Синдром аспирации мекония: Синдром аспирации мекония у новорожденных. Клинические рекомендации.

Синдром аспирации мекония (САМ) — Karolinska Universitetssjukhuset

Меконием называют фекалии, которые скапливаются в кишечнике ребенка во время его жизни в утробе матери. Если во время родов с осложнениями ребенок испытывает сильный стресс, например, из-за недостатка кислорода, он может испражниться в амниотическую жидкость и даже попытаться сделать вдох еще до рождения. Это может привести к попаданию в легкие амниотической жидкости с примесью кала, то есть аспирации мекония.

Меконий вызывает воспалительную реакцию, разновидность химической пневмонии. Иногда ребенку трудно начать дышать сразу после рождения, иногда симптомы появляются в первые часы жизни в виде учащенного дыхания, повышения потребности в кислороде и часто резкого ухудшения состояния. На рентгенограмме легких видно характерный пятнистый узор.

Лечение заключается в поддержке дыхания с помощью кислорода, СИПАП-терапии и, в более тяжелых случаях, аппарата ИВЛ. Также даются антибиотики, поскольку существует риск бактериальной инфекции.

Синдром аспирации мекония (САМ) часто приводит к повышению артериального давления в легких, легочной гипертонии (ЛГ). При интенсивной неонатальной терапии САМ проходит в течение 1-2 недель.

Текст: Кайса Болин Бленноу

Подробнее

• 
  

  
  
  СИПАП
  
  
  

  Узнайте больше о СИПАП-терапии (постоянное положительное давление в дыхательных путях)






• 
  

  
  
  Назальная канюля
  
  
  






• 
  

  
  
  Аппарат ИВЛ
  
  
  






• 
  

  
  
  ХЛГ
  
  
  

СИНДРОМ АСПИРАЦИИ МЕКОНИЯ (САМ)

ный ДВС-синдром, некротический энтероколит, электролитные нарушения, бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных.

Исходы. Случаи смерти при РДСН связаны с острым нарушением центральной гемодинамики или механической травмой лёгких в результате неадекватной ИВЛ. У 5-15% глубоконедоношенных детей с СДР может развиться хроническое заболевание лёгких – бронхолегочная дисплазия, у 10-70% неврологические нарушения. У детей после РДСН возможно развитие пневмонии.

Прогноз при РДСН зависит от степени недоношенности, тяжести заболевания, характера и степени поражения внутренних органов и систем. При своевременном начале и высоком качестве интенсивной терапии прогноз благоприятный.

САМ – дыхательное расстройство, обусловленное попаданием мекония вместе с околоплодными водами в дыхательные пути ребенка до родов или в момент рождения.

Меконий встречается в околоплодных водах в 2-10% случаев, однако САМ выявляется в 5-10 раз реже. Он наблюдается преимущественно у переношенных (44%) или доношенных (5-10%) новорожденных, подвергшихся длительной внутриутробной или острой интранатальной гипоксии.

Этиология и патогенез. При наличии гипоксии развивается спазм сосудов брыжейки, усиление перистальтики кишечника, расслабление анального сфинктера и выход мекония в околоплодные воды. Это возможно даже при отсутствии асфиксии – при обвитии пуповины вокруг шеи, сдавлении ее, что стимулирует вагусную реакцию и в ы- ход мекония.

При внутриутробно САМ развиваются четыре основные эффекта: обструкция дыхательных путей, снижение активности сурфактанта, спазм легочных сосудов и воспаление, развивающееся в первые 48 ч жизни. Обструкция глубоких дыхательных путей приводит к формированию «воздушных ловушек», ателектазов. Ателектазы обусловлены как закупоркой бронхов, так и инактивацией сурфактанта, что приводит к спадению альвеол на выдохе. Результаты последних исследований выявили высокое содержание в крови новорожденных с САМ иммунореактивного эндотелина-1, который обладает выраженным сосудосуживающим эффектом, что способствует развитию легочной гипертензии и гиперактивности легочных сосудов. Аспирированный меконий вызывает воспалительную реакцию в трахее, бронхах, легочной

597

паренхиме за счет содержащихся в нем солей желчных кислот, протеолитических ферментов и его повышенной осмолярности.

Химическое повреждение бронхиального и альвеолярного эпителия создает предпосылки для развития бактериальной флоры, превращения асептических трахеобрнохита и пневмонии в инфекционный процесс. Помимо химического воспаления и ателектазов в легких возникает отек, перифокальная эмфизема с развитием легочной гипертензии, синдрома «утечки воздуха» (интерстициальная эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард). Летальность при САМ составляет по данным разных авторов от 4 до 19% и зависит от качества оказания первичной реанимационной помощи в родзале и уровня интенсивной терапии в первые 48 ч жизни.

Внутриутробная гипоксия

Спазм сосудов брыжейки, усиление перистальтики кишечника, расслабление анального сфинктера и выход мекония в околоплодные воды

Поражение ЦНС и других органов

Рис. 2.6. Схема патогенеза аспирации мекония

Исследования. Рентгенография органов грудной клетки; общий анализ крови и мочи, гематокрит, определение концентрации РаО2

598

РаСО2 в артериальной крови, показатели КОС, определение в крови уровней: общего белка, глюкозы, калия, натрия, кальция, мочевины, креатинина, магния, билирубина; показатели коагулограммы, ЭКГ, ЭхоКГ, НСГ.

Анамнез, клиника. Дети при САМ, как правило, рождаются с низкой оценкой по шкале Апгар. У переношенных детей часто имеется прокрашивание меконием ногтей, кожи, пуповины. Существуют два варианта клинического течения САМ:

1)у большинства детей с САМ с рождения отмечаются признаки дыхательных расстройств, притупление легочного звука, повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влажные хрипы в легких, у части – приступы вторичной асфиксии;

2)у некоторых детей с САМ после рождения имеется «светлый» промежуток, после которого (по мере продвижения мелких частиц мекония к мелким бронхам) возникает клиника тяжелой дыхательной недостаточности.

В наиболее тяжелых случаях САМ осложняется синдромом персистирующей легочной гипертензии. В процессе ИВЛ нередко выявляется синдром «утечки воздуха».

Через 24-48 часов после рождения у большинства детей развиваются с САМ клинические признаки аспирационной пневмонии.

Увсех новорожденных с тяжелой формой САМ развиваются функциональные изменения со стороны ЦНС: мышечная гипотония, угнетение физиологических рефлексов, фокальные судороги в первые дни жизни. Транзиторная дисфункция миокарда проявляется цианозом, тахикардией, систолическим шумом, иногда ритмом галопа, кардиомегалией, увеличением в размерах печени.

Диагноз. Для постановки диагноза САМ используют результаты оценки по шкале Даунса. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, мекониального характера околоплодных вод клинических и рентгенологических данных. На обзорной рентгенограмме грудной клетки отмечается сочетание крупных участков затемнения, отходящих от корней легких, с участками эмфизематозных вздутий. Характерен симптом «снежной бури», кардиомегалия, в ряде случаев обнаруживаются признаки пневмоторакса. Диафрагма уплощена, переднезадний размер грудной клетки увеличен.

Если в мекониальных водах обнаружены плотные фрагменты мекония, то вероятность аспирации мекония и пневмонии гораздо выше, чем когда околоплодные воды просто окрашены меконием.

599

Лабораторные исследования: выраженная гипоксемия и смешанный ацидоз.

Дифференциальный диагноз проводят с: РДСН, персистирующей легочной гипертензией, вызванной тяжелой асфиксией, сепсисом, транзиторным тахипноэ.

Табл. 2.48. Дифференциальный диагноз синдрома аспирации

мекония и РДСН

Лечение. Обязательна аспирация мекония из дыхательных путей сразу после рождения до начала вспомогательной вентиляции легких. Отсасывание мекония при необходимости повторяют неоднократно. Интенсивность и длительность респираторной терапии, а также особенности поддерживающей терапии зависят от тяжести клинической картины и имеют много общего с РДСН. При легких вариантах САМ проводится кислородотерапия при помощи кислородной палатки. Эффект от применения СРАР непредсказуем, его лучше не использовать, при необходимости перейти к ИВЛ (при РаО2<50, РаСО2>60, РН<7,2).

600

Синдром аспирации мекония

Состояние здоровья новорожденных

Синдром аспирации мекония (МАС) также известный как неонатальная аспирация мекония заболевание новорожденных. В нем описывается спектр заболеваний и патофизиология новорожденных, рожденных в околоплодных водах, окрашенных меконием (MSAF) и имеющих меконий в их легких. Таким образом, MAS имеет широкий диапазон степени тяжести в зависимости от того, какие состояния и осложнения развиваются после родов. Более того, патофизиология MAS многофакторна и чрезвычайно сложна, поэтому она является ведущей причиной заболеваемости и смертности доношенных детей.^[1][2]

Слово меконий происходит от греческого слова mēkōnion смысл сок из опийного мака поскольку седативный эффект, который он оказывает на плод, наблюдался Аристотель.^[3]

Меконий — липкое вещество темно-зеленого цвета, содержащее желудочно-кишечные выделения, амниотическая жидкость, желчные кислоты, желчь, кровь, слизь, холестерин, панкреатический секрет, лануго, верникс казеоза и клеточный мусор.^[1] Меконий накапливается в плоде желудочно-кишечный тракт на протяжении третьего триместра беременности, и это первые выделения из кишечника в течение первых 48 часов после родов.^[4] Примечательно, что поскольку меконий и все содержимое желудочно-кишечного тракта расположены «экстракорпорально», его составляющие скрыты и обычно не распознаются иммунной системой плода.^[5]

Чтобы меконий в околоплодных водах мог успешно вызвать МАС, он должен попасть в дыхательная система в период, когда наполненные жидкостью легкие переходят в наполненный воздухом орган, способный к газообмен.^[1]

Причины

Основные теории перехода мекония в околоплодные воды вызваны зрелостью плода или стрессом плода в результате гипоксия или инфекция.^[3] Другие факторы, способствующие прохождению мекония в утробе включают плацентарную недостаточность, материнскую гипертензию, преэклампсия и употребление наркотиков матери табак и кокаин.^[6] Однако точный механизм перехода мекония в околоплодные воды до конца не изучен, и это может быть комбинация нескольких факторов.

Переход мекония в результате дистресса плода

Может быть важная связь между дистрессом плода и гипоксия с MSAF.^[2] Считается, что дистресс плода перерастает в гипоксию плода, заставляя плод испражняться меконием, что приводит к MSAF, а затем, возможно, к MAS.^[6] Другие факторы стресса, вызывающие дистресс плода и, следовательно, переход мекония, включают, когда насыщение кислородом пупочной вены ниже 30%.^[3]

Гипоксический стресс плода во время родов может стимулировать активность толстой кишки за счет усиления кишечной перистальтика и расслабление анального сфинктера, что приводит к выходу мекония. Затем из-за внутриматочного вдоха или из-за первых нескольких вдохов после родов может развиться МАС. Кроме того, аспирация густого мекония приводит к обструкции дыхательных путей, что приводит к более тяжелому гипоксия.^[6][7]

Важно отметить, что связь между патологическим состоянием плода и пассажем мекония не является определенной причинно-следственной связью, поскольку более четверти детей с MSAF активны при рождении и не имеют дистресса или гипоксии.^[2] Кроме того, дистресс плода часто возникает без прохождения мекония.^[3]

Переход мекония в результате созревания плода

Хотя меконий присутствует в желудочно-кишечный тракт на ранней стадии развития MSAF редко возникает раньше 34 недель. беременность.^[3]

Перистальтика кишечника плода присутствует уже на 8 неделе беременности, а анальный сфинктер развивается примерно на 20–22 неделе. Ранние механизмы контроля анального сфинктера изучены недостаточно, однако есть свидетельства того, что плод регулярно испражняется в амниотическая полость даже при отсутствии бедствия. Присутствие кишечных ферментов плода было обнаружено в околоплодных водах у женщин на сроке беременности 14–22 недели. Таким образом, предполагается, что кишечное содержимое свободно попадает в амниотическую жидкость.^[8]

Мотилин обнаруживается в более высоких концентрациях в желудочно-кишечном тракте плода после родов, чем у плода. Аналогичным образом кишечная парасимпатическая иннервация и миелинизация также увеличивается на более поздних сроках беременности. Следовательно, повышенная частота MAS при переношенных беременностях может отражать созревание и развитие перистальтики желудочно-кишечного тракта у новорожденного.^[3]

Патофизиология

Поскольку MAS описывает спектр заболеваний у новорожденных, рожденных через MSAF, без каких-либо врожденных респираторных нарушений или другой основной патологии, существует множество предполагаемых механизмов и причин возникновения этого синдрома. Эти расстройства могут иметь долгосрочные последствия, например, у младенцев, у которых развивается МАС, более высокая частота развития дефектов нервного развития из-за плохого дыхания.^[9]

Обструкция дыхательных путей

В первые 15 минут аспирации мекония наблюдается обструкция более крупных дыхательных путей, что вызывает повышение сопротивления легких, снижение податливость легких, острый гипоксемия, гиперкапния, ателектаз и респираторный ацидоз. После 60 минут воздействия меконий попадает в более мелкие дыхательные пути. Попадая в конечные бронхиолы и альвеолы, меконий вызывает воспаление, отек легких, вазоконстрикция, бронхоспазм, коллапс дыхательных путей и инактивация поверхностно-активное вещество^[10][11].

Гипоксия плода

Области легких, которые не участвуют или участвуют лишь частично вентиляцияиз-за закупорки и / или разрушения станет гипоксическим, что может привести к воспалительной реакции. Частичное препятствие приведет к захвату воздуха и гиперинфляция определенных участков легких и пневмоторакс может последовать. Хроническая гипоксия приводит к повышению тонуса гладких мышц легочных сосудов и стойкая легочная гипертензия вызывая нарушение дыхания и кровообращения.^[1]

Инфекционное заболевание

Микроорганизмы, чаще всего Грамотрицательный стержни и эндотоксины обнаруживаются в образцах MSAF чаще, чем в прозрачных околоплодных водах, например, у 46,9% пациентов с MSAF также присутствовали эндотоксины. Микробная инвазия в амниотическую полость (MIAC) чаще встречается у пациентов с MSAF, что в конечном итоге может привести к внутриамниотической воспалительной реакции. MIAC связан с высокими концентрациями цитокины (Такие как Ил-6), хемокины (Такие как Ил-8 и хемоаттрактантный белок-1 моноцитов), дополнять, фосфолипаза А₂ и ферменты, разрушающие матрицу. Следовательно, эти вышеупомянутые медиаторы в амниотической жидкости во время MIAC и внутриамниотической инфекции могут при аспирации в матка, вызывают воспаление легких у плода.^[12]

Легочное воспаление

Меконий имеет сложный химический состав, поэтому сложно выделить один агент, ответственный за несколько возникающих заболеваний. Поскольку меконий хранится внутри кишечник, и частично не подвергается воздействию иммунная система, когда он становится аспирированным, врожденная иммунная система признает инородное и опасное вещество. Иммунная система, которая присутствует при рождении, реагирует в течение нескольких минут с низкой специфичностью и отсутствием памяти, чтобы попытаться устранить микробы. Меконий, возможно, приводит к химический пневмонит так как это мощный активатор медиаторов воспаления, которые включают цитокины, дополнять, простагландины и активные формы кислорода.^[5]

Меконий является источником провоспалительных цитокины, включая фактор некроза опухоли (TNF) и интерлейкины (Ил-1, Ил-6, Ил-8), и медиаторов, производимых нейтрофилы, макрофаги и эпителиальные клетки, которые могут прямо или косвенно повредить легочную ткань. Например, протеолитические ферменты высвобождаются из нейтрофильных гранул, и они могут повредить легочную мембрану и сурфактантные белки. Дополнительно активирован лейкоциты и цитокины производят реактивный азот и формы кислорода который имеет цитотоксический последствия. Окислительный стресс приводит к вазоконстрикция, бронхоспазм, Скопление тромбоцитов и ускоренная сотовая апоптоз.^[11] Недавно была выдвинута гипотеза, что меконий является мощным активатором толл-подобный рецептор (TLR) и дополнять, ключевые медиаторы воспаления и, таким образом, могут способствовать воспалительной реакции при МАС.^[1][5]

Меконий содержит большое количество фосфолипаза А₂ (PLA₂), мощный провоспалительный фермент, который может напрямую (или посредством стимуляции арахидоновая кислота) приводят к дисфункции сурфактанта, разрушению эпителия легких, тканей некроз и увеличение апоптоз.^[1][11] Меконий также может активировать каскад коагуляции, изготовление фактор активации тромбоцитов (PAF) и другие вазоактивные вещества, которые могут привести к разрушению капилляров. эндотелий и подвальные мембраны. Повреждение альвеолокапиллярной мембраны приводит к утечке жидкости, белков плазмы и клеток в интерстиций и альвеолярный пробелы^[11].

Инактивация поверхностно-активного вещества

Поверхностно-активное вещество синтезируется альвеолярные клетки II типа и состоит из комплекса фосфолипиды, белки и сахариды. Он функционирует для снижения поверхностное натяжение (чтобы облегчить расширение легких во время вдохновение), стабилизировать альвеолы в конце истечение срока (для предотвращения коллапса альвеол) и предотвращает легкое отек. Поверхностно-активное вещество также способствует защите и защите легких, так как оно также является противовоспалительным средством. Поверхностно-активное вещество улучшает удаление вдыхаемых частиц и дряхлый клетки далеко от альвеолярной структуры.^[13]

Степень ингибирования поверхностно-активного вещества зависит как от концентрации поверхностно-активного вещества, так и от концентрации мекония. Если концентрация поверхностно-активного вещества низкая, даже очень сильно разбавленный меконий может ингибировать функцию поверхностно-активного вещества, тогда как при высоких концентрациях поверхностно-активного вещества действие мекония ограничено. Меконий может влиять на механизмы сурфактанта, предотвращая распространение сурфактанта по альвеолярной поверхности, уменьшая концентрацию сурфактантных белков (СПА и СП-Б), а также изменением вязкости и структуры ПАВ.^[10] После воздействия мекония происходит несколько морфологических изменений, наиболее заметным из которых является отслоение эпителия дыхательных путей от строма и сброс эпителиальные клетки в дыхательные пути. Это указывает на прямое пагубное воздействие на альвеолярные клетки легких из-за попадания мекония в легкие.^[1]

Стойкая легочная гипертензия

Стойкая легочная гипертензия (PPHN) — это неспособность кровообращения плода адаптироваться к внематочным условиям после рождения. PPHN ассоциируется с различными респираторными заболеваниями, включая MAS (поскольку у 15-20% младенцев с MAS развивается PPHN), но также пневмония и сепсис. Сочетание гипоксия, легочный вазоконстрикция и вентиляция/перфузия несоответствие может вызвать PPHN, в зависимости от концентрации мекония в дыхательные пути.^[14][7] PPHN у новорожденных является ведущей причиной смерти при МАС.^[5]

Апоптоз

Апоптоз является важным механизмом удаления поврежденных клеток и восстановления тканей, однако слишком сильный апоптоз может причинить вред, например, острое повреждение легких. Меконий вызывает апоптоз и ДНК расщепление эпителиальных клеток дыхательных путей легких, это обнаруживается по присутствию фрагментированной ДНК в дыхательных путях и в ядрах альвеолярного эпителия. Меконий вызывает воспалительную реакцию в легких, так как увеличивается аутофагоцитарный ячеек и уровней каспаза 3 после контакта. После 8 часов воздействия мекония у плодов кроликов общее количество апоптотических клеток составляет 54%.^[15] Следовательно, большая часть повреждений легких, вызванных меконием, может быть вызвана апоптозом эпителия легких.^[1]

Диагностика

Выброс мекония в амниотическую полость и затем внутриутробное дыхание у доношенных новорожденных может вызвать синдром аспирации мекония.

Дыхательной недостаточности у ребенка, родившегося в результате темного окраса MSAF, а также мекония, закупоривающего дыхательные пути, обычно достаточно для диагностики MAS. Кроме того, у новорожденных с МАС могут быть другие типы респираторного дистресса, такие как тахипноэ и гиперкапния. Иногда сложно диагностировать МАС, поскольку его можно спутать с другими заболеваниями, которые также вызывают респираторный дистресс, например: пневмония. Кроме того, рентген и УЗИ легких могут быть быстрыми, простыми и дешевыми методами визуализации для диагностики заболеваний легких, таких как MAS.^[16]

Профилактика

В целом, заболеваемость MAS значительно снизилась за последние два десятилетия, поскольку количество послеродовых родов сведено к минимуму. В настоящее время индуцируют роды у женщин, срок беременности которых превышает 41 неделю.^[17]

Профилактика при беременности

Профилактика во время беременности может включать амниоинфузию и антибиотики, но эффективность этих методов лечения сомнительна.^[2]

Профилактика во время родов

Как упоминалось ранее, ротоглоточный и носоглоточный отсасывание не является идеальным профилактическим лечением как для энергичных, так и для детей с депрессией (не дышащих).^[2]

Уход

Большинство младенцев, рожденных в результате MSAF, не нуждаются в каком-либо лечении (кроме планового послеродового ухода), поскольку у них нет признаков респираторного дистресса, поскольку только примерно у 5% младенцев, рожденных в результате MSAF, развивается MAS.^[1] Тем не менее, младенцы, у которых действительно развивается МАС, должны быть помещены в неонатальное отделение, где за ними будут внимательно наблюдать и предоставлять любое необходимое лечение. Наблюдения включают мониторинг частота сердцебиения, частота дыхания, насыщение кислородом и глюкоза в крови (чтобы обнаружить ухудшение респираторный ацидоз или развитие гипогликемия).^[18] В целом, лечение МАС носит более поддерживающий характер.

Техники вспомогательной вентиляции легких

Очистить дыхательные пути от мекония, трахея однако можно использовать отсасывание, эффективность этого метода под вопросом, и он может причинить вред.^[19]

В случае MAS существует потребность в дополнительном кислороде в течение как минимум 12 часов, чтобы поддерживать кислородное насыщение гемоглобина на уровне 92% или более. Тяжесть респираторного дистресс-синдрома может значительно различаться у новорожденных с МАС, поскольку некоторым из них требуется минимальная потребность в дополнительном кислороде или вообще не требуется, а в тяжелых случаях может потребоваться искусственная вентиляция легких.^[20][2] Желаемое насыщение кислородом составляет от 90-95% до PaO₂ может достигать 90 мм рт.^[17] В случаях, когда глубоко в легких находится густой меконий, механическая вентиляция может потребоваться. В крайних случаях экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) может использоваться у младенцев, которые не реагируют на вентиляционную терапию.^[2] Находясь на ЭКМО, организм может успеть усвоить меконий и разрешить все связанные с этим расстройства. Это лечение было отличным ответом, поскольку выживаемость MAS при ЭКМО составляет более 94%.^[21]

Вентиляция младенцев с MAS может быть сложной задачей, и, поскольку MAS может влиять на каждого человека по-разному, может потребоваться индивидуальная процедура вентиляции. У некоторых новорожденных с MAS могут быть однородные изменения в легких, а у других — непостоянные и неоднородные изменения в легких. Обычно седативные препараты и миорелаксанты используются для оптимизации вентиляции и минимизации риска пневмоторакс связано с диссинхронным дыханием.^[18]

Вдыхаемый оксид азота

Вдохнул оксид азота (iNO) действует на гладкие мышцы сосудов вызывая селективный легочный расширение сосудов. Это идеально подходит для лечения PPHN поскольку он вызывает расширение сосудов в вентилируемых областях легких, уменьшая несоответствие вентиляции и перфузии и тем самым улучшая оксигенацию. Лечение с использованием iNO снижает потребность в ЭКМО и смертность новорожденных с гипоксической дыхательной недостаточностью и ПРГН в результате МАС. Однако примерно 30-50% младенцев с PPHN не отвечают на терапию iNO.^[17]

Противовоспалительные

Поскольку воспаление является такой серьезной проблемой при MAS, лечение состояло из противовоспалительных средств.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды (ГК) обладают сильным противовоспалительным действием и снижают миграцию и активацию нейтрофилы, эозинофилы, мононуклеары и другие клетки. ГК уменьшают миграцию нейтрофилов в легкие, следовательно, уменьшая их прилипание к эндотелий. Таким образом, снижается действие медиаторов, высвобождаемых из этих клеток, и, следовательно, уменьшается воспалительная реакция.^[22][11]

ГК также обладают геномным механизмом действия, в котором, будучи связанными с рецептор глюкокортикоидов, активированный комплекс переходит в ядро и подавляет транскрипция из мРНК. В конечном итоге, влияет на то, будут ли производиться различные белки или нет. Подавление транскрипции ядерного фактора (NF-κB) и протеиновый активатор (АП-1) ослабляет экспрессию провоспалительных цитокинов (Ил-1, Ил-6, Ил-8 и TNF и др.), ферменты (PLA₂, СОХ-2, iNOs др.) и другие биологически активные вещества.^[23][22][11] Противовоспалительный эффект ГК также демонстрируется повышением активности липокортинов, которые ингибируют активность PLA.₂ и, следовательно, уменьшить производство арахидоновая кислота и посредники липоксигеназа и циклооксигеназа пути^[22].

Противовоспалительные средства необходимо вводить как можно быстрее, так как действие этих препаратов может ослабнуть даже через час после аспирации мекония. Например, раннее введение дексаметазон значительно улучшенный газообмен, снизилось давление на дыхание, уменьшилось количество нейтрофилы в бронхоальвеолярной области снижена отек образование и окислительное повреждение легких.^[11]Однако глюкокортикоиды могут повышать риск инфицирования, и этот риск увеличивается с увеличением дозы и продолжительности лечения глюкокортикоидами. Могут возникнуть другие проблемы, например, обострение сахарный диабет, остеопороз, кожа атрофия и задержка роста у детей.^[23]

Ингибиторы фосфодиэстеразы

Фосфодиэстеразы (PDE) деградирует лагерь и cGMP и в рамках дыхательная система новорожденного с MAS могут быть вовлечены различные изоформы PDE из-за их провоспалительных и гладкая мышца сократительная активность. Следовательно, неселективные и селективные ингибиторы ФДЭ потенциально могут использоваться в терапии МАС. Однако использование ингибиторов ФДЭ может вызвать сердечно-сосудистый побочные эффекты. Неселективные ингибиторы ФДЭ, такие как метилксантины, увеличивают концентрацию цАМФ и цГМФ в клетках, что приводит к бронходилатация и расширение сосудов. Кроме того, метилксантины снижают концентрацию кальция, ацетилхолин и моноамины, это контролирует высвобождение различных медиаторов воспаления и бронхоспазм, включая простагландины. Селективные ингибиторы PDE нацелены на один подтип фосфодиэстераза а в МАС деятельность PDE-3, ПДЭ-4, ПДЭ-5 и PDE-7 может стать усиленным.^[11] Например, Милриноне (селективный ингибитор PDE3) улучшил оксигенацию и выживаемость новорожденных с MAS.^[24]

Ингибиторы циклооксигеназы

Арахидоновая кислота метаболизируется через циклооксигеназа (COX) и липоксигеназа, к различным веществам, включая простагландины и лейкотриены, которые обладают сильными провоспалительными и вазоактивный последствия. Путем подавления ЦОГ, а точнее СОХ-2, (с помощью селективных или неселективных препаратов) воспаление и отек можно уменьшить. Однако ингибиторы ЦОГ могут вызывать пептические язвы и причина гиперкалиемия и гипернатриемия. Кроме того, ингибиторы ЦОГ не показали значительного ответа при лечении МАС.^[11]

Антибиотики

Меконий обычно стерилен, однако он может содержать различные культуры бактерий, поэтому может потребоваться назначение соответствующих антибиотиков.^[17]

Обработка сурфактантом

Промывание легких с разбавленным поверхностно-активное вещество это новый метод лечения, дающий потенциально положительные результаты в зависимости от того, как рано его вводить новорожденным с МАС. Эта обработка является многообещающей, поскольку она оказывает значительное влияние на утечки воздуха, пневмоторакс, нужда в ЭКМО и смерть. Раннее вмешательство и его использование у новорожденных с легким MAS более эффективно. Однако существуют риски, поскольку закапывание большого объема жидкости в легкие новорожденного может быть опасным (особенно в случаях тяжелого MAS с легочная гипертония) так как это может усугубить гипоксия и приводят к смертности.^[25]

Предыдущие процедуры

Первоначально считалось, что MAS возник в результате физической блокировки дыхательных путей меконием. Таким образом, чтобы предотвратить развитие МАС у новорожденных, рожденных через MSAF, отсасывание ротоглоточный и носоглоточный область перед поставкой плеч с последующим трахея аспирация использовалась 20 лет. Это лечение считалось эффективным, поскольку сообщалось, что оно значительно снижает частоту возникновения MAS по сравнению с новорожденными, рожденными через MSAF, которые не получали лечения.^[26] Позже это утверждение было опровергнуто, и будущие исследования пришли к выводу, что отсасывание через ротоглотку и носоглотку до родоразрешения у младенцев, рожденных через MSAF, не предотвращает MAS или его осложнения.^[2] Фактически, это может вызвать больше проблем и повреждений (например, слизистая оболочка повреждение), поэтому это не рекомендуется для профилактического лечения.^[19] Отсасывание не может значительно снизить частоту возникновения МАС, поскольку может произойти прохождение мекония и аспирация. в утробе. Таким образом, отсасывание становится ненужным и бесполезным, поскольку меконий может находиться глубоко в легких во время рождения.^[17]

Исторически, амниоинфузия использовался при наличии MSAF, который включает трансцервикальное вливание жидкости во время родов. Идея заключалась в том, чтобы разбавить толстый меконий, чтобы уменьшить его потенциальную патофизиологию и уменьшить количество случаев MAS, поскольку MAS более распространен в случаях толстого мекония.^[2] Однако есть связанные риски, такие как: выпадение пуповины и продление родов. Руководящие принципы Национального института здравоохранения и клинической практики Великобритании (NICE) не рекомендуют использовать амниоинфузию у женщин с MSAF.^[18]

Распространенность

У 1 из каждых 7 беременностей есть MSAF, и из этих случаев примерно у 5% этих младенцев развивается MAS.^[1] MSAF наблюдается в 23-52% беременностей на 42 неделе, поэтому частота MAS увеличивается с увеличением продолжительности беременности. беременность увеличивается, так что распространенность наиболее высока при перенесенных беременностях. Наоборот, преждевременные роды не часто связаны с MSAF (только около 5% в общей сложности содержат MSAF). Частота MAS снижается в популяциях, в которых индуцируют роды у женщин, беременность которых превышает 41 неделю.^[4] Есть много предполагаемых факторов, предшествующих выбрасыванию, которые, как считается, увеличивают риск MAS. Например, риск MSAF выше у матерей афроамериканцев, африканцев и жителей островов Тихого океана по сравнению с матерями из других этнических групп.^[27][6]

Будущие исследования

Исследования сосредоточены на разработке как успешного метода предотвращения MAS, так и эффективного лечения. Например, проводятся исследования эффективности противовоспалительное средство агенты, заместительная терапия сурфактантами и антибиотик терапия. Необходимо провести дополнительные исследования фармакологических свойств, например, глюкокортикоиды, включая дозировку, введение, время или любые лекарственные взаимодействия.^[22] Кроме того, все еще проводятся исследования относительно того, является ли интубация и отсасывание мекония у новорожденных с МАС полезным, вредным или просто избыточным и устаревшим лечением. В целом до сих пор не существует общепринятого терапевтического протокола и эффективного плана лечения МАС. Сехагатян, MR; Осман, я; Hossain, MM; Видьясагар, Д. (2000). «Риск заражения меконием околоплодных вод у разных этнических групп». J Perinatol. 20: 257–261. Дои:10.1038 / sj.jp.7200367.

внешняя ссылка

Синдром аспирации мекония

_Title Синдром аспирации мекония
_Author
_Keywords

Профессор Г.Н.Чумакова, доцент Т.Л.Ширяева, доцент А.А.Усынина, кафедра неонатологии и перинатологии Северного государственного медицинского университета

СИНДРОМ АСПИРАЦИИ МЕКОНИЯ (Р 24.0) встречается чаще у переношенных и доношенных детей.
Причины: анте- и/или интранатальная гипоксия; обвитие пуповины вокруг шеи, сдавление пуповины даже при отсутствии асфиксии

Проявления

1. Общие признаки.
Ребенок рождается, как правило, в асфиксии. Кожа, ногти, пуповина переношенного новорожденного ребенка прокрашены меконием (в зеленый или желтый цвет). Наличие мекония в околоплодных водах.

2. Существуют 2 варианта клинического течения.

1 вариант. Тяжелая дыхательная недостаточность с рождения, приступы вторичной асфиксии, одышки, притупление легочного звука, повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влажные хрипы в легких.

2 вариант. Наличие светлого промежутка после рождения, затем клиника СДР II типа (одышка, эмфизема). Через несколько часов нарастает тяжесть СДР, явления дыхательной недостаточности, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, обилие хрипов в легких.

3. Клиника персистирующей легочной гипертензии.
4. Инфекционные поражения легких (трахеобронхит, пневмония)
5. Синдром «утечки воздуха » (пневмоторакс и др.).
Рентгенографически:
Чрезмерное растяжение легких (эмфизема) и уплощение диафрагмы вначале. Грубые инфильтраты с неровными контурами с вкраплениями эмфизематозных областей. При обильной аспирации — симптом «снежной бури «и кардиомегалия, пневмоторакс или пневмомедиастинум.

Обследование:

Обязательное:
— Мониторирование основных параметров жизнедеятельности (температура тела, чистота дыхания, ЧСС, ЭКГ, АД, сатурация) с ведением листа динамического наблюдения
— Общий анализ крови + гематокрит, общий анализ мочи
— Уровень глюкозы в крови, КОС крови, основных электролитов; газы крови — в динамике
— Рентгенография грудной клетки

Дополнительное:
— Кровь на посев (через 3 дня антибактериальной терапии для решения вопроса целесообразности дальнейшей антибиотикотерапии.
— посев бронхиального секрета
— Бронхоскопия по показаниям

Тактика
1. При наличии мекония в околоплодных водах при рождении головы – санация ротовой полости (груша, катетер с электроотсосом).
2. Поместить ребенка под источник лучистого тепла на теплые пеленки в положение с опущенным на 15-30 0 головным концом.
3. Ларингоскопия, при необходимости – интубация трахеи и отсасывание мекония из нижних дыхательных путей через интубационную трубку.
4. Удалить содержимое желудка в родовой комнате (предупреждение аспирации после срыгиваний).
5. После удаления мекония – кислородотерапия или ИВЛ по показаниям.
6. При проведении ИВЛ — лаваж трахеобронхиального дерева (инстилляция 1-2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида с последующей санацией) по показаниям каждые 30 минут в первые 2 часа с использованием постурального дренажа.
7. Антибиотики (полусинтетические пенициллины + аминогликозиды или цефалоспорины 2 поколения + аминогликозиды).
8. По показаниям — инфузионная терапия для ликвидации ацидоза, гипогликемии, гиповолемии.
9. Возможна терапия экзогенным сурфактантом.

Клинические исследование Синдром аспирации мекония: Бычий сурфактант — Реестр клинических исследований

синдром аспирации мекония — 14 рекомендаций на Babyblog.ru

Прочитала эту статью и теперь немного успокоилась….

Не все беременности, длящиеся более 40 недель, являются переношенными. Некоторые – это просто результат неправильного подсчета. Определить точный возраст эмбриона, а значит и дату предстоящих родов, не так уж просто. Различают истинное (биологическое) и мнимое (хронологическое) перенашивание, в последнем случае беременность считается пролонгированной.

Если у женщины менструальный цикл составлял около тридцати дней, то её плод созревает позднее, и беременность может продолжаться дольше обычных сроков. Такую беременность называют пролонгированной, она считается вариантом нормы, ребенок рождается доношенный и функционально зрелый, без признаков перезрелости.

Истинно переношенной является не всякая беременность, продлившаяся дольше предполагаемого срока, а лишь та, которая завершилась рождением перезрелого ребенка. Обычно такие дети выглядят худыми, с сухой, сморщенной, шелушащейся кожей, без слоя смазки, покрывающей обычно кожу доношенного новорожденного. У них длиннее ногти и волосы, открыты глаза, и они более активны. Кожа этих детей и пуповина часто имеют желтый или зеленоватый оттенок.

В чем заключается риск?

Примерно 95% детей, рожденных между 42 и 44 неделями, не испытывают никаких проблем со здоровьем, связанных с перенашиванием беременности. Тем не менее, в перенашивании все же есть определенный риск, включающий в себя следующие моменты:

• Способность плаценты обеспечивать ребенка достаточным количеством кислорода и питательными веществами после 42 недель снижается. Возникает возможность гипоксии. Из-за недостатка кислорода плод может сделать первый вдох еще в полости матки и вдохнуть околоплодные воды с меконием. И тогда в первые часы жизни у новорожденного развивается тяжелое осложнение – синдром аспирации мекония, требующий длительной искусственной вентиляции легких и мощной антибактериальной терапии.

• Ребёнок, не родившийся во время, начинает «перезревать»: набирает излишний вес, кости черепа становятся плотными, и головка уже не может менять форму при прохождении через родовые пути, из-за чего возникает опасность различных осложнений и родовых травм у ребёнка и у матери. Около 10% детей начинают терять вес, а их кожа при рождении бывает сморщенной и обезвоженной.

• Количество околоплодной жидкости тоже уменьшается, что может привести к обвитию пуповиной. Воды мутнеют, с кожицы внутриутробного ребенка исчезает родовая смазка, и может наступить инфицирование кожных покровов.

У матери тоже могут возникнуть определенные осложнения: слабость родовой деятельности, кровотечения. Повышается частота кесарева сечения – как из-за осложнений родовой деятельности, так и из-за острой гипоксии плода. Перенашивать беременность крайне опасно женщинам с резус-конфликтом. У них велик риск рождения ребенка с тяжелой формой гемолитической желтухи или даже его гибели. Поэтому женщины, которые имеют в анамнезе рождение детей с резус-конфликтами, нуждаются в госпитализации и дородовой подготовке.

Как определить перенашиваемую беременность?

Обычно перенашивание не имеет ярко выраженных проявлений, и диагностика переношенной беременности может быть затруднена. К счастью, существуют методы, с помощью которых доктор может наблюдать состояние перенашиваемого ребенка. Сочетание различных методов обследования позволит выяснить, стоит ли подождать и дать ребенку самому решить, когда появляться на свет, либо необходимо принимать экстренные меры.

Существует очень много методов обследования, благодаря которым можно опознать переношенную беременность. Например, анализ крови, анализ секрета, выделяемого из молочных желез (может начаться выделение молока, а не молозива), анализ качества околоплодных вод (если роды запаздывают, воды становятся мутными, околоплодная оболочка теряет прозрачность), отсутствие родовой смазки на коже внутриутробного ребенка и так далее. Отличить переношенную беременность от пролонгированной можно с помощью ультразвукового сканирования. Если плацента истончена и деформирована, женщине назначают гормональную терапию, чтобы приблизить начало родов, или же при переношенной беременности, чтобы избежать возможных осложнений, врачи настаивают на кесаревом сечении.

Врач, наблюдающий беременную женщину, может обнаружить прекращение увеличения массы тела или ее снижение, уменьшение окружности живота. Эти симптомы тоже часто связаны с уменьшением количества околоплодных вод. При переношенной беременности часто возникает усиление или ослабление движений плода, что указывает на недостаток кислорода из-за нарушения кровообращения в матке и плаценте.

Если перенашивание беременности подтверждается, начинают стимуляцию родов.

Почему затягивается беременность?

К перенашиванию беременности может приводить целый ряд причин, зачастую провоцирующих одна другую или накладывающихся друг на друга. Поэтому разобраться в этих причинах довольно трудно, и заранее предсказать перенашивание беременности практически невозможно.

У женщин, перенашивающих беременность, обычно бывает изменен характер менструальной функции. Так, наиболее часто у них наблюдаются слишком раннее или позднее начало менструаций, неустановившийся менструальный цикл, нерегулярные менструации.

Причиной переношенной беременности часто является нехватка гормонов, которые способствуют развитию родовой деятельности. Обычно переношенная беременность бывает у женщин с гипофункцией яичников, хроническим воспалением придатков и нарушением жирового обмена. Кроме того, перенашивание беременности также может быть связано с перенесенными женщиной психоэмоциональными потрясениями.

Ученые обратили внимание и на то, что перенашивание беременности часто бывает у женщин, страдающих заболеваниями печени, желудка и кишечника.

Среди материнских факторов риска следует отметить хронические заболевания половой сферы, гормональные нарушения, наследственные факторы, наличие в анамнезе переношенных беременностей. Практика показывает, что причиной перенашивания может оказаться и так называемая макросомия (вес плода более 4000 г).

Уход за переношенным ребенком

Кожа перезрелых детей обычно сухая и шелушащаяся, более склонная к раздражению и опрелостям. Поэтому, меняя крохе пеленки и подгузники, нужно каждый раз тщательно его подмывать, промокать пеленкой и проветривать, оставляя малыша на некоторое время голеньким. Обязательно почаще используйте средства ухода за младенческой кожей: крем или масло.

Переношенные дети при рождении могут иметь более плотные кости черепа, а большой родничок у них может закрываться быстрее, чем у младенцев, рожденных в срок. Никакой патологии в этом нет, и бояться этого не стоит.

Если состарившаяся плацента поставляла ребенку недостаточно кислорода и питательных веществ, не исключено, что весить он будет меньше положенного, а его рост будет соответствовать норме. Малыша необходимо правильно кормить, желательно, естественно, материнским молоком, почаще прикладывать к груди. Если соблюдать эти нехитрые рекомендации, то, как правило, переношенные дети начинают набирать вес даже быстрее, чем родившиеся в срок.

В остальном ухаживать за переношенным ребенком нужно так же, как и за родившимся в срок. Тем более, что, повторимся, подавляющее большинство переношенных детей рождается абсолютно здоровыми.

Синдром аспирации мекония: причины и симптомы

Синдром аспирации мекония (САМ) — это состояние, которое  вызвано попаданием смеси околоплодных вод и мекония в легкие, сопровождаясь затруднением дыхания. Симптомы могут вызывать беспокойство, но обычно носят временный характер.

САМ — это редкое состояние, которое обычно поражает небольшое число недоношенных и переношенных новорожденных. Некоторым детям потребуется поддержка дыхания, включая кислородную маску и искусственную вентиляцию легких.

САМ иногда может вызвать осложнения, например пневмонию. Однако большинство детей выздоравливают и не имеют никаких долгосрочных осложнений.

В этой статье мы рассмотрим симптомы, причины  и возможные осложнения САМ.

Что такое синдром аспирации мекония?

САМ возникает, когда смесь околоплодных вод и мекония попадают в легкие.

Меконий — это темно-зеленое липкое вещество, которое плод проглатывает, находясь в утробе. Меконий выходит из новорожденного в качестве первого стула. Околоплодные воды окружают плод в матке. 

Если новорожденному попадает амниотическая жидкость и меконий в легкие, эти вещества могут блокировать дыхательные пути. В результате появляются такие симптомы, как затрудненное дыхание и синеватый оттенок кожи.

Данное состояние обычно встречается у недоношенных новорожденных, родившихся на 37-39 неделе беременности, которые еще малы для своего гестационного возраста, или новорожденные, родившиеся после 42 недель беременности.

САМ также увеличивает вероятность развития тяжелых инфекций, таких как пневмония, которая может быть особенно тяжелой у недоношенных, поскольку их иммунная система еще не созрела.

САМ — это редкое состояние. Исследование, опубликованное в научном журнале International Journal of Pediatrics, показало, что у около 0,18% доношенных новорожденных встречается данное состояние.

Причины синдрома аспирации мекония

Причины САМ — попадание мекония и околоплодных вод в легкие.

Большинство новорожденных выводят меконий вскоре после рождения. Однако возможно, особенно при переношенной беременности, выделение мекония еще в утробе.

Родовые схватки или другие факторы, такие как инфекция или низкий уровень кислорода в крови, могут вызвать стресс у ребенка. Стресс заставляет ребенка делать сильные вдохи, заставляя околоплодные устремляться в легкие. Это может произойти до, во время или сразу после рождения.

САМ чаще всего встречается у недоношенных, детей с недостаточным весом или у переношенных новорожденных. Однако существуют и другие факторы риска:

• диабет во время беременности
• высокое кровяное давление во время беременности
• дистресс плода
• гипоксия (низкий уровень кислорода) плода
• курение во время беременности

Симптомы САМ

Возможные признаки САМ включают:

• учащенное дыхание
• синеватая кожа
• втягивание мышц грудной клетки
• затрудненное дыхание
• хрипы при дыхании

Осложнения синдрома аспирации мекония

Многие новорожденные с САМ не будут иметь длительных осложнений. Однако, если меконий попадает в легкие, то может вызвать затруднение дыхания и гипоксию.

Около 30-50% новорожденных с САМ нуждаются в поддержке дыхания, например, с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.

У некоторых новорожденных может развиться легочная гипертензия. Это состояние снижает количество крови, поступающей в легкие, что приводит к недостатку кислорода в организме.

Большинство детей выздоравливают после осложнений, но в редких случаях это может привести к летальному исходу.

Лечение синдрома аспирации мекония

Лечение САМ будет зависеть от количества мекония, которое попадает в легкие новорожденного, продолжительности воздействия, а также симптомов заболевания и общего состояния здоровья.

Врачи могут использовать специальные устройства для очистки верхних дыхательных путей, включая горло и рот. Некоторым новорожденным может также потребоваться очистка нижних дыхательных путей, которую врачи выполняют, вводя трубку в трахею.

Некоторым детям может потребоваться дополнительный кислород через маску для лица. Искусственная вентиляция легких также может быть необходима для поддержания дыхания.

Если отмечаются признаки бактериальной инфекции, врач может назначить антибиотики. Не всегда удается предотвратить САМ. При переношенности плода врачи могут рекомендовать стимулировать роды, чтобы снизить риск развития данного состояния.

Диагностика синдрома аспирации мекония

Врачи обычно проверяют амниотическую жидкость на меконий при рождении. Если меконий присутствует в околоплодных водах, врач проверит новорожденного на наличие признаков САМ. Например, неонатолог проводит  аускультацию легких. Аномальные признаки дыхания или хрюкающие звуки являются индикаторами для САМ.

Врач может провести ларингоскопию (исследование горла, включая голосовые связки). Чтобы подтвердить диагноз, врач может провести рентгенографию грудной клетки или анализ газов крови.

Беременная женщина должна немедленно обратиться к врачу, если происходит отхождение темно-зеленых околоплодных вод, так как там может быть меконий, и в этом случае может потребоваться медицинская помощь для предотвращения осложнений.

Заключение

САМ проявляется симптомами, в том числе затруднением дыхания или изменением цвета кожи. При данном состоянии новорожденному может потребоваться дыхательная поддержка.

Могут развиться более серьезные осложнения, такие как инфекция или снижение уровня кислорода в крови. У небольшого числа новорожденных с САМ осложнения могут быть фатальными. Однако большинство детей выздоравливают в течение нескольких дней и не имеют никаких долгосрочных осложнений.

Научная статья по теме: Здоровый микробиом кишечника у ребенка формируется еще до рождения — исследование.

Перед применением советов и рекомендаций, изложенных на сайте «Medical Insider», обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Синдром аспирации мекония: понимание

Med J Armed Forces India. 2010 Apr; 66 (2): 152–157.

U Raju

^* AOC, 7 Air Force Hospital, Kanpur

V Sondhi

⁺ Специалист по педиатрии, Военный госпиталь, Амбала

SK Patnaik

^{Специалист по специальности} , Военный госпиталь, Амбала

^* AOC, 7 Air Force Hospital, Канпур

⁺ Специалист по педиатрии, Военный госпиталь, Амбала

^# Специалист по педиатрии, Военный госпиталь, Амбала

Поступило 10 сентября 2008 г .; Принято 8 февраля 2010 г.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Синдром аспирации мекония (САМ) — респираторный дистресс у новорожденного, вызванный присутствием мекония в трахеобронхиальных дыхательных путях. Забор околоплодных вод, окрашенных меконием, плодом может происходить во время дородового или внутриродового периодов и может привести к обструкции дыхательных путей, нарушению альвеолярного газообмена, химическому пневмониту, а также к дисфункции сурфактанта. Эти легочные эффекты вызывают грубое несоответствие вентиляции и перфузии.Еще больше усложняет ситуацию то, что у многих младенцев с MAS имеется первичная или вторичная стойкая легочная гипертензия новорожденного в результате хронического внутриутробного стресса и утолщения легочных сосудов. Хотя меконий стерилен, его присутствие в дыхательных путях может предрасполагать ребенка к легочной инфекции. MAS — это, по сути, клинический диагноз, и его всегда следует подозревать у ребенка с респираторной недостаточностью и околоплодными водами, окрашенными меконием, при родах. Несмотря на то, что компания давно известна, ее руководство по-прежнему вызывает споры.Интубация и прямое отсасывание трахеи выполняется, когда в околоплодных водах обнаружен меконий, а ребенок не энергичен. Последующее лечение включает вентиляцию, инстилляцию и лаваж сурфактанта, вдыхание оксида азота и высокочастотную вентиляцию. Роль стероидов по-прежнему остается спорной.

Ключевые слова: Аспирация мекония, амниоинфузия, поверхностно-активное вещество, вентиляция, аспирация трахеи

Введение

С момента первого описания меконием до наших дней, меконий и его влияние на новорожденного остается загадкой.Этот термин был придуман Аристотелем от греческого слова «meconium arion», означающего «подобный опиуму», поскольку он считал, что это вещество вызывает сон плода [1]. Несмотря на быстрое развитие методов исследования и лечения, меконий и его влияние на плод и новорожденного на протяжении десятилетий оставались причиной для беспокойства. На сегодняшний день продолжаются дискуссии относительно оптимального акушерского подхода, мер реанимации при рождении и последующего ведения тяжелобольных новорожденных с синдромом аспирации мекония (MAS).

Определение

Наиболее часто используемое определение MAS — это респираторный дистресс, возникающий вскоре после рождения у ребенка, рожденного из среды, окрашенной меконием, с совместимыми радиологическими данными, которые нельзя объяснить иначе.

Заболеваемость

Несмотря на изменение стратегии, окрашивание околоплодных вод меконием (MSAF) происходит примерно в 10–15% родов с частотой от 5–25% [2]. MAS развивается примерно у 4-10% детей, рожденных из среды MSAF.Однако в последнее время наблюдаются обнадеживающие тенденции к постепенному снижению заболеваемости MAS в Австралии и Новой Зеландии [3]. Из этих новорожденных, у которых развивается МАС, одной трети требуется искусственная вентиляция легких, у 10% развиваются утечки воздуха, и, несмотря на соответствующие стратегии лечения, у 5-10% из них есть летальный исход. Среди младенцев, страдающих стойкой легочной гипертензией новорожденных (PPHN), 5-6% связаны с MAS [2].

Патофизиология

Меконий, состоящий из желудочно-кишечных, печеночных и панкреатических секреций, клеточного мусора, проглоченных околоплодных вод, лануго, казеозной черве и крови, начинает появляться в кишечнике плода к 10-й неделе жизни, постепенно увеличиваясь в количестве до 200 граммов. при рождении.Однако из-за отсутствия сильной перистальтики, хорошего тонуса анального сфинктера, низкого уровня мотилина и ограниченного количества вязкого мекония в прямой кишке прохождение в матке до доношения встречается редко. Внутриутробная гипоксия и ацидоз приводят к блуждающему ответу, что приводит к усилению перистальтики и расслаблению анального сфинктера, что приводит к прохождению мекония. Таким образом, целостность парасимпатической системы, по-видимому, является необходимым условием для прохождения мекония, что делает его событием созревания и редко раньше срока.

В экспериментах на животных было замечено, что при возникновении гипоксии глубокое внутриутробное дыхание приводит к тому, что плод в среде MSAF подвергается риску аспирации [4].

Вскрытие выявило меконий в конечных дыхательных путях мертворожденных плодов. Однако взаимосвязь между внутриутробным переходом мекония, развитием дистресса плода и патофизиологией асфиксии плода точно не установлена. Хотя прохождение мекония может быть физиологическим событием, связанным с увеличением зрелости желудочно-кишечного тракта и повышением уровня мотилина, оно также происходит в результате ацидоза и гипоксемии, как острых, так и хронических, при этом его аспирация более вероятна у депрессивного плода и у плода. что послеродовой.

Клинические особенности MAS, по-видимому, связаны с вязкостью мекония; густой меконий больше связан с осложнениями. Эти густые частицы мекония могут либо полностью блокировать дыхательные пути, что приводит к ателектазу и несоответствию вентиляции и перфузии, либо частично приводить к захвату воздуха в шаровом клапане (). Эти обструктивные свойства приводят к классической рентгенологической картине участков ателектазов и уплотнений, перемежающихся с перерасширенными зонами наряду с утечками воздуха (,).Меконий в дыхательных путях вызывает воспалительную реакцию, которая была впервые описана Кларком и др. [5], которые показали влияние мекония на функцию нейтрофилов путем ингибирования окислительного взрыва и фагоцитоза.

Рентген грудной клетки, показывающий зоны гиперинфляции и ателектаза.

Рентген грудной клетки, показывающий гиперинфляцию и пневмоторакс (слева).

Таблица 1

Патофизиология синдрома аспирации мекония

Другие обнаружили, что меконий вызывает повреждение легких за счет активации альвеолярных макрофагов и вызывает повышенную продукцию супероксидных анионов в этих клетках.Повышенные уровни воспалительных цитокинов были обнаружены в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) у младенцев после аспирации мекония, что позволяет предположить, что меконий индуцирует выработку воспалительных цитокинов, и такая индукция может происходить в утробе матери [6]. Содержащиеся соли желчных кислот были вовлечены в вытеснение сурфактанта, а также в повреждении пневмоцитов 2 типа с результирующим дефицитом сурфактанта.

Все эти механизмы приводят к гипоксемии, ацидозу и гиперкапноэ, что приводит к сужению сосудов легких.Возникает легочная гипертензия, которая, в свою очередь, усугубляет гипоксемию и ацидоз, создавая порочный круг.

Меконий из дыхательных путей абсорбируется и выводится с мочой, что в крайних случаях может придавать мочу мутно-зеленый цвет (). Аспирация мекония может происходить как при внутриутробном вдохе, так и при послеродовой аспирации при первых вдохах ребенка, при этом трудно определить, какой механизм был ответственен в том или ином случае. Однако у младенцев, которые проходят более тяжелое клиническое течение, вероятно, произойдет аспирация в утробе матери, у них депрессия при рождении и у них рано разовьется респираторный дистресс.

Моча, окрашенная меконием, при синдроме аспирации мекония.

Акушерское ведение

Мониторинг плода: Оценка состояния плода является основным приоритетом для всех акушерок. Однако такая оценка осложняется высоким уровнем ложных срабатываний индикаторов. Несколько исследователей изучали взаимосвязь между аномалиями кардиотокограммы (КТГ), MSAF, pH пуповины и баллами по шкале Апгар. Было замечено, что КТГ при обнаружении опасности для плода действительно дает высокую ложную положительную реакцию [7].Наличие густого мекония, поздних замедлений, тахикардии на КТГ, pH пуповины <7,16, баллов по шкале Апгар <6 через 1 и 5 минут и мекония в трахее правильно предсказали MAS у 50% младенцев. Отсутствие этих симптомов правильно предсказало, что 97% младенцев были здоровыми. Было замечено, что нормальные записи КТГ в сочетании с адекватным объемом околоплодных вод имеют высокую точность прогнозирования благополучия плода, несмотря на сильное загрязнение меконием [8]. Также было замечено, что по сравнению со здоровыми новорожденными с MSAF, у детей с MAS были более высокие показатели неутешительного отслеживания сердечных сокращений плода, густой меконий, баллы по шкале Апгар <5 через пять минут и более низкий вес при рождении.Таким образом, кажется, что аномалия CTG и MSAF недостаточно коррелируют с оценками по шкале Апгар или pH пуповины и имеют большее значение в качестве предикторов благополучия плода, чем опасности. Однако дополнительные измерения, такие как ЭКГ плода, анализ силы сжатия головы, CPK-BB и разница температур матери и плода, могут улучшить нашу прогностическую способность [9].

Амниоинфузия: Первоначальные отчеты показали, что амниоинфузия за счет разжижения MSAF снизит частоту и тяжесть последующего MAS [10].Однако более поздние исследования показали, что эта процедура не сопровождалась каким-либо статистически значимым снижением неблагоприятных исходов для плода. Более того, эта процедура приобрела дурную славу из-за ее повышенной ассоциации с аномалиями сердечного ритма плода, оперативными / инструментальными родами и инфекцией. В настоящее время консенсус состоит в том, что в клинических условиях со стандартным перинатальным наблюдением данные не поддерживают использование амниоинфузии для лечения MSAF. Однако при ограниченном перинатальном наблюдении, когда осложнения MSAF являются обычным явлением, он, по-видимому, снижает частоту MAS [11, 12].

Неонатальное ведение

Хотя окрашивание мекония и MAS являются частыми неонатальными проблемами, надлежащее ведение в родильном зале и впоследствии остается спорным.

Очистка дыхательных путей: В прошлом существовало всеобщее соглашение о том, что отсасывание изо рта, носа и задней части глотки перед родоразрешением грудной клетки должно выполняться во всех случаях с MSAF независимо от консистенции мекония. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что отсасывание ротовой полости / носоглотки во время родов не может снизить риск аспирации.Поэтому настоящие рекомендации больше не рекомендуют рутинную аспирацию из верхних дыхательных путей во время родов у младенцев, рожденных из среды, содержащей меконий. Последующее использование трахеи в туалете, которое ранее было рекомендовано, было оспорено тем, что только новорожденный с депрессией подвергается риску MAS. Поэтому здорового младенца из группы низкого риска не следует подвергать этой потенциально опасной процедуре. Вполне вероятно, что MAS разовьется у небольшого количества внешне здоровых младенцев, окрашенных меконием, но нет никакого способа идентифицировать этих новорожденных из группы риска во время родов.В 2005 г. Объединенный комитет Американской педиатрической академии и Американской кардиологической ассоциации разработал руководящие принципы реанимации новорожденных, которые рекомендуют проводить трахеальный туалет новорожденных, окрашенных меконием, вскоре после родов, если новорожденный находится в депрессивном состоянии [13]. Обозначены признаки угнетения плода: отсутствие / угнетение дыхания, частота сердечных сокращений <100 / мин и гипотония. Кроме того, рекомендуется, чтобы время начального всасывания не превышало пяти секунд. Если меконий не извлекается, повторное отсасывание не требуется.Однако, если меконий извлекается и брадикардия отсутствует, рекомендуется повторно выполнить интубацию и выполнить аспирацию под кислородом. В случае брадикардии необходимо провести вентиляцию легких с положительным давлением и рассмотреть вопрос о туалете через дыхательные пути позже. Поскольку умеренное количество мекония может оставаться в желудке и впоследствии аспирироваться, рекомендуется провести промывание желудка после того, как состояние ребенка стабилизируется. Солевой лаваж и физиотерапия грудной клетки, выполняемые с должной осторожностью у стабилизированного ребенка, могут способствовать удалению вязких выделений [14].

Вентиляционная поддержка: Треть детей с МАС нуждаются в искусственной вентиляции легких. Поскольку утечки воздуха являются серьезной проблемой в этих условиях, изначально необходимы высокие концентрации кислорода. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) / пузырьковое CPAP может быть полезным, если захват воздуха не является серьезной проблемой. Если CPAP недостаточно, рекомендуется использовать механическую вентиляцию легких с низким давлением на вдохе, короткое время вдоха и длительное время выдоха и быструю частоту для поддержания газов в крови в пределах нормы.Повышение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) при улучшении оксигенации может ухудшить захват воздуха и риск пневмоторакса. Следовательно, более выгодным вариантом является низкий ПДКВ. Эта стратегия, предотвращая утечку воздуха, также ограничивает легочную гипертензию, главную проблему с MAS. Седативный эффект и нервно-мышечная блокада помогают искусственной вентиляции легких.

Высокочастотная вентиляция (HFV), обеспечивающая эффективный газообмен при низких дыхательных объемах, оказалась полезной при лечении MAS.Его преимущества включают меньшее количество баротравм, повышенную мобилизацию секрета дыхательных путей, более быстрое достижение респираторного алкалоза и меньшее количество патогистологических изменений. В большом ретроспективном исследовании было замечено, что HFV все чаще используется для лечения детей с MAS (с 12,2% в 1996 г. до 25,2% в 2003 г.). Также было замечено, что младенцы, получавшие HFV, дольше тратили респираторную поддержку, и был повышен уровень смертности, хотя и снижался, по сравнению с младенцами, которым были предоставлены другие методы вентиляции.Это повышение заболеваемости и смертности, возможно, было связано с тем, что HFV применялся у младенцев с наибольшим риском серьезных неблагоприятных исходов, больше в качестве терапии спасения [15].

Жидкостная вентиляция с использованием перфторуглеродов оказалась полезной в моделях MAS ягненка с улучшенной выживаемостью, газообменом и гемодинамической стабильностью. С нетерпением ждем качественных научных доказательств испытаний на людях.

Терапия сурфактантом: Дефицит сурфактанта в MAS является следствием измененной функции, а не состояния дефицита.Меконий вытесняет поверхностно-активное вещество с поверхности альвеол и подавляет его функцию снижения поверхностного натяжения. В высоких концентрациях он оказывает прямое цитотоксическое действие на пневмоциты 2 типа. Испытания на людях показали разные результаты от заметного улучшения до минимального в оксигенации при использовании в этом состоянии. Также было замечено, что терапия сурфактантами при MAS восстанавливала растянутые конечные воздушные пространства легких и предохраняла их от нерегулярного чрезмерного растяжения [16]. Замена сурфактанта болюсной или медленной инфузией у младенцев с тяжелым синдромом аспирации мекония улучшила оксигенацию и снизила тяжесть дыхательной недостаточности, утечки воздуха и потребности в экстракорпоральной мембранной оксигенации (ОР: 0.64; 95% ДИ: 0,46–0,91; NNT: 6). В различных исследованиях использовались дозы от 100 до 200 мг / кг фосфолипида, при этом повторные дозы вводились через 6-8 часов до улучшения оксигенации. Однако пока нет четкого консенсуса относительно оптимальной дозировки или количества вводимых доз [17, 18]. Хотя не было увеличения острой заболеваемости у этих младенцев, временная десатурация кислородом и обструкция эндотрахеальной трубки произошли во время болюсного введения почти у одной трети младенцев, получавших сурфактант.Обзор рандомизированных контрольных исследований (РКИ), оценивающих его эффекты у младенцев с MAS, показал, что введение сурфактанта может снизить тяжесть респираторного заболевания и уменьшить количество младенцев с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, требующих поддержки с помощью экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Относительная эффективность терапии сурфактантом, включая сурфактант KL-4, по сравнению с другими подходами к лечению, включая оксид азота, жидкостную вентиляцию, сурфактантный лаваж и высокочастотную вентиляцию, или в сочетании с ними, еще предстоит проверить [19, 20].Имеются сообщения, которые предполагают, что сурфактант в сочетании с адъювантом-ПЭГ / декстраном более эффективен.

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) : Все чаще документируется эффективность лаважа легких с помощью бронхоскопии в удалении больших количеств мекония и улучшении функций легких. Промывание поверхностно-активным веществом для аспирации мекония оценивали в небольшом рандомизированном исследовании. Сообщалось о тенденции к снижению продолжительности вентиляции и тяжести заболевания [17]. Недавние сообщения предполагают, что сурфактант более эффективен, чем физиологический раствор в качестве промывной жидкости [21, 22].Сообщалось, что использование смеси поверхностно-активного вещества / декстрана способствует способности поверхностно-активного вещества очищать от мекония [23]. Имеются сообщения о том, что перфторуглеродный лаваж с последующей частичной жидкостной вентиляцией является более эффективным методом по сравнению с лаважем только сурфактантом [24].

Вдыхаемый оксид азота (INO) в настоящее время считается наиболее эффективным методом лечения ПРГН, который часто сопровождает МАС. Рекомендуемая дозировка INO составляет 20 частей на миллион (PPM). Эффективное использование INO требует адекватного расширения легких, чтобы оптимизировать его доставку в легкие.Следовательно, эффективная вентиляция необходима для достижения всех преимуществ INO при значительном паренхиматозном заболевании легких, как при MAS [25].

Стероидная терапия : Меконий в дыхательных путях вызывает воспалительную реакцию, характеризующуюся наличием повышенного количества клеток и провоспалительных цитокинов, а именно. интерлейкин (IL-1B), IL-6, фактор некроза опухоли (TNF-α). [26]. Было обнаружено, что снижение уровней этих цитокинов коррелирует с улучшением функции легких [27].Было обнаружено, что стероиды, вводимые как внутривенным, так и ингаляционным путем, подавляют этот воспалительный ответ и, таким образом, улучшают легочные функции у детей с MAS [28]. Учитывая легкость доступа и недорогой характер, эта форма терапии имеет многообещающие возможности ее применения в отделениях интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) в развивающихся странах.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО): В 1990-х годах была проделана значительная работа по оценке полезности ЭКМО у новорожденных с МАС, при этом было доказано, что она эффективна в снижении как смертности, так и тяжелой инвалидности у новорожденных.Дальнейшие исследования показали, что у пациентов с MAS было значительно меньшее количество осложнений по сравнению с пациентами, не получавшими MAS на ЭКМО. Эти данные подтверждают необходимость рассмотрения более мягких критериев включения ЭКМО для MAS [29].

Антибиотики : Меконий почти всегда стерилен. Тем не менее, несколько рабочих обычно вводят антибиотики детям с МАС, на основании чего:

• (a)

  Меконий вызывает химический пневмонит с сегментарным ателектазом, имитирующим бактериальный пневмонит.

• (b)

  Существует вероятность того, что инфекция может быть стимулом для прохождения мекония внутриутробно.

• (c)

  Усиление роста бактерий меконием in vitro предполагает повышенный риск наложенной бактериальной инфекции при MAS.

Однако общее мнение не поддерживает рутинное использование антибиотиков у детей с МАС [30].

Поддерживающая терапия: Необходимо поддерживать оптимальную тепловую среду и минимизировать обращение, потому что эти младенцы легко возбуждаются и быстро становятся гипоксическими и ацидозными.Особое внимание следует уделять системному артериальному давлению и объему крови. Увеличение объема, трансфузионная терапия и системные вазопрессоры имеют решающее значение для поддержания системного артериального давления выше, чем легочного артериального давления, тем самым уменьшая шунт справа налево через открытый артериальный проток.

Новые методы лечения: INO в качестве расслабляющего легочного сосудистого агента использовался для лечения PPHN, обычного сопровождения MAS. Исследования показывают, что, хотя статистика смертности существенно не изменилась, устойчивое улучшение оксигенации оксидом азота и улучшение оксигенации в начале ЭКМО может иметь важные клинические преимущества.Было высказано предположение, что принятие определенных стратегий расширения легких с оксидом азота может привести к сокращению использования более инвазивной ЭКМО. Новые фармакологические препараты, такие как пентоксифиллин, обладающие противовоспалительным свойством предотвращать дегрануляцию полиморфа, индуцированного меконием, CC10 и тезозентан, ожидают испытаний с достаточной мощностью, прежде чем их можно будет регулярно использовать в этом сценарии [31, 32].

Медико-правовые последствия

С ростом осведомленности потребителей возрастает риск судебных исков, когда обнаруживается, что у ребенка, рожденного в среде, окрашенной меконием, развиваются долгосрочные последствия.Пока не ясно, указывает ли сам по себе MSAF на опасность для плода. Нет никаких качественных доказательств того, что MAS приводит к последствиям. Точного календаря для определения времени перехода мекония ко времени доставки не существует. Однако известно, что многие из младенцев, перенесших МАС, страдали в пред- и постнатальный периоды гипоксии и ацидоза, которые являются факторами риска повреждения ЦНС. Хотя акушер-гинеколог находится в центре внимания таких исков, неонатолог также принимает участие..

Выводы

Несмотря на то, что проблемы MSAF и MAS хорошо известны и распространены, они продолжают возникать с одинаковой частотой на протяжении многих лет. Ведение новорожденного, страдающего МАС, является сложной задачей, требующей интенсивной помощи. Доступны несколько методов мониторинга и лечения, но они еще не подтверждены качественными научными исследованиями. Наше понимание этой довольно сложной, хотя и общей сущности еще не окончено, что делает его благодатной почвой для исследований.

MSAF хотя и является признаком зрелости плода, но при наличии аномальных КТГ и ацидемии может указывать на опасность для плода. Отсасывание из ротоглотки при рождении с последующим туалетом из трахеи у детей с депрессией и гипотонией ограничивает возникновение и тяжесть MAS.

Методы ведения при МАС включают механическую вентиляцию легких, сурфактантную терапию и поддерживающую терапию. Стероидная терапия пока вызывает споры. Ранняя и соответствующая респираторная поддержка ограничивает PPHN, лечение которого может быть сложной задачей.

Конфликты интересов

Не идентифицированы

Ссылки

1. Антоновец И., Швахман Х. Меконий в здоровье и болезнях. Adv Paediatr. 1979; 26: 275–292. [Google Scholar] 3. Dargaville PA, Copnell B. Эпидемиология MAS: заболеваемость, факторы риска, методы лечения и исходы. Педиатрия. 2006; 117: 1712–1721. [PubMed] [Google Scholar] 4. Росси Э.М., Филипсон Э.Х., Уильямс Т.Г., Катен СК. MAS Intrapartum и неонатальные атрибуты. Am J Obstet Gynaecol. 1989. 5: 161–166. [Google Scholar] 5.Кларк П., Дофф П. Ингибирование окислительного взрыва нейтрофилов и фагоцитоза меконием. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 1301–1305. [PubMed] [Google Scholar] 6. Джонс CA. Ранняя продукция провоспалительных цитокинов в патогенезе неонатального ОРДС, связанного с аспирацией мекония. Pediatr Res. 1994; 35: 339. [Google Scholar] 7. Стир П.Дж., Эйгбе Ф., Лиссауэр Т.Дж., Борода Р.В. Взаимосвязь аномальных КТГ в родах, окрашивания амниотической жидкости меконием, pH артериальной пуповинной крови и баллов по шкале Апгар.Obstet Gynaecol. 1989. 74: 715–719. [PubMed] [Google Scholar] 8. Миллер ФК, Сакс Д.А., Йе С.Ю. Значение мекония во время родов. Am J Obstet Gynaecol. 1975. 122: 573–577. [PubMed] [Google Scholar] 9. Khazardoost S, Hantoushzadeh S, Khooshideh M, Borna S. Факторы риска MAS в MSAF. J Obstet Gynecol. 2007. 27: 577–579. [PubMed] [Google Scholar] 10. Wiswell TE, Bent RC. Окрашивание меконием и MAS. PCNA. 1993; 40: 955–961. [Google Scholar] 11. Jena N, Barik S, Arora N. Внутриродовая амниоинфузия околоплодных вод, окрашенных меконием: систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний.BJOG. 2007. 114: 1582–1583. [PubMed] [Google Scholar] 12. Дас А.К., Йена Н., Дасгупта С., Саманта Б. Внутриродовая трансцервикальная амниоинфузия для MSAF. Int J Gynaecol Obstet. 2007. 97: 182–186. [PubMed] [Google Scholar] 13. 2005 г. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной сердечно-сосудистой помощи у педиатрических и неонатальных пациентов: Рекомендации по реанимации новорожденных. Педиатрия. 2006; 117: 1029–1038. [Google Scholar] 14. Даргавилль, Пенсильвания, Копнелл Б., Тингей Д.Г., Гордон Д.И., Морли С.Дж. Уточнение методов лечебного травмирования легких при аспирации мекония.Неонатология. 2008. 94: 160–163. [PubMed] [Google Scholar] 15. Тингей Д.Г., Миллс Дж.Ф., Морли С.Дж., Даргавилль, Пенсильвания. Тенденции использования и исходы лечения новорожденных с помощью высокочастотной вентиляции легких в Австралии и Новой Зеландии, 1996-2003 гг. J Pediatr Детское здоровье. 2007. 43: 160–166. [PubMed] [Google Scholar] 16. Кобаяси Т., Ву Х., Цуй Х, Ли В., Мацухиса Д., Танаки Н. Эффекты замены сурфактанта на нерегулярное чрезмерное растяжение легких, поврежденных меконием, у крыс. Неонатология. 2007. 93: 117–124. [PubMed] [Google Scholar] 17.Китайская группа совместных исследований респираторного дистресс-синдрома новорожденных. Лечение тяжелого синдрома аспирации мекония сурфактантом свиньи: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Acta Paediatr. 2005; 94: 896–902. [PubMed] [Google Scholar] 18. Engle WA. Комитет по плодам и новорожденным. Сурфактант-заместительная терапия при респираторной недостаточности у недоношенных и доношенных новорожденных. Педиатрия. 2008; 121: 419–432. [PubMed] [Google Scholar] 19. Shahed AI, Dargaville P, Ohisson A, Soll RF. Поверхностно-активное вещество при синдроме аспирации мекония у доношенных / недоношенных детей.Кокрановская база данных Syst Rev.2007; 18: CD 002054. [PubMed] [Google Scholar] 20. Wiswell TE, Knight GR, Finer NN. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование по сравнению сурфаксина (лучинактанта) со стандартными методами лечения синдрома аспирации мекония. Педиатрия. 2002; 109: 1081–1087. [PubMed] [Google Scholar] 21. Colvero MO, Fiori HH, Fiori RM. Бронхоальвеолярный лаваж плюс сурфактант в модели синдрома аспирации мекония у поросят. Неонатология. 2007; 93: 188–192. [PubMed] [Google Scholar] 22.Даргавилль, Пенсильвания, Миллс Дж. Ф., Копнелл Б., Лоунан П. М., Макдугалл П. Н., Морли С.Дж.. Лечебный лаваж легких при синдроме аспирации мекония: предварительный отчет. J Педиатрия Здоровье детей. 2007. 43: 539–545. [PubMed] [Google Scholar] 23. Calkovska A, Mokra D, Drgova A, Zila I, Javorka K. Бронхоальвеолярный лаваж смесью сурфактанта и декстрана улучшает клиренс мекония и функции легких при экспериментальном синдроме аспирации мекония. Eur J Paediatry. 2007 Электронный паб. [PubMed] [Google Scholar] 24. Дженг MJ, Сунг WJ, Ли YS.Влияние лечебного бронхальвеолярного лаважа и частичной жидкостной вентиляции на поросят, подвергнутых аспирации мекония. Crit Care Med. 2006; 34: 1099–1105. [PubMed] [Google Scholar] 25. Файнер Н.Н., Баррингтон К.Дж. Оксид азота при дыхательной недостаточности у младенцев, родившихся в срок или в ближайшем будущем. Кокрановская база данных Syst Rev. 2001: CD 000399. [PubMed] [Google Scholar] 26. Окадзаки К., Кондо М., Като М., Какинума Р., Нисида А., Нода М. Профили цитокинов и хемокинов в сыворотке у новорожденных с синдромом аспирации мекония. Педиатрия. 2008; 121: 748–753.[PubMed] [Google Scholar] 27. Cayabyab RG, Kwong K, Jones C, Minoo P, Durand M. Воспаление легких и легочная функция у младенцев с синдромом аспирации мекония. Педиатрия Пульмонол. 2007; 42: 898–905. [PubMed] [Google Scholar] 28. Tripathi S, Saili A, Dutta R. Воспалительные маркеры в повреждении легких, вызванном меконием, у новорожденных и влияние стероидов на их уровни: рандомизированное контролируемое исследование. Индийский J Med Microbiol. 2007. 25: 103–107. [PubMed] [Google Scholar] 29. Радхакришнан Р.С., Лалли П.А., Лалли К.П., Кокс CS., Младший ЭКМО при синдроме аспирации мекония: поддержка смягченных критериев включения. ASAIO J. 2007; 53: 489–491. [PubMed] [Google Scholar] 30. Басу С., Кумар А., Бхатиа Б.Д. Роль антибиотиков при синдроме аспирации мекония. Ann Trop Paediatr. 2007. 27: 107–113. [PubMed] [Google Scholar] 31. Ангерт Р.М., Пилон А.Л., Честер Д., Дэвис Дж. М.. CC10 уменьшает воспаление при синдроме аспирации мекония у новорожденных поросят. Paediatr Res. 2007. 62: 684–688. [PubMed] [Google Scholar] 32. Гейгер Р., Кляйнзассер А., Мейер С. Внутривенный тезозентан улучшает газообмен и гемодинамику при остром повреждении легких, вызванном аспирацией мекония.Intensive Care Med. 2008. 34: 368–376. [PubMed] [Google Scholar]

Аспирация мекония — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Синдром аспирации мекония (MAS) — это респираторный дистресс у новорожденных, который возникает у новорожденных в контексте околоплодных вод, окрашенных меконием (MASF) когда респираторные симптомы нельзя отнести к другой этиологии. В этом упражнении описываются патофизиология, проявления и лечение синдрома аспирации мекония и подчеркивается важность межпрофессионального командного подхода в улучшении лечения и снижении заболеваемости у пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите этиологию синдрома аспирации мекония.

• Просмотрите презентацию и клинические особенности синдрома аспирации мекония.

• Определите осложнения, связанные с синдромом аспирации мекония.

• Подчеркните важность стратегий межпрофессиональной команды для улучшения координации оказания помощи и коммуникации для улучшения лечения синдрома аспирации мекония и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Меконий — это самый ранний стул новорожденного. Иногда у новорожденных выделяется меконий во время схваток или родов, что приводит к образованию околоплодных вод, окрашенных меконием (MSAF). Синдром аспирации мекония (MAS) — это респираторный дистресс у новорожденных, который возникает у новорожденного в контексте MASF, когда респираторные симптомы не могут быть отнесены к другой этиологии. [1] Спектр проявлений, связанных с аспирацией мекония, широк, от легкого дистресса до более тяжелой дыхательной недостаточности.Было установлено, что более опасные для жизни состояния также связаны с MAS, особенно с стойкой легочной гипертензией новорожденных (PPHN), и синдромами утечки воздуха [2].

Этиология

MAS возникает в результате аспирации околоплодных вод, окрашенных меконием. MASF — не редкость и не всегда ассоциируется с MAS. [3] Стресс матки из-за гипоксии или инфекции может вызвать преждевременный отток мекония у плода. В отличие от детского стула, меконий темнее и гуще. Он образуется в результате скопления клеточного мусора плода (кожи, желудочно-кишечного тракта, волос) и выделений.[4] Аспирация этих материалов вызывает обструкцию дыхательных путей, вызывает воспалительные изменения и инактивирует сурфактант. Благодаря этим механизмам у новорожденного развивается респираторный дистресс.

Эпидемиология

MSAF чаще встречается у доношенных новорожденных. Заболеваемость зависит от срока беременности. В одном исследовании сообщалось о MASF у 5,1%, 16,5% и 27,1% недоношенных, доношенных и доношенных новорожденных соответственно [5]. Хотя MASF необходим для диагностики MAS, только от 2% до 10% детей, рожденных с околоплодными водами, окрашенными меконием, развиваются MAS.[3]

На заболеваемость MAS также влияет доступ к медицинской помощи, и она выше в регионах, где часто происходят роды после родов. Он также был ниже в регионах с высокой частотой ранних кесаревых сечений, несмотря на другие осложнения, связанные с кесаревым сечением [6]. В одном исследовании сообщалось о более высокой частоте MASF у чернокожих пациентов. [6] [7]

Патофизиология

Патофизиология MAS до конца не изучена, однако описаны 5 важных процессов: прохождение мекония, аспирация, обструкция дыхательных путей, воспаление и инактивация сурфактанта.

1. Прохождение мекония: Обычно каловые дефекации редко происходят между 20 и 34 неделями беременности [8]. Было замечено, что отхождение мекония в утробе матери чаще встречается у доношенных и доношенных детей после 37 недель беременности [9]. Было выдвинуто предположение, что в этом процессе играют роль несколько механизмов, включая усиление перистальтики, расслабление анального сфинктера и изменения блуждающего и симпатического тонов в контексте дистресса плода и гипоксии.
2. Аспирация: во время родов дыхание плода обычно приводит к попаданию околоплодных вод в легкие и из них.Когда околоплодные воды окрашиваются меконием, плод подвергается аспирации. Это особенно верно в отношении гипоксии, которая может вызвать у плода учащенное дыхание, что приводит к вдыханию большего количества околоплодных вод через дыхательные пути плода [10].
3. Обструкция дыхательных путей: Поскольку меконий толстый, а дыхательные пути плода имеют небольшой диаметр, присутствие мекония в дыхательных путях может вызвать обструкцию. Механизм похож на аспирацию инородного тела. Мекониевая пробка может вызвать полную непроходимость, приводящую к коллапсу легких в дистальном направлении, а также к ателектазу.Когда возникает частичная закупорка, возникает эффект шарового клапана с повышенным захватом воздуха, что увеличивает риск синдромов утечки воздуха, особенно пневмоторакса. Последние данные свидетельствуют о том, что обструкция дыхательных путей не всегда возникает в контексте MSAF, и что сама по себе обструкция не полностью объясняет MAS. [11]
4. Воспаление: Воспаление играет важную роль в патогенезе МАС. Было показано, что материал, который составляет меконий, вызывает воспалительные процессы, которые в дальнейшем способствуют развитию респираторного дистресса при МАС.Воспаление дыхательных путей приводит к химическому пневмониту. Было описано, что матриксная металлопротеиназа-8, интерлейкин-6, интерлейкин-8, интерферон-гамма и фактор некроза опухоли альфа значительно выше у пациентов с MAS. [12] [13]
5. Инактивация поверхностно-активного вещества: Воспаление и гидролиз могут изменять и инактивировать поверхностно-активное вещество. [14] Это приводит к увеличению поверхностного натяжения, плохой податливости и нарушению оксигенации. Таким образом, еще больше усугубляет респираторный дистресс, наблюдаемый при MAS.

Все эти процессы приводят к снижению альвеолярной вентиляции, что приводит к увеличению несоответствия вентиляции и перфузии. Это основная причина гипоксемии у младенцев с МАС. Длительная гипоксемия вызывает сужение легочных сосудов, что, в свою очередь, увеличивает сопротивление легочных сосудов (PVR). Это часто сопровождается шунтированием справа налево. Эти механизмы могут запускать PPHN.

Анамнез и физическое состояние

Соответствующий анамнез для диагностики MAS

• Доношенный или доношенный новорожденный

• Неонатальный респираторный дистресс, не объясненный иным образом

• Окрашенные меконием амниотические жидкости 9146

Важные околоплодные воды

Результаты медицинского осмотра, которые могут быть выявлены при MAS

• Признаки переношенности: Верникс, шелушение кожи, длинные ногти

• Признаки респираторного дистресса при рождении: брадикардия, гипоксемия, цианоз и тахипноэ

Родовая депрессия: вялый или малоподвижный ребенок

• Околоплодные воды, окрашенные меконием, и пятна мекония при физикальном осмотре

Оценка

Анамнез и клинические проявления / контекст являются ключевыми при подозрении на диагноз МАС.Это очень важно, поскольку для респираторной и сердечно-сосудистой поддержки может потребоваться раннее вмешательство и лечение.

Оценка MAS включает

• Рентгенограмма грудной клетки (CXR): Ранние результаты CXR неспецифичны. К ним относятся двусторонние полосы плотности. Более поздние результаты рентгенографии включают гиперинфляцию, уплощение диафрагм и ателектаз. Также можно увидеть пневмоторакс.

• Газы артериальной крови (ГАК): газы артериальной крови — это инструмент для оценки степени дыхательной недостаточности и помощи в управлении (интубация, искусственная вентиляция легких).В тяжелых случаях ГД покажет гипоксемический, гиперкапнический, респираторный ацидоз.

• Пульсоксиметрия: для оценки оксигенации, а также степени шунтирования (преддуктальный и постдуктальный дифференциал).

• Эхокардиография (ЭКГ): ЭКГ является важным инструментом для оценки функции сердца и помогает выявить признаки ПРГН и дисфункции правого желудочка. Это также помогает определить анатомию сердца и оценить шунтирование справа налево на любом сердечном уровне.

• Посев крови и трахеи: оценка сепсиса и пневмонии имеет решающее значение в контексте неонатального дистресса.Часто назначают эмпирические антибиотики.

Лечение / ведение

Младенцы, рожденные с MSAF, должны получать плановую неонатальную помощь с одновременным наблюдением за признаками дистресса в соответствии с общими рекомендациями по неонатальной реанимации. В соответствии с руководящими принципами 2015 года Американская кардиологическая ассоциация, Международный комитет по связям по реанимации и Американская академия педиатрии больше не рекомендуют рутинное эндотрахеальное отсасывание для неактивных младенцев с MSAF.[15] [16] Младенцы MASF должны наблюдаться на предмет признаков MAS.

Лечение MAS в основном является поддерживающим, но раннее выявление и поддержка могут улучшить результаты и снизить заболеваемость и смертность. Это требует межпрофессионального командного подхода, включая акушера, акушерку, неонатолога, респираторного терапевта, медсестру, детского пульмонолога и детского кардиолога.

• Кислородная терапия: При МАС часто требуется дополнительный кислород с целевым насыщением кислородом> 90% для предотвращения гипоксии тканей и улучшения оксигенации.Гипоксемия является важным триггером легочной вазоконстрикции, которая может увеличивать PVR и ухудшать PPHN.

• Вентиляционная поддержка: показана при рефрактерной гипоксемии, несмотря на кислородную терапию, задержку углекислого газа и усиление респираторного дистресса. Он также играет роль в респираторной поддержке при синдромах PPHN и утечки воздуха. Специальных стратегий вентиляции нет. Ключевыми факторами являются мониторинг оксигенации и серийный анализ крови для оптимизации оксигенации и вентиляции. В тяжелых случаях рефрактерной гипоксемии пациенту может потребоваться экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) для кардиореспираторной поддержки.

• Поверхностно-активное вещество: Использование поверхностно-активного вещества в MAS не является стандартом ухода, однако, как обсуждалось выше, инактивация поверхностно-активного вещества играет роль в патогенезе MAS. Поэтому в некоторых случаях может оказаться полезным сурфактант. [2]

• Оксид азота: Оксид азота при вдыхании является легочным вазодилататором, который играет роль в легочной гипертензии и ПРГН.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз MAS включает другие причины дистресса новорожденного:

• Респираторный дистресс-синдром: чаще встречается у недоношенных детей.

• Преходящее тахипноэ у новорожденных: обычно проходит в течение 72 часов.

• Сепсис / инфекция / пневмония: Любой новорожденный с дистрессом должен быть обследован на наличие инфекций.

• Врожденный порок сердца: обычно диагностируется с помощью эхокардиограммы.

Прогноз

По данным крупного ретроспективного исследования в США, смертность от MAS близка к 1,2 процента, что ниже, чем уровень смертности, зарегистрированный в развивающихся странах.[17] Большинство младенцев выздоравливают с хорошим прогнозом.

Осложнения

Краткосрочные осложнения

Долгосрочные осложнения

• У младенцев с МАС может развиться реактивное заболевание дыхательных путей.

• Они также подвержены риску нарушения развития нервной системы, что также может быть связано с длительной интубацией, механической вентиляцией легких и длительной потребностью в кислороде.

Сдерживание и обучение пациентов

Аспирация мекония обычно поражает доношенных и доношенных новорожденных, рожденных с околоплодными водами, окрашенными меконием (фетальный стул).Это происходит менее чем у 10% младенцев, рожденных с околоплодными водами, окрашенными меконием. Это важная причина респираторного дистресса у новорожденного, и ее следует выявлять и лечить на ранней стадии. Врач должен исключить другие состояния, такие как неонатальные инфекции. Родители должны быть осведомлены о том, что лечение требует помещения в отделение интенсивной терапии новорожденных и в основном является поддерживающим. Большинство младенцев хорошо выздоравливают при ранней диагностике и лечении.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Раннее выявление факторов риска, связанных с MAS, имеет решающее значение.Это позволяет заранее подготовиться через общение и межпрофессиональное партнерство. Акушер может помочь выявить пациентов с младенцами из группы риска MAS. Роды должны происходить в специализированном центре с выходом в отделение интенсивной терапии новорожденных. Это позволит обученному персоналу, включая акушерку, медсестру, педиатра / неонатолога и респираторного терапевта, присутствовать при родах и быть готовыми в случае необходимости в респираторной поддержке. Детские пульмонологи и детские кардиологи должны быть включены в список в случае возникновения таких осложнений, как PPHN или синдром утечки воздуха.В крайних случаях требуется детский хирург для катетеризации ЭКМО или тяжелого синдрома утечки воздуха, требующего хирургического вмешательства. Это подчеркивает важность межпрофессионального общения. Создание межпрофессиональной рабочей группы или участие в межпрофессиональных раундах для обсуждения этих пациентов в команде положительно повлияет на лечение и улучшит результаты.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Ссылки

1.

Fanaroff AA. Синдром аспирации мекония: исторические аспекты.J Perinatol. 2008 декабрь; 28 Приложение 3: С3-7. [PubMed: 1

07]

2.

Vain NE, Batton DG. «Аспирация» мекония (или респираторный дистресс, связанный с околоплодными водами, окрашенными меконием?). Semin Fetal Neonatal Med. 2017 Август; 22 (4): 214-219. [PubMed: 28411000]

3.

Уитфилд Дж. М., Чарша Д. С., Чируволу А. Профилактика синдрома аспирации мекония: обновленная информация и опыт Бейлора. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2009 Апрель; 22 (2): 128-31. [Бесплатная статья PMC: PMC2666857] [PubMed: 19381312]

4.

RAPOPORT S, BUCHANAN DJ. Состав мекония; выделение полисахаридов, специфичных для групп крови; аномальный состав мекония в кишечной непроходимости мекония. Наука. 1950, 4 августа; 112 (2901): 150-3. [PubMed: 15442281]

5.

Балчин И., Уиттакер Дж. К., Ламонт Р.Ф., Стир П.Дж. Характеристики матери и плода, связанные с околоплодными водами, окрашенными меконием. Obstet Gynecol. 2011 Апрель; 117 (4): 828-835. [PubMed: 21383642]

6.

Салех AM, Dudenhausen JW, Ahmed B.Повышенные показатели кесарева сечения и многодетность: потенциально опасное сочетание. J Perinat Med. 26 июля 2017; 45 (5): 517-521. [PubMed: 27824616]

7.

Александр Г.Р., Халси Т.К., Робиллард П.Й., Де Кон Ф., Папирник Э. Детерминанты окрашенных меконием околоплодных вод при доношенных беременностях. J Perinatol. 1994 июль-август; 14 (4): 259-63. [PubMed: 7965219]

8.

Вайкофф М.Х., Азиз К., Эскобедо М.Б., Кападиа В.С., Каттвинкель Дж., Перлман Дж. М., Саймон В.М., Вайнер Г.М., Зайчкин Дж.Часть 13: Реанимация новорожденных: Обновление рекомендаций Американской кардиологической ассоциации 2015 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи. Тираж. 2015, ноябрь 3; 132 (18 приложение 2): S543-60. [PubMed: 26473001]

9.

Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Wyckoff MH, Aziz K, Guinsburg R, Kim HS, Liley HG, Mildenhall L, Simon WM, Szyld E, Tamura M, Velaphi S. , Сотрудники отделения реанимации новорожденных. Часть 7: Реанимация новорожденных: Международный консенсус 2015 г. по науке о сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению.Тираж. 2015 20 октября; 132 (16 приложение 1): S204-41. [PubMed: 26472855]

Синдром аспирации мекония: проблемы и решения

Отделение неонатологии, Медицинский колледж леди Хардиндж и детская больница Калавати Саран, Шахид Бхагат Сингх Марг, Нью-Дели, Индия

Резюме: Синдром аспирации мекония ( MAS) является важной причиной заболеваемости и смертности доношенных новорожденных. В результате дородовой или послеродовой аспирации околоплодных вод, окрашенных меконием (MSAF), MAS вызывает респираторный дистресс различной степени тяжести, часто осложняемый утечкой воздуха или стойкой легочной гипертензией (PPHN).За последние несколько десятилетий в концепциях патофизиологии и лечения МАС произошли огромные изменения. Обычное эндотрахеальное отсасывание больше не рекомендуется как у энергичных, так и у неторопливых новорожденных с MSAF. Поддерживающая терапия, наряду с новыми методами лечения, такими как сурфактант, вдыхание оксида азота и высокочастотная вентиляция, привела к заметному улучшению общего результата MAS. В настоящем обзоре освещены проблемы понимания сложной патофизиологии и оптимального подхода к лечению MAS.Также кратко обсуждаются потенциальные будущие методы лечения и исследуемые препараты.

Ключевые слова: синдром аспирации мекония, эндотрахеальное отсасывание, сурфактант, вдыхаемый оксид азота, высокочастотная вентиляция, стойкая легочная гипертензия

Введение

Синдром аспирации мекония (САМ) является результатом аспирации околоплодных вод, окрашенных меконием, у доношенных или недоношенных новорожденных, что приводит к респираторным заболеваниям различной степени тяжести. ¹ Несмотря на быстрый прогресс в диагностических и терапевтических методах за последние десятилетия, меконий и его воздействие на плод и новорожденных остаются причиной серьезного беспокойства как акушеров, так и неонатологов. До сих пор ведутся широкие дебаты с разными мнениями относительно оптимального акушерского подхода, реанимационных мероприятий при рождении и ведения тяжелобольных новорожденных с MAS. С признанием роли хронической внутриутробной гипоксии и связанной с ней перинатальной асфиксии в патогенезе MAS, обычное эндотрахеальное отсасывание больше не рекомендуется даже у неторопливых младенцев с MAS.Появление новых методов лечения, таких как ингаляционный NO, сурфактант, высокочастотная вентиляция и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), привело к огромным улучшениям в выживаемости MAS. В этом обзоре подчеркивается текущее понимание патофизиологии MAS и проблем, с которыми приходится сталкиваться при оптимальном ведении таких пациентов.

Определение

MAS определяется как респираторный дистресс у новорожденного, рожденного из околоплодных вод, окрашенных меконием (MSAF), с характерными радиологическими признаками (гиперинфляция и пятнистые помутнения), симптомы которых нельзя объяснить иначе. ² Это одна из наиболее частых причин респираторных заболеваний у доношенных новорожденных, которым требуется пребывание в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Традиционно степень тяжести МАС оценивалась на основе потребности в респираторной поддержке как: 1) легкая МАС, требующая <40% кислорода в течение <48 часов, 2) умеренная МАС, которая требует более 40% кислорода в течение более 48 часов с отсутствие утечки воздуха и 3) тяжелый MAS, требующий вспомогательной вентиляции более 48 часов и часто связанный со стойкой легочной гипертензией (PPHN). ³ Эта классификация, хотя и широко применяется, имеет недостаток, заключающийся в том, что не удается классифицировать новорожденных с MAS, которым требуется вентиляция легких в течение <48 часов. Следовательно, любое требование механической вентиляции и / или постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) использовалось в качестве критерия тяжелого MAS в нескольких эпидемиологических исследованиях (классифицируя их как MAS интубированный и MAS неинтубированный). ⁴

Эпидемиология

Перенос мекония из плода, ведущий к MSAF, осложняет примерно 7–20% всех беременностей во всем мире, причем заболеваемость выше у чернокожих и представителей южноазиатской национальности. ^3,5 Заболеваемость также увеличивается по мере увеличения гестационного возраста с зарегистрированными частотами на 37, 40 и> 42 неделях, составляющих 3%, 13% и 18% соответственно. ⁶ Помимо созревания плода, различные факторы материнского стресса, такие как материнская гипертензия, маловодие, злоупотребление наркотиками (особенно табаком и кокаином), первородство, анемия, хориоамнионит, затяжные роды, дистресс плода, проблемы с пуповиной и задержка роста плода, способствуют прохождению беременности. меконий. ⁷

Аспирация мекония в дыхательные пути плода может происходить внутриутробно или во время родов, приводя к MAS в 2–9% случаев MSAF. ⁸ Из них почти половине требуется механическая вентиляция, у 15–20% возникает утечка воздуха, а 5–12% умирают. ⁹ По оценкам, в США ежегодно происходит от 25 000 до 30 000 случаев заболевания и 1000 смертей, связанных с MAS. ¹⁰ Обзор десяти отчетов, опубликованных с 1990 по 1998 год, показал, что общий уровень заболеваемости составляет 13,1% для MSAF, 4,2% MAS среди MSAF и 49,7% MAS, требующих искусственной вентиляции легких, с 4,6% летальностью. ¹¹ Ретроспективное обследование населения, проведенное во Франции в период с 2000 по 2007 год, продемонстрировало глобальную распространенность MAS среди MSAF как 2.29% с 36,9% младенцев с MAS, имеющими тяжелую MAS (требующую искусственной вентиляции легких / назального CPAP). ⁸ В различных исследованиях сообщалось об этнической принадлежности (жители островов Тихого океана, африканцы и азиаты), преклонном гестационном возрасте, неутешительной частоте сердечных сокращений плода, густом меконии, родах путем кесарева сечения, необходимости эндотрахеальной интубации, наличии мекония под связками и APGAR оценка ≤3 через 1 минуту как значительный фактор риска, связанный с развитием MAS у младенцев с MSAF. ^4,8,12

В последнее время наблюдаются обнадеживающие тенденции к постепенному снижению заболеваемости МАС.В США Yoder et al. Зарегистрировали четырехкратное снижение частоты MAS с 5,8% до 1,5% в течение 1990–1997 гг., Что объясняется снижением частоты родов на 33% при сроке беременности> 41 недели. ¹³ Об аналогичном снижении заболеваемости сообщалось в результате многоцентрового исследования в Австралии и Новой Зеландии (0,43–0,37 на 1000 живорождений в период с 1995 по 2002 год). ⁴ Это снижение заболеваемости MAS было связано с улучшением акушерской практики, в частности, предотвращением переношенности и быстрыми родами, когда были отмечены патологические состояния плода.Напротив, развивающиеся страны, такие как Индия и Африка, с ограниченными ресурсами для мониторинга состояния плода и оказания помощи в родильных отделениях, по-прежнему несут основное бремя заболеваемости, вызванной МАС.

Патофизиология

Меконий представляет собой стерильный материал черновато-зеленого цвета без запаха, состоящий из секрета кишечника и поджелудочной железы, слущенных клеток, верникса казеоза, волос лануго, желчных пигментов, околоплодных вод и крови. Впервые он появляется в кишечнике плода примерно на 10-й неделе беременности и перемещается в толстую кишку к 16-й неделе. ² В нормальных условиях переход мекония от плода в амнион предотвращается из-за отсутствия перистальтики кишечника из-за низкого уровня мотилина, тонического сокращения анального сфинктера и концевого колпачка вязкого мекония. ¹⁰ Преходящая парасимпатическая нервная стимуляция из-за сдавления головы или пуповины, более высоких уровней мотилина и усиления холинергической иннервации с увеличением гестационного возраста объясняет более высокую частоту MSAF в доношенных и после родовых сроках. ¹⁴ Помимо созревания плода, внутриутробный стресс, который приводит к гипоксии и ацидозу плода, вызывает расслабление анального сфинктера, что приводит к отхождению мекония. ¹⁰ В подтверждение механизма хронического стресса Manning et al сообщили, что MSAF возникает в два раза чаще, если оценка биофизического профиля была ≤6, по сравнению с ≥8. ¹⁵ Было обнаружено, что уровни эритропоэтина повышены у детей, рожденных через MSAF, что может указывать на хроническую гипоксию, способствующую прохождению мекония. ¹⁶ Однако в нескольких исследованиях задокументирована заболеваемость MSAF без предшествующего дистресса плода или ацидоза, что указывает на более надежные исследования для выяснения истинного механизма этой связи. ¹⁷

Меконий из околоплодных вод может быть аспирирован во время удушья плода или при первых вдохах после родов. Было высказано предположение, что хронический внутриутробный инсульт является причиной тяжелых случаев MAS, в отличие от острых послеродовых событий. ¹⁸ Некоторые исследования, касающиеся MAS, показали, что большинство случаев тяжелого MAS не связаны причинно с аспирацией мекония, а скорее вызваны другими патологическими процессами, происходящими в утробе матери, в первую очередь хронической асфиксией и инфекцией. ¹⁹

Несмотря на обширные исследования, патофизиология MAS сложна и до сих пор не полностью выяснена. Несколько механизмов вовлечены в патогенез гипоксемии и снижения эластичности легких, вызванного аспирацией мекония.

• Обструкция дыхательных путей: В зависимости от консистенции и количества меконий в виде твердых частиц может механически блокировать дыхательные пути, полностью приводя к ателектазу и несоответствию вентиляции и перфузии или частично вызывая синдром захвата воздуха шаровым клапаном и синдромы утечки воздуха.
• Инактивация поверхностно-активного вещества: компоненты мекония (холестерин и желчные кислоты) инактивируют поверхностно-активное вещество легких, изменяя вязкость и ультраструктуру поверхностно-активного вещества, фрагментацию дипальмитоилфосфатидилхолина и ускоряя его превращение из крупных поверхностно-активных агрегатов в мелкие, менее активные формы. Он также снижает уровень сурфактантных белков A и B и непосредственно вредит пневмоцитам типа II, тем самым уменьшая выработку сурфактанта. ²⁰
• Химическое раздражение: Меконий является хемоаттрактантом нейтрофилов и макрофагов, что приводит к их накоплению в альвеолах и дыхательных путях в течение нескольких часов после аспирации.Последующее высвобождение провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α, интерлейкин-1β и интерлейкин-8, может непосредственно повредить паренхиму легких или привести к утечке из сосудов, вызывая токсический пневмонит с геморрагическим отеком легких. ³ Апоптоз, клеточная инфильтрация, активация альвеолярных макрофагов с образованием супероксид-анионов, повышенная чувствительность дыхательных путей или повышенная концентрация цитокинов (IL6 и панкреатическая фосфолипаза A2) в бронхоальвеолярном лаваже легких животных, инстиллированных меконием, были продемонстрированы в многочисленных исследованиях. ^21–23 Недавнее исследование Hofer et al. Продемонстрировало, что тяжелый MAS тесно связан с высокими значениями C-реактивного белка и низким общим количеством лейкоцитов и абсолютным количеством нейтрофилов, что указывает на роль воспаления в патогенезе MAS. ²⁴
• Активация комплемента: недавняя гипотеза предполагает, что меконий активирует две основные системы распознавания врожденного иммунитета, толл-подобные рецепторы и систему комплемента, что приводит не только к дисфункции легких, но и к системной воспалительной реакции. ^23,25 Несмотря на все большее внимание к воспалению легких при MAS, клеточные механизмы, запускающие этот воспалительный каскад, еще предстоит выяснить.
• Стойкая легочная гипертензия (PPHN): индуцированная гипоксией вазоконстрикция легочной артерии способствует развитию PPHN, которая является ведущей причиной смертности при тяжелой MAS. Кроме того, опосредованная вазоактивными воспалительными веществами легочная вазоконстрикция и опосредованная хронической гипоксией аномальная мускуляризация и архитектурные изменения легочных сосудов способствуют перинатальной дезадаптации легочного кровообращения, что приводит к легочной гипертензии. ²⁶
• Инфекция. Предыдущие экспериментальные исследования показали, что меконий усиливает рост бактерий in vitro и риск интраамниотической инфекции (как клинически, так и посевной) увеличивается в присутствии MSAF. ²⁷ Однако четкой связи между МАС и сепсисом до настоящего времени не было документально подтверждено.

Меконий также оказывает пагубное действие на ткани плаценты и пуповины, приводя к сужению сосудов, изъязвлениям и некрозу сосудов, потенциально нарушая оксигенацию плода. ²⁶ Он подавляет реабсорбцию легочной жидкости плода при рождении посредством неизвестных механизмов, нарушая способность легких должным образом адаптироваться к внематочной жизни. ²⁸ Дальнейшие подробные исследования для выяснения меняющихся концепций патофизиологии MAS от механической обструкции до роли иммуно-воспалительных механизмов необходимы для изучения новых стратегий в управлении MAS.

Клинические особенности

Новорожденные с MAS часто демонстрируют классические признаки переношенности с шелушением кожи, длинными ногтями, потерей веса и уменьшением верникса.Смесь, ногти и кожа окрашиваются меконием в зависимости от времени воздействия; ногти окрашиваются через 6 часов, а гниль — через 12–14 часов воздействия. ² Примерно у 20–33% из них при рождении наблюдается неврологическое и / или респираторное угнетение, как правило, из-за гипоксии или шока. ²⁹

Респираторный дистресс с выраженным тахипноэ, втягиванием, хрюканьем, расширением носа и цианозом наступает вскоре после рождения. У пораженных младенцев грудная клетка обычно имеет бочкообразную форму с увеличенным передне-задним диаметром, вызванным чрезмерным надуванием.При аускультации в груди выявляются хрипы и хрипы. Пациенты с тяжелым заболеванием подвержены риску респираторной недостаточности, которая часто связана с ПРГН, шунтированием справа налево и утечками воздуха (пневмоторакс или пневмомедиастинум). У некоторых пациентов, у которых при рождении не было симптомов заболевания, симптомы респираторного дистресса развиваются позже, когда меконий перемещается из крупных дыхательных путей в нижнее трахеобронхиальное дерево. Следовательно, любой ребенок, рожденный в результате MSAF, должен находиться под наблюдением не менее 24 часов.

Диагноз

Несмотря на обширные исследования, диагностический критерий MAS не определен должным образом.Считается, что MAS возникает у любого новорожденного, рожденного в результате MSAF с респираторным дистресс-синдромом во время или вскоре после рождения. Первоначальный снимок грудной клетки может показывать полосатую линейную плотность (подобную преходящему тахипноэ у новорожденного), прогрессирующую до гиперинфляции с диффузной пятнистой плотностью. ³⁰ Утечка воздуха происходит у 10–30% младенцев с МАС. Измерения газов артериальной крови обычно демонстрируют гипоксемию и гиперкарбию. Однако эти данные неспецифичны и используются не для диагностики МАС, а для оценки респираторного статуса младенца.

Дифференциальный диагноз MAS включает другие причины респираторного дистресса, которые встречаются в 4–9% случаев MSAF. Это преходящее тахипноэ у новорожденных (возникает на 34–37 неделе беременности и обычно проходит в течение 24 часов), отсроченный переход из состояния кровообращения плода, сепсис или пневмония, стойкая легочная гипертензия и врожденный цианотический порок сердца.

Менеджмент

Лечение MAS в первую очередь поддерживающее без однозначно доказанной терапии.В общих чертах его можно разделить на стратегии профилактики и неонатальное ведение.

Профилактика MAS

MAS часто ассоциируется с порочным кругом гипоксемии, шунтирования, ацидоза и легочной гипертензии. Большая часть заболеваний, связанных с MAS, является вторичной по отношению к связанным с ними проблемам, таким как асфиксия, сепсис и PPHN. Поэтому цель вмешательства в родильном зале должна быть направлена ​​на снижение частоты и тяжести аспирации мекония и этих сопутствующих заболеваний.За последнее десятилетие такие вмешательства, как плановое сокращение числа родов после родов, агрессивное лечение дистресса плода и снижение частоты асфиксии при рождении, привели к значительному снижению заболеваемости MAS. ³¹

Плановая стимуляция родов на 41 неделе беременности предотвращает вызванный созреванием пассаж мекония и возможную асфиксию из-за нарушения функции плаценты, приводящей к вторичному MAS. Недавний Кокрановский обзор 19 исследований показал, что плановая индукция на 41 неделе беременности снижает риск перинатальной смертности с более низкой частотой MAS в индуцированной группе (относительный риск: 0.29, 95% ДИ: 0,12–0,68). ³² Аналогичные результаты были предложены метаанализом 14 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), подчеркивающих преимущества этого вмешательства. ³³ Непрерывный или периодический мониторинг сердечного ритма плода во время родов был рекомендован в качестве стандарта лечения беременных с высоким риском. Дистресс плода предшествует MAS, и на это может указывать низкий pH пуповины и / или оценка APGAR через 5 мин. Пульсоксиметрию плода, одобренную Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), можно проводить только после разрыва плодных оболочек с раскрытием шейки матки на 2–3 см.В случаях неутешительных измерений частоты сердечных сокращений плода была показана высокая корреляция между насыщением плода кислородом ниже 30% и значением pH кожи головы 7,2, хотя с помощью современных технологий адекватные сигналы могут быть получены только в 70% случаев. ³⁴

Внутриродовая амниоинфузия с использованием изотонического стерильного раствора (физиологический раствор или лактат Рингера) была предложена для снижения частоты и тяжести MAS путем разбавления густого мекония, тем самым уменьшая его консистенцию и облегчая компрессию пуповины, олигогидрамнион и таким образом, дистресс плода.Мета-анализ 13 исследований продемонстрировал, что профилактическая амниоинфузия во время родов для умеренных или толстых MSAF значительно снизила частоту MAS, частоту кесарева сечения, меконий ниже голосовых связок и ацидемию новорожденных без увеличения хориоамнионита. ³⁵ Однако было обнаружено, что преимущества этого вмешательства противоречат риску потенциальных осложнений, таких как хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек, отслойка плаценты, преждевременные роды, кровотечение из пуповины, пролапс пуповины, эмболия околоплодными водами и смерть матери. . ³⁶ Американский колледж гинекологии и акушерства заявил, что рутинное использование амниоинфузии для разведения MSAF не рекомендуется. ³⁷ Обзор Кокрановского метаанализа предлагает рассмотреть возможность амниоинфузии у женщин с ликвором, окрашенным меконием, в отделениях с ограниченными возможностями для перинатального наблюдения и без явного снижения заболеваемости MAS в условиях стандартного перинатального наблюдения. ³⁸

В настоящее время окрашивание мекония можно диагностировать только путем прямой визуализации околоплодных вод в момент разрыва плодных оболочек.В настоящее время проводится оценка диагностического процесса, который позволит использовать неинвазивные методы выявления окрашивания мекония при доношенной беременности. Это будет включать неинвазивное освещение амниона светом определенной длины волны и обнаружение флуоресценции определенных биологических пигментов, содержащихся в меконии. ³⁹

Управление родильным отделением

Рекомендации по ведению родильного отделения новорожденных, окрашенных меконием, претерпели значительные изменения за последние четыре десятилетия на основе нескольких обсервационных исследований, РКИ и систематических обзоров.

Внутриродовое отсасывание из ротоглотки

Это считалось стандартной процедурой на протяжении более 25 лет на основании основополагающей работы Carson et al, которые пришли к выводу, что рутинное отсасывание из глотки во время родов у новорожденных, окрашенных меконием, значительно снижает частоту и тяжесть MAS . ⁴⁰ Серия крупных проспективных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных за последнее десятилетие, внесла существенные изменения в этот подход, продемонстрировав отсутствие пользы от такого вмешательства. Vain et al., Сравнивая аспирацию во время родов с отсутствием аспирации у новорожденных, окрашенных меконием, не показали различий в частоте MAS, смертности, потребности в искусственной вентиляции легких и продолжительности кислородной терапии. ⁴¹ Другое исследование Nangia et al, проведенное в условиях ограниченных ресурсов и ограниченных возможностей для наблюдения за плодом до и во время родов, также дало аналогичные результаты. ⁴² После этого рутинная ротоглоточная аспирация в родах у здоровых новорожденных, окрашенных меконием, была исключена из рекомендаций NRP 2005 и больше не практикуется. ⁴³

Послеродовое эндотрахеальное отсасывание

Интубация и уборка трахеи до недавнего времени оставались предметом дискуссий.Традиционно проводимая для всех новорожденных с окрашиванием меконием, эта практика не дала никаких дополнительных преимуществ по сравнению с выжидательной тактикой в ​​предотвращении MAS у энергичных детей без депрессии в большом многоцентровом РКИ. ²⁹ Кокрановский метаанализ четырех РКИ также не показал различий в частоте MAS между интубированными и неинтубированными энергичными новорожденными, окрашенными меконием. ⁴⁴ Впоследствии, в соответствии с NRP 2010, эта практика была ограничена детьми, не имеющими активной жизненной силы и окрашенными меконием, из-за отсутствия доказательств какого-либо вреда или пользы этой процедуры в вышеупомянутой группе. ⁴⁵

Недавние пилотные испытания, проведенные Nangia et al и Chettri et al, пришли к выводу, что эндотрахеальное отсасывание не влияет на частоту MAS / смерти даже у младенцев, не окрашенных меконием. ^46,47 Кроме того, не было обнаружено различий между двумя группами по другим параметрам, таким как тяжесть и продолжительность респираторного дистресса, потребность в респираторной поддержке, частота гипоксической ишемической энцефалопатии, продолжительность кислородной терапии и продолжительность госпитализации.Таким образом, в последних рекомендациях ILCOR от 2015 г. рекомендуется, чтобы новорожденным, не имеющим физической формы, с MSAF не требовалась рутинная интубация и отсасывание трахеи. ⁴⁸

Институциональная политика, предусматривающая наличие хорошо скоординированной и обученной «группы быстрого реагирования», состоящей из акушеров, перинатальных медсестер и педиатров для родов, окрашенных меконием, вероятно, будет применять научно-обоснованный подход и эффективно управлять такими событиями , тем самым снижая частоту MAS и потребность в дорогостоящих и сложных вмешательствах. ⁵

Ведение новорожденных

Все новорожденные с риском МАС, у которых наблюдается респираторный дистресс-синдром, должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии новорожденных и находиться под тщательным наблюдением. Лечение в основном поддерживающее и направлено на коррекцию гипоксемии и ацидоза с поддержанием оптимальной температуры и артериального давления.

Общее ведение

Все младенцы должны находиться под наблюдением с использованием неинвазивных мониторов и отбора проб газов крови через постоянный центральный артериальный катетер.Минимальное обращение, поддержание бесшумной среды, седация и обезболивание (с использованием опиоидов) часто используются для предотвращения гипоксии, вызванной болью и стрессом, а также шунтирования справа налево у пациентов с ИВЛ с МАС. Другие эффективные меры включают поддержание нормотермии, коррекцию метаболических нарушений (гипогликемия, гипокальциемия, ацидоз и полицитемия) и поддержание системного артериального давления, превышающего легочное артериальное давление, путем увеличения объема, переливания крови или вазопрессоров.

Назогастральная аспирация

Профилактический назогастральный лаваж перед первым кормлением рекомендуется для предотвращения непереносимости корма и вторичного MAS из-за послеродовой аспирации желудочного содержимого. Однако в большом РКИ, проведенном в нашем центре с участием энергичных детей с MSAF, не было обнаружено различий в частоте проблем с кормлением или вторичных MAS между группой лаважа и группой без лаважа. ⁴⁹ Подобные результаты были получены и в других испытаниях, но без явных очевидных преимуществ этой практики. ^50,51 Большинство этих исследований включали только энергичных новорожденных, у которых, возможно, не было длительного воздействия мекония в утробе матери. В недавнем метаанализе Deshmukh et al. Пришли к выводу, что профилактическое промывание снижает риск непереносимости корма у детей, окрашенных меконием, на 30%. ⁵² Следовательно, доказательства использования этой процедуры у неторопливых новорожденных требуют дополнительных исследований.

Респираторная поддержка

Необходимость респираторной поддержки зависит от степени тяжести МАС, при этом большинство новорожденных реагируют только на дополнительное введение кислорода через капюшон или носовые канюли.Целевое насыщение кислородом поддерживается в пределах от 90% до 95%, учитывая высокую частоту шунтирования справа налево. Около 10% пациентов с тяжелым MAS лечатся только с помощью CPAP, вводимого через биназальные или одиночные носовые канюли при давлении 5-8 см H ₂ O. ⁸ Однако толерантность к устройству CPAP часто ограничена из-за относительная зрелость младенцев и вероятность того, что в результате возбуждение ухудшится, легочная гипертензия станет показателем интубации. ²⁹

Примерно 40% новорожденных с MAS нуждаются в интубации и механической вентиляции.Показания для интубации включают высокую потребность в кислороде (фракция вдыхаемого кислорода [FiO ₂ ]> 0 8), респираторный ацидоз (артериальный pH постоянно <7,25), легочная гипертензия и нарушение кровообращения. ⁵³ Несмотря на более чем четыре десятилетия использования ИВЛ у младенцев с MAS, оптимальное лечение ИВЛ остается спорным, поскольку очень мало клинических испытаний, на которых можно было бы основывать определенные рекомендации. Это происходит из-за сложной патофизиологии, затрагивающей области ателектаза, сосуществующей с гиперинфляцией, а также несоответствием вентиляции и перфузии и нарушением дыхательных путей.Целью вспомогательной вентиляции является достижение оптимального газообмена с минимальной баротравмой легких. Хотя испытания подходящего режима вентиляции отсутствуют, синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция является наиболее часто используемым режимом традиционной вентиляции. Настройки вентилятора и целевой газ крови зависят от наличия или отсутствия PPHN и преобладающей патологии легких. В случаях с выраженным региональным или глобальным ателектазом высокое пиковое давление на вдохе (PIP) (максимум до 30 см) и высокое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) (4-7 см) с более длительным временем вдоха помогает рекрутированию альвеол. .Если есть очевидная задержка газа, ПДКВ следует снизить (3–4 см) с оптимальным временем выдоха (0,5–0,7) и высокой частотой вентиляции. ⁵⁴ У младенцев с ассоциированным PPHN следует рассматривать более высокие показатели (50–70) с более высоким FiO ₂ (80–100%) для поддержания PaO ₂ между 70 и 100 мм рт. Ст. И PaCO ₂ между 35 и 45 мм рт. Ст. Вместе с увеличением объема, вазопрессорами и другими поддерживающими мерами. ^53,54 Алкалоза, вызванного гипервентиляцией, следует избегать из-за риска неврологического повреждения, вызванного церебральной вазоконстрикцией, и нейросенсорной тугоухости.В таких ситуациях следует заранее рассмотреть другие методы, такие как вдыхание оксида азота и высокочастотная вентиляция.

Высокочастотная вентиляция

Несмотря на недостаток клинических данных, высокочастотная вентиляция (HFV) оказалась полезной при лечении пациентов с тяжелой формой MAS и неэффективностью традиционной вентиляции. Он обеспечивает эффективный газообмен при низком дыхательном объеме, уменьшая, таким образом, баротравму и утечку воздуха. Опубликованные серии из больших баз данных по новорожденным показывают, что 20–30% всех младенцев, нуждающихся в интубации и вентиляции с помощью MAS, получают высокочастотную вентиляцию. ⁵⁵ Высокочастотная осцилляторная вентиляция является наиболее часто используемым режимом, особенно у пациентов со значительным ателектазом, когда было обнаружено, что применение более высоких средних давлений в дыхательных путях (около 25 см) с маневрами рекрутмента с умеренной частотой (6-8 Гц) выгодный. ⁵⁴ Он также дает клиническое преимущество при MAS с сопутствующим тяжелым PPHN, поскольку ответ на вдыхаемый NO лучше при HFOV, чем при традиционной вентиляции, причем недавние данные свидетельствуют о неэффективности этой комбинации и необходимости ЭКМО только у 5% таких детей. ⁵⁴ Высокочастотная струйная вентиляция также оказалась полезной для оптимизации оксигенации и предотвращения ЭКМО при тяжелом МАС, особенно при сочетании ателектаза и улавливания газов. ⁵⁶ Следовательно, высокочастотная вентиляция должна рассматриваться по сравнению с обычным пневмотораксом в условиях тяжелого MAS с трудноизлечимой гипоксемией, стойким респираторным ацидозом или высоким риском пневмоторакса.

Терапия сурфактантами

Пагубное влияние мекония на продукцию и функции сурфактанта хорошо известно и лежит в основе использования экзогенного сурфактанта при тяжелом MAS.Канадское педиатрическое общество рекомендует экзогенный сурфактант для всех интубированных пациентов с МАС с требованием FiO ₂ > 50%. Поверхностно-активное вещество можно вводить болюсно или в виде бронхоальвеолярного лаважа. В развитых странах болюсная терапия сурфактантом в настоящее время используется у 30–50% детей с МАС на ИВЛ. ⁸ Метаанализ четырех РКИ с участием 326 детей с MAS показал снижение тяжести респираторного заболевания и потребности в ЭКМО с введением сурфактанта, но не оказало существенного влияния на общую смертность. ⁵⁷ Клинические испытания лаважа легких сурфактантом показали, что терапия лаважем может улучшить оксигенацию и сократить продолжительность вентиляции. ⁵⁸ Однако метаанализ двух РКИ не показал значительного улучшения показателей смертности, пневмоторакса, продолжительности вентиляции или продолжительности госпитализации. ⁵⁹ В другом РКИ авторы не продемонстрировали влияния промывания на легочные исходы, но обнаружили более высокую выживаемость без ЭКМО в группе, получавшей лечение. ⁶⁰ В недавнем систематическом обзоре, оценивающем эффект введения сурфактанта в виде болюса или лаважа, был сделан вывод о том, что и то, и другое снижает продолжительность пребывания в больнице, продолжительность ИВЛ и необходимость ЭКМО без снижения смертности. ⁶¹ Следовательно, сурфактантную терапию следует разумно использовать при МАС, выбирая младенцев с тяжелым заболеванием и начинающих лечить, а при необходимости, повторно, для достижения оптимальных результатов. Необходимы дальнейшие испытания для подтверждения лечебного эффекта, определения оптимальных доз и метода введения сурфактанта и сравнения лаважа с болюсным введением.

Кортикостероиды

Легочное и системное воспаление — ключевая особенность патофизиологии МАС, обеспечивающая обоснование использования стероидов в случаях тяжелого МАС для улучшения легочной функции.Согласно Кокрановскому метаанализу, использование стероидов не было связано с уменьшением смертности, продолжительности ИВЛ или продолжительности госпитализации, но показало увеличение продолжительности кислородной терапии. ⁶² Недавно испытания кортикостероидов показали сокращение продолжительности пребывания и кислородную зависимость с улучшенным радиологическим клиренсом в группе, получавшей стероиды. ^63,64 При отсутствии убедительных доказательств рутинная стероидная терапия не рекомендуется при МАС.В нескольких исследованиях на животных ингаляционный будесонид показал многообещающий ответ при интратрахеальном введении отдельно или с сурфактантом, что обеспечило многообещающую терапию в будущем. ^65,66 Больше научно-обоснованных исследований для оценки потенциальных преимуществ и вреда стероидной терапии при МАС — необходимость часа.

Антибиотики

Связь между меконием и сепсисом была тщательно изучена, но роль антибиотиков в рутинном лечении MAS все еще остается спорной.В рандомизированном контролируемом исследовании доношенных детей, рожденных в результате MSAF, проведенном автором, рутинная антибиотикопрофилактика не снизила частоту подтвержденного посевом сепсиса или MAS в группе вмешательства. ⁶⁷ Метаанализ трех РКИ показал, что использование антибиотиков для лечения MAS не привело к значительному снижению риска смертности, сепсиса или продолжительности пребывания в больнице. ⁶¹ Учитывая ограниченное количество исследований и небольшое количество новорожденных, роль антибиотиков необходимо переоценить в хорошо спланированных испытаниях.

Вдыхаемый оксид азота (iNO)

Крупные РКИ показали эффективность iNO у доношенных новорожденных с PPHN в снижении смертности и необходимости ЭКМО. ⁶⁸ Каждое из этих испытаний включало большую подгруппу с МАС. В настоящее время около 20–30% всех младенцев с МАС на ИВЛ получают iNO, а около 40–60% демонстрируют устойчивый ответ. ⁶⁹ Являясь селективным легочным вазодилататором, он является идеальным средством лечения умеренного и тяжелого ПРГН, сохраняющегося, несмотря на вентиляционные маневры.При тяжелом PPHN синергетическое улучшение оксигенации происходит при использовании HFV с iNO из-за уменьшения легочного шунтирования и увеличения доставки iNO к месту его действия. ⁷⁰ Значительная часть новорожденных с PPHN не отвечает на iNO. Более того, высокая стоимость терапии препятствует ее рутинному использованию в развивающихся странах. Другие легочные вазодилататоры, такие как ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (силденафил, дипиридамол и запринаст), были опробованы на новорожденных, но их мало, и на сегодняшний день нет крупных контрольных исследований. ⁷¹

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

MAS является ведущим диагнозом новорожденных, направляемых на эту терапию, с обычным показанием к трудноизлечимой гипоксемии (стойкий индекс оксигенации> 40), несмотря на оптимальную вентиляцию. ⁷² С появлением новых методов лечения количество младенцев, нуждающихся в ЭКМО, резко сократилось, но выживаемость в случаях MAS остается высокой (до 95%). ⁷² Последующие исследования пациентов, получавших ЭКМО, демонстрируют более низкие показатели тяжелой инвалидности через 1 год, что указывает на положительную роль терапии тяжелого МАС в качестве спасательной терапии. ⁷³

Будущее лечение

Лечение MAS остается в основном поддерживающим, без определенной терапии для повреждения легких, вызванного меконием. Лучшее понимание патологических механизмов, приводящих к повреждению паренхимы, вызванному меконием, расширило сферу потенциальных будущих методов лечения МАС. Последние данные предполагают, что по крайней мере некоторые случаи гибели клеток меконием происходят из-за апоптоза, который опосредуется ренин-ангиотензиновой системой. Предварительная обработка щенка кролика ингибитором ангиотензинпревращающего фермента каптоприлом перед интратрахеальной инстилляцией мекония уменьшала апоптоз эпителиальных клеток легких. ⁷⁴ Аналогичным образом, было показано, что введение N-ацетилцистеина вместе с сурфактантом предотвращает миграцию нейтрофилов, отек легких и окислительное повреждение путем подавления образования IL-8 и IL-β. ⁷⁵ Введение ингибитора циклооксигеназы II парекоксиба кроликам, получавшим меконий, снижает экспрессию миелопероксидазы и рецепторов СОХ II и ослабляет гистопатологические повреждения и острое повреждение легких, вызванное меконием, со значительным улучшением респираторных функций. ⁷⁶ Спасательная терапия с использованием интратрахеального альбумина также улучшает функцию легких, связывая и блокируя активные вещества, такие как свободные жирные кислоты и желчные кислоты в меконии. ⁷⁷ Смесь ингибиторов протеазы предотвращает отложение клеток, вызванное меконием, что предполагает возможную роль пищеварительных ферментов поджелудочной железы плода в лечении MAS. ⁷⁸ Жидкая вентиляция с перфторуглеродами оказалась полезной для улучшения выживаемости на животных моделях MAS, предлагая исследовательский потенциал для ее использования на людях. ⁷⁹ Все эти методы лечения находятся на экспериментальной стадии, пока доступны только исследования на животных, и ожидают дальнейших испытаний на людях.

Результат

Усовершенствования в отделениях интенсивной терапии новорожденных и новые методы лечения, включая респираторную поддержку, привели к заметному улучшению общего результата MAS. Ретроспективный обзор доношенных детей с MAS в период с 1997 по 2007 год показал уровень смертности 1,2% по сравнению с 4,2%, о которых сообщалось ранее (с 1973 по 1987 год). В том же исследовании оценка APGAR <3, необходимость поддержки искусственной вентиляции легких в течение 48 часов, повторная доза вазопрессоров и использование цефотаксима были признаны независимыми факторами риска смертности. ⁸⁰ В недавнем исследовании, проведенном в Индии, было обнаружено, что уровень смертности достигает 26%, при этом более низкая масса тела при рождении, наличие дисфункции миокарда и более высокая начальная потребность в кислороде являются независимыми предикторами смертности. ⁸¹ Приблизительно одна треть этих смертей при МАС напрямую связана с легочной причиной, а остальные приписываются сопутствующей гипоксической ишемической энцефалопатии.

Краткосрочные заболевания включают пневмоторакс и другие утечки воздуха у 10% пациентов, находящихся на ИВЛ. ⁸ Другие, такие как добавление кислорода через 28 дней (5%), судороги (4%) или легочное кровотечение возникают только у небольшой части младенцев. ^8,80 Долговременные легочные заболевания, особенно в форме реактивного заболевания дыхательных путей, являются обычным явлением, при этом примерно у половины младенцев в младенчестве развиваются эпизоды кашля / хрипов. ⁸² Дети более старшего возраста, вероятно, будут иметь легкую обструкцию дыхательных путей, гиперинфляцию и гиперчувствительность дыхательных путей при нормальном тесте функции легких и рентгенографии грудной клетки. ⁸³ Напротив, неврологический исход более удручающий: у 21% младенцев развивается церебральный паралич или общая задержка развития, несмотря на то, что они реагируют только на обычную вентиляцию легких. ⁸⁴ Плохой неврологический исход (нарушение развития 10–20%) независимо от способа родоразрешения, более легкого течения болезни или режима вентиляции свидетельствует о том, что предрасполагающие факторы и факторы, лежащие в основе, приводящие к МАС, имеют фундаментальное значение для патогенеза развития нервной системы. инвалидность среди выживших. ⁸⁴ С улучшением показателей смертности необходимы более надежные последующие исследования для изучения этих факторов и отдаленных результатов развития нервной системы у этих пациентов.

Заключение

Достижения в акушерской и неонатальной практике ведения пациентов привели к заметному снижению заболеваемости и смертности, связанной с МАС. Однако отсутствие новых терапевтических средств и протоколированных руководств по лечению по-прежнему является серьезной проблемой при лечении этого распространенного состояния в развивающихся странах.Поддерживающая терапия является краеугольным камнем ведения MAS, и с ее судебным использованием, младенцы даже с тяжелой MAS выживают с приемлемым бременем краткосрочных и долгосрочных заболеваний. Необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы глубже понять его сложную патофизиологию и оценить новые методы лечения, с потенциальными преимуществами, задокументированными в предварительных испытаниях на животных.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

Синдром аспирации мекония — обзор

Синдром аспирации мекония

Синдром аспирации мекония (MAS) является одной из наиболее частых причин гипоксемической дыхательной недостаточности у доношенных новорожденных, нуждающихся в интенсивной терапии (рис. 47-1). По оценкам последних исследований, частота MAS у детей на сроке беременности более 37 недель колеблется от 0,4% до 1,8% (Dargaville and Copnell, 2006; Singh et al, 2009). Среди детей, рожденных после 39 недель беременности с заболеванием легких, требующим искусственной вентиляции легких, более половины страдают МАС (Gouyon et al, 2008).

Более того, MAS является основным диагнозом для значительной части новорожденных, которым требуется экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) в США (26%) и Великобритании (51%) (Brown et al, 2010).

Хотя значительный процент доношенных родов осложняется прохождением мекония до или во время родов, менее чем у 10% подвергшихся воздействию мекония развивается МАС. Считается, что среди этих 10% ацидемия плода приводит к усилению перистальтической активности кишечника, пассажу мекония и одышке плода, в результате чего частицы мекония попадают глубоко в легкие.Подтверждая эту теорию, исследования аутопсии младенцев, умерших от MAS, демонстрируют дистальную мускуляризацию малых легочных артериол, предполагая длительную гипоксемию (Murphy et al, 1984). Частицы мекония в дистальном отделе легкого вызывают закупорку обратным клапаном дыхательных путей и приводят к региональной гиперинфляции и ателектазу. Кроме того, меконий инактивирует сурфактант, что приводит к вторичной недостаточности сурфактанта (Moses et al, 1991). Более того, дети с МАС подвержены высокому риску стойкой легочной гипертензии, что значительно увеличивает их заболеваемость и усложняет лечение.

Исторически профилактика MAS была сосредоточена на снижении воздействия на легкие плода и новорожденного вредного воздействия внутрилегочных околоплодных вод, загрязненных меконием. Инфузия физиологического раствора в амниотическую полость (т.е. амниоинфузия) во время родов была изучена как средство разведения мекония и снятия давления на пуповину, потенциальную причину ацидемии плода. В крупнейшем исследовании этой практики Fraser et al (2005) не обнаружили снижения риска MAS.Альтернативной стратегией уменьшения воздействия мекония на легкие является всасывание через рот и носоглотку во время родов у плодов, рожденных через околоплодные воды, окрашенные меконием. Хотя эта практика была широко распространена в 1970-х годах, более поздние исследования не продемонстрировали положительных результатов (Vain et al, 2004), и эта практика больше не поддерживается Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG) (Комитет по акушерской практике, 2007). Эффективность рутинной практики аспирации трахеи у младенцев, подвергшихся воздействию мекония, сразу после рождения, не была изучена должным образом.В недавних сообщениях промывание легких сурфактантом продемонстрировало некоторые перспективы улучшения функции легких на животных моделях MAS (Dargaville et al, 2003), но небольшое клиническое испытание этой практики не показало никаких преимуществ (Gadzinowski et al, 2008). Отсутствие явной эффективности любой из этих профилактических стратегий, направленных на удаление мекония, вероятно, говорит о сложной и многофакторной природе патофизиологии MAS.

Клинические признаки MAS широко варьируются среди младенцев и могут относиться к степени дородового компромисса; время, объем и консистенция аспирированного мекония; и наличие сопутствующих проблем.Клинические признаки MAS обычно проявляются сразу после рождения в виде тахипноэ, повышенной работы дыхания и цианоза. Другими часто встречающимися сопутствующими явлениями являются метаболический ацидоз, сердечная дисфункция и гипотензия, а также постпротоковая десатурация, указывающая на шунтирование крови в артериальном протоке справа налево, вызванное легочной гипертензией. Пневмоторакс может осложнить клиническую картину из-за возможности обструкции мелких дыхательных путей шаровым клапаном и невозможности опорожнения дистальных сегментов легких.В недавних исследованиях риск пневмоторакса у детей, находящихся на ИВЛ с МАС, колебался от 10% до 24% (Dargaville and Copnell, 2006; Velaphi and Van Kwawegen, 2008). Как и степень клинических признаков, результаты рентгенограммы грудной клетки сильно различаются. Классический рентген грудной клетки показывает диффузные пушистые инфильтраты. Однако у некоторых младенцев первоначальные рентгенологические результаты более мягкие, и часто наблюдается прогрессирование видимого паренхиматозного заболевания с течением времени, вероятно, связанное с вторичной дисфункцией сурфактанта.

Примерно половине детей с МАС требуется искусственная вентиляция легких.Стратегия искусственной вентиляции легких должна быть индивидуальной для каждого ребенка и патологии, очевидной на рентгенограмме грудной клетки. В целом, из-за вероятности повышенного сопротивления дыхательных путей традиционная стратегия, использующая более медленные скорости с большим временем вдоха и выдоха, позволяет улучшить диспергирование газа и более адекватное опорожнение во время выдоха. Могут возникнуть газовые ловушки и региональная или общая гиперинфляция, особенно при использовании быстрых темпов с обычным режимом вентиляции. Некоторые младенцы лучше реагируют на вентиляцию с помощью высокочастотного устройства, хотя существует также высокий риск гиперинфляции.В тяжелых случаях гиперинфляция вызывает нарушение газообмена и гиперкарбию, ограничивает системный венозный возврат (отрицательно влияет на работу сердца), увеличивает риск пневмоторакса и может усугубить легочную гипертензию.

Помимо лечения паренхиматозных заболеваний легких при МАС, особое внимание следует уделять другим проблемам, особенно легочной гипертензии. Риск PPHN довольно высок, превышая 50% в некоторых сериях. Исследования показывают, что iNO улучшает оксигенацию при MAS и особенно эффективен в сочетании со стратегией вентиляции легких, направленной на улучшение рекрутирования легких, такой как высокочастотная осцилляторная вентиляция (HFOV) (Kinsella et al, 1997).У детей с ПРГН следует настоятельно рассмотреть возможность лечения системными антибиотиками по ряду причин. К ним относятся тот факт, что внутриутробная инфекция может быть провоцирующим фактором в начальном прохождении мекония, и что исследования in vitro показывают, что присутствие мекония может способствовать росту бактерий в легких.

Несмотря на доступность iNO и высокочастотных режимов вентиляции, некоторые дети не реагируют на медикаментозную терапию и нуждаются в лечении ЭКМО.Среди младенцев с МАС, получавших ЭКМО, выживаемость составила от 94% до 97%, что заметно выше, чем у новорожденных, получавших лечение от других респираторных заболеваний (Brown et al, 2010; Gill et al, 2002).

Синдром аспирации мекония: исторические аспекты

Меконий, фекальный материал, который накапливается в толстой кишке плода на протяжении всей беременности, — это термин, производный от греческого mekoni, , означающего маковый сок или опиум. Начиная с наблюдений Аристотеля о связи между окрашиванием меконием околоплодных вод и сонным состоянием или неонатальной депрессией, акушеры беспокоились о благополучии плода в присутствии околоплодных вод, окрашенных меконием (MSAF).Гипоксический стресс плода может стимулировать активность толстой кишки, что приводит к выходу мекония, а также может стимулировать судорожные движения плода, приводящие к аспирации мекония.

Меконий — это стерильное, густое, черно-зеленое вещество без запаха, впервые обнаруженное в кишечнике плода на третьем месяце беременности. Меконий образуется в результате накопления инородных тел, включая слущенные клетки кишечника и кожи, муцина желудочно-кишечного тракта, волос лануго, жировых отложений казеозной черве, околоплодных вод и кишечных секретов.Он состоит от 72 до 80% воды и содержит холестерин и его предшественники, липиды, ферменты, включая фосфолипазу А2 поджелудочной железы, мукополисахариды, белок, желчные кислоты и соли, а также метаболиты лекарств. Черно-зеленый цвет обусловлен желчными пигментами. При аспирации в легкие у плода или новорожденного ребенка меконий может стимулировать высвобождение цитокинов и других вазоактивных веществ, которые вызывают сердечно-сосудистые и воспалительные реакции.

У плода отхождение мекония физиологически происходит на ранних сроках беременности, когда он способствует выработке щелочной фосфатазы в околоплодных водах.Абрамович ¹ отметил, что дефекация плода уменьшается через 16 недель и прекращается через 20 недель, одновременно с иннервацией анального сфинктера. В это время кажется, что прямая кишка заполнена меконием. Примерно с 20 до 34 недель меконий внутриутробно переносился нечасто. ² Большинство новорожденных, у которых выделяется меконий, являются зрелыми (доношенными). Многие из них являются недоношенными, и у младенцев может быть шелушение кожи, длинные ногти и уменьшение верникса. Верхняя нить, пуповина и ногти могут быть окрашены меконием, в зависимости от того, как долго ребенок подвергался воздействию in utero .Как правило, ногти окрашиваются через 6 часов, а гниль — через 12–14 часов воздействия.

Выделение мекония обычно происходит в течение первых 24–48 часов после рождения. Тем не менее, прохождение мекония плода, приводящее к MSAF, происходит примерно в 8–25% всех родов, в первую очередь в ситуациях позднего созревания плода или стресса плода. У большинства младенцев, родившихся с MSAF, срок беременности превышает 37 недель, и меконий редко появляется в околоплодных водах до 32 недель беременности.Недоношенному ребенку не хватает «мотилина», но он помогает меконию перемещаться по нижним отделам желудочно-кишечного тракта. Синдром аспирации мекония (MAS), связанный с аспирацией или, возможно, диффузией мекония в дыхательные пути плода, встречается примерно у 5% этих младенцев. ^{3, 4}

Синдром аспирации мекония определяется как респираторный дистресс у ребенка, рожденного в результате MSAF, симптомы которого невозможно объяснить иначе. Аспирированный меконий может мешать нормальному дыханию по нескольким причинам.Они включают обструкцию дыхательных путей, химическое раздражение, инфекцию и инактивацию сурфактанта (см. Рисунок 1). При аспирации в легкие плода частицы мекония механически закупоривают мелкие дыхательные пути. Меконий или вызываемый им химический пневмонит подавляет функцию сурфактанта, а воспаление легочной ткани еще больше способствует небольшой обструкции дыхательных путей. Грудная клетка обычно имеет бочкообразную форму с увеличенным передне-задним диаметром, вызванным чрезмерным надуванием. При аускультации хрипы и хрипы.Эти признаки обычно видны сразу после рождения.

Рисунок 1

Патофизиология синдрома аспирации мекония. Из книги Фанароффа и Мартина «Неонатальная перинатальная медицина», «Болезни плода и младенца» , 8-е издание, под редакцией Р. Мартина, А. Фанароффа и М. Уолша, Мосби Эльзевьер, 2006.

Респираторные проявления включают респираторный дистресс, тахипноэ, цианоз и воздух. захват вместе со снижением податливости легких. Клири и Висвелл ³ предложили критерии тяжести для определения MAS: (1) легкая MAS — это заболевание, при котором требуется менее 40% кислорода в течение менее 48 часов, (2) умеренное MAS — это заболевание, при котором требуется более 40% кислорода для более длительного лечения. более 48 часов без утечки воздуха и (3) тяжелый MAS — это заболевание, которое требует вспомогательной вентиляции более 48 часов и часто связано со стойкой легочной гипертензией.Из младенцев, у которых развивается МАС, умирают более 4%, что составляет 2% всех перинатальных смертей.

Приблизительно от 25 000 до 30 000 случаев и 1000 смертей, связанных с MAS, происходит ежегодно в Соединенных Штатах, и намного больше случаев в развивающихся странах. Однако Yoder et al. ⁵ документально подтвердили снижение заболеваемости MAS в Соединенных Штатах (с 5,8 до 1,5% — почти четырехкратное снижение) в период с 1990 по 1997 год, что они приписали снижению частоты рождений на 33% в более крупных странах. срок беременности более 41 недели.Это, вероятно, можно объяснить сокращением числа младенцев, у которых меконий вырабатывается (в связи с преждевременной зрелостью), и снижением частоты внутриутробной гипоксии (риск которой увеличивается при переношенной беременности).

Острое внутрилегочное заражение меконием вызывает зависимую от концентрации реакцию легочной гипертензии, при этом у 15–20% младенцев с MAS наблюдается стойкая легочная гипертензия. Однако данные о длительном процессе мускуляризации дистальных легочных артериол у младенцев с MAS, которые умерли, позволяют предположить, что на легочные симптомы могут влиять другие факторы, помимо аспирации мекония (например, хроническая внутриутробная гипоксемия). ⁶

Аспирация мекония. О синдроме аспирации мекония

Синдром аспирации мекония (MAS) возникает, когда новорожденный вдыхает густые частицы мекония. Обычно это вторично по отношению к гипоксии плода, которая вызывает усиление перистальтики, расслабление анальных сфинктеров и рефлекторное дыхание. В большинстве случаев родоразрешение мекония связано с окрашиванием жидкости меконием, но дети остаются энергичными и не нуждаются в дальнейшем вмешательстве.

Окрашенные меконием околоплодные воды можно аспирировать до или во время родов.Поскольку меконий редко обнаруживается в околоплодных водах до 34 недель беременности, аспирация мекония обычно поражает доношенных и доношенных детей.

Есть несколько патомеханизмов, участвующих в MAS, в частности, обструкция дыхательных путей, дисфункция сурфактанта, воспаление, отек легких, сужение легочных сосудов и бронхоспазм ^[1] .

Исследования аспирата трахеи подтверждают воспалительную реакцию с увеличением количества воспалительных клеток и уровня провоспалительных цитокинов с соответствующим снижением функции легких.В большинстве случаев эти изменения начинают исчезать после первых шести часов жизни с последующим улучшением функции легких.

Одно исследование предполагает, что пищеварительные ферменты поджелудочной железы плода могут играть роль в повреждении легких, наблюдаемом в MAS ^[2] .

Эпидемиология

Цифра, указанная для младенцев, рожденных с ликвором, окрашенным меконием, в промышленно развитых странах составляет 8-25% рождений после 34 недель беременности. МАС встречается примерно у 1-3% живорождений ^[3] .

Уменьшение заболеваемости МАС в течение десятилетия было связано с сокращением послеродовых родов, агрессивным ведением мониторинга аномального сердечного ритма и уменьшением числа младенцев с низким баллом по шкале Апгар ^[4] . Было показано, что плановая индукция родов при беременности на сроке 41 недели или позже ассоциируется со значительным снижением частоты MAS и меньшим числом перинатальных смертей по сравнению с выжидательной тактикой ^[5] .

В развивающихся странах частота MAS выше, и это связано с более высоким уровнем смертности.

Этиология

^[6]

Факторы, такие как плацентарная недостаточность, материнская гипертензия, преэклампсия, маловодие или злоупотребление материнскими наркотиками (табак, кокаин), увеличивают проникновение мекония внутрь матки.

Аспирация мекония может происходить внутриутробно при задыхании плода или после рождения при первых вдохах жизни. МАС определяется как респираторный дистресс, который развивается вскоре после рождения, с рентгенологическим подтверждением аспирационного пневмонита и присутствием околоплодных вод, окрашенных меконием.

Дистресс плода и асфиксия связаны с тяжелым MAS ^[7] .

Презентация

• Очевидное присутствие мекония или темно-зеленого окрашивания околоплодных вод.
• Зеленое или синее окрашивание кожи при рождении.
• Ребенок выглядит вялым, с низкой оценкой по шкале Апгар.
• Дыхание частое, затрудненное или отсутствует.
• Признаки переношенности (например, шелушение кожи) присутствуют.
• Монитор плода может показать брадикардию.

Исследования

• Анализ газов крови показывает низкий pH крови, повышенное pCO ₂ , пониженное pO ₂ .
• Уровень электролитов в сыворотке крови следует измерять у детей с МАС, поскольку перинатальный стресс может привести к синдрому несоответствующей секреции антидиуретического гормона (АДГ) и острому повреждению почек.
• FBC может быть полезен для исключения инфекции или признаков, определяющих причину перинатального стресса (например, тромбофилия, указывающая на кровотечение, или полицитемию, связанную со снижением легочного кровотока).
• Рентгенография показывает пятнистые инфильтраты, грубые штрихи обоих легких, увеличенный диаметр АД и уплощение диафрагмы (из-за гиперинфляции).
• УЗИ легких — это быстрый, простой и дешевый метод визуализации, который все чаще используется в отделениях интенсивной терапии, в том числе для новорожденных ^[8] .
• Визуализация головного мозга может быть показана при наличии неврологических отклонений.
• ЭКГ следует выполнять для оценки структуры сердца и степени тяжести любой легочной гипертензии и шунтирования слева направо.

Ведение

Все младенцы из группы риска по МАС, у которых проявляются признаки респираторного дистресс-синдрома, должны быть помещены в отделения интенсивной терапии новорожденных.Тщательный мониторинг важен, так как они могут очень быстро испортиться. Поддержание адекватной оксигенации, оптимального артериального давления, коррекция ацидоза, гипогликемии и других метаболических нарушений является основой лечения ^[4] .

• Терапевтические вмешательства при тяжелом МАС включают отсасывание дыхательных путей, доставку кислорода или искусственную вентиляцию легких ^[9] .
• Отсасывание — Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) не рекомендует регулярно отсасывать носоглотку и ротоглотку до рождения плеча и туловища.Однако он рекомендует отсосать верхние дыхательные пути после родов из плеч, если в ротоглотке присутствует густой или вязкий меконий. Если после родов у ребенка ухудшились жизненно важные функции, ларингоскопию и аспирацию под контролем зрения должен проводить медицинский работник, обученный продвинутым методам жизнеобеспечения новорожденных ^[10] .
• Кислород необходимо давать для поддержания насыщения кислородом на уровне 95-98%. Может потребоваться вентиляция. При пневмотораксе потребуется установка дренажа грудной клетки.
• В некоторых случаях может быть назначена вентиляция с высокочастотными колебаниями ^[11] .
• Профилактическое назначение антибиотиков новорожденным, рожденным через околоплодные воды, окрашенные меконием, не снижает частоту MAS (или других осложнений) ^[12] .
• Поверхностно-активное вещество — меконий, попадающий в легкие, деактивирует активность сурфактанта, вызывает повышение поверхностного натяжения и предвещает начало респираторной недостаточности. Замещение сурфактанта может быть полезным для детей с МАС, так как оно может быстро улучшить оксигенацию ^[13] .
• Замена сурфактанта болюсным или медленным вливанием у младенцев с тяжелым MAS также снижает потребность в экстракорпоральной мембранной оксигенации ^[14] .
• Разработка активных синтетических поверхностно-активных веществ очень сложна ^[15] .
• Противовоспалительные препараты могут быть назначены для уменьшения побочного действия продуктов вызванного меконием воспаления как на эндогенное, так и на экзогенно доставленное сурфактант ^[16] .
• Вдыхаемый оксид азота может быть полезен при лечении легочной гипертензии, связанной с MAS ^[4] .Считается, что он действует, расслабляя гладкие мышцы легочных сосудов, вызывая расширение сосудов, а также способствуя бронходилатации.
• Энтеральный силденафил может использоваться для лечения стойкой легочной гипертензии, вызванной MAS ^[17] .
• Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) может потребоваться у тех младенцев, состояние которых ухудшается.
• Стероиды — ингаляционные или системные — использовались с хорошим эффектом в некоторых исследованиях. Было показано, что будесонид улучшает эффекты экзогенного поверхностно-активного вещества в экспериментальном MAS ^[9] .

Осложнения и прогноз

В легких случаях респираторный дистресс обычно проходит через 2–4 дня, хотя тахипноэ может сохраняться дольше. В редких случаях может произойти более продолжительное поражение органов дыхания, которое может сохраняться в течение многих лет. Это более вероятно, если требовалась вентиляция.

Церебральная гипоксия может привести к длительному неврологическому повреждению.

Исследования показали широкий диапазон смертности младенцев с MAS от 5% до 40% ^[3] .Дисфункция миокарда, масса тела при рождении и исходная потребность в кислороде являются независимыми предикторами смертности. МАС ассоциируется с неонатальными судорогами и хроническими судорожными расстройствами.

Было показано, что младенцы с высоким уровнем аспартатаминотрансферазы связаны с худшими исходами нервного развития ^[18] .

Достижения в лечении синдрома аспирации мекония

Синдром аспирации мекония (MAS) — частая причина тяжелого респираторного дистресса у доношенных детей, с сопутствующей очень вариабельной заболеваемостью и смертностью.MAS возникает в результате аспирации мекония во время внутриматочного вдоха или во время первых нескольких вдохов. Патофизиология MAS многофакторна и включает острую обструкцию дыхательных путей, дисфункцию или инактивацию сурфактанта, химический пневмонит с высвобождением сосудосуживающих и воспалительных медиаторов и стойкую легочную гипертензию новорожденного (PPHN). Это расстройство может быть опасным для жизни, часто осложняясь дыхательной недостаточностью, утечкой воздуха в легкие и PPHN. Подходы к профилактике MAS изменились с течением времени благодаря сотрудничеству акушеров и педиатров, формирующих основу для оказания медицинской помощи.Использование поверхностно-активного вещества и вдыхаемого оксида азота (iNO) привело к снижению смертности и необходимости использования экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). В этой статье мы рассматриваем текущее понимание патофизиологии и лечения МАС.

1. Введение

Синдром аспирации мекония (MAS) определяется как респираторный дистресс у ребенка, рожденного из околоплодных вод, окрашенных меконием (MSAF), с характерными радиологическими изменениями и симптомы которого невозможно объяснить иначе [1].Поскольку меконий редко обнаруживается в околоплодных водах до 34 недель беременности, MAS часто является заболеванием доношенных и недоношенных детей и ассоциируется со значительной респираторной заболеваемостью и смертностью. Клири и Висвелл [2] предложили критерии тяжести для определения МАС: (а) легкая МАС — это заболевание, при котором требуется менее 40% кислорода в течение менее 48 часов, (б) умеренная МАС — это заболевание, требующее более 40% кислород в течение более 48 часов без утечки воздуха, и (c) тяжелый MAS — это заболевание, которое требует вспомогательной вентиляции в течение более 48 часов и часто связано с PPHN.В этой статье мы рассмотрим современное понимание патогенеза и лечения МАС.

2. Эпидемиология MAS

Меконий представляет собой вязкое липкое вещество темно-зеленого цвета, содержащее желудочно-кишечные выделения, желчь, желчные кислоты, слизь, сок поджелудочной железы, кровь, проглоченную верникс казеозу, лануго и клеточный мусор. Внутриутробная гипоксия может вызвать переход мекония в околоплодные воды. MSAF присутствует в 8–20% всех родов [1–4], увеличиваясь до 23–52% после 42 недель беременности [5, 6].Аспирация мекония может происходить до рождения или во время родов. МАС развивается у 2–9% младенцев, рожденных через MSAF [7–9]. Около одной трети младенцев с МАС нуждаются в интубации и ИВЛ [9].

Факторы, способствующие прохождению мекония в утробе матери, включают плацентарную недостаточность, материнскую гипертензию, преэклампсию, маловодие и злоупотребление наркотиками, особенно табаком и кокаином. Риск MAS повышен у чернокожих американцев, африканцев и жителей островов Тихого океана [7, 10].Факторы, связанные с развитием MAS у младенцев с MSAF, включают более густую консистенцию мекония, неутешительную оценку сердца плода, ацидоз плода, кесарево сечение, меконий ниже пуповины, младенцев, которым потребовалась интубация при рождении, и низкий балл по шкале Апгар [9, 11] . В Соединенных Штатах заболеваемость МАС снизилась почти в четыре раза с 5,8% до 1,5% в период с 1990–1992 по 1997–1998 годы, и это было связано с 33% снижением рождаемости при сроке беременности более 41 недели, более частым диагнозом «неутешительный диагноз». паттерны сердечного ритма плода и более широкое использование амниоинфузии [12].МАС остается серьезной проблемой в развивающихся и новых индустриальных странах, и на МАС приходится около 10% всех случаев дыхательной недостаточности при 39% смертности [13].

3. Патофизиология MAS

MAS возникает в результате аспирации мекония во время внутриматочного вдоха или во время первых нескольких вдохов. Гипоксический стресс плода может стимулировать активность толстой кишки, что приводит к прохождению мекония, а также стимулирует судорожные движения плода, что приводит к внутриутробной аспирации мекония.Растущее количество данных свидетельствует о том, что хронический внутриутробный инсульт может быть причиной большинства случаев тяжелого MAS, в отличие от острого послеродового события [14, 15].

Патофизиология МАС сложна. Аспирированный меконий может мешать нормальному дыханию по нескольким причинам. Патофизиологические механизмы гипоксемии при МАС включают (а) острую обструкцию дыхательных путей, (б) дисфункцию или инактивацию сурфактанта, (в) химический пневмонит с высвобождением сосудосуживающих и воспалительных медиаторов и (г) ПРГН с внелегочным шунтированием справа налево.Общие нарушения функции легких при MAS включают гипоксемию и снижение эластичности легких. Плохая оксигенация объясняется сочетанием несоответствия вентиляции и перфузии, внутрилегочного шунтирования, связанного с регионарным ателектазом, и внелегочного шунтирования, связанного с ПРГН.

В зависимости от консистенции и количества аспирированного мекония, меконий может привести к частичной или полной обструкции дыхательных путей, что приведет к гиперинфляции или ателектазу альвеол. Захваченный газ может разорваться, что приведет к синдромам утечки воздуха, таким как интерстициальная эмфизема легких, пневмоторакс и пневмомедиатин.

Присутствие мекония в альвеолах может инактивировать эндогенное сурфактант и снизить выработку сурфактантных белков А и В [16, 17]. Это вызывает ателектаз легкого и может увеличить несоответствие вентиляции и перфузии. Точные механизмы индуцированной меконием инактивации легочного сурфактанта до конца не изучены. Однако некоторые компоненты мекония, особенно жирорастворимые (свободные жирные кислоты, холестерин и триглицериды) и водорастворимые (содержащие билирубин, желчные кислоты, ферменты и т. Д.)) нарушают функцию легких [17]. Меконий может нарушать легочный сурфактант за счет комбинированного действия холестерина и желчной кислоты, присутствующих в меконии [18]. Меконий может также изменять вязкость и ультраструктуру поверхностно-активного вещества, снижать уровни белков поверхностно-активного вещества, а также ускорять превращение крупных поверхностно-активных агрегатов в мелкие, менее активные формы. Дисфункция сурфактанта усиливается утечкой протеина плазмы через поврежденную альвеолярно-капиллярную мембрану, а также протеолитическими ферментами и высвобождением бескислородных радикалов из активированных клеток во время воспаления.

Меконий может вызвать химический пневмонит. Меконий — хороший хемоаттрактант нейтрофилов [19]. В течение нескольких часов нейтрофилы и макрофаги обнаруживаются в альвеолах, более крупных дыхательных путях и паренхиме легких. Меконий также является источником провоспалительных медиаторов, таких как интерлейкины (IL-1, IL 6 и IL 8), факторы некроза опухолей. Таким образом, он может вызывать воспаление прямо или косвенно через стимуляцию окислительных всплесков в нейтрофилах и альвеолярных макрофагах и может повредить паренхиму легких или привести к утечке из сосудов, вызывая токсический пневмонит и геморрагический отек легких [2].

Острое внутрилегочное заражение меконием вызывает зависимую от концентрации реакцию легочной гипертензии, при этом 15–20% младенцев с MAS показывают PPHN. PPHN у младенцев с MAS может быть вызвано (а) сужением легочных сосудов, вторичным по отношению к гипоксии, гиперкарбии и ацидозу, (б) гипертрофией постацинарных капилляров в результате хронической внутриутробной гипоксии и (в) легочным вазоконстриктором в результате легочного воспаление.

Несмотря на то, что меконий сам по себе оказывает пагубное воздействие на плацентарные и пупочные ткани в утробе матери, очень мало известно о стимулируемых меконием клеточных и биохимических изменениях в легких плода, заполненных жидкостью [20].Однако предполагается, что сильное окрашивание мекония через неизвестные механизмы ингибирует реабсорбцию жидкости в легких плода при рождении, что может нарушить способность легких правильно адаптироваться к внематочной жизни [21].

Степень разрушения легких тесно коррелирует не с количеством мекония в легочной ткани, а со степенью гипоксии и ацидоза при родах [22]. Ghidini и Spong постулировали, что тяжелый MAS на самом деле может быть причинно не связан с аспирацией мекония, а скорее вызван другими патологическими процессами, происходящими в утробе матери, такими как хроническая асфиксия, инфекция или стойкая легочная гипертензия [15].

4. Диагностика MAS

Важно следить за младенцами, рожденными через MSAF, на предмет каких-либо признаков респираторной недостаточности в течение как минимум 24 часов. Диагноз MAS основан на наличии респираторного дистресса у младенца, рожденного в результате MSAF, без альтернативной причины респираторного дистресса. При необходимости следует выполнить рентгенографию грудной клетки и анализ газов крови. Из-за различных механизмов, вызывающих это заболевание, рентгенологические данные различаются. Классические рентгенологические находки при MAS — чрезмерное расширение легких с широко распространенными грубыми пятнистыми инфильтратами.Однако выраженность рентгенологической картины не всегда коррелирует с клинической картиной. Отсутствие корреляции между клинической тяжестью и рентгенологической картиной предполагает, что MAS меньше зависит от степени обструкции мекония и повреждения паренхимы, чем от других аспектов MAS, таких как наличие и тяжесть PPHN.

5. Управление МАС

5.1. Профилактика MAS

Снижение заболеваемости MAS за последнее десятилетие было связано с уменьшением числа преждевременных родов, агрессивным ведением мониторинга аномального сердечного ритма и уменьшением числа младенцев с низким баллом по шкале Апгар.

5.1.1. Дородовой период

Метаанализ 14 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) показывает, что плановое индукция родов при беременности на сроке 41 недели или позже ассоциируется со значительным снижением частоты MAS (ОР = 0,43, 95% ДИ 0,23–0,79) и меньшее количество перинатальных смертей (ОР = 0,31; 95% ДИ: 0,11–0,88) по сравнению с выжидательной тактикой [23].

5.1.2. Внутриродовой мониторинг плода

Внутриродовой мониторинг рекомендуется для выявления ранних признаков гипоксии плода, фактора риска MAS.Нет никаких доказательств того, что электронный мониторинг сердечного ритма плода (EFM) с или без содержания газов крови плода и кислотной оценкой снижает риск внутриутробной или неонатальной смертности или заболеваемости [24]. Определение pH кожи головы плода и новые режимы, такие как пульсоксиметрия плода, улучшат принятие решений о сроках родов и могут снизить частоту MSAF и MAS [25].

5.1.3. Амниоинфузия

Амниоинфузия была предложена для снижения риска MAS путем разбавления мекония, тем самым уменьшая его механические и воспалительные эффекты.Амниоинфузия также помогает, смягчая пуповину, тем самым корректируя повторяющиеся компрессии пуповины, которые приводят к развитию у плода. В метаанализе РКИ Pierce et al. [26] сообщили, что внутриродовая амниоинфузия была значительно связана со снижением риска MAS (OR 0,30; 95% CI 0,19, 0,46), мекония ниже голосовых связок и ацидемии новорожденных.

В недавнем Кокрановском метаанализе 13 исследований автор стратифицировал исследования на основе клинических условий [27].Амниоинфузия снижает риск MAS только в клинических условиях с ограниченным послеродовым наблюдением (ОР 0,25, 95% ДИ от 0,13 до 0,47), но не в клинических условиях со стандартным послеродовым наблюдением. Однако Американский колледж акушеров и гинекологов пришел к выводу, что рутинная профилактическая амниоинфузия для разведения MSAF не рекомендуется для предотвращения MAS [28].

5.1.4. Внутриродовое отсасывание

В большом многоцентровом РКИ с участием 2514 доношенных новорожденных с MSAF, сравнивающих внутриродовое отсасывание и отсутствие отсасывания, частота MAS (4% против 4%), смертность, необходимость искусственной вентиляции легких и продолжительность оксигенотерапии были аналогичными. обе группы [29].Таким образом, рутинное внутриродовое отсасывание из ротоглотки и носоглотки для младенцев, рожденных с прозрачными околоплодными водами или околоплодными водами, окрашенными меконием, больше не рекомендуется [30].

5.1.5. Послеродовое эндотрахеальное отсасывание

Программа реанимации новорожденных (NRP) рекомендует интубацию и прямое эндотрахеальное отсасывание вскоре после родов для неторопливых младенцев, рожденных в результате MSAF, у которых снижены дыхательные усилия, плохой мышечный тонус и / или частота сердечных сокращений менее 100 в минуту [31] . Кокрановский метаанализ четырех рандомизированных исследований не показал различий в частоте MAS между интубированными и неинтубированными энергичными младенцами [32].Следовательно, если ребенок, рожденный в результате MSAF, имеет нормальное дыхательное усилие, нормальный мышечный тонус и частоту сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, прямое эндотрахеальное отсасывание не рекомендуется. Показано только отсасывание изо рта и носа с помощью шприца с баллончиком или отсасывающего катетера с большим отверстием. Согласно Международному консенсусу в области сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи, имеющиеся данные не подтверждают и не опровергают рутинную эндотрахеальную аспирацию у детей с депрессией, рожденных через MSAF [30].

5.2. Лечение MAS

Всех младенцев из группы риска по MAS, у которых наблюдаются признаки респираторной недостаточности, следует помещать в отделения интенсивной терапии новорожденных. Тщательный мониторинг важен, так как они могут очень быстро испортиться. Когда у ребенка развивается МАС, лечение в первую очередь оказывается поддерживающим. Поддержание оптимальной тепловой среды и минимальное обращение с ними очень важно, потому что эти младенцы легко возбуждаются, что вызывает шунтирование справа налево, что приводит к гипоксии и ацидозу. Поддержание адекватной оксигенации, оптимального артериального давления, коррекция ацидоза, гипогликемии и других метаболических нарушений — основа лечения.

5.2.1. Ventilation

Управление искусственной вентиляцией легких новорожденных с MAS является сложной задачей из-за сложной патофизиологии легких, возникающей из-за областей ателектаза и областей гиперинфляции, в сочетании с несоответствием вентиляции и перфузии и нарушениями дыхательных путей [33]. Примерно 40% детей с MAS нуждаются в искусственной вентиляции легких, а еще 10% требуется постоянное положительное давление в дыхательных путях [34]. В клинических испытаниях мало доказательств, касающихся лечения детей с МАС с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.

Вентиляция должна быть направлена ​​на повышение оксигенации при минимизации баротравм, которые приводят к синдромам утечки воздуха. Количество поддерживающей вентиляции зависит от тяжести респираторного дистресс-синдрома. Некоторым младенцам нужен кислород только через вытяжку. У младенцев с MAS, у которых есть гипоксемия (PaO ₂ <50 мм рт. Ст.), Гиперкарбия (PaCO ₂ > 60 мм рт. FiO ₂ )> 0.6 часто считаются кандидатами на искусственную вентиляцию легких.

У младенцев с MAS без ассоциированного PPHN достаточно поддерживать pH 7,3–7,4, с целевым значением PaO ₂ от 60 до 80 мм рт. Ст. И PaCO ₂ на уровне 40–50 мм рт. Младенцы могут начинать с умеренного пикового давления на вдохе (PIP), предпочтительно не превышающего 25 см H ₂ O, относительно высокой частоты вентиляции (40–60 / мин), умеренного положительного давления в конце выдоха (4–6 см H _{). 2} O) и адекватное время выдоха (0.5–0,7 сек) для предотвращения захвата газа и утечки воздуха. Если замечен захват газа, время выдоха может быть увеличено, а ПДКВ должно быть уменьшено (3–4 см H ₂ O) [33].

У младенцев с MAS и сопутствующим PPHN можно рассмотреть умеренную гипервентиляцию и более высокое FiO ₂ . Но стратегия достижения гипокапнии и алкалоза с помощью гипервентиляции имеет побочные эффекты, включая церебральную вазоконстрикцию, ведущую к длительным неврологическим заболеваниям, а также утечке воздуха [35, 36].В таких ситуациях следует заранее рассмотреть другие методы, такие как вдыхание оксида азота и высокочастотная вентиляция.

Теоретически высокочастотная вентиляция (HFV) минимизирует баротравму и может уменьшить синдром утечки воздуха при MAS. Никакие проспективные рандомизированные исследования не сравнивали традиционную вентиляцию легких с HFV при MAS. В пилотных исследованиях с использованием вдыхаемого оксида азота (iNO) Kinsella и Abman [37] обнаружили, что комбинация HFV и iNO вызвала наибольшее улучшение оксигенации у некоторых пациентов с тяжелым ПРГН.Они предположили, что улучшенное раздувание легких во время HFV может усилить ответ на iNO за счет уменьшения внутрилегочного шунтирования и улучшения доставки iNO в малый круг кровообращения [37, 38]. Было обнаружено, что частичная жидкостная вентиляция является лучшим методом доставки сурфактанта в модели MAS у взрослых крыс по сравнению с традиционной механической вентиляцией [39]. Рандомизированных клинических испытаний использования частичной жидкостной вентиляции у новорожденных с МАС не проводилось.

5.2.2. Сурфактантная терапия

Исследования in vitro показали, что меконий влияет на сурфактант несколькими путями: инактивация его функции в зависимости от концентрации, прямая токсичность для пневмоцитов типа II, вытеснение сурфактанта с поверхности альвеол и уменьшение сурфактантных белков A и B уровни [2].

В заявлении о позиции Канадского педиатрического общества рекомендуется, чтобы интубированные младенцы с МАС, требующими более 50% кислорода, получали терапию экзогенным сурфактантом [40]. Сурфактант можно вводить либо в виде болюсной терапии, либо в виде бронхоальвеолярного лаважа. Болюсная терапия сурфактантом для MAS была связана со снижением тяжести респираторного дистресса и уменьшением числа младенцев с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, нуждающихся в ЭКМО. Метаанализ 4 РКИ показал снижение тяжести респираторных заболеваний и уменьшение числа младенцев с прогрессирующей дыхательной недостаточностью, которым требуется ЭКМО (ОР 0.64, 95% ДИ 0,46–0,91) [41]. Однако не было значительных различий в смертности, пребывании в больнице, продолжительности вентиляции, продолжительности использования кислорода, пневмотораксе, интерстициальной эмфиземе легких или хронических заболеваниях легких.

Клиническое испытание сурфактантного лаважа с использованием Lucinactant у младенцев, находящихся на традиционной вентиляции с MAS, не обнаружило различий между лаважем младенцев и контрольной группой с точки зрения требований ЭКМО, утечки воздуха или продолжительности вентиляции [42]. Аналогичным образом Dargaville и его коллеги сообщили, что промывание легких разбавленным сурфактантом (Survanta) у младенцев на ИВЛ с тяжелым MAS не уменьшает продолжительность респираторной поддержки, но может привести к снижению смертности, особенно в отделениях, не предлагающих ЭКМО [43].

5.2.3. Роль стероидов

В 2003 г. Кокрановский метаанализ двух испытаний [44, 45], включающих 85 младенцев с MAS, показал, что не было никакой разницы в смертности, но было небольшое увеличение продолжительности лечения кислородом в группе, получавшей стероиды [46 ]. С тех пор еще в двух исследованиях сообщалось, что стероидная терапия при МАС была связана с сокращением продолжительности кислородной терапии и продолжительности пребывания в больнице [47, 48]. Выбор стероида и продолжительность терапии были разными в разных исследованиях.Стероиды могут быть полезны при тяжелом MAS с явным отеком легких, сужением сосудов легких и воспалением. В настоящее время нет убедительных доказательств, позволяющих предложить рутинную стероидную терапию для лечения МАС. Необходимы дальнейшие исследования относительно дозирования, времени и способов введения стероидов с учетом их индивидуальных свойств и возможных острых и долгосрочных побочных эффектов [49].

5.2.4. Роль антибиотиков

Присутствие мекония увеличивает шансы получения положительных культур из околоплодных вод у недоношенных и доношенных детей.Однако исследования, оценивающие развитие сепсиса у младенцев с MSAF, не смогли продемонстрировать эту взаимосвязь [50]. В трех рандомизированных контрольных исследованиях сообщалось, что рутинная антибиотикопрофилактика не рекомендуется при лечении MAS у пациентов без перинатальных факторов риска [51–53]. Антибактериальная терапия не влияла на клиническое течение и исход, связанный с инфекцией в MAS, без перинатальных факторов риска инфекции и без использования аппарата ИВЛ. Роль антибиотиков в лечении MAS, возможно, потребуется переоценить в хорошо спланированных исследованиях.Если нет определенного риска инфицирования, профилактическое использование антибиотиков при МАС не уменьшало инфекцию. Если антибиотики назначаются при подозрении на инфекцию из-за перинатальных факторов риска, подумайте о прекращении приема антибиотиков после отрицательного результата посева крови.

5.2.5. Оксид азота

Тяжелый MAS часто связан с PPHN, что приводит к тяжелой гипоксемии. Рандомизированные клинические испытания продемонстрировали, что терапия iNO снижает потребность в ЭКМО в дополнение к смертности доношенных и близких новорожденных с гипоксической дыхательной недостаточностью и ПРГН [54].При гипоксической дыхательной недостаточности, вызванной MAS, младенцы хорошо реагировали на комбинированное лечение iNO и HFV по сравнению с любым из них по отдельности [55]. Ответ на комбинированное лечение HFV и iNO отражает как снижение внутрилегочного шунта, так и увеличение доставки оксида азота к месту его действия.

5.2.6. Экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭКМО использовалась в качестве окончательной спасательной терапии у младенцев с тяжелой и рефрактерной гипоксемией, связанной с МАС. Использование ЭКМО значительно сократилось в развитых странах с появлением iNO и HFV.Младенцы с МАС составляют примерно 35% младенцев, которым требуется ЭКМО [56]. Выживаемость приближается к 95% новорожденных с МАС, перенесших ЭКМО [57]. В регистре ЭКМО самые высокие показатели выживаемости (> 90%) наблюдались у пациентов с МАС, которые были допущены к ЭКМО [58].

5.2.7. Дополнительная терапия

За всеми младенцами с MAS следует наблюдать с помощью неинвазивных мониторов (пульсоксиметр, чрескожные методы O ₂ / CO ₂ ), а отбор газов крови предпочтительно проводить с помощью постоянной артериальной линии.Седация и анальгезия часто используются у младенцев с MAS и PPHN для облегчения боли и дискомфорта, которые могут привести к гипоксии и шунтированию справа налево. Опиоиды, особенно морфин или фентанил, часто используются для оптимизации газообмена, а также для предотвращения асинхронности, рефлекторного высвобождения катехоламинов и ухудшения легочного сосудистого сопротивления.

Деполяризующие миорелаксанты (панкуроний, векуроний) широко использовались в прошлом наряду с опиоидами для уменьшения возбуждения и последующих эпизодов гипоксии у младенцев, находящихся на ИВЛ.Преимущества нервно-мышечной блокады включают улучшение оксигенации, снижение потребления кислорода и уменьшение числа случайных экстубаций. Однако использование нервно-мышечной блокады остается спорным и предназначено только для детей, которых нельзя лечить только седативными средствами. Нервно-мышечная блокада может способствовать ателектазу зависимых областей легких и несоответствию вентиляции и перфузии, а также может быть связана с повышенным риском смерти [59].

Почти 30–50% младенцев с PPHN не отвечают на терапию iNO.Младенцы, у которых не проявляется первоначальный ответ на iNO, и дети, у которых впоследствии ухудшается состояние во время лечения iNO, продолжают иметь значительные PPHN и нуждаются в другой альтернативной терапии [60]. Доступные альтернативы включают (а) ингибиторы фосфодиэстеразы-5, такие как силденафил, запринаст, милринон, дипиридамол, (б) простагландины, такие как простациклин или PGE1, (в) толазолин, сульфат магния, (г) предшественник NO L-аргинин, (д) ​​свободный радикал. поглотители, такие как супероксиддисмутаза, (е) экспериментальные агенты, такие как бозентан (антагонист эндотелина).

5.2.8. Возможная терапия в будущем

В настоящее время все виды лечения MAS носят поддерживающий характер и не влияют напрямую на повреждающее действие мекония на легкие. После того, как меконий прошел ниже голосовых связок в легкие, до сих пор не существует эффективного и безопасного лечения или профилактических мер. Было высказано предположение, что пищеварительные ферменты поджелудочной железы плода играют важную роль в повреждении легких после аспирации мекония, вызывая нарушение межклеточных связей и отслоение клеток от базальной мембраны.Комбинация ингибиторов протеазы предотвращала отщепление клеток, вызванное меконием, что позволяет предположить, что они могут быть полезны при лечении и / или профилактике [61]. Недавние данные показывают, что некоторая часть гибели клеток, вызванная меконием, происходит в результате апоптоза и, следовательно, имеет потенциал для фармакологического ингибирования за счет использования блокаторов апоптоза или других стратегий [62].

6. Выводы

Несмотря на улучшение акушерской и неонатальной помощи, MAS продолжает оставаться неонатальным расстройством с высокой заболеваемостью и смертностью.Повреждение легких, вызванное меконием, является сложным и может быть связано с механической обструкцией дыхательных путей, инактивацией сурфактанта, химическим пневмонитом и PPHN. Среди превентивных стратегий плановое стимулирование родов при беременности на сроке 41 недели и более связано со значительным снижением частоты MAS, а амниоинфузия снижает риск MAS только в клинических условиях с ограниченным послеродовым наблюдением. Внутриродовое ведение включает эндотрахеальную аспирацию для удаления мекония только у младенцев, родившихся в результате MSAF.Ведение ребенка с симптомами МАС в первую очередь поддерживающее. Эти младенцы подвержены высокому риску развития PPHN и утечки воздуха. При инвазивной вентиляции следует использовать более низкий PIP, умеренный PEEP, более высокую частоту (40–60 / мин), а также адекватное время выдоха и разрешающее гиперкапноэ для облегчения мягкой вентиляции. MAS, осложненный PPHN и не поддающийся традиционной вентиляции, может потребовать HFV и iNO. Терапия iNO снизила потребность в ЭКМО при MAS, осложненном гипоксической дыхательной недостаточностью и PPHN.Следует рассмотреть возможность замены сурфактанта у младенцев, находящихся на ИВЛ, которым требуется более 50% FiO ₂ . Если нет определенного риска инфицирования, профилактическое использование антибиотиков при МАС не снижает инфекцию и не изменяет клиническое течение болезни. ЭКМО использовалась в качестве финальной спасательной терапии у младенцев с тяжелой и рефрактерной гипоксемией, связанной с МАС. Роль стероидов и других адъювантных фармакотерапевтических средств, таких как сульфат магния, поглотители свободных радикалов и ингибиторы протеаз, все еще экспериментальная, и они не рекомендуются в повседневной практике.Поскольку MAS является основной причиной смертности в развивающихся странах, исследования, посвященные профилактике и раннему лечению, должны быть продолжены для снижения смертности и заболеваемости.