Стадии самопроизвольного выкидыша: симптомы, диагностика, лечение самопроизвольного аборта – Гинекологическое отделение – Государственная больница ЦКБ РАН

37. Самопроизвольный аборт. Этиология, патогенез, стадии, клиника, лечение, профилактика

Самопроизвольный
аборт
(выкидыш, спонтанный аборт) —
самопроизвольное прерывание беременности
в первые 28 недель. В зависимости от срока
прерывания беременности условно
различают ранний (до 12 нед.) и поздний
(с 12 до 28 нед.) самопроизвольный А.
Некоторые исследователи ранним называют
А. в первые 16 нед. беременности —
до завершения процессов формирования
плаценты и основных этапов эмбриогенеза.
Плод, рожденный в срок до 28 нед.
беременности, в большинстве случаев
нежизнеспособен. Прерывание беременности
после 28 нед. обычно называют
преждевременными
родами.
Во многих странах преждевременными
родами считают прерывание беременности
после 24 нед., и с этого срока беременности
исчисляется перинатальная смертность.
В СССР плоды, родившиеся после 22 нед.
беременности, имеющие массу 500 г
и более, считаются живорожденными, если
они прожили после рождения не менее 7
суток, но умершие в течение первых 7
суток не учитываются при расчете
показателя перинатальной смертности.
Самопроизвольный А., повторяющийся при
следующих одна за другой беременностях
(более 2 раз), называют привычным выкидышем.

Самопроизвольный
А. относится к основным видам акушерской
патологии. Причинами его могут быть
дисфункция яичников, коры надпочечников,
воспалительные заболевания половых
органов, предшествующие искусственные
А., особенно при первой беременности, и
другие факторы.

Механизм
самопроизвольного А. различен. В ряде
случаев сначала возникают сокращения
матки, вызывающие отслойку плодного
яйца. В других случаях сокращениям матки
предшествует гибель плодного яйца (при
токсикозах, острых и хронических
инфекционных болезнях беременной и
др.). Иногда отслойка и гибель плодного
яйца и сокращения матки происходят
одновременно.

Выделяют
следующие стадии самопроизвольного
А.: угрожающий, начавшийся, аборт в ходу,
неполный и полный аборт. При угрожающем
А. отмечаются ощущение тяжести или
слабые тянущие боли в низу живота и
области крестца, при А. в поздние сроки
могут быть боли схваткообразного
характера. Кровянистые выделения
незначительные или отсутствуют. Шейка
матки не укорочена, наружный зев ее
закрыт, тонус матки повышен. Величина
матки соответствует сроку беременности.

При
начавшемся А. схваткообразные боли и
кровянистые выделения более выражены,
чем при угрожающем. Плодное яйцо
отслаивается на небольшом участке,
поэтому величина матки соответствует
сроку беременности. Шейка матки сохранена,
канал ее закрыт или слегка приоткрыт.
При истмико-цервикальной недостаточности
канал шейки матки бывает несколько
расширен, поэтому болевые ощущения
менее выражены или отсутствуют.

Аборт
в ходу характеризуется схваткообразными
болями в низу живота, выраженным
кровотечением. Плодное яйцо находится
в канале шейки матки, нижний полюс его
может выступать во влагалище. Аборт в
ходу может завершиться неполным или
полным абортом.

При
неполном А. плодное яйцо частично
изгоняется из полости матки, наблюдаются
схваткообразные боли в низу живота и
кровотечение разной интенсивности.
Канал шейки матки раскрыт, при влагалищном
исследовании свободно пропускает палец,
матка мягковатой консистенции, величина
ее меньше предполагаемого срока
беременности. В матке обычно задерживаются
плодные оболочки, плацента или ее часть.

При
полном А., который чаще наблюдается в
поздние сроки беременности, плодное
яйцо выходит из полости матки, матка
сокращается, кровотечение прекращается.
Изредка, при так называемом несостоявшемся
аборте, после гибели плодного яйца
сокращения матки не возникают, погибшее
плодное яйцо не изгоняется из матки и
подвергается вторичным изменениям,
околоплодная жидкость постепенно
рассасывается.

Если
сокращения матки, возникающие после
гибели плодного яйца, недостаточны для
его изгнания, происходит медленная
отслойка плодного яйца, которая может
сопровождаться длительным необильным
маточным кровотечением, приводящим к
развитию анемии. Такой А. называют
затяжным. При ранних сроках беременности
возможен шеечный аборт. В этом случае
наружный маточный зев не раскрывается,
а плодное яйцо, полностью отслаиваясь,
опускается в результате сокращений
матки в канал шейки матки, стенки которого
растягиваются, и шейка матки приобретает
бочкообразную форму. Этот вид
самопроизвольного А. следует
дифференцировать с беременностью
шеечной,
когда плодное яйцо прикрепляется в
канале шейки матки.

При
длительном течении самопроизвольного
А. возможно проникновение микрофлоры
из влагалища в полость матки с последующим
развитием воспалительного процесса в
плодных оболочках (хорионита, амнионита)
и эндометрии.
Инфицированный (лихорадочный) А. может
стать причиной генерализованных
септических заболеваний. В зависимости
от степени распространения инфекции
выделяют неосложненный инфицированный
(инфекция локализуется в матке),
осложненный инфицированный (инфекция
не выходит за пределы малого таза) и
септический (процесс принимает
генерализованный характер) аборт.
Клиническое течение инфицированного
А. определяется в основном степенью
распространения инфекции.

При
неосложненном инфицированном А.
отмечаются признаки острого инфекционного
процесса: лихорадка, тахикардия,
лейкоцитоз, матка может быть по размеру
больше нормы, болезненна при пальпации,
имеются гноевидные выделения из половых
путей. Общее состояние нарушено
незначительно.

При
осложненном инфицированном А. состояние
ухудшается, появляются боли, озноб,
диспептические и дизурические явления,
изменения крови: высокий лейкоцитоз,
повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, снижается содержание
белка в крови, развивается ацидоз и др.
Нередки нагноительные процессы в малом
тазу: гнойный сальпингит, параметрит,
пельвиоперитонит. При септическом А.
клиническая картина соответствует
генерализованной септической инфекции:
может возникать инфекционно-токсический
шок
или генерализованный сепсис (см. Сепсис,
особенности акушерско-гинекологического
сепсиса).

Диагноз
самопроизвольного А. ставят на основании
клинической картины, данных влагалищного,
влагалищно-брюшностеночного и
ультразвукового исследований. До
появления клинических симптомов о
неблагоприятном течении беременности
могут свидетельствовать снижение уровня
хорионического гонадотропина, эстрогенов,
прогестерона в крови и прегнандиола в
моче.

При
угрожающем самопроизвольном аборте в
I триместре беременности лечение может
проводиться в условиях женской
консультации путем организации
«стационара на дому». В случае, если в
течение 3—5 дней симптомы угрозы
прерывания беременности не стихают,
беременная должна быть направлена в
стационар. Лечение угрожающего прерывания
беременности должно быть комплексным
и включать постельный режим, седативные,
спазмолитические средства, в I триместре
показана патогенетически обоснованная
гормональная терапия в зависимости от
причин угрозы прерывания, гормональных
показателей крови и (или) мочи, срока
беременности. Дозы эстроген- и
гестагенсодержащих гормональных
препаратов подбирают под контролем
клинических и лабораторных данных. С
целью снижения лекарственной нагрузки
целесообразно использовать физические
методы лечения: иглорефлексотерапию,
эндоназальную гальванизацию,
электроаналгезию и др.

При
угрожающем самопроизвольном аборте во
II и III триместрах беременности женщину
следует госпитализировать, т.к. необходимы
постоянный контроль за состоянием шейки
матки, оценка состояния плода. Для
лечения используют токолитические
средства:
b-адреномиметики, индометацин, сульфат
магния. Одновременно можно использовать
спазмолитические средства, физиотерапию:
электрорелаксацию матки, электрофорез
магния и др.

При
начавшемся самопроизвольном А. показана
срочная госпитализация при любом сроке
беременности. Лечение в основном такое
же, как и при угрожающем выкидыше. Для
прекращения кровянистых выделений при
начавшемся А. в I триместре беременности
применяют эстрогенсодержащие препараты.
Производные стильбенов не рекомендуются.
Чаще всего используется таблетированный
этинилэстрадиол (микрофоллин) в постепенно
снижающейся дозе. После прекращения
кровянистых выделений или одновременно
с микрофоллином назначают прогестерон
или его синтетический аналог туринал.
При обильных кровянистых выделениях
гормональная терапия начавшегося А. не
эффективна. Показаны также аминокапроновая
кислота, дицинон, аскорутин.

При
аборте в ходу, неполном, полном и шеечном
А. проводят инструментальное удаление
остатков плодного яйца и сгустков крови
методами выскабливания
или вакуум-экскохлеации,
что позволяет остановить кровотечение
и предотвратить инфицирование.

При
неосложненном инфицированном А. удаление
остатков плодного яйца проводится на
фоне антибактериальной терапии. Принцип
лечения при осложненном инфицированном
и септическом аборте такой же, как и при
послеродовой септической инфекции.

При
несостоявшемся А. длительное выжидание
нецелесообразно. В I триместре беременности
погибшее яйцо удаляют инструментально.
В более поздние сроки беременности
проводят родовозбуждение.
Перед родовозбуждением необходимо
произвести исследование свертывающей
системы крови. После удаления плодного
яйца назначают антибактериальную
терапию и средства, сокращающие матку.

Осложнения
при самопроизвольном А. условно делят
на ближайшие и отдаленные. Ближайшие
осложнения: маточное кровотечение
вследствие задержки частей плодного
яйца в полости матки или нарушения
свертывающей системы крови в случае
длительного выжидания при несостоявшемся
А., в тяжелых случаях может развиться
ДВС — синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания;
инфицирование матки вплоть до развития
сепсиса и инфекционно-токсического
шока; осложнения, связанные с техническими
погрешностями при выскабливании или
родоразрешении — перфорация матки,
разрыв тела или шейки матки. Отдаленные
осложнения: воспалительный процесс в
половых органах (сальпингоофорит,
эндометрит), дисфункция яичников,
бесплодие, хорионэпителиома, обострение
экстрагенитальных заболеваний, развитие
резус-сенсибилизации при последующей
беременности и др. Для профилактики
резус-сенсибилизации женщинам с
резус-отрицательной кровью после
самопроизвольного А. необходимо ввести
одну дозу антирезусного иммуноглобулина
в первые 48 ч
после аборта.

Прогноз
сохранения беременности при самопроизвольном
А. зависит от стадии процесса. Сохранение
возможно при угрожающем выкидыше, реже
при начавшемся.

После
самопроизвольного А. женщина должна
находиться под наблюдением врача женской
консультации до восстановления
нормального ритма менструаций (при
условии отсутствия каких-либо инфекционных
осложнений). Через 3 месяца после А.
целесообразно провести обследование
состояния репродуктивной системы
супружеской пары для выяснения причин
самопроизвольного прерывания беременности
и проведения необходимых реабилитационных
мероприятий для подготовки к следующей
беременности. Лечение беременных,
имевших в анамнезе самопроизвольные
А., следует начинать до появления
клинических симптомов прерывания
беременности, с учетом причин и сроков
прерывания предшествующей беременности.

%d1%83%d0%b3%d1%80%d0%be%d0%b6%d0%b0%d1%8e%d1%89%d0%b8%d0%b9%20%d0%b0%d0%b1%d0%be%d1%80%d1%82 — с русского на все языки

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────Айнский языкАканАлбанскийАлтайскийАрабскийАрагонскийАрмянскийАрумынскийАстурийскийАфрикаансБагобоБаскскийБашкирскийБелорусскийБолгарскийБурятскийВаллийскийВарайскийВенгерскийВепсскийВерхнелужицкийВьетнамскийГаитянскийГреческийГрузинскийГуараниГэльскийДатскийДолганскийДревнерусский языкИвритИдишИнгушскийИндонезийскийИнупиакИрландскийИсландскийИтальянскийЙорубаКазахскийКарачаевскийКаталанскийКвеньяКечуаКиргизскийКитайскийКлингонскийКомиКомиКорейскийКриКрымскотатарскийКумыкскийКурдскийКхмерскийЛатинскийЛатышскийЛингалаЛитовскийЛюксембургскийМайяМакедонскийМалайскийМаньчжурскийМаориМарийскийМикенскийМокшанскийМонгольскийНауатльНемецкийНидерландскийНогайскийНорвежскийОрокскийОсетинскийОсманскийПалиПапьяментоПенджабскийПерсидскийПольскийПортугальскийРумынский, МолдавскийСанскритСеверносаамскийСербскийСефардскийСилезскийСловацкийСловенскийСуахилиТагальскийТаджикскийТайскийТатарскийТвиТибетскийТофаларскийТувинскийТурецкийТуркменскийУдмурдскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрдуУрумскийФарерскийФинскийФранцузскийХиндиХорватскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧеркесскийЧерокиЧеченскийЧешскийЧувашскийШайенскогоШведскийШорскийШумерскийЭвенкийскийЭльзасскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЮпийскийЯкутскийЯпонский

Все языкиРусскийАнглийскийИспанский────────АлтайскийАрабскийАрмянскийБаскскийБашкирскийБелорусскийВенгерскийВепсскийВодскийГреческийДатскийИвритИдишИжорскийИнгушскийИндонезийскийИсландскийИтальянскийКазахскийКарачаевскийКитайскийКорейскийКрымскотатарскийКумыкскийЛатинскийЛатышскийЛитовскийМарийскийМокшанскийМонгольскийНемецкийНидерландскийНорвежскийОсетинскийПерсидскийПольскийПортугальскийСловацкийСловенскийСуахилиТаджикскийТайскийТатарскийТурецкийТуркменскийУдмурдскийУзбекскийУйгурскийУкраинскийУрумскийФинскийФранцузскийЦерковнославянский (Старославянский)ЧеченскийЧешскийЧувашскийШведскийШорскийЭвенкийскийЭрзянскийЭсперантоЭстонскийЯкутскийЯпонский

Самопроизвольный аборт. причины, классификация. клиника и акушерская тактика

Самопроизвольный выкидыш.

Самопроизвольный выкидыш или аборт – прерывание беременности до 22 нед. Различают ранний — прерывание беременности до 12 недель и поздний – от 13 до 22 недель выкидыши.

Этиология:

1) пато­логия матки — аномалии развития мюллерова протока (перегородка, седловидная, двуро­гая матка), синехии в полости матки, истмико-цервикальная недостаточность, гипоплазия матки, миома

2) аномалии хромосомного аппарата — структурные нарушения или количественные аберрация хромосом.

3) иммунологические нару­шения — нарушения клеточного и гуморального иммунитета, роль изосерологическая несовместимость по группе и резус-фактору крови матери и плода, аутоиммунные реакции к фосфолипидам

4) эндокринная патология — гипофункция яичников и др.

5) инфекционные факторы — хронические инфекционные заболевания матери, местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, ток-соплазмами, листериями, вирусами, грибами

6) соматические заболевания и интоксикации

7) психогенные факторы

8) осложненное течение беременности.

Патогенез. Любая из причин в конеч­ном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стен­ки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пу­зыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте пре­рывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывает­ся шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем послед.

Клиническая картина. Различают формы (стадии) самопроизвольного выкидыша: уг­рожающий выкидыш, начинающий­ся выкидыш, аборт «в ходу», пол­ный и неполный аборты, несостоявшийся аборт.

Для угрожающего выкидышаха­рактерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется сла­быми ноющими болями в нижних отделах живота и в крестце. Кровотечение незначительное. Шейка матки полностью сохранена, наружный зев закрыт.

При начавшемся выкидышепо­вышенная сократительная актив­ность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровяни­стых выделений из шеечного ка­нала. Боли усиливаются, иногда приобретают схваткообразный характер внизу живота, в крестце. Шейка матки бывает сохранена, наружный зев открыт. Величина матки соответствует сроку беременности.

Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу» — необратимый аборт. Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значи­тельно увеличивается в объеме, а тело — сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.

Неполный аборт – состояние, при котором часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содер­жатся лишь его остатки. Тяжесть течения определяется величиной кровопотери — от небольшой до обильной, приводящей к развитию геморрагического шока. При влагалищном исследовании находят сгустки крови, шейка матки размягчена, укорочена, шеечный канал приоткрыт и свободно пропускает палец. Матка имеет мягковатую консистенцию, во время исследования сокращается, становится плотнее.

При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оста­ваться только части децидуальной оболочки. Протекает по типу нормальных родов: отходят воды, рождается плод, изгоняется послед. Влагалищное исследование: размеры матки значительно меньше срока беременности, консистенция плотная, шеечный канал приоткрыт. Выделения из матки кровянистые, незначительные.

Несостоявшийся аборт – состояние, при котором, несмотря на смерть плода, матка не развивает сократительной деятельности. Плодное яйцо может задерживаться в полости матки на протяжении нескольких месяцев. Оно подвергается некрозу, аутолизу, иногда происходит мумификация и петрификация. Клинически проявляется задержкой роста матки, исчезнавение признаков беременности, иногда ухудшением самочувствия.

Диагностика.

1. Жалобы (см. выше). Общее состояние больной может быть обусловлено наличием самой беременности и степенью кровопотери. При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное. При абор­те «в ходу», неполном и полном абортах состояние больной зависит от про­должительности, интенсивности и степени кровопотери. Длительные, неболь­шие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может приводить к шоковому состоянию.

2. Данные гинекологигеского исследования при угрожающем выкидыше свиде­тельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шей­ки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко до­стигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При не­полном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.

3. Лабораторные и инструментальные методы.

а) Кольпоцитологическое исследование. Кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10%, в 13-16 нед. он равняется 3-9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерыва­ния беременности.

б) Определение в плазме крови содержания гормонов. Например, хориогонический гонадотропин че­ловека в сыворотке крови беременной составляет в I триместре — 45 000- 200 000 МЕ/л, во II триместре — 70 000-100 000 МЕ/л.

в) Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки бере­менности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появ­ление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия. С конца I триместра беременности при угрозе ее преры­вания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешейка, который не должен превышать 5 мм.

Лечение. При угрозе самопроизвольного выкидыша лечение следует проводить с учетом срока беременности, стадии клинического течения и причины заболевания.

1. Лечение угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкиды­ша. Лечение должно осуществляться только в стационарных условиях: 1) полноценная, сбалансированная, бога­тая витаминами диета; 2) постельный режим; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное на­пряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки.

а) для снятия психоэмоционального напряжения используют седативные препараты. В I триместре используют настой корня валерианы, травы пустырника, во II триместре — транкви­лизаторы (сибазон, реланиум).

б) для снижения тонуса и сократительной активности матки используют спазмолитики — папаверин, но-шпа, метацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интерва­лом 12 ч. Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые b-адреномиметики: партусистен, ритодрин, алупент. Их используют начиная с 20-недельного срока беременности.

в) при снижении функции желтого тела назначают гестагены — туринал, прогестерон, дюфастон, утрожестан. У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников, при появлении кровяни­стых выделений гестагены сочетают с эстрогенами — этинилэстрадиол (микрофоллин), фолликулин или преараты эстрадиола валерата. Эстрогены можно назначать с 5-й недели беременности. У женщин с потенциально корригируемой гипофун­кцией яичников положительный результат дает включение в комплекс лечеб­ных средств хориогонина. Одновременно продолжается прием эстрогенов и гестагенов.

г) при гиперандрогении назначают в малых дозах кортикостероиды — преднизолон или дексаметазон. д) во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровоте­чением, не исключается прием симптоматических средств — аскорутин, этамзилат.

д) включение физических факторов с целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развива­ющегося плода в комплекс лечебных мероприятий: эндоназальная гальваниза­ция; электрофорез магния синусоидальным модулированным током; индуктотермия области почек; электрорелаксация матки с помощью переменного сину­соидального тока.

е) лечение ИСН (см. выше)

2. Лечение аборта в ходу заключается в активной терапии, направленрой на остановку кровотечения.

3. Лечение неполного и полного аборта заключается в удалении содержимого матки.

4. При несостоявшемся аботре придерживаются выжидательной тактики либо активного удаления содержимого матки.

49. НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. ЭТИОЛОГИЯ. КЛИНИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ. ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД.

Выкидыш (самопроизвольный аборт)

Акушерство и гинекология Выкидыш

Выкидыш – это состояние, при котором беременность прерывается до того, как плод может выжить. Любое кровотечение из влагалища, которое больше, чем пятнышко по размерам, во время ранней беременности расценивается как угроза выкидыша. Вагинальные кровотечения являются довольно частой ситуацией во время ранней беременности. У одной из четырех беременных развиваются кровянистые выделения во время первых месяцев беременности. У половины из них кровотечения прекращаются самостоятельно и в дальнейшем беременность протекает без осложнений. В медицнском понимании выкидыш и самопроизвольный аборт – тождественные термины.

Разновидности выкидыша

Различают такие разновидности выкидыша (самопроизвольного аборта):

• Угроза выкидыша – вагинальное кровотечение отсутствует. Канал шейки матки при осмотре не раскрыт. Присутствуют тянущие боли внизу живота и спазмы. При проведении узи при беременности во время угрозы выкидыша можно увидеть гипертонус матки в виде утолщения стенки.
• Начавшийся выкидыш — вагинальное кровотечение во время ранней беременности. Интенсивность вагинального кровотечения и боль во время угрозы выкидыша обычно невелика и при гинекологическом осмотре шейка матки обычно закрыта. При этом нет признаков выхождения тканей плодного яйца из канала шейки матки. При проведении ручного исследования область матки и придатков чувствительна.
• Аборт в ходу (неизбежный выкидыш)- присутствуют значительные кровянистые выделения из влагалища, более интенсивная боль и спазмы. При гинекологическом осмотре обнаруживают зияющий канал шейки матки, в котором видны части плодного яйца.
• Незавершенный выкидыш (неполный аборт) — частичное изгнание частей плода и тканей хориона (плаценты) в сроках до 22 недели беременности. Интенсивность кровотечения из влагалища высока, боль и спазмы довольно сильны. При проведении узи можно визуализировать остатки тканей в полости матки.
• Полный выкидыш (полный аборт) – характеризуется полным выходом всех тканей плода и плодного яйца из матки. Кровотечение и боль как правило прекращаются, когда завершается выход всех тканей из матки. При проведении узи в полости матки не удается обнаружить плод и части плодного яйца.

В настоящее время выкидыш встречается приблизительно в 20% случаев всех беременностей. При этом нет единой очевидной причины развития такого осложнения. Такие стадии как угроза выкидыша и начавшийся выкидыш (начавшийся аборт) являются обратимыми, если беременной вовремя оказана медицинская помощь.

Причины развития выкидыша

Выкидыш развивается из-за отделения плаценты и плода от стенки матки и хотя точные причины развития этого состояния неизвестны, все же выделяют несколько наиболее значимых факторов развития этого осложнения беременности:

• Аномалии развития плода являются самой частой причиной развития выкидыша в течение первых трех месяцев беременности. Генетические отклонения у плода обнаруживаются почти в половине случаев. Риск появления аномалий и выкидыша увеличивается с возрастом женщины и становится максимальным после 35 лет.
• Выкидыши, возникающие в течение второго триместра беременности по большей части зависят от здоровья женщины. Фактором риска служит сахарный диабет, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, заболевания щитовидной железы, некоторые инфекционные заболевания (цитомегаловирусная инфекция, микоплазмоз), эмоциональные потрясения, фоновые гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз,многоплодная беременность, аномалии плаценты). Выкидыши могут развиваться при недостаточном тонусе и рубцовых изменениях шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность). Очень сильно отрицательное влияние кофеина, алкоголя и табака.

Симптомы выкидыша

При выкидыше у женщины обычно возникают такие симптомы как вагинальное кровотечение, боль внизу живота и спазмы.

• Кровотечение может быть разной степени интенсивности. Для того, чтобы врачу было проще оценить тяжесть этого симптома, сообщите сколько прокладок меняется в течение дня и замечали ли присутствие сгустков крови и инородных тканей в выделениях из влагалища.
• Боль и спазмы возникают обычно внизу живота. Боль может быть одно – и двусторонняя, распространяться на спину и ягодицы, а также на гениталии.
• Могут исчезнуть такие признаки как тошнота при беременности, набухание и затвердение молочных желез.

Когда следует немедленно обратиться за медицинской помощью

Если вы беременны и испытываете следующие симптомы, необходимо срочно связаться с врачом:

• Вагинальное кровотечение
• Боль внизу живота или спазмы
• Слабость и/или тошноту
• Тяжелые приступы тошноты и рвоты
• Болезненность и повышенную частоту при мочеиспускании

При следующих симптомах нужно немедленно обратиться в медицинский стационар или вызвать скорую помощь :

• Если вы знаете, что беременны и интенсивность вагинального кровотечения такова, что приходится менять более, чем 1 прокладку в час.
• Если испытывете сильную боль и спазмы внизу живота
• Если в выделениях вы увидели что–либо, напоминающее ткани
• Если у вас ранее были случаи внематочной беременности
• Если вы испытываете сильное головокружение и обмороки
• Если у вас высокая температура (выше, чем 37. 5 )

Исследования при выкидыше

При посещении доктора вам будут заданы такие вопросы:

• Каков ваш срок беременности?
• Когда у вас была последняя нормальная менструация?
• Сколько раз вы были беременны?
• Сколько беременностей с рождением живого ребенка было у вас в жизни?
• Были ли у вас выкидыши ранее?
• Имелись ли у вас внематочные беременности?
• Делали ли вы ранее аборты?
• Какими средствами для предохранения от беременности вы пользовались?
• Планировали ли вы эту беременность?
• Желаете ли вы сохранять беременность?
• Получали ли вы какое–либо лечение во время беременности?
• Есть ли у вас проблемы с мочеиспусканием?
• Делали ли вам узи для уточнения, что беременность протекает нормально?
• Знаете ли вы свою группу крови и резус-фактор?
• Имеете ли вы какие-либо хронические или острые заболевания?
• Какие лекарственные средства вы употребляете?

Употребляете ли вы какие-либо пищевые добавки или растительные биологически активные вещества?

В обязательном порядке для оценки состояния шейки матки необходимо провести гинекологический осмотр, который заключается в введении вагинального зеркала и оценке состояния шейки матки. При начавшемся выкидыше можно увидеть раскрытый наружный зев цервикального канала с фрагментами плодного яйца. Также осуществляется бимануальная пальпация органов малого таза. При этой манипуляции врач-гинеколог помещает пальцы одной руки во влагалище, а второй рукой осторожно надавливает на матку, шейку матки и яичники. Этот прием позволяет оценить чувствительность, размеры и смещаемость органов малого таза. Также при угрозе выкидыша набирают на анализ кровь. В крови определяют уровень бета-хорионического гонадотропина – гормона, который повышается при беременности. Уменьшение концентрации этого гормона может свидетельстовать о замирании беременности. Также проводят общий анализ крови для определения степени кровопотери. Может быть также выполнен тест на определение группы крови и резус-фактора. Если имеются симптомы, которые свидетельствуют о мочеполовой инфекции, берут бакпосев и проводят ПЦР реакции для диагностики бактерий и вирусов. Узи при подозрении на угрозу выкидыша является одной из основных диагностических процедур. Проведение узи безболезненно и может осуществляться через живот или проводиться трансвагинальное узи для более точной визуализации.

Лечение выкидыша

Угроза выкидыша и начавшийся выкидыш являются обратимыми состояниями. Если диагностируется аборт в ходу или более поздние стадии, попытки сохранить беременность не имеют смысла. Поэтому при неполном аборте применяют расширение шейки матки и выскабливание полости матки от остатков. В тех случаях, когда есть предположения, что угроза выкидыша происходит из-за наличия инфекции урогенитального тракта, проводят ее лечение. Если есть подозрения на возникновение резус-конфликта при беременности, водят антирезусную свыротку. В том случае, если по данным узи не наблюдается отслойки плаценты, канал шейки матки закрыт, кровотечение незначительное, а анализы крови в норме, можно оставаться дома и следовать таким инструкциям:

• Много отдыхать, стараясь соблюдать постельный режим
• Не подмываться при помощи душа
• Не вступать в сексуальные контакты
• Внимательно следить не появляются ли в выделениях из влагалища белые или серые куски ткани
• Обязательно обращаться за помощью, если чувствуете ухудшение симптомов
• В течение 48 часов повторно посетить врача

Профилактика выкидыша

К сожалению нельзя точно предсказать или предотвратить развитие выкидыша, но все же необходимо придерживаться следующих принципов, чтобы повысить шансы на благополучное завершение беременности:

• Обращайтесь к врачу при наступлении беременности, проведите необходимые тесты и выполняйте все его рекомендации
• Не употребляйте алкоголь и не курите
• Избегайте потребления кофе
• Контролируйте артериальное давление и сахар крови
• Перед планируемой беременностью сдайте анализы на инфекции мочеполовой системы и заранее вылечите их.

Самопроизвольный выкидыш (2) (Статья) — TopRef.ru

Самопроизвольный
выкидыш

Трифонова Е.В.

Различают следующие стадии: угрожающий
выкидыш, начинающийся выкидыш, аборт в
ходу, полный и неполный аборты.

При угрожающем выкидыше плодное яйцо
не отделяется от слизистой матки.
Клинически женщину беспокоят ощущение
тяжести или небольшие тянущие боли в
нижних отделах живота или в крестце.
Кровотечение отсутствует, либо имеют
место незначительные кровянистые
выделения.

При начавшемся выкидыше происходит
частичная отслойка плодного яйца. Боли
усиливаются, появляются небольшие
кровянистые выделения из половых путей.

Аборт в ходу. Плодное яйцо теряет связь
с эндометрием и изгоняется из полости
матки. Эта стадия характеризуется
сильными схваткообразными болями и
обильным кровотечением.

Если часть плодного яйца вышла, а часть
осталась в полости матки, то такой аборт
называется неполным.

При полном аборте плодное яйцо отторгается
целиком, в матке могут удерживаться
остатки децидуальной оболочки. Матка
сокращается, цервикальный канал
закрывается, кровотечение прекращается.

Лечение. При угрозе самопроизвольного
выкидыша лечение следует проводить с
учетом срока беременности, стадии
клинического течения и причины
заболевания. Лечение беременных с
угрожающим и начавшимся самопроизвольным
выкидышем должно проводиться только в
стационарных условиях. Необходим
обязательный постельный режим,
полноценная, богатая витаминами диета.

Используются лекарственные средства,
расслабляющие мускулатуру матки —
но-шпа, папаверин, баралгин; с 20-недельного
срока используются бета-адреномиметики
— партусистен, гинипрал.

При гиперандрогении назначаются
преднизолон или дексаметазон. При
истмико-цервикальной недостаточности
показана хирургическая коррекция —
наложение швов на шейку матки. В
комплексном лечении женщин с угрожающим
выкидышем необходимо назначение
седативных средств. В первом триместре
лучше назначать настои корня валерианы,
травы пустырника. Во втором триместре
возможно применение транквилизаторов.

При аборте в ходу сохранение беременности
невозможно. Необходимо произвести
выскабливание полости матки.

***

Причины невынашивания
беременности

Невынашивание беременности —
самопроизвольное прерывание беременности
в сроки от зачатия до 37 недель. Прерывание
беременности до 22 недель называют
самопроизвольным абортом (выкидышем).
Прерывание беременности в сроки 28 недель
— 37 недель называют преждевременными
родами. Срок гестации от 22 недель до 28
недель относят к очень ранним
преждевременным родам (ВОЗ). Привычным
выкидышем считают самопроизвольное
прерывание беременности 2 и более раз
подряд.

Причины невынашивания беременности
весьма разнообразны:

— генетические причины. Выкидыш часто
является результатом хромосомных
нарушений, генных и геномных мутаций;

— эндокринные причины — недостаточность
лютеиновой фазы, гиперандрогения,
гиперпролактинемия, тиреотоксикоз,
некомпенсированный гипотиреоз;

— инфекционные причины. В эту группу
факторов относятся общие острые и
хронические инфекционные заболевания,
а также гинекологические инфекции, в
первую очередь хламидии, микоплазмы,
вирус простого герпеса, цитомегаловирус
и другие;

— иммунологические аспекты — образование
антител к фосфолипидам, несовместимость
по группе крови АВ0 и резус-фактору
матери и плода, совместимость супругов
по системе HLA, в результате чего мать не
может выработать антитела, защищающие
плод от ее иммунной агрессии;

— патология матки — аномалии развития
матки, такие, как седловидная, двурогая
матка, внутриматочные перегородки,
истмико-цервикальная недостаточность,
генитальный инфантилизм, внутриматочные
синехии, миомы матки.

Список литературы

Для подготовки данной работы были
использованы материалы с сайта
http://www.medictime.ru

Самопроизвольный выкидыш > Клинические протоколы МЗ РК

Цели лечения:  пролангирование беременности при угрожающей беременности и удаление плодного яйца при несостоявшемся аборте.

Тактика лечения

Угрожающий выкидыш

Немедикаментозное лечение (7):
— В медикаментозном лечении обычно нет необходимости.
— Посоветуйте женщине воздержаться от требующей усилия активности и половых сношений, но в постельном режиме нет необходимости.
— Если кровотечение остановилось, продолжайте наблюдение в ж/к. Если кровотечение повторилось, переоцените состояние женщины.
— Если кровотечение продолжается, оцените жизнеспособность плода (тест на беременность/ультразвуковое исследование) или возможность внематочной беременности (ультразвуковое исследование). Продолжающееся кровотечение, особенно если матка больше, чем ожидается, может свидетельствовать о двойне или пузырном заносе.
— При подозрении на ИЦН определение длины шейки матки при УЗИ вагинальным датчиком в 18-24 недель беременности (А,8).

Медикаментозное лечение
Проведен обзор рандомизированных или квази-рандомизированных контролированных исследования, в которых сравнивали гестаген с плацебо, отсутствием лечения или любым другим лечением назначенным для лечения угрожающего выкидыша.Вмета-анализ были включены два исследования (84 участника). В одном исследовании все участники удовлетворяли критериям включения, а в другом — вмета анализ была включена только та подгруппа участников, которая удовлетворяла данным критериям. Не было никаких данных о том, что применение прогестерона вагинально эффективнее уменьшает риск невынашивания беременности по сравнению с плацебо (относительный риск 0.47; 95% доверительный интервал (ДИ) 0.17 to 1.30). Скудные данные из двух методологически слабых исследований, не дали фактов в поддержку рутинного применения гестагенов для лечения угрожающего выкидыша. Информации о потенциальном вреде матери или ребенку, или обоим, при применении гестагенов нет. Необходимы дальнейшие, большие, рандомизированные контролированные исследования влияния гестагенов на лечение угрожающего выкидыша, в которых исследовали бы потенциальный вред и пользу (9,10).

Прогестерон не назначается  рутинно при угрожающем выкидыше. Можно назначить при угрожающем выкидыше, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела. Рекомендации FDAкатегорияD(Категория Д — имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученных при проведении исследований или на практика. Однако, потенциальная польза при применении ЛС у беременных может оправдать его использование, несмотря на возможный риск).

Прогестерон натуральный микронизированныйне назначается  рутинно при угрожающем выкидыше. Можно назначить при угрожающем выкидыше, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела.Рекомендации FDAкатегорияD.  (Имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученных при проведении исследований или на практика.Однако потенциальная польза при применении ЛС у беременных может оправдать его использование, несмотря на возможный риск).

Дидрогестерон не назначается  рутинно при угрожающем выкидыше. Можно назначить при угрожающем выкидыше, обусловленного гестагенной недостаточностью желтого тела, наличии хронического эндометрита, наличии ретрохориальной гематомы, наличии антител к прогестерону. Категория рекомендаций FDA не определена. (При отсутствии объективной информации, подтверждающей безопасность использования ЛС у беременных и/или кормящих грудью женщин, следует воздержаться от их назначения данным категориям пациентов).

Обзор рандомизированных или квази-рандомизированных контролированных исследований беременных, у которых в анамнезе была минимум одна потеря плода, наличие антифосфолипидных (АФЛ) антител и,которые получали какую-либо терапию, позволил установить, чтоединственным существенным преимуществом наблюдаемой терапии было то, что сочетание нефракционированного гепарина и аспирина сокращало показатель потери плода на 54% (относительный риск [ОР] 0,46, 95% Доверительный интервал [ДИ]: 0,29 — 0,71) в сравнении с монотерапией аспирином. Когда исследования низкомолекулярного гепарина (LMW) и нефракционированного гепарина были сведены вместе, наблюдалось снижение частоты прерывания беременности и преждевременных родов на 35% (ОР 0,65, 95% ДИ: 0,49 — 0,86). Различные дозировки гепарина, применяемые в разных исследованиях, включенных в обзор, не повлияли на исходы. Поэтому оптимальная доза гепарина (та, что приносит максимум пользы, причиняя минимум вреда) еще не известна. Никакой из других изучаемых методов не оказал какого-либо существенного положительного влияния на исход беременности в сравнении с плацебо, хотя нельзя исключить небольшого положительного влияния аспирина(11,12,13,14).

Другие виды лечения – использование писсарий при короткой шейке матки  после исчезновения  симптомов угрожающего выкидыша, однако на сегодня нет достоверных данных и ее эффективности.

Хирургическое вмешательство: при наличии ИЦН возможно наложение шва на матку, однако на сегодня нет достоверных данных и ее эффективности.

Профилактические мероприятия: профилактика преждевременных родов в группах риска:
Обследование на АФС при наличии анамнестических и клинических критерий (см. дальше) — волчаночный антикоагулянт и наличии антифосфолипидных и антикардиолипидных антител, АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов.

Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение,согласно протокола ведения беременных.

Несостоявшийся выкидыш

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение
Внутривлагалищное применение мизопростола является эффективным методом для прерывания замершей беременности в сроке до 24 недель гестации. Хотя оптимальная дозировка для первого триместра еще четко не установлена, по данным исследования Gilles (15) внутривлагалищное применение в дозе 800 мкг с повторением через три дня достигало эффекта у 79% женщин к седьмому дню (или у 87% — к 30-му дню). Во втором триместре (10-24 недель) рекомендуется более низкая дозировка — 200 мкг внутривлагалищно с повтором через 12 часов (исследование Jain (16)).

Другие виды лечения – нет

Хирургическое вмешательство: эвакуация плодного яйца до 14-16 недель предпочтительно мануальная вакуум-аспирация (17,18,19).

Профилактические мероприятия
Профилактика инфекции во время эвакуации плодного яйца – соблюдение асептики, назначение профилактической антибактериальной терапии.
Профилактика выкидыша в группах женщин с привычной  потерей беременности или верифицированной недостаточностью функции желтого тела, включая индуцированные беременности и беременности после ЭКО проводится путем использования:
— прогестерона натурального микронизированного (см выше рекомендации FDA) по 200-400 мг интравагинально в 1-II триместрах беременности для профилактики привычного и угрожающего выкидыша.
— крайнона (прогестерон) – рекомендации FDA категория D, для поддержания лютеиновой фазы в процессе применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) 1 аппликатор (90 мг прогестерона) интравагинально ежедневно, начиная со дня переноса эмбриона, в течение 30 дней с момента клинически подтвержденной беременности.
— дидрогестерона(см выше рекомендации FDA) по 10 мг 2 раза в сутки до 16-20 недели беременности при привычном выкидыше.

Дальнейшее ведение
— Назначение микродоз комбинированных оральных контрацептивов с первого дня прерывания беременности.
— Обследование на ИППП
— Медико-генетическое консультирование рекомендуется  парам с повтором НБ.
— Лечение хронического воспаления – хронического эндометрита, хронического  сальпингита, вагинита, вагиноза при их наличии.
— Обследование на АФС при наличии диагностических критериев (Sapporo, 1999) c дополнениями (MiyakisS.Etal.,2006): Анамнестические: цефалгия, ИБС, артериальные  и венозные тромбозы, преходящие нарушения мозговое кровообращения, синдром потери плода, преэклампсия, эклампсия.
Клинические:
1. Сосудистый тромбоз
2. Патология беременности: — один или более случай внутриутробной гибели морфологически нормального плода  после 10 недель гестации, либо – один или более случай преждевременного рождения плода морфологически нормального плода до 34 недгестации из-за тяжелой преэклампсииоии эклампсии или выраженной плацентарной недостаточности, либо – три и более последовательных случаев спонтанных абортов до 10 недгестации (исключение – анатомические дефекты матки, гормональные нарушения, материнские или отцовские хромосомные нарушения).
— Стойкие проявления угрозы самопроизвольного выкидыша на фоне проводимой терапии, развитие тяжелой преэклампсии в ранние сроки гестации.
— Определение волчаночного антикоагулянта и наличие антифосфолипидных и антикардиолипидных антител, АчТВ, антитромбин 3, Д-димер, агрегация тромбоцитов.

Привычное невынашивание:
а) генетическое исследование  (исследование кариотипа родителей) при привычном невынашивании беременности на ранних сроках;

б) при подозрении на анатомические причины производятся:
— УЗИ в 1-ой фазе менструального цикла можно диагностировать субмукозную матку, внутриматочные синехии, во 2-ой фазе цикла – внутриматочную перегородку и двурогую матку;
— МРТ малого таза;
— гистеросальпингография в первую фазу менструального цикла позволяет выявить наличие субмукозных миоматозных узлов, синехий, перегородки.

При наличии анатомических причин показано хирургическое устранение. Хирургическое устранение внутриматочной перегородки, синехий, а также субмукозных узлов миомы сопровождается устранением невынашивания в 70-80% случаев (категория С). Наиболее эффективно оперативное лечение с помощью гистерорезектоскопии. Абдоминальная метропластика связана с риском послеоперационного бесплодия (категория В) и не приводит к улучшению прогноза последующей беременности. После операции по удалению внутриматочной  перегородки, синехий в зависимости от тяжести патологии и объема оперативного вмешательства назначают контрацептивные эстроген-гестагенные препараты, при обширных поражениях в полость матки вводят внутриматочный контрацептив или катетер Фолея на фоне гормональной терапии в течение 3 менструальных циклов, с последующим их удалением и продолжением гормональной терапии еще на протяжении 3 циклов;физиолечение. При наступлении беременности  натуральный микронизированный прогестерон 200-400 мг до 20 недель беременности.

ИЦН – частая причина прерывания беременности во втором триместре беременности. Патогномоничными признаками ИЦН служат заканчивающиеся выкидышем безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, что во 2-ом триместре приводит к пролабированию плодного пузыря и/или излитию околоплодных вод, а в 3-ем триместре – к рождению недоношенного ребенка. Оценить вероятность ИЦН до беременности, как правило нельзя.

в) при подозрении на инфекционные причины привычного выкидыша (наиболее характерны поздние выкидыши и преждевременные роды) проводится:
— микроскопия мазков из влагалища и канала шейки матки по Граму,
— бактериологическое исследование отделяемого канала шейки матки с количественным определением степени колонизации патогенной и условно-патогенной  микрофлорой и содержания лактобактерий,
— выявление гонорейной, хламидийной, трихомонадной инфекции, носительства ВПГ И ЦМВ с помощью ПЦР;
— определение IgGиIgM к ВПГ и ЦМВ в крови;
— биопсию эндометрия на 7-8 день менструального цикла с гистологическим исследованием, ПЦР и бактериологическим исследованием материала из полости матки проводят для исключения инфекционной причины невынашивания беременности.

г) При гормональной недостаточности функции желтого тела, обусловленного недостаточностью желтого тела в программе предгравидарной подготовки использование прогестерона, прогестерона натурального микронизированного, дидрогестерона.

Индикаторы эффективности лечения:
— Возможность дальнейшего пролонгирования беременности при угрожающем выкидыше у женщин с привычным невынашиванием.
— Отсутствие ранних осложнений после эвакуации плодного яйца при несостоявшемся аборте.

Плацентарный лактоген в медицинском центре «Академия здоровья»

Стоимость услуги

450р

Плацентарный лактоген представляет собой полипептидный (белковый) гормон, известный также как хорионический или плацентарный соматомаммотропин (ХС,ПС). Считается, что ему принадлежит существенная роль в развитии молочных желез, стимуляции лактогенеза на его ранней стадии, а также он участвует в регуляции углеводного и белкового обмена во время беременности и обеспечении нормального роста плода. Очень часто осуществляется такой анализ при беременности.
Секретируется ПЛ автономно начиная с 5-й недели беременности, постепенно нарастает, достигая максимума в позднем периоде беременности и резко падает после родов. По некоторым данным, уровень этого гормона не влияет на течение беременности. Количество секретируемого гормона пропорционально размеру плаценты. Определение уровня ПЛ целесообразно у беременных, принадлежащих к группе риска (например, пациентки с сахарным диабетом или артериальной гипертензией), а также при подозрении на нарушение функции плаценты. Учитывая значительное колебание уровня ПЛ во второй половине беременности, его следует определять несколько раз с интервалом несколько дней. Показания для исследования ПЛ: — диагностика плацентарной недостаточности гипоксии и гипотрофии (состояния) плода. — диагностика пузырного заноса и хориокарциномы (при этих заболеваниях определение уровня хорионического гонадотропина имеет большее диагностическое значение). — диагностика нетрофобластных опухолей, секретирующих ПЛ, и контроль за их лечением. Отклонение от нормы. Результат анализа следует интерпретировать с учетом срока беременности.
Низкий уровень
Значительное снижение (на 50%) уровня ПЛ в первом триместре беременности и ниже 4 мкг/мл на сроке более 30 недель указывает на дисфункцию плаценты (плацентарная недостаточность). Низкие значения так же характерны для переношенной беременности, замедленного внутриутробного развития плода, преэклампсии и эклампсии, гипоксии плода (почти в 3 раза). Поэтому этот анализ является очень важным. Крайне низкие значения его концентрации выявляются накануне гибели эмбриона и за 1 — 3 дня до самопроизвольного выкидыша. Снижение уровня данного показателя позволяет дифференцировать аборт в ходу от угрожающего аборта. Следует помнить, что низкий уровень ПЛ еще не означает неблагополучия плода, так же, как уровень ПЛ более 4 мкг/мл после 30 недель беременности не гарантирует благополучия плода, так как известны случаи внутриутробной смерти плода при повышенном уровне ПЛ. Уровень ПЛ более 6 мкг/мл после 30 недель беременности может быть признаком необычно большой плаценты у пациенток с сахарным диабетом, многоплодной беременностью. Низкий уровень ПЛ наблюдается при пузырном заносе и хориокарциноме.
Повышенный уровень
ПЛ наблюдается у пациентов при некоторых злокачественных опухолях, в частности бронхогенном раке легкого, раке печени, лимфомах, феохромоцитоме. У этих пациентов уровень ПЛ используют в качестве опухолевого маркера для оценки эффективности химиотерапии, наблюдения за динамикой опухолевого роста и выявления рецидивов опухоли или оставленной опухолевой ткани.

Самопроизвольный аборт — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Самопроизвольный аборт — это естественное прерывание беременности до двадцати недель беременности. Существует несколько различных типов самопроизвольного аборта. Определение типа важно для реализации наиболее подходящего управления. В этом упражнении описывается оценка и ведение самопроизвольного аборта, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Опишите результаты физикального обследования, обычно обнаруживаемые при различных типах самопроизвольного аборта.

• Объясните основные этапы диагностики типа самопроизвольного аборта, который переживает пациент.

• Укажите наиболее подходящие варианты лечения в зависимости от типа самопроизвольного аборта.

• Обобщите важность сотрудничества и общения между медицинскими работниками для улучшения результатов у пациентов, пострадавших от самопроизвольного аборта.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Самопроизвольный аборт — это естественное прерывание беременности до двадцати недель беременности. В просторечии самопроизвольный аборт называется «выкидышем», чтобы избежать ассоциации с искусственным абортом [1]. Выкидыш на ранних сроках относится только к самопроизвольному аборту в первом триместре. Однако больше всего самопроизвольных абортов происходит в первом триместре. [1] [2] Поэтому в этой статье эти три термина будут использоваться как синонимы.

Выкидыш на раннем сроке беременности принимает множество различных форм. При замершей беременности происходит бессимптомная или «пропущенная» смерть эмбриона или плода без достаточных сокращений матки для вытеснения продуктов зачатия [3]. Напротив, угроза прерывания беременности характеризуется симптоматическим, «угрожающим» изгнанием продуктов зачатия, однако зев шейки матки остается закрытым, а эмбрион или плод остаются жизнеспособными [4]. Неизбежный аборт отличается от угрозы аборта наличием открытого зева шейки матки, что указывает на «неизбежный» выход продуктов зачатия.[5] При неполном аборте происходит «неполное» прохождение продуктов зачатия через зев шейки матки. [6]

Полный аборт определяется как «полное» прохождение всех продуктов зачатия. [5] Повторный аборт определяется как три или более выкидышей подряд. [1] [5] Септический аборт может произойти при инфицировании задержанных продуктов зачатия, что обычно происходит в условиях нестерильного искусственного аборта. [7]

Этиология

Считается, что в 50% случаев потеря беременности на ранних сроках связана с хромосомными аномалиями плода.Пожилой возраст матери и предыдущая потеря беременности на ранних сроках являются наиболее распространенными факторами риска [2]. Например, частота выкидышей на ранних сроках у женщин в возрасте 20–30 лет составляет всего 9–17%, в то время как частота выкидышей в возрасте 45 лет составляет 80% [8]. Другие факторы риска включают употребление алкоголя, курение и употребление кокаина.

Некоторые хронические заболевания могут спровоцировать самопроизвольный аборт, включая диабет, целиакию и аутоиммунные состояния, особенно синдром антифосфолипидных антител.Быстрое зачатие после родов и инфекции, такие как цервицит, вагинит, ВИЧ-инфекция, сифилис и малярия, также являются распространенными факторами риска. Еще один важный фактор риска — воздействие загрязнителей окружающей среды, включая мышьяк, свинец и органические растворители. Наконец, было показано, что структурные аномалии матки, такие как врожденные аномалии, лейомиома и внутриматочные спайки, увеличивают риск самопроизвольного аборта [1].

Эпидемиология

Вагинальное кровотечение до двадцати недель беременности происходит примерно в 20% беременностей, и в 50% этих случаев происходит самопроизвольный аборт.[9] В целом, 10-20% клинически признанных беременностей заканчиваются выкидышем на ранних сроках. [2] [10] Однако эти статистические данные, вероятно, недооценивают истинную частоту самопроизвольных абортов, поскольку многие выкидыши происходят до того, как мать понимает, что она беременна, и их просто ошибочно принимают за обильные, поздние менструации. В результате истинная частота самопроизвольных абортов может быть ближе к 30%. [10]

Осложнения потери беременности на ранних сроках включают гиповолемический шок из-за сильного кровотечения и септический аборт из-за инфицирования продуктов задержки зачатия.К счастью, эти осложнения встречаются редко, а частота осложнений одинакова для выжидательной, медикаментозной и хирургической тактики. [2] В результате прогноз самопроизвольного аборта очень хороший. Однако кровотечение и инфекция в результате выкидыша могут способствовать материнской смертности, особенно в странах с низким уровнем дохода, где социальные детерминанты здоровья ограничивают доступ к высококачественной акушерской помощи. [6]

Анамнез и физика

Симптомы самопроизвольного аборта зависят от типа.Замершая беременность протекает бессимптомно или сопровождается регрессом естественных симптомов и признаков нормальной беременности [1] [3]. Угрожающие, неизбежные, неполные и полные аборты — все это связано с абдоминально-тазовыми спазмами и вагинальным кровотечением. [1] [5] В дополнение к этим симптомам септический аборт часто сопровождается лихорадкой, гнойными выделениями из шейки матки или влагалища, тахикардией и гипотонией [7]. Следует попытаться количественно оценить количество кровотечений, поскольку кровотечение, большее, чем при обычной менструации, часто указывает на преждевременное прерывание беременности.При значительном кровотечении пациенты могут проявлять симптомы и признаки гиповолемии даже при отсутствии сепсиса.

Необходимо определить первый день последней менструации и результаты любых предыдущих ультразвуковых исследований, чтобы установить гестационный возраст и место беременности. Необходимо провести обследование брюшной полости для выявления перитонеальных признаков, которые могут указывать на разрыв внематочной беременности или внематочное распространение септического аборта. Наконец, гинекологический осмотр занимает центральное место в оценке подозрения на выкидыш.Он должен включать как визуализацию шейки матки с помощью зеркала, так и бимануальное исследование для оценки болезненности шейки матки, которая может указывать на септический аборт или образование придатков, которое может предвещать внематочную беременность [5].

Оценка

Дальнейшая оценка выкидыша также зависит от типа подозреваемого на основании анамнеза и физического осмотра. Поскольку замершая беременность не имеет достоверных симптомов или признаков, ее можно диагностировать только путем измерения уровня бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) и ультразвукового исследования органов малого таза.Уровень бета-ХГЧ полезен на начальном этапе, поскольку он помогает определить вероятность внутриутробной беременности. Например, когда уровень бета-ХГЧ превышает 1500–3000 мМЕ / мл (дискриминационный уровень), внутриутробная беременность должна быть очевидна на трансвагинальном УЗИ. Если внутриутробная беременность не выявляется на УЗИ с уровнем бета-ХГЧ выше дискриминирующего уровня, следует подозревать выкидыш на ранних сроках или внематочную беременность. [1] [2] [5] [2] [11] [12]

В условиях жизнеспособной беременности уровень бета-ХГЧ увеличивается с относительно предсказуемой скоростью.Однако по мере увеличения уровня бета-ХГЧ скорость его повышения постепенно снижается, пока не достигнет плато на 10 неделе беременности. Например, начальный уровень бета-ХГЧ ниже 1500 увеличится на 50% за 48 часов, тогда как начальный уровень выше 3000 повысится только на 33% за тот же период. [13]

События ранней беременности следуют предсказуемой схеме, и любые отклонения от этой последовательности касаются самопроизвольного аборта. Например, гестационный мешок со средним диаметром не менее 25 мм должен содержать жизнеспособный эмбрион, а эмбрион с длиной от макушки до крестца не менее 7 мм должен демонстрировать обнаруживаемую сердечную активность.Кроме того, развитие желточного мешка следует за появлением гестационного мешка и обычно сопровождается присутствием эмбриона с сердечной деятельностью.

Следовательно, при наличии признаков предшествующей внутриутробной беременности самопроизвольный аборт может быть диагностирован, если средний диаметр гестационного мешка больше или равен 25 мм на УЗИ органов малого таза, но не содержит эмбриона, или если длина макушки до крупа эмбриона составляет больше или равно 7 мм, но сердечная деятельность отсутствует.Ранняя потеря беременности также может быть диагностирована, если нет эмбриона с сердечной деятельностью по крайней мере через 14 дней после предыдущего ультразвукового исследования гестационного мешка или по крайней мере через 11 дней после того, как предыдущее ультразвуковое исследование показало гестационный мешок с желточным мешком. Однако некоторые результаты ультразвукового исследования, такие как частота сердечных сокращений эмбриона менее 85 ударов в минуту, подозрительны, но не являются диагностическими для ранней потери беременности. Если диагноз самопроизвольного аборта не определен, рекомендуется анализировать уровни бета-ХГЧ каждые 48–72 часа и повторять УЗИ органов малого таза через 7–10 дней.[1] [2] [5] [2] [11] [12]

Угроза прерывания беременности может быть диагностирована на фоне спазмов и вагинального кровотечения, но при закрытом зеве шейки матки при осмотре и подтверждении жизнеспособной внутриутробной беременности при ультразвуковом исследовании. . Неизбежный аборт диагностируется при наличии спазмов, вагинального кровотечения, открытого зева шейки матки при физикальном осмотре, но при отсутствии выхода продуктов зачатия. На УЗИ внутриутробная беременность может быть жизнеспособной или нежизнеспособной. Неполный аборт можно диагностировать по спазмам, кровотечению, открытому зеву шейки матки и частичному выходу продуктов зачатия.Задержанные продукты нежизнеспособной беременности будут обнаружены на УЗИ. Полный аборт диагностируется в случае разрешения спазмов и кровотечения при открытом или закрытом зеве шейки матки и отсутствии продуктов для внутриутробного зачатия на УЗИ. [5] [12] [5]

Септический аборт диагностируется при спазмах, кровотечение сопровождается гнойными выделениями из шейки матки или влагалища, лихорадкой и открытым или закрытым зева шейки матки. Если искусственный аборт был произведен с использованием некачественной техники, то УЗИ органов малого таза может выявить задержанные продукты зачатия, экссудативную жидкость, внематочное распространение инфекции или перфорацию матки.[7]

Помимо измерения бета-ХГЧ и УЗИ, необходимо определить уровень гемоглобина и гематокрита, чтобы исключить острую анемию кровопотери. Если неизвестно, следует определить группу крови матери и резус-статус, чтобы подготовиться к возможному переливанию крови или введению Rh (D) -иммунного глобулина. Поскольку самопроизвольный аборт может быть спровоцирован инфекцией, следует также рассмотреть возможность проведения влажного обследования и скрининга на гонорею и хламидиоз. [2] [5] [12] Это особенно важно при септическом аборте, когда рекомендуется посев мочи, крови, эндоцервикального секрета и эвакуированных продуктов зачатия.[7]

Лечение / ведение

В некоторой степени ведение самопроизвольного аборта также зависит от его типа. Однако выжидательная, медикаментозная и хирургическая тактика, как правило, одинаково эффективны. Двумя заметными исключениями являются чрезмерное кровотечение и инфекция, и в этом случае предпочтительнее хирургическое вмешательство. [1] [2] [5] Кроме того, выжидательная тактика при замершей беременности демонстрирует переменный коэффициент успеха от 25 до 76%. Поэтому хирургическое или даже медикаментозное лечение замершей беременности обычно считается предпочтительным методом лечения.[3] Угрожающим и неизбежным абортом можно управлять выжидательно, если пациент не желает медицинского или хирургического вмешательства. Неполный аборт также можно лечить выжидательно. [1] [2] [5] Однако для 80% женщин может потребоваться до восьми недель, чтобы сделать полный аборт только с выжидательной тактикой. В результате медикаментозное лечение неполного аборта становится все более распространенным. [2]

Традиционно принятая схема лечения состоит из мизопростола 800 мкг вагинально с повторной дозой, если необходимо, в любое время от трех часов до семи дней после первой дозы.Премедикация мифепристоном в дозе 200 мг перорально за 24 часа до первой дозы мизопростола может привести к более высокому результату, чем применение одного мизопростола. Хирургическое лечение состоит из дилатационного и аспирационного кюретажа с резким выскабливанием, если необходимо, в операционной или в офисе. Имеются данные о том, что одного отсасывающего выскабливания без резкого выскабливания достаточно и он снижает риск внутриматочных спаек, если есть достаточная уверенность в том, что матка пуста. Из-за отсутствия доказательств безопасности выжидательной тактики выкидыша во втором триместре медикаментозное или хирургическое лечение предпочтительнее при сроке беременности более 12-13 недель.[2]

Несмотря на отсутствие единого мнения, полный аборт часто определяется как отсутствие гестационного мешка на УЗИ с толщиной полоски эндометрия менее 30 мм. Это УЗИ обычно проводится через 7-14 дней после начала лечения самопроизвольным абортом. Разрешение спазмов и кровотечений, о которых сообщают пациенты, также полезно для подтверждения полного аборта [2]. Уровни бета-ХГЧ не нужно доводить до 0, если только местоположение беременности в тазу не остается неизвестным или если постоянное кровотечение и конституциональные симптомы злокачественного новообразования вызывают подозрение на гестационную трофобластическую болезнь.[14] Независимо от подхода к лечению, пациенты должны быть проинформированы об уровне кровотечения, при котором следует обратиться за помощью. [2] Это часто определяется как замачивание двух менструальных прокладок в час в течение двух часов подряд. [2] [5] Женщинам с отрицательным резус-фактором (D), которые еще не сенсибилизированы к резус-фактору, следует назначать иммуноглобулины с резус-фактором (D) в течение 72 часов после начала выкидыша [2]. Рекомендуется доза 50–120 мкг в первом триместре и 300 мкг во втором триместре. [15]

Гормональная контрацепция может быть начата сразу после разрешения прерывания беременности на ранних сроках, включая установку внутриматочной спирали, что противопоказано только при септическом аборте [2].Попытка зачать ребенка немедленно также безопасна, и пары, которые пытаются зачать ребенка в течение трех месяцев после выкидыша, имеют более высокие показатели успешной беременности и живорождения, чем те, кто откладывает зачатие. [16] [17] Однако недели или месяцы после выкидыша часто сопровождаются чувством горя или даже вины, беспокойства и депрессии как у женщины, так и у ее партнера. Хотя есть ограниченные доказательства эффективности психологического консультирования, пациенты и их семьи, вероятно, испытают лучшие результаты, если эти эмоции и чувства будут устранены на ранней стадии.[1]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз самопроизвольного аборта можно построить, рассматривая органы малого таза, которые могут быть ответственны за вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности.

• Внематочная беременность также может вызывать спазмы, вагинальное кровотечение и плато или снижение естественного повышения уровня бета-ХГЧ на ранних сроках беременности.

• Подхорионическая гематома — еще одна частая причина вагинальных кровотечений во время беременности.

• Гестационная трофобластическая болезнь, хотя и встречается редко, но вызывает опасения при дифференциальной диагностике потери беременности на ранних сроках.

• Патологии шейки матки, которые следует учитывать, включают более высокую рыхлость, чем та, которая обычно встречается во время беременности, инфекционный цервицит, полипы шейки матки, эктропион и дисплазию. Эта этиология должна сильно отличаться от посткоитального кровотечения.

• Имплантация и идиопатическое кровотечение во время беременности — другие важные аспекты.

• Также следует учитывать травмы шейки матки и влагалища.

Эти дифференциальные диагнозы обычно могут быть достаточно оценены с помощью анамнеза, физического осмотра и УЗИ органов малого таза.[1]

Осложнения

Осложнения самопроизвольного аборта включают:

• Септический аборт

• Остаточные продукты зачатия

• Разрыв шейки матки

• 004 Диссеминированное внутрисосудистое прерывание беременности

  например, субфебрильная температура, боль, кровотечение)

• Hematometra

Сдерживание и обучение пациентов

Беременным женщинам следует посоветовать избегать изменяемых факторов риска выкидыша.Однако существует ограниченное количество доказательств, подтверждающих использование какой-либо одной стратегии профилактики. Тазовый отдых, токолитики, антикоагулянты и дополнительный бета-ХГЧ не снижают риск потери беременности на ранних сроках. Было показано, что аспирин снижает частоту самопроизвольных абортов только у женщин с синдромом антифосфолипидных антител. Аналогичным образом, дополнительный прогестерон предотвращает прерывание беременности на ранних сроках только у женщин с повторным самопроизвольным абортом. Кроме того, генетическое тестирование на хромосомные аномалии матери и плода или антифосфолипидный синдром рекомендуется только в случае повторного выкидыша.[2]

Жемчуг и другие проблемы

Самопроизвольный аборт — это потеря беременности до 20 недель гестационного возраста.

Примерно половина выкидышей происходит из-за неизвестных генетических аномалий.

Употребление алкоголя или наркотиков, инфекции, хронические заболевания, воздействие окружающей среды и структурные аномалии матки являются другими важными факторами риска.

Симптомы и признаки выкидыша на ранних сроках зависят от типа.

Типы включают пропущенные, угрожаемые, неизбежные, неполные, полные, рецидивирующие и септические.

Оценка обычно включает в себя тщательный сбор анамнеза, физический осмотр, измерение бета-ХГЧ и УЗИ органов малого таза.

Хотя лечение также зависит от типа, выжидательный, медикаментозный и хирургический подходы, как правило, одинаково эффективны.

Только аспирин на фоне антифосфолипидного синдрома и дополнительный прогестерон в контексте повторного выкидыша продемонстрировали свой профилактический потенциал.

Тестирование на генетические аномалии и антифосфолипидный синдром обычно следует проводить в случаях повторной потери беременности на ранних сроках.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Поскольку самопроизвольный аборт может произойти в самых разных условиях, в том числе дома, в клинике и больнице, очень важен коллективный уход. Поставщики отделений неотложной помощи должны обеспечить беспрепятственную передачу медицинских записей, в том числе соответствующих лабораторий и изображений, в амбулаторные клиники для надлежащего последующего наблюдения. В амбулаторных условиях очень важно удобное расписание частых посещений, а также четкие инструкции для пациентов о том, когда обращаться в клинику, а не в отделение неотложной помощи при стойких симптомах.Наконец, хотя медицинские аспекты ведения выкидыша могут быть сложными, нельзя игнорировать психологическое благополучие пациентки и ее семьи.

Ссылки

1.

Griebel CP, Halvorsen J, Golemon TB, Day AA. Ведение самопроизвольного аборта. Я семейный врач. 2005 Октябрь 01; 72 (7): 1243-50. [PubMed: 16225027]

2.

Комитет акушеров и гинекологов Американского колледжа по практическим бюллетеням — гинекология. Бюллетень практики ACOG No.200: Ранняя потеря беременности. Obstet Gynecol. 2018 Ноябрь; 132 (5): e197-e207. [PubMed: 30157093]

3.

Wu HL, Marwah S, Wang P, Wang QM, Chen XW. Мизопростол для лечения замершей беременности: систематический обзор и сетевой метаанализ. Научный доклад 2017 10 мая; 7 (1): 1664. [Бесплатная статья PMC: PMC5431938] [PubMed: 284]

4.

Zhou J, Huang Z, Pan X, Leung WT, Li C, Chen L, Zhang Y, Wang L, Sima Y, Zhang N, Qiu X , Ли Л., Ван Л. Новые мысли в изучении патогенеза, диагностики и лечения угрожающего аборта.Biosci Trends. 2019; 13 (3): 284-285. [PubMed: 31327799]

5.

Хендрикс Э., Макнотон Х., Маккензи М.С. Кровотечение в первом триместре: оценка и лечение. Я семейный врач. 2019, 01 февраля; 99 (3): 166-174. [PubMed: 30702252]

6.

Ким С., Барнард С., Нейлсон Дж. П., Хики М., Васкес Дж. К., Доу Л. Медицинские методы лечения неполного выкидыша. Кокрановская база данных Syst Rev.2017, 31 января; 1: CD007223. [Бесплатная статья PMC: PMC6464743] [PubMed: 28138973]

7.

Udoh A, Effa EE, Oduwole O, Okusanya BO, Okafo O.Антибиотики для лечения септического аборта. Кокрановская база данных Syst Rev. 01 июля 2016 г .; 7: CD011528. [Бесплатная статья PMC: PMC6458041] [PubMed: 27364644]

8.

Комитет практики Американского общества репродуктивной медицины. Оценка и лечение повторного невынашивания беременности: заключение комитета. Fertil Steril. 2012 ноябрь; 98 (5): 1103-11. [PubMed: 22835448]

9.

Everett C. Частота и исход кровотечений до 20-й недели беременности: проспективное исследование из общей практики.BMJ. 1997 г., 5 июля; 315 (7099): 32-4. [Бесплатная статья PMC: PMC2127042] [PubMed: 9233324]

10.

Hertz-Picciotto I, Samuels SJ. Частота преждевременного прерывания беременности. N Engl J Med. 1 декабря 1988 г .; 319 (22): 1483-4. [PubMed: 3185669]

11.

Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, Общество радиологов в ультразвуковой многопрофильной группе по диагностике выкидыша в раннем первом триместре и исключению жизнеспособной внутриутробной беременности. Барнхарт К.Т., Бенасерраф Б.Р., Браун Д.Л., Филли Р.А., Фокс Дж.С., Голдштейн С.Р., Кендалл Дж.Л., Лайонс Е.А., Портер МБ, Преториус Д.Х., Тимор-Тритч И.Е.Диагностические критерии нежизнеспособной беременности в начале первого триместра. N Engl J Med. 2013 10 октября; 369 (15): 1443-51. [PubMed: 24106937]

12.

Bourne T. Упущенная возможность для достижения совершенства: руководство NICE по диагностике и начальному ведению внематочной беременности и выкидыша. J Fam Plann Reprod Health Care. 2015 Янв; 41 (1): 13-9. [PubMed: 25512352]

13.

Барнхарт К.Т., Го В., Кэри М.С., Морс С.Б., Чанг К., Такач П., Сенапати С., Саммел, доктор медицины. Различия в повышении уровня хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови на ранних сроках беременности в зависимости от расы и ценности на момент презентации.Obstet Gynecol. 2016 сентябрь; 128 (3): 504-511. [Бесплатная статья PMC: PMC4993627] [PubMed: 27500326]

14.

Комитет по практическим бюллетеням — гинекология, Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG №53. Диагностика и лечение гестационной трофобластической болезни. Obstet Gynecol. 2004 июн; 103 (6): 1365-77. [PubMed: 15172880]

15.

Практический бюллетень № 181: Профилактика аллоиммунизации Rh D. Obstet Gynecol. 2017 Август; 130 (2): e57-e70.[PubMed: 28742673]

16.

Schliep KC, Mitchell EM, Mumford SL, Radin RG, Zarek SM, Sjaarda L., Schisterman EF. Попытка зачать ребенка после ранней потери беременности: оценка того, как долго пары должны ждать. Obstet Gynecol. 2016 Февраль; 127 (2): 204-12. [Бесплатная статья PMC: PMC4780347] [PubMed: 26942344]

17.

Sundermann AC, Hartmann KE, Jones SH, Torstenson ES, Velez Edwards DR. Интервал между беременностями после потери беременности и риск повторного выкидыша. Obstet Gynecol.2017 декабрь; 130 (6): 1312-1318. [Бесплатная статья PMC: PMC5709156] [PubMed: 2

56]

Ранняя потеря беременности в неотложной медицинской помощи: общие сведения, патофизиология, этиология

Автор

Слава В Гауфберг, доктор медицины Доцент медицины Гарвардской медицинской школы; Директор программы обучения временной резидентуры, Кембриджский альянс здравоохранения

Слава В. Гауфберг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Марк Л. Цвангер, MD, MBA, FACEP Врач скорой медицинской помощи

Марк Л. Цвангер, MD, MBA, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи

Раскрытие информации: не раскрывать.

Главный редактор

Джетер (Джей) Притчард Тейлор, III, доктор медицины Доцент кафедры хирургии Медицинской школы Университета Южной Каролины; Лечащий врач, клинический инструктор, специалист по комплаенсу, отделение неотложной медицины, больница Palmetto Richland

Джетер (Джей) Притчард Тейлор, III, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американская медицинская ассоциация, Колумбийское медицинское общество, Общество академической неотложной медицины, Колледж врачей неотложной помощи Южной Каролины, Медицинская ассоциация Южной Каролины

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Наемный подрядчик — главный редактор Medscape.

Дополнительные участники

Рой Ли Алсон, доктор медицинских наук, профессор FACEP , факультет неотложной медицины, медицинский факультет Университета Уэйк Форест; Медицинский директор скорой медицинской помощи округа Форсайт; Заместитель медицинского директора, North Carolina Baptist AirCare

Рой Ли Алсон, доктор медицинских наук, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Национальной ассоциации врачей скорой помощи, Общества академической медицины неотложной помощи, Всемирной ассоциации по борьбе с бедствиями. и неотложная медицина

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Ранняя потеря беременности: основы практики, история вопроса, патофизиология

Виды выкидыша | Tommy’s

Ранний выкидыш

Ранний выкидыш — это прерывание беременности в первые 3 месяца (первый триместр) беременности. Это самый распространенный вид выкидыша.

Поздний выкидыш

Поздний выкидыш — это прерывание беременности через 12 недель (первый триместр), но раньше 24 недель. Около 1-2% беременностей заканчиваются поздним выкидышем.

Мертворождение

Мертворождение — это потеря беременности после 24 недель. Это происходит примерно в 0,5% рождений в Англии.

Полный выкидыш

Полный выкидыш — это когда ткани беременной полностью отделяются от матки и нет необходимости в медицинском вмешательстве.

Неполный выкидыш

Неполный выкидыш — это когда выкидыш начинается, но не вся беременность проходит. Узнайте о признаках неполного выкидыша и о том, как справиться с этим типом выкидыша.

Пропущенный выкидыш (также известный как тихий или отсроченный выкидыш)

Иногда у женщин нет никаких симптомов выкидыша, но он будет диагностирован во время обычного ультразвукового исследования во время дородового ухода. Это называется пропущенным или отсроченным выкидышем.

Химическая беременность

Химическая беременность — это когда беременность заканчивается выкидышем до 5 недель беременности. Беременность может быть подтверждена анализом крови или домашним тестом на беременность, но еще не видна на УЗИ.Узнайте больше о химической беременности.

Молярная беременность

Молярная беременность — это когда плод не формируется должным образом в утробе матери. Это очень редкое осложнение беременности. Узнайте больше о молярной беременности.

Рецидивирующий выкидыш

Рецидивирующий выкидыш — это когда выкидыш случается 3 или более раз подряд. Это очень редко и встречается у 1% пар.

Внематочная беременность

Внематочная беременность — это беременность, при которой ребенок развивается вне матки, обычно в одной из маточных труб.Это происходит примерно в 1% беременностей.

Медицинские термины могут сбивать с толку. В нашем списке терминов по выкидышу есть список медицинских описаний.

Ваше эмоциональное здоровье

Выкидыш может иметь разрушительные последствия. Вы можете бороться с горем, тревогой и шоком, но вам не нужно проходить через это в одиночку. Есть много организаций, которые могут предоставить совет и поддержку.

Если вы беспокоитесь, что вы или ваш партнер изо всех сил пытаетесь справиться после потери ребенка, обратитесь к своему терапевту.Они смогут помочь вам получить необходимую поддержку.

Вы также можете бесплатно поговорить с акушеркой Томми с 9:00 до 17:00 с понедельника по пятницу по телефону 0800 0147 800 или отправить их по электронной почте на адрес [адрес электронной почты защищен]. Наши акушерки обучены оказанию помощи при тяжелой утрате и смогут поговорить с вами о том, что вы переживаете.

Узнайте больше о поддержке после выкидыша.

Статистика выкидышей

У многих женщин выкидыш мог случиться так рано, что они даже не подозревали, что беременны.Прочтите нашу статистику выкидышей для получения дополнительной информации, включая статистику, относящуюся к возрасту.

Узнайте больше о причинах выкидыша.

Узнайте больше о том, насколько распространены выкидыши.

Рецидивирующий самопроизвольный аборт (выкидыш)

Самопроизвольный аборт определяется как самопроизвольное прерывание беременности до 20-й недели беременности. Утверждается, что потери беременности, происходящие в этот период времени, происходят примерно в 15 процентах беременностей.В то же время риск выкидыша увеличивается пропорционально количеству перенесенных ранее выкидышей. К сожалению, конкретную причину установить трудно. На протяжении многих лет выкидыши рассматривались как несколько «нормальное» явление. Часто считалось, что это «естественный способ» прервать беременность, которая в любом отношении была обречена на неудачу. Однако за последние 5-10 лет был разработан несколько более агрессивный подход к оценке и ведению женщин с самопроизвольным абортом.В настоящее время общепризнано, что определение повторного невынашивания беременности включает два или более последовательных самопроизвольных выкидыша, и это требует полной оценки. Более того, становится все более очевидным, что существует связь между бесплодием и самопроизвольным абортом.

Выкидыши могут быть вызваны множеством факторов. К ним относятся генетические, эндокринологические (гормональные), анатомические, иммунологические и микробиологические вариации. Мы постепенно приходим к пониманию того, что выкидыш нельзя считать нормальным.Все выкидыши являются результатом патофизиологического репродуктивного процесса. В настоящее время перед медициной стоит задача найти эти основные причины, и в некоторых случаях основные причины, которые являются обычными явлениями, часто упускаются из виду.

На рис. 57-2 показана диаграмма модели Крейтона для женщины, которая забеременела и впоследствии выкидыш. В этой таблице были завершены различные аспекты оценки, включая гормональные и ультразвуковые исследования. Эта женщина явно демонстрирует «ограниченный цикл слизи» как биологический маркер ее цикла модели Крейтона.Гормонально у нее заметно сниженный преовуляторный профиль эстрогена и заметно сниженный постовуляторный профиль прогестерона и эстрогена. Фолликул, за которым наблюдали с помощью ультразвука, также очень мал и соответствует состоянию, известному как «синдром незрелого фолликула». Зачатие произошло в этом цикле и закончилось выкидышем. В настоящее время показано, что у беременных женщин, у которых впоследствии произошел выкидыш, часто наблюдаются эти ограниченные циклы слизи.

Рисунок 57-2, стр.777 из учебника NaPro. Зачатие в ограниченном цикле слизи, приводящее к самопроизвольному аборту. При ультразвуковом исследовании фолликула выявлен незрелый фолликул. Преовуляторные уровни E2 и постовуляторные уровни P и E2 подавлены. Цикл слизи ограничен. Уровень ЛГ в норме (по исследованиям Института Святого Павла VI, 2004 г.).

Также было показано, что женщины с короткими постпиковыми фазами также подвержены риску выкидыша. На рис. 57-3 показан гормональный профиль женщины с короткой постпиковой фазой.В этом цикле, где постпиковая фаза длится всего пять дней, постпиковая или лютеиновая фаза недостаточна для поддержания беременности. Таким образом, если наступит беременность, у женщины произойдет выкидыш. Это состояние легко выявляется у женщины, которая составляет график своих циклов, и его можно легко вылечить, что в целом предотвратит выкидыш.

Рисунок 57-3, стр. 778 из учебника NaPro. График CrMS, показывающий короткую постпиковую фазу (пять дней), коррелированную с его гормональным профилем, который показывает очень короткую лютеиновую фазу (семь дней).Беременность в этой ситуации всегда должна приводить к самопроизвольному аборту (Источник: исследование Института Святого Павла VI, 2004 г.).

У 85 процентов женщин с повторяющимся выкидышем будет эндометриоз. Это часто остается неопознанным, потому что диагностическая лапароскопия не проводится. Тем не менее, такие лапароскопии были выполнены в Институте Святого Павла VI у большого числа последовательных пациентов, показавших наличие эндометриоза и с последующим успешным результатом лечения.

Кроме того, у пациенток с множественными выкидышами также могут наблюдаться основные гормональные нарушения, дефекты овуляции и нарушения цикла слизи.Совокупная частота наступления беременности у пациенток с двумя или более самопроизвольными абортами в анамнезе в программе, управляемой NaProTECHNOLOGY, показана на Рисунке 57-22.

Рисунок 57-22, стр. 793 из учебника NaPro. Кривая таблицы смертности Каплана-Мейера, сравнивающая совокупную частоту наступления беременности у пациенток с двумя или тремя самопроизвольными абортами в анамнезе. Частота наступления беременности не различается статистически значимо (при лечении) (Источник: исследование Института Святого Павла VI, 2004 г.).

спонтанных выкидышей объясняются стрессом / глюкокортикоидом / липоксином осью A4

Abstract

Несмотря на различные предполагаемые причины, от эндокринных и генетических до инфекционных и иммунологических, молекулярные механизмы выкидыша все еще остаются загадочными.Эта работа предоставляет доказательства того, что подавление 11β-гидроксистероиддегидрогеназы (HSD) типа 2, ключевого фермента, инактивирующего активность глюкокортикоидов, поражает воспалительную среду беременных, подавляя биосинтез липоксина A4 (LXA4), метаболита арахидоновой кислоты, что приводит к раннему потеря беременности. Было обнаружено, что как LXA4, так и его биосинтетические ферменты были снижены у женщин со спонтанными выкидышами и в модели выкидыша на мышах. Пополнение LXA4 обращало LPS-индуцированные выкидыши в обратном направлении на моделях мышей, тогда как блокирование передачи сигналов LXA4 приводило к выкидышам у беременных мышей.Защитный эффект LXA4 можно объяснить ролью LXA4 в регуляции воспалительных факторов матки и плаценты, а также тучных клеток. Лежащий в основе молекулярный механизм включает вызывающие выкидыш инфекции или стрессы, которые подавляют экспрессию 11β-HSD2, но не 11β-HSD1, что приводит к увеличению активности глюкокортикоидов и снижению LXA4. В совокупности эти результаты предполагают, что ось стресс / глюкокортикоид / LXA4 может быть распространенным путем, по которому происходят выкидыши.

Введение

Самопроизвольные выкидыши очень распространены в течение первого триместра беременности и происходят в 15–20% всех признанных беременностей (1).На сегодняшний день механизмы, лежащие в основе самопроизвольных выкидышей, остаются в значительной степени неясными. Эндокринные, анатомические, генетические, гематологические, инфекционные и иммунологические причины подозреваются в качестве этиологии. Однако все эти аспекты до сих пор не получили клинического объяснения (2, 3). Учитывая природу эмбриона полусаллотрансплантатом и отторжение аллотрансплантата через воспалительные пути, спонтанные выкидыши могут быть вызваны воспалением. Воспаление играет сложную роль во время беременности. Как провоспалительная, так и противовоспалительная микросреда важны на разных этапах беременности.Следовательно, нерегулируемое воспаление может быть вредным для беременности, приводя к выкидышу.

Несмотря на неотъемлемую цель восстановления тканей, неконтролируемое воспаление может вызвать патологические повреждения и даже смерть. Чтобы избежать этого катастрофического последствия, для смягчения воспаления разработано множество механизмов, таких как выработка противовоспалительного цитокина IL-10 и TGF-β или метаболического фермента индоламин 2, 3-диоксигеназы или аргиназы 1 (4, 5). . Совсем недавно липидные метаболиты, особенно метаболиты арахидоновой кислоты, стали использоваться в регуляции воспаления.Среди них липоксин A4 (LXA4) и его аналоги считаются тормозящим сигналом воспаления (6, 7). Спровоцированный воспалением биосинтез LXA4, включая лейкоциты, которые используют 5-липоксигеназу (LO) для катализирования арахидоновой кислоты в лейкотриен A4, который затем поглощается и превращается в LXA4 с помощью 12-LO в тромбоцитах (8, 9), а второй биосинтетический путь, идентифицированный как последовательная липоксигенация арахидоновой кислоты 15-LO в эпителиальных клетках или моноцитах, а также 5-LO в нейтрофилах (10), теперь распознается как трансцеллюлярные процессы через межклеточные взаимодействия (11).Этот изысканный и сложный механизм биосинтеза предполагает важную роль LXA4 в регуляции воспаления. Однако остается неясным, каким образом и регулирует ли LXA4 беременность.

С традиционной точки зрения выкидыши считаются разновидностью болезни. Однако с классической эволюционной точки зрения выкидыши можно рассматривать как эффективные защитные механизмы, обеспечивающие выживание наиболее приспособленных видов. На ранних сроках беременности организм может ощущать различные внутренние и внешние стрессы или признаки того, что плод поврежден или непоправимо ненормален.Такие сигналы, которые превышают внутренние встроенные пороги, запускают процесс отторжения, вызывая выкидыш. Выкидыши, вызванные стрессом, широко описаны в литературе (12–14). Напротив, известно, что глюкокортикоидные гормоны являются основными ответчиками на различные стрессы, но функциональные нагрузки строго регулируются. Известно, что помимо рецепторной регуляции (15) чрезвычайно важна пререцепторная регуляция метаболизма, в которой участвуют два фермента дегидрогеназы.11β-гидроксистероиддегидрогеназа (HSD) типа 1, внутриклеточный фермент, превращает инертный глюкокортикоидный кортизон у людей или дегидрокортикостерон у грызунов в активную форму, кортизол или кортикостерон, тогда как 11β-HSD2 катализирует активный 11-гидроксикортизол в инертный 11-кортизол. образуют кортизон (16, 17). На сегодняшний день остается неясным, играет ли 11β-HSD1 / HSD2 роль в регуляции беременности. Интересно, что глюкокортикоиды подавляют LXA4 при тяжелой астме (18) и подавляют 15-LO и 12-LO, два фермента, участвующих в биосинтезе LXA4 (19, 20), подразумевая, что регуляция LXA4 глюкокортикоидами также может иметь роль в беременности.Это исследование предоставляет доказательства того, что самопроизвольные выкидыши могут быть вызваны путями стресса / глюкокортикоидов / LXA4.

Материалы и методы

Образцы пациентов

В исследование были включены шестнадцать пациенток со спонтанными абортами и 16 женщин с нормальной беременностью. Диагноз самопроизвольного аборта отдельно от нормальной беременности был основан на цветном допплеровском ультразвуковом исследовании и исследовании хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови. Мы использовали цветной допплеровский ультразвук для обнаружения гестационного мешка, полюса плода и движения сердца плода у женщин после 8-недельной беременности.Если можно обнаружить плодный мешок, полюс плода и движение сердца плода, мы определяем это как нормальную беременность; если мы обнаруживаем только плодный мешок и полюс плода, но неспособность обнаружить движение сердца плода вместе со снижением уровня хорионического гонадотропина и прогестерона человека, мы определяем это как самопроизвольный аборт.

Пациенты были отобраны по следующим критериям: 1) пациенты были в возрасте от 22 до 35 лет и заведомо не употребляли сигареты или запрещенные наркотики или не страдали какими-либо заболеваниями; 2) пациенты имели нормальную функцию печени и почек и не страдали повышенным артериальным давлением или эндокринными заболеваниями; 3) пациенты не имели в анамнезе экстракорпоральное оплодотворение – перенос эмбрионов и бесплодие; 4) ни одна из пациенток с самопроизвольным абортом до отбора проб не получала никакой терапии; 5) исключены пациенты с аномальным кариотипом.Образцы крови и ворсинок плаценты были получены от пациентов с диагнозом после получения информированного согласия, и протокол был одобрен этическим комитетом медицинского факультета медицинского колледжа Тонгжи в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Мыши и модель беременности

Мыши BALB / c (возраст 8 недель и вес 20–25 г) были приобретены в Центре экспериментальных медицинских животных провинции Хубэй (Ухань, Китай) для исследований, одобренных Комитетом по уходу и использованию животных. Медицинского колледжа Тунцзи.Самок мышей проверяли на течку и помещали в индивидуальную клетку на ночь с доказанными фертильными самцами для спаривания. Считается, что женщины с положительными вагинальными пробками, появившиеся на следующее утро, находятся на 0,5-й день беременности.

ELISA

Для обнаружения LXA4 сыворотку человека или мыши и ткани ворсинок хориона человека оценивали с помощью наборов ELISA (R&D Systems, Миннеаполис, Миннесота). Для обнаружения 12-HETE и 15-HETE сыворотку человека оценивали с помощью наборов для ELISA (Abnova, Walnut, CA). Для определения эстрадиола и прогестерона сыворотку крови человека или мыши оценивали с помощью наборов для ELISA (Вестанг, Шанхай, Китай).Для обнаружения CCL2, TGF-β, IFN-γ, IL-10 и IL-6 ткани матки мыши оценивали с помощью наборов ELISA (R&D Systems, Миннеаполис, Миннесота) в соответствии с инструкциями производителя. Для определения кортизола сыворотку человека оценивали с помощью наборов для ELISA (R&D Systems). Ткани ворсин хориона человека и ткани матки мыши гомогенизировали в PBS (0,5 мл), содержащем 100 мкМ PMSF (Sigma-Aldrich, St. Louis, MO), 1% (об. / Об.) Апротинина (Sigma-Aldrich), 2 мкг / мл лейпептина (Sigma-Aldrich) и 1 мкг / мл пепстатина (Sigma-Aldrich).После центрифугирования супернатант оценивали с помощью наборов для ELISA.

Кроме того, периферическую кровь, взятую у беременных, оставляли на 20 минут при комнатной температуре. Супернатанты сыворотки переносили в пробирку Эппендорфа объемом 1,5 мл и быстро перемешивали. После центрифугирования сыворотку собирали и оценивали с помощью наборов для ELISA.

ОТ-ПЦР и ОТ-ПЦР в реальном времени

Кровь и ткани лизировали или гомогенизировали с помощью реагента TRIzol (Invitrogen, Carlsbad, CA), и общую РНК экстрагировали в соответствии с инструкциями производителя.Процедуру ОТ-ПЦР использовали для определения уровня экспрессии мРНК (набор для одностадийной ОТ-ПЦР; Qiagen, Валенсия, Калифорния). Последовательности праймеров представлены в дополнительной таблице I.

Для анализов ОТ-ПЦР в реальном времени последовательности кДНК всех обнаруженных генов были получены из базы данных Национального центра биотехнологической информации. Праймеры были сконструированы с помощью программного обеспечения Oligo Primer Analysis 4.0 (Molecular Biology Insights, Cascade, CO), и последовательности были подвергнуты анализу BLAST.Суммарную РНК (100 нг) использовали для обратной транскрипции с использованием обратной транскриптазы РНКазы H Superscript II (Invitrogen) в объеме 25 мкл. Затем 2 мкл кДНК амплифицировали с помощью SYBR Green Universal PCR Mastermix (Bio-Rad, Richmond, CA) в двух экземплярах. Полученные данные анализировали с помощью метода сравнительного порога цикла для количественной оценки относительной экспрессии гена против GAPDH.

Гистология и иммуногистохимия

Ткани плаценты и матки мыши и ворсинки хориона человека фиксировали в 10% нейтральном буферном растворе формальдегида.После процедур дегидратации образцы были заблокированы в парафине, срезы размером 4 мкм были вырезаны с помощью микротома и собраны для H&E и иммуногистохимического окрашивания.

Серийные срезы тканей ворсинок хориона, плаценты и матки окрашивали иммуногистохимически на 5-LO, 12-LO, 15-LO, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), 11β-HSD1 и 11β-HSD2. Срезы тканей инкубировали в течение ночи с первичными антителами при 4 ° C, затем с вторичными антителами и авидином, меченным пероксидазой, в течение 30 мин.Кроличьи антитела против 5-LO, 12-LO, 15-LO и VEGF были приобретены в Санта-Круз (Санта-Крус, Калифорния), а антитела против 11-βHSD1 и анти-11-βHSD2 были приобретены в компании Biosynthesis Biotechnology (Пекин). , Китай). Затем срезы инкубировали с 3,3-диаминобензидином и контрастировали с метиловым зеленым. Были включены отрицательные контроли без первичных Ат. Установленные слайды исследовали под световым микроскопом. Патологоанатом, оценивающий эффекты лечения, не обращал внимания на группы лечения.

О положительном окрашивании судили, если клеточная плазма, клеточные мембраны или ядра стали коричневыми. Анализ иммуногистохимического окрашивания выполняли с помощью Image-Pro Plus (IPP 6.0; Media Cybernetics, Silver Spring, MD) в соответствии с параметром измерения средней плотности. Средняя плотность рассчитывалась по формуле: средняя плотность = интегрированная OD / сумма площадей. Интенсивность усреднялась по 10 полям зрения. Первоначальное увеличение для иммуногистохимического исследования было × 400.

Реакция на понтаминовый синий

Тест на реакцию на понтаминовый синий проводился для оценки статуса имплантации у беременных животных.Животных обрабатывали эфиром, и каждому животному через хвостовую вену вводили 0,3 мл 1% понтаминового синего (Sigma-Aldrich) в стерильном физиологическом растворе. Чтобы отслеживать исходы беременности, положительные / отрицательные участки pontamine blue в рогах матки оценивали путем выполнения лапаротомии через 3 минуты после внутривенного введения хвоста. инъекция.

Статистика

Результаты были выражены как средние значения плюс или минус стандартное отклонение и интерпретированы с помощью дисперсионного анализа с повторными измерениями. Различия считались статистически значимыми, когда значение p было <0.05.

Результаты

Уровни LXA4 снижаются у женщин со спонтанными выкидышами

Это исследование в первую очередь стремилось определить, коррелирует ли LXA4 со спонтанными выкидышами. В связи с этим были взяты сыворотка крови и ткань ворсинок хориона как у женщин с нормальной беременностью, так и у женщин со спонтанным выкидышем. Как показано на фиг. 1A, сывороточные уровни LXA4 у женщин со спонтанным выкидышем были в 3 раза ниже, чем у женщин с нормальной беременностью.В соответствии с этим, уровни LXA4 в ткани ворсинок хориона у женщин с самопроизвольным абортом были значительно ниже, чем у женщин с нормальной беременностью (рис. 1B). Кроме того, снижение уровня LXA4 не было связано с хромосомными аномалиями у пациентов с выкидышем, поскольку клиническое генетическое обнаружение аномалий не выявило. Эти клинические данные предполагают, что низкие уровни LXA4 связаны с женщинами со спонтанными выкидышами.

РИСУНОК 1.

Низкий уровень LXA4 у женщин со спонтанным выкидышем.( A ) Сравнение уровней LXA4 в сыворотке между абортом и нормальной беременностью (310,4 ± 83,6 пг / мл против 1054,1 ± 411,6 пг / мл, n = 16, p <0,001). ( B ) Сравнение уровней LXA4 ткани ворсин хориона между абортом и нормальной беременностью (336,9 ± 85,6 пг / мл против 693,1 ± 155,2 пг / мл, n = 16, p <0,001).

Подавление ферментов, катализирующих биосинтез LXA4, у женщин со спонтанными выкидышами

LXA4 является метаболитом арахидоновой кислоты.Три фермента участвуют в его биосинтезе одним из двух путей, а именно (6, 7): арахидоновая кислота катализируется до 5-гидроперокси-эйкозатетраеновой кислоты с помощью 5-LO, который, в свою очередь, превращается в лейкотриен A4, а затем катализируется в LXA4 с помощью 12-LO; арахидоновая кислота катализируется до 15- (S) -гидропероксиэйкозатетраеновой кислоты с помощью 15-LO и далее катализируется до LXA4 с помощью 5-LO. Чтобы подтвердить приведенные выше данные, были изучены выражения 5-LO, 12-LO и 15-LO на периферии и ворсинках хориона. Как показывают ОТ-ПЦР и ОТ-ПЦР в реальном времени на рис.2A и 2B, хотя экспрессия мРНК 5-LO оставалась на одинаковом уровне во всех образцах, экспрессия мРНК 12-LO и 15-LO была значительно подавлена ​​у женщин со спонтанными выкидышами. Аналогичные изменения 12-LO и 15-LO на уровне белка также были подтверждены иммуногистохимическим окрашиванием (рис. 2C, 2D). Кроме того, активности 12-LO и 15-LO определяли путем измерения сывороточных уровней 12-HETE и 15-HETE, субстратов 12-LO и 15-LO. Соответственно, активность 12-LO и 15-LO также была ниже у женщин с самопроизвольным выкидышем по сравнению с нормальной беременностью (рис.2E). Эти данные предполагают, что подавление 12-LO и 15-LO может быть причиной того, что у женщин со спонтанными выкидышами уровень LXA4 намного ниже.

РИСУНОК 2.

LXA4-синтезирующие ферменты подавляются у женщин со спонтанным выкидышем. ( A ) Образцы крови и ворсинки хориона были собраны у женщин с нормальной беременностью на сроке примерно 50 дней беременности или самопроизвольном выкидышах, и общие РНК были выделены из PBMC и тканей хориона, соответственно. Выражения 5-LO, 12-LO и 15-LO анализировали с помощью RT-PCR.Показанные результаты были репрезентативными для восьми образцов. ( B ) Было собрано шестнадцать образцов крови ( n = 8, каждая группа выше), и экспрессия 5-LO, 12-LO и 15-LO была проанализирована с помощью ОТ-ПЦР в реальном времени (* р <0,001). ( C ) Иммуногистохимическое окрашивание 5-LO, 12-LO и 15-LO в тканях хориона (исходное увеличение × 400). ( D ) Среднее значение плотности рассчитывали, как описано в разделе «Материалы и методы» (* p <0.005). ( E ) Сравнение активности 12-LO и 15-LO при нормальных беременностях и выкидышах. Образцы сыворотки ( n = 8, каждая группа) от пациентов были использованы для определения активности 12-LO и 15-LO путем измерения продукции 12-HETE и 15-HETE с помощью наборов ELISA (* p < 0,05).

Обработка LXA4 предотвращает LPS-индуцированные выкидыши на модели мышей.

Для подтверждения приведенных выше клинических данных по выкидышам у мышей i.п. инъекция 0,15 мкг / г ЛПС самкам мышей на 8,5 день беременности. Симптоматически у обработанных мышей наблюдались вагинальное кровотечение и потеря веса, но детенышей не было. Однако когда беременным мышам вводили i.p. инъекции LXA4 (5 мкг / кг) за 2 часа до и после введения LPS, обработка LXA4, по-видимому, ингибировала LPS-индуцированную потерю плода (фиг. 3A), увеличивая количество жизнеспособных беременностей (фиг. 3B) и поддержание набора веса (рис. 3С). Опять же, было ясно, что лечение LXA4, по сравнению с группой LPS, значительно снижает скорость реабсорбции плода (рис.3D), предполагая, что LXA4 эффективно предотвращает выкидыш, вызванный LPS, у беременных мышей.

РИСУНОК 3. Обработка

LXA4 спасает LPS-индуцированный выкидыш у мышей. ( A ) Мышам вводили 0,15 мкг / г LPS, полученного из Escherichia coli 0111: B4 (Sigma-Aldrich) на 8,5 день беременности. Одновременно внутрибрюшинно вводили LXA4 (5 мкг / кг). в мышей за 2 часа до и после введения ЛПС. Спустя 24 часа мышей умерщвляли и сравнивали интактную матку каждой беременной мыши.( B ) Более жизнеспособные имплантаты были получены в группе, обработанной LXA4, по сравнению с контрольной группой LPS ( n = 14, * p <0,01). ( C ) Прирост веса сравнивали в группе с нормальной беременностью, в группе LPS и в группе, получавшей LXA4. ( D ) Скорость резорбции плода в группе LPS и группе, обработанной LXA4, в местах имплантации ( n = 14, * p <0,01). ( E ) Через двенадцать часов после введения LPS у мышей измеряли сывороточные уровни LXA4 ( n = 14, * p <0.01). ( F ) Через пять часов после введения LPS экспрессию 5-LO, 12-LO и 15-LO в крови и тканях матки анализировали с помощью RT-PCR. ( G ) Иммуногистохимическое окрашивание проводили для 5-LO, 12-LO и 15-LO в матке (исходное увеличение × 400). Среднее значение плотности рассчитывали, как описано в «Материалы и методы» (* p <0,05).

Приведенные выше данные побудили к дальнейшим подтверждающим исследованиям снижения уровня LXA4 при выкидышах, вызванных LPS.Сывороточные уровни LXA4 и экспрессии мРНК 5-LO, 12-LO и 15-LO были тщательно определены после введения LPS. Как и ожидалось, инъекции LPS приводили к снижению как экспрессии мРНК липоксигеназ, так и уровней LXA4 (фиг. 3E, 3F). Соответственно, аналогичные изменения 5-LO, 12-LO и 15-LO на уровнях белка также были подтверждены иммуногистохимическим окрашиванием матки и плаценты, соответственно (рис. 3G). Вместе эти данные дополнительно подтверждают идею о том, что выкидыши, вызванные LPS, опосредуются снижением LXA4 у беременных мышей.

Блокирование передачи сигналов LXA4 вызывает выкидыш у беременных мышей

Но был ли LXA4 действительно значимым для здорового развития ранних беременностей? Сравнимый подход был использован для дальнейшего выяснения роли LXA4 в выкидышах. Пептид N-Boc-Phe-Leu-Phe-Leu-Phe, антагонист рецептора LXA4 (21), использовали для блокирования сигнального пути LXA4 у беременных мышей. При введении антагониста с 5,5 дня после оплодотворения и со скоростью один раз в день в течение 5 дней было обнаружено, что у беременных мышей наблюдались вагинальное кровотечение и потеря веса уже через 3 дня после процедуры (рис.4A), и детенышей от них не родилось ( n = 8) (рис. 4B, 4C). Напротив, все мыши, получавшие плацебо, родили новых детенышей (рис. 4C), что позволяет предположить, что передача сигналов LXA4 имеет решающее значение для ранней беременности, и ее блокирование может привести к преждевременной потере беременности.

РИСУНОК 4.

Блокада сигнального пути LXA4 вызывает выкидыш у мышей. ( A ) Влияние BOC на вес беременных мышей. Мышам на 5.5 день беременности вводили BOC (20 мкг / кг) один раз в день в течение 5 дней.Измеряли вес мышей в BOC и контрольной группах. ( B ) Влияние BOC на плод беременных мышей. 1) Краситель Chicago Sky Blue был введен внутривенно. в небеременных мышей и наблюдались серая матка и синие яичники. 2) Матка с 8,5 дня беременности в группе ВОС при окрашивании синим красителем. 3) матка с 8,5 дня беременности в группе ВОС; стрелкой показаны атрофия и некроз эмбрионов. 4) Матка с 8,5 дня беременности в контрольной группе. ( C ) Влияние BOC на рождение нового щенка.Мышам на 5.5 день беременности вводили BOC или PBS один раз в день в течение 5 дней. Подсчитывали рожавших детенышей каждой мыши.

LXA4 противодействует провоспалительным эффектам LPS на ранних сроках беременности

Чтобы ответить на вопрос о том, как LXA4 предотвращает выкидыши, вызванные LPS, основное внимание было обращено на набор факторов, связанных с воспалением, возникающих из провоспалительных свойств LPS. Эти связанные с воспалением факторы включают, но не ограничиваются ими, индуцибельную NO-синтазу (iNOS), CCL2, TGF-β, IFN-γ, IL-6 и IL-10 в плаценте через 24 часа после обработки LXA4, которые были обнаружены с помощью RT- ПЦР и ОТ-ПЦР в реальном времени.Как показано на фиг. 5A и 5B, экспрессия iNOS, CCL2, TGF-β, IFN-γ и IL-6 подавлялась, тогда как мРНК IL-10 повышалась после обработки LXA4. Результаты ELISA показали снижение CCL2, IFN-γ и TGF-β и увеличение IL-10 (фиг. 5C). Более того, когда мышиная матка и ткани плаценты были проанализированы с помощью окрашивания H&E, было ясно, что, несмотря на то, что воспалительные изменения явно не проявлялись в матке, патологические изменения, вызванные LPS, были обращены лечением LXA4 (рис.5D). LXA4 участвует в регуляции VEGF (22, 23). Учитывая важность ангиогенеза для поддержания и развития беременности, мы дополнительно определили влияние LXA4 на экспрессию VEGF. Результат ОТ-ПЦР показал, что LPS увеличивал экспрессию VEGF, которая, однако, была обращена введением LXA4 (фиг. 5A, 5B). Аналогичный результат был дополнительно подтвержден иммуногистохимическим окрашиванием (фиг. 5E). Еще раз, данные предполагают, что LXA4 должен играть центральную роль в поддержании гомеостатического баланса в воспалительной микросреде на ранних сроках беременности посредством регулирования факторов, связанных с воспалением.

РИСУНОК 5.

LXA4 улучшает воспалительную микросреду на ранних сроках беременности. LXA4 противодействовал провоспалительным эффектам LPS. Мышам на 8,5-й день беременности вводили LPS в присутствии или в отсутствие LXA4 в течение 24 часов. ( A ) Факторы, связанные с воспалением в плаценте, анализировали с помощью RT-PCR. ( B ) Анализ факторов, связанных с воспалением, с помощью ОТ-ПЦР в реальном времени (* p <0,01). ( C ) Уровни белка CCL2, TGF-β, IFN-γ и IL-10 в плаценте анализировали с помощью ELISA (* p <0.01). ( D ) LXA4 уменьшал воспаление матки и плаценты на модели выкидыша у мышей, вызванного LPS. Матку и плаценту исследовали гистологическим окрашиванием (H&E, исходное увеличение × 200). ( E ) Иммуногистохимическое окрашивание проводили для белков VEGF в плаценте (исходное увеличение × 400). Среднее значение плотности рассчитывали, как описано в «Материалы и методы» (* p <0,05).

Глюкокортикоиды участвуют в подавлении LXA4

Глюкокортикоиды играют неотъемлемую роль в ответе на стресс, который, в свою очередь, как известно, является критическим фактором самопроизвольных выкидышей.Связано ли снижение уровня LXA4 с действием глюкокортикоидов на ранних сроках беременности? Чтобы ответить на этот вопрос, дексаметазон в дозах 0,5, 2,5, 5 или 10 мг / кг вводили внутривенно. вводили с 5,5 дня беременности мышей один раз в день в течение 5 дней после этого. Хотя дозы 0,5 и 2,5 мг / кг, по-видимому, не влияли на беременность мышей или нормальные роды, более высокие дозы 5 или 10 мг / кг вызывали вагинальное кровотечение, что указывает на возникновение выкидыша. В соответствии с этим результатом уровни LXA4 значительно снизились после введения 5 или 10 мг / кг дексаметазона (рис.6А). Аналогичное снижение уровней 5-LO, 12-LO и 15-LO также наблюдалось у этих мышей (рис. 6B, 6C). Помимо дексаметазона, мы также тестировали кортикостерон, эндогенный активный глюкокортикоид на мышах. Был получен согласованный результат (дополнительный рис. 1). Эти данные предполагают, что глюкокортикоидные гормоны могут иметь важное значение для регуляции уровня LXA4 при выкидышах.

РИСУНОК 6.

Уровни LXA4 регулируются глюкокортикоидом. ( A ) Глюкокортикоид подавлял уровни LXA4 у беременных мышей.Дексаметазон (0,5, 2,5, 5 или 10 мг / кг) вводили внутривенно. мышам на 5,5 день беременности ( n = 8) один раз в день в течение 5 дней. Уровни LXA4 измеряли в разные моменты времени. ( B ) Дексаметазон подавлял экспрессию мРНК 5-LO, 12-LO и 15-LO. Дексаметазон (0,5, 2,5, 5 или 10 мг / кг) вводили внутривенно. в мышей на 5.5 день беременности. Через пять часов экспрессия мРНК 5-LO, 12-LO и 15-LO была обнаружена с помощью RT-PCR. ( C ) Иммуногистохимические исследования 5-LO, 12-LO и 15-LO в матке (исходное увеличение × 400).Среднее значение плотности рассчитывали, как описано в «Материалы и методы» (* p <0,001).

Активность глюкокортикоидов активируется посредством пути 11β-HSD1 / 11β-HSD2 при выкидышах, вызванных стрессом

Приведенные выше данные побудили к дальнейшим исследованиям относительно того, вызывают ли инфекции и неинфекционные стрессы выкидыш через ось глюкокортикоид / LXA4. Анализ образцов крови клинических пациентов с выкидышами не показал никакого из ожидаемых в противном случае соответствующих повышений уровней кортизола (рис.7А). Учитывая, что 11β-гидроксилирование является предпосылкой для функций глюкокортикоидов и регулируется 11β-HSD1 и 11β-HSD2 (16), экспрессия этих двух ферментов, таким образом, определялась у пациентов со спонтанными выкидышами. Удивительно, но по сравнению с нормальными беременностями экспрессия 11β-HSD1 не изменилась, тогда как 11β-HSD2 резко снизилась в ворсинках хориона выкидышей как на уровне мРНК, так и на уровне белка, что оценивалось с помощью стандартной ОТ-ПЦР, ОТ-ПЦР в реальном времени. , и иммуногистохимическое окрашивание соответственно (рис.7Б, 7С). Следовательно, у женщин со спонтанным выкидышем снижение уровня 11β-HSD2 может приводить к увеличению локальной активности ворсинок или плаценты, но не уровня кортизола в крови.

РИСУНОК 7.

Инфекции или стрессы регулируют активность глюкокортикоидов посредством пути 11β-HSD1 / 11β-HSD2. ( A ) Уровни глюкокортикоидов не повышались у пациентов с выкидышем. Уровни глюкокортикоидов в сыворотке крови измеряли у пациенток с нормальной беременностью и выкидышем ( n 90 295 = 16).( B ) Экспрессия мРНК 11β-HSD2 подавлялась в ворсинах хориона у пациентов с выкидышем. Ткань ворсинок хориона человека использовали для выделения общей РНК, а экспрессию 11β-HSD1 и 11β-HSD2 анализировали с помощью ОТ-ПЦР ( вверху, ) и ОТ-ПЦР в реальном времени ( внизу , n ). = 6, * p <0,001). ( C ) Иммуногистохимические исследования 11β-HSD1 и 11β-HSD2 в ворсинах хориона человека (исходное увеличение × 400).Среднее значение плотности рассчитывали, как описано в «Материалы и методы» (* p <0,001). ( D ) Экспрессия HSD2 снижалась при выкидышах, вызванных LPS. Мышам на 8,5-й день беременности вводили внутрибрюшинно. с 0,15 мкг / г ЛПС. Некоторым мышам дополнительно вводили i.p. вводили LXA4 (5 мкг / кг) за 2 ч до и после LPS. Через пять часов экспрессия 11β-HSD1 и 11β-HSD2 в плаценте была обнаружена с помощью ОТ-ПЦР ( вверху, ) и ОТ-ПЦР в реальном времени ( внизу, ).( E ) Иммуногистохимические исследования 11β-HSD1 и 11β-HSD2 в плаценте мышей, обработанных LPS или LPS / LXA4, описанные выше (исходное увеличение × 400). Среднее значение плотности рассчитывали, как описано в «Материалы и методы» (* p <0,001). ( F ) Экспрессия HSD2 была снижена при выкидышах, вызванных VSV или CoCl ₂ . Мышей на 8,5-й день беременности вводили подкожно. вводили CoCl ₂ (20 мкг / кг; Sigma-Aldrich) или вводили внутривенно.с VSV (предоставлено C. Zheng, Уханьский институт вирусологии). Сорок восемь часов спустя экспрессия 11β-HSD1 и 11β-HSD2 в плаценте была обнаружена с помощью ОТ-ПЦР ( вверху, ) и ОТ-ПЦР в реальном времени ( внизу, ). ( G ) Иммуногистохимические исследования 11β-HSD1 и 11β-HSD2 в плаценте мышей, обработанных CoCl ₂ — или VSV, выше (исходное увеличение × 400). Среднее значение плотности рассчитывали, как описано в Материалы и методы (* p <0.001).

Мышиные модели выкидыша, вызванного инфекционным и неинфекционным стрессом, использовали для проверки приведенных выше данных на людях. Введение LPS представляло бактериальную инфекцию или вызванный воспалением стресс на модели выкидыша у мышей. Как и ожидалось, 11β-HSD1 и 11β-HSD2 экспрессировались при нормальной беременности. Однако экспрессия 11β-HSD2 была значительно снижена в плаценте после инъекции LPS на 8,5-й день беременности (фиг. 7C, 7E). Примечательно, что введение LXA4 обращает вспять снижение уровня 11β-HSD2 (рис.7D, 7E).

В дополнение к LPS, вирус везикулярного стоматита (VSV) также использовался для представления модели выкидыша, связанного с вирусной инфекцией, тогда как CoCl ₂ использовался для представления модели выкидыша, связанного с гипоксией (24). Вагинальное кровотечение было вызвано в / в. инъекция VSV один раз в день в течение 3 дней или, альтернативно, подкожно. инъекция 20 мкг / кг CoCl ₂ один раз на 5.5 день беременности. У мышей было обнаружено вагинальное кровотечение, что свидетельствует об успешном выкидыше в обоих условиях.Затем была сделана биопсия ткани плаценты для определения двух вышеупомянутых ферментов. Точно так же гипоксический стресс CoCl ₂ или вирусная инфекция VSV приводили к снижению уровней 11β-HSD2, но не влияли на экспрессию 11β-HSD1 (фиг. 7F, 7G).

Приведенные выше данные предполагают, что инфекции или стрессы могут вызывать подавление HSD2, что приводит к увеличению активности глюкокортикоидов на ранних сроках беременности. Однако предыдущие исследования показали, что прогестерон подавляет экспрессию HSD2, а прогестерон и эстроген являются ингибиторами активности 11β-HSD2 в плаценте человека (25).Чтобы определить, связаны ли разные уровни HSD2 с разными уровнями прогестерона и эстрогена, мы i.p. вводили эстрадиол или прогестерон мышам с беременностью на 8,5 дней, чтобы определить экспрессию 11β-HSD2 в тканях плаценты. Ни эстрадиол, ни прогестерон не влияли на экспрессию HSD2, что оценивалось с помощью ОТ-ПЦР, ОТ-ПЦР в реальном времени и иммунохимического окрашивания (дополнительный рисунок 2A – C), что позволяет предположить, что в нашей системе различия в уровнях HSD2 не может быть связано с дифференциальной экспрессией половых стероидных гормонов.Кроме того, также измерялись уровни эстрадиола и прогестерона. Было обнаружено, что уровни эстрадиола и прогестерона в крови у женщин с самопроизвольным выкидышем были значительно ниже, чем у женщин с нормальной беременностью (дополнительный рисунок 2D). Соответственно, уровни эстрадиола и прогестерона в крови у беременных мышей, получавших LPS, были значительно ниже, чем у беременных мышей, получавших LPS плюс LXA4 (дополнительный рисунок 2E). Такое резкое снижение уровня эстрадиола и прогестерона можно объяснить потерей ребенка (рис.8).

РИСУНОК 8.

Схема самопроизвольных выкидышей, вызванных осью стресс / глюкокортикоид / LXA4.

Обсуждение

На сегодняшний день молекулярные механизмы, лежащие в основе выкидышей, остаются неуловимыми. Настоящее исследование предоставляет доказательства того, что стрессы могут усиливать активность глюкокортикоидов, приводя к выкидышу через липидный медиатор LXA4.

Несмотря на то, что воспаление играет важную роль на ранних стадиях беременности и поздних стадиях, предшествующих родам (26, 27), все больше данных свидетельствуют о том, что самопроизвольные выкидыши связаны с предвзятым отношением к профилю провоспалительных цитокинов по сравнению с нормальной беременностью ( 28).Таким образом, организм должен использовать сложный механизм для оптимального и эффективного регулирования воспаления во время беременности. LXA4, местный эндогенный эйкозаноид, может играть такую ​​роль. Противорегулируя развитие воспаления, LXA4 может выполнять свою функцию, ингибируя рекрутирование нейтрофилов и эозинофилов и подавляя активацию NF-κB (29). Кроме того, LXA4 блокирует продукцию IL-12 дендритными клетками за счет увеличения супрессора экспрессии цитокинов-сигналинга-2 (30) и стимулирует фагоцитоз апоптотических клеток путем перепрограммирования макрофагов с типов M1 на M2 (31).Кроме того, LXA4 может снижать ангиогенез, пролиферацию клеток и фиброз за счет антагонизма лейкотриенов, рецепторов факторов роста (таких как VEGF и тромбоцитарный фактор роста) и других (23). Другими словами, LXA4 может способствовать разрешению воспалительного процесса на разных уровнях. Однако остается неясным, регулирует ли LXA4 воспаление у беременных. Это исследование показало, что LXA4 эффективно ингибирует LPS-индуцированные провоспалительные факторы, включая iNOS, CCL2, IFN-γ и IL-6, одновременно увеличивая экспрессию IL-10 в плаценте.Возможно, более интересным является то, что наши наблюдения показали, что введение LPS беременным мышам увеличивает плотность тучных клеток в матке и плаценте мыши, тогда как введение LXA4 нейтрализует такие эффекты, предполагая, что LXA4 может регулировать миграцию тучных клеток к границе раздела матери и плода. (Дж. Чжао и Б. Хуан, неопубликованные наблюдения). Являясь центральным игроком воспаления, тучные клетки выделяют множество медиаторов воспаления, включая гистамин, протеазы и цитокины, такие как IL-6, IFN-γ и т. Д., тем самым опосредуя развитие воспалительного процесса (32, 33). Наши неопубликованные наблюдения, вероятно, указывают на важную роль тучных клеток в выкидышах. В совокупности мы предполагаем, что эндогенный LXA4 является ключевым фактором в поддержании нормального течения беременности за счет регулирования факторов, связанных с воспалением, тучных клеток и, возможно, других.

Ключевой вопрос, который остался нерешенным, заключался в том, как LXA4 уменьшился при выкидышах. Общеизвестно, что LXA4 биосинтезируется липоксигеназами 5-LO / 12-LO или 15-LO / 5-LO.Следовательно, факторы, вызывающие выкидыш, могут регулировать активность этих ферментов. Хотя не все этиологии и механизмы выкидыша четко определены, все причины могут быть связаны с эндогенными глюкокортикоидами, ключевыми стероидными гормонами, участвующими в реакции на стресс и важными для созревания органов плода, роста и подготовки плода к рождению. (34, 35). Это исследование показало, что дексаметазон отрицательно регулирует липоксигеназу при выкидышах у мышей, вызванных ЛПС, и этот вывод согласуется с предыдущими сообщениями (18–20).Таким образом, в этом исследовании глюкокортикоиды могут быть идентифицированы как молекулярная основа, лежащая в основе снижения уровня LXA4 при невынашивании беременности. Однако точный путь молекулярной регуляции выходит за рамки текущего исследования и заслуживает изучения в будущем.

Важным выводом этого исследования является обнаружение того, что, хотя системные кортизолы не изменяются, их использование в ворсинах хориона или плаценте значительно усиливается при выкидышах. Являясь ключевой частью механизмов гомеостатического контроля, глюкокортикоиды влияют на примерно 5% генома.Следовательно, возникло множество механизмов, строго регулирующих передачу сигналов глюкокортикоидов. Помимо регуляции его рецептора, ферменты 11β-HSD1 и 11β-HSD2 имеют решающее значение для регуляции. Для обретения функциональной активности глюкокортикоид должен быть гидроксилирован. 11β-HSD1 использует НАДФН для выработки активного глюкокортикоида. Напротив, 11β-HSD2 использует NAD ⁺ для производства дегидокси-формы глюкокортикоида. В плаценте 11β-HSD2 представляет собой активный компонент функционального плацентарного барьера, который контролирует транс -плацентарный прохождение зародышевых центров, защищающих плод от чрезмерного воздействия (36, 37).Сниженное количество и / или активность 11β-HSD2 в плаценте и сопутствующее увеличение экспозиции плаценты и эмбриона / плода к активным зародышевым центрам могут быть следствием нарушения перфузии плаценты и гипоксии (38, 39). В этом исследовании, соответственно, использовались LPS, VSV и CoCl ₂ для построения мышиной модели выкидыша. Независимо от причины выкидыша, плацента характеризуется снижением 11β-HSD2 при неизменном 11β-HSD1. Это местное повышение полезности глюкокортикоидов очень важно, поскольку оно ведет к предотвращению системного побочного эффекта высокой концентрации глюкокортикоидов.Однако то, как инфекции или стрессы снижают экспрессию 11β-HSD2 при невынашивании беременности, не рассматривается в этом исследовании, и дальнейшее выяснение лежащего в основе механизма заслуживает исследования.

Основываясь на вышеизложенных результатах, это исследование предлагает общий механизм, лежащий в основе возникновения выкидыша (рис. 8), обеспечивая новое понимание ранней потери беременности. Это исследование также предполагает, что введение LXA4 может быть потенциальной стратегией предотвращения выкидышей на ранних сроках беременности.

Раскрытие информации

У авторов нет финансового конфликта интересов.

Благодарности

Мы благодарим доктора Юнхонга Вана (Университет Макмастера) за полезные обсуждения и помощь в редактировании этой статьи.

Footnotes

• Эта работа была поддержана грантами 81102224 и 81225021 Национального фонда естественных наук Китая.

• Онлайн-версия этой статьи содержит дополнительные материалы.

• Сокращения, использованные в этой статье:

  HSD

  гидроксистероиддегидрогеназа

  iNOS

  индуцибельная NO-синтаза

  LO

  липоксигеназа

  LXA4

  липоксигеназа

  липоксин

  LXA4 липоксин

  LXA4

  липоксин

  LXA4 липоксин

  VSV

  Вирус везикулярного стоматита.

• Получено 9 октября 2012 г.
• Принято 15 апреля 2013 г.

• Авторское право © 2013 Американская ассоциация иммунологов, Inc.

Аборты и риск рака

Аборт — это проблема, которая может вызвать у людей сильные чувства. Эти чувства часто связаны с личными, религиозными и политическими взглядами, которые могут иметь мало общего с таким заболеванием, как рак.

Рак молочной железы — самый распространенный вид рака у женщин (помимо рака кожи), и он является вторым по значимости убийцей рака у женщин.Поскольку это смертельная болезнь, многие женщины боятся ее.

Связь этих тем вызывает много эмоций и споров. Но научные исследования не обнаружили причинно-следственной связи между абортом и раком груди.

Как уровни гормонов могут повлиять на риск рака груди?

Риск некоторых видов рака груди у женщины связан с уровнем определенных гормонов в организме. Клетки груди обычно растут и делятся в ответ на такие гормоны, как эстроген, прогестерон и пролактин.Уровни этих гормонов меняются на протяжении жизни женщины.

Риск рака груди может зависеть от ряда факторов, влияющих на уровень этих гормонов. Например, женщины, у которых в течение жизни больше менструальных периодов (потому что их периоды начинаются раньше, у них позже наступает менопауза или они никогда не забеременели), имеют немного более высокий риск рака груди. Использование некоторых типов гормонов (для контроля рождаемости или для контроля симптомов менопаузы) также может немного увеличить риск рака груди (хотя этот риск со временем снижается после прекращения использования гормонов).С другой стороны, грудное вскармливание может немного снизить риск рака груди.

Беременность и риск рака груди

Женщины, у которых доношенная беременность до достижения 20-летнего возраста, имеют более низкий риск рака груди, чем женщины, у которых никогда не было доношенной беременности или у которых была первая доношенная беременность после 30 или 35 лет. Риск молочной железы рак также снижается по мере увеличения числа доношенных беременностей. Тем не менее, доношенная беременность после 30 лет связана с более высоким риском рака груди, чем отсутствие родов.

Причины этих изменений риска не совсем ясны. Мы знаем, что уровень гормонов обычно сильно меняется во время беременности. Некоторые из этих изменений вызывают созревание клеток груди, которые помогают подготовиться к выработке молока для грудного вскармливания. Это может повлиять на склонность этих клеток стать злокачественными. Беременность также снижает общее количество менструальных циклов женщины, что также влияет на риск рака груди. Тем не менее, причина различий в риске рака груди в зависимости от возраста женщины во время ее первой доношенной беременности неизвестна.

Влияет ли аборт на гормоны во время беременности?

Высказывались опасения по поводу возможной связи между абортом и раком груди, поскольку считается, что аборт нарушает нормальный цикл гормонов во время беременности. Некоторые считают, что это может увеличить риск развития рака груди у женщины.

Существуют разные виды абортов:

• Самопроизвольный аборт , который большинство людей называют выкидышем, — это потеря плода до 5 месяцев (20 недель) беременности.Это часто вызвано проблемами с плодом или с материнской средой, в которой он растет.
• Мертворождение (мертворождение) обычно считается смертью плода после 5 месяцев беременности, когда он еще находится в матке (матке).
• Искусственный аборт — это медицинская процедура, выполняемая для прерывания беременности. Это то, о чем думает большинство людей, когда слышат слово «аборт».

Все они были изучены, чтобы увидеть, какое влияние они могут иметь на риск развития рака груди у женщины в более позднем возрасте.

Научные исследования абортов и рака груди

Исследователи изучали возможную связь между абортом и раком груди в течение многих лет, но это была сложная область для изучения.

Самый надежный способ узнать, вызывает ли что-то рак, — это провести рандомизированное исследование . Это означает, что вы возьмете большое количество людей, подвергнете половину из них тому, что может вызвать рак (возможный канцероген), и не подвергнете другую половину возможному канцерогену.Будет ли кто-то находиться в незащищенной или незащищенной группе, будет выбран случайным образом. До тех пор, пока две группы изначально были схожими с точки зрения факторов риска рака, любая разница в риске рака между двумя группами, вероятно, была связана с воздействием возможного канцерогена. Конечно, изучать влияние многих факторов на риск рака с помощью такого рода исследований непрактично или этично. Особенно это касается последствий аборта.

Вместо этого, чтобы посмотреть на влияние аборта на риск рака, мы должны использовать обсервационных исследований .Подобные исследования собирают информацию об участвующих в них людях, часто задавая вопросы или просматривая медицинские записи. Затем исследователи пытаются увидеть, связаны ли определенные факторы (или воздействия) с определенными результатами.

Наблюдательные исследования различных типов

Исследования случай-контроль: В исследовании случай-контроль группу людей, у которых уже есть такое заболевание, как рак (так называемые случаев, ), сравнивают с группой людей, у которых его нет (так называемые контрольные группы , ). ), чтобы увидеть, есть ли различия в их прошлых экспозициях.Часто это делается, задавая участникам исследования множество вопросов о том, что они делали или подвергались воздействию много лет назад. Это называется ретроспективным дизайном . Одна из проблем ретроспективных исследований заключается в том, что бывает трудно вспомнить, чем вы занимались давным-давно. Это может означать, что в исследовании может отсутствовать ссылка. Но более серьезная проблема с такого рода исследованиями заключается в том, что люди с таким заболеванием, как рак, часто очень серьезно задумываются о том, что они, возможно, сделали в прошлом, что могло способствовать их заболеванию раком.Они с большей вероятностью запомнят то, что не запоминают здоровые люди. Они также с большей вероятностью расскажут исследователям о вещах, которые в противном случае сочли бы слишком личными или неудобными, например об абортах. Это называется отзывом , , смещением , , и может привести к тому, что в результате исследования будут обнаружены ссылки, которые на самом деле могут не существовать.

Когортные исследования: Когортное исследование — это еще один вид наблюдательного исследования, но оно менее склонно к смещению воспоминаний. В этом типе исследования исследователи собирают базовую информацию о группе людей, у которых нет изучаемого заболевания (например, рака груди).Затем за этими людьми наблюдают с течением времени, часто задавая вопросы о возможных факторах риска и воздействиях. Через некоторое время исследователи смотрят, кто заболел, а кто нет. Они могут увидеть, были ли люди, заразившиеся этим заболеванием, более подвержены определенному воздействию.

Поскольку ни один из людей не болел (например, раком) в начале исследования, нет никаких шансов, что наличие болезни повлияло бы на их память или их готовность сообщать о событиях в прошлом (например, об абортах).Поскольку когортные исследования отслеживают людей вперед во времени, они называются проспективными исследованиями . Исследователи обычно считают выводы когортных исследований более убедительными, чем выводы исследований методом случай-контроль.

В некоторых исследованиях случай-контроль пытаются преодолеть предвзятость воспоминаний, используя информацию, собранную до того, как человек заболел раком. Например, они могут использовать медицинские записи или информацию из реестра свидетельств о рождении. Поскольку в этих исследованиях используется информация, собранная до рака, они также считаются проспективными исследованиями.

Что показывают исследования?

Результаты исследований, изучающих возможную связь между раком груди и искусственным абортом, часто различаются в зависимости от того, как проводилось исследование. Когортные исследования и исследования, в которых использовались записи для определения истории абортов, не выявили повышенного риска. Однако некоторые исследования методом случай-контроль показали увеличение риска.

Когортные и другие проспективные исследования

Самое крупное и, вероятно, самое надежное исследование по этой теме было проведено в 1990-х годах в Дании, стране с очень подробными медицинскими картами всех своих граждан.В этом исследовании все датские женщины, родившиеся между 1935 и 1978 годами (всего 1,5 миллиона женщин), были связаны с Национальным регистром искусственных абортов и Датским регистром рака. Вся информация об их абортах и ​​раке груди поступала из регистров — она ​​была очень полной и не зависела от систематической ошибки отзыва.

После поправки на известные факторы риска рака груди исследователи обнаружили, что искусственный аборт (а) не оказывает общего влияния на риск рака груди.Размер этого исследования и способ его проведения убедительно доказывают, что искусственный аборт не влияет на риск развития рака груди у женщины.

О другом крупном когортном исследовании сообщили исследователи из Гарварда в 2007 году. В этом исследовании участвовало более 100 000 женщин в возрасте от 29 до 46 лет на момент начала исследования в 1993 году. За этими женщинами наблюдали до 2003 года. Что касается родов и абортов в начале исследования, предвзятость воспоминаний вряд ли была проблемой.После поправки на известные факторы риска рака груди исследователи не обнаружили связи между самопроизвольными или индуцированными абортами и раком груди.

Калифорнийское исследование учителей также сообщило о более чем 100 000 женщин в 2008 году. В 1995 году исследователи спрашивали женщин о прошлых искусственных и самопроизвольных абортах. Не было разницы в риске рака груди между группой, у которой были спонтанные или искусственные аборты, и теми, кто не делал абортов.

Европейское когортное исследование, результаты которого были опубликованы в 2006 году, охватило более 260 000 женщин из 9 стран в течение в среднем более 6 лет.Это исследование не обнаружило связи между искусственным абортом и риском рака груди.

Французское когортное исследование более 100 000 женщин, опубликованное в 2003 году, также не обнаружило связи между искусственным абортом и риском рака груди.

Датское исследование, проведенное в 2013 году с участием более 25 000 женщин, у которых была хотя бы одна доношенная беременность, не обнаружило связи между искусственным абортом и риском рака груди в течение 12 лет наблюдения.

В других когортных исследованиях конкретно изучалась возможная связь между абортом и раком груди у афроамериканок и у женщин, которые подвергаются повышенному риску рака груди из-за того, что у них есть мутации в генах BRCA .Эти исследования также не нашли ссылки.

Ретроспективные исследования случай-контроль

В 2004 году Совместная группа по гормональным факторам при раке молочной железы, базирующаяся в Оксфордском университете в Англии, объединила результаты многих исследований, посвященных абортам и риску рака груди. Были рассмотрены как когортные исследования, так и исследования случай-контроль. Когда исследования, в которых собиралась информация ретроспективно (исследования случай-контроль), были рассмотрены вместе, было обнаружено около 39000 женщин с раком груди (случаи), которые сравнивались с примерно 48000 женщин, у которых не было рака груди (контрольная группа).Они обнаружили примерно на 11% повышенный риск рака груди у женщин, которые сообщили об искусственном прерывании беременности.

Некоторые другие ретроспективные исследования, опубликованные с тех пор, также обнаружили повышенный риск, в том числе исследование случай-контроль с участием около 1300 женщин из Китая (опубликовано в 2012 году) и исследование случай-контроль с участием 300 женщин в Иране (опубликовано в 2011 году).

Но некоторые недавние исследования «случай-контроль» не нашли связи, в том числе исследование около 350 женщин из Сербии (опубликовано в 2013 году).Фактически, женщины в этом исследовании имели более низкий риск рака груди.

Почему не все исследования согласуются?

Искусственный аборт вызывает у людей много сильных переживаний, поэтому часто бывает трудно изучить его долгосрочные последствия.

До 1973 года искусственные аборты были запрещены на большей части территории Соединенных Штатов. Поэтому, когда исследователи спрашивали женщину о прошлых беременностях, она, возможно, не чувствовала себя комфортно, говоря, что сделала аборт. Несмотря на то, что в настоящее время аборты разрешены законом, это все еще очень личное, частное дело, о котором многие женщины не любят говорить.Это означает, что многие женщины могут не сообщить об аборте, если их попросят провести исследование. Напротив, женщины с раком груди с большей вероятностью сообщают о своем репродуктивном анамнезе, включая аборты. Эта систематическая ошибка воспоминаний (о которой говорилось ранее) может привести к тому, что ретроспективные исследования обнаружат связи, которых нет в проспективных исследованиях. Тем не менее, не все согласны с тем, что именно по этой причине различные типы исследований противоречат друг другу.

В целом, однако, когда проспективные и ретроспективные исследования противоречат друг другу, эксперты обычно соглашаются с результатами проспективных исследований, а не с ретроспективными исследованиями.

Что говорят эксперты?

Несколько групп экспертов изучили имеющиеся исследования возможной связи между абортом и раком груди.

В 2003 году Национальный институт рака США (NCI) провел семинар с участием более 100 ведущих мировых экспертов, изучающих беременность и риск рака груди. Эксперты рассмотрели исследования на людях и животных, которые изучали связь между беременностью и риском рака груди, включая исследования искусственных и самопроизвольных абортов.Вот некоторые из их выводов:

• Риск рака груди повышается на короткое время после доношенной беременности (то есть беременности, в результате которой рождается живой ребенок).
• Искусственный аборт не связан с увеличением риска рака груди.
• Самопроизвольный аборт не связан с увеличением риска рака груди.

Уровень научных доказательств этих результатов был признан «хорошо установленным» (наивысший уровень).

Комитет по гинекологической практике Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) также рассмотрел имеющиеся данные в 2003 году и снова в 2009 году. В 2009 году Комитет заявил: «Ранние исследования взаимосвязи между предшествующим искусственным абортом и риском рака груди были методологическими. ошибочный. Более тщательные недавние исследования не демонстрируют причинно-следственной связи между искусственным абортом и последующим повышением риска рака груди ».

В 2004 году Совместная группа по гормональным факторам при раке молочной железы, базирующаяся в Оксфордском университете в Англии, объединила результаты 53 отдельных исследований, проведенных в 16 разных странах.Эти исследования включали около 83 000 женщин с раком груди (44 000 в проспективных исследованиях и 39 000 в ретроспективных исследованиях). Хотя результаты ретроспективных исследований показали небольшое увеличение риска, проспективные исследования обнаружили небольшое снижение риска. Объединив и проанализировав результаты всех этих исследований, исследователи пришли к выводу, что «совокупность мировых эпидемиологических данных указывает на то, что беременность, заканчивающаяся спонтанным или искусственным абортом, не оказывает неблагоприятного воздействия на последующий риск развития рака груди у женщин.Эти эксперты не обнаружили, что аборты (индуцированные или спонтанные) вызывают более высокий риск рака груди.

Заключение

Тема абортов и рака груди подчеркивает многие из наиболее сложных аспектов исследований людей и то, как эти исследования переводятся или не переводятся в руководящие принципы общественного здравоохранения. Проблема абортов вызывает у многих людей страстные взгляды.