Скрининг у новорожденного: Скрининг новорожденных: какие заболевания позволяет выявить

Скрининг новорожденных в роддоме на наследственные заболевания

Скрининг новорожденным проводится в обязательном порядке с целью ранней диагностики генетических заболеваний. Обследование проводится преимущественно до выписки из роддома. Иногда в понятие скрининга включают дополнительные исследования: нейросонографию головного мозга, УЗИ внутренних органов, костей таза, аудиологический, офтальмологический тест, кардиологическое исследование.

Что это такое

Неонатальный скрининг новорожденных представляет собой определенную систему обследований, которые проводятся всем детям в первые дни жизни. Целью исследования является обнаружение врожденных, в том числе генетически обусловленных, болезней.

Назначение скрининга не означает, что малыш болен. Раннее проведение обследования обязательно. Чем раньше будет обнаружена патология, тем больше шансов на ее успешное излечение и предотвращение тяжелых последствий.

Когда и где проводится

Генетический скрининг проводится:

• на четвертый день жизни ребенку, рожденного в срок;
• на седьмой день жизни младенцу, родившегося раньше срока.

Обычно скрининг делают в роддоме. Однако часто выписка из перинатального центра осуществляется раньше указанных сроков. В этих случаях скрининг осуществляют либо ранее 4–7-го дня, или в поликлинике по месту жительства. Если обследование не проведено, мама получает бланк для анализа и карту с отметкой о том, что кровь на исследование не взята.

Что показывает

Скрининг на наследственные заболевания проводится натощак. Медицинская сестра делает маленький прокол глубиной до 2 мм и берет несколько капель крови из пяточки у новорожденного. Промокает кровью бланк в пяти точках – кружках. На документе обязательно указывает фамилию, дату и время рождения младенца, информацию о здоровье. Бланк вкладывает в конверт и отправляет в генетическую лабораторию.

Пять кружков, на которые попадает кровь, соответствуют следующим наследственным заболеваниям:

1. Фенилкетонурия. Заболевание, характеризующееся изменениями 12-й хромосомы и связанное с нарушением выработки фермента, расщепляющего фенилаланин. Данная аминокислота поступает в организм с продуктами, богатыми белками. В результате нарушенного обмена веществ, аминокислота и образующиеся токсины накапливаются в тканях, поражают центральную нервную систему и вызывают слабоумие. Другое название патологии – фенилпировиноградная олигофрения. Заболевание при соблюдении диеты не вызывает тяжелых последствий. Она исключает белковую пищу, основывается на фруктах, овощах крахмалосодержащих продуктах, растительного масла.
2. Гипотиреоз. Патологию связывают с дефицитом гормонов щитовидной железы, в результате чего происходит задержка развития ребенка. Гормональная недостаточность оказывает негативное влияние на ЦНС. Вовремя обнаруженная патология позволяет вовремя принять меры и предотвратить у малыша нарушения психического развития, заболеваний сердца и других органов. В некоторых случаях у новорожденного диагностируется транзиторный гипотиреоз, который со временем проходит самостоятельно.
3. Галактоземия. Болезнь связывают с дефицитом фермента, необходимого для превращения галактозы в глюкозу. Этот моносахарид поступает в организм в составе молочных продуктов. В основе терапии – безлактозная диета. Отсутствие лечения приводит к смерти 75% малышей. Несвоевременно начатое лечение приводит к поражениям головного мозга, печени, других органов.
4. Адреногенитальный синдром. В результате мутации нарушается синтез гормонов надпочечниками. В организме снижается уровень альдостерона и кортизола, значительно повышается количество андрогенов. Как следствие, нарушается развитие половых органов, функционирование почек и головного мозга.
5. Муковисцидоз. Заболевание возникает при изменении гена, контролирующего механизм выработки секретов. Все биологически активные жидкости загустевают и приводят к тяжелым патологиям. Ребенок не может дышать, не способен сходить в туалет. Лечение включает специальные ферменты, диету, лекарственные препараты.

Виды

Дополнительно к генетическому анализу новорожденных проводят другие исследования. Частично их проводят в роддоме, частично – в поликлинике в течение 1 месяца от рождения.

Ультразвуковое исследование включает обследование головного мозга (нейросонографию), внутренних органов и области таза. Нейросонография позволяет выявить отеки, признаки высокого давления, гематомы, кисты в головном мозге, кривошею, кровоизлияния.

На УЗИ внутренних органов проверяют сформированность желудка, печени, почек, кишечника, желчного пузыря. Исследование тазовой области позволяет определить симптомы неправильного формирования тазобедренного сустава. Дополнительно проводится УЗД сердца.

Аудиологический скрининг направлен на проверку слуха новорожденного. В ушко вставляют похожий на наушник акустический зонд с микрофоном. Специальный аппарат подает сигнал и улавливает колебания клеток улитки. При обнаружении риска тугоухости повторное исследование проводится в 3 месяца и затем в 2 года.

Офтальмологическое обследование связано с проверкой развития и повреждений глаза, сетчатки, особенностей хрусталика.

Расшифровка анализа

Результаты скринингового исследования обычно готовы через десять дней, их получает педиатр. Родителям на руки они не выдаются.

Свидетельством о том, что у малыша может быть патология, на которую был направлен скрининг, является приглашение на повторное обследование. Положительные результаты этого исследования уже доводят до родителей. Обычно это делает педиатр либо генетик.

Результаты скрининга, свидетельствующие об отсутствии и риске наличия генетического заболевания:

• Фенилкетонурия. В норме уровень фенилаланина в крови составляет менее 15 мг/ дл (в других источниках говорится о 20 мг/дл). Если и повторное исследование показало превышение нормы, проводится дополнительный анализ мочи на фенилпируват, а также проверка на заболевания, при которых может появляться повышение уровня аминокислоты. В дальнейшем ребенку до года рекомендовано проводить пробу на фенилаланин раз в неделю.
• Гипотиреоз. Референтным значением содержания тиреотропного гормона гипофиза у новорожденных является 20 мкМЕ/ мл. При получении результаты выше, в детской поликлинике проводится повторное исследование уже не только на ТТГ, но и на тироксин и трийодтиронин. Последние представляют собой гормоны щитовидной железы. Низкие их показатели при повторяющемся высоком результате ТТГ достоверно свидетельствует о гипотиреозе. Если показатель первого скрининга выше 50 мкМЕ/ мл, лечение назначается до получения итогов повторной пробы.
• Галактоземия. Нормальным уровнем галактозы являются цифры ниже 7,2 мг/ дл. Любой показатель от 7, 2 до 10 считается пограничным. Выше 10 – положительным.
• Адреногенитальный синдром. У доношенных детей нормой 17оксипрогестерона считаются показатели ниже 30 г/ моль. Результат в пределах 30–90 г/ моль является сомнительным. Если он выше 90, возможно, у ребенка есть заболевание. Показатели нормы у недоношенных детей другие: до 60 г/ моль свидетельствует об отсутствии АГС, результат от 60 до 100 г/ моль считается сомнительным, выше 100 – положительным. У сильно недоношенных новорожденных граница сомнительной и положительной пробы находится на уровне 150 г/ моль.
• Муковисцидоз. Об отсутствии заболевания говорит уровень иммунореактивного трипсина ниже 36,7 мкг/ л., некоторые обследования дают максимальное референтное значение – 31, 3 мкг/ л.

Ложные результаты

Скрининг новорожденных, как и любое другое исследование, может в некоторых случаях давать некорректные результаты. Происходит это, в основном, из-за того, что:

• новорожденный кушал меньше чем за три часа до взятия крови;
• проба был проведена ранее, чем на четвертые сутки;
• ошибка была допущена при взятии пробы или обработке результатов;
• по какой-то причине пробу взяли не на бумагу, а в обычную мензурку;

Данные анализов могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Получение положительного результата проверяется при повторном исследовании. С ложноотрицательными сложнее. Признаки, свидетельствующие о заболевании, могут появиться намного позднее, и время для коррекции и лечения может быть упущено.

Можно ли отказаться

Скрининг новорожденных в роддоме – обязательное мероприятие. При желании, родители могут от него отказаться, подписав специальный документ. Отказ прикрепляется в медицинскую карту.

Неонатальный скрининг новорожденных

Родителей новорожденного больше всего волнует его здоровье. Так как многие врожденные болезни могут не проявляться сразу, был разработан такой метод исследования, как неонатальный скрининг новорожденных.

Согласно приказу Минздравсоцразвития РФ №185 от 22 марта 2006 года, каждому новорожденному в России необходимо пройти неонатальный скрининг. С помощью этого обследования можно выявить 11 наиболее распространенных наследственных патологий:

• 
  Адреногенитальный синдром
  
  Заболевание, характеризующееся нарушением функций коры надпочечников.
• 
  Галактозэмия
  
  Заболевание, в основе которого лежит нарушение углеводного обмена на пути преобразования галактозы (простой сахар) в глюкозу.
• 
  Врожденный гипотиреоз
  
  Группа заболеваний, проявляющихся врожденной недостаточностью выработки тиреоидных гормонов щитовидной железой.
• 
  Фенилкетонурия
  
  Заболевание, вызванное нарушением перехода фенилаланина в тирозин и приводящее к задержке психического развития.
• 
  Муковисцидоз
  
  Заболевание, при котором нарушается нормальное функционирование слизистых оболочек, в первую очередь это отражается на процессах дыхания и пищеварения.
• 
  Глутаровая ацидурия тип 1
  
  Заболевание, обусловленное мутациями в гене, кодирующем фермент глутарил-КоА дегидрогеназу. Дефицит данного фермента приводит к накоплению в биологических жидкостях и тканях глутаровой и 3-OH-глутаровой кислот, оказывающих нейротоксическое действие преимущественно на подкорковые структуры головного мозга.
• 
  Тирозинемия тип 1
  
  Заболевание, вызванное недостаточностью фермента фумарилацетоацетат-гидролаза, приводящей к тяжелой патологии печени и почек.
• 
  Лейциноз
  
  Врожденный дефект обмена некоторых аминокислот (валин, лейцин, изолейцин и аллоизолейцин), вследствие чего они в большом количестве выделяются с мочой, придавая ей специфический запах.
• 
  Метилмалоновая / пропионовая ацидурия
  
  Заболевание, спровоцированное накоплением метилмалоновой / пропионовой кислот в связи с недостаточностью ферментов для катаболизма белков. Проявляется в виде метаболического ацидоза и резистентных эпилептических приступов.
• 
  Недостаточность биотинидазы
  
  Аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, которое приводит к неспособности перерабатывать витамин В7 — биотин. Истощение внутриклеточного биотина может привести к кожным и неврологическим нарушениям.
• 
  Дефицит среднецепочечной ацил-КoA дегидрогеназы жирных кислот
  
  Нарушение механизма митохондриального окисления жирных кислот, характеризующееся быстро прогрессирующим метаболическим кризом, который обычно проявляется в виде гипокетотической гипогликемии, сонливости, рвоты, пароксизма и комы

Все эти болезни представляют серьезную угрозу для здоровья детей, поэтому ранняя диагностика и своевременно назначенное лечение позволяют каждой семье заболевшего малыша гораздо легче справиться с недугом.

Исследование проводится в первые 10 дней жизни ребенка, но точная дата может существенно меняться в зависимости от обстоятельств. Скрининг новорожденных не рекомендуется делать в первые 2-3 дня жизни, поскольку при исследовании, проведенном так рано, есть риск ошибки — результат может быть ложноотрицательным или ложноположительным.

Обычно кровь на анализ у малышей, родившихся в срок, берут в роддоме на 4-е сутки жизни. Недоношенным детям тест проводят на 7-й день. Если мама с младенцем к этому времени уже выписалась из родильного отделения, кровь для скрининга берут на дому или в поликлинике.

Если не получается вызвать медсестру из поликлиники или не хочется самим отправиться туда с новорожденным малышом, можно провести скриннинг платно.

Мы в DocDeti поможем удобно и не очень дорого сделать неонатальный скрининг:

• 
  В клинике без очередей: 7 300 руб
• 
  Вызвать медсестру на дом: 7 300 руб за анализ + 1 500 руб или 2 500 руб (в зависимости от вашего адреса) за вызов на дом

Свяжитесь с нашей Службой заботы, чтобы записаться на неонатальный скрининг новорожденных. Заполните форму «Записаться на прием» в шапке или позвоните нам по телефону +7 495 150-99-51.

Неонатальный скрининг новорожденных

• Главная
  • История
  • Фотогалерея
  • Администрация
  • Вакансии
  • Новости
  • Отзывы
  • Задать вопрос, оставить отзыв
  • Обратная связь
  • Контакты
• Пациентам
  • Перечень платных медицинских услуг
  • Медицинский туризм
    • Оказание медицинской помощи иностранным гражданам и лицам без гражданства
    • Оказание медицинской помощи жителям других областей
    • Буклет по медицинскому туризму
    • Yutube канал «Медицинский туризм в Волгоградской области»
  • Часто задаваемые вопросы о COVID-19 и кормлении грудью
  • Планирование беременности
    • Прегравидарная подготовка
    • Запись на консультацию
    • Планирование беременности или аборт
  • Направленным в поликлинику (КДО)
    • Правила подготовки к диагностическим исследованиям
  • Информация для беременных
    • Пренатальная диагностика
    • Что такое маршрутизация беременных
    • Центр медико-социальной поддержки
    • Профилактика ГРИППА и ОРВИ
    • Сегодняшние пациентки совсем другие
    • Вскармливание детей
  • Направленным в стационар
    • Список вещей в стационар
    • Перечень продуктов разрешённый для передачи пациентам в отделения
    • Правила внутреннего распорядка
    • Сервисные услуги
    • Памятка при выписке из роддома
    • Регистрация ребёнка в нашем учреждении
    • Партнёрские роды (памятка)
  • Берегите детей!
  • Финансовая поддержка при рождении детей
  • Мероприятия
    • Месячник «Всё начинается с семьи» 2017
    • Месячник «Всё начинается с семьи» 2018
    • Юбилей центра — 35 лет
    • Месячник «Всё начинается с семьи» 2019
  • Пособия
    • Материнский (семейный) капитал
    • Пособие женщинам до 23 лет
    • Ежемесячная выплата в связи с рождением первого ребенка
  • Памятки
    • Памятка для посетителей пациентов ОРИТН
    • Памятка для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи
    • Порядок направления на медико-социальную экспертизу
    • Памятка по профилактике мошеннических действий
    • Памятка для граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг
  • Медицинская помощь и лекарственное обеспечение
    • Бесплатная медицинская помощь
  • Региональная программа развития детского здравоохранения
• Технологии
  • Вакуум-экстракция
  • Профилактика ГБН
  • УЗИ сердца, крупных сосудов
  • Допплерографическое исследование
  • Реографические исследования
  • УЗИ фетоплацентарного комплекса
  • Аудиологический скрининг
  • Гистероскопия
  • Синдром дыхательных расстройств у новорожденных
  • Наружный поворот плода
  • Внутриматочная балонная тампонада
  • Транскутанное определение газов крови (КЩС)
  • Аутоплазмодонорство. Интраоперационная реинфузия крови
  • Неонатальный скрининг новорожденных
  • Гравитационная хирургия крови
• Отделения
  • Консультативно-диагностическое отделение
  • Акушерский стационар
    • Приёмное отделение
    • Акушерское отделение патологии беременности
    • Родовое отделение с операционным блоком
    • Акушерское физиологическое отделение
    • Акушерское обсервационное отделение
    • Отделение анестезиологии и реанимации
    • Отделение экстракорпоральных методов геммокоррекции
  • Неонатальный стационар
    • Отделение новорожденных акушерского физиологического и акушерского обсервационного отделений
    • Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных
    • Дистанционно-консультативный центр
  • Клинико-диагностическая лаборатория
  • Отделение лучевой диагностики
  • Организационно-методический отдел
  • Кабинет медицинского психолога
• Информация
  • Противодействие коррупции
    • Нормативно-правовые акты
    • Информационные материалы
    • Формы документов
    • Иная информация
  • Информация об учреждении
  • Информация о медицинской помощи учреждения
  • Права и обязанности пациентов
  • Общественный совет
  • Профсоюз
  • Независимая оценка качества оказания услуг
  • Контролирующие организации
  • Страховые организации
  • Нормативно правовые акты
• Карта сайта

МЕНЮ

404130, г. Волжский, ул. Пушкина 12а [email protected] Телефоны

Поиск

Скрининг новорожденных

Скрининг новорожденных — это программа общественного здравоохранения, разработанная для скрининга младенцев вскоре после рождения на предмет состояний, которые поддаются лечению, но не проявляются клинически в период новорожденности. Скрининг новорожденных начался в 1963 году, когда доктор Роберт Гатри впервые провел скрининг на фенилкетонурию, широко известную как фенилкетонурия. Программа скрининга новорожденных в Теннесси началась в 1968 году с обследования на ФКУ, а теперь скрининг на определенные состояния с использованием высушенного пятна крови, на критические врожденные пороки сердца (CCHD) с помощью пульсоксиметрии и на врожденную потерю слуха с помощью скрининга слуха.

Кодекс Теннесси с аннотациями, раздел 68, глава 5, часть 4 требует, чтобы все младенцы, рожденные в штате Теннесси, проходили обследование на определенные условия. Сухое пятно крови (DBS) отправляется в лабораторию штата Теннесси. Если анализы отклоняются от нормы, Департамент здравоохранения проконсультируется с врачом ребенка, чтобы инициировать повторное тестирование, подтверждение и лечение у специалиста, если это необходимо. Ранняя диагностика и лечение могут иметь значение, будет ли ребенок вести относительно нормальный образ жизни или иметь более значительную задержку в развитии; долгосрочные потребности в медицинской помощи или даже смерть.

В 2008 году Кодекс Теннесси, аннотированный разделом 68, глава 5, часть 9 (Закон Клэр), стал обязательным. Программа проверки слуха новорожденных отвечает за то, чтобы все дети, рожденные в Теннесси, прошли проверку слуха перед выпиской или до достижения возраста одного месяца. Значительная потеря слуха — одна из самых распространенных серьезных аномалий, присутствующих при рождении, и, если ее не выявить, вызывает проблемы с речью, языком и когнитивным развитием. Фактические данные свидетельствуют о том, что, когда младенцы с потерей слуха выявляются в первые несколько месяцев жизни и получают соответствующие услуги по вмешательству, 80% способны поддерживать соответствующий возрасту язык и развитие речи в течение первых пяти лет жизни.Если дети с нарушением слуха не обнаруживаются на ранней стадии, многим из них трудно, если не невозможно, приобрести базовые языковые, социальные и когнитивные навыки, которые обеспечивают основу для последующего обучения в школе и успеха в жизни.

Программа 1-3-6 по программе слуха новорожденных обеспечивает следующее:
1 — Все младенцы будут проверены на предмет потери слуха до выписки или до достижения 1-месячного возраста.
3 — Все младенцы, не прошедшие скрининг, должны пройти диагностическое аудиологическое обследование в возрасте до 3 месяцев.
6 — Все младенцы с нарушением слуха получат соответствующие услуги раннего вмешательства не позднее 6 месяцев.

В 2013 году Кодекс Теннесси, аннотированный заголовком 68, глава 5, часть 5, предписал штату разработать программу скрининга новорожденных с использованием пульсоксиметрии для выявления критического врожденного порока сердца. Врожденный порок сердца — самый распространенный врожденный порок, который может быть обнаружен как в пренатальном, так и в послеродовом периоде. Неспособность обнаружить CCHD в детской может привести к серьезным событиям, таким как кардиогенный шок или смерть.Выжившие, которые обращаются поздно, подвергаются большему риску неврологического повреждения и последующей задержки развития. Раннее выявление ХКБС может потенциально улучшить прогноз и снизить уровень смертности и заболеваемости среди пораженных младенцев. Пульсоксиметрия была исследована и доказала свою эффективность в обнаружении некоторых форм CCHD в отделениях новорожденных.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5. ИСТОРИЯ СКРИНИНГА ФЕНИЛКЕТОНУРИИ НОВОРОЖДЕННЫХ В США

ПРИЛОЖЕНИЕ 5. ИСТОРИЯ СКРИНИНГА ФЕНИЛКЕТОНУРИИ НОВОРОЖДЕННЫХ В США.С.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5. ИСТОРИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.
ОБНАРУЖЕНИЕ ФЕНИЛКЕТОНУРИИ В США ^*

Окончательный отчет целевой группы по генетическому тестированию

Дайан Б. Пол ^**

ВВЕДЕНИЕ

Фенилкетонурия (ФКУ) — редкое генетическое заболевание, заболеваемость которым в США, Великобритании и большинстве стран Западной Европы составляет от 1 на 11 000 до 1 на 15 000 рождений. Практически все новорожденные проходят тестирование на него в каждом штате Америки, Канаде, Австралии, Новой Зеландии, Японии, странах Западной и большей части Восточной Европы и во многих других странах мира.Обычно такое редкое заболевание не привлекает такого внимания, но ФКУ является излечимым генетическим заболеванием.

В прошлом это обычно приводило к тяжелой умственной отсталости, поведенческим и другим отклонениям. Около 90 процентов пострадавших имели IQ менее 50. ^,, Симптомы болезни возникают в результате дефицита фермента печени, который катализирует превращение фенилаланина (незаменимой аминокислоты, которая не может быть синтезирована человеком) в тирозин. .При отсутствии терапии фенилаланин накапливается в крови до токсичных уровней. К счастью, умственную отсталость можно предотвратить, а другие симптомы смягчить, если посадить новорожденных на специальную диету, из которой удалена большая часть фенилаланина.

Таким образом, скрининг на ФКУ является привлекательным примером для сторонников генетической медицины и стал считаться «воплощением применения биохимической генетики человека» и моделью для генетической медицины и общественного здравоохранения.Его привлекательность частично объясняется недостатком других примеров эффективных вмешательств при генетических нарушениях. В общем, прогресс в области генетических знаний не сопровождался соответствующим прогрессом в лечении (что привело к «терапевтическому разрыву»).

В то же время он демонстрирует, что «генетический» не следует приравнивать к «неизменному». Фенилкетонурия — это врожденная ошибка метаболизма, и наши знания ее биохимии позволяют нам ограничить поставку повреждающего субстрата и избежать или смягчить симптомы болезни. Таким образом, ФКУ также часто приветствуется критиками генетического детерминизма, даже если они в остальном скептически относятся к ценности программ скрининга. ^,

Поскольку ФКУ приобрела символическое значение для групп с разрозненными и даже противоречивыми взглядами на политические вопросы в области генетики, возможно, неудивительно, что описания скрининга и лечения часто идеализировались. Но в действительности все довольно сложно.

История широкомасштабного скрининга на ФКУ началась в 1963 году, когда после изобретения значительно усовершенствованного теста для выявления ФКУ у младенцев, Массачусетс стал первым штатом, обязательным для скрининга, то есть сделав скрининг всех новорожденных обязательным по закону. .Национальная ассоциация умственно отсталых детей (NARC), организация, представляющая родителей умственно отсталых детей и специалистов в этой области, выступила за скрининг и обнаружила, что его применение было очень неравномерным. Например, в 1964 году в родильных домах Массачусетса обследовались практически все младенцы, но в 32 других штатах программы скрининга были внедрены менее чем в половине больниц. NARC предложила типовой закон и вместе с должностными лицами Детского бюро Министерства здравоохранения, образования и социального обеспечения и государственных департаментов общественного здравоохранения способствовала обязательному обследованию.

К 1975 году 43 штата приняли такие законы, и 90 процентов всех новорожденных проходили тестирование. Сегодня каждый американский штат проверяет новорожденных на предмет фенилкетонурии и врожденного гипотиреоза. Почти все также проходят обследование на предмет дополнительных метаболических нарушений. Только в двух штатах (Мэриленд и Вайоминг) для каждой программы скрининга требуется явное согласие родителей.

Обязательный скрининг был против Американской медицинской ассоциации и многих государственных медицинских обществ. Что еще более удивительно, многие исследователи в области метаболизма человека также довольно спокойно выступили против обязательного скрининга.По целому ряду причин эти исследователи считали преждевременным обязать проверять каждого младенца на ФКУ, и в течение первых нескольких лет программ скрининга их оговорки усилились. ^,,,,,

Тем не менее, практически по любым стандартам скрининг на ФКУ считается успешным. При относительно низкой стоимости он предотвратил умственную отсталость у тысяч младенцев во всем мире. То, что эти люди и их семьи избежали разрушительных последствий болезни, является значительным достижением.Но лечение было нелегким, оно не было полностью эффективным и сильно обострило проблему «материнской фенилкетонурии».

Особый интерес представляет то, что многие проблемы, связанные со скринингом и лечением, на самом деле были предвидены исследователями метаболизма человека.

СКРИНИНГ ФКУ: НАЧАЛО

Еще в 1930-х годах биохимики Джордж Джервис и Ричард Блок в США и Лайонел Пенроуз в Великобритании предложили лечить пораженных младенцев диетой с низким содержанием фенилаланина. ^,, Но по ряду причин (включая предположения о стоимости производства синтетических пищевых продуктов) эти ранние предложения не были реализованы.

Идея о том, что диета с ограничением фенилаланина может предотвратить или уменьшить симптомы, связанные с ФКУ, была возрождена в 1951 году английскими биохимиками Луи Вульфом и Дэвидом Вуллиами. Вульф и его коллеги проверили теорию на трех маленьких детях, у каждого из которых наблюдалось некоторое улучшение. Другие исследователи в Великобритании и США сообщили об улучшении состояния небольшого числа младенцев старшего возраста и детей, получавших диету с низким содержанием фенилаланина. ^,,,, Более того, первое ретроспективное статистическое исследование, оценивающее пользу диетической терапии, появилось бы только в 1960 году. Тем не менее, эти отчеты вызвали большой ажиотаж, поскольку они давали надежду на то, что умственная отсталость, которая тогда считалась терапевтически безнадежной, на самом деле может быть излечимый.

Несмотря на некоторые ранние заявления о том, что диетическая терапия заметно повышает IQ детей с серьезной умственной отсталостью, так что они могут даже посещать школу, становилось все более очевидным, что если умственная отсталость произошла, ее уже нельзя было исправить.^, Анализируя опыт диетотерапии между 1950 и 1959 годами, Хорст Бикель и Вернер Грютер отметили, что шансы на улучшение когнитивных функций были наибольшими у самых маленьких пациентов, и пришли к выводу: «Необходимо приложить все усилия, чтобы начать диету в раннем младенчестве, если возможно, в течение первых нескольких месяцев жизни ». Выявление младенцев с фенилкетонурией потребует скрининга всей популяции (если тестирование не ограничивалось новорожденными братьями и сестрами ранее пораженных детей, а это пул, содержащий лишь небольшую часть всех случаев).Эти соображения, а также доступность Лофеналака, коммерчески доступной формулы, одобренной FDA в 1958 году (на основе опыта всего шести пациентов), побудили некоторые больницы, клиники и частных врачей начать тестирование новорожденных на это заболевание.

Однако анализ мочи на хлорид железа, на тот момент единственный доступный метод, был ненадежным до шести-восьми недель, после того, как ребенок был выписан из больницы и, возможно, после того, как он или она уже получили необратимое повреждение мозга.Таким образом, он не подходил для массового просмотра.

В 1960 году микробиолог Роберт Гатри (у которого были умственно отсталые сын и племянница, у последней был диагностирован фенилкетонурия) разработал недорогой, чувствительный и простой тест на подавление бактерий, который можно было проводить через несколько дней после рождения. По настоянию президента и исполнительного директора НАРК он быстро опубликовал свой отчет об испытании в виде письма редактору, чтобы его можно было опубликовать в связи с плакатом НАРК 1961 года, на котором изображены две маленькие сестры с фенилкетонурией.Такой способ объявления и тот факт, что рецензируемый отчет об испытании не был опубликован до 1963 года, вызвали некоторую напряженность в сообществе исследователей метаболизма человека. Ситуация усугубилась, когда Гатри — сторонний наблюдатель в обществе — обратился со своим делом непосредственно к родителям, законодателям и прессе.

В конце 1961 года Детское бюро начало полевые испытания с участием более 400 000 младенцев в 29 штатах для оценки пригодности анализа для национальной программы скрининга.К моменту завершения испытания в 1963 году Бюро приняло лозунг «Проверяйте каждого новорожденного на наличие фенилкетонурии».

Разработка теста Гатри совпала с новым взглядом на неразрешимую проблему умственной отсталости. В 1950-х годах государственные и частные агентства начали пересматривать свой традиционный акцент на образовательных, социальных и реабилитационных услугах для умственно отсталых. Поворот к научной профилактике казался все более привлекательным для государственных органов, законодателей и НАРК.Была надежда, что «те же самые научные методы, которые так многого достигли в борьбе с другими болезнями, теперь могут быть использованы для изучения психических дефектов».

Еще до разработки теста Гатри это смещение акцентов сопровождалось сильными заявлениями о важности программ скрининга. Несмотря на свою редкость, профилактика фенилкетонурии изображалась как средство существенного снижения частоты задержки развития. Например, газета New York Times (7 апреля 1957 г.) объясняет акцент на раннем выявлении умственной отсталости в новой государственной программе для дошкольных умственно отсталых на том основании, что «большая часть» умственной отсталости является результатом излечимых наследственных заболеваний, фенилкетонурии. и (что еще реже) галактоземия.

В 1961 году президент Джон Ф. Кеннеди (чья сестра Розмари была умственно отсталой) объявил о крупной федеральной инициативе. Он пообещал удвоить сумму, потраченную Национальными институтами здравоохранения на исследования умственной отсталости, и назначил Президентскую консультативную комиссию по умственной отсталости, поручив ей оценку адекватности существующих программ в этой области. Комиссия включала основных сторонников научного подхода к профилактике умственной отсталости, и их точка зрения была отражена в ее рекомендациях 1962 года.Таким образом, программы скрининга новорожденных были охарактеризованы как «важный» шаг в предотвращении умственной отсталости, и было рекомендовано их расширение, даже несмотря на то, что единственный опыт скрининга в то время включал неудовлетворительный — и по этой причине, как правило, отбрасываемый — анализ мочи на хлорид железа.

Комиссия также наняла Совет по рекламе, чтобы предать гласности масштабы проблемы умственной отсталости (усилия, финансируемые совместно Министерством здравоохранения, образования и социального обеспечения и Джозеф П.Кеннеди). Совет по рекламе развернул драматическую кампанию, призывающую к тому, что новый тест на фенилкетонурию «должен быть обязательным для всех младенцев во всем мире». Оплакивая то, что только Массачусетс, Нью-Йорк, Луизиана и Род-Айленд требовали обязательного тестирования, в рекламе сравнивали стоимость теста в 50 [единиц] со 100 000 долларов, необходимыми для пожизненного ухода за помещенными в лечебные учреждения жертвами болезни, и утверждали — без каких-либо подтверждающих доказательств — что при специальной диете «ребенок с фенилкетонурией затем растет и развивается так же нормально, как и любой другой ребенок. Они также призвали граждан штатов без законодательства требовать, чтобы их штаты сделали обязательным тестирование всех младенцев.

Сотрудник Детского бюро безуспешно возражал, что «предложения, казалось, опережали общую медицинскую готовность» и выходили далеко за рамки рекомендаций Академии педиатрии.

Еще до завершения полевых испытаний тест Гатри был провозглашен крупным открытием, способным уменьшить как страдания, так и финансовое бремя, связанное с болезнью.В многочисленных газетных и журнальных статьях это описывалось как достижение, потенциально оказывающее огромное влияние на умственную отсталость, хотя в США универсальный скрининг новорожденных на фенилкетонурии выявляет менее 400 случаев ежегодно.

Скрининг даже рекламировался как средство уменьшения переполненности учреждений для умственно отсталых. Отметив, что в Соединенных Штатах насчитывается около 5 миллионов умственно отсталых людей, сенатор Джозеф Монтойя заявил, что: «Многие из них являются результатом фенилкетонурии, и их умственную отсталость можно было бы предотвратить, если бы она была обнаружена в младенчестве. Большинство государственных учебных заведений для умственно отсталых переполнены и имеют длинные очереди на поступление «. Однако давно известно, что фенилкетонурия была причиной задержки развития менее чем у одного процента пациентов, помещенных в лечебные учреждения, и перепись Детского бюро 1962 года показала выявили только 399 детей с фенилкетонурией, допущенных к программам для умственно отсталых в течение предшествующих пяти лет.Относительно немного кроватей, которые когда-то занимали пациенты с фенилкетонурией, наверняка быстро заполнятся другими людьми с тяжелыми нарушениями.

Даже комментаторы, признававшие редкость болезни, часто считали скрининг прорывом, моделью для предотвращения других болезней. «Заболевание встречается редко, но его важность не следует измерять только цифрами», — писал Гарольд Шмек-младший в газете « New York Times » от 21 мая 1961 года, объясняя, что его основная ценность заключалась в качестве модели для разъяснения. причины других расстройств, особенно вызывающих умственную отсталость. Значимость ФКУ часто неявно приравнивалась к значимости умственной отсталости.В типичном отрывке автор журнала Family Weekly отметил, что фенилкетонурия «поражает только одного ребенка из 20 000. Но предотвращение этой болезни открыло путь к искоренению болезни умственной отсталости, от которой только в Соединенных Штатах страдает 5 500 000 человек . » Сам Гатри утверждал, что «победа над фенилкетонурией важна не только для себя, но и потому, что она служит открытой дверью в совершенно новую эру профилактической медицины, основанной на новом понимании медицинской генетики» (цитируется по Parents ‘Magazine , Nov .1995, стр. 108). Современные предположения относительно потенциального воздействия теста Гатри были отражены в отчете Американской медицинской ассоциации на конец 1962 года, который назвал его (вместе с раскрытием генетического кода) крупным медицинским прорывом.

В 1960-х годах предполагалось, что раннее диетическое лечение той или иной формы предотвратит осложнения при большинстве других наследственных метаболических нарушений, и некоторые авторы предполагали, что это предотвратит другие формы умственной отсталости и / или психических заболеваний.Ссылаясь на галактоземию, кистозный фиброз поджелудочной железы, болезнь накопления гликогена и идиопатическую гиперлипемию, один автор написал: «Эти заболевания теперь можно легко диагностировать и контролировать путем изменения диеты». Другой объяснил, что открытие органической причины фенилкетонурии «предполагает, что со временем некоторые другие психические заболевания, включая шизофрению и маниакально-депрессивный психоз, могут иметь аналогичные корни.

На основе этой уверенности в эффективности диетического лечения многих заболеваний скрининг новорожденных изначально казался гораздо более мощным инструментом в борьбе с умственной отсталостью, чем, к сожалению, оказалось на практике.Читатели Good Housekeeping (февраль 1966, стр. 177) были уверены, что если диетотерапия будет начата достаточно рано, «ребенок полностью разовьется в своем умственном потенциале». Но в 1966 году никто не мог знать, правда ли это утверждение. Относительно немногие младенцы, получавшие лечение в раннем возрасте, достигли возраста, когда их когнитивные функции во взрослом возрасте можно было предсказать. В 1965 году комитет Американской академии педиатрии отметил, что, поскольку адекватная диета стала доступной только в 1958 году, а ранние скрининговые тесты стали широко использоваться после 1960 года, лишь у нескольких людей была диагностирована фенилкетонурия в течение первого месяца жизни, и «даже они получали лечение менее шести лет, и этот период времени недостаточен для оценки развития ребенка и прогнозирования возможных интеллектуальных способностей при оптимальном лечении.Кроме того, тесты развития, проводимые младенцами и маленькими детьми, делали упор на сенсорные и моторные навыки, а не на вербальные и концептуальные. Эти тесты могли быть лишь весьма несовершенным инструментом для прогнозирования конечных интеллектуальных достижений младенцев.

СКЕПТИЧЕСКИЕ ГОЛОСА

Как видно из приведенного выше обсуждения, были также голоса скептиков — некоторые громкие, а некоторые приглушенные. Одним из самых ярых и ярых научных критиков был биохимик Сэмюэл Бессман.Некоторые из его опасений разделяли более осмотрительные коллеги, но он также утверждал, вопреки научному консенсусу, что интеллект «многих» людей с фенилкетонурией был бы нормальным без какого-либо лечения; что очевидные преимущества диетической терапии вполне можно отнести к эффектам плацебо, и что отклонения, связанные с заболеванием, с большей вероятностью были вызваны дефицитом тирозина, чем избытком фенилаланина. ^,,

Политолог из Университета Говарда Джозеф Купер был еще одним решительным критиком.Он публиковал взгляды Бессмана в статьях, лекциях и свидетельских показаниях на слушаниях в законодательных органах, но он говорил за себя, а не за Бессмана, когда он утверждал, что упор на научную профилактику отвлечет внимание от гораздо более насущных проблем умственно отсталых. ^, Отметив, что подавляющее большинство умственно отсталых людей не страдали фенилкетонурией или какими-либо генетическими дефектами, Купер утверждал, что их больше всего нуждалась в социальной поддержке, а не в науке. «Что мы делаем, — спросил он, — с проживающими дома ретардерами, которые однажды просыпаются и обнаруживают, что их родители или родственники ушли или больше не могут заботиться о них? Что мы делаем с этими людьми? Они, безусловно, должны численно превосходят людей с фенилкетонурией.»(Пол Эдельсон утверждал, что скрининг действительно привел к тому, что социальная политика сместилась от предоставления образовательных и социальных услуг к научному предотвращению — способ постановки проблемы, которая имела мало, если вообще имела, отношение к подавляющему большинству умственно мыслящих людей. умственно отсталые американцы.)

Большинство исследователей ФКУ, включая Бессмана, сосредоточились на более узком круге вопросов. Одна проблема касалась чувствительности и специфичности теста Гатри. Первоначально предполагалось, что результаты анализа крови Гатри будут сравниваться с более поздними, более точными тестами.Сам Гатри предложил проводить тесты как на крови, собранной в больнице, так и на фильтровальной бумаге, пропитанной мочой, которую мать отправит обратно в лабораторию, когда ребенку будет 2–3 недели. Он предположил, что этот метод позволит избежать частых ложноположительных результатов, ^, , но последующий анализ мочи вскоре оказался неудовлетворительным. ^,

Консультанты департамента здравоохранения штата Калифорния выразили сомнения, разделяемые многими исследователями, когда они жаловались на то, что данные, представленные по тесту Гатри, неадекватны для определения его специфичности или чувствительности, и выражали озабоченность по поводу того, что у некоторых младенцев с подтвержденными высокими уровнями фенилаланина в возрасте 2-3 недель может не потребовать диетического лечения.Восемь из девяти консультантов согласились с тем, что, хотя тест обещал быть более удовлетворительным, чем тест на хлорид железа, «он требует дальнейшей оценки, и наши знания о ФКУ должны быть более полными, прежде чем массовые испытания на основе, предложенной доктором Гатри, будут оправдано «. Консультанты пришли к выводу, «что более эффективные исследования и подходы к ФКУ и процедурам скрининга могут быть проведены путем сосредоточения внимания на группах высокого риска и более интенсивных исследований в нескольких областях, в отличие от использования практически всех доступных ресурсов в процедуре массового скрининга с помощью анализа ингибирования Гатри.«

Первые систематические попытки оценить точность теста не предпринимались до 1974 года. В нем сообщалось, что около 10 процентов младенцев с ФКУ не проходили скрининг (либо потому, что они не были проверены, либо потому, что тест не выявлял ФКУ), в то время как только 5,1 процента предположительно положительных скрининговых тестов были подтверждены как «классическая ФКУ» (определяемая как уровень фенилаланина в крови 20 мг / 100 мл или более) при повторном тестировании.

Гатри считал ложные срабатывания «небольшой ценой» по сравнению с преимуществами раннего обнаружения.Этот вывод отражал распространенное предположение (теперь, как и тогда), что затраты времени, денег, стресса и возможность ненужного лечения гораздо менее значительны, чем вред от пропущенных случаев заболевания. Исходя из этого предположения, скрининговые тесты должны быть сверхчувствительными, чтобы выявить все истинные случаи. «Хотя ложноположительные тесты [на врожденные нарушения метаболизма] приемлемы в определенных пределах, — писал Гарольд Нитовски, — ложноотрицательных тестов быть не должно».

Первоначальные положительные результаты скрининга были подтверждены с помощью колоночной и бумажной аминокислотной хроматографии, флуориметрического анализа на фенилаланин или второго анализа крови Гатри (последний позволяет тесту быть отдельным критерием точности), хотя сам Гатри подчеркнул, что положительный результат теста Гатри » должны быть подтверждены повторными исследованиями на новых образцах крови, а также по крайней мере одним независимым методом определения фенилаланина в крови.«

Тестирование выявило гораздо больше очевидных случаев фенилкетонурии, чем можно было бы предсказать на основе исследований психически отсталых в учреждениях. Исследования популяций умственно отсталых пациентов показали, что частота фенилкетонурии составляла от 1 на 20 000 до 1 на 25 000 человек европейского происхождения. Но результаты тестирования Гатри в Массачусетсе показали, что на самом деле это было примерно 1 из 14 000. Мабри, Нельсон и Хорнер утверждали, что некоторая часть несоответствия была объяснена младенцами с гиперфенилаланинемией, которые не были умственно отсталыми.Но хотя для большинства исследователей было очевидно, что повышенный уровень фенилаланина в крови может быть следствием других состояний, кроме классической фенилкетонурии, никто не знал, какая часть этих людей на самом деле подвержена риску задержки развития.

Проблема вариантных форм привела к огромной путанице в интерпретации повышенного уровня фенилаланина в крови новорожденных и его последующем лечении. Гатри и многие педиатры продолжали верить, что любой человек с небольшим, но постоянно превышающим нормальный уровень фенилаланина подвержен риску задержки развития.Но Берман, и др. . обнаружили, что у старших братьев и сестер младенцев с повышенным уровнем фенилаланина в крови ниже 20 мг / 100 мл также было умеренное повышение, но нормальное умственное развитие. Большинство исследователей утверждали, что младенцы с умеренным возвышением не подвержены риску умственной отсталости и не должны лечиться. В 1980 году О’Флинн и др. . обнаружили, что 20 из 195 младенцев с заметно повышенным уровнем фенилаланина при скрининге имели вариантные формы, которые, вероятно, не нуждались в лечении. (Но относительно недавних возражений против мнения о том, что умеренное повышение уровня фенилаланина безопасно, см. Guttler et al. 1993 и Diamond 1994.)

Неуверенность в том, кого лечить, вызвала опасения, что некоторым детям без ФКУ диета повреждает. Некоторые исследователи полагали, что лечение таких младенцев принесет мало вреда. Вульф считал, что лечение от фенилкетонурии проходило в два раза больше пациентов, чем это могло быть необходимо, но считал финансовые затраты, необходимость придерживаться невкусной диеты и опасность диетического дефицита «небольшой платой за предотвращение психического ухудшения, которое в противном случае неизбежно в минимум половина из них ».Другие считали, что ненужное лечение само по себе может привести к умственной отсталости. Несколько сообщений о смертях и синдромах дефицита питания, от которых страдают младенцы, соблюдающие диету с фенилкетонурией, заставили исследователей также опасаться, что некоторые младенцы с этим заболеванием пострадали от слишком радикального лечения или страдали от тяжелого недоедания в результате отказа от диеты. Проблемы в области диетического управления усугублялись неопределенностью относительно оптимального уровня фенилаланина и точного содержания фенилаланина в продуктах питания, а также невкусной диетой.

Более того, не было единого мнения относительно продолжительности лечения. Некоторые исследователи предположили, что только младенцы и маленькие дети должны соблюдать ограниченную диету. Они думали, что когда общее развитие мозга завершится (примерно к пяти годам), дети смогут нормально питаться. Другие считали, что терапию следует продолжать дольше, даже в подростковом возрасте. ^,

В статьях и отчетах, предназначенных для неспециалистов, более оптимистичное предположение часто представлялось как несомненный факт; общественности сказали, что детей можно отстранить от диеты к пяти или шести годам, «чтобы не было никаких дальнейших повреждений, когда мозг полностью разовьется».^,

Скептически настроенные исследователи также отметили, что для того, чтобы диетическая терапия была эффективной, потребуются услуги интенсивной социальной и психологической поддержки, и предсказали, что эти проблемы усугубятся, если окажется, что диету необходимо поддерживать и после раннего детства. Короче говоря, они утверждали, что слишком мало известно о природе заболевания, надежности теста или эффективности лечения, чтобы оправдать обязательный скрининг.

Сторонники

, с другой стороны, отметили, что до принятия обязательных законов об обследовании в некоторых штатах уровень участия был низким, и они утверждали, что по отношению к другим отсутствие даже одного ребенка обходится слишком дорого.В целом признавая, что в диагностике и лечении фенилкетонурии было много неизвестных, они утверждали (по словам Роберта Маккриди, директора Департамента общественного здравоохранения Массачусетса и председателя комитета общественного здравоохранения НАРК), что «точно так же, как мы должны войти в воду, чтобы научиться плавать, мы должны продолжить поиск, лечение и изучение фенилкетонурии ». Они также подчеркнули важность скрининга фенилкетонурии как «прорывного прототипа», утверждая, что он «неизбежно продвинется в направлении контроля других врожденных нарушений метаболизма, связанных с умственной отсталостью.«

Но даже в Детском бюро возникли опасения, что проверка могла быть рутинной преждевременно. Утверждение Бессмана о том, что после того, как законодательство и страх перед исками о злоупотреблении служебным положением объединились, чтобы сделать лечение универсальным, было бы трудно, а возможно и невозможно получить ответы на важные научные вопросы, нашло отклик у некоторых исследователей. Члены Специального комитета Бюро по медицинской генетике отразили эту озабоченность, когда они предложили «лечить альтернативные случаи тирозинемии, чтобы узнать, есть ли ценность в терапии, прежде чем медико-правовые проблемы, возникшие при ФКУ, предотвратят объективную и научную оценку. лечения этого метаболического заболевания также.»(Об обсуждениях, касающихся массового обследования на тирозинемию, а также на болезнь Вильсона, см. Swazey 1971).

Очень небольшого рандомизированного клинического исследования (РКИ), в котором только семь младенцев не получали специальной диеты, было бы достаточно, чтобы установить ее эффективность. Но такое судебное разбирательство было невозможно организовать, учитывая требования о выгоде. (Хотя РКИ сегодня более популярны, чем в 1960-х годах, большинство специалистов по биоэтике считают, что отказ от лечения, который большинство исследователей считает эффективным, является нарушением принципа «равновесия».«В 1967 году Детское бюро профинансировало в качестве альтернативы Совместное исследование детей, получавших лечение от фенилкетонурии (PKUCS) в Соединенных Штатах, — проект, в котором участвовали девятнадцать центров США для наблюдения (первоначально) за 224 младенцами, у которых диагностировали фенилкетонурию в результате Скрининг новорожденных. PKUCS представлял собой систематические усилия по исследованию эффективности диетического лечения путем лечения всех младенцев, но в разной степени. Он продемонстрировал, что диета была адекватна нормальному физическому росту, могла привести к почти нормальному уровню интеллекта, должна быть сохраняется в детстве, и что наиболее важным фактором в прогнозировании IQ был возраст, в котором начинается диета с низким содержанием фенилаланина.

ПРОВЕРКА НА ПРАКТИКЕ: КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ

Первоначальные проблемы с высоким уровнем ложноотрицательных и очень высоких ложноположительных результатов и ненадежной лабораторной работой были в конечном итоге решены. Но все первоначальные предположения о простоте и эффективности терапии оказались слишком оптимистичными, и возникли новые проблемы. Литература по когнитивным и нейропсихологическим результатам обширна: далее следует очень краткое изложение.

Хотя диетотерапия предотвращает умственную отсталость, интеллектуальный дефицит и психосоциальные проблемы являются обычным явлением.Даже первые и хорошо пролеченные люди с фенилкетонурией часто имеют более низкий IQ, чем обычно ожидается, и могут испытывать другие дефициты; к ним относятся нарушения обучаемости, визуальные / двигательные трудности, повышенная эмоциональная лабильность, агорафобия и нарушения мышления. ^,,,,,,,, Как следствие, больным ФКУ часто требуются долгосрочные медицинские, социальные, психологические и реабилитационные услуги.

Самый серьезный дефицит является результатом несоблюдения строгого диетического контроля.Исследования в конечном итоге показали, что показатели IQ снизились после отказа от диеты; как следствие, диетические рекомендации становились все более консервативными. По словам Вирджинии Шуэтт, недавние сообщения доказывают, что «высокий уровень фенилаланина в крови небезопасен ни для кого; они никогда не были и никогда не будут». Хотя не все согласны с необходимостью «диеты на всю жизнь», ^, большинство лечебных центров в США в настоящее время действительно рекомендуют пожизненное питание — цель, которую нелегко достичь.

ДИЕТИЧЕСКИЙ УПРАВЛЕНИЕ

Многие отчеты о скрининге предполагают неизбежный мост между диагностикой и лечением. Однако строгого соблюдения диеты добиться крайне сложно, особенно у подростков. Диета с фенилкетонурией включает заменители большинства натуральных белковых продуктов без фенилаланина или с пониженным содержанием фенилаланина, включая хлеб, пирожные, мясо, рыбу, яйца и молочные продукты, дополненные формулой с дополнительным тирозином и другими аминокислотами, витаминами и минералами.По ряду причин большинство людей с фенилкетонурией (и их семьи) находят диету чрезвычайно утомительной, и лишь немногие полностью ее соблюдают.

Формула невкусная, и готовить как смесь, так и специальные продукты, не содержащие фенилаланин, сложно. Диета скучная. Его соблюдение требует значительной мотивации и навыков. Даже обычно высокофункциональные люди с фенилкетонурией часто страдают от математического дефицита, что затрудняет расчет рациона. Смесь и специальные продукты также дороги — примерно 5 000 долларов в год только на смесь.

К сожалению, исследований того, кто и как платит за диетотерапию, немного. Мы знаем, что существуют огромные различия в качестве и объеме предоставляемых услуг (как и ожидалось в государственных программах). Однако, хотя к 1975 году 43 штата приняли законы о проверке, ни один из них не предписывал лечение. Даже сейчас многие штаты не предоставляют лечение и не требуют от страховщиков его возмещения. В некоторых штатах требуется компенсация за лечение фенилкетонурии, но не за другие метаболические нарушения; некоторые предусматривают лечение «там, где это практически возможно» или если позволяет бюджет.

В первые годы реализации программы штаты обычно субсидировали смесь для младенцев и детей (и продолжают это делать), а дети, как правило, не придерживались диеты в возрасте пяти или шести лет. Более того, смесь изначально классифицировалась как лекарство и подлежала возмещению лицам, имеющим медицинскую страховку. Когда он потерял этот статус в 1972 году, многие страховщики стали относиться к нему как к продукту питания и отказались возмещать расходы. В то же время подросткам и даже взрослым все чаще рекомендовали придерживаться диеты.В то время как в некоторых штатах были приняты законы, требующие от страховых компаний оплачивать питание, самостраховщики, которые обеспечивают не менее половины медицинского страхования сотрудников, освобождены от действия законов штата в соответствии с Законом о пенсионном обеспечении сотрудников.

Исследование ситуации в Нью-Йорке, основанное на опыте пациентов трех центров лечения метаболических нарушений, обескураживает. Хотя половина пациентов была застрахована частной медицинской страховкой, а четверть — программой Medicaid, большинство из них не смогли получить возмещение из этих источников.Автор пишет: «Центры сообщили, что многие семьи считали стоимость этих специальных продуктов большим бременем. Их сотрудники ходатайствовали за пациентов, обращаясь к частным страховым компаниям и местным офисам Medicaid с просьбой отменить решения, в которых было отказано в возмещении расходов. специальные продукты. Они сообщили, что их усилия редко были эффективными ».

В целом страховщики мало знают о ФКУ (или любом редком генетическом заболевании). Таким образом, часто необходимо объяснять, опротестовать, предоставить дополнительную документацию — процесс, который особенно утомляет семьи, у которых уже есть проблемы с борьбой с болезнью.Медицинские работники и отделы здравоохранения, которые часто прилагают титанические усилия, чтобы помочь, знают, что «тот факт, что эффективная терапия существует … не означает, что она действительно доступна для детей, которые в ней нуждаются».

Даже без финансовых проблем, связанных с обеспечением диеты, есть трудности с ее соблюдением. Еда является неотъемлемой частью религиозной и этнической идентичности, что объясняет, почему пищевые привычки иммигрантов меняются в последнюю очередь. Употребление одинаковых продуктов — это один из способов показать, что мы принадлежим к группе.Неудивительно, что женщинам, больным фенилкетонурией, особенно трудно справляться с праздничными торжествами, которые часто связаны с религиозной и этнической принадлежностью и часто сосредоточены на еде.

Самое главное, еда выражает дружбу и используется для установления близости. Люди, которые должны избегать общих продуктов, сталкиваются с серьезными препятствиями в еде вместе с другими. Им неудобно объяснять свои диетические ограничения, они знают по опыту, что даже если они это сделают, люди иногда забывают, и им подадут то, что они не должны есть, и что их друзья и родственники часто считают, что это нормально, если вы едите только одну порцию. немного ограниченного продукта питания.Этот трудный выбор и неловкие ситуации особенно тяжелы для подростков, которые не уверены в себе и особенно восприимчивы к рекламе и давлению со стороны сверстников. В литературе по инсулинозависимому сахарному диабету существует консенсус, «что подростки как группа демонстрируют худший метаболический контроль». Действительно, народная мудрость гласит, что ни один подросток полностью не придерживается диабетической диеты, которая значительно менее обременительна, чем диета для лечения фенилкетонурии.

Более того, несоблюдение всех медицинских рекомендаций обычно более вероятно, когда рекомендации по лечению являются профилактическими, а не лечебными, и когда они связаны с изменением образа жизни.По всем этим (и другим) причинам пищевое поведение очень устойчиво к изменениям. Когда речь идет о молодых женщинах с фенилкетонурией, это особенно серьезная проблема. Ведь если они не возобновят диету до зачатия и не соблюдают ее на протяжении всей беременности, последствия для их потомства могут быть катастрофическими.

ПРОБЛЕМА МАТЕРИНСКОГО ФКУ

Младенцы, рожденные женщинами с фенилкетонурией, обычно сами не болеют. Однако высокие концентрации фенилаланина являются тератогенными, а фенилаланин, циркулирующий в материнской крови женщин с фенилкетонурией, легко проникает через плацентарный барьер.В результате потомки женщин с классической фенилкетонурией, которые не поддерживают хороший контроль питания, подвергаются высокому риску умственной отсталости и микроцефалии (более 90 процентов) и более низкому риску (12-15 процентов) врожденных врожденных дефектов и других аномалий.

Никому не легко оставаться на ограничительной диете, а тем более возобновить ее. Это особенно сложно во время беременности, когда также необходимо потреблять примерно на 25 процентов больше смеси. Более того, даже хорошо работающие женщины с фенилкетонурией часто не умеют готовить.Как пишет Чарльз Скрайвер: «Во время беременности можно нормализовать метаболический фенотип матери с пользой для плода, [но] усилия, необходимые для достижения этих целей, могут быть огромными».

До появления скрининга новорожденных женщины с фенилкетонурией были сильно отсталыми и часто помещались в лечебные учреждения, поэтому рожали очень мало детей. Большинство молодых женщин сегодня прекратили диету в детстве и не соблюдали ее в течение многих лет. Поскольку их фертильность сейчас почти нормальная, скрининг произвел парадоксальный эффект, превратив редкое явление в серьезную проблему.В самом деле, все социальные преимущества скрининга могут быть нейтрализованы рождением умственно отсталых детей у женщин, которые отказались от диеты.

Совместное исследование материнской фенилкетонурии (MPKUCS), начавшееся в 1984 году, выявило 402 беременности; исследователи обнаружили, что немногие из молодых женщин соблюдали диету (у 101 был IQ ниже 80). На момент начала исследования было так мало беременностей, прошедших предварительное лечение и хорошо контролируемых, что исследователи не смогли определить, обеспечивает ли нынешняя диета адекватный рост и развитие плода.

Есть основания для оптимизма. Социально-экономический статус и интеллектуальные способности женщин, включенных в исследование, со временем улучшились. Значительно снизилось количество беременностей среди подростков. И все больше женщин начинают диету заранее.

Сегодня часто говорят, что проблема материнской фенилкетонурии привлекла внимание в результате успеха скрининга.

Фактически, в начале 1960-х годов предпринимались попытки сосредоточить внимание на потенциальной проблеме.Сообщение о трех умственно отсталых (нефенилкетонурических) потомках, рожденных от женщины с фенилкетонурией, появилось еще до начала массового обследования, и в 1963 году более важные / важные предупреждения появились в журнале The New England Journal of Medicine и в журнале Journal of Pediatrics . Последовали другие обсуждения. ^,,,

Но ни эти обсуждения, ни передовая статья в журнале New England Journal of Medicine не имели большого влияния. Законодатели наверняка не знали об этих проблемах; действительно, в некоторых штатах законы о проверке принимаются путем аккламации или голосового голосования, без слушаний или дебатов в зале.Роберт Гатри пытался побудить Детское бюро к действиям, но даже ему это не удалось. По иронии судьбы, одна из причин, судя по всему, заключалась в решимости сотрудников в свете предыдущего опыта не действовать преждевременно.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА

Поскольку ФКУ — такое редкое заболевание (заболеваемость которой также зависит от этнической принадлежности), некоторые программы раннего скрининга выявили мало случаев, если таковые вообще были. Таким образом, за первые три года реализации программы в Вашингтоне, округ Колумбия, не было выявлено ни одного ребенка с фенилкетонурией, и официальные лица пришли к выводу, что у них есть лучшие дела со своими деньгами.Некоторые другие юрисдикции пригрозили последовать примеру Вашингтона и прекратить свои программы. Малочисленность случаев в сочетании с проблемами, возникшими в первые годы скрининга, вызвали переоценку ценности программ скрининга.

Один из ответов — загрузить больше тестов на оригинал. К концу 1960-х годов с помощью того же образца крови из фильтровальной бумаги, который использовался для скрининга на ФКУ, обнаруживалось множество других редких метаболических нарушений. Большинство этих заболеваний нельзя было лечить так же эффективно, как ФКУ, и по крайней мере одно (гистидинемия) было доброкачественным.

В 1970-х годах был предпринят ряд попыток оценить раннюю историю скрининга на ФКУ. Все извлекли аналогичный урок: спешить с новыми программами скрининга нельзя. Таким образом, комитет Национального исследовательского совета призвал законодательные органы избегать « специальных ответов на призывы к участию государства в увеличивающемся числе условий, при которых будет доступен скрининг». Гарольд Нитовски говорил со многими аналитиками, когда писал:

Я считаю, что мы будем вынуждены сделать вывод о том, что наши знания о естественной истории и вариабельности фенилкетонурии неполны, что эффективность лечения заболевания не была точно измерена, что у нас нет адекватной информации об оптимальном возрасте для учреждения диетической терапии, или уровней сывороточного фенилаланина (ФА), при которых следует проводить лечение, или возраста, в котором лечение может быть прекращено.Несмотря на эти оставшиеся без ответа вопросы и очевидное отсутствие адекватной проверки предписывающего скрининга, я не считаю, что мы должны отступать. . . . Однако уроки, которые мы извлекли из нашего опыта с этим расстройством, должны служить предупреждением против любого импульсивного или преждевременного распространения предписывающего скрининга на целый ряд других врожденных ошибок метаболизма, которые связаны с серьезным заболеванием или умственной отсталостью и на предмет которых скрининг доступны тесты, а также возможность диетического контроля

.

Несмотря на такие предупреждения и более формальные заявления о принципах, были добавлены новые тесты даже без того уровня пилотного тестирования, которому был подвергнут тест Гатри. Скрининг новорожденных проводится штатами, поэтому тесты сильно различаются. Сегодня во всех штатах проводится тестирование на фенилкетону и врожденный гипотиреоз, в 42 — на серповидно-клеточную анемию и в 38 — на галактоземию. Всего пять тестов на тирозинемию, три на муковисцидоз и два на токсоплазмоз. В целом, новые тесты были добавлены случайно, с небольшой систематической оценкой их ценности и рисков, а также без особого внимания к получению информированного согласия.

ПРИМЕЧАНИЕ ПО АРГУМЕНТАМ РАСХОДОВ

Изначально обследование на ФКУ

было обязательным отчасти из-за опасений, что добровольные программы могут перестать быть рентабельными. Защитники подчеркнули финансовые выгоды и использовали аргументы в пользу рентабельности для их поддержки. В 1960-х годах такие анализы часто сравнивали затраты на лабораторные исследования и оценку, а также на лечение с предполагаемыми затратами на предоставление стационарной помощи (обычно в течение 20 или 25 лет) для части пострадавших младенцев, а также на медицинские и больничные расходы на лечение. не институционализированные.Эти «расходы на лабораторное тестирование» иногда приравнивались к стоимости единицы теста, а не к стоимости программы по выявлению одного пострадавшего человека — возможно, потому, что последняя включала бы стоимость повторного тестирования большого количества ложноположительных результатов, связанных с все проверки на очень редкие условия.

Еще в 1970-х годах было предостаточно упрощенных заявлений. Следующий отрывок из публикации NIH 1977 г. является типичным:

ФКУ … встречается примерно один раз на каждые 14 000 рождений.Скрининг новорожденных на эту болезнь стоит 1,25 доллара за тест; таким образом, на выявление каждого случая тратится около 17 000 долларов.
Затем необходимо потратить дополнительно от 8000 до 16000 долларов на диетическое лечение в течение 5–10 лет, чтобы предотвратить замедляющие эффекты болезни. Таким образом, общая стоимость профилактики составляет около 33 000 долларов на ребенка.
Лечение тяжелой умственной отсталости без лечения в течение, скажем, 50 лет в учреждении по цене 20 долларов в день обойдется в 365 000 долларов, что более чем в 10 раз превышает затраты на профилактику.Добавьте к этому сбережения вклад от лица, получившего лечение, в виде заработков, налогов, а также взносов семьи и общества.
Такие цифры должны быть убедительными, поскольку в 48 штатах сейчас требуется скрининг новорожденных на ФКУ и другие генетические заболевания.

Хотя ни одно авторитетное эконометрическое исследование не сделало бы таких заявлений, отчет NIH отражает рассуждения, которые послужили основой для многих аргументов в пользу рентабельности, особенно тех, которые нацелены на общественность и на федеральных законодателей и законодателей штатов.

Такой анализ игнорирует распределение затрат между различными плательщиками и объединяет все из них, независимо от того, берут на себя затраты отдельные семьи, страховщики или государство, хотя бремя затрат может сильно различаться.Они не принимают во внимание косвенный и нематериальный вред, такой как беспокойство, вызванное ложноположительными тестами, стрессы для семей, связанные с ограничительной диетой, и расходы, связанные с материнской фенилкетонурией. Кроме того, неправильно приравнивать предотвращенные затраты на госпитализацию ФКУ со средними годовыми затратами на госпитализированного пациента. Предотвращение умственной отсталости, связанной с фенилкетонурией, приведет к снижению численности стационарного населения не более чем на один процент. Затраты учреждений в основном фиксированы, поэтому такое небольшое сокращение количества пациентов вряд ли приведет к эквивалентному снижению затрат. ^{*, **,}

В прошлом соображения рентабельности способствовали появлению тенденции добавления новых тестов. Дополнительный тест добавляет лишь незначительные затраты, поскольку ту же систему можно использовать для сбора и транспортировки образцов, а также для записи и представления результатов. Таким образом, как заметил Чарльз Скрайвер, «скрининговые тесты с относительно низким выходом могут быть экономически включены в такие программы».

Это не означает, что затраты на скрининг перевешивают выгоды — наоборот.Ряд исследований показал, что затраты на улучшение исходов от ФКУ путем скрининга и раннего лечения сопоставимы с другими широко используемыми и общепринятыми программами профилактики заболеваний или их проявлений. Не все медицинские вмешательства должны быть дешевле альтернативных. Более того, многие медицинские вмешательства приносят новые проблемы в их поездах; В этом отношении ФКУ не уникальна. Но эти замечания предполагают, что некоторые соображения систематически игнорировались, искажая таким образом соотношение выгод и затрат.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

История ФКУ показывает, что легко преувеличить легкость и эффективность лечения и преуменьшить стоимость. Было сказано, что диетическая терапия будет недорогой, короткой и простой в использовании. К сожалению, это не так. ФКУ оказалась тяжелым хроническим заболеванием. Американская медицинская система ориентирована на лечение острых заболеваний, а не на помощь людям с хроническими в хорошей жизни. Таким образом, получить доступ к дорогостоящим диагностическим тестам относительно легче, чем помочь в повседневной жизни.Помощь с такими обычными потребностями — это то, что необходимо многим людям с фенилкетонурией, чтобы функционировать в своих сообществах и придерживаться диеты. При фенилкетонурии у матери объем социальной поддержки лучше предсказывает соблюдение диеты, чем IQ или знания. Таким образом, эффективное лечение требует сосредоточения внимания на вопросах, выходящих за рамки общепринятой медицины. В программах ФКУ большое внимание уделяется процессу ведения младенцев, детей и молодых людей, включая беременных женщин.Предположительно, это одна из причин того, что подростковая беременность снижается, а IQ повышается. И это очень важное событие. Но как Friedman et al . недавно предупредили, что «если не будут твердо установлены адекватные услуги и страхование для покрытия этих беременностей, зловещее предсказание Киркмана» [который предупредил, что все преимущества скрининга могут быть сведены на нет рождением младенцев у женщин с нелеченной ФКУ] еще сбудется.

Кроме того, это показывает, что как только идея скрининга новорожденных утвердилась, программу можно было быстро упорядочить, а после упорядочения легко расширить для других целей скрининга.Исследователи метаболизма людей имели оговорки, но, за редким исключением, держали их при себе. Даже когда они выразили сомнения, это не замедлило одобрение программ просмотра. Таким образом, законодатели услышали только хор хороших новостей. В газетах и ​​журналах, которые они читают, скрининг кажется крупным прорывом в борьбе с умственной отсталостью, за которым последует профилактика других расстройств. Неудивительно, что в большинстве штатов законы о скрининге были приняты без возражений и что было (и есть) чрезвычайно легко добавлять новые тесты даже для болезней, менее поддающихся лечению, чем ФКУ, и после еще менее строгих процедур проверки.

Таким образом, «технологический императив» сочетается с нереалистичными предположениями о преимуществах, и это приводит к расширению программ проверки. Урок, что такое оптовое расширение необоснованно, неоднократно извлекался с начала 1960-х годов. Конечно, пора прислушаться к этому.

БЛАГОДАРНОСТИ

Этот отчет был частично основан на исследовании, поддержанном Национальным научным фондом в рамках гранта № SBR-9511909. Ранний вариант был значительно улучшен благодаря критике со стороны членов Целевой группы по генетическому тестированию; Я особенно благодарен за обширные и конструктивные комментарии ее председателю Нилу А.Хольцман. Вся моя работа по скринингу новорожденных была основана на сотрудничестве с врачом / историком Полом Эдельсоном, а также с чрезвычайно преданными своему делу членами ФКУ CORPS в Детской больнице в Бостоне. Однако члены Корпуса не несут ответственности за взгляды, выраженные в этом отчете, некоторые из которых они могут не разделять.

ОБ АВТОРЕ

Дайан Б. Пол — профессор политологии и содиректор программы в области науки, технологий и ценностей Массачусетского университета в Бостоне и научный сотрудник Музея сравнительной зоологии Гарвардского университета.Она была научным сотрудником Exxon в Массачусетском технологическом институте, членом Wissenschaftskolleg zu Berlin, постоянным научным сотрудником Института гуманитарных исследований Калифорнийского университета и получателем грантов от Национального фонда гуманитарных наук и Национального научного фонда.

ССЫЛКИ

Сайт закона об изменении климата и общественном здравоохранении
Лучшее в сети Интернет с 1995 года!
Авторское право на материалы, не являющиеся общественным достоянием
Смотрите DR-KATE.COM для подготовки к домашним ураганам и стихийным бедствиям

См. WWW.EPR-ART.COM фотографии южной Луизианы и урагана Катрина
Профессор Эдвард П. Ричардс, III, JD, MPH — веб-мастер

Оставьте отзыв о веб-сайте — https://www.lsu.edu/feedback
Заявление о конфиденциальности — https://www.lsu.edu/privacy
Заявление о доступности — https://www.lsu.edu/accessibility

скрининг новорожденных