Стадии дн: Дыхательная недостаточность — Пульмонология | Медицинский центр «САДКО» Нижний Новгород

Дыхательная недостаточность — Пульмонология | Медицинский центр «САДКО» Нижний Новгород

Дыхательная недостаточность (ДН) – ограничение способности легких обеспечивать нормальный газовый состав артериальной крови, происходит перенапряжение компенсаторных возможностей системы внешнего дыхания.

Причины возникновения:

• острые и хронические заболевания бронхо-легочной системы
• поражения ЦНС
• малокровие (анемия)
• гипертензия в малом круге кровообращения,
• сосудистая патология легких и сердца,
• опухоли легких

Симптомы и виды

Классическими признаками дыхательной недостаточности служат:

• синдром слабости и утомления дыхательной мускулатуры;
• одышка.

По темпам наступления патологического состояния выделяют острую и хроническую ДН.

Острая дыхательная недостаточность развивается в течение короткого времени, в течение нескольких минут или часов и требует неотложных терапевтических мероприятий.

Симптоматика: 

• нарастающая одышка.
• Нарушение центральной регуляции дыхания, наблюдаются участие в дыхании лишь мышц шеи и движение гортани
• чувство беспокойства и возбуждения, неадекватное поведение.
• Заторможенность, постепенная потеря сознания
• судороги,
• землистый оттенок кожи

На начальных стадиях отмечается тахикардия, тенденция к повышению артериального давления.

Хроническая дыхательная недостаточность чаще всего развивается при хронических обструктивных заболеваниях легких (хронический обструктивный бронхит), ожирении, резекции легких, кифосколиозе. При всех перечисленных ситуациях возникающая гипоксия приводит к увеличению работы дыхательной мускулатуры, что в течение некоторого времени обеспечивает сохранение газового состава крови.

Симптоматика:

• постепенно развивающаяся одышка.
• одышку уже при незначительных усилиях или даже в покое
• сонливость
• отмечается расширение сосудов кожи лица.
• Конечности с багрово-синюшным оттенком
• появляется одутловатость лица.

Основные причины возникновения дыхательной недостаточности — острые и хронические заболевания лёгких, ведущие к гиповентиляции обструктивного типа.

Осложнения дыхательной недостаточности

Дыхательная недостаточность — неотложное, угрожающее здоровью и жизни человека состояние. При неоказании своевременной помощи острая дыхательная недостаточность может привести к гибели пациента.

Длительное течение и прогрессирование хронической дыхательной недостаточности приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности в результате дефицита снабжения сердечной мышцы кислородом и ее постоянных перегрузок.

Диагностика

На начальном диагностическом этапе тщательно собирается анамнез жизни и сопутствующих заболеваний с целью выявления возможных причин развития дыхательной недостаточности. При осмотре пациента обращается внимание на наличие изменений кожных покровов, подсчитывается частота дыхания,

• Функциональная диагностика внешнего дыхания, позволяющая провести оценку вентиляционной способности легких. При этом измеряется жизненная емкость легких, минутный объем дыхания, скорость движения воздуха по различным отделам дыхательных путей.
• Лабораторный анализ газового состава крови, позволяющий определить степень насыщения артериальной крови кислородом и углекислым газом
• Рентгенография органов грудной клетки с целью выявления поражения грудной клетки, легких, сосудов, бронхов.

Лечение и профилактика

При лечении больных острой ДН следует проводить неотложную терапию (терапию жизнеобеспечения), включающую обеспечение и поддерживание проходимости дыхательных путей, кислородотерапию, вспомогательную вентиляцию или ИВЛ. При болях, ограничивающих экскурсии грудной клетки, назначают анальгетики , новокаиновую блокаду.

Лечение хронической ДН является симптоматическим и сводится главным образом к контролю прогрессирования основного заболевания, своевременному купированию обострений хронического обструктивного бронхита (наиболее частая причина хронической ДН). Особенно эффективна кислородотерапия. Обязателен отказ от курения. Всем больным показана лечебная физкультура и дыхательная гимнастика со специальным комплексом дыхательных упражнений.

Опыт применения эналаприла у детей и подростков с диабетической нефропатией и нормативным уровнем артериального давления | Сивоус

В последнее десятилетие в арсенале врачей появляется все больше препаратов из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [13]. Механизм их действия основан на ингибиции АПФ (кининазы), с помощью которого происходит превращение малоактивного ангиотензина I в мощный вазоконстриктор — ангиотензин II и разрушение кининов [10, 11, 18]. В результате действия АПФ-ингибиторов блокируется системный и органный синтез ангиотензина II и происходит накопление в циркулирующей крови и тканях кининов. Несомненным достижением последних лет является открытие тканевых ренин-ангиотензиновых систем почек, сердца, головного мозга [7, 8], что позволит влиять на функцию этих органов с помощью АПФ-ингибиторов.

В связи с ведущей ролью гемодинамических нарушений в формировании диабетической нефропатии (ДН) использование АПФ-ингибиторов патогенетически обосновано для лечения этого осложнения [3, 4]. Препараты данной группы обладают способностью корригировать как системную, так и внутрипочечную гемодинамику, поддерживая скорость клубочковой фильтрации, повышая почечный кровоток, снижая артериальное давление (АД) [14—17, 19]. Однако в зарубежных и отечественных публикациях имеются разноречивые мнения об эффективности использования АПФ-ингибиторов у детей и подростков с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) на ранних стадиях ДН при нормальном АД [2, 6]. Поиск более завершенной индивидуализированной тактики лечения больных с начальными стадиями ДН остается актуальной задачей.

Целью нашего исследования явилась оценка антипротеинурического и гипотензивного эффекта эналаприла у детей и подростков с ДН и нормальным уровнем АД.

Материалы и методы

У 43 больных (14 лиц мужского и 29 — женского пола в возрасте 11,5—20,9 года) с ИЗСД и ДН с длительностью заболевания 1,5—15 лет проведено открытое контролируемое исследование по изучению эффективности применения препарата из группы АПФ-ингибиторов эналаприла малеата (ренитека; фирма «Merck Sharp & Dohme», США). Контролем служили сами больные на момент начала исследования.

Критерием формирования групп больных служила стадия ДН. В работе была использована классификация ДН С. Е. Mogensen и соавт. (1983 г.), в основу которой положена величина экскреции альбумина с мочой. Начинающаяся нефропатия определяется при уровне альбуминурии 30—300 мг/сут (стадия микроальбуминурии — МАУ), выраженная нефропатия — при уровне альбуминурии более 300 мг/сут (стадия макроальбуминурии и протеинурии). Обследуемые были разделены на 2 группы: 1-я — 36 человек с МАУ, 2-я — 7 человек с протеинурией и макроальбуминурией. Все больные имели нормальный исходный уровень АД.

До начала лечения и в процессе его проводились общеклинические и биохимические обследования, определяли гликемию натощак и перед каждым приемом пищи, суточную глюкозурию. Уровень гликозилированного гемоглобина (НЬ АЦ определяли колориметрическим методом на полуавтоматическом фотометре с программным обеспечением ТЕСО-84 (США). Нормальный уровень Hb Aj при исследовании данным методом не превышает 8,3%. Суточную протеинурию исследовали обычным методом с сульфациловой кислотой. Экскрецию альбумина с мочой определяли турбодиметрическим методом на автоматическом анализаторе «Spectrum Abbott laboratory» (США) с помощью диагностических наборов для определения уровня альбумина в моче фирмы «Boehringer Mangeim» (Австрия). Контроль АД проводили по методу Н. С. Короткова.

Все больные получали лечение эналаприлом в виде монотерапии в течение 3—6—9 мес и находились на инсулинотерапии в 3-кратном режиме генно-инженерными инсулинами короткого и продленного действия. В суточном рационе ограничивали потребление белка до 1 г на 1кг массы тела.

В первые 3 мес эналаприл в обеих группах назначали в дозе 5 мг 1 раз утром независиммо от приема пищи. Полным положительным эффектом считали снижение уровня альбумина мочи менее 30 мг в сутки, частичным — уменьшение альбуминурии по сравнению с исходным уровнем. Лечение прекращали после нормализации альбуминурии с последующим контролем МАУ через 3 и 9 мес.

В целом переносимость препарата была хорошей, только у 1 мальчика препарат был отменен через 3 дня после начала приема в связи с появлением аллергических высыпаний на коже. Таким образом, эффект лечения оценивали у 42 пациентов (35 с МАУ и 7 с протеинурией). В 1 случае доза эналаприла была уменьшена до 2,5 мг в связи с появлением головокружений, частых головных болей без снижения АД.

У пациентов с положительной динамикой МАУ к концу 3-го месяца лечение продолжали в прежней дозе в течение 6—9 мес. У больных с ухудшением показателей МАУ и сохраняющейся протеинурией доза препарата была увеличена до 10 мг/сут. Полученные результаты обрабатывали с использованием общепринятых методов вариационной статистики. Оценку достоверности различий средних величин осуществляли по /-критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Результаты лечения больных эналаприлом в течение 3—6—9 мес представлены в табл. 1—3. К концу 3-го месяца лечения в 1-й группе положительный эффект в виде снижения альбуминурии отмечен у 30 (85,7%) больных, причем у 21 (60%) больного показатели альбумина в моче пришли в норму (исходный уровень МАУ 55,6 ± 5,2 мг/сут, после лечения — 4,1 ± 1,4 мг/сут; р < 0,05). Показатели углеводного обмена у этих больных существенно не улучшились (уровень Hb Aj до лечения составлял 11,9 ± 1,3%, после лечения — 11,2 ± 0,4%; р < 0,05). У 5 человек с исходным уровнем МАУ 180,2 ± 44,1 мг/сут эффекта от лечения не было, несмотря на достоверное снижение показателей НЬ А! (12,3 ± 0,1% до лечения и И ± 0,4% после лечения; р < 0,05). Антипротеинурический эффект от лечения эналаприлом в течение 3 мес детей и подростков с ДН

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: ППЭ — полный положительный эффект; НПЭ — неполный положительный эффект; ОЭ — отсутствие эффекта; п — число больных.

Антипротеинурический эффект от лечения эналаприлом в течение 9 мес детей и подростков с ДН

 У большинства (6 из 7) больных 2-й группы также отмечался положительный эффект в виде снижения протеинурии (исходный уровень 1260 ± ± 344,5 мг/сут и после лечения 737 ± 137,5 мг/сут; р > 0,05), а у 1 пациентки альбуминурия нормализовалась (исходный уровень 456 мг/сут, после лечения 4,5 мг/сут). Достоверного улучшения показателей НЬ А| среди больных с положительным эффектом не отмечено.

Наиболее благоприятный исход от лечения эналаприлом в нашем исследовании отмечался у больных с МАУ менее 100 мг/сут. У 20 (71,4%) из 28 пациентов с таким исходным уровнем МАУ альбуминурия нормализовалась через 3 мес от начала лечения. Стойкость эффекта через 3 мес после отмены препарата сохранялась у 19 (86,3%) из 22 больных, через 9 мес — у 14 из 15.

В течение 6 мес лечение получали 20 человек (14 — с МАУ и 6 — с протеинурией). В группе больных с МАУ в 4 случаях отмечен полный положительный эффект, в 5 — частичный на фоне улучшения компенсации углеводного обмена. Во 2-й группе больных частичный положительный эффект сохранялся у большинства пациентов, однако существенного снижения протеинурии по сравнению с результатами 3-месячного лечения не произошло, несмотря на увеличение дозы препарата и улучшение контроля диабета. Случаев нормализации альбуминурии среди пациентов этой группы не отмечено.

У 12 больных (9 — с МАУ и 3 — с протеинурией) лечение продолжали в течение 9 мес. У 3 больных с МАУ альбуминурия исчезла (99,8 ± 27,7 мг/сут до лечения, 0 после лечения), у 3 других отмечен частичный положительный эффект (исходный уровень 216 ± 37,2 мг/сут, после лечения 110,8 ± 29,2 мг/сут; р > 0,05) на фоне улучшения компенсации углеводного обмена. Еще у 3 больных показатели альбуминурии не улучшались (исходный уровень 68,5 ± 22,1 мг/сут, после лечения 143,3 ± 56,3 мг/сут), несмотря на достоверное снижение уровня НЬ А_1? что может быть объяснено нерегулярным приемом эналаприла в течение всего периода лечения. У пациентов с протеинурией частичный положительный эффект сохранялся на фоне улучшения показателей углеводного обмена.

На протяжении всего периода лечения систолическое и дистолическое АД существенно не менялось в обеих группах, оставаясь в пределах нормальных значений. Показатели АД приведены в табл. 4.

Полученные результаты свидетельствуют о несомненной эффективности субпрессорных доз эналаприла в лечении детей и подростков с ДН и нормальным уровнем АД на стадиях начинающейся и выраженной ДН и совпадают с данными других авторов [14, 19]. Подтверждением нефро- протективного эффекта препарата у этих групп больных служит существенное снижение альбуминурии и протенурии в конце 3-го месяца лечения при неизменной компенсации углеводного обме- Таблица 2

Антипротеинурический эффект от лечения эналаприлом в течение 6 мес детей и подростков с ДН

Таблица 4

Влияние эналаприла на показатели АД (в мм рт. ст.) у детей и подростков с ДН в зависимости от длительности лечения

  на. У пациентов с начинающейся нефропатией полный антипротеинурический эффект в результате 3—6—9 мес приема эналаприла удавалось получить в 80% случаев, что может служить подтверждением обратного развития патологического процесса в почках при своевременно начатом патогенетическом лечении [4].

Среди пациентов с протеинурией и высокими показателями МАУ до лечения случаи полного положительного эффекта были единичными, что совпадает с данными литературы о невозможности нормализации грубых морфологических изменений, возникших в результате диабетического гломерулосклероза [1].

Необходимость назначения АПФ-ингибиторов (эналаприла) больным с нормальным АД и ИЗСД на ранних стадиях ДН не вызывает сомнений. Хорошая переносимость эналаприла и отсутствие гипотензивной реакции у детей и подростков с нормальным уровнем АД позволяют проводить лечение АПФ-ингибиторами длительно и добиваться полного антипротеинурического эффекта с МАУ менее 100 мг/сут. Рано начатое лечение при минимальном исходном уровне МАУ позволит уменьшить продолжительность курса лечения АПФ-ингибиторами по сравнению с больными, имеющими более высокий уровень МАУ. Пациенты с начинающейся ДН в случае нормализации альбуминурии в результате лечения АПФ-ингибиторами нуждаются в тщательном контроле альбумина в моче (не реже 1 раза в 3 мес) для своевременного назначения повторного курса.

Лечение больных с ДН на стадии протеинурии менее эффективно в плане полного антипротеинурического эффекта, но позволяет значимо снизить уровень протеинурии и поддерживать АД в пределах нормы, что может способствовать снижению темпов прогрессирования гломерулосклероза и отсрочить появление признаков хронической почечной недостаточности [1, 5, 12].

Имеются различные мнения о стойкости антипротеинурического эффекта после отмены АПФ- ингибиторов у больных с МАУ и протеинурией. Большинство авторов считают, что у больных с нормальным уровнем АД и с ДН на стадии протеинурии уже через несколько недель после отмены препарата содержание белка в моче возвращается к исходному уровню [9]. У пациентов с МАУ, по данным М. В. Шестаковой и соавт. [3], антипротеинурический эффект после отмены эналаприла сохранялся в течение полугода. Вероятно, длительность эффекта после отмены АПФ-ингибиторов при ДН зависит от степени морфологических изменений ткани почек. Чем раньше начато лечение, тем больше возможность обратного развития начинающегося гломерулосклероза.

В нашем исследовании у больных с МАУ стойкость эффекта в большинстве случаев достигала 9 мес после отмены эналаприла, в группе пациентов с протеинурией этот показатель не оценивали.

Таким образом, назначение препаратов из группы АПФ-ингибиторов показано всем больным с ДН и стабильно нормальным уровнем АД на стадии как начинающейся, так и выраженной ДН.

Выводы

1. Монотерапия эналаприлом (ренитеком) в субпрессорных дозах к концу 9-го месяца лечения позволила более чем у 80% больных с ДН на стадиях МАУ и протеинурии и нормальным уровнем АД достигнуть полного или частичного антипротеинурического эффекта.
2. Лечение эналаприлом наиболее эффективно при уровне МАУ менее 100 мг/сут.
3. Хорошая переносимость эналаприла и отсутствие гипотензивного эффекта в результате приема субпрессорных доз 5—10 мг/сут позволяют при необходимости проводить лечение длительными курсами.

1. Елисеев О. М. // Тер. арх. — 1995. — № 4. — С. 66—69.

2. Шереметьева О. В. Фармакодинамика ингибитора ангио- тензинпревращающего фермента эналаприла на различных стадиях диабетической нефропатии у подростков с инсулинзависимым сахарным диабетом. Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1994.

3. Шестакова М. В., Шереметьеыва О. В., Дедов И. И. // Клин. мед. — 1995. — № 3. — С. 96—99.

4. Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия: механизмы развития и прогрессирования, лечение и профилактика. Автореф. дис. д-ра мед. наук. — М., 1995.

5. Becker G. J., Whitworth J. A., Ihle В. U. et al. // Kidney int. — 1994. _ Vol. 45, Suppl. — P. S 167- S 170.

6. Chase H. P., Garg S. K., Harris S. et al. // Ann. Ophthalmol. — 1993. — Vol. 25, N 8. — P. 284-289.

7. Dran V. J. /I ACE Rep. — 1988. — N 47. — P. 1-4.

8. Fujikara С. K., Padilha R. M., Zatz R. // Diabetes. — 1992. — Vol. 41. — P. 286-293.

9. Glassock R. J. Ц Amer. J. Nephrol. — 1990. — Vol. 10, Suppl. — P. 88-93.

10. Heeg J. E., de Jong P. E., van der Hem G. K., de Zeeuw D. // Kidney int. — 1987. — Vol. 32. — P. 78-83.

11. Heeg J. E., de Jong P. E., van der Hem G. K., de Zeeuw D. // Ibid. — 1989. — Vol. 36. — P. 272-279.

12. Kamper A. Z., Strandgaard S., Legssac P. P. // Amer. J. Hy- pertens. — 1992. — Vol. 5. — P. 423 — 430.

13. Laragh J. H. // Amer. J. Med. — 1992. — Vol. 92, Suppl. 4— B. — P. 3S — 7S.

14. Marre M., Leblanc H, Suarez L. et al. // Brit. med. J. — 1987. — Vol. 294. — P. 1448-1452.

15. Mathiesen E. R., Hommel E., Giese J., Parving H. H. // Ibid. — 1991. — Vol. 303. — P. 81-87.

16. Mimran A., Insua A., Ribstein J. // Amer. J. hypertens. — 1988. — Vol. 6. — P. 919-923.

17. Mimran A., Insua A., Ribstein J. et al. // Diabet. Care. — 1988. — Vol. 11. — P. 850-853.

18. Taguma Y., Kitamoto Y., Futaki G. et al. // N. Engl. Med. — 1985. — Vol. 313. — P. 1617-1620.

19. Wiegmann T. B., Herrow K. G., Chonko A. M. et al. // Diabetes. — 1992. — Vol. 41. — P. 62-67.

Особенности липидного обмена и уровня провоспалительных цитокинов у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с диабетической нефропатией в зависимости от стадии хронической болезни почек | Khasanova

1. Бицадзе РМ. Кандидатская. Особенности клинико-лабораторной манифестации сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом 2 типа. Санкт-Петербург, 2010.

2. Бондарь ИА, Климонтов ВВ. Почки при сахарном диабете: патоморфология, патогенез, ранняя диагностика, лечение. Новосибирск: Издательство НГТУ, 2008;73-75.

3. Быстрова АА. Кандидатская. Генетические аспекты атерогенных дислипидемий у больных сахарным диабетом 2 типа. Санкт-Петербург, 2009.

4. Васина ЛВ. Докторская. Механизмы дисфункции эндотелия при остром коронарном синдроме. Санкт-Петербург, 2009.

5. Дедов ИИ, Шестакова МВ. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Москва, 2009.

6. Дедов ИИ. Национальное руководство по эндокринологии. Москва: ГОЭТАР-Медиа, 2009.

7. Добрынина ИЮ. Докторская. Системный анализ и синтез метаболических нарушений при сахарном диабете 2 типа. Тула, 2007.

8. Ибрагимова ОЮ. Кандидатская. Гормонально-метаболический статус и состояние эндотелия у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа. Москва, 2009.

9. Кетлинский СА, Симбирцев АС. Цитокины. СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2008;191-198, 515-518.

10. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008;7 (6). Приложение 2.

11. Нефёд ВЛ. Кандидатская. Диагностическое и прогностическое значение нарушений цитокинового статуса в развитии ангиопатий при сахарном диабете второго типа. Саратов, 2008.

12. Хамнуева ЛЮ. Докторская. Гормональные, клинико-иммунологические аспекты сахарного диабета II типа при HBV- и HCV-инфицировании. Новосибирск, 2006.

13. Чепетова ТВ, Мешков АН. Гипертриглицеридемия: этиология, патогенез, диагностика. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006;5:94-100.

14. Шагун ОВ. Кандидатская. Клинические и иммунологические аспекты диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа. Иркутск, 2007.

15. Шестакова МВ, Дедов ИИ. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. М.: ООО «МИА», 2009:482.

16. Bansal S, Buring JE, Rifai N. et al. Fasting compared with nonfasting triglycerides and risk of cardiovascular events in women. JAMA 2007;2007:309-316.

17. Chatzikyrkou C, Menne J, Haller H. How to achieve renal protection in the light of ontarget. J. Hypertens 2009;27 Suppl 2:S15-17.

18. Goldberg RB. Cytokine and cytokine-like inflammation markers, endothelial dysfunction, and imbalanced coagulation in development of diabetes and its complications. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(9):3171-82.

19. Ryden L, Standi E, Baitnik M. et al. Guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. European Heart Journal 2007;28:88-136.

РОЛЬ НЕКОТОРЫХ ЦИТОКИНОВ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ

• Hурана Фазил кызы Латифова

  Азербайджанский Медицинский Университет

Аннотация

Диабетическая нефропатия (ДН) представляет собой специфическое поражение почек при сахарном диабете типа 2 (СД-2). Ведущие роли в формировании диабетической нефропатии отводятся гипергликемии, дислипидемии, оксидативному стрессу. Наряду с этим немалую роль играют ряд воспалительных реакций с участием воспалительных цитокинов и хемокинов, участвующих в миграции моноцитов/макрофагов в почки и развитии гломерулярного и интерстициального фиброза.

Целью работы явилось сравнительное изучение некоторых цито­ки­нов (IL-6, IL-8, IL-10 и TNF-α) в сыво­рот­ке крови у больных СД-2 на фоне изменения биохимических показателей начальной и терми­нальной стадии ДН. Больные СД 2-го типа подраз­делены на 2 группы: 1) 21 больных, получившие медикаментозное лечение (начальная стадия ДН – консервативная группа), 2) 24 больных, ко­торые регу­ляр­но подвергались гемодиализу («терминальная» стадия ХПН). В контрольную группу входили 17 практически здоровых  доноров. Концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови были опре­делены биохимическим методом с помощью реактивного набора “Lache­ma” (Чехия), концентрацию цитокинов IL-6, IL-8, IL-10 и TNF-α в сыво­рот­ке крови устанавливали иммуноферментным методом при помощи на­бора реактивов фирмы «Vector Best» (Россия).

Статистическую обработку результатов проводили в компьютерной программе Microsoft Excel 7.0 с вычислением значений средней арифме­ти­ческой (М) и средней ошибки (m). О значимости различий в группах су­дили по вы­числению t-критерия Cтьюдента и степени вероятности p. Ста­тис­ти­ческую оценку различий между группами проводили с помощью не­па­раметрического критерия Манна-Уитни-Уилкоксона.

Для выяснения тяжести и длительности гипергликемии у больных в сыворотке крови определяли уровень глюкозы и гликозилированного гемоглобина. Было отмечено равное повышение как гликозилированного гемоглобина, так и глюкозы в обеих группах по сравнению с контролем.

 При исследовании показателей, отображающих функцию почек, обнаружили значительное повышение креатинина мочевины в терминальной стадии в 2,7 и 9,2 раза, соответственно, относительно группы больных с начальной стадией и контрольной группы.

Аналогичная ситуация прослеживалась при определении уро­вней провоспалительных цитокинов IL-6, IL-8 и TNF-α. Так, наблюдается статистически значительное увеличе­ние содержания  IL-8 и TNF-α в 1,9 (p<0,001) и 2,5 раза (p=0,006) в группе с начальной стадией по сравнению c кон­троль­ными значениями. В терминальной стадии также бы­ло выявлено более существенное повышение уровней IL-8 и TNF-α в 2,5 раза (p<0,001) и 4,4 (p<0,001) раза по сравнению с контролем, соответственно. В содержании  IL-10 заметных изменений не обнаружено: концентрация  в консервативной группе составила 9,8±1,0 пг/мл, а в терминальной группе 14,1±1,1 пг/мл (в группе контроля показатель составлял 13,4±1,7 пг/мл).

Активация провоспалительных цитокинов у больных с ДН тесно связана с эндотелиальными поражениями почечных каналов, определяемыми повышенной концентрацией в крови креатинина и мочевины.

Изучение цитокинового статуса позволяет говорить о значимости провоспалительных цитокинов в течении диабетической нефропатии, они могут быть применены для выбора наиболее оптимальной тактики лечения  больных сахарным диабетом 2 типа с нефропатией, профилактики развития почечной недостаточности.

Литература

1. Азизова Г.И., Гасанова Ш.И., Ниязова Н.К., Дадашова А.Р., Азизова У.Г. Уровень секреции некоторых эндогенных пептидов и отдельных цитокинов при сахарном диабете // Казанский Медицинский журнал. – 2014. – т.95, № 5. – c. 646-649.

2. Алымбаев Ш.Э., Терехова О.И. Активность медиаторов воспаления при сахарном диабете и диабетической нефропатии у детей // Проблемы науки и образования. – 2017. — №10. – с.106-108.

3. Андреева А.С, Хамнуева А.Ю., Шагун О.В. Роль цитокинов в патог¬енезе сахарного диабета // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2005. — № 1. - с.5-7.

4. Бондарь И.А., Климонтов В.В. Роль дисфункций клубочковых клеток в развитии диабетической нефропатии // Проблемы эндокринологии. – 2005. – т.52, №4. – с.45-49.

5. Бондарь И. А., Климонтов В. В., Симакова А. И. Провоспалительные цитокины в патогенезе, диагностике и лечении диабетической нефропатии //Клиническая нефрология. – 2010. — № 6. – с. 29-33.

6. Газизова Г.Р. Роль воспалительных цитокинов при диабетической неф¬ропатии у беременных с сахарным диабетом 1-го типа // Казанский меди¬цинский журнал. - 2013. — т. 94, №1. - с.105-109.

7. Князев Ю.А., Вахрушева Л.Л., Сергеев Н.А. и др. Значение определения гликолизированного гемоглобина и лактата плазмы для характеристики состояния детей и подростков, больных сахарным диабетом // Педи¬атрия. - 1987. - № 9. - с. 62-64.

8. Пчелин И. Ю., Шишкин А.Н., Лаптева O.A. Роль системного и локального воспаления в развитии диабетической нефропатии // Нефрология. – 2011. – т.15, № 4. – с. 21-26.

9. Шестакова М.В., Шамхалова М.Ш., Ярек-Мартынова И.Я., Клефортова И.И., Сухарева О.Ю., Викулова О.К., Зайцева Н.В., Мартынов С.А., Кварацхелия М.В., Тарасов Е.В., Трубицына Н.П. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек: достижения, нерешенные проблемы и перспективы лечения // Сахарный диабет. – 2011. — № 1. — c.81-88.

10. Alwahaibi N., Alissaei H., Al-Kalbani A., Alabri N., Allawati Z., Albalooshi M. Evaluation of interleukin-2, interleukin-8, and tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis in hemodialysis and renal transplant patients and healthy controls // Saudi J Kidney Dis Transpl. — 2016. – Vol. 27. — p.1123-1128.

11. Donate-Correa J., Martín-Núñez E., Muros-de-Fuentes M., Morafernández C., Navarro-González J.F. Inflammatory cytokines in diabetic nephropathy // J Diab Res. – 2015. – Vol. 2015.

12. Duran-Salgado M. B., Rubio-Guerra A. F. Diabetic nephropathy and inflammation // World J Diabetes. – 2014. — Vol. 5, № 3. – p. 393–398.

13. Ene C.D., Anghel A.E., Neagu M., Nicolae I. Interleukin 8 and diabetic nephropathy // Human & Veterinary Medicine International Journal of the Bioflux Society. – 2015. Vol. 7, № 4. – p. 370-374.

14. Fzeigerlova E., Battaglia-Hsu S.F. IL-6 signaling in diabetic nephropathy: From pathophysiology to therapeutic perspectives // Cytokine Growth Factor Rev. – 2017. – Vol. 37. – p. 57–65.

15. Huang X.R., Kitching A.R., Tipping P.G., Holdsworth S.R. Interleukin-10 inhibits macrophage-induced glomerular injury //J Am Soc Nephrol. – 2000. — № 11. — p. 262-269.

16. Lopez-Parra V., Mallavia B., Egido J., Gomez-Guerrero C. Immunoinflammation in diabetic nephropathy: Molecular mechanisms and therapeutic options. In: Chan JSD. //Diabetic Nephropathy. InTech, Chapters. — 2012. — p. 127–146.

17. Mu W., Ouyang X., Agarwal A., Zhang L., Long D.A. et al. IL-10 suppresses chemokines, inflammation and fibrosis in a model of chronic renal disease. // J Am Soc Nephrol. – 2005. — № 16. – p. 3651–3660.

18. Navarro-González J.F, Mora-Fernández C, Muros de Fuentes M, GarcíaPérez J. Inflammatory molecules and pathways in the pathogenesis of diabetic nephropathy // Nat Rev Nephrol. – 2011. — № 7. – p. 327-340.

19. Nazari A., Mashayekhi A.S., Tahmooresi E.F., Hassanshahi G., Goujani R., Bagheri E., Ahmadirad H., Mazarian F., Khorramdelazad H. Is IL-6 increased in type 2 diabetes mellitus patients independent of nephropathic complication? // Journal of Endocrinology, Diabetes & Obesity. – 2017. – Vol. 5, № 2. – p. 1102-1106.

20. Sinuani I., Beberashvili I., Averbukh Z., Sandbank J. Role of IL-10 in the progression of kidney disease // World J Transplant. – 2013. – Vol. 3, № 4. – p. 91–98.

21. Sun L, Kanwar Y.S. Relevance of TNF-α in the context of other inflammatory cytokines in the progression of diabetic nephropathy // Kidney Int. – 2015. — № 88. – p. 662-665.

22. Wada J., Makino H. Inflammation and the pathogenesis of diabetic nephro¬pathy // Clinical Science. – 2013. – Vol. 124, № 3. — p.139-152.

Современные тенденции в диагностике и лечении диабетической нефропатии при сахарном диабете 2 типа

Знание вопросов осложнений сахарного диабета (СД) является актуальной задачей для эндокринологов. Согласно Национальному стандарту отечественной диабетологии – алгоритмам специализированной помощи больным сахарным диабетом (2009), практически на всех стадиях поражения почек эндокринологи и диабетологи являются «ключевыми игроками» при решении вопросов диагностики и лечения диабетической нефропатии (ДН) (1). Лишь развитие терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) является показанием для передачи пациента «в руки» нефролога.

Рисунок 1. Основные принципы лечения АГ у больных СД

Рисунок 2. Влияние модификации образа жизни на уровень АД у больных СД с АГ

Таблица 2. Ранжирование факторов, определяющих значение СКФ у больных СД 2 типа при отсутствии и наличии диабетической нефропатии

Таблица 3. Исследование ADVANCE: снижение относительного риска достижения конечных точек при интенсивном контроле гликемии, активном контроле АД и их комбинированном воздействии

Рисунок 3. Среднее количество антигипертензивных препаратов, необходимых для достижения целевого уровня АД

Под термином ДН понимают различные дегенеративные изменения сосудов, клубочков и тубуло-интерстициального аппарата почек у больных сахарным диабетом. В 1983 г. C.E. Mogensen и соавт. предложили классификацию ДН, включающую допротеинурические стадии, что позволяло на ранних этапах развития этого осложнения с помощью адекватной терапии добиваться обратного развития функциональных и структурных изменений почек (24). В соответствии с этой классификацией различают несколько стадий ДН. I стадия характеризуется развитием гиперфункциональной гипертрофии, которая сопровождается увеличением размеров клубочков и почки в целом. Микроальбуминурия обратима, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) высокая, но также обратима. При II стадии ДН наблюдается повреждение почек без клинических признаков. Отмечаются утолщение базальной мембраны и увеличение объема мезангия клубочка. Микроальбуминурия (экскреция альбумина с мочой в диапазоне от 20 до 200 мг/л) выявляется лишь при декомпенсации диабета и при физической нагрузке, а СКФ достоверно повышена. На III стадии – начальной нефропатии – у больных выявляется постоянная микроальбуминурия на фоне все еще высокой СКФ. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению, особенно при физической нагрузке. Для IV стадии (клинической нефропатии) характерна стойкая протеинурия (белок в моче определяется рутинными методами), СКФ снижается в среднем на 1 мл/мин. в месяц. На V стадии – терминальной хронической почечной недостаточности – у больных определяется низкая СКФ вследствие склероза почечной ткани.

Отдавая должное указанной классификации, необходимо отметить, что с момента ее создания прошло более 25 лет и, кроме того, данное деление ДН имеет «уязвимые» места. Во-первых, в вышеуказанной классификации I и II стадии ДН базируются на морфологических критериях, III и IV стадии –  на уровне экскреции белка с мочой, а V стадия – на скорости клубочковой фильтрации. Во-вторых, в реальной клинической практике сложно диагностировать ДН I и II стадии. В-третьих, в данной классификации отсутствует консервативная стадия ХПН, не требующая заместительной терапии. В-четвертых, в ней не представлена количественная градация скорости клубочковой фильтрации, которая в значительной степени определяет нефрологический прогноз.

В связи с вышеуказанными обстоятельствами внедрение в 2002 г. в клиническую практику термина «хроническая болезнь почек» (ХБП) специалистами Национального почечного фонда (США) и экспертами комитета Инициатива качества исходов болезней почек (K/DOQI) (27) представляется уместным и своевременным. Через некоторое время данное понятие было принято европейским медицинским сообществом (18, 21). Использование новой терминологии в России было инициировано представителями петербургской школы нефрологов: профессора А.В. Смирнов, А.М. Есаян и И.Г. Каюков в 2002 г. в журнале «Нефрология» опубликовали статью «Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений» (6). В 2005 г. проходивший в Москве VI съезд научного общества нефрологов России рекомендовал врачам использовать термин «ХБП» в повседневной деятельности. В последующем понятие ХБП было принято и стало активно использоваться и в практике эндокринологов. Так, если ранее (2002) в Национальном стандарте приводилась лишь формула для расчета СКФ, то уже в 2006 г. в Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом была введена таблица «Характеристика уровня СКФ», а в 2009 г. классификация и формулировки диагноза ДН в указанных алгоритмах были дополнены характеристикой стадий ХБП. По-видимому, повсеместное распространение терминологии и классификации ХБП среди отечественных специалистов произойдет уже в 2010 году.

Что сегодня вкладывается в понятие ХБП? Необходимо рассмотреть разные толкования этого термина. В широком смысле ХБП – наднозологическое понятие, которое объединяет все первичные и вторичные поражения почек. Но это не простое объединение разных нозологических форм под одним «козырьком». Очевидно, что разные нефропатии имеют одни и те же факторы риска, механизмы развития и прогрессирования, клиническую и лабораторную картину, общие подходы в лечении и исход. Кроме того, единым является путь, который проходит в своем развитии любая нефропатия от наличия факторов риска до закономерного исхода – терминальной почечной недостаточности. В-третьих, в узком смысле, ХБП является диагнозом при отсутствии подтвержденной нозологической формы патологии почек, но при наличии признаков повреждения почек.

Критериями хронической болезни почек являются (5):

• наличие любых клинических маркеров повреждения почек, включая изменения состава мочи и крови, подтвержденных с интервалом не менее 3 мес.;  
• любые маркеры необратимых структурных изменений почек, выявленные однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;
• снижение СКФ менее 60 мл/мин./1,73 м² в течение 3-х и более месяцев вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Главным критерием, положенным в основу классификации ХБП, стал показатель функционального состояния почек – скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Данный показатель отражает массу действующих нефронов (7). Значение указанного параметра для взрослых пациентов должно быть рассчитано либо по формуле Кокрофта-Голта (11), которая при использовании системы СИ имеет вид:

• СКФ =  К х [(140 – Возраст (лет)) х Масса тела (кг)] / Креатинин сыв. (мкмоль/л), где К = 1,23 – для мужчин или 1,05 – для женщин;
• либо по уравнению MDRD (22):
• СКФ = 186 x (Креатинин сыв., мг/дл) — 1,154 x (возраст, гг.) — 0,203 х 0,742 (для женщин).

Преимущество имеет уравнение MDRD. Необходимо отметить, что в ряде случаев расчетные методы не могут быть использованы. Так, некорректные результаты можно получить при использования формул для расчета СКФ у больных старше 80 лет, после ампутации конечностей, с выраженным истощением или, напротив, избытком массы тела, с заболеваниями скелетной мускулатуры, параплегией и квадриплегией, на фоне острого и быстропрогрессирующего нефротического синдрома, острой почечной недостаточности, лечении нефротоксическими препаратами, при решении вопроса о проведении заместительной почечной терапии и приверженности больного вегетарианской диете (5).

Классификация ХБП (27) и стратегия лечения представлены в таблице 1.

Данная классификация в настоящее время получила свое развитие: в III стадии стали выделять две подстадии – IIIА и IIIБ. Такое деление оправданно, т.к. пациенты с ХБП IIIА стадии (СКФ в диапазоне 45-59 мл/мин./1,73 м²) имеют высокие риски развития сердечно-сосудистых катастроф при умеренных темпах прогрессирования почечного заболевания. У больных с ХБП IIIБ стадии (СКФ в диапазоне 30-44 мл/мин./1,73 м²) риск развития терминальной почечной недостаточности оказывается выше, чем вероятность летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний (16, 17, 23).

Уровень экскреции альбумина/белка с мочой является важным физиологическим показателем и клиническим симптомом, поскольку отражает состояние проницаемости гломерулярного фильтра и реабсорбционную емкость проксимальных канальцев. В связи с вышеизложенным предлагается каждую из первых четырех стадий ХБП индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии: нормоальбуминурия (Н), микроальбуминурия (М), протеинурия (П) или макроальбуминурия (5). При этом считается, что градацию уровней экскреции альбумина с мочой, несмотря на предложения пересмотра нижнего уровня микроальбуминурического диапазона, целесообразно оставить общепринятой (1).

С учетом новой классификации диагноз пациента должен формулироваться следующим образом: «Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести, субкомпенсированный. Диабетическая нефропатия, ХБП II ст. (ХПН 0 ст.)». Указание в скобках на стадию хронической почечной недостаточности остается необходимым на переходный период, пока в руководящие документы не будет введен термин «хроническая болезнь почек».

С учетом понятия ХБП в национальных стандартах по диагностике и лечению СД, по-видимому, должен быть скорректирован алгоритм диагностики ДН в отношении сроков подтверждения микроальбуминурической и протеинурической стадии данного осложнения. Так, если  в настоящее время ретест на микроальбуминурию и протеинурию рекомендуется проводить 3 раза в течение месяца (1), то предлагается увеличить этот срок до 3 или более месяцев.

Процесс развития ДН можно представить в виде каскада взаимодействий между пусковой причиной (гипергликемия), факторами прогрессирования (внутриклубочковая гипертензия, системная гипертензия, гиперлипидемия, протеинурия и др.) и «медиаторами» прогрессирования (факторы роста, вазоактивные факторы, факторы эндотелия сосудов, протеогликаны, оксидантный стресс, цитокины) поражения почек. Взаимодействие всех вышеперечисленных факторов находится под генетическим контролем, определяющим большую или меньшую чувствительность почек к воздействию патологических агентов (3).

В соответствии с вышеуказанной схемой патогенеза ДН терапевтические усилия могут быть направлены на пусковую причину, факторы прогрессирования, медиаторы прогрессирования, генетическую предрасположенность к данному заболеванию. Последнее направление сегодня не разработано. В то же время первые два направления активно используются, тогда как третье является перспективным. Важно отметить, что лечение ДН на любой стадии должно быть активным, многокомпонентным и комплексным (12, 23).  Рассмотрим более подробно некоторые аспекты первых двух направлений лечения.

Воздействие на пусковой фактор развития ДН подразумевает достижение компенсации углеводных нарушений. О важности поддержания строгого контроля гликемии в отношении развития ДН у больных СД 2 типа известно давно. Так, 8-летнее исследование KUMAMOTO показало, что в группе больных с исходно неосложненным течением СД 2 типа интенсивный контроль (достигнутый уровень HbA1c – 7,1%) снизил частоту развития микроальбуминурии в 4 раза (11,5% против 43,5%), протеинурии – в 3 раза (11,5% против 32%) по сравнению с группой пациентов с традиционным подходом к контролю диабета, достигших значения HbA1c 9,4%.

Аналогичные результаты в отношении риска развития микроангиопатий были получены у примерно 4 тыс. больных с впервые выявленным СД 2 типа без сосудистых осложнений и в другом масштабном многолетнем исследовании UKPDS (UK Prospective Diabetes Study). Было показано, что через 10 лет наблюдения в группе больных, получавших интенсивное лечение пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином, снижение уровня HbA1c, в среднем, до 7% приводило к значимому снижению относительного риска развития микроальбуминурии на 24%, протеинурии – на 33%, микрососудистых осложнений в целом на 25% по сравнению с группой, получавшей только диетотерапию, в которой достигнутый уровень HbA1c составил 7,9%.

Вместе с тем в исследовании UKPDS интенсивный контроль гликемии не привел к достоверному снижению риска макрососудистых осложнений. Более того, исследование ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) было преждевременно остановлено из-за более высокой смертности (на 22%, р = 0,04) в группе больных СД 2 типа, получавших интенсивную сахароснижающую терапию (целевой уровень HbA1c ≤ 6,0%) по сравнению с пациентами на стандартной терапии.

Установлено, что маркеры поражения почек при СД – микро- и макроальбуминурия – являются не только предвестниками прогрессирования почечной патологии и развития терминальной ХПН, но и независимыми факторами риска формирования сердечно-сосудистой патологии (34). Взаимосвязь между патологией сердечно-сосудистой системы и поражением почек получила название кардиоренального синдрома. В настоящее время при оказании своевременной нефрологической помощи больные СД погибают не от уремической интоксикации, а от сердечно-сосудистых осложнений. Только 5% летальных исходов у больных СД 2 типа обусловлены терминальной стадией ХПН, в то время как ведущими причинами смертности являются сер­де­чно-со­суди­стые катастрофы (9).

В России критериями компенсации углеводного обмена у взрослых больных СД 2 типа являются: снижение уровня HbA1c – менее 7,0%, уровни гликемии натощак – не более 6,5 ммоль/л и через 2 часа после еды – не более 8,0 ммоль/л (1). Отечественные целевые значения показателей углеводного обмена согласуются с последними рекомендациями Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета.

Терапевтические цели у больных СД 2 типа достигаются сочетанным применением дозированной физической нагрузки, рациональной диеты, использованием пероральных сахароснижающих средств и инсулинотерапии. Указанные мероприятия должны проводиться постоянно с момента выявления основного заболевания.

Вместе с тем до последнего времени у клиницистов оставался ряд неразрешенных вопросов:  до каких показателей следует снижать уровень HbA1c с целью профилактики диабетической нефропатии, насколько интенсивно следует снижать уровень глюкозы в крови, наконец, одинаково ли эффективны и безопасны используемые в настоящее время сахароснижающие препараты в отношении нефро- и кардиопротекции?

Ответы на указанные выше вопросы были получены после опубликования результатов самого масштабного из завершенных в настоящее время международных исследований, посвященных изучению СД 2 типа – ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) (33). Результаты исследования показали, что в группе интенсивного контроля гликемии (n = 4828) уровень HbA1c снизился через 5 лет лечения с 7,5 до 6,5%, отмечалось достоверное снижение частоты развития основных микро- и макрососудистых осложнений на 10% (р = 0,013), микрососудистых осложнений – на 14% (р = 0,01), уровня микроальбуминурии – на 9% (р = 0,018), протеинурии – на 30% (р

Позитивные результаты исследования ADVANCE объясняются разными факторами, наиболее важным из которых является оптимальный с точки зрения соотношения эффективность/безопасность целевой уровень HbA1c ≤ 6,5% в группе интенсивного лечения. Кроме того, был использован фактор безопасной скорости снижения уровня HbA1c, не превышающей 0,5-0,6% в год. Оптимальным явился и выбор сахароснижающего препарата – гликлазида МВ (Диабетон МВ), который в конце исследования в группе интенсивного контроля применялся у 90% пациентов в виде комбинированной или, в редких случаях, в виде монотерапии, из которых 70% пациентов получали препарат в максимальной дозе 120 мг 1 раз в сутки.

Выбор сахароснижающей терапии в исследовании ADVANCE базировался на результатах, полученных в проведенном ранее рандомизированном, открытом, в параллельных группах, исследовании STENO 2 (Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes). В данную программу было включено 160 пациентов с микроальбуминурией, у которых исходный уровень HbA1c составлял в среднем 8,4%, а лечение и наблюдение продолжалось в течение 13 лет. При этом в группе интенсивной терапии гликлазид являлся препаратом сульфонилмочевины первого выбора. Согласно полученным в исследовании STENO 2 результатам, лишь у одного пациента группы интенсивной терапии было отмечено прогрессирование нефропатии до стадии ХПН против 6 пациентов в группе традиционной терапии (р = 0,04).

Из опубликованных ранее работ известно, что Диабетон МВ эффективно действует в течение 24 часов при однократном приеме во время завтрака (19), обеспечивает долгосрочный гликемический контроль (18) и отлично переносится пациентами в высоких дозах (максимальная доза 120 мг/сут). Кроме того, препарат обладает антиоксидантными свойствами (13) и оказывает прямое протективное действие на сосудистую стенку (14).

Исследование GUIDE (Glucose control in type 2 diabetes Diamicron MR versus Glimepiride study) убедительно показало, что у больных СД 2 типа при использовании Диабетона МВ наблюдается на 50% меньше гипогликемий по сравнению с глимепиридом при равной сахаро­снижающей активности обоих препаратов (30). Кроме того, было выявлено, что препарат эффективен и безопасен не только у пациентов с сохраненной (СКФ > 50 мл/мин.), но и  у больных с умеренно сниженной функцией почек (СКФ

Очевидным преимуществом Диабетона МВ является и доказанная более высокая эффективность в снижении частоты сердечно-сосудистых событий и выживаемости у пациентов с СД 2 типа по сравнению с другими пероральными сахароснижающими препаратами сульфонилмочевины (глибенкламид, глипизид, толбутамид) (20).

Вторым направлением, необходимым для предупреждения поражения почек у больных СД, является коррекция факторов прогрессирования ДН, т.е. механизмов, устранение которых может замедлить, но уже не может остановить полностью или вызвать обратное развитие ДН. Наиболее важным из таких факторов является артериальная гипертензия. Согласно современным рекомендациям, терапевтической целью у больных СД вне зависимости от стадии ДН является достижение уровня артериального давления ниже 130/80 мм рт. ст. (1, 8). При этом данный показатель у больных СД не должен быть ниже 110/70 мм рт. ст., так как чрезмерно жесткий контроль АД у лиц с почечной патологией может привести к гипоперфузии органов-мишеней (2). Основные принципы лечения АГ у больных СД представлены на рисунке 1.

Конечно, врачу необходимо помнить о пользе нефармакологических методов лечения артериальной гипертензии: ограничения потребления соли (не более 3 г/сут), физических упражнениях, снижении избыточной массы тела, отказе от курения, умеренности в потреблении алкоголя и уменьшении психического напряжения (рисунок 2), однако большинству больных с ДН и артериальной гипертензией показана ранняя фармакотерапия (8).

В связи с наилучшей доказательной базой в отношении эффективной и безопасной нефро- и кардиопротекции у больных СД 2 типа гипотензивными препаратами выбора у лиц с различными стадиями ДН являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА) (8). Доза препаратов указанных групп у больных с ДН зависит от выраженности нарушения функции почек. Так, на стадии хронической почечной недостаточности доза иАПФ определяется уровнем гиперкреатининемии: до 250 мкмоль/л – средняя терапевтическая, в диапазоне 250-350 мкмоль/л – должна быть уменьшена в 2 раза, в диапазоне 350-500 мкмоль/л – препарат должен быть отменен. В дальнейшем иАПФ может назначаться в средней терапевтической дозе в дни гемодиализа (3).

Следует отметить, что потенциальные преимущества комбинации иАПФ и АРА по сравнению с монотерапией иАПФ в отношении кардиопротекции у больных СД 2 типа и АГ не были подтверждены в исследовании ONTARGET, при этом на фоне комбинированного лечения рамиприлом и телмисартаном у обследуемых пациентов на 58% чаще регистрировались различные нарушения функции почек (p 

У большей части больных с ДН целевых уровней АД удается достичь комбинацией двух и более антигипертензивных препаратов разных фармакологических групп (рисунок 3). Использование фиксированной комбинации двух препаратов способствует повышению приверженности пациентов лечению. Ранее в целом ряде исследований были убедительно продемонстрированы нефропротективные свойства комбинированной терапии периндоприлом и индапамидом (25, 29).

Антигипертензивную терапию у больных СД с нормоальбуминурией рекомендуется инициировать с момента выявления  АД ≥ 130/80 мм рт. ст., а у лиц с микроальбуминурией – и при меньшем уровне АД. Достижение рекомендуемых целевых уровней АД у больных СД должно быть постепенным, ступенчатым, с учетом уровня показателей артериального давления, предшествующих началу лечения.

Если до недавнего времени продолжались дискуссии о необходимости антигипертензивной терапии у нормотензивных больных СД 2 типа с целью профилактики сосудистых осложнений, то результаты исследования ADVANCE подтвердили необходимость подобной тактики для таких пациентов. Так, ранняя комбинированная фармакотерапия больных СД 2 типа периндоприлом (4 мг/сут.) в комбинации с индапамидом (1,25 мг/сут.) сопровождалось достоверным снижением риска развития микроальбуминурической стадии ДН на 21% (р

Компенсация нарушений липидного обмена также является одним из важнейших направлений лечения, предупреждающих развитие и прогрессирования ДН. Целью терапевтического вмешательства независимо от типа СД является снижение общего холестерина менее 4,5 ммоль/л, триглицеридов менее 1,7 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности менее 2,5 ммоль/л,  холестерин липопротеидов высокой плотности должен быть более 1,2 ммоль/л у женщин и более 1,0 ммоль/л – у мужчин (1). Указанные цели достигаются сочетанием рациональной диеты с приемом гиполипидемических препаратов из групп статинов и фибратов. Лечебные мероприятия должны проводиться непрерывно с момента выявления дислипидемии.

Необходимо понимать, что вклад в поражение почек гипергликемии, гипертензии и гиперлипидемии различен и может меняться в зависимости от стадии ДН. Так, проведенный нами ранее факторный анализ (4) показал, что у больных СД 2 типа с нормоальбуминурией (НАУ) значение СКФ зависело в первую очередь от липидного, а затем углеводного и гемодинамического факторов (таблица 2). При микроальбуминурической (МАУ) стадии – гемодинамического, липидного, углеводного, а при протеинурической (ПУ) стадии ДН распределение изученных факторов имело иной порядок: липидный, гемодинамический и углеводный.

Подобная закономерность выявлена и у пациентов с СД 1 типа. По мнению некоторых авторов, после того как развивается протеинурия, патологический процесс в почках уже теряет свою непосредственную зависимость от уровня гипергликемии и приобретает самостоятельное течение от вызвавших его метаболических причин (10). Как правило, на стадии протеинурии уже отсутствует корреляционная зависимость между темпом снижения скорости клубочковой фильтрации, повышением содержания креатинина в крови и уровнем гликированного гемоглобина. Необходимо отметить, что данная точка зрения согласуются с вышеприведенной схемой патогенеза ДН.

Полученные результаты имеют большое практическое значение, так как позволяют правильно определить приоритеты нефропротективной терапии у больных сахарным диабетом. Можно полагать, что у больных СД 2 типа при отсутствии поражения почек или на фоне протеинурической стадии ДН основным направлением предупреждения прогрессирования ДН должна быть коррекция липидного обмена, а при микроальбуминурической стадии ДН – нормализация артериального давления.

Аналогичный подход необходим и при рассмотрении вопросов кардиопротекции. Известно, что исследование ADVANCE не показало достоверного снижения сердечно-сосудистой смертности среди больных СД 2 типа в группе интенсивного контроля по сравнению с пациентами группы стандартной терапии (33). Как уже указывалось выше, программа ACCORD была остановлена в связи с тем, что интенсивное лечение, направленное на достижение уровня HbA1c

Очевидно, что приведенные данные не повод преуменьшить значение  гликемического контроля для эффективной профилактики диабетических ангиопатий, но весомый аргумент полагать, что на грани «мягкой» гипергликемии и нормогликемии не удается получить дополнительных преимуществ за счет ужесточения контроля за показателями углеводного обмена. Необходимо многофакторное управление заболеванием, включающее  контроль других факторов, основными их которых являются дислипидемии  и артериальная гипертензия (26, 32). Данное положение подтверждается результатами ряда крупных исследований, показавших преимущества комплексного лечения СД, основанного на воздействии на все факторы риска, а не только на гипергликемию (15, 31). Так, в исследовании ADVANCE маркеры почечной патологии были одинаково высокочувствительны как к интенсивному контролю гликемии (в группе, применявшей Диабетон МВ), так и к интенсивному контролю АД (в группе, применявшей Нолипрел форте): совокупные почечные события в гликемической ветви и гипертонической ветви исследования достоверно снижались на 21% (таблица 3).

Наибольший ренопротективный эффект отмечался при сочетанном воздействии интенсивного контроля гликемии и АД: развитие и прогрессирование нефропатии снизилось на 33% (35). Только при интенсивном контроле гликемии и АД с помощью комбинированной фармакотерапии  в группе больных СД 2 типа отмечалось максимальное снижение общей и сердечно-сосудистой смертности (на 18 и 24% соответственно).

Таким образом, непрерывный контроль значений скорости клубочковой фильтрации, максимально ранняя диагностика микроальбуминурии, постоянный мониторинг альбуминурии, комплексное воздействие на иницирующий повреждающий фактор, а также факторы и медиаторы прогрессирования поражения почек определяют эффективность профилактики и лечения такого грозного осложнения сахарного диабета, как диабетическая нефропатия.

Prospects of using cystatin c as an early predictor of diabetic nephropathy | Borovik

Диабетическая нефропатия (ДН) — специфическое поражение почек при сахарном диабете (СД), сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза. ДН может привести к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии [1]. По данным литературы, риск развития хронической почечной недостаточности (ХПН) у больных СД в 25 раз выше по сравнению с популяционными значениями [2]. По данным Федерального регистра взрослых пациентов с сахарным диабетом, в 2016 г. частота выявления хронической болезни почек (ХБП) в РФ составила: при СД 1-го типа — 23 %, при СД 2-го типа — 6,9 %, частота регистрации новых случаев ХБП возросла в 2 раза при СД 1-го типа и в 3,7 раза при СД 2-го типа [3]. Наличие поздних осложнений СД, к которым относится ДН, приводит к ранней инвалидизации и смертности больных СД. Частота встречаемости ДН при СД 1-го типа зависит от длительности заболевания, компенсации метаболических нарушений (гликемии и липидного спектра) с момента появления диабета и на всем его протяжении, а также возраста, в котором дебютировало заболевание. Так, при длительности заболевания менее 5 лет ДН выявляют у 6–18 % больных, при длительности заболевания 20–30 лет — у 35–40 % больных [4]. Частота развития ДН при дебюте СД в пубертатном возрасте составляет 45 %, при дебюте после 20 лет — 30 % [4]. ДН на доклинической стадии характеризуется функциональными и структурными изменениями почек (стадия гиперфильтрации и стадия начальных структурных изменений ткани почек — утолщение базальной мембраны капилляров, расширение мезангиального матрикса), которые могут появиться в первые 5 лет от начала заболевания и, как правило, обратимы и сложны для диагностики. ДН в основном обнаруживают на клинической стадии, когда в моче появляется белок. Несвоевременная диагностика, развитие стойкой протеинурии приводят к быстрому прогрессированию ДН до терминальной почечной недостаточности. Применение заместительной почечной терапии (гемодиализ, трансплантация почки) для лечения пациентов с поздней стадией ДН (ХПН) имеет существенное социально-экономическое значение. В развитых странах пациенты с СД составляют 20–50 % общего числа больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии [5]. Выявление и внедрение в клиническую практику ранних неинвазивных маркеров доклинической стадии ДН, а также своевременное назначение нефропротективной терапии является актуальной и важной задачей для улучшения качества жизни больных СД, снижения инвалидизации и смертности, а также снижения расходов на лечение терминальной почечной недостаточности. Наиболее перспективным для своевременной диагностики ДН представляется определение уровня цистатина С в сыворотке крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с использованием данного показателя.

СКФ — показатель фильтрационной способности почек, применяется для установления стадии ХБП. Точное знание СКФ необходимо для оценки функциональных возможностей почек и прогноза их работы, в том числе при планировании и во время беременности.

В настоящее время известны несколько методов вычисления СКФ. Золотым стандартом определения СКФ являются клиренсовые методы оценки функции почек с помощью экзогенных веществ. Данные методики сложны в применении и обладают высокой стоимостью, в связи с чем не используются в широкой клинической практике [6, 7]. Проба Реберга – Тареева — метод определения СКФ, основанный на оценке клиренса эндогенного креатинина. Для проведения пробы требуется вычисление объема суточной мочи, концентрации креатинина в суточной моче и в сыворотке крови, забранной после выполнения пробы [8]. К недостаткам данного метода относится необходимость суточного сбора мочи, что представляет собой неудобство для пациента, связано с погрешностями при сборе или подсчете объема. Кроме того, у пациентов с ХБП стадии 3б–5 возможно «завышение» показателя СКФ вследствие усиления канальцевой секреции креатинина [7]. Тем не менее применение данного метода предпочтительно у пациентов с нестандартной массой тела и в ситуации оценки острого повреждения почек [6, 9]. Формула MDRD была предложена в 1999 г. группой экспертов на основании данных исследования MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), а в 2006 г. была изменена с учетом использования стандартизированных методов расчета креатинина [9, 10]. Преимущество данной формулы заключается в отсутствии необходимости сбора суточной мочи, что удобно в условиях амбулаторной практики и в случае скрининговых исследований. Однако формула MDRD считается недостаточно точной для определения СКФ при значениях выше 60 мл/мин/1,73 м², а также у представителей монголоидной расы и некоторых других этнических групп [7, 11, 12].

В 2009–2011 гг. той же группой исследователей был разработан более точный метод расчета СКФ, который может быть использован на любой стадии ХБП и у представителей всех рас — уравнение CKD-EPI. Формула создана на основании базы данных, включающей 8254 пациента. При расчете СКФ по данной формуле, так же как и в формуле MDRD, учитываются раса, пол, возраст пациента и сывороточная концентрация креатинина, не требуется сбор суточной мочи. Именно формула CKD-EPI рекомендована экспертами KDIGO как скрининговый метод выявления повреждения почек.

Однако использование расчетных методов оценки СКФ нецелесообразно в случае нестандартных размеров тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры), выраженного дефицита массы тела или ожирения (индекс массы тела (ИМС) <15 и >40 кг/м²), беременности, заболеваний скелетной мускулатуры (миодистрофии), вегетарианской диеты, а также в случае быстрого снижения функции почек, при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии, у больных с почечным трансплантатом и при необходимости назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например, химиотерапии) [7].

Цистатин С представляется перспективным маркером нарушения почечной функции. Его уровень в крови в меньшей степени, чем уровень креатинина, зависит от мышечной массы, количества белковой пищи в рационе, а также пола, возраста и расы [6, 12–15]. Исследовательская группа CKD-EPI разработала формулы определения СКФ по уровню цистатина С (CKD-EPI_cys) и по уровню и цистатина С, и креатинина (CKD-EPI_cr-cys) в крови на основании данных, полученных от 5352 человек. Формулы были валидизированы при сравнении с уровнем СКФ у 1119 участников исследования. При применении комбинированной формулы CKD-EPI_cr-cys риск ошибки в расчете СКФ более чем на 30 % значимо ниже, чем при использовании формул, основанных только на уровне креатинина или цистатина С (8,5 в сравнении с 12,8 и 14,1 соответственно, р < 0,001) [12]. Как следствие, в 2012 г. в клинических рекомендациях KDIGO было предложено использовать расчетные формулы СКФ CKD-EPI_cr-cys или CKD-EPI_cys у пациентов с СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м² и отсутствием других маркеров повреждения почек с целью уточнения наличия у них ХБП, а также в диагностически неясных ситуациях [6].

Несмотря на потенциал применения цистатина С для расчета СКФ, необходимо принимать во внимание ряд факторов, которые могут повлиять на уровень цистатина С: тиреоидный статус, терапия глюкокортикостероидами, наличие ожирения, погрешности измерения в условиях острого поражения почек. Manetti et al. исследовали 181 пациента с заболеваниями щитовидной железы и установили, что уровень цистатина С был статистически значимо выше у больных с клиническим гипертиреозом и ниже — с субклиническим и клиническим гипотиреозом [16]. При достижении эутиреоидного состояния на фоне терапии уровень цистатина С возвращался к референтным значениям [16, 17]. Терапия глюкокортикостероидами также оказывает эффект на уровень цистатина С [6, 18, 19]. В частности, значения цистатина С в крови возросли на 15 % после начала терапии дексаметазоном [18] в связи с усилением экспрессии гена цистатина С на фоне лечения [19]. Кроме того, методы определения СКФ с использованием цистатина С обладают более высокой стоимостью по сравнению с креатинином, а стандартизация определения цистатина С в различных лабораториях в настоящее время отсутствует [11, 12].

В работе Stevens et al. наличие СД 2-го типа было ассоциировано с более высоким уровнем цистатина С и снижением уровня креатинина в крови (+8,5 и –3,9 % соответственно, p < 0,001). В этом исследовании уровень цистатина С в большей степени, чем уровень креатинина, был ассоциирован с избытком веса (5,2 и 2,7 %, p < 0,001) и ИМТ пациентов (5,2 и 2,5 %, p < 0,001). Основываясь на полученных данных, Stevens et al. предположили, что между уровнем цистатина С и массой жировой ткани существует взаимосвязь [13]. Однако Baxmann et al. взаимосвязи между уровнем цистатина С и массой тела не обнаружили, как, впрочем, и между уровнем цистатина С и мышечной массой [14]. С учетом повышения частоты встречаемости больных СД 2-го типа с ожирением, в том числе и среди женщин репродуктивного возраста [20, 21], использование цистатина С для оценки СКФ в данной популяции нуждается в дополнительном изучении. Обращает на себя внимание и то, что повышенный уровень цистатина С является убедительным маркером неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХБП. При анализе данных, полученных в результате исследования MESA, включавшего 5759 участников, Peralta et al. выявили значимо больший риск смерти в группе пациентов с ХБП, диагностированной на основании повышенного уровня цистатина С (3,23 (95 % ДИ 1,84–5,67)) или и цистатина С, и креатинина (1,93 (95 % ДИ 1,27–2,92)), чем при ХБП, установленной на основании только повышенного уровня креатинина (0,80 (95 % ДИ 0,50–1,26)) [22]. В работе Stevens et al., выполненной на популяции пациентов с ХБП, повышенный уровень цистатина C был ассоциирован с артериальной гипертензией [13]. Однако в ряде популяционных исследований было показано, что уровень цистатина С может служить биомаркером повышенного риска развития сердечно-сосудистых событий независимо от наличия ХБП [23, 24].

Цель исследования — оценить возможность определения уровней цистатина С и СКФ по формулам CKD-EPI_cys и CKD-EPI_cr-cys для ранней диагностики ДН у женщин с СД 1-го типа на этапе прегравидарной подготовки и в I триместре беременности.

Материалы исследования

В исследовании приняли участие 47 женщин с СД 1-го типа, из них 25 беременных (срок гестации — от 7 до 12 недель) и 22 планирующих беременность. Критериями включения были: продолжительность СД 1-го типа более года, планирование беременности или наличие подтвержденной маточной беременности. Критериями исключения явились: заболевание почек воспалительной природы, нелеченый гипотиреоз и гипертиреоз, ожирение, прием глюкокортикостероидов, прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или антагонистов рецепторов ангиотензина II. Всем пациенткам проводили общеклиническое обследование, коррекцию углеводного обмена. У каждой пациентки оценивали функциональное состояние почек: определяли уровни креатинина и цистатина С в сыворотке крови, белка в суточной моче, рассчитывали индекс массы. Сывороточную концентрацию креатинина определяли на биохимическом анализаторе UniCel D×C 600 Synchron Clinical System фирмы Beckman Coulter при помощи диагностического набора той же фирмы. Сывороточную концентрацию цистатина С определяли на биохимическом анализаторе UniCel D×C 600 Synchron Clinical System фирмы Beckman Coulter при помощи диагностического набора фирмы Audit Diagnostics. СКФ рассчитывали по пробе Реберга – Тареева и формулам MDRD, CKD-EPI_cr, CKD-EPI_cys, CKD-EPI_cr-cys.

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием стандартных пакетов статистического анализа. Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), ошибки среднего значения (m) для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также оценку частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для вычисления межгрупповых различий применяли точный критерий Фишера и коэффициент корреляции Спирмена. Для непараметрического анализа использовали общий тест Краскела – Уоллиса и для попарного сравнения — тест Манна – Уитни. Критическое значение уровня значимости (р) для проверки нулевых гипотез принимали р < 0,05.

Результаты исследования

Было обследовано 47 женщин с СД 1-го типа. Планирующие беременность и беременные были сопоставимы по возрасту, продолжительности СД, ИМТ. Возраст пациенток составлял от 19 до 42 лет: 32,4 ± 4,1 года — в группе беременных и 29,9 ± 5,1 года в группе планирующих беременность. Длительность заболевания варьировала от года до 27 лет и в группе беременных составила 11,5 ± 8,3 года, а в группе планирующих беременность — 11,6 ± 6,6 года. В группе планирующих беременность средний ИМТ составил 23,0 ± 3,1 кг/м², у беременных — 23,0 ± 2,7 кг/м² (табл. 1).

Таблица 1 / Table 1

Клиническая характеристика обследованных пациенток

Clinical characteristics of the examined patients

Примечание. СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

Среди обследованных 35 женщин получали множественные инъекции инсулина (МИИ), 12 — постоянную подкожную инфузию инсулина (ППИИ). Среднее значение гликированного гемоглобина у беременных в I триместре составило 6,9 ± 0,9 %, у планирующих беременность — 8,4 ± 1,7 % и статистически значимо различалось между группами (р = 0,001).

Группы беременных и планирующих беременность с СД 1-го типа статистически значимо различались по уровню креатинина крови (р = 0,001), а также по уровню СКФ, рассчитанному на основании пробы Реберга (р = 0,017), по EPI_cr (р = 0,005) и по EPI_cr—cys (р = 0,046). При этом значимых различий по уровню креатинина в моче, цистатина С, СКФ по EPI_crи суточной потере белка получено не было.

При обследовании группы планирующих беременность СКФ, рассчитанная по пробе Реберга, составила 104 мл/мин, однако при расчете СКФ с использованием цистатина С была значительно ниже и составила 86,3 мл/мин по EPI_cys и 84,68 мл/мин по EPI_cr—cys. Аналогично в группе беременных СКФ по пробе Реберга составила 119 мл/мин, тогда как при использовании формул EPI_cys и EPI_cr—cys отмечалось снижение СКФ до 92,3 и 94,3 мл/мин соответственно. В группе беременных были выявлены корреляции между стадиями СКФ по EPI_cys и EPI_cr (коэффициент корреляции — 0,455, р = 0,022) при использовании коэффициента корреляции Спирмена. Корреляции между СКФ в пробе Реберга и СКФ, рассчитанной по формуле EPI_cys (коэффициент корреляции — 0,083, р = 0,585), а также СКФ в пробе Реберга и уровнем сывороточного цистатина С (коэффициент корреляции — 0,022, р = 0,887) в обеих группах обнаружено не было. Большинство беременных при определении СКФ по формуле EPI_cr относились к стадии С1 (87,5 %) и только 12,5 % к стадии С2, что статистически значимо отличалось от группы пациенток, планирующих беременность, в которой процент больных со стадиями снижения СКФ С1 и С2 оказался сопоставимым (р = 0,002) (рис. 1). При стадировании СКФ по формуле EPI_cys большинство беременных также имели С1 стадию, тогда как большинство планирующих беременность относились к стадии С2. Однако статистической значимости в этом случае получено не было. Обращает на себя внимание, что стадия С3а в обеих группах была установлена исключительно при расчете СКФ по EPI_cys (рис. 2). При стадировании СКФ на основании результатов пробы Реберга большинство женщин из обеих групп было отнесено к стадии С1, а процентное соотношение женщин со стадиями С1 и С2 в группах планирующих беременность и беременных статистически значимо не отличалось (рис. 3).

Рис. 1. Частота выявления хронической болезни почек при расчете скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPIcr в группе планирующих беременность и беременных

Fig. 1. Frequency of detection of chronic kidney disease stages when estimating the glomerular filtration rate by CKD-EPI_cr equation in the study groups

Рис. 2. Частота выявления хронической болезни почек при расчете скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPIcys в группе планирующих беременность и беременных

Fig. 2. Frequency of detection of chronic kidney disease stages when estimating the glomerular filtration rate by CKD-EPI_cys equation in the study groups

Рис. 3. Частота выявления хронической болезни почек при расчете скорости клубочковой фильтрации по пробе Реберга в группе планирующих беременность и беременных

Fig. 3. Frequency of detection of chronic kidney disease stages when estimating the glomerular filtration rate by the creatinine clearance test in the study groups

При непараметрическом анализе с применением критерия Краскела – Уоллиса в группах планирующих беременность и беременных не было выявлено различий в уровне гликированного гемоглобина, стаже СД, ИМТ, уровне креатинина крови и суточной потере белка в зависимости от стадии СКФ по EPI_cys. При непараметрическом анализе с помощью критерия Манна – Уитни в группе планирующих беременность и беременных также не было обнаружено различий в уровне гликированного гемоглобина, стаже СД, ИМТ, сроке беременности, уровне креатинина крови, цистатина С и суточной потере белка в зависимости от стадии СКФ в пробе Реберга. Однако в зависимости от стадии СКФ по EPI_cr были получены достоверные различия по уровню цистатина С (p = 0,035) в группе беременных. В группе планирующих беременность такое различие выявлено не было.

Обсуждение

Несмотря на обнадеживающие результаты применения цистатина С для расчета СКФ, необходимо принимать во внимание ряд факторов, которые могу повлиять на уровень цистатина С и, как следствие, на интерпретацию оценки функции почек. При определении уровня цистатина С в крови существует риск лабораторной ошибки. В 2011 г. Институт справочных материалов и измерений (IRMM) выпуcтил сертифицированный референтный материал ERMDA471/IFCC, что сделало возможным калибровку результатов при определении цистатина С в крови. Однако иммунологические методы оценки цистатина С, используемые в настоящее время в клинической практике, по мнению исследователей, недостаточно точны [6, 12]. Возможной причиной ошибки при оценке уровня цистатина С может служить и то, что для разработки справочных материалов применяли замороженные в течение 5 лет образцы крови [12]. Еще одной причиной повышения уровня цистатина С в крови может быть воспалительный процесс [13, 25]. Stevens et al. показали, что более высокий уровень цистатина С ассоциирован с повышением уровня С-реактивного белка и лейкоцитов в крови [13]. Существуют также данные, что на уровень цистатина С может влиять курение [25].

Интересна перспектива использования цистатина С в качестве маркера снижения функции почек при СД. По данным Oberbauer et al., у пациентов с СД 1-го типа, микроальбуминурией и нормальной СКФ, измеренной по клиренсу иоталамата, уровень цистатина С был значимо выше по сравнению с группой контроля (1,27 ± 0,18 и 0,52 ± 0,15 мг/л, p < 0,05) в связи с уменьшением в размерах фильтрационных щелей почечных клубочков (53,3 ± 0,7 и 54,8 ± 0,8 Å, p < 0,05) [26]. Таким образом, представляется целесообразным изучение уровня цистатина С в качестве маркера прогрессирования ДН у пациентов с СД 1-го типа. T. Le Bricon, E. Thervet показали, что при расчете СКФ по уровню креатинина результат может быть завышен на 30 % [27]. L. Pucci сравнил точность расчета СКФ по формулам Кокрофта – Гаулта и MDRD у 128 пациентов с СД 1-го типа. Оказалось, что значения СКФ, рассчитанные с использованием цистатина, более чувствительны для раннего выявления нарушения функции почек, особенно в диапазоне СКФ от 90 до 75 мл/мин [28]. Кроме того, в исследовании 85 пациентов с СД 1-го типа в течение 10,1 года измеряли динамику изменения СКФ (золотой стандарт). У каждого пациента за это время было выполнено в среднем 5,6 измерения. Исходное среднее значение СКФ в данной когорте соответствовало диапазону референтных значений (106,1 ± 2,6 мл/мин/1,73 м²). Скорость снижения СКФ (ΔСКФ) вычисляли с помощью линейной регрессии. Снижение ренальной функции наблюдалось у 19 больных, у которых значения ΔСКФ были >3,3 мл/мин/1,73 м² в год. У таких пациентов средние значения ΔСКФ составляли: 1) по золотому стандарту — 6,5 мл/мин/1,73 м²; 2) по уровню цистатина С — 6,1 мл/мин/1,73 м²; 3) по уровню сывороточного креатинина — 4,2 мл/мин/1,73 м²; 4) по формуле Кокрофта – Гаулта — 3,6 мл/мин/1,73 м² и 5) по формуле MDRD — 3,4 мл/мин/1,73 м². Авторы полагают, что в популяции лиц с СД 1-го типа с исходно нормальными значениями СКФ цистатин С является более точным показателем степени снижения ренальных функций, чем методы, основанные на уровне креатинина [29]. В исследование Perkins et al. были включены две группы больных СД 1-го типа — 286 пациентов с нормоальбуминурией и 248 пациентов с микроальбуминурией, имеющих нормальные показатели СКФ. В течение 4–10 лет проводили наблюдения за динамикой СКФ, рассчитанной по формуле eGFR_cr-cys. Было установлено, что снижение СКФ более 3,3 % в год отмечалось у 10 % в группе с нормоальбуминурией и у 35 % в группе с микроальбуминурией [30]. В другом исследовании авторы оценивали СКФ по уровню креатинина, цистатина С и альбумина в моче. В исследовании приняли участие пациенты с СД 1-го типа, которые были разделены на три группы: с нормоальбуминурией (n = 63), микроальбуминурией (n= 30), макроальбуминурией (n = 32). Полученные результаты продемонстрировали, что СКФ, рассчитанная по уровню цистатина С, коррелировала со степенью альбуминурии, что свидетельствует о надежности показателя как более раннего маркера изменения функции почек у пациентов с СД [31].

По мнению ряда исследователей [27–29], цистатин С является более точным маркером снижения функции почек при ДН. В нашем исследовании СКФ, рассчитанная с использованием цистатина С, была значительно ниже, чем в пробе Реберга, что позволило диагностировать ранние изменения СКФ при ДН и своевременно начать нефропротективное лечение на этапе прегравидарной подготовки, в случае наличия беременности — своевременно начать профилактику гестоза. При выраженном поражении почек, начиная с 3-й стадией ХБП, возможно «завышение» показателя СКФ по пробе Реберга вследствие усиления канальцевой секреции. Определение уровня цистатина С и СКФ с использованием этого показателя позволит более точно установить стадию ХБП, что особенно актуально при наличии у пациентки абсолютных противопоказаний для пролонгирования беременности.

Заключение

Таким образом, результаты исследования показали, что определение сывороточного уровня цистатина С и скорости клубочковой фильтрации с применением данного показателя повышает надежность диагностики поражения почек у больных СД 1-го типа при нормальном уровне креатинина в крови и отсутствии снижения СКФ, рассчитанной с использованием креатинина. Полученные данные обосновывают целесообразность определения данного маркера в рутинной клинической практике у больных СД 1-го типа.

Лечение органов дыхания | Санаторное лечение в Калининграде

org/Person»>
Автор: Санаторий “Отрадное”

Опубликовано: 25 сентября 2018

Создано: 25 сентября 2018

Обновлено: 25 сентября 2018

Мягкий климат Калининградской области сам по себе является мощным лечебным фактором. Климатолечение представлено аэротерапией, гелиотерапией и талассотерапией. Климатопроцедуры сочетаются с прогулками, дозированной ходьбой, утренней гигиенической и лечебной гимнастикой, спортивными играми.

Показания

• Хроническая обструктивная болезнь легких I-II стадии, вне обострения, с дыхательной недостаточностью не более I ст.
• Бронхоэктатическая болезнь, нетяжелое течение, вне стадии обострения, ДН не более I стадии.
• Хронический бронхит простой, слизисто-гнойный, неспецифического, профессионального характера (токсической, и пылевой этиологии) в фазе стойкой ремиссии.
• Бронхиальная астма атопическая, неатопическая, смешанная, профессионального происхождения в фазе ремиссии, с легкими и нечастыми приступами удушья, с ДН не более 1 стадии.

• Заболевания верхних дыхательных путей, вызванные токсическим поражением органов дыхания, хронические дистрофические назофарингиты, ларинготрахеиты, аллергические риниты.
• Хронический катаральный обструктивный бронхит в стадии полной и неполной ремиссии.
• Пневмокониозы, вызванные неорганической и органической пылью, при наличии легочно-сердечной недостаточности не более 1 стадии.
• Заболевания верхних дыхательных путей, вызванные токсическим поражением органов дыхания, хронические дистрофические назофарингиты, ларинготрахеиты, аллергические риниты.

Противопоказания

• Все болезни дыхательной системы, сопровождающиеся сердечно-легочной недостаточностью выше II стадии.
• Бронхиальная астма с частыми и (или) тяжелыми приступами удушья, гормонозависимая неконтролируемая форма.

• Заболевания респираторной системы воспалительного генеза в острый период или в фазе обострения хронического процесса.

День управления сценой | Режиссеры назвали день

В этом году, в течение одного дня, по всей Великобритании, Stage Management Association хотела бы, чтобы прожектор переместился за кулисы и уловил тех закулисных ниндзя, сценических менеджеров . День? 10 ^th Октябрь , конечно, потому что мы думаем, что все постановщики заслуживают 10/10 !

10 ^-е Октябрь 2013 г. — День управления сценой ( # StageMgrs13 ), и мы хотим рассказать миру немного больше о работе, которую делают постановщики и которой радуются, и празднуем гениальных и творческих способах, которыми они делают это.Кто может лучше организовать это, чем сами постановщики? Эксперты по логистике и выдающиеся коммуникаторы с артистическим чутьем! Только подумайте, как часто вы слышали вопрос «Но что вы на самом деле делаете?…» Что ж, теперь у вас есть шанс ответить на этот вопрос и поделиться ответом со всем миром, получая при этом немного удовольствия. время…

Помните, когда Rock of Ages поделилась этим видео на YouTube, где DSM называет часть шоу?

Нам он очень понравился, и мы знаем, что он понравился и другим режиссерам и любителям театра. Не могли бы вы получить разрешение сделать что-то подобное? Не могли бы вы снять видеодневник работы вашего отдела? Один день из жизни…? Как насчет замедленного видео настройки или сброса, или даже создания реквизита? Мы хотим сфокусироваться на постановщиках сцены во всех типах театров , больших или второстепенных. Это , все интересно. Может быть, вы просто хотите снять что-нибудь глупое? Это тоже нормально. Давайте посмотрим правде в глаза, большая часть сценического менеджмента сосредоточена на отличном чувстве юмора!

Есть ли у вашего шоу канал в Твиттере? Позволят ли они на день сценическому менеджменту #TwitterTakeover ? Или даже неделю? Иногда вещи, которые нам кажутся обычными, интригуют людей, которые не работают в театре.Поделись этими вещами. Кто в вашей компании публикует твиты? Будут ли они кричать в Twitter для команды менеджеров сцены? Мы знаем, что они любят и уважают вас… давайте сделаем # StageMgrs13 в тот день, когда все выразят это словами и фотографиями.

Какие веселые события вы можете придумать на эту неделю? Если вы находитесь в Вест-Энде, вокруг так много соседних команд, что вы могли бы бросить вызов друг другу , чтобы … перетягивать канат между выступлениями? Или что-то более оригинальное и рискованное, чем наша идея.Наденьте шапки для мышления! Может быть, ты сможешь что-нибудь сделать, чтобы собрать немного денег на благотворительность ? Театральная гильдия и Благотворительный фонд актеров — это те, кто поддерживает режиссеров в трудную минуту. Мы хотим, чтобы театральных школ тоже приняли участие. Что могли бы сделать вы, студенты? Не могли бы вы продемонстрировать своих работ? Или, может быть, бросит вызов актерам на отметку ? Даже конкурс на смену сцены? Только убедитесь, что они не выиграют — у нас есть стандарты, которым нужно соответствовать!

Как насчет смены ролей ? Очевидно, мы не хотим поощрять анархию, но, может быть, это тот вечер, когда было бы неплохо, если бы команда менеджеров сцены или даже вся закулисная команда присоединились к актерскому составу для выступления на занавесе ? Мы понимаем, что некоторые режиссеры могут потерять сознание при мысли об этом, так как насчет режиссеров выбрать музыку для разминки ? Или менеджер вашей компании дает разрешение на одному из актеров вызвать половину или зачитать время работы ? Может быть, они смогут провести с вами проверку крика или провести немного хорошо контролируемого обслуживания опоры?

Будете ли вы на репетициях за эту неделю? Возможно, именно в этот день ваш директор приготовит , ваш чай , , , и, конечно же, мы думаем, что в этот день с мытьем посуды должен помочь кто-то другой. Для тех, у кого есть утренники, продюсеры могут зайти за пива и поболтать с отделом, который они, возможно, не часто видят. Если они принесут торт , а мы им наверняка предложили, что они принесут, тем лучше!

Есть ли в вашем театре отдел образования ? Нам бы очень хотелось, чтобы на этой неделе они сосредоточили свое внимание на сценическом менеджменте. Это также идеальная неделя для местной газеты, чтобы опубликовать статью «За кулисами…» . Как насчет пост-шоу Q и с командой менеджеров сцены однажды вечером? Это было бы очень популярно среди публики на насыщенном техническом шоу.Если вы стесняетесь, попросите одного из ваших актеров разместить его , и все, что вам нужно сделать, это ответить на вопросы, на которые вы, надеюсь, знаете все ответы!

В феврале Ассоциация сценического менеджмента провела первую перепись сценического менеджмента, на которую откликнулись 767 человек. Если 767 из вас будут участвовать в Дне управления сценой, 10 октября 2013 года станет фантастическим праздником всего, что мы делаем.

Мы будем использовать этот блог, чтобы поделиться множеством идей, которые, как мы уверены, появятся у режиссеров, поэтому нам нужно, чтобы вы получили планирование и l и мы знаем , что вы делаете .

— Tweet нам ваши фото , ваши видео, ваши клипы Vine . Вы можете написать нам в Твиттере @SMAssoc и / или написать в Твиттере с хэштегом # StageMgrs13 . Если вы не в Твиттере, присоединяйтесь к Друзьям группы SMA на Facebook или просто напишите нам по адресу: [email protected]

— Загрузите фотографии и видео в нашу новую группу Flickr http://www. flickr.com/groups/stagemanagementassociation/

— Загрузите видео на Youtube и дайте нам знать, что они там.

— Если у вас блог , почему бы не написать что-нибудь о своей работе или о том, что для вас значит сценический менеджмент?

Четыре этапа жизни

Жизнь — сука. Тогда ты умрешь. Итак, на днях глядя на свой пупок, я решил, что эта сука происходит в четыре этапа. Они здесь.

Первый этап: мимикрия

Мы рождаемся беспомощными. Мы не можем ходить, не можем говорить, не можем прокормиться, даже не можем платить свои собственные налоги.

В детстве мы запрограммированы учиться, наблюдая за другими и подражая им. Сначала мы учимся использовать физические навыки, такие как ходить и разговаривать. Затем мы развиваем социальные навыки, наблюдая за своими сверстниками и подражая им. Затем, наконец, в позднем детстве мы учимся адаптироваться к нашей культуре, соблюдая правила и нормы вокруг нас и пытаясь вести себя так, как это обычно считается приемлемым для общества.

Цель первого этапа — научить нас функционировать в обществе, чтобы мы могли быть автономными, самодостаточными взрослыми.Идея состоит в том, что взрослые в сообществе вокруг нас помогают нам достичь этой точки, поддерживая нашу способность принимать решения и действовать самостоятельно.

Но некоторые взрослые и члены сообщества вокруг нас — отстой. ¹ Они наказывают нас за нашу независимость. Они не поддерживают наши решения. И поэтому мы не развиваем автономию. Мы застреваем на Первой ступени, бесконечно подражая тем, кто нас окружает, бесконечно пытаясь угодить всем, чтобы нас не судили. ²

У «нормального» здорового человека первая стадия продлится до позднего подросткового возраста и раннего взросления. ³ У некоторых людей это может продолжаться и во взрослой жизни. Некоторые из избранных просыпаются однажды в возрасте 45 лет, понимая, что на самом деле никогда не жили для себя, и задаются вопросом, куда, черт возьми, прошли годы.

Это первый этап. Мимикрия. Постоянный поиск одобрения и подтверждения. Отсутствие независимой мысли и личных ценностей.

Мы должны осознавать стандарты и ожидания окружающих. Но мы также должны стать достаточно сильными, чтобы действовать вопреки этим стандартам и ожиданиям, когда мы чувствуем это необходимым.Мы должны развить способность действовать самостоятельно и для себя.

Второй этап: самопознание

На первом этапе мы учимся соответствовать людям и культуре вокруг нас. Второй этап посвящен изучению того, что отличает нас от людей и культуры вокруг нас. Второй этап требует, чтобы мы начали принимать решения за себя, чтобы проверить себя и понять самих себя и то, что делает нас уникальными.

Второй этап включает в себя множество проб и ошибок и экспериментов.Мы экспериментируем с жизнью в новых местах, общаемся с новыми людьми, впитываем новые вещества и играем с отверстиями новых людей.

На втором этапе я сбежал и посетил около пятидесяти стран. Второй этап моего брата — это погружение с головой в политическую систему Вашингтона. Второй этап у всех немного отличается, потому что каждый из нас немного отличается.

Второй этап — это процесс самопознания. Мы пробуем разные вещи. Некоторые из них идут хорошо. Некоторые из них этого не делают.Цель состоит в том, чтобы придерживаться тех, которые идут хорошо, и двигаться дальше.

Вторая стадия длится до тех пор, пока мы не начнем сталкиваться с нашими собственными ограничениями. Многих это не устраивает. Но, несмотря на то, что вам могут сказать Опра и Дипак Чопра, обнаружение собственных ограничений — это хорошо и полезно.

В некоторых вещах ты просто будешь плохим, как бы ты ни старался. И вам нужно знать, что они из себя представляют. Я генетически не склонен когда-либо преуспевать в спорте.Мне было отстойно узнавать это, но я узнал. Кроме того, я почти так же способен кормить себя, как младенец, пускающий слюни яблочного пюре по всему полу. Это тоже было важно выяснить. Мы все должны научиться тому, что мы отстой. И чем раньше мы этому научимся, тем лучше.

Так что мы просто в некоторых вещах плохо разбираемся. Есть и другие вещи, которые на какое-то время хороши, но через несколько лет начинают приносить убывающую отдачу. Путешествие по миру — один из примеров. Другое дело — секс с тоннами людей.Выпивка во вторник вечером — треть. Есть еще много других. Поверьте мне.

Ваши ограничения важны, потому что в конце концов вы должны прийти к осознанию того, что ваше время на этой планете ограничено и, следовательно, вы должны тратить его на самые важные дела. Это означает осознание того, что то, что вы можете что-то делать, не означает, что вы должны это делать. Это означает осознание того, что то, что вам нравятся определенные люди, не означает, что вы должны быть с ними. Это означает осознание того, что есть альтернативные издержки на все и что у вас не может быть всего этого.

Есть люди, которые никогда не позволяют себе ощущать ограничения — либо потому, что они отказываются признать свои неудачи, либо потому, что они обманывают себя, полагая, что их ограничений не существует. Эти люди застревают на втором этапе.

Это «серийные предприниматели», которым 38 лет, они живут с мамой и все еще не заработали денег после 15 лет попыток. Это «честолюбивые актеры», которые все еще ждут столиков и не проходили прослушивания два года.Это люди, которые не могут установить долгосрочные отношения, потому что их всегда мучит чувство, что за углом есть кто-то получше. Это люди, которые отметают все свои неудачи как «высвобождение» негатива во Вселенную или «вычищение» своего багажа из своей жизни.

В какой-то момент мы все должны признать неизбежное: жизнь коротка, не все наши мечты могут сбыться, поэтому мы должны тщательно выбирать то, что у нас есть, и делать это.

Но люди, застрявшие на втором этапе, проводят большую часть своего времени, убеждая себя в обратном. Что они безграничны. Что они могут все преодолеть. Что их жизнь — это жизнь безостановочного роста и восхождения в мире, в то время как все остальные могут ясно видеть, что они просто бегут на месте.

У здоровых людей вторая стадия начинается в среднем и позднем подростковом возрасте и длится в возрасте от 20 до 30 лет. ⁴ Людей, которые остаются на второй стадии сверх этого, в народе называют людьми с «синдромом Питера Пэна» — вечными подростками, всегда открывающими себя, но ничего не находящими.

Третий этап: обязательство

После того, как вы раздвинули свои собственные границы и либо обнаружили свои ограничения (например, легкая атлетика, кулинарное искусство), либо обнаружили убывающую отдачу от определенных видов деятельности (например, вечеринок, видеоигр, мастурбации), тогда у вас останется то, что и то, и другое: на самом деле важно для вас, и б) в чем вы не ужасны. Пришло время оставить свой след в этом мире.

Третий этап — великая консолидация жизни. Уходите друзья, которые истощают вас и сдерживают.Откажитесь от занятий и хобби, которые являются бессмысленной тратой времени. Уходите старые мечты, которые явно не сбудутся в ближайшее время.

Затем вы удваиваете то, что у вас лучше всего получается и что лучше для вас. Вы удваиваете самые важные отношения в своей жизни. Вы удваиваетесь одной-единственной жизненной миссии, будь то работа над мировым энергетическим кризисом, или быть злым цифровым художником, или стать экспертом в области мозга, или иметь кучу сопливых, пускающих слюни детей. Как бы то ни было, третий этап — это когда вы это сделаете.

Третий этап посвящен максимальному раскрытию вашего собственного потенциала в этой жизни. Все дело в создании вашего наследия. Что ты оставишь, когда уйдешь? Чем люди запомнят вас? Будь то прорывное исследование, удивительный новый продукт или обожающая семья, третий этап — это оставить мир немного другим, чем вы его нашли.

Третий этап заканчивается, когда происходит сочетание двух вещей: 1) вы чувствуете, что больше ничего не можете сделать, и 2) вы стареете и устаете и обнаруживаете, что предпочитаете пить мартини и разгадывать кроссворды весь день. .

У «нормальных» людей третья стадия обычно длится от 30 до пенсионного возраста.

Люди, попавшие на третий уровень, часто поступают так, потому что не знают, как избавиться от своих амбиций и постоянного желания большего. Эта неспособность отпустить силу и влияние, которых они жаждут, противодействует естественным успокаивающим эффектам времени, и они часто остаются возбужденными и голодными до 70-80 лет. ⁵

Четвертый этап: Наследие

Люди приходят на четвертый уровень, потратив где-то около полувека, вкладывая себя в то, что, по их мнению, было значимым и важным.Они сделали великие дела, много работали, заработали все, что у них было, может быть, создали семью или благотворительность, или две политической или культурной революции, и вот они. Они достигли возраста, когда их энергия и обстоятельства больше не позволяют им продолжать преследовать свою цель.

Таким образом, целью четвертого уровня становится не создание наследства, а просто обеспечение его сохранности после смерти.

Это может быть что-то столь же простое, как поддержка и консультирование своих (теперь уже выросших) детей и опосредованная жизнь через них.Это может означать передачу своих проектов и работу протеже или ученику. Это также может означать повышение политической активности для сохранения своих ценностей в обществе, которое они больше не признают.

Четвертая стадия важна с психологической точки зрения, потому что она делает более терпимым постоянно растущую реальность собственной смертности. Как люди, мы испытываем глубокую потребность чувствовать, что наша жизнь что-то значит. Этот смысл, который мы постоянно ищем, буквально является нашей единственной психологической защитой от непостижимости этой жизни и неизбежности собственной смерти. ⁶ Потерять это значение, или наблюдать, как он ускользает, или медленно чувствовать, как будто мир оставил вас позади, — значит смотреть в лицо забвению и позволить ему добровольно поглотить вас.

В чем смысл?

Развитие на каждом последующем этапе жизни дает нам больший контроль над своим счастьем и благополучием. ⁷

На первой стадии человек полностью зависит от действий и одобрения других людей, чтобы быть счастливым. Это ужасная стратегия, потому что другие люди непредсказуемы и ненадежны.

На втором этапе человек полагается на самого себя, но он по-прежнему полагается на внешний успех, чтобы быть счастливым — зарабатывание денег, похвалы, победы, завоевания и т.д. в долгосрочной перспективе.

Этап 3 опирается на несколько отношений и усилий, которые доказали свою стойкость и ценность на втором этапе. Это более надежно. И, наконец, четвертый этап требует, чтобы мы держались только за то, чего мы уже достигли, как можно дольше.

На каждом последующем этапе счастье в большей степени основывается на внутренних контролируемых ценностях и в меньшей степени на внешних факторах постоянно меняющегося внешнего мира.

Межэтапный конфликт

Более поздние стадии не заменяют предыдущие. Они превосходят их. Люди на втором этапе все еще заботятся о социальном одобрении. Их просто заботит нечто большее, чем социальное одобрение. Люди, находящиеся на стадии 3, по-прежнему заботятся о том, чтобы проверить свои пределы. Их просто больше волнуют взятые на себя обязательства.

Каждый этап представляет собой перестановку жизненных приоритетов. По этой причине, когда человек переходит от одной стадии к другой, он часто испытывает негативные последствия в своих дружбе и отношениях. Если вы были на втором уровне, а все ваши друзья были на втором уровне, и вдруг вы успокоились, взяли на себя обязательства и приступили к работе на третьем уровне, а ваши друзья все еще находятся на втором уровне, между вашими и их ценностями возникнет фундаментальный разрыв. быть трудно преодолимым.

Вообще говоря, люди проецируют свою сцену на всех, кто их окружает. Люди на первом этапе будут судить других по их способности добиваться общественного одобрения. Люди на втором уровне будут судить других по их способности раздвигать собственные границы и пробовать что-то новое. Люди на третьем уровне будут судить других на основе их обязательств и того, чего они могут достичь. Люди на четвертом уровне судят других на основании того, что они отстаивают и ради чего хотят жить.

Ценность травмы

Саморазвитие часто изображается как радужный, цветущий переход от тупицы к просветлению, который включает в себя много радости, гарцующих на полях ромашек и приветствия двух тысяч человек на семинаре, на котором вы слишком много заплатили, чтобы быть на нем.

Но правда в том, что переходы между жизненными этапами обычно вызываются травмой или крайне негативным событием в жизни человека. Околосмертный опыт. Развод. Несостоявшаяся дружба или смерть любимого человека.

Травма заставляет нас отступить и пересмотреть свои глубочайшие мотивы и решения. Это позволяет нам задуматься о том, действительно ли наши стратегии достижения счастья работают хорошо или нет.

Что нас застревает

На каждом этапе нас застревает одно и то же: чувство личной неполноценности.

Люди застревают на первом этапе, потому что им всегда кажется, что они в чем-то ущербны и отличаются от других, поэтому они прикладывают все свои усилия для того, чтобы соответствовать тому, что окружающие хотели бы видеть. Независимо от того, сколько они делают, им кажется, что этого никогда не бывает достаточно.

Люди на втором этапе застревают, потому что чувствуют, что всегда должны делать больше, делать что-то лучше, делать что-то новое и захватывающее, совершенствоваться в чем-то. Но сколько бы они ни делали, им кажется, что этого никогда не бывает достаточно.

Люди третьего уровня застревают, потому что им кажется, что они не оказали достаточно значимого влияния в мире, что они оказывают большее влияние в конкретных областях, которым они посвятили себя. Но сколько бы они ни делали, им кажется, что этого никогда не бывает достаточно. ⁸

Можно даже утверждать, что люди на четвертом уровне чувствуют себя застрявшими, потому что они не уверены в том, что их наследие не продлится долго и не окажет сколько-нибудь значительного влияния на будущие поколения.Они цепляются за него, держатся за него и продвигают его с каждым последним вздохом. Но им никогда не кажется, что этого достаточно.

Затем решение на каждом этапе обратное. Чтобы выйти за пределы Первой ступени, вы должны признать, что вас никогда не будет хватать на всех все время, и поэтому вы должны принимать решения сами.

Чтобы выйти за пределы второго уровня, вы должны признать, что никогда не сможете достичь всего, о чем мечтаете и чего желаете, и поэтому вы должны сосредоточиться на самом важном и посвятить себя этому.

Чтобы выйти за пределы третьего уровня, вы должны осознать, что время и энергия ограничены, и поэтому вы должны переориентировать свое внимание на то, чтобы помочь другим взять на себя те важные проекты, которые вы начали.

Чтобы выйти за пределы четвертой ступени, вы должны осознать, что изменения неизбежны, и что влияние одного человека, независимо от того, насколько велико, независимо от того, насколько мощно, независимо от того, насколько значимо, в конечном итоге тоже исчезнет.

А жизнь продолжится.

Официальный маршрут Тур де Франс 2021

КАРТА

Франция и Княжество Андорра будут в меню 108-го тура тура.Во Франции посетят 9 регионов и 31 департамент.

ЭТАПОВ

• 8 плоских ступеней
• 5 холмистых ступеней
• 6 горных этапов с 3 финишами на высоте (Тинь, Сен-Лари-Сулан, коль-дю-Порт, Люз-Ардиден)
• 2 индивидуальных этапа гонок на время
• 2 выходных
• Этап 8 Вьерзон> Ле-Крёзо, 248 км, будет самым длинным на маршруте с 2000 года (Бельфор> Труа, 254,5 км)

Испытание на время

В 2021 году будет два отдельных этапа гонок на время, которых не было с 2017 года.Их общее расстояние составит 58 км, 27 км между Шанге и Лаваль Espace Mayenne на этапе 5 и 31 км между Либурном и Сент-Эмильоном на этапе 20.

НОВИНКИ

10 новых эстрадных города или площадок появятся на карте Тура 2021 в общей сложности 39:

• Landerneau (финиш 1 этап)
• Понтивы (финиш 3 этап)
• Changé (начальная ступень 5)
• Вьерзон (стартовый этап 7)
• Сорг (стартовый этап 11)
• Малаусен (финишный этап 11)
• Quillan (финиш 14 этап)
• Сере (старт 15)
• Па-де-ла-Касе (стартовый этап 16)
• Шату (стартовый этап 21)

ГОРНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Армориканские горы раскрутятся, как только Великий вылет в Бретани.Затем последуют: Центральный массив, Альпы и Пиренеи.
Также будет первое восхождение на Морван, Сигнал д’Ушон.

БОНУС СЕКУНД

Они будут распределены на финише каждого обычного этапа, позволяя первым трем гонщикам набрать 10, 6 и 4 секунды.

БОНУСНЫЕ ОЧКИ

Они будут выдаваться на вершинах следующих 6 подъемов, расположенных в стратегических местах трассы, и позволят первым трем гонщикам набрать 8, 5 и 2 секунды (согласно утверждению
Union cycliste internationale).

• Этап 2: Мюр-де-Бретань, первый проход
• Этап 7: Сигнал д’Ушон
• Этап 8: Коль де ла Коломбьер
• Этап 11: Мон-Ванту, второй проход
• Этап 14: Коль де Сен-Луи
• Этап 15: Коль де Бейшалис

Эти бонусные баллы не влияют на классификацию баллов.

Маршрут Tour de France 2020: Поэтапный гид

Тур де Франс 2020 года станет 107-й гонкой с Гранд-отъездом в Ницце.Обратите внимание, что даты 2020 года были пересмотрены в связи с пандемией коронавируса. Тур де Франс 2020 будет проходить с 29 августа по 20 сентября.

УЖЕ СЕЙЧАС: получите официальный путеводитель по гонкам Тур де Франс 2020

Полный маршрут Тур де Франс 2020 года был объявлен 15 октября 2019 года. С тех пор он был пересмотрен, а даты изменены в связи с пандемией коронавируса.

Обзор маршрута и новые даты показаны ниже.

Официальная карта с уточненными датами

Grand Depart будет проходить в два этапа вокруг Ниццы, столицы региона Прованс-Лазурный берег на побережье Средиземного моря. Рельеф вокруг Ниццы невероятно разнообразен — ожидайте крутых подъемов, плоских участков и живописных прибрежных дорог.

Конкретная информация по каждому этапу и более подробные карты обычно публикуются каждый май в официальной программе гонки. Мы опубликуем ссылки на него, когда он будет выпущен.У нас есть эта страница с информацией о закрытых дорогах Тур де Франс, которую мы также обновляем по мере поступления информации (обычно не начиная примерно с мая).

УЖЕ СЕЙЧАС: получите официальный путеводитель по гонкам Тур де Франс 2020

Этап 1: суббота, 29 августа, Ницца-Мойен Пейс — Ницца, 156 км

Первый этап интересен тем, что, в отличие от большинства спринтерских этапов (кроме Парижа), он предлагает более одного шанса увидеть проносящихся мимо гонщиков. Здесь гонщики сделают две петли южной части города.Это ни в коем случае не плоский этап, но он все равно должен увидеть, как спринтер берет первую желтую майку.

Этап 2: воскресенье, 30 августа, от Nice Haut Pays до Ниццы, 187 км.

Если спринтер все же возьмет желтую майку на первом этапе, то она не может долго лежать у него на плечах. Второй этап состоит из трех переездов, два из которых выше 1500 м, а общий подъем — более 4000 м. Опять же, это демонстрационный этап для Ниццы, который позволит зрителям легко поймать второй этап, не уходя слишком далеко.

Этап 3: понедельник, 31 августа, от Ниццы до Систерона, 198 км

Goodbye Nice, hello Sisteron, у которой в этом году финиш и старт на сцене. Это ровный этап с небольшим количеством холмистой местности. Ожидайте финиша спринта.

Этап 4: вторник, 1 сентября, от Систерона до Орсьер-Мерлет, 157 км

Ранний финиш на высшем уровне на горнолыжном курорте Орсьер-Мерлет в конце подъема на 7,1 км (6,7%). Орсьер-Мерлет будет наслаждаться солнечным днем ​​- прошло более 30 лет с тех пор, как Тур посетил эти склоны.

Этап 5: среда, 2 сентября, разрыв до Прива, 183 км

Отрыв не новость для TDF — ожидайте здесь сильного выступления гонщиков-отколов, а затем финиш в спринте.

Этап 6: четверг, 3 сентября, от Ле-Тей до Мон-Эгуаль, 191 км

От реки Роны в Ле-Тей до Ардеша 6 этап станет еще одним праздником для телекамер. Последние 26 километров в основном проходят в гору, что дает множество прекрасных возможностей для наблюдения за небольшими подъемами: Коль де Морез (6 км, 4.8% средний уклон), 11,7 км Коль-де-ла-Лусетт (7,3%) и, наконец, 8,3 км Мон-Эгуаль с 4%).

Этап 7: пятница, 4 сентября, от Мийо до Лавора, 168 км

Потрясающий виадук Мийо возвращается к TDF, с его невероятным фоном. Этап 7 будет препятствием для Пиренеев, холмистых долин Аверона и Тарна, что обеспечит некоторую холмистую и потенциально ветреную поездку.

Этап 8: суббота, 5 сентября, Казер-сюр-Гарон — Лоденвьель, 140 км

Этап 9: воскресенье, 6 сентября, По — Ларунс, 154 км

День отдыха: понедельник, 7 сентября, Приморская Шаранта

Приморский департамент Шаранта проведет два этапа плюс день отдыха, что сделает его идеальным местом для отдыха и релаксации (а также для наслаждения известными устрицами и прибрежными курортами региона).Этот раздел тура продается на местном уровне как «Морской побег».

Этап 10: вторник, 8 сентября, от Иль-де-Олерон до Иль-де-Ре, 170 км

Щелкните здесь или изображения ниже, чтобы просмотреть PDF-версию маршрута и времени этапа 10.

Этап 11: среда, 9 сентября, Шателайон-Плаж — Пуатье, 167 км.

Тур направляется вглубь суши через болота старого региона Пуату-Шаранта (ныне поглощенного большей частью Новой Аквитании).Это должен быть еще один этап для спринтеров в Пуатье — последние 1,5 км должны быть знакомы Арно Демару, выигравшему здесь титул чемпиона Франции в 2014 году.

Щелкните здесь или изображения ниже, чтобы просмотреть PDF-версию маршрута и времени этапа 11.

Этап 12: четверг, 10 сентября, от Шовиньи до Саррана Корреза, 218 км

Этот будет нацелен на отъявленных гонщиков — холмистая трасса по холмистой местности также является самым длинным этапом Тура 2020 года.Долина Вьенна живописна и нетронута — она ​​станет настоящим праздником для телекамер.

Этап 13: пятница, 11 сентября, от Шатель-Гийон до Пюи Мэри Канталь, 191 км

Этап 14: суббота, 12 сентября, Клермон-Ферран — Лион, 197 км

Этап 14 покидает Клермон-Ферран и проходит через Мон-дю-Форе и Коль-дю-Беаль (в начале пути) и заходит через Кот-де-ла-Дюшер (примерно в 15 км от Лиона). Ближе к Лиону он включает Монте-де-л’Обсерванс и Кот-де-ла-Круа-Рус (5 км от Лиона).Эти поздние выезды были бы хорошим местом, если бы вы остановились на окраине Лиона. Он заканчивается в центре Лиона.

Этап 15: воскресенье, 13 сентября, от Лион до Гранд-Коломбье, 175 км.

Этап 15 посвящен горам Джура. Это 175-километровый этап, который начинается в Лионе и заканчивается на Гранд-Коломбье после того, как уже дважды поднялись на ту же гору на этапе с разных сторон: через Монте-де-ла-Селле-де-Фроментель, через Коль-де-ла-Биш и, наконец, вверх. от Culoz.После этого они заслуживают день отдыха.

Ожидаемый маршрут:

День отдыха: понедельник, 14 сентября, Изер

Этап 16: вторник, 15 сентября, от Ла-Тур-де-Пен до Виллар-де-Ланс, 164 км

Этап 17: среда, 16 сентября, Гренобль — Коль-де-ла-Лоз (Мерибель), 168 км

Этап 17 заканчивается на Коль-де-ла-Лоз, над Мерибелем. Это будет еще один эпический финиш на вершине горы с результатом 22.Завершение дня 5-километровым набором высоты (включая несколько участков с 20-процентным уклоном). По пути гонщики будут пересекать Коль-де-ла-Мадлен — поездка для разминки непростая, в среднем 8,4% на 17,1 км.

Этап 18: четверг, 17 сентября, от Мерибеля до Ла-Рош-сюр-Форон, 168 км.

Этап 19: пятница, 18 сентября, Бург-ан-Бресс — Шампаньоль, 160 км

Этап 19 выглядит как поздний спринтерский этап от предгорья Джуры до Шампаньоли и реки Айн.

Этап 20: суббота, 19 сентября, приманка на Les Planches des Belles Filles, 36 км.

Этап 21: воскресенье, 20 сентября, от Мант-ле-Джоли до Елисейских полей в Париже, 122 км

Прокат велосипедов для просмотра Тур де Франс

Напоминание: если вам нужен прокат велосипедов во время Тур де Франс, бронируйте заранее. Он ВСЕГДА распродается, и бывает очень сложно найти качественные шоссейные велосипеды из карбона ближе к тому времени. Больше информации здесь.

Гид по гонкам Тур де Франс 2020

УЖЕ СЕЙЧАС: Получите официальный путеводитель по гонкам Тур де Франс 2020: В нем собраны все карты этапов и время гонок в один буклет.

Здесь можно найти подходящие для проживания велосипеды

Жизнь в день режиссера

Выйдя из дома в холодное воскресенье в начале этого месяца в 6 утра, после менее часа сна и одетого во временную униформу из черной одежды, которая делает меня не более чем лечебным ниндзя, я помню, что все это началось как шутка .

«Может, ты снимешь документальный фильм обо мне?» Цаоимхэ Реган написал мне.Мы с ней говорили о 24 Hour Plays , ежегодном мероприятии в поддержку Дублинского Молодежного Театра, билеты на который были распроданы в Театре Аббатства.

На самом деле, это показалось отличной идеей. Риган — ослепительно красивая режиссер из Дублина, которая работала с лучшими: Врата, Друид, Ану и Лэндмарк, и это лишь некоторые из них. Риган говорит, что если сценический менеджмент организован правильно, это незаметно. Однако в последнее время это замечают все больше и больше людей.

В прошлом году, например, мы увидели превосходный хит Сони Келли Tiger Dublin Fringe How to Keep an Alien , который был не только гимном для режиссеров, но и историей о том, как ее австралийская подруга — режиссер-постановщик — оставалась в Ирландии. . В постановке «Грубой магии» Джастин Мерфи, собственный режиссер компании, играл на сцене в роли второго плана вскоре после того, как он участвовал в разоблачающем совместном производстве « Rise» и «Fall of the City Mahagonny ».

Затем, в январе, номинации на Irish Times, Irish Theater Awards включали в категорию «Специальная награда судей»: «Режиссеры сцены и технические специалисты: за то, чтобы шоу было в дороге после премьеры, и за лояльную поддержку актерам и артистам. креативщики ».

Сказать, что формулировка этого восхваления вызвала некоторый интерес, было бы преуменьшением. «Сценические менеджеры LOL», — написал один из режиссеров в Facebook в день номинации.Это привлекло несколько сотен комментариев.

Мы с Риган заключаем сделку. Я проведу с ней день в качестве опасно неквалифицированного ассистента, пока она работает над 24-часовыми пьесами , в которых за один день написаны, составлены, отрепетированы и исполнены шесть 10-минутных пьес. Я обещаю помочь с любой неквалифицированной работой и держаться подальше от всего, чего нет.

Взамен я согласен упомянуть ее сияющую красоту в печати.Я надеюсь, что в этих ускоренных обстоятельствах я узнаю больше о том, как работает сценический менеджмент. Оказывается, это похоже на попытку узнать больше об авиационной отрасли, взяв интервью у пилота авиалинии во время угона самолета.

Суббота, 31 января

17:00

Все начинается достаточно спокойно, рано вечером в субботу, когда Филип Науде и Ева Сканлан, члены 24-часовой компании, обрисовывают наш строго регламентированный график на следующие 29 часов или около того.Вскоре приедут актеры, сценаристы и режиссеры, чтобы объединить свои идеи, таланты и реквизит.

Следующее утро начнется с «пошатнувшихся», которые, как следует из названия, представляют собой прогон каждой пьесы со сценариями в руках и ужасом, ползущим в глаза. Именно здесь продюсеры, дизайнеры и постановщики предугадывают потребности, предвидят проблемы и служат поддерживающей аудиторией.

«Дайте мне посмотреть, что я могу сделать» — это волшебная фраза выходных, — говорит Сканлан. «Никогда никому ничего не обещай, чтобы не разочаровать их». Возможно, это один из самых ценных жизненных уроков, которые я когда-либо получал.

Уже сейчас слышен гул нервного ожидания по поводу технической репетиции, период серьезного кризиса в конце дня, когда шоу, которые еще не готовы к завершению, должны иметь расставленные декорации, световое оформление и запрограммированные световые и музыкальные реплики.

Другой урок более тревожный: режиссеры не едят. Во время редкого перерыва между встречами я предлагаю быстро поужинать в заведении, где подают фалафель, через дорогу. «Я, наверное, куплю в магазине смузи», — говорит Риган. Я предлагаю ряд альтернатив. «Я, наверное, куплю в магазине смузи», — говорит она. Вся команда работает в перерыве. Я уже провалил первый тест по сценическому менеджменту.

7.30pm. Позже, в большой студии, когда Науде объявляет время утреннего звонка актеров на коллективные стоны —

это почти на два часа позже, чем у нас — и объясняет нервный график, один актер гримасничает и исчезает в капюшоне своего свитера. Риган сидит рядом, скрестив руки на груди, холодная, как огурец.

Воскресенье, 1 февраля

7.45:00

На следующее утро

продюсеры, постановщики и труппа Дублинского молодежного театра собираются в аббатстве и начинают читать свежие сценарии, в большинстве своем на своих телефонах. Я делаю это вовремя.

Все остальные прибыли рано. Как только появляются распечатки, Риган начинает искать дырокол, а когда его не удается найти, она впервые начинает беспокоиться.Вскоре после этого Стивен Демпси, режиссер аббатства, поставляет один, а Риган собирает собранные сценарии в нетронутую папку.

Некоторые вещи священны для режиссеров: ревностно охраняемый мультитул Leatherman, полностью черный гардероб, бесконечный запас терпения. Но это, оказывается, нечто более важное. Это краткая копия: библия исполнительского мастерства.

9.С 45 до 14 в течение дня

Риган никогда не перестает двигаться, внимательно наблюдая за проходами, поддерживая связь с Демпси, чтобы обеспечить себе реквизит, борясь с не сотрудничающими с ней типографами и едва способным кооперативным подмастерьем.

«Будьте вежливы с и всеми, », — говорит она в качестве общего совета, когда мы поднимаемся по лестнице в аудиторию аббатства для ужасных техников. На импровизированном столе Риган открывает папку, кладет линейку, три карандаша и точилку и готовится пометить свой быстрый экземпляр.«Вы готовы к экзаменам?» кто-то ее спрашивает. Она улыбается в ответ, ведя себя хорошо со всеми.

14: 00-17: 20 Риган в наушниках остается в

— точное и добродушное общение с Сарой Джейн Шилс, дизайнером по свету, Дени Клохесси, звукорежиссером, Джоном Ганнингом, его ассистентом, и Науд в качестве смены режиссеров и их исполнителей, которые работают во время их технической репетиции.

«Итак, кто делает заметки для этого?» Режиссер Гэри Киган спокойно и неторопливо звонит, пока готовит веселую комедию Ройзы Гоан. «Это был бы я», — отвечает Риган.

Киган тщательно продумывает изменения в освещении и звуке. Заговор Шилс и Клохесси, а Риган безупречно аккуратно комментирует реплики: «Lx Q211 — полный свет — иди.«Пять секунд». «Sfx Q1 Go».

Они запускают эпизод, комический момент на ретрите по йоге, который становится сюрреалистично космическим под мерцанием музыки и света, которые заливают декорацию голубым цветом.

Все немного отстает от графика — буфер, который Риган призывал в предыдущие годы, «Regan 10», был полностью уничтожен — но все достаточно расслаблены, чтобы смотреть на сцену и даже смеяться.Следующим идет Джерри Стембридж. «Caoimhe?» он кричит беззаботно. «Вы цаоимхэ? Большинство из них — цаоимхэ ».

Когда Риган было 16 лет, она училась на переходном году в средней школе Маунт-Темпл и была участницей Дублинского молодежного театра. Она получила опыт работы в театре Гейт.

Ее первым поручением для Донны Леонард, ее постановщика, было съездить в город и купить K-Y Jelly для неопределенного использования в постановке Селины Картмелл Festen .Попробовав все продуктовые супермаркеты на севере Дублина, Риган, наконец, посоветовали попробовать аптеку.

Позже, когда Леонарда попросили разрезать пачки фальшивых денег, он осмотрел фальшивые банкноты и резко спросил: «Кто это разрезал?» Риган призналась. «Это самая гладкая работа по резке, которую я когда-либо видела», — сказали ей.

Вскоре после того, как опыт работы Риган закончился, Леонард пригласил ее для другого шоу, в котором инстинкты Риган были замечены и вознаграждены.«Возможно, ты самый талантливый режиссер, которого я когда-либо встречал». Для Риган, у которой в детстве диагностировали дислексию, это стало откровением.

«Я выросла, думая, что я тупица», — говорит она. «Это такие моменты, как те, когда вы идете, Это заставило меня почувствовать, что я в чем-то хорош. Когда тебе 16 и ты последние пять лет провалил тесты, это уже большое дело ».

В последние годы учебы в школе Риган профессионально работала режиссером примерно на трех спектаклях в год.Когда она закончила, она кратко изучала театр в колледже Инчикор, где большинство студентов хотели стать актерами, прежде чем соблазн работать полный рабочий день привлек ее к профессии. Она не оглянулась.

17:30 Мне подарили набор

банок — наушники — для тихого и тайного общения с закулисной командой. Я также буду сидеть с Риган за кулисами, пока она называет шоу, передавая все сигналы света, звуков и входов из-за двух мониторов.Но сначала она меня пожалеет: «Тебе стоит сделать перерыв». Я согласен.

Когда я вернулся с обеда, 20 минут спустя, мои банки были конфискованы, мне больше не разрешают сидеть с ней, и мне поручили более тяжелую работу. Режиссеры не едят. Я приношу ей пакетик попкорна. «Спасибо», — говорит она. «Я умираю с голоду.» Она никогда не открывает его.

19:00 Вид за кулисами — еще одно откровение:

тщательно расставленные столы реквизита, уставленные фальшивыми сигаретами, фальшивым виски и фальшивым шампанским, коридор нервных артистов и бдительных режиссеров, делящихся энергичными критическими комментариями.

Где нам лучше держаться подальше от актеров? — спрашиваю помощника режиссера Каоимхе Ни Фаолайн. (Большинство из них — цаоимхэ.) Она качает головой. «Актеры держатся подальше от нашего пути ». Я начинаю понимать, что театр появляется только потому, что режиссеры позволяют другим людям думать, что они все главные. (Риган отвергает эту теорию, когда я делюсь ею с ней. Это не сработает, если мы будем антагонистами.)

7.30 вечера: покажи время Сегодня моя работа исключительно черная. Тем не менее, я очень волнуюсь по этому поводу. Что, если мои ладони потеют и я уроню шезлонг? Что делать, если я не вижу ленту Lx — жаргон электротехники

Лента

— на сцене, которая отмечает его позицию и портит выступление Питера Кунана? Что, если меня разоблачат за то, что у меня нет гарнитуры или я цаоимхэ?

Тем не менее, есть обнадеживающие картины: Джерри Фиш, музыкальный гость, нервно расхаживает за кулисами; Эйлин Уолш осторожно размещает свой реквизит; Ева-Джейн Гаффни театрально жевала костяшки пальцев перед тем, как выйти на сцену, а затем обрушила весь дом; или Кейт Даффи, только что после своего выступления, наблюдает, как его сын Джей выступает сквозь осколок в крыльях, его лицо выражает гордость.

Риган находится на противоположной стороне сцены, ее никто не видит, но любой, кто сидит на банках, может услышать, как она спокойно и тихо выкрикивает выстрелы. «Поддерживать . . . Lx Q210. . . Идти!» Вначале была тьма. «Lx Q211. . . Идти!» А потом был свет. «Sfx Q1. . . Идти!» А потом было действие. «Идти! . . . Идти! . . . Идти!»

The Irish Times Irish Theater Awards состоится в воскресенье, 22 февраля, в Национальном концертном зале Дублина.Билеты доступны на сайте nch.ie. Отредактированные основные моменты будут транслироваться на канале The Works, RTE One в 20:30 в пятницу, 27 февраля,

.

Актеров театра разделяют любовь к сцене

Многие из тех, кто добился успеха в Болливуде, были артистами сцены, которые постепенно перешли от театра к большому экрану. Сегодня во Всемирный день театра, который ежегодно отмечается 27 марта, энтузиасты театра, театральные школы и театральных деятелей и практикующих отмечают этот день по-своему.На этот раз знаменитости вышли в социальные сети, чтобы выразить свою приверженность и благодарность театру.

Актер Ахана Кумра, который впервые пошел в театр в 14 лет, написал сердечную заметку в Instagram.

«Здесь все началось! Поздравляем с днем ​​#WorldTheatreDay всех, кто празднует! Мой путь в театр начался, когда мне было 14 лет, и я записался в мастерскую #SummerTimeAtPrithvi во время летних каникул! А потом уже не было оглядки! » она сказала.

Актер Нина Гупта также поделилась воспоминаниями из своего пребывания на сцене.

Она также поделилась отрывками из своей первой пьесы «By George», основанной на двух рассказах драматурга Джорджа Бернарда Шоу, представленной в NCPA, Мумбаи в 2011 году. Спектакль поставили ветеран Насируддин Шах и Ратна Патак Шах.

«Я всегда буду благодарна @prithvitheatre и #NCPAMumbai за то, что они взращивали меня как артиста», — сказала она.

Основанный в 1962 году Международным институтом театра (ITI), по всему миру проводятся различные мероприятия, посвященные театральной среде.В этот день ITI также распространяет послания мировых знаменитостей на более чем 50 языках на тему «Театр и культура мира».

Первое послание к Международному дню театра было написано Жаном Кокто во Франции в 1962 году.

Между тем, актер «Мукти Бхаван» Адиль Хуссейн назвал театр своей «первой любовью». «Театр — моя первая любовь. И всегда будет один. За тысячелетия он превратился в прекрасное средство выражения! Поздравляем всех с Международным днем ​​театра! Я надеюсь, что правительства каждого штата делают изучение театра обязательным предметом начиная с начальной школы », — сказал он.

Театр — моя первая любовь. И всегда будет один. За тысячелетия он превратился в прекрасное средство выражения! Поздравляем всех с Международным днем ​​театра! Я надеюсь, что правительства каждого штата делают изучение театра обязательным предметом начиная с начальной школы.

— Адиль Хуссейн (@_AdilHussain) 27 марта 2021 г.

В ознаменование этого дня люди устраивают награждения, проводят благотворительные спектакли и театральные мастерские.

Чтобы узнать больше об образе жизни, подпишитесь на нас: Twitter: lifestyle_ie | Facebook: IE Стиль жизни | Instagram: ie_lifestyle

сценических профилей, превью, время начала и окончания

Поэтапный взгляд на маршрут Тур де Франс 2020 года с профилями, предварительным просмотром и расчетным временем старта и финиша (всегда восточноевропейское)…

Этап 1 / авг.29: Ницца-Ницца (97 миль)
Плоский
Начало: 8:15
Расчетное время окончания: 11:58
Краткий обзор: Grant Départ возвращается на материковую часть Франции впервые с 2008 года для трех кругов Ниццы, в том числе один покрыт дважды. День спринтеров.

Этап 2 / авг. 30: Ницца-Ницца (116 миль)
Гора
Начало: 7:20
Расчетное время окончания: 12:08
Quick Preview: Раннее время для первого из восьми горных этапов, хотя решающие подъемы приходится на последнюю неделю Тура.Ищите отрыв, чтобы претендовать на желтую майку.

Этап 3 / авг. 31: Ницца-Систерон (123 мили)
Плоский
Начало: 6:20
Расчетное время окончания: 11:17
Быстрый просмотр: Самый длинный ровный этап Тура без подъемов выше третьей категории. Ищите спринтеров.

ЭКСКУРСИЯ ПО ФРАНЦИИ: Программа передач | Избранное, Прогнозы

Этап 4 / сен. 1: Систерон-Орсьер-Мерлет (100 миль
Холмистая
) Начало: 7:30 a.м.
Предполагаемый финиш: 11:31
Быстрый просмотр: Первый из четырех финишных пунктов саммита и шанс для претендентов на генеральную классификацию произвести раннее впечатление.

Этап 5 / сен. 2: Gap-Privas (114 миль)
Flat
Начало: 7:20 утра
Расчетное окончание: 11:29 утра
Быстрый просмотр: Gap — обычное место для финиша этапа, но в этом году начинается пятый этап где профиль благоприятствует спринтерам.

6 этап / сен.3: Ле-Тей-Мон-Эгуаль (119 миль)
Холмистый
Старт: 6:10
Расчетный финиш: 11:00
Краткий обзор: первые три гонщика над Коль-де-ла-Лусетт, в восьми милях от финиша, получать временные бонусы.

Этап 7 / сен. 4: Мийо-Лавур (104 мили)
Плоский
Начало: 7:35
Расчетное время окончания: 11:29
Быстрый просмотр: Называется плоским, но на профиле видны ранние холмы в ветреной области на последнем этапе до двух дней в горах.

Этап 8 / сен. 5: Казере-сюр-Гарон-Луденвьель (88 миль)
Mountain
Начало: 7:35
Расчетное окончание: 11:14
Быстрый просмотр: Первый день восхождения на Пиренеи подряд. Спуск на 5 миль перед последним ровным километром может быть благоприятным для любителей скоростного спуска.

9 этап / сен. 6: Пау-Ларунс (95 миль)
Гора
Начало: 6:35 a.м.
Расчетный финиш: 10:27
Краткий обзор: первые три гонщика на Коль-де-Мари-Бланк, последний из пяти подъемов по категориям, получают временные бонусы в первый день отдыха.

Этап 10 / сен. 8: Иль-Д’Олерон-Иль-де-Ре (105 миль)
Плоск
Начало: 7:45
Расчетное время окончания: 11:29
Быстрый просмотр: Впервые в истории тура этап начинается и заканчивается два разных острова. На западном побережье Франции это единственный этап в этом году без категоризированных восхождений.

Этап 11 / сен. 9: Chatelaillon-Plage-Poitiers (104 мили)
Flat
Начало: 7:40
Расчетный финиш: 11:28
Краткий обзор: простой этап через болотистую местность должен привести к победителю спринта.

Этап 12 / сен. 10: Шовиньи-Сарран (135 миль)
Холмистый
Старт: 6 утра
Расчетный финиш: 11:11
Быстрый просмотр: самый длинный этап Тура с бонусами времени для первых трех за последнее из четырех подъемов по категориям.

Этап 13 / сен. 11: Шатель-Гийон-Пюи Мэри (119 миль)
Гора
Начало: 6:05
Расчетное время окончания: 11:02
Быстрый просмотр: Самый длинный день в горах в туре, с которого начинается отрезок из пяти горных этапов в шестиступенчатая растяжка. Финиш на вершине потухшего вулкана.

Этап 14 / сен. 12: Клермон-Ферран-Лион (121 миля)
Flat
Начало: 7:20
Расчетное время финиша: 11:57 a.м.
Quick Preview: В третьем по величине городе Франции завершается небольшая передышка среди горных дней.

Этап 15 / сен. 13: Лион — Гранд Коломбье (108 миль)
Гора
Начало: 6:50
Расчетное время окончания: 11:25
Быстрый просмотр: перед вторым днем ​​отдыха поднимается на Гранд Коломбье с трех разных сторон. Финиш на вершине включает 10-процентный уклон на последние 400 метров.

Этап 16 / сен. 15: Ла Тур-дю-Пин-Виллар-де-Ланс (102 мили)
Гора
Начало: 7:20
Расчетное время окончания: 11:36
Быстрый просмотр: день в самом сердце Альп. Претендент Примоз Роглич выиграл финиш этапа на Коль-де-Порте в Августовском Критериуме дю Дофин.

Этап 17 / сен. 16: Гренобль-Мерибель (106 миль)
Гора
Старт: 6:30 а.м.
Предполагаемый финиш: 11:21
Краткий обзор: более сложный горный день, начинающийся на месте проведения Зимних Олимпийских игр 1968 года и заканчивающийся на месте проведения Олимпийских игр 1992 года по горным лыжам с финишем на самой высокой вершине Тура.

Этап 18 / сен. 17: Мерибель-Ла-Рош-сюр-Форон (109 миль)
Гора
Старт: 6:30
Расчетный финиш: 11:28
Быстрый просмотр: последний горный этап Тура и последняя значительная возможность для гонки лидеры, чтобы выиграть время перед индивидуальной гонкой на время.

Этап 19 / сен. 18: Бур-ан-Бресс-Шампаньоль (103 мили)
Плоский
Начало: 7:45
Расчетный финиш: 11:37
Краткий обзор: здесь приветствуются спринтеры, преодолевшие Пиренеи и Альпы в хорошей форме пока лидеры ГК готовы к гонке на время.

Этап 20 / сен. 19: Lure-La Planche Des Belles Filles (22 мили)
Индивидуальная гонка на время
Начало: 7 а.м.
Расчетное время окончания: 12:09
Quick Preview: последний соревновательный день Тура за желтую майку. Если он близок, то все будет зависеть от того, кто лучше всех преодолеет последний подъем длиной почти четыре мили.

Этап 21 / сен. 20: Мант-ла-Жоли-Париж (76 миль)
Flat
Начало: 10:00
Расчетное время окончания: 12:58
Quick Preview: Торжественная поездка в Париж, почти всегда день для спринтеров.

ПОДРОБНЕЕ: Велоспорт США назвал финалистов олимпийской сборной

OlympicTalk на Apple News .Любите нас!

Подписаться на @nbcolympictalk

.