Схема обмена билирубина: Нарушения обмена билирубина

Содержание

Нарушения обмена билирубина

Билирубин –
конечный продукт гемолиза.

Схема
образования билирубина

  1. Билирубин
    образуется, когда от гемоглобина
    отщепляется гем, а затем от гема
    отщепляется железо. Этот процесс
    начинается в клетках ретикуломакрофагальной
    системы костного мозга, селезенки,
    лимфоузлов и печени.

  2. Продукт соединяется
    с альбумином (непрямой билирубин) и с
    током крови поступает в печень.

  3. В печени гепатоциты
    захватывают его и конъюгируют с
    глюкуроновой кислотой (прямой билирубин).

  4. Конъюгаты билирубина
    поступают в желчные капилляры.

Непрямой билирубин
– связанный с белком, не фильтруется
через почечные фильтры.

Прямой билирубин
через почечные фильтры фильтруется и
окрашивает мочу в темный цвет.

Нарушение
обмена билирубина проявляется желтухой.

ЖЕЛТУХА
выражается в диффузном окрашивании
кожи, склер, слизистых и серозных оболочек
и внутренних органов. Еще до появления
видимой желтой окраски повышается
содержание билирубина в плазме крови,
а вскоре и в моче.

В зависимости от
того, какое
звено в обмене пигмента нарушено
,
различают три вида желтух.

  1. Надпеченочная,
    гемолитическая.

Развивается при
избыточном образовании непрямого
билирубина из-за усиленного гемолиза
эритроцитов. Часть непрямого билирубина,
конъюгируясь в гепатоцитах с глюкуроновой
кислотой, превращается в прямой билирубин,
который транспортируется через гепатоциты
в желчные капилляры. Часть непрямого
билирубина остается в кровеносном
русле.

Причины
– те же, что вызывают системный
гемосидероз.

Помимо того,
существует группа наследственных
болезней, которые проявляются дефектами
эритроцитов и сопровождаются гемолитической
анемией:

Гемолитическая
желтуха новорожденных – поражает более
половины новорожденных в первые дни
жизни.

Непрямой билирубин
имеет сродство к нервной ткани в узлах
основания головного мозга, что вызывает
их повреждение. Развивается ядерная
желтуха, чего не бывает при других видах
желтух.

  1. Паренхиматозная,
    печеночная.

Развивается
при первичном повреждением гепатоцитов,
у которых при этом

  • Снижается
    способность захватывать билирубин

  • Конъюгировать
    его с глюкуроновой кислотой

  • Выделять
    прямой билирубин в желчные капилляры,
    он диффундирует непосредственно в
    синусоиды.

Развивается
гипербилирубинемия, обусловленная
повышением как прямого, так и непрямого
билирубина.

Причины: гепатиты
острые и хронические,

гепатозы,

циррозы,

поражения
печени лекарственные и при аутоинтоксикациях

(беременность)

  1. Подпеченочная,
    обтурационная, механическая.

Возникает из-за
затруднения оттока желчи из желчевыводящих
путей

  • у детей при их
    врожденной атрезии;

  • у взрослых – при
    обтурации их просвета (камнем, паразитом
    или опухолью),

сдавлении извне
(рак головки п/ж железы, большого сосочка
12п. кишки, метастазы).

При этом желчь
застаивается в печени, просветы желчных
капилляров расширяются. Гепатоциты
атрофируются, часть их некротизируется.
В стенках желчных капилляров появляются
очаговые повреждения, через которые
желчь попадает в кровеносное русло. В
крови повышается содержание прямого
бирирубина и желчных кислот.

В печени развиваются
изменения, обусловленные застоем желчи:
размеры ее увеличиваются, паренхима
приобретает темно-зеленый оттенок,
внутрипеченочные желчные протоки
расширяются, переполняются кровью.
Обычно развивается холангит.

обмен билирубина

Обмен билирубина

В основе образования
билирубина лежит разрушение железосодержащей
части гемоглобина и других гемсодержащих
белков и ферментов. Гем распадается до
биливердина, который восстанавливается
в билирубин.

Свободный
билирубин

токсичен, не растворяются в воде и
циркулирует в крови в комплексе с
альбуминами. Этот билирубин дает непрямую
реакцию Ван ден Берга (после осаждения
альбуминов спиртом), поэтому называется
непрямым.

Непрямой билирубин,
будучи связанным с альбуминами, не
проходит через неповрежденные мембраны
почечных клубочков и не фильтруется в
мочу.

Выведение билирубина
осуществляется с желчью через кишечник.
Билирубин, связанный с альбуминами,
доставляется кровью в печень. Билирубин
легко проникает через мембраны
гепатоцитов, альбумины остаются в
кровотоке.

В гепатоцитах
билирубин соединяется с глюкуроновой
кислотой, превращаясь в билирубинмоно-
и диглюкуронид («выпрямляется»,
прямой,связанный)
.

Образованные
билирубинглюкурониды нетоксичны, легко
растворимы. Они направляются с желчью
в кишечник для выведения из организма.

Из кишечника
билирубин глюкурониды частично поступают
в кровоток и, находясь в крови, представляют
собой фракцию прямого билирубина,
который дает прямую реакцию Ван ден
Берга. Прямой билирубин в отличие от
непрямого легко проникает через почечные
фильтры и может выделяться с мочой.

В физиологических
условиях сыворотка крови содержит при
мерно 25 % прямого билирубина (связанного
с глюкуроновой кислотой) и 75 % непрямого
билирубина (альбумин-билирубина).

Таким образом,
общий билирубин крови представляет
собой суммарное количество непрямого
и прямого билирубина.

У здоровых людей
в сыворотке крови содержится билирубина
1,7—20,5 мкмоль/литр; прямого — 0,4—5,1
мкмоль/литр.

Обмен билирубина

Билирубин
представляет собой конечный продукт
распада гема. Основная часть (80—85%)
билирубина образуется из гемоглобина
и лишь небольшая часть — из других
гемсодержащих белков, например цитохрома
Р450. Образование билирубина происходит
в клетках ретикулоэндотелиальной
системы. Ежедневно образуется около
300 мг билирубина.

Преобразование
гема в билирубин происходит с участием
микросомального фермента гемоксигеназы,
для работы которого требуются кислород
и НАДФН. Расщепление порфиринового
кольца происходит селективно в области
метановой группы в положении а. Атом
углерода, входящий в состав a-метанового
мостика, окисляется до моноксида
углерода, и вместо мостика образуются
2 двойные связи с молекулами кислорода,
поступающими извне. Образующийся в
результате этого линейный тетрапиррол
по структуре является IX-aльфа-биливердином.
Далее он преобразуется биливердинредуктазой,
цитозольным ферментом, в IX-aльфа-билирубин.
Линейный тетрапиррол такой структуры
должен растворяться в воде, в то время
как билирубин является жирорастворимым
веществом. Растворимость в липидах
определяется структурой IX-aльфа-билирубина
— наличием 6 стабильных внутримолекулярных
водородных связей [5]. Эти связи можно
разрушить спиртом в диазореакции (Ван
ден Берга), в которой неконъюгированный
(непрямой) билирубин превращается в
конъюгированный (прямой). In vivo стабильные
водородные связи разрушаются этерификацией
с помощью глюкуроновой кислоты.

Около 20% циркулирующего
билирубина образуется не из гема зрелых
эритроцитов, а из других источников.
Небольшое количество поступает из
незрелых клеток селезёнки и костного
мозга. При гемолизе это количество
увеличивается. Остальной билирубин
образуется в печени из гемсодержащих
белков, например миоглобина, цитохромов,
и из других неустановленных источников.
Эта фракция увеличивается при пернициозной
анемии, эритропоэтической уропорфирин
и при синдроме Криглера-Найяра.

Транспорт и
конъюгация билирубина в печени

Неконъюгированный
билирубин в плазме прочно связан с
альбумином. Только очень небольшая
часть билирубина способна подвергаться
диализу, однако под влиянием веществ,
конкурирующих с билирубином за связывание
с альбумином (например, жирных кислот
или органических анионов), она может
увеличиваться. Это имеет важное значение
у новорождённых, у которых ряд лекарств
(например, сульфаниламиды и салицилаты)
может облегчать диффузию билирубина в
головной мозг и таким образом способствовать
развитию ядерной желтухи.

Печенью выделяются
многие органические анионы, в том числе
жирные кислоты, жёлчные кислоты и другие
компоненты жёлчи, не относящиеся к
жёлчным кислотам, такие как билирубин
(несмотря на его прочную связь с
альбумином). Исследования показали, что
билирубин отделяется от альбумина в
синусоидах, диффундирует через слой
воды на поверхности гепатоцита |55].
Высказанные ранее предположения о
наличии рецепторов альбумина не
подтвердились. Перенос билирубина через
плазматическую мембрану внутрь гепатоцита
осуществляется с помощью транспортных
белков, например транспортного белка
органических анионов [50], и/или по
механизму «флип-флоп» [55]. Захват
билирубина высокоэффективен благодаря
его быстрому метаболизму в печени в
реакции глюкуронидизации и выделению
в жёлчь, а также вследствие наличия в
цитозоле связывающих белков, таких как
лигандины (глутатион-8-трансфераза).

Неконъюгированный
билирубин представляет собой неполярное
(жирорастворимое) вещество. В реакции
конъюгации он превращается в полярное
(водорастворимое вещество) и может
благодаря этому выделяться в желчь. Эта
реакция протекает с помощью микросомального
фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы
(УДФГТ), превращающего неконъюгированный
билирубин в конъюгированный моно- и
диглюкуронид билирубина. УДФГТ является
одной из нескольких изоформ фермента,
обеспечивающих конъюгацию эндогенных
метаболитов, гормонов и нейротрансмиттеров.

Ген УДФГТ билирубина
находится на 2-й паре хромосом. Структура
гена сложная (рис. 12-4) [2, 54]. У всех изоформ
УДФГТ постоянными компонентами являются
экзоны 2—5 на 3′-конце ДНК гена. Для
экспрессии гена необходимо вовлечение
одного из нескольких первых экзонов.
Так, для образования изоферментов
билирубин-УДФГТ1*1 и 1*2 необходимо
вовлечение соответственно экзонов 1А
и ID. Изофермент 1*1 участвует в конъюгации
практически всего билирубина, а изофермент
1*2 почти или вовсе не участвует в этом
[25]. Другие экзоны (IF и 1G) кодируют изоформы
фенол-УДФГТ. Таким образом, выбор одной
из последовательностей экзона 1 определяет
субстратную специфичность и свойства
ферментов.

Дальнейшая
экспрессия УДФГТ 1*1 зависит также от
промоторного участка на 5′-конце,
связанного с каждым из первых экзонов
|6|. Промоторный участок содержит
последовательность ТАТАА.

Детали строения
гена важны для понимания патогенеза
неконъюгированной гипербилирубинемии
(синдромы Жильбера и Криглера—Найяра;
см. соответствующие разделы), когда в
печени содержание ферментов, ответственных
за конъюгацию, снижено или они отсутствуют.

Активность УДФГТ
при печёночно-клеточной желтухе
поддерживается на достаточном уровне,
а при холестазе даже увеличивается. У
новорождённых активность УДФГТ низкая.

У человека в жёлчи
билирубин представлен в основном д и
глюкуронидом. Превращение билирубина
в моноглюкуронид, а также в диглюкуронид
происходит в одной и той же микросомальной
системе глюкуронилтрансферазы [37]. При
перегрузке билирубином, например при
гемолизе, образуется преимущественно
моноглюкуронид, а при уменьшении
поступления билирубина или при индукции
фермента возрастает содержание
диглюкуронида.

Наиболее важное
значение имеет конъюгация с глюкуроновой
кислотой, однако небольшое количество
билирубина конъюгируется с сульфатами,
ксилозой и глюкозой; при холестазе эти
процессы усиливаются [II].

В поздних стадиях
холестатической или печёночно-клеточной
желтухи, несмотря на высокое содержание
в плазме, билирубин в моче не выявляется.
Очевидно, причиной этого является
образование билирубина типа III,
моноконъюгированного, который ковалентно
связан с альбумином [54]. Он не фильтруется
в клубочках и, следовательно, не появляется
в моче. Это снижает практическую
значимость проб, применяемых для
определения содержания билирубина в
моче.

Экскреция билирубина
в канальцы происходит с помощью семейства
АТФ-зависимых мультиспецифичных
транспортных белков для органических
анионов [27]. Скорость транспорта билирубина
из плазмы в жёлчь определяется этапом
экскреции глюкуронида билирубина.

Жёлчные кислоты
переносятся в жёлчь с помощью другого
транспортного белка. Наличие разных
механизмов транспорта билирубина и
жёлчных кислот можно проиллюстрировать
на примере синдрома Дубина—Джонсона,
при котором нарушается экскреция
конъюгированного билирубина, но
сохраняется нормальная экскреция
жёлчных кислот. Большая часть
конъюгированного билирубина в жёлчи
находится в смешанных мицеллах, содержащих
холестерин, фосфолипиды и жёлчные
кислоты. Значение аппарата Гольджи и
микрофиламентов цитоскелета гепатоцитов
для внутриклеточного транспорта
конъюгированного билирубина пока не
установлено.

Диглюкуронид
билирубина, находящийся в жёлчи,
водорастворим (полярная молекула),
поэтому в тонкой кишке не всасывается.
В толстой кишке конъюгированный билирубин
подвергается гидролизу b-глюкуронидазами
бактерий с образованием уробилиногенов.
При бактериальном холангите часть
диглюкуронида билирубина гидролизуется
уже в жёлчных путях с последующей
преципитацией билирубина. Этот процесс
может иметь важное значение для
образования билирубиновых жёлчных
камней.

Уробилиноген,
имея неполярную молекулу, хорошо
всасывается в тонкой кишке и в минимальном
количестве — в толстой. Небольшое
количество уробилиногена, которое в
норме всасывается, вновь экскретируется
печенью и почками {энтерогепатическая
циркуляция). При нарушении функции
гепатоцитов печёночная реэкскреция
уробилиногена нарушается и увеличивается
почечная экскреция. Данный механизм
объясняет уробилиногенурию при
алкогольной болезни печени, при лихорадке,
сердечной недостаточности, а также на
ранних стадиях вирусного гепатита.

Распределение
билирубина в тканях при желтухе

Циркулирующий
билирубин, связанный с белком, с трудом
проникает в тканевые жидкости с низким
содержанием белка. Если количество
белка в них увеличивается, желтуха
становится более выраженной. Поэтому
экссудаты обычно более желтушны, чем
транссудаты.

Ксантохромия
цереброспинальной жидкости более
вероятна при менингите; классическим
примером этому может служить болезнь
Вейля (желтушный лептоспироз) с сочетанием
желтухи и менингита.

У новорождённых
может наблюдаться желтушное прокрашивание
базальных ганглиев головного мозга
(ядерная желтуха), обусловленное высоким
уровнем неконъюгированного билирубина
в крови, имеющего сродство к нервной
ткани.

При желтухе
содержание билирубинам цереброспинальной
жидкости небольшое: одна десятая или
одна сотая от уровня билирубина в
сыворотке.

При выраженной
желтухе внутриглазная жидкость может
окрашиваться в жёлтый цвет, чем объясняется
чрезвычайно редкий симптом — ксантопсия
(больные видят окружающие предметы в
жёлтом цвете).

При выраженной
желтухе жёлчный пигмент появляется в
моче, поте, семенной жидкости, молоке.
Билирубин является нормальным компонентом
синовиальной жидкости, может содержаться
и в норме.

Цвет кожи
парализованных и отёчных участков тела
обычно не изменяется.

Билирубин легко
связывается с эластической тканью. Она
в большом количестве содержится в коже,
склерах, стенке кровеносных сосудов,
поэтому эти образования легко становятся
желтушными. Этим же объясняется
несоответствие выраженности желтухи
и уровня билирубина в сыворотке в периоде
выздоровления при гепатите и холестазе.

Факторы, определяющие
выраженность желтухи

Даже при полной
обструкции жёлчных путей выраженность
желтухи может варьировать. Вслед за
быстрым повышением уровень билирубина
в сыворотке приблизительно через 3 нед
начинает снижаться, даже если обструкция
сохраняется. Выраженность желтухи
зависит как от выработки жёлчного
пигмента, так и от экскреторной функции
почек. Скорость образования билирубина
из гема может меняться; при этом возможно
образование, помимо билирубина, и других
продуктов, которые не вступают в
диазореакцию. Билирубин, в основном
неконъюгированный, может также выделяться
из сыворотки слизистой оболочки
кишечника.

При длительном
холестазе кожа приобретает зеленоватый
оттенок, вероятно вследствие отложения
биливердина, не участвующего в диазореакции
(Ван ден Берга), а возможно, и других
пигментов.

Конъюгированный
билирубин, способный растворяться в
воде и проникать в жидкости тела, вызывает
более выраженную желтуху, чем
неконъюгированный. Внесосудистое
пространство тела больше, чем
внутрисосудистое. Поэтому печёночно-клеточная
и холестатическая желтуха обычно более
интенсивная, чем гемолитическая.

Классификация
желтухи

Существует 4
механизма развития желтухи.

Во-первых, возможно
повышение нагрузки билирубином на
гепатоциты. Во-вторых, могут нарушаться
захват и перенос билирубина в гепатоцит.
В-третьих, может нарушаться процесс
конъюгации. И наконец, может нарушаться
экскреция билирубина в жёлчь через
канальцевую мембрану либо развиваться
обструкция более крупных жёлчных путей.

Выделяют 3 типа
желтухи:

  • надпечёночную,

  • печёночную
    (печёночно-клеточную)

  • подпечёночную,
    или холестатическую.

Эти типы желтухи,
особенно печёночная и холестатическая,
имеют во многом сходные проявления.

Надпечёночная
желтуха. Уровень общего билирубина в
сыворотке повышается, активность
сывороточных трансаминаз и ЩФ сохраняется
в пределах нормы. Билирубин представлен
в основном неконъ­югированной фракцией.
В моче билирубин не выявляется. Этот
тип желтухи развивается при гемолизе
и наследственных нарушениях обмена
билирубина.

Печёночная
(печёночно-клеточная) желтуха (см. главы
16 и 18) обычно развивается быстро и имеет
оранжевый оттенок. Больных беспокоят
выраженная слабость и утомляемость.
Печёночная недоста­точность может
быть выражена в разной степени. При
лёгкой печёночной недостаточности
можно выявить лишь незначительные
нарушения психического статуса, более
выраженная печёночная недостаточность
сопровождается появлением «хлопающего»
тремора, спутанности сознания и комы.
Небольшая задержка жидкости может
проявиться лишь увеличением массы тела,
при значительной задержке жидкости
появляются отёки и асцит. Вследствие
нарушения синтеза печенью факторов
свёртывания крови возможны кровоподтёки,
как после венопункций, так и спонтанные.
При биохимическом исследовании выявляют
повышение активности сывороточных
трансаминаз; при длительном течении
заболевания возможно также снижение
уровня альбумина в сыворотке.

Холестатическая
желтуха (см. главу 13) развивается при
нарушении поступления жёлчи в
двенадцатиперстную кишку. Значительного
нарушения состояния больного (помимо
симптомов основного заболевания) не
происходит, отмечается интенсивный
зуд. Желтуха прогрессирует, в сыворотке
повышаются уровень конъюгированного
билирубина, активность печёночной
фракции ЩФ, ГГТП, а также уровень общего
холестерина и конъюгированных жёлчных
кислот. Вследствие стеатореи уменьшается
масса тела и нарушается всасывание
витаминов А, Д, Е, К, а также кальция.

Диагностика желтухи

Большое значение
в установлении диагноза при желтухе
имеют тщательно собранный анамнез,
клиническое и лабораторное обследование
и биохимический и клинический анализ
крови. Необходимо исследование кала,
которое должно включать анализ на
скрытую кровь. При исследовании мочи
следует исключить повышение содержания
билирубина и уробилиногена. Дополнительные
методы исследования — ультразвуковое
исследование (УЗИ), биопсию печени и
холангиографию (эндоскопическую или
чрескожную) — применяют по показаниям
в зависимости от типа желтухи.

6

Обмен билирубина: схема процесса, причины нарушения

Организм человека – сложная система, имеющая молекулярный биологический состав. Изучение всех процессов, изменений, преобразований проводится при постановке диагноза в случае разных нарушений. Обмен билирубина – показатель работы набора органов, систем нашего организма. О схеме его протекания вы узнаете далее.

Билирубин – химический элемент, имеющий вид твердых кристаллов. Плавление осуществляется при высоких температурах (у щелочей она ниже). Благодаря уникальной структуре кристаллической решетки, растворимость у вещества хорошая только в жирах разных видов (молекулы относятся к категории липофильных веществ), в органике, воде ничего с билирубином не происходит.

Билирубин токсичен, поскольку он оказывает влияние на процессы энергообразования митохондрий, способен проходить через мембраны клеток и притягивать протоны водорода.

Схема обмена билирубина

Билирубин можно получать только из гема. Соединение имеет комплексную структуру и включает в себя целый набор компонентов, хотя значительная часть вещества получается в ходе метаболизма эритроцитарного гема. Такие клетки есть в разных органах и частях организма, но максимальное их количество сосредотачивается в селезенке (за это она получила негласное название кладбища эритроцитов).

Спустя 4 месяца кровяные клетки поглощают структуры макрофага, аналогичные процессы запускаются в результате мембранных деформаций. Когда клетка эритроцита проникнет в макрофага, ферменты макрофага начнут активно разрушаться с разложением на составляющие части.

Этапы превращений:

  1. Сначала из гемоглобина под воздействием гемоксигеназа получается гем с аминокислотными остатками, которые транспортируются к ретикулярной сетке, где синтезируются на белки.
  2. Гем утрачивает ион железа, кислород, пару водорода, молекула, которая первоначально имеет кольцевую форму, становится линейной.
  3. При биливердинредуктазе образуются билирубины, когда преобразования будут завершены, молекулы вещества выходят из клеток макрофагов и проникают в кровоток.

Билирубин со всеми продуктами, получаемыми в процессе его преобразований, относятся к желчным пигментам. Билирубин – то вещество, которое отвечает за придание желчи темного бурого окраса.

Кровь

Эритроцитрная клеточная структура живет примерно полгода, потом она начинает разрушаться с высвобождением гемоглобина и разложением последнего на отдельные части. Обмен билирубина всегда начинается именно с распада гемоглобинов, протекают процессы преимущественно в клетках фагоцитов мононуклеарного типа, купферовских структурах селезенки, печени. Возможно течение в гистиоцитах соединительно-тканных структур независимо от органа локализации.

На практике по этой причине гемоглобин и его структуры начинают преобразовываться с образованием пигментов желчной категории абсолютно везде, где имеется выход из кровяного яруса для кровяных телец – это могут быть кровотечения, развивающиеся в результате травм сосудов, в прилегающие ткани, с дальнейшим образованием гематомного структурного соединения.

Если излияние крови идет в дерму, гематома будет хорошо различаться внешне – речь идет об обычном синяке.

Изменениями оттенка синяк тоже обязан билирубину – сначала гематома красная, потом зеленеет, желтеет, а по мере рассасывания становится красной с коричневым оттенком (главный пигмент билирубина).

Все химические процессы, в которых участвует гемоглобиновые структуры, подробно изучены современной медициной. Сначала разрывается метиновый мост кольца, а атомы железа изменяют свою первоначальную структуру. Происходит это с образованием соединения зеленого оттенка – вердоглобина.

Далее от молекулы ведоглобина отщепляется белок глобин, атом железа, и получается биливердин – бесцветное вещество, со структурной точки зрения имеющее вид кольцевой цепочки (кольца 4, между собой они соединяются мостиками метин).

Биливердин постепенно начинает восстановление, притягивает к себе атомы водорода. В итоге получается и сам билирубин – токсичное соединение, наиболее пагубное влияние которое оказывает на клетки ЦНС.

Образуемый в макрофагах в периферической зоне билирубин связывает плазменный кровяной белок, направляющий его затем по схеме обмена в печень. Транспорт альбумина относительно билирубина очень важен, поскольку он отвечает за удаление вещества сначала из определенных тканей, а потом в целом из системы человеческого организма.

Связанные с изменением показателей концентраций альбумина в крови изменения нарушают нормальный транспорт пигмента в печень, вызывают его накопление в крови, тканевых соединительных структурах.

У только что рожденных малышей часто встречаются физиожелтушки, которые можно купировать по мере естественных процессов синтеза билирубиновых телец.

Встречаются желтухи лекарственного типа, которые развиваются по причине конкурентного взаимодействия фармацевтических средств с альбумином, не дают завязываться нормальным билирубиновым связям.

Но такие связи никак не влияют на высокий уровень токсичности билирубиновых телец.

Альбумины с билирубинами в связке – это свободные непрямое билирубины. Данный класс определяется особенным типом химической реакции, отвечающей за показатели концентрации вещества в кровотоке. Частица с диазореактивами во взаимодействии участия не принимает.

Реакции начинаются только после прохождения свободным билирубином контакта со специальным агентом, который переведет его в полностью растворимую форму. Основные агенты – это кофеин, медицинский спирт.

Печень

Билирубины свободной формы избирательно поглощают в клетках печени гепатоциты крови, рушатся альбуминовые связи и начинается реакция взаимодействия с кислотой глюкурона с дальнейшим получением билирубинглюкуронидов.

В процессе участвуют мембраны с гладкой поверхностью и ферменты УДФ. Конъюгация переводит нерастворимые билирубины в растворимые состояния, что приводит к активному выведению желчи. Доля билирубинглюкуронида, реэкскретируемого в кровь, незначительна – она не превышает 25%.

Билирубинглюкуронид в норме представляет собой отдельный тип формы вещества красного оттенка, которая из организма выводится постоянно. То есть речь идет о связанном, конъюгированном, прямом веществе.

ЖКТ

После транспорта до кишечника вещества билирубинглюкурониды попадают под воздействие местной микрофлоры, запускаются процессы их активного расщепления на составляющие, одной из которых и является билирубин. Освободившееся вещество подвергается дополнительным ферментным преобразованиям.

Один из этапов – получение уробилиногенов с мезобилирубинами. Находящийся внутри тонкой кишки уробилиноген по вене воротного направления транспортируется в печень и полностью расщепляется там на отдельные составляющие.

Мезобилирубины, попадая в толстый отдел кишечника, начинает преобразовываться в стеркобилиноген. Отдельная его доля в дистальной части засасывается по венозной структурной системе в кровооборот организма общего типа (системный). Кровь несет компонент к органам выделительной системы, после чего вещество выходит в составе мочи.

Стеркобилиногенный компонент в результате взаимодействия со световыми лучами, молекулами кислорода преобразовывается в стеркобилин – пигментирующий в соломенный желтый оттенок мочу компонент. Именно стеркобилин с точки зрения химической структуры придает моче оттенок (а не уробилиновое вещество, как часто говорят).

Уробилиноген попадает в мочу из-за повреждения гепатоцитарных клеток. Стеркобилиногены выводится преимущественно с калом. В результате активных процессов окисления стеркобилиноген переходит стеркобилин – красящее вещество каловых масс.

Сывороточная структура крови содержит:

  • 3 части свободного непрямого вещества;
  • 1 часть связанного билирубина.

В составе мочи могут присутствовать остатки (следы) уробилиноидов.

При патологических состояниях обнаруживается прямой, непрямого билирубина в моче быть не может, поскольку альбуминовые связи препятствуют нормальным процессам фильтрации в почечных мембранах.

Диагностика

Какая концентрация билирубина в организме, можно определить по крови, намного реже по моче. Биохимическая проба показывает общее содержание пигментного вещества, его прямую форму. Непрямое вещество обычно высчитывают из данных значений. То есть для получения точных результатов нужно сдать не один анализ, а несколько.

Существуют способы экспресс-диагностики для получения немедленных результатов – буквально в течение пары часов после забора проб. При наличии симптомов желтухи специальный анализ позволяет врачу обнаружить причину проблемы и начать правильное лечение.

Для обнаружения пигмента в моче делается стандартный анализ. Минимальна вероятность ошибки при работе с автоматическими системами-анализаторами. Исследование точный диагноз поставить не может, зато врачу будет проще понять общую картину, дать прогноз заболевания.

Кровь берется венозная, натощак, лучше всего сдавать ее до приема пищи с утра или через несколько часов после совсем легкой трапезы. Требования для забора мочи стандартные – рекомендуем соблюдать их, чтобы получить корректные данные.

Собирайте мочу в стерильный контейнер, первую струю пропускайте, предварительно примите душ, чтобы в анализ не попали лишние вещества, частички, бактерии слизистых оболочек.

Для крови есть максимально допустимое содержание билирубина, в моче данного вещества не должно быть вообще.

Причины увеличения концентрации билирубина

Концентрацию вещества в крови увеличивают следующие факторы:

  • усиленное разрушение эритроцитов;
  • неправильная переработка билирубина;
  • проблемы с оттоком желчи.

Если эритроциты разрушаются слишком быстро, резко возрастает содержание гемоглобина и, соответственно, билирубина непрямого типа. Происходит это на фоне соответствующих системных заболеваний вроде анемии.

Обычно начинают желтеть склеры, слизистые, кожа, беспокоят мигрени и повышенная температура тела. Может темнеть моча, развиваться быстрая утомляемость.

При патологиях печени непрямой билирубин не обезвреживается должным образом. Речь идет обо всех видах гепатитов, онкологии, циррозе.

Симптомы – тяжесть под правым ребром, отрыжка с горечью, темная моча, светлый кал. Иногда причину следует искать в наследственных ферментных проблемах.

У новорожденных содержание билирубина всегда выше нормы, поскольку в организме ребенка происходят активные процессы разрушения эритроцитов. Пока ребенок находится в утробе матери, в его эритроцитах присутствовал плодный гемоглобин – такой, как у взрослых.

В норме состояние новорожденного нормализуется в первые сутки. Если этого не происходит, ставится диагноз патологической желтухи и назначается соответствующее лечение. У беременных обычно содержание билирубина норму не превышает, но в последнем триместре соответствующие изменения происходить могут.

Негативные результаты анализов указывают на нарушенный отток желчи и необходимость лечения. Рекомендовано комплексное обследование.

При повышенных концентрациях билирубина нужно определить причину усиленного разрушения эритроцитов. Если имеют место быть печеночные патологии, то повышение билирубина – только симптом, а лечить нужно первичное заболевание.

При проблемах с оттоком желчи врач назначает схему терапии, которая способствует ее нормализации и, соответственно, приводит к восстановлению нормального уровня билирубина в крови. Детям назначают активаторы и индукторы печеночных ферментов вроде фенобарбитала.

Решение о необходимости лечения новорожденного должен принимать врач, самостоятельно давать ребенку препараты, потому что вам кажется, что они необходимы, нельзя.

Имеются противопоказания. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

© 2018 – 2019, MedPechen.ru. Все права защищены.

Обмен билирубина схема

В диагностике заболеваний печени большую роль играет определение обмена билирубина. В норме этот пигмент должен полностью перерабатываться и обезвреживаться гепатоцитами (печеночными клетками). Чтобы выявить нарушения метаболизма этого вещества, врачи назначают анализ крови на желчные пигменты. Это исследование может многое сказать о состоянии печени, а также позволяет определить причину желтухи. Далее мы рассмотрим особенности обмена билирубина в норме и патофизиологию печени.

Что такое билирубин

Билирубин относится к желчным пигментам. Он имеет желтый цвет. Это связано с тем, что его молекулы поглощают волны света желтого спектра. Цвет желчи связан с наличием в ней этого пигмента.

Чистый (непрямой) билирубин представляет собой твердое соединение. Он плохо растворяется в жидкостях и токсичен для организма. Обмен билирубина в норме происходит в печеночных клетках. Там он обезвреживается и становится растворимым. При нарушениях функции печени метаболизм этого пигмента нарушается, что приводит к пожелтению кожи.

Схема обмена билирубина

Рассмотрим особенности обмена билирубина в норме. Это вещество образуется из красных кровяных телец. Клетки ретикулярно-эпителиальной системы (макрофаги) поглощают старые эритроциты, а затем перерабатывают их. Гемоглобин распадается на гем и аминокислоты. На них воздействуют специальные соединения: гидролазы и оксидазы.

Аминокислоты быстро выводятся из организма. А гем преобразуется в чистый (непрямой) билирубин. Этот пигмент выходит из макрофагов и связывается с кровяными белками. Они доставляют его в печень, где и начинается процесс метаболизма. Обмен билирубина в норме состоит из нескольких этапов:

  1. Чистый билирубин попадает в гепатоциты и вступает в реакцию связывания с глюкуроновой кислотой. Пигмент становится водорастворимым и теряет свою токсичность.
  2. Затем одна часть билирубина поступает в желчь, а другая – в кровоток. Та часть желчного пигмента, которая циркулирует в крови, называется непрямым билирубином.
  3. Далее он оказывается в кишечнике. Здесь билирубин участвует в расщеплении жиров. Пигмент также вступает в реакцию с ферментами поджелудочной железы. Под их воздействием билирубин превращается в уробилиноген. Часть этого соединения поступает с кровотоком обратно в печень. Там оно снова подвергается метаболизму. Другая часть превращается в уробилин и стеркобилин. Уробилин выводится почками и придает желтый цвет моче. Стеркобилин выходит из организма через кишечник. Это пигмент, который окрашивает кал в коричневый цвет.

Нормальный уровень билирубина

Обмен билирубина в норме происходит довольно быстро. В печени он постоянно преобразуется из непрямой формы в прямую. Как мы уже упоминали, чистый (непрямой) билирубин образуется сразу же из эритроцитов и поступает в кровоток, чтобы достигнуть печени. Его уровень в крови не должен превышать 17 мкмоль/л.

Что касается растворимого (прямого) билирубина, то нормы анализа допускают его содержание в крови не более 2,5 мкмоль/л.

Также в исследовании крови на желчные пигменты определяют общий билирубин. Его содержание в норме должно быть около 20 мкмоль/л.

Обмен билирубина в норме и при патологии сильно отличается. Различные заболевания приводят к ухудшению метаболизма этого вещества и повышению его содержания в крови. Это называется гипербилирубинемией. Такое состояние всегда сопровождается окрашиванием кожи в желтый цвет.

Однако не всегда желтоватая окраска кожи связана с увеличением уровня желчных пигментов. Такой цвет эпидермиса может быть вызван гипервитаминозом А, болезнями щитовидной или поджелудочной железы. Однако при нарушениях пигментного обмена в желтый цвет окрашивается не только кожа, но и белки глаз, что является отличительным признаком таких патологий.

Возможные причины отклонений

На обмен билирубина могут негативно повлиять следующие виды патологий:

  1. Гемолитические заболевания. При таких нарушениях происходит очень быстрый распад эритроцитов (гемолиз). В результате образуется чрезмерное количество непрямого билирубина, которое печень не успевает перерабатывать. Повышенный гемолиз отмечается при анемии, инфекционных заболеваниях, отравлениях. К ускоренному распаду эритроцитов могут привести наследственные болезни: синдром Ротора, Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонса, а также прием гормональных и антибактериальных лекарств. Обмен билирубина в норме и при желтухах гемолитического происхождения резко отличается. Поэтому уровень печеночных пигментов в крови может во много раз превышать референсные значения.
  2. Повреждение клеток печени вследствие гепатита или цирроза. В этом случае гепатоциты не могут полноценно перерабатывать непрямой билирубин. У человека отмечается пожелтение кожи и склер, каловые массы приобретают светлый оттенок из-за дефицита стеркобилина. В крови возрастает уровень общего билирубина за счет его непрямой фракции.
  3. Застой желчи. Такое нарушение возникает при закупорке желчных протоков камнями или опухолями, а также из-за отека при воспалительных процессах. Прямой билирубин просачивается в кровь. Эту патологию называют механической желтухой.
  4. Авитаминоз В12. Цианокобаламин (витамин В12) необходим для нормальной работы системы кроветворения. При его дефиците возникает анемия, которая сопровождается распадом эритроцитов и повышением уровня непрямого билирубина в крови.

Особенности обмена пигмента у детей

В норме обмен билирубина у детей несколько отличается от метаболизма у взрослого человека. У грудничков еще слабо сформирован печеночный фермент глюкуронилтрансфераза, поэтому у 80 % новорожденных отмечается повышение билирубина. Такую желтуху называют физиологической. Она чаще отмечается у недоношенных детей. Уровень билирубина может достигать 140-240 мкмоль/л. В первые дни жизни это не является патологией. В норме содержание печеночных пигментов нормализуется в течение первых 2 недель жизни.

Однако следует помнить, что желтуха у новорожденных может быть связана с наследственными гемолитическими заболеваниями. В этом случае уровень билирубина не снижается и продолжается оставаться высоким.

У более старших детей высокий уровень пигмента чаще всего связан с инфекционными болезнями, а также с приемом гормонов, антибиотиков и сульфаниламидов.

Как снизить показатели

Если у человека повышен билирубин, то снизить его народными методами невозможно. Признаком увеличения содержания печеночных пигментов является окраска кожи и белков глаз в желтый цвет. В этом случае нужно немедленно обращаться к врачу, так как вылечить гипербилирубинемию в домашних условиях нельзя.

Выбор метода лечения зависит от причины повышения билирубина. Если отклонения в анализе связаны с нарушениями функции печени, то нередко требуется госпитализация пациента. При циррозе и гепатитах больному ставят детоксикационные капельницы, назначают гепатопротекторы и строгую диету. При механической желтухе показано хирургическое лечение, так как необходимо устранить причину закупорки желчных протоков.

При дефиците витамина В12 проводят курс инъекций препаратов с цианокобаламином. Лечение гемолитической желтухи является сложной задачей. Многие заболевания, сопровождающиеся повышенным гемолизом, носят наследственный характер и до конца не излечиваются. Пациентам делают переливание эритроцитарной массы, в тяжелых случаях показана операция по удалению селезенки.

За сутки у человека распадается около 9 г гемопротеинов, в основном это гемоглобин эритроцитов.

Эритроциты в норме живут 90-120 дней, после чего лизируются в клетках ретикулоэндотелиальной системы – макрофагах селезенки (главным образом), купферовских клетках печени и макрофагах костного мозга. При разрушении эритроцитов в кровеносном русле высвобождаемый гемоглобин образует комплекс с белком-переносчиком гаптоглобином (фракция α2-глобулинов крови) и также переносится в клетки РЭС селезенки, печени и костного мозга.

Синтез билирубина

В клетках РЭС гем в составе гемоглобина окисляется молекулярным кислородом. В реакциях последовательно происходит разрыв метинового мостика между 1-м и 2-м пиррольными кольцами гема с их восстановлением, отщеплением железа и белковой части и образованием оранжевого пигмента билирубина. Высвобождаемое железо может либо запасаться в клетке в комплексе с ферритином, либо выделяться наружу и связываться с трансферрином.

Реакции распада гемоглобина и образования билирубина

Билирубин – токсичное, жирорастворимое вещество, способное разобщать окислительное фосфорилирование в клетках. Особенно чувствительны к нему клетки нервной ткани.

Строение билирубина

Выведение билирубина

Из клеток ретикуло-эндотелиальной системы билирубин попадает в кровь. Здесь он находится в комплексе с альбумином плазмы, в гораздо меньшем количестве – в комплексах с металлами, аминокислотами, пептидами и другими малыми молекулами. Образование таких комплексов не позволяет выделяться билирубину с мочой. Билирубин в комплексе с альбумином называется свободный (неконъюгированный) или непрямой билирубин.

Этапы метаболизма билирубина в организме

Из сосудистого русла в гепатоциты билирубин попадает с помощью белка-переносчика (транспортный белок органических анионов) или по механизму флип-флоп. Далее при участии цитозольного связывающего белка лигандина (Y-протеин) билирубин транспортируется в ЭПР, где протекает реакция связывания билирубина с УДФ-глюкуроновой кислотой, при этом образуются моно – и диглюкурониды . Кроме глюкуроновой кислоты, в реакцию конъюгации могут вступать сульфаты, фосфаты, глюкозиды.

Билирубин-глюкуронид получил название связанный (конъюгированный) или прямой билирубин.

Реакции синтеза билирубин-диглюкуронида
Строение билирубин-диглюкуронида

(прямой билирубин)

После образования билирубин-глюкурониды АТФ-зависимым переносчиком секретируются в желчные протоки и далее в кишечник, где при участии бактериальной β-глюкуронидазы превращаются в свободный билирубин. Одновременно, даже в норме (особенно у взрослых), некоторое количество билирубин-глюкуронидов может попадать из желчи в кровь по межклеточным щелям.

Таким образом, в плазме крови обычно присутствуют две формы билирубина: свободный (непрямой) , попадающий сюда из клеток РЭС (80% и более всего количества), и связанный (прямой) , попадающий из желчных протоков (в норме не более 20%).

Термины “связанный«, «конъюгированный«, «свободный«, «несвязанный» отражают взаимодействие билирубина и глюкуроновой кислоты (но не билирубина и альбумина!).

Термины «прямой» и «непрямой» введены, исходя из возможности химической реакции билирубина с диазореактивом Эрлиха. Связанный билирубин реагирует с реактивом напрямую , без добавления дополнительных реагентов, т.к. является водорастворимым. Несвязанный (жирорастворимый) билирубин требует добавочных реактивов, реагирует не прямо.

Превращение в кишечнике

В кишечнике билирубин подвергается восстановлению под действием микрофлоры до мезобилирубина и мезобилиногена ( уробилиногена ). Часть уробилиногена всасывается и с кровью портальной вены попадает в печень, где либо распадается до моно-, ди- и трипирролов, либо окисляется до билирубина и снова экскретируется. При этом при здоровой печени в общий круг кровообращения и в мочу мезобилирубин и уробилиноген не попадают, а полностью задерживаются гепатоцитами.

Оставшаяся в кишечнике часть пигментов ферментами бактериальной флоры толстого кишечника восстанавливается до стеркобилиногена . Далее

  • малая часть стеркобилиногена может всасываться и катаболизировать в печени, подобно уробилиногену,
  • незначительное количество стеркобилиногена через геморроидальные вены попадает в большой круг кровообращения, отсюда в почки и в мочу. После окисления на воздухе из стеркобилиногена образуется стеркобилин мочи,
  • однако основное количество стеркобилиногена достигает нижних отделов толстого кишечника и выделяется. В прямой кишке и на воздухе стеркобилиноген окисляется в стеркобилин , окрашивая кал,
  • аналогично уробилиноген, появляющийся в моче при патологии печени, окисляется в уробилин .

Врачи различных специализаций должны владеть знаниями касательно обмена билирубина в организме человека в нормальном режиме и при патологических нарушениях. При нарушении нормального процесса обмена билирубина происходит появление такого симптома, как желтуха. На начальных этапах нарушение обмена пигмента способны выявить только лабораторные исследования. Одним из главных таких исследований является биохимический анализ сыворотки крови.

Билирубин — это желчный пигмент. Является продуктом распада гемсодержащих соединений организма, который путем множественных превращений экскретируется из организма человека почками и ЖКТ.

У взрослого человека за сутки образуется около 250-400 мг билирубина. В норме билирубин образуется из гема в органах РЭС (ретикуло-эндотелиальной системы), преимущественно в селезенке и костном мозге, путем гемолиза. Более 80% пигмента образуется из гемоглобина, а остальные 20% из других гемсодержащих соединений (миоглобина, цитохромов).

Порфириновое кольцо гема под действием фермента гемоксигеназы окисляется, теряя атом железа, превращается в вердоглобин. А затем в биливердин, который восстанавливается (с помощью фермента биливердинредуктаза) до непрямого билирубина (НБ), являющегося нерастворимым в воде соединением (синоним: неконъюгированный билирубин, т. е. не связанный с глюкуроновой кислотой).

В плазме крови непрямой билирубин связывается в прочный комплекс с альбумином, который транспортирует его в печень. В печени НБ превращается в прямой билирубин (ПБ). Наглядно это можно увидеть на рисунке 2. Весь этот процесс протекает в 3 этапа:

  1. 1. Происходит захват гепатоцитом (клетка печени) непрямого билирубина после отщепления от альбумина.
  2. 2. Затем протекает конъюгация НБ с превращением в билирубин-глюкуронид (прямой или связанный билирубин).
  3. 3. И в самом конце экскреция образовавшегося прямого билирубина из гепатоцита в желчные канальцы (оттуда в желчевыводящие пути).

Второй этап проходит с помощью фермента — УДФГТ (уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза или, говоря простым языком, глюкуронилтрансфераза).

Попав в двенадцатиперстную кишку в составе желчи, от прямого билирубина отщепляется 2-УДФ-глюкуроновая кислота и образуется мезобилирубин. В конечных отделах тонкого кишечника мезобилирубин под действием микрофлоры восстанавливается до уробилиногена.

20% последнего всасывается через мезентериальные сосуды и попадает снова в печень, где полностью разрушается до пиррольных соединений. А остальная часть уробилиногена в толстом кишечнике восстанавливается до стеркобилиногена.

80% стеркобилиногена выделяется с калом, который под действием воздуха превращается в стеркобилин. А 20% стеркобилиногена всасывается через средние и нижние геморрагические вены в кровоток. Оттуда уже соединение покидает организм в составе мочи и в виде стеркобилина.

Сравнительная характеристика непрямого и прямого билирубина:

Обмен билирубина в норме. Нарушения метаболизма при патологиях

В диагностике заболеваний печени большую роль играет определение обмена билирубина. В норме этот пигмент должен полностью перерабатываться и обезвреживаться гепатоцитами (печеночными клетками). Чтобы выявить нарушения метаболизма этого вещества, врачи назначают анализ крови на желчные пигменты. Это исследование может многое сказать о состоянии печени, а также позволяет определить причину желтухи. Далее мы рассмотрим особенности обмена билирубина в норме и патофизиологию печени.

Что такое билирубин

Билирубин относится к желчным пигментам. Он имеет желтый цвет. Это связано с тем, что его молекулы поглощают волны света желтого спектра. Цвет желчи связан с наличием в ней этого пигмента.

Чистый (непрямой) билирубин представляет собой твердое соединение. Он плохо растворяется в жидкостях и токсичен для организма. Обмен билирубина в норме происходит в печеночных клетках. Там он обезвреживается и становится растворимым. При нарушениях функции печени метаболизм этого пигмента нарушается, что приводит к пожелтению кожи.

Схема обмена билирубина

Рассмотрим особенности обмена билирубина в норме. Это вещество образуется из красных кровяных телец. Клетки ретикулярно-эпителиальной системы (макрофаги) поглощают старые эритроциты, а затем перерабатывают их. Гемоглобин распадается на гем и аминокислоты. На них воздействуют специальные соединения: гидролазы и оксидазы.

Аминокислоты быстро выводятся из организма. А гем преобразуется в чистый (непрямой) билирубин. Этот пигмент выходит из макрофагов и связывается с кровяными белками. Они доставляют его в печень, где и начинается процесс метаболизма. Обмен билирубина в норме состоит из нескольких этапов:

  1. Чистый билирубин попадает в гепатоциты и вступает в реакцию связывания с глюкуроновой кислотой. Пигмент становится водорастворимым и теряет свою токсичность.
  2. Затем одна часть билирубина поступает в желчь, а другая — в кровоток. Та часть желчного пигмента, которая циркулирует в крови, называется непрямым билирубином.
  3. Далее он оказывается в кишечнике. Здесь билирубин участвует в расщеплении жиров. Пигмент также вступает в реакцию с ферментами поджелудочной железы. Под их воздействием билирубин превращается в уробилиноген. Часть этого соединения поступает с кровотоком обратно в печень. Там оно снова подвергается метаболизму. Другая часть превращается в уробилин и стеркобилин. Уробилин выводится почками и придает желтый цвет моче. Стеркобилин выходит из организма через кишечник. Это пигмент, который окрашивает кал в коричневый цвет.

Нормальный уровень билирубина

Обмен билирубина в норме происходит довольно быстро. В печени он постоянно преобразуется из непрямой формы в прямую. Как мы уже упоминали, чистый (непрямой) билирубин образуется сразу же из эритроцитов и поступает в кровоток, чтобы достигнуть печени. Его уровень в крови не должен превышать 17 мкмоль/л.

Что касается растворимого (прямого) билирубина, то нормы анализа допускают его содержание в крови не более 2,5 мкмоль/л.

Также в исследовании крови на желчные пигменты определяют общий билирубин. Его содержание в норме должно быть около 20 мкмоль/л.

Обмен билирубина в норме и при патологии сильно отличается. Различные заболевания приводят к ухудшению метаболизма этого вещества и повышению его содержания в крови. Это называется гипербилирубинемией. Такое состояние всегда сопровождается окрашиванием кожи в желтый цвет.

Однако не всегда желтоватая окраска кожи связана с увеличением уровня желчных пигментов. Такой цвет эпидермиса может быть вызван гипервитаминозом А, болезнями щитовидной или поджелудочной железы. Однако при нарушениях пигментного обмена в желтый цвет окрашивается не только кожа, но и белки глаз, что является отличительным признаком таких патологий.

Возможные причины отклонений

На обмен билирубина могут негативно повлиять следующие виды патологий:

  1. Гемолитические заболевания. При таких нарушениях происходит очень быстрый распад эритроцитов (гемолиз). В результате образуется чрезмерное количество непрямого билирубина, которое печень не успевает перерабатывать. Повышенный гемолиз отмечается при анемии, инфекционных заболеваниях, отравлениях. К ускоренному распаду эритроцитов могут привести наследственные болезни: синдром Ротора, Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонса, а также прием гормональных и антибактериальных лекарств. Обмен билирубина в норме и при желтухах гемолитического происхождения резко отличается. Поэтому уровень печеночных пигментов в крови может во много раз превышать референсные значения.
  2. Повреждение клеток печени вследствие гепатита или цирроза. В этом случае гепатоциты не могут полноценно перерабатывать непрямой билирубин. У человека отмечается пожелтение кожи и склер, каловые массы приобретают светлый оттенок из-за дефицита стеркобилина. В крови возрастает уровень общего билирубина за счет его непрямой фракции.
  3. Застой желчи. Такое нарушение возникает при закупорке желчных протоков камнями или опухолями, а также из-за отека при воспалительных процессах. Прямой билирубин просачивается в кровь. Эту патологию называют механической желтухой.
  4. Авитаминоз В12. Цианокобаламин (витамин В12) необходим для нормальной работы системы кроветворения. При его дефиците возникает анемия, которая сопровождается распадом эритроцитов и повышением уровня непрямого билирубина в крови.

Особенности обмена пигмента у детей

В норме обмен билирубина у детей несколько отличается от метаболизма у взрослого человека. У грудничков еще слабо сформирован печеночный фермент глюкуронилтрансфераза, поэтому у 80 % новорожденных отмечается повышение билирубина. Такую желтуху называют физиологической. Она чаще отмечается у недоношенных детей. Уровень билирубина может достигать 140-240 мкмоль/л. В первые дни жизни это не является патологией. В норме содержание печеночных пигментов нормализуется в течение первых 2 недель жизни.

Однако следует помнить, что желтуха у новорожденных может быть связана с наследственными гемолитическими заболеваниями. В этом случае уровень билирубина не снижается и продолжается оставаться высоким.

У более старших детей высокий уровень пигмента чаще всего связан с инфекционными болезнями, а также с приемом гормонов, антибиотиков и сульфаниламидов.

Как снизить показатели

Если у человека повышен билирубин, то снизить его народными методами невозможно. Признаком увеличения содержания печеночных пигментов является окраска кожи и белков глаз в желтый цвет. В этом случае нужно немедленно обращаться к врачу, так как вылечить гипербилирубинемию в домашних условиях нельзя.

Выбор метода лечения зависит от причины повышения билирубина. Если отклонения в анализе связаны с нарушениями функции печени, то нередко требуется госпитализация пациента. При циррозе и гепатитах больному ставят детоксикационные капельницы, назначают гепатопротекторы и строгую диету. При механической желтухе показано хирургическое лечение, так как необходимо устранить причину закупорки желчных протоков.

При дефиците витамина В12 проводят курс инъекций препаратов с цианокобаламином. Лечение гемолитической желтухи является сложной задачей. Многие заболевания, сопровождающиеся повышенным гемолизом, носят наследственный характер и до конца не излечиваются. Пациентам делают переливание эритроцитарной массы, в тяжелых случаях показана операция по удалению селезенки.

Диагностика нарушений билирубинового обмена — сдать анализы в СЗЦДМ


Нарушение билирубинового обмена или гипербилирубинемия ― это врожденное состояние, вызванное нарушением баланса между образованием и выделением билирубина. 


При повышении его содержания в крови возникает желтуха ― изменение пигментации кожи и оболочек глаз, потемнении мочи. В норме билирубин в крови содержится в пределах 8,5-20,5 мкмоль/л. При гипербилирубинемии его концентрация может достигать и превышать показатель в 34,2 мкмоль/л. 

Нарушения билирубинового обмена


В эритроцитах ― красных клетках крови содержится сложный белок гемоглобин. Он необходим для переноса кислорода по тканям человека. Отработав свой срок, он попадает в печень, селезенку, костной мозг, где и разрушается. Среди продуктов распада ― непрямой билирубин, который патогенен для организма. Поэтому под воздействием других компонентов он проходит очередную стадию преобразования, и выделяясь вместе с желчью печени, выходит из организма естественным путем.



Если обезвреживания билирубина не происходит, либо процесс не затрагивает большую часть вещества, он превращается в биливердин ― продукт окисления. Повышенное содержание приводит к желтушности. В некоторых случаях кожа может приобрести зеленоватую окраску. Это обусловлено высокой концентрацией прямого билирубина в крови, поскольку в этом виде он окисляется быстрее.


Причины возникновения гипербилирубинемии


  • Ускоренный распад и/или сокращение жизни эритроцитов.


  • Нарушение выработки веществ, необходимых для распада билирубина.


  • Снижение поглощения билирубина клетками печени.


  • Снижение экскреции пигмента из печени в желчь.


  • Затрудненный отток желчи и ее проникновение в кровь.


Причин нарушений билирубинового обмена много, среди них желчнокаменная болезнь, заболевания печени, включая цирроз, опухоль и хронические гепатиты. Вызвать гипербилирубинемию также могут паразиты, снижающие способность организма выводить билирубин, воздействие токсичных веществ, анемия и иное.


В зависимости от стадии нарушения процесса преобразования и вывода, в крови диагностируется повышение уровня одной из фракций. Если высок общий билирубин, это свидетельствует о заболевании печени. Рост непрямого билирубина означает избыточное разрушение эритроцитов или нарушение транспортировки билирубина. Высок уровень прямого ― проблемы с оттоком желчи.

Наследственные нарушения


Синдром Жильбера. Неопасная форма с благоприятным течением. Причина ― нарушение захвата и транспортировка билирубина клетками печени. В крови повышается неконъюгированный (несвязанный) билирубин. 



Синдром Ротора. Выражается в нарушении захвата билирубина и, как следствие, его выведения из организма. Проявляется в раннем возрасте, не приводит к серьезным последствиям.


Синдром Дабина-Джонсона. Редкая форма конъюгированной гипербилирубинемии. Нарушена система транспортировки, что вызывает трудности выведения связанного билирубина. Синдром не приводит к опасным состояниям, прогноз благоприятен.


Синдром Криглера-Найяра. Тяжелая форма неконъюгированной гипербилирубинемии. Причина ― недостаток или полное отсутствие глюкуронилтрансферазы, вещества необходимого для конъюгации билирубина в печени. Вызывает поражения нервной системы, может привести к преждевременной смерти.


Своевременная диагностика, патогенетическая терапия, соблюдение правильного питания, режима работы и отдыха позволяют качественно улучшить жизнь большинства больных с наследственной гипербилирубинемией.

Норма билирубина в крови


Уровень билирубина зависит от возраста и состояния человека.


У новорожденных детей максимальный уровень билирубина достигает на 3 — 5 сутки жизни, так называемая физиологическая желтуха. Иногда он доходит до 256 мкмоль/л. Уровень должен самостоятельно нормализоваться ко 2 неделе жизни. Превышения показателя в 256 мкмоль/л требуется немедленного обследования ребенка. Это состояние способное привести к поражению головного мозга.


Не менее опасно повышений уровня билирубина во время беременности. Это может стать причиной преждевременных родов, анемии и гипоксии плода.

Симптомы


Нарушение химических реакций билирубина выявляют путем определения его уровня в крови. Если концентрация больше нормы, но не превышает 85 мкмоль/л ― это легкая форма гипербилирубинемии, до 170 мкмоль/л ― среднетяжелая, от 170 мкмоль/л ― тяжелая форма заболевания. Внешние признаки проявляются по разному, в зависимости от причины повышения концентрации билирубина.


  • Проблемы с печенью выражается в следующей симптоматике:


  • Дискомфорт и тяжесть из-за увеличения печени.


  • Изменение цвета мочи (она становится как темное пиво), осветление кала.


  • Тяжесть после еды, приема алкоголя, частая отрыжка.


  • Периодически возникающие головокружения, общая слабость, апатия.


Если причиной патологического состояния является вирусный гепатит, то к симптомам добавляется повышенная температура тела.


  • Нарушение оттока желчи:


  • Желтушность кожи и склер.


  • Зуд кожи.


  • Интенсивная боль в правом подреберье.


  • Метеоризм, запор или диарея.


  • Темная моча, светлый кал.


Частая причина ― желчнокаменная болезнь. Перечень функционирует нормально, обезвреживает поступающий билирубин, но его выделение из организма затруднено.


Надпеченочная желтуха ― состояние вызванное быстрым разрушением эритроцитов. Выражается следующими симптомами:


  • Анемия.


  • Темный стул при обычном цвете мочи.


  • Обширные гематомы, образующиеся без внешних причин.


  • Кожный зуд, усиливающийся в состоянии покоя и после согревания.


  • Желтоватый цвет кожи.


Также иногда вне зависимости от причины могут отмечаться такие симптомы, как горечь во рту, изменение вкусовых ощущений, слабость, нарушение памяти и интеллекта.

Диагностика


Перед врачами стоит задача по снижению уровня билирубина до нормальных пределов, а сделать это можно только зная причину его повышения. Поэтому после анализа крови на определение концентрации билирубина проводят также тесты:


  • на уровень щелочной фосфатазы;


  • активность аланинаминотрансферазы;


  • наличие глюкуронилтрансферазы и другие исследования.


Назначают также УЗИ печени для определения ее состояния. Среди лабораторных тестов: общий анализ крови и мочи, уровень общего копропорфирина в суточной моче, проба с фенобарбиталом, бромсульфалеиновая проба, тест на маркеры вирусов гепатита.



Цель диагностирования не только определить уровень билирубина, но и его форму. Например, увеличение прямого билирубина возникает при нарушении отхода желчи (дискинезия). Концентрация непрямого билирубина растет из-за проблем с печенью и при избыточном разрушении эритроцитов. Установив форму билирубина, необходимо дифференцировать конкретное заболевание (патологию). 



Повышенного прямого билирубина


Прямой фермент начинает накапливаться в крови из-за нарушения процесса оттока желчи. Вместо того, чтобы попадать в желудок, она проникает в кровоток. Такое состояние возникает при гепатитах бактериальной и вирусной этиологии, хронических, аутоиммунных, медикаментозных гепатитах. Может возникнуть при желчекаменной болезни, циррозе, онкологических изменениях в печени, раке желчного пузыря или поджелудочной железы. Стать следствием врожденного синдромы Ротора (более легкая форма дефекта экскреции билирубина) или синдрома Дабина-Джонсона (более тяжелая форма).

Повышенного непрямого билирубина


Причина ― быстрый распад эритроцитарных клеток. Может возникнуть как осложнение при сепсисе, острой кишечной инфекции, при анемии врожденной, токсической, приобретенной аутоиммунной. 


Повышение непрямой формы билирубина также возникает при синдроме Жильбера. Это доброкачественная, хроническая болезнь, вызванная нарушением внутриклеточной транспортировки билирубин. Среди причин гипербилирубинемии синдром Криглера-Найяра ― нарушение процесса соединения билирубина с глюкуроновой кислотой, образующейся при окислении D-глюкозы. 


Необычен симптом Люси-Дрискола. Он возникает исключительно у младенцев из-за грудного вскармливания. С материнским молоком поступает фермент, приводящий к нарушению конъюгации билирубина. С переходом на искусственное вскармливание болезнь проходит. Однако, непрямой билирубин весьма опасен, поэтому возникновение желтушности после 3-5 дня жизни требует срочного медицинского обследования.

Диагностирование младенцев


Если у взрослых желтуха означает наличие болезней, то у детей гипербилирубинемия может быть физиологической или патологической. В первом случае она отмечается к 4 дню жизни, у азиатских детей к 7-му, проходит самостоятельно, не достигая критических значений уровня билирубина. 


Патология может явиться следствием дисфункции печени, большой концентрации бета-глюкуронидазы в грудном молоке, возникнуть при низкокалорийном питании или обезвоживании. Обследованию подлежит как сам младенец, так и его мать.


Изучается анамнез, внешние признаки. Важно как можно скорее исключить или диагностировать ядерную желтуху. К тревожным признакам относятся: желтушность в первый день жизни и после 2 недель, повышение общего билирубина и скорость его подъема, расстройство дыхания, наличие синяков или геморрагической сыпи. У ребенка измеряют уровень билирубина, посев крови, мочи и спинномозговой жидкости. Необходимо исключить наличие TORCH-инфекций у матери.

Лечение


Терапия гипербилирубинемии зависит от причин ее вызвавших, т. е. лечение этиотропное, направленное на основное заболевание. 


Нарушение прохода желчевыводящих путей. Проводится удаление камней и мешающих проходимости опухолей. В некоторых ситуациях проводят стентирование желчных протоков ― устанавливают каркас, сохраняющий просвет.


Гемолиз эритроцитов. Назначают фототерапию, инфузионную терапию с целью предотвращения или коррекции патологических потерь. В состав инфузионных растворов входит глюкоза и альбумин. Это методы лечения способствуют преобразованию токсичного билирубина в форму, выводимую из организма.


Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) у новорожденных детей


Патология возникает на первую неделю жизни. Сначала выражается следующей симптоматикой: угнетение сосательного рефлекса, рвота, вялость, монотонный крик. Если не признаки будут слабовыраженными, если риск выписки из родильного отделения без оказания медицинской помощи. Обычно болезнь проявляет себя на 4 день жизни, требует срочного проведения обменного переливания крови. Это предотвращает развитие необратимых последствий.


Спустя несколько недель развития патологического состояния возникают такие симптомы, как ригидность затылочных мышц, «негнущиеся» конечности, судорожная поза с выгибанием спины, выбухание большого родничка, тремор рук, судороги, резкий мозговой крик. 


Поскольку картина болезни формируется медленно от нескольких дней до недель, за это время часто возникают необратимые последствия в ЦНС. Заболевание окончательно проявляется к 3 – 5 месяцу жизни, приводит к параличам, ДЦП, глухоте, задержкам психического развития. Для предотвращения развития патологии необходимо отслеживать уровень билирубина. При необходимости сократить количество процедур грудного вскармливания. Провести фототерапию или обменное переливание.


Преимущества АО «СЗЦДМ»


Проверить уровни всех форм билирубина, а также выяснить причину нарушения билирубинового обмена можно в одной из лабораторий АО «СЗЦДМ». Это крупнейший центр, проводящий все виды лабораторных исследований, в котором также можно записаться на прием к узким специалистам. 


Северо-Западный центр доказательной медицины выбирают потому, что при нем работает сеть собственных лабораторий с новейшим оборудование, а также:


  • трудятся квалифицированные медицинские и доброжелательные сотрудники;


  • гарантирована высокая точность и быстрая готовность результатов;


  • забор материалов можно провести на дому и в терминале, где созданы комфортные условия для анонимности;


  • забрать результаты можно несколькими способами.


Еще одно отличительное преимущество ― удобное расположение лабораторий в местах транспортной доступности.


Получить подробную информацию можно по телефону: 8 (800) 234-42-00. 

Анализы



перейти к анализам

Обмен билирубина в организме

Врачи различных специализаций должны владеть знаниями касательно обмена билирубина в организме человека в нормальном режиме и при патологических нарушениях. При нарушении нормального процесса обмена билирубина происходит появление такого симптома, как желтуха. На начальных этапах нарушение обмена пигмента способны выявить только лабораторные исследования. Одним из главных таких исследований является биохимический анализ сыворотки крови.

Билирубин — это желчный пигмент. Является продуктом распада гемсодержащих соединений организма, который путем множественных превращений экскретируется из организма человека почками и ЖКТ.

У взрослого человека за сутки образуется около 250-400 мг билирубина. В норме билирубин образуется из гема в органах РЭС (ретикуло-эндотелиальной системы), преимущественно в селезенке и костном мозге, путем гемолиза. Более 80% пигмента образуется из гемоглобина, а остальные 20% из других гемсодержащих соединений (миоглобина, цитохромов).

Порфириновое кольцо гема под действием фермента гемоксигеназы окисляется, теряя атом железа, превращается в вердоглобин. А затем в биливердин, который восстанавливается (с помощью фермента биливердинредуктаза) до непрямого билирубина (НБ), являющегося нерастворимым в воде соединением (синоним: неконъюгированный билирубин, т. е. не связанный с глюкуроновой кислотой).

В плазме крови непрямой билирубин связывается в прочный комплекс с альбумином, который транспортирует его в печень. В печени НБ превращается в прямой билирубин (ПБ). Наглядно это можно увидеть на рисунке 2. Весь этот процесс протекает в 3 этапа:

  1. 1. Происходит захват гепатоцитом (клетка печени) непрямого билирубина после отщепления от альбумина.
  2. 2. Затем протекает конъюгация НБ с превращением в билирубин-глюкуронид (прямой или связанный билирубин).
  3. 3. И в самом конце экскреция образовавшегося прямого билирубина из гепатоцита в желчные канальцы (оттуда в желчевыводящие пути).

Второй этап проходит с помощью фермента — УДФГТ (уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза или, говоря простым языком, глюкуронилтрансфераза).

Попав в двенадцатиперстную кишку в составе желчи, от прямого билирубина отщепляется 2-УДФ-глюкуроновая кислота и образуется мезобилирубин. В конечных отделах тонкого кишечника мезобилирубин под действием микрофлоры восстанавливается до уробилиногена.

20% последнего всасывается через мезентериальные сосуды и попадает снова в печень, где полностью разрушается до пиррольных соединений. А остальная часть уробилиногена в толстом кишечнике восстанавливается до стеркобилиногена.

80% стеркобилиногена выделяется с калом, который под действием воздуха превращается в стеркобилин. А 20% стеркобилиногена всасывается через средние и нижние геморрагические вены в кровоток. Оттуда уже соединение покидает организм в составе мочи и в виде стеркобилина.

Сравнительная характеристика непрямого и прямого билирубина:

В диагностике заболеваний печени большую роль играет определение обмена билирубина. В норме этот пигмент должен полностью перерабатываться и обезвреживаться гепатоцитами (печеночными клетками). Чтобы выявить нарушения метаболизма этого вещества, врачи назначают анализ крови на желчные пигменты. Это исследование может многое сказать о состоянии печени, а также позволяет определить причину желтухи. Далее мы рассмотрим особенности обмена билирубина в норме и патофизиологию печени.

Что такое билирубин

Билирубин относится к желчным пигментам. Он имеет желтый цвет. Это связано с тем, что его молекулы поглощают волны света желтого спектра. Цвет желчи связан с наличием в ней этого пигмента.

Чистый (непрямой) билирубин представляет собой твердое соединение. Он плохо растворяется в жидкостях и токсичен для организма. Обмен билирубина в норме происходит в печеночных клетках. Там он обезвреживается и становится растворимым. При нарушениях функции печени метаболизм этого пигмента нарушается, что приводит к пожелтению кожи.

Схема обмена билирубина

Рассмотрим особенности обмена билирубина в норме. Это вещество образуется из красных кровяных телец. Клетки ретикулярно-эпителиальной системы (макрофаги) поглощают старые эритроциты, а затем перерабатывают их. Гемоглобин распадается на гем и аминокислоты. На них воздействуют специальные соединения: гидролазы и оксидазы.

Аминокислоты быстро выводятся из организма. А гем преобразуется в чистый (непрямой) билирубин. Этот пигмент выходит из макрофагов и связывается с кровяными белками. Они доставляют его в печень, где и начинается процесс метаболизма. Обмен билирубина в норме состоит из нескольких этапов:

  1. Чистый билирубин попадает в гепатоциты и вступает в реакцию связывания с глюкуроновой кислотой. Пигмент становится водорастворимым и теряет свою токсичность.
  2. Затем одна часть билирубина поступает в желчь, а другая – в кровоток. Та часть желчного пигмента, которая циркулирует в крови, называется непрямым билирубином.
  3. Далее он оказывается в кишечнике. Здесь билирубин участвует в расщеплении жиров. Пигмент также вступает в реакцию с ферментами поджелудочной железы. Под их воздействием билирубин превращается в уробилиноген. Часть этого соединения поступает с кровотоком обратно в печень. Там оно снова подвергается метаболизму. Другая часть превращается в уробилин и стеркобилин. Уробилин выводится почками и придает желтый цвет моче. Стеркобилин выходит из организма через кишечник. Это пигмент, который окрашивает кал в коричневый цвет.

Нормальный уровень билирубина

Обмен билирубина в норме происходит довольно быстро. В печени он постоянно преобразуется из непрямой формы в прямую. Как мы уже упоминали, чистый (непрямой) билирубин образуется сразу же из эритроцитов и поступает в кровоток, чтобы достигнуть печени. Его уровень в крови не должен превышать 17 мкмоль/л.

Что касается растворимого (прямого) билирубина, то нормы анализа допускают его содержание в крови не более 2,5 мкмоль/л.

Также в исследовании крови на желчные пигменты определяют общий билирубин. Его содержание в норме должно быть около 20 мкмоль/л.

Обмен билирубина в норме и при патологии сильно отличается. Различные заболевания приводят к ухудшению метаболизма этого вещества и повышению его содержания в крови. Это называется гипербилирубинемией. Такое состояние всегда сопровождается окрашиванием кожи в желтый цвет.

Однако не всегда желтоватая окраска кожи связана с увеличением уровня желчных пигментов. Такой цвет эпидермиса может быть вызван гипервитаминозом А, болезнями щитовидной или поджелудочной железы. Однако при нарушениях пигментного обмена в желтый цвет окрашивается не только кожа, но и белки глаз, что является отличительным признаком таких патологий.

Возможные причины отклонений

На обмен билирубина могут негативно повлиять следующие виды патологий:

  1. Гемолитические заболевания. При таких нарушениях происходит очень быстрый распад эритроцитов (гемолиз). В результате образуется чрезмерное количество непрямого билирубина, которое печень не успевает перерабатывать. Повышенный гемолиз отмечается при анемии, инфекционных заболеваниях, отравлениях. К ускоренному распаду эритроцитов могут привести наследственные болезни: синдром Ротора, Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонса, а также прием гормональных и антибактериальных лекарств. Обмен билирубина в норме и при желтухах гемолитического происхождения резко отличается. Поэтому уровень печеночных пигментов в крови может во много раз превышать референсные значения.
  2. Повреждение клеток печени вследствие гепатита или цирроза. В этом случае гепатоциты не могут полноценно перерабатывать непрямой билирубин. У человека отмечается пожелтение кожи и склер, каловые массы приобретают светлый оттенок из-за дефицита стеркобилина. В крови возрастает уровень общего билирубина за счет его непрямой фракции.
  3. Застой желчи. Такое нарушение возникает при закупорке желчных протоков камнями или опухолями, а также из-за отека при воспалительных процессах. Прямой билирубин просачивается в кровь. Эту патологию называют механической желтухой.
  4. Авитаминоз В12. Цианокобаламин (витамин В12) необходим для нормальной работы системы кроветворения. При его дефиците возникает анемия, которая сопровождается распадом эритроцитов и повышением уровня непрямого билирубина в крови.

Особенности обмена пигмента у детей

В норме обмен билирубина у детей несколько отличается от метаболизма у взрослого человека. У грудничков еще слабо сформирован печеночный фермент глюкуронилтрансфераза, поэтому у 80 % новорожденных отмечается повышение билирубина. Такую желтуху называют физиологической. Она чаще отмечается у недоношенных детей. Уровень билирубина может достигать 140-240 мкмоль/л. В первые дни жизни это не является патологией. В норме содержание печеночных пигментов нормализуется в течение первых 2 недель жизни.

Однако следует помнить, что желтуха у новорожденных может быть связана с наследственными гемолитическими заболеваниями. В этом случае уровень билирубина не снижается и продолжается оставаться высоким.

У более старших детей высокий уровень пигмента чаще всего связан с инфекционными болезнями, а также с приемом гормонов, антибиотиков и сульфаниламидов.

Как снизить показатели

Если у человека повышен билирубин, то снизить его народными методами невозможно. Признаком увеличения содержания печеночных пигментов является окраска кожи и белков глаз в желтый цвет. В этом случае нужно немедленно обращаться к врачу, так как вылечить гипербилирубинемию в домашних условиях нельзя.

Выбор метода лечения зависит от причины повышения билирубина. Если отклонения в анализе связаны с нарушениями функции печени, то нередко требуется госпитализация пациента. При циррозе и гепатитах больному ставят детоксикационные капельницы, назначают гепатопротекторы и строгую диету. При механической желтухе показано хирургическое лечение, так как необходимо устранить причину закупорки желчных протоков.

При дефиците витамина В12 проводят курс инъекций препаратов с цианокобаламином. Лечение гемолитической желтухи является сложной задачей. Многие заболевания, сопровождающиеся повышенным гемолизом, носят наследственный характер и до конца не излечиваются. Пациентам делают переливание эритроцитарной массы, в тяжелых случаях показана операция по удалению селезенки.

Билирубин
Общие
Хим. формула C 33 H 36 N 4 O 6
Физические свойства
Состояние твёрдое
Молярная масса 584,68 г/моль
Термические свойства
Т. плав. 192 °C
Классификация
Рег. номер CAS 635-65-4
PubChem 5280352
Рег. номер EINECS 211-239-7
SMILES
ChEBI 16990
ChemSpider 4444055
Приводятся данные для стандартных условий (25 °C, 100 кПа), если не указано иного.

Билируби́н (от лат. bilis — жёлчь и лат. ruber — красный) — жёлчный пигмент, один из главных компонентов жёлчи в организме человека и животных. Образуется в норме как результат расщепления белков, содержащих гем: гемоглобина, миоглобина и цитохрома. Распад гемоглобина происходит в клетках ретикуломакрофагальной системы костного мозга, селезёнки, лимфатических узлов и печени, откуда конечные продукты попадают в жёлчь и выводятся из организма. [1]

В крови билирубин содержится в небольших количествах в виде двух фракций: свободной и связанной. Повышение билирубина может говорить как об избыточном разрушении эритроцитов (гемолитическая желтуха и пр.), так и о нарушенном выведении билирубина из организма, например при печёночной желтухе, закупорке жёлчных протоков и прочем. Показатели общего, свободного (непрямого) и связанного (прямого) билирубина используются для более точной диагностики.

Содержание

Физико-химические свойства [ править | править код ]

Чистый билирубин представляет собой коричневые ромбические кристаллы. [2] Нерастворим в воде, трудно растворим в диэтиловом эфире, глицерине, в этаноле. Растворим в бензоле, хлороформе, хлорбензоле и разведённых растворах щёлочей. Билирубин поглощает синий свет с длиной волны 450—460 нм, химически трансформируясь в водорастворимую форму — люмирубин.

Функции в организме [ править | править код ]

Билирубин образуется под действием фермента биливердинредуктазы из биливердина, зелёного пигмента, который также является продуктом распада гема. Будучи оксидирован, билирубин может превращаться обратно в биливердин. Этот цикл реакций стал причиной гипотезы, что билирубин является главным клеточным антиоксидантом. [3] [4] [5]

Метаболизм [ править | править код ]

Около 96 % билирубина в крови человека представлено неполярным нерастворимым непрямым билирубином, образующим комплексы с альбумином. Оставшиеся 4 % билирубина связываются с различными полярными молекулами, в основном — с глюкуроновой кислотой. При этом образуется прямой билирубин, который растворим в воде, фильтруется почками и выделяется с мочой. Уровень прямого билирубина в сыворотке крови при исследовании стандартными методами часто оказывается завышенным и составляет 1,7—8,5 мкмоль/л (0,1—0,5 мг%). Билирубин в неконъюгированной форме токсичен. Гидрофобный, липофильный неконъюгированный билирубин, легко растворяясь в липидах мембран клеток и проникая вследствие этого в митохондрии, разобщает в них дыхание и окислительное фосфорилирование, нарушает синтез белка, поток ионов калия через мембрану клетки и органелл. Это отрицательно сказывается на состоянии нервной системы, вызывая у больных ряд характерных неврологических симптомов. Он может проникать через гемато-энцефалический барьер, когда его концентрация в плазме крови превысит уровень насыщения высокоаффинных участков альбумина (20 — 25 мг/100 мл). Это приводит к гипербилирубинемической токсической энцефалопатии (действие на клетки базальных ядер головного мозга).

Химическое превращение гемоглобина в билирубин ретикулоэндотелиальными клетками можно наблюдать in vivo на «цветении» кровоподтёков (подкожных кровоизлияний): первоначально кровоподтёк имеет багровый или багрово-синюшный оттенок гема (иногда приобретает насыщенно синий цвет), который держится в течение 1—4 суток. Спустя 4—8 дней в кровоподтёке образуется пигменты зелёного цвета — вердоглобин и биливердин. Смешанные оттенки сохраняются до 9—12 суток, а на 12—16-й день кровоподтёк выглядит жёлтовато-серым, что обусловлено образованием билирубина.

Дальнейший метаболизм билирубина в основном происходит в печени. Он складывается из трёх процессов:

При некоторых патологических состояниях человека (напр. массивном гемолизе эритроцитов при малярии, обтурации жёлчных протоков и других) концентрация билирубина в крови, а затем и в моче, повышается, что вызывает желтуху, а моча окрашивается в характерный тёмный цвет конъюгированной (растворимой) формой билирубина (симптом «моча цвета пива»).

Несвязанный (непрямой) билирубин [ править | править код ]

Несвязанный (непрямой) билирубин является жёлчным пигментом, образуемым в момент распада гемоглобина и разрушения эритроцитов. В отличие от связанного (прямого) билирубина — этот пигмент не растворяется в воде и достаточно токсичен за счёт возможности легко проникать в клетки и нарушать их жизнедеятельность [6] .

Эритроциты (красные кровяные тельца) образуются в красном костном мозге. После повреждения или достигнув старости, они подвергаются разрушению макрофагами в ретикуло-эндотелиальной системе (в частности, в красной пульпе селезёнки). Из эритроцитов освобождается гемоглобин, который затем распадается на молекулу гема и глобиновые цепи, далее расщепляющиеся на аминокислоты. Под действием ферментов гем превращается в непрямой билирубин. Из-за внутримолекулярных водородных связей, непрямой билирубин нерастворим в воде. При этом он растворим в липидах и легко проникает в клеточные мембраны, нарушая метаболические процессы в клетках, что определяет его токсичность. Связываясь с альбуминами крови, непрямой билирубин транспортируется в печень.

Связанный (прямой) билирубин [ править | править код ]

Прямой (связанный) билирубин — это малотоксичная и растворимая в воде фракция общего билирубина крови, который образуется в печени. Синтезируясь в печени, большая часть этой фракции билирубина крови поступает далее в тонкую кишку [7] .

Под действием фермента глюкуронилтрансферазы в печени билирубин соединяется с глюкуроновой кислотой (образует глюкуронид билирубина), благодаря чему становится водорастворимым. После этого билирубин экскретируется в составе жёлчи и поступает в тонкую кишку. От него отщепляется глюкуроновая кислота, и далее он восстанавливается до уробилиногена. В тонкой кишке часть уробилиногена вместе с другими жёлчными компонентами повторно всасывается и по воротной вене поступает в печень (см. Кишечно-печёночная циркуляция жёлчных кислот). Остальной уробилиноген из тонкой кишки поступает в толстую кишку, где восстанавливается кишечной микрофлорой до стеркобилиногена. В нижних отделах толстой кишки стеркобилиноген окисляется до стеркобилина и выводится с калом. [8] Стеркобилин придаёт калу характерную коричневую окраску. [9] Небольшое количество (около 5 %) стеркобилиногена всасывается в кровь и после выводится с мочой.

Лабораторная диагностика [ править | править код ]

Содержание билирубина в сыворотке крови определяется методом Ван ден Берга. Продуктом реакции диазореактива Эрлиха и билирубина является азобилирубин, который при положительной реакции проявляется интенсивным розовым окрашиванием. Оценку дают колориметрически.

Для определения билирубина в моче используют пробу Гаррисона — качественную реакцию, в основе которой лежит окисление билирубина до биливердина при его взаимодействии с реактивом Фуше (трихлоруксусной кислотой с хлорным железом в определённой пропорции). К моче добавляют хлористый барий, фильтруют и к осадку на фильтре добавляют несколько капель реактива Фуше. О присутствии билирубина свидетельствует появление синего или зелёного окрашивания. Проба Гаррисона является одной из самых чувствительных качественных реакций на билирубин (чувствительность 0,5—1,7 мг/100 мл), она была принята в СССР в качестве унифицированной. Поскольку в норме билирубин в моче практически отсутствует, положительная проба Гаррисона свидетельствует о наличии гепатобилиарной патологии. [10] [11]

Технология количественного определения фракций билирубина у новорождённых (Vitros BuBc). Для проведения теста используется сухой аналитический элемент многослойного разделения на полиэстеровой подложке. Показанием к применению является гипербилирубинемия (желтуха) новорождённых (физиологическая, конъюгационная, ГБН, гепатит). Этим методом можно достоверно оценить концентрации фракций билирубина у новорождённых из 70 мкл образца (в том числе капиллярная кровь) в течение 10 минут.

Оценка и лечение неонатальной гипербилирубинемии

1. Бутани В.К.,
Старк AR,
Lazzeroni LC, г.

и другие.;
Оценка первичного клинического тестирования и оценка риска для универсального скрининга на группу скрининга гипербилирубинемии.
Скрининг перед выпиской на тяжелую неонатальную гипербилирубинемию позволяет выявить младенцев, нуждающихся в фототерапии. Дж Педиатр .
2013; 162 (3): 477–482 ….

2. Сгро М,
Кэмпбелл Д.,
Шах В.Заболеваемость и причины тяжелой неонатальной гипербилирубинемии в Канаде. CMAJ .
2006. 175 (6): 587–590.

3. Гамалелдин Р,
Искандер I,
Сеуд I,

и другие.
Факторы риска нейротоксичности у новорожденных с тяжелой неонатальной гипербилирубинемией. Педиатрия .
2011; 128 (4): e925 – e931.

4. Майзелс М.Дж.,
Бутани ВК,
Боген Д,
Ньюман ТБ,
Старк AR,
Watchko JF.
Гипербилирубинемия у новорожденного> или = 35 недель беременности: обновленная информация с уточнениями. Педиатрия .
2009. 124 (4): 1193–1198.

5. Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии.
Ведение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 и более недель [опубликованная поправка опубликована в Pediatrics. 2004; 114 (4): 1138]. Педиатрия .
2004. 114 (1): 297–316.

6. IP S,
Чанг М,
Кулиг Дж.,

и другие.;
Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии.Основанный на фактах обзор важных вопросов, касающихся неонатальной гипербилирубинемии. Педиатрия .
2004; 114 (1): e130 – e153.

7. Майзельс М.Дж.,
Дериддер Дж. М.,
Кринг Е.А.,
Баласубраманиам М.
Регулярные чрескожные измерения билирубина в сочетании с клиническими факторами риска улучшают прогноз последующей гипербилирубинемии. Дж Перинатол .
2009. 29 (9): 612–617.

8. Керен Р,
Луан Х,
Фридман С,
Сэддлмайр S,
Cnaan A,
Бутани ВК.Сравнение альтернативных стратегий оценки риска для прогнозирования значительной неонатальной гипербилирубинемии у доношенных и недоношенных детей. Педиатрия .
2008; 121 (1): e170 – e179.

9. Керен Р.,
Бутани ВК,
Луан Х,
Нихтянова С,
Cnaan A,
Schwartz JS.
Выявление новорожденных с риском значительной гипербилирубинемии: сравнение двух рекомендуемых подходов. Арч Дис Детский .
2005. 90 (4): 415–421.

10. Целевая группа превентивных служб США.
Скрининг младенцев на гипербилирубинемию для предотвращения хронической билирубиновой энцефалопатии: рекомендация Целевой группы по профилактическим службам США. Педиатрия .
2009. 124 (4): 1172–1177.

11. Американская академия семейных врачей. Клинические рекомендации: гипербилирубинемия, младенцы. https://www.aafp.org/patient-care/clinical-recommendations/all/hyperbilirubinemia.html. По состоянию на 10 марта 2014 г.

12.Трикалинос Т.А.,
Чанг М,
Лау Дж,
Ип С.
Систематический обзор скрининга на билирубиновую энцефалопатию у новорожденных. Педиатрия .
2009. 124 (4): 1162–1171.

13. Кузневича МВт,
Эскобар Г.Дж.,
Ньюман ТБ.
Влияние универсального скрининга билирубина на тяжелую гипербилирубинемию и использование фототерапии. Педиатрия .
2009. 124 (4): 1031–1039.

14. Петерсен-младший,
Окородуду АО,
Мохаммад А.А.,
Фернандо А,
Shattuck KE.Связь чрескожного тестирования на билирубин в больнице со снижением частоты повторных госпитализаций по поводу гипербилирубинемии. Clin Chem .
2005. 51 (3): 540–544.

15. Суреш Г.К.,
Кларк RE.
Экономическая эффективность стратегий, направленных на предотвращение ядерной желтухи у новорожденных. Педиатрия .
2004. 114 (4): 917–924.

16. Баррингтон К.Дж., Шанкаран К; Канадское педиатрическое общество; Комитет по плодам и новорожденным. Рекомендации по выявлению, лечению и профилактике гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных новорожденных.http://www.cps.ca/en/documents/position/hyperbilirubinemia-newborn. По состоянию на 20 января 2014 г.

17. Varvarigou A,
Фузас С,
Скилогианни Э,
Мантагу L,
Bougioukou D,
Мантагос С.
Чрескожная номограмма билирубина для прогнозирования значительной неонатальной гипербилирубинемии. Педиатрия .
2009. 124 (4): 1052–1059.

18. Бессер I,
Перри Ж.,
Меснер О,
Змора Э,
Токер А.
Рекомендованные результаты анализов крови для новорожденных, которым требуется фототерапия по поводу гипербилирубинемии. Isr Med Assoc J .
2010. 12 (4): 220–224.

19. Майзельс М.Дж.,
Кринг Э.
Восстановление уровня билирубина в сыворотке после интенсивной фототерапии. Arch Pediatr Adolesc Med .
2002. 156 (7): 669–672.

20. Ас-Саеди С.А.
Отскок гипербилирубинемии у доношенных детей после фототерапии. Саудовская медицина J .
2002. 23 (11): 1394–1397.

21. Кумар П.,
Чавла Д,
Деорари А.
Световая диодная фототерапия при неконъюгированной гипербилирубинемии у новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev .
2011; (12): CD007969.

22. Акобенг А.К.
Желтуха новорожденных. Clin Evid Concise .
2004; 12: 84–85.

23. Ньюман ТБ,
Кузневича МВт,
Лильестранд П,
Wi S,
Маккаллох C,
Эскобар GJ.
Количество, необходимое для лечения фототерапией в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии. Педиатрия .
2009. 123 (5): 1352–1359.

24. Аспберг С,
Дальквист Дж.
Кахан Т,
Келлен Б.Подтвержденная связь между фототерапией новорожденных или желтухой новорожденных и риском детской астмы. Pediatr Allergy Immunol .
2010; 21 (4 пт 2): e733 – e739.

25. Дальквист Г,
Каллен Б.
Показания к тому, что фототерапия является фактором риска инсулинозависимого диабета. Уход за диабетом .
2003. 26 (1): 247–248.

26. Матичард Э.,
Le Hénanff A,
Сандерс А,
Легуядек J,
Крикс Б,
Декамп В.Влияние неонатальной фототерапии на количество меланоцитарных невусов у детей. Арка Дерматол .
2006. 142 (12): 1599–1604.

27. Bauer J,
Бюттнер П.,
Лютер H,
Виркер Т.С.,
Möhrle M,
Гарбе К.
Фототерапия синим светом желтухи новорожденных не увеличивает риск развития меланоцитарных невусов. Арка Дерматол .
2004. 140 (4): 493–494.

28. Кемпер К.,
Форсайт Б,
Маккарти П.
Желтуха, прекращение грудного вскармливания и уязвимый ребенок. Педиатрия .
1989. 84 (5): 773–778.

29. Brethauer M,
Кэри Л.
Материнский опыт лечения желтухи новорожденных. MCN Am J Matern Детские сестры .
2010. 35 (1): 8–14.

30. Усатин Д.,
Лильестранд П,
Кузневича МВт,
Эскобар Г.Дж.,
Ньюман ТБ.
Влияние желтухи новорожденных и фототерапии на частоту амбулаторных посещений в первый год. Педиатрия .
2010. 125 (4): 729–734.

31.Gourley GR.
Кормление грудью, желтуха новорожденных и ядерная желтуха. Семин Неонатол .
2002. 7 (2): 135–141.

32. Бертини Г.,
Дэни С,
Трончин М,
Rubaltelli FF.
Действительно ли грудное вскармливание способствует ранней желтухе новорожденных? Педиатрия .
2001; 107 (3): E41.

33. Уиллис СК,
Хэннон PR,
Scrimshaw SC.
Влияние опыта матери с новорожденным с желтухой на отношения грудного вскармливания. Дж Фам Прак .
2002; 51 (5): 465.

34. Ньюман Т. Б.,
Лильестранд П,
Джереми Р.Дж.,

и другие.;
Группа изучения желтухи и вскармливания младенцев.
Результаты среди новорожденных с уровнем общего билирубина в сыворотке 25 мг на децилитр или более. N Engl J Med .
2006. 354 (18): 1889–1900.

35. Джангаард К.А.,
Упал БД,
Доддс Л,
Аллен AC.
Результаты в популяции здоровых доношенных и недоношенных детей с уровнем билирубина в сыворотке> или = 325 мкмоль / л (> или = 19 мг / дл), родившихся в Новой Шотландии, Канада, в период с 1994 по 2000 год. Педиатрия .
2008. 122 (1): 119–124.

% PDF-1.5
%
1 0 объект
>>>
эндобдж
2 0 obj
>
эндобдж
3 0 obj
> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 792.75 612.75] / Contents 17 0 R / Group> / Tabs / S / StructParents 1 >>
эндобдж
4 0 obj
> / F 4 / Dest [16 0 R / XYZ 0 792 0] / StructParent 0 >>
эндобдж
5 0 obj
> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Аннотации [105 0 R 108 0 R 109 0 R 110 0 R 111 0 R 112 0 R 113 0 R 114 0 R 115 0 R 116 0 R 117 0 R 118 0 R 119 0 R 120 0 R 121 0 R 122 0 R 123 0 R] / MediaBox [0 0 612.75 792.75] / Содержание 104 0 R / Группа> / Вкладки / S / StructParents 28 >>
эндобдж
6 0 obj
> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 612,75 792,75] / Contents 125 0 R / Group> / Tabs / S / StructParents 46 >>
эндобдж
7 0 объект
> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 612,75 792,75] / Contents 129 0 R / Group> / Tabs / S / StructParents 49 >>
эндобдж
8 0 объект
> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 612.75 792.75] / Содержание 133 0 R / Группа> / Вкладки / S / StructParents 52 >>
эндобдж
9 0 объект
> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 612,75 792,75] / Contents 140 0 R / Group> / Tabs / S / StructParents 56 >>
эндобдж
10 0 obj
> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 612,75 792,75] / Contents 147 0 R / Group> / Tabs / S / StructParents 60 >>
эндобдж
11 0 объект
> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 612.75 792.75] / Содержание 153 0 R / Группа> / Вкладки / S / StructParents 64 >>
эндобдж
12 0 объект
> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 612,75 792,75] / Contents 157 0 R / Group> / Tabs / S / StructParents 67 >>
эндобдж
13 0 объект
> / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Annots [169 0 R 170 0 R] / MediaBox [0 0 612,75 792,75] / Contents 161 0 R / Group> / Вкладки / S / StructParents 69 >>
эндобдж
14 0 объект
> / Font> / XObject> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / MediaBox [0 0 612. EbI
YB`-lJ3BfB.> pĔ

Пересмотр критериев обменного переливания крови при тяжелой неонатальной гипербилирубинемии в условиях ограниченных ресурсов — FullText — Neonatology 2016, Vol. 109, № 2

Аннотация

Справочная информация: Обменное переливание крови (ЭТ) при тяжелой неонатальной гипербилирубинемии (СНГ) часто проводится в странах с низким и средним уровнем доходов (СНСД), что резко контрастирует с преобладающей практикой в ​​странах с высоким уровнем доходов.Однако критерии для начала этой процедуры в условиях ограниченных ресурсов для лечения младенцев с СНГ систематически не исследовались. Цель: Определить ключевые факторы для начала ЭТ в странах с ограниченными ресурсами, чтобы сократить его ненужное использование для профилактики ядерной желтухи. Методы: Обзор существующих руководств и литературы по ведению неонатальной гипербилирубинемии во всем мире был проведен для определения критериев и факторов, лежащих в основе инициирования ЭТ. Результаты: В рандомизированных клинических испытаниях не хватает доказательств, подтверждающих четкие критерии показанной ЭТ во всем мире. Поскольку оценка риска ядерной желтухи, основанная исключительно на уровнях общего билирубина в сыворотке (TSB), часто оказывается неадекватной, для прогнозирования риска возникновения ядерной желтухи рекомендуется сочетание оценки билирубина в плазме / сыворотке и клинической оценки острой билирубиновой энцефалопатии (ABE). Однако нет согласованности в отношении уровней TSB, для которых следует начинать ЭТ, с учетом клинических признаков / симптомов ABE и гемолитических расстройств. Выводы: Для оценки риска ядерной желтухи и определения приоритетов для ЭТ у младенцев в СНСД необходима структура принятия решений, сочетающая пороговые значения TSB и доказательства нейротоксичности, чтобы сократить ненужные вмешательства.

© 2015 S. Karger AG, Базель


Введение

С момента своего появления в конце 1940-х годов [1] обменное переливание крови (ЭТ) было общепризнано как эффективное и надежное средство лечения тяжелой неонатальной гипербилирубинемии (СНГ) и профилактики неонатальной смертности, вызванной билирубином, и длительной неонатальной смертности. термин заболеваемость [2,3,4].Эта клиническая процедура, которая не является полностью безопасной, снижает концентрацию общего билирубина в плазме / сыворотке (TSB) за счет удаления циркулирующего билирубина, эритроцитов, покрытых антителами, при гемолитической болезни (например, при сенсибилизации резус и ABO) или уязвимых эритроцитах. из-за дефицита глюкозо-6-фосфодегидрогеназы (G-6-PD) и других ферментов эритроцитов [5]. Неблагоприятные события, связанные с ЭТ, даже в условиях расширенной клинической помощи, включают сепсис, электролитный дисбаланс, воздушную эмболию, тромбоз воротной вены, сердечную перегрузку, тромбофлебит, тромбоцитопению и некротический энтероколит, а также передачу заболеваний, передающихся через кровь [4 , 5,6].Поэтому ЭТ обычно считается последней линией защиты после того, как фототерапия не смогла снизить TSB до безопасных уровней у детей с SNH или оказалась неэффективной в предотвращении быстрого повышения уровня билирубина у детей с гемолитическим SNH [2,7]. 8,9 ].Напротив, в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД) сохраняются чрезмерные уровни ЭТ и связанные с ним риски [4,10,11]. Больничное исследование на Ближнем Востоке показало, что 99 (61,1%) из 162 младенцев, госпитализированных по поводу SNH в течение 4-месячного периода, получили ЭТ [11]. Другое исследование, проведенное в Латинской Америке, показало, что 78 (21,5%) из 362 младенцев, получавших фототерапию в течение 5-летнего периода, по-прежнему нуждались в ЭТ [4].

Достижение баланса между недостаточным и избыточным лечением в СНСД осложняется несколькими факторами, включая распространенность гемолитических триггеров, уникальных для многих СНСД, позднее проявление тяжелых случаев и отсутствие адекватного клинического и лабораторного оборудования [11,12,13] .В данной статье рассматриваются существующие критерии для начала ЭТ у недоношенных и доношенных новорожденных с ГНЗ, а также способы их оптимизации для своевременного (при избежании ненужного) ЭТ в странах с ограниченными ресурсами. Это исключает обсуждение техники, ресурсов и опыта провайдера для процедуры, поскольку они хорошо описаны в литературе [5,14].

Методы

Ключевые термины, использованные в этом обзоре, соответствуют рекомендациям Американской академии педиатрии (AAP) по лечению неонатальной гипербилирубинемии [7].Например, SNH относится к неонатальной желтухе с уровнем билирубина в сыворотке на уровне или около уровней ET в зависимости от постнатального возраста и этиологии и / или любых повышенных уровней билирубина, связанных с признаками острой билирубиновой энцефалопатии (ABE). Термин ABE относится к острым проявлениям токсичности билирубина, наблюдаемым в первые недели после рождения. Признаки и симптомы ABE обычно классифицируются как легкие (плохое питание, летаргия и нарушения тонуса), средние / средние (высокий крик, раздражительность и нарастающий гипертонус) или тяжелые / продвинутые (глубокий ступор, лихорадка, апноэ, неспособность). на корм, ретроколлис, опистотонус и затупление).Термин ядерная желтуха относится к хроническим и постоянным клиническим последствиям токсичности билирубина, часто характеризующимся хореоатетоидным церебральным параличом, параличом взгляда вверх и расстройствами спектра слуховой нейропатии с потерей слуха или без нее.

Мы провели электронный поиск в National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov и www.gin.net/), PubMed, Scopus, Ovid EMBASE, а также в Сводном индексе литературы по медсестринскому делу и смежной медицинской литературе (CINAHL), а также ссылки в соответствующих руководствах и обзорных статьях по ЭТ при гипербилирубинемии в период с января 1990 г. по июнь 2015 г.Ключевые слова поиска: «неонатальная гипербилирубинемия», «неонатальная желтуха», «обменное переливание крови», «билирубиновая энцефалопатия» и / или «ядерная желтуха». Рекомендации без каких-либо конкретных критериев для ET или английской версии были исключены из окончательного обзора. Поскольку эта статья была задумана как повествовательный обзор, систематической оценки найденных статей и отчетов не проводилось.

Результаты

Текущие критерии ЭТ в развитых странах

Обзор рекомендуемых критериев ЭТ в опубликованных руководствах представлен в таблице 1 [2,7,15,16,17,18,19,20,21,22 , 23,24,25,26,27,28,29,30].Рекомендации AAP, впервые опубликованные в 1994 г. и обновленные в 2004 г. [7], были приняты с изменениями или без них во многих странах. Номограммы рекомендуют уровни вмешательства для фототерапии и ЭТ на основе уровня TSB и послеродового возраста, чтобы отразить предполагаемый повышенный риск с использованием гестационного возраста и определенных клинических факторов. ЭТ оправдан всякий раз, когда интенсивная фототерапия не приводит к значительному снижению уровня TSB на пороге обмена для этого возраста или когда у ребенка появляются признаки средней и продвинутой стадий ABE, даже если TSB падает.Рекомендации AAP рассматривают TSB ≥25 мг / дл (428 мкмоль / л) в любое время как неотложную медицинскую помощь, требующую немедленной интенсивной фототерапии для подготовки к ET. Такие страны, как Канада [15], Нидерланды [18], Австралия [21], Южная Африка [24] и Индия [25, 26, 27], приняли эти критерии с небольшими изменениями или без них (таблица 1). Некоторые страны, такие как Швейцария [19] и Норвегия [16], включили вес ребенка в дополнение к гестационному возрасту или вместо него в свои рекомендации. В Израиле устанавливаются отдельные пороговые значения ЭТ для младенцев с гемолитическими и негемолитическими состояниями [23].

Таблица 1

Обзор критериев ЭТ в опубликованных руководствах по ведению неонатальной гипербилирубинемии

Критерии ЭТ в странах с ограниченными ресурсами

Клинических рекомендаций по желтухе новорожденных не существует в подавляющем большинстве СНСД. В немногих странах (например, в Индии и Кении), где были установлены согласованные руководящие принципы, критерии для ЭТ были адаптированы из руководств AAP и Национального института клинического мастерства (NICE; Великобритания) (таблица 1).Клинические справочные материалы, широко распространяемые Всемирной организацией здравоохранения для ухода за больными младенцами в СНСД, рекомендуют ЭТ при TSB ≥15 мг / дл (260 мкмоль / л) в первый день жизни и TSB ≥25 мг / дл ( 425 мкмоль / л) на второй день жизни [30]. Пороговое значение снижается по крайней мере на 5 мг / дл для младенцев из группы высокого риска с признаками гемолиза или сепсиса. Основным ограничением этого протокола является ежедневное, а не 6-12-часовое наблюдение за младенцами с желтухой, особенно когда ЭТ может потребоваться для быстрого повышения TSB в первые 48 часов жизни.

Практика, о которой сообщается, также различается между странами и внутри стран [5,11,31,32]. Например, в одной больнице в Ираке показания для ЭТ включали всех детей, поступивших с TSB> 20 мг / дл (342 мкмоль / л) и / или клиническими признаками неврологической дисфункции, вызванной билирубином (BIND), за исключением случаев, когда ребенок четко ответил к интенсивной фототерапии до доступности крови для ЭТ [11]. В другой больнице в Египте ЭТ была показана, когда фототерапия не смогла снизить уровень TSB до <25 мг / дл (428 мкмоль / л) у здоровых доношенных детей или снизить пороговые значения при наличии факторов риска нейротоксичности, включая недоношенность, тяжелый гемолиз. , значительная летаргия и температурная нестабильность [31].В Нигерии ЭТ обычно назначается при TSB ≥20 мг / дл (340 мкмоль / л) для практически здоровых доношенных детей и иногда при TSB <20 мг / дл (340 мкмоль / л) для очень тяжелых доношенных детей с признаками или без них. kernicterus и при уровнях TSB от 10 до 12 мг / дл / кг (170-204 мкмоль / л) у недоношенных детей [32]. В Индии некоторые больницы просто используют пороги среднего и высокого риска для вмешательства в номограммы AAP для всех младенцев [5].

Обсуждение

Общий вывод из этого обзора заключается в том, что решение о начале ЭТ для предотвращения или минимизации риска ядерной желтухи в значительной степени зависит от 3 основных соображений: (1) точное измерение TSB, (2) точная оценка клинических факторов риска, и (3) точная клиническая оценка неврологического состояния.Доступные доказательства эффективности самого ЭТ в значительной степени основаны на консенсусе среди экспертов, а не на классических данных рандомизированных контролируемых исследований [2,3]. Возможно, это связано с тем, что с этической точки зрения недопустимо проспективно назначать младенцев с СНГ случайным образом либо на фототерапию, либо на более рискованное ЭТ, независимо от их статуса риска. Единственное рандомизированное контролируемое исследование, в котором сообщалось об эффективности ЭТ в предотвращении смертности от билирубина (хотя и по сравнению с простым переливанием крови для облегчения анемии), было проведено в 1952 году, до появления фототерапии [33,34].

TSB в режиме реального времени и / или по месту оказания медицинской помощи остается золотым стандартом для оценки и мониторинга степени желтухи. Однако неонатальные отделения во многих СНСД не имеют дополнительных лабораторий для поддержки измерения TSB в реальном времени. Скорее, образцы крови должны быть доставлены в центральную лабораторию, где результаты могут занять 2-4 часа, прежде чем они станут доступны для принятия решения. Поэтому неинвазивное чрескожное измерение билирубина более широко используется. Хотя он ценен как инструмент скрининга, он неточен для измерения высоких уровней TSB, которые могут привести к ABE, и может быть недоступен во многих странах с ограниченными ресурсами [35,36].Значения чрескожного билирубина выше 12 мг / дл (205 мкмоль / л) также необходимо подтвердить с помощью измерения TSB перед началом ЭТ [36]. Недорогой, минимально инвазивный прибор для измерения общей концентрации билирубина в плазме в настоящее время проходит апробацию и перспективен для СНСД [37].

Хотя точные механизмы цитотоксичности, вызванной билирубином, до конца не изучены, клиническая оценка риска нейротоксичности чаще всего определяется заранее определенными пороговыми значениями TSB, основанными на гестационном и постнатальном возрасте.Ограничение использования только TSB как предиктора нейротоксичности или как первичного показателя вмешательства / результата подчеркивалось в нескольких отчетах [3,38]. В частности, было показано, что TSB обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью для выявления младенцев с риском ABE. Поскольку только несвязанный свободный билирубин может преодолевать гематоэнцефалический барьер, уровень свободного билирубина в плазме считается более надежным показателем риска нейротоксичности и острого нарушения слуха, чем TSB [39].Однако в настоящее время его невозможно измерить рутинно в большинстве клинических условий. Было предложено использовать соотношение билирубин / альбумин в качестве заменителя билирубина в плазме, поскольку оно содержит 2 из 3 компонентов для получения свободного билирубина (т. Е. TSB, альбумин и константа связывания K) [38,39,40]. Несмотря на это, клинические исследования, особенно на недоношенных новорожденных, показали, что билирубин / альбумин не улучшает прогноз АБЭ или остаточной энцефалопатии по сравнению с одним только TSB [40]. Те же результаты были продемонстрированы у недоношенных и недоношенных младенцев в СНСД [41].

Клинические факторы риска, способствующие нейротоксичности при более низких уровнях TSB, включают недоношенность, гемолитическую болезнь, дефицит G6PD, асфиксию, сепсис, ацидоз и гипоальбуминемию (<3 г / дл) [7,42]. Обычно в СНСД трудно точно определить большинство из этих факторов. Гестационный возраст, который чаще всего используется для определения факторов риска, может быть трудно определить, если женщины не посещают регулярную дородовую помощь и рожают дома. Масса тела при рождении или масса тела при поступлении (≥2,0 кг) является обычно используемым пороговым значением для недоношенных и доношенных детей.Сепсис часто основывается на клинической оценке, а не на лабораторном подтверждении, и его чаще диагностируют чрезмерно. В то время как рутинное тестирование на несовместимость групп крови широко распространено, пассивная иммунизация от резус-болезни либо недоступна, либо слишком дорога в большинстве СНСД. Хотя в настоящее время доступны экономически эффективные инструменты для рутинного скрининга на G6PD, универсальный скрининг отсутствует даже в LMIC со значительным дефицитом G6PD [43]. Сообщалось также о простых и недорогих технологиях обнаружения морфологических аномалий эритроцитов, приводящих к гемолитической желтухе, которые могут быть использованы в условиях ограниченных ресурсов [44].Эти вопросы необходимо решать систематически, чтобы улучшить процесс принятия решений для ET.

В СНСД большая часть детей с СНЗ рождается вне больниц, тогда как начало желтухи чаще возникает дома. Обычно матери и лица, осуществляющие уход, сначала пытаются лечиться на дому, в противном случае они обращаются за медицинской помощью, обычно когда ребенок раздражительный, не может есть или становится вялым [45]. Поэтому многие младенцы обращаются поздно с ранними признаками ABE или симптомами средней / продвинутой ABE.Система оценки BIND — полезный клинический инструмент для выявления младенцев с ABE [46,47]. Модифицированная версия протокола (BIND-M) была одобрена для использования в странах с ограниченными ресурсами [47]. Он включает дополнительный компонент для аномальных движений глаз, чтобы улучшить его клиническую эффективность при идентификации различных степеней ABE, особенно врачами первичной медико-санитарной помощи. Для врожденных младенцев необходимо регулярно проводить скрининг TSB перед выпиской вместе с оценкой клинических факторов риска для выявления младенцев с риском SNH [7,42].

Эти 3 критерия могут присутствовать в различных комбинациях и оказывать значительное влияние на суждение при оценке риска ядерной желтухи. Принятие решения будет осложняться тем фактом, что в настоящее время нет согласованности в пороговых значениях TSB для ET среди младенцев с или без доказательств нейротоксичности, стратифицированных по неврологическому статусу, для оценки риска ядерной желтухи. Например, некоторые отчеты предполагают, что уровни TSB от 25 мг / дл (428 мкмоль / л) до 30 мг / дл (513 мкмоль / л) у младенцев без факторов риска нейротоксичности редко связаны с промежуточным / продвинутым ABE [3,31, 41,48].Другие авторы утверждали, что ЭТ следует рассматривать только тогда, когда уровень TSB на 15 мг / дл (257 мкмоль / л) или более превышает пороговое значение AAP, что означает TSB> 35 мг / дл (600 мкмоль / л) [49, 50]. Напротив, пороговое значение TSB> 20 мг / дл (342 мкмоль / л) рекомендуется для ЭТ у младенцев с факторами риска нейротоксичности, особенно в странах с высокой распространенностью дефицита G6PD [32,51]. Поэтому практический подход, который отражает эти критерии и возможности таким образом, чтобы облегчить принятие решений врачами, имеет важное значение и заслуживает изучения.Там, где возможности для внеземных детей ограничены, может возникнуть необходимость, в частности, установить приоритетность младенцев на основе таких индивидуальных оценок риска. Решение о начале ЭТ должно также принимать во внимание время ЭТ по сравнению со сложным взаимодействием между величиной и продолжительностью воздействия на нейрональные клетки несвязанного билирубина [52].

Процедурные шаги и задержки, которые часто встречаются между моментом принятия решения о начале и проведением ET, выходят за рамки данного обзора.Тем не менее, примерно 6–24-часовая задержка в проведении ЭТ часто дает возможность установить, можно ли снизить уровень TSB с помощью фототерапии. Интенсивная фототерапия (с поддержанием уровня освещенности ≥30 мкВт / см 2 / нм) имеет решающее значение для снижения потребности в ЭТ у всех младенцев с СНГ, с или без факторов риска АБЭ и нейротоксичности, а также для прекращения потенциального ущерба, который может происходят при ожидании обмена [7,53]. Однако во многих СНСД доступность эффективной фототерапии часто ограничивается нестабильным энергоснабжением, недостаточным воздействием на кожу из-за переполненности (когда несколько младенцев помещаются под одно устройство), неоптимальными уровнями освещенности и плохим обслуживанием устройства.Практические шаги для решения этих и связанных с ними проблем более подробно обсуждались в другом месте [35]. Использование фототерапии с использованием фильтрованного солнечного света в качестве возможной альтернативы в тропических регионах также в настоящее время апробируется в Нигерии [54].

Выводы

ET — эффективное лечение для предотвращения или ограничения BIND у младенцев с SNH; тем не менее, это не совсем без риска и должно быть начато после тщательной оценки риска ядерной желтухи. Инструмент, который включает пороговые значения TSB, наличие или отсутствие факторов риска нейротоксичности с клиническими признаками ABE у ребенка с желтухой, должен способствовать более точному принятию решений.В условиях, когда потребность в ЭТ высока, но доступные ресурсы ограничены, этот инструмент также можно использовать для определения приоритетов младенцев на основе оценки риска ядерной желтухи. Обеспечение эффективной фототерапии наряду с вмешательствами, направленными на устранение социокультурных, биологических, генетических и системных факторов, которые приводят к чрезмерным показателям ЭТ в СНСД, также должны быть рассмотрены.

Благодарности

Авторы получили ценные комментарии от Майкла Каплана, Томаса Ньюмана, Тинуаде Огунлеси и Ричарда Веннберга по более раннему черновику этой статьи.

Список литературы

  1. Diamond LK: Заместительное переливание крови для лечения эритробластоза плода. Педиатрия 1948; 2: 520-524.

  2. Национальный институт здоровья и клинического совершенства: Желтуха новорожденных: клинические рекомендации 98.2010. http://www.nice.org.uk/CG98 (по состоянию на 14 июля 2015 г.).

  3. Ип С., Чунг М., Кулиг Дж., О’Брайен Р., Седж Р., Гликен С., Майзелс М. Дж., Лау Дж.; Подкомитет Американской академии педиатрии по гипербилирубинемии: научно обоснованный обзор важных вопросов, касающихся неонатальной гипербилирубинемии.Педиатрия 2004; 114: e130-e153.

  4. Салас А.А., Мацци Э.: Обменное переливание крови младенцам с крайней гипербилирубинемией: опыт развивающейся страны. Acta Paediatr 2008; 97: 754-758.

  5. Мурки С., Кумар П.: Обменное переливание крови младенцам с тяжелой неонатальной гипербилирубинемией.Семин Перинатол 2011; 35: 175-184.

  6. Джексон Дж. К.: Неблагоприятные события, связанные с обменным переливанием крови у здоровых и больных новорожденных. Педиатрия 1997; 99: E7.

  7. Американская академия педиатрии: лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 и более недель.Педиатрия 2004; 114: 297-316.

  8. Steiner LA, Bizzarro MJ, Ehrenkranz RA, Gallagher PG: Снижение частоты неонатальных обменных переливаний крови и его влияние на связанные с обменом заболеваемость и смертность. Педиатрия 2007; 120: 27-32.

  9. Chitty HE, Ziegler N, Savoia H, Doyle LW, Fox LM: Неонатальные обменные переливания крови в 21 веке: одно больничное исследование.J Paediatr Child Health 2013; 49: 825-832.

  10. Ова Дж.А., Огунлеси Т.А.: Почему мы до сих пор делаем так много обменных переливаний крови при желтухе новорожденных в Нигерии. Мировой журнал J Pediatr 2009; 5: 51-55.

  11. Хамид Н.Н., На ‘Ма А.М., Вилмс Р., Бутани В.К.: Тяжелая неонатальная гипербилирубинемия и неблагоприятные краткосрочные последствия в Багдаде, Ирак.Неонатология 2011; 100: 57-63.

  12. Расул Ч., Хасан М.А., Ясмин Ф: Исход неонатальной гипербилирубинемии в больнице третичного уровня в Бангладеш. Malays J Med Sci 2010; 17: 40-44.

  13. Искандер I, Гамалелдин Р., Каббани М.: Основные причины позднего проявления тяжелой неонатальной гипербилирубинемии в Египте.East Mediterr Health J 2012; 18: 882-887.

  14. Мюррей Н.А., Робертс И.А.: Практика переливания крови новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89: F101-F107.

  15. Канадское педиатрическое общество: Руководство по выявлению, лечению и профилактике гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных новорожденных (срок беременности 35 и более недель).Педиатр по детскому здоровью 2007; 12: 1B-12B.

  16. Братлид Д., Накстад Б., Хансен Т.В.: Национальные рекомендации по лечению желтухи у новорожденных. Acta Paediatr 2011; 100: 499-505.

  17. Ebbesen F, Bjerre JV, Vandborg PK: Связь между уровнями билирубина в сыворотке ≥450 мкмоль / л и билирубиновой энцефалопатией; датское популяционное исследование.Acta Paediatr 2012; 101: 384-389.

  18. Дейк PH, де Фрис Т.В., де Бир Дж.Дж.; Голландская педиатрическая ассоциация: Руководство «Профилактика, диагностика и лечение гипербилирубинемии у новорожденных с гестационным возрастом 35 и более недель» (на голландском языке). Нед Тийдшр. Geneeskd 2009; 153: A93.
  19. Швейцарское общество неонатологии: Оценка и лечение новорожденных с желтухой 35 0/7 и более недель беременности. http://www.neonet.ch/assets/pdf/2006_Bili-Empfehlungen_e_final.pdf.

  20. Romagnoli C, Barone G, Pratesi S, Raimondi F, Capasso L, Zecca E, Dani C; Целевая группа по гипербилирубинемии Итальянского общества неонатологов: итальянские рекомендации по ведению и лечению гипербилирубинемии новорожденных с гестационным возрастом ≥ 35 недель.Итал Ж Педиатр 2014; 40: 11.

  21. Программа клинических рекомендаций по беременности и родам в Квинсленде: Клинические рекомендации по беременности и родам в Квинсленде: желтуха новорожденных. 2012. http://www.health.qld.gov.au/qcg/documents/g_jaundice.pdf.

  22. Окружной совет здравоохранения Окленда: Клинические рекомендации службы новорожденных: ведение неонатальной желтухи.2012. http://www.adhb.govt.nz/newborn/Guidelines/GI/Jaundice.htm.

  23. Каплан М., Мерлоб П., Регев Р.: Израильские рекомендации по лечению неонатальной гипербилирубинемии и профилактике ядерной желтухи. J. Perinatol 2008; 28: 389-397.

  24. Хорн А.Р., Кирстен Г.Ф., Крун С.М., Хеннинг П.А., Мёллер Г., Пипер С. и др.: Фототерапия и обменное переливание крови при неонатальной гипербилирубинемии: согласованные руководящие принципы неонатальных академических больниц для южноафриканских больниц и учреждений первичной медико-санитарной помощи.С Афр Мед Журнал 2006; 96: 819-24.

  25. Национальный неонатальный форум Индии: Управление неонатальной гипербилирубинемией. http://www.nnfpublication.org.

  26. Mishra S, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK: Желтуха у новорожденных.Индийский J Pediatr 2008; 75: 157-163.

  27. Институт последипломного медицинского образования и исследований: желтуха; in Dutta S, Kumar P (eds): Справочник протоколов PGI NICU, изд. 4. Чандигарх, The New Heart Trust, 2010.

  28. Министерство здравоохранения Республики Кения: Основные педиатрические протоколы для детей в возрасте до 5 лет.Найроби, Министерство здравоохранения Республики Кения, 2013 г., стр. 40-42.

  29. Министерство здравоохранения Малайзии: Лечение желтухи у здоровых доношенных новорожденных: Руководство по клинической практике. 2003. http://www.acadmed.org.my/index.cfm?&menuid=67.

  30. Всемирная организация здравоохранения: Карманный справочник по стационарной помощи детям, изд 2: Руководство по ведению общих детских болезней.Женева, ВОЗ, 2013 г.

  31. Гамалелдин Р., Искандер И., Сеуд И., Аборая Х., Аравкин А., Сэмпсон П.Д., Веннберг Р.П.: Факторы риска нейротоксичности у новорожденных с тяжелой неонатальной гипербилирубинемией. Педиатрия 2011; 128: e925-e931.

  32. Olusanya BO, Osibanjo FB, Mabogunje CA, Slusher TM, Olowe SA: Бремя и лечение неонатальной желтухи в Нигерии: обзор литературы.Niger J Clin Pract, в печати.

  33. Моллисон П.Л., Уокер В.: Контролируемые испытания лечения гемолитической болезни новорожденных. Ланцет 1952; 1: 429-433.

  34. Dijk PH, Hulzebos CV: Доказательная точка зрения на гипербилирубинемию.Acta Paediatr Suppl 2012; 101: 3-10.

  35. Olusanya BO, Ogunlesi TA, Kumar P, Boo NY, Iskander IF, de Almeida MF, Vaucher YE, Slusher TM: ведение недоношенных и доношенных детей с гипербилирубинемией в условиях ограниченных ресурсов. BMC Pediatr 2015; 15:39.

  36. De Luca D, Jackson GL, Tridente A, Carnielli VP, Engle WD: Чрескожные номограммы билирубина: систематический обзор популяционных различий и анализ кинетики билирубина.Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 1054-1059.

  37. Coda Zabetta CD, Iskander IF, Greco C, Bellarosa C, Demarini S, Tiribelli C, Wennberg RP: Bilistick: недорогая медицинская система для измерения общего билирубина в плазме. Неонатология 2013; 103: 177-181.

  38. Watchko JF: Последние достижения в лечении желтухи новорожденных.Res Rep Neonatol 2014; 4: 183-193.

  39. Альфорс CE: Прогнозирование нейротоксичности билирубина у новорожденных с желтухой. Curr Opin Pediatr 2010; 22: 129-133.

  40. Hulzebos CV, Dijk PH: Связывание билирубина с альбумином, соотношение билирубин / альбумин и уровни свободного билирубина: где мы находимся? Семин Перинатол 2014; 38: 412-421.
  41. Искандер I, Гамалелдин Р., Эль-Хучи С., Эль-Шенави А., Сеуд I, Эль-Гарбави Н., Абу-Юссеф Х., Аравкин А., Веннберг Р.П .: Билирубин в сыворотке и соотношение билирубин / альбумин как предикторы билирубиновой энцефалопатии. Педиатрия 2014; 134: e1330-e1339.

  42. Майзелс М.Дж., Бутани В.К., Боген Д., Ньюман ТБ, Старк А.Р., Вачко Дж.Ф .: Гипербилирубинемия у новорожденного> или = 35 недель беременности: обновленная информация с пояснениями.Педиатрия 2009; 124: 1193-1198.

  43. Олусанья Б.О., Эмокпаэ А.А., Замора Т.Г., Слушер Т.М.: Обращение к бремени неонатальной гипербилирубинемии в странах со значительным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Acta Paediatr 2014; 103: 1102-1109.

  44. Christensen RD, Yaish HM, Lemons RS: Гемолитическая желтуха новорожденных: морфологические особенности эритроцитов, которые помогут вам диагностировать основное заболевание.Неонатология 2014; 105: 243-249.

  45. Олусанья Б.О., Огунлеси Т.А., Слушер Т.М.: Почему ядерная желтуха по-прежнему является основной причиной смерти и инвалидности в странах с низким и средним доходом? Arch Dis Child 2014; 99: 1117-1121.

  46. Johnson L, Brown AK, Bhutani VK: BIND — клиническая оценка дисфункции, вызванной билирубином у новорожденных.Педиатрия 1999; 104: 746-747.

  47. Radmacher PG, Groves FD, Owa JA, Ofovwe GE, Amuabunos EA, Olusanya BO, Slusher TM: оценка степени тяжести неонатальной желтухи с использованием модифицированного балла привязки в условиях ограниченных ресурсов. BMC Pediatr 2015; 15:28.

  48. Ньюман ТБ, Лильестранд П., Джереми Р.Дж., Ферриеро Д.М., Ву Ю.В., Худес Э.С., Эскобар Г.Дж.; Группа по изучению желтухи и вскармливания младенцев: результаты среди новорожденных с общим уровнем билирубина в сыворотке 25 мг на децилитр или более.N Engl J Med 2006; 354: 1889-1900.

  49. Sgro M, Campbell D, Barozzino T, Shah V: Острые неврологические находки в национальной когорте новорожденных с тяжелой неонатальной гипербилирубинемией. J. Perinatol 2011; 31: 392-396.

  50. Kuzniewicz MW, Wickremasinghe AC, Wu YW, McCulloch CE, Walsh EM, Wi S, Newman TB: частота, этиология и исходы опасной гипербилирубинемии у новорожденных.Педиатрия 2014; 134: 504-509.

  51. Каплан М., Бромикер Р., Хаммерман К. Тяжелая неонатальная гипербилирубинемия и ядерная желтуха: это все еще проблемы в третьем тысячелетии? Неонатология 2011; 100: 354-362.

  52. Бутани В.К., Джонсон Л: новорожденный с желтухой в отделении неотложной помощи: профилактика ядерной желтухи.Clin Ped Emerg Med 2008; 9: 149-159.

  53. Эдрис А.А., Гани Е.А., Разек А.Р., Захран А.М.: Роль интенсивной фототерапии в снижении потребности в обменном переливании крови при желтухе новорожденных. J Pak Med Assoc 2014; 64: 5-8.

  54. Slusher TM, Olusanya BO, Vreman HJ, Brearly AM, Vaucher YE, Lund TC, Wong RJ, Emokpae AA, Stevenson DK: рандомизированное испытание фототерапии фильтрованным солнечным светом у африканских новорожденных.Новый английский журнал J Med 2015; 373: 1115-1124.


Автор Контакты

Болайоко О. Олусанья, FRCPCH, PhD

Центр инициативы «Здоровый старт»

286A Corporation Drive, Dolphin Estate, Ikoyi

Почтовый ящик 75130 VI Лагос (Нигерия)

Электронная почта [email protected]


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 7 августа 2015 г.
Принято: 25 сентября 2015 г.
Опубликовано в Интернете: 24 ноября 2015 г.
Дата выпуска: февраль 2016 г.

Количество страниц для печати: 8
Количество рисунков: 0
Количество столов: 1

ISSN: 1661-7800 (печатный)
eISSN: 1661-7819 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/NEO


Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Подход к лечению гипербилирубинемии у недоношенных детей до 35 недель беременности

  • 1

    Американская академия педиатрии.Подкомитет по гипербилирубинемии. Руководство по клинической практике: лечение гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 недель и более. Педиатрия 2004; 114 : 297–316.

    Артикул

    Google ученый

  • 2

    van Imhoff DE, Dijk PH, Hulzebos CV, Исследовательская группа BARTrial, Сеть неонатальных исследований Нидерландов. Единые пороги лечения гипербилирубинемии у недоношенных новорожденных: предпосылки и синопсис национального руководства. Early Hum Dev 2011; 87 : 521–525.

    Артикул

    Google ученый

  • 3

    Каплан М., Мерлоб П, Регев Р. Руководство Израиля по лечению неонатальной гипербилирубинемии и профилактике ядерной желтухи. J Perinatol 2008; 28 : 389–397.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 4

    Ренни Дж., Берман-Рой С., Мерфи М.С.Желтуха новорожденных: краткое изложение рекомендаций NICE. BMJ 2010; 340 : 1190–1192.

    Артикул

    Google ученый

  • 5

    Bratlid D, Nakstad B, Hansen TWR. Национальные рекомендации по лечению желтухи у новорожденных. Acta Paediatr 2011; 100 (4): 499–505.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 6

    Канадское педиатрическое общество.Рекомендации по выявлению, лечению и профилактике гипербилирубинемии у доношенных и поздних недоношенных новорожденных (срок беременности 35 и более недель) — резюме. Педиатр по детскому здоровью 2007; 12 : 401–418.

    Артикул

    Google ученый

  • 7

    Хорн А.Р., Кирстен Г.Ф., Кроон С.М., Хеннинг П.А., Моллер Г., Пипер С. и др. . Фототерапия и обменное переливание крови при неонатальной гипербилирубинемии. S Afr Med J 2006; 96 : 819–824.

    CAS

    Google ученый

  • 8

    Майзелс MJ, Watchko JF. Лечение желтухи у новорожденных с низкой массой тела. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88 : F459 – F463.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 9

    Ренни Дж. М., Сегал А., Де А., Кендалл Г. С., Коул Т. Дж.. Диапазон британской практики в отношении пороговых значений для фототерапии и обменного переливания крови при неонатальной гипербилирубинемии. Arch Dis Child Fetal Neonatol Ed 2009; 94 : F323 – F327.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 10

    Hansen TWR. Терапевтические подходы к неонатальной желтухе: международное исследование. Clin Pediatr 1996; 35 : 309–316.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 11

    Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства. Желтуха новорожденных . Национальный институт здоровья и клинического совершенства, 2010 г., www.nice.org.uk/CG98.

  • 12

    Bhutani VK. Обследование неонатологов перинатального отделения ААП (личное сообщение). 2011.

  • 13

    Watchko JF, Maisels MJ. Желтуха у младенцев с низкой массой тела при рождении — патобиология и исходы. Arch Dis Child Fetal Neonatol Ed 2003; 88 : F455 – F459.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 14

    Watchko JF, Oski FA.Ядра у недоношенных новорожденных: прошлое, настоящее и будущее. Педиатрия 1992; 90 : 707–715.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 15

    Шапиро С.М. Хроническая билирубиновая энцефалопатия: диагноз и исходы. Semin Fetal Neonat Med 2010; 15 : 157–163.

    Артикул

    Google ученый

  • 16

    Кинан В.Дж., Перлштейн PH, Лайт И.Дж., Сазерленд Дж.М.ядерная желтуха у маленьких, больных и недоношенных детей, получающих фототерапию. Педиатрия 1972; 49 : 652–655.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 17

    Lipsitz PJ, Gartner LM, Bryla DA. Неонатальная и младенческая смертность в связи с фототерапией. Педиатрия 1985; 75 : 422–426.

    CAS
    PubMed
    PubMed Central

    Google ученый

  • 18

    Govaert P, Lequin M, Swarte R, Robben S, De Coo R, Weisglas-Kuperus N et al .Изменения бледного шара с (пред) ядерной желтухой. Педиатрия 2003; 112 : 1256–1263.

    Артикул

    Google ученый

  • 19

    Moll M, Goelz R, Naegele T, Wilke M, Poets CF. Достаточно ли безопасны рекомендуемые пороги фототерапии для младенцев с крайне низкой массой тела при рождении (ELBW)? Отчет о 2 младенцах с ELBW с ядерной желтушкой, несмотря на умеренную гипербилирубинемию. Неонатология 2011; 99 : 90–94.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 20

    Sugama S, Soeda A, Eto Y. Магнитно-резонансная томография у троих детей с ядерной желтухой. Pediatr Neurol 2001; 25 : 328–331.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 21

    Mazeiras G, Roze J-C, Ancel P-Y, Caillaux G, Frondas-Chauty A, Denizot S et al . Гипербилирубинемия и исходы нервного развития младенцев с очень низкой массой тела при рождении: результаты когорты LIFT. PLoS ONE 2012; 7 (1): 1–8.

    Артикул

    Google ученый

  • 22

    Oh W, Tyson JE, Fanaroff AA, Vohr BR, Perritt R, Stoll BJ et al . Связь между пиковым уровнем билирубина в сыворотке крови и исходами развития нервной системы у младенцев с крайне низкой массой тела при рождении. Педиатрия 2003; 112 : 773–779.

    Артикул

    Google ученый

  • 23

    O’Shea TM, Dillard RG, Klinepeter KL, Goldstein DJ.Уровни билирубина в сыворотке крови, внутричерепное кровоизлияние и риск проблем развития у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Педиатрия 1992; 90 : 888–892.

    PubMed

    Google ученый

  • 24

    Йео К.Л., Перлман М., Хао Й., Маллани П. Результаты крайне недоношенных детей связаны с их пиковыми концентрациями билирубина в сыворотке и воздействием фототерапии. Педиатрия 1998; 102 (6): 1426–1431.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 25

    Morris BH, Oh W., Tyson JE, Stevenson D, Phelps DL, O’Shea TM et al . Агрессивная и консервативная фототерапия для младенцев с очень низкой массой тела при рождении. New Engl J Med 2008; 359 : 1885–1896.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 26

    Brodersen R. Связывание билирубина с альбумином. CRC Crit Rev Clin Lab Sci 1980; 11 : 305–399.

    CAS
    PubMed

    Google ученый

  • 27

    McDonagh AF, Maisels MJ. Билирубин несвязанный: снова дежавю? Педиатрия 2006; 117 : 523–525.

    Артикул

    Google ученый

  • 28

    Веннберг Р.П., Альфорс СЕ, Бутани В., Джонсон Л.Х., Шапиро С.М. На пути к пониманию ядерной желтухи: проблема улучшения ведения новорожденных с желтухой. Педиатрия 2006; 117 : 474–485.

    Артикул

    Google ученый

  • 29

    Cashore WJ, Oh W. Несвязанный билирубин и ядерная желтуха у младенцев с низкой массой тела при рождении. Педиатрия 1982; 69 : 481–485.

    CAS

    Google ученый

  • 30

    Накамура Х., Йонетани М., Уетани Й, Фунато М., Ли Ю. Определение несвязанного билирубина в сыворотке для прогнозирования ядерной желтухи у младенцев с низкой массой тела при рождении. Acta Paediatr Jpn 1992; 54 : 642–647.

    Артикул

    Google ученый

  • 31

    Oh W, Стивенсон Д.К., Тайсон Дж. Э., Моррис Б. Х., Альфорс CE, Бендер Г. Дж. и др. . Влияние клинического статуса на связь между общим и несвязанным билирубином в плазме крови и смертью или неблагоприятными исходами развития нервной системы у младенцев с крайне низкой массой тела при рождении. Acta Paediatr 2010; 99 : 673–678.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 32

    Альфорс CE.Критерии проведения обменного переливания крови у новорожденных с желтухой. Педиатрия 1994; 93 : 488–494.

    CAS

    Google ученый

  • 33

    Watchko JF. Kernicterus и молекулярные механизмы билирубин-индуцированного поражения ЦНС у новорожденных. NeuroMolecular Med 2006; 8 : 513–529.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 34

    Веннберг РП.Клеточные основы токсичности билирубина. NY State J Med 1991; 91 : 493–496.

    CAS

    Google ученый

  • 35

    Штайнер Л.А., Биццарро М.Дж., Эренкранц Р.А., Галлахер П.Г. Снижение частоты неонатальных обменных трансфузий и его влияние на обменную заболеваемость и смертность. Pediatrcs 2007; 120 : 27–32.

    Артикул

    Google ученый

  • 36

    Майзелс МДж.Фототерапия — традиционная и нетрадиционная. J Perinatol 2001; 21 : S93 – S97.

    Артикул

    Google ученый

  • 37

    Брыла Д.А., Браун А, Гартнер Л, Липсиц П. Фототерапия неонатальной гипербилирубинемии. Педиатрия 1986; 78 (1): 180–181.

    Google ученый

  • 38

    Tozzi E, Tozzi-Ciancarelli MG, Di Giulio A, D’Alfonso A, Farello G, Spennati GF et al . In vitro и in vivo эффекты фототерапии эритроцитами у новорожденных. Biol Neonate 1989; 56 (4): 204–209.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 39

    Времан Х.Дж., Вонг Р.Дж., Стивенсон Д.К. Фототерапия: современные методы и будущие направления. Семин Перинатол 2004; 28 : 326–333.

    Артикул

    Google ученый

  • 40

    Времан Х.Дж., Кнауэр Й., Вонг Р.Дж., Чан М.Л., Стивенсон Д.К.Кожная экскреция окиси углерода у новорожденных крыс при воздействии света. Pediatr Res 2009; 66 : 66–69.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 41

    Zuniga-Gonzalez G, Gomez-Meda BC, Lemus-Varela M, Zamora-Perez AL, Armendariz-Borunda J, Barros-Hernandez A et al . Микроядерные эритроциты у недоношенных новорожденных, подвергшихся фототерапии и / или оксигенотерапии. Photochem Photobiol 2012; 107 : 79–83.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 42

    Майзелс MJ, McDonagh AF. Фототерапия желтухи новорожденных. N Engl J Med 2008; 358 : 920–928.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 43

    Бутани В.К., Комитет по плодам и новорожденным. Технический отчет: фототерапия для предотвращения тяжелой неонатальной гипербилирубинемии у новорожденного на сроке 35 недель и более. Педиатрия 2011; 128 : e1046 – e1052.

    Артикул

    Google ученый

  • 44

    Watchko JF. Обменное переливание крови в лечении неонатальной гипербилирубинемии. В: Maisels MJ, Watchko JF (eds). Неонатальная желтуха 2000, стр 169–176.

  • 45

    Джексон Дж. Нежелательные явления, связанные с обменным переливанием крови у здоровых и больных новорожденных. Педиатрия 1997; 99 : e7.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 46

    Патра К., Сторфер-Иссер А, Синер Б., Мур Дж., Хак М. Нежелательные явления, связанные с неонатальным обменным переливанием крови в 1990-е гг. J Pediatr 2004; 144 : 626–631.

    Артикул

    Google ученый

  • 47

    Bowman JM. RhD гемолитическая болезнь новорожденных. New Engl J Med 1998; 339 : 1775–1777.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 48

    Кинан В.Дж., Новак К.К., Сазерленд Дж.М., Брила Д.А., Феттерли К.Л. Заболеваемость и смертность, связанные с обменным переливанием крови. Педиатрия (Дополнение) 1985; 75 : 417–421.

    CAS

    Google ученый

  • 49

    Гроблер Дж. М., Мерсер МД. Kernicterus ассоциируется с повышенным билирубином преимущественно прямой реакции. S Afr Med J 1997; 87 : 146.

    Google ученый

  • 50

    Кларк CF, Torii S, Hamamoto Y, Kaito H. Синдром «бронзового ребенка»: патологоанатомические данные. J Pediatr 1976; 88 : 461–464.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 51

    Ebbesen F. Низкий резервный альбумин для связывания билирубина у новорожденных с дефицитом экскреции билирубина и синдромом бронзового ребенка. Acta Paediatr Scand 1982; 71 : 415–420.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 52

    Бертини Г., Дани С., Фонда С., Зорзи С., Рубальтелли Ф. Синдром бронзового ребенка и риск ядерной желтухи. Acta Paediatr 2005; 94 : 968–971.

    Артикул

    Google ученый

  • 53

    Rübo J, Albrecht K, Lasch P, Laufkötter E, Leititis J, Marsan D et al .Высокодозная внутривенная иммуноглобулинотерапия при гипербилирубинемии, вызванной резус-гемолитической болезнью. J Pediatr 1992; 121 : 93–97.

    Артикул

    Google ученый

  • 54

    Сато К., Хара Т, Кондо Т, Ивао Х, Хонда С., Уэда К.. Терапия высокими дозами внутривенного гаммаглобулина при иммунной гемолитической желтухе новорожденных из-за несовместимости групп крови. Acta Paediatr Scand 1991; 80 : 163–166.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 55

    Alpay F, Sarici SÜ, Okutan V, Erdem G, Özcan O, Gökçay E. Высокодозная внутривенная иммуноглобинотерапия при иммунной гемолитической желтухе новорожденных. Acta Paediatr 1999; 88 : 216–219.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 56

    Smits-Wintjens VEHJ, Walther FJ, Rath MEA, Lindenburg ITM, te Pas AB, Kramer CM и др. .Внутривенный иммуноглобулин у новорожденных с резус-гемолитической болезнью: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия 2011; 127 : 680–686.

    Артикул

    Google ученый

  • 57

    Хаммерман К., Каплан М., Времан Х.Дж., Стивенсон Д.К. Внутривенный иммунный глобулин при изоиммунизации АВО новорожденных: факторы, связанные с клинической эффективностью. Biol Neonate 1996; 70 : 69–74.

    CAS
    Статья

    Google ученый

  • 58

    Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Клиническая эпидемиология: фундаментальная наука для клинической медицины . 2-е изд. Литтл, Браун и Ко: Бостон, 1991.

    Google ученый

  • Неонатальная гипербилирубинемия / желтуха Клинический путь — Стационарная и первичная помощь

    • Факторы риска нейротоксичности для фототерапии Номограммы
    • Изоиммунная гемолитическая болезнь
    • Дефицит G-6-PD
    • Асфиксия
    • Значительная летаргия
    • Температурная нестабильность
    • Сепсис
    • Ацидоз
    • Подкомитет AAP по гипербилирубинемии
    • Определение патологической желтухи
    • Присутствует в первые 24 часа жизни
    • Уровень TSB> возрастной 95%
    • TSB возрастает> 0.2 мг / дл / час
    • Конъюгированные желчи (BC)> 1,5 мг / дл или> 20% TSB

    Стационарная оценка и управление

    Повторить TSB через 4 часа после уровня ED

    TSB Повышение

    Обратитесь в отделение интенсивной терапии
    Если скорость повышения
    > 0,5 мг / дл / час
    OR
    В пределах 2 мг / дл порогового значения обмена

    Повторять каждые 4 часа
    до падения

    Падение уровня TSB

    Повторять каждые 12 часов или с утренними лабораторными исследованиями

    Критерии прекращения фототерапии

    TSB низкого / среднего риска 13-14 мг / дл
    TSB высокого риска 12 мг / дл

    Тестирование отскока

    • Регулярная проверка НЕ ​​рекомендуется
    • Проверить, если:
      • Пациент с гемолитической болезнью (известно DAT + и ретикулярное количество> 7%)
      • ИЛИ
      • Фототерапия прекращена до 3 дней жизни
    • TSB ниже порога фототерапии
    • Допуск на ПО, проблемы с кормлением решены
    • Рассмотрены проблемы родителей
    • Разработан план последующих действий

    Размещено: Сентябрь 2016 г.
    Доработано: Март 2017 г., Март 2019 г. (Пересмотрено), Май 2021 г. (Пересмотрено)
    Авторы: Л.Утиджян MD; Б. Резет, MD; P. Capucilli, MD; C. Macaulay RN; M. Mai MD; М. Посенчег, д.м.н .; Р. Перски, доктор медицины; Э. Пит Девон MD

    Желтуха новорожденных — пороги выявления и лечения

    Неонатальная желтуха является предметом двух недавних исследований и сопутствующей редакционной статьи, все они опубликованы в октябрьском выпуске Archives of Disease in Childhood (Neonatal Edition). Целью первого исследования было определить, является ли визуальная оценка желтухи на 2-3 день жизни точной для определения билирубина в сыворотке и прогнозирования риска значительной гипербилирубинемии.

    Это одно из крупнейших исследований, посвященных этой проблеме, с участием 555 доношенных в основном здоровых новорожденных. Медсестрам была поручена оценка желтухи, которая оценивалась по шкале от 0 до 5, в зависимости от степени прогрессирования желтухи с головы на руки и ноги (цефалокаудальная прогрессия).

    Билирубин в сыворотке измеряли чрескожной билирубинометрией или лабораторными измерениями в течение 8 часов после визуальной оценки. Все дети наблюдались, и у них была выявлена ​​значительная гипербилирубинемия.

    Два основных вывода исследования заключались в том, что степень желтухи плохо коррелировала с концентрацией билирубина в сыворотке, а полное отсутствие желтухи (степень 0) имело превосходную отрицательную прогностическую ценность (99%) для исключения значительной гипербилирубинемии. Авторы приходят к выводу, что визуальную оценку желтухи нельзя использовать для определения билирубина в сыворотке крови.

    Однако обнаружение полного отсутствия желтухи (степень 0) полезно; это указывает на «чрезвычайно низкий риск» развития значительной гипербилирубинемии.

    Лечение желтухи новорожденных было в центре внимания второго исследования. Это был опрос больниц Великобритании, предназначенный для оценки степени консенсуса в отношении выбора пороговых значений билирубина в сыворотке, используемых для запуска двух вариантов лечения: фототерапии и обменного переливания крови.

    Авторы исследования запросили копию местного руководства по ведению неонатальной желтухи у ведущих клиницистов, работающих в 263 неонатальных отделениях Великобритании. Из 263 единиц, с которыми связались, 143 ответили интерпретируемыми инструкциями.Короче говоря, опрос выявил явное отсутствие консенсуса.

    Для доношенных здоровых детей порог сывороточного билирубина для начала фототерапии составлял от 250 до 400 мкмоль / л (14,7-23,5 мг / дл), а для обменного переливания крови от 340 до 510 мкмоль / л (20-30 мг / дл) . Подобное отсутствие консенсуса было очевидно в отношении лечения недоношенных детей. Например, порог для начала фототерапии у детей с гестационным возрастом 28 недель находится в диапазоне от 80 до 330 мкмоль / л (4,7-19,4 мг / дл).

    В ходе обсуждения своих результатов авторы сообщают, что давно назревшие национальные руководства по лечению неонатальной желтухи должны быть подготовлены под эгидой Национального института клинического совершенства (NICE).Они предлагают свои собственные руководства по лечению, предназначенные для использования в отделениях для новорожденных, пока готовится руководство NICE.

    Сюда входит совет о том, что обменное переливание крови следует начинать, когда концентрация билирубина в сыворотке (измеренная после 75 часов возраста) превышает значение в мкмоль / л, которое соответствует 10-кратному сроку беременности в неделях. Фототерапию следует начинать при уровне на 100 мкмоль / л ниже этого.

    Так, например, согласно рекомендациям авторов, ребенку, рожденному на 30 неделе беременности, следует начинать фототерапию, если билирубин превышает 200 мкмоль / л, и проводить обменное переливание крови, если билирубин сыворотки превышает 300 мкмоль / л.

    Желтуха новорожденных — Американский колледж гастроэнтерологии

    Обзор

    Неонатальная желтуха описывает состояние, при котором кожа младенца становится желтой в течение первых нескольких дней жизни. Желтоватый оттенок является признаком повышенного содержания пигмента в крови под названием Билирубин , который затем оседает на коже. Во многих случаях это нормальный процесс, который встречается примерно у 2/3 всех здоровых новорожденных.
    Однако иногда это может быть признаком проблемы с кормлением ребенка, уровнем гидратации или продолжительностью жизни эритроцитов.Другие редкие причины, такие как нарушение обмена веществ, нарушение работы желез или заболевание печени, также могут проявляться желтухой. Только врач может определить, является ли желтуха у ребенка нормальной, и может назначить анализ крови, чтобы помочь с диагностикой. В некоторых случаях может быть вызван специалист по заболеваниям печени или крови, чтобы помочь позаботиться о новорожденном. Лечение может быть очень простым — от увеличения потребления воды ребенком и изменения режима кормления до очень сложного лечения. Выбор лечения зависит от степени желтухи, причины повышения билирубина или типа билирубина.

    Симптомы

    Первый симптом — пожелтение кожи и глаз. Кожа младенца может стать желтой уже на 1–2 день жизни. Желтуха начинается вокруг головы, а затем на лице распространяется на плечи, руки и остальную часть тела, включая ноги и ступни. Внешний вид может стать более желтым, когда ребенку будет 3-4 дня, а затем постепенно станет лучше. Это называется «физиологической» или нормальной желтухой новорожденных.У большинства младенцев наблюдается такая закономерность, поэтому тестирование не требуется.

    Иногда желтый цвет может появиться раньше (вскоре после рождения), длиться дольше 5-6 дней или может быть гораздо более выраженным. Затем необходимо проконсультироваться с вашим лечащим врачом, чтобы определить, показано ли тестирование.

    Наряду с тем, что кожа становится более желтой, цвет мочи ребенка может измениться с очень светло-желтого до очень темно-коричневого. Таким же образом цвет стула ребенка может варьироваться от желто-горчичного (нормального) до светло-бежевого.Эти 2 изменения цвета мочи или стула могут указывать на то, что желтуха вызвана разными пигментами. Хотя это очень редко в первые дни жизни, врач должен немедленно оценить наличие очень темной мочи или светло-бежевого стула.

    Причины

    Желтый цвет возникает из-за накопления в коже желтого пигмента, называемого билирубином. Сразу после рождения тело младенца должно расщепить красные кровяные тельца, которые использовались в утробе матери, и произвести новые теперь, когда ребенок дышит окружающим воздухом.Красный цвет крови обусловлен белком гемоглобина, который переносит кислород. По мере разрушения клеток гемоглобин в печени модифицируется и становится билирубином. Поскольку печень младенца настолько молодая и незрелая, она не может успевать за всем вырабатываемым билирубином, который затем попадает в кровоток и оседает на коже.

    Факторы риска

    Увеличение количества вырабатываемого пигмента (билирубина) может сопровождаться различными состояниями или заболеваниями.Плохое кормление из-за недостаточного грудного вскармливания или количества грудного молока может способствовать увеличению билирубина. То же самое может произойти с детской смесью, если младенец не может пить в достаточном количестве. Сахарный диабет у матери, прием некоторых лекарств, таких как сульфамидные препараты, или недостаточный вес также могут вызвать повышение уровня билирубина.

    Другие условия могут быть более серьезными:

    1. Повышенное производство билирубина: При некоторых заболеваниях красные кровяные тельца ребенка разрушаются быстрее, чем обычно (это называется гемолизом).Примером такого заболевания является разная и несовместимая группа крови ребенка и матери. Когда это происходит, иммунная система матери реагирует и вырабатывает антитела, которые атакуют эритроциты ребенка. Младенцы также страдают анемией (низким количеством красных кровяных телец) из-за быстрого разрушения (гемолиза).
    2. Родовая травма: При использовании вакуумных экстракторов или щипцов для родов может образоваться очень большой синяк на коже черепа или на голове.Этот очень большой синяк рассосется. Старая кровь из синяка разлагается, чтобы вырабатывать больше билирубина, который необходимо очистить печенью. Некоторые также могут попадать в кровоток.
    3. Инфекция: Инфекционные младенцы могут быть не в состоянии перерабатывать билирубин в норме, что приводит к повышению уровня билирубина в крови. Это может произойти при инфицировании мочи, крови, печени или других органов.
    4. Проблемы с метаболизмом билирубина : В очень редких случаях печень ребенка не может преобразовать билирубин в форму, которая легко выводится из организма.Это происходит при состоянии, называемом синдромом Криглера-Наджара. Это очень редкое заболевание; уровень билирубина очень быстро повышается в течение нескольких часов. В этом случае требуется немедленная помощь специалиста по новорожденным.
    5. Проблемы с перевариванием галактозы : В редких случаях дети не могут нормально расщеплять сахар в грудном молоке (лактозе) или в обычных смесях, приготовленных с использованием белка из коровьего молока. Сахар молока (лактоза) расщепляется на 2 более мелких сахара, называемых глюкозой и галактозой.В редких случаях печень ребенка не может перерабатывать галактозу. Это называется галактоземией. Это заболевание может проявляться желтухой в период новорожденности и связано с другими серьезными симптомами (такими как вялость, рвота, раздражительность и, возможно, судороги). Галактоземию часто выявляют с помощью анализа крови (укол в пятку) перед выпиской из детской в ​​рамках обязательного государственного обследования новорожденных. Галактоземия лечится строгим диетическим отказом от галактозы.Это , а не — непереносимость лактозы, и эти два условия не следует путать.

    Скрининг / Диагностика

    Если врач обеспокоен степенью желтухи, анализ крови, называемый уровнем общего билирубина в сыворотке крови, выполняется с использованием очень небольшого количества крови. Другие тесты, такие как чрескожный (через кожу) тест, могут использоваться для определения уровня билирубина в некоторых больницах. Этот тест менее точен и требует подтверждения с помощью анализа крови.

    Если результат высокий, ваш врач назначит анализ крови, который определит различные типы пигментов билирубина, которые составляют общий билирубин:

    1. Неконъюгированный или непрямой билирубин : Этот пигмент повышен в основном у младенцев с желтухой новорожденных. Это билирубин, связанный с нормальным разрушением старых эритроцитов. Это называется физиологической желтухой. Моча ребенка обычно светло-желтая, а цвет стула горчично-желтый или более темный.

      В некоторых случаях уровень непрямого билирубина может быть очень высоким. Затем может быть вызван неонатальный специалист или специалист по крови, чтобы помочь ухаживать за новорожденным. Врачи обеспокоены, если уровень билирубина превышает 20-25 мг / дл (децилитр), и начнут лечение, чтобы предотвратить повышение билирубина до этого уровня. Уровень непрямого билирубина 20-25 мг / дл или выше может вызвать раздражение в некоторых областях мозга. Это называется острой энцефалопатией (воспалением головного мозга).Если билирубин остается очень высоким, выше 25 мг / дл, младенцы могут подвергаться значительному повреждению головного мозга. Это очень редкое состояние называется ядерной желтерией. Из-за этого риска врач рано начнет тестирование на уровень билирубина и часто будет повторять тест, чтобы определить тенденцию и быстро начать лечение.

    2. Конъюгированный или прямой билирубин : Предыдущий пигмент (непрямой или неконъюгированный билирубин) упакован в печени в форму, готовую для удаления с желчью и желчным пузырем.Этот пигмент называется конъюгированным (упакованным) или прямым билирубином. По разным причинам печень не может от него избавиться, прямой билирубин просачивается обратно в кровь, а также оседает на коже. Иногда моча ребенка может иметь темный цвет «кока-колы», а стул — светло-бежевый.

      Симптомы могут сильно отличаться от симптомов нормальной желтухи новорожденных. Младенцы могут быть очень раздражительными, суетливыми, могут иметь лихорадку или не иметь никаких симптомов. Помимо анализа крови на наличие инфекций, могут проводиться другие анализы.Специалист по заболеваниям печени у детей, называемый детским гастроэнтерологом, может быть вызван на консультацию, чтобы помочь разобраться с диагнозом. Заболевание печени диагностируется с помощью дополнительных анализов крови; специалист может заказать УЗИ или другое специализированное обследование. Это может привести к процедуре, называемой биопсией печени, когда небольшой образец ткани печени берется для исследования под микроскопом.

    Лечение

    Лечение зависит от причины желтухи и уровня билирубина.В целях этой информации мы обсудим только лечение повышения уровня неконъюгированного или непрямого билирубина пигмента. Мы не будем обсуждать желтуху, связанную с заболеванием печени, или редкие заболевания, вызывающие повышение уровня пигмента, называемого конъюгированным или прямым билирубином .

    Обычно при нормальной физиологической желтухе новорожденных этот процесс проходит самостоятельно, и ребенок не нуждается в лечении. Неконъюгированный билирубин расщепляется только под воздействием непрямого солнечного света.Это подавляющее большинство. Ребенок может быть без проблем выписан домой из детской в ​​течение 48 часов после рождения. Педиатр должен будет наблюдать за ребенком, чтобы убедиться, что уровень билирубина снижается, а вес ребенка соответствует норме. Это особенно актуально для детей, находящихся на грудном вскармливании.

    Если уровень неконъюгированного или непрямого билирубина остается высоким или повышается, ребенку может потребоваться дополнительное лечение для снижения уровня билирубина.Процедуры могут включать:

    1. У некоторых младенцев высокий уровень непрямого билирубина связан с грудным вскармливанием. Кормление грудью и добавление детской смеси в течение 48 часов может в некоторых случаях снизить уровень билирубина у детей с «желтухой грудного вскармливания». У небольшого количества детей, вскармливаемых грудью, может сохраняться повышенный уровень непрямого билирубина через 10-14 дней. Повторного кормления грудью в течение 2 или 3 дней может быть достаточно, и грудное вскармливание можно возобновить, когда уровень непрямого билирубина будет ниже.Кормление грудью, безусловно, является лучшим вариантом для новорожденных, и его не следует прекращать полностью из-за небольшого повышения уровня неконъюгированного или непрямого билирубина . Семьям следует поговорить со своим врачом или поставщиком медицинских услуг, чтобы определить, уместно ли прекращение грудного вскармливания, и получить инструкции о том, что делать дальше.
    2. Фототерапия — это процедура, которая позволяет расщеплять билирубин под кожей с помощью специального света, который освещает тело ребенка.Эти огни обычно сине-зеленого цвета. Их ставят примерно на 4 дюйма выше ребенка. Чем больше кожа подвергается воздействию света, тем лучше они расщепляют большее количество неконъюгированного или непрямого билирубина . Свет не мешает ребенку пить смесь или кормить грудью. Ребенка можно безопасно отстранить от фототерапии во время кормления без снижения эффективности лечения. Как правило, при фототерапии нет значительных рисков.Глаза ребенка будут иметь щитки, чтобы свет не повредил глаза и сетчатку ребенка. Никаких рисков для половых органов малыша нет. Пока уровень билирубина не очень высок, лечение фототерапией можно проводить дома со специальным одеялом, называемым «били». Затем врачи организуют регулярное проведение анализов крови, чтобы убедиться, что лечение работает. Большая часть страховки оплачивает это лечение дома.
    3. Для некоторых младенцев уровень неконъюгированного или непрямого билирубина настолько высок (более 20-25 мг / дл), что врачи опасаются повреждения головного мозга.Уровень необходимо очень быстро снизить с помощью техники, называемой обменным переливанием крови. В отделении интенсивной терапии новорожденных проводится обменное переливание крови. Кровь ребенка заменяется очень медленно и осторожно донорской кровью. Это позволяет быстрее удалить непрямой билирубин, что снизит риск дальнейших осложнений. Это лечение предназначено для наиболее серьезных случаев с риском развития ядерной желтухи (состояние, при котором непрямой билирубин накапливается в областях мозга и вызывает аномальные движения и судороги.)

    Автор (ы) и дата (ы) публикации

    Daniel L. Preud’Homme, MD, Университет Южной Алабамы, мобильный телефон, AL — опубликовано в августе 2006 г.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.