Стероидная миопатия симптомы: Стероидная миопатия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Стероидная миопатия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Стероидная миопатия – это патологическое состояние, обусловленное длительным приемом гормональных глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов. Клинические проявления включают мышечную слабость, боль в мышцах, изменение голоса (при использовании ингаляционных ГКС). В тяжелых случаях наступает летальный исход от выраженной функциональной несостоятельности дыхательной мускулатуры. Диагноз ставится на основании симптоматики, анамнестических данных (упоминаний пациентом о приеме ГКС) и повышения маркеров мышечного воспаления в крови. Основное лечение заключается в отмене ГКС, назначении препаратов калия, аминокислот и, при необходимости, анаболических стероидов.

Общие сведения

Стероидная миопатия (СМ) – осложнение кортикостероидной терапии, характеризующееся поражением поперечнополосатой мускулатуры. Около 60% больных, получающих ГКС более 1 года, имеют признаки миопатии. ГКС, назначаемые для лечения бронхолегочных заболеваний, нередко усугубляют их течение, вызывая миопатию дыхательных мышц. Изменения голоса (дисфония) встречается у 70% пациентов, длительное время принимающих ингаляционные ГКС. Стероидная миопатия является компонентом лекарственного (ятрогенного) синдрома Кушинга и может протекать как изолированно, так и вместе с другими признаками гиперкортицизма. СМ чаще страдают дети и люди пожилого возраста. Более подвержены заболеваемости лица женского пола.

Стероидная миопатия

Причины

Основная причина стероидной миопатии — применение ГКС для лечения различных патологий (бронхиальная астма, ревматоидный артрит и пр.). Вероятность развития СМ выше при системном употреблении гормонов (в виде таблеток, инъекций), чем при местном (мази, ингаляторы). Риск миопатии в несколько раз увеличивается при использовании фторированных ГКС (триамцинолона).

К факторам, способствующим СМ относятся длительный и регулярный прием ГКС, высокая дозировка препарата, низкая масса тела пациента. Обстоятельства, предрасполагающие к возникновению стероидной миопатии – недостаточное содержание в рационе питания белка и минеральных веществ (в частности калия), фармакотерапия сопутствующих болезней миорелаксантами, диуретиками и аминогликозидными антибиотиками.

Патогенез

Возникновение миопатии обусловлено несколькими механизмами действия глюкокортикоидов. Основной неблагоприятный эффект отводится стимулированию катаболизма (распада) белков мышечной ткани, что приводит к ее атрофированию. ГКС подавляют анаболическое влияние инсулина и инсулиноподобного фактора роста на синтез белков из аминокислот в мышцах.

Также ГКС вызывают электролитный дисбаланс, повышая выведение почками (экскрецию) ионов калия с мочой. При снижении концентрации калия в крови резко падает способность мышц к возбуждению. Некоторые исследователи рассматривают в качестве ведущего патогенетического звена увеличение продукции миостатина (белка, тормозящего процессы пролиферации в мышечных клетках) под влиянием ГКС. При патологоанатомическом исследовании отмечаются дегенеративные изменения мышечных волокон и накопление в них гликогена.

Симптомы стероидной миопатии

Клинические проявления состоят главным образом из мышечной слабости и боли в мышцах. Симптомы могут возникнуть как остро, так и постепенно. Чаще всего поражается мускулатура таза, плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей. Это объясняется содержанием в данных мышцах большого количества быстросокращающихся волокон (волокон 2-го типа), которые обладают высокой чувствительностью к ГКС. Пациент испытывает трудности во время расчесывании волос на голове, ходьбе (особенно при подъеме по лестнице или восходящей поверхности), вставании со стула.

При миопатии мышц гортани и глотки во время длительного использования ингаляционных ГКС нарушается голос – становится сиплым, хриплым, ослабляется в процессе речи. Вовлечение дыхательных мышц (диафрагмы и межреберных мышц) сопровождается затруднением дыхания (смешанной одышкой). Из-за этого складывается впечатление об усугублении бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких. Результатом становится необоснованное увеличение дозы ГКС. Могут возникать другие признаки патологического влияния кортикостероидов на организм (лекарственного синдрома Кушинга) – центральное ожирение, лунообразное лицо, кожные растяжки на боковых поверхностях живота (стрии) и т. д.

Осложнения

Неблагоприятные последствия характерны для тяжелых форм стероидной миопатии, значительно ограничивающих движения пациента. К ним относится гипостатическая пневмония вследствие низкой дыхательной экскурсии грудной клетки. Гиперкоагуляционный эффект ГКС в сочетании с низкой двигательной активностью пациента из-за выраженной мышечной слабости повышает риск тромбообразований. Наиболее опасным осложнением считается дыхательная недостаточность из-за миопатии дыхательной мускулатуры. В некоторых случаях развивается рабдомиолиз (массивное повреждение мышечной ткани), при котором высвобождается большое количество миоглобина, что может привести к острой почечной недостаточности.

Диагностика

Пациентов со стероидной миопатией курируют ревматологи или терапевты. Для постановки диагноза важную роль играет анамнез, а именно данные о применении ГКС. При исследовании мышечного тонуса и силы отмечается их снижение. При общем осмотре обращают на себя внимание атрофированные мышцы передней брюшной стенки («лягушачий живот») и ягодиц («скошенные ягодицы»). Для подтверждения диагноза назначается следующее обследование:

  • Лабораторные исследования. Главной лабораторной находкой считается высокое содержание креатинфосфокиназы (КФК) в крови. Также в общем анализе крови выявляется незначительное снижение уровня эозинофилов и лимфоцитов, в биохимическом анализе крови — повышенная концентрация глюкозы. Изменения в коагулограмме соответствуют высокой активности свертывающей системы крови. В анализе мочи часто обнаруживается креатин (креатинурия). Иногда в крови наблюдается большое количество кортизола, однако дексаметазоновые пробы при этом отрицательные.

  • Исследования мышц. Игольчатая электромиография показывает низкую амплитуду и длительность потенциалов действия. Биопсию мышц выполняют крайне редко и только в сомнительных случаях. Типичная гистологическая картина мышечного биоптата – распад клеточных ядер, дегенерация и некроз мышечных волокон, замещение их жировой тканью.

Стероидную миопатию следует дифференцировать с воспалительными миопатиями (дермато- и полимиозитом), наследственными мышечными дистрофиями и нервно-мышечными заболеваниями (синдром Гийена-Барре, миастения). При наличии таких симптомов, как стрии или лунообразная форма лица, к дифференциальной диагностике подключаются эндокринологи, чтобы отличить ятрогенный синдром Кушинга от эндогенного гиперкортицизма.

Лечение стероидной миопатии

В зависимости от состояния пациента лечение может проводиться как амбулаторно, так и стационарно в отделении клинической ревматологии. Этиотропная терапия заключается в максимальном снижении дозировки ГКС или полной их отмене и поиске альтернативного лекарственного средства для лечения сопутствующей патологии. Патогенетическое лечение состоит в парентеральном введении препаратов калия и смесей из аминокислот.

При тяжелой мышечной атрофии используют анаболические стероиды (нандролона деканоат). Хороший терапевтический эффект при стероидной миопатии оказывает витамин Д (холекальциферол). В случае гиперкоагуляции назначаются антикоагулянты (гепарин, варфарин). Возникновение пневмонии является показанием к антибиотикотерапии.

Профилактика и прогноз

Стероидная миопатия у большинства пациентов имеет благоприятный прогноз. После прекращения приема ГКС наступает быстрое выздоровление, мышечная сила со временем полностью восстанавливается. Летальные исходы крайне редки и связаны с развитием осложнений. Для предотвращения стероидной миопатии нужно регулярно выполнять физические упражнения, включить в свой рацион питания продукты, богатые белком и калием (мясо, рыба, сухофрукты). Если больному жизненно необходимы ГКС, то предпочтение следует отдать местным формам (ингаляторам, мазям). Также предотвратить стероидную миопатию поможет альтернирующая схема терапии (прием препарата через день).

Стероидная миопатия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Стероидная миопатия – это патологическое состояние, обусловленное длительным приемом гормональных глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов. Клинические проявления включают мышечную слабость, боль в мышцах, изменение голоса (при использовании ингаляционных ГКС). В тяжелых случаях наступает летальный исход от выраженной функциональной несостоятельности дыхательной мускулатуры. Диагноз ставится на основании симптоматики, анамнестических данных (упоминаний пациентом о приеме ГКС) и повышения маркеров мышечного воспаления в крови. Основное лечение заключается в отмене ГКС, назначении препаратов калия, аминокислот и, при необходимости, анаболических стероидов.

Общие сведения

Стероидная миопатия (СМ) – осложнение кортикостероидной терапии, характеризующееся поражением поперечнополосатой мускулатуры. Около 60% больных, получающих ГКС более 1 года, имеют признаки миопатии. ГКС, назначаемые для лечения бронхолегочных заболеваний, нередко усугубляют их течение, вызывая миопатию дыхательных мышц. Изменения голоса (дисфония) встречается у 70% пациентов, длительное время принимающих ингаляционные ГКС. Стероидная миопатия является компонентом лекарственного (ятрогенного) синдрома Кушинга и может протекать как изолированно, так и вместе с другими признаками гиперкортицизма. СМ чаще страдают дети и люди пожилого возраста. Более подвержены заболеваемости лица женского пола.

Стероидная миопатия

Причины

Основная причина стероидной миопатии — применение ГКС для лечения различных патологий (бронхиальная астма, ревматоидный артрит и пр.). Вероятность развития СМ выше при системном употреблении гормонов (в виде таблеток, инъекций), чем при местном (мази, ингаляторы). Риск миопатии в несколько раз увеличивается при использовании фторированных ГКС (триамцинолона).

К факторам, способствующим СМ относятся длительный и регулярный прием ГКС, высокая дозировка препарата, низкая масса тела пациента. Обстоятельства, предрасполагающие к возникновению стероидной миопатии – недостаточное содержание в рационе питания белка и минеральных веществ (в частности калия), фармакотерапия сопутствующих болезней миорелаксантами, диуретиками и аминогликозидными антибиотиками.

Патогенез

Возникновение миопатии обусловлено несколькими механизмами действия глюкокортикоидов. Основной неблагоприятный эффект отводится стимулированию катаболизма (распада) белков мышечной ткани, что приводит к ее атрофированию. ГКС подавляют анаболическое влияние инсулина и инсулиноподобного фактора роста на синтез белков из аминокислот в мышцах.

Также ГКС вызывают электролитный дисбаланс, повышая выведение почками (экскрецию) ионов калия с мочой. При снижении концентрации калия в крови резко падает способность мышц к возбуждению. Некоторые исследователи рассматривают в качестве ведущего патогенетического звена увеличение продукции миостатина (белка, тормозящего процессы пролиферации в мышечных клетках) под влиянием ГКС. При патологоанатомическом исследовании отмечаются дегенеративные изменения мышечных волокон и накопление в них гликогена.

Симптомы стероидной миопатии

Клинические проявления состоят главным образом из мышечной слабости и боли в мышцах. Симптомы могут возникнуть как остро, так и постепенно. Чаще всего поражается мускулатура таза, плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей. Это объясняется содержанием в данных мышцах большого количества быстросокращающихся волокон (волокон 2-го типа), которые обладают высокой чувствительностью к ГКС. Пациент испытывает трудности во время расчесывании волос на голове, ходьбе (особенно при подъеме по лестнице или восходящей поверхности), вставании со стула.

При миопатии мышц гортани и глотки во время длительного использования ингаляционных ГКС нарушается голос – становится сиплым, хриплым, ослабляется в процессе речи. Вовлечение дыхательных мышц (диафрагмы и межреберных мышц) сопровождается затруднением дыхания (смешанной одышкой). Из-за этого складывается впечатление об усугублении бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких. Результатом становится необоснованное увеличение дозы ГКС. Могут возникать другие признаки патологического влияния кортикостероидов на организм (лекарственного синдрома Кушинга) – центральное ожирение, лунообразное лицо, кожные растяжки на боковых поверхностях живота (стрии) и т. д.

Осложнения

Неблагоприятные последствия характерны для тяжелых форм стероидной миопатии, значительно ограничивающих движения пациента. К ним относится гипостатическая пневмония вследствие низкой дыхательной экскурсии грудной клетки. Гиперкоагуляционный эффект ГКС в сочетании с низкой двигательной активностью пациента из-за выраженной мышечной слабости повышает риск тромбообразований. Наиболее опасным осложнением считается дыхательная недостаточность из-за миопатии дыхательной мускулатуры. В некоторых случаях развивается рабдомиолиз (массивное повреждение мышечной ткани), при котором высвобождается большое количество миоглобина, что может привести к острой почечной недостаточности.

Диагностика

Пациентов со стероидной миопатией курируют ревматологи или терапевты. Для постановки диагноза важную роль играет анамнез, а именно данные о применении ГКС. При исследовании мышечного тонуса и силы отмечается их снижение. При общем осмотре обращают на себя внимание атрофированные мышцы передней брюшной стенки («лягушачий живот») и ягодиц («скошенные ягодицы»). Для подтверждения диагноза назначается следующее обследование:

  • Лабораторные исследования. Главной лабораторной находкой считается высокое содержание креатинфосфокиназы (КФК) в крови. Также в общем анализе крови выявляется незначительное снижение уровня эозинофилов и лимфоцитов, в биохимическом анализе крови — повышенная концентрация глюкозы. Изменения в коагулограмме соответствуют высокой активности свертывающей системы крови. В анализе мочи часто обнаруживается креатин (креатинурия). Иногда в крови наблюдается большое количество кортизола, однако дексаметазоновые пробы при этом отрицательные.

  • Исследования мышц. Игольчатая электромиография показывает низкую амплитуду и длительность потенциалов действия. Биопсию мышц выполняют крайне редко и только в сомнительных случаях. Типичная гистологическая картина мышечного биоптата – распад клеточных ядер, дегенерация и некроз мышечных волокон, замещение их жировой тканью.

Стероидную миопатию следует дифференцировать с воспалительными миопатиями (дермато- и полимиозитом), наследственными мышечными дистрофиями и нервно-мышечными заболеваниями (синдром Гийена-Барре, миастения). При наличии таких симптомов, как стрии или лунообразная форма лица, к дифференциальной диагностике подключаются эндокринологи, чтобы отличить ятрогенный синдром Кушинга от эндогенного гиперкортицизма.

Лечение стероидной миопатии

В зависимости от состояния пациента лечение может проводиться как амбулаторно, так и стационарно в отделении клинической ревматологии. Этиотропная терапия заключается в максимальном снижении дозировки ГКС или полной их отмене и поиске альтернативного лекарственного средства для лечения сопутствующей патологии. Патогенетическое лечение состоит в парентеральном введении препаратов калия и смесей из аминокислот.

При тяжелой мышечной атрофии используют анаболические стероиды (нандролона деканоат). Хороший терапевтический эффект при стероидной миопатии оказывает витамин Д (холекальциферол). В случае гиперкоагуляции назначаются антикоагулянты (гепарин, варфарин). Возникновение пневмонии является показанием к антибиотикотерапии.

Профилактика и прогноз

Стероидная миопатия у большинства пациентов имеет благоприятный прогноз. После прекращения приема ГКС наступает быстрое выздоровление, мышечная сила со временем полностью восстанавливается. Летальные исходы крайне редки и связаны с развитием осложнений. Для предотвращения стероидной миопатии нужно регулярно выполнять физические упражнения, включить в свой рацион питания продукты, богатые белком и калием (мясо, рыба, сухофрукты). Если больному жизненно необходимы ГКС, то предпочтение следует отдать местным формам (ингаляторам, мазям). Также предотвратить стероидную миопатию поможет альтернирующая схема терапии (прием препарата через день).

Стероидная миопатия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Стероидная миопатия – это патологическое состояние, обусловленное длительным приемом гормональных глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов. Клинические проявления включают мышечную слабость, боль в мышцах, изменение голоса (при использовании ингаляционных ГКС). В тяжелых случаях наступает летальный исход от выраженной функциональной несостоятельности дыхательной мускулатуры. Диагноз ставится на основании симптоматики, анамнестических данных (упоминаний пациентом о приеме ГКС) и повышения маркеров мышечного воспаления в крови. Основное лечение заключается в отмене ГКС, назначении препаратов калия, аминокислот и, при необходимости, анаболических стероидов.

Общие сведения

Стероидная миопатия (СМ) – осложнение кортикостероидной терапии, характеризующееся поражением поперечнополосатой мускулатуры. Около 60% больных, получающих ГКС более 1 года, имеют признаки миопатии. ГКС, назначаемые для лечения бронхолегочных заболеваний, нередко усугубляют их течение, вызывая миопатию дыхательных мышц. Изменения голоса (дисфония) встречается у 70% пациентов, длительное время принимающих ингаляционные ГКС. Стероидная миопатия является компонентом лекарственного (ятрогенного) синдрома Кушинга и может протекать как изолированно, так и вместе с другими признаками гиперкортицизма. СМ чаще страдают дети и люди пожилого возраста. Более подвержены заболеваемости лица женского пола.

Стероидная миопатия

Причины

Основная причина стероидной миопатии — применение ГКС для лечения различных патологий (бронхиальная астма, ревматоидный артрит и пр.). Вероятность развития СМ выше при системном употреблении гормонов (в виде таблеток, инъекций), чем при местном (мази, ингаляторы). Риск миопатии в несколько раз увеличивается при использовании фторированных ГКС (триамцинолона).

К факторам, способствующим СМ относятся длительный и регулярный прием ГКС, высокая дозировка препарата, низкая масса тела пациента. Обстоятельства, предрасполагающие к возникновению стероидной миопатии – недостаточное содержание в рационе питания белка и минеральных веществ (в частности калия), фармакотерапия сопутствующих болезней миорелаксантами, диуретиками и аминогликозидными антибиотиками.

Патогенез

Возникновение миопатии обусловлено несколькими механизмами действия глюкокортикоидов. Основной неблагоприятный эффект отводится стимулированию катаболизма (распада) белков мышечной ткани, что приводит к ее атрофированию. ГКС подавляют анаболическое влияние инсулина и инсулиноподобного фактора роста на синтез белков из аминокислот в мышцах.

Также ГКС вызывают электролитный дисбаланс, повышая выведение почками (экскрецию) ионов калия с мочой. При снижении концентрации калия в крови резко падает способность мышц к возбуждению. Некоторые исследователи рассматривают в качестве ведущего патогенетического звена увеличение продукции миостатина (белка, тормозящего процессы пролиферации в мышечных клетках) под влиянием ГКС. При патологоанатомическом исследовании отмечаются дегенеративные изменения мышечных волокон и накопление в них гликогена.

Симптомы стероидной миопатии

Клинические проявления состоят главным образом из мышечной слабости и боли в мышцах. Симптомы могут возникнуть как остро, так и постепенно. Чаще всего поражается мускулатура таза, плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей. Это объясняется содержанием в данных мышцах большого количества быстросокращающихся волокон (волокон 2-го типа), которые обладают высокой чувствительностью к ГКС. Пациент испытывает трудности во время расчесывании волос на голове, ходьбе (особенно при подъеме по лестнице или восходящей поверхности), вставании со стула.

При миопатии мышц гортани и глотки во время длительного использования ингаляционных ГКС нарушается голос – становится сиплым, хриплым, ослабляется в процессе речи. Вовлечение дыхательных мышц (диафрагмы и межреберных мышц) сопровождается затруднением дыхания (смешанной одышкой). Из-за этого складывается впечатление об усугублении бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких. Результатом становится необоснованное увеличение дозы ГКС. Могут возникать другие признаки патологического влияния кортикостероидов на организм (лекарственного синдрома Кушинга) – центральное ожирение, лунообразное лицо, кожные растяжки на боковых поверхностях живота (стрии) и т. д.

Осложнения

Неблагоприятные последствия характерны для тяжелых форм стероидной миопатии, значительно ограничивающих движения пациента. К ним относится гипостатическая пневмония вследствие низкой дыхательной экскурсии грудной клетки. Гиперкоагуляционный эффект ГКС в сочетании с низкой двигательной активностью пациента из-за выраженной мышечной слабости повышает риск тромбообразований. Наиболее опасным осложнением считается дыхательная недостаточность из-за миопатии дыхательной мускулатуры. В некоторых случаях развивается рабдомиолиз (массивное повреждение мышечной ткани), при котором высвобождается большое количество миоглобина, что может привести к острой почечной недостаточности.

Диагностика

Пациентов со стероидной миопатией курируют ревматологи или терапевты. Для постановки диагноза важную роль играет анамнез, а именно данные о применении ГКС. При исследовании мышечного тонуса и силы отмечается их снижение. При общем осмотре обращают на себя внимание атрофированные мышцы передней брюшной стенки («лягушачий живот») и ягодиц («скошенные ягодицы»). Для подтверждения диагноза назначается следующее обследование:

  • Лабораторные исследования. Главной лабораторной находкой считается высокое содержание креатинфосфокиназы (КФК) в крови. Также в общем анализе крови выявляется незначительное снижение уровня эозинофилов и лимфоцитов, в биохимическом анализе крови — повышенная концентрация глюкозы. Изменения в коагулограмме соответствуют высокой активности свертывающей системы крови. В анализе мочи часто обнаруживается креатин (креатинурия). Иногда в крови наблюдается большое количество кортизола, однако дексаметазоновые пробы при этом отрицательные.

  • Исследования мышц. Игольчатая электромиография показывает низкую амплитуду и длительность потенциалов действия. Биопсию мышц выполняют крайне редко и только в сомнительных случаях. Типичная гистологическая картина мышечного биоптата – распад клеточных ядер, дегенерация и некроз мышечных волокон, замещение их жировой тканью.

Стероидную миопатию следует дифференцировать с воспалительными миопатиями (дермато- и полимиозитом), наследственными мышечными дистрофиями и нервно-мышечными заболеваниями (синдром Гийена-Барре, миастения). При наличии таких симптомов, как стрии или лунообразная форма лица, к дифференциальной диагностике подключаются эндокринологи, чтобы отличить ятрогенный синдром Кушинга от эндогенного гиперкортицизма.

Лечение стероидной миопатии

В зависимости от состояния пациента лечение может проводиться как амбулаторно, так и стационарно в отделении клинической ревматологии. Этиотропная терапия заключается в максимальном снижении дозировки ГКС или полной их отмене и поиске альтернативного лекарственного средства для лечения сопутствующей патологии. Патогенетическое лечение состоит в парентеральном введении препаратов калия и смесей из аминокислот.

При тяжелой мышечной атрофии используют анаболические стероиды (нандролона деканоат). Хороший терапевтический эффект при стероидной миопатии оказывает витамин Д (холекальциферол). В случае гиперкоагуляции назначаются антикоагулянты (гепарин, варфарин). Возникновение пневмонии является показанием к антибиотикотерапии.

Профилактика и прогноз

Стероидная миопатия у большинства пациентов имеет благоприятный прогноз. После прекращения приема ГКС наступает быстрое выздоровление, мышечная сила со временем полностью восстанавливается. Летальные исходы крайне редки и связаны с развитием осложнений. Для предотвращения стероидной миопатии нужно регулярно выполнять физические упражнения, включить в свой рацион питания продукты, богатые белком и калием (мясо, рыба, сухофрукты). Если больному жизненно необходимы ГКС, то предпочтение следует отдать местным формам (ингаляторам, мазям). Также предотвратить стероидную миопатию поможет альтернирующая схема терапии (прием препарата через день).

Стероидная миопатия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Стероидная миопатия – это патологическое состояние, обусловленное длительным приемом гормональных глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов. Клинические проявления включают мышечную слабость, боль в мышцах, изменение голоса (при использовании ингаляционных ГКС). В тяжелых случаях наступает летальный исход от выраженной функциональной несостоятельности дыхательной мускулатуры. Диагноз ставится на основании симптоматики, анамнестических данных (упоминаний пациентом о приеме ГКС) и повышения маркеров мышечного воспаления в крови. Основное лечение заключается в отмене ГКС, назначении препаратов калия, аминокислот и, при необходимости, анаболических стероидов.

Общие сведения

Стероидная миопатия (СМ) – осложнение кортикостероидной терапии, характеризующееся поражением поперечнополосатой мускулатуры. Около 60% больных, получающих ГКС более 1 года, имеют признаки миопатии. ГКС, назначаемые для лечения бронхолегочных заболеваний, нередко усугубляют их течение, вызывая миопатию дыхательных мышц. Изменения голоса (дисфония) встречается у 70% пациентов, длительное время принимающих ингаляционные ГКС. Стероидная миопатия является компонентом лекарственного (ятрогенного) синдрома Кушинга и может протекать как изолированно, так и вместе с другими признаками гиперкортицизма. СМ чаще страдают дети и люди пожилого возраста. Более подвержены заболеваемости лица женского пола.

Стероидная миопатия

Причины

Основная причина стероидной миопатии — применение ГКС для лечения различных патологий (бронхиальная астма, ревматоидный артрит и пр. ). Вероятность развития СМ выше при системном употреблении гормонов (в виде таблеток, инъекций), чем при местном (мази, ингаляторы). Риск миопатии в несколько раз увеличивается при использовании фторированных ГКС (триамцинолона).

К факторам, способствующим СМ относятся длительный и регулярный прием ГКС, высокая дозировка препарата, низкая масса тела пациента. Обстоятельства, предрасполагающие к возникновению стероидной миопатии – недостаточное содержание в рационе питания белка и минеральных веществ (в частности калия), фармакотерапия сопутствующих болезней миорелаксантами, диуретиками и аминогликозидными антибиотиками.

Патогенез

Возникновение миопатии обусловлено несколькими механизмами действия глюкокортикоидов. Основной неблагоприятный эффект отводится стимулированию катаболизма (распада) белков мышечной ткани, что приводит к ее атрофированию. ГКС подавляют анаболическое влияние инсулина и инсулиноподобного фактора роста на синтез белков из аминокислот в мышцах.

Также ГКС вызывают электролитный дисбаланс, повышая выведение почками (экскрецию) ионов калия с мочой. При снижении концентрации калия в крови резко падает способность мышц к возбуждению. Некоторые исследователи рассматривают в качестве ведущего патогенетического звена увеличение продукции миостатина (белка, тормозящего процессы пролиферации в мышечных клетках) под влиянием ГКС. При патологоанатомическом исследовании отмечаются дегенеративные изменения мышечных волокон и накопление в них гликогена.

Симптомы стероидной миопатии

Клинические проявления состоят главным образом из мышечной слабости и боли в мышцах. Симптомы могут возникнуть как остро, так и постепенно. Чаще всего поражается мускулатура таза, плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей. Это объясняется содержанием в данных мышцах большого количества быстросокращающихся волокон (волокон 2-го типа), которые обладают высокой чувствительностью к ГКС. Пациент испытывает трудности во время расчесывании волос на голове, ходьбе (особенно при подъеме по лестнице или восходящей поверхности), вставании со стула.

При миопатии мышц гортани и глотки во время длительного использования ингаляционных ГКС нарушается голос – становится сиплым, хриплым, ослабляется в процессе речи. Вовлечение дыхательных мышц (диафрагмы и межреберных мышц) сопровождается затруднением дыхания (смешанной одышкой). Из-за этого складывается впечатление об усугублении бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких. Результатом становится необоснованное увеличение дозы ГКС. Могут возникать другие признаки патологического влияния кортикостероидов на организм (лекарственного синдрома Кушинга) – центральное ожирение, лунообразное лицо, кожные растяжки на боковых поверхностях живота (стрии) и т. д.

Осложнения

Неблагоприятные последствия характерны для тяжелых форм стероидной миопатии, значительно ограничивающих движения пациента. К ним относится гипостатическая пневмония вследствие низкой дыхательной экскурсии грудной клетки. Гиперкоагуляционный эффект ГКС в сочетании с низкой двигательной активностью пациента из-за выраженной мышечной слабости повышает риск тромбообразований. Наиболее опасным осложнением считается дыхательная недостаточность из-за миопатии дыхательной мускулатуры. В некоторых случаях развивается рабдомиолиз (массивное повреждение мышечной ткани), при котором высвобождается большое количество миоглобина, что может привести к острой почечной недостаточности.

Диагностика

Пациентов со стероидной миопатией курируют ревматологи или терапевты. Для постановки диагноза важную роль играет анамнез, а именно данные о применении ГКС. При исследовании мышечного тонуса и силы отмечается их снижение. При общем осмотре обращают на себя внимание атрофированные мышцы передней брюшной стенки («лягушачий живот») и ягодиц («скошенные ягодицы»). Для подтверждения диагноза назначается следующее обследование:

  • Лабораторные исследования. Главной лабораторной находкой считается высокое содержание креатинфосфокиназы (КФК) в крови. Также в общем анализе крови выявляется незначительное снижение уровня эозинофилов и лимфоцитов, в биохимическом анализе крови — повышенная концентрация глюкозы. Изменения в коагулограмме соответствуют высокой активности свертывающей системы крови. В анализе мочи часто обнаруживается креатин (креатинурия). Иногда в крови наблюдается большое количество кортизола, однако дексаметазоновые пробы при этом отрицательные.

  • Исследования мышц. Игольчатая электромиография показывает низкую амплитуду и длительность потенциалов действия. Биопсию мышц выполняют крайне редко и только в сомнительных случаях. Типичная гистологическая картина мышечного биоптата – распад клеточных ядер, дегенерация и некроз мышечных волокон, замещение их жировой тканью.

Стероидную миопатию следует дифференцировать с воспалительными миопатиями (дермато- и полимиозитом), наследственными мышечными дистрофиями и нервно-мышечными заболеваниями (синдром Гийена-Барре, миастения). При наличии таких симптомов, как стрии или лунообразная форма лица, к дифференциальной диагностике подключаются эндокринологи, чтобы отличить ятрогенный синдром Кушинга от эндогенного гиперкортицизма.

Лечение стероидной миопатии

В зависимости от состояния пациента лечение может проводиться как амбулаторно, так и стационарно в отделении клинической ревматологии. Этиотропная терапия заключается в максимальном снижении дозировки ГКС или полной их отмене и поиске альтернативного лекарственного средства для лечения сопутствующей патологии. Патогенетическое лечение состоит в парентеральном введении препаратов калия и смесей из аминокислот.

При тяжелой мышечной атрофии используют анаболические стероиды (нандролона деканоат). Хороший терапевтический эффект при стероидной миопатии оказывает витамин Д (холекальциферол). В случае гиперкоагуляции назначаются антикоагулянты (гепарин, варфарин). Возникновение пневмонии является показанием к антибиотикотерапии.

Профилактика и прогноз

Стероидная миопатия у большинства пациентов имеет благоприятный прогноз. После прекращения приема ГКС наступает быстрое выздоровление, мышечная сила со временем полностью восстанавливается. Летальные исходы крайне редки и связаны с развитием осложнений. Для предотвращения стероидной миопатии нужно регулярно выполнять физические упражнения, включить в свой рацион питания продукты, богатые белком и калием (мясо, рыба, сухофрукты). Если больному жизненно необходимы ГКС, то предпочтение следует отдать местным формам (ингаляторам, мазям). Также предотвратить стероидную миопатию поможет альтернирующая схема терапии (прием препарата через день).

Стероидная миопатия-эндокринология-Внутренняя медицина-Healthfrom.com

Вступление


Введение в стероидную миопатию

В 1932 году Чусинг впервые обнаружил, что кортикостероиды могут вызывать мышечную атрофию и мышечную слабость, и предложил концепцию стероидной миопатии. Это заболевание также известно как кортикостероидная полимиопатия. Стероидная миопатия не редкость из-за широкого использования стероидов в клинике. Стероидную миопатию можно разделить на острый и хронический типы. Хроническая стероидная миопатия встречается чаще, чем острая, и ее начало скрыто. Основное проявление заключается в том, что мышцы малого таза слабы и постепенно прогрессируют, поражая лопаточные мышцы и проксимальные мышцы конечностей. Субъективные симптомы мышечной слабости часто тяжелее объективных тестов на мышечную силу.Миалгия встречается часто. После сокращения стероидов миалгия исчезает, указывая на то, что миалгия является одним из симптомов стероидной миопатии.

Базовые знания

Коэффициент заболеваемости: 0,0012%

Восприимчивые люди: нет особых людей

Режим заражения: неинфекционный

Осложнения: кашель

патогенный микроорганизм


Этиология стероидной миопатии

(1) Причины заболевания

Кортикостероидная полимиопатия — это тип мышечного поражения, вызванного широко распространенным применением кортикостероидов, сходный с синдромом Кушинга при мышечных изменениях.

(два) патогенез

Точный патогенез неизвестен: он может влиять на метаболизм белков, нарушать баланс синтеза и разложения сократительных мышечных компонентов (таких как миозин, сократительный белок), приводя к клинической слабости и атрофии мышц. Стероиды могут ингибировать синтез РНК. Снижение эффективности трансляции белка, тем самым блокируя синтез белка. Стероиды могут также способствовать расщеплению мышечных сокращающихся белков через систему убиквитиновой протеазы и щелочную миофибриллярную протеазу. Синтез белка миоцитов снижается. Прямым следствием разложения является миофибриллар. Структурные изменения, функциональное снижение, стероидная миопатия, доза стероидов и время лечения не связаны положительно. Если внезапное увеличение дозы во время длительного лечения может привести к стероидной миопатии, другие считают, что чем длиннее доза, тем дольше лечение, тем больше Он склонен к стероидной миопатии, и фторостероидные препараты с большей вероятностью могут вызвать стероидную миопатию.

Острая стероидная миопатия характеризуется большим количеством некроза мышечных волокон, регенерацией и фагоцитозом и обширной атрофией мышечных волокон. Участвуют оба типа волокон. Основными патологическими изменениями хронической стероидной миопатии являются избирательная атрофия мышечных волокон типа II, некроз мышц и регенерация. Это не очевидно, поэтому некоторые ученые предположили, что «атрофия мышц стероидов» более точна, чем «стероидная миопатия» у таких пациентов. Ультраструктурное наблюдение показывает небольшое увеличение гликогена и липидов между подслизистой и миофибриллами, митохондриями. вырождение.

профилактика


Профилактика стероидной миопатии

Мужской анаболический гормон фенилпропионат может частично противодействовать расщеплению протеинов про-протеинов и может использоваться для предотвращения развития стероидной миопатии.

усложнение


Осложнения стероидной миопатии Осложнения кашля

Может быть осложнено мышечной слабостью, клиническими проявлениями глотания, кашлем, дыхательной недостаточностью, затруднением и даже остановкой тяжелого состояния.

симптом


Симптомы стероидной миопатии общие симптомы одышка миастения почечная недостаточность 腱 рефлекс исчезающий склероз протеин мочевой тремор токсемия длительное использование коры головного мозга . .. инфильтрация воспалительных клеток

1. Хроническая кортикостероидная миопатия — это длительное применение кортикостероидов, вызванное мышечными поражениями, у пациентов часто в анамнезе высокие дозы кортикостероидов в течение месяцев или лет, доза обычно равна степени мышечной слабости Очевидной корреляции нет. Некоторые люди думают, что фторсодержащий гормон, скорее всего, вызывает заболевание, чем другие гормоны. Фактически все кортикостероиды могут вызывать заболевание. Механизм заболевания, вызванного кортикостероидами, неизвестен, но потребление аминокислот и синтез белка обнаруживаются у животных, получавших кортикостероиды. Уровень значительно упал.

Клинические особенности:

(1) Мышцы проксимальных мышц и конечностей конечностей слабы, как правило, симметрично распределены, сначала проникают в проксимальный конец нижних конечностей, постепенно прогрессируя в лопаточные мышцы и, наконец, влияют на дистальные мышцы конечностей.

(2) CK сыворотки и альдолазы в целом нормальные, ЭМГ — нормальные или слегка миогенные повреждения, отсутствие самогенерирующего положения, при биопсии мышц обнаружено только небольшое изменение размера мышечных волокон, может быть связано с атрофией волокон II типа, мало некроза мышечных волокон и воспалительных клеток Инфильтрация, электронная микроскопия выявили митохондриальное накопление и гликоген, отложение липидов и легкую атрофию мягких мышечных волокон. Эти поражения точно такие же, как характерные изменения болезни Кушинга, что может привести к постановке диагноза.

2. Острая кортикостероидная миопатия является критическим заболеванием миопатии или острой квадратичной миопатии, вызванной кортикостероидами.

Пациентов часто лечат высокими дозами кортикостероидов при тяжелой рефрактерной астме или различных системных заболеваниях, а также критически больных пациентов, таких как сепсис, иногда с помощью нервно-мышечных блокирующих агентов, таких как миорелаксант Панкуронин. (панкурония бромид) может способствовать возникновению, а также может быть вызвано комбинацией аминогликозидных антибиотиков, часто с сильной мышечной слабостью, когда улучшается системное заболевание.

У животных с большим количеством кортикостероидов после денервации мышц может наблюдаться селективный дефицит миозина, который является характерным проявлением этого заболевания. Восстановление миозина зависит от регенерации нерва, а не от остановки стероидов, но Пациенты со склерозированием не обнаружили кортикостероидную миопатию с высокими дозами кортикостероидов. Panegyres и др. Наблюдали пациента с миастенией, у которого развилась тяжелая миозин-дефицитная миопатия после лечения высокими дозами метилпреднизолона.

Клинические особенности:

(1) быстрое начало, обширное вовлечение мышц конечностей и дыхательных мышц, проявляющееся как тяжелая системная мышечная слабость и одышка, рефлексы мокроты нормальные или ослабленные, или даже исчезают, не затрагивают сенсорную систему, большинство пациентов после нескольких недель отмены Улучшение, небольшое количество пациентов с мышечной слабостью может длиться в течение 1 года.

(2) уровень CK в сыворотке часто повышается на ранней стадии заболевания, тяжелый некроз мышц может быть связан со значительным увеличением уровней CK, миоглобинурия и почечная недостаточность, ЭМГ может обнаруживаться при миопатии, общем треморе мышечных волокон, биопсия мышц показывает различные степени некроза мышечных волокон и Кавитационная дегенерация, в основном с участием волокон типа II, часто приводит к значительной потере толстой миофиламента.

исследовать


Исследование стероидной миопатии

1. Сывороточные мышечные ферменты Хроническая стероидная миопатия в основном нормальная, сывороточная КК часто увеличивается на ранней стадии острой кортикостероидной миопатии, и тяжелый некроз мышц может быть связан со значительным увеличением уровня ХК.

2. Выделение креатинина значительно увеличивается и может произойти на ранней стадии заболевания, и поэтому является чувствительным показателем для диагностики стероидной миопатии.

3. ЭМГ-исследование не является специфическим, может иметь признаки миопатии, общий тремор мышечных волокон, хроническая стероидная миопатия. ЭМГ — нормальное или слегка миогенное повреждение, отсутствие самогенерирующего положения, может быть нейрогенным, миогенным или смешанным. Острый тип может сопровождаться большим количеством спонтанных занятий.

4. Биопсия мышц хронического типа обнаруживает лишь незначительное изменение размера мышечных волокон, может быть связано с атрофией волокон II типа, небольшим некрозом мышечных волокон и инфильтрацией воспалительных клеток, электронной микроскопией, обнаружением накопления митохондрий и гликогена, отложением липидов, с легкой атрофией мышечных волокон. Эти поражения точно такие же, как характерные изменения при болезни Кушинга, что предполагает диагноз.

Острый тип показывает различные степени некроза мышечных волокон и вакуолярной дегенерации, в основном с участием волокон типа II, часто со значительной потерей толстой миофиламента.

диагностика


Диагностика и диагностика стероидной миопатии

Диагностические критерии

Хроническая стероидная миопатия коварна и ее легко пропустить диагноз. Клинический диагноз основывается главным образом на следующих моментах:

1. После лечения стероидами возникли мышечная слабость и тяжелый синдром Кушинга, а экскреция мочевой кислоты в течение 24 часов увеличилась.

2. При лечении полимиозита стероидами симптомы миастении усиливались, но уровень КК в сыворотке был стабильным, а мышечная слабость наблюдалась через 24 часа после повышения уровня креатинина или добавления стероидов.

3. Биопсия мышц показала селективную атрофию мышечных волокон типа II с повышенным содержанием липидов в волокнах типа I.

4. У пациентов, подозреваемых на наличие стероидной миопатии, после отмены стероидов мышечная слабость может быть уменьшена, и диагноз может быть подтвержден.

Дифференциальный диагноз

1. Его следует отличать от признаков и симптомов, таких как мышечная слабость и мышечная атрофия, вызванные поражениями головного и спинного мозга, особенно когда кортикостероиды используются в больших количествах после кризиса с поражением головного мозга. Детальный медицинский анамнез, в сочетании с КТ и МРТ, выявить несложно.

2. Обратите внимание на отличие от других видов заболеваний скелетных мышц.

Стероидная миопатия — Неврология — LiveJournal

Стероидная миопатия (СМ) — это возникновение симптомов миопатии (снижение мышечной массы, тонуса и силы мышц) у пациентов, которые имеют массированное и/или длительное (хроническое; как экзогенное [лекарственные препараты], так и эндогенное [например, при синдроме/болезни Кушинга]) воздействие глюкокортикоидов (ГК).

СМ является одной из частых причин нарушений ходьбы у пожилых людей, СМ усугубляет дыхательные нарушения при лечении ГК пациентов с бронхиальной астмой; длительное использование ингаляционных ГК сопряжено с развитием дисфонии в связи с формированием миопатических изменений в мышцах гортани; СМ является причиной части случаев «миопатии критических состояний». Даже при отсутствии клинически выраженных симптомов миопатии у пациентов, длительно получающих ГК в низких дозах, гистологические исследования выявляют признаки миопатии (увеличение концентрации гликогена в мышечных волокнах, сочетающееся с угнетением активности основных регуляторных ферментов, контролирующих процессы деградации гликогена на фоне хронического воздействия ГК). Таким образом, СМ является важной медицинской проблемой, требующей углубленного изучения.

Обратите внимание! Практические врачи должны [1] осознавать опасность длительных курсов пероральных или парентеральных ГК и [2] прибегать к назначению гормональной терапии только тогда, когда потенциальный лечебный эффект ГК превышает опасность развития тяжелых осложнений заболевания (требующего применения ГК).

Физиологической функцией кортикостероидных гормонов является мобилизация ресурсов организма в условиях стресса за счет торможения гомеостатических процессов. ГК снижают скорость синтеза и усиливают процессы распада мышечных белков, что и приводит к атрофии мышц. ГК подавляют транспорт аминокислот в мышцы, блокируют стимулирующие эффекты инсулина, инсулиноподобного фактора роста и аминокислот на синтез белков, подавляют миогенез за счет угнетения синтеза миогенина. Кроме того, ГК тормозят продукцию факторов роста, контролирующих на локальном уровне увеличение массы мышцы. Угнетение пролиферации и дифференциации мышц под воздействием ГК происходит вследствие увеличения продукции в мышцах миостатина.

При этом различные группы мышц имеют разную чувствительность к неблагоприятным эффектам ГК: чаще всего атрофические изменения развиваются в мышцах, содержащих большое количество быстро сокращающихся волокон — волокон 2-го типа. В частности, большеберцовая мышца или разгибатели пальцев в большей степени подвержены гипотрофии при СМ по сравнению с камбаловидной мышцей. Данные различия обусловлены минимальным содержанием волокон 2-го типа в камбаловидной мышце. В исследовании M. Minetto и соавт. (2010) после недельного приема дексаметазона здоровыми испытуемыми скорость проведения по мышечным волокнам снизилась в наибольшей степени (на 10,5%) в двуглавой мышце плеча, чуть в меньшей степени — в широкой медиальной мышце (на 10%), еще меньше — в широкой латеральной мышце (на 9%) и в наименьшей степени — в передней большеберцовой мышце (на 6%). Данная тенденция соответствует распределению волокон 2-го типа в перечисленных мышцах: 60% волокон 2-го типа содержит бицепс, 50% — широкие мышцы бедра и 30% — передняя большеберцовая мышца.

Острые формы СМ манифестируют слабостью в проксимальной мускулатуре конечностей, миалгиями с сопутствующим повышением сывороточной креатинфосфокиназы (КФК) и креатина в суточной моче (однако следует помнить, что даже при выраженных двигательных или дыхательных нарушениях уровень КФК при СМ может оставаться нормальным, поэтому уровень креатина в суточной моче может быть более надежным маркером СМ). У подавляющего большинства таких пациентов острое повреждение мышц развивается при повышении дозы ГК на фоне их длительного приема. Тем не менее описаны казуистические случаи острой СМ после однократного приема ГК внутрь в относительно небольших дозах (20 — 24 мг метилпреднизолона). Тяжелые формы острой СМ у пациентов с астматическим статусом могут сопровождаться рабдомиолизом с повышением уровня сывороточной КФК, миоглобинурией и развитием острой почечной недостаточности. В типичных случаях рабдомиолиз развивается после использования массированных доз ГК в сочетании с миорелаксантами или другими препаратами с миотоксическим эффектом (аминогликозиды и т.д.).


читайте также статью: Креатинкиназа: справочник невролога (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]


Считается, что наиболее выраженные повреждения при острой СМ развиваются в четырехглавых мышцах бедра. Однако рабдомиолиз может затрагивать и дыхательную мускулатуру в связи с выраженной нагрузкой на данную группу мышц при астматическом статусе. СМ может лежать в основе части случаев «резистентной» [бронхиальной] астмы. Следует подчеркнуть, что умеренно выраженная слабость дыхательной мускулатуры типична для пациентов с бронхиальной астмой, получающих ГК как системно, так и в виде ингаляций. Также следует отметить, что в экспериментах на животных была продемонстирована способность ГК индуцировать атрофические изменения в диафрагме.

Для хронических форм СМ характерно снижение уровня КФК и миоглобина в сыворотке крови. Также у пациентов, получающих ГК (в т.ч. ингаляторные ГК) в течение длительного/хронического времени (в течение года и более длительных периодов) частой жалобой является слабость мышц ног. У пациентов с бронхиальной астмой, регулярно использующих ингаляторные ГК частыми являются жалобы на дисфонию и быструю утомляемость мышц гортани в процессе речи (у таких больных в наибольшей степени страдает крикотиреоидная мышца и в меньшей степени — тиреоаритеноидная мышца).

Системные побочные эффекты ГК в большей степени выражены у пациентов с небольшой массой тела. У очень тучных больных даже многолетний прием ГК может не сопровождаться ни ощущениями слабости в ногах, ни изменением объема мышц. Данная тенденция логична, поскольку в этих случаях попадающие в кровоток ГК распределяются в тканях организма в существенно меньших концентрациях. Тем не менее тучные пациенты не избавлены от таких локальных эффектов ГК, как кандидоз дыхательных путей и пищевода, дисфония и т.д.

Обратите внимание! Принято считать, что ингаляционные ГК существенно превосхдят по безопасности системные ГК. Тем не менее, умеренные проявления СМ выражены одинаково как у пациентов, получающих ГК системно, так и при использовании ингаляционных ГК.

Лечебная тактика при развити СМ предполагает снижение дозы или отмену ГК (как правило при развитии тяжелой СМ). Отмена ГК приводит к улучшению как двигательных функций, так и электрофизиологической картины. Регулярная физическая активность также способна снижать миопатические эффекты ГК. В целом ряде исследований были продемонстрированы достоверные корреляции между уровнем витамина D и функциональными возможностями мышц. Неблагоприятные катаболические эффекты ГК снижает прием смесей аминокислот (в частности, лейцина и глутамина), которые усиливают синтез протеинов в мышцах.


подробнее о СМ в статье «Стероидная миопатия» А.Г. Полунина, Ф.В. Исаев, М.А. Демьянова; Главный военный клинический госпиталь ФСБ России, Голицыно; Московский научно-практический центр наркологии, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №10, 2012) [читать].


читайте также статью: Поражения мышц, обусловленные приемом статинов (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать] и статью: Стероидная миопатия (на http://polymyosit.livejournal.com) [читать]

Как выявить стероидную миопатию | Справочник медицинской лаборатории Оптимум (Сочи, Адлер)

Как определить стероидную миопатию

Стероидная миопатия – состояние, вызванное длительным лечением глюкокортикостероидами (более 1 года). Патология чаще всего развивается у пациентов пожилого возраста.

Причины развитя стероидной миопатии

Причина стероидной миопатии – длительный прием гормональных препаратов при лечении различных патологий. Состояние быстрее развивается в случаях системной терапии (таблетки, инъекции), чем при местном применении (мази, ингаляции).

Факторами, повышающими риск появления патологии, являются:

  • длительный и регулярный прием глюкокортикостероидов;
  • пожилой возраст;
  • высокие дозировки препаратов;
  • небольшой вес пациента;
  • хроническая недостаточность на фоне обструктивной болезни легких.

Ускоряют появление стероидной миопатии лечение сопутствующих заболеваний диуретиками, миорелаксантами, амигликозидами, а также низкое содержание в рационе пациента белков и минералов, особенно калия.

Патогенез

При длительном лечении глюкокортикостероиды угнетают синтез и ускоряют распад белков, составляющих основу мышечной ткани, что ведет к ее постепенной атрофии. При поступлении этих препаратов ингаляционным путем формируются миопатические изменения в мышцах гортани, что вызывает дисфонию.

Глюкокортикоиды подавляют транспорт аминокислот в мышечную ткань, а также блокируют анаболические свойства инсулина и специфического фактора роста, которые влияют на синтез белков из аминокислот. По мнению многих специалистов, ведущим механизмом развития стероидной миопатии является увеличение выработки миостатина – белка, который угнетает рост и дифференциацию мышц.

Кроме того, гормоны надпочечников повышают выведение калия с мочой, что в свою очередь вызывает снижение мышечной возбудимости.

Симптомы стероидной миопатии

Основу клинической картины составляют мышечная слабость и миалгии. Они могут возникать резко или проявляться постепенно. Чаще всего страдают мышцы таза, плечевого пояса и конечностей, поскольку именно в них есть много волокон второго типа (быстросокращающихся), которые особенно чувствительны к глюкокортикостероидам. Пациентам со стероидной миопатией трудно расчесываться, вставать со стула, подниматься по лестнице.

Когда в патологический процесс вовлекается дыхательная мускулатура – межреберные мышцы и диафрагма, начинаются проблемы с дыханием. Кроме того, пациенты быстро устают во время разговора, что связано со слабостью гортанных мышц.

Осложнения

Тяжелые формы стероидной миопатии сопровождаются резким ограничением подвижности, что в свою очередь приводит к развитию гипостатической пневмонии из-за сниженной экскурсии грудной клетки.

Также глюкокортикостероиды обладают гиперкоагуляционным эффектом. В сочетании с малоподвижностью пациента это чревато тромбообразованием.

На фоне лечения глюкокортикостероидами бронхиальной астмы часто развивается рабдомиолиз – разрушение мышечной ткани с последующим попаданием продуктов распада в системный кровоток. Это вызывает сильную общую интоксикацию организма и приводит к развитию острой почечной недостаточности.

Однако самым серьезным осложнением является дыхательная недостаточность, которая возникает в результате слабости дыхательной мускулатуры. 

Лабораторная и инструментальная диагностика

Заподозрить стероидную миопатию можно уже в процессе сбора анамнеза болезни. Пациент обязательно упоминает о лечении глюкокортикостероидами. При его осмотре врач отмечает снижение мышечного тонуса, «лягушачий» живот, появившийся вследствие слабости передней брюшной стенки, и опущение ягодиц. 

Окончательный диагноз ставят на основании данных дополнительного обследования пациента:

В сомнительных случаях прибегают к биопсии мышц. Материал отправляют на гистологию. В образцах будет некроз мышечных волокон и их замещение жировой тканью. 

Методы лечения

В зависимости от степени тяжести и наличия осложнений лечение пациента проводят в амбулаторных или стационарных условиях. Прежде всего, следует отменить или максимально снизить дозировку глюкокортикостероидов и найти альтернативные методы терапии основной патологии.

В рамках медикаментозного лечения пациентам назначают парентеральное введение смесей аминокислот и препаратов калия, а перорально – витамин D

При пневмонии врачи прописывают антибиотики. Если в коагулограмме присутствуют признаки гиперкоагуляции, в схему лечения включают антикоагулянты.

Прогноз и профилактика стероидной миопатии

В большинстве случаев исход благоприятный. После отмены глюкокортикостероидов наступает выздоровление, мышцы постепенно, хоть и медленно, восстанавливаются. Летальные случаи редки и обусловлены развившимися осложнениями.

Первичная профилактика заключается в сужении показаний для длительной терапии глюкокортикоидами и подбор альтернирующих режимов приема этих препаратов. Врачи должны осознавать опасность длительного курса лечения кортикостероидами и назначать их только в том случае, когда необходимость в этих препаратах превышает потенциальный риск.

В рамках вторичной профилактики пациентам следует придерживаться посильной физической нагрузки, провести коррекцию питания и включить в рацион продукты, богатые калием и белком.

Миопатия, индуцированная кортикостероидами: основы практики, патофизиология, эпидемиология

Автор

Патрик М. Фой, доктор медицины Директор Центра копчиковой боли, профессор физической медицины и реабилитации, Медицинская школа Рутгерса, Нью-Джерси; Со-директор Общества опорно-двигательного аппарата, содиректор клиники боли в спине, Университетская больница

Патрик М. Фой, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия физической медицины и реабилитации

Раскрытие информации: не раскрывать.

Соавтор (ы)

Манприт Бейнс, MD Pre-intern, Департамент физической медицины и реабилитации, Медицинская школа Рутгерса, Нью-Джерси

Раскрытие информации: Ничего не разглашать.

Стивен С. Лим, доктор медицины Лечащий врач, Northwest Rehabilitation Associates, RWJ Barnabas Health

Стивен С. Лим, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия физической медицины и реабилитации

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Кэт Коласки, доктор медицины Доцент кафедры ортопедической хирургии и педиатрии, Медицинский факультет Университета Уэйк Форест

Кэт Коласки, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии церебрального паралича и медицины развития, Американской академии наук. Физическая медицина и реабилитация

Раскрытие информации: не раскрывать.

Главный редактор

Стивен Кишнер, доктор медицины, MHA Профессор клинической медицины, физической медицины и реабилитации Директор резидентуры, Школа медицины Университета штата Луизиана в Новом Орлеане

Стивен Кишнер, доктор медицины, MHA является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отдела физической медицины и реабилитации, Американская ассоциация нервно-мышечной и электродиагностической медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дополнительные участники

Патрик Дж. Поттер, доктор медицины, FRCSC Доцент кафедры физической медицины и реабилитации Медицинской школы Университета Западного Онтарио; Персонал-консультант, Департамент физической медицины и реабилитации, Центр здравоохранения Св. Иосифа

Патрик Дж. Поттер, доктор медицины, FRCSC является членом следующих медицинских обществ: Академия специалистов по травмам спинного мозга, Колледж врачей и хирургов Онтарио, Канадская ассоциация кафедры физической медицины и реабилитации, Канадская медицинская ассоциация, Медицинская ассоциация Онтарио, Королевский колледж врачей и хирургов Канады

Раскрытие информации: Ничего не говорится.

Благодарности

Dena Abdelshahed Rutgers New Jersey Medical School

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Gloria E Hwang, MD, MPA Медицинская школа Рутгерса, Нью-Джерси,

Раскрытие информации: не подлежит раскрытию.

Дебра Ибрагим Нью-Йоркский колледж остеопатической медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Evish Kamrava Медицинский факультет Университета Святого Георгия

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Сайрус Као Медицинский факультет Университета Святого Георгия

Лея Рисполи, MD Медицинская школа Рутгерса, Нью-Джерси,

Раскрытие информации: не подлежит раскрытию.

Дев Синха, доктор медицины Школа медицины и медицинских наук Американского университета Антигуа

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Миопатия, индуцированная кортикостероидами — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это ятрогенная миопатия, вызванная хроническим приемом высоких или умеренных системных кортикостероидов.Это обычное состояние, которое необходимо дифференцировать от других ятрогенных и органических причин миопатии. Диагноз ставится на основании высокой степени клинического подозрения пациентов, принимающих стероиды в хронической форме; По возможности следует начать быстрое начало лечения в виде отмены кортикостероидов, чтобы избежать осложнений, связанных с этим состоянием. В этом упражнении рассматриваются характеристики, оценка и лечение миопатии, вызванной кортикостероидами, и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Обрисовать эпидемиологию миопатии, вызванной кортикостероидами.

  • Объясните патофизиологию миопатии, вызванной кортикостероидами.

  • Опишите оценку миопатии, вызванной кортикостероидами.

  • Выявление возможностей для улучшения координации помощи в рамках межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, страдающих миопатией, вызванной кортикостероидами.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это широко распространенная токсическая невоспалительная миопатия, которая возникает как побочный эффект длительного перорального или внутривенного применения глюкокортикоидов. Впервые он был описан в 1932 году Харви Кушингом как часть совокупности симптомов, наблюдаемых при синдроме Кушинга. С более широким использованием кортикостероидов в качестве терапевтических инструментов в 1950-х годах миопатия, вызванная кортикостероидами, стала более известным явлением [1]. Эта токсическая невоспалительная миопатия обычно протекает безболезненно и преимущественно поражает мышцы тазового пояса и сопровождается мышечной слабостью, атрофией без сопутствующей боли.Еще одно проявление острой стероидной миопатии в отделениях интенсивной терапии. Обследование обычно выявляет нормальную креатинкиназу и никаких других признаков воспалительного заболевания, при этом исследования ЭМГ не примечательны, а биопсия показывает атрофию быстро сокращающихся мышечных волокон типа 2b. Диагноз требует высокого уровня подозрительности и подтверждается, когда мышечная слабость улучшается после 3-4 недель постепенного снижения дозы стероидов, хотя улучшение может занять от нескольких месяцев до года. Помимо отмены стероидов, другие варианты включают переход с фторированных глюкокортикоидов на нефторированные или прием через день.Кроме того, физиотерапия в виде силовых упражнений и аэробных упражнений, как показали некоторые исследования, предотвращает и лечит стероид-индуцированную миопатию [2] [3]. Таким образом, программа скрининга на стероид-индуцированную миопатию должна быть реализована в соответствующей популяции пациентов, и пациентам следует назначать физиотерапию в качестве профилактического и лечебного средства для этого состояния. [4]

Этиология

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это токсическая невоспалительная миопатия, вызванная введением экзогенных кортикостероидов.Состояние обычно развивается при дозах более 10 мг эквивалента преднизона в день в течение четырех недель или дольше. Однако 2–3 недели приема более высоких доз (например, 40–60 мг преднизона в день) были связаны с более острыми проявлениями. Пероральные и внутривенные препараты наиболее связаны с кортикостероидной миопатией, хотя имеются сообщения о случаях стероидной миопатии после ингаляционных кортикостероидов и эпидуральной, внутримышечной или внутрисуставной инъекции [1]. У пациентов в отделении интенсивной терапии, которым проводится искусственная вентиляция легких и которые получают кураре-подобные паралитики, дозы метилпреднизолона более 60 мг / день в течение 5-7 дней также связаны с острой стероидной миопатией.[5]

Эпидемиология

Миопатия, вызванная кортикостероидами, является наиболее распространенной лекарственной миопатией с частотой от 50% до 60% среди тех, кто принимает кортикостероиды в течение длительного периода. [6] [5] В то время как любой человек, принимающий хронические кортикостероиды, может пострадать, пациенты пожилого возраста подвержены наибольшему риску из-за более низкой исходной мышечной массы, как и пациенты с онкологическими заболеваниями. Дополнительные факторы риска миопатии, вызванной кортикостероидами, включают пациентов с предшествующим заболеванием мышц или травмой спинного мозга, хроническими респираторными заболеваниями, плохим питанием и малоподвижным образом жизни.[5] Женщины более склонны к развитию миопатии, вызванной кортикостероидами, хотя механизм этого неясен. [7] В условиях острого заболевания пациенты на ИВЛ, которые получают нервно-мышечную блокаду кураре-подобными агентами и получают высокие дозы стероидов, также имеют высокий риск развития острой стероидной миопатии, восстановление которой может занять несколько недель [5]. Следует отметить, что существуют сообщения о случаях, когда пациенты без вентиляции страдали острой стероидной миопатией с ранним началом (определяемой как <2 недель от начала лечения) даже при умеренных дозах стероидов и необычном поражении мышц, таких как голосовые связки.[8] Таким образом, эпидемиология этого состояния сильно различается.

Патофизиология

Считается, что миопатия, вызванная кортикостероидами, возникает как по катаболическим, так и по антианаболическим механизмам. Что касается катаболических механизмов, кортикостероиды активируют протеолитические системы, такие как убиквитин-протеасомная система, катепсины (лизосомы) и кальпаины (кальций-зависимые системы). Это увеличивает протеолиз миофибриллярных белков за счет отделения актина от миозина. [5] [6] Кортикостероиды также вызывают апоптоз миоцитов посредством сигнальных путей на основе рецепторов, а также сигнальных путей на основе митохондрий с участием цитохрома с и каспазного каскада.[6] Что касается антианаболических механизмов, кортикостероиды подавляют транспорт аминокислот в клетки, подавляют выработку мышечного IGF-I и подавляют дифференцировку сателлитных клеток в мышечные волокна, блокируя фактор транскрипции, называемый миогенином, таким образом подавляя синтез белка и миогенез. Кроме того, кортикостероиды с высокой минералокортикоидной активностью снижают уровень калия и фосфатов в сыворотке, что может способствовать мышечной слабости [5].

Гистопатология

Биопсия мышцы, если она выполнена, выявляет атрофию типа 2b или быстро сокращающихся мышечных волокон с меньшим воздействием на мышечные волокна типа 1 или медленно сокращающиеся, с вариабельностью размера волокон и централизацией ядер, без признаков воспаления или некроз.[9] Преимущественная атрофия волокон типа 2b, которые обладают высокой гликолитической и низкой окислительной способностью, поддерживает преимущественное поражение скелетных мышц конечностей, а не дыхательных мышц . [7]

История и физика

Симптомы миопатии, вызванной кортикостероидами, включают мышечную слабость, обычно симметричную, с вовлечением проксимальных мышц конечностей, с поражением бедренного пояса раньше и чаще, чем плеч. Это связано с длительной атрофией мышц, особенно с очень минимальной болью или без нее.[1] [7] [10] [11] Начало обычно незаметно, от нескольких недель до месяцев с момента начала приема кортикостероидов. Пациенты часто жалуются на трудности при подъеме из сидячего положения, подъеме по лестнице и на проблемы с работой над головой [12]. Анамнез обязательно будет включать продолжающееся пероральное или внутривенное введение кортикостероидов, особенно длительное воздействие фторированных глюкокортикоидов. Важно отметить, что более высокие дозы с большей вероятностью вызывают клиническую миопатию. При физикальном обследовании в одном исследовании до 20% пациентов демонстрируют объективные признаки мышечной слабости, хотя субъективное ощущение слабости встречается у 60%.[13] Оставшаяся часть медицинского осмотра может выявить снижение рефлексов растяжения мышц пораженных конечностей. Однако отсутствуют сенсорные и неврологические нарушения, которые указывали бы на центральную нервную / спинномозговую этиологию и отсутствие поражения черепных нервов. [7] У пациентов могут быть дополнительные последствия хронического приема глюкокортикоидов, включая стигматы синдрома Кушинга, такие как лунные фации и перераспределение жира. У них могут быть метаболические осложнения, включая ожирение, диабет, надпочечниковую недостаточность, гиперлипидемию, гипертензию, кожные и костные заболевания, включая остеопороз и аваскулярный некроз.Другие осложнения хронического приема стероидов включают повышенную восприимчивость к инфекциям, гастриту, катаракте, глаукоме и побочные эффекты настроения / нейрокогнитивные эффекты [11]. Таким образом, пациенты могут иметь несколько осложнений при хроническом приеме стероидов.

Оценка

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это клинический диагноз, требующий высокой степени подозрительности. Лабораторные работы, включая креатинкиназу (CK), аспартатаминотрансферазу (AST), лактатдегидрогеназу (LDH) и альдолазу, как правило, нормальны, хотя они могут быть повышены очень рано в процессе болезни или острой стероидной миопатии у тяжелобольных пациентов.[1] [12] Биопсия мышц не требуется для постановки диагноза, хотя при ее выполнении может быть выявлена ​​неспецифическая атрофия мышечных волокон типа 2b без воспалительного инфильтрата, с различным размером волокон и центрально расположенными ядрами; некроз встречается редко. [5] Ничем не примечательные результаты лабораторных исследований и биопсии помогают дифференцировать миопатию, вызванную кортикостероидами, от других воспалительных миопатий. Результаты ЭМГ обычно нормальные, со случайным небольшим снижением амплитуды потенциалов двигательных единиц. Это происходит, поскольку ЭМГ измеряет активность волокон как 1-го, так и 2-го типа и не дифференцирует преимущественную атрофию мышечных волокон типа 2b.[7] Визуализация, включая МРТ, редко проводится при миопатии, вызванной кортикостероидами, за исключением случаев оценки альтернативных диагнозов. [1] Иногда у пациентов, принимающих стероиды по поводу воспалительной миопатии, трудно отличить мышечную слабость, возникающую в результате обострения основной миопатии, от симптомов, возникающих в результате недавно развивающейся миопатии, вызванной кортикостероидами. Определение миопатии, вызванной кортикостероидами, в конечном итоге проверяется и подтверждается, когда симптомы улучшаются при постепенном снижении или прекращении приема кортикостероидов.

Лечение / ведение

Миопатия, вызванная кортикостероидами, часто упускается из виду, поскольку симптомы иногда связывают с основным заболеванием, которое лечит кортикостероид. Это увеличивает время до постановки диагноза и увеличивает заболеваемость. Таким образом, необходимо поддерживать высокий индекс подозрительности, когда пациенты обращаются со слабостью мышц в любой группе мышц (с особым акцентом на тазовый пояс) при любой дозе, способе или продолжительности приема стероидов. [8] Снижение или, в идеале, отмена кортикостероидов является основой лечения с тщательным мониторингом надпочечниковой недостаточности и обострения основного заболевания в процессе отмены.Для пациентов, которые не могут снизить дозу стероидов, следует рассмотреть возможность замены фторированных глюкокортикоидов нефторированными глюкокортикоидами, такими как дексаметазон, преднизоном или гидрокортизоном. Хотя механизм не ясен, известно, что фторированные глюкокортикоиды намного более эффективны, чем нефторированные глюкокортикоиды, и это может способствовать их более высокой токсичности. [12] Для пациентов с первичными опухолями головного мозга, принимающих фторированный глюкокортикоид дексаметазон, противосудорожный фенитоин использовался с дексаметазоном для снижения риска развития миопатии, индуцированной кортикостероидами, поскольку считается, что фенитоин способствует метаболизму дексаметазона в печени.[14] Другие варианты включают не ежедневные режимы дозирования. [7] Тем не менее, по возможности следует отдавать приоритет стероидсберегающему лечению. Диагноз подтверждается, когда мышечная сила улучшается в течение 3-4 недель после постепенного снижения дозы стероидов, хотя восстановление может занять от нескольких месяцев до года. [9] [12] В дополнение к отмене стероидов следует рассмотреть поддерживающее лечение с акцентом на физиотерапию как для профилактики, так и для лечения. Физиотерапия с использованием аэробных упражнений и упражнений с отягощениями эффективна при модулировании мышечной атрофии у пациентов с миопатией, вызванной кортикостероидами.[5] Даже для пациентов, которые не могут отказаться от стероидов, в исследовании реципиентов сердца, принимавших хронические глюкокортикоиды (примерно 10 мг преднизона в день), 6-месячный режим контролируемых тренировок с отягощениями (с акцентом на поясницу и все тело) упражнения с отягощениями) успешно вылечили атрофию мышц, вызванную кортикостероидами, и улучшили силу скелетных мышц на 400–600% при лечении по сравнению с контрольной группой [2]. Экспериментальные агенты, такие как экзогенный IGF-I, аминокислоты с разветвленной цепью, креатин, андрогены (тестостерон, DHEA), глутамин, были исследованы на животных моделях.Однако они не были окончательно изучены на людях и в настоящее время не рекомендуются [7].

Дифференциальный диагноз

К другим лекарствам, которые вызывают лекарственную миопатию, относятся колхицин, противомалярийные и антиретровирусные препараты. Миопатию, вызванную лекарственными средствами, следует рассматривать главным образом у пациентов, принимающих два миопатических средства, такие как гидроксихлорохин и глюкокортикоиды, для лечения воспалительных заболеваний. [7] [11] [15] Статины, как известно, вызывают миопатию, которая обычно проявляется миалгиями и признаками мышечного воспаления при лабораторных исследованиях; В литературе сообщалось об аутоиммунной некротической миопатии на фоне приема статинов.[16] Другие токсичные вещества, такие как алкоголь и кокаин, также могут вызывать миопатию. [17] Следует исключить органические причины миопатии, включая воспалительные заболевания, такие как полимиозит и дерматомиозит.

В отличие от миопатии, индуцированной кортикостероидами, они проявляются повышенным уровнем мышечных ферментов, усилением мышечной слабости после прекращения приема стероидов, системными признаками разрушения и воспаления мышц и характерными признаками «раннего набора» на ЭМГ [7]. При биопсии воспалительные миопатии показывают эндомизиальное или периваскулярное воспаление и периферифасцикулярную атрофию, тогда как миопатия, индуцированная кортикостероидами, показывает преимущественно атрофию мышечных волокон типа 2b без воспаления.

Кроме того, миозит может проявляться как проявление системной красной волчанки, синдрома Шегрена, склеродермии и ревматоидного артрита; эти органические причины миопатии следует учитывать при диагностике миопатии, вызванной кортикостероидами. [17] Учитывая повышенный риск злокачественных новообразований при дерматомиозите, паранеопластические синдромы могут отличаться. [18] В более широком смысле, эндокринные нарушения (щитовидная железа, надпочечники или гипофиз), электролитные нарушения (калий, кальций) и дефицит питательных веществ (например, низкий уровень витамина D) могут вызывать мышечную слабость.Метаболические миопатии, связанные с метаболизмом углеводов, липидов и пуринов, а также врожденные миопатии являются более редкими причинами мышечной слабости и имеют различные формы проявления. [17] Таким образом, существует большая разница, и каждого пациента следует оценивать в их клиническом контексте.

Прогноз

Миопатия, вызванная кортикостероидами, обратима, с улучшением миопатии в течение 3-4 недель после прекращения приема кортикостероидов, хотя выздоровление может занять от нескольких месяцев до года. [4] [9] Помимо отмены кортикостероидов, нет известных фармакотерапевтических средств, ускоряющих выздоровление.Иногда может помочь переход с фторированных глюкокортикоидов, таких как дексаметазон, на нефторированные глюкокортикоиды, такие как преднизон. Следует признать, что многих пациентов, получающих хроническую стероидную терапию, нужно будет медленно отлучать от их режима стероидов, чтобы избежать надпочечниковой недостаточности или обострения болезненного процесса, из-за которого они длительное время принимали стероиды. Для предотвращения и лечения миопатии, вызванной глюкокортикоидами, рекомендуется физиотерапия с упражнениями на сопротивление и выносливость с учетом исходного функционального статуса.[3] [19]

Осложнения

Осложнения кортикостероидной миопатии включают заболеваемость и последующую смертность, связанные с хронической мышечной слабостью. Пациенты испытывают снижение качества жизни из-за неспособности выполнять повседневную деятельность и подвергаются повышенному риску падений и травм. [7] У пациентов с резистентной к лечению астмой, получающих хронические кортикостероиды, кортикостероидная миопатия должна рассматриваться как фактор, способствующий неконтролируемой астме и хронической дыхательной недостаточности.[20]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов следует регулярно информировать о соотношении риска и пользы кортикостероидов, включая риск индуцированной кортикостероидами миопатии. Пациентам следует рекомендовать связаться со своим врачом, если они заметят развитие слабости. Пациентов следует проинформировать о том, что физическая активность может помочь предотвратить и смягчить последствия миопатии, вызванной кортикостероидами, и им следует назначать физиотерапию как часть профилактического и лечебного режима.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Учитывая высокую частоту миопатии, индуцированной кортикостероидами, у пациентов, получающих глюкокортикоидную терапию по широкому спектру клинических показаний, межпрофессиональной группе следует проводить систематический клинический скрининг миопатии, вызванной кортикостероидами, в соответствующих группах пациентов. Поскольку врачи первичной медико-санитарной помощи являются наиболее часто и постоянно вовлеченными специалистами по уходу за такими пациентами, они должны сохранять высокую степень подозрения в отношении этого диагноза.Кроме того, медицинские работники и члены команды должны систематически рекомендовать и назначать физиотерапию для профилактики и лечения миопатии, вызванной кортикостероидами. [2] [4]

Непрерывное обучение / обзорные вопросы

Ссылки

1.
Перейра Р.М., Фрейре де Карвалью Дж. Миопатия, индуцированная глюкокортикоидами. Костный сустав позвоночника. 2011 Янв; 78 (1): 41-4. [PubMed: 20471889]
2.
Braith RW, Welsch MA, Mills RM, Keller JW, Pollock ML. Упражнения с отягощениями предотвращают миопатию, вызванную глюкокортикоидами, у реципиентов трансплантата сердца.Медико-спортивные упражнения. 1998 апр; 30 (4): 483-9. [PubMed: 9565927]
3.
Хорбер Ф.Ф., Шайдеггер-младший, Грюниг Б.Э., Фрей Ф.Дж. Доказательства того, что миопатия, вызванная преднизоном, устраняется физическими тренировками. J Clin Endocrinol Metab. 1985 июл; 61 (1): 83-8. [PubMed: 3998075]
4.
Fardet L, Kassar A, Cabane J, Flahault A. Побочные эффекты, вызванные кортикостероидами, у взрослых: частота, скрининг и профилактика. Drug Saf. 2007; 30 (10): 861-81. [PubMed: 17867724]
5.
Гупта А., Гупта Ю.Миопатия, индуцированная глюкокортикоидами: патофизиология, диагностика и лечение. Индийский J Endocrinol Metab. 2013 сентябрь; 17 (5): 913-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3784879] [PubMed: 24083177]
6.
Диркс-Нейлор AJ, Гриффитс CL. Апоптоз, индуцированный глюкокортикоидами, и клеточные механизмы миопатии. J Стероид Biochem Mol Biol. 2009 Октябрь; 117 (1-3): 1-7. [PubMed: 19520160]
7.
Минетто М.А., Ланфранко Ф., Мотта Г., Алласия С., Арват Э., Д’Антона Г. Стероидная миопатия: некоторые нерешенные проблемы.J Endocrinol Invest. 2011 Май; 34 (5): 370-5. [PubMed: 21677507]
8.
Харан М., Шаттнер А., Козак Н., Мате А., Берреби А., Швидель Л. Острая стероидная миопатия: очень недооцененная сущность. QJM. 01 мая 2018 г .; 111 (5): 307-311. [PubMed: 29462474]
9.
Овчарек Дж., Ясинска М., Оршулак-Михалак Д. Миопатии, вызванные лекарственными средствами. Обзор возможных механизмов. Pharmacol Rep.2005, январь-февраль; 57 (1): 23-34. [PubMed: 15849374]
10.
Perrot S, Le Jeunne C.[Миопатия, индуцированная стероидами]. Presse Med. 2012 Апрель; 41 (4): 422-6. [PubMed: 22326665]
11.
Каплан А., Фетт Н., Розенбах М., Верт В.П., Мичелетти Р.Г. Профилактика и лечение побочных эффектов, вызванных глюкокортикоидами: всесторонний обзор: побочные эффекты со стороны глаз, сердечно-сосудистой системы, мышц и психики, а также проблемы, уникальные для педиатрических пациентов. J Am Acad Dermatol. 2017 Февраль; 76 (2): 201-207. [PubMed: 28088991]
12.
Bodine SC, Furlow JD. Глюкокортикоиды и скелетные мышцы.Adv Exp Med Biol. 2015; 872: 145-76. [PubMed: 26215994]
13.
Левин О.С., Полунина А.Г., Демьянова М.А., Исаев Ф.В. Стероидная миопатия у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями. J Neurol Sci. 2014 15 марта; 338 (1-2): 96-101. [PubMed: 24380687]
14.
Dropcho EJ, Soong SJ. Стероид-индуцированная слабость у пациентов с первичными опухолями головного мозга. Неврология. 1991 август; 41 (8): 1235-9. [PubMed: 1866012]
15.
Guemara R, Lazarou I, Guerne IA. Миопатии, вызванные лекарствами.2017 Май 10, Rev Med Suisse. 13 (562): 1013-1017. [PubMed: 28627846]
16.
Mammen AL. Статин-ассоциированная аутоиммунная миопатия. N Engl J Med. 2016 18 февраля; 374 (7): 664-9. [PubMed: 26886523]
17.
Сильвер Е.М., Очоа В. Миопатия, индуцированная глюкокортикоидами у пациента с системной красной волчанкой (СКВ): отчет о болезни и обзор литературы. Am J Case Rep.11 марта 2018 г .; 19: 277-283. [Бесплатная статья PMC: PMC5865408] [PubMed: 29525810]
18.
Dias LP, Faria AL, Scandiuzzi MM, Inhaia CL, Shida JY, Gebrim LH.Редкий случай тяжелого миозита в виде паранеопластического синдрома при раке груди. Мир J Surg Oncol. 2015 1 апреля; 13:134. [Бесплатная статья PMC: PMC4397703] [PubMed: 258

]

19.
LaPier TK. Атрофия мышц, вызванная глюкокортикоидами. Роль упражнений в лечении и профилактике. J Cardiopulm Rehabil. 1997 март-апрель; 17 (2): 76-84. [PubMed:

84]

20.
Ямагути М., Ниими А., Минакучи М., Мацумото Х., Симидзу К., Чин К., Мисима М. Индуцированная кортикостероидами миопатия, имитирующая резистентную к терапии астму.Ann Allergy Asthma Immunol. 2007 Октябрь; 99 (4): 371-4. [PubMed: 17941287]

Миопатия, индуцированная кортикостероидами — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это ятрогенная миопатия, вызванная хроническим приемом высоких или умеренных системных кортикостероидов. Это обычное состояние, которое необходимо дифференцировать от других ятрогенных и органических причин миопатии. Диагноз ставится на основании высокой степени клинического подозрения пациентов, принимающих стероиды в хронической форме; По возможности следует начать быстрое начало лечения в виде отмены кортикостероидов, чтобы избежать осложнений, связанных с этим состоянием.В этом упражнении рассматриваются характеристики, оценка и лечение миопатии, вызванной кортикостероидами, и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Обрисовать эпидемиологию миопатии, вызванной кортикостероидами.

  • Объясните патофизиологию миопатии, вызванной кортикостероидами.

  • Опишите оценку миопатии, вызванной кортикостероидами.

  • Выявление возможностей для улучшения координации помощи в рамках межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, страдающих миопатией, вызванной кортикостероидами.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это широко распространенная токсическая невоспалительная миопатия, которая возникает как побочный эффект длительного перорального или внутривенного применения глюкокортикоидов. Впервые он был описан в 1932 году Харви Кушингом как часть совокупности симптомов, наблюдаемых при синдроме Кушинга.С более широким использованием кортикостероидов в качестве терапевтических инструментов в 1950-х годах миопатия, вызванная кортикостероидами, стала более известным явлением [1]. Эта токсическая невоспалительная миопатия обычно протекает безболезненно и преимущественно поражает мышцы тазового пояса и сопровождается мышечной слабостью, атрофией без сопутствующей боли. Еще одно проявление острой стероидной миопатии в отделениях интенсивной терапии. Обследование обычно выявляет нормальную креатинкиназу и никаких других признаков воспалительного заболевания, при этом исследования ЭМГ не примечательны, а биопсия показывает атрофию быстро сокращающихся мышечных волокон типа 2b.Диагноз требует высокого уровня подозрительности и подтверждается, когда мышечная слабость улучшается после 3-4 недель постепенного снижения дозы стероидов, хотя улучшение может занять от нескольких месяцев до года. Помимо отмены стероидов, другие варианты включают переход с фторированных глюкокортикоидов на нефторированные или прием через день. Кроме того, физиотерапия в виде силовых упражнений и аэробных упражнений, как показали некоторые исследования, предотвращает и лечит стероид-индуцированную миопатию [2] [3]. Таким образом, программа скрининга на стероид-индуцированную миопатию должна быть реализована в соответствующей популяции пациентов, и пациентам следует назначать физиотерапию в качестве профилактического и лечебного средства для этого состояния.[4]

Этиология

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это токсическая невоспалительная миопатия, вызванная введением экзогенных кортикостероидов. Состояние обычно развивается при дозах более 10 мг эквивалента преднизона в день в течение четырех недель или дольше. Однако 2–3 недели приема более высоких доз (например, 40–60 мг преднизона в день) были связаны с более острыми проявлениями. Пероральные и внутривенные препараты наиболее связаны с кортикостероидной миопатией, хотя имеются сообщения о случаях стероидной миопатии после ингаляционных кортикостероидов и эпидуральной, внутримышечной или внутрисуставной инъекции.[1] Для пациентов в отделении интенсивной терапии, которым проводят искусственную вентиляцию легких и получают кураре-подобные паралитики, дозы метилпреднизолона более 60 мг / день в течение 5–7 дней также связаны с острой стероидной миопатией. [5]

Эпидемиология

Миопатия, вызванная кортикостероидами, является наиболее распространенной лекарственной миопатией с частотой от 50% до 60% среди тех, кто принимает кортикостероиды в течение длительного периода. [6] [5] В то время как любой человек, принимающий хронические кортикостероиды, может пострадать, пациенты пожилого возраста подвержены наибольшему риску из-за более низкой исходной мышечной массы, как и пациенты с онкологическими заболеваниями.Дополнительные факторы риска миопатии, вызванной кортикостероидами, включают пациентов с предшествующим заболеванием мышц или травмой спинного мозга, хроническими респираторными заболеваниями, плохим питанием и малоподвижным образом жизни. [5] Женщины более склонны к развитию миопатии, вызванной кортикостероидами, хотя механизм этого неясен [7]. В условиях острого заболевания пациенты на ИВЛ, которые получают нервно-мышечную блокаду кураре-подобными агентами и получают высокие дозы стероидов, также имеют высокий риск развития острой стероидной миопатии, восстановление которой может занять несколько недель.[5] Следует отметить, что существуют сообщения о случаях, когда пациенты без вентиляции страдали острой стероидной миопатией с ранним началом (определяемой как <2 недель от начала лечения) даже при умеренных дозах стероидов и необычном поражении мышц, таких как голосовые связки [8]. Таким образом, эпидемиология этого состояния сильно различается.

Патофизиология

Считается, что миопатия, вызванная кортикостероидами, возникает как по катаболическим, так и по антианаболическим механизмам. Что касается катаболических механизмов, кортикостероиды активируют протеолитические системы, такие как убиквитин-протеасомная система, катепсины (лизосомы) и кальпаины (кальций-зависимые системы).Это увеличивает протеолиз миофибриллярных белков за счет отделения актина от миозина. [5] [6] Кортикостероиды также вызывают апоптоз миоцитов посредством сигнальных путей на основе рецепторов, а также сигнальных путей на основе митохондрий с участием цитохрома с и каспазного каскада. [6] Что касается антианаболических механизмов, кортикостероиды подавляют транспорт аминокислот в клетки, подавляют выработку мышечного IGF-I и подавляют дифференцировку сателлитных клеток в мышечные волокна, блокируя фактор транскрипции, называемый миогенином, тем самым подавляя синтез белка и миогенез.Кроме того, кортикостероиды с высокой минералокортикоидной активностью снижают уровень калия и фосфатов в сыворотке, что может способствовать мышечной слабости [5].

Гистопатология

Биопсия мышцы, если она выполнена, выявляет атрофию типа 2b или быстро сокращающихся мышечных волокон с меньшим воздействием на мышечные волокна типа 1 или медленно сокращающиеся, с вариабельностью размера волокон и централизацией ядер, без признаков воспаления или некроз. [9] Преимущественная атрофия волокон типа 2b, которые обладают высокой гликолитической и низкой окислительной способностью, поддерживает преимущественное поражение скелетных мышц конечностей, а не дыхательных мышц . [7]

История и физика

Симптомы миопатии, вызванной кортикостероидами, включают мышечную слабость, обычно симметричную, с вовлечением проксимальных мышц конечностей, с поражением бедренного пояса раньше и чаще, чем плеч. Это связано с длительной атрофией мышц, особенно с очень минимальной болью или без нее. [1] [7] [10] [11] Начало обычно незаметное, от нескольких недель до месяцев после начала приема кортикостероидов. Пациенты часто жалуются на трудности при вставании из сидячего положения, подъеме по лестнице и на проблемы с работой над головой.[12] Анамнез обязательно будет включать постоянное пероральное или внутривенное введение кортикостероидов, особенно длительное воздействие фторированных глюкокортикоидов. Важно отметить, что более высокие дозы с большей вероятностью вызывают клиническую миопатию. При физикальном обследовании в одном исследовании до 20% пациентов демонстрируют объективные признаки мышечной слабости, хотя субъективное ощущение слабости встречается у 60% [13]. Оставшаяся часть медицинского осмотра может выявить снижение рефлексов растяжения мышц пораженных конечностей.Однако отсутствуют сенсорные и неврологические нарушения, которые указывали бы на центральную нервную / спинномозговую этиологию и отсутствие поражения черепных нервов. [7] У пациентов могут быть дополнительные последствия хронического приема глюкокортикоидов, включая стигматы синдрома Кушинга, такие как лунные фации и перераспределение жира. У них могут быть метаболические осложнения, включая ожирение, диабет, надпочечниковую недостаточность, гиперлипидемию, гипертензию, кожные и костные заболевания, включая остеопороз и аваскулярный некроз.Другие осложнения хронического приема стероидов включают повышенную восприимчивость к инфекциям, гастриту, катаракте, глаукоме и побочные эффекты настроения / нейрокогнитивные эффекты [11]. Таким образом, пациенты могут иметь несколько осложнений при хроническом приеме стероидов.

Оценка

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это клинический диагноз, требующий высокой степени подозрительности. Лабораторные работы, включая креатинкиназу (CK), аспартатаминотрансферазу (AST), лактатдегидрогеназу (LDH) и альдолазу, как правило, нормальны, хотя они могут быть повышены очень рано в процессе болезни или острой стероидной миопатии у тяжелобольных пациентов.[1] [12] Биопсия мышц не требуется для постановки диагноза, хотя при ее выполнении может быть выявлена ​​неспецифическая атрофия мышечных волокон типа 2b без воспалительного инфильтрата, с различным размером волокон и центрально расположенными ядрами; некроз встречается редко. [5] Ничем не примечательные результаты лабораторных исследований и биопсии помогают дифференцировать миопатию, вызванную кортикостероидами, от других воспалительных миопатий. Результаты ЭМГ обычно нормальные, со случайным небольшим снижением амплитуды потенциалов двигательных единиц. Это происходит, поскольку ЭМГ измеряет активность волокон как 1-го, так и 2-го типа и не дифференцирует преимущественную атрофию мышечных волокон типа 2b.[7] Визуализация, включая МРТ, редко проводится при миопатии, вызванной кортикостероидами, за исключением случаев оценки альтернативных диагнозов. [1] Иногда у пациентов, принимающих стероиды по поводу воспалительной миопатии, трудно отличить мышечную слабость, возникающую в результате обострения основной миопатии, от симптомов, возникающих в результате недавно развивающейся миопатии, вызванной кортикостероидами. Определение миопатии, вызванной кортикостероидами, в конечном итоге проверяется и подтверждается, когда симптомы улучшаются при постепенном снижении или прекращении приема кортикостероидов.

Лечение / ведение

Миопатия, вызванная кортикостероидами, часто упускается из виду, поскольку симптомы иногда связывают с основным заболеванием, которое лечит кортикостероид. Это увеличивает время до постановки диагноза и увеличивает заболеваемость. Таким образом, необходимо поддерживать высокий индекс подозрительности, когда пациенты обращаются со слабостью мышц в любой группе мышц (с особым акцентом на тазовый пояс) при любой дозе, способе или продолжительности приема стероидов. [8] Снижение или, в идеале, отмена кортикостероидов является основой лечения с тщательным мониторингом надпочечниковой недостаточности и обострения основного заболевания в процессе отмены.Для пациентов, которые не могут снизить дозу стероидов, следует рассмотреть возможность замены фторированных глюкокортикоидов нефторированными глюкокортикоидами, такими как дексаметазон, преднизоном или гидрокортизоном. Хотя механизм не ясен, известно, что фторированные глюкокортикоиды намного более эффективны, чем нефторированные глюкокортикоиды, и это может способствовать их более высокой токсичности. [12] Для пациентов с первичными опухолями головного мозга, принимающих фторированный глюкокортикоид дексаметазон, противосудорожный фенитоин использовался с дексаметазоном для снижения риска развития миопатии, индуцированной кортикостероидами, поскольку считается, что фенитоин способствует метаболизму дексаметазона в печени.[14] Другие варианты включают не ежедневные режимы дозирования. [7] Тем не менее, по возможности следует отдавать приоритет стероидсберегающему лечению. Диагноз подтверждается, когда мышечная сила улучшается в течение 3-4 недель после постепенного снижения дозы стероидов, хотя восстановление может занять от нескольких месяцев до года. [9] [12] В дополнение к отмене стероидов следует рассмотреть поддерживающее лечение с акцентом на физиотерапию как для профилактики, так и для лечения. Физиотерапия с использованием аэробных упражнений и упражнений с отягощениями эффективна при модулировании мышечной атрофии у пациентов с миопатией, вызванной кортикостероидами.[5] Даже для пациентов, которые не могут отказаться от стероидов, в исследовании реципиентов сердца, принимавших хронические глюкокортикоиды (примерно 10 мг преднизона в день), 6-месячный режим контролируемых тренировок с отягощениями (с акцентом на поясницу и все тело) упражнения с отягощениями) успешно вылечили атрофию мышц, вызванную кортикостероидами, и улучшили силу скелетных мышц на 400–600% при лечении по сравнению с контрольной группой [2]. Экспериментальные агенты, такие как экзогенный IGF-I, аминокислоты с разветвленной цепью, креатин, андрогены (тестостерон, DHEA), глутамин, были исследованы на животных моделях.Однако они не были окончательно изучены на людях и в настоящее время не рекомендуются [7].

Дифференциальный диагноз

К другим лекарствам, которые вызывают лекарственную миопатию, относятся колхицин, противомалярийные и антиретровирусные препараты. Миопатию, вызванную лекарственными средствами, следует рассматривать главным образом у пациентов, принимающих два миопатических средства, такие как гидроксихлорохин и глюкокортикоиды, для лечения воспалительных заболеваний. [7] [11] [15] Статины, как известно, вызывают миопатию, которая обычно проявляется миалгиями и признаками мышечного воспаления при лабораторных исследованиях; В литературе сообщалось об аутоиммунной некротической миопатии на фоне приема статинов.[16] Другие токсичные вещества, такие как алкоголь и кокаин, также могут вызывать миопатию. [17] Следует исключить органические причины миопатии, включая воспалительные заболевания, такие как полимиозит и дерматомиозит.

В отличие от миопатии, индуцированной кортикостероидами, они проявляются повышенным уровнем мышечных ферментов, усилением мышечной слабости после прекращения приема стероидов, системными признаками разрушения и воспаления мышц и характерными признаками «раннего набора» на ЭМГ [7]. При биопсии воспалительные миопатии показывают эндомизиальное или периваскулярное воспаление и периферифасцикулярную атрофию, тогда как миопатия, индуцированная кортикостероидами, показывает преимущественно атрофию мышечных волокон типа 2b без воспаления.

Кроме того, миозит может проявляться как проявление системной красной волчанки, синдрома Шегрена, склеродермии и ревматоидного артрита; эти органические причины миопатии следует учитывать при диагностике миопатии, вызванной кортикостероидами. [17] Учитывая повышенный риск злокачественных новообразований при дерматомиозите, паранеопластические синдромы могут отличаться. [18] В более широком смысле, эндокринные нарушения (щитовидная железа, надпочечники или гипофиз), электролитные нарушения (калий, кальций) и дефицит питательных веществ (например, низкий уровень витамина D) могут вызывать мышечную слабость.Метаболические миопатии, связанные с метаболизмом углеводов, липидов и пуринов, а также врожденные миопатии являются более редкими причинами мышечной слабости и имеют различные формы проявления. [17] Таким образом, существует большая разница, и каждого пациента следует оценивать в их клиническом контексте.

Прогноз

Миопатия, вызванная кортикостероидами, обратима, с улучшением миопатии в течение 3-4 недель после прекращения приема кортикостероидов, хотя выздоровление может занять от нескольких месяцев до года. [4] [9] Помимо отмены кортикостероидов, нет известных фармакотерапевтических средств, ускоряющих выздоровление.Иногда может помочь переход с фторированных глюкокортикоидов, таких как дексаметазон, на нефторированные глюкокортикоиды, такие как преднизон. Следует признать, что многих пациентов, получающих хроническую стероидную терапию, нужно будет медленно отлучать от их режима стероидов, чтобы избежать надпочечниковой недостаточности или обострения болезненного процесса, из-за которого они длительное время принимали стероиды. Для предотвращения и лечения миопатии, вызванной глюкокортикоидами, рекомендуется физиотерапия с упражнениями на сопротивление и выносливость с учетом исходного функционального статуса.[3] [19]

Осложнения

Осложнения кортикостероидной миопатии включают заболеваемость и последующую смертность, связанные с хронической мышечной слабостью. Пациенты испытывают снижение качества жизни из-за неспособности выполнять повседневную деятельность и подвергаются повышенному риску падений и травм. [7] У пациентов с резистентной к лечению астмой, получающих хронические кортикостероиды, кортикостероидная миопатия должна рассматриваться как фактор, способствующий неконтролируемой астме и хронической дыхательной недостаточности.[20]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов следует регулярно информировать о соотношении риска и пользы кортикостероидов, включая риск индуцированной кортикостероидами миопатии. Пациентам следует рекомендовать связаться со своим врачом, если они заметят развитие слабости. Пациентов следует проинформировать о том, что физическая активность может помочь предотвратить и смягчить последствия миопатии, вызванной кортикостероидами, и им следует назначать физиотерапию как часть профилактического и лечебного режима.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Учитывая высокую частоту миопатии, индуцированной кортикостероидами, у пациентов, получающих глюкокортикоидную терапию по широкому спектру клинических показаний, межпрофессиональной группе следует проводить систематический клинический скрининг миопатии, вызванной кортикостероидами, в соответствующих группах пациентов. Поскольку врачи первичной медико-санитарной помощи являются наиболее часто и постоянно вовлеченными специалистами по уходу за такими пациентами, они должны сохранять высокую степень подозрения в отношении этого диагноза.Кроме того, медицинские работники и члены команды должны систематически рекомендовать и назначать физиотерапию для профилактики и лечения миопатии, вызванной кортикостероидами. [2] [4]

Непрерывное обучение / обзорные вопросы

Ссылки

1.
Перейра Р.М., Фрейре де Карвалью Дж. Миопатия, индуцированная глюкокортикоидами. Костный сустав позвоночника. 2011 Янв; 78 (1): 41-4. [PubMed: 20471889]
2.
Braith RW, Welsch MA, Mills RM, Keller JW, Pollock ML. Упражнения с отягощениями предотвращают миопатию, вызванную глюкокортикоидами, у реципиентов трансплантата сердца.Медико-спортивные упражнения. 1998 апр; 30 (4): 483-9. [PubMed: 9565927]
3.
Хорбер Ф.Ф., Шайдеггер-младший, Грюниг Б.Э., Фрей Ф.Дж. Доказательства того, что миопатия, вызванная преднизоном, устраняется физическими тренировками. J Clin Endocrinol Metab. 1985 июл; 61 (1): 83-8. [PubMed: 3998075]
4.
Fardet L, Kassar A, Cabane J, Flahault A. Побочные эффекты, вызванные кортикостероидами, у взрослых: частота, скрининг и профилактика. Drug Saf. 2007; 30 (10): 861-81. [PubMed: 17867724]
5.
Гупта А., Гупта Ю.Миопатия, индуцированная глюкокортикоидами: патофизиология, диагностика и лечение. Индийский J Endocrinol Metab. 2013 сентябрь; 17 (5): 913-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3784879] [PubMed: 24083177]
6.
Диркс-Нейлор AJ, Гриффитс CL. Апоптоз, индуцированный глюкокортикоидами, и клеточные механизмы миопатии. J Стероид Biochem Mol Biol. 2009 Октябрь; 117 (1-3): 1-7. [PubMed: 19520160]
7.
Минетто М.А., Ланфранко Ф., Мотта Г., Алласия С., Арват Э., Д’Антона Г. Стероидная миопатия: некоторые нерешенные проблемы.J Endocrinol Invest. 2011 Май; 34 (5): 370-5. [PubMed: 21677507]
8.
Харан М., Шаттнер А., Козак Н., Мате А., Берреби А., Швидель Л. Острая стероидная миопатия: очень недооцененная сущность. QJM. 01 мая 2018 г .; 111 (5): 307-311. [PubMed: 29462474]
9.
Овчарек Дж., Ясинска М., Оршулак-Михалак Д. Миопатии, вызванные лекарственными средствами. Обзор возможных механизмов. Pharmacol Rep.2005, январь-февраль; 57 (1): 23-34. [PubMed: 15849374]
10.
Perrot S, Le Jeunne C.[Миопатия, индуцированная стероидами]. Presse Med. 2012 Апрель; 41 (4): 422-6. [PubMed: 22326665]
11.
Каплан А., Фетт Н., Розенбах М., Верт В.П., Мичелетти Р.Г. Профилактика и лечение побочных эффектов, вызванных глюкокортикоидами: всесторонний обзор: побочные эффекты со стороны глаз, сердечно-сосудистой системы, мышц и психики, а также проблемы, уникальные для педиатрических пациентов. J Am Acad Dermatol. 2017 Февраль; 76 (2): 201-207. [PubMed: 28088991]
12.
Bodine SC, Furlow JD. Глюкокортикоиды и скелетные мышцы.Adv Exp Med Biol. 2015; 872: 145-76. [PubMed: 26215994]
13.
Левин О.С., Полунина А.Г., Демьянова М.А., Исаев Ф.В. Стероидная миопатия у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями. J Neurol Sci. 2014 15 марта; 338 (1-2): 96-101. [PubMed: 24380687]
14.
Dropcho EJ, Soong SJ. Стероид-индуцированная слабость у пациентов с первичными опухолями головного мозга. Неврология. 1991 август; 41 (8): 1235-9. [PubMed: 1866012]
15.
Guemara R, Lazarou I, Guerne IA. Миопатии, вызванные лекарствами.2017 Май 10, Rev Med Suisse. 13 (562): 1013-1017. [PubMed: 28627846]
16.
Mammen AL. Статин-ассоциированная аутоиммунная миопатия. N Engl J Med. 2016 18 февраля; 374 (7): 664-9. [PubMed: 26886523]
17.
Сильвер Е.М., Очоа В. Миопатия, индуцированная глюкокортикоидами у пациента с системной красной волчанкой (СКВ): отчет о болезни и обзор литературы. Am J Case Rep.11 марта 2018 г .; 19: 277-283. [Бесплатная статья PMC: PMC5865408] [PubMed: 29525810]
18.
Dias LP, Faria AL, Scandiuzzi MM, Inhaia CL, Shida JY, Gebrim LH.Редкий случай тяжелого миозита в виде паранеопластического синдрома при раке груди. Мир J Surg Oncol. 2015 1 апреля; 13:134. [Бесплатная статья PMC: PMC4397703] [PubMed: 258

]

19.
LaPier TK. Атрофия мышц, вызванная глюкокортикоидами. Роль упражнений в лечении и профилактике. J Cardiopulm Rehabil. 1997 март-апрель; 17 (2): 76-84. [PubMed:

84]

20.
Ямагути М., Ниими А., Минакучи М., Мацумото Х., Симидзу К., Чин К., Мисима М. Индуцированная кортикостероидами миопатия, имитирующая резистентную к терапии астму.Ann Allergy Asthma Immunol. 2007 Октябрь; 99 (4): 371-4. [PubMed: 17941287]

Миопатия, индуцированная кортикостероидами — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это ятрогенная миопатия, вызванная хроническим приемом высоких или умеренных системных кортикостероидов. Это обычное состояние, которое необходимо дифференцировать от других ятрогенных и органических причин миопатии. Диагноз ставится на основании высокой степени клинического подозрения пациентов, принимающих стероиды в хронической форме; По возможности следует начать быстрое начало лечения в виде отмены кортикостероидов, чтобы избежать осложнений, связанных с этим состоянием.В этом упражнении рассматриваются характеристики, оценка и лечение миопатии, вызванной кортикостероидами, и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Обрисовать эпидемиологию миопатии, вызванной кортикостероидами.

  • Объясните патофизиологию миопатии, вызванной кортикостероидами.

  • Опишите оценку миопатии, вызванной кортикостероидами.

  • Выявление возможностей для улучшения координации помощи в рамках межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, страдающих миопатией, вызванной кортикостероидами.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это широко распространенная токсическая невоспалительная миопатия, которая возникает как побочный эффект длительного перорального или внутривенного применения глюкокортикоидов. Впервые он был описан в 1932 году Харви Кушингом как часть совокупности симптомов, наблюдаемых при синдроме Кушинга.С более широким использованием кортикостероидов в качестве терапевтических инструментов в 1950-х годах миопатия, вызванная кортикостероидами, стала более известным явлением [1]. Эта токсическая невоспалительная миопатия обычно протекает безболезненно и преимущественно поражает мышцы тазового пояса и сопровождается мышечной слабостью, атрофией без сопутствующей боли. Еще одно проявление острой стероидной миопатии в отделениях интенсивной терапии. Обследование обычно выявляет нормальную креатинкиназу и никаких других признаков воспалительного заболевания, при этом исследования ЭМГ не примечательны, а биопсия показывает атрофию быстро сокращающихся мышечных волокон типа 2b.Диагноз требует высокого уровня подозрительности и подтверждается, когда мышечная слабость улучшается после 3-4 недель постепенного снижения дозы стероидов, хотя улучшение может занять от нескольких месяцев до года. Помимо отмены стероидов, другие варианты включают переход с фторированных глюкокортикоидов на нефторированные или прием через день. Кроме того, физиотерапия в виде силовых упражнений и аэробных упражнений, как показали некоторые исследования, предотвращает и лечит стероид-индуцированную миопатию [2] [3]. Таким образом, программа скрининга на стероид-индуцированную миопатию должна быть реализована в соответствующей популяции пациентов, и пациентам следует назначать физиотерапию в качестве профилактического и лечебного средства для этого состояния.[4]

Этиология

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это токсическая невоспалительная миопатия, вызванная введением экзогенных кортикостероидов. Состояние обычно развивается при дозах более 10 мг эквивалента преднизона в день в течение четырех недель или дольше. Однако 2–3 недели приема более высоких доз (например, 40–60 мг преднизона в день) были связаны с более острыми проявлениями. Пероральные и внутривенные препараты наиболее связаны с кортикостероидной миопатией, хотя имеются сообщения о случаях стероидной миопатии после ингаляционных кортикостероидов и эпидуральной, внутримышечной или внутрисуставной инъекции.[1] Для пациентов в отделении интенсивной терапии, которым проводят искусственную вентиляцию легких и получают кураре-подобные паралитики, дозы метилпреднизолона более 60 мг / день в течение 5–7 дней также связаны с острой стероидной миопатией. [5]

Эпидемиология

Миопатия, вызванная кортикостероидами, является наиболее распространенной лекарственной миопатией с частотой от 50% до 60% среди тех, кто принимает кортикостероиды в течение длительного периода. [6] [5] В то время как любой человек, принимающий хронические кортикостероиды, может пострадать, пациенты пожилого возраста подвержены наибольшему риску из-за более низкой исходной мышечной массы, как и пациенты с онкологическими заболеваниями.Дополнительные факторы риска миопатии, вызванной кортикостероидами, включают пациентов с предшествующим заболеванием мышц или травмой спинного мозга, хроническими респираторными заболеваниями, плохим питанием и малоподвижным образом жизни. [5] Женщины более склонны к развитию миопатии, вызванной кортикостероидами, хотя механизм этого неясен [7]. В условиях острого заболевания пациенты на ИВЛ, которые получают нервно-мышечную блокаду кураре-подобными агентами и получают высокие дозы стероидов, также имеют высокий риск развития острой стероидной миопатии, восстановление которой может занять несколько недель.[5] Следует отметить, что существуют сообщения о случаях, когда пациенты без вентиляции страдали острой стероидной миопатией с ранним началом (определяемой как <2 недель от начала лечения) даже при умеренных дозах стероидов и необычном поражении мышц, таких как голосовые связки [8]. Таким образом, эпидемиология этого состояния сильно различается.

Патофизиология

Считается, что миопатия, вызванная кортикостероидами, возникает как по катаболическим, так и по антианаболическим механизмам. Что касается катаболических механизмов, кортикостероиды активируют протеолитические системы, такие как убиквитин-протеасомная система, катепсины (лизосомы) и кальпаины (кальций-зависимые системы).Это увеличивает протеолиз миофибриллярных белков за счет отделения актина от миозина. [5] [6] Кортикостероиды также вызывают апоптоз миоцитов посредством сигнальных путей на основе рецепторов, а также сигнальных путей на основе митохондрий с участием цитохрома с и каспазного каскада. [6] Что касается антианаболических механизмов, кортикостероиды подавляют транспорт аминокислот в клетки, подавляют выработку мышечного IGF-I и подавляют дифференцировку сателлитных клеток в мышечные волокна, блокируя фактор транскрипции, называемый миогенином, тем самым подавляя синтез белка и миогенез.Кроме того, кортикостероиды с высокой минералокортикоидной активностью снижают уровень калия и фосфатов в сыворотке, что может способствовать мышечной слабости [5].

Гистопатология

Биопсия мышцы, если она выполнена, выявляет атрофию типа 2b или быстро сокращающихся мышечных волокон с меньшим воздействием на мышечные волокна типа 1 или медленно сокращающиеся, с вариабельностью размера волокон и централизацией ядер, без признаков воспаления или некроз. [9] Преимущественная атрофия волокон типа 2b, которые обладают высокой гликолитической и низкой окислительной способностью, поддерживает преимущественное поражение скелетных мышц конечностей, а не дыхательных мышц . [7]

История и физика

Симптомы миопатии, вызванной кортикостероидами, включают мышечную слабость, обычно симметричную, с вовлечением проксимальных мышц конечностей, с поражением бедренного пояса раньше и чаще, чем плеч. Это связано с длительной атрофией мышц, особенно с очень минимальной болью или без нее. [1] [7] [10] [11] Начало обычно незаметное, от нескольких недель до месяцев после начала приема кортикостероидов. Пациенты часто жалуются на трудности при вставании из сидячего положения, подъеме по лестнице и на проблемы с работой над головой.[12] Анамнез обязательно будет включать постоянное пероральное или внутривенное введение кортикостероидов, особенно длительное воздействие фторированных глюкокортикоидов. Важно отметить, что более высокие дозы с большей вероятностью вызывают клиническую миопатию. При физикальном обследовании в одном исследовании до 20% пациентов демонстрируют объективные признаки мышечной слабости, хотя субъективное ощущение слабости встречается у 60% [13]. Оставшаяся часть медицинского осмотра может выявить снижение рефлексов растяжения мышц пораженных конечностей.Однако отсутствуют сенсорные и неврологические нарушения, которые указывали бы на центральную нервную / спинномозговую этиологию и отсутствие поражения черепных нервов. [7] У пациентов могут быть дополнительные последствия хронического приема глюкокортикоидов, включая стигматы синдрома Кушинга, такие как лунные фации и перераспределение жира. У них могут быть метаболические осложнения, включая ожирение, диабет, надпочечниковую недостаточность, гиперлипидемию, гипертензию, кожные и костные заболевания, включая остеопороз и аваскулярный некроз.Другие осложнения хронического приема стероидов включают повышенную восприимчивость к инфекциям, гастриту, катаракте, глаукоме и побочные эффекты настроения / нейрокогнитивные эффекты [11]. Таким образом, пациенты могут иметь несколько осложнений при хроническом приеме стероидов.

Оценка

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это клинический диагноз, требующий высокой степени подозрительности. Лабораторные работы, включая креатинкиназу (CK), аспартатаминотрансферазу (AST), лактатдегидрогеназу (LDH) и альдолазу, как правило, нормальны, хотя они могут быть повышены очень рано в процессе болезни или острой стероидной миопатии у тяжелобольных пациентов.[1] [12] Биопсия мышц не требуется для постановки диагноза, хотя при ее выполнении может быть выявлена ​​неспецифическая атрофия мышечных волокон типа 2b без воспалительного инфильтрата, с различным размером волокон и центрально расположенными ядрами; некроз встречается редко. [5] Ничем не примечательные результаты лабораторных исследований и биопсии помогают дифференцировать миопатию, вызванную кортикостероидами, от других воспалительных миопатий. Результаты ЭМГ обычно нормальные, со случайным небольшим снижением амплитуды потенциалов двигательных единиц. Это происходит, поскольку ЭМГ измеряет активность волокон как 1-го, так и 2-го типа и не дифференцирует преимущественную атрофию мышечных волокон типа 2b.[7] Визуализация, включая МРТ, редко проводится при миопатии, вызванной кортикостероидами, за исключением случаев оценки альтернативных диагнозов. [1] Иногда у пациентов, принимающих стероиды по поводу воспалительной миопатии, трудно отличить мышечную слабость, возникающую в результате обострения основной миопатии, от симптомов, возникающих в результате недавно развивающейся миопатии, вызванной кортикостероидами. Определение миопатии, вызванной кортикостероидами, в конечном итоге проверяется и подтверждается, когда симптомы улучшаются при постепенном снижении или прекращении приема кортикостероидов.

Лечение / ведение

Миопатия, вызванная кортикостероидами, часто упускается из виду, поскольку симптомы иногда связывают с основным заболеванием, которое лечит кортикостероид. Это увеличивает время до постановки диагноза и увеличивает заболеваемость. Таким образом, необходимо поддерживать высокий индекс подозрительности, когда пациенты обращаются со слабостью мышц в любой группе мышц (с особым акцентом на тазовый пояс) при любой дозе, способе или продолжительности приема стероидов. [8] Снижение или, в идеале, отмена кортикостероидов является основой лечения с тщательным мониторингом надпочечниковой недостаточности и обострения основного заболевания в процессе отмены.Для пациентов, которые не могут снизить дозу стероидов, следует рассмотреть возможность замены фторированных глюкокортикоидов нефторированными глюкокортикоидами, такими как дексаметазон, преднизоном или гидрокортизоном. Хотя механизм не ясен, известно, что фторированные глюкокортикоиды намного более эффективны, чем нефторированные глюкокортикоиды, и это может способствовать их более высокой токсичности. [12] Для пациентов с первичными опухолями головного мозга, принимающих фторированный глюкокортикоид дексаметазон, противосудорожный фенитоин использовался с дексаметазоном для снижения риска развития миопатии, индуцированной кортикостероидами, поскольку считается, что фенитоин способствует метаболизму дексаметазона в печени.[14] Другие варианты включают не ежедневные режимы дозирования. [7] Тем не менее, по возможности следует отдавать приоритет стероидсберегающему лечению. Диагноз подтверждается, когда мышечная сила улучшается в течение 3-4 недель после постепенного снижения дозы стероидов, хотя восстановление может занять от нескольких месяцев до года. [9] [12] В дополнение к отмене стероидов следует рассмотреть поддерживающее лечение с акцентом на физиотерапию как для профилактики, так и для лечения. Физиотерапия с использованием аэробных упражнений и упражнений с отягощениями эффективна при модулировании мышечной атрофии у пациентов с миопатией, вызванной кортикостероидами.[5] Даже для пациентов, которые не могут отказаться от стероидов, в исследовании реципиентов сердца, принимавших хронические глюкокортикоиды (примерно 10 мг преднизона в день), 6-месячный режим контролируемых тренировок с отягощениями (с акцентом на поясницу и все тело) упражнения с отягощениями) успешно вылечили атрофию мышц, вызванную кортикостероидами, и улучшили силу скелетных мышц на 400–600% при лечении по сравнению с контрольной группой [2]. Экспериментальные агенты, такие как экзогенный IGF-I, аминокислоты с разветвленной цепью, креатин, андрогены (тестостерон, DHEA), глутамин, были исследованы на животных моделях.Однако они не были окончательно изучены на людях и в настоящее время не рекомендуются [7].

Дифференциальный диагноз

К другим лекарствам, которые вызывают лекарственную миопатию, относятся колхицин, противомалярийные и антиретровирусные препараты. Миопатию, вызванную лекарственными средствами, следует рассматривать главным образом у пациентов, принимающих два миопатических средства, такие как гидроксихлорохин и глюкокортикоиды, для лечения воспалительных заболеваний. [7] [11] [15] Статины, как известно, вызывают миопатию, которая обычно проявляется миалгиями и признаками мышечного воспаления при лабораторных исследованиях; В литературе сообщалось об аутоиммунной некротической миопатии на фоне приема статинов.[16] Другие токсичные вещества, такие как алкоголь и кокаин, также могут вызывать миопатию. [17] Следует исключить органические причины миопатии, включая воспалительные заболевания, такие как полимиозит и дерматомиозит.

В отличие от миопатии, индуцированной кортикостероидами, они проявляются повышенным уровнем мышечных ферментов, усилением мышечной слабости после прекращения приема стероидов, системными признаками разрушения и воспаления мышц и характерными признаками «раннего набора» на ЭМГ [7]. При биопсии воспалительные миопатии показывают эндомизиальное или периваскулярное воспаление и периферифасцикулярную атрофию, тогда как миопатия, индуцированная кортикостероидами, показывает преимущественно атрофию мышечных волокон типа 2b без воспаления.

Кроме того, миозит может проявляться как проявление системной красной волчанки, синдрома Шегрена, склеродермии и ревматоидного артрита; эти органические причины миопатии следует учитывать при диагностике миопатии, вызванной кортикостероидами. [17] Учитывая повышенный риск злокачественных новообразований при дерматомиозите, паранеопластические синдромы могут отличаться. [18] В более широком смысле, эндокринные нарушения (щитовидная железа, надпочечники или гипофиз), электролитные нарушения (калий, кальций) и дефицит питательных веществ (например, низкий уровень витамина D) могут вызывать мышечную слабость.Метаболические миопатии, связанные с метаболизмом углеводов, липидов и пуринов, а также врожденные миопатии являются более редкими причинами мышечной слабости и имеют различные формы проявления. [17] Таким образом, существует большая разница, и каждого пациента следует оценивать в их клиническом контексте.

Прогноз

Миопатия, вызванная кортикостероидами, обратима, с улучшением миопатии в течение 3-4 недель после прекращения приема кортикостероидов, хотя выздоровление может занять от нескольких месяцев до года. [4] [9] Помимо отмены кортикостероидов, нет известных фармакотерапевтических средств, ускоряющих выздоровление.Иногда может помочь переход с фторированных глюкокортикоидов, таких как дексаметазон, на нефторированные глюкокортикоиды, такие как преднизон. Следует признать, что многих пациентов, получающих хроническую стероидную терапию, нужно будет медленно отлучать от их режима стероидов, чтобы избежать надпочечниковой недостаточности или обострения болезненного процесса, из-за которого они длительное время принимали стероиды. Для предотвращения и лечения миопатии, вызванной глюкокортикоидами, рекомендуется физиотерапия с упражнениями на сопротивление и выносливость с учетом исходного функционального статуса.[3] [19]

Осложнения

Осложнения кортикостероидной миопатии включают заболеваемость и последующую смертность, связанные с хронической мышечной слабостью. Пациенты испытывают снижение качества жизни из-за неспособности выполнять повседневную деятельность и подвергаются повышенному риску падений и травм. [7] У пациентов с резистентной к лечению астмой, получающих хронические кортикостероиды, кортикостероидная миопатия должна рассматриваться как фактор, способствующий неконтролируемой астме и хронической дыхательной недостаточности.[20]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов следует регулярно информировать о соотношении риска и пользы кортикостероидов, включая риск индуцированной кортикостероидами миопатии. Пациентам следует рекомендовать связаться со своим врачом, если они заметят развитие слабости. Пациентов следует проинформировать о том, что физическая активность может помочь предотвратить и смягчить последствия миопатии, вызванной кортикостероидами, и им следует назначать физиотерапию как часть профилактического и лечебного режима.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Учитывая высокую частоту миопатии, индуцированной кортикостероидами, у пациентов, получающих глюкокортикоидную терапию по широкому спектру клинических показаний, межпрофессиональной группе следует проводить систематический клинический скрининг миопатии, вызванной кортикостероидами, в соответствующих группах пациентов. Поскольку врачи первичной медико-санитарной помощи являются наиболее часто и постоянно вовлеченными специалистами по уходу за такими пациентами, они должны сохранять высокую степень подозрения в отношении этого диагноза.Кроме того, медицинские работники и члены команды должны систематически рекомендовать и назначать физиотерапию для профилактики и лечения миопатии, вызванной кортикостероидами. [2] [4]

Непрерывное обучение / обзорные вопросы

Ссылки

1.
Перейра Р.М., Фрейре де Карвалью Дж. Миопатия, индуцированная глюкокортикоидами. Костный сустав позвоночника. 2011 Янв; 78 (1): 41-4. [PubMed: 20471889]
2.
Braith RW, Welsch MA, Mills RM, Keller JW, Pollock ML. Упражнения с отягощениями предотвращают миопатию, вызванную глюкокортикоидами, у реципиентов трансплантата сердца.Медико-спортивные упражнения. 1998 апр; 30 (4): 483-9. [PubMed: 9565927]
3.
Хорбер Ф.Ф., Шайдеггер-младший, Грюниг Б.Э., Фрей Ф.Дж. Доказательства того, что миопатия, вызванная преднизоном, устраняется физическими тренировками. J Clin Endocrinol Metab. 1985 июл; 61 (1): 83-8. [PubMed: 3998075]
4.
Fardet L, Kassar A, Cabane J, Flahault A. Побочные эффекты, вызванные кортикостероидами, у взрослых: частота, скрининг и профилактика. Drug Saf. 2007; 30 (10): 861-81. [PubMed: 17867724]
5.
Гупта А., Гупта Ю.Миопатия, индуцированная глюкокортикоидами: патофизиология, диагностика и лечение. Индийский J Endocrinol Metab. 2013 сентябрь; 17 (5): 913-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3784879] [PubMed: 24083177]
6.
Диркс-Нейлор AJ, Гриффитс CL. Апоптоз, индуцированный глюкокортикоидами, и клеточные механизмы миопатии. J Стероид Biochem Mol Biol. 2009 Октябрь; 117 (1-3): 1-7. [PubMed: 19520160]
7.
Минетто М.А., Ланфранко Ф., Мотта Г., Алласия С., Арват Э., Д’Антона Г. Стероидная миопатия: некоторые нерешенные проблемы.J Endocrinol Invest. 2011 Май; 34 (5): 370-5. [PubMed: 21677507]
8.
Харан М., Шаттнер А., Козак Н., Мате А., Берреби А., Швидель Л. Острая стероидная миопатия: очень недооцененная сущность. QJM. 01 мая 2018 г .; 111 (5): 307-311. [PubMed: 29462474]
9.
Овчарек Дж., Ясинска М., Оршулак-Михалак Д. Миопатии, вызванные лекарственными средствами. Обзор возможных механизмов. Pharmacol Rep.2005, январь-февраль; 57 (1): 23-34. [PubMed: 15849374]
10.
Perrot S, Le Jeunne C.[Миопатия, индуцированная стероидами]. Presse Med. 2012 Апрель; 41 (4): 422-6. [PubMed: 22326665]
11.
Каплан А., Фетт Н., Розенбах М., Верт В.П., Мичелетти Р.Г. Профилактика и лечение побочных эффектов, вызванных глюкокортикоидами: всесторонний обзор: побочные эффекты со стороны глаз, сердечно-сосудистой системы, мышц и психики, а также проблемы, уникальные для педиатрических пациентов. J Am Acad Dermatol. 2017 Февраль; 76 (2): 201-207. [PubMed: 28088991]
12.
Bodine SC, Furlow JD. Глюкокортикоиды и скелетные мышцы.Adv Exp Med Biol. 2015; 872: 145-76. [PubMed: 26215994]
13.
Левин О.С., Полунина А.Г., Демьянова М.А., Исаев Ф.В. Стероидная миопатия у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями. J Neurol Sci. 2014 15 марта; 338 (1-2): 96-101. [PubMed: 24380687]
14.
Dropcho EJ, Soong SJ. Стероид-индуцированная слабость у пациентов с первичными опухолями головного мозга. Неврология. 1991 август; 41 (8): 1235-9. [PubMed: 1866012]
15.
Guemara R, Lazarou I, Guerne IA. Миопатии, вызванные лекарствами.2017 Май 10, Rev Med Suisse. 13 (562): 1013-1017. [PubMed: 28627846]
16.
Mammen AL. Статин-ассоциированная аутоиммунная миопатия. N Engl J Med. 2016 18 февраля; 374 (7): 664-9. [PubMed: 26886523]
17.
Сильвер Е.М., Очоа В. Миопатия, индуцированная глюкокортикоидами у пациента с системной красной волчанкой (СКВ): отчет о болезни и обзор литературы. Am J Case Rep.11 марта 2018 г .; 19: 277-283. [Бесплатная статья PMC: PMC5865408] [PubMed: 29525810]
18.
Dias LP, Faria AL, Scandiuzzi MM, Inhaia CL, Shida JY, Gebrim LH.Редкий случай тяжелого миозита в виде паранеопластического синдрома при раке груди. Мир J Surg Oncol. 2015 1 апреля; 13:134. [Бесплатная статья PMC: PMC4397703] [PubMed: 258

]

19.
LaPier TK. Атрофия мышц, вызванная глюкокортикоидами. Роль упражнений в лечении и профилактике. J Cardiopulm Rehabil. 1997 март-апрель; 17 (2): 76-84. [PubMed:

84]

20.
Ямагути М., Ниими А., Минакучи М., Мацумото Х., Симидзу К., Чин К., Мисима М. Индуцированная кортикостероидами миопатия, имитирующая резистентную к терапии астму.Ann Allergy Asthma Immunol. 2007 Октябрь; 99 (4): 371-4. [PubMed: 17941287]

Миопатия, индуцированная кортикостероидами — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это ятрогенная миопатия, вызванная хроническим приемом высоких или умеренных системных кортикостероидов. Это обычное состояние, которое необходимо дифференцировать от других ятрогенных и органических причин миопатии. Диагноз ставится на основании высокой степени клинического подозрения пациентов, принимающих стероиды в хронической форме; По возможности следует начать быстрое начало лечения в виде отмены кортикостероидов, чтобы избежать осложнений, связанных с этим состоянием.В этом упражнении рассматриваются характеристики, оценка и лечение миопатии, вызванной кортикостероидами, и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Обрисовать эпидемиологию миопатии, вызванной кортикостероидами.

  • Объясните патофизиологию миопатии, вызванной кортикостероидами.

  • Опишите оценку миопатии, вызванной кортикостероидами.

  • Выявление возможностей для улучшения координации помощи в рамках межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, страдающих миопатией, вызванной кортикостероидами.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это широко распространенная токсическая невоспалительная миопатия, которая возникает как побочный эффект длительного перорального или внутривенного применения глюкокортикоидов. Впервые он был описан в 1932 году Харви Кушингом как часть совокупности симптомов, наблюдаемых при синдроме Кушинга.С более широким использованием кортикостероидов в качестве терапевтических инструментов в 1950-х годах миопатия, вызванная кортикостероидами, стала более известным явлением [1]. Эта токсическая невоспалительная миопатия обычно протекает безболезненно и преимущественно поражает мышцы тазового пояса и сопровождается мышечной слабостью, атрофией без сопутствующей боли. Еще одно проявление острой стероидной миопатии в отделениях интенсивной терапии. Обследование обычно выявляет нормальную креатинкиназу и никаких других признаков воспалительного заболевания, при этом исследования ЭМГ не примечательны, а биопсия показывает атрофию быстро сокращающихся мышечных волокон типа 2b.Диагноз требует высокого уровня подозрительности и подтверждается, когда мышечная слабость улучшается после 3-4 недель постепенного снижения дозы стероидов, хотя улучшение может занять от нескольких месяцев до года. Помимо отмены стероидов, другие варианты включают переход с фторированных глюкокортикоидов на нефторированные или прием через день. Кроме того, физиотерапия в виде силовых упражнений и аэробных упражнений, как показали некоторые исследования, предотвращает и лечит стероид-индуцированную миопатию [2] [3]. Таким образом, программа скрининга на стероид-индуцированную миопатию должна быть реализована в соответствующей популяции пациентов, и пациентам следует назначать физиотерапию в качестве профилактического и лечебного средства для этого состояния.[4]

Этиология

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это токсическая невоспалительная миопатия, вызванная введением экзогенных кортикостероидов. Состояние обычно развивается при дозах более 10 мг эквивалента преднизона в день в течение четырех недель или дольше. Однако 2–3 недели приема более высоких доз (например, 40–60 мг преднизона в день) были связаны с более острыми проявлениями. Пероральные и внутривенные препараты наиболее связаны с кортикостероидной миопатией, хотя имеются сообщения о случаях стероидной миопатии после ингаляционных кортикостероидов и эпидуральной, внутримышечной или внутрисуставной инъекции.[1] Для пациентов в отделении интенсивной терапии, которым проводят искусственную вентиляцию легких и получают кураре-подобные паралитики, дозы метилпреднизолона более 60 мг / день в течение 5–7 дней также связаны с острой стероидной миопатией. [5]

Эпидемиология

Миопатия, вызванная кортикостероидами, является наиболее распространенной лекарственной миопатией с частотой от 50% до 60% среди тех, кто принимает кортикостероиды в течение длительного периода. [6] [5] В то время как любой человек, принимающий хронические кортикостероиды, может пострадать, пациенты пожилого возраста подвержены наибольшему риску из-за более низкой исходной мышечной массы, как и пациенты с онкологическими заболеваниями.Дополнительные факторы риска миопатии, вызванной кортикостероидами, включают пациентов с предшествующим заболеванием мышц или травмой спинного мозга, хроническими респираторными заболеваниями, плохим питанием и малоподвижным образом жизни. [5] Женщины более склонны к развитию миопатии, вызванной кортикостероидами, хотя механизм этого неясен [7]. В условиях острого заболевания пациенты на ИВЛ, которые получают нервно-мышечную блокаду кураре-подобными агентами и получают высокие дозы стероидов, также имеют высокий риск развития острой стероидной миопатии, восстановление которой может занять несколько недель.[5] Следует отметить, что существуют сообщения о случаях, когда пациенты без вентиляции страдали острой стероидной миопатией с ранним началом (определяемой как <2 недель от начала лечения) даже при умеренных дозах стероидов и необычном поражении мышц, таких как голосовые связки [8]. Таким образом, эпидемиология этого состояния сильно различается.

Патофизиология

Считается, что миопатия, вызванная кортикостероидами, возникает как по катаболическим, так и по антианаболическим механизмам. Что касается катаболических механизмов, кортикостероиды активируют протеолитические системы, такие как убиквитин-протеасомная система, катепсины (лизосомы) и кальпаины (кальций-зависимые системы).Это увеличивает протеолиз миофибриллярных белков за счет отделения актина от миозина. [5] [6] Кортикостероиды также вызывают апоптоз миоцитов посредством сигнальных путей на основе рецепторов, а также сигнальных путей на основе митохондрий с участием цитохрома с и каспазного каскада. [6] Что касается антианаболических механизмов, кортикостероиды подавляют транспорт аминокислот в клетки, подавляют выработку мышечного IGF-I и подавляют дифференцировку сателлитных клеток в мышечные волокна, блокируя фактор транскрипции, называемый миогенином, тем самым подавляя синтез белка и миогенез.Кроме того, кортикостероиды с высокой минералокортикоидной активностью снижают уровень калия и фосфатов в сыворотке, что может способствовать мышечной слабости [5].

Гистопатология

Биопсия мышцы, если она выполнена, выявляет атрофию типа 2b или быстро сокращающихся мышечных волокон с меньшим воздействием на мышечные волокна типа 1 или медленно сокращающиеся, с вариабельностью размера волокон и централизацией ядер, без признаков воспаления или некроз. [9] Преимущественная атрофия волокон типа 2b, которые обладают высокой гликолитической и низкой окислительной способностью, поддерживает преимущественное поражение скелетных мышц конечностей, а не дыхательных мышц . [7]

История и физика

Симптомы миопатии, вызванной кортикостероидами, включают мышечную слабость, обычно симметричную, с вовлечением проксимальных мышц конечностей, с поражением бедренного пояса раньше и чаще, чем плеч. Это связано с длительной атрофией мышц, особенно с очень минимальной болью или без нее. [1] [7] [10] [11] Начало обычно незаметное, от нескольких недель до месяцев после начала приема кортикостероидов. Пациенты часто жалуются на трудности при вставании из сидячего положения, подъеме по лестнице и на проблемы с работой над головой.[12] Анамнез обязательно будет включать постоянное пероральное или внутривенное введение кортикостероидов, особенно длительное воздействие фторированных глюкокортикоидов. Важно отметить, что более высокие дозы с большей вероятностью вызывают клиническую миопатию. При физикальном обследовании в одном исследовании до 20% пациентов демонстрируют объективные признаки мышечной слабости, хотя субъективное ощущение слабости встречается у 60% [13]. Оставшаяся часть медицинского осмотра может выявить снижение рефлексов растяжения мышц пораженных конечностей.Однако отсутствуют сенсорные и неврологические нарушения, которые указывали бы на центральную нервную / спинномозговую этиологию и отсутствие поражения черепных нервов. [7] У пациентов могут быть дополнительные последствия хронического приема глюкокортикоидов, включая стигматы синдрома Кушинга, такие как лунные фации и перераспределение жира. У них могут быть метаболические осложнения, включая ожирение, диабет, надпочечниковую недостаточность, гиперлипидемию, гипертензию, кожные и костные заболевания, включая остеопороз и аваскулярный некроз.Другие осложнения хронического приема стероидов включают повышенную восприимчивость к инфекциям, гастриту, катаракте, глаукоме и побочные эффекты настроения / нейрокогнитивные эффекты [11]. Таким образом, пациенты могут иметь несколько осложнений при хроническом приеме стероидов.

Оценка

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это клинический диагноз, требующий высокой степени подозрительности. Лабораторные работы, включая креатинкиназу (CK), аспартатаминотрансферазу (AST), лактатдегидрогеназу (LDH) и альдолазу, как правило, нормальны, хотя они могут быть повышены очень рано в процессе болезни или острой стероидной миопатии у тяжелобольных пациентов.[1] [12] Биопсия мышц не требуется для постановки диагноза, хотя при ее выполнении может быть выявлена ​​неспецифическая атрофия мышечных волокон типа 2b без воспалительного инфильтрата, с различным размером волокон и центрально расположенными ядрами; некроз встречается редко. [5] Ничем не примечательные результаты лабораторных исследований и биопсии помогают дифференцировать миопатию, вызванную кортикостероидами, от других воспалительных миопатий. Результаты ЭМГ обычно нормальные, со случайным небольшим снижением амплитуды потенциалов двигательных единиц. Это происходит, поскольку ЭМГ измеряет активность волокон как 1-го, так и 2-го типа и не дифференцирует преимущественную атрофию мышечных волокон типа 2b.[7] Визуализация, включая МРТ, редко проводится при миопатии, вызванной кортикостероидами, за исключением случаев оценки альтернативных диагнозов. [1] Иногда у пациентов, принимающих стероиды по поводу воспалительной миопатии, трудно отличить мышечную слабость, возникающую в результате обострения основной миопатии, от симптомов, возникающих в результате недавно развивающейся миопатии, вызванной кортикостероидами. Определение миопатии, вызванной кортикостероидами, в конечном итоге проверяется и подтверждается, когда симптомы улучшаются при постепенном снижении или прекращении приема кортикостероидов.

Лечение / ведение

Миопатия, вызванная кортикостероидами, часто упускается из виду, поскольку симптомы иногда связывают с основным заболеванием, которое лечит кортикостероид. Это увеличивает время до постановки диагноза и увеличивает заболеваемость. Таким образом, необходимо поддерживать высокий индекс подозрительности, когда пациенты обращаются со слабостью мышц в любой группе мышц (с особым акцентом на тазовый пояс) при любой дозе, способе или продолжительности приема стероидов. [8] Снижение или, в идеале, отмена кортикостероидов является основой лечения с тщательным мониторингом надпочечниковой недостаточности и обострения основного заболевания в процессе отмены.Для пациентов, которые не могут снизить дозу стероидов, следует рассмотреть возможность замены фторированных глюкокортикоидов нефторированными глюкокортикоидами, такими как дексаметазон, преднизоном или гидрокортизоном. Хотя механизм не ясен, известно, что фторированные глюкокортикоиды намного более эффективны, чем нефторированные глюкокортикоиды, и это может способствовать их более высокой токсичности. [12] Для пациентов с первичными опухолями головного мозга, принимающих фторированный глюкокортикоид дексаметазон, противосудорожный фенитоин использовался с дексаметазоном для снижения риска развития миопатии, индуцированной кортикостероидами, поскольку считается, что фенитоин способствует метаболизму дексаметазона в печени.[14] Другие варианты включают не ежедневные режимы дозирования. [7] Тем не менее, по возможности следует отдавать приоритет стероидсберегающему лечению. Диагноз подтверждается, когда мышечная сила улучшается в течение 3-4 недель после постепенного снижения дозы стероидов, хотя восстановление может занять от нескольких месяцев до года. [9] [12] В дополнение к отмене стероидов следует рассмотреть поддерживающее лечение с акцентом на физиотерапию как для профилактики, так и для лечения. Физиотерапия с использованием аэробных упражнений и упражнений с отягощениями эффективна при модулировании мышечной атрофии у пациентов с миопатией, вызванной кортикостероидами.[5] Даже для пациентов, которые не могут отказаться от стероидов, в исследовании реципиентов сердца, принимавших хронические глюкокортикоиды (примерно 10 мг преднизона в день), 6-месячный режим контролируемых тренировок с отягощениями (с акцентом на поясницу и все тело) упражнения с отягощениями) успешно вылечили атрофию мышц, вызванную кортикостероидами, и улучшили силу скелетных мышц на 400–600% при лечении по сравнению с контрольной группой [2]. Экспериментальные агенты, такие как экзогенный IGF-I, аминокислоты с разветвленной цепью, креатин, андрогены (тестостерон, DHEA), глутамин, были исследованы на животных моделях.Однако они не были окончательно изучены на людях и в настоящее время не рекомендуются [7].

Дифференциальный диагноз

К другим лекарствам, которые вызывают лекарственную миопатию, относятся колхицин, противомалярийные и антиретровирусные препараты. Миопатию, вызванную лекарственными средствами, следует рассматривать главным образом у пациентов, принимающих два миопатических средства, такие как гидроксихлорохин и глюкокортикоиды, для лечения воспалительных заболеваний. [7] [11] [15] Статины, как известно, вызывают миопатию, которая обычно проявляется миалгиями и признаками мышечного воспаления при лабораторных исследованиях; В литературе сообщалось об аутоиммунной некротической миопатии на фоне приема статинов.[16] Другие токсичные вещества, такие как алкоголь и кокаин, также могут вызывать миопатию. [17] Следует исключить органические причины миопатии, включая воспалительные заболевания, такие как полимиозит и дерматомиозит.

В отличие от миопатии, индуцированной кортикостероидами, они проявляются повышенным уровнем мышечных ферментов, усилением мышечной слабости после прекращения приема стероидов, системными признаками разрушения и воспаления мышц и характерными признаками «раннего набора» на ЭМГ [7]. При биопсии воспалительные миопатии показывают эндомизиальное или периваскулярное воспаление и периферифасцикулярную атрофию, тогда как миопатия, индуцированная кортикостероидами, показывает преимущественно атрофию мышечных волокон типа 2b без воспаления.

Кроме того, миозит может проявляться как проявление системной красной волчанки, синдрома Шегрена, склеродермии и ревматоидного артрита; эти органические причины миопатии следует учитывать при диагностике миопатии, вызванной кортикостероидами. [17] Учитывая повышенный риск злокачественных новообразований при дерматомиозите, паранеопластические синдромы могут отличаться. [18] В более широком смысле, эндокринные нарушения (щитовидная железа, надпочечники или гипофиз), электролитные нарушения (калий, кальций) и дефицит питательных веществ (например, низкий уровень витамина D) могут вызывать мышечную слабость.Метаболические миопатии, связанные с метаболизмом углеводов, липидов и пуринов, а также врожденные миопатии являются более редкими причинами мышечной слабости и имеют различные формы проявления. [17] Таким образом, существует большая разница, и каждого пациента следует оценивать в их клиническом контексте.

Прогноз

Миопатия, вызванная кортикостероидами, обратима, с улучшением миопатии в течение 3-4 недель после прекращения приема кортикостероидов, хотя выздоровление может занять от нескольких месяцев до года. [4] [9] Помимо отмены кортикостероидов, нет известных фармакотерапевтических средств, ускоряющих выздоровление.Иногда может помочь переход с фторированных глюкокортикоидов, таких как дексаметазон, на нефторированные глюкокортикоиды, такие как преднизон. Следует признать, что многих пациентов, получающих хроническую стероидную терапию, нужно будет медленно отлучать от их режима стероидов, чтобы избежать надпочечниковой недостаточности или обострения болезненного процесса, из-за которого они длительное время принимали стероиды. Для предотвращения и лечения миопатии, вызванной глюкокортикоидами, рекомендуется физиотерапия с упражнениями на сопротивление и выносливость с учетом исходного функционального статуса.[3] [19]

Осложнения

Осложнения кортикостероидной миопатии включают заболеваемость и последующую смертность, связанные с хронической мышечной слабостью. Пациенты испытывают снижение качества жизни из-за неспособности выполнять повседневную деятельность и подвергаются повышенному риску падений и травм. [7] У пациентов с резистентной к лечению астмой, получающих хронические кортикостероиды, кортикостероидная миопатия должна рассматриваться как фактор, способствующий неконтролируемой астме и хронической дыхательной недостаточности.[20]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов следует регулярно информировать о соотношении риска и пользы кортикостероидов, включая риск индуцированной кортикостероидами миопатии. Пациентам следует рекомендовать связаться со своим врачом, если они заметят развитие слабости. Пациентов следует проинформировать о том, что физическая активность может помочь предотвратить и смягчить последствия миопатии, вызванной кортикостероидами, и им следует назначать физиотерапию как часть профилактического и лечебного режима.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Учитывая высокую частоту миопатии, индуцированной кортикостероидами, у пациентов, получающих глюкокортикоидную терапию по широкому спектру клинических показаний, межпрофессиональной группе следует проводить систематический клинический скрининг миопатии, вызванной кортикостероидами, в соответствующих группах пациентов. Поскольку врачи первичной медико-санитарной помощи являются наиболее часто и постоянно вовлеченными специалистами по уходу за такими пациентами, они должны сохранять высокую степень подозрения в отношении этого диагноза.Кроме того, медицинские работники и члены команды должны систематически рекомендовать и назначать физиотерапию для профилактики и лечения миопатии, вызванной кортикостероидами. [2] [4]

Непрерывное обучение / обзорные вопросы

Ссылки

1.
Перейра Р.М., Фрейре де Карвалью Дж. Миопатия, индуцированная глюкокортикоидами. Костный сустав позвоночника. 2011 Янв; 78 (1): 41-4. [PubMed: 20471889]
2.
Braith RW, Welsch MA, Mills RM, Keller JW, Pollock ML. Упражнения с отягощениями предотвращают миопатию, вызванную глюкокортикоидами, у реципиентов трансплантата сердца.Медико-спортивные упражнения. 1998 апр; 30 (4): 483-9. [PubMed: 9565927]
3.
Хорбер Ф.Ф., Шайдеггер-младший, Грюниг Б.Э., Фрей Ф.Дж. Доказательства того, что миопатия, вызванная преднизоном, устраняется физическими тренировками. J Clin Endocrinol Metab. 1985 июл; 61 (1): 83-8. [PubMed: 3998075]
4.
Fardet L, Kassar A, Cabane J, Flahault A. Побочные эффекты, вызванные кортикостероидами, у взрослых: частота, скрининг и профилактика. Drug Saf. 2007; 30 (10): 861-81. [PubMed: 17867724]
5.
Гупта А., Гупта Ю.Миопатия, индуцированная глюкокортикоидами: патофизиология, диагностика и лечение. Индийский J Endocrinol Metab. 2013 сентябрь; 17 (5): 913-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3784879] [PubMed: 24083177]
6.
Диркс-Нейлор AJ, Гриффитс CL. Апоптоз, индуцированный глюкокортикоидами, и клеточные механизмы миопатии. J Стероид Biochem Mol Biol. 2009 Октябрь; 117 (1-3): 1-7. [PubMed: 19520160]
7.
Минетто М.А., Ланфранко Ф., Мотта Г., Алласия С., Арват Э., Д’Антона Г. Стероидная миопатия: некоторые нерешенные проблемы.J Endocrinol Invest. 2011 Май; 34 (5): 370-5. [PubMed: 21677507]
8.
Харан М., Шаттнер А., Козак Н., Мате А., Берреби А., Швидель Л. Острая стероидная миопатия: очень недооцененная сущность. QJM. 01 мая 2018 г .; 111 (5): 307-311. [PubMed: 29462474]
9.
Овчарек Дж., Ясинска М., Оршулак-Михалак Д. Миопатии, вызванные лекарственными средствами. Обзор возможных механизмов. Pharmacol Rep.2005, январь-февраль; 57 (1): 23-34. [PubMed: 15849374]
10.
Perrot S, Le Jeunne C.[Миопатия, индуцированная стероидами]. Presse Med. 2012 Апрель; 41 (4): 422-6. [PubMed: 22326665]
11.
Каплан А., Фетт Н., Розенбах М., Верт В.П., Мичелетти Р.Г. Профилактика и лечение побочных эффектов, вызванных глюкокортикоидами: всесторонний обзор: побочные эффекты со стороны глаз, сердечно-сосудистой системы, мышц и психики, а также проблемы, уникальные для педиатрических пациентов. J Am Acad Dermatol. 2017 Февраль; 76 (2): 201-207. [PubMed: 28088991]
12.
Bodine SC, Furlow JD. Глюкокортикоиды и скелетные мышцы.Adv Exp Med Biol. 2015; 872: 145-76. [PubMed: 26215994]
13.
Левин О.С., Полунина А.Г., Демьянова М.А., Исаев Ф.В. Стероидная миопатия у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями. J Neurol Sci. 2014 15 марта; 338 (1-2): 96-101. [PubMed: 24380687]
14.
Dropcho EJ, Soong SJ. Стероид-индуцированная слабость у пациентов с первичными опухолями головного мозга. Неврология. 1991 август; 41 (8): 1235-9. [PubMed: 1866012]
15.
Guemara R, Lazarou I, Guerne IA. Миопатии, вызванные лекарствами.2017 Май 10, Rev Med Suisse. 13 (562): 1013-1017. [PubMed: 28627846]
16.
Mammen AL. Статин-ассоциированная аутоиммунная миопатия. N Engl J Med. 2016 18 февраля; 374 (7): 664-9. [PubMed: 26886523]
17.
Сильвер Е.М., Очоа В. Миопатия, индуцированная глюкокортикоидами у пациента с системной красной волчанкой (СКВ): отчет о болезни и обзор литературы. Am J Case Rep.11 марта 2018 г .; 19: 277-283. [Бесплатная статья PMC: PMC5865408] [PubMed: 29525810]
18.
Dias LP, Faria AL, Scandiuzzi MM, Inhaia CL, Shida JY, Gebrim LH.Редкий случай тяжелого миозита в виде паранеопластического синдрома при раке груди. Мир J Surg Oncol. 2015 1 апреля; 13:134. [Бесплатная статья PMC: PMC4397703] [PubMed: 258

]

19.
LaPier TK. Атрофия мышц, вызванная глюкокортикоидами. Роль упражнений в лечении и профилактике. J Cardiopulm Rehabil. 1997 март-апрель; 17 (2): 76-84. [PubMed:

84]

20.
Ямагути М., Ниими А., Минакучи М., Мацумото Х., Симидзу К., Чин К., Мисима М. Индуцированная кортикостероидами миопатия, имитирующая резистентную к терапии астму.Ann Allergy Asthma Immunol. 2007 Октябрь; 99 (4): 371-4. [PubMed: 17941287]

Миопатия, индуцированная кортикостероидами — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это ятрогенная миопатия, вызванная хроническим приемом высоких или умеренных системных кортикостероидов. Это обычное состояние, которое необходимо дифференцировать от других ятрогенных и органических причин миопатии. Диагноз ставится на основании высокой степени клинического подозрения пациентов, принимающих стероиды в хронической форме; По возможности следует начать быстрое начало лечения в виде отмены кортикостероидов, чтобы избежать осложнений, связанных с этим состоянием.В этом упражнении рассматриваются характеристики, оценка и лечение миопатии, вызванной кортикостероидами, и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Обрисовать эпидемиологию миопатии, вызванной кортикостероидами.

  • Объясните патофизиологию миопатии, вызванной кортикостероидами.

  • Опишите оценку миопатии, вызванной кортикостероидами.

  • Выявление возможностей для улучшения координации помощи в рамках межпрофессиональной команды для улучшения результатов для пациентов, страдающих миопатией, вызванной кортикостероидами.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это широко распространенная токсическая невоспалительная миопатия, которая возникает как побочный эффект длительного перорального или внутривенного применения глюкокортикоидов. Впервые он был описан в 1932 году Харви Кушингом как часть совокупности симптомов, наблюдаемых при синдроме Кушинга.С более широким использованием кортикостероидов в качестве терапевтических инструментов в 1950-х годах миопатия, вызванная кортикостероидами, стала более известным явлением [1]. Эта токсическая невоспалительная миопатия обычно протекает безболезненно и преимущественно поражает мышцы тазового пояса и сопровождается мышечной слабостью, атрофией без сопутствующей боли. Еще одно проявление острой стероидной миопатии в отделениях интенсивной терапии. Обследование обычно выявляет нормальную креатинкиназу и никаких других признаков воспалительного заболевания, при этом исследования ЭМГ не примечательны, а биопсия показывает атрофию быстро сокращающихся мышечных волокон типа 2b.Диагноз требует высокого уровня подозрительности и подтверждается, когда мышечная слабость улучшается после 3-4 недель постепенного снижения дозы стероидов, хотя улучшение может занять от нескольких месяцев до года. Помимо отмены стероидов, другие варианты включают переход с фторированных глюкокортикоидов на нефторированные или прием через день. Кроме того, физиотерапия в виде силовых упражнений и аэробных упражнений, как показали некоторые исследования, предотвращает и лечит стероид-индуцированную миопатию [2] [3]. Таким образом, программа скрининга на стероид-индуцированную миопатию должна быть реализована в соответствующей популяции пациентов, и пациентам следует назначать физиотерапию в качестве профилактического и лечебного средства для этого состояния.[4]

Этиология

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это токсическая невоспалительная миопатия, вызванная введением экзогенных кортикостероидов. Состояние обычно развивается при дозах более 10 мг эквивалента преднизона в день в течение четырех недель или дольше. Однако 2–3 недели приема более высоких доз (например, 40–60 мг преднизона в день) были связаны с более острыми проявлениями. Пероральные и внутривенные препараты наиболее связаны с кортикостероидной миопатией, хотя имеются сообщения о случаях стероидной миопатии после ингаляционных кортикостероидов и эпидуральной, внутримышечной или внутрисуставной инъекции.[1] Для пациентов в отделении интенсивной терапии, которым проводят искусственную вентиляцию легких и получают кураре-подобные паралитики, дозы метилпреднизолона более 60 мг / день в течение 5–7 дней также связаны с острой стероидной миопатией. [5]

Эпидемиология

Миопатия, вызванная кортикостероидами, является наиболее распространенной лекарственной миопатией с частотой от 50% до 60% среди тех, кто принимает кортикостероиды в течение длительного периода. [6] [5] В то время как любой человек, принимающий хронические кортикостероиды, может пострадать, пациенты пожилого возраста подвержены наибольшему риску из-за более низкой исходной мышечной массы, как и пациенты с онкологическими заболеваниями.Дополнительные факторы риска миопатии, вызванной кортикостероидами, включают пациентов с предшествующим заболеванием мышц или травмой спинного мозга, хроническими респираторными заболеваниями, плохим питанием и малоподвижным образом жизни. [5] Женщины более склонны к развитию миопатии, вызванной кортикостероидами, хотя механизм этого неясен [7]. В условиях острого заболевания пациенты на ИВЛ, которые получают нервно-мышечную блокаду кураре-подобными агентами и получают высокие дозы стероидов, также имеют высокий риск развития острой стероидной миопатии, восстановление которой может занять несколько недель.[5] Следует отметить, что существуют сообщения о случаях, когда пациенты без вентиляции страдали острой стероидной миопатией с ранним началом (определяемой как <2 недель от начала лечения) даже при умеренных дозах стероидов и необычном поражении мышц, таких как голосовые связки [8]. Таким образом, эпидемиология этого состояния сильно различается.

Патофизиология

Считается, что миопатия, вызванная кортикостероидами, возникает как по катаболическим, так и по антианаболическим механизмам. Что касается катаболических механизмов, кортикостероиды активируют протеолитические системы, такие как убиквитин-протеасомная система, катепсины (лизосомы) и кальпаины (кальций-зависимые системы).Это увеличивает протеолиз миофибриллярных белков за счет отделения актина от миозина. [5] [6] Кортикостероиды также вызывают апоптоз миоцитов посредством сигнальных путей на основе рецепторов, а также сигнальных путей на основе митохондрий с участием цитохрома с и каспазного каскада. [6] Что касается антианаболических механизмов, кортикостероиды подавляют транспорт аминокислот в клетки, подавляют выработку мышечного IGF-I и подавляют дифференцировку сателлитных клеток в мышечные волокна, блокируя фактор транскрипции, называемый миогенином, тем самым подавляя синтез белка и миогенез.Кроме того, кортикостероиды с высокой минералокортикоидной активностью снижают уровень калия и фосфатов в сыворотке, что может способствовать мышечной слабости [5].

Гистопатология

Биопсия мышцы, если она выполнена, выявляет атрофию типа 2b или быстро сокращающихся мышечных волокон с меньшим воздействием на мышечные волокна типа 1 или медленно сокращающиеся, с вариабельностью размера волокон и централизацией ядер, без признаков воспаления или некроз. [9] Преимущественная атрофия волокон типа 2b, которые обладают высокой гликолитической и низкой окислительной способностью, поддерживает преимущественное поражение скелетных мышц конечностей, а не дыхательных мышц . [7]

История и физика

Симптомы миопатии, вызванной кортикостероидами, включают мышечную слабость, обычно симметричную, с вовлечением проксимальных мышц конечностей, с поражением бедренного пояса раньше и чаще, чем плеч. Это связано с длительной атрофией мышц, особенно с очень минимальной болью или без нее. [1] [7] [10] [11] Начало обычно незаметное, от нескольких недель до месяцев после начала приема кортикостероидов. Пациенты часто жалуются на трудности при вставании из сидячего положения, подъеме по лестнице и на проблемы с работой над головой.[12] Анамнез обязательно будет включать постоянное пероральное или внутривенное введение кортикостероидов, особенно длительное воздействие фторированных глюкокортикоидов. Важно отметить, что более высокие дозы с большей вероятностью вызывают клиническую миопатию. При физикальном обследовании в одном исследовании до 20% пациентов демонстрируют объективные признаки мышечной слабости, хотя субъективное ощущение слабости встречается у 60% [13]. Оставшаяся часть медицинского осмотра может выявить снижение рефлексов растяжения мышц пораженных конечностей.Однако отсутствуют сенсорные и неврологические нарушения, которые указывали бы на центральную нервную / спинномозговую этиологию и отсутствие поражения черепных нервов. [7] У пациентов могут быть дополнительные последствия хронического приема глюкокортикоидов, включая стигматы синдрома Кушинга, такие как лунные фации и перераспределение жира. У них могут быть метаболические осложнения, включая ожирение, диабет, надпочечниковую недостаточность, гиперлипидемию, гипертензию, кожные и костные заболевания, включая остеопороз и аваскулярный некроз.Другие осложнения хронического приема стероидов включают повышенную восприимчивость к инфекциям, гастриту, катаракте, глаукоме и побочные эффекты настроения / нейрокогнитивные эффекты [11]. Таким образом, пациенты могут иметь несколько осложнений при хроническом приеме стероидов.

Оценка

Миопатия, индуцированная кортикостероидами, — это клинический диагноз, требующий высокой степени подозрительности. Лабораторные работы, включая креатинкиназу (CK), аспартатаминотрансферазу (AST), лактатдегидрогеназу (LDH) и альдолазу, как правило, нормальны, хотя они могут быть повышены очень рано в процессе болезни или острой стероидной миопатии у тяжелобольных пациентов.[1] [12] Биопсия мышц не требуется для постановки диагноза, хотя при ее выполнении может быть выявлена ​​неспецифическая атрофия мышечных волокон типа 2b без воспалительного инфильтрата, с различным размером волокон и центрально расположенными ядрами; некроз встречается редко. [5] Ничем не примечательные результаты лабораторных исследований и биопсии помогают дифференцировать миопатию, вызванную кортикостероидами, от других воспалительных миопатий. Результаты ЭМГ обычно нормальные, со случайным небольшим снижением амплитуды потенциалов двигательных единиц. Это происходит, поскольку ЭМГ измеряет активность волокон как 1-го, так и 2-го типа и не дифференцирует преимущественную атрофию мышечных волокон типа 2b.[7] Визуализация, включая МРТ, редко проводится при миопатии, вызванной кортикостероидами, за исключением случаев оценки альтернативных диагнозов. [1] Иногда у пациентов, принимающих стероиды по поводу воспалительной миопатии, трудно отличить мышечную слабость, возникающую в результате обострения основной миопатии, от симптомов, возникающих в результате недавно развивающейся миопатии, вызванной кортикостероидами. Определение миопатии, вызванной кортикостероидами, в конечном итоге проверяется и подтверждается, когда симптомы улучшаются при постепенном снижении или прекращении приема кортикостероидов.

Лечение / ведение

Миопатия, вызванная кортикостероидами, часто упускается из виду, поскольку симптомы иногда связывают с основным заболеванием, которое лечит кортикостероид. Это увеличивает время до постановки диагноза и увеличивает заболеваемость. Таким образом, необходимо поддерживать высокий индекс подозрительности, когда пациенты обращаются со слабостью мышц в любой группе мышц (с особым акцентом на тазовый пояс) при любой дозе, способе или продолжительности приема стероидов. [8] Снижение или, в идеале, отмена кортикостероидов является основой лечения с тщательным мониторингом надпочечниковой недостаточности и обострения основного заболевания в процессе отмены.Для пациентов, которые не могут снизить дозу стероидов, следует рассмотреть возможность замены фторированных глюкокортикоидов нефторированными глюкокортикоидами, такими как дексаметазон, преднизоном или гидрокортизоном. Хотя механизм не ясен, известно, что фторированные глюкокортикоиды намного более эффективны, чем нефторированные глюкокортикоиды, и это может способствовать их более высокой токсичности. [12] Для пациентов с первичными опухолями головного мозга, принимающих фторированный глюкокортикоид дексаметазон, противосудорожный фенитоин использовался с дексаметазоном для снижения риска развития миопатии, индуцированной кортикостероидами, поскольку считается, что фенитоин способствует метаболизму дексаметазона в печени.[14] Другие варианты включают не ежедневные режимы дозирования. [7] Тем не менее, по возможности следует отдавать приоритет стероидсберегающему лечению. Диагноз подтверждается, когда мышечная сила улучшается в течение 3-4 недель после постепенного снижения дозы стероидов, хотя восстановление может занять от нескольких месяцев до года. [9] [12] В дополнение к отмене стероидов следует рассмотреть поддерживающее лечение с акцентом на физиотерапию как для профилактики, так и для лечения. Физиотерапия с использованием аэробных упражнений и упражнений с отягощениями эффективна при модулировании мышечной атрофии у пациентов с миопатией, вызванной кортикостероидами.[5] Даже для пациентов, которые не могут отказаться от стероидов, в исследовании реципиентов сердца, принимавших хронические глюкокортикоиды (примерно 10 мг преднизона в день), 6-месячный режим контролируемых тренировок с отягощениями (с акцентом на поясницу и все тело) упражнения с отягощениями) успешно вылечили атрофию мышц, вызванную кортикостероидами, и улучшили силу скелетных мышц на 400–600% при лечении по сравнению с контрольной группой [2]. Экспериментальные агенты, такие как экзогенный IGF-I, аминокислоты с разветвленной цепью, креатин, андрогены (тестостерон, DHEA), глутамин, были исследованы на животных моделях.Однако они не были окончательно изучены на людях и в настоящее время не рекомендуются [7].

Дифференциальный диагноз

К другим лекарствам, которые вызывают лекарственную миопатию, относятся колхицин, противомалярийные и антиретровирусные препараты. Миопатию, вызванную лекарственными средствами, следует рассматривать главным образом у пациентов, принимающих два миопатических средства, такие как гидроксихлорохин и глюкокортикоиды, для лечения воспалительных заболеваний. [7] [11] [15] Статины, как известно, вызывают миопатию, которая обычно проявляется миалгиями и признаками мышечного воспаления при лабораторных исследованиях; В литературе сообщалось об аутоиммунной некротической миопатии на фоне приема статинов.[16] Другие токсичные вещества, такие как алкоголь и кокаин, также могут вызывать миопатию. [17] Следует исключить органические причины миопатии, включая воспалительные заболевания, такие как полимиозит и дерматомиозит.

В отличие от миопатии, индуцированной кортикостероидами, они проявляются повышенным уровнем мышечных ферментов, усилением мышечной слабости после прекращения приема стероидов, системными признаками разрушения и воспаления мышц и характерными признаками «раннего набора» на ЭМГ [7]. При биопсии воспалительные миопатии показывают эндомизиальное или периваскулярное воспаление и периферифасцикулярную атрофию, тогда как миопатия, индуцированная кортикостероидами, показывает преимущественно атрофию мышечных волокон типа 2b без воспаления.

Кроме того, миозит может проявляться как проявление системной красной волчанки, синдрома Шегрена, склеродермии и ревматоидного артрита; эти органические причины миопатии следует учитывать при диагностике миопатии, вызванной кортикостероидами. [17] Учитывая повышенный риск злокачественных новообразований при дерматомиозите, паранеопластические синдромы могут отличаться. [18] В более широком смысле, эндокринные нарушения (щитовидная железа, надпочечники или гипофиз), электролитные нарушения (калий, кальций) и дефицит питательных веществ (например, низкий уровень витамина D) могут вызывать мышечную слабость.Метаболические миопатии, связанные с метаболизмом углеводов, липидов и пуринов, а также врожденные миопатии являются более редкими причинами мышечной слабости и имеют различные формы проявления. [17] Таким образом, существует большая разница, и каждого пациента следует оценивать в их клиническом контексте.

Прогноз

Миопатия, вызванная кортикостероидами, обратима, с улучшением миопатии в течение 3-4 недель после прекращения приема кортикостероидов, хотя выздоровление может занять от нескольких месяцев до года. [4] [9] Помимо отмены кортикостероидов, нет известных фармакотерапевтических средств, ускоряющих выздоровление.Иногда может помочь переход с фторированных глюкокортикоидов, таких как дексаметазон, на нефторированные глюкокортикоиды, такие как преднизон. Следует признать, что многих пациентов, получающих хроническую стероидную терапию, нужно будет медленно отлучать от их режима стероидов, чтобы избежать надпочечниковой недостаточности или обострения болезненного процесса, из-за которого они длительное время принимали стероиды. Для предотвращения и лечения миопатии, вызванной глюкокортикоидами, рекомендуется физиотерапия с упражнениями на сопротивление и выносливость с учетом исходного функционального статуса.[3] [19]

Осложнения

Осложнения кортикостероидной миопатии включают заболеваемость и последующую смертность, связанные с хронической мышечной слабостью. Пациенты испытывают снижение качества жизни из-за неспособности выполнять повседневную деятельность и подвергаются повышенному риску падений и травм. [7] У пациентов с резистентной к лечению астмой, получающих хронические кортикостероиды, кортикостероидная миопатия должна рассматриваться как фактор, способствующий неконтролируемой астме и хронической дыхательной недостаточности.[20]

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов следует регулярно информировать о соотношении риска и пользы кортикостероидов, включая риск индуцированной кортикостероидами миопатии. Пациентам следует рекомендовать связаться со своим врачом, если они заметят развитие слабости. Пациентов следует проинформировать о том, что физическая активность может помочь предотвратить и смягчить последствия миопатии, вызванной кортикостероидами, и им следует назначать физиотерапию как часть профилактического и лечебного режима.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Учитывая высокую частоту миопатии, индуцированной кортикостероидами, у пациентов, получающих глюкокортикоидную терапию по широкому спектру клинических показаний, межпрофессиональной группе следует проводить систематический клинический скрининг миопатии, вызванной кортикостероидами, в соответствующих группах пациентов. Поскольку врачи первичной медико-санитарной помощи являются наиболее часто и постоянно вовлеченными специалистами по уходу за такими пациентами, они должны сохранять высокую степень подозрения в отношении этого диагноза.Кроме того, медицинские работники и члены команды должны систематически рекомендовать и назначать физиотерапию для профилактики и лечения миопатии, вызванной кортикостероидами. [2] [4]

Непрерывное обучение / обзорные вопросы

Ссылки

1.
Перейра Р.М., Фрейре де Карвалью Дж. Миопатия, индуцированная глюкокортикоидами. Костный сустав позвоночника. 2011 Янв; 78 (1): 41-4. [PubMed: 20471889]
2.
Braith RW, Welsch MA, Mills RM, Keller JW, Pollock ML. Упражнения с отягощениями предотвращают миопатию, вызванную глюкокортикоидами, у реципиентов трансплантата сердца.Медико-спортивные упражнения. 1998 апр; 30 (4): 483-9. [PubMed: 9565927]
3.
Хорбер Ф.Ф., Шайдеггер-младший, Грюниг Б.Э., Фрей Ф.Дж. Доказательства того, что миопатия, вызванная преднизоном, устраняется физическими тренировками. J Clin Endocrinol Metab. 1985 июл; 61 (1): 83-8. [PubMed: 3998075]
4.
Fardet L, Kassar A, Cabane J, Flahault A. Побочные эффекты, вызванные кортикостероидами, у взрослых: частота, скрининг и профилактика. Drug Saf. 2007; 30 (10): 861-81. [PubMed: 17867724]
5.
Гупта А., Гупта Ю.Миопатия, индуцированная глюкокортикоидами: патофизиология, диагностика и лечение. Индийский J Endocrinol Metab. 2013 сентябрь; 17 (5): 913-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3784879] [PubMed: 24083177]
6.
Диркс-Нейлор AJ, Гриффитс CL. Апоптоз, индуцированный глюкокортикоидами, и клеточные механизмы миопатии. J Стероид Biochem Mol Biol. 2009 Октябрь; 117 (1-3): 1-7. [PubMed: 19520160]
7.
Минетто М.А., Ланфранко Ф., Мотта Г., Алласия С., Арват Э., Д’Антона Г. Стероидная миопатия: некоторые нерешенные проблемы.J Endocrinol Invest. 2011 Май; 34 (5): 370-5. [PubMed: 21677507]
8.
Харан М., Шаттнер А., Козак Н., Мате А., Берреби А., Швидель Л. Острая стероидная миопатия: очень недооцененная сущность. QJM. 01 мая 2018 г .; 111 (5): 307-311. [PubMed: 29462474]
9.
Овчарек Дж., Ясинска М., Оршулак-Михалак Д. Миопатии, вызванные лекарственными средствами. Обзор возможных механизмов. Pharmacol Rep.2005, январь-февраль; 57 (1): 23-34. [PubMed: 15849374]
10.
Perrot S, Le Jeunne C.[Миопатия, индуцированная стероидами]. Presse Med. 2012 Апрель; 41 (4): 422-6. [PubMed: 22326665]
11.
Каплан А., Фетт Н., Розенбах М., Верт В.П., Мичелетти Р.Г. Профилактика и лечение побочных эффектов, вызванных глюкокортикоидами: всесторонний обзор: побочные эффекты со стороны глаз, сердечно-сосудистой системы, мышц и психики, а также проблемы, уникальные для педиатрических пациентов. J Am Acad Dermatol. 2017 Февраль; 76 (2): 201-207. [PubMed: 28088991]
12.
Bodine SC, Furlow JD. Глюкокортикоиды и скелетные мышцы.Adv Exp Med Biol. 2015; 872: 145-76. [PubMed: 26215994]
13.
Левин О.С., Полунина А.Г., Демьянова М.А., Исаев Ф.В. Стероидная миопатия у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями. J Neurol Sci. 2014 15 марта; 338 (1-2): 96-101. [PubMed: 24380687]
14.
Dropcho EJ, Soong SJ. Стероид-индуцированная слабость у пациентов с первичными опухолями головного мозга. Неврология. 1991 август; 41 (8): 1235-9. [PubMed: 1866012]
15.
Guemara R, Lazarou I, Guerne IA. Миопатии, вызванные лекарствами.2017 Май 10, Rev Med Suisse. 13 (562): 1013-1017. [PubMed: 28627846]
16.
Mammen AL. Статин-ассоциированная аутоиммунная миопатия. N Engl J Med. 2016 18 февраля; 374 (7): 664-9. [PubMed: 26886523]
17.
Сильвер Е.М., Очоа В. Миопатия, индуцированная глюкокортикоидами у пациента с системной красной волчанкой (СКВ): отчет о болезни и обзор литературы. Am J Case Rep.11 марта 2018 г .; 19: 277-283. [Бесплатная статья PMC: PMC5865408] [PubMed: 29525810]
18.
Dias LP, Faria AL, Scandiuzzi MM, Inhaia CL, Shida JY, Gebrim LH.Редкий случай тяжелого миозита в виде паранеопластического синдрома при раке груди. Мир J Surg Oncol. 2015 1 апреля; 13:134. [Бесплатная статья PMC: PMC4397703] [PubMed: 258

]

19.
LaPier TK. Атрофия мышц, вызванная глюкокортикоидами. Роль упражнений в лечении и профилактике. J Cardiopulm Rehabil. 1997 март-апрель; 17 (2): 76-84. [PubMed:

84]

20.
Ямагути М., Ниими А., Минакучи М., Мацумото Х., Симидзу К., Чин К., Мисима М. Индуцированная кортикостероидами миопатия, имитирующая резистентную к терапии астму.Ann Allergy Asthma Immunol. 2007 Октябрь; 99 (4): 371-4. [PubMed: 17941287]

Стероидная миопатия

На странице представлен список факторов риска, связанных со стероид-индуцированной миопатией, и описана патофизиология. В нем будет обсуждаться клиническая картина пациентов, страдающих миопатией, вызванной стероидами, и включен список общих признаков и симптомов. Предлагаемая клиническая оценка включена вместе с необходимостью мультидисциплинарного (MDT) подхода к ведению.

Документ содержит больше медицинского жаргона, чем стиль большей части этого ресурса. Семьям следует спросить у своего аутрич-медсестры / основного работника детской онкологии дополнительную упрощенную информацию. Эта страница больше предназначена для врачей общей практики, у которых могут быть пациенты с симптомами.

Введение в стероиды

Что такое миопатия?

Миопатия — это общий термин, используемый для описания любого типа мышечного заболевания, приводящего к мышечной слабости. Множество различных болезненных процессов вызывают разные типы миопатий, такие как воспалительные миопатии, эндокринные миопатии, наследственная миопатия и миопатия, вызванная лекарствами [1].Этот ресурс будет посвящен лекарственной миопатии, в частности миопатии, вызванной приемом стероидов.

Что такое миопатия, вызванная стероидами?

Стероиды являются наиболее частой причиной лекарственной миопатии [1]. Дексаметазон недавно был определен как стероид выбора при лечении острого лимфобластного лейкоза (A.L.L.), поскольку он более эффективен в сокращении изолированного рецидива ЦНС по сравнению с преднизолоном. Дексаметазон является фторированным глюкокортикоидным стероидом и имеет более высокую частоту миопатии и поведенческих изменений по сравнению с преднизолоном, нефторированным глюкокортикоидом [2] [3] [4]

Миопатия, индуцированная стероидами, может быть описана как острая или хроническая из-за появления симптомов либо в начале лечения стероидами, либо во время продолжающегося поддерживающего лечения, например, при ОЛЛ [8].

Кто подвержен риску развития лекарственной миопатии?
  • Пациенты с ОЛЛ, опухолями ЦНС, лимфомами, неходжкинскими лимфомами, HLH, LCH
  • Люди, ведущие малоподвижный образ жизни и имеющие неактивные мышцы, например пациенты, проходящие курс лечения от рака
  • Среди взрослого населения женщины, как правило, страдают больше, чем мужчины [9]
  • Пациенты с респираторными заболеваниями также более восприимчивы к миопатии, например пациенты на ИВЛ [8]
Патофизиология

При биопсии мышц у пациентов со стероид-индуцированной миопатией обнаружено меньше миозина.Показано, что при более хронической миопатии при биопсии мышц меньше мышечных волокон типа IIb [1]. Не существует четкого механизма патологии миопатии, но было высказано предположение, что это может повлиять на усиление деградации белка, снижение синтеза белка, изменение углеводного обмена, изменение митохондрий, электролитное нарушение и снижение возбудимости сарколеммы [5].

Признаки и симптомы стероидной миопатии

Острая генерализованная слабость, которая может повлиять или не повлиять на дыхательные мышцы, как правило, возникает через пять-семь дней после начала лечения высокими дозами стероидов.[5]

Мышечная масса может быть нормальной, несмотря на мышечную слабость, и часто наблюдается картина мышечной слабости. Это симметричный рисунок от мышц туловища и шеи в середине тела, иногда описываемый как проксимальный, до более отдаленных мышц, иногда описываемый как дистальный. Некоторые группы мышц более подвержены слабости, чем другие. Это ягодичные (нижние мышцы), четырехглавые (мышцы бедра) и икроножные (икроножные мышцы). [6]

При хронической стероидной миопатии слабость проксимальных мышц более выражена, чем слабость дистальных, однако может быть обнаружена сильная слабость передней большеберцовой мышцы (тыльной мышцы голеностопного сустава).Мышцы тазового пояса обычно поражаются сильнее и раньше, чем мышцы плечевого пояса. [7].

Ожирение туловища, вторичное по отношению к кушингоидным эффектам стероидов, также является распространенным признаком. Пациенты могут сообщать о мышечных спазмах, мышечной боли и скованности, а также о мышечной слабости. [1]

Черепные мышцы могут иметь признаки и симптомы, включая птоз (опускание век), слабость лица, диартрию (двигательное расстройство, вызывающее затруднения речи) и дисфагию (затруднения глотания).[5].

Клиническая картина

Пациенты могут описывать трудности с лестницей, трудности с переходом из положения сидя в положение стоя, подгибание ног, невозможность прикоснуться к затылку, например: мытье или расчесывать собственные волосы и с трудом дотянуться до головы, например достать что-то из высокого шкафа [1].

Как обсуждалось ранее, часто при острой стероидной миопатии первыми поражаются проксимальные мышцы, однако в тяжелых случаях могут вовлекаться дистальные мышцы.В этом случае пациенты могут сообщать о трудностях с открытием банок, манипулированием мелкими предметами, такими как пуговицы или шнурки, и невозможностью расчистить пол при ходьбе; это известно как опускание стопы [1].

Оценка

Необходимо собрать полный анамнез, включая конкретные вопросы, связанные с признаками миопатии. По возможности следует проводить неврологическое обследование, при этом медицинские работники должны помнить об общих признаках и симптомах и клинических проявлениях стероидной миопатии.Рефлексы на растяжение мышц и сенсорные тесты обычно в норме [7].

Электромиография (ЭМГ) может иметь значение, если у пациента полный паралич. В этом случае ЭМГ можно использовать для локализации заболевания в определенных группах мышц. Однако было высказано предположение, что ЭМГ может демонстрировать нормальную мышечную функцию, поскольку она фокусируется на функции мышечных волокон I типа в отличие от функции мышц II типа, которые чаще страдают при стероидной миопатии [1].

Некоторые анализы крови также могут быть полезны при тестировании на миопатию [8].Креатининкиназа (анализ СК), которая является мерой количества белка в крови, может указывать на повреждение мышц / сильное воспаление. Повышенный уровень альдолазы в крови может быть признаком повреждения мышц или печени. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — это фермент, который чаще всего измеряется для выявления повреждения тканей и часто повышается при гемолизе, а также в опухолях, включая гематологические злокачественные новообразования.

Лечение

Проконсультируйтесь с Главным лечебным центром детских онкологических заболеваний.Наиболее эффективным методом лечения миопатии, вызванной стероидами, является снижение дозы или, что еще лучше, отмена препарата, вызывающего побочные эффекты [1] [5], [16]. Однако при лечении рака у детей это часто невозможно из-за повышенного риска рецидива. Некоторым пациентам может быть рекомендована замена фторированного глюкокортикоида, такого как дексаметазон, нефторированным стероидом, таким как преднизолон.

Для оптимизации качества жизни пациента и его семьи следует применять целостный подход к лечению.Следует своевременно направлять рекомендации другим членам MDT. Например, может быть направлено направление к терапевтам для оценки перевода, рекомендаций по управлению утомляемостью и предоставления адаптированного оборудования для помощи в повседневной деятельности.

Физиотерапевт может дать рекомендации и дать упражнения для поддержания диапазона движений суставов, длины и силы мышц, восстановления походки и / или вспомогательных средств для ходьбы, чтобы помочь с мобильностью, и физиотерапевтических методов грудной клетки для оптимизации дыхательной функции.

Логопеды могут предоставить оценку глотания, средства общения и языковые техники для улучшения питания и общения. В зависимости от конкретного пациента, есть много других членов команды, которые могут участвовать в лечении симптомов миопатии, вызванной стероидами. Если вы не уверены в процессе направления к специалистам в вашей сфере деятельности, обратитесь за советом к MDT.

Долгосрочные

Время восстановления варьируется при лекарственной миопатии, но обычно улучшение наступает в течение трех-четырех недель после снижения или прекращения дозы [8].Для большинства пациентов улучшение или полное выздоровление следует за ВСЕМ лечением [9], хотя это значительный долгосрочный побочный эффект лечения для небольшого числа детей и молодых людей с онкологическими заболеваниями.


Ссылки

[1] Чавла Дж. (2011) Поэтапный подход к миопатии при системных заболеваниях. Границы в неврологии 2:49 Опубликовано 5 августа 2011 г.

[2] McNeer JL и Nachman JB (2010) Оптимальное использование стероидов при остром лимфобластном лейкозе у детей: нелегкий ответ.Британский гематологический журнал 149 (5) 638-652

[3] Совместная группа по детскому острому лимфобластному лейкозу (CALLCG) (2010) Систематический обзор добавления винкристина и стероидных импульсов в поддерживающую терапию острого лимфобластного лейкоза у детей: метаанализ индивидуальных данных пациентов с участием 5659 детей British Journal of Hasematology 149 (5) 722-733

[4] Pereira, RM. и Freire de Carvalho, J. (2011) Миопатия, индуцированная глюкокортикоидами: Joint Bone Spine 78 (1) 41-44 [5] Foyle P, Campagnolo D, Rispoli L, Hwang GE, Lim S., Potter P, Talavera F, Kolaski К., Аллен К. (2012) http: // emedicine.medscape.com/article

[6] Mitchell CD, Richards SM, Kinsey SE, Lilleyman J, Vora A, Eden TOB (2005) Преимущество дексаметазона по сравнению с преднизолоном при остром лимфобластном лейкозе у детей: результаты рандомизированного исследования Медицинского исследовательского совета Соединенного Королевства ALL 97. Британский гематологический журнал 129, с. 734-745

[7] Люди, побеждающие рак http://www.peoplebeatingcancer.org/

[8] Nozaki K, Prestronk A (2009) Высокая альдолаза с нормальной креатинкиназой в сыворотке предсказывает миопатию с перимидиальной патологией.Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии, август 80 (8) 904-8

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *