Смерть мозга устанавливается: Общие положения нового Порядка установления диагноза смерти мозга человека

Содержание

Смерть на ощупь, или Когда реаниматологи плачут

Фото с сайта footage.framepool.com

Вернуть человека «с того света» (реанимировав после клинической смерти) для медицины сегодня — не проблема. Однако бывает, что пациент выходит из этого состояния с большими потерями, изменяется его сознание, а порой и вовсе отсутствует, и человек остается прикованным к аппаратам, перестав быть личностью.

Прогресс реанимации ставит новые этические проблемы: нужна ли такая реанимация человеку, когда от него остается только тело? Можно ли как-то побороть, взять под контроль побочные продукты успеха медицины?

Комментирует, но не дает никаких конкретных ответов врач-реаниматолог Игорь Ворожка.

Разбираемся с общими понятиями: клиническая смерть и смерть мозга

Фото с сайта medscape.com

— Давайте начнем с вещей, хрестоматийных для врача. Что такое клиническая смерть?

— Клинической смертью считается полная остановка кровообращения. Внешне наблюдается остановка дыхания, отсутствие пульса. Если в этот момент оказать реанимационную помощь и успеть в промежуток от 3 до 7 минут, в большинстве случаев завести сердце получается.

Если это сделать ближе к седьмой минуте, могут начать отмирать клетки коры головного мозга. И тогда сердце будет продолжать биться, но пациент может превратиться в «овощ». Как говорят врачи, «без головы».

Если реанимационная помощь оказывается правильно, в полном объеме и своевременно, кровь попадает прямо в мозг, что позволяет избежать гипоксии (нарушения мозгового кровообращения, ведущего к сбою его функций – прим. Ред.). Сопутствующий риск — отек мозга, но теперь с этим успешно борются. И тогда спустя какое-то время пациент встает на ноги без последствий для головы.

— А чем от клинической смерти отличается смерть мозга, или то, что в медицинских документах называется «запредельная кома»?

— Диагноз «смерть мозга» означает, что абсолютно все функции головного мозга, всех его отделов, в том числе коры, не работают. Констатация смерти мозга устанавливается в результате нескольких исследований, главные из которых: реоэнцефалограмма, проверяющая наличие импульсов в подкорковых частях мозга, и многоуровневый тест на важнейшие рефлексы.

Если реоэнцефалограмма показывает синусоиду – «кривую на аппарате» — значит, есть надежда, что какие-то отделы мозга живы. Правда, в этом случае нет уверенности, что целостно восстановится сознание человека, его память, рефлексы. Здесь возможна терапия, но нет гарантий: такой человек может глотать, смотреть, но может не говорить, не узнавать родственников, останется прикованным к постели.

— Когда перед интервью я читала инструкции по определению запредельной комы, меня смутила фраза: «биологическая смерть чаще всего наступает на первые-вторые сутки после смерти мозга». Объясните, пожалуйста.

— Пример: в результате болезни или травмы у человека произошла остановка сердца. После реанимации его подключили к аппаратам: ИВЛ, электрокардиостимулятору – если сердце «не завелось». Этому больному вводят препараты, которые поддерживают деятельность организма.

Но, если его мозг умер, вся эта система жизнедеятельности, которой мозг рассылал команды — что и как делать — не восстанавливается, и через какое-то время начинается реакция распада. В печени накапливаются продукты распада – метаболиты, и она уже не справляется с тем, чтобы их перерабатывать: мозг-то молчит, не контролирует ситуацию. Начинается интоксикация.

Обычно этот процесс развивается в течение трех дней. И тогда, даже если сердце еще продолжало работать само, оно тоже останавливается. Наступает биологическая смерть.

— А известны ли в истории случаи, когда человек «запускался» после запредельной комы-смерти мозга?

— Я о таких случаях слышал, но сам не видел. Когда учился в медакадемии, нам о них рассказывали; можно сказать, что такие случаи уникальны. О таких пациентах даже написаны книжки.

В теории и в жизни

Фото с сайта bigthink.com

— Если, скажем так, в истории медицины нам известны чудеса, хотя процент их ничтожен, чем руководствуется врач, принимая решение отключить аппаратуру?

— Принимает такое решение не один врач, а консилиум. При этом учитывается множество факторов. Продолжительность ведения этого пациента, продолжительность ИВЛ, сопутствующие этому осложнения: пролежни, вторичная инфекция. Бывает, что и антибиотики не помогают, потому что бактериальная микрофлора к ним уже толерантна, а иммунитет на нуле. Тогда пациент погибает от вторичной инфекции.

Сопоставив все эти факторы и данные всех инструментальных методов, анализы крови, консилиум принимает решение об отключении ИВЛ. Есть специальная шкала с набором критериев.

Также учитывается, лежит ли пациент в отдельном стерильном боксе или в общей реанимации. В общей реанимации высок риск заражения внутрибольничной инфекцией других пациентов. Иногда на периферии, где с ведением таких пациентов плохо, просто сопоставляют несколько факторов, понимают, что с ведением такого пациента не справятся и принимают решение об отключении. В Москве, где есть необходимые препараты и с оснащением получше, борются дольше, хотя если присоединяется внутрибольничная инфекция, это все равно плохо.

— То есть, в какой-то момент смерть становится просто набором количественных показателей, ее можно буквально пощупать руками?

— Да, мы практически так и щупаем – светим, колем во время рефлексотерапии, смотрим – безнадежен пациент или небезнадежен.

«А если он проснется овощем?»

Фото с сайта health.usnews.com

— Насколько знаю, такие же количественные стандарты существуют и для реанимации – по инструкции пациентов положено реанимировать определенное количество минут. А что на практике?

— Полгода назад был случай, когда мы реанимировали 245 минут – а вообще по нормативам — полчаса.

Такая долгая реанимация — уникальный случай, вообще нереально. Молодой парень, с очень тяжелым пороком сердца. Его готовили к операции, и вдруг он начал умирать. Мы ему делали сначала закрытый массаж сердца, потом открытый — хирурги, открывали грудную клетку. В итоге он ожил. Да, потом болел – был отек мозга, декомпенсация, полиорганная недостаточность, дыхательная. Но ему все-таки сделали операцию на сердце, он был переведен в палату и выписан, там все стабильно.

— То есть, по вашим словам я понимаю, что реанимировать надо до последнего?

— У нас говорят, «до победного».

— А умом в это время вы понимали, что парень может овощем проснуться, например?

— Где-то понимали, конечно. Но парень, во-первых, молодой, — ему девятнадцать лет. И мы просто чуяли, что надо идти до конца – литрами вводили специальные препараты. Но по мониторам мы видели, — надежда есть. Видим синусовый ритм – с нарушениями, но понимаем, что потом можем с этим побороться, есть такие препараты. Понимали, что уже все регламенты превышены, но шли до победного. И парнишку в итоге спасли.

Просто каждый специалист занимается своим делом. Например, журналист на войне, и мимо него летят пули. А он пишет. Ты — спасаешь. Ведь ничего ж неизвестно заранее точно: что будет именно с этим человеком. А вдруг все будет хорошо?

— Идете в атаку.

— Да. Понимаете, медицина – не математика.

Бывает, например: привозят пациента, операция аорто-коронарного шунтирования, прошла идеально — буквально от разреза до кожного шва. Мужчина, сохранный, пятьдесят лет, три шунта. После операции перевозим в реанимацию – вдруг асистолия. Смерть.

Или наоборот — пациенты с тяжелейшими отеками мозга, которых заводили, долбили разрядами, прожигали кожу прям до кости и качали до переломанных ребер – ломали просто грудину, но прокачивали сердце, чтоб «голова не отлетела». И в итоге им делали операции, делали послереанимационную пластику – и они возвращались, и все было нормально.

— Есть такое мнение, что сами врачи, которые представляют реанимационный процесс и возможные последствия при тяжелых диагнозах, просят: «Не откачивайте меня».

— Не сталкивался с таким. Видел другое. Например, начинается операция, и ты вводишь пациента в наркоз, объясняешь ему, что сейчас будет – его привяжут к столу, он заснет, объясняешь, что будет, когда он проснется. И несколько раз пациенты, особенно старшего возраста, просили: «Если я умру, не вскрывайте».

Помню, был случай – просто мистика какая-то, сейчас вспомнил его, до сих пор в голове не укладывается. Пациент занимался изготовлением памятников.

И вот ложится он на стол и говорит: «Если я умру, не вскрывайте. Но вообще я себе памятник уже выбил, с фотографией, полную дату рождения, только дату смерти не подписал».

И я стою, у меня мурашки по коже: «Что же он такое говорит?» Думал, я вообще сейчас операцию отменю. Но потом успокоился и решил: «Ладно, человек просто волнуется».

Этому пациенту сделали операцию. Все прошло идеально, хотя было тяжело — она шла двенадцать часов. Привозят его в реанимацию, он просыпается, все в норме. И вдруг – раз – остановка сердца. Мы его реанимируем полтора часа, но он умирает. Памятник пригодился.

— Как врачи справляются с тем, что сделали все, а человек умер? Получается, — что же зависит от врача?

— Когда так происходит, потом об этом все время думаешь, прокручиваешь ситуацию. Тем более операций в день может быть несколько: ты можешь выйти с одной и тут же пойти качать ребенка, который умирает при тебе.

Здесь важно себе повторять: ты не всемогущ, наверное, у человека судьба такая. И нельзя давать себе слабинку как специалисту – хирургу, реаниматологу или анестезиологу. Но я иногда плачу. Начинаешь думать над жизнью: «Почему он умер такой молодой?» Ты был вместе с ним, прошел через какой-то, в общем, ад, пытался выдернуть его у смерти, не смог. Эти мысли все время в голове. Я не знаю ответов.

Что чувствует врач, отключающий человека от аппаратов и забирающий его органы

Фото с сайта vitals.nbcnews.com

— А еще вопрос, может быть, не к вам. Если на столе умирает человек, и вы понимаете, что он – потенциальный донор. То есть, он умер, но можно изъять органы и пересадить кому-то другому.

— Я несколько раз ездил на заборы сердца.

Помню, два месяца назад я ездил в одну московскую больницу. Парню двадцать три года, его просто избили возле метро, но чем-то так стукнули, что разбили голову на две части. Нашли его родственников, они подписали разрешение на забор органов. В почке нуждался ребенок, в печени — женщина и мужчина – на две доли ее разделили, в сердце – тридцатилетний мужчина. И вот подписаны все документы, пациент подключен к аппаратам, и ты стоишь на заборе, видишь эту открытую черепную коробку и начинаешь себя ставить на место этого парня.

Если б ты просто пришел, аппарат отключил – и все. Ведь уже констатирована смерть мозга, и ты знаешь, что через 2-3 дня во всем организме произойдут необратимые изменения. Не живут люди с разрубленной на 2 части головой. Но я должен еще и еще проверить все документы и поставить подпись, что я согласен на забор. А потом очень аккуратно вести динамику — чтобы не дай Бог сердце не пострадало от гипоксии, асистолии. Ведь сердце нужно забрать «живым», теплым.

Мне иногда снятся сны: пациент очнулся и говорит: «Почему вы берете у меня сердце?»

Вообще этот забор органов бывает тяжелее, чем даже неуспешная реанимация. Потому что там ты что-то делал, боролся со смертью, а здесь у тебя лежит труп живой. Ничего нельзя сделать, совсем. Вчера он жил, а потом ударили, или авария, или КАМАЗ наехал, – много случаев было.

Скриншот c youtube.com

И когда ты отключаешь аппараты, тебя всего трясет, потому что ты понимаешь: «Человек только что был, а теперь его нет». И у него начинают забирать органы.

А потом едешь с этим сердцем с мигалками по городу. Тогда ехали спасать тридцатилетнего мужчину. Он служил в армии, заболел ангиной, и у него началась тяжелейшая кардиомиопатия: сердце разрушилось, спасала только пересадка. Еще из клиники, где забирали органы, я сделал звонок, что везу сердце, а врачи сделали пациенту кожный разрез и начали выделять старое сердце. Здесь не теряется ни минуты.

И потом ты видишь то же сердце в другом человеке, оно работает как родное, и пациент с маской на лице после операции показывает тебе жестом: «У меня все хорошо!» И вот тут немного переключаешься, потому что, да, один умер, но благодаря нему спасли жизнь другого.

В тот раз спасли пятерых человек, они продолжат жить, продолжат свой род. И ты понимаешь, что это гуманно по отношению к ним – мы не дали им умереть. А про донора – опять думаешь про судьбу: ну кто знал на самом деле, что он к метро пойдет…

Врачи живут одним днем

Фото с сайта huffingtonpost.com

Чем отличаются врачи от продавцов, от дизайнеров… Глядя на все это, на то, что вот можно пойти к метро и не вернутся, ты понимаешь ценность жизни. Буквально живешь одним днем. Врачи живут одним днем: прожил день – хорошо.

Я с детства хотел стать врачом, хотя в семье из врачей – только бабушка акушер-гинеколог. Есть те, кто учился для диплома, для галочки, те, кто зарабатывает деньги. Но те, кто фанаты, чувствуют каждую боль, каждую потерю, каждую ситуацию, которая происходит в больнице. Как губка, все через себя. Это очень тяжело, но необходимо.

Справка:
Смерть мозга — это необратимая гибель тканей головного мозга, приводящая к его полной неспособности обеспечивать какую-либо самостоятельную активность и жизнедеятельность организма (дыхание, поддержание артериального (кровяного) давления). Является эквивалентом понятия “биологическая смерть”, то есть необратимым состоянием в противопоставление понятию “клиническая смерть”, обозначающему временное и потенциально обратимое прекращение жизнедеятельности (дыхания, сердечного ритма).Признаки смерти мозга (российский стандарт)
Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
Отсутствие тонуса всех мышц. (Примечание: отдельные рефлекторные сокращения сохраняются у трупа еще несколько часов после смерти до остывания тела, при котором мышцы застывают).
Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга. (Реакция на боль от укола в месте выхода тройничного нерва на поверхность лица не отражается всплеском мозговой активности на электроэнцефалограмме).
Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны. (При свечении в зрачок он рефлекторно не сужается).
Отсутствие корнеальных рефлексов (при осторожном прикосновении к глазному яблоку веко рефлекторно не сокращается).
Отсутствие окулоцефалических рефлексов (при повороте головы глазное яблоко рефлекторно не смещается в сторону, противоположную повороту. У живого человека такая реакция сохраняется даже в коме).
Отсутствие окуловестибулярных рефлексов (нет движения глазного яблока при раздражении наружного слухового прохода ледяной водой. У человека в сознании глаз сначала быстро сдвигается в сторону, противоположную раздражению, потом медленно – в сторону раздражения. В коме сохраняется только вторая стадия).
Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов. (Контролируется анализом газового состава крови при подаче через аппарат ИВЛ 100% влажного кислорода. При этом в организме накапливается углекислота, что у живого человека приводит к возникновению спонтанных дыхательных движений).
Отсутствие самостоятельного дыхания prednisone pills.
При проведении тестов нужно исключить предварительный прием пациентом препаратов, тормозящих реакцию на внешние раздражители.Американский стандарт
дополнительно учитывает отсутствие глотательного рефлекса и предписывает провести апноэ-пробу – отключение больного от аппарата ИВЛ с последующим поиском самостоятельных дыхательных движений. В связи с опасностью для жизни апноэ-проба проводится в последнюю очередь.Порядок проведения тестов
В России тестами, подтверждающими смерть мозга, являются электроэнцефалография (ЭЭГ) и панангиография сонных и позвоночных артерий (введение в артерию контрастного вещества с последующей серией снимков. Задача – подтвердить отсутствие мозгового кровообращения).
ЭЭГ проводится в обязательном порядке для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, когда имеются сложности в исследовании окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов головного мозга (травма или при подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок, обширная травма лица, патология зрачка, синдром апноэ во сне, хроническая патология легких, хроническая сердечно-легочная патология).
Проводится также оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль в течение не менее 10 минут в ответ на световые вспышки, звуковые стимулы и болевые раздражения. Источник световых вспышек, подаваемых с частотой 1–30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) должна составлять 100 дБ, динамик должен находиться около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности должны генерироваться стандартными фото- и фоностимуляторами. С целью болевого раздражения используются сильные уколы кожи иглой.
При первичном поражении мозга срок наблюдения больного составляет 6 часов в России и 12 – в некоторых других странах. При вторичном поражении мозга – 72 часа в России и 24 – в общемировой практике.Кто устанавливает
Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей, в состав которого входит анестезиолог с опытом работы в отделении интенсивной терапии не менее пяти лет. Для проведения специальных исследований в состав консилиума входят другие специалисты с опытом работы по специальности не менее пяти лет, в том числе и приглашенные из других учреждений на консультативной основе. Утверждение состава консилиума проводится заведующим отделением интенсивной терапии, а при его отсутствии — ответственным дежурным врачом учреждения. В состав консилиума не могут входить специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов и/или тканей человека.

Правила определения момента смерти человека — Российская газета

В соответствии со статьей 66 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Правительство Российской Федерации постановляет:

Утвердить прилагаемые:

Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека;

Правила прекращения реанимационных мероприятий;

форму протокола установления смерти человека.

Председатель Правительства Российской Федерации

Д. Медведев

Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека

1. Настоящие Правила устанавливают порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуру установления смерти человека.

2. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).

3. Диагноз смерти мозга человека устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.

4. Диагноз смерти мозга человека устанавливается в порядке, утверждаемом Министерством здравоохранения Российской Федерации, и оформляется протоколом по форме, утверждаемой указанным Министерством.

5. Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений.

6. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. N 950.

Правила прекращения реанимационных мероприятий

1. Настоящие Правила определяют порядок прекращения реанимационных мероприятий.

2. Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия — лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации.

3. Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:

при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;

при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;

при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

4. Реанимационные мероприятия не проводятся:

при наличии признаков биологической смерти;

при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

5. Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека.

Статья 46. Определение момента смерти человека. Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).

Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются положением, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации, согласованным с Министерством юстиции Российской Федерации, министерствами здравоохранения республик в составе Российской Федерации.
Комментарий к статье 46
Констатация смерти человека происходит в случае биологической смерти (характеризуется посмертными изменениями во всех органах, которые носят трупный характер) или при смерти мозга.
Согласно Приказу Минздрава России от 4 марта 2003 г. N 73 «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» прекращение реанимационных мероприятий возможно при признании их бесперспективными или при констатации биологической смерти. Констатация смерти мозга, а также неэффективность реанимационных мероприятий продолжительностью в 30 минут позволяют прекратить реанимационные мероприятия.
Приказом Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. N 460 утверждена Инструкция по констатации смерти человека (не распространяется на детей) на основании диагноза смерти мозга. Согласно данной Инструкции смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Несмотря на то что смерть мозга устанавливается эквивалентом смерти человека, во врачебной практике очень много случаев, когда наличие сердцебиения создавало для медиков сложные этические проблемы.
Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. В Инструкции весьма детально определены такие важные для констатации смерти мозга параметры, как: условия для установления диагноза смерти мозга, комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга, продолжительность наблюдения.
Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Данная норма не противоречит предписанию комментируемой статьи, поскольку последняя может применяться во внебольничных условиях и при наличии характеристик, явно свидетельствующих о смерти человека. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение протокола установления смерти мозга производятся заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия — ответственным дежурным врачом учреждения. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей — членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение). Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно-профилактического учреждения, где больной умер.

У мозга нашли способность к жизни после «смерти»

Ученые из Монреальского университета (Канада) обнаружили наличие активности мозга даже при наличии прямой линии электроэнцефалограммы, когда фиксируется смерть мозга. Это открытие, по словам исследователей, опубликовавших результаты своей работы в журнале PLoS ONE, позволяет предположить, что научный мир стоит на пороге нового рубежа в изучении функционирования мозга человека и животных и дает новый взгляд на перспективы оживления криопациентов, которые сохраняются в течение нескольких часов после юридической смерти.

Согласно современным критериям, «прямая линия» ЭЭГ свидетельствует об отсутствии какой-либо мозговой активности и, соответственно, гибели нервных клеток. Теперь стало ясно, это это не так.

Исследователи из университета Монреаля и их коллеги заметили активность мозга над прямой линией электроэнцефалограммы, которую они назвали Nu-комплексами (по греческой букве n). Согласно существующим научным данным, исследователи и врачи читали незыблемым, что поверх так называемой «прямой линии» ( прямой электроэнцефалограммы, или ЭЭГ), вообще больше ничего нет: нет мозговой активности, нет возможности для жизни. Это значительное открытие наводит на мысль, что существует абсолютно новая граница работы человеческого мозга и мозга животных.

История открытия начиналась так. У пациента, из-за проблем со здоровьем находившегося в крайне глубокой гипоксической коме под действием мощного противоэпилептического препарата, врачи наблюдали необъяснимую мозговую деятельность на ЭЭГ. «Доктор Богдан Флореа из Румынии обратился к нашей исследовательской группе, так как обнаружил необъяснимые явления на электроэнцефалограмме пациента в состоянии комы. Мы поняли, что в мозге пациента имела место церебральная активность, до настоящего времени не известная», рассказывает доктор Флорин Амзика, руководитель исследования и профессор университета Высшей школы стоматологии Монреаля.

Ученые решили воссоздать состояние пациента на кошках – стандартной животной «модели» для неврологических исследований. Используя анестетик изофлуран, они ввели животных в крайне глубокую, но обратимую кому. После этого была замечена церебральная активность у 100 % кошек в состоянии глубокой комы, в форме колебаний, генерируемых гиппокампом, отделом мозга, отвечающим за память и когнитивные процессы. Эти колебания, о которых до сих пор не было известно, передавались в управляющий отдел мозга – кортекс. Исследовали пришли к заключению, что наблюдаемые волны ЭЭГ, или Nu-комплексы, были таким же, как и те, которые наблюдались у человека-пациента.

Как считают исследователи, проведенный эксперимент указывает на существование терапевтического потенциала коматозного состояния такого рода. Авторы работы уверены, что медикаментозное введение пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, в крайне глубокую кому сможет оказать нейропротектный эффект, защитив нейроны головного мозга от поражения благодаря сохранению их минимальной активности.

Наиболее полезное в данном открытии – это терапевтические возможности, защита мозга в состоянии крайне глубокой комы. После значительного повреждения некоторые пациенты находятся в таком тяжёлом состоянии, что врачи специально вводят их в искусственную кому, чтобы защитить их тело и мозг, для того чтобы они смогли выздороветь. Однако доктор Амзика считает, что крайне глубокая кома, в которую вводили кошек в ходе эксперимента, возможно, защищает мозг и организм лучше. «Действительно, орган или мышца, которые остаются неподвижными в течение длительного времени, в конечном итоге атрофируется. Вполне вероятно, что то же самое относится и к мозгу, который продолжительное время сохраняет состояние, соответствующее прямой линии ЭЭГ,» — говорит профессор Амзика. «Неактивный мозг, выходящий из состояния продолжительной комы, может находиться в худшем состоянии, чем мозг, у которого была минимальная активность. Исследования по результатам воздействия крайне глубокой комы, во время которой гиппокамп активен за счёт Nu-комплексов, является абсолютно жизненно важным для блага пациентов.»

«Тем, кто решили или же вынуждены «отключить» родственника, находящего на грани смерти мозга, не нужно волноваться и не доверять своему врачу. Существующие ныне критерии диагностирования смерти мозга отличаются крайней строгостью. Наше открытие, возможно, может в длительной перспективе привести к изменению критериев, однако мы далеки от этого. Более того, это не является наиболее важным и полезным аспектом нашего исследования,» – сказал доктор Амзика.

«Еще одним следствием этого открытия является то, что теперь у нас есть доказательства того, что мозг способен пережить крайне глубокую кому при сохранении целостности нервных структур, — цитирует ScienceDaily слова ведущего автора исследования, Дэниела Крюгера (Daniel Kroeger). – Кроме того, возможность изучения процессов, происходящих в гиппокампе, при состоянии комы будет способствовать их более глубокому пониманию».

Для крионики же это открытие — еще одно свидетельство того, что крионировать человека даже через часы после юридической смерти, которая устанавливается именно по показателю смерти мозга (прямой ЭЭГ), имеет смысл. Понимание новых возможностей нашего мозга вносит новую лепту в теоретическое обоснование крионики.

Библиографическая ссылка на усточник: Daniel Kroeger, Bogdan Florea, Florin Amzica. Human Brain Activity Patterns beyond the Isoelectric Line of Extreme Deep Coma. PLoS ONE, 2013; 8 (9): e75257 DOI: 10.1371/journal.pone.0075257

Использованы материалы ScienceDaily.

Приказ Минздрава РФ от 4 марта 2003 г. №73. «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий»

I. Общие сведения.

II. Констатация смерти человека.

III. Прекращение реанимационных мероприятий.

I. Общие сведения

1. Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.

Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).

При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.

Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах — частично или полностью обратимых.

Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

2. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

2.1. Функциональные признаки:

а) отсутствие сознания;

б) отсутствие дыхания, пульса, артериального давления;

в) отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.

2.2. Инструментальные признаки:

а) электроэнцефалографические;

б) ангиографические.

2.3. Биологические признаки:

а) максимальное расширение зрачков;

б) бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов;

в) снижение температуры тела.

2.4. Трупные изменения:

а) ранние признаки;

б) поздние признаки.

II. Констатация смерти человека

3. Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека).

Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки).

Диагноз «смерть мозга» устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.

Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2001 №460 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г., регистрационный №3170).

III. Прекращение реанимационных мероприятий

4. Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

— при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

— при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут.

5. Реанимационные мероприятия не проводятся:

а) при наличии признаков биологической смерти;

б) при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

«ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ». Правовые основы судебной медицины и судебной психиатрии в Российской Федерации: Сборник нормативных правовых актов

«ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ»

В соответствии со статьей 46 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33) приказываю:

Утвердить Инструкцию по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (приложение).

Приложение

Утверждено

Приказом Минздрава России

от 04.03.2003 № 73

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

I. Общие сведения

Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых.

2. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

2.1. Функциональные признаки:

а) отсутствие сознания;

б) отсутствие дыхания, пульса, артериального давления;

в) отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.

2.2. Инструментальные признаки:

а) электроэнцефалографические;

б) ангиографические.

2.3. Биологические признаки:

а) максимальное расширение зрачков;

б) бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов;

в) снижение температуры тела.

2.4. Трупные изменения:

а) ранние признаки;

б) поздние признаки.

II. Констатация смерти человека

Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.

Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2001 № 460 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (Приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г., регистрационный № 3170).

III. Прекращение реанимационных мероприятий

– при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

– при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.

5. Реанимационные мероприятия не проводятся:

а) при наличии признаков биологической смерти;

Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 марта 2003 г. № 4272

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 4 марта 2003 г. № 80

«ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА „ПРАВИЛА ОТПУСКА (РЕАЛИЗАЦИИ) ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В АПТЕЧНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ“

(с изм. от 30.01.2004)

В целях развития системы стандартизации в здравоохранении и совершенствования функционирования сферы обращения лекарственных средств приказываю:

Утвердить и ввести в действие с 30 марта 2003 года Отраслевой стандарт ОСТ 91500.05.0007–2003 «Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях. Основные положения» (приложение).

Приложение

Утверждено

Приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 04.03.2003 № 80

ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ

Определение момента смерти в случаях предполагаемого изъятия органов и тканей для их трансплантации

(Колчина Н. А.) («Журнал российского права», 2008, N 11)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МОМЕНТА СМЕРТИ В СЛУЧАЯХ ПРЕДПОЛАГАЕМОГО ИЗЪЯТИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ДЛЯ ИХ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

Н. А. КОЛЧИНА

Колчина Наталья Анатольевна — помощник судьи Астраханского областного суда.

Сложность решения вопросов об изъятии органов и (или) тканей у живого человека заставила ученых обратиться к другой возможности — использованию в целях трансплантации органов и (или) тканей у трупа. Но в этих случаях возникают определенные морально-этические и правовые вопросы — и они представляются достаточно сложными. Юридической проблемой трансплантологии является определение момента смерти, в который возникает право на изъятие органов и (или) тканей для их трансплантации. С биологической точки зрения смерть человека — это прекращение жизнедеятельности организма и вследствие этого — гибель индивидуума как обособленной живой системы, сопровождающаяся разложением белков и других полимеров, являющихся основным материальным субстратом жизни. С правовой точки зрения смерть гражданина — это событие, влияющее на возникновение, изменение и прекращение прав и обязанностей, относящееся к числу актов гражданского состояния и в соответствии с законодательством подлежащее государственной регистрации <1>. С точки зрения трансплантологии смерть — это факт, установленный строго в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (утверждена Приказом Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. N 460), дающий право изъять органный трансплантат для его последующей пересадки другому человеку. ——————————— <1> См.: ст. 47 ГК РФ.

Перед хирургом встает дилемма: с одной стороны, обеспечение жизнеспособности органа и тем самым уменьшение риска его отторжения в организме другого человека, а с другой стороны, недопустимость изъятия органа даже у тяжелобольного или перенесшего травму, но еще живого человека, у которого не угасли функции сердца, легких, мозга и имеется хотя бы и потенциальная надежда на оживление. Поздняя, через 30 — 40 минут, регистрация смерти способствует тому, что развитие в организме человека аутолитических и гипоксических процессов делают органы и ткани человека непригодными для пересадки, а усилия врачей спасти жизнь другого человека напрасными. Определение момента смерти человека и начала изъятия органов и тканей из организма для их трансплантации регулируется Законом РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (далее — Закон РФ N 4180-1), Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (далее — Основы законодательства РФ), Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга (утверждена Приказом Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. N 460), Инструкцией по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий (утверждена Приказом Минздрава России от 4 марта 2003 г. N 73), частично Инструкцией о порядке изъятия органов человека у доноров-трупов (утверждена Приказом Минздрава России от 10 августа 1993 г. N 189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации»). Среди принципов правового регулирования определения момента смерти можно выделить следующие: констатация смерти человека устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Донором для изъятия органного трансплантата в целях клинической трансплантации может быть только лицо, смерть которого установлена строго в соответствии с указанной Инструкцией; определение на законодательном уровне критериев момента смерти человека, исходя из признаков агонии, клинической смерти, смерти мозга, биологической смерти, всех признаков посмертных изменений; установление диагноза смерти мозга консилиумом врачей учреждения здравоохранения, в котором находится больной, в составе реаниматолога-анестезиолога и невролога, а также специалистов, владеющих дополнительными методами исследований и приглашаемых из других учреждений на консультативной основе; наличие заключения о смерти на основании констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерти мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Минздравом России; соответствие специалистов, осуществляющих постановку диагноза смерти мозга, определенным квалификационным требованиям: опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет — для реаниматолога-анестезиолога, стаж работы по специальности не менее пяти лет — для невролога, опыт работы по специальности не менее пяти лет — для специалистов, владеющих дополнительными методами исследований; назначение состава комиссии врачей и утверждение протокола установления смерти мозга осуществляются заведующим реанимационным отделением, в котором находится больной, а во время его отсутствия — ответственным дежурным врачом учреждения здравоохранения; изолированность коллектива специалистов, осуществляющих лечение предполагаемого донора и устанавливающих его смерть, от трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею, в целях пресечения любых попыток заинтересованности в исходе операции; фиксирование результатов медицинского наблюдения в протоколе установления смерти мозга с обязательным указанием данных исследований, фамилии, имена и отчества врачей — членов комиссии, даты, часа регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека; установление ответственности за надлежащую постановку диагноза смерти человека для врачей лечебно-профилактического учреждения, в котором умер больной. Действия врача, не производящего реанимацию донора, внешне схожи с неоказанием помощи больному. Однако состав данного преступления неприемлем в этом случае. Благодаря достижениям в области реаниматологии и анестезиологии жизненные процессы в организме можно поддерживать довольно длительное время. Но реанимация не может существовать ради реанимации, и правомерность ее прекращения при пересадке органов человека связана с вопросом жизнеспособности донора до изъятия у него органа. Некоторые вопросы были разрешены с принятием Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, другие — остались неразрешенными. Крайне важно определить критерии проведения реанимации, лиц (отдельное лицо или консилиум), компетентных решать эти вопросы, в том числе о прекращении реанимации. Кроме того, согласно указанной Инструкции диагноз «смерть мозга» устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга. В пункте 2 Инструкции о порядке изъятия органов человека у доноров-трупов также утверждается, что основным требованием к учреждениям здравоохранения, в которых возможно осуществление изъятия органов человека, является наличие условий для констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Но до настоящего момента перечень учреждений здравоохранения, имеющих условия для установления диагноза смерти мозга, не утвержден. Констатация смерти человека происходит в случае биологической смерти или смерти мозга. В соответствии с п. 1 Инструкции по определению критериев и порядка определения смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, носящими постоянный, необратимый трупный характер, а в соответствии с п. 2 данной Инструкции посмертные изменения имеют функциональные признаки (отсутствие сознания, дыхания, пульса, артериального давления, рефлекторных ответов на все виды раздражителей), инструментальные признаки (воздействие на головной мозг, кровеносную и лимфатическую системы), биологические признаки (максимальное расширение зрачков, бледность и (или) цианоз, и (или) мраморность (пятнистость) кожных покровов, снижение температуры тела), трупные изменения (ранние и поздние признаки). В пункте 1 Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга определено, что смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения. И в указанной Инструкции детально определены такие важные для констатации смерти мозга параметры, как условия для установления диагноза смерти мозга, комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, дополнительные (подтверждающие) тесты к данному комплексу, продолжительность наблюдения. Реанимационные мероприятия прекращаются, как установлено п. 4 Инструкции по определению критериев и порядка определения смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни, или неэффективности мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут, реанимационные мероприятия не проводятся при наличии признаков биологической смерти, при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий несовместимой с жизнью острой травмы. Основные правовые проблемы, которые необходимо решить, касаются уголовно-правовых аспектов трансплантологии: правомерности пересадки органов, возможности изъятия органа у донора, значения согласия донора и реципиента при производстве такого вмешательства, определения момента, когда можно изымать органы и ткани у доноров-трупов, определения противопоказаний для операций по пересадке каждого вида органов, юридической квалификации возможных злоупотреблений своими должностными полномочиями со стороны медицинских работников. Примером наличия спорных ситуаций в области трансплантологии стало уголовное дело, возбужденное 11 апреля 2003 г. правоохранительными органами против врачей Московского координационного центра органного донорства П. Пятничука и Б. Шагдуровой, врачей Московской городской клинической больницы N 20 И. Лирцман и Л. Правденко по факту изъятия органов у гражданина А. Орехова, смерть которого не была констатирована. Врач И. Лирцман наряду с этим обвинялась в совершении преступления, предусмотренного ст. 285, ч. 3, УК РФ. По версии следствия, она, будучи заместителем главного врача по анестезиологии и реанимации Московской городской клинической больницы N 20, злоупотребила своими должностными полномочиями и позволила перевести в трансплантационный центр еще живого человека. В силу ст. 9 Закона РФ N 4180-1 трансплантологи могли начать операцию по изъятию органов А. Орехова для их трансплантации другому лицу, если имелись бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов, а именно после составления протокола установления смерти мозга, подписанного всеми врачами, входившими в состав консилиума, и акта об изъятии органов у донора-трупа для трансплантации. Первый документ у врачей отсутствовал, в чистых бланках акта об изъятии органов у донора-трупа были проставлены подписи судебно-медицинского эксперта. Следствием на месте происшествия были изъяты пустые ампулы и флаконы из-под листенона, ардуана, расслабляющих дыхательную мускулатуру, а также из-под пентамина, используемого для стойкого падения артериального давления. Однако одним из клинических критериев (наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга) в соответствии с п. 2 Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга является отсутствие воздействия лекарственных препаратов, угнетающих центральную нервную и мышечную системы. При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается. Утверждения следователей о наличии признаков жизни у А. Орехова врачи полностью опровергают, ссылаясь на сохранение в тканях мертвого тела некоторых физиологических процессов, которые в течение относительно небольшого промежутка времени после смерти сохраняются в трупе, например продолжается рост волос и ногтей, сохраняется жизнеспособность некоторых тканей и органов, клеток крови и костного мозга, активность сперматозоидов. Феномен сохранения тканями некоторых физиологических свойств является одной из предпосылок для посмертной заготовки крови, роговиц, кожи, костей, отдельных внутренних органов в целях их последующей трансплантации живому человеку. Физиологические реакции тканей мертвого тела имеют вполне естественную склонность к последовательному угасанию, что позволяет использовать эти реакции в судебно-медицинских целях для определения давности смерти. Например, в течение первых полутора суток зрачки сохраняют способность сужаться после введения в последнюю камеру глаза однопроцентного раствора пилокарпина и расширяться после введения атропина. При резком ударе по двуглавой мышце плеча узким твердым предметом на плече появляется опухоль, отражающая сохраняющуюся способность мышцы реагировать на механическое раздражение. В течение первых 6 — 12 часов сохраняется реакция мышцы на действие электрического тока, в течение 30 часов — способность потовых желез реагировать на химическое воздействие. Некоторые клетки крови (лимфоциты) сохраняют способность к воспроизводству в ответ на раздражение в течение суток <2>. ——————————— <2> Физиологические реакции в тканях мертвого тела // Медицинский вестник. 2001. N 7.

По словам М. Мининой, руководителя Московского координационного центра органного донорства, пентамин снимает спазм сосудистого русла, сохраняя при этом жизнеспособность органа, чтобы трансплантат мог нормально функционировать в другом организме <3>. ——————————— <3> Костанов Ю. Таков порядок // Известия. 2004. N 146.

Если обвинение по данному делу исходило из того, что больного можно было спасти, но врачи не стали делать это, поставив себе цель изъятия органа, то защита настаивала, что пациент был заведомо не спасаем и его не спасли, потому как нанесенные ему травмы были несовместимы с жизнью. Ситуация была разрешена судом, куда было направлено дело для рассмотрения. Суд признал, что в действиях врачей нет состава преступления. Между тем судом не был оставлен без внимания тот факт, что с бригадой трансплантологов не было судмедэксперта и врачи привезли с собой чистый бланк констатации биологической смерти, на котором стояла подпись эксперта. Однако отсутствие эксперта не могло повлиять на выводы суда о невиновности подсудимых, поскольку своими действиями врачи не создали опасности для жизни А. Орехова. Суд счел несостоятельными доводы следствия о том, что еще живому человеку вводили препараты для наркоза, поскольку медицинского запрета на их применение не существует, и сослался при этом на данные судебно-медицинской экспертизы, в результате которой в крови не были обнаружены упомянутые лекарственные средства. А. Орехов трижды переживал состояние клинической смерти, и каждый раз врачи возвращали его к жизни. И только тогда, когда он умер, трансплантологи, выждав положенные полчаса, стали готовиться к изъятию органов для трансплантации. Дважды Судебная коллегия по уголовным делам ВС РФ отменяла оправдательный приговор, направляя дело на новое судебное рассмотрение. Президиум ВС РФ 11 октября 2006 г. отменил Определение Судебной коллегии по уголовным делам ВС РФ от 29 марта 2006 г. в отношении врачей и передал уголовное дело на новое кассационное рассмотрение. Кассационным Определением ВС РФ от 21 декабря 2006 г. оправдательный приговор Московского городского суда был оставлен без изменения, кассационные представления государственных обвинителей — без удовлетворения. Оправдательный приговор Московского городского суда от 1 марта 2005 г. был отменен ВС РФ, и «дело врачей» было направлено на новое рассмотрение. В начале ноября 2005 г. Московский городской суд во второй раз оправдал врачей Московского координационного центра донорских органов и Московской городской клинической больницы N 20 г. Москвы. Все эти проблемы необходимо разрешить, поскольку трансплантация органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и зачастую самым эффективным методом лечения. Данные аспекты требуют дальнейшей разработки и нормативно-правового закрепления в ведомственных актах в силу того, что Закон РФ N 4180-1 предлагает решать их лишь на основании общих положений об определении момента изъятия органов для трансплантации. Так, например, в абз. 2 ст. 9 указанного Закона определено, что заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга, установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Минздравом РФ. Основы законодательства РФ также только указывают, что констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером), а критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются в соответствии со ст. 46 Основ законодательства РФ N 5487-1 федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, по согласованию с Минюстом России. Одним из аргументов обвинения врачей Московской городской клинической больницы N 20 стал тот факт, что врачом-реаниматологом не была оформлена медицинская карта, в ней не зафиксировано время смерти пациента. У врача-реаниматолога в подобных ситуациях физически нет возможности одновременно спасать больного и вести записи в медицинской карте. Возможно, в этой ситуации помогла бы синхронная аудиозапись того, что происходит в реанимационном отделении, наподобие черного ящика, фиксирующего ход полета, команды и переговоры экипажа воздушного судна. Это позволит посекундно отслеживать работу реаниматологов, исключить случаи обвинения врачей в том, что реанимационные мероприятия не проводятся должным образом, действия врачей имеют своей целью незаконное изъятие органов и (или) тканей для трансплантации. На международном конгрессе по этике трансплантации органов в г. Мюнхене врачами из Великобритании был предложен такой кардинальный способ решения проблемы дефицита донорских органов, как пересмотр времени констатации смерти. Врачи считают, что если временем смерти считать остановку сердца, а не смерть мозга, то количество донорских органов может увеличиться на 10 — 15 процентов <4>. ——————————— <4> Мюнхенское соглашение // Медицинская газета. 2003. N 8.

В XXI веке общество перешло на более высокий уровень понимания проблем трансплантологии, и вопросы о нравственном праве врача на пересадку органов и тканей от человека к человеку не возникают. С помощью трансплантации органов и тканей врачам удалось спасти ни одну жизнь. Переход трансплантации от этапа теоретических и экспериментальных исследований в область практического применения повлек за собой необходимость разрешения ряда других сложных вопросов о пределах этого права, о предупреждении возможных злоупотреблений со стороны врачей, об определении момента изъятия органа для трансплантации. Решение этих вопросов актуально в той же мере, как и решение проблем медицинского характера.

——————————————————————

Смерть мозга — Диагностика — NHS

Существует ряд критериев диагностики смерти мозга.

Для диагностики смерти мозга:

человек должен быть без сознания и не реагировать на внешнюю стимуляцию
сердцебиение и дыхание человека можно поддерживать только с помощью аппарата ИВЛ
должно быть четкое доказательство того, что произошло серьезное повреждение мозга, которое невозможно вылечить

Исключение других условий

Прежде чем можно будет начать тестирование на смерть мозга, врачи должны провести серию проверок, чтобы убедиться, что симптомы не вызваны другими факторами, такими как:

передозировка запрещенными наркотиками, транквилизаторами, ядами или другими химическими веществами
аномально низкая температура тела (переохлаждение)
Снижение активности щитовидной железы тяжелой степени

После того, как они были исключены, проводятся тесты для подтверждения смерти мозга.

Диагноз «смерть мозга» ставят 2 старших врача. Ни один из них не может быть задействован в бригаде трансплантологов больницы.

Врачи объяснят вам результаты анализов и всегда будут информировать вас о состоянии вашего близкого.

Тесты на смерть мозга

Врачи проведут серию анализов. Оба врача должны согласовать результаты для подтверждения диагноза смерти мозга.

Тесты проводятся дважды, чтобы свести к минимуму вероятность ошибки.

Для определения смерти ствола головного мозга используются следующие тесты:

светят фонариком в оба глаза, чтобы посмотреть, реагируют ли они на свет
глаз, который обычно очень чувствителен, поглаживают салфеткой или куском ваты, чтобы посмотреть, отреагирует ли он
ко лбу прикладывают давление и зажимают нос, чтобы посмотреть, есть ли в ответ движение
В каждое ухо вводится ледяная вода, которая обычно вызывает движение глаз
тонкая пластиковая трубка вводится в дыхательное горло, чтобы проверить, не вызывает ли она рвоту или кашель
человека отключают от аппарата ИВЛ на короткое время, чтобы проверить, пытается ли он дышать самостоятельно

Смерть мозга диагностируется, если человек не отвечает на все эти тесты.

Иногда конечности или туловище человека (верхняя часть тела) могут двигаться после смерти ствола головного мозга.

Эти движения являются спинальными рефлексами и вообще не затрагивают мозг. Они не изменят диагноз смерти мозга.

Последняя проверка страницы: 1 апреля 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 1 апреля 2022 г.

Нельзя мириться с несогласованностью в определении смерти мозга | Журнал этики

Абстрактные

С тех пор, как он был предложен в 1980 году, Закон о едином определении смерти обеспечил правовую основу для определения смерти по неврологическим критериям.Закон содержит формулировку, позволяющую использовать приемлемые медицинские стандарты для определения смерти. С 1995 года Американская академия неврологии предоставляет рекомендации по определению смерти мозга (пересмотренные в 2010 году), но соблюдение этих рекомендаций по всей стране было неполным. Такая изменчивость может привести к ошибочному диагнозу и подрыву общественного доверия к этой важной медицинской практике. Врачи должны работать вместе как профессия, чтобы добиться единообразия и точности диагностики смерти.

Определение смерти мозга

Хотя концепция смерти так же стара, как сама жизнь, концепция смерти мозга относительно молода.Только в середине 20-го века технологии продвинулись до такой степени, что позволили поддерживать органы в случае, если функция мозга прекратилась. С появлением искусственной вентиляции легких, искусственного питания и современного отделения интенсивной терапии пациенты, перенесшие необратимую внутричерепную катастрофу, могли продолжать получать поддержку и обслуживание других органов. В 1968 году комитет врачей Гарвардской медицинской школы опубликовал отчет под названием «Определение необратимой комы». ¹ В 1980 г. был предложен Закон о едином определении смерти (UDDA), чтобы установить юридическое и единообразное определение смерти, определяемое «приемлемыми медицинскими стандартами», которое было «ясным и социально приемлемым», с целью он принят во всех юрисдикциях США.^2,3 Этот типовой статут обеспечил правовую основу для смерти по неврологическим критериям, заявив, что человек теперь может быть признан умершим, если он выдержал «необратимое прекращение всех функций всего мозга, включая ствол мозга». ² Что означают «приемлемые медицинские стандарты», оставалось на усмотрение медицинского сообщества, что привело к созданию социальных руководящих принципов в последующие годы.

Несмотря на обновление 2010 г., политика больниц в Соединенных Штатах по-прежнему сильно различается.

После отчета Гарварда и UDDA в 1995 г. Американская академия неврологии (AAN) предоставила согласованные практические параметры для определения смерти по неврологическим критериям у взрослых. ⁴ В этих рекомендациях говорилось, что смерть мозга наступает, когда «необратимая потеря функции мозга, включая ствол мозга», была определена путем демонстрации полной потери сознания (комы), рефлексов ствола мозга и независимых способность к вентиляции (апноэ) при отсутствии каких-либо факторов, предполагающих возможную обратимость.⁴ С момента своего появления в 1995 году рекомендации AAN по диагностике смерти мозга широко используются; однако исследования институциональных протоколов определения смерти мозга показали значительную вариативность как в Соединенных Штатах, так и в мире в целом. ^5,6,7,8 Эти несоответствия в протоколах смерти мозга могут посеять сомнения среди представителей общественности и стать потенциальным источником правового воздействия. Интуитивно бессвязно думать, что человек мог умереть в одном штате США, но, согласно другому протоколу, не умер в соседнем штате.Сначала мы обсудим, насколько велика вариабельность в определении смерти мозга, прежде чем обсуждать, почему вариабельность имеет значение и что можно с этим сделать.

Различия в соблюдении рекомендаций AAN

Обозначение «приемлемых медицинских стандартов» для определения смерти в UDDA позволяет устанавливать эти стандарты на национальном, региональном или местном уровне. ² Возможно, в результате существуют различия в протоколах определения смерти мозга в Соединенных Штатах, как среди ведущих больниц, так и среди всех больниц в целом.Хотя такая вариативность кажется желательной, поскольку она обеспечивает гибкость на основе доступного оборудования и специалистов, а также меняющихся медицинских знаний, UDDA разработало сценарий, в котором вариативность возможна на практике. В 2008 году исследование 50 лучших больниц в области неврологии и нейрохирургии в Соединенных Штатах (согласно данным US News US News и World Report за 2006 год) показало широкий разброс в соблюдении текущих социальных руководящих принципов того времени, параметров практики AAN 1995 года. .⁵ Протоколы отличались от руководящих принципов в отношении всех трех столпов клинической диагностики смерти мозга — диагноза комы, отсутствия всех рефлексов черепных нервов и апноэ. ⁵ Примечательно, что только 63% рассмотренных протоколов требовали установления причины смерти мозга, и только 55% указывали на отсутствие седативных и паралитических средств. ⁵ Что касается клинического обследования, только 27% протоколов указали, что не должно быть спонтанного дыхания, и только 18% требовали отсутствия рефлекса рывка челюсти.⁵ Тестирование апноэ сильно отличалось от рекомендаций, включая допустимые пороговые значения для внутренней температуры во время тестирования и то, был ли газ артериальной крови был получен до тестирования. ⁵ Устаревшие или не полностью проверенные вспомогательные тесты были включены в некоторые протоколы, включая использование неутвержденных тестов, таких как компьютерная томография, ангиография и магнитно-резонансная томография, и отсутствовал консенсус относительно того, сколько клинических обследований необходимо, а также минимальный время ожидания между экзаменами.⁵ Поразительно, но также не было ясности относительно того, кто мог поставить диагноз смерти мозга, поскольку менее половины протоколов предусматривали участие специалиста по неврологии, а в некоторых случаях это могли сделать врачи-резиденты. ⁵

Обновленные параметры практики AAN

Изменчивость, обнаруженная в исследовании 2008 года, побудила обновить параметры практики AAN в 2010 году в надежде обеспечить большее единообразие в определении смерти мозга — или, по крайней мере, в протоколах для этого.⁹ Это руководство было специально разработано для того, чтобы его было легче включить в больничные протоколы, с контрольным списком и конкретными инструкциями о том, как тщательно выполнять большую часть тестов черепных нервов и апноэ. ⁹

Несмотря на обновление 2010 г., политика больниц в США по-прежнему отличается. ^6,8 В ходе последующего исследования, проведенного в 2016 году, были рассмотрены правила 492 больниц США в отношении декларирования смерти мозга. ⁶ Это исследование снова обнаружило большие различия в соответствии с практическими рекомендациями, особенно в областях предварительных условий для тестирования, клинического обследования и тестирования апноэ.⁶ Примечательно, что эта статья обнаружила, что только 43,1% политик требовали, чтобы лечащий врач поставил диагноз смерти мозга. ⁶ В 2017 году Ван и др. Проанализировали протоколы 50 ведущих неврологических и нейрохирургических больниц в США (согласно данным журнала US News and World Report за 2015 год) для сравнения с исследованием 2008 года. ⁸ Неудовлетворительное соблюдение определенных методов клинического обследования сохранялось, но в целом было отмечено улучшение соответствия параметрам практики 2010 года, обусловленное более точным определением предварительных условий для тестирования, использованием рекомендованных дополнительных тестов и проведением тестирования апноэ.⁸ Однако, несмотря на некоторый обнадеживающий прогресс, изменчивость сохраняется, что может привести к значительным негативным последствиям.

Достижения за последние полвека в определении и определении смерти мозга обобщены в таблице.

**Таблица.** Sentinel Publications in Brain Death Determination
Публикация	Год	Ключевые особенности смерти мозга или ее определение
«Определение необратимой комы» ¹	1968	Невосприимчивость и невосприимчивость Нет движений и дыхания Нет рефлексов (включая глубокие сухожильные и спинно-опосредованные) Плоская ЭЭГ Необходимость исключения переохлаждения и наличия депрессантов центральной нервной системы
UDDA ²	1980	Смерть определяется как «смерть человека с необратимым прекращением функций кровообращения и дыхания или необратимым прекращением всех функций всего мозга, включая ствол мозга». «Установление смерти должно производиться в соответствии с принятыми медицинскими стандартами» Дополнительное тестирование по выбору, включая ЭЭГ или анализ кровотока Активность периферической нервной системы и рефлексы спинного мозга не противоречат диагнозу смерти мозга Причина комы должна быть установлена и достаточна для учета потери функций Задает исключение седативного эффекта, гипотермии, нервно-мышечной блокады и шока. Особая осторожность при определении смерти мозга у детей
Параметры практики AAN ⁴	1995	Определенные рефлексы ствола головного мозга, подлежащие проверке, и порядок проведения тестирования, включая приемлемый размер зрачков (4-9 мм), тестирование на болевую реакцию в черепе, отсутствие рефлекса рывков челюсти и др. Указал метод проведения тестирования апноэ Рекомендуемое дополнительное подтверждающее тестирование (обычная ангиография, ЭЭГ, транскраниальная допплерография, ядерное сканирование с технецием-99m HMPAO и SSEP) Предоставляется стандарт для документирования анализов в медицинской карте Рекомендовано повторное неврологическое обследование; обсудили, что 6-часовой период ожидания между повторным неврологическим обследованием является разумным, но этот интервал является произвольным
Параметры практики AAN ⁹	2010	SSEP больше не рекомендуется в качестве дополнительного теста Предоставлен контрольный список для диагностики смерти мозга Подробные инструкции по выполнению каждого этапа клинического обследования и тестирования апноэ Предоставлены дополнительные рекомендации по документации (например, время смерти — это время достижения артериального Pco ₂ целевого значения)
Сокращения: AAN, Американская академия неврологии; ЭЭГ, электроэнцефалограмма; HMPAO, гексаметилпропиленаминоксим; SSEP, соматосенсорные вызванные потенциалы; UDDA, Закон о едином определении смерти.

Почему имеет значение вариация

Вариабельность диагноза смерти мозга может привести к ошибочному диагнозу. Даже в самых очевидных обстоятельствах семьям может быть трудно принять диагноз смерти мозга, когда они видят, как сердце их любимого все еще бьется, и чувствуют, как их тело становится теплым на ощупь. Общественное доверие к процессу определения смерти мозга является неотъемлемой частью того, что позволяет врачам преодолеть разрыв между диагнозом и восприятием и помочь семьям понять, что значит для их близкого не только умереть мозг, но и официально умереть без надежды на выздоровление. любой функции мозга.Если медицинские работники не могут провести тщательное и дисциплинированное тестирование смерти мозга в соответствии с принятыми руководящими принципами по определению смерти мозга в национальном масштабе, могут возникнуть путаница и сомнения, что приведет к подрыву общественного доверия. В случае донорства органов недоверие общества становится еще более опасным с этической точки зрения. Если мы не можем обещать надежный и стопроцентно точный диагноз смерти мозга, мы не можем добросовестно консультировать семьи по поводу донорства органов, так как это нарушит правило мертвого донора.¹⁰ Однако следует отметить, что не было никаких законных, необоснованных ложноположительных случаев, когда пациент был объявлен умершим по неврологическим критериям в соответствии с параметрами практики, установленными AAN. ⁹ И наоборот, неспособность диагностировать у пациента мертвый мозг (который уже мертв) может дать членам семьи ложную надежду на то, что пациент выздоровеет, продлит свое горе и причинит чрезмерную боль всем участникам. В любом случае, чтобы тестирование на смерть мозга было эффективным, необходимо следовать руководящим принципам.

Рекомендации

Может существовать множество причин, по которым параметры практики AAN не были единообразно включены в протоколы больниц на национальном уровне. Во-первых, формулировка UDDA позволяет определять смерть на основании приемлемых с медицинской точки зрения стандартов на национальном, региональном или местном уровне, что дает юридические возможности для вариаций в политике и процедурах. Во-вторых, клиницисты во всех больницах должны потратить значительное время на то, чтобы отстаивать методы обновления в соответствии с принятыми стандартами помощи и помогать обучать врачей самым современным методам и подходам.В-третьих, без давления со стороны регулирующих органов многие из этих учреждений могут рассчитывать, что существующие в настоящее время протоколы являются подходящими и достаточными или «достаточно хорошими». В свете этой печальной реальности — и до тех пор, пока внешнее давление не изменится, — бремя ответственности ложится на практикующих врачей, которые заставляют свои собственные учреждения принимать руководящие принципы передовой практики, чтобы обеспечить единообразно точный диагноз смерти мозга.

В настоящее время предпринимаются попытки очертить различия, существующие в определении смерти мозга как в Соединенных Штатах, так и во всем мире, и разработать более четкие и унифицированные параметры практики, чтобы гарантировать правильное определение как можно ближе к 100% времени.Эти усилия включают новые параметры практики из AAN, которые в настоящее время находятся в стадии разработки, которые объединят рекомендации для взрослых и детей в один документ. Национальные органы по аккредитации могут стать ключевым союзником в обеспечении надлежащей политики на уровне больниц, и даже пересмотр UDDA может быть необходимым шагом. Такой пересмотр оптимальным образом затронет соответствующие медицинские стандарты; поясните, что подразумевается под «всеми функциями всего мозга, включая ствол мозга» ²; решить вопрос о необходимости согласия на тестирование; и обсудить, как обращаться с возражениями против прекращения поддержки органов после определения смерти мозга.¹¹ Наконец, обеспечение правильного определения смерти мозга потребует от больниц всесторонних и кропотливых усилий. Общество нейрокритической помощи разработало набор инструментов для смерти мозга, ¹², который включает образец политики смерти мозга (включая контрольный список), которую можно изменить для использования в отдельной больнице, а также новый курс обучения и сертификации, который поможет убедиться в правильности практики определения смерти мозга. Борьба с нашей нынешней самоуспокоенностью из-за изменчивости потребует этих и других постоянных усилий на местном, национальном и глобальном уровнях, направленных на то, чтобы медицинское сообщество двигалось к более единообразной и неизменно точной диагностике смерти мозга.

Список литературы

Специальный комитет Гарвардской медицинской школы по изучению определения смерти мозга.
Определение необратимой комы.
ЯМА .
1968; 205 (6): 337-340.
Руководство по определению смерти.
Отчет медицинских консультантов о диагнозе смерти Президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях. ЯМА .
1981; 246 (19): 2184-2186.
Национальная конференция уполномоченных по единым государственным законам. Единое определение закона о смерти. https://www.uniformlaws.org/HigherLogic/System/DownloadDocumentFile.ashx?DocumentFileKey=341343fa-1efe-706c-043a-9290fdcfd909. Утверждено 1980 г. Проверено 17 июля 2020 г.
Подкомитет по стандартам качества Американской академии неврологии.Параметры практики для определения смерти мозга у взрослых (сводное заключение).
Неврология .
1995; 45 (5): 1012-1014.
Грир Д.М., Варелас П.Н., Хак С., Вейдикс Э.Ф.
Вариативность рекомендаций по определению смерти мозга в ведущих неврологических учреждениях США.
Неврология .
2008; 70 (4): 284-289.
Грир Д.М., Ван Х.Х., Робинсон Д.Д., Варелас П.Н., Хендерсон Г.В., Вейдикс Э.Ф.Изменчивость политики смерти мозга в США.
JAMA Neurol .
2016; 73 (2): 213-218.
Wahlster S, Wijdicks EFM, Patel PV и др.
Декларация о смерти мозга: практика и мировоззрение.
Неврология .
2015; 84 (18): 1870-1879.
Ван Х. Х., Варелас П. Н., Хендерсон Г. В., Вейдикс Е. Ф., Грир Д. М..Повышение единообразия политик определения смерти мозга с течением времени.
Неврология .
2017; 88 (6): 562-568.
Wijdicks EFM, Varelas PN, Gronseth GS, Greer DM; Американская академия неврологии. Основанное на фактах обновление руководства: определение смерти мозга у взрослых: отчет Подкомитета по стандартам качества Американской академии неврологии. Неврология . 2010; 74 (23): 1911-1918.
Робертсон JA.Правило мертвого донора.
Представитель Центра Гастингса .
1999; 29 (6): 6-14.
Льюис А., Бонни Р.Дж., Папа Т.
Пришло время пересмотреть Закон о едином определении смертных приговоров.
Энн Интерн Мед. .
2020; 172 (2): 143-144.
Общество нейрокритической помощи. Инструментарий смерти мозга. https://www.pathlms.com/ncs-ondemand/courses/1223.Обновлено 2017 г. Проверено 15 декабря 2019 г.

Примечание редактора

Фоновое изображение Лорен Битти.

Цитата

AMA J. Этика. 2020; 22 (12): E1027-1032.

DOI

10.1001 / amajethics.2020.1027.

Раскрытие информации о конфликте интересов

У автора (-ов) не было конфликта интересов, о котором следует сообщать.

Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.

Информация об авторе

Эрин Барнс, доктор медицины , главный врач-невролог Бостонского медицинского центра и Медицинской школы Бостонского университета в Массачусетсе. После завершения ординатуры она будет проходить специальную стажировку в области нейрокритической помощи.
Дэвид Грир, доктор медицины, магистр медицины — профессор и заведующий кафедрой неврологии Бостонского медицинского центра и Медицинской школы Бостонского университета в Массачусетсе. Он — сосудистый невролог и нейроинтенсив, специализирующийся на смерти мозга, нейропрогностике и целенаправленном управлении температурой при острой черепно-мозговой травме.

Смерть мозга — EMCrit Project

Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Смерть мозга

29 января 2017 г. , Джош Фаркас

СОДЕРЖАНИЕ

Основы смерти мозга

(вернуться к содержанию)

определение смерти мозга

Определяется как необратимое прекращение всех функций головного мозга и ствола мозга.
Юридически признан эквивалентом сердечно-легочной смерти в США.
Определяется строгим набором критериев, выполнение которых дает нулевую вероятность неврологического восстановления.

физиология смерти мозга

Последний общий путь смерти мозга показан ниже.
Независимо от первоначальной травмы, в конечном итоге смерть мозга происходит из-за спирали прогрессирующей внутричерепной гипертензии, повреждения тканей и отека.По сути, это синдром внутричерепного компартмента .

клинические данные о смерти мозга

(вернуться к содержанию)

основные выводы

Отсутствие функции всех черепных нервов.
Кома (например, отсутствие реакции на боль)
ЭЭГ (если прилагается), полностью плоская (без активности).
Нет респираторного привода (пациент не слишком дышит аппаратом ИВЛ).

При смерти мозга наблюдаются странные явления

Дисфункция головного мозга может привести к растормаживанию рефлексов спинного мозга (которые обычно подавляются). Это может привести к некоторым странным движениям, которые часто ошибочно принимают за волевые. Например:
- Тройное сгибание — наиболее распространенное движение. Стимуляция стоп вызывает сгибание в лодыжках, коленях и бедрах. Это может показаться ломкой, но это всего лишь рефлекс.
- Сгибание шеи может стимулировать поднятие руки или сгибание пальца.
- Очень медленный поворот головы в сторону.
- Миокимия (локальная дрожь в мышцах; может поражать лицевые или глазные мышцы).
- Знак Лазаря (сгибание в пояснице).

клинический контекст

(назад к содержанию)

(1) распространенные причины смерти мозга (если они присутствуют, они подтверждают диагноз смерти мозга)

Черепно-мозговая травма
Внутричерепное кровоизлияние
Аноксическая травма головного мозга
Менингоэнцефалит тяжелой степени
Отек мозга вследствие фульминантной печеночной недостаточности

(2) потенциал имитирует смерть мозга

Фульминантный синдром Гийена-Барре *
Гипотермия *
Различные наркотические отравления, например:
- Трициклические *
- Лидокаин *
- Баклофен *
- Седативные средства, особенно барбитураты *
- Паралитики *
- Антихолинергические средства *
- Бупропион *
Травма высокого отдела позвоночника
Синдром запертости
( * = возможно полное выздоровление)

диагноз смерти мозга

(вернуться к содержанию)

Ниже приводится общий подход к диагностике смерти мозга.
Если в какой-либо момент у пациента проявляются признаки церебральной активности, смерть мозга исключается.
- Гораздо проще исключить смерть мозга , чем доказать это.
В большинстве больниц есть протокол смерти мозга, которому необходимо точно следовать с полной документацией.

dx, шаг 1 = клиническое подозрение

(вернуться к содержанию)

первоначальное подозрение : Рассмотреть смерть мозга у любого пациента с катастрофическим повреждением головного мозга и обследование у постели больного со смертью мозга:

Невосприимчивость к боли
Отсутствие функции черепных нервов:
- Нет зрачкового или роговичного рефлекса
- Нет окулоцефального рефлекса (глаза куклы)
- Нет кашлевого рефлекса (при отсасывании эндотрахеальной трубки)
Нет респираторного привода (не перегружать вентилятор)

экспресс-тест неформального апноэ

Если безопасно, уменьшите частоту дыхания на аппарате ИВЛ до очень низкой частоты (например,грамм. 4 вдоха / мин).
Наблюдайте за уровнем CO2 в конце выдоха и дыхательным усилием в течение ~ 5 минут:
- Если пациент делает какое-либо усилие дыхания, смерть мозга исключена.
- Если etCO2 повышается и пациент не предпринимает спонтанных дыхательных усилий, это предсказывает апноэ с помощью формального теста на апноэ.

Стоит ли проводить официальный диагноз смерти мозга?

Возможные причины для проведения официального диагноза могут включать:
- Требуется до донорства органов.
- Может разрешить путаницу в отношении целей лечения и / или проблем с суррогатными лицами, принимающими решения.
- Уверяет семью, что дальше ничего нельзя сделать (семья может пожелать продолжить это тестирование).
- Избегает будущей критики или юридических вопросов, касающихся преждевременного прекращения поддерживающей жизнь терапии.
Возможные причины , а не для постановки формального диагноза смерти мозга:
- Пациент явно умирает (без возможности донорства органов).
- Нет путаницы в отношении целей лечения.
- Уход, ориентированный на комфорт, явно уместен, поэтому объявление о смерти мозга не повлияет на руководство.

dx шаг 2 = исключить искажающие факторы

(вернуться к содержанию)

исключить общие смешивающие факторы:

Температура должна быть нормальной (> 35 ° C).
Артериальное давление должно быть адекватным.
Глюкоза и химический состав должны быть относительно нормальными.
Следует прекратить прием всех седативных и паралитических средств (для> 4-5 периодов полувыведения).

рассмотрим менее распространенные искажающие факторы:

Фульминантный синдром Гийена-Барре.
Лекарственная интоксикация (например, трициклические препараты, лидокаин, баклофен, седативные средства, паралитики, холинолитики, бупропион).
Травма высокого шейного отдела позвоночника.
Синдром запертости.

dx step 3 = специализированный нейроэкзамен

(вернуться к содержанию)

Как правило, это обследование должны проводить два разных врача.

диспансеризация смерти мозга

Подтвердить кому без седации (отсутствие реакции на боль в любой конечности, над глазами, в височно-нижнечелюстном суставе).
Полное обследование черепного нерва должно быть отрицательным:
- Нет зрачкового или роговичного рефлекса.
- Нет окулоцефального рефлекса (кукольные глаза).
- Нет окуловестибулярного рефлекса (холодные калории).
- Нет рвотного рефлекса (проверено путем отсасывания задней стенки глотки катетером Янкауэра).
- Отсутствие кашлевого рефлекса (проверено аспирацией эндотрахеальной трубки в линию).

Исаак Тавил, доктор медицины, демонстрирующий экзамен на смерть мозга от Скотта из EMCrit на Vimeo.

dx, шаг 4 = тест апноэ

(вернуться к содержанию)

предварительные требования

Пациент должен быть достаточно стабильным, чтобы переносить апноэ (например, не сильно гипоксемический или ацидотический).
CO2 в норме или на известном для пациента исходном уровне (в случаях ХОБЛ).Если у пациента есть доказательства хронической задержки CO2 без известного исходного уровня CO2, тест апноэ не может быть проведен.

до испытания

Пациент предварительно насыщается кислородом 100% FiO2 в течение 10 минут.

индукция апноэ

Цель состоит в том, чтобы прекратить вентиляцию пациента, но обеспечить апноэ оксигенацию и некоторое постоянное положительное давление, чтобы предотвратить декомпрессию.
Для этого есть несколько способов:
- (a) Просто держите пациента на аппарате ИВЛ в режиме CPAP без резервной частоты. Некоторые авторы сообщают об этом, но большинство аппаратов ИВЛ не позволяют пациенту испытывать апноэ без включения резервного режима вентиляции (Solek-Pastuszka, 2016).
- (b) Хороший способ добиться этого — использовать надувной мешок для подачи кислорода и CPAP (видео выше).
- (Традиционно тест апноэ выполнялся путем введения канюли для доставки кислорода в эндотрахеальную трубку .Эта стратегия может вызвать пневмоторакс, поэтому не рекомендуется.) (Gorton 2016)
Наблюдать за респираторным усилием или клиническим ухудшением. Если есть какое-либо респираторное усилие, значит, мозг пациента не мертв — немедленно подключитесь к аппарату ИВЛ и возобновите поддерживающую терапию.
Прервите тест апноэ, если у пациента наблюдается значительная десатурация (<85%) или гемодинамическая нестабильность.
Выполните анализ крови через 10 минут после апноэ, затем снова поместите пациента на опору для искусственной вентиляции легких.
- Положительный результат теста обычно требует, чтобы PaCO2 увеличился на> 60 мм и / или ~ 20 мм выше исходного уровня.
- Некоторые протоколы позволяют использовать etCO2 вместо ABG.
Если PaCO2 не увеличивается в достаточной степени, тест можно повторить после предварительной оксигенации и провести в течение 15 минут.

https://twitter.com/GoodishIntent/status/7744321242666

dx step 5 = подтверждающий тест PRN

(вернуться к содержанию)

Подтверждающий тест

требуется, если не может быть удовлетворен какой-либо из следующих критериев:

Существует очевидная причина катастрофического повреждения мозга, которая согласуется со смертью мозга.
Нет потенциально смешивающих факторов, таких как:
Седативное накопление или отравление неизвестным агентом.
Помехи при неврологическом обследовании: травма шейного отдела позвоночника, травма лица или основания черепа, патология глаза.
Известная очаговая патология ствола головного мозга (возможно, у пациента синдром запертости).
Тест на апноэ может быть успешно завершен (например, пациент достаточно стабилен, чтобы переносить апноэ).

Наиболее полезным подтверждающим тестом является церебральная сцинтиграфия:

Краситель с радиоактивной меткой вводится в периферическую вену.Если есть перфузия в мозг, краситель будет поглощен тканями мозга.
При смерти мозга отсутствие перфузии мозга вызывает «признак пустого черепа» (изображение ниже).
Церебральная сцинтиграфия, показывающая отсутствие притока крови к мозгу (основанная на официальной интерпретации радиолога), является чрезвычайно убедительным доказательством смерти мозга.
В начале процесса смерти мозга может остаться небольшое количество перфузии. В этом случае повторный тест через 6-12 часов может показать отсутствие кровотока.
Подробнее о церебральной сцинтиграфии здесь.

ЭЭГ с плоской линией подтверждает диагноз смерти мозга

ЭЭГ обычно не заказывают в качестве подтверждающего теста, но некоторые пациенты уже могут быть подключены к видео-мониторингу ЭЭГ (например, после аноксической травмы мозга).
Устойчивый плоский график ЭЭГ в течение 24-48 часов после аноксии без каких-либо лекарств на борту указывает ужасный прогноз (например, смерть мозга или постоянное бессознательное состояние).
Обратите внимание, что плоская ЭЭГ может быть обнаружена при отсутствии смерти мозга в некоторых ситуациях (например, при наркотической интоксикации). Следовательно, прямая ЭЭГ сама по себе является менее убедительным доказательством смерти мозга, чем сканирование потока.

Немедленные меры при подтверждении смерти мозга

(вернуться к содержанию)

Следует проинформировать семью о смерти пациента (с соответствующими объяснениями смерти мозга).
Не обсуждайте донорство органов с семьей; это должно выполняться отдельной командой по закупкам органов.

Ведение пациента с мертвым мозгом и возможностью донорства органов

(вернуться к содержанию)

Для максимального улучшения функции органов требуется постоянная высококачественная поддерживающая терапия. Оптимальное лечение донора может увеличить вероятность успешного функционирования аллотрансплантата и благоприятных долгосрочных результатов для реципиентов органов.

общие принципы реанимации

В целом общие принципы ведения донора такие же, как и для любого пациента, получающего качественную поддерживающую помощь.
Реанимационные мероприятия могут быть немного изменены, чтобы способствовать сохранению функции органов для донорства.
Долгосрочных последствий вмешательств не существует (например, инфекция C. difficile из-за антибиотиков широкого спектра действия, миопатия из-за высоких доз стероидов).

кортикостероид

Причины назначения стероидов:
(a) Смерть мозга может вызвать гипофизарный дефицит, способствующий нестабильности гемодинамики.
(b) Стероид может уменьшить воспаление, тем самым улучшая функциональность трансплантата.
Обычно используются большие дозы (например, 1000 мг метилпреднизолона внутривенно ежедневно).

Ведение несахарного диабета

Несахарный диабет возникает часто, но не всегда (возможно, что мозг мертв, но гипоталамус все еще функционирует). Если это происходит, его следует лечить с целью вернуть натрий к довольно нормальному значению (гипернатриемия может нарушить функцию печени).
Диагноз:
В контексте смерти мозга можно серьезно заподозрить несахарный диабет на основании обильного образования разбавленной мочи.
Дифференциальный диагноз может включать полиурию, вызванную гипергликемией, переохлаждением или приемом лекарств.
Если есть сомнения, диагноз несахарного диабета может быть установлен лабораториями, показывающими гипернатриемию и продолжающееся производство гипотонической мочи (осмолярность мочи <200 мОсм / л или удельный вес мочи <1,005). Однако не следует откладывать лечение в ожидании результатов этих исследований.
Tx option # 1 = десмопрессин.
Десмопрессин внутривенно 2-4 мкг каждые 6 часов-каждые 8 часов.
Преимущество = простота выполнения, не прерывает внутривенное введение.
Недостаток = если возникает гипонатриемия, действие DDAVP проходит через несколько часов.
Tx вариант № 2 = инфузия вазопрессина.
Для лечения несахарного диабета достаточно очень низких доз вазопрессина (например, 0,01 единицы в минуту или ниже). Эти дозы не обязательно сильно повлияют на гемодинамику.
Полезно для пациентов с гипотензией (в таких случаях обычно назначаются более высокие дозы, например.грамм. ~ 0,04 единиц в минуту).
Advantage = титруемый (поэтому его можно отключить при гипонатриемии или низком диурезе), может помочь поддерживать артериальное давление при гипотонии.
Недостаток = немного больше работы, чем DDAVP (постоянная внутривенная инфузия).

сохранение функции легких

Экспертный менеджмент, вероятно, имеет наибольшее влияние на закупку легких по сравнению с другими органами.
Избегайте подключичной центральной линии (пневмоторакс не успевает зажить, что может сделать его более проблемным).
Бронхоскопия необходима для оценки кандидатуры на донорство легких. По возможности избегайте проведения бронхоальвеолярного лаважа (или, если это необходимо, используйте минимально возможный объем физиологического раствора).
Было показано, что использование вентиляции с уменьшением давления в дыхательных путях (APRV) улучшает кандидатуру для донорства легких (21422364).
Избегайте перегрузки по объему.

Улучшение сердечной функции

Оглушение миокарда и систолическая сердечная недостаточность являются обычным явлением после смерти мозга.При поддерживающей терапии они часто улучшаются со временем.
Принципы поддерживающей терапии аналогичны другим пациентам с кардиогенным шоком.
Добавки гормона щитовидной железы могут помочь в восстановлении сердца.
После смерти мозга часто возникает болезненное эутиреоидное состояние (с повышенным уровнем неактивного обратного Т3, низким уровнем активного Т3 и нормальным уровнем Т4). Экзогенный гормон щитовидной железы обычно используется в усилиях по улучшению сердечной функции и кандидатуре для донорства сердца.Нет доказательств высокого уровня, подтверждающих эту практику, что остается спорным. Консенсусные рекомендации рекомендуют рассмотреть вопрос о добавлении гормонов щитовидной железы пациентам с гемодинамической нестабильностью (25978154).
Если назначают гормон щитовидной железы, можно использовать тироксин (Т4) или трийодтиронин (Т3). Трийодтиронин (Т3) может быть немного более эффективным, но он менее широко доступен в форме внутривенного введения. Обычно используемые дозы:
Тироксин (T4): 20 мкг внутривенно болюсно с последующей поддерживающей инфузией 10 мкг / час внутривенно.
Трийодтиронин (T3): 4 мкг внутривенно болюсно с последующей поддерживающей инфузией 3 мкг / час внутривенно (если нет, лиотиронин имеет отличную биодоступность при пероральном приеме)

управление температурой

Смерть мозга может привести к спонтанному развитию гипотермии.
Следует контролировать температуру. Во избежание переохлаждения может потребоваться внешнее согревание.

эмпирические антибиотики

Часто назначают антибиотики широкого спектра действия (например,грамм. пиперациллин-тазобактам).

подкаст

(вернуться к содержанию)

Следуйте за нами в iTunes

вопросы и обсуждения

(вернуться к содержанию)

Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этого сообщения можно найти на другой странице здесь .

У пациента с тяжелой неврологической травмой избегайте любых седативных средств длительного действия (в идеале следует использовать только пропофол или дексмедетомидин).Это облегчает неврологическое обследование без облачности.
Неспособность рассмотреть диагноз смерти мозга. Например, если у пациента умер мозг в результате аноксической травмы мозга, терапевтическая гипотермия или нейропрогнозирование не играют никакой роли: пациент мертв.
Пациенты с мертвым мозгом могут вызывать различные спинномозговые рефлексы (например, тройное сгибание). Это не должно ошибочно восприниматься как свидетельство того, что пациент жив.
Будьте предельно осторожны при объявлении смерти мозга пациентам с отравлением или дисфункцией головного мозга неясной этиологии (иначе это может произойти).
ЭЭГ может быть плоской из-за воздействия лекарств, поэтому будьте осторожны при использовании ЭЭГ в качестве подтверждающего теста.

Далее:

Интернет-книга интенсивной терапии — это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.

Смерть ствола мозга Статья

Непрерывное образование

В пересмотренном меморандуме 1979 г. смерть ствола головного мозга коррелировала с самой смертью.В этом упражнении излагаются текущие рекомендации, установленные для диагностики смерти ствола головного мозга, и выделяются обязательные предварительные условия, которые необходимо строго соблюдать до начала процесса оценки целостности ствола головного мозга. В этом упражнении рассматриваются потенциальные ловушки и недостатки на этапах оценки рефлексов ствола мозга, теста апноэ и дополнительных тестов, чтобы избежать осложнений.

Целей:

Краткое описание текущих рекомендаций и руководств Американской академии неврологии, касающихся диагностики смерти ствола головного мозга.
Определите определенные предпосылки, которые являются обязательными перед началом оценки смерти ствола головного мозга.
Обобщите смешанные факторы и подводные камни, которые могут ошибочно поставить под угрозу протокол диагностики смерти ствола мозга.
Объясните роль межпрофессиональной группы в проведении оценки смерти ствола головного мозга.

Введение

Молларт и Гулон впервые придумали термин «coma depasse», означающий состояние за пределами комы, для смерти мозга.[1] Конференция Королевских медицинских колледжей в 1976 году пришла к единому мнению, что смерть ствола мозга представляет собой смерть мозга. В пересмотренном меморандуме 1979 г. смерть ствола мозга коррелировала со смертью [1]. Американская академия неврологии (AAN) постулировала смерть мозга как «кому, отсутствие рефлексов ствола мозга и апноэ». [2] Рабочая группа Академии медицинских королевских колледжей определила смерть ствола мозга как «необратимую потерю способности к обретению». сознание и способность самостоятельно дышать.’

Устойчивое вегетативное состояние — потеря только корковых функций при сохранении функций ствола головного мозга

Смерть ствола головного мозга — отсутствие рефлексов ствола головного мозга, но наличие небольшого количества корковых и гипоталамических целостностей, таких как осморегуляция

Целый Смерть мозга — биологическая смерть при отсутствии корковых и стволовых функций

Смерть — смерть всего мозга с остановкой сердечно-сосудистой системы

Функция

Следующие рефлексы ствола мозга должны быть выполнены для оценки клинической целостности ствола головного мозга: [2] [3] [4]

Рефлекс роговицы: мигание век после прикосновения к роговице с помощью ватного тампона или небольшой струи воды.
Зрачковый световой рефлекс Это резкое сужение зрачков после воздействия яркого света. Однако необходимы меры предосторожности, чтобы исключить любые предшествующие операции на глазах, сопутствующую катаракту и использование таких препаратов, как атропин.
Окулоцефальный рефлекс: Поворот глаз в направлении, противоположном движению головы, когда голова повернута из среднего положения в обе стороны. Это не следует делать пациентам с опасениями по поводу травм шейного отдела спинного мозга.
Окуловестибулярный рефлекс: отсутствие движений глаз после закапывания 50 мл ледяной воды в наружный слуховой проход в течение одной минуты после обеспечения проходимости барабанной перепонки.
Рвотный рефлекс: сокращение глотки после стимуляции глотки шпателем или депрессором языка.
Рефлекс кашля: Наличие кашля после стимуляции киля бронхиальным катетером.
Ответ на вредные раздражители по ходу черепных нервов.Например, гримаса на лице после ядовитого раздражения, нанесенного на надглазничный гребень, снабжаемого тройничным нервом.

Однако следует сначала исключить следующие мешающие факторы, которые могут препятствовать правильной оценке функции ствола мозга: [2]

Запрещается одновременное применение депрессантов центральной нервной системы или нервно-мышечных блокаторов.
Необходимо выждать не менее пяти периодов полураспада препарата, чтобы попытаться провести достоверную оценку, если такие агенты использовались
Нормальная внутренняя температура тела
Систолическое артериальное давление нормальное
Отсутствие серьезных электролитных, кислотно-щелочных или эндокринных нарушений

Если пациент соответствует вышеуказанным критериям и оценка выявляет отсутствие рефлексов ствола мозга, клиницист должен выполнить тестирование апноэ в соответствии с рекомендациями AAN.[5]

Тест апноэ:

Подключите пульсоксиметр, произведите предварительную оксигенацию 100% кислородом (O2) и отключите вентилятор.
Подайте 100% O2 со скоростью 6 л / мин через канюлю, расположенную на уровне киля.
Если дыхательные движения отсутствуют, несмотря на то, что парциальное давление углекислого газа (PCO2) в артериальной крови выше или равно 60 мм рт.

Тест прекращается в случаях, когда имеется гипотензия, гипоксемия или сердечная аритмия.

Отсутствие рефлексов ствола мозга и отрицательный результат теста апноэ на спонтанное дыхание подтверждают смерть мозга пациента.

Дополнительные тесты, которые можно использовать для диагностики смерти мозга, включают:

Плоская электрическая активность по крайней мере на 30-минутной электроэнцефалограмме (ЭЭГ)
Отсутствие мозгового кровотока за пределы Уиллисова круга при ангиографии
Отсутствие поглощения изотопа кровеносным сосудом или паренхимой мозга во время ядерного сканирования
Небольшие систолические пики в ранней систоле без диастолического потока или реверберирующего потока на транскраниальном допплере

Эти тесты оправданы только тогда, когда тестирование апноэ не дает результатов, или пациенты слишком нестабильны, чтобы продолжить тестирование апноэ, или когда рефлексы ствола мозга не могут быть выполнены (вестибулоокулярный рефлекс при травмах шейного отдела позвоночника).

Проблемы, вызывающие озабоченность

Смерть ствола мозга — это клинический диагноз, поставленный исследователем. Дополнительные тесты не являются необходимыми для подтверждения смерти мозга. [1]

Смерть ствола мозга должна быть засвидетельствована сертифицированными членами совета директоров, в которые входят:

Суперинтендант (MS) — заведующий больницей
Лечащий врач или специалист по реанимации
Невролог или нейрохирург

Члены команды по донорству органов или трансплантологии не могут участвовать в этом сертификате.

Клиническая диагностика смерти мозга должна проходить в три этапа:

Установление этиологии
За исключением возможных обратимых синдромов, которые могут вызывать признаки, похожие на смерть мозга
Демонстрация клинических признаков смерти мозга, включая кому, арефлексию ствола мозга и апноэ

Однако при планировании донорства органов рекомендуется проводить отдельные полные обследования двумя врачами. [6]

Этическая мораль — оправдание использования ограниченных медицинских ресурсов, добавление финансового бремени и максимизация эмоциональных потерь для родственников в безнадежном клиническом сценарии

Концепция смерти всего мозга — Это более разумно для применения смерти мозга, а не всей концепции смерти мозга.Необходимо подчеркнуть, что, хотя ствол головного мозга мертв, некоторые кортикальные и гипоталамические функции (осморегуляция) у пациента могут оставаться нетронутыми. Это также отличается от корковой смерти (стойкое вегетативное состояние), при котором функции ствола мозга не нарушены.

Проблемы, связанные с тестом на апноэ — Существуют неотъемлемые искажающие клинические факторы, которые могут сделать недействительным тест апноэ, такие как гипоксия, гипотензия, травмы шейного отдела спинного мозга. Более того, гиперкарбия, вызывая вазодилатацию мозга, может еще больше препятствовать каскаду надвигающейся церебральной грыжи, тем самым еще больше усложняя клинический сценарий.

Общественная вера в смерть мозга и извлечение органов — Родственники и общественность могут серьезно опасаться, что донорство органов происходит, когда сердце пациента все еще бьется, и человек не полностью мертв. Могут появиться опасения, что смерть будет объявлена преждевременно из-за извлечения органов и тканей [7].

Действительно ли мертвец мертв? — Проблемы определения биологической смерти — некоторые ловушки заслуживают рассмотрения при оценке для подтверждения смерти ствола мозга: [8] [9]

Неопытность лечащего врача
Потенциальные искажающие факторы — например, переохлаждение, наркотики, алкоголь
Неадекватное внимание во время теста апноэ — например, низкий pCO2, настройки триггера вентилятора
Ложноположительное определение смерти мозга в таких сценариях, как барбитуратная кома, токсичность баклофена
Ложноотрицательное определение смерти мозга — спинномозговые рефлексы и автоматизм, автоматический запуск вентилятора во время теста апноэ
Смерть головного мозга у детей — От 37 недель гестации до 30 дней, два обследования с интервалом 24 часа, тогда как от 30 дней до 18 лет, два обследования с интервалом 12 часов
Ограничения дополнительных тестов — артефакты в ЭЭГ
Проблемы, связанные с семьями и потенциальным пожертвованием органов , например, личные и религиозные убеждения
Несоблюдение условий для донорства органов -Систолическое артериальное давление 100 мм рт. Ст., Диурез не менее 0.5 мл / кг / ч; электролиты сыворотки нормальные и дыхательный объем, не более 8 мл / кг

Клиническая значимость

Диагноз смерти мозга в первую очередь устанавливается клинически. [6]

Первым шагом в определении смерти ствола мозга является уведомление ближайших родственников о процессе.

Период интервального наблюдения в 6 часов обычно считается достаточным для взрослых и детей старше одного года. Для детей младше семи дней надежный интервальный период не установлен.Для детей от 7 дней до двух месяцев два обследования и электроэнцефалограммы (ЭЭГ) должны быть разделены минимумом на 48 часов. Напротив, у детей от двух месяцев до одного года два обследования и ЭЭГ должны быть разделены как минимум 24 часами.

Повторите клиническую оценку рефлексов ствола головного мозга.

Для этапов и всех обследований требуется полная документация.

Подтверждающее тестирование должно проводиться только в случае необходимости и включать:

Ангиография: отсутствие внутримозгового наполнения на уровне бифуркации сонной артерии или Виллизиева круга.
Электроэнцефалография: отсутствие электрической активности в течение как минимум 30 минут записи
Ядерное сканирование мозга: отсутствие поглощения изотопа («феномен полого черепа»)
Соматосенсорные вызванные потенциалы: смерть мозга подтверждена двусторонним отсутствием ответа N20-P22 при стимуляции срединного нерва.
Транскраниальная допплерография: небольшие систолические пики подтверждают смерть мозга в раннюю систолу без диастолического или реверберирующего потока.

Медицинская документация должна включать:

Этиология и необратимость комы
Отсутствие двигательной реакции на боль
Отсутствие рефлексов ствола мозга во время двух отдельных обследований, разделенных не менее чем на 6 часов
Отсутствие дыхания с pCO2 больше или равным 60 мм рт. Ст.
Обоснование и результат подтверждающих испытаний, если применимо

Прочие проблемы

Клинические примеры, которые можно наблюдать, но совместимые с диагнозом смерти мозга [6]:

Спонтанные движения, кроме патологической реакции на сгибание или разгибание
Дыхательные движения
Вегетативные особенности, такие как потливость, приливы, тахикардия
Нормальное или внезапное повышение артериального давления
Отсутствие несахарного диабета
Сухожильные глубокие рефлексы; поверхностные брюшные рефлексы; тройное сгибание
Рефлекс Бабинского

Улучшение результатов команды здравоохранения

Из-за различий в определении смерти, обусловленных разными культурными и религиозными причинами, сложно достичь двусмысленного консенсуса в отношении объявления смерти ствола мозга.[10] Диагноз смерти ствола мозга требует тщательного и поддающегося проверке тестирования и оценки. В большинстве отделений интенсивной терапии первичный осмотр проводится специалистом по интенсивной терапии. Медсестра интенсивной терапии помогает клиницисту поставить этот диагноз, проверяя и документируя неврологический статус пациента до и во время обследования ствола мозга. Медсестра интенсивной терапии также помогает медицинской бригаде, наблюдая за пациентом, особенно во время тестирования апноэ, чтобы гарантировать прекращение теста в случае развития нестабильных жизненно важных функций.Прикроватная медсестра, социальный работник и медицинские работники могут рассказать семье о процессе оценки смерти ствола мозга и значении результатов, чтобы помочь семье понять эту сложную концепцию. Совместная межпрофессиональная команда может помочь точно и эффективно диагностировать у пациента смерть ствола мозга. Это поможет избежать ненужных анализов и обеспечит своевременную поддержку семьи при подтверждении диагноза. [Уровень 5]

Смерть мозга — обзор

Смерть мозга

При смерти мозга происходит необратимое прекращение всех функций мозга, включая ствол мозга (рис.1А). Следовательно, со смертью мозга сознание теряется безвозвратно. Неврологическое обследование пациента со смертью мозга показывает отсутствие реакции на какие-либо раздражения, кроме рефлексов, опосредованных спинным мозгом. Поскольку смерть мозга является юридическим эквивалентом смерти во многих обществах, были установлены подробные критерии для определения смерти мозга [9–13]. Эти критерии включают требование, чтобы (i) депрессанты ЦНС и нервно-мышечная блокада отсутствовали, (ii) проводился анализ крови для выявления обратимых причин, таких как токсические или метаболические аномалии, (iii) отсутствовали гипотермия или гипотензия, и (iv) оценка повторяется не менее двух раз, разделенных соответствующим временным интервалом [9–13].Смерть мозга — это клинический диагноз, а неврологическое обследование — самый важный тест, используемый для установления смерти мозга. В случаях, когда диагноз остается неопределенным, могут быть выполнены дополнительные подтверждающие тесты (например, церебральная ангиография, электроэнцефалография (ЭЭГ), транскраниальная допплерография или сканирование ядерной медицины) [10, 12]. Однако, поскольку подтверждающие тесты могут давать аналогичные результаты у пациентов с тяжелой травмой головного мозга, которые еще не соответствуют клиническим критериям смерти мозга [10], клиническое обследование остается центральной частью оценки смерти мозга.

Неврологическое обследование смерти мозга (таблица 2.3) не выявило реакции на какие-либо стимулы, кроме рефлексов, опосредованных спинным мозгом. Функция ствола головного мозга должна отсутствовать, и у пациентов наблюдается апноэ. При оценке смерти мозга при неврологическом обследовании часто проводятся специальные тесты, чтобы убедиться, что ствол мозга не функционирует. К ним относятся реакция на вредные раздражители (см. Таблицу 2.3), калорийность ледяной воды (тест на сохранение функции моста) и тест апноэ (тест на сохранение костномозговой функции), все они подробно описаны в других источниках [9–13].

ТАБЛИЦА 2.3. Неврологическое обследование при нарушениях сознания

движений

^{3 Да}

9135

165

66 Нет

66

нецелевое движение
9165
9165

знак ^г

Тест ^a	Смерть мозга	Кома	Вегетативное состояние	Минимальное сознание или лучше
0 9703
9703 Психическое состояние	Циклы сна и бодрствования	Нет	Нет	Да	Да
Соответствующим образом отвечает на вопросы / команды	Нет	Нет	Нет	Да, может изменяться быть неуместным)	Нет	Нет	Нет	Да
Ориентирующие движения (глаза, голова, тело) на зрительные, тактильные или слуховые стимулы	Нет	Нет	Да	Да
Вредные раздражители (громкий голос, щекотание в носу, эндотрахеальное отсасывание, давление к орбитальному гребню, нижней челюсти, грудины или ногтевому ложу)
Говорит, целенаправленные движения	Нет	Нет	Нет	Да, временами
Открывает	Нет	Нет	Да	Да
Мычание, стоны	Нет	Да	Да	Да
Гримасы
Гримасы	Вредные раздражители → движения конечностей (см. Сенсорное / моторное обследование ниже)
Черепные нервы
Световой рефлекс зрачка
Закрытие глаз для яркого света	Нет	Нет	Следует соблюдать осторожность ^b	Да
Мигание с угрозой	Нет	Нет	Рекомендуется осторожность ^b	Да
Оптокинетический нистагм	Нет
Визуальное отслеживание	Нет	Нет	Нет	Да
Ориентирующее движение глаз и головы на зрительные, слуховые или тактильные ^d стимулы	Нет	Нет	Да	Да	Да	Да	Нет
Самопроизвольное движение глаз или другие движения глаз	Нет	Да	Да	Да
Глаза двигаются в ответ на окулоцефалический маневр или калорийность холодной воды66	Нет	13 Да	13 Да	но может маскироваться произвольным движением глаз)
Роговичный рефлекс	Нет	Да	Да	Да
Рефлекс рывка челюсти	Нет	Может произойти	Может произойти	Может произойти
Гримаса на болевой раздражитель
Нет Да	Нет Да	Нет Да	Нет Да	Нет Да
Рвотный рефлекс	Нет	Да	Да	Да
Чихание, кашель, икота, зевание	Нет	Да		Да	Движение Нет	Да	Да	Да
Рефлекс глотания	Нет	Да	Да	Да
Скоординированное жевание и глотание Нет
Стонет или издает звуки, отличные от слов	Нет	Да	Да	Да
Сенсорное и моторное обследование
Спонтанное целенаправленное движение конечностей	Нет	Нет	Нет	Да
Да	Да	Да
Ненаправленное царапание, растирание движения	Нет	Да ^e	Да ^e	Да
			Да	Да
Рефлекс захвата	Нет	Да	Да	Да
Движения конечностей на вредные раздражители			0 0			Нет	Нет	Нет ^d	Да
Целенаправленное нестереотипное отстранение (движение в разных направлениях от стимулов с разных сторон одной конечности)	Нет	Нет	Нет ^c	Да
Сгибание или сгибание верхней конечности позы разгибателей, позы разгибателей нижних конечностей	Нет ^f	Да	Да	Может происходить, но обычно наблюдается более целенаправленная реакция
Спинальные рефлексы и движения			70							рефлексы в конечностях	Да	Да	Да	Да
Кожные абдоминальные рефлексы	Да	Да	Да	Да
Да	Да
	Подошвенный или сгибающий Да	Да	Да
Нижний тройное сгибание конечностей	Да	Да	Да	Может произойти, но обычно наблюдается более целенаправленная реакция
Самопроизвольные подергивания пальцев или волнообразные движения пальцев стопы	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Да	Не видно	Не видно	Не видно

Некоторые спонтанные или рефлекторные движения могут возникать при смерти мозга из-за сохраненной функции спинного мозга [19, 21].Например, глубокие сухожильные рефлексы в верхних и нижних конечностях, реакции подошвенного кожного сгибателя или разгибателя (признак Бабинского), кожные абдоминальные рефлексы, тройное сгибание нижних конечностей и вегетативные изменения, такие как потоотделение, покраснение и тахикардия при стимуляции, не рассматриваются. несовместимы со смертью мозга, так как они опосредуются спинным мозгом [10, 20, 22, 23]. Движения плеч и межреберные движения, напоминающие дыхательные движения (но без значительного дыхательного объема), могут возникать при смерти мозга и, предположительно, также опосредуются спинным мозгом [10].Волнообразное сгибание пальцев стопы и толчки пальцев (миоклонусоподобные) также приводили к смерти мозга [20, 22, 24, 25].

У случайных пациентов со смертью головного мозга может наблюдаться сложный, а иногда и поразительный набор рефлексов спинного мозга, называемый знаком Лазаря [26–28]. Признак Лазаря обычно возникает, когда респиратор отсоединен или пассивное сгибание шеи, и состоит из сгибания руки в локтях, приведения плеча, подъема руки, скрещивания рук и дистонии (как если бы тянулись к эндотрахеальной трубке или молились) с последующим движением рук вниз до упора рядом с туловищем [20, 22, 25].Сообщалось также о движениях ног и сгибании туловища. Считается, что эти рефлексы опосредуются стимуляцией шейного отдела спинного мозга либо движением, либо гипоксией при отключении вентилятора. В типичных случаях знак Лазаря не противоречит диагнозу смерти мозга; тем не менее, следует соблюдать осторожность, если присутствуют необычные особенности.

Следует подчеркнуть, что наличие какой-либо функции ствола мозга или черепных нервов несовместимо с диагнозом смерти мозга.Например, наличие сгибательной или разгибательной позы, кашлевого рефлекса, дыхательных движений со значительными дыхательными объемами или любых функций черепных нервов означает, что некоторая функция ствола мозга сохраняется, и, следовательно, несовместима со смертью мозга. Лицевая миокимия, предположительно опосредованная периферически, может наблюдаться у некоторых пациентов; однако рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку любая функция ствола мозга может предотвратить смерть мозга, и в этих случаях может потребоваться подтверждающее тестирование [20]. Другими примерами, требующими осторожности, являются рефлексы грудных сокращений в ответ на эндотрахеальное всасывание (напоминающие кашель или дыхательные движения), рефлекс разгибания-пронации верхней конечности (напоминающий позу разгибателей, опосредованный стволом мозга) и другие необычные рефлексы или спонтанные движения [19, 25, с. 29, 30].Хотя есть хорошо задокументированные случаи, когда такие движения могут быть опосредованы спинным мозгом, подтверждающее тестирование может быть целесообразным, когда диагноз смерти мозга не определен.

Таким образом, все функции мозга необратимо прекращаются в результате смерти мозга, поэтому сознание теряется навсегда. Видны остаточные движения, опосредованные спинным мозгом.

Определение смерти мозга зависит от больницы, результаты исследования

Новое исследование обнаружило, что политика определения смерти мозга варьируется от больницы к больнице и может привести к серьезным ошибкам.

С 2010 года у неврологов есть четкий набор стандартов и процедур, позволяющих отличить пациента с мертвым мозгом от пациента, который может выйти из явной комы.

Но когда совершенно неотзывчивые пациенты срочно отправляются в больницы по всей стране, врачи, которые делают решающий звонок, не всегда погружаются в тонкие диагностические моменты смерти мозга и средства ее полной уверенности.

Законы штатов, регулирующие диагностику смерти мозга, сильно различаются.Некоторые штаты позволяют любому врачу поставить диагноз, в то время как другие диктуют уровень специальности, который должен иметь врач, звонящий по телефону. Некоторые требуют, чтобы второй врач подтвердил диагноз или чтобы прошел определенный период времени. Другие не предъявляют таких требований.

В таких ситуациях политика больниц может быть бесценным руководством для врачей, администраторов больниц и семей пациентов. В отсутствие согласованного опыта врача или требований законодательства больничные протоколы могут преобразовать научный консенсус в пошаговый контрольный список.Это поможет гарантировать, что никому, у кого мозг не мертв, не будет отказано в дальнейшей помощи или что он будет считаться потенциальным донором органов, и что у умерших и их семей будут все возможности для пожертвования органов.

Учитывая столь высокие ставки, вы, вероятно, могли бы предположить, что медицинские учреждения по всей стране приняли научный консенсус — набор руководящих принципов, выпущенных Американской академией неврологии в 2010 году, — и приняли больничные протоколы, чтобы гарантировать, что смерть мозга будет диагностирована. правильный путь каждый раз.

Но нет, говорится в исследовании, опубликованном на прошлой неделе в JAMA Neurology.

Несмотря на существование ряда условий, которые могут имитировать симптомы смерти мозга, согласно исследованию, не во всех больницах в период с 2012 по 2015 год были протоколы, требующие от врача исключения этих «маскирующих условий». Другие применяли обременительные процедуры, которые могли задержать извлечение органов у умершего пациента. Исследование показало, что правила, которые могут помочь диагностировать смерть мозга, сильно различаются от больницы к больнице.

Пациенты, которых спасли от ледяной воды или снега, могут быть переохлажденными и удовлетворять многим критериям смерти мозга, но они часто выздоравливают, когда согревают. Тем не менее, только 36% опрошенных больниц требовали, чтобы врачи убедились, что внутренняя температура тела пациента достигла почти нормального уровня, прежде чем объявить этого человека мертвым мозгом.

Точно так же прием некоторых лекарств иногда вызывает потерю примитивных рефлексов, наблюдаемых у тех, у кого не остается активности мозга.Но только около 32 процентов опрошенных больниц требовали тестирования на наркотики, чтобы исключить уровни токсичных веществ. В то время как отсутствие спонтанного дыхания является одним из четких критериев для диагностики смерти мозга, менее двух третей больничных протоколов включают подробные стандарты тестирования этой способности у травмированного пациента, как показало исследование.

По словам Дэвида Магнуса, специалиста по медицинской этике Стэнфордского университета, «соответствие между больничными протоколами и рекомендациями 2010 года должно быть 100%». «Это сбивает с толку», — сказал он.

Мартин Монти, эксперт по коме и другим расстройствам сознания из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, сказал, что для диагностики смерти мозга «наука существует».

Объявлять кого-то с мертвым мозгом, а не человека, было бы ужасной ошибкой, сказал Монти. Но меры, которые откладывают постановку правильного диагноза и уменьшают доступность трансплантируемых органов, также неприемлемы, поскольку они могут лишить потенциального бенефициара шанса на жизнь.

— Los Angeles Times

Споры в заявлении о смерти мозга: юридические и этические последствия в отделении интенсивной терапии

Смерть мозга, определяемая как необратимое прекращение всей мозговой активности, была включена в медицинское и юридическое определение смерти для почти 40 лет.До 1940-х годов смерть определялась прекращением кровообращения. В 1950-х годах, с развитием аппаратов ИВЛ и сердечно-легочной реанимации, смерть от застоя кровообращения стала «обратимой», и врачи начали лечить пациентов в постоянных коматозных состояниях, которые не могли освободиться от аппаратов жизнеобеспечения [1,2,3]. В ответ на это был создан специальный междисциплинарный комитет Гарвардской медицинской школы, чтобы «определить необратимую кому как новый критерий смерти» и установить медицинские критерии для постоянно нефункционирующего мозга [4].Использование Гарвардских критериев распространилось на больницы по всей стране. Поскольку это не было юридически обязательным, к концу 1970-х в отдельных штатах были разные критерии смерти, и пациент мог быть юридически мертв в одном штате, но жив в другом [5]. Чтобы минимизировать конфликт в этих областях, в 1978 году Комиссия президента США по изучению этических проблем в медицине, биомедицинских и поведенческих исследованиях [6] обратилась за помощью к медицинским и юридическим ассоциациям, а также нескольким религиозным организациям и установила Единое определение Закон о смерти (UDDA) 1981 г., который включал определение смерти по неврологическим критериям (DNC) как юридический эквивалент смерти вследствие прекращения функций кровообращения и дыхания [7].С тех пор закон приняли все 50 штатов, хотя конкретные формулировки меняются.

Развитие медицинских технологий и способность поддерживать метаболический и клеточный гомеостаз после неврологической смерти выдвинули эту научную концепцию на передний план академических дискуссий. Общественная осведомленность и интерес к смерти мозга также возросли после судебных дел, получивших широкое освещение в СМИ. Недавний опрос взрослых и детских неврологов показал, что по крайней мере половина из них обращается с просьбами от членов семьи о предоставлении медицинской помощи тем, кто соответствует критериям диагностики смерти мозга [8, 9].Лишь некоторые из этих запросов привели к судебным разбирательствам [10], и когда они имели место, судебные решения были противоречивыми. Многие иски были отозваны после прекращения кровообращения пациента, оставив без ответа юридические вопросы. Разногласия в судебных процессах между больничными системами и представителями пациентов также способствовали правовой неопределенности, что привело к различиям в протоколах штата и учреждения, включая клинические требования, квалификацию и сертификацию экзаменаторов, продолжительность апноэ и используемые дополнительные тесты.Независимо от подтвержденных научных определений смерть мозга приобрела социальные конструкции, влияющие на общественное восприятие и ожидания в отношении ухода за пациентами в конце жизни.

Целью данной статьи является обзор критериев диагностики головного мозга и конкретных требований к обследованию. Мы обсуждаем некоторые споры вокруг смерти мозга в США, исследуя пять громких случаев, которые лучше всего отражают эти темы: валидность тестов и протоколов смерти мозга, различия в законах штатов, религиозное приспособление, согласие на тестирование смерти мозга от лиц, принимающих решения, и смерть мозга у беременной пациентки.Мы также изучаем влияние непрерывных достижений в области медицинских технологий (таких как расширенная сердечно-легочная поддержка) и роль дополнительных тестов в протоколах тестирования и выделяем особые педиатрические аспекты. Наконец, мы изложим предложения по устранению противоречий.

Критерии диагностики смерти мозга

Диагностические критерии клинической диагностики смерти мозга у взрослых были установлены Подкомитетом по стандартам качества Американской академии неврологии (AAN) в 1995 году [11] и опубликованы в руководстве « Определение смерти мозга у взрослых.«Это научно обоснованное руководство является основой медицинских стандартов и требований к определению неврологической смерти. С тех пор он был обновлен в 2010 году и снова подтвержден в 2019 году AAN [12 ••].

Клинические требования и неврологическое обследование для определения смерти мозга существенно не изменились по сравнению с исходными критериями. Врачи должны определить неврологическую причину необратимого прекращения функции мозга и исключить факторы, мешающие этому, как указано в таблице 1.После определения причины два врача проводят неврологическое обследование с тщательной оценкой рефлексов ствола головного мозга и реакции на стимуляцию. Затем выполняется тест на апноэ, когда пациента отключают от принудительной вентиляции с помощью аппарата ИВЛ, и за пациентом внимательно следят на предмет респираторных усилий. Подробности рефлекс-теста и теста апноэ описаны в таблице 2. В зависимости от возраста пациента обследование и тестирование апноэ повторяются через определенные промежутки времени.Дополнительные тесты, такие как электроэнцефалограмма (ЭЭГ), цифровая вычитающая церебральная ангиограмма или радионуклидная перфузионная сцинтиграфия, выполняются пациентам, которые не могут завершить какую-либо часть неврологического обследования или тестирования апноэ. Смерть объявляется после завершения тестирования.

Таблица 1 Элементы, которые следует учитывать перед тем, как приступить к исследованию смерти мозга [13]

Недавнее исследование Braksick et al. изучили индивидуальные различия в практике обследования смерти мозга в трех разных учреждениях [14 •].Несмотря на то, что подавляющее большинство респондентов сообщили о своей компетентности в проведении тестирования на смерть мозга, только 25% сообщили, что проводили тестирование в соответствии с текущими практическими рекомендациями. Десять процентов медработников не проводили тест на апноэ, пропуск которого был бы неполным (и неправильным) проведением исследования смерти мозга. Еще более проблематичным было то, что из поставщиков, которые получали дополнительные тесты по мере необходимости, более четверти заказывали их, если пациент дышал во время тестирования апноэ, что несовместимо со смертью мозга.Эти результаты опроса вызывают беспокойство и наводят на мысль о том, что неправильный диагноз смерти мозга может быть более распространенным, чем предполагалось ранее.

Таблица 2 Элементы неврологических критериев для определения смерти [13]

В 2018 году Комитет по этике, праву и гуманитарным наукам AAN созвал саммит представителей различных обществ, чтобы обсудить эти проблемы и повысить доверие общественности к концепции смерти. смерть мозга [15]. Представители Американской академии педиатрии, Американского колледжа радиологии, Американской неврологической ассоциации, Американского общества нейрорадиологии, Общества детской неврологии, Общества нейрокритических больных и Общества интенсивной терапии единогласно подтвердили, что смерть мозга остается действительной и научно принятой концепцией и привержена делу. стандартизации учебных и институциональных протоколов регулирующими органами.Эти цели были включены в заявление о позиции AAN 2019 года, в котором содержится призыв: «(1) единая институциональная политика определения смерти мозга в медицинских учреждениях США, (2) учебные программы для врачей, определяющих смерть мозга, (3) механизмы аттестации для врачей, участвующих в определение смерти мозга, независимо от специальности, (4) институциональная политика, обеспечивающая соответствие медицинским стандартам определения смерти мозга врачами, (5) исследования, расширяющие базу знаний о смерти мозга и точность ее определения, и (6) повышенные профессиональное и общественное просвещение по этим соображениям »[12].

Дополнительное тестирование

В соответствии с руководящими принципами AAN подтверждающие тесты должны использоваться в тех случаях, когда компоненты стандартного исследования смерти мозга не могут быть выполнены или являются неубедительными, например, травма лица, неполное тестирование апноэ и серьезные электролитные или эндокринные нарушения [11 ]. В настоящее время AAN считает ЭЭГ, ядерное сканирование, транскраниальную допплерографию (ТКД) и церебральную ангиографию предпочтительными дополнительными тестами [16], что также отражено в рекомендациях Американской академии педиатрии (AAP) [17]; помимо этого, общества не предлагают единых руководящих принципов для типов дополнительных тестов, которые будут использоваться, а текущая практика в значительной степени определяется протоколом больницы и личными предпочтениями [18 •].

Дополнительные тесты, такие как ангиография, УЗИ с ТКД и радионуклидная перфузионная сцинтиграфия, направлены на определение церебрального кровотока; другие, такие как ЭЭГ и соматосенсорные вызванные потенциалы, исследуются на предмет наличия церебральной активности [19]. КТ и МР-ангиография и перфузия более доступны, чем сцинтиграфия, и менее инвазивны; однако были описаны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты [16], и поэтому в настоящее время они не признаются AAN в качестве допустимых дополнительных тестов [19].

Чувствительность и специфичность каждого теста широко варьируется и зависит от опыта проведения теста, а также от переменных пациента [20]. Такие тесты, как церебральная сцинтиграфия, могут быть ограничены из-за недоступности в небольших больничных центрах. Наконец, пациенты с гемодинамической нестабильностью могут не переносить транспортировку из отделения интенсивной терапии для тестирования. Из-за потенциальных проблем со всеми доступными в настоящее время дополнительными тестами определение смерти по неврологическим критериям остается клиническим диагнозом, но необходимость дополнительных тестов получает все большую поддержку [18 •, 21 •].В таблице 3 представлены описания характеристик, интерпретации и ограничений различных дополнительных тестов.

Таблица 3 Дополнительные тесты для определения смерти

Спорные области

Юридическое признание неврологических критериев

Хотя смерть по неврологическим критериям была юридическим определением смерти во всех пятидесяти штатах с момента введения UDDA, легитимность Определение смерти мозга подвергалось сомнению с момента первоначального внедрения, особенно после сообщений популярных СМИ о пациентах с «мертвым мозгом», выздоравливающих.При обновлении рекомендаций AAN 2010 г. Wijdicks et al. не обнаружили рецензируемых журналов пациентов, у которых восстановилось неврологическое состояние после правильного применения параметров AAN [13]. За прошедшее с тех пор десятилетие были описаны случаи пациентов с мертвым мозгом, у которых при дальнейшем обследовании было обнаружено, что у них были какие-то неврологические функции неясного происхождения [21]. Тщательный анализ этих отчетов показывает неполную и непостоянную документацию выполненных подтверждающих тестов.Неуверенность в правильном применении рекомендаций AAN по смерти мозга делает невозможным ретроспективную интерпретацию этих случаев [12]. В своем заявлении о позиции 2019 года AAN повторило, что им «не известно ни о каких случаях, в которых следование этим рекомендациям приводило к неточному определению смерти с восстановлением какой-либо функции мозга, включая сознание, рефлексы ствола мозга или дыхание» [12].

Недавно обоснованность рекомендаций AAN по смерти мозга была поставлена под сомнение в 2015 году в Верховном суде штата Невада по делу Адена Хайлу [29, 30], 20-летнего подростка, который получил интраоперационную аноксическую травму во время аппендэктомии.У нее был объявлен мертвый мозг после того, как она потеряла рефлексы ствола мозга и не показала спонтанного дыхания при тесте на апноэ. Ее отец подал ходатайство о запретительном судебном приказе о прекращении поддержки органов в больнице; окружной суд отклонил это ходатайство, заявив, что Хайлу соответствовал требованиям AAN в отношении смерти мозга и, таким образом, был юридически мертв. Дело было обжаловано в Верховном суде штата Невада, который заявил, что больница неправильно определила Хайлу как мертвого мозга в соответствии с уставами штата Невада, и отменил решение суда низшей инстанции, постановив, что окружной суд не смог должным образом рассмотреть вопрос о том, адекватно ли в Руководстве AAN измерены все функции всего мозга, включая ствол мозга, и поставил под сомнение то, что рекомендации AAN считаются принятыми медицинскими стандартами в медицинском сообществе.В ответ законодательный орган штата Невада внес поправки в UDDA своего штата, чтобы требовать, чтобы декларация о неврологической смерти (DND) выполнялась в соответствии с руководящими принципами, установленными Американской академией неврологии или педиатрической секцией Общества интенсивной терапии, включая будущие обновления [31]. Это первый случай, когда законы штата предусматривают конкретные медицинские рекомендации, которые должны использоваться при декларировании смерти мозга.

Различия в законах штатов

Как подчеркивается в судебном процессе в Неваде, хотя все пятьдесят штатов приняли UDDA, признающее неврологические критерии смерти, статут каждого штата различается в зависимости от языка и требований [29 •, 32 •].В некоторых штатах, таких как Оклахома, требуются специальные меры для распознавания смерти мозга, такие как попытки сердечно-легочной реанимации [33]. В штате Джорджия предусмотрена гражданская / уголовная неприкосновенность для лиц, констатирующих смерть [34]. Другие различия включают особую квалификацию врачей, которым разрешено констатировать смерть, будь то только врачи или допускаются ли обученные передовые медицинские работники; кроме того, в некоторых штатах требуется, чтобы врач, констатирующий смерть мозга, был специалистом в области неврологии или аналогичной области [35, 36].Нью-Джерси — единственный штат, который позволяет объявить смерть исключительно на основании кардиореспираторных критериев, если личные религиозные убеждения не признают смерть мозга. Там пациента нельзя официально объявить умершим, даже если он соответствует критериям смерти мозга с медицинской точки зрения [37].

Различия в законах штатов хорошо проиллюстрированы на примере Джахи МакМата в 2013 году, пациента, который был признан умершим в Калифорнии, но считался живущим в соответствии с законодательством Нью-Джерси [38]. МакМат был 13-летним мальчиком, который получил аноксическое повреждение мозга в результате массивного кровотечения и остановки сердца после плановой тонзиллэктомии в детской больнице Окленда.12 декабря 2013 года в лечебной больнице у нее был объявлен мертвый мозг. Ее семья подала прошение о продолжении сердечно-легочной поддержки, и в конечном итоге Верховный суд округа Алемеда постановил, что она официально умерла. Это решение было обжаловано в Окружном суде США в Северном округе Калифорнии, с последующим соглашением о том, что тело МакМэт с вспомогательным оборудованием будет передано под опеку ее матери. Затем ее мать перевезла МакМата в больницу в Нью-Джерси, где ей сделали трахеостомию и чрескожную гастростомию.В январе 2018 года, когда развилась печеночная и почечная недостаточность, опора вентилятора была удалена, и в штате Нью-Джерси было выдано второе свидетельство о смерти. После дела McMath возникло несколько судебных исков, в которых семьи подавали иск о переезде пациента в Нью-Джерси или другие страны, такие как Гватемала, где критерии смерти мозга не соблюдаются так строго [39,40,41,42].

Недавний опрос неврологов показал, что большинство врачей не знают о различиях в законах штатов [8].Идентичные законы для объявления смерти мозга во всех штатах могут помочь облегчить некоторую путаницу и повысить общественное признание смерти мозга. AAN поддерживает разработку единообразных политик в штатах и учреждениях с надзорным контролем со стороны руководящих органов для обеспечения надлежащего обучения и аттестации тех, кто делает заявления DNC [12].

Религиозное приспособление

Многие религиозные и культурные сообщества не признают смерть по неврологическим критериям, хотя внутри этих групп ведутся постоянные дискуссии по поводу интерпретации, применения и соблюдения практик и верований [43, 44].Во многих из этих сообществ смерть определяется исключительно как необратимое прекращение сердцебиения, что исключает диагноз смерти мозга. Для некоторых прекращение сердечно-легочной поддержки в этом контексте может рассматриваться как сродни активному убийству пациента [44]. В то время как Нью-Джерси является единственным штатом, разрешающим религиозные возражения против диагноза смерти мозга, положения штатов в Калифорнии, Нью-Йорке и Иллинойсе требуют «разумного приспособления» к религиозным убеждениям [37, 45,46,47] в институциональной политике, но Обстоятельства и продолжительность проживания определяются на усмотрение больницы.В этих состояниях пациенты по-прежнему считаются умершими по закону, если они соответствуют критериям смерти мозга, и приспособление окружает логистику прекращения сердечно-легочной поддержки.

Однако в недавнем деле ортодоксального еврея, который был объявлен мертвым мозгом, суды Нью-Йорка применили «разумное приспособление» таким образом, чтобы оспаривать правовой статус смерти мозга как эквивалента смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. В 2017 году Ичезкель Назар поступил с тяжелым внутричерепным кровоизлиянием. Неврологический осмотр и результаты компьютерной томографии свидетельствовали о смерти мозга, и, соответственно, его врачи провели неврологическое обследование и тест на апноэ в священный день, когда члены семьи не могли присутствовать.Он был объявлен мертвым, несмотря на выраженное противодействие его семьи. Его жена подала в суд ходатайство об аннулировании свидетельства о смерти, чтобы продлить медицинское страхование в течение 3 недель, когда он оставался на сердечно-легочной поддержке до остановки кровообращения. В начале 2019 года свидетельство о смерти было признано недействительным из-за отсутствия в больнице «разумных приспособлений», поскольку не откладывали объявление о смерти до тех пор, пока не будут устранены опасения семьи. Суд обязал перевыпустить свидетельство о смерти с указанием даты ареста кровообращения [48].Еще неизвестно, как это постановление может повлиять на другие просьбы о религиозном приспособлении.

В заявлении о текущей позиции AAN повторяется, что смерть мозга — это биологическая реальность, которая измеряется объективно; откладывание объявления о смерти может иметь пагубные последствия для пациентов и их семей; и что врачи имеют право и обязаны своевременно проводить обследование на смерть мозга, а также на смерть от кровообращения [12]. Просьбы о краткосрочном жилье, основанные на искренних социальных, моральных, культурных и религиозных убеждениях, следует уважать; однако условия и сроки должны быть четко определены в институциональной политике.Поощряется использование духовенства, паллиативной помощи, консультантов по этике, административных и юридических лиц для посредничества с семьей; тем не менее, лечение умершего пациента не связано с этическими нормами. При поддержке закона и политики и в крайнем случае AAN поддерживает поставщиков, прекращающих поддержку органов, несмотря на желание семьи [12].

Согласие на тестирование

Много споров окружает вопрос о том, следует ли получать информированное согласие от лиц, принимающих решения, перед тем, как приступить к тестированию на смерть мозга [49, 50].AAN придерживается позиции, что информированное согласие на тестирование смерти мозга не должно требоваться по закону, так же как оно не требуется для определения смерти от кровообращения, но что суррогатные лица, принимающие решения, должны быть проинформированы о процессе определения смерти мозга, когда это возможно [12].

Случай Аллена Кэллоуэя из Монтаны иллюстрирует некоторые проблемы, связанные с согласием во время определения смерти мозга [51]. Он был 6-летним мальчиком, который утонул и вскоре после поступления в больницу Св.Vincent’s Healthcare обнаружила признаки грыжи мозга. Для определения смерти мозга в педиатрии необходимы два исследования, разделенных по времени [52]; Мать Кэллоуэя согласилась на первоначальное обследование с результатами, соответствующими смерти мозга, но в дальнейшем испытании было отказано из-за опасений родителей по поводу стресса и дискомфорта, испытываемых пациентом. Окружной суд в конечном итоге отклонил ходатайство больницы о проведении дальнейшего тестирования на том основании, что тестирование смерти мозга считается «медицинской процедурой» и что родитель имеет исключительное право принимать медицинские решения и давать согласие на процедуры от имени ребенка на основании по принципу личной автономии.

Одновременно двухлетняя девочка, Мирранда Лоусон, была госпитализирована в Медицинский центр Университета Содружества Вирджинии после того, как задохнулась от ядра попкорна, где ее врачи определили, что у нее, вероятно, мозг мертв, и попытались выполнить тестирование апноэ, чтобы определить смерть. Ее родители отказались от процедуры и потребовали временного запретительного судебного приказа. Районный суд встал на сторону больницы и подтвердил, что тестирование необходимо для определения смерти и не требует согласия родителей [53].Ее родители подали апелляцию в Верховный суд штата; Перед слушанием у Лоусона развился остановка кровообращения, и постановление суда низшей инстанции оставалось в силе.

Законы штата, касающиеся согласия на тестирование на смерть мозга, не являются единообразными, как показано на рисунке. Монтана и Канзас запрещают тестирование на смерть мозга из-за отказа родителей. В 2017 году штат Невада внес явные поправки в свой UDDA, чтобы указать, что тестирование смерти мозга, включая тестирование апноэ, не требует согласия [31].

Смерть мозга во время беременности

Медицинские, юридические и этические сложности, связанные со смертью мозга, возрастают с определением смерти мозга у беременных пациенток, с дополнительными соображениями, такими как определение жизнеспособности плода, риски и затраты на продолжение соматической поддержки матери, а также достоинство и автономия беременной пациентки или лица, принимающего решение, уравновешенного правом плода на жизнь [54].Длительная соматическая поддержка со стороны матери требует чрезвычайно сложного лечения нескольких заболеваний, которые возникают со смертью мозга, включая гемодинамическую нестабильность, дисфункцию гипофиза, несахарный диабет, нейрогенный отек легких, инфекции и истощение питательных веществ. Эти осложнения и их лечение неопределенно влияют на развитие плода [55, 56]. В то время как в большинстве штатов не были приняты законы, конкретно касающиеся беременных пациенток с умершим мозгом, более 30 штатов приняли законы, которые запрещают прекращение лечения беременных пациенток или прекращают их поддерживающее лечение или отменяют законодательные предварительные директивы во время беременности.Некоторые требуют продолжения поддержки в зависимости от жизнеспособности плода и вероятности выживания [54]. В настоящее время только в штатах Миннесота и Оклахома действуют особые законы, требующие выполнения пожеланий беременной пациентки или ее доверенного лица.

Непоследовательность в правовом отношении к беременной пациентке с мертвым мозгом подчеркивается в деле Марлиз Муньос в Техасе в 2013 году, которая была на 14 неделе беременности, когда ее мозг был объявлен мертвым из-за гипоксии, вторичной к легочной эмболии [57].Больница продолжала оказывать сердечно-легочную поддержку в соответствии с законом штата, который запрещает прекращение поддерживающего жизнь лечения беременной пациентки, несмотря на заявление семьи Муньоса о том, что Муньос ранее заявляла, что ей не нужна сердечно-легочная поддержка. Спустя 2 месяца суд постановил, что жизнеобеспечивающее лечение распространяется только на беременных пациенток, которые были живы, и в конечном итоге постановил прекратить поддержку.

AAN учитывает пожелания суррогатных лиц, принимающих решения, при рассмотрении поддерживающей поддержки органов у беременной пациентки с мертвым мозгом, предоставляя условия для продления использования поддерживающих органов по запросу, но также для удовлетворения просьбы суррогатных матерей об отказе от поддержки особенно, если плод нежизнеспособен или имеет травму головного мозга [12].Комитет по этике Американского колледжа акушерства и гинекологов опубликовал в 2015 году заявление о том, что достоинство и независимость умирающего человека должны уважаться независимо от статуса беременности и что техническая поддержка этична, если суррогатное лицо, принимающее решение, запрашивает поддержку для дальнейшего развития плода на от имени беременной пациентки [58], позиция, подтвержденная Международной федерацией гинекологии и акушерства [59].

Новые сложности в отделении интенсивной терапии

Достижения в области гемодинамической поддержки стали неоценимыми инструментами в лечении тяжелых легочных и сердечных заболеваний, а также создали свой собственный набор препятствий с помощью тестирования на смерть мозга.Сообщается, что частота тяжелых неврологических повреждений у пациентов с экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО) достигает 50% [60, 61] из-за вызывающих патологий, которые привели к инициированию ЭКМО, необходимости антикоагуляции для предотвращения тромбоза в Схема ЭКМО, а также коагулопатия и тромбоцитопения, которые развиваются в результате потребления тромбоцитов из-за этого контура [60]. Пациенты, которым требуется поддержка ЭКМО, могут иметь значительное бремя сердечных или легочных заболеваний, и у этих пациентов тест на апноэ может быть слишком сложным для выполнения или они могут быть слишком гемодинамически нестабильными для транспортировки в другое место для подтверждающего тестирования [62,63,64,65] .

Пример нашего учреждения иллюстрирует эту точку зрения. Пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии сердечно-сосудистой системы после операции на веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВА ЭКМО) для лечения кардиогенного и геморрагического шока. Несмотря на неврологический осмотр, соответствующий тяжелой и необратимой неврологической травме, тестирование смерти мозга не рассматривалось, в первую очередь из-за неуверенности в том, как проводить тестирование. Героические усилия продолжались примерно 72 часа после этого, когда семья решила перейти на медицинский уход и прекратить поддержку ЭКМО.

Не существует текущих руководств или утвержденных методов для выполнения теста апноэ у этих пациентов, и он полностью опускается в некоторых отчетах о случаях [62]. Некоторые аспекты ЭКМО создают проблемы при тестировании на смерть мозга [62]. Оксигенация (O ₂) и удаление углекислого газа (CO ₂) достигается за счет противоточной системы обмена между кровью пациента и циркулирующим потоком через оксигенатор контура. Таким образом, изменения кровотока или проточного потока будут влиять на PaO ₂ и PaCO ₂ пациента.Хотя скорость развертки может быть уменьшена до минимального значения для достижения повышения PaCO ₂, необходимого для запуска респираторной реакции, это может вызвать снижение оксигенации пациента и сопутствующую гемодинамическую нестабильность [64, 65]. Некоторые предлагают добавлять CO ₂ через смеситель ECMO для достижения контролируемого повышения PaCO ₂, необходимого для вызова респираторного ответа, который может иметь меньшие гемодинамические эффекты [62, 63], но исследования, демонстрирующие точность и эффективность этих модификаций, являются не хватает.

Кроме того, не существует руководств для пациентов с ЭКМО и дополнительных тестов, несмотря на то, что некоторые тесты, такие как церебральная ангиограмма, имеют известные ограничения из-за измененной динамики кровообращения [66]. Тщательное рассмотрение других методов, таких как церебральная сцинтиграфия, будет необходимо, поскольку большему количеству пациентов с различными болезненными состояниями поддерживается ЭКМО и другие высокоинвазивные методы.

Педиатрические аспекты

Руководящие принципы по процессу определения смерти мозга в педиатрической популяции были первоначально разработаны в 1987 г. Целевой группой AAP по смерти мозга у детей [67].В 2011 году он был пересмотрен многопрофильным комитетом из AAP, Общества реаниматологии и Общества детской неврологии с целью включения обновленной клинической информации, касающейся смерти мозга у детей, и обеспечения биологической рациональности использования возрастных критериев у детей [ 52]. Ключевые части этого процесса во многом аналогичны таковым у взрослых: должны отсутствовать смешивающие факторы, такие как фармакологические агенты, тестирование апноэ должно проводиться в дополнение к физическому обследованию, выявляющему рефлексы ствола мозга, и дополнительным тестам, хотя и не требующимся для диагностики. следует использовать в случаях неуверенности или затруднений при проведении исследования смерти мозга [52, 68, 69].

Остается несколько ключевых различий в требованиях к определению смерти мозга, в частности, два разных врача должны проводить обследование с промежутком времени между экзаменами, в зависимости от возраста ребенка. Младенцам от 37 недель гестационного возраста до 30 дней требуется период ожидания продолжительностью 24 часа, а детям от 30 дней до 18 лет — 12 часов. Недостаточно клинических данных о новорожденных в возрасте до 37 недель гестации, поскольку стволовые рефлексы могут быть не полностью развиты [52, 68, 69].

Обзор судебных процессов, касающихся смерти мозга за последние 50 лет, показал, что из случаев, в которых указан возраст умершего, более половины касались младенцев и детей [70], а в опросе детских неврологов и реаниматологов 2017 г. более половины врачи сообщили, что их просили продолжить поддержку органов после объявления смерти [9]. Существование множества руководящих принципов и необходимость повторных проверок того, что считается объективным явлением, могут способствовать восприятию несоответствия и общественного замешательства.Плохое понимание и неверное знакомство с концепцией смерти мозга затрудняют общение с семьями детей с мертвым мозгом; врачи сообщают, что просьбы о постоянной поддержке органов чаще всего исходят из убеждения, что пациент может восстановить неврологические функции [9]. Четкое общение и просвещение членов семьи относительно смерти мозга и ее определения имеют первостепенное значение; Единое руководство для взрослого и педиатрического населения при соблюдении физиологических различий может быть полезным для достижения этой цели.

Преодоление разногласий

AAN призывает к созданию стандартизированного законодательства штата или федерального законодательства по образцу статута Невады, который, в частности, подчиняется действующим руководящим принципам по смерти от головного мозга у взрослых и детей. Он также призывает к единообразной политике в больницах по всей стране, чтобы гарантировать соблюдение руководящих принципов смерти мозга как способ смягчить различные юридические толкования и подчеркнуть для общественности, что «при соблюдении этих руководящих принципов результатом является точное определение смерти мозга. »[71].Предложения о пересмотре UDDA, который должен быть принят законодательными собраниями штатов, получили новую поддержку [72].

Кроме того, образовательные учреждения и больницы по всей стране должны внедрить программы по обучению и аттестации врачей критериям и руководящим принципам неврологического определения смерти. Учитывая относительную редкость определения смерти мозга, существует ограниченная возможность наблюдать или проводить обследование смерти мозга во время обучения, при этом до 27% неврологов сообщили, что закончили свое обучение, не наблюдая ни одного обследования смерти мозга в определенных учреждениях [73]. .Имитационная подготовка по определению смерти мозга может быть идеальным инструментом для обучения, поскольку, как было показано, она увеличивает вовлеченность обучаемых в процесс, предоставляет возможности для прямого наблюдения в условиях низкого стресса, определяет области внимания и ошибки, а также улучшает оцениваемые и субъективные знания. уверенность в неврологии и слушателях интенсивной терапии [73,74,75]. Другие учреждения изменили свою политику, включив в нее второе обследование смерти мозга помимо единственного, чтобы позволить большему количеству слушателей участвовать в декларации, без отрицательного влияния на показатели или сроки сдачи органов [76].

Студенты-медики также были предложены в качестве идеальной учебной цели для обучения определению смерти мозга. В рамках образовательной инициативы, которая включала комбинированную дидактическую и симуляционную сессию с участием стандартизированных инструкторов, предварительное и послетестовое сравнение показало улучшение фоновых знаний о смерти мозга с 53 до 86%. Субъективное понимание и комфорт при проведении оценки смерти мозга и разговоров с семьями о смерти мозга также улучшились [77].

Пытаясь предоставить ресурсы как практикующим врачам, так и широкой общественности, Целевая группа Общества нейрокритической помощи по смерти мозга разработала инструментарий по смерти мозга в качестве мультимедийного образовательного инструмента [78].Он предоставляет шаблоны контрольных списков и политик для адаптации к местным условиям, ресурсы и статьи в соответствии с руководящими принципами AAN, обучающие видеоролики по различным элементам экзамена и веб-модули для справки. Аналогичный инструментарий предоставляется в AAP для педиатрии [79].

Смерть на ощупь, или Когда реаниматологи плачут

Правила определения момента смерти человека — Российская газета

Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека

Правила прекращения реанимационных мероприятий

Статья 46. Определение момента смерти человека. Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).

У мозга нашли способность к жизни после «смерти»

Определение момента смерти в случаях предполагаемого изъятия органов и тканей для их трансплантации

Смерть мозга — Диагностика — NHS

Исключение других условий

Тесты на смерть мозга

Нельзя мириться с несогласованностью в определении смерти мозга | Журнал этики

Абстрактные

Список литературы

Примечание редактора

Цитата

DOI

Раскрытие информации о конфликте интересов

Информация об авторе

Смерть мозга — EMCrit Project

Основы смерти мозга

клинические данные о смерти мозга

клинический контекст

диагноз смерти мозга

dx, шаг 1 = клиническое подозрение

dx шаг 2 = исключить искажающие факторы

dx step 3 = специализированный нейроэкзамен

dx, шаг 4 = тест апноэ

dx step 5 = подтверждающий тест PRN

Подтверждающий тест

Немедленные меры при подтверждении смерти мозга

Ведение пациента с мертвым мозгом и возможностью донорства органов

подкаст

Следуйте за нами в iTunes

вопросы и обсуждения

Смерть ствола мозга Статья

Непрерывное образование

Введение

Функция

Проблемы, вызывающие озабоченность

Клиническая значимость

Прочие проблемы

Улучшение результатов команды здравоохранения

Смерть мозга — обзор

Смерть мозга

66

Нет

66

0

Определение смерти мозга зависит от больницы, результаты исследования

Споры в заявлении о смерти мозга: юридические и этические последствия в отделении интенсивной терапии

Критерии диагностики смерти мозга

Дополнительное тестирование

Спорные области

Юридическое признание неврологических критериев

Различия в законах штатов

Религиозное приспособление

Согласие на тестирование

Смерть мозга во время беременности

Новые сложности в отделении интенсивной терапии

Педиатрические аспекты

Преодоление разногласий

Добавить комментарий Отменить ответ