Стрессовая язва желудка: Стрессовые язвы: профилактика и лечение

Содержание

Стрессовая язва — причины, симптомы, диагностика и лечение

Стрессовая язва – дефект слизистой гастродуоденальной зоны, возникающий на фоне тяжелых соматических заболеваний и критических состояний. Зачастую основным проявлением данного заболевания является кровотечение из язвенного дефекта; болевой синдром не характерен. Наиболее информативный метод диагностики – эзофагогастродуоденоскопия; также проводятся анализы крови (общий, коагулограмма), тесты на наличие скрытой крови в кале и содержимом желудка. Лечение направлено на нормализацию гемодинамики и устранение ишемии ЖКТ, снижение продукции соляной кислоты. Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный, однако при кровотечении летальность достигает 80%.

Общие сведения

Стрессовая язва – одна из наиболее распространенных форм стрессиндуцированной болезни слизистой оболочки, представляющая серьезную угрозу развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Данное состояние регистрируется примерно у 60% пациентов, которым в течение длительного времени проводится ИВЛ, и у 25% из них имеют место кровотечения. Проблема детального изучения подходов к лечению и профилактике данной патологии крайне актуальна в гастроэнтерологии, хирургии и реаниматологии, поскольку летальность остается очень высокой. Впервые связь между кровотечением из верхних отделов ЖКТ и степенью тяжести основного заболевания была установлена J. Swan еще в начале XIX века. Термин «стрессовая язва» в 1936 году предложил G. Selie для обозначения связи между формированием очагов изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и тяжелой соматической патологией. До этого времени стрессовую язву рассматривали как первичную патологию, а не проявление ишемии гастродуоденальной слизистой, что приводило к неправильным подходам к терапии и ее плохим результатам.

Стрессовая язва

Причины стрессовой язвы

Основной причиной развития стрессовой язвы являются тяжелые заболевания и критические состояния, сопровождающиеся нарушением гомеостаза, гипоперфузией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, коагулопатией, артериальной гипотензией, тромбоцитопенией, почечной, печеночной недостаточностью. Стрессиндуцированная язва может регистрироваться у пациентов после травм (в том числе церебральных), ожогов с вовлечением более чем 25% поверхности тела, обширных хирургических вмешательств, при сепсисе. Сочетание таких состояний существенно повышает риск образования стрессовой язвы, а кровотечение является прогностически крайне неблагоприятным фактором.

В патогенезе развития стрессовой язвы ведущая роль отводится воздействию эндогенных (вазоактивные и провоспалительные вещества, мочевина, мочевая кислота) и экзогенных агрессивных факторов (бактерии, вирусы, токсины, соли тяжелых металлов, фармакопрепараты и т. д.). Это приводит к изменению обменных процессов в слизистой верхних отделов ЖКТ и преобладанию факторов агрессии над защитными механизмами. Нарушаются микроциркуляция и проницаемость в слизистой, происходит разрушение пристеночной слизи, активация ферментных систем, ухудшается обратная диффузия ионов водорода. На фоне таких изменений постоянный контакт слизистой с пепсином, соляной кислотой, а также желчью и ферментами поджелудочной железы провоцирует образование дефектов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы стрессовой язвы

Симптомы стрессовой язвы зачастую маскируются клинической картиной основного заболевания. Отличием данного вида язвенного поражения желудочно-кишечного тракта от других этиологических форм является отсутствие болевого синдрома. В подавляющем большинстве случаев патология манифестирует кровотечением.

Согласно статистическим данным, гастродуоденальное кровотечение из стрессовых язв регистрируется у 25% всех пациентов, которые находятся в отделениях интенсивной терапии, у 5% кровопотеря гемодинамически значимая, угрожающая жизни. Однако специалисты считают, что распространенность кровотечений еще выше, поскольку в основном стрессиндуцированные язвы неглубокие, и очень часто кровотечение скрытое, которое клинически никак себя не проявляет и обнаруживается только при прицельном обследовании. При интенсивном кровотечении могут наблюдаться следующие симптомы: резкая общая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, рвота алой кровью.

Диагностика стрессовых язв

В диагностике стрессовых язв ведущее место имеет правильная оценка анамнеза и выявление факторов риска. Специалисты отделений интенсивной терапии и реанимации должны предполагать высокий риск стрессовых язв у всех пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких, а также у лиц с низким сердечным выбросом, в шоковом состоянии (поскольку имеет место ишемия верхних отделов желудочно-кишечного тракта), при длительном перерыве в энтеральном питании, а также приеме глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, противоопухолевых средств.

Большое значение имеют изменения показателей крови: в первые часы после кровотечения определяется высокий тромбоцитоз и укорочение времени свертывания крови, на 2-3 сутки снижается концентрация эритроцитов и гемоглобина. Обязательно проводится анализ кала на скрытую кровь; для исключения ложноотрицательных результатов, вызванных низким уровнем рН – тест Gastroccult (анализ содержимого желудка на скрытую кровь).

Наиболее информативный метод диагностики стрессовых язв – эзофагогастродуоденоскопия. При отсутствии кровотечения и болевого синдрома только ЭГДС дает возможность выявить язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Оценка кислотности желудочного содержимого неинформативна, поскольку ведущее значение в патогенезе имеет ишемия, а не гиперацидность.

Лечение стрессовых язв

Терапия стрессовых язв проводится в направлении повышения защитных свойств слизистой оболочки, коррекции нарушений гемодинамики и устранения ишемии верхних отделов ЖКТ, а также снижения продукции соляной кислоты и пепсина. Крайне важное значение имеет ранний перевод пациентов на энтеральное питание. С целью уменьшения выработки хлористоводородной кислоты назначаются ингибиторы протонной помпы (пантопразол, омепразол). Для формирования защитного слоя между слизистой оболочкой и агрессивной внутрипросветной средой применяется сукралфат. Также для защиты слизистой оболочки и уменьшения продукции соляной кислоты используется аналог простагландина Е1 — мизопростол. Мощным угнетающим действием на HCl обладают и аналоги соматостатина.

Основное направление терапии стрессовой язвы – стабилизация гемодинамики, которая достигается путем лечения основного заболевания. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузия, переливание кровезаменителей. При низком уровне артериального давления целесообразна нагрузка объемом с целью повышения давления наполнения желудочков; вводится добутамин. Доказана роль ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в регуляции регионарного кровотока. Однако это направление лечения сложно контролировать ввиду отсутствия возможности мониторинга кровоснабжения внутренних органов. При верифицированном желудочно-кишечном кровотечении проводится эндоскопическое лигирование или клипирование кровоточащего сосуда, хирургическое ушивание язвенного дефекта.

Прогноз и профилактика стрессовых язв

Прогноз при стрессиндуцированных язвах во многом определяется степенью поражения слизистой оболочки желудка. Стрессовые язвы крайне редко приводят к перфорации желудка, не склонны к рецидивированию, и при отсутствии кровотечения адекватная терапия основной патологии приводит к быстрому их заживлению. Однако при массивном желудочно-кишечном кровотечении из стрессовой язвы летальность достигает 80%. Именно поэтому всем пациентам, находящимся в отделениях интенсивной терапии и имеющим факторы риска данной патологии (искусственная вентиляция легких, коагулопатия, ожоги более 25% поверхности тела, черепно-мозговая травма, сепсис, артериальная гипотензия, печеночная и почечная недостаточность, применение высоких доз кортикостероидов), проводится профилактика.

Профилактические мероприятия включают ранний перевод на энтеральное питание, назначение ингибиторов протонной помпы, сукралфата, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидных препаратов, достижение адекватного уровня артериального давления и давления наполнения желудочков.

Стрессовая язва — причины, симптомы, диагностика и лечение

Стрессовая язва – дефект слизистой гастродуоденальной зоны, возникающий на фоне тяжелых соматических заболеваний и критических состояний. Зачастую основным проявлением данного заболевания является кровотечение из язвенного дефекта; болевой синдром не характерен. Наиболее информативный метод диагностики – эзофагогастродуоденоскопия; также проводятся анализы крови (общий, коагулограмма), тесты на наличие скрытой крови в кале и содержимом желудка. Лечение направлено на нормализацию гемодинамики и устранение ишемии ЖКТ, снижение продукции соляной кислоты. Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный, однако при кровотечении летальность достигает 80%.

Общие сведения

Стрессовая язва – одна из наиболее распространенных форм стрессиндуцированной болезни слизистой оболочки, представляющая серьезную угрозу развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Данное состояние регистрируется примерно у 60% пациентов, которым в течение длительного времени проводится ИВЛ, и у 25% из них имеют место кровотечения. Проблема детального изучения подходов к лечению и профилактике данной патологии крайне актуальна в гастроэнтерологии, хирургии и реаниматологии, поскольку летальность остается очень высокой. Впервые связь между кровотечением из верхних отделов ЖКТ и степенью тяжести основного заболевания была установлена J. Swan еще в начале XIX века. Термин «стрессовая язва» в 1936 году предложил G. Selie для обозначения связи между формированием очагов изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и тяжелой соматической патологией. До этого времени стрессовую язву рассматривали как первичную патологию, а не проявление ишемии гастродуоденальной слизистой, что приводило к неправильным подходам к терапии и ее плохим результатам.

Стрессовая язва

Причины стрессовой язвы

Основной причиной развития стрессовой язвы являются тяжелые заболевания и критические состояния, сопровождающиеся нарушением гомеостаза, гипоперфузией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, коагулопатией, артериальной гипотензией, тромбоцитопенией, почечной, печеночной недостаточностью. Стрессиндуцированная язва может регистрироваться у пациентов после травм (в том числе церебральных), ожогов с вовлечением более чем 25% поверхности тела, обширных хирургических вмешательств, при сепсисе. Сочетание таких состояний существенно повышает риск образования стрессовой язвы, а кровотечение является прогностически крайне неблагоприятным фактором.

В патогенезе развития стрессовой язвы ведущая роль отводится воздействию эндогенных (вазоактивные и провоспалительные вещества, мочевина, мочевая кислота) и экзогенных агрессивных факторов (бактерии, вирусы, токсины, соли тяжелых металлов, фармакопрепараты и т. д.). Это приводит к изменению обменных процессов в слизистой верхних отделов ЖКТ и преобладанию факторов агрессии над защитными механизмами. Нарушаются микроциркуляция и проницаемость в слизистой, происходит разрушение пристеночной слизи, активация ферментных систем, ухудшается обратная диффузия ионов водорода. На фоне таких изменений постоянный контакт слизистой с пепсином, соляной кислотой, а также желчью и ферментами поджелудочной железы провоцирует образование дефектов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы стрессовой язвы

Симптомы стрессовой язвы зачастую маскируются клинической картиной основного заболевания. Отличием данного вида язвенного поражения желудочно-кишечного тракта от других этиологических форм является отсутствие болевого синдрома. В подавляющем большинстве случаев патология манифестирует кровотечением.

Согласно статистическим данным, гастродуоденальное кровотечение из стрессовых язв регистрируется у 25% всех пациентов, которые находятся в отделениях интенсивной терапии, у 5% кровопотеря гемодинамически значимая, угрожающая жизни. Однако специалисты считают, что распространенность кровотечений еще выше, поскольку в основном стрессиндуцированные язвы неглубокие, и очень часто кровотечение скрытое, которое клинически никак себя не проявляет и обнаруживается только при прицельном обследовании. При интенсивном кровотечении могут наблюдаться следующие симптомы: резкая общая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, рвота алой кровью.

Диагностика стрессовых язв

В диагностике стрессовых язв ведущее место имеет правильная оценка анамнеза и выявление факторов риска. Специалисты отделений интенсивной терапии и реанимации должны предполагать высокий риск стрессовых язв у всех пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких, а также у лиц с низким сердечным выбросом, в шоковом состоянии (поскольку имеет место ишемия верхних отделов желудочно-кишечного тракта), при длительном перерыве в энтеральном питании, а также приеме глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, противоопухолевых средств.

Большое значение имеют изменения показателей крови: в первые часы после кровотечения определяется высокий тромбоцитоз и укорочение времени свертывания крови, на 2-3 сутки снижается концентрация эритроцитов и гемоглобина. Обязательно проводится анализ кала на скрытую кровь; для исключения ложноотрицательных результатов, вызванных низким уровнем рН – тест Gastroccult (анализ содержимого желудка на скрытую кровь).

Наиболее информативный метод диагностики стрессовых язв – эзофагогастродуоденоскопия. При отсутствии кровотечения и болевого синдрома только ЭГДС дает возможность выявить язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Оценка кислотности желудочного содержимого неинформативна, поскольку ведущее значение в патогенезе имеет ишемия, а не гиперацидность.

Лечение стрессовых язв

Терапия стрессовых язв проводится в направлении повышения защитных свойств слизистой оболочки, коррекции нарушений гемодинамики и устранения ишемии верхних отделов ЖКТ, а также снижения продукции соляной кислоты и пепсина. Крайне важное значение имеет ранний перевод пациентов на энтеральное питание. С целью уменьшения выработки хлористоводородной кислоты назначаются ингибиторы протонной помпы (пантопразол, омепразол). Для формирования защитного слоя между слизистой оболочкой и агрессивной внутрипросветной средой применяется сукралфат. Также для защиты слизистой оболочки и уменьшения продукции соляной кислоты используется аналог простагландина Е1 — мизопростол. Мощным угнетающим действием на HCl обладают и аналоги соматостатина.

Основное направление терапии стрессовой язвы – стабилизация гемодинамики, которая достигается путем лечения основного заболевания. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузия, переливание кровезаменителей. При низком уровне артериального давления целесообразна нагрузка объемом с целью повышения давления наполнения желудочков; вводится добутамин. Доказана роль ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в регуляции регионарного кровотока. Однако это направление лечения сложно контролировать ввиду отсутствия возможности мониторинга кровоснабжения внутренних органов. При верифицированном желудочно-кишечном кровотечении проводится эндоскопическое лигирование или клипирование кровоточащего сосуда, хирургическое ушивание язвенного дефекта.

Прогноз и профилактика стрессовых язв

Прогноз при стрессиндуцированных язвах во многом определяется степенью поражения слизистой оболочки желудка. Стрессовые язвы крайне редко приводят к перфорации желудка, не склонны к рецидивированию, и при отсутствии кровотечения адекватная терапия основной патологии приводит к быстрому их заживлению. Однако при массивном желудочно-кишечном кровотечении из стрессовой язвы летальность достигает 80%. Именно поэтому всем пациентам, находящимся в отделениях интенсивной терапии и имеющим факторы риска данной патологии (искусственная вентиляция легких, коагулопатия, ожоги более 25% поверхности тела, черепно-мозговая травма, сепсис, артериальная гипотензия, печеночная и почечная недостаточность, применение высоких доз кортикостероидов), проводится профилактика.

Профилактические мероприятия включают ранний перевод на энтеральное питание, назначение ингибиторов протонной помпы, сукралфата, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидных препаратов, достижение адекватного уровня артериального давления и давления наполнения желудочков.

Стрессовая язва — причины, симптомы, диагностика и лечение

Стрессовая язва – дефект слизистой гастродуоденальной зоны, возникающий на фоне тяжелых соматических заболеваний и критических состояний. Зачастую основным проявлением данного заболевания является кровотечение из язвенного дефекта; болевой синдром не характерен. Наиболее информативный метод диагностики – эзофагогастродуоденоскопия; также проводятся анализы крови (общий, коагулограмма), тесты на наличие скрытой крови в кале и содержимом желудка. Лечение направлено на нормализацию гемодинамики и устранение ишемии ЖКТ, снижение продукции соляной кислоты. Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный, однако при кровотечении летальность достигает 80%.

Общие сведения

Стрессовая язва – одна из наиболее распространенных форм стрессиндуцированной болезни слизистой оболочки, представляющая серьезную угрозу развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Данное состояние регистрируется примерно у 60% пациентов, которым в течение длительного времени проводится ИВЛ, и у 25% из них имеют место кровотечения. Проблема детального изучения подходов к лечению и профилактике данной патологии крайне актуальна в гастроэнтерологии, хирургии и реаниматологии, поскольку летальность остается очень высокой. Впервые связь между кровотечением из верхних отделов ЖКТ и степенью тяжести основного заболевания была установлена J. Swan еще в начале XIX века. Термин «стрессовая язва» в 1936 году предложил G. Selie для обозначения связи между формированием очагов изъязвлений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и тяжелой соматической патологией. До этого времени стрессовую язву рассматривали как первичную патологию, а не проявление ишемии гастродуоденальной слизистой, что приводило к неправильным подходам к терапии и ее плохим результатам.

Стрессовая язва

Причины стрессовой язвы

Основной причиной развития стрессовой язвы являются тяжелые заболевания и критические состояния, сопровождающиеся нарушением гомеостаза, гипоперфузией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, коагулопатией, артериальной гипотензией, тромбоцитопенией, почечной, печеночной недостаточностью. Стрессиндуцированная язва может регистрироваться у пациентов после травм (в том числе церебральных), ожогов с вовлечением более чем 25% поверхности тела, обширных хирургических вмешательств, при сепсисе. Сочетание таких состояний существенно повышает риск образования стрессовой язвы, а кровотечение является прогностически крайне неблагоприятным фактором.

В патогенезе развития стрессовой язвы ведущая роль отводится воздействию эндогенных (вазоактивные и провоспалительные вещества, мочевина, мочевая кислота) и экзогенных агрессивных факторов (бактерии, вирусы, токсины, соли тяжелых металлов, фармакопрепараты и т. д.). Это приводит к изменению обменных процессов в слизистой верхних отделов ЖКТ и преобладанию факторов агрессии над защитными механизмами. Нарушаются микроциркуляция и проницаемость в слизистой, происходит разрушение пристеночной слизи, активация ферментных систем, ухудшается обратная диффузия ионов водорода. На фоне таких изменений постоянный контакт слизистой с пепсином, соляной кислотой, а также желчью и ферментами поджелудочной железы провоцирует образование дефектов стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы стрессовой язвы

Симптомы стрессовой язвы зачастую маскируются клинической картиной основного заболевания. Отличием данного вида язвенного поражения желудочно-кишечного тракта от других этиологических форм является отсутствие болевого синдрома. В подавляющем большинстве случаев патология манифестирует кровотечением.

Согласно статистическим данным, гастродуоденальное кровотечение из стрессовых язв регистрируется у 25% всех пациентов, которые находятся в отделениях интенсивной терапии, у 5% кровопотеря гемодинамически значимая, угрожающая жизни. Однако специалисты считают, что распространенность кровотечений еще выше, поскольку в основном стрессиндуцированные язвы неглубокие, и очень часто кровотечение скрытое, которое клинически никак себя не проявляет и обнаруживается только при прицельном обследовании. При интенсивном кровотечении могут наблюдаться следующие симптомы: резкая общая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, рвота алой кровью.

Диагностика стрессовых язв

В диагностике стрессовых язв ведущее место имеет правильная оценка анамнеза и выявление факторов риска. Специалисты отделений интенсивной терапии и реанимации должны предполагать высокий риск стрессовых язв у всех пациентов, которым проводится искусственная вентиляция легких, а также у лиц с низким сердечным выбросом, в шоковом состоянии (поскольку имеет место ишемия верхних отделов желудочно-кишечного тракта), при длительном перерыве в энтеральном питании, а также приеме глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, противоопухолевых средств.

Большое значение имеют изменения показателей крови: в первые часы после кровотечения определяется высокий тромбоцитоз и укорочение времени свертывания крови, на 2-3 сутки снижается концентрация эритроцитов и гемоглобина. Обязательно проводится анализ кала на скрытую кровь; для исключения ложноотрицательных результатов, вызванных низким уровнем рН – тест Gastroccult (анализ содержимого желудка на скрытую кровь).

Наиболее информативный метод диагностики стрессовых язв – эзофагогастродуоденоскопия. При отсутствии кровотечения и болевого синдрома только ЭГДС дает возможность выявить язвенные дефекты слизистой оболочки желудка и бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Оценка кислотности желудочного содержимого неинформативна, поскольку ведущее значение в патогенезе имеет ишемия, а не гиперацидность.

Лечение стрессовых язв

Терапия стрессовых язв проводится в направлении повышения защитных свойств слизистой оболочки, коррекции нарушений гемодинамики и устранения ишемии верхних отделов ЖКТ, а также снижения продукции соляной кислоты и пепсина. Крайне важное значение имеет ранний перевод пациентов на энтеральное питание. С целью уменьшения выработки хлористоводородной кислоты назначаются ингибиторы протонной помпы (пантопразол, омепразол). Для формирования защитного слоя между слизистой оболочкой и агрессивной внутрипросветной средой применяется сукралфат. Также для защиты слизистой оболочки и уменьшения продукции соляной кислоты используется аналог простагландина Е1 — мизопростол. Мощным угнетающим действием на HCl обладают и аналоги соматостатина.

Основное направление терапии стрессовой язвы – стабилизация гемодинамики, которая достигается путем лечения основного заболевания. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузия, переливание кровезаменителей. При низком уровне артериального давления целесообразна нагрузка объемом с целью повышения давления наполнения желудочков; вводится добутамин. Доказана роль ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в регуляции регионарного кровотока. Однако это направление лечения сложно контролировать ввиду отсутствия возможности мониторинга кровоснабжения внутренних органов. При верифицированном желудочно-кишечном кровотечении проводится эндоскопическое лигирование или клипирование кровоточащего сосуда, хирургическое ушивание язвенного дефекта.

Прогноз и профилактика стрессовых язв

Прогноз при стрессиндуцированных язвах во многом определяется степенью поражения слизистой оболочки желудка. Стрессовые язвы крайне редко приводят к перфорации желудка, не склонны к рецидивированию, и при отсутствии кровотечения адекватная терапия основной патологии приводит к быстрому их заживлению. Однако при массивном желудочно-кишечном кровотечении из стрессовой язвы летальность достигает 80%. Именно поэтому всем пациентам, находящимся в отделениях интенсивной терапии и имеющим факторы риска данной патологии (искусственная вентиляция легких, коагулопатия, ожоги более 25% поверхности тела, черепно-мозговая травма, сепсис, артериальная гипотензия, печеночная и почечная недостаточность, применение высоких доз кортикостероидов), проводится профилактика.

Профилактические мероприятия включают ранний перевод на энтеральное питание, назначение ингибиторов протонной помпы, сукралфата, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидных препаратов, достижение адекватного уровня артериального давления и давления наполнения желудочков.

Патофизиология и профилактика стрессовых язв у реанимационных больных | Столлман Н., Метц Д.С.

Введение
Через реанимационные отделения США в год проходит около 4,4 млн. пациентов. Из них приблизительно 12% (500000 человек) умирают [1]. Очень часто у пациентов реанимации развиваются различные поражения желудочно–кишечного тракта (моторные дисфункции, стрессовые язвы и кровотечения). Моторные дисфункции в некоторых случаях требуют проведения парентеральной нутритивной поддержки и осложняются развитием аспирации желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево [2]. Стресс – повреждения желудка (СПЖ) (эрозивный гастрит) часто развиваются уже в течение первых суток с момента поступления пациента в реанимационное отделение [3]. Клинически значимые желудочно–кишечные кровотечения вносят еще большую нестабильность в гемодинамику, приводят к снижению уровня гемоглобина и часто требуют проведения гемотрансфузии. В проспективном исследовании частота развития кровотечений на фоне СПЖ у реанимационных больных составила около 1,5% (из 2252 больных) [4]. Длительность пребывания в реанимационном отделении у таких пациентов в среднем на 8 суток больше, а летальность выше практически в 4 раза [5].

Введение
Через реанимационные отделения США в год проходит около 4,4 млн. пациентов. Из них приблизительно 12% (500000 человек) умирают [1]. Очень часто у пациентов реанимации развиваются различные поражения желудочно–кишечного тракта (моторные дисфункции, стрессовые язвы и кровотечения). Моторные дисфункции в некоторых случаях требуют проведения парентеральной нутритивной поддержки и осложняются развитием аспирации желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево [2]. Стресс – повреждения желудка (СПЖ) (эрозивный гастрит) часто развиваются уже в течение первых суток с момента поступления пациента в реанимационное отделение [3]. Клинически значимые желудочно–кишечные кровотечения вносят еще большую нестабильность в гемодинамику, приводят к снижению уровня гемоглобина и часто требуют проведения гемотрансфузии. В проспективном исследовании частота развития кровотечений на фоне СПЖ у реанимационных больных составила около 1,5% (из 2252 больных) [4]. Длительность пребывания в реанимационном отделении у таких пациентов в среднем на 8 суток больше, а летальность выше практически в 4 раза [5].
Патофизиология и патогенез стресс–повреждений желудка
Основными факторами, играющими важную роль в развитии СПЖ, являются секреция кислоты, ишемия слизистой оболочки (вследствие гипоперфузии) и дуодено–гастральный рефлюкс (рис. 1) [6,7]. Гипоперфузия желудка приводит к дисбалансу окислительных процессов и служит непосредственной причиной повреждения слизистой. Более того, восстановление кровообращения после длительной гипоперфузии приводит к неокклюзивному нарушению мезентериального кровообращения, что в еще большей степени усугубляет поражение слизистой оболочки органов. Результатом ишемии является снижение способности к нейтрализации ионов водорода, что индуцирует массивную гибель клеток и вызывает образование язв. Активность защитных механизмов (таких как продукция слизи) также резко снижается [6,8]. В исследовании на животных Ritchie доказал, что повышение кислотности в сочетании с наличием солей желчных кислот и ишемией слизистой способствует развитию язвенных повреждений, тогда как в отдельности ни один из этих факторов не влиял негативно на стенки желудка.
При стрессовых язвах гомеостаз слизистой оболочки желудка нарушается, подавляются клеточные механизмы защиты от повышенной кислотности. Работа клеточных механизмов защиты обеспечивается действием желудочных простагландинов. В экспериментах на животных было показано, что в присутствии простагландинов репарация и рубцевание язвы происходят значительно быстрее. Во–первых, простагландины снижают секрецию кислоты, во–вторых (что более важно) – они обладают прямым цитопротективным действием [9]. Таким образом, предотвратить повреждение слизистой и образование язв можно двумя путями – подавлением секреции и улучшением работы защитных механизмов.
Эндоскопическими признаками СПЖ являются множественные субэпителиальные петехии, прогрессирующие в поверхностные эрозии, и в некоторых случаях единичные язвы, расположенные, как правило, в дне желудка [8]. Микроскопически эти повреждения характеризуются слущиванием поверхностного эпителия, коагуляционным некрозом слизистой и геморрагиями [10]. Эти повреждения обычно не перфорируют, кровоточивость чаще всего обусловлена поражением поверхностных капилляров слизистой оболочки [11]. Поскольку природа и патогенез стрессовых язв отличны от язвенной болезни, эндоскопическое лечение часто бесперспективно.
Гипоперфузия органов
Критические состояния (травма, сепсис, ожоги, шок) нередко могут сопровождаться гипоперфузией внутренних органов, что, в свою очередь, играет важную роль в патогенезе СПЖ. Существенное уменьшение висцерального кровотока может происходить даже при нормальном системном кровообращении, то есть рутинные методы определения системной оксигенации оказываются не в состоянии оценить региональную оксигенацию [12,13]. Внутрислизистое значение рН (измеряемое с помощью желудочной тонометрии) является маркером адекватности оксигенации верхних отделов ЖКТ и применяется для оценки степени ишемии внутренних органов [12].
Влияние критических состояний
Критические состояния часто характеризуются развитием гипотензии и гиповолемии, которые непосредственно вносят большой вклад в прогрессирование желудочной гипоперфузии. Кроме того, при критических состояниях происходит выброс медиаторов воспаления – цитокинов, которые также усугубляют ишемию органов [8].
Влияние искуственной вентиляции легких
Искуственная вентиляция может влиять на системную гемодинамику, особенно при критических режимах, таких как высокие объемы вентиляции или высокое конечное экспираторное давление (КЭД), которое уменьшает венозный возврат и преднагрузку, что, в свою очередь, приводит к снижению сердечного выброса и соответственно – к гипоперфузии внутренних органов [14]. При высоком КЭД стимулируется деятельность ренин–ангиотензин–альдостероновой ситемы (РААС), увеличивается выброс катехоламинов, что также усиливает ишемию [8,15,16]. В рандомизированном исследовании на крысах было показано, что с увеличением КЭД резко снижается сердечный выброс и нарушается мезентериальное кровообращение [15]. У собак была выявлена обратная зависимость между уровнем КЭД и катехоламинов и величиной сердечного выброса [14]. Подобные изменения были описаны и у людей. При изучении 10 здоровых мужчин, которым проводилась ИВЛ с непрерывным положительным КЭД, было выявлено повышение уровня вазопрессинов и ренина по сравнению с контрольной группой [17]. Кроме того, ИВЛ в режимах с высокими объемами вентиляции и КЭД способствуют увеличению выброса цитокинов в легких, вследствие чего легочное кровообращение усиливается, происходит перераспределение объемов крови и гипоперфузия органов брюшной полости [8,18,19].
Несмотря на эти исследования, влияние высокого КЭД на состояние ЖКТ у реанимационных больных с желудочно–кишечными кровотечениями в настоящее время остается невыясненным.
Лекарственные средства в реанимации
Препараты, применяющиеся для лечения критических состояний, могут негативно влиять на желудочно–кишечный тракт (особенно на фоне ИВЛ). Опиаты и седативные препараты типа бензодиазепинов ухудшают перистальтику кишечника и затрудняют венозный возврат [20]. Вазопрессоры и антибиотики также наносят вред ЖКТ [2,8,21]. Теоретически любой препарат, приводящий к гипотензии, снижает сердечный выброс и приводит к ухудшению мезентериального кровообращения, что способствует развитию СПЖ [15].
Helicobacter pylori
Helicobacter pylori играет важную роль в патогенезе гастрита и пептических язв. Вместе с тем его влияние на развитие стрессовых язв и желудочно–кишечных кровотечений до настоящего времени изучено недостаточно. Было проведено несколько исследований, посвященных этой проблеме, однако результаты оказались противоречивыми. Было доказано, что у реанимационных больных частота выявления Helicobacter pylori выше, чем в контрольной группе (67% и 39%, р
Однако, по данным других авторов, никакой связи между Helicobacter pylori и частотой развития ЖКК выявлено не было. Это исследование проводилось проспективно в течение 1 года у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства. Всем пациентам проводилась профилактика стрессовых язв ранитидином. Результаты показали, что H. pylori–инфекция пациентов с кровотечениями встречалась не чаще, чем в контрольной группе [24].
И, наконец, еще в одной работе была найдена лишь относительная взаимосвязь. Из 874 реанимационных больных, находившихся в отделении интенсивной терапии 6 недель, у 76 (8,7%) развился стрессовый гастрит [25]. Анти–Н. pylori иммуноглобулин А, являющийся независимым фактором риска стрессового гастрита, был найден у всех больных, однако ни у одного не был выявлен анти–Н. pylori иммуноглобулин G, являющийся маркером хронической H. pylori–инфекции [25].
Осложнения, связанные с СПЖ
Смертность увеличивается пропорционально частоте и степени выраженности стресс поражений слизистой. В двух проспективных мультицентровых исследованиях Cook с соавт. [4,5] выявили существенные различия в летальности у пациентов с кровотечениями и без кровотечений (рис. 2). В этих исследованиях у пациентов с ЖКК, обусловленными СПЖ, летальность составила 49 и 46%. В группах больных без кровотечений летальность была значительно ниже и составила 9 и 21% (р
Факторы риска развития
стрессовых язвенных кровотечений
Как отмечено ранее, реанимационные больные имеют высокий риск развития стрессовых язв и кровотечений, что обусловленно основным заболеванием и проводимым лечением. Профилактические меры могут значительно минимизировать возможность кровотечения, однако такая терапия будет дорогостоящей и может сопровождаться нежелательными явлениями. Поэтому важно идентифицировать факторы риска, которые доказали бы потребность в профилактике и целевых вмешательствах у больных с высоким риском. Для оценки потенциальных факторов риска язвенных стресс–обусловленных кровотечений было проведено исследование, включавшее 2200 пациентов (в основном перенесших сердечно–сосудистые операции) [4]. Профилактическая терапия не проводилась большей части больных, за исключением 674 человек, получавших препараты, повышающие риск кровотечений, имевших в анамнезе пептические язвы или гастрит, перенесших операции с высокими степенями риска или требовавшие профилактики по другим причинам (вмешательства на головном мозге, травмы) [4]. Единственными независимыми факторами риска клинически значимых кровотечений являются дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ в течение более 48 часов (отношение рисков 15,6) и коагулопатия (отношение рисков 4,3) [4]. Из 847 пациентов, имевших один или оба этих фактора, у 31 (3,7%) развились клинически значимые кровотечения, при этом из 1405 пациентов, не имевших никаких факторов риска, кровотечения развились только у двух (0,1%) [4].
Hastings с соавт. [28] провели рандомизированное исследование у 100 пациентов с риском стрессовых язв и кровотечений, половина из которых получала антацидную профилактику, другая половина – нет. Было выявлено 6 факторов риска: дыхательная недостаточность, экстраабдоминальный сепсис, перитонит, желтуха, почечная недостаточность, гипотензия. Частота развития кровотечений увеличивалась пропорционально числу факторов (рис. 3) [28]. Результаты этого исследования показали, что имеется прямая связь между наличием факторов риска и развитием острых язв и кровотечения [28].
Прогностическая ценность факторов риска была выявлена и в работах других авторов [29]. В этом исследовании к факторам риска были отнесены перенесенные оперативные вмешательства, ожоги, тяжелые травмы, заболевания печени и почек, дыхательная недостаточность, потребовавшая ИВЛ, сепсис и гипотензия [29]. Данное исследование показало, частота и тяжесть ЖКК повышается не только с увеличением количества факторов риска, но и при снижении внутрислизистого рН и гипоперфузии слизистой. Кровотечения развивались только при снижении рН меньше 7,24 [29]. Вместе с тем ни один из факторов риска не является прямой причиной кровотечения. Выявление этих факторов носит прогностическое значение, что позволяет предпринимать профилактические меры [4,29].
Факторы риска, связанные с увеличением риска стрессовых язвенных кровотечений, представлены в таблице 1.
Выбор метода
профилактики стрессовых язв
Предотвращение развития кровотечений у реанимационных больных является наиболее эффективной стратегией. Основными мерами являются профилактика ишемии стенок желудка и снижение кислотности. Хотя уровень кислотности – не единственный фактор, развития СПЖ, контроль кислотопродукции у пациентов в группах риска способствует снижению частоты кровотечений [9] Cook с соавт. [30] провели мета–анализ различных клинических исследований и оказалось, что профилактическая антисекреторная терапия значительно снижает частоту возникновения клинически значимых кровотечений.
Таким образом, препараты, которые защищают слизистую желудка от кислоты, уменьшают повреждение и подавляют кислотопродукцию, играют важную роль в предотвращении кровотечений.
Антациды
Действие антацидов основано на их буферных свойствах и нейтрализации кислого желудочного содержимого. Hastings с соавт. [28] обнаружили, что у реанимационных больных с высоким риском язвообразования и кровотечений частота ЖКК на фоне антацидной терапии оказалась значительно ниже при уровне рН более 3,5. В группе больных, которые получали антациды лишь у двоих (4%) развилось кровотечение, тогда как при отсутствии профилактики – у 12 (25%) (р
Сукральфат
Сукральфат защищает слизистую желудка путем адгезии к клеткам эпителия и формирования барьера, однако не обладает кислотонейтрализующими свойствами. Его использование более эффективно, чем полное отсутствие профилактики, однако не отличается от плацебо, антацидов и Н2–блокаторов [27,30]. В ряде мета–анализов сообщалось о том, что частота развития пневмоний на фоне применения сукральфата ниже, чем при использовании препаратов, подавляющих кислотность [30,31]. Однако, по данным рандомизированного исследования, включавшего 1200 реанимационных больных, оказалось, что нет никакого различия в частоте случаев развития нозокомиальных пневмоний что у пациентов, получавших внутривенно ранитидин (50 мг каждые 8 часов), что у больных, которым каждый час через назогастральный зонд вводился 1 грамм суспензии сукральфата. Из 596 пациентов, получавших ранитидин, ИВЛ–ассоциированная пневмония развилась у 114 (19%), тогда как в группе больных, получавших сукральфат, она развилась у 98 из 604 (16%). Что более важно, частота клинически значимых кровотечений в группе больных, получавших сукральфат была выше, чем при использовании ранитидина (3,8 и 1,7% соответственно, р=0,02) [32].
h3–блокаторы
Н2–блокаторы подавляют гистамин–стимулированную секрецию кислоты путем селективного блокирования гистаминовых рецепторов на париетальных клетках и вместе с тем никак не влияют на гистаминовые рецепторы, не участвующие в желудочной секреции [9]. h3–блокаторы значительно эффективнее, чем антациды, плацебо или сукральфат, снижают частоту желудочно–кишечных кровотечений (рис. 4) [32].
Непрерывная инфузия или болюсное введение
Поддержание pH на уровне от 3,5 до 4,5 должно быть минимально возможной целью профилактических мероприятий [11]. Эффективная профилактика требует выбора не только надлежащего препарата и его дозировки, но и соответствующего метода введения.
Несмотря на то, что непрерывная внутривенная инфузия циметидина в настоящее время является единственным методом профилактики стресс–обусловленных желудочно–кишечных кровотечений, одобренным US Food and Drug Administration, в клинической практике достаточно часто используются и другие Н2–блокаторы с дробным введением [34]. Однако способность этих препаратов (особенно при дробном введении) стабильно поддерживать рН выше 4,0 более чем сомнительна вследствие относительно короткого периода полувыведения [35].
Риск развития госпитальных пневмоний
В отношении ассоциации увеличения pH – как последствия применения h3–блокаторов – с возможностью развития нозокомиальных пневмоний, Navab и Steingrub [37] сообщили, что результаты нескольких исследований оказались противоречивыми. Они заключили, что другие факторы (объем желудка, тяжесть течения основного заболевания, рефлюкс желчи и инфекция) вносили больший вклад в развитие пневмонии и что патогенез пневмонии является мультифакторным [37]. Как отмечалось ранее, объемное, контролируемое, рандомизированное исследование, посвященное сравнению влияния ранитидина и сукральфата на развитие госпитальных пневмоний у реанимационных больных, не обнаружило различий в группах [32].
Ограничения использования h3–блокаторов
Существенным ограничением в использовании Н2–блокаторов является тенденция к толерантности, проявляющаяся через короткий промежуток времени от начала терапии. По результатам двух исследований оказалось, что ранитидин достаточно быстро потерял антисекреторную активность (после первых суток терапии) [38,39]. В одной работе сообщалось,что толерантность развивается, несмотря на увеличение дозы препарата на 2 и 3–й день [38]. По данным другого исследования, было выявлено, что непрерывное внутривенное введение ранитидина оказалось эффективнее дробного введения лишь в течение первых суток [39]. Некоторые h3–блокаторы включаются в метаболизм цитохрома P450, что потенциально ведет к взаимодействиям препаратов. Циметидин и, в меньшей степени, ранитидин ингибируют энзим P450, что усиливает накопление и повышает токсичность других препаратов. Кроме того, h3–блокаторы требуют контроля дозировки при наличии почечной дисфункции [40].
Другим осложнением может быть вызванная Н2–блокаторами тромбоцитопения, однако при отсутствии другого независимого фактора риска подобные ситуации встречаются довольно редко [41].
Ингибиторы протонной помпы
Основную роль в секреции соляной кислоты и регуляции кислотности играют париетальные клетки [42]. Транспорт ионов водорода с помощью протонной помпы (H+ K+ – ATФазы), является основным механизмом регуляции кислотопродукции [43]. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) селективно инактивируют этот фермент и блокируют секрецию соляной кислоты, независимо от воздействия на париетальные клетки гистамина, гастрина или ацетилхолина [43].
К настоящему времени достоверно установлена высокая эффективность ингибиторов протонной помпы в лечении заболеваний ЖКТ, обусловленных повышенной кислотностью, но они, однако, пока еще официально не одобрены в качестве средств профилактики кровотечений, ассоциированных со стрессовыми язвами. На данный момент проведено несколько небольших открытых исследований, посвященных применению оральных ИПП у больных с высоким риском стрессовых язв. По результатам этих работ не было выявлено ни одного клинически значимого кровотечения, однако из–за некоторых методологических ограничений (малое число пациентов, отсутствие сравнения с другими препаратами) окончательное заключение об эффективности дать невозможно. В первом открытом исследовании [Lasky с соавт.] 60 больных, находящихся на ИВЛ и перенесших травмы, получали суспензию омепразола в дозе 40 мг два раза в день в течение первых суток (с интервалом 6 часов) и затем 20 мг в день [44]. Значение рН (базовое 3,3) после введения омепразола повышалось до 6,7 [44]. Во второе исследование, проведенное Phillips с соавт., включались пациенты, находившиеся на искуственной вентиляции в реанимации хирургического или ожогового отделения и имевшие, по крайней мере, один дополнительный фактор риска развития стрессовых язв [45]. Семьдесят пять пациентов получали суспензию омепразола в дозе 40 мг, с последующим введением препарата через 6–8 часов, а затем 20 мг ежедневно. Через 4 часа после приема омепразола рН поднималось со среднего базового значения 3,5 (р
В некоторых работах было проведено сравнение эффективности омепразола и Н2–блокаторов. Levy с соавт. сравнили омепразол с ранитидином у пациентов с факторами риска развития стрессовых язв и кровотечений [46]. После рандомизации 67 пациентов было определено две группы: 32 человека получали ранитидин 50 мг болюсно каждые 8 часов и 32 – омепразол перорально или через назогастральный зонд один раз в сутки [46]. Оказалось, что в группе, получавшей ранитидин, частота кровотечений значительно выше (31% против 6% на омепразоле, р
К сожалению, дополнительные рандомизированные исследования опубликованы на данный момент лишь в виде абстрактов. В одном из них проведено сравнение назогастрально вводимого омепразола с непрерывной внутривенной инфузией ранитидина (150 или 200 мг/сут.) у 58 пациентов, имевших не менее двух факторов риска. Оказалось, что омепразол превзошел ранитидин в эффективности, безопасности и по стоимости. Клинически значимые кровотечения произошли у 3% пациентов, получавших омепразол (n=33) и у 16% получавших ranitidine (n=25; р
В отличие от h3–блокаторов к ингибиторам протонной помпы не развивается толерантность. В двух исследованиях, в которых сравнивался омепразол и ранитидин, оказалось, что омепразол поддерживал уровень рН более 4,0 и через 72 часа после введения [38,39]. В одном из этих исследований доза омепразола, необходимая для поддержания данного уровня рН, была даже уменьшена в течение трех суток на 43% [38].
Выбор пути введения
Ингибиторы протонной помпы инактивируются соляной кислотой, что требует их применения в виде кишечно–растворимых гранул в желатиновой капсуле или в виде кишечно–растворимых таблеток [50]. Это требование накладывает ограничение на применение ИПП у пациентов, не способных к глотанию. Были предприняты попытки совместить гранулы с апельсиновым соком, яблочным пюре и даже создать водорастворимую форму с бикарбонатами [50]. Однако эти импровизированные лекарственные формы, первоначально испытанные на здоровых людях, засоряют энтеральные зонды [51], обладают нестабильной биодоступностью [52] и требуют от больного адекватной абсорбтивной активности, которая при критических состояниях часто меняется [2,53]. Готовые парентеральные формы ИПП представляются весьма привлекательной альтернативой пероральным препаратам, однако к настоящему времени относительно данного пути введения опубликовано не так много исследований.
Энтеральное питание
Энтеральное питание оказывает благотворное влияние на состояние реанимационных больных. Оно может обеспечивать защиту от послеоперационного сепсиса, поддерживая стабильность слизистой оболочки и предотвращая ишемию стенок кишечника.
Исследования на животных, перенесших ишемию кишечника и реперфузию, показали, что энтеральное питание (в сравнении с полным парентеральным питанием) снижает летальность и восстанавливает моторную функцию желудочно–кишечного тракта [54,55]. Относительно роли энтерального питания в профилактике стрессовых язв вопрос остается спорным. На первый взгляд кажется, что раннее питание несет большие выгоды для состояния пациента, однако оно не должно использоваться в качестве единственного метода профилактики СПЖ. Энтеральное питание нельзя назначать до полной коррекции гемодинамических расстройств.
Недавно были представлены данные (в виде абстракта), показывающие, что применение на фоне энтерального питания непрерывной инфузии циметидина (300 мг болюсно и затем 50 мг в час) менее эффективно в поддержании рН на уровне 4,0, по сравнению с внутривенным введением пантопразола. Циметидин увеличивал pH до 4 и более в течение 76% времени у пациентов, не получавших пищу, и лишь в течение 49% времени у пациентов, получавших энтеральное питание. Для пантопразола эти показатели составили 89 и 69% соответственно. Независимо от дозы инфузии пантопразол был более эффективен в течение всего периода, когда пациенты получали энтеральное питание [61].
Стоимость профилактики
При оценке стоимости режимов, используемых для предотвращения кровотечений, обусловленных стрессовыми язвами, важно понимать, что стоимость самого препарата – лишь один из множества факторов. Другие факторы включают стоимость подготовки и введения препарата, борьбы с возможными осложнениями и неблагоприятными влияниями и риск кровотечения.
Профилактика должна проводиться лишь пациентам с установленными факторами риска развития клинически значимого кровотечения. В некоторых клиниках разработаны протоколы профилактики стрессовых язв, улучшающие качество лечения и снижающие его стоимость. В двух медицинских центрах, которые внедрили такие протоколы, оценивали стоимость лечения и частоту развития кровотечений. По результатам первого исследования оказалось, что при применении профилактических мер лишь у больных с установленными факторами риска значительно снижаются затраты на лекарственные препараты (на 80%) без существенного изменения частоты кровотечений [62]. Другое исследование проводилось в 2 этапа: оценивались 2 месяца до внедрения протокола и 2 месяца после. В итоге оказалось, что средняя продолжительность профилактики и средние затраты на лечение уменьшились (8,69 дней и $ 36,19 против 6,31 дней и $ 24,92 соответственно), привело к снижению общих затрат на лечение (рис. 5). Также было отмечено, что развитие клинически значимого желудочно–кишечного кровотечения удлиняет время пребывания в стационаре и значительно повышает стоимость лечения [63].
Заключение
Этиология стресс–повреждений желудка мультифакторна, но основными условиями являются воздействие кислоты и ишемия стенки желудка. Поэтому профилактика и лечение требуют обеспечения адекватной перфузии и защиты слизистой оболочки путем повышения рН. Основное заболевание и факторы риска (операции, ожоги, травмы, дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ, и коагулопатии) провоцируют развитие СПЖ. Желудочно–кишечные кровотечения отягощают течение основного заболевания и увеличивают летальность. Вследствие этого у пациентов с высоким риском главной задачей является предотвращение развития стресс–обусловленных поражений слизистой. В основу этого могут быть положены несколько подходов. Во–первых, чрезвычайно важно устранить нестабильность гемодинамики, максимально обеспечить мезентериальное кровообращение и избежать ишемии. Во–вторых, необходимо максимальное фармакологическое подавление секреции соляной кислоты, что позволит предотвратить формирование стрессовых язв и развитие кровотечения. Так как мониторирование внутрижелудочного pH не относится к рутинным методам обследования, необходимо знание основных свойств различных групп антисекреторных препаратов, что поможет правильно подобрать терапию. Несмотря на то, что Н2–блокаторы превосходят плацебо, антациды и сукральфат, их применение может ограничиваться развитием толерантности. Ингибиторы протонной помпы подавляют секрецию соляной кислоты гораздо эффективнее Н2–блокаторов, однако данные относительно их роли в профилактике СПЖ ограничены, и пока еще они не имеют официально зарегистрированных показаний. В отличие от Н2–блокаторов ИПП не вызывают толерантности и эффективны в течение более длительного времени. Ингибиторы протонной помпы являются более мощными антисекреторными препаратами. Самое большое неудобство в настоящее время относительно ИПП заключается в том, что изданных работ, посвященных их роли в профилактике стрессовых язв и кровотечений, пока явно недостаточно. Энтеральное питание улучшает кровообращение в желудочно–кишечном тракте, однако результаты исследований, оценивающих влияние питания на возникновение стрессовых язв и ЖКК, противоречивы. Вследствие этого данная мера не может использоваться в качестве единственного метода профилактики.
Выбор соответствующего комплекса профилактических мер требует тщательной оценки всех доступных данных, поскольку результаты многих исследований, посвященных выбору методов профилактики СПЖ, довольно противоречивы. При выявлении факторов риска основной мерой профилактики является подавление кислотопродукции. Для получения хороших результатов необходимо ясное понимание патофизиологии процесса и индивидуальная оценка состояния и факторов риска у каждого конкретного больного.

Реферат подготовил к.м.н. М.А. Черкашин
по материалам статьи:
Pathophysiology and prophylaxis
of stress ulcer in intensive care unit patients.
Journal of Critical Care, 2005; 20: 35–45

Литература
1. Young MP, Birkmeyer JD. Potential reduction in mortality rates using an intensivist model to manage intensive care units. Eff Clin Pract 2000;3:284 — 9.
2. Ritz MA, Fraser R, Tam W, Dent J. Impacts and patterns of disturbed gastrointestinal function in critically ill patients. Am J Gastroenterol 2000;95:3044- 52.
3. Robertson MS, Cade JF, Clancy RL. Helicobacter pylori infection in intensive care: increased prevalence and a new nosocomial infection. Crit Care Med 1999;27:1276- 80.
4. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1994;330:377- 81.
5. Cook DJ, Griffith LE, Walter SD, et al. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care 2001;5:368 — 75.
6. Ritchie Jr WP. Acute gastric mucosal damage induced by bile salts, acid, and ischemia. Gastroenterology 1975;68:699- 707.
7. Kivilaakso E, Silen W. Pathogenesis of experimental gastric-mucosal
injury. N Engl J Med 1979;301:364- 9.
8. Mutlu GM, Mutlu EA, Factor P. GI complications in patients receiving mechanical ventilation. Chest 2001;119:1222- 41.
9. Silen W. The prevention and management of stress ulcers. Hosp Pract 1980;15:93 — 100.
10. Lev R, Molot MD, McNamara J, Stremple JF. bStressQ ulcers following war wounds in Vietnam. A morphologic and histochemical study. Lab Invest 1971;25:491- 502.
11. Vorder Bruegge WF, Peura DA. Stress-related mucosal damage: review of drug therapy. J Clin Gastroenterol 1990;12(Suppl 2): S35-S40.
12. Maynard N, Bihari D, Beale R, et al. Assessment of splanchnic oxygenation by gastric tonometry in patients with acute circulatory failure. JAMA 1993;270:1203 — 10.
13. Maynard ND, Bihari DJ, Dalton RN, Smithies MN, Mason RC. Increasing splanchnic blood flow in the critically ill. Chest 1995;108: 1648- 54.
14. Welsh DA, Summer W, deBoisblanc B, Thomas D. Hemodynamic consequences of medical ventilation. Clin Pulm Med 1999; 6:52 — 65.
15. Chernow B, Soldano S, Cook D, et al. Positive end-expiratory pressure increases plasma catecholamine levels in non-volume loaded dogs. Anaesth Intensive Care 1986;14:421 — 5.
16. Love R, Choe E, Lippton H, Flint L, Steinberg S. Positive endexpiratory pressure decreases mesenteric blood flow despite normalization of cardiac output. J Trauma 1995;39:195- 9.
17. Tanaka S, Sagawa S, Miki K, Claybaugh JR, Shiraki K. Changes in muscle sympathetic nerve activity and renal function during positivepressure breathing in humans. Am J Physiol 1994;266:R1220- 8.
18. Tremblay L, Valenza F, Ribeiro SP, Li J, Slutsky AS. Injurious ventilatory strategies increase cytokines and c-fos m-RNA expression in an isolated rat lung model. J Clin Invest 1997;99:944- 52.
19. von Bethmann AN, Brasch F, Nusing R, et al. Hyperventilation induces release of cytokines from perfused mouse lung. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:263 — 72.
20. Thoren T, Tanghoj H, Mattwil M, Jarnerot G. Epidural morphine delays gastric emptying and small intestinal transit in volunteers. Acta Anaesthesiol Scand 1989;33:174 — 80.
21. Levein NG, Thorn SE, Lindberg G, Wattwill M. Dopamine reduces gastric tone in a dose-related manner. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:722- 5.
22. van der Voort PH, van der Hulst RW, Zandstra DF, et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection in stress-induced gastric mucosal injury. Intensive Care Med 2001;27:68- 73.
23. Yamamoto N, Sakagami T, Fukuda Y, et al. Influence of Helicobacter pylori infection on development of stress-induced gastric mucosal injury. J Gastroenterol 2000;35:332 — 40.
24. Halm U, Halm F, Thein D, Mohr FW, Mossner J. Helicobacter pylori infection: a risk factor for upper gastrointestinal bleeding after cardiac surgery? Crit Care Med 2000;28:110- 3.
25. Riester KA, Peduzzi P, Holford TR, Ellison III RT, Donta ST. Statistical evaluation of the role of Helicobacter pylori in stress gastritis: applications of splines and bootstrapping to the logistic model. J Clin Epidemiol 1997;50:1273- 9.
26. Peura DA, Johnson LF. Cimetidine for prevention and treatment of gastroduodenal mucosal lesions in patients in an intensive care unit. Ann Intern Med 1985;103:173 — 7.
27. Spiess BD. Hemorrhage, coagulation, and transfusion: a risk-benefit analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth 1994;8:19 — 22.
28. Hastings PR, Skillman JJ, Bushnell LS, Silen W. Antacid titration in the prevention of acute gastrointestinal bleeding: a controlled, randomized trial in 100 critically ill patients. N Engl J Med 1978; 298:1041- 5.
29. Fiddian-Green RG, McGough E, Pittenger G, Rothman E. Predictive value of intramural pH and other risk factors for massive bleeding from stress ulceration. Gastroenterology 1983;85:613 — 20.
30. Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH, et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: resolving discordant meta-analyses. JAMA 1996;275:308 — 14.
31. Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Nosocomial pneumonia in intubated patients given sucralfate as compared with antacids or histamine type 2 blockers. The role of gastric colonization. N Engl J Med 1987;317:1376 — 82.
32. Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1998;338:791- 7.
33. Martin LF, Booth FV, Karlstadt RG, et al. Continuous intravenous cimetidine decreases stress-related upper gastrointestinal hemorrhage without promoting pneumonia. Crit Care Med 1993;21: 19-30.
34. Erstad BL, Barletta JF, Jacobi J, et al. Survey of stress ulcer prophylaxis. Crit Care (London) 1999;3:145- 9.
35. Feldman M, Burton ME. Histamine2-receptor antagonists. Standard therapy for acid-peptic diseases. N Engl J Med 1990;323:1672 — 80.
36. Ostro MJ, Russell JA, Soldin SJ, Mahon WA, Jeejeebhoy KN. Control of gastric pH with cimetidine: boluses versus primed infusions. Gastroenterology 1985;89:532- 7.
37. Navab F, Steingrub J. Stress ulcer: is routine prophylaxis necessary? Am J Gastroenterol 1995;90:708 — 12.
38. Merki HS, Wilder-Smith CH. Do continuous infusions of omeprazole and ranitidine retain their effect with prolonged dosing? Gastroenterology 1994;106:60 — 4.
39. Netzer P, Gaia C, Sandoz M, et al. Effect of repeated injection and continuous infusion of omeprazole and ranitidine on intragastric pH over 72 hours. Am J Gastroenterol 1999;94:351- 7.
40. Wolfe MM, Sachs G. Acid suppression: optimizing therapy for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease, and stress-related erosive syndrome. Gastroenterology 2000;118:S9 — 31.
41. Wade EE, Rebuck JA, Healey MA, Rogers FB. H(2) Antagonistinduced thrombocytopenia: is this a real phenomenon? Intensive Care Med 2002;28:459- 65.
42. Modlin IM, Sachs G. The parietal cell. In: Modlin IM, Sachs G, editors. Acid Related Diseases: Biology and Treatment. Konstanz (Germany)7 Schnetztor-Verlag GmbH D-Konstanz; 1998. p. 92- 109.
43. Modlin IM, Sachs G. Inhibition of the gastric acid pump. Acid Related Diseases: Biology and Treatment. Konstanz (Germany)7 Schnetztor- Verlag GmbH D-Konstanz; 1998. p. 126- 45.
44. Lasky MR, Metzler MH, Phillips JO. A prospective study of omeprazole suspension to prevent clinically significant gastrointestinal bleeding from stress ulcers in mechanically ventilated trauma patients. J Trauma 1998;44:527 — 33.
45. Phillips JO, Metzler MH, Palmieri TL, Huckfeldt RE, Dahl NG. A prospective study of simplified omeprazole suspension for the prophylaxis of stress-related mucosal damage. Crit Care Med 1996; 24:1793- 800.
46. Levy MJ, Seelig CB, Robinson NJ, Ranney JE. Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis. Dig Dis Sci 1997;42:1255- 9.
47. Phillips JO, Metzler MH, Huckfeldt RE, Olsen K. A multicenter, prospective, randomized clinical trial of continuous infusion I.V. ranitidine vs omeprazole suspension in the prophylaxis of stress ulcers. Crit Care Med 1998;26:A101.
48. Azevedo JR, Soares MG, Silva G, Palacio G. Prevention of stress ulcer bleeding in high risk patients: comparison of three drugs. Crit Care Med 1999;27:A41.
49. Morris JA. Intermittent intravenous pantoprazole rapidly achieves and maintains gastric pH N 4 compared with continuous infusion h3- receptor antagonist in intensive care unit (ICU) patients. Crit Care Med 2002;30.
50. Berardi RR, Welage LS. Proton-pump inhibitors in acid-related diseases. Am J Health Syst Pharm 1998;55:2289- 98.
51. Chun AH, Eason CJ, Shi HH, Cavanaugh JH. Lansoprazole: an alternative method of administration of a capsule dosage formulation. Clin Ther 1995;17:441 -7.
52. Dunn A, White CM, Reddy P, Quercia RA, Chow MS. Delivery of omeprazole and lansoprazole granules through a nasogastric tube in vitro. Am J Health Syst Pharm 1999;56:2327- 30.
53. Heyland D, Cook DJ,Winder B, et al. Enteral nutrition in the critically ill patient: a prospective survey. Crit Care Med 1995;23:1055- 60.
54. Ephgrave KS, Brasel KJ, Cullen JJ, Broadhurst KA. Gastric mucosal protection from enteral nutrients: role of motility. J Am Coll Surg 1998;186:434 — 40.
55. Fukatsu K, Zarzaur BL, Johnson CD, et al. Enteral nutrition prevents remote organ injury and death after a gut ischemic insult. Ann Surg 2001;233:660 — 8.
56. MacLaren R, Jarvis CL, Fish DN. Use of enteral nutrition for stress ulcer prophylaxis. Ann Pharmacother 2001;35:1614- 23.
57. Kles KA, Wallig MA, Tappenden KA. Luminal nutrients exacerbate intestinal hypoxia in the hypoperfused jejunum. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2001;25:246 — 53.
58. Pingleton SK, Hadzima SK. Enteral alimentation and gastrointestinal bleeding in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1983; 11:13 — 6.
59. Gurman G, Samri M, Sarov B, Bearman JE, Heilig I. The rate of gastrointestinal bleeding in a general ICU population: a retrospective study. Intensive Care Med 1990;16:44 — 9.
60. Raff T, Germann G, Hartmann B. The value of early enteral nutrition in the prophylaxis of stress ulceration in the severely burned patient. Burns 1997;23:313- 8.
61. Smith JS, Karlstadt R, Blatcher B, Field B. Gastric pH improvement from NPO to enteral-fed period with intermittent intravenous (IV) pantoprazole (P) vs. continuously infused cimetidine (C). Presented at the American College of Gastroenterology 67th Annual Scientific Meeting; October 21-23, 2002; Seattle. WA [abstract 143]. Am J Gastroenterol 2002;97:S47.
62. Devlin JW, Claire KS, Dulchavsky SA, Tyburski JG. Impact of trauma stress ulcer prophylaxis guidelines on drug cost and frequency of major gastrointestinal bleeding. Pharmacotherapy 1999;19:452- 60.
63. Erstad BL, Camamo JM, Miller MJ, Webber AM, Fortune J. Impacting cost and appropriateness of stress ulcer prophylaxis at a university medical center. Crit Care Med 1997;25:1678- 84. Stress ulcer prophylaxis 45.

.

На фоне сильного стресса у человека за несколько часов может развиться язва желудка

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки стала темой сегодняшнего выпуска программы «Скажите, доктор».

«Героиня» выпуска – хроническая патология рецидивирующего типа (то есть, болезнь имеет свойство повторяться). Она образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

С этой проблемой сталкивается около 10% населения, причем чаще страдают мужчины. Во многом это связано с тем, что представители сильного пола больше «дружат» с сигаретами и алкоголем, а также забывают о режиме питания.

Гостья программы, главный гастроэнтеролог Новгородской области Валентина Федотенкова, рассказала о том, что во всем мире отмечается снижение заболеваемости язвенной болезнью. Это связано с открытием «язвенной» бактерии Helicobacter pylori* и появлением хорошей диагностики. Однако проблема всё ещё остаётся актуальной, а ещё большей проблемой являются осложнения этого недуга – прободная язва и кровотечения. Это характерно и для нашего региона.

Около 40 наших земляков ежегодно умирают от этих осложнений язвенной болезни. Причем эрозии и язвы могут возникнуть на фоне приёма лекарственных средств – разжижающих кровь или нестероидоных противовоспалительных препаратов. Такие эрозии часто вызывают кровотечения, которые намного опаснее кровотечений при язвенной болезни. К примеру, гастроэнтерологи часто встречают пациентов, которым необходимо принимать аспирин, а в итоге у них возникают эрозии. Тем, кто принимает аспирин, Валентина Ивановна советует препарат Омепразол (просьба, посмотрите программу, а затем проконсультируйтесь со своим врачом).

Гастроэнетролог отмечает, что осложнения чаще заканчиваются гибелью людей старшего возраста.

Одной из причин возникновения язв может стать сильный стресс. В таких случаях язва может развиться за несколько часов. Отметим, что причина возникновения стрессовой язвы – не повседневный привычный стресс, а сильные травмирующие факторы (например,  человек перенёс сложную операцию, ДТП, состояние шока, получил ожоги и т. д.). 

На возникновение язвенной болезни, увы, может повлиять и наследственный фактор.

Напомним признаки язвенной болезни: боли в желудке, которые появляются между приёмами пищи, порой ночью. Человеку приходится вставать, чтобы принять лекарство или поесть, тогда боль через некоторое время утихает.

Добавим, что программа вызвала большой интерес у телезрителей. Поступило множество вопросов, на наших коллег обрушился шквал звонков. Поэтому Валентина Ивановна в ближайшее врем ещё придет в гости, чтобы ответить на вопросы жителей области. А в понедельник темой программы станет рак мочевого пузыря.

Смотрите программу:


* В 2005 году австралийским медикам Барри Маршаллу и Робину Уоррену присудили Нобелевскую премию по физиологии и медицине за открытие бактериальной природы гастрита, а также язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

← Пропавшие в Хвойнинском районе мама с малышами нашлись

Особенности стрессовых эрозивно-язвенных повреждений желудка и тонкой кишки Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

experimental gastroenterolog

ОСОБЕННОСТИ СТРЕССОВЫХ ЭРОЗИВНО-ЯЗВЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖЕЛУДКА И ТОНКОЙ КИШКИ

МосинаЛ.В., МатвееваЛ.В., Митина Е.А., Гераськин А.Е.

ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск

Мосина Лариса Михайловна 430027, г. Саранск, ул. Комарова, 15-36 Тел.: 8 (927) 184 3229 Е-mail: [email protected]

РЕЗЮМЕ

Цель исследования: оценка роли системных нарушений липидного обмена в патогенезе язвообразова-ния на модели стрессового ульцерогенеза.

Материалы и методы: в основу работы положены экспериментальные исследования на 60 половозрелых белых крысах обоего пола массой 200 г. Исследовали состояние макроскопической картины желудка и тонкой кишки, качественный и количественный состав липидов, перекисное окисление ли-пидов, активность фосфолипазы А2, каталазы, супероксиддисмутазы в тканях желудка, тонкой кишки и в плазме крови.

Результаты: фактический материал экспериментальных исследований свидетельствует о том, что при действии ульцерогенного фактора (стресса) происходят процессы, которые лежат в основе модификаций липидных компонентов биомембран клеточных структур, регистрируемые по качественным и количественным изменениям липидного состава. Интенсификация перекисного окисления липидов и активация фосфолипазы А2, являясь ключевыми механизмами изменения качественного и количественного состава липидных компонентов биомембран, приводят к возникновению каскада пато-морфологических и патофизиологических реакций в клеточных структурах, которые обусловливают возникновение мембранодеструктивных процессов, что служит основой для ульцерогенеза. Заключение: в результате нарушается морфофункциональное состояние слизистой оболочки (одного из важнейших факторов защиты), что в итоге делает ее доступным субстратом для других агрессивных факторов и способствует образованию язвенных дефектов.

Ключевые слова: симптоматические язвы; липиды биомембран; процессы пероксидации. SUMMARY

Aim: the aim of this investigation is to estimate the role of systemic injuries of lipid metabolism in pathogenesis of ulceration on the model of stress ulcerogenesis.

Materials and methods: there have been assumed as a basis of the work experimental investigations on 60 pubertal white rats of both sexes weighing 200 gr. There was studied the state of macroscopic picture of stomach and small intestine, qualitative and quantitative lipid composition, lipid peroxidation, phospholi-pase A2, catalase, superoxide dismutase in stomach tissues, small intestine and blood plasma. Results: the facts of the experimental investigations show, that by the effect of ulceration stress there are processes, that underlie modifications of lipid components of cell structures’ biomembranes, and registered by qualitative and quantitative changes of lipid composition. Intensification of lipid peroxidation and activation of phospholipase A2 are the key mechanisms of qualitative and quantitative composition of biomembranes’ lipid components, and they reduce to beginnings of cascade of pathomorphological and pathophysiological reactions in cell structures, which cause beginnings of membrane destructive processes, that is as a basis of ulcerogenesis. Conclusion: in the result there is broken morphofunctional state of mucous membrane (one of the main factors of protection), that in the end makes it accessible substratum for other aggressive factors and promotes the formation of ulcerous defects.

Keywords: symptomatic ulcers; biomembranes’ lipids; peroxidation processes.

ВВЕДЕНИЕ

CD LH

Острые эрозии и острые язвы являются симптоматическим поражением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В литературе они описываются под различными терминами: старческая язва, эрозивный гастрит, острые геморрагические эрозии, острые изъязвления слизистой оболочки желудка, линейные инфаркты слизистой желудка, симптоматическая язва, трофические или ишемические язвы, пептическая язва, синдром острого повреждения желудка [1-6]. Концепция о стрессе и синдроме общей адаптации, клинические и лабораторные доказательства, возникновения поверхностных эрозий и изъязвлений слизистой желудочно-кишечного тракта при реакции тревоги на стресс дали основание ввести термин «стрессовая язва» [7].

При стрессовых ситуациях (распространенные ожоги и травмы, обширные операции) эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются у 65-80% больных. Данные деструктивные процессы на слизистой оболочке гастродуоденальной зоны встречаются и у больных различными заболеваниями и состояниями: при инфарктах миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваниях, хронических неспецифических заболеваниях легких, гипертонической болезни, заболеваниях органов брюшной полости [8-12]. Стрессовые язвы чаще бывают множественными, локализуются в теле желудка, реже — в антральном отделе и луковице двенадцатиперстной кишки. Клинически стрессовые язвы редко сопровождаются болевым синдромом и, как правило, проявляются лишь с развитием осложнений. Из осложнений наиболее часто встречается кровотечение — в 15-78% случаев [13; 14].

В отличие от симптоматических гастродуоде-нальных эрозий и язв язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки рассматривается как полиэтиологичное, патогенетически и генетически неоднородное заболевание наследственная предрасположенность, занимающая важнейшее место при язвенной болезни, реализуется при неблагоприятных воздействиях: психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, при неконтролируемом приеме нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов, микробной контаминации. При симптоматических язвах и эрозиях наследственная предрасположенность не играет решающей роли, а один или группа патогенетических факторов, нарушающих равновесие между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки, становятся основными в ульцерогенезе. Ведущее значение в ульцерогенезе стрессовых язв придают: 1) ишемии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях расстройства микроциркуляции, гипово-лемии, плазмопотери и гипотонии; 2) увеличению при стрессе продукции адренокортикотропного

гормона, кортикостероидов, катехоламинов, гиста-мина, оказывающих неблагоприятное действие на защитный барьер слизистой оболочки и усиливающих кислотно-пептический фактор; 3) нарушению гастродуоденальной моторики (парез желудка и кишечника, дуоденогастральный рефлюкс) [15].

Несмотря на многолетнюю историю изучения ульцерогенеза стрессовых язв, остается множество нерешенных вопросов, и окончательно патогенез еще не установлен.

Учитывая, что язвообразование — это деструктивный процесс, протекающий с нарушением целостности биологических мембран клеточных структур, основу которых составляют липидные бислои, то целью исследования явилась оценка роли системных нарушений липидного обмена в патогенезе язвообразования на модели стрессового ульцерогенеза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены экспериментальные исследования на 60 половозрелых белых крысах обоего пола массой 200 г. Моделирование «стрессовой» язвы производили по способу С.В. Аничкова и И.С. Заводской. Для каждого вида повреждений слизистой оболочки желудка и тонкой кишки рассчитывали «язвенный индекс» Паулса по формуле: (n х к) / 100, где n — среднее число деструкций на одно животное в группе, к — процент поражений животных в группе. В соответствии с методическим подходом индекс Паулса отражает достоверную разницу в степени образования деструкции слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, если отношение двух сравниваемых групп превышает число 2 и более [16].

Исследовали состояние макроскопической картины желудка и тонкой кишки, качественный и количественный состав липидов, перекисное окисление липидов, активность фосфолипазы А2, каталазы, супероксиддисмутазы в тканях желудка, тонкой кишки и в плазме крови.-индуцированном ПОЛ. ПОЛ определяли по накоплению малонового диальдегида в реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой. Определение активности каталазы — фотометрическим методом. Определение активности супероксиддисмутазы (на основе добавления реактива нитросинего

тетразолия как индикатора. Активность ФЛА2 оценивали титрометрическим методом.

Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента. Вычисления производили на CPU 1600 MHz Intel Pentium-IV с помощью пакета программ Microsoft Office XP.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование слизистой оболочки желудка и тонкой кишки показало наличие деструктивных изменений у всех животных группы (см. табл.1).

Стрессовая модель была адекватна, так как приводила к выраженным деструктивным процессам в слизистой оболочке желудка, тонкой кишки. Стрессорные язвенные поражения слизистой оболочки желудка и тонкой кишки являлись по своей природе ишемическими «линейными инфарктами слизистой» и возникали в результате вазоконстрик-ции в желудке, вызванной стрессорной активацией его адренергической регуляции, учитывая что

стрессор, через стресс-систему воздействуя на синее пятно, стимулирует симпатическую систему и, как следствие, выброс но-радреналина, тем самым вызывая ишемию в слизистой оболочке желудка и последующее язвообразование.

Одним из недостаточно изученных аспектов в патогенезе язвообразования является липидный метаболизм. Между тем становится очевидным факт, что поражению слизистой оболочки предшествуют мембранодестаби-лизирующие процессы. Оценить их роль в патогенезе язвообразования возможно при молекулярном анализе состояния липидных компонентов бислоя клеточных мембран желудка и тонкой кишки. Полученные факты можно рассматривать в рамках возможного совершенствования патогенетической терапии.

Через 12 часов эксперимента по воспроизведению стрессового ульцерогенеза выявлено, что в ткани желудка по отношению к норме происходило достоверное увеличение содержания моноацилглицеролов на 52,24%,

Б >

¡2 о

So 1_ ° OS <S oü

Щ о Нв

О ÏD

о.

I- ®

и

га

L Б

га

X

j

га

I-

х ш 2 s а ш с и

V

m

ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И ТОНКОЙ КИШКИ НА МОДЕЛИ СТРЕССОВОГО УЛЬЦЕРОГЕНЕЗА

Показатели Виды деструкций Желудок Тонкая кишка

n % n %

Количество животных в группе (п), % — пораженные животные Точечные кровоизлияния 30 100 30 100

Эрозии 30 100 30 100

Язвы 30 100 30 100

Среднее число деструкций на одно животное, М ± m Точечные кровоизлияния 8,0 ± 0,52 21,1 ± 1,12

Эрозии 5,8 ± 0,38 16,1 ± 0,72

Язвы 4,8 ± 0,35 13,0 ± 0,55

Индекс Паулса Точечные кровоизлияния 8,0 21,1

Эрозии 5,8 16,1

Язвы 4,8 13,0

300,00 — * *

й * *

* 1 1 1 1

150,00 » * х- , Л 1 х- х J * *

100,00 » 50,00-0. Г

СФ МАГ ХС ЭХС ДАГ СЖК ТАГ СФМ ЛФЛ ФХ ФС ФИ ФЭА

□ Норма ■ Модель

Рис. 1. Качественные и количественные изменения состава липидов ткани желудка на модели стрессового ульцерогенеза. Исходные значения показателей приняты за 100%; * — отмечены данные, изменение которых достоверно по отношению к норме

диацилглицеролов — на 124,77%, свободных жирных кислот — на 129,99% (р < 0,05) и лизоформ фосфолипидов — на 88,31% (рис. 1).

Достоверно уменьшился уровень холестерола на 20,06%, эфиров холестерола — на 30,58% и триа-цилглицеролов — на 17,71%. Отмечено достоверное снижение уровня суммарных фосфолипидов — на

II,77% за счет уменьшения содержания массивных фосфолипидов: фосфатидилхолина — на 16,85%, фосфатидилсерина — на 18,66% и фосфатидилино-зита — на 37,93%. Уровень фосфатидилэтаноламина возрос по отношению к норме на 71,15%.

В ткани тонкой кишки по сравнению с нормой спектр изменений нейтральных липидов был охарактеризован достоверным увеличением уровня моно-ацилглицеролов на 189,31%, диацилглицеролов — на

III,74%, свободных жирных кислот — на 167,89%, лизофосфолипидов — на 128,24% и уменьшением уровня холестерола на 25,29%, эфиров холестерола — на 30,42%, триацилглицеролов — на 14,05% (рис. 2).

Модификации подвергались и суммарные фос-фолипиды. Их уровень по сравнению с нормой снизился на 12,10%.

Изменения в липидном спектре наблюдались и на организменном уровне. По отношению к норме в плазме крови выявлялось значительное увеличение уровня моноацилглицеролов на 313,72%, свободных

жирных кислот — на 238,90%, а также лизофосфолипидов — на 89,89% и триацилглицеролов — на 62,48% (р < 0,05) (рис. 3). Регистрировалось уменьшение содержания диацилглицеролов на 27,31%, холестерола — на 7,68%, эфиров холестерола — на 16,75%. Достоверно снижался уровень суммарных фосфолипидов на 20,98%.

При исследовании показателей свободноради-кальных реакций выявлено, что в тканях желудка по отношению к норме содержание МДА увеличилось на 235,87%, Fe-МДА на 243,43% (р < 0,05) (рис. 4). Значительно возросла активность фосфолипазы А2 — на 152,47%. Активность каталазы поднялась на 65,22%, а активность СОД снизилась на 49,9% (р < 0,05).

При исследовании тканей тонкой кишки по сравнению с нормой также отмечалось достоверное увеличение ТБК-содержащих продуктов ПОЛ: МДА — на 168,47% и Fe-МДА — на 153,87% (рис. 5). Активность фосфолипазы А2 достоверно возросла на 124,25%. Выявлено увеличение активности каталазы на 53,88% и снижение активности СОД на 44,8% (р < 0,05).

Аналогичная картина отмечалась и в плазме крови (рис. 6). О развитии выраженных гидролитических процессов свидетельствует значительно возросшая активность фосфолипазы А2 — на 562,95% (р < 0,05).

350,00 300,00

250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00

И

СФ МАГ ХС ЭХС ДАГ СЖК ТАГ СФМ ЛФЛ ФХ ФС ФИ ФЭА

□ Норма ■ Модель

Рис. 2. Качественные и количественные изменения состава липидов ткани тонкой кишки на модели стрессового уль-церогенеза. Исходные значения показателей приняты за 100%; * — отмечены данные, изменение которых достоверно по отношению к норме

500,00 400,00 300,00 200,00 100,00 0,00

I I I ■

И

СФ МАГ ХС ЭХС ДАГ СЖК ТАГ СФМ ЛФЛ ФХ ФС ФИ ФЭА

□ Норма ■ Модель

1-Л

Рис. 3. Качественные и количественные изменения состава липидов плазмы крови на модели стрессового уль-церогенеза. Исходные значения показателей приняты за 100%; * — отмечены данные, изменение которых достоверно по отношению к норме

%

400 300 200 100

МДА

РеМДА

Каталаза

ФЛА2

СОД

□ Норма ■ Модель

Рис. 4. Показатели ПОЛ, АОC и активности фосфолипазы А2 ткани желудка на модели стрессового ульцерогенеза. Исходные значения показателей приняты за 100%; * — отмечены данные, изменение которых достоверно по отношению к норме

300 250 200 150 100 50

%

Б >

¡2 о

Б о 1_ ° ОЯ

ое

Щ о

Нв

о ¡о

0.

I- гй

и

га

1. Б

га

х

*

га

I-

х ш 2 5 а ш с и

V

т

МДА

РеМДА

Каталаза

ФЛА2

СОД

□ Норма ■ Модель

Рис. 5. Показатели ПОЛ, АОC и активности фосфолипазы А2 ткани тонкой кишки на модели стрессового ульцерогенеза. Исходные значения показателей приняты за 100%; * — отмечены данные, изменение которых достоверно по отношению к норме

Рис. 6. Показатели ПОЛ, АОC и активности фосфолипазы А2 ткани плазмы крови на модели стрессового ульцерогенеза. Исходные значения показателей приняты за 100%; * — отмечены данные, изменение которых достоверно по отношению к норме

ВЫВОДЫ

1. При действии стрессового фактора в тканевых структурах желудка, тонкой кишки, печени, а также в плазме крови развиваются качественные и количественные изменения липидных компонентов. Указанный факт дает основание считать, что одним из важнейших патогенетических звеньев ульцерогенеза является системное изменение липидного метаболизма.

2. Расстройства в липидном спектре носят однонаправленный характер и выражаются в виде уменьшения содержания суммарных фосфолипидов, фос-фатидилхолина, роста уровня свободных жирных кислот и лизоформ фосфолипидов в тканевых структурах желудка, тонкой кишки и печени, что свидетельствует о мембранодестабилизирующих процессах.

3 Качественные и количественные липидные модификации в исследованных тканевых структурах при стрессовой модели ульцерогенеза происходят на фоне интенсификации процессов пере-кисного окисления липидов, снижения уровня антиоксидантной защиты, а также активизации фосфолипазы А2 как на органном уровне, так и в организме в целом.

4. Установленный спектр изменений липидного метаболизма позволяет считать модификации липидов слизистой оболочки желудка и тонкой кишки тем фоном (предрасполагающим фактором), который способствует проявлению факторов агрессии язвообразования.

т

1-Л

ЛИТЕРАТУРА

1. Белобородова Э.И., Вавилов А.М. Язвенная болезнь желудка у пациентов пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. — 2004. — № 7. — С. 19-24.

2. Бутов М.А. Об этиологии и патогенезе язвенной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2003. — № 6. — С. 5-9.

3. Гайденко Г.В., Семиголовский Н.Ю., Малашенко А.В., Ванюшкин А.Н., Распереза Д.В. Острые эрозии и язвы у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. — 2001. — № 8. — С. 25-26.

4. Михеев, О.М., Лазебник, Л.Б. Язвенная болезнь и артериальная гипертония у пожилых // Клиническая геронтология. — 2004. — № 7. — С. 50-55.

5. Румянцев В.Б., Осмоловский Е.О., Кудрявцев Ю.В., Голованов С.А., Ступак Н.В. Желудочно-кишечные кровотечения при урологических заболеваниях // Урология. — 2006. — № 6. — С. 15-18.

6. ЦиммерманЯ.С., Ведерников В.Е. Хронические гастродуоденаль-ные эрозии: клинико-патогенетическая характеристика, классификация, дифференцированное лечение. // Клиническая медицина. — 2001. — № 6. — С. 30-36.

7. Задионченко В.С., Адашева Т.В., Шилова Е.В., Погонченко И.В., ЗаседателеваЛ.В., ЛиВ.В. Клинико-функциональные особенности АГ у больных хроническими обструктивными болезнями легких // Русский медицинский журнал. — 2003. — № 11.9 (181). — С. 535-538.

8. Звенигородская Л.А., Горуновская И.Г. Особенности язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. — 2003. — № 9. — С. 50-51.

9. Лазебник Л.Б. Возрастные изменения пищеварительной системы // Клиническая геронтология. — 2006. — № 1. — С. 5-6.

10. ЛазебникЛ.Б., ЗвенигородскаяЛ.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. — М.: Изд-во Анахарсис, 2003. — 136 с.

11. Осадчий В.А. Клинико-морфологические и патогенетические особенности острых гастродуоенальных эрозий у больных инфарктом миокарда пожилого возраста // Клиническая геронтология. —

2005. — № 11. — С. 15-19.

12. СпиринаЛ.Ю., Федорова Т.А. Патология желудочно-кишечного тракта у больных хронической обструктивной болезнью легких в различных возрастных группах // Клиническая геронтология. —

2006. — № 9. — С. 36-37.

13. Ступин В.А., Смирнова Г.О., Силуянов С.В., Лучинкин И.Г., Ни-китенко А.Ю., Гребенкин А.А. Кровотечения из острой язвы и двенадцатиперстной кишки в хирургической практике // Клиническая геронтология. — 2006. — № 6. — С. 34-39.

14. Селезнева Э.Я. Особенности клинического течения сочетания желчекаменной и язвенной болезни у больных в пожилом и старческом возрасте // Клиническая геронтология. — 2006. — № 1. — С. 66-68.

15. Калинин А.В. Симптоматические гастродуоденальные язвы и язвенная болезнь: в чем сходство и в чем различие? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. — 2008. — № 18 (1). — С. 59-68.

16. Махакова Г.Ч., Орлов В.А., Николаев С.М. Фармакологическая регуляция свободнорадикальных процессов при язвенной болезни. — Улан-Удэ: Изд-во БНЦ СО РАН, 2001. — 193 с.

Стрессовая язва

Заболевание, возникающее при тяжелых соматических патологиях и критических состояниях, которое характеризуется образованием дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев недуг проявляется кровотечением. Болевые ощущения не наблюдаются. Диагноз устанавливают на основании анамнестической информации, клинических признаков, физикального осмотра и дополнительных обследований. В рамках диагностики могут выполнять общий анализ крови, исследование кала на скрытую кровь, анализ содержимого желудка, эзофагогастродуоденоскопию. Основные задачи терапии повысить защитные свойства слизистых оболочек, скорректировать нарушения гемодинамики, устранить ишемию верхнего отдела пищеварительного тракта, снизить выработку соляной кислоты. Кроме того, назначают терапию первичной болезни. Чтобы восполнить массивную потерю крови, переливают кровезаменители и проводят гемотрансфузии Верифицированное желудочно-кишечное кровотечение является показанием к эндоскопическому лигированию, клипированию сосуда или хирургическому ушиванию язвы. Прогноз сложный. Недуг может привести к летальному исходу.

Причины стрессовых язв

Заболевание развивается на фоне критических состояний и тяжелых соматических патологий, при которых наблюдаются нарушения гомеостаза, тромбоцитопения, артериальная гипотензия, коагулопатия, почечная и печеночная недостаточность, гипоперфузия верхних отделов пищеварительной системы. Недуг может быть спровоцирован травмами, обширными ожогами, хирургическими вмешательствами, сепсисом.

Симптомы стрессовой язвы

Чаще всего первые признаки патологии маскируются симптоматикой первичной болезни. Стрессовая язва пищеварительного тракта отличается от других форм заболевания отсутствием боли в животе. В большинстве случаев недуг проявляется кровотечением. По статистике стрессовое язвенное поражение возникает у каждого четвертого пациента, находящегося в отделении реанимации. В 5% случаев кровопотеря при язве является гемодинамически значимой и угрожает жизни. При интенсивных кровотечениях клиническая картина может дополняться резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, тахикардией, сниженным артериальным давлением и рвотой с кровью алого цвета.

Диагностика стрессовой язвы

Больного консультируют специалисты гастроэнтерологического, хирургического и реаниматологического профилей. Чтобы установить и подтвердить диагноз, доктор собирает анамнестические данные, анализирует клинические проявления, проводит физикальный осмотр и направляет больного на дополнительные обследования. В рамках диагностики могут выполнять общий анализ крови, исследование кала на скрытую кровь, анализ содержимого желудка, эзофагогастродуоденоскопию. Патологию дифференцируют от острого аппендицита, панкреатита, разрыва аневризмы забрюшинного отдела аорты, инфаркта миокарда.

Лечение стрессовой язвы

Основные задачи терапии повысить защитные свойства слизистых оболочек, скорректировать нарушения гемодинамики, устранить ишемию верхнего отдела пищеварительного тракта и снизить выработку соляной кислоты. Пациента переводят на энтеральное питание. Продукцию хлористоводородной кислоты снижают ингибиторами протонной помпы – пантопразолом и омепразолом. Защитный слой между слизистой и внутрипросветной средой формируют с помощью сукралфата. Медикаментозную схему дополняют аналогами соматостатина и аналогом простагландина Е1 – мизопростолом. Кроме того, назначают терапию первичной болезни. Чтобы восполнить массивную потерю крови, переливают кровезаменители и проводят гемотрансфузии. Низкое артериальное давление купируют добутамином. Регионарный кровоток регулируют ингибиторами АПФ. Верифицированное желудочно-кишечное кровотечение является показанием к эндоскопическому лигированию, клипированию сосуда или хирургическому ушиванию язвы.

Профилактика стрессовой язвы

Больных в группе риска переводят на энтеральное питание, а также им назначают ингибиторы протонной помпы, антацидные препараты, сукралфат и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Язвы Факты: причины, симптомы, факторы риска

Что такое пептические язвы?

Нет четких доказательств того, что стресс современной жизни или постоянная диета быстрого приготовления вызывают язвы в желудке и тонком кишечнике, но они, тем не менее, распространены в нашем обществе: примерно каждый десятый американец будет страдать от язвы в желудке и тонком кишечнике. жгучая, грызущая боль в животе из-за язвенной болезни (или желудка) в какой-то момент жизни.

Пептические язвы — это отверстия или разрывы в защитной оболочке двенадцатиперстной кишки (верхняя часть тонкой кишки) или желудка — областей, которые контактируют с желудочными кислотами и ферментами.Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются чаще, чем язвы желудка. Сравнительно редко встречаются язвы пищевода, которые образуются в пищеводе или глотательной трубке и часто возникают в результате воздействия лекарств, таких как определенные антибиотики или противовоспалительные средства, или злоупотребления алкоголем.

До середины 1980-х считалось, что язвы образуются в результате стресса, генетической предрасположенности к чрезмерной секреции кислоты в желудке и неправильного образа жизни (включая чрезмерное употребление богатой и жирной пищи, алкоголя, кофеина и т. Д.). табак).Считалось, что такое влияние способствует накоплению желудочных кислот, разрушающих защитную оболочку желудка, двенадцатиперстной кишки или пищевода.

Хотя чрезмерная секреция желудочной кислоты, безусловно, играет роль в развитии язв, относительно недавняя теория утверждает, что бактериальная инфекция является основной причиной пептических язв. Действительно, исследования, проведенные с середины 1980-х годов, показали, что бактерия Helicobacter pylori ( H. pylori ) присутствует более чем в 90% язв двенадцатиперстной кишки и примерно в 80% язв желудка.Однако более свежие данные показывают, что этот процент снижается.

Похоже, что на формирование язвы влияют и другие факторы. Чрезмерное употребление безрецептурных обезболивающих (таких как аспирин, ибупрофен и напроксен), сильное употребление алкоголя, психологический стресс и курение усугубляют и могут способствовать развитию язв, особенно у людей с H. pylori .

Другие исследования показывают, что язвы желудка чаще развиваются у пожилых людей.Это может быть связано с тем, что артрит распространен среди пожилых людей, и облегчение боли при артрите может означать ежедневный прием аспирина или ибупрофена. Еще одним фактором, способствующим этому, может быть то, что с возрастом привратник (клапан между желудком и двенадцатиперстной кишкой) расслабляется и позволяет избытку желчи (соединение, вырабатываемое в печени для улучшения пищеварения), просачиваться в желудок и разрушать слизистую оболочку желудка.

Кроме того, по неизвестной причине у людей с кровью типа А выше вероятность развития раковых язв желудка.

Язвы двенадцатиперстной кишки, как правило, появляются у людей с кровью типа O, возможно, потому, что они не производят вещества на поверхности клеток крови, которое может защитить слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки.

К счастью, пептические язвы относительно легко поддаются лечению; во многих случаях они лечатся антибиотиками, антацидами и другими лекарствами, которые уменьшают количество кислоты, вырабатываемой желудком. Существуют также различные методы самопомощи и альтернативные методы лечения, которые могут помочь облегчить боль.Тем не менее, опасности, связанные с пептическими язвами, такие как анемия, обильное кровотечение и рак желудка, серьезны, поэтому язвы всегда должны находиться под наблюдением врача.

Миф или факт, стресс вызывает язвы …

В течение многих лет люди считали, что стресс вызывает язвы. Хотя стресс действительно способствует возникновению ряда желудочно-кишечных проблем (например, синдрому раздраженного кишечника), он не является причиной язв. Есть две основные причины язв: (1) лекарства, в первую очередь нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые включают как отпускаемые без рецепта, так и рецептурные лекарства, такие как аспирин, ибупрофен, напроксен и другие; и (2) хроническая бактериальная инфекция, известная как H.Pylori — обнаружен у 65–85% больных с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. (Чрезмерное употребление алкоголя и курение усугубляют и могут способствовать развитию язв.)

Теперь, когда врачи знают две основные причины язв — НПВП и инфекция H. Pylori, — они могут их обнаруживать, лечить и вылечивать пациентов от их язвенной болезни. В то время как в прошлом пациенту, возможно, пришлось перенести операцию по поводу язвы, теперь врачи могут манипулировать лекарствами или лечить H.Пилори с антибиотиками. Хирургия — редкий вариант.

H. Pylori — самый распространенный инфекционный агент в мире, особенно распространенный в слаборазвитых странах. Ученые не уверены, как распространяется инфекция H. Pylori, но подозревают, что она передается через пищу и воду.

«Существуют разные штаммы H. Pylori», — объясняет гастроэнтеролог Granite Peaks Кайл Барнетт, доктор медицины. «Вы можете заразиться бактериальной инфекцией в молодом возрасте, но она может не вызывать симптомов в течение многих лет.Если штамм не агрессивен, возможно, вы даже не узнаете, что у вас инфекция ». Когда она проявляется, важно вылечить инфекцию, поскольку она может привести к серьезным заболеваниям. «Когда мы видим рак желудка, эти бактерии часто присутствуют», — подтверждает доктор Барнетт, который лечит пациентов более 20 лет.

Обнаружить бактерии можно с помощью различных неинвазивных тестов. Один из самых простых и быстрых тестов — это метод проверки дыхания, выполняемый во время визита в офис.Анализ крови выявляет антитела, сигнализирующие о предыдущем контакте с бактериями — это не обязательно означает, что вы все еще инфицированы. Как и анализ крови, анализ стула также может показать, присутствуют ли бактерии.

Другой метод обнаружения H. pylori — биопсия. «Обычно мы делаем биопсию, если проводим эндоскопию верхних отделов у пациента с симптомами язвы», — объясняет доктор Барнетт. Есть факторы, которые могут повлиять на чувствительность всех тестов (например, принимал ли пациент блокаторы кислоты или антибиотики).

«Предоставление вашему врачу подробного отчета о том, что вы принимаете, и о ваших симптомах, поможет определить, какие анализы и шаги следует предпринять дальше», — советует д-р Барнетт. Он отмечает, что часто можно увидеть бактерии в группах, которые эмигрировали вместе или в семьях, поскольку у них есть общее пространство, еда и аналогичные привычки. Это означает, что если ваши братья и сестры или родители дали положительный результат на H. pylori, вы тоже можете быть носителем инфекции.

Хотя боль в животе является одним из симптомов язвы (см. Врезку), она также может быть результатом ряда желудочно-кишечных заболеваний, таких как кислотный рефлюкс, панкреатит или проблемы с желчным пузырем.Тест на H. pylori поможет определить, может ли язва быть причиной дискомфорта пациента. Незамедлительная оценка необходима, если основным симптомом является желудочно-кишечное кровотечение, например, черный или кровянистый стул. Когда кровь смешивается с кислотой в желудке, она становится черной.

Хорошие новости о язве? Они очень поддаются лечению. «Двадцать лет назад мы очень мало знали о роли H. Pylori в развитии язв. Часто язвы были хронической проблемой у людей; им потребовалась бы операция, иногда с удалением части желудка в качестве лечения язвы », — вспоминает доктор.Барнетт. «Сейчас это редкий пациент, которому требуется операция. Мы можем лечить их медицинскими средствами ».

Если пациент приходит с симптомами жгучей боли в животе, тошнотой, рвотой или какими-либо симптомами, указывающими на более агрессивный процесс (например, кровотечение, потеря веса, проблемы с глотанием) или пожилой, его следует обследовать как можно скорее. . Распознавание симптомов и причин язвы может привести к более раннему выявлению, специфическому безоперационному лечению язвы и, надеюсь, предотвращению осложнений язвы.

  • Если у вас есть опасения по поводу H. pylori, язвы или других болей в животе, позвоните по телефону (801) 619-9000, чтобы записаться на прием к одному из пяти наших врачей или к нашему помощнику врача. Вы также можете записаться на прием, нажав здесь.

  • Посетите наш веб-сайт, нажав здесь.

6 признаков того, что вы страдаете язвой, вызванной стрессом

Что происходит во время стресса?

Ваше тело активирует реакцию «бей или беги», более формально известную как симпатическая реакция.После воздействия стресса этот эволюционный механизм интерпретирует стимул как угрозу, то есть то, что подвергает вас опасности. Это было полезно во времена общества охотников-собирателей, когда на людей охотились крупные хищники.

Адреналин (адреналин) попадает в кровоток из надпочечников и вызывает множество быстрых изменений.

Частота сердечных сокращений увеличивается, чтобы кровь по телу циркулировала в более быстром темпе, доставляя кислород ко многим мышцам, которые усердно работают, чтобы отбиться от зверя или убежать от него.Кровеносные сосуды сужаются, вызывая повышение артериального давления, в то время как дыхательные пути расширяются, позволяя большему количеству воздуха проникать в легкие. Зрачки становятся больше, чтобы пропускать больше света, а восприятие боли снижается.

Хотя все эти изменения кажутся чрезмерными, они помогают нам в данный момент и уравновешиваются парасимпатической реакцией, которая противодействует всем этим процессам. Реальная опасность возникает, когда стресс становится хроническим, и организму трудно «выключиться».

Какие еще изменения может вызвать стресс?

У некоторых людей изменения секреции желудочной кислоты и слизистой, защищающей ткань желудка от кислоты, могут со временем привести к эрозии ткани, состоянию, известному как язва желудка. В то время как некоторые исследования показывают, что стресс является прямой причиной язв, текущие исследования также показали, что психологический стресс влияет на поведение, связанное с риском для здоровья. Такое поведение само по себе подвергает человека более высокому риску развития язвы и включает курение, недостаток сна и использование нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как аспирин или ибупрофен.

Каковы симптомы язвы желудка?

  • Наиболее тревожным признаком является кашель или рвота с кровью, поскольку он указывает на то, что эрозия стенки желудка довольно обширна.
  • Другим признаком может быть темный стул из-за крови, которая прошла через пищеварительный тракт и теперь выводится с калом, более формально известным как мелена.
  • Вздутие живота,
  • Боль в животе,
  • Изжога, а то и
  • Похудание в крайнем случае, так как боль влияет на аппетит.

Уходят ли стрессовые язвы?

Заживление язвы желудка облегчается тем фактом, что клетки, образующие стенку желудка, имеют высокую скорость обновления, которая увеличивается у больных с язвой. Это имеет смысл, потому что клетки в этой среде подвергаются воздействию кислот, больших мышечных движений во время сбивания пищи, различных специй, продуктов различной текстуры и т. Д. Это означает, что элементы могут быстро «изнашиваться» и их необходимо заменять. Большая опасность возникает, когда ткань изъязвлена ​​так долго, что клетки начинают мутировать, что потенциально повышает риск развития рака желудка.

Однако, если ткань не достигла состояния с мутациями, то по прошествии достаточного времени и со снижением стресса ткань в конечном итоге вернется в свое до язвенное состояние.

Как лечить стрессовые язвы?

Внимательность может быть частью протокола, который поможет излечить изъязвленную ткань и улучшить такие симптомы, как вздутие живота и боль в животе. Женщины, участвовавшие в 8-недельном курсе, где они практиковали снижение стресса на основе внимательности (MBSR), испытали 26 баллов.Уменьшение их симптомов на 4%, а когда исследователи наблюдали за ними через 3 месяца, те же самые женщины теперь испытали уменьшение симптомов на 38,2%. Также было показано, что MBSR стабилизирует ритмы кортизола, которые колеблются в течение 24-часового периода, также известный как гормон стресса.

Диета также может играть большую роль, когда определенные продукты демонстрируют свойства борьбы с язвой, в основном в исследованиях на животных. S-метилметионин — это соединение, которое можно найти в изобилии в капусте, и было показано, что оно обладает противояльцерогенными свойствами.Некоторые исследования продемонстрировали способность ускорять заживление язв, а в другом исследовании, в котором обычное лечение не помогло, -86% набранных пациентов обнаружили облегчение боли в течение двух недель после начала приема капустного сока.

Лечение важно, но главное — профилактика. Какие средства профилактики вам доступны?

Хватит нервничать! Легко, правда? Нет. Геракловое заявление с таким количеством факторов, которые следует учитывать, но некоторая мягкая помощь различных трав может помочь вам немного легче справиться со стрессорами.Одно из таких растений, которое следует рассмотреть, — цветок пассифлоры (Passiflora incarnata), растение с анксиолитическим, снотворным и противоспазматическим действием. У пациентов, испытывающих тревогу перед удалением зубов, пассифлора была так же эффективна, как и мидазолам, распространенный лекарственный препарат против тревожности. 20% участников исследования, принимавших мидазолам, сообщили об амнезии, в то время как те, кто принимал Passioflora incarnata, не продемонстрировали серьезных проблем с памятью. В другом исследовании эффекты пассифлоры были сопоставимы с оксазепамом при лечении генерализованного тревожного расстройства.Таким образом, уменьшение беспокойства и связанного с ним стресса может помочь уменьшить образование язв.

http://www.bccancer.bc.ca/psychosocial-oncology-site/Documents/Professional%20Education/MINDSETslidespsychosocialroundsjune20final.pdf
https://www.cghjournal.org/article/S1542-3565(14)01136 / fulltext
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482347/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1521464/
https: //www.ncbi .nlm.nih.gov / pmc / article / PMC5217504 /
https: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11679026
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15870969
https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/216

https://pdfs.semanticscholar.org/4fc0/90e547518b62a8999bc458f15e48e5dc7c10.pdf

Язвы желудка и стресс — факты

Вряд ли нужно говорить, но в настоящий момент мир переживает уникальное и напряженное время, в основном из-за COVID-19. Независимо от ваших шансов заразиться этим ужасным вирусом, многие аспекты повседневной жизни были закрыты, в том числе для многих — их занятость.Это действительно тяжелые времена.

Пандемия возобновила дискуссию о стрессе, его причинах и о том, что стресс может сделать с человеческим телом. Стресс уже давно ассоциируется с язвой желудка, но может ли стресс вызвать язву желудка?

Здесь, в Гастроэнтерологии Великих озер, мы изучаем факты, лежащие в основе язв, стресса и любую связь между ними.

Что такое язва?

Многие люди говорят о язвах как об экспертах, но очень немногие, кажется, понимают, что такое язва на самом деле.

На протяжении жизни у вас было бесчисленное количество язв, но большинство из них развиваются внешне. Например, если вы поцарапаетесь, вы можете потерять слои кожи, дерму (область под кожей) и даже подкожный жир под ней. Организм реагирует на это «нарушение», создавая язву или открытую рану. В конце концов, если рана не слишком велика и не инфицирована, рана или язва заживают сами собой.

Язвы желудка — это просто внутренние язвы на слизистой оболочке желудка.Возникает вопрос — если вы не можете «поскрести» слизистую оболочку желудка, как возникают язвы желудка?

Считается, что как развиваются язвы желудка

Язва желудка правильно известна как язвенная болезнь. Большинство язв желудка вызвано вредными бактериями в желудке, которые проникают через слизистую оболочку желудка и вызывают развитие язвы. Часто такие инфекции незначительны, и вы можете даже не заметить, что у вас она есть. Более крупные инфекции могут вызывать чувство жжения и боли в животе, особенно ночью.Некоторые лекарства также могут вызвать язву желудка.

Большинство пептических язв проходят сами по себе, поскольку в организме есть системы, предназначенные для борьбы с инфекцией, однако большие и стойкие язвы могут нуждаться в дополнительном лечении.

Стресс вызывает язву желудка?

Мало что можно предположить, что стресс может вызвать язву желудка, но похоже, что стресс может ограничить способность человеческого организма справляться с инфекцией слизистой оболочки желудка. Поэтому важно, чтобы во время стресса вы больше заботились о своем желудке.

Этого можно достичь, придерживаясь здорового питания, теряя вес, если у вас избыточный вес, и занимаясь спортом. Также важно следить за тем, чтобы вы хорошо выспались ночью, поскольку именно в это время ваше тело может заниматься такими вопросами, как ваше физическое благополучие. Психическое здоровье также важно во время стресса — если вы чувствуете себя под давлением, почему бы не попробовать медитацию или другие упражнения для осознанности?

Если вам нужна помощь при том, что, по вашему мнению, может быть язвой желудка, или если у вас есть другие проблемы с желудочно-кишечным трактом, пожалуйста, обращайтесь к нам в Great Lakes Gastroenterology.С нами можно связаться по телефону (440) 205-1225 или онлайн, используя эту контактную форму.

Оставить ответ

Вызывает ли стресс язву желудка?

Мы знаем, что слишком сильный стресс вреден для здоровья. Хронический высокий уровень стресса может привести к ослаблению иммунной системы, что может открыть дверь для других заболеваний. Постоянный стресс также увеличивает кровяное давление, утомляемость и проблемы с психическим здоровьем, такие как беспокойство и депрессия. Это даже связывают с развитием сердечных заболеваний.

(Getty Images)

Учитывая, насколько распространен стресс и что он может иметь такое негативное влияние на здоровье в целом, неудивительно, что многие люди думают, что он может вызывать язвы. Но все немного сложнее.

Что такое язвы?

«Пептические язвы — это дефекты или язвы в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта», — говорит доктор Тара Менон, гастроэнтеролог из Медицинского центра Векснера при Университете штата Огайо в Колумбусе.

Язвы могут образовываться в желудке и тонком кишечнике, также известном как тонкий кишечник.«Симптомы язвы могут варьироваться от человека к человеку, а некоторые люди вообще не испытывают никаких симптомов», — говорит Менон. Но среди тех, у кого есть симптомы, наиболее распространенными являются:

  • Боль в верхней части живота.
  • Вздутие живота.
  • Потеря аппетита.
  • Изжога.
  • Кислотный рефлюкс.
  • Тошнота.
  • Рвота.

«У некоторых людей могут наблюдаться более серьезные признаки или симптомы пептической язвы, такие как кровотечение или сильная и внезапная боль в животе из-за закупорки или отверстия, вызванного язвой, — добавляет Менон.

Что вызывает язвы?

Доктор Роберт Лерриго, гастроэнтеролог из Медицинского центра Санта-Клара-Вэлли в Калифорнии, говорит, что есть «много разных причин язвы желудка». Наиболее распространенными среди них являются:

  • Инфекция H. pylori. «Инфекция бактериями Helicobacter pylori может напрямую вызвать воспаление в желудке и увеличить выработку кислоты», — говорит Лерриго. Приблизительно от 80% до 90% язв желудка вызваны этой бактериальной инфекцией.
  • НПВП. Частое или чрезмерное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как аспирин, ибупрофен и напроксен, может вызвать язву желудка, потому что эти отпускаемые без рецепта лекарства «могут повредить слизистую оболочку желудка, делая его уязвимым для желудочной кислоты. — говорит Лерриго.
  • Опухоли и другие болезни. Менее распространенные причины язв включают опухоли, которые увеличивают выработку кислоты в желудке, и рак желудка, который может «разрушаться в желудке, создавая большие язвы», — говорит Лерриго.

А как насчет стресса?

Вы заметите, что стресс не входит в список причин язвы желудка выше. «На сегодняшний день исследования показывают, что стресс сам по себе не вызывает язвенной болезни», — говорит Менон. «Однако мы знаем, что если организм находится в состоянии стресса», например, когда вы тяжело больны, «способность организма к самовосстановлению нарушается. В результате человек может быть более склонным к развитию язвенной болезни ».

Общие факторы стресса, которые могут быть связаны с повышенным риском развития или обострения язвы желудка, включают курение сигарет или чрезмерное употребление алкоголя, говорит Менон.Эти привычки «могут ухудшить способность организма к заживлению и в конечном итоге вызвать язвенную болезнь». Заболевание другим заболеванием, например аутоиммунным заболеванием или некоторыми вирусными инфекциями, также может стать предпосылкой для развития язвы.

Несмотря на то, что стресс не является прямой причиной язвы, его все же важно контролировать, поскольку слишком сильный стресс может иметь множество негативных последствий для общего состояния здоровья и благополучия. Кроме того, как отмечает Менон, «контроль стресса может помочь уменьшить некоторые симптомы язвы, такие как изжога или рефлюкс.Управление стрессом в целом полезно для нашего здоровья ».

Управление стрессом для общего здоровья

Управление стрессом — важный элемент современной жизни, и Менон рекомендует попробовать различные методы релаксации и стратегии преодоления стресса.

  • Попробуйте медитацию и внимательность. Нормальная жизнь достаточно стрессовая, но особенно сейчас, во время пандемии коронавируса, медитация, внимательность и другие методы борьбы со стрессом становятся более важными, чем когда-либо.Эти методы не должны быть сложными или занимать много времени. Даже всего пять минут в день осознанного сосредоточения на своем дыхании может помочь снизить уровень стресса и, возможно, даже снизить кровяное давление.
  • Увеличьте физическую активность. «Регулярные упражнения помогают высвобождать естественные эндорфины (гормоны), которые могут снизить стресс», — говорит Менон. Вам не нужно делать тонну — любое небольшое увеличение может иметь значение. «Всегда ставьте разумные цели для тренировок».
  • Высыпайтесь. «Сделайте сон своим приоритетом. Полноценный ночной сон может быть очень эффективным средством снижения стресса », — говорит Менон.
  • Обратиться за профессиональной помощью . «При показаниях важно обращаться за лечением к профессионально подготовленному специалисту в области психического здоровья», — говорит Менон. Если вы боретесь со стрессом, обратитесь к своему врачу за советом и поддержкой.
  • Избавьтесь от вредных привычек. Курение и чрезмерное употребление алкоголя создают стресс для организма.Хотя многие люди полагаются на эти привычки как на механизм выживания, они часто усугубляют ситуацию. Сделайте все возможное, чтобы избавиться от этих привычек или хотя бы уменьшить их.
  • Улучшите свой рацион. Как говорится, вы — это то, что вы едите, а диета — особенно важная часть головоломки для людей, страдающих язвенной болезнью. Определенные продукты могут вызывать или усугублять симптомы, поэтому подумайте о том, что вы едите и что это может вызвать у вас позднее чувство. Menon рекомендует «избегать продуктов, которые могут вызвать изжогу или симптомы рефлюкса, таких как продукты на основе томатов, продукты на основе цитрусовых, острая пища, жирная пища, кофеин или кофе.Эти предметы не вызывают язв, но их избегание может облегчить некоторые симптомы ».
  • Сбросьте немного веса. Похудеть непросто, но даже небольшое снижение веса может улучшить симптомы язвы желудка. «Снижение веса снижает давление на область живота, что, в свою очередь, может уменьшить симптомы изжоги или рефлюкса», — говорит Менон.

Может ли стресс вызвать язву желудка?

Звучит как здравый смысл: слишком сильный стресс приведет к язве желудка.Но правда немного сложнее.

Язвы желудка, также называемые пептическими язвами или язвами желудка, представляют собой небольшие язвы, которые могут развиваться на слизистой оболочке желудка. У них есть две общепризнанные причины. Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori), бактерия, которая может повредить слизистую оболочку желудка и кишечника, является причиной многих язв. Другой распространенной причиной является длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен или аспирин.

Роль стресса в развитии язвы желудка обсуждается годами.Но недавнее исследование, опубликованное в журнале Clinical Gastroenterology and Hepatology, может предложить некоторые новые ответы.

Связь между стрессом и язвами

В датском исследовании на протяжении более десяти лет наблюдали около 3400 взрослых, чтобы увидеть, как стресс влияет на их риск развития язвенной болезни. Они обнаружили, что у участников, которые испытывали наибольший стресс, вероятность развития язвы увеличивалась вдвое. Даже среди тех, кто не принимал НПВП и не был инфицирован H.pylori — две основные причины язв — стресс увеличивает риск. Для подтверждения открытия необходимы дополнительные исследования.

В этом исследовании не изучалось, как стресс способствует развитию язв, но авторы упоминают несколько возможных способов. Естественная реакция вашего организма на стресс может увеличить количество кислоты в желудке, что может усугубить уже существующую язву. Также известно о влиянии стресса на гормоны. Стресс влияет на область вашего мозга — ось гипоталамус-гипофиз-надпочечники, — которая производит глюкокортикоиды.Глюкокортикоиды — это гормоны, участвующие как в воспалении, так и в вашей иммунной системе по всему телу, включая желудок.

То, как вы справляетесь со стрессом, также увеличивает риск язвы. Люди в исследовании, которые сообщали о стрессе, также сообщали о повышенном употреблении НПВП и более высоком уровне курения — двух методов, которые, как известно, способствуют возникновению язв.

Серьезны ли пептические язвы?

Классический симптом язвенной болезни — тупая, жгучая боль в желудке, которая обычно возникает между приемами пищи или ночью.Это может сопровождаться:

Если вы испытываете эти симптомы, не ждите, чтобы поговорить со своим врачом. При отсутствии лечения пептические язвы могут привести к разрыву кровеносных сосудов в желудке, дырам в стенках тонкой кишки или закупоркам, которые могут помешать прохождению пищи через пищеварительную систему. Для исправления этих проблем может потребоваться хирургическое вмешательство.

Если вас беспокоит, что напряжение в вашей жизни может привести к язве или усугубить уже имеющуюся язву, вы можете предпринять некоторые меры, чтобы контролировать свой уровень стресса.Попробуйте эти советы:

  • Избегайте алкоголя . Алкоголь не снимает стресс и может способствовать развитию язв.
  • Оставайся активным . Выгуливайте собаку, покатайтесь на велосипеде или станьте волонтером в обществе.
  • Обратиться за помощью . Поговорите с другом или членом семьи или посетите психолога, который поможет справиться со стрессом.
  • Сделайте перерыв . Высыпайтесь, делайте массаж или встречайтесь с друзьями.

Воспринимаемый стресс как фактор риска развития язвенной болезни: когортное исследование на основе регистров

BMC Gastroenterol.2016; 16: 140.

, 1 , 1 , 1 , 2 , 1, 2 и 1

Ulrik Deding

1 Департамент здравоохранения, науки и технологий, Группа общественного здравоохранения и эпидемиологии, Университет Ольборга, Niels Jernes Vej 14, Aalborg, Øst 9220 Дания

Linda Ejlskov

1 Департамент здравоохранения и технологий, Группа общественного здравоохранения и эпидемиологии, Университет Ольборга, Niels Jernes Vej 14, Aalborg , Øst 9220 Дания

Мадс Филипп Кофоед Грабас

1 Департамент здравоохранения, науки и технологий, Группа общественного здравоохранения и эпидемиологии, Университет Ольборга, Нильс Йернес Вей 14, Ольборг, Øst 9220 Дания

Берит Джейми Нильсен

2 Отделение клинической эпидемиологии, Университетская больница Ольборга, Sdr.Skovvej 15, Aalborg, DK-9000 Дания

Christian Torp-Pedersen

1 Департамент здравоохранения, науки и технологий, Группа общественного здравоохранения и эпидемиологии, Университет Ольборга, Niels Jernes Vej 14, Aalborg, Øst 9220 Дания

2 Отделение клинической эпидемиологии, Университетская больница Ольборга, Sdr. Skovvej 15, Aalborg, DK-9000 Дания

Henrik Bøggild

1 Департамент здравоохранения, науки и технологий, Группа общественного здравоохранения и эпидемиологии, Университет Ольборга, Niels Jernes Vej 14, Aalborg, Øst 9220 Дания

1 Департамент отдела медицинских наук и технологий, Группа общественного здравоохранения и эпидемиологии, Университет Ольборга, Niels Jernes Vej 14, Aalborg, Øst 9220 Дания

2 Отдел клинической эпидемиологии, Университетская больница Ольборга, Sdr.Skovvej 15, Aalborg, DK-9000 Дания

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 01.06.2016; Принято 22 ноября 2016 г.

Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии вы должным образом указываете первоначального автора (авторов) и источник, предоставляете ссылку на лицензию Creative Commons и указываете, были ли внесены изменения.Отказ Creative Commons Public Domain Dedication (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) распространяется на данные, представленные в этой статье, если не указано иное. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Заявление о доступности данных

Данные и материалы для этого исследования не будут переданы, поскольку они хранятся на компьютерах Статистического управления Дании, как указано в разделе этического утверждения.

Реферат

Предпосылки

Связь между стрессом и пептической язвой подвергалась сомнению с момента открытия Helicobacter pylori .В этом исследовании изучалось, был ли высокий уровень воспринимаемого повседневного стресса связан с повышенным риском получения тройного лечения или диагноза язвенной болезни.

Методы

Шкала воспринимаемого стресса Коэна измеряла уровень стресса в ходе общего обследования состояния здоровья в 2010 году 17 525 жителей северной Ютландии, Дания, и была связана с национальными датскими регистрами лекарств, отпускаемых по рецепту, и больничных диагнозов. Регрессия пропорциональных рисков Кокса использовалась для оценки риска получения тройного лечения или диагноза язвенной болезни в больнице по отношению к квинтилям уровней стресса.

Результаты

Всего за 33 месяца наблюдения был зарегистрирован 121 случай язвенной болезни. В группе с наименьшим стрессом кумулятивная доля случаев получения трехразового лечения или диагноза язвенной болезни составляла около 0,4%, тогда как в группе с самым высоким стрессом кумулятивная доля случаев заболевания составляла около 1,2%. По сравнению с группой с самым низким уровнем стресса, в группе с самым высоким уровнем стресса риск получения трехкратного лечения или диагноза язвенной болезни увеличивался в 2,2 раза (HR 2.24; ДИ 95% 1,16: 4,35) с поправкой на возраст, пол, социально-экономический статус, употребление нестероидных противовоспалительных препаратов, перенесенную язву и поведение, связанное со здоровьем. Разницы в риске между четырьмя квинтилями с наименьшим стрессом не было. Анализ подгрупп пациентов с диагностированной язвенной болезнью выявил ту же картину, что и основной анализ, хотя результаты не были значимыми.

Заключение

Самый высокий уровень воспринимаемого повседневного стресса повышал риск либо получения тройного лечения, либо диагноза язвенной болезни в течение следующих 33 месяцев более чем в два раза по сравнению с самым низким уровнем воспринимаемого стресса.

Ключевые слова: Язвенная болезнь, психологический стресс, НПВП, шкала воспринимаемого стресса Коэна, PSS-10, эрадикационная терапия, курение

Общие сведения

С момента открытия Helicobacter pylori (H. pylori) роль психосоциальных Факторы развития язвенной болезни практически не учитывались [1, 2]. Сегодня основными причинами пептических язв считаются инфекция H. pylori [3, 4], употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [5, 6] и курение [2, 7, 8].Таким образом, в недавних исследованиях альтернативным детерминантам пептической язвы уделялось ограниченное внимание. Однако не все пептические язвы можно объяснить одним из этих факторов [5, 6, 9, 10]. От 5 до 20% пептических язв представляют собой идиопатические язвы [2, 11], а распространенность пептических язв, не относящихся к H. pylori и не принимающих НПВП, растет во всем мире [12]. Новое исследование показало, что изучение увеличенного числа детерминант потенциально может дать более полное представление о механизме развития пептических язв [4, 7, 13].В литературе подчеркивалось, что психосоциальные факторы, такие как стресс, депрессия и тревога, были связаны с затрудненным заживлением язв двенадцатиперстной кишки [14, 15]. Это говорит о том, что эти факторы могут влиять на биологические механизмы (такие как кровоток и секреция желудочного сока), которые могут влиять на развитие язвенной болезни. Эта гипотеза была подтверждена несколькими недавними исследованиями. В выборке из 233 093 шведских мужчин снижение стрессоустойчивости значительно увеличивало риск развития язвенной болезни [16].Левенштейн и др. [10] пришли к выводу, что психологический стресс увеличивает частоту возникновения пептических язв, независимо от инфекции H. pylori или применения НПВП. Авторы предположили, что наблюдаемое увеличение может частично быть связано со стрессом, влияющим на поведение, связанное с риском для здоровья, связанное с развитием язвенной болезни.

Ряд факторов был определен как возможные детерминанты развития пептических язв (курение [2, 17–24], прием НПВП [2, 5, 7, 17, 20], пол [9, 17, 25, 26], возраст [17, 21, 26], социально-экономический статус [9, 25, 27–29], употребление алкоголя [18, 22, 24], секреция желудочного сока [3, 16], недостаток сна [18], скученность дома [16], тяжелая работа [9, 29], семейный анамнез [30] и масса тела [15, 21]).Кроме того, в ряде исследований стресс или связанные со стрессом инциденты указывались как фактор риска развития язвенной болезни [5, 13, 16, 17, 21, 30]. Другие исследования не нашли доказательств того, что пептические язвы являются психосоматическим расстройством [22, 31, 32].

Никакие исследования не включали ингибитор протонной помпы или антагонист рецептора H 2 в сочетании с двумя антибиотиками (тройное лечение) в качестве критерия исхода. У лиц, получающих это тройное лечение без эндоскопии или гастроскопии, могут быть менее тяжелые случаи, чем у испытуемых.Таким образом, это исследование может добавить некоторые сведения о том, наблюдается ли связь между стрессом и язвенной болезнью, предложенная в более ранних исследованиях, в этой группе людей.

Целью этого исследования было выяснить, был ли высокий уровень стресса, воспринимаемый самим собой, связан с повышенным риском развития пептических язв (определяемых как получение тройного лечения или наличие у них диагноза язвенной болезни во время последующего наблюдения).

Метод

Это было когортное исследование на основе регистров, объединяющее данные, собранные из существующих датских регистров и Профиля здоровья Северной Дании за 2010 г. [33].В регионе Северной Дании проживало 570 000 жителей. Обзор состояния здоровья жителей Северной Дании за 2010 год представлял собой исследование, основная цель которого заключалась в описании состояния здоровья граждан. Анкетирование было проведено среди 35 700 датских граждан старше 16 лет в 11 муниципалитетах, охватывающих всю северную Ютландию. Данные были собраны с 5 февраля -го по 22 марта -го , 2010. Лица, не ответившие, получили два напоминания по почте [33]. Шкала воспринимаемого стресса Коэна (PSS-10) [34] была включена в профиль здоровья.

Датская система регистрации актов гражданского состояния включала информацию об уникальном личном идентификационном номере (CPR), который присваивался всем лицам, проживающим в Дании [35]. Номера CPR позволили связать данные из всех включенных регистров. Номера CPR были зашифрованы после связывания, чтобы сохранить анонимность респондентов. Все рецепты, выкупленные в Дании, были зарегистрированы в Датском национальном реестре рецептов с указанием даты и ATC-кодов (анатомических терапевтических химикатов) для выкупленных лекарств [36]. В Национальном реестре пациентов записаны коды МКБ-10 для соматических и психиатрических диагнозов для стационарных и амбулаторных пациентов во всех больницах, а также даты госпитализации и выписки из больницы [37]. Регистр статистики доходов, , который содержал индивидуальные доходы всего населения Дании, был основан на информации из меньших регистров, таких как Центральный регистр налогоплательщиков и Регистр информации о заработной плате [38]. Регистр образования населения регистрирует текущее и завершенное образование для всех датских граждан [39].

Воздействие

PSS-10 [34] балл был рассчитан на основе ответов, представленных в «Профиле здоровья Северной Дании за 2010 год». PSS-10 состоял из 10 пунктов, касающихся предсказуемости, управляемости и жизненной перегрузки, как они воспринимались человеком в течение последнего месяца [ 40, 41]. На каждый вопрос было пять возможных ответов по шкале от никогда до очень часто , и каждый вопрос был соответственно закодирован от 0 до 4. Оценка PSS-10 складывалась из десяти пунктов в диапазоне от 0 до 40.Впоследствии респонденты были разделены на квинтили на основе их баллов по шкале PSS-10. Респонденты были разделены на квинтили, так как PSS-10 не является диагностическим инструментом и должен использоваться только для сравнений в пределах выборки, так как пороговых значений нет [42]. Чем выше балл PSS-10, тем сильнее респондент ощущает психологический стресс [41]. Шкала воспринимаемого стресса Коэна была подтверждена как мера стресса с неизменными результатами на протяжении десятилетий [41].

Результат

Лечение язвенной болезни рекомендовалось тройным курсом для эрадикации H.pylori , состоящий из ингибитора протонной помпы (ИПП) или антагониста рецептора H 2 в сочетании с двумя антибиотиками в течение 7–14 дней [6, 43]. Если это лечение было неэффективным, рекомендовали альтернативную комбинацию [6, 43].

Пептическая язва был определен как диагноз выписки из больницы или выписанный рецепт на тройное лечение. Он был закодирован как дихотомическая переменная. Лица, купившие рецепты на ИПП или антагонист рецепторов H 2 в сочетании с двумя специфическими антибиотиками, одним макролидом и одним, определенным как «другие антибиотики» (см. Таблицу), были идентифицированы в Датском национальном реестре рецептов.Оба антибиотика должны были быть погашены в один и тот же день, тогда как PPI или антагонист рецепторов H 2 можно было погасить в течение 60 дней до приема антибиотиков. Лица, которые не выкупили рецепт на макролид, но на ИПП или антагонист рецепторов H 2 в сочетании с амоксициллином и метронидазолом или тетрациклином и метронидазолом, также были классифицированы как трижды лечившиеся.

Таблица 1

ATC-коды для рецептурных препаратов, используемых для идентификации лиц, получающих тройное лечение

901BC

905 17 ранитидинвисмутцитрата
Группа препаратов Общее название ATC-код
Ингибиторы протонной помпы Omep
Пантопразол A02BC02
лансопразол A02BC03
рабепразол A02BC04
Ensomeprazole A02BC05
H 2 -рецепторов антагонисты Циметидин A02BA01
Ранитидин A02BA02
Фамотидин A02BA03
Nizatidine A02BA04
Niperotidine A02BA05
роксатидин A02BA06
A02BA07
Lafutidine A02BA08
Макролиды Эритромицин J01FA01
спирамицин J01FA02
мидекамицин J01FA03
олеандомицин J01FA05
рокситромицин J01FA06
джозамицин J01FA07
Troleandomycin J01FA08
Кларитромицин J01FA09
Азитромицин J01FA10
Miocamycin J01FA11
Рокитамицин J01FA12
Диритромицин J01FA13
Флуритромицин J01FA14
Другие Антибиотики Амоксициллин J01CA04
Метронидазол J01XD01
Метронидазол G01AF01
Метронидазол P01AB01
Метронидазол A01AB17
Метронидазол D06BX01
Тинидазол P01AB02
Тетрациклин D06AA04
Тетрациклин S01AA09
Тетрациклин S02AA08
Тетрациклин S03AA02
Тетрациклин J01AA07
Тетрациклин A01AB13

Лица, которым в больнице был поставлен диагноз язвенной болезни любого типа, были идентифицированы через Национальный регистр пациентов.Все коды диагнозов, используемые для идентификации пациентов с язвенной болезнью, были кодами МКБ-10 [37] от K25 до K279. Эти коды включали все типы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ковариаты

Из-за курения [2, 17–24], употребления НПВП [2, 5, 7, 17, 20], пола [9, 17, 25, 26], возраста [17, 21, 26], социально-экономических статус [9, 25, 27–29], потребление алкоголя [18, 22, 24], недостаток сна [18] и масса тела [15, 21] были определены в предыдущих исследованиях как возможные детерминанты развития язвенной болезни, это были включены в анализ.

Возраст был включен в качестве непрерывной переменной и получен из Датской системы регистрации актов гражданского состояния [35].

Пол был получен из Датской системы регистрации актов гражданского состояния [35].

Курение было сгруппировано как никогда не курившие, бывшие курильщики, выкуривающие 1–14 сигарет в день и / или чируты, сигары или трубку с табаком в день, а также группа, выкуривающая более 14 сигарет в день. Данные о курении были рассчитаны на основе ответов респондентов на вопросы, касающиеся их курения, в обзоре здоровья Северной Дании за 2010 год.Респондентов спрашивали, курили ли они или курили раньше, и если курили, сколько сигарет, сигар, сигар и трубок с табаком они выкуривали в среднем в день [33].

Использование НПВП было включено в качестве дихотомической переменной. Респонденты, которые сообщили, что принимали безрецептурные обезболивающие в течение трех месяцев до исходного уровня, были указаны в Профиле здоровья Северной Дании за 2010 г. и сгруппированы с респондентами, которые были зарегистрированы в базе данных по рецептам как получавшие НПВП в течение тех же трех месяцев.

Потребление алкоголя было включено в качестве дихотомической переменной на основе рекомендаций датских органов здравоохранения по умеренному потреблению алкоголя на исходном уровне [44]. Респонденты были идентифицированы как имеющие низкий уровень потребления (<= 14 единиц в неделю для женщин и <= 21 ед. В неделю для мужчин) или высокий уровень потребления (> 14 единиц в неделю для женщин и> 21 ед. В неделю для мужчины). Одна единица алкоголя в Дании соответствовала 12 г. Потребление алкоголя было рассчитано на основе единиц алкоголя в неделю, которые респонденты указали в Профиле здоровья Северной Дании за 2010 год.

Индекс массы тела (ИМТ) был включен в качестве категориальной переменной, сгруппированной с ИМТ <18,5 как недостаточный вес, ИМТ 18,5–25,0 как нормальный вес и ИМТ> 25,0 как избыточный. ИМТ был рассчитан с использованием самооценки роста и веса из Профиля здоровья Северной Дании за 2010 г.

Образовательный статус был включен в качестве категориальной переменной, чтобы указать наивысший завершенный образовательный уровень на исходном уровне, и был сгруппирован следующим образом:

  1. Начальное (основная школа <10 лет)

  2. Среднее (среднее образование +3 лет или профессионального образования +4 года)

  3. Высшее (короткое / среднее высшее образование от +2 до 4 лет или долгосрочное высшее образование +> = 5 лет)

Данные об образовании были определены с помощью Регистр образования [39].

Сон был включен как категориальная переменная. Данные были идентифицированы с помощью «Профиля здоровья Северной Дании за 2010 год» по количеству часов сна, сообщаемых самими пациентами в обычный будний день, и сгруппированы как менее 7 часов, 7 часов или более 7 часов сна в будний день.

Семейный доход был включен и сгруппирован по квартилям. Семейный доход был мерой общего дохода в 2009 году и использовался для оценки экономического положения респондентов на исходном уровне. Доход домохозяйства определялся с помощью Регистра статистики доходов [38].Доход делился на 1,5, когда респонденты были зарегистрированы как проживающие с партнером.

Предыдущая язва была включена в качестве дихотомической переменной в зависимости от того, была ли у респондентов либо диагностирована язвенная болезнь, либо получено тройное лечение до исходного уровня. Диагностика и тройное лечение определялись той же процедурой, что и переменная результата. Язвы были выявлены в соответствии с регистрами, то есть лечение с 1 января -го, , 1995 г. и диагнозы с 1 января -го, , 1989.

Статистика

A χ
Тест 2- использовался для изучения исходных характеристик для категориальных переменных и тест Стьюдента t для непрерывных переменных с уровнем значимости 0,05. Были построены кумулятивные кривые соотношения заболеваемости первой выявленной язвенной болезнью; лица, умершие во время наблюдения, подвергались цензуре. Регрессия пропорциональных рисков Кокса использовалась для проверки связи между квинтилями стресса на исходном уровне и язвенной болезнью в течение 33 месяцев наблюдения.При расчете оценок учитывался план стратифицированной выборки с использованием R-пакета Svycoxph [45]. Анализ Шенфельда был проведен для проверки допущения о пропорциональном риске. Тройное лечение или диагностированная язвенная болезнь были исходами, представляющими интерес, а квинтили стресса — основным воздействием. Возраст, пол, использование НПВП, курение, потребление алкоголя, ИМТ, сон, уровень образования, семейный доход и перенесенная язва были включены в анализ в качестве ковариант. Возраст был включен в качестве непрерывной переменной после проверки предположения о линейности.Тесты не выявили статистически значимых взаимодействий между квинтилями PSS-10 и ковариатами бывшей язвы и пола в отношении риска определенной язвенной болезни. Из-за большого исключения респондентов из-за отсутствия данных по ковариантам вменение было выполнено в качестве анализа чувствительности. Результаты, основанные на вмененных данных, дали аналогичные выводы и включены в Приложения A и B. Анализ подгрупп проводился с использованием только диагностированных пептических язв в качестве результата. Управление данными осуществлялось с помощью программного обеспечения SAS версии 9.4 (институт SAS Inc. Кэри, Северная Каролина, США). Статистический анализ проводился с использованием пакета статистических программ R, версия 3.2.2 (R Development Core Team).

Результаты

Всего анкету по профилю здоровья получили 35 700 человек, 12 308 не ответили. 1550 человек не ответили на все вопросы PSS-10 и были исключены. До начала исследования 13 человек были зарегистрированы как умершие и были исключены. Всего 4 304 были исключены из-за отсутствия данных по ковариатам для полной корректировки модели.Таким образом, общая выборка составила 17 525 человек. Во время наблюдения была зарегистрирована 121 определенная пептическая язва; 75 человек получили тройное лечение, тогда как у 72 была диагностирована в больнице язвенная болезнь (26 человек прошли лечение и диагностировали, см. Рис.).

Блок-схема от 35 700 человек, получивших Профиль здоровья Северной Дании 2010. Профиль здоровья Северной Дании 2010 был распространен среди 35 700 человек. Лица, которые вообще не ответили или не ответили на все включенные ковариаты, были исключены.Окончательный размер выборки для статистического анализа составил 17,525

По сравнению с лицами, у которых не было выявленной пептической язвы во время последующего наблюдения, люди с определенными пептическими язвами во время наблюдения были в среднем на 11,1 лет старше и менее образованы, и они чаще курили. , чтобы принимать НПВП, меньше спать, получать меньший доход и иметь определенную язвенную болезнь до исходного уровня. Более трети определенных пептических язв возникло у лиц в квинтиле самого высокого стресса. Не было никаких признаков значительных различий по полу, потреблению алкоголя или ИМТ в отношении определенных пептических язв (таблица).

Таблица 2

Исходные характеристики для лиц с определенной язвенной болезнью и лиц без нее в течение 33 месяцев

2 3517 (905) 905 20,2)

4 —

высокий уровень напряжения

49517

женщина 8631

)

<05

Да , <15 дней

NS

9050 Высшее 23,9)

905 7 часов в день

905

Переменная Уровень Нет язвы a ( n = 17,404) Язва a a a n = 121) Итого ( n = 17525) P -значение
Группа PSS-10 0 — Низкий уровень напряжения 3497 (20.1) 13 (10,7) 3510 (20,0)
1 3036 (17,4) 18 (14,9) 3054 (17,4)
17 (14,0) 3534 (20,2)
3 3719 (21,4) 26 (21,5) 3745 (21,4)
3635 (20,9) 47 (38.8) 3682 (21,0) <0,0001
Пол Мужской 8773 (50,4) 51 (42,1) 8824 (50,4)
70 (57,9) 8701 (49,6) 0,0855
Возраст Среднее (среднеквадратичное) 49,6 (17,1) 60,7 (15,1) 4916
Курение Нет, никогда 8329 (47.9) 44 (36,4) 8373 (47,8)
Нет, но используется с 5022 (28,9) 40 (33,1) 5062 (28,9)
2268 (13,0) 16 (13,2) 2284 (13,0)
Да,> 14 дней 1785 (10,3) 21 (17,4) 1806 (10,3) 0,0191
Потребление алкоголя b Сверх рекомендованного 1496 (8.6) 7 (5,8) 1503 (8,6)
В пределах рекомендованного 15908 (91,4) 114 (94,2) 16022 (91,4) 0,3486
Нет 6792 (39,0) 27 (22,3) 6819 (38,9)
Да 10612 (61,0) 94 (77,7) 10706 905
Уровень образования Начальное образование 5597 (32.2) 52 (43,0) 5649 (32,2)
Вторичный 7647 (43,9) 56 (46,3) 7703 (44,0)
13 (10,7) 4173 (23,8) 0,0013
Индекс массы тела Низкий вес 338 (1,9) 4 (3,3) 342 (2,0) Нормальный вес 7953 (45.7) 52 (43,0) 8005 (45,7)
Избыточный вес 9113 (52,4) 65 (53,7) 9178 (52,4) 0,5010 3180 (18,3) 33 (27,3) 3213 (18,3)
7 часов в день 6729 (38,7) 29 (24,0) 6758 (38,6)
> 7 ч / день 7495 (43.1) 59 (48,8) 7554 (43,1) 0,0015
Семейный доход c <243,646 3942 (22,6) 38 (31,4)
243 646-45 1597,50 4200 (24,1) 39 (32,2) 4239 (24,2)
451 597,50–665,147 237 451 597,50–665,147 25,8)
> 665147 4760 (27.4) 21 (17,4) 4781 (27,3) 0,0030
Предыдущая язва Без предыдущей язвы 16862 (96,9) 106 (87,6) 1696816
Предыдущая язва 542 (3,1) 15 (12,4) 557 (3,2) <0,0001

Кумулятивная доля выявленных пептических язв во время наблюдения показана на рис. Кривые показали, что у группы с самым высоким стрессом была самая высокая доля определенных пептических язв.Группа с самым высоким стрессом постоянно отличалась от групп с низким уровнем стресса на протяжении всего периода наблюдения, хотя это было наиболее очевидно примерно через 180 дней. Риск определенной пептической язвы составлял примерно 1,2% в группе с самым высоким стрессом, тогда как он составлял примерно 0,4% для группы с самым низким уровнем стресса в течение 33 месяцев наблюдения. Остальные стрессовые группы существенно не отличались от низкого уровня стресса во время наблюдения. На рисунке показана одномерная важность уровня стресса. На рисунке также показаны результаты многомерного анализа.Самый высокий квинтиль стресса имел статистически значимо более высокий риск определенной пептической язвы (HR 3,51 ДИ 95% 1,90; 6,49) по сравнению с самым низким квинтилем стресса на одномерном уровне. Самый высокий квинтиль стресса имел статистически значимо более высокий риск определенной пептической язвы (HR 2,24 ДИ 95% 1,16; 4,35) по сравнению с самым низким квинтилем стресса с поправкой на другие факторы риска язвенной болезни. Остальные стрессовые группы существенно не различались. Пожилой возраст (ОР 1,04; ДИ 95% 1,03; 1.05), выкуривается более 14 сигарет в день (HR 1,95; CI 95% 1,14; 3,33), употребление НПВП (HR 1,75; CI 95% 1,13; 2,70), уровень среднего образования (HR 2,15; CI 95% 1,16; 3,98) , менее 7 часов сна в сутки (ОР 1,81; ДИ 95% 1,09; 3,00) и предыдущее лечение или диагноз язвы (ОР 2,52; ДИ 95% 1,45; 4,39) показали значительное повышение определенного риска язвенной болезни с поправкой на все другие ковариаты. Пол, потребление алкоголя, ИМТ и семейный доход не показали статистически значимых различий в риске язвенной болезни после полной корректировки модели.Подстановка всех недостающих данных для всех ковариат привела к выборке из 21 829 респондентов. Вменение не повлияло на значимость основных результатов; хотя отношение рисков для самого высокого квинтиля стресса в многомерной модели было уменьшено (ОР 2,01; ДИ 95% 1,18; 3,42) (см. Приложение A для одномерной регрессионной модели Кокса и Приложение B для многомерной регрессионной модели Кокса). Анализ подгрупп с использованием только диагностированных пептических язв в качестве результата привел к увеличению отношения рисков по сравнению с исходным анализом.Отношения рисков для квинтиля с самым высоким напряжением по сравнению с самым низким составили 4,69 (ДИ 95% 1,95; 11,30) в однофакторной модели и 2,54 (ДИ 95% 1,00; 6,45) в многомерной модели (рис.).

Кумулятивная доля выявленных пептических язв в соответствии с самооценкой воспринимаемого уровня стресса. Кумулятивная доля выявленных пептических язв в выборке из 17 525 датчан, участвующих в Профиле здоровья Северной Дании, с течением времени, в днях для каждого квинтиля уровня стресса, согласно шкале воспринимаемого стресса Коэна (PSS-10)

Одномерный и многомерный Модель регрессии Кокса для риска определенной пептической язвы во время наблюдения

Анализ подгрупп диагностированной пептической язвы во время наблюдения.Расчетные соотношения рисков для риска диагностированной пептической язвы для каждого квинтиля уровня стресса, измеренного по шкале воспринимаемого стресса Коэна (PSS-10), по сравнению с нулевой группой PSS-10 (1 st квинтиль). Общий размер выборки составил 17 525 человек

Обсуждение

Результаты

Это исследование показало, что участники с наивысшим уровнем самооценки стресса имели в 2,2 раза более высокий риск лечения язвенной болезни в течение 33 месяцев наблюдения по сравнению с участниками с самый низкий уровень стресса.Совокупная частота лечения составляла примерно 1,2% для тех, кто испытывал самый высокий уровень стресса, и 0,4% для тех, кто подвергался минимальному уровню стресса.

Государственные органы здравоохранения США и Дании утверждали, что стресс не является причиной язвенной болезни [6, 8]. Кроме того, язвенная болезнь как психосоматическое расстройство не находила постоянной поддержки [29, 31, 32]. Song et al. не обнаружили разницы в уровне стресса между пациентами с язвенной болезнью и контрольной группой с использованием шкалы тяжести стресса (BEPSI-K) [32], и оба Rosenstock et al.и Johnsen et al. не обнаружили свидетельств того, что язвенная болезнь является психосоматическим заболеванием [22, 31]. Однако в обоих исследованиях стресс не был определен как стресс повседневной жизни; Rosenstock et al. использовали психологическую уязвимость и Johnsen et al. использовали психическую депрессию и проблемы совладания с собой. Напротив, результаты этого исследования показали, что стресс следует рассматривать как детерминант язвенной болезни. Эти выводы были подтверждены несколькими предыдущими исследованиями. Anda et al. обнаружили повышенный риск развития язвенной болезни (OR 1.8) у лиц, испытывающих стресс в течение месяца, предшествующего исходному уровню. Исследование также обнаружило доказательства дифференцированной взаимосвязи между уровнем стресса, воспринимаемого самим собой, и риском развития язвенной болезни (OR 1,4–2,9) [17]. Наше исследование не может подтвердить градуированную взаимосвязь, поскольку только участники квинтиля с самым высоким уровнем стресса были значительно более подвержены риску развития язв по сравнению с участниками квинтиля с самым низким уровнем стресса. Anda et al. исключили всех респондентов с бывшими язвами [17], в то время как это исследование скорректировано для бывших язв, поскольку мы предполагали, что болезнь излечилась после лечения.В текущем исследовании стратифицированный анализ, основанный на бывших язвах, не показал дифференцированной взаимосвязи и, следовательно, вероятно, не является причиной расхождения. Хотя Anda et al. также измеряли воспринимаемый стресс в течение последнего месяца, они основывали степень стресса на одном вопросе интервью [17], тогда как в текущем исследовании использовалось 10 пунктов. Wachirawat et al. также обнаружили доказательства более высокого увеличения вероятности развития язвенной болезни у пациентов с высоким уровнем стресса, который они сами себе представляют (OR 2,9). Однако Wachirawat et al.использовали модель «случай-референт», которая особенно подвержена информационному искажению [30]. Для сравнения, в этом исследовании стресс измерялся до того, как был известен результат. Это усиливает предположение о том, что самовосприятие стресса может вызвать язвенную болезнь, потому что язва не была причиной того, что люди воспринимали себя как стрессовые. Более ранние исследования язвенной болезни с измеренным стрессом, предшествующим язве, также обнаружили значительное увеличение риска. Melinder et al. обнаружили, что низкая стрессоустойчивость у подростков мужского пола увеличивает риск развития язвенной болезни во взрослом возрасте (HR 1.84) по сравнению с высокой стрессоустойчивостью [16]. Ruigomez et al. сообщили об увеличении шансов развития пептической язвы (OR 1,58) во вложенном исследовании случай-контроль среди пациентов, у которых был диагностирован стресс до постановки диагноза язвенной болезни [13], а Levenstein et al. обнаружили повышенный риск в другой датской выборке (OR 2.2), используя индекс стресса до 12 лет наблюдения.

Сильные стороны и ограничения

Поскольку результаты были частично основаны на тройном лечении в качестве критерия исхода, и респонденты не тестировались, было неясно, была ли у них активная язва или инфицированы H.pylori . Пациентам с диспепсией с положительными результатами теста H. pylori было рекомендовано лечить такую ​​же эрадикационную терапию, что и пациентам с язвенной болезнью, и было подсчитано, что более половины этих пациентов имели активную язвенную болезнь [6]. Кроме того, анализ подгрупп, включающий только диагностированные пептические язвы, дал аналогичные оценки. С помощью эмпирических данных было замечено, что влияние инфекции H. pylori на развитие язвенной болезни было связано с социально-экономическим статусом [29, 30, 46–48], возрастом [2, 30, 47–49] и курением табака [ 22, 48, 50, 51].Включив эти элементы в анализ нашего исследования, мы могли бы уменьшить потенциальное влияние инфекции на наши результаты; хотя, возможно, присутствовали остаточные искажения. Однако маловероятно, что воспринимаемый уровень стресса должен быть связан с инфекцией H. pylori ; таким образом, он, вероятно, был равномерно распределен среди подвергшихся воздействию групп, поэтому маловероятно, что смешение с H. pylori может повлиять на результаты. Ни одно исследование не выявило более высоких показателей инфицирования среди лиц, находящихся в стрессовом состоянии, что могло бы указывать на H.pylori в качестве искажающего факта в этом исследовании. Если инфекция H. pylori должна быть причиной более высокого риска в квинтиле с самым высоким стрессом, то должна быть некоторая связь между уровнем стресса и инфекцией H. pylori . Rosenstock et al. [52] обнаружили, что у людей из датской выборки с инфекцией H. pylori было значительно более низкое отношение шансов для сообщения о психическом стрессе, чем у людей без инфекции. Если бы это было так в настоящем исследовании, более низкая заболеваемость H.pylori в квинтиле с самым высоким стрессом может привести к заниженному риску лечения язвенной болезни в группе с самым высоким стрессом.

Если люди, находящиеся в состоянии стресса, чаще обращаются к терапевту при появлении симптомов, чем при отсутствии стресса, это может быть частью более высокого риска лечения. Поскольку период последующего наблюдения составлял 33 месяца, а повышенный риск лечения наивысшего уровня стресса был более очевиден после первых 6 месяцев, в этом исследовании маловероятно искажение признаков психологического стресса.

Достоверность регистров, использованных в этом исследовании, в целом была высокой. Погрешность измерения в регистрах образования составляла от 0 до 3% [39]. Регистр статистики доходов был высокого качества и очень подходил для анализа экономики и здоровья [38]. Использование этих регистров ограничивало возможность искажения информации, поскольку оно не зависело от данных самооценки. Реестры добавили мощности к анализу, так как нет никаких потерь для последующих действий, потому что респондентам не нужно было сообщать сами.Отсутствие потерь для последующего наблюдения также устранило риск систематической ошибки отбора при последующем наблюдении. Анкета, используемая для оценки самооценки уровня стресса, была проверенным и часто используемым инструментом [40]. Стратифицированное муниципалитетами администрирование анкеты профиля здоровья Северной Дании повысило обобщаемость результатов и помогло сохранить большой размер выборки. Не ответившие на лечение в «Профиле здоровья Северной Дании 2010» могут испытывать более высокий уровень стресса, чем респонденты, если стресс был их причиной отсутствия реакции.Это могло бы привести к смещению отбора только в том случае, если бы не отвечающие на лечение лица также различались по риску язвенной болезни, что считалось маловероятным в текущем исследовании.

Заключение

Высокий уровень воспринимаемого стресса был связан с повышенным риском развития пептических язв. Группа с самым высоким уровнем стресса имела в 2,2 раза повышенный риск развития язвенной болезни по сравнению с людьми с самым низким уровнем стресса. Анализ подгрупп пациентов с диагностированной язвенной болезнью показал одинаковые оценки риска.Повышенный риск не был связан с другими факторами риска, поскольку эффект не изменился существенно при корректировке известных факторов риска. Эти результаты оспаривают утверждение в датских и североамериканских руководствах о том, что повседневный стресс как риск развития язвенной болезни является мифом. Напротив, это исследование показало, что стресс является фактором риска развития язвенной болезни.

Благодарности

Профиль здоровья Северной Дании за 2010 г. финансировался регионом Северная Дания.

Авторы благодарны за поддержку, полученную от Группы общественного здравоохранения и эпидемиологии Департамента науки и технологий здравоохранения Ольборгского университета, Дания.

Финансирование

Для этого исследования не было получено финансирования.

Доступность данных и материалов

Данные и материалы для этого исследования не будут переданы, поскольку они хранятся на компьютерах Статистического управления Дании, как указано в разделе этического утверждения.

Вклад авторов

Идея этого исследования возникла у HB. UD был основным автором рукописи и проводил обработку данных и статистический анализ с руководством и советами HB, CTP, MPKG, LE и BJN.Все авторы внесли свой вклад в интерпретацию результатов, а также отредактировали и одобрили окончательную рукопись.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Согласие на публикацию

Не применимо для данного исследования.

Одобрение этических норм и согласие на участие

Настоящее исследование было одобрено Датским агентством по защите данных (Ref.GEH-2014–014). Все данные были связаны и хранились на компьютерах, находящихся в ведении Статистического управления Дании, и предоставлялись с обезличенной личной информацией, чтобы гарантировать, что люди сохранят свою анонимность.В соответствии с Законом об обработке персональных данных публиковались только агрегированные статистические анализы и результаты [53, 54]. Ретроспективные анонимные исследования на основе регистров не требуют получения письменного информированного согласия и этического одобрения [53, 54].

Сокращения

913 905 Ингибитор протонной помпы

ATC Анатомический терапевтический химический препарат
BMI Индекс массы тела
DKK Датский кронер, валюта пилори Helicobacter Pylori
НПВП Нестероидные противовоспалительные препараты
Пептическая язва Определяется как получение тройного лечения или наличие у меня язвенной болезни во время наблюдения
PPI
PSS-10 Шкала воспринимаемого стресса Коэна

Приложение A

Одномерная регрессионная модель Кокса для определенного риска язвенной болезни во время последующего наблюдения, вмененный набор данных

Расчетные соотношения рисков для риска определенных пептических язв квинтиль уровня стресса, измеренный по шкале воспринимаемого стресса Коэна (PSS-10), по сравнению с нулевой группой PSS-10 (1 -й квинтиль ) на вмененном наборе данных.Общий размер выборки составил 21 829 человек.

Приложение B

Многомерная регрессионная модель Кокса для определенного риска пептической язвы во время последующего наблюдения, вмененный набор данных

Расчетные отношения рисков для риска определенных пептических язв, скорректированные для каждой ковариаты, включенной в многомерный анализ, на вмененном наборе данных. Данные были вменены для всех пропущенных значений среди ковариат. Общий размер выборки составил 21 829 человек.

Список литературы

1. Левенштейн С. Самая модель современной этиологии: биопсихосоциальный взгляд на язвенную болезнь.Psychosom Med. 2000. 62: 176–85. DOI: 10.1097 / 00006842-200003000-00003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Курата Дж. Х., Ногава АН. Мета-анализ факторов риска язвенной болезни. Нестероидные противовоспалительные препараты, Helicobacter pylori и курение. J Clin Gastroenterol. 1997; 24: 2–17. DOI: 10.1097 / 00004836-199701000-00002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Раус EAJ, Tytgat GNJ. Лечение язвы двенадцатиперстной кишки, связанное с искоренением Helicobacter pylori. Ланцет. 1990; 335: 1233–5. DOI: 10.1016 / 0140-6736 (90)

-P.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Ciociola A, McSorley DJ, Turner K, Sykes D, Palmer JB. Частота инфицирования Helicobacter pylori у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки в США может быть ниже, чем предполагалось ранее. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 1834–40. DOI: 10.1111 / j.1572-0241.1999.01214.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Чен Т.С., Чанг Ф.Ю. Клиническая характеристика Helicobacter pylori-отрицательной язвы двенадцатиперстной кишки. Гепатогастроэнтерология. 2008; 55: 1615–8. [PubMed] [Google Scholar] 7.Чен Т-С, Ло Дж-К, Чанг Ф-И. Распространенность инфекции Helicobacter pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудочно-двенадцатиперстной кишке на Тайване. J Gastroenterol Hepatol. 2010; 25: 919–22. DOI: 10.1111 / j.1440-1746.2009.06139.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Левенштейн С, Каплан Г.А. Социально-экономический статус и язва. Перспективное исследование факторов риска. J Clin Gastroenterol. 1998; 26: 7–14. DOI: 10.1097 / 00004836-199801000-00005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Левенштейн С., Розеншток С., Якобсен Р.К., Йоргенсен Т.Психологический стресс увеличивает риск развития язвенной болезни, независимо от инфекции Helicobacter pylori или приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Клин Гастроэнтерол Х. 2015; 13: 498–506. DOI: 10.1016 / j.cgh.2014.07.052. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Konturek SJ, Bielański W, Płonka M, Pawlik T., Pepera J, Konturek PC и др. Helicobacter pylori, нестероидные противовоспалительные препараты и курение в структуре риска гастродуоденальных язв. Сканд Дж Гастроэнтерол. 2003. 38: 923–30. DOI: 10.1080 / 00365520310002904.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Chung C, Chiang T, Lee Y. Системный подход к диагностике и лечению идиопатических пептических язв. Korean J Intern Med. 2015; 30: 559–70. DOI: 10.3904 / kjim.2015.30.5.559. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Руигомес А., Йоханссон С., Надь П., Мартин-Перес М., Родригес Л. А.. Риск неосложненной язвенной болезни в когорте новых пользователей низких доз ацетилсалициловой кислоты для вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий. BMC Gastroenterol.2014; 14: 205–15. DOI: 10.1186 / s12876-014-0205-у. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Левенштейн С., Прантера С., Скрибано М.Л., Варво В., Берто Е., Спинелла С. Психологические предикторы заживления язвы двенадцатиперстной кишки. J Clin Gastroenterol. 1996; 22: 84–9. DOI: 10.1097 / 00004836-199603000-00002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Холтманн Г., Армстронг Д., Пёппель Э., Бауэрфейнд А., Гебелл Г., Арнольд Р. и др. Влияние стресса на заживление и рецидив язвы двенадцатиперстной кишки. Проспективное многоцентровое исследование 2109 пациентов с рецидивирующей язвой двенадцатиперстной кишки, получавших ранитидин.Сканд Дж Гастроэнтерол. 1992; 27: 917–23. DOI: 10.3109 / 0036552920

63. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Мелиндер С., Удумян Р., Хиёши А., Брюммер Р. Дж., Монтгомери С. Снижение стрессоустойчивости у молодых мужчин значительно увеличивает риск последующей язвенной болезни — проспективное исследование 233 093 мужчин в Швеции. Алимент Pharmacol Ther. 2015; 41: 1005–15. DOI: 10.1111 / apt.13168. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Anda RF, Williamson DF, Escobedo LG, Remington PL, Mast EE, Madans JH.Самостоятельно воспринимаемый стресс и риск язвенной болезни. Arch Intern Med. 1992; 152: 829–33. DOI: 10.1001 / archinte.1992.00400160119023. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Левенштейн С., Каплан Г.А., Смит М.В. Психологические предикторы заболеваемости язвенной болезнью в исследовании округа Аламеда. J Clin Gastroenterol. 1997; 24: 140–6. DOI: 10.1097 / 00004836-199704000-00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Раттер М. Психосоциальные факторы в краткосрочном прогнозе соматического заболевания: I. Язвенная болезнь.J Psychosom Res. 1963; 7: 45–60. DOI: 10.1016 / 0022-3999 (63)

-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Шигеми Дж., Мино Ю., Цуда Т. Роль воспринимаемого стресса на работе во взаимосвязи между курением и развитием язвенной болезни. J Epidemiol. 1999; 9: 320–6. DOI: 10.2188 / jea.9.320. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Medalie JH, Stange KC, Zyzanski S, Goldbourt U. Важность биопсихосоциальных факторов в развитии язвы двенадцатиперстной кишки в группе мужчин среднего возраста. Am J Epidemiol.1992; 136: 1280–7. [PubMed] [Google Scholar] 22. Розеншток С., Йоргенсен Т., Бонневи О., Андерсен Л. Факторы риска язвенной болезни: популяционное проспективное когортное исследование с участием 2416 взрослых датчан. Кишечник. 2003. 52: 186–93. DOI: 10.1136 / gut.52.2.186. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Райха И., Кемппайнен Х., Каприо Дж., Коскенвуо М., Сурандер Л. Образ жизни, стресс и гены при язвенной болезни: общенациональное когортное исследование близнецов. Arch Intern Med. 1998. 158: 698–704. DOI: 10.1001 / archinte.158.7.698. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Андерсен И.Б., Йоргенсен Т., Бонневи О., Грёнбек М., Соренсен Т.И. Курение и употребление алкоголя как факторы риска кровотечений и перфорированных пептических язв: популяционное когортное исследование. Эпидемиология. 2000; 11: 434–9. DOI: 10.1097 / 00001648-200007000-00012. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Левенштейн С., Каплан Г.А., Смит М. Социально-демографические характеристики, факторы жизненного стресса и язвенная болезнь. Перспективное исследование. J Clin Gastroenterol. 1995; 21: 185–92.DOI: 10.1097 / 00004836-199510000-00004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Furuse M, Kumano H, Yoshiuchi K, Yamauchi Y. Психосоциальные факторы, связанные с язвенной болезнью у пожилых людей. Psychol Rep., 1999; 85: 761–9. DOI: 10.2466 / pr0.1999.85.3.761. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Левенштейн С., Прантера С., Варво В., Арка М., Скрибано М.Л., Спинелла С. и др. Характер долгосрочных симптомов язвы двенадцатиперстной кишки: психосоциальные факторы. J Psychosom Res. 1996; 41: 465–72. DOI: 10.1016 / S0022-3999 (96) 00196-1.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Хауг Т.Т., Свебак С., Вильгельмсен И., Берстад А., Урсин Х. Психологические факторы и соматические симптомы при функциональной диспепсии. Сравнение с язвой двенадцатиперстной кишки и здоровыми людьми. J Psychosom Res. 1994; 38: 281–91. DOI: 10.1016 / 0022-3999 (94)

-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Розеншток С.Дж., Йоргенсен Т., Бонневи О., Андерсен Л.П. Объясняет ли инфекция Helicobacter pylori все социально-экономические различия в заболеваемости язвенной болезнью? Генетические и психосоциальные маркеры язвенной болезни в большой группе взрослых датчан.Сканд Дж Гастроэнтерол. 2004; 39: 823–9. DOI: 10.1080 / 00365520410006341. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Wachirawat W, Suriyawongpaisal P, Levenstein S, Atisook K, Theerabutr C, Hanucharurnkul S и др. Стресс, но не Helicobacter pylori, связан с язвенной болезнью у населения Таиланда. J Med Assoc Thai. 2003. 86: 672–85. [PubMed] [Google Scholar] 31. Йонсен Р., Форд Огайо, Страуме Б., Бурхол П.Г. Этиология язвенной болезни: проспективное популяционное исследование в Норвегии. J Epidemiol Community Health.1994; 48: 156–60. DOI: 10.1136 / jech.48.2.156. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

34. Коэн С., Уильямсон Г. Воспринимаемое напряжение в вероятностной выборке США. В: Spacapan S, Oskamp S, редакторы. Soc. Psychol. Лечить. Ньюбери-Парк, Калифорния; 1988. с. 31–67.

35. Pedersen CB. Датская система регистрации актов гражданского состояния. Scand J Public Health. 2011; 39: 22–5. DOI: 10.1177 / 1403494810387965. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Кильдемоэс Х.В., Соренсен Х.Т., Халлас Дж. Датский национальный реестр рецептов.Scand J Public Health. 2011; 39: 38–41. DOI: 10.1177 / 1403494810394717. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Lynge E, Sandegaard JL, Rebolj M. Датский национальный регистр пациентов. Scand J Public Health. 2011; 39: 30–3. DOI: 10,1177 / 1403494811401482. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Баадсгаард М., Китцау Дж. Датские регистры доходов и трансфертных платежей. Scand J Public Health. 2011; 39: 103–5. DOI: 10.1177 / 1403494811405098. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Дженсен В.М., Расмуссен А.В.Реестры образования Дании. Scand J Public Health. 2011; 39: 91–4. DOI: 10,1177 / 1403494810394715. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Тейлор Дж. М.. Психометрический анализ шкалы воспринимаемого стресса из десяти пунктов. Psychol Assess. 2015; 27: 90–101. DOI: 10.1037 / a0038100. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Коэн С., Яницки-Девертс Д. Кто в стрессе? Распределение психологического стресса в США в вероятностных выборках с 1983, 2006 и 2009 годов. J Appl Soc Psychol. 2012; 42: 1320–34. DOI: 10.1111 / j.1559-1816.2012.00900.x. [CrossRef] [Google Scholar] 43. Ables AZ, Саймон I, Мелтон ER. Обновленная информация о лечении Helicobacter pylori. Я семейный врач. 2007; 75: 351–8. [PubMed] [Google Scholar] 45. Ламли Т. Анализ сложных выборочных обследований. J Stat Softw. 2004; 9: 1–19. DOI: 10.18637 / jss.v009.i08. [CrossRef] [Google Scholar] 46. Малати Х.М., Грэм Д.Ю. Важность социально-экономического статуса детства для современной распространенности инфекции Helicobacter pylori. Кишечник. 1994; 35: 742–5. DOI: 10.1136 / gut.35.6.742. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47.Исследовательская группа EUROGAST. Эпидемиология и факторы риска инфекции Helicobacter pylori среди 3194 бессимптомных субъектов в 17 популяциях. Кишечник. 1993; 34: 1672-76. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 48. Graham DY, Malaty HM, Evans DG, Evans DJ, Jr, Klein PD, Adam E. Эпидемиология Helicobacter pylori у бессимптомной популяции в Соединенных Штатах. Гастроэнтерология. 1991; 100: 1495–501. [PubMed] [Google Scholar] 49. Канно Т., Иидзима К., Абе Й, Койке Т., Шимада Н., Хоши Т. и др. Пептические язвы после великого землетрясения и цунами в восточной Японии: возможное существование психосоциальных стрессовых язв у людей.J Gastroenterol. 2013; 48: 483–90. DOI: 10.1007 / s00535-012-0681-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Стек WA, Atherton JC, Hawkey GM, Logan RFA, Hawkey CJ. Взаимодействие между Helicobacter pylori и другими факторами риска кровотечения из язвенной болезни. Алимент Pharmacol Ther. 2002; 16: 497–506. DOI: 10.1046 / j.1365-2036.2002.01197.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Бороды Т.Дж., Джордж Л.Л., Брандл С., Эндрюс П., Янкевич Э., Остапович Н. Курение не способствует рецидиву язвы двенадцатиперстной кишки после эрадикации Helicobacter pylori.Am J Gastroenterol. 1992; 87: 1390–3. [PubMed] [Google Scholar] 52. Розеншток С., Кей Л., Розенсток С., Андерсен Л. П., Бонневи О., Йоргенсен Т. Связь между инфекцией Helicobacter pylori и желудочно-кишечными симптомами и синдромами. Кишечник. 1997. 41: 169–76. DOI: 10.1136 / gut.41.2.169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Thygesen LC, Daasnes C, Thaulow I., Bronnum-Hansen H. Введение в датские (общенациональные) регистры по здравоохранению и социальным вопросам: структура, доступ, законодательство и архивирование.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.