Сравнительная перкуссия грудной клетки: Перкуссия легких: техника проведения | Компетентно о здоровье на iLive

  Перкуссия — Med24info.com

  Перкуссия грудной клетки позволяет судить о физических свойствах легких, плевры, грудной стенки. Она проводится по следующей схеме:

• ориентировочная сравнительная перкуссия по Ауэнбруггеру;
• основная сравнительная перкуссия;
• топографическая (разг раничительная) перкуссия.

Сравнительная перкуссия

Исследуемый находится в вертикальном положении сюя, сидя перкутируются ослабленные больные или пациенты очень высокою роста. Тяжелые больные, если позволяет состояние, перкутируются сидя с поддержкой медперсонала или лежа. При перкуссии грудной клетки спереди и с боков врач находится справа или перед пациентом. Пациент держит голову прямо или из гигиенических соображений поворачивает в противоположную от врача сторону. Мышцы плечевого пояса пациента должны быть расслаблены, дыхание спокойное, ровное.

Сравнительная перкуссия проводится по передней, боковым и по задней поверхностям грудной клетки (рис. 2S4). При перкуссии спереди руки пациента должны быть опущены, по боковым поверхностям — руки заложены за голову, при перкуссии сзади — специальное положение (см. далее). Последовательность перкуссии каждой поверхности одинаковая — «сверху вниз». Во время исследования врач по возможности должен находиться на одном Mecie, спиной к свету, перед перкуссией сзади просит пациента повернуться к нему спиной. Положение врача всегда должно быть удобным, его руки не напряжены, движения свободные, четкие, не суетливые. Если пациент малого роста, врач перкутирует сидя на стуле.

Сравнительная перкуссия — это перкуссия строю симметричных участков грудной клетки. По качеству перкуторного звука слева и справа судят о норме или патологии. Сравнительная перкуссия проводится с обязательным соблюдением следующих правил:

• палец-плессиметр устанавливается на строго симметричных участках грудной клетки и обязательно в межреберьях;
• прижатие пальца к грудной стенке должно быть умеренным и одинаковым слева и справа;
• сила удара пальца-молоточка должна быть одинаковой с обеих сторон;
• перкуссию всегда надо начинать с правой стороны пациента, а если известна локализация патологического процесса — то обязательно со здоровой стороны.

Рис. 284. Сравнительная перкуссия iрудной клетки спереди, сзади и по боковой иоверхносчям Обратите внимание па места установки пальца- плессимефа относительно вертикальных опознавательных линий и анато- мо-топографических областей, а также на его направление.

При перкуссии спереди — врач стоит справа от пациента, при перкуссии сзади — перед пациентом, при перкуссии боковых поверхностей — перед пациешом спереди

Только при соблюдении этих правил ухо приучится к мелодии перкуторного звука и научится улавливать разность звуков. При проведении сравнительной перкуссии палец-плессиметр во всех позициях конечной фалангой может быть направлен в одну (лучше в левую) сторону, либо в разные: справа — в правую сторону, слева — в левую сторону. Последний вариант получил название «перкуссия елочкой».

Перед выполнением сравнительной перкуссии по общепринятой методике предпочтительнее провести ориентировочную сравнительную перкуссию по Ауэнбруггеру, которая позволяет сориентироваться в характере перкуторного звука и вероятной локализации патологического процесса.

Это непосредственная перкуссия 3—4 плотно сжатыми и слегка согнутыми пальцами симметричных участков грудной клетки: по ключицам, под ключицами, над лопатками, между и под лопатками (рис. 285). Сила удара средняя, а при необходимости может быть значительной или слабой. Перкуссией по Ауэнбруггеру можно выявить только достаточно обширные патологические процессы — экссудативный плеврит, крупную легочную инфильтрацию, обширный ателектаз, пневмоторакс.
В классическом виде сравнительная перкуссия проводится в двух вариантах: вначале тихая, затем громкая.

Тихая перкуссия позволяет оценить состояние поверхностных слоев легочной ткани, громкая — глубоких слоев.

Спереди вначале перкутируются верхушки легких над ключицами, далее подключичные пространства до 111 межреберья. При перкуссии верхушек палец-плессиметр уста н а ил и иается в н ад кл юч и ч н ы \ ямках над срединой ключицы и параллельно ей Далее подобные перкуторные удары пальцем-молоточком наносятся по ключицам, вы пол н я ющих рол ь пл ссс и мет ра, а потом обычной пальце-пальце- вой перкуссией исследуются II, IM межреберья по срединно-ключичным линиям и ямки Моренгейма В ямках Моренгейма палец-плессиметр устанавливается параллельно края дельтовидной мышцы, конечной фалашой упираясь в ключицу. Сила удара в этих местах должна быть больше, учитывая толщину мышечного слоя грудных мышц.

Сравнительная перкуссия спереди ниже 111 межреберья не проводится из-за наличия слева сердца — безвоздушного органа. Однако всегда надо иметь представление о состоянии воздушности средней доли, расположенной клинообразно между IV и VI ребрами справа. Над средней долей перкутируют по срединно-ключичной линии в IV — V межреберьях. При оценке полученного звука сравнительным эталоном служит звук над выше расположенным III межреберьем. В норме они очень близки, лишь в V межребе- рье можно отметить некоторое укорочение звука из-за близости печени.

Представленный вариант сравнительной перкуссии передней поверхности грудной клетки можно отнести к упрощенному, все перкуторные действия слева и справа выполняются по срединно-ключичной линии, что не полностью соответствует анатомо-топографическом\ положению легких. Врачи старших поколений применяли анатоми
чески и клинически более обоснованную схему перкуссии, при которой средина пальца-плессиметра должна устанавливаться {рис. 286):

• над верхушками — по парастернальной линии;
• непосредственная перкуссия по ключицам — по парастернальной линии;
• в I межреберье — по парастернальной линии или чуть (1 — 1,5 см) латеральнее от нее;
• во II межреберье — между парастернальной и сосковой линиями;
• в III межреберье — по срединно-ключичной (сосковой) линии;
• в IV—V межреберьях справа (средняя доля) — по срединно-ключичной линии.

Сравнительная перкуссия по боковым поверхностям грудной клетки проводится в положении пациента с руками за головой. Чаще всего перкутируют по средней аксиллярной линии, но при необходимости и по передней и задней аксиллярной. Врач находится перед пациентом (рис. 284).

При перкуссии вертикально расположенный палец-плессиметр глубоко погружается в подмышечную ямку настолько, чтобы средина перкутируемой фаланги оказалась на уровне III межреберья. В IV и V межреберьях палец уста н а вл и вается гори — зонтально. Ниже перкутировать нет смысла из-за несравнимости звуков, обусловленной влиянием печени справа, слева — селезенки, газового пузыря желудка и кишечника.

При сравнительной перкуссии задней поверхности грудной клетки
пациент принимает специальное положение: голова наклонена вперед, спина немного согнута, руки скрещены на груди, но можно каждую из них положить на противоположное плечо или противоположный локоть. Такое положение необходимо, чтобы отвести лопатки в стороны, увеличив этим межлопаточное пространство и уменьшив толщину грудной стснки„ толщину костно-мышечного слоя. Сила перкуторного удара при перкуссии сзади должна быть большей, чем при перкуссии спереди и по боковым поверхностям.

Перкуторному исследованию подвергаются надлопаточные, межлопаточные и подлопаточные области. Можно перкутировать на самих лопатках, однако, это малоинформативно.

В надлопаточных областях палец-плессиметр можно устанавливать двояко — либо перпендикулярно скату плеча, либо горизонтально над остью лопатки, параллельно ей. В мсжлопаточных пространствах палец устанавливается вертикально между позвоночником и внутренним краем лопатки. Под лопатками перкуссия проводится сразу под углом лопатки (VII мсжрсберье), а затем в VIII и IX меж- реберьях. Палец располагается горизонтально по ходу межреберий

Характер перкуторного звука при исследовании грудной клетки зависит от:

• пола, возраста пациента;
• состояния грудной стенки;
• места исследования грудной клетки;
• состояния плевральной полости и самой плевры;
• проходимости бронхов;
• состояния легочной ткани.

У              разных здоровых лиц легочный звук может существенно отличаться, что зависит от пола, возраста, питания, развитости легочной системы, развитости мускулатуры. У мужчин обычно получается легочный звук громкий, ясный, у женщин он несколько тише, короче. У полных людей он еще более приглушен, подобное отмечается при сильно развитой мускулатуре. У лиц пониженного питания легочный звук громкий, у пожилых он приобретает черты коробочного звука.

Условно принято считать, что на симметричных участках грудной клетки при сравнительной перкуссии получается одинаковый легочный звук — громкий, ясный, продолжительный. На начальных этапах освоения перкуссии так и надо запомнить. Но с накоплением опыта надо научиться улавливать существующие различия качества звука справа и слева и у здорового человека. Они следующие:

• над правой верхушкой перкуторный звук тише и короче, чем над

левой из-за низкого стояния правой верхушки и более развитой мускулатуры правого плечевого пояса;

• во II и III межреберьях слева легочный звук также тише и короче, чем справа из-за близости сердца;
• над нижними отделами правого легкого в V межреберье по средней подмышечной линии и в VIII —IX межреберьях по лопаточной линии перкуторный звук будет короче и тише из-за близости печени;
• слева при перкуссии по боковой поверхности в нижних отделах перкуторный звук имеет тимпанический оттенок из-за соседства газового пузыря желудка;
• самый ясный легочный звук получается во II межреберьях спереди, под углами лопаток и при перкуссии по боковым поверхностям; выше как справа, так и слева перкуторный звук нарастающе становится короче и тише из-за уменьшения обьема легкого и увеличения мышечной массы в зоне перкуссии.
• легочный звук над верхними долями легких по сравнению с нижними долями звучит тише и короче из-за разности объема лег очной 1кани.

В клинике причины, оказывающие влияние на характер перкуторною звука, подразделяют на

• легочные и
• внелегочпые.

Как результат реализации этих причин вместо легочного звука может определяться

• тупой или
• тимпанический звук.

Возможны различные комбинации звука:

• притупленный, имеющий черты легочного и тупого звука;
• легочный с тимпаническим оттенком;
• притупленно-тимпанический.

Изменение легочного звука может быть с двух сторон, с одной стороны или на ограниченном участке.

При выявлении с помощью сравнительной перкуссии каких- либо отклонений легочного звука, необходимо обозначить их координаты в соответствии с условными областями (например, надключичная область), анатомическими ориентирами (например, II межреберье справа) и условными топографическими линиями (на
пример, по срединно-ключичной линии), а также в соответствии с топографией предположить заинтересованность определенной доли или даже сегмента легкого, или заинтересованность плевры или грудной стенки. 

Сравнительная перкуссия легких — КиберПедия

Цель: — сравнить состояние двух симметрично расположенных участков легкого и найти, если есть, патологическое изменения перкуторного звука, которое поможет диагностировать заболевание легких.

Расположение пальца – плессиметра на грудной клетке:

Передняя поверхность грудной клетки – над ключицами, под ключицами, во втором межреберье справа и слева; палец – плессиметр параллельно ребрам;

Боковая поверхность – подмышечная ямка, далее по межреберьям вниз с каждой стороны; палец – плессиметр – параллельно ребрам;

Задняя поверхность — надлопаточная область; палец – плессиметр параллельно верхнему краю лопатки, межлопаточная область П-П – параллельно позвоночнику, подлопаточная область П-П – параллельно ребрам.

Удары наносятся попеременно с одной и с другой стороны на симметричных участках, выслушивая, одинаковые ли получаются звуки.

Положение рук пациента при проведении сравнительной перкуссии легких: при перкуссии спереди – опущены вниз вдоль туловища, при перкуссии по боковой поверхности – подняты вверх, ладони на голове, при перкуссии по задней поверхности – скрещены спереди на груди.

Перкуторные звуки норме и патологии

В норме над всей поверхностью легких выслушивается громкий, звонкий, высокий звук – легочной.

Тупой звук (бедренный) – тихий звук. В норме выслушивается над безвоздушными органами (печень, сердце, почки, селезенка) и над теми отделами легких, которые полностью потеряли воздушность:

долевая пневмония, жидкость в плевральной полости, ателектаз легкого.

Притупленный звук – тише, чем легочной, но громче, чем тупой. Определяется над безвоздушными областями прикрытыми воздушными Притупленный звук определяется над легкими, воздушность которых снижена. Притупление с обеих сторон м.б. при ожирении; с одной стороны – очаговая пневмония, опухоль, туберкулез.

Тимпанический звук (барабанный) – громкий, низкий. В норме – над брюшной полостью. Выслушивается при наличии воздуха в плевральной полости, над полостями заполненными воздухом, расположенными близко к грудной стенке — абсцесс, большие бронхоэктазы, над туберкулезной каверной.

Коробочный звук – громкий, похожий на звук, получаемый при ударах по пустой коробке. Выслушивается над легкими воздушность которых повышена, при эмфиземе.

Топографическая перкуссия

Цель: определить верхние и нижние границы легких

Верхние границы (границы верхушек)

Спереди перкутируют от ключицы вверх, палец-плессиметр располагается параллельно ключице, перкуссию ведут до перехода легочного звука в притупленный. В норме 3-4 см над ключицей.

Сзади перкутируют от верхнего края лопатки вверх и к шее до перехода легочного звука в тупой. В норме высота положения верхушек легких сзади находится на уровне 7-го шейного позвонка.

Нижние границы.

Определяют с помощью перкуссии с верху вниз по условно проведенным топографическим линиям: окологрудинной, среднеднеключичной, передне, средне, заднеподмышечной, лопаточной, околопозвоночной линиям грудной клетки до перехода легочного звука в тупой. П-П параллельно ребрам

Границы легких в норме:

Справа

окологрудинная — 5 мр

среднеднеключичная – 6 р

переднеподмышечная – 7 р

среднеподмышечная – 8 р

заднеподмышечная – 9 р

лопаточная – 10 р

околопозвоночной — остистый отросток 11 груд позвонка

Слева топографическую перкуссию проводят начиная с переднеподмышечной линии

Положение нижней границы может меняться в зависимости от конституции.

Изменение нижних границ легких. Смещение нижних границ книзу– эмфизема, хроническом бронхите, бронхиальной астме.

Смещение нижних границ кверху– скопление жидкости в брюшной полости, жидкость или воздух в плевральной полости, удаление части легкого.

Активная подвижность нижнего легочного края в акте дыхания

Это разница между границей легкого при максимальном вдохе и максимальном выдохе. Чаще всего определяется по среднеключичной линии. В норме 5-8 см. у спортсменов больше, особенно у плавцов. Уменьшается при эмфиземе, бронхиальной астме, туберкулезе, пневмонии, опухоли. Уменьшение может определяться с одной или обеих сторон, в зависимости от локализации патологического процесса.

ЛЕКЦИЯ №4

Сравнительная перкуссия легких. Распределение звучности перкуторного тона в различных местах грудной клетки в норме. Патологические изменения перкуторного звука.

Сравнительная перкуссия

Сравнительную перкуссию проводят в определенной по­следовательности . Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками лег­ких спереди. Палец- плессиметр в данном случае кладут парал­лельно ключице. За­тем пальцем-моло­точком наносят рав­номерные удары по ключице, которая за­меняет плессиметр. При перкуссии лег­ких ниже ключиц палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивают только до уровня IV ребра, ниже которого слева нахо­дится сердце, изменяющее перкуторный звук. Для проведения сравнительной перкуссии в подмы­шечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову.

Сравнительную перкуссию легких сзади начинают с надлопаточных областей Палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей палец-плессиметр ставят вертикально. Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки палец-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.

При сравнительной перкуссии легких перкуторный звук и в симметричных точках может быть не совсем одинаковой силы, продолжительности и высоты.

Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено как массой или толщиной ле­гочного слоя, так и влиянием на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук несколько тише и короче определяется в следующих местах: 1) над правой верхушкой, так как она располагается несколько ниже левой верхушки за счет более короткого правого верхнего бронха, с одной стороны, и в результате большего развития мышц правого плечевого пояса—с другой; 2) во втором и третьем межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца; 3) над верхними долями легких по сравнению с нижними долями в результате различной толщи­ны воздухсодержащей легочной ткани; 4) в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени. Различие перкуторного звука здесь обусловлено так­же тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желудок, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (так называемое полулунное пространство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздуш­ного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком.

Изменение перкуторного звука при патологических процессах может быть обусловлено уменьше­нием содержания или полным отсутствием воздуха в части легкого, заполнением плевральной по­лости жидкостью (транссудат, экссудат, кровь), повышением воздушности легочной ткани, на­личием воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
При патологических процессах изменение содержания воздуха в легких вызывает изменения перкуторного звука. Воспалительные процессы ведут к уплотнению легочной ткани. Над такими участками перкуторный звук будет тупым или притуплённым (близким к тупому звуку). Перкуторный звук будет тупым и над жидкостью в плевральной полости при плевритах или гидротораксе. При эмфиземе легких перкуторный звук над ними может напоминать звук, возникающий при ударе по коробке (коробочный звук). При образовании гладкостенной полости в легком (абсцесс, каверна), при скоплении воздуха в плевральной полости перкуторный звук в результате резонанса будет тимпаническим. Над очень большой (диаметром 6—8 см) и гладкостенной полостью в легком перкуторный звук будет также тимпаническим, но низким, напоминая звук при ударе по металлическому сосуду (металлический звук). Если такая полость расположена поверхностно и сообщается с бронхом узким отверстием, при П. возникает своеобразный тихий и дребезжащий звук — шум треснувшего горшка; при перкуссии больного с открытым ртом тимпанический звук над полостью будет выше и короче, а с закрытым ниже и продолжительнее (феномен Винтриха). При П. больного во время вдоха тимпанический звук над полостью становится выше и короче, а во время выдоха ниже и продолжительнее (феномен Фридрейха). При полости яйцевидной формы, содержащей воздух и жидкость, П. больного при перемене положения тела может давать тимпанический звук различной высоты (феномен Герхардта). При уменьшении воздушности легких и понижении эластического напряжения альвеол перкуторный звук становится притуплённым или принимает тимпанический оттенок (тембр) — притупленно-тимпанический звук.

16. Сравнительная перкуссия легких. Изменение перкуторного звука при патологических процессах со стороны легких и плевры.

Вопрос 16 см. вопрос 15.

17. Различные виды перкуторных звуков и их диагностическое значение. Определение экскурсии нижних краев легких при дыхании.

Виды перкуторных звуков

При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред. Часть этих колебаний имеет частоту и амплитуду достаточные для слухового восприятия звука.

При перкуссии различают 3 основных перкуторных звука и 2 промежуточных.

Основные перкуторные звуки:

1. Ясный легочный звук издает грудная клетка над неизмененной альвеолярной тканью. Этот звук низкий (частотой 60-90 гц), громкий, продолжительный.

2. Тупой (бедренный) перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, не содержащие воздуха, плотные: мышцы, кости, сердце, печень и др. Этот звук относительно высокий (300-500 гц), тихий, короткий.

3. Тимпанический перкуторный звук. Такой звук издают органы и ткани, содержащие воздушные полости: абсцесс, туберкулезная каверна, воздушные кисты, воздух в плевральной полости (пневмоторакс) и т.п. Тимпанический звук в зависимости от величины, формы полости, характера ее стенок может быть низким (40-60 гц) и высоким ( 120-300 гц). Этот перкуторный звук имеет четкие обертоны и ближе всего напоминает музыкальный звук барабана.

Промежуточных перкуторных звука 2: притупление (промежуточный между тупым и легочным) и коробочный перкуторный звук (промежуточный между ясным легочным и тимпаническим звуком).

1. Притупленный звук образуется в том случае, когда плотное образование прикрыто или окружено воздушной альвеолярной тканью легкого (относительные границы сердца, ограниченные уплотнения легочной ткани — пневмонический инфильтрат, опухоль и др.).

2. Коробочный перкуторный звук возникает при вздутии легочной ткани, развитии эмфиземы легких. Он напоминает звук, издаваемый подушкой.

Перкуторные звуки имеют принятые обозначения.

Громкий и продолжительный звук, наиболее близкий музыкальному тону и похожий на звук при ударе в барабан, называют тимпаническим, или тимпанитом. Он возникает при перкуссии над заполненными газом (или воздухом) полостями с напряженными стенками, напр. над кишечником при метеоризме, участком скопления воздуха при напряженном пневмотораксе, в норме — над пространством Траубе3.

Короткий тихий и высокий звук, возникающий над безвоздушными тканями, называют тупым, или перкуторной тупостью; крайнее выражение этих свойств имеет звук, возникающий при перкуссии мышечной массы бедра, — бедренная тупость.

Другие перкуторные звуки отражают промежуточные степени воздушности и плотности среды между тимпанитом и бедренной тупостью: коробочный звук определяется над легкими при эмфиземе; громкий ясный — над свободным воздухом (или газом) в полостях; ясный перкуторный звук — над легкими при нормальной их воздушности; притуплённый звук — над участками пониженной воздушности ткани (например, очагом пневмосклероза), над плотным образованием или органом, окруженным воздушной тканью; тупой перкуторный звук — над плотными безвоздушными органами или патологическими образованиями, в частности скоплениями жидкости при массивном гидротораксе, плеврите, асците

Определение экскурсии:
Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сначала находят нижнюю гра­ницу легких при нормальном физиологическом дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание. Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на обнаруженной линии нижней границы легкого. Вслед за глубоким вдо­хом продолжают перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр вниз на 1—1,5 см до появления абсолютно тупого звука, где дермографом по верхнему краю пальца делают вторую отметку. Потом больного просят сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание. Следуя за выдо­хом, производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относитель­ным притуплением звука дермографом делают третью отметку. Затем измеряют сантиметровой лен­той расстояние между второй и третьей отметкой, которое соответствует максимальной по­движности нижнего края легких.

При тяжелом состоянии больного, когда он не может задер­жать дыхание, применяют другой способ определения подвиж­ности нижнего края легких_: После первой отметки, указываю­щей нижнюю границу легкого при спокойном дыхании, просят больного сделать глубокий вдох и выдох, во время которых производят непрерывные перкуторные удары, постепенно пере­мещая палец-плессиметр вниз. Сначала перкуторный звук во время вдоха бывает громким и низким, а во время выдоха — ти­хим и более высоким. Наконец достигают такой точки, над кото­рой перкуторный звук становится одинаковой силы и высоты как во время вдоха, так и выдоха. Эту точку и считают нижней грани­цей при максимальном вдохе.

Затем в такой же последовательности определяют нижнюю границу легкого на максимальном выдохе.

Сравнительная перкуссия лёгких — КиберПедия

Техника сравнительной перкуссии легких: средняя фаланга среднего пальца левой руки (палец-плессиметр) плотно прикладывается к поверхности грудной клетки. Соседние пальцы отставлены. Удары наносятся средним пальцем правой руки (палец-молоточек). При нанесении удара правая рука движется только в лучезапястном суставе. Удары должны быть короткими, отрывистыми, одинаковой силы. Необходимо помнить, что исследование осуществляется в строго симметричных участках, при этом положение пальца-плессиметра, давление на грудную стенку и сила перкуторных ударов должны быть одинаковыми. Обычно используется перкуссия средней силы, но при необходимости исследования глубоких отделов легких пользуются сильной перкуссией (сфера проникновения звука зависит от силы удара).

Выполнение этих условий необходимо для того, чтобы звуковые колебания во всех исследуемых участках были одинаковыми. Только в этом случае получаемый звук целиком зависит от плотности перкутируемой ткани. Кроме того, только при этих условиях ограничивается площадь распространения звука по поверхности тела, что позволяет определять наименьшие участки измененной воздушности легких. При громкой перкуссии звук распространяется глубже и по большей поверхности, при тихой – на меньшую глубину и площадь.

Разница звучания громких звуков воспринимается ухом хуже, а тихих – лучше. Поэтому во всех сомнительных случаях оценки перкуторного звука исследование необходимо повторить, используя тихую перкуссию.

Целью сравнительной перкуссии является выявление значительных изменений физических свойств легких путем сравнения звука над симметричными участками легких, где он в норме приблизительно одинаков. Вначале проводится глубокая перкуссия (сфера перкуторного звука распространяется на глубину 5–7 см), а затем, при необходимости, поверхностная (глубина исследования – до 3–5 см).

Исходное положение – больной стоит, опустив руки вдоль туловища.

Таблица 1

Точки сравнительной перкуссии спереди

Сравнительную перкуссию легких проводят последовательно по передней, боковой и задней поверхностям лёгких. При исследовании больного со строгим постельным режимом (лежа на спине) перкуссия проводится только по передней и боковым поверхностям грудной клетки. Исследование всегда начинают со здоровой стороны. Точки сравнительной перкуссии передних, боковых и задних поверхностей грудной клетки представлены в таблицах 1, 2, 3 и рисунках 3, 4, 5.

Рис. 3. Точки сравнительной перкуссии и положение пальца-плессиметра спереди

Таблица 2

Точки сравнительной перкуссии на боковых поверхностях

Перед исследованием пациента просят положить руки на голову (затылок), локти развести в стороны.

Ниже V межреберья сравнительную перкуссию над боковыми поверхностями не проводят, так как в норме здесь над симметричными участками звук различен (близкое расположение печени справа и газового пузыря желудка и кишечника слева) (рис. 4).

Рис.4. Точки сравнительной перкуссии и положение пальца-плессиметра
над боковой поверхностью легких

Таблица 3

Точки сравнительной перкуссии сзади

Перед исследованием пациенту предлагают скрестить руки на груди, при этом лопатки расходятся латерально и увеличивается доступ для исследования легких.

При необходимости количество точек сравнительной перкуссии сзади может быть произвольно увеличено (рис. 5).

Формулировка заключения: при проведении сравнительной перкуссии над передними (боковыми, задними) отделами легких звук ясный, легочный, одинаковый в симметричных участках.

Рис. 5. Точки сравнительной перкуссии и положение пальца-плессиметра сзади

Притупление (укорочение) лёгочного звука вплоть до абсолютной тупости наблюдается при уплотнении лёгкого (например, пневмония, туберкулез легких, инфаркт легкого и др.), скоплении жидкости в плевральной полости (гасит проведение звука), при ателектазе, полости, заполненной жидким содержимым.

Изменение перкуторного звука над обоими легкими в сторону тимпанического (коробочного) наблюдается при повышении воздушности лёгочной ткани (острая и хроническая эмфизема), односторонний тимпанит, иногда локальный, характерен для скопления газа в плевральной полости или полостных образований в легочной ткани (пневмоторакс, каверна, абсцесс).

Притуплённо-тимпанический звук возникает при сочетании понижения эластичности участка легких (тимпанический компонент) и наличия уплотнения в легких (обусловливает притупление). Такие условия возникают при пневмококковой (крупозной) пневмонии (стадия прилива и стадия разрешения), при неполном ателектазе легких.

Сравнительная и топографическая перкуссия легких

При исследовании
системы органов дыхания перкуссию
приме­няют для выявления патологических
изменений в легочной ткани и плевральных
полостях (сравнительная перкуссия), а
также для определения легочных границ
(топографическая перкуссия). Ее по
возможности проводят при вертикальном
положении больного. При перкуссии на
передней поверхности грудной клетки
больной стоит (сидит) с опущенными
руками, на боковых поверхностях грудной
клетки — поднимает руки за голову, а на
задней поверхности грудной клетки —
слегка наклоняется вперед, опустив
голову, и скрещивает руки натруди,
положив ладони на плечи. Дыхание больного
во время исследования должно быть ровным
и неглубоким. Врач проводит, перкуссию
стоя или сидя, в зависимости от положения
и ростабольного.
При перкуссии на передней и боковых
поверхностях грудной клетки врач
находится перед больным, на задней
поверхности грудной клетки — позади
него.

ГСравнительная
перкуссия легких проводится
последовательно на передней, боковых
и задней поверхностях грудной клетки.
При этом поочередно перкутируют на
симметричных участках обеих половин
грудной клетки. Определяют характер
звука в каждой точке перкуссии и
сравнивают его с перкуторным звуком на
противоположной сторо­не, а также со
звуком на соседних участках легких.
Достоверность результатов сравнительной
перкуссии в значительной степени
зави­сит от тождественности условий
ее проведения на симметричных участках.
К числу таких условий, в частности,
относятся положение пальца-плессиметра
на грудной стенке, давление, оказываемое
им на перкутируемую поверхность, и сила
перкуторных ударов. Обычно вначале
применяют перкуторные удары средней
силы, однако в необходимых случаях могут
попеременно наноситься перкуторные
удары разной силы. В частности, для
обнаружения патологических участков,
лежащих в глубине легочной ткани, следует
использовать сильные перкуторные удары,
тогда как очаги, лежащие поверхностно
и имеющие небольшие размеры, выявляются
тихой перкуссией. При обнаружении
изменения характера перкуторного звука
в каком-либо участке, а также в сомнительных
случаях целесообразно повторить
перкуссию, изменив при этом очередность
нанесения перкуторных ударов на
симметричных участках.

Вначале врач встает
перед больным и перкутирует поочередно
в обеих надключичных ямках. Для этого
палец-плессиметр распола­гает
непосредственно выше ключицы и параллельно
ей. Затем перку­тирует пальцем-молоточком
по ключицам, используя их в качестве
плессиметра. Далее перкутирует в первом
и втором межреберьях по срединно-ключичным
линиям, располагая палец-плессиметр по
ходу межреберных промежутков (рис. 5,
а). В нижележащих отделах передней
поверхности грудной клетки сравнительную
перкуссию не проводят, так как слева
ниже второго межреберья расположена
сердечная тупость, а справа характер
перкуторного звука был опреде­лен
перед исследованием правой границы
сердца (см. тему «Сердечно-сосудистая
система»).

На боковых
поверхностях грудной клетки сравнительную
перкус­сию последовательно проводят
по передним, средним и задним подмышечным
линиям. Врач просит больного поднять
руки за голову и перкутирует поочередно
с обе­их сторон вначале в подмышеч­ных
ямках, а после этого в чет­вертом и
пятом межреберьях, располагая
палец-плессиметр по ходу межреберных
промежутков (рис. 5, б). В нижележащих
межреберьях по подмышечным линиям
сравнительную перкус­сию обычно не
проводят ввиду того, что слева близко
располо­жена область тимпанического
звука пространства Траубе, а справа —
область печеночной ту­пости.

Для проведения
сравнитель­ной перкуссии на задней
поверх­ности грудной клетки (рис. 5,
в) врач встает позади больного и просит
его слегка наклониться вперед, опустив
голову, и скрестить руки на груди, положив
ладони на плечи. При этом лопатки
расходятся в стороны, расширяя
межлопаточное пространство. Вначале
перкутирует в надлопаточных областях.
С этой Целью палец-плессиметр устанавливает
выше ости лопатки и парал­лельно ей.
Затем последовательно перкутирует на
симметричных участках верхнего, среднего
и нижнего отделов межлопаточного
пространства, располагая палец-плессиметр
поочередно справа и слева от позвоночника
и параллельно ему (по лопаткам перкуссию
не проводят). После этого перкутирует
с обеих сторон в подлопаточных областях,
в частности в седьмом, восьмом и девятом
межреберьях, вначале по околопозвоночным
и далее по лопаточным линиям. При этом
палец-плессиметр устанавливает в
поперечном направлении по ходу межреберных
промежутков.

Рис. 5. Схема
сравнительной перкуссии легких на
передней (а), боковых (б) и задней (в)
поверхностях грудной клетки

В норме при
сравнительной перкуссии над всей
поверхностью обоих легких выявляется
А ясный
легочный звук, в
основном одинако­вый на симметричных
участках грудной клетки. Вместе с тем
нужно иметь в виду, что над левой верхушкой
перкуторный звук может быть несколько
более «ясным», чем над правой, что
обусловлено главным образом большей
толщиной мышц плечевого пояса справа
(у больно­го «левши» более ясный
перкуторный звук может выявляться над
правой верхушкой).

В случае обнаружения
участка, над которым при перкуссии
вместо ясного легочного звука отмечается
изменение перкуторного звука, следует
указать координаты этого участка, а
также ориентиро­вочно определить, в
какой доле легкого он расположен. Как
известно, оба легких имеют верхнюю и
нижнюю доли, а правое легкое, кроме того,
еще среднюю долю. На заднюю поверхность
грудной клетки с обеих сторон проецируются
верхняя и нижняя доли, граница между
которыми проходит по линии, соединяющей
точку пересечения IV
ребра с задней подмышечной линией и
остистый отросток III
грудного позвонка. На боковой и передней
поверхностях левой половины грудной
клетки граница между верхней и нижней
долями левого легкого проходит по линии,
соединяющей указанную точку с местом
прикрепления VI
ребра к грудине. Аналогичная линия на
боковой и передней поверхностях правой
половины грудной клетки соответствует
границе между средней и нижней долями
правого легкого, тогда как граница между
его верхней и средней долями проходит
горизонтально по ходу IV
ребра от задней подмышечной линии до
правого края грудины.

Г
Локальное
притупление
перкуторного звука свидетельствует
об уплотнении и уменьшении воздушности
участка легочной ткани в зоне перкуссии
(пневмония, туберкулез, опухоль, ателектаз,
ин­фаркт легкого). Притупление
перкуторного звука в межлопаточном
пространстве на уровне IV—VI
грудных позвонков может быть вызвано
расширением средостения, например
вследствие увеличения в нем лимфатических
узлов. В отличие от ясного легочного
звука, притуплённый звук более тихий,
выше по тональности и менее продолжительный,
однако при указанных патологических
процессах не достигает характера тупого
звука, получаемого при перкуссии над
плотными безвоздушными органами. В то
же время при скоплении жидкости в
плевральных полостях (экссудативный
плеврит, гидрото­ракс, гемоторакс)
перкуссия над выпотом выявляет тупой
звук, напоминающий звук, получаемый при
перкуссии над мышцами бедра («бедренная
тупость»). Обычно в этом случае тупой
перкуторный звук определяется над
нижним отделом плевральной полости,
где скапли­вается жидкость. Однако
при осумкованном плеврите зона тупого
звука может располагаться атипично.

Б У
больных эмфиземой легких над всеми
отделами грудной клетки при перкуссии
определяется коробочный
звук вследствие
повышения воздушности легочной ткани.
При рубцовом сморщивании или резек­ции
одного легкого компенсаторно возникает
викарная (заместитель­ная) эмфизема
здорового легкого, над которым перкуторно
будет определяться В
тимпанический
звук. Скопление воздуха в плевральной
полости (пневмоторакс) также приводит
к появлению коробочного звука над всей
поверхностью соответствующей половины
грудной клетки. Выявление коробочного
звука на ограниченном участке обычно
свидетельствует о наличии в легком
поверхностно располо­женной, крупной,
заполненной воздухом, гладкостенной
полости, например абсцесса или
туберкулезной каверны. В этом случае
можно отметить повышение тональности
звука, если во время перкуссии больной
открывает рот (феномен Винтриха) или
делает глубокий вдох (феномен Фридрейха).
Если же полость сообщается с бронхом
через узкое щелевидное отверстие, то
при перкуссии над ней возникает
своеобразный прерывистый дребезжащий
тимпанический звук, как при ударе по
закрытому пустому сосуду с треснувшей
стенкой («шум треснувшего горшка»). Этот
звук можно воспроизвести, если ударять
по колену кистями, сложив их в «замок»,
но не прижимая ладони плотно друг к
другу.

II
Топографическая
перкуссия легких включает
последовательное определение их нижней
границы, подвижности нижнего легочного
края, высоты стояния и ширины верхушек.
Определение каждого Указанного параметра
проводят вначале с одной стороны, а
затем — с другой. Палец-плессиметр во
всех случаях располагают параллельно
определяемой границе легкого, причем
средняя фаланга пальца дол­жна лежать
на линии, вдоль которой проводится
перкуссия в перпендикулярном ей
направлении. Используя тихие перкуторные
удары, перкутируют от области ясного
легочного звука до места перехода его
в тупой (или притуплённый), что соответствует
границе легкого. Фиксируют
пальцем-плессиметром найденную границу
и определяют ее координаты. При этом за
границу органа принимают край
пальца-плессиметра, обращенный к области
ясного легочного звука. В тех случаях,
когда необходимо произвести измерения,
удобно использовать для этого заранее
известные длину или ширину фаланг своих
пальцев.

Нижняя граница
легких определяется
по вертикальным опознава­тельным
линиям. Начинают определение по передним
подмышечным линиям, поскольку по правой
срединно-ключичной линии нижняя граница
легкого уже была найдена ранее перед
перкуссией правой границы сердца (см.
тему «Сердечно-сосудистая система»), а
слева к передней грудной стенке прилежит
сердце. Врач встает перед больным, просит
его поднять руки за голову и последовательно
перкутирует по передней, средней и
задней подмы­шечной линиям.
Палец-плессиметр располагает в подмышечной
ямке параллельно ребрам и перкутирует
по ребрам и межреберьям в на­правлении
сверху вниз до обнаружения границы
перехода ясного легочного звука в тупой
(рис.6, а). После этого врач встает позади
больного, просит его опустить руки и
аналогичным образом проводит перкуссию
по лопаточной линии, начиная от нижнего
угла лопатки (рис.6, б), а затем перкутирует
по околопозвоночной линии от того лее
уровня. Следует иметь в виду, что
определение нижней границы левого
легкого по передней подмышечной линии
может быть затруд­нено вследствие
близкого расположения области
тимпанического звука в пространстве
Траубе.

Рис. 6. Исходное
положение пальца-плессиметра и направление
его перемещения при перкуторном
определении нижней границы правого
легкого по передней подмышечной (а) и
лопаточной (б) линиям

Для обозначения
локализации найденных нижних границ
лег­ких используют ребра (межреберья),
счет которых ведут от ключицы (у мужчин
— от соска, лежащего на V
ребре), от нижнего угла лопатки (седьмое
межреберье) либо от самого нижнего
свободно лежащего XII
ребра. На практике можно, определив
локализацию нижней границы легкого по
передней подмышечной линии, отметить
ее дермографом и использовать эту
отметку в качестве ориентира для
определения координат нижней границы
данного легкого по другим линиям.
Локализацию нижней границы легких по
околопозвоночным линиям принято
обозначать относительно остистых
отростков позвонков, поскольку прощупать
ребра здесь мешают мышцы спины. При
счете остистых отростков позвонков
ориентируются на то, что линия, соединяющая
нижние углы лопаток (при опущенных
руках), пере­секает VII
грудной позвонок (таблица).

Правила и методика сравнительной перкуссии легких.

Сравнительная
перкуссия легких применяется для
выявления патологических изменений в
каком-либо участке легкого. При этом
сравнивают полученный перкуторный звук
над симметричными участками грудной
клетки.

Начинают
сравнительную перкуссию спереди в
надключичных ямках. Палец-плессиметр
устанавливают параллельно ключицам.
Далее перкуссия проводится по ключицам
по способу Яновского или Образцова.
Затем перкуссия проводится по межреберным
промежуткам с обеих сторон до 2 ребра.

Справа перкуссия
продолжают в 3,4,5 межреберьях, сравнивая
звуки, получаемые при перкуссии ниже и
выше расположенных участков. Слева же
перкуссия ниже не проводится, так как
начинается притупление звука от
прилежащего сердца.

В
боковых областях перкутируют по
межреберным промежуткам, начиная с
подмышечной впадины до 6 ребра, так как
в 6 межреберье справа начинается
притупление от прилегающей печени, а
слева звук становится тимпанический
из-за близости газового пузыря желудка.

Сзади
сравнительную перкуссию ведут в
надлопаточных областях, в верхних,
средних и нижних частях межлопаточного
пространства и под лопатками – в 8 и 9
межреберьях. При этом палец-плессиметр
в надлопаточном пространстве располагают
горизонтально, в межлопаточном –
вертикально, в подлопаточном пространстве
– по лопаточной линии в косом направлении,
соответственно ходу межреберных
промежутковго.

Обязательным
является соблюдение следующих условий
(правил) проведения сравнительной
перкуссии.

1. Перкуссия
   должна проводиться на строго симметричных
   участках обеих половин грудной клетки.

2. Перкуссию
   лучше начинать со здоровой стороны,
   если можно заранее предположить, где
   локализуется патологический процесс.

3. Положение
   пальца-плессиметра и сила его прижатия
   к телу больного должно быть одинаковыми
   с обеих сторон.

4. Перкуторные
   удары должны быть одинаковыми по силе
   с обеих сторон. Сила удара – средняя.
   Рационально применение попеременно
   громкой и тихой перкуссии в одной и той
   же точке.

5. Перкуссию
   проводят при максимальном расслаблении
   больного, при ровном и спокойном дыхании.

6. Следует
   помнить, что у людей с деформацией
   грудной клетки диагностическая ценность
   сравнительной перкуссии не велика.

7. Перкуссию
   проводят только по межреберным
   промежуткам, так как при перкуссии по
   ребру к перкуторному звуку добавляется
   звук ребра.

15. Какие виды перкуторного звука выявляются на симметричных участках грудной клетки в норме и при заболеваниях легких?

При
сравнительной перкуссии над легкими
здорового человека выявляется – ясный
легочный перкуторный звук. Однако над
симметричными участками легких
перкуторный звук не везде одинаковый.
Более тихий и короткий звук определяется:

1) над правой
верхушкой – за счет более короткого
правого верхнего долевого бронха и
большего развития мышц плечевого пояса
справа;

2) во 2 и 3 межреберьях
слева за счет прилегающего сердца;

3) над верхними
долями легких в сравнении с нижними
долями, что обусловлено разной толщиной
альвеолярной ткани;

4) в правой подмышечной
области, так как рядом располагается
печень, а слева к диафрагме прилежит
желудок, дающий тимпанический звук
(пространство Траубе).

При
патологических изменениях в легких
может определяться притупленный, тупой,
тимпанический и притупленно-тимпанический
звук.

Притупленный
перкуторный звук определяется над теми
участками грудной клетки, где есть
легочная ткань и плотные органы (печень,
сердце, селезенка).

Тупой
тон возникает над теми участками грудной
клетки, где расположены плотные
паренхиматозные органы – сердце, печень,
селезенка.

В
патологических условиях тупой перкуторный
тон наблюдается во всех случаях
значительного уменьшения воздушности
легких, заполнения плевральной полости
жидкостью или плотными образованиями
(фибрин, опухоль).

Тупой перкуторный
звук тихий, короткий, высокий и напоминает
звук, получаемый при ударе о дерево.

Тимпанический
тон при перкуссии грудной клетки
выявляется там, где к грудной стенке
прилежат полости, содержащие воздух.
Тимпанический тон обладает звонким
музыкальным оттенком и напоминает звук,
возникающий при ударе в барабан. У
здорового человека тимпанический звук
определяется лишь в одном участке
грудной клетки – слева в нижних отделах
спереди, в так называемом «полулунном
пространстве Траубе». Это пространство
сверху ограничено нижним краем печени,
слева – селезенкой и снизу – реберной
дугой. Здесь к грудной клетке прилежит
дно желудка с воздушным пузырем, который
является причиной тимпанического звука.

45Сравнительная перкуссия * ‘ ‘

При
сравнительной перкуссии сравнивают
между собой перкуторный звук, полученный
с симметричных участков грудной клетки.
Сила перкуторного удара должна быть
средней.

Перкуссию
спереди начинают с верхушек. При этом
палец-плессиметр ставят параллельно и
выше ключицы и перкутируют. Далее наносят
удар пальцем по ключице и сравнивают
звук с обеих сторон. Затем перкутируют
подключичные области, причем
палец-плессиметр кладут параллельно
ребрам на симметричных участках. Спереди
перкуссию проводят до уровня IV ребра
(сердечной вырезки), затем переходят к
аксиллярным областям. Постепенно
спускаясь вниз, сравнивают симметричные
участки справа и слева. Перкуссию сзади
начинают с надлопаточных областей. При
перкуссии над лопатками плессиметр
ставится горизонтально. Межлопаточную
область перкутируют при вертикальном
положении плессиметра. После каждого
удара справа и слева плессиметр
передвигается вниз до угла лопаток. Под
лопатками перкуссия опять проводится
при горизонтальном положении плессиметра.

В
норме перкуторный звук
над правой верхушкой как спереди, так
и сзади короче, чем слева. Это объясняется
более низким стоянием правой верхушки
вследствие более короткого бронха, чем
слева. В подмышечных областях перкуторный
звук несколько короче, чем слева из-за
близкого расположения печени. Слева,
наоборот, в нижних отделах отмечается
большая звучность перкуторного тона
из-за близости желудка (пространство
Траубе).
Укорочение или притупление перкуторного
звука
при сравнительной перкуссии может
наблюдаться при патологических процессах
в легких, ведущих к уменьшению их
воздушности (пневмонии, туберкулез,
инфаркт, опухоли, ателектаз и др.), а
также при заболеваниях плевры (утолщение
плевральных листков, сращение их и
небольшие скопления жидкости в плевральных
полостях).

Тупой
или бедренный перкуторный звук
появляется при скоплении значительного
количества жидкости в плевральной
полости (гидроторакс, гемоторакс).
Массивные утолщения плевры — шварты и
массивные пневмонии также могут
обусловить тупой перкуторный звук.

Тимпанический
мук
возникает при наличии полости в легких
(абсцесс, каверна), которая может быть
выявлена, если она расположена
поверхностно, достаточно больших
размеров и содержит воздух. Скопление
воздуха в плевральной полости
(пневмоторакс) ведет к возникновению

тимпанического
звука.

Коробочный
звук
бывает при увеличении содержания воздуха
в легких со снижением их эластичности
(эмфизема).

Таблица
4

Интерпретация
результатов сравнительной перкуссии
и определения голосового дрожания

46-47Нормальные
дыхательные шумы. Физические причины
их возникновения. Места выслушивания
дыхания. Диагностическая роль.

Патологические
виды везикулярного дыхания, диагностическая
роль. Бронхиальное дыхание, диагностическая
роль.

Везикулярное
(альвеолярное) дыхание
представляет
собой непрерывный, равномерный, мягкий,
дующий шум, напоминающий звук «ф- ф», он
выслушивается на протяжении всего вдоха
и только в начальной трети выдоха.
Везикулярное дыхание обусловлено
поступлением воздуха в альвеолы. Короткий
отрезок выдоха прослушивается вследствие
движения воздуха наружу по мелким
бронхам. Везикулярное дыхание
прослушивается над большей частью
легких.

—
— пуэрилыюе
дыхание,
встречающееся у детей и подростков.
Особенность этого дыхания заключается
в том, что при нем шум более громкий и
продолжительный в обе фазы дыхания. Это
объясняется тонкостью и эластичностью
грудной клетки, а также относительной
узостью бронхов у детей этого возраста.

—саккадированпое
(прерывистое) дыхание.
Вдох при нем выслушивается в виде
прерывистых дыхательных движений.
Причиной может быть неравномерное
сокращение дыхательных мышц при
охлаждении, наличие препятствия для
прохождения воздуха из мелких бронхов
и бронхиол в альвеолы, что приводит к
неодновременному их расправлению в
сторону усиления или ослабления.

Физиологическое
усиление везикулярного дыхания
может наблюдаться при физической работе,
у астеников.

Физиологическое
ослабление везикулярного дыхания
может быть обусловлено утолщением
грудной стенки из-за большого отложение
жира или хорошего развития мускулатуры.

Патологическое
ослабление везикулярного дыхания
встречается чаще. К причинам этого
ослабления следует отнести скопление
жидкости в плевральных полостях,
утолщение и спайки плевры, наличие
воздуха в плевральной полости. К общему
резкому ослаблению дыхания ведет
снижение эластичности легочной ткани
при эмфиземе легких, выраженная слабость
больного, поражение участвующих в
дыхании мышц и нервов, наличие болей
при дыхании (

Бронхиальное
ллхание в
физиологических условиях хорошо
выслушивается над р\кояткой грудины.
Аускультативно это дыхание напоминает
собой звук «х-х». При этом хорошо
выслушиваются вдох и выдох, причем выдох
заметно превалирует над вдохом по
громкости и продолжительности.

Бронховезпкулярное
(жесткое) дыхание по
своим качествам занимает промежуточное
положение. Жесткое дыхание несколько
грубее везикулярного дыхания. Длительность
его при вдохе и выдохе примерно одинаковая.
Выслушивается в норме в I-I1 межреберьях
спереди и между лопатками.

Трахеальное
дыхание выслушивается
на шее над трахеей. Длительность шумов
одинакова при вдохе и выдохе. В отличие
от везикулярного дыхания бронхиальное
и трахеальное дыхание прерывается между
вдохом и выдохом.

Имеющаяся
альвеолярная прослойка легких глушит,
как подушка, бронхиальное дыхание и
препятствует его проведению на поверхность
грудной клетки. Поэтому бронхиальное
дыхание, выслушиваемое над легкими. где
имеется альвеолярная легочная ткань.
называется патологическим.

Патологическое
бронхиально^^щхание
наблюдается в тех случаях, когда создаются
условия для лучшей проводимости его с
бронхов через легочную ткань, например,
при ее полнокровии или ее уплотнении
(при инфильтративных процессах в легких,
при сдавлении легочной ткани). Бронхиальное
дыхание характерно для больных крупозной
пневмонией в стадии опеченения, больных
с неполным компрессионным ателектазом,
когда сохраняется просвет крупного
бронха. Второй причиной появления
бронхиального
дыхания является наличие полостей,
расположенных близко от грудной стенки.
Наличие гладких стенок в полости
способствует еще большему усилению
шума. Возникающее при этом бронхиальное
дыхание называется
амфорическим,
т.к. напоминает звук, получаемый когда
дуют над горлышком пустой бутылки (от
греч. amphora — сосуд с узким горлом).

Металлическое
дыхание
представляет собой разновидность
амфорического дыхания, и характеризуется
громким и высоким, звенящим как металл,
тоном. Этот вид дыхания характерен для
пневмоторакса, сообщающегося с бронхом.

Жесткое
дыхание,
выслушиваемое
над легкими вне места его прослушивания
в норме, обычно указывает на поражение
мелких бронхов, и возникает при бронхите
и очаговой пневмонии.

48Бронхофония:
физическое обоснование, методика
проведения. Диагностическое значение.

Брокхофония
явление,
идентичное голосовому дрожанию, только
бронхофония определяется путем
аускультации.

Данные
физикалыюго исследования при болезнях
органов дыхания

Пекторилоквия
— отчетливо слышен каждый слог;

Эгофония
— гнусаво­дребезжащий оттенок речи

При
спадении легкого дыхание и бронхофония
могут быть не ослаблены, т к уплотненная
легочная ткань хорошо проводит звук

Для
определения бронхофонии врач ставит
фонендоскоп на грудную клетку больного
в симметричных местах и просит произнести
шепотом слова, содержащие букву «р»,
например: «тридцать три». В норме
разговорная речь ясно не выслушивается.
Метод ценен для раннего выявления
пневмонии, «когда притупление мало
выражено, дыхание неопредел

49Побочные
дыхательные шумы в легких, классификация
хрипов, механизм их возникновения.
Диагностическое значение.

Обследование органов грудной клетки / легких. Осмотр, пальпация (включая тактильную воронку), перкуссию, аускультацию задней, боковой и передней части грудной клетки. Осмотр.

Презентация на тему: «Обследование органов грудной клетки / легких. Осмотр, пальпация (включая тактильную воронку), перкуссия, аускультация задней, боковой и передней части грудной клетки. Обследование». — Транскрипт презентации:

1

Обследование органов грудной клетки / легких. Осмотр, пальпация (включая тактильную фреску), перкуссия, аускультация задней, боковой и передней части грудной клетки.Обследование передней части грудной клетки может проводиться в положении пациента в положении лежа на спине или сидя. Обследование боковой части грудной клетки может быть включено в осмотр передней и / или задней части грудной клетки / осмотр легких, пальпацию (включая тактильный фермитус), перкуссию, аускультацию задняя, ​​боковая и передняя часть грудной клетки. Обследование передней части грудной клетки может проводиться в положении пациента лежа на спине или сидя Обследование боковой части грудной клетки может быть включено в осмотр передней и / или задней части грудной клетки.

2

Передняя часть грудной клетки Передняя часть грудной клетки (лежа или сидя или на 30 °)
73.Осмотр: на предмет симметрии, полностью обнаженный (у пациентки пациентка может накрываться халатом, как на фото). Передняя часть грудной клетки (лежа или сидя или на 30 °) 73. Осмотр: на предмет симметрии, полностью обнаженная (у пациентки пациентка может накрываться халатом, как на фото. )

3

Передняя часть груди 74,75. Пальпация: на ощупь пальпация: поочередно из стороны в сторону или можно использовать обе руки одновременно. Передняя часть груди 74,75. Пальпация: для осязательной ладони Пальпация: попеременно из стороны в сторону или можно использовать обе руки одновременно

4

Передняя часть грудной клетки: перкуссия: 76-78
Необходимо выполнить: симметрично с двух сторон Хороший тон Должен чередоваться из стороны в сторону Передняя часть груди: перкуссия: 76-78 Перкуссия: необходимо выполнить: симметрично с двух сторон Хороший тон Должен чередоваться из стороны в сторону

5

Передняя часть грудной клетки: аускультация
(Начиная над ключицами, в 3-4 местах, слушает на вдохе и выдохе) Пациенту даны инструкции: медленное, глубокое дыхание, открытый рот Аускультация: попеременно из стороны в сторону Аускультация: на каждой выслушивается не менее 3-4 областей сбоку Передняя часть грудной клетки: Аускультация: 79-83 Аускультация: Выполнено правильно (начиная над ключицами, в 3-4 местах, слушает на протяжении вдоха и выдоха) Аускультация: Пациент проинструктирован медленным, глубоким дыханием, открытым ртом Аускультация: попеременно из стороны в сторону Аускультация: При не менее 3-4 участков выслушиваются с каждой стороны

7

А.B. Задняя часть грудной клетки: пальпация
A. Положите руки на заднюю / боковую часть груди пациента. Приложите умеренное давление. — Переместите руки вверх и к средней линии, создав «ямочку» на коже между большими пальцами. — B. Попросите пациента сделайте глубокий вдох. Почувствуйте и визуализируйте, как грудь расширяется. Ваши большие пальцы рук раздвинутся, и «ямочка» на коже исчезнет 85. Расширение грудной клетки: A. Положите руки на заднюю / боковую часть грудной клетки пациента. Приложите умеренное давление — Поднимите руки вверх и к средней линии, создавая «ямочку» на коже между большими пальцами.- Стрелки указывают направление движения руки B. Попросите пациента сделать глубокий вдох. Почувствуйте и визуализируйте, как расширяется грудная клетка. Большие пальцы перемещают часть, и «ямочка» на коже уходит. Обратите внимание на положение пациента во время обследования задней части грудной клетки. : Попросите пациента скрестить руки спереди и положить руки на противоположное плечо. Это положение раздвигает лопатку и позволяет лучше осмотреть Стрелки обозначают направление движения руки

8

Задняя часть грудной клетки: Пальпация
86-87: Тактильная Fremitus Начало выше лопатки Использование локтевой стороны рук Может использовать одну руку и чередовать из стороны в сторону или может использовать обе руки, двигаясь вниз Попросите пациента сказать «99» и почувствуйте вибрации 86-87: Тактильная Fremitus Начало над лопаткой Использование локтевых сторон рук Может использовать одну руку и чередовать из стороны в сторону или может использовать обе руки, двигаясь снизу Попросите пациента сказать «99» и почувствовать вибрации

9

Задняя грудная клетка — перкуссия
88-91: Перкуссия: включает перкуссию, экскурсию диафрагмы и перкуссию над реберно-позвоночным углом Задняя грудная клетка — перкуссия 88-91: Перкуссия: включает перкуссию, диафрагмальную экскурсию и перкуссию через реберно-позвоночный угол Перкуссия — (На уровне диафрагмы) Это выполняется во время нормального (приливного) дыхания. Начать над лопаткой. Поочередно из стороны в сторону. Продолжать до тех пор, пока не наступит притупление перкуссии. Перкуссия. — (На уровне диафрагмы). Это выполняется во время нормального ( приливное) дыхание Начало над лопаткой Чередование из стороны в сторону Продолжайте в нижнем положении, пока не появится притупление перкуссии

10

Задний грудной удар — перкуссия
Движение диафрагмы Как только уровень диафрагмы был определен во время приливного дыхания, попросите пациента сделать глубокий вдох и задержать его. Это переместит диафрагму в нижнее положение. Начните перкуссию, двигаясь в нижнем направлении, пока снова не встретится тупость. Перкуторно-задняя часть груди 88-91: Движение диафрагмы Как только уровень диафрагмы был определен во время приливного дыхания, попросите пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Это переместит диафрагму в нижнее положение. Начните перкуссию, двигаясь в нижнем направлении, пока не возникнет тупость. снова Расстояние между начальной зоной притупления во время приливного дыхания и зоной притупления во время полного вдоха — это диафрагмальный экскурс (движение). Повторите этот процесс для другой стороны. Начните перкуссировать, двигаясь ниже, пока притупление не встретится снова. Повторите этот процесс для другая сторона

11

Передняя перкуссия над реберно-позвоночным углом
Положите подушечку одной руки на реберно-позвоночный угол пациента.Используйте локтевую сторону другой руки, чтобы ударить по руке, которую вы положили на пациента. Приложите достаточно силы, чтобы вызвать ощутимое, но безболезненное сотрясение или «глухой удар». Повторите с противоположной стороны. Плотно прижмите подушечку одной руки к реберно-позвоночному углу пациента. Используйте локтевую сторону другой руки, чтобы ударить по руке, которую вы положили на пациента. Приложите достаточно силы, чтобы вызвать ощутимое, но безболезненное сотрясение или «глухой удар». Повторите с противоположной стороны.

.

Список прилагательных в сравнительной превосходной степени от А до Я

Сравнительная превосходная степень и список прилагательных от А до Я

Список сравнительной превосходной степени и прилагательных от A до Z

Распечатать сравнительную превосходную степень и прилагательные от А до Я

Распечатать урок в сравнительной превосходной степени и прилагательных от А до Я.Щелкните правой кнопкой мыши на белом пространстве и выберите печать. Вы можете щелкнуть значок принтера чуть ниже и справа от кнопки меню «Связаться с нами» в верхней части страницы.

Уроки, которые связаны с этим и с этим

Food прилагательные для описания продуктов питания от А до Я

Порядок прилагательных Грамматика английского языка

Изучение прилагательных что такое прилагательные

Щелкните следующую ссылку, чтобы открыть онлайн-словарь английского языка — Урок английского

английских книг скачать бесплатно

Скачать БЕСПЛАТНО словари в pdf

.

+ сравнительный, + сравнительный —

ЕСЛИ ВАМ НУЖНО ПРАКТИКОВАТЬ СВОИ СРАВНИТЕЛЬНЫЕ И СУПЕРЛАТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ, НАЖМИТЕ ЗДЕСЬ ДЛЯ ПОЛНОГО ОБЪЯСНЕНИЯ!

Чем больше… тем больше…

«Чем больше я узнаю, тем больше понимаю, как много я не знаю». (Альберт Эйнштейн)

Чем меньше… тем меньше….

Чем меньше стараешься, тем меньше узнаешь.

Или любая комбинация…

Чем сложнее что-то сделать, тем больше времени потребуется на это (и чем больше придется стараться!).
Или:
Чем меньше вы знаете, тем лучше.(Название альбома DJ Shadow)

… но основная идея та же:

+ сравнительный, + сравнительный.

Попробуйте эти предложения. Многие из них — повседневные выражения. Используйте «больше», «меньше» (согласно логике) и сравнительную форму прилагательного:

.

1. Чем () вы тренируетесь, тем (легко) это будет.

2. Приходите на вечеринку — Чем (), тем веселее!

3. Сделайте это как можно быстрее — (скоро), (хорошо)!

4.() Учитель объясняет, и (простое) его объяснение, () ученики поймут.

5. Чем (старое) вы получаете, тем (медленнее) бежите, но (далеко) ваши знания уносят вас!

Что вы думаете об этих цитатах?

Мишель Легран — «Чем больше я живу, тем больше узнаю. Чем больше я узнаю, тем больше понимаю, тем меньше знаю ».

Аноним — «Чем больше я вижу других людей, тем больше мне нравится моя собака».

Оставьте сообщение ниже, если вы знаете другое выражение с этой структурой..

ОТВЕТОВ:

(1. Чем БОЛЬШЕ вы практикуете, тем ЛЕГЧЕ это будет. 2. Пожалуйста, приходите на вечеринку — БОЛЬШЕ, тем веселее! 3. Делайте это как можно быстрее — тем быстрее, тем ЛУЧШЕ! 4. МЕНЬШЕ тем учитель объясняет, и чем ПРОСТОЕ его объяснение, тем БОЛЬШЕ ученики поймут. 5. Чем СТАРШЕ вы получите, тем МЕДЛЕЕ вы бежите, но ДАЛЬШЕ ваши знания приведут вас)

Связанные

.

Сравнение прилагательных в английском

Грамматические конструкции, используемые для сравнения прилагательных

Есть три формы сравнения:

• положительный
• сравнительный
• превосходная

1. Сравнение с -er / -est

чистый → очиститель → самый чистый

Мы используем -er / -est со следующими прилагательными:

1.1. Прилагательные с одним слогом

1.2. Прилагательные с двумя слогами и окончаниями:

1.2.1. Прилагательные с двумя слогами, оканчивающиеся на -y

1.2.2. Прилагательные с двумя слогами, оканчивающиеся на -er

1.2.3. Прилагательные с двумя слогами, оканчивающиеся на -le

1.2.4. Прилагательные с двумя слогами, оканчивающиеся на -ow

1.3. Правописание прилагательных с использованием окончаний -er / -est

2. Сравнение с подробнее — самое

все прилагательные с более чем одним слогом (кроме некоторых прилагательных с двумя слогами — см. 2.1. По 2.4.)

3.Нерегулярные прилагательные

4.Специальные прилагательные

Некоторые прилагательные имеют две возможных формы сравнения ( -er / est и more / most ).

5.Разница в значении с прилагательными

Объявления

.