Стабильная стенокардия это что: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Стабильная стенокардия

Стенокардия (стабильная стенокардия или стенокардия напряжения) – одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС). ИБС – заболевание сердца, обусловленное сужением или закупоркой основных артерий сердца атеросклеротическими бляшками (т.е. отложениями холестерина на внутренних стенках сосудов), что приводит к уменьшению поступления к сердечной мышце кислорода и питательных веществ. Стенокардия  — приступ сжимающей, давящей боли (или дискомфорта)за грудиной, часто отдающей в левую руку, плечо, левую половину шеи и нижнюю челюсть. Стенокардия обычно возникает при физических или эмоциональных нагрузках, когда сердце получает недостаточное количество кислорода.

Современные лекарства помогают больному контролировать своё состояние и могут продлить его жизнь, однако очень многое зависит от соблюдения здорового образа жизни.

• Обязательно нужно прекратить курение.
• Обязательно нужно ограничить употребление алкоголя или отказаться от его приёма.
• Необходимо регулярно выполнять физические нагрузки; уровень физической нагрузки Вам определит врач.
• Пищу следует готовить на пару, отваривать или запекать. При приготовлении пищи нужно использовать растительные жиры (оливковое, подсолнечное, кукурузное, хлопковое масло). Необходимо уменьшить потребление жирных и сладких продуктов (печенье, конфеты, шоколад, мороженое).

Для снятия приступа стенокардии используют препараты нитроглицерина или подобные ему быстродействующие лекарства. Нитроглицерин в виде таблетки (или спрея) принимают под язык (не глотая!) до полного рассасывания. Действие препарата наступает через 1-3мин. Помните, что нитроглицерин – средство «скорой помощи» и данный препарат нужен только в острой ситуации, когда беспокоят сильные давящие (сжимающие) боли. Всегда берите нитроглицерин с собой, когда выходите из дома.

Для предупреждения прогрессирования болезни нужно, при отсутствии противопоказаний, ежедневно (в течении неопределённо длительного времени) принимать лекарства, снижающие уровень холестерина в крови (статины), а так же лекарства, препятствующие образованию тромбов в сосудах (антиагреганты, например ацетилсалициловую кислоту).

Для предупреждения и облегчения приступов стенокардии ежедневно (в течении неопределённо длительного времени) принимают препараты, расширяющие кровеносные сосуды сердца: β – адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты длительного действия.

В некоторых случаях может быть показано хирургическое лечение.

Стенокардия — Симптомы, признаки, причины, дигностика и лечение

Впервые возникшая стенокардия (ВВС) — болезнь, которая длится менее 1 месяца и отличается полиморфным течением. ВВС трансформируется чаще всего в стабильную стенокардию, но при неблагоприятном развитии может перерасти в прогрессирующую.

Прогрессирующая стенокардия — следствие стабильной стенокардии. Приступы более длительны, а симптоматика — ярко выражена. Отмечается снижение переносимости физнагрузок, обширной иррадиацией болевых ощущений. При прогрессирующем течении снижается эффективность привычной дозы нитроглицерина.

Стенокардия Принцметала (спонтанная, вариантная, вазоспастическая) диагностируется намного реже, чем другие виды. Возникает чаще вследствие атеросклероза. Вариантная стенокардия проявляется в ночное время или в состоянии покоя, когда любые раздражители и нагрузки отсутствуют. Для приступа спонтанной стенокардии характерно недостаточное кровоснабжение сердца — выраженная ишемия.

Гемодинамическая стенокардия проявляется чрезмерно учащенным сердцебиением (тахикардией), появлением чувства тревоги, безосновательного страха, потливостью. Присутствуют также классические симптомы: тянущая боль за грудиной, одышка. Приступы бывают кратковременными (по несколько минут) и затяжными (могут длиться пару дней).

Синдром Х или микрососудистая стенокардия возникает у людей, преимущественно женщин, с нормальными или малоизмененными коронарными артериями, но положительными нагрузочными тестами. Чаще всего развивается на фоне имеющейся дисфункции эндотелия сосудов.

Все формы стенокардии нуждаются в квалифицированном наблюдении, медикаментозной терапии, а иногда — в оперативном лечении. Наиболее опасной для жизни считается любой вид нестабильной стенокардии из-за своей непредсказуемости и острого течения.

Факторы риска — что может спровоцировать стенокардию

Все причины стенокардии условно делят на модифицированные (поддающиеся изменению) и немодифицированные (изменению не поддаются).

К немодифицированным факторам риска относятся мужской пол, отягощенная наследственность и возраст, начиная от 40 лет.

Факторы риска, которые поддаются изменению:

• Лишний вес (ожирение). При индексе массы тела выше 26 возрастает риск развития патологий ССС. Это объясняется повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему.
• Малоподвижный образ жизни (гиподинамия). Умеренные физические нагрузки способствуют укреплению сердечной мышцы и являются эффективной профилактикой ишемической болезни, инфаркта и других заболеваний ССС.
• Дислипидемия, повышенный уровень холестерина в крови — провоцирует развитие атеросклероза, и, как итог — стенокардии.
• Нерациональное питание — пища, богатая жирами животного происхождения, холестерином.
• Артериальная гипертензия — повышенное артериальное давление. Чем выше АД, тем выше вероятность развития стенокардии или усугубления тяжести состояния.
• Нарушения углеводного обмена — это сахарный диабет тип 2, гипергликемия. Отягчающий фактор, усугубляющий состояние при ишемической болезни.
• Вредные привычки — курение. Никотин вызывает спазм сосудов, в том числе коронарных артерий и может привести к повышению артериального давления и обкрадыванию сердечной мышцы кислородом.
• Гипергомоцистенемия — у 30 % и более пациентов, имеющих стенокардию, уровень гомоцистеина повышен по сравнению с нормой.

Факторами, непосредственно провоцирующими стенокардический приступ, является физическое или психическое напряжение (стресс).

Стенокардия

Стенокардия является одной из самых распространенных форм ишемической болезни сердца (ИБС). Заболевание проявляется болями за грудиной (посередине грудной клетки) при ходьбе (особенно в холодную или ветреную погоду), подъеме по лестнице, а также других физических и эмоциональных нагрузках, на фоне повышения артериального давления. Боли по характеру сжимающие (поэтому стенокардию раньше называли «грудной жабой»), давящие или жгучие, отдают в левую руку или обе руки, или в нижнюю челюсть. Нередко боли сопровождаются одышкой, потливостью, слабостью. При остановке или прекращении нагрузки боль за грудиной быстро (за 3—5 минут) проходит.

Для стабильной стенокардии напряжения типично повторение болей за грудиной при одних и тех же физических нагрузках, боли имеют один и тот же характер и быстро проходят при прекращении нагрузки или приеме нитроглицерина под язык. Нередко больные знают, что приступ возникает именно при выходе на улицу в холодную погоду, ускорении шага, подъеме в гору и даже могут точно сказать при прохождении какого расстояния (например, через 100—200 метров) появляется боль.

Если боли за грудиной возникают чаще, становятся более интенсивными, продолжительными (длятся более 10—15 минут), провоцируются меньшими нагрузками и возникают даже в покое (в том числе по ночам), изменяется их характер (особенно если боли становятся жгучими или раздирающими, ощущение «кола за грудиной») и перестают быстро купироваться нитроглицерином, то это симптомы нестабильной стенокардии. При приступе стенокардии, длящемся более 20—30 минут, начинается гибель клеток миокарда, то есть вероятен инфаркт миокарда. В остром периоде инфаркта миокарда велика опасность жизненно опасных осложнений (фибрилляции желудочков, т. е. остановки сердца, блокад сердца, разрыва сердца). Поэтому если боль за грудиной не удалось купировать в течение 15—20 минут, то надо немедленно вызывать скорую помощь, которая доставит Вас в специально оснащенный кардиореанимационый блок, где наблюдение и лечение позволят уменьшить вероятность инфаркта миокарда и его осложнений.

Почему возникают боли за грудиной?

Чтобы понять, что такое ишемическая болезнь сердца и стенокардия как наиболее частая форма этой болезни, нужно вспомнить школьный учебник биологии. В упрощенном виде развитие этого заболевания можно представить следующим образом.

Если Вы помните, все живые организмы, в отличие от неживой природы, движутся. Движутся сами организмы, их части тела, желудок и кишечник, движется кровь по сосудам. Для движения нужна энергия. Энергия в клетках вырабатывается путем окисления (этот сложный процесс можно весьма условно назвать «внутренним сжиганием»). Для окисления нужен кислород. Простейшие организмы (амебы, бактерии и др.) получают кислород прямо через клеточную оболочку. В сложных же организмах существует система доставки: в легких кислород всасывается в кровь и по сосудам разносится ко всем органам и тканям. Сосуды по которым поступает обогащенная кислородом кровь, называются артериями. Соответственно, артерии есть во всех органах. Артерии, кровоснабжающие сердце, называются коронарными или венечными артериями (кстати, поэтому ишемическую болезнь сердца называют также коронарной болезнью сердца (Coronary Heart Disease (CHD) в англоязычной транскрипции). В норме просвет артерии достаточен для того, чтобы обеспечить поступление необходимого количества крови по ней к тому участку сердца, который он кровоснабжает. Кроме того, при увеличении потребности в кислороде (например, при беге) за счет эластичности стенки здоровая коронарная артерия может расширяться (это называется коронарным резервом). При атеросклерозе (а ИБС является разновидностью этого процесса) под внутренней оболочкой коронарных артерий откладывается холестерин в виде бляшек. В результате просвет артерий в этих участках сужается (так же как сужается просвет водопроводных труб в участках, где откладываются ржавчина и накипь). Кроме того, в бляшки проникает кальций и эти участки «цементируются» и теряют эластичность. В итоге просвет коронарных артерий сужается и снижается коронарный резерв. Процесс этот может длиться годами и никак не проявляться, т. к. физиологический коронарный резерв достаточно высок. Но когда просвет артерии сужается более чем на 70—75%, то поступающего с кровью кислорода может не хватить (говоря медицинскими терминами, возникает ишемия миокарда). Естественно, что это происходит прежде всего тогда, когда потребность в кислороде больше, то есть при физической нагрузке. В типичных случаях при убыстрении шага, ходьбе в гору или выходе на улицу в холодную погоду возникает боль за грудиной, быстро прекращающаяся при остановке (в покое кровоснабжения через суженный участок артерии пока хватает). Боль за грудиной — это сигнал тревоги, «крик сердца» — «остановись, мне не хватает кислорода», и поэтому «мужественно терпеть ее» неправильно и очень опасно.

Как выявить стенокардию?

При появлении болей за грудиной, описанных выше, необходимо обратиться к врачу-кардиологу, или для начала к терапевту или семейному врачу. Если Вы мужчина в возрасте старше 40 лет, курите, страдаете артериальной гипертензией или сахарным диабетом, и у Ваших родителей были инфаркты или инсульты, то весьма вероятно, что боли в грудной клетке — это симптомы стенокардии. Заболевание серьезное, поэтому обследоваться нужно как можно скорее, временно отложив ежедневные дела. Помните, что если Вы оставите эту проблему «на потом», надеясь на «авось», то может произойти инфаркт миокарда, от которого нередко умирают.

Диагноз стенокардии ставится на основании анализа жалоб пациента и данных обследования. Проводятся анализы на липидный спектр крови и показатели свертывающей системы крови (коагулограмму). Регистрируют электрокардиограмму (ЭКГ) в покое, которая, если не был перенесен инфаркт миокарда, может быть нормальной. А вот если спровоцировать приступ стенокардии физической нагрузкой (стресс-тест) на тредмиле (бегущей дорожке) или велоэргометре, то на ЭКГ можно выявить признаки преходящей ишемии миокарда. При положительных результатах стесс-теста показано проведение коронарографии (рентгенконтрастного исследования коронарных артерий), при которой можно выявить характер поражения коронарных артерий (множественные или одиночные атеросклеротические бляшки, стабильные или нет, выраженность стенозов (сужений), их локализацию и протяженность. В зависимости от симптомов, врачом-кардиологом принимается решение о возможности медикаментозного лечения стенокардии или необходимости проведения операции реваскуляризации миокарда — коронарной ангиопластики (ЧТКА) или аорто-коронарного шунтирования (АКШ).

Что делать при приступе стенокардии?

Первое, что нужно сделать при возникновении боли за грудиной — это прекратить нагрузку. Если боль появилась при ходьбе, то нужно остановиться. Само по себе прекращение нагрузки может снять (купировать) боль. Но надежнее все же принять нитроглицерин под язык. Замечу, что современные формы нитроглицерина в виде нитроспрея в балончиках (нитроминт, нитро-поль, нитрокор-спрей и др.) более удобны в сравнении с тоже эффективными таблетками. Не нужно открывать тюбик и высыпать таблетки на ладонь, брать из них одну, остальные ссыпать назад (а в это время болит в груди, да если к тому же приступ возник на улице, надо еще снимать и надевать перчатки и т. д.). Нитроспрей, в отличие от таблеток, не рассыпается в порошок, а значит, дозировка нитроглицерина остается точно необходимой, он защищен от света и сохраняет годность в течение 3 лет. Короче, если есть возможность, удобнее и надежнее пользоваться нитроспреем.

Итак, если появилась боль за грудиной, нужно:

• Остановиться и принять одну дозу нитроглицерина под язык (1 спрей или одну таблетку).
• Если есть возможность, сесть. Нитроглицерин снижает артериальное давление, и если давление снизится резко, то может закружиться голова или даже произойти обморок. Именно поэтому не надо сразу принимать более 1 дозы нитроглицерина. Но внимание! Опасность инфаркта миокарда при затягивании приступа стенокардии гораздо серьезнее этих возможных побочных эффектов приема нитроглицерина, которые, кстати, возникают, так же как и головная боль, далеко не всегда. Если ранее при приеме нитроглицерина были выраженные головные боли, то для их уменьшения примите также 1 таблетку валидола или любую другую содержащую ментол таблетку («холлс», «рондо», «холодок» и др.). Внимание! Прием только валидола не надежен в сравнении с приемом нитроглицерина и Вы можете потерять драгоценное время для быстрого купирования приступа. То же самое касается приема под язык нитросорбида, он начинает действовать только через 7—10 минут. «Золотым стандартом» для купирования приступов стенокардии остается нитроглицерин. Если же при приеме нитроглицерина все же возникают выраженные головные боли или головокружения, то можно уменьшить разовую дозу для купирования приступов, перейдя на использование «кремлевских капель» или капель Вотчала или используя спиртовой раствор нитроглицерина (накапать 1—2 капли его на таблетку валидола и при приступе принимать не всю таблетку, а разломив ее на 2—4 части; правда такую «заготовку» нельзя хранить более нескольких часов из-за быстрого разрушения нитроглицерина). Как правило, боль за грудиной быстро купируется приемом 1 дозы нитроглицерина под язык.
• Если боль за грудиной через 3—5 минут не купировалась и нет выраженной слабости и головокружения, то нужно принять под язык еще одну дозу нитроспрея или 1 таблетку нитроглицерина. Если еще через еще 3—5 минут боль за грудиной все же не купировалась, то снова принимается 1 доза (3-я по счету) нитроглицерина под язык.
• Если через 15 минут боль за грудиной не купировалась приемом нитроглицерина, то нужно вызывать скорую помощь. За время ожидания бригады скорой помощи, если нет выраженной слабости и головокружения, можно принимать повторно по 1 дозе нитроглицерина под язык каждые 5—10 минут и поставить горчичник на область сердца. Учитывая, что в такой ситуации вероятен инфаркт миокарда, необходимо также принять ? таблетки аспирина (250—325 мг).

Лечение стенокардии

Если диагноз стенокардии подтверждается при обследовании, то необходимо лечение этого заболевания. Вид лечения зависит прежде всего от того, стабильна или нестабильна ситуация. Если выставляется диагноз нестабильной стенокардии, то показана госпитализация в стационар, лечение стабильной стенокардии, как правило, возможно амбулаторно. При нестабильной стенокардии или тяжелой стабильной стенокардии показано проведение коронарографии и решение вопроса о необходимости хирургического лечения — операций реваскуляризации миокарда — коронарной ангиопластики (ЧТКА) или аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Если возможно, то ограничиваются медикаментозным лечением.

Задачи медикаментозного лечения

• замедление прогрессирования атеросклероза,
• предупреждение инфарктов миокарда,
• уменьшение частоты болей за грудиной.

К сожалению, полностью излечить атеросклероз и ИБС невозможно (не верьте шарлатанам, которые рекламируют всевозможные средства, не проверенные научно!), но можно существенно улучшить прогноз и качество жизни.

Принципиально лечение стенокардии включает:

• Коррекцию факторов риска ИБС. Доказана прямая связь курения, артериальной гипертензии, гиперлипидемии, сахарного диабета с заболеваемостью и смертностью от ИБС. Необходимо устранить или уменьшить воздействие этих факторов.
• Лечение атеросклероза. ИБС является одной из форм атеросклероза, поэтому необходимо строгое соблюдение диеты и постоянный пожизненный прием статинов (зокор, симгал, липримар, липостат и др.).
• Предупреждение образования тромбов на атеросклеротических бляшках. Если атеросклеротическая бляшка «мягкая», с тонкой покрышкой, то она может лопнуть и на ней образуется тромб. Тромб может перекрыть кровоток по коронарной артерии и тогда происходит инфаркт миокарда (см. раздел «Инфаркт миокарда»). Для предупреждения образования тромба на нестабильной бляшке всем больным, страдающим стенокардией назначают антиагреганты — аспирин (его кишечнорастворимая форма называется тромбоАСС) или плавикс.
• Оптимизацию условий работы сердца. Если сравнить наш организм с повозкой, которая едет по дороге, а сердце — с лошадью, которая ее везет, то станет понятно, зачем назначаются те или иные препараты. Бета-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, конкор и др.) урежают работу сердца и снижают артериальное давление. В результате мы щадим лошадь (сердце), чтобы не загнать ее, а повозка едет дольше. Гипотензивные препараты (антагонисты кальция (нифедипин-ретард, норваск, плендил, дилтиазем), ингибиторы АПФ (эналаприл, престариум, моноприл и др.), мочегонные (индапамид (арифон), гипотиазид) и др.) снижают артериальное давление, если оно повышено, уменьшая препятствие при выбросе крови из сердца (улучшают дорогу, по которой едет повозка). Цитопротекторы (предуктал) улучшают обмен веществ в миокарде (сравнимо со смазыванием осей колес повозки). В итоге применение препаратов обеспечивает уменьшение нагрузки на сердце, что уменьшает его потребность в кислороде и снижает вероятность приступов стенокардии.
• Предупреждение приступов стенокардии. С этой целью используют уже названные выше бета-адреноблокаторы, а также антагонисты кальция (они еще и расширяют коронарные артерии) и нитраты пролонгированного действия (кардикет-ретард, моночинкве, мономак, нитросорбид и др.). Нитраты используют в минимально необходимых дозах, по потребности, в зависимости от того, в какое время дня возникают приступы стенокардии и чем провоцируются. Так, если боли за грудиной возникают только в первой половине дня при выходе на улицу, то кардикет-ретард принимают только 1 раз в день утром за 20-30 минут до предполагаемой нагрузки. Если на фоне подобранной адекватной дозы бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция болей за грудиной нет, то прием нитратов не показан.

Современные принципы медикаментозного лечения больных со стабильной стенокардией

М.И. Лутай, Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев

Современная фармакотерапия хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС) преследует две основные цели – улучшение прогноза за счет снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и улучшение качества жизни больных за счет ликвидации или уменьшения выраженности клинических симптомов.

Наибольшую доказательную базу (класс І, уровень доказательности А) относительно положительного влияния на прогноз больных хронической ИБС имеют четыре группы лекарственных средств (ЛС) – антитромбоцитарные, статины, β-адреноблокаторы (БАБ), а также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), при наличии дополнительных показаний для их назначения, таких как артериальная гипертензия, сердечная недостаточность (СН), дисфункция левого желудочка или сахарный диабет типа 2. Эти ЛС должны назначаться всем больным с установленным диагнозом стабильной стенокардии при отсутствии противопоказаний.


ЛС, оказывающие положительное влияние на прогноз ИБС
Ацетилсалициловая кислота (АСК, аспирин)
АСК остается эталонным антитромбоцитарным ЛС. Она оказывает эффект в результате прямого вмешательства в биосинтез тромбоксана (Tх)
A₂, простагландина (PG) I₂ и других цитокинов. Этот процесс происходит благодаря ферментному окислению арахидоновой кислоты, которая образуется из мембранных фосфолипидов и преобразуется с помощью изоферментов циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2. АСК обеспечивает антитромбоцитарный эффект путем необратимого связывания ацетилрадикала с активным центром фермента ЦОГ-1 в тромбоцитах. Таким образом, АСК блокирует механизм образования ТхА₂, который оказывает агрегационное и вазоконстрикторное действие. Поскольку тромбоциты являются безъядерными клетками, они не могут вновь синтезировать ЦОГ, поэтому антитромбоцитарный эффект АСК сохраняется в течение всего периода жизни тромбоцитов (7-10 дней). Это объясняет, почему препарат с 20-минутным периодом полужизни в системном кровотоке активен как антитромбоцитарный агент при однократном суточном приеме. В невысоких дозах АСК демонстрирует и другие благоприятные кардиоваскулярные эффекты – например, улучшение эндотелиальной функции (очевидно, благодаря продуцированию оксида азота [NO]). АСК также снижает степень активации тромбоцитов нейтрофилами. В присутствии АСК нейтрофилы существенно ингибируют тромбининдуцированную активность тромбоцитов, предположительно благодаря NO-циклогуанозинмонофосфатному метаболическому пути. АСК в несколько раз увеличивает образование ферритина – железосодержащего белка, который защищает клетки от оксидативного повреждения. АСК также оказывает противовоспалительный эффект в сосудах. Высокий уровень С-реактивного белка ассоциируется с увеличением риска инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта. Данные клинических исследований свидетельствуют, что после лечения АСК 56% снижение риска развития первого ИМ наблюдается у пациентов с высоким уровнем С-реактивного белка по сравнению с 14% снижением риска у пациентов с низким его уровнем. 
По результатам проведенных клинических исследований (SAPAT, ATC), назначение АСК позволяет снизить риск ССО в среднем на треть. Классический метаанализ АТС, в который вошли результаты 11 клинических исследований, продемонстрировал 33% снижение вероятности серьезных осложнений (таких как ИМ, инсульт и кардиальная смерть) у больных со стабильной стенокардией, принимавших аспирин, в сравнении с плацебо (9,9 против 14,1% соответственно). Аналогичные результаты были получены у пациентов, которые перенесли ИМ. Так, по данным упомянутого метаанализа, у больных с постинфарктным кардиосклерозом прием АСК снижал смертность и частоту нефатального ИМ на 31%, а нефатального инсульта – на 42%. Метаанализ данных 287 исследований (Antiplatelet Trialists Collaboration, 2002), в которых участвовали 212 000 пациентов с высоким риском ССО, показал, что длительный прием АСК в дозе 75-325 мг/сут снижает относительный риск смерти вследствие сердечно-сосудистых причин на 25%, нефатального ИМ – на 33%, нефатального инсульта – на 25%. 
Стоит отметить, что опубликованы данные, согласно которым АСК является также эффективным ЛС для профилактики рака толстой кишки. В ходе широкомасштабного исследования, проведенного Американским обществом по борьбе с раком с участием более 600 000 человек, показано, что АСК снижает риск развития рака толстой кишки на 40%. 

Для лечения стабильной стенокардии рекомендованы невысокие дозы АСК (75-150 мг 1 раз в день), которые считаются в достаточной степени эффективными и безопасными.

Среди побочных реакций, обусловленных действием АСК, наиболее опасными являются серьезные желудочно-кишечные осложнения – эрозии и язвы желудка (наблюдаются в 0,8-2,6% случаев), а также желудочно-кишечные кровотечения (в 1% случаев). Развитие побочных эффектов обусловлено двумя различными механизмами действия АСК: 1) системным, который реализуется через нарушение синтеза PG
(E₂ и І₂), защищающих слизистую оболочку желудка; 2) местным, связанным с прямым взаимодействием АСК со слизистой оболочкой желудка и последующим местно-раздражающим действием. Риск желудочно-кишечных кровотечений присутствует при назначении всех без исключения антитромбоцитарных ЛС, и точная информация о частоте таких явлений при использовании других ЛС (к примеру, клопидогреля) отсутствует. Считается, что АСК вызывает дозозависимое повреждение слизистой оболочки желудка. В значительной степени его можно избежать при использовании рекомендованных низких доз этого ЛС. Однако в большинстве случаев причиной отмены АСК служат так называемые малые диспепсические явления – дискомфорт в эпигастрии, тошнота, рвота, изжога, частота которых варьирует от 5,2 до 40%.

Поскольку раздражение слизистой оболочки желудка может быть вызвано прямым контактом между АСК и желудочным эпителием, важное значение имеет лекарственная форма АСК. Специальная форма АСК в кишечнорастворимой оболочке (Аспирин Кардио) кислотоустойчива, поэтому растворяется не в кислой среде желудка, а только в щелочной среде тонкого кишечника. Такая форма АСК предотвращает прямой контакт между активной субстанцией АСК и эпителием желудка, уменьшая потенциальный риск гастроинтестинального раздражения.

Незащищенная (простая) АСК быстро всасывается в желудке, и пик ее концентрации в плазме наступает через 15-20 мин после приема, а кишечнорастворимая форма полностью абсорбируется в верхних отделах тонкого кишечника и достигает пиковой концентрации через 3-4 ч. Необходимо подчеркнуть, что кишечнорастворимую форму АСК, с учетом фармакокинетики, не следует назначать во время развития острого коронарного синдрома, разве что при этом таблетка будет разжевана пациентом. 
Результаты исследований с использованием гастроскопии показывают, что кишечнорастворимая форма АСК (в дозе 300 мг/сут) не вызывает эрозий слизистой оболочки желудка. В противоположность этому, простые формы АСК (в дозе 75-300 мг/сут) провоцируют возникновение от 2 до 18 эрозий соответственно. В одном из клинических исследований (2739 пациентов, два года наблюдения) переход с обычной АСК на ее кишечнорастворимую форму привел к уменьшению жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта на 60%. На протяжении одного года было зарегистрировано достоверное уменьшение числа дней нетрудоспособности на 78%, а частоты госпитализаций по поводу гастроинтестинальных симптомов – на 64%. 
Для противодействия побочным эффектам АСК могут оказаться полезными ЛС из фармакологической группы ингибиторов протонной помпы, которые блокируют секрецию соляной кислоты. В частности, существуют данные о положительных результатах комбинированного применения АСК и ланзопразола.
При невозможности использования АСК по каким-либо причинам (непереносимость, толерантность) в качестве альтернативного антитромбоцитарного ЛС больному со стабильной стенокардией может быть назначен клопидогрель, обладающий доказанной эффективностью и несколько лучшей переносимостью. Клопидогрель имеет преимущества перед АСК у больных ИБС с очень высоким риском, перенесших ИМ, инсульт, с наличием клинических проявлений атеросклероза периферических артерий и сопутствующего сахарного диабета. Клопидогрель также необходимо назначать как минимум в течение одного-двух лет пациентам с ИБС, которым проведена реваскуляризация миокарда и установлен стент, особенно элютинг-стент.

Статины
Основной механизм действия статинов связан с обратимой блокадой фермента 3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим-А-редуктазы, обеспечивающего синтез холестерина (ХС). Снижение внутриклеточной концентрации ХС стимулирует клеточные рецепторы и усиливает захват частиц ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) из кровотока, а следовательно, обусловливает снижение концентрации ХС в плазме крови. Терапия статинами сопровождается существенным снижением уровня ХС ЛПНП (в среднем на 25-40%), умеренным повышением уровня ХС липопротеинов высокой плотности (на 5-15%) и снижением уровня триглицеридов (на 15-50%).
Однако при лечении больных с ИБС эффективность этих ЛС не исчерпывается влиянием только на липидный спектр крови. Им также свойственны «нелипидные», так называемые плейотропные, механизмы действия, которые обеспечивают улучшение функции эндотелия, уменьшение оксидантного стресса, устранение воспаления, стабилизацию атеросклеротической бляшки и предупреждение прогрессирования атеросклеротического процесса.
Назначение статинов – один из важнейших аспектов ведения лиц с ИБС. Среди ЛС они имеют наибольшую доказательную базу в отношении положительного влияния на прогноз у таких пациентов. Их применение снижает риск ССО в среднем на 30%. Положительные результаты терапии были продемонстрированы в масштабных клинических исследованиях с использованием разных статинов у различных категорий больных. Это были исследования по первичной (AFCAPS/TexCAPS, ASCOT-LLA, MEGA Study) и вторичной (4S, LIPID, CARE, HPS) профилактике ИБС с участием пациентов разных возрастных групп с высокими и относительно низкими исходными уровнями ХС, с высоким и умеренным риском ССО, с ИБС и ее эквивалентами – атеросклерозом некоронарной локализации и сахарным диабетом. 

В соответствии с современными рекомендациями, статины при отсутствии противопоказаний должны назначаться всем больным с ИБС, даже имеющим исходно нормальный уровень ХС ЛПНП.

В пользу подобной тактики свидетельствуют результаты одного из крупнейших клинических исследований по изучению симвастатина – HPS, в котором участвовали более 20 000 пациентов. В НРS основным показанием для назначения симвастатина был не высокий уровень ХС ЛПНП, а высокий риск ССО. Симвастатин применяли в суточной дозе 40 мг, средняя длительность наблюдения составила 5,5 года. В результате интегральный показатель частоты развития ССО снизился на 24%, причем положительное прогностическое влияние ЛС не зависело от исходных значений липидного спектра крови.
Основной мишенью липидснижающей терапии остается показатель ХС ЛПНП, поскольку он в наибольшей степени коррелирует с риском основных сердечно-сосудистых событий. По данным клинических исследований, снижение этого показателя на 1 ммоль/л сопровождается достоверным уменьшением риска нефатального ИМ на 26%, кардиальной смерти – на 19%, потребности в реваскуляризации миокарда – на 21-25%. В настоящее время нормальными на популяционном уровне считаются значения общего ХС < 5,0 ммоль/л (< 190 мг/дл) и ХС ЛПНП < 3,0 ммоль/л (< 115 мг/дл). Для пациентов с ИБС рекомендованы более низкие целевые значения общего ХС и ХС ЛПНП: < 4,5 ммоль/л (< 175 мг/дл) и < 2,5 ммоль/л (< 100 мг/дл) соответственно. Достижение этих показателей в процессе лечения ассоциируется с достоверным снижением риска ССО и улучшением прогноза. В то же время с учетом результатов новых клинических исследований (PROVE-IT, REVERSAL, TNT, ASTEROID) активно обсуждается целесообразность более жесткого снижения ХС ЛПНП – до 1,8 ммоль/л (70 мг/дл). Считается, что именно степень снижения ХС ЛПНП определяет прогностическое и антиатеросклеротическое влияние статиновой терапии. К примеру, в исследовании TNT у больных стабильной стенокардией назначение более высоких доз аторвастатина (80 против 10 мг/сут) сопровождалось как более выраженным снижением ХС ЛПНП (до 2,0 против 2,6 ммоль/л), так и дополнительным уменьшением риска основных ССО (кардиальной смерти, нефатального ИМ, инсульта) на 22%. Более агрессивное снижение ХС ЛПНП (не менее чем на 45% от исходного уровня), вероятно, необходимо и для реализации антиатеросклеротического действия статинов. Так, использование максимальной суточной дозы аторвастатина (80 мг) оказалось эффективнее в предупреждении атеросклеротических изменений сосудов, чем более мягкое снижение уровня липидов с помощью правастатина (40 мг/сут). Наиболее эффективным в этом отношении (исследование ASTEROID) оказался розувастатин. 

В связи с этим современные рекомендации по лечению ИБС предполагают назначение более агрессивной статиновой терапии и достижение более низких уровней ХС ЛПНП у пациентов, которые имеют высокий риск ССО (показатель смертности > 2% в год).

Однако, по-видимому, это не относится к больным ИБС с наличием СН. Как известно, такие пациенты имеют очень высокий риск ССО. Недавно опубликованы данные многоцентрового исследования CORONA, специально запланированного с целью оценки действия статинов (розувастатин в дозе 10 мг/сут) на прогноз у лиц пожилого возраста с наличием систолической СН. Несмотря на выраженное снижение уровня ХС ЛПНП, а также С-реактивного белка, при хорошей переносимости ЛС не было выявлено достоверного влияния розувастатина на прогноз заболевания. Таким образом, целесообразность назначения статинов или, по крайней мере, розувастатина больным ИБС с СН ставится под сомнение.

β-Адреноблокаторы
БАБ являются единственной группой антиангинальных ЛС, влияющих на прогноз ИБС. Их назначение больным, перенесшим ИМ, снижает риск кардиальной смерти и повторного ИМ на 30%. Причем для показателя смертности имеет значение длительный прием ЛС. В последующем эти данные экстраполировали на пациентов со стабильной стенокардией, хотя прогностическое влияние БАБ у данной категории больных так и не было подтверждено в плацебо-контролируемых исследованиях. Это обусловлено тем, что при ИМ БАБ начали применять раньше, чем при стабильной стенокардии, а затем, ввиду высокой антиангинальной эффективности этих ЛС, по этическим соображениям отказались от использования плацебо при стабильной стенокардии в крупных исследованиях, таких как APSIS и ТІВЕТ.
Механизм действия БАБ состоит во взаимодействии с соответствующим рецепторным аппаратом (β₁— и β₂-адренорецепторами). Основными фармакологическими характеристиками БАБ, имеющими практическое значение для больных с ИБС, являются селективность взаимодействия с
β₁-адренорецепторами, продолжительность действия, отсутствие внутренней симпатомиметической активности (ВСА), а также наличие некоторых дополнительных свойств, таких как воздействие на β-адренорецепторы и антиоксидантная активность (карведилол). 

Несмотря на практически равнозначную антиангинальную активность различных БАБ, современная кардиология отдает предпочтение селективным ЛС, поскольку именно блокада β₁-адренорецепторов обеспечивает антиангинальный эффект за счет урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС), снижения сократимости миокарда и, как следствие, уменьшения потребности сердца в кислороде. Кроме того, кардиоселективность уменьшает риск развития побочных реакций, обеспечивая тем самым лучшую переносимость и безопасность длительного лечения, особенно в случаях сопутствующей патологии. Наиболее часто используются метопролол, атенолол, бисопролол, среди более новых ЛС – карведилол и бетаксолол.

Одним из требований к современному БАБ является достаточная продолжительность действия, которая позволила бы обеспечить адекватный терапевтический эффект в течение суток при однократном приеме ЛС. Некоторые из существующих БАБ (бисопролол, бетаксолол) обеспечивают такой режим дозирования за счет особенностей фармакологического действия и длительности периода полувыведения. Для других препаратов (метопролол) используются лекарственные формы с замедленным высвобождением активного вещества. Фармакологические различия БАБ имеют значение для прогноза у пациентов с ИБС. К примеру, оказалось, что ЛС с ВСА (ацебутолол) имеют менее выраженное влияние на прогноз у таких больных. Следует также отметить, что в отношении атенолола в настоящее время нет убедительных доказательств его влияния на показатель смертности. Вместе с тем четыре БАБ – метопролола сукцинат, бисопролол, карведилол и небиволол (у пожилых) имеют доказанное положительное влияние на выживаемость и течение заболевания при хронической СН. 

Ингибиторы АПФ
До недавнего времени основными показаниями к применению ИАПФ были артериальная гипертензия, застойная СН и сахарный диабет типа 2. Наличие у пациентов с ИБС этих сопутствующих заболеваний требует обязательного назначения ИАПФ для их лечения. Вместе с тем сегодня обсуждается вопрос более широкого использования ИАПФ при ИБС. Обоснованием для такого подхода явились результаты двух крупных исследований – НОРЕ и EUROPA, в которых было достигнуто статистически достоверное снижение сердечно-сосудистого риска у лиц с ИБС под влиянием терапии рамиприлом и периндоприлом соответственно. С точки зрения тактики ведения больных стабильной стенокардией представляют интерес результаты исследования EUROPA, поскольку в нем принимали участие стабилизированные пациенты со стенокардией без признаков СН и с относительно невысоким/умеренным риском сердечно-сосудистых событий. Еще одной важной характеристикой исследования EUROPA явилось то, что эффективность периндоприла была выявлена у лиц, которые получали адекватное лечение современными ЛС, оказывающими влияние на прогноз ИБС. Периндоприл назначался в дозе 8 мг/сут в течение в среднем 4,2 года. К концу периода наблюдения отмечалось снижение общей смертности на 14% (p = 0,0009), частоты нефатального ИМ – на 22% (p = 0,001), госпитализаций по поводу СН – на 39% (p =0,002). Положительные результаты терапии наблюдались у пациентов всех возрастных групп независимо от наличия артериальной гипертензии, СД или предшествующего ИМ. 

Эти данные послужили предпосылкой для включения ИАПФ (периндоприла и рамиприла) в перечень ЛС для вторичной профилактики ИБС с целью снижения сердечно-сосудистого риска (класс ІІа, уровень доказательности В). Однако решение о целесообразности назначения ИАПФ при ИБС без специальных сопутствующих показаний должно приниматься с учетом индивидуальных потребностей больного после определения соотношения потенциальной пользы (положительное влияние на прогноз), с одной стороны, и риска (побочные реакции, полипрагмазия, избыточная стоимость лечения) – с другой.

Полиненасыщенные жирные кислоты
Еще одним способом влияния на прогноз больных с ИБС является применение
ω3-полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Так, по данным исследования GISSI-Prevenzione, в котором приняли участие свыше 11 000 человек, перенесших ИМ, назначение дополнительно к базовой терапии высокоочищенных ПНЖК (препарата Омакор) в дозе 1 г/сут приводило к снижению на 21% общей смертности, в основном за счет уменьшения числа случаев внезапной смерти (на 45%). Причем положительное влияние препарата относительно предупреждения внезапной смерти было выявлено уже на ранних этапах исследования – на протяжении первых 3 мес. В частности, частота летальных эпизодов у больных, принимавших ПНЖК, была ниже, чем в контрольной группе (1,1 по сравнению с 1,6% соответственно, р = 0,037). 
Авторы исследования считают, что положительное влияние ПНЖК связано с их возможным антиаритмогенным действием. Вероятно, в основе антиаритмогенного эффекта ПНЖК лежит взаимодействие этих веществ с натриевыми, калиевыми и кальциевыми трансмембранными каналами. Повышение концентрации ПНЖК в мембранах гранулоцитов в экспериментальных исследованиях сопровождалось нормализацией/увеличением вариабельности сердечного ритма. Известно, что низкая вариабельность сердечного ритма ассоциируется с возрастанием риска внезапной смерти. У животных с экспериментальным ИМ ПНЖК повышали порог фибрилляции желудочков сердца, при этом непосредственно не влияя на размер ИМ. В экспериментальных исследованиях были также выявлены свойства ПНЖК, которые могут иметь значение для предупреждения развития атеросклероза, в частности активация синтеза противовоспалительных PG, снижение уровня лейкотриена В₄, блокада миграции нейтрофилов и моноцитов, а также антиагрегантное действие.

В ходе клинических исследований подтверждены положительные результаты использования препаратов ПНЖК (в частности, Омакора) для предупреждения внезапной смерти и снижения кардиальной смертности. Прежде всего это относится к пациентам с высоким риском развития ССО после перенесенного ИМ. 

ЛС для устранения симптомов ИБС
Для устранения симптомов стенокардии и признаков ишемии, включая безболевые эпизоды, используют ЛС, которые уменьшают потребность миокарда в кислороде и/или увеличивают кровоток в ишемизированной области. С этой целью обычно применяют БАБ, антагонисты кальция (АК) и органические нитраты. Все три группы традиционных антиангинальных ЛС имеют высокую эффективность при стабильной стенокардии, включая уменьшение количества ангинозных приступов и потребности в нитроглицерине, а также повышение толерантности к физическим нагрузкам.

β-Адреноблокаторы
Оптимальная доза БАБ для больного стенокардией определяется отрицательным хронотропным эффектом ЛС. Самым простым и удобным клиническим критерием эффективной дозы БАБ является урежение ЧСС в состоянии покоя до 55-60 уд/мин. При этом следует помнить, что БАБ ограничивают ЧСС и при физических нагрузках. Этот критерий применим у пациентов без выраженной дисфункции левого желудочка. Ухудшение клинической симптоматики под влиянием БАБ может наблюдаться при вазоспастической стенокардии. Для БАБ характерен синдром отмены, что следует учитывать при необходимости прекращения терапии. Он проявляется тахикардией, возникновением или обострением клинической и ЭКГ-симптоматики, такой как учащение и усиление приступов стенокардии/ишемии, повышение артериального давления. В тяжелых случаях возможны серьезные ССО, включая ИМ и внезапную кардиальную смерть. Появление синдрома отмены тем более вероятно, чем более продолжительной была терапия и более высокой – доза ЛС. Как правило, синдром отмены развивается в течение первой недели после завершения лечения, но возможны случаи его появления и в более поздние сроки. В связи с этим отмена БАБ должна проводиться с постепенным снижением дозы ЛС, с учетом индивидуальных реакций организма пациента и под обязательным наблюдением врача. 
По результатам некоторых сравнительных клинических испытаний, БАБ оказывали и более выраженный антиангинальный эффект. Например, в исследовании IMAGE метопролол CR (200 мг/сут) повышал толерантность к физическим нагрузкам в большей степени, чем нифедипин SR (по 20 мг дважды в сутки) (р < 0,05), а бисопролол оказался эффективнее нифедипина в исследовании TIBBS. Метаанализ данных сравнительных исследований БАБ и АК у больных стабильной стенокардией свидетельствует о возможности более эффективного предупреждения ангинозных приступов с помощью БАБ, в то время как влияние обеих групп ЛС на параметры дозированных нагрузок существенно не различалось.
Было проведено всего несколько исследований антиангинальных и антиишемических эффектов нитратов пролонгированного действия в сравнении с БАБ и АК. Ни в одном из них не обнаружено влияния нитратов на показатель смертности у больных стабильной стенокардией. В отношении антиишемической активности БАБ и АК имели перед нитратами незначительные преимущества. Все это, однако, не касается
нитратов короткого действия, которые являются основными ЛС для купирования приступов стенокардии. Несмотря на положительную динамику клинических показателей во всех перечисленных исследованиях, их результаты были получены в течение короткого периода наблюдения, потому они не могут рассматриваться с точки зрения влияния на долговременный прогноз. В силу прогностической эффективности БАБ рассматриваются в качестве антиангинальных ЛС первого ряда, особенно у пациентов, перенесших ИМ. При наличии противопоказаний к назначению БАБ рекомендованы АК или нитраты длительного действия.

Антагонисты кальция
АК назначаются в случаях, когда БАБ противопоказаны или неэффективны. Специфическим показанием является вазоспастическая стенокардия. У лиц со стабильной стенокардией эти ЛС повышают толерантность к физической нагрузке, уменьшают количество безболевых и болевых эпизодов ишемии. Верапамил и дилтиазем проявляют клинически значимый отрицательный инотропный эффект, незначительно снижают ЧСС, замедляют атриовентрикулярную проводимость. У больных, перенесших ИМ, эти ЛС предотвращают повторный ИМ, но не кардиальную смерть. Для лечения стабильной стенокардии следует использовать пролонгированные формы нифедипина или дигидропиридиновые АК длительного действия (амлодипин), так как назначение короткодействующих форм нифедипина приводит к повышению частоты повторных ИМ и смертности от ИБС.

Нитраты длительного действия
Эти ЛС показаны для предупреждения стенокардии напряжения, они эффективны у больных ИБС с СН, вазоспастической стенокардией и кардиальным синдромом Х. При длительном использовании упомянутых ЛС возможно развитие толерантности к ним. Нитраты не влияют на возникновение повторного ИМ и смертность в течение 4-6 нед после перенесенного ИМ. В Украине при лечении пациентов с кардиоваскулярной патологией эти ЛС используются необоснованно широко. На сегодняшний день не проведено больших долгосрочных исследований, посвященных изучению влияния нитратов на прогноз жизни у лиц со стабильной стенокардией. При недостаточной эффективности монотерапии целесообразна комбинация БАБ и дигидропиридиновых АК. В случае необходимости возможно сочетание БАБ и нитратов пролонгированного действия. При этом следует учитывать возможность развития толерантности к последним. 
Как антиангинальное и антиишемическое ЛС может использоваться
молсидомин – вазодилататор, гемодинамическое действие которого подобно действию нитратов. Влияние этого ЛС на прогноз при стабильной стенокардии не изучалось. 

Селективные ингибиторы I_f-каналов синусового узла
В клинической практике нередко встречаются случаи, когда врач по тем или иным причинам (из-за чрезмерного снижения артериального давления, резкого угнетения сократимости миокарда, нарушения его проводимости или в связи с опасениями такого воздействия, особенно в амбулаторных условиях) не может назначить БАБ в адекватной дозе. Так, в ходе первого в Украине исследования по контролю уровня ЧСС у пациентов со стабильной стенокардией (REALITY, 2006) было показано, что несмотря на назначение БАБ 84% больных со стенокардией, только у 5% из них ЧСС в покое была на уровне целевых значений (< 60 уд/мин). В качестве возможной альтернативы при противопоказаниях или непереносимости БАБ рассматривают новый антиангинальный препарат ивабрадин (класс IIа, уровень доказательности В). Его действие связано с блокадой
I_f-каналов синусового узла, за счет чего уменьшается пейсмекерная активность последнего и реализуется негативный хронотропный эффект. Замедление ЧСС под влиянием ивабрадина наблюдается как в состоянии покоя, так и при нагрузках. В отличие от традиционных антиангинальных ЛС, ивабрадин не влияет на сосудистый тонус, включая коронарные артерии сердца, и сократительную функцию миокарда. Снижая ЧСС – одну из основных детерминант потребности миокарда в кислороде, ивабрадин теоретически может оказывать влияние на прогноз у больных с ИБС, однако реальные возможности этого ЛС в настоящее время требуют дальнейшего изучения.
Антиангинальными свойствами обладает активатор
калиевых каналов никорандил. Это ЛС имеет двойной механизм действия: во-первых, оно активирует АТФ-зависимые калиевые каналы; во-вторых, оказывает нитратоподобный эффект. Благодаря системной и коронарной вазодилатации, оно обеспечивает уменьшение пред- и постнагрузки на сердце. Доза никорандила для предупреждения приступов стенокардии составляет 20 мг 2 раза в сутки. При продолжительном приеме к нему может развиваться толерантность. В небольших клинических исследованиях никорандил улучшал результаты проб с дозированной физической нагрузкой у больных со стенокардией. В исследовании IONA ЛС демонстрировало выраженную клиническую эффективность, тем не менее терапия продолжительностью 1,6 года не оказывала достоверного влияния на частоту кардиальной смерти и нефатального ИМ. Европейским кардиологическим обществом этот препарат рекомендован как дополнительное средство для симптоматического лечения стабильной стенокардии. В Украине на сегодняшний день никорандил не зарегистрирован.
Метаболические ЛС
Установлено, что такие метаболические ЛС, как триметазидин, ранолазин и L-карнитин, оказывают антиангинальное действие. Наиболее аргументированным является применение триметазидина и ранолазина. Согласно Европейским рекомендациям,
триметазидин может быть использован как дополнительное или альтернативное ЛС при наличии противопоказаний к применению или непереносимости традиционных антиангинальных ЛС (класс IIb, уровень доказательности В).
Ранолазин, как было показано недавно, дополнительно блокирует натриевые каналы, которые активируются в условиях ишемии и приводят к перегрузке миокарда ионами кальция. Оба упомянутых ЛC имеют антиангинальные свойства. С учетом метаболического механизма действия, триметазидин и ранолазин можно комбинировать с традиционными антиангинальными гемодинамическими ЛС (БАБ, АК, органическими нитратами), повышая эффективность терапии при сохранении ее переносимости. В Украине ранолазин не зарегистрирован. 

В заключение следует отметить, что назначение антиангинальной терапии должно соответствовать потребностям и индивидуальным особенностям каждого больного. Необходим также обязательный контроль результатов лечения. Быстродействующие нитраты (нитроглицерин) должны быть рекомендованы всем пациентам для купирования приступов стенокардии. При затянувшемся приступе стенокардии и угрозе развития острого коронарного синдрома пациент должен также принять 325 мг АСК в обычной лекарственной форме. Кроме того, необходимо информировать больного о том, как правильно себя вести во время таких приступов. Хотя антиангинальные ЛС и продемонстрировали в клинических исследованиях достаточно высокую эффективность, это еще не означает, что они будут также действенны у каждого конкретного пациента. В современных международных руководствах по лечению стабильной стенокардии предлагается использовать оптимальные дозы монопрепаратов перед принятием решения о назначении
комбинированной терапии. Следует также отметить, что по имеющимся результатам клинических испытаний, одновременное назначение трех ЛС не имеет существенных преимуществ перед двухкомпонентной терапией. Вместе с тем применение нескольких ЛС, особенно в высоких дозах, может создать больному дополнительные проблемы, вызвав побочные реакции. Алгоритм ведения пациента со стабильной стенокардией включает обязательное определение и возможную модификацию всех факторов риска, а также назначение ЛС, которые влияют на прогноз и максимально устраняют клинические симптомы заболевания. В случае неэффективности медикаментозной терапии и при желании больного используются хирургические методы лечения. Проведение вмешательств по реваскуляризации миокарда не исключает дальнейший прием ЛС, которые оказывают влияние на прогноз ИБС, в первую очередь антитромбоцитарных средств и статинов.

Стенокардия — диагностика и лечение в медицинском центре «Андреевские больницы

Стенокардия – наиболее распространенная форма ишемической болезни сердца (ИБС), которая проявляется приступами внезапной боли сжимающего, давящего характера за грудиной. Как правило, болезненные ощущения распространяется на левую руку, левое плечо и шею и иногда в нижнюю челюсть.

Стенокардия — форма ишемической болезни сердца. Главной причиной заболевания является атеросклероз артерий сердца, из-за которого просвет сердечных сосудов сужается атеросклеротическими бляшками. В результате к сердцу поступает недостаточное количество крови, и оно испытывает кислородное голодание.

Причины стенокардии

Различают неустранимые и устранимые факторы риска. К первым относят:

• возраст – более 40 лет;
• мужской пол;
• наследственность (наличие стенокардии у ближайших родственников)

К устранимым факторам риска относится:

• курение;
• повышенное артериальное давление
• увеличенное количество холестерина в крови;
• повышение уровня глюкозы крови(сахарный диабет)
• ожирение или лишний вес;
• слабая физическая активность;
• частое употребление спиртных напитков.

Симптомы стенокардии

Проявлением стенокардии являются приступы, которые возникают обычно в период физической нагрузки. Иногда они появляются из-за волнения. Приступы проявляются давящей, сжимающей болью за грудиной или слева от нее. Эта боль может восприниматься как тяжесть, стеснение, сжатие или сдавление. Часто говорят о боли как о «кирпиче на груди». Человек желает как можно скорее завершить нагрузку, присесть и вдохнуть глоток свежего воздуха.

Приступы вызывают затрудненное дыхание, головокружение и чувство страха, иногда тошноту или рвоту.

После завершения нагрузки приступ может пройти самостоятельно на протяжении 3-10 минут. Очень эффективен прием валидола или нитроглицерина под язык. В случае продолжительности приступа более 15 минут и отсутствии облегчения, вызывайте скорую помощь.

Формы стенокардии

Существуют следующие формы стенокардии: стабильная (стенокардия напряжения и покоя), нестабильная(впервые возникшая и прогрессирующая), вариантная. Отдельно выделяют впервые возникшую стенокардию, которая всегда требует госпитализации и наблюдения в отделении неотложной кардиологии в связи с высоким риском развития инфаркта миокарда.

Наиболее встречаемая форма — стенокардия напряжения. Приступы боли при этой форме начинаются под нагрузкой: в период ходьбы, работы, бега, в случае стресса.

Стенокардия покоя возникает на поздней стадии болезни, если физическая нагрузка уменьшена настолько, что боль возникает и без нее, то есть в состоянии покоя. Стенокардия вариантная вызвана спазмом артерий сердца. Она может встречаться у молодых людей.

Стабильная и нестабильная стенокардия переходит одна в другую. Часто нестабильная стенокардия становится предвестником близкого инфаркта.

Диагностика стенокардии

ЭКГ фиксирует изменения в сердце в момент приступов и поэтому является рутинным методом. Стенокардия не определяется с помощью УЗИ сердца и анализа крови.

Наиболее распространенный метод – нагрузочные пробы (велоэргометрия или тредмил-тест). Пациент должен выполнять работу – идти по дорожке или крутить педали велоэргометра, а с помощью прибора идет регистрация показателей электрокардиограммы(ЭКГ). Если во время нагрузки возникает болевой приступ, сопровождающийся изменениями на ЭКГ, то проба – считается положительной.

Самый надежный способ — коронароангиография. Этот метод заключается во введении рентгеноконтрастного вещества в артерии сердца и помогает выявить наличие атеросклеротических бляшек. Коронароангиографию проводят по строгим показаниям, после проведения нагрузочных проб.

Лечение стенокардии

Лечение комплексное. Стенокардия является хроническим заболеванием. Но существует много методов лечения, способных значительно улучшить качество жизни, понизить риск осложнений и сделать жизнь продолжительнее. Это три главные цели лечения стенокардии.

Главные направления в лечении стенокардии:

• 
  Изменение образа жизни – диета, снижение веса, отказ от курения и принятия спиртных напитков.
• Регулярное принятие назначенных препаратов (аспирина, статинов, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, при необходимости нитратов).
• Хирургическое лечение.

Профилактика стенокардии

• 
  Соблюдение диеты.
• Снижение веса.
• Контроль артериального давления, уровня холестерина и сахара в крови.
• Ежегодное плановое обследование сердца

Стабильная стенокардия напряжения

Стенокардию называют грудной жабой из-за того, что главный ее симптом — боли за грудиной. Или — коронарной болезнью, так как причина недуга кроется в частичной непроходимости коронарных артерий. Как лечат стенокардию сегодня?

Если у вас есть свои вопросы кардиологу,
вы можете задать их нашему эксперту, воспользовавшись сервисом Доктис.

Многоликая стенокардия

Мужу поставили диагноз стенокардия Принцметала, сказали, что это редкий вариант заболевания. Что нам
теперь делать?

Стенокардия Принцметала— один из вариантов
ишемической болезни сердца. В отличие от обычной стенокардии напряжения в основе заболевания не всегда
лежит сужение сердечных артерий атеросклеротическими бляшками, на первый план выходит их спазм. Отсюда и отличие
в клинической картине: если приступ стенокардии напряжения возникает в ответ на физическую нагрузку,
то стенокардия Принцметала больше зависит от эмоциональной нагрузки, быстрой смены температур (выход на мороз,
или, наоборот, в сауну).

При этом на ЭКГ фиксируются выраженные ишемические изменения, которые через 3−5 минут проходят. Для диагностики
заболевания используют суточное мониторирование ЭКГ (выраженные ишемические изменения в предутренние часы и на фоне
приступа), холодовые пробы, провокационные пробы с лекарствами, вызывающими спазм артерий. Если по данным
коронарографии сосуды не имеют атеросклеротических сужений, а симптомы стенокардии есть, это также говорит
о стенокардии Принцметала.

Прогноз у заболевания относительно благоприятный, но потребуется прием препаратов, препятствующих спазму
коронарных артерий, чаще всего из группы блокаторов медленных кальциев каналов, ацетилсалициловой кислоты.

Мужчина, 41 год. Несколько месяцев назад появились неприятные ощущения за грудиной после подъема на 5
этаж. Терапевт считает, что пока можно ничего не предпринимать, а кардиолог советует пройти суточное
мониторирование ЭКГ. Что вы посоветуете?

В наши дни ишемическая болезнь сердца помолодела, и инфаркт в 35 лет, к сожалению, не редкость.
Поэтому, симптомы, напоминающие стенокардию, у мужчины после 40 обязательно требуют внимания врача
и обследования. Кардиолог предлагает начать с самого простого и безопасного метода — холтеровского мониторирования ЭКГ. Если
во время наблюдения возникнет депрессия или подъем сегмента ST, то есть будет зафиксирована ишемия
миокарда, это станет веским поводом для того, чтобы выполнить коронарографию (исследование сосудов сердца с использованием
рентгенконтрастного вещества). Советую за время исследования несколько раз дать себе нагрузку, ведь именно в это
время миокард испытывает нехватку крови при стенокардии напряжения.

У меня выявили стенокардию направили на КТ-коронарографию. Расскажите, в чем преимущества этого
исследования перед обычной коронарографией. И не лучше ли сразу пройти это
исследование?

Все зависит от ситуации. Если у вашего доктора есть веские причины подозревать атеросклероз коронарных
артерий, конечно, он направит вас сразу на классическую коронарографию. Но если ситуация до конца
не ясна, и есть данные как за ишемическую болезнь сердца, так и против, доктор хочет провести
менее травматичное, более скрининговое исследование.

Все-таки, при обычной коронарографии делают прокол в артерии и вводят пластиковый катетер непосредственно в устья
артерий сердца. Если МСКТ (мультиспиральная
компьютерная томография с рентгенконтрастом) покажет, что артерии чистые, можно успокоиться, если же
будут данные о наличии атеросклеротических бляшек или отложение кальция в стенке артерий, вот тогда уже
никаких сомнений в необходимости классического исследования не останется.

Обычно я снимаю приступы стенокардии валидолом, но врач настаивает на применении нитратов.
Но я помню, как болит голова после нитроглицерина. Можно ли обойтись без них?

Валидол не является лекарственным препаратом для лечения ишемической болезни сердца, его нет ни в одних
в клинических рекомендациях. Это средство рефлекторного действия, и, если даже помогает снимать боли, то сразу
возникает вопрос, действительно ли речь идет о стенокардии. И даже если препарат снимает боль, это не означает,
что он улучшает кровоснабжение сердца.

Нитраты, в свою очередь, обладают целым
рядом положительных эффектов для сердца, главный из которых — расширение коронарных артерий и уменьшение
постнагрузки на сердце за счет улучшения венозного притока. Всё это увеличивает снабжение сердечной мышцы
кислородом, которого во время приступа остро не хватает. Действительно, нитраты короткого действия
(нитроглицерин) могут вызывать головные боли, но у пролонгированных нитратов этот побочный эффект
встречается редко. Рекомендую вам для начал пройти дообследование и подтвердить диагноз, если речь идет о стенокардии,
обсудить с врачом-кардиологом назначение нитратов продленного действия.

Стабильная стенокардия напряжения

Диагноз ИБС, стенокардия напряжения стоит уже несколько лет, по данным коронарографии —
стенозы около 50%, стентирование не показано.
Но у меня всегда в норме холестерин. Отчего тогда образуются атеросклеротические бляшки?

Если еще недавно считалось, что причина атеросклероза сосудов связана исключительно с повышением уровня общего и «плохого»
холестерина, то в последние годы все больше ученых высказывают мнение, что этого недостаточно.
Мы видим ряд больных с высоким холестерином и нормальными
артериями, в то же время встречаются больные с нормальным уровнем холестерина и атеросклерозом.
Вероятно, имеет место и склонность интимы (внутренней стенки) артерий принимать холестерин – например, в результате
воспаления, влияния глюкозы, гомоцистеина или повышенного давления. Немалую роль играют курение, алкоголь. В любом
случае, даже при нормальном уровне холестерина наличие бляшек — это повод для постоянного приема
статинов, антиагрегантов и правильного питания.

Нестабильная стенокардия

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Нестабильная стенокардия – это одна из клинических форм ИБС, характеризующаяся развитием острой ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточна для возникновения некроза миокарда.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиническая классификация нестабильной стенокардии (по С.W. Hamm , E. Braunwald, 2000)

КЛИНИКА

НС представляет собой чаще всего ангинозные приступы, по своей качественной характеристике очень близкие к классической стенокардии напряжения, эмоциогенной, спонтанной, покоя, но возникающие без очевидных провоцирующих моментов, длительностью более 15-30 мин, с неполным или вовсе отсутствующим эффектом от приема нитроглицерина, однако, как правило, без электрокардиографических или энзимологических признаков ИМ.

Часто наблюдаются эквиваленты стенокардии и атипичные проявления в виде приступов одышки, удушья, пароксизмов нарушений ритма. Быстро снижается толерантность к физической нагрузке.

Клинические варианты

1.Впервые возникшая стенокардия напряжения. Под этим термином понимают стенокардию напряжения, возникшую в течение последних 2 мес и имеющую тяжесть не ниже III ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества.

2.Прогрессирующая стенокардия напряжения, т.е. прогрессирование ранее существовавшей стабильной стенокардии напряжения как минимум на 1 класс (по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества) с достижением как минимум III ФК. Ангинозные боли становятся более частыми, более продолжительными, возникают при более низких физических нагрузках.

3.Стенокардия Принцметала (вариантная) развивается в покое в результате спазма коронарных артерий, чаще в ночные или утренние часы, сопровождается подъёмом ST на ЭКГ.

4.Стенокардия покоя, возникшая в течение последних 7 дней, с длительностью приступов до 2030 мин, в том числе и стенокардия покоя, трансформировавшаяся из стенокардии напряжения.

5.Ранняя постинфарктная стенокардия. Стенокардия напряжения или покоя, возникшая в сроки от 48 часов до 3-4 недель после перенесенного ИМ.

6.Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики

ДИАГНОСТИКА

Электрокардиография. Характеризуется признаками (нестойки и исчезают либо вскоре после прекращения приступа боли, либо в течение ближайших 2-3 дней) изменения конечной части желудочкового комплекса: депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, реже преходящий подъём сегмента ST. В то же время нормальная ЭКГ не исключает наличие нестабильной стенокардии.

Суточное мониторирование ЭКГ. Позволяет выявить изменения, характерные для НС, особенно эпизоды безболевой ишемии миокарда.

Эхокардиография. Малоинформативна, так как снижение кинетики стенок левого желудочка (гипокинез), выявляемое этим методом, можно обнаружить только во время болевого эпизода.

Коронарная ангиография. Показана в том случае, когда обсуждается вопрос о хирургическом лечении нестабильной стенокардии (чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование), либо больным с прогностически неблагоприятными признаками течения заболевания.

Ферментная диагностика. Отсутствие изменений в сыворотке крови МВ-фракции КФК, миоглобина, тропонина Т и I, являющихся маркерами некроза.

ЛЕЧЕНИЕ

Все пациенты с подозрением на НС подлежат неотложной госпитализации в кардиологическое отделение, имеющее палаты (блоки) интенсивного наблюдения и лечения.

1.Режим постельный.

2.Диета Н

3.Медикаментозная терапия.

Задачами лечения является купирование болевого синдрома, профилактика повторных приступов стенокардии, предупреждение развития острого ИМ и связанных с ним осложнений.

Аспирин дается в первоначальной разовой дозе 325 мг, таблетка разжевывается с целью быстрого всасывания и получения раннего антитромбоцитарного эффекта, который наступает через 10-15 минут. В последующие дни аспирин принимается по 75-150 мг/сут. после еды, запивается достаточным количеством воды.

При наличии коронарных болей в момент поступления больному дается нитроглицерин 0,5 мг под язык, через 10-15 мин. прием его можно повторить. При недостаточном эффекте внутривенная инфузия нитроглицерина (1 % раствор нитроглицерина, перлинганита, или изосорбит динитрата-изокета) составляет 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин. дозу увеличивают на 10-15 мкг/мин., не допуская снижения систолического АД менее 100-90 мм. рт. ст.)

Непрерывная инфузия гепарина проводится в течение 48-72 часов с постепенной отменой. В начале вводится болюсом 5000 ЕД гепарина, затем из расчета 1000-1300 ЕД/час под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), увеличивая его в 1,5-2,5 раза от исходного. АЧТВ определяют через 6 часов от начала введения гепарина, до получения удлинения АЧТВ в 1,5-2,5 раза в двух последовательных анализах, далее 1 раз в сутки. При невозможности использовать непрерывную инфузию гепарина, допустимо введение под кожу живота по 5000 ЕД 4 раза в сутки до 6-8 суток.

Бета-блокаторы. Способствуют устранению ишемии миокарда, предотвращают резкие гемодинамические изменения, уменьшают повреждения сосудов, тормозят образование липидных бляшек, являются профилактическими агентами по отношению к углублению, расширению или повторению имеющегося разрыва и к разрывам других бляшек, обладают антиаритмическим действием.

В случаях, когда в течение 48-72 часов, несмотря на активную терапию, приступы стенокардии не изменяют интенсивности и продолжительности, возникают показания для выполнения срочной коронарографии и обсуждение вопроса об инвазивном (ангиопластика и стентирование) или

хирургическом (АКШ) лечении.

Стабильная стенокардия: причины, симптомы и лечение

Обзор

Что такое стабильная стенокардия?

Стабильная стенокардия (стенокардия) — это тип боли в груди, который возникает, когда сердечной мышце требуется больше кислорода, чем обычно, но она не получает его в этот момент из-за болезни сердца. Это может произойти, например, когда на улице холодно или вы занимаетесь спортом. Стабильная стенокардия — это временная боль в груди, но со временем она может привести к острому коронарному синдрому.

Насколько распространена стабильная стенокардия?

Около 10 миллионов американцев страдают стенокардией.Стабильная стенокардия — самый распространенный тип.

Пожилые люди, страдающие сердечными заболеваниями, обычно страдают стабильной стенокардией.

Разница между стабильной и нестабильной стенокардией

Стенокардия стабильная

• Каждый раз длится одинаковое время.
• Каждый раз имеет одну и ту же причину.
• Выполняется регулярно.

Нестабильная стенокардия

• Не имеет одинаковой длины или причины каждый раз.
• непредсказуемо.
• Может случиться, когда вы не двигаетесь.

Стабильная стенокардия может перейти в нестабильную стенокардию. Признаки этого включают боль в груди, которая:

• Бывает, когда вы отдыхаете.
• Продолжается не менее 15 минут.
• Не проходит после приема нитроглицерина. (Для облегчения может потребоваться большая доза нитроглицерина.)

Симптомы и причины

Каковы симптомы?

Симптомы стабильной стенокардии включают:

• Боль в груди, похожая на давление или несварение желудка.
• Боль, которая распространяется в левое плечо или вниз по левой руке.
• Одышка.
• Головокружение.
• Тошнота.
• Истощение.

Что вызывает стабильную стенокардию?

В большинстве случаев ишемическая болезнь сердца вызывает стабильную стенокардию, когда вы напрягаетесь или чувствуете стресс. Если сгусток крови или атеросклероз создают блокировку или препятствие в вашей коронарной артерии, это ограничивает количество крови, которое может попасть в вашу сердечную мышцу.

Другие причины включают:

Каковы факторы риска ишемической болезни сердца, которая чаще всего вызывает стабильную стенокардию?

Факторы риска ишемической болезни сердца включают:

Диагностика и тесты

Как диагностируется стабильная стенокардия?

Ваш врач проведет медицинский осмотр.

Какие анализы будут проводиться для диагностики стабильной стенокардии?

Ваш лечащий врач может заказать:

Ведение и лечение

Как лечится стабильная стенокардия?

Если у вас стабильная стенокардия, вам нужно отдохнуть и / или принять нитроглицерин.Ваш врач может попросить вас внести некоторые изменения, например, сделать более здоровым питанием.

Лечение стабильной стенокардии может также включать:

Какие лекарства используются при стабильной стенокардии?

Нитроглицерин можно принимать при стабильной стенокардии. Чтобы предотвратить повторение стабильной стенокардии, ваш врач может заказать:

• Лекарства от кровяного давления.
• Ранолазин.
• Нитраты.

Осложнения / побочные эффекты лечения

Любое лекарство может иметь побочные эффекты, но ваш лечащий врач рассматривает преимущества и риски, прежде чем прописать вам лекарство.Хирургические риски могут варьироваться в зависимости от вашего возраста и других проблем со здоровьем.

Как мне позаботиться о себе?

Продолжайте принимать лекарства от других проблем со здоровьем, таких как повышенный уровень холестерина. Принимайте нитроглицерин при стабильной стенокардии.

Как скоро после лечения мне станет лучше?

Нитроглицерин подействует через несколько минут.

Профилактика

Как снизить риск?

Профилактика сердечных заболеваний может снизить риск стабильной стенокардии.

Способы сделать это включают:

Как предотвратить стабильную стенокардию?

Как только вы узнаете, что вызывает стабильную стенокардию, вы сможете предотвратить ее повторение.

Например, вы можете:

• Лучше справляйтесь со стрессом.
• Оставайтесь внутри в очень холодную или очень жаркую погоду.
• Сделайте перерыв во время тренировки.

Перспективы / Прогноз

Что мне ожидать, если у меня стабильная стенокардия?

Если у вас была стабильная стенокардия после физических нагрузок, вы можете ожидать, что она повторится снова, когда вы повторите это упражнение или действие.Вы должны чувствовать себя лучше, когда двигаетесь медленнее или прекращаете движение.

Стенокардия чаще возникает в ранние утренние часы.

Как долго длится стабильная стенокардия?

Боль длится несколько минут.

Каковы перспективы стабильной стенокардии?

У большинства людей стабильная стенокардия проходит после приема лекарств и отдыха. Однако наличие стабильной стенокардии означает, что у вас более высокий риск сердечного приступа.

Жить с

Как мне позаботиться о себе?

Обязательно продолжайте принимать лекарства, прописанные вашим врачом.Если ваш поставщик медицинских услуг просит вас питаться более здоровой пищей или бросить курить, сделайте это для улучшения вашего здоровья. Может быть полезно записывать каждый раз, когда случается стабильная стенокардия.

Когда мне следует обратиться к поставщику медицинских услуг?

Обратитесь к своему провайдеру, когда:

• Ваше сердцебиение слишком быстро или слишком медленно.
• У вас стенокардия, когда вы не занимаетесь физическими упражнениями.
• У вас часто бывает стабильная стенокардия.
• У вас кружится голова.

Когда мне следует обратиться в скорую помощь?

Вам следует звонить в службу 911, когда:

• Нитроглицерин, который вы приняли, не помогает после трех доз (пять минут ожидания между дозами).
• Боль возвращается или усиливается.
• Ощущение боли в груди отличается от обычной.

Какие вопросы я должен задать своему врачу?

• Какие действия для меня безопасны?
• Нужен ли мне разбавитель крови?
• Какие изменения в образе жизни мне нужно сделать?

Часто задаваемые вопросы

Опасна ли стабильная стенокардия?

Стабильная стенокардия может быть опасной, но в основном это предупреждающий знак того, что у вас может быть сердечный приступ.Вероятно, вам нужно изменить образ жизни.

Может ли стабильная стенокардия привести к сердечному приступу?

Да, если у вас стабильная стенокардия, у вас может случиться сердечный приступ в будущем, если вы не снизите свой риск.

Записка из клиники Кливленда

Поскольку стабильная стенокардия может перерасти в нестабильную стенокардию или привести к сердечному приступу, важно продолжать принимать лекарства и посещать медицинские приемы. Возможно, вам также придется изменить свой образ жизни, например найти способы справиться со стрессом, заняться спортом, исключить фаст-фуд из своего рациона и бросить курить.Стабильная стенокардия является предупреждающим признаком того, что у вас уже есть сердечное заболевание, но вы можете работать со своим врачом, чтобы поправиться.

Стабильная стенокардия: обзор и многое другое

Стенокардия (также называемая стенокардией) относится к симптомам, вызванным ишемией части сердечной мышцы, то есть когда сердечная мышца не получает достаточного количества кислорода, обычно из-за ишемической болезни сердца (ИБС). Наиболее частым симптомом стенокардии является боль в груди или дискомфорт в груди, но стенокардия также может вызывать несколько других симптомов.

Медицинские работники говорят о двух разных видах стенокардии: стабильной и нестабильной стенокардии. Нестабильная стенокардия считается неотложной медицинской помощью. В этой статье мы поговорим о более распространенной форме стенокардии — стабильной стенокардии.

Ишемическая болезнь сердца часто вызывает закупорку коронарных артерий, что может ограничивать приток крови к сердечной мышце. Когда сердечная мышца не получает достаточного кровотока, могут возникнуть симптомы, которые называются стенокардией.

Стабильная стенокардия вызывается стабильной закупоркой коронарной артерии. Блокировка считается «стабильной», потому что обычно остается неизменной (или только постепенно ухудшается). По этой причине стенокардия, которую он вызывает, также остается примерно такой же. Симптомы стенокардии, как правило, предсказуемо возникают примерно после того же количества нагрузки или стресса. Другими словами, стенокардия имеет достаточно стабильную картину возникновения; отсюда и стабильная стенокардия.

Стабильная стенокардия вызвана стабильной закупоркой коронарной артерии.Симптомы стенокардии, как правило, предсказуемо возникают примерно после того же количества нагрузки или стресса.

Симптомы стабильной стенокардии

У людей со стабильной стенокардией обычно нет никаких симптомов, когда они находятся в состоянии покоя или при умеренной активности, поскольку в этих условиях приток крови к их сердечной мышце достаточен. Стенокардия обычно возникает при физической нагрузке и часто достаточно воспроизводима и предсказуема. Например, человек со стабильной стенокардией может заметить симптомы только при подъеме на второй лестничный пролет или после прохождения более трех кварталов.

Симптомы стенокардии чаще всего включают давление или боль в груди, иногда сжимающую или «тяжелую» по характеру, часто отдающуюся в челюсть или левую руку. Однако у многих людей со стенокардией нет этих типичных симптомов «боли в груди». Дискомфорт, который они испытывают, может быть довольно легким, и им может быть относительно легко отмахнуться, поскольку он не о чем беспокоиться — и если поставщик медицинских услуг спросит их, была ли у них когда-либо боль в груди, они могут ответить: «Нет».

Или у них может быть дискомфорт, локализованный в спине, животе, плечах, одной или обеих руках.Более того, у них может вообще не быть реальной боли или дискомфорта, а тошнота, одышка или «изжога» могут быть их единственным симптомом. Опять же, у человека со стабильной стенокардией эти симптомы обычно возникают в периоды напряжения или стресса и имеют тенденцию воспроизводиться.

Важно понимать, что значение стенокардии мало связано с тем, являются ли симптомы серьезными или переносимыми. Стенокардия имеет большое значение, поскольку указывает на то, что сердечная мышца не получает достаточно кислорода, и поэтому сердце находится в опасности.Так что даже «легкие» симптомы, вызванные стенокардией, имеют большое значение.

Это означает, что любые симптомы, которые может представлять стенокардией, никогда не следует игнорировать, особенно у людей среднего и старшего возраста, и особенно если у них есть один или несколько факторов риска ишемической болезни сердца. Если у вас есть какие-либо необычные симптомы, расположенные в любом месте выше талии, которые часто возникают при физической нагрузке или стрессе, важно проконсультироваться с врачом.

Причины

Стабильная стенокардия вызвана атеросклеротической бляшкой, которая образовалась в коронарной артерии и вызвала частичную фиксированную закупорку артерии.Эта частичная закупорка обычно обеспечивает адекватный приток крови к сердечной мышце в периоды покоя, поэтому в покое стенокардия не возникает. Однако частичная закупорка также ограничивает максимальное количество крови, которое артерия может предоставить. Таким образом, в периоды, когда сердечной мышце необходимо работать интенсивнее, например, во время физических нагрузок или эмоционального стресса, кровоток не может увеличиваться в достаточной степени, чтобы удовлетворить повышенные потребности сердечной мышцы. Мышца с кислородным голоданием становится ишемической, и возникает стенокардия.

После прекращения физических нагрузок — вероятно, из-за симптомов стенокардии, которые заставляют жертву остановиться, — кислород, необходимый сердечной мышце, падает до исходного уровня. В течение нескольких минут ишемия проходит, а стенокардия проходит.

Диагностика

Медицинские работники обычно с подозрением относятся к возможности стабильной стенокардии, когда пациент описывает любую повторяющуюся боль, дискомфорт или необычные ощущения, возникающие в любом месте выше талии, которые связаны с напряжением или стрессом.

Как только практикующий подозревает, что у человека стенокардия из-за болезни коронарной артерии, следующим шагом обычно является заказ стресс-теста, чаще всего с визуализацией сердца с использованием таллия или кардиолита. Это тестирование обычно очень успешно при обнаружении закупорки коронарной артерии, которая достаточно велика, чтобы вызвать ишемию сердца во время упражнений.

Поскольку стабильная стенокардия имеет тенденцию воспроизводиться, медицинские работники часто могут использовать стресс-тест, чтобы приблизительно оценить степень закупорки, вызванной бляшкой-виновником.Например, стенокардия, которая возникает через 30 секунд на беговой дорожке, скорее всего, вызвана бляшкой, которая создает много препятствий. Если стенокардия возникает только через 10 минут, степень закупорки, вероятно, будет гораздо менее серьезной.

Если стресс-тест предполагает критическую обструкцию коронарной артерии, может быть рекомендована катетеризация сердца для фактической визуализации коронарных артерий.

Точно так же серийные стресс-тесты могут использоваться для оценки адекватности лечения и дать пациенту некоторое представление о том, какие нагрузки он может выполнять без сердечной ишемии.

Лечение

Лечение стабильной стенокардии преследует три цели: облегчить или уменьшить симптомы стенокардии, попытаться предотвратить дальнейшее прогрессирование атеросклеротических бляшек и попытаться предотвратить более серьезные последствия ИБС, а именно инфаркт миокарда, сердечную недостаточность и смерть.

Лечение состоит из приема лекарств, рассмотрения необходимости инвазивного лечения и изменения образа жизни для предотвращения дальнейшего прогрессирования ИБС.

Медикаментозное лечение может состоять из одного или нескольких препаратов, которые могут уменьшить приступы стенокардии.Эти препараты включают нитраты, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и / или ранолазин (Ranexa).

У человека со стабильной стенокардией инвазивное лечение (с использованием стента или шунтирования), как правило, следует рассматривать только в том случае, если медикаментозная терапия не смогла адекватно контролировать симптомы, не вызывая невыносимых побочных эффектов.

Любой, у кого уже развился ИБС, должен начать агрессивную программу изменения образа жизни и приема лекарств, которые могут замедлить прогрессирование этого заболевания.Факторы риска, которые ускоряют ИБС и которые можно лечить или контролировать, включают гипертонию, диабет или метаболический синдром, аномальные липиды крови, избыточный вес, малоподвижный образ жизни и курение.

Копинг

Основная цель вашего лечащего врача при лечении стенокардии — избавиться от нее — дать вам правильные лекарства и порекомендовать правильные изменения в образе жизни, чтобы полностью исключить ее из вашей жизни. Фактически, если у вас продолжится стенокардия, несмотря на такие меры, ваш врач, скорее всего, обсудит с вами возможность установки стента.Это может занять некоторое время и методом проб и ошибок, но это цель — избавиться от стенокардии.

Цель номер один в лечении стенокардии — избавиться от нее. Достижение этой цели потребует усилий как от вашего поставщика медицинских услуг, так и от вас.

Это цель не только потому, что симптомы стенокардии неприятны. Это из-за того, что означает стенокардия. Стенокардия означает, что в данный момент ваша сердечная мышца ишемизирована, а значит, находится в опасности.

Достижение этой цели потребует определенных усилий с вашей стороны. Вам нужно будет осторожно принимать все назначенные вам лекарства и сразу же связываться с вашим лечащим врачом, если у вас возникли проблемы с этим.

Вам нужно будет обратить внимание на свои симптомы стенокардии и вести тщательный учет того, есть ли у вас стенокардия и когда, что вы делали, когда она началась, и как долго она длилась. Вам нужно будет узнать, какие физические нагрузки вызывают стенокардию в вашем случае, и затем избегать этого.Хотя никто не может полностью избавиться от эмоционального стресса, вам следует избегать ситуаций, которые, как вы заранее знаете, могут его вызвать. Если большой прием пищи вызывает стенокардию, вам следует есть меньше и чаще.

Вам следует поговорить со своим лечащим врачом о том, что, в частности, вам следует делать при приступе стенокардии — когда принимать нитроглицерин, сколько принимать и сколько ждать, прежде чем звонить в службу 911.

У большинства людей цель избавиться от стенокардии достижима, но для этого требуется совместная работа между вами и вашим врачом.

Слово от Verywell

Стабильная стенокардия возникает, когда атеросклеротическая бляшка вызывает значительную закупорку коронарной артерии, достаточную для того, чтобы вызвать ишемию сердца при нагрузке на сердце. Важно диагностировать и лечить стабильную стенокардию, чтобы избежать необратимого повреждения сердца или чего-то еще худшего.

Любой, у кого есть симптомы дискомфорта в груди при физической нагрузке — или действительно любые другие необычные симптомы выше талии, которые повторяются при физических нагрузках или стрессе, — должен пройти обследование у врача.

Стабильная стенокардия — обзор

ANGINA

Стенокардия классически описывается как дискомфорт в груди, вызванный нарушением кровоснабжения (ишемией) сердечной мышцы. Этот симптом является результатом дисбаланса между поступлением и потреблением кислорода миокардом (см. Главу 5). Это хорошо задокументированное открытие, что порог стенокардии у пациента примерно эквивалентен фиксированному, клинически измеряемому произведению частоты сердечных сокращений, умноженной на систолическое артериальное давление. Этот множитель, называемый произведением скорости и давления, линейно коррелирует с потребностью миокарда в кислороде. ⁵ Было написано множество текстов, статей и научных статей, чтобы описать воспроизводимость стенокардии пациента при одном и том же произведении скорости и давления. ^23,26 Стенокардия, которая рецидивирует при фиксированной скорости и давлении продукта, обозначается как хроническая стабильная стенокардия . Описаны еще два типа стенокардии — нестабильная и вариантная. Вариант стенокардии , также называемый стенокардия Принцметала , вызывается спазмом сосудов коронарной артерии. Вариант стенокардии может возникнуть в любое время и может привести к инфаркту, но он встречается нечасто и обычно лечится сосудорасширяющими препаратами. Нестабильная стенокардия — стенокардия, которая возникает в покое или которая будит пациента ночью. Эта форма стенокардии, также называемая предынфарктной стенокардией , является зловещим симптомом надвигающегося инфаркта миокарда. Хроническая стабильная стенокардия, которая начинает возникать при более низкой и более низкой скорости давления (то есть при уменьшении интенсивности упражнений), также может рассматриваться как нестабильная стенокардия. Этот раздел текста предоставляет читателю подробное описание хронической стенокардии и влияния физических упражнений на этот симптом.

Хроническая стабильная стенокардия описать сложно. Каждый пациент описывает этот симптом разными словами. Эти описания включают, но не ограничиваются следующим: стеснение, жжение, давление, боль, боль, болезненность, затруднение при глубоком вдохе, сжатие и «Я не могу это описать». Одно из наиболее всеобъемлющих описаний приводится ниже:

Хроническая стабильная стенокардия — это любой дискомфорт, возникающий выше талии и возникающий при приеме пищи, эмоциональном стрессе или физических упражнениях и снимающийся отдыхом или нитроглицерином.

Обратите внимание, что слово боль не включено в это определение. Большинство пациентов не используют слово боль при описании своей стенокардии. Они могут использовать боль при описании дискомфорта, связанного с инфарктом миокарда, но они редко используют слово боль при описании дискомфорта, связанного с хронической стабильной стенокардией. Хотя этот симптом чаще всего связан с грудной клеткой у пациентов мужского пола, у пациентов женского пола анатомическое расположение этого дискомфорта может широко варьироваться.Примеры областей, наиболее часто описываемых для обоих полов, представлены на рис. 3-16. Обратите внимание, что этот симптом часто связан с областями верхней четверти, как левой, так и правой, а также с верхней частью грудного отдела позвоночника. Типичные схемы распределения дискомфорта показаны на рис. 3-16. Эти отклонения от классического дискомфорта в груди чаще встречаются у женщин.

Любой врач, работающий с пациентами с известным заболеванием сердца, должен попытаться определить, есть ли у них стенокардия.Как только это будет принято, врач должен обратиться к пациенту со стенокардией, используя только те слова, которые он использует для описания своих симптомов. Другими словами, если ваш пациент использует слово герметичность , то, когда вы говорите с ним об их стенокардии, следует использовать слово герметичность . Пациент не ответит или не поймет ваши просьбы рассказать о своих симптомах стенокардии, если вы используете слова, не описывающие их стенокардию. Это может иметь решающее значение, когда кто-то занимается физическими упражнениями или когда он изначально встает рано после инфаркта миокарда или операции шунтирования.Тщательное изучение описаний пациентами боли, которую они испытывали во время инфаркта миокарда, может быть неоценимым. (См. Следующий пример случая пациента.)

Помимо общения с пациентом о его стенокардии, для клинициста важно помочь пациенту отличить неангинальную боль от стенокардии. Дискомфорт в груди, челюсти и плечах возникает по множеству причин. У некардиологических пациентов они воспринимаются как незначительные и, конечно, не рассматриваются как имеющие какое-либо отношение к сердцу.Список причин варьируется от любого количества скелетно-мышечных болей и болей до костохондрита, плеврита, дисфункции желчного пузыря, цервикального импинджмента и стоматологических заболеваний. Разница между этими причинами дискомфорта и хронической стабильной стенокардией заключается в том, что эти дискомфортные ощущения не воспроизводятся с помощью упражнений, еды или эмоционального стресса, и они не устраняются нитроглицерином. Многие пациенты, перенесшие инфаркт, ангиопластику или шунтирование, не совсем понимают стенокардию или отрицают, что у них был или когда-либо был этот симптом.Требуется тщательный и усердный опрос, чтобы определить, был ли у пациента когда-либо этот симптом, и установить конкретные характеристики, которые приписывает ему каждый пациент. Дифференциация стенокардии от всех других возможных причин дискомфорта в груди, челюсти и плечах так же важна для пациента, как и для терапевта. Пациенты, перенесшие сердечные приступы, могут воспринимать любую боль как признак надвигающегося сердечного приступа или смерти. Это может быть психологически изнурительным, а также может быть причиной ненужных посещений отделения неотложной помощи.Четкое объяснение различий между стенокардией и другими неудобствами грудной стенки поможет пациенту лучше определить свое заболевание и жить с ним. После того как клиницист окончательно определил, что у пациента стенокардия, рейтинговая система для определения уровня дискомфорта может быть полезной как для пациента, так и для клинициста. Следующая рейтинговая система была полезна для многих клиницистов при оценке стенокардии своих пациентов.

Уровень I

Первоначальное ощущение дискомфорта.Это будет описано с использованием терминологии пациента и будет отражать минимальный уровень дискомфорта.

Уровень II

Первоначальный дискомфорт усилился на той же или относительно той же площади поверхности тела, или он стал отраженным дискомфортом, который распространяется на другую область поверхности тела (т. Е. Идет вниз по руке или вверх в челюсть от грудь или эпигастрий).

Уровень III

Первоначальный дискомфорт стал настолько сильным, что пациент прекращает все, что может делать, и ищет лекарство.

Уровень IV

Это такая же степень дискомфорта, которую пациент испытывает во время сердечного приступа.

Следующие примеры могут помочь прояснить эти моменты.

ВАРИАНТ 1

Пациент B — ранний постинфаркт миокарда. Перед тем, как приступить к амбулаторной деятельности, терапевт определяет, что у пациента есть две триггерные точки на правой стороне груди, которые могут быть обострены при пальпации. Кроме того, через ответы пациентов на следующие вопросы терапевт определяет, как пациенты описывают свою стенокардию.Вопросы включают следующее: (1) Какой был дискомфорт во время сердечного приступа? (2) Были ли у вас когда-нибудь подобный дискомфорт? (3) Испытывали ли вы раньше такой дискомфорт, только намного слабее, или, может быть, он проходил, когда вы отдыхали? (4) Испытывали ли вы когда-нибудь дискомфорт, который вы замечали при подъеме по лестнице или на холме, или который разбудил вас по ночам? (5) Есть ли какие-то места выше талии, которые болят сейчас? Вот примеры ответов: (1) это была сокрушительная боль, пронизывающая всю мою грудь и плечи; (2) нет; (3) да, но это была просто боль в моем левом плече, которая обычно проходила, когда я прекращал то, что я делал; (4) да, у меня была боль в плечах, которая иногда переходила в шею, а ночью мне казалось, что я задыхаюсь; (5) да, болит здесь и здесь (две триггерные точки, описанные ранее).

Терапевт должен научить пациентов, что стенокардию лучше всего описывать с точки зрения боли в плечах и что триггерные точки имеют мышечный характер и не связаны с их сердцем или другим сердечным приступом. С этого момента все терапевты, работающие с пациентом, должны использовать термин болит , когда они спрашивают, были ли у пациента какие-либо симптомы стенокардии, особенно при увеличении уровня физических нагрузок. Стенокардия I степени для этого клиента — это дискомфорт в его или ее левом плече, который проходит после отдыха.Стенокардия II степени — это дискомфорт, ощущаемый при пробуждении ночью, как описано пациентом. Уровень IV — это описание пациентом боли при инфаркте.

CASE 2

Пациент F в вашей амбулаторной клинике тренируется на беговой дорожке. Вы замечаете, что он трет свою челюсть. Когда вы спрашиваете его, что он делает, он отвечает, что у него болит челюсть. Затем вы должны спросить: когда начался дискомфорт? Если он говорит, что заболевает только тогда, когда гуляет или играет со своими внуками, вы можете определить, не стенокардия ли это.Определите, испытывает ли он дискомфорт, когда толкает челюсть в состоянии покоя. Если он этого не делает, уменьшите нагрузку настолько, чтобы снизить частоту сердечных сокращений и кровяное давление. Если дискомфорт утихнет, верните беговую дорожку на предыдущую скорость. Если дискомфорт возвращается, велика вероятность, что у него стенокардия. Если вы можете воспроизвести дискомфорт при пальпации, велика вероятность, что это не стенокардия. Если вы подозреваете, что это стенокардия, или если вы не уверены в дискомфорте и определяете, что пациент и его или ее врач не знают об этом симптоме, следуйте своим клиническим процедурам для выявления новых симптомов и прекратите программу упражнений пациента. ; направьте пациента обратно к врачу.

Хроническая стабильная стенокардия часто не диагностируется, особенно у непрофессионалов. Визуальные изображения этого симптома, показанные на телевидении и в фильмах, значительно дезинформировали общественность о возможных местах и ​​природе стенокардии. Врач должен быть пытливым и осознавать безграничные возможности и вариативность этого симптома. Ниже описаны два основных примера.

Первому пациенту была проведена статусная ангиопластика, у него в анамнезе не было стенокардии.Его направили в кардиологическую реабилитацию для снижения факторов риска и тренировок. Во время первых двух сеансов упражнений терапевт заметил, что пациент иногда трет зубы во время ходьбы в период максимальной нагрузки на беговой дорожке. На третьем сеансе терапевт спросил пациента, почему он это сделал. Пациент сказал, что казалось, что почти каждый раз, когда он куда-то быстро ходил, у него начинал немного болеть зуб (клык) правого глаза. После этого терапевт велел пациенту приступить к пиковому периоду тренировок с предписанной интенсивностью.Затем он начал тереть зуб примерно на четвертой минуте упражнений. Его частота сердечных сокращений и артериальное давление были значительно ниже интенсивности, отмеченной в его тесте с физической нагрузкой после ангиопластики. Она отказала ему с 3,2 до 2,8 миль в час, и он перестал тереть зуб. Она повторила это упражнение еще дважды, и каждый раз пациент демонстрировал то же поведение. Кардиолог этого пациента случайно тренировался поблизости, поэтому терапевт сообщил ему, что, по ее мнению, ее пациентка страдает стенокардией.Кардиолог повторил действия терапевта и подтвердил симптом. Рецепт упражнений был изменен с учетом стенокардии, и пациент был возвращен врачу для дальнейшей оценки и вмешательства.

Второй пример повторяет ту же линию, но также дает читателю иллюстрацию того, почему использование терминологии пациента так важно. Этот пациент был через 2 недели после крупного инфаркта миокарда без анамнеза стенокардии и боли в груди, описанной в его низкоуровневом тесте с физической нагрузкой перед выпиской.Во время начального сеанса кардиологической реабилитации у пациента развилась некоторая желудочковая эктопия, частота которой увеличивалась во время разминки и в начале периода пиковых нагрузок. Он продемонстрировал это также в своем низкоуровневом тесте, но только ближе к концу протокола и при гораздо более высокой частоте сердечных сокращений. Терапевт спросил пациента, не испытывает ли он дискомфорта выше пояса. Он сказал, что нет, просто безымянный и мизинец его правой руки всегда начинали покалывать, когда он шел.Она спросила, не было ли у него этого дискомфорта во время низкоуровневого теста, и он сказал, конечно, что он всегда получал его, когда тренировался. Никто не спрашивал его о его руках, почти о любой боли в груди, поэтому он никогда никому не рассказывал. У него была стенокардия при очень низком уровне физических нагрузок, и повторный тест с физической нагрузкой со сканированием таллием выявил большую область ишемии, что потребовало хирургического шунтирования.

Хотя стенокардия является частым симптомом у людей с сердечными заболеваниями, врачу не всегда так просто определить, есть ли у пациента этот симптом.Полезен тщательный анализ истории болезни с уделением особого внимания описанию симптомов. Врач должен помнить, что стенокардия не всегда проявляется дискомфортом в груди, и большинство пациентов не описывают ее как боль. Многие пациенты не хотят признавать, что у них есть какие-либо проблемы, потому что они отрицают это, или они боятся потенциальных последствий своих симптомов.

Порог стенокардии

Многие практикующие врачи и авторы утверждали, что пациенты с хронической стабильной стенокардией могут улучшить свою переносимость физических нагрузок и максимальную работоспособность перед стенокардией, но пациенты со стенокардией не могут превысить свой порог стенокардии или произведение частоты-давления. ^27,28 Пример этого приведен ниже.

Тренировка перед тренировкой (ЧСС, частота сердечных сокращений; САД, систолическое артериальное давление)

стенокардия

После 8 недель тренировок у одного и того же пациента

92418 9 тот же пациент

Пациент в этом примере увеличил свою максимальную рабочую нагрузку перед стенокардией, но его порог стенокардии и произведение ритма и давления не изменились по сравнению с его статусом до тренировки. Эта находка характерна для пациентов с хронической стабильной стенокардией и является одним из показаний для продолжения физических упражнений.

Одно из наиболее значительных клинических улучшений — это когда пациент превышает порог стенокардии. Благодаря тщательному обследованию и контролируемой тренировке с физическими нагрузками некоторые пациенты могут повысить свой порог стенокардии и свой продукт скорости-давления до того, как у них возникнет стенокардия. ²⁹ У небольшого процента пациентов стенокардия фактически полностью устраняется. Те, кто способен повысить или устранить порог стенокардии, обычно имеют следующие характеристики:

1.

Неоперабельная ишемическая болезнь сердца или отказ от операции.

2.

Высоко мотивированные и соблюдающие свою программу упражнений, диету и изменение факторов риска.

3.

Хроническая стабильная стенокардия.

4.

Способны пройти через стенокардию в течение первых 3 месяцев программы тренировок.

Сквозная стенокардия — это стенокардия, которая возникает во время начального этапа тренировки при определенной рабочей нагрузке, но постепенно уменьшается и, наконец, проходит, несмотря на то, что рабочая нагрузка такая же или даже немного выше. Пациенты с хронической стабильной стенокардией часто испытывают стенокардию, когда начинают свою программу тренировок.При тщательном обучении и контроле они должны научиться тренироваться на уровне чуть ниже порога стенокардии. Увеличение времени разминки у пациента может продлить время до начала стенокардии. По мере того, как программа тренировок прогрессирует и интенсивность упражнений и переносимость пациента улучшаются, он или она могут начать испытывать сквозную стенокардию. Это явление, при котором пациент начинает чувствовать стенокардию, и нагрузка не снижается. При продолжении ходьбы с той же нагрузкой стенокардия уменьшается и в конечном итоге проходит.Пациент «проходит через это». Это вмешательство не рекомендуется, если нет четкого понимания пациентом и одобрения лечащего врача.

Повышение или устранение пороговых значений стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца — это не быстрый процесс. Часто тренировки занимают от 12 до 24 месяцев и должны сочетаться с модификацией факторов риска, включая, помимо прочего, снижение артериального давления, снижение уровня холестерина и отказ от курения. ²⁹

Фактический пример пациента изображен на графике на рис.3-17. Это наглядная демонстрация повышения у пациента порога стенокардии с последующим полным устранением дискомфорта. Это нетипично; это требует неуклонного соблюдения модификаций факторов риска и выполнения предписаний по физическим упражнениям.

Механизмы

Как и в случае других отклонений от нормы, трудно объяснить, как можно повысить или устранить порог стенокардии у человека. У этих пациентов по-прежнему наблюдается депрессия сегмента ST при том же произведении скорости и давления, что и до программы тренировок с физической нагрузкой, и глубина депрессии сегмента ST может оставаться неизменной.Это указывает на то, что ишемия все еще может присутствовать, но дискомфорт, который ей предшествовал, исчез.

Было предложено множество возможных объяснений возникновения этого явления, но ни одно из них не было научно доказано на людях. Ниже приводится список возможных объяснений:

1.

Повышение уровня окислительных ферментов в сердечной мышце.

2.

Улучшение коронарного кровотока за счет развития коллатеральных артерий. ^29,30

3.

Аккомодация болевого раздражителя, вызванного ишемией; это обеспечивается центральной нервной системой.

4.

Снижение атеросклеротической нагрузки и улучшение стабильности гладких мышц коронарных артерий. ²⁹

Следует учитывать любые аргументы, предлагающие методы улучшения коронарного кровотока или снижения потребности миокарда в кислороде. Среди потенциальных механизмов, перечисленных ранее, ни первый, ни второй не объясняют адекватно, почему изменения ST все еще происходят при одном и том же произведении скорости и давления. ³¹

Независимо от причины повышения или устранения пороговых значений стенокардии терапевт, проводящий программу кардиологической реабилитации для пациентов с воспроизводимыми порогами стенокардии, должен рассматривать этот порог как симптом, который можно успешно лечить и, в некоторых случаях, полностью устранить с помощью соответствующих кондиционирование упражнений и изменение факторов риска.

Клиническое значение стенокардии

1.

Симптомы стенокардии лучше всего описывать словами пациента.

2.

Терапевт должен тщательно определить, когда у пациента возникает боль в грудной стенке или стенокардия, и проинформировать пациента о различиях.

Пример из практики

Краткая история болезни

Инфаркт нижнего миокарда, июль 1996 г.

Последующая стабильная, но частая стенокардия напряжения

Двухлетний документально подтвержденный анамнез гипертонии

Семейный анамнез атеросклероза и диабета

-упаковка Курильщик в день, бросивший курить Июль 1996 г.

Поступил в амбулаторную программу, 17.04.98

Возраст 55, 5 футов 7 дюймов, 155 фунтов

Издатель газеты

Лекарства: атенелол (лопрессор) 160 мг / день, фуросемид (Lasix), нитроглицерин (см. Главу 8).

Первоначальные результаты теста с физической нагрузкой (R в состоянии покоя; M, максимум)

Толерантность к физической нагрузке на 30% меньше, чем прогнозировалось для малоподвижного мужчины

Ограничено стенокардией II уровня

ЧСС 52 уд. / Мин, ЧСС 96 уд. / Мин, ПД 140/100 мм рт. , MBP 150/100 мм рт. Ст.

Стенокардия началась при ЧСС 90 уд / мин, АД 140/100 мм рт. У пациента была стенокардия I уровня с частотой пульса 90 ударов в минуту в начале периода физической нагрузки, но она постепенно уменьшалась во время тренировки с физической нагрузкой без снижения нагрузки.В течение следующих 6 месяцев у пациента увеличилась рабочая нагрузка до 4 миль в час с тем же порогом стенокардии, но у него были частые эпизоды феномена прохода. В этот момент врач пациента начал постепенно уменьшать дозу препарата Inderal (см. Главу 8). Максимальная частота сердечных сокращений пациента до начала стенокардии неуклонно росла в течение следующих 6 месяцев. Он начал программу бега трусцой на 3 мили за 45 минут 5 раз в неделю. Его пересмотренная частота пульса во время тренировок теперь составляла 126 ударов в минуту. Повторный тест на беговой дорожке был проведен через 13 месяцев после начала программы, и пациент не принимал никаких лекарств.

Завершено 9 минут протокола Брюса

MHR 145 ударов в минуту, MBP 158/86 мм рт.

Толерантность к физической нагрузке на 8% ниже прогнозируемой для малоподвижного человека

На рис. 3-17 графически показано изменение порога стенокардии этого пациента.

Этот пациент был хорошо мотивирован и продолжал тренироваться четыре или пять раз в неделю, бегая трусцой от 45 до 60 минут (от 4 до 5 миль) за тренировку.Читатель должен понять, что этот пациент — исключительный случай; его необычный успех нелегко было бы воспроизвести на других пациентах. Однако этот пример демонстрирует, что пороговые значения стенокардии не фиксируются на неподвижных продуктах скорости-давления.

3.

Описания стенокардии столь же разнообразны, как и у отдельных людей, и они могут не соответствовать классическим описаниям, представленным в СМИ.

4.

В некоторых отдельных случаях стенокардию можно успешно лечить с помощью физических упражнений. ²⁷

5.

Порог стенокардии, измеренный путем умножения частоты сердечных сокращений и систолического артериального давления, не является фиксированным значением, когда пациент может ходить через стенокардию.

6.

Необходимы дальнейшие исследования механизмов устранения стенокардии у людей с помощью физических упражнений.

Стабильная стенокардия — обзор

VI Заключение

Снижение ЧСС является ключевым фактором в ведении стабильной стенокардии.Ивабрадин является первым селективным ингибитором тока кардиостимулятора I _f в сети SAN, который был одобрен для клинического применения. Крупнейшая клиническая разработка, когда-либо посвященная антиангинальному препарату, показала, что ивабрадин обладает антиангинальной и противоишемической эффективностью, по крайней мере, такой же сильной, как у традиционных методов лечения, таких как BB или CCB, демонстрируя терапевтическую значимость чистого снижения ЧСС. Эффективность сохраняется при длительном лечении без развития толерантности и феномена отдачи после прекращения приема препарата.Он безопасен и хорошо переносится, величина его влияния на ЧСС пропорциональна исходному ЧСС, большее снижение наблюдается у пациентов с более высоким ЧСС и более ограниченные эффекты у пациентов с низким базальным ЧСС, а также низкая частота брадикардии. Не имеет отрицательных инотропных свойств, не влияет на скорректированный интервал QT и атриовентрикулярную проводимость. Он не оказывает отрицательного воздействия на дыхательную, половую функцию, а также на метаболизм липидов и глюкозы.

Использование ивабрадина в комбинации с ББ не только безопасно, но также может вызвать явную дополнительную активность.

Настоящие данные показывают, что ивабрадин может улучшить ведение пациентов со стабильной стенокардией не только у тех, кто не переносит или имеет противопоказания к ББ, но и у всех пациентов, не контролируемых предыдущими антиангинальными препаратами, включая ББ.

Далеко не только контроль над симптомами стенокардии, длительное снижение ЧСС с помощью ивабрадина может улучшить прогноз ИБС и сердечной недостаточности. Экспериментальные данные, полученные с ивабрадином, подтверждают гипотезу о положительном влиянии на систолическую сердечную недостаточность, на прогрессирование и осложнения атеросклероза.Ингибирование тока I _f само по себе, в дополнение к снижению ЧСС, может представлять интересный антиаритмический механизм при патологических состояниях, в частности HF, где сверхэкспрессия каналов I _f / HCN, как часть как электрофизиологическое ремоделирование, может быть аритмогенным (Fernandez-Velasco et al., 2003, 2006; Sartiani et al., 2006, 2009; Stillitano et al., 2008; Zicha et al., 2005). Эффект снижения ЧСС ивабрадина без отрицательных инотропных и лузитропных эффектов может быть полезным при СН с сохраненной фракцией выброса за счет улучшения нарушенного диастолического наполнения ЛЖ и снижения неуместной высокой артериальной эластичности (Reil et al., 2009).

Все больше и больше крупных клинических испытаний, включая BEAUTI _f UL (Fosbol et al., 2010; Fox et al., 2008b; Ho et al., 2010), указывают на пагубное влияние хронического повышения ЧСС на прогноз. сердечно-сосудистых заболеваний и позволяет лучше понять масштабы увеличения и уменьшения ЧСС, которые могут повлиять на прогноз в зависимости от основных заболеваний.

Испытание BEAUTI _f UL уже подтвердило пагубную роль ЧСС выше 70 ударов в минуту на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с ИБС и дисфункцией ЛЖ и предполагает, что у этих пациентов с ЧСС выше 70 ударов в минуту ивабрадин используется в первую очередь. BB могут улучшить результаты CAD.

Продолжающиеся другие испытания с ивабрадином, SHI _f T, SIGNI _f Y и VIVI _f Y позволят еще больше уточнить его терапевтический потенциал при СН, ИБС и острой стадии. коронарные синдромы.

Патофизиология и лечение стабильной стенокардии

Фарм США . 2013; 38 (2): 43-60.

РЕФЕРАТ: Наиболее частое проявление
ишемия миокарда — стабильная стенокардия.Симптомы включают боль
или ощущение давления в груди, которое может отдавать в левую руку,
плечо или челюсть. Симптомы возникают при физическом напряжении и эмоциональном стрессе и
облегчаются сублингвальным введением нитроглицерина. Цели лечения:
для уменьшения или устранения симптомов и предотвращения осложнений, таких как
инфаркт миокарда, левожелудочковая недостаточность и опасные для жизни
аритмии. Лечение состоит из изменения образа жизни, приема лекарств.
терапия и, в некоторых случаях, реваскуляризация.

Стабильная стенокардия (SAP) является наиболее частым заболеванием.
проявление ишемии миокарда.Ишемия миокарда возникает при:
потребность сердца в кислороде превышает его предложение. Есть три
факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде — частота сердечных сокращений,
сократимость и натяжение внутримиокардиальной стенки, причем последнее
считается самым важным. ¹ Потребность в кислороде увеличивается в
ответ на увеличение частоты сердечных сокращений или увеличение левого желудочка
предварительная нагрузка или постнагрузка. При увеличении конечного диастолического объема слева
преднагрузка желудочков и повышенное систолическое артериальное давление и / или
артериальная жесткость увеличивает постнагрузку левого желудочка и
следовательно, потребность миокарда в кислороде.Кровоснабжение сердца может
скомпрометированы из-за накопления атеросклеротических бляшек и / или
спазм коронарной артерии. Часто пациенты получают и то, и другое. ²

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Кислород доставляется к сердцу по более крупным поверхностным сосудам
(эпикардиальные сосуды) и интрамиокардиальные артерии и артериолы, которые
разветвляются на капилляры. В здоровом сердце мало
сопротивление кровотоку в эпикардиальных сосудах. При атеросклеротическом
бляшки есть, кровоток затруднен, но процесс
саморегуляция может до некоторой степени компенсировать это.Саморегуляция — это
расширение сосудов миокарда в ответ на снижение кислорода
Доставка. Из-за ауторегуляции изменяется кровоток к сердцу.
быстро в результате более высокого спроса. Важнейшие посредники
в перфузии миокарда участвуют аденозин (сильнодействующее вазодилататор),
другие нуклеотиды, оксид азота, простагландины, диоксид углерода и
ионы водорода. ¹ Препятствие коронарному кровотоку может
быть фиксированным, как при атеросклерозе, или динамическим, как при коронарном спазме.Некоторые пациенты могут иметь обе характеристики, и это называется смешанной стенокардией . ²

Одноклеточный эндотелиальный слой разделяет сосуды
гладкая мускулатура из крови. В неповрежденном состоянии этот эндотелий сосудов
разрешает вазодилатацию и предотвращает образование тромбов и склеротических бляшек
формирование. Эндотелий коронарной артерии синтезирует фибронектин,
интерлейкин-1, тканевой активатор плазминогена, некоторые факторы роста,
простациклин, фактор активации тромбоцитов, эндотелин-1 и оксид азота
(НЕТ).NO синтезируется из L-аргинина синтазой оксида азота. НЕТ
затем вызывает расслабление гладкой мускулатуры артерий. Утрата
эндотелиальный слой приводит к меньшему количеству NO и может возникать из-за механического
или химические атаки, или окисленные липопротеины низкой плотности (ЛПНП).
Эндотелиальную функцию можно улучшить с помощью ангиотензин-превращающего фермента.
ингибиторы (ИАПФ), статины и упражнения. ¹ Канадское сердечно-сосудистое общество разработало общепринятую систему классификации стенокардии ( ТАБЛИЦА 1 ). ³

ПРОГНОЗ

Две характеристики, влияющие на прогноз: количество
закупорка сосудов и степень закупорки сосудов. Количество
сосуды, закупоренные атеросклеротическими бляшками, являются сильным предиктором
смертность. 12-летняя выживаемость пациентов с нулевой, одно-,
болезнь двух и трех сосудов составляет 88%, 74%, 59% и 40% соответственно. ⁴
Когда сосуды закупориваются на 80% или больше, возникает риск вазоспазма.
и тромбоз значительно увеличивается.Другие факторы, влияющие на выживаемость
возраст, коморбидная застойная сердечная недостаточность и / или диабет, курение
история болезни, фракция выброса и перенесенный инфаркт миокарда (ИМ). ^1,4

СИМПТОМЫ

Симптомы включают боль или ощущение давления в
грудь, которая может распространяться на левую руку, плечо и челюсть. Боль
может длиться от 30 секунд до 30 минут и обычно облегчается
с нитроглицерином сублингвально (СЛНТГ). Любое изменение качества,
частота или продолжительность боли или провоцирующие факторы предполагают
нестабильная стенокардия, требующая немедленной медицинской помощи. ¹

ХРОНИЧЕСКАЯ СТАБИЛЬНАЯ АНГИНА PECTORIS

Хотя эксперты не могут прийти к единому мнению об определении SAP,
консенсус заключается в том, что симптомы должны присутствовать не менее 2 месяцев и
не должны различаться по серьезности, характеру или триггерам. Большинство
Частая причина SAP — обструктивная болезнь коронарной артерии. ²

SAP характеризуется болью в груди, возникающей при
напряжение или эмоциональное напряжение. Боль может отдавать в челюсть, плечо,
и рука на левой стороне.Боль может утихнуть в покое, или SLNTG может
быть необходимо, чтобы облегчить боль. Пациенты с SAP при физической нагрузке часто имеют:
тяжелая анемия, гипертиреоз или другое состояние, которое влияет на
баланс предложения и потребности миокарда в кислороде. ²

Как правило, эпизоды ишемии носят временный характер и не проходят.
привести к гибели миокардиальных клеток. При хронической длительной ишемии слева
может возникнуть желудочковая дисфункция и аритмия.
ишемический эпизод. ^1,2

Немодифицируемые факторы риска включают пол, возраст, семью
анамнез, факторы окружающей среды и сопутствующий диабет.Изменяемый риск
факторы включают курение, гипертонию, дислипидемию, ожирение,
малоподвижный образ жизни, гиперурикемия (подагра), стресс и употребление
прогестины, кортикостероиды и ингибиторы кальциневрина. ¹

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения — уменьшение или устранение симптомов
и предотвратить долгосрочные осложнения, такие как инфаркт миокарда, левожелудочковый
сбой и опасные для жизни аритмии. Модификации образа жизни,
лекарства и реваскуляризация миокарда используются в
лечение ангины. ²

Фонд Американского колледжа кардиологов (ACCF) и
Американская кардиологическая ассоциация (AHA) разработала совместные рекомендации.
Рекомендации касаются изменения образа жизни, контроля артериального давления,
лечение липидов и диабета, а также фармакотерапия. ⁵

Модификации образа жизни

Отказ от курения и отказ от пассивного курения являются
настоятельно рекомендуется. Замещение никотина может быть использовано для облегчения курения.
прекращение.Пациенты с SAP также должны оставаться активными. Если люди
достаточно здоровы, ACCF и AHA рекомендуют от 30 до 60 минут
упражнения средней интенсивности, такие как быстрая ходьба, 7 дней в неделю (5 дней
минимум). Добавление силовых тренировок целесообразно, если
разрешение на состояние здоровья пациента. Рецепт упражнений может потребоваться
адаптировано по результатам теста с физической нагрузкой. Для высокого риска
пациенты, например, с недавним инфарктом миокарда, реваскуляризацией или сердцем
при неудаче показана кардиологическая реабилитация под медицинским наблюдением. ⁵

Настоятельно рекомендуется контролировать вес. Целевой индекс массы тела (ИМТ) составляет от 18,5 до 24,9 кг / м ² .
Если потеря веса необходима, первоначальная цель — постепенная потеря 5%.
до 10% от базовой массы. Если пациенту удается потерять 10%,
может быть предпринята попытка дальнейшего снижения веса. Обхват талии <102 см (40 дюймов) у мужчин и <88 см (35 дюймов) у женщин. Диета с высоким содержанием свежих фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов следует придерживаться к.Следует ограничить потребление алкоголя и натрия. Алкоголь потребление не должно превышать 1 рюмку в день (4 унции вина, 12 унций вина). пиво, или 1 унция. спиртных напитков) для небеременных женщин и 1 или 2 напитка день для мужчин. Потребление насыщенных жиров не должно превышать 7% от нормы. общее количество калорий, и не более 200 мг / день холестерина должно быть потребляется. По возможности следует избегать трансжирных кислот и как минимум рекомендуется 10 г / день вязкой клетчатки. ⁵

Контроль артериального давления

В соответствии с Седьмым отчетом Совместного
Национальный комитет по профилактике, выявлению, оценке и лечению
высокого кровяного давления (JNC 7), кровяное давление должно быть <140/90 мм рт. или <130/80 мм рт. ст. для пациентов с диабетом или хронической почечной недостаточностью болезнь.Для пациентов с ишемической болезнью сердца и повышенным уровнем крови давление, медикаментозная терапия с антагонистом бета-адренорецепторов (бета-блокатор [BB]) или ИАПФ. Могут потребоваться дополнительные препараты для достижения целевого артериального давления. ⁵

Управление липидами

Холестерин ЛПНП (ХС-ЛПНП) должен быть <100 мг / дл. Я толстый исходный уровень ХС-ЛПНП ≥100 мг / дл, терапия гиполипидемическими препаратами должен быть запущен. У пациентов с высоким или умеренно высоким риском a рекомендуется снижение от 30% до 40% от исходного уровня.Я толстый исходный уровень ХС-ЛПНП составляет от 70 до 100 мг / дл, снижение до <70 мг / дл - разумный. ⁵

Если триглицериды (ТГ) находятся в диапазоне от 200 до 499 мг / дл,
целевой липопротеин не высокой плотности (общий холестерин минус
холестерин липопротеинов высокой плотности [HDL-C]) составляет <130 мг / дл. С ТГ от 200 до 499 мг / дл, снижение не-HDL-C до <100 мг / дл - это разумный. Если ТГ необходимо снизить после терапии, снижающей уровень ХС-ЛПНП, начатая терапия ниацином или фибратами является терапевтическим вариантом.В пациенты с ТГ ≥500 мг / дл, лечение ниацином или фибратами должны быть начат перед терапией, снижающей уровень ХС-ЛПНП. ⁵

Ведение диабета

Пациентам с диабетом следует назначать целевой гемоглобин A _1c
(A1C) 7% или меньше. В зависимости от возраста пациента в анамнезе
гипогликемия, наличие сосудистых осложнений и / или сопутствующих заболеваний,
A1C

_{от 7%
и 9% — разумно. Модификация факторов риска (например,г., физический
активность, контроль веса, контроль артериального давления, контроль липидов)
следует активно инициировать и поддерживать. Росиглитазон следует
не начинать у больных сахарным диабетом с SAP. ⁵}

Фармакологическая терапия

Антикоагулянты / антиагреганты: Если
противопоказано, следует начать прием от 75 до 162 мг аспирина в день и
продолжалось бесконечно. Если аспирин противопоказан или непереносится,
может использоваться клопидогрель.Дипиридамол не рекомендуется использовать при SAP.
пациенты. В настоящее время нет доказательств, подтверждающих дополнительные
польза от антикоагулянтной терапии, и использование антикоагулянтов
не рекомендуется. ⁵

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: Пациенты
с гипертонией, диабетом, хроническим заболеванием почек или левым выбросом
фракция ≤40% следует начинать с ИАПФ, если нет противопоказаний.
ИАПФ блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II (a
сосудосуживающее).Подавление сужения сосудов уменьшается как слева, так и слева.
преднагрузка желудочков и постнагрузка. ² ACEI могут также использоваться на
Пациенты с низким риском. Могут использоваться блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).
у пациентов, которые не переносят ИАПФ. Комбинированная терапия с ИАПФ
и БРА — вариант у пациентов с сердечной недостаточностью, вызванной левым
систолическая дисфункция желудочков (уменьшение левого желудочка
сократимость). ⁵

Бета-адреноблокаторы: Если нет противопоказаний, ББ следует начинать у всех пациентов, перенесших ИМ или острый коронарный синдром. ⁵ BB снижают потребность в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений, артериального давления, сократимости миокарда и постнагрузки левого желудочка. ^1,2
Эти агенты также улучшают переносимость физической нагрузки у людей с физическими нагрузками.
стенокардия. BB уменьшают количество эпизодов тихой ишемии и ишемии ранним утром
и снижают смертность после инфаркта миокарда более эффективно, чем нитраты и кальций
блокаторы каналов (CCB). ¹ У пациентов с нормальным левым
функция желудочков, терапию ББ следует продолжить в течение 3 лет.В
пациенты с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса ≤40%), ББ
следует начать терапию карведилолом, метопрололом или бисопрололом,
и длительное лечение ВВ может быть рассмотрено для любого пациента с
ишемическая болезнь сердца или другое сосудистое заболевание. ⁵

Beta ₁ -селективные BB должны использоваться, сохраняя
Учтите, что при высоких дозах они теряют избирательность. Это включает
метопролол, атенолол, бисопролол и небиволол. ⁶ BB третьего поколения предлагают дополнительную защиту.Карведилол вызывает периферическую вазодилатацию через альфа ₁ -адренергический
блокада рецепторов, и это хороший вариант для пациентов с застойными
сердечная недостаточность. Небиволол имеет более высокую селективность в отношении бета ₁
рецептора, чем бисопролол, метопролол и карведилол. Небиволол также
вызывает периферическое расширение сосудов, стимулируя высвобождение NO. В
Механизм, с помощью которого это происходит, вероятно, связан со стимуляцией бета- ₃ -рецепторов. Было показано, что эта комбинация блокады бета ₁ -рецепторов и стимуляции бета ₃ увеличивает чувствительность к инсулину, тогда как другие ББ ухудшают чувствительность к инсулину. ⁶
Небиволол в настоящее время показан только при гипертонии и не применялся.
изучались у пациентов со стенокардией или недавно перенесших инфаркт миокарда. ⁷

Блокаторы кальциевых каналов: БКК снижают потребность в кислороде за счет снижения артериального давления, сократимости и постнагрузки. ² Это достигается за счет расширения артериол и коронарных артерий. ¹ Хорошими кандидатами на БК являются те, кто не переносит ББ, а также пациенты с вариантной стенокардией или заболеванием периферических сосудов. ^1,2 БКК следует применять с осторожностью у пациентов с сердечной недостаточностью. ² The
недигидропиридиновые БКК дилтиазем и верапамил могут использоваться в качестве
терапия первой линии, когда ББ противопоказаны. CCB также могут быть добавлены
к режиму BB при недостаточном ответе. ⁵

Нитраты: Нитраты можно использовать как при острых приступах, так и для профилактики. ¹ Они снижают потребность в кислороде за счет расширения сосудов и уменьшения преднагрузки левого желудочка. ²
SLNTG обеспечивает симптоматическое облегчение примерно у 75% пациентов.
в течение 3 минут. Дозировка составляет 0,3 или 0,4 мг. Пациент должен сидеть
при приеме СЛНТГ. Если через 5 минут не наступает облегчение, доза
следует повторить максимум до трех таблеток. Если через 15 минут
пациент продолжает испытывать боль, ему следует искать
немедленная медицинская помощь. СЛНТГ также можно использовать в профилактических целях.
когда пациент ожидает появления симптомов при нагрузке. Пациенту следует
примите это за 5-10 минут до активности, и это продлится
примерно от 30 до 40 минут.Побочные эффекты SLNTG включают:
постуральная гипотензия, головные боли, приливы, рефлекторная тахикардия и
иногда тошнота. Пациенту следует посоветовать придерживаться сублингвального
таблетки в оригинальной упаковке для сохранения потенции и замены
их через 6-12 месяцев. ⁵

Поскольку нитроглицерин имеет период полувыведения от 1 до 5 минут, для профилактики необходимы препараты с замедленным высвобождением. ¹ Эти составы длительного действия могут также повышать переносимость физических нагрузок. ²
Нитраты с замедленным высвобождением полезны для пациентов, страдающих стенокардией.
характеризуется спазмом сосудов. Их обычно дают с BB, когда
монотерапия недостаточна. Они также могут быть вариантом, если пациент
терпеть не может ББ. ¹ Поскольку толерантность развивается при длительном применении нитратов, пациенты должны проходить период без нитратов от 8 до 12 часов каждые 24 часа. ²

Ранолазин: Ранолазин одобрен
в январе 2006 г. для лечения хронической стенокардии.Текущие рекомендации
рекомендуют терапию ранолазином вместо BB, когда BB
противопоказан или не переносится. Ранолазин также можно добавлять в ББ.
при недостаточности монотерапии ББ. ⁵ Ранолазин не
снижение артериального давления или частоты сердечных сокращений; подавляет поздний натриевый ток,
тем самым уменьшая внутриклеточное накопление натрия и кальция. ⁸

Есть две фазы притока натрия во время
потенциал желудочкового действия — более сильная фаза, которая длится всего несколько
миллисекунды и более слабая фаза, которая длится сотни миллисекунд.Эта последняя слабая фаза называется поздним натриевым током . Даже
хотя поток натрия позднего натриевого тока очень слаб — всего 1%
до 2% от ранней фазы, поскольку она длится в 50-100 раз дольше —
общий приток натрия из двух фаз почти одинаков. За счет уменьшения
поздний натриевый ток, примерно половина всей нагрузки натрия составляет
уменьшилось. ⁹

Больший приток натрия приводит к внутриклеточному
перегрузка кальцием из-за повышенного притока кальция через
натрий-кальциевый обмен.Стенокардия часто связана с увеличением
внутриклеточный натрий, что приводит к увеличению внутриклеточного
кальций. Перегрузка клеток миокарда кальцием связана с
увеличение потребности в кислороде и электрическая нестабильность. ¹⁰ В конечном итоге может произойти повреждение клеток миокарда и смерть. ¹ Путем подавления позднего натриевого тока ранолазин увеличивает поступление кислорода и снижает потребность в кислороде. ² Ранолазин также связан с небольшим снижением A1C, хотя его не следует рассматривать как средство для лечения диабета. ⁸

Ранолазин следует использовать в качестве терапии второй линии при стенокардии, когда другие лекарства неадекватны. ¹
Поскольку ранолазин в основном метаболизируется изоферментом CYP3A, его не следует
вводится с мощными ингибиторами CYP3A (например, кетоконазолом, кларитромицином,
нефазодон, ритонавир или нелфинавир) или индукторы (например, рифампицин,
фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин или зверобой). Ранолазин
также противопоказан пациентам с циррозом печени. QT-интервал
при приеме ранолазина может произойти пролонгация.Общие побочные реакции
включают головокружение, головную боль, тошноту и запор. ⁸

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

SAP является результатом дисбаланса поступления кислорода в миокард.
и спрос. SLNTG используется при острых приступах или для профилактики
ожидаемые симптомы физической нагрузки. Важные консультационные пункты включают:
надлежащее использование SLNTG (например, оставаться на месте во время и немедленно
после приема), необходимо хранить его в оригинальной упаковке, и
необходимость обращения за медицинской помощью, если симптоматическое облегчение не достигается
после трех таблеток через 15 минут.

Фармацевт должен посоветовать пациентам использовать
профилактические препараты. Следует предупредить пациентов, что эти препараты действуют
не купировать острый приступ, и на них вообще должен быть SLNTG
раз. Замена SLNTG каждые 6-12 месяцев имеет решающее значение, и пациент
соблюдение режима лечения следует контролировать. Пациентов необходимо обучать
поддающиеся изменению факторы риска, включая отказ от курения, более высокий физический
активности, а также важность лечения гипертонии, дислипидемии и
диабет. Фармацевт также должен порекомендовать ежегодный грипп.
вакцинация всех пациентов с SAP в соответствии с действующими рекомендациями ACCF / AHA. ⁵

ССЫЛКИ

1. Talbert RL. Глава 23. Ишемическая болезнь сердца. В: Talbert RL, DiPiro JT, Matzke GR, et al, eds. Фармакотерапия: патофизиологический подход . 8-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2011 г.

2. Каски Дж., Арребола-Морено А., Дунгу Дж. Стратегии лечения хронической стабильной стенокардии. Эксперт Опин Фармакотер . 2011; 12: 2833-2844.

3. Кампо Л. Классификация стенокардии [письмо]. Тираж . 1976; 54: 522-523.

4. Эмонд М., Мок М.Б., Дэвис К.Б. и др. Долгосрочное выживание
пациентов, проходящих лечение в рамках исследования хирургии коронарной артерии
(CASS) реестр. Тираж . 1994; 90: 2645-2657.

5. Фин С., Гардин Дж., Абрамс Дж. И др. 2012 г.
Руководство ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS по диагностике и
ведение пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: отчет
Фонд Американского колледжа кардиологов / Американская кардиологическая ассоциация
Целевая группа по практическим рекомендациям и Американский колледж
Врачи, Американская ассоциация торакальной хирургии, Профилактическая
Ассоциация сердечно-сосудистых медсестер, Общество сердечно-сосудистых заболеваний
Ангиография и вмешательства, а также общество торакальных хирургов. Тираж . 2012; 126: e354-e471.

6. Камп О., Метра М., Бугатти С. и др. Небиволол:
гемодинамические эффекты и клиническое значение комбинированной бета-блокады
и высвобождение оксида азота. Наркотики . 2010; 70: 41-56.

7. Быстолик (небиволол) пакет-вкладыш. Сент-Луис, Миссури: Форест Фармасьютикалз, Инк; Июнь 2011 г.

8. Ранекса (ранолазин) вкладыш в упаковку. Фостер-Сити, Калифорния: Gilead Sciences, Inc; Декабрь 2011 г.

9. Благородный Д., Благородный П. Позднее натриевое течение в
патофизиология сердечно-сосудистых заболеваний: последствия
натрий-кальциевая перегрузка. Сердце . 2006; 92 (приложение 4): iv1-iv5.

10. Белардинелли Л., Шрайок Дж., Фрейзер Х. Ингибирование
поздний натриевой ток как потенциальный кардиозащитный принцип: эффекты
позднего ингибитора натрия ранолазина. Сердце . 2006; 92 (приложение 4): iv6-iv14.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].

Стенокардия | Сердечное заболевание. Причины и симптомы

Это стенокардия или сердечный приступ? Такие симптомы стенокардии, как стеснение в груди или дискомфорт, очень похожи на предупреждающие признаки сердечного приступа.Узнайте, почему симптомы так похожи, и узнайте, что делать при стенокардии.

Стенокардия возникает, когда ваше сердце не получает достаточно крови, обычно из-за сужения коронарных артерий. Ваше сердце может пытаться улучшить кровоснабжение, бьясь сильнее и быстрее. Это вызывает симптомы стенокардии и является признаком того, что вашему сердцу нужен отдых.

Ключевое различие между стенокардией и сердечным приступом заключается в том, что стенокардия является результатом сужения (а не закупорки) коронарных артерий.Вот почему, в отличие от сердечного приступа, стенокардия не вызывает необратимого поражения сердца.

Некоторые люди испытывают приступы стенокардии до сердечного приступа и могут продолжать испытывать его после. У других людей никогда не бывает стенокардии до или после сердечного приступа.

Симптомы стенокардии

Симптомы стенокардии различаются от человека к человеку, но могут включать:

• Дискомфорт, тяжесть или стеснение в груди, которые могут распространяться на спину, плечи, шею или челюсть.Другие люди описывают это как тупую боль.
• Дискомфорт в руке, шее или челюсти без дискомфорта в груди.
• Дискомфорт может варьироваться от легкого или тупого до сильного.

Если у вас не диагностирована стенокардия, но вы испытываете какие-либо из вышеперечисленных симптомов, возможно, у вас сердечный приступ. Прекратите то, что вы делаете, и позвоните 111 прямо сейчас.

Если вам поставили диагноз стенокардия, при появлении симптомов стенокардии или сердечного приступа вы должны следовать своему плану действий при стенокардии.

План действий при стенокардии

Боль, дискомфорт или стеснение в груди могут быть симптомом стенокардии и сердечного приступа.

Если это стенокардия, она должна ослабнуть после нескольких минут отдыха или приема лекарств, прописанных вашим врачом, таких как GTN (тринитрат глицерина). Если у вас сердечный приступ, симптомы вряд ли исчезнут после нескольких минут отдыха или приема лекарств.

Если у вас стенокардия, воспользуйтесь нашим планом действий, чтобы узнать, что делать при появлении симптомов стенокардии и когда звонить по номеру 111.Скачайте копию плана действий при ангине.

Шаг 1. Появление симптомов стенокардии

• Если у вас появились симптомы стенокардии, прекратите свои занятия и отдохните.
• Расскажите кому-нибудь, как вы себя чувствуете.
• Сделайте одну затяжку спрея GTN.

Шаг 2. Подождите пять минут

• Если через пять минут симптомы не исчезнут, сделайте еще одну затяжку спрея GTN.

Шаг 3. Подождите еще пять минут

• Если еще через пять минут симптомы не исчезнут, расценивайте это как сердечный приступ. Наберите 111 и вызовите скорую.
• Жуйте аспирин по совету фельдшера.

Если симптомы исчезнут, вы можете спокойно продолжать свою деятельность.

Важно: Если стенокардия становится более частой, тяжелой, длится дольше или возникает, когда вы мало что делаете или отдыхаете, обратитесь к врачу в течение следующих 24 часов.

Что вызывает стенокардию?

Стенокардия обычно вызывается ишемической болезнью сердца (также называемой атеросклерозом), которая представляет собой образование бляшек на стенках артерий.Это нарастание может сузить одну или несколько коронарных артерий, которые питают кровь к сердцу, и затруднить перекачивание крови по телу сердцу.

Одна из самых важных вещей, которую вы можете сделать, — это узнать, что вызывает у вас стенокардию, и спланировать, как справиться с этими триггерами. Например:

• Снизьте скорость или сделайте перерывы для отдыха, если стенокардия возникает при физической нагрузке
• Избегайте больших приемов пищи и обильной пищи, которые вызывают чувство сытости, особенно если стенокардия возникает после тяжелой еды
• Старайтесь избегать ситуаций, которые вызывают вы расстраиваетесь или испытываете стресс, если стенокардия возникает из-за стресса, и изучаете способы справиться со стрессом, которого невозможно избежать

Тесты для выявления стенокардии

Тест на переносимость физической нагрузки — это наиболее распространенный тест, используемый для проверки наличия стенокардии.

Вас также могут попросить пройти коронарную ангиографию, которая позволяет получить рентгеновские снимки ваших артерий.

После того, как вам поставят диагноз стенокардия, вам дадут план действий, которым вы должны следовать при появлении симптомов.

Как лечить стенокардию

Существуют методы лечения, которые могут помочь контролировать стенокардию в долгосрочной перспективе. К ним относятся:

• Открытие артерий с помощью специального баллона и стента (ангиопластика)
• Создание нового пути для кровотока вокруг заблокированной артерии (операция по шунтированию сердца)
• Лекарства, помогающие предотвратить дальнейшие приступы стенокардии.

Жизнь со стенокардией — это не только устранение симптомов. Вы должны играть важную роль в своем здоровье, и сегодня вы можете сделать выбор, чтобы улучшить здоровье своего сердца.

Управление эпизодами стенокардии

Вы можете заметить закономерности в своих эпизодах стенокардии. Обычно симптомы начинаются, когда вы активны, холодны, обеспокоены или сердиты. Когда вы знаете, каковы ваши триггеры, вы можете предпринять шаги для предотвращения эпизодов. Например, если вы обнаружите, что у вас больше шансов заболеть стенокардией, когда вам холодно, вы можете надеть дополнительный слой одежды, прежде чем выходить на улицу зимой.Или, если для вас спусковым механизмом является физическая нагрузка, вы можете взять с собой спрей GTN, когда собираетесь заняться спортом.

Стабильная и нестабильная стенокардия

Стабильная стенокардия — это симптомы стенокардии при умеренной физической активности или при физических нагрузках. Эти симптомы проходят после отдыха и / или приема лекарств.

Нестабильная стенокардия — это симптомы стенокардии, когда вы мало делаете или отдыхаете. Это может случиться с людьми, которые никогда раньше не испытывали стенокардию.

Стабильная стенокардия может стать нестабильной.

Если стенокардия становится более частой, тяжелой, длится дольше или возникает, когда вы мало занимаетесь или отдыхаете, обратитесь к врачу в следующие 24 часа. Вам могут потребоваться дополнительные анализы или лечение.

Микроваскулярная стенокардия

Коронарные артерии снабжают кровью сердечную мышцу, направляя ее через сеть более мелких кровеносных сосудов. Когда проблема с кровотоком возникает в одном или нескольких более мелких кровеносных сосудах, снабжающих кровью сердце, это называется микрососудистой стенокардией, сердечным синдромом X или коронарной микрососудистой дисфункцией.

Из-за уменьшенного размера кровеносных сосудов, скорее всего, вам посоветуют начать комбинацию лекарств и изменить образ жизни, а не предлагать стент или операцию по шунтированию сердца.

У женщин вероятность развития микрососудистой стенокардии выше, чем у мужчин. Причины этого еще не подтверждены.

Профилактика стенокардии

Стенокардия является симптомом ишемической болезни сердца или атеросклероза. Это процесс, который ускоряется рядом факторов, включая выбор нездорового образа жизни, например, курение, неправильное питание, избыточный вес, отсутствие физической активности и плохое психическое здоровье и благополучие.

Внесение изменений в факторы риска может замедлить или остановить повреждение артерий и снизить риск повторного сердечного приступа.

• Если вы курите, бросьте курить
• Принимайте лекарства в соответствии с предписаниями
• Выбирайте здоровую пищу и питье для сердца
• Двигайтесь больше
• Если у вас избыточный вес, худейте

Что такое сердечный приступ? другие, живущие со стенокардией

Ведение стабильной стенокардии | Postgraduate Medical Journal

Целями лечения хронической стабильной стенокардии являются (i) лечение других состояний, которые могут ухудшить стенокардию; (ii) изменение факторов риска и лечение лекарствами от ишемической болезни сердца для улучшения результатов; и (iii) эффективное купирование симптомов стенокардии

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиология ишемической болезни сердца меняется.Население стареет, и пациенты все чаще переживают инфаркт миокарда. Также наблюдается рост распространенности таких факторов риска, как сахарный диабет и гипертония. Поскольку хроническая стабильная стенокардия может быть начальным проявлением ишемической болезни сердца примерно у 50% пациентов, ее распространенность также увеличивается, и вполне возможно, что это состояние поражает 4–5% западного населения. Это увеличение как заболеваемости, так и смертности имеет важные социально-экономические последствия.

ДИАГНОСТИКА

История

Стенокардия — это клинический диагноз, который может быть установлен путем тщательного сбора анамнеза. Типичная стенокардия проявляется стеснением в груди или тяжестью, возникающими при физической нагрузке и исчезающими после отдыха. Дискомфорт часто ощущается также в левой руке и челюсти. Более атипичные проявления, такие как боль в эпигастрии или подреберье, возникают редко. Дискомфорт может усугубляться холодной погодой, обильным приемом пищи или состояниями высоких эмоций.

Канадское сердечно-сосудистое общество разработало рекомендации, касающиеся степени тяжести стенокардии (см. Вставку 1).

Вставка 1:
Классификация стенокардии

Канадского кардиологического общества

• Класс I: обычная физическая активность не вызывает стенокардию.

• Класс II: стенокардия вызывает небольшое ограничение повседневной активности.

• Класс III: симптомы вызывают заметное ограничение обычной активности.

• Класс IV: симптомы возникают при любой физической активности или в состоянии покоя.

Экзамен

Клиническое обследование пациентов со стабильной стенокардией часто бывает нормальным. Однако во время эпизодов боли в груди могут присутствовать черты, связанные с чрезмерной активностью вегетативной нервной системы или дисфункцией левого желудочка.Клиническое обследование также должно включать оценку состояний, которые, как известно, связаны с ишемической болезнью сердца, например, ксантелазмы, гипертонии или заболевания периферических сосудов. Также следует искать состояния, которые, как известно, обостряют уже существующее заболевание коронарной артерии, например, гипертиреоз, анемию или стеноз аорты.

РАССЛЕДОВАНИЕ И ОЦЕНКА РИСКОВ

Успешное ведение пациента с хронической стабильной стенокардией требует правильной стратификации путем оценки риска будущих коронарных событий.Пациенты с низким риском таких событий имеют относительно хороший прогноз; Процедуры реваскуляризации (баллонная ангиопластика или хирургическое вмешательство) не имеют преимуществ перед медикаментозным лечением. Таким пациентам в первую очередь следует предложить медицинское лечение.

Неинвазивный

Электрокардиография

Электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях должна быть записана у всех пациентов с симптомами, указывающими на стенокардию, однако это может быть нормальным примерно у 50% пациентов с хронической стабильной стенокардией. ¹ Нормальный внешний вид ЭКГ в 12 отведениях не исключает тяжелую ишемическую болезнь сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка или ишемических изменений сегмента ST-T увеличивают вероятность основного заболевания коронарной артерии; Наличие зубцов Q, указывающих на перенесенный инфаркт миокарда, делает очень вероятным заболевание коронарной артерии. ² Наличие аритмии на ЭКГ в состоянии покоя делает более вероятным наличие ишемической болезни сердца, однако необходимо также искать другие основные причины.

ЭКГ, полученная во время эпизода боли в груди, будет отклоняться от нормы у 50% пациентов со стенокардией, у которых нормальная ЭКГ покоя. Динамические изменения сегмента ST-T с болью в груди с большой вероятностью указывают на ишемическую болезнь сердца и имеют худший прогноз. Если эти изменения однозначны и при низкой нагрузке, этим пациентам может не потребоваться дополнительное неинвазивное тестирование. «Псевдонормализация» ЭКГ у пациентов с аномальными сегментами ST-T в состоянии покоя может возникать во время эпизодов боли в груди.Это тоже признак основного заболевания коронарной артерии.

Рентгенография грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки у пациентов с ишемической болезнью сердца часто бывает нормальной, и ее полезность при рутинном обследовании этих пациентов недостаточно изучена. Это более вероятно у пациентов с перенесенным или острым инфарктом миокарда, а также у пациентов с несердечными причинами боли в груди. Рентгенография грудной клетки также может выявить осложнения ишемической болезни сердца, такие как отек легких при застойной сердечной недостаточности.

Стресс-тестирование

(1) ЭКГ с нагрузкой

На сегодняшний день наиболее доступной формой стресс-тестирования является ЭКГ с нагрузкой. Впервые описанная в 1932 году, эта процедура широко использовалась в клинической практике в течение многих десятилетий. ³ ЭКГ с нагрузкой безопасно, однако инфаркт миокарда и смерть наступают примерно в 1/2500 тестов. Абсолютные противопоказания к нагрузочным тестам указаны во вставке 2.

Вставка 2:
Абсолютные противопоказания к ЭКГ с нагрузкой

• Острый инфаркт миокарда в течение последних двух дней.

• Тяжелый или симптоматический стеноз аорты.

• Симптоматическая сердечная недостаточность.

• Острая тромбоэмболия легочной артерии.

• Острый миокардит или перикардит.

• Острое расслоение аорты.

• Артериальное давление в покое> 200/120 мм рт.

• Острое системное заболевание.

Другие противопоказания являются относительными и включают заболевание левой коронарной артерии, умеренный стеноз аорты, гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию или другую обструкцию оттока, а также атриовентрикулярную блокаду высокой степени.

Некоторые исследования показали, что ЭКГ с нагрузкой менее специфична и чувствительна у женщин, чем у мужчин. ^{4, 5}

(2) Стресс-визуализация

Как ядерная, так и эхокардиографическая методы визуализации могут использоваться в диагностической и прогностической оценке пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца, у которых ЭКГ с нагрузкой может быть ненадежной. Для создания стресса можно использовать различные методы, в том числе упражнения, вазодилататоры (например, аденозин) и инотропы (например, добутамин).Они не только предоставляют дополнительную информацию для стратификации риска, но также предоставляют функциональную информацию при ишемической болезни сердца. ^{6– 8}

Новые технологии

И электронно-лучевая компьютерная томография, и магнитно-резонансная ангиография предоставляют информацию о степени тяжести ишемической болезни сердца. ⁹ Однако ни один из этих методов в настоящее время не является широко доступным, и поэтому их точная роль в оценке риска пациентов с ишемической болезнью сердца здесь не обсуждается.

Инвазивные расследования

Коронарография

Коронарная ангиография остается наиболее точным методом диагностики клинически значимого обструктивного атеросклероза коронарных артерий. ¹⁰ Методика включает введение катетера в сердце через периферическую артерию. Катетеризация левых отделов сердца обычно выполняется через правую бедренную артерию и включает выборочную канюляцию левой и правой коронарных артерий и вентрикулографию.

Незначительные осложнения возникают примерно у 5% пациентов. К таким осложнениям относятся локализованные синяки вокруг артериотомии, аллергия на контрастные вещества и вазовагальная реакция. Серьезные осложнения, например смерть, инфаркт миокарда и инсульт, редко встречаются примерно у 0,25% пациентов. Серьезные осложнения чаще встречаются у людей с запущенным сердечным заболеванием. ¹¹

УПРАВЛЕНИЕ

Это включает изменение образа жизни, лечение провоцирующих факторов, медикаментозное лечение и, возможно, чрескожное вмешательство или хирургическое вмешательство, если лечение не дает результатов.

Управление стилем жизни

Хотя основным методом лечения стенокардии является фармакология, нельзя недооценивать важность изменения образа жизни. Из них наиболее важными являются отказ от курения, контроль диеты и усиление физических упражнений.

Отказ от курения

Причинная связь между курением и преждевременной ишемической болезнью сердца хорошо продемонстрирована. ¹² Прекращение курения, вероятно, является самым важным вмешательством для первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца, но, тем не менее, с ним труднее всего справиться. ¹³ Врач должен подчеркнуть важность отказа от курения для всех курящих пациентов, признавая при этом, что курение является хронической проблемой, требующей длительного междисциплинарного лечения. ¹⁴ Следует дать совет, чтобы помочь курильщикам бросить курить, и рассмотреть возможность фармакологической помощи с никотиновой заместительной терапией или бупропионом ¹⁵ , когда нет противопоказаний.

Похудание, упражнения и диета

Заболеваемость стенокардией напрямую связана с увеличением массы тела. ¹⁶ Пациентов с индексом массы тела более 25 следует поощрять к снижению веса с помощью контроля диеты и увеличения физических нагрузок. ¹⁷ Снижение веса поможет контролировать гипертонию. ¹⁸

Заболеваемость ишемической болезнью сердца выше у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни. ¹⁹ Всем пациентам следует рекомендовать увеличить уровень аэробных упражнений, таких как быстрая ходьба, езда на велосипеде или плавание. ²⁰ При низком уровне комплаентности или мотивации пациентов следует поощрять к тому, чтобы они включали аэробные упражнения в свой распорядок дня, например ходьбу или езду на велосипеде на работу.

Всем недавно диагностированным пациентам со стенокардией следует дать совет по питанию и, по возможности, обследоваться диетологом. ^{16, 17} Следует снизить общее потребление жиров, особенно насыщенных жиров, содержащихся в основном в мясных и молочных продуктах. Употребление жирной рыбы два-три раза в неделю может помочь снизить уровень триглицеридов из-за высокого содержания омега-3. ²¹ Пациенты, соблюдающие диету с высоким содержанием фруктов и овощей в день, с меньшей вероятностью заболеют ишемической болезнью сердца. ²² Хотя механизм еще неясен, предполагается, что это связано с антиоксидантами, витаминами и фолиевой кислотой. Однако исследование защиты сердца показывает, что прием витаминных таблеток не имеет такого же эффекта. ²³

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С РАЗВИТИЕМ АНГИНЫ

Гипертония, диабет и гиперлипидемия связаны с ускоренным развитием атеросклероза. При выявлении показано быстрое лечение.

Гипертония вызывает напряжение артериальной стенки, турбулентность сосудов и повреждение эндотелия, что приводит к увеличению образования бляшек. ²⁴ Эффективное лечение гипертонии снижает относительный риск инфаркта миокарда на 20% и инсульта на 40%. ²⁵ Гипертонию следует определять по трем отдельным показаниям с интервалом в одну неделю до лечения. Текущие рекомендации по ведению гипертонии кратко изложены в другом месте. ²⁶

У больных сахарным диабетом ишемическая болезнь сердца развивается раньше, чем у пациентов, не страдающих диабетом, из-за ускоренного атеросклероза, вызванного гликолизацией эндотелиальных компонентов. ^{27, 28} Плохой контроль уровня глюкозы в крови связан с ранним образованием атеромы и увеличением бляшек. ²⁹ Рутинное ведение пациентов с диабетом должно оценивать другие факторы риска развития атеросклероза, такие как курение, гипертония и гиперлипидемия. ³⁰

Пациентам с диагностированной гиперлипидемией следует дать соответствующий совет относительно диеты, потери веса и регулярных аэробных упражнений. Однако адекватный контроль гиперлипидемии обычно требует одновременного приема гиполипидемических препаратов. ³¹

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ АНГИНЫ

Лекарства, используемые для лечения стенокардии, можно разделить на те, которые снижают смертность, и те, которые показаны только для контроля симптомов.

(1) Антиагреганты: производные аспирина и тиенопиридина

Несколько исследований показали преимущества аспирина при острых коронарных синдромах, и, если нет других противопоказаний, аспирин следует назначать всем пациентам с острыми коронарными синдромами. ³² Было продемонстрировано, что аспирин снижает смертность от сердечных причин и нефатальных инфарктов миокарда почти вдвое. ³³ Эти преимущества были также продемонстрированы при других артериосклеротических заболеваниях. ³³ Механизм действия аспирина как противовоспалительное и антиагрегантное средство; он вызывает необратимое ацетилирование циклооксигеназы тромбоцитов, ингибируя выработку тромбоксана А2 и, таким образом, агрегацию тромбоцитов.

Благоприятный эффект аспирина был доказан в диапазоне доз от 75 до 325 мг.Учитывая возможность усиления побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта при более высоких дозах, пациентам рекомендуется вводить начальную нагрузочную дозу 300 мг с последующим поддержанием 75 мг один раз в день в течение неопределенного периода времени. ³⁴

Производные тиенопиридина, тиклопидин и клопидогрель действуют, блокируя агрегацию тромбоцитов, опосредованную аденозиндифосфатом, и предотвращая образование высокоаффинных рецепторов фибриногена тромбоцитов. ^{35, 36} Использование тиклопидина было ограничено возникновением тяжелой нейтропении у 2–3% пациентов, эффект полностью изменился после отмены препарата.Исследование CAPRIE показало, что клопидогрель несколько более эффективен, чем аспирин, в снижении ишемических осложнений (ишемический инсульт, инфаркт миокарда или смерть от сосудов) у пациентов с атеросклеротическим заболеванием сосудов. ³⁶ Таким образом, клопидогрель показан пациентам с непереносимостью аспирина. В исследовании CURE 12 562 пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST рандомизировали на группу клопидогрела или плацебо в течение 3–12 месяцев. ³⁷ Испытание продемонстрировало, что добавление клопидогреля к традиционному лечению аспирином приводит к снижению инфаркта миокарда на 23% через девять месяцев.Не было значительного снижения смертности или инсульта. Комбинация аспирина и клопидогреля не исследовалась при стабильной стенокардии. Эффекты от очень длительного применения клопидогреля пока не сообщаются.

(2) Антагонисты β-адренорецепторов

Механизм действия антагонистов β-адренорецепторов заключается в снижении потребности миокарда в кислороде за счет снижения частоты сердечных сокращений, сердечной постнагрузки и сократимости миокарда. ³⁸ Хотя антагонисты β-адренорецепторов не обеспечивают выживаемости при изолированной стабильной стенокардии, преимущества снижения риска были продемонстрированы при гипертонии ¹⁶ и остром инфаркте миокарда, ^{39, 40} и, следовательно, если не противопоказано иное, β-адренорецепторы антагонисты считаются агентами первой линии.Антагонисты β-адренорецепторов снижают риск последующего инфаркта миокарда. ⁴¹

(3) Ингибиторы HMG-Co-A редуктазы

Несколько испытаний продемонстрировали, что пациенты с артериоваскулярным заболеванием и гиперлипидемией получают пользу от терапии ингибиторами HMG-Co-A редуктазы («статинами»). ^{31, 42, 43} В скандинавском исследовании выживания симвастатина (4S) 4444 пациента с анамнезом стенокардии или острого инфаркта миокарда и повышенным холестерином натощак между 5.5–8,0 ммоль / л были рандомизированы для приема симвастатина или плацебо. ³¹ Исследование показало, что общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний значительно снизились в группе лечения. Аналогичные результаты были получены в исследовании CARE ⁴² и исследовании LIPID. ⁴³ Совсем недавно группа Heart Protection Study продемонстрировала, что у пациентов с повышенным риском ишемической болезни сердца с нормальным уровнем холестерина наблюдалось снижение инфаркта миокарда, инсульта или реваскуляризации на треть. ⁴⁴ Это может указывать на новый механизм действия.

Пациентам с высоким риском ишемической болезни сердца (например, семейный анамнез, артериальная гипертензия, диабет) следует повторно проверить уровень липидов через три месяца после изменения диеты, и если общий холестерин остается> 5,0 ммоль / л или холестерин липопротеидов низкой плотности> 3,0 ммоль / л, тогда следует назначить статины. ^{45– 48} Использование статинов у пациентов с низким риском остается спорным с потенциальными последствиями для экономики здоровья. ⁴⁹

(4) Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) прерывают ось реннин-ангиотензин-альдостерон, предотвращая превращение ангиотензина I в ангиотензин II. Они также повышают уровень брадикинина в плазме, который обладает сосудорасширяющими и тканезащитными свойствами. Широко признана роль ингибиторов АПФ при гипертонии ⁵⁰ и дисфункции левого желудочка. ^{51, 52}

Использование АПФ у пациентов с сосудистыми заболеваниями, у которых нет традиционных показаний к ингибированию АПФ, увеличилось после исследования Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), в котором 9541 нормотензивный пациент был рандомизирован на прием рамиприла или плацебо в течение шестилетнего периода. ⁵³ Исследование HOPE продемонстрировало значительное снижение смертности у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий из-за перенесенной в анамнезе ишемической болезни сердца, инсульта, заболевания периферических артерий или у лиц с диабетом.Считается, что ингибиторы АПФ обращают вспять эндотелиальную дисфункцию.

(5) Антагонисты кальциевых каналов

Антагонисты кальциевых каналов делятся на две группы: дигидропиридины, такие как нифедипин, и недигидропиридины, такие как дилтиазем и верапамил. Механизм действия обоих типов антагонистов кальциевых каналов заключается в предотвращении проникновения внеклеточного кальция через мембрану миокарда, что снижает потребность миокарда в кислороде, артериальное давление и сократимость. ³⁸ Несмотря на то, что антагонисты кальциевых каналов широко назначаются для симптоматического контроля стенокардии, они не улучшают летальность при стенокардии. ^{40, 54} Дигидропиридины короткого действия могут усиливать симптомы стенокардии, вызывая рефлекторную тахикардию, и их следует назначать с антагонистами β-адренорецепторов. ⁵⁵ Пациенты с непереносимостью антагонистов β-адренорецепторов должны получать недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов.

(6) Нитраты

Нитраты являются вазодилататорами, уменьшая преднагрузку сердца и после нагрузки, и, следовательно, уменьшая потребность миокарда в кислороде. ⁵⁶ Сублингвальные нитраты короткого действия используются для немедленного облегчения стенокардии, тогда как пероральные препараты длительного действия используются для профилактики симптомов. ⁵⁷ Внутривенный препарат можно использовать при симптоматическом лечении нестабильной стенокардии. Продолжительное использование нитратов приводит к толерантности и необходимости увеличения дозы, что может быть ограничено гипотонией. ⁵⁸ Эффект толерантности может быть уменьшен за счет отсутствия нитратов в течение восьми часов. Как и другие симптоматические методы лечения, нитраты демонстрируют значительное облегчение симптомов стенокардии, но не снижает общую смертность.

(7) Активаторы калиевых каналов

Единственный лицензированный активатор калиевых каналов — никорандил. Активация калиевых каналов вызывает расширение сосудов, а также обладает нитратоподобными венодилатирующими свойствами без недостатка переносимости. ⁵⁹ Исследование IONA показало значительное улучшение исходов за счет снижения серьезных коронарных событий при терапии 20 мг никорандила два раза в день в дополнение к стандартной антиангинальной терапии. ⁶⁰ Предполагается, что этот механизм связан с ишемическим прекондиционированием миокарда.

ПЕРЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СТАБИЛЬНОЙ АНГИНЫ

Чрескожные коронарные вмешательства

В настоящее время существуют два стандартных метода реваскуляризации у пациентов с ишемической болезнью сердца, чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), такие как баллонная ангиопластика и имплантация стента, и операция по аортокоронарному шунтированию (АКШ).Польза от этих методов лечения может быть продемонстрирована только в долгосрочных последующих исследованиях, и, хотя они существуют, методы лечения обычно улучшались в течение этого интервала, и поэтому не всегда может быть точным экстраполировать эти результаты на текущую практику.

Преимущества ЧКВ для лечения ишемической болезни сердца многочисленны и включают низкий уровень смертности, связанной с процедурой, короткое пребывание в больнице и скорейшее возвращение к активности. Существенные недостатки включают тот факт, что все пациенты не подходят для этих вмешательств, значительный риск рестеноза и риск острой коронарной окклюзии во время чрескожной транслюминальной ангиопластики, хотя частота этого последнего осложнения уменьшилась по сравнению с более рутинным использованием интракоронарных стентов. ⁶¹

Чрескожное вмешательство

v лечение

RITA-2 рандомизировал пациентов с ишемической болезнью сердца и стенокардией для лечения или ЧКВ. ⁶² Последующее наблюдение за этими пациентами показало, что у тех, кто получал ЧКВ, стенокардия была меньше как через три месяца, так и через два года, но не было разницы в смертности или инфаркте миокарда. Этот вывод также был подтвержден метаанализом. ⁶³

Использование ЧКВ для лечения пациентов с хронической стабильной стенокардией и характеристиками, определяющими высокий риск смерти, не тестировалось.

Информация для пациентов и врачей

• Брошюра Британского кардиологического фонда Стенокардия содержит обширную информацию и советы для пациентов с этим заболеванием.

• Веб-сайт British Heart Foundation www.bhf.org.uk содержит обширную информацию для пациентов и практикующих врачей, а также ссылки на другие интересные сайты.

• Информацию для пациентов и контактные данные групп самопомощи также можно найти на веб-сайте NHS Direct www.nhsdirect.nhs.uk.

• На веб-сайте Британского кардиологического общества www.bcs.com есть рекомендации по ведению стенокардии, как и на Американском колледже кардиологов на www.acc.org/ и Европейском кардиологическом обществе на www.esc.be/.

Аортокоронарное шунтирование

v лечение

Рандомизированные контролируемые испытания, проведенные до середины 1980-х годов, показали, что по сравнению с медикаментозным лечением АКШ увеличивает смертность в первые 12 месяцев после операции, но после этого, по-видимому, снижает риск смерти от ишемической болезни сердца у пациентов, находящихся под наблюдением пять и 10 лет.Наибольший выигрыш с точки зрения выживаемости наблюдался у пациентов с более тяжелым заболеванием, например стенозом левой коронарной артерии, многососудистым заболеванием с дисфункцией левого желудочка или перенесенным инфарктом миокарда. ^{64, 65} Эти данные подтверждены метаанализом. ⁶⁶

Чрескожное вмешательство

v Аортокоронарное шунтирование

В исследованиях BARI ⁶⁷ и EAST ⁶⁸ изучали ЧКВ в сравнении с АКШ для лечения пациентов с ишемической болезнью сердца.Исследуемые популяции были широко смешанными и состояли из пациентов как со стабильной, так и со стабильной стенокардией, однако эти большие исследования представляют лучшие доступные сравнительные данные. Результаты обоих этих испытаний при пятилетнем наблюдении показали, что ранняя и поздняя выживаемость были эквивалентны для групп ЧКВ и АКШ. Исследование BARI показало, что подгруппа пациентов с диабетом имела значительно лучшую выживаемость после АКШ. В обоих исследованиях в группе ЧКВ были значительно более высокие показатели повторного вмешательства на позднем этапе наблюдения.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Connoly DC , Elveback LR, Oxman HA. Ишемическая болезнь сердца у жителей Рочестера, штат Миннесота. IV. Прогностическое значение электрокардиограммы в состоянии покоя на момент постановки диагноза стенокардии. Mayo Clin Proc, 1984; 59: 247–50.

2. ↵

   Levy d , Salomon M, D’Agostino RB, et al. Прогностические последствия исходных эклектрокардиографических характеристик и их серийные изменения у субъектов с гипертрофией левого желудочка.Circulation1994; 90: 1786–93.

3. ↵

   Lee TH , Boucher CA. Неинвазивные тесты у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. N Eng J Med2001; 344: 1840–5.

4. ↵

   Hlatky MA , Pryor DB, Harrell FE, и др. . Факторы, влияющие на чувствительность и специфичность электрокардиографии с нагрузкой. Многомерный анализ. Am J Med1984; 77: 64–71.

5. ↵

   Эскиз MH , Мохиуддин С.М., Линч Д.Д., и др. .Значительные половые различия в соотношении результатов электрокардиографической нагрузки и коронарных артериограмм. Am J Cardiol1975; 36: 169–73.

6. ↵

   Senior R , Kenny A, Nihoyannopoulos P. Стресс-эхокардиография для оценки ишемии миокарда и жизнеспособности миокарда. Heart1997; 78 (приложение 1): 12–18.

7. Smart SC , Сагар КБ. Диагностическое и прогностическое использование стресс-эхокардиографии у стабильных пациентов.Эхокардиография 2000; 17: 465–77.

8. ↵

   Гиббонс RJ . Визуализация перфузии миокарда. Heart2000; 83: 355–60.

9. ↵

   de Feyter PJ , Nieman K, van Ooijen P, et al. Неинвазивная визуализация коронарных артерий с помощью электронно-лучевой компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Heart2000; 84: 442–8.

10. ↵

    Керн М.Дж. . Катетеризация сердца . 2-е изд. Сент-Луис: Мосби, 2002.

11. ↵

    крон J . Обоснование необходимости постоянного изучения осложнений, связанных с катетеризацией. Chest2002; 87: 707–8.

12. ↵

    Wilhelmsson C , Vedin JA, Elmfeldt D, et al . Курение и инфаркт миокарда. Lancet1975; i: 415–20.

13. ↵

    Хеннингфилд Дж. Э. , Коэн С., Слэйд Дж. Д.Никтоин вызывает большую зависимость, чем кокаин? Br J Addict1991; 86: 565–9.

14. ↵

    Rigotti NA . Лечение табакокурения и зависимости. N Engl J Med2002; 346: 506–12.

15. ↵

    Jorenby DE , Leischow SJ, Nides MA, et al. Контролируемое испытание буприона с замедленным высвобождением, никотинового пластыря или того и другого для отказа от курения. N Engl J Med1999; 340: 685–91.

16. ↵

    Schuler G , Hambrecht R, Schilerf G, et al. Регулярные физические упражнения и диета с низким содержанием жиров: влияние на прогрессирование ишемической болезни сердца. Circulation1992; 86: 11.

17. ↵

    Haskell WL , Alderman EL, Fair JM, и др. . Влияние интенсивного снижения множественных факторов риска на коронарный атеросклероз и клинические сердечные события у мужчин и женщин с ишемической болезнью сердца: Стэнфордский проект по предотвращению коронарного риска (SCRIP). Circulation1994; 89: 975–90.

18. ↵

    Lavie CJ , Milani RV. Эффекты сердечной реабилитации и физических упражнений у пациентов с ожирением и ишемической болезнью сердца. Chest 1996; 109: 52–6.

19. ↵

    Пинский JL , Джетт AM, филиал LG, и др. . Исследование Framingham Disabillity Study: взаимосвязь различных проявлений ишемической болезни сердца с инвалидностью у пожилых людей, живущих в сообществе.Am J Public Health, 2990; 80: 1363–7.

20. ↵

    Ades PA . Кардиологическая реабилитация и вторичная профилактика ишемической болезни сердца. N Engl J Med, 2001; 345: 892–902.

21. ↵

    Кристенсен SD , Иверсен А.М., Шмидт Е.Б. n-3 полиненасыщенные жирные кислоты и коронарный тромбоз. Lipids2001; 36 (Suppl): s79–82.

22. ↵

    Stampfer MJ , Hu FB, Manson JE, и др. .Первичная профилактика ишемической болезни сердца у женщин с помощью диеты и образа жизни. N Engl J Med2000; 343: 16–22.

23. ↵

    Совместная группа по изучению защиты сердца . MRC / BHF Heart Protection Study о добавлении антиоксидантов с участием 20 536 лиц с высоким риском: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Lancet2002; 360: 23–33.

24. ↵

    Falk E , Shah P, Fuster V. Разрушение коронарной бляшки.Circulation1995; 92: 656–71.

25. ↵

    MacMahon S , Пето Р., Катлер Дж., и др. Артериальное давление, инсульт и ишемическая болезнь сердца. 1. Длительные различия артериального давления: проспективные обсервационные исследования с поправкой на систематическую ошибку разведения регрессии. Lancet1990; 335: 765–74.

26. ↵

    Ramsay LE , Williams B, Johnston DG, и др. . Рекомендации по ведению гипертонии: отчет третьей рабочей группы Британского общества гипертонии, 1999.J. Hum Hypertens, 1999; 13: 569–92.

27. ↵

    Каннель WB , МакГи DL. Диабет и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: исследование Framingham. Circulation 1979; 59: 8–13.

28. ↵

    Fuller JH , Шипли М.Дж., Роуз Дж., и др. Смертность от ишемической болезни сердца и инсульта в зависимости от степени гликемии: исследование Уайтхолла. BMJ1983; 287: 867–70.

29. ↵

    Stamler J , Vaccaro O, Neaton J, и др. .Диабет, другие факторы риска и 12-летняя смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин были обследованы в рамках исследования вмешательства с множественными факторами риска. Уход за диабетом 1993; 16: 434–44.

30. ↵

    Тиммис нашей эры . Общая кардиология. Диабетическая болезнь сердца: клинические аспекты. Heart2001; 85: 463–9.

31. ↵

    Скандинавская группа изучения выживания симвастатина . Рандомизированное исследование снижения холестерина у 4444 пациентов с ишемической болезнью сердца.Lancet1994; 344: 1383–9.

32. ↵

    Wood D , Durrington P, Poulter N, et al. Совместные британские рекомендации по профилактике ишемической болезни сердца в клинической практике. Heart1998; 80: S1–29.

33. ↵

    Сотрудничество исследователей антитромбоцитов . Совместный обзор рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии. I. Профилактика смерти, инфаркта миокарда и инсульта путем длительной антиагрегантной терапии у различных категорий пациентов.BMJ1994; 308: 81–106.

34. ↵

    Sanmuganathan PS , Gharamani P, Jackson PR, и др. . Аспирин для первичной профилактики ишемической болезни сердца: безопасность и абсолютная польза от коронарного риска, полученные из метаанализа рандомизированных исследований. Heart2001; 85: 265–71.

35. ↵

    Balsano F , Rizzon P, Violi F, et al. Антиагрегантное лечение тиклопидином при нестабильной стенокардии: контролируемое многоцентровое клиническое исследование.Circulation1990; 82: 17–26.

36. ↵

    Рулевой комитет CAPRIE . Рандомизированное слепое исследование клопидогреля по сравнению с аспирином у пациентов с риском ишемических событий (CAPRIE). Lancet 1996; 348: 1329–39.

37. ↵

    Клопидогрель при нестабильной стенокардии для предотвращения повторных явлений Исследователи исследования . Эффекты клопидогреля в дополнение к аспирину у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST.N Engl J Med, 2001; 345: 494–502.

38. ↵

    Эгструп К . Рандомизированное двойное слепое сравнение метопролола, нифедипина и их комбинации при хронической стабильной стенокардии: влияние на общую ишемическую активность и частоту сердечных сокращений в начале ишемии. Am Heart J1998; 116: 971–8.

39. ↵

    Юсуф С. , Пето Р., Льюис Дж. Бета-блокада во время и после инфаркта миокарда: обзор рандомизированных исследований.Prog Cardiovasc Dis1985; 27: 335–71.

40. ↵

    Gibbs JS , McAlpine HM, Wright C, и др. . Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование дозовой эффективности верапамила с замедленным высвобождением при хронической стабильной стенокардии. Int J Cardiol1991; 31: 281–6.

41. ↵

    Исследовательская группа проекта объединения бета-блокаторов . Исследовательская группа проекта объединения бета-блокаторов (BBPP): результаты подгруппы рандомизированных исследований у постинфарктных пациентов.Eur Heart J1988; 9: 8–16.

42. ↵

    Sacks FM , Pfeffer MA, Moye LA, et al , для организаторов исследований по холестерину и повторяющимся явлениям. Влияние правастатина на коронарные события после инфаркта миокарда у пациентов со средним уровнем холестерина. N Engl J Med1996; 335: 1001–9.

43. ↵

    Исследовательская группа по длительному вмешательству правастатина при ишемической болезни (LIPID) .Профилактика сердечно-сосудистых событий и смерти с помощью правастатина у пациентов с ишемической болезнью сердца и широким диапазоном начальных уровней холестерина. N Engl J Med1998; 339: 1349–57.

44. ↵

    Совместная группа по изучению защиты сердца . MRC / BHF Heart Protection Study по снижению холестерина с помощью симвастатина у 20 536 человек с высоким риском: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Lancet2002; 360: 7–22.

45. ↵

    Дерево D , Де Бакер Г., Фаэргеман О, и др. Профилактика ишемической болезни сердца в клинической практике. Рекомендации Второй совместной рабочей группы европейских и других обществ по профилактике коронарных заболеваний. Eur Heart J1998; 19: 1434–503.

46. Постоянный медицинский консультативный комитет . Использование статинов. (11061 HCD, август 79 (04).) Лондон: Министерство здравоохранения, 1997.

47. Шотландская межвузовская сеть рекомендаций . Липиды и первичная профилактика ишемической болезни сердца. Эдинбург: ЗНАК, 1988.

48. ↵

    Wood D , Durrington P, Poulter N, et al , от имени Британского кардиологического общества. Совместные британские рекомендации по профилактике ишемической болезни сердца в клинической практике. Heart1998; 80 (приложение 2): S1–29.

49. ↵

    Ван Хаут BA , Simoons ML.Экономическая эффективность ингибиторов кофермента редуктазы HMG: кого лечить? Eur Heart J2001; 22: 751–61.

50. ↵

    Ramsay LE , Williams B, Johnston DG, et al. Рекомендации по ведению гипертонии: отчет третьей рабочей группы Британского общества гипертонии, 1999. J. Hum Hypertens1999; 13: 569–92.

51. ↵

    Группа исследования CONSENSUS .Влияние эналаприла на смертность при тяжелой застойной сердечной недостаточности. Результаты совместного исследования выживания эналаприла в Северной Скандинавии (КОНСЕНСУС). N Engl J Med1987; 316: 1429–35.

52. ↵

    Следователи СОЛВД . Влияние эналаприла на смертность и развитие сердечной недостаточности у бессимптомных пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка. N Engl J Med1992; 327: 685–91.

53. ↵

    Исследователи по оценке профилактики сердечных исходов (HOPE) .Эффекты ингибитора ангиотензивного фермента, рамиприла, на сердечно-сосудистые события у пациентов из группы высокого риска. N Engl J Med2000; 342: 145–53.

54. ↵

    Thadani U , Glasser S, Bittar N, и др. . Оценка доза-ответ при ежедневной терапии новой формулировкой дилтиазема для лечения стабильной стенокардии: исследуемая группа дилтиазема CD. Am J Cardiol1994; 74: 9–17.

55. ↵

    Stone PH , Gibson RS, Glasser SP, и др. Сравнение пропраналола, дилтиазема и нифедипина при лечении амбулаторной ишемии у пациентов со стабильной стенокардией: дифференциальные эффекты амбулаторной ишемии, физической работоспособности и симптомов стенокардии. Circulation1990; 82: 1962–70.

56. ↵

    Фитцджеральд Д. Д. , Рой Л., Робертсон Р. М., и др. . Влияние органических нитратов на биосинтез простациклина и функцию тромбоцитов у людей. Circulation 1984; 70: 297–302.

57. ↵

    Chrysant SG , Glasser SP, Bittar N, и др. . Эффективность и безопасность мононитрата изосорбида пролонгированного действия при стабильной стенокардии. Am J Cardiol1993; 72: 1249–56.

58. ↵

    Munzel T , Kurz S, Heitzer T, et al. Новое понимание механизмов, лежащих в основе непереносимости нитратов. Am J Cardiol1996; 77: 24C – 30.

59. ↵

    Knight C , Purcell H, Fox K.Открыватели калиевых каналов: клиническое применение при ишемической болезни сердца, обзор клинической эффективности никорандила. Cardiovasc Drugs Ther1995; 9 (приложение 2): 229–36.

60. ↵

    Исследовательская группа IONA . Влияние никорандила на коронарные события у пациентов со стабильной стенокардией: рандомизированное исследование «Влияние никорандила на стенокардию» (IONA). Lancet, 2002; 359: 1269–75.

61. ↵

    Califf RM , Harrel FE Jr, Lee KL, и др. .Эволюция медикаментозной и хирургической терапии болезни котронарной артерии. JAMA1989; 261: 2077–86.

62. ↵

    Участников исследования РИТА-2 . Коронарная ангиопластика в сравнении с медикаментозной терапией стенокардии: второе исследование рандомизированного интервенционного лечения стенокардии (RITA-2). Lancet1997; 350: 461–8.

63. ↵

    Мясник HC , Хенгстлер П., Шиндлер С., и др. . Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика в сравнении с медикаментозным лечением неострой ишемической болезни сердца: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.BMJ2000; 321: 73–7.

64. ↵

    Варнаускас E . Двенадцатилетнее наблюдение выживаемости в рандомизированном европейском исследовании коронарной хирургии. N Engl J Med1988; 319: 332–7.

65. ↵

    Совместная исследовательская группа по хирургии коронарного шунтирования VA . Восемнадцатилетнее наблюдение в Совместном исследовании по делам ветеранов шунтирования коронарной артерии при стабильной стенокардии. Circulation1992; 86: 121–30.

66. ↵

    Юсуф С. , Цукер Д., Педуцци П., и др. . Влияние операции по аортокоронарному шунтированию на выживаемость: обзор 10-летних результатов рандомизированных испытаний, проведенных в сотрудничестве с исследователями операции по аортокоронарному шунтированию.