Субъективное обследование: 3.Методы обследования пациента

Методическая разработка по теме «Обследование пациентов при заболевании органов дыхания». | Методическая разработка на тему:

                Государственное бюджетное образовательное учреждение

                  среднего профессионального образования города Москвы

                       «Медицинский колледж имени Клары Цеткин

                        Департамента здравоохранения города Москвы»        

                         Методическая  разработка

по теме ПМ 01 «Субъективное и объективное обследование.

Обследование пациентов с                                                                                    заболеваниями органов дыхания»

по дисциплине МДК 0101

 Пропедевтика клинических дисциплин

для специальности

060101 Лечебное дело

для студентов II курса  

                                                             2012г

 Утверждено на цикловой комиссии  спецдисциплин №1

Протокол №______________от______ «_______»  2012г

Председатель ЦМК спецдисциплин №1 Фролькис Л.С.

Автор : Кульченкова А.А.

Рецензенты:

Преподаватель  терапии высшей категории—Фролькис Л.С.

Главная медицинская сестра методического кабинета ГВВ №2 Хрущёва Н. И.  

   Рецензия на методическую разработку для преподавателей  по теме:

Субъективное и объективное обследование пациентов.

 Обследование пациентов с заболеваниями органов дыхания.

  Профессиональный модуль 01. «Диагностическая деятельность»

               МДК 0101     Пропедевтика внутренних болезней        

Специальность:  «Лечебное дело»  060101

Автор : преподаватель  Кульченкова А.А.

Данная методическая разработка является пособием для проведения практического занятия по ПМ 01— «Диагностическая деятельность». Пропедевтика внутренних болезней, по теме: « Субъективное и объективное обследование пациентов. Обследование пациентов при заболеваниях органов дыхания».

Методическая разработка включает 50 страниц компьютерного текста. Определены цели занятия, имеется план занятия с хронокартой, список используемой литературы.  литературы. В методической разработке отражено:  дан необходимый учебный материал, перечень медицинских терминов, раздаточный материал для студентов, ситуационные задачи на выявление синдрома заболеваний органов дыхания, алгоритмы выполнения манипуляций по исследованию органов дыхания (осмотр, пальпация грудной клетки, топографическая и сравнительная перкуссия, аускультация органов дыхания, схема написания истории болезни). Алгоритмы выполнения манипуляций сопровождаются рисунками, помогающими студентам выполнить практическую манипуляцию.

Широко представлен объём самостоятельной работы студентов: освоить написание истории болезни, приобрести навыки осмотра грудной клетки, освоить проведение пальпации грудной клетки, топографической и сравнительной перкуссии лёгких, аускультации лёгких и характеристике основных  и побочных дыхательных шумов.Данная методическая разработка помогает в проведении практического занятия преподавателем, а студентам изучить необходимый материал, овладеть практическими навыками для дальнейшего применения их в работе фельдшера.

Рецензент: Главная медицинская сестра методического кабинета ГВВ №2

                     Хрущёва Нина Ивановна__________________________                  

                                    Рецензия

 на методическую  разработку для преподавателя по теме:

 «Субъективное и объективное обследование пациента.

Обследование пациента при заболеваниях органов дыхания»

               П.М. 01   «Диагностическая деятельность»

               МДК 0101 Пропедевтика внутренних болезней

Специальность «Лечебное дело»  060101

Автор: преподаватель Кульченкова А.А.                                    

Данная методическая разработка является пособием для проведения практического занятия для преподавателей. Рецензируемая методическая разработка изложена на 50 страницах компьютерного текста, включает в себя методический блок, информационный блок в виде таблиц и опорного конспекта, сопровождаемых рисунками, терминологический словарь по теме, алгоритмы выполнения манипуляций.

В методической разработке определены цели занятия, которые сформулированы в терминах деятельности (уметь).  Имеется план занятия с хронокартой. Дозировка времени на каждый этап продумана. Предусмотрено материально-техническое обеспечение занятия в виде схем, собственных учебных пособий, раздаточного материала, алгоритмов выполнения манипуляций, бланков лабораторных анализов. Манипуляции снабжены рисунками, на которых показан ход выполнения манипуляций.

Дан большой список литературы. В пособии предусмотрен входной контроль уровня знаний в виде фронтального опроса с эталонами ответов. Достаточно отводится времени на самостоятельную работу студентов, для освоения практическими навыками—правилами выполнения осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

Для закрепления полученных знаний предусмотрено решение ситуационных задач на выявление симптомов и синдромов заболеваний эндокринной системы. Ответы на поставленные задания требуют знания изученного материала.

Прилагаются эталоны ответов и критерии оценки. В целом методическая разработка написана профессионально и методически грамотно и представляет логичное и последовательное  руководство для проведения практических занятий по пропедевтике клинических дисциплин, а также при отработке пропущенных занятий или самостоятельного изучения темы.

Председатель ЦМК спецдисциплин  №1

Преподаватель высшей квалификационной категории ФролькисЛ.С._______________________________

                                 Содержание

                              1.Методический блок

                              2. Информационный блок

                              3.Блок контроля

                              4.Приложение                                    

                              Методический блок

Методический  блок:

*Тема занятия –«Субъективные и объективные методы исследования пациента. Обследование пациента при заболеваниях органов дыхания»                  

*Количество часов—270 минут

*Вид занятия – практическое, проводится в кабинете доклинической практики.

*Тип занятия—комбинированный урок

*Цели занятия:

1) Учебные — Уметь провести субъективное и объективное исследование пациента.

                       Знать методику общего и детального осмотра пациента, методы пальпации,      

                      перкуссии и аускультации.

2) Развивающие:  развивать способность к клиническому мышлению, уметь проанализировать данные обследования пациента для постановки диагноза.

3) Воспитательные—формировать ответственный подход к обследованию пациента, учитывая все принципы деонтологии.

                       Введение (мотивация)

Для того, чтобы поставить правильный диагноз заболевания, необходимо тщательно провести субъективное и объективное обследование пациента, научиться методике осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, уметь правильно интерпретировать результаты лабораторного и инструментального обследования. Только на совокупности этих данных можно точно диагностировать то или иное заболевание.

Заболевание органов дыхания  широко распространены среди населения, и фельдшеру, работающему на скорой помощи  часто приходится сталкиваться с данной патологией.

Правильно назначенное лечение—это результат точной диагностике заболевания, и поэтому необходимо научиться методам исследования пациента, знать основные симптомы и синдромы при заболеваниях органов дыхания.

Как провести обследование пациента при заболеваниях органов дыхания и поставить правильный диагноз посвящена данная методическая разработка.

                                  Хронокарта занятия

                           Оснащение занятия:

На бригаду:

1. Видеодвойка  (телевизор с DVD)

2.Видеофильм «Методы обследования пациентов»

3. Аудиозапись «Основные и побочные дыхательные шумы»

На двух студентов:

1. Тонометры—5 штук

2.Фонендоскопы—10 штук

3. Раздаточные материалы:    

*Методические пособия с алгоритмом выполнения манипуляций—10штук

*Схема истории болезни—5шт

* Бланки лабораторных анализов—5шт  

             Методы и приёмы                

*Объяснение нового материала

*Самостоятельная работа по выполнению манипуляций, используя методические пособия

*Проведение устного и письменного опроса

*Для закрепления учебного материала –просмотр видео-фильма «Методы исследования больного», прослушивание аудиокассеты—«Основные и побочные дыхательные шумы»

                            Междисциплинарные  связи                        

Общая цель:

После изучения данного методического пособия студент может самостоятельно провести обследование пациента с заболеваниями органов дыхания.

                Самостоятельная работа студентов

            Внеаудиторная самостоятельная работа

1.Составить алгоритм обследования пациента с заболеваниями органов дыхания.

Схема обследования дана в приложении.

2.Подготовка кратких реферативных сообщений с использованием специальной литературы и периодической печати. Примерный перечень тем прилагается. Сообщения докладываются на занятии при изучении или при повторении соответствующего раздела с соблюдением регламента времени (6-7мин).

*Тема: Субъективное обследование пациента, значение для диагностики заболеваний органов дыхания.

*Тема: Объективное обследование пациента: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация. Значение для диагностики заболеваний органов дыхания.

*Тема: Значение лабораторно-инструментального исследования для диагностики заболеваний органов дыхания.

* Тема: Составить диагностические задачи на выявление синдрома при заболеваниях органов дыхания.

                     Работа в кабинете доклинической практики.

*Тема: Отработка практических навыков при заболеваниях органов дыхания: осмотр  и пальпация грудной клетки грудной клетки, топографическая и сравнительная перкуссия, аускультация лёгких друг на друге.

Самостоятельную работу преподаватель может организовать индивидуально или малыми группами, опираясь на уровень подготовленности студентов.

Домашнее задание: отработать практические навыки друг на друге и на родственниках.

Критерии оценки за занятие:

Оценка ответов на контрольные вопросы: (каждый студент должен ответить на 2 вопроса)

Оценка «5» —если ответ полный и правильный

Оценка «4»—если допущены 1или 2 неточности

Оценка «3»—если допущено большее количество ошибок

Оценка «2»—если ответ был неправильный

Оценка самостоятельной работы:

Оценка «5»—если студент сумел выполнить практическую манипуляцию согласно алгоритму, при написании истории болезни полно и грамотно использовал изученный материал

Оценка «4»—если студент допустил 1-2 неточности, незначительные нарушение последовательности при написании истории болезни

Оценка «3»—в ответах допущены ошибки при выполнении манипуляций, история болезни составлена нечётко, допущены грубые ошибки.

Оценка «2»—студент не справился с заданием, не усвоил правила выполнения манипуляций, не смог написать историю болезни.

Список рекомендуемой литературы для преподавателя :

1. Василенко В.Х., Гребнёв А.Л.—Пропедевтика внутренних болезней.

2.Гришакова Н.А.—Использование активных форм и методов обучения в преподавании спецдисциплин.

3.Довгяло О.Г., Сипарова Л.С.—Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней.

4.Милькаманович В.К.—Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней.

                 Список рекомендуемой литературы для студентов:

1. Струмынский  А. Г.—Основы семиотики заболеваний внутренних органов.Атлас.

2.Шведов В.В., Шапошник И.И.—Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах.

3. Смолева Э.В.—Пропедевтика клинических дисциплин.

                         Информационный блок

  Субъективные методы обследования.  История болезни.

Паспортная часть

1. Ф.И.О.

2.Пол.

3.Дата рождения и количество полных лет.

4. Местожительство.

5. Образование

6.Профессия

7.Место работы

8.Должность

                                         Жалобы

Анамнез заболевания

1. Когда заболел впервые

2. Как заболел (остро, постепенно)

3. Как развивалась болезнь (лечение и эффект)

4. Периоды обострения, профилактика, обследования, пребывание в санаториях

5.Последнее ухудшение (когда, самопомощь, причина обращения)

Анамнез жизни

1. Место рождения

2. Перенесённые  заболевания  (гепатит, туберкулёз, ревматизм, травмы, операции, венерические и психические болезни)

3. Состояние здоровья родственников (выявление наследственных болезней)

4. Здоровье родителей на момент рождения

5.Время рождения

6. Место учёбы, начало трудовой деятельности

7.Режим питания

8.Условия труда и быта, наличие вредностей

9.Вредные привычки  (злоупотребление алкоголем, курение)

Семейный анамнез

1. Количество членов семьи

2.Финансовые проблемы

3.Психологический микроклимат

4. Интимные отношения

Эпидемиологический анамнез:

1. Контакт с инфекционными больными

2. Выезды за город

Аллергологический анамнез:

1. Лекарства, вызывающие аллергию

2. Растения

3. Продукты питания

4. Наличие экссудативного диатеза в детстве

Экспертный анамнез:

 1. Больничный лист (продолжительность)

2.Инвалидность

         Гинекологический (урологический) анамнез

           Объективные методы исследования

                 Осмотр пациента:

1. Общий осмотр

2. Детальный осмотр

              Общий осмотр

I. Сознание.

1.Ясное

2. Ступор (оглушение, при контузиях)

3. Сопор (спячка, сохранены рефлексы, при инфекционных болезнях)

4. Кома (нет сознания)

-апоплексическая

-алкогольная

-гипергликемическая

-печёночная

-уремическая

-эпилептическая

-тиреотоксичесая

5. Бред, галлюцинации, апатия, депрессия

II  Положение

1.Активное

2. Пассивное (слабость, кома)

3. Вынужденное (для облегчения состояния)

-возвышенное (одышка, сердечная декомпенсация)

-на больном боку (сухой плеврит, абсцесс лёгкого)

-на здоровом боку(перелом рёбер)

-на боку с запрокинутой головой и приведёнными к животу ногами(менингит)

-стоя (стенокардия)

-сидя с наклоном вперёд—ортопноэ (бронхиальная астма)

-на спине (аппендицит)

-на животе (опухоль поджелудочной железы, язвенная болезнь желудка)

III Конституция

1.Астеническая

2. Нормостеническая

3. Гиперстеническая

IV Походка

1. Обычная

2.Специфическая (утиная, петушиная)

V Осанка

 -прямая

-лордоз

-кифоз

-сколиоз

-сгорбленная

-опущенная голова

-анатомические особенности

            Детальный осмотр

I. Осмотр головы

 Форма, размеры, движение (паркинсонизм), пульсация (аортальный порок, симптом Мюссе)

1.Выражение лица

  -одутловатое (болезни почек, опухоль средостения)

-лихорадочное (блестящие глаза, гиперемия кожи при инфекциях)

-акромегалическое (увеличение носа, скул, подбородка)

-миксематозное (узкие глазные щели, румянец на бледном лице)

-лунообразное, красное (болезнь Иценко-Кушинга)

-«львиное» (проказа)

-«восковая кукла» (анемия Аддисон-Бирмера)

-лицо Гиппократа (запавшие глаза, бледность с цианозом, холодный пот—при перитоните)

2. Осмотр век и глаз

 -ксантомы (нарушение жирового обмена)

-иктеричность склер (заболевание печени)

-отёк век (болезни почек, анемия, приступы кашля)

-тёмные веки (аддисонова болезнь)

-широкая глазная щель (тиреотоксикоз)

-птоз верхнего века (поражение НС) -западение глазного яблока(микседема)

-сужение зрачков (уремия, опухоль головного мозга, отравление морфином)

-расширение зрачков (кома, отравление атропином)

-косоглазие (ботулизм, дифтерия, кровоизлияние в мозг)

3.Осмотр носа

-увеличенный (акромегалия)

-западение (травма, сифилис)

-деформация, красный цвет (волчанка)-

инъецированность сосудами (алкоголизм)

4.Осмотр полости рта

-пятна Филатова-Коплика

-кровоизлияния

-афты

-изменения дёсен

-отсутствие зубов

-кариозные зубы

Осмотр языка

-малиновый со сглаженными сосочками (В12 дефицитная анемия)

-сухой с трещинами и тёмным налётом (интоксикация, инфекция)

-«лакированный» (рак желудка, пеллагра)

-локальные утолщения (курение)

-прикусы

-язвы, рубцы

5.Осмотр ушных раковин и слуховых отверстий

-сыпь

-выделения из ушей

6.Осмотр волосистой части головы

-тусклые, ломкие (анемия, микседема)

-выпадающие (эндокринная патология)

-облысение (грибковые заболевания)

-педикулёз, себорея

7.Осмотр шеи

-пульсация сонных артерий (тиреотоксикоз, аортальный порок сердца)

-набухание ярёмных вен (порок 3-х створчатого клапана)

-увеличение лимфатических желёз (туберкулёз, лейкоз)

-увеличение щитовидной железы (зоб,опухоль)

-изменение формы (опухоль средостения)

8. Осмотр кожи (влажность, сухость, атрофия, тургор, отёки)

-гиперемия (лихорадка, возбуждение)

-бледность(потеря крови, коллапс, шок)

-цианоз(гипоксия, хронические заболевания лёгких)

-центральный цианоз(лёгочные заболевания)

-акроцианоз (сердечная недостаточность, ТЭЛА, пороки сердца)

-желтушность(гепатит, цирроз печени, избыток каротина, акрихин)

-пигментация (бронзовая при надпочечной недостаточности, витилиго(депигментация), альбинизм(потеря пигментации)

-петехии (мелкоточечные кровоизлияния)

-пурпура (большие кровоизлияния)

-волдырная сыпь

-герпетическая сыпь

-эритема

-шелушение

-отёки(асцит, анасарка, гидроторакс, гидроперикард)

9. Осмотр конечностей

-мышечная сила, локальная атрофия мышц, деформация, искривления

-судороги, объём движений

-состояние ногтей: «барабанные палочки» при эмфиземе лёгких, «часовые стёкла» при бронхоэктазах, ломкие при анемии, микседеме, широкие при акромегалии

10. Осмотр грудной клетки

-форма

-подвижность, синхронность с дыханием

-тип дыхания, верхушечный толчок

11.Осмотр передней брюшной стенки

-форма, размеры

-участие в акте дыхания

                                          Общее состояние

                           Пальпация.

Клинический метод исследования физических свойств тканей и органов, их топографии, чувствительности, основой которого является осязание (Гиппократ, С.П.Боткин, Н.Д. Стражеско)

Правила пальпации:

1.Пальпирующий находится справа от пациента

2. Руки тёплые, без ногтей

3. Пальпация проводится мягкими движениями в связи с дыхательными движениями

Поверхностная пальпация   определяют:

 -влажность, сухость, температура кожи (ладони кладут на симметричные участки, взять в складку)

-пальпация отёков (придавливание)

-исследование пульса

-голосовое дрожание на грудной клетке

-пальпация лимфоузлов (размеры, плотность, болезненность, спаянность с кожей, подвижность)

-пальпация костей (крепитация, узлы, остеофиты, деформация)

-верхушечный толчок

Глубокая пальпация  определяют:

-размеры органа, топографию, консистенцию, уплотнения

-пальпация живота (слева направо, от здорового участка к больному)

-систематическая глубокая пальпация живота (сигмовидная кишка, слепая, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селезёнка, почки)

-бимануальная пальпация печени, селезёнки, почек

-глубокая скользящая пальпация желудка и кишечника

-толчкообразная пальпация брюшной полости с жидкостью в ней

                    Перкуссия

Метод выстукивания—предложен австрийским врачом Ауэнбруггером в 1761г.

Различают:

-непосредственная перкуссия (пальцем)

-посредственная перкуссия (пальцем по пальцу-плессиметру)

-топографическая (границы органов, величина, форма)

-сравнительная (сравнение звука на симметричных участках)

-ориентировочная (индивидуальные особенности звука)

-сильная перкуссия  (глубина 6-7см)

-слабая(тихая) перкуссия (2-3см)

Звуки: громкий (лёгочный, ясный), тихий (тупой)

-тихий звук—при перкуссии: сердца, печени, селезёнки, мышц

-коробочный—при эмфиземе лёгкого

-бедренный над мышцами бедра

-тимпанический(барабанный)—над полыми органами

-тупой звук—над брюшной полостью (асцит, киста, опухоль)

-притупление в местах лёгочного звука—абсцесс, очаговая пневмония

Правила:

1. в помещении тепло и тихо

2.фельдшер в удобном положении, руки тёплые

3.положение пациента должно быть удобным, сидя или стоя

4.левая ладонь плотно прижата к телу

5.средний палец правой руки согнут в конечной фаланге, удары под прямым углом

6. удар наносится кистью

7. наносится два удара—один короткий, другой длинный

8.палец левой руки параллельно предположительной границе органа, от громкого к тихому звуку, граница органа определяется по краю левого пальца, обращенного к ясному звуку(топографическая)

9.строго симметричные участки тела с одинаковой силы ударами (сравнительная)

                       Аускультация

Выслушивание пациента. Метод предложен французским клиницистом  Рене Лаэннек (1891г.)

Различают:

-непосредственная—прикладывая ухо ( менее гигиенична, но более эффективна)

-посредственная—с помощью фонендоскопа или стетоскопа

Правила:

1.положение фельдшера удобное

2. положение пациента стоя или сидя

3. в помещении тепло и тихо

4. над поверхностью выслушивания на коже не должно быть волос (смочить водой)

5.раструб фонендоскопа плотно приложен к телу, придерживается руками

6 использовать проверенный аппарат

Методы обследования пациентов с нарушениями функций органов дыхания

Жалобы

-боль в грудной клетке

-кашель

-кровохарканье

-удушье

Общие жалобы: лихорадка, утомляемость, сниженный аппетит

1. Кашель

-сухой (без выделения мокроты)—ларингит, сухой плеврит, сдавление трахеи раковым метастазом

-влажный ( с выделением мокроты)

 Продолжительность

-короткий (сухой плеврит)

-периодический (грипп, трахеит, бронхит, расширение шейных вен, цианоз, одутловатость лица, рвота)

-постоянный (туберкулёз, ларингит)

 Громкость

-громкий «лающий» (коклюш, опухоль, истерия, ларингит)

-тихий (сухой плеврит)

-тихий, сиплый (воспаление голосовых связок)

-беззвучный (изъязвление голосовых связок)

2. Кровохарканье—выделение крови с мокротой во время кашля (количество крови, характер, цвет)

При абсцессе, пневмонии, раке, туберкулёзе, ТЭЛА

-гемоптоэ (распад опухоли, туберкулёзные каверны, инфаркт лёгкого)

-алая кровь (туберкулёз, бронхоэктазы)

-«ржавая» (крупозная пневмония)

-«шоколадная» (гангрена лёгкого)

3. Одышка—нарушение частоты, глубины и ритма дыхания с чувством «нехватки воздуха»

— субъективная(ощущение затруднения дыхания при неврозе, истерии, метеоризме)

-объективная (эмфизема, облитерация плевры)

-смешанная

-инспираторная (затруднение вдоха—при пневмонии, инородном теле трахеи)

-экспираторная ( затруднение выдоха—при обструктивном бронхите, бронхиальной астме)

-смешанная

-физиологическая (физические нагрузки, психическое возбуждение)

-патологическая

4. Удушье — сильная одышка с исходом в асфиксию (отёк лёгких, бронхиолит)

-приступообразное удушье—астма

-сердечная (резкий затруднённый вдох)

-бронхиальная (длинный шумный выдох)

 5.Боли в грудной клетке (при участии в процессе плевры, при межрёберных невралгиях)

-боль в боку при дыхании и кашле (сухой плеврит)

-боль в животе (воспаление диафрагмальной плевры)

-колющая плевральная боль

-боль при заболеваниях сердца за грудиной

-боль при опухоли средостения (постоянная, интенсивная)

6. Повышение температуры тела

-постоянная лихорадка (крупозная пневмония)

-гектическая (абсцесс до вскрытия, туберкулёз)

-субфебрильная (хр. бронхит, туберкулёз, рак)

Синдромы:

1. Острая дыхательная недостаточность (ОДН)

-при угнетении дыхательного центра (наркоз, сдавление и гипоксия мозга)

-контрактура грудной клетки и диафрагмы (травма, метеоризм, пневмоторакс)

-поражение лёгких (пневмония, ателектаз, ушибы, аспирация)

-нарушение проходимости дыхательных путей (бронхиальная астма, аспирация)

-нарушение мышечной проводимости (полиомиелит, столбняк)

 2.Хроническая дыхательная недостаточность

-гипертензия в малом кругу кровообращения

-лёгочное сердце

-сердечная недостаточность

Выражается в одышке, цианозе, отёках, недостаточности внешнего дыхания.

Стадии:

1-я—после значительной физической нагрузки

2-я—после  лёгкой нагрузки

3-я – в покое с признаками сердечной недостаточности

3. «Лёгочное сердце»

ХДН + гипертрофия правого желудочка + сердечная недостаточность

4. Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

При декомпенсированных пороках сердца, тромбофлебите

Удушье + боль + цианоз + шок +набухшие шейные вены

5. Отёк лёгких (застой крови в лёгочной артерии)

Клокочущее дыхание + кашель с пенистой розовой мокротой + влажные хрипы

         Анамнез:

-условия возникновения болезни

-переохлаждения

-эпидемиология(гриппозная пневмония)

-условия труда и быта(сквозняки, холод, пыль)

-перенесённые заболевания

-повторная пневмония, туберкулёз

Осмотр грудной клетки

1.Форма

-нормостеническая (коническая)

-астеническая

-гиперстеническая

Патологические формы грудной клетки:

-эмфизематозная (бочкообразная)—при эмфиземе лёгких

Одинаковые переднее — задние и боковые размеры, расширенные межреберья. Дыхание поверхностное, удлинённый выдох.

-паралитическая (туберкулёз, кахексия)

Ассиметрия ключиц, атрофия мышц грудной клетки, асинхронное движение несимметричных лопаток

-рахитическая (килевидная, «куриная»)

Увеличение переднезадних размеров, четки, выступ грудины

-воронкообразная (при длительном сдавливании, пороках развития)

-ладьевидная (углубление в грудине, при сирингомиелии)

Деформация:

-кифоз (искривление назад с образованием горба) -лордоз (искривление вперёд)

-сколиоз (искривление в сторону),-кифосколиоз (назад и в сторону)

-увеличение одной половины грудной клетки (пневмоторакс, гидроторакс)

-уменьшение одной половины грудной клетки (пневмоторакс, гидроторакс)

    2 Тип дыхания:

-грудной (межрёберными мышцами),-брюшной (диафрагма)

-смешанный

  3.Частота дыхания

Норма—16-20 в мин, у новорожденных 40 в минуту

Учащение:

-сужение просвета мелких бронхов и воспаление их слизистой

-уменьшение дыхательной поверхности(пневмо-, гидроторакс)

-недостаточная глубина дыхания

Урежение—при  угнетении функции дыхательного центра и понижении его возбудимости

4.Глубина дыхания

Объём вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в покое от 300 до 900мл

-поверхностное

-глубокое (большое дыхание Куссмауля при коме)

5. Ритм дыхания

-периодическое—удлинение паузы или апноэ после нескольких дыхательных движений

-дыхание Биотта—ритмичные глубокие движения в равные промежутки с длинными паузами(менингит, агональное состояние)

-дыхание Чейн-Стокса—после долгой (1мин) паузы постепенное нарастание дыхания и затем убывание по глубине (недостаточность мозгового кровообращения)

-дыхание Грокка (волнообразное)—как Чейн-Стокса, но в период пауз поверхностное

                Ориентиры грудной клетки

Вертикальные линии:

-срединная (середина грудины)

-грудинные (края грудины)

-окологрудинные (на 2 см от краёв грудины)

-среднеключичные

-передние подмышечные (передние углы подмышечных впадин)

-средние подмышечные (середина подмышечных впадин)

-задние подмышечные (задние углы впадин)

-лопаточные (через нижние углы лопаток)

-околопозвоночные (поперечные отростки)

-позвоночная (остистые отростки)

Счет ребер начинает с ключицы (первое ребро под ней). Нижний угол лопатки на 7 ребре.

                        Пальпация

Проводится двумя руками на симметричных участках для:

-уточнения данных осмотра

-определения болезненности в области грудной клетки

-оценки эластичности грудной клетки

-определения голосового дрожания

Определение голосового дрожания (вверху громче, внизу слабее)

Положить руки на симметричные участки грудной клетки, попросить пациента произнести слова с буквой «р» низким голосом

Определяют:

-усиление голосового дрожания (ателектаз, пневмония)

-ослабление (гидроторакс, пневмоторакс)

-отсутствие (гидроторакс, слабость голоса)

 Перкуссия

1.Сравнительная (первый удар слабый, второй чуть сильнее)

Спереди:

Палец -плессиметр параллельно ключице

-под ключицей (1-е межреберье)

-далее во 2-м и 3-м межреберьях

-далее сравнение звука в 4-5 межреберьях справа и 1-3 межреберьях слева

Сбоку:

-подмышечная впадина

-4-5 межреберье

Сзади:

-параллельно верхнему краю лопатки

-межлопаточное пространство (плессиметр параллельно позвоночнику)

-под углом лопатки 8-9 межреберье

Изменение звука:

-притупление (уменьшение содержания воздуха в участке лёгкого)

-тупость(отсутствие воздуха или гидроторакс)

-коробочный звук (эмфизема)

-тимпанический звук (воздух в плевральной полости)

2. Топографическая

Определение верхних и нижних границ лёгких

Верхние границы лёгких спереди

-палец-плессиметр параллельно ключице, далее вверх и к середине до притупления (в норме на 3-4см выше ключицы)

Верхние  границы сзади

-палец-плессиметр в надостной ямке, параллельно ости лопатки, вверх латерально на 3-4см от шейного позвонка

Поля Кренига—узкие части верхушек лёгких.

-палец-плессиметр располагают по верхнему краю трапециевидной мышцы, перкутируют вначале в медиальном направлении до притупления звука, затем по направлению к плечевому суставу. Ширина полей  Кренига—5-6 см.

Нижние границы лёгких

       Расположение нижних границ лёгких в норме

Причины смещения границ лёгких вверх:

-пневмосклероз

-ателектаз

-пневмо-, гидроторакс

-увеличение печени, селезёнки

Подвижность лёгочного края:

-найти нижнюю границу лёгких, отметить её демографом

-пациент делает глубокий вдох и задерживает дыхание

-палец-плессиметр перед вдохом на нижней границе, на вдохе перкутируют вниз до абсолютной тупости , отмечают демографом

-пациент делает глубокий выдох, перкутируют вверх до лёгочного звука, отмечают демографом

-измеряют расстояние между 2 и 3 отметкой

В норме подвижность лёгочного края—по задней подмышечной линии  6-8см.

              Аускультация

Правила:

-в помещении тепло и тихо

-пациент в положении стоя или сидя

-пациент дышит глубоко и равномерно

-фонендоскоп прикладывают к симметричным участкам

-выслушивают по точкам сравнительной перкуссии лёгких

Основные дыхательные шумы:

1.Везикулярное дыхание—колебание стенок альвеол, звук «ф»

— физиологическое ослабление (у гиперстеников)

-физиологическое усиление (у астеников)

-патологическое ослабление (эмфизема, пневмония, сужение трахеи, гидроторакс)

-патологическое усиление (жесткое дыхание, прерывистое дыхание при холоде, инородном теле, опухоли)

2.Бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное) выслушивается над гортанью, трахеей, звук «х»

3.Амфорическое дыхание—при наличии полости в лёгком

4.Металлическое—при открытом пневмотораксе

5.Стенотическое—при сдавлении трахеи опухолью

6.Компрессионное—«дыхание издалека» при плеврите

7.Везикуло-бронхиальное  (на вдохе «ф», на выдохе «х»)

Побочные дыхательные шумы:

1.Хрипы

Сухие –при колебании вязкой мокроты (бронхиальная астма, бронхит)

-На вдохе и выдохе, свистящие(высокие) и жужжащие(низкие), изменяются после кашля

-Влажные—при прохождении воздуха через  жидкий секрет

В зависимости от диаметра просвета бронха различают: крупно, средне, мелкопузырчатые

2. Крепитация (выслушивается только на вдохе) при наличии секрета в альвеолах, при вдохе происходит их разлипании. (крупозная пневмония)

3.Шум трения плевры выслушивается:

-при отложении на листках плевры нитей фибрина или воспалительного экссудата

-при наличии туберкулёзных бугорков на плевре

-при обезвоживании

-при отложении кристаллов мочевины при уремии

Продолжительность и места выслушивания различны, усиливается при надавливании фонендоскопом.

  Бронхофония –проведение голоса на поверхность грудной клетки, выслушивается фонендоскопом   в тех же точках как и при определении голосового дрожания, только произносят слова с щипящими звуками  (чашка чая)

                  Лабораторно-инструментальное обследование

Общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мокроты, промывные воды бронхов, исследование плевральной жидкости, рентгеноскопия, томография, бронхография, флюрография, бронхоскопия, торакоскопия, исследование функции внешнего дыхания, пневмотахометрия.

                   Словарь медицинских терминов

1. Агранулоцитоз—отсутствие гранулоцитов в периферической крови или уменьшение их количества

2.Агренация тромбоцитов—процесс склеивания тромбоцитов

3.Аддисонова болезнь—эндокринное заболевание, обусловленная двусторонним поражением коры надпочечников, с отсутствием или уменьшением продукции гормонов, характеризуется чрезмерной пигментацией кожи, исхуданием, пониженным АД, нарушением водно-солевого обмена

4.Аденома—доброкачественная опухоль

5.Акне(угри)—воспаление сальных желёз и волосяных фолликулов

6.Алопеция—стойкое или временное, полное или частичное выпадение волос

7.Анемия—снижение содержания гемоглобина в крови

8.Анорексия—отсутствие аппетита, обусловленное нарушением деятельности пищевого центра

9.Анурия—отсутствие мочеиспускания

10.Артралгия—боль в одном или нескольких составов

11.Артрит—воспаление сустава или некоторых его элементов

12.Асцит—скопление отёчной жидкости в брюшной полости (водянка живота—устар)

13.Ацидоз—смещение кислотно-щёлочного равновесия в кислую сторону

14.Блефарит—воспаление краёв век

15.Брадикардия—пониженная частота сердечных сокращений

16.Гематурия—наличие в моче эритроцитов

17.Гингивит—воспаление слизистой оболочки дёсен

18.Гинекомастия—увеличение молочных желёз у мужчин

19.Гиперемия — избыточное наполнение кровью какого-либо органа или кожи, придаёт красный цвет и является признаком воспаления

 20.Гипертензия — повышенное давление в кровеносных сосудах

21.Гипертермия—состояние организма, характеризуется повышенной температурой тела

22.Гипоксия—пониженное содержание кислорода в тканях

23.Гипотензия—пониженное давление крови в кровеносных сосудах

24.Гранулоцит—лейкоцит, в цитоплазме которого выявляется зернистость

25.Дерматит—воспаление кожи

26.Диарея—понос

27.Дизурия—расстройство мочеиспускания (болезненность или затруднение выведения мочи из мочевого пузыря)

28.Диспепсия —симптомы нарушения пищеварения (изжога, отрыжка, чувство давления  в животе, урчание, понос)

29.Коллапс—остро развивающая сосудистая недостаточность, характеризующая падением сосудистого  тонуса и уменьшением массы циркулирующей крови

30.Кушинга синдром (болезнь Иценко-Кушингга)—болезнь, развивающая из-за избыточного выделения  адренокортикотропного гормона гипофизом (ожирение  с перераспределением подкожно-жировой клетчатки, нарушение питания кожи, повышение АД, остеопороз)

31.Лейкопения—пониженное содержание лейкоцитов в периферической крови

32.Метеоризм—вздутие живота

33.Никтурия—выделение большей части суточного количества мочи ночью, а не днём

34.Олигурия—уменьшение выделения мочи

35.Остеопороз—заболевание, характеризующееся изменением структуры костной ткани (истончение, ломкость, пористость и полное рассасывание части костных перекладин)

36.Остеохондроз—дистрофический процесс в костной и хрящевой тканях

37.Перитонит—воспаление брюшины

38.Петехии—пятна на коже диаметром 1-2 мм, обусловленные капиллярным кровоизлиянием

39.Пиодемия—гнойное воспаление кожи

40.Полидипсия—повышенное употребление жидкости, обусловлено патологически усиленной жаждой

41.Сенсибилизация—повышение чувствительности организма к воздействиям какого-либо фактора окружающей или внутренней среды

42.Сепсис—инфекционное заболевание, вызванное распространением инфекции из очага по всему организму

43.Тахикардия—повышенная частота сердечных сокращений

44.Тремор—ритмичные колебательные движения всего тела или его частей вследствие непроизвольных сокращений мышц

45.Тромбоцитопения—пониженное содержание тромбоцитов в крови

46.Уремия—патологическое состояние, обусловленное задержкой в крови азотистых шлаков, ацидозом и нарушениями электролитного, водного и осмотического равновесия при почечной недостаточности (симптомы—слабость, апатия, понижение температуры тела, повышение АД, кома)

47.Хлоазма—гиперпигментация кожи лица в виде желтовато-коричневых пятен

48Экстрасистолия—нарушение ритма сердца с появлением преждевременного сокращения сердца или его отделов

49.Эмболия—закупорка кровеносного сосуда циркулирующим в крови субстратом, не встречающимся в нормальных условиях

50.Эмфизема лёгких—патологическое состояние лёгких, характеризующее увеличением содержания в них воздуха

51Эпигастрий—живот, чрево, желудок

52.Эритема—ограниченная гиперемия кожи

53.Эритродермия—покраснение всей или почти всей кожи

                                 Блок контроля

I. Для определения исходного уровня знаний студентам предлагается терминологический диктант. Используются знания, полученные при изучении лекционного материала, а также знания, полученные на других предметах.

Словарь медицинских терминов прилагается.

II. Самостоятельная работа студентов.

Отработка практических навыков друг на друге:

Задание 1.

Провести субъективное обследование пациента и данные записать в историю болезни: собрать паспортные данные, анамнез заболевания и жизни, собрать жалобы пациента.

Задание 2.

Провести объективное обследование пациента:

-общий и детальный осмотр,  

-осмотр грудной клетки

-провести пальпацию грудной клетки

-провести топографическую перкуссию для определения верхних и нижних границ лёгких

-провести сравнительную перкуссию, дать характеристику лёгочного звука

-провести аускультацию лёгких, дать характеристику звуков

Задание 3.

Заполнить историю болезни на пациента, страдающего заболеваниями органов дыхания.

(см.приложение).

III. Для закрепления полученных данных студенты должны ответить на следующие вопросы:

 1.Симптомы и их характеристика при заболеваниях органов дыхания

2.Синдромы при патологии дыхательной системы

3. Особенности анамнеза, роль в диагностике

4. Формы грудной клетки, использование в диагностическом процессе

5. Ориентировочные линии на грудной клетке

6.Типы дыхания, патологические типы дыхания

7.Топографическая перкуссия лёгких, определение верхних и нижних границ лёгких

8.Правила выполнения сравнительной перкуссии лёгких

9.Определение подвижности нижнего края лёгких

10. Понятие об основных дыхательных шумах

11. Варианты везикулярного и бронхиального дыхания

12. Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры и их диагностическое значение

13 Что такое бронхофония?

14. Методы лабораторной диагностики при заболеваниях органов дыхания.

15. Инструментальные методы исследования

16.Эндоскопическое исследование

    Эталон ответа на вопросы для закрепления пройденного материала

1.Симптомы при заболеваниях органов дыхания:

*Кашель—рефлекторный акт, защитная реакция гортани, трахеи, бронхов.

 Различают: -сухой(ларингит, сухой плеврит, сдавление трахеи опухолью.

                     -влажный с отделением  мокроты

                     -продолжительность:—короткий (сухой плеврит), периодический (грипп,    

                      трахеит, бронхит),  постоянный—(туберкулёз, ларингит)

                    громкость:—громкий, «лающий» (коклюш, опухоль, ларингит)

                                        — тихий(сухой плеврит)

                                        -тихий, сиплый  (воспаление голосовых связок)  

  *Кровохарканье—выделение крови с мокротой во время кашля

                           -алая кровь (туберкулёз, бронхоэктазы)

                           -«ржавая» (крупозная пневмония)

                           — «шоколадная» (гангрена лёгкого)

    *Одышка—нарушение частоты, глубины и ритма дыхания

   -Субъективная—ощущение затруднения дыхания с чувством нехватки воздуха

                             (невроз, метеоризм)

  -Объективная—(эмфизема, облитерация плевры)

   -Смешанная

   -Инспираторная—затруднение вдоха (при пневмонии, инородном теле трахеи)

    -Экспираторная—затруднение выдоха(при обструктивном бронхите, бронхиальной астме)

  -Смешанная  

*Удушье—сильная одышка с исходом в асфиксию (отёк лёгких, бронхиолит)

                  -Приступообразное удушье—астма

                   -Сердечная—затруднён вдох

                   -Бронхиальная—затруднён выдох

*Боль  в грудной клетке—(при участии в процессе плевры, межрёберная невралгия)

                — «боль в боку»—при дыхании и кашле (сухой плеврит)

                 -боль в животе—при воспалении диафрагмальной плевры

                 -боль за грудиной—при стенокардии

                  -боль постоянная , интенсивная—при опухоли средостения

 *Повышение температуры тела

                            -постоянная лихорадка—при крупозной пневмонии

                            -гектическая—при абсцессе до вскрытия

                            — субфебрильная—хр.бронхит, туберкулёз

2.Синдромы при заболеваниях органов дыхания:

*Острая дыхательная недостаточность (ОДН)

           -при угнетении дыхательного центра (наркоз, сдавление и гипоксия мозга)

           -контрактура грудной клетки и диафрагмы (травма, метеоризм, пневмоторакс)

            -поражения лёгких (пневмония , ателектаз, ушибы, аспирация)

           -нарушение проходимости дыхательных путей (бронхиальная астма, аспирация)

           -нарушение мышечной проходимости(полиомиелит, столбняк)

  *Хроническая сердечная недостаточность (ХДН)

              -гипертензия в малом кругу кровообращения

              -лёгочное сердце

              -сердечная недостаточность

Выражается в одышке, цианозе, отёках, недостаточности внешнего дыхания

Стадии:

1-я—при значительной физической нагрузке

2-я—при небольшой физической нагрузке

3-я—в покое с признаками сердечной недостаточности

*«Лёгочное сердце»

ХДН+ гипертрофия левого желудочка +сердечная недостаточность

*Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЕЛА)

При декомпенсированных пороках сердца, тромбофлебите

Удушье +  боль + цианоз +шок +набухшие шейные вены

*Отёк лёгких (застой крови в лёгочной артерии)

Клокочущее дыхание + кашель с пенистой розовой мокротой + влажные хрипы

3. Особенности анамнеза:

Следует выяснить начало заболевания—острое или постепенное, было ли переохлаждение, предшествующие заболевания(грипп), бытовые условия, профессиональные вредности (пыль, вдыхание раздражающих газов), курение табака.

4. Формы грудной клетки:

*-нормостеническая (коническая),  -астеническая,  -гиперстеническая

Патологические формы:

*эмфизематозная (бочкообразная)—при эмфиземе лёгких

Одинаковые переднезадние и боковые размеры, расширенные межреберья. Дыхание поверхностное, удлинённый выдох.

*паралитическая (туберкулёз, кахексия)

Ассиметрия  ключиц, атрофия мышц грудной клетки, асинхронное движение несимметричных лопаток

*рахитическая (килевидная, «куриная»)

Увеличение переднезадних размеров, четки, выступ грудины

*воронкообразная (при длительном сдавливании, пороках развития)

*ладьевидная (углубление в грудине, при сирингомиелии)

5. Ориентировочные линии грудной клетки:

*срединная— проходит через середину грудины

*грудинные—проходит через края грудины

*окологрудинные—на 2см от краёв грудины

*среднеключичные—проходит через середину ключицы

*переднеподмышечные—проходят через передние углы лопаток

*средние подмышечные—через середину подмышечной впадины

*задние подмышечные—через задние углы подмышечной впадины

*лопаточные—через середину лопаток

*околопозвоночные—через поперечные отростки позвонков

*позвоночные—через остистые отростки позвонков

Счёт ребер начинают с ключицы (первое ребро под ней). Нижний угол лопатки на 7 ребре.

5. Типы дыхания, патологические типы дыхания:

*грудной(межрёберными мышцами), брюшной (диафрагма), смешанный.

*частота дыхания—16 -20 в мин, учащение—при сужении просвета мелких бронхов и воспалении слизистой оболочки их, при уменьшении дыхательной поверхности (пневмо-, гидроторакс)

Урежение дыхания—при  угнетении дыхательного центра и понижении его возбудимости.

Патологические типы дыхания:

Дыхание Биотта—ритмичные, глубокие движения в равные промежутки времени с длинными паузами (менингит, агональное состояние)

Дыхание Чейн-Стокса—после долгой (1мин) паузы постепенное нарастание дыхания и затем убывание по глубине.

Дыхание Грокка—волнообразное, как и Чейн-Стокса, но в период пауз поверхностное.  

6. Пальпация грудной клетки.

Проводится двумя руками на симметричных участках. Метод пальпации используется для уточнения данных осмотра, определение болезненности в области грудной клетки, для  определения эластичности грудной клетки, определения голосового дрожания.

Алгоритм выполнения –см. приложение в рисунках.

7.Правила выполнения сравнительной перкуссии лёгких

Определяют изменение притупления перкуторного звука:

 притупление (уменьшение содержания воздуха в участке лёгкого), тупость (отсутствие воздуха или гидроторакс), коробочный звук (эмфизема), тимпанический звук (воздух в плевральной полости). Алгоритм выполнения—см. рисунок в приложении.

8.Правила выполнения топографической перкуссии лёгких:

Метод используется для определения верхних и нижних границ лёгких. Правила выполнения –см рисунок в приложении.

9. Определение  подвижности  нижнего лёгочного края.

Правило выполнения—см. рисунок в приложении

10.Основные дыхательные шумы:

*везикулярное дыхание—колебание стенок альвеол, напоминает звук «ф» на выдохе.

*бронхиальное дыхание—выслушивается над гортанью, трахеей

11. Варианты везикулярного и бронхиального дыхания:

Различают:

физиологическое ослабление дыхания (у гиперстеников),

 физиологическое усиление (у астеников),

патологическое ослабление (эмфизема, пневмония, сужение трахеи, гидроторакс), патологическое усиление (жесткое дыхание, прерывистее дыхание, нервная дрожь, холод, инородное тело, опухоль).

*бронхиальное дыхание ( над гортанью , трахей, напоминает звук «х» на выдохе)

Различают:

Амфорическое –при наличии полости

Металлическое—при открытом пневмотораксе

Стенотическое—при сдавлении трахеи опухолью

Компрессионное—дыхание «издалека» при плеврите

Везикуло-бронхиальное—на вдохе слышится буква «ф», на выдохе «х»  

 12.Побочные дыхательные шумы:

   * Хрипы

       Сухие—при колебании вязкой мокроты (бронхиальная астма, острый бронхит)

Выслушиваются на вдохе и выдохе, свистящие(высокие) и жужжащие, изменяются после кашля

    Влажные –при прохождении воздуха через жидкий секрет

В зависимости от диаметра бронха различают: крупно-, средне-, мелкопузырчатые

Могут быть звучные (при наличии полости) и незвучные (при воспалении слизистой оболочки, отёке лёгких.

*Крепитация выслушивается только на вдохе—возникает при разлипании альвеол, склеянных экссудатом. Выслушивается при крупозной пневмонии.

*Шум трения плевры—выслушивается при отложении нитей фибрина на листках плевры, туберкулёзных бугорках, обезвоживании, при отложении мочевины при уремии.

Продолжительность и места выслушивания различны. Усиливается при надавливании фонендоскопом.

13.Бронхофония проведение голоса на поверхность грудной клетки при аускультации. Выслушивается фонендоскопом по точкам сравнительной перкуссии лёгких, при этом выслушивают очаги уплотнения лёгочной ткани. Произносят слова с шипящими звуками—например «чашка чая».

14.   Методы лабораторной диагностики.

Общий анализ крови (ОАК) можно определить:

Лейкоцитоз, гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ—при пневмонии, гнойном хроническом бронхите, нагноительных заболеваниях лёгких

Эритроцитоз, увеличение гемоглобина и замедление СОЭ—эмфизема лёгких

Лейкопения, увеличение СОЭ—при гриппозной пневмонии—при гриппозной пневмонии

Анемия—при раке лёгких

Анализ мокроты—определяют: цвет—крупозная пневмония—«ржавая», абсцесс лёгкого—желто-зелёная, гангрена лёгкого—«шоколадная», лёгочное кровотечение—розовая, бронхиальная астма—стекловидная.

Микроскопия—лейкоциты, эритроциты, эозинофилы, эластические волокна, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, атипичные клетки, микобактерии туберкулёза.

Промывные воды бронхов, исследуются в том случае если нет мокроты.

Исследование плевральной жидкости—исследуют внешний вид, консистенцию, запах, физико-химические свойства. Микроскопия—эритроциты, лейкоциты, атипичные клетки, микобактерии туберкулёза.

15. Инструментальные методы исследования.

Рентгенологическое исследование.

Рентгеноскопия –определяют очаги затемнения, полости в них, жидкость или воздух в плевральной полости.

Рентгенография—изменения регистрируются на рентгеновской плёнке (плотные образования имеют светлый цвет)

 Томография—послойное рентгеновское исследование, применяется для выявления глубины патологического участка.

Бронхография –применяется для исследования бронхов, определяют расширения бронхиального дерева, выпячивания, сужения, опухол.

Флюрография—применяется для первичного выявления патологии.

16.Эндоскопическое исследование.

Бронхоскопия –применяется для диагностики бронхоэктатической болезни, опухолей бронхов, язв слизистой и.т.д. Осматривают трахею и бронхи 1-го, 2-го, 3-го порядка с помощью бронхоскопа.  Мелкие бронхи осмотреть нельзя, не позволяет диаметр бронхоскопа.

Торакоскопия—торакоскопом осматривают висцеральный и париетальный листки плевры, берут материал для биопсии, разъединяют спайки между листками плевры

                        Подведение итогов занятия                

Критерий оценки ответов на контрольные вопросы:

Каждый студент должен ответить на два вопроса.

Оценка—«5»—если студент полно и правильно ответил на вопросы

Оценка—«4»—если студент допустил одну или две неточности

Оценка—«3»—если студент допустил большое количество ошибок

Оценка—«2»—если студент ответил неправильно на два вопроса

Оценка самостоятельной работы студента:

Оценка—«5»—если студент сумел выполнить практическую манипуляцию согласно алгоритму, при написании истории болезни полно, грамотно использовал изученный материал

Оценка—«4»—если студент допустил 1-2 неточности, незначительное нарушение последовательности при написании истории болезни

Оценка—«3»—в ответах допущены ошибки при выполнении манипуляций, история болезни составлена нечётко, допущены грубые ошибки

Оценка—«2»—студент не справился с заданием, не усвоил правила выполнения манипуляций, не смог написать историю болезни

                                                    Оценка за занятие

         Схема обследования пациента при заболеваниях органов дыхания

                                        Обследование пациента

                    Лабораторно-инструментальное исследование

Определение роли субъективных методов обследования в диагностике нарушений дыхания во сне | Горцева

1. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med. 1993;328 (17):1230–5.

2. Banno K, Kryger MH. Sleep apnea: clinical investigationsin humans. Sleep Med. 2007;8(4):400–26.

3. El-Ad B, Lavie P. Effect of sleep apnea on cognition and mood. Int Rev Psychiatry. 2005;17(4):277–82.

4. Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, Clark K, Strohl KP. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med. 1999;131(7):485–91.

5. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, Vairavanathan S, Islam S, Khajehdehi A et al. STOP questionnaire — a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2008;108 (5):812–821.

6. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991;14(6):540–5.

7. Berry RB, Brooks R, Gamaldo CE, Harding SM, Lloyd RM, Marcus CL et al. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, terminology and technical specification, version 2.03. American Academy of Sleep, Darien, IL, 2014.

8. Бойцов С.А., Чазов Е.И., Шляхто Е.В., Шальнова С.А., Конради А. О., Яровая Е. Б. и др. Научно-организационный комитет проекта ЭССЕ-РФ. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России (ЭССЕ-РФ). Обоснование и дизайн исследования. Профилактическая медицина. 2013;16(6):25–34. [Boytsov SA, Chazov EI, Shlyakhto EV, Shalnova SA, Konradi AO, Yarovaya EB et al. Scientific and organizing Committee of the study ESSERF. Epidemiology of cardiovascular diseases in different regions of the Russian Federation (ESSE-RF). Study rationale and design. Profilakticheskaya Meditsina = Preventive Medicine. 2013;16(6):25–34. In Russian].

9. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res. 1989;28(2):193–213.

10. Suseelan H, Islam J, Kodali L, Weingarten JA. The predictive value of the STOP-BANG questionnaire among patients referred for nocturnal polysomnography: implications for generalized screening. Sleep disordered breathing: diagnosis. ATS journals. 2012: A6442-A6442. Available from: http://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm-conference.2012.185.1_MeetingAbstracts.A6442

11. Ramachandran SK, Josephs LA. A meta-analysis of clinical screening tests for obstructive sleep apnea. Anesthesiology. 2009;110(4):928–39.

12. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, Chung SA, Vairavanathan S, Islam S et al. Validation of the Berlin questionnaire and American Society of Anesthesiologists checklist as screening tools for obstructive sleep apnea in surgical patients. Anesthesiology. 2008;108(5):822–30.

13. Ha SC, Lee DL, Abdullah VJ, van Hasselt CA. Evaluation and validation of four translated Chinese questionnaires for obstructive sleep apnea patients in Hong Kong. Sleep Breath. 2014;18(4):715–21.

14. Abrishami A, Khajehdehi A, Chung F. A systematic review of screening questionnaires for obstructive sleep apnea. Can J Anaesth. 2010;57(5):423–38.

15. Pecotic R, Dodig IP, Valic M, Ivkovic N, Dogas Z. The evaluation of the Croatian version of the Epworth sleepiness scale and STOP questionnaire as screening tools for obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Breath. 2012;16(3):793–802.

16. Farney RJ, Walker BS, Farney RM, Snow GL, WalkerJM. The STOP-BANG equivalent model and prediction of severity of obstructive sleep apnea: relation to polysomnographic measurements of the apnea/hypopnea index. J Clin Sleep Med. 2011;7(5):459–65.

17. Вейн А.М., Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. Диагностика расстройств дыхания во сне. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение.М.: Эйдос Медиа, 2002. Гл. 8. С. 127–138. [Vein AM, Eligulashvili TS, Poluektov MG. The diagnostics of sleep-disordered breathing. Sleep apnea and other sleep-related breathing disorder: clinical manifestation, diagnostics, treatment. Moscow: Eidos Media, 2002. Ch. 8. P. 127–138. In Russian].

Объективное обследование

Субъективное обследование пациента

В основе субъективного обследования – получение врачом сведений о болезни непосредственно от самого больного или в случае невозможности проведения с ним беседы по разным причинам (обморочное состояние, чрезмерная общая слабость, интенсивная боль, массивное кровотечение, удушье) – от его родственников, друзей, друзей, знакомых, которые владеют информацией о болезни пациента. Объективное обследование базируется на выявлении болезни с помощью специальных медицинских методов исследования – физических, лабораторных, инструментальных. Однако не только с философско-гносеологических позиций, но и в практической врачебной деятельности нет возможности полностью отделить субъективное от объективного обследования, поэтому эти два метода, хотя методически отделены, часто в процессе диагностического обследования взаимосвязаны, в каждом из них часто наблюдается одновременно и субъективный, и объективный компонент.

Например, некоторые субъективные данные о болезни (появление бледного, желтого или коричневого окраса кожи, изменения цвета мочи, кала, резкое уменьшение или увеличение массы тела, появление мокроты, кровохарканье, рвота, высыпания, язв, кровоизлияний, подкожных или кожных опухолевых образований и т.п.) фактически воспроизводят ее объективные признаки.

В процессе субъективного обследования врач путем детального ознакомления с медицинской документацией выясняет диагностические выводы, методы и средства лечения больного на предыдущих этапах его заболевания. В свою очередь, субъективный компонент часто присутствует при проведении объективного обследования. Например, психоэмоциональная, то есть субъективная реакция на определенный объективный метод обследования неодинакова у разных больных: в частности при проведении объективных лабораторных или инструментальных исследований у больного могут возникать различные субъективные эмоциональные реакции.

Однако в целях соблюдения системности и последовательности проведения клинического обследования больного, а также в соответствии с традициями отечественной клинической школы обследования пациента осуществляют в два последовательных этапа: первый – субъективное обследование, второй – объективное. Только в случае неотложных состояний (большие травмы, массивное кровотечение со значительной кровопотерей, ожоги, мозговое кровоизлияние, удушье, кровохарканье, рвота, острая сердечная и сосудистая недостаточность, потеря сознания и др.) Такая последовательность может быть изменена. В этих случаях сразу после получения основной информации о болезни оказывают неотложную медицинскую помощь, и только при условии стабилизации состояния пациента проводят последовательное и детальное клиническое обследование.

Субъективное обследование состоит в получении от больного методом опроса (interrogatio) информации о его болезни и о факторах, ее вызвали. Важность этого этапа клинического обследования больного трудно переоценить. Многочисленными исследованиями установлено, что у больных терапевтического профиля тщательно проведен опрос в 80% случаев является залогом правильно установленного диагноза. Кроме того, метод дает возможность сориентироваться в особенностях конкретной болезни, индивидуальных ее проявлениях, в распознавании причин и начальных признаков болезни, роли наследственных, экологических, бытовых, производственных и других факторов в ее возникновении и течении. Как справедливо отметил английский клиницист Меренге, «первые симптомы болезни чисто субъективного характера, и они появляются значительно раньше, чем их можно обнаружить физическими методами исследования». Методика опроса состоит в сборе анамнеза.

Оценка статьи:

Загрузка… Теги: болезни, диагноз, диагностика, лечение, обследования

Определение роли субъективных методов обследования в оценке качественных характеристик сна

В последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих о связи продолжительности и качества сна с заболеваниями разных органов и систем [1, 2]. Широкое распространение электричества [3], занятость населения ограничивают возможности для сна и сокращают его продолжительность [4]. Низкое качество сна может быть симптомом многих серьезных заболеваний (неврологические заболевания, психиатрические расстройства, патология эндокринной системы, заболевания желудочно-кишечного тракта, легких; состояния, связанные с хроническим болевым синдромом и др.). Кроме того, были выявлены прямая связь между качеством сна и уровнем смертности [5] и U-образная связь между продолжительностью сна, ожирением и летальностью [6]. В Международной классификации болезней сна 2-го пересмотра (ICSD-2) приведено более 90 расстройств сна или патологических состояний, связанных со сном. Среди них самыми распространенными являются инсомнии, храп и синдром апноэ во сне, нарколепсия, двигательные расстройства и др. Пациенты часто не знают, что нарушения сна влияют на течение других заболеваний и на прогноз, но в большинстве случаев могут оценить качество своего сна.

Качество сна представляет собой комплексный феномен, на который влияют такие показатели, как его длительность, время засыпания, количество пробуждений за ночь, время отхода ко сну и время пробуждения, структура сна — представленность разных стадий сна, их соотношение и эффективность сна [7].

Для полного и всестороннего обследования пациента с жалобами на низкое качества сна требуется комплексный подход. Помимо стандартных процедур (сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни, физикальный осмотр), необходимо провести ряд диагностических исследований, направленных на оценку качественных и количественных характеристик сна. Методы диагностики могут быть субъективными и объективными.

Субъективные методы включают в себя как общие опросники, которые помогают сориентироваться относительно основных характеристик сна пациента (выяснение специфических жалоб пациента, детальное изучение распорядка дня и привычек, связанных со сном, ведение дневника сна), так и специфические, направленные на выявление определенных нарушений сна и дневных симптомов, которые возникают при снижении качества сна: Питтсбургский индекс качества сна (Питтсбургский опросник), шкала сонливости госпиталя Эпворт, Каролинская шкала сонливости, Стэнфордская шкала сонливости, шкала выраженности инсомнии, Афинская шкала инсомнии, шкала выраженности усталости и др. Опросники разработаны за рубежом и в России не валидизированы. Наиболее частым опросником, используемым в российской практике, является разработанная проф. Я.И. Левиным и соавт. анкета балльной оценки субъективных характеристик сна [8], оценивающая только качественно основные показатели сна.

Процедура определения качества сна не только длительна и трудоемка, но может быть сопряжена с рядом сложностей как при объективной, так и субъективной оценке. Золотым стандартом оценки качества сна является полисомнография (ПСГ). ПСГ — это комплексный метод оценки сна, в ходе которого регистрируются различные физиологические параметры, включая электроэнцефалограмму (ЭЭГ). ПСГ является дорогостоящим и затратным с точки зрения материальных и человеческих ресурсов исследованием, что ограничивает ее применение и делает доступным преимущественно в крупных медицинских центрах и специализированных лабораториях. Также из-за множества электродов и нахождения в новом месте некоторые пациенты испытывают трудности при засыпании, что может снижать качество сна в ночь проведения ПСГ и препятствовать адекватной оценке (или снижать точность оценки) нарушений. Широко распространенные в России для оценки нарушений дыхания во сне амбулаторные кардиореспираторные мониторы не включают регистрацию ЭЭГ и не позволяют определить структуру сна. Актиграфы, используемые для оценки продолжительности и качества сна, а также времени засыпания и ночных пробуждений по двигательной активности [9], широкого распространения в России не получили из-за высокой стоимости и ограниченного числа специалистов, обладающих навыками анализа результатов актиграфии.

Подводя итог вышесказанному, можно констатировать, что существует несоответствие между потребностью в диагностике нарушений качества сна и имеющимися возможностями. Кроме того, из-за ограничения времени приема врач не успевает получить ответы на множество вопросов из стандартных опросников. В связи с этим актуально проведение оценки точности используемых в них вопросов. Таким образом, целью настоящего исследования явилась оценка точности вопросов, направленных на определение качества и продолжительности сна.

Материал и методы

Обследованную выборку составили 136 пациентов (63 мужчины и 73 женщины, средний возраст 52 [19; 87] года), принимавших участие в эпидемиологическом исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» (ЭССЕ-РФ) на базе ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, протокол которого был опубликован ранее [10], и прошедших дополнительное структурированное интервью и ПСГ.

Проводилась оценка чувствительности и специфичности с помощью Питтсбургского опросника и Опросника качества сна, составленного сотрудниками рабочей группы по сомнологии научно-исследовательского отдела артериальной гипертензии ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России для выявления неспецифических жалоб на нарушения сна и ориентировочной диагностики специфических нарушений. Выбор Питтсбургского опросника обусловлен тем, что он наиболее часто используется в России как в клинической работе, так и в научных исследованиях для первичной комплексной оценки нарушений сна.

Из Опросника качества сна в анализ были включены следующие вопросы, касающиеся сна в ночь, проведенную в лаборатории: «Сколько часов Вы спали сегодня?» и «Как Вы спали сегодня?» (с вариантами ответов: «значительно хуже обычного», «немного хуже обычного», «как обычно», «лучше обычного»). Выбор этих вопросов обусловлен необходимостью оценки влияния нахождения в лаборатории на качество сна. Остальные вопросы, включенные в анализ из этого опросника, касались сна дома: «Сколько часов вы обычно спите?», «Сколько времени Вам требуется в среднем, чтобы заснуть (в минутах)?». Ответы на вопрос «Вас беспокоят нарушения сна?» представлены как категориальные переменные («нет/да», «если да, то какие»). Также применялась визуальная аналоговая шкала (ВАШ) оценки качества сна при ответе на вопрос «Укажите, пожалуйста, на графике вертикальной линией качество вашего сна обычно. От низкого (0%) до высокого (100%)».

Питтсбургский опросник разработан для оценки качества сна в течение последнего месяца [11]. Анкета содержит 19 пунктов, которые помогают оценить сон по 7 компонентам: субъективное качество сна, латентность сна, длительность сна, субъективная оценка достаточности количества сна, нарушение качества сна, использование снотворных медикаментов, нарушение дневного функционирования. Суммарный балл по всем компонентам шкалы — от 0 до 21, результат до 5 баллов ассоциирован с высоким качеством сна, более 6 баллов — с низким.

Для оценки параметров качества сна проведено отдельное сравнение с результатами ПСГ по следующим вопросам из Питтсбургского опросника: «Сколько часов в среднем Вы спали за ночь в течение последнего месяца?», «Сколько времени (в минутах) Вам обычно требовалось, чтобы заснуть (в течение последнего месяца)?».

Вопрос «В течение прошедшего месяца как часто у Вас были проблемы со сном, потому что Вы… (а) не могли уснуть в течение 30 мин?» подразумевал варианты ответов: «ни разу за месяц», «менее 1 раза в неделю», «1—2 раза в неделю» и «3 и более раз в неделю». На вопрос «Как бы Вы охарактеризовали качество Вашего сна за последний месяц?» вариантами ответов являлись: «очень плохое», «скорее плохое», «достаточно хорошее» и «очень хорошее». На вопрос «Беспокоят ли Вас подергивания ногами во время сна?» предлагались следующие варианты ответов: «ни разу за месяц», «менее 1 раза в неделю», «1—2 раза в неделю» и «3 и более раз в неделю».

Респондентам предлагали самостоятельно заполнить анкету и опросники, предварительно ознакомившись с инструкцией.

Объективную оценку сна осуществляли по данным ПСГ (Embla N7000, «Natus», США), выполненной в условиях стационара. Оценивались следующие параметры: ЭЭГ (отведения C3, C4, О1, О2), дыхательный поток, движения грудной клетки и брюшной стенки, электромиограмма, электрокардиограмма, пульсоксиметрия, электроокулограмма, движения нижних конечностей. ПСГ была проведена 49 пациентам (21 мужчина и 28 женщин). Средний возраст больных составил 55 [29; 67] лет, индекс массы тела — 25,2 [15,5; 48,2] кг/м². Анализ структуры сна и показателей дыхания во время сна проводился в соответствии с критериями Американской ассоциации специалистов по медицине сна 2014 г. (версия 2.03) [12].

Все пациенты подписывали информированное согласие на участие и обработку данных.

При статистической обработке показателей опросники анализировались по отдельности, и далее проводился расчет их достоверности при помощи анализа данных ПСГ. Для сравнительного анализа были включены следующие составляющие ПСГ: время сна, эффективность сна (отношение времени сна ко времени, проведенному в постели), время засыпания (продолжительность времени от выключения света до наступления 1-й стадии сна), количество пробуждений, время бодрствования после засыпания (суммарная продолжительность периодов бодрствования после наступления первого эпизода сна; англ.: wake after sleep onset, WASO) c указанием медианы, разброса значений минимума и максимума.

Анализ осуществляли с помощью пакета статистических программ IBM SPSS Statistics v.21. Для сравнительной оценки предсказательной ценности использовали критерий Фишера, χ², расчет отношения шансов с определением доверительного интервала, оценивали чувствительность и специфичность, прогностическое значение полученного результата. За критический уровень значимости принимали p<0,05.

По результатам ПСГ продолжительность сна составила 6,7 [4,2; 9,4] ч, эффективность — 77 [47; 97]%, время засыпания — 10,5 [2,5; 200,5] мин, количество пробуждений после засыпания — 58 [2; 278] в час, индекс апноэ/гипопноэ — 2,9 [0,3; 73] эпизода в час сна. При анализе опросов оценивалась удовлетворенность качеством сна в соответствии с предложенными вариантами ответов на вопрос «Как Вы спали сегодня?». О неудовлетворенности качеством сна сообщили 16 (33%) респондентов: «значительно хуже обычного» либо «немного хуже обычного»; 30 (61%) опрошенных спали «как обычно» или «даже лучше» и 3 (6%) участника оставили этот вопрос без ответа. Кроме того, при ответе на вопрос «Укажите, пожалуйста, качество Вашего сна в процентах (0% — худшее)» в группе респондентов, неудовлетворенных качеством сна, показатель качества сна составил 55 (2—95)%, а в группе без жалоб на качество сна за последнюю ночь — 70 (5—99)%. Эффективность сна по данным ПСГ в группах участников, удовлетворенных и неудовлетворенных качеством сна, составила 76 [49; 94] и 81 [47; 97]% соответственно. С другой стороны, при внутригрупповом сравнении у обследуемых с низким качеством сна его эффективность по данным опроса была занижена относительно результатов ПСГ, но различия не достигали статистической значимости, а в группе с высоким качеством сна по данным ПСГ респонденты также явно занижали его эффективность (р=0,006).

На следующий вопрос, который логично связан с неудовлетворенностью качеством сна («Вас беспокоят нарушения сна?»), 15 (31%) участников ответили отрицательно, 29 (59%) — положительно и 5 (10%) респондентов не дали ответа. При этом 6 участников, отрицавшие наличие нарушений сна, отметили неудовлетворенность качеством сна за последнюю ночь. В то же время только 8 респондентов, признававших у себя наличие проблем со сном, не были удовлетворены качеством своего сна за последнюю ночь. Сравнительный анализ качества сна по данным опроса и эффективности сна по данным ПСГ, а также продолжительности сна по данным опроса и ПСГ значимых различий н выявил.

Продолжительность сна за последнюю ночь, оцениваемая по мнению опрошенных, составила 7 [3; 10] ч, а по данным ПСГ — 6,6 [3; 9] ч. Обычная продолжительность сна составила по данным опроса 8 (5—10) ч, что было больше, чем по ПСГ (р=0,005). При этом сравнили среднюю продолжительность сна за последнюю ночь также в зависимости от удовлетворенности и неудовлетворенности качеством сна. У людей с неудовлетворенностью качеством сна продолжительность сна по данным ПСГ была незначимо больше 6,3 (4,5—7,5) ч, чем по данным опроса — 6 (3—9) ч. В то же время респонденты, субъективно оценившие качество сна как нормальное, сообщили о более продолжительном сне, чем оказалось по данным ПСГ — 7,5 [5; 10] и 6,7 [3; 9,4] ч соответственно (p=0,013). Кроме того, несмотря на отсутствие достоверных различий в обоих группах по продолжительности сна, оцененной по ПСГ — 6,3 [4,5; 7,5] и 6,7 [3; 9,4] ч соответственно, субъективно продолжительность сна за последнюю ночь была на 1,5 ч короче в группе с неудовлетворительным сном — 6 [3; 9] и 7,5 [5; 10] ч соответственно.

При сравнительной оценке количества пробуждений за последнюю ночь по данным опроса и ПСГ, все участники недооценивают их частоту: 1 [0; 10] и 23 [2; 83] в час соответственно (p<0,0001). Были выявлены существенные расхождения в субъективной и объективной оценке продолжительности засыпания: по данным опроса, в среднем всем респондентам для засыпания требуется 16,7 [1,5; 200,5] мин, в то время как по ПСГ этот показатель составил 27,5 [5; 120] мин.

Интересно, что, согласно ответам на аналогичный вопрос Питтсбургского опросника («Сколько минут Вам требовалось, чтобы заснуть?»), время засыпания составило 20 [1; 120] мин, что также было статистически незначимо в сравнении со временем засыпания по ПСГ. Средняя продолжительность сна (за последний месяц) по данным Питтсбургского опросника составила 7 [5; 9] ч, что существенно меньше, чем субъективно оцененная длительность сна за последнюю ночь и обычная продолжительность сна по Опроснику качества сна (p=0,07 и p=0,012 соответственно).

Кроме того, был проанализирован ответ на вопрос «Как часто у Вас были проблемы со сном за последний месяц?». Варианты ответов «никогда», «менее 1 раза в неделю» и «1—2 раза в неделю», которые определили как редко регистрируемый сон низкого качества, указал 41 (83,7%) респондент, а «более 3 раз в неделю» (часто регистрируемый сон низкого качества) отметили 8 (16,3%) участников. Не выявили различий в продолжительности сна в группах с редко и часто регистрируемым сном низкого качества по данным Питтсбургского опросника — 7 [5; 9] и 7,8 [6; 9] ч соответственно. Также не наблюдали различий между этими группами при оценке продолжительности сна по ПСГ — 6,8 [2,9; 9,4] и 6,4 [4,2; 7,9] ч соответственно. При внутригрупповом сравнении не было различий между данными по продолжительности сна по Питтсбургскому опроснику и по ПСГ в группах редко регистрируемого сна низкого качества. Однако продолжительность сна по данным ПСГ была существенно меньше у людей с низким качеством сна — в 3 и более раз в неделю по сравнению с Питтсбургским опросником (p=0,025).

Результаты сравнения показателей ПСГ у людей с низким качеством сна, регистрируемым менее и более 3 раз в неделю, представлены в табл. 1. Интересным представляется тот факт, что, несмотря на отсутствие значимых различий, эффективность сна по медиане была лучше у людей с частотой плохого сна 3 и более раз в неделю, в остальном у людей с жалобами на частые проблемы со сном суммарная продолжительность первой стадии S1 была меньше и отмечалась тенденция к меньшему количеству пробуждений, чем у людей с жалобами на сон низкого качества 2 и менее раз в неделю.

Таблица 1. Сравнительная оценка объективных показателей сна при ПСГ в группах с разной частотой сна низкого качества по данным Питтсбургского опросника, Me [min; max] Примечание. * — p<0,05.

Аналогичные сравнения проведены при оценке ответов на вопрос «Как бы Вы охарактеризовали качество Вашего сна за последний месяц?» по Питтсбургскому опроснику. Среди вариантов ответов были предложены следующие: «очень плохое», «скорее плохое», «достаточно хорошее» и «очень хорошее». Первые и последующие два ответа объединены для анализа в подгруппы с неудовлетворительным и удовлетворительным качеством сна соответственно. Распределение по ответам на вопрос было следующим: 6 (12%) респондентов характеризовали свой сон как «очень плохой»; 16 (33%) — как «скорее плохой», 15 (31%) — как «достаточно хороший», 12 (24%) участников оставили этот вопрос без ответа. В выборке не выявили участников, которые бы оценили свой сон как «очень хороший». Кроме того, результаты анализа показали, что из всех пациентов с неудовлетворительным качеством сна только 6 наблюдали снижение качества сна чаще 1 раза в неделю, 16 обследуемых этой группы — реже 1 раза в неделю. В то же время в группе с удовлетворительным качеством сна 6 респондентов отметили его снижение более 1 раза в неделю, а у 8 такой сон определялся реже 1 раза в неделю.

Следующим этапом анализа было сравнение продолжительности сна по данным Питтсбургского опросника и ПСГ у людей с удовлетворительным и неудовлетворительным качеством сна (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительная оценка показателей сна при ПСГ в группах с неудовлетворительным и удовлетворительным качеством сна по данным Питтсбургского опросника, Me [min; max] Примечание. * — p<0,05.

Значимых различий при этом не выявили — 7,5 [5; 9] и 7 [5; 9] ч соответственно, хотя обращает на себя внимание факт, что, по данным ПСГ, люди с удовлетворительным качеством сна спят меньше, чем люди с низким качеством сна — 6,4 [2,9; 8,8] и 6,8 [4,8; 9,4] ч соответственно (р=0,2). Также наблюдалась тенденция к переоценке продолжительности сна по данным опроса в сравнении с результатами ПСГ у людей с удовлетворительным качеством сна. Сравнительная оценка показателей сна по данным ПСГ в группах с неудовлетворительным и удовлетворительным качеством сна по данным Питтсбургского опросника показала, что значимые различия есть только по эффективности сна — 87 [53; 97] и 74 [14; 94]% соответственно (p=0,042).

Результаты проведенного анализа не позволяют однозначно рекомендовать использование определенных вопросов, точно оценивающих продолжительность сна или его качество. Субъективно время сна многими воспринимается как время нахождения в кровати. Для оценки продолжительности сна по данным ПСГ из этого параметра вычитается продолжительность засыпания и длительность пробуждений после засыпания. Сами ночные пробуждения, так же как и представленность определенных фаз сна, могут влиять на субъективную оценку качества сна. В настоящем исследовании была поставлена задача выявить причины, которые могут лежать в основе изменений продолжительности или качества сна во время нахождения в лаборатории.

Не все участники исследования спали одинаково хорошо в лаборатории. Субъективно оценили качество своего сна во время сна в лаборатории как более низкое, чем обычно, 1/3 респондентов. Полученные данные не противоречат наблюдениям в рутинной практике: большинство клиницистов сталкиваются с тем, что новые условия для сна и громоздкое оборудование могут влиять на качество сна и его продолжительность. В ряде научных исследований во избежание этой ситуации ПСГ проводят в течение двух ночей и для анализа берут данные второго исследования [13]. Так называемый «эффект первой ночи» проявляется увеличением продолжительности засыпания, времени наступления фазы REM-сна, низкой его представленностью и более низкой эффективностью сна [14]. В то же время у пациентов с депрессией, страдающих нарушениями сна, был показан обратный эффект с улучшением характеристик сна во время ПСГ в первую ночь [15].

Качество сна может оцениваться разными способами. В настоящем исследовании были использованы как качественные показатели, так и количественные. Оценка среднего качества сна по ВАШ не позволяет сказать, как изменится качество сна в лаборатории. В мировой практике визуальные шкалы используются для оценки динамики изменений различных параметров сна при лечении, а не только качества сна [16].

По данным ПСГ, различия между группами участников, отметивших неудовлетворенность качеством сна и его хорошее качество, были значимыми только по представленности 1-й стадии. Респонденты, субъективно оценившие качество сна как неудовлетворительное, были более точны в его оценке по сравнению с оценившими свой сон как хороший, которые занижали его эффективность. Эффективность сна в группе с субъективной низкой оценкой качества сна была выше, чем в группе с субъективной высокой оценкой. Авторы исследования, включавшего молодых женщин, которым была предоставлена возможность спать в разные периоды времени по 6 и 1 ч в течение 10 дней, одними из первых выявили факторы оценки хорошего сна. По результатам исследования, предиктором хорошего сна была его эффективность выше 87%, а не стадийная структура сна. Качество сна также улучшалось при приближении его времени к акрофазе циркадианного ритма температуры (17:00—21:00) [7]. Исследования, проведенные в группе пожилых людей, показали, что основным предиктором удовлетворенности сном является не его продолжительность, а представленность глубокого сна [17], которая не оценивалась в настоящем исследовании.

При оценке вопроса о наличии нарушений сна не выявили корреляции с качеством сна за последнюю ночь. Респонденты смогли достаточно точно определить продолжительность сна за последнюю ночь в сравнении с ПСГ. Средняя продолжительность сна в опроснике была представлена несколькими вопросами, показавшими разные результаты. Субъективно респонденты оценили продолжительность сна в лаборатории так же, как и при ответе на вопрос «Сколько часов в среднем Вы спали за ночь в течение последнего месяца?» из Питтсбургского опросника — 7 [3; 10] и 7 [5; 9] ч (p=0,07) и на 1 ч меньше, чем при ответе на вопрос «Сколько часов вы обычно спите?» из Опросника качества сна — 8 [5; 10] ч (p=0,012). Эти различия могут быть обусловлены разной субъективной оценкой продолжительности сна и ранней постановкой ПСГ (окончание постановки в среднем в 20—21 ч) и отсутствием факторов, ограничивающих возможности для отхода ко сну дома (общение, телевизор, Интернет и др.). Если обратиться к первоисточнику, то при валидизации Питтсбургского опросника субъективная и объективная оценка продолжительности сна не различались [18]. Такие же данные были получены и в специфичных группах, например у пациентов с инсомнией [19]. Существуют определенные индивидуальные различия в субъективной оценке продолжительности сна и его качества. Частая субъективная недооценка продолжительности и качества сна была включена в отдельную категорию инсомнии — парадоксальная инсомния [20, 21]. В исследовании J. Mercer и соавт. [22] было показано, что обследуемые с «хорошим сном» переоценивают свою продолжительность сна, а оценившие свой сон как «плохой» ее недооценивают.

Объективная оценка сна по ПСГ выявила более короткую продолжительность сна, чем обычная продолжительность по данным опроса — 6,7 [4,2; 9,4] и 8 [5—10] ч соответственно (р=0,005), и не отличалась от средней продолжительности сна за последний месяц — 7 [5; 9] ч (p=0,4). высокую частоту низкого качества сна за последний месяц отметили 16,3% обследуемых. При этом данные ПСГ не подтвердили различия в субъективной оценке частоты сна низкого качества. Группа с неудовлетворительным качеством сна переоценивала продолжительность сна почти на 1,5 ч в сравнении с данными ПСГ. Все эти различия свидетельствуют о том, что ПСГ не всегда является методом выбора для оценки сна, особенно в амбулаторных условиях. В этой ситуации вариантом выбора является использование дневника сна, в который пациент вносит данные утром после пробуждения, или применение актиграфии совместно с дневником сна [9].

Субъективная оценка ночных пробуждений также затруднительна. Связано это с тем, что макропробуждения, которые учитываются по ПСГ длительностью более 15 с, часто не ощущаются во время сна. Частота ночных пробуждений составила 1 [0; 10] по данным опроса и 23 [2; 83] по данным ПСГ (p<0,0001). Несмотря на существенный разброс значений и расхождения в субъективной и объективной оценке продолжительности засыпания, эти различия были незначимы (p=0,9). В литературе одним из объяснений недооценки продолжительности сна пациентами с инсомнией является невозможность оценки ими времени [23]. В клинической практике такие случаи являются непростыми как для диагностики, так и для выбора тактики лечения [24], часто эти пациенты требуют консультации и наблюдения у психиатров.

Продолжительность сна у субъективно оценивших качество сна в лаборатории «хуже, чем дома», была, по данным опроса, короче, несмотря на одинаковую продолжительность сна по ПСГ. При этом большинство респондентов в лаборатории спали больше, чем в среднем за прошедший месяц. Точная субъективная оценка количества ночных пробуждений затруднительна.

Качество сна в лаборатории может влиять на оценку продолжительности сна. Респонденты, отрицающие изменение качества сна, переоценивают продолжительность своего сна.

При проведении опросов следует разделять продолжительность сна за последнюю ночь и среднюю (в целом/за последний месяц). Оценка средней продолжительности сна при наличии временны́х рамок может отличаться. Так, субъективная продолжительность сна за последний месяц больше, чем просто средняя продолжительность сна.

Работа выполнена при поддержке гранта РГНФ 14−06−00219.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Субъективное обследование больных — Мегаобучалка

Содержание

Введение

1. Методы клинического обследования больного

1.1 Субъективное обследование больных

1.2 Методы объективного обследования больных

1.3 Осмотр больных

1.3.1 Общий осмотр больных

1.3.2 Сознание

1.3.3 Положение больного

1.3.4 Телосложение и конституция

1.3.5 Выражение лица

1.3.6 Осмотр кожи и слизистых оболочек

1.3.7 Характер волос и ногтей

1.3.8 Развитие подкожно-жирового слоя, наличие отеков

1.3.9 Лимфоузлы

1.3.10 Оценка состояния мышц, костей и суставов

1.3.11 Температура тела

Литература

Введение

Клиническое обследование больного — это искусство, которое годами шлифуется в повседневной работе врача.

Больные с различной хирургической патологией, нередко опасной для их жизни и требующей оказания экстренной помощи, заключающейся порой в необходимости кровавых вмешательств, нуждаются в определенных особенностях как клинических, так лабораторных и специальных методов обследования. Это бывает обусловлено в первую очередь характером проявлений заболеваний, их ургентностью, быстрым развитием опасных осложнений, массовым поступлением пострадавших от несчастных случаев и т.д.

От результатов четкого, быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного зависит своевременность постановки верного диагноза, а, следовательно, и эффективность лечения.

Своевременная и правильная диагностика заболевания зависит от систематического и тщательного обследования больного. При этом врач использует субъективные и объективные методы исследования: вначале путем расспроса изучает жалобы больного, историю (анамнез) его болезни и жизни, после этого исследует объективный статус больного (непосредственное, или физикальное исследование), применяя методы осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, затем проводит лабораторное и инструментальное исследования.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в развитии методов лабораторной и инструментальной диагностики, способность врача выявлять признаки заболевания путем непосредственного обследования больного продолжает оставаться фундаментом практической деятельности врача-клинициста. Умение проводить детальный расспрос и уверенное владение навыками исследования объективного статуса нередко позволяют врачу поставить правильный диагноз без применения каких-либо дополнительных методов исследования. В других случаях обнаруженные при этом патологические симптомы дают возможность определить направление дальнейшего диагностического поиска и необходимые для этого лабораторные и инструментальные методы.

клиническое обследование больной подкожный

Методы клинического обследования больного

Врачебную деятельность в упрощенном виде можно представить в виде двух основных действий: постановка правильного диагноза и назначение адекватного лечения. Однако за внешней простотой этих действий лежит огромный труд, опыт, знания. Диагностика (от греч. diagnostikos — способный распознавать) — раздел медицинской науки, излагающий методы исследования для распознавания заболеваний и состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер. Термином «диагностика» обозначают также весь процесс исследований больного, наблюдений и рассуждений врача для определения болезни и состояния больного. Диагностика как научная дисциплина состоит из трех основных разделов:

изучение методов наблюдения и исследования (физических и лабораторно-инструментальных) больного — врачебная диагностическая техника;

изучение диагностического значения симптомов болезней — семиология (от греч. semejon — признак), или симптоматология;

изучение особенностей врачебного мышления при распознавании заболевания, способности к логическому обобщению отдельных симптомов — врачебная логика, или методика диагноза.

Методы обследования больных разделяют на две большие группы: субъективные и объективные.

При субъективном обследовании вся необходимая информация исходит от самого больного при его расспросе (interrogatio) — сборе анамнеза.

Объективное обследование предполагает получение необходимой диагностической информации самим врачом с помощью специальных методов исследования — основных: общий и локальный осмотр (inspectio), ощупывание — naлъnaцuя (palpatio), выстукивание — перкуссия (percussio), выслушивание — аускультация (auscultatio). Дополнительных (вспомогательных), к которым относятся: лабораторные (анализ крови, мочи, и т.д.), инструментальные (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и т.д.), гистологические, гистохимические, иммунологические и другие.

Субъективное обследование больных

Метод расспроса (сбор анамнеза) в клинике внутренних болезней имеет огромное значение в процессе диагностического поиска. Он всегда проводится перед физическим исследованием больного. По данным различных авторов методически правильно собранный анамнез позволяет поставить правильный диагноз в 50 — 70% случаев, не прибегая к объективному обследованию больных. Без преувеличения основоположником анамнестического метода в диагностике заболеваний является выдающийся русский клиницист Григорий Антонович Захарьин.

Субъективное обследование включает несколько разделов: общие сведения о больном (паспортная часть), жалобы больного, история настоящего заболевания (anamnesis morbi), история жизни больного (anamnesis vitae).

Остановимся несколько подробнее на каждом из этих разделов.

Первичное обследование, диагностика и постановка диагноза у пациентов с подозрением на рак легкого

Своевременная диагностика рака легкого – серьезная и сложная задача для клиницистов. Заболевание, которое является одной из основных причин смертности во всем мире, в подавляющем большинстве случаев диагностируется на поздних стадиях [1], что сопряжено с неблагоприятным прогнозом и высокой летальностью.

Общие цели и принципы диагностики рака легкого

Важнейшей целью работы с пациентом с подозрением на рак легкого является своевременная диагностика и точная постановка диагноза в ранние сроки, позволяющие как можно раньше начать терапию заболевания. Исходя из ведущих международных рекомендаций по диагностике и лечению рака легкого, в том числе рекомендаций NCCN и Американской коллегии торакальных врачей ACCP [2-4], основными задачами на первых этапах обследования пациента с подозрением на рак легкого являются:

• Определение точной локализации первичного опухолевого очага и выполнение биопсии опухоли
• Определение конкретного гистологического подтипа опухоли
• Оценка распространения опухоли, то есть клинической стадии заболевания
• Диагностика сопутствующих заболеваний, возможных осложнений основного заболевания и паранеопластических синдромов, которые могут оказывать влияние на терапию и ответ на нее
• Учет предпочтений пациентов в отношении диагностической и терапевтической тактики лечения

Подозрение на рак легкого, как правило, возникает на основании клинической симптоматики, характерной для этого заболевания, или изменений при рентгенологическом исследовании. Согласно рекомендациям Американской коллегии торакальных врачей [3], в подобных случаях для подтверждения диагноза необходимо проведение инвазивной диагностики (трансторакальная биопсия, бронхоскопия и т.д.). По возможности, подтверждение диагноза и оценка стадии заболевания должны быть проведены параллельно с биопсией. Тем не менее, в некоторых случаях требуется серия исследований, в том числе и инвазивных.

Необходимо отметить, что строгого алгоритма диагностики рака легкого не существует, поскольку заболевание имеет слишком много различных форм. Несмотря на это, первоначальная оценка пациентов с подозрением на рак легкого должна проводиться своевременно и наиболее эффективно. Как показывает практика, в большинстве случаев диагностические мероприятия могут быть проведены в амбулаторных условиях, однако нередко, особенно при наличии сопутствующей патологии, целесообразна госпитализация больного. Предпочтительно, чтобы срок выполнения первоначальных диагностических мероприятий у пациентов с невыраженной клинической картиной и отсутствием осложнений составлял не более шести недель [3].

Необходимо учитывать, что у некоторых пациентов с НМРЛ отмечается настолько быстрый рост опухоли, что ее характеристики за время длительной диагностики могут измениться [5]. Поэтому может быть целесообразной повторная оценка стадии заболевания с помощью рентгенологических методик в случаях, когда установка диагноза занимает 8 и более недель.

Клиническое обследование пациента с подозрением на рак легкого

Каждый пациент с подозрением на рак легкого должен быть подвергнут тщательному клиническому осмотру. Наличие явных признаков или симптомов заболевания, как правило, свидетельствует о прогрессирующей опухоли, что сопряжено с неблагоприятным прогнозом [6].

Наиболее распространенные симптомы рака легкого:

• Кашель (50-75% случаев)
• Кровохарканье (25-50% случаев)
• Одышка, примерно у 25% больных
• Боль в груди – 20% случаев [7-10]

Рак легкого следует подозревать у курильщика (как в прошлом, так и в настоящем) с внезапно возникшим эпизодом кровохарканья или длительного непроходящего кашля.

Особенно пристальную клиническую оценку необходимо дать внелегочным симптомам, поскольку они могут свидетельствовать о метастазировании опухоли (таблица 1) [11].

Таблица 1. Симптомы, сопряженные с метастатическим раком легкого [11].

Лабораторное обследование пациентов с подозрением на рак легкого

При подозрении на рак легкого целесообразно проведение следующих лабораторных исследований [12]:

• Общий развернутый анализ крови
• Кислотно-щелочное состояние крови
• Биохимический анализ крови развернутый
• Общий анализ мочи
• Коагулограмма

На основании тщательного физического обследования в комбинации с данными лабораторных тестов можно прогнозировать вероятность метастазирования у пациентов, страдающих раком легкого, особенно немелкоклеточным раком [11].

Радиографическое исследование

Рентгенография

При подозрении на рак легкого прежде всего проводят рентгенографическую диагностику [2], при этом зачастую основанием для ее назначения становятся патологические изменения, которые были обнаружены на флюорограмме. При центральном раке легкого на рентгенограмме могут визуализироваться проявления стеноза бронха, причем раньше их обнаруживают, как правило, при эндобронхиальном росте опухоли [13]. При экзобронхиальном росте выявляются рентгенологические признаки нарушения бронхиальной проходимости [13].

Периферический рак легкого на рентгенограмме имеет шаровидную форму при условии, что ее диаметр превышает 3-4 см. Менее крупные опухоли чаще визуализируются в форме полигональной тени с разными по протяженности сторонами и напоминают звездчатый рубец. Редко опухоль изначально имеет правильную круглую или овальную форму. Края опухоли нечеткие, размытые. Вследствие опухолевой инфильтрации окружающей ткани вокруг узла появляется «лучистость» (corona maligna) [13].

Компьютерная томография (КТ)

Обязательное исследование при подозрении на рак легкого – КТ грудной клетки с внутривенным контрастированием. Контрастирование является обязательным условием проведения диагностического КТ и позволяет в том числе различить первичную опухоль медиастинальной локализации или метастатическое поражение лимфатических узлов от сосудистых структур. Целесообразно провести также КТ исследование печени и надпочечников одновременно с первичной КТ грудной клетки.

Основное преимущество КТ – способность анатомически наиболее точно оценить расположение опухоли в грудной клетке, что дает возможность планировать прицельную биопсию с целью установки гистопатологического диагноза и стадирования.

Американская коллегия торакальных врачей предложила дифференцировать пациентов по вероятности вовлечения лимфатических узлов на основании данных КТ на 4 группы [2]:

• А – больные с массивными опухолями, в том числе с вовлечением средостения, и не дающими возможности дифференцировать изолированные лимфатические узлы от первичной опухоли
• B – пациенты с дискретным увеличением лимфоузла более 1 см, при этом лимфатический узел можно отличить от первичной опухоли
• C – пациенты с центральной опухолью и высоким риском наличия поражения лимфатических узлов, несмотря на нормальный размер лимфатических узлов на КТ
• D – пациенты с низким риском вовлечения лимфатических узлов или отдаленного метастазирования

Распределение пациентов на категории по результатам КТ позволяет врачу максимально точно определиться с выбором варианта биопсии. Так, для пациентов категории А, которым может быть не показано хирургическое лечение, главной задачей является проведение биопсии наиболее безопасным методом. А вот, например, для больных группы B решающее значение имеет как можно более точный забор материала с целью уточнения факта вовлечения лимфоузлов.

Преимуществом КТ является высокая разрешающая способность, позволяющая диагностировать центральный рак еще до появления признаков нарушения вентиляции ткани легкого, а также выявлять начальные формы рака, в том числе и расположенные перибронхиально. Считается, что информативность КТ при центральном раке легкого сопоставима с информативностью бронхоскопии, а при перибронхиальном расположении опухоли в разы превышает последнюю [13].

Так называемая лимфогенная дорожка, расположенная к корню легкого или плевре, визуализируется не всегда. Также только примерно у 30% больных на снимках можно обнаружить втяжение плевры, которое считается относительным признаком первичного рака легкого [13].

При опухолях, превышающих в диаметре 3 см, часто выявляется новообразование неправильной округлой или многоузловой формы, с крупнобугристыми очертаниями и неоднородной структурой, обусловленными участками некроза или распада опухоли.

Основное ограничение КТ грудной клетки заключается в низкой точности идентификации метастазов средостения [2]. При подозрении на опухоли средостения (за исключением крупных образований), как правило, требуются дополнительные исследования. Чувствительность и специфичность КТ составляет 55% и 81% соответственно [2].

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

ПЭТ всего тела

В то время как ПЭТ всего тела широко используется для диагностики рака, единого мнения о целесообразности его проведения при подозрении на рак легкого нет [14].

Преимущество ПЭТ, в частности, заключается в высокой чувствительности, позволяющей с высокой степенью точности визуализировать как первичный опухолевый очаг, так и регионарные и отдаленные метастазы. Также с помощью ПЭТ можно оценивать эффективность лечения рака легкого.

Недостатки ПЭТ прежде всего связаны с отсутствием возможности четкого отображения анатомических структур и пространственного расположения изменений по отношению к окружающим тканям. Их можно компенсировать путем совмещения ПЭТ с КТ, что позволяет повысить точность диагностики [15].

ПЭТ/КТ может быть очень информативным при оценке подозрительных или патологически доказанных случаев рака легкого. Наиболее распространенными показаниями для исследования являются [16]:

• Морфологическая и функциональная характеристика легочных лимфатических узлов
• Стадирование в соответствии с системой TNM и скрининг метастазов, которые не могут быть обнаружены только КТ
• Планирование лучевой терапии
• Повторное стадирование заболевания

Кроме того, ПЭТ/КТ может помочь в гистологической оценке исследуемого поражения [16].

Крупный системный обзор и мета-анализ, в котором изучались данные 19 исследований с участием 2014 пациентов с подозрением на НМРЛ, продемонстрировал, что чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность метода ПЭТ/КТ составила 62%, 90% ,63% и 90% соответственно, в то время как чувствительность и специфичность только ПЭТ составляет 80% и 88% [2]. Необходимо отметить, что причины этой тенденции неизвестны.

В еще одном масштабном ревью, изучавшем результаты 56 исследований с участием 8699 пациентов [17], было показано, что чувствительность и специфичность ПЭТ/КТ при стадировании опухолей средостения составила 72% и 91%, внутригрудных опухолей – 78% и 90%, при обнаружении отдаленных метастазов – 77% и 95%, а метастазов в кости – 91% и 98%. Данные метаанализа также подтвердили, что при стадировании НМРЛ чувствительность и специфичность ПЭТ/КТ гораздо выше, чем КТ с контрастированием, а только чувствительность выше, чем ПЭТ [17].

Тем не менее, относительно низкая чувствительность и специфичность как только ПЭТ и КТ, так и ПЭТ/КТ могут способствовать получению ложноотрицательных результатов при скрытом (оккультном) раке и, как следствие, привести к упущенным возможностям потенциально курабельной торакотомии [18].

Список литературы

1. Torre L.A., et al. Global cancer statistics, 2012. CA. Cancer J. Clin. 2015. Vol.65, №2, P. 87-108.
2. Silvestri G.A., et al. Methods for Staging Non-small Cell Lung Cancer. Chest. 2013. Vol.143, №5, P. e211S-e250S.
3. Rivera M.P., Mehta A.C., Wahidi M.M. Establishing the Diagnosis of Lung Cancer. Chest. 2013. Vol.143, №5, P. e142S–e165S.
4. Ost D.E., et al. Clinical and Organizational Factors in the Initial Evaluation of Patients With Lung Cancer. Chest. 2013. Vol.143, №5, P. e121S-e141S.
5. Mohammed N., et al. Rapid Disease Progression With Delay in Treatment of Non-Small-Cell Lung Cancer. Int. J. Radiat. Oncol. 2011. Vol.79, №2, P. 466-472.
6. Feinstein A.R., Wells C.K. A clinical-severity staging system for patients with lung cancer. Medicine (Baltimore). 1990. Vol.69, №1, P. 1-33.
7. Chute C.G., et al. Presenting conditions of 1539 population-based lung cancer patients by cell type and stage in new hampshire and vermont. Cancer. Wiley Subscription Services, Inc., A Wiley Company, 1985. Vol.56, №8, P. 2107-2111.
8. Kuo C., Chen Y., Chao J. Non-small cell lung cancer in very young and very old patients. Chest. 2000.
9. Hirshberg B., et al. Hemoptysis: Etiology, Evaluation, and Outcome in a Tertiary Referral Hospital. Chest. 1997. Vol.112, №2, P. 440-444.
10. Lepper P.M., et al. Superior Vena Cava Syndrome in Thoracic Malignancies. Respir. Care. 2012. Vol.56, №5.
11. Silvestri G.A., Littenberg B., Colice G.L. The clinical evaluation for detecting metastatic lung cancer. A meta-analysis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. American Public Health Association, 1995. Vol.152, №1, P. 225-230.
12. Ettinger D.S., et al. Non-Small Cell Lung Cancer, Version 5.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J. Natl. Compr. Canc. Netw. Harborside Press, LLC, 2017. Vol.15, №4, P. 504-535.
13. Амиралиев А.М. и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого. Москва, 2014.
14. De Wever W. Role of Integrated PET/CT in the Staging of Non-Small Cell Lung Cancer. 2008.
15. De Wever W., et al. Additional value of PET-CT in the staging of lung cancer: comparison with CT alone, PET alone and visual correlation of PET and CT. Eur. Radiol. Springer-Verlag, 2007. Vol.17, №1, P. 23-32.
16. Hochhegger B., et al. PET/CT imaging in lung cancer: indications and findings. J. Bras. Pneumol. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (Brazilian Thoracic Society), 2015. Vol.41, №3, P. 264-274.
17. Wu Y., et al. Diagnostic value of fluorine 18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography for the detection of metastases in non-small-cell lung cancer patients. Int. J. Cancer. Wiley Subscription Services, Inc., A Wiley Company, 2013. Vol.132, №2, P. E37-E47.
18. Fischer B., et al. Preoperative Staging of Lung Cancer with Combined PET-CT. N. Engl. J. Med. Massachusetts Medical Society, 2009. Vol.361, №1, P. 32-39.

Важность субъективного обследования — Rayner & Smale

Субъективное обследование часто недооценивается при оценке и ведении пациента. Это наиболее важный аспект обследования, так как он определяет тяжесть, раздражительность и характер (SIN) состояния пациента. Хороший опрос приводит к формированию первичной и вторичной гипотез, возможных методов лечения и вероятного прогноза травмы.

Недавно я осмотрел активную 30-летнюю женщину с болью в левой лодыжке.Диаграмма ее тела предполагала тендинопатию задней большеберцовой мышцы с предыдущей тендинопатией левого эвертора и разрывом левой икроножной мышцы. Отвечая на вопрос о лекарствах, пациентка заявила, что принимает Ампиру, обычное лекарство, используемое для улучшения скорости ходьбы у людей с рассеянным склерозом . Это полностью изменило мои расспросы и физическую оценку. Этот простой вопрос, который часто забывают или недооценивают, в данном случае коренным образом изменил мой диагноз и прогноз.

Следующая структура позволяет быстро переходить между разделами субъективного исследования. Следуя этому распорядку, вы должны иметь четкое представление о состоянии пациента и снизить риск пропустить зловещую патологию.

Диаграмма тела

Область симптомов — должна определять каждый аспект симптомов для каждой области

• Расположение и распространение
• Симптомы — боль, булавки и иглы, онемение
• Тип боли — боль, жжение, пульсация и т. Д.
• Постоянная или прерывистая
• Интенсивность

Взаимосвязь каждого симптома или области

• Используется для определения диагноза и определения приоритетности лечения

Необходимо для определения диагноза и мониторинга знаков звездочки

Отягчающие факторы

Важны при определении раздражительность (концепция, описанная Джеффом Мейтлендом, степень, в которой травма усугубляется определенными действиями)

Факторы ослабления

Полезны при выборе лечения

Поведение в течение 24 часов

Имеет значение при определении воспалительного состояния

• AM — интенсивность с ymptoms, time to relax
• Day — поведение в течение дня e.грамм. зависит от активности, хуже к концу дня, лучше в течение дня
• PM — болезненные / удобные позы, время ложиться спать, просыпаться ночью, время возвращаться ко сну

Особые вопросы

• Ночь потливость
• Недомогание — чувство общего дискомфорта, беспокойства, «не в духе»
• 5D’s (Сх) — головокружение, дизартрия (речь), дисфагия (глотание), диплопия (зрение), падающие приступы, помогает определить риск Поражение позвоночной артерии
• Признаки пуповины — парестезия перчаток и чулок, проблемы с равновесием
• Признаки конского хвоста — изменения кишечника или мочевого пузыря (задержка мочи, неспособность контролировать анальный сфинктер)
• Лекарства — для снятия боли, для других состояний
• Общее здоровье — «Есть ли у вас другие заболевания?» «Как ваше общее состояние здоровья?»
• Расследования — «Были ли вы направлены на сканирование?»

Текущая история

• Начало и механизм травмы
• Поведение / прогрессирование симптомов с момента начала
• Лечение с момента начала

История болезни

• Предыдущие случаи — когда, механизм, предыдущее лечение и ответ , время восстановления
• Предыдущие травмы, связанные с настоящим состоянием — e.грамм. 3/12 травмы голеностопного сустава, проявляющаяся болью в передней части колена

Социальный анамнез

Помощь в возвращении к работе и восстановлению после занятий спортом, определяет цели лечения

• Занятость — характер работы, часы в неделю, эффект травм, связанных с рабочим статусом
• Жизненная ситуация — иждивенцы, домашние обязанности, лестница, повседневная деятельность
• Отдых — уровень активности, количество сеансов в неделю, реабилитация руководителями

Цели

Часто забывают, важно знать ожидания пациента.Вы можете переоценить или недооценить желаемый уровень их активности. Это также помогает понять точку зрения пациента на свою травму и дает представление о некоторых когнитивных факторах.

Анкеты

Анкеты могут использоваться для предоставления ценной информации. С ростом осведомленности о хронической боли и биопсихосоциальных моделях боли они могут предоставить бесценную информацию, которую часто упускают при стандартной оценке.

Советы

• Вступительный вопрос …. оно должно быть кратким, прямым и побуждать пациента рассказать вам о своей проблеме и быть одинаковым с каждым пациентом. Вот несколько примеров: «Расскажите мне о своей проблеме» «Итак, в чем проблема?» «Чем я могу помочь вам?» «Что я могу сделать для вас?»

• Заполните карту тела , включая , очищая другие области , прежде чем продолжить. Это позволяет получить исчерпывающий обзор травмы, предотвращая неприятное удивление в виде онемения руки во время допроса «текущей истории болезни».

• Продолжайте ответы с дополнительными вопросами , если есть замешательство … «вы просыпаетесь ночью, это боль, которая вас будит?» «У вас нечеткое зрение, вы обычно носите очки или у вас проблемы со зрением?»

• Отвечая на вопрос о утренней боли , спросите «как ваша боль / симптомы утром по сравнению с тем, как вы пошли спать?», Это сужает интервью до модели их текущей боли, а не их 10-летней истории ноющих коленях.

• Общее состояние здоровья … часто люди говорят «Я в порядке» или «хорошо», когда их спрашивают об общем состоянии здоровья. В австралийской культуре мы склонны преуменьшать значение любых болезней. Я считаю, что лучше всего спросить: «Есть ли у вас какие-либо заболевания, … чтобы не было диабета, сердечных заболеваний, заболеваний легких, остеопороза и т. Д.».

• «Мы еще вернемся к этому» … идеальный способ направить собеседование туда, куда вы хотите, если пациент начинает обсуждать свою историю болезни за последние 20 лет, а вы еще этого не сделали. определили их диаграмму тела, эта линия — палочка-выручалочка.

Алисия

Ссылки

Maitland, G.D. (1991). Периферийные манипуляции (3-е изд.). Лондон; Бостон: Баттерворт-Хайнеманн.

О’Салливан, П. (2012). Пришло время изменить лечение неспецифической хронической боли в пояснице. Британский журнал спортивной медицины, 46 (4), 224-227.

Refshauge, K., & Gass, E. (Eds.). (2004). Костно-мышечная физиотерапия: клиническая наука и доказательная практика. Сидней: Баттерворт Хайнеманн.

Clinical Edge — 5 ключей к хорошей субъективной оценке

Хорошее субъективное обследование при первичном осмотре пациента поможет определить его физическое состояние, диагноз, план лечения и, в конечном итоге, результаты, которых вы добьетесь с пациентом. Один из моих пациентов — строитель с незаметным началом боли в передней части плеча, и в начале истории я начал подозревать, что его сухожилие двуглавой мышцы (или окружающие теносиновиум или жировые подушечки) могло быть источником его боли.Утром у него была сильная боль, когда он колотил молотком, толкал тачки и поднимал над головой тяжелые куски дерева, что было обычным делом. Немного углубившись в историю, мы определили деятельность, которую он регулярно выполнял в течение дня, которая, казалось, была основным фактором в продолжении этой боли и могла иметь решающее значение в его выздоровлении. Это заставило меня задуматься о важности истории пациента, и я хотел поделиться несколькими ключевыми советами по субъективной оценке.

Субъективная история

1. Возможно, большая часть важной информации, собранной во время сеанса лечения, получена в результате субъективной оценки.Наберитесь смелости потратить много времени на субъективную историю. Вы получите огромное количество потенциально ценной информации, которую иначе вы бы упустили из-за поверхностного сбора анамнеза.
2. Послушайте своего пациента, чтобы узнать, как справиться с болью и что нужно изменить. Пациенты расскажут много ценной информации об отягчающих факторах, движениях и положениях, которые вы можете изменить, чтобы помочь своему пациенту поправиться.
3. Помните о тревоге, когда собираете анамнез и оцениваете e.грамм. ночная боль, необычные симптомы, конский хвост, неожиданная потеря веса, неврологические симптомы в нескольких дерматомах.
4. Последующие симптомы «красного флага». Недостаточно задать вопрос и проигнорировать положительный или двусмысленный ответ. Уточните подробности симптомов, если вы получите положительный ответ, и обратитесь за дальнейшими исследованиями.
5. Не вините свое лечение сразу, если вашему пациенту не становится лучше, задавайте вопросы, чтобы узнать больше, например если они не танцуют все выходные и у них усиливается боль в пятке.(С другой стороны, мы очень любим доверять пациентам, когда они поправляются, но не забываем выяснять, изменил ли ваш пациент свою активность, когда они тоже улучшатся!)

Скачать «5 дополнительных советов для отличной субъективной оценки

Возвращаясь к нашему строителю, одним из его основных отягчающих движений было разгибание плеча, и когда я потратил время на то, чтобы определить действия, которые могут привести его к разгибанию плеч (что он изначально не мог вспомнить), мы в конечном итоге определили верный молоток.Когда он вытаскивал молоток из своего ремня с инструментами или заменял его на боковой стороне бедра, его плечо сильно разгибалось, вызывая острую боль, и он повторял это движение сотни раз каждый день. Наряду с изометрической нагрузкой на сухожилие двуглавой мышцы плеча в не провокационной позе для стабилизации сухожилия, одна из модификаций деятельности, которую мы реализовали, заключалась в том, чтобы переместить его молоток на поясе с инструментами в более переднее положение. Целью здесь было на время ограничить разгибание плеча, чтобы его длинная головка из сухожилия двуглавой мышцы / передняя часть плеча успокоилась.Пока работает шарм.

Если мы прислушаемся к маленьким подсказкам, предоставленным вашим пациентом в ходе субъективной оценки, они могут помочь вам определить и минимизировать отягчающие действия в краткосрочной перспективе и повысить эффективность лечения вашего пациента, что на самом деле и есть эта игра. о.

Скачать «5 дополнительных советов для отличной субъективной оценки

Процесс субъективной оценки | Sports Therapy

Законное требование любого клинического обследования, субъективная оценка должна помочь терапевту определить источник симптомов, факторы, способствующие состоянию, любые меры предосторожности и противопоказания к лечению, а также базовый прогноз состояния.

Хорошая субъективная оценка должна включать следующее: —

заполненная карта тела
настоящее состояние
история настоящего состояния
история болезни в прошлом
общее состояние здоровья
социальная история

Не забывайте свои сокращения:

СТАРЫЕ ТЕЛЕЖКИ — субъективная история

Начало

Местоположение / Излучение

Продолжительность

Характеристики

Отягчающие факторы

Факторы разгрузки

Сроки

Уровень серьезности

TUNA FISH — Проверьте свои красные флажки на боли в спине

Травма

Необъяснимая потеря веса

Неврологические признаки

Возраст (<20 или> 50 лет)

Лихорадка

Внутривенное употребление наркотиков

Стероиды

История рака

РЕЗЬБЫ — медицинские условия

Щитовидная железа

Заболевания сердца

Ревматоидный артрит

Эпилепсия

Астма / респираторная

Диабет

Стероид

БОЛЬ — OPQRSTAAA

Начало

Позиция

Качество

Радиация

Уровень серьезности

Сроки

Отягчающие факторы

Смягчающие факторы

Сопутствующие симптомы

Не забывайте свои сокращений. — сокращения, часто используемые практикующими врачами, полезны, поскольку они экономят время и место.

@ — в

Axe — оценка

AAROM — ПЗУ с активной поддержкой

Abd — похищение

AC — акромиально-ключичный

ACL — передняя крестообразная связка

Добавить — приведение

ADL — повседневная деятельность

AF — отягчающий фактор

AIIS — передняя нижняя подвздошная ость

— утро

Ant. — передняя

AP — передне-задний

Приблизительно / ~ — приблизительно

AROM — активное ПЗУ

ASIS — передняя верхняя подвздошная ость

Билат — двусторонний

BP — артериальное давление

уд / мин —

ударов в минуту

с — с

с / о — жалуется на

CA — рак, карцинома

Cx — шейный

Прод.- продолжить

ДБ — гантель

Д / К — снятие с производства, выписка

DF — сгибание спины

ДИП — сустав межфаланговый дистальный

Dx — диагностика

DDx — дифференциальная диагностика

Dist — дистальный

ER — внешнее вращение

eval. — оценка

пр. — упражнение

доб. — добавочный номер

FH — семейная история

Fl / Flex — сгибание

ИЗ — полное ПЗУ

FWB — полноприводная

Fx / # — перелом

GCS — шкала комы Глазго

GHJ — плечевой сустав

H / A — головная боль

HEP — программа домашних упражнений

ч / о — история

ЧСС — частота пульса

Hx — история

Inf — нижний

Инв — инверсия

IR — внутреннее вращение

L (в кружке) — слева

Широта — боковая

LBP — остеохондроз

ЛЭ — нижняя конечность

LOC — потеря сознания

LLLT — лазерная терапия низкого уровня

LLQ — левый нижний квадрант

LQ — нижний квадрант

LTG — долгосрочная цель

LUQ — левый верхний квадрант

Lx — поясничный

Макс. — макс.

MCP — пястно-фаланговая

Meds — лекарства

MET — техника мышечной энергии

MFR — миофасциальный релиз

мм — мышца

MMT — мануальное мышечное тестирование

Мобы — мобилизации

мод — умеренный

MTP — плюснефаланговая

neg / -ive — отрицательно

NMT — нервно-мышечная техника

нн.- нерв

NWB — без груза

O: — объект

ОА — остеоартроз

ORIF — открытая репозиция, внутренняя фиксация

П: — план

PA — задний / передний

PCL — задняя крестообразная связка

PF — подошвенное сгибание

P.H. — Прошлая история

вечера — после полудня

PMH — история болезни

PNF — проприоцептивное нервно-мышечное облегчение

pos / + ive — положительный

пос — возможно

пост.- задний

post-op — послеоперационная операция

PRE — прогрессивное упражнение с сопротивлением

pre-op — до операции

PROM — пассивное ROM

PROME — упражнения пассивной ROM

Prox — проксимальный

PSIS — задняя верхняя подвздошная ость

Pt — пациент

PWB — частичная опора

® — правый

RA — ревматоидный артрит

Rehab — реабилитация

Повторения — повторения

РФ — коэффициент разгрузки

R / O — исключить

ROM — диапазон движения

РИМ — упражнения на диапазон движений

гниль.- вращение

RROM — резистивное ROM

Rx — рецепт, лечение, план

S: — субъективно

SC jt — грудино-ключичный сустав

КПС — крестцово-подвздошный сустав

SLR — подъем прямых ног

SOAP — субъективный, объективный, оценка, план

S / Sx — признаки и симптомы

STG — краткосрочная цель

СТМ — мобилизация мягких тканей

STR — освобождение мягких тканей

Sup — улучшенный

Sx — симптомы

Т-образный ремень — theraband

TENS — чрескожная электрическая стимуляция нервов

ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав

т.п. — точка срабатывания

Tx — грудной

УЭ — верхняя конечность

ULTT — испытания на растяжение верхних конечностей

УМНЛ — поражение верхнего двигательного нейрона

США — УЗИ

Вт / см2 — ватт на квадратный сантиметр

x — количество выполненных раз (x3 = 3 раза)

лет —

лет

♂ — мужской

♀ — женский

↓ — уменьшено

↑ — увеличено

> — больше

<- менее

= — равно

+ ive — положительный

-ive — отрицательный

1 ° — первичный

2 ° — вторичный

1/24 — один час

24/12 — круглосуточно

1/7 — один день

3/7 — три дня

1/52 — одна неделя

4/52 — четыре недели

3/12 — три месяца

лучших практик для субъективных тестовых вопросов

Студенты часто обнаруживают, что тесты становятся более сложными, когда они переходят из одного класса в другой, а иногда и при переходе от одного учителя к другому.Иногда это происходит потому, что вопросы теста, с которыми они сталкиваются, переходят от вопросов объективного типа к вопросам субъективного типа.

Что такое субъективный вопрос?

Субъективные вопросы — это вопросы, требующие ответов в виде объяснений. Субъективные вопросы включают вопросы для сочинения, краткий ответ, определения, вопросы сценария и вопросы мнения.

Что означает субъективное?

Если вы посмотрите определение субъективного, вы увидите следующее:

• на основании заключения
• предполагает личные чувства
• в зависимости от состояния ума
• неспецифический

Ясно, что когда вы подходите к тесту с субъективными тестовыми вопросами, вам следует подготовиться к тому, чтобы извлечь из классных чтений и лекций ответы, но вы также будете использовать свой разум и свои чувства, чтобы делать логические утверждения.Вы должны будете предоставить примеры и доказательства, а также обоснование любых высказываемых вами мнений.

Почему инструкторы используют субъективные тестовые вопросы?

Когда преподаватель задает на экзамене субъективные вопросы, вы можете полагать, что у него или нее есть конкретная причина для этого, и эта причина состоит в том, чтобы проверить, действительно ли вы глубоко разбираетесь в предмете.

Почему вы можете в это верить с такой уверенностью? Потому что оценивать субъективные ответы сложнее, чем отвечать на них!

Создавая тест с субъективными вопросами, ваш учитель настраивает себя на часы выставления оценок.Подумайте об этом: если ваш государственный учитель задает три вопроса с короткими ответами, вы должны написать примерно три абзаца ответов.

Но если у этого учителя 30 учеников, это 90 ответов, которые нужно прочитать. И это нелегко читать: когда учителя читают ваши субъективные ответы, они должны думать о них, чтобы оценить их. Субъективные вопросы создают для учителей огромный объем работы.

Учителя, задающие субъективные вопросы, должны заботиться о том, достигли ли вы глубокого понимания.Они хотят видеть доказательства того, что вы понимаете концепции, лежащие в основе фактов, поэтому в своих ответах вы должны продемонстрировать, что вы можете обсуждать предмет, используя хорошо сформулированные аргументы. В противном случае ваши ответы будут плохими.

Что такое плохой ответ на субъективный вопрос?

Иногда студенты сбиты с толку, когда они смотрят на оцененное эссе, чтобы увидеть красные отметки и низкие баллы. Путаница возникает, когда учащиеся перечисляют соответствующие термины или события, но не могут распознать и отреагировать на такие обучающие слова, как аргументы, объяснения и обсуждения.

Например, отвечая на подсказку «Обсудите события, которые привели к Гражданской войне в США», студент может дать много полных предложений, из которых перечисляет следующего:

Хотя эти события, в конечном счете, входят в ваш ответ, вам будет недостаточно просто перечислить их в форме предложения. За этот ответ вы, вероятно, получите частичные баллы.

Вместо этого вы должны предоставить несколько предложений о каждой из этих тем, чтобы продемонстрировать, что вы понимаете историческое влияние каждой из этих тем, и объяснить, как каждое событие подтолкнуло страну на шаг ближе к войне.

Как подготовиться к субъективному тесту?

Вы можете подготовиться к тесту с субъективными вопросами, создав свои собственные практические тесты для сочинений. Используйте следующий процесс:

• Посмотрите на заголовки и подзаголовки в своем тексте или заметках, чтобы увидеть темы.
• Сформулируйте свои собственные вопросы для практического эссе (не менее трех) на основе этих тем.
• Напишите полные эссе-ответы на каждый вопрос, включая все важные термины и даты.
• Практикуйте каждое эссе несколько раз, пока не сможете написать его, не просматривая заметки.

Если вы подготовитесь таким образом, вы будете готовы ко всем типам субъективных вопросов.

Отделение субъективного от объективного

Когда юридические медсестры-консультанты анализируют медицинские записи, нам лучше сравнивать и противопоставлять субъективные и объективные документы. Другими словами, мы зарабатываем себе на жизнь, определяя, что является субъективной жалобой по сравнению с объективным заключением.

Звучит просто, правда?

Не так быстро! Хотя эти термины используются во всей медицинской документации, они могут сбивать с толку. Вот лишь несколько причин, почему:

• Немедицинские люди часто путают термины
• Сами медицинские записи могут сбивать с толку
• Адвокаты и представители заявителей часто не понимают состояние или клиническую картину с медицинской точки зрения
• Информация, подпадающая под каждую из объективных или субъективных категорий, часто неправильно понимается, цитируется или путается.

Что еще хуже, есть медицинские термины, которые фактически могут подпадать под ОБЕИХ категорий.

Дело в пункте

Вот реальный медицинский осмотр, взятый из одного из дел нашей компании:

Физический осмотр: ссадина левого колена, 5-го пальца правой руки, большого пальца и подбородка. Также отмечалось опухание губ. Повышенное АД. Отек правой руки, ограниченный диапазон движений, снижение силы, болезненность при прикосновении. Оценка комы Глазго 15/15.Нервно-сосудистая система без изменений.

Итак, результаты медицинского осмотра объективны или субъективны? Во-первых, давайте рассмотрим определения субъективного и объективного.

Субъективное

• Определение: Информация, которую сообщает пациент, НО не может быть проверена или воспринята исследователем. Экзаменатор должен задокументировать СУБЪЕКТИВНЫЕ ЖАЛОБЫ. Термин «субъективные выводы» (или субъективные симптомы) неверен.
• Примеры: «Чувство жара», «боль», «онемение», «покалывание» или «тошнота».”

Объектив

• Определение: Измеримое отклонение от нормы или обнаружение, которое обнаруживает экзаменатор. Эксперт документирует ОБЪЕКТИВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.
• Примеры: Лабораторное или диагностическое тестирование; перелом виден на рентгеновском снимке; синяк; припухлость; покраснение.

Итак, давайте еще раз взглянем на физический осмотр. Вот карта с объективным и субъективным элементами:

• Ссадина (объективная) на левом колене, 5-м пальце правой руки, большом пальце и подбородке.
• Губы также опухшие (объективно) и болезненные (субъективно).
• Повышенное АД (объективное).
• Отек (объективно) отмечен в правой руке, ограниченный диапазон движений (вероятно, оба), снижение силы (вероятно, оба), болезненность при прикосновении (субъективно).
• Оценка комы Глазго 15/15 (цель). Нервно-сосудистая система без изменений (объективная).

В зависимости от того, на какой стороне дела они находятся, адвокаты и аджастеры обычно сосредотачиваются на том, что, по их мнению, помогает их делу.

Но хорошая оценка зависит от ясного понимания и точной интерпретации объективных И субъективных данных. Следует учитывать всю клиническую картину — вместе с сопутствующей диагностикой, радиологическими исследованиями и лабораторными исследованиями.

И вот тут-то и возникают сложности.

Вы должны действительно понимать свою клиническую информацию — всю ее. Именно в этот момент часто вызываются юридические медсестры-консультанты, чтобы помочь с делом.

Хотя в медицинской карте могут содержаться всевозможные субъективные жалобы, отсутствие объективных данных, которые могли бы объяснить эти жалобы, должно поднять красный флаг — независимо от того, на какой стороне дела вы находитесь.

Многое из того, что делают LNC, — это беспристрастно анализируют все медицинские данные и сообщают о них. Такие люди, как я, берут эти данные и объясняют их ясно и кратко. Это объяснение часто превращается в историю, рассказывающую читателю о том, что произошло.

Использование технических ноу-хау

Вот несколько советов, которые помогут вам справиться с субъективной и объективной проблемой:

• Внимательно посмотрите на все данные сбалансированным взглядом. Вы объективны в отношении дела или досье — или субъективны?
• Сравните и сопоставьте информацию.Много ли субъективных жалоб при небольшом количестве объективных выводов? Как это повлияет на ваше дело?
• Подумайте, изменяются ли или изменяются ли результаты в медицинской карте.
• Определите, были ли субъективные жалобы тщательно изучены клиническими и диагностическими исследованиями.
• Постарайтесь проследить за ходом субъективных И объективных данных в точные сроки. Является ли это возможным? Или чего-то не хватает?

Наконец, найдите время, чтобы узнать, что на самом деле является субъективным, а что поддается измерению и проверке.Даже если вы не до конца понимаете клиническую картину, здравый подход к анализу данных всегда полезен.

Важность субъективной оценки

Я вижу все больше и больше пациентов со сложными паттернами боли. Интересно, это только я или это происходит со многими другими терапевтами?

Конечно, терапевты, посещавшие семинары в течение последних двух лет, отмечали, что это тоже был их опыт.

Таким образом, субъективная оценка приобретает все большее значение.На семинарах мы обсуждали, что эту часть нашей процедуры оценки часто можно игнорировать или никогда не рассматривать достаточно глубоко, как объективную оценку.

Когда вы начинаете исследовать, что люди говорят о субъективной оценке, многие результаты были отнесены к категории «флажков».

• Желтые флаги обозначают Человек (мысли, чувства, поведение)
• Голубые флажки относятся к Workplace (работа и здоровье)
• Черные флаги касаются Контекст (соответствующие люди, системы и политики).
  (Заимствовано из цеха ТСО)

Флаги могут помочь другим людям, которым может потребоваться прочитать наши заметки, если мы заболели или в целях страхования. Они помогают составить картину информации, собранной при субъективной оценке.

Вопрос, который я хотел бы задать, звучал бы так: «Создает ли это просто больше флажков или дает более четкий контекст, в котором можно проводить нашу субъективную оценку?»

Я считаю, что необходимо быть уверенным в том, что мы сможем установить хорошие отношения с нашими пациентами.Мейтленд утверждает в работе «Vertebral Manipulation 5 ^th Edition »: «Навыки общения необходимы, если пациенту нужно давать инструкции, чтобы избежать возможности его неправильного понимания. Освоение этого навыка требует терпения, смирения, ясности и самокритики. Без них не удастся достичь хороших взаимоотношений с пациентами ».

Я считаю, что мы должны иметь системы, но при этом поддерживать хорошие отношения, чтобы получить полную картину. Имея полную картину, мы можем адаптировать лучшее лечение для нашего пациента; процедура, которая позволит им чувствовать себя максимально комфортно.

Есть интересное исследование Лоримера Мозли, (Moseley GL et al 2004, РКИ интенсивного нейрофизиологического образования при хронической боли в пояснице. Clinical Journal of Pain 20: 324-330) боль, они достигают более быстрого и более успешного решения своей проблемы.

Я обнаружил, что могу достичь этого с точки зрения субъективной оценки, что приводит к тому, что пациент чувствует себя гораздо более непринужденно, что приводит к увеличению моих результатов во время объективной оценки.

Я хотел бы услышать ваше мнение по этому поводу. Пожалуйста, оставляйте комментарии ниже.

Обследование стоматологического больного: субъективное и объективное, основные и дополнительные методы. Медицинский документ приема терапевтической стоматологии. Диаграмма больницы как.

Презентация на тему: «Обследование стоматологического больного: субъективные и объективные, основные и дополнительные методы. Медицинский документ приема терапевтической стоматологии. Больничная карта как.» — стенограмма презентации:

1

Обследование стоматологического больного: субъективные и объективные, основные и дополнительные методы.Медицинский документ приема терапевтической стоматологии. Карта больницы как медицинский, правовой и научный документ Кафедра терапевтической стоматологии

2

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Сбор анамнеза (субъективное обследование), во время которого пациент предоставляет врачу всю диагностическую информацию о себе. Объективное обследование (визуальный осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование) с использованием основных и дополнительных (лабораторных, инструментальных) методов.

3

Субъективное обследование
Демографические данные Анамнез История настоящей жалобы Семейный и социальный анамнез История болезни Стоматологический анамнез

4

►Увлеките внимание пациентов ►Начните с открытого вопроса
Таблица. Основные принципы техники сбора анамнеза ► Представьтесь и поприветствуйте пациента по имени ►Увлеките внимание пациента ► Начните с открытого вопроса ► ​​Избегайте наводящих вопросов ► Избегайте жаргона ► Объясните необходимость в конкретных вопросах ► Оцените психическое состояние пациента ► Оцените ожидания пациента от лечения

5

Таблица 1.4 Сбор анамнеза боли
Характерные информативные признаки Тип Боль, нежность, тупая боль, пульсация, колющие боли, поражение электрическим током. Эти сроки ограничены, и постоянство боли более полезно. Степень тяжести Легкая — лечится легкими анальгетиками (например, аспирин / парацетамолом) Средняя — не реагирует на легкие анальгетики Тяжелая — нарушает сон Продолжительность Время с момента появления. Продолжительность боли или приступов. Характер Непрерывный, периодический или приступообразный. Если не непрерывно, присутствует ли боль между приступами? Инициирующие факторы Любые потенциальные пусковые факторы.Связь с лечением зубов или его отсутствие особенно важны для устранения стоматологической причины. Обостряющие и успокаивающие факторы Запишите все и отметьте особенно чувствительность к жару и холоду или боль во время еды, что указывает на стоматологическую причину. Локализация Пациенту следует по возможности обозначить распределение боли. Хорошо это или плохо определено? Направление Попытайтесь определить, можно ли направить боль.

6

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Клиническое обследование — экстраоральная симметрия и профиль

7

Кожный покров Кожное поражение дискоидной волчанки Красная волчанка

8

Глаза Наблюдайте за глазами на предмет аномалий
Желтая склера связана с желтухой и может указывать на невыявленный случай гепатита (A или B), другую дисфункцию печени или заболевание крови

9

Лимфатические узлы Наличие новообразований на шее — не редкость, особенно у пациентов с инфекциями полости рта или злокачественными новообразованиями на поздних стадиях.Чаще всего поражается передняя шейная цепь, хотя могут быть увеличены и другие регионарные лимфатические узлы. Вторичная лимфаденопатия обычно бывает подвижной и болезненной, тогда как метастатическая лимфаденопатия протекает бессимптомно и фиксируется в нижележащих структурах; однако существует значительное количество вариаций как в субъективных, так и в объективных выводах.

10

Пальпация лимфатических узлов
Затылочные узлы..Пальпируйте затылочные узлы примерно на один дюйм выше и ниже линии роста волос. Двусторонняя пальпация затылочных узлов. Обязательно наблюдайте также за кожей в этой области.

11

Постаурикулярные узлы. Предаурикулярные узлы.
Ушной. Пальпируйте пред- и постурикулярные узлы с двух сторон подушечками указательного, среднего и безымянного пальцев. Постаурикулярные узлы. Предаурикулярные узлы.

12

Пальпация передних шейных узлов.
Цервикальная цепь. Пальпируйте узлы медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы с помощью двузначной техники, а узлы кзади от мышцы — с помощью бимануальной техники. Пальпация передних шейных узлов. Пальпация задних шейных узлов

13

Двусторонняя пальпация надключичных лимфатических узлов.
Надключичные. Эти узлы исследуются с помощью цифровых компрессий чуть выше ключицы.Двусторонняя пальпация надключичных лимфатических узлов.

14

Поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Пальпируйте поднижнечелюстные узлы, потянув или перекатывая ткани под подбородком вверх и над нижним краем нижней челюсти. Попросите пациента прикоснуться к нёбу языком, прижимание к нёбу позволит вам оценить мышцы и любую патологию, связанную с областями подчелюстных лимфатических узлов.Пальпируйте поднижнечелюстные лимфатические узлы, сложив ладонь, как показано на рисунке.

15

Подбородочные лимфатические узлы.
Используйте пальпацию, чтобы определить наличие аномального субментального лимфатического узла. Пальпация подподбородочных лимфатических узлов

16

Слюнные железы Пальпация околоушной железы (поверхностной доли)

17

Пальпация подчелюстных желез.
Обычно эти железы не должны пальпироваться. Индурация и боль могут быть признаками инфекции, закупорки, нарушения иммунной системы или опухолевого процесса. Кроме того, безболезненное увеличение околоушной железы может наблюдаться при алкоголизме, диабете, синдроме Шегрена, расстройствах пищевого поведения, ВИЧ-инфекции и различных злокачественных / незлокачественных состояниях.

18

ВНЧС пальпировать при открытии Каково максимальное межчелюстное пространство?
Проем симметричен? Есть хлопки, щелчки, скрежеты? Что эти звуки говорят вам об анатомии сустава? Когда появляются звуки? Используйте стетоскоп, чтобы слушать звуки

19

ВНЧС Правильное положение пальцев на суставе TM.
Попросите пациента медленно открывать и закрываться Крепитацию, щелчки и хлопки в височно-нижнечелюстных суставах легче всего обнаружить, поместив кончики мизинцев в наружный слуховой проход и заставив пациента выполнить серию резких движений нижней челюсти

20

Губы Двусторонняя пальпация слизистой оболочки верхних и нижних губ

21 год

Экзамен: губы-солнце

22

ОБСЛЕДОВАНИЕ полости рта осмотр преддверия полости рта
осмотр самой полости рта

23

Осмотр уздечки губ: ее прикрепление и уровень прикрепленной десны

24

Преддверие верхней челюсти с уздечкой.
Преддверие нижней челюсти. Преддверие ротовой полости — область между губами, щеками и зубами.Складка ткани, образованная преддверием между губой и зубами, называется вестибулярной или муколабиальной (слизисто-буккальной) складкой.

25

Окклюзия Ортодонтическая классификация Помехи

26 год

Окклюзия Определение прикуса

27

Десна Пальпация прикрепленной десны и слизисто-губной складки двупальцевым пальцем.
Состояние слизистой оболочки альвеол нормальное, десна плотно закрывает шейку зуба

28 год

Цвет десны, тон, текстура, архитектура и взаимоотношения десен

29

Десна Как бы вы описали десну?
Маргинальное или обобщенное? Эритематозные и фиброзные реакции на лекарства: противоэпилептические, блокаторы кальциевых каналов, иммунодепрессанты.

30

Мягкие ткани Отверстие протока Стенсона Linea alba на слизистой оболочке щеки

31 год

Обследование: слизистая оболочка рта
Linea alba протока Стенсона

32

Обследование: слизистая оболочка рта
Поражения — белый, красный Красный плоский лишай, лейкедема

33

Обследование: твердое небо Малые слюнные железы, прикрепленная десна
Обратите внимание на наличие торцевых нервов: спланируйте любые операции перед протезированием

34

Экзамен: Мягкое небо Как мягкое небо поднимается при «ааа»?
Вибролиния, миндалины, миндалины, ротоглотка

35 год

Обследование: язык. Попросите пациента высунуть язык.
Оберните язык сухой марлей и осторожно потяните его из стороны в сторону, чтобы рассмотреть боковые границы. Втяните язык, чтобы осмотреть нижние ткани.

36

Экзамен: язык

37

Обследование: язык. Вы можете наблюдать варикозное расширение языка.

38

Обследование: язык. Вы можете наблюдать географический язык (мигрирующая эритема).

39

Экзамен: язык. Вы можете наблюдать реакцию на лекарство.

40

Обследование: язык. Обратите внимание на признаки дефицита питательных веществ, иммунной дисфункции.

41 год

Экзамен: язык. Вы можете наблюдать рак ротовой полости.

42

Осмотр: дно рта Визуализируйте, пальпируйте — бимануально проток Уортона
Необходимо высохнуть для наблюдения Стирается ли «поражение»? Где две наиболее вероятные области для рака полости рта? боковая граница языка Дно рта

43 год

Пальпация дна полости рта

44 год

Экзамен: дно рта.

45

Обследование: плоскоклеточный рак дна рта.

46

Обследование: плоскоклеточный рак дна рта.

47

Обследование: лейкоплакия
Беззубость нижнечелюстного гребня

48

Систематический осмотр полости рта
Выполняется при первоначальном осмотре и при отзыве, если история пациента не требует более раннего периода Вы должны визуализировать все области ротовой полости Рак полости рта может возникнуть в других местах, кроме боковых границ языка и дна полости рта.