Тахикардия с узкими комплексами: Тахикардии с широкими комплексами QRS

Наджелудочковая тахикардия (I47.1) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

Субъективная переносимость пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) во многом зависит от выраженности тахикардии: при частоте сердечных сокращений (ЧСС) более 130-140 уд/мин пароксизм редко остается бессимптомным. Однако иногда больные не ощущают пароксизма тахикардии, особенно если частота сердечных сокращений во время приступа невелика, приступ непродолжителен, а миокард интактен. Некоторые больные воспринимают сердцебиение как умеренное, однако ощущают во время приступа слабость, головокружение  и тошноту. Генерализованные проявления вегетативной дисфункции (дрожь, озноб, потливость, полиурия и др.) при ПНТ выражены в меньшей степени, чем при приступах синусовой тахикардии.

Клиническая картина в некоторой степени зависит от конкретного вида аритмии, однако общим для всех ПНТ являются жалобы на совершенно внезапное возникновение приступа резкого сердцебиения. Темп сердечных сокращений как бы мгновенно переключается с обычного на очень быстрый, чему иногда предшествует более или менее длительный период ощущения перебоев в работе сердца (экстрасистолия). Окончание приступа ПНТ носит столь же внезапный характер, как и его начало, независимо от того, прекратился ли приступ самостоятельно или под влиянием лекарственных средств.

При очень продолжительных приступах в большинстве случаев развивается сердечно-сосудистая недостаточность. 

Аускультативно во время приступа выявляются частые ритмичные тоны сердца; ЧСС  150уд/мин и выше исключает диагноз синусовой тахикардии, ЧСС более 200 делает маловероятной и желудочковую тахикардию. Следует помнить о возможности трепетания предсердий с коэффициентом проведения 2:1, при котором вагусные пробы могут привести к кратковременному ухудшению проведения (до 3:1, 4:1) с соответствующим скачкообразным урежением ЧСС . Если продолжительность систолы и диастолы становятся примерно равными, второй тон по громкости и тембру делается неотличимым от первого (так называемый маятникообразный ритм, или эмбриокардия). Для большинства пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) характерна ригидность ритма (на его частоту не оказывают влияния интенсивное дыхание, физическая нагрузка и т.д.).

Однако аускультация не позволяет выяснить источник тахикардии, а иногда и отличить синусовую тахикардию от пароксизмальной.

Пульс частый (нередко его не удается сосчитать), мягкий, слабого наполнения.

Изредка, например при сочетании пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) и атриовентрикулярной блокады II степени с периодами Самойлова – Венкебаха или при хаотической (многофокусной) предсердной тахикардии, регулярность ритма нарушается; при этом дифференциальный диагноз с мерцательной аритмией возможен только по ЭКГ.

Артериальное давление, как правило, понижается. Иногда приступ сопровождается острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких).

Кордарон при пароксизмальных тахикардиях: когда? Зачем? Сколько?

Лечение нарушений сердечного ритма до настоящего времени является сложной и до конца не решенной проблемой. Существующие антиаритмические препараты имеют много противопоказаний и побочных эффектов, что делает их применение во многих случаях более опасным для больного, чем наличие самой аритмии. Не случайно целые группы антиаритмических средств предназначены только для купирования опасных для жизни аритмий, а при длительном их применении вызывают увеличение смертности, в том числе и от аритмических причин. Необходимо помнить, что аритмогенный потенциал каждого антиаритмического препарата возрастает при развитии аритмий на фоне ИБС, сердечной недостаточности, гипертрофии миокарда, удлинения интервала Q-T, брадикардии, нарушений проводимости и гипокалиемии. На примере применения антиаритмических препаратов при фибрилляции предсердий определено, что риск аритмогенных эффектов у таких пациентов при использовании препаратов IA класса составляет 11,6 %, IC класса — 18,8 %, соталола — 18,1 %, Кордарона — 4 %. Следовательно, в арсенале врача должны быть антиаритмические средства, имеющие достаточно большой антиаритмический диапазон и в то же время обладающие минимумом побочных эффектов.

Большинство рандомизированных контролируемых исследований эффективности антиаритмических препаратов посвящены Кордарону, и их результаты убедительно свидетельствуют, что Кордарон является, пожалуй, наиболее эффективным среди прочих антиаритмических препаратов (ААП), причем может использоваться для лечения практически всех аритмий сердца. Более того, Кордарон является единственным ААП с доказанной способностью снижать смертность у лиц с кардиальной патологией (Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators, 1997).

Интересно, что Кордарон изначально был предложен для лечения ишемической болезни сердца как антиангинальный препарат. Это действие Кордарона достаточно выражено, проявляется нередко раньше антиаритмического, обусловлено уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС, подавления симпатической активации в сочетании с дилатацией коронарных сосудов.

Кордарон эффективен при аритмиях с различной топикой и механизмами: при экстрасистолии любого происхождения, парасистолии, всех видах наджелудочковых тахикардий, пароксизмальной фибрилляции и трепетании предсердий, при пароксизмальных тахикардиях у больных с синдромами преэкситации (предвозбуждения) (WPW, CLC), при коронарогенных и большинстве некоронарогенных желудочковых тахикардий, а также для профилактики внезапной смерти у больных с высоким риском ее возникновения.

Кордарон является эталоном среди представителей антиаритмических препаратов III класса. Препарат вызывает блокаду тока ионов калия, удлиняет эффективный рефрактерный период благодаря увеличению продолжительности потенциала действия в миокарде, включая и дополнительные пути проведения (В.И. Метелица, 1996).

Антиаритмический эффект Кордарона является сложным, включает в себя некоторые электрофизиологические свойства всех четырех классов антиаритмических средств. Как и препараты I класса, он тормозит быстрый входящий натриевый ток при высоких частотах его стимуляции. Подобно лидокаину, он блокирует как открытые, так и первично инактивированные ионные натриевые каналы. В отличие от препаратов I класса Кордарон в терапевтических дозах и при небольшом их превышении не вызывает значительного уширения комплекса QRS. Кордарон обладает свойством неконкурентного ингибитора альфа- и бета-адренорецепторов, причем антиадренергическое действие Кордарона ограничивается только сердцем и не распространяется на другие органы. Ему свойственны также качества антагониста кальция, чем можно объяснить его способность вызывать брадикардию и замедлять проводимость по АВ-узлу.

Кордарон уменьшает ЧСС на 15–20 %, увеличивает интервалы P-R и Q-T почти на 10 %, вызывает появление волны U и изменяет зубец Т. Кордарон удлиняет рефрактерный период не только в АВ-узле и системе Гиса — Пуркинье, но также и в дополнительном проводящем пучке, чем объясняется его антиаритмический эффект при синдроме WPW. При пароксизмах фибрилляции предсердий он предупреждает экстрасистолию, инициирующую пароксизм, или значительно удлиняет рефрактерный период в предсердиях. Кордарон представляет собой сильное антифибрилляторное средство. Так, при длительном приеме (в течение 2 лет) Кордарон может более чем в 50 % случаев предупредить развитие фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Вместе с тем отмена Кордарона приводит к ухудшению прогноза жизни для больных с тяжелыми аритмиями. Считается, что Кордарон эффективен приблизительно у 60 % больных, рефрактерных к остальным антиаритмическим препаратам, при повторных желудочковых тахикардиях и фибрилляции желудочков.

Кордарон обладает также свойствами коронарного и периферического вазодилататора. Препарат при внутривенном введении, вызывая периферическую вазодилатацию, приводит к уменьшению посленагрузки и слегка повышает сердечный индекс. При приеме внутрь Кордарон не влияет значительно на фракцию выброса левого желудочка даже у больных с нарушенной его функцией, хотя при внутривенном введении он может оказать отрицательный инотропный эффект. Кордарон может вызвать значительное угнетение активности синусового узла, однако только у больных с явным или латентно протекающим синдромом слабости синусового узла. Ему в меньшей степени, чем другим антиаритмическим препаратам, свойственен проаритмический эффект.

Особенностью клинической фармакологии Кордарона является насыщение препаратом большинства тканей организма, включая жировую ткань, которое может длиться много недель и даже месяцев. Это диктует необходимость нагрузочного приема Кордарона в высоких дозах с последующим переходом к поддерживающей дозировке (К.Ю. Киношенко, 2004).

Для Кордарона характерно наиболее низкое количество проаритмогенных эффектов в сравнении с другими классами антиаритмических препаратов. Побочными кардиальными эффектами амиодарона являются умеренная дозозависимая брадикардия и нарушения проводимости разной степени. Синдром слабости синусового узла, синусовая брадикардия, АВ-блокада II и III степени ограничивают применение Кордарона.

Наличие внекардиальных побочных эффектов и длительный период полувыведения заставляет обдуманно и осторожно подходить к длительному назначению препарата. Кордарон может вызывать пневмонит и фиброз легких с достаточно тяжелой клинической картиной, поражение печени с повышением уровней трансаминаз, в большинстве случаев протекающее бессимптомно. При длительном применении препарата возможно развитие зрительных нарушений — ощущение окрашенного круга сине-зеленого цвета около слепящего источника света, изменение фоточувствительности (серо-голубое, серо-фиолетовое окрашивание открытых участков тела, серая пигментация лица и рук, особенно в случаях избыточной инсоляции).

С учетом наличия в составе Кордарона молекулы йода и структурной схожести препарата с тироксином функция щитовидной железы при длительном лечении Кордароном должна исследоваться каждые 3–6 месяцев, при гипо- или гиперфункции щитовидной железы применение препарата должно быть ограничено. Если у больного во время лечения Кордароном возникают кошмарные сны, бессонница, парестезии, головная боль, атаксия, тремор, ослабление памяти, утомляемость, следует препарат отменить или уменьшить его дозу.

По данным метаанализа Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators (1997), легочные эффекты Кордарона встречаются в 1 % случаев, неврологические — в 0,3 %, гепатологические — в 0,6 %, гипотиреоз — в 6 % случаев. Частота развития нарушений функции щитовидной железы как в сторону ее повышения, так и понижения возрастает у больных старшей возрастной категории.

Следует отметить, что Кордарон имеет кумулятивный эффект, поэтому рассчитывать на быстрое устранение побочных действий препарата не приходится. Вместе с тем нежелательное воздействие препарата на внутренние органы обратимо.

Кордарон эффективен при аритмиях как у больных с ИБС, так и без нее. Более того, Кордарон является единственным антиаритмическим препаратом, который разрешен для применения у больных с дисфункцией левого желудочка и сердечной недостаточностью. Кордарон ингибирует продукцию цитокинов, предупреждает свободнорадикальное повреждение кардиомиоцитов и эндотелиальных клеток, и эта совокупность указанных свойств, не характерных для других антиаритмических препаратов, объясняет высокую эффективность и безопасность Кордарона, особенно у больных кардиальной патологией.

Кордарон имеет очень широкий спектр применения, часто является препаратом выбора при пароксизмальных нарушениях ритма, как наджелудочковых, так и желудочковых.

Суправентрикулярные аритмии

Наджелудочковая экстрасистолия — это чаще всего доброкачественное нарушение ритма, и Кордарон, как правило, не используется в ее лечении, однако при наличии дилатации предсердий, признаков их хронической перегрузки, митральной регургитации любого происхождения, поражения миокарда предсердий (например, при миокардите), эпизодов фибрилляции предсердий в анамнезе, тяжелой анемии даже хорошо переносимая, нечастая наджелудочковая экстрасистолия требует лечения. Кордарон в такой ситуации назначается больным в последнюю очередь, после использования других ААП. Исключение составляют больные с митральным стенозом, которым Кордарон может назначаться как препарат I линии (А. Недоступ, О. Благова, 2005).

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. Кордарон прочно удерживает свои позиции в лечении пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Его назначают для купирования приступа внутривенно болюсно или капельно на 200 мл 5% раствора глюкозы в дозе 300–450 мг при неэффективности вагусных проб, препаратов I ряда (верапамил, новокаинамид) и невозможности проведения чреспищеводной стимуляции предсердий. У больных с синдромом WPW Кордарон является препаратом выбора для купирования приступа пароксизмальной наджелудочковой тахикардии как наиболее безопасный. Если же диагноз не верифицирован и у больного развивается пароксизм тахикардии с широким комплексом QRS, то Кордарон используется для купирования такой тахикардии в первую очередь, а при наличии выраженной дисфункции левого желудочка он становится препаратом I ряда независимо от характера пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, так как использование верапамила, препаратов класса IС является опасным.

АВ-узловая тахикардия, как и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, является показанием для назначения Кордарона.

Пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий. По данным плацебо-контролируемых исследований, Кордарон является самым эффективным антиаритмическим препаратом в купировании пароксизмов фибрилляции предсердий. Выбор эффективных препаратов для купирования приступа фибрилляции предсердий не столь велик: из перечня препаратов с доказанной эффективностью, рекомендуемых Европейским обществом кардиологов (ESC) для ведения пациентов с фибрилляцией предсердий (2006) (О.С. Сычев, 2007), в Украине отсутствуют ибутилид, флекаинид, дофетилид, бригады МСП не везде оснащены пропафеноном, и Кордарон остается практически единственным антиаритмическим препаратом, который может применяться в реальных условиях, тем более что дигоксин и соталол, согласно данным рекомендациям, не могут быть использованы (то есть запрещены) для восстановления синусового ритма, а новокаинамид отнесен к классу IIb как «менее эффективный» даже при длительности пароксизма фибрилляции предсердий до 7 дней. При внутривенном введении Кордарона в дозе 300 мг/ч, затем по 20 мг/кг в сутки ритм восстанавливается у 89 % больных в течение первых суток пароксизма. Наиболее часто (92 % больных) восстановление ритма происходит после введения Кордарона в дозе 125 мг/ч (3 г/сут.), причем среднее время конверсии составляет 10 часов (G. Gotter et al., 1999). При высокой ЧСС Кордарон в суточной дозе 900–2500 мг эффективно и быстро замедляет ритм желудочков при нестабильной гемодинамике на фоне пароксизма, при этом максимальная выраженность изменений отмечается к 45–60-й минуте инфузии. Согласно рекомендациям ESC (2006), для фармакологической кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий Кордарон применяется по схеме: 5–7 мг/кг в течение 30–60 мин; затем в дозе 1,2–1,8 г/сут. в виде непрерывного внутривенного введения или разделенной на несколько приемов внутрь, до достижения суммарной дозы 10 г, затем в поддерживающей дозе 200–400 мг/сут. Уместно еще раз напомнить, что пароксизм фибрилляции предсердий должен быть обязательно купирован как можно быстрее. В противном случае происходит так называемое электрическое ремоделирование предсердий, приводящее к увеличению частоты и длительности пароксизмов и, как результат, к развитию постоянной формы фибрилляции предсердий (Н.Н. Безюк, 2000).

В настоящее время Кордарон является наиболее эффективным антиаритмическим препаратом в восстановлении синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий. По данным плацебо-контролируемых исследований, применение Кордарона у таких больных позволяет восстановить синусовый ритм в 49 % случаев (G.E. Kochiadakis et al., 1999). Стандартная схема лечения Кордароном персистирующей фибрилляции предсердий предусматривает введение препарата внутривенно в дозе 300 мг в течение 1 часа, 20 мг/кг в течение 24 часов, прием внутрь 600 мг/сут. на протяжении 1 недели, 400 мг/сут. — 3 недель, поддерживающая доза — 200 мг/сут. На частоту конверсии не влияют пол, возраст больного, ЧСС, величина фракции выброса и длительность существования фибрилляции предсердий (Н.Н. Безюк, 2000).

Назначение Кордарона за 1 неделю до электроимпульсной терапии (ЭИТ) больным с персистирующей фибрилляцией предсердий в дозе 600–800 мг/сут. позволяет повысить эффективность ЭИТ до 90–97 %, уменьшить величину разряда до 100 Дж, снизить частоту ранних рецидивов фибрилляции предсердий в 2–4 раза.

Желудочковые аритмии

Кордарон при желудочковых нарушениях ритма применяется для купирования гемодинамически стабильной или нестабильной желудочковой тахикардии, кратковременной профилактики рецидивов желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, а также во время реанимации при внезапной смерти.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Если АД на фоне пароксизма желудочковой тахикардии превышает 90 мм рт.ст., для купирования данного нарушения ритма возможно применение Кордарона, причем для устранения и профилактики рецидивов требуется суточная доза препарата 1000 мг. Начинают купирование пароксизма желудочковой тахикардии с нагрузочной дозы 150 мг, которую вводят в течение 10 мин. Затем 900 мг Кордарона разводят в 500 мл 5% глюкозы, в течение 6 часов вводят со скоростью 1 мг/мин (10–11 капель в 1 мин), затем продолжают инфузию препарата в дозе 0,5 мг/мин до 24 часов (Н.Н. Безюк, 2004).

Реанимация при внезапной смерти. Кордарон является единственным антиаритмическим препаратом с доказанной способностью повышать эффективность реанимации. Кордарон не только повышает порог фибрилляции желудочков, в отличие от лидокаина, бретилия тозилата, бета-адреноблокаторов, новокаинамида он не повышает порога дефибрилляции. Результаты рандомизированного исследования ARREST (P. Kudenchuk et al., 1999) доказали, что внутривенное струйное введение Кордарона после трех безуспешных попыток ЭИТ приводит к увеличению на 26 % числа успешных реанимаций. Результаты данного исследования были включены в последние международные рекомендации по реанимации (2000), согласно которым после трех безуспешных дефибрилляций следует ввести в периферическую или центральную вену 300 мг Кордарона, после чего дефибрилляцию необходимо повторить.

Пароксизмальные нарушения ритма при синдромах преэкситации

Наиболее частым синдромом преэкситации является синдром WPW, при котором пароксизмальная тахикардия может проявляться суправентрикулярной тахикардией с узкими комплексами QRS, широкими комплексами QRS, а также в виде пароксизма фибрилляции/трепетания предсердий. Кордарон применяется при всех видах пароксизмальных нарушений ритма сердца при синдромах предвозбуждения (Е. Митченко и соавт., 2000).

Пароксизм суправентрикулярной тахикардии с узкими комплексами QRS. Кордарон вводится при неэффективности вагусных проб в дозе 150 мг струйно, 150 мг внутривенно капельно.

Пароксизм суправентрикулярной тахикардии с широкими комплексами QRS. Кордарон является препаратом выбора и вводится в дозе 5–10 мг/кг внутривенно в течение 20–30 мин.

Пароксизм фибрилляции/трепетания предсердий. Кордарон применяется при ЧСС менее 200 уд./мин или при ЧСС более 200 уд./мин в случае невозможности провести ЭИТ в следующем режиме: 150 мг внутривенно струйно, затем 300 мг внутривенно капельно с последующей противорецидивной терапией.

Необходимо признать, что наибольшие сложности вызывает трактовка ЭКГ в сложных случаях. Это прежде всего касается тахикардий с широким комплексом QRS. Диагностировать в такой ситуации тахикардии на фоне синдрома предвозбуждения с ортодромным или антидромным проведением или предсердные тахикардии на фоне внутрижелудочковых блокад крайне сложно. В таких случаях введение некоторых антиаритмических средств может привести к фатальным последствиям. Так, применение лидокаина при тахикардии с широким комплексом QRS на фоне синдрома WPW может завершиться фибрилляцией желудочков. Учитывая, что Кордарон при пароксизмальных тахикардиях, по сути, является универсальным антиаритмическим препаратом и противопоказан только при веретенообразных двунаправленных желудочковых тахикардиях, в диагностически неясных случаях его применение является наиболее целесообразным.

Ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия у собаки породы далматин

Marios G. Sousa¹, Stephany B. Lucina¹, Roberta Carareto^2
1 Department of Veterinary Medicine, Federal University of Parana (UFPR), Curitiba, Brazil
² College of Veterinary Medicine and Animal Science, Federal University of Tocantins (UFT), Araguaina, Brazil

Резюме

Наджелудочковые тахиаритмии могут быть вызваны круговой циркуляцией волны возбуждения по путям macro-re-entry, в которые вовлекаются атриовентрикулярный (AV) узел и дополнительные проводящие пути. Данная статья описывает клинический случай подозреваемой ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии у 18-месячного далматина, представленного с нарушением дыхания и постоянной, с раннего возраста, повышенной утомляемостью. Аускультация сердца выявила ускоренный синусовый сердечный ритм и отсутствие сердечных шумов. Показатели электрокардиограммы соответствовали таковым при наджелудочковой тахикардии, с очень правильными интервалами RR и узкими комплексами QRS. Во втором отведении (II) мы обнаружили отрицательные зубцы Р, погружённые в сегмент ST, что привело к соотношению RP-к-PR равному 0,60, однако в отведении aVR зубцы Р были положительные, что указывало на ретроградное проведение электрических импульсов через миокард предсердий. Эхокардиография выявила перегрузку сердца объёмом, и уменьшение фракционного укорочения было вычислено при замедлении SVT, подчёркивая таким образом его влияние на систолическую функцию. Данная статья, скорее всего, является первым описанием ортодромной атриовентрикулярной реципрокной тахикардии у далматина, и, хотя для подтверждения диагноза картирование сердца не было доступно, все электрокардиографические показатели подтверждали диагноз данной аритмии.

Ключевые слова: аритмия, тахикардиомиопатия, дополнительный проводящий путь, возвратная аритмия.

Введение

Наджелудочковые тахикардии (НЖТ) включают все формы тахикардий, которые возникают до бифуркации пучка Гиса или имеют зависящие от него механизмы [1]. Эти нарушения сердечного ритма приписывают структурным изменениям внутри сердца, что может быть связано или не связано с дополнительным электрическим проводящим путём [2]. Были описаны различные классификации НЖТ: автоматическая наджелудочковая тахикардия (АНЖТ), атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ), ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (ОАВРТ), внутрипредсердная реципрокная тахикардия (ВПРТ), синоатриальная узловая реципрокная тахикардия (САУРТ), мерцание предсердий и фибрилляция предсердий (ФП) [3].

Для возникновения ОАВРТ необходима возвратная проводящая цепь, включающая атриовентрикулярный дополнительный путь [3], состоящий из мышечных волокон, способных генерировать биопотенциалы, и электрического проводника параллельного атриовентрикулярному узлу и системе Гис — Пуркинье между предсердиями и желудочками [4]. Эти дополнительные пути, присутствующие либо в единственном, либо во множественном числе, обычно имеют двунаправленную проводную способность и могут быть классифицированы в соответствии с их расположением по отношению к атриовентрикулярной борозде. У пациентов с ОАВРТ дополнительный проводящий путь расположен преимущественно в области за перегородкой и проводит электрические импульсы ретроградно. Это отличает его от классического синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта, где дополнительный путь используется только для проведения импульсов антеградно [3].

Данный тип НЖТ был впервые описан в 1967 году Кумелом [5]; таким образом, его также называют тахикардией Кумела [6]. У человека ОАВРТ считается часто встречающейся аритмией, которую можно наблюдать преимущественно у младенцев и детей [3]. У собак, однако, ОАВРТ была описана только у нескольких пород, таких как боксёр, лабрадор-ретривер и бигль, в возрасте от 4 месяцев до 11 лет [4]. Также высокая предрасположенность для возникновения данной аритмии была выявлена у пациентов с дисплазией трикуспидального клапана [3].

Поверхностная электрокардиограмма (ЭКГ) имеет высокую чувствительность и специфичность для диагностики НЖТ [7]. Однако исследования говорят о том, что ошибочная классификация может произойти в 40% случаев, если не применяются другие диагностические методы [8]. У пациентов с ОАВРТ ЭКГ обычно характеризуется преждевременным возбуждением желудочков, ретроградными зубцами Р, расположенными в конце сегмента ST, значением соотношения RP-к-PR меньше 1 и частым присутствием альтернанса QRS, приписываемого колебаниям периода рефрактерности нормальной проводящей системы [3]. Также данная аритмия может возникать как постоянно, что приводит к аритмогенной кардиомиопатии, так и периодически (скачкообразно), что приводит к клиническим признакам усталости и обморокам [4]. Безостановочная тахикардия с высокой долей вероятности приведёт к расширению камер сердца и нарушению функции желудочков, с клиническими признаками сердечной недостаточности, возникающей при уменьшении сердечного выброса и снижению перфузии тканей [9; 10].

Так как наджелудочковую аритмию трудно отличить в клинической практике без картирования сердца, у данного доклада две цели: описать необычный случай macro-re-entry атриовентрикулярной тахикардии у молодой собаки той породы, представителям которой никогда не ставили диагноза ОАВРТ, и обсудить её клинические и электрокардиографические аспекты.

Разбор клинического случая

Собака, самец породы далматин (18 месяцев, 21,6 кг) был представлен в ветеринарный учебный центр в состоянии дыхательной недостаточности. История болезни данного животного указывала на непереносимость в течение всей жизни активных тренировок, с последующими эпизодами сильной усталости в течение последних 12 месяцев, и усиление симптомов и ухудшение характера дыхания в течение недели. Аускультация выявила учащённый правильный сердечный ритм (>250 ударов/мин; нормальная ЧСС — от 70 до 180 ударов/мин [11]) с отсутствием сердечных шумов, а также крепитацию в дорзальных каудальных полях лёгких. Также были отмечены смешанное затруднённое дыхание и слабый пульс бедренных артерий.

После внутривенного введения животному фуросемида (3 мг/кг) была записана электрокардиограмма, которая выявила наджелудочковую тахикардию (283 удара/мин) с регулярным интервалом RR (210 мс). Также детальный анализ записи выявил отрицательные зубцы Р, погружённые в сегменты ST (рис. 1), альтернанс и сужение комплексов QRS и положительные зубцы Р в отведении aVR. Интервал RP
(77 мс) был короче интервала PR (127 мс), что привело к соотношению RP-к-PR равному 0,60. Также на распечатке ЭКГ могли быть видны изолированные и редкие преждевременные желудочковые комплексы. Надавливание на глазные яблоки моментально установило синусовый ритм с атриовентрикулярной блокадой первой степени, которая временно присутствовала до возобновления НЖТ. Всё это обосновывало подозрение на ортодромную атриовентрикулярную реципрокную тахикардию с механизмом развития по дополнительному проводящему пути.

Эхокардиографическое исследование, показывающее увеличенный диаметр желудочка в конце диастолы, приведено на рис. 2. Надавливание на глазные яблоки животного снова временно прервало наджелудочковую тахикардию, что позволило вычислить фракционное укорочение во время аритмии (23%) и во время синусового ритма (28%), подчёркивая таким образом его влияние на сократительную способность. Клапаны сердца были без изменений и полностью выполняли свои функции.

Было начато лечение дилтиаземом в дозе 0,5 мг/кг три раза в день. Следующая электрокардиограмма, записанная 48 часов спустя, записала синусовый ритм (134 удара/мин) с очень правильными интервалами RR (450 мс) и остроконечными зубцами Т (рис. 3). В то же время владелец отметил, что животное стало более активным и оставалось таким в течение 3 недель. После этого контакт с владельцем отсутствовал.

Обсуждение

В данном докладе мы описываем подозреваемую ОАВРТ у молодой собаки с постоянным, в течение всей жизни, снижением активности в истории болезни. Данная аритмия ранее была описана у собак породы лабрадор-ретривер, бигль, боксёр и английский бульдог [3; 4; 12–14], поэтому данный доклад является первым описанием ОАВРТ у собаки породы далматин. Также данная аритмия была выявлена у собак в возрасте от 4 месяцев до 11 лет [4], что соответствует возрасту пациента в нашем докладе.

Распространённость данной аритмии у собак ещё предстоит установить. В медицине человека существуют противоположные мнения относительно распространённости ОАВРТ. В то время как некоторые исследования включают ОАВРТ в число наиболее часто встречающихся атриовентрикулярных возвратных тахикардий в человеческой популяции [3–10], другие авторы считают, что подобные НЖТ представляют редкий для человека диагноз [6].

Клиническая картина у данного животного включала признаки сердечной недостаточности. У пациентов с непрерывной НЖТ подобные клинические признаки могут развиться за менее чем 24 часа, при условии, что степень нарушения функции желудочков достаточно велика [9]. Таким образом, ОАВРТ можно считать первопричиной сердечной недостаточности у данной собаки, так как данная аритмия способна привести к тахикардиомиопатии [6]. Подобная клиническая картина была ранее описана у собаки породы боксёр с предположительным диагнозом ОАВРТ [3], а также у лабрадора-ретривера и английского бульдога при проведении электрофизиологических исследований для подтверждения диагноза [12–14].

НЖТ характеризуется ускоренным сердечным ритмом и внезапным началом и окончанием [6]. Данная аритмия начинается и прекращается спонтанно эктопическими ударами предсердий и желудочков, стимулируемых преждевременными сокращениями предсердий или желудочков [8]. В данном отчёте электрокардиографическое исследование продемонстрировало НЖТ с ЧСС 283 удара/мин и присутствием изолированных и редких преждевременных желудочковых комплексов, отражающих присутствие желудочковых эктопических сокращений вместе с ОАВРТ. Другой отличительной чертой данной аритмии является быстрый желудочковый ответ, совместимый с учащением сердечного ритма у данного пациента [3].

Хотя НЖТ обычно классифицируются в соответствии с их механизмом действия, интервал RP также можно использовать для их распределения на тахикардии с длинным интервалом RP и с коротким интервалом RP. У данной собаки мы обнаружили интервал RP, который был короче интервала PR, что приводило к соотношению RP-к-PR меньше 1, что ранее было отмечено при ОАВРТ [1; 3; 6; 14]. Укорочение RP зависит от быстрого ретроградного атриовентрикулярного проведения импульса, что очевидно указывает на дополнительный атриовентрикулярный путь, который образует возвратную (re-entry) цепь [14]. Отрицательные зубцы Р, погружённые в сегмент ST, как видно на II отведении, связаны с расположением дополнительного пути за атриовентрикулярной перегородкой, что также присутствует при ОАВРТ и позволяет деполяризации желудочков распространяться к предсердиям [6–8]. В исследовании, изучавшем пароксизмальные наджелудочковые тахикардии у собак, использовали одновременно 12 отведений ЭКГ и выявили значительные различия между полярностью зубцов Р в отведениях II, III, aVR, aVF и V3–V6 при сравнении ОАВРТ с фокальной предсердной тахикардией [15]. В данном случае, хотя использовалась стандартная ЭКГ с шестью отведениями, полярности зубцов Р сходны с наиболее частыми находками в вышеупомянутом исследовании. Наконец, мы обнаружили нерегулярные комплексы QRS, что, скорее всего, указывает на изменения электрического биопотенциала в системе Гис — Пуркинье [16].

Результаты эхокардиографического исследования были сходны с результатами, описанными в других источниках, включая увеличение диаметра левого желудочка, уменьшение фракционного укорочения во время ОАВРТ и его увеличение после восстановления синусового ритма [3]. У человека НЖТ обычно сохраняется в течение всей жизни пациента и длительная тахикардия связана с нарушением сократительной активности сердца, что приводит к кардиомиопатии, которая может быть обратимой при возможности эффективного контроля НЖТ [9].

При лечении данного состояния главной целью является уменьшение зоны тахикардии: либо совмещением скорости нормальной проводящей системы и дополнительного пути, либо прерыванием проведения импульса любыми способами [3]. Сначала прервать НЖТ возможно с помощью стимуляции блуждающего нерва, что усиливает его тонус и удлиняет период рефрактерности атриовентрикулярного узла [1]. В нашем случае это позволило визуализацию «нормальных» зубцов Р на ленте ЭКГ и способствовало выявлению механизма, вызывающего НЖТ.

Радиочастотная катетерная абляция считается безопасной и эффективной долгосрочной терапией у человека, особенно для людей с нарушениями гемодинамики. Когда выявлена зона тахикардии, используется специальный катетер для удаления ткани миокарда над этой зоной, таким образом уменьшая или полностью прекращая аритмию [2]. В исследовании на 35 людях, прошедших процедуру радиочастотной катетерной абляции, были выявлены удовлетворительные результаты в 97% случаев, что привело к улучшению фракции выброса по сравнению с изначальными данными [17].

Было описано успешное использование радиочастотной катетерной абляции на двух собаках с диагнозом реципрокной атриовентрикулярной тахикардии. В течение 8 месяцев после процедуры собаки не имели клинических признаков, и не было отмечено возвращения аритмии. Хотя это, возможно, наиболее подходящий метод долгосрочного лечения подобных клинических случаев у собак, данная техника недоступна ветеринарным пациентам, и таким образом, в большинстве случаев требуется медикаментозное лечение, направленное на контроль атриовентрикулярного проведения импульса [4].

По сравнению с другими препаратами, блокаторы кальциевых каналов имеют ряд преимуществ. Дилтиазем, назначенный данному пациенту, считается наиболее эффективным препаратом для уменьшения автоматии проводящих пучков, а кроме того, имеет наиболее длительный период действия [10].

Классифицирование НЖТ требует детальной оценки ЭКГ. Также следует подчеркнуть важность сопоставления аритмии, результатов эхокардиографического исследования и клинических признаков. Наконец, рекомендуется по возможности проверить ЭКГ пациента во время синусового ритма, так как неправильный диагноз может привести к неподходящему лечению и усугубить клиническое состояние пациента [14]. В нашем случае мы строго следовали всем этим рекомендациям, что позволило обосновать подозрение на ОАВРТ.

Заключение

Диагноз ОАВРТ трудно поставить при использовании стандартного ЭКГ, что, скорее всего, и объясняет его редкое описание в ветеринарной литературе. Это состояние ясно описывает роль тахиаритмий в развитии застойной (хронической) сердечной недостаточности, даже в отсутствии морфологического нарушения мышц сердца и клапанов. Дальнейшие исследования необходимы для полного понимания механизмов действия, электрокардиографических особенностей, методов лечения и реального прогноза у собак.

Литература

1 Fox, D.J., Tischenko, A., Krahn, A.D., Skanes, A.C., Gula, L.J., Yee, R.K. and Klein, G.J. (2008) Supraventricular Tachycardia: Diagnosis and Management. Mayo Clinic Proceedings, 83, 1400–1411. https://doi.org/10.4065/83.12.1400

2 Chetaille, P.C., Walsh, E.P. and Triedman, J.K. (2004) Outcomes of Radiofrequency Catheter Ablation of Atrioventricular Reciprocating Tachycardia in Patients with Congenital Heart Disease. Heart Rhythm, 1, 168–173. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2004.03.064

3 Santilli, R.A. and Bussadori, C. (2000) Orthodromic Incessant Atrioventricular Reciprocating Tachycardia in a Dog. Journal of Veterinary Cardiology, 2, 25–29. https://doi.org/10.1016/S1760-2734(06)70004-2

4 Santilli, R.A., Spadacini, G., Moretti, P., Perego, M., Perini, A., Tarducci, A., Crosa- ra, S. and Salerno-Uriarte, J.A. (2006) Radiofrequency Catheter Ablation of Concealed Accessory Pathways in Two Dogs with Symptomatic Atrioventricular Reciprocating Tachycardia. Journal of Veterinary Cardiology, 8, 157–165. https://doi.org/10.1016/j.jvc.2006.06.001

5 Coumel, P., Cabrol, C., Fabiato, A., Gourgon, R. and Slama, R. (1967) Permanent Tachycardia by Reciprocal Rhythm. Evidence of Atrial and Ventricular Pacing Diagnosis. Archives of Heart and Vessels Disease, 60, 1830–1864.

6 Amara, W. and Monsel, F. (2013) Incessant Tachycardia Revealing a Coumel Type Reentrant tachycardia. Annals of Cardiology and Angiology, 62, 361–363. https://doi.org/10.1016/j.ancard.2013.08.015

7 Badhwar, N. (2010) Introduction to Supraventricular Tachycardia. Cardiac Electrophysiology Clinics, 2, 179–181. https://doi.org/10.1016/j.ccep.2010.01.001

8 Butta, C., Tuttolomondo, A., Di Raimondo, D., Milio, G., Miceli, S., Attanzio, M.T., Giarrusso, L., Licata, G. and Pinto, A. (2013) The Supraventricular Tachycardias: Proposal of a Diagnostic Algorithm for the Narrow Complex Tachycardias. Journal of Cardiology, 61, 247–255. https://doi.org/10.1016/j.jjcc.2012.11.008

9 Bonney, W.J. and Shah, M.J. (2013) Incessant SVT in Children: Ectopic Atrial Tachycardia and Permanent Junctional Reciprocating Tachycardia. Progress in Pediatric Cardiology, 35, 33–40. https://doi.org/10.1016/j.ppedcard.2012.11.005

10 Dowd, F.J. (2007) Supraventricular Tachycardia. xPharm: The Comprehensive Pharmacology Reference, 1-8. https://doi.org/10.1016/B978-008055232-3.60044-3

11 Gompf, R.E. (2016) History and Physical Examination. In: Smith Jr., F.W.K., Tilley, L.P., Oyama, M.A., Sleeper, M.M., Eds., Manual of Canine and Feline Cardiology, 5th Edition, Elsevier, St. Louis Missouri, 3–24.

12 Atkins, C.E., Kanter, R., Wright, K., Saba, Z., Baty, C., Swanson, C., Bai, S. and Keene, B.W. (1995) Orthodromic Reciprocating Tachycardia and Heart Failure in a Dog with a Concealed Posteroseptal Accessory Pathway. Journal of Veterinary Internal Medicine, 9, 43–49. https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.1995.tb03271.x

13 Wright, K.N., Atkins, C.E. and Kanter, R. (1996) Supraventricular Tachycardia in Four Young Dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 208, 75–80.

14 Santilli, R.A., Diana, A. and Toaldo, M.B. (2012) Orthodromic Atrioventricular Reciprocating Tachycardia Conducted with Intraventricular Conduction Disturbance Mimicking Ventricular Tachycardia in an English Bulldog. Journal of Veterinary Cardiology, 14, 363–370. https://doi.org/10.1016/j.jvc.2012.04.001

15 Santilli, R.A., Perego, M. and Crosara, S. (2008) Utility of 12-Lead Electrocardiogram for Differentiating Paroxysmal Supraventricular Tachycardias in Dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 22, 915–923. https://doi.org/10.1111/j.1939-1676.2008.0127.x

16 Jaeggi, E.T., Gilljam, T., Bauersfeld, U., Chiu, C. and Gow, R. (2003) Electrocardio- graphic Differentiation of Typical Atrioventricular Node Reentrant Tachycardia from Atrioventricular Reciprocating Tachycardia Mediated by Concealed Accessory Pathway in Children. The American Journal of Cardiology, 9, 1084–1089. https://doi.org/10.1016/S0002-9149(03)00153-X

17 Meiltz, A., Weber, R., Halimi, F., Defaye, P., Boveda, S. and Zimmermann, M. (2006) Permanent Form of Junctional Reciprocating Tachycardia in Adults: Peculiar Features and Results of Radiofrequency Catheter Ablation. Europace, 8, 8–21. https://doi.org/10.1093/europace/euj007

Источник: Open Journal of Veterinary Medicine, 8, 1–8. Copyright © 2018 by authors and Scientific Research Publishing Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial International License (CC BY-NC 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

СВМ № 1-2020

Оценить материал

Нравится

Нравится
Поздравляю
Сочувствую
Возмутительно
Смешно
Задумался
Нет слов

Нарушения ритма сердца. Квалификационные тесты с ответами (2019 год)

содержание      ..    
274     
275     
276     
277     ..

Вопрос № 1

Среди перечисленных пароксизмальных аритмий наиболее часто встречается:

а) Мерцание предсердий      (+)

б) Трепетание предсердий

в) Тахикардия из атриовентрикулярного соединения

г) Желудочковые тахикардии

Вопрос № 2

При тахикардии с узкими комплексами QRS источник ритма может находиться в любом
из перечисленных отделов сердца, кроме:

а) Предсердий

б) Атриовентрикулярного узла

в) Пучка Гиса

г) Ветвей пучка Гиса      (+)

Вопрос № 3

При остановке сердца вследствие асистолии:

а) Очень эффективно применение электрокардиостимуляции

б) Очень эффективно введение хлористого кальция

в) Эффективность реанимационных мероприятий не превышает 10-15%     
(+)

г) Эффективность реанимационных мероприятий гораздо выше, чем при фибрилляции
желудочков

Вопрос № 4

Тахикардия, возникающая при синдроме WPW и имеющая типичные черты синдрома
(D–волну, уширение QRS) называется

а) антидромной      (+)

б) ортодромной

Вопрос № 5

Развитие атриовентрикулярной блокады II степени без прерывания пароксизма
тахикардии наиболее характерно для:

а) Атриовентрикулярной узловой тахикардии

б) Наджелудочковой тахикардии с участием дополнительных путей проведения

в) Предсердной тахикардии      (+)

г) Правильно а, б

Вопрос № 6

Имплантированные кардиостимуляторы можно использовать для:

а) Предупреждения эпизодов асистолии

б) Купирования пароксизмальных тахикардий

в) Предупреждения возникновения тахикардий

г) Все ответы правильные      (+)

д) Правильно а, б

Вопрос № 7

Постоянная атриовентрикулярной блокада III степени на уровне АВ-узла:

а) Как правило, является врождённой

б) Как правило, является приобретенной

в) Является абсолютным показанием для имплантации кардиостимулятора

г) Имплантация кардиостимулятора показана только больным с клиническими
симптомами и/или резкой брадикардией

д) Правильно а, г      (+)

Вопрос № 8

Основное назначение проведения чреспищеводной электростимуляции сердца у больных
с пароксизмальными тахиаритмиями:

а) Уточнение электрофизиологического механизма развития тахикардии
б) Ускорение подбора антиаритмической терапии у больных с пароксизмальными
наджелудочковыми тахиаритмиями      (+)

в) Оба ответа правильные

г) Правильного ответа нет

Вопрос № 9

Скорость проведения в миокарде:

а) Зависит от скорости нулевой фазы потенциала действия

б) Зависит от уровня потенциала покоя

в) Выше при проведении вдоль волокон миокарда

г) Все ответы правильные      (+)

д) Правильно а, в

Вопрос № 10

Атриовентрикулярная блокада II степени во время наджелудочковой тахикардии чаще
всего возникает при:

а) Предсердных тахикардиях      (+)

б) Атриовентрикулярной узловой тахикардии

в) Атриовентрикулярных тахикардиях с участием дополнительных путей проведения

г) Правильно б, в

Вопрос № 11

Потенциалом действия называют:

а) Быструю деполяризацию клеточной мембраны

б) Деполяризацию и последующую реполяризацию клеточной мембраны     
(+)

в) Вход ионов натрия в клетку после достижения порогового потенциала

г) Правильно б, в

д) Правильного ответа нет

Вопрос № 12

Постоянная атриовентрикулярная блокада III степени на уровне системы
Гиса-Пуркинье:

а) Как правило, является приобретенной

б) Является показанием для имплантации кардиостимулятора

в) Имплантация кардиостимулятора показана только больным с клиническими
симптомами (приступами Морганьи-Эдемса-Стокса)

г) Правильно а, б      (+)

Вопрос № 13

Для купирования приступа желудочковой тахикардии в первую очередь используют:

а) Новокаинамид

б) Лидокаин      (+)

в) Обзидан

г) Верапамил (финоптин)

д) Строфантин

Вопрос № 14

При наджелудочковой тахикардии с участием дополнительных путей проведения
(Вольф-Паркинсон-Уайта) циркуляция импульса происходит:

а) В пределах предсердий

б) В атриовентрикулярном узле

в) Включает предсердия, АВ-узел, пучок Гиса и одну из его ветвей и пучок Кента     
(+)

г) Правильно а, б

Вопрос № 15

При регистрации во время наджелудочковой тахикардии предсердных комплексов в
области сегмента S–T или зубца Т наиболее вероятно, что у больного

а) Атриовентрикулярная узловая тахикардия

б) Наджелудочковая тахикардия с участием дополнительных путей проведения     
(+)

в) Предсердная тахикардия

г) Вероятность всех трёх вариантов примерно одинакова

Вопрос № 16

«Идиопатическая» форма пароксизмальной желудочковой тахикардии:

а) Как правило, не вызывает заметных нарушений гемодинамики

б) Больные с идиопатической желудочковой тахикардией почти всегда имеют
благоприятный прогноз жизни

в) Оба ответа правильные      (+)

г) Правильного ответа нет

Вопрос № 17

Для повышения эффективности повторных попыток электрической дефибрилляции
рекомендуется в/в введение:

а) Адреналина      (+)

б) b-блокаторов

в) Хлористого кальция

г) Всех перечисленных препаратов

д) Правильно а, б

Вопрос № 18

Следствием интоксикации сердечными гликозидами могут быть:

а) Предсердная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой II степени

б) «Непароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения»

в) Двунаправленная желудочковая тахикардия

г) Всё перечисленное      (+)

д) Ничего из перечисленного

Вопрос № 19

Ускользающим (выскальзывающим) ритмом называют идущую подряд группу
выскальзывающих сокращений числом

а) более 2

б) более 3      (+)

в) более 4

г) более 5

Вопрос № 20

Для оценки риска высокой частоты сердечных сокращений во время мерцательной
аритмии у больных с синдромом Вольф-Паркинсон-Уайта используют:

а) Индукцию мерцательной аритмии или частую стимуляцию предсердий на фоне
инфузии изопротеренола (изадрина)

б) Индукцию мерцательной аритмии или частую стимуляцию предсердий во время пробы
с физической нагрузкой

в) И то, и другое      (+)

г) Ни то, ни другое

Вопрос № 21

Двунаправленная желудочковая тахикардия:

а) Чаще всего наблюдается при интоксикации сердечными гликозидами

б) Желудочковые комплексы в отведении V1 типа блокады правой ножки пучка Гиса

в) В отведениях от конечностей отмечается альтернация электрической оси
(влево-вправо)

г) Все ответы правильные      (+)

д) Правильного ответа нет

Вопрос № 22

Уширение комплексов QRS на ЭКГ может наблюдаться при:

а) Эктопическом образовании импульсов желудочках

б) Нарушении внутрижелудочковой проводимости

в) Синдроме предвозбуждения желудочков

г) При всех перечисленных состояниях      (+)

д) Правильно б, в

Вопрос № 23

При наджелудочковой тахикардии с «тахизависимым» нарушением внутрижелудочковой
проводимости комплексы QRS чаще всего:

а) Имеют форму блокады правой ножки пучка Гиса

б) Имеют форму блокады левой ножки пучка Гиса

в) Уширены более 0,14 c

г) Уширены менее 0,14 с

д) Правильно а, г      (+)

Вопрос № 24

Согласно наиболее распространенной классификации антиаритмических препаратов
выделяют:

а) 2 класса

б) 3 класса

в) 4 класса      (+)

г) 5 классов

д) 6 классов

Вопрос № 25

Имплантируемые электрокардиостимуляторы с автоматически изменяемой частотой
частотой стимуляции при физической активности пациента реагируют на изменение:

а) Интервала QT

б) Температуры крови

в) Частоты дыхания

г) Механического сотрясения тела

д) Всего перечисленного      (+)

Вопрос № 26

Среди ЭКГ-синдромов чаще встречаются:

а) синдром WPW

б) синдром Махейма

в) синдром “укороченного P–Q”      (+)

Вопрос № 27

Признаками парасистолии являются:

а) Изменяющийся интервал сцепления преждевременных комплексов

б) Наличие «сливных» комплексов

в) Возможность вычисления общего делителя для всех межэктопических интервалов

г) Всё перечисленное      (+)

Вопрос № 28

Признаки предвозбуждения желудочков на ЭКГ могут имитировать:

а) Крупноочаговые рубцовые изменения

б) Блокады ветвей пучка Гиса

в) И то, и другое      (+)

г) Ничего из перечисленного

Вопрос № 29

При атриовентрикулярной блокаде 3-ей степени на ЭКГ отмечается:

а) Выпадение комплексов QRS

б) Удлинение интервала PR

в) Выскальзывающие эктопические ритмы из АВ-соединения или желудочков     
(+)

г) Правильно а, б

д) Все ответы правильные

Вопрос № 30

При регистрации на ЭКГ наджелудочковой тахикардии с отсутствием зубцов Р
наиболее вероятно, что у больного

а) Атриовентрикулярная узловая тахикардия      (+)

б) Наджелудочковая тахикардия с участием дополнительных путей проведения

в) Предсердная тахикардия

г) Вероятность всех трёх вариантов одинакова

Вопрос № 31

Проведение пробы с частой стимуляцией предсердий при синдроме слабости
синусового узла:

а) Показано только больным обмороками и/или головокружениями неясной этиологии,
если синдром слабости синусового узла является возможной причиной этих симптомов

б) Отрицательные результаты пробы (нормальные показатели функции синусового
узла) не исключают диагноз синдрома слабости синусового узла

в) Не показано больным без клинических симптомов с признаками дисфункции
синусового узла на ЭКГ

г) Все ответы правильные      (+)

Вопрос № 32

Повысить эффективность закрытого массажа сердца можно с помощью:

а) Снижения частоты надавливаний на грудину до 30-40 в мин.

б) Повышения частоты надавливаний до 80-100 в мин.     
(+)

в) Уменьшения продолжительности фазы компрессии грудины

г) Правильно а, в

д) Правильно б, в

Вопрос № 33

Основным признаком феномена Вольфа-Паркинсон-Уайта на ЭКГ является:

а) Укорочение интервала PR

б) «Дельта» – волна      (+)

в) Уширение комплекса QRS

г) Дискордантное смещение сегмента ST

Вопрос № 34

У больных аритмогенной дисплазией правого желудочка при инструментальном
исследовании может выявляться:

а) Отсутствие признаков органического поражения миокарда

б) Увеличение размеров правого желудочка, участки гипокинезии или дискинезии

в) Снижение фракции выброса правого желудочка

г) Правильно а, в

д) Правильно б, в      (+)

Вопрос № 35

При атриовентрикулярной блокаде 3-й степени выскальзывающий ритм с широкими
комплексами QRS позволяет предположить развитие блокады

а) На уровне АВ-узла

б) На уровне пучка Гиса

в) На уровне ветвей пучка Гиса      (+)

г) На любом уровне

Вопрос № 36

Основным признаком повышенного риска внезапной смерти является:

а) Регистрация желудочковых экстрасистол «высоких» градаций
б) Выраженное нарушение функции левого желудочка (снижение фракции выброса
менее 30-40%)      (+)

в) Наличие ишемической болезни сердца

г) Все перечисленные признаки имеют примерно одинаковую прогностическую ценность

Вопрос № 37

Причиной возникновения двунаправленной желудочковой тахикардии чаще всего
является:

а) Острый инфаркт миокарда

б) Острый миокардит

в) Приём симпатомиметиков

г) Интоксикация сердечными гликозидами      (+)

Вопрос № 38

Причинами синусовой тахикардии, не связанной с физической нагрузкой могут быть:

а) Тиреотоксикоз

б) Анемия

в) Феохромоцитома

г) Миокардит

д) Всё перечисленное      (+)

Вопрос № 39

Выскальзывающие ритмы сердца:

а) Необходимо устранять с помощью антиаритмических препаратов

б) Можно ускорить с помощью симпатомиметиков и (или) холинолитиков     
(+)

в) Оба ответа правильные

г) Правильного ответа нет

Вопрос № 40

Какова частота ускоренного эктопического ритма

а) 60–80 в мин.

б) 60–100 в мин.      (+)

в) 80–120 в мин.

г) более 100 в мин.

Вопрос № 41

При проведении реанимационных мероприятий у больных с рефрактерной фибрилляцией
желудочков кроме повторных попыток дефибрилляции показано введение:

а) Адреналина      (+)

б) Хлористого кальция

в) Глюкокортикостероидных гормонов

г) Всего перечисленного

Вопрос № 42

Какое утверждение в отношении атропиновой пробы неверно?

а) п/к введение атропина в норме может вызвать появление брадикардии
б) эффект после в/в введения наступает через 5 мин. с максимумом к 30–45-й
минутам      (+)

в) при проведении атропиновой пробы возможно появление АВ-диссоциации

г) атропиновая проба может временно устранить с-м WPW

Вопрос № 43

Если при полной атриовентрикулярной блокаде (атриовентрикулярной блокаде 3-й
степени) регистрируется выскальзывающий ритм с уширенными комплексами QRS с
частотой сердечных сокращений 30 в минуту, наиболее вероятно, что локализация
блокады:

а) На уровне АВ-узла

б) На уровне пучка Гиса

в) На уровне ветвей пучка Гиса      (+)

Вопрос № 44

При частом ритме с широкими комплексами QRS, признаками желудочковой тахикардии
являются:

а) Наличие «сливных» и/или проведённых желудочковых комплексов (т.н. «захватов»)

б) Наличие атриовентрикулярной диссоциации

в) Наличие ретроградных зубцов Р

г) Отсутствие зубцов Р

д) Правильно а, б      (+)

Вопрос № 45

Появление глубоких отрицательных зубцов Т при прекращении стимуляции желудочков
во время восстановления собственного ритма:

а) Всегда вызвано ишемией миокарда

б) Часто является проявлением т.н. постстимуляционного синдрома, не связанного с
ишемией миокарда

в) Может сохраняться до 2-х месяцев

г) Правильно а, в

д) Правильно б, в      (+)

Вопрос № 46

При атриовентрикулярной блокаде I степени на ЭКГ отмечается:

а) Выпадение комплексов QRS

б) Удлинение интервала PR      (+)

в) Атриовентрикулярная диссоциация

г) Всё перечисленное

д) Ничего из перечисленного

Вопрос № 47

Тромбоэмболии при мерцательной аритмии наиболее часто возникают у больных:

а) Ишемической болезнью сердца

б) Митральным порокам сердца      (+)

в) Артериальной гипертонией

г) С идиопатической мерцательной аритмией

д) Правильно а, в

Вопрос № 48

Наибольшее количество антиаритмических препаратов относится к

а) К 1-му классу      (+)

б) Ко 2-му классу

в) К 3-му классу

г) К 4-му классу

Вопрос № 49

При проведении в/в атропиновой пробы в норме происходит учащение числа сердечных
сокращений на

а) 15%

б) 30%      (+)

в) 45%

Вопрос № 50

Ускоренными эктопическими ритмами сердца называют:

а) Выскальзывающие ритмы сердца

б) Эктопические ритмы сердца с частотой менее 60 в минуту

в) Эктопические ритмы сердца с частотой более 60 в минуту, но менее 100 в минуту     
(+)

г) Правильного ответа нет

Вопрос № 51

Тахикардия с уширенными комплексами QRS:

а) Всегда является желудочковой

б) Может быть наджелудочковой — при нарушении внутрижелудочковой проводимости

в) Может быть наджелудочковой — у больных с синдромом предвозбуждения желудочков

г) Правильно б, в      (+)

д) Правильного ответа нет

Вопрос № 52

При аритмогенной дисплазии правого желудочка:

а) Желудочковые комплексы во время тахикардии изменены по типу блокады правой
ножки

б) Желудочковые комплексы во время тахикардии изменены по типу блокады левой
ножки

в) Часть миокарда правого желудочка замещена жировой или фиброзной тканью

г) Правильно а, б

д) Правильно б, в      (+)

Вопрос № 53

Физиологической называют электрокардиостимуляцию:

а) При локализации стимулирующего электрода в предсердиях

б) “Р-управляемую” стимуляцию желудочков

в) Двухкамерную (последовательную пердсердно-желудочковую) стимуляцию сердца

г) Все перечисленные варианты      (+)

д) Правильно б, в

Вопрос № 54

При внезапном возникновении выраженной брадиаритмии рационально использовать всё
перечисленное, кроме

а) Внутривенного введения атропина

б) Инфузии изопротеренола (изадрина), алупента, астмопента

в) Внутривенного введения преднизолона и фуросемида     
(+)

г) Временной электрокардиостимуляции

Вопрос № 55

При возникновении приступа устойчивого сердцебиения в пользу того, что
тахикардия желудочковая свидетельствуют все перечисленные признаки, кроме:

а) Купирования приступа с помощью вагусных приёмов     
(+)

б) Инфаркта миокарда в анамнезе (и возникновение приступов только после
инфаркта)

в) Появление нерегулярных усиленных волн венного пульса (на венах шеи)

Вопрос № 56

Наилучших результатов в хирургическом лечении тахиаритмий удалось добиться у
больных с:

а) Синдромом WPW      (+)

б) Желудочковыми тахикардиями

в) Мерцательной аритмией

г) Всем вышеперечисленным

Вопрос № 57

Из перечисленных пароксизмальных наджелудочковых тахикардий всегда прекращается
при возникновении атриовентрикулярной блокады 2-й степени:

а) Предсердная тахикардия

б) АВ-узловая тахикардия

в) Атриовентрикулярная тахикардия с участием дополнительных путей АВ-проведения
(синдром Вольф-Паркинсон-Уайта)      (+)

г) Правильно б, в

д) Правильного ответа нет

Вопрос № 58

Причиной очень высокой частоты сердечных сокращений во время мерцательной
аритмии могут быть:

а) Синдром преждевременного возбуждения желудочков

б) Электрофизиологические особенности АВ-узла (т.н. «улучшенное» проведение по
АВ-узлу)

в) Приём препаратов класса I (хинидин, ритмилен и пр.)

г) Всё перечисленное      (+)

д) Правильно а, б

Вопрос № 59

Противопоказаниями к назначению b-адреноблокаторов являются

а) Выраженная брадикардия (менее 50 в мин.)

б) Перемежающая хромота, синдром Рейно

в) Бронхиальная астма

г) Декомпенсированный сахарный диабет

д) Всё перечисленное      (+)

Вопрос № 60

При остановке сердца вследствие асистолии или электро-механической диссоциации
эффективность реанимационных мероприятий:

а) Такая же, как и при фибрилляции желудочков

б) Гораздо выше, чем при фибрилляции желудочков

в) Гораздо ниже, чем при фибрилляции желудочков     
(+)

г) Правильного ответа нет

Вопрос № 61

Частая и/или групповая предсердная или желудочковая экстрасистолия:

а) Может указывать на наличие органического поражения сердечно-сосудистой
системы

б) Может регистрироваться у лиц без признаков поражения сердца

в) Оба ответа правильные      (+)

г) Правильного ответа нет

Вопрос № 62

«Физиологической» стимуляцией сердца называют всё перечисленные виды стимуляции,
кроме:

а) Стимуляции предсердий

б) Стимуляции желудочков      (+)

в) Двухкамерной стимуляции («Р-синхронизированная» или последовательная
предсердно-желудочковая)

Вопрос № 63

Для желудочковой тахикардии типа “пируэт” характерно всё, кроме

а) во время тахикардии отмечается плавное изменение амплитуды и полярности
комплексов QRS
б) появляется чередующееся изменение комплексов QRS по типу блокады правой и
левой ножек пучка Гиса      (+)

в) положение эл. оси сердца во время тахикардии на протяжении 5–20 комплексов
QRS меняется на 360°

г) тахикардия может обрываться внезапно

Вопрос № 64

Препаратами, урежающими частоту сердечных сокращений при мерцательной аритмии
как у больных с синдромом Вольф-Паркинсон-Уайта, так и без предвозбуждения
желудочков, является:

а) Новокаинамид

б) Ритмилен

в) Кордарон      (+)

г) Аллапинин

д) Лидокаин

Вопрос № 65

У больных с имплантированным кардиостимулятором в режиме «demand» во время
восстановления синусового ритма нередко отмечаются инверсия зубца Т и/или
депрессия сегмента S–T. Эти изменения вызваны:

а) Ишемией миокарда
б) Могут быть обусловлены чисто «электрическими» влияниями (т.н.
«постстимуляционный» или «постдеполяризационный» синдром)     
(+)

в) Правильного ответа нет

Вопрос № 66

У здорового человека во время суточного холтеровского мониторирования может быть
зарегистрирована (как вариант нормы)

а) преходящая АВ-блокада II ст. 1 тип (Мобитц 1)     
(+)

б) преходящая АВ-блокада II ст. 2 тип (Мобитц 2)

в) преходящая блокада левой ножки пучка Гиса (полная)

Вопрос № 67

Прекращение приступа после применения вагусных проб (Вальсальвы, массажа сонной
артерии) наиболее вероятно при:

а) Предсердной тахикардии

б) Мерцательной аритмии

в) Атриовентрикулярной узловой тахикардии или наджелудочковой тахикардии с
участием дополнительных путей проведения      (+)

г) Желудочковой тахикардии

Вопрос № 68

При постоянной атриовентрикулярной блокаде 1-й степени:

а) Показано специальное лечение, направленное на уменьшение степени блокады

б) Не требуется специального лечения

в) Назначение препаратов, замедляющих проведение в АВ-узле (верапамил,
анаприлин, дигоксин и пр.), абсолютно противопоказано

г) При наличии показаний возможно осторожное применение препаратов, замедляющих
проведение в АВ-узле

д) Правильно б, г      (+)

Вопрос № 69

Ускоренные эктопические ритмы сердца могут наблюдаться при:

а) Миокардите

б) Инфаркте миокарда

в) Интоксикации сердечными гликозидами

г) Приеме симпатомиметиков

д) При всех перечисленных состояниях      (+)

Вопрос № 70

Клиническое значение экстрасистсолии и прогноз у лиц с этой аритмией:

а) Прежде всего зависят от характера основного заболевания и степени поражения
миокарда

б) Без признаков поражения миокарда, как правило, не представляют опасности

в) Оба ответа правильные      (+)

г) Правильного ответа нет

Вопрос № 71

Очень высокая частота сердечных сокращений во время мерцательной аритмии часто
наблюдается при:

а) Синдроме Вольф-Паркинсона-Уайта

б) Тиреотоксикозе

в) Синдроме укороченного интервала PR

г) Все ответы правильные

д) Правильно а, в      (+)

Вопрос № 72

Основным показанием для назначения длительного мониторирования ЭКГ больных с
заболеваниями сердца является:

а) Выявление бессимптомных аритмий

б) Уточнение диагноза у больных с частыми клиническими симптомами, если не
удалось зарегистрировать аритмию на обычной ЭКГ

в) Оба ответа правильные      (+)

г) Правильного ответа нет

Вопрос № 73

Полиморфная предсердная тахикардия:

а) Чаще всего возникает у больных с тяжёлыми заболеваниями лёгких

б) Возникает на фоне приёма симпатомиметиков, эуфиллина

в) Считается прогностически неблагоприятным признаком

г) Все ответы правильные      (+)

Вопрос № 74

Удлинение интервала QT, не связанное с уширением комплекса QRS отмечается на
фоне приёма:

а) Хинидина

б) Этмозина

в) Кордарона

г) Всего перечисленного

д) Правильно а, в      (+)

Вопрос № 75

У больных с синдромом Вольфа-Паркинсон-Уайта часто возникает:

а) Мерцательная аритмия

б) Пароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия     
(+)

в) Желудочковая тахикардия

г) Атриовентрикулярная блокада

д) Правильно б, г

Вопрос № 76

Одновременное развитие АВ-блокады 2-3-ей степени и ускоренного ритма из
АВ-соединения может наблюдаться при приёме:

а) Хинидина

б) Новокаинамида

в) Дигоксина      (+)

г) Всех перечисленных препаратов

д) Правильно б, в

Вопрос № 77

При атриовентрикулярной блокаде 3-й степени выскальзывающий ритм нормальными (не
уширенными) комплексами QRS позволяет предположить развитие блокады

а) На уровне АВ-узла или пучка Гиса      (+)

б) На уровне ветвей пучка Гиса

в) На любом уровне

Вопрос № 78

Уменьшение выраженности блокады или восстановление проведения под влиянием
физической нагрузки или введения атропина возможно при:

а) АВ-блокаде II степени 1-ого типа

б) АВ-блокаде II степени 2-ого типа

в) Полной АВ-блокаде на уровне АВ-узла

г) Полной АВ-блокаде на уровне системы Гиса-Пуркинье

д) Правильно а, в      (+)

Вопрос № 79

Периодическое прогрессивное укорочение интервалов RR на протяжении нескольких
циклов с последующей паузой (внезапное удлинение интервала RR) характерно для

а) Сино-атриальной блокады II степени 1-ого типа

б) Сино-атриальной блокады II степени 2-ого типа

в) Атриовентрикулярной блокады II степени тип 1-й

г) Атриовентрикулярной блокады II степени тип 2-й

д) Правильно а, в      (+)

Вопрос № 80

Причинами ускоренных эктопических ритмов могут быть все перечисленные, кроме:

а) Миокардита

б) Острого инфаркта миокарда

в) Приёма симпатомиметических препаратов

г) Приёма b-адреноблокаторов      (+)

д) Интоксикации сердечными гликозидами

Вопрос № 81

Имплантация кардиостимулятора (стимуляция желудочков в режиме “деманд”):

а) Показана всем больным с ЭКГ — признаками синдрома слабости синусового узла
б) Показана только больным с клиническими проявлениями синдрома слабости
синусового узла (обмороки и/или головокружения)     
(+)

в) Показана больным с синоатриальной блокадой 2-й степени

г) Правильно б, в

Вопрос № 82

Кроме синусовой тахикардии «синусовая» (нормальная) форма зубцов Р может
наблюдаться при:

а) Предсердной тахикардии из верхней части правого предсердия

б) Сино-атриальной реципрокной тахикардии

в) Атриовентрикулярной тахикардии у больного с дополнительным путем АВ-
проведения (при локализации предсердной части дополнительного пути в верхней
части правого предсердия)

г) При всех перечисленных тахикардиях      (+)

Вопрос № 83

Признаком дисфункции синусового узла является:

а) Выраженная синусовая брадикардия      (+)

б) Мерцательная аритмия

в) Предсердная экстрасистолия

г) Атриовентрикулярная блокада I степени

д) Всё перечисленное

Вопрос № 84

Во время мерцания предсердий возможно всё перечисленное ниже, кроме:

а) Полной нерегулярности сердечных сокращений

б) Волн “f”

в) Зубцов Р, отличающихся по форме от “синусовых”     
(+)

г) Правильного ответа нет

Вопрос № 85

Клиническое значение, прогноз и лечебные мероприятия при экстрасистолии и
парасистолии:

а) Примерно одинаковы      (+)

б) Парасистолия, несомненно, является более серьёзным нарушением ритма

в) Экстрасистолия, несомненно, является более серьёзным нарушением ритма

Вопрос № 86

Для атриовентрикулярной блокады 2-й степени типа 1 (“Мобитц I”) характерно:

а) Постоянство интервала PR

б) Прогрессивное удлинение интервалов PR перед выпадением комплекса QRS     
(+)

в) Частое наличие одновременной блокады ветвей пучка Гиса

г) Правильно а, в

д) Всё перечисленное

Вопрос № 87

Какой из классов антиаритмических препаратов дополнительно разделяют на
подклассы «А», «В», «С»

а) 1-й      (+)

б) 2-й

в) 3-й

г) 4-й

Вопрос № 88

Полная компенсаторная пауза:

а) Бывает при желудочковой экстрасистолии

б) Может быть при наджелудочковой экстрасистолии

в) Оба ответа правильные      (+)

г) Правильного ответа нет

Вопрос № 89

Наиболее опасным вариантом тахиаритмии у больных с синдромом
Вольфа-Паркинсон-Уайта является:

а) Мерцательная аритмия      (+)

б) Пароксизмальная атриовентрикулярная тахикардия

в) Правильного ответа нет

г) И то, и другое

Вопрос № 90

Средством выбора в лечении желудочковой тахикардии, возникающей во время
физической нагрузки, является:

а) Хинидин

б) Анаприлин (обзидан)      (+)

в) Кордарон

г) Дифенин

Вопрос № 91

Возникновение мерцания предсердий

а) Практически не влияет на показатели центральной гемодинамики

б) У большинства больных приводит к снижению ударного объёма и сердечного
выброса      (+)

в) У больных с идиопатической мерцательной аритмией часто приводит к увеличению
ударного объёма

Вопрос № 92

Абсолютным показанием для имплантации искусственного водителя ритма сердца
является:

а) Наличие признаков дисфункции синусового узла на ЭКГ

б) Атриовентрикулярная блокада 2-3-й степени (даже без симптомов)
в) Возникновение обморочных состояний или эпизодов потери сознания
(присту­пов Морганьи–Эдемса–Стокса) у больных с дисфункцией синусового узла или
атриовентрикулярной блокадой 2-3-й степени      (+)

г) Всё перечисленное

Вопрос № 93

Сино-атриальную реципрокную тахикардию отличает от синусовой тахикардии:

а) Возможность индукции электрокардиостимуляцией

б) Внезапное начало и прекращение приступов

в) Возможность развития АВ-блокады во время тахикардии

г) Всё перечисленное      (+)

д) Правильного ответа нет

Вопрос № 94

Признаком отсутствия повышенного риска внезапной смерти у больных с синдромом
Вольф-Паркинсон-Уайта считается:

а) Максимальная частота сердечных сокращений во время пароксизма мерцательной
аритмии более 240 в мин.
б) Максимальная частота сердечных сокращений во время пароксизма мерцательной
аритмии менее 240 в мин.      (+)

в) Правильного ответа нет

Вопрос № 95

При остановке сердца вследствие электро-механической диссоциации:

а) Очень эффективно применение электрокардиостимуляции

б) Очень эффективно введение хлористого кальция

в) Эффективность реанимационных мероприятий гораздо выше, чем при фибрилляции
желудочков

г) Все ответы правильные

д) Правильного ответа нет      (+)

Вопрос № 96

Полная нерегулярность ритма желудочковых сокращений наиболее характерна для:

а) Предсердной тахикардии

б) Мерцания предсердий      (+)

в) Атриовентрикулярной узловой тахикардии

г) Желудочковой тахикардии

Вопрос № 97

Дополнительные пути проведения импульсов часто сочетаются с :

а) Другими врождёнными заболеваниями сердца

б) Семейной отягощенностью в плане наличия дополнительных путей

в) И то, и другое      (+)

г) Правильного ответа нет

Вопрос № 98

Эктопическим ритмом называют:

а) Любой ритм, кроме синусового      (+)

б) Ритмы с частотой менее 60 в минуту

в) Ритмы с частотой более 100 в минуту

г) Все ответы правильные

д) Правильного ответа нет

Вопрос № 99

Первичной клинической формой нарушения ритма сердца не является:

а) Экстрасистолия

б) Атриовентрикулярная диссоциация      (+)

в) Ускоренные эктопические ритмы сердца

г) Атриовентрикулярная блокада

д) Ни одно из перечисленных

содержание      ..    
274     
275     
276     
277     ..

Случай успешной диагностики и лечения идиопатической фасцикулярной левожелудочковой тахикардии

Введение

Социальная значимость аритмий заключается в значительном снижении качества жизни и инвалидизации населения, развитии и прогрессировании сердечной недостаточности и, в конечном счете, увеличении смертности [1].  По данным литературы идиопатическая фасцикулярная левожелудочковая тахикардия является наиболее частой формой идиопатической тахикардии из левого желудочка и составляет 10-15% от всех идиопатических желудочковых тахикардий. В основе этой тахикардии лежит циркуляция волны возбуждения в области дистальных разветвлений левой ножки пучка Гиса, в местах перехода ее в волокна Пуркинье. Данная тахикардия чаще наблюдается у лиц молодого возраста, не имеющих структурной патологии сердца, и, как правило, не является жизнеугрожающей, но в 6% случаев приводит к развитию аритмогенной кардиомиопатии [2-5].  Так же ухудшается качество жизни больных, так как в большинстве случаев наблюдаются приступы устойчивой желудочковой тахикардии которые сопровождаются головокружением, ощущением нехватки воздуха, гипотензией, обмороками, синкопальными состояниями.  Диагностика ее затруднена, т. к. эта тахикардия характеризуется относительно узкими комплексами QRS (100-120 мсек).  Зачастую, при использовании только поверхностной электрокардиографии, ее невозможно отличить от суправентрикулярной тахикардии. Так как антиаритмическая терапия не дает стойкого положительного результата, методом выбора для лечения этой аритмии является эндокардиальная радиочастотная аблация, при которой положительный результат достигается в подавляющем большинстве случаев.

Обзор клинического случая

Пациентка К., 25 лет, поступила с жалобами на приступы учащенного ритмичного сердцебиения, сопровождающиеся слабостью, обморочными состояниями, падением артериального давления, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном перенапряжении, курении, реже в покое. Приступы возникали 1 раз в 10 дней и купировались введением изоптина. Со слов пациентки, вышеперечисленные жалобы отмечает в течение 5 лет. В течение последних 1,5 лет ухудшение состояния в виде учащения приступов до трех раз в месяц, в связи с чем рекомендовано оперативное лечение. При поступлении в стационар поставлен диагноз: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, по поводу которой пациентка медикаментозные препараты не принимала, так как была стабильна.

При поступлении в стационар:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, активность полная. По данным физикального осмотра органов и систем – без особенностей.

По данным лабораторных исследований – без особенностей.

Данные инструментальных исследований:

ЭКГ:  ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений 90 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Длина интервалла PQ — 0,16 с., QRS — 0,04 с., QT — 0,40 с.

Эхокардиография:  Левое предсердие 34 мм.  Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу(см)=0,9. Аорта восходящая, диаметр(см)=2,5, дуга 2,9 см, перешеек б/о. Левый желудочек: конечный систолический размер (см)=3,1, конечный диастолический размер (см)=4,9, конечный систолический объем (мл)=39,  конечный диастолический объем (мл)= 115, фракция выброса (%)=66%. Аортальный клапан: трехстворчатый, створки тонкие, подвижные.  Фиброзное кольцо — размер(мм)=19. Градиент давления пиковый (мм.рт.ст.)= 5,5 мм рт ст. Регургитации нет. Митральный клапан: створки, подвижные, движение разнонаправленное,   фиброзное кольцо -размер(мм)=30. Регургитация минимальная. Пиковый градиент 4,5 . Правое предсердие, правый желудочек не расширены. Трикуспидальный клапан: створки тонкие, подвижные. Фиброзное кольцо-размер(мм)= 29-30. Регургитация минимальная. Межпредсердная перегородка интактна. Зон гипокинезии не выявлено. Заключение: Сократительная способность миокарда левого желудочка сохранена, нарушений регионарной сократимости не выявлено.

Панель А

Панель Б

Рисунок 1. ЭКГ пациентки 25 лет, страдающей часто рецидивирующей фасцикулярной левожелудочковой тахикардией.  Панель А. На рисунке представлены 12 отведений поверхностной ЭКГ при скорости записи 25 мм/сек. Приступ узкокомплексной фасцикулярной левожелудочковой тахикардии индуцированный программированной стимуляцией правого желудочка. Панель Б. На рисунке 12 отведений поверхностной ЭКГ при скорости записи 100 мм/сек. Ширина комплекса QRS составила 90 мсек.

Рисунок 2. Электрограммы пациентки 25 лет, страдающей часто рецидивирующей фасцикулярной левожелудочковой тахикардией.  На рисунке сверху вниз представлены I, II, III и V₁ – отведения ЭКГ, электрограммы проксимальной (ABLp) и дистальной (ABLd) пар картирующего электрода, электрограммы коронарного синуса СS1,2, СS3,4, СS 5,6, Электрограммы проксимальной (RVap) и дистальной (RVad) пар желудочкового электрода. На электрограмме дистальной пары картирующего электрода, продолжительность потенциала пре-QRS (ранней точки) составила 28 и 31 мсек.

Ход операции

Исходно регистрировался синусовый ритм. Под местной анестезией раствором новокаина 0,5%, по методике Сельдингера  пунктирована левая бедренная вена с использованием интродьюсера SJM 8Fr Fast-Cath, через который в полость сердца проведен неуправляемый желудочковый четырехполюсный электрод BW Avail  и установлен в верхушку правого желудочка. Под местной анестезией раствором новокаина 0,5%, по методике Сельдингера  пунктирована левая подключичная вена с использованием интродьюсера SJM 8Fr Fast-Cath, через который в полость сердца проведен неуправляемый десятиполюсный электрод BW Webster и установлен в коронарный синус.

Выполнено электрофизиологическое исследование: Антеградное проведение через АВ-узел. Антеградная точка Венкебаха = 410 мс. Антеградный эффективный рефрактерный период АВ-узла=340 мс. Антеградный эффективный рефрактерный период левого предсердия = 240 мс. Ретроградное проведение с желудочков на предсердия отсутствует.

При программированной стимуляции правого желудочка с базовой длиной цикла стимуляции 450 мс. и экстрастимулом с интервалом сцепления 300 мс., индуцирован пароксизм желудочковой тахикардии с длительностью цикла 420 мс и с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса. Проведено тщательное активационное картирование правого желудочка, относительно начала QRS комплекса. Ранняя точка не обнаружена. Тахикардия была купирована программированной стимуляцией правого желудочка одним экстрастимулом с интервалом сцепления 260 мс.

Под местной анестезией раствором новокаина 0,5% — 40,0 мл, пунктирована правая бедренная артерия с использованием интродьюсера  SJM  7Fr Fast-Cath, через который проведен управляемый картирующий электрод Medtronic Marinr 7 Fr MC в полость левого желудочка. Проведено тщательное активационное картирование межжелудочковой перегородки на пароксизме тахикардии относительно  начала QRS комплекса. Ранняя точка опережающая QRS комплекс на 28 мсек, обнаружена в задненижних отделах межжелудочковой перегородки.

Рисунок 3. Правая косая проекция. Рентгенограмма, иллюстрирующая расположение аблационного электрода в левом желудочке. Аблационный электрод (ABL) позиционирован в задненижнем отделе МЖП. Диагностический четырехполюсный электрод (RVA) в верхушке правого желудочка. Диагностический десятиполюсный электрод в коронарном синусе (CS).

В данной зоне, локализующейся в задненижнем отделе левой поверхности межжелудочковой перегородки, в области задней ветви левой ножки пучка Гиса,  выполнено 4 радиочастотных воздействия с удовлетворительными параметрами (мощность — 30-45 Вт, температура — 55-65 С, сопротивление — 105-115 Ом), длительностью по 60 с. – с положительным эффектом.

Выполнена программированная и учащающая стимуляция левого желудочка, при которой  желудочковую тахикардию индуцировать не удалось. На этом процедура завершена.

Пациентка была переведена  в отделение на синусовом ритме.

Послеоперационный период

За время наблюдения в послеоперационном периоде субъективные жалобы пациентки исчезли, приступы учащенного сердцебиения не беспокоили. По данным Холтеровского мониторирования, после процедуры радиочастотной аблации, средняя частота сердечных сокращений составила 63 уд/мин. Максимальная частота сердечных сокращений составила 108 уд/мин. Минимальная частота составила 45 уд/мин. Базовый ритм — синусовый. Желудочкова эктопическая активность не зарегистрирована. Наджелудочковая  эктопическая активность представлена 21 наджелудочковыми экстрасистолами, их них 17 одиночных ,  2 куплета. Пауз более 200 мс не выявлено. Динамики сегмента ST не обнаружено.

Ранний послеоперационный период прошел без осложнений. При выписке пациентке было рекомендовано:

1. Ограничение физических нагрузок;
2. Контроль АД, ЧСС, ЭКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру через 3 и 6 месяцев;
3. Контрольная эхокардиография через 1 неделю.

Обсуждение

По данным литературы, фасцикулярную левожелудочковую тахикардию с учетом локализации субстрата аритмии в разветвлениях левой ножки пучка Гиса, можно разделить на 3 группы:  задняя фасцикулярная левожелудочковая тахикардия, которая составляет 90-95% случаев, передняя фасцикулярная желудочковая тахикардия и верхнеперегородочная фасцикулярная левожелудочковая тахикардия.

A. Nogami была исследована группа, состоящая из 76 пациентов, страдающих фасцикулярной левожелудочковой тахикардией задней локализации,  12 пациентов с передней локализацией тахикардии и 2 пациентов с верхнеперегородочной локализацией. Процент успешных аблаций и рецидивов составил соответственно 97% и 4% для левой задней локализации желудочковой тахикардии, 92% и 8% для левой передней локализации желудочковой тахикардии и 100 и 0% для левой верхнеперегородочной фасцикулярной желудочковой тахикардии. У пациентов с задней локализацией тахикардии, при активационном картировании левого желудочка, наиболее ранняя точка желудочковой активации была обнаружена в среднесептальном отделе.   В этой зоне были отчетливо зарегистрированы два потенциала: пресистолический потенциал Пуркинье, опережающий комплекс QRS и диастолический потенциал, следующий за комплексом QRS. Как правило, эти потенциалы регистрируются, как на синусовом ритме, так и во время желудочковой тахикардии.  и точки регистрации этих потенциалов выбираются в качестве мишеней для проведения радиочастотной аблации. У пациентов с передней локализацией фасцикулярной левожелудочковой тахикардии, наиболее ранняя точка активации желудочков локализовалась в переднебоковой стенке ЛЖ. Здесь же регистрировался пресистолический потенциал Пуркинье, опережающий QRS комплекс на 20-35 мс.  В этой зоне были нанесены радиочастотные аппликации. У пациентов с верхнеперегородочной локализацией тахикардии радиочастотные воздействия были нанесены в верхних отделах межжелудочковой перегородки [6].  Процент успеха определяется невозможностью индуцирования тахикардии в течение 30 минут после последней аппликации и исчезновением клинических проявлений при отсутствии антиаритмической терапии. Количество аппликаций варьирует от 1 до 16, средняя температура 56о С. Процент успешных аблаций по данным литературы варьирует от 78% до 80%, и как правило выше у пациентов с задней локализацией очага аритмии. Осложнения аблации редки, но наиболее частым является повреждение левой ножки пучка Гиса с развитием ее блокады. Возможно так же повреждение митрального клапана в случае выполнения транссептальной пункции. Консервативное лечение фасцикулярной левожелудочковой тахикардии, как правило, неэффективно [7, 8].

Заключение

Идиопатическая фасцикулярная левожелудочковая тахикардия представляет собой значительную клиническую проблему, из-за потенциальной опасности развития фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти [8-11]. Для правильной диагностики и лечения, чрезвычайно важно эндокардиальное электрофизиологическое исследование с проведением программированной стимуляции и активационного картирования левого желудочка.

Наиболее эффективным при лечении пациентов с фасцикулярной левожелудочковой тахикардией является оперативное лечение —  радиочастотная аблация, при которой успешный результат достигается в 80% случаев, значительно улучшается качество жизни больных. После успешно проведенной радиочастотной аблации больные не нуждаются в антиаритмической терапии, а рецидивы в отдаленные периоды наблюдения выявляются не более чем у 15% больных.

Важнейшим преимуществом радиочастотной катетерной аблации является ее безопасность, так как она применяется в основном у молодых, работоспособных людей без структурной патологии сердца. При наличии аритмогенной дилатации полостей сердца, после устранения тахикардии наблюдается восстановление функции миокарда, что значительно улучшает прогноз у этих пациентов. Новые возможности исследования механизма и и точек приложения воздействия открываются  с использованием систем электроанатомического картирования и трехмерной визуализацией [12, 13].

справочник по СНМП: Пароксизмальная тахикардия

НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
I47.1 Наджелудочковая тахикардия (Ds. ИБС. Пароксизм наджелудочковой тахикардии)
I47.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная (Ds. Пароксизмальная тахикардия с узкими комплексами).

Неустойчивая пароксизмальная тахикардия (менее 30 секунд) с
узким комплексом QRS (менее 0,12 с)

Метопролол 12,5-25 мг или Пропранолол 10-20 мг сублингвально (при отсутствии противопоказаний)

Тактика: Рекомендовано обратиться в поликлинику.

Устойчивая неосложненная тахиаритмия с узкими QRS-комплексами
Наличие нормальных или измененных волн Р с частотой 100 и более в минуту. Или
отсутствие волн Р + наличие узких желудочковых комплексов (не более 0,1 с) с
ЧСС более 100 в минуту.
ПОМОЩЬ:

ЭКГ-мониторинг. Вагусные пробы (при отсутствии противопоказаний)

При отсутствии эффекта:

Трифосаденин (АТФ) 1-2 мл болюсом без разведения в/в

При отсутствии эффекта:

Верапамил* (Изоптин) 5-10 мг в/в.

Тактика: При купировании приступа — актив в ЛПУ. При отсутствии эффекта от
проведенного лечения — госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе
актив в ЛПУ или в ОКМП.

Устойчивая тахиаритмия с узким QRS-комплексом, осложненная
гипотонией (АД менее 90 мм рт ст), острой сердечной недостаточностью или
ангинозными приступами:

ЭКГ-мониторинг.

Премедикация перед ЭИТ:
Мидазолам** 5 мг или Диазепам 10 мг в/в.Кетамин 0,5 мг/кг веса в/в или
предпочтительнее Пропофол 2-2,5 мг/кг по 40 мг в/в каждые 10 секунд до наступления эффекта
(для реаним. бригад)
Электроимпульсная терапия (от 50 до 200 Дж)Тактика: Госпитализация.
Транспортировка на носилках.
При отказе — актив в ЛПУ или ОКМП.

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ (ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМ КОМПЛЕКСАМИ QRS) 
i47.2 Желудочковая тахикардия (Ds. ИБС. Желудочковая тахикардия)
I47.9 Пароксизмальная тахикардия неуточненная (Ds. Пароксизмальная тахикардия с широкими комплексами).

Неосложненная тахиаритмия с широким комплексом QRS (более 0,12
с), в том числе, желудочковая тахикардия:

Критерии в пользу
наджелудочковой ПТ с широким QRS: отсутствие в анамнезе заболеваний сердца,
синдром WPW в анамнезе, приступы тахикардии с детского или юношеского
возраста, купирование ПТ с помощью вагусных проб.

Критерии в пользу ЖТ: ЧСС 150-210 в
минуту, ИБС в анамнезе, тахикардия с широким QRS впервые после
перенесенного инфаркта миокарда, пожилой возраст, нарушение гемодинамики при
приступе тахикардии, сливные комплексы, АВ-диссоциация, наличие независимых
волн Р.

NB! При ускоренном
идеовентрикулярном ритме (желудочковые комплексы с ЧСС 50-120 в минуту)
введение антиаритмиков не показано.

ПОМОЩЬ: (сист. АД не ниже
90-100 мм рт ст.)

**Амиодарон 150-300 мг в/в струйно (при наличии сердечной недостаточности
или ПИКС в анамнезе)

Тактика при отсутствии
эффекта: госпитализация на носилках.

Тахиаритмия с широким
комплексом QRS (более 0,12 с), в том числе, желудочковая тахикардия,
осложненная гипотонией (АД менее 90 мм рт ст), острой сердечной
недостаточностью или ангинозными приступами:

Премедикация перед ЭИТ:
Мидазолам*** 5 мг или Диазепам 10 мг в/в.Кетамин 0,5 мг/кг веса в/в или
предпочтительнее Пропофол*** 2-2,5 мг/кг по 40 мг в/в
каждые 10 секунд до наступления эффекта.
Электроимпульсная терапия (100-200 Дж)Тактика: Госпитализация.
Транспортировка на носилках.

При отказе — актив в ЛПУ или ОКМП.

NB! Тахиаритмии с
широким комплексом QRS возможны также при наджелудочковых нарушениях
ритма сердца в сочетании с блокадой одной из ножек пучка Гиса.

—————————

NB! * Во избежание
коллапса у больных с алкогольным абстинентным синдромом или
постинтоксикационным алкогольным синдромом необходимо предварительное
устранение гиповолемии кристаллоидами.

* При постоянном приеме пожилыми пациентами бета-блокаторов
(метопролол, соталол, бисопролол) при в/в введении верапамила возможен коллапс
и развитие АВ-блокады. 

При попытке самим больным купировать аритмию одним из препаратов,
назначавшимся ранее (бета-блокаторы, кордарон) дополнительное введение
антиаритмиков сопряжено с риском развития блокады синусового или АВ-узла,
артериальной гипотензии. В этом случае следует ввести препарат калия в/в
капельно (аспаркам, панангин) и госпитализировать больного.

**как вариант: Лидокаин 1 мг/кг в/в (при отсутствии эффекта повторно через 3-5
минут повторно в дозе 0,5 мг/кг) или Новокаинамид 1000 мг со следами Мезатона (при отсутствии в анамнезе ПИКС или сердечной недостаточности).

*** для реанимационных бригад.

Онлайн-курс ЭКГ: нарушения ритма

Подробности

Опубликовано: 24.04.2016
,

Автор: Max Romanchenko

Виды аритмий

Нарушения ритма делят на разные группы: в зависимости от источника происхождения аритмия может быть наджелудочковой или желудочковой, в зависимости от длительности — пароксизмальной или экстрасистолической, в зависимости от скорости — тахиартмией или брадиартмией, и т.д.

Для удобства интерпретации ЭКГ мы будем использовать классификацию аритмий в зависимости от их частоты, формы и регулярности:

Экстрасистолия:

Тахикардии с узкими комплексами:

Тахикардии с широкими комплексами:

Брадикардии:

• Синусовая брадикардия
• Брадисистолический вариант фибрилляции предсердий
• SA-блокада
• Синус-аррест

Аритмии с нормальной ЧСС:

Труды клиники Мэйо

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Труды клиники Мэйо

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Труды клиники Мэйо

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

«Надежный» способ диагностики узкой сложной тахикардии на ЭКГ

Узкая сложная тахикардия с регулярным ритмом *

Синусовая тахикардия: Частота сердечных сокращений обычно менее 160 ударов в минуту, комплексы QRS имеют регулярный рисунок и вертикальные Зубцы p отчетливо видны в отведениях II и V1.

Отличительной чертой этой аритмии является учащение и снижение частоты сердечных сокращений. Тахикардия обычно менее 160 ударов в минуту. Но частота не меняется внезапно, скажем, с 70 до 140 ударов в минуту в мгновение ока, когда пациент лежит на больничной койке. Поездка в комнату телеметрии для просмотра полосы телеметрии расскажет историю: частота сердечных сокращений будет постепенно увеличиваться с 70 до 80, затем 90, затем 100, 110, 120, 130, возможно, до 140 ударов в минуту. А затем он будет постепенно снижаться с повторением шаблона вверх / вниз.

Синусовая тахикардия обычно является отражением основного серьезного системного заболевания, такого как сепсис, гипотензия или анемия.

Предсердная тахикардия: Частота сердечных сокращений обычно составляет 100–140 ударов в минуту, присутствуют зубцы p. Но в отличие от синусовой тахикардии, пациент с предсердной тахикардией, лежащий в постели с ЧСС 140 ударов в минуту, не находится в состоянии глубокой нейрогормональной активации и не так уж и болен.

Другой диагностический ключ можно получить, взглянув на полосу дистанционного мониторинга.В отличие от синусовой тахикардии, когда частота сердечных сокращений многократно увеличивается, а затем снова снижается, при предсердной тахикардии частота сердечных сокращений постепенно увеличивается, скажем, до 140 ударов в минуту, а затем остается на этом уровне.

Трепетание предсердий: Это единственная узкая комплексная тахикардия, которая появляется как в столбцах обычного, так и нерегулярного ритма. Он принадлежит к столбцу нерегулярных ритмов, когда наблюдается переменная проводимость и кластерные биения с регулярно нерегулярным рисунком интервалов RR. Напротив, когда трепетание предсердий находится в обычном ритме, это происходит потому, что атриовентрикулярный узел постоянно проводит деполяризацию предсердий со скоростью около 300 ударов в минуту.Таким образом, нет кластерного биения. Как и при трепетании предсердий с переменной проводимостью, волны трепетания чаще всего видны в отведениях II, III и aVF, где они могут отклоняться как положительно, так и отрицательно.

AV реентерабельная тахикардия: Эти возвратные тахикардии могут иметь две формы. При атриовентрикулярной возвратной тахикардии (AVnRT) аберрантный путь обнаруживается полностью внутри AV-узла, тогда как при атриовентрикулярной возвратной тахикардии (AVRT) аберрантный путь обнаруживается за пределами AV-узла.AVnRT встречается чаще, чем AVRT. Как и при трепетании предсердий, не происходит увеличения частоты сердечных сокращений. Пациенты будут лежать на своей больничной койке с частотой пульса, скажем, 80 ударов в минуту, а затем внезапно она подскочит до 180, 200 или даже 240 ударов в минуту «почти за доли секунды», — сказал доктор Уолш.

Никакая другая тахикардия с узкими комплексами не достигает такой высокой частоты сердечных сокращений. При обеих этих возвратных тахикардиях зубцы p часто скрыты в комплексе QRS и их трудно увидеть. Отличить AVnRT от AVRT очень сложно, кроме как с помощью электрофизиологического исследования.

Ускоренная узловая тахикардия: Чаще всего это самая медленная из узких сложных тахикардий с частотой сердечных сокращений менее 120 ударов в минуту.

«В случае ускоренной узловой тахикардии думайте медленно, думайте« регулярно », часто думайте о частоте чуть более 100, обычно с зубцами p после QRS, которые инвертированы из-за ретроградной проводимости», — посоветовала она.

Она сообщила об отсутствии финансовых конфликтов интересов в отношении ее презентации.

Correction, 19.08.20: В более ранней версии этой статьи неправильно охарактеризован тип ритма, указанный в этом подзаголовке.

[адрес электронной почты защищен]

Нерегулярная узко-комплексная тахикардия

Cardiovasc J Afr. 2018 май-июнь; 29 (3): 195–198.

, PhD

Hoevelmann Julian, Институт Хаттера сердечно-сосудистых исследований в Африке, Университет Кейптауна, Южная Африка, и Медицинская школа Ганновера, Отделение кардиологии и ангиологии, Ганновер, Германия;

Hoevelmann Julian

Институт Хаттера сердечно-сосудистых исследований в Африке, Университет Кейптауна, Южная Африка, и Медицинская школа Ганновера, Отделение кардиологии и ангиологии, Ганновер, Германия

, MB ChB, MMed, FCP (SA)

Viljoen Charle Отделения кардиологии больницы Groote Schuur и Кейптаунского университета, Южная Африка;

Viljoen Charle

Отделение кардиологии, больница Groote Schuur и университет Кейптауна, Южная Африка

, MB ChB, FCP (SA), MPhil

Chin Ashley, отделение кардиологии, больница Groote Schuur и университет Кейптауна, Юг Африка;

Chin Ashley

Отделение кардиологии, больница Groote Schuur и университет Кейптауна, Южная Африка

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Резюме

Правильная дифференциация нерегулярной узко-сложной тахикардии имеет решающее значение для терапевтического лечения этих состояний. В этой статье мы представляем дифференциальный подход к диагностике и лечению нерегулярных тахикардий с узкими комплексами.

Ключевые слова: ЭКГ, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, мультифокальная предсердная тахикардия

54-летняя женщина с длительной гипертензией и недавним диагнозом фибрилляции предсердий обратилась в отделение неотложной помощи с двухдневной историей сердцебиения и сердечного ритма. легкое головокружение.Этому предшествовали несколько недель отека педали с прогрессирующим ухудшением одышки и непереносимости усилий. Клинически она была слегка обеспокоена периферическими отеками, частотой дыхания 24 вдоха в минуту и ​​артериальным давлением 129/84 мм рт. У нее был пульс низкого объема, который был нерегулярным, с частотой около 120 ударов в минуту. Давление в яремной вене не было повышено, но ее верхушечные сокращения были диффузными и минимально смещенными. При аускультации тоны сердца различной интенсивности, но без шумов.В основании ее груди были мягкие потрескивания.

Эхокардиография выявила недилатированный левый желудочек с признаками концентрической гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и нарушением функции левого желудочка (ЛЖ) [фракция выброса ЛЖ (ФВЛЖ) 40%]. Левое предсердие было расширено, и была умеренная митральная регургитация (MR). У нее было нормальное давление в легочной артерии и функция правого желудочка (ПЖ).

Ее ЭКГ () показала нерегулярную тахикардию с узкими комплексами. Наблюдалась очень быстрая, непрерывная и непостоянная активность предсердий.Был поднят вопрос, может ли эта ЭКГ соответствовать «течению» фибрилляции предсердий или трепетанию предсердий с вариабельной блокадой (). Тщательное исследование активности предсердий выявило незначительные вариации в скорости, амплитуде и морфологии. Кроме того, нет никакой закономерности в неравномерности интервалов RR. На основании этих данных был поставлен диагноз фибрилляция предсердий.

Рис. 1

ЭКГ в 12 отведениях с грубой мерцательной аритмией, которую легко принять за трепетание предсердий

Рис.2

Сравнение грубой фибрилляции предсердий (морфология фибриллярных волн не является регулярной и однородной) и трепетания предсердий (морфология волн трепетания регулярная и однородная).

Терапия сердечной недостаточности пациента была оптимизирована с помощью диуретиков. Первоначально ее лечили с помощью стратегии контроля частоты сердечных сокращений и пероральных антикоагулянтов в соответствии со стандартными международными рекомендациями. ^{1 , 2} Ее осмотрят в ритм-клинике для рассмотрения кардиоверсии и будущей стратегии контроля ритма с катетерной аблацией.

Причины нерегулярной тахикардии с узкими комплексами

Дифференциальный диагноз нерегулярной тахикардии с узкими комплексами включает фибрилляцию предсердий, трепетание предсердий с вариабельной атриовентрикулярной (АВ) блокадой и мультифокальную предсердную тахикардию. показаны отличительные электрокардиографические особенности.

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частой причиной нерегулярной тахикардии с узкими комплексами, от которой страдают около 33 миллионов человек во всем мире. ³ Пациенты старшего возраста подвержены повышенному риску развития ФП, а также пациенты с гипертонической, клапанной и ишемической болезнью сердца. ⁴ ФП может быть вызвана острой алкогольной интоксикацией, тиреотоксикозом, сепсисом или обезвоживанием. ⁵ Недавно было показано, что ФП связана с ожирением и синдромом обструктивного апноэ во сне. ^{6 — 8}

Таблица 1

Диагностический подход к нерегулярной узкосложной тахикардии

Мультифокальная предсердная тахикардия

При фибрилляции предсердий происходит хаотическое, асинхронное распространение предсердных импульсов с множественными вейвлетами, которые нерегулярно проходят через предсердия и достигают АВ-узла с нерегулярными интервалами, что вызывает нерегулярное проведение АВ-узлов.На ЭКГ () фибрилляция предсердий распознается по нерегулярному интервалу RR без паттерна для нерегулярности и отсутствию отчетливых зубцов P. Наблюдается очень быстрая, непрерывная, нерегулярная «хаотическая» активность (называемая фибрилляторными волнами). Они лучше всего видны в V1 и могут быть грубыми или мелкими. Фибриллярные волны могут достигать 400–600 в минуту. Однако желудочковый ритм может быть быстрым, нормальным или медленным, в зависимости от проводимости AV-узла. ⁹

Рис. 3

При фибрилляции предсердий хаотическая активность предсердий трансформируется в нерегулярные фибрилляторные волны.

Трепетание предсердий (AFL), вторая по частоте патологическая суправентрикулярная тахиаритмия, имеет много общих факторов риска с фибрилляцией предсердий. ¹⁰ В отличие от AF, AFL вызывается быстрой, непрерывной активностью предсердий вокруг фиксированного контура повторного входа, обычно против часовой стрелки в правом предсердии. Волны флаттера имеют зубчатый характер и лучше всего воспринимаются в стандартном отведении II и отведении V1 (). Иногда бывает трудно отличить трепетание предсердий с вариабельной блокадой от грубой фибрилляции предсердий.

Рис. 4

При трепетании предсердий с переменной блокадой схема повторного входа приводит к однородным волнам трепетания.

В отличие от ФП, волны трепетания являются регулярными и дискретными, однородными по морфологии (в соответствии с организованной схемой повторного входа) с фиксированной частотой предсердий обычно около 300 в минуту (может варьироваться от 240 до 360). Частота желудочков зависит от степени атриовентрикулярной блокады (например, частота QRS составляет приблизительно 150 при блоке 2: 1, приблизительно 100 при блоке 3: 1 и приблизительно 75 при блоке 4: 1).У пациентов с заболеванием атриовентрикулярных узлов или принимающих препараты, замедляющие атриовентрикулярную проводимость, желудочковая реакция на трепетание предсердий может быть нерегулярной, хотя и менее неустойчивой, чем при фибрилляции предсердий. ^{9 , 10}

Мультифокальная предсердная тахикардия (МАТ) — редкое заболевание, которое возникает у пациентов с запущенной болезнью легких или получающих лечение теофиллином. ¹¹ При мультифокальной предсердной тахикардии происходит случайное возбуждение различных предсердных эктопических очагов.MAT определяется как ритм с частотой предсердий> 100 ударов в минуту, по крайней мере, с тремя морфологически различными зубцами P (), нерегулярными интервалами P-P и изоэлектрической базовой линией между зубцами P (что отличает MAT от AF и AFL). ^{9 , 10}

Рис. 5

При трепетании предсердий с переменной блокадой схема повторного входа приводит к однородным волнам трепетания.

Правильное лечение зависит от правильного диагноза

Правильное различие между AF, AFL и MAT имеет первостепенное значение, поскольку эти три состояния требуют разных терапевтических подходов.

Для снижения риска тромбоэмболии пациентам с AF и AFL, у которых нет противопоказаний к применению антагонистов витамина K (VKA) или пероральных антикоагулянтов без витамина K (NOAC), следует предлагать соответствующие пероральные антикоагулянты. ² С другой стороны, пациентам с MAT не требуется антикоагулянт.

Неконтролируемая тахиаритмия из-за фибрилляции или трепетания предсердий может в долгосрочной перспективе привести к острой сердечной декомпенсации, а также к кардиомиопатии, вызванной тахикардией. ¹² Таким образом, контроль скорости является важной частью лечения AF и AFL. ¹³

При фибрилляции предсердий контроль ритма не превосходил контроль частоты сердечных сокращений в исследованиях AFFIRM и RACE. ^{14 , 15} Стратегии контроля ритма часто были связаны с лекарственной токсичностью антиаритмических препаратов и неспособностью поддерживать синусовый ритм при фибрилляции предсердий. Изоляция легочной вены (PVI) — еще одна стратегия контроля ритма, которая может не требовать дополнительных антиаритмических препаратов.Катетерная абляция (изоляция легочной вены) может улучшить систолическую функцию ЛЖ у пациентов с ФП и сниженной ФВ ЛЖ и может улучшить выживаемость. ¹⁶

При трепетании предсердий стратегия контроля ритма часто предпочтительнее стратегии контроля частоты сердечных сокращений. Радиочастотная абляция — это высокоэффективное лечение типичного трепетания предсердий, затрагивающего кавотрикуспидальный перешеек правого предсердия. По этим причинам контроль частоты трепетания предсердий обычно не является долгосрочным вариантом, особенно если у пациентов наблюдаются симптомы, если частота желудочков трудно контролировать (что не редкость) и если имеется ассоциированная кардиомиопатия, вызванная тахикардией. ¹⁷ Предыдущие исследования показали улучшение систолической функции ЛЖ после РЧА у пациентов с AFL и сниженной ФВЛЖ. ^{18 , 19}

MAT лечится путем лечения основного заболевания легких. ²⁰ Бета-блокаторы часто плохо переносятся этой группой населения.

Благодарности

Изображения, используемые для этой серии ЭКГ, взяты из приложения ECG APPtitude и используются с разрешения. Авторы благодарят профессора Роба Скотта Миллара за использованные в — примеры ЭКГ из библиотеки ЭКГ Роба Скотта Миллара в кардиологической клинике Groote Schuur.

Ссылки

1. Пониковски П., Вурс А.А., Анкер С.Д., Буэно Х., Клеланд Дж.Г.Ф., Coats AJS. и другие. Группа научной документации ESC. Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2016 г .: Рабочая группа Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. Разработано при особом участии Ассоциации сердечной недостаточности (HFA) ESC. Eur Heart J. 2016; 37: 2129–2200. [PubMed] [Google Scholar] 2.Кирххоф П., Бенусси С., Котеча Д., Альссон А., Атар Д., Касадей Б. и др. Рекомендации ESC по лечению фибрилляции предсердий, 2016 г., разработаны в сотрудничестве с EACTS. Eur Heart J. 2016; 37: 2893–2962. [PubMed] [Google Scholar] 3. Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, Singh D, Rienstra M, Benjamin EJ. и другие. Всемирная эпидемиология фибрилляции предсердий: исследование глобального бремени болезней, 2010 г. Тираж. 2014; 129: 837–847. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Шнабель Р. Б., Салливан Л. М., Леви Д., Пенцина М. Дж., Массаро Д. М., Д’Агостино Р. Б. старший.и другие. Разработка шкалы риска фибрилляции предсердий (Framingham Heart Study): когортное исследование на уровне сообщества. Ланцет. 2009; 373: 739–745. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Абед Х.С., Виттерт Г.А., Леонг Д.П. и другие. Влияние снижения веса и управления кардиометаболическими факторами риска на тяжесть и тяжесть симптомов у пациентов с фибрилляцией предсердий: рандомизированное клиническое исследование. J Am Med Assoc. 2013; 310: 2050–2060. [PubMed] [Google Scholar] 7. Патхак Р.К., Миддельдорп М.Э., Мередит М., Мехта А.Б., Махаджан Р., Вонг С.Х.и другие. Долгосрочный эффект целенаправленного контроля веса в когорте фибрилляции предсердий: долгосрочное последующее исследование (НАСЛЕДИЕ) J Am Coll Cardiol. 2015; 65: 2159–2169. [PubMed] [Google Scholar] 8. Vizzardi E, Sciatti E, Bonadei I, D’Aloia A, Curnis A, Metra M. Обструктивное апноэ во сне — гипопноэ и аритмии: новые обновления. J. Cardiovasc Med (Hagerstown) 2017; 18: 490–500. [PubMed] [Google Scholar] 9. Миллар RS. Атлас сердечного ритма ЭКГ. Кейптаун: Clinics Cardive, 2015 [Google Scholar] 10. Ссылка MS.Клиническая практика. Оценка и начальное лечение наджелудочковой тахикардии. N Engl J Med. 2012; 367: 1438–1448. [PubMed] [Google Scholar] 11. Шварц М., Родман Д., Ловенштейн С.Р. Распознавание и лечение мультифокальной предсердной тахикардии: критический обзор. J Emergency Med. 1994; 12: 353–360. [PubMed] [Google Scholar] 12. Гупта С., Фигередо В.М. Кардиомиопатия, опосредованная тахикардией: патофизиология, механизмы, клинические особенности и лечение. Int J Cardiol. 2014; 17: 40–46. [PubMed] [Google Scholar] 13.Дориан П. Контроль скорости фибрилляции предсердий. N Engl J Med. 2010; 362: 1439–1441. [PubMed] [Google Scholar] 14. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, Domanski MJ, Rosenberg Y, Schron EB. и другие. Последующее исследование фибрилляции предсердий для исследователей, занимающихся контролем ритма (AFFIRM). Сравнение контроля ЧСС и контроля ритма у пациентов с фибрилляцией предсердий. N Engl J Med. 2002; 347: 1825–1833. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ван Гельдер И.С., Хагенс В.Е., Боскер Н.А., Кингма Дж. Х., Камп О., Кингма Т. и др. для группы исследования «Контроль частоты сердечных сокращений по сравнению с электрической кардиоверсией при стойкой фибрилляции предсердий».Сравнение контроля ЧСС и контроля ритма у пациентов с повторяющейся стойкой фибрилляцией предсердий. N Engl J Med. 2002; 347: 1834–1840. [PubMed] [Google Scholar] 16. Марруш Н.Ф., Брахманн Дж., Андресен Д., Зибельс Дж., Боерсма Л., Йорданс Л. и др. Следователи CASTLE-AF. Катетерная абляция при фибрилляции предсердий с сердечной недостаточностью. N Engl J Med. 2018; 378: 417–427. [PubMed] [Google Scholar] 17. Spector P, Reynolds MR, Calkins H, Sondhi M, Xu Y, Martin A. Мета-анализ устранения трепетания предсердий и наджелудочковой тахикардии.Am J Cardiol. 2009. 104: 671–677. [PubMed] [Google Scholar] 18. Pizzale S, Lemery R, ​​Green MS, Gollob MH, Tang ASL, Birnie DH. Частота и предикторы кардиомиопатии, вызванной тахикардией, у пациентов со стойким трепетанием предсердий. Может J Cardiol. 2009. 25: 469–472. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Luchsinger JA, Steinberg JS. Разрешение кардиомиопатии после устранения трепетания предсердий. J Am Coll Cardiol. 1998. 32: 205–210. [PubMed] [Google Scholar] 20. Пейдж Р.Л., Джоглар Дж. А., Колдуэлл М. А., Калкинс Х., Конти Дж. Б., Дил Б. Дж..и другие. Председатель Комитета по рассмотрению доказательств. Руководство ACC / AHA / HRS по ведению взрослых пациентов с наджелудочковой тахикардией, 2015 г.: отчет Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по клиническим практическим рекомендациям и Общества сердечного ритма. Тираж. 2016; 133: e506–574. [PubMed] [Google Scholar]

Узко-комплексная тахикардия: Nursing2021

МЭРИ Энн Хьюз, 38 лет, приходит к вам в отделение неотложной помощи с жалобами на внезапное учащенное сердцебиение. Она бдительна и ориентирована, и, по ее словам, симптомы у нее проявились около часа назад, когда она выгуливала собаку.Хотя она отрицает боль в груди и затрудненное дыхание, она говорит, что у нее такое чувство, будто сердце бешено колотится. Кожа у нее теплая и сухая, но она кажется слегка бледной и слегка встревоженной.

Какая ситуация?

Вы проводите быструю и целенаправленную оценку физического состояния. Жизненные показатели мисс Хьюз: BP 130/80; дыхания, 20; и SpO ₂ , 96% на воздухе помещения. Пульс 160 и ровный, легкие чистые, сонных ушибов нет. Вы подключаете мисс Хьюз к кардиомонитору, который показывает тахикардию с узкими комплексами.Вы быстро вводите кислород через носовую канюлю со скоростью 2 литра в минуту, устанавливаете периферическое внутривенное вливание. линии, получите ЭКГ в 12 отведениях и вызовите рентген грудной клетки и лабораторные исследования, включая определение уровня электролитов сыворотки.

Тахикардия у мисс Хьюз, по-видимому, не является компенсирующей: у нее нет боли или лихорадки, а также нет признаков или симптомов инфекции или электролитных нарушений, которые могли бы вызвать ее тахикардию. Рентген грудной клетки ничем не примечателен. Что наиболее важно, она не испытывает серьезных признаков или симптомов, таких как гипотония, одышка или боль в груди, в результате учащенного пульса.

Ее проблемный анамнез показывает, что у г-жи Хьюз нет диабета, ишемической болезни сердца, заболевания щитовидной железы, а также сердечных аритмий или злоупотребления психоактивными веществами. Ее единственные лекарства — оральные контрацептивы и поливитамины, и в последнее время она не употребляла кофеин.

Какова ваша оценка?

ЭКГ показывает тахикардию с узкими комплексами, которая почти всегда наджелудочкового происхождения и характеризуется узким комплексом QRS на ЭКГ и быстрым желудочковым ответом, обычно между 140 и 220 ударами в минуту.Зубец P может быть скрыт в предыдущем зубце T и быть невидимым, или, если он присутствует, может выглядеть иначе, чем зубец P, который исходит из синусового узла. Интервал PR обычно невозможно измерить из-за высокой скорости, но если он присутствует, он может быть нормальным.

Что делать немедленно?

Поскольку состояние г-жи Хьюз стабильно, врач пытается избавиться от тахикардии, выполняя массаж правого каротидного синуса. Блуждающие маневры также могут помочь определить тип тахикардии за счет снижения частоты сердечных сокращений.

Если вагусные маневры не помогают устранить аритмию, предпочтительным препаратом является аденозин. Почти в 90% случаев тахикардии с узким комплексом аденозин восстанавливает синусовый ритм, замедляя проводимость через атриовентрикулярный (АВ) узел и прерывая пути возврата АВ-узлов. Аденозин эффективно устраняет наджелудочковую тахикардию (СВТ), вызванную повторным вхождением в атриовентрикулярный или синусовый узел.

Введите начальную дозу 6 мг быстрым внутривенным введением. болюс в течение 1–3 секунд в порту, ближайшем к втулке катетера, с последующим быстрым введением 20 мл болюса 0 без консервантов.9% раствор натрия хлорида. Скажите г-же Хьюз, что она может чувствовать покраснение, боль или стеснение в груди во время приема лекарства.

Если ритм не изменился в течение 1-2 минут, дайте 12 мг аденозина. Вторую дозу 12 мг можно ввести через 1-2 минуты после первой дозы 12 мг, если ритм все еще не изменился.

Аденозин может вызывать преходящую синусовую брадикардию, желудочковую эктопию или асистолию после прекращения СВТ.Препарат противопоказан при тахикардии, вызванной ядом или лекарствами, а также у пациентов, принимающих дипиридамол, и менее эффективен у пациентов, принимающих теофиллин.

Что делать дальше?

Тахикардия у мисс Хьюз изменилась после приема одной дозы аденозина, и в тот же день ее выписали домой. Ей назначат повторный прием к лечащему врачу и, возможно, проконсультируют с кардиологом.

Узкая комплексная тахикардия

.