Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке: Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике: симптомы и лечение

Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике: симптомы и лечение

Терапия должна носить комплексный этиопатогенетический характер. Необходимо устранить патологию, что явилась причиной возникновения СИБР.

Лечение пациентов проводится антибактериальными препаратами, витаминами,  про- и пребиотиками, абсорбентами.

Решение о выборе антибиотика основывается на результатах бактериологического анализа аспирата тонкого кишечника и пробах на чувствительность патологической флоры к препаратам. Терапия пациентов с СИБР проводится антибиотиками широкого спектра действия  рифаксимином в суточной дозе 1200 мг.

Взрослым активно применяются антибиотики тетрациклинового ряда, например, тетрациклина гидрохлорид — по 0,5 г 4р./сут. Противопоказан детям младше 8 лет. Побочные эффекты выражаются в виде повышенного внутричерепного давления, головокружения, слабости, аллергических проявлений, фотосенсибилизации.

Амоксициллин. Взрослым — внутрь по 0,25-0,5 г 2р. /сут.; детям – по 40 мг/кг/сут 2р/сут. Возможны проявления побочных реакций – зуд, покраснение кожи, отек Квинке, анафилактический шок.

Для успешной терапии синдрома избыточного роста бактерий в кишечнике необходимо создать уникальные условия, благотворно влияющие на восстановление нормальной микрофлоры и заселение кишечника бифидо- и лактобактериями. Лекарственные средства, имеющие такие свойства, называются пре- и пробиотиков.

«Колибактерин». В нем содержатся живые культуры штамма E.coli M–17 с антагонизмом  к патогенной и условно–патогенной микрофлоре. Обычно принимают от 6 до 10 доз в один или два приема (принять препарат за 40 минут до приема пищи) на протяжении месяца.

«Бификол». В его составе сочетаются одновременно взращенные бактерии E.coli M–17 и бифидобактерии. Суточная норма от 6 до 10 доз.

Витамины

Пациентам, имеющим проблемы с  потерей веса или недостатком некоторых витаминов и минеральных веществ, назначают витаминные препараты, в состав которых входит витамин В12, аскорбиновую кислоту, жирорастворимые витамины, кальций и магний (Ундевит, Супрадин, Мульти-табс иммуно плюс, Витрум, Ревит).

Физиотерапевтическое лечение

В качестве физиотерапевтического лечения СИБР показан прием  в тёплом виде минеральных гидрокарбонатно-хлоридных и натрий-кальциевых вод перорально. Они тормозят интенсивную моторику и тем самым, уменьшая частоту дефекаций. В пищеварительном тракте минеральная вода восстанавливает и корректирует различные виды обмена. Может быть рекомендован прием — Боржоми, Нарзана, Славяновской и др.

Народное лечение

Творожная сыворотка. Изготавливается из кефира, который помещают в горячую воду, где он проходит процесс разделения на творог и сыворотку. Сыворотку аккуратно сливают и применяют для эффективного лечения дисбактериоза.

Кефирная клизма. Кефир (80 г) подогревают и пред сном вводят малышу.

Черничный кисель для лечения СИБР готовят соответственно рецепту: смешивают столовую ложку черники со столовой ложкой крахмала и небольшим количеством воды. Тонкой струйкой доливают еще стакан воды и при постоянном помешивании доводят смесь до кипения. Пить кисель рекомендуется теплым.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Лечение травами

При СИБР используют настои из трав. Для этого берут в равных частях: зверобой желтый, ромашку аптечную, семена и траву репешка подорожника, мяты, заливают 500 мл крутого кипятка. Можно взять лапчатку.

Настой из листьев мяты и цветков ромашки. Берут травы в равных порциях, столовую ложку смеси заливают стаканом кипятка. Дают настояться на протяжении 0,5 часа. Процеживают и принимают в течение дня.

Гомеопатия

Antimonium crudum – сурьма. Показаниями к назначению являются: боли в желудке; диарея; рези в животе.

Aloe – алоэ. Препарат показан при: резких позывах к дефекации; скоплении газов в животе.

Chamomilla – ромашка. Применяется при: болях в эпигастральной области; кислой отрыжке; вздутии живота; горечи во рту.

Colocynthis известен как дикий арбуз. Применяется при рвоте, диарее, наличии спастических болей в животе.

Чтобы выбрать правильный препарат, который поможет устранить некоторые симптомы болезни необходима консультация врача-гомеопата.

Оперативное лечение

При терапии СИБР возможно назначение оперативного вмешательства чтобы радикально устранить причину, вызвавшую это заболевание (резекции и реконструктивные вмешательства).

Синдром избыточного бактериального роста: как с ним бороться

СИБР определяется как избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике. Этот синдром до сих пор остается мало изученной болезнью. На английской аббревиатуре он звучит как SIBO.

Первоначально предполагали, что СИБР (синдром избыточного бактериального роста) происходит только у небольшого числа пациентов, но теперь очевидно, что это расстройство более распространено. При этом у пациентов с синдромом избыточного бактериального роста наблюдаются разные симптомы: хроническая диарея, потеря веса и мальабсорбция, хотя встречается и незначительная симптоматика.

Синдром избыточного бактериального роста: симптомы и лечение

Пациенты с СИБР также могут страдать от дефицита питания и остеопороза. Распространенным заблуждением было то, что СИБР затрагивает только ограниченное число пациентов, у которых есть анатомические аномалии верхнего желудочно-кишечного тракта или расстройства подвижности.

Однако благодаря новым диагностическим тестам стало известно, что это более распространенное заболевание, ведь общие симптомы диареи и потери веса могут быть причиной разных расстройств.

Подписывайтесь на наш аккаунт в INSTAGRAM!

Потому, самый первый шаг в решении проблем с желудком – это определить, является ли источником симптом чрезмерный рост бактерий в желудке.

Что такое СИБР?

Эта аббревиатура означает чрезмерное бактериальное разрастание в тонком кишечнике. Т.е. это состояние обусловлено чрезмерным количеством микробов в тонком кишечнике.

Все знают, что бактерии являются нормальным явлением в здоровом пищеварительном тракте. Все бактерии различаются по типу и концентрации в зависимости места нахождения в пищеварительной системе. 

Некоторые бактерии, например, пробиотики очень даже полезны для нашего организма. Однако другие типы бактерий, которые полезны в одном месте, могут нанести большой вред в другом.

Вот и СИБР появляется тогда, когда слишком большое количество бактерий толстой кишки попадает в тонкий кишечник.

SIBO определяется как бактериальная популяция в тонком кишечнике, превышающая 105 — 106 микроорганизмов на 1 мл.

Обычно в верхнем тонком кишечнике должно быть менее 103 микроорганизмов / мл, и большинство из них грамотрицательные микроорганизмы.

В дополнение к абсолютному числу микроорганизмов тип присутствующей микробной флоры тоже играет важную роль в проявлении признаков и симптомов чрезмерного роста.

 

Например, преобладание бактерий, которые метаболизируют соли желчных кислот в нерастворимые соединения, приводит к мальабсорбции или диареи.

Микроорганизмы, которые в основном преобразовывают углеводы в короткоцепочечные жирные кислоты и газы, вызывают вздутие живота без поноса.

Грамотрицательные бактерии, такие как вид клебсиелла, вызывают токсины, которые повреждают слизистую оболочку и мешают абсорбционной функции.

СИБР и тонкая кишка

Бактерии, вызывающие СИБР, обычно находятся в толстой кишке. Более редкая ситуация возникает, когда их обнаруживают в других местах тела, кроме тонкой кишки, хоть и при низких концентрациях.

Тонкая кишка — самая большая часть пищеварительного тракта. В этой области пища смешивается с пищеварительным соком и происходит поглощение важнейших минералов и витаминов в кровоток.

В тонком кишечнике в норме должно быть меньше бактерий, чем в толстой кишке (около 103 — 104 на мл жидкости по сравнению с более чем 109 на мл).

Эти кишечные бактерии необходимы для борьбы с «плохими» бактериями, поддержания здорового иммунного функционирования, улучшения поглощения питательных веществ и содействуют производству витамина К.

Хорошо известно, что такие проблемы, как СИБР, возникают, когда бактерии в большом и тонком кишечнике смешиваются или выходят из равновесия. А вот почему это происходит, является более сложным вопросом.

 

Известно, что SIBO развивается, когда нарушаются нормальные гомеостатические механизмы, контролирующие кишечные бактериальные популяции. Два процесса, которые чаще всего предрасполагают к бактериальному росту — это уменьшение секреции желудочной кислоты и нарушение моторики тонкой кишки.

Что вызывает СИБР?

Несмотря на свою распространенность, причины синдрома избыточного бактериального разрастания еще недостаточно понятны.

Исследования показывают, что этот синдром встречается у большого количества людей, но симптомы значительно варьируются от одного человека к другому.

 

Известно, что СИБР начинается по многим п

Синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки при хроническом панкреатите | Белоусова Е. А.

Фильтр по сайту

Все статьи

Актуальная проблема

Актуальная тема

Акушерство

Аллергология

Анальгетики

Ангиология

Анестезиология

Антибиотики

Болевой синдром

Болезни дыхательных путей

Болезни органов пищеварения

Вакцинация

Вакцинопрофилактика

Венерология

Витамины

Гастроэнтерология

Гематология

Гемостаз

Генетика

Гериатрия

Гинекология

Дерматология

Детская гастроэнтерология

Детская кардиология

Детская онкология

Детская урология-андрология

Детская хирургия

Детская эндокринология

Диагностика

Диетология

Дифференциальная диагностика

Женская консультация

Заболевания костно-мышечной системы

Иммунология

Иммунопрофилактика

Интервью

Интересные факты

Инфекционные болезни

История болезни

История медицины

Кардиология

Клиническая лабораторная диагностика

Клиническая фармакология

Клинические исследования

Клинические рекомендации

Клинические тесты

Клинический опыт

Клинический разбор

Колопроктология

Косметология

Лечебная физкультура и спортивная медицина

Мануальная терапия

Мнение эксперта

Наркология

Неврология

Нейрохирургия

Неонатология

Неотложная терапия

Нефрология

Общая врачебная практика (семейная медицина)

Общая гигиена

Общие статьи

Онкология

Организация здравоохранения и общественное здоровье

Ортопедия

Остеопатия

Оториноларингология

Офтальмология

Патологическая анатомия

Педиатрия

Пластическая хирургия

Пострелиз конференции

Проктология

Промышленная фармация

Профпатология

Психиатрия

Психиатрия-наркология

Психология

Психосоматика

Психотерапия

Пульмонология

Радиология

Радиотерапия

Реаниматология

Ревматология

Рентгенология

Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение

Сексология

Сердечно-сосудистая хирургия

Скорая медицинская помощь

Слово редактора

Смежные проблемы кардиологии

Смежные проблемы неврологии

Смежные проблемы оториноларингология

Смежные проблемы урологии

Спортивная медицина

Стоматология

Стоматология детская

Судебно-медицинская экспертиза

Терапия

Терапия боли

Токсикология

Торакальная хирургия

Травматология

Трансфузиология

Ультразвуковая диагностика

Урология

Урология. Библиотека пациента

Физиотерапия

Физическая и реабилитационная медицина

Фтизиатрия

Фундаментальная медицина

Функциональная диагностика

Хирургия

Челюстно-лицевая хирургия

Эндоболизм

Эндокринология

Эндоскопия

Эпидемиология

Юбилейные поздравления

Синдром избыточного бактериального роста – лечение СИБР

Общеизвестно, что в толстом кишечнике обитают микроорганизмы. А вот тонкая кишка не может похвастаться микробным разнообразием: проксимальный отдел должен быть почти стерильным (именно там работают агрессивные пищеварительные ферменты), а в дистальном отделе количество бактерий составляет 104 -105 КОЕ (колониеобразующих единиц – т.е. живых микроорганизмов) на мл содержимого. Синдром избыточного бактериального роста – это заболевание, при котором концентрация бактерий увеличивается и приводит к функциональным нарушениям. При этом заболевании в стерильных отделах развивается микрофлора, а в заселенных – ее количество сильно превышает норму.

Возникают неприятные симптомы, нарушается стул, нарушается всасывание питательных веществ. Часто СИБР развивается на фоне другого заболевания желудочно-кишечного тракта, но может быть и отдельной патологией. Лечение СИБР занимаются врачи-гастроэнтерологи.

В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию специалиста-гастроэнтеролога.

• Первичная консультация — 4 200
• Повторная консультация — 3 000

Записаться на прием

Симптомы

Симптомы болезни разнообразны и зависят от того, насколько сильно выражен бактериальный рост, и какие группы микроорганизмов преобладают. Клинические проявления делят на два типа: абдоминальные (связанные с органами брюшной полости) и общие.

Абдоминальные симптомы:

• Метеоризм и вздутие, которые обычно ассоциированы с приемом пищи.
• Нарушение стула (преобладает диарея).
• Появление нетипичных включений в кале: жировые фрагменты, непереваренная пища.
• Дискомфорт в животе, тошнота, нарушение аппетита (возникают не всегда).

Общие симптомы:

• Дефицит витаминов, особенно жирорастворимых, а также фолиевой кислоты.
• Дефицит микроэлементов, особенно железа (из-за нарушенного всасывания).
• Слабость, утомляемость.
• Головокружение и головная боль.
• Сухость кожи и шелушение.
• Нарушение зрительной функции.
• Снижение веса.
• Эмоциональная лабильность, тревожность.

Причины

Наиболее распространенные причины СИБР – заболевания ЖКТ, системные болезни, аутоиммунные нарушения, а также патологии других внутренних органов.

Заболевания кишечника, вызывающие развитие СИБР:

• Синдром раздраженной толстой кишки. Это чрезвычайно распространенная патология кишечника, сопровождающаяся множеством неприятных симптомов. Отличительная особенность заболевания – функциональные нарушения при отсутствии органической патологии. Согласно статистическим данным более половины случаев СРК сопровождаются избыточным ростом патогенной флоры.
• Дивертикулез. Это болезнь, проявляющаяся образованием углублений в стенке кишечника. В норме бактериальная биопленка расположена на слизистой. При изменении стенки кишечника меняется и структура микробиома.
• Анастомозы, соединяющие толстую и тонкую кишку. После резекции части кишки выполняют сшивание двух частей кишечника, накладывается анастомоз. В результате микроорганизмы мигрируют из толстого кишечника в тонкий.
• Болезнь Крона. При развитии осложнений этого заболевания развиваются структуры, снижается проходимость кишечника, прогрессирует воспалительный процесс.

Другие заболевания, которые могут привести к развитию СИБР:

• Болезни поджелудочной железы, печени и почек.
• Сахарный диабет.
• Аутоиммунные процессы и длительный прием препаратов, подавляющих иммунную систему.
• Резекция части желудка.
• Заболевания, связанные с нарушением выделения соляной кислоты в желудке.
• Алкоголизм.

Диагностика

Сначала специалист собирает анамнез. Заподозрить СИБР можно по следующим жалобам: вздутие и урчание в животе, частый жидкий стул, тошнота, нарушение аппетита. Если больной не связывает эти симптомы с объективными обстоятельствами, то тогда необходимо провести ряд обследований, направленных на подтверждение предварительного диагноза.

Кроме того, необходимо выяснить, имеются ли у больного хронические заболевания ЖКТ или внутренних органов, которые могли бы спровоцировать нарушение микрофлоры.

Наши врачи

Врач-гепатолог, гастроэнтеролог, доктор медицинских наук, врач высшей категории

Записаться на прием

Заведующий консультативно-диагностическим отделением, врач гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Стаж 28 лет

Записаться на прием

Первичная диагностика СИБР включает в себя такие лабораторные исследования:

• Анализ крови клинический.
• Биохимический анализ крови.
• Исследование мочи.
• Анализ кала (копрограмма).

Особый метод диагностики, который применяется для подтверждения синдрома избыточного бактериального роста, – это дыхательные тесты. К ним нужно правильно подготовиться: исключить за сутки из пищи углеводы, отказаться от курения и физических нагрузок хотя бы в день тестирования, не пользоваться антибактериальными средствами (в том числе, ополаскивателем для рта).

Тест заключается в употреблении углевода – глюкозы или ксилозы – и в анализе выдыхаемого воздуха. После приема глюкозы при наличии СИБР в воздухе повышается концентрация водорода. Это происходит из-за того, что микроорганизмы быстро потребляют сахар и выделяют продукты обмена. Тест с ксилозой считается положительным, если в выдыхаемом воздухе обнаруживается меченый углекислый газ.

В рамках диагностики могут потребоваться инструментальные исследования:

1. Тест Шиллинга. Позволяет оценить наличие избыточного роста бактерий на основе всасывания витамина В12. Пациент принимает определенное количество этого вещества, а затем сдает мочу на анализ.
2. Биопсия тонкого кишечника. Забор тканей для микроскопического исследования. В лаборатории можно оценить состояние клеток слизистой – при наличии СИБР видны патологические изменения.
3. Интенстиноскопия. Исследование с помощью эндоскопа.

В ходе эндоскопического исследования можно провести аспирацию содержимого кишки, а затем посеять полученный материал в бактериологической лаборатории.

Лечение

Лечение включает в себя целый комплекс мероприятий. В первую очередь необходимо определить и устранить причину заболевания. А затем проводится коррекция микробиоценоза кишечника.

Для устранения патогенной флоры применяются антибиотики. Стараются подбирать препараты, обладающие широким спектром действия, а также не всасывающиеся в кишечнике. Применяют адсорбенты – это вещества, которые способны поглощать токсины. Они позволяют снизить выраженность неприятных симптомов. В комплексную схему лечения входят пробиотики и пребиотики. Первые содержат нормальную микрофлору кишечника. Пребиотики – это вещества, которые стимулируют рост нормальных микробов.

Синдром избыточного бактериального роста – это заболевание, склонное к рецидивам. Возобновление болезни часто происходит из-за непродолжительного или недостаточного лечения, а также на фоне обострения первичной патологии. При длительном течении возможно развитие таких осложнений как потеря веса (из-за нарушения аппетита и всасывания в кишечнике), гиповитаминоз, анемия (вызванная дефицитом витамина В12). В связи с этим СИБР требуется лечить сразу же после постановки диагноза и до тех пор, пока микрофлора тонкого кишечника не нормализуется.

Специфических мер профилактики не существует. Избежать развития этого заболевания можно при поддержании здорового образа жизни. Это понятие включает в себя своевременное лечение заболеваний ЖКТ и других органов, контроль веса, правильный (только по назначению врача!) прием антибиотиков, а также соблюдение рекомендаций по режиму питания и диете. Те же правила стоит соблюдать после успешного лечения болезни.

Пройти полную диагностику с применением самых современных методов, записаться на консультацию к специалисту и начать лечение можно в многопрофильной клинике ЦЭЛТ. Внимательные врачи, эффективные схемы лечения, передовые технологии – это залог успешного выздоровления.

Наши услуги

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88

Синдром избыточного бактериального роста

При синдроме избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке и в желудке увеличивается количество бактерий, представляющих нормальную микрофлору. В некоторых случаях в составе микрофлоры могут появляться патогенные микроорганизмы. Такое возможно после различных операций на желудке или кишечнике, при нарушении двигательной активности кишечника или изменении кислотности в желудке.

Изменение качественного и количественного состава микрофлоры нарушает переваривание и всасывание, что вызывает диарею и потерю с калом жиров и витаминов. Из-за недостаточного поступления витамина В₁₂ может развиться анемия.

В диагностике используются дыхательные тесты и бактериологическое исследование кишечного содержимого.

Лечениедолжно быть направлено не только на коррекцию микрофлоры кишечника, но и на патологию, вследствие которой развился СИБР. При отсутствии адекватной терапии симптомы заболевания могут сохраняться в течение длительного времени.

У ослабленных лиц вероятны тяжелая интоксикация и истощение, что может угрожать жизни.

Синонимы русские

СИБР, синдром тонкокишечного дисбиоза.

Синонимы английские

Bacterial overgrowth syndrome, BOS,Bacterial overgrowth.

Симптомы

У некоторых пациентов заболевание может долго не проявляться. Наиболее частыми его симптомами являются:

• вздутие и урчание в животе,
• диарея,
• периодическая боль в животе,
• тошнота,
• потеря массы тела.

Иногда симптомы заболевания связаны с нарушением всасывания питательных веществ:

• общая слабость, усталость, бледность кожи, ломкость ногтей и, как следствие, анемия;
• судороги в ногах из-за недостатка калия,
• нарушение зрения, связанное с дефицитом витамина А,
• шелушение и покраснение кожи (дерматит) из-за нехватки селена,
• изменения со стороны нервной системы в виде нарушений чувствительности, покалываний, связанных с недостаточным поступлением витамина В₁₂.

Общая информация о заболевании

В обычных условиях в тонкой кишке есть микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору. Они начинают заселять кишечник после нашего рождения и играют важную роль в пищеварении, формировании иммунной системы, в росте и развитии организма.

Основными представителями такой флоры являются лактобактерии, энтерококки, оральные стрептококки и другие грамположительные бактерии.

Микрофлора меняется при состояниях, нарушающих функционирование желудочно-кишечного тракта и ведущих к сбою защитных механизмов. Создаются условия для активного роста некоторых бактерий или присоединения патогенной флоры, что и представляет собой синдром избыточного бактериального роста.

К таким состояниям относятся хронические запоры, последствия оперативных вмешательств на кишечнике, свищи, дивертикулы (мешковидные образования в стенке кишки), что ведет к замедлению двигательной активности и застою кишечного содержимого.

Также условия для распространения микроорганизмов создаются при атрофическом гастрите и в результате длительных частых курсов антисекреторных препаратов, когда среда желудка перестает служить барьером для бактерий.

При врождённой или приобретенной недостаточности ферментов (панкреатите, желчнокаменной болезни) и нарушениях всасывания питательных веществ (воспалении слизистой оболочки кишки – болезни Крона, энтеритах) лишние питательные вещества служат почвой для избыточного роста микроорганизмов.

Также СИБР может развиться на фоне иммунодефицитных состояний (тяжелых хронических заболеваний, инфекции, СПИДа), когда снижается функция клеток иммунной защиты в кишечнике.

Если эти механизмы недостаточно эффективны и состав микрофлоры меняется, перистальтика кишечника усиливается для своевременного удаления лишних бактерий, что приводит к диарее и потере массы тела.

При нарушении состава микрофлоры поражается слизистая оболочка и нарушается функционирование клеток кишечника, ухудшается всасывание питательных веществ: белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов. Кроме того, из-за избыточного потребления микроорганизмами витамина В₁₂ возможны анемия (вызванная его недостатком в крови) и изменения со стороны нервной системы. Часто возникает дефицит жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К).

Также микроорганизмы препятствуют всасыванию жиров, что приводит к жирному, трудносмываемому стулу.

При недостаточном всасывании селена кожа краснеет и шелушится.

У ослабленных пациентов СИБР вызывает истощение и интоксикацию, что может даже приводить к смертельному исходу.

Кто в группе риска?

• Пожилые люди.
• Пациенты, перенесшие операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
• Пациенты с хроническими заболеваниями, такими как склеродермия или сахарный диабет.
• Новорождённые или маленькие дети, ослабленные или имеющие аномалии развития желудочно-кишечного тракта

Диагностика

В целях диагностики применяются методы исследования кишечного содержимого и дыхательные тесты.

Для выявления нарушения процессов переваривания и всасывания могут быть использованы следующие анализы.

Избыточный бактериальный рост (в тонкой кишке) [LifeBio.wiki]

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (SIBO), также носящий название чрезмерное развитие микрофлоры или синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (SBBOS), представляет собой заболевание с чрезмерным бактериальным ростом в тонком кишечнике. В отличие от толстого кишечника (или толстой кишки), который изобилует бактериями, в тонком кишечнике обычно имеется менее 104 организмов на миллилитр.¹⁾ У пациентов с избыточным бактериальным ростом обычно развиваются симптомы, включающие тошноту, вздутие живота, рвоту, диарею, недостаточность питания, потерю веса и малабсорбцию, которые вызваны несколькими механизмами.
Диагностика избыточного бактериального роста выполняется с помощью нескольких техник, при этом золотой стандарт заключается в получении аспирата из тонкой кишки, микрофлора в котором превышает 105 бактерий на миллилитр. Факторы риска в отношении развития избыточного бактериального роста включают нарушение моторики, анатомические нарушения в кишечнике, включая фистулы, дивертикулы и слепые петли, образовавшиеся в результате хирургической операции и резекции илеоцекального клапана, гастроэнтерит, вызванный изменениями тонкого кишечника, а также использование определенных лекарственных препаратов, включая ингибиторы протонного насоса. Синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике поддается лечению посредством элементной диеты или, в противном случае, антибиотиками, которые могут приниматься в периодической манере во избежание развития устойчивости к антибиотикам, в некоторых случаях за ним следует прием прокинетиков с целью предотвращения рецидива, если предполагаемая причина заключается в нарушении моторики.

Признаки и симптомы

Избыточный бактериальный рост может вызывать множество симптомов, многие из которых также наблюдаются при других заболеваниях, что временами делает диагностику затруднительной.²⁾ Многие симптомы связаны с малабсорбцией питательных веществ в связи с воздействием бактерий, которые либо метаболизируют питательные вещества, либо вызывают воспаление тонкого кишечника, нарушающее абсорбцию. Симптомы избыточного бактериального роста включают тошноту, метеоризм, запор, вспучивание, вздутие живота, боль или дискомфорт в области живота, диарею, утомляемость и слабость. ³⁾ Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке также вызывает повышенную проницаемость тонкого кишечника. Некоторые пациенты могут терять вес. У детей с избыточным бактериальным ростом в тонком кишечнике может развиться недостаточность питания, также может быть затруднительным достижение соответствующего роста. Также может наблюдаться стеаторея, маслянистый тип диареи, когда жиры не абсорбируются надлежащим образом и попадают в стул.
У пациентов с избыточным бактериальным ростом, который является продолжительным, могут развиться осложнения заболевания как результат малабсорбции питательных веществ. Анемия может возникнуть в результате действия множества механизмов, поскольку многие питательные вещества, причастные к выработке красных кровяных клеток, абсорбируются в затронутом заболеванием тонком кишечнике. Железо абсорбируется в более проксимальных частях тонкого кишечника, двенадцатиперстной кишке и тощей кишке, и у пациентов с малабсорбцией железа может развиться микроцитарная анемия с мелкими красными кровяными клетками. Витамин B12 абсорбируется в конечной части тонкого кишечника, подвздошной кишке, и у пациентов с малабсорбцией витамина B12 может развиться мегалобластическая анемия с крупными красными кровяными клетками. У пожилых людей избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике связывается с повышенной частотой диареи, низким индексом массы тела и значительно более низкой концентрацией сывороточного альбумина.

Факторы риска

Некоторые люди в большей степени предрасположены к развитию избыточного бактериального роста за счет определенных факторов риска. Данные факторы могут быть разделены на три категории: (1) нарушенная моторика или движение тонкого кишечника, либо анатомические изменения, которые приводят к стазу, (2) заболевания иммунной системы и (3) состояния, которые вызывают переход большого количества бактерий из толстого кишечника в тонкий.
Проблемы с моторикой могут быть либо распространенными, либо связаны с определенной областью. Заболевания наподобие склеродермии и, возможно, глютеиновой болезни⁴⁾ вызывают распространенное замедление кишечника, что ведет к росту концентрации бактерий. Чаще, тонкий кишечник может иметь анатомические проблемы, такие как выпячивания, известные как дивертикулы, которые могут вызывать аккумулирование бактерий. После хирургической операции, охватывающей желудок и двенадцатиперстную кишку (чаще всего антрэктомия по Бильроту II), может образоваться слепая петля, что ведет к остановке потока кишечного содержимого. Это также может вызывать избыточный рост и носит название синдром слепой петли.
Заболевания иммунной системы также вызывают избыточный бактериальный рост. Хронический панкреатит, или воспаление поджелудочной железы, может вызывать избыточный бактериальный рост посредством механизмов, оказывающих на него влияние.⁵⁾ Использование иммуносупрессоров для лечения других заболеваний также может вызывать избыточный бактериальный рост, как доказывают животные модели. Другие причины включают наследственные состояния иммунодефицита, такие как смешанная вариабельная иммунная недостаточность, дефицит IgA и гипогаммаглобулинемия.
В конечном итоге, нарушенное соединение между изобилующим бактериями толстым кишечником и тонкой кишкой может повышать бактериальную нагрузку в тонком кишечнике. Пациентам с болезнью Крона или другими заболеваниями подвздошной кишки может потребоваться хирургическое вмешательство, при котором удаляется илеоцекальный клапан, соединяющий тонкий и толстый кишечник; это ведет к повышенному притоку бактерий в тонкий кишечник. После бариатрической хирургической операции при ожирении могут образоваться соединения между желудком и подвздошной кишкой, что также может повышать бактериальную нагрузку в тонком кишечнике.
Ингибиторы протонного насоса, класс лекарственных препаратов, которые используются для снижения количества желудочного сока, связываются с повышенным риском развития избыточного бактериального роста в тонком кишечнике.⁶⁾
В последние годы предполагается наличие некоторых связей между избыточным бактериальным ростом и другими заболеваниями. Тем не менее, обычная методология данных исследований включает применение тестирование дыхания в качестве косвенного обследование на наличие избыточного бактериального роста. Тестирование дыхания критикуется некоторыми авторами как неполный тест на наличие избыточного бактериального роста с большой долей ложноположительных результатов.⁷⁾

Синдром раздраженного толстого кишечника

Некоторые исследования сообщают, что до 80% пациентов с синдромом раздраженного толстого кишечника (IBS) имеют избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (использование водородного дыхательного теста). Последующие исследования продемонстрировали статистически значимое облегчение симптомов синдрома раздраженного толстого кишечника в результате лечения избыточного бактериального роста.⁸⁾
Тем не менее, в отношении связи между синдромом раздраженного толстого кишечника и избыточным бактериальным ростом согласие отсутствует. Другие авторы приходят к заключению, что отклоняющиеся от нормы результата дыхательного теста, часто встречающиеся среди пациентов с синдромом раздраженного толстого кишечника, не свидетельствуют об избыточном бактериальном росте, и утверждают, что «нарушенное время ферментации и динамика результатов дыхательного теста поддерживают роль нарушенного распределения кишечных бактерий в синдроме раздраженного толстого кишечника». Исследователи пришли к общему согласию, что результаты дыхательных тестов отклоняются от нормы при синдроме раздраженного толстого кишечника, тем не менее, не согласны в том, являются ли они типичным признаком избыточного бактериального роста. Для выяснения данной связи требуется больше исследований.

Фибромиалгия

Фибромиалгия представляет собой недостаточно понятное болевое состояние. Дыхательный тест с лактулозой показал, что пациенты с фибромиалгией имеют более выраженные отклоняющиеся от нормы результаты по сравнению как с пациентами с синдромом раздраженного толстого кишечника, так и с общей совокупностью населения.⁹⁾ Данное исследование также продемонстрировало положительную взаимосвязь между тяжестью боли и степенью отклонения в дыхательном тесте. Последующее исследование также показало высокую распространенность повышенной кишечной проницаемости, которая, как уверены некоторые, часто сопутствует избыточному бактериальному росту.

Красные угри

Кишечные бактерии могут играть причинную роль в дерматологическом заболевании, известном как красные угри. Недавнее исследование подвергало пациентов водородному дыхательному тесту с целью определения распространенности избыточного бактериального роста. Оно обнаружило, что значительная часть пациентов была водород-положительная в отличие от контролей, что свидетельствует о наличии избыточного бактериального роста (47% против 5%, p<0,001).
Водород-положительные пациенты затем подвергались 10-дневному курсу рифаксимина, неабсорбируемого антибиотика, который не покидает пищеварительный тракт и, таким образом, не попадает в кровоток и кожу. 96% пациентов продемонстрировали полную ремиссию симптомов красных угрей, которые длились свыше 9 месяцев. Данные пациенты также давали отрицательный результат при тестировании на избыточный бактериальный рост. У 4% пациентов, продемонстрировавших рецидив, также был выявлен рецидив избыточного бактериального роста. Данные пациенты проходили второй курс рифаксимина, который снова устранял симптомы красных угрей и нормализовал выведение водорода.¹⁰⁾
В другом исследовании было обнаружено, что некоторые пациенты с красными угрями, которые были водород-отрицательными, все же давали положительный результат в анализе на избыточный бактериальный рост при использовании вместо водородного метанового дыхательного теста. Данные пациенты продемонстрировали незначительные улучшения в ответ на рифаксимин, что было выявлено в предыдущем исследовании, но выявили устранение симптомов красных угрей и нормализацию выведения метана в результате приема антибиотика метронидазола, который направлен на метаногенные кишечные бактерии.
Данные результаты свидетельствуют, что оптимальное лечение антибиотиками может варьироваться среди пациентов и что различные виды кишечных бактерий способны содействовать симптомам красных угрей.
Это также может объяснить облегчение симптомов, продемонстрированное некоторыми пациентами при употреблении пищи с пониженным содержанием углеводов.¹¹⁾ Такая пища ограничивает доступность материала, необходимого для бактериальной ферментации и, таким образом, уменьшает популяции кишечных бактерий.

Патофизиология

Определенные виды бактерий чаще обнаруживаются в аспиратах тощей кишки, полученных у пациентов с избыточным бактериальным ростом. Наиболее часто встречающиеся виды включают кишечную палочку, стрептококк, лактобациллы, бактероиды и энтерококки.
Вскоре после рождения желудочно-кишечный тракт колонизируется бактериями, которые, на основе исследований животных моделей, произрастают в стерильной среде и обладают полезным воздействием на функционирование желудочно-кишечного тракта. Существует 500-1000 различных видов бактерий, которые находятся в кишечнике. Тем не менее, если микрофлора тонкого кишечника изменилась, может возникнуть воспаление или измененное пищеварение, что ведет к появлению симптомов. Многие пациенты с хронической диареей имеют избыточный бактериальный рост в качестве причины и фактора, способствующего их симптомам.
В то время как общепринятое определение хронической диареи варьируется, как правило, она определяется как изменение консистенции стула или повышенная частота дефекации, которые длятся на протяжении свыше трех недель. К развитию диареи при избыточном бактериальном росте имеют отношение различные механизмы. Во-первых, избыточные концентрации бактерий могут вызывать непосредственное воспаление клеток тонкого кишечника, что ведет к воспалительной диарее. Малабсорбция жиров, белков и углеводов может вызывать то, что плохо перевариваемые продукты будут попадать в толстый кишечник. Это может вызывать диарею за счет осмотического напора данных молекул, а также стимулирует секреторные механизмы клеток толстого кишечника, что приводит к секреторной диарее.
Также наблюдается совпадение показателей между тропическим поносом, послеоперационным синдромом раздраженного толстого кишечника и избыточным бактериальным ростом в тонком кишечнике в отношении патофизиологии трех состояний, при этом избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике в некоторых случаях аналогичным образом может инициироваться острой желудочно-кишечной инфекцией.¹²⁾

Диагностика

Диагностика избыточного бактериального роста выполняется врачами различными способами. Малабсорбция может быть выявлена с помощью теста, который носит название D-ксилозный тест. Ксилоза представляет собой сахар, которому, чтобы перевариться, не требуются ферменты. D-ксилозный тест включает прием пациентом напитка с определенным количеством D-ксилозы с измерением ее уровня в моче и крови; если свидетельства присутствия D-ксилозы в моче и крови отсутствуют, это означает, что тонкий кишечник не абсорбирует надлежащим образом (противоположно проблемам, когда для переваривания требуются ферменты).
Золотой стандарт обнаружения избыточного бактериального роста заключается в получении из тонкого кишечника пробы с количеством бактерий более чем 105 на миллилитр. Нормальный тонкий кишечник имеет менее 104 бактерий на миллилитр.¹³⁾ Некоторые специалисты, тем не менее, считают получение пробы с количеством бактерий более 103 положительным результатом, если микрофлора представлена преимущественно толстокишечными типами бактерий, поскольку бактерии данного типа считаются патологическими в избыточных количествах в тонком кишечнике. Надежность получения проб при диагностике избыточного бактериального роста подвергается сомнению, поскольку избыточный бактериальный рост может быть очаговым, а воспроизводимость может составлять менее 38 процентов. Дыхательные тесты обладают своими проблемами в отношении надежности за счет высокой доли ложноположительных результатов. Некоторые врачи учитывают реакцию пациента на лечение как часть диагностики.
Дыхательные тесты были разработаны для анализа на избыточный бактериальный рост, основываясь на бактериальном метаболизме углеводов в водород и/или метан, либо основываясь на обнаружении побочных продуктов переваривания углеводов, которые обычно не метаболизируются. Водородный дыхательный тест включает голодание пациента в течение как минимум 12 часов и затем прием питьевого субстрата, обычно глюкозы или лактулозы, после чего измеряется выдыхаемая концентрация водорода или метана, как правило, по прошествии 2–3 часов. Он сравним с получением проб тощей кишки в постановке диагноза избыточного бактериального роста. Также были разработаны тесты, обусловленные 13C и 14C и основанные на бактериальном метаболизме D-ксилозы. Повышенные бактериальные концентрации также причастны к деконъюгации желчных кислот. Дыхательный тест с использованием гликохолевой кислоты включает прием желчных кислот 14C гликохолевой кислоты и выявление 14CO2, уровень которого будет повышен при наличии избыточного бактериального роста.
Некоторые пациенты с симптомами избыточного бактериального роста подвергаются гастроскопии, или визуализации желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием эндоскопической камеры. Результаты биопсии тонкого кишечника при избыточном бактериальном росте могут имитировать глютеиновую болезнь, делая диагностику более проблемной. Результаты включают затупление ворсинок, гиперплазию железистых полостей повышенное количество лимфоцитов в собственном слое слизистой оболочки.¹⁴⁾
Тем не менее, некоторые врачи свидетельствуют, что если подозрение в отношении избыточного бактериального роста достаточно сильное, наилучший диагностический тест заключается в пробном лечении. Если симптомы улучшаются, может быть выполнена эмпирическая диагностика избыточного бактериального роста.

Лечение

Избыточный бактериальный рост обычно поддается лечению за счет курса антибиотиков, хотя вопрос, следует ли считать антибиотики средством лечения первой линии, остается предметом споров. Некоторые специалисты рекомендуют пробиотики в качестве первоочередной терапии, при этом антибиотики учитываются как лечение второй линии для более тяжелых случаев избыточного бактериального роста. Прокинетики представляют собой другие дополнительные средства, но исследования на людях ограничены.¹⁵⁾ Используется множество антибиотиков, включая тетрациклин, амоксициллин-клавуланате, фторохинолоны, метронидазол, неомицин, цефалексин, триметоприм-сульфометаксазол и нитазоксанид; тем не менее, имеются наилучшие свидетельства в отношении применения рифаксимина.
Недельного курса антибиотиков обычно достаточно для лечения состояния. Тем не менее, если возник рецидив, антибиотики могут приниматься в периодической манере с целью избежать развития устойчивости к антибиотику. Например, антибиотики могут приниматься в течение недели, после чего следует трехнедельный перерыв, после чего снова неделю принимаются антибиотики. Как альтернатива, применяемые антибиотики могут чередоваться.
Состояние, которое предрасполагает пациента к избыточному бактериальному росту, также должно подвергаться лечению. Например, если избыточный бактериальный рост вызван хроническим панкреатитом, пациент должен подвергаться лечению с помощью обволакивающих добавок фермента поджелудочной железы.
Пробиотики представляют собой бактериальные препараты, которые меняют бактериальную микрофлору в кишечнике и оказывают полезное действие. Исследования на животных продемонстрировали, что пробиотики улучшают сопротивление, обладают антибактериальным, иммуностимулирующим и противовоспалительным действием, что может оказывать полезное действие на лечение избыточного бактериального роста у людей. Лактобацилла казеи эффективна в улучшении баллов выдыхаемого водорода по прошествии 6 недель лечения, преимущественно за счет подавления избыточного роста ферментирующих бактерий в тонком кишечнике.¹⁶⁾ Полиштаммовый препарат VSL#3 также эффективен в подавлении избыточного бактериального роста. Лактобацилла плантарум, ацидофильная лактобацилла и лактобацилла казеи продемонстрировали эффективность в лечении и управлении избыточным бактериальным ростом. Наоборот, лактобацилла ферментум и сахаромицеты Буларди были неэффективны. Сочетание лактобациллы плантарум и лактобациллы рамнозус было эффективно в подавлении избыточного роста организмов, отвечающих за выработку ненормального количества газа в тонком кишечнике. Пробиотики превосходят антибиотики в лечении избыточного бактериального роста. Сочетание пробиотических штаммов дает лучшие результаты, чем терапия с использованием антибиотика метронидазола,¹⁷⁾ также пробиотики эффективны в лечении и предотвращении вторичного дефицита лактазы и избыточного бактериального роста в тонком кишечнике у людей, страдающих послеоперационным синдромом раздраженного толстого кишечника. Пробиотики, принимаемые при неосложненных случаях избыточного бактериального роста, обычно приводят к исчезновению симптомов. Может потребоваться непрерывная терапия пробиотиками с целью предотвращения рецидива избыточного роста вырабатывающих газ бактерий. Пробиотические йогурты также могут быть эффективны в лечении избыточного бактериального роста, поскольку были получены свидетельства облегчения воспаления по прошествии 4 недель приема.¹⁸⁾
Элементная диета в течение двух недель представляет собой альтернативу антибиотикам в отношении устранения избыточного бактериального роста. Элементная диета действует посредством обеспечения субъекта питанием, но при этом лишает бактерии источника питания. Дополнительное средство лечения включает применение прокинетиков, таких как агонисты 5-HT4 рецепторов или агонистов мотилина, распространяющееся на периоды отсутствия избыточного бактериального роста после лечения элементной диетой или антибиотиками. Диета, лишенная определенных продуктов питания, питающих бактерии, может способствовать облегчению симптомов. Например, если симптомы вызваны избыточным ростом бактерий, питающихся за счет обогащенных неперевариваемыми углеводами продуктов питания, может помочь ограниченная диета с ферментируемыми олиго-, ди-, моносахаридами и полиолами.

:Tags

Читать еще: Антикоагулянт , Гермафродит , Лецитин соевый , Укроп , Эмдабол (Тиоместерон) ,

Список использованной литературы:

¹⁾
Quigley E, Quera R; Quera (2006). «Small intestinal bacterial overgrowth: roles of antibiotics, prebiotics, and probiotics». Gastroenterology 130 (2 Suppl 1): S78–90. doi:10.1053/j.gastro.2005.11.046. PMID 16473077.

²⁾
Teo M, Chung S, Chitti L, Tran C, Kritas S, Butler R, Cummins A; Chung; Chitti; Tran; Kritas; Butler; Cummins (2004). «Small bowel bacterial overgrowth is a common cause of chronic diarrhea». J Gastroenterol Hepatol 19 (8): 904–9. doi:10.1111/j.1440-1746.2004.03376.x. PMID 15242494.

³⁾
Sachdev, AH.; Pimentel, M. (Sep 2013). «Gastrointestinal bacterial overgrowth: pathogenesis and clinical significance». Ther Adv Chronic Dis 4 (5): 223–31. doi:10.1177/2040622313496126. PMID 23997926.

⁴⁾
Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti G (2003). «High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in celiac patients with persistence of gastrointestinal symptoms after gluten withdrawal». Am J Gastroenterol 98 (4): 839–43. doi:10.1111/j.1572-0241.2003.07379.x. PMID 12738465.

⁵⁾
Trespi E, Ferrieri A (1999). «Intestinal bacterial overgrowth during chronic pancreatitis». Curr Med Res Opin 15 (1): 47–52. doi:10.1185/03007999909115173. PMID 10216811.

⁶⁾
Lo, WK.; Chan, WW. (May 2013). «Proton pump inhibitor use and the risk of small intestinal bacterial overgrowth: a meta-analysis.». Clin Gastroenterol Hepatol 11 (5): 483–90. doi:10.1016/j.cgh.2012.12.011. PMID 23270866.

⁷⁾
Simrén, M; Stotzer, PO (March 2006). «Use and abuse of hydrogen breath tests.». Gut 55 (3): 297–303. doi:10.1136/gut.2005.075127. PMC 1856094. PMID 16474100.

⁸⁾
Lin, HC (Aug 18, 2004). «Small intestinal bacterial overgrowth: a framework for understanding irritable bowel syndrome.». JAMA: the Journal of the American Medical Association 292 (7): 852–8. doi:10.1001/jama.292.7.852. PMID 15316000.

⁹⁾
Pimentel, M; Wallace, D; Hallegua, D; Chow, E; Kong, Y; Park, S; Lin, HC (April 2004). «A link between irritable bowel syndrome and fibromyalgia may be related to findings on lactulose breath testing.». Annals of the rheumatic diseases 63 (4): 450–2. doi:10.1136/ard.2003.011502. PMC 1754959. PMID 15020342.

¹⁰⁾
Parodi A,Paolino S,Greco A,Drago F,Mansi C,Rebora A,Parodi AU,Savarino V (May 2008). «Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Rosacea: Clinical Effectiveness of Its Eradication». Clin Gastroenterol Hepatol. 6 (7): 759–64. doi:10.1016/j.cgh.2008.02.054. PMID 18456568.

¹¹⁾
Paton, E; Murray, E; Watson, WC (19 February 1966). «Intestinal Disaccharidase Activity in Rosacea». British Medical Journal 1 (5485): 459–460. doi:10.1136/bmj.1.5485.459. Retrieved 1 July 2013.

¹²⁾
Othman, M.; Agüero, R.; Lin, HC. (Jan 2008). «Alterations in intestinal microbial flora and human disease.». Curr Opin Gastroenterol 24 (1): 11–6. doi:10.1097/MOG.0b013e3282f2b0d7. PMID 18043226.

¹³⁾
Corazza G, Menozzi M, Strocchi A, Rasciti L, Vaira D, Lecchini R, Avanzini P, Chezzi C, Gasbarrini G (1990). «The diagnosis of small bowel bacterial overgrowth. Reliability of jejunal culture and inadequacy of breath hydrogen testing». Gastroenterology 98 (2): 302–9. PMID 2295385.

¹⁴⁾
Toskes P, Giannella R, Jervis H, Rout W, Takeuchi A (1975). «Small intestinal mucosal injury in the experimental blind loop syndrome. Light- and electron-microscopic and histochemical studies». Gastroenterology 68 (5 Pt 1): 1193–203. PMID 1126607.

¹⁵⁾
Bondarenko VM, Lykova EA, Matsulevich TV; Lykova; Matsulevich (2006). »[Microecological aspects of small intestinal bacterial overgrowth syndrome]». Zh. Mikrobiol. Epidemiol. Immunobiol. (in Russian) (6): 57–63. PMID 17163142.

¹⁶⁾
Barrett, JS.; Canale, KE.; Gearry, RB.; Irving, PM.; Gibson, PR. (Aug 2008). «Probiotic effects on intestinal fermentation patterns in patients with irritable bowel syndrome». World J Gastroenterol 14 (32): 5020–4. doi:10.3748/wjg.14.5020. PMC 2742929. PMID 18763284.

¹⁷⁾
Bested, AC.; Logan, AC.; Selhub, EM. (2013). «Intestinal microbiota, probiotics and mental health: from Metchnikoff to modern advances: part III — convergence toward clinical trials». Gut Pathog 5 (1): 4. doi:10.1186/1757-4749-5-4. PMC 3605358. PMID 23497650.

¹⁸⁾
Schiffrin, EJ.; Parlesak, A.; Bode, C.; Bode, JC.; van’t Hof, MA.; Grathwohl, D.; Guigoz, Y. (Apr 2009). «Probiotic yogurt in the elderly with intestinal bacterial overgrowth: endotoxaemia and innate immune functions» (PDF). Br J Nutr 101 (7): 961–6. doi:10.1017/s0007114508055591. PMID 19353762.

Симптомы, лечение, диета и многое другое

Что такое СИБР?

Чрезмерный бактериальный рост в тонком кишечнике (СИБР) — серьезное заболевание, поражающее тонкий кишечник. Это происходит, когда бактерии, которые обычно растут в других частях кишечника, начинают расти в тонком кишечнике. Это вызывает боль и диарею. Это также может привести к недоеданию, поскольку бактерии начинают использовать питательные вещества организма.

Прочтите, чтобы узнать больше о SIBO.

Симптомы СИБР в основном поражают кишечник.Они могут включать:

• боль в желудке, особенно после еды
• вздутие живота
• судороги
• диарея
• запор
• расстройство желудка
• регулярное чувство сытости
• газ

Вы также можете похудеть.

SIBO еще недостаточно изучен. Это может произойти, если:

• ваша тонкая кишка имеет анатомические аномалии
• изменения pH в тонкой кишке
• ваша иммунная система не работает должным образом
• мышечная активность тонкой кишки нарушена, что означает, что пища и бактерии не удаляются из органа

СИБР связан с различными состояниями, такими как:

Подробнее: Что вызывает боль в животе и диарею? »

Хроническое заболевание или операция, затрагивающая желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), может подвергнуть вас риску СИБР.Определенные заболевания и хронические состояния также могут увеличить ваш риск, в том числе:

• Болезнь Крона
• диабет
• склеродермия
• ВИЧ
• Болезнь Паркинсона
• гипотиреоз
• лекарства, замедляющие работу кишечника, такие как наркотики

См. обратитесь к врачу, если у вас есть какие-либо симптомы СИБР. Ваш врач спросит о ваших симптомах и истории болезни. Они также проведут физический осмотр, который может включать пальпацию или легкое прощупывание живота.Они также могут заказать анализ крови, кала или другие анализы.

Дыхательный тест

Дыхательный тест — это обычный тест для диагностики SIBO. Избыток бактерий в тонком кишечнике может привести к выделению газов водорода и метана, что можно определить с помощью дыхательного теста. Это неинвазивный тест, который можно проводить дома или в кабинете врача.

Вам нужно будет голодать в течение ночи перед проверкой дыхания. Во время теста вы будете дышать через трубку. Затем вы выпьете специальный сладкий напиток, который вам назначит врач.Вы будете дышать через несколько дополнительных трубок через равные промежутки времени в течение 2–3 часов после приема напитка.

Дальнейшее тестирование

Если дыхательный тест не дает результатов или лечение СИБР не работает, вашему врачу может потребоваться взять образец жидкости из тонкой кишки, чтобы увидеть, какие бактерии там размножаются.

SIBO можно лечить с помощью комбинации антибиотиков и изменения диеты.

Антибиотики

Во-первых, вам нужно взять под контроль бактерии.Обычно это делается с помощью антибиотиков, таких как ципрофлоксацин (Cipro), метронидазол (Flagyl) или рифаксимин (Xifaxan). Вам также может потребоваться внутривенная (IV) терапия для приема пищи и жидкости, если ваше состояние привело к недоеданию или обезвоживанию.

Антибиотики могут уменьшить количество бактерий в тонком кишечнике, но они не решают основную проблему, которая изначально вызвала проблему. Если ваш врач определит, что ваш SIBO вызван основным заболеванием, вам также необходимо будет начать лечение этого состояния.Также могут помочь изменения в диете.

Диета и SIBO

Нет никаких доказательств того, что определенная диета вызывает SIBO, но многие люди с SIBO находят облегчение после соблюдения специальной диеты. Проконсультируйтесь с врачом, прежде чем вносить какие-либо изменения в свой рацион.

Возможно, вам потребуется внести лишь небольшие изменения:

• Придерживайтесь сбалансированной и питательной диеты.
• Ешьте небольшими порциями чаще, чтобы не было слишком много еды в желудке.
• Избегайте глютеновых продуктов, если у вас глютеновая болезнь.

Ваш врач может также порекомендовать элементарную диету. Эта диета заменяет еду и напитки определенными жидкими смесями на определенное время. В одном небольшом исследовании 80 процентов участников с СИБР имели нормальный результат дыхательного теста после соблюдения элементарной диеты в течение 15 дней. Исследователи пришли к выводу, что элементарная диета может быть очень эффективной при лечении этого состояния. Однако необходимы дополнительные исследования. Проконсультируйтесь с врачом перед тем, как начать эту диету, и следуйте его инструкциям.

Можно ли использовать пробиотики для лечения СИБР?

Прием пробиотиков может помочь вернуть бактерии в кишечнике к нормальному состоянию. Исследование 2010 года показало, что лечение пробиотиками может быть более эффективным при лечении СИБР, чем антибиотики. Однако обзор, проведенный в 2016 году, показал, что доказательства влияния пробиотиков на лечение SIBO неубедительны. Лучше всего следовать совету врача.

СИБР обычно возникает из-за основного состояния. Если у вас хроническое заболевание, такое как болезнь Крона или целиакия, поработайте со своим врачом, чтобы разработать долгосрочный план лечения.СИБР поддается лечению, но может повториться. Если его не лечить, он также может привести к обезвоживанию и недоеданию. Обратитесь к врачу, если вы подозреваете, что у вас СИБР, чтобы вы могли сразу начать лечение.

Разрастание грибков в тонком кишечнике и здоровье вашего кишечника

SIFO — это аббревиатура, обозначающая чрезмерный рост грибков в тонком кишечнике. Это происходит, когда в тонком кишечнике слишком много грибков.

Вам может быть интересно, как SIFO может потенциально повлиять на здоровье вашего кишечника.В этой статье мы подробно рассмотрим, что такое SIFO, его симптомы, факторы риска и способы лечения.

SIFO — это состояние, при котором в тонком кишечнике обнаруживаются высокие уровни грибков. Этот чрезмерный рост часто может вызывать симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Хотя чрезмерный рост грибков в желудочно-кишечном тракте может часто развиваться у людей с ослабленной иммунной системой, он также может возникать у людей со здоровой иммунной системой. Фактически, два исследования показали, что около 25 процентов людей с необъяснимыми симптомами желудочно-кишечного тракта имели SIFO.

В одном из этих исследований было обнаружено, что более 97 процентов грибов относятся к видам Candida .

Кандида обычно содержится в небольших количествах во рту, на коже и в кишечнике. На низких уровнях не вызывает никаких проблем.

Но, если он не контролируется и бесконтрольно растет, он может вызвать множество распространенных инфекций, таких как вагинальные дрожжевые инфекции и молочница полости рта. И это также может нарушить здоровье кишечника, если в нем наблюдается чрезмерный рост.

Симптомы SIFO очень похожи на другие состояния, вызывающие хронические или повторяющиеся симптомы ЖКТ. Некоторые из наиболее распространенных симптомов включают:

SIFO также может вызывать более серьезные симптомы. Например, одно тематическое исследование показало, что SIFO был связан с недоеданием и потерей веса.

Чрезмерный рост грибов, особенно видов Candida , часто более распространен у определенных групп людей, таких как:

• пожилые люди
• маленькие дети
• люди с ослабленной иммунной системой

Однако люди с ослабленной иммунной системой здоровая иммунная система также может развить SIFO.Как и почему это происходит, плохо изучено, но были определены некоторые возможные факторы риска:

• Нарушение моторики кишечника. Это происходит при нарушении сокращений гладкой мускулатуры кишечника. Это может быть унаследовано или вызвано другими заболеваниями, такими как диабет, волчанка или склеродермия.
• Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Эти лекарства снижают уровень кислоты в желудке. ИПП часто назначают для облегчения симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

SIFO может также возникать вместе с избыточным бактериальным ростом в тонком кишечнике (SIBO). У этих двух состояний схожие симптомы. Как и SIFO, многие аспекты SIBO все еще плохо изучены.

Возможное влияние SIFO на здоровье кишечника до сих пор неясно. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, подвержены ли люди с чрезмерным грибковым ростом в тонком кишечнике риском других проблем со здоровьем.

Стоит отметить, что, согласно исследованиям 2011 года, колонизация желудочно-кишечного тракта видами Candida была связана со следующими проблемами со здоровьем:

Кишечные грибы также могут играть роль в синдроме раздраженного кишечника (СРК).Однако необходимы и дополнительные исследования по этой теме.

В настоящее время единственный способ окончательно диагностировать SIFO — это взять образец жидкости из тонкой кишки. Это известно как аспират тонкой кишки.

Для взятия пробы через пищевод и желудок в тонкую кишку вводится инструмент, называемый эндоскопом. Образец жидкости собирается и затем отправляется в лабораторию для тестирования.

В лаборатории образец проверяется на наличие грибков.Если в образце обнаружен рост грибка, можно определить вид грибка, а также его чувствительность к противогрибковым препаратам.

Поскольку SIFO недостаточно изучен, наиболее эффективные методы лечения еще предстоит определить.

Если в образце жидкости обнаружено большое количество грибков, вам могут назначить курс противогрибкового препарата. Примером такого лекарства, которое вам могут дать, является флуконазол.

Однако противогрибковые препараты не могут полностью устранить симптомы со стороны ЖКТ.Одно небольшое исследование показало, что люди, которым прописывали противогрибковые препараты для лечения SIFO, сообщали об ограниченном улучшении.

Исследования того, как диета может влиять на SIFO, очень ограничены. Многие исследования грибков и диеты не фокусируются конкретно на тонком кишечнике.

Возможно, вы слышали, что диета Candida может помочь при чрезмерном разрастании грибка Candida , который является типом грибка, который часто встречается в тонком кишечнике людей с SIFO. Диета ориентирована на , избегая :

• зерен, содержащих глютен, таких как пшеница, рожь, ячмень и полбы
• фруктов с высоким содержанием сахара, таких как бананы, манго и виноград
• сахар, заменители сахара и сладкие напитки
• некоторые молочные продукты, такие как сыр, молоко и сливки
• рафинированные масла, такие как масло канолы, соевое масло и маргарин
• мясные деликатесы
• кофеин и спирт

Однако на данный момент нет Много клинических доказательств эффективности этой диеты для уменьшения симптомов SIFO.

Есть несколько более общих исследований, которые были выполнены в отношении диеты и грибков GI. Например:

• Согласно исследованию 2017 года, типы грибов, заселяющих ваш желудочно-кишечный тракт, могут варьироваться в зависимости от того, являетесь ли вы вегетарианцем или придерживаетесь более традиционной диеты.
• Исследование 2013 года показало, что колонизация Candida была более распространена у людей, потреблявших много углеводов, и менее вероятна у людей, в рационе которых было много аминокислот, белка и жирных кислот.
• Согласно исследованию 2019 года, люди с образцами желудочно-кишечного тракта, которые были отрицательными на Candida , потребляли менее рафинированные продукты из пшеничной муки (например, белый хлеб и белые макароны) и более полезные заменители пшеничной муки, желтый сыр и творог (мягкий сливочный молочный продукт). продукт, похожий на творог или йогурт).

Если и как эти выводы относятся к SIFO, еще предстоит определить в ходе исследований.

SIFO — это состояние, которое возникает, когда в тонком кишечнике присутствует избыточное количество грибков.Это может вызвать различные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как вздутие живота, боль в животе и диарея.

Многие аспекты SIFO, такие как причины и влияние на здоровье кишечника, все еще плохо изучены. Исследования в этих областях все еще продолжаются.

Хотя SIFO можно лечить противогрибковыми препаратами, симптомы со стороны ЖКТ не могут быть полностью устранены. Если у вас наблюдаются повторяющиеся или хронические необъяснимые желудочно-кишечные симптомы, обязательно посетите врача для постановки диагноза.

Избыточный бактериальный рост тонкой кишки (СИБР) — Диагностика и лечение

Диагноз

Чтобы диагностировать избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (СИБР), вам могут потребоваться тесты для проверки избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, плохого всасывания жира или других проблем, которые могут вызывать или способствовать вашим симптомам.Общие тесты включают:

• Дыхательная проба. Этот тип неинвазивного теста измеряет количество водорода или метана, которое вы выдыхаете после употребления смеси глюкозы и воды. Быстрое повышение уровня выдыхаемого водорода или метана может указывать на избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике. Хотя дыхательный тест широко доступен, он менее специфичен, чем другие типы тестов для диагностики избыточного бактериального роста.
• Аспират тонкой кишки и посев жидкости. В настоящее время это золотой стандарт теста на бактериальный рост. Чтобы получить образец жидкости, врачи проводят длинную гибкую трубку (эндоскоп) через горло и через верхний пищеварительный тракт к тонкому кишечнику. Берут образец кишечной жидкости, а затем исследуют в лаборатории на рост бактерий.

В дополнение к этим тестам ваш врач может порекомендовать анализ крови для выявления дефицита витаминов или анализ стула для выявления мальабсорбции жира.В некоторых случаях ваш врач может порекомендовать визуальные тесты, такие как рентген, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) для поиска структурных аномалий кишечника.

Лечение

По возможности врачи лечат SIBO , решая основную проблему — например, хирургическим путем восстанавливая послеоперационную петлю, стриктуру или свищ. Но цикл не всегда можно повернуть вспять. В этом случае лечение направлено на устранение дефицита питательных веществ и устранение избыточного бактериального роста.

Антибактериальная терапия

Для большинства людей первоначальный способ лечения избыточного бактериального роста — это антибиотики. Врачи могут начать это лечение, если ваши симптомы и история болезни убедительно свидетельствуют о том, что это причина, даже если результаты анализов неубедительны или вообще отсутствуют. Если лечение антибиотиками неэффективно, можно провести тестирование.

Короткий курс антибиотиков часто значительно снижает количество патологических бактерий.Но бактерии могут вернуться после прекращения приема антибиотика, поэтому лечение может быть долгосрочным. Некоторые люди с петлей в тонком кишечнике могут в течение длительного времени обходиться без антибиотиков, в то время как другим они могут потребоваться регулярно.

Врачи также могут переключаться между разными антибиотиками, чтобы предотвратить резистентность бактерий. Антибиотики уничтожают большинство кишечных бактерий, как нормальных, так и аномальных. В результате антибиотики могут вызывать некоторые из тех самых проблем, которые они пытаются вылечить, включая диарею.Избежать этой проблемы поможет переключение между разными препаратами.

Нутриционная поддержка

Коррекция дефицита питательных веществ является важной частью лечения SIBO , особенно у людей с серьезной потерей веса. Недоедание можно вылечить, но не всегда можно обратить вспять причиняемый им ущерб.

Эти методы лечения могут уменьшить дефицит витаминов, уменьшить кишечные расстройства и помочь с увеличением веса:

• Пищевые добавки. Людям с SIBO могут потребоваться внутримышечные инъекции витамина B-12, а также пероральные витамины, добавки кальция и железа.

• Безлактозная диета. Повреждение тонкой кишки может привести к потере способности переваривать молочный сахар (лактозу). В этом случае важно избегать употребления большинства продуктов, содержащих лактозу, или использовать препараты лактазы, которые помогают переваривать молочный сахар.

  Некоторые пораженные люди могут переносить йогурт, поскольку бактерии, используемые в процессе культивирования, естественным образом расщепляют лактозу.

Подготовка к приему

Если у вас есть признаки и симптомы, характерные для избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (SIBO), запишитесь на прием к врачу. После первичного обследования вас могут направить к врачу, специализирующемуся на лечении расстройств пищеварения (гастроэнтерологу).

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему и чего ожидать от врача.

• Запишите свои симптомы , в том числе, когда они начались и как они могли измениться или ухудшиться с течением времени.
• Принесите свою медицинскую карту, , особенно если вы перенесли операцию на желудке или кишечнике, страдаете каким-либо заболеванием кишечника или получили облучение брюшной полости или таза.
• Составьте список всех ваших лекарств, витаминов и пищевых добавок.
• Запишите основную медицинскую информацию, включая другие состояния, с которыми вам был поставлен диагноз.Обязательно сообщайте своему врачу обо всех перенесенных вами абдоминальных операциях.
• Запишите ключевую личную информацию, включая любые недавние изменения или факторы стресса в вашей жизни. Эти факторы могут быть связаны с пищеварительными признаками и симптомами.
• Возьмите с собой члена семьи или друга, , если возможно. Может быть трудно запомнить всю информацию, предоставленную во время приема. Кто-то из ваших сопровождающих может вспомнить то, что вы пропустили или забыли.
• Запишите вопросы, которые задайте своему врачу. Если вы заранее составите список вопросов, это поможет вам максимально эффективно проводить время с врачом.

Не стесняйтесь задавать вопросы. Некоторые основные вопросы, которые следует задать своему врачу, включают:

• Какая наиболее вероятная причина моего состояния?
• Какой подход к лечению вы рекомендуете?
• Есть ли побочные эффекты, связанные с назначенными вами лекарствами?
• У меня другие условия.Как я могу их лечить?
• Нужно ли мне продолжать принимать лекарства надолго?
• Как часто вы будете видеть меня, чтобы следить за своим прогрессом?
• Следует ли мне принимать какие-либо пищевые добавки?
• Есть ли у меня дефицит витаминов?
• Могу ли я внести какие-либо изменения в образ жизни или диету, чтобы уменьшить или контролировать свои симптомы?

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов.Если вы будете готовы ответить на них, у вас останется время, чтобы обсудить те моменты, на которые вы хотите потратить больше времени. Вас могут спросить:

• Вам когда-нибудь делали операцию на брюшной полости?
• Каковы ваши симптомы?
• Когда вы впервые заметили эти симптомы?
• Ваши симптомы приходят и уходят или остаются примерно такими же?
• Ваша боль похожа на судороги?
• Ваша боль распространяется на другие части живота или на спину?
• Вы похудели не пытаясь?
• Вы заметили изменения в своем стуле?
• Были ли у вас признаки и симптомы рвоты?
• Были ли у вас признаки и симптомы лихорадки?
• Были ли у кого-нибудь из ваших близких в последнее время подобные признаки или симптомы?
• Какой у вас типичный ежедневный рацион?
• У вас когда-нибудь диагностировалась пищевая аллергия или непереносимость лактозы?
• Были ли у вас диагностированы какие-либо другие заболевания?
• Какие лекарства вы принимаете, включая рецептурные и безрецептурные лекарства, витамины, травы и добавки?
• Есть ли у вас в семье какие-либо заболевания кишечника или рак толстой кишки?
• Проходили ли вы когда-нибудь лучевую терапию живота или таза?
• Были ли у вас камни в почках?
• Были ли у вас проблемы с поджелудочной железой?
• У вас болезнь Крона?

Февраль28, 2020

Симптомы, причины, лечение и диета

У человека с избыточным бактериальным ростом в тонком кишечнике слишком много бактерий в тонком кишечнике. Этот бактериальный дисбаланс в кишечнике может вызвать вздутие живота, диарею и боль.

Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (СИБР) встречается чаще, чем думали врачи ранее. Это чаще встречается у женщин, пожилых людей и людей с проблемами пищеварения, такими как синдром раздраженного кишечника (СРК).

В этой статье мы обсуждаем симптомы, факторы риска и осложнения СИБР.Мы также рассказываем о лучших диетах для облегчения симптомов.

Признаки и симптомы СИБР аналогичны таковым при других расстройствах пищеварения, таких как СРК и непереносимость лактозы.

Они могут различаться по степени тяжести от легкого дискомфорта в желудке до хронической диареи, потери веса и снижения способности усваивать питательные вещества из пищи (мальабсорбция).

СИБР напрямую влияет на кишечник, вызывая дискомфортные проблемы с пищеварением. Симптомы СИБР включают:

• боль в животе
• вздутие живота
• диарея
• запор
• тошнота
• непреднамеренная потеря веса

Этот бактериальный избыточный рост может произойти либо когда бактерии из одной части пищеварительного тракта перемещаются в малую часть желудочно-кишечного тракта. кишечник или когда естественные бактерии в тонком кишечнике слишком много размножаются.

Люди могут испытывать СИБР в результате следующих факторов:

• аномально медленное движение пищеварительной системы
• низкий уровень кислоты в желудке
• физические отклонения тонкой кишки
• ослабленная иммунная система

человек с определенными заболеваниями чаще болеют СИБР. Врачи считают СИБР осложнением следующих состояний:

Другие факторы риска СИБР включают:

• пожилой возраст
• женщина
• длительное использование ингибиторов протонной помпы (ИПП), которые являются лекарствами, снижающими выработку кислоты в желудке
• предыдущая операция на кишечнике
• недавно прошел курс лечения антибиотиками
• употребление алкоголя

СИБР вызывает широкий спектр неспецифических симптомов различной степени тяжести, что может затруднить диагностику.

Чтобы диагностировать СИБР, врач спросит о симптомах человека и его истории болезни. Они могут прощупать живот на предмет избыточного газа или вздутия живота. Если они подозревают СИБР, они, вероятно, порекомендуют пройти дыхательный тест.

Дыхательный тест измеряет концентрацию водорода и метана в дыхании человека. Результаты этого теста информируют врача о степени и локализации избыточного бактериального роста в кишечнике.

Дыхательный тест работает, потому что бактерии производят водород и метан при расщеплении углеводов в кишечнике.Эти молекулы водорода и метана попадают в кровоток, попадают в легкие и покидают тело при дыхании.

Люди должны поститься в течение 24 часов перед прохождением проверки дыхания. Во время теста человек будет пить напиток с сахарной лактулозой перед тем, как дышать через воздушный шар или набор трубок через равные промежутки времени.

Врачу может потребоваться взять образцы крови, мочи или кишечной жидкости для лабораторного анализа, если результаты дыхательного теста неясны.

Врачи лечат СИБР, назначая антибактериальную терапию и рекомендуя изменения в питании.Людям, у которых наблюдается недоедание или обезвоживание из-за СИБР, также потребуются питательные вещества и жидкости, которые врач может ввести через капельницу.

Антибиотики широкого спектра действия могут стабилизировать микробиоту кишечника, уменьшая количество кишечных бактерий. Устранение основного заболевания — единственный способ вылечить СИБР.

Диетические изменения полезны для управления СИБР, но существует мало конкретных доказательств, подтверждающих, какая конкретная диета лучше. Врачи до сих пор не до конца понимают роль диетических изменений в лечении СИБР.

Людям также поможет лечение любых сопутствующих заболеваний, таких как целиакия или диабет, которые способствуют развитию СИБР.

Поделиться на PinterestЛюди, у которых есть СИБР, могут работать с диетологом, чтобы контролировать свои симптомы.

Несколько рекомендаций по питанию могут помочь облегчить симптомы СИБР.

Кишечные бактерии питаются углеводами. В целом, диета SIBO ограничивает потребление углеводов, чтобы предотвратить рост бактерий. Людям также может быть полезна диета с низким содержанием ферментируемых продуктов или FODMAP.

FODMAP — это короткоцепочечные углеводы, которые обычно присутствуют в молочных продуктах, зернах и некоторых фруктах и ​​овощах. Уменьшение потребления этих продуктов может облегчить симптомы СИБР и помочь людям определить продукты, которые их вызывают.

Продукты FODMAP включают:

• олигосахариды: пшеница, бобовые, лук, спаржа
• дисахариды (лактоза): молоко, йогурт, масло, мягкие сыры
• моносахариды (фруктоза и глюкоза): фрукты, мед, продукты с добавлением сахара
• полиолы: фрукты, содержащие косточки (например, вишня и персики), яблоки, грибы, стручковая фасоль

Элементарная диета — еще один вариант для людей с СИБР.Это жидкая диета, которую врачи используют для лечения тяжелых заболеваний пищеварительной системы. Эта диета обеспечивает питательные вещества в легко усваиваемой форме, что позволяет организму усвоить большую часть из них, прежде чем бактерии смогут ими питаться.

Хотя элементарная диета кажется многообещающей, она дорога, сложна и неустойчива. Людям во время диеты нельзя употреблять твердую пищу и любые напитки, кроме воды. Перед тем, как попробовать эту диету, обязательно посоветуйтесь с врачом.

Различные диетические изменения работают для разных людей в зависимости от их симптомов и того, как они реагируют на определенные продукты.Люди, у которых есть СИБР, могут работать с врачом или диетологом, чтобы скорректировать свою диету для лечения своих симптомов.

Чрезмерно большие популяции бактерий в тонком кишечнике могут оказывать негативное воздействие на весь организм. Избыточный бактериальный рост может затруднить усвоение организмом жиров и углеводов из пищи. Это также может привести к дефициту витаминов и избыточному газу.

Другие осложнения, с которыми может столкнуться человек с СИБР, включают:

• негерметичный кишечник
• недоедание
• обезвоживание
• боль в суставах
• запор
• печеночная энцефалопатия, снижение функции мозга из-за тяжелого заболевания печени

Многие люди сообщают о симптомах СИБР через несколько месяцев после завершения антибактериальной терапии.Профилактика — жизненно важный компонент управления SIBO.

У людей СИБР обычно развивается в результате основного заболевания или физического дефекта тонкой кишки. Устранение и устранение первопричины SIBO снизит риск повторения у людей.

Изменения в диете и образе жизни также могут помешать возвращению SIBO. Употребление большого количества продуктов растительного происхождения и отказ от чрезмерно обработанных и сладких продуктов позволит полезным бактериям процветать и остановить рост нездоровых бактерий.Регулярные упражнения также могут помочь регулировать пищеварительные функции организма.

Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (СИБР) — это заболевание, при котором человек имеет необычно большую популяцию бактерий в тонком кишечнике.

СИБР является осложнением других состояний пищеварения, таких как СРК, болезнь Крона и целиакия.

Лечение СИБР направлено на корректировку баланса бактерий в тонком кишечнике. Антибиотики широкого спектра действия могут лечить SIBO, и некоторым людям также необходимо будет внести изменения в рацион, чтобы устранить дефицит питательных веществ.Если возможно, лечение должно быть направлено на основное заболевание, которое также вызвало СИБР.

Врачи до сих пор не до конца понимают СИБО. Текущие и будущие исследования, изучающие микробиом кишечника человека и результаты диетических изменений при лечении расстройств пищеварения, окажут глубокое влияние на будущие методы лечения СИБР.

Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике — MEpedia

Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (SIBO) — это чрезмерная популяция бактерий в тонком кишечнике.В отличие от толстой кишки, в которой очень много бактерий, в тонкой кишке обычно очень мало бактерий у здоровых людей. СИБР широко распространен у пациентов с ME / CFS, у которых он вызывает или ухудшает симптомы. Лечение часто улучшает симптомы ME / CFS.

Частота положительных результатов теста на лактулозу у здоровых взрослых низка (от 0 до 20%). ^[1]

Неофициальные отчеты свидетельствуют о высокой распространенности СИБР среди пациентов с СХУ.Одно исследование показало, что у 77% пациентов с CFS был СИБР, и его устранение привело к уменьшению симптомов. ^[2] Пациенты с CFS имеют изменения в микробиоте, включая более низкие уровни бифидобактерий и SIBO. ^[3]

Несколько исследований показали, что до 84% пациентов с синдромом раздраженного кишечника имеют SIBO ^[1] и что симптомы улучшаются после лечения ^{[4] [5]} , в то время как у других не наблюдается. повторить эти результаты ^{[6] [7]} .

Одно исследование показало, что 100% пациентов с фибромиалгией дали положительный результат дыхательного теста на лактулозу, что указывает на СИБР, и что степень отклонения дыхательного теста коррелировала с выраженной болью. ^[4]

• Резекция кишечника
• Бариатрическая хирургия
• Нарушение моторики
• Нарушения иммунной системы
• Дефицит IgA
• Низкая желудочная кислота
• Ингибиторы протонной помпы
• Иммунодепрессанты
• Повторяющееся использование антибиотиков ^[1]
• Гипотиреоз
• Заместитель гормонов щитовидной железы только Т4
• Гастропарез
• Целиакия ^[1]
• Болезнь Крона ^[1]
• Панкреатит ^[1]
• Почечная недостаточность ^[1]
• Старость ^[1]

СИБР обычно диагностируется с помощью дыхательного теста на лактулозу.Иногда его диагностируют с помощью бактериального посева. Но это редко из-за сложности и стоимости получения образца из тонкой кишки. СИБР нельзя диагностировать с помощью анализа стула.

SIBO вызывает повышенную кишечную проницаемость, также известную как «дырявый кишечник». Считается, что это позволяет липополисахаридам из бактерий, частиц пищи и другим нежелательным веществам попадать в кровоток, что в конечном итоге приводит к воспалительной реакции.

Бактерии, обычно участвующие в SIBO, включают Escherichia coli , Streptococcus , Lactobacillus , Bacteroides и Enterococcus . ^[8] Более высокие уровни Enterococcus и Stretptococcus были обнаружены у пациентов с ME / CFS. ^[9]

Симптомы СИБР могут сильно различаться в зависимости от степени тяжести и вида бактерий, населяющих тонкий кишечник. ^[7] Симптомы включают вздутие живота, вздутие живота, боль или дискомфорт в животе, диарею, утомляемость, слабость и затуманенность мозга.

Вызывает повышенную проницаемость тонкой кишки. ^{[ необходима ссылка ]} Он может вызывать нарушение всасывания питательных веществ, включая железо и витамин B12, что приводит к микроцитарной анемии или мегалобластной анемии.

Недостаток питания [править | править источник]

Мальабсорбция витамина B12 может быть вызвана конкурентным поглощением B12 бактериями в тонком кишечнике. ^[1] Он также может вызывать избыток фолиевой кислоты из-за синтеза бактериями в тонкой кишке. ^[10]

В тяжелых случаях нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) из-за деконъюгации солей желчных кислот может вызвать невропатии и иммунную дисфункцию.

СИБР также может вызывать мальабсорбцию углеводов и белков. ^[1]

Лечение обычно включает комбинацию антибиотиков, диетических изменений, прокинетических агентов и пробиотиков. Наиболее распространено лечение антибиотиками ^{[ цитата необходима ]} .

Антибиотиков [править | править источник]

Любой антибиотик, который активен в тонком кишечнике, может потенциально повлиять на бактериальную флору и, следовательно, на СИБР. Однако определенные антибиотики используются предпочтительно, когда лечение явно направлено на SIBO.Эти антибиотики могут быть синтетическими или растительными, хотя чаще всего используются синтетические антибиотики.

Синтетический [править | править источник]

• Рифксаимин — наиболее часто используемый антибиотик для лечения СИБР. Он эффективен против бактерий, производящих водород, но не против бактерий, производящих метан. Лишь небольшой процент препарата всасывается организмом, а его активность в основном ограничивается тонким кишечником. ^[11]
• Неомицин иногда назначают в дополнение к рифаксимину, когда присутствуют метан-продуцирующие бактерии. ^[12] Тем не менее, одно исследование, сравнивающее два травяных препарата со стандартным лечением, показало, что травы обладают таким же или более эффективным действием, как антибиотики, для искоренения SIBO. ^[13]
• Метронидазол

Травяной [редактировать | править источник]

Диета [править | править источник]

Диеты, которые использовались и / или были показаны как полезные при лечении или контроле СИБР, включают:

Прокинетические агенты [править | править источник]

Специалисты также рекомендуют использование прокинетических препаратов или трав тем, у кого нарушение моторики является проблемой. ^[1] Эти агенты включают:

пробиотиков [править | править источник]

Роль пробиотиков в лечении противоречива.

Одна школа мысли заключается в том, что SIBO возникает не из-за «плохих» бактерий, а из-за простого чрезмерного роста обычных / здоровых бактерий. Следовательно, из этого следует, что пробиотики будут контрпродуктивными для лечения СИБР.

Другая школа мысли заключается в том, что SIBO вызывается или ухудшается из-за наличия «плохих» бактерий или плохой смеси бактерий.Следовательно, из этого следует, что пробиотики, которые увеличивают уровень «хороших» бактерий или способствуют более здоровому сочетанию бактерий, будут полезны в лечении или управлении SIBO. Было обнаружено, что Lactobacillus casei улучшает показатели содержания водорода в выдыхаемом воздухе после шести недель лечения. ^[14] Имеются также данные о наличии VSL № 3 при лечении SIBO. ^[15] Однако некоторые пробиотики могут усилить SIBO, особенно те, которые содержат штаммы, продуцирующие D-лактат.

Повышение кислотности желудка [править | править источник]

В случаях, когда СИБР вызван низким содержанием желудочной кислоты, лечение может включать диетические добавки, повышающие кислотность желудка, такие как бетаина гидрохлорид.

1. ↑ ^{1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10} Lacy, BE; Левин, GM (февраль 2007 г.), «Избыточный рост бактерий в тонком кишечнике», Gastroenterology & Hepatology , 3 (2): 112–122, PMID 21960820
2. ↑ Пиментел, М; Hallegua, D; Чоу, EJ; и другие. (1 апреля 2000 г.), «Ликвидация избыточного бактериального роста в тонкой кишке уменьшает симптомы синдрома хронической усталости: двойное слепое рандомизированное исследование», Gastroenterology , 118 (4): –414, DOI: 10.1016 / S0016-5085 (00) 83765-8
3. ↑ Логан, Алан С; Венкет Рао, А; Ирани, Диназ (июнь 2003 г.), «Синдром хронической усталости: молочнокислые бактерии могут иметь терапевтическое значение», Medical Hypotheses , 60 (6): 915–923, PMID 12699726
4. ↑ ^{4,0 4,1} Пиментел, М; Уоллес, Д; Hallegua, D; и другие. (Апрель 2004 г.), «Связь между синдромом раздраженного кишечника и фибромиалгией может быть связана с результатами дыхательных тестов на лактулозу», Annals of the Rheumatic Diseases , 63 (4): 450–452, doi: 10.1136 / ard.2003.011502, PMID 15020342
5. ↑ Lin, HC (18 августа 2004 г.), «Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике: основа для понимания синдрома раздраженного кишечника», JAMA , 292 (7): 852–858, DOI: 10.1001 / jama.292.7 .852
6. ↑ Уолтерс, B; Ваннер, SJ (июль 2005 г.), «Обнаружение избыточного бактериального роста при СРК с использованием дыхательного теста с лактулозой h3: сравнение с 14C-D-ксилозой и здоровыми контролями», Американский журнал гастроэнтерологии , 100 (7): 1566 –1570, DOI: 10.1111 / j.1572-0241.2005.40795.x, PMID 15984983
7. ↑ ^{7,0 7,1} Паризи, Джанкарло; Леандро, Джоаккино; Боттона, E; и другие. (Ноябрь 2003 г.), «Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике и синдром раздраженного кишечника», Американский журнал гастроэнтерологии , 98 (11): 2572–2573–2574, DOI: 10.1111 / j.1572-0241.2003.08686.x , PMID 14638371
8. ↑ Бухник, Йорам; Ален, Софи; Аттар, Ален; и другие. (Май 1999 г.), «Популяции бактерий, загрязняющие верхний отдел кишечника у пациентов с синдромом избыточного бактериального роста в тонком кишечнике», Американский журнал гастроэнтерологии , 94 (5): 1327–1331, DOI: 10.1111 / j.1572-0241.1999.01016.x
9. ↑ Шиди, Джон Р.; Веттенхолл, Ричард Э.Х .; Скэнлон, Денис; и другие. (Июль 2009 г.), «Повышенное содержание d-молочнокислых кишечных бактерий у пациентов с синдромом хронической усталости», In Vivo , июль-август 2009 г .; 23 (4): 621-8, PMID 19567398
10. ↑ Камило, Э; Циммерман, Дж; Мейсон, JB; и другие. (Апрель 1996 г.), «Фолат, синтезируемый бактериями в верхнем тонком кишечнике человека, усваивается хозяином», Gastroenterology , 110 (4): 991–998, PMID 8613033
11. ↑ Буреш, янв; Сирани, Иржи; Кохутова, Дарина; и другие.(28 июня 2010 г.), «Синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике», Всемирный журнал гастроэнтерологии: WJG , 16 (24): 2978–2990, DOI: 10.3748 / wjg.v16.i24.2978, PMID 20572300
12. ↑ Лоу, Кимберли; Хван, Лаура; Хуа, Джонсон; Чжу, Эми; Моралес, Уолтер; Пиментель, Марк (сентябрь 2010 г.). «Комбинация рифаксимина и неомицина наиболее эффективна при лечении пациентов с синдромом раздраженного кишечника метаном при дыхательном тесте на лактулозу». Журнал клинической гастроэнтерологии . 44 (8): 547–550. DOI: 10.1097 / MCG.0b013e3181c64c90. ISSN 1539-2031. PMID 19996983.
13. ↑ Чедид, Виктор; Дхалла, Самир; Кларк, Джон О; и другие. (Май 2014 г.), «Терапия эквивалентна рифаксимину для лечения избыточного бактериального роста в тонком кишечнике», Global Advances in Health and Medicine , 3 (3): 16–24, DOI: 10.7453 / gahmj.2014.019, PMID 24891990
14. ↑ Barrett, Jacqueline S; Канале, Ким Е.К .; Гирри, Ричард Б; и другие.(28 августа 2008 г.), «Влияние пробиотиков на характер кишечной ферментации у пациентов с синдромом раздраженного кишечника», Всемирный журнал гастроэнтерологии: WJG , 14 (32): 5020–5024, DOI: 10.3748 / wjg.14.5020, PMID 18763284
15. ↑ Мейер, Реми; Бурри, Эмануэль; Стойервальд, Майкл (сентябрь 2003 г.), «Роль питания в синдромах диареи», Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care , 6 (5): 563–567, DOI: 10.1097 / 01.mco.0000087972.83880.d3, PMID 12913674

Frontiers | Избыточный бактериальный рост тонкой кишки и синдром раздраженного кишечника — обновление

Введение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это функциональное расстройство кишечника, определяемое повторяющимися болями в животе не менее 1 дня в неделю в течение последних 3 месяцев, которое связано с 2 или больше из следующего: связано с дефекацией, связано с изменением формы стула или связано с изменением частоты стула (1).Симптоматика должна проявиться как минимум за 6 месяцев до постановки диагноза, но многие пациенты страдают от длительных хронических симптомов в результате этого расстройства. Пациенты могут испытывать различные сопутствующие заболевания, включая, помимо прочего, вздутие живота, запор, диарею, недержание мочи и психологические расстройства. Исторически СРК ассоциировался со стрессом и тревогой, и ось мозг-кишечник широко описывалась как важная для понимания СРК (2). По этой причине многие методы лечения ориентированы на антидепрессанты и нейроповеденческое вмешательство (3).Хотя эти методы лечения могут быть эффективными, более новые исследования продемонстрировали более сложную органическую этиологию, специфичную для кишечника, что привело к новым терапевтическим возможностям. Сложная сеть этиологий, вероятно, представляет различные патофизиологические состояния, которые могут быть уникальными для пациента и включать висцеральную гипералгезию, кишечную проницаемость, активацию иммунной системы, измененную перистальтику желудочно-кишечного тракта, аутоиммунитет и изменение микробиома кишечника. Последняя категория, микробиом кишечника, за последние несколько лет демонстрирует экспоненциальный рост интереса.Одно из проявлений дисбактериоза — избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике (СИБР) — связано с СРК и будет предметом настоящего обзора.

Определение SIBO

Хотя диагноз IBS основан на клинических симптомах, золотым стандартом для диагностики SIBO является наличие ≥10 ³ колониеобразующих единиц на миллилитр (КОЕ / мл) аспирата тощей кишки при посеве (4, 5). Однако аспирация — инвазивный и дорогостоящий процесс, требующий квалифицированного гастроэнтеролога. Кроме того, могут быть ошибки при взятии проб, учитывая, что только небольшой сегмент тонкой кишки может быть аспирирован, а остальные остаются неизученными.В качестве альтернативы можно использовать дыхательный тест для оценки чрезмерного роста микробов в кишечнике. Водород (H ₂ ) и метан (CH ₄ ) производятся исключительно в результате метаболизма микробов и выдыхаются при вдохе (6–8). Североамериканский консенсус определяет повышение H ₂ ≥ 20 частей на миллион (ppm) от исходного уровня в течение 90 минут после приема субстрата как положительное для дыхательного теста H ₂ , а уровень CH ₄ ≥ 10 ppm при любое время считается положительным для дыхательного теста CH ₄ (4).Двумя наиболее распространенными углеводными субстратами, используемыми для дыхательного теста, являются глюкоза и лактулоза. Глюкоза представляет собой моносахарид, который легко всасывается в проксимальном отделе тонкой кишки, тогда как лактулоза представляет собой дисахарид и имеет более ограниченную всасываемость (9). СИБР связан с множеством симптомов, включая, помимо прочего, вздутие живота, боль в животе, тошноту, запор и диарею. Положительный дыхательный тест на H ₂ является диагностическим признаком SIBO, который был связан с СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) и СРК со смешанным кишечником (СРК-М) (10).Положительный дыхательный тест CH ₄ указывает на избыточный рост метаногена, который был связан с СРК с преобладанием запоров (СРК-З) (5, 11, 12). Следует отметить, что недавние рекомендации SIBO реклассифицировали положительный дыхательный тест CH ₄ как избыточный рост метаногена в кишечнике (IMO), поскольку метаногенез, вероятно, не ограничивается тонкой кишкой (5, 13–15). Кроме того, хотя измерение CH ₄ не всегда включается, североамериканский консенсус и недавнее руководство SIBO рекомендуют измерять CH ₄ одновременно с H ₂ во время проверки дыхания (4, 5).

Распространенность СИБР при СРК

Взаимосвязь между СИБР и СРК была описана в метаанализе 2020 25 исследований случай-контроль с участием 3192 пациентов с СРК и 3320 контрольных лиц, которые показали, что распространенность СИБР при СРК составляла 31,0% ( 95% ДИ 29,4–32,6) с OR 3,7 (95% ДИ 2,3–6,0, p = 0,001) по сравнению с контролем (16). Этот метаанализ включал исследования с участием здоровых людей и пациентов без СРК. При сравнении показателей SIBO только с контрольной группой здоровых людей OR увеличился до 4.9 (95% ДИ 2,8–8,6, p = 0,001). Этот метаанализ включал исследования, в которых было несколько определений СИБР, а также несколько диагностических критериев СРК. Диагностические критерии Рима IV для СРК были опубликованы в 2016 году, и метаанализ не включал никаких исследований, в которых использовались новые критерии Рима IV. Воронкообразный график оценки систематической ошибки публикации показал некоторую асимметрию, хотя после включения только 15 лучших высококачественных исследований с низким риском систематической ошибки асимметрия больше не наблюдалась. Интересно, что это увеличило OR для SIBO при IBS с OR, равным 4.1 (95% ДИ 3,0–5,6, p <0,001). Несколько более высокие показатели SIBO были замечены в исследованиях, в которых использовались тесты на дыхание, а не на аспирацию тонкой кишки (35,5% против 33,5%, соответственно). Два наиболее распространенных дыхательных теста - это дыхательный тест на глюкозу (n = 9) и дыхательный тест на лактулозу (n = 8). Распространенность СИБР у субъектов с СРК по сравнению с контрольной группой составила 62,3% против 33,5% для дыхательного теста с лактулозой и 20,7% против 4,4% для глюкозы. Связь между SIBO и IBS оказалась наиболее сильной для IBS-D по сравнению с IBS-C или IBS-M в возрасте 35 лет.5% (95% ДИ 32,7–40,3) против 22,5% (95% ДИ 18,1–26,9) или 25,2% (95% ДИ 22,2–28,4) соответственно. После этого метаанализа одно исследование с использованием новейших диагностических критериев Рима IV для СРК показало, что распространенность СИБР повышается у субъектов с СРК (51,7 против 16,7%, p ≤ 0,001) (17). Рисунок 1 суммирует распространенность СИБР при СРК по сравнению с контролем из исследований случай-контроль (n> 80) с использованием Римских III и новейших Римских IV критериев для СРК (17–29). Наш анализ этих 13 исследований показывает, что объединенная частота SIBO значительно выше у субъектов с СРК, чем у контрольной группы (30% против 9%, n = 2494, p <0.0001). Количество здоровых субъектов с СИБР, вероятно, отражает сложную взаимосвязь между СИБР и симптомами. Баланс конкретных бактериальных штаммов с различными адаптивными факторами хозяина может привести к бессимптомным или слабо симптоматическим пациентам с СИБР.

Рисунок 1 Положительные показатели SIBO в Риме III или IV IBS. В целом SIBO широко распространен в IBS. * Использовалось определение Рима IV, во всех других исследованиях использовалось Рим III (16–28).

В отличие от SIBO (на основании положительного дыхательного теста H ₂ ), который сильнее связан с IBS-D, IMO был связан с IBS-C (5, 11, 16, 30, 31).В отличие от H ₂ , для которого не было показано, что он напрямую вызывает диарею, CH ₄ , как было показано, непосредственно замедляет прохождение через кишечник и вызывает запор как у людей (32), так и на моделях животных (33). Pimentel et al. показали, что прямая инфузия CH ₄ животным замедляет кишечный транзит, а также показали, что сегменты подвздошной кишки морской свинки демонстрируют повышенные сократительные импульсы при купании в CH ₄ (33). CH ₄ , по-видимому, вызывает нарушение регуляции моторики за счет усиления нейрональной активности в кишечнике через антихолинергический путь (34).У людей исследование показало, что степень запора коррелировала с уровнем дыхания CH ₄ у субъектов с СРК (31). Следует отметить, что для пациентов с запором без СРК процент положительных по CH ₄ пациентов также коррелировал с запором (35). В этом исследовании у людей со сниженной моторикой толстой кишки были более высокие уровни общего и максимального CH ₄ (35). Два строгих анаэробных метаногена были выделены из кишечника человека: Methanosphaera stadtmaniae (36) и Methanobrevibacter smithii (37), причем последний является преобладающим источником метаногенеза и связан с запорами (38).Подтверждая это, другое исследование показало, что более высокие уровни M. smithii коррелировали с более высокими уровнями CH ₄ при проверке дыхания (12). Эти исследования проливают свет на причинно-следственную связь между чрезмерным ростом метаногена и, по крайней мере, подмножеством СРК-З. Интересно, что желчные кислоты являются предполагаемой этиологией функциональной диареи и СРК-Д, и было показано, что они снижают метаногенез в человеческих фекалиях (39).

Лишь в нескольких исследованиях предпринимались попытки охарактеризовать микробиом тонкой кишки у субъектов с СИБР и СРК.Североамериканское исследование показало, что у пациентов с СИБР было в 7-8 раз больше Klebsiella и Escherichia / Shigella по сравнению с пациентами без СИБР (40). Одно индийское исследование аспирата тощей кишки у пациентов с SIBO и IBS показало, что 40% пациентов имели Pseudomonas aeruginosa , 6,7% — Acinetobacter baumannii , 13,3% — Acinetobacter lwoffii , 13,3% — Staphylococ. % — Enterococcus faecalis , 20% — Escherichia coli , 6.7% имели Enterococcus faecium , 13,3% имели Klebsiella pneumoniae и 6,7% имели Streptococcus spp. по культуре (41). Это исследование также отметило увеличение количества Acinetobacter lwoffii, Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae у субъектов СРК с СИБР по сравнению с пациентами без СИБР. Точно так же шведское исследование показало, что у пациентов с СРК с SIBO была высокая распространенность грамотрицательных бактерий Bacilli и Enterobacter на аспирате тощей кишки (42).Наконец, исследование, проведенное в Афинах, показало высокую распространенность Escherichia coli, Enterococcus spp и Klebsiella pneumoniae в дуоденальном аспирате от пациентов с SIBO (43). Учитывая сильно различающиеся результаты исследований микробиома, возникающие в разных местах отбора проб, географии и определениях SIBO, следует проявлять осторожность при обобщении этих результатов.

Дисбиоз микробиома кишечника, СРК и СИБР — внимание к моделям постинфекционного СРК

СИБР включает только часть дисбиоза микробиома кишечника, и этот обзор не будет полным без обсуждения того, как микробный дисбиоз в целом способствует развитию СРК.Предыдущие исследования показали, что инфекционная этиология, такая как инфекционный гастроэнтерит (44, 45) и дивертикулит (46), связана с развитием СРК, который получил название постинфекционного СРК (PI-IBS). Недавний системный обзор показал, что примерно у 10% пациентов с энтеритом развивается PI-IBS в течение следующего года, а распространенность PI-IBS, по-видимому, со временем увеличивается (47). Считается, что эти инфекции вызывают изменения в результате длительно сохраняющихся слабых инфекций. степень воспаления, повышение кишечной проницаемости и аутоиммунитет, что в конечном итоге приводит к симптомам СРК (рис. 2).Учитывая, что примерно 10% населения страдает СРК (48) и что, по оценкам, ежегодно возникает около 10 миллионов болезней пищевого происхождения (49), возможно, что значительная часть пациентов с СРК в прошлом болела гастроэнтеритом, они не могут вспомнить и могут иметь PI-IBS. Интересно, что математическая модель показала, что инфекционный гастроэнтерит может вносить значительный вклад в развитие СРК (50). Таким образом, мы предполагаем, что исследования PI-IBS могут быть актуальны для многих субъектов с IBS.

Рис. 2 Диаграмма, изображающая селективные теории физиологических механизмов СРК.

Известно, что инфекционная диарея вызывает кишечную проницаемость (51, 52), и подобное явление наблюдается у пациентов с СРК (52, 53). Считается, что это частично опосредуется действием бактерий на плотные контакты (54). Хотя механизм (-ы), лежащий в основе сохранения кишечной проницаемости после острой инфекции, не совсем ясен, существует множество гипотез, связанных с дисбиозом микробиома кишечника.Бутират, микробный метаболит, играет ключевую роль в поддержании здорового эпителиального барьера за счет регулирования клеточного обмена, антиоксидантов и поддержания энергии в слизистой оболочке кишечника (55, 56). Интересно, что одно исследование обнаружило более низкие уровни семейств бактерий, продуцирующих бутират, таких как Ruminococcaceae, неизвестное семейство из отряда Clostridiales и Erysipelotrichaceae, у субъектов с СРК-Д (57). Бутират, по-видимому, опосредует обмен клеток за счет ингибирования гистондеацетилазы (HDAC), которая вызывает апоптоз люминальных клеток (56).Интересно, что в модели СРК на грызунах ингибирование HDAC облегчало симптомы висцеральной гиперчувствительности (58). Кроме того, еще один кандидат, важный для поддержания кишечной проницаемости, недавно вызвал интерес к СРК. Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное контрольное исследование в 2019 году оценило глутамин, ключевую аминокислоту, которая помогает целостности эпителия кишечника (59), и обнаружило, что 8-недельный курс значительно облегчил симптомы СРК (60). Улучшение симптомов коррелировало с улучшением кишечной проницаемости.Интересно, что полное парентеральное питание, обогащенное глутамином, не улучшало кишечную проницаемость у истощенных хирургических субъектов, подвергающихся хирургическим вмешательствам на желудочно-кишечном тракте (61), что может указывать на необходимость дополнительных механизмов для поддержания кишечного эпителиального барьера, которых нет у этих субъектов. Учитывая, что у этих субъектов было плохое пероральное питание в сочетании с тяжелым желудочно-кишечным заболеванием, которое потребовало хирургического вмешательства, дисбактериоз их микробиома должен быть исследован дополнительно.

Во-вторых, воспаление, по-видимому, играет роль в патофизиологии СРК.Предыдущие исследования показали, что биопсия прямой кишки у субъектов, у которых был острый энтерит Campylobacter и диарея, выявляет устойчиво повышенные Т-лимфоциты и энтероэндокринные клетки, и что аналогичные повышения наблюдаются у субъектов с постинфекционным СРК (52). В другом исследовании было обнаружено увеличение количества энтерохромаффинных клеток и Т-лимфоцитов у субъектов с впервые возникшим постинфекционным СРК после инфекции Campylobacter по сравнению с обоими субъектами, у которых после инфекции не было симптомов, и со здоровыми людьми из контрольной группы (62).Увеличение количества лимфоцитов, по-видимому, также присутствует в общей популяции СРК, поскольку одно исследование показало 1,8-кратное увеличение интраэпителиальных лимфоцитов у субъектов с СРК по сравнению с бессимптомным контролем (63). Это неудивительно, поскольку предполагается, что большая часть СРК вызвана предыдущей инфекцией (50). Модель постинфекционного СРК на мышах, разработанная с использованием Trichinella spiralis (64), показала аналогичные результаты: энтерохромаффинные клетки постоянно увеличивались в кишечнике долгое время после излечения острой инфекции, а также увеличивалось количество интраэпителиальных клеток и уменьшалось кишечные клетки Cajal у мышей, у которых развился SIBO (65).Кроме того, модель СРК на крысах после Campylobacter демонстрировала стойкие изменения в консистенции стула, а у крыс, у которых обнаруживался SIBO, интраэпителиальные лимфоциты в прямой и левой ободочной кишке также были увеличены (66).

Аутоиммунитет также может играть важную роль в развитии СРК, поскольку он связан с микробиомом кишечника. В модели постинфекционного СРК крысы, которые подвергались воздействию Campylobacter с инсерционной делецией бактериального токсина, цитолетально растягивающего токсина B (CdtB), демонстрировали значительно меньше интраэпителиальных лимфоцитов и меньше изменений в форме стула (67).Было обнаружено, что антитела к CdtB обладают высоким сродством к нейрональному белку винкулину, и снижение экспрессии винкулина коррелирует с количеством раз, когда крысы подвергались воздействию Campylobacter (68). Винкулин — это ключевой белок цитоскелета, который играет важную роль в адгезии клетка-матрица и клетка-клетка (69). На людях многочисленные исследования показали, что эти два биомаркера (антитела к CdtB и винкулин) могут различать IBS-D / M (70–73) и другие заболевания кишечника и состояния, вызывающие диарею, хотя одно исследование в Австралии не показало такого соотношение (74).Продольное наблюдение за одним пациентом, у которого развился СРК после эпизода инфекционной диареи, продемонстрировало последующее повышение уровня анти-CdtB с последующим повышением уровня антивинкулина, каждое из которых совпадало с симптомами (44). Тщательное обследование не выявило «органического» желудочно-кишечного расстройства у этого пациента. У людей этот путь, по-видимому, специфичен для пациентов с IBS-D и IBS-M, но не для IBS-C (71), что согласуется с данными, полученными на модели на крысах.

Наконец, SIBO и мальабсорбция также были предложены в качестве механизма, лежащего в основе развития диареи.Считается, что деконъюгация солей желчных кислот в верхних отделах кишечника вызывает снижение абсорбции жиров и липофильных витаминов, что приводит к выработке литохолевой кислоты, которая плохо всасывается и считается энтеротоксичной (75). У субъектов с синдромом мальабсорбции с SIBO и без него, у субъектов, у которых был SIBO, наблюдалось значительно повышенное количество неконъюгированных желчных солей, ацетата, лактата и формиата, чем у пациентов без SIBO (76).

Лечение SIBO, IMO и IBS, направленное на микробиом

Существуют методы лечения SIBO и IBS, нацеленные на микробиом, включая лечение неабсорбирующимся пероральным антибиотиком рифаксимином.Метаанализ, который оценивал нормализацию дыхательного теста в ответ на антибиотики для SIBO, показал, что из 10 включенных исследований рифаксимин был наиболее распространенным и использовался в 8 исследованиях. Они обнаружили совокупную норму нормализации 49,5%, 95% ДИ 44,0–55,1 для рифаксимина против 9,8%, 95% ДИ 4,6–17,8 для плацебо (77). Рифаксимин сравнивался с плацебо только в 3 исследованиях и показал положительный ответ с коэффициентом эффективности 1,97, 95% доверительный интервал 0,93–4,17, p = 0,08. хотя это не достигло статистической значимости.Четыре исследования напрямую сравнивали антибиотики с плацебо и обнаружили коэффициент эффективности 2,55, 95% ДИ 1,29–5,04, p = 0,03 в пользу антибиотиков.

Аналогичным образом, несколько крупных рандомизированных контролируемых исследований показали, что рифаксимин может улучшить симптомы у субъектов с СРК без запора (78, 79). В настоящее время это единственная одобренная FDA терапия для лечения СРК путем прямого воздействия на микробиом кишечника. В отличие от других имеющихся на рынке лекарств для лечения СРК, эффект от этого лечения длился от нескольких недель до месяцев.Считается, что это связано с эффектами рифаксимина на микробиом кишечника, которые сохраняются после окончания лечения. К сожалению, у части субъектов наблюдается рецидив симптомов, но повторное введение рифаксимина представляется безопасным и эффективным (79, 80). Механизм действия этого препарата не совсем ясен, но, по-видимому, он вызывает небольшое временное снижение индекса Шеннона, а также уменьшение относительной численности 7 таксонов, включая Enterobacteriaceae, Verrucomicrobiaceae, Peptosteptococcaceae, Pasteuellaceae, Synergistaceae, Eubacteriaceae, и Enterococcaceae (81), как определено по образцам стула.Эти временные эффекты согласуются с клиническими наблюдениями. Связано ли сокращение этих таксонов напрямую с улучшением симптомов СРК, еще предстоит определить. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы также оценить изменения в тонком и проксимальном отделах толстой кишки.

Метанализ, проведенный Shah et al. нашли 7 исследований, в которых оценивали пациентов с СИБР при СРК, и обнаружили, что антибиотики облегчают симптомы у 81,6% пациентов. Только 5 исследований сообщили об эрадикации SIBO, а 93% пациентов с глюкозным дыхательным тестом достигли нормализации, в то время как 71.У 4% пациентов, которым был поставлен диагноз с помощью посева аспирата тонкой кишки , нормализовалась (16).

Кроме того, лечение специфическими антибиотиками приводит к снижению уровней CH ₄ , что коррелирует с уменьшением запора (82, 83). Следует отметить, что хотя неомицин и рифаксимин могут уменьшать запор при СРК-З, использование их комбинации оказывается наиболее эффективным (84). В настоящее время только небольшое количество исследований с ограниченным размером выборки оценивают использование антибиотиков в лечении ИМО, и необходимы более крупные многоцентровые рандомизированные контрольные испытания для дальнейшей характеристики их эффективности и потенциальных побочных эффектов.

Возможно, самый большой клинический признак перекрытия между SIBO и IBS был продемонстрирован Rezaie et al, которые показали, что положительный тест на лактулозный дыхательный тест предсказывает благоприятный ответ на рифаксимин (59,7 против 25,8%, p = 0,002) (85), чем пациенты. у которых был отрицательный дыхательный тест на лактулозу. Учитывая это открытие, пациенты с СРК должны пройти дыхательный тест на лактулозу, чтобы исключить СИБР, поскольку это может иметь последствия для лечения (86).

Наконец, пробиотики также были оценены при лечении СРК.Системный обзор Ford et al. (87) обнаружили, что определенные комбинации пробиотиков могут быть полезны при СРК, хотя между исследованиями наблюдалась значительная неоднородность с возможной ошибкой публикации. В этом исследовании комбинированные пробиотики LacClean Gold и VSL # 3 имели некоторую эффективность с RR = 0,59; 95% ДИ 0,37–0,93 (n = 130) и RR = 0,82; 95% ДИ 0,52–1,30 (n = 78) соответственно. Интерпретация результатов метанализов исследований пробиотиков затруднена, поскольку разные штаммы изучаются в разных комбинациях, оценивая разные конечные точки.Многие исследования также имеют небольшие размеры выборки, что затрудняет обобщение результатов.

Нейропсихологические симптомы, СИБР и СРК

Пациенты с СРК могут испытывать значительное влияние на свое психическое здоровье с повышенным уровнем сопутствующих психических состояний, таких как стресс и тревога, а также снижением энергии и нарушениями сна и функционирования (88–90) . Вопрос о том, являются ли эти условия частью совпадения IBS и SIBO, остается предметом исследования. Недавнее исследование Rao et al.обнаружили, что у субъектов с туманным мозгом повышена частота SIBO (91), а также обнаружена связь между туманом мозга и использованием пробиотиков, а также D-лактоацидозом, состоянием, обнаруживаемым у пациентов с синдромом короткой кишки (92). Хотя все участники этого исследования были направлены из клиники желудочно-кишечного тракта, ни один из них не был классифицирован как страдающий СРК, хотя в исследование не входили субъекты с «органическими» желудочно-кишечными заболеваниями. Кроме того, хотя это исследование не было плацебо-контролируемым, улучшение наблюдалось при назначении антибиотиков и прекращении приема пробиотиков.Учитывая это, пробиотики могут оказывать незначительное влияние на здоровье, и, несмотря на их доступность в качестве лекарств, отпускаемых без рецепта, их следует принимать с осторожностью. Аналогичным образом, у субъектов с синдромом хронической усталости, другим заболеванием, имеющим загадочную патофизиологию, было показано, что эритромицин оказывает значительное влияние на продолжительность сна, но только у тех, которые проявляют значительное влияние на микробиом кишечника, в частности снижение уровней Streptococcus ( 93). Неясно, играли ли эритромицин стимулирующий эффект или его антимикробный эффект большей ролью в этих результатах.

Наконец, одно исследование продемонстрировало возможную связь микробиома кишечника с мозгом через блуждающий нерв. В этом исследовании мыши, получавшие добавку Lactobacillus rhamnosus , демонстрировали снижение поведения, связанного со стрессом, и измененную экспрессию рецептора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в головном мозге (94). Интересно, что этот эффект был снижен у грызунов, перенесших ваготомию, что свидетельствует о прямом нейронном воздействии через на 10 ^-й черепной нерв.К сожалению, многие из этих исследований имеют методологические проблемы, касающиеся ослепления, открытого дизайна и небольшого размера выборки, чтобы назвать несколько потенциальных ошибок. Могут ли изменения в микробиоме кишечника напрямую влиять на центральную нервную систему и может ли дальнейшая модификация с помощью антибиотиков или пробиотиков иметь положительное влияние на людей, требует дальнейших исследований.

Будущие направления

В настоящее время нет единого мнения об использовании лактулозы или глюкозы в тестах дыхания (5).Дыхательный тест на лактулозу ограничен вероятностью ложноположительных результатов у пациентов с высокой моторикой, а дыхательный тест на глюкозу может не выявить SIBO в дистальном отделе кишечника, поскольку он легко всасывается в проксимальном отделе тонкой кишки (9). Для стандартизации необходимы дополнительные валидационные исследования. В качестве потенциального решения разрабатывается проглатываемая капсула, которая может напрямую измерять газ в кишечнике. Это потенциально может улучшить диагностическую точность по сравнению с существующими методами, в которых используется проверка дыхания.

Есть несколько других нововведений, которые могут существенно повлиять на сферу SIBO и IBS. Новое исследование Leite et al. обнаружил, что использование муколитика дитиотреитола может значительно увеличить выход бактерий из аспиратов тонкого кишечника примерно в 3 раза (95). Это позволит провести более полный и тщательный отбор образцов из тонкой кишки, что может привести к новым открытиям. Как отмечалось выше, методы аспирации могут различаться, и это может объяснить, почему одно недавнее исследование не обнаружило какой-либо корреляции между симптомами и СИБР, определяемым по КОЕ / мл в дуоденальном аспирате (96).Потребуются дальнейшие исследования для оптимизации методов отбора проб кишечного микробиома, но до тех пор для диагностики SIBO следует использовать дыхательный тест, который имеет потенциальные клинические последствия и может оценивать более крупный отдел кишечника (85) (4).

Интересно, что недавно был исследован еще один потенциальный маркер избыточного бактериального роста при проверке дыхания — выдыхаемый газ сероводород (H ₂ S). H ₂ S, по-видимому, влияет на множественные желудочно-кишечные расстройства, может расслаблять гладкие мышцы и обладать провоспалительными и противовоспалительными свойствами (97).Singer-Englar et al. описали связь между диареей и уровнем выдыхаемого H ₂ S (98). Еще предстоит выяснить, существует ли связь с СРК-Д (определение которого требует боли в дополнение к диарее).

Наконец, учитывая, что дисбактериоз не обязательно означает общий чрезмерный рост числа КОЕ и что изменения в относительной численности определенных штаммов или таксонов микробов могут вызывать симптомы, полагаться на измерение общей численности бактерий может быть неприемлемо для эра секвенирования 16S рРНК и дыхательных тестов.

Заключение

IBS и SIBO, похоже, взаимосвязаны. Методы измерения SIBO все еще нуждаются в дальнейшей оптимизации. СИБР и другие формы дисбиоза микробиома кишечника, вероятно, ответственны за некоторые симптомы у части пациентов с СРК и могут помочь в выборе вариантов лечения. Учитывая его терапевтический потенциал, необходимы дальнейшие исследования СРК и СИБР.

Вклад авторов

MP и WT внесли свой вклад в концепцию, дизайн и написание обзорной статьи.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

1. Лейси Б.Е., Мирин Ф., Чанг Л., Чей В.Д., Лембо А.Дж., Симрен М. и др. Заболевания кишечника. Гастроэнтерология (2016) 150: 1393–1407.e5. doi: 10.1053 / j.gastro.2016.02.031

CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Ford AC, Lacy BE, Harris LA, Quigley EMM, Moayyedi P.Эффект антидепрессантов и психологической терапии при синдроме раздраженного кишечника: обновленный систематический обзор и метаанализ. Am J Gastroenterol (2019) 114 (1): 21–39. doi: 10.1038 / s41395-018-0222-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Резаи А., Буреси М., Лембо А., Лин Х, МакКаллум Р., Рао С. и др. Тестирование дыхания на основе водорода и метана при желудочно-кишечных расстройствах: Североамериканский консенсус. Am J Gastroenterol (2017) 112 (5): 775–84.doi: 10.1038 / ajg.2017.46

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Levitt MD. Объем и состав кишечных газов человека определяются методом кишечного промывания. N Engl J Med (1971) 284 (25): 1394–8. doi: 10.1056 / NEJM197106242842502

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Бонд Дж. Х., Энгель Р. Р., Левитт Мэриленд. Факторы, влияющие на выделение метана из легких у человека. Косвенный метод изучения метаболизма метан-продуцирующих бактерий толстой кишки in situ. J Exp Med (1971) 133 (3): 572–88. doi: 10.1084 / jem.133.3.572

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Кристл С.У., Мургатройд П.Р., Гибсон Г.Р., Каммингс Дж. Х. Производство, метаболизм и выведение водорода в толстом кишечнике. Гастроэнтерология (1992) 102 (4 Pt 1): 1269–77. doi: 10.1016 / 0016-5085 (92) -Q

PubMed Реферат | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Romagnuolo J, Schiller D, Bailey RJ. Разумное использование дыхательных тестов в гастроэнтерологической практике: научно обоснованный обзор показаний и ошибок при интерпретации. Am J Gastroenterol (2002) 97 (5): 1113–26. doi: 10.1111 / j.1572-0241.2002.05664.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Чен Б., Ким Дж. Дж., Чжан И, Ду Л., Дай Н. Распространенность и предикторы избыточного бактериального роста в тонком кишечнике при синдроме раздраженного кишечника: систематический обзор и метаанализ. J Гастроэнтерол (2018) 53 (7): 807–18. doi: 10.1007 / s00535-018-1476-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11.Хван Л., Лоу К., Хошини Р., Мелмед Дж., Саакиан А., Махани М. и др. Оценка метана в выдыхаемом воздухе как диагностического теста на СРК с преобладанием запоров. Dig Dis Sci (2010) 55 (2): 398–403. doi: 10.1007 / s10620-009-0778-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Гошал Ю., Шукла Р., Шривастава Д., Гошал, Калифорния. Синдром раздраженного кишечника, в частности форма с преобладанием запора, включает увеличение количества Methanobrevibacter smithii, что связано с повышенным образованием метана. Кишечная печень (2016) 10 (6): 932–8. doi: 10.5009 / gnl15588

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Такакура WR, Oh SJ, Singer-Englar T., Leite G, Pimentel M, Fridman A, et al. Пациенты с аппендэктомией имеют значительно меньше метана в выдыхаемом воздухе: аппендикс — это рудиментарный орган или важный резервуар для метаногенов? Гастроэнтерология (2019) 156 (6): S – 1161. doi: 10.1016 / S0016-5085 (19) 39870-1

CrossRef Полный текст | Google Scholar

14.Уивер Г.А., Краузе Д.А., Миллер Т.Л., Волин М.Дж. Заболеваемость метаногенными бактериями в популяции при сигмоидоскопии: ассоциация метаногенных бактерий и дивертикулез. Кишечник (1986) 27 (6): 698–704. doi: 10.1136 / gut.27.6.698

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Экбург П. Б., Бик Е. М., Бернштейн С. Н., Пурдом Э., Детлефсен Л., Сарджент М. и др. Разнообразие микробной флоры кишечника человека. Science (2005) 308 (5728): 1635–8. DOI: 10.1126 / science.1110591

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Шах А., Талли Н.Дж., Джонс М., Кендалл Б.Дж., Колоски Н., Уолкер М.М. и др. Избыточный бактериальный рост кишечника при синдроме раздраженного кишечника: систематический обзор и метаанализ исследований случай-контроль. Am J Gastroenterol (2020) 115: 190–201. doi: 10.14309 / ajg.0000000000000504

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Wu KQ, Sun WJ, Li N, Chen YQ, Wei YL, Chen DF.Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике связан с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи, главным образом из-за увеличения численности Prevotella. Scand J Gastroenterol (2019) 54: 1–7. doi: 10.1080 / 00365521.2019.1694067

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Пароди А., Дульбекко П., Саварино Е., Джаннини Е. Г., Бодини Дж., Корбо М. и др. Положительный анализ дыхания на глюкозу чаще встречается у пациентов с симптомами, подобными СРК, по сравнению с контрольной группой того же возраста и пола. J Clin Gastroenterol (2009) 43 (10): 962–6. doi: 10.1097 / MCG.0b013e3181a099a5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Park JS, Yu JH, Lim HC, Kim JH, Yoon YH, Park HJ, et al. [Полезность дыхательного теста с лактулозой для прогнозирования избыточного бактериального роста в тонком кишечнике при синдроме раздраженного кишечника]. Korean J Gastroenterol (2010) 56 (4): 242–8. doi: 10.4166 / kjg.2010.56.4.242

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20.Сачдева С., Рават А.К., Редди Р.С., Пури А.С. Избыточный бактериальный рост тонкой кишки (СИБР) при синдроме раздраженного кишечника: частота и предикторы. J Gastroenterol Hepatol (2011) 26 Suppl 3: 135–8. doi: 10.1111 / j.1440-1746.2011.06654.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Бертеле А., Пападиа С., Бози С., Маркучи Ф., Корренте В., Чиарлеглио А. и др. P.07.16 Избыточный бактериальный рост при синдроме раздраженного кишечника: когортное исследование. Дайджест печени Dis (2012) 44: S132.doi: 10.1016 / S1590-8658 (12) 60365-X

CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Филип AJV, Mukunda M, Krishnadas D, Sobhana Devi R. SI-11 Распространенность избыточного бактериального роста в тонком кишечнике у пациентов с синдромом раздраженного кишечника с использованием дыхательного теста с водородом лактулозы. Indian J Gastroenterol (2013) 32 (1): 1–132. doi: 10.1007 / s12664-013-0417-z

CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Цин Ю. Взаимосвязь между синдромом раздраженного кишечника и бактерией тонкого кишечника. J Гастроэнтерол Hepatol (2013) 28 (S3): 23–693.

Google Scholar

24. Ли Н, Ван З., Фей Г, Чжу Л., Чен В., Ли Х и др. Измерение метана и водорода с помощью дыхательного теста на лактулозу позволяет выявить избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Нейрогастроэнтерол Мотил (2014) 26 (s1): 11–82.

Google Scholar

25. Морару И.Г., Морару А.Г., Андрей М., Иордач Т., Лекарство В., Дикулеску М. и др. Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике связан с симптомами синдрома раздраженного кишечника.Данные многоцентрового исследования в Румынии. Rom J Intern Med (2014) 52 (3): 143–50.

PubMed Аннотация | Google Scholar

26. Lombardo L, Foti M, Ruggia O, Chiecchio A.