Собирается жидкость в брюшной полости от чего: Жидкость в брюшной полости — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения

Лечение асцита при раке и циррозе

Асцит — избыточное накопление жидкости в брюшной полости. Асцит возможен при злокачественных опухолях и при тяжёлых заболеваниях сердца, печени и почек. Часто выпот сопровождает цирроз печени, злокачественные новообразования яичников, рак желудка и печени, мезотелиому брюшины.

Причины асцита

При онкологических заболеваниях накопление жидкости вызвано повышенной её продукцией метастазами в брюшине и печени при нарушении всасывания её лимфатическими сосудами, в которых скапливаются раковые клетки.

При циррозе из-за повышения давления в сосудах, сдавливаемых мелкими рубцами печени, пропотевает плазма крови. Одновременно повышается выработка лимфы из быстро развивающихся неполноценных сосудов, и лимфа просто сочится в брюшную полость.

При лейкемии асцит образуется из пропотевающей лимфы, потому что поражённые злокачественными клетками лимфоузлы не способны её выкачивать из органов.

При заболеваниях сердца недостаточные по силе сокращения миокарда приводят к застою крови, которая пропитывает все ткани и скапливается в брюшной и грудной полостях.

Симптомы асцита

Клинические признаки асцита, вне зависимости от вызвавшего его заболевания, типичны:

• постепенное увеличение живота в размере,
• нарастающая одышка,
• ухудшение сердечной деятельности,
• отёки ног.

Пациенты не ощущают небольшой выпот, о накоплении экссудата свидетельствует появление симптомов сдавления желудка. Сначала после приёма небольших порций еды возникает ощущение тяжести, потом из-за рвоты сразу же после еды пациент предпочитает отказываться от пищи, а далее невозможно выпить глоток воды.
Выпот давит на крупные вены, отводящие кровь от нижних конечностей, что приводит к отёкам ног, начиная со стоп, варикозному расширению вен нижних конечностей и геморроидальных сплетений прямой кишки. На передней брюшной стенке проявляются расширенные подкожные вены, выпячивается пупок. Асцит при циррозе печени приводит к расширению вен пищевода из-за чего возникают рвоты с примесью крови и тяжёлые внутренние кровотечения.

При повышении давления внутри брюшной полости поднимается диафрагма, нарушая дыхательные движения лёгких, что вызывает застой крови в них и активизацию бактерий на фоне снижения иммунитета. По лимфатическим сосудам диафрагмы жидкость поступает в грудную полость и развивается плеврит, сдавливающий и смещающий сердце с его анатомического места.

Как правило, выпот только один из симптомов сердечной недостаточности, а избыточная жидкость определяется во всех тканях, пациент буквально раздут, это состояние называется анасаркой, то есть тотальным отёком.

Диагностика и лечение асцита

Нередко асцит брюшной полости является первым симптомом онкологического неблагополучия. Большое количество жидкости выявляется уже при осмотре, УЗИ подтверждает его наличие. Современное диагностическое оборудование позволяет выявить даже небольшие количества патологической жидкости и найти первопричину.

Избыточную жидкость выводят через прокол брюшной стенки — лапароцентез. Эффективность медикаментозной терапии зависит от чувствительности к ней основного заболевания. При хронических заболеваниях печени, почек, сердца результат незначительный. Вместе с удаляемой жидкостью выводятся дефицитные белки, капельницами их заместить невозможно, поэтому состояние больного улучшается на короткое время.

При раке яичников асцит возникает при опухоли любого размера и не является препятствием для операции. При остальных злокачественных новообразованиях избыточная экссудация — признак распространения и неблагоприятного прогноза. Если выпот выявляют одновременно с опухолью желудка или молочной железы, то это 4 стадия рака и оперативное лечение невозможно, проводится химиотерапия. Тем не менее, перспективы лечения метастазов рака молочной железы неплохие.

Лечение асцита — сложный процесс, которое должны проводить специалисты, владеющие современными химиотерапевтическими и хирургическими методиками. Химиоэмболизация и резекция новообразований печени или метастазов не только уменьшит проявления патологического процесса, но существенно улучшит качество жизни и её продолжительность.

Чтобы пройти лечение асцита в Москве или за рубежом, обратитесь к нам в Меднави. Позвоните: +7 (495) 023-10-24 или оставьте заявку на нашем сайте, и мы в кратчайшие сроки поможем с выбором.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Асцит, водянка живота, — это осложнение, характерное для многих заболеваний и обусловленное скоплением жидкости в брюшной полости.

Причины

Асцит развивается при циррозе печении, многих новообразованиях, панкреатите, туберкулезе, эндометриозе, опухолевых поражениях яичников, сердечной недостаточности, нарушении работы почек, истощении и эндокринных заболеваниях.

Значительно повышает вероятность возникновения асцита хронический алкоголизм, воспалительное поражение печени, сахарный диабет, избыточная масса тела и повышенное содержание холестерина в крови.

Симптомы

Жидкость в брюшной полости скапливается постепенно, поэтому это больной может длительное время не обращаться за врачебной помощью. Заметить этот симптом очень сложно. Все дело в том, что такие симптомы, как скопление газов в кишечнике, изжога, отрыжка, отеки ног и затрудненное дыхание возникают только после того, как в полости брюшины соберется не меньше литра жидкости. По мере скопления жидкости пациенту становится тяжело передвигаться, наклонятся, на коже появляются растяжки, участки расширения вен, а сам живот становится шарообразным.

Жидкость может оказывать давление на подпеченочные сосуды, что вызывает развитие желтухи, сопровождающейся диспепсическими нарушениями.

Диагностика

Диагностика водянки начинается с осмотра пациента и прощупывания его живота. Квалифицированный специалист может поставить диагноз, на основании только этих данных, но для его уточнения потребуется применение более информативных способов, ведь для назначения корректного лечения потребуется не просто диагностировать асцит, но и выяснить его причину.

При подозрении на скоплении жидкости в брюшной полости потребуется выполнение ультразвукового исследования грудной клетки и брюшной полости. Во время этого исследования изучается структуры печени, определяется, если у пациента новообразования. Также может потребоваться проведение допплерогравиии, во время которой определяется состояние вен. Помимо этого, может потребоваться проведение рентгенографии, котороя позволит исключить туберкулез и определить границы сердца. Магнитно резонансная терапия – это еще один точный метод диагностики, позволяющий определить наличие жидкости там, где другие методы не позволили его увидеть. Иногда специалист назначает больному проведение лапароскопии, во время которой берется жидкость на исследование. Рекомендовано проведение также биохимического исследования крови и мочи.

Лечение

Терапия водянки направлена на лечения главного заболевания. Если жидкость скопилась на фоне сердечнососудистой патологии, больному назначают мочегонные и сосудорасширяющие средства, а также сердечные гликозиды.

При дисфункции почек пациенту показана диета с ограниченным потреблением соли и жидкостей. Если скопление жидкости вызвано нарушением белкового обмена, то больному назначается диета с достаточным содержанием белка либо инфузионное введение альбумина. При лечении цирроза печени используют гепатопротекторы.

При правильно подобранной схеме лечения больной в сутки должен терять в весе примерно 500 г.

Если консервативные методы оказались недостаточно эффективны, то пациенту назначают хирургическое лечение. Довольно часто применяется выведение жидкости посредством дренажа. В этом случае доктор выполняет небольшой прокол брюшной стенки, в который выводится дренажная трубка. Более щадящим и безопасным способом является установка постоянного катетера либо подкожного порта, что позволяет удалять собравшуюся жидкость по мере ее выделения.

Профилактика

Профилактика скопления жидкости в брюшной полости основывается на своевременном лечении основного заболевания, соблюдении диеты и исключении интенсивных физических и эмоциональных нагрузок.

УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА ЖИВОТА – «Ветеринар приедет!», г. Москва

УВЕЛИЧЕНИЕ ОБЪЕМА ЖИВОТА может происходить по самым различным причинам и в различные сроки – от нескольких часов до нескольких недель.

В целом это состояние может наблюдаться по следующим причинам:

– увеличение за счет объемных внутренних образований: беременность, (особенно многоплодная), крупная опухоль, сильно увеличенные рога матки при ее гнойном воспалении – пиометре, значительные скопления газа в желудке и кишечнике, застой каловых масс, резко увеличенный мочевой пузырь при острой задержке мочи или атонии. В некоторых случаях большие грыжи могут также симулировать увеличенный живот.

– увеличение за счет отвисания брюшной стенки: при эндокринных заболеваниях – например, при гипотиреозе, синдроме Кушинга; похожим образом проявляется и ожирение.

– увеличение за счёт скопления жидкости в брюшной полости (характер жидкости может быть разным – воспалительным и невоспалительным (транссудат, экссудат, модифицированный транссудат). Таким образом могут проявляться инфекционный перитонит кошек, гемоабдомен (скопление крови в брюшной полости при кровотечении), асцит при патологии печени (например, цирроза), сердечной недостаточности, новообразованиях и других заболеваниях.

На что обратить внимание:

– в зависимости от скорости увеличения живота, сопутствующих обстоятельств и общего состояния можно предположить с большей вероятностью определенные диагнозы.

– если объем живота резко увеличился (за несколько часов) после травмы/недавней операции, состояние животного заметно ухудшилось (слабость, одышка, побледнение, понижение температуры, возможны, кровоизлияния на животе), то более вероятным будет кровотечение. К кровотечению могут приводит и разрывы опухолей брюшной полости – если Ваше животное уже наблюдалось с подобным диагнозом или такая вероятность есть в связи с пожилым возрастом – помощь должна быть оказана незамедлительно!

Если по УЗИ подверждается скопление жидкости, то дальше она берется на анализ. При кровотечении одновременно проводят забор крови из вены на клинический анализ, чтобы отследить нарастание кровотечения, степень анемии, необходимость переливания крови, возможность проведения экстренной операции.

– внезапно раздувшийся живот после кормления у средних/крупных собак, с резким ухудшением состояния (беспокойство, слюнотечение, позывы на рвоту, позже начинаются явления расстройства дыхания, слабость конечностей, побледнение слизистых) будет почти наверняка ассоциироваться с острым расширением и заворотом желудка.

Для оказания первой помощи (потребуется экстренная операция после стабилизации состояния) у Вас всего пара часов! Дальше состояние животного и прогноз будут стремительно ухудшаться. Заворот и перерастяжение стенки желудка ведут к развитию болевого шока, тяжелой сердечной и дыхательной недостаточности, падению давления, токсемии, нарушению свёртывания крови и другим угрожающим жизни состояниям. Без операции 100% животных погибают. Временное облегчение состояния даёт введение зонда в желудок или удаление газов через прокол. При подозрении на острое расширение и заворот желудка необходимо везти животное в клинику, а не вызывать врача на дом!

На рисунке собака с острым расширением и заворотом желудка.

– при постепенном увеличении живота у самок через 1.5-2 мес после течки должны в первую очереди исключаться беременность (если животное хоть на несколько минут остаётся на прогулке без присмотра или свободно выгуливается на даче) и воспаление матки – пиометра.

На фото беременная собака

Важно: при пиометре гнойные истечения из матки не являются обязательными – при закрытой шейке матки их может быть! Характерным симптомом при воспалении матки явлется повышенная жажда (полидипсия). Прощупывание живота должно быть очень осторожным во избежании разрыва матки. Если сердцебиение плодов и их шевеление на поздних сроках не ощущается, то даже в случае плановой беременности УЗИ строго обязательно (нормально развивающаяся беременность может переходить в патологическую с гибелью плодов). В остальных случаев УЗИ также будет решающей процедурой при постановке диагноза.

На фото удаленная матка с гноем (пиометра) у кошки.

– при таких симптомах как полидипсия/полиурия (повышенная жажда/повышенное мочеиспускание), одновременном ухудшении качества шерсти (поредение, вплоть до залысин; неопрятный внешний вид), снижении активности на фоне постепенного увеличения живота (точнее провисания брюшной стенки) необходимо в первую очередь исключать эндокринные заболевания. Если в случае с гипотиреозом в большинстве случаев достаточно сдать кровь на гормоны щитовидной железы, то для подтверждения синдрома Кушинга требуется проведение специальных тестов (например, малая дексаметазоновая проба или другие). Характерно, что в отличие от ожирения животные с эндокринными заболеваниями могут выглядеть как «худые, но с увеличенным животом».

На фото собака с гипотиреозом.

– скопление большого количества жидкости (в норме несколько мл) в брюшной полости у собак и кошек называется асцитом (в простонародье «водянка»). Отличить это состояние от увеличения внутренних органов, ожирения, отвисания брюшной стенки можно по характерному перемещению жидкости при изменении позы животного (см фото). УЗИ подтверждает этот симптом (самостоятельным диагнозом асцит не является), не характеризуя вид жидкости (кровь, лимфа, гной, воспалительный экссудат или невоспалительный транссудат). Для выявления причины асцита понадобится полное обследование со стороны сердца, печени, почек, исключение онкологических заболеваний. Реже процесс связан с другими заболеваниями, например, перитонитом, глистной инвазией, или серьёзными погрешностями в диете – избытком натрия, нехваткой белка. Обязательно берётся асцитная жидкость на анализ. Откачивание жидкости рекомендуется только в случаях значительного ухудшения качества жизни, одышке, затруднении дефекации, т.к. с ней теряется большое количество белка и, как правило, она быстро накапливается вновь (при неустраненной причине).

При хронической почечной недостаточности и других состояниях, сопровождающихся значительной потерей белка, возможно, сочетание асцита с периферическими отёками (т.е. в области лап, морды). Также во время обследования проверяют наличие жидкости в грудной полости (гидроторакс).

При обследовании понадобятся клинический и биохимический анализы крови, анализ асцитной жидкости, общий анализ мочи, УЗИ или рентген.

На фото собака с асцитом. Характерно перетекание жидкости при изменении позы.

– вирусный перитонит кошек – одна из частых причин скопления жидкости и, как следствие, увеличения размера живота у кошек. Это инфекция вызывается коронавирусом, и скопление жидкости в брюшной/грудной полости является одной из форм ее проявления (возможно, бессимптомное протекание или «сухая форма» – без выпота). Как правило, болезнь сопровождается анорексией (отказом от еды) и повышением температуры. Чаще всего заболевают породистые и молодые животные до 2 лет, особенно из крупных питомников, участвующие в выставках. Прогноз почти всегда неблагоприятный. Для постановки диагноза учитывают данные осмотра, истории болезни, общий анализ выпотной жидкости и ПЦР на коронавирус (но возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты в связи с особенностями вируса!). Для выбора тактики медикаментозной поддержки животного потребуются общий и биохимический анализы крови.

На фото котёнок с вирусным перитонитом

– в редких случаях крупные грыжи (особенно у пушистых животных) могут имитировать увеличение живота или выглядеть как опухоль. Значительных размеров могут достигать врожденные, травматические грыжи или при несостоятельности швов при операциях на брюшной полости. Возможность вправления содержимого, прощупывание грыжевых ворот, характерное местоположение, УЗИ и история болезни обычно позволяют легко поставить диагноз. Лечение в случае крупных грыж только оперативное.

На фото собака с пупочной грыжей

– под частой жалобой на отвисание «чего-то» («мешочков», опухолей, «курдючка») внизу живота у кошек скрывается проблема избыточного веса или сильной растяжимости кожи, слабости брюшной стенки. Если классическое ожирение не вызывает сомнений у владельцев, то локальное отвисание кожи с жировой прослойкой в области паха у сфинксов, британцев и других кошек (заметнее на короткошерстных, см.фото) часто замечается «вдруг», несмотря на постепенность появления. Проблема скорее косметическая, но рекомендуется увеличение физической активности и стабилизация веса для регресса данного явления. Важно при малейших сомнениях показать животное врачу, чтобы дифференцировать «курдючок» от грыж, опухолей и других патологических состояний.

Отвисание кожи в области паха у кошки

– крайне важной является быстрая и точная диагностика увеличенного живота у маленьких котят и щенков. Самым частым диагнозом, который «на глазок» ставят владельцы и форумчане в таких случаях – «глисты». Тем не менее врожденные пороки сердца точно так же будут проявляться вялостью, анемией, внешней худобой при увеличенном животике. Необходимо ДО агрессивной антигельминтной терапии исключить кардио заболевания во избежании серьёзного ухудшения состояния!

– реже встречаются другие причины увеличения живота – из-за метеоризма или застоя каловых масс (мегаколон), разрыва мочевого пузыря или задержке его опорожнения, крупных опухолей в брюшной полости – эти состояния обычно легче диагностируются из-за «яркой» истории болезни и характерных данных при прощупывании животного. УЗИ или рентген позволяют подтвердить диагноз.

Что НАДО делать:

– во всех случаях увеличения живота необходимо обращение к врачу независимо от возраста животного – вариантов «само рассосётся» не бывает!

– чем стремительней увеличился живот, тем экстреннее должно быть обращение к врачу. При одновременном значительном ухудшении самочувствия ехать необходимо сразу в клинику, где возможно проведение УЗИ/рентгена и при необходимости операции.

– для самостоятельного контроля количества жидкости в брюшной полости можно использовать взвешивание + измерение объема живота сантиметровой лентой. Тем не менее первостепенное значение при выборе тактики лечения придаётся именно общему состоянию животного и степени напряженности брюшной стенки, а не весу/объему.

Что НЕ НАДО делать:

– самовольно давать мочегонные при асците – во-первых, они работают только на нормально гидратированных животных (не обезвоженных), в противном случае они действуют слабо или значительно ухудшают состояние больного, во-вторых, требуют понимания причины болезни.

– без острой необходимости удалять (тем более неоднократно) асцитную жидкость. Это приводит к дополнительной потере белка и может усугубить состояние (если причина в гипопротеинемии).

В то же время если жидкость накапливается быстро и в большом количестве, то без своевременного удаления исход будет неблагоприятный из-за нарушения функции внутренних органов, затруднения дыхания и работы сердца. Окончательное решение принимается врачом с учетом всех обстоятельств (важным критерием является выраженная напряженность брюшной стенки) и причины болезни.

– смиряться с эндокринными заболеваниями и не лечить их, потому что дорого, пожизненно, «вроде не очень страдает», «уже и так старое» и т.д. Несмотря на то, что есть сложные ситуации, где лечение не даёт 100% результата, в большинстве случаев эффект от лечения очень радует владельцев – значительно улучшается состояние шерсти, питомец становится активнее, лучше заживают раны, живот подтягивается – внешне животное «молодеет».

– с большой осторожностью относиться к консервативному лечению пиометры (гнойного воспаления матки) при закрытой шейке матки. Даже при открытой форме (возможности выхода гноя) и внешней успешности лечения антибиотиками очень часты рецидивы болезни. В целом же раннее удаление пораженного органа (после стабилизации состояние) позволяет избежать грозных последствий тяжелой интоксикации организма и угрозы перитонита из-за разрыва увеличенной матки.

– считать все случаи увеличения живота у щенков и котят «глистной инвазией» или «метеоризмом», и соответственно самостоятельно лечить антигельминтиками или Эспумизаном. Самолечение и недодиагностика опасны в любом возрасте, а у малышей особенно!

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) — что это, причины, симптомы, диагностика, лечение

Водянка оболочек яичка может быть приобретенной либо врожденной. У взрослых гидроцеле чаще приобретенное, у детей — врожденное.

Причинами приобретенной водянки оболочек яичка чаще всего бывают воспалительные заболевания придатка яичка и его травма. При острых воспалительных процессах в яичке и его придатке также нередко возникает реактивная, «симптоматическая» водянка оболочек яичка, которая проходит по мере ликвидации основного заболевания. 

Причина врожденной водянки — незаращение влагалищного отростка брюшины после опущения яичка в мошонку. По незаращенному влагалищному отростку из брюшной полости, а отчасти из эндотелиального покрова влагалищного отростка, собирается жидкость в полости собственной оболочки яичка. 

Проявление водянки: в результате скопление жидкости в оболочках яичка в мошонке образует припухлость грушевидной формы, обращенную основанием книзу. Верхушка припухлости отграничивается паховым каналом; иногда проникает в паховый канал, образуя водянку типа песочных часов или многокамерную водянку. Водянка оболочек яичка обычно развивается без болей и без каких-либо расстройств. Накопление жидкости протекает медленно и незаметно, иногда скачкообразно. Опухоль мошонки может быть небольшой, но иногда увеличивается до размеров гусиного яйца и даже головы ребенка. При водянке больших размеров возникают затруднения при мочеиспускании. Водянку оболочек яичка следует дифференцировать с пахово-мошоночной грыжей. Отличительными признаками водянки являются невправимость в брюшную полость, просвечивание в проходящем свете, при этом невозможно определить само яичко, так как оно находится внутри водяночной полости.

Диагностика. Указанных клинических симптомов вполне достаточно, чтобы диагностировать водянку оболочек яичка. Решающими диагностическими исследованиями являются диафаноскопия (исследование мошонки на проходящий свет), УЗИ. 

Лечение. Реактивная водянка оболочек яичка при остром эпидимите, орхите требует полного покоя, ношения суспензория, антибактериальной терапии. В первые сутки применяют холод на мошонку, затем тепловые процедуры. Радикальным методом лечения врожденной водянки оболочек яичка является оперативный (операции Винкельмана и Бергмана). При этом производится иссечение водяночных оболочек. Нахождение в стационаре — от 1-х до 4-х суток.

Лапароцентез брюшной полости — клиника Медицина 24/7

Лапароцентез, или парацентез — процедура, во время которой делают прокол в брюшной стенке, вводят в брюшную полость иглу или катетер и эвакуируют асцитическую жидкость.

Брюшная полость по сути представляет собой щель между внутренними органами, стенки которой покрыты тонкой оболочкой из соединительной ткани — брюшиной. В норме на поверхности брюшины регулярно вырабатывается и всасывается жидкость — она играет роль смазки и должна присутствовать в совсем небольшом количестве. При асците этой жидкости вырабатывается большее количество, нарушается ее всасывание, и она скапливается в брюшной полости. Это состояние может быть вызвано разными патологическими процессами.

Показания к процедуре

Лапароцентез бывает диагностическим и лечебным. К диагностическому парацентезу прибегают в следующих случаях:

• Вновь возникший асцит. Лапароцентез помогает разобраться в причине скопления жидкости в брюшной полости и установить точный диагноз.
• Подозрение на спонтанный или вторичный бактериальный перитонит — воспаление в брюшной полости, вызванное бактериями.
• Рефрактерный асцит — такой, который не поддается консервативному лечению с помощью мочегонных препаратов и ограничения соли, либо рецидивирует вскоре после завершения лечения.

Лечебный парацентез применяется в случаях, когда у пациента имеется выраженный асцит, который вызывает симптомы (значительное увеличение живота, боль, одышка, нарушение работы внутренних органов) и не поддается консервативной терапии.

Лапароцентез у онкологических больных

Асцит — довольно распространенное осложнение у онкологических больных, особенно при поздних стадиях рака. Чаще всего это состояние встречается при злокачественных опухолях молочной железы, толстой кишки, желудка, яичников, поджелудочной железы, матки.

Механизмы развития асцита при онкопатологиях бывают разными:

• Поражение опухолевыми клетками брюшины — тонкой оболочки из соединительной ткани, которая выстилает стенки брюшной полости и покрывает поверхность внутренних органов.
• Опухолевые очаги, которые поражают лимфатические узлы и блокируют отток лимфы от брюшной полости.
• Поражение печени, в результате которого она перестает вырабатывать достаточное количество альбумина — белка, обеспечивающего онкотическое давление крови. В результате падения онкотического давления, жидкость устремляется в брюшную полость и другие полости тела.
• Повышение давления в воротной вене, по которой кровь оттекает от кишечника к печени.

Особенность асцита у онкологических больных в том, что его не удается устранить с помощью консервативных мер — мочегонных препаратов, ограничения потребления соли и жидкости. В данном случае эффективен только лапароцентез и перитонеальный дренаж. В некоторых случаях приходится прибегать к хирургическим вмешательствам, которые предотвращают дальнейшее скопление жидкости в брюшной полости.

В клинике Медицина 24/7 работают опытные врачи, которые специализируются на лечении асцита у онкологических больных. Наши специалисты проводят комплексное лечение, которое может включать лапароцентез, установку перитонеальных катетеров и порт-систем для оттока жидкости, интраперитонеальную химиотерапию, хирургические вмешательства любой степени сложности.

Противопоказания

Единственное абсолютное противопоказание к парацентезу — клиническая картина острого живота, требующая экстренного хирургического вмешательства. Остальные противопоказания являются относительными — при их наличии процедура может быть выполнена, но только после специальной подготовки, с соблюдением особых условий или после коррекции осложнений у пациента:

• Тяжелая тромбоцитопения — снижение уровня тромбоцитов в крови менее 20×103/мкл. Перед лапароцентезом нужно устранить это состояние путем введения пациенту тромбоцитарной массы.
• Коагулопатии — состояния, при которых нарушена свертываемость крови. Их коррекцию проводят путем инфузий свежезамороженной плазмы.
• Беременность.
• Наполненный мочевой пузырь.
• Выраженный подкожный жировой слой передней брюшной стенки, целлюлит.
• Кишечник, расширенный в результате большого скопления газов.
• Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

В сложных ситуациях в клинике Медицина 24/7 собирается врачебный консилиум, в котором участвуют разные врачи-специалисты. Вместе они определяют оптимальную тактику лечения.

Подготовка к лапароцентезу

Перед парацентезом проводят ультразвуковое исследование брюшной полости, которое помогает оценить количество жидкости, состояние внутренних органов. Также врач может назначить компьютерную томографию. Во время предварительной консультации пациент должен сообщить врачу об имеющихся у него хронических заболеваниях, медикаментозных препаратах, которые он постоянно принимает, случавшихся ранее аллергических реакциях после введения тех или иных лекарственных средств.

Перед лапароцентезом проводится стандартное обследование, которое включает общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, определение группы крови и резус-фактора, анализы на ВИЧ-инфекцию, сифилис, вирусные гепатиты.

За 15–20 минут до процедуры делают очистительную клизму, непосредственно перед ней пациент должен опорожнить мочевой пузырь.

Предварительно проводят премедикацию — пациенту вводят препараты, которые помогают расслабиться и успокоиться.

Как проводят парацентез?

Лапароцентез проводят под местной анестезией — общий наркоз не требуется. Пациент находится в положении сидя. Врач обрабатывает кожу живота антисептиком и обкалывает место прокола раствором анестетика.

Между пупком и лобковыми костями, по краю прямой мышцы живота, либо по срединной линии ниже пупка делают надрез длиной 0,5–1 см. В этом месте в брюшную полость вводят троакар — специальный инструмент в виде трубки со стилетом. Затем стилет извлекают, и через трубку вытекает жидкость. Ее нужно выводить медленно. Если за одну процедуру нужно вывести большое количество асцитической жидкости, пациенту необходимо ввести внутривенно плазмозамещающий раствор. Это помогает предотвратить нарушения кровообращения.

Когда жидкость выведена, троакар извлекают, и на место прокола накладывают швы. При необходимости в длительном выведении жидкости в брюшную полость вводят дренажную трубку и соединяют ее наружный конец со специальной емкостью. Через эту трубку можно проводить интраперитонеальную химиотерапию — вводить в брюшную полость химиопрепараты.

Более современное решение для постоянного выведения асцитической жидкости и проведения интраперитонеальной химиотерапии — установка перитонеальных порт-систем. Такая порт-система представляет собой титановый резервуар, который соединяют катетером с брюшной полостью и подшивают под кожу. Вместо одной из стенок у этого резервуара находится мембрана из особого материала. В последующем, для того чтобы вывести жидкость или ввести противоопухолевые препараты, достаточно проколоть специальной иглой кожу и находящуюся под ней мембрану.

Перитонеальные порт-системы удобны тем, что позволяют избежать многократных процедур лапароцентеза и полностью находятся под кожей, не мешают пациенту в повседневной жизни. Они могут функционировать в течение длительного времени и не требуют специального ухода.

Как исследуют жидкость, полученную во время лапароцентеза?

Можно провести различные анализы асцитической жидкости, удаленной во время лапароцентеза — они помогают установить точный диагноз:

• Во время биохимического анализа исследуют уровни белка, альфа-амилазы, билирубина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глюкозы, триглицеридов.
• Градиент «сывороточный альбумин/альбумин асцитической жидкости» (SAAG) — важный показатель, который позволяет установить происхождение жидкости в животе при асците, отличить транссудат (отечная жидкость) от экссудата (воспалительная жидкость).
• Реакция Ривальта на серомуцин также помогает отличать транссудат от экссудата.
• Цитологическое исследование помогает обнаружить опухолевые клетки.
• Посевы и бактериологическое исследование проводят, чтобы обнаружить болезнетворные микроорганизмы и оценить их чувствительность к антибиотикам.

Возможные осложнения

Если лапароцентез проводится опытным врачом после тщательной оценки состояния пациента и обследования, риски сводятся практически к нулю.

Возможные осложнения:

• Повреждение кишечника.
• Повреждение крупного кровеносного сосуда и развитие кровотечения.
• Инфекционные осложнения.
• Снижение артериального давления, головокружение и коллапс (обморок) — при одномоментном выведении большого количества жидкости.

В клинике Медицина 24/7 лапароцентез и иные диагностические, лечебные процедуры проводятся опытными врачами-специалистами с помощью современного оборудования. У нас есть врачи, которые специализируются на лечении асцита у онкологических больных. Свяжитесь с нами, чтобы записаться на консультацию к специалисту.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

Лечение водянки у собак — Ветеринарная клиника Vetstate

Водянка у собак — это простонародное название асцита. Асцит у собак — это патологическое состояние, при котором в брюшной полости происходит скопление большого количества свободной жидкости. В норме, в брюшной полости имеется жидкость, но в небольшом количестве. Чрезмерное же ее скопление приводит к нарушению функции органов брюшной полости и затруднению дыхания. У собаки возникает одышка, быстрая утомляемость, снижение активности, часто происходит резкое снижение веса.

Причины водянки у собак

Необходимо помнить, что асцит у собак — это симптом, а не основное заболевание. Возникновение водянки происходит из-за множества причин, наиболее часто встречаемыми из которых являются следующие.

Опухоль у собаки. Онкологический процесс в органах брюшной полости или, собственно, брюшине является частой причиной асцита у собак. Это может быть опухоль любого органа от желудка до мочевого пузыря. Опухоли могут механически сдавливать сосуды, провоцируя портальную гипертензию (повышение кровяного давления в сосудах живота) и, как следствие, выпот в брюшную полость. Другой вариант, если у собаки вскрылась опухоль и начала сильно экссудировать, при метастатическом процессе в брюшине может быть нарушен лимфатический отток или же выпот формируется из-за повышенной проницаемости сосудов на фоне паранеопластического синдрома (состояние общей интоксикации организма, которое вызывают опухоли у собак, лечение заключается в симптоматической терапии).

Болезни печени у собаки. Заболевания печени довольно часто сопровождают водянку брюшной полости у собак. Важнейшими функциями печени в организме является фильтрация крови и лимфы, их очищение и синтез белков. При заболеваниях печени у собак (как воспалительного, так и не воспалительного характера) происходит угнетение всех ее вышеперечисленных функций. Больной орган не справляется с теми объемами крови и лимфы, которые должен в норме фильтровать, происходит застой крови и/или лимфы, просачивание жидкой части через сосудистую стенку и, как следствие, мы видим асцит у собаки. Результатом нарушения синтеза белков является снижение давления белков плазмы крови (онкотического давление), что также способствует выходу жидкой части крови в ткани и полости организма и образованию свободной жидкости

Болезни сердца у собак. Сердечная недостаточность у собак часто сопровождается застоем крови в большом круге кровообращения, что в свою очередь приводит к асциту из-за переполнения сосудистого русла и выпота жидкой части крови в брюшную полость.

Болезни почек у собак. Почки — это орган, регулирующий водно-электролитный баланс организма и контролирующий выделение в окружающую среду продуктов обмена веществ, наравне с печенью. В норме почки не допускают выделения с мочой белков плазмы крови, но при воспалении почечной ткани мы можем наблюдать выделение с мочой большого количества белка. Потери белка через почки в сочетании с патологической задержкой натрия в организме может провоцировать асцит у собак. Аналогичная ситуация может наблюдаться при белковом голодании.

Перитонит у собак. Перитонит — это воспаление брюшины, возникающее по множеству причин, и довольно часто сопровождающееся водянкой. Жидкость скапливается в брюшной полости за счет активного воспаления и нарушения на фоне этого герметичности сосудистой стенки, повышая ее проницаемость.

Симптомы асцита у собак

Как понять, что у собаки водянка? Симптоматика асцита у собак зависит от степени выраженности заболевания и количества жидкости в брюшной полости.

· У собаки большой, раздутый живот. Часто у полных животных с незначительным количеством жидкость данный признак может быть сглажен, слабо выражен.

· Затрудненное дыхание у собаки. При большом количестве асцитной жидкости может быть затруднено дыхание, наблюдаться одышка у собаки, возможно посинение видимых слизистых оболочек, при патологических процессах в печени слизистые могут быть иктеричными (желтушными).

· Животное часто может принимать вынужденно сидячее положение, из-за затруднении дыхания при чрезмерном наполнении брюшной полости жидкостью, и ее давлении на диафрагму и легкие.

· Отеки у собаки могут наблюдаться как совместно с асцитом, так и самостоятельно от него. Чаще всего можно наблюдать отеки совместно с асцитом при гипоальбуминэмии и если диагностирована почечная недостаточность у собаки. Не редко асцит у собак сопровождается выпотом в плевральную полость (гидроторакс).

· Сильная жажда и обильный диурез у собаки (собака много пьет и писает). Эти симптомы чаще всего сопутствуют асциту у собак при хронической почечной недостаточности.

· Общая активность снижена. Собака вялая, аппатичная. При сильной степени истощения собака не ест, постоянно спит, ходит с трудом.

· Атрофия мышечной массы при общем увеличении массы тела за счет задержке жидкости в организме.

· Рвота у собак часто может наблюдаться при асците, что обусловлено основным заболеванием (болезнь печени, почек, паранеопластическим процессом).

Диагностика водянки у собак

Диагностика асцита у собак проводится комплексно, на основании анамнеза (истории болезни, рассказанной владельцами), клинических симптомов, результатов лабораторных исследований крови, асцитной жидкости и дополнительных методов исследования (УЗИ, рентген).

Во время опроса владельцев и осмотра животного, у врача могут возникнуть подозрения что это водянка брюшной полости у собаки. Для подтверждения или опровержения этого диагноза необходимо провести УЗИ исследование и/или рентген брюшной полости. Но, по результатам вышеупомянутых исследований мы можем выявить только факт наличие жидкости в брюшной полости у собаки.

Не всякая свободная жидкость в брюшной полости у собаки — асцит. Жидкость в брюшной полости может быть не только водянкой, но и кровью (при внутреннем кровотечении), мочой (при травматическом разрыве мочевого пузыря) или лимфой (при повреждении лимфатических сосудов). Дифференциальную диагностику проводят посредством пункции (прокола) брюшной стенки и забора жидкости для лабораторного исследования. Если в пробе мы видим жидкость светло-соломенного цвета, без резкого запаха, то это асцит, если кровь – гемоабдомен (кровоизлияние в брюшную полость), если мочу, то это — уроперитониум (излияние мочи в брюшную полость из-за разрыва мочевого пузыря или мочеточника), а если молочно-белую жидкость без запаха, то это — лимфатическая жидкость. При гнойном воспалении в брюшной полости жидкость может быть самого разного цвета и консистенции, но всегда с неприятным запахом. Точная диагностика возможна только после лабораторного исследования.

Асцитная жидкость имеет большое значение в диагностике первопричины заболевания животного. При ее лабораторном исследовании мы можем получить весьма ценную информацию. В зависимости от состава (клеточный состав, плотность, удельный вес, содержание белков), асцитную жидкость подразделяют на: экссудат, геморрагический экссудат, транссудат и измененный транссудат.

Если исследования подтверждают наличие транссудата, то основными дифференциальными диагнозами могут быть опухоли, портальная гипертензия, гельминтозы, гипопротеинэмия (почечная недостаточность, заболевания кишечника и печени).

Измененный транссудат говорит о возможном наличии застойной сердечной недостаточности, портосистемной гипертензии, опухоли. Экссудат характерен для перитонитов, желчного, мочевого или панкреатического, иногда при опухолях. Наличие крови в экссудате говорит о возможном поражении внутренних органов или опухоли.

Особенности лечения асцита у собак

Памятуя о том, что асцит — лишь следствие основного заболевания, мы должны понимать, что без лечения причины мы не сможем избавиться и от следствия. При крайне тяжелых состояниях и угрозе для жизни животного мы можем использовать лапароцентез (пункцию брюшной полости с удалением свободной жидкости из брюшной полости) для облегчения общего состояния животного, но это лишь временная мера, так как жидкость будет набираться вновь и вновь (удаление жидкости не убирает причину ее образования). Более того, с асцитной жидкостью организм теряет большое количество белков, что еще больше усугубляет состояние животного.

Лечение животного с асцитом до выявления первопричины его возникновения основано на симптоматической терапии и направлено на улучшение общего состояния питомца. После выявления первопричины заболевания животному, кроме основной терапии, направленной на лечение первичной патологии, назначаются мочегонные препараты для выведения излишков жидкости из организма. Недостаток белка в организме восполняется за счет внутривенного введения растворов человеческого альбумина. Так как обильное скопление жидкости богатой белком — это весьма благоприятный субстрат для развития бактериальной инфекции, то животному в обязательном порядке применяется антибактериальная терапия широкого спектра действия. При проблемах с печенью и сердцем используют кардиопротекторы и препараты для поддержания печеночной функции.

Несмотря на то, что водянка часто сопутствует неизлечимым заболеваниям, совместные усилия ветеринарного врача и владельца собаки помогут поддержать удовлетворительное состояние здоровья питомца, улучшив при этом его качество жизни.

Как лечится асцит при сердечной недостаточности

Асцит при сердечной недостаточности представляет собой одно из проявлений отечного синдрома. При этом жидкость собирается в брюшной полости – между петлями кишечника и другими органами. Соответственно, лечение асцита происходит в рамках терапии отечного синдрома.

Способы лечения Асцита

Имеется два способа удаления жидкости из брюшной полости.

Применения мочегонных препаратов

Первый из них – это применение мочегонных препаратов. Этот способ может быть достаточно эффективным. Однако нужно понимать, что лечение асцита таким образом – это длительный процесс. В то же время современные средства дают возможность успешно справиться с поставленной задачей.

Пациенту важно помнить – не стоит спешить и добиваться большего объема суточной мочи, чем требует врач. В среднем объем диуреза может составлять не более трех литров в сутки.

Если жидкости выделяется больше, то включается защитная реакция. Организм воспринимает это как потери воды, то есть обезвоживание. Включаются компенсаторные механизмы, и почки перестают реагировать на прием мочегонных. Кроме того, более интенсивное лечение асцита может привести к нарушениям свертывания крови и повлечь за собой внутрисосудистое образование тромбов.

Пункция брюшной полости

Вторым способом является пункция брюшной полости, или лапароцентез. Это малое хирургическое вмешательство, смысл которого состоит в механическом удалении асцитической жидкости. Для этого выполняют прокол передней брюшной стенки. Затем в брюшную полость вводят специальный дренаж, по которому и происходит отток жидкости.

Нужно заметить, что этот способ лечения асцита применяют лишь в том случае, когда пациент перестает реагировать на мочегонные препараты. Асцитическая жидкость насыщена белком. Если применять мочегонные средства, то белок этот сохраняется в организме. При лапароцентезе он выводится из организма.

Поэтому может возникнуть необходимость в дополнительном назначении белковых препаратов. Если же дефицит белка не лечить, то создается совершенно новый механизм для развития отечного синдрома.

Накопление жидкости, причины, симптомы и лечение

Обзор

Что такое асцит?

Асцит (ay-SITE-eez) — это когда в брюшной полости (животе) скапливается слишком много жидкости. Это состояние часто встречается у людей с циррозом (рубцеванием) печени.

Лист ткани, называемый брюшиной, покрывает органы брюшной полости, включая желудок, кишечник, печень и почки. Брюшина двухслойная. Асцит возникает, когда между двумя слоями скапливается жидкость.

Каковы факторы риска асцита?

Состояние, вызывающее цирроз, повышает риск развития асцита. Эти условия включают:

К другим состояниям, которые могут привести к асциту, относятся:

Насколько распространен асцит?

Накопление жидкости редко происходит у здоровых людей. Развивается в результате других заболеваний, чаще всего цирроза. Асцит — наиболее частое осложнение цирроза печени. Примерно у половины людей с декомпенсированным циррозом печени разовьется асцит.На цирроз печени приходится около 80% случаев асцита.

Симптомы и причины

Что вызывает асцит?

Цирроз — самая частая причина асцита. Другие состояния, которые могут вызвать это, включают сердечную недостаточность, почечную недостаточность, инфекцию или рак.

Как цирроз вызывает асцит?

Когда у вас цирроз, ваша печень не функционирует должным образом. Снижение функции печени в сочетании с портальной гипертензией вызывает симптомы асцита.Портальная гипертензия — это высокое давление в воротной вене, по которой кровь поступает в печень. Высокое давление заставляет жидкость вытекать из ваших вен в живот и скапливаться там.

Каковы симптомы асцита?

Основные симптомы асцита — большой живот и быстрое увеличение веса.

Другие симптомы включают:

Диагностика и тесты

Как диагностируется асцит?

Ваш лечащий врач проведет медицинский осмотр и спросит вас о ваших симптомах и истории болезни.Скорее всего, вам также потребуются анализы крови или визуализирующие обследования.

Какие тесты мне могут понадобиться?

После первичного обследования ваш поставщик медицинских услуг порекомендует другие тесты для подтверждения диагноза:

• Ультразвук или КТ : На этих снимках брюшной полости более подробно показана область живота.
• Парацентез: Перед этой процедурой вам сделают местный анестетик. Ваш врач вводит вам иглу в брюшную полость для удаления жидкости.Жидкость анализируется на наличие признаков рака, инфекции, портальной гипертензии и других состояний.

Ведение и лечение

Как лечится асцит?

Ограничение потребления натрия в рационе имеет решающее значение для лечения асцита. Для людей с асцитом рекомендуемое потребление натрия составляет менее 2000-4000 миллиграммов в день.

Диетолог может помочь составить для вас план здорового питания. Также может потребоваться прием мочегонных средств (водных таблеток). Эти водные пилюли помогают жидкости и натрию покинуть ваше тело.

Потребуется ли мне операция при асците?

Иногда диуретиков и диеты с низким содержанием натрия недостаточно для улучшения асцита. Вам могут потребоваться другие методы лечения, в том числе:

• Парацентез: Ваш врач вводит иглу в брюшную полость для удаления жидкости. Эта процедура позволяет удалить большое количество лишней жидкости.
• Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS): Эта процедура выполняется для лечения скопления жидкости в брюшной полости.Проволочная сетка (стент) вставляется в вену в печени. При надувании стент образует канал (шунт) для обхода печени. СОВЕТЫ могут быть уместны, если ваш асцит не реагирует на другие методы лечения, если вам нужно несколько парацентезов в месяц, и вы не являетесь кандидатом на пересадку печени.
• Пересадка печени: В случаях тяжелого цирроза, когда печень не работает, может потребоваться трансплантация печени.

Какие еще методы лечения доступны?

Если у вас рак, химиотерапия или гормональная терапия могут помочь уменьшить опухоль.Лечение может остановить накопление жидкости.

Можно ли вылечить асцит?

Лечение асцита может помочь улучшить симптомы и уменьшить осложнения. У некоторых пациентов асцит может исчезнуть с помощью диуретической терапии, TIPS или трансплантации печени. В случае алкогольного гепатита асцит может исчезнуть с улучшением функции печени. Следуйте рекомендациям врача, чтобы оставаться максимально здоровым.

Профилактика

Как предотвратить асцит?

Лучший способ предотвратить асцит — вести здоровый образ жизни.Ограничьте употребление алкоголя и соли, не курите и регулярно занимайтесь спортом.

Как я могу контролировать асцит?

Если у вас асцит, эти шаги помогут вам контролировать его:

• Проверка веса: Ежедневно взвешивайтесь. Позвоните своему врачу, если вы набираете более 10 фунтов или более двух фунтов в день в течение трех дней подряд.
• Ограничьте употребление алкоголя: Лучше полностью отказаться от алкогольных напитков, чтобы снизить риск асцита.
• Ограничьте использование НПВП: Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен (Motrin® и Advil®) и аспирин, влияют на ваши почки.Они могут заставить ваше тело удерживать излишки воды и соли.
• Диета с низким содержанием соли: Придерживайтесь диеты с низким содержанием натрия, потребляя не более 2000-4000 миллиграммов в день.

Как узнать, подвержен ли я риску асцита?

Если у вас цирроз, жировая болезнь печени, гепатит B или гепатит C, у вас может быть повышенный риск асцита. Употребление большого количества алкоголя также может подвергнуть вас риску заболеваний, например, асцита.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы для людей с асцитом?

Асцит — признак того, что ваша печень не работает должным образом.Выживаемость через пять лет после постановки диагноза асцита составляет от 30% до 40%. Ваш лечащий врач может направить вас к специалисту по печени, чтобы обсудить возможную трансплантацию печени.

Какие осложнения при асците?

Асцит может привести к:

• Проблемы с брюшной полостью: Скопление жидкости может вызвать боль, дискомфорт и затрудненное дыхание. Эти симптомы могут мешать вам есть, ходить и заниматься повседневными делами.
• Инфекция: Жидкости могут инфицироваться — это называется спонтанным бактериальным перитонитом.У вас может быть жар и боли в животе. Если у вас есть эти симптомы, позвоните своему врачу. Вам понадобятся антибиотики внутривенно и длительное лечение антибиотиками, чтобы инфекция не вернулась.
• Печеночный гидроторакс или жидкость в легких: Жидкость из брюшной полости заполняет легкое, обычно с правой стороны. Может возникнуть одышка, кашель, дискомфорт в груди и гипоксемия (недостаток кислорода в крови). Для удаления жидкости может потребоваться плевроцентез.
• Грыжи, связанные с асцитом: Повышение давления в брюшной полости может привести к грыжам, особенно пупочным и паховым грыжам.Ваш лечащий врач обсудит варианты лечения.
• Почечная недостаточность: Обострение цирроза может привести к почечной недостаточности (гепаторенальный синдром).

Опасен ли асцит для жизни?

Асцит — признак поражения печени. Если его не лечить, это может привести к опасным для жизни осложнениям. Но при правильном лечении и изменении диеты можно справиться с асцитом. Ваш лечащий врач также может поговорить с вами о пересадке печени, если повреждение серьезное.

Может ли вернуться асцит?

Жидкость может продолжать накапливаться. Возможно, вам придется снова его слить. Если жидкость накапливается быстро, ваш лечащий врач может порекомендовать лечение диуретиками, трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтом (TIPS) или трансплантацией печени.

Жить с

Если у меня асцит, как мне лучше позаботиться о себе?

Людям с асцитом следует проконсультироваться с диетологом, чтобы спланировать диету с ограничением натрия. Проверяйте этикетки на продуктах и ​​избегайте продуктов с высоким содержанием натрия.

Можно использовать несколько заменителей соли. Однако избегайте заменителей калия, поскольку лекарство, которое вы принимаете от асцита, также может увеличить калий. Диетолог поможет вам спланировать здоровый рацион и порекомендует альтернативы соли.

Дополнительно вам следует:

• Принимайте мочегонные средства в соответствии с предписаниями.
• Ежедневно фиксируйте свой вес.
• Прекратите употреблять алкоголь, который может вызвать дальнейшее повреждение печени.
• При необходимости лечите гепатит B или C.

О чем я должен спросить своего врача?

Если у вас асцит, обратитесь к своему врачу:

• Потребуется ли мне операция?
• Какие методы лечения доступны?
• Стоит ли рассматривать пересадку печени?
• Какой диеты мне следует придерживаться, чтобы оставаться здоровым?
• Какие лекарства доступны?
• Вернется ли асцит?

Когда мне следует обратиться в скорую помощь?

Если у вас асцит, немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи, если у вас:

Записка из клиники Кливленда

Асцит — признак поражения печени.У людей с циррозом печени может развиться асцит. При правильном лечении и изменении диеты вы сможете справиться с асцитом и почувствовать себя лучше. Ограничение потребления соли — одно из самых эффективных средств лечения асцита. Спросите своего врача о работе с диетологом, чтобы спланировать диету с ограничением соли и другие варианты лечения асцита, который не поддается лечению диуретиками.

Анализ перитонеальной жидкости | Лабораторные тесты онлайн

Источники, использованные в текущем обзоре

Вольф, Д.(Обновлено 10 декабря 2014 г.). Хилезный асцит. Ссылка на Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/185777-overview#showall. Дата обращения 09.09.2016.

Christensen, B. (Обновлено 15 декабря 2014 г.). Интерпретация градиента асцитного альбумина сыворотки (SAAG). Ссылка на Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/peritonitis/basics/definition/con-20032165. Дата обращения 09.09.2016.

Лал, С. К. (обновлено 11 февраля 2015 г.). Анализ перитонеальной жидкости.Медицинская энциклопедия MedlinePlus. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003626.htm. Дата обращения 09.09.2016.

Персонал клиники Мэйо. (Обновлено 23 марта 2015 г.). Перитонит. Клиника Майо. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/peritonitis/basics/definition/con-20032165. Дата обращения 09.09.2016.

Лал, С. К. (14 августа 2015 г.). Асцит. Медицинская энциклопедия MedlinePlus. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000286.htm. Дата обращения 09.09.2016.

Шламовиц Г. Л. (обновлено 28 июля 2016 г.). Парацентез. Ссылка на Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/80944-overview. Дата обращения 09.09.2016.

Бхутта Р.А., Сайед Н.А., Ахмад А. Анализ перитонеальной жидкости (анализ асцитической жидкости, перитонеальная пункция или абдоминальный парацентез, или абдоминальная пункция), часть 3. Доступно на сайте http://www.labpedia.net/test/227. По состоянию на сентябрь 2016 г.

Шах, Рахиль. Асцит. Medscape. Доступно на сайте http: // emedicine.medscape.com/article/170907-overview#a5. По состоянию на сентябрь 2016 г.

Источники, использованные в предыдущих обзорах

Пагана, Кэтлин Д. и Пагана, Тимоти Дж. (© 2007). Справочник Мосби по диагностике и лабораторным испытаниям, 8-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури. С. 694-699.

Ву, А. (2006). Клиническое руководство по лабораторным исследованиям Тиц, четвертое издание. Сондерс Эльзевир, Сент-Луис, Миссури. PP 1535-1536.

Томас, Клейтон Л., редактор (1997). Циклопедический медицинский словарь Табера.Компания F.A. Davis, Филадельфия, Пенсильвания [18-е издание]. С. 1448-1449.

Forbes, B. et. al. (© 2007). Диагностическая микробиология Бейли и Скотта, двенадцатое издание: Mosby Elsevier Press, Сент-Луис, Миссури. ПП 904 — 913.

Ван Вурхиз, Б. (22 января 2007 г., обновлено). Анализ перитонеальной жидкости. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003626.htm. Доступно 21.06.08.

Lehrer, J. (обновлено 14 ноября 2006 г.).Перитонит — самопроизвольный. Медицинская энциклопедия MedlinePlus [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000648.htm. Доступно 21.06.08.

(13 мая 2002 г.). Национальный институт рака. Мезотелиома: вопросы и ответы [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/sites-types/mesothelioma. Доступно 3 июля 2008 г.

(22 марта 2008 г., обновлено). ACS. Подробное руководство по злокачественной мезотелиоме [он-лайн информация].Доступно в Интернете по адресу http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_7x_CRC_Malignant_Mesothelioma_PDF.asp. Доступно 3 июля 2008 г.

Карл Кьельдсберг и Джозеф Найт. Телесные жидкости. Третье издание. ASCP Press. Стр. 223-253.

Шламовиц Г. и Шах Н. (обновлено 9 мая 2012 г.). Парацентез. Ссылка на Medscape. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/80944-overview. По состоянию на июнь 2012 г.

Дагдейл, Д. (Обновлено 4 февраля 2011 г.). Анализ перитонеальной жидкости.Медицинская энциклопедия MedlinePlus. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003626.htm. По состоянию на июнь 2012 г.

Daley, B. et. al. (Обновлено 29 марта 2011 г.). Перитонит и абдоминальный сепсис. Справочник по Medscape [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/180234-overview. По состоянию на июнь 2012 г.

Зиеве, Д. (16 октября 2011 г.). Асцит. Медицинская энциклопедия MedlinePlus. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: // www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000286.htm. По состоянию на июнь 2012 г.

Вольф Д. и Рагураман У. (Обновлено 21 марта 2011 г.). Хилезный асцит. Ссылка на Medscape. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/185777-overview#showall через http://emedicine.medscape.com. По состоянию на июнь 2012 г.

Herrine, S. (отредактировано в июле 2009 г.). Асцит. Пособие Merck для специалистов в области здравоохранения. [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http: //www.merckmanuals.com. По состоянию на июнь 2012 г.

Брюшная полость — Большой мешок — Малый мешок

Брюшная полость — это потенциальное пространство между париетальной и висцеральной брюшиной.

Обычно он содержит только тонкую пленку перитонеальной жидкости , которая состоит из воды, электролитов, лейкоцитов и антител. Эта жидкость действует как смазка, обеспечивая свободное движение внутренних органов брюшной полости, а содержащиеся в ней антитела борются с инфекцией.

В то время как брюшная полость обычно заполнена только тонкой пленкой жидкости, ее называют потенциальным пространством , потому что в ней может накапливаться избыточная жидкость, что приводит к клиническому состоянию асцита (см. Клинические применения).

В этой статье мы рассмотрим анатомию брюшной полости — ее подразделения, строение и клинические взаимосвязи.

Рис. 1. Полость брюшины — это потенциальное пространство между теменной и висцеральной брюшиной. [/ caption]

Подразделения брюшной полости

Полость брюшины может быть разделена на на большой и малый брюшные мешки. Большой мешок составляет большую часть брюшной полости.Меньший мешок (также известный как сальниковая сумка) меньше по размеру и расположен кзади от желудка и малого сальника.

Большой мешок

Большой мешок — это большая часть брюшной полости. Далее он разделен на два отдела брыжейкой поперечной ободочной кишки (известной как поперечный мезоколон):

• S верхний отдел — лежит выше поперечной ободочной кишки и содержит желудок, печень и селезенку .

• I Фраколический отсек — лежит ниже поперечной ободочной кишки и содержит тонкую кишку, восходящую и нисходящую ободочную кишку. Инфраколический отсек далее делится на левое и правое инфраколическое пространство брыжейкой тонкой кишки.

Супраколический и инфраколический отделы связаны параколическими желобами , которые лежат между заднебоковой брюшной стенкой и латеральной стороной восходящей или нисходящей ободочной кишки.

Рис. 2. Больший мешок можно разделить на супраколическое и инфраколическое отделения. [/ caption]

[старт-клинический]

Клиническая значимость: поддиафрагмальные абсцессы

Поддиафрагмальные углубления — потенциальные пространства в супраколическом отделе большого мешка. Они расположены между диафрагмой и печенью. Различают левое и правое поддиафрагмальные промежутки, разделенные серповидной связкой печени.

Поддиафрагмальные абсцессы относятся к скоплению гноя в левом или правом поддиафрагмальном пространстве.Они чаще встречаются на правой стороне из-за учащения аппендицита и разрывов язв двенадцатиперстной кишки (гной из аппендикса может просачиваться в поддиафрагмальное пространство через правый параколический желоб).

[окончание клинической]

Мешочек малый (сальниковая бурса)

Малый мешок лежит кзади от желудка и малого сальника. Это позволяет желудку свободно перемещаться по задним и нижним структурам.

Сальниковая сумка соединяется с большим мешком через отверстие в сальниковой сумке — сальникового отверстия (по Уинслоу).

Сальниковое отверстие расположено кзади от свободного края малого сальника (печеночно-двенадцатиперстной связки).

Рис. 3. Сагиттальный вид брюшной полости. [/ caption]
Рис. 4. Малый сальник удален, чтобы показать сальниковое отверстие Уинслоу. [/ caption]

Структура брюшной полости таза

Из-за наличия различных органов малого таза , брюшная полость различается по строению у мужчин и женщин.Основное различие в структуре — это расположение самой дистальной части полости.

Когда люди стоят или сидят прямо, любая лишняя жидкость (которая может быть кровью, гноем или инфицированной жидкостью) может скапливаться в самой нижней части брюшной полости. Таким образом, клинически важно знать различия между мужчинами и женщинами.

Мужской

У мужчин ректавезикальный мешок представляет собой двойную складку брюшины, расположенную между прямой кишкой и мочевым пузырем.Полость брюшины у мужчин полностью закрыта.

Рис. 5. Ректовезикальный мешок — самая дистальная часть брюшной полости у мужчин. [/ caption]

Женщины

У женщин есть две важные области:

• Мешочек прямой матки (Дугласа) — двойное складывание брюшины между прямой кишкой и задней стенкой матки.
• Мешочек пузырно-маточный — двойная складка брюшины между передней поверхностью матки и мочевым пузырем.

У женщин брюшная полость закрыта не полностью — маточные трубы открываются в брюшную полость, обеспечивая потенциальный проход между женскими половыми путями и брюшной полостью. Клинически это означает, что инфекции влагалища, матки или маточных труб могут привести к инфекции и воспалению брюшины (перитониту).

Фактическое проникновение инфекционного материала в брюшину, однако, происходит редко из-за наличия слизистой пробки в наружном зеве (отверстии) матки, которая препятствует прохождению патогенов, но позволяет сперматозоидам проникать в матку.

Рис. 6. Пузырно-маточный и прямокишечно-маточный мешочки [/ caption]

[старт-клинический]

Клиническая значимость: отбор проб перитонеальной жидкости

Кульдоцентез

Кульдоцентез включает извлечение жидкости из маточно-маточного мешка (Дугласа) через иглу, введенную через задний свод влагалища . Может использоваться для извлечения жидкости из брюшной полости или для дренирования тазового абсцесса в прямокишечно-маточном мешке.

Парацентез

Парацентез — это процедура, используемая для удаления жидкости из брюшной полости. Иглу вводят через переднебоковую брюшную стенку в брюшную полость. Игла должна быть введена выше мочевого пузыря, и врач должен позаботиться о том, чтобы не попасть в нижнюю эпигастральную артерию .

Он используется для откачивания асцитической жидкости, диагностики причины асцита и выявления определенных типов рака, которые могут метастазировать через брюшину, например.г. рак печени.

[окончание клинической]

[старт-клинический]

Клиническая значимость: заболевания брюшной полости

Асцит

Асцит относится к скоплению избыточной жидкости в брюшной полости. Обычно это вызвано портальной гипертензией (вторичной по отношению к циррозу печени).

Другие причины включают злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, недоедание, сердечную недостаточность и механические травмы, которые приводят к внутреннему кровотечению.

Клинические признаки асцита включают вздутие живота , дискомфорт в животе, тошноту и одышку из-за давления на легкие со стороны увеличенной брюшной полости.

Рис. 7 — Асцит; скопление лишней жидкости в брюшной полости. [/ caption]

Перитонит

Перитонит относится к инфекции и воспалению брюшины. Это может произойти в результате бактериального заражения во время лапаротомии (открытого хирургического разреза брюшины) или может возникнуть вторично по отношению к инфекции в другом месте желудочно-кишечного тракта, например, разрыв аппендикса, острый панкреатит или эрозия язвы желудка через стенка желудка.

Экссудация жидкости в брюшную полость вызывает расширение полости, что из-за соматической иннервации париетальной брюшины вызывает боль

Клинические признаки включают боль и нежность вышележащей кожи, а также сокращение переднебоковых мышц живота для защиты внутренних органов (известное как , охраняющее ). Другие симптомы включают: лихорадка, тошнота, рвота и запор. Пациенты могут лежать, согнув колени, чтобы расслабить переднебоковые мышцы брюшной стенки.

[окончание клинической]

Перитонеальная жидкость — обзор

Факторы роста, ангиогенные факторы, хемоаттрактанты, морфогены

Перитонеальная жидкость у женщин с эндометриозом обладает митогенной, ангиогенной, морфогенной и хемоаттрактантной активностями. Он содержит факторы роста и цитокины, секретируемые моноцитами / макрофагами, а также клетками эндометрия, яичников и мезотелиальных клеток брюшной полости. ^107-109 Эти цитокины и факторы роста могут индуцировать или подавлять выживаемость, пролиферацию, дифференцировку, ангиогенез и воспалительную реакцию клеток.У женщин с эндометриозом повышены уровни провоспалительных цитокинов, таких как макрофагальный колониестимулирующий фактор, ¹¹⁰ IL-1, ^111,112 lL-6, ^113-115 и фактор некроза опухоли-α (TNF-α). , ^115-117 , все из которых секретируются макрофагами / моноцитами. IL-1 и TNF-α, в свою очередь, могут стимулировать секрецию других цитокинов, таких как IL-8, ^118,119 моноцитарный хемотаксический белок-1, ^120,121 и RANTES (регулируется при активации, в норме, экспрессируются Т-клетками, и секретируется), ^{, 122, 123,} , которые являются хемоаттрактантами для нейтрофилов, Т-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов, а также мощным ангиогенным фактором (IL-8).Эти факторы могут способствовать возникновению тазовой боли ¹¹⁵ или бесплодию. ¹²⁴

Факторы роста также могут играть фундаментальную роль в патогенезе эндометриоза, независимо стимулируя выживание, рост или дифференцировку клеток. Среда, кондиционированная макрофагами, обладает митогенной активностью, часть которой связана с TGF-β, ¹²⁵ тромбоцитарным фактором роста (PDGF), ^115,126 и основным фактором роста фибробластов (bFGF). ¹²⁷ эпидермальный фактор роста (EGF), ^127,128 инсулиноподобные факторы роста (IGF), ^129-131 PDGF, ^115,126 и bFGF являются мощными митогенами для стромальных клеток эндометрия in vitro.Фактор роста гепатоцитов (HGF) является митогеном и морфогеном эпителиальных клеток эндометрия при совместном культивировании со стромальными клетками и может играть роль в регенерации желез эндометрия в эктопических местах. ¹³² Это также ангиогенный фактор. IGF-1 является антиапоптотическим фактором роста и может увеличивать выживаемость клеток. EGF и IGF опосредуют действие эстрогенов во многих тканях и, таким образом, вероятно, являются участниками патогенеза и патофизиологии эндометриоза.

Ангиогенная активность увеличивается в перитонеальной жидкости у женщин с эндометриозом. ¹³³ Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), мощный ангиогенный фактор, был обнаружен в перитонеальной жидкости у женщин с эндометриозом, и уровни VEGF в перитонеальной жидкости напрямую коррелируют с тяжестью заболевания. ¹³⁴ Источник VEGF не был идентифицирован, но это могут быть эндометриальные, мезотелиальные или эндотелиальные клетки.

Брюшная полость — обзор

Джеймс П. Бонар, доктор медицины, Марк У. Бойер, доктор медицинских наук, Колледж, США, USAF, MC, in Critical Care Secrets (четвертое издание), 2007 г.

1 Что такое брюшина?

Брюшная полость выстлана брюшиной, которая состоит из одного листа уплощенных мезотелиальных клеток, покоящихся на тонком слое фиброэластичной ткани.Внутренние органы брюшной полости также покрыты брюшиной. Функции брюшины заключаются в поддержании целостности поверхности внутрибрюшных структур и обеспечении гладкой смазанной поверхности, чтобы кишечник мог свободно двигаться.

2 В чем разница между париетальной и висцеральной брюшиной?

Париетальная брюшина — это часть брюшины, которая выстилает всю брюшную полость, покрывая брюшную стенку, диафрагму и тазовое дно. Висцеральная брюшина — это часть брюшины, которая покрывает все внутрибрюшные внутренние органы и брыжейки.

3 Какие особенности уникальны для париетальной брюшины, лежащей над диафрагмой?

Брюшина, покрывающая диафрагму, прервана внутриклеточными порами, называемыми устьицами , , которые служат входами в диафрагмальные лимфатические каналы, называемые лакунами. Лакуны стекают в нижние лимфатические узлы, а затем, в конечном итоге, в грудной проток. Устьица диафрагмы также способны поглощать твердые частицы, в том числе бактерии.

Turnage RH, Li BDL, McDonald JC: Брюшная стенка, пупок, брюшина, брыжейка, сальник и забрюшинное пространство.В Townsend MC, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL (eds): Учебник хирургии, 17-е изд. Филадельфия, W.B. Сондерс, 2004, стр. 1171–1239.

4 Каков общий механизм перемещения перитонеальной жидкости по брюшной полости?

Перитонеальная жидкость, содержащаяся в брюшной полости, систематически движется к диафрагме в зависимости от отрицательного давления, возникающего при движении диафрагмы.

5 Что такое перитонит?

Термин перитонит относится к воспалению мезенхимальных клеток, выстилающих брюшную полость, и возникает в результате локальной или генерализованной внутрибрюшной инфекции.Перитонит имеет отдельные фазы, которые включают заражение, распространение, воспаление и разрешение или локализацию.

Sheer TA, Runyon BA: Спонтанный бактериальный перитонит. Dig Dis 23: 39–46, 2005.

6 Каковы клинические проявления классического перитонита?

Болезненность живота является отличительной чертой перитонита и может стать устойчивой, неумолимой и жгучей. Пациенты с генерализованным перитонитом часто имеют диффузную болезненность и проявляются довольно болезненными на ранних этапах своего клинического течения.Характерно, что они лежат спокойно, лежа на спине, согнутые в коленях; у них поверхностное дыхание, потому что любое движение усиливает боль в животе. Произвольная охрана вызывает жесткость мышц брюшного пресса.

7 Как классифицируются инфекции брюшины?

Первичная (спонтанная), вторичная (обычно возникает при перфорации желудочно-кишечного тракта) и третичная (рецидивирующая или стойкая инфекция после адекватного начального лечения).

8 Каковы типичные признаки первичного перитонита?

Первичный перитонит характеризуется диффузной микробиологической инфекцией брюшной полости, которая возникает при отсутствии перфорации или нарушения работы желудочно-кишечного тракта.Часто это следствие заражения брюшины из удаленного источника. Перитонит начинается, когда микроорганизмы внедряются в брюшную полость из-за перемещения бактерий через стенку кишечника или гематогенного посева.

Римола А., Гарсия-Цао Г., Наваса М. и др.: Диагностика, лечение и профилактика спонтанного бактериального перитонита: согласованный документ. J Hepatol 32: 142–153, 2000.

9 Какова наиболее частая этиология первичного перитонита?

Наиболее частой причиной первичного перитонита является спонтанный бактериальный перитонит (САБ), который обычно вызывается хроническим заболеванием печени с асцитом.Асцит — это патологическое скопление жидкости в перитонеальном пространстве. Примерно у 10–30% пациентов с циррозом печени, у которых есть асцит, развивается перитонит.

Sandhu BS, Sanyal AJ: Лечение асцита при циррозе печени. Clin Liver Dis 9: 715–732, 2005.

10 Назовите две другие причины первичного перитонита.

Туберкулезный перитонит и хронический амбулаторный перитонеальный диализ. У пациентов с хронической почечной недостаточностью первичный перитонит является частым осложнением, когда пациенты проходят хронический амбулаторный перитонеальный диализ.Другая этиология — туберкулезный перитонит, который возникает как реактивация латентного заболевания брюшины, которое ранее было установлено в результате гематогенного или лимфатического распространения. Хотя это явление редко встречается в Соединенных Штатах, оно продолжает оставаться серьезной проблемой в слаборазвитых странах.

Nannini EC, Paphitou NI, Ostrosky-Zeichner L: Перитонит, вызванный Aspergillus и зигомицетами у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе: отчет о 2 случаях и обзор литературы.Diagn Microbiol Infect Dis 46: 49–54, 2003.

Перейра Дж. М., Мадурейра А. Дж., Виейра А., Рамос I. Туберкулез брюшной полости: особенности визуализации. Eur J Radiol 55: 173–180, 2005.

11 Какие микроорганизмы обычно связаны с первичным перитонитом?

У пациентов с циррозом печени более 90% инфекций являются мономикробными. Наиболее распространенные патогены включают грамотрицательные организмы с преобладанием кишечных организмов, в частности, Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae .Анаэробные организмы редко встречаются при первичном перитоните, а полимикробные инфекции встречаются менее чем в 10% случаев. Однако условно-патогенные микроорганизмы, включая цитомегаловирус и Mycobacterium tuberculosis, , можно культивировать у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Перитонит и абдоминальный сепсис: www.emedicine.com.

12 Опишите клинические признаки САД.

Желтуха, печеночная энцефалопатия и боль в животе являются частыми клиническими проявлениями, однако от одной трети до половины пациентов могут не проявлять болезненности в животе.Самый частый симптом — лихорадка, но она может отсутствовать более чем у 30% пациентов. Клинические проявления САД могут быть незаметными. Асцит присутствует всегда, но его объем может сильно варьироваться.

Johnson CC, Baldessarre J, Levinson ME: Перитонит: обновленная информация о патофизиологии, клинических проявлениях и лечении. Clin Infect Dis 24: 1035, 1997.

13 Как диагностируется САД?

Ключом к диагностике САД является исследование асцитической жидкости при диагностическом парацентезе.Жидкость следует проверять на уровень pH, лактата и белка, а также на количество клеток с дифференциалом. Также необходимы окрашивание по Граму и посев.

Ключевые моменты: окрашивание перитонеальной жидкости по Граму и этиология перитонита

1

Грамположительные кокки, обнаруженные при окрашивании по Граму, предполагают вероятный спонтанный бактериальный перитонит.

2

Грамотрицательные палочки указывают на первичный или вторичный перитонит.

3

Смешанная флора предполагает вероятную перфорацию кишечника (вторичный перитонит).

4

Противомикробную терапию следует скорректировать, когда станут доступны результаты посева и чувствительность перитонеальной жидкости.

14 Какой единственный лабораторный предиктор САД является лучшим?

Абсолютное количество полиморфноядерных лейкоцитов (PMN) в отобранной асцитической жидкости является лучшим предиктором инфекции. Точный метод культивирования асцитической жидкости заключается в помещении 10–20 мл в бутыли для аэробных и анаэробных культур крови у постели больного для повышения чувствительности теста.

Блондо Дж.М., Пилипчук Г.Б., Каппель Э. и др.: Сравнение бутылочек со смолой Bactec с прививкой у постели больного и лабораторно-инокулированной большой и малой емкости для восстановления микроорганизмов, вызывающих перитонит, у пациентов с ХПНП. Diagn Microbiol Infect Dis 31: 281–287, 1998.

15 Какие лабораторные показатели асцитической жидкости указывают на инфекцию?

Как правило, количество PMN> 250 клеток / мм ³ предполагает диагноз САД. Количество PMN> 500 клеток / мм ³ — — высокая степень указывает на САД, и пациентов с таким количеством клеток следует лечить так, как если бы САД присутствовал, до получения результатов культивирования.Если количество PMN> 1000 клеток / мм ³ , лечение САД следует продолжить независимо от результатов культивирования . Окрашивание по Граму полезно, потому что визуализация одного типа бактерий согласуется с САД. Напротив, окраска по Граму, показывающая множественные бактериальные формы, предполагает вторичный перитонит.

Римола А., Гарсия-Цао Г., Наваса М. и др.: Диагностика, лечение и профилактика спонтанного бактериального перитонита: согласованный документ. J Hepatol 32: 142–153, 2000.

16 Как лечится САД?

Для получения результатов посева необходимо выбрать определенные противомикробные препараты. Окрашивание по Граму центрифугированного асцита — наиболее полезный тест для определения первоначального выбора противомикробной схемы. Если окраска по Граму не выявляется или нет очевидного организма или потенциального источника, лечение должно быть широким спектром и эмпирическим. Предлагаемое начальное эмпирическое лечение — цефотаксим 2,0 г каждые 8 ​​часов внутривенно; альтернативно, другие полезные агенты включают тикарциллин / клавуланат, пиперациллин / тазобактам или ампициллин / сульбактам.

Ricart E, Soriano G, Novella MT, et al: Амоксициллин-клавулановая кислота по сравнению с цефотаксимом в терапии бактериальных инфекций у пациентов с циррозом печени. J Hepatol 32: 596–602, 2000.

17 Как долго следует продолжать терапию антибиотиками у пациентов, получающих лечение от САД?

Традиционно антибиотики вводят внутривенно в течение 10–14 дней. Недавно было показано, что более короткие курсы терапии (5 дней) не менее эффективны. Тем не менее, у пациента должно быть хорошее клиническое состояние, и результаты повторного культивирования его аскетической жидкости должны быть отрицательными с количеством ПЯН ниже 250 клеток / мм ³ .

Terg R, Cobas S, Fassio E, et al: Пероральный ципрофлоксацин после короткого курса внутривенного введения ципрофлоксацина при лечении спонтанного бактериального перитонита: результаты многоцентрового рандомизированного исследования. J Hepatol 33: 564–569, 2000.

18 Что такое вторичный перитонит?

Вторичный бактериальный перитонит или классический перитонит определяется как инфекция брюшины, которая начинается с перфорации желудочно-кишечного тракта с последующим заражением брюшной полости.Это может произойти при травме, эрозии новообразований желудочно-кишечного тракта или других воспалительных процессах, таких как перфорированный аппендицит, перфорированная язва двенадцатиперстной кишки или перфорация толстой кишки в результате дивертикулита. Кроме того, послеоперационный разрыв анастомоза желудочно-кишечного тракта может вызвать перитонит.

Newton E, Mandavia S: Хирургические осложнения отдельных желудочно-кишечных состояний: подводные камни в лечении острого живота. Emerg Med Clin North Am 21: 873–907, 2003.

Хирургический наставник: www.хирургический-tutor.org.uk

19 Как диагностируется вторичный перитонит?

Диагноз обычно является клиническим, хотя некоторым пациентам может потребоваться компьютерная томография (КТ) брюшной полости. Классическими находками наряду с болью в животе являются перитонеальные признаки, такие как болезненность, настороженность и повышенный тонус брюшной стенки. Лейкоцитоз с количеством лейкоцитов> 11000 / мм ³ и сдвигом влево, свободным воздухом под диафрагмой или признаками кишечной непроходимости подтверждает клинический диагноз перитонита.Если компьютерная томография брюшной полости недоступна или непрактична, может оказаться полезным перитонеальный лаваж. Присутствие> 500 лейкоцитов / мм ³ в промывной жидкости убедительно свидетельствует о наличии внутрибрюшной патологии.

Кристау Н.В.: Внутрибрюшные инфекции. В Cameron JL (ed): Current Surgical Therapy, 8-е изд. Philadelphia, Elsevier, 2004, стр. 1118–1121.

eMedicine: www.emedicine.com.

Malangoni MA: Вклад в лечение внутрибрюшных инфекций.Am J Surg 190: 255–259, 2005.

20 Как лечить вторичный перитонит?

Лечение вторичного перитонита преимущественно оперативное. Цели оперативного лечения перитонита — устранить источник заражения, уменьшить бактериальный инокулят и предотвратить рецидивный или стойкий сепсис. Инфекции в брюшной полости почти всегда имеют полимикробную природу и содержат смесь аэробных и анаэробных бактерий.

Lee S-C, Fung C-P, Chen H-Y, et al: Кандидозный перитонит, вызванный перфорацией язвенной болезни: частота возникновения, факторы риска, прогноз и восприимчивость к флуконазолу и амфотерицину B.Diagn Microbiol Infect Dis 44: 23–27, 2002.

21 Что такое третичный перитонит?

Вторичный перитонит, который невозможно контролировать из-за нарушения механизмов защиты хозяина или подавляющей инфекции, прогрессирует в диффузный персистирующий (т. Е. Третичный) перитонит. Клиническая картина — это скрытый сепсис без четко выраженного очага инфекции. Несмотря на агрессивное лечение, часто развивается прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Натенс А.Б., Ротштейн О.Д., Маршалл Дж.С.: Третичный перитонит: клинические особенности сложной внутрибольничной инфекции.World J Surg 22: 158–163, 1998.

22 Каковы характеристики внутрибрюшинных абсцессов?

Внутрибрюшинные абсцессы возникают во время разрешения генерализованного перитонита и чаще всего возникают в тазовых или поддиафрагмальных областях. Эти местоположения являются отражением анатомии брюшины, которая обеспечивает зависящий от силы тяжести поток инфицированного материала в эти зависимые области. Клинические симптомы могут быть нечеткими на раннем этапе, но могут включать паралитическую непроходимость кишечника, анорексию, вздутие живота, рецидивирующую или стойкую лихорадку, озноб, боль в животе и тахикардию.

Кристау Н.В.: Внутрибрюшные инфекции. В Cameron JL (ed): Current Surgical Therapy, 8-е изд. Philadelphia, Elsevier, 2004, стр. 1118–1121.

Асцит имеет значение

Ультразвук. 2017 Май; 25 (2): 69–79.

, ¹ , ² и ¹

Velauthan Rudralingam

¹ Радиологическое отделение, Wythenshawe Hospital, Манчестер, Великобритания

Trustton NH6,

, Королевский госпиталь,

Болтон, Великобритания

Бен Лейтон

¹ Радиологическое отделение, Больница Уайтеншоу, Манчестер, Великобритания

¹ Радиологическое отделение, Больница Уайтеншоу, Манчестер, Великобритания

² Королевская больница Болтона, Фонд NHS Великобритании

Автор, ответственный за переписку.Члены BMUS могут заработать 1 балл CPD, прочитав эту утвержденную статью CPD и успешно пройдя онлайн-тест. Зайдите в личный кабинет на веб-сайте BMUS (www.bmus.org) и войдите в систему BMUS CPD.

Поступило 14 июля 2016 г .; Принято 29 октября 2016 г.

Авторские права © Британское медицинское ультразвуковое общество, 2016 г.

Abstract

Избыточное накопление внутрибрюшинной жидкости, называемое асцитом, является важным признаком серьезного основного заболевания.Это может быть связано с патологическим событием в брюшной полости или вторичным по отношению к основному системному состоянию. Асцит широко классифицируется на транссудат и экссудат в зависимости от содержания белка с потенциально широким спектром дифференциальных диагнозов. Традиционно компьютерная томография считалась методом выбора для выявления асцита и диагностики основной причины. Однако ультразвук может надежно обнаруживать небольшие объемы жидкости и является полезным методом визуализации первой линии для клинической сортировки.Например, в условиях неотложной помощи обнаружение следов асцита может быть самым ранним признаком острой брюшной полости, требующей хирургического вмешательства. Ультразвук может количественно определить объем асцита и помочь в процессе принятия решения о дренаже жидкости. Ультразвук превосходит компьютерную томографию в качественной оценке жидкости. В целом, простая жидкость является безэховой, в то время как сложная жидкость может казаться частицами, слоями или содержать перегородки. На компьютерной томографии оба имеют однородный гипоплотный вид и часто неразличимы.УЗИ, по сравнению с компьютерной томографией, является безопасным, относительно недорогим и легкодоступным, это ценный инструмент при оценке асцита. Как только асцит обнаружен на УЗИ, оператору необходимо иметь систематический подход, чтобы попытаться установить основной диагноз. Эта статья направлена ​​на повышение осведомленности и подтверждение роли ультразвука в оценке асцита с помощью серии случаев.

Ключевые слова: Ультразвук, асцит, брюшина, свободная жидкость

Введение

Ультразвук (УЗИ) брюшной полости и таза — надежный диагностический инструмент, который, как считается, представляет собой высокоточное расширение физического обследования при оценке состояния пациенты с абдоминальными признаками и симптомами как в экстренных, так и амбулаторных условиях.УЗИ широко известен как надежный, безопасный и воспроизводимый метод оценки твердых органов брюшной полости, таких как печень, желчный пузырь, почки и репродуктивные органы. ¹ Однако считается, что он играет лишь второстепенную роль в оценке асцита из-за чрезмерного использования компьютерной томографии (КТ) и веры в то, что артефакты от вышележащих газов кишечника всегда ограничивают детализацию. ¹

Большинство операторов обладают целенаправленной техникой различения нормальных и патологических твердых внутрибрюшных органов; однако меньше внимания уделяется значению УЗИ в обнаружении и характеристике асцита.Отсутствие понимания патофизиологии и клинической значимости может означать упущенную возможность поставить правильный диагноз и потенциально может привести к позднему диагнозу, что может привести к нежелательной заболеваемости и повышению смертности.

В этой статье на ряде случаев подчеркивается значение УЗИ в обнаружении, количественной оценке и характеристике асцита. При систематическом подходе УЗИ можно использовать для оценки содержимого брюшной полости, чтобы поставить диагноз и точно направить дальнейшее лечение.

Асцит

В брюшной полости обычно содержится примерно 50–75 мл жидкости, которая служит для смазки тканей, выстилающих брюшную стенку и внутренние органы. ^1,2 Термин асцит зарезервирован для обозначения аномального накопления этой жидкости. ^1,2

Асцит традиционно делится на транссудат или экссудат в зависимости от содержания белка. ¹ Транссудаты (белок <25 г / л) обычно возникают из-за повышенной утечки жидкости вследствие повышенного внутрисосудистого давления. ³ Это обычно связано с основным системным заболеванием, таким как сердечная недостаточность или портальная гипертензия, связанная с циррозом печени. Гипопротеинемия приводит к снижению онкотического давления, а также вызывает транссудат, например, в результате нефротического синдрома или энтеропатии с потерей белка. И наоборот, экссудат представляет собой богатую белком жидкость (белок> 25 г / л), образовавшуюся вследствие кровотечения, инфекции, воспаления или новообразования. ³

US может предоставить неинвазивную качественную оценку природы жидкости.Транссудаты обычно имеют гомогенную безэховую жидкость с глубоким акустическим усилением в задней части (). ⁴ Экссудаты обладают внутренней сложностью и могут иметь такие особенности, как низкоуровневые эхо-сигналы, частицы мусора и перегородки (). ² US более чувствителен при демонстрации внутренних сложных особенностей, связанных с экссудатом, по сравнению с CT, ^1,2 , который часто показывает только мягкое «серое» ослабление гипоплотной жидкости (). Однако результаты УЗИ между транссудатом и экссудатом могут частично совпадать, поэтому отбор проб жидкости с помощью диагностического парацентеза считается золотым стандартом при различении между ними. ² US можно использовать для безопасного нацеливания на соответствующий жидкий компонент с использованием асептической техники и минимизации риска висцерального повреждения в результате традиционной «слепой» процедуры, проводимой в палате. На основании как количественной, так и качественной оценки также можно с уверенностью принять решение, следует ли переходить к установке чрескожного дренажа. ¹

Сагиттальное УЗИ через левый бок: демонстрирует большой объем безэховой жидкости (стрелка), типичный для транссудата.Обратите внимание на большой объем асцита, смещающий левую почку, что позволяет провести субъективную количественную оценку жидкости с помощью УЗИ. Известно, что у пациента цирроз печени.

(a) Осевое УЗИ брюшной полости, демонстрирующее сложный асцит (стрелка). Твердые частицы и внутренние перегородки — это характерные черты экссудата. Отметим качественную роль УЗИ. (b) Осевое КТ-изображение с контрастным усилением: Соответствующее КТ-изображение того же пациента, показывающее мягкое, однородное низкое затухание жидкости (стрелка) на КТ. Обратите внимание на превосходство США в демонстрации сложной природы асцита. ^1,2

Асцит может быть результатом внутрибрюшного источника, например опухоли или воспалительной этиологии, а также может быть важным признаком системного заболевания, например сердечной или печеночной недостаточности. ² Следовательно, демонстрация асцита при УЗИ и первоначальное суждение о природе жидкости должны инициировать более сфокусированное исследование брюшной полости, со всеми усилиями, направленными на предоставление клинического объяснения. УЗИ также служит для сортировки пациентов, которым может быть полезна дополнительная визуализация поперечного сечения с помощью КТ или магнитно-резонансной томографии (МРТ), и чаще всего диагноз требует корреляции радиологических результатов с клинической картиной.

Этот иллюстрированный обзор демонстрирует широкий спектр патологий, связанных с обнаружением асцита, подчеркивая различный внешний вид жидкости и соответствующие точки при обнаружении жидкости.

Методика

Асцит может быть обнаружен при физикальном обследовании с использованием традиционного перехода тупости на перкуссию, когда имеется примерно 500 мл жидкости. ^1,2 Однако в популяции, у которой наблюдается рост ожирения, надежность только результатов клинического обследования ограничена.Трансабдоминальное УЗИ (TAUS) может легко продемонстрировать большие объемы жидкости, а с помощью тщательной техники можно обнаружить и гораздо меньшие объемы. ²

Начальная часть исследования в США включает рутинную оценку внутренних органов брюшной полости и таза с использованием стандартного секторного датчика (датчик от 5 до 7 МГц). Существует компромисс между частотой зонда и необходимой глубиной проникновения. Этот принцип является основополагающим для всех приложений США. У пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ) уменьшение частоты для обеспечения большей глубины проникновения поможет улучшить видимость, но за счет пространственного разрешения.Отключение гармонической визуализации тканей также может быть полезным, поскольку позволяет увеличить глубину проникновения. ⁵ Правильное расположение фокальной зоны — важный базовый принцип, который поможет дополнительно оптимизировать изображение за счет улучшения поперечного разрешения в интересующей области. ⁵ У худощавых пациентов дополнительная оценка с использованием линейного высокочастотного зонда может предоставить более подробную информацию об интересующем органе, покрывающей брюшину и природу жидкости, а также может выделить тонкие сложные особенности с большей ясностью.

При оценке асцита полезно начинать исследование с широкого поля зрения. ² Это поможет обеспечить общий обзор брюшной полости и таза и позволит оператору получить клиническую точку зрения относительно объема и распределения жидкости. Когда пациент находится в положении лежа на спине, асцит обычно накапливается в зависимых частях брюшной полости, обычно в мешочке Морисона (печеночно-почечная ямка) (), мешочке Дугласа (POD; прямокишечно-маточный мешок) () и параколическом мешочке. водостоки. ⁶ Свободная жидкость обычно повторяет нормальные контуры органов и соответствует перитонеальным складкам. Жидкость может стать локализованной из-за спаек, злокачественных новообразований или инфекции. Локализованный асцит может инкапсулироваться и образовывать скопление. Это потенциально может вызвать локальный массовый эффект. ¹

Иллюстрация мешочка Морисона: (а) анатомическое изображение печени и правой почки; b) идеальное положение датчика для оценки мешочка Морисона; (c) Типичное изображение (b) в США, на котором асцит отображается синим цветом; (d) Иллюстрация того, как асцит накапливается в сумке Морисона у пациента, лежащего на спине.

Иллюстрация асцита в прямокишечно-маточном мешке (POD) по отношению к трансвагинальному датчику (прямая кишка = стрелка; матка = *)

Возможность оценивать состояние пациента в различных положениях является неотъемлемой силой УЗИ и позволяет оператор внимательно изучает эти зависимые области. Например, оценка мешочка Морисона в положении лежа на левом боку может помочь привлечь внимание к небольшому потоку жидкости. Жидкость также может поступать в поддиафрагмальное пространство, что также лучше оценивается в положении лежа на боку и при задержке вдоха.Динамический характер УЗИ также позволяет обнаруживать локализованные карманы жидкости.

У пациенток трансвагинальное УЗИ (ТВУЗИ) позволяет выявить крошечные объемы свободной тазовой жидкости — всего 0,8 мл. ⁷ TVUS следует считать обязательным при оценке острых гинекологических состояний, а также при подозрении на злокачественные новообразования органов малого таза. TVUS обеспечивает детализацию матки и придатков, которые часто не видны или ограничены на TAUS. TVUS может опросить POD на предмет наличия небольших объемов свободной жидкости и предоставить подробную оценку брюшины малого таза, которая может быть самым ранним индикатором основного заболевания брюшины. ¹ Следы свободной жидкости в прямокишечно-маточном мешке могут быть нормальным физиологическим признаком у бессимптомных женщин репродуктивного возраста. ^1,8 Это обычно наблюдается в периовуляторной фазе после разрыва доминантного фолликула. Эта жидкость простая, безэховая и ограничивается POD. ⁸

При оценке диффузного заболевания печени и связанного с ним асцита, оценка пульсовой волны (PW) и цветного допплера воротной вены важна для завершения оценки кровоснабжения.Форма волны и скорость на PW Doppler наряду с направлением цветового потока при оценке Doppler могут обнаружить наличие основной портальной гипертензии. Патологические паттерны, наблюдаемые при допплеровской визуализации, являются полезным дополнением, которое поддерживает диагностику портальной гипертензии у пациентов с асцитом и подозрением на хроническое заболевание печени.

В экстренной ситуации небольшого количества свободной жидкости в зависимой части верхней части живота (обычно в мешочке Морисона) достаточно, чтобы предупредить врача об остром перитонеальном процессе.В остром сценарии УЗИ является быстрым и легкодоступным методом для клинической сортировки и может определить пациентов, которым будет полезна дальнейшая поперечная визуализация. Обнаружение свободной жидкости или гемоперитонеума было основанием для проведения сфокусированной оценки с помощью сонографии в условиях травмы (FAST-сканирование), в результате чего зависимые области брюшной полости пациента, лежащего на спине, специально исследуются на предмет наличия свободной жидкости. ^9–13 Жидкость, обнаруженная в этой ситуации, убедительно свидетельствует о значительной внутрибрюшной травме у пациентов, часто требующих экстренной лапаротомии. ¹

Случай 1 — Следы асцита

Женщина 45 лет, поступившая в экстренную и неотложную помощь (A + E) с острой сильной болью в правом подреберье (RUQ). Первоначальная оценка пленки, выполненная в отделении A + E, не показала наличия свободного внутрибрюшинного газа. После клинического осмотра хирургической бригадой потребовалось срочное УЗИ для подтверждения рабочего диагноза острого холецистита.

US продемонстрировал нормальный желчный пузырь и исключенные желчные камни ().Желчное дерево и твердые внутрибрюшные органы без особенностей. Во времена США в RUQ был значительный локализованный перитонизм. В сумке Морисона был обнаружен след свободной жидкости (). Никакой другой значительной свободной жидкости в брюшной полости обнаружено не было. В клиническом контексте радиологический диагноз заключался в подозрении на перфорацию кишечника, и пациенту была выполнена немедленная компьютерная томография с контрастным усилением. Это продемонстрировало перфорированный дивертикул двенадцатиперстной кишки ().

(a) Нормальное УЗИ желчного пузыря (стрелка) (b) УЗИ RUQ, демонстрирующее след свободной жидкости в сумке Моррисона (стрелка) (c) КТ брюшной полости с контрастным усилением, показывающая перфорированный дивертикул двенадцатиперстной кишки, содержащий безоар (острие стрелки), нормальный желчный пузырь (стрелка) и свободная жидкость в мешочке Морисона с экстрапросветными карманами газа (изогнутая стрелка).

Обнаружение этого небольшого объема свободной жидкости в острой стадии было убедительным показателем лежащего в основе локализованного перитонита. Эта свободная жидкость была единственной аномальной находкой в ​​США. Следовательно, его идентификация позволила провести быструю сортировку на КТ, которая подтвердила диагноз и место перфорации кишечника. Эта своевременная визуализация обеспечила своевременное и своевременное направление пациента в бригаду хирургов. Если бы жидкость оставалась незамеченной или не замеченной, могла бы быть значительная задержка в постановке диагноза, что привело бы к нежелательной заболеваемости.

Учебная точка

При острой стадии следы жидкости в верхней части живота являются аномальной находкой и могут быть единственным ключом к разгадке острой брюшной полости.

Случай 2 — Асцит, вызванный системным заболеванием

Мужчина 65 лет обратился с жалобой на боль RUQ, фибрилляцию предсердий и нарушение функциональных тестов печени (LFT). УЗИ попросили исследовать повышенные LFT и боль RUQ. УЗИ выявило умеренный объем транссудативного асцита в верхней части живота, окружающий печень, и в сумке Морисона ().Печень имела тонкий дольчатый контур (), указывающий на наличие хронического заболевания печени и расширенных печеночных вен (). Выявлен суженный желчный пузырь с утолщенной и отечной стенкой () без желчных камней. Желчевыводящие пути и остальные внутренние органы брюшной полости в норме. Оценка цвета и допплера PW показала печеночно-фугальный кровоток в воротной вене и пульсирующую венозную волну ().

(a) Косой разрез RUQ, показывающий перипеченочный простой асцит (стрелка).Обратите внимание на дольчатый контур печени, вторичный по отношению к сердечному циррозу (*). (b) Поперечный разрез печени, демонстрирующий расширенные печеночные вены в месте слияния нижней полой вены (НПВ) (стрелка). (c) Продольный разрез RUQ, показывающий утолщенную отечную стенку желчного пузыря (стрелка). (d) PW и цветной допплеровский график воротной вены демонстрируют обратный и пульсирующий поток.

В клиническом контексте боль в RUQ была связана с застоем в печени, растягивающим капсулу печени.Нарушение LFT и отек стенки желчного пузыря представляют собой последствия хронического застоя печени, вторичного по отношению к лежащей в основе застойной сердечной недостаточности (CCF). Допплеровская оценка воротной вены показала реверсирование кровотока, вторичное по отношению к портальной гипертензии, и пульсирующий допплеровский сигнал PW, указывающий на значительную трикуспидальную регургитацию из-за лежащей в основе правосторонней сердечной недостаточности. Обзор серийных рентгенограмм грудной клетки продемонстрировал улучшение клинической картины сердечной недостаточности после терапии диуретиками.

Очки обучения

1. Асцит может быть вызван системным заболеванием сердечной, печеночной или почечной дискомпенсации.

2. Поймите важность распознавания паттернов болезни для определения причины: расширенные печеночные вены и изменения допплеровского сигнала указывают на кардиогенную причину.

3. Настенный отек стенки желчного пузыря — потенциальная ловушка для острого холецистита.

Случай 3 — Экссудативный асцит

40-летней женщине с известной дермоидной кистой таза была выполнена плановая лапароскопическая цистэктомия.Во время операции, во время извлечения кисты, дермоидная киста разорвалась, в результате чего содержимое кисты попало в брюшную полость.

Через четыре дня после операции пациенту сделали компьютерную томографию из-за нарастающего дискомфорта в животе. Компьютерная томография продемонстрировала асцит, распределенный под брюшной стенкой с усилением окружающего края перитонеальных слоев (). Считалось, что усиление ободка является воспалительной реакцией из-за химического перитонита и недавнего послеоперационного состояния. Учитывая повышенные маркеры воспаления в послеоперационных анализах крови, хирургическая бригада потребовала чрескожного дренирования.Катетер «пигтейл» с замком 8 French был вставлен, когда пациент находился в компьютерном томографе. Несмотря на то, что дренаж был правильно расположен внутри жидкости, был извлечен только след серозной жидкости соломенного цвета.

(a) КТ с контрастированием: поперечный разрез брюшной полости демонстрирует асцит, расположенный под брюшной стенкой (стрелка). (b) УЗИ правой подвздошной ямки (RIF) демонстрирует сложный асцит (стрелка). В жидкости отмечаются множественные перегородки, указывающие на экссудат.

Процедура была несложной, однако после процедуры пациент продолжал испытывать усиление боли. Впоследствии было выполнено УЗИ, которое показало сложный перегородочный асцит, содержащий небольшое количество жидкости, находящейся между перегородками (). Из-за болей пациента и отсутствия инфицированной жидкости дренаж удалили. Обнаружение в США лишь небольшого количества потенциально дренируемой жидкости могло бы избежать необходимости чрескожного дренирования и ненужных осложнений. Внутренние сложные особенности были связаны с основным химическим перитонитом, вторичным по отношению к разливу содержимого дермоидной кисты.Пациенту была выполнена лапаротомия, потребовалась сложная перитонеальная операция и оментэктомия. Гистология подтвердила ксанто-гранулематозный перитонит.

Очки обучения

1. США превосходит КТ при описании и демонстрации внутренней сложной природы жидкости.

2. Вмешательство в целевой флюид для отбора проб или дренажа под контролем США является безопасным и надежным.

Случай 4 — Асцит и пневмоперитонеум

Мужчина 85 лет с ограниченной историей болезни поступил в A + E в нерабочее время с усиливающейся болью в животе в течение недели.Лабораторные тесты показали острое повреждение почек, повышенное количество лейкоцитов и значительно повышенные маркеры воспаления. Первоначальная обычная компьютерная томография без перорального и внутривенного контраста проводилась по вызову. Сканирование показало небольшой объем общей свободной жидкости, но никаких других специфических очаговых аномалий или диагнозов не было ().

(а) Компьютерная томография. Отмечен общий асцит (стрелка), но свободного газа нет. (б) сканирование США. Сложная жидкость с внутренними перегородками и эхосигналами низкого уровня (стрелка), указывающими на экссудат.Стрелка указывает на спутанные петли кишечника. (c и d) Линейные гиперэхогенные дуги (стрелка) с артефактом задней реверберации (изогнутая стрелка) и пятнышками гиперэхогенных очагов (наконечник стрелки) в независимой части под брюшной стенкой соответствуют пневмоперитонеуму.

Учитывая усиливающуюся боль, на следующее утро хирургическая бригада попросила сделать УЗИ. УЗИ продемонстрировало увеличенный объем сложного асцита с внутренними перегородками и обломками, а также утолщенные спутанные петли тонкой кишки ().Во время оценки был сопутствующий перитонизм. Что особенно важно, было несколько линейных дуг гиперэхогенных очагов внутри жидкости с характерным артефактом задней реверберации в независимом аспекте жидкости (). Пятнистые гиперэхогенные очаги также свободно видны в жидкости (). Внешний вид был характерен для свободного внутрибрюшинного газа. Пациенту проведена лапаротомия, подтвердившая прободную язву желудка.

При просмотре КТ жидкость имела равномерно низкую плотность (HU20), что указывает на относительно простую жидкость, и на сканировании не было свободного внутрибрюшинного газа.Присутствие свободного внутрибрюшинного газа было впервые продемонстрировано на последующем УЗИ. В сочетании с клиническими признаками перитонизма и результатами УЗИ был поставлен диагноз перфорации кишечника. Этот случай иллюстрирует превосходство УЗИ над КТ в изображении сложной природы жидкости и подчеркивает важность распознавания аномальных внепросветных газовых локул на УЗИ.

Учебный пункт

Газ является мобильным и хорошо отражается на нас. В сочетании с асцитом это может указывать на перфорацию кишечника или сепсис.

Случай 5 — Гемоперитонеум

У 25-летней женщины возникла острая боль при РИФ и локализованный перитонизм. Последняя менструация (LMP) была шесть недель назад, и анализ мочи на беременность был положительным. Клинический диагноз: вероятный разрыв внематочной беременности.

TVUS продемонстрировал пустую матку и «псевдомассу» в POD в соответствии со сгустком крови (). При осмотре правого придатка сразу же медиальнее правого яичника был обнаружен внематочный плодный мешок, содержащий желточный мешок ().Дальнейшая оценка правого придатка показала сложный тазовый асцит (). Жидкость содержала эхо-сигналы низкого уровня, и в клиническом контексте внешний вид соответствовал гемоперитонеуму. Непосредственная близость трансвагинального зонда и увеличенное пространственное разрешение позволили четко увидеть пустую матку и уверенно поставить диагноз разрыва правого придатка внематочной беременности. Пациенту выполнена экстренная лапароскопическая операция.

(a) ТВУЗИ антевертированной матки без признаков внутриутробного гестационного мешка (стрелка).Обратите внимание на твердый гетерогенный материал в POD, соответствующий гематоме (наконечник стрелки). (B) Внеутробный плодный мешок, видимый медиальнее правого яичника (стрелка) (c) Сложный тазовый асцит (стрелка), указывающий на гемоперитонеум.

Learning point

В США кровотечение может проявляться по-разному. Ключ к основному диагнозу находится в истории болезни.

Случай 6 — Карциноматоз брюшины

Мужчина 70 лет обратился с неопределенной болью в животе и вздутием живота, без какой-либо другой серьезной истории болезни.УЗИ не выявило очаговых аномалий в твердых внутрибрюшных органах и нормального гепатопетального кровотока в воротной вене. УЗИ продемонстрировало умеренный объем асцита, который показал эхо-сигнал низкого уровня и частицы мусора (). Перитонизма не выявлено. Дальнейшее исследование брюшной полости показало наличие сальника (и ()). Внешний вид соответствовал метастатическому поражению сальника.

(a) УЗИ брюшной полости продемонстрировало асцит в виде частиц в соответствии с экссудатом (стрелка) (b) Гиперэхогенная сальниковая лепешка в ожидаемом положении большого сальника (острие стрелки) (c) Плавающая сальниковая лепешка (стрелка) в ванне по асциту (*).Он четко отделен от соседних петель кишечника (наконечник стрелки).

Пациенту была проведена компьютерная томография всего тела, которая не выявила основного первичного поражения. Компьютерная томография подтвердила наличие асцита и спекания сальника. Последующая эндоскопия верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта также дала отрицательные результаты. Биопсия сальника была выполнена под контролем УЗИ, и метастатическая аденокарцинома была диагностирована гистологически.

Учебный пункт

Обнаружение асцита в виде твердых частиц является важным открытием и требует тщательной оценки для определения причины, которая может включать лежащую в основе злокачественную опухоль.

Обсуждение

Асцит — это относительно частая находка, встречающаяся у одного или нескольких пациентов из большинства списков США, в частности, в больницах, оказывающих УЗИ в условиях неотложной помощи. Признание этого важного признака УЗИ наряду с правильной интерпретацией в соответствующем клиническом контексте жизненно важно для обеспечения точного ведения пациентов. Эта серия случаев показывает, как выявление и характеристика асцита при УЗИ играют центральную роль в принятии важных клинических решений в отношении определения необходимости и сроков дальнейших визуализаций, терапевтического радиологического вмешательства и неотложной хирургии.Каждый случай представляет собой важный момент, относящийся к распознаванию и характеристике асцита на УЗИ.

Случай 1 демонстрирует ключевую роль УЗИ в обнаружении небольшого объема жидкости, которая была единственным маркером хирургического острого живота, требующего срочного хирургического вмешательства, в данном случае из-за перфорированного дивертикула двенадцатиперстной кишки. УЗИ служит надежным инструментом сортировки и может ускорить диагностику и окончательное лечение.

Случай 2 показывает важность понимания патофизиологии асцита.В данном случае асцит — это транссудат и отражение CCF. CCF приводит к увеличению внутрисосудистого противодавления в системе печени и воротной вены. ¹⁴ Этим объясняются расширенные печеночные вены и гепато-фугальный кровоток в воротной вене при допплеровской оценке. Хроническое повышенное внутрисосудистое давление приводит к прогрессирующему необратимому синусоидальному застою и хроническому повреждению печени ¹⁴ , иногда называемому сердечным циррозом.

Слоистое утолщение стенки желчного пузыря представляет собой вторичный отек стенокардии по отношению к CCF.Это не следует принимать за острый холецистит. Отсутствие камней в желчном пузыре и состояние без вздутия являются дополнительными подсказками. Отек стенки желчного пузыря и асцит обычно исчезают после медикаментозного лечения CCF. Пациенту не потребовалось парацентез.

Случай 3 подчеркивает превосходство УЗИ над КТ в характеристике внутренних свойств жидкости. Это важный принцип, который можно применять при оценке кистозных поражений, структур, заполненных жидкостью, и скоплений, демонстрируемых на КТ.В этом случае КТ не смогла продемонстрировать внутреннюю сложность асцита, что привело к ненужному введению чрескожного дренажа. Последующее УЗИ позволило легко продемонстрировать внутренние перегородки и отсутствие дренируемой жидкости.

Наличие сложных внутренних особенностей, таких как перегородки, не обязательно является абсолютным противопоказанием для чрескожного дренирования. Когда жидкость демонстрирует эти внутренние сложные особенности, решение приступить к аспирации или дренажу часто принимается после обсуждения с клинической командой с учетом тщательного рассмотрения клинической картины.Одного отбора пробы жидкости часто бывает достаточно, чтобы определить природу жидкости, которая может помочь в дальнейшем лечении и направить потребность в чрескожном дренировании. Дифференциация экссудативного асцита при УЗИ, вызванного перитонитом, инфекцией, воспалением и другими необычными причинами, такими как моча, поджелудочная жидкость или желчь, является сложной задачей. История болезни даст убедительные подсказки; однако в конечном итоге потребуется диагностический парацентез.

Случай 4 подчеркивает, что тщательная оценка природы жидкости и применение основных принципов позволяет обнаружить пневмоперитонеум.Газ можно рассматривать как линейные гиперэхогенные очаги, отбрасывающие заднее кольцо вниз, или артефакт реверберации. ⁵ Обычно встречается в независимых аспектах жидкости. Эти газовые полоски подвижны, и их можно увидеть, когда они перемещаются из положения лежа на спине в положение лежа на боку. Этот вид также наблюдается при обнаружении газа в скоплениях жидкости, абсцессе или лежащем в основе перитоните. УЗИ позволяет оператору обнаруживать полезные абдоминальные признаки перитонита, такие как болезненность отскока и защита, которые добавляют веса к результатам сонографии.

США не рассматривается в качестве основного метода визуализации при оценке пневмоперитонеума. КТ считается золотым стандартом для выявления газов за пределами просвета кишечника. Однако, учитывая, что УЗИ используется для широкого круга клинических сценариев в качестве начального метода визуализации, потенциально существует возможность обнаружить это чрезвычайно важное открытие. В соответствующих клинических условиях свободный внутрибрюшинный газ является признаком перфорации кишечника, и его причину следует срочно исследовать.

Существует множество потенциальных причин гемоперитонеума, включая травмы, разрыв аневризмы, разрыв внематочной беременности или образование печени, ятрогенные и избыточные антикоагулянты. ^1,2 Внешний вид гемоперитонеума в США различен и зависит от времени, продолжительности и степени кровотечения. ^1,2 В острой фазе кровотечение часто бывает безэховым и может содержать или не содержать твердые частицы. При организации продукта крови может развиться расслоение, подобное гематокритному эффекту, обычно наблюдаемому, когда пациент неподвижен.Как правило, имеются признаки линейных перегородок, которые могут иметь кружевной или сетчатый вид. Если кровотечение значительное, можно увидеть большой сгусток. Это часто бывает неоднородным, обычно гиперэхогенным и может иметь тревожный вид, похожий на массу. Сгусток крови может ошибочно интерпретироваться как новообразование как на УЗИ, так и на КТ. ² Допплерография на УЗИ важна для исключения любой внутренней васкуляризации, чтобы помочь дифференцировать основное очаговое поражение и сгусток.Клинически соответствующее снижение гемоглобина часто помогает в постановке диагноза.

В случае 5 история болезни классическая для прерывистой внематочной беременности. TVUS может продемонстрировать ранние особенности пациенток с внематочной беременностью и выявить связанные с этим осложнения.

Присутствие сложных частиц асцита, как показано в случае 6, является тревожным открытием, особенно в амбулаторных условиях, поскольку оно может указывать на лежащее в основе злокачественное новообразование. Тщательное исследование твердых органов и брюшины является обязательным для поиска дополнительных признаков внутрибрюшных злокачественных новообразований.

В этом случае у пациента были нормальные твердые внутрибрюшные органы, но имелось спекание сальника, которое представляет инфильтрацию большого сальника с перитонеальным карциноматозом (ПК). Асцит в виде частиц возникает из-за клеточной природы жидкости. Отделение доброкачественного асцита от злокачественного невозможно только на основе характеристики жидкости, и диагностический парацентез является золотым стандартом для цитологической оценки. ² Только при тщательном осмотре на УЗИ можно обнаружить сальниковую лепешку, так как ее легко не заметить и быстро принять за петлю кишечника.Для оценки ближнего поля требуется тщательная техника, а с помощью высокочастотного линейного преобразователя можно повысить чувствительность обнаружения слипания сальника. Выявление заболевания брюшины в США требует дальнейшего обследования с помощью компьютерной томографии для определения первичной этиологии.

Заключение

US предоставляет отличную качественную информацию и может безопасно предоставить субъективную количественную оценку объема жидкости. Таким образом, УЗИ является надежным методом визуализации первой линии и полезен для клинической сортировки, определения надлежащего ведения пациентов и определения необходимости своевременного вмешательства.После того, как асцит продемонстрирован, необходимо приложить все усилия, чтобы учесть это важное открытие. Это может быть единственной подсказкой, указывающей на значительную патологию брюшной полости, брюшины или основное системное заболевание.

Благодарности

Спасибо доктору Хелен Каррутерс за предоставление медицинских иллюстраций для и.

Заявление о конфликте интересов

Автор (ы) заявили об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении исследования, авторства и / или публикации этой статьи.

Финансирование

Автор (ы) не получил финансовой поддержки для исследования, авторства и / или публикации этой статьи.

Этическое разрешение

Не применимо.

Соавторы

Автор статьи — VR. VR, CF и BL в равной степени внесли свой вклад в обзор литературы и построение первого и окончательного проектов. Сонографические исследования проводились с использованием изображений VR и CT, полученных с помощью VR. Все авторы просмотрели и одобрили окончательную версию.

Ссылки

1. Rumack C, Wilson S, Charboneau J, et al.
Диагностическое УЗИ, 4-е изд.
Сент-Луис, Миссури: Мосби, 2011. [Google Scholar] 2. Хэнбидж А., Линч Д., Уилсон С.
УЗИ брюшины. Рентгенография
2003; 23: 663–685. [PubMed] [Google Scholar] 3. Камая А., Вонг-Ю-Чеонг Дж.
Диагностическое УЗИ: брюшная полость и таз, 1-е изд.
Филадельфия: Elsevier, 2016. [Google Scholar] 4. Эделл С., Гефтер В.
Ультразвуковая дифференциация типов асцитической жидкости. Am J Roentgenol
1979; 133: 111–114.[PubMed] [Google Scholar] 5. Гиббс В., Коул Д., Сассано А.
Физика и технология ультразвука. Как, почему и когда, Эдинбург: Черчилль Ливингстон Эльзевьер, 2009. [Google Scholar] 6. Мейерс М.
Распространение и локализация острого внутрибрюшинного выпота. Радиология
1970; 95: 547–554. [PubMed] [Google Scholar] 7. Николс Дж., Стейнкампф М.
Обнаружение свободной перитонеальной жидкости с помощью трансвагинальной сонографии. J Clin Ультразвук
1993; 21: 171–174. [PubMed] [Google Scholar] 8. Бейтс Дж.
Практическое гинекологическое УЗИ, 2-е изд.
Кембридж: Издательство Кембриджского университета, 2010.[Google Scholar] 9. Бейтс Дж.
УЗИ брюшной полости. Как, почему и когда, 3-е изд.
Китай: Elsevier, 2011. [Google Scholar] 10. Кимура А., Оцука Т.
Ультрасонография центра неотложной помощи при оценке гемоперитонеума: проспективное исследование. J травма
1991; 31: 20–23. [PubMed] [Google Scholar] 11. Розицки Г., Охснер М., Шмидт Джиа
Проспективное исследование проведенного хирургом ультразвука в качестве основного вспомогательного метода для оценки травмированных пациентов. J травма
1995; 39: 492–498. [PubMed] [Google Scholar] 12. Верретт Л., Буланже Б., Маклеллан Беа
Гипотония после тупой абдоминальной травмы: роль экстренной абдоминальной сонографии в хирургической сортировке.J травма
1996; 41: 815–820. [PubMed] [Google Scholar] 13. Чиу В., Кушинг Б., Родригес А.
Травмы брюшной полости без гемоперитонеума: потенциальное ограничение сфокусированной абдоминальной сонографии при травмах (FAST). J травма
1997; 42: 617–623. [PubMed] [Google Scholar] 14. Кумар П., Кларк М.
Клиническая медицина Кумара и Кларка, 7-е изд.
Лондон: Elsevier, 2009. [Google Scholar]

асцитов | Каролина дижестив

Что такое асцит?

Жидкость в наших телах — это хорошо… кроме тех случаев, когда она находится не в том месте.Асцит — это состояние, при котором жидкость скапливается в пространстве вокруг внутренних органов. Эта область называется полостью брюшины. Обычно полость, окружающая органы, действительно содержит небольшое количество жидкости и может незначительно колебаться у женщин в зависимости от их менструального цикла. Однако, когда здесь собирается слишком много жидкости, это признак чего-то более серьезного и приводит к медицинским осложнениям. Симптомы асцита включают вздутие живота, боль в животе, увеличение веса и одышку.Однако формально асцит является симптомом более серьезных заболеваний, вызывающих накопление жидкости. Асцит нельзя предотвратить, но вы можете снизить риск, устранив первопричину.

Что является причиной асцита?

Асцит может вызывать множество основных заболеваний. Наиболее распространенным является заболевание печени, а точнее цирроз печени. Печень — это большой орган, который играет центральную роль в процессе пищеварения, выделяя жидкость, называемую желчью, которая помогает расщеплять жир.Печень также служит фильтром, удаляя токсины и помогая регулировать холестерин, сахар и гормоны. Цирроз — это когда поврежденная ткань печени заменяется рубцовой тканью. Рубцовая ткань ограничивает функциональность печени и в конечном итоге может привести к печеночной недостаточности. Употребление алкоголя является основной причиной цирроза печени, но есть и другие причины заболевания печени, такие как вирусные гепатиты (B и C), а также неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Какой бы ни была причина печеночной недостаточности, в результате печень больше не может производить достаточно белка для поддержания онкотического давления.Это давление, которое удерживает жидкость в системе кровообращения от утечки. Поэтому при снижении онкотического давления жидкость может вытекать, в том числе в брюшную полость.

Другие причины асцита также связаны с печенью. Асцит может быть вызван раком, который распространяется на печень. Или синдромом Бадда-Киари — заболеванием, при котором вены, дренирующие печень, блокируются. Оба эти фактора могут привести к скоплению жидкости в брюшной полости или к асциту.

Сердечная недостаточность — еще одна причина асцита.Когда сердце не может должным образом перекачивать кровь по сосудам, жидкость может вернуться обратно в органы тела, включая легкие. Когда это происходит, органы выходят из строя, и жидкость может просачиваться в брюшную полость. Асцит также может быть результатом проблем с почками. Нефротический синдром — это когда поврежденная почка выделяет белок в мочу, что аналогичным образом снижает онкотическое давление, вызывая накопление жидкости.

Еще один орган, который может быть вовлечен в асцит, — это поджелудочная железа. Поджелудочная железа — это железистый орган, который участвует как в пищеварительной системе, так и в эндокринной или гормональной системе.Воспаление поджелудочной железы (так называемый панкреатит), а также рак поджелудочной железы могут вызвать асцит. Развитие асцита часто является одним из первых заметных симптомов рака яичников. Рак яичников, а также доброкачественные опухоли яичников могут вызвать асцит.

Гипотиреоз и туберкулез также могут увеличить риск развития асцита.

Поскольку существует множество различных возможных первопричин асцита, очень важно проконсультироваться с врачом, который поможет вам определить и лечить источник этого состояния.

Каковы симптомы асцита?

Небольшое количество жидкости в брюшной полости может не вызывать дискомфорта или осложнений для здоровья. Однако по мере накопления жидкости такие симптомы, как вздутие живота, боль в животе, одышка, увеличение или уменьшение веса и утомляемость, усиливаются. Наряду с этими симптомами могут наблюдаться отеки в ногах и ступнях, заметно вздутие живота, чувство полноты или тяжести, несварение желудка, тошнота или рвота, а также потеря аппетита.

Симптомы асцита могут различаться в зависимости от основного заболевания, поэтому крайне важно, чтобы вы поговорили со своим врачом обо всех своих симптомах и получили точный диагноз. В то время как асцит, вызванный печеночной недостаточностью, обычно безболезнен, асцит, вызванный раком, сопровождается значительной болью в животе.

Симптомы асцита могут возникать внезапно или медленно развиваться с течением времени. Поскольку симптомы такие же, как и у многих других состояний и заболеваний, вам следует обсудить со своим врачом все свои симптомы.Симптомы могут быть связаны с преходящим заболеванием, но могут указывать на серьезные проблемы со здоровьем, требующие медицинской помощи. Необработанный асцит может привести к другим осложнениям, включая тип почечной недостаточности, называемый гепаторенальным синдромом, плевральный выпот (также называемый водой в легких), грыжи и бактериальную инфекцию, называемую спонтанным бактериальным перитонитом (САП).

Как диагностируют и лечат асцит?

Лечение асцита зависит от первопричины.Ваш врач оценит ваши симптомы и проведет физический осмотр вашей брюшной полости, найдет отек и спросит о боли. Они также, вероятно, проведут анализы крови, чтобы найти индикаторы инфекции, воспаления или уровни белков. Визуализирующие тесты, подобные перечисленным ниже, могут обнаружить жидкость, а также показать состояние внутренних органов, а также могут быть полезны при диагностике.

• Ультразвук безболезнен и использует высокочастотные звуковые волны для захвата изображений и видео в реальном времени.Ультразвук может показать размер, структуру и движение органов, а также поток крови по кровеносным сосудам.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) использует магниты и радиоволны для создания изображений внутренней части вашего тела. МРТ позволяет создавать изображения в поперечном сечении, что позволяет врачу увидеть состояние мягких тканей и органов, не делая разрезов.
• Компьютерное топографическое сканирование (компьютерная томография) — это специальный рентгеновский снимок, который окружает ваше тело и создает несколько изображений.Затем врач может увидеть ваши органы, кровеносные сосуды и кости с разных точек зрения.

После того, как врач соберет необходимую информацию, можно будет поставить диагноз. Исходя из этого, можно составить план лечения, направленный как на первопричину, так и на асцит.

Диуретики — это препараты, которые обычно назначают при лечении асцита. Диуретики снижают давление в венах, окружающих печень. Они делают это за счет увеличения количества соли и воды, которые покидают ваше тело.Если асцит тяжелый, ваш врач может порекомендовать процедуру, называемую парацентезом. Парацентез включает введение длинной тонкой иглы через кожу живота в брюшную полость для удаления лишней жидкости.

Если асцит сильно выражен или не поддается лечению другими методами лечения, может потребоваться операция. Трубка, называемая шунтом, может быть имплантирована навсегда, чтобы перенаправить кровоток вокруг печени. Операция по пересадке печени может потребоваться, если асцит вызван терминальной стадией заболевания печени.

Можно ли предотвратить асцит?

Присутствие жидкости в брюшной полости вызвано другими основными проблемами со здоровьем, поэтому ее нельзя целенаправленно предотвратить. Однако вы можете снизить риск асцита, приняв меры для предотвращения основных причин. Самый важный шаг, который вы можете сделать, — это защитить свою жизнь, потребляя меньше алкоголя. Вы также можете защитить себя и свою печень, защитившись от гепатита с помощью вакцинации, использования презервативов во время секса и никогда не делясь иглами с другими потребителями наркотиков.

Соблюдение здорового питания, регулярные физические упражнения и полноценный сон — все это мощные инструменты для поддержания общего состояния здоровья. Кроме того, проконсультируйтесь со своим врачом о запланированных тестах и ​​обследованиях, а также о регулярном контроле за лекарствами, которые вы принимаете на постоянной основе.