Тахикардии с узкими комплексами qrs: Диагностика и лечение суправентрикулярных тахикардий | Руководство по кардиологии

Карта сайта

Тактика врача при пароксизмальных тахикардиях с узкими желудочковыми комплексами Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

’4 (89) июнь 2015 г. / том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА > 41

УДК 616.12-008.311-036.1-08

С.А. ЕРЕМИН

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Тактика врача при пароксизмальных тахикардиях с узкими желудочковыми комплексами

Еремин Сергей Александрович — заведующий отделением хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, тел. (843) 237-35-00, e-mail: [email protected]

В статье изложены критерии диагностики одного из распространенных нарушений сердечного ритма, описаны алгоритмы анализа электрокардиограммы и клинического состояния больных с тахиаритмиями. Приведены показания к проведению антиаритмической терапии, описаны алгоритмы лекарственного и немедикаментозного восстановления синусового ритма, даны дозы и способы введения лекарственных препаратов.

Ключевые слова: пароксизмальная тахикардия, суправентрикулярная тахикардия, купирование аритмий.

S.A. EREMIN

Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Tract, Kazan, Russian Federation, 420064

Physician tactics in paroxysmal narrow complex tachycardia

Eremin SA — head of the Department of surgical treatment of complex cardiac arrhythmias and pacing, tel. (843) 237-35-00, e-mail: [email protected]

The article describes the criteria for the diagnosis of one of the most common cardiac arrhythmias, ECG analysis algorithms are described and the clinical status of patients with tachyarrhythmias. Given indications for antiarrhythmic therapy, drug and no-drug algorithms are described which allow restoring sinus rhythm, given dose and routes of administration of drugs. Key words: paroxysmal tachycardia, supraventricular tachycardia, cardioversion.

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) — состояние в клинической практике довольно распространенное и нередко требующее неотложных мероприятий для купирования. пТ — патологическое учащение сердечного ритма, как правило, с внезапным началом и окончанием, характеризующееся одинаковыми интервалами Я-Я (в отличие от фибрилляции предсердий). Частота сердечного ритма при тахикардии может варьировать в широких пределах, от 120 до 300 в минуту, в связи с этим и значительно разнятся клинические проявления — от бессимптомных форм до состояния аритмического шока.

Разновидностей пароксизмальной тахикардии довольно много и врач не всегда может их точно дифференцировать без специальных (вплоть до инвазивных) методов диагностики. Но на основании некоторых общих признаков они объединяются в группы со схожим патогенезом, сходством ЭКГ-признаков и, конечно же, принципов лечения.

Основной принцип классификации тахикардий — деление на наджелудочковые (или суправентрику-лярные) и желудочковые. Это продиктовано, прежде всего, разным подходом к купированию этих состояний и в основе деления — расположение источника аритмии (выше или ниже пучка Гиса), а также участие АВ соединения в генезе аритмии. Но так как на практике врач, оказывающий по-

мощь пациенту с пароксизмом тахикардии, имеет в качестве инструмента диагностики только ЭКГ, целесообразно использовать разделение всех тахикардий на два основных класса:

• Тахикардии с узкими желудочковыми комплексами;

• Тахикардии с широкими желудочковыми комплексами.

Пароксизмальная тахикардия с узкими комплексами QRS — регулярная тахиаритмия с длительностью QRS менее 120 миллисекунд. Такая ширина желудочкового комплекса отражает проведение возбуждения на желудочки по системе АВ узел — пучок Гиса — волокна Пуркинье. Таким образом, тахикардия с узким QRS всегда суправентрикулярная (СВТ). Ее основные виды:

• Синусовая тахикардия;

• Синоатриальная реципрокная тахикардия;

• Очаговая предсердная тахикардия4

• Трепетание предсердий;

• АВ узловая реципрокная тахикардия;

• Эктопическая Ав узловая тахикардия;

• Ортодромная тахикардия с участием дополнительного пути АВ проведения.

Весь этот список целесообразно разделить на 2 основных вида тахикардий с регулярными интервалами ЯЯ:

• Предсердная тахикардия (все тахикардии с источником в предсердиях, включая трепетание предсердий с регулярным (1:1, 2:1) проведением на желудочки).

• Атриовентрикулярная (АВ) тахикардия (АВ узловая реципрокная тахикардия — АВУрТ, и орто-дромная тахикардия с участием дополнительного пути АВ проведения, а также редко встречающаяся эктопическая АВ-узловая тахикардия).

Пароксизмальная тахикардия с широкими комплексами QRS — регулярная (как правило) тахиаритмия с ЧСС более 100 в 1 минуту и длительностью QRS более 120 миллисекунд. Она может быть как желудочковой, так и наджелудочко-вой. Большинство случаев — это либо мономорф-ная желудочковая тахикардия (ЖТ), либо СВТ с аберрантным проведением на желудочки из-за блокады ножек пучка Гиса, и гораздо реже — СВТ с предвозбуждением желудочков при манифестном синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Правильная дифференциация ЖТ и СВТ имеет важное значение, так как принципы купирования этих аритмий различаются.

Широкие комплексы QRS отражают относительно медленное распространение возбуждения по миокарду желудочков в обход системы Гис-Пуркинье, что может быть обусловлено одним из трех основных механизмов:

— Источник ритма в миокарде желудочков.

— СВТ с аберрантным проведением, причем блокада ножек пучка Гиса может как присутствовать вне пароксизма, так и отсутствовать, что отражает частотно-зависимый характер аберрации.

— Возбуждение желудочков через дополнительный путь (ДП) атриовентрикулярного проведения при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, что бывает при антидромной АВ тахикардии (редкий вариант), либо при предсердной тахикардии с проведением по ДП.

Лечение пароксизмальной тахикардии с узкими комплексами QRS

Помощь пациенту с пароксизмом тахикардии с узкими комплексами (суправентрикулярная тахикардия) можно разделить на несколько этапов:

Этап 1: клиническая оценка. Этот этап включает анализ ЭКГ в 12 отведениях и оценку состояния гемодинамики. ЭКГ важно оценивать именно в 12 отведениях, так как изучение какого-то одного отведения может создать ложное впечатление «узкой» тахикардии при наличии ЖТ, и привести к неправильному лечению. Вторая причина — в 12 отведениях более четко видна изолиния и зубец Р, что помогает установить источник аритмии (например, при трепетании предсердий предсердные волны Ё могут быть видны не во всех отведениях).

Состояние гемодинамики, как правило, стабильное у пациентов без поражения миокарда. Хотя пациенты часто жалуются на одышку, головокружение, дискомфорт в груди, СВТ редко вызывает такие тяжелые расстройства гемодинамики, как отек легких, глубокая гипотензия или шок, которые требуют экстренных реанимационных мероприятий.

Этап 2: определение механизма тахикардии. Современный подход к СВТ предполагает попытку выявления электрофизиологической природы тахикардии, особенно важна дифференциация предсердной тахикардии от атриовентрикулярной. Интерпретация ЭКГ при СВТ во многом зависит от

оценки зубца Р, его формы и положения, но поверхностной ЭКГ для этого может быть недостаточно. В таких случаях спасти ситуацию может чреспищеводная регистрация ЭКГ, а также могут помочь вагусные пробы и/или введение АТФ. Обе эти техники призваны вызвать на короткое время блокаду, которая:

• Прекращает любую АВ тахикардию, так как АВ узел является обязательным элементом круга ри-ентри.

• При предсердной тахикардии временно замедляет желудочковый ритм без прекращения тахикардии.

• Дифференциация предсердной и АВ тахикардии имеет клиническое значение по следующим причинам:

Возможность купирования. АВ тахикардии могут купироваться вагусными пробами либо блокирующими АВ проведение препаратами (АТФ, верапа-мил и др.) с почти стопроцентным успехом. Пред-сердные же аритмии требуют антиаритмиков, влияющих на миокард предсердий и гораздо более устойчивы к антиаритмической терапии, в связи с чем иногда оправдано назначение замедляющих АВ проведение препаратов вместо попыток купирования тахикардии.

Риск тромбоэмболии. Если предсердная тахиаритмия (особенно трепетание предсердий) продолжается более 48 часов, попытки восстановления синусового ритма чреваты тромбоэмболи-ческими осложнениями, как и при фибрилляции предсердий.

Последующее лечение. Характер аритмии имеет определяющее значение для выбора метода профилактической антиаритмической терапии.

Интерпретация ЭКГ

По определению, все СВТ имеют нормальную морфологию QRS и постоянный цикл. Разница же между различными видами СВТ заключается в соотношении (кратности) P/R, морфологии Р волны и положении Р волны по отношению к желудочковому комплексу. Интерпретация этих тонких параметров непроста даже для опытного специалиста, особенно когда зубец Р скрывается за элементами желудочкового комплекса. Более того, эти параметры сами по себе могут быть недостаточно специфичны для точной диагностики.

Вагусные пробы.

Использование физической стимуляции вагу-са для купирования СВТ применяется много лет. Наиболее часто применяются массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы, погружение лица в холодную воду. Однако вагусные пробы далеко не всегда эффективны, особенно если тахикардия продолжается несколько часов. Наиболее результативна проба Вальсальвы (пациент набирает воздух и сильно тужится в течение 15 секунд, не выпуская воздух). Все эти пробы лучше выполнять лежа под ЭКГ-контролем.

Аденозин (аденозинтрифосфат натрия, АТФ)

Аденозин — пуриновый нуклеотид, быстро ме-таболизирующийся и вызывающий преходящую АВ блокаду при быстром внутривенном введении. Короткий период действия (период полураспада в крови примерно 10 секунд) делает его более безопасным по сравнению с длительно действующими блокаторами АВ проведения (верапамил, бе-та-адреноблокаторы). Важно отметить следующие моменты:

ТЕХН0Л0ГИИ В МЕДИ

‘4 (89) июнь 2015 г. / том 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА I 43

— Разница в минимально-эффективной дозе для разных пациентов может быть 10-кратной, и до 20% пациентов могут нуждаться в дозе более 20 мг для блокирования АВ узла. В этом случае может применяться введение АТФ в нарастающих дозах: 10 мг — 20 мг — 30 мг— 40 мг. Регистрация ЭКГ обязательна.

— АТФ также действует на предсердия и синусовый узел, и может купировать некоторые виды предсердной тахикардии. Синусовую тахикардию АТФ замедляет на некоторое время.

— Использование АТФ может быть ограничено побочными эффектами (боль в груди, одышка, приливы. Больной должен быть предупрежден об этом заранее.

— Бронхиальная астма является относительным противопоказанием, и АТФ не рекомендуется к использованию при остром приступе астмы.

— Некоторые пациенты могут отреагировать на АТФ резкой брадикардией, в частности, больные с СССУ (синдром тахи-бради) и принимающие ди-пиридамол (потенцирует АТФ). В этом случае надо быть готовым к оказанию экстренной помощи вплоть до непрямого массажа сердца и временной электрокардиостимуляции.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ)

ЧП ЭФИ — неинвазивная методика, при которой через нос (или рот) пациента в пищевод вводят тонкий электрод. На определенном уровне пищевод тесно прилегает к задней стенке левого предсердия, что позволяет стимулировать сердце через электрод, помещенный в пищевод. С контактов электрода записывается чреспищеводная электрограмма, на ней хорошо видна электрическая активность предсердий, которую трудно оценить на обычной ЭКГ при тахикардии. ЧП ЭФИ часто дает исчерпывающую информацию о характере аритмии, а также позволяет купировать пароксизм СВТ электрической стимуляцией без применения медикаментов.

Этап 3: Лечение тахикардии

Лечение тахикардии предполагает восстановление синусового ритма и последующую терапию с целью предупреждения пароксизмов.

Купирование АВ тахикардий (АВУРТ и ортодром-ная)

— Вагусные пробы и АТФ имеют как диагностическое, так и лечебное значение, позволяя быстро и безопасно восстановить синусовый ритм.

— Верапамил. Медленное в/в введение 5-15 мг верапамила традиционно является общепринятым методом купирования СВТ, его эффективность сопоставима с АТФ. Недостатки верапамила: его нельзя вводить пациентам, принимающим бета-адреноблокаторы или страдающим недостаточностью кровообращения и гипотензией.

— Другие антиаритмики. Хотя для восстановления ритма могут использоваться разные антиаритмики (с умеренной эффективностью), они применяются редко по сравнению с верапамилом и АТФ. Если есть риск развития фибрилляции предсердий с проведением по дополнительному пути при синдроме ШРШ, предпочтительно использование про-пафенона или амиодарона.

— Электроимпульсная терапия (электрическая кардиоверсия). Применяется редко, но может быть необходима для пациентов с нестабильной гемодинамикой.

— Чреспищеводное электрофизиологическое исследование. Это методика, позволяющая в большинстве случаев купировать пароксизм СВТ электрической стимуляцией без применения медикаментов.

Лечение предсердной тахикардии

Купирование и предупреждение приступов предсердной тахикардии имеет некоторые особенности, отличающих ее от атриовентрикулярной и делающих тактику врача сходной с таковой при фибрилляции предсердий.

Ключевые моменты следующие:

— В случае продолжительности тахикардии более 48 часов восстановление ритма может нести риск тромбоэмболий (как и при фибрилляции предсердий), и наиболее безопасной тактикой является контроль частоты ритма и антикоагулянтная терапия с отсроченным восстановлением ритма через 4-6 недель. Немедленное восстановление ритма возможно либо при гемодинамической непереносимости тахикардии, либо при условии исключения наличия тромбов в предсердиях по данным чреспищеводной эхокардиоскопии с назначением антикоагулянтов для предупреждения отсроченного тромбообразования. Если аритмия продолжается менее 48 часов, риск тромбообразования мал.

— Большинство предсердных тахикардий не купируются вагусными пробами и аденозином. Исключение — редкая форма синоатриальной реци-прокной тахикардии.

— Фармакологическая кардиоверсия при трепетании предсердий гораздо менее эффективна, чем при фибрилляции. Наиболее эффективен ами-одарон внутривенно, хотя восстанавливает ритм менее чем в половине случаев. Антиаритмики 1 класса еще менее эффективны, они относительно противопоказаны при органическом поражении сердечной мышцы и могут вызывать (особенно но-вокаинамид) парадоксальное ускорение желудочкового ритма из-за замедления цикла трепетания и ускорения АВ проведения с переходом кратности проведения на желудочки из 2:1 в 1:1. Чреспи-щеводная стимуляция способна с большой вероятность восстановить синусовый ритм либо перевести трепетание в фибрилляцию предсердий.

— Фармакологическая кардиоверсия предсерд-ной тахикардии возможна при отсутствии очевидного органического поражения сердца и выраженных нарушений гемодинамики. В этом случае препараты 1 класса могут восстановить синусовый ритм в 70% случаев.

— При затянувшемся более 48 часов пароксизме трепетания либо предсердной тахикардии при отсутствии возможности чреспищеводной эхокарди-оскопии требуется контроль ритма для снижения частоты желудочковых сокращений менее 100 в минуту. Чаще всего используется дигоксин, верапамил и бета-адреноблокаторы. Зачастую требуется комбинация препаратов (дигоксин плюс вера-памил либо бета-адреноблокаторы)

Радикальное лечение пароксизмальных тахикардий с узкими желудочковыми комплексами

Лечение тахикардии вне приступа предполагает либо постоянный прием антиаритмических препаратов, либо устранение источника аритмии.

Для устранения источника сегодня применяются высокоэффективные и малоинвазивные методы внутрисердечной катетерной аблации — радиоча-

стотная и криоаблация. Поэтому любой пациент с повторяющимися пароксизмами суправентри-кулярной тахикардии является потенциальным кандидатом на операцию радиочастотной (крио) аблации. Эффективность операции достигает 9599% при небольшом количестве осложнений и рецидивов. Эта операция доступна, выполняется во всех федеральных центрах сердечно-сосудистой хирургии, а также в трех высокотехнологичных медицинских центрах Республики Татарстан: Республиканская клиническая больница, г. Казань, Больница скорой медицинской помощи, г. Набережные Челны, Медсанчасть ОАО «Татнефть», г. Альметьевск.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. — СПб, 1998.

2. Ревишвили А.Ш., Авалиани Ю.Г., Ермоленко М.Л., Борисов К.В. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение наджелудочковых тахикардий // Кардиология. — 1990. — № 11. — С. 56-60.

3. Розенштраух Л.В., Зайцев А.В. Роль блуждащих нервов в развитии суправентрикулярных аритмий // Кардиология. — 1994. — № 34. — С. 47-53.

4. Медведев М.М., Варшавский С.Ю., Чирейкин Л.В. Применение аденозинтрифосфата в диагностике и лечении некоторых нарушений ритма сердца. В сб.: Современные методы лечения сердечнососудистых заболеваний. — Ленинград, 1991. — С. 144-151.

5. Варшавский С.Ю., Медведев М.М. Купирование приступов суправентрикулярных тахикардий на догоспитальном этапе: финоптин или аденозинтрифосфат? // Кардиология. — 1990. — 30 (11). — С. 22-3.

6. Orejarena L.A., Vidaillet H. Jr, De Stefano F. et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population // J. Am. Coll. Cardiol. — 1998. — Vol. 31. — P.150-157.

7. Glatter K.A., Cheng J., Dorostkar P. et al. Electrophysiologic effects of adenosine in patients with supraventricular tachycardia // Circulation. — 1999 Mar 2. — 99 (8). — P. 1034-40.

8. DiMarco J.P., Miles W., Akhtar M. et al. Adenosine for paroxysmal supraventricular tachycardia: dose ranging and comparison with verapamil. Assessment in placebo-controlled, multicenter trials // Ann. Intern. Med. — 1990 Jul 15. — 113 (2). — P. 104-10

9. Moro C., Lorio N., Nunez A., et al. Dose related efficacy of adenosine triphosphate in spontaneous supraventricular tachyarrhythmias // Int. J. Cardiol. — 1989 Nov. — 25 (2). — P. 207-12.

10. Deal B.J., Keane J.F., Gillette P.C. et al. Wolff-Parkinson-White syndrome and supraventricular tachycardia during infancy: management and follow-up // JACC. — 1985. — 5. — P. 130-135.

11. Dorostkar P.C., Silka M.J., Morady F. Clinical course of persistent junction reciprocating tachycardia // JACc. — 1999. — 33. — P. 366-75.

12. Komor K., Garas Z. Adenosine triphosphate in paroxismal tachicardia (letter) // Lancet. — 1955. — Vol. 269. — P. 93-101.

НН

IbE теХНОЛОПМ В МЩ

ДИ

Алгоритм оказания помощи «Пароксизмальная тахикардия с узким QRS»

Диагностика

Выраженная тахикардия, аритмия.

Дифференциальная диагностика проводится по ЭКГ. Следует различать непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии:

• тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, фибрилляция и трепетание предсердий)
• тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочковые тахикардии, фибрилляция, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножек пучка Гиса; желудочковые тахикардии; фибрилляция предсердий при синдроме WPW: антидромные наджелудочковые тахикардии).

При затруднении с диагностикой выделять аритмии с нормальной продолжительностью комплексов QRS и широкими комплексами QRS.

Экстренное восстановление синусового ритма показано только при тахиаритмиях, осложненных значимым снижением гемодинамики. В остальных случаях необходимо обеспечить экстренную госпитализацию и плановое лечение

При тяжелом состоянии больного (шок, отек легких, синдром МАС, вызванных тахиаритмией) показана экстренная ЭИТ.

При применении дефибрилляторов с бифазной формой импульса следует использовать разряды с энергией от 120 до 200 Дж.

При ЧСЖ меньше 150 в 1 мин, при очаговых наджелудочковых тахикардиях и предсердной многофокусной тахикардии экстренная ЭИТ не показана.

В случае необходимости проведения экстренной ЭИТ по абсолютным жизненным показаниям предварительно вводят внутривенно 5000–10 000 ЕД гепарина. При лечении аритмий у пациентов с сердечной недостаточностью препаратом выбора является амиодарон (кордарон).

При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения желудочков.

Нельзя одновременно или последовательно использовать верапамил (дилтиазем) и блокаторы бета-адренорецепторов.

При применении нескольких антиаритмических препаратов возрастает вероятность побочных эффектов.

Перед введением антиаритмических средств следует назначить препараты калия и магния.

Ускоренный (60–100 в 1 мин) идиовентрикулярный или АВ-ритм обычно является замещающим, поэтому применение антиаритмических средств в этих случаях не показано.

Оказание неотложной помощи при повторных пароксизмах тахиаритмии следует проводить с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение привычных для него антиаритмических средств.

В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, экстренная госпитализация может быть отсрочена при обеспечении активного наблюдения.

При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.

Аритмология: Пароксизмальные нарушения ритма сердца (тахикардии, тахиаритмии)

Пароксизмальные (внезапно возникающие) нарушения ритма сердца (НРС) являются наиболее распространенными формами аритмий. Данные НРС могут быть самостоятельными или осложнять течение заболеваний сердечно-сосудистой системы и других органов и систем.

Пароксизмальные тахиаритмии характеризуются внезапным началом (а также возможно, и окончанием) с развитием приступа учащения сердечных сокращений более 100 уд./мин, возможным развитием острой недостаточности кровообращения и требуют неотложного лечения. 

Тахиаритмии могут возникать в любой части сердца. 

В  зависимости от расположения очага, тахиаритмии  чаще всего бывают:

• предсердные (наджелудочковые),
• желудочковые,
• синусовые,
• узловые,
• атриовентрикулярные.

Механизм возникновения тахиаритмий может быть различным. Выделяют механизм re-entry (риэнтри) — повторный вход волны возбуждения, эктопический, триггерный и др. Отдельно выделяют тахиаритмии с широким или узким комплексом QRS, что определяет дальнейшую тактику лечения.

Наиболее часто в популяции встречаются:

• наджелудочковые  тахиаритмии (синусовые,  предсердные, атриовентиркулярные re-entry, трепетание предсердий, фибрилляция предсердий и др.)
• синдром преждевременного возбуждения желудочков (синдром WPW – Вольфа-Паркинсона-Уайта),
• желудочковые тахиаритмии.

Основные симптомы проявления тахиаритмий (см. нарушения ритма сердца и проводимости)

Диагностика тахиаритмий

Обычно диагностика тахиаритмий осуществляется врачом поликлиники, кардиологом, врачом скорой помощи. Важным является сбор анамнеза, физикальное обследование, и различные инструментально-диагностические методы. Особенно необходима регистрация приступа тахиаритмии на ЭКГ (для предъявления аритмологу). В Клинике есть все возможные способы диагностики и лечения тахиаритмий.

К  основным из них относят:

1. 
   1. ЭКГ в 12 отведениях.

2. 
   2. Суточное, трехсуточное и семисуточное мониторирование ЭКГ.

3. 
   3. Эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца (эндо-ЭФИ) – проводят в стационаре. Эндокардиальное  ЭФИ сердца осуществляется  в рентгеноперационной. Этот метод позволяет произвести оценку функционального состояния проводящей системы сердца и выяснить  механизм возникновения аритмии, определить  показания к проведению  радиочастотной катетерной аблации (РЧА) дополнительных путей проведения и аритмогенных зон.  

Лечение тахиаритмий

При любом нарушении ритма следует учитывать и исключать влияние таких состояний как: наличие тиреотоксикоза, злоупотребление алкоголя, курение, нарушение водно-электролитного баланса и др., а также наличие заболеваний сердца,  которые могут вызывать и поддерживать тахиаритмии.

Существует несколько способов лечения тахиаритмий:

1. 
   1. Антиаритмическая терапия (при постоянном приеме медикаментов).

2. 
   
   2. Электрофизиологические методики:

• 
  кардиоверсия/дефибрилляция;

• 
  электрокардиостимуляция;

• 
  катетерная аблация очага аритмии.

Достаточно эффективным и радикальным методом лечения является катетерная аблация (деструкция) очага аритмии. Операция, в среднем, длится около 1 часа, и через сутки пациент может быть выписан из стационара.

Выбор способа лечения пациента осуществляется специалистом с учетом клинической картины заболевания, данных инструментально-диагностических исследований и рекомендаций Всероссийского научного общества аритмологов, Всероссийского научного общества кардиологов. Самостоятельный прием препаратов, самолечение различными методами является крайне не желательным и не безопасным с учетом неизвестного характера, механизма и причин тахикардий.

В кабинете рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова проводится диагностика данного вида НРС и катетерная аблация при всех видах тахикардий.  

Записаться на консультацию к врачу — аритмологу Вы можете по тел. 8 812 676-25-25 или заполнив форму ниже

V.3. Специфические тахикардии с узкими комплексами QRS

ГЛАВА 3 РАЗДЕЛ V

стойной сердечной недостаточности, эмболии легких, шока и тиреотоксикоза. К провоцирующим факторам синусовой тахикардии относятся стимуляторы: кофеин, алкоголь, никотин; лекарственные средства (например, салбутамол, аминофиллин, атропин, катехоламины), а также определенные наркотические препараты (амфетамины, кокаин, «экстази» и др.). Противораковые препараты, особенно антрациклинового ряда, такие как доксорубицин (или адриамицин) и даунорубицин, могут также вызвать синусовую тахикардию как результат острого или отсроченного кардиотоксического эффекта, который индуцируется катехоламинами и гистамином. Синусовая тахикардия может сигнализировать о серьезных патологических состояниях и часто требует тщательной оценки. Предсердную и синусовую тахикардию довольно трудно дифференцировать.

Синусовая тахикардия возникает в результате нейрогуморальных воздействий на пейсмейкерные клетки и морфологических изменений в самом синусовом узле.

В норме при синусовом ритме зубец Р на ЭКГ в 12 отведениях положительный в отведениях I, II и aVF и отрицательный в aVR. Его ось во фронтальной плоскости лежит между углом 0º и +90º; в горизонтальной плоскости ось направлена вперед и немного влево, и поэтому зубец Р может быть отрицательным в отведениях V1 и V2, но положительным

— в отведениях V3-V6. При нарастании амплитуды зубец Р может стать заостренным. Синусовая тахикардия — непароксизмальная, что отличает ее от других re-entry.

Аномальная синусовая тахикардия

Аномальная синусовая тахикардия — это персистирующее повышение частоты сердечных сокращений в состоянии покоя, несоответствующее уровню физического, эмоционального, патологического или фармакологического стресса.

Патологическая основа аномальной синусовой тахикардии, вероятно, включает многие факторы, однако предполагается два основных механизма:

1.Повышенный автоматизм синусового узла.

2.Нарушение автономной регуляции синусового узла с повышением симпатического и снижением парасимпатического тонуса.

Большую часть больных с аномальной синусовой тахикардией со-

Суправентрикулярные тахикардии: современные подходы к лечению

Суправентрикулярные тахикардии (СВТ) составляют довольно обширную группу аритмий, которые встречаются в общей популяции с частотой 2,25 на 1000 населения [4].

Название «суправентрикулярные» эти аритмии получили потому, что аритмогенный субстрат, лежащий в основе их существования, расположен «над желудочками» — либо в предсердиях (синусовая и предсердные тахикардии), либо в месте соединения предсердий и желудочков (тахикардия re-entry  атриовентрикулярного (АВ) узла). Исключение составляют лишь тахикардии с участием дополнительных предсердно-желудочковых соединений (ДПЖС), при которых возбуждение циркулирует как в предсердиях, так и в желудочках. Эти тахикардии получили название атриовентрикулярных, однако их относят к группе СВТ на основании того, что миокард предсердий является облигатным элементом круга re-entry.

Согласно современным классификациям [1], к СВТ относятся следующие виды тахикардий.

— Неадекватная синусовая тахикардия, при которой имеется постоянное увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС), независимое от уровня физической, эмоциональной нагрузки или неадекватное ему и не связанное с сопутствующими патологическими состояниями или приемом медикаментов.

— Тахикардия re-entry АВ-узла, в подавляющем большинстве случаев носящая пароксизмальный характер. В основе этой тахикардии лежит функциональная диссоциация проведения в АВ-узле, что делает возможным возникновение механизма re-entry с циркуляцией возбуждения в АВ-узле и паранодальных тканях. Предсердия и желудочки при этой тахикардии активируются вторично.

— Тахикардии с участием ДПЖС за редким исключением имеют пароксизмальный характер. Включают в себя как синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (ВПУ), так и случаи так называемых скрытых ДПЖС, при которых антероградное проведение по ДПЖС отсутствует и признаков предвозбуждения желудочков во время синусового ритма нет. Наиболее часто во время тахикардии с участием ДПЖС распространение возбуждения на желудочки происходит по специализированной проводящей системе сердца (СПСС), а ретроградное — с желудочков на предсердия — по ДПЖС. Одним из вариантов тахикардий с участием ДПЖС является фибрилляция предсердий (ФП), при которой возбуждение на желудочки распространяется по ДПЖС. Как правило, следствием этого является значительно большая ЧСС (по сравнению со случаями ФП, при которых возбуждение распространяется по СПСС), что иногда может привести к возникновению фибрилляции желудочков.

— Предсердные, так называемые фокальные тахикардии, для которых характерна регулярная центрифугальная активация предсердий из относительно небольших по площади участков. Постоянные формы тахикардии встречаются реже, чем пароксизмальные.

— Трепетание предсердий (ТП) включает в себя различные варианты предсердных макро-re-entry. Наиболее часто встречающимся является так называемое типичное ТП, при котором возбуждение циркулирует только в правом предсердии, с распространением возбуждения через кавотрикуспидальный перешеек. Персистирующая и хроническая формы ТП встречаются примерно с одинаковой частотой, пароксизмальная форма — значительно реже.

Степень выраженности симптомов при СВТ может быть различной, что зависит от следующих факторов: ЧСС при тахикардии, функционального состояния сердца и продолжительности тахикардии. Широкий спектр клинических вариантов при СВТ варьирует от практически бессимптомных случаев до ситуаций, представляющих угрозу для жизни. Синкопе наблюдается примерно в 15 % случаев СВТ [1]. Хронические или непрерывно-рецидивирующие формы СВТ приводят к аритмогенной кардиомиопатии и к застойной недостаточности кровообращения [6]. Частота тромбоэмболических осложнений среди больных с ТП находится в пределах от 1,7 до 7 % [3].

Лечебные мероприятия при СВТ осуществляются в двух основных направлениях: а) купирование тахикардии и б) профилактическое лечение с целью препятствования рецидивам аритмии.

Важнейшим фактором, определяющим тактику при купировании СВТ, является состояние гемодинамики. При неустойчивой гемодинамике методом выбора является электрическая кардиоверсия. Эта рекомендация распространяется на все виды СВТ.

При СВТ с устойчивой гемодинамикой для купирования СВТ, учитывая определенный дискомфорт для пациента при электрической кардиоверсии, могут быть применены альтернативные методы. Здесь следует сделать отступление о том, что выбор метода осуществляется на основании предварительной диагностики вида тахикардии. Электрокардиограмма, зарегистрированная в момент приступа аритмии, позволяет провести такую диагностику, хотя и не абсолютно точную во всех случаях.

Если во время тахикардии комплекс QRS узкий (менее 120 мс), то почти с полной уверенностью можно сказать, что тахикардия суправентрикулярная. Если зубец Р или какие-либо другие проявления активации предсердий отсутствуют, а интервалы R–R регулярны, наиболее вероятным видом тахикардии можно считать тахикардию re-entry АВ-узла.

Если зубец Р виден в сегменте ST и отделен от QRS примерно на 70 мс, наиболее вероятен диагноз тахикардии с участием ДПЖС. При дифференциальной диагностике этих видов тахикардий может помочь чреспищеводная регистрация электрограммы с предсердий.

При предсердных (фокальных) тахикардиях и синусовой тахикардии зубец Р обычно находится во второй половине цикла тахикардии. Поэтому зачастую он может быть скрыт в зубце Т предыдущего сокращения. Величина интервала P–R зависит от частоты тахикардии (чем она выше, тем больше P–R). Наличие той или иной степени блока проведения предсердных сокращений на желудочки исключает возможность тахикардии с участием ДПЖС и делает очень маловероятной тахикардию re-entry АВ-узла. Во время предсердных тахикардий между зубцами Р имеется изолиния, что позволяет дифференцировать их с предсердными макро-re-entry, при которых зубцы Р представлены в виде пилообразной или синусоидальной кривой.

Купирование гемодинамически стабильных предсердных макро-re-entry (трепетаний предсердий) с помощью антиаритмических препаратов, зарегистрированных в нашей стране, малоэффективно (в пределах от 10 до 40 %). С их помощью удается главным образом снизить ЧСС. За рубежом наиболее эффективным считается ибутилид (38–76 %). В этой связи методами выбора при купировании трепетания предсердий являются частая предсердная стимуляция (чреспищеводная) или электрическая кардиоверсия. Необходимо помнить, что восстановление синусового ритма при ТП можно производить, если длительность аритмии не превышает 48 часов, либо если пациент принимает антикоагулянты (МНО 2,0–3,0), либо если чреспищеводное эхоисследование показывает отсутствие тромбов в полостях сердца.

В случаях, когда встает вопрос о купировании гемодинамически стабильной ритмичной тахикардии с широкими (более 120 мс) комплексами QRS, необходима дифференциальная диагностика между СВТ и желудочковыми тахикардиями. Существующие ЭКГ-критерии не позволяют избежать неверной диагностики. Конечно, если у пациента, поступившего для купирования приступа тахикардии, имеется электрокардиограмма с синусовым ритмом, во время которого зарегистрированы нарушения внутрижелудочковой проводимости с морфологией комплексов QRS, полностью идентичной таковой во время тахикардии, диагноз СВТ не вызывает сомнений. Однако так бывает далеко не всегда. Поэтому терапия должна назначаться с учетом воздействия как на СВТ, так и на желудочковые тахикардии.

Для купирования гемодинамически стабильной ритмичной тахикардии с узкими комплексами QRS можно начать с вагусных проб (надавливание на глазные яблоки, массаж каротидного синуса), так как для этого не требуется какой-либо подготовки и подручных средств. Если этот метод не привел к успеху, может быть рекомендовано внутривенное введение аденозина трифосфата (АТФ) или верапамила. Модификация АВ-проводимости, являющаяся результатом их действия, приводит к прекращению тахикардии re-entry АВ-узла и тахикардии с участием ДПЖС. Преимуществом АТФ перед верапамилом или β-адреноблокаторами является более быстрое наступление эффекта и короткое время действия. Более длительно действующие препараты предпочтительнее в случаях, когда у пациента имеется много предсердных или желудочковых экстрасистол, которые могут служить триггерами повторного пароксизма тахикардии. Следует избегать применения АТФ у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой и выраженной ишемической болезнью сердца.

Для купирования предсердных тахикардий зачастую применяют β-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов, однако прекращение тахикардии наступает при этом далеко не всегда, а эффект от применения этих препаратов сводится к снижению ЧСС вследствие наступления блока проведения на желудочки. С целью прекращения тахикардий этого вида применяется также внутривенное введение препаратов Ia, Ic и III классов. При этом следует помнить, что первые два можно применять у пациентов без сердечной недостаточности, тогда как при ослабленной функции ЛЖ применение амиодарона предпочтительнее. В связи с этим для купирования гемодинамической стабильной ритмичной тахикардии с широкими комплексами QRS могут быть рекомендованы новокаинамид (в отсутствие сниженной функции ЛЖ) либо амиодарон. При отсутствии эффекта от этих препаратов может быть рекомендована электрическая кардиоверсия.

Сходные рекомендации могут быть применены и в случаях гемодинамически стабильной неритмичной тахикардии с широкими комплексами QRS.

Основные принципы профилактической терапии СВТ были сформулированы в современных рекомендациях Североамериканского и Европейского кардиологических обществ в 2003 г. [1]. Авторы, основываясь на анализе многочисленных исследований по лечению СВТ, относят каждую из рекомендаций к определенному классу, что дает возможность оценить эффективность и полезность каждого из методов.

Класс I — рекомендации, по поводу полезности и эффективности которых существует единое мнение.

Класс II — рекомендации, по поводу полезности и эффективности которых существуют различные мнения.

Класс IIA — мнения о полезности и эффективности преобладают.

Класс IIB — мнения о полезности и эффективности недостаточно обоснованы.

Класс III — рекомендации, по поводу которых существует единое мнение, что они неэффективны или даже вредны.

Рекомендации по лечению тахикардии re-entry АВ-узла представлены в табл. 1.

Как следует из данных табл. 1, в число методов выбора при всех клинических вариантах этой аритмии входит катетерное лечение. Исключение составляют лишь случаи, когда пациент не хочет подвергаться этой процедуре. Наиболее часто для профилактики этой аритмии применяют блокаторы кальциевых каналов и β-адреноблокаторы. В случае их неэффективности пациентам без структурной патологии сердца может быть рекомендован пропафенон.

Редкие и хорошо переносимые пароксизмы пациент может купировать самостоятельно таблетированными препаратами: так называемая методика pill in the pocket — «таблетка в кармане». Обычно при этом применяется комбинация блокаторов кальциевых каналов и β-адреноблокаторов.

При большинстве клинических вариантов тахикардии с участием ДПЖС катетерное лечение является первоочередным методом (табл. 2). В отличие от тахикардии re-entry АВ-узла для профилактической медикаментозной терапии наиболее эффективно применение препаратов Ic и III классов.

Катетерное лечение является методом выбора в лечении как пароксизмальной, так и хронической или персистирующей форм фокальных предсердных тахикардий (табл. 3).

Наиболее широко применяемыми медикаментами для лечения предсердных тахикардий являются β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов, при отсутствии эффекта от них могут быть применены препараты Iс или III классов.

Медикаментозная профилактика типичного трепетания предсердий, как и других более редких видов предсердных макро-re-entry, относительно малоэффективна, что дало основание отнести применение препаратов Ia, Ic и III классов к рекомендациям IIb класса (табл. 4). Для всех клинических вариантов трепетания предсердий катетерное лечение является методом выбора.

Единственным видом СВТ, при котором катетерное лечение не является методом выбора, есть неадекватная синусовая тахикардия. Главным образом это обусловлено опасением повредить синусовый узел. Поэтому первоочередным методом лечения в этой группе больных является медикаментозная терапия (β-адреноблокаторы).

При анализе рекомендаций по лечению СВТ обращает на себя внимание тот факт, что катетерное лечение является методом выбора при большинстве клинических вариантов СВТ. Причины такой тенденции в следующем: а) катетерное лечение в отличие от других методов позволяет радикально — раз и навсегда — устранить аритмию; б) эффективность катетерного метода в лечении СВТ очень высока и превышает 90 % [2, 5]; в) метод достаточно безопасен — частота серьезных осложнений по данным международных регистров не превышает 2 % [2, 5].

неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии

Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии

Суправентрикулярная тахикардия.

 Продолжительность QRS норма или менее 0.08 сек. Приемы раздражения вагуса или ваготонические рефлекторные пробы, используют только при над желудочковой пароксизмальной тахикардии с нормальными QRS –комплексами.  У детей раннего возраста не используются и максимально действенны в первые 20 минут после приступа. Предпочтительно назначать детям  старше 3-х лет.

При неэффективности рефлекторных методов (если состояние ребенка не требует проведения экстремальных мероприятий) детям старше 3-х лет: в размельченном виде и  в достаточном количестве жидкости  седуксен 1\3-1 таб., изоптин 1\3-1 таб. (1 мг\кг) и 1-2 таб. панагина, через час можно повторить в тех же дозах. Ребенка можно уложить в пастель, создать спокойную обстановку (охранительный режим).

Возможен вариант сочетания верапамила (1-2 мг\кг) и b—адреноблолкатор пиндолол (0.25 мг\кг) в виде растертых таблеток. Эффект наблюдается в среднем через 10 мин у 75% больных, при этом препараты хорошо переносятся.

Перорально можно назначать пропранолол в разовой дозе 1 мг\кг в 3 приема с интервалом в 2 часа. Но более целесообразно применять пропранолол (1-2 мг\кг) и дилтиазем (блокатор потенциалзависимых кальциевых каналов) (1-2 мг\кг), которые сначала снижают выраженность тахикардии, а затем в среднем через 30-40 минут купируют приступ.

Пиндолол — показания как у пропраналола, если в\в 0.1-0.2 мг\кг\сутки медленно.

Если нет положительной динамики или клиническое состояние ребенка ухудшается,  а  так же у детей раннего возраста необходимо начинать с в\в введения.

1.Изоптин (верапамил) 2.5%- 0.1-0.2 мг\кг в\в в 20 мл 10% раствора глюкозы в сочетании с седуксеном и 2-5 мл панангина. Так как эффект кратковременный  (40-60 мин), то при отсутствии эффекта повторить через 30 мин. Можно сочетать с сибазоном и 2-5 мл панагина.

2.Аденозин монофосфат (АМФ) или фосфаден 2% р-р 0.1 мг\кг для очень  быстрого болюса (2-3 сек), разведенный физиологическим раствором, чтобы избежать секвестрации аденозина в эритроцитах. Дозу можно удвоить и повторить еще раз до купирования приступа или появления побочных эффектов(покраснение, одышка, боль в грудной клетке, брадикардия, раздражительность, но обычно проходят в течение 1-2 минут). Максимальная единичная доза не должна превышать 12 мг или 0.3 мг\кг.   Может использоваться при всех видах  тахиаритмий. Обладает прямым подавляющим действием на АВ-узел.

3.АТФ (фосфобион) до 6 мес 0.5 мл, 6-1 год-0.7 мл, 1-3 года -0.8, 4-7 лет -1.0, 8-10 лет 1.5 мл, 11-14-2.0 мл. вводить без разведения быстро (2-3 секунды). Аналогичное  действие с аденозином.

4.Прокаиномид  (новокаиномид) – применяется при отсутствии СН, артериальной гипотензии, блокад, одновременного приема дигоксина. 10%-5.0 -0.15-0,2  мл\кг в\в вместе с 1% раствором  мезатона- 0.1мл\год жизни (для предупреждения резкого падения АД, особенно на фоне сердечной недостаточности. Так же тормозит антеградную проводимость в АВ-узле).

5.0.1% раствор анаприлина (обзидан), пропранолол- 0.01-0.02 мг\кг, очень медленно струйно.

6.Аймалин (гилуритмал) в\в медленно 2.5% разовая доза 1 мг\кг в 20 мл физ.раствора.

7. При  неэффективности других препаратов 5% раствор кардарона (амиодарона) 5мг\кг или 0.1 мл\кг в 150 мл 5% раствора глюкозы- блокирует К-е каналы, в меньшей степени Са-е каналы, тормозит a и b рецепторы.

Желудочковая тахикардия.

Желудочковая QRS  широкая для возраста более 0.08 сек.

1.Лидокаин 1%- 1 мг \кг в\в в течение 2-х минут, при отсутствии эффекта можно повторить через 5-10 минут. Затем в\в капельно 2мг\мин в первые 12 часов, затем 12 часов 1 мг\мин. Второй препарат прокаиномид, который вводят в\в  болюсно  по 100 мг каждые 5 минут до устранения ЖПТ или достижения общей дозы в 10-20 мг\кг. Контроль за АД и ЭКГ. Затем вводить 2 мг\мин  в\в капельно в течение нескольких часов.

2. При отсутствии эффекта: в\в струйно медленно  новокаиномид (прокаиномид) 10%-5.0 -0.15-0,2  мл\кг в\в вместе с 1% раствором  мезатона- 0.1мл\год жизни (для предупреждения резкого падения АД, особенно на фоне сердечной недостаточности. Так же тормозит антеградную проводимость в АВ-узле).

3.При неэффективности первых двух — Орнид  (бретилий тозилат) – симпатолитик -5%-1.0 —   5-10 мг\кг. в 50 мл 5% глюкозы в течение 20 мин.

4. При резистентности  злокачественной ЖПТ  к другим препаратам показан  5% раствор кардарона (амиодарона) 5мг\кг или 0.1 мл\кг в 150 мл 5% раствора глюкозы- блокирует К-е каналы, в меньшей степени Са-е каналы, тормозит a и b рецепторы.

5.0.1% раствор анаприлина (обзидан), пропранолол- 0.01-0.02 мг\кг, очень медленно струйно. Если  приступ длительно (более 24 часа) не купируется, нарастают признаки недостаточности кровообращения, набухают шейные вены, усиливается бледность и цианоз, то показана дефибрилляция. Проведение кардиоверсии (способ лечение тахиаритмий с помощью дефибриллятора). При сочетании пароксизмальной тахикардии с сердечной недостаточностью в\в дигоксин 0.025%-0.03-0.05 мг\кг\сутки на 3 введения- быстрое насыщение. Половина суточной дозы в первом введении. Дигоксин сочетают с введением пропроналола и верапамила, но нельзя давать вместе пропроналол и верапамил из-за резкого падения АД и опасности развития остановки сердца.

Труды клиники Мэйо

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Труды клиники Мэйо

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Труды клиники Мэйо

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

серия ЭКГ. Тахикардия с узким комплексом QRS: Часть 2

Singapore Med J. 2014 Sep; 55 (9): 451–455.

, MBBS, MRCP, ^{1, 2} , MRCP, FACC, ³ , MRCP, FACC, ^{2, 3} и, FRCP, FACC ^{1, 2}

Devinder Singh

¹ Отделение кардиологии, Национальный университетский кардиологический центр, Сингапур

² Медицинская школа Йонг Лу Лин, Национальный университет Сингапура

Су-Гуан Тео

³ Кардиологический центр Раффлз, больница Раффлз, Сингапур

Абдул Разакжр Бин Омар

² Школа медицины Йонг Лу Лин, Национальный университет Сингапура

³ Центр сердца Раффлз, больница Раффлз, Сингапур

Киан-Кеонг По

¹ Отделение кардиологии, Национальный университетский кардиологический центр, Сингапур

² Медицинский факультет Йонг Лу Лин, Национальный университет Сингапура

¹ Кафедра кардиологии Национального университета Центр сердца rsity, Сингапур

² Школа медицины Йонг Лу Лин, Национальный университет Сингапура

³ Центр сердца Раффлз, больница Раффлз, Сингапур

Для корреспонденции: A / Проф. По Киан Кеонг, Отделение кардиологии, Кардиологический центр Национального университета, 1E Kent Ridge Road, NUHS Tower Block, уровень 9, Сингапур 119228.gs.ude.shun@hop_gnoek_naik

Abstract

Мы обсуждаем два случая непрекращающейся предсердной тахикардии (AT), включая презентацию и клиническое течение. Важно дифференцировать AT от других причин наджелудочковой тахикардии, таких как атриовентрикулярная узловая возвратная тахикардия (AVNRT) и атриовентрикулярная возвратная тахикардия (AVRT), поскольку это может иметь значение для клинического ведения. Электрокардиографические особенности AT, особенно наличие феномена AV Венкебаха с «групповым биением», имеют решающее значение для дифференциации AT от AVRT и AVNRT.Также жизненно важно определить зубцы P и их связь с QRS на электрокардиографии, так как это поможет дифференцировать различные наджелудочковые тахикардии.

Ключевые слова: предсердная тахикардия , атриовентрикулярный феномен Венкебаха , сердцебиение , обычная узкая сложная тахикардия

СЛУЧАЙ 1

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ВРАЧУ ВРАЧУ 900-48

с историей снижения толерантности к усилию.В анамнезе не было сердцебиения, обморока или головокружения. При клиническом обследовании у него была тахикардия, частота сердечных сокращений 160 ударов в минуту (ударов в минуту) и артериальное давление 140/80 мм рт. В остальном медицинский осмотр без особенностей. Электрокардиография (ЭКГ) показала регулярную узкую сложную тахикардию со скоростью 160 ударов в минуту (). Его сразу же направили в реанимацию. Повторная ЭКГ показала нерегулярную узкую комплексную тахикардию (). Тахикардия была постоянной и не поддавалась болюсному введению аденозина и верапамила внутривенно.Пациенту начали принимать оральные бета-адреноблокаторы для замедления желудочковой реакции.

ЭКГ показывает узкую комплексную тахикардию с длинным RP и AV-проводимостью 1: 1. Зубцы P преимущественно отрицательны в нижних отведениях и отведении V1.

ЭКГ показывает нерегулярную узкую сложную тахикардию, возникающую в результате различной степени феномена АВ Венкебаха. Стрелки указывают зубцы P.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ЭКГ

Исходная ЭКГ () показывает длинную узкую сложную тахикардию RP с атриовентрикулярным (АВ) проводимостью 1: 1.Зубцы P преимущественно отрицательны в нижних отведениях и отведении V1. Дифференциальный диагноз регулярной узкой сложной тахикардии с длинным RP включает предсердную тахикардию (AT), атипичную AV-узловую реентерабельную тахикардию (AVNRT) и стойкую переходную реципрокную тахикардию (PJRT), необычную форму возвратной AV-тахикардии (AVRT). Синусовая тахикардия также является дифференциалом для тахикардии с длительным RP; однако ось зубца P на ЭКГ не согласуется с осью синуса P.

Последующая ЭКГ () показала ту же тахикардию, что и на исходной ЭКГ, с АВ-узловым феноменом Венкебаха 5: 4, 4: 3 и 3: 2.Наличие AV-блока исключает AVRT или PJRT. Действительно, приведенные выше результаты согласуются с результатами AT.

КЛИНИЧЕСКИЙ КУРС

Пациент продолжал испытывать АТ, несмотря на пероральную терапию бета-адреноблокаторами. Электрофизиология подтвердила очаговую АТ, возникающую из переднего правого предсердия возле трикуспидального кольца. Радиочастотная абляция в момент самой ранней активации привела к прекращению тахикардии, и после этого у пациента сохранялся синусовый ритм.

СЛУЧАЙ 2

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРЕЗЕНТАЦИЯ

67-летняя китаянка обратилась с жалобой на сердцебиение, связанное с одышкой, в течение двух месяцев.Раньше у нее было несколько ежедневных приступов сердцебиения, которые длились от нескольких минут до часов. В анамнезе не было сопутствующей боли в груди, обморока или головокружения. Физикальное обследование не выявило примечаний, за исключением частоты пульса в состоянии покоя 150 ударов в минуту. Клинически у пациента сердечной недостаточности не было. ЭКГ (): регулярная узкая комплексная тахикардия с частотой 150 ударов в минуту. Пациенту были введены многократные болюсы аденозина и дилтиазема внутривенно без купирования тахикардии. Однако после приема дилтиазема наблюдалось замедление сердечного ритма, и ЭКГ в это время показывала нерегулярный ритм ().

ЭКГ показывает тахикардию с коротким RP и регулярным узким комплексом, с отчетливыми зубцами P в отведении V1 после комплекса QRS.

ЭКГ показывает нерегулярную узкую сложную тахикардию с «групповым биением», возникающую в результате различной степени феномена AV Венкебаха. Стрелки в отведении aVL указывают зубцы P.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ЭКГ

Исходная ЭКГ () показывает короткую регулярную узкую сложную тахикардию с коротким RP, с отчетливым зубцом P, видимым в отведении V1 после комплекса QRS. Дифференциальный диагноз тахикардии с коротким RP включает типичные AVNRT, AVRT и AT.Однако замедление проведения АВ-узлов после внутривенного введения дилтиазема сузило дифференциальные диагнозы. показано продолжение тахикардии с феноменом Венкебаха АВ-узла 3: 2 (стрелки указывают на зубец P). Продолжение тахикардии, несмотря на блокаду АВ-узла, исключает АВРТ. AT является наиболее вероятным диагнозом, учитывая обнаружение AV-узловой проводимости 3: 2.

КЛИНИЧЕСКИЙ КУРС

Пациент был госпитализирован и поставлен на телеметрию для наблюдения.Пероральный бета-блокатор был начат для замедления проведения AV-узлов и для контроля желудочковой частоты. Мониторинг телеметрии показал непрекращающийся AT; он редко заканчивался на несколько ударов и снова запускался. Эхокардиография показала умеренное нарушение систолической функции левого желудочка с фракцией выброса 40%. Коронарная ангиограмма показала нормальные коронарные артерии. Электрофизиология подтвердила наличие очаговой AT, возникающей из-за низкой crista terminalis в правом предсердии. Успешно проведена радиочастотная абляция АТ, у пациента восстановился синусовый ритм.Пациенту была рекомендована контрольная эхокардиография для оценки улучшения фракции выброса левого желудочка после аблации.

ОБСУЖДЕНИЕ

AT — это регулярный предсердный ритм с частотой более 100 ударов в минуту, происходящий за пределами синусового узла. (1) AT в основном проявляется как обычная узкая комплексная тахикардия. (2) Основными причинами регулярной узкой сложной тахикардии являются: AVNRT, AVRT, AT и возвратная тахикардия синоатриального узла (SNRT). AVNRT составляет примерно 60% случаев, AVRT — примерно 30%, а SNRT и AT — 10% случаев.(3) В отличие от трепетания предсердий, которое представляет собой макрореентрантную тахикардию, включающую большой контур, AT возникает в одном месте в правом или левом предсердии. Очаговая АТ в основном пароксизмальная и самоограничивающаяся, но может проявляться как непрекращающаяся АТ, связанная с дисфункцией левого желудочка. (4) Очаговая АТ встречается относительно редко, составляя 5-15% аритмий у взрослых, которые проходят диагностические исследования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. (5) АТ может вырабатываться тремя различными электрофизиологическими механизмами, а именно повышенной автоматичностью, триггерной активностью и микрореентри.Очаговая АТ чаще возникает из правого предсердия. (6) Наиболее частой клинической картиной является пароксизмальное сердцебиение, связанное с эпизодами АТ. В редких случаях это может также проявляться в виде обморока, если частота желудочковых сокращений превышает 180 ударов в минуту. Состояния, связанные с очаговой АТ, включают гипертензию, кардиомиопатию, легочную декомпенсацию, инфекции, чрезмерное употребление алкоголя, гипокалиемию, гипоксию, стимуляторы, прием кокаина и терапию теофиллином. (7)

Частота предсердий во время очаговой АТ обычно составляет около 130–250 ударов в минуту.Морфология зубца P может казаться нормальной или ненормальной в зависимости от места происхождения. Хотя очаговая АТ является регулярной, частота может увеличиваться или «разогреваться» в первые несколько ударов и замедляться в последние несколько ударов. В отличие от AVRT, AT не зависит от проведения AV-узла. Следовательно, наличие АВ-блокады, особенно феномена Венкебаха с появлением «группового биения», в значительной степени способствует развитию АТ, как показано в двух клинических случаях, описанных ранее. Хотя были описаны алгоритмы, основанные на морфологии зубца P для локализации AT, они выходят за рамки этой статьи.(4)

Неотложная помощь при АТ определяется симптомами, желудочковой частотой и стабильностью гемодинамики пациента. Следует предпринять усилия для устранения любых основных факторов, вызывающих отравление, таких как токсичность наперстянки или электролитный дисбаланс. Для купирования АТ можно использовать внутривенный аденозин, бета-блокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. Помимо прекращения AT, препараты, блокирующие AV-узел, могут помочь дифференцировать AT от AVNRT и AVRT. Пациентам с гемодинамически нестабильной АТ следует проводить электрическую кардиоверсию.Хроническая терапия полезна для предотвращения рецидивов у пациентов с повторяющимися эпизодами очаговой АТ. В качестве начальной терапии рекомендуются пероральные бета-адреноблокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем или верапамил). У пациентов с рецидивирующей АТ, несмотря на терапию, следует рассмотреть электрофизиологические исследования с абляцией, как описано в предыдущих случаях, когда у обоих пациентов наблюдалась постоянная АТ, которая не реагировала на лекарства. В таком случае предпочтительным методом лечения является электрофизиологическое исследование с радиочастотной абляцией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Сауди Н., Косио Ф, Вальдо А. и др. Классификация трепетания предсердий и регулярной предсердной тахикардии в соответствии с электрофизиологическими механизмами и анатомическими основами; Заявление Объединенной группы экспертов Рабочей группы по аритмиям Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии. Eur Heart J. 2001; 22: 1162–82. [PubMed] [Google Scholar] 2. Сингх Д., Тео С.Г., Пох К.К. Серия электрокардиографии. Регулярная узко-сложная тахикардия.Singapore Medical J. 2011; 52: 146–9. викторина 450. [PubMed] [Google Scholar] 3. Бломстрём-Лундквист Ч., Шейнман М.М., Алиот Э.М. и др. Рекомендации ACC / AHA / ESC по ведению пациентов с наджелудочковыми аритмиями — краткое содержание: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Комитета кардиологов Европейского общества по практическим рекомендациям (комитет по разработке Рекомендации по ведению пациентов с суправентрикулярными аритмиями) кровообращения.2003; 108: 1871–909. [PubMed] [Google Scholar] 4. Medi C, Kalman JM, Haqqani H, et al. Кардиомиопатия, опосредованная тахикардией, вторичная по отношению к фокальной предсердной тахикардии: отдаленный исход после катетерной аблации. J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1791–7. [PubMed] [Google Scholar] 5. Chen SA, Chiang CE, Yang CJ, et al. Устойчивая предсердная тахикардия у взрослых пациентов. Электрофизиологические характеристики, фармакологический ответ, возможные механизмы и эффекты радиочастотной абляции. Тираж. 1994; 90: 1262–78.[PubMed] [Google Scholar] 6. Кистлер П.М., Робертс-Томсон К.С., Хаккани Н.М. и др. Морфология зубца P при фокальной предсердной тахикардии: разработка алгоритма для прогнозирования анатомического места происхождения. J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 1010–7. [PubMed] [Google Scholar] 7. Ахтар М. Наджелудочковые тахикардии. Электрофизиологические механизмы, диагностика и фармакологическая терапия. В: Джозефсон М.Э., Велленс Х., редакторы. Тахикардии: механизмы, диагностика, лечение. Филадельфия: Леа и Фебигер; 1984. С. 137–69.[Google Scholar]

Подробно: узкая комплексная тахикардия

Имеется значительное количество тахикардий с узкими комплексами QRS. Как правило, они делятся на те, которые вызваны тканью предсердия, и те, которые возникают в атриовентрикулярном соединении. Подход ко многим из этих узких сложных тахикардий одинаков, но для окончательного лечения может потребоваться тщательный дифференциальный диагноз.

Доступ к узкой сложной тахикардии

Первый шаг в лечении узкой сложной тахикардии — определить, является ли пациент гемодинамически стабильным.Признаками нестабильности гемодинамики являются низкое артериальное давление, одышка, снижение сознания или боль в груди (обычно давление). Если пациент гемодинамически стабилен, у него больше времени, чтобы оценить аритмию пациента и назначить терапию.

Если пациент гемодинамически нестабилен, показано быстрое вмешательство:

Следующий вопрос, который нужно задать: синусовый ритм или нет:

• Если у гемодинамически нестабильного пациента ритм не синусовый, то первым вмешательством является как можно более быстрая кардиоверсия.Это связано с тем, что нарушение гемодинамики, вероятно, вызывает аритмия сердца.
• Если пациент гемодинамически нестабилен, но у него синусовая тахикардия (любого вида), то первое вмешательство заключается в поддержке сердечно-сосудистой функции, а также в поиске и устранении причины.

Замедление ЧСС

В непредвиденных ситуациях попытки снизить частоту сердечных сокращений могут быть как диагностическими, так и терапевтическими. Если пациент готов к сотрудничеству и способен, вы можете попробовать маневр Вальсальвы.Этого можно добиться несколькими способами, но один из наиболее распространенных — заставить пациента с силой выдохнуть через закрытый нос и рот. Это увеличивает внутригрудное давление и внутрибрюшное давление, что может стимулировать блуждающий нерв и замедлять частоту сердечных сокращений.

Еще один способ снизить частоту сердечных сокращений — массаж сонной артерии. Врач может прощупывать пульс на сонной артерии и массировать область шеи, которая соответствует телу сонной артерии. Стимуляция также влияет на блуждающий нерв и в идеале замедляет частоту сердечных сокращений.Массаж сонной артерии не следует проводить людям с подтвержденным или подозреваемым заболеванием сонной артерии. Излишне говорить, что одновременно следует массировать только одну сторону сонной артерии.

Если маневр Вальсальвы или массаж сонной артерии эффективны, даже частично, это может облегчить определение того, синусовый ритм или нет. В некоторых случаях этих блуждающих приемов может быть достаточно, чтобы вернуть пациенту нормальный синусовый ритм, но это случается редко. Если вагусные маневры не являются полностью терапевтическими, целесообразно ввести аденозин внутривенно.

Для взрослых рекомендуемая первая доза аденозина для внутривенного введения составляет 6 мг. Доза вводится быстро, а затем следует промывание физиологическим раствором. Аденозин присутствует в кровотоке всего около 5 секунд, поэтому это отличный препарат для диагностики и лечения. Если аденозин будет успешным, он повлияет на частоту сердечных сокращений и ритм уже через несколько минут после введения. Точно так же большинство нежелательных эффектов от препарата обычно длятся только мгновенно. Они могут включать покраснение, одышку, сердцебиение, головокружение и боль в груди.Поскольку эти симптомы перекрывают многие узкие сложные тахикардии, большинство пациентов даже не осознают, что был введен аденозин. У меньшинства пациентов, у которых имеется дополнительный путь в проводящей системе сердца, аденозин может иметь серьезные последствия, а именно провокацию фибрилляции желудочков. Следовательно, аденозин следует вводить только при наличии оборудования для экстренной реанимации и лиц, обученных им пользоваться.

Если был ответ на аденозин, но он был непродолжительным, можно попытаться ввести дополнительную дозу аденозина в 12 мг внутривенно.Дозы более 12 мг не рекомендуются.

Окончательное лечение узкой сложной тахикардии

Дифференциальный диагноз узкой сложной тахикардии чрезвычайно широк. В большинстве случаев кардиолог-электрофизиолог должен различать различные причины, обычно с помощью электрофизиологического исследования. Как правило, пациенты лечатся препаратом для контроля скорости, препаратом для контроля ритма или процедурой абляции.

Подход к узкой сложной тахикардии: неинвазивное руководство по интерпретации и лечению менее 120 миллисекунд (мс).Оперативное слово «узкий» утверждает, что независимо от механизма аритмии или предсердной активности, деполяризация желудочков происходит быстро за счет задействования системы Гиса-Пуркинье (HPS). Таким образом, подавляющее большинство обычно встречающихся NCT представляют собой суправентрикулярную тахикардию (SVT) или формы тахикардии, возникающие над бифуркацией пучка His (HB). Эти аритмии часто носят симптоматический характер и часто приводят к повторяющимся или стойким сердцебиениям, нарушениям дыхания, непереносимости физических упражнений, головокружению и / или боли в груди12, а пациенты с симптомами требуют медицинской помощи.3 4 У 20% пациентов в анамнезе наблюдаются обмороки, у некоторых может наблюдаться артериальная гипотензия или сердечная недостаточность, и в редких случаях (2%) пациенты могут иметь нелетальную остановку сердца. Практикующие врачи регулярно ухаживают за пациентами с NCT. Хотя документирование NCT с помощью ЭКГ в 12 отведениях считается золотым стандартом, идентификация конкретного механизма аритмии может быть выполнена с помощью телеметрии, амбулаторной холтеровской ЭКГ, имплантируемых петлевых самописцев, а также новых носимых технологий, включая самописцы с пластырями и смарт-часы / смартфон. на основе приложений.6 Используя один или несколько из этих инструментов, сравнение тахикардии и синусового ритма (NSR) может фактически выявить этиологию аритмии. Цель настоящего документа — предложить клиницистам: (а) обзор задействованных механизмов, (б) систематический подход к дифференциальной диагностике и (в) варианты ведения NCT.

Механизмы

Базовое понимание механизмов, участвующих в инициации аритмии, может быть использовано для помощи в оценке NCT и поддержки поставщика в выборе терапии, а также…

Узкая комплексная тахикардия

Узкие сложные тахикардии — это суправентрикулярные тахикардии, что означает, что они возникают только над желудочками.

Доступ к синусовой тахикардии:

• Возникает почти всегда как физиологическая реакция или компенсация основного триггера, и это должно быть идентифицировано
• Распространенные причины:
  • Упражнение
  • Всплеск катехоламинов: боль, страх, гнев, стресс
  • Уменьшение эффективного циркулирующего объема
  • Сепсис: для увеличения CO для компенсации низкого SVR
  • Систолическая сердечная недостаточность: для компенсации низкого ударного объема
  • Эндокринные нарушения: гипертиреоз, феохромоцитома
  • Гипоксия
  • Анемия
• Не следует лечить, если не исключены основные триггеры, и это считается несоответствующим
  • Неподходящие причины: нарушение вегетативного контроля, POTS
• Последствия: снижение сердечного выброса из-за уменьшения времени диастолического наполнения, ишемия миокарда из-за повышенной потребности в кислороде и снижения коронарной перфузии

Доступ к узкой сложной тахикардии:

• Узкий QRS указывает на то, что деполяризация желудочков происходит через систему Гиса-Пуркинье и, таким образом, возникает в АВ-узле или над ним
• Первым шагом является оценка клинического статуса пациента — если стабильность вообще вызывает беспокойство, переходите к неотложной кардиоверсии
• Следующим шагом является оценка ЭКГ на наличие ключей:
  • Начало: наличие PAC или PVC до аритмии, а также внезапное начало указывают на возвратную тахикардию
  • Прекращение: терминальный зубец P указывает на то, что атриовентрикулярная блокада прекратила аритмию, что указывает на зависимость от атриовентрикулярных узлов
  • Частота: частота 150 указывает на трепетание предсердий, очень высокая частота указывает на трепетание предсердий или тахикардию
    • Фиксированная частота также предполагает трепетание или СВТ (AVNRT, AVRT, AT)
  • Ритм:
    • Нерегулярные: фибрилляция предсердий, трепетание с переменной проводимостью, MAT
    • Обычные: синусовая тахикардия, трепетание предсердий, предсердная тахикардия, возвратная тахикардия в синусовый узел, AVNRT, AVRT, узловая тахикардия
• Ваголитические маневры могут помочь определить активность предсердий, а также предоставить информацию о зависимости от АВ-узлов, если аритмия прекратится.
  • Маневры: массаж каротидного синуса (проверка на синяки, hx CVA), вальсальва, холодная вода в лицо, аденозин
    • Аденозин имеет период полураспада менее 10 секунд, поэтому его необходимо быстро выдавить, а затем немедленно промыть (используйте двухходовой кран)
      • Побочные эффекты: тошнота, приливы, стеснение в груди, гипотензия, блокада сердца, асистолия
      • Избегать у пациентов с астмой или после трансплантации сердца
  • Активность предсердий
    • Морфология зубца P: не все зубцы P синусовые!
      • Синусовый зубец P положительный в нижних отведениях, I и aVL, отрицательный / двухфазный в V1 и отрицательный в aVR
    • RP интервал: расстояние от зубца R до зубца P (см. Прилагаемый обзор Mayo Clin Proc)
      • Очень короткий: предполагает типичную АВНРТ при быстром ретроградном проведении
      • Короткий: предлагает AVRT
      • Long: предполагает предсердную тахикардию или синусовую тахикардию
  • Зависимость AV-узла: является ли AV-узел частью реентерабельной цепи
    • Независимый: аритмия сохраняется, несмотря на прерывание проведения AV-узла
      • Синусовая тахикардия
      • Возвратная тахикардия синусового узла
      • Предсердная тахикардия
      • MAT
      • Мерцательная аритмия
      • Трепетание предсердий
    • Зависимый: аритмия прекращается при прерывании проведения AV-узла
      • АВРТ
      • AVNRT
      • Соединительная эктопическая тахикардия

Обзор трепетания предсердий

• Патофизиология: макрореентрантный ритм, обычно затрагивающий трикуспидальное кольцо
  • Электрически нестабильно, часто перерастает в фибрилляцию предсердий или возвращается к синусовому ритму
• Причины:
  • Болезнь легких (e.г. PE)
  • Симпатический тонус (например, послеоперационный, болевой)
  • Инфекция
  • Пороки клапанов
  • Послеродовая хирургия
  • Пороки клапанов
  • Увеличение предсердий (например, вторичное по отношению к гипертонии)
  • Гипертиреоз
• Менеджмент
  • Контроль частоты: может быть трудно, учитывая, что желудочковый ритм падает с фиксированными интервалами (например,г. 150, 100, 75 и т. Д.)
    • Кроме того, атриовентрикулярный узел менее резистентен, чем при фибрилляции предсердий, и поэтому могут потребоваться высокие дозы агентов, блокирующих атриовентрикулярный узел
    • Агенты:
      • CCB (верапамил, дилтиазем): отрицательные инотропные вещества и вызывают периферическое расширение сосудов
      • BB (метопролол, эсмолол): также отрицательные инотропы
      • Амиодарон: обладает некоторыми отрицательными инотропными эффектами, а также может вызывать непреднамеренную кардиоверсию
      • Дигоксин: медленное начало действия, эффект зависит от тонуса блуждающего нерва; однако обладает положительным инотропным действием
    • Помните, что CO = ЧСС x SV, а SV = сократимость x предварительная нагрузка
      
      • При трепетании предсердий преднагрузка нарушается из-за сокращенного времени диастолического наполнения
      • Таким образом, отрицательная инотропия может привести к снижению CO и BP
  • Восстановление NSR: улучшает гемодинамику, снижает потребность в кислороде и облегчает симптомы
    • Опции:
      • DCCV: требуется седативный эффект в сознании, что может нарушить гемодинамику
      • Фармакологические: менее эффективны, агенты несут некоторый проаритмический риск
    • Антикоагулянтная терапия:
      • Как и при фибрилляции предсердий, трепетание> 48 ч несет риск посткардиоверсионной эмболии (риск ~ 1%)
        • Таким образом, пациенты должны получить антикоагулянтную терапию в течение 4 недель до DCCV или выполнить TEE, чтобы исключить сгусток LA (см. Прилагаемую статью NEJM)
      • Кроме того, даже при отсутствии сгустка существует риск эмболии после кардиоверсии из-за оглушения предсердий, что приводит к застою в ЛП.
        • После кардиоверсии пациенту следует принимать антикоагулянты в течение 4 недель

Ddx также можно разбить по месту происхождения:

А.Предсердия
· SA-узловая возвратная тахикардия — довольно редко, из-за возвратной петли в СА-узле. Обычно с небольшими клиническими последствиями. Зубцы P идентичны синусовым зубцам p, но быстрое начало и прекращение помогает отличить от синусовой тахикардии.
· Предсердная тахикардия — морфология зубца p отличается от синусового ритма. Встречается с ИБС, ХОБЛ.
· Мультифокальная предсердная тахикардия — морфология 3 или более зубцов p, нерегулярная, обычно наблюдается при тяжелой болезни легких (ХОБЛ)
· Трепетание предсердий
· Фибрилляция предсердий

Б.AV-узел
· AV-узловая реентерабельная тахикардия (AVNRT) — повторный вход из двух путей внутри AV-узла
· AV-реентерабельная тахикардия (AVRT) — повторный вход с AV-узлом и дополнительным путем (включая синдром Вольфа-Паркинсона)
· узловая тахикардия — из-за к повышенной автоматичности на AV-переходе

Основное различие заключается в том, является ли ритм регулярным или нет:
Нерегулярная узкая комплексная тахикардия = 1) А-фибрилляция, 2) А-трепетание с переменной проводимостью, или 3) MAT

«Пароксизмальная СВТ» условно исключает эти три нерегулярных ритма и включает:
1) АВНРТ — 60% случаев
2) АВРТ — 30%
3) Предсердная тахикардия
4) Тахикардия возвратного узла СА

Признаками AVNRT или AVRT являются ретроградные зубцы P или зубцы P, ограниченные в QRS, с характерным резким началом и смещением, обычно с частотой> 150.

Немедленное ведение:
1) При нестабильности (например, гипотензивное, измененное психическое состояние, боль в груди) — немедленная кардиоверсия постоянного тока
2) Если стабильно — можно попробовать вагусные маневры (например, массаж сонной артерии), хотя обычно они не очень успешны.
3) Аденозин — вводится в виде 6 мг внутривенного введения с немедленным промыванием физиологическим раствором (это важно, поскольку период полувыведения составляет около 5 секунд).

Влияние на ритмы:
· Синусовая тахия, предсердная тахия, MAT — временно замедляют частоту сердечных сокращений
· Трепетание предсердий — увеличивает соотношение AV-проводимости, которое может «демаскировать» волны трепетания.
· AVNRT / AVRT — обычно внезапно прекращается ритм, обычно с зубцом p после последнего QRS.

** Осторожно с аденозином у пациентов с активным бронхоспазмом; другие побочные эффекты включают покраснение лица, боль в груди, учащенное сердцебиение, гипотонию и, в редких случаях, асистолию — так важно, чтобы пациент всегда находился под наблюдением, а тележка для аварийной остановки была поблизости! **

(Кристофер Ву, доктор медицины, 9.