Сколько человек может находиться на искусственной вентиляции легких: Эксперт заявил, что пациент с COVID-19 может восстановиться после ИВЛ за два-три месяца — Общество

Эксперт заявил, что пациент с COVID-19 может восстановиться после ИВЛ за два-три месяца — Общество

МОСКВА, 15 июля. /ТАСС/. Пациент с коронавирусной инфекцией может полностью восстановиться после искусственной вентиляции легких (ИВЛ) за два-три месяца, даже если находился в крайне тяжелом состоянии, сообщил ТАСС врач-анестезиолог-реаниматолог, профессор кафедры пульмонологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ Клинической хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, председатель комитета Федерации анестезиологов и реаниматологов по респираторной поддержке Андрей Ярошецкий.

«Легкие, как и организм в целом, при регрессе процесса сами восстанавливаются. То есть организм достаточно приспособлен себя восстановить за некий период времени — у кого-то это будет месяц, может быть, у кого-то год. Некоторые пациенты, которые были совсем на грани, восстанавливались за два-три месяца после выписки: им делали КТ, у них вообще ничего не оставалось», — рассказал доктор.

По его словам, успех в лечении, как и течение ковида, во многом зависит от реакции организма. Говоря о том, насколько долго пациент может находиться на ИВЛ, сохраняя шансы на полное выздоровление, реаниматолог отметил, что был описан случай, когда человек оставался подключенным к аппарату искусственной вентиляции легких 25 лет. «Если легкие исходно не болеют, максимально был описан случай — 25 лет. Это у больных неврологических, у которых легкие здоровые, но они не могут дышать по причине неврологических нарушений дыхания. Причем, это в нашей стране описано было», — сказал врач.

Что касается коронавируса, то, по его словам, смещаются границы безопасности ИВЛ, и искусственная вентиляция легких при этом может усиливать повреждение легких, но врачам приходится идти на этот риск, чтобы дать человеку шанс выжить.

«При коронавирусе основная проблема — первичное поражение легких. Проблема в том, что при первичном поражении легких все гораздо хуже. Потому что ИВЛ уже начинает повреждать сама по себе. У нас границы безопасности сужаются. То, что мы используем — то давление или тот объем, который необходим для обеспечения газообмена, могут приводить к прогрессированию повреждения легких в той или иной степени. Здесь всегда тонкая грань, — отметил реаниматолог. — Даже при соблюдении всех протоколов и так называемой концепции [протективной ИВЛ] нам очень часто не удается избежать повреждений. Здесь, как и везде в медицине, тонкая грань между пользой и вредом. Любое лекарство имеет побочный эффект, и мы ничего не можем с этим сделать, мы вынуждены так лечить».

Перспективы выздоровления

Шансы на полное выздоровление во время ковида в случае подключения пациента к аппарату ИВЛ есть, перспективы зависят от того, насколько поражение массивное и насколько оно регрессирует или прогрессирует, сообщил эксперт.

«Если нам удается процесс в легких стабилизировать, не дать ему прогрессировать, то в общем ИВЛ помогает. То, что мы проводим респираторную поддержку, в народе — ИВЛ, мы соответственно компенсируем те функции, которые нарушены в легких за счет в первую очередь нарушения структуры альвеол, и во вторую очередь за счет нарушения кровообращения в легких. То есть тут два фактора — это кровоток и альвеолы. При ковиде есть нарушение структуры альвеол, которое не связано с фиброзом, то есть потенциально обратимо. Более того, ИВЛ может еще неким образом стабилизировать структуру альвеол, предотвратить их слипание за счет давления, которое создается, и таким образом остановить патологический процесс», — сказал врач.

Он подчеркнул, что легкие при коронавирусе потенциально восстанавливаемы.

«Многие ошибочно говорят, что фиброз развивается. Никакого фиброза в ранние сроки никогда при поражении легких не развивается, потому что фиброз — это достаточно длительный процесс: несколько недель, а то и месяцев, скорее даже месяцев, чем недель, у пациентов с легочным фиброзом, даже лет. Поэтому при острой патологии легких выраженный фиброз развивается в редких случаях при очень долгом течении, чего обычно не происходит при коронавирусе, где мы говорим про какие-то дни, может быть, недели. Поэтому потенциально все это обратимо», — отметил реаниматолог.

Необходимость КТ

Как сообщил Ярошецкий, ориентироваться на показатели процента поражения легких для прогнозирования развития ситуации сложно, поскольку КТ не дает в реальности четкого ответа, насколько поражены легкие.

«Мы проценты поражения можем только очень условно найти. Конечно, чем больше, тем хуже, это понятно. Но картинка КТ сама по себе часто не показывает того, что происходит. Мы не можем отличить, скажем, поражение сосудов от поражения самих альвеол. Микрососуды будут такое же [матовое стекло] давать, их расширение, как и альвеолярный тип нарушений. Здесь очень непросто все. КТ-картина нам часто не дает никакого ответа, что делать дальше. Нам гораздо важнее посмотреть функциональные тесты, гораздо более простые вещи нам дают больше ответов, нежели КТ», — отметил врач, добавив, что «именно поэтому часто КТ и не нужно этим пациентам делать».

Он пояснил, что встречаются пациенты с неплохими, на первый взгляд, показателями КТ, но при этом они не могут самостоятельно дышать. «Если у человека сатурация растет, то понятно, что клиническая картина улучшается, несмотря на то, что КТ при этом может и не улучшаться. Но в легких становится лучше, и это гораздо важнее, чем сама картинка. И наоборот есть пациенты, у которых КТ-картинка вроде ничего, они при этом сами дышать никак не могут», — сказал реаниматолог.

Интубируют только тяжелых пациентов

Как отметил эксперт, в России в настоящее время интубируют трахею и подключают к аппарату ИВЛ наиболее тяжелых пациентов, поэтому статистика летальности на так называемой «инвазивной» ИВЛ (через трубку в трахее) будет выше, чем в странах, где интубируют более легких пациентов, которые в нашей стране получают неинвазивную ИВЛ через маску или шлем.

«В России нами на уровне рекомендаций Минздрава и Федерации анестезиологов-реаниматологов принят протокол, в соответствии с которым мы интубируем наиболее тяжелых пациентов. Долго убеждали наших коллег в первую волну, потому что эти «хватания за интубацию» были очень сильно выражены в первую волну и у нас в стране, и за рубежом. Но есть несколько стран, которые до сих пор рано интубируют, неинвазивная вентиляция у них не принята. У них, естественно, летальность на ИВЛ будет ниже. У нас эти пациенты в полном сознании дышат при помощи неинвазивной ИВЛ через маску или шлем», — сказал доктор.

Отвечая на вопрос о том, были ли найдены новые подходы в отношении лечения пациентов с поражением легких за время пандемии, он рассказал, что больших открытий не произошло. «Для профессиональных людей, которые занимались много лет пульмонологией или ИВЛ при первичных поражениях легких (в том числе при свином гриппе, например), открытий больших, по большому счету, нет. Потому что организм достаточно однотипно реагирует на стимул. То, что мы называем острым респираторным дистресс-синдромом, — достаточно старая штука, описанная впервые в 1967 году. Такое однотипное поражение легких при любой тяжелой патологии: при онкологии, инфекции, травме, при пневмонии бактериальной, при чем угодно. То есть это реакция организма на какой-то сверхстимул. Здесь ковид не оказался никаким открытием, такая же реакция, есть некоторые особенности, как и при любой болезни», — отметил реаниматолог.

В Минздраве заявили об одном штамме COVID-19 у лежащих на ИВЛ россиян :: Общество :: РБК

О том, что 90% попавших на искусственную вентиляцию легких россиян заражены именно штаммом «дельта», свидетельствует тяжелое течение болезни у них, считает эксперт Минздрава. Врачи с этим согласны

Фото: Алексей Майшев / РИА Новости

Почти все пациенты с COVID-19, находящиеся на искусственной вентиляции легких в России, предположительно, заражены индийским штаммом коронавируса («дельта»), заявил главный внештатный пульмонолог Минздрава, заведующий кафедрой пульмонологии Сеченовского университета Сергей Авдеев, передает ТАСС.

Эксперт сделал такой вывод на основании данных о тяжести течения заболевания, но подчеркнул, что это личное мнение и само предположение он делает «с осторожностью». «Если говорить про текущую ситуацию сегодня, если мы сравниваем то, что было два-три месяца назад, к большому сожалению, сегодня у нас мы наблюдаем более тяжелое течение COVID-19, больше пациентов требуют кислородной терапии, кислородной поддержки, в том числе и искусственной вентиляции легких. Я могу осторожно предположить, что практически все наши пациенты сегодня на ИВЛ имеют этот штамм «дельта», — объяснил Авдеев. По его словам, речь идет примерно о 90% зараженных этим штаммом.

При этом Авдеев отметил, что доля летальных исходов от COVID-19 и доля тех, кто оказывается на ИВЛ, почти совпадают: на искусственную вентиляцию легких чаще всего попадают пациенты пожилого возраста, и у них шансы на выживание минимальны. «К сожалению, сегодня процент ИВЛ и процент летальных исходов практически совпадает, то есть пациент в возрасте 80 и старше имеет минимальные шансы выжить на искусственной вентиляции легких».

Центр Гамалеи заявил о снижении эффективности вакцин к индийскому штамму

Опрошенные РБК эксперты согласились с точкой зрения главного внештатного пульмонолога Минздрава. Они также склоняются к мнению, что индийский штамм коронавируса приводит к более тяжелому течению болезни.

«Думал — пронесет»: в госпиталях Башкирии наплыв пациентов с «тяжелым» коронавирусом

Фото: Розалия Валеева

«Думал — пронесет»: в госпиталях Башкирии наплыв пациентов с «тяжелым» коронавирусом Фото: Розалия Валеева

Городская клиническая больница №18 Уфы работает как ковид-госпиталь с апреля 2020 года и до настоящего времени.

Сейчас здесь лечатся более трехсот человек, тридцать человек — в реанимации, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, четыре человека — дышат с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.

Врачи здесь по-прежнему работают по сменному графику: выходят на суточное дежурство, шесть часов находятся в «красной» зоне, отдыхают шесть часов, потом сменяют коллег.

В субботу, 19 июня, нас сопровождает главный врач ГКБ 18 Айрат Рахматуллин.

Мы проходим в чистую зону, снимаем гражданскую одежду и облачаемся в спецкостюм. Заботливые медсестры тщательно заклеивают все стыки одежды — на голове, руках и ногах.

«Чтобы обеспечить герметичность», — говорят они.

Слышу «удачи!» и мы переступаем порог шлюза, поднимаемся в реанимацию.

— Здесь находятся наиболее тяжелые пациенты с сопутствующими заболеваниями и пневмонией. Это осложняет лечение и процесс реабилитации. Представьте, у человека инфаркт, инсульт или другая хирургическая патология, плюсом идет пневмония со значительным поражением легких, — поясняет Айрат Рахматуллин.

Шестой этаж. В реанимации тяжелые звуки, которые сложно выдержать без эмоций. Дыхание сквозь стон. Большинство дышит через трубку изо рта, грудь ритмично поднимается под действием нагнетаемого аппаратом воздуха, пищат мониторы. Здесь те, кто находится на инвазивной и неинвазивной вентиляции легких, а также нуждающиеся в кислородной поддержке и требующие круглосуточного наблюдения реаниматолога.

Те, что дышат через маски — в сознании. Те, что на ИВЛ, могут быть в медикаментозном сне, но чаще тоже все слышат и понимают. По словам врачей, трубка помогает дышать, хоть и ограничивает в движении.

У одной пациентки стремительно падает гемоглобин, ей уже дважды проводили переливание крови, врачи ищут причину. Прямо в реанимации эндоскопическим зондом провели обследование желудка, взяли биопсию.

И все это на фоне тяжелых осложнений коронавируса и недостатка кислорода.

Назвать средний возраст госпитализированных в реанимацию нельзя — видны лица и молодых мужчин, и женщин в преклонном возрасте. Ни один — не вакцинирован.

Вот самая обычная женщина, которая, казалось, вчера ходила по улицам и в магазин, планировала отпуск на юге, сейчас дышит через маску и лежит в прон-позиции на животе.

Снова война

В мирное время в реанимации достаточно 15 коек, сегодня здесь дополнительно развернут реанимационный зал рядом с постом медсестры. В ординаторской отделения оперативка.

«Губайдулин — температура высокая, терапию продолжаем. Липатова — вызвали эндоскописта, нарастает анемия, ищем причину. Семенова — отрицательная динамика, переведена на ИВЛ, в динамике вероятно трахеостомия. Ковалева — оперирована по поводу желчекаменной болезни, снижаем сахар, хирурги наблюдают. Андреева — провели трепанацию черепа, стабильна, в сознании, на вопросы отвечает, возможен перевод в хирургическое отделение», — докладывает дежурный врач.

Внезапно совещание докторов прерывается: одной из пациенток требуется седация. У нее из-за волнения нарастает гипоксия.

— Состояние здесь у всех тяжелое, у всех сопутствующие серьезные патологии.

Хороший сценарий — улучшение сатурации, снимаем с ИВЛ и переводим в отделение. Плохой сценарий — известный…, — говорит врач-анестезиолог реаниматолог Надежда Токарева. — К этому привыкнуть невозможно, ведь к смерти нельзя привыкнуть. К нам приходят молодые коллеги, они начинают работать с этого отделения — это не есть хорошо. Выходит, что они видят только смерть, тяжелое течение болезни. Хотелось бы, чтобы они работали в обычной жизни и получали удовольствие от работы, побеждали болезни. Совсем недавно, в доковидное время, у нас были очень красивые реанимации! Как правило, больные после операции, когда все страшное и серьезное позади. Два дня на поддержке и в отделение, путевка на выздоровление. Здесь пациенты в состоянии тяжелой борьбы за жизнь круглосуточно, неделями. Мы плачем по мирному времени, — из глаз сурового врача-реаниматолога брызнули слезы.

Вирус сменил лицо

Главный врач больницы Айрат Рахматуллин рассказывает, что по сравнению с началом пандемии вирус видоизменился, течение его осложнилось, добавились новые симптомы.

— Ковид 2021 года с трудом поддается лечению с помощью привычных схем, больные переносят его значительно тяжелее, — говорит врач. — Те методики, которые мы применяли, работают не так эффективно, и продолжительность лечения увеличивается. Это усугубляет состояние и прогноз пациента.

Мы ведем статистику. Людей пожилого возраста больше, они тяжелее болеют. Больше страдают и пациенты с ожирением, у них, как правило, есть сопутствующие эндокринные патологии, сахарный диабет.

Айрат Рахматуллин тоже тяжело переболел коронавирусом в конце 2020 года и признался, что повторения бы не хотел.

«Самая эффективная на сегодня мера профилактики — вакцинация. Я пойду прививаться», — сказал он.

Ляйсан Хисматуллина работала терапевтом. Сейчас она — заведующая одного из отделений инфекционного госпиталя.

«Тяжелые запоминаются, к ним привыкаешь, пока лечишь, переживаешь. К сожалению, вирус по-прежнему непредсказуем, но мы делаем все возможное. Конечно, такая обстановка оставляет свой отпечаток. Выгораем эмоционально. Но когда горишь в общем «котле», в своем коллективе, где все делают тяжелую работу, лишения переносятся легче. Отсюда, из реанимационного отделения ГКБ № 18 могу передать следующее: беречь себя и обязательно вакцинироваться!» — сказала Ляйсан.

Думал — пронесет

Константин Витальевич Туманцев лежит в отделении уже пять дней и сейчас уже держится молодцом — перед журналистами даже попытался снять маску с кислородом.

«Все начиналось как обычная простуда — ОРЗ, температура, кашель, одним словом, стандартный набор. Сдал анализ — ковид. Состояние стало хуже, лег в больницу», — рассказывает мужчина.

Видно, что человек, как может, радуется жизни: в изголовье телефон с фильмом на паузе.

«Врачи говорят: организм молодой, сдюжим! — смеется он. — Честно говоря, думал, пронесет: птичий и свиной грипп пролетел мимо, думал, и эта зараза не зацепит. Не получилось. Нужно было вовремя вакцинироваться», — говорит Константин.

Не рассчитывал на милости судьбы и был готов дать отпор вирусу 49-летний Дмитрий Кондаров.

По его словам, он соблюдал все рекомендации: носил маски, перчатки, но, как он говорит, «случайности случаются». Итог — три недели в стационаре, реанимация и аппарат искусственной вентиляции легких.

Но сейчас его поздравляют с выпиской: он бодро собирает вещи, правда, пока не снимая с лица маски с кислородом.

— Я болел долго, прошел по самому тяжелому сценарию — со цитокиновыми штормами и прочим. Неделю дома, неделю в реанимации, неделю в отделении. Врачи делают все возможное, методики есть, лекарств хватает. Кислород уже отключаю, пока стою, он еще нужен, а в состоянии покоя живу сам, дышу сам: это показания для выписки, — говорит Дмитрий.

В больнице тоже выполнял все рекомендации докторов, делал дыхательные упражнения, лежал в прон-позиции, и даже в реанимации на ИВЛ делал гимнастику.

— Я физик по образованию, знаю, что такое кислород. Методически проводил измерения сатурации, снижал концентрацию и старался как можно быстрее восстановиться и выписаться. Однозначно понимаю, что общепринятые меры безопасности надо соблюдать, потому что это, несмотря ни на что, работает. И вакцинироваться.

— Что будете делать после выписки?

— Жить!

Пациент на кислородной поддержке
В реанимационном отделении — тяжелые пациенты, требующие круглосуточного контроля врачей

Примечание. Фамилии больных реанимационного отделения изменены.

Дышать как все: ИВЛ на дому возможна

При таком редком заболевании как боковой амиотрофический склероз искусственная вентиляция легких – единственная возможность жить.

Врачи-реаниматологи городской больницы №4 в рамках патронажа посетили и осмотрели тяжелобольную пациентку, которая уже около 3-х месяцев находится дома на искусственной вентиляции легких.

Применение ИВЛ в домашних условиях для России пока большая редкость, так как это сопряжено не только с необходимостью семьи больного самостоятельно приобретать дорогостоящий аппарат и расходные материалы к нему, но и готовностью осуществлять уход за близкими. При этом уход не ограничивается стандартным поддержанием гигиены, а включает умения и навыки осуществлять сложные медицинские манипуляции.

Осенью прошлого года 63-летняя пациентка поступила в городскую больницу №4 с диагнозом «боковой амиотрофический склероз» (БАС). При этом неизлечимом заболевании происходит поражение спинного мозга, вследствие чего постепенно проявляется парез: сначала перестают двигаться стопы, затем колени и т.д. В 99 % случаев, когда парез поднимается до дыхательной мускулатуры, пациенты погибают, так как не могут дышать самостоятельно.

— К сожалению, пока в мире нет лекарств, которые бы помогли прекратить этот процесс, -рассказывает руководитель центра анестезиологии и реаниматологии ГБ №4 Алексей Букарев. — И все, что можно предложить пациентам с боковым амиотрофическим склерозом – поддерживающая терапия, включающая искусственную вентиляцию легких.

2,5 месяца пациентка находилась в реанимационном отделении городской больницы №4. За это время у нее развивались тяжелые жизнеугрожающие ситуации, и лишь благодаря усилиям неврологов и реаниматологов удалось стабилизировать ее состояние.

Использование аппарата ИВЛ стало единственным возможным вариантом продления жизни, и родственники пациентки приобрели необходимое оборудование, которое бы позволило их близкому человеку находиться дома. Но в этом случае было необходимо обучить людей, не имеющих медицинского образования, всем тонкостям ухода и необходимым медицинским манипуляциям. По инициативе главного врача ГБ №4 Анатолия Завражнова была организована возможность обучения, и в течение месяца родные тяжелобольной пациентки постигаливсе тонкости искусственной вентиляции легких.

— Конечно, сначала было сложно, — признается дочь пациентки Жанна. – Но благодаря врачам больницы мы узнали, как обращаться с аппаратом ИВЛ, как его настраивать, как ухаживать за мамой.

Несмотря на то, что вмире так называемая домашняя вентиляция не является редкостью, в нашей стране это остается больше исключением, чем правилом. Так, например, на Черноморском побережье случай с пациенткой ГБ №4, находящейся на ИВЛ в домашних условиях, – единственный. А всего в нашем регионе несколько таких пациентов.

— Обучая родственников, мы понимали, что им необходимо узнать много нового, что поможет продлить жизнь их близкому человеку, — продолжает Валерий

Шустов, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии. – Это и уход за человеком, прикованным к постели, и тонкости работы аппарата ИВЛ; на что следует обращать внимание, какие могут быть осложнения и как поступать в каждом конкретном случае. Ведь у человека, кроме того, что он самостоятельно не дышит, отсутствует возможность нормального кашля, что приводит к скоплению секрета в трахеи, а это в свою очередь может стать причиной воспаления легких, закрытия дыхательных путей, вплоть до летального исхода.

Побывав дома у пациентки в рамках патронажа, врачи-реаниматологи ГБ №4 убедились, что родственники хорошо справляются со своими новыми обязанностями. Пациентка окружена заботой и внимание не только своих детей: к ней часто приходят в гости внуки и многочисленные друзья.

КСТАТИ:

• Очень часто пациенты с боковым амиотрофическим склерозом погибают от присоединившихся инфекций, которых даже при полном и неукоснительном соблюдении стерильности трудно избежать в реанимационных отделениях. В домашних условиях вероятность заразиться подобными заболеваниями сведена к минимуму. Кроме того, пациент обретает комфорт родного дома и находится рядом с близкими людьми, что немаловажно для поддержания психологического состояния больного.
• Боковой амиотрофический склероз (БАС) – медленнопрогрессирующее, неизлечимое дегенеративное заболевание центральной нервной системы, при котором происходит поражение как верхних, так и нижнихдвигательных нейронов, что приводит к параличам и последующей атрофии мышц.Болезнь не влияет на умственные способности, но со временем больной теряет способность самостоятельно передвигаться.На поздних этапах болезнь поражается дыхательную мускулатуру, больные испытывают перебои в дыхании, в конечном итоге их жизнь может поддерживаться только искусственной вентиляцией легких.
• Аппарат для домашней вентиляции должен быть небольшим и надежным. Он должен работать без централизованных источников сжатого воздуха (которые есть только в крупных больницах) и быть простым в обслуживании. Одновременно нужно, чтобы аппарат работал бесшумно и умел подстраиваться под спонтанное дыхание больного.
• В России БАС признан редким заболеванием в 2011 году.По данным Минздрава РФ, сейчас ИВЛ на дому получают всего около 200 человек, среди них больше 100 детей.Точной информации о том, сколько людей в России нуждается в ИВЛ, нет. В своих подсчетах эксперты ориентируются на распространенность этой услуги в Европе – там она составляет 6,6 на 100 тыс. населения. Исходя из этой цифры, в России в ИВЛ нуждается больше 9,7 тыс. человек.

Какие первые выводы могут сделать медики о лечении COVID-19 — Российская газета

Россияне постепенно возвращаются к привычной жизни. Люди начали гулять, заниматься спортом на природе, ходить в гости, отправились в салоны красоты и уже строят планы на летний отдых.

Но коронавирус никуда не ушел. По мнению ученых, эпидемия может длиться до трех лет. И еще возможны и вторая, и третья атаки вируса, так что успокаиваться рано.

А пока врачи, которые день и ночь боролись за жизни пациентов, которых не пощадил вирус, стараются осмыслить, что за напасть обрушилась на мир. Ведь они увидели опасного врага «во всей красе». Доктора Чазовского кардиоцентра оказались на передовой, к ним привозили очень тяжелых пациентов, у которых COVID-19 спровоцировал еще и обострение других болезней. Замгендиректора ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России (Чазовского кардио­центра) профессор Нана Погосова рассказала в интервью «Российской газете — Неделе» как лечили, чем лечили больных и какие выводы сделали о восточном пришельце.

Нана Вачиковна, недавно Высшая школа экономики представила опрос россиян на тему COVID-19. Четверть россиян не поверили в существование вируса, а меры, предпринимаемые правительством, посчитали избыточными. Вы видели COVID-19 своими глазами. Что можете сказать скептикам?

Нана Погосова: Разубеждать кого-то — неблагодарная задача. Для нас COVID-19 — это реальность. Думаю, что сомнения в опасности вируса и серьезности вызванного им заболевания возникают потому, что во многих случаях болезнь проявляется в легкой форме. Однако у части людей заболевание протекает необычайно тяжело, то есть при COVID-19 налицо необычайная вариабельность исходов. Сложность в том, что и врачи, и пациенты привыкли к определенности. Есть болезни неопасные для жизни и, безусловно, опасные, например инфаркт миокарда. Не бывает безобидного инфаркта. А в случае с коронавирусной инфекцией нет определенности. С одной стороны, полное отсутствие симптомов или симптомы банальной простуды, а с другой стороны, тяжелое течение болезни вплоть до реанимации и искусственной вентиляции легких.

То есть коронавирус очень коварен?

Нана Погосова: Именно. Человек заболевает, появляются симптомы — субфебрильная температура, слабость, ломота в теле, першение в горле. Все очень похоже на банальное ОРВИ. Кажется, что нет оснований для беспокойства. И вдруг состояние резко ухудшается — возникает выраженная одышка, ощущение нехватки воздуха — человек просто задыхается. Вот в этом резком, у части больных молниеносном ухудшении состояния заключается коварство этого заболевания.

Наверняка вы не сразу поняли, как и чем лечить. Когда удалось подобрать оптимальную терапию? И она ведь не для всех едина. Наверняка к каждому пациенту нужен индивидуальный подход.

Нана Погосова: Да, вы правы. Вопросов очень много. Так бывает всегда, когда врачи сталкиваются с абсолютно новым, неизвестным для них заболеванием. В случае, например, с сердечно-сосудистыми заболеваниями мы точно знаем, какие препараты надо назначать пациентам, в каких дозировках, на какой период времени. И это знание основано на многочисленных клинических исследованиях, доказавших эффективность того или иного подхода к лечению. А при COVID-19 таких серьезных исследований просто нет, прошло слишком мало времени с момента появления заболевания. Специфическая противовирусная терапия пока не создана. При принятии клинических решений мы брали за основу клинические рекомендации по лечению COVID-19 минздрава.

Что самое главное можно выделить в клинике и лечении?

Нана Погосова: При новой коронавирусной инфекции существенно страдают легкие. На компьютерной томографии диагностируются поражения легочной ткани в виде «матовых стекол», типичные для этого заболевания. Но помимо этого новый коронавирус вызывает в организме генерализованную воспалительную реакцию, у части пациентов чрезвычайно бурную, так называемый цитокиновый шторм. При этом состоянии в крови пациентов определяются очень высокие показатели цитокинов (интерлейкинов) — маркеров воспаления. И это грозит развитием серьезных осложнений. При таком тяжелом течении COVID-19 хороший эффект дает назначение ингибиторов интерлейкина-6. Препараты этой группы обладают очень мощным противовоспалительным действием.

Много сообщений о том, что при коронавирусной инфекции могут образовываться тромбы в сосудах. Так ли это?

Нана Погосова: Это действительно так при среднетяжелом и тяжелом течении COVID-19. Происходит повреждение стенок сосудов. В результате образуются мелкие тромбы в сосудах малого диаметра. Возможно образование тромбов и в венах нижних конечностей, в легочной артерии, в других сосудистых бассейнах. В этой связи необходимо назначение пациентам препаратов, препятствующих тромбообразованию в индивидуально подобранных дозах.

Насколько важна доступность аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ)?

Нана Погосова: У многих пациентов с COVID-19 из-за поражения легких ухудшается насыщение крови кислородом, развивается выраженная одышка, дыхательная недостаточность. В этой ситуации кислородная поддержка позволяет значительно улучшить состояние пациентов, особенно при нахождении пациентов в положении лежа на животе, так называемой прон-позиции. В некоторых случаях достаточно подачи кислорода через канюли (специальные трубочки) или специальную маску, тогда как при очень выраженном снижении насыщения крови кислородом положение может спасти только использование аппарата ИВЛ.

Но существует позиция, что именно через ИВЛ переносятся больничные вирусы, которые могут послужить причиной смерти.

Нана Погосова: Действительно, позиция многих реаниматологов в отношении применения аппаратов ИВЛ при COVID-19 претерпела изменения. По мере накопления клинического опыта специалисты пришли к выводу: лучше оттянуть использование аппаратов ИВЛ за счет применения других форм кислородной поддержки пациентов. Это более щадящий подход, в том числе с точки зрения защиты от внутрибольничной инфекции. И этот подход расценивался как приоритетный в нашей клинике.

А отключать пациентов от ИВЛ сложно? Ведь людям, по сути, приходится учиться заново дышать.

Нана Погосова: Опытные реаниматологи умеют справиться с этой задачей. Но здесь важен целый ряд факторов. Это и возраст пациента, и наличие других заболеваний, и длительность пребывания на аппарате ИВЛ, и даже ментальный статус, готовность сотрудничать с врачами, и настрой пациента на выздоровление.

Когда острый период заболевания преодолен, что помогает пациентам встать на ноги?

Нана Погосова: Наш опыт свидетельствует, что очень большое значение имеет реабилитация. Она стартовала в нашем центре прямо в блоке реанимации и интенсивной терапии. Пациент еще находится на кислородной поддержке, а с ним уже начинают работать инструкторы лечебной физкультуры. Все начинается с самых простых движений, с дыхательной гимнастики. Казалось бы, простая методика, но она весьма эффективна. Конт­роль уровня сатурации показывает, что после сеанса дыхательной гимнастики показатели насыщения крови кислородом возрастают на 2-3%.

Как вы считаете, этот вирус с нами надолго? Он исчезнет или будет периодически появляться?

Нана Погосова: Полагаю, что этот вирус, как и многие другие, будет периодически давать о себе знать. Сейчас делают все возможное, чтобы найти эффективные средства борьбы с COVID-19: от вакцины до специфических противовирусных препаратов, эффективность которых должна оцениваться на принципах доказательной медицины.

Почему в одной семье один человек может заболеть, а другие нет? От чего зависит иммунитет к коронавирусу?

Нана Погосова: Очень сложный вопрос, на который сегодня пока нет ответа. Возможно, играет роль генетическая особенность белка ACE2, через который новый коронавирус проникает в клетки человека.

Глоток воздуха

Разгуливающий второй год по планете коронавирус поражает нижние дыхательные пути и примерно у 15 % инфицированных людей проникает глубоко в легкие. Состояние больных ухудшается на глазах, многим из них требуется респираторная поддержка, а самым критическим — искусственная вентиляция легких. Вокруг этой процедуры сложилось немало мифов. Кто-то называет ее приговором пациенту. Кто-то, напротив, своим примером доказывает: можно провести на ИВЛ несколько месяцев и вернуться к самостоятельному дыханию и нормальной жизни.

Действительно ли в третью волну пандемии у нас стали чаще прибегать к искусственной вентиляции легких? И как изменились подходы к назначению этой процедуры? Объясняет ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии БГМУ, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог комитета по здравоохранению Мингорисполкома Игорь Ялонецкий.

— Игорь Зиновьевич, при каких условиях пациент не может обойтись без ИВЛ и как часто вы назначаете эту процедуру?

— Сразу же хочу подчеркнуть: искусственная вентиляция легких — не приговор. ИВЛ задействуется, если системы дыхания и кровообращения человека не справляются самостоятельно. Но нужно понимать, что часть пациентов, которых, к сожалению, не удается спасти, погибают не из-за ИВЛ, а из-за тяжелейшего течения коронавирусной инфекции и обширного поражения внутренних органов (это могут быть не только легкие).

Статистика во всем мире примерно равнозначная. Около 50 % человек могут перенести ковид бессимптомно, в амбулаторном лечении на дому нуждаются 30 %, а в госпитализации (но не в отделение реанимации) — до 20 % пациентов, из которых 5—7 % будут нуждаться в интенсивной терапии, а половина из них — в той или иной аппаратной поддержке.

К слову, за время пандемии специалисты пересмотрели подходы к респираторной терапии. Сегодня она ступенчатая: начинается с подачи определенного количества литров кислорода в минуту, и многим этого бывает достаточно. Если нет, дальше используют высокопоточную оксигенацию, но и это еще не подключение к ИВЛ: пациент в сознании, дышит сам, просто ему под повышенным давлением подают кислород либо через специальные назальные канюли, либо через лицевую маску, либо через шлем для неинвазивной вентиляции легких. И только следующий шаг — ИВЛ, когда аппарат полностью берет на себя дыхательную функцию.

— Пациент в это время находится в медикаментозной коме?

— Прежде чем подключить человека к аппарату ИВЛ, необходимо установить в трахею специальную трубку. Для этого больного вводят в медикаментозную кому. Но когда уже достаточное количество кислорода поступает в легкие и ситуация в целом улучшается, пациент возвращается в сознание. Если он находится на ИВЛ достаточно длительное время, трубку, помещенную в трахею, заменяют на трубку, которая вводится через шею (трахеостому). По мере уменьшения интенсивности работы аппарата ИВЛ и стабилизации состояния многие пациенты могут пить воду и даже самостоятельно есть ложкой кашу.

— А общаться с врачами?

— Только письменно и жестами. И эту возможность все стараются использовать. Спрашивают о своем состоянии, просят передать привет родным, поддержать их. Кто-то даже пытается шутить, кто-то пишет слова благодарности врачам. Кто-то просто выражает свои эмоции, это тоже полезно. Медики, в свою очередь, просят своих подопечных быть оптимистами, потому что вера в себя, свои силы очень помогает справиться с болезнью.

— Как долго можно находиться на ИВЛ?

— Не существует каких-то общих критериев. Респираторная поддержка проводится ровно столько, сколько необходимо для стабилизации состояния человека. За время пандемии мы стали свидетелями случаев, когда пациенты месяцами были подключены к аппарату искусственной вентиляции легких и затем возвращались к нормальной жизни. В отделение нашей больницы недавно был переведен мужчина, который 110 дней провел в реанимации, сейчас с ним все хорошо, он восстанавливается. Мой коллега очень тяжело перенес ковид, был на ИВЛ больше месяца, уже вернулся на работу. Есть пример бабушки, которой почти 90 лет, она тоже длительное время была подключена к аппарату искусственной вентиляции легких, сумела начать самостоятельно дышать, уже выписалась, сейчас проходит реабилитацию. В день, когда мы с вами беседуем, аппарат ИВЛ отсоединили от 64-летнего мужчины, который был подключен к нему 65 суток. Это наши радостные победы, очень хочется, чтобы их было как можно больше.

— В третью волну пандемии больше тяжелых случаев ковида? Аппараты ИВЛ теперь нужны чаще?

— На данный момент мы не наблюдаем обвального роста новых случаев. Не исключено, что это связано с особенностями эпидемиологического процесса. Заболевание новое, оно проходит определенные этапы эволюции. А вот что касается тяжелых случаев, то их действительно больше. В чем причина? Есть много теорий. Сейчас весна, традиционное время гиповитаминоза, когда организм ослаблен, снижен защитный механизм иммунитета. Кроме того, вирус мутирует, подстраивается под своего носителя. Основная проблема состоит в иммунном ответе организма на ковид. Тем не менее подчеркну, что далеко не каждому из нынешних тяжелых пациентов необходима искусственная вентиляция легких, так что аппаратов у нас хватает, есть даже запас.

— Игорь Зиновьевич, насколько мне известно, основной момент в развитии любой пандемии — ее купирование. Нужно ли вакцинироваться людям, которые перенесли тяжелую форму ковида, нуждались в респираторной поддержке?

— Обязательно. При накоплении определенного пула в 60—70 % вакцинированных людей в популяции любая пандемия сходит на нет. Поэтому и тем, кто уже перенес ковид, и тем, кому посчастливилось пока с ним не столкнуться, нужно вакцинироваться. Сегодня мы не можем однозначно утверждать, что чем тяжелее была форма болезни, тем больше выработалось антител. Увы, практика показывает, что такие пациенты заболевают и по второму, и по третьему разу. Не так давно в Китае подтвердили четвертый случай ковида у одного и того же человека. А ведь каждый раз организм работает на износ, чтобы справиться с болезнью, расходует иммунные ресурсы, после чего вынужден бороться еще и с последствиями. Поэтому мой совет — привиться и вздохнуть свободнее.

Еще хочу обратить внимание на то, как безответственно многие сегодня относятся к своему здоровью: не соблюдают масочный режим и социальную дистанцию в местах массового скопления людей. Особенно часто страдают этим так называемые ковид-диссиденты, до сих пор отрицающие серьезность пандемии, и молодежь, полагающая, что уж они-то точно относятся к тем 50 % счастливчиков, которые перенесут коронавирус бессимптомно. Но, во-первых, возраст не гарантирует стопроцентной защиты от этой болезни: редко, однако случается и так, что в реанимацию попадают молодые мужчины и женщины. А во-вторых, нужно думать не только о себе, но и о своих родных и близких, о пожилых родителях, о бабушках и дедушках, об окружающих вас в транспорте или магазине людях, которым «бессимптомники» могут легко передать частички вируса.

— Посоветуйте, как в домашних условиях восстанавливать легкие после респираторной поддержки.

— Здоровый образ жизни в помощь. В первую очередь — разнообразное питание, которое должно включать в себя и белки, и жиры, и углеводы (это особенно важно!). Полноценный сон — не меньше 7—8 часов в сутки. Свежий воздух. И грамотно распределенные физические нагрузки: ни в коем случае на первых порах нельзя насиловать организм тренировками, пробежками, дачными работами. Входите в ритм постепенно. Начинайте с пеших прогулок в парке. Не отмечайте бурно выздоровление — алкоголь нарушает работу иммунной системы. И откажитесь от курения, иначе ваши легкие не простят вам такого варварского отношения!

Автор: Людмила Конопелько
Фото: Алексея Вязмитинова, PIXABAY.COM
Народная газета, 10 мая 2021

#БудниГКБ15 #15vsCOVID 20 ДНЕЙ НА АППАРАТЕ ИВЛ! -Наши новости

#БудниГКБ15 #15vsCOVID 20 ДНЕЙ НА АППАРАТЕ ИВЛ!

Иногда судьба дарит человеку еще один день рождения. Так случилось с пациенткой А., 56 лет. Она была доставлена в Городскую клиническую больницу № 15 имени О.М. Филатова 11.04. бригадой скорой помощи с жалобами на повышение температуры тела до 38 с., одышку, кашель. Резкое ухудшение состояния заставило госпитализировать ее в отделение анестезиологии и реанимации.

Состояние ее было крайне тяжелым: артериальное давление поднялось до 230 /90 мм. рт. ст., чистота сердечных сокращений – 120 ударов в минуту,   сатурация (насыщение крови кислородом) – 66 проц. Компьютерная томография подтвердила двухстороннюю полисегминтарную пневмонию, мазок на COVID дал положительный результат. Немедленно была начата интенсивная терапия, предоставлена кислородная поддержка, но состояние прогрессивно ухудшалось. Не оставалось ничего делать, как выполнить трахеостомию и перевести больную на искусственную вентиляцию легких. Кроме того, состояние больной усугублялось тяжелыми сопутствующими заболеваниями: сахарным диабетом, гипертонической болезнью.

Болезнь наступала. Развилась острая почечная недостаточность, отмечались  электролитные нарушения, анурия (отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь) что потребовало по жизненным показаниям проведения процедур заместительной почечной терапии (гемодиализ). Борьба за жизнь больной продолжалась 20 дней. Сделано было все возможное, чтобы помочь ей победить болезнь. Через 20 дней болезнь, усилиями врачей, отступила. С 04.05. отмечена значительная положительная динамика по анализам, и по результатам компьютерной томографии, восстановился диурез. Реаниматологи удалили трахеостому, смогли снять больную с аппарата ИВЛ и перевести в клиническое отделение.

Уточним, что по российским данным процент выживших пациентов после искусственной вентиляции легких составляет не более 13,6%. То есть каждая такая победа свидетельствует о том, как важно действовать уверенно и профессионально, чтобы спасти человека.

Как выглядит выздоровление от COVID-19? > Новости> Йельская медицина

Многие из инфицированных коронавирусом не проявляют никаких симптомов и не узнают о своем заболевании, если не пройдут тестирование, отмечает доктор Эллман. «И есть люди с очень легкими симптомами, которые могут чувствовать, что у них болит горло, заложенность носа, небольшой кашель, боль в мышцах и, возможно, субфебрильная температура», — говорит он.

Симптомы, которые также могут включать одышку, озноб и головную боль, могут появиться через 2–14 дней после контакта с вирусом.

«Потеря обоняния или вкуса также является хорошим признаком того, что у вас COVID, а не другой вирус простуды», — говорит доктор Эллман. «Пациенты сказали мне, что это происходит очень внезапно — что в один час они в порядке, а в следующий час они ничего не чувствуют».

«Если вам действительно необходимо попасть в больницу, это не означает, что вы серьезно заболеете. Лишь небольшая часть пациентов попадает в отделение интенсивной терапии.
Андре Софаир, доктор медицины, врач-терапевт Йельской медицины

Некоторые пациенты, особенно те, кто моложе и не страдает многими или какими-либо сопутствующими заболеваниями, могут чувствовать недомогание в течение нескольких дней или до недели, прежде чем они начнут поправляться.Эллман говорит. «Но даже если у них были только легкие симптомы и они быстро почувствовали себя нормально, мы говорим им, что они должны оставаться изолированными, не возвращаться к обществу или работать в течение как минимум 14 дней с момента появления симптомов, и оставаться без лихорадки без каких-либо лекарств в течение трех дней », — добавляет он.

Доктор Эллман говорит, что некоторые из его пациентов чувствуют себя намного лучше до двухнедельной отметки, но что у большинства из них симптомы простуды и гриппа, хотя и легкие, сохраняются на две недели или дольше.

Drs. И Эллман, и Софаир говорят, что они наблюдали пациентов с COVID-19, у которых наблюдались желудочно-кишечные симптомы, включая диарею и рвоту.Доктор Эллман говорит, что врачи в своей практике сталкивались с некоторыми случаями так называемого «COVID-пальца стопы» — очагами обморожения, которые могут возникать на кончиках пальцев рук и ног. О нем сообщалось в некоторых случаях COVID-19, хотя он еще не включен в список симптомов CDC.

Специальный отчет: По мере распространения вируса врачи переосмысливают спешку на искусственную вентиляцию легких

БЕРЛИН (Рейтер) — Когда ему поставили диагноз COVID-19, Андре Бергманн точно знал, где он хочет лечиться: клиника легких больницы Бетаниен в Мёрсе, недалеко от его дом на северо-западе Германии.

На снимке компьютерной томографии показаны легкие Андре Бергманна, 48-летнего пациента с коронавирусной болезнью (COVID-19), на этом снимке экрана, выпущенном 14 апреля 2020 года клиникой легких больницы Бетаниен в Мерсе, Германия. БОЛЬНИЦА BETHANIEN MOERS / THOMAS VOSHAAR / Раздаточный материал через REUTERS

Клиника известна своим нежеланием помещать пациентов с затрудненным дыханием на механические аппараты ИВЛ — такие, которые включают трубки в глотку.

48-летний врач, отец двоих детей и начинающий триатлонист опасался, что инвазивный аппарат ИВЛ может нанести вред.Но вскоре после поступления в клинику, по словам Бергманна, он изо всех сил пытался дышать даже с кислородной маской, и ему стало так плохо, что вентилятор казался неизбежным.

Тем не менее, его врачи никогда не помещали его на аппарат, который мог бы дышать за него. Через неделю он поправился и пошел домой.

Случай Бергманна иллюстрирует сдвиг на переднем крае пандемии COVID-19, поскольку врачи переосмысливают, когда и как использовать механические аппараты ИВЛ для лечения тяжелых больных, а в некоторых случаях стоит ли их вообще использовать.Если изначально врачи заполняли отделения интенсивной терапии интубированными пациентами, то теперь многие изучают другие варианты.

Машины, помогающие людям дышать, стали основным оружием медиков, борющихся с COVID-19, от которого на сегодняшний день погибло более 183 000 человек. В течение нескольких недель после глобального появления этой болезни в феврале правительства всего мира поспешили построить или купить аппараты ИВЛ, поскольку большинство больниц заявили, что их не хватает.

Германия заказала 10 000 штук.Инженеры от Великобритании до Уругвая разрабатывают версии на базе автомобилей, пылесосов или даже двигателей стеклоочистителей. Администрация президента США Дональда Трампа тратит 2,9 миллиарда долларов на почти 190 000 аппаратов ИВЛ. Правительство США заключило контракты с такими автопроизводителями, как General Motors Co и Ford Motor Co, а также с производителями медицинского оборудования, и полная поставка ожидается к концу года. На этой неделе Трамп заявил, что США теперь «король вентиляторов».

Однако по мере того, как врачи лучше понимают, что COVID-19 делает с организмом, многие говорят, что они стали более экономно относиться к оборудованию.

Reuters опросило 30 врачей и медицинских работников в таких странах, как Китай, Италия, Испания, Германия и США, которые имеют опыт работы с пациентами с COVID-19. Почти все согласны с тем, что аппараты ИВЛ жизненно важны и помогают спасать жизни. В то же время многие указали на риски, связанные с использованием наиболее инвазивных их типов — аппаратов искусственной вентиляции легких — слишком рано или слишком часто, либо с их использованием неспециалистами без надлежащей подготовки в переполненных больницах.

В период пандемии медицинские процедуры эволюционировали по мере того, как врачи лучше понимали болезнь, включая типы лекарств, используемых при лечении. Переход к вентиляторам может иметь далеко идущие последствия, поскольку страны и компании наращивают производство устройств.

ГРАФИКА: Вентиляторы: мост между жизнью и смертью? — здесь

«ЛУЧШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ»

Во многих формах вентиляции используются маски, которые помогают доставить кислород в легкие. Основное беспокойство врачей вызывает механическая вентиляция легких, при которой в дыхательные пути пациента вводят трубки для нагнетания воздуха. Этот процесс известен как интубация.Пациентам вводят сильные седативные препараты, чтобы их дыхательные мышцы не сопротивлялись механизму.

Пациентам с острой нехваткой кислорода или гипоксией обычно интубировали и подключали к аппарату искусственной вентиляции легких на срок до двух-трех недель, с шансом выжить в лучшем случае пятьдесят на пятьдесят, согласно врачам, опрошенным Reuters и недавним медицинским исследованиям. . Картина частичная и развивается, но она предполагает, что у интубированных людей с COVID-19, по крайней мере на ранних стадиях пандемии, был более высокий уровень смертности, чем у других пациентов на аппаратах ИВЛ, у которых есть такие состояния, как бактериальная пневмония или коллапс легких.

Это не доказательство того, что аппараты ИВЛ ускорили смерть. Врачи говорят, что связь между интубацией и уровнем смертности требует дальнейшего изучения.

В Китае 86% из 22 пациентов с COVID-19 не выжили при инвазивной вентиляции в отделении интенсивной терапии в Ухане, городе, где началась пандемия, согласно исследованию, опубликованному в The Lancet в феврале. Обычно, говорится в документе, вероятность выживания у пациентов с серьезными проблемами дыхания составляет 50%. Недавнее британское исследование показало, что две трети пациентов с COVID-19, подключенных к аппаратам искусственной вентиляции легких, все равно умерли, а исследование в Нью-Йорке показало, что 88% из 320 пациентов с COVID-19, находящихся на искусственной вентиляции легких, умерли.

Совсем недавно ни один из восьми пациентов, которые проходили искусственную вентиляцию легких в больнице Cleveland Clinic Abu Dhabi, не умер по состоянию на 9 апреля, сообщил Reuters врач. А один врач отделения интенсивной терапии в университетской больнице Эмори в Атланте сказал, что у него была «хорошая» неделя, когда почти половина пациентов с COVID-19 были успешно отключены от аппарата ИВЛ, в то время как он ожидал, что умрут еще больше.

Опыт может сильно отличаться. Среднее время, проведенное пациентом с COVID-19 на аппарате искусственной вентиляции легких в пяти больницах Scripps Health в округе Сан-Диего, Калифорния, составило чуть больше недели, по сравнению с двумя неделями в медицинском центре Хадасса Эйн Керем в Иерусалиме и тремя неделями в медицинском центре Университета Малайя в Иерусалиме. в столице Малайзии Куала-Лумпуре, сообщили медики в больницах.

В Германии, когда пациент Бергманн пытался дышать, он сказал, что он слишком отчаялся, чтобы заботиться о нем.

«Настал момент, когда это уже не имело значения», — сказал он Рейтер. «В какой-то момент я был настолько истощен, что спросил врача, поправлюсь ли я. Я говорил, что если бы у меня не было детей или партнеров, было бы легче просто остаться в покое ».

Вместо того, чтобы подключить Бергманну к аппарату искусственной вентиляции легких, в клинике ему дали морфин и держали в кислородной маске.С тех пор он прошел тестирование на отсутствие инфекции, но полностью не выздоровел. Глава клиники, немецкий пульмонолог Томас Вошаар, категорически возражает против ранней интубации пациентов с COVID-19. Доктора, в том числе Вошаар, беспокоит риск того, что аппараты ИВЛ повредят легкие пациентов.

Врачи, опрошенные Reuters, согласились с тем, что механические аппараты ИВЛ являются жизненно важными устройствами, спасающими жизнь, особенно в тяжелых случаях, когда состояние пациентов внезапно ухудшается. Это случается с некоторыми, когда их иммунная система выходит из строя во время так называемого «цитокинового шторма» воспаления, которое может вызвать опасно высокое кровяное давление, повреждение легких и, в конечном итоге, органную недостаточность.

Новый коронавирус и COVID-19, болезнь, которую вызывает вирус, сравнивают с пандемией испанского гриппа 1918-1919 годов, унесшей жизни 50 миллионов человек во всем мире. Сейчас, как и тогда, болезнь является новой, тяжелой и быстро распространяется, выходя за пределы возможностей общественного здравоохранения и медицинских знаний, необходимых для борьбы с ней.

Когда в Луизиане начал расти заболеваемость коронавирусом, врачи крупнейшей больничной системы штата, Ochsner Health, заметили приток людей с признаками острого респираторного дистресс-синдрома, или ОРДС.У пациентов с ОРДС есть воспаление легких, из-за которого они могут испытывать затруднения при дыхании и частые короткие вдохи.

«Первоначально мы довольно быстро интубировали этих пациентов, поскольку у них увеличился респираторный дистресс», — сказал Роберт Харт, главный врач больничной системы. «Со временем мы узнали, что стараемся этого не делать».

Вместо этого в больнице Харта испробовали другие формы вентиляции с использованием масок или тонких носовых трубок, как Вошаар сделал со своим немецким пациентом.«Похоже, мы видим лучшие результаты», — сказал Харт.

ИЗМЕНЕНИЕ ЛЕГКИХ

Другие врачи нарисовали похожую картину.

В Ухане, где появился новый коронавирус, врачи больницы Тунцзи при Хуачжунском университете науки и технологий заявили, что сначала они быстро обратились к интубации. Ли Шушэн, заведующий отделением интенсивной терапии больницы, сказал, что у некоторых пациентов не наступило улучшение после лечения на ИВЛ.

«Болезнь, — объяснил он, — изменила их легкие за грань нашего воображения.Его коллега Сюй Шуюнь, врач респираторной медицины, сказал, что больница адаптировалась за счет сокращения интубации.

Лучано Гаттинони, приглашенный профессор кафедры анестезиологии, неотложной и интенсивной терапии Геттингенского университета в Германии и известный эксперт в области аппаратов ИВЛ, был одним из первых, кто задал вопросы о том, как их следует использовать для лечения COVID. -19.

«Я понял, как только я увидел первую компьютерную томографию … что это не имеет ничего общего с тем, что мы видели и делали за последние 40 лет», — сказал он Рейтер.

В статье, опубликованной 30 марта Американским торакальным обществом, Гаттинони и другие итальянские врачи написали, что COVID-19 не вызывает «типичных» респираторных заболеваний. Они писали, что легкие пациентов работали лучше, чем они ожидали при ОРДС — они были более эластичными. Поэтому, по его словам, ИВЛ следует проводить «с более низким давлением, чем то, к которому мы привыкли».

Вентиляция некоторых больных COVID-19, как если бы они были стандартными пациентами с ОРДС, неуместна, сказал он Reuters.«Это похоже на поездку в магазин по соседству на Ferrari: вы нажимаете на педаль газа и разбиваете окно».

За итальянцами быстро последовал Кэмерон Кайл-Сиделл, нью-йоркский врач, который выступил на YouTube с докладом, в котором говорилось, что, готовясь поставить пациентов на искусственную вентиляцию легких, больницы в Америке лечат «неправильную болезнь». Он опасался, что вентиляция приведет к «огромному ущербу для большого числа людей за очень короткое время». Это остается его точкой зрения, сказал он Reuters на этой неделе.

Когда в середине марта разразилась эпидемия в Испании, многие пациенты сразу же подключились к аппаратам искусственной вентиляции лёгких, потому что рентгеновские снимки легких и другие результаты анализов «напугали нас», — сказала Делия Торрес, врач из больницы General Universitario de Alicante. Теперь они больше сосредотачиваются на дыхании и общем состоянии пациента, чем только на рентгеновских снимках и тестах. И они меньше интубируют. «Если пациенту может стать лучше без этого, то в этом нет необходимости», — сказала она.

В Германии также был обеспокоен специалист по легким Вошаар.По его словам, сам аппарат искусственной вентиляции легких может повредить легкие. Это означает, что пациенты дольше остаются в отделении интенсивной терапии, блокируя специальные койки и создавая порочный круг, в котором требуется все больше аппаратов ИВЛ.

Из 36 пациентов с острым COVID-19 в его палате в середине апреля, сказал Вошаар, один был интубирован — мужчина с серьезным нервно-мышечным расстройством — и он был единственным пациентом, который умер. Еще 31 человек выздоровел.

«ЖЕЛЕЗНЫЕ ЛЕГКИЕ»

Некоторые врачи предупредили, что впечатление о том, что спешка на вентиляцию вредна, частично может быть связано с огромным количеством пациентов в сегодняшней пандемии.

Люди, работающие в отделениях интенсивной терапии, знают, что уровень смертности интубированных пациентов с ОРДС составляет около 40%, — сказал Тьерри Фюмо, глава отделения интенсивной терапии в Ньоне, Швейцария, и президент Швейцарского общества интенсивной медицины. Это высокий показатель, но может быть приемлемым в обычное время, когда в отделении три или четыре пациента, а один из них не выживает.

«Когда у вас 20 или более пациентов, это становится очевидным», — сказал Фюмо. «Итак, у вас есть ощущение — и я много это слышал, — что вентиляция убивает пациента.«Это не так, — сказал он. «Нет, пациента убивает не вентиляция, а заболевание легких».

Марио Риччио, заведующий отделением анестезиологии и реанимации больницы Оглио По недалеко от Кремоны в Ломбардии, наиболее пострадавшем регионе Италии, говорит, что аппараты — единственное средство для спасения пациента с COVID-19 в тяжелом состоянии. «Тот факт, что люди, помещенные на искусственную вентиляцию легких, в некоторых случаях умирают, не опровергает это утверждение».

Первоначально прозванные «железными легкими», когда они были представлены в 1920-х и 1930-х годах, механические вентиляторы иногда также называют респираторами.Они используют давление, чтобы вдувать воздух или смесь газов, таких как кислород и воздух, в легкие.

Их также можно настроить на выдох, эффективно принимая на себя весь процесс дыхания пациента, когда его легкие отказывают. Цель состоит в том, чтобы дать организму достаточно времени для борьбы с инфекцией, чтобы он смог самостоятельно дышать и выздороветь.

Некоторым пациентам они нужны, потому что они теряют способность дышать, — сказал Йорам Вайс, директор медицинского центра «Хадасса Эйн Керем» в Иерусалиме.«Очень важно проветрить их, прежде чем они рухнут». К 13 апреля в его больнице 24 из 223 человек с COVID-19 были подключены к аппарату искусственной вентиляции легких. Из них четверо скончались, а трое отключились.

АЭРОЗОЛИ

Более простые формы вентиляции — например, маски для лица — легче применять. Но респираторные маски могут выделять микрокапли, известные как аэрозоли, которые могут распространять инфекцию. Некоторые врачи сказали, что они избегали масок, по крайней мере, сначала из-за этого риска.

Хотя механические вентиляторы не производят аэрозолей, они сопряжены с другими рисками. Интубация требует, чтобы пациенты находились под сильным седативным действием, чтобы их дыхательные мышцы полностью расслабились. Выздоровление может быть длительным с риском необратимого повреждения легких.

Теперь, когда первая волна случаев COVID-19 достигла пика во многих странах, у врачей есть время изучить другие способы борьбы с этим заболеванием и отрегулировать свой подход.

Вошаар, немецкий специалист по легким, сказал, что некоторые врачи подходят к проблемам легких с COVID-19, как и к другим формам пневмонии.У здорового пациента насыщение кислородом — мера того, сколько кислорода содержит гемоглобин в крови — составляет около 96% от максимального количества, которое кровь может удерживать. По словам Вошаара, когда врачи проверяют пациентов и видят более низкие уровни, указывающие на гипоксию, они могут слишком остро отреагировать и поспешно интубировать.

«Мы, лечащие врачи, видим это все время», — сказал Вошаар агентству Рейтер. «Мы видим 80%, но при этом ничего не делаем и позволяем им дышать спонтанно. Пациент плохо себя чувствует, но может есть, пить и сидеть на краю кровати.

Он и другие врачи считают, что перед интубацией могут помочь другие тесты. Вошаар оценивает комбинацию показателей, включая скорость дыхания пациента и частоту сердечных сокращений. Его команда также руководствуется сканированием легких.

«СЧАСТЛИВЫЕ ГИПОКСИКИ»

Несколько врачей в Нью-Йорке сказали, что они тоже начали думать о том, как лечить пациентов, известных как «счастливые гипоксики», которые могут говорить и смеяться без признаков помутнения ума, даже если их кислород может быть критически важным. низкий.

Вместо того, чтобы спешить с интубацией, врачи говорят, что теперь они ищут другие способы повысить кислород пациентов.По словам Скотта Вейнгарта, руководителя отделения неотложной реанимации в Медицинском центре Университета Стоуни-Брук на Лонг-Айленде, один метод, известный как «пронизание», заключается в том, чтобы помочь пациентам перевернуться и лечь на лоб.

«Если пациентов оставляют в одном положении в постели, у них происходит обесцвечивание, они теряют кислород в крови», — сказал Вейнгарт. Лежание на передней поверхности перемещает любую жидкость из легких вперед и освобождает заднюю часть легких для лучшего расширения. «Смена положения оказывает радикально впечатляющее влияние на сатурацию кислорода пациента.

Вайнгарт действительно рекомендует интубировать коммуникативного пациента с низким уровнем кислорода, если он начинает терять ясность ума, если он испытывает цитокиновый шторм или если ему действительно трудно дышать. Он считает, что в его больнице для таких пациентов достаточно аппаратов ИВЛ.

Но для счастливых гипоксиков: «Я все еще не хочу, чтобы эти пациенты находились на искусственной вентиляции легких, потому что я думаю, что это им больно, а не помогает».

КАЧЕСТВО, НАВЫК

Поскольку правительства в США и других странах прилагают все усилия, чтобы увеличить мощность вентиляторов, некоторые врачи опасаются, что быстровозводимые аппараты могут быть не на высоте.

Врачи в Испании написали местному правительству письмо с жалобой на то, что купленные аппараты ИВЛ предназначены для использования в машинах скорой помощи, а не в отделениях интенсивной терапии, и некоторые из них были низкого качества. В Великобритании правительство отменило заказ на тысячи единиц простой модели, потому что необходимы более сложные устройства.

По мнению многих врачей, еще важнее то, что дополнительные машины потребуют высококвалифицированных и опытных операторов.

«Дело не только в исчерпании аппаратов ИВЛ, это нехватка опыта», — сказал Дэвид Хилл, пульмонолог и реаниматолог из Уотербери, штат Коннектикут, который посещает больницу Уотербери.

Долгосрочное управление ИВЛ — сложная задача, но Хилл сказал, что некоторые больницы США пытались быстро научить врачей, не занимающихся интенсивной терапией, с помощью вебинаров или даже рекомендаций. «Это рецепт плохих результатов».

«Мы, реаниматологи, не проводим искусственную вентиляцию легких по протоколу», — сказал Хилл. «Мы можем выбрать начальные настройки, — сказал он, — но мы их изменяем. Все сложно.»

(Эта история была переработана для исправления ссылки на графику; добавлено пропущенное название больницы в разделе 2)

Эскритт сообщил из Берлина, Алоизи из Милана, Бизли из Лос-Анджелеса, Бортер из Нью-Йорка и Келланд из Лондона.Дополнительные репортажи: Александр Корнуэлл в Абу-Даби, Пану Вонгчаум в Бангкоке, Мааян Любелл в Иерусалиме, А. Ананталакшми и Розанна Латиф в Куала-Лумпуре, Кристина Кук в Лос-Анджелесе, Соня Доусетт в Мадриде, Джонатан Аллен и Николас Браун в Нью-Йорке , Джон Мэр в Сиднее, Костас Питас в Лондоне, Дэвид Шепардсон в Вашингтоне, округ Колумбия, Бренда Го в Ухане и Джон Миллер в; Цюрих. Написано Эндрю Маршаллом и Кейт Келланд; Под редакцией Сары Ледвит и Джейсона Сзепа

Лучшие методы искусственной вентиляции легких у пациентов с ОРДС, COVID-19

Это решение принимается тысячи раз в больницах по всей стране: пора ли поместить пациента, который изо всех сил пытается дышать на вентиляторе? Несмотря на все внимание, которое было уделено аппаратам ИВЛ во время пандемии COVID-19, решение, когда помещать на них пациентов, а когда снимать, является сложным.Исследователи из Мичиганской медицины годами изучали передовые методы искусственной вентиляции легких, никогда не зная, насколько применима их работа.

СЛУШАЙТЕ: добавьте новый Michigan Medicine News Break на свое устройство с поддержкой Alexa или подпишитесь на наши ежедневные обновления на , Google Play и брошюровщик .

В новой статье в журнале CHEST ведущий автор и клинический лектор Дженнифер Эрвин, доктор философии, магистр отделения легочной медицины и реанимации в Michigan Medicine и ее команда описывают 20 научно-обоснованных практик, способствующих снижению время, проведенное на аппарате ИВЛ, и смерть пациентов с острой дыхательной недостаточностью и острым респираторным дистресс-синдромом — состояниями, которые во многом перекликаются с тяжелой формой COVID-19. «Надеюсь, эта работа послужит основой для принятия клинических решений в этих сложных условиях оказания медицинской помощи», — говорит Эрвин.

Триггерные точки для вентиляции, объясняет она, — это «мусор в легких» или застой, видимый на рентгеновском снимке, и неспособность поддерживать нормальный уровень кислорода в крови. «Вентиляция дает телу и легким время на заживление», — говорит она.

Оптимизация того, как долго пациент находится на аппарате ИВЛ, может помочь предотвратить отрицательные результаты как сразу, так и позже, — говорит Эрвин. По ее словам, поставить кого-нибудь на искусственную вентиляцию легких и затем наблюдать за ним — это командный вид спорта. «У вас есть лечащие врачи, работающие с дипломированными медсестрами, респираторными терапевтами, фармацевтами и стажерами.”

ПОДРОБНЕЕ В ЛАБОРАТОРИИ: Подпишитесь на нашу еженедельную рассылку новостей

Пациентов, находящихся на ИВЛ, обычно необходимо успокоить и / или парализовать, чтобы аппарат мог выполнять работу по дыханию. Но чрезмерная седация может привести к множеству проблем, в том числе к делирию, а позже и к синдрому после интенсивной терапии, который имеет многие из тех же черт, о которых сообщают пациенты с «длительным COVID».

Лучшие практики, которые появились, включают положение лежа на животе или помещение пациента на ИВЛ на живот, чтобы дать легким больше места для надувания — практика, которую следует выполнять на ранней стадии, говорит Эрвин.Также было показано, что защитная вентиляция легких, позволяющая избежать чрезмерного раздувания легких, улучшает результаты. Однако, по ее словам, «от 30 до 60% пациентов потенциально страдают чрезмерным раздуванием легких».

Кроме того, существует несколько практик, связанных с частой проверкой того, пора ли отключать пациента от аппарата ИВЛ, включая отключение седативных средств для проверки наличия делирия и выполнение дыхательных упражнений, чтобы увидеть, насколько хорошо человек чувствует себя без помощи аппарата.

Следующим шагом команды стало определение приоритетности 20 передовых практик, которые они выявили, признав, что для медицинских работников практически невозможно выполнить их все, особенно во время стресса, вызванного пандемией. «Ничего из этого не происходит в вакууме. Это непрерывный процесс, и многие практики зависят друг от друга », — говорит Эрвин. «Мы пытаемся предоставить инструменты… все в одном месте. Однако это всего лишь один шаг ».

Нравится подкасты? Добавьте Michigan Medicine News Break на iTunes или где угодно, где вы слушаете подкасты.

Отделение интенсивной терапии в Michigan Medicine — это хорошо отлаженный механизм, потому что каждый понимает свою роль, — говорит она. Она отмечает, что во время кризиса вы должны делать все, что в ваших силах, но выполнение даже трех или четырех из этих научно обоснованных практик лучше, чем ничего. «Это очень важный ресурс для врачей, которые могут не знать, как оптимизировать ИВЛ, а также для будущих стажеров».

Цитируемая статья: «Доказательные методы лечения острой респираторной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома: систематический обзор обзоров», CHEST .DOI: 10.1016 / j.chest.2020.06.080

Обзор: Быстрое отключение пациентов от аппарата ИВЛ: Руководство для фасилитатора

Слайд 1: Обзор: Быстрое отключение пациентов от аппарата ИВЛ

Скажи:

В этом модуле мы познакомим вас со стратегиями и вмешательствами, а также с адаптивными и техническими мерами, которые, если они будут реализованы, могут помочь вам быстрее избавиться от аппарата ИВЛ. Таким образом вы эффективно снизите риск развития пневмонии, связанной с вентилятором (ВАП), и других вредных факторов, связанных с механической вентиляцией легких.

Слайд 2: Цели обучения

Скажи:

После этого сеанса вы сможете понять влияние искусственной вентиляции легких, составить список вмешательств, используемых в программе безопасности AHRQ для пациентов с механической вентиляцией, и оказать поддержку в использовании рекомендованных вмешательств.

Слайд 3: Как быстрее избавить пациентов от искусственной вентиляции легких?

Скажи:

Как быстрее вывести пациента из аппарата ИВЛ?

Слайд 4: Цитата Маргарет Мид

Скажи:

Маргарет Мид была популярным, а иногда и противоречивым культурным антропологом и писателем в 60-х и 70-х годах, которая сказала: «Никогда не сомневайтесь, что небольшая группа вдумчивых, преданных граждан может изменить мир; на самом деле это единственное, что когда-либо могло.«

Эта цитата особенно применима к здравоохранению сегодня из-за его постоянно меняющейся среды и постоянного давления, которое оно оказывает на нас, чтобы мы могли делать больше с меньшими ресурсами. Иногда трудно увидеть общую картину и оценить влияние каждого из нас на улучшение результатов лечения пациентов.

Слайд 5: Воздействие механической вентиляции

Скажи:

Вот некоторая справочная статистика по ИВЛ:

• Восемьсот тысяч пациентов в США получают искусственную вентиляцию легких ежегодно; ИВЛ — очень частая причина госпитализации в реанимацию.
• От 5 до 10 процентов пациентов, находящихся на ИВЛ, заболевают VAE.

Слайд 6: Воздействие механической вентиляции

Скажи:

• Исторически сложилось так, что многие исследователи считали ВАП, пожалуй, наиболее смертоносной инфекцией, связанной со здоровьем, связанной с ИВЛ.
• Фактически, уровень смертности среди пациентов с ВАП, находящихся на ИВЛ, составляет 35 процентов. Следовательно, он оказывает значительное влияние на пациентов.

Каждый день, когда пациент находится на аппарате ИВЛ, у него накапливается риск развития события, связанного с аппаратом ИВЛ, и / или ВАП.

Слайд 7: Воздействие на пациентов с механической вентиляцией легких

Скажи:

Множество различных осложнений, связанных с ИВЛ, ложатся тяжелым бременем на пациентов и лиц, осуществляющих уход. Примеры краткосрочных осложнений включают: ВАП, сепсис, прогрессирование до острого респираторного дистресс-синдрома, тромбоэмболию легочной артерии, баротравму и отек легких.

Каждый день, когда пациент находится на аппарате ИВЛ, увеличивает расходы на здравоохранение. В среднем стоимость одного только аппарата ИВЛ в большинстве больниц составляет около 400 долларов в день. Кроме того, пребывание на ИВЛ увеличивает продолжительность пребывания пациента в больнице и, как правило, связано с другими расходами, связанными с мониторингом и поддержкой.

Некоторые долгосрочные осложнения искусственной вентиляции легких включают более медленное общее время восстановления, изнурительные физические недостатки, длительную когнитивную дисфункцию, психиатрические проблемы, такие как длительные тревожные расстройства, хроническую депрессию и посттравматическое стрессовое расстройство.Все это связано с длительным пребыванием в отделении интенсивной терапии и использованием аппарата искусственной вентиляции легких.

Слайд 8: Финансовые последствия механической вентиляции

Спросите:

Вы когда-нибудь задумывались о финансовых последствиях механической вентиляции?

Скажи:

Средняя стоимость отделения интенсивной терапии или интенсивной терапии для пациента, находящегося на ИВЛ, составляет 2300 долларов в день, а после четвертого дня эта стоимость возрастает до более чем 3900 долларов в день.Если бы количество дней на ИВЛ было сокращено всего на 20 процентов, увеличилась бы пропускная способность, увеличивая доход и позволяя персоналу заботиться о большем количестве пациентов.

Слайд 9: Определение событий, связанных с вентилятором

Скажи:

Предыдущие определения надзора за ВАП были субъективными и невоспроизводимыми. За последние несколько лет Центры по контролю и профилактике заболеваний или CDC переопределили их в то, что мы называем событиями, связанными с аппаратом ИВЛ, или VAE, которые идентифицируются с помощью комбинации очень объективных критериев:

• Ухудшение и респираторный статус после периода стабилизации или улучшения состояния аппарата ИВЛ.
• Доказательства инфекции или воспаления, а затем
• Добавление лабораторных данных о респираторной инфекции.

Эти критерии или их комбинация определяют разные уровни, которые мы видим в структуре событий, связанных с аппаратом ИВЛ.

Слайд 10: Больничная летальность, связанная с VAE

Скажи:

Ретроспективное когортное исследование, проведенное в период с 2006 по 2011 год в академическом центре третичной медицинской помощи, рассчитало и сравнило отношения рисков VAE, воздействие антибиотиков, микробиологию, приписываемую заболеваемость и относимую смертность для всех уровней VAE.

По сравнению с подобранным контролем, VAE были связаны с большим количеством дней до экстубации, большим количеством дней до выписки из больницы и более высоким риском госпитальной летальности. Общий вывод заключался в том, что VAE являются распространенными и болезненными, и что необходимы стратегии профилактики, нацеленные на VAE, такие как программа, о которой вы сейчас изучаете.

Слайд 11: Что нам нужно делать?

Скажи:

Уход за пациентами на ИВЛ значительно улучшился за последние 10 лет.У нас есть гораздо более четкое представление о методах лечения, которые эти пациенты должны получать, чтобы уменьшить краткосрочные и долгосрочные осложнения ИВЛ и улучшить впечатления пациентов и членов их семей. Вмешательства, направленные на улучшение результатов лечения пациентов и уменьшение осложнений, сосредоточены на важности более быстрого вывода пациентов из аппарата ИВЛ и их безопасного и быстрого выхода из отделения интенсивной терапии. Снижение воздействия механической вентиляции легких, вероятно, является нашей наиболее действенной стратегией по снижению осложнений, связанных с механической вентиляцией легких и критическими заболеваниями.С точки зрения руководства и администрации больницы все большее внимание уделяется повышению эффективности при одновременном снижении затрат.

Слайд 12: Цели программы безопасности AHRQ

Скажи:

Двумя основными целями программы обеспечения безопасности являются: (1) снижение риска причинения вреда пациенту, связанного с ИВЛ, и (2) достижение значительных улучшений в командной работе и культуре безопасности в отделениях интенсивной терапии. Ускоряя отключение пациентов от аппарата ИВЛ, вы снижаете риск причинения пациенту вреда, связанного с ИВЛ.Кроме того, вы сократите количество событий, связанных с аппаратом ИВЛ, и продолжительность ИВЛ, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и в больнице, а также смертность. Улучшая командную работу и культуру безопасности, вы добьетесь большего успеха в достижении первой цели.

Слайд 13: Как мы туда доберемся?

Скажи:

В рамках этих модулей мы обсудим адаптивную и техническую работу, связанную с более быстрым отключением пациентов от аппарата ИВЛ.

Техническая часть состоит из процедурных компонентов работы, таких как поднятие изголовья кровати и использование эндотрахеальных трубок для отвода подсвязочного секрета. Он фокусируется на задачах и поддается различным формам стандартизации, таким как контрольные списки и протоколы. Эти основанные на фактических данных вмешательства приводят к безопасным и качественным методам и процессам. Однако для успешного проведения технических изменений требуется адаптивная работа.

Адаптивная работа состоит из «нематериальных» компонентов работы, таких как обеспечение подотчетности членов бригады неотложной помощи друг другу за предоставление качественной помощи.Местная культура — это просто: «Как мы здесь все делаем». Это совокупность местных взглядов, убеждений и ценностей клиницистов, которые позволяют им выполнять задачи или технические вмешательства так, как они знают, что они «должны». Внесение постоянных изменений в техническую работу или способ ее выполнения можно решить только путем изменения приоритетов, убеждений, привычек и лояльности врачей.

Слайд 14: Опираясь на предыдущий успех на государственном уровне…

Скажи:

Комплексная программа безопасности на базе отделений, или CUSP, основывается на уроках, извлеченных из предыдущих успешных усилий в масштабе штата, включая программу интенсивной терапии Michigan Keystone ICU, направленную на повышение культуры и снижение инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Программа отделения интенсивной терапии Michigan Keystone представляла собой многогранную программу повышения качества, которая включала контрольный список, чтобы помочь убедиться в том, что поставщики услуг соблюдают научно обоснованные рекомендации по профилактике двух распространенных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи: инфекций, связанных с центральной линией кровотока, называемые CLABSI, и VAP. Они добились 66-процентного сокращения CLABSI и 71-процентного сокращения VAP в более чем 100 отделениях интенсивной терапии штата Мичиган. Снизились показатели смертности и расходы на здравоохранение, улучшились климат безопасности и исходы для пациентов.

Слайд 15:… и основные моменты национального уровня

Скажи:

CUSP также основывается на уроках, извлеченных из программы National On the CUSP: Stop BSI. Эта программа включала более 1000 отделений интенсивной терапии в 44 штатах и ​​была связана с 43-процентным снижением показателей CLABSI. В то время как многие организации работали над сокращением CLABSI в течение многих лет, количество участвующих отделений интенсивной терапии, которые достигли нулевых показателей CLABSI за квартал, увеличилось более чем вдвое за время программы.

Слайд 16: Успех событий, связанных с вентилятором

Скажи:

После того, как были опубликованы определения VAE, возникли опасения, что эти осложнения невозможно предотвратить. Эта проблема была устранена в 2015 году с публикацией результатов CDC Prevention Epicenters ’Wake Up and Breathe Collaborative, исследования перспективного улучшения качества профилактики VAE. Двенадцать отделений интенсивной терапии, связанных с семью больницами, стремились уменьшить VAE за счет снижения уровня седативного эффекта и продолжительности ИВЛ.Они сосредоточились на повышении эффективности парных испытаний ежедневного спонтанного пробуждения (SAT) и испытаний спонтанного дыхания (SBT).

Слайд 17: Успешные события, связанные с вентилятором

Скажи:

За 19-месячный период они наблюдали существенное увеличение SAT и SBT, которое, в свою очередь, отражалось существенным снижением связанных с вентилятором состояний (VAC) и связанных с инфекцией состояний, связанных с вентилятором (IVAC).SAT и SBT были объединены и имели серьезные преимущества; они будили пациентов каждый день и прекращали или сводили к минимуму их седативный эффект, чтобы пациенты могли затем участвовать в испытании спонтанного дыхания. Они обнаружили, что благодаря этому совместному процессу им удалось увеличить количество испытаний спонтанного пробуждения на 63 процента. Им удалось увеличить количество попыток спонтанного дыхания на 16 процентов. И они смогли значительно улучшить частоту попыток спонтанного дыхания, проводимых без седативных средств.

Учтите, что когда пациенты терпят неудачу в испытаниях на самостоятельное дыхание, это часто происходит из-за того, что пациенты все еще находились под действием седативных препаратов. В результате они не могут эффективно участвовать во время пробного спонтанного дыхания, что может привести к увеличению продолжительности искусственной вентиляции легких. Если тяжелая седация снижена и вы можете достичь, например, баллов по шкале RASS от нуля до отрицательных, так что пациенты могут участвовать и пройти испытание спонтанного пробуждения, а затем эффективно провести испытание спонтанного дыхания, вы можете быстрее вывести пациента из аппарата ИВЛ. .

Объединив SAT и SBT вместе и обнаружив эти улучшения в процессах оказания помощи, эта совместная группа смогла сократить дни вентиляции на 2,4 дня, сократить продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии на 3 дня и сократить общую продолжительность пребывания в больнице на 6,3 дня. Кроме того, произошло снижение VAC на 37 процентов и снижение IVAC на 65 процентов.

Слайд 18: Вмешательства

Скажи:

Теперь мы рассмотрим вмешательства, включенные в этот проект.

Слайд 19: Вмешательства

Скажи:

В рамках этой программы мы проводим четыре основных вмешательства, направленных на улучшение ухода за пациентами с искусственной вентиляцией легких.

Первое вмешательство — это использование CUSP, Комплексной программы безопасности на базе агрегатов. CUSP включает пять принципов, которые будут рассмотрены позже, с целью повышения культуры безопасности организаций здравоохранения. Адаптивные или культурные, поведенческие изменения необходимы для эффективного внедрения технических компонентов протоколов, процедур и других вмешательств.Например, простое знание того, как разработать контрольный список, сильно отличается от составления этого контрольного списка и того, чтобы команды принимали его и использовали его каждый день. CUSP стремится предоставить стратегии, которые поддерживают адаптивную работу, чтобы технические усилия могли быть успешными.

Второе вмешательство — это использование основанных на фактических данных процессов ежедневного ухода, таких как использование эндотрахеальных трубок для дренажа подсвязочного канала, подъем изголовья кровати пациента как минимум на 30 градусов, минимизация седативного эффекта, оценка делирия и использование скоординированные попытки спонтанного дыхания и попытки спонтанного пробуждения.

Третье вмешательство — содействие ранней мобильности за счет адаптации индивидуальных целей пациента к максимальной мобильности, а также минимизации седации и оценки делирия.

Последнее вмешательство — вентиляция с низким дыхательным объемом. Следуя рекомендациям по вентиляции с низким дыхательным объемом — используя объем 6-8 см3 / кг прогнозируемой массы тела для пациентов без ОРДС и прогнозируемой массы тела 4-6 см3 / кг для пациентов с ОРДС, давление плато меньше или равно 30 см H ₂ O и использование положительного давления в конце выдоха вместо нулевого давления в конце выдоха может предотвратить дальнейшие легочные осложнения.

Слайд 20: Вмешательство 1 — CUSP

Скажи:

CUSP — это пятиэтапный процесс.

Первый шаг — обучить персонал науке о безопасности и помочь командам разрабатывать линзы, чтобы сосредоточить внимание на системных факторах, которые могут негативно повлиять на уход. Когда мы разрабатываем линзы, которые позволяют нам видеть эти системные факторы и то, как они влияют на уход, мы можем увидеть риски причинения вреда пациенту, существующие в нашей клинической области.

Второй — выявление дефектов.Дефект — это все, что может произойти клинически или оперативно, чего вы не хотите повторять. Это небезопасное состояние. Это может быть падение пациента, венозная тромбоэмболия, ошибка приема лекарств, пневмония, связанная с аппаратом искусственной вентиляции легких, или что-то еще, что может привести к предотвратимому ущербу для пациента. Задайте следующие вопросы: «Как будет причинен вред следующему пациенту в вашем клиническом отделении? Что можно сделать, чтобы минимизировать этот вред? Как мы можем быстрее вывести пациента из аппарата ИВЛ?»

Третий шаг — установление партнерских отношений с руководителем высшего звена.Поощряйте старшего партнера посещать раунды. Участие руководства в усилиях CUSP имеет решающее значение. Работайте с руководителем высшего звена, чтобы выработать общее понимание местных дефектов. Включите старшего руководителя в качестве активного члена команды CUSP, который будет сотрудничать с непосредственным персоналом. Старший руководитель поможет обеспечить доступ команды к ресурсам для поддержки их усилий по внедрению и согласование их усилий с целями организации здравоохранения.

На четвертом этапе команды изучают процесс, с помощью которого они могут извлекать уроки из дефектов, возникающих в их клинической области.

В ходе этого процесса CUSP команды улучшат командную работу и общение. Все это адаптивные компоненты внутри CUSP.

Слайд 21: Вмешательство 2 — Меры процесса повседневного ухода

Скажи:

Ежедневные меры по уходу состоят из нескольких вмешательств.

Один из них — это использование эндотрахеальных трубок для дренажа подсвязочного канала у всех пациентов, которым предполагается искусственная вентиляция легких в течение более 72 часов. Эндотрахеальные трубки для отвода секрета из подсвязочного канала являются эффективным инструментом для уменьшения ВАП и более быстрого отключения пациентов от аппарата ИВЛ.

Еще одно вмешательство — поднять изголовье кровати до полулежа не менее чем на 30 градусов.

Сведение к минимуму уровня седации и пробуждение пациента, чтобы он мог участвовать в пробах самопроизвольного дыхания, также поможет сократить продолжительность ИВЛ. Другая мера процесса включает использование испытаний спонтанного пробуждения с использованием валидированной шкалы седативного эффекта, такой как оценка RASS и SAS (шкала Riker Sedation-Agitation).

Кроме того, оценка готовности к отлучению с помощью ежедневных проб на самостоятельное дыхание может сократить продолжительность ИВЛ.Связывание SAT и SBT вместе становится очень мощным и эффективным инструментом для пробуждения пациентов, дыхания и оценки их на предмет экстубации и удаления вентиляции.

Наконец, оцените делирий и контролируйте делирий. Пациенты, находящиеся в делирии в отделении интенсивной терапии, могут сильно нервничать; становится очень трудно быстро вытащить их из вентиляционного отверстия. Кроме того, делирий можно принять за беспокойство и неправильно лечить седативными препаратами. Будьте агрессивны в выявлении делирия с помощью процедур оказания помощи, используя эффективные шкалы делирия и имея хорошо продуманный и хорошо применяемый план борьбы с делирием.

Сочетание всех этих частей / инструментов может значительно ускорить отключение пациентов от аппарата ИВЛ.

Слайд 22: Вмешательство 3 — Ежедневная ранняя подвижность

Скажи:

Барьеры на пути к ежедневным вмешательствам на раннем этапе мобильности можно преодолеть, используя междисциплинарный подход, вовлекая все заинтересованные стороны и используя протокол, управляемый медсестрой, который сотрудничает с физиотерапевтами, терапевтами и респираторными терапевтами.Это также влечет за собой минимизацию использования седативных препаратов и использование ежедневных перерывов в седации, а также проверку на соответствие критериям мобилизации.

Существует множество различных уровней улучшения способности пациента выполнять упражнения, двигать мышцами и проявлять некоторую подвижность. Например, кто-то может использовать велоэргометр в постели, если не может вставать, двигаться и ходить.

Настроить цели пациента по улучшению функциональности и мобильности пациентов, по крайней мере, до некоторого уровня мобильности.Каждое постепенное улучшение заслуживает одобрения и поднимет моральный дух пациента и его близких.

Повышение мобильности — это возможность для семей принять участие в помощи по улучшению ухода за пациентом, находящимся на аппарате ИВЛ. Хотя семьи не играют роли, например, в установке эндотрахеальной трубки для дренажа подсвязочного канала, они могут быть огромными партнерами в улучшении мобильности пациента, помогая работать с ними, пока они находятся в отделении интенсивной терапии.

Слайд 23: Вмешательство 4 — Вентиляция с низким дыхательным объемом

Скажи:

Вентиляция с низким дыхательным объемом является важным вмешательством для предотвращения острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) или дальнейшего повреждения у людей с ОРДС. Для этого используйте положительное давление в конце выдоха, превышающее или равное 5 см H ₂ 0, а не нулевое давление в конце выдоха (ZEEP), поддерживайте давление плато на уровне не более 30 см H ₂ 0 и используйте расчетный дыхательный объем 6-8 куб. см / кг у пациентов без ОРДС или 4-6 куб. см / кг у пациентов с ОРДС.

Слайд 24: Обновление компендиума SHEA 2014 г.

Скажи:

Вмешательства, необходимые для сокращения продолжительности искусственной вентиляции легких, хорошо подтверждаются данными, приведенными в документе из обновленного компендиума Общества эпидемиологии здравоохранения Америки (SHEA) за 2014 год. Некоторые из вмешательств, которые предлагает организация: поднять изголовье кровати на 30-45 градусов, использовать эндотрахеальные трубки для дренажа подсвязочного сока для пациентов, которые будут интубированы на срок от 48 до 72 часов, и, по возможности, вести пациентов, находящихся на ИВЛ, без седации.

Слайд 25: Обновление компендиума SHEA 2014 г.

Скажи:

Если седация необходима, прерывайте седацию не реже одного раза в день и оценивайте готовность пациента дышать и готовность к экстубации, сочетая испытания спонтанного дыхания с испытаниями спонтанного пробуждения. Другими словами, проведите пробу самопроизвольного дыхания, когда пациент не принимает никаких седативных средств. Компендиум SHEA также выступает за использование ранней мобильности и физических упражнений, а также за использование неинвазивной вентиляции с положительным давлением, когда это возможно.

Слайд 26: Рекомендации PAD Общества реаниматологии 2013 г.

Скажи:

Еще один документ, подтверждающий доказательства этих вмешательств, взят из руководящих принципов PAD Общества реаниматологии (SCCM) от 2013 года. Руководящие принципы SCCM отстаивают идею создания всеобъемлющего протокольного подхода к ежедневному ведению пациентов в отделениях интенсивной терапии с использованием рекомендаций 2013 года о боли, возбуждении и делирии (PAD). Это гарантирует, что у нас есть стандартизированный подход к оценке и лечению боли в первую очередь.

Для многих пациентов этого может быть достаточно. Если пациент продолжает волноваться после адекватного лечения боли, при необходимости введите болюсы седативного средства и постарайтесь избегать непрерывного капельного введения седативного средства. Используйте непрерывную седацию, если болюсы превышают три в час. Однако в рекомендациях SCCM рекомендуется избегать постоянного использования бензодиазепинов у большинства пациентов, находящихся на ИВЛ.

Слайд 27: Рекомендации PAD Общества реаниматологии, 2013 г.

Скажи:

Пятая рекомендация — отключать седативный эффект ежедневно и начинать только при необходимости с минимальной дозы для поддержания выбранного целевого уровня сознания.Избегайте глубокого седативного воздействия с помощью шкалы агитации-седации Ричмонда (RASS) -4 / -5, так как это кажется вредным.

В качестве альтернативы, цель — иметь бодрствующего и настороженного пациента. Скрининг делирия с помощью проверенного инструмента, такого как метод оценки спутанности сознания (CAM-ICU) или ICDSC. В случае делирия сначала найдите обратимые причины и попробуйте немедикаментозное лечение.

Наконец, используйте пакет ABCDE, чтобы улучшить результаты для ваших пациентов. Пакет ABCDE — это вмешательство, которое сочетает в себе следующее: пробуждение и координацию дыхания, выбор легкой седации, мониторинг и управление делирием и раннюю подвижность.

Слайд 28: пакет ABCDEF

Скажи:

Пакет ABCDEF резюмирует процесс вмешательства по координации спонтанного пробуждения и пробуждения самопроизвольного дыхания, а также по выбору легкой седации, чтобы быстрее вывести людей из режима вентиляции. Процесс управления делирием — это средство контроля уровня седативного эффекта, чтобы мы могли быстрее переводить пациентов в АВС.

Термин «ранняя мобильность» был расширен и теперь включает раннюю физическую активность.Не каждый пациент может достичь вершины ранней мобильности и передвижения, но каждое увеличение диапазона движений и / или энергичной активности, которой может заниматься пациент — в постели или на аппарате ИВЛ, — может помочь улучшить общее лечение и избавиться от него. вентилятор быстрее.

Последний и самый новый компонент — «F», что означает участие семьи и пациентов. Это ресурс, о котором слишком часто забывают. Семьи и пациенты имеют возможность принять участие и стать партнерами в процессе улучшения медицинского обслуживания, что приносит пользу как пациенту, так и членам семьи.Комбинация всех шести из этих вмешательств может эффективно снизить количество событий, связанных с аппаратом ИВЛ, сократить продолжительность ИВЛ и улучшить как краткосрочные, так и долгосрочные результаты, которые могут иметь разрушительные последствия для пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких в отделении интенсивной терапии.

Слайд 29: Вопросы?

Слайд 30: Ссылки

Слайд 31: Ссылки

Слайд 32: Ссылки

Слайд 33: ​​Ссылки

Слайд 34: Ссылки

Выживаемость после ИВЛ по поводу острой дыхательной недостаточности у взрослых мужчин

Дизайн исследования:

Выживание после ИВЛ при острой дыхательной недостаточности имеет важные последствия для принятия медицинских решений и выделения дорогостоящих ресурсов для оказания неотложной помощи.

Процедура:

Мы рассмотрели 5-летний опыт применения ИВЛ у 383 мужчин с острой дыхательной недостаточностью и изучили влияние возраста пациента, причины острой дыхательной недостаточности и продолжительности ИВЛ на выживаемость. Показатели выживаемости составили 66,6 процента до отлучения от груди, 61,1 процента до выписки из отделения интенсивной терапии, 49,6 процента до выписки из больницы и 30,1 процента до 1 года после выписки из больницы.Когда наши данные были объединены с 10 сериями, о которых сообщалось ранее, средняя выживаемость была рассчитана и составила 62 процента до отлучения от аппарата ИВЛ, 46 процентов до выписки из интенсивной терапии, 43 процента до выписки из больницы и от 30 процентов до 1 года после выписки. Из 255 пациентов, отлученных от ИВЛ, 44 (17,3%) потребовался дополнительный период ИВЛ во время той же госпитализации.

Полученные результаты:

Возраст имел значительное влияние на выживаемость до выписки из больницы и на срок до 1 года после выписки из больницы, а причина острой дыхательной недостаточности оказала значительное влияние на выживаемость только до отлучения от груди.Выживаемость была лучшей у более молодых пациентов и пациентов с ХОБЛ или послеоперационной дыхательной недостаточностью, а худшей была у пациентов, реанимированных после остановки сердца или дыхания. Увеличение продолжительности ИВЛ значительно снизило выживаемость только до выписки из стационара. На общую выживаемость значительно влияли возраст и причина острой дыхательной недостаточности, но не продолжительность искусственной вентиляции легких.

Заключение:

Мы пришли к выводу, что возраст, причина острой дыхательной недостаточности и продолжительность ИВЛ оказывают определенное влияние на в целом неблагоприятный исход ИВЛ при острой дыхательной недостаточности.

Долгосрочная искусственная вентиляция легких в домашних условиях в США

Abstract

Число пациентов, которым требуется длительная искусственная вентиляция легких, быстро растет. Улучшение ухода за ОИТ привело к тому, что многим пациентам, пережившим острую дыхательную недостаточность, потребовалась длительная искусственная вентиляция легких во время выздоровления. Кроме того, механическая вентиляция все чаще используется в качестве терапевтического варианта для пациентов с симптоматической хронической гиповентиляцией, с повышенными усилиями по прогнозированию ночной гиповентиляции для более раннего инициирования вентиляции.Производители аппаратов ИВЛ не прекращают усилий по совершенствованию бытовых аппаратов ИВЛ. Эти факторы указывают на вероятное увеличение числа пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких на дому в США. К сожалению, не существует всеобъемлющих баз данных или национального реестра пациентов с аппаратами ИВЛ в домашних условиях, поэтому количество пациентов с аппаратами ИВЛ в домашних условиях неизвестно. Обеспечение механической вентиляции в доме сопряжено с серьезными проблемами, которые включают обучение лиц, осуществляющих уход, адекватность респираторной помощи и возмещение расходов.

Введение

Механическая вентиляция в доме — идея не новая. Пациенты с полиомиелитом получали пользу от искусственной вентиляции легких в домашних условиях до 1950-х годов. С развитием аппаратов ИВЛ с положительным давлением использование этих аппаратов с трахеостомиями в домашних условиях стало жизнеспособной технологией. В 1977 году портативный аппарат искусственной вентиляции легких LP3 был одобрен FDA для использования за пределами больницы. ¹ Первоначальной целевой группой населения для ИВЛ в домашних условиях были педиатрические пациенты, зависимые от ИВЛ.Эту работу возглавил д-р Аллен Голдберг, который узнал об этом подходе во Франции и вернулся в Детскую больницу Пенсильвании, чтобы начать там первую домашнюю программу искусственной вентиляции легких (личное сообщение, Аллен Голдберг, 2012).

Важная веха в возмещении расходов произошла в 1981 году с Кэти Бекетт, младенцем с вирусным энцефалитом, из-за которого она зависела от искусственной вентиляции легких в педиатрической реанимации в Айове. Представители Medicaid, государственного плана медицинского страхования для нуждающихся, первоначально утверждали, что он может оплачивать только ее лечение в педиатрическом отделении интенсивной терапии.По просьбе ее семьи (и других) была принята программа отказа от Medicaid (иногда называемая «отказ Кэти Беккет»). Эта программа позволила таким родителям, как Бекетты, которые заработали слишком много денег, чтобы иметь право на участие в программе Medicaid, покрыть для своего ребенка чрезвычайные медицинские расходы, даже если их ребенок жил дома, а не в учреждении. ²

Теперь доступны технологии, опыт и финансирование для поддержки пациентов, зависимых от ИВЛ, за пределами больницы.Теперь появилась возможность для многих хронических пациентов с ИВЛ, как детей, так и взрослых, жить дома. Целью данной статьи является обзор истории и исследований, ведущих к современной практике домашней механической вентиляции. В этом обзоре также будут рассмотрены распространенность, результаты и препятствия на пути успешного внедрения домашней механической вентиляции легких. Кроме того, практические советы по уходу за пациентом, получающим искусственную вентиляцию легких в домашних условиях, можно найти в онлайн-приложении, которое прилагается к этому документу.

Примечание. Некоторые люди используют термины «человек, пользующийся аппаратом ИВЛ» или «пользователь вентиляции», а не «пациент», как предпочтительный дескриптор для человека, который хронически зависит от аппарата ИВЛ. ³ Эти люди рассматривают ИВЛ просто как вспомогательное устройство, подобное ходункам или инвалидному креслу, и поэтому считают термин «пациент» неуместным. Для удобства чтения и с учетом того, что основная аудитория данной статьи — клиницисты, термин «пациент» будет использоваться в ней с уважением.

Почему дом является предпочтительным местом для длительной механической вентиляции?

В идеале, предпочтительным местом для длительной ИВЛ является дом, поскольку снижаются затраты (больничные расходы 21 570 долларов, уход на дому 7050 долларов, экономия долларов на пациента в месяц 14 520 долларов), ⁴ качество жизни улучшается, и интеграция в сообщество максимально. ⁵ Для педиатрических пациентов, использующих ИВЛ, преимущества домашней вентиляции также включают возможность воссоединения с родителями и семьей, что значительно улучшает нормальное развитие и отношения.Домашняя искусственная вентиляция легких также снижает риск заражения инфекциями, передаваемыми в больницах, и освобождает койки в больничных отделениях интенсивной терапии для других пациентов с острыми заболеваниями. ⁶ В таблице 1 перечислены некоторые важные различия с точки зрения пациента между отделением интенсивной терапии больницы и домом пациента. ⁷

Таблица 1. Взгляд пациента на окружающую среду в отделении интенсивной терапии и дома

Пациенты, подходящие для домашней механической вентиляции легких

Показания к использованию искусственной вентиляции легких в домашних условиях увеличиваются по мере совершенствования технологий и инфраструктуры.В таблицах 2 и 3 представлены медицинские состояния взрослых и детей, подходящие для искусственной вентиляции легких в домашних условиях. Однако уровни поддержки и цели поддержки могут существенно различаться в зависимости от ряда факторов. Например, при некоторых условиях может потребоваться поддержка только ночью и / или периодически в часы бодрствования. Однако в других условиях требуется высокий уровень поддержки 24 часа в сутки. Траектория болезни также может повлиять на цели и планирование. Например, медленно улучшающийся процесс (например, выздоровление взрослого после хронического критического заболевания) может служить основанием для планов по прекращению поддержки.С другой стороны, прогрессирующая дыхательная недостаточность потребует включения планов будущей паллиативной помощи. Действительно, при некоторых прогрессирующих заболеваниях (например, атрофии мышц позвоночника 1-го типа) учреждение трахеостомии и высокоуровневой поддержки иногда оспаривается как несоответствующее вмешательство при быстро смертельном заболевании. ⁸

Таблица 2.

Медицинские условия, которые могут подходить для домашней механической вентиляции

Таблица 3.

Педиатрические медицинские условия, которые могут быть подходящими для домашней механической вентиляции

Роль инвазивной и неинвазивной вентиляции (НИВ) в домашних условиях часто обсуждается.Преимущества NIV заключаются в том, что искусственные дыхательные пути не требуются, и, таким образом, снижается риск повреждения трахеи (например, трахеомаляция, эрозия трахеи, разрыв трахеи) и нарушений речи. Искусственные дыхательные пути также связаны с дискомфортом, умеренным повышением риска инфекций, повышенными затратами и более тяжелым бременем ухода. С другой стороны, инвазивная вентиляция через трахеостомию связана со сниженным риском аспирации, может быть более комфортной, если требуется более 20 часов в день, и может обеспечить долгосрочное выживание тем пациентам, которые решают продолжить пожизненное использование аппарата искусственной вентиляции легких. служба поддержки. ⁵ В целом, большинство согласны с тем, что требование только ночной поддержки гарантирует НИВЛ, в то время как требование круглосуточной поддержки часто требует поддержки через трахеостомию. Решение об инвазивной или НИВЛ для пациентов, которым требуется больше, чем просто ночная поддержка, но менее 24 часов в день, должно быть индивидуальным. Некоторые врачи утверждают, что использование неинвазивного интерфейса 24 часа в сутки может быть неудобным и косметически неоптимальным, и поэтому следует выполнять трахеостомию. Другие клиницисты указывают на доказательства, демонстрирующие, что многие люди успешно вентилировались до 24 часов в день в течение многих лет с помощью неинвазивных методов — чаще всего с помощью мундштука в течение дня и какой-либо маски в ночное время. ⁹ В таблице 4 представлены показания к домашней ИВЛ, как неинвазивной, так и инвазивной. ^3,5

Таблица 4.

Показания для домашней механической вентиляции

В Таблице 5 представлены общие критерии, позволяющие определить, стабильно ли состояние пациента и готов ли он к выписке домой, а также некоторые потенциальные противопоказания для ИВЛ в домашних условиях. ^10,11 Обратите внимание, что некоторые из проблем, поднятых в таблице 5, были устранены в последние годы. Например, один из последних домашних вентиляторов предлагает дополнительный баллон с кислородом.Сумка-резервуар позволяет собирать кислород во время выдоха пациента, так что концентрация кислорода при следующем вдохе пациента увеличивается. В зависимости от источника кислорода, используемого для заполнения резервуара, а также в зависимости от настроек пациента, минутной вентиляции и соотношения вдоха и выдоха, по сообщениям, может быть достигнута концентрация кислорода> 80%. Другой новый аппарат ИВЛ позволяет врачу отключать поток смещения, что также позволяет повысить F _{IO 2} и сохранить кислород.Многие домашние вентиляторы теперь также могут обеспечивать до 60 см H ₂ O поддержки давлением и 20 см H ₂ O ПДКВ. Однако на практике максимальное давление, используемое дома, обычно значительно меньше 30 см. Независимо от технологии аппарата ИВЛ, врач, респираторный терапевт и медицинская бригада должны принять решение о том, чтобы пациент оставался достаточно стабильным для безопасного содержания дома.

Таблица 5. Критерии устойчивости

и готовности к сбросу

Проблемы конструкции вентилятора для домашней механической вентиляции

Существует значительная путаница в том, что на самом деле представляет собой «вентилятор».В самом широком смысле, аппарат ИВЛ с положительным давлением имитирует спонтанное дыхание, предоставляя пациенту давление / объем во время фазы вдоха и сбрасывая это давление / объем во время фазы выдоха. Другими важными функциями являются установка частоты / времени вдоха и возможность задавать уровень давления на выдохе (PEEP). FDA классифицировало эти устройства на основе предполагаемого использования и места использования (Таблица 6). Два из этих кодов являются относительно новыми кодами домашних вентиляторов: NOU и ONZ.NOU — это код для аппаратов искусственной вентиляции легких, используемых в домашних условиях. Этот код был создан для того, чтобы оговорить, что эта группа аппаратов ИВЛ должна «отслеживаться» компанией, производящей медицинское оборудование длительного пользования, чтобы в случае отзыва устройство можно было забрать из дома пациента. ONZ — это новейший код для домашних вентиляторов. Устройство ONZ — это новый тип вентилятора с функцией увеличения объема, который подает смесь кислорода при давлении 50 фунтов на кв. Дюйм и воздуха в помещении, поддерживая минимальное значение F _{IO 2} , равное примерно 36%.Устройство предназначено для помощи взрослым пациентам, которые дышат самостоятельно, но нуждаются в некотором увеличении объема, особенно во время ходьбы или физических упражнений. Устройство ONZ можно использовать инвазивно или неинвазивно.

Таблица 6. Описание вентиляторов

Важной технической характеристикой является то, требуется ли клапан выдоха (контур пациент-вентилятор является замкнутой системой) или может ли система работать в открытом режиме с «компенсацией утечки». Первый вариант обычно связан с более высоким уровнем поддержки, более строгим контролем параметров вентилятора и более обширным мониторингом; последний вариант обычно связан с предоставлением только частичной поддержки (часто с интерфейсами маски) и обычно имеет меньше возможностей мониторинга.Эти различные особенности привели к тому, что сообщество, занимающееся возмещением расходов, назвало первый «вентилятором», а второй — «двухуровневым устройством» или, чаще, «респираторным вспомогательным устройством (RAD)» (таблица 7).

Таблица 7. Информация о кодах Medicare для аппарата ИВЛ и вспомогательного респираторного аппарата

Различие между вентилятором и RAD стирается. Новые конструкции аппаратов ИВЛ ICU имеют эффективные механизмы компенсации утечки, которые позволяют использовать их для частичной поддержки с помощью маски.И наоборот, некоторые новые RAD предназначены для оказания существенной поддержки при трахеостомии. Путаница возникает, когда схемы возмещения расходов привязаны к этим характеристикам устройства, а не к клиническим потребностям и целям — это обычная ситуация в платежных политиках многих плательщиков, как описано ниже.

С появлением этой новой технологии клиницистам необходимо будет оценить, требуется ли пациентам с трахеостомией аппарат искусственной вентиляции легких, или можно надлежащим образом использовать одобренное устройство RAD. ¹² Конечно, есть пациенты с трахеостомией, которые просто используют трахеостомический воротник без какой-либо поддержки вентилятора. Следовательно, может быть разумным рассматривать поддержку аппаратом ИВЛ для пациентов с трахеостомией в непрерывном режиме — от отсутствия поддержки до частичной поддержки и до технологии полного жизнеобеспечения, в зависимости от таких факторов, как состояние пациента, потребность в сигналах тревоги, потребность в резервном аккумуляторе и уход. среда. Еще одно возможное применение RAD, одобренное для использования с трахеостомией, может включать пациентов, которые хотят участвовать в программе хосписа, поскольку программы хосписа обычно запрещают использование аппаратов искусственной вентиляции легких, но традиционно разрешают использование RAD.

Вопросы возмещения расходов на бытовые вентиляторы и сопутствующие товары

Medicare, часть B, распространяется на медицинское оборудование длительного пользования, необходимое по медицинским показаниям, включая аппараты ИВЛ и РАДИ. Как отмечалось выше, программа Medicare классифицирует устройства с клапанами выдоха, регулируемой скоростью вентилятора и сигнализацией как механические вентиляторы и помещает их в группу устройств, требующих частого и значительного обслуживания. Medicare арендует аппарат искусственной вентиляции легких для квалифицированных пациентов до тех пор, пока существует медицинская необходимость.И наоборот, Medicare помещает RAD в категорию аренды с ограничением. При аренде оборудования с ограничениями поставщик медицинского оборудования длительного пользования получает ежемесячную арендную плату в течение 13 месяцев, после чего право собственности на устройство может быть передано получателю Medicare. Это важное различие, поскольку пациенты, получающие ДРП, обычно не получают последующих посещений на дому у респираторного терапевта, в то время как пациенты, получающие искусственную вентиляцию легких, обычно посещаются часто в течение первых нескольких месяцев после выписки, а затем, по крайней мере, каждые 30– 90 дней после этого — в зависимости от потребности пациента.

Помимо самого устройства и необходимости соответствующей клинической поддержки, пациентам, находящимся на домашней ИВЛ, также необходимы расходные материалы, резервное питание и другое медицинское оборудование длительного пользования (например, аспирационная машина, небулайзер, домашний кислород). Часто резервный вентилятор клинически целесообразен, хотя претензии на резервный вентилятор часто отклоняются. ¹³ Работа с плательщиками и поставщиками — постоянная проблема для лиц, осуществляющих уход на дому. Подробная информация об эффективном решении этих проблем приведена в онлайн-приложении (см. Дополнительные материалы по адресу http: // www.rcjournal.com).

Сколько пациентов с искусственной вентиляцией легких находятся дома в Соединенных Штатах?

Точный подсчет числа пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких в США, неизвестен. В Европе существуют центральные базы данных пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких в домашних условиях. Примером может служить исследование EuroVent, подробное исследование в 16 европейских странах, в ходе которого были выявлены модели использования домашних вентиляторов. ¹⁴ Для целей исследования ИВЛ в домашних условиях была определена как инвазивная или неинвазивная (независимо от того, была ли предусмотрена резервная частота).Было включено использование вспомогательных аппаратов ИВЛ, таких как кровати-качалки. Пациенты с только обструктивным апноэ во сне или пациенты с трахеостомией, которые не использовали вентилятор, не были включены. Это исследование показало, что распространенность домашних вентиляторов колеблется от 0,1 до 17 на 100 000 человек, в среднем 6,6 (Таблица 8). Если экстраполировать эту распространенность на население США в 2010 году, можно предположить, что общая численность населения американских домашних вентиляторов ИВЛ может составлять 20 377 человек. ¹⁵

Есть и другие способы оценки распространенности домашних вентиляторов в США.Согласно данным Medicare за 2010 год, примерно 3172 пациента получали ИВЛ в домашних условиях с использованием инвазивного интерфейса и 899 пациентов получали ИВЛ в домашних условиях с неинвазивным интерфейсом. Примерно 36 117 пациентов используют RAD без резервной частоты (E0470) и 7 793 пациента используют RAD с резервной частотой (E0471). Поскольку существует код для инвазивного использования RAD (E0472), предполагается, что подавляющее большинство пациентов на устройствах E0470 и E0471 используют устройства неинвазивно.К сожалению, невозможно отличить количество пациентов с E0470, которым требуется поддержка аппарата искусственной вентиляции легких, от тех пациентов с обструктивным апноэ во сне, которые не придерживались CPAP и поэтому были переведены на двухуровневое устройство для обеспечения комфорта и повышения приверженности. Если взять эти цифры вместе, получается, что примерно 47 981 пациент Medicare получают ту или иную форму вентиляции дома. ¹⁶ Примерно 6 из всего населения Medicare, использующего какую-либо форму RAD или вентилятора.6% используют инвазивную вентиляцию легких (таблица 9).

Таблица 9. Данные о заявках на поддержку аппаратов искусственной вентиляции легких по программе

Medicare, 2010 г. *

В отчете Медицинского центра Святой Елизаветы в Бостоне за 2006 г. было выявлено 464 человека в системе здравоохранения, использующих длительную механическую вентиляцию легких, из них 221 человек, или 48%, получали ИВЛ дома. Из группы, проводившей лечение на дому, 76% использовали трахеостомию, а 14% использовали маску. ¹⁷ Согласно отчету St Elizabeth, распространенность длительной механической вентиляции легких увеличилась с 2.От 8 до 7,4 на 100 000 человек в течение 20 лет. Экстраполируя эти данные на население США в 2010 г. ¹⁵ , можно предположить, что население, использующее аппараты искусственной вентиляции легких в домашних условиях, может быть оценено в 10 966 человек, из которых 76%, или 8 334 человека, используют инвазивную вентиляцию.

Перепись 2005 года в Массачусетсе выявила 197 педиатрических пациентов, которым требовалась длительная искусственная вентиляция легких. 137 из этих пациентов (69%) жили дома большую часть предшествующих 12 месяцев.Исследование показало, что 49% пациентов использовали инвазивную вентиляцию легких, поэтому мы можем экстраполировать, что в 2005 году дома было 67 педиатрических пациентов с инвазивной вентиляцией легких. данные за ближайший год были доступны) составляли 21,7% от общей численности населения штата или, по оценкам, 1 420 835 детей. Это дает оценочную распространенность 4,7 ребенка на 100 000 детей. Экстраполируя эти цифры на общую численность населения США в 2010 году, можно предположить, что количество детей с инвазивной вентиляцией легких в домашних условиях составляет 3 526 человек. ¹⁵

Наконец, в штате Пенсильвания в 2006 г. было зарегистрировано около 225 детей, получавших ИВЛ в домашних условиях, из которых около 80% (180 детей) вентилировались инвазивно. ⁶ Как и в приведенных выше данных по Массачусетсу, это дает 6,4 ребенка на 100 000 детей, получающих домашнюю вентиляцию. Экстраполируя это на численность населения США в 2010 г. ¹⁵ , получаем оценочную общую распространенность 4 802 детей по всей стране, получающих инвазивную вентиляцию легких.

Что может пойти не так при домашней механической вентиляции?

Данные о неисправностях домашних механических вентиляторов в США очень ограничены.Обзор базы данных FDA Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) выявил более 150 предполагаемых неисправностей или отказов домашних механических вентиляторов в 2010 году. отказы бытовых вентиляторов в течение 1 года. Авторы подсчитали, что этот показатель эквивалентен одному отказу вентилятора на каждые 1,25 года непрерывного использования. В Таблице 10 подробно описаны причины отказа домашнего механического вентилятора, а также меры, используемые для устранения предполагаемых отказов домашнего вентилятора.Интересно, что автор заявляет, что «отказ оборудования не является частой или серьезной проблемой для пациентов с ИВЛ, получающих лечение в домашних условиях», хотя из 69 пациентов, получавших непрерывную ИВЛ, у 74% были эпизоды отказа ИВЛ в течение года исследования. ²⁰

Таблица 10.

Зарегистрированный отказ домашнего механического вентилятора

Исследование, проведенное в Соединенном Королевстве, оценило характер звонков в службу поддержки для пациентов с аппаратом ИВЛ в домашних условиях. Всего было 1211 взрослых и детей: 1199 на НИВЛ и 12 на трахеостомической вентиляции.Из 1211 пациентов только 149 зависели от аппарата ИВЛ в течение 24 часов. В среднем в месяц было 528 звонков в дневное время и 14 звонков в ночное время в службу поддержки. За 6 месяцев было совершено 188 срочных визитов на дом (Таблица 11). ²¹ На отказ вентилятора приходилось 28% посещений дома. Эта цифра особенно проблематична, если учесть, что только около 12% исследуемых пациентов нуждались в постоянной вентиляции легких, и поэтому можно разумно ожидать, что количество посещений на дому существенно увеличится с увеличением доли пациентов, зависимых от ИВЛ.

Таблица 11.

Экстренные визиты в течение 6 месяцев

В другом исследовании изучалась причина смерти 8 пациентов, которые умерли при искусственной вентиляции легких в домашних условиях. Стоит отметить, что 2 из 8 смертей произошли из-за случайного отключения контура вентилятора. Один из пациентов находился дома на ИВЛ в течение 10 лет, другой — 15 лет, поэтому, по-видимому, эти семьи были хорошо обучены правильному обращению с аппаратом ИВЛ (Таблица 12). ²²

Таблица 12.

Данные о 8 умерших детях

В южной Калифорнии был проведен ретроспективный наблюдательный когортный анализ 228 детей, участвовавших в программе искусственной вентиляции легких в домашних условиях в течение 22 лет (990 человеко-лет). В когорте 47 из 228 детей умерли, а 41 ребенок был освобожден от принудительной вентиляции дома. Ни возраст, ни причины хронической дыхательной недостаточности не были связаны с сокращением выживаемости. На прогрессирование основного заболевания приходилось только 34% смертей; 49% смертей были неожиданными.В когорте не было смертей из-за отказа вентилятора. Были доказательства значительного риска событий, связанных с трахеостомией (Таблица 13). ²³ В базе данных FDA MAUDE описано не менее 11 случаев смерти пациентов, связанных с ИВЛ в домашних условиях в 2010 году. ¹⁹ Предположительно, по крайней мере, в 5 из 11 смертей аппарат ИВЛ не подал сигнал тревоги (Таблица 14).

Таблица 13.

причин смерти у 47 педиатрических пациентов с механической вентиляцией в домашних условиях

Таблица 14.

случаев смерти от домашней механической вентиляции, описанных в базе данных FDA об опыте производителей и пользователей устройств (MAUDE) — 2010 г.

Обзор базы данных FDA MAUDE, касающейся механической вентиляции в домашних условиях, показывает, что примерно 50 пациентов пострадали от неисправности или отказа аппарата ИВЛ, что потребовало помещения их на резервный аппарат ИВЛ, в то время как по крайней мере 6 пациентам потребовалась сердечно-легочная реанимация в течение 2010 года. ¹⁹ Число пациентов, которым срочно потребовался резервный вентилятор, может быть серьезно недооценено, поскольку в форме отчета MAUDE не указывается конкретно, как была устранена неисправность аппарата ИВЛ, поэтому лицо, заполняющее форму, может включать или не включать подробные сведения о том, была ли использовался резервный вентилятор.

К сожалению, в США не существует национального реестра пациентов с ИВЛ на дому, ²⁴ , что делает невозможным определение точного числа пациентов, которым требуется ИВЛ в домашних условиях.Несмотря на то, что о неисправностях вентиляторов и серьезных инцидентах следует сообщать в базу данных FDA MAUDE, без центрального реестра пациентов с ИВЛ невозможно определить частоту отказов / инцидентов у пациентов с ИВЛ в домашних условиях. Центральный регистр позволит разрабатывать и отслеживать результаты лечения пациентов с использованием домашних аппаратов искусственной вентиляции легких в домашних условиях.

Сводка

Предпочтительным местом для длительной механической вентиляции является дом, поскольку снижаются затраты, повышается качество жизни и увеличивается интеграция в общество.Показания как для инвазивной, так и для неинвазивной искусственной вентиляции легких в домашних условиях увеличиваются по мере совершенствования технологий и инфраструктуры; однако ограничения по возмещению затрудняют предоставление пациентам с аппаратом ИВЛ на дому оптимального оборудования и необходимых услуг. Центральный регистр позволит разрабатывать и отслеживать результаты лечения пациентов с использованием домашних аппаратов искусственной вентиляции легких в домашних условиях.

Обсуждение

Карсон:

Сегодня утром мы сетовали на то, что уход за хронически тяжелобольным пациентом продиктован структурой оплаты.Что мы можем сделать, чтобы поддержать вас? Как мы можем заставить ключевые общества за этим стоять?

Король:

Эдвардс и его коллеги опубликовали сводку ¹ причин смерти педиатрических пациентов на ИВЛ. В литературе они обнаружили только одну смерть из-за неисправности аппарата ИВЛ. Я думаю, это дает ложное чувство безопасности. Настоящий вопрос заключается в том, сколько раз семье абсолютно необходим резервный вентилятор из-за выхода из строя основного вентилятора? А если бы резервного вентилятора не было, что бы случилось?

Я думаю, что мы, вероятно, занижаем сведения в базе данных FDA MAUDE [Manufacturer and User Facility Device Experience], ² , и мы также недостаточно используем данные MAUDE.Многим компаниям, производящим медицинское оборудование длительного пользования, может быть непонятно, что они должны предоставлять информацию в базу данных MAUDE, поэтому кто знает, сколько раз семьи звонят и говорят: «Аппарат ИВЛ сломался», а DME просто приносит им новый, без оформления документов? Мы действительно знаем из базы данных, что резервные аппараты ИВЛ должны были использоваться как минимум 72 раза в 2010 году из-за выхода из строя или неисправности основного аппарата ИВЛ! Мы знаем, что в 2010 году было не менее 150 сообщений о неисправностях или неисправностях домашнего вентилятора.Но что нужно для DME? Нам нужно, чтобы группы врачей поддерживали в письменной форме, когда необходимы резервные аппараты ИВЛ, чтобы мы могли использовать эти «боеприпасы» при работе с плательщиками.

Макинтайр:

Когда вы используете RAD и когда вы используете аппарат искусственной вентиляции легких, когда у них могут быть точно такие же настройки?

Король:

Вот почему я поднимаю эту тему. Это совершенно новая проблема, по которой мы могли бы воспользоваться некоторыми рекомендациями. В некоторых странах, если пациенту требуется поддержка аппарата искусственной вентиляции легких более X часов в день, его помещают на аппарат искусственного дыхания.Похоже, нет единого мнения о количестве часов в день, которые составляют «искусственную вентиляцию легких». Некоторые страны используют 12 часов, некоторые 14, некоторые больше. Насколько мне известно, у нас нет конкретного правила. В идеале он должен основываться на состоянии пациента и может быть включен в справку о медицинской необходимости. Это может быть определяющим фактором при выборе аппарата ИВЛ для жизнеобеспечения и потребности пациента в резервном аппарате ИВЛ.

Еще одна новая область — использование RAD в трахеостомии.Раньше у нас не было никаких RAD, которые были одобрены для использования с трахеостомией, поэтому, если у пациента была трахеостомия, это не было проблемой: вы всегда помещали их на аппарат искусственной вентиляции легких. Теперь у нас есть RAD, одобренный FDA для использования при трахеостомии, поэтому нам нужно руководство о том, какие пациенты могут безопасно использовать эту технологию, а также когда и если им нужно перейти на устройство жизнеобеспечения.

Макинтайр:

Но, говоря технически, разница между RAD и вентилятором заключается в клапане выдоха, хотя RAD может делать то же самое, что и вентилятор, без клапана выдоха.Итак, как вы решите? Если бы я был на вашем месте, я бы сказал, что всем нужен клапан выдоха! Что вам мешает?

Король:

Теперь есть один аппарат искусственной вентиляции легких, который можно использовать с тем, что я называю «контуром утечки», например RAD. Я не думаю, что в клиническом сообществе ясно, когда назначать RAD, а когда — аппарат искусственной вентиляции легких для некоторых пациентов с нервно-мышечными заболеваниями. Поначалу, когда пациенту нужна поддержка только ночью, конечно, RAD может быть клинически целесообразным и рентабельным.Однако по мере того, как болезнь прогрессирует и пациент начинает использовать RAD все больше и больше часов в день, когда ему следует перейти на устройство жизнеобеспечения?

В 2001 году Lechtzin et al описали пациента с БАС [боковым амиотрофическим склерозом], который принимал НИВ дома более года и умер во время отключения электроэнергии. Пациенты с РРП часто не получают длительного наблюдения на дому, чтобы оценить необходимость перехода на аппарат искусственной вентиляции легких. Пациенты с аппаратом искусственной вентиляции легких обычно имеют батарейки, приоритетное восстановление питания, резервный вентилятор и частые посещения респираторного терапевта.

Макинтайр:

Но вы можете установить любое устройство!

Король:

Совершенно верно. С точки зрения терапии, я могу настроить этот конкретный аппарат искусственной вентиляции легких на подачу IPAP и EPAP и резервную частоту, как и RAD. С точки зрения терапии, я могу настроить этот конкретный аппарат искусственной вентиляции легких на подачу IPAP и EPAP и резервную частоту, используя контур утечки, как и RAD. Или я могу настроить это устройство с клапаном выдоха для обеспечения традиционных режимов вентиляции.Существует также новый RAD, который включает в себя внутреннюю батарею и одобрен для использования с трахеостомией. Таким образом, мы могли бы воспользоваться некоторыми рекомендациями врача и разъяснениями, когда использовать RAD по сравнению с аппаратом искусственной вентиляции легких.

Макинтайр:

Я пытался поместить пациента в SNF [учреждение квалифицированного сестринского ухода], хронического пациента с трахеостомией на аппарате ИВЛ, получающего умеренный уровень поддержки давлением, и они сказали: «Мы не можем принять его: он на обычном вентилятор.Позже я понял, что они принимают пациентов на NIV в этом SNF, поэтому я перезвонил им и сказал, что мы собираемся снять его с Puritan Bennett 840 и поместить его на аппарат BPAP [двухуровневое положительное давление в дыхательных путях], прикрепленный к трахеостомия, и они сказали, хорошо, мы его возьмем. Это казалось таким произвольным, а затраты и возмещение расходов радикально отличаются. А отношение к СЯТ кардинально иное. Это устройство, одобренное для трахеостомии, может быть гораздо более простым инструментом для доставки людей в ОЯТ, потому что вы можете назвать его RAD.

Король:

То же и с хосписом. Многие хосписные центры принимают пациента, которому сделана трахеостомия и который использует RAD, но не будут принимать того же пациента на идентичную терапию с устройством жизнеобеспечения. Опять же, нам нужны рекомендации врача по этому поводу.

Hess:

Проблема не только в Северной Каролине. В прошлом у меня были пациенты с БАС, которые находились на НИВ 24/7, которые затем выбирали трахеостомию, и им приходилось менять компанию по уходу на дому, потому что компания по уходу на дому, которая заботилась о них во время НИВ, не принимает уход за пациентами на аппаратах ИВЛ.Это просто продолжающаяся искусственная вентиляция легких с другим интерфейсом.

Король:

Это поднимает отличный вопрос. Некоторые компании, выпускающие RAD, не обязательно предлагают круглосуточную поддержку в режиме реального времени без выходных, потому что RAD не считается устройством жизнеобеспечения. Это может быть случай «мы выйдем утром или на следующий рабочий день» по сравнению с устройством жизнеобеспечения, которое требует аккредитации для круглосуточной респираторной поддержки. Это важное различие, которое также необходимо учитывать.

Cheifetz:

Анджела, правда ли, что в Соединенных Штатах 50% инвазивной ИВЛ в домашних условиях происходит у пациентов моложе 18 лет? Правильно ли я понимаю представленные вами данные?

Король:

По моим расчетам, с очень ограниченной информацией, у нас примерно от 3 500 до 4800 педиатрических пациентов с инвазивной вентиляцией легких. Одно исследование в Массачусетсе показало, что 49% педиатрических домашних пациентов получали инвазивную вентиляцию легких.

Cheifetz:

Так что это примерно половина.Таким образом, процент инвазивной вентиляции легких в домашних условиях действительно велик. Я понимаю, что НИВ — это совсем другая история, но для инвазивной вентиляции этот процент намного выше, чем я предполагал.

Король:

Терапевт из хорошей компании DME приходит примерно раз в месяц, чтобы навестить этих педиатрических пациентов. К сожалению, врач может дать нам рецепт попробовать «спринт» дома, чтобы попытаться избавить некоторых из этих детей от аппарата ИВЛ, но из-за системы компенсации большую часть времени за спринтами должны следить мама и папа. .Очень жаль, что терапевту не возмещаются визиты на дом.

Cheifetz:

Наличие обученных педиатром медицинских сестер и респираторных терапевтов довольно низкое. По моему опыту, родители выполняют значительную часть домашнего ухода за этими младенцами и детьми.

Карсон:

Но я также думаю, что это объяснение того, почему такой высокий процент пациентов, находящихся на ИВЛ в домашних условиях, являются педиатрическими пациентами: потому что есть автоматические сиделки или, по крайней мере, один, тогда как у 56-летнего человека может быть или нет способный опекун.

Cheifetz:

Да, у этих педиатрических пациентов есть автоматические опекуны, но вы должны помнить, что эти опекуны увольняются. Это может вызвать сильный домашний стресс, о чем я расскажу завтра.

Бертуола: *

Я хочу обратиться к проблеме, заключающейся в том, что в SNF, когда вы пытаетесь отправить пациента на RAD, до недавнего времени мы не могли принять пациента на RAD, когда они подключены к трахеостомии. Так что это постоянная проблема.Обучение становится огромной проблемой, потому что центр может быть просто традиционным SNF, а теперь вы даете пациенту RAD и у вас нет внешних сигналов тревоги. Кто-нибудь это услышит? Собираются ли они узнать, как устранить эту тревогу? Мы склонны направлять этих пациентов к аппаратам искусственной вентиляции легких и помещать их на аппараты искусственной вентиляции легких из-за всех этих проблем: у вас должен быть квалифицированный медперсонал, обученный этому типу ухода. Есть много проблем.

Макинтайр:

Я рад, что ты здесь.Позвольте мне уточнить это. Вы возьмете кого-то на 15/5 поддержки давлением через маску, но у вас будут фундаментальные трудности с теми же 15/5 — тот же уровень риска, тот же уровень всего, но это через трахеостомию? Интерфейс очень много значит для вашей отрасли.

Бертуола:

Это действительно много значит. Мы смотрим на этих пациентов и спрашиваем, вы их выпускаете или лечите СОАС [обструктивное апноэ во сне]? Если вы их вентилируете, я направляю их к аппарату искусственной вентиляции легких, потому что, если этот пациент отключится, мы должны услышать этот сигнал и ответить на него.Это отличается от лечения кого-то с OSA.

Макинтайр:

Полностью согласен с вами. Цель терапии критически важна: может ли это устройство жизнеобеспечения причинить вред, если его отключить? Совершенно ясно. Но как быть с пациентом, которому это не очень нужно, который может снять его, чтобы поужинать или посмотреть телевизор, но носит его на ночь? Почему трахеостомия так важна для СЯТ? Почему это критический барьер для пациента с такими же клиническими потребностями?

Бертуола:

Потому что до недавнего времени FDA не разрешало подключать пациента с трахеостомией к BPAP по уходу на дому в SNF.

Макинтайр:

Но теперь за этим больше нельзя прятаться.

Король:

Мы использовали определение «жизнеобеспечение» применительно к трахеостомии. Если это применялось к трахеостомии, это считалось жизнеобеспечением, но это определение больше не работает. Теперь у нас есть пациенты с НИВ, которые работают круглосуточно, и мы боремся со страховой компанией, говоря: «Эй, он тоже жизнеобеспечение: ему нужна подстраховка и RT-визиты». И есть противоположный конец спектра: теперь у нас может быть пациент с трахеостомией на RAD.Это жизнеобеспечение или нет? У нас нет стандарта, с которым все согласны для определения «жизнеобеспечения».

Бертуола:

Я согласен с тем, что нам нужно более точное определение, которое помогло бы определить объем ухода, который требуется пациенту, и уровень ухода, который нам необходимо предоставить.

Макинтайр:

Дома мы определяем жизнеобеспечение по сравнению с отсутствием жизнеобеспечения очень произвольно: мы спрашиваем лечащего врача, будет ли вероятен существенный вред, если пациент будет отключен на довольно короткий период времени.Если да, то они получают жизнеобеспечение, а если нет, то нет. Я понимаю, что это расплывчато, но, по крайней мере, в нашем учреждении мы используем такой мыслительный процесс при принятии решения о том, поместить ли кого-то с NIV в отделение интенсивной терапии или на пол.

Бертуола:

Наша задача состоит в том, что мы получаем информацию из больницы; мы не обязательно должны находиться у постели больного и смотреть, какой уровень поддержки предоставляется пациенту и могут ли они вынести отключение.

Сноски

• Переписка: Angela C King RPFT RRT-NPS, Mobile Medical Maintenance, 15027 State Rd 1, Leo IN 46765. Электронная почта: akingrrt {at} aol.com.

• Г-жа Кинг представила версию этой статьи на 49-й конференции журнала Respiratory Care Journal «Хронически критически больной пациент», проходившей 9–10 сентября 2011 г. в Санкт-Петербурге, Флорида.

• Г-жа Кинг рассказала о своих отношениях с ResMed и Breathe Technologies.

• Дополнительные материалы, относящиеся к этому документу, доступны по адресу http: // www.rcjournal.com.

• ↵ * Lorraine Bertuola RRT, Genesis Healthcare, Kennett Square, Пенсильвания.

• Авторские права © 2012, Daedalus Enterprises Inc.

Ссылки

1. 1.↵
2. 2.↵
3. 3.↵
4. 4.↵
5. 5.↵
6. 6.↵
7. 7.↵
8. 8.↵
9. 9.↵
10. 10.↵
11. 11.↵
12. 12.↵

    Институт ECRI. H0162 Предупреждение о медицинском устройстве с высоким приоритетом.Оповещения о работоспособности устройств.

13. 13.↵
14. 14.↵
15. 15.↵
16. 16.↵

    ООО «Норидиан Административные Сервисы». Специальный итоговый документ. Бенефициары, предъявившие претензии по кодам процедур ИВЛ в мае 2011 года.

17. 17.↵
18. 18.↵
19. 19.↵
20. 20.↵
21. 21.↵
22. 22.↵
23. 23.↵
24. 24.↵

Эта проклятая машина: аппараты искусственной вентиляции лёгких в отделении интенсивной терапии

Я захожу к мистеру Мистеру.У W есть место, чтобы поздороваться. Ему 73 года, он пролежал в больнице три месяца с тех пор, как ему поставили диагноз Covid-19 и у него развилась пневмония. Он улыбается мне, когда я представляюсь, но не может говорить из-за трубки, проходящей через его трахею, которая обеспечивает каждый вдох от аппарата искусственной вентиляции легких, установленного у его постели.

Он больше не заразен, но он все еще в критическом состоянии, застрял на аппарате искусственной вентиляции легких, слаб и изо всех сил пытается самостоятельно вдохнуть. У него нет силы в руке, чтобы помахать рукой, когда я говорю «привет», но я замечаю подергивание его запястья, когда он пытается.

В июне 2021 года, когда в Торонто пошла на убыль третья волна COVID-19, я взял на себя лечение пациентов в одном из отделений интенсивной терапии моей больницы. Он был заселен многими пациентами, которые технически были выжившими с Covid-19, потому что они больше не были инфицированы SARS-CoV-2. Тем не менее, через несколько недель или месяцев после того, как их инфекция прошла, они все еще находились в отделении интенсивной терапии, все еще зависели от аппарата искусственной вентиляции легких для их дыхания, и все еще не были уверены в том, выздоровеют ли они.

объявление

Это состояние хронической органной недостаточности — в данном случае легких — с ослабленной иммунной системой, приводящей к рецидивирующим инфекциям и ряду других осложнений, таких как почечная недостаточность, низкое кровяное давление, желудочно-кишечное кровотечение, сильная слабость и делирий. известен в отделении интенсивной терапии.Это называется стойким (или хроническим) критическим заболеванием.

Это не то же самое, что длительный Covid, который проявляется такими симптомами, как усталость, одышка и мозговой туман, которые сохраняются в течение недель или месяцев после того, как человек переболел Covid-19, хотя некоторые симптомы схожи. Большая разница в том, что люди со стойкими критическими заболеваниями не могут выжить в обычной больничной палате, не говоря уже о домашних условиях. Их существование — сумеречное: живые — некоторые полностью бдительные — но с телами, слишком хрупкими, чтобы выжить за пределами кокона шумящих вентиляторов и капающих лекарств, обеспечивающих жизнеобеспечение, и внимания медсестры у постели 24-7.За ними ухаживают день за днем, неделя за неделей.

объявление

Эти пациенты, их семьи, медсестры, врачи и другие медицинские работники надеются, что их тела выздоровеют — достаточно, чтобы они могли дышать самостоятельно; достаточно, чтобы отбить следующий приступ пневмонии. Как долго это может длиться? Многие держатся неделями, месяцами, а иногда и годами.

Газеты были заполнены яркими описаниями людей, страдающих тяжелым острым Covid-19, борющихся с острым респираторным дистресс-синдромом с помощью аппаратов искусственной вентиляции легких в отделениях интенсивной терапии по всему миру.Большинство этих людей умрут или будут выписаны из больницы в течение месяца. Менее обсуждается то, что болезнь также создает армию больных, находящихся в состоянии стойкого критического заболевания, спрятанных в койках интенсивной терапии по всему миру. Некоторые описывают это как «состояние хуже смерти».

На протяжении большей части истории неспособность дышать самостоятельно всегда приводила к смерти. Кислородная терапия была введена в конце 19 века. Но если тело было слишком слабым, чтобы перевести дыхание, ничего не оставалось, кроме как устроить кому-нибудь удобство.

Ситуация изменилась в 1928 году, когда два человека из Гарвардской школы общественного здравоохранения, Филип Дринкер и Луи Агассис Шоу-младший, занялись проблемой дыхательной недостаточности, вызванной полиомиелитом, и разработали первый аппарат, обычно используемый для жизнеобеспечения. Респиратор Дринкера и Шоу, получивший название «железное легкое», означал, что дыхательная недостаточность больше не была смертным приговором. Эта машина была революционным изменением, хотя Дринкер в последние годы ворчал, что «проклятая машина», а не другие его достижения, будет тем, чем он был известен.

Однако до того, как железное легкое было применено, врачи беспокоились о его применении. Они задавались вопросом: что случилось, если кто-то не мог жить без этого? Идея железного легкого заключалась в том, что оно будет обеспечивать временную поддержку, пока нервы и мышцы регенерируются после острого полиомиелита, и в конечном итоге позволит людям снова дышать самостоятельно. Но что, если этого не произошло, и кто-то больше не мог дышать самостоятельно — никогда? В записи интервью, архивированной в U.С. Библиотека Конгресса, Дринкер описал возможность постоянного проживания пациентов в железных легких как «тревожную». Идея о зависимости от машины для дыхания, которая была чем-то из научной фантастики, внезапно стала реальностью.

По мере того, как за десятилетия использование аппаратов ИВЛ расширилось, от поддержки тех, кто болел полиомиелитом, до помощи людям со многими другими формами критических заболеваний, такими как бактериальная пневмония, инсульт, травма, менингит, а теперь и Covid-19, последствия такого болезни делают людей зависимыми не только от аппарата для дыхания, но и с подавленной иммунной системой, полиорганной недостаточностью, повреждением кожи, кровоточащими язвами желудка, тромбами и множеством других медицинских проблем.

Это ненадежное существование, которое даже сложнее, чем зависимость только от аппарата для дыхания — это зависимость от самого отделения интенсивной терапии.

В таких странах, как США или Канада, решения относительно жизнеобеспечения принимают в первую очередь пациенты или их семьи, и эти решения сильно различаются. Для некоторых любое время, потраченное на жизнеобеспечение, — это слишком много, в то время как для других продолжение жизни в любой форме является религиозным императивом.

Для многих пациентов и / или семей выбор состоит в том, чтобы по прошествии некоторого времени отказаться от агрессивного лечения и использования аппаратов.Другие продолжают надеяться, что с большим количеством времени и более тщательным лечением организм выздоровеет в достаточной степени, чтобы позволить им отлучить от аппарата ИВЛ и восстановить независимость — или, по крайней мере, возможность покинуть отделение интенсивной терапии и больницу и проводить время дома.

Но есть группа пациентов, которые понимают, что выздоровление невозможно, и им приходится выбирать между пребыванием в отделении интенсивной терапии и смертью.

Это по сути жестокий выбор. Жизнь в отделении интенсивной терапии — это ненормальное существование.Это состояние неопределенности и неизменно включает в себя болезненные процедуры — укол иглой, очистку ран, отсасывание дыхательных путей и тому подобное. Пациенты испытывают этот стресс ежедневно, но также и члены семьи, которые навещают их изо дня в день (хотя правила Covid-19 не запрещают этого) и те, кто оказывает помощь у постели больного. Эта покупка побольше жизни — сделка по Фаусту.

Иногда помощь, оказываемая людям с хроническими критическими заболеваниями, продлевает смерть, а не спасает жизнь. У медицины нет инструментов для исцеления всего тела, когда оно так безнадежно сломано.Клиницисты предлагают время, питание, вентиляцию и поддерживающую терапию. Магическая пуля, которая забирает умирающие тела и заставляет их снова жить, еще не изобретена.

Почти столетие назад Дринкер и Шоу коренным образом изменили отношения между человеком и машиной и сделали возможным симбиоз, который спас жизни сотен миллионов людей.