Субмукозная лейомиома матки что это такое: Миома матки субмукозная — причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Содержание

Миома матки субмукозная — причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика


Этот вид миомы может стать причиной развития серьезных осложнений при беременности и родах. Кроме того, она снижает вероятность зачатия и может являться причиной бесплодия.


Размеры колеблются от сравнительно небольших до огромных, которые могут занять всю полость. Миомы, расположенные на ножке, могут выпадать из матки во влагалище.

Причины развития субмукозной миомы матки


Причины в настоящее время продолжают изучаться учеными. Удалось установить, что данный вид опухоли развивается вследствие избытка в женском организме половых гормонов – эстрогенов.


Частые аборты, осложненные роды, травмы, воспалительные заболевания половых органов и стрессы тоже могут привести к проблеме.

Симптомы субмукозной миомы матки


Основными признаками являются нарушения менструального цикла и боль.


При этом заболевании наблюдаются длительные и обильные менструации, нередко приводящие к железодефицитной анемии. Также бывают маточные кровотечения, не связанные с циклом. Анемия в свою очередь вызывает такие симптомы как слабость, быстрая утомляемость, недомогание, снижение активности, головная боль, головокружения и обмороки. Лечение железодефицитной анемии дает эффект только в том случае, если одновременно проводится терапия основного заболевания.


При субмукозной миоме матки менструации могут стать более болезненными, чем обычно. Сильная ноющая или схваткообразная боль ощущается внизу живота и отдает в поясницу. При выпадении узлов во влагалище дискомфорт может усилиться.


Если женщине с наличием такой проблемы удалось забеременеть, беременность может закончиться выкидышем или преждевременными родами, так как опухоль влияет на повышение двигательной активности гладкой мускулатуры матки.


Если узел располагается рядом с плацентой, возможно ее отслоение, что вызывает кровотечение и требует немедленной помощи специалиста. Кроме того, образование больших размеров может сдавливать плод и мешать его правильному расположению, что затрудняет роды.


На видео: Заведующая отделением акушерства и гинекологии ОН КЛИНИК на Новом Арбате, акушер-гинеколог, врач высшей категории

Датиева Яна Валерьевна.

Диагностика субмукозной миомы матки


Диагноз ставится на основании осмотра женщины гинекологом и данных УЗИ. Во многих случаях опухоль увеличивает размеры органа, что делает возможным ее обнаружение уже при визуальном осмотре.


Также проводится диагностическая гистероскопия – исследование при помощи специального аппарата, который позволяет определить точную локализацию подслизистого узла и степень деформации полости матки.


При необходимости применяется и гистерография – рентгенологическое исследование.

Лечение субмукозной миомы матки


В большинстве случаев требуется оперативное вмешательство. В международном медицинском центре ОН КЛИНИК проводят щадящие органосохраняющие операции, которые позволяют пациенткам в дальнейшем иметь детей. Миомэктомия обеспечивает послойное удаление опухоли минимальным затрагиванием здоровых тканей, что значительно сокращает время реабилитации пациентки и позволяет ей возвратиться к привычному образу жизни в кратчайшие сроки.


Если размер узла больше 5 см, перед проведением операции его уменьшают путем применения гормонотерапии, после чего узел становится доступным для удаления.


Если Вам поставили такой диагноз, не стоит ожидать усиления симптомов во избежание развития тяжелых осложнений. Чем раньше начато лечение, тем эффективнее оно будет.


Опытнейшие гинекологи ОН КЛИНИК готовы прийти Вам на помощь в любое время, так как наши медицинские центры работают без выходных и праздничных дней. Всестороннее обследование и лечение, специалисты высокой квалификации, кандидаты и доктора медицинских наук, оборудование экспертного класса, удобное расположение клиник в центре Москвы, рядом с метро, – все это ОН КЛИНИК, Ваш семейный медицинский центр.


Звоните и приходите – мы всегда готовы помочь!

Резектоскопия субмукозных, миоматозных узлов — 3 категория сложности

Миома матки (фиброма, лейомиома) – доброкачественные опухоли матки, которые встречаются довольно часто у женщин детородного возраста, в период перименопаузы. В большинстве случаев миомы имеют небольшой размер и не причиняют никакого беспокойства, но иногда миомы могут увеличиться до больших размеров, вызывая клинические симптомы.

СимптомыК симптомам миомы матки относятся: боль в низу живота, кровотечение, различные нарушения мочеиспускания, нарушения менструального цикла.При больших размерах миомы могут появляться признаки анемии( слабость, утомляемость, головокружение)Субмукозная миома матки чаще всего проявляет себя в виде маточных кровотечений.В Многопрофильной Клинике «Парацельс» проводится оперативное лечение любых видов миом, путем лапароскопического и лапаротомического, резектоскопического удаления миоматозных узлов с сохранением матки, а также удаление матки различным доступом.Объем и доступ оперативного лечения решается на консультации хирурга -гинеколога и является сугубо индивидуальным.

Миомэктомия является хирургической операцией, выполняемой на теле матки для удаления доброкачественной опухоли (миомы) из ее мышечной стенки. Проведение операции подразумевает изъятие фиброматозых узлов, при этом тело матки сохраняется, а соответственно детородная функция не нарушается.

Гистерорезектоскопия на сегодняшний день считается наиболее оптимальным способом для удаления миоматозных субмукозных узлов.

Резектоскопическая миомэктомия – выполняется с помощью гистерорезектоскопа, видеоскопического устройства, вводимого в полость матки, имеющего дополнительный канал для введения электрода. Через электрический провод энергия поступает на наконечник в виде петли, иглы, либо ролика захватывающего и удаляющего миоматозный узел, одновременно коагулируя сосуды.

Через видеокамеру изображение передается на монитор,хирург-гинеколог проводит все манипуляции строго под контролем изображения. Таким образом риск осложнений сводится к нулю.

В Многопрофильной Клинике «Парацельс» для проведения гистерорезектоскопической миомэктомии используется биполярный электрод, что исключает вероятность электротравм пациентки, и дает возможность проводить данные операции пациенткам с сахарным диабетом и кардиостимулятором.

Удаление субмукозного узла может быть выполнено одномоментно или в 2 этапа. Это зависит от характера узла. Изъятие миомы больших размеров за одно вмешательство является наиболее рискованным выбором, так как в этом случае стенки матки имеют глубокие и обширные повреждения, что может привести к сильному кровотечению.Все удаленные ткани обязательно отправляются на гистологическое исследование.

Операция, выполняемая в два этапа, рекомендуется в тех случаях, когда большая часть миомы находится в стенке матки. На первом этапе удаляется часть узла с предварительной гормональной подготовкой. Затем в течение 8 недель осуществляется вторая гормональная подготовка и по ее окончанию проводится второй этап изъятия миомы.

Показания: 

  • Нарушение репродуктивной функции, причиной которой являются субмукозные узлы;
  • Необходимость сохранения фертильности;
  • Патологические кровотечения из матки при наличии субмукозного узла миомы.

Весь объем предоперационного обследования Вы можете пройти в Многопрофильной Клинике «Парацельс» за один день! Обследование на оперативное вмешательство и сроки действия результатов обследования:

  • кольпоскопия-12мес
  • УЗИ органов малого таза
  • УЗИ вен нижних конечностей – 3мес
  • УЗИ брюшной полости, почек и мочевого пузыря, забрюшинного пространства
  • Мазок на флору, бактериологический посев из цервикального канала -10дн
  • онкоцитология с шейки матки – 6мес
  • Общий анализ мочи-10 дн,
  • Анализ кала на скрытую кровь-10дн,
  • Общий анализ крови и ретикулоциты -10 дн,
  • Электрокардиограмма с расшифровкой -14дн,
  • Кровь на ВИЧ, Гепатит В, Гепатит С, Сифилис 3мес.
  • Биохимический анализ крови: общий, прямой, непрямой Билир., Общий Белок, альбумин, мочевина, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, АСТ,АЛТ, ЩФ, натрий и калий крови,холестерин, рН крови-10дн
  • Коагулограмма — 10дн
  • Группа Крови и резус фактор
  • Флюрография — 6мес.
  • Консультация Терапевта, анестезиолога и других специалистов по показаниям.
  • Маммография -24мес (после 36 лет), 12 месяцев (после 50 лет),
  • УЗИ молочных желез (до 36 лет) -12мес

          По показаниям могут быть добавлены другие обследования.Обезболивание:Данные операции проводятся под эндотрахеальным наркозом либо под спинальной анестезией. При этом методе обезболивания пациентка полностью расслаблена.Болевые ощущения после пробуждения минимизируются путем введения специальных препаратов.Противопоказаниями к проведению операции является:

  • Величина полости матки свыше 10 сантиметров;
  • Сочетание миоматозных узлов и субмукозных узлов с выраженным аденомиозом;
  • Подозрение на наличие лейосаркомы и рака эндометрия;
  • Плановое вмешательство не проводят при клинически значимых нарушениях свертываемости крови, острых инфекциях, декомпенсированных соматических заболеваниях (гипертонии, нестабильной стенокардии, тяжело протекающем сахарном диабете, выраженной анемии).

  После перенесенной операции рекомендуется выполнить контрольную гистероскопию через два месяца, чтобы подтвердить полное удаление миомы.Перед проведением данного оперативного вмешательства, пациентке необходимо обратиться на прием хирурга-гинеколога.На приеме врач подробно объяснит суть процедуры, альтернативные методы лечения и ответит на все вопросы пациентки.

Данная процедура требует госпитализации в стационар на 1 сутки.При необходимости, выдается больничный лист.

Субмукозная миома матки: лечение, симптомы, диагностика




Субмукозная миома – доброкачественное образование, расположенное под эндометрием и характеризующееся ростом в сторону полости матки. Подслизистая локализация узла выявляется примерно у четверти пациенток с диагнозом «миома». Нередко узлы, формирующиеся в мышечном слое, связаны с ним только посредством ножки, вследствие чего могут заметно выдаваться в полость матки. В некоторых случаях возможно их выпадение через канал шейки матки наружу.

Для того чтобы избежать опасных осложнений, очень важно своевременно диагностировать патологию и пройти курс лечения. Записаться на прием к врачу можно по телефону, указанному на сайте, или воспользовавшись кнопкой записи.


Субмукозная миома матки обычно имеет тенденцию к активному росту и повышенный по сравнению с субсерозными и интерстициальными узлами риск озлокачествления.


Классификация


Выделяют несколько типов субмукозных миоматозных узлов:


0 тип – к этому типу относят миоматозные узлы на ножке, которые не имеют интрамурального компонента. Иными словами, узел полностью расположен в полости матки


1 тип – к этому типу относятся миоматозные узлы, имеющие широкое основание, где интрамуральный компонент составляет менее 50%. То есть в данном случае миома более чем на половину выступает в полость матки, но частично располагается в миометрии


2 тип – к этому типу относятся миоматозные узлы, где интрамуральный компонент составляет более 50%. Такие миомы, частично выступая в полость матки, в основном располагаются в ее мышечном слое.


Основные симптомы субмукозной миомы матки

  • Нарушение менструального цикла по типу гиперменореи и метроррагии. Для маточных кровотечений при субмукозной миоме характерно выделение сгустков из половых путей
  • Боли, локализующиеся внизу живота и в области поясницы и имеющие ноющий характер.
  • Острые боли, имеющие схваткообразный характер, и также обильные кровянистые выделения из половых путей могут появляться при выпадении миоматозного узла на ножке через цервикальный канал.
  • Увеличение объемов живота – при этом живот часто увеличен непропорционально, только с одной стороны
  • Бесплодие
  • Невынашивание беременности
  • Железодефицитная анемия развивается в связи с длительной и достаточно значительной кровопотерей. Пациентка начинает предъявлять жалобы на слабость, повышенную утомляемость, тахикардию, одышку
  • При больших размерах миомы, превышающих 12-14 недель, у пациентки могут начать развиваться нарушения обмена веществ, деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, печени, почек

Диагностика


Диагностика субмукозной миомы осуществляется на основании следующих исследований:

  • Сбор анамнеза, гинекологический осмотр. Миомы больших размеров могут быть обнаружены в ходе визуального осмотра.
  • УЗИ органов малого таза, дополненное результатами допплерометрии
  • Гистероскопия – исследование, которое проводится при помощи специальной оптической системы, позволяющей тщательно исследовать полость матки. Врач определяет размеры миомы, а также ширину основания узла и наличие интрамурального компонента.

Субмукозная миома матки – лечение


При диагностике субмукозной миомы матки показано оперативное лечение, объем которого определяется лечащим врачом в индивидуальном порядке.


Записаться на прием к врачу можно по телефону, указанному на сайте, или воспользовавшись кнопкой записи.

Сложный случай атипичного расположения миомы матки -Наши новости

НАШИ БУДНИ: Сложный случай атипичного расположения миомы матки

В ГКБ № 15 им. О.М. Филатова недавно проанализирован один интересный клинический случай. У пациентки Б., 46 лет, проходившей лечение в 12-м гинекологическом отделении (база – Университетская клиника МГМСУ) и поступившей на плановое оперативное удаление миомы матки. Интерес представляет шеечная локализация узла (миоматозный узел до 9 см в диаметре).

В плановом порядке профессором, д.м.н. С.И. Киселевым произведена малоинвазивная органосохраняющая операция в объёме лапароскопии и миомэктомии.

Сложность данной операции заключается в атипичном расположении миомы матки, которое встречается всего в 5-8 % случаев.

Хирургическое лечение больных с атипичным расположением миомы относится к категории травматичных, технически сложных операций и имеет высокий риск интра- и послеоперационных осложнений.

Благодаря высокому профессионализму оперирующих хирургов послеоперационный период у данной больной протекал без осложнений, пациентка была выписана на пятые сутки в удовлетворительном состоянии.

НАША СПРАВКА:

Миома матки (также фибромиома, лейомиома)— это доброкачественная опухоль, возникающая в мышечном слое матки — миометрии. Является одним из самых распространенных недугов у женщин в момент позднего репродуктивного периода и перед климаксом, достигая частоты 12-25% от всех гинекологических заболеваний. Существует мнение, что истинная распространенность миомы значительно больше и достигает более 70% как в России, так и за рубежом.

Узел миомы представляет собой клубок хаотично переплетающихся гладкомышечных волокон округлой формы. Большинство узлов имеют диаметр от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, но иногда они могут достигать очень больших размеров и веса в несколько килограммов.

Причины появления миомы до конца не изучены.

Для лечения миомы матки на протяжении многих десятилетий применяется хирургическое удаление узлов (вылущивание) и удаление матки.

Классификация

По количеству узлов:

  • одиночная миома;
  • множественная миома.

По расположению узлов в матке:

  • Подслизистые узлы (субмукозная миома) — расположены ближе к полости матки. Встречаются относительно редко, иногда имеют тонкую ножку и могут опускаться из матки в шейку матки или во влагалище; в этом случае говорят о «рождающемся» узле миомы.
  • Межмышечные узлы (интерстициальную, интрамуральную) — узлы находятся в стенке матки в мышечном слое.
  • Подбрюшинные узлы (субсерозная миома) — расположены на наружной стороне матки, ближе к брюшной полости. Могут иметь основание меньшего диаметра, чем сам узел; в этом случае употребляют термин «узел на ножке».
  • Межсвязочные узлы (интралигаментарная миома).
  • Шеечная миома.

Наиболее распространенной является интерстициальная миома матки. По данным разных авторов её частота колеблется от 50 до 61% и более. Частота субсерозной миомы — от 26 до 35%, субмукозной — не более 13%.

В 50% случаев это заболевание протекает бессимптомно. Оно более характерно для небольшой одиночной или множественной миомы с межмышечным и подбрюшинным расположением.

Симптомы

Наиболее типичными симптомами являются сильные менструальные кровотечения (меноррагии), чувство давления и боли внизу живота. Меноррагии более характерны для подслизистых миом. При росте миомы менструации постепенно становятся более обильными и продолжительными, нередко приводя к развитию малокровия (анемии). Чувство тяжести или давления внизу живота более характерно для межмышечной и подбрюшинной миомы, особенно при больших размерах узлов. Боли, как правило, возникают во время менструаций и носят схваткообразный характер, но могут быть постоянными. Боли также могут иметь внезапный режущий характер, что отмечается при очень редком осложнении  — перекруте ножки подбрюшинного узла. К более редким симптомам миомы матки относят бесплодие и нарушение функции соседних органов: мочевого пузыря и прямой кишки.

Диагностика

Для диагностики миомы матки наиболее информативным методом считается ультразвуковое исследование, при котором миома обнаруживается в виде округлых очагов пониженной эхогенности (имеющих менее плотную структуру, чем миометрий). В некоторых случаях для дифференциальной диагностики миомы матки и опухоли яичника используют магнитно-резонансную томографию.

Субмукозная миома ᐉ причины, диагностика, лечение в МЦ «Боголюбы»

Консультирует акушер-гинеколог, репродуктолог, гинеколог-эндокринолог, врач высшей категории МЦ «Боголюбы» Евгения Щепко.

Что такое субмукозные узлы и как часто их диагностируют?

Субмукозные узлы (миомы) — это доброкачественные образования, которые локализуются в подслизистом слое и частично выступают в полость матки. Есть 4 типа субмукозных миом: нулевой — когда миома на ножке и только в слизистом слое, как правило, небольшая; первый тип — миома частично размещена в подслизистом и мышечном слое; второй тип — большая часть миомы в мышечном слое; третий тип — когда отсутствует мышечная ткань между узлом и слизистым слоем.

Субмукозные миомы составляют 12-25% от всех гинекологических заболеваний, то есть практически каждая четвертая женщина, которая пришла в гинекологическое отделение с жалобами, имеет субмукозные миомы. Кстати, 20-30% субмукозных миом диагностируют в молодом возрасте.

Почему в организме образуются субмукозные миомы?

Причиной образования субмукозных узлов является прежде всего гормональные нарушения, а именно повышение уровня эстрадиола. Как правило, образование и рост всех опухолей сопровождает эстрадиоловий подъем, то есть повышение уровня и избыток эстрогенов.
Что касается эстрогенов, то их депо содержится в жировой ткани. Поэтому любой резкий набор лишнего веса может спровоцировать развитие опухолевых процессов.
Третья причина развития субмукозных узлов — это воспалительные заболевания: неправильно, нерационально, вовремя не пролеченное или не долеченное.
Причиной также могут быть любые механические повреждения эндометрия (аборты, выскабливания и т.д.).
Важную роль играет генетическая предрасположенность, хронические стрессы, отсутствие беременности в 30 лет и грудного вскармливания.
Способствовать образованию субмукозных узлов может прием неправильно предназначенных оральных контрацептивов или их неправильное применение. Большинство населения полагает, что основная задача контрацептивов — не допустить беременность. Но на самом деле контрацептивы имеют также дополнительную, лечебное действие, поэтому их ни в коем нельзя принимать без назначения врача.
Еще один фактор, который повышает риск, — гипертония: она может провоцировать образование субмукозных узлов.
Еще один провокатор — щитовидная железа. Она играет большую роль в регуляции менструального цикла. Поэтому если есть заболевания щитовидной железы, гормональные нарушения, любые аутоиммунные процессы — все это может спровоцировать образование субмукозных миом.

Какие симптомы могут свидетельствовать о наличии субмукозных узлов?

Первым звоночком является нарушение менструального цикла, например, кровянистые выделения до, после или внутри менструального цикла, обильная менструация, а также обильное менструация, которая заканчивается кровотечением, укорочение менструального цикла.
Вследствие увеличения выделений во время менструации снижается уровень гемоглобина, развивается анемия, поэтому появляются сопутствующие симптомы: общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов.
К симптомам также относят боль внизу живота, боль во время полового акта, вздутие или увеличение живота, нарушение мочеиспускания и стула. Следствием субмукозной миомы может быть бесплодие. На поздних стадиях — резкий подъем температуры тела, резкие боли внизу живота.

Как диагностируют субмукозные миомы?

При осмотре на гинекологическом кресле, при условии, что узел уже большой, врач может заметить изменения размера матки. Если узел маленький и не дает явных симптомов, метод диагностики, который позволяет его обнаружить, — это УЗИ, трансвагинальное или трансабдоминальное, КТ и МРТ.

Как лечить миому матки?

В зависимости от вида субмукоиновой миомы, места ее расположения, размера, на какой ножке она размещена (тонкой или толстой, количества сосудов в ней и т.д.) и других факторов врачи решают, как удалять узел.
Удаление может происходить гистероскопически, когда специальным прибором (гистероскопом), который оснащен видеокамерой, проникают через влагалище и шейку в полость матки и забирают узел, уничтожая сосудистую ножку, которая его питала, и ложе, где он рос. Гистероскопически удаляется большинство субмукозных узлов.
Второй метод — лапароскопия, предусматривает проникновение в полость матки через живот. К этому методу прибегают, когда узлы большие или их расположение не позволяет их удалить гистероскопически.
Стоит отметить, что для выздоровления механического удаления субмукозного узла недостаточно. Это только начало лечения! Надо устранить факторы, которые привели к его образованию. А именно: скорректировать гормональный фон, стабилизировать состояние женщины. Иначе заболевания появится снова. После удаления субмукозных узлов гормональная терапия продолжается еще минимум три месяца. В большинстве случаев женщинам с лечебной целью назначают контрацептивы, а их назначают минимум на три-шесть месяцев.

Есть способы избавиться субмукозных узлов без операции?

Да, есть консервативное лечение, в частности, гормональная терапия. При очень малых размерах и абсолютном отсутствии симптомов, если в ближайшее время женщина не планирует беременность или по определенным причинам она хочет отложить операцию, в таком случае назначают гормональную терапию. Она притормаживает рост узла на определенный период времени.
Еще один способ лечения — эмболизация маточных артерий. Это перекрытие маточных артерий путем введения вещества, которое склеивает основные сосуды матки. В результате миоме не хватает питания, поэтому она прекращает расти, а со временем мумифицируется. Следует заметить, что к эмболизации прибегают только в случае малого размера миомы.
Если узел большой, и он перестает питаться, начинается некроз, то есть узел начинает отмирать и гнить внутри матки. Это вызывает резкие боли, повышение температуры и представляет риск для жизни пациента. В таком случае надо быстро реагировать и удалять узел.
Еще одна критическая ситуация — срыв узла с ножки. При этом женщина испытывает схваткообразные боли, ведь раскрывается шейка матки и женщина фактически рождает узел. Это называется рождением субмукозного узла. Худшим осложнением этого состояния может быть кровотечение, так как узел отрывается с ножки, которая имеет сосуды.

Можно ли забеременеть при наличии субмукозных узлов?

Нет, это невозможно. Дело в том, что субмукозные узлы размещаются там, где развивается и беременность. Кроме того, узел питается не только кровью, но и гормонами. И даже если каким-то чудом наступит беременность, узел будет постоянно обворовывать эмбрион, ему не хватит кровоснабжение, гормонов и т.д. Поэтому можно сказать, что беременность возможна, но вынашивание — нет.

Как женщинам предотвратить образование узлов?

Для профилактики образования субмукозных узлов надо отказаться от абортов, воздержаться от хирургических вмешательств и любой травматизации эндометрия, пытаться впервые забеременеть в возрасте до 30 лет. И обязательно хотя бы раз в год проходить полный осмотр у гинеколога.

Миома матки

Миома – одна из наиболее часто встречающихся  доброкачественных опухолей мышечного слоя матки у женщин. Узлы миомы не озлокачествляются, в то же время, в 2% случаев наблюдается сочетание миомы и рака эндометрия, а в 3% — саркома (злокачественная опухоль) матки.

Миоматозные узлы располагаются чаще в толще стенки матки, однако,  они могут расти как наружу (в сторону брюшной полости), так и в полость матки. В большинстве случаев имеется сочетание узлов разного типа.

 Чаще всего симптомы обусловлены тем или иным типом роста миоматозных узлов. Обильные, длительные менструации, ациклические кровотечения, приводящие к снижению уровня гемоглобина в крови, слабости, быстрой утомляемости, нарушению трудоспособности – симптомы субмукозного роста узла (растущего в полость матки).

Тянущие боли, тяжесть в нижних отделах живота, дискомфорт при незначительном наполнении мочевого пузыря, увеличение живота в размерах – признаки узлов значительных размеров, растущих в сторону брюшной полости (субсерозные узлы).

Интрамуральные узлы (располагающиеся в стенке матки) небольших размеров (до 3 см) могут не вызывать жалоб. По мере их роста появляются нарушения менструального цикла, боли и другие симптомы.

 

Принимать решение о необходимости лечения и выбирать метод нельзя самостоятельно!

Наблюдение и лечение не может быть стандартизированным, должно осуществляться грамотным  специалистом, имеющим большой опыт как в поликлинической, так и оперативной гинекологии.

В отделении гинекологии МКНЦ проводятся все виды хирургических вмешательств, необходимые при миоме матки. Выбор метода лечения зависит от возраста пациентки, ее репродуктивных планов, размеров, количества и типа роста узлов, сочетания миомы матки с другой патологией матки и придатков, выраженности клинических проявлений.

 

Варианты лечения:

 

-внутриматочный способ удаления узла (гистерорезектоскопия)

-лапароскопическое удаление (через три разреза 5 мм, один 10 мм)

-робот-ассистированная операция (оперирует хирург с помощью робота-ассистента)

-лапаротомическая операция (разрез над лоном) – крайне редко, в исключительных случаях.

 

Метод лечения подбирает только врач!

 

Проконсультироваться со специалистами лаборатории гинекологии МКНЦ о необходимости операции и совместно подобрать подходящий именно Вам метод лечения миомы матки Вы можете, предварительно записавшись на консультацию по телефонам колл-центра  8 (495) 304-30-39, 8 (495) 304-30-40

Записаться на консультацию можно так же по электронной почте [email protected], [email protected]

Лечение проводится БЕСПЛАТНО гражданам Российской Федерации при наличии полиса ОМС.

Консультация БЕСПЛАТНА при наличии направления из поликлиники формы 057-У. 

Миома матки

Данная классификационная система позволяет клиницисту отделить лейомиому, деформирующую полость матки, от других её форм, так как именно подслизистые миоматозные узлы чаще вызывают аномальные маточные кровотечения.

Гистологическому исследованию в обязательном порядке подвергаются все удаленные узлы с целью подтверждения доброкачественности процесса, что предполагает соотнесение со следующими гистологическими вариантами лейомиом: обычная ММ (зрелая доброкачественная опухоль), клеточная, причудливая миома, лейомиобластома (эпителиоидная лейомиома), внутрисосудистый лейомиоматоз, пролиферирующая миома и лейомиома с явлениями миосаркомы (малигнизирующаяся).

Саркома (злокачественная опухоль тела матки) – выявляется среди 0.5 – 0.7% женщин с ММ, имеет определенные клинические и лабораторно – инструментальные характеристики, заставляющие заподозрить атипический рост.

Клинические проявления

Миома матки длительное время может протекать без выраженных клинических проявлений. Симптомы миомы матки могут быть изолированными или в различных сочетаниях, включая маточные кровотечения, боль, нарушения функции смежных органов, бесплодие, нередко сочетаясь с гиперплазией эндометрия, мелкокистозными изменениями яичников, дисгормональными заболеваниями молочных желез.

Маточные кровотечения, наблюдаемые у 70 % больных, являются наиболее частой причиной оперативного вмешательства при ММ. Болевой синдром у каждой третьей больной проявляется вторичной дисменорреей (менструальные боли), постоянной ноющей болью при быстром росте узла, сдавлении соседних органов. При субсерозной корпоральной миоме на широком основании симптомы могут отсутствовать несмотря на значительное увеличение размеров матки.

Диагностика

Осмотр гинекологом и сбор анамнеза позволяют предположить избыточную пролиферацию, однако пальпация не всегда даёт полное представление о локализации и числе миоматозных узлов. Основным методом скрининга и первичной диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ). Эхография предоставляет возможность не только топической диагностики миоматозных узлов, но и их структуры, дифференциации с другой патологией миометрия (аденомиоз, саркома и т.д.), а также оценку динамики роста узла.

КТ и МРТ позволяют с высоким разрешением не только определять соотношение органов малого таза, костных структур и сосудов таза, полости матки и миом, что помогает правильному выбору тактики, объема оперативного лечения.

Консервативное лечение

Тактика ведения больных с ММ включает наблюдение и мониторинг, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия и использования новых миниинвазивных подходов, для каждой пациентки разрабатывают индивидуальную тактику ведения.

Методы лечения миомы матки можно классифицировать следующим образом:

1. Группы препаратов медикаментозной терапии:

1.1. Агонисты и антагонисты гонадотропного рилизинг-гормона (ГнРГ).

1.2. Внутриматочная система с левоноргестрелом.

1.3. Селективные блокаторы прогестероноВ­вых рецепторов. 3.4. Экспериментальные и перспективные медикаментозные методы.

При выборе медикаментозного лечения врач руководствуется оценкой клинических проявлений, динамикой роста узлов, возрастом пациентки, репродуктивными планами пациентки. Чаще всего медикаментозная терапия несет периоперационный характер, усиливая уменьшение и отграничение узла при операции и закрепляя отсутствие роста миом в дальнейшем.

Большинству больных миомой матки необходимо хирургическое лечение. Показаниями к оперативному лечению являются:

  • Обильные менструальные кровотечения, приводящие к анемии,
  • Подслизистое, перешеечное и межсвязочное расположение узла,
  • Хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни, нарушение нормального функционирования соседних органов
  • Большой размер опухоли (узлы более 40 мм)
  • Быстрый рост опухоли,
  • Рост ММ в постменопаузе
  • Бесплодие, при отсутствии других причин.

Как правило, хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в первую фазу менструального цикла.

2. Малоинвазивные (не требующие наркоза) органосохраняющие методы лечения миомы матки:

2.1. Рентгенваскулярная билатеральная эмВ­болизация маточных артерий – метод, основанный на окклюзии маточных артерий с помощью суспензионного эмболизирующего вещества – поливинилового спирта. Снижение трофики миоматозного узла приводит к необратимому его регрессу.

2.2. Фокусированная ультразвуковая аблация узла – технология деструкции ткани высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком под контролем МРТ. Данному подлежат пациентки с единственным узлом по передней стенке без ожирения и спаечного процесса.

2.3. Радиоволновая абляция, криодеструкция и другие экспериментальные методы – используются реже.

Хирургическое лечение

Наиболее часто пациенткам с ММ предлагаются те или иные хирургические методы:

3. Виды хирургических вмешательств:

3.1. Радикальный – связанный с удалением матки — единственный, приводящий к полному излечению, хирургический способ: тотальная гистерэктомия (с шейкой матки) или субтотальная гистерэктомия (удаление только тела матки).

Доступ выбирается оперирующия гинекологом в зависимости от размера, локализации, сопутствующей патологии, технического оснащения и степени квалификации специалиста.

  • лапаротомия – используется разрез по Пфанненштилю или нижнесрединная лапаротомия.
  • Лапароскопическая гистерэктомия – удаление через 2 или 3 небольшие (до 1 см) троакарные отверстия.
  • Лапароскопически ассистируемая гистерэктомия (тотальная и субтотальная) – сочетание лапароскопического и вагинального доступов
  • Вагинальная (влагалищная) гистерэктомия – является перспективным направлением современной оперативной гинекологии, сочетая в себе преимущества радикальной хирургии и искусства эстетической минимизации доступа. Пациентки после влагалищной гистерэктомии имеют меньшую кровопотерю, менее выраженный болевой синдром, минимальные риски формирования спаечной болезни, раннюю активизацию, отсутствие повреждения кожных покровов, быстрое восстановление трудоспособности. Подобные операции нередко совмещают с коррекцией опущения тазового дна.

Несмотря на то, что тотальная гистерэктомия является радикальной операцией, ее не следует рекомендовать женщинам молодого возраста, а также тем, кто желает сохранить матку или репродуктивную функцию. При наличии показаний к хирургическому лечению этим категориям больных выполняют органосохраняющие операции – миомэктомии, направленные на удаление узла или узлов:

3.2. Консервативная миомэктомия:

Лапароскопическая миомэктомия – имеет преимущества небольших разрезов брюшной стенки, однако приемлимость этого доступа для возможного вынашивания беременности в дальнейшем, во многом, определяется топографией узлов.

  • Лапаротомная миомэктомия – как и все органосохраняющие операции требует периоперационной медикаментозной поддержки
  • Гистероскопическая миомэктомия / резекция миомы – операция в отношении субмукозных миом небольших размеров, проводимая под внутривенным наркозом.
  • Вагинальная миомэктомия – при шеечной, перешеечной и других видах низко – расположенных миом.

Практически каждый из этих методов имеет свою нишу в лечении миомы матки, свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания. Приемлимость метода в той или иной ситуации определяется врачом индивидуально.

Реабилитация после операций

После органосохраняющих операций пациентке нужно помнить о необходимости регулярного ультразвукового исследования, наблюдения гинеколога с целью профилактики и\или ранней диагностики рецидивирующего роста миом.

После органо-уносящих операций, убедившись в доброкачественности процесса, пациентка вместе с врачом обсуждает необходимость поддерживающей гормональной терапии. Следует подчеркнуть, что подобные операции напрямую не влияют качество жизни, в том числе сексуальной.

Профилактика

Возможна ли профилактика миомы матки?

По – видимому, возможна. Кроме общих рекомендаций по соблюдению рационального режима жизни, играет роль исключение абортов, своевременная коррекция гормональных нарушений, адекватное лечение гинекологических заболеваний. Существует и специфическая профилактика. Это своевременная реализация репродуктивных функций. Необходимо сохранять первую беременность, особенно у молодых женщин с так называемой «наследственной миомой». Следует избегать чрезмерного ультрафиолетового облучения, повышенных температурных воздействий, особенно после 30 лет.

В заключение необходимо подчеркнуть, что миома матки является результатом соматической мутации клеток миометрия вследствие многочисленных повреждающих факторов. Поэтому в основе профилактики должны превалировать здоровый образ жизни и сохранение репродуктивного здоровья.

Что такое подслизистая миома матки?

Спросите у врачей

Q. Мне недавно поставили диагноз миома матки. Мой врач сказал мне, что у меня есть подслизистая миома. Что это значит?

A. Миома матки — обычное явление, поражающее около 70% или более женщин. Врачи описывают миомы в зависимости от того, в какой части матки они растут. Выделяют три основных типа:

  • Интрамуральные миомы растут внутри мышечной стенки матки.

  • Подсерозные миомы растут кнаружи от матки в полость таза.

  • Подслизистые или внутриполостные миомы врастают в матку.

Поскольку подслизистые миомы растут непосредственно под внутренней оболочкой матки, они часто вызывают больше проблем с кровотечением, чем другие типы миомы, потому что они могут переполнять пространство матки. Они могут вызывать симптомы, даже если они очень маленькие.

Подслизистые миомы также чаще всего приводят к проблемам с беременностью и фертильностью.Люди с подслизистой миомой иногда испытывают обильные менструальные кровотечения и длительные периоды. В зависимости от размера вашей миомы и симптомов, которые вы испытываете, ваш врач может просто наблюдать за миомы, или он или она может порекомендовать лечения его с помощью лекарств или хирургического вмешательства. Ваш врач может также захотеть взять биопсию (образец) миомы, чтобы убедиться, что она не злокачественная.

— Хоуп Риччиотти, доктор медицины, и Тони Голен, доктор медицины.
Главный редактор, Гарвардские часы женского здоровья.

Изображение: © noipornpan | iStock / Getty Images

В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента.Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей. Никакого контента на этом сайте, независимо от даты,
никогда не следует использовать вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.

Лейомиомы матки | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Лейомиомы матки — одно из наиболее частых патологических отклонений женских половых путей. Их частота увеличивается с возрастом, и они обнаруживаются у 20–50% женщин старше 30 лет.Хотя лейомиомы обнаруживаются в других частях тела, чаще всего они возникают в миометрии. Лейомиомы матки обычно называют миомами, фибромиомами или «миомами» из-за их твердого, фиброзного характера и высокого содержания коллагена.

Лейомиомы матки — наиболее частое показание к гистерэктомии в США. Приблизительно 175 000 гистерэктомий ежегодно выполняются по поводу лейомиом. Лейомиома матки приводит к образованию опухолей, связанных с различными гинекологическими проблемами, наиболее заметными из которых являются бессимптомное образование в тазу или аномальное вагинальное кровотечение.

За последние два десятилетия в диагностике и лечении лейомиомы матки произошел быстрый прогресс. Внедрение ультразвукового исследования органов малого таза, соногистерографии, гистероскопии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) сделало возможным обнаружение небольших миом, которые клинически не подозреваются как причина аномального кровотечения. Кроме того, без выполнения лапаротомии или лапароскопии можно поставить окончательный диагноз образования в малом тазу как миомы матки. Понимание взаимосвязи половых стероидных гормонов и лейомиомы матки обеспечило основу для использования гонадатропин-высвобождающих агонистов (GnRH), которые облегчили лечение лейомиом с помощью гистероскопии, лапароскопии и широкого использования вагинальной гистерэктомии.С появлением антипрогестерона RU486 и других препаратов, которые можно использовать вместо хирургии, 21 век ознаменуется кардинально новыми методами лечения лейомиом матки.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОПИСАНИЕ

Лейомиомы матки обычно представляют собой сферические массы ткани, которые могут варьироваться от нескольких миллиметров до многих сантиметров в диаметре. Они могут стать достаточно большими, чтобы закупорить мочеточники, сдавить магистральные сосуды или нарушить легочную вентиляцию.При вскрытии миомы выглядят как капсулы. Клетки на краю опухоли кажутся уплощенными в виде концентрического рисунка, что приводит к клиническому впечатлению капсулы, хотя микроскопически отчетливой капсулы из фиброзной ткани нет (рис. 1). Тем не менее, слой псевдокапсулы является предпочтительной плоскостью рассечения для отделения основной массы миомы от окружающего, более нормального миометрия. Кровоснабжение поступает на периферию опухоли, а ядро ​​относительно бессосудистое, что является вероятной причиной различных форм дегенерации и некроза, которые наблюдаются в центре некоторых миом.

Рис. 1. A. Интрамуральная лейомиома с мутовчатым расположением гладкомышечных клеток на матрице клеток соединительной ткани (× 200). В . Обратите внимание на отсутствие отчетливой соединительнотканной капсулы (× 175). ( A и B , 66% от исходного увеличения)

Расположение лейомиом варьируется. Чаще всего они интрамуральные и идентифицируются по нерегулярному увеличению тела матки (рис.2). Опухоли могут увеличиваться с поверхности матки на поздних или ранних стадиях своего развития и становиться субсерозными. Кроме того, они могут выступать внутрь и деформировать полость эндометрия.

Рис. 2. A. Лейомиомы матки занимают различные сегменты матки и разную глубину внутри и снаружи миометрия, и их определяют по крупному анатомическому расположению. B. Свежий оперативный препарат матки удален по поводу множественных лейомиом матки.

Подслизистая миома проникает в полость эндометрия и увеличивается, растягивая слизистую оболочку над опухолью до такой степени, что подслизистая оболочка отсутствует и может возникнуть изъязвление покрывающего слизистого слоя. Кровеносные сосуды часто можно увидеть бегущими по поверхности при гистероскопии. Хотя не все подслизистые миомы вызывают клиническое кровотечение или мешают зачатию и нормальной беременности, они статистически связаны со значительными симптоматическими нарушениями этого типа, вызывающими меноррагию, анемию, спазмы в области таза, инфекции, бесплодие и аборты.Реже миома может прорастать из субсерозной локализации в брюшные складки широких связок, образуя интралигаментозную фиброму. Эти образования и субсерозная разновидность на ножке могут клинически казаться придаточными и клинически приниматься за опухоль яичника. Современные методы диагностики обычно позволяют отличить такие образования от новообразований яичников. Еще одно важное клиническое значение интралигаментозной миомы заключается в том, что она расположена рядом с мочеточником и может иметь вариантное кровоснабжение из маточной артерии и вен.Хирургическое удаление во время миомэктомии или гистерэктомии должно производиться с учетом мочеточников и кровоснабжения.

Лейомиома обычно увеличивается до наступления менопаузы. Темпы роста непостоянны и непредсказуемы. Видны разнообразные дегенеративные изменения. Клиническая дегенерация чаще всего наблюдается во время беременности и вызывает боль. Патологическая дегенерация может быть замечена во время гистерэктомии или миомэктомии и чаще всего представляет собой гиалиновую дегенерацию. Отложение кальция или миксоматозное желеобразное вещество иногда может характеризовать дегенерацию.Злокачественное перерождение встречается редко и встречается примерно в 1 из 200 случаев. Есть некоторый вопрос о том, несут ли саркомы, наблюдаемые при миомах, такой же риск распространения, как саркомы, возникающие в миометрии de novo . VanDinh и Woodruff 1 предположили, что саркомы миомы с меньшей вероятностью вызывают метастазы и смерть. Сообщение о том, что 50% сарком матки возникает в нормальной матке, предполагает, что миомы не являются предшествующими поражениями, потому что около 40% женщин имеют миомы.

ЭТИОЛОГИЯ

Причина возникновения лейомиомы матки остается неизвестной. Лейомиома возникает из одной неопластической клетки в гладкой мускулатуре миометрия. Множественные миомы в одной матке развиваются de novo , а не по метастатическому механизму. Факторы, ответственные за первичную неопластическую трансформацию миометрия в лейомиому, еще предстоит выяснить. Неопластическая трансформация, вероятно, включает соматические мутации нормальных клеток миометрия и сложное взаимодействие половых стероидов и местных факторов роста.

Соматические мутации, такие как транслокации, дупликации и делеции, были идентифицированы почти в половине лейомиомы, изученной с помощью цитогенного анализа. 2 Наиболее частые цитогенные изменения связаны с полосами хромосом 12q14–15 и 7q22. Соматические мутации могут быть основой разной чувствительности отдельных миом к различным агентам, способствующим росту.

Половые стероиды, эстроген и прогестерон, как полагают, играют важную роль в увеличении лейомиомы.Тенденция лейомиомы матки к росту в репродуктивном возрасте и регрессу в постменопаузе убедительно свидетельствует о том, что половые стероидные гормоны участвуют в патофизиологии заболевания. 3 Анализ эстрогенов и рецепторов эстрогенов в миомах показывает, что их концентрация примерно в десять раз превышает концентрацию в нормальном миометрии.

Считается, что половые стероиды способствуют развитию лейомиом, стимулируя несоответствующую экспрессию факторов роста. Эстроген и прогестерон действуют как физиологические регуляторы экспрессии генов, активируя ядерные рецепторы, которые сами по себе являются факторами транскрипции.Таким образом, эстроген и прогестерон играют ключевую роль в регулировании генов, управляющих ростом клеток. Некоторые исследования показали, что оба стероида важны для роста лейомиомы, но именно прогестерон влияет на пролиферацию лейомиомы больше, чем эстроген. Клинические доказательства важности половых стероидов в росте лейомиомы можно увидеть по уменьшению лейомиомы во время менопаузы и после введения гонадолиберина при гипоэстрогенном и гипопрогестероновом состояниях.

Факторы роста, такие как инсулиноподобный фактор роста (IGF), эпидермальный фактор роста (EGF) и факторы роста тромбоцитов (PDGF), являются известными митогенами.Только повышенная экспрессия EGF была связана с повышенной митотической активностью лейомиом. Экспрессия этих факторов роста выше в лейомиоме матки, чем в нормальном миометрии. Уровни некоторых из этих факторов роста или их рецепторов повышаются во время лютеиновой фазы менструального цикла с преобладанием прогестерона, когда митотическая активность лейомиом может быть повышена. EGF, регулируемый прогестероном, является единственным охарактеризованным фактором роста с повышенной экспрессией во время лютеиновой фазы, когда митотическая активность лейомиомы повышена.Было показано, что лейомиомы содержат рецепторы EGF, которые реагируют на собственное производство EGF. Следовательно, разумно заключить, что EGF может вносить вклад в повышенную митотическую активность лейомиом, наблюдаемую во время лютеиновой фазы. Он может действовать в синергизме с другими гормонами, такими как инсулин или PDGF. 4

ФАКТОРЫ РИСКА

Известными факторами риска лейомиомы являются представители черной расы, положительный семейный анамнез, недородность и ожирение. Считается, что лейомиома матки встречается у чернокожих женщин в три раза чаще, чем у белых.У чернокожих женщин риск перенести гистерэктомию по поводу миомы в два-три раза выше, чем у белых женщин. Вихляева и коллеги сообщили о семейной предрасположенности к лейомиоме матки. Они показали, что миома встречается в 2,2 раза чаще у родственников первой степени родства в семьях, в которых было два или более члена семьи с миомой. 5

Существует связь между недоношенностью и частотой миомы. Относительный риск миомы снижается с увеличением числа доношенных беременностей.У женщины с пятью доношенными беременностями риск лейомиомы снижается на 25% по сравнению с нерожавшей женщиной. 6

Женщины с массой тела 70 кг и более имеют почти трехкратный риск развития миомы по сравнению с женщинами с массой тела менее 50 кг. Ожирение увеличивает риск развития миомы на 21% на каждые 10 кг прибавки в весе.

Курение, использование оральных контрацептивов и использование депо медроксипрогестерона ацетата, производного прогестерона, — все это связано с защитой от роста лейомиомы.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

Хотя миома матки является обычным явлением, большинство из них протекает бессимптомно и не требует лечения. Преимущественно интрамуральные или субсерозные, они обычно обнаруживаются у тщательно проверенного населения США как неожиданные образования в тазу во время ежегодного обследования и мазка Папаниколау.

Обычно пациенты в возрасте от 30 до 50 лет. В прошлом показания к вмешательству при бессимптомной лейомиоме матки включали размер матки, недоступность яичников, облегчение замещения эстрогена и быстрое изменение размера матки.Обзор литературы не поддерживает хирургическое вмешательство при лейомиоме матки только на основании размера. Согласно Майеру и Шипилову, нормальные яичники, не выявленные при ультразвуковом исследовании, можно отличить от лейомиомы матки на МРТ, что позволяет исключить опухоли яичников. 7 Добавление заместительной гормональной терапии в стандартных дозах не дает достаточного количества эстрогена или прогестерона, чтобы вызвать рост матки. Даже старая общепринятая теория «быстро увеличивающейся матки» была поставлена ​​под сомнение как показание к вмешательству при бессимптомной лейомиоме.Паркер с соавторами изучили медицинские карты 1332 женщин, поступивших в период с 1988 по 1992 год для хирургического лечения лейомиомы матки. Они не обнаружили корреляции между быстрым ростом матки и саркомой матки. 8

Общие симптомы, связанные с лейомиомой, включают меноррагию, давление или боль в области таза, а также репродуктивные симптомы. Самый частый симптом лейомиомы — меноррагия. Причина меноррагии, связанной с лейомиомой, неизвестна. Были постулированы изъязвление подслизистой миомы и сдавление венозного сплетения или прилегающего миометрия и эндометрия интрамуральной миомой. 9 В редких случаях миома может возникать в результате давления на соседние органы, например, частого мочеиспускания или непроходимости мочеиспускания, вторичной по отношению к обструкции уретры. Ректальные симптомы также редки, но может возникнуть закупорка или раздражение прямой кишки и сигмовидной кишки. Острая боль, связанная с субфебрильной температурой и болезненностью матки, может наблюдаться при перерождении лейомиомы, перекруте или субсерозной миоме на ножке.

Основные клинические проблемы, связанные с лейомиомой матки, включают дифференциальный диагноз, лечение бессимптомного тазового образования и оценку роли миомы в различных клинических проблемах, таких как аномальное кровотечение, боль, бесплодие и беременность.Уместен обзор современных подходов к дифференциальной диагностике и вариантам лечения лейомиомы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Типичные проблемы, связанные с лейомиомой матки, традиционно оцениваются при обследовании органов малого таза и брюшной полости. Cantuaria с соавторами сообщили о сильной корреляции между бимануальным исследованием и ультразвуковым исследованием в отношении определения размера миомы матки. 10 Дополнение к УЗИ (рис.3) и особенно магнитно-резонансная томография (МРТ) (рис. 4) повысила точность диагностики и измерения лейомиомы матки. МРТ часто позволяет отличить аденомиоз от лейомиомы. Радиологические исследования особенно важны, когда физическая оценка затруднена, например, в случае патологического ожирения или когда патология придатков не может быть исключена при физикальном обследовании. Если после рентгенологических исследований есть какие-либо сомнения относительно диагноза лейомиомы матки, лапароскопия (рис.5), либо следует выполнить лапаротомию.

Рис. 3. Трансвагинальное УЗИ показывает интрамуральную миому.

Рис. 4. Магнитно-резонансное изображение показывает миоматозную матку с интрамуральной и подслизистой миомой.

Рис. 5. Миома на ножке в виде придатков.

Всегда следует оценивать наличие связанного аномального кровотечения из миоматозной матки.Ановуляторное кровотечение, гиперплазию эндометрия или злокачественное новообразование можно диагностировать с помощью биопсии эндометрия, базальной температуры тела, синхронизированного уровня прогестерона в плазме или гистероскопии и выскабливания. Чаще всего кровотечение вызывается деформацией полости эндометрия или миометрия миомами.

Обследование полости эндометрия лучше всего проводить с помощью соногистерографии, гистеросальпингографии (рис. 6) или гистероскопии. У пациентов с сильным кровотечением следует следить за уровнем гемоглобина, поскольку у пациентов с кровоточащей миомой матки легко может развиться железодефицитная анемия.Также рекомендуется проверить гваяковый стул у пациентки, страдающей анемией и сообщающей об аномальном вагинальном кровотечении, чтобы исключить скрытое желудочно-кишечное кровотечение. Сочетание аномального вагинального кровотечения и миомы матки настолько распространено, что врач иногда пропускает диагноз скрытого желудочно-кишечного кровотечения, сосредотачиваясь на истории болезни пациента и не исключая других серьезных причин анемии у женщин среднего возраста.

Рис. 6. Подслизистая миома, проявляющаяся меноррагией и анемией.

Огромная проблема дифференциальной диагностики миомы матки заключается в том, что они настолько распространены, что врач должен постоянно опасаться предполагаемого диагноза для выявления других современных состояний. Новые методы сделали это беспокойство менее тревожным. Гинеколог должен опасаться очевидного и изучать альтернативные возможности, когда история болезни и физические данные не являются окончательными.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Клинические проблемы, связанные с лейомиомами, связаны с беременностью, бесплодием, аномальным кровотечением, большими массами, болью и саркоматозными изменениями.Беременность — самая сложная область, в которой миома оказывает влияние, потому что миома может повлиять на беременность, а беременность может повлиять на миому. 11 Лейомиомы у беременных — довольно частое явление, их частота составляет 1,4–2%. Традиционно считалось, что миома увеличивается в размере во время беременности, но исследования Lev-Touff и соавторов показали, что около 60% миом не изменяются в размере во время беременности, а в 8–19% случаев они уменьшаются в размерах.Strobelt и его коллеги 12 наблюдали, что миомы меньше 5 см в диаметре больше не могут быть обнаружены сонографически во время беременности и что большинство миом больше 5 см в диаметре, как правило, остаются стабильными. Большинство миомы остаются неосложненными во время беременности. По оценкам, дегенерация возникает у 10% миомы во время беременности и характеризуется болью в животе, лейкоцитозом и легким повышением температуры. Дегенерирующие миомы во время беременности обычно проходят самостоятельно, и их лучше лечить с помощью постельного режима и обезболивания.

Осложнения беременности, связанные с миомой, включают самопроизвольный аборт, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, отслойку плаценты, задержку роста плода и послеродовое кровотечение. Наиболее опасным осложнением является неполный аборт при миоме матки, который затем становится инфицированным абортом. Если полость матки заметно увеличена или деформирована, вылечить матку может быть сложно и даже опасно. Серьезной проблемой является кровотечение, вызванное частично отделенной, но недоступной плацентарной тканью.Плацентит и неспособность матки плотно сокращаться — потенциальные проблемы.

Когда миоматозная матка во время беременности сравнивалась с подобранной контрольной группой, у пациенток с миоматозной маткой повышалась частота преждевременных родов и преждевременных родов. Средние веса новорожденных в двух группах статистически не различались. 13 Райс и его коллеги сообщили, что преждевременные роды не были значительно увеличены для пациентов с миомой менее 3 см, но миома более 5 см в диаметре была связана с 28% увеличением частоты преждевременных родов. 14

Кесарево сечение чаще встречается у женщин с миомой. Это может быть вызвано затрудненными родами или беспокойством врача. Фактором, предсказывающим необходимость кесарева сечения, является миома нижнего сегмента матки размером более 5 см. 15 Риск кесарева сечения гистерэктомии у женщин с миомой значительно увеличивается из-за чрезмерного кровотечения.

Связь между бесплодием и лейомиомой матки остается спорной. Миома матки, особенно подслизистого типа, связана с повышенным риском самопроизвольного аборта и повторных абортов.Однако миома матки встречается у очевидно нормальных фертильных и бесплодных женщин; Примерно 43% беременных женщин с миомой имели в анамнезе бесплодие до беременности. Нарушение транспорта гамет, деформация полости эндометрия, нарушение кровоснабжения эндометрия, а также атрофия и изъязвление могут быть причиной уменьшения имплантации у пациентов с этими опухолями.

Фархи и его коллеги 16 пришли к выводу, что частота имплантации и исходы беременности ухудшаются у женщин с лейомиомой матки только тогда, когда они вызывают деформации полости матки.Изучая частоту имплантации у женщин, перенесших вспомогательную репродуктивную систему, Эльдар-Гева обнаружила, что частота имплантации была ниже у женщин с интрамуральной и подслизистой миомой, даже если деформации полости матки не существовало. 17 Исследователи предполагают, что наличие интрамуральной или подслизистой миомы может вызывать изменения эндометрия или изменения васкуляризации из-за секреции роста или ангиогенных факторов, из-за нарушения нормальной секреции этих факторов, из-за изменений сократимости окружающего миометрия или из-за механического воздействия. давление.Наличие субсерозных миом не повлияло на частоту имплантации.

ЛЕЧЕНИЕ

Проблемы, связанные с кровоточащими миомами, в первую очередь связаны с анемией, но миомы также могут создавать трудности в поддержании приемлемого образа жизни из-за проблем, связанных с дискомфортом в области таза. В частности, подслизистая миома может быть причиной обширного кровотечения и вызывать чрезвычайные ситуации. Интрамуральная миома и деформированная полость эндометрия могут давать схожую картину и вызывать принудительное вмешательство.

Клинические проблемы, вызванные массой миоматозной матки, обычно не наблюдаются до тех пор, пока опухоль не поднимется из таза. В небеременных состояниях образование может вызвать обструкцию мочеточника, давление в мочевом пузыре и прямой кишке, боль в области таза, а если опухоль распространяется на пупок или выше, давление в диафрагме. В редких случаях, когда субсерозная миома на ножке перекручивается и вызывает острые или хронические симптомы или заметное вздутие живота, требуется хирургическое вмешательство.

Доброкачественная дегенерация миомы обычно вызывается аваскулярным некрозом.В основном это наблюдается во время беременности, когда следует лечить симптоматически. Злокачественное перерождение приводит к саркоме, которая встречается в 0-5% случаев. Саркомы, возникающие de novo в нормальной матке, обычно имеют тенденцию быть более агрессивными. Изменения размера, особенно связанные с вагинальным кровотечением у женщины в постменопаузе, являются признаками возможного злокачественного перерождения.

Основные достижения в лечении симптоматической миомы создали варианты лечения. Основное лечение миомы матки — это контроль симптомов после установления доброкачественного диагноза.Вариантами лечения симптоматической миомы являются медикаментозное лечение и хирургическое вмешательство.

Медицинский менеджмент

Лечение симптоматической миомы матки традиционно связано с хирургическим вмешательством. Однако введение агонистов гонадолиберина в 1980-х годах принесло временное облегчение женщинам с миомой, которые не желают хирургического вмешательства и приближаются к менопаузе. 18

Использование агониста ГнРГ вызывает гипоэстрогенное состояние, которое приводит к среднему уменьшению объема матки примерно на 50%.Максимальный эффект наблюдается после 12 недель терапии, без дальнейшего уменьшения размера матки между 12 и 24 неделями терапии. К сожалению, быстрое возобновление роста миомы после терапии и побочные эффекты, связанные с гипоэстрогенным состоянием, такие как потеря костной массы и приливы, ограничивают полезность агонистов ГнРГ.

Чтобы преодолеть побочные эффекты длительной терапии гонадолиберином и сохранить уменьшение размера матки, Фридман с соавторами предложили «дополнительный» режим приема эстрогена и прогестерона в малых дозах. 19 Ранние сообщения о дополнительной терапии кажутся многообещающими, но высокая стоимость (300 долларов в месяц), связанная с агонистом ГнРГ с эстрогеном и прогестероном, ограничила этот подход. Лучшее место для терапии агонистами ГнРГ может быть в качестве предоперационного лечения перед миомэктомией или гистерэктомией.

Агонист ГнРГ может вызвать прекращение менструаций, что позволяет скорректировать тяжелую анемию перед операцией и избежать предоперационного переливания крови. Также было показано, что он снижает оперативную кровопотерю.Предоперационная ГнРГ также открывает возможность преобразования некоторых случаев абдоминальной гистерэктомии в вагинальную гистерэктомию за счет уменьшения массы матки.

Хирургическое лечение

Ключевыми факторами, определяющими хирургические варианты, являются возраст пациента, репродуктивный статус и надежность; влияние миомы на окружающие органы; и сопутствующие медицинские, хирургические или анестезиологические риски, которые могут осложнить хирургическое лечение. Если важна фертильность и у пациента наблюдаются серьезные симптомы, предпочтительнее миомэктомия.Миомэктомии должна предшествовать гистеросальпингограмма для определения местоположения и проходимости маточных труб, а также для выявления подслизистых миом. Обширная и агрессивная миомэктомия может привести к экстренной гистерэктомии. Использование маточных жгутов и вазопрессина уменьшило кровопотерю во время миомэктомии. Диллон сообщил, что при использовании вазопрессина 72% пациентов, перенесших миомэктомию, не нуждались в продуктах крови. 20 Другие осложнения, связанные с абдоминальной миомэктомией, включают спаечный процесс таза и непроходимость кишечника.Сравнивая общую заболеваемость миомэктомией и гистерэктомией, Айверсон не обнаружил разницы. 21

Пациент, перенесший миомэктомию, должен понимать, что эта процедура является лечением миомы, а не лечением. Частота рецидивов миомы после миомэктомии составляет 15%, а повторных операций — 10%.

Dubuisson впервые сообщил о миомэктомии под лапароскопическим контролем. 22 Технические инновации, такие как электрические морсуляторы (Karl Stortz) и упрощенные техники наложения швов, сделали эту процедуру более осуществимой.Лапароскопическая миомэктомия может быть предложена в качестве альтернативы абдоминальной миомэктомии в отдельных случаях (, т.е. с одиночной миомой менее 6 см) и должна выполняться только опытными лапароскопическими хирургами. Было высказано предположение, что адекватное закрытие миометрия после лапароскопической миомэктомии сложно и может быть причиной разрыва матки во время беременности после перенесенной лапароскопической миомэктомии.

Гистероскоп использовался для установления диагноза подслизистой миомы, а в отдельных случаях успешно использовался для выполнения тотального исследования (рис.7) или субтотальная (рис. 8) подслизистая миомэктомия (рис. 9). Более молодые женщины с бесплодием, повторным абортом или меноррагией имели успешную беременность после этой процедуры и избежали кесарева сечения. 23

Рис. 7. Подслизистые миомы на ножке были удалены неповрежденными после гистероскопической локализации, отрыва и удаления через расширенную шейку матки.

Рис. 8. Подслизистая миома была подтверждена гистероскопией и удалена резекцией под гистероскопическим контролем.

Рис. 9. Резецированные фрагменты подслизистой миомы после удаления под гистероскопическим контролем.

Для лечения симптоматической миомы доступны два других метода: миолиз и эмболизация маточной артерии. Миолиз был описан Гольдфарбом в Соединенных Штатах, и он выполняется путем проникновения в миому (3–10 см) нескольких участков под углом 90 градусов с помощью лазера на иттрий-алюминиевом гранате (Nd: YAG), легированного неодимом, или биполярные иглы. 24 В ответ на лечение миома подвергается термическому некрозу и часто атрофируется. Частота осложнений не установлена.

Транскатетерная артериальная эмболизация используется при послеродовом кровотечении с 1979 года. Рэвин из Парижа сообщил, что двусторонняя эмболизация маточной артерии может быть использована для уменьшения размера матки на 39–70% и уменьшения симптомов у пациентки на 85%. 25 Хотя результаты эмболизации маточной артерии по поводу миомы обнадеживают, серьезные осложнения произошли, частота осложнений неизвестна, и необходимо долгосрочное наблюдение.

Если фертильность не является фактором, гистерэктомия остается традиционной терапией. Тем не менее, для тех пациентов, у которых основной проблемой является кровотечение и которые хотят или должны избежать гистерэктомии, гистероскопическая аблация эндометриальной полости успешно применяется у все большего числа пациентов. Долгосрочное наблюдение показало, что эти методы эффективны до 8 лет, потому что более 80% пациентов, получавших такое лечение, не нуждались в дополнительной операции в течение этого промежутка времени. 26 Становятся доступными новые методы негистероскопической абляции эндометрия.Если полость матки имеет нормальную форму и не превышает 10 см, Thermachoice, метод термической баллонной абляции может использоваться с такой же эффективностью, что и гистероскопическая абляция, даже при наличии интрамуральной или субсерозной миомы.

Лейомиомы матки | GLOWM

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОПИСАНИЕ

Лейомиомы матки обычно представляют собой сферические массы ткани, которые могут варьироваться от нескольких миллиметров до многих сантиметров в диаметре. Они могут стать достаточно большими, чтобы закупорить мочеточники, сдавить магистральные сосуды или нарушить легочную вентиляцию.При вскрытии миомы выглядят как капсулы. Клетки на краю опухоли кажутся уплощенными в виде концентрического рисунка, что приводит к клиническому впечатлению капсулы, хотя микроскопически отчетливой капсулы из фиброзной ткани нет (рис. 1). Тем не менее, слой псевдокапсулы является предпочтительной плоскостью рассечения для отделения основной массы миомы от окружающего, более нормального миометрия. Кровоснабжение поступает на периферию опухоли, а ядро ​​относительно бессосудистое, что является вероятной причиной различных форм дегенерации и некроза, которые наблюдаются в центре некоторых миом.

Рис. 1. A. Интрамуральная лейомиома с мутовчатым расположением гладкомышечных клеток на матрице клеток соединительной ткани (× 200). В . Обратите внимание на отсутствие отчетливой соединительнотканной капсулы (× 175). ( A и B , 66% от исходного увеличения)

Расположение лейомиом варьируется. Чаще всего они интрамуральные и идентифицируются по нерегулярному увеличению тела матки (рис.2). Опухоли могут увеличиваться с поверхности матки на поздних или ранних стадиях своего развития и становиться субсерозными. Кроме того, они могут выступать внутрь и деформировать полость эндометрия.

Рис. 2. A. Лейомиомы матки занимают различные сегменты матки и разную глубину внутри и снаружи миометрия, и их определяют по крупному анатомическому расположению. B. Свежий оперативный препарат матки удален по поводу множественных лейомиом матки.

Подслизистая миома проникает в полость эндометрия и увеличивается, растягивая слизистую оболочку над опухолью до такой степени, что подслизистая оболочка отсутствует и может возникнуть изъязвление покрывающего слизистого слоя. Кровеносные сосуды часто можно увидеть бегущими по поверхности при гистероскопии. Хотя не все подслизистые миомы вызывают клиническое кровотечение или мешают зачатию и нормальной беременности, они статистически связаны со значительными симптоматическими нарушениями этого типа, вызывающими меноррагию, анемию, спазмы в области таза, инфекции, бесплодие и аборты.Реже миома может прорастать из субсерозной локализации в брюшные складки широких связок, образуя интралигаментозную фиброму. Эти образования и субсерозная разновидность на ножке могут клинически казаться придаточными и клинически приниматься за опухоль яичника. Современные методы диагностики обычно позволяют отличить такие образования от новообразований яичников. Еще одно важное клиническое значение интралигаментозной миомы заключается в том, что она расположена рядом с мочеточником и может иметь вариантное кровоснабжение из маточной артерии и вен.Хирургическое удаление во время миомэктомии или гистерэктомии должно производиться с учетом мочеточников и кровоснабжения.

Лейомиома обычно увеличивается до наступления менопаузы. Темпы роста непостоянны и непредсказуемы. Видны разнообразные дегенеративные изменения. Клиническая дегенерация чаще всего наблюдается во время беременности и вызывает боль. Патологическая дегенерация может быть замечена во время гистерэктомии или миомэктомии и чаще всего представляет собой гиалиновую дегенерацию. Отложение кальция или миксоматозное желеобразное вещество иногда может характеризовать дегенерацию.Злокачественное перерождение встречается редко и встречается примерно в 1 из 200 случаев. Есть некоторый вопрос о том, несут ли саркомы, наблюдаемые при миомах, такой же риск распространения, как саркомы, возникающие в миометрии de novo . VanDinh и Woodruff 1 предположили, что саркомы миомы с меньшей вероятностью вызывают метастазы и смерть. Сообщение о том, что 50% сарком матки возникает в нормальной матке, предполагает, что миомы не являются предшествующими поражениями, потому что около 40% женщин имеют миомы.

ЭТИОЛОГИЯ

Причина возникновения лейомиомы матки остается неизвестной. Лейомиома возникает из одной неопластической клетки в гладкой мускулатуре миометрия. Множественные миомы в одной матке развиваются de novo , а не по метастатическому механизму. Факторы, ответственные за первичную неопластическую трансформацию миометрия в лейомиому, еще предстоит выяснить. Неопластическая трансформация, вероятно, включает соматические мутации нормальных клеток миометрия и сложное взаимодействие половых стероидов и местных факторов роста.

Соматические мутации, такие как транслокации, дупликации и делеции, были идентифицированы почти в половине лейомиомы, изученной с помощью цитогенного анализа. 2 Наиболее частые цитогенные изменения связаны с полосами хромосом 12q14–15 и 7q22. Соматические мутации могут быть основой разной чувствительности отдельных миом к различным агентам, способствующим росту.

Половые стероиды, эстроген и прогестерон, как полагают, играют важную роль в увеличении лейомиомы.Тенденция лейомиомы матки к росту в репродуктивном возрасте и регрессу в постменопаузе убедительно свидетельствует о том, что половые стероидные гормоны участвуют в патофизиологии заболевания. 3 Анализ эстрогенов и рецепторов эстрогенов в миомах показывает, что их концентрация примерно в десять раз превышает концентрацию в нормальном миометрии.

Считается, что половые стероиды способствуют развитию лейомиом, стимулируя несоответствующую экспрессию факторов роста. Эстроген и прогестерон действуют как физиологические регуляторы экспрессии генов, активируя ядерные рецепторы, которые сами по себе являются факторами транскрипции.Таким образом, эстроген и прогестерон играют ключевую роль в регулировании генов, управляющих ростом клеток. Некоторые исследования показали, что оба стероида важны для роста лейомиомы, но именно прогестерон влияет на пролиферацию лейомиомы больше, чем эстроген. Клинические доказательства важности половых стероидов в росте лейомиомы можно увидеть по уменьшению лейомиомы во время менопаузы и после введения гонадолиберина при гипоэстрогенном и гипопрогестероновом состояниях.

Факторы роста, такие как инсулиноподобный фактор роста (IGF), эпидермальный фактор роста (EGF) и факторы роста тромбоцитов (PDGF), являются известными митогенами.Только повышенная экспрессия EGF была связана с повышенной митотической активностью лейомиом. Экспрессия этих факторов роста выше в лейомиоме матки, чем в нормальном миометрии. Уровни некоторых из этих факторов роста или их рецепторов повышаются во время лютеиновой фазы менструального цикла с преобладанием прогестерона, когда митотическая активность лейомиом может быть повышена. EGF, регулируемый прогестероном, является единственным охарактеризованным фактором роста с повышенной экспрессией во время лютеиновой фазы, когда митотическая активность лейомиомы повышена.Было показано, что лейомиомы содержат рецепторы EGF, которые реагируют на собственное производство EGF. Следовательно, разумно заключить, что EGF может вносить вклад в повышенную митотическую активность лейомиом, наблюдаемую во время лютеиновой фазы. Он может действовать в синергизме с другими гормонами, такими как инсулин или PDGF. 4

ФАКТОРЫ РИСКА

Известными факторами риска лейомиомы являются представители черной расы, положительный семейный анамнез, недородность и ожирение. Считается, что лейомиома матки встречается у чернокожих женщин в три раза чаще, чем у белых.У чернокожих женщин риск перенести гистерэктомию по поводу миомы в два-три раза выше, чем у белых женщин. Вихляева и коллеги сообщили о семейной предрасположенности к лейомиоме матки. Они показали, что миома встречается в 2,2 раза чаще у родственников первой степени родства в семьях, в которых было два или более члена семьи с миомой. 5

Существует связь между недоношенностью и частотой миомы. Относительный риск миомы снижается с увеличением числа доношенных беременностей.У женщины с пятью доношенными беременностями риск лейомиомы снижается на 25% по сравнению с нерожавшей женщиной. 6

Женщины с массой тела 70 кг и более имеют почти трехкратный риск развития миомы по сравнению с женщинами с массой тела менее 50 кг. Ожирение увеличивает риск развития миомы на 21% на каждые 10 кг прибавки в весе.

Курение, использование оральных контрацептивов и использование депо медроксипрогестерона ацетата, производного прогестерона, — все это связано с защитой от роста лейомиомы.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

Хотя миома матки является обычным явлением, большинство из них протекает бессимптомно и не требует лечения. Преимущественно интрамуральные или субсерозные, они обычно обнаруживаются у тщательно проверенного населения США как неожиданные образования в тазу во время ежегодного обследования и мазка Папаниколау.

Обычно пациенты в возрасте от 30 до 50 лет. В прошлом показания к вмешательству при бессимптомной лейомиоме матки включали размер матки, недоступность яичников, облегчение замещения эстрогена и быстрое изменение размера матки.Обзор литературы не поддерживает хирургическое вмешательство при лейомиоме матки только на основании размера. Согласно Майеру и Шипилову, нормальные яичники, не выявленные при ультразвуковом исследовании, можно отличить от лейомиомы матки на МРТ, что позволяет исключить опухоли яичников. 7 Добавление заместительной гормональной терапии в стандартных дозах не дает достаточного количества эстрогена или прогестерона, чтобы вызвать рост матки. Даже старая общепринятая теория «быстро увеличивающейся матки» была поставлена ​​под сомнение как показание к вмешательству при бессимптомной лейомиоме.Паркер с соавторами изучили медицинские карты 1332 женщин, поступивших в период с 1988 по 1992 год для хирургического лечения лейомиомы матки. Они не обнаружили корреляции между быстрым ростом матки и саркомой матки. 8

Общие симптомы, связанные с лейомиомой, включают меноррагию, давление или боль в области таза, а также репродуктивные симптомы. Самый частый симптом лейомиомы — меноррагия. Причина меноррагии, связанной с лейомиомой, неизвестна. Были постулированы изъязвление подслизистой миомы и сдавление венозного сплетения или прилегающего миометрия и эндометрия интрамуральной миомой. 9 В редких случаях миома может возникать в результате давления на соседние органы, например, частого мочеиспускания или непроходимости мочеиспускания, вторичной по отношению к обструкции уретры. Ректальные симптомы также редки, но может возникнуть закупорка или раздражение прямой кишки и сигмовидной кишки. Острая боль, связанная с субфебрильной температурой и болезненностью матки, может наблюдаться при перерождении лейомиомы, перекруте или субсерозной миоме на ножке.

Основные клинические проблемы, связанные с лейомиомой матки, включают дифференциальный диагноз, лечение бессимптомного тазового образования и оценку роли миомы в различных клинических проблемах, таких как аномальное кровотечение, боль, бесплодие и беременность.Уместен обзор современных подходов к дифференциальной диагностике и вариантам лечения лейомиомы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Типичные проблемы, связанные с лейомиомой матки, традиционно оцениваются при обследовании органов малого таза и брюшной полости. Cantuaria с соавторами сообщили о сильной корреляции между бимануальным исследованием и ультразвуковым исследованием в отношении определения размера миомы матки. 10 Добавление ультразвукового исследования (рис. 3) и особенно магнитно-резонансной томографии (МРТ) (рис.4) повысил точность диагностики и измерения лейомиомы матки. МРТ часто позволяет отличить аденомиоз от лейомиомы. Радиологические исследования особенно важны, когда физическая оценка затруднена, например, в случае патологического ожирения или когда патология придатков не может быть исключена при физикальном обследовании. Если после рентгенологических исследований есть какие-либо сомнения относительно диагноза лейомиомы матки, следует выполнить лапароскопию (рис. 5) или лапаротомию.

Фиг.3. Трансвагинальное УЗИ показывает интрамуральную миому.

Рис. 4. Магнитно-резонансное изображение показывает миоматозную матку с интрамуральной и подслизистой миомой.

Рис. 5. Миома на ножке в виде придатков.

Всегда следует оценивать наличие связанного аномального кровотечения из миоматозной матки. Ановуляторное кровотечение, гиперплазию эндометрия или злокачественное новообразование можно диагностировать с помощью биопсии эндометрия, базальной температуры тела, синхронизированного уровня прогестерона в плазме или гистероскопии и выскабливания.Чаще всего кровотечение вызывается деформацией полости эндометрия или миометрия миомами.

Обследование полости эндометрия лучше всего проводить с помощью соногистерографии, гистеросальпингографии (рис. 6) или гистероскопии. У пациентов с сильным кровотечением следует следить за уровнем гемоглобина, поскольку у пациентов с кровоточащей миомой матки легко может развиться железодефицитная анемия. Также рекомендуется проверить гваяковый стул у пациентки, страдающей анемией и сообщающей об аномальном вагинальном кровотечении, чтобы исключить скрытое желудочно-кишечное кровотечение.Сочетание аномального вагинального кровотечения и миомы матки настолько распространено, что врач иногда пропускает диагноз скрытого желудочно-кишечного кровотечения, сосредотачиваясь на истории болезни пациента и не исключая других серьезных причин анемии у женщин среднего возраста.

Рис. 6. Подслизистая миома, проявляющаяся меноррагией и анемией.

Огромная проблема дифференциальной диагностики миомы матки заключается в том, что они настолько распространены, что врач должен постоянно опасаться предполагаемого диагноза для выявления других современных состояний.Новые методы сделали это беспокойство менее тревожным. Гинеколог должен опасаться очевидного и изучать альтернативные возможности, когда история болезни и физические данные не являются окончательными.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Клинические проблемы, связанные с лейомиомами, связаны с беременностью, бесплодием, аномальным кровотечением, большими массами, болью и саркомными изменениями. Беременность — самая сложная область, в которой миома оказывает влияние, потому что миома может повлиять на беременность, а беременность может повлиять на миому. 11 Лейомиомы у беременных — довольно частое явление, их частота составляет 1,4–2%. Традиционно считалось, что миома увеличивается в размере во время беременности, но исследования Lev-Touff и соавторов показали, что около 60% миом не изменяются в размере во время беременности, а в 8–19% случаев они уменьшаются в размерах. Strobelt и его коллеги 12 наблюдали, что миомы меньше 5 см в диаметре больше не могут быть обнаружены сонографически во время беременности и что большинство миом больше 5 см в диаметре, как правило, остаются стабильными.Большинство миомы остаются неосложненными во время беременности. По оценкам, дегенерация возникает у 10% миомы во время беременности и характеризуется болью в животе, лейкоцитозом и легким повышением температуры. Дегенерирующие миомы во время беременности обычно проходят самостоятельно, и их лучше лечить с помощью постельного режима и обезболивания.

Осложнения беременности, связанные с миомой, включают самопроизвольный аборт, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, отслойку плаценты, задержку роста плода и послеродовое кровотечение.Наиболее опасным осложнением является неполный аборт при миоме матки, который затем становится инфицированным абортом. Если полость матки заметно увеличена или деформирована, вылечить матку может быть сложно и даже опасно. Серьезной проблемой является кровотечение, вызванное частично отделенной, но недоступной плацентарной тканью. Плацентит и неспособность матки плотно сокращаться — потенциальные проблемы.

Когда миоматозная матка во время беременности сравнивалась с подобранной контрольной группой, у пациенток с миоматозной маткой повышалась частота преждевременных родов и преждевременных родов.Средние веса новорожденных в двух группах статистически не различались. 13 Райс и его коллеги сообщили, что преждевременные роды не были значительно увеличены для пациентов с миомой менее 3 см, но миома более 5 см в диаметре была связана с 28% увеличением частоты преждевременных родов. 14

Кесарево сечение чаще встречается у женщин с миомой. Это может быть вызвано затрудненными родами или беспокойством врача. Фактором, предсказывающим необходимость кесарева сечения, является миома нижнего сегмента матки размером более 5 см. 15 Риск кесарева сечения гистерэктомии у женщин с миомой значительно увеличивается из-за чрезмерного кровотечения.

Связь между бесплодием и лейомиомой матки остается спорной. Миома матки, особенно подслизистого типа, связана с повышенным риском самопроизвольного аборта и повторных абортов. Однако миома матки встречается у очевидно нормальных фертильных и бесплодных женщин; Примерно 43% беременных женщин с миомой имели в анамнезе бесплодие до беременности.Нарушение транспорта гамет, деформация полости эндометрия, нарушение кровоснабжения эндометрия, а также атрофия и изъязвление могут быть причиной уменьшения имплантации у пациентов с этими опухолями.

Фархи и его коллеги 16 пришли к выводу, что частота имплантации и исходы беременности ухудшаются у женщин с лейомиомой матки только тогда, когда они вызывают деформации полости матки. Изучая частоту имплантации у женщин, перенесших вспомогательную репродуктивную систему, Эльдар-Гева обнаружила, что частота имплантации была ниже у женщин с интрамуральной и подслизистой миомой, даже если деформации полости матки не существовало. 17 Исследователи предполагают, что наличие интрамуральной или подслизистой миомы может вызывать изменения эндометрия или изменения васкуляризации из-за секреции роста или ангиогенных факторов, из-за нарушения нормальной секреции этих факторов, из-за изменений сократимости окружающего миометрия или из-за механического воздействия. давление. Наличие субсерозных миом не повлияло на частоту имплантации.

ЛЕЧЕНИЕ

Проблемы, связанные с кровоточащими миомами, в первую очередь связаны с анемией, но миомы также могут создавать трудности в поддержании приемлемого образа жизни из-за проблем, связанных с дискомфортом в области таза.В частности, подслизистая миома может быть причиной обширного кровотечения и вызывать чрезвычайные ситуации. Интрамуральная миома и деформированная полость эндометрия могут давать схожую картину и вызывать принудительное вмешательство.

Клинические проблемы, вызванные массой миоматозной матки, обычно не наблюдаются до тех пор, пока опухоль не поднимется из таза. В небеременных состояниях образование может вызвать обструкцию мочеточника, давление в мочевом пузыре и прямой кишке, боль в области таза, а если опухоль распространяется на пупок или выше, давление в диафрагме.В редких случаях, когда субсерозная миома на ножке перекручивается и вызывает острые или хронические симптомы или заметное вздутие живота, требуется хирургическое вмешательство.

Доброкачественная дегенерация миомы обычно вызывается аваскулярным некрозом. В основном это наблюдается во время беременности, когда следует лечить симптоматически. Злокачественное перерождение приводит к саркоме, которая встречается в 0-5% случаев. Саркомы, возникающие de novo в нормальной матке, обычно имеют тенденцию быть более агрессивными. Изменения размера, особенно связанные с вагинальным кровотечением у женщины в постменопаузе, являются признаками возможного злокачественного перерождения.

Основные достижения в лечении симптоматической миомы создали варианты лечения. Основное лечение миомы матки — это контроль симптомов после установления доброкачественного диагноза. Вариантами лечения симптоматической миомы являются медикаментозное лечение и хирургическое вмешательство.

Медицинский менеджмент

Лечение симптоматической миомы матки традиционно связано с хирургическим вмешательством. Однако введение агонистов гонадолиберина в 1980-х годах принесло временное облегчение женщинам с миомой, которые не желают хирургического вмешательства и приближаются к менопаузе. 18

Использование агониста ГнРГ вызывает гипоэстрогенное состояние, которое приводит к среднему уменьшению объема матки примерно на 50%. Максимальный эффект наблюдается после 12 недель терапии, без дальнейшего уменьшения размера матки между 12 и 24 неделями терапии. К сожалению, быстрое возобновление роста миомы после терапии и побочные эффекты, связанные с гипоэстрогенным состоянием, такие как потеря костной массы и приливы, ограничивают полезность агонистов ГнРГ.

Чтобы преодолеть побочные эффекты длительной терапии гонадолиберином и сохранить уменьшение размера матки, Фридман с соавторами предложили «дополнительный» режим приема эстрогена и прогестерона в малых дозах. 19 Ранние сообщения о дополнительной терапии кажутся многообещающими, но высокая стоимость (300 долларов в месяц), связанная с агонистом ГнРГ с эстрогеном и прогестероном, ограничила этот подход. Лучшее место для терапии агонистами ГнРГ может быть в качестве предоперационного лечения перед миомэктомией или гистерэктомией.

Агонист ГнРГ может вызвать прекращение менструаций, что позволяет скорректировать тяжелую анемию перед операцией и избежать предоперационного переливания крови. Также было показано, что он снижает оперативную кровопотерю.Предоперационная ГнРГ также открывает возможность преобразования некоторых случаев абдоминальной гистерэктомии в вагинальную гистерэктомию за счет уменьшения массы матки.

Хирургическое лечение

Ключевыми факторами, определяющими хирургические варианты, являются возраст пациента, репродуктивный статус и надежность; влияние миомы на окружающие органы; и сопутствующие медицинские, хирургические или анестезиологические риски, которые могут осложнить хирургическое лечение. Если важна фертильность и у пациента наблюдаются серьезные симптомы, предпочтительнее миомэктомия.Миомэктомии должна предшествовать гистеросальпингограмма для определения местоположения и проходимости маточных труб, а также для выявления подслизистых миом. Обширная и агрессивная миомэктомия может привести к экстренной гистерэктомии. Использование маточных жгутов и вазопрессина уменьшило кровопотерю во время миомэктомии. Диллон сообщил, что при использовании вазопрессина 72% пациентов, перенесших миомэктомию, не нуждались в продуктах крови. 20 Другие осложнения, связанные с абдоминальной миомэктомией, включают спаечный процесс таза и непроходимость кишечника.Сравнивая общую заболеваемость миомэктомией и гистерэктомией, Айверсон не обнаружил разницы. 21

Пациент, перенесший миомэктомию, должен понимать, что эта процедура является лечением миомы, а не лечением. Частота рецидивов миомы после миомэктомии составляет 15%, а повторных операций — 10%.

Dubuisson впервые сообщил о миомэктомии под лапароскопическим контролем. 22 Технические инновации, такие как электрические морсуляторы (Karl Stortz) и упрощенные техники наложения швов, сделали эту процедуру более осуществимой.Лапароскопическая миомэктомия может быть предложена в качестве альтернативы абдоминальной миомэктомии в отдельных случаях (, т.е. с одиночной миомой менее 6 см) и должна выполняться только опытными лапароскопическими хирургами. Было высказано предположение, что адекватное закрытие миометрия после лапароскопической миомэктомии сложно и может быть причиной разрыва матки во время беременности после перенесенной лапароскопической миомэктомии.

Гистероскоп использовался для установления диагноза подслизистой миомы, а в отдельных случаях успешно использовался для выполнения тотального исследования (рис.7) или субтотальная (рис. 8) подслизистая миомэктомия (рис. 9). Более молодые женщины с бесплодием, повторным абортом или меноррагией имели успешную беременность после этой процедуры и избежали кесарева сечения. 23

Рис. 7. Подслизистые миомы на ножке были удалены неповрежденными после гистероскопической локализации, отрыва и удаления через расширенную шейку матки.

Рис. 8. Подслизистая миома была подтверждена гистероскопией и удалена резекцией под гистероскопическим контролем.

Рис. 9. Резецированные фрагменты подслизистой миомы после удаления под гистероскопическим контролем.

Для лечения симптоматической миомы доступны два других метода: миолиз и эмболизация маточной артерии. Миолиз был описан Гольдфарбом в Соединенных Штатах, и он выполняется путем проникновения в миому (3–10 см) нескольких участков под углом 90 градусов с помощью лазера на иттрий-алюминиевом гранате (Nd: YAG), легированного неодимом, или биполярные иглы. 24 В ответ на лечение миома подвергается термическому некрозу и часто атрофируется. Частота осложнений не установлена.

Транскатетерная артериальная эмболизация используется при послеродовом кровотечении с 1979 года. Рэвин из Парижа сообщил, что двусторонняя эмболизация маточной артерии может быть использована для уменьшения размера матки на 39–70% и уменьшения симптомов у пациентки на 85%. 25 Хотя результаты эмболизации маточной артерии по поводу миомы обнадеживают, серьезные осложнения произошли, частота осложнений неизвестна, и необходимо долгосрочное наблюдение.

Если фертильность не является фактором, гистерэктомия остается традиционной терапией. Тем не менее, для тех пациентов, у которых основной проблемой является кровотечение и которые хотят или должны избежать гистерэктомии, гистероскопическая аблация эндометриальной полости успешно применяется у все большего числа пациентов. Долгосрочное наблюдение показало, что эти методы эффективны до 8 лет, потому что более 80% пациентов, получавших такое лечение, не нуждались в дополнительной операции в течение этого промежутка времени. 26 Становятся доступными новые методы негистероскопической абляции эндометрия.Если полость матки имеет нормальную форму и не превышает 10 см, Thermachoice, метод термической баллонной абляции может использоваться с такой же эффективностью, что и гистероскопическая абляция, даже при наличии интрамуральной или субсерозной миомы.

Лейомиомы матки | GLOWM

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОПИСАНИЕ

Лейомиомы матки обычно представляют собой сферические массы ткани, которые могут варьироваться от нескольких миллиметров до многих сантиметров в диаметре. Они могут стать достаточно большими, чтобы закупорить мочеточники, сдавить магистральные сосуды или нарушить легочную вентиляцию.При вскрытии миомы выглядят как капсулы. Клетки на краю опухоли кажутся уплощенными в виде концентрического рисунка, что приводит к клиническому впечатлению капсулы, хотя микроскопически отчетливой капсулы из фиброзной ткани нет (рис. 1). Тем не менее, слой псевдокапсулы является предпочтительной плоскостью рассечения для отделения основной массы миомы от окружающего, более нормального миометрия. Кровоснабжение поступает на периферию опухоли, а ядро ​​относительно бессосудистое, что является вероятной причиной различных форм дегенерации и некроза, которые наблюдаются в центре некоторых миом.

Рис. 1. A. Интрамуральная лейомиома с мутовчатым расположением гладкомышечных клеток на матрице клеток соединительной ткани (× 200). В . Обратите внимание на отсутствие отчетливой соединительнотканной капсулы (× 175). ( A и B , 66% от исходного увеличения)

Расположение лейомиом варьируется. Чаще всего они интрамуральные и идентифицируются по нерегулярному увеличению тела матки (рис.2). Опухоли могут увеличиваться с поверхности матки на поздних или ранних стадиях своего развития и становиться субсерозными. Кроме того, они могут выступать внутрь и деформировать полость эндометрия.

Рис. 2. A. Лейомиомы матки занимают различные сегменты матки и разную глубину внутри и снаружи миометрия, и их определяют по крупному анатомическому расположению. B. Свежий оперативный препарат матки удален по поводу множественных лейомиом матки.

Подслизистая миома проникает в полость эндометрия и увеличивается, растягивая слизистую оболочку над опухолью до такой степени, что подслизистая оболочка отсутствует и может возникнуть изъязвление покрывающего слизистого слоя. Кровеносные сосуды часто можно увидеть бегущими по поверхности при гистероскопии. Хотя не все подслизистые миомы вызывают клиническое кровотечение или мешают зачатию и нормальной беременности, они статистически связаны со значительными симптоматическими нарушениями этого типа, вызывающими меноррагию, анемию, спазмы в области таза, инфекции, бесплодие и аборты.Реже миома может прорастать из субсерозной локализации в брюшные складки широких связок, образуя интралигаментозную фиброму. Эти образования и субсерозная разновидность на ножке могут клинически казаться придаточными и клинически приниматься за опухоль яичника. Современные методы диагностики обычно позволяют отличить такие образования от новообразований яичников. Еще одно важное клиническое значение интралигаментозной миомы заключается в том, что она расположена рядом с мочеточником и может иметь вариантное кровоснабжение из маточной артерии и вен.Хирургическое удаление во время миомэктомии или гистерэктомии должно производиться с учетом мочеточников и кровоснабжения.

Лейомиома обычно увеличивается до наступления менопаузы. Темпы роста непостоянны и непредсказуемы. Видны разнообразные дегенеративные изменения. Клиническая дегенерация чаще всего наблюдается во время беременности и вызывает боль. Патологическая дегенерация может быть замечена во время гистерэктомии или миомэктомии и чаще всего представляет собой гиалиновую дегенерацию. Отложение кальция или миксоматозное желеобразное вещество иногда может характеризовать дегенерацию.Злокачественное перерождение встречается редко и встречается примерно в 1 из 200 случаев. Есть некоторый вопрос о том, несут ли саркомы, наблюдаемые при миомах, такой же риск распространения, как саркомы, возникающие в миометрии de novo . VanDinh и Woodruff 1 предположили, что саркомы миомы с меньшей вероятностью вызывают метастазы и смерть. Сообщение о том, что 50% сарком матки возникает в нормальной матке, предполагает, что миомы не являются предшествующими поражениями, потому что около 40% женщин имеют миомы.

ЭТИОЛОГИЯ

Причина возникновения лейомиомы матки остается неизвестной. Лейомиома возникает из одной неопластической клетки в гладкой мускулатуре миометрия. Множественные миомы в одной матке развиваются de novo , а не по метастатическому механизму. Факторы, ответственные за первичную неопластическую трансформацию миометрия в лейомиому, еще предстоит выяснить. Неопластическая трансформация, вероятно, включает соматические мутации нормальных клеток миометрия и сложное взаимодействие половых стероидов и местных факторов роста.

Соматические мутации, такие как транслокации, дупликации и делеции, были идентифицированы почти в половине лейомиомы, изученной с помощью цитогенного анализа. 2 Наиболее частые цитогенные изменения связаны с полосами хромосом 12q14–15 и 7q22. Соматические мутации могут быть основой разной чувствительности отдельных миом к различным агентам, способствующим росту.

Половые стероиды, эстроген и прогестерон, как полагают, играют важную роль в увеличении лейомиомы.Тенденция лейомиомы матки к росту в репродуктивном возрасте и регрессу в постменопаузе убедительно свидетельствует о том, что половые стероидные гормоны участвуют в патофизиологии заболевания. 3 Анализ эстрогенов и рецепторов эстрогенов в миомах показывает, что их концентрация примерно в десять раз превышает концентрацию в нормальном миометрии.

Считается, что половые стероиды способствуют развитию лейомиом, стимулируя несоответствующую экспрессию факторов роста. Эстроген и прогестерон действуют как физиологические регуляторы экспрессии генов, активируя ядерные рецепторы, которые сами по себе являются факторами транскрипции.Таким образом, эстроген и прогестерон играют ключевую роль в регулировании генов, управляющих ростом клеток. Некоторые исследования показали, что оба стероида важны для роста лейомиомы, но именно прогестерон влияет на пролиферацию лейомиомы больше, чем эстроген. Клинические доказательства важности половых стероидов в росте лейомиомы можно увидеть по уменьшению лейомиомы во время менопаузы и после введения гонадолиберина при гипоэстрогенном и гипопрогестероновом состояниях.

Факторы роста, такие как инсулиноподобный фактор роста (IGF), эпидермальный фактор роста (EGF) и факторы роста тромбоцитов (PDGF), являются известными митогенами.Только повышенная экспрессия EGF была связана с повышенной митотической активностью лейомиом. Экспрессия этих факторов роста выше в лейомиоме матки, чем в нормальном миометрии. Уровни некоторых из этих факторов роста или их рецепторов повышаются во время лютеиновой фазы менструального цикла с преобладанием прогестерона, когда митотическая активность лейомиом может быть повышена. EGF, регулируемый прогестероном, является единственным охарактеризованным фактором роста с повышенной экспрессией во время лютеиновой фазы, когда митотическая активность лейомиомы повышена.Было показано, что лейомиомы содержат рецепторы EGF, которые реагируют на собственное производство EGF. Следовательно, разумно заключить, что EGF может вносить вклад в повышенную митотическую активность лейомиом, наблюдаемую во время лютеиновой фазы. Он может действовать в синергизме с другими гормонами, такими как инсулин или PDGF. 4

ФАКТОРЫ РИСКА

Известными факторами риска лейомиомы являются представители черной расы, положительный семейный анамнез, недородность и ожирение. Считается, что лейомиома матки встречается у чернокожих женщин в три раза чаще, чем у белых.У чернокожих женщин риск перенести гистерэктомию по поводу миомы в два-три раза выше, чем у белых женщин. Вихляева и коллеги сообщили о семейной предрасположенности к лейомиоме матки. Они показали, что миома встречается в 2,2 раза чаще у родственников первой степени родства в семьях, в которых было два или более члена семьи с миомой. 5

Существует связь между недоношенностью и частотой миомы. Относительный риск миомы снижается с увеличением числа доношенных беременностей.У женщины с пятью доношенными беременностями риск лейомиомы снижается на 25% по сравнению с нерожавшей женщиной. 6

Женщины с массой тела 70 кг и более имеют почти трехкратный риск развития миомы по сравнению с женщинами с массой тела менее 50 кг. Ожирение увеличивает риск развития миомы на 21% на каждые 10 кг прибавки в весе.

Курение, использование оральных контрацептивов и использование депо медроксипрогестерона ацетата, производного прогестерона, — все это связано с защитой от роста лейомиомы.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

Хотя миома матки является обычным явлением, большинство из них протекает бессимптомно и не требует лечения. Преимущественно интрамуральные или субсерозные, они обычно обнаруживаются у тщательно проверенного населения США как неожиданные образования в тазу во время ежегодного обследования и мазка Папаниколау.

Обычно пациенты в возрасте от 30 до 50 лет. В прошлом показания к вмешательству при бессимптомной лейомиоме матки включали размер матки, недоступность яичников, облегчение замещения эстрогена и быстрое изменение размера матки.Обзор литературы не поддерживает хирургическое вмешательство при лейомиоме матки только на основании размера. Согласно Майеру и Шипилову, нормальные яичники, не выявленные при ультразвуковом исследовании, можно отличить от лейомиомы матки на МРТ, что позволяет исключить опухоли яичников. 7 Добавление заместительной гормональной терапии в стандартных дозах не дает достаточного количества эстрогена или прогестерона, чтобы вызвать рост матки. Даже старая общепринятая теория «быстро увеличивающейся матки» была поставлена ​​под сомнение как показание к вмешательству при бессимптомной лейомиоме.Паркер с соавторами изучили медицинские карты 1332 женщин, поступивших в период с 1988 по 1992 год для хирургического лечения лейомиомы матки. Они не обнаружили корреляции между быстрым ростом матки и саркомой матки. 8

Общие симптомы, связанные с лейомиомой, включают меноррагию, давление или боль в области таза, а также репродуктивные симптомы. Самый частый симптом лейомиомы — меноррагия. Причина меноррагии, связанной с лейомиомой, неизвестна. Были постулированы изъязвление подслизистой миомы и сдавление венозного сплетения или прилегающего миометрия и эндометрия интрамуральной миомой. 9 В редких случаях миома может возникать в результате давления на соседние органы, например, частого мочеиспускания или непроходимости мочеиспускания, вторичной по отношению к обструкции уретры. Ректальные симптомы также редки, но может возникнуть закупорка или раздражение прямой кишки и сигмовидной кишки. Острая боль, связанная с субфебрильной температурой и болезненностью матки, может наблюдаться при перерождении лейомиомы, перекруте или субсерозной миоме на ножке.

Основные клинические проблемы, связанные с лейомиомой матки, включают дифференциальный диагноз, лечение бессимптомного тазового образования и оценку роли миомы в различных клинических проблемах, таких как аномальное кровотечение, боль, бесплодие и беременность.Уместен обзор современных подходов к дифференциальной диагностике и вариантам лечения лейомиомы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Типичные проблемы, связанные с лейомиомой матки, традиционно оцениваются при обследовании органов малого таза и брюшной полости. Cantuaria с соавторами сообщили о сильной корреляции между бимануальным исследованием и ультразвуковым исследованием в отношении определения размера миомы матки. 10 Добавление ультразвукового исследования (рис. 3) и особенно магнитно-резонансной томографии (МРТ) (рис.4) повысил точность диагностики и измерения лейомиомы матки. МРТ часто позволяет отличить аденомиоз от лейомиомы. Радиологические исследования особенно важны, когда физическая оценка затруднена, например, в случае патологического ожирения или когда патология придатков не может быть исключена при физикальном обследовании. Если после рентгенологических исследований есть какие-либо сомнения относительно диагноза лейомиомы матки, следует выполнить лапароскопию (рис. 5) или лапаротомию.

Фиг.3. Трансвагинальное УЗИ показывает интрамуральную миому.

Рис. 4. Магнитно-резонансное изображение показывает миоматозную матку с интрамуральной и подслизистой миомой.

Рис. 5. Миома на ножке в виде придатков.

Всегда следует оценивать наличие связанного аномального кровотечения из миоматозной матки. Ановуляторное кровотечение, гиперплазию эндометрия или злокачественное новообразование можно диагностировать с помощью биопсии эндометрия, базальной температуры тела, синхронизированного уровня прогестерона в плазме или гистероскопии и выскабливания.Чаще всего кровотечение вызывается деформацией полости эндометрия или миометрия миомами.

Обследование полости эндометрия лучше всего проводить с помощью соногистерографии, гистеросальпингографии (рис. 6) или гистероскопии. У пациентов с сильным кровотечением следует следить за уровнем гемоглобина, поскольку у пациентов с кровоточащей миомой матки легко может развиться железодефицитная анемия. Также рекомендуется проверить гваяковый стул у пациентки, страдающей анемией и сообщающей об аномальном вагинальном кровотечении, чтобы исключить скрытое желудочно-кишечное кровотечение.Сочетание аномального вагинального кровотечения и миомы матки настолько распространено, что врач иногда пропускает диагноз скрытого желудочно-кишечного кровотечения, сосредотачиваясь на истории болезни пациента и не исключая других серьезных причин анемии у женщин среднего возраста.

Рис. 6. Подслизистая миома, проявляющаяся меноррагией и анемией.

Огромная проблема дифференциальной диагностики миомы матки заключается в том, что они настолько распространены, что врач должен постоянно опасаться предполагаемого диагноза для выявления других современных состояний.Новые методы сделали это беспокойство менее тревожным. Гинеколог должен опасаться очевидного и изучать альтернативные возможности, когда история болезни и физические данные не являются окончательными.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Клинические проблемы, связанные с лейомиомами, связаны с беременностью, бесплодием, аномальным кровотечением, большими массами, болью и саркомными изменениями. Беременность — самая сложная область, в которой миома оказывает влияние, потому что миома может повлиять на беременность, а беременность может повлиять на миому. 11 Лейомиомы у беременных — довольно частое явление, их частота составляет 1,4–2%. Традиционно считалось, что миома увеличивается в размере во время беременности, но исследования Lev-Touff и соавторов показали, что около 60% миом не изменяются в размере во время беременности, а в 8–19% случаев они уменьшаются в размерах. Strobelt и его коллеги 12 наблюдали, что миомы меньше 5 см в диаметре больше не могут быть обнаружены сонографически во время беременности и что большинство миом больше 5 см в диаметре, как правило, остаются стабильными.Большинство миомы остаются неосложненными во время беременности. По оценкам, дегенерация возникает у 10% миомы во время беременности и характеризуется болью в животе, лейкоцитозом и легким повышением температуры. Дегенерирующие миомы во время беременности обычно проходят самостоятельно, и их лучше лечить с помощью постельного режима и обезболивания.

Осложнения беременности, связанные с миомой, включают самопроизвольный аборт, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, отслойку плаценты, задержку роста плода и послеродовое кровотечение.Наиболее опасным осложнением является неполный аборт при миоме матки, который затем становится инфицированным абортом. Если полость матки заметно увеличена или деформирована, вылечить матку может быть сложно и даже опасно. Серьезной проблемой является кровотечение, вызванное частично отделенной, но недоступной плацентарной тканью. Плацентит и неспособность матки плотно сокращаться — потенциальные проблемы.

Когда миоматозная матка во время беременности сравнивалась с подобранной контрольной группой, у пациенток с миоматозной маткой повышалась частота преждевременных родов и преждевременных родов.Средние веса новорожденных в двух группах статистически не различались. 13 Райс и его коллеги сообщили, что преждевременные роды не были значительно увеличены для пациентов с миомой менее 3 см, но миома более 5 см в диаметре была связана с 28% увеличением частоты преждевременных родов. 14

Кесарево сечение чаще встречается у женщин с миомой. Это может быть вызвано затрудненными родами или беспокойством врача. Фактором, предсказывающим необходимость кесарева сечения, является миома нижнего сегмента матки размером более 5 см. 15 Риск кесарева сечения гистерэктомии у женщин с миомой значительно увеличивается из-за чрезмерного кровотечения.

Связь между бесплодием и лейомиомой матки остается спорной. Миома матки, особенно подслизистого типа, связана с повышенным риском самопроизвольного аборта и повторных абортов. Однако миома матки встречается у очевидно нормальных фертильных и бесплодных женщин; Примерно 43% беременных женщин с миомой имели в анамнезе бесплодие до беременности.Нарушение транспорта гамет, деформация полости эндометрия, нарушение кровоснабжения эндометрия, а также атрофия и изъязвление могут быть причиной уменьшения имплантации у пациентов с этими опухолями.

Фархи и его коллеги 16 пришли к выводу, что частота имплантации и исходы беременности ухудшаются у женщин с лейомиомой матки только тогда, когда они вызывают деформации полости матки. Изучая частоту имплантации у женщин, перенесших вспомогательную репродуктивную систему, Эльдар-Гева обнаружила, что частота имплантации была ниже у женщин с интрамуральной и подслизистой миомой, даже если деформации полости матки не существовало. 17 Исследователи предполагают, что наличие интрамуральной или подслизистой миомы может вызывать изменения эндометрия или изменения васкуляризации из-за секреции роста или ангиогенных факторов, из-за нарушения нормальной секреции этих факторов, из-за изменений сократимости окружающего миометрия или из-за механического воздействия. давление. Наличие субсерозных миом не повлияло на частоту имплантации.

ЛЕЧЕНИЕ

Проблемы, связанные с кровоточащими миомами, в первую очередь связаны с анемией, но миомы также могут создавать трудности в поддержании приемлемого образа жизни из-за проблем, связанных с дискомфортом в области таза.В частности, подслизистая миома может быть причиной обширного кровотечения и вызывать чрезвычайные ситуации. Интрамуральная миома и деформированная полость эндометрия могут давать схожую картину и вызывать принудительное вмешательство.

Клинические проблемы, вызванные массой миоматозной матки, обычно не наблюдаются до тех пор, пока опухоль не поднимется из таза. В небеременных состояниях образование может вызвать обструкцию мочеточника, давление в мочевом пузыре и прямой кишке, боль в области таза, а если опухоль распространяется на пупок или выше, давление в диафрагме.В редких случаях, когда субсерозная миома на ножке перекручивается и вызывает острые или хронические симптомы или заметное вздутие живота, требуется хирургическое вмешательство.

Доброкачественная дегенерация миомы обычно вызывается аваскулярным некрозом. В основном это наблюдается во время беременности, когда следует лечить симптоматически. Злокачественное перерождение приводит к саркоме, которая встречается в 0-5% случаев. Саркомы, возникающие de novo в нормальной матке, обычно имеют тенденцию быть более агрессивными. Изменения размера, особенно связанные с вагинальным кровотечением у женщины в постменопаузе, являются признаками возможного злокачественного перерождения.

Основные достижения в лечении симптоматической миомы создали варианты лечения. Основное лечение миомы матки — это контроль симптомов после установления доброкачественного диагноза. Вариантами лечения симптоматической миомы являются медикаментозное лечение и хирургическое вмешательство.

Медицинский менеджмент

Лечение симптоматической миомы матки традиционно связано с хирургическим вмешательством. Однако введение агонистов гонадолиберина в 1980-х годах принесло временное облегчение женщинам с миомой, которые не желают хирургического вмешательства и приближаются к менопаузе. 18

Использование агониста ГнРГ вызывает гипоэстрогенное состояние, которое приводит к среднему уменьшению объема матки примерно на 50%. Максимальный эффект наблюдается после 12 недель терапии, без дальнейшего уменьшения размера матки между 12 и 24 неделями терапии. К сожалению, быстрое возобновление роста миомы после терапии и побочные эффекты, связанные с гипоэстрогенным состоянием, такие как потеря костной массы и приливы, ограничивают полезность агонистов ГнРГ.

Чтобы преодолеть побочные эффекты длительной терапии гонадолиберином и сохранить уменьшение размера матки, Фридман с соавторами предложили «дополнительный» режим приема эстрогена и прогестерона в малых дозах. 19 Ранние сообщения о дополнительной терапии кажутся многообещающими, но высокая стоимость (300 долларов в месяц), связанная с агонистом ГнРГ с эстрогеном и прогестероном, ограничила этот подход. Лучшее место для терапии агонистами ГнРГ может быть в качестве предоперационного лечения перед миомэктомией или гистерэктомией.

Агонист ГнРГ может вызвать прекращение менструаций, что позволяет скорректировать тяжелую анемию перед операцией и избежать предоперационного переливания крови. Также было показано, что он снижает оперативную кровопотерю.Предоперационная ГнРГ также открывает возможность преобразования некоторых случаев абдоминальной гистерэктомии в вагинальную гистерэктомию за счет уменьшения массы матки.

Хирургическое лечение

Ключевыми факторами, определяющими хирургические варианты, являются возраст пациента, репродуктивный статус и надежность; влияние миомы на окружающие органы; и сопутствующие медицинские, хирургические или анестезиологические риски, которые могут осложнить хирургическое лечение. Если важна фертильность и у пациента наблюдаются серьезные симптомы, предпочтительнее миомэктомия.Миомэктомии должна предшествовать гистеросальпингограмма для определения местоположения и проходимости маточных труб, а также для выявления подслизистых миом. Обширная и агрессивная миомэктомия может привести к экстренной гистерэктомии. Использование маточных жгутов и вазопрессина уменьшило кровопотерю во время миомэктомии. Диллон сообщил, что при использовании вазопрессина 72% пациентов, перенесших миомэктомию, не нуждались в продуктах крови. 20 Другие осложнения, связанные с абдоминальной миомэктомией, включают спаечный процесс таза и непроходимость кишечника.Сравнивая общую заболеваемость миомэктомией и гистерэктомией, Айверсон не обнаружил разницы. 21

Пациент, перенесший миомэктомию, должен понимать, что эта процедура является лечением миомы, а не лечением. Частота рецидивов миомы после миомэктомии составляет 15%, а повторных операций — 10%.

Dubuisson впервые сообщил о миомэктомии под лапароскопическим контролем. 22 Технические инновации, такие как электрические морсуляторы (Karl Stortz) и упрощенные техники наложения швов, сделали эту процедуру более осуществимой.Лапароскопическая миомэктомия может быть предложена в качестве альтернативы абдоминальной миомэктомии в отдельных случаях (, т.е. с одиночной миомой менее 6 см) и должна выполняться только опытными лапароскопическими хирургами. Было высказано предположение, что адекватное закрытие миометрия после лапароскопической миомэктомии сложно и может быть причиной разрыва матки во время беременности после перенесенной лапароскопической миомэктомии.

Гистероскоп использовался для установления диагноза подслизистой миомы, а в отдельных случаях успешно использовался для выполнения тотального исследования (рис.7) или субтотальная (рис. 8) подслизистая миомэктомия (рис. 9). Более молодые женщины с бесплодием, повторным абортом или меноррагией имели успешную беременность после этой процедуры и избежали кесарева сечения. 23

Рис. 7. Подслизистые миомы на ножке были удалены неповрежденными после гистероскопической локализации, отрыва и удаления через расширенную шейку матки.

Рис. 8. Подслизистая миома была подтверждена гистероскопией и удалена резекцией под гистероскопическим контролем.

Рис. 9. Резецированные фрагменты подслизистой миомы после удаления под гистероскопическим контролем.

Для лечения симптоматической миомы доступны два других метода: миолиз и эмболизация маточной артерии. Миолиз был описан Гольдфарбом в Соединенных Штатах, и он выполняется путем проникновения в миому (3–10 см) нескольких участков под углом 90 градусов с помощью лазера на иттрий-алюминиевом гранате (Nd: YAG), легированного неодимом, или биполярные иглы. 24 В ответ на лечение миома подвергается термическому некрозу и часто атрофируется. Частота осложнений не установлена.

Транскатетерная артериальная эмболизация используется при послеродовом кровотечении с 1979 года. Рэвин из Парижа сообщил, что двусторонняя эмболизация маточной артерии может быть использована для уменьшения размера матки на 39–70% и уменьшения симптомов у пациентки на 85%. 25 Хотя результаты эмболизации маточной артерии по поводу миомы обнадеживают, серьезные осложнения произошли, частота осложнений неизвестна, и необходимо долгосрочное наблюдение.

Если фертильность не является фактором, гистерэктомия остается традиционной терапией. Тем не менее, для тех пациентов, у которых основной проблемой является кровотечение и которые хотят или должны избежать гистерэктомии, гистероскопическая аблация эндометриальной полости успешно применяется у все большего числа пациентов. Долгосрочное наблюдение показало, что эти методы эффективны до 8 лет, потому что более 80% пациентов, получавших такое лечение, не нуждались в дополнительной операции в течение этого промежутка времени. 26 Становятся доступными новые методы негистероскопической абляции эндометрия.Если полость матки имеет нормальную форму и не превышает 10 см, Thermachoice, метод термической баллонной абляции может использоваться с такой же эффективностью, что и гистероскопическая абляция, даже при наличии интрамуральной или субсерозной миомы.

Лейомиомы матки | GLOWM

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОПИСАНИЕ

Лейомиомы матки обычно представляют собой сферические массы ткани, которые могут варьироваться от нескольких миллиметров до многих сантиметров в диаметре. Они могут стать достаточно большими, чтобы закупорить мочеточники, сдавить магистральные сосуды или нарушить легочную вентиляцию.При вскрытии миомы выглядят как капсулы. Клетки на краю опухоли кажутся уплощенными в виде концентрического рисунка, что приводит к клиническому впечатлению капсулы, хотя микроскопически отчетливой капсулы из фиброзной ткани нет (рис. 1). Тем не менее, слой псевдокапсулы является предпочтительной плоскостью рассечения для отделения основной массы миомы от окружающего, более нормального миометрия. Кровоснабжение поступает на периферию опухоли, а ядро ​​относительно бессосудистое, что является вероятной причиной различных форм дегенерации и некроза, которые наблюдаются в центре некоторых миом.

Рис. 1. A. Интрамуральная лейомиома с мутовчатым расположением гладкомышечных клеток на матрице клеток соединительной ткани (× 200). В . Обратите внимание на отсутствие отчетливой соединительнотканной капсулы (× 175). ( A и B , 66% от исходного увеличения)

Расположение лейомиом варьируется. Чаще всего они интрамуральные и идентифицируются по нерегулярному увеличению тела матки (рис.2). Опухоли могут увеличиваться с поверхности матки на поздних или ранних стадиях своего развития и становиться субсерозными. Кроме того, они могут выступать внутрь и деформировать полость эндометрия.

Рис. 2. A. Лейомиомы матки занимают различные сегменты матки и разную глубину внутри и снаружи миометрия, и их определяют по крупному анатомическому расположению. B. Свежий оперативный препарат матки удален по поводу множественных лейомиом матки.

Подслизистая миома проникает в полость эндометрия и увеличивается, растягивая слизистую оболочку над опухолью до такой степени, что подслизистая оболочка отсутствует и может возникнуть изъязвление покрывающего слизистого слоя. Кровеносные сосуды часто можно увидеть бегущими по поверхности при гистероскопии. Хотя не все подслизистые миомы вызывают клиническое кровотечение или мешают зачатию и нормальной беременности, они статистически связаны со значительными симптоматическими нарушениями этого типа, вызывающими меноррагию, анемию, спазмы в области таза, инфекции, бесплодие и аборты.Реже миома может прорастать из субсерозной локализации в брюшные складки широких связок, образуя интралигаментозную фиброму. Эти образования и субсерозная разновидность на ножке могут клинически казаться придаточными и клинически приниматься за опухоль яичника. Современные методы диагностики обычно позволяют отличить такие образования от новообразований яичников. Еще одно важное клиническое значение интралигаментозной миомы заключается в том, что она расположена рядом с мочеточником и может иметь вариантное кровоснабжение из маточной артерии и вен.Хирургическое удаление во время миомэктомии или гистерэктомии должно производиться с учетом мочеточников и кровоснабжения.

Лейомиома обычно увеличивается до наступления менопаузы. Темпы роста непостоянны и непредсказуемы. Видны разнообразные дегенеративные изменения. Клиническая дегенерация чаще всего наблюдается во время беременности и вызывает боль. Патологическая дегенерация может быть замечена во время гистерэктомии или миомэктомии и чаще всего представляет собой гиалиновую дегенерацию. Отложение кальция или миксоматозное желеобразное вещество иногда может характеризовать дегенерацию.Злокачественное перерождение встречается редко и встречается примерно в 1 из 200 случаев. Есть некоторый вопрос о том, несут ли саркомы, наблюдаемые при миомах, такой же риск распространения, как саркомы, возникающие в миометрии de novo . VanDinh и Woodruff 1 предположили, что саркомы миомы с меньшей вероятностью вызывают метастазы и смерть. Сообщение о том, что 50% сарком матки возникает в нормальной матке, предполагает, что миомы не являются предшествующими поражениями, потому что около 40% женщин имеют миомы.

ЭТИОЛОГИЯ

Причина возникновения лейомиомы матки остается неизвестной. Лейомиома возникает из одной неопластической клетки в гладкой мускулатуре миометрия. Множественные миомы в одной матке развиваются de novo , а не по метастатическому механизму. Факторы, ответственные за первичную неопластическую трансформацию миометрия в лейомиому, еще предстоит выяснить. Неопластическая трансформация, вероятно, включает соматические мутации нормальных клеток миометрия и сложное взаимодействие половых стероидов и местных факторов роста.

Соматические мутации, такие как транслокации, дупликации и делеции, были идентифицированы почти в половине лейомиомы, изученной с помощью цитогенного анализа. 2 Наиболее частые цитогенные изменения связаны с полосами хромосом 12q14–15 и 7q22. Соматические мутации могут быть основой разной чувствительности отдельных миом к различным агентам, способствующим росту.

Половые стероиды, эстроген и прогестерон, как полагают, играют важную роль в увеличении лейомиомы.Тенденция лейомиомы матки к росту в репродуктивном возрасте и регрессу в постменопаузе убедительно свидетельствует о том, что половые стероидные гормоны участвуют в патофизиологии заболевания. 3 Анализ эстрогенов и рецепторов эстрогенов в миомах показывает, что их концентрация примерно в десять раз превышает концентрацию в нормальном миометрии.

Считается, что половые стероиды способствуют развитию лейомиом, стимулируя несоответствующую экспрессию факторов роста. Эстроген и прогестерон действуют как физиологические регуляторы экспрессии генов, активируя ядерные рецепторы, которые сами по себе являются факторами транскрипции.Таким образом, эстроген и прогестерон играют ключевую роль в регулировании генов, управляющих ростом клеток. Некоторые исследования показали, что оба стероида важны для роста лейомиомы, но именно прогестерон влияет на пролиферацию лейомиомы больше, чем эстроген. Клинические доказательства важности половых стероидов в росте лейомиомы можно увидеть по уменьшению лейомиомы во время менопаузы и после введения гонадолиберина при гипоэстрогенном и гипопрогестероновом состояниях.

Факторы роста, такие как инсулиноподобный фактор роста (IGF), эпидермальный фактор роста (EGF) и факторы роста тромбоцитов (PDGF), являются известными митогенами.Только повышенная экспрессия EGF была связана с повышенной митотической активностью лейомиом. Экспрессия этих факторов роста выше в лейомиоме матки, чем в нормальном миометрии. Уровни некоторых из этих факторов роста или их рецепторов повышаются во время лютеиновой фазы менструального цикла с преобладанием прогестерона, когда митотическая активность лейомиом может быть повышена. EGF, регулируемый прогестероном, является единственным охарактеризованным фактором роста с повышенной экспрессией во время лютеиновой фазы, когда митотическая активность лейомиомы повышена.Было показано, что лейомиомы содержат рецепторы EGF, которые реагируют на собственное производство EGF. Следовательно, разумно заключить, что EGF может вносить вклад в повышенную митотическую активность лейомиом, наблюдаемую во время лютеиновой фазы. Он может действовать в синергизме с другими гормонами, такими как инсулин или PDGF. 4

ФАКТОРЫ РИСКА

Известными факторами риска лейомиомы являются представители черной расы, положительный семейный анамнез, недородность и ожирение. Считается, что лейомиома матки встречается у чернокожих женщин в три раза чаще, чем у белых.У чернокожих женщин риск перенести гистерэктомию по поводу миомы в два-три раза выше, чем у белых женщин. Вихляева и коллеги сообщили о семейной предрасположенности к лейомиоме матки. Они показали, что миома встречается в 2,2 раза чаще у родственников первой степени родства в семьях, в которых было два или более члена семьи с миомой. 5

Существует связь между недоношенностью и частотой миомы. Относительный риск миомы снижается с увеличением числа доношенных беременностей.У женщины с пятью доношенными беременностями риск лейомиомы снижается на 25% по сравнению с нерожавшей женщиной. 6

Женщины с массой тела 70 кг и более имеют почти трехкратный риск развития миомы по сравнению с женщинами с массой тела менее 50 кг. Ожирение увеличивает риск развития миомы на 21% на каждые 10 кг прибавки в весе.

Курение, использование оральных контрацептивов и использование депо медроксипрогестерона ацетата, производного прогестерона, — все это связано с защитой от роста лейомиомы.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

Хотя миома матки является обычным явлением, большинство из них протекает бессимптомно и не требует лечения. Преимущественно интрамуральные или субсерозные, они обычно обнаруживаются у тщательно проверенного населения США как неожиданные образования в тазу во время ежегодного обследования и мазка Папаниколау.

Обычно пациенты в возрасте от 30 до 50 лет. В прошлом показания к вмешательству при бессимптомной лейомиоме матки включали размер матки, недоступность яичников, облегчение замещения эстрогена и быстрое изменение размера матки.Обзор литературы не поддерживает хирургическое вмешательство при лейомиоме матки только на основании размера. Согласно Майеру и Шипилову, нормальные яичники, не выявленные при ультразвуковом исследовании, можно отличить от лейомиомы матки на МРТ, что позволяет исключить опухоли яичников. 7 Добавление заместительной гормональной терапии в стандартных дозах не дает достаточного количества эстрогена или прогестерона, чтобы вызвать рост матки. Даже старая общепринятая теория «быстро увеличивающейся матки» была поставлена ​​под сомнение как показание к вмешательству при бессимптомной лейомиоме.Паркер с соавторами изучили медицинские карты 1332 женщин, поступивших в период с 1988 по 1992 год для хирургического лечения лейомиомы матки. Они не обнаружили корреляции между быстрым ростом матки и саркомой матки. 8

Общие симптомы, связанные с лейомиомой, включают меноррагию, давление или боль в области таза, а также репродуктивные симптомы. Самый частый симптом лейомиомы — меноррагия. Причина меноррагии, связанной с лейомиомой, неизвестна. Были постулированы изъязвление подслизистой миомы и сдавление венозного сплетения или прилегающего миометрия и эндометрия интрамуральной миомой. 9 В редких случаях миома может возникать в результате давления на соседние органы, например, частого мочеиспускания или непроходимости мочеиспускания, вторичной по отношению к обструкции уретры. Ректальные симптомы также редки, но может возникнуть закупорка или раздражение прямой кишки и сигмовидной кишки. Острая боль, связанная с субфебрильной температурой и болезненностью матки, может наблюдаться при перерождении лейомиомы, перекруте или субсерозной миоме на ножке.

Основные клинические проблемы, связанные с лейомиомой матки, включают дифференциальный диагноз, лечение бессимптомного тазового образования и оценку роли миомы в различных клинических проблемах, таких как аномальное кровотечение, боль, бесплодие и беременность.Уместен обзор современных подходов к дифференциальной диагностике и вариантам лечения лейомиомы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Типичные проблемы, связанные с лейомиомой матки, традиционно оцениваются при обследовании органов малого таза и брюшной полости. Cantuaria с соавторами сообщили о сильной корреляции между бимануальным исследованием и ультразвуковым исследованием в отношении определения размера миомы матки. 10 Добавление ультразвукового исследования (рис. 3) и особенно магнитно-резонансной томографии (МРТ) (рис.4) повысил точность диагностики и измерения лейомиомы матки. МРТ часто позволяет отличить аденомиоз от лейомиомы. Радиологические исследования особенно важны, когда физическая оценка затруднена, например, в случае патологического ожирения или когда патология придатков не может быть исключена при физикальном обследовании. Если после рентгенологических исследований есть какие-либо сомнения относительно диагноза лейомиомы матки, следует выполнить лапароскопию (рис. 5) или лапаротомию.

Фиг.3. Трансвагинальное УЗИ показывает интрамуральную миому.

Рис. 4. Магнитно-резонансное изображение показывает миоматозную матку с интрамуральной и подслизистой миомой.

Рис. 5. Миома на ножке в виде придатков.

Всегда следует оценивать наличие связанного аномального кровотечения из миоматозной матки. Ановуляторное кровотечение, гиперплазию эндометрия или злокачественное новообразование можно диагностировать с помощью биопсии эндометрия, базальной температуры тела, синхронизированного уровня прогестерона в плазме или гистероскопии и выскабливания.Чаще всего кровотечение вызывается деформацией полости эндометрия или миометрия миомами.

Обследование полости эндометрия лучше всего проводить с помощью соногистерографии, гистеросальпингографии (рис. 6) или гистероскопии. У пациентов с сильным кровотечением следует следить за уровнем гемоглобина, поскольку у пациентов с кровоточащей миомой матки легко может развиться железодефицитная анемия. Также рекомендуется проверить гваяковый стул у пациентки, страдающей анемией и сообщающей об аномальном вагинальном кровотечении, чтобы исключить скрытое желудочно-кишечное кровотечение.Сочетание аномального вагинального кровотечения и миомы матки настолько распространено, что врач иногда пропускает диагноз скрытого желудочно-кишечного кровотечения, сосредотачиваясь на истории болезни пациента и не исключая других серьезных причин анемии у женщин среднего возраста.

Рис. 6. Подслизистая миома, проявляющаяся меноррагией и анемией.

Огромная проблема дифференциальной диагностики миомы матки заключается в том, что они настолько распространены, что врач должен постоянно опасаться предполагаемого диагноза для выявления других современных состояний.Новые методы сделали это беспокойство менее тревожным. Гинеколог должен опасаться очевидного и изучать альтернативные возможности, когда история болезни и физические данные не являются окончательными.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Клинические проблемы, связанные с лейомиомами, связаны с беременностью, бесплодием, аномальным кровотечением, большими массами, болью и саркомными изменениями. Беременность — самая сложная область, в которой миома оказывает влияние, потому что миома может повлиять на беременность, а беременность может повлиять на миому. 11 Лейомиомы у беременных — довольно частое явление, их частота составляет 1,4–2%. Традиционно считалось, что миома увеличивается в размере во время беременности, но исследования Lev-Touff и соавторов показали, что около 60% миом не изменяются в размере во время беременности, а в 8–19% случаев они уменьшаются в размерах. Strobelt и его коллеги 12 наблюдали, что миомы меньше 5 см в диаметре больше не могут быть обнаружены сонографически во время беременности и что большинство миом больше 5 см в диаметре, как правило, остаются стабильными.Большинство миомы остаются неосложненными во время беременности. По оценкам, дегенерация возникает у 10% миомы во время беременности и характеризуется болью в животе, лейкоцитозом и легким повышением температуры. Дегенерирующие миомы во время беременности обычно проходят самостоятельно, и их лучше лечить с помощью постельного режима и обезболивания.

Осложнения беременности, связанные с миомой, включают самопроизвольный аборт, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, отслойку плаценты, задержку роста плода и послеродовое кровотечение.Наиболее опасным осложнением является неполный аборт при миоме матки, который затем становится инфицированным абортом. Если полость матки заметно увеличена или деформирована, вылечить матку может быть сложно и даже опасно. Серьезной проблемой является кровотечение, вызванное частично отделенной, но недоступной плацентарной тканью. Плацентит и неспособность матки плотно сокращаться — потенциальные проблемы.

Когда миоматозная матка во время беременности сравнивалась с подобранной контрольной группой, у пациенток с миоматозной маткой повышалась частота преждевременных родов и преждевременных родов.Средние веса новорожденных в двух группах статистически не различались. 13 Райс и его коллеги сообщили, что преждевременные роды не были значительно увеличены для пациентов с миомой менее 3 см, но миома более 5 см в диаметре была связана с 28% увеличением частоты преждевременных родов. 14

Кесарево сечение чаще встречается у женщин с миомой. Это может быть вызвано затрудненными родами или беспокойством врача. Фактором, предсказывающим необходимость кесарева сечения, является миома нижнего сегмента матки размером более 5 см. 15 Риск кесарева сечения гистерэктомии у женщин с миомой значительно увеличивается из-за чрезмерного кровотечения.

Связь между бесплодием и лейомиомой матки остается спорной. Миома матки, особенно подслизистого типа, связана с повышенным риском самопроизвольного аборта и повторных абортов. Однако миома матки встречается у очевидно нормальных фертильных и бесплодных женщин; Примерно 43% беременных женщин с миомой имели в анамнезе бесплодие до беременности.Нарушение транспорта гамет, деформация полости эндометрия, нарушение кровоснабжения эндометрия, а также атрофия и изъязвление могут быть причиной уменьшения имплантации у пациентов с этими опухолями.

Фархи и его коллеги 16 пришли к выводу, что частота имплантации и исходы беременности ухудшаются у женщин с лейомиомой матки только тогда, когда они вызывают деформации полости матки. Изучая частоту имплантации у женщин, перенесших вспомогательную репродуктивную систему, Эльдар-Гева обнаружила, что частота имплантации была ниже у женщин с интрамуральной и подслизистой миомой, даже если деформации полости матки не существовало. 17 Исследователи предполагают, что наличие интрамуральной или подслизистой миомы может вызывать изменения эндометрия или изменения васкуляризации из-за секреции роста или ангиогенных факторов, из-за нарушения нормальной секреции этих факторов, из-за изменений сократимости окружающего миометрия или из-за механического воздействия. давление. Наличие субсерозных миом не повлияло на частоту имплантации.

ЛЕЧЕНИЕ

Проблемы, связанные с кровоточащими миомами, в первую очередь связаны с анемией, но миомы также могут создавать трудности в поддержании приемлемого образа жизни из-за проблем, связанных с дискомфортом в области таза.В частности, подслизистая миома может быть причиной обширного кровотечения и вызывать чрезвычайные ситуации. Интрамуральная миома и деформированная полость эндометрия могут давать схожую картину и вызывать принудительное вмешательство.

Клинические проблемы, вызванные массой миоматозной матки, обычно не наблюдаются до тех пор, пока опухоль не поднимется из таза. В небеременных состояниях образование может вызвать обструкцию мочеточника, давление в мочевом пузыре и прямой кишке, боль в области таза, а если опухоль распространяется на пупок или выше, давление в диафрагме.В редких случаях, когда субсерозная миома на ножке перекручивается и вызывает острые или хронические симптомы или заметное вздутие живота, требуется хирургическое вмешательство.

Доброкачественная дегенерация миомы обычно вызывается аваскулярным некрозом. В основном это наблюдается во время беременности, когда следует лечить симптоматически. Злокачественное перерождение приводит к саркоме, которая встречается в 0-5% случаев. Саркомы, возникающие de novo в нормальной матке, обычно имеют тенденцию быть более агрессивными. Изменения размера, особенно связанные с вагинальным кровотечением у женщины в постменопаузе, являются признаками возможного злокачественного перерождения.

Основные достижения в лечении симптоматической миомы создали варианты лечения. Основное лечение миомы матки — это контроль симптомов после установления доброкачественного диагноза. Вариантами лечения симптоматической миомы являются медикаментозное лечение и хирургическое вмешательство.

Медицинский менеджмент

Лечение симптоматической миомы матки традиционно связано с хирургическим вмешательством. Однако введение агонистов гонадолиберина в 1980-х годах принесло временное облегчение женщинам с миомой, которые не желают хирургического вмешательства и приближаются к менопаузе. 18

Использование агониста ГнРГ вызывает гипоэстрогенное состояние, которое приводит к среднему уменьшению объема матки примерно на 50%. Максимальный эффект наблюдается после 12 недель терапии, без дальнейшего уменьшения размера матки между 12 и 24 неделями терапии. К сожалению, быстрое возобновление роста миомы после терапии и побочные эффекты, связанные с гипоэстрогенным состоянием, такие как потеря костной массы и приливы, ограничивают полезность агонистов ГнРГ.

Чтобы преодолеть побочные эффекты длительной терапии гонадолиберином и сохранить уменьшение размера матки, Фридман с соавторами предложили «дополнительный» режим приема эстрогена и прогестерона в малых дозах. 19 Ранние сообщения о дополнительной терапии кажутся многообещающими, но высокая стоимость (300 долларов в месяц), связанная с агонистом ГнРГ с эстрогеном и прогестероном, ограничила этот подход. Лучшее место для терапии агонистами ГнРГ может быть в качестве предоперационного лечения перед миомэктомией или гистерэктомией.

Агонист ГнРГ может вызвать прекращение менструаций, что позволяет скорректировать тяжелую анемию перед операцией и избежать предоперационного переливания крови. Также было показано, что он снижает оперативную кровопотерю.Предоперационная ГнРГ также открывает возможность преобразования некоторых случаев абдоминальной гистерэктомии в вагинальную гистерэктомию за счет уменьшения массы матки.

Хирургическое лечение

Ключевыми факторами, определяющими хирургические варианты, являются возраст пациента, репродуктивный статус и надежность; влияние миомы на окружающие органы; и сопутствующие медицинские, хирургические или анестезиологические риски, которые могут осложнить хирургическое лечение. Если важна фертильность и у пациента наблюдаются серьезные симптомы, предпочтительнее миомэктомия.Миомэктомии должна предшествовать гистеросальпингограмма для определения местоположения и проходимости маточных труб, а также для выявления подслизистых миом. Обширная и агрессивная миомэктомия может привести к экстренной гистерэктомии. Использование маточных жгутов и вазопрессина уменьшило кровопотерю во время миомэктомии. Диллон сообщил, что при использовании вазопрессина 72% пациентов, перенесших миомэктомию, не нуждались в продуктах крови. 20 Другие осложнения, связанные с абдоминальной миомэктомией, включают спаечный процесс таза и непроходимость кишечника.Сравнивая общую заболеваемость миомэктомией и гистерэктомией, Айверсон не обнаружил разницы. 21

Пациент, перенесший миомэктомию, должен понимать, что эта процедура является лечением миомы, а не лечением. Частота рецидивов миомы после миомэктомии составляет 15%, а повторных операций — 10%.

Dubuisson впервые сообщил о миомэктомии под лапароскопическим контролем. 22 Технические инновации, такие как электрические морсуляторы (Karl Stortz) и упрощенные техники наложения швов, сделали эту процедуру более осуществимой.Лапароскопическая миомэктомия может быть предложена в качестве альтернативы абдоминальной миомэктомии в отдельных случаях (, т.е. с одиночной миомой менее 6 см) и должна выполняться только опытными лапароскопическими хирургами. Было высказано предположение, что адекватное закрытие миометрия после лапароскопической миомэктомии сложно и может быть причиной разрыва матки во время беременности после перенесенной лапароскопической миомэктомии.

Гистероскоп использовался для установления диагноза подслизистой миомы, а в отдельных случаях успешно использовался для выполнения тотального исследования (рис.7) или субтотальная (рис. 8) подслизистая миомэктомия (рис. 9). Более молодые женщины с бесплодием, повторным абортом или меноррагией имели успешную беременность после этой процедуры и избежали кесарева сечения. 23

Рис. 7. Подслизистые миомы на ножке были удалены неповрежденными после гистероскопической локализации, отрыва и удаления через расширенную шейку матки.

Рис. 8. Подслизистая миома была подтверждена гистероскопией и удалена резекцией под гистероскопическим контролем.

Рис. 9. Резецированные фрагменты подслизистой миомы после удаления под гистероскопическим контролем.

Для лечения симптоматической миомы доступны два других метода: миолиз и эмболизация маточной артерии. Миолиз был описан Гольдфарбом в Соединенных Штатах, и он выполняется путем проникновения в миому (3–10 см) нескольких участков под углом 90 градусов с помощью лазера на иттрий-алюминиевом гранате (Nd: YAG), легированного неодимом, или биполярные иглы. 24 В ответ на лечение миома подвергается термическому некрозу и часто атрофируется. Частота осложнений не установлена.

Транскатетерная артериальная эмболизация используется при послеродовом кровотечении с 1979 года. Рэвин из Парижа сообщил, что двусторонняя эмболизация маточной артерии может быть использована для уменьшения размера матки на 39–70% и уменьшения симптомов у пациентки на 85%. 25 Хотя результаты эмболизации маточной артерии по поводу миомы обнадеживают, серьезные осложнения произошли, частота осложнений неизвестна, и необходимо долгосрочное наблюдение.

Если фертильность не является фактором, гистерэктомия остается традиционной терапией. Тем не менее, для тех пациентов, у которых основной проблемой является кровотечение и которые хотят или должны избежать гистерэктомии, гистероскопическая аблация эндометриальной полости успешно применяется у все большего числа пациентов. Долгосрочное наблюдение показало, что эти методы эффективны до 8 лет, потому что более 80% пациентов, получавших такое лечение, не нуждались в дополнительной операции в течение этого промежутка времени. 26 Становятся доступными новые методы негистероскопической абляции эндометрия.Если полость матки имеет нормальную форму и не превышает 10 см, Thermachoice, метод термической баллонной абляции может использоваться с такой же эффективностью, что и гистероскопическая абляция, даже при наличии интрамуральной или субсерозной миомы.

Диагностика и лечение подслизистой миомы матки с помощью интервенционного УЗИ

Резюме

Оценка значения интервенционного ультразвука в диагностике и лечении подслизистой миомы матки с целью изучения ультразвуковых характеристик модифицированной соногистерографии для подслизистого полипа матки .В исследование были включены 25 пациентов с предварительным диагнозом подслизистая миома матки с помощью обычного ультразвукового исследования с июня 2014 по декабрь 2016 года. Диагноз был поставлен на основе комплексного анализа модифицированной ГВГ под ультразвуковым контролем с последующей игольной биопсией под ультразвуковым контролем и склеротерапией опухоли. После модифицированной ГВГ и пункционной биопсии под ультразвуковым контролем 96% (24/25) случаев были подтверждены патологически как подслизистая миома матки. После лечения максимальный диаметр миомы у пациенток с подслизистой миомой матки значительно отличался, а объем миомы значительно уменьшился.После лечения клинические симптомы у пациентов с подслизистой миомой матки явно улучшились по сравнению с до лечения (P <0,05). При последующем наблюдении после лечения было обнаружено, что небольшое количество пациентов страдали легкой абдоминальной болью, повышенной секрецией, легким вагинальным кровотечением, холодным потом, бледным цветом лица, головокружением и другими симптомами, которые, однако, исчезли после лечения примерно в течение 1 часа. неделя. Краткая анкета для обследования состояния здоровья пациенток с подслизистой миомой матки из 36 пунктов значительно различалась до и после лечения (P <0.05). Интервенционная ультрасонография позволяет эффективно диагностировать подслизистую миому матки. Лечение подслизистой миомы матки с помощью внутриопухолевой инъекции лауромакрогола под ультразвуковым контролем характеризуется простой операцией, которая может эффективно уменьшить диаметр и объем опухоли, улучшить кровоток у пациентов, уменьшить послеоперационные побочные реакции и облегчить боль пациента, поэтому это новый тип малоинвазивного метода лечения подслизистой миомы матки, который заслуживает клинической пропаганды и применения.

Ключевые слова: подслизистая миома матки, интервенционное УЗИ, лауромакрогол

Введение

Миома матки — одна из самых распространенных доброкачественных опухолей репродуктивной системы у женщин, частота встречаемости составляет около 50–60%, и часто встречается у женщин репродуктивного возраста (1). В зависимости от локализации миомы матки ее можно разделить на следующие три типа: интрамуральная миома, субмукозная миома и субсерозная миома, среди которых интрамуральная миома имеет самый высокий уровень заболеваемости.Обследование показывает, что заболеваемость субмукозной миомой матки составляет около 20–40%, причем заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 30–50 лет. Однако, согласно последним исследованиям, заболеваемость субмукозной миомой матки становится все более молодой. Клинические исследования подтвердили, что миома матки может вызывать бесплодие и анемию, а в тяжелых случаях даже угрожать жизни. Результаты обследования пациенток с подслизистой миомой матки показали, что заболевание может в большей степени влиять на фертильность и менструальный статус пациенток, вызывать бесплодие, геморрагическую анемию и другие симптомы (2,3).В настоящее время традиционные методы лечения миомы матки включают миоменуклеацию и гистерэктомию, но указанные выше методы имеют недостатки, заключающиеся в большой травме, серьезных послеоперационных побочных реакциях и более длительном послеоперационном восстановлении (4), поэтому было проведено минимально инвазивное клиническое лечение. средства в предыдущие годы (5–7). Как одна из важных частей ультразвуковой медицины, интервенционное ультразвуковое исследование играет важную роль в клинической диагностике и лечении различных заболеваний.В настоящем исследовании в исследование были включены 25 пациентов, которым был предварительно поставлен диагноз подслизистой миомы матки с помощью обычного ультразвукового исследования, чтобы изучить значение интервенционного ультразвука в диагностике и лечении подслизистой миомы матки.

Обсуждение

Пациенты с миомой матки часто сопровождаются длительными менструациями и обильными менструациями, а в тяжелых случаях могут наблюдаться бесплодие или анемия, серьезно угрожающие здоровью и даже жизни пациенток (9).В настоящее время основным клиническим методом лечения миомы матки является лапароскопическая фиброидэктомия, но этот хирургический метод имеет недостатки общей анестезии и более высокую стоимость; кроме того, эмболизация маточной артерии требует более высоких технических требований, а послеоперационные побочные реакции у пациенток более серьезны. Пациенты, получающие вышеуказанное хирургическое лечение, будут иметь более длительный период восстановления после лечения, в то время как пациенты, получающие пункционную инъекцию лауромакрогола под контролем УЗИ, имеют более короткий послеоперационный период восстановления и даже не нуждаются в госпитализации (10–12).Клинические исследования показали, что применение абсолютного этилового спирта в качестве отвердителя при лечении миомы дает лучший клинический эффект, но пациенты часто страдают от серьезных побочных реакций после операции. Лауромакрогол, как разновидность эфирного соединения, в основном используется при лечении варикозного расширения вен, повреждений органов, кровотечений и пороков развития сосудов. Тем не менее, он заставляет эндотелиальные клетки в стенке кисты с секреторной функцией вызывать асептическое воспаление, за которым следуют кистозные спайки, закрытие и постепенное рассасывание, поэтому в предыдущие годы он использовался в склеротерапии кист в клинической практике.

Хотя частота подслизистой миомы матки составляет всего 5–10%, она может вызывать более серьезные клинические симптомы, в основном включая чрезмерную менструацию, удлиненный менструальный цикл, укороченный менструальный цикл и дисменорею, которые также могут привести к вторичной анемии и бесплодие. В модифицированной ГВГ под контролем обычного трансвагинального ультразвука кончик пункционной иглы 18GPTC помещается в полость матки для медленной инфузии необходимого количества физиологического раствора, при этом в полости матки нет темных участков эхо-жидкости, образуя хорошее акустическое окно и контрастная область, эффективно улучшая скорость отображения общей структуры поражения.Модифицированная ГВГ — это разновидность неинвазивной интервенционной ультразвуковой техники (13–15), характеризующаяся неинвазией, низкой стоимостью и легкой переносимостью, что имеет большое клиническое значение в диагностике и дифференциальной диагностике подслизистой миомы матки. Модифицированный SHG имеет уникальное преимущество в типировании подслизистой миомы (16–18), что позволяет избежать поверхностного кровотечения миомы и других осложнений из-за слепого выскабливания, оценить процент опухоли по направлению к полости матки во всей опухоли и помочь выбрать подходящий режим клинической резекции миомы.После модифицированной ГВГ и пункционной биопсии под ультразвуковым контролем 24 из 25 случаев были подтверждены патологически как подслизистая миома матки, а уровень диагностической совместимости составил 96%.

В настоящем исследовании все подтвержденные пациенты прошли склеротерапию миомы матки под ультразвуковым контролем, и ГВГ все еще требовалась до лечения по двум причинам: i) инъекция соответствующего количества физиологического раствора в полость матки может отделить матку. полость и источник миомы на ножке могут быть четко видны под действием физиологического раствора, что помогает при проведении инъекционной терапии; и ii) физиологический раствор, вводимый в полость матки, также играет роль в защите эндометрия, что может предотвратить проникновение небольшого количества жидкости в полость матки, повреждающего эндометрий.После склеротерапии в 6 случаях субмукозной миомы 0 типа сократилось из-за блокирования кровоснабжения ножки, а позже миома полностью исчезла. В общей сложности 18 случаев субмукозной миомы I и II типа были значительно уменьшены. До лечения максимальный диаметр миомы у пациенток с подслизистой миомой матки составлял 3,25 ± 0,47 см, а после лечения он уменьшился до 2,02 ± 0,23 см. Объем миомы до лечения составлял 25,91 ± 3,47 см 3 и уменьшился до 18,15 ± 2.39 см 3 после обработки. В 14 случаях миома была полностью инактивирована, в 4 случаях — частично. После лечения менструальный цикл и анемия, уровень гемахрома и степень кровотока у пациенток с подслизистой миомой матки, очевидно, улучшились по сравнению с до лечения (P <0,05). Деструктивное действие лауромакрогола на кровеносные сосуды может быть механизмом внутриопухолевого введения лауромакрогола при лечении подслизистой миомы матки: разрушение, коагуляция и дегенерация миомной капсулы матки и эндотелиальных клеток во внутренних кровеносных сосудах приводят к эмболизации сосудов. , в конечном итоге вызывая препятствия в кровоснабжении тканей миомы и асептическое воспаление (19).Дальнейшие исследования показали, что побочные реакции у пациентов с кистой почек и кистой печени после склеротерапии лауромакроголом были лучше, чем после лечения абсолютным этиловым спиртом (20). При последующем наблюдении после лечения было обнаружено, что небольшое количество пациентов страдали легкой абдоминальной болью, повышенной секрецией, легким вагинальным кровотечением, холодным потом, бледным цветом лица, головокружением и другими симптомами, которые, однако, исчезли после лечения примерно в течение 1 часа. неделя. В настоящее время остается неизвестным, приведет ли лечение лауромакроголом к ​​денатурации белка в клетках миомы матки.Лауромакрогол является одним из эфирных соединений, и местная инъекция лауромакрогола оказывает легкое обезболивающее действие на ткани пациентов, что помогает облегчить послеоперационную боль пациента и улучшить его переносимость. Кроме того, оценка каждого параметра пациентов с подслизистой миомой матки после лечения была значительно выше, чем оценка до лечения, а оценка SF-36 значительно различалась до и после лечения (P <0,05), что указывает на то, что продолжительность жизни значительно улучшилось качество пациентов с подслизистой миомой матки.

В заключение, интервенционное ультразвуковое исследование может эффективно диагностировать подслизистую миому матки. Лечение подслизистой миомы матки с помощью внутриопухолевой инъекции лауромакрогола под ультразвуковым контролем характеризуется простой операцией, которая может эффективно уменьшить диаметр и объем опухоли, улучшить кровоток у пациентов, уменьшить послеоперационные побочные реакции и облегчить боль пациента. таким образом улучшая качество жизни, это новый тип малоинвазивного метода лечения подслизистой миомы матки, который заслуживает клинической пропаганды и применения.

Влияние лейомиомы матки на репродуктивную функцию
Исходы

Минерва Гинекол. Авторская рукопись; доступно в PMC, 4 августа 2014 г. , Миль / ч 2

Heather Cook

1 Отделение акушерства и гинекологии, Ronald Reagan UCLA
Медицинский центр, BOX 951740, 27-139 CHS, Лос-Анджелес, CA

-1740, США

Mohammad Ezzati

2 Программа репродуктивной эндокринологии и взрослых, NICHD,
Национальные институты здравоохранения, здание 10, CRC, 1E-3140, 9000 Rockville Pike,
Bethesda, MD 20892, США

Джеймс Х.Segars

2 Программа репродуктивной эндокринологии и взрослых, NICHD,
Национальные институты здравоохранения, здание 10, CRC, 1E-3140, 9000 Rockville Pike,
Bethesda, MD 20892, США

Desiree McCarthy

2 Программа репродуктивной эндокринологии и взрослых, NICHD,
Национальные институты здравоохранения, здание 10, CRC, 1E-3140, 9000 Rockville Pike,
Bethesda, MD 20892, США

1 Департамент акушерства и гинекологии, Ronald Reagan UCLA
Медицинский центр, BOX 951740, 27-139 CHS, Лос-Анджелес, CA

-1740, США

2 Программа репродуктивной эндокринологии и взрослых, NICHD,
Национальные институты здравоохранения, здание 10, CRC, 1E-3140, 9000 Rockville Pike,
Bethesda, MD 20892, USA

Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на Minerva Ginecol. См. Другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Лейомиомы матки (миомы, миомы) — частое доброкачественное заболевание
матка с распространенностью 8–18%. Показатели распространенности варьируются в зависимости от
расы и миомы чаще всего встречаются у афроамериканок. Лейомиомы матки
также может присутствовать во время беременности, что может происходить чаще, чем
ранее подозревалось, с показателем распространенности до 10%.
Появились недавние данные, чтобы прояснить связь миомы матки с
фертильность и акушерские исходы.В этой статье мы рассматриваем доказательства того, что
миома матки, особенно подслизистые и интрамуральные миомы, отрицательно
влияют на фертильность и связаны с такими неблагоприятными акушерскими исходами, как:
боль, преждевременные роды, отслойка плаценты, неправильное предлежание, послеродовой период
кровоизлияние и кесарево сечение. Миомэктомия выполняется по поводу подслизистого и
интрамуральная миома значительно улучшает исход фертильности, а текущая
данные свидетельствуют о том, что миомэктомия является методом выбора у женщин, желающих
зачать. Для женщин, которые не желают хирургического вмешательства, лечение миомы является необходимым.
так же доступно.Можно рассмотреть возможность лечения агонистами гонадолиберина, но новее.
лекарства с меньшим количеством побочных эффектов дают врачам и пациентам больше
параметры. Антагонисты прогестерона, селективные модуляторы рецепторов прогестерона,
и ингибиторы ароматазы оказались многообещающими в качестве эффективных методов лечения.
Немедикаментозные методы лечения, такие как эмболизация маточной артерии и МРТ.
Ультразвук также стал эффективным средством лечения миомы матки. С участием
такой широкий спектр новых и появляющихся вариантов лечения, пациентов и поставщиков
с большей вероятностью найдут подходящий и эффективный метод лечения
для лечения миомы.

Введение

Лейомиомы матки (миомы, миомы) являются обычным доброкачественным новообразованием
миометрий. Распространенность миомы зависит от возраста пациента, расы и
методы, применяемые для выявления лейомиомы матки. Патологическое исследование гистерэктомии
образцы обнаружили распространенность 77%. 1 Гораздо более низкий уровень распространенности — 10% — был обнаружен в
время ранее запланированной стерилизации маточных труб. 2 В 2009 году Laughlin et al. 3 сообщил о подобной распространенности — 10.7% у 4217 женщин
прохождение ультразвукового обследования в первом триместре беременности. Многие исследования
обнаружили более высокие показатели распространенности среди афроамериканских женщин, начиная от
16–18% по сравнению с 8–10% среди белых или латиноамериканцев
женщины. 2,3 Baird et al. 4 обнаружили, что кумулятивная частота миомы к 50 годам была
80% для чернокожих женщин и 70% для белых женщин. В другом исследовании
Афроамериканские женщины были моложе в то время, когда у них была диагностирована миома, и
также чаще имели множественные миомы, чем белые женщины. 5 Интересно, что миома матки может
имеют разные модели роста в разных этнических группах. Peddada et al. 6 заметил, что скорость роста миомы
со временем были эквивалентны у белых и чернокожих женщин в возрасте до 35 лет. У женщин старше возраста
35 однако темпы роста миомы у белых женщин снизились, но не снизились у женщин.
черные женщины. Это может объяснить повышенную распространенность миомы в течение жизни у
Афро-американские женщины.

Хотя у многих женщин миома протекает бессимптомно, чаще всего симптомы
связанные с миомой матки, включают нарушения менструального цикла, такие как меноррагия и
дисменорея, тазовая боль и тазовое давление.Дополнительные симптомы включают мочеиспускание.
жалобы или запор. Острая боль в животе иногда может быть вызвана
перерождение отдельных миом. 7,8 На основе исследования
с 2009 г. — оценка тяжести симптомов между чернокожими и белыми женщинами с известной миомой
болезни были похожи. 5 Миома
также оказывают неблагоприятное воздействие на фертильность и связаны с ранней беременностью
осложнения 9–21 и неблагоприятные акушерские исходы,
такие как преждевременные роды, предлежание плаценты, ЗВУР, повышенная частота кесарева сечения,
и послеродовое кровотечение. 22–29 Это
В обзоре будет обсуждаться влияние миомы на репродуктивные результаты, в частности
бесплодие, беременность и акушерские исходы. Мы также изучим новые доступные
стратегии лечения лейомиомы матки.

Классификация и диагностика

Лейомиомы матки обычно классифицируются в зависимости от их местоположения,
однако не существует общепринятой системы классификации для классификации этих
поражения. 9,13 Кроме того, хотя местоположение учитывается,
размер и количество миомы в настоящее время не включены в существующие системы стадирования,
затрудняет сравнительную оценку лечения. 30 В зависимости от расположения миомы классифицируются
как подслизистый, интрамуральный и субсерозный. 9,31 Подслизистый
миомы определяются как те, которые находятся в контакте с эндометрием или деформируют его.
полость. 3 Более конкретно
Классификация подтипов была использована Европейским обществом гистероскопии. В
в этой системе подслизистые миомы 0 типа имеют ножку и не расширяются
интрамурально; Тип I — сидячие, с интрамуральным вовлечением менее 50%;
и Тип II — сидячие с более чем 50% интрамурального расширения. 9,13,31 Внутримуральные миомы
обнаруживаются в миометрии и не вызывают эндометрия или серозных
искажение. 3 Некоторые
исследователи классифицируют интрамуральные миомы как те, которые не вызывают кариеса.
деформация и выступание на серозную поверхность менее 50%.
Миомы считаются субсерозными, если они искажают серозную поверхность, что часто определяется
как более чем 50% выпячивание в серозную оболочку матки. Подсерозные миомы могут
также могут быть подклассифицированы как сидячие или черешчатые. 9,13,31 Влияние миомы на репродуктивную функцию
варьируются в зависимости от местоположения и обсуждаются позже в обзоре.

Исследователи использовали различные методы для диагностики миомы матки.
Очевидно, что диагностический метод, используемый исследователями для определения наличия и
расположение миомы влияет на точность диагностики и может, в свою очередь, влиять на
выводы исследования. Гистеросальпингография (ГСГ) и трансвагинальное УЗИ
два наиболее часто используемых диагностических метода для оценки эффектов
миомы на полости эндометрия. Однако чувствительность и специфичность HSG
для выявления внутриутробной патологии может составлять от 50% до 20%
(соответственно) и точная локализация миомы маловероятна. 15,32–34
Трансвагинальное ультразвуковое исследование, которое изначально считалось высокочувствительным
и специфические (до 90–100% для чувствительности и
87–98% для специфичности), позже было найдено 35,36
иметь чувствительность 69% 15,37–40 и специфичность 11% для
точная локализация подслизистых лейомиом. 41

В результате этих ограничений новые диагностические методы, такие как физиологический раствор
Инфузионная сонография, как в двух, так и в трехмерном (3D) режимах, появилась как
диагностический метод выбора для оценки деформации миомы матки
полости эндометрия. 40–42 Одно исследование
сообщили о неправильном диагнозе только одной из 22 интрамуральных и подслизистых миом, когда
соногистерограмма использовалась для оценки. 43 Кроме того, соногистерография сообщила о специфичности
100%, что сопоставимо с гистероскопией. 42 Часто рассматривается гистероскопия
золотой стандарт для диагностики внутриполостных поражений, и исследования сообщили
чувствительность, специфичность и прогностическая ценность до 100%. 35 В некоторых исследованиях было показано, что
быть лучше гистероскопии в локализации миомы матки 39 однако это может быть верно только в определенных
ситуации, например, когда количество миомы в матке является значительным, 44 или для дифференциации миомы от
аденомиома. 13 Учитывая
значительно более высокая стоимость, поэтому МРТ обычно выполняется как дополнительная мера
в более сложных случаях. 39,44 Текущие данные свидетельствуют о том, что МРТ
может быть полезно для оценки атипичных миомы, которые могут быть более
клеточный и, возможно, с повышенным риском злокачественности.

Влияние миомы на фертильность

Миома матки выявляется примерно у 5–10% женщин с
бесплодие. Кроме того, у 1-2,4% женщин, страдающих
бесплодие, миома — единственное обнаруженное отклонение. 11,45,46 Многие исследования оценивали
взаимосвязь между паритетом и миомой. Похоже, что паритет связан с
снижение риска миомы. Однако это наблюдение можно объяснить защитным
влияние беременности на развитие и рост миомы, в качестве альтернативы,
наличие миомы может поставить под угрозу фертильность и, следовательно, снизить паритет. 13,30 Недавние исследования показывают, что в некоторых случаях миома может
претерпевают существенное усыхание во время послеродовой инволюции матки, что
может также частично объяснить снижение распространенности миомы у рожавших женщин.

Было задействовано множество предложенных механизмов для объяснения побочных эффектов
миомы на фертильность. К ним относятся: нарушение транспорта гамет или эмбриона.
имплантация, хроническое воспаление эндометрия, анатомическое искажение
полость эндометрия, нарушение кровоснабжения эндометрия, увеличение матки
сократимость и аномальная местная гормональная среда. 12,13,45,46,47 Возможно
что в зависимости от расположения и размера миомы (ми) одна или несколько из них
механизмы в той или иной степени могут ухудшить фертильность.Немного отличается
следует учитывать пациентов, получающих вспомогательные репродуктивные
технологии (ART). Поскольку методы ВРТ обходят транспорт гамет, побочные эффекты
миомы на фертильность у пациентов, проходящих лечение in vitro
оплодотворение / интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ЭКО / ИКСИ), скорее всего, связаны с
проблемы с имплантацией эмбриона. 12,13 Вредно
влияние миомы на эндометрий отмечается с 1970-х годов. Один из
Наиболее часто цитируемые гистологические изменения, относящиеся к миомам, — это железистые
атрофия эндометрия, которая покрывает отдельные лейомиомы. 48,49 Более того, последующие исследования показали, что эти
эффекты пропорциональны близости миомы к эндометрию
поверхность. 50 Интересно,
гистологические изменения также наблюдались на эндометрии с противоположной стороны
миомы, предполагая, что миомы могут вызывать не только локальный эндометриальный
эффекты. Эти изменения можно объяснить механическим давлением, приложенным
миомы, которые могут повредить более удаленный эндометрий. 50 Недавнее исследование эндометрия при миоме
пациенты отметили глобальное снижение экспрессии гена HOX эндометрия при наличии
подслизистых и интрамуральных миомы.Это наблюдалось не только в тканях.
покрывает миому, но по всему эндометрию. 51

Судя по последней литературе, можно согласиться с тем, что миома
влияют на потенциал фертильности и что удаление определенных типов миомы улучшает
плодородие. 13,15 При сравнении циклов ЭКО / ИКСИ
между женщинами с миомой, теми, кто ранее перенес миомэктомию, и контрольной группой,
пациенты с миомой имеют значительно более низкие показатели беременностей, которые контролируются, в то время как
пациенты миомэктомии этого не делают.Кроме того, из всех пациентов, перенесших миомэктомию по поводу
бесплодие, половина из них впоследствии забеременеет. 13 Важно помнить, что миома — это
чрезвычайно гетерогенное заболевание, варьирующееся от единичного небольшого серозного поражения до
множественные большие поражения, которые могут значительно исказить таз
анатомия. 13,15 Очевидно, что влияние на рождаемость будет зависеть от
расположение миомы.

Подслизистые миомы

Существует общее мнение, что подслизистые миомы негативно влияют на
плодородие.По сравнению с женщинами без миомы, женщины с подслизистой миомой имеют
снижение частоты клинической беременности (ОР 0,363, 95% ДИ 0,179–0,737),
частота имплантации (ОР 0,283, 95% ДИ 0,123–0,649) и на постоянной основе
частота беременностей / живорождений (ОР 0,318, 95% ДИ 0,119–0,850) с
значительно более высокий уровень самопроизвольных абортов (1,678 ОР, 95%
1.373–2.051). 10–15 Эти
результаты актуальны как для пациентов, проходящих ЭКО, так и для тех, кто забеременел.
спонтанно. Bulletti et al. 52
сравнивали женщин с миомой, перенесших миомэктомию, с контрольной группой
неоперированных пациентов с миомой, и обнаружил значительно более высокий уровень беременности в
группа миомэктомии после девяти месяцев естественного цикла (42 стиха 11%).Casini
и другие. 53 также наблюдали похожие
результаты при сравнении женщин, перенесших миомэктомию, с женщинами, не получавшими лечения.
Частота наступления беременности составила 27,2% и 43,4% в случаях отсутствия миомэктомии.
группы миомэктомии соответственно (p <0,05). У пациентов, получающих АРТ, подслизистые миомы также ухудшают фертильность. Обзор Benecke et al. 12 сообщил о значительно более низком
частота имплантации и частота наступления беременности у пациентов с подслизистой миомой по сравнению с
контролирует.

Внутримуральные миомы

Влияние интрамуральных миом на репродуктивный исход изучалось.
дебатов в прошлом, но недавняя литература указывает, что интрамуральные миомы также
отрицательно влияют на фертильность.Фархи и др. 54 не обнаружил вредного воздействия на миомы, которые не
исказить полость матки. Однако в 1998 году две отдельные группы, Эльдар-Гева и др.
al. 55 и Stovall et al.
al. 56 сообщается о снижении
частота наступления беременности и частота имплантации у женщин с интрамуральной миомой, даже в
отсутствие искажения полости. Опять же, эти результаты кажутся верными для пациентов.
получающие лечение с помощью ЭКО / ИКСИ и те, кто забеременел без АРТ. В 2009 году Приттс и др.
al. 15 проведено
систематический обзор ЭКО, получавших лечение у пациентов, не получавших ЭКО, в отношении
влияние миомы на бесплодие.Авторы оценили в общей сложности 23 исследования и
сообщили, что у женщин с интрамуральной миомой значительно снизилась частота
имплантация (ОР 0,792, 95% ДИ 0,696–0,901) и продолжающаяся
беременность / живорождение (0,780, 95% ДИ 0,690–0,883) со значительным
повышенная частота самопроизвольных абортов (RR 1,891, 95% ДИ
1.473–2.428). Эти результаты подтверждают предыдущие отчеты.

Beneck et al. 12 опубликовано
обзор литературы в 2005 г., состоящий из 6 отобранных отчетов, анализирующих эффекты миомы
о фертильности для пар, которым проводится ЭКО.Авторы отметили существенный отрицательный
влияние на частоту имплантации в группе интрамуральной миомы по сравнению с контролем (16,4
против 27,7%), а также значительно более низкая скорость доставки в миому
группа (31,2 против 40,9%). Авторы пришли к выводу, что интрамуральные миомы,
которые по определению не вызывают искажения резонатора, оказали негативное влияние на
исход беременности в циклах ЭКО / ИКСИ и необходимость миомэктомии
эти миомы, особенно у пациентов, у которых предыдущие циклы не были успешными.Более свежий метаанализ Somigliana et al. 13 , который включал 17 исследований, также показал статистически
значительный неблагоприятный эффект как на частоту клинической беременности (OR 0,8, 95%
ДИ 0,6–0,9) и частота родов (ОШ 0,7, 95% ДИ
0,5–0,8).

Субсерозные миомы

Существующие данные о влиянии субсерозных миом на поддержку фертильности
вывод о том, что эти миомы не оказывают вредного воздействия на фертильность
результаты. Как оригинальные исследования 56–59 , так и
метаанализ 10–15 не выявил каких-либо неблагоприятных
влияние на исход АРТ, связанное с субсерозной миомой.Этот вывод
дополнительно подтверждается тем фактом, что не отмечается положительного влияния на фертильность, когда
миомэктомия выполняется при субсерозных лейомиомах. 53

Влияние миомы на исходы акушерства

Считалось, что распространенность миомы во время беременности колеблется в пределах
от 0,1 до 3,9%. 28,29 Однако недавняя перспектива
исследование 4217 пациентов, поступивших на акушерское УЗИ в первом триместре, показало:
гораздо более высокий уровень распространенности — 10,7%. 3 Хотя часто утверждается, что миома имеет тенденцию к увеличению
беременность прогрессирует, большинство лонгитюдных исследований не подтвердили это
вера. 14,29 Одно исследование отметило рост только в 15%
миомы на протяжении всей беременности и, по сути, регрессировал в 62% случаев.
миома диаметром менее 5 см. 60 Несмотря на это, миома может вызывать значительное количество
боль во время беременности у некоторых пациенток, если они претерпевают красную дегенерацию.
Примерно 5–15% женщин с миомой потребуется
госпитализация во время беременности для купирования боли, с повышением риска
миома размером более 5 см. 14,29

Миома также является источником ряда акушерских осложнений. Это было
отметили, что у беременных с миомой частота дородовых осложнений составляет
10–40%. 29
До сих пор ведутся споры относительно достоверности связи миомы с
многочисленные осложнения беременности, которые часто упоминаются в литературе. Самый
исследования показывают, что преждевременные роды, отслойка плаценты,
неправильное предлежание и тазовое предлежание, а также послеродовое кровотечение являются осложнениями
миомы при беременности. 13,14,28,29 Много разных
были предложены механизмы, объясняющие эти различные осложнения. Например,
некоторые авторы предполагают, что миома вызывает менее растяжимую матку, вызывая преждевременные роды.
родов, в то время как другие предполагают, что повышенный уровень окситоцина в
миома матки может привести к сократимости миометрия. 29 Отслойка плаценты во многом связана с
расположение миомы. Coronado et al. 25 обнаружил 57% вероятность отслойки плаценты
если миома была ретроплацентарной локализацией.Это можно объяснить уменьшением
плацентарная перфузия в области миомы. 14,29 Неправильное представление
считается, что это вызвано деформацией полости матки большой маткой.
миомы, аналогичные исходам у пациентов с мюллериановой аномалией. Миома матки также может
предрасполагают к послеродовым кровотечениям из-за субоптимальных сокращений матки после
Доставка. 29 Прочие неблагоприятные
Сообщалось об акушерских исходах, однако результаты исследований противоречивы. Эти
исходы включают предлежание плаценты, ограничение внутриутробного развития и преждевременные
преждевременный разрыв плодных оболочек.Хориоамнионит, задержка плаценты и
Связь преэклампсии с миомой не выявлена. 13,14,28,29

Вероятно, чаще всего упоминается повышенная частота кесарева сечения.
неблагоприятный акушерский исход, связанный с миомой. Недавний обзор
литература показала значительно повышенную частоту кесарева сечения у женщин с
миома матки по сравнению с миомой без нее, 48,8% по сравнению с
13,3%. 14 Qidwai et al.
al. 28 нашел, что это
верно даже при контроле только тех пациентов, которые соответствовали критериям отбора.В
повышенная частота кесарева сечения у женщин с миомой, вероятно, из-за ряда
такие факторы, как повышенный риск неправильного представления, дисфункциональные роды и
отслойка плаценты. Также кажется, что женщины с миомой в нижних отделах матки
сегменте с большей вероятностью перенесут кесарево сечение, чем те, у кого миома
другие места. 23 Важно
Однако следует отметить, что, несмотря на повышенный риск кесарева сечения у женщин с
миомы, по-прежнему ожидается высокая частота вагинальных родов, и пациенты не должны
обычно советовали против судебного разбирательства по делу.

Клиническое лечение миомы матки

Стратегия клинического лечения миомы матки должна быть адаптирована
исходя из конкретных симптомов и локализации миомы, а также приоритетов
отдельные пациенты. Традиционным лечением миомы было хирургическое вмешательство;
однако, учитывая неотъемлемые риски, связанные с любой операцией, было
растущий интерес в последние годы к развитию нехирургических
подходы. Эта новая инициатива включает в себя попытки использовать как медицинские методы лечения, так и
как методы, использующие интервенционную радиологию.Рассмотрение доказательств
эффективности хирургического лечения будет следовать краткое обсуждение
эти методы лечения.

Миомэктомия

Миомэктомия долгое время считалась стандартным методом лечения различных заболеваний.
симптомы, связанные с миомой, такие как давление в области таза, боль или меноррагия.
Миомэктомия часто является лучшим вариантом для женщин, которые заинтересованы в сохранении своего
рождаемость, 61 однако,
учитывая высокую частоту рецидивов миомы, гистерэктомия остается окончательным
лечение для женщин, завершивших деторождение.Миомэктомия выполнена по
цели фертильности оценивались в нескольких исследованиях, в которых изучались как
эффективность и безопасность процедуры. Важно помнить, что значение
миомэктомии, вероятно, зависит от локализации миомы и может варьироваться в зависимости от
от того, проводится ли ЭКО / ИКСИ. Vercellini et al. 62 опубликовал систематический обзор в
1998 г., частота наступления беременности составила 57% (95% ДИ 48–65).
после абдоминальной миомэктомии. Этот показатель успеха был даже выше — 61%.
(95% ДИ 51–70) среди женщин с необъяснимым бесплодием.Об аналогичных показателях успеха сообщалось при лапароскопических и гистероскопических операциях.
миомэктомии. 63–68 При локализации миомы
считается, Pritts et al. 15 найдено
что подслизистая миомэктомия увеличивает частоту наступления беременности по сравнению с бесплодными женщинами, которые
не подвергались миомэктомии по поводу миомы (ОР 2,03, ДИ 1,08–3,82). Также,
когда пациентов с миомэктомией сравнивали с женщинами без миомы, беременность
Показатели были одинаковыми между двумя группами. 14 Это не подтвердилось ни для одного из
интрамуральные или субсерозные миомы.Рандомизированное исследование миомэктомии по поводу фертильности
сообщалось в 2006 году. Casini et al. 53 набрана 181 женщина с подслизистым, интрамуральным или субсерозным
миомы и рандомизированные субъекты хирургического вмешательства или выжидательной тактики.
Частота наступления беременности была значительно выше у женщин с подслизистой миомой после
миомэктомия по сравнению с выжидательной тактикой (43% против 27%). Беременность
показатели также были значительно улучшены у пациентов с комбинацией
подслизистые и интрамуральные миомы после миомэктомии (36% vs.15%).
Для пациентов только с интрамуральной миомой наблюдалась тенденция к более высокому
вероятность беременности после миомэктомии (56% против 41%), однако это
разница не достигла статистической значимости.

У пациентов, проходящих лечение с помощью ЭКО / ИКСИ, положительные эффекты
миомэктомия выглядят похожими. Bulletti et al. 52 сравнивали пациентов с интрамуральной и субсерозной миомой
более 5 см в диаметре, кто решил пройти миомэктомию до лечения ЭКО
с теми пациентами, которые отказались от миомэктомии.Значительное улучшение было
видно как по частоте наступления беременности (34% против 15%), так и по частоте родов
(25% против 12%) у пациентов, перенесших миомэктомию. Миомэктомия
может быть полезен для женщин с подслизистой миомой и, возможно,
интрамуральные миомы> 4 см, но для подтверждения этого необходимы дальнейшие исследования
заключение. Важно помнить, что миомэктомия сопряжена с общими рисками.
серьезные хирургические вмешательства; особенно кровотечение, инфекция и повреждение
прилегающие конструкции. Миомэктомия также связана со значительной спайкой.
образование, особенно для лейомиом на задней стороне
матка. 69–71 Хотя это может быть не
беспокойство о женщинах, получающих АРТ, это может повлиять на вероятность спонтанного
зачатие. Возможная необходимость кесарева сечения после миомэктомии также должна
быть на рассмотрении. 72–73 В заключение, текущие доказательства
предполагает, что миомэктомия полезна женщинам с подслизистым и интрамуральным
миомы и должны рассматриваться у женщин, стремящихся к бесплодию
лечения.

Медицинское лечение миомы

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) подавляют рецепторы ГнРГ
на гонадотропы гипофиза, что приводит к снижению секреции ЛГ и ФСГ с
последующее снижение уровня эстрогена и прогестона.Индуцированный гипогонадотропный,
гипоэстрогенное состояние может привести к значительному сокращению
35–65% в объеме миом в течение 3–6 месяцев. 74 Однако из-за побочных эффектов
связанные с длительным применением (например, остеопороз), эти агенты не следует
применяется более 6 месяцев. К сожалению, когда лечение
После прекращения лечения миома быстро возвращается к своему размеру до лечения. 74 Также, поскольку агонисты ГнРГ
подавляют овуляцию, они имеют ограниченное применение у женщин, желающих забеременеть, если они не
даются в рамках протокола ЭКО.Совсем недавно антагонисты ГнРГ были
выведен на рынок. В отличие от агонистов ГнРГ, антагонисты ГнРГ проявляют свое действие.
за счет конкуренции с эндогенным GnRH за сайт связывания рецептора в
гипофиз. 75 Благодаря
отсутствие какой-либо внутренней активности при использовании антагонистов GnRH, характерная
Избегают начального «обострения» эффекта от введения агонистов ГнРГ.
Это приводит к более быстрому подавлению высвобождения гонадотропина из гипофиза.
железы и уменьшение размера миомы на 30% в течение 2 недель. 75 Подобные агонисты GnRH, GnRH
антагонисты нельзя использовать в течение длительного времени, и их положительные эффекты будут
исчезают после прекращения приема. Несмотря на ранее упомянутые ограничения ГнРГ
лечение агонистами и антагонистами, некоторые женщины могут получить пользу от значительного и
быстрое уменьшение размера миомы, достигаемое с помощью любого из аналогов гонадолиберина.
Агонисты или антагонисты ГнРГ могут быть особенно ценными до начала АРТ.
циклов или для уменьшения объема миомы перед операцией.

Были использованы другие методы лечения миомы и появились новые соединения.
изучается. Модуляторы рецепторов прогестерона являются одним из таких соединений. Мифепристон,
чистый антагонист прогестерона, был зарегистрирован для лечения миомы в 2003 году.
От 5 до 100 мг в день были эффективны для уменьшения объема миомы. Доза 50 мг, для
например, уменьшение объема миомы на 50% через 12 недель
лечение. 77 В 2006 г.
Fiscella et al. 78 рандомизировано 37
женщины, страдающие миомой матки, на лечение мифепристоном или плацебо.После 26 недель лечения у женщин, принимавших мифепристон, наблюдалось значительное улучшение.
в показателях качества жизни уменьшился объем матки на 47%, увеличился
уровень гематокрита, и 41% были аменореей. Тесно связан с
Антагонисты прогестерона являются селективными модуляторами рецепторов прогестерона (SPRM).
Азоприснил был одним из первых изученных соединений такого рода. В дозах 5, 10 или
25 мг в день, Азоприснил уменьшал объем матки в среднем на 36% после
12 недель лечения у женщин с миомой матки. 77 Есть некоторые опасения относительно эффекта
Азоприснил на эндометрий, поскольку некоторые исследования показали, что антипрогестерон
лекарства могут привести к гиперплазии эндометрия. Для оценки необходимы дополнительные исследования
влияние на эндометрий, стимуляцию груди и риск повторного роста опухоли после
прекращение лечения. 77 дюйм
2009 г., Левенс и др. 79 изучал
новый СПРМ получил название CBD-2914. В этом трехмесячном исследовании 18 пациентов с задокументированным
миома матки была рандомизирована для получения CDB-2914 или плацебо.CDB-2914 исключен
менструальное кровотечение и овуляция, а также уменьшение объема миомы
значительно по сравнению с плацебо (29% против 6%,
р <0,01).

Ингибиторы ароматазы также набирают популярность в качестве лекарственного средства для лечения
миомы. В проспективном исследовании анастрозола у женщин с миомой сообщалось о
Уменьшение объема миомы на 59,7% и уменьшение объема матки на 29,9%
объем. 80 В этом исследовании
Анастрозол вызывал очень мало побочных эффектов и уменьшал кровотечение и боль.Парсанежад и др. 81 провел
рандомизированное контрольное исследование, сравнивающее ингибитор ароматазы Летрозол 2,5 мг на
день с агонистом гонадолиберина для лечения миомы. Это многоцентровое исследование
включили в общей сложности 70 пациентов, у каждого из которых была одна миома размером более 5 см в
диаметр. Объем миомы уменьшился на 45,6% при применении ингибитора ароматазы.
группы, что было значительно больше, чем снижение уровня ГнРГ на 33,2%.
группа агонистов. Кроме того, после 12 недель использования ингибитора ароматазы значительного
изменения по сравнению с исходным уровнем наблюдались в уровнях ФСГ, ЛГ или эстрадиола.Тем не мение,
значительно сниженные уровни ФСГ, ЛГ и эстрадиола были отмечены в ГнРГ
группа агонистов. В целом, медикаментозное лечение миомы является эффективным вариантом для
женщины, стремящиеся к бесплодию, но не желающие хирургического вмешательства. Краткие курсы
эти лекарства могут помочь уменьшить размер миомы, достаточный для зачатия.
В связи с постоянным исследованием новых лекарств, лечение миомы
должен продолжать улучшаться, сводя к минимуму побочные эффекты, связанные с
текущие методы лечения.

Эмболизация маточной артерии

Эмболизация маточной артерии (ЭАЭ) стала альтернативным терапевтическим средством
вариант для пациентов с миомой матки, которые не хотят хирургического вмешательства или плохо себя чувствуют
кандидаты на хирургические вмешательства. Эта процедура при правильном выполнении приводит к
77–86% пациентов с облегчением симптомов через три месяца после
процедура. 82 Однако в
обзор ОАЭ, объем миомы уменьшился только на 40–75%. 83 Более короткое пребывание в больнице и
более быстрое восстановление — преимущества ОАЭ по сравнению с миомэктомией, однако незначительные
осложнения чаще возникают с ОАЭ. 84 Серьезное беспокойство в отношении ОАЭ, особенно для
пациенты, желающие будущей фертильности, нарушают кровоснабжение яичников с
результирующий пагубный эффект на овариальный резерв и уменьшение яйцеклетки
поставка. 85,86 Кроме того, стойкая атрофия эндометрия имеет
поступило сообщение после ОАЭ. 87
Несколько исследований также сообщили о значительном повышении риска акушерских заболеваний.
такие осложнения, как преждевременные роды, неправильное предлежание, ЗВУР и аномалии
плацентация.Повышенная вероятность выкидыша также была предложена как
осложнение у женщин, перенесших ОАЭ. 84–86,88,89 Принимая во внимание эти соображения, большинство провайдеров
не рекомендую ОАЭ женщинам, желающим забеременеть в будущем.

Фокусированный ультразвук под контролем МРТ

Фокусированный ультразвук под МРТ — новейший терапевтический метод среди
Варианты нехирургического лечения симптоматической миомы. 90 Эта процедура выполняется путем направления энергии
от нескольких элементов преобразователя с фазированной решеткой через переднюю часть брюшной полости
стена.Ультразвуковые волны сходятся в миоме и заставляют ее подвергаться
коагуляционный некроз. Данные двухлетнего наблюдения для 359 женщин, перенесших это
лечение показало, что УЗИ под контролем МРТ может обеспечить устойчивое облегчение
симптомы миомы, которые эквивалентны более традиционным вариантам лечения. 90 Сообщенные результаты, однако, были
сосредоточены на симптомах кровотечения и боли, а не на проблемах, связанных с фертильностью, или
беременность. Правдоподобное преимущество сфокусированного ультразвука под контролем МРТ по сравнению с ОАЭ,
в том, что кровоснабжение яичников и эндометрия не должно нарушаться, что делает это
Техника полезна для женщин, желающих в будущем вынашивать ребенка.Успешный
сообщалось о беременности после сфокусированного ультразвукового исследования под контролем МРТ.
хирургия, 91,92 , но до сих пор не проводилось исследований, посвященных
его применение в качестве вспомогательного средства для повышения фертильности. Более того, безопасность
беременность после процедуры не установлена.

Заключение

Лейомиомы широко распространены и различаются в зависимости от возраста и расы, с наибольшим количеством
заболеваемость у афро-американских женщин. Миома при беременности также очень распространена, и
могут быть более распространенными, чем предполагалось ранее, при этом сообщается о показателях распространенности
до 10%.Хотя у большинства женщин с миомой протекают неосложненные
беременности, миомы связаны с рядом неблагоприятных исходов беременности, таких как
боль, преждевременные роды, отслойка плаценты, неправильное предлежание и
послеродовое кровотечение. Повышенный риск кесарева сечения также признан
осложнение. Лейомиомы, особенно подслизистые и интрамуральные миомы, также являются
связано со снижением фертильности. Миомэктомия действительно улучшает исход фертильности у
пациентов с подслизистыми и интрамуральными миомами, и в настоящее время проводится лечение
выбор у женщин, желающих забеременеть.Для женщин с симптоматической миомой, у которых есть
завершение деторождения, гистерэктомия может быть лечением выбора. Пациентам
кто не желает хирургического вмешательства, лечение миомы матки
доступен. Стандартная медикаментозная терапия включает лечение агонистами ГнРГ,
однако эти лекарства следует использовать только в течение нескольких месяцев и могут
связанные с симптомами менопаузы. Новые лекарства, такие как прогестерон.
антагонисты, SPRM и ингибиторы ароматазы в настоящее время используются с многообещающими
полученные результаты.Немедикаментозные методы лечения, такие как эмболизация маточной артерии и
Ультразвук под контролем МРТ показал свою эффективность при лечении матки.
лейомиомы, однако эти методы лечения в настоящее время не рекомендуются пациентам
желая будущего плодородия.

Список литературы

1. Крамер С.Ф., Патель А. Частота лейомиомы матки. Являюсь. J. Clin. Патол. 2002. 94: 435–438. [PubMed] [Google Scholar] 2. Chen C, Buck G, Courey N, Perez KM, Wactawski-Wende J. Факторы риска миомы матки у женщин, перенесших трубную операцию
стерилизация.Am J Epidemiol. 2001; 153: 20–26. [PubMed] [Google Scholar] 3. Лафлин С., Бэрд Д., Савиц Д., Херринг А. Х., Хартманн К. Э. Распространенность лейомиомы матки в первом триместре
беременность. Obstet Gynecol. 2009. 113: 630–635. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Дэй Бэрд Д., Дансон Д. Б., Хилл М.С., Кузинс Д., Шектман Дж. М.. Высокая совокупная заболеваемость лейомиомой матки в черно-белых тонах
женщины: УЗИ. Am J Obstet Gynecol. 2003. 188: 100–107. [PubMed] [Google Scholar] 5. Дэвис Б.Дж., Ханеке К.Е., Майнер К., Ковалик А., Барретт Дж. К., Педдада С. и др.Исследование роста миомы: детерминанты терапевтического
вмешательство. J Женское здоровье. 2009. 18: 725–732. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Peddada SD, Laughlin SK, Miner K, Guyon JP, Haneke K, Vahdat HL и др. Рост лейомиомы матки среди черно-белых в пременопаузе
женщины. Proc Natl Acad Sci USA. 2008; 105: 19887–19892. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Липпман С.А., Уорнер М., Сэмюэлс С., Олив Д., Верчеллини П., Эскенази Б. Миома матки и симптомы гинекологической боли в
популяционное исследование.Fertil Steri. 2003. 80: 1488–1494. [PubMed] [Google Scholar] 8. Уокер CL, Стюарт EA. Миома матки: слон в комнате. Наука. 2005; 308: 1589–1592. [PubMed] [Google Scholar] 9. Bajekal N, Li TC. Миома, бесплодие и прерывание беременности. Гм. Репрод. Обновлять. 2000. 6: 614–620. [PubMed] [Google Scholar] 10. Pritts EA. Миома и бесплодие: систематический обзор
свидетельство. Obstet Gynecol Surv. 2001; 56: 483–491. [PubMed] [Google Scholar] 11. Доннез Дж., Джадул П. Каковы последствия миомы для фертильности? Необходимость в
дебаты? Hum Reprod.2002; 17: 1424–1430. [PubMed] [Google Scholar] 12. Бенеке К., Крюгер Т.Ф., Зиберт Т.И., Ван дер Мерве Дж. П., Стейн Д. В.. Влияние миомы на фертильность у пациентов, получающих помощь
размножение. Структурированный обзор литературы. Gynecol Obstet Invest. 2005. 59: 225–230. [PubMed] [Google Scholar] 13. Somigliana E, Vercellini P, Daguati R, Pasin R, De Giorgi O, Crosignani PG. Миома и женская репродукция: критический анализ
свидетельство. Обновление Hum Reprod. 2007. 13: 465–476. [PubMed] [Google Scholar] 14.Клацкий П.С., Тран Н.Д., Каугей А.Б., Фудзимото В.Ю. Миома и репродуктивные исходы: систематическая литература
обзор от зачатия до родов. Am J Obstet Gynecol. 2008. 198: 357–366. [PubMed] [Google Scholar] 15. Приттс Э.А., Паркер WH, Олив Д.Л. Миома и бесплодие: обновленный систематический обзор
свидетельство. Fertil Steril. 2009. 91: 1215–1223. [PubMed] [Google Scholar] 16. Фаркуар С. Вызывают ли миома матки бесплодие и следует ли их удалять?
для увеличения фертильности? BMJ. 2009; 338: b126. [PubMed] [Google Scholar] 17.Коланкая А., Ариси А. Миомы и вспомогательные репродуктивные технологии: когда и как
действовать? Obstet Gynecol Clin North Am. 2006. 33: 145–152. [PubMed] [Google Scholar] 18. Khaund A, Lumsden MA. Влияние миомы на репродуктивную функцию. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2008. 22: 749–760. [PubMed] [Google Scholar] 19. Вимеркати А., Скиоша М., Лоруссо Ф. и др. Влияет ли миома матки на результаты ЭКО? Репродукция Биомед онлайн. 2007. 15: 686–691. [PubMed] [Google Scholar] 20. Olive DL, Lindheim SR, Pritts EA.Безоперационное лечение лейомиомы: влияние на
плодородие. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004. 16: 239–243. [PubMed] [Google Scholar] 21. Гриффитс А., Д’Анджело А., Амсо Н. Хирургическое лечение миомы при недостаточности фертильности. Кокрановская база данных Syst Rev.2006; 19: CD003857. [PubMed] [Google Scholar] 22. Exacoustòs C, Rosati P. Ультразвуковая диагностика миомы матки и осложнений в
беременность. Obstet Gynecol. 1993; 82: 97–101. [PubMed] [Google Scholar] 23. Вергани П., Гидини А., Стробельт Н., Ронкалья Н., Локателли А., Лапински Р. Х., Мангиони К.Влияют ли лейомиомы матки на беременность
исход? Am J Perinatol. 1994; 11: 356–358. [PubMed] [Google Scholar] 24. Робертс В.Е., Фулп К.С., Моррисон Дж. К., Мартин Дж., Младший. Влияние лейомиомы на беременность. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1999; 39: 43–47. [PubMed] [Google Scholar] 25. Коронадо Г.Д., Маршалл Л.М., Шварц С.М. Осложнения при беременности, родах и родах с маткой
лейомиомы: популяционное исследование. Obstet Gynecol. 2000; 95: 764–769. [PubMed] [Google Scholar] 26. Бенсон С.Б., Чоу Дж.С., Чанг-Ли В., Хилл Дж. А., 3-е место, Дубилет ПМ.Исход беременности у женщин с лейомиомой матки
выявлено ультразвуковым исследованием в первом триместре. J Clin Ультразвук. 2001; 29: 261–264. [PubMed] [Google Scholar] 27. Шейнер Э., Башири А., Леви А., Хершковиц Р., Кац М., Мазор М. Акушерские характеристики и перинатальный исход беременностей
при лейомиоме матки. J Reprod Med. 2004. 49: 182–186. [PubMed] [Google Scholar] 28. Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF. Акушерские исходы у женщин с сонографически выявленными
лейомиомы матки. Obstet Gynecol.2006; 107: 376–382. [PubMed] [Google Scholar] 29. Оуян DW, экономика KE, Norwitz ER. Акушерские осложнения миомы. Obstet Gynecol Clin North Am. 2006; 33: 153–169. [PubMed] [Google Scholar] 31. Маклукас Б. Диагностика, визуализация и анатомическая классификация матки
миомы. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2008. 22: 627–642. [PubMed] [Google Scholar] 32. Соарес С.Р., Барбоса-душ-Рейс М.М., Камаргос А.Ф. Диагностическая точность соногистерографии, трансвагинальной
сонография и гистеросальпингография у пациенток с полостью матки
болезни.Fertil Steril. 2000. 73: 406–411. [PubMed] [Google Scholar] 33. Goldberg JM, Falcone T, Attaran M. Соногистерография для оценки дефектов матки на
Гистеросальпингография и ее связь с гистероскопией. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1996; 3: S16. [PubMed] [Google Scholar] 34. Farquhar C, Ekeroma A, Furness S, Arroll B. Систематический обзор трансвагинального ультразвукового исследования,
соногистерография и гистероскопия для исследования аномалий матки
кровотечение у женщин в пременопаузе. Acta Obstet Gynecol Scand.2003. 82: 493–495. [PubMed] [Google Scholar] 35. Cicinelli E, Romano F, Anastasio PS, Blasi N, Parisi C, Galantino P. Трансабдоминальная соногистерография, трансвагинальная сонография и
гистероскопия при оценке подслизистых миом. Obstet Gynecol. 1995. 85: 42–47. [PubMed] [Google Scholar] 36. Беккер Э. Младший, Лев-Тофф А.С., Кауфман Э.П., Халперн Э.Дж., Эдельвейс М.И., Курц А.Б. Дополнительные преимущества трансвагинальной соногистерографии по сравнению с
только трансвагинальная сонография у женщин с известными или подозреваемыми
лейомиома. J Ultrasound Med.2002; 21: 237–247. [PubMed] [Google Scholar] 37. Баттарович Огайо, Курц А.Б., Пеннелл Р.Г., Нидлман Л., Виларо М.М., Голдберг ББ. Подводные камни ультразвуковой диагностики матки
миомы. Am J Roentgenol. 1988. 151: 725–728. [PubMed] [Google Scholar] 38. Айида Г., Чемберлен П., Барлоу Д., Кеннеди С. Оценка полости матки до экстракорпорального оплодотворения:
сравнение трансвагинального сканирования, гистеросальпингограммы с солевым контрастом и
гистероскопия. Ультразвуковой акушерский гинеколь. 1997; 10: 59–62. [PubMed] [Google Scholar] 39.Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, Ledertoug S, Oleson F. Оценка полости матки с помощью магнитно-резонансной томографии,
трансвагинальная сонография, гистеросонографическое обследование и диагностика
гистероскопия. Fertil Steril. 2001. 76: 350–357. [PubMed] [Google Scholar] 40. Чепни И., Окал П., Эркан С., Сарикали Ф.С., Акбас Х., Демиркиран Ф. и др. Сравнение трансвагинальной сонографии и сонографии с инфузией физиологического раствора
и гистероскопия при оценке полости матки
патологии. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005; 45: 30–35.[PubMed] [Google Scholar] 41. Сильвестр С., Чайлд Т.Дж., Туланди Т., Тан С.Л. Проспективное исследование для оценки эффективности двух- и
трехмерная соногистерография у женщин с внутриутробным
поражения. Fertil Steril. 2003. 79: 1222–1225. [PubMed] [Google Scholar] 42. de Kroon CD, Louwé LA, Trimbos JB, Jansen FW. Клиническая ценность 3-х мерной сонографии инфузии физиологического раствора в
в дополнение к двумерной сонографии с инфузией физиологического раствора у женщин с аномальными
маточное кровотечение: в работе. J Ultrasound Med.2004; 23: 1433–1440. [PubMed] [Google Scholar] 43. Фукуда М., Симидзу Т., Фукада К., Йомура В., Симидзу С. Трансвагинальная гистеросонография для дифференциальной диагностики между
подслизистая и интрамуральная миома. Gynecol Obstet. 1993; 35: 236–239. [PubMed] [Google Scholar] 44. Dueholm M, Lundorf E, Sørensen JS, Ledertoug S, Olesen F, Laursen H. Воспроизводимость оценки матки трансвагинальным методом.
сонография, гистеросонографическое исследование, гистероскопия и магнитная
резонансная томография. Hum Reprod. 2002; 17: 195–200.[PubMed] [Google Scholar] 45. Баттрам VC, младший, Reiter RC. Лейомиомы матки: этиология, симптоматика и
управление. Fertil Steril. 1981; 36: 433–445. [PubMed] [Google Scholar] 46. Verkauf BS. Миомэктомия для повышения фертильности и
сохранение. Fertil Steril. 1992; 58: 1–15. [PubMed] [Google Scholar] 47. Хорн А.В., Кричли ХО. Влияние миомы матки на эмбрион
имплантация. Semin Reprod Med. 2007. 25: 483–489. [PubMed] [Google Scholar] 49. Шарма С.П., Мисра С.Д., Миттал В.П. Изменения эндометрия — критерий диагностики подслизистой
лейомиома матки.Индийский J Pathol Microbiol. 1979; 22: 33–36. [PubMed] [Google Scholar] 50. Магуайр М, Сегарс Дж. Доброкачественные заболевания матки: лейомиомы и доброкачественные
полипы. В: Aplin JD, Fazleabas AT, Glasser SR, Giudice LC, редакторы. Эндометрий: молекулярные, клеточные и клинические перспективы. 2-е издание. Informa HealthCare; Лондон, Великобритания: 2008. С. 797–812. [Google Scholar] 51. Раков Б.В., Тейлор Х.С. Подслизистые лейомиомы матки оказывают глобальное влияние на молекулярные
детерминанты рецептивности эндометрия. Fertil Steril. 12 июня 2008 г .; [Epub перед печатью] [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52.Bulletti C, De Ziegler D, Setti PL, Cicinelli E, Polli V, Stefanetti M. Myomas, исход беременности и in vitro
оплодотворение. Ann N Y Acad Sci. 2004; 1034: 84–92. [PubMed] [Google Scholar] 53. Казини М.Л., Росси Ф., Агостини Р., Унфер В. Влияние положения миомы на фертильность. Гинекол Эндокринол. 2006; 22: 106–109. [PubMed] [Google Scholar] 54. Фархи Дж., Ашкенази Дж., Фельдберг Д., Дикер Д., Орвието Р., Бен Рафаэль З. Влияние лейомиомы матки на результаты in vitro
обработка оплодотворением. Hum Reprod.1995; 10: 2576–2578. [PubMed] [Google Scholar] 55. Эльдар-Гева Т., Мигер С., Хили Д.Л., Маклахлан В., Брехени С., Вуд С. Влияние интрамуральной, субсерозной и подслизистой миомы матки
об исходе лечения вспомогательными репродуктивными технологиями. Fertil Steril. 1998. 70: 687–691. [PubMed] [Google Scholar] 56. Стовалл Д.В., Пэрриш С.Б., Ван Вурхис Б.Дж., Хан С.Дж., Спаркс А.Э., Сироп СН. Лейомиомы матки снижают эффективность вспомогательной репродукции
циклы: результаты подобранного последующего исследования. Hum Reprod. 1998. 13: 192–197.[PubMed] [Google Scholar] 57. Oliveira FG, Abdelmassih VG, Diamond MP, Dozortsev D, Melo NR, Abdelmassih R. Влияние субсерозных и интрамуральных миомы матки, которые не развиваются.
исказить полость эндометрия по результатам in vitro
оплодотворение — интрацитоплазматическая инъекция спермы. Fertil Steril. 2004. 81: 582–587. [PubMed] [Google Scholar] 58. Ярали Х., Букулмез О. Влияние интрамуральной и субсерозной миомы матки на
частота имплантации и клинической беременности у пациентов с
интрацитоплазматическая инъекция спермы.Archiv Gynecol Obstet. 2002; 30: 30–33. [PubMed] [Google Scholar] 59. Рамзи А.М., Саттар М., Амин А., Мансур Р.Т., Серур Г.И., Миома матки Абулгара и результаты оказания помощи
размножение. Hum Repro. 1998. 13: 198–202. [PubMed] [Google Scholar] 60. Стробельт Н., Гидини А., Каваллоне М., Пенсабене И., Церути П., Вегани П. Естественная история миомы матки во время беременности. J Ultrasound Med. 1994; 13: 399–401. [PubMed] [Google Scholar] 61. A, D’Angelo A, Amso N. Хирургическое лечение миомы при недостаточности фертильности. Кокрановская база данных Syst.Ред. 1006; 19: CD003857. [PubMed] [Google Scholar] 62. Верчеллини П., Маддалена С., Де Джорджи О, Эми Дж., Крозиньяни П. Г.. Абдоминальная миомэктомия при бесплодии: комплексное
рассмотрение. Hum Reprod. 1998. 13: 873–879. [PubMed] [Google Scholar] 63. Сориано Д., Дессолле Л., Понселе С., Бенифла Дж. Л., Маделенат П., Дараи Э. Исход беременности после лапароскопической и лапароконверсии
миомэктомия. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003. 108: 194–198. [PubMed] [Google Scholar] 64. Дессолле Л., Сориано Д., Понселе С., Бенифла Дж. Л., Мадленат П., Дараи Э.Детерминанты частоты наступления беременности и акушерского исхода после
лапароскопическая миомэктомия при бесплодии. Fertil Steril. 2001. 76: 370–374. [PubMed] [Google Scholar] 65. Campo S, Campo V, Gambadauro P. Репродуктивный результат до и после лапароскопической или абдоминальной
миомэктомия при субсерозных или интрамуральных миомах. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003. 110: 215–219. [PubMed] [Google Scholar] 66. Сомильяна Э., Верчеллини П., Беналья Л., Аббиати А., Барбара Г., Феделе Л. Роль миомэктомии в повышении фертильности.Curr Opin Obstet Gynecol. 2008. 20: 379–385. [PubMed] [Google Scholar] 67. Bosteels J, Weyers S, Puttemans P, Panayotidis C, Van Herendael B, Gomel V, Mol BW, Mathieu C, D’Hooghe T. Эффективность гистероскопии в улучшении показателей беременности у
субфертильные женщины без других гинекологических симптомов: систематический
рассмотрение. Обновление Hum Reprod. 2010; 16: 1–11. [PubMed] [Google Scholar] 68. Шокейр Т., Эль-Шафей М., Юсеф Х., Аллам А.Ф., Садек Э. Подслизистые миомы и их влияние на частоту наступления беременности.
пациенты с необъяснимым первичным бесплодием, перенесшие
гистероскопическая миомэктомия: рандомизированное контролируемое исследование.Fertil Steril. 2009 Apr 28; [Epub перед печатью] [PubMed] [Google Scholar] 69. Суррей ES, Литц AK, Schoolcraft WB. Влияние интрамуральной лейомиомы у пациентов с нормальным
полость эндометрия при экстракорпоральном оплодотворении — цикл переноса эмбриона
исход. Fertil Steril. 2001; 75: 405–410. [PubMed] [Google Scholar] 70. Dubuisson JB, Fauconnier A, Chapron C, Kreiker G, Nörgaard C. Второй осмотр после лапароскопической миомэктомии. Hum Reprod. 1998. 13: 2102–2106. [PubMed] [Google Scholar] 71. Фоконье А., Дюбюиссон Дж. Б., Ансель П. Я., Шапрон К.Факторы прогноза репродуктивного исхода после миомэктомии в
бесплодные пациенты. Hum Reprod. 2000; 15: 1751–1757. [PubMed] [Google Scholar] 72. Лиенг М., Истре О., Лангебрекке А. Разрыв матки после лапароскопической миомэктомии. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004; 11: 92–93. [PubMed] [Google Scholar] 73. Hockstein S. Самопроизвольный разрыв матки в начале третьего триместра после
лапароскопическая миомэктомия: описание случая. J Reprod Med. 2000. 45: 139–141. [PubMed] [Google Scholar] 74. Tropeano G, Amoroso S, Scambia G.Безоперационное лечение миомы матки. Гм. Репрод. Обновлять. 2008. 14: 259–274. [PubMed] [Google Scholar] 75. Huirne JA, Lambalk CB. Рецептор гонадотропин-рилизинг-гормона
антагонисты. Ланцет. 2001; 358: 1793–1803. [PubMed] [Google Scholar] 76. Griesinger G, Felberbaum R, Diedrich K. Антагонисты GnRH в репродуктивной медицине. Arch Gynecol Obstet. 2005. 273: 71–78. [PubMed] [Google Scholar] 77. Ченг MH, Ван PH. Миома матки: состояние, поддающееся лечению.
терапия? Мнение эксперта Новые наркотики. 2008. 13: 119–133.[PubMed] [Google Scholar] 78. Fiscella K, Eisinger SH, Meldrum S, Feng C, Fisher S, Guzick DS. Влияние мифепристона при симптоматических лейомиоматах на качество
жизнь и размер матки. Obstet Gynecol. 2006; 108: 1381–1387. [PubMed] [Google Scholar] 79. Левенс Э.Д., Потлог-Нахари С., Армстронг А., Уэсли Р., Премкумар А., Блит Д.Л. и др. CDB-2914 для лечения леймиоматоз матки: рандомизированный
контролируемое испытание. Obstet Gynecol. 2008; 111: 1129–1136. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 80. Варелас Ф.К., Папаниколу А.Н., Ваватси-Христаки Н., Македос Г.А., Влассис Г.Д.Влияние анастразола на симптоматику матки
leimyomata. Obstet Gynecol. 2007; 110: 643–649. [PubMed] [Google Scholar] 81. Парсанежад М.Э., Азмун М., Альборзо С., Раджаифард А., Зарей А., Казеруни Т. и др. Рандомизированное контролируемое клиническое исследование, сравнивающее эффекты
ингибитор ароматазы (летрозол) и агонист гонадотропин-рилизинг-гормона
(трипторелин) на объем лейомиомы матки и гормональный фон
положение дел. Fertil Steril. 2010; 93: 192–198. [PubMed] [Google Scholar] 82. Прон Г, Беннетт Дж., Общий А, Уолл Дж., Аш М, Снайдерман К.Исследование эмболизации миомы матки в Онтарио. Часть 2. Матка.
уменьшение миомы и облегчение симптомов после эмболизации маточной артерии при
миомы. Fertil Steril. 2003. 79: 120–127. [PubMed] [Google Scholar] 83. Coleman P, Ayiku L. Систематический обзор эффективности и безопасности маточной артерии
эмболизация при лечении миомы. Шеффилд: обзор тела для
Интервенционные процедуры; По заказу Национального института
Клиническое превосходство. 2004. [Google Scholar] 84. Американский колледж акушеров и гинекологов: ACOG
практический бюллетень No.96. Альтернативы гистерэктомии в лечении
Лейомиомы. Obstet Gynecol. 2008; 112: 387–400. [PubMed] [Google Scholar] 85. Голдберг Дж., Перейра Л., Бергелла В. и др. Исход беременности после лечения фибромиомы: матка.
эмболизация артерий по сравнению с лапароскопической миомэктомией. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191: 18–21. [PubMed] [Google Scholar] 86. Мара М., Маскова Дж., Фучикова З., Кузель Д., Белсан Т., Сосна О. Промежуточные клинические и первые репродуктивные результаты рандомизированного
контролируемое испытание, сравнивающее эмболизацию миомы матки и
миомэктомия.Cardiovasc Intervent Radiol. 2008. 31: 173–185. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 87. Tropeano G, Litwicka K, Di Stasi C, Romano D, Mancuso S.Постоянная аменорея, связанная с атрофией эндометрия после
эмболизация маточной артерии при симптоматической миоме матки. Fertil Steril. 2003. 79: 132–135. [PubMed] [Google Scholar] 88. Olive DL, Lindheim SR, Pritts EA. Безоперационное лечение лейомиомы: влияние на
плодородие. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004. 16: 239–243. [PubMed] [Google Scholar] 89.Гомер Х., Саридоган Э. Эмболизация маточной артерии при миоме связана с
повышенный риск выкидыша. Fertil Steril. 2009 Apr 8; [Epub перед печатью] [PubMed] [Google Scholar] 90. Стюарт EA, Gostout B, Rabinovici J, Kim HS, Regan L, Tempany CM. Устойчивое облегчение симптомов лейомиомы с помощью целенаправленного
ультразвуковая хирургия.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *