Сходящееся содружественное альтернирующее косоглазие: Косоглазие альтернирующее: причины, симптомы, лечение

Косоглазие альтернирующее: причины, симптомы, лечение

Косоглазие (страбизм) – это сложное заболевание органа зрения, которое характеризуется отклонением одного или одновременно обоих глаз на определенный угол от центральной оси при взгляде прямо. Это определяет не только неприятный косметический дефект и комплексы по поводу внешности, но и серьезные неблагоприятные прогнозы для развития всех отделов зрительного анализатора.

Классификация патологии учитывает не только внешний вид глаз и особенности отклонения глазного яблока от центральной оси при взгляде прямо. Она предполагает оценку взаимодействия глазодвигательных мышц обоих глаз. Такой параметр разделяет виды косоглазия на одностороннее (монокулярное) и альтернирующее – форма заболевания, при которой оба глаза косят попеременно, при этом углы их отклонения равны между собой. Альтернирующее косоглазие представляет собой парное поражение зрительной системы, что определяет второе название вида косоглазия – перемежающееся. Такой вариант развивается часто при содружественном варианте страбизма.

Причины

Непосредственная причина любого варианта косоглазия – это нарушение работы глазодвигательных мышц – структур, которые позволяют менять положение глазного яблока. Такая патология может быть наследственной или приобретенной – в результате серьезных травм, в особенности черепно-мозговых, осложнений нейроинфекций – менингита или энцефалита, различных неврологических патологий – склероза, нарушений мозгового кровообращения и параличей черепно-мозговых нервов.

Симптомы

Хотя главным признаком любого косоглазия считается визуальное изменение положения одного или обоих глаз при взгляде прямо перед собой, распознать такой признак на ранних этапах может быть не так непросто, особенно если глаз косит не постоянно.

Могут появиться такие характерные симптомы альтернирующего косоглазия:

• сохранение подвижности обоих глаз – функции глазодвигательных мышц при альтернирующем варианте страбизма сохраняются;
• отклонение зрачков обоих глаз от центральной оси;
• поочередная фиксация правого и левого глаза в центральной точке;
• равенство угла косящего и фиксирующего глаза;
• разница в остроте зрения с преобладанием нарушений рефракции на глазу, который косит чаще;
• головная боль и головокружение при попытках рассмотреть предметы;
• жалобы на двоение обычно не возникают, несмотря на отсутствие бинокулярного зрения.

Заболевание у детей раннего возраста будет проявляться беспокойством во время попыток рассмотреть предметы вокруг, затруднениями при фиксации взгляда и видимыми изменениями положения зрачков.

Группа риска

Особые состояния определяют повышенную вероятность развития косоглазия с рождения или в любом возрасте. Группу риска составляют пациенты с предрасположенностью к формированию патологических отклонений:

• недоношенные дети, рожденные раньше срока;
• дети, пострадавшие от родового травматизма;
• люди с различными генетическими аномалиями;
• лица с наследственной предрасположенностью, когда патологии зрительной системы есть у ближайших родственников.

Вторичная группа риска состоит из пациентов с выраженной анизометропией – разницей в показателях рефракции и остроты зрения одного и другого глаза.

Классификация

Альтернирующее косоглазие входит в подгруппу содружественного варианта заболевания и также может быть в различных вариантах, таких как:

• Сходящееся – при отклонении оси глазных яблок к переносице. Чаще всего схождение глаз сочетается с гиперметропией – близорукость определяется в 80-90% случаев.
• Расходящееся – характеризуется отклонением глаз к височным зонам, примерно в 65% сопровождает миопию.
• Вертикальное – глаза могут косить по направлению вверх или вниз по вертикальной оси.

Также альтернирующее косоглазие может быть постоянным и периодическим – в зависимости от длительности сохранения симптомов отклонения глазных яблок.

Диагностика

Выявление вида косоглазия и определение точного диагноза происходит на приеме у офтальмолога, где после тщательного сбора жалоб, данных анамнеза и других важных сведений врач приступает к субъективной и объективной проверке зрения. После оценки бинокулярности происходит проверка фузионных способностей, а цилиндрические линзы позволяют установить угол косоглазия. Различные автоматические системы диагностики в офтальмологии определяют возможность проверки для детей раннего возраста. Также важно регулярно проходить диагностику после установленного диагноза, поскольку в результате продолжительного существования косоглазия возникают различные осложнения. Наиболее частым осложнением является амблиопия – состояние, которое характеризуется резким снижением зрения на патологическом глазе без серьезных изменений глазного дна.

Такое состояние развивается примерно в 65% случаев у косящих детей, при этом чаще – у пациентов с монолатеральным косоглазием, что хорошо для людей с расхождением глаз при содружественном косоглазии. Амблиопия обычно имеет функциональный характер, однако осложнение опасно тем, что вернуть работу пораженному глазу может быть достаточно трудно или даже невозможно.

Лечение

Содружественное косоглазие, в особенности его альтернирующий вариант, считается относительно благоприятным, поскольку подвижность глаз сохраняется, обычно не развивается двоение изображения. Также гораздо реже возникает «синдром ленивого глаза» при выключении головным мозгом патологического органа. Также доказано, что при правильном лечении есть шансы восстановить бинокулярность зрения или хотя бы остановить дальнейшее развитие патологии. Качество жизни пациента при этой форме болезни также нарушается минимально, а возможность корректировать проявления при аккомодационном типеальтернирующего косоглазия определяет легкость лечения.

Важно начать коррекцию сразу – это определяет успех избавления от проблемы и предупреждения серьезных осложнений в будущем. Комплексный подход включает в себя последовательное применение разных методов лечениястрабизма:

• Оптическая коррекция зрения. Очки со стеклами с необходимыми диоптриями или мягкие контактные линзы позволяют добиться остроты зрения в единицу и устраняют клинические проявления или предупреждают прогрессирование косоглазия.
• Аппаратная терапия. Занятия на синоптофоре, различных компьютерных программах, авторские методики восстановления бинокулярного зрения могут полностью избавить от косоглазия при небольшом угле отклонения глаз или подготовить центральные отделы зрительного анализатора к оперативному вмешательству. Тогда хирургическая коррекция пройдет в один этап без повторных операций.
• Ортоптическое, диплоптическое и плеортоптическое лечение назначается офтальмологом после тщательного осмотра и оценки зрительных функций. Методики направлены на возобновление совместной работы глаз и анализ объемного стереоскопического изображения.
• Хирургическое лечение. Операция проводится на современном оборудовании и позволяет быстро исправить дефект мышц глазодвигательного аппарата с последующей легкой и быстрой реабилитацией.

Профилактика

Предупредить развитие страбизма при врожденной форме в связи с наследственной предрасположенностью достаточно сложно, однако важно соблюдать все предписания врачей во время беременности. Также необходимо пройти первый медосмотр у офтальмолога в возрасте 6 месяцев, а затем повторять визиты к окулисту согласно плану оценки роста и развития ребенка.

Важно соблюдать все принципы гигиены органа зрения и своевременно выявлять заболевания зрительной системы для коррекции остроты зрения и назначения соответствующей терапии. 

Косоглазие

Косоглазие (определение) – это преимущественно проблема детского возраста и охватывает примерно 1,5-3,5% детского населения. Возраст до 4-х лет принято считать критическим в плане возможного развития косоглазия. Косоглазие — это не только косметический дефект, вызывающий психологические проблемы, но и тяжелый функциональный дефект, который часто сопровождается выраженным снижением зрения косящего глаза. 

При рождении ребенок неспособен распознавать предметы, фиксировать их двумя глазами. Мощнейшее развитие зрительного анализа, объемное восприятие окружающей действительности происходит в первые годы жизни. Если до 3-х мес. периодическое расходящееся или сходящееся косоглазие при попытке фиксировать объекты считается нормальным явлением, то к 4-м месяцам это начинает вызывать определенные опасения в плане адекватного развития зрительного анализатора, и является поводом для обращения к детскому офтальмологу.

Учитывая незрелость зрительной системы у ребенка, сбой в формировании совместного восприятия двумя глазами (бинокулярного зрения)происходит легко. Причин для развития косоглазия у детей может быть множество:

• Неврологический статус (широкий двигательный диапазон каждого глаза обеспечен работой шестью глазных мышц в каждом глазу (в целом 12 м-ц). Управление их движением осуществляется нервами, начало которых лежит в основании мозга (примерно в проекции затылка). Если у ребенка ликворо-динамические нарушения, последствия тяжелой родовой травмы, инфекционное поражение мозга и др., нарушается мышечное равновесие в каждом глазу и в двух глазах соответственно – возникает косоглазие. Как правило, для такого косоглазия характерно раннее начало – до 6 мес. Или до 1-го года.
• Отклонения в рефракции (миопия, астигматизм, высокая дальнозоркость, анизометропия (разница в рефракции двух глаз более 1,0 дпр.)
• Наследственность (наличие косоглазия хотя бы у одного из родителей или ближайших родственников увеличивает шанс появления косоглазия у ребенка).
• Неадекватная зрительная нагрузка.
• Общие тяжелые заболевания, психические стрессы, травмы.

Пусть не во всех случаях, но косоглазие предупредить возможно. И позаботиться об этом должны родители детей. Для этого необходимо обязательно к годовалому возрасту пройти обследование ребенка у детского окулиста.

Если родители начали замечать косоглазие, выявить рефракционные отклонения от возрастной нормы можно при обследовании. При их обнаружении, первое, что назначает доктор – это очки, компенсирующие эти отклонения. Если это сделано вовремя, то очки помогут избежать торможения в наработке зрительных функций (амблиопии), и их развитие пойдет в соответствии с возрастными параметрами. Риск развития косоглазия будет минимален.

Требуется консультация детского окулиста при малейших первых признаках косоглазия. На начальном этапе периодическое косоглазие легче затормозить своевременно назначенным лечением. Чем раньше удастся распознать косоглазие — тем лучше. Периодическое сходящееся (в отличии от периодического расходящегося) косоглазие быстрее переходит в постоянное.

Столкнувшись с проблемой косоглазия у ребенка, родители должны осознать, что путь лечения косоглазия — это достаточно долгий путь, результат которого не только симметричное положение глаз, но отработанная совместная деятельность двух глаз (бинокулярное зрение), высокая острота зрения каждого глаза. Максимальное внимание необходимо уделять детям в дошкольный период( до 7-ми лет), т. к. именно в этот возрастной период происходит основное формирование зрительной системы.

Определить есть ли косоглазие у ребенка можно в отделениях охраны детского зрения

Стоит понимать, что косоглазие не пройдет само собой. В раннем возрасте, когда зрительные функции только формируются можно не только предотвратить косоглазие, но и исправить его без хирургического вмешательства. Если не позаботиться об исправлении данной патологии в детстве в дальнейшем потребуется хирургическое вмешательство, а именно операция по исправлению косоглазия.

Классификация: виды и формы косоглазия

Выделяют два основных вида: содружественное и паралитическое косоглазие.

Первый вид (содружественное) косоглазия чаще встречается в практике и характеризуется тем, что угол отклонения то правого, то левого глаза примерно равны. Если глаза косят попеременно, то говорят об альтернирующем косоглазии. Если превалирует отклонение одного глаза, то говорят о монолатеральном косоглазии одного глаза.

Косоглазие также бывает:сходящимся, расходящимся и вертикальным, в сочетании с двумя предыдущими типами или самостоятельным.

На практике превалирующее число детей имеют сходящееся содружественное косоглазие. Его в свою очередь подразделяют на:

• Аккомодационное (хорошо компенсируется очками (им страдают до 40% детей со сходящимся косоглазием),сопряжено с дальнозоркостью выше возрастных норм, проявляется в возрасте 2 – 3 года).
• Частично-аккомодационное косоглазие (когда под влиянием очков угол косоглазия значительно уменьшается, но полностью не компенсируется. Такое косоглазие в процессе лечения чаще требует оперативного этапа).
• Неаккомодационное косоглазие (оптическая коррекция не исправляет угол косоглазия, рефракция ближе к возрастной норме, основным этапом в лечении является операция косоглазия).

Расходящееся косоглазие встречается:

• с недостатком конвергенцией (косоглазие вблизи),
• с избытком дивергенции (косоглазие вдаль),
• комбинированное косоглазие.

Стоимость диагностики и лечения косоглазия

Стоимость диагностики зрения – обследования глаз:

*Бесплатная медицинская помощь  по данной услуге оказывается в соответствии с территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи при наличии паспорта и действующего полиса обязательного медицинского страхования (ОМС).

**В настоящее время процедура  не проводится (до момента регистрации препарата на территории РФ). 

Консультативно — диагностический прием и оперативное лечение  пациентов  по системе ОМС  в Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза»  осуществляется по предварительной записи:                                                    

 — для жителей Свердловской области  —  на основании  направления  от врача – окулиста,                  

 — для жителей других регионов РФ – по направлению лечебного учреждения, заверенного печатью.

Актуальность полисов ОМС можно проверить на сайтах Территориального фонда ОМС своего субъекта РФ, либо обратившись в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис. Для жителей Свердловской области адрес официального сайта: www.tfoms.e-burg.ru (раздел «Проверить полис»)

Стоимость лечения косоглазия:

Внимание! Указана стоимость лечения одного глаза. 

*Бесплатная медицинская помощь  по данной услуге оказывается в соответствии с территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи при наличии паспорта и действующего полиса обязательного медицинского страхования (ОМС).

Консультативно — диагностический прием и оперативное лечение  пациентов  по системе ОМС   в Екатеринбургском центре МНТК «Микрохирургия глаза»  осуществляется по предварительной записи:

— для жителей Свердловской области  —  на основании  направления  от врача – окулиста,                   

— для жителей других регионов РФ – по направлению лечебного учреждения,  заверенному печатью.

Актуальность полисов ОМС можно проверить на сайтах Территориального фонда ОМС своего субъекта РФ, либо обратившись в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис. Для жителей Свердловской области адрес официального сайта: www.tfoms.e-burg.ru (раздел «Проверить полис»)

Полезные статьи

Косоглазие у детей: лечить нельзя откладывать?

Вы знаете, где нужно поставить запятую в этом предложении? Если ребенок косит, врачи-офтальмологи скажут так: «присутствует патология содружественного движения глаз». С этого момента у родителей начинаются муки выбора: надо ли делать операцию или «само пройдет»? К сожалению, самостоятельно эта болезнь не исчезнет. Но и операция — не единственный метод лечения. Давайте разбираться, почему возникает косоглазие и как его можно вылечить бесплатно в Москве, если есть полис ОМС?

«Офтальмохирургия — это аристократия от хирургии. Операция по коррекции косоглазия несложная, но руки хирурга не должны «бежать» впереди головы!»

Леонид Борисович Кононов

врач-офтальмолог высшей категории, к.м.н.,
заведующий отделением микрохирургии глаза Морозовской ДГКБ

Диагноз «косоглазие»

Косоглазие у детей — явление распространенное. По-научному такая зрительная патология еще называется страбизм, что переводится с древнегреческого языка как «крутой поворот». В странах Европы и в США даже существует особый вид офтальмологов, которые занимаются только хирургической коррекцией патологии содружественного движения глаз. (Они именуются офтальмологи-страбологи, поэтому Европейское общество детских офтальмологов называется обществом детских офтальмологов и страбологов).

Суть косоглазия в том, что пациент не в состоянии одновременно сфокусировать оба глаза на объекте. Зрительный анализатор в головном мозге не получает трехмерную картинку мира от обоих глаз и центральная нервная система, чтобы обезопаситься от двоения, просто «не принимает» изображение от косящего глаза.

Заподозрить неладное родители могут на основании того, что ребенок натыкается на предметы, как будто не замечая их, и из-за этого часто падает.
В возрасте 4 – 5 лет малыш уже может сам пожаловаться на то, что у него «двоится в глазах». У ребенка нарушается пространственно-зрительная ориентация: ему сложно понять, что стул стоит дальше, чем диван, потому что он видит моноизображение, а не стерео. Ситуация равносильно тому, как если бы мы пришли в 3D-кинотеатр и во время сеанса сняли очки, продолжая смотреть фильм.

Причины заболевания

Почему у ребенка возникает косоглазие? На этот вопрос ни один врач не даст вам четкого ответа. Причины косоглазия у детей могут быть самыми разными.

Начать с того, что косоглазие у детей до года обусловлено незрелостью всех систем детского организма при появлении на свет, включая и зрительный аппарат. Именно из-за этого молодые мамы часто пугаются, что у малыша глазки «плавают» или косят, но к 6 – 7 месяцам их симметричное положение должно четко сформироваться.

Косоглазие у ребенка, которому 1 – 3 года, может носить как врожденный, так и приобретенный характер. Например, в силу пороков развития глазодвигательных мышц, осложнений таких инфекционных болезней, как дифтерия, корь, скарлатина или серьезных проблем в родах, связанных с гипоксией плода. Большую роль играет и наследственный фактор: если у кого-то из родственников в роду были страдающие косоглазием, история может повториться.

Косоглазие у детей 5 лет свидетельствует о том, что никакое лечение не проводилось и время работает уже против маленького пациента. Золотым стандартом в офтальмологии считается проведение хирургической коррекции, когда ребенок достиг 3 лет.

«Получить косоглазие после сотрясения или удара можно только в том случае, если это серьезная черепно-мозговая травма с кровоизлиянием в ткани мозга, когда образовывается отек, наступает ишемия и разрушаются нервные волокна. А чтобы, как в кино: «Испугался. Упал. Потерял сознание. Очнулся — косоглазие»? Нет. К счастью, так не бывает. Это миф!»

Леонид Борисович Кононов

врач-офтальмолог высшей категории, к.м.н.,
заведующий отделением микрохирургии глаза Морозовской ДГКБ

Диагностика

Если вы считаете, что у ребенка появилось косоглазие, это еще не значит, что оно действительно есть! Оценить состояние зрительного аппарата может только специалист. Родители, не имеющие медицинского образования, запросто могут ошибиться.

Бывает, нам просто кажется, что есть небольшое косоглазие у ребенка, если он, например, рассматривает игрушку, поднеся ее слишком близко к глазам. Или смотрит на нас исподлобья, повернув голову. Это еще ни о чем не говорит.

По-настоящему информативная диагностика косоглазия у детей обязательно включает в себя: осмотр врачом-офтальмологом, применение аппаратных средств для оценки функционирования всей зрительной системы, электрофизиологические исследования для исключения функциональных нарушений проводящих структур зрительного восприятия. Чтобы исключить нарушения со стороны неврологии используют компьютерную томографию (КТ головного мозга).

Виды косоглазия

В офтальмологии выделяют более 15 разновидностей содружественного косоглазия у детей. Вот наиболее часто встречающиеся из них.

• Сходящееся
• При сходящемся косоглазии у детей глаза скошены в сторону переносицы. Этот вид косоглазия сопровождает дальнозоркость. По статистике, он лучше поддается коррекции без операции.
• Расходящееся
• При расходящемся косоглазии у детей, наоборот, глаза скошены к вискам, а сопровождает патологию близорукость. Причины его возникновения, за редким исключением, кроются в нарушении внутриутробного развития. Именно этот вид косоглазия является показанием для оперативного вмешательства.
• Альтернирующее
• Альтернирующее косоглазие у ребенка — это когда глаза косят «по очереди»: в течении месяца может косить, например, правый, а затем он приходит в норму, но начинает косить его сосед. При таком виде косоглазия ребенок теряет совсем немного остроты зрения, потому что все-таки «работает» обоими, хоть и попеременно.
• Скрытое
• О скрытом (или непостоянном косоглазии) у детей можно судить только, когда возникает необходимость смотреть одним глазом (например, в подзорную трубу). В ситуации, когда оба глаза ребенка открыты, проблему визуально заметить невозможно. Причем косящий глаз способен отклоняться по всем направлениям: вправо, влево, вниз или вверх.
• Вертикальное
• Вертикальное косоглазие у детей, как понятно уже из названия, возникает, когда глаз косит по вертикальной оси: либо вверх, либо вниз. Этот вид косоглазия чаще других требует именно оперативного вмешательства, потому что чаще всего обусловлен параличом нижних и верхних прямых и косых мышц глазного яблока, что невозможно устранить терапевтическим лечением.

Лечится ли косоглазие у детей?

Часто родители, осознав проблему, пытаются самостоятельно найти ответы в интернете, забивая в поиск: «У моего ребенка косоглазие. Что делать?!» Двух мнений здесь быть не может: надо обращаться за помощью к опытному офтальмологу. И чем скорее, тем лучше будет для ребенка.

Лечение косоглазия у детей бывает трех видов: консервативное, аппаратное и оперативное. Рассмотрим подробнее, что представляет собой каждый из них.

Консервативный вид лечения. Начинают исправление косоглазия у детей с подбора очков (т.н. оптическая коррекция). Иногда одного ношения очков (или контактных линз мягких) будет достаточно, чтобы ребенок научился объединять картинки, увиденные двумя глазами, в одну. Также, чтобы заставить плохо видящий глаз «трудиться» в полную силу, другой на время закрывают черной повязкой, а затем их меняют местами. Это называется окклюзионная терапия.

Аппаратный вид лечения. Коррекция косоглазия у детей при помощи выполнения упражнений на специальном приборе — синоптофоре (когда две то вспыхивающие, то гаснущие картинки, которые видит ребенок, постепенно соединяются в одну). Цель аппаратного лечения косоглазия у детей — устранение амблиопии (потери остроты зрения), почти всегда сопутствующей косоглазию.

Оперативный. Хирургические вмешательства рекомендованы в том случае, если угол отклонения глаза превышает 10 градусов от анатомически правильного положения. Чаще всего, это единственный способ лечения у детей при расходящемся косоглазии.

! Обращаем внимание на то, что решение о выборе того или иного метода лечения принимается врачами, в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента.

«Идеальный результат: прооперировать так, чтобы пациент после операции не то, чтобы видел хорошо, а чтоб никто и понять не мог, что его прооперировали. Результат должен быть максимален для ребенка. В этом я, как офтальмохирург с 17–летним стажем, вижу первостепенную цель своей работы. И так же считают мои коллеги по Морозовской больнице. Мой совет родителям прост: не надо бояться молодых специалистов. Важно помнить, что хирургия — это, в значительной степени, ремесло. Чем больше хирургический поток, тем выше мастерство врача, а его возраст значения не имеет.
Не надо также бояться осложнений после оперативной коррекции косоглазия — они бывают крайне редко. Чаще всего речь идет о недоэффекте или гиперэффекте. В первом случае не достигается правильное положение глаз, но это не проблема: дополнительно воздействуя с помощью аппаратов, применяя окклюзию — все поправимо. Гиперэффект — когда у пациента было сходящееся косоглазие, а стало расходящееся. Это уже требует повторных вмешательств. Но, повторюсь, подобные случаи единичны. Это, скорее, исключение, а не правило»

Леонид Борисович Кононов

врач-офтальмолог высшей категории, к.м.н.,
заведующий отделением микрохирургии глаза Морозовской ДГКБ

Как проводится операция?

Современные офтальмологи говорят, что лучшая операция — та, которая не сделана. К хирургическому вмешательству прибегают только в том случае, когда все другие методы исчерпаны.

Коррекционная операция по исправлению косоглазия у детей — несложное хирургическое вмешательство, выполняющееся в режиме «одного дня» под общей анестезией. Операции делятся на ослабляющие или усиливающие, в зависимости от того, что нужно сделать для устранения проблемы в каждом конкретном случае: ослабить или наоборот — усилить одну из тех мышц, которые приводят в движение глазное яблоко.

После операции косоглазия у детей реабилитационный период длится неделю и, как правило, легко переносится ребенком.

Кстати, по базовой программе ОМС доступна миниинвазивная хирургическая коррекция с использованием викрила (тончайшей саморассасывающейся шовной нити) и минидоступа, после которого не остается видимого рубца.

А что же дальше?

Лечение косоглазия нельзя считать законченным после завершения операции. Это не как с аппендицитом — вырезали воспалившийся аппендикс и забыли.

Во-первых, только спустя 3 месяца хирурги смогут окончательно оценить ее результат и принять решение, нуждается ли ребенок в проведении дополнительного хирургического этапа через полгода или нет.

Во-вторых, при косоглазии у ребенка упражнения специальные назначаются в обязательном порядке на аппарате синоптофор. Курс составляет от 10 до 20 сеансов.

Но и на этом останавливаться еще рано — с ребенком надо заниматься самостоятельно. Для этого есть гимнастика при косоглазии у детей, с которой вас подробно ознакомит врач перед выпиской.

Дальше все зависит только от терпения родителей и дисциплинированности ребенка, но счастливые детские глаза, способные увидеть всю красоту окружающего мира, того стоят!

Материал подготовлен совместно с экспертом: Леонидом Борисовичем Кононовым, врачом-офтальмологом высшей категории,
к.м.н., заведующим отделением микрохирургии глаза Морозовской ДГКБ

Источник: информационный проект
«Москва — столица здоровья»

Виды косоглазия — врожденное, аккомодационное, приобретенное и т.д.

Косоглазие, или по-научному страбизм, не всегда врожденная патология, оно может появиться в любом возрасте. Разберемся, каким бывает косоглазие, и что провоцирует это нарушение.

Причиной врожденного косоглазия становятся патологии развития органов зрения. Аномалии сетчатки, зрительного нерва, зрительных отделов головного мозга — все это может повлиять на положение глаз. Неправильная структура и место прикрепления наружных глазных мышц тоже приводит к тому, что один или оба глаза косят.

Небольшая асимметрия у новорожденных не всегда повод для беспокойства, поскольку их зрительная система еще продолжает формироваться. Родители замечают несимметричное движение глаз малыша уже после полугода, когда в норме у детей устанавливается содружественное зрение. Но офтальмолог выявляет нарушение в более раннем возрасте, поэтому не стоит игнорировать осмотр детского окулиста.

Обычно дефект зрения проявляется до 3 лет, но иногда страбизм появляется и позже в результате близорукости, дальнозоркости и астигматизма. Если глаз не фокусирует изображение на сетчатку, оно становится нерезким. Может возникнуть сходящееся или расходящееся косоглазие. Если нарушения рефракции в глазах неодинаковы, то глаз, воспринимающий изображение менее четко, будет косить чаще и сильнее. Конечно, косоглазие возникает не у всех детей с плохим зрением. Сильный стресс или воспалительное заболевание рассинхронизируют работу зрительной системы..

У взрослых, кроме стресса и воспаления, спусковым механизмом косоглазия становится высокая зрительная нагрузка, черепно-мозговая травма.

Виды косоглазия

• Страбизм может быть постоянным или периодическим.
• В зависимости от направления отклонения глаза врачи классифицируют косоглазие:
• Сходящееся или экзотропия, когда глаз направлен к переносице. Обычно сопровождает дальнозоркость.
• Расходящееся (эзотропия), когда глаз направлен к виску. Такое состояние характерно для близорукости.
• Вертикальное: глазное яблоко отклоняется вверх или вниз.

Смешанное.

Исходя из причины возникновения выделяют содружественный и паралитический страбизм.

Если оба глаза постоянно или попеременно отклоняются от центра, причем обычно на один и тот же угол, говорят о содружественном косоглазии. Причиной чаще всего становится нарушение рефракции, характерные для близорукости, дальнозоркости и астигматизма. Если один глаз видит намного хуже второго, мозг пытается компенсировать эту разницу, что тоже нарушает синхронное движение глаз.

Содружественное косоглазие бывает:

• аккомодационным, зависящим от способности глаза фокусировать изображение на сетчатку на различном расстоянии;
• частично-аккомодационным;
• неаккомодационным.

Для восстановления правильного положения глазных яблок при содружественном аккомодационном косоглазии обычно достаточно очков и аппаратной терапии.

• При паралитическом косоглазии отклоняется только один глаз, который остается практически без движения. Это связано с парезом мышц или нерва, врожденным или появившимся после болезни, под действием опухоли. Помимо расстройства зрения, человек страдает от головокружения, двоения в глазах.
• Если все время отклоняется только один глаз, у человека монокулярное косоглазие.
• При альтернирующем косит то один, то другой глаз.

Чем опасно косоглазие

Не стоит надеяться, что дефект пройдет сам по себе, хотя такое и случается у новорожденных. При отсутствии лечения, отклонение становится более выраженным, приводит к ухудшению зрения, двоению в глазах, головокружению.

Мозг получает разное изображение от правого и левого глаза и исключает «ошибочный» источник визуальной информации. Так развивается амблиопия, когда один глаз не задействован в зрительном процессе.

Обнаруженное в раннем возрасте косоглазие поддается неоперативному лечению: с помощью оптической коррекции или аппаратов. Упражнения на специальных аппаратах укрепляют мышцы глаза, улучшают их координацию. Офтальмологи Клиники микрохирургии глаза на Маерчака составляют оптимальный курс аппаратной терапии для каждого пациента. При этом врачи ориентируются на вид отклонения, основное заболевание, учитывают физиологию глаза.

У взрослых аппаратное лечение глаз, как правило, неэффективно. В этом случае помогает операция,в ходе которой врач ослабляет одни мышцы и укрепляет другие, выравнивая положение глаза. В результате пациент избавляется от внешнего дефекта и приобретает хорошее зрение.

Полезная информация 9

В первую очередь к этой патологии следует отнести косоглазие функциональное (содружественное) и косоглазие морфологическое (паралитическое)

Поскольку чаще встречается содружественный вид косоглазия, то именно на нем хочется сосредоточить основное внимание. В структуре глазной

заболеваемости на долю содружественного косоглазия приходится около 7% случаев, а среди всех болезней косоглазие встречается в 1,5 — 2 %

случаев. В количественном отношении это 3 146 детей по Саратовской области.

Это говорит о том, что диспансеризация детей с косоглазием проводится недо­статочно, хотя профилактическим осмотрам подвергаются все группы

детей, тем бо­лее, что декретированные возраста осматриваются наиболее тщательно, это дети 2 мес, 1 года, 3-х лет и т.д. Тогда почему при осмотре

ребенка с косоглазием констатируется только диагноз, и мало внимания уделяется тому, как лечится ребенок, где лечится и каковы результаты

лечения.

Довольно редко диагноз сходящегося косоглазия ставится в возрасте до 1 года. Даже при имеющихся уже симптомах часто стоит диагноз:

физиологическое косоглазие. При слабых степенях гиперметропии — атропинизация, естественно, не проводится, да и осмотр чаще всего проводится

на узкий зрачок. Практика показывает, что чаще всего косоглазие возникает у лиц с аметропией и анизометропией, среди которых превалирует

дальнозоркость.

Рефракционный фактор в появлении косоглазия скорее всего проявляется в том, что при той и другой разновидности аметропии (я имею ввиду

дальнозоркость и близорукость при расходящемся косоглазии) нарушается синергизм между аккомодацией и конвергенцией. Так, усиленная

аккомодация у дальнозоркого человека, рассматривающего расположенные близко к глазу предметы, приводит к избыточной конвергенции. Чем

больше дальнозоркость — тем больше аккомодация и тем больше (но без надобности) конвергенция. Происходит срыв синхронности взаимодействия,

и один глаз отклоняется, чтобы не мешать другому, более «устойчивому» или ведущему, глазу.

Мы не случайно останавливаемся так подробно на роли рефракционного фактора. Если роль эта значительна, то в профилактике содружественного

косоглазия и амблиопии важное место занимает своевременная оптическая коррекция аномалий рефракции в раннем возрасте.

Врачебная практика показывает, что многие окулисты боятся корригировать детей до 3-х лет, и часто на приеме звучит такая фраза: «Давайте

подождем до 3-х лет, ничего страшного не случится, а в 3 года и очки подобрать легче и можно будет на­чать лечение.» Такая позиция в корне не

верна. По данным медицинской практики сходящееся косоглазие на 1-ом году жизни появляется в 18% случаев. В том числе в 10% случаев — с

рождения, на возраст 2 и 3 года приходится 50% всех случаев, на возраст 2 года и старше — 70 — 75%.

— Эмметропия при сходящемся косоглазии выявляется в 2,3% случаев

— Гиперметропия и гиперметропический астигматизм — 90% случаев

— Миопия и миопический астигматизм — 0,7%

— Смешанный астигматизм — 0,6%

— Разноименная анизометрия — 0,5%

Следует отметить также, что у 60% больных со сходящимся косоглазием наблюдалась гиперметропия средней и высокой степени (3.5D и более).

Последнее время очень часто наблюдаются случаи возникновения косоглазия при гиперметропии слабой степени в 2,0 — 3,0 D. Доказано, что в 30 —

35% случаев только постоянное ношение правильно подо­бранных очков приводит к симметричному положению глаз и в 20% — к восстановле­нию

бинокулярного зрения. 

Но если бы только рефракционный фактор имел решающее значения, то лечение косоглазия было бы элементарно простым — назначены очки и

проблема решена. Однако, это далеко не так: на самом деле в 60 — 70% случаев назначение очков и контактных линз не приводит к симметричному

положению глаз, а следовательно, существуют и другие причины нарушения бинокулярного зрения. А это:

1- Мышечный фактор (различное прикрепление мышц к склере, разная их масса и сила)

2- Иннервационные асимметрии, которые делают несовершенной фузию ( слия­ние изображений, воспринимаемых двумя глазами) и бификсацию (синхронная фиксация предметов обоими глазами)

3- Это разная величина остроты зрения, не устраняемая очками

4- Это и перинатальные нервно-мышечные глазные микротравмы

5- Это и патологические изменения в различных подкорковых и корковых системах регуляции микродвигателей вследствие общесоматических и инфекционных заболеваний

Выявление возможных перечисленных и многих других факторов, приводящих к расстройству бинокулярного зрения, может дать ориентир к

назначению адекватно­го лечения и подключению других специалистов (например, невропатолога).

Чтобы по возможности правильно решить вопрос о методах лечения рецидивов содружественного косоглазия, следует определить критерии

развернутого клинического диагноза.

Для этого мы вспомним признаки сходящегося косоглазия :

— При фиксации неподвижного предмета один глаз находится в состоянии отклонения в какую-либо сторону (к носу, к виску, к верху, к низу).

— Может быть попеременное (альтернирующее) отклонение то одного, то другого глаза. Угол отклонения (первичный) чаще косящего глаза почти

всегда равен углу отклонения (вторичному) парного глаза.

— Подвижность глаз (поле взора) сохраняется в полном объеме во всех направлениях.

— Отмечаются одинаковые функции (сила, величина) приведения ( к носу) и отве­дения ( к виску) каждого глаза.

— Отсутствует двоение перед глазами (диплопия).

— Нет вынужденного положения головы (тортиколиса).

— Отсутствует бинокулярное (объемное, стереоскопическое) зрение.

— Возможно понижение зрения, не поддающееся оптической коррекции в чаще косящем глазу.

— Отсутствуют патологические изменения в каких-либо видимых структурах глаза.

— Часто выявляются аметропии различного вида ( дальнозоркость, близорукость, астигматизм) и различной величины (анизометрия).

— Оптическая коррекция соответствующей аметропии может уменьшать или устранять косоглазие.

Признаки косоглазия, которое возникло как осложнение, т.е. вторично :

— Бельмо роговицы

— Помутнение хрусталика или стекловидного тела

— Дистрофия сетчатки

— Атрофия диска зрительного нерва

— Геморрагии, воспаления и др.

— Патологические процессы в сетчатке

— Повреждение глазодвигательных мышц.

Признаки паралитического косоглазия :

— Ограничение или отсутствие подвижности глаза в сторону пораженной мышцы (мышц)

— Первичный угол отклонения меньше вторичного

— Любая рефракция, не меняющая девиацию в условиях ее оптической коррекции

— Отсутствие бинокулярного зрения

— Вынужденные отклонения головы в сторону измененной мышцы

— Головокружение

— Возникновение косоглазия в связи с повреждениями, травмами (токсикозами, отравлениями)

— Любой возраст

После уточнения данных симптомов диагноз должен читаться так :

Развернутый клинический диагноз: Косоглазие содружественное, первичное, постоянное, неаккомодационное, альтернирующее, сходящееся с

амблиопией средней степени правого глаза и средней дальнозоркостью — анизометрической Или Косоглазие первичное, содружественное,

постоянное, частично-аккомодационное, правостороннее, сходящееся, с амблиопией средней степени правого глаза и даль­нозоркостью высокой

степени обоих глаз.

Лечение содружественного косоглазия должно быть направлено на создание правильного положения глаз и развитие бинокулярного зрения, а значит,

самым главным является ранняя коррекция аметропии с помощью очков в самом раннем возрасте (в течение 1-ого года жизни), а не после 3-х лет —

как у нас обычно назначают некоторые окулисты. Под влиянием коррекции исчезает аккомодационное и уменьшается частично аккомодационное

косоглазие, а также не развивается рефракционная или анизометропическая амблиопия.

Плеоптика должна проводится так же рано, как только установлены показания, даже с 4-х — 6 месяцев. Это :

— Окклюзия — обратная, прямая или попеременная

— Пенализация

— Световая стимуляция и зрительные нагрузки

— Мускултренеры

Если косоглазие выявлено до 1 года, после назначения коррекции и окклюзии, ребенка надо наблюдать ежемесячно для того, чтобы своевременно

подсказать маме по мере роста ребенка:

— Как выполнять режим зрительной работы

— Как разумно подобрать мебель ребенку

— Какой должна быть освещенность в квартире и на рабочем месте ребенка

— Не забывать о качестве детских книг и игрушек и т. д.

И, естественно, проверять, как выполняются Ваши рекомендации.

Последовательность методов лечения амблиопии определяется на основе состоя­ния зрительного анализатора с учетом вида фиксации и ее

устойчивости к возрасту и интеллекту ребенка. Состояние фиксации маленького ребенка можно определить зеркальным офтальмоскопом — эту

технику все обязаны знать.

1. Лечение надо начинать с обратной окклюзии. Обратная окклюзия — это выключение из акта зрения амблиопичного глаза. Этот метод введен

в лечеб­ную практику Кюпперсом. Он рекомендует проводить обратную окклюзию в течение 2-х — 4-х недель для ослабления устойчивой

неправильной фиксации косящего глаза, и только потом переходить к прямой окклюзии. Чем раньше начата прямая окклюзия, тем как правило лучше

результаты лечения ам- блиопии. Окклюзия назначается, как правило, на целый день, при этом закрывается сам глаз, а не стекло очков, очки

одеваются поверх повязки. Исключение составляют дети с нистагмом. Если нистагим слабый и не усиливается при исключении из акта зрения

другого глаза — окклюзию можно оставлять на 3 — 4 часа, если нистагм сильный — только на 2 часа. Целью окклюзии при наличии косоглазия

является не только повышение остроты зрения косящего глаза. Но и переход монолатерального косоглазия в альтернирующее.

2. К плеоптическим методам лечения амблиопии относиться пенализация. Принципом ее является создание у больного искусственной

анизометропии, вследствие чего лучший глаз штрафуется и его зрение ухудшается и фиксирующим стано­вится аблиопический глаз. При этом один

глаз делается как бы «пресбиопическим», а другой «миопическим».

Существует много видов пенализации:

— Для близи

— Для дали

— Легкая

— Селективная

— Полная

— Альтернирующая

Лечение амблиопии высокой степени начинается с пенализации для близи, а при повышении остроты зрения до 0,4 — переходят на пенализацию

для дали. Осуществляется пенализация посредством длительной атропинизации и специальных методов оптической коррекции.

Я не буду подробно останавливаться на видах пенелизации, т. к. это нужно де­лать только в специальных кабинетах под строгим контролем врача.

Пенализация имеет преимущество в том, что :

Во-первых — в акте зрения принимают участие оба глаза, а это способствует уменьшению аккомодации, конвергенции и устранению девиации.

Во-вторых — ведущий глаз, обладающий способностью к пространственной ло­кализации, как бы «обучает» этому амблиопичный глаз.

Вo-третьих — вследствие того, что один глаз используется только для дали, а второй только для близи, исключается или ослабляется влияние одной

монокулярной системы на другую; это препятствует формированию основного феномена сенсорной адаптации бинокулярной зрительной системы к

асимметричному положению глаз — постоянному торможению зрительных впечатлений косящего глаза.

3. Очень важным моментом в лечении косоглазия является исправление фикса­ции. 

Такое лечение проводится на специальном оборудовании, в специальных кабинетах.

1- Локальный засвет макулы по методу Э.С.Аветисова

2- Метод отрицательных последовательных образцов по Кюпперсу

3- Общий засвет красным светом

Далее для лечения амблиопии используются: метод Кемпбелла, основанный на тренировке контрастной чувствительности, электропунктурная

рефлексотерапия, занятия на локализаторе-корректоре, цветоимпульная терапия на аппарате цветоритм, специальные компьютерные

плеоптические программы, лечение на хейроскопе, специальные коррекционные игры и занятия ( или зрительные нагрузки). Зрительные нагрузки

назначаются врачом с учетом возраста, степени амблиопии и вида фиксации.

Следующим этапом лечения является ортоптика. Ортоптические упражнения должны решать следующие задачи, и в такой последовательности :

1- Устранение феномена подавления зрительных впечатлений косящего глаза, т. е. Получение одновременного зрения, вместо монокулярного, и

восстановление бифовеального слияния в условиях гаплоскопии. Осуществлению этой задачи служат упражнения на синоптофоре, суть которых

заключается в быстром попеременном и одновременном раздражении центральных ямок сетчатки обоих глаз, что побуждает их к совместной

деятельности. А также метод последовательных зрительных образцов на ББО. При симметричном положении глаз можно использовать для лечения

стереоскоп с зеркалом и хейроскоп.

2- Развитие фузионных резервов на синоптофоре и на стереоскопе с зеркалом. Фузионные резервы, выявляемые на этих приборах, свидетельствуют о

появлении оптомоторного фузионного рефлекса в условиях гаплоскопии, т. е. пока еще без участия механизма бификсации.

3- Восстановление бинокулярного слияния и опто-моторного фузионного рефлекса в естественных условиях. Такое состояние может возникнуть уже в

результате операции на глазодвигательных мышцах и последующих ортоптических упражнениях, описанных выше.

Система диплоптики включает ряд методов и этапов

1. Способ восстановления механизма (рефлекса) бификсации «РБ» — с помощью призм.

Методика лечения включает 3 этапа :

— Возбуждение диплопии

— Развитие способности к слиянию двойных изображений

— Закрепление рефлекса бификсации.

2. Способ разобщения (диссоциации) аккомодации — конвергенции — показан больным с аккомодационным и частично аккомодационным косоглазие

при на­личии одновременного зрения, (для этой цели используется ПОЗБ или светя­щийся объект, нагрузочные (-) линзы и облегчающие (+) линзы).

3. Релаксационно-нагрузочный метод для больных у которых бинокулярного слияния нет. Для этого используются красно-зеленые светофильтры,

светящиеся тест-объекты и положительные сферические линзы.

4. Способ восстановления устойчивости фузии — помощью бипризмы Гершеля или призменного офтальмокомпенсатора (ОКП-1).

5. Способ цветных светофильтров (различной плотности и длины волны) с ис­пользованием (ДС) диплоптика С.

6. Метод бинокулярных последовательных образов по Кащенко.

7. Призменные упражнения по развитию фузионных резервов и бинокулярного зрения (с помощью бипризмы).

8. Специальные компьютерные программы «Еуе» — на слиянии и совмещение и программы «Капбис»).

9. Пенализация (как элемент диплоптики)

Хирургическое лечение.

Необходимость введения хирургического этапа в комплексное лечение возникает в случаях неаккомодационного косоглазия, когда постоянное и

достаточно длительное (не менее года) ношение очков и ороптические упражнения не приводят к устранению девиации. Это касается и тех больных, у

которых в очках сохраняется симметричное положение глаз, но после снятия очков или уменьшения их оптической силы, сразу же появляется

заметное косоглазие. Я хочу отметить очень важный фактор:

В процессе лечения больных до операции главное внимание должно быть направлено на :

— Исправление зрительной фиксации

— Повышение остроты зрения амблиопичного глаза

— Развитие способности зрительного анализатора сливать фовеальные изображения объектов

— Получение достаточной ширины фузии и подвижности глаз.

Часто всего до операции в основном проводится коррекция, окклюзия и иногда назначается синоптофор. Никогда в направлении на операцию не

указывается фиксация, ОУ, СУ, имеется бифовеальное слияние или нет, какова ширина фузии? Хирург оперирует, получает хороший эффект,

правильное положение глаз.

Ребенок в течение 2 — 3 недель, после операции должен вернуться в кабинет для продолжения лечения, лечения ортоптического, а затем

диплоптического. В 50% случаев этого не происходит и через несколько месяцев мы получаем рецидив, увеличение оста­точного угла или

возвращение оперированного глаза в первоначальное положение.

Иногда в этом виноваты родители, когда после операции теряют бдительность и прекращают посещение кабинета, прекращают носить очки. А

иногда мы — врачи, когда: не информируем родителей о сложности такого заболевания как косоглазие; сами халатно относимся к лечению таких детей

и своевременно не направляем их к специалистам.

Оптимальным для операции по поводу содружественного косоглазия следует считать возраст 4 — 5 лет, когда уже активно проведено плеоптическое и

ортоптическое лечение. Если после лечения на амблиопическом глазу сохраняется острота зрения до 0,3, препятствующая формированию

бинокулярных связей, то операцию делать не следует.

Надо обследовать ребенка и провести ЭРГ (электроретинорафию) для исключения патологии макулярной зоны сетчатки. Повторные операции при

низкой остроте зрения следует проводить в 10 — 12 лет, когда прекращается развитие лицевого скелета и орбит, которое в условиях отсутствия

бинокулярного зрения может способствовать отклонению глаз. Наличие гиперметрии при сходящемся и миопии при расходящемся косоглазии дает

основание рассчитывать на возможность появления после операции частично аккомодационных свойств косоглазия. В таких случаях даже при

правильном положении глаз сразу после операции очки отменять не следует, т. к. они в данном случае окажут стабилизирующее влияние на

положение глаз.

Результаты операции стабильнее и лучше при постоянных углах косоглазия. Если девиация то исчезает, то появляется, причем диапазон отклонения

значительный, оперировать не следует. Очень хочу отметить такой факт, что при небольших углах косоглазия нужно особенно тщательно исследовать

состояние бинокулярных функций. Способность к слиянию при нулевом положении объектов синоптофора и наличие бинокулярного зрения на

цветотесте указывает на то, что у больного имеется ассиметричное бинокулярное зрение (или так называемая анормальная корреспонденция

сетчатки гармонического типа). В этих случаях операция не имеет смысла, т. к. сохраняется прежнее положение глаз либо появляется стойкое

двоение.

И немного скажу о сроках лечения

— Плеоптический период может длиться от 6 месяцев до 2 — 3 лет ( по продол­жительности).

— Ороптическое лечение от 6 месяцев до 1 года ( перед операцией).

— Затем хирургическое лечение.

— Послеоперационное лечение предполагает те же принципы, что и до операци­онное и направлено на восстановление бинокулярного зрения:

продолжается плеоптическое лечение если острота зрения ниже 0,3, затем ороптическое лечение, следом диплоптическое.

Достижение устойчивого бинокулярного зрения теоретически возможно не более чем в 70% случаев.

Лечение косоглазия у детей. Главное — не упустить время!

Косоглазие — достаточно частая патология глаз у детей. Косметический дефект- всего лишь верхушка айсберга. Главная опасность косоглазия заключается в стойком снижении зрения, которое во взрослом возрасте практически невозможно вылечить.
По этому вопросу консультирует детский врач-офтальмолог клиники «Светодар» Наталья Валерьевна Садова.
Одновременная и слаженная работа двух глаз позволяет нам видеть мир объемным. Глаза расположены на определенном расстоянии друг от друга, и мы видим предмет каждым глазом с разных ракурсов, а мозг сводит эти данные в одну картинку. Кроме того, глаза движутся содружественно во все стороны. При косоглазии этот механизм нарушен и ребенок видит мир плоским.
Косоглазие бывает разных форм. Врожденное видно сразу. Хотя блуждающий взгляд для новорожденного – это нормальное состояние, но такая ситуация допустима только до 2 месяцев, в противном случае надо обратиться к врачу.
Наиболее частая форма — содружественное косоглазие, которое проявляется на 2-3 годах жизни. Это приобретенное косоглазие раннего возраста. Оно связано со многими причинами.
Одна из причин — аметропия – изменение преломляющей способности глаза. Чаще всего косоглазие связано с аномалиями рефракции – с излишним «плюсом» и наоборот.
В возрасте 2-3 лет у ребенка появляется больше информации из внешнего мира, он начинает рассматривать картинки, у него увеличивается работа вблизи и нагрузка на глаза возрастает.
Чаще всего проблема начинается с периодического «забегания» глаза к носу (сходящееся косоглазие встречается в 93,5% случаях, то есть превалирует над расходящимся). Сначала косоглазие имеет непостоянный характер, затем все чаще глаз «забегает». Как только вы увидели такую картину у своего чада, сразу покажите его офтальмологу.
Лечение
Косоглазие лечится в 4-5 этапов, достаточно долго и обязательно при участии родителей. В зависимости от вида косоглазия, хирургическое лечение может встать во главу списка, или быть завершающим этапом.
Сначала идет оптическая коррекция, при наличии показаний могут быть назначены очки.
Далее нужно разбудить спящие нервные пути, которые идут от косящего глаза к головному мозгу. Для этого «штрафуют» лучше видящий глаз (используют заклейки или глазные капли, вызывающие расширение зрачка), давая возможность работать косящему глазу.
Затем мы заставляем мозг ребенка «сливать» изображения от обоих глаз в единую картину (при помощи специального прибора — синоптофор).
В заключение лечения используются специализированные компьютерные программы, позволяющие закрепить результат и не дать косоглазию вернуться. Такие занятия можно осуществлять дома (программы можно приобрести в интернет-магазинах) или пройти курсы лечения в лечебном учреждении.
Среди родителей иногда ходит миф о том, что косоглазие «пройдет само». Это не так. Если вы видели взрослых с косоглазием – большинство из них недолеченные дети. А вот своевременное лечение содружественного косоглазия (с атипичным косоглазием дело обстоит сложнее) приводит к хорошему результату – глаза ребенка восстанавливают свою функцию, и он видит мир объемно. Детский организм пластичен, хорошо отзывается на лечение, за год можно максимально поднять остроту зрения. Правда, работа родителей играет большое значение в лечении. Им приходится нелегко, возможны конфликты с ребенком, но, согласитесь, его здоровье того стоит.

Профилактика заболевания
Планируя беременность, хорошо бы выяснить анамнез, то есть собрать информацию у родственников на предмет болезней глаз. Если в семье они есть, надо тщательнее наблюдать за малышом. Конечно, здоровье беременной женщины, отсутствие инфекций тоже очень важно для будущего человечка.
Малышу нужно давать игрушки по возрасту. У грудничков должны быть яркие крупные игрушки на расстоянии 40 сантиметров от глаз, располагать их ближе нет смысла. К 6 месяцам у младенца должны уйти «забегания» глаз. Если до 8 месяцев этого не произошло – обратитесь к врачу.
В 2-3 года ребенок начинает интересоваться мелкими деталями. Ему лучше давать книжки с крупными рисунками, четкими контурами, печатью хорошего качества.
Планшеты и телефоны – не физиологичны для ребенка, он же обычно не фиксирует взгляд на игрушке в течение получаса, а мультик может смотреть и дольше… Поэтому эти предметы лучше отложить до более позднего возраста. Если уж вам надо его занять, то позвольте малышу провести с гаджетом не более 10 минут.

его виды и методы лечения

Часто при наличии косоглазия у детей родителей интересуют причины и лечение исключительно косметического дефекта. Далеко не многие задумываются о последствиях влияния косоглазия на зрение ребенка в будущем. А ведь отсутствие бинокулярного зрения, которое формируется до 14 лет, накладывает много запретов и неудобств для будущего вашего малыша.

При этом дефекте зрения без корректировки запрещено водить автомобиль. Работать по профессиям связанным с точностью, движущимися объектами, мелкими предметами, быстрой ориентировкой в пространстве, оценкой расстояний, на высоте и многое другое.

Что такое детский страбизм

Детское косоглазие, или страбизм, – это отклонение зрительной оси одного или обоих глаз в момент фиксации на предмете, асинхронность движений глазных яблок. Движением глаз управляют 12 глазодвигательных мышц, по 6 на каждый глаз. При сосредоточивании на предмете мышцы глаза двигаются одновременно, сообща. Управляет этим процессом головной мозг, а также бинокулярное зрение.

Отклонение оси

Бинокулярное зрение – это возможность видеть трехмерное пространство. Правильно оценивать объем, толщину, глубину, скорость, расстояние до предмета. Оно формируется у ребенка в процессе приобретения зрительного опыта. Мозг обучается правильно видеть, формируя необходимые нервные связи в коре головного мозга.

Если на момент формирования бинокулярного зрения будут какие-либо отклонения в зрительном аппарате, то оно либо не сформируется, либо сформируется неправильно. Поэтому маленьким детям, дошкольникам и подросткам врач-окулист советует носить контактную оптику в виде линз, а не очки. Так как в очках, пусть даже минимально, но по бокам, снизу и сверху искажается поле зрения, а при формировании зрительного навыка это нежелательно.

При страбизме механизм синхронизации глазных яблок нарушается. Визуально наблюдается постоянное отклонение одного глаза от центрального положения. При этом изображения, поступающие в головной мозг с правого и левого глаза, разного качества. Это не дает возможности сопоставить две картинки воедино, так как с косящего глаза поступает нечеткая, размытая информация.

Косоглазие и нормальное зрение

Мозг начинает адаптироваться, приглушая нечеткое изображение. Со временем отстающий глаз полностью выключается из работы, перестает контролироваться. Поэтому начинает косить, видит все хуже и хуже, что в конце концов приводит к атрофии. Мозг учится воспринимать зрительные образы без слабого звена, только с одного источника, формируя не  бинокулярное, а  монокулярное (плоское) двумерное зрение.     Это прямой путь к амблиопии  (синдром ленивого глаза), при которой восстановить остроту зрения в  возрасте старше 14 лет будет невозможно.

Когда косоглазие норма

Косоглазие (страбизм) у грудничков является физиологическим. Не бойтесь, если косят глаза у новорожденного.

Это норма для детского косоглазия даже в 6 месяцев, до этого возраста тревогу бить не стоит.

Дело в том, что зрительный аппарат ребенка еще недоразвит, растет скелет, мускулатура и глаза в том числе. Глазное яблоко формируется, увеличивается передняя и задняя зрительная ось, развиваются оптические

среды, постепенно снижается близорукость. Косоглазие, плавающий взгляд у детей должны полностью исчезнуть до года. Это происходит не внезапно, а медленно и постепенно. Именно в течение первых двух лет жизни обнаруживаются все врожденные патологии, которые уже со 100% вероятностью можно отличить от естественных состояний. Это очень важный период. Если вы заметили какие-то отклонения во взгляде

ребенка, немедленно обратитесь за помощью к врачу-офтальмологу.

Классификация заболевания

Как уже говорилось выше, страбизм может быть врожденным и приобретенным. Врожденное косоглазие выражено с первых дней жизни ребенка, не исчезает спустя шесть месяцев или даже после года.  риобретенный страбизм развивается в течение жизни ребенка, как следствие или осложнение другой офтальмологической проблемы.

Виды косоглазия у детей:

1. В зависимости от траектории смещения оси точки фиксации, косоглазие бывает горизонтальным и вертикальным.

• Горизонтальное делится на: сходящееся косоглазие (эзотропия) у детей     и расходящееся (экзотропия).
• Вертикальный страбизм бывает с отклонением косящего глаза ко лбу (гипертропия), восходящее косоглазие, и к подбородку (гипотропия), нисходящее косоглазие.

2. По распрастранению деляться на:

• При монолатеральном страбизме косит только один глаз, его функции снижаются, ограничиваются и со временем полностью затухают и не используются.
• При альтернирующем косоглазии у ребенка поочередно косит то правый, то левый глаз, оба задействованы, поэтому снижение остроты зрения значительно меньше.

3. По стабильности страбизм бывает постоянный и непостоянный.
4. По выраженности симптоматики бывает

• скрытое косоглазие (гетерофория)
• компенсированное
• субкомпенсированное
• декомпенсированное.

5. При содружественном (рефракционном) косоглазии у детей движение глазных яблок сохраняется, угол отклонения стабильный, двоение отсутствует.

 Содружественное делится на:

• аккомодационное косоглазие,
• неаккомодационное,
• частично-аккомодационное.

6. Паралитическое косоглазие у детей характеризуется параличом, бездействием одной или нескольких глазодвигательных мышц со стороны косящего глаза. Глаз косит в сторону поврежденной мышцы.

7. Мнимое косоглазие бывает при определенном анатомическом строении глазного аппарата, когда центральная зрительная ось немного смещена. При этом на обследовании никаких других отклонений и жалоб не выявляется.

8. Экзофория – это форма страбизма, при котором ось отклонения стремится наружу.

9. Неврологическое косоглазие развивается вследствие воспаления, повреждения нервов, иннервирующих глазодвигательные мышцы.

Нередко разные виды страбизма пересекаются, объединяя симптоматику, например:

• непостоянное (блуждающее) расходящееся косоглазие у детей;
• при близорукости характерно расходящееся содружественное косоглазие;
• при дальнозоркости – содружественное сходящееся косоглазие.

Причины заболевания

Причины косоглазия у детей зависят от формы заболевания. Как мы уже говорили, страбизм бывает врожденный (проявляется максимум до 3 лет) или приобретенный (может появиться в любом возрасте), и причины развития этих двух состояний, естественно, разные.

Отчего появляется врожденное детское косоглазие, почему дети рождаются с косоглазием:

• нарушение внутриутробного развития плода;
• преждевременные роды;
• тяжелые, патологические роды;
• генетическая предрасположенность;
• анатомические аномалии развития структур глаза;
• болезнь Дауна, гидроцефалия, ДЦП, опухоли мозга;
• паралич глазодвигательных мышц;
• высокое внутричерепное давление;
• неблагоприятное влияние на мать в период беременности: облучение, болезни, лекарственные средства, травмы, интоксикации.

Причины возникновения приобретенного страбизма:

• дальнозоркость;
• астигматизм;
• близорукость;
• катаракта;
• глаукома;
• травмы, ушибы головы или зрительного аппарата;
• сильный психологический стресс, страх, потрясение;
• длительные зрительные перенапряжения;
• бельмо на глазу, опухоли, злокачественные новообразования;
• инфекционные заболевания глаз;
• общие болезни: корь, скарлатина, грипп, дифтерия, коклюш, краснуха,

ОРВИ;

• ревматоидный артрит;
• инфекционные болезни мозговых оболочек: менингит, энцефалит.

Как определить косоглазие (страбизм) у ребенка

Распознать страбизм у ребенка до года способен только окулист. В этом возрасте страбизм – норма, поэтому посещайте офтальмолога по плану, задавайте вопросы, если что-то вас смущает. Именно такой позиции придерживается всеми любимый педиатр, доктор Комаровский, говоря о косоглазии детей до года.

В старшем возрасте признаки косоглазия прежде всего проявляются визуально. При скрытом или непостоянном косоглазии ребенок конкретных жалоб не предъявляет, для него это норма, так как с рождения другого зрения он не видел. Следите за реакцией малыша при зрительных нагрузках.

Возможно, он пожалуется, что в школе или на улице ребята его обзывают косоглазым, на это стоит обратить внимание.

Косоглазие у ребенка

Самый простой тест – это сфокусировать внимание ребенка на определенном предмете и при этом посветить ему в глаза фонариком, который должен находиться на одном уровне с предметом. Обратите внимание на рефлекс (блик от фонарика), в норме он симметричен относительно обоих глаз и находится в центре роговицы. Потом по очереди закройте один и другой глаз, посмотрите, не смещается ли рефлекс при этой манипуляции. Если все на месте, то косоглазия у малыша нет.

Диагностика

Точно узнать, есть ли у ребенка косоглазие, вам поможет врач-окулист с помощью тщательного обследования. Помимо самого страбизма, доктор поможет выяснить его причину – основное заболевание, осложнением которого является косоглазие.

Обследование при страбизме:

• проверка остроты зрения;
• исследование рефракции глаза;
• скиаскопия;
• офтальмоскопия;
• периметрия;
• измерение угла косоглазия по Гиршбергу;
• УЗИ глазного яблока;
• осмотр глазного дна;
• проверка на синоптофоре.

Как исправить косоглазие у ребенка

Лечится ли страбизм у детей? Лечение косоглазия у детей поэтапное, в 90% случаев успех зависит от своевременной диагностики. Чем раньше родители обратятся к специалисту, тем проще и легче будет избавиться от патологии. Консервативное лечение успешно применяется в домашних условиях.

При своевременном обращении к специалисту формирование зрительных связей, а также бинокулярного зрения не нарушается.

Что делать, если вы обнаружили у ребенка косоглазие? Существует общий принцип, как лечиться от сходящегося или расходящегося страбизма и любого другого вида косоглазия. Четыре основных метода, применяемых при терапии у детей:

1. Плеоптическое лечение – повышение остроты зрения.
2. Ортоптическое лечение – аппаратная выработка и развитие бинокулярного зрения.
3. Хирургическое лечение – при больших углах косоглазия, восстановление положения глазных яблок путем воздействия на глазодвигательные мышцы.
4. Ортоптическое послеоперационное лечение – обучение ребенка в послеоперационном периоде правильно видеть и формировать зрительные образы в коре головного мозга.

Оптика

Коррекция зрения с помощью контактных линз или очков помогает устранитьразницу в остроте зрения между двумя глазами. На ранних этапах очковаякоррекция способна полностью устранить косоглазие. С помощью специальных линз очки помогают получать с обоих глаз одинаковое изображение, формировать бинокулярное зрение. Когда оно полностью сформируется, то будет самостоятельно синхронизировать работу глазных яблок до сотых градуса, а очки больше не потребуются.

Плеоптика

Это один из видов лечения без операции. Суть этого метода заключается в окклюзии ведущего здорового глаза с помощью детской наклейки на глаза. Это позволит полноценно включить в работу отстающий глаз и заставить мозг с ним работать.

Вторым вариантом этого метода является закапывание атропина в основной глаз. Этот препарат расслабляет аккомодацию, что приводит к стабильному ухудшению зрения на несколько часов. Таким образом, происходит работа со слабым глазом, но без повязки.

Аппаратное лечение

Применяется после полной коррекции косоглазия у детей и правильном расположении глазных яблок. Суть метода заключается в использовании компьютерных программ, которые помогают формировать бинокулярное зрение.

Ребенку разделяют поле зрения обоих глаз и посылают специальные картинки, объединение которых воедино способствует перестраиванию головного мозга на правильную работу.

С помощью амблиокора дети просматривают мультики, во время которых меняется резкость изображения. Это провоцирует попытки мозга найти оптимальный вариант для четкости изображения в виде развития бинокулярной функции.

Операция

Исправление косоглазияу детей хирургическими методами применяется при отсутствииэффекта от консервативного лечения. Операция несложная, происходит подместной анестезией, длительность около 30-45 минут. Применяется привысоких углах косоглазия, проблемах с глазодвигательными мышцами,повреждением, параличом, нарушением иннервации.

Суть операции заключается в ослаблении сильных, перенапряженных мышц иусилении слабых. Это дает баланс, правильное расположение глазного яблока относительно центральной оси точки фиксации. При запущенных случаях одной операции может не хватить, будьте готовы к возможности повторного вмешательства.

Операция не возвращает остроту зрения, а только лишь восстанавливает синхронность глазных яблок. Поэтому очки придется носить и после операции, а также выполнять несложную гимнастику и посещать аппаратное лечение.

Профилактика

Профилактика косоглазия у детей заключается в правильном освещении помещения, где находится малыш. Старайтесь ставить кроватку возле окна, чтобы было достаточное количество дневного света. Расположение игрушек над кроватью не должно быть слишком близко и на уровне прямого взгляда ребенка. Малыш не должен коситься или выворачивать голову для того, чтобы увидеть погремушку.

Следите за зрительными нагрузками ребенка, не позволяйте долго смотреть на экраны мониторов и телефонов, постоянное перенапряжение мышц глаз тоже может стать причиной страбизма. При чтении, учении уроков и любой работе с мелкими предметами должно быть правильное, достаточное освещение рабочего места.

Основной же профилактической мерой являются регулярные посещения    врача-офтальмолога. Не пропускайте, не пренебрегайте обследованием,    ведь косоглазие не всегда заметно для родителей.

Комитантное косоглазие: перспективы, настоящее и будущее

Saudi J Ophthalmol. 2012 июл; 26 (3): 265–270.

Даррен Т. Ойстрек

^a Кафедра офтальмологии, Университет Короля Сауда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

^b Отделение офтальмологии, Факультет медицинских наук, Университет Стелленбоша, Тайгерберг, Южная Африка

Дж. Лион

^c Отделение офтальмологии Детской больницы Британской Колумбии, Ванкувер, Канада

^a Отделение офтальмологии, Университет короля Сауда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

^b Отделение офтальмологии, факультет Стелленбошский университет, Тайгерберг, Южная Африка

^c Кафедра офтальмологии, Б.C.’s Children’s Hospital, Ванкувер, Канада

^⁎ Автор для переписки. Адрес: Университетская больница короля Абдулазиза, P.O. Box 245, Эр-Рияд 11411, Саудовская Аравия. Тел .: +966 541970640; факс: +966 1 4775724. moc.liamy@kcertsyonerrad

Получено 15 апреля 2012 г .; Пересмотрено 8 мая 2012 г .; Принято 15 мая 2012 г.

Copyright © 2012 Производство и хостинг Elsevier B.V. от имени Университета Короля Сауда.

Abstract

Комитантное косоглазие — распространенное заболевание, поражающее младенцев, детей и взрослых.Его воздействие на пострадавшего пациента может быть серьезным, приводя к потере зрения, отсутствию бинокулярности, диплопии, социальной стигматизации и множественным корректирующим операциям в течение жизни пострадавшего. Поэтому важно лучше понять это распространенное заболевание.

Мы рассматриваем текущее понимание демографических характеристик и того, что известно об этиологии, факторах риска и генетике косоглазия. Мы подчеркиваем важность тщательной клинической оценки при классификации косоглазия и распространенные ошибки при измерении и предоперационной сенсорной работе пациента с косоглазием.Наличие сопутствующего косоглазия не означает, что оно является доброкачественным: острое начало сопутствующей эзотропии может быть признаком опухоли моста или мозжечка.

Наконец, мы рассмотрим влияние генетики на наше понимание косоглазия. В то время как причины многих типов врожденного несимметричного косоглазия были выяснены путем тщательного наблюдения и генетического скрининга, генетика сопутствующего косоглазия более сложна и многофакторна. Только путем тщательного изучения и привлечения больших групп пострадавших людей и семей мы можем начать отвечать на вопрос: почему эта группа пациентов предрасположена к развитию косоглазия.Это поможет выявить пациентов из группы риска и избавить их от серьезных заболеваний, связанных с этим распространенным заболеванием.

Ключевые слова: Косоглазие, Комитантное косоглазие, Генетика, Менеджмент, Демография

Определение сопутствующего косоглазия

Косоглазие лучше всего определяется как состояние, при котором только один из двух глаз направлен на интересующий объект. Если угол смещения глаз одинаков во всех полях взгляда, остается неизменным независимо от того, какой глаз используется для фиксации, и если все движения глаз полные, косоглазие описывается как сопутствующее.1 И наоборот, несимметричное косоглазие обычно возникает из-за ограничения движения глаз, связанного с паралитической или механической этиологией. Комитантное косоглазие чаще всего развивается в раннем детстве, но может развиваться в любом возрасте, особенно при монокулярной потере зрения.

Демография и распространенность

Популяционные исследования, в основном из западноевропейских и североамериканских популяций, показывают, что средняя распространенность косоглазия составляет от 2% до 5%, причем эзодевиации превышают количество экзодевиаций в этих популяциях.2 Однако данные некоторых азиатских исследований показывают несколько более низкую распространенность3–5, а экзодевиации более распространены, чем эзодевиации.6,7

В последнее время выявились некоторые интересные тенденции, касающиеся количества новых случаев, поступающих на лечение, а также их диагноза. В нескольких исследованиях, проведенных в разных странах, сообщается о снижении количества диагностируемых новых случаев, а также количества выполненных хирургических вмешательств8–11. Однако пока нет убедительных доказательств того, что частота комитантного косоглазия снижается.Недавнее исследование, проведенное одним учреждением в Америке, рассматривало возможное снижение количества ежегодных хирургических процедур для подтипов сопутствующего косоглазия в течение 20-летнего периода, закончившегося в 2009 году.12 Количество ежегодных процедур для детской эзотропии было стабильным. Хирургия эзотропии уменьшилась, тогда как экзотропия увеличилась.

Этиология

Комитантное косоглазие может быть врожденным или приобретенным. При отсутствии явных структурных аномалий глаза и мозга этиология остается неясной.Обычно считается, что это результат сложной комбинации нескольких разнородных факторов, которые могут быть частью наследственности и частью окружающей среды.

В настоящее время не выявлено выявленных анатомических аномалий, связанных с сопутствующим косоглазием у неврологически здоровых людей. К сожалению, на большинство психофизических и функциональных нейровизуализационных исследований на сегодняшний день отчасти влияет сосуществование амблиопии, которая имеет свои собственные полосатые и дополнительные полосы.

Недавно Леннерстранд13 сообщил, что проприоцептивная информация от прямых мышц у экзотропных пациентов обрабатывалась иначе, чем у нормальных субъектов.Однако авторы пришли к выводу, что это вызывает больше вопросов, чем дает ответов. Роль проприоцептивных рецепторов в экстраокулярных мышцах неизвестна. Их результаты предполагают предполагаемую роль в косоглазии, но остается неясным, является ли это причинной или вторичной адаптацией.

Дальнейшее понимание некоторых форм косоглазия пришло из идентификации фиброэластичных шкивов орбитальных мышц, и последующая идентификация положений гетеротопических шкивов (с помощью МРТ) поставила под сомнение традиционное понимание косоглазия.14,15 Однако пока это не изменило практического лечения косоглазия для большинства хирургов.

Факторы риска

Комитантное косоглазие имеет важное значение для общественного здравоохранения, поскольку долгосрочные последствия могут включать потерю зрения, снижение или отсутствие восприятия глубины, многократные операции на протяжении всей жизни, стигму и проблемы социальной интеграции пострадавших людей16,17. Важно определить потенциальные факторы риска и попытаться изменить или предотвратить их.

Два крупных исследования, проведенных в Америке, изучали связанные факторы риска.18,19 Оба исследования включали большое количество детей; в одном исследовании изучали детей во время последовательных посещений от рождения до возраста 7 лет, в то время как в другом исследовании изучалась этнически разнородная группа детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет за одно посещение. Обычно связанные факторы риска включают аномалии рефракции; Было обнаружено, что дальнозоркость (3 диоптрии или больше) и анизометропия (1 диоптрия или больше) являются сильными предикторами эзотропии, а двусторонний астигматизм — 1.5 диоптрий и более были значительным фактором риска экзотропии. Дети старшего дошкольного возраста (48–72 месяцев) подвергались наибольшему риску развития косоглазия по сравнению с другими возрастными группами из-за частого возникновения аккомодационной эзотропии в этом возрасте. Было установлено, что только семейный анамнез является существенным фактором экзотропии.

Этиологический механизм не может быть идентифицирован для всех случаев косоглазия. Однако есть убедительные доказательства того, что факторы окружающей среды влияют на неврологический статус развивающегося ребенка.В большинстве отчетов распространенность косоглазия составляет менее 5% от общей численности населения. Однако при обследовании когорты с измененным неврологическим субстратом это может возрасти до 20–100%. 20–22 Другие факторы, такие как низкий вес при рождении (особенно <1500 г), недоношенность (<33 недель) и пожилой возраст матери. играют отрицательную роль. Было высказано предположение, что даже курение матери во время беременности влияет на частоту косоглазия, при этом вероятность косоглазия увеличивается с увеличением среднего ежедневного потребления сигарет, выкуриваемых беременной матерью, что предполагает эффект зависимости реакции от дозы.18 Дальнейшие исследования, вероятно, выявят другие потенциальные факторы риска развития косоглазия у детей.

Стратегии улучшения результатов лечения

Основными целями при лечении косоглазия являются оптимизация остроты зрения и достижение бинокулярности. Обычно это включает выполнение точных и повторяющихся циклоплегических рефракций, введение соответствующих режимов окклюзии и восстановление слияния и стереопсиса путем перестройки визуальных осей для нормализации бинокулярного ввода в зрительную кору.Это либо устраняет подавление, либо диплопию в зависимости от возраста начала и продолжительности косоглазия. Недавно был проведен обзор преимуществ хирургической коррекции косоглазия у взрослых с началом косоглазия в детстве. Такое лечение больше не может считаться чисто «косметическим», поскольку оно также нормализует бинокулярное поле зрения и направлено на устоявшиеся психосоциальные аспекты косоглазия.17,23,24

Чтобы улучшить результаты и минимизировать осложнения, важно убедитесь, что первоначальный диагноз поставлен правильно, измерения точны и полны (вблизи, на расстоянии, на большом расстоянии, все стороны взгляда), а время операции является подходящим.Также важно выявить людей с повышенной вероятностью развития проблем с бинокулярностью после офтальмологических процедур. Например, в условиях сопутствующей эзотропии теперь очевидно, что наличие диссоциированного вертикального отклонения () и аномалии плавного монокулярного преследования являются надежными клиническими показателями для различения эзотропии с ранним и поздним началом.25 Это особенно полезно для пожилых пациентов при эзотропии. которых ранняя история либо неизвестна, либо утеряна.Одна проблема, которая все еще сильно волнует большинство клиницистов, — это когда следует полностью исследовать острую приобретенную эзотропию на предмет потенциальной неврологической этиологии. Таким образом, напоминая нам даже перед лицом сопутствующего косоглазия, нужно сохранять бдительность в отношении зловещих причин.26

Диссоциированное вертикальное отклонение (DVD). Пациент с явным проявлением DVD, проявляющимся в приподнятом нефиксирующем глазу. (A) Фиксация правым глазом с приподнятым левым глазом. (B) Фиксация левым глазом с приподнятым правым глазом.

Большое внимание уделялось срокам ведения, особенно хирургического.На примере детской эзотропии принято считать, что для оптимизации вероятности бинокулярного результата глаза должны быть выровнены до 10-месячного возраста.27 Тем не менее, все еще необходимы рандомизированные контрольные исследования, чтобы положить конец спорам относительно тип операции и возраст вмешательства28. Тем не менее, предыдущие исследования дали полезную информацию, и теперь мы уделяем особое внимание дополнительным переменным, которые могут повлиять на результат. Придерживаясь примера детской эзотропии, разумно отложить операцию у 8-месячного ребенка из-за изменчивого косоглазия ().Кроме того, операция может быть отложена для других пациентов с эзотропией меньшего угла, чтобы избежать спонтанного разрешения. Кроме того, на время и количество хирургического вмешательства будет влиять наличие неврологического нарушения или даже наличие аномалий рефракции, таких как простая миопия, которая, по мнению некоторых, является показанием для более агрессивного хирургического вмешательства.29

Инфантильная эзотропия с переменным углом наклона . Пациент в возрасте 8 месяцев с началом эзотропии в возрасте 1 месяца с циклоплегической рефракцией +1.50 OU. Изображения A и B были сделаны во время одного визита, на них виден очень изменчивый угол. (A) Правая эзотропия 45 диоптрий призмы. (B) Прямые глаза через несколько мгновений не связаны с зрительным вниманием или очевидным аккомодационным усилием.

Некоторые переменные, такие как высокие ошибки рефракции, легче контролировать, чем другие, и приводят к повышению точности данных. Например, пациенты с косоглазием и высокими ошибками рефракции в очках должны быть повторно оценены либо с установленными контактными линзами, либо измеренное отклонение, полученное через очки, должно быть скорректировано либо на основе формулы правила Прентиса, либо с использованием таблиц разговоров с учетом направления отклонения и сила очковой коррекции.Точно так же корректировки требуются для косоглазия при большом угле, когда призмы вынуждены расщеплять перед каждым глазом.30,31 Применяя такие подходы, мы документируем гораздо более истинное отклонение, которое затем можно использовать для получения более точного целевого хирургического угла. Внимание к таким переменным и меры предосторожности, принятые для их устранения, теперь должны стать стандартным подходом для всех типов сопутствующего косоглазия.

Мы также внедрили несколько клинических тестов для улучшения количественной оценки косоглазия и потенциальных основных механизмов.К ним относятся тест на пластырь, измерение на расстоянии более 20 футов или использование линз с диоптриями +3,00 вблизи для экзодеваций, чтобы различать «истинное» и «смоделированное» расстояние вблизи различий. Подобные стратегии также используются для некоторых форм эзотропии путем различения между типом избыточной конвергенции и высоким отношением AC / A, чтобы определить, нужны ли бифокальные очки, или при выборе соответствующей хирургической процедуры. Тест адаптации призмы — еще один метод, позволяющий свести к минимуму недокоррекцию и улучшить результаты хирургического вмешательства.32 Другие проблемы включают важность предоперационного лечения амблиопии или использования альтернативной окклюзии при перемежающейся экзотропии. Это всего лишь несколько примеров клинических стратегий, направленных на улучшение результатов, однако требуется дополнительная работа, поскольку полное влияние этих стратегий остается без ответа без дополнительного исследования, основанного на доказательствах.

Во время предоперационной оценки также важно определить, подвержен ли пациент риску развития послеоперационной диплопии.Ситуация, обычно наблюдаемая в клиниках по лечению косоглазия в Саудовской Аравии, — это взрослый с давним, часто нелеченным детским косоглазием, которому сейчас требуется операция по выравниванию. Послеоперационный тест на диплопию может быть полезен для прогнозирования наличия у пациента риска сохранения послеоперационной диплопии, если выполняется хирургическая коррекция (). Другая ситуация касается взрослых с длительной потерей зрения на монокуляр. Обычно это пациент с историей травматической катаракты в более старшем детстве, которому была проведена первичная пластика глазного яблока, но он остался афакичным.Часто афакическая коррекция была плохой или отсутствовала. Если такой пациент сейчас стремится улучшить остроту зрения, как правило, с помощью вторичной имплантации ИОЛ, его необходимо обследовать до операции с установленной контактной линзой. Это позволяет клиницисту определить, развилось ли сенсорное косоглазие и есть ли доказательства нарушения слияния, при котором пациент может достичь отличной остроты зрения монокуляра, однако слияние двух изображений невозможно. Таким пациентам требуется полное ортоптическое обследование, которое включает оценку синоптофора и, как правило, пробную коррекцию косоглазия с помощью призмы Френеля перед имплантацией ИОЛ33 ().

Послеоперационная диплопия. Взрослый пациент с экзотропией больших углов и подавлением отклоняющегося глаза. (A) Левая экзотропия в 45 диоптрий призмы, измеренная с помощью теста с альтернативным покрытием призмы. (B) Послеоперационный тест на диплопию, выполняемый перед операцией, чтобы определить риск потенциальной диплопии, если выполняется операция по поводу косоглазия. Когда оба глаза открыты, перед отклоняющимся глазом держат призменную планку с основанием по мере увеличения силы призмы до тех пор, пока либо не будет достигнут объективный угол отклонения, либо пациент не начнет понимать диплопию.

Инструменты для исследования термоядерного потенциала. (A) Синоптофор: бинокулярное устройство просмотра, которое можно использовать для определения способности к слиянию людей с диплопией, которые в течение длительного времени страдали тяжелой монокулярной потерей зрения, при которой зрение было восстановлено, например коррекция афакии. (B) Призма Френеля, нанесенная на левую линзу очков, чтобы обеспечить перекрытие диплопических изображений, чтобы определить, произойдет ли слияние.

В настоящее время больше внимания уделяется возможным осложнениям рефракционной хирургии у пациентов с косоглазием в детстве, имеющих хорошо развитую сенсорную адаптацию.Такие ситуации включают создание нового моновидения даже у пациентов с гетерофориями, непреднамеренное переключение доминирования глаз или непреднамеренную коррекцию гиперметропии с помощью аккомодационной эзотропии. Подобные проблемы могут возникнуть при хирургии катаракты. В настоящее время хирурги по лечению катаракты принимают соответствующие меры предосторожности, чтобы свести к минимуму индуцирование анизометропии при имплантации ИОЛ пациентам с двусторонними аномалиями рефракции. Однако нарушение нераспознанной значительной фории или сенсорной адаптации все же может произойти.Это было хорошо освещено в серии исследований, посвященных этиологии диплопии после операции по удалению катаракты. 34 Это исследование проводилось в то время, когда хирурги по лечению катаракты в этой области переходили с местных методов анестезии на местные. В последние 12 месяцев этого 70-месячного исследования почти все процедуры проводились под местной анестезией. Однако даже после устранения потенциального этиологического механизма, такого как внутримышечная инъекция анестетика во время анестезиологического блока, у некоторых пациентов все еще возникала диплопия.Основной механизм, объясняющий диплопию, теперь изменился с преимущественно механического, приводящего к несовместимому косоглазию, на преимущественно сенсорный, приводящий к более сопутствующим формам.

Направления будущего

Мы находимся в эпицентре генетической революции; Из-за затрат и доступных методов генетические исследования, направленные на раскрытие хотя бы некоторых причин сопутствующего косоглазия, становятся доступными для лечения пациентов.

Еще со времен Гиппократа (ок. 460 г. до н.э. — 370 г. до н.э.) существовали подозрения о наследственности косоглазия.35 В настоящее время это подтверждается исследованиями населения, близнецов и семей, обобщенными в Engle 2007.36 Результаты показывают различия в частоте, а также в типе косоглазия у разных этнических групп. Однако популяционные исследования имеют ограничения, потому что они часто включают людей с неглазными расстройствами, такими как низкий вес при рождении или глобальные дефекты ЦНС, и, вероятно, не полностью идентифицируют более тонкие формы косоглазия, такие как фории или микротропии. Исследования близнецов показали высокий уровень конкордантности у обоих близнецов.Монозиготные близнецы (73–82%) имеют более высокий уровень заболеваемости, чем дизиготные (35–47%), частота которых, в свою очередь, выше, чем у братьев и сестер от разных рождений (10–15%). Семейные исследования показали, что от 4% до 26% пациентов с косоглазием имеют страдающих косоглазием родственников первой степени, заболеваемость зависит от типа косоглазия.37 Семьи, как правило, согласуются либо по эзотропии, либо по экзотропии. Было высказано предположение, что это эффект двух относительно общих генов, одного для эзо и одного для экзо, однако обе формы были зарегистрированы в одном семействе, что предполагает наличие одного гена косоглазия, но с переменной экспрессией.38,39 В настоящее время, похоже, семейные исследования дадут нам наиболее полезные данные. Этот подход уже применялся к врожденно несовместимым формам, которые теперь называются врожденными черепно-мозговыми дисиннервационными расстройствами (CCDD), с большим успехом, поскольку многие из этих заболеваний оказались моногенетическими с полной пенетрантностью и четкими менделевскими моделями наследования40. не оказалось, что это касается комитантных форм косоглазия. В одном исследовании изучались паттерны наследования в 173 родословных с инфантильной эзотропией и сообщалось, что это могло быть связано либо с двумя аутосомно-доминантными генами с неполной пенетрантностью, либо с многофакторным наследованием.39 Первое крупное исследование генного картирования было проведено в 2003 году, в котором авторы изучили 7 семей с несколькими пораженными членами, используя анализ сцепления всего генома. 41 Фенотипы были описаны только как несиндромные формы. Генетические результаты показали, что одна семья имеет сцепление с хромосомой 7p, в то время как в других 6 семьях косоглазия это не так. Их выводы заключались в том, что это может быть локус восприимчивости к косоглазию и что отсутствие сцепления в других семьях предполагает генетическую гетерогенность между семьями.В 2009 году 12 семейств с несиндромной комитантной эзотропией были изучены на предмет сцепления с этим же локусом42. Связь была обнаружена в одной семье, таким образом подтверждая, что 7p является важным локусом косоглазия, но таким, который составляет лишь часть случаев, а другие генетические локусы остаются. быть идентифицированным. Совсем недавно Хан и др. 43 изучили большую инбредную семью и обнаружили сцепление с хромосомой 16р. У каждого пострадавшего члена семьи была своя форма косоглазия в детстве, а в некоторых случаях — несовместимая. Таким образом, современные данные указывают на то, что паттерны наследования комитантного косоглазия являются сложными, возникающими из-за вариаций внутри нескольких генов и их взаимодействия с факторами окружающей среды.Часть задачи в решении этой сложной головоломки ложится на врача, который должен точно определить статус каждого члена семьи. Это нетривиальная задача, так как мы видели большие семьи, в которых было сложно отнести к категории затронутых или незатронутых. Например, некоторые семьи могут включать людей с аккомодационной эзотропией, детской эзотропией, эзофорией без дальнозоркости и дальнозоркостью без эзотропии. Наиболее важные фенотипические и генетические детали станут очевидными только благодаря постоянному включению большего числа семей, тщательному фенотипическому описанию всех членов, а не только пробандов, и тесному общению между клиницистами и генетиками.Таким образом, ключ к генетическому выявлению сопутствующего косоглазия начнется в клинике. Поговорка «хорошие данные на входе — хорошие данные на выходе» здесь не может быть более верной.

Как и в случае со всеми другими заболеваниями, понимание основных причин может помочь выявить пациентов, наиболее подверженных риску потери сращения и развития амблиопии, или привести к новым профилактическим или терапевтическим подходам. Мы сохраняем оптимизм, и будущие генетические исследования дадут некоторые из этих ответов.

Резюме

Наше понимание комитантного косоглазия продолжает развиваться.Теперь у нас больше данных о заболеваемости и распространенности. Однако большинство из них было получено из западных популяций и может сильно зависеть от экологических или генетических факторов. Больше внимания было уделено выявлению факторов риска, что, как мы надеемся, приведет к более направленным стратегиям управления. Мы приняли множество клинических стратегий для улучшения успеха лечения и сведения к минимуму неожиданных результатов. Ожидается, что основные успехи будут достигнуты благодаря фундаментальным наукам и генетике, которые, как мы надеемся, дадут ключи к лучшему выявлению тех, кто подвергается наибольшему риску, или даже приведут к новым профилактическим или терапевтическим подходам.За последнее десятилетие также были достигнуты успехи во многих других областях, не рассматриваемых здесь, таких как усовершенствованные технологии в устройствах автоматической проверки зрения, нейровизуализация при косоглазии, изменения в хирургических методах и улучшение анестезии. Это область офтальмологии, которая слишком долго находилась в забвении научных открытий, однако сопутствующее косоглазие готово к революции в понимании, которая, вероятно, произойдет в результате раскрытия его генетических причин. Ответы на важные вопросы причинно-следственной связи и эффективного лечения могут быть получены только после тщательного клинического наблюдения и сбора данных о больших популяциях пациентов с косоглазием и без него.

Сноски

Экспертная проверка под ответственностью Университета короля Сауда.

Ссылки

1. Ансонс А.М., Дэвис Х. 3-е изд. Blackwell Science; Оксфорд: 2001. Диагностика и лечение нарушений моторики глаз. [Google Scholar] 3. Мацуо Т., Мацуо С. Распространенность косоглазия и амблиопии у японских детей младшего школьного возраста. Ophthalmic Epidemiol. 2005; 12: 31–36. [PubMed] [Google Scholar] 4. Чиа А., Дирани М., Чан Ю.Х. Распространенность амблиопии и косоглазия у маленьких сингапурских китайских детей.Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2010. 51: 3411–3417. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Юн К.С., Мун Г.Х., Ким С.Д. Распространенность глазных болезней в Южной Корее: данные Корейского национального исследования здоровья и питания за 2008–2009 гг. Корейский J Ophthalmol. 2011; 25: 421–433. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Ю Ц. Б., Фан Д. С., Вонг В. В. Изменение моделей косоглазия: десятилетний опыт работы в Гонконге. Br J Ophthalmol. 2002; 86: 854–856. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10.Риччи Б., Коппола Г., Риччи В., Зиккарди Л. Общенациональное исследование госпитализации и хирургического лечения косоглазия у детей в Италии в период с 1999 по 2004 год. Int Ophthalmol. 2009. 29: 153–156. [PubMed] [Google Scholar] 11. Карни С.В., Лайсонс Д.А., Тэпли Дж.В. Снижается ли частота постоянной эзотропии в детстве? Глаз (Лондон) 1995; 9: 40–41. [PubMed] [Google Scholar] 12. Уикли Д.Р., Дабес Э.А., Берч Э. Тенденции хирургической коррекции косоглазия: 20-летний опыт, 1990–2009. J AAPOS. 2011; 15: 219–223.[PubMed] [Google Scholar] 13. Lennerstrand G., Tian S., Han Y. Влияние проприоцептивной активации глазных мышц на положение глаз у нормальных и экзотропных субъектов. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1997. 235: 63–69. [PubMed] [Google Scholar] 14. Демер Дж. Л., Миллер Дж. М., Поукенс В. Доказательства фиброзно-мышечных шкивов экстраокулярных мышц прямых мышц живота. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 1995; 36: 1125–1136. [PubMed] [Google Scholar] 15. Миллер Дж.М.Понимание и неправильное понимание шкивов экстраокулярных мышц. J Vis.2007; 7: 10.1–10.5. [PubMed] [Google Scholar] 16. Кушнер Б.Дж. Эффективность хирургии косоглазия у взрослых: обзор для врачей первичного звена. Postgrad Med J. 2011; 87: 269–273. [PubMed] [Google Scholar] 17. Олицкий С.Е., Судеш С., Грациано А. Негативное психосоциальное воздействие косоглазия у взрослых. J AAPOS. 1999; 3: 209–211. [PubMed] [Google Scholar] 18. Чу Э., Ремалей Н.А., Тамболи А. Факторы риска эзотропии и экзотропии. Arch Ophthalmol. 1994; 112: 1349–1355. [PubMed] [Google Scholar] 19. Коттер С.А., Варма Р., Тарчи-Хорнох К. Факторы риска, связанные с косоглазием в детском возрасте: исследования глазных болезней у детей и детей в Балтиморе. Офтальмология. 2011. 118: 2251–2261. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Шапиро М.Б., Франция Т.Д. Глазные особенности синдрома Дауна. Am J Ophthalmol. 1985. 99: 659–663. [PubMed] [Google Scholar] 21. Тамура Э.Е., Хойт С.С. Глазодвигательные последствия внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей. Arch Ophthalmol. 1987; 105: 533–535.[PubMed] [Google Scholar] 22. О’Коннор А.Р., Стивенсон Т.Дж., Джонсон А. Косоглазие у детей с массой тела при рождении менее 1701 г. Arch Ophthalmol. 2002; 120: 767–773. [PubMed] [Google Scholar] 23. Коутс Д.К., Пайсс Е.А., Таулер А.Дж., Дипбойе Р.Л. Влияние большого угла горизонтального косоглазия на возможность трудоустройства. Офтальмология. 2000; 107: 402–405. [PubMed] [Google Scholar] 24. Нельсон Б.А., Гантон К.Б., Ласкер Дж. Психосоциальные аспекты косоглазия у подростков и взрослых и влияние хирургической коррекции.J AAPOS. 2008; 12 (72–6): e1. [PubMed] [Google Scholar] 25. Шор К.М., Фузаро Р.Э., Уилсон Н., Макки С.П. Прогнозирование ранней эзотропии на основе компонентов синдрома детского косоглазия. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 1997; 38: 719–740. [PubMed] [Google Scholar] 26. Лайонс С.Дж., Тиффин П.А., Ойстрек Д. Острая приобретенная комитантная эзотропия: проспективное исследование. Глаз (Лондон) 1999; 13 (Pt 5): 617–620. [PubMed] [Google Scholar] 28. Эллиотт С., Шафик А. Вмешательства при детской эзотропии. Кокрановская база данных Syst Rev.2005: CD004917. [PubMed] [Google Scholar] 29. Шаули Ю., Миллер Б., Мейер Э. Клиническая характеристика и отдаленные послеоперационные результаты детской эзотропии и миопии. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1997. 34: 357–364. [PubMed] [Google Scholar] 30. Томпсон Дж. Т., Гайтон Д. Л. Офтальмологические призмы. Ошибки измерения и как их минимизировать. Офтальмология. 1983; 90: 204–210. [PubMed] [Google Scholar] 31. Скэттергуд К.Д., Браун М.Х., Гайтон Д.Л. Артефакты, вносимые очковыми линзами при измерении отклонений косоглазия.Am J Ophthalmol. 1983; 96: 439–448. [PubMed] [Google Scholar] 32. Исследовательская группа по адаптации призмы. Эффективность адаптации призмы в хирургическом лечении приобретенной эзотропии. Arch Ophthalmol. 1990; 108: 1248–1256. [PubMed] [Google Scholar] 33. Digout L.G., Awad A.H. Восстановление бинокулярного единого зрения после длительного нарушения слияния. J AAPOS. 2003. 7: 185–189. [PubMed] [Google Scholar] 34. Наяк Х., Керси Дж. П., Ойстрек Д. Т. Диплопия после операции по удалению катаракты: обзор 150 пациентов. Глаз (Лондон) 2008; 22: 1057–1064.[PubMed] [Google Scholar] 35. фон Норден Г.К. Этиология гетерофории и гетеротропии. В: Campos E.C., редактор. Бинокулярное зрение и моторика глаз — теория и лечение косоглазия. 6-е изд. Мосби; Сент-Луис: 2002. [Google Scholar] 36. Энгл Э.К. Генетические основы врожденного косоглазия. Arch Ophthalmol. 2007. 125: 189–195. [PubMed] [Google Scholar] 37. Зиакас Н.Г., Вудрафф Г., Смит Л.К., Томпсон Дж.Р. Исследование наследственности как фактора риска косоглазия. Глаз (Лондон) 2002; 16: 519–521. [PubMed] [Google Scholar] 38.Шлоссман А., Пристли Б.С. Роль наследственности в этиологии и лечении косоглазия. AMA Arch Ophthalmol. 1952; 47: 1–20. [PubMed] [Google Scholar] 40. Ойстрек Д.Т., Энгл Э.С., Босли Т.М. Недавний прогресс в понимании врожденных черепно-мозговых расстройств. J Neuroophthalmol. 2011; 31: 69–77. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Парих В., Шугарт Ю.Ю., Доэни К.Ф. Локус восприимчивости к косоглазию на хромосоме 7р. Proc Natl Acad Sci USA. 2003; 100: 12283–12288. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42.Райс А., Нсенгимана Дж., Симмонс И.Г. Репликация рецессивного локуса STBMS1, но с доминантным наследованием. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2009. 50: 3210–3217. [PubMed] [Google Scholar] 43. Khan A.O., Shinwari J., Abu Dhaim N. Возможное связывание различных фенотипических форм детского косоглазия с локусом рецессивной восприимчивости (16p13.12 – p12.3) Mol Vis. 2011; 17: 971–976. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Комитантное косоглазие: перспективы, настоящее и будущее

Saudi J Ophthalmol.2012 июл; 26 (3): 265–270.

Даррен Т. Ойстрек

^a Кафедра офтальмологии, Университет Короля Сауда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

^b Отделение офтальмологии, Факультет медицинских наук, Университет Стелленбоша, Тайгерберг, Южная Африка

Дж. Лион

^c Отделение офтальмологии Детской больницы Британской Колумбии, Ванкувер, Канада

^a Отделение офтальмологии, Университет короля Сауда, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

^b Отделение офтальмологии, факультет Стелленбошский университет, Тайгерберг, Южная Африка

^c Кафедра офтальмологии, Б.C.’s Children’s Hospital, Ванкувер, Канада

^⁎ Автор для переписки. Адрес: Университетская больница короля Абдулазиза, P.O. Box 245, Эр-Рияд 11411, Саудовская Аравия. Тел .: +966 541970640; факс: +966 1 4775724. moc.liamy@kcertsyonerrad

Получено 15 апреля 2012 г .; Пересмотрено 8 мая 2012 г .; Принято 15 мая 2012 г.

Copyright © 2012 Производство и хостинг Elsevier B.V. от имени Университета Короля Сауда.

Abstract

Комитантное косоглазие — распространенное заболевание, поражающее младенцев, детей и взрослых.Его воздействие на пострадавшего пациента может быть серьезным, приводя к потере зрения, отсутствию бинокулярности, диплопии, социальной стигматизации и множественным корректирующим операциям в течение жизни пострадавшего. Поэтому важно лучше понять это распространенное заболевание.

Мы рассматриваем текущее понимание демографических характеристик и того, что известно об этиологии, факторах риска и генетике косоглазия. Мы подчеркиваем важность тщательной клинической оценки при классификации косоглазия и распространенные ошибки при измерении и предоперационной сенсорной работе пациента с косоглазием.Наличие сопутствующего косоглазия не означает, что оно является доброкачественным: острое начало сопутствующей эзотропии может быть признаком опухоли моста или мозжечка.

Наконец, мы рассмотрим влияние генетики на наше понимание косоглазия. В то время как причины многих типов врожденного несимметричного косоглазия были выяснены путем тщательного наблюдения и генетического скрининга, генетика сопутствующего косоглазия более сложна и многофакторна. Только путем тщательного изучения и привлечения больших групп пострадавших людей и семей мы можем начать отвечать на вопрос: почему эта группа пациентов предрасположена к развитию косоглазия.Это поможет выявить пациентов из группы риска и избавить их от серьезных заболеваний, связанных с этим распространенным заболеванием.

Ключевые слова: Косоглазие, Комитантное косоглазие, Генетика, Менеджмент, Демография

Определение сопутствующего косоглазия

Косоглазие лучше всего определяется как состояние, при котором только один из двух глаз направлен на интересующий объект. Если угол смещения глаз одинаков во всех полях взгляда, остается неизменным независимо от того, какой глаз используется для фиксации, и если все движения глаз полные, косоглазие описывается как сопутствующее.1 И наоборот, несимметричное косоглазие обычно возникает из-за ограничения движения глаз, связанного с паралитической или механической этиологией. Комитантное косоглазие чаще всего развивается в раннем детстве, но может развиваться в любом возрасте, особенно при монокулярной потере зрения.

Демография и распространенность

Популяционные исследования, в основном из западноевропейских и североамериканских популяций, показывают, что средняя распространенность косоглазия составляет от 2% до 5%, причем эзодевиации превышают количество экзодевиаций в этих популяциях.2 Однако данные некоторых азиатских исследований показывают несколько более низкую распространенность3–5, а экзодевиации более распространены, чем эзодевиации.6,7

В последнее время выявились некоторые интересные тенденции, касающиеся количества новых случаев, поступающих на лечение, а также их диагноза. В нескольких исследованиях, проведенных в разных странах, сообщается о снижении количества диагностируемых новых случаев, а также количества выполненных хирургических вмешательств8–11. Однако пока нет убедительных доказательств того, что частота комитантного косоглазия снижается.Недавнее исследование, проведенное одним учреждением в Америке, рассматривало возможное снижение количества ежегодных хирургических процедур для подтипов сопутствующего косоглазия в течение 20-летнего периода, закончившегося в 2009 году.12 Количество ежегодных процедур для детской эзотропии было стабильным. Хирургия эзотропии уменьшилась, тогда как экзотропия увеличилась.

Этиология

Комитантное косоглазие может быть врожденным или приобретенным. При отсутствии явных структурных аномалий глаза и мозга этиология остается неясной.Обычно считается, что это результат сложной комбинации нескольких разнородных факторов, которые могут быть частью наследственности и частью окружающей среды.

В настоящее время не выявлено выявленных анатомических аномалий, связанных с сопутствующим косоглазием у неврологически здоровых людей. К сожалению, на большинство психофизических и функциональных нейровизуализационных исследований на сегодняшний день отчасти влияет сосуществование амблиопии, которая имеет свои собственные полосатые и дополнительные полосы.

Недавно Леннерстранд13 сообщил, что проприоцептивная информация от прямых мышц у экзотропных пациентов обрабатывалась иначе, чем у нормальных субъектов.Однако авторы пришли к выводу, что это вызывает больше вопросов, чем дает ответов. Роль проприоцептивных рецепторов в экстраокулярных мышцах неизвестна. Их результаты предполагают предполагаемую роль в косоглазии, но остается неясным, является ли это причинной или вторичной адаптацией.

Дальнейшее понимание некоторых форм косоглазия пришло из идентификации фиброэластичных шкивов орбитальных мышц, и последующая идентификация положений гетеротопических шкивов (с помощью МРТ) поставила под сомнение традиционное понимание косоглазия.14,15 Однако пока это не изменило практического лечения косоглазия для большинства хирургов.

Факторы риска

Комитантное косоглазие имеет важное значение для общественного здравоохранения, поскольку долгосрочные последствия могут включать потерю зрения, снижение или отсутствие восприятия глубины, многократные операции на протяжении всей жизни, стигму и проблемы социальной интеграции пострадавших людей16,17. Важно определить потенциальные факторы риска и попытаться изменить или предотвратить их.

Два крупных исследования, проведенных в Америке, изучали связанные факторы риска.18,19 Оба исследования включали большое количество детей; в одном исследовании изучали детей во время последовательных посещений от рождения до возраста 7 лет, в то время как в другом исследовании изучалась этнически разнородная группа детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет за одно посещение. Обычно связанные факторы риска включают аномалии рефракции; Было обнаружено, что дальнозоркость (3 диоптрии или больше) и анизометропия (1 диоптрия или больше) являются сильными предикторами эзотропии, а двусторонний астигматизм — 1.5 диоптрий и более были значительным фактором риска экзотропии. Дети старшего дошкольного возраста (48–72 месяцев) подвергались наибольшему риску развития косоглазия по сравнению с другими возрастными группами из-за частого возникновения аккомодационной эзотропии в этом возрасте. Было установлено, что только семейный анамнез является существенным фактором экзотропии.

Этиологический механизм не может быть идентифицирован для всех случаев косоглазия. Однако есть убедительные доказательства того, что факторы окружающей среды влияют на неврологический статус развивающегося ребенка.В большинстве отчетов распространенность косоглазия составляет менее 5% от общей численности населения. Однако при обследовании когорты с измененным неврологическим субстратом это может возрасти до 20–100%. 20–22 Другие факторы, такие как низкий вес при рождении (особенно <1500 г), недоношенность (<33 недель) и пожилой возраст матери. играют отрицательную роль. Было высказано предположение, что даже курение матери во время беременности влияет на частоту косоглазия, при этом вероятность косоглазия увеличивается с увеличением среднего ежедневного потребления сигарет, выкуриваемых беременной матерью, что предполагает эффект зависимости реакции от дозы.18 Дальнейшие исследования, вероятно, выявят другие потенциальные факторы риска развития косоглазия у детей.

Стратегии улучшения результатов лечения

Основными целями при лечении косоглазия являются оптимизация остроты зрения и достижение бинокулярности. Обычно это включает выполнение точных и повторяющихся циклоплегических рефракций, введение соответствующих режимов окклюзии и восстановление слияния и стереопсиса путем перестройки визуальных осей для нормализации бинокулярного ввода в зрительную кору.Это либо устраняет подавление, либо диплопию в зависимости от возраста начала и продолжительности косоглазия. Недавно был проведен обзор преимуществ хирургической коррекции косоглазия у взрослых с началом косоглазия в детстве. Такое лечение больше не может считаться чисто «косметическим», поскольку оно также нормализует бинокулярное поле зрения и направлено на устоявшиеся психосоциальные аспекты косоглазия.17,23,24

Чтобы улучшить результаты и минимизировать осложнения, важно убедитесь, что первоначальный диагноз поставлен правильно, измерения точны и полны (вблизи, на расстоянии, на большом расстоянии, все стороны взгляда), а время операции является подходящим.Также важно выявить людей с повышенной вероятностью развития проблем с бинокулярностью после офтальмологических процедур. Например, в условиях сопутствующей эзотропии теперь очевидно, что наличие диссоциированного вертикального отклонения () и аномалии плавного монокулярного преследования являются надежными клиническими показателями для различения эзотропии с ранним и поздним началом.25 Это особенно полезно для пожилых пациентов при эзотропии. которых ранняя история либо неизвестна, либо утеряна.Одна проблема, которая все еще сильно волнует большинство клиницистов, — это когда следует полностью исследовать острую приобретенную эзотропию на предмет потенциальной неврологической этиологии. Таким образом, напоминая нам даже перед лицом сопутствующего косоглазия, нужно сохранять бдительность в отношении зловещих причин.26

Диссоциированное вертикальное отклонение (DVD). Пациент с явным проявлением DVD, проявляющимся в приподнятом нефиксирующем глазу. (A) Фиксация правым глазом с приподнятым левым глазом. (B) Фиксация левым глазом с приподнятым правым глазом.

Большое внимание уделялось срокам ведения, особенно хирургического.На примере детской эзотропии принято считать, что для оптимизации вероятности бинокулярного результата глаза должны быть выровнены до 10-месячного возраста.27 Тем не менее, все еще необходимы рандомизированные контрольные исследования, чтобы положить конец спорам относительно тип операции и возраст вмешательства28. Тем не менее, предыдущие исследования дали полезную информацию, и теперь мы уделяем особое внимание дополнительным переменным, которые могут повлиять на результат. Придерживаясь примера детской эзотропии, разумно отложить операцию у 8-месячного ребенка из-за изменчивого косоглазия ().Кроме того, операция может быть отложена для других пациентов с эзотропией меньшего угла, чтобы избежать спонтанного разрешения. Кроме того, на время и количество хирургического вмешательства будет влиять наличие неврологического нарушения или даже наличие аномалий рефракции, таких как простая миопия, которая, по мнению некоторых, является показанием для более агрессивного хирургического вмешательства.29

Инфантильная эзотропия с переменным углом наклона . Пациент в возрасте 8 месяцев с началом эзотропии в возрасте 1 месяца с циклоплегической рефракцией +1.50 OU. Изображения A и B были сделаны во время одного визита, на них виден очень изменчивый угол. (A) Правая эзотропия 45 диоптрий призмы. (B) Прямые глаза через несколько мгновений не связаны с зрительным вниманием или очевидным аккомодационным усилием.

Некоторые переменные, такие как высокие ошибки рефракции, легче контролировать, чем другие, и приводят к повышению точности данных. Например, пациенты с косоглазием и высокими ошибками рефракции в очках должны быть повторно оценены либо с установленными контактными линзами, либо измеренное отклонение, полученное через очки, должно быть скорректировано либо на основе формулы правила Прентиса, либо с использованием таблиц разговоров с учетом направления отклонения и сила очковой коррекции.Точно так же корректировки требуются для косоглазия при большом угле, когда призмы вынуждены расщеплять перед каждым глазом.30,31 Применяя такие подходы, мы документируем гораздо более истинное отклонение, которое затем можно использовать для получения более точного целевого хирургического угла. Внимание к таким переменным и меры предосторожности, принятые для их устранения, теперь должны стать стандартным подходом для всех типов сопутствующего косоглазия.

Мы также внедрили несколько клинических тестов для улучшения количественной оценки косоглазия и потенциальных основных механизмов.К ним относятся тест на пластырь, измерение на расстоянии более 20 футов или использование линз с диоптриями +3,00 вблизи для экзодеваций, чтобы различать «истинное» и «смоделированное» расстояние вблизи различий. Подобные стратегии также используются для некоторых форм эзотропии путем различения между типом избыточной конвергенции и высоким отношением AC / A, чтобы определить, нужны ли бифокальные очки, или при выборе соответствующей хирургической процедуры. Тест адаптации призмы — еще один метод, позволяющий свести к минимуму недокоррекцию и улучшить результаты хирургического вмешательства.32 Другие проблемы включают важность предоперационного лечения амблиопии или использования альтернативной окклюзии при перемежающейся экзотропии. Это всего лишь несколько примеров клинических стратегий, направленных на улучшение результатов, однако требуется дополнительная работа, поскольку полное влияние этих стратегий остается без ответа без дополнительного исследования, основанного на доказательствах.

Во время предоперационной оценки также важно определить, подвержен ли пациент риску развития послеоперационной диплопии.Ситуация, обычно наблюдаемая в клиниках по лечению косоглазия в Саудовской Аравии, — это взрослый с давним, часто нелеченным детским косоглазием, которому сейчас требуется операция по выравниванию. Послеоперационный тест на диплопию может быть полезен для прогнозирования наличия у пациента риска сохранения послеоперационной диплопии, если выполняется хирургическая коррекция (). Другая ситуация касается взрослых с длительной потерей зрения на монокуляр. Обычно это пациент с историей травматической катаракты в более старшем детстве, которому была проведена первичная пластика глазного яблока, но он остался афакичным.Часто афакическая коррекция была плохой или отсутствовала. Если такой пациент сейчас стремится улучшить остроту зрения, как правило, с помощью вторичной имплантации ИОЛ, его необходимо обследовать до операции с установленной контактной линзой. Это позволяет клиницисту определить, развилось ли сенсорное косоглазие и есть ли доказательства нарушения слияния, при котором пациент может достичь отличной остроты зрения монокуляра, однако слияние двух изображений невозможно. Таким пациентам требуется полное ортоптическое обследование, которое включает оценку синоптофора и, как правило, пробную коррекцию косоглазия с помощью призмы Френеля перед имплантацией ИОЛ33 ().

Послеоперационная диплопия. Взрослый пациент с экзотропией больших углов и подавлением отклоняющегося глаза. (A) Левая экзотропия в 45 диоптрий призмы, измеренная с помощью теста с альтернативным покрытием призмы. (B) Послеоперационный тест на диплопию, выполняемый перед операцией, чтобы определить риск потенциальной диплопии, если выполняется операция по поводу косоглазия. Когда оба глаза открыты, перед отклоняющимся глазом держат призменную планку с основанием по мере увеличения силы призмы до тех пор, пока либо не будет достигнут объективный угол отклонения, либо пациент не начнет понимать диплопию.

Инструменты для исследования термоядерного потенциала. (A) Синоптофор: бинокулярное устройство просмотра, которое можно использовать для определения способности к слиянию людей с диплопией, которые в течение длительного времени страдали тяжелой монокулярной потерей зрения, при которой зрение было восстановлено, например коррекция афакии. (B) Призма Френеля, нанесенная на левую линзу очков, чтобы обеспечить перекрытие диплопических изображений, чтобы определить, произойдет ли слияние.

В настоящее время больше внимания уделяется возможным осложнениям рефракционной хирургии у пациентов с косоглазием в детстве, имеющих хорошо развитую сенсорную адаптацию.Такие ситуации включают создание нового моновидения даже у пациентов с гетерофориями, непреднамеренное переключение доминирования глаз или непреднамеренную коррекцию гиперметропии с помощью аккомодационной эзотропии. Подобные проблемы могут возникнуть при хирургии катаракты. В настоящее время хирурги по лечению катаракты принимают соответствующие меры предосторожности, чтобы свести к минимуму индуцирование анизометропии при имплантации ИОЛ пациентам с двусторонними аномалиями рефракции. Однако нарушение нераспознанной значительной фории или сенсорной адаптации все же может произойти.Это было хорошо освещено в серии исследований, посвященных этиологии диплопии после операции по удалению катаракты. 34 Это исследование проводилось в то время, когда хирурги по лечению катаракты в этой области переходили с местных методов анестезии на местные. В последние 12 месяцев этого 70-месячного исследования почти все процедуры проводились под местной анестезией. Однако даже после устранения потенциального этиологического механизма, такого как внутримышечная инъекция анестетика во время анестезиологического блока, у некоторых пациентов все еще возникала диплопия.Основной механизм, объясняющий диплопию, теперь изменился с преимущественно механического, приводящего к несовместимому косоглазию, на преимущественно сенсорный, приводящий к более сопутствующим формам.

Направления будущего

Мы находимся в эпицентре генетической революции; Из-за затрат и доступных методов генетические исследования, направленные на раскрытие хотя бы некоторых причин сопутствующего косоглазия, становятся доступными для лечения пациентов.

Еще со времен Гиппократа (ок. 460 г. до н.э. — 370 г. до н.э.) существовали подозрения о наследственности косоглазия.35 В настоящее время это подтверждается исследованиями населения, близнецов и семей, обобщенными в Engle 2007.36 Результаты показывают различия в частоте, а также в типе косоглазия у разных этнических групп. Однако популяционные исследования имеют ограничения, потому что они часто включают людей с неглазными расстройствами, такими как низкий вес при рождении или глобальные дефекты ЦНС, и, вероятно, не полностью идентифицируют более тонкие формы косоглазия, такие как фории или микротропии. Исследования близнецов показали высокий уровень конкордантности у обоих близнецов.Монозиготные близнецы (73–82%) имеют более высокий уровень заболеваемости, чем дизиготные (35–47%), частота которых, в свою очередь, выше, чем у братьев и сестер от разных рождений (10–15%). Семейные исследования показали, что от 4% до 26% пациентов с косоглазием имеют страдающих косоглазием родственников первой степени, заболеваемость зависит от типа косоглазия.37 Семьи, как правило, согласуются либо по эзотропии, либо по экзотропии. Было высказано предположение, что это эффект двух относительно общих генов, одного для эзо и одного для экзо, однако обе формы были зарегистрированы в одном семействе, что предполагает наличие одного гена косоглазия, но с переменной экспрессией.38,39 В настоящее время, похоже, семейные исследования дадут нам наиболее полезные данные. Этот подход уже применялся к врожденно несовместимым формам, которые теперь называются врожденными черепно-мозговыми дисиннервационными расстройствами (CCDD), с большим успехом, поскольку многие из этих заболеваний оказались моногенетическими с полной пенетрантностью и четкими менделевскими моделями наследования40. не оказалось, что это касается комитантных форм косоглазия. В одном исследовании изучались паттерны наследования в 173 родословных с инфантильной эзотропией и сообщалось, что это могло быть связано либо с двумя аутосомно-доминантными генами с неполной пенетрантностью, либо с многофакторным наследованием.39 Первое крупное исследование генного картирования было проведено в 2003 году, в котором авторы изучили 7 семей с несколькими пораженными членами, используя анализ сцепления всего генома. 41 Фенотипы были описаны только как несиндромные формы. Генетические результаты показали, что одна семья имеет сцепление с хромосомой 7p, в то время как в других 6 семьях косоглазия это не так. Их выводы заключались в том, что это может быть локус восприимчивости к косоглазию и что отсутствие сцепления в других семьях предполагает генетическую гетерогенность между семьями.В 2009 году 12 семейств с несиндромной комитантной эзотропией были изучены на предмет сцепления с этим же локусом42. Связь была обнаружена в одной семье, таким образом подтверждая, что 7p является важным локусом косоглазия, но таким, который составляет лишь часть случаев, а другие генетические локусы остаются. быть идентифицированным. Совсем недавно Хан и др. 43 изучили большую инбредную семью и обнаружили сцепление с хромосомой 16р. У каждого пострадавшего члена семьи была своя форма косоглазия в детстве, а в некоторых случаях — несовместимая. Таким образом, современные данные указывают на то, что паттерны наследования комитантного косоглазия являются сложными, возникающими из-за вариаций внутри нескольких генов и их взаимодействия с факторами окружающей среды.Часть задачи в решении этой сложной головоломки ложится на врача, который должен точно определить статус каждого члена семьи. Это нетривиальная задача, так как мы видели большие семьи, в которых было сложно отнести к категории затронутых или незатронутых. Например, некоторые семьи могут включать людей с аккомодационной эзотропией, детской эзотропией, эзофорией без дальнозоркости и дальнозоркостью без эзотропии. Наиболее важные фенотипические и генетические детали станут очевидными только благодаря постоянному включению большего числа семей, тщательному фенотипическому описанию всех членов, а не только пробандов, и тесному общению между клиницистами и генетиками.Таким образом, ключ к генетическому выявлению сопутствующего косоглазия начнется в клинике. Поговорка «хорошие данные на входе — хорошие данные на выходе» здесь не может быть более верной.

Как и в случае со всеми другими заболеваниями, понимание основных причин может помочь выявить пациентов, наиболее подверженных риску потери сращения и развития амблиопии, или привести к новым профилактическим или терапевтическим подходам. Мы сохраняем оптимизм, и будущие генетические исследования дадут некоторые из этих ответов.

Резюме

Наше понимание комитантного косоглазия продолжает развиваться.Теперь у нас больше данных о заболеваемости и распространенности. Однако большинство из них было получено из западных популяций и может сильно зависеть от экологических или генетических факторов. Больше внимания было уделено выявлению факторов риска, что, как мы надеемся, приведет к более направленным стратегиям управления. Мы приняли множество клинических стратегий для улучшения успеха лечения и сведения к минимуму неожиданных результатов. Ожидается, что основные успехи будут достигнуты благодаря фундаментальным наукам и генетике, которые, как мы надеемся, дадут ключи к лучшему выявлению тех, кто подвергается наибольшему риску, или даже приведут к новым профилактическим или терапевтическим подходам.За последнее десятилетие также были достигнуты успехи во многих других областях, не рассматриваемых здесь, таких как усовершенствованные технологии в устройствах автоматической проверки зрения, нейровизуализация при косоглазии, изменения в хирургических методах и улучшение анестезии. Это область офтальмологии, которая слишком долго находилась в забвении научных открытий, однако сопутствующее косоглазие готово к революции в понимании, которая, вероятно, произойдет в результате раскрытия его генетических причин. Ответы на важные вопросы причинно-следственной связи и эффективного лечения могут быть получены только после тщательного клинического наблюдения и сбора данных о больших популяциях пациентов с косоглазием и без него.

Сноски

Экспертная проверка под ответственностью Университета короля Сауда.

Ссылки

1. Ансонс А.М., Дэвис Х. 3-е изд. Blackwell Science; Оксфорд: 2001. Диагностика и лечение нарушений моторики глаз. [Google Scholar] 3. Мацуо Т., Мацуо С. Распространенность косоглазия и амблиопии у японских детей младшего школьного возраста. Ophthalmic Epidemiol. 2005; 12: 31–36. [PubMed] [Google Scholar] 4. Чиа А., Дирани М., Чан Ю.Х. Распространенность амблиопии и косоглазия у маленьких сингапурских китайских детей.Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2010. 51: 3411–3417. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Юн К.С., Мун Г.Х., Ким С.Д. Распространенность глазных болезней в Южной Корее: данные Корейского национального исследования здоровья и питания за 2008–2009 гг. Корейский J Ophthalmol. 2011; 25: 421–433. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Ю Ц. Б., Фан Д. С., Вонг В. В. Изменение моделей косоглазия: десятилетний опыт работы в Гонконге. Br J Ophthalmol. 2002; 86: 854–856. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10.Риччи Б., Коппола Г., Риччи В., Зиккарди Л. Общенациональное исследование госпитализации и хирургического лечения косоглазия у детей в Италии в период с 1999 по 2004 год. Int Ophthalmol. 2009. 29: 153–156. [PubMed] [Google Scholar] 11. Карни С.В., Лайсонс Д.А., Тэпли Дж.В. Снижается ли частота постоянной эзотропии в детстве? Глаз (Лондон) 1995; 9: 40–41. [PubMed] [Google Scholar] 12. Уикли Д.Р., Дабес Э.А., Берч Э. Тенденции хирургической коррекции косоглазия: 20-летний опыт, 1990–2009. J AAPOS. 2011; 15: 219–223.[PubMed] [Google Scholar] 13. Lennerstrand G., Tian S., Han Y. Влияние проприоцептивной активации глазных мышц на положение глаз у нормальных и экзотропных субъектов. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1997. 235: 63–69. [PubMed] [Google Scholar] 14. Демер Дж. Л., Миллер Дж. М., Поукенс В. Доказательства фиброзно-мышечных шкивов экстраокулярных мышц прямых мышц живота. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 1995; 36: 1125–1136. [PubMed] [Google Scholar] 15. Миллер Дж.М.Понимание и неправильное понимание шкивов экстраокулярных мышц. J Vis.2007; 7: 10.1–10.5. [PubMed] [Google Scholar] 16. Кушнер Б.Дж. Эффективность хирургии косоглазия у взрослых: обзор для врачей первичного звена. Postgrad Med J. 2011; 87: 269–273. [PubMed] [Google Scholar] 17. Олицкий С.Е., Судеш С., Грациано А. Негативное психосоциальное воздействие косоглазия у взрослых. J AAPOS. 1999; 3: 209–211. [PubMed] [Google Scholar] 18. Чу Э., Ремалей Н.А., Тамболи А. Факторы риска эзотропии и экзотропии. Arch Ophthalmol. 1994; 112: 1349–1355. [PubMed] [Google Scholar] 19. Коттер С.А., Варма Р., Тарчи-Хорнох К. Факторы риска, связанные с косоглазием в детском возрасте: исследования глазных болезней у детей и детей в Балтиморе. Офтальмология. 2011. 118: 2251–2261. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Шапиро М.Б., Франция Т.Д. Глазные особенности синдрома Дауна. Am J Ophthalmol. 1985. 99: 659–663. [PubMed] [Google Scholar] 21. Тамура Э.Е., Хойт С.С. Глазодвигательные последствия внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей. Arch Ophthalmol. 1987; 105: 533–535.[PubMed] [Google Scholar] 22. О’Коннор А.Р., Стивенсон Т.Дж., Джонсон А. Косоглазие у детей с массой тела при рождении менее 1701 г. Arch Ophthalmol. 2002; 120: 767–773. [PubMed] [Google Scholar] 23. Коутс Д.К., Пайсс Е.А., Таулер А.Дж., Дипбойе Р.Л. Влияние большого угла горизонтального косоглазия на возможность трудоустройства. Офтальмология. 2000; 107: 402–405. [PubMed] [Google Scholar] 24. Нельсон Б.А., Гантон К.Б., Ласкер Дж. Психосоциальные аспекты косоглазия у подростков и взрослых и влияние хирургической коррекции.J AAPOS. 2008; 12 (72–6): e1. [PubMed] [Google Scholar] 25. Шор К.М., Фузаро Р.Э., Уилсон Н., Макки С.П. Прогнозирование ранней эзотропии на основе компонентов синдрома детского косоглазия. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 1997; 38: 719–740. [PubMed] [Google Scholar] 26. Лайонс С.Дж., Тиффин П.А., Ойстрек Д. Острая приобретенная комитантная эзотропия: проспективное исследование. Глаз (Лондон) 1999; 13 (Pt 5): 617–620. [PubMed] [Google Scholar] 28. Эллиотт С., Шафик А. Вмешательства при детской эзотропии. Кокрановская база данных Syst Rev.2005: CD004917. [PubMed] [Google Scholar] 29. Шаули Ю., Миллер Б., Мейер Э. Клиническая характеристика и отдаленные послеоперационные результаты детской эзотропии и миопии. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1997. 34: 357–364. [PubMed] [Google Scholar] 30. Томпсон Дж. Т., Гайтон Д. Л. Офтальмологические призмы. Ошибки измерения и как их минимизировать. Офтальмология. 1983; 90: 204–210. [PubMed] [Google Scholar] 31. Скэттергуд К.Д., Браун М.Х., Гайтон Д.Л. Артефакты, вносимые очковыми линзами при измерении отклонений косоглазия.Am J Ophthalmol. 1983; 96: 439–448. [PubMed] [Google Scholar] 32. Исследовательская группа по адаптации призмы. Эффективность адаптации призмы в хирургическом лечении приобретенной эзотропии. Arch Ophthalmol. 1990; 108: 1248–1256. [PubMed] [Google Scholar] 33. Digout L.G., Awad A.H. Восстановление бинокулярного единого зрения после длительного нарушения слияния. J AAPOS. 2003. 7: 185–189. [PubMed] [Google Scholar] 34. Наяк Х., Керси Дж. П., Ойстрек Д. Т. Диплопия после операции по удалению катаракты: обзор 150 пациентов. Глаз (Лондон) 2008; 22: 1057–1064.[PubMed] [Google Scholar] 35. фон Норден Г.К. Этиология гетерофории и гетеротропии. В: Campos E.C., редактор. Бинокулярное зрение и моторика глаз — теория и лечение косоглазия. 6-е изд. Мосби; Сент-Луис: 2002. [Google Scholar] 36. Энгл Э.К. Генетические основы врожденного косоглазия. Arch Ophthalmol. 2007. 125: 189–195. [PubMed] [Google Scholar] 37. Зиакас Н.Г., Вудрафф Г., Смит Л.К., Томпсон Дж.Р. Исследование наследственности как фактора риска косоглазия. Глаз (Лондон) 2002; 16: 519–521. [PubMed] [Google Scholar] 38.Шлоссман А., Пристли Б.С. Роль наследственности в этиологии и лечении косоглазия. AMA Arch Ophthalmol. 1952; 47: 1–20. [PubMed] [Google Scholar] 40. Ойстрек Д.Т., Энгл Э.С., Босли Т.М. Недавний прогресс в понимании врожденных черепно-мозговых расстройств. J Neuroophthalmol. 2011; 31: 69–77. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Парих В., Шугарт Ю.Ю., Доэни К.Ф. Локус восприимчивости к косоглазию на хромосоме 7р. Proc Natl Acad Sci USA. 2003; 100: 12283–12288. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42.Райс А., Нсенгимана Дж., Симмонс И.Г. Репликация рецессивного локуса STBMS1, но с доминантным наследованием. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 2009. 50: 3210–3217. [PubMed] [Google Scholar] 43. Khan A.O., Shinwari J., Abu Dhaim N. Возможное связывание различных фенотипических форм детского косоглазия с локусом рецессивной восприимчивости (16p13.12 – p12.3) Mol Vis. 2011; 17: 971–976. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

косоглазие. Информация о косоглазии

Косоглазие (косоглазие)

Косоглазие или косоглазие — это любое смещение глаз.В результате изображение сетчатки не находится в соответствующих областях обоих глаз, что может привести к диплопии у взрослых пациентов и может привести к амблиопии в детстве. В большинстве случаев косоглазие возникает из-за нарушений нервно-мышечного контроля движения глаз, хотя (реже) причиной может быть нарушение внешних глазных мышц. Косоглазие чаще всего описывается направлением смещения глаз:

• Приставки « eso » и « exo » относятся к внутреннему и внешнему отклонению глаза соответственно.
• Приставки «гипо» и «гипер» относятся к к отклонению вниз или вверх соответственно.Эта форма косоглазия встречается реже.
• Некоторые горизонтальные косоглазия различаются по степени серьезности при взгляде вверх / вниз. Если отклонение больше при взгляде вверх, чем при взгляде вниз, говорят, что он следует за образцом «V». Если при взгляде вниз он больше, чем при взгляде вверх, говорят, что он следует образцу «А». Эти термины могут применяться как к эзотропиям, так и к экзотропиям.

Квинта манифеста обозначается как гетеротропия . Идеальное выравнивание глаз (ортофория) необычно: большинство людей имеют очень небольшую тенденцию отклонять направление взгляда, особенно когда они смотрят вдаль или мечтают, что приводит к легкому скрытому косоглазию или гетерофории . Гетерофория может перерасти в гетеротропию, если:

• Сила мышц недостаточна для поддержания выравнивания.
• Стимул для поддержания выравнивания слабый (например, помутнение зрения).
• Проблема с неврологическим путем.

Классификация косоглазия

^{[1, 2]}

Существует несколько способов классификации косоглазия:

• Врожденное (возникновение до шести месяцев) или приобретенное .
• Правый, левый или попеременно : пациенты будут щуриться либо правым, либо левым глазом, но никогда не обоими глазами одновременно.При попеременном косоглазии пациент может чередовать фиксацию правым и левым глазом. Это изменение между левым и правым глазом в основном спонтанное, но в некоторых случаях может быть добровольным. Если пациент постоянно фиксирует взгляд одним глазом и прищуривает другим, то при косящемся глазу может развиться некоторая амблиопия. У кого-то, чье косоглазие чередуется, очень маловероятно развитие амблиопии, потому что оба глаза будут получать одинаковую визуальную стимуляцию.
• Постоянно или периодически : большинство прерывистых эзотропий имеют аккомодационное происхождение.
• Manifest или латентный : явное косоглазие присутствует, когда глаза открыты и используются, тогда как при скрытом косоглазии глаз поворачивается только тогда, когда он закрыт или закрыт.
• Сопутствующее (непаралитическое) или несовместимое (паралитическое) : косоглазие может быть сопутствующим, когда величина отклонения не зависит от направления взгляда, или несовместимым, когда направление взгляда влияет на размер, или даже наличие косоглазия. Большинство эзотропий являются сопутствующими и начинаются в раннем детстве, обычно в возрасте от 2 до 4 лет.Сопутствующее косоглазие или паралитическое косоглазие возникает как в детстве, так и в зрелом возрасте в результате неврологических, механических или миогенных проблем, влияющих на мышцы, контролирующие движения глаз.
• Первичный, вторичный или последовательный : большинство из них являются первичными. Вторичное косоглазие возникает вследствие потери или ухудшения зрения. Последовательное косоглазие возникает после чрезмерной коррекции — например, экзотропии в результате чрезмерной коррекции эзотропии.
• Инфантильное (врожденное или эссенциальное) косоглазие : обычное состояние, характеризующееся косоглазием (различных видов, как описано выше) у нормального младенца без аномалии рефракции.
• Ситуационный : некоторые взгляды носят ситуативный характер — например, у пациента может быть постоянная эзотропия при чтении, но прерывистая эзотропия при чтении (но редко наоборот).

Существуют и другие классификации, которые объединяют эти элементы в зависимости от того, является ли проблема пристальным или отдаленным взглядом, есть ли аккомодационная способность или нет, и изменяется ли проблема с течением времени (например, экзотропия становится эзотропией).

Типы косоглазия

^{[1, 3]}

Эзотропия

Это описывает косоглазие, обращенное внутрь.Иногда эзотропию ошибочно называют ленивым глазом. («Ленивый глаз» на самом деле относится к амблиопии, которая может быть следствием детской эзотропии.)

Аккомодационная эзотропия — это поворот глаз внутрь во время аккомодации. Это часто наблюдается у пациентов со значительной гиперметропической аномалией рефракции, которые чрезмерно сходятся в попытках приспособиться. Эта чрезмерная конвергенция, связанная с дополнительной аккомодацией, необходимой для преодоления гиперметропической ошибки рефракции, может ускорить потерю бинокулярного контроля и привести к развитию эзотропии.

Экзотропия

Это описание внешнего или расходящегося косоглазия. Оно часто начинается с перерывами с мечтаний или усталости и обычно прогрессирует по частоте и продолжительности.

Недостаточность конвергенции — это распространенная форма экзотропии, которая хорошо поддается лечению ортопедическим зрением, включая упражнения. Это расстройство характеризуется неспособностью глаз работать вместе при просмотре вблизи, например при чтении. Вместо того, чтобы смотреть вместе на ближайший объект, человек отклоняется наружу.

Гипертропия / гипотропия

При гипертропии зрительная ось пораженного глаза находится выше оси фиксирующего глаза (гипотропия — обратное). Это встречается гораздо реже, чем горизонтальное косоглазие, и обычно развивается после детства. Косоглазие обычно несовместимо. Изменения позы головы являются обычным явлением (чтобы ограничить возникающую в результате диплопию). Чаще всего это происходит из-за пареза верхней косой мышцы живота.

Патофизиология косоглазия

Косоглазие часто встречается у детей, которые в остальном совершенно нормальны.Однако у детей с заболеваниями, поражающими мозг, такими как церебральный паралич, синдром Дауна, гидроцефалия и объемные поражения, чаще развивается косоглазие.

Инсульт — основная причина косоглазия у взрослых. Распространенными причинами являются неврологические проблемы и болезнь Грейвса (заболевания щитовидной железы). Травма также может вызвать косоглазие из-за повреждения глазодвигательной коры и нервов или в результате прямого повреждения мышц орбиты.

Патофизиологию легче всего рассмотреть, исследуя непаралитическое и паралитическое косоглазие по отдельности.

Непаралитическое (сопутствующее) косоглазие

^{[3, 4]}

Непаралитическое сопутствующее косоглазие обычно бывает врожденным. У больных детей наблюдается полное движение обоих глаз при отдельном тестировании, а экстраокулярные мышцы и нервы в целом нормальны. Диплопии нет, и угол между продольными осями глаз остается постоянным при проверке движения глаз.

Эпидемиология

• Глазные смещения часто встречаются у новорожденных: одно исследование показало, что их распространенность составляет около 73% у месячных детей, снижается до 50% у двухмесячных детей и практически исчезает у нормальных 4. -месячные младенцы ^[5] .
• Патологическое смещение наблюдается примерно у 5% детей в возрасте 5 лет (из них у 60% есть эзо-отклонения, а у 20% — экзо-отклонения). Этот показатель снижается до 3% среди лиц в возрасте от 13 до 24 лет.
• Эзотропии, по-видимому, более распространены среди кавказцев, чем экзотропии, но в нескольких исследованиях, посвященных распространенности этой проблемы среди небелого населения, обратное, по-видимому, верно для детей из Вест-Индии и пациентов восточного происхождения.
• Прерывистые экзотропии более распространены, чем постоянные экзотропии, которые, как правило, связаны с другими аномалиями.

• Примерно у 30% пациентов с косоглазием есть родственники, которые страдают или были затронуты, и большинство семей согласны по типу косоглазия (например, эзотропия или экзотропия).

Представление у детей

^{[3, 4, 6]}

• Беспокойство родителей из-за наличия явного косоглазия.
• Некоторые дети (особенно с перемежающейся экзотропией) периодически закрывают один глаз, особенно когда они находятся на улице на солнце.
• Двигательные навыки могут быть снижены у детей с амблиопией, но особенно у детей со косоглазием (больше всего страдают мелкие двигательные задачи, требующие скорости и точности).
• На дошкольном скрининге.
• Компенсирующий наклон головы или подъем подбородка для минимизации диплопии и обеспечения бинокулярного просмотра.
• У большинства детей нет ассоциированных расстройств, но в анамнезе могут быть факторы риска, вызывающие тревогу, включая:
  • Семейный анамнез косоглазия или амблиопии.
  • Недоношенность.
  • Желтуха новорожденных.
  • Энцефалит.
  • Менингит.
  • Детский церебральный паралич.
  • Черепно-лицевые аномалии.
  • Нарушения обучаемости ± синдромы — например, синдром Дауна и синдром Тернера.
  • Алкогольный синдром плода.
  • Лихорадочное заболевание может иногда предшествовать аккомодационной эзотропии.

  Также может быть сопутствующая глазная патология, в том числе:

• Ошибка рефракции, особенно анизометропия (ошибка рефракции различается для обоих глаз) и высокая гиперметропия (очень дальновидное зрение).
• Помутнение среды, например катаракта.
• Патологии сетчатки, такие как ретинобластома.

Особенности проявления у взрослых

^[4]

• Пациент обычно отмечает косоглазие. Это также может быть очевидно для других.
• Чаще всего на диплопию (двоение в глазах) жалуются взрослые.
• Хотя это не относится к косоглазию, некоторые пациенты жалуются на астенопию (дискомфорт в глазах) с «перенапряжением глаз» или головные боли в определенных ситуациях. Они также могут отмечать «тянущее ощущение» и знать, когда глаза смещены.
• Некоторые взрослые описывают психосоциальные последствия, такие как неуверенность в том, куда смотреть, и что другие люди не понимают, смотрит ли пациент на них или куда-то еще.

Осмотр

^{[5, 7]}

• Определите с помощью анамнеза и осмотра, являются ли симптомы прерывистыми или постоянными и ухудшаются ли они. Отклонение глаз в раннем детстве является обычным явлением и проходит к 4 месяцам, но этот тип всегда носит перемежающийся характер.
• Родители часто обнаруживают косоглазие. В одном исследовании косоглазие или лейкокория как симптомы ретинобластомы были обнаружены членом семьи в 75% случаев.
• Для выявления косоглазия необходимы три метода скрининга:
• Общий осмотр.
• Испытания светового рефлекса, включая тест Брюкнера (проверка на красный рефлекс).
• Обложка тестов.
• В клинике очень важны офтальмоскопия и измерение остроты зрения.
• Маленького ребенка необходимо обследовать на предмет наличия эпикантических складок (серповидных складок кожи на каждой стороне носа), которые могут вызвать псевдоэзотропию (впечатление, будто глаза обращены внутрь, хотя на самом деле это не так). Тест на отражение роговицы (тест Хиршберга) может помочь исключить это.
• Тест Хиршберга : дает приблизительную оценку степени косоглазия. Держите фонарик на расстоянии вытянутой руки (около 33 см) от пациента и светите им перед его глазами. Если пациент понимает инструкции, попросите его посмотреть на свет (младенцы все равно будут смотреть в его сторону, даже если ненадолго). Обратите внимание на то, где находится отражение перьевого фонарика по отношению к роговице. Он должен быть центральным с обеих сторон. Если он лежит у внутреннего края зрачка, имеется отклонение глаза наружу (экзотропия).Если он лежит на внешнем крае, то есть эзотропия.
• Обратите внимание на асимметрию лица (либо черепно-лицевые аномалии, либо наклон головы) и очевидные аномалии глаз — например, птоз или проптоз.
• Выполните тест «крышка / снятие крышки». Если это кажется нормальным, попробуйте выполнить альтернативный тест прикрытия.
• Тест «прикрыть / открыть» : объект, на котором нужно сфокусироваться, держится перед пациентом, которому приказывают сфокусироваться на нем. Один глаз полностью закрывается на несколько секунд, и наблюдают за движением открытого глаза, когда он фокусируется на объекте.Затем этот глаз закрывают, а другой глаз отслеживает движение. Движение глаза наружу подтверждает наличие эзотропии (т. Е. Изначально глаз был повернут внутрь) и наоборот для экзотропии. Тест повторяется для объектов на расстоянии шести метров и на большом расстоянии, которые также могут выявить вертикальное косоглазие.
• Альтернативный тест прикрытия : это делается аналогично предыдущему тесту, но окклюдер быстро переключается с одного глаза на другой. Бифовеальной стимуляции больше нет (поэтому каждый глаз видит отдельное изображение).Наблюдая за движением глаз при удалении окклюдера, обратите внимание, движется ли он внутрь (т. Е. Существует скрытая экзофория, и глаз должен двигаться внутрь, чтобы снова видеть) или наружу (обнаруживая скрытую эзофорию).
• Обследуйте пациента на предмет наличия каких-либо других глазных или системных аномалий (см. Факторы риска и ассоциации в разделе «Представление» выше).
• Если острота зрения ниже нормы, необходимо обследование. Это может быть так же просто, как аномалия рефракции, но это может быть связано с более серьезными причинами, такими как ретинобластома, врожденные пороки развития, катаракта, оптическая нейропатия или корковая слепота.

Направление

• Новорожденного с постоянным или ухудшающимся с 2 месяцев косоглазием следует направить к офтальмологу ^[8] .
• Любой ребенок старшего возраста с подозрением на косоглазие должен быть показан в офтальмологической клинике. Чем раньше направление, тем больше у ребенка шансов избежать амблиопии.

Исследование

^[9]

Будет проведено ортоптическое обследование (чтобы оценить остроту зрения и установить наличие и характер косоглазия), а также медицинский осмотр, чтобы убедиться, что глаз в остальном здоров.Тесты могут включать оценку моторики, аккомодации, фиксации, бинокулярности, стереоскопического зрения и рефракции. При подозрении на сопутствующие заболевания будут проведены соответствующие исследования в соответствии с клиническими данными.

Управление

• Лечение зависит от характера косоглазия и возраста пациента.
• Коррекция аномалии рефракции — это первый шаг в лечении.
• Если пациенту меньше 8 лет, любая сопутствующая амблиопия требует лечения (например, повязка на глаза ± циклоплегические капли).
• Практические соображения включают использование пластика вместо стеклянных линз для очков, сделанных для детей, и обеспечение того, чтобы линзы были достаточно большими, чтобы ребенок не мог смотреть на них.
• Некоторых пациентов лечат с помощью призм (надеваемых на очковые линзы).
• Адаптация к рефракции может занять до 18 недель. Наблюдение у ортоптика обычно происходит через шесть недель, а затем от четырех до десяти раз в год.
• Если попытки лечения не увенчались успехом или если косоглазие достаточно велико, пациенты могут продолжить хирургическое выравнивание (особенно при эзотропии).С целью восстановления бинокулярной функции используется комбинация рецессии мышцы (она перемещается назад по земному шару, поэтому его действие ослабляется) и антагонистической резекции мышцы (сегмент мышцы удаляется, что усиливает его действие). Иногда используются регулируемые швы, чтобы можно было сделать незначительные коррекции без необходимости проходить дальнейшую полную хирургическую процедуру. Для достижения удовлетворительного результата может потребоваться более одной процедуры, но немногие хирурги оперируют более двух или трех раз.

Эзотропия: специальные методы лечения ^[10]

• Инфантильная эзотропия (определяемая как константа эзотропии к 6-месячному возрасту, хотя некоторые авторитетные источники используют точку отсечения в 12 месяцев) лучше всего лечить с помощью раннего хирургического вмешательства для оптимизации результата. Есть доказательства того, что ранняя операция связана с лучшими бинокулярными результатами.
• Новые разработки включают хемоденервацию путем инъекции ботулинического токсина в одну или несколько экстраокулярных мышц.Кокрановский обзор показал, что нет разницы между ботулиническим токсином и хирургическим вмешательством при лечении пациентов, которым требуется повторное лечение эзотропии или детской эзотропии.
• Другой подход заключался в использовании миотических агентов (например, ингибиторов холинэстеразы), которые уменьшают аккомодационные усилия и конвергенцию, стимулируя конвергенцию цилиарных мышц. Однако побочные эффекты ограничивают это использование.

Экзотропия: особые методы лечения ^[11]

• Если это периодическое лечение, пациенты или родители чаще обращаются за лечением по косметическим причинам, чем из-за визуальной необходимости перестроить глаза.Одно исследование показало, что если острота зрения вызывает беспокойство, операцию лучше всего проводить в возрасте 5-8 ^[12] .
• Если проблема легкая, может быть достаточно упражнений для глаз. Одно британское исследование показало, что большинству пациентов с перемежающейся экзотропией не требовалось хирургическое вмешательство ^[13] .

Осложнения

^{[2, 14]}

• Некорректированное косоглазие может привести к амблиопии (ленивому глазу).
• Хирургическая недостаточная или чрезмерная коррекция может произойти во время начальной процедуры, что потребует дальнейшего хирургического вмешательства.
• Иногда может наблюдаться гиперактивность нижней косой мышцы (обычно в возрасте около 2 лет), поэтому пациентам может потребоваться дополнительная операция, несмотря на явно хороший первоначальный результат.
• Диссоциированное вертикальное зрение (глаз смещается вверх и наружу в периоды невнимательности) может возникать через годы после первоначальной операции и может потребовать хирургического вмешательства, если оно становится косметически неприемлемым.
• Одно исследование показало, что косоглазие было связано со значительным ухудшением общего качества жизни, связанного со здоровьем, у детей дошкольного возраста ^[15] .Другое исследование обнаружило значительно повышенный риск развития у детей со страбизмом проблем психического здоровья ^[16] . Есть и социальные последствия, такие как меньшие шансы на успех при собеседовании (см. «Психосоциальные аспекты косоглазия» ниже) ^[17] .

Прогноз

Это зависит от характера и степени косоглазия, а также от наличия каких-либо сопутствующих проблем. Как правило, раннее вмешательство должно обеспечить хорошее выравнивание и ограничить любую амблиопию, но идеальный стереопсис (трехмерное зрение) достигается редко.

Паралитическое косоглазие

^[1]

Паралитическое косоглазие обычно возникает в результате повреждения экстраокулярных мышц или их нервов. Диплопия обычна и максимальна в направлении взгляда, производимого слабой мышцей. Угол между продольными осями глаз варьируется в зависимости от диапазона движений глаз.

Поражаются III, IV и VI черепные нервы. Паралич нерва может быть изолированным или может быть задействовано несколько нервов. Каждый нерв может быть поражен в любой точке на его пути от ствола мозга до орбиты.Миопатии могут вызывать диплопию и ограничение движения глаз; в тяжелых случаях может наблюдаться паралитическое косоглазие. Миопатии, в отличие от невропатий, обычно двусторонние. Ниже приводится обзор диплопии и параличей черепных нервов; более подробно об этих состояниях можно прочитать в отдельной статье о Диплопии и III, IV и VI поражениях черепных нервов.

Diplopia

Это термин, используемый, когда пациент видит изображение в двух разных местах. Чаще всего они располагаются бок о бок (горизонтальная диплопия), но могут располагаться друг над другом (вертикальная диплопия) или, что необычно, наклонно друг к другу.Изображение парализованного глаза всегда находится на периферии изображения нормального глаза.

Пациенту с диплопией следует посоветовать прекратить водить машину и сообщить об этом в Агентство по лицензированию водителей и транспортных средств (DVLA) ^[18] .

Монокулярная диплопия
Этот термин используется, когда двоение в глазах сохраняется из-за окклюзии непораженного глаза; это не вызвано косоглазием. Распространенные причины включают наличие аномалии рефракции, неправильное расположение очков и помутнение в некоторых средах (например, катаракта).Реже он может возникнуть в результате вывиха хрусталика, отслоения сетчатки и заболевания центральной нервной системы (ЦНС).

Бинокулярная диплопия
Этот термин используется, когда двоение в глазах корректируется при закрытии любого глаза. Это может быть прерывистым, например, при миастении или периодической декомпенсации существующей фории. Постоянная бинокулярная диплопия более типична для изолированного паралича черепных нервов (III, IV или VI черепных нервов), орбитального заболевания (например, заболевания щитовидной железы), послеоперационного или посттравматического периода, а также при различных проблемах с ЦНС.

Конкретные причины паралитического косоглазия

Прямые причины делятся на нервные расстройства, мышечные расстройства и системные расстройства. У каждого из них может быть одна из нескольких возможных первопричин, поэтому необходимо тщательное расследование с соответствующей визуализацией.

Если косоглазие возникает остро, пациента необходимо срочно направить к офтальмологу, так как это может быть внутричерепной процесс, такой как массовое поражение, аневризма, повышенное внутричерепное давление, инфаркт ЦНС или воспаление в ЦНС.Детям с краниосиностозом и черепно-лицевыми синдромами также требуется обследование у офтальмолога для выявления возможного косоглазия ^[4] .

Паралич третьего черепного нерва ^[19]

• Презентация : может быть наружная офтальмоплегия с частичными или полными нарушениями моторики, приводящими к косоглазию различной степени, или внутренняя офтальмоплегия (частичное или полное нарушение зрачковых реакций. ). Также может быть птоз.
• Этиология : причины сохранения зрачка, как правило, связаны с ишемической микрососудистой болезнью (и редко с синдромом кавернозного синуса). Заболевание с вовлечением зрачка обычно возникает в результате аневризмы, но также может возникать в результате опухоли, травмы, апоплексии гипофиза, опоясывающего герпеса и лейкемии. У детей может быть паралич третьего нерва как часть офтальмоплегической мигрени.

Паралич четвертого черепного нерва

• Презентация : бинокулярная вертикальная диплопия, трудности с чтением и ощущение наклона предметов.
• Этиология : травма, васкулопатия (часто связанная с диабетом и гипертонией) и демиелинизирующее заболевание. Это также может быть врожденным или идиопатическим.

Паралич шестого черепного нерва

• Презентация : горизонтальная диплопия хуже для зрения вдаль, чем для зрения вблизи, и наиболее выражена при взгляде сбоку на пораженной стороне.
• Этиология : васкулопатия (обычно диабетическая, гипертоническая или атеросклеротическая) и травмы являются наиболее частыми причинами, но также часто являются идиопатическими.Менее распространенные причины включают повышение внутричерепного давления, образование кавернозного синуса, рассеянный склероз, гигантоклеточный артрит, воспаление и инфекцию. Дети также могут получить это как доброкачественное, поствирусное (или поствакцинальное) состояние, а также из-за повышенного внутричерепного давления и синдрома Градениго (множественные параличи черепных нервов, связанные с осложненным средним отитом).

Множественные параличи нервов

^[20]

• Презентация : может быть комбинация односторонних III, IV и VI черепных нервов, приводящая к ограничению движения глаз (и, следовательно, диплопии), лицевой боли, соответствующей одному или больше ветвей пятого черепного нерва, птоз и маленький зрачок (синдром Горнера) или расширенный зрачок, если поражен третий черепной нерв.
• Этиология : существует ряд состояний и синдромов, которые могут вызвать эту клиническую картину:
  • Артериовенозный свищ (каротидно-кавернозный или дурально-кавернозный).
  • Опухоли кавернозного синуса (первичные или метастатические).
  • Внутрикавернозная аневризма.
  • Мукормикоз (особенно у пациентов с неконтролируемым диабетом и у пациентов с ослабленным иммунитетом).
  • Апоплексия гипофиза.
  • Опоясывающий лишай.
  • Тромбоз кавернозного синуса.
  • Синдром Толоса-Ханта.
  • Редкие причины: саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом, туберкулез.

Глазные миопатии

Глазной миозит ^[21]
Это идиопатическое неспецифическое воспаление одной или нескольких экстраокулярных мышц, обычно проявляющееся в раннем взрослом возрасте и связанное с острой болью при движении глаза. . Его лечат нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или стероидами. Это либо спонтанно проходит через шесть недель, либо следует за длительным курсом повторяющихся эпизодов.Иногда эффективны иммунодепрессанты и лучевая терапия.

Глазная миопатия (прогрессирующая внешняя офтальмоплегия)
Это редкое заболевание характеризуется прогрессирующим двусторонним сокращением движений глаз, связанным с птозом, обычно в возрасте до 20 лет. Оно возникает в результате мутаций в митохондриальной ДНК. Хотя это может произойти при отсутствии каких-либо других клинических признаков, обычно это связано со слабостью скелетных мышц. В конечном итоге движение глаз может быть полностью потеряно.Варианты лечения ограничены.

Синдром Брауна ^[22]
Это состояние может быть врожденным или приобретенным (ятрогенным или воспалительным: ревматоидный артрит, пансинусит или склерит) и характеризуется нарушением функции блокированного нерва или верхней косой мышцы. Врожденные случаи иногда лечат хирургическим путем, а приобретенные случаи могут поддаваться лечению курсом стероидов наряду с лечением основной причины.

Синдром Дуэйна ^[23]
В этом состоянии наблюдается односторонняя или двусторонняя латеральная активность прямой мышцы живота во время приведения и снижение активности при отведении.Это приводит к ограниченной способности отводить глаз и сужению глазного отверстия при приведении. В большинстве случаев лечение ведется консервативно, так как амблиопия отсутствует из-за того, что глаза находятся прямо в исходном положении.

Миопатии, вызванные системным заболеванием

^[24]

Дистироидное заболевание глаз
См. Отдельную статью о заболеваниях щитовидной железы. Признаками запущенного заболевания являются болезненный красный глаз с диплопией, снижение остроты зрения, проптоз, втягивание век и запаздывание век.Пациенты также могут иметь ограниченные движения глаз (особенно подъем и отведение), что приводит к косоглазию — это известно как рестриктивная миопатия щитовидной железы, экзофтальмоплегия, дистироидная болезнь глаз или болезнь Грейвса.

Myasthenia gravis
См. Отдельную статью Myasthenia Gravis. Около 40% пациентов демонстрируют поражение экстраокулярных мышц с мышечной усталостью, что приводит к перемежающейся диплопии ± косоглазию.

Ведение и прогноз паралитического косоглазия

Пациентов следует направлять в местную бригаду офтальмологов (иногда клинические показатели указывают на то, что направление к неврологу было бы более целесообразным) для дальнейшего обследования и лечения.В зависимости от клинического подозрения, это может включать ортоптическое подтверждение паралитического косоглазия, анализы крови и визуализацию с последующим лечением основной причины. Если причина не обнаружена или пока основная проблема устраняется, пациентам могут быть установлены призмы (закрепленные на очках) для облегчения диплопии. Альтернативой является хирургическое вмешательство, если оно не увенчалось успехом. Регулируемые швы часто используются для обеспечения высокой точности. Прогноз зависит от основной проблемы.

Психосоциальные аспекты косоглазия

Косоглазие обычно лечат с целью исправления двоения в глазах у взрослых или предотвращения амблиопии у детей.Хотя эти функциональные результаты, очевидно, важны, психосоциальные последствия косоглазия, возможно, не менее важны. Исследование показало, что и взрослых, и детей беспокоит косоглазие (независимо от пола, возраста и наличия косоглазия в их собственной семье) ^[25] . Любопытно, что взрослые обнаружили, что косящий правый глаз больше беспокоит, чем косящий левый глаз. В том же исследовании дети воспринимали эзотропию как более тревожную, чем экзотропию.

Психосоциальные аспекты выходят за рамки субъективной оценки внешности человека: люди могут пострадать во многих аспектах своей жизни, включая поиск партнера, перспективы трудоустройства и взаимодействие со сверстниками ^{[17, 26]} .Таким образом, был разработан опросник качества жизни, специфичный для косоглазия, но он не получил широкого распространения.

Сопутствующие эзодевиации | Ento Key

Клиническое исследование этих пациентов требует оценки циклоплегической рефракции, отношения AC / A и амплитуды слияния, поскольку эти три фактора определяют причину эзодевиации и способность пациента сдерживать аккомодационную эзодевиацию и поддерживать слияние. .

Циклоплегическая рефракция

Адекватная циклоплегическая рефракция не обязательно должна быть атропиновой рефракцией.Одна капля 2% циклопентолата (Cyclogyl) в течение 40 минут обеспечивает в пределах 0,25 D отклонение рефракции, вызванное одной каплей 1% атропина три раза в день в течение 3 дней у белых детей. Детям с глубоко пигментированной радужной оболочкой требуется более одной капли 2% циклопентолата: а именно: добавление одной капли 2,5% фенилэфрина гидрохлорида (нео-синефрина) и через 40 минут одной капли 1% тропикамида (мидриацил). Это вызывает превосходную циклоплегию через 1 час после закапывания первых капель в наиболее сильно пигментированные глаза.В идеале оценка циклоплегической рефракции должна быть включена в обследование, проводимое во время первичного приема, и, если необходимо, по завершении обследования следует назначить очки. Также вне зависимости от применяемых у детей циклоплегических препаратов сохраняется определенная остаточная гиперметропия. Повторная циклоплегическая рефракция в течение нескольких недель после назначения первых очков обычно выявляет большую гиперметропию, чем было обнаружено при начальной рефракции. Weakley et al ¹² обнаружили, что анизометропия играет значительную роль в развитии аккомодационной эзотропии, при этом анизометропия в 1 или более диоптрий увеличивает относительный риск развития аккомодационной эзотропии до 1.68 (ppp + 3,00 D (p = 0,016). Наличие анизометропии также увеличивает риск того, что очки не будут удовлетворительно контролировать аккомодационную эзотропию.

Соотношение аккомодационной конвергенции к аккомодации (AC / A)

Определено соотношение AC / A путем сравнения дистанционной призмы, ближней призмы и альтернативных измерений, контролируемых аккомодацией. Измерение ближнего эзодевиации в пределах 10Δ от измерения расстояния считается в пределах нормального диапазона. Превышение 10Δ разницы между расстоянием и ближним измерением составляет высокое измерение переменного / переменного тока .Поскольку степень высокого отношения AC / A варьируется от пациента к пациенту, оно оценивается следующим образом:

• Уровень 1: разница от 11Δ до 20Δ между измерениями расстояния и близости

• Уровень 2 : Разница от 21Δ до 30Δ

• Оценка 3: Разница, превышающая 30Δ

Младенцы и дети фиксируют игрушки на расстоянии и близко, когда выполняются измерения призмы и альтернативного покрытия.Дети, которые проходят тест на остроту зрения с буквами Снеллена или с неграмотными таблицами Снеллена E или H-O-T-V, фиксируют одни и те же цели для своих тестов на близкое расстояние. Строки или столбцы букв читаются по мере того, как тест на обложку проводится для грамотных детей, а неграмотные дети указывают направления буквы E, которые постоянно отображаются во время проверки обложки.

Можно найти любую комбинацию рефракции и отношения AC / A, но статистически существует определенная взаимосвязь. Пациенты с нормальным соотношением AC / A имеют относительно большую гиперметропию, а пациенты с высоким отношением AC / A имеют относительно меньшую гиперметропию.Одно исследование ¹³ выявило взаимосвязь, показанную в Таблице 12-1. Эти результаты соответствуют ожиданиям, поскольку пациенты с высоким отношением AC / A должны принимать меньше пациентов, чем пациенты с нормальным соотношением AC / A, чтобы обеспечить равные углы аккомодационной эзодевиации.

Доказательства изменения соотношения AC / A после операции неубедительны. В проспективном исследовании 38 пациентов с сопутствующим косоглазием был изучен эффект хирургии косоглазия. ¹⁴ Как при эзотропии, так и при экзотропии соотношение AC / A снижалось после операции. Выявлена ​​тенденция, предполагающая повышенный риск чрезмерной коррекции у детей с эзотропией с высоким дооперационным соотношением AC / A = 7: 1.

Амплитуда фузионной дивергенции

Амплитуда фузионной дивергенции обычно находится в диапазоне от 12Δ до 20Δ; когда аккомодационные эзодевиации превышают этот диапазон, преобладает эзотропия. Путем проб и ошибок амплитуду расхождения слияния можно определить косвенно, выполнив тест с призмой и альтернативным покрытием, когда пациент носит минимальные гиперметропические линзы, допускающие слияние. Пациенты с аккомодационной эзодевиацией, которые остаются периодически эзотропными в течение нескольких лет, как правило, сохраняют наибольшую амплитуду слияния дивергенции.Пациент, который впадает в постоянную эзотропию, вскоре теряет большую амплитуду расхождения слияния, имевшуюся ранее, когда косоглазие было прерывистым.

Сенсорные и моторные осложнения

Сенсорные и моторные осложнения вскоре развиваются, если эзотропия постоянно колеблется с эзофорией. Первоначально диплопия возникает при первом появлении эзотропии; однако маленький ребенок вскоре учится подавлению и принимает периферическое слияние с аномальным соответствием сетчатки (ARC), устраняя любые сенсорные раздражения, возникающие во время эзотропной фазы.Пока этого не произошло, ребенок часто проявляет диплопию и зрительное замешательство, выражая это устно, закрывая или закрывая один глаз, а также неловкость. Как только эти сенсорные раздражения устраняются благодаря развитию сенсорной адаптации, пациент становится более счастливым и с большей готовностью переносит тропию. В конце концов, постоянная эзотропия может заменить прерывистую эзотропию. После развития подавления и ARC и в то время как все еще периодически эзотропные, эти пациенты — когда их глаза прямые — имеют нормальное соответствие сетчатки (NRC) и центральное и периферическое слияние.Таким образом, эти пациенты мгновенно корректируют свой сенсорный статус в соответствии с положением глаз.

Поскольку многие дети с аккомодационной эзотропией демонстрируют аномальную стереочувствительность, Fawcett et al. ¹⁵ проспективно изучили 111 последовательных детей с аккомодационной эзотропией. Оценивали возраст начала, возраст на момент совмещения, соотношение AC / A и продолжительность постоянного несовпадения по результатам случайной точечной стереоскопии. Продолжительность постоянного смещения сильнее всего сказывалась на стереочувствительности, при этом у детей наблюдались периодические смещения или постоянные смещения в течение 4 месяцев.В лекции Маршалла Парка 2002 года Бёрч ¹⁶ рассмотрел результаты бинокулярной сенсорной деятельности при аккомодационной эзотропии. Созревание бинокулярной сенсорной функции почти завершается к 18 месяцам, но аккомодационная эзотропия, которая обычно наступает после этого критического периода созревания, подвергает ребенка риску постоянного бинокулярного сенсорного дефицита, некоторые из которых могут существовать до начала аккомодационной эзотропии. Другие нарушения возникают непосредственно из-за ненормального восприятия бинокля после начала аккомодационной эзотропии.Хотя функциональная организация созревающей зрительной системы кажется максимально чувствительной к нарушению ненормальным зрительным восприятием в течение первого месяца жизни, восприимчивость сохраняется по крайней мере до 4-летнего возраста.
Чтобы определить факторы риска аккомодационной эзотропии, Birch et al. ¹⁷ изучили 95 последовательных пациентов в возрасте от 18 до 60 месяцев с аккомодационной эзотропией. Они пришли к выводу, что положительный семейный анамнез, субнормальный случайный точечный стереопсис и гиперметропическая анизометропия являются значительными факторами риска в развитии аккомодационной эзотропии.Наряду с рефракционным скринингом эти факторы должны помочь выявить детей, которым с наибольшей вероятностью будет полезна ранняя коррекция очков или профилактическое лечение.

Двигательные осложнения также возникают при перемежающейся эзотропии; По-видимому, это изменение медиальных прямых мышц, вызванное их усилением и более частым сокращением. Какими бы ни были изменения — гипертрофия или контрактура — постепенно увеличивается неаккомодативная эзодевиация. В конце концов, нарастание неаккомодативной эзодевиации превышает амплитуду слияния у большинства пациентов, и прерывистая эзотропия сменяется постоянной эзотропией.По мере увеличения угла эзотропии значения ARC и локализация подавляющей скотомы изменяются соответственно, чтобы соответствовать большему углу.

При постоянной эзотропии появляется возможность для развития амблиопии. В отличие от пациентов с врожденной эзотропией, большинство пациентов с приобретенной эзотропией выбирают один глаз для фиксации, а не другой глаз; вскоре это приводит к амблиопии неиспользуемого глаза. Если случайно выбрана альтернативная фиксация, предотвращается амблиопия. Амблиопия не связана с подавлением и ARC.Хотя превалирует прерывистая фаза аккомодационной эзотропии, может начаться подавление и АРО; Однако у некоторых пациентов амблиопия не развивается из-за наличия достаточной бифовеальной фиксации для ее предотвращения. Только когда постоянная эзотропия заменяет прерывистую эзотропию, косоглазие может вызвать развитие амблиопии у пациента с неальтернативной фиксацией. Однако подавление и ARC всегда присутствуют при постоянной приобретенной эзотропии, независимо от альтернативной или неальтернативной фиксации; они также возникают во время фазы прерывистой эзотропии.

Об уменьшении угла отклонения после окклюзионной терапии при частично аккомодационной эзотропии сообщалось в двух сериях исследований. ^{18 , 19} В первом по Koc et al., ¹⁸ 63 пациента со средним отклонением 45 PD (10-90 PD) без очков уменьшились до 27 PD (5-70 PD) по крайней мере после 2 месяца в очках. В течение 12-месячного (2-36) периода окклюзии средний угол отклонения с очками снизился до 11 PD (0-50 PD), а амблиопия разрешилась у 72% пациентов.После прекращения лечения амблиопии 38% (24) действительно перенесли операцию, по сравнению с теоретическим 81% (51), которые могли перенести операцию, исходя из большей степени эзотропии до терапии амблиопии. В серии из 22 пациентов, проведенной Chun et al, ¹⁹ , среднее отклонение с очками в начале окклюзионной терапии составило 19,45 5,97 PD и снизилось до 12,14 12,96 PD через 2 года терапии окклюзии. Остаточное отклонение указывало на операцию для 41% (9), но если бы операция была запланирована по поводу отклонения до окклюзионной терапии, 82% (18) перенесли бы операцию.Эти серии предполагают, что окклюзионная терапия действительно влияет на выравнивание глаз при частично аккомодационной эзотропии с амблиопией.

Консервативное лечение сопутствующего косоглазия

Цель лечения всех пациентов с косоглазием должна быть сосредоточена вокруг четырех целей: предотвратить амблиопию, облегчить симптомы, восстановить единое бинокулярное зрение (BSV) и улучшить выравнивание глаз.

Консервативные варианты лечения косоглазия включают наблюдение, окклюзию, оптические и ортоптические упражнения и использование призм.Краткое описание вариантов и показаний к применению представлено на рисунке 1. Некоторые из этих вариантов можно использовать в диагностических и терапевтических целях, однако в этой статье будут обсуждаться только варианты лечения.

Рис. 1. Сводка консервативных вариантов лечения сопутствующего косоглазия.

Вариант управления: Наблюдение

Показания:

• Хорошо контролируемое прерывистое отклонение у молодых пациентов с потенциальным риском амблиопии

• Родитель / пациент отказывается от лечения

• Неуверенность в том, как лучше лечить, e.г. переменные результаты испытаний

Что делать:

• Регулярные ортоптические осмотры для оценки ВА пациента, контроля отклонения (например, прикрывающий тест, контролируемая острота зрения и контрольная оценка Ньюкасла), угла отклонения и BSV.

Вариант ведения:

Окклюзия

Показания:

• Для лечения амблиопии

• Для снятия диплопии

Что делать:

• Варианты включают обычное наложение пластыря или атропин 1% два раза в неделю

• Следуйте рекомендациям PEDIG

• Разрешить рефракционную адаптацию

Вариант управления:

Оптический

Показания:

• Для улучшения VA

• Для улучшения BSV

Что делать:

• Назначить полную гиперметропическую коррекцию, если пациент эзотропный

• Линзы Trial extra plus (до +3.00DS) при подозрении на превышение сходимости

• Пробные минусовые линзы (до -3.00DS) на прерывистом расстоянии экзотропия

Вариант ведения: Ортоптические упражнения

Показания:

• Для улучшения BSV и облегчения симптомов

• Избавьтесь от дополнительных линз и призм

Что делать:

• Для отклонений эзо сосредоточьтесь на улучшении отрицательных амплитуд слияния и отрицательной относительной вергенции

• При экзо отклонениях сосредоточьтесь на улучшении конвергенции, положительных амплитудах слияния и положительной относительной вергенции

Вариант управления:

Призмы

Показания:

• Для облегчения симптомов и восстановления BSV

Что делать:

• Для отклонений ESO, призма base-out (BO)

• Для экзо отклонений, призма с основанием внутрь (BI)

Наблюдение

Показания для наблюдения по сравнению с активным управлением приведены на Рисунке 1.Этот вариант часто не рассматривается как план управления, но в некоторых случаях может быть необходим. Например, если косоглазие у пациента нестабильно, перед принятием решения о дальнейшем лечении необходимо наблюдение. Тем не менее, за ними следует регулярно наблюдать, и следует убедиться, что активное лечение не приносит пользы. Например, если периодическое отклонение у молодого пациента начинает декомпенсироваться, необходимо начать лечение. Таким образом, следует проводить регулярные ортоптические обследования для наблюдения за участками, указанными на Рисунке 1.При наблюдении прерывистой экзотропии на расстоянии (IDEX) рекомендуется использовать специальные тесты, такие как Newcastle Control Score, чтобы решить, показана ли операция [1].

Окклюзия

Окклюзия может использоваться для улучшения VA, снятия диплопии или нарушения подавления. Для улучшения остроты зрения может быть назначено обычное наложение пластыря на неамблиопический глаз, количество необходимых часов определяется уровнем зрения и режимом практики, основанным на фактических данных, предложенным Группой исследователей детских глазных болезней (PEDIG).Для умеренной амблиопии (6 / 12-6 / 30) рекомендуется до двух часов, тогда как для тяжелой амблиопии (6 / 30-6 / 120) рекомендуется до шести часов [2,3]. В случаях эксцентрической фиксации перед традиционной окклюзией короткий период обратной окклюзии пораженного глаза может быть полезным, чтобы помочь нарушить схему фиксации.

Существует мало свидетельств того, что обратная окклюзия эффективна, поэтому это не обычная практика. Альтернативой «пластырю» является использование одной капли атропина 1% два раза в неделю.PEDIG обнаружил, что атропин одинаково эффективен при умеренной амблиопии [4]. Это также эффективное лечение для людей с тяжелой амблиопией, особенно в возрасте от трех до шести лет [5]. Важно отметить, что перед любой окклюзией пациент должен пройти рефракцию и дать достаточный период рефракционной адаптации (до 18 недель). Стюарт и др. сообщил о среднем улучшении на 0,24 LogMAR от одной только коррекции рефракции [6].

Оптический

Помимо использования линз для исправления ошибки рефракции и, следовательно, улучшения VA, линзы могут использоваться для управления аккомодацией и конвергенцией, а также для улучшения контроля явных и скрытых отклонений.Принцип этого состоит в том, что выпуклые линзы способствуют расслаблению аккомодации, тем самым уменьшая степень конвергенции, в то время как вогнутые линзы стимулируют аккомодацию и, следовательно, способствуют дополнительной конвергенции.

Выпуклые линзы используются для лечения аккомодационной эзотропии. Если это допустимо, следует назначить полную гиперметропическую коррекцию, чтобы определить, можно ли восстановить BSV (полностью аккомодационная эзотропия). Если угол уменьшен, но BSV не достигается, использование линз extra plus (до +3.00DS) следует изучить. В случаях конвергенции избыточной эзотропии (CXS) пациент приобретает бинокулярный вид. Это связано с тем, что пациенты с CXS имеют высокое соотношение аккомодационной конвергенции / аккомодации (AC / A). Пациентам с CXS могут быть назначены бифокальные очки, и было показано, что они являются эффективным вариантом краткосрочного и среднесрочного лечения для установления хорошего BSV. В долгосрочной перспективе некоторые пациенты могут быть отлучены от груди с помощью ортопедических упражнений, в то время как другие могут перейти на операцию. В случаях последовательной экзотропии уменьшение силы гиперметропических / выпуклых очков может привести к удовлетворительному результату, поскольку может проявиться больше аккомодации и конвергенции.

Вогнутые линзы

(до -3.00DS) могут использоваться в IDEX для контроля явного отклонения и, следовательно, восстановления / поддержания нормального BSV. Со временем сила вогнутых очков может уменьшиться, если пациент сможет контролировать их отклонение, а если они не могут, то пациенту может быть проведена операция. Чтобы помочь пациентам достичь лучшего контроля, можно назначить ортоптические упражнения в сочетании с вогнутыми линзами, чтобы улучшить конвергенцию и отрицательную амплитуду слияния. Авторы предложили использовать минусовые линзы во всех типах IDEX с плохим контролем, однако Кушнер предположил, что они лучше всего работают с линзами с высоким AC / A [7].

Ортоптические упражнения

Ортоптические упражнения можно использовать для улучшения контроля, облегчения симптомов или отлучения пациентов от линз или призм. Их можно использовать только у пациентов, которые способны оценить физиологическую диплопию. Варианты включают упражнения на конвергенцию (например, конвергенцию пера и точечную карточку), улучшение амплитуды слияния (например, самодельные призматические стержни) и улучшение относительной вергенции (например, считывание стержней или стереограммы). Подавление — это противопоказание для упражнений, антиподавление может быть предпринято, но его безопасность сомнительна.Доказательной базы в поддержку использования упражнений, особенно при лечении эзотропных отклонений, мало, но хорошие результаты могут быть достигнуты [8]. На успех будет влиять уровень соблюдения пациентом режима лечения и соответствующий отбор пациентов.

Рис. 2. Стереограмма кошки (используется для улучшения относительной вергенции) и точечная карта (используется для улучшения конвергенции).

При эзотропных отклонениях основное внимание уделяется улучшению отрицательной амплитуды слияния (с использованием базы в призмах) и отрицательной относительной конвергенции (с использованием стереограмм расстояния или считывания столбцов).Такие упражнения можно использовать для отлучения пациентов с полностью аккомодационными и избыточными эзотропиями конвергенции от дополнительных линз, которые не нужны для улучшения зрения. Пациент должен сотрудничать и иметь возможность регулярно посещать клинику, иметь отклонение <20PD и аномалию рефракции <+ 3,00DS / 1,00DC [9].

Целью ортоптических упражнений при экзотропных отклонениях является улучшение конвергенции, положительных амплитуд слияния (с использованием призм с основанием) и положительной относительной конвергенции (с использованием близких стереограмм).Для эзофорических и экзофорических пациентов упражнения могут использоваться для улучшения контроля и облегчения астенопических симптомов (например, лобных головных болей, боли за глазами и диплопии), и применяются те же предварительные условия. Важно посоветовать пациентам расслабить глаза после выполнения упражнений, так как спазм ближнего рефлекса может быть вызван чрезмерным использованием.

Альтернативная окклюзия — это новая терапия, используемая в IDEX без предпочтительной фиксации. Это упражнение против подавления с целью устранения подавления, присутствующего в бинокулярных условиях, и улучшения бинокулярности.Однако доказательств того, что альтернативная окклюзия является эффективным лечением, недостаточно. Поэтому использование альтернативной окклюзии в Великобритании — редкость.

«Успех терапии во многом зависит от выбора подходящего пациента и уровня соблюдения режима»

Призмы

Призмы

Френеля могут использоваться для восстановления и поддержания BSV у детей с поздним началом косоглазия или при декомпенсации скрытых отклонений, страдающих диплопией. Их вырезают и наклеивают на очки (простые линзы, если пациент не носит очки) с ориентацией вершины призмы в направлении отклонения.Призмы Френеля часто используются в краткосрочной перспективе с переходом к хирургическому вмешательству, однако они могут быть включены в очки для более долгосрочного варианта, если операция противопоказана. В качестве альтернативы можно использовать ортоптические упражнения для улучшения контроля, в то время как сила призмы постепенно уменьшается. Важно помнить, что если отклонение особенно велико, призмы могут не подходить, так как они могут размыть VA пациента и, таким образом, предотвратить BSV.

Заключение

Варианты консервативного лечения включают: наблюдение, окклюзию, оптику, ортопедические упражнения и призмы.Они являются реальной альтернативой или дополнением к хирургии косоглазия, но могут не подходить для всех пациентов. Пациенты / родители должны быть тщательно отобраны и проконсультированы по поводу их выбора лечения. После начала лечения следует контролировать состояние их глаз и при необходимости изменять терапию. Успех терапии во многом зависит от выбора подходящего пациента и степени соблюдения режима лечения. Требуются дальнейшие исследования в конкретных областях, таких как использование альтернативной окклюзии при прерывистой экзотропии на расстоянии.

Список литературы

1. Бак Д., Хатт С.Р., Хаггерти Х., и др. Использование контрольной шкалы Ньюкасла в лечении перемежающейся экзотропии. Br J Ophthalmol 2007; 91 (2) : 215‑8.
2. Repka MX, Beck RW, Holmes JM, et al. Группа исследователей детских глазных болезней. Рандомизированное исследование схем лечения амблиопии средней степени тяжести у детей. Arch Ophthalmol 2003; 121 (5) : 603-11.
3. Холмс Дж. М., Кракер Р. Т., Бек Р. В., и др. Группа исследователей детских глазных болезней. Рандомизированное исследование предписанных схем наложения пластырей для лечения тяжелой амблиопии у детей. Офтальмология 2003; 110 (11) : 2075-87.
4. Группа исследователей детских глазных болезней. Рандомизированное исследование атропина и пластырей для лечения амблиопии средней степени у детей. Arch Ophthalmol 2002; 120 : 268‑78.
5. Repka MX, Kraker RT, Beck RW, et al. Лечение тяжелой амблиопии атропином выходного дня: результаты 2 рандомизированных клинических испытаний. J AAPOS 2009; 13 : 258-63.
6. Стюарт С.Е., Мозли М.Дж., Филдер А.Р., и др. Рефракционная адаптация при амблиопии: количественная оценка эффекта и значение для практики. Br J Ophthalmol 2004; 88 : 1552‑6.
7. Kushner BJ. Диагностика и лечение экзотропии с высоким коэффициентом конвергенции и аккомодации. Arch Ophthalmol 1999; 117 (2) : 221-4.
8. Азиз С., Клири М., Стюарт Х. К., Вейр CR. Являются ли ортопедические упражнения эффективным лечением нарушений конвергенции и сращения? Косоглазие 2006; 14 (4) : 183-9.
9. Ансонс А., Дэвис Н: Диагностика и лечение нарушений моторики глаз. 4-е издание. Wiley & Sons Ltd: Оксфорд, Великобритания; 2014.

Определение сопутствующего косоглазия — острота зрения

Сопутствующее косоглазие отличается от паралитического косоглазия тем, что угол отклонения остается одинаковым во всех направлениях взгляда.Отклоняющийся глаз следует за нормальным парным глазом под постоянным углом.

Эпидемиология: Сопутствующее косоглазие встречается почти исключительно у детей. Приблизительно 5,3-7,4% всех детей страдают. В 60-70% случаев заболевание первоначально проявляется в течение первых двух лет жизни.

Этиология: зрение при рождении не является ни сфокусированным, ни бинокулярным, а сенсомоторная координация и бинокулярное зрение очень нестабильны в течение первых нескольких лет жизни. Нарушения сенсорных или моторных систем или центральной обработки зрительного восприятия, происходящие в это время, могут нарушить координацию между глазами и привести к косоглазию.Однако причины сопутствующего косоглазия часто остаются неясными. На сегодняшний день выявлены следующие причины:

❖ Генетические факторы: Примерно 60% детей, страдающих косоглазием, имеют в семейном анамнезе повышенную заболеваемость.

❖ Неисправленные аномалии рефракции частично ответственны за возникновение косоглазия. Дети с дальнозоркостью (дальнозоркостью) склонны к эзотропии. Это потому, что конвергенция и аккомодация взаимосвязаны. Дети с дальнозоркостью должны приспособиться, не сближаясь, глядя вдаль, чтобы компенсировать ошибку рефракции.Однако аккомодация всегда вызывает импульс конвергенции, который может вызвать эзотропию.

❖ Недостаточное слияние: это может происходить в сочетании с анизометропией (неодинаковой преломляющей силой в двух глазах) и анизейконией (неравным размером ретинального изображения). Это также может произойти при гетерофории (скрытом косоглазии) после того, как один глаз был наложен повязкой в ​​течение длительного периода.

❖ Одностороннее нарушение зрения: тяжелая близорукость, рубцевание роговицы, помутнение хрусталика (катаракта), изменения желтого пятна и заболевания сетчатки могут вызывать вторичное косоглазие.К причинам сетчатки относятся ретинобластома, болезнь Коутса, ретинопатия недоношенных, отслоение сетчатки или центральное рубцевание сетчатки при врожденном токсоплазмозе.

H Любое первоначальное обследование пациента со косоглазием должно обязательно включать обследование дна обоих глаз при мидриазе в дополнение к обследованию передних сегментов глаза

❖ Другие возможные причины сопутствующего косоглазия включают:

— Перинатальные поражения, такие как преждевременные роды и асфиксия.

— Церебральная травма и энцефалит.

Патофизиология: Отклонение визуальной оси отклоняющегося глаза вызывает проецирование объектов на несоответствующие точки на сетчатке. Можно было бы ожидать, что эти пациенты страдают постоянным двоением в глазах, потому что левый и правый глаз передают в мозг разную информацию. Однако центральная нервная система использует два механизма, чтобы избежать двоения в глазах при сопутствующем косоглазии:

1. Подавление: центральный механизм подавления подавляет зрительные стимулы от отклоняющегося глаза.Есть два разных типа подавления:

Центральная скотома: Этот дефект поля зрения возникает, когда воспринимаемый объект проецируется в одно и то же место на ямке обоих глаз, но косоглазие заставляет глаза воспринимать его как отдельные объекты. Поскольку это может вызвать путаницу, объект, проецируемый на ямку отклоняющегося глаза, подавляется.

Скотома точки фиксации: Этот дефект поля зрения возникает, когда изображение, воспринимаемое ведущим глазом, проецируется на точку рядом с ямкой отклоняющегося глаза.Это приводит к диплопии, поскольку точка фиксации не находится внутри ямки, как это было бы с физиологической точки зрения. Скотома возникает в этой несоответствующей точке рядом с ямкой, чтобы подавить диплопию.

2. Сенсорная адаптация: При бинокулярном зрении, когда взгляд направлен прямо вперед, точка фиксации отклоняющегося глаза может выходить за пределы ямки. Это приводит к аномальному соответствию сетчатки, поскольку точка фиксации в неподвижном глазу всегда приходится на ямку. Это означает, что изображение, создаваемое отклоняющимся глазом, не так четко сфокусировано, как изображение в ведущем глазу, и подавляется.

Амблиопия вторичная по отношению к подавлению. Постоянное подавление косоглазия в виде центральной и фиксирующей скотомы может привести к тяжелой амблиопии, особенно у детей младше шести лет. Перспективы успешного лечения с возрастом снижаются, а амблиопия становится необратимой после 9000 лет.

от шести до восьми.Амблиопия возникает только при одностороннем косоглазии. При чередующемся косоглазии фиксация или отклонение чередуются между обоими глазами, так что оба глаза учатся видеть. Дифференциальный диагноз должен отличать амблиопию при косоглазии от других форм амблиопии. Они перечислены в таблице 17.2.

H Косоглазие в возрасте до шести лет часто приводит к амблиопии. Раннее обследование и лечение у офтальмолога имеют решающее значение.

Читать здесь: Формы сопутствующего косоглазия

Была ли эта статья полезной?

Американская ассоциация детской офтальмологии и косоглазия

Версия для печати

Что такое косоглазие и насколько оно распространено?

Косоглазие — это любое смещение глаз.По оценкам, косоглазие страдает 4% населения США.

Существуют ли разные типы косоглазия, и если да, то как они называются?

Есть много разных типов косоглазия. Косоглазие чаще всего описывается смещением глаз. Распространенными типами косоглазия являются эзотропия, экзотропия и гипертропия.

Косоглазие также можно описать по его причине. Три из двенадцати черепных нервов (III, IV, VI) отвечают за движение глаз, могут быть слабыми или парализованными и вызывать косоглазие.Некоторые примеры этого типа косоглазия включают паралич третьего нерва (III) и паралич верхней косой мышцы (IV).

Особые формы косоглазия могут иметь уникальные названия, такие как синдром Брауна и синдром Дуэйна.

Какие бывают типы горизонтального косоглазия?

Эзотропия — это обращение глаз внутрь (также известное как «косоглазие»). Типы эзотропии включают инфантильную эзотропию, аккомодационную эзотропию (связанную с дальнозоркостью) и паралич шестого нерва. Экзотропия — это термин, используемый для описания взгляда наружу (также известного как «пристальный взгляд») [см. Рисунки 1 и 2].

Рис. 1: Эзотропия с большим углом в младенческом возрасте.

Рис. 2: Ребенок с экзотропией правого глаза.

Какие виды вертикального косоглазия?

Термины гипертропия и гипотропия используются для описания вертикального смещения. Гипертропия — аномальный глаз выше нормального. Гипотропия — это когда аномальный глаз ниже нормального. Обычно термины можно менять местами в зависимости от того, какой глаз описывается.

Что вызывает косоглазие?

В большинстве случаев косоглазие является результатом нарушения нервно-мышечного (включая мозг) контроля движения глаз. Наше понимание этих центров управления в мозгу остается неполным. Реже проблема с самой глазной мышцей может вызвать косоглазие.

Как косоглазие связано с плохим зрением?

Смещение глаза может вызвать амблиопию у детей. Когда глаза ориентированы в разные стороны, мозг получает 2 разных зрительных образа.Мозг может игнорировать изображение смещенного глаза, чтобы избежать двоения в глазах, что приводит к плохому развитию зрения этого глаза. Кроме того, плохо видящий глаз может сместиться.

У кого в детстве развивается косоглазие?

Косоглазие часто встречается у детей, которые в остальном совершенно нормальны. Однако заболевания, поражающие мозг, такие как церебральный паралич, синдром Дауна, гидроцефалия и опухоль головного мозга, более склонны к развитию косоглазия.

Какие заболевания у взрослых вызывают косоглазие?

Инсульт или сосудистые заболевания могут вызвать косоглазие у взрослых.Другими частыми причинами косоглазия являются травмы, неврологические проблемы и болезнь Грейвса (заболевания щитовидной железы).

Как травма вызывает косоглазие?

Травма может вызвать косоглазие от:

1. повреждение головного мозга, нарушающее контроль движения глаз,
2. повреждение нервов, контролирующих движение глаз и / или
3. повреждение глазных мышц непосредственно или вторично в результате травмы глазницы.