Техника внутрисуставных инъекций в коленный сустав: Мастер-класс «Внутрисуставные инъекции. Техника выполнения»

ИНЪЕКЦИИ В СУСТАВЫ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ

 С каждым годом растет интерес к применению ультразвукового (УЗ) контроля при диагностических и терапевтических внутрисуставных инъекциях. УЗ позволяет непосредственно визуализировать мягкие ткани и границы костных структур, а также повышает показатель успешности внутрисуставных инъекций.

Резюме. С каждым годом растет интерес к применению ультразвукового (УЗ) контроля при диагностических и терапевтических внутрисуставных инъекциях. УЗ позволяет непосредственно визуализировать мягкие ткани и границы костных структур. УЗ контроль повышает показатель успешности внутрисуставных инъекций, а также позволяет избежать ятрогенных повреждений анатомических структур. УЗИ аппарат более доступный, мобильный, безопасный, и стоит дешевле, чем рентгеновский флюороскоп, или КТ сканер. Эти факторы делают УЗИ ценной альтернативой по сравнению с манипуляциями, проведенными «вслепую», под флюороскопом, или КТ контролем. Эта работа посвящается обоснованию проведения внутрисуставных инъекций в суставы верхних и нижних конечностей, объясняет и описывает разные методики инъекций под УЗ контролем.

ВВЕДЕНИЕ

С улучшениями датчиков и программ обработки изображений, УЗ становиться все более ценным инструментом для мышечно-скелетной диагностики и для контроля мышечно-скелетных вмешательств. УЗИ является подходящей альтернативой по сравнению с манипуляциями, проведенными «вслепую» или под флюороскопом/КТ контролем. Внутрисуставные инъекции, сделанные «вслепую», могут быть не точными, но точность можно значительно улучшить при помощи УЗ контроля. Главные преимущества внутрисуставных инъекций под УЗ контролем – это точность позиции иглы, и возможность контролировать введение инъекции контрастного вещества (КВ), или лекарственного препарата. При выполнении терапевтических инъекций (например, введение глюкокортикостероида) вышеуказанные преимущества могут улучшить клинический исход, и уменьшить местные осложнения.

Объем и разнообразие манипуляций под УЗ контролем с каждым годом увеличивается (аспирация накоплений жидкости, инъекции лекарственных препаратов, биопсии мягких тканей).

За последние годы опубликовано множество статей об интерпретации КТ/МРТ артрографии, и внутрисуставных инъекций отдельных суставов. Однако, относительно мало книг и статей описывали методику проведения внутрисуставных инъекций, особенно под УЗ контролем. Насколько нам известно, в литературе не существует обширных статей по всем суставам верхней и нижней конечностей, которые бы обхватили все методики внутрисуставных манипуляций.

Эта статья посвящается обоснованию проведения внутрисуставных инъекций в суставы верхних и нижних конечностей, объясняет и описывает разные методики инъекций под УЗ контролем.

2. ТЕХНИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 

Кривая обучаемости проведению манипуляций под УЗ контролем, может быть короче у опытных специалистов (т.е. с «набитой» рукой). УЗ контроль, в отличие от флюороскопического контроля, позволяет беспрерывно вести наблюдение во время проведения манипуляции.

Мы не видим потребности в использовании местной анестезии перед внутрисуставной инъекцией потому, что по нашему мнению, местная анестезия не нужна, если иглы 21 калибра или меньше (Таблица 1). Поскольку инъекции под УЗ контролем высокоточные и успешно проводятся с первого раза, это предотвращает необходимость репозиционированния иглы. При проведении артроцентеза, может понадобиться игла большого калибра из-за высокой вязкости аспирата. В таких случаях, показана местная анестезия.

Применение системы с фиксатором направляющим иглу не предпочтительно, поскольку он ограничивает свободу в позиционировании датчика во время манипуляции.

Множество датчиков с различными частотами доступны для использования при мышечно-скелетном УЗИ и для проведения внутрисуставных инъекций. Как правило, нужно выбрать датчик с самой большой частотой и проникновением в ткани. Для инъекций плеча, можно использовать линейный датчик 12-5 МГц (обычно применяется для диагностики) или конвексный датчик 8-5 МГц. Для бедра, используется абдоминальный конвексный датчик 5-1 МГц (для людей некрупного телосложения – конвексный датчик 9-4 МГц). Для мелких суставов (локоть, запястье, голеностопный сустав) используется линейный датчик 15-7 МГц (по типу «клюшки»), или  микроконвексный датчик 8-5 МГц. Преимуществом последних двух датчиков является их разрешение в сочетание с  небольшим размером, так как датчики большого размера могут помешать проведению манипуляции. Стерильность процедуры достигается путем дезинфекции датчика 70% спиртом и использованием стерильного геля.

Таблица 1

Технические аспекты

Для того, чтобы облегчить введение лекарственных препаратов или контрастного вещества, можно использовать соединительную трубку между иглой и шприцом (держать шприц и управлять им может ассистент). Таким образом, можно одновременно управлять датчиком и иглой. Для повышения безопасности во время манипуляции шприцом, необходимо использовать шприцы маленьких размеров, и выполнять манипуляцию двумя руками по возможности.

С помощью УЗИ, можно оценить большинство суставов на наличие жидкости, и при необходимости сделать аспирацию, перед тем как вводить КВ. Это можно легко сделать при помощи соединителя «тройник» и 2 шприцов. После введения иглы, жидкость можно аспирировать в один шприц, потом, после поворота клапана, КВ можно вводить с другого шприца. Как вариант, можно не вводить КВ, и перейти на Т2-взвешенный режим, при этом используя артрографические свойства синовиальной жидкости. Еще одно преимущество УЗ – его хорошая доступность, по отношению к динамике КВ, взаимосвязи между визуализацией внутрисуставных структур и затраченного время между внутрисуставной инъекцией с КВ и магнитно-резонансной томографии. В нашем учреждении после выполнения инъекции пациент идет без задержек прямо в кабинет МРТ. В практике, это очень эффективно, и реализуется легче по сравнению с рентгенологическим кабинетом, у которого строгий, менее гибкий график. Такой подход гарантирует, что оптимальное количество КВ будет в суставе при проведении МР-артрограммы.

3. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ОГРАНИЧЕНИЯ 

При проведении обычной инъекции, «вслепую», существует риск случайного повреждения соседних структур иглой или введенным препаратом, что может привести к серьёзным осложнениям. Однако, с УЗ контролем, легко определить и избежать скоплений жидкости, таких как синовиальные сумки (bursae), которые могут быть инфицированы. При случайном проникновении в них иглой, можно (потенциально) занести инфекцию в сустав, что в результате приведет к (бактериальному) артриту. Также, необходимо избегать проколов через инфицированные участки кожи по тем же причинам.

Ограничением касательно УЗ контроля, есть наличие остеофитов и экзостозов, которые мешают четко визуализировать цель.

До того как проводить манипуляцию, конечно же, необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний к МРТ. Также, нужно собрать данные аллергологического анамнеза.

4. СУСТАВЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 

4.1. Плечо

4.1.1. Плечевой сустав

Инъекции в плечевой сустав под УЗ контролем более предпочтительны, чем под флюороскопическим контролем потому, что они занимают меньше времени, более успешные с первой попытки, вызывают меньше дискомфорта для пациентов, и устраняют потребность использования радиации и йодного контраста. Наиболее часто используемые доступы для инъекций в плечевой сустав: передний и задний. Сторонники заднего доступа утверждают, что большинство поражений находятся с передней стороны, а передняя экстравазация КВ может уменьшить диагностическую эффективность. Однако, экстравазация обычно минимальная и не препятствует диагностической интерпретации.

4.1.1.1.  Передний доступ

При переднем доступе, пациент лежит на спине с вытянутой рукой (внешняяротация) (Рис. 1). Также, некоторые предпочитают вариант, когда пациент сидит лицом к радиологу. При таком варианте, пациент может сдвинуться или двигать рукой при дискомфорте, также может произойти вазовагальный коллапс (обморок) во время процедуры. Датчик располагают вентрально, параллельно продольной оси подлопаточного сухожилья. Следует ориентироваться по медальному контуру головки плечевой кости и медиальнее клювовидного отростка (Рис. 1с).

Игла 50 мм, 22 калибра подсоединяется к шприцу с КВ, который держит ассистент, и при правильной позиции иглы, он вводит 15-20 мл КВ. По технике проведения описанной Valls, иглу продвигают перпендикулярно до медиального края головки плечевой кости, проникая через  подлопаточное сухожилие. Если игла попадает в хрящ головки плечевой кости, нужно оттянуть иглу на 1 или 2 мм, и ввести ее под углом 15° тангенциально головке в сустав с заточкой иглы отверстием к суставу (Рис. 1с-е). Сопротивление не должно ощущаться и КВ должно свободно вводиться в сустав, и при наличии, в подлопаточный карман. Если у пациента неправильный контур головки плечевой кости в нейтральной позиции, необходимо сделать ротацию внутрь или внешнюю ротацию (эндоротация или экзоротация) плечевой кости так, чтобы головка плечевой кости имела гладкий контур для доступа иглы.

4.1.1.2. Доступ через отверстие Вейтбрехта (rotator interval)   

Вариант переднего доступа это пункция плечевого сустава в направлении отверстия Вейтбрехта. Положение пациента не отличается от положения при переднем доступе. В таком положении, длинная головка сухожилия двуглавой мышцы плеча отодвинута латеральнее, оставляя отверстие Вейтбрехта открытым для укола. Иглу вводят непосредственно над подлопаточным сухожилием через отверстие Вейтбрехта, параллельно аксиально ориентированному датчику, используя головку плечевой кости и клювовидный отросток как анатомические ориентиры. Вводится игла, пока не ощущается перфорация суставной капсулы.

Рис. 1. Инъекция в плечевой сустав под УЗ контролем, передний доступ. (а) Положение пациента – лежа на спине с внешней ротацией руки. (b) Процедура инъекции. Серая линия обозначает длинную ось датчика. (c) УЗИ изображает иглу in situ. (d) Соответствующий срез на трупе показывает траекторию иглы (белая линия) с латеральной стороны на медиальную, на уровне клювовидного отростка (С), через подлопаточное сухожилие (SSC) в плечевой сустав. Острие иглы находится внутри сустава под подлопаточным сухожилием и суставной губой плечевого сустава (L) и прилегает к головке плечевой кости (H). Суставная поверхность лопатки (G). (е) Схематическое изображение иглы в передней части плечевого сустава.

4.1.1.3. Задний доступ

Несколько авторов описывали задний доступ. Пациент либо лежит на боку на противоположном плече, или сидит спиной к радиологу с расположением ипсилатеральной руки на противоположном плече. Игла вводится в направлении с латеральной на медиальную сторону, параллельно длинной оси датчика, дальше ее вводят под УЗ контролем в сустав между головкой плечевой кости и задней суставной губой плечевого сустава (Рис. 2).

4.1.2.  Подакромиально-поддельтовидная синовиальная сумка

Подакромиально-поддельтовидная синовиальная сумка являет собой полость, выстланную синовиальной оболочкой, которая не содержит или содержит минимальное количество жидкости. Синовиальная сумка состоит из двух листков. Внешние и внутренние листки соединены с фасцией дельтовидной мышцы и ротаторной манжетой плеча, соответственно. Листки синовиальной сумки скользят друг по другу, таким образом, обеспечивая оптимальный объем движения плеча.

Подакромиальные инъекции лекарственных препаратов (глюкокортикостероидов) «вслепую»  в подакромиальну-поддельтовидную синовиальную сумку – часто выполняемая терапевтами и хирургами-ортопедами манипуляция. Чаще всего используют задний латеральный доступ. При такой методике используют внешние анатомические ориентиры. Частота неудачных инъекций в подакромиальную синовиальную сумку колеблется от 12,5% до 71%.

Рис. 2. Инъекция в плечевой сустав под УЗ контролем (задний доступ). (а) УЗИ правого плеча, траектория иглы (стрелки) в направлении с латеральной стороны на медиальную. Игла вставляется на уровне середины головки плечевой кости (Н).  Игла внутри сустава, с кончиком под подостным сухожилием (ISP), задней губой плечевой кости (L), проходит возле гиалинового хряща (звездочки) головки плечевой кости. Суставная поверхность лопатки (G). Соответствующий срез на трупе показывает оптимальную траекторию иглы (белая линия). (с) УЗИ после введения 15 мл гадотерат меглюмина (Artirem) (звездочка). Правильную внутрисуставную позицию иглы (стрелки) можно визуализировать в реальном времени, также можно подтвердить форму задней губы плечевой кости в виде «запятой» (острия стрел), которая приподнимается жидкостью введенной в сустав (звездочка).

Инъекция под УЗ контролем производится без вспомогательных инструментов. Пациент находится в положении лежа на спине, или сидя лицом к радиологу, с гиперэкстензией руки с ротацией внутрь (эндоротация) (вид – длинная ось надостной мышцы). Игла 50мм с 21-23 калибром вводится параллельно датчику в косом направлении от передней стороны плеча. Иглу вводят под УЗ контролем в реальном времени до тех пор, пока она не входит в синовиальную сумку (Рис. 3а). Для того, чтобы лучше визуализировать кончик иглы, она вводится отверстием острия к датчику. Ротация острия иглы на 180° в сторону ротаторной манжеты плеча после введение в синовиальную сумку обеспечивает интрасиновиальную инъекцию (Рис. 3b). Позиция кончика иглы также подтверждается наличием боли при касании синовиальной сумки.

Рис. 3. Инъекция под УЗ контролем в подакромиально-поддельтовидную синовиальную сумку. (а) УЗИ изображение – вид длинной оси надостного сухожилия (SSP). Игла (стрелки) вводится под УЗ контролем в реальном времени в подакромиально-поддельтовидную синовиальную сумку (между стрелками). D – дельтовидная мышца; Н – головка плечевой кости. (b) Дилатация подакромиально-поддельтовидной синовиальной сумки (стрелки) после инъекции 5 мл жидкости.

4.1.3. Акромиально-ключичный сустав

Акромиально-ключичный сустав (АКС) – это диартроз (сустав синовиальный), который соединяет акромион с дистальным концом ключицы, окружен связками и капсулой. Фиброзно-хрящевой диск, мениск, находится между инконгруэнтными поверхностями ключицы и акромиона.

Инъекции в АКС «вслепую» часто неудачные (до 43%). Sabeti-Aschraf et al. и Peck et al. показали, что возможно делать инъекции в АКС под УЗ контролем с высокой точностью, и они считаются лучшими, чем под пальпаторным контролем.

Пациенты находятся в положении лежа на спине или сидя с больной рукой, приведенной к телу. Линейный высокочастотный датчик ставится вертикально на кожу, по длинной оси ключицы, над верхним краем АКС.

УЗ изображения представляют АКС как гипоэхогенный промежуток треугольной формы между акромионом и дистальным концом ключицы.

Игла длинной 30 мм, калибром 23-25, вводится по короткой оси датчика, между кожей и датчиком, перемещается от верхнего и переднего доступа в АКС и направляется книзу. После инъекции максимального объёма (6 мл), внутрисуставная локализация жидкости подтверждалась значительным расширением суставной щели.

4.1.4. Грудино-ключичный сустав

Грудино-ключичный сустав (ГрКС) – седлообразный диартроз (синовиальный сустав) в котором медиальный конец ключицы соединяется с углублением, образованным верхнелатеральной стороной рукоятки грудины и медиальной стороны хряща первого ребра. Суставные поверхности разделены плотным фиброзно-хрящевым диском, который делит сустав на две синовиальные полости. Фиброзная капсула окружает сустав, и содержит переднюю и заднюю грудино-ключичные связки, которые смежные с диском и межключичным суставом.

Инъекции в ГрКС «вслепую» – очень сложная манипуляция, даже для опытного врача. Введение метилового синего в ГрКС не удачное в 22% случаев. Вероятность успешной манипуляции опытным врачом (82%) немного выше, чем начинающим (74%). Инъекции в ГрКС могут быть проведены успешно под УЗ контролем, даже с небольшими количествами внутрисуставной жидкости Чтобы сделать УЗИ, датчик помещается параллельно длинной оси медиального конца ключицы. Гипоэхогенный ГрКС легко идентифицировать между поверхностями медиального конца ключицы и грудины, а укол лучше всего делать по короткой оси датчика.

4.2. Локоть

Локтевой сустав – это шарнирный сустав с тремя сочленениями: плечелоктевым, плечелучевым, проксимальным лучелоктевым. Все суставные поверхности покрытые общей синовиальной мембраной.

В локтевой сустав часто выполняются диагностические и терапевтические инъекции. Однако, треть инъекций под пальпаторным контролем неточная. С УЗ контролем можно значительно улучшить точность внутрисуставных инъекций. Точные инъекции глюкокортикостероидов приводит к улучшению функциональности сустава. Однако, на сегодняшний день, в литературе не существует стандартизированной техники проведения инъекций в локтевой сустав.

При проведении инъекции, пациент лежит на спине с приподнятой на подушке рукой согнутой под углом 90°. Суставная полость между головкой лучевой кости и головкой мыщелка плечевой кости легко пальпируется. Производится пронация руки или поворот на 90° с отведением большого пальца вверх (Рис. 4а), чтобы максимально открыть сустав для доступа. Датчик ставится над суставом для визуализации суставной полости (Рис. 4с). Игла (калибр 22, 30 мм) вводится под краниокаудальным углом на дорсолатеральной стороне сустава в сторону суставной полости (суставная поверхность лучевой кости). При попадании в сустав, и как только ощущается хрящ головки лучевой кости, иглу слегка оттягивают, для того  чтобы убедится, что острие иглы не упирается в хрящ, и обращено отверстием к суставу. Вводят от 5 до 8 мл контрастного вещества. Во время манипуляции не должно ощущаться сопротивление.

Рис. 4. Инъекция в локтевой сустав под УЗ контролем. (а) Локоть согнутый, и опирается об подушку, производится пронация кисти, или как показано на рисунке, отведение большого пальца вверх. (b) Изображение процедуры, серая линия на датчике обозначает длинную ось. (с) УЗИ показывает иглу (стрелки) и кончик иглы (острие стрелы) в суставе. (R) – головка лучевой кости; (C) – головка плечевой кости. (d) Схематический рисунок иглы в плечелучевом суставе.

4.3. Запястье и кисть

В области запястья и кисти могут быть различные травмы и воспалительные процессы. Внутрисуставные инъекции запястья и кисти являются важными диагностическими и терапевтическими процедурами.

Нормальная анатомическая структура запястья состоит из трех отделов: лучезапястного сустава, дистального лучелоктевого сустава  и межзапястных, среднезапястных, запястно-пястных, межфаланговых суставов. Эти отделы обычно не взаимодействуют ни друг с другом, ни с сухожильными влагалищами сгибателей и разгибателей. Лучезапястный сустав разделяется от дистального лучелоктевого сустава треугольным фиброзно-хрящевым комплексом (TriangularFibrocartilageComplex– TFCC). Межзапястные суставы разделяются от лучезапястного суставными поверхностями и межкостными связками.

Затруднением, которое встречается при МР-артрографии запястья, является небольшой суставный объем, что ограничивает возможность введения достаточного количества йодсодержащего и гадолиний-содержащего КВ, для подтверждения внутрисуставной позиции, что необходимо под флюороскопическим контролем. В связи с чем, эти два типа КВ смешивают (не по прямому назначению).

Использование УЗ контроля для инъекций и биопсии запястных суставов поддерживается несколькими авторами.

Специфические показания к проведению инъекций в запястные суставы и кисть под УЗ контролем включают: синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром), Болезнь де Кервена, синовиальные кисты (гигромы), и тендосиновиит сгибателя пальца (симптом пальца на курке).

4.3.1. Лучезапястный сустав

Lohmanetal. описали методику инъекций в лучезапястный сустав с дорсальным доступом. Пациент лежит на спине с запястьем согнутой на губке под углом 45° (Рис. 5а) или на свернутом полотенце (Рис. 5b). В некоторых случаях, необходимо держать руку в положении локтевой девиации, чтобы достаточно открыть суставную полость (Рис. 5b). Расстояние между лучевой и ладьевидной костями можно идентифицировать на УЗИ (Рис. 5c и d).

Рис. 5. Инъекция в сустав запястья под УЗ контролем. (а) Запястье в согнутом положении на губке 45°. (b) Иногда локтевая девиация помогает открыть суставную полость. (с) Изображение процедуры. Запястье в  согнутом положении на свернутом полотенце. Серая линия на датчике обозначает длинную ось. (d) УЗИ снимок иглы, входящей в лучезапястный сустав, между дистальным концом лучевой кости (R) и ладьевидной костью запястья (S). (е) Схематическое изображение иглы в дорзальной части лучезапястного сустава.

Игла с калибром 23-25 и длинной 30 мм вводится под УЗ контролем в сустав в направлении суставной поверхности лучевой кости пока не ощущается контакт с лучевой костью (Рис. 5d). После того как мы убедимся, что кончик иглы не воткнулся в хрящ лучевой кости, вводим 2-4 мл КВ внутрисуставно. Кончик иглы должен быть обращен отверстием к суставной полости, и на экране должно быть видно как КВ вливается в сустав.

Недавно, Medverdetal. описали альтернативный латеральный доступ, для проведения лучезапястных внутрисуставных инъекций.

4.3.2. Дистальный лучелоктевой сустав (DRUJ)

Bucketal. показали, что практически весь сустав доступен для УЗ. Это позволяет делать внутрисуставные инъекции под УЗ контролем. Линейный датчик располагается аксиально с дорзальной стороны над дистальным концом лучевой и локтевой костей. По короткой оси датчика, вводится игла (калибр 23-25, длинна 30 мм) в проксимально-дистальном направлении. В общем, вводят 0,5-1 мл, в зависимости от давления во время инъекции.

4.3.3. Межзапястные, среднезапястный, запястно-пястные, межфаланговые суставы

Врачи и специалисты регулярно выполняют внутрисуставные манипуляции мелких суставов кисти и пальцев для того, чтобы облегчить воспалительные процессы, аспирировать суставный выпот, или ввести лекарственные препараты. Однако, в литературе, частота неудачных манипуляций и периартикулярных инъекций достаточна высокая (в общем – 23%, специалист – 15%, клинический ординатор – 32%), особенно в суставы мизинца и дистальные межфаланговые суставы. Непреднамеренные периартикулярные инъекции лекарственных препаратов, более того, могут привести к повреждению окружающих тканей, и в некоторых случаях, к серьезным осложнениям.

Некоторые авторы показали, что в мелких суставах можно безопасно, и точно позиционировать иглу, используя УЗ контроль. Для манипуляций применяют дорзальный доступ с иглой 23-25 калибра. Несмотря на то, что высокочастотные линейные датчики 18-12 МГц часто используют для сканирования поверхностных тканей кисти и запястья, кардио-датчик небольшого размера может обеспечить лучший доступ к мелким периферическим суставам.

Обычно, 0,5-1 мл КВ вводится после подтверждения правильного положения и траектории иглы.

5. СУСТАВЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

5.1. Крестцово-подвздошный сустав 

Крестцово-подвздошный (КП) сустав, согласно классификации, относится к парным, синовиальным суставам с ушкообразными суставными поверхностями. На самом деле, только передняя треть сочленения между подвздошной костью и крестцом является истинным синовиальным суставом; остальная часть соединения состоит из связочного аппарата. Его суставные поверхности покрыты гиалиновым и фиброзным хрящами.

Этот сустав часто становиться причиной сильных болей в нижней части спины (причина – сакроилеит). Кроме других терапевтических вариантов, лечение обычно проводят путем введения глюкокортикостероидов (ГКС) внутрисуставно. Диагностические манипуляции и блокады часто проводят для дифференциации причины боли в пояснице (15-25% вызываются воспалением в области крестцово-подвздошного сустава).

Инъекции в крестцово-подвздошный сустав «вслепую» могут быть сложными из-за анатомии этого сустава. Rosenbergetal. продемонстрировали вероятность успешной внутрисуставной инъекции «вслепую» всего лишь  в 22% случаев, в то время как манипуляции под УЗ контролем дают намного лучший результат.  Pekkafahlietal. и Klauseretal. показали вероятность успеха 93,5% и 100%, соответственно. Если изменения сустава не позволяют напрямую визуализировать дорзальную суставную полость нижнего уровня, к которому легче получить доступ, верхний уровень может служить подходящим вариантом.

Датчик настраивают до необходимой частоты для глубокого проникновения. Используется игла с 21 калибром и длиной 8 см.

5.1.1. Инъекции в верхний уровень КП сустава

Аксиально ориентированный датчик перемещается с уровня пятого поясничного позвонка в каудальном направлении, проходя по дорзальной поверхности крестца с медианным и латеральным крестцовыми гребнями, ягодичную поверхность подвздошной кости,  и первое заднее крестцовое отверстие.

Игла вводится по короткой оси датчика в гипоэхогенную щель, которая находится между поверхностью крестца и контуром подвздошной кости. Траектория иглы выбирается по ориентации гипоэхогенной щели КП сустава (кранио-медиально по латеральной ориентации, и каудально по более вертикальной ориентации).

5.1.2. Инъекции в нижний уровень КП сустава

От верхнего уровня, датчик перемещается ниже по медианному и латеральному крестцовым гребням, по дорзальной поверхности крестца и ягодичной поверхности подвздошной кости, до визуализации второго  заднего крестцового отверстия. Как и при нижнем уровне, игла вводится в гипоэхогенную щель между крестцом и подвздошной костью.

5.2. Тазобедренный сустав 

Тазобедренный сустав – это шаровидный, многоосный сустав. Показаниями к КТ или МР артрографии могут быть: повреждение или травмы вертлюжной губы, свободные суставные тела и оценка суставного хряща. Также, в этот сустав часто выполняются инъекции лекарственных препаратов (ГКС и/или местный анестетик). Инъекции лекарственных препаратов или КВ в тазобедренный сустав очень сложные из-за глубокого месторасположения и окружения его нейроваскулярными структурами. Поэтому,  рекомендуется использование УЗ контроля для предотвращения осложнений, а также для проверки правильного введения КВ или лекарственного препарата. Для этого часто применяют флюороскопический контроль, но при этом не визуализируются мягкие ткани, в отличие от УЗИ. Sofkaetal. сообщили, что среди проведенной ими большой серии инъекций в тазобедренный сустав под УЗ контролем, не встречались случайные проколы бедренных сосудов или нервов.

Пациент лежит на спине, с оголенной паховой зоной (Рис. 6а). Нога держится в незначительной эндоротации и отводится. Таким образом, уменьшается натяжение суставной капсулы, а также с предназначенного пути иглы отодвигается подвздошно-поясничное сухожилие и синовиальная сумка. Если есть такая необходимость, нужно побрить паховую область и, конечно же, дезинфицировать. Для этой процедуры, предпочтительно использовать конвексный датчик 5-3,5 МГц, который сможет проникнуть до желаемой глубины. Обычно используют иглу 21 калибра с длиной 9 см для взрослого человека среднего телосложения. Для взрослых мелкого телосложения и детей можно использовать иглу 23 калибра и длиной 5 см. Если пациент желает, можно провести местную анестезию  перед основной инъекцией, но это ограничивает количество введённого КВ и усложняет процесс проведения процедуры. Smithetal. упомянули, что игла может неумышленно выйти из сустава после введения анестетика во время переключения другого шприца с КВ. Это можно предотвратить использованием соединителя «тройник» между двумя шприцами (один с анестетиком, другой с КВ). Кроме того, анестезия бедренного нерва тяжелая процедура для пациентов и врачей. Большинство пациентов, в нашем опыте, выбирают инъекцию КВ без анестезии, так как она занимает меньше времени. Эта процедура хорошо переносится пациентами через отсутствие чрезмерной боли. Таким образом, среднее необходимое время для процедуры, еще меньше, чем описано Smithetal. (47-187 с).

Инъекции в тазобедренный сустав «вслепую» относительно неточные. Даже при аккуратном проведении, достигается точность 67%. УЗ контроль дает возможность проводить безопасные, высокоточные инъекции. В исследовательских работах Smithetal., описали точность 97%, а Atchiaetal. показали, что начинающий врач, после короткого периода обучения, может успешно выполнять инъекции с точностью 96%.

Мы предпочитаем передний доступ без использования фиксатора направляющего иглу, но в литературе описаны другие доступы для флюороскопического контроля, которые при желании могут использоваться для УЗ контроля. Датчик располагается слегка сагиттально, косо, параллельно шейки бедра (Рис. 6а). Мы сначала осматриваем переднюю суставную впадину шейки бедра на наличие жидкости.

Игла продвигается под каудо-краниальным углом по длинной оси датчика, он направляется к передней впадине около соединения шейки бедра  с головкой бедренной кости (Рис. 6b и c). Острие иглы должно быть расположено срезом  к суставу. Когда игла контактирует с переходом головки в шейку бедренной кости, она оттягивается и если на экране видно, что она находится в капсуле, вводится 10-15 мл КВ (или лекарственного препарата). Для подтверждения правильного введения смотрим на переднюю впадину, которая расширяется при успешной инъекции.

Рис. 6. Инъекция в тазобедренный сустав. (а) Изображение процедуры на правом тазобедренном суставе, используя «абдоминальный» датчик. Серая линия на датчике обозначает длинную ось. (b) УЗИ снимок показывает иглу (стрелка) и введенное КВ (*) в капсулярной впадине тазобедренного сустава. FH – головка бедренной кости; FN – шейка бедренной кости. (с) Схематическое изображение иглы в капсуле тазобедренного сустава.

5.3. Коленный сустав.

Коленный сустав – это двухосный,  блоковидный синовиальный сустав. Пателлофеморальный по форме относится к плоским суставам.

Показания к КТ или МР артрографии коленного сустава: постоперационный осмотр мениска, свободные суставные тела, оценка стабильности остеохондральных поражений, и суставного хряща.

Imetal. показали, что внутрисуставные инъекции через медиальную пателлярную часть коленного сустава имели значительно (р=. 01) высшую вероятность успешности (95,6%), чем инъекции «вслепую» (77,3%).

В работе Esenyeletal. [8] исследовались на трупе четыре доступа для инъекций в коленный сустав. К четырем доступам относились: переднелатеральный (ПЛ), переднемедиальный (ПМ), медиальный среднепателлярный (МСП) и латеральный среднепателлярный (ЛСП). В их исследовании вероятность успешности была выше (85%) при использовании ПЛ доступа, а самая низкая при ЛСП (76%) и МСП (56%) доступах. Однако, Jacksonetal. сообщили о точности 93% для ЛСП доступа. При ЛСП доступе, для достижения внутрисуставной полости, игла проходит через меньше количество мягких тканей.

До инъекции в коленный сустав, делают УЗИ (с линейным датчиком 12 МГц), для проверки наличия избыточной суставной жидкости. Для манипуляций на этом суставе мы не используем УЗ контроль, но применяем стандартную методику «вслепую», и вводим иглу (21 калибра, 50 мм) ретропателлярно используя латеральный среднепателлярный доступ (Рис. 7а), смещая надколенник в сторону свободной рукой. Игла вводится в горизонтальном положении, и направляется за центр надколенника до контакта с латеральной надколенковой поверхностью или латеральным бедренным мыщелком (Рис. 7b). Вводится 40 мл КВ. Расстояние от кожи до бедренного мыщелка в среднем от 4,5 до 5,5 см. При выполнении инъекции не должно быть сопротивления, и пациент не должен ощущать боль (Jacksonetal.). Если пациент испытывает боль, по всей вероятности, вы не попали внутрь сустава. Делать инъекции пациентам с избыточной массой тела проблематично, так как анатомические ориентиры не четкие. Перед КТ или МРТ можно наложить тугую повязку над надколенником, чтобы выгнать КВ из супрапателлярного углубления в суставную полость.

Рис. 7. Инъекция в правый коленный сустав. (а) Изображение процедуры. Надколенник смещается в латеральную сторону, игла вводится с среднелатеральной стороны направляясь в центр надколенника (левый указательный палец). (b) Схематическое изображение иглы в латеральной части пателлофеморального сустава.

При специфических показаниях, инъекции также выполняются в межберцовый сустав и влагалище надколенникового сухожилия.

5.4 Голеностопный сустав и стопа

5.4.1. Большеберцово-таранная часть голеностопного сустава

Голеностопный сустав – это блоковидный синовиальный сустав между  нижней суставной поверхностью большеберцовой кости и соответствующей поверхностью таранной кости.

Существуют различные показания к диагностическим и терапевтическим инъекциям. КТ или МР артрография может использоваться для диагностики связочных, остеохондральных, хондральных повреждений, для оценки свободных суставных тел, или стабильности остеохондральных поражений.

Точность инъекций в большеберцово-таранную часть голеностопного сустава составляет 100% (77,5-85% для инъекций «вслепую»).

При проведении инъекции в голеностопный сустав (большеберцово-таранная часть), пациент лежит на спине,  нога в положении подошвенного сгибания (Рис. 8). Находим подходящее место для инъекции на медиальной стороне большеберцово-таранной части сустава, одновременно, проверяя на наличие избыточной суставной жидкости. Мы используем микроконвексный датчик 8 МГц, но возможно некоторые будут предпочитать линейный датчик 18-12 МГц. Длинная ось датчика держится в сагиттальной плоскости (Рис. 8а). Игла, обычно 22 калибра, длинной 30 мм, вводится по длинной оси датчика с внутренней стороны передней суставной полости, медиальнее передней малоберцовой связки, сторонясь сосудов. Необходимо определить суставную поверхность таранной кости, и переднюю губу малоберцовой кости. Игла вводится в сустав под каудо-краниальным углом, под вентральной губой дистального конца малоберцовой кости и направляется к суставной поверхности малоберцовой кости. Убеждаемся, что игла не упирается в хрящ и острие иглы смотрит отверстием к суставу. Вводим 8-10 мл КВ, и на экране видим, как расширяется передняя капсула. Не должны ощущаться сопротивление введению КВ при инъекции или боль.

Рис. 8. Инъекция в голеностопный сустав под УЗ контролем. (а) Нога в положении подошвенного сгибания. Изображение процедуры. Длинная ось датчика обозначена серой линией сбоку(сагиттальная плоскость). (b) УЗИ снимок показывает иглу (стрелка), кончик иглы (острие стрелы) и введеное КВ (*) в большеберцово-таранной части голеностопного сустава. (с) Схематическое изображение траектории и позиции иглы в передней большеберцово-таранной части голеностопного сустава.      

5.4.2. Задний подтаранный сустав 

Задний подтаранный сустав состоит из трех суставных поверхностей: широкой задней поверхности (основная суставная поверхность), средней суставной поверхности (опора таранной кости – sustentaculumtali), которая сочленяется с медиальным отростком таранной кости, и передней суставной поверхности.

Рис. 9. Схематическое изображение в коронарной плоскости правой пазухи предплюсны. (1) медиальной таранно-пяточная связка; (2) межкостная таранно-пяточная связка; (3) медиальные, (4) промежуточные и (5) латеральные корешки нижнего держателя сухожилий разгибателей.

Подтаранная артрография осуществляется через переднелатеральный, заднелатеральный или заднемедиальный доступ. От двух до четырех миллилитров КВ вводится в задний подтаранный сустав.

Вероятность точности инъекций в подтаранный сустав составляет 83% а для инъекций «вслепую» 58%. Smithetal. и Henningetal. показали точность 100% при трех разных методиках проведения инъекций под УЗ контролем в задний подтаранный сустав, используя переднелатеральный, заднелатеральный, заднемедиальный доступы, соответственно.

5.4.3. Пазуха предплюсны

Пазуха предплюсны – это конусовидная полость, которая протягивается в заднемедиальном-переднелатеральном направлении. Она находится в латеральной стороне стопы между шейкой таранной кости и передневерхней поверхностью пяточной кости. Пазуха продолжается медиальнее, как канал предплюсны, который являет  собой лейковидную полость между таранной и пяточной костями. Он содержит жировую клетчатку, артериальный анастомоз, капсулы суставов, нервные окончания, и пять связочных структур: медиальные, промежуточные и латеральные корешки нижнего держателя сухожилий мышц разгибателей; медиальную таранно-пяточную и межкостную таранно-пяточную связки (Рис. 9).

Травмирование этой область может стать причиной болей в стопе при синдроме пазухи предплюсны. Первый шаг в лечении – это введение в  пазуху раствор Депо-медрола с местным анестетиком (лидокаин). Это может оказаться сложной процедурой для хирурга, если инъекция будет проводится «вслепую», но достаточно легкой и точной при помощи УЗ контроля.

В работе Wisniewskietal., показали точность введения 90%, используя УЗ контроль, против 35% – без вспомогательного контроля.

Пазуху предплюсны можно с легкостью визуализировать при помощи УЗ. Пациент ставит больную ногу (медиальной поверхностью) на стол,  латеральной стороной к потолку (Рис. 10а). Датчик ставится в коронально-косой плоскости по отношению к стопе (Рис. 10а). Пазуха предплюсны определяется как треугольная полость между передним отростком пяточной и шейкой таранной костей. В зависимости от степени воспаления, может наблюдаться гиперемия этой полости, и расширение сосудов, которые желательно миновать. Это достаточно легко сделать с помощью цветного Допплеровского картирования (Рис. 10b).

Рис. 10. Инъекция в пазуху правой предплюсны под УЗ контролем (латеральный доступ). (а) Датчик ставится в коронально-косой плоскости. Игла вводится по длинной оси датчика. (b) При этом можно наблюдать усиленную васкуляризацию из-за воспаления. (с) Видно кончик иглы (острие стрелы) в конусовидной пазухе предплюсны, которая граничит с таранной костью (Т) и пяточной костью (С). (d) Схематическое изображение иглы в пазухе предплюсны.

Игла (обычно 22 калибра, 30 мм) может вводиться в полость по короткой или длинной оси датчика (Рис. 10с). В зависимости от гидростатического давления в этой полости, может ощущаться сопротивление к введению вещества, как последствие воспалительного процесса. Можно вводить объем жидкости до 3 мл.

5.4.4.  Поперечный сустав предплюсны, предплюсно-плюсневые, межфаланговые суставы

Диагностические и терапевтические инъекции в суставы стопы и голеностопный сустав часто выполняются врачами и специалистами, для аспирации суставного выпота, или введения КВ/лекарственного препарата.

Несколько авторов показали, что введение иглы в поперечный сустав предплюсны, предплюсно-плюсневые, межфаланговые суставы можно сделать безопасно и точно с помощью УЗ контроля. Предпочтительно использовать иглу с калибром 23-25 и дорзальный доступ. Хотя высокочастотные линейные датчики 18-12 МГц часто применяются для сканирования поверхностных структур мягких тканей голеностопного сустава и стопы, но маленький кардио-датчик позволяет получить доступ к мелким периферическим суставам. После подтверждения правильного позиционирования иглы, обычно вводится 0,5-1 мл КВ.

Известны другие специфические структуры в области стопы и голеностопного сустава, в которые проводят инъекции под УЗ контролем: Ахиллово с сухожилие и синовиальная сумка запяточной кости, фасции подошвы, синовиальные влагалища сухожилий и ганглиев [72]. УЗ контроль также применяется для артроцентеза в случаях целлюлита, абсцесса, пиомиозита, септического бурсита, артрита и инфекционного тендосиновиита, или для обнаружения источника боли.

ВЫВОДЫ

Наша статья показала, что УЗ контроль значительно улучшает исполнение диагностических и терапевтических внутрисуставных инъекций и клинический исход по сравнению с традиционным пальпаторным контролем. Она не только увеличивает точность, но и минимализирует неблагоприятные последствия. Большинство внутрисуставных инъекций под УЗ контролем выполняются по простой методике, которую легко выучить.

Насколько нам известно, в литературе не существует обширных статей по всем суставам верхней и нижней конечностей, которые бы обхватили все методики внутрисуставных манипуляций. Эта статья может помочь тем, кто хочет начать делать манипуляции под УЗ контролем, или расширить объем манипуляций в своей практике.

Мы не предполагаем, что флюороскопический контроль хуже, чем ультразвуковой контроль, но всего лишь подчеркиваем некоторые преимущества. По возможности, необходимо использовать любую форму контроля, с которой вы работали или к которой привыкли.ЗИКЛД ТРАВМАТОЛОГИЯ • ОРТОПЕДИЯ

ПРОТОКОЛЫ ТЕХНИКИ ПУНКЦИЙ СУСТАВОВ И ЛЕЧЕБНЫХ БЛОКАД ПРИ ТРАВМАХ И ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРНО ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

В. Д. Сикилинда, А. В. Алабут

Аннотация. Статья посвящена правилам выполнения пункций суставов, блокад мест прикрепления мышц и болевых зон при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата. Эти процедуры выполняются практическими врачами как при консервативном лечении пациентов, так и с целью отсрочки операций и при послеоперационном обезболивании.

Рассматриваемые темы будут интересны врачам артроло-гам, ортопедам-травматологам, ревматологам, анестезиологам.

Ключевые слова: пункция сустава, внутрисуставные инъекции, лечебная блокада, анестезия, техника проведения инъекций.

PROTOCOLS OF TECHNIQUE OF PUNCTIONS OF JOINTS AND TREATMENT BLOCADES IN TRAUMA AND ORTHOPEDIC DISEASES OF SUPPORT-MOVING APPARATUS

V. Sikilinda, A. Alabut

Annotation. The article is devoted to the rules of puncture of joints, blockages of places of muscle attachment and pain zones in diseases and injuries of the musculoskeletal system. These procedures are performed by practical doctors both in the

conservative treatment of patients and with the goal of postponing operations and in postoperative pain relief.

The topics in question will be of interest to arthrologists, orthopedists, traumatologists, rheumatologists, anesthetists.

Keywords: joint puncture, intraarticular injections, medical blockade, anesthesia, injection technique.

Профессиональный стандарт врача ортопеда-травматолога, разработанный Ассоциацией травматологов и ортопедов России, предусматривает как в амбулаторных случаях, так и в условиях дневного стационара и стационара выполнение различных видов анестезии (Миронов С. П., 2017). Врач ортопед-травматолог должен выполнять, в частности, следующие манипуляции пациентам с травмами, заболеваниями и (или) состояниями костно-мышечной системы в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара и специализированного учреждения: диагностическую аспирацию сустава, внутрисуставное введение лекарственных препаратов, внутрикостное введение лекарственных препаратов.

Пункции сустава может делать врач хирургического профиля или врач нехирургического профиля, получивший специальную подготовку по методике введения и имеющий соответствующий сертификат (методические рекомендации №2001/25 МЗ РФ).

В последние годы наблюдается рост интереса к пери-артикулярным инъекциям (Song M. H., Kim B. H., Ahn S. J. et al., 2016). В попытке уменьшить болевой синдром появилось множество предложений и направлений как при консервативном лечении пациентов, так и в послеоперационном периоде (Pinsornsak P., Nangnual S., Boontanapibul K., 2017). Предложены различные препараты, в частности Траумель, для внутримышечного и околосуставного введения, растворы декстрозы, аутологичная кровь, лидокаин, а также препараты для локальной ин-фильтрационной анестезии. Вышли монографии по био-пунктуре (Plotkin M., Smit A., 2008; Керсшот Я., 2015). Препараты вводятся в связки, околосуставные ткани, внутримышечно, в надкостницу.

Эпиграфом к недавно проведенной мультимодальной конференции послужила цитата J. J. Rousseau: «Счастливый человек — это человек, у которого уходит боль». В настоящее время сбалансированная анальгезия является методом выбора и для послеоперационного обезболивания. Ее базисом является назначение парацетамола и НПВП, которое у пациентов с болью средней и высокой интенсивности сочетается с внутривенным (подкожным,

внутримышечным) введением опиоидных анальгетиков и/или использованием методов регионарной анальгезии.

Выявив повреждение, врач должен принимать решение вместе с пациентом о возможности оперативного или консервативного лечения. Необходимо также оценить перспективность консервативного лечения. «После классического осмотра следует физикальный осмотр опорно-двигательного аппарата с помощью … функциональных остеопатических тестов» (Керсшот Я., 2015). Выполняется поиск болевых и триггерных точек в мышцах, коже, связках и надкостнице.

Необходимо заметить, что после проведения инъекции в болевые зоны в первые сутки зачастую возникает ухудшение, затем наступает клиническое улучшение. Обычно назначается несколько инъекций, используются препараты Траумель С, Цель Т, Дискус композитум. Учитывая безопасность таких методик биопунктуры, целесообразно их выполнять в начале лечения и лишь при их неэффективности приступать к более опасному с точки зрения осложнений внутрисуставному введению лекарств. Взаимосвязь болевого синдрома с суставной патологией и параартикулярными тканями очевидна — об этом свидетельствует закон Хилтона, показывающий эту взаимосвязь: нерв, иннервирующий сустав, иннерви-рует и мышцу, и кожу возле сустава. Поэтому объясняется кожная боль при изменениях в суставе. Этим же фактором объясняется раздражение поверхностных кожных нервов даже при небольшом кожном разрезе при артроскопических манипуляциях. Таким образом, введение лекарств в мышцы и кожу является логичным и объясняется метамерным эффектом и реакцией nervi nervorum (Sauer S. K., Bove G. M., Averbeck B., Reeh P. W., 1999; Керсшот Я., 2015). Кроме того, инъекции в триггер-ные точки (зону хронической гипервозбудимости периферических или центральных нейронов) могут прервать этот цикл и уменьшить болевой синдром (Argoff Ch., 2006).

При болевом синдроме, возникшем после интенсивных физических или спортивных нагрузок, применяются подкожные инъекции у болезненной зоны через 0,5 см. Хотя большинство врачей до сих пор не рассматривают возможность консервативного лечения мышечно-фасциальных

ТРАВМАТОЛОГИЯ • ОРТОПЕДИЯ

— —jitpvi

болей после нагрузок и лечения болевого синдрома с воздействием на миофасциальные триггерные точки.

Невральная терапия проводится вокруг периферических нервов с помощью местных анестетиков, чаще всего используется 1%-ный лидокаин. Пролотерапия — введение лекарств в зону поврежденной связки. Терапия триггерных точек заключается во ведении 0,5% раствора лидокаина в миофасциальные триггерные точки. Выделяют несколько эффектов инъекционной терапии: эффект иглы, эффект объема, эффект повреждения клетки, эффект кровотечения, сегментарный эффект (Керсшот Я., 2015). Блокада нервов используется при лечении миофасциальных болевых синдромов, болезненных рубцов, невром, дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника, нейропатических болевых синдромов (Argoff Ch., 2006). Конечно, блокада нервов, замечает автор, «…не является радикальным средством лечения, но в сочетании с другими методами помогает значительно уменьшить боли и повысить функциональные возможности».

В настоящее время распространение получила терапия насыщенной тромбоцитами плазмой, которая готовится на центрифуге из целостной аутологичной крови пациента. Цель терапии — усилить действие тромбоцитарных факторов роста. Такую плазму используют в лечении повреждений мягких тканей, мест прикрепления связок и сухожилий. Использование обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в консервативном лечении остеоартрита коленного сустава использовали ряд авторов и отметили снижение болевого синдрома (Kon E., Buda R., Filardo G. et al., 2010; Маланин Д. А., Новочадов В. В., Демкин С. А. с соавт., 2014). Применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы при болезни Осгуда — Шлаттера у детей с успехом использовали Горбатенко А. И., Кулиди В. Л., Костяная Н. О. (2017). Авторы сократили сроки купирования болевого синдрома, и лечение позволило быстро восстановить структуры пораженного участка кости.

Повреждение связок очень часто проходит мимо внимания пациента и врача. Если болевой синдром длится в течение короткого периода времени, пациент, как правило, не обращается к врачу. А в других случаях врач устанавливает повреждение связочного аппарата слишком поздно. В случаях явных признаков нестабильности выполняется операция, а в случае отказа от оперативного вмешательства пациенту назначается консервативное лечение. Связки хорошо адаптированы к постепенно возрастающим нагрузкам, поэтому чаще повреждаются при резкой нагрузке, и в этом случае необходимо внимательное исследование. УЗИ и МРТ-диагностика помогают в верификации диагноза, хотя роль МРТ в диагностике повреждений связочного аппарата явно преувеличена. Клинически при повреждении связок возникает боль — как в зоне повреждения, так и в отраженной зоне. Связки «кровоснабжаются очень бедно … однако они хорошо иннервированы» (Гросс Д., Фетто Д., Роузен Э., 2011). Когда связка полностью повреждена, и она практически не растягивается, в клинике возникает слабая боль. А когда связка повреждена частично, при ее напряжении возникает сильная боль. Такой парадокс надо учитывать при свежем повреждении связок. В случае связочной недостаточности теряется функция стабилизации сустава, ограничения подвижности и направляющего вектора движения сегментов конечностей. Некоторые мышцы могут взять на себя функцию компенсации, и, следовательно, в них может возникнуть болевой синдром. Поэтому в подобной ситуации инъекции надо проводить и в мышечные участки.

Некоторые больные отмечают после лечения ухудшение без фазы улучшения, это состояние можно классифицировать как «ноцебоподобный эффект» (Данилов А., Данилов А., 2016). В этом случае отмечается категорическое неприятие данного метода лечения,

связанное с личностными особенностями пациента или потерей доверия к врачу. Так, в нашей клинической практике мы встречались с ноцебоподобным эффектом, вызванным наличием наколок на теле врача, поведением врача (курил в палате), малым стажем работы врача, поверхностным осмотром пациента и невнимательностью.

Одним из новых направлений в лечении боли является использование различных препаратов с ботулиническим токсином типа А. Чаще всего используются препараты: диспорт, ботокс, ксеомин. Препараты вводят в мышцу, в триггерные точки, для снижения ее тонуса. Снижение локального мышечного тонуса приводит к уменьшению болевого синдрома. В последнее время для более точного попадания в глубокие мышцы используют УЗИ-диагностику.

Уровень болевого синдрома при заболеваниях позвоночника и суставов не всегда связан со степенью развития дегенеративно-дистрофических изменений на рентгенограммах и уровнем воспаления. Этот факт, скорее всего, говорит о центральном механизме болевого синдрома. Поэтому после эндопротезирования сустава у таких пациентов остается болевой синдром, и пациенты «имеют низкий болевой порог и точечную гипералгезию в областях отраженной боли» (Данилов А., Данилов А., 2016).

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕХНИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ИНЪЕКЦИЙ ДЛЯ АНЕСТЕЗИИ БОЛЕВЫХ ЗОН И ПУНКЦИЙ СУСТАВОВ

С юридической точки зрения, пункция сустава — это преднамеренное опасное телесное повреждение, которое может закончиться опасными осложнениями. Поэтому пациенту надо разъяснить цель данной манипуляции, особенности техники проведения, ознакомить с возможными осложнениями и получить согласие пациента.

Ввиду восприимчивости синовиальных структур сустава и бурс к инфекции, а также возможности серьезных осложнений требуется тщательное соблюдение правил асептики и антисептики. Для этого существует ряд требований к помещениям, где выполняется эта манипуляция, вводятся правила выполнения обработки кожи, проведения анестезии и техники прокола кожи.

При проведении внутрисуставных инъекций предъявляются определенные требования и к помещению, где проводятся эти манипуляции. В этом помещении (обычно чистая перевязочная или малая операционная) не должны находиться пациенты с ранами, заживающими вторичным натяжением. Выполняется процедура только в условиях манипуляционного кабинета или операционной — в помещениях, где обеззараживаются не только стены, пол и потолок, но также мебель, весь инструментарий и воздух. Одежда хирурга и его руки обрабатываются по всем правилам, как для полноценной операции.

Внутрисуставные инъекции проводятся в начале рабочего дня, до проведения всех перевязок и манипуляций в этом кабинете (немецкий протокол; Фишер Ю., 2017). При выполнении манипуляции у врача должна быть обученная медицинская сестра, которая помогает в выполнении пункции. Форма одежды включает халат, колпак, маску, сменную обувь, перчатки.

Для пациента также существует ряд правил. Он должен снять верхнюю одежду в гардеробе. В комнате перед перевязочной больной должен раздеться до нижнего белья, пройти в перевязочную (операционную) и лечь на стол. Выполнение процедуры должно осуществляться для пациента в положении лежа, хотя при манипуляциях на верхней конечности это не так удобно для врача. В зависимости от доступа для плечевого сустава (переднего, бокового или заднего) больной соответственно принимает положение на спине, на боку или на животе.

гцн

ТРАвМАТОЛОГИЯ • ОРТОПЕдИЯ

Возможны случаи инфекции, поэтому правила асептики и антисептики надо неукоснительно соблюдать. В методических рекомендациях №2001/25 МЗ РФ содержатся требования к помещению и материально-техническому оснащению при внутрисуставном и периартикулярном введении препаратов.

Материально-техническое обеспечение: для проведения манипуляций необходим оборудованный процедурный кабинет с функциями чистой перевязочной с пред-процедурной. Стерильные резиновые перчатки, штатив с пробирками, емкость для слива получаемой жидкости при пункции сустава, клеенчатые подушечки. При выполнении процедуры врачу помогает сестра (халаты, шапочки, маски). Врач в стерильных перчатках, обрабатывает их спиртом после каждого больного.

Российский протокол также содержит ряд правил для пациента. Больной предварительно должен принять душ (ванну) и надеть чистое белье. Предполагаемое место инъекции при необходимости должно быть выбрито. Пациент снимает одежду и надевает чистую сменную обувь, при длинных волосах — косынку на голову.

Вначале хирург ощупывает сустав, чтобы определить точки наибольшей болезненности, места скопления выпота, костные ориентиры. Возможно, потребуются динамические пробы для уточнения деталей. Вначале обрабатывается кожа в области сустава или зоны введения лекарственного средства на расстоянии примерно 20 см от места прокола. Если при введении лекарственного средства необходима пальпация определенных ориентиров или костных выступов, то эта зона включается в зону обработки. Перед манипуляцией кожу тщательно обрабатывают йодистыми препаратами, затем дважды обрабатывают кожу 70°-спиртом, тем самым смывая остатки йодистых препаратов, которые могут вызвать реакцию со стороны синовиальной капсулы сустава. Существует мнение, что йодистые препараты поглощают рентгеновские лучи, тем самым искажая изображение на рентгеновском снимке.

Существуют несколько способов проведения пункции кожи:

• правило сдвига кожи. Кожа в месте вкола иглы сдвигается пальцем в сторону. Этим достигается штыкообразное направление раневого канала (где проходила игла) после того, как игла

будет извлечена, и кожные покровы встанут на место. Такое искривление раневого канала снижает вероятность проникновения инфекции и предохраняет от вытекания содержимого сустава после извлечения иглы;

• принцип «двух пальцев». При пункции кожи в просвет иглы попадают кусочки кожи, которые могут являться источником инфекции. Для уменьшения этой вероятности кожу надо натягивать между двумя пальцами (немецкий протокол; Фишер Ю., 2017), тогда меньшее количество кожи попадет в просвет иглы;

• техника сдавления с поднятием мягких тканей, так называемый способ «клещевой фиксации». Это позволяет уменьшить боль при прохождении иглы в мягких тканях за счет отвлечения внимания пациента. Этот способ уместен при проведении инъекций с большим массивом мягких тканей.

При продвижении иглы медленно из шприца выдавливают анестетик. Глубина проникновения кончика иглы в сустав должна составлять чуть больше 1 см, но не более 2 см. При меньшем прохождении кончика иглы в полость сустава существует опасность выхода иглы из полости сустава. При более глубоком проникновении иглы в полость сустава можно повредить хрящевую поверхность сустава, а это довольно болезненно, или кусочек

хряща может закрыть просвет канала иглы и придется удалять иглу и проводить ее замену.

Существует мнение, что самыми болезненными участками являются кожа и фиброзный слой капсулы сустава (Маркс В. О., 1978), поэтому эти участки и надо инфильтрировать в первую очередь анестетиком. На основании собственного опыта мы можем заключить, что кожа внутренней поверхности коленного сустава более чувствительна, и мы проводим пункции коленного сустава с наружной стороны, что, по мнению пациентов, является менее болезненным. Место прокола кожи обрабатывают спиртом и заклеивают стерильной салфеткой.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕХНИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ИНЪЕКЦИЙ ДЛЯ АНЕСТЕЗИИ (НЕМЕЦКИЙ ПРОТОКОЛ; ФИШЕР Ю., 2017)

1. Возможны случаи инфекции, поэтому надо соблюдать правила асептики и антисептики.

2. Кожу невозможно сделать стерильной. При пункции кожи в просвет иглы попадают кусочки кожи, которые могут являться источником инфекции. Для уменьшения этой вероятности кожу надо натягивать между двумя пальцами. Сразу после прохождения кожи следует ввести анестетик и выдавить под кожу частицы кожи из шприца.

3. Лучше вводить лидокаин, который дает минимум аллергических реакций.

4. Игла заменяется после забора раствора из флакона или ампулы.

5. Кожа обрабатывается раствором спирта или йода, лишь после этого осуществляется забор лекарства в шприц. Такая последовательность обусловлена временем воздействия антисептика — не менее 1 минуты.

6. После удаления иглы прижимают тампон и заклеивают лейкопластырем.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕХНИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ИНЪЕКЦИЙ

1. При проведении внутрисуставных инъекций предъявляются требования и к помещению, где проводятся эти манипуляции. В этом помещении не должны находиться пациенты с ранами, заживающими вторичным натяжением.

2. Внутрисуставные инъекции проводятся в начале рабочего дня, до проведения всех перевязок и манипуляций в этом кабинете.

3. Не рекомендуется добавлять адреналин, который значительно увеличивает риск.

4. Среди причин местных осложнений и системных побочных эффектов необходимо выделить появление тревоги и беспокойства, замедление пульса и падение АД, появление шума в ушах, головокружение, мышечные подергивания, — в этом случае лучше отказаться от манипуляции. Если у пациента наблюдалась гиперчувствительность к анестетикам, инфильтрационную анестезию лучше не применять.

Некоторые авторы включают в перечень основных условий для проведения пункций и введения лекарственных средств наличие реанимационного отделения и возможность электрической дефибрилляции (Цегла Т., Готтшальк А., 2011), а также возможность мониторинга ЭКГ и ЧСС при выполнении этих манипуляций.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ №2001/25 МЗ РФ

• Условия и требования к внутрисуставному

и периартикулярному введению

глюкокортикостероидных препаратов.

Проводится сотрудниками лаборатории морфологических исследований и консультантами 5Ш1 Экспертного Совета Гемотест

Федеральная лаборатория Гемотест объединила специалистов-онкоморфологов мирового уровня в рамках независимого Экспертного Совета

* *

* ж 14

Консультанты Экспертного Совета — признанные лидеры международных и отечественных научных ассоциаций, ведущие специалисты подразделений патоморфологии национальных с^Ы^ медицинских исследовательских центров и высших образовательных медицинских учреждений России.

О

с0о

©

Используется полный спектр современных диагностических технологий, включающих иммуноцитохимические, иммуногистохимические, цитогенетические и молекулярно-биологические исследования*

В сложных диагностических ситуациях морфологическое заключение формируется консилиумом специалистов Экспертного Совета Гемотест

* Лаборатория Г*мотест получила Сертификат соответствия стандартам Системы добровольной сертификации патологоанатомических исследований в статусе референсной лаборатории.

500

ЛАБОРАТОРНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ

200

ГОРОДОВ ПО ВСЕЙ РФ

55

ПРОФИЛЬНЫХ ЛАБОРАТОРИЙ

3/5 м

ПАЦИЕНТОВ В ГОД

Получить консультацию

8 800 550 13 13

оставить заявку/вопрос [email protected]

Реклама. ООО «Лаборатория Гемотест», ОГРН 1027709005642, № ЛО-50-01-008939 от 24.08.2017.

11111С11ШМ1Ш11ШС1.

ооо «октопус»

octomed.ru

АППАРАТ МАГНИТОТЕРАПИИ BIOMAG LUMINA CLINIC

9 СОЛЕНОИДОВ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

Широкий выбор соленоидов: диаметр от 19 см до 70 см, с плоским дном и стандартные, с ЗО-полем и без него. С помощью соленоидов можно проводить терапию всех внутренних органов, а также конечностей. Соленоид диаметром 70 см устанавливается на специальную кушетку для проведения терапии.

Секционные аппликаторы с запатентованной технологией 30 распространения импульсов позволяют воспроизводить вращающееся магнитное поле внутри аппликатора — имитация магнитотурбо-трона. Для этого необходимо сложить аппликатор в замкнутую цепь. Цвет аппарата и принадлежностей можно выбрать из вариантов: голубой, зеленый и черный.

В памяти аппарата сохранены 107 протоколов терапии. Врач имеет возможность использовать их либо создать и сохранить собственные протоколы терапии, которые встречаются в его практике чаще всего. Предустановленные настройки терапии можно изменять во время процедуры. Аппарат работает как от сети, так и от аккумулятора.

ЛЕЧЕБНЫХ

ПРОТОКОЛОВ

ТЕРАПИИ

Biomag Lumina Clinic — двухканальный аппарат низкочастотной импульсной мапнитотерапии с возможностью создания вращающегося магнитного поля аналогично «Магнитотурботрону»

ООО «Октопус»

+7 (495) 223-24-78

[email protected]

octomed.ru

ТРАвМАТОЛОГИЯ • ОРТОПЕдИЯ

• Материально-техническое обеспечение: для проведения манипуляций необходим оборудованный процедурный кабинет

с функциями чистой перевязочной с предпроцедурной. Пациент снимает одежду и надевает чистую сменную обувь, при длинных волосах — косынку на голову.

• Стерильные резиновые перчатки, штатив

с пробирками, емкость для слива жидкости, получаемой при пункции сустава, клеенчатые подушечки.

• Пункции сустава может делать врач хирургического профиля или врач нехирургического профиля, получивший специальную подготовку по методике введения и имеющий соответствующий сертификат.

• При выполнении процедуры врачу помогает сестра (халаты, шапочки, маски). Врач

в стерильных перчатках, обрабатывает их спиртом после каждого больного.

• Больной предварительно должен принять душ (ванну) и надеть чистое белье. Предполагаемое место инъекции при необходимости должно быть выбрито.

АЛГОРИТМ ТЕХНИКИ АНЕСТЕЗИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ИНЪЕКЦИЙ

1. Определить место пункции пальпаторно согласно топографии, используя при этом некоторые ортопедические ориентиры.

2. После обработки рук хирурга и медицинской сестры обрабатывается кожа пациента трижды раствором йода и спирта.

3. Медицинская сестра показывает врачу ампулу или флакон с раствором новокаина 0,5%, проверяется название препарата, срок годности, набирается содержимое в шприц.

4. Наиболее тонкой иглой прокалывают кожу и затем после получения «лимонной корочки» используют более толстую иглу. Необходима острая игла с углом заточки 30—45°. Особо надо обратить внимание на отсутствие деформации кончика иглы.

5. Провести местную анестезию мягких тканей в месте предполагаемого проведения пункции сустава: ввести иглу, обезболить послойно кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, капсулу сустава. Для выполнения прокола сустава рекомендуется прежде, чем сделать вкол иглы, кожу в этом месте сдвинуть пальцем в сторону и применить технику «двух пальцев». Этим достигается искривление раневого канала (где проходила игла) после того, как игла будет извлечена, и кожные покровы встанут на место. Такое искривление раневого канала предохраняет от вытекания содержимого сустава после извлечения иглы. Иглу продвигают медленно, до появления ощущения, свидетельствующего о проколе капсулы сустава. После окончания операции иглу быстро извлекают и место прокола заклеивают коллодием или пластырем. Используют и пальцевое сдавление кожи (клещевая фиксация) с поднятием мягких тканей, иногда применяют отвлекающий удар перед инъекцией. Для дополнительной стабилизации иглы при глубоких инъекциях и внутрисуставных пункциях используют другую руку.

6. При проведении процедуры необходимо оставлять часть иглы над кожей. Это правило обусловлено тем, что игла иногда отламывается у основания и, оставляя около 0,5—1,0 см основания иглы, можно легко извлечь иглу.

АЛГОРИТМ ТЕХНИКИ АНЕСТЕЗИИ БОЛЕВЫХ ЗОН И ПРОВЕДЕНИЯ ИНЪЕКЦИЙ

1. Определяются болевые зоны и триггерные точки в мышцах и связках в соответствующих регионах тела.

2. Определяются конечные точки (болевой зоны) и место пункции пальпаторно согласно топографии, при этом используются некоторые ортопедические ориентиры.

3. Определяются начальные точки, связанные реф-лекторно или проекционно с болевой зоной, и место пункции пальпаторно согласно топографии, при этом используются некоторые ортопедические ориентиры и специальные приборы.

4. После обработки рук хирурга и медицинской сестры обрабатывается кожа пациента трижды раствором йода и спирта.

5. Медицинская сестра показывает врачу ампулу или флакон с раствором новокаина 0,5%, проверяется название препарата, срок годности, набирается содержимое в шприц.

6. Проводится местная анестезия мягких тканей в конечной или начальной точке, и вводится медицинский препарат. В некоторых случаях рекомендуется инфильтрировать кожу по типу «лимонной корочки». Качество обезболивания проверяют прикосновением или иглой.

7. При прохождении иглы через кожу пользуются несколькими приемами: правило сдвига кожи, техника «двух пальцев», стабилизация иглы мизинцем, отвлекающий проприоцептивный удар мизинцем, «клещевая фиксация» с поднятием мягких тканей, двуручная позиция.

8. Глубина инъекции может быть в мягкие ткани: мышцы, суставную сумку, сухожильные влагалища. Иглу ведут, вначале посылая обезболивающее вещество, а затем, выждав некоторое время, продвигают иглу.

9. Инъекция в триггерную точку местного анестетика или солевого раствора. Допустимо использование метода сухого иглоукалывания, без введения лекарственных препаратов.

10. Использование метода деактивации триггерной точки. Суть метода заключается в пункции триггерной точки. После этого осуществляется перемещение иглы вокруг триггерной зоны (Агдо11 СИ., 2006).

11. Глубина инъекции может быть в твердые ткани: надкостницу и зоны прикрепления сухожилий и связок.

12. Пункция шприцом под углом 90° к вертикальной оси сегмента и при работе вблизи нерва (целесообразно не повреждать нерв и не рекомендуется проходить иглу продольно). Причем при прохождении иглы раствор новокаина предпосылается. Лидокаин считается в 4 раза сильнее новокаина, а различия по токсичности минимальны.

В последнее время используются иглы (РАиШК) со специальной винтовой нарезкой, которая помогает лучше визуализировать положение иглы, тем самым повышая ее эхогенность при использовании ультразвука. Гиперэхогенная игла отражает назад до 100% падающей на нее ультразвуковой волны (Скороглядов А. В., Бут-ров А. В., Магдиев Д. А. и др., 2012).

Техническое оснащение для пункции суставов:

• кушетка, стул, подставка для кушетки

для пациента с малым ростом, валик под колено и подушка под голову;

• стерильный лоток;

• пункционные иглы разного диаметра и длины. Общий принцип расчета: самые длинные — для пункции тазобедренного сустава и позвоночника, самые короткие — для кисти и стопы;

• шприцы 5,0, 10,0 и 20,0 мл;

• инструменты для обработки кожи: зажимы, пинцеты;

• йодонат; спирт этиловый 70°, раствор новокаина

0,5%;

• стерильный перевязочный материал, лейкопластырь;

ДИАГНОСТИКА • ОРТОПЕДИЯ

• стерильные пробирки из бактериологической лаборатории;

• резиновые перчатки.

Боль является основной причиной обращений к врачу (Фишер Ю., 2017). Проявление болевых ощущений зависит не только от самого повреждения или заболевания, но во многом определяется неблагоприятными жизненными ситуациями, социальными и экономическими проблемами (Котенко К. В. с соавт., 2017). Колоссальные

средства во всем мире тратятся на борьбу с болью, и, несмотря на мультидисциплинарный подход и понимание механизмов, лежащих в основе боли, огромное число людей с хронической болью получают неадекватное лечение (Данилов А., Данилов А., 2016).

Протоколы лечения больных направлены на повышение качества лечения больных с болью и профилактику возможных осложнений, которые все чаще наблюдаются как в условиях стационара, так и в амбулаторном звене.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

Лечебно-профилактический факультет ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону (ЛПФ РостГМУ)

Сикилинда Владимир Данилович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ЛПФ РостГМУ, e-mail: [email protected];

Алабут Анна Владимировна — доктор медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии ЛПФ РостГМУ.

ОАО НПО «ХИМАВТОМАТИКА»

129226, г. Москва, ул. Сельскохозяйственная, 12а +7 (499) 181-01-65, +7 (917) 500-31-16, www.chimavtomatika.ru e-mail: [email protected], a.sulim1@ chimavtomatika.ru

Автоматизированный комплекс КАДС-80-01 «ЭНДОСТЕРИЛ» для дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации наружных поверхностей, клапанов и функциональных каналов гибких эндоскопов.

• Прост и удобен в эксплуатации. Работает по заданной программе, возможно изменение длительности выполнения отдельных операций программы.

• Обработка наружных поверхностей, клапанов и функциональных каналов гибких эндоскопов раствором анолит АНК или любыми разрешенными дезинфектантами и детергентами.

• Производительность комплекса по дезраствору — 80±10 л/час

• Время полного процесса (дезинфекция, предстерилизационная очистка, стерилизация) — 60 минут.

РУ № ФСР 2007/00913 от 11.10.2007 (бессрочно). Лицензия на производство и обслуживание № ФС-99-04-003291 от 22.12.2015 I

СКАЖЕМ «НЕТ» СКОЛИОЗУ

На сегодняшний день сохранение и укрепление здоровья детей — одна из приоритетных задач нашего государства. Президент РФ В. В. Путин подписал указ об объявлении 2018—2027 годов «Десятилетием детства». В 2018 г. принята ведомственная целевая программа «Развитие материально-технической базы детских поликлиник», в рамках которой предусмотрено их оснащение современным медицинским оборудованием, в том числе для решения задач детской ортопедии.

Правильная осанка у детей является одним из главных факторов полноценного развития и здоровья в зрелом возрасте. В детском возрасте происходит формирование осанки, и поэтому даже начальные формы нарушения осанки и деформации позвоночника требуют пристального внимания. Без этого можно пропустить такое тяжелое ортопедическое заболевание, как сколиоз, которое может прогрессировать

и приводить к ухудшению качества жизни, ограничениям в профессиональной деятельности, к инвалидности и сокращению продолжительности жизни. Основная опасность сколиоза состоит в том, что его про-грессирование может протекать безболезненно для детей и незаметно для их родителей, а эффективность лечения сколиоза во многом зависит от своевременного начала лечения, что невозможно без ранней диагностики.

Для решения задач ранней диагностики сколиоза и других деформаций позвоночника в Новосибирском НИИ-ТО в 1994 г. был разработан компьютерный оптический топограф ТОДП, который в настоящее время широко применяется в медицинской практике (294 топографа ТОДП в 86 городах России, Казахстана и Белоруссии). Основное достоинство ТОДП — его абсолютная безвредность, так как при обследовании используется только световой поток: на спину пациента проецируется изображение

вертикальных полос, по которому компьютерная программа восстанавливает 30-модель поверхности туловища и оценивает состояние осанки в трех плоскостях с выдачей формализованного заключения.

С 2010 г. в Новосибирске была запущена программа массовых обследований на топографе ТОДП, в рамках которой впервые обследуются все школьники города в декретированном возрасте (1, 5, 7, 9, 10 классы — мальчики, 11 классы) с выездом в школы и ежегодным охватом более 45 тысяч человек. В 2014 г. новосибирская программа была рекомендована X съездом травматологов-ортопедов России для внедрения во всех регионах РФ. Распространение программы по России позволит в перспективе решить задачу профилактики сколиоза и других деформаций позвоночника, что, несомненно, может стать реальным и весомым вкладом в реализацию указа Президента об объявлении 2018—2027 годов «Десятилетием детства».

какие уколы делают при болях и чем они помогают?

Артрит, артроз и другие заболевания суставов приносят человеку немало мучений. Порой на то, чтобы снять боль и отек медикаментозными и физиотерапевтическими средствами, требуется немало времени. Но процесс выздоровления можно ускорить, если вводить лекарственные средства непосредственно в сустав при помощи инъекций. Уколы для суставов — современный и высокоэффективный способ лечения.

Кому показаны внутрисуставные инъекции

Уколы для суставов могут помочь в лечении самых разнообразных заболеваний — артрита, артроза различных суставов, подагры, кистевого тоннельного синдрома, адгезивного капсулита.

Внутрисуставные инъекции в коленный сустав позволяют доставить лекарственное вещество к поврежденным тканям. Уколы для суставов показаны в разных ситуациях, например:

• при острой боли в коленном, тазобедренном и плечевом суставах;
• при бурсите, синовите и тендините;
• при артритах и артрозах;
• при повреждениях сухожилий, связок и суставного хряща.

Уколы в коленный сустав редко являются основой терапии, это лишь очень эффективное дополнение. Однако именно они позволяют максимально быстро снять боль. Кроме того, уколы для суставов дают возможность снизить дозы препаратов, принимаемых перорально, — а это особенно важно в случаях, когда возникают нежелательные побочные эффекты, например нарушение работы ЖКТ.

При этом инъекции для суставов должен делать высококвалифицированный врач-ортопед, только в этом случае можно гарантировать, что манипуляция будет безопасной и относительно безболезненной. При выполнении уколов для суставов используется шприц с длинной иглой. Игла должна попасть точно в суставную щель. Во избежание ошибок такие инъекции чаще всего проводят под УЗИ-контролем. Иногда перед введением лекарственного вещества врач откачивает жидкость из сустава, чтобы избежать некоторых осложнений (а порой и для того, чтобы отправить жидкость на анализ). После осушения сустава в полость вводится препарат.

Если судить по описанию процедуры, можно предположить, что уколы для суставов болезненны, но это не так. Для инъекций в сустав используются очень тонкие иглы, и большинство пациентов сравнивает ощущения от внутрисуставных инъекций с обычными внутримышечными уколами. После манипуляции требуется немного подвигать суставом, чтобы лекарство равномерно распределилось внутри.

Иногда после укола в сустав врач накладывает тугую повязку, никакой реабилитации после таких инъекций не требуется.

Важно!
Чтобы избежать осложнений и повысить эффективность уколов в сустав, не стоит нагружать пораженную конечность, пытаться поднимать тяжести. Запрещено также употребление алкоголя.

Препараты для уколов в суставы

Инъекции для суставов проводят с использованием различных препаратов. Выбор осуществляет врач, исходя из состояния пациента и показаний. Чаще всего применяются следующие средства:

Кортикостероиды

Гормональные препараты на основе кортикостероидов назначают для снятия сильного воспаления. Те же самые вещества, выпускаемые в форме таблеток, тоже оказывают очень хорошее противовоспалительное действие, но при введении в полость сустава они действуют быстрее и эффективнее. К тому же это местное воздействие, не оказывающее побочных эффектов на весь организм в целом. Самые распространенные кортикостероидные препараты для инъекций в сустав — «Флостерон», «Дипроспан», «Гидрокортизон», «Кеналог», «Целестон». Иногда их применяют в сочетании с анестетиками, например с «Лидокаином», а также витаминами.

Кортикостероидные инъекции для суставов снимают воспаление, отек и боль, улучшают подвижность сустава, однако они не лечат само заболевание и не восстанавливают хрящевую ткань. Эффект от их введения не превышает 2–3 месяца.

Применение кортикостероидов противопоказано при инфекционном артрите. В этом случае производится промывание сустава и введение в него антибактериальных препаратов.

Хондропротекторы

При дегенеративных заболеваниях суставов (например, при артрозе) хрящевая ткань разрушается. Остановить этот процесс и даже повернуть его вспять помогают препараты из группы хондропротекторов. Они улучшают обменные процессы, стимулируют выработку собственного коллагена — основного строительного материала для тканей хрящей, ускоряют заживление микротравм. Однако такие препараты действуют не мгновенно. Для достижения результата требуется долгий курс лечения. И ускорить его позволяет введение хондропротекторов в полость сустава. Одним из наиболее широко распространенных и самых простых хондропротекторов для уколов в сустав является «Алфлутоп». В легких случаях достаточно пяти инъекций, в более запущенных — курс может проводиться дольше.

Хондропротекторы применяются не только на начальных стадиях дегенеративных заболеваний суставов, их назначают и в тяжелых случаях, но уже не столько для восстановления ткани, сколько для торможения процесса разрушения хряща.

Гиалуроновая кислота

Является эффективным средством для лечения заболеваний суставов. Это основной компонент внутрисуставной жидкости, своеобразная смазка сустава, предохраняющая его от травм. Инъекции для суставов с гиалуроновой кислотой делают внутрисуставную жидкость более плотной и вязкой, обеспечивая лучшую защиту хрящевой ткани. К тому же она снимает воспаление и ускоряет процесс восстановления хряща. Инъекции гиалуроновой кислоты часто назначают при артрозах суставов.

Для достижения наилучших результатов требуется курс инъекций —3–5 уколов с интервалом в 5–7 дней. В легких случаях бывает достаточно одного курса, а при артрозе 2-й или 3-й степени требуется проходить курс каждый год на протяжении 3–4 лет. Эффект от одного курса таких инъекций для суставов сохраняется до 12-ти месяцев. Самые распространенные препараты гиалуроновой кислоты для инъекций в суставы — это «Ферматрон», «Остенил» и «Синокром».

Газовые уколы

Лечение на их основе также называют карбокситерапией. Это современная методика, эффективно снимающая болевой синдром при заболеваниях суставов и позвоночника. Для таких инъекций в суставы используется углекислый газ, который вводится при помощи специального аппарата. Резкое повышение уровня углекислого газа в суставе или мышце, которое возникает после инъекции, воспринимается организмом как недостаток кислорода. Чтобы поправить ситуацию, кровь устремляется к данному участку. Кровообращение и обменные процессы в месте укола резко ускоряются. При этом углекислый газ без малейшего вреда выводится организмом уже через несколько минут, а положительный эффект инъекции сохраняется надолго. Неоспоримый плюс газовых уколов в сустав — отсутствие побочных эффектов, так как углекислый газ — не чужеродное вещество, а естественный продукт нашего метаболизма.

Кстати
Процедура карбокситерапии была разработана специалистами чешского курорта Карловы Вары, известной водолечебницы, где врачи уже более 100 лет успешно лечат заболевания суставов и позвоночника.

Введение плазмы крови пациента

Метод PRP предполагает использование для инъекций плазмы крови пациента, обогащенной тромбоцитами. Инъекции такого рода значительно ускоряют процесс регенерации тканей, снимая в том числе и воспаления. Метод хорош тем, что собственная плазма — абсолютно совместимое вещество, на которое не может быть аллергии, оно не дает никаких побочных эффектов.

Для одного укола в сустав забирают примерно 20 мл крови — это весьма незначительное количество, однако врачи все же рекомендуют воздержаться от физических нагрузок после процедуры. Кровь пропускают через центрифугу, отделяя плазму, которую затем и вводят в сустав. Отметим, что в 1 мкл подготовленной таким образом плазмы содержится 1 миллион тромбоцитов, тогда как в естественном состоянии в крови здорового человека этот показатель составляет 200–300 тысяч.

Курс терапии включает 5–7 инъекций с промежутком в 3–7 дней. В дальнейшем частоту можно снизить до одной инъекции в год.

Курс уколов в сустав может отсрочить хирургическое вмешательство, он позволяет снизить дозировку других препаратов, ускорить заживление пораженного хряща, снять боль и отек, вернуть суставу подвижность. Некоторые препараты для инъекций в сустав довольно дороги, но это оправданные расходы, поскольку эффект от краткого курса сохраняется на протяжении долгого времени. Но проводить такие инъекции должен специалист, иначе не избежать осложнений — сепсиса или повреждения сустава.

Внутрисуставные инъекции

По вопросам внутрисуставных инъекций обращаться по телефону 8 910 198 11 11 

Все про внутрисуставные 

инфекции при артрозе: преимущества и недостатки
При артрозе нарушается процесс самовосстановления хрящевой ткани, что неизменно приводит к истиранию, растрескиванию, изъязвлению внутрисуставного хряща. К сожалению, даже самые современные препараты для приема внутрь, способные восстанавливать целостность хрящевой ткани, действуют медленно: необходимо около полугода, чтобы появились первые результаты, и это при практически непрерывном приеме. Препараты для введения в полость сустава имеют ряд плюсов: они действуют гораздо быстрее, не оказывают влияния на работу внутренних органов, а действующее вещество полностью попадает непосредственно в очаг поражения.
Также в терапии применяются внутривенные и внутримышечные уколы. Обычно их применение оправдано в случае редко возникающих обострений остеоартроза, когда необходимо помочь человеку быстро. Для проведения плановой терапии в большинстве случаев такие уколы можно успешно заменить приемом тех же препаратов в форме капсул, таблеток или порошков.

Внутрисуставные инъекции для суставов

Внутрисуставные уколы или инъекции – это процедура введения лекарственного препарата в полость крупного или мелкого сустава. Она является неотъемлемой частью консервативной терапии воспалительных (артритов) и дегенеративно-дистрофических (артрозов) заболеваний опорно-двигательного аппарата. Стоит отметить, что лечение суставов путем внутрисуставных инъекций назначается далеко не всем пациентам. Их применение имеет строгие показания и назначается доктором в зависимости от специфики и тяжести патологии.
Не стоит бояться инъекции в сустав – процедура введения лекарства не многим отличается от внутримышечных или внутривенных уколов и не причиняет большого дискомфорта.
А вот польза от такой терапии при правильном применении может быть значительной – позволит продолжать лечение другими методами, остановит развитие болезни суставов, поможет избежать проведения операции или отсрочить хирургическое вмешательство. Для инъекций в медицинской практике применяются кортикостероиды, хондропротекторы и препараты гиалуроновой кислоты. Наиболее часто лекарственные средства вводятся в коленный, плечевой, тазобедренный сустав.

Преимущества и недостатки внутрисуставного введения препаратов
Преимущества данного метода введения лекарств сложно переоценить: препараты, вводимые в суставную полость, очень медленно рассасываются (до года), оказывают местное воздействие на все ткани сустава, при этом практически не проникают в кровь и не влияют на работу внутренних органов. С этой точки зрения они значительно более безопасны и могут применяться даже у пациентов, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, из-за которых лечение другими методами становится просто опасным.
Главный недостаток – невозможность применения методики для лечения небольших или глубоко расположенных суставов: необходимо, чтобы суставная полость была достаточно большой для введения иглы, а сустав – доступным для инъекций. Удобнее всего ставить уколы в коленные суставы. Еще при данном введении препаратов всегда существует опасность инфекционных осложнений.

Препараты в виде внутрисуставных инъекций для лечения артроза
Глюкокортикоидные гормоны
Глюкокортикоидные гормоны обладают очень мощным противовоспалительным эффектом. Введенные в полость сустава, они уже на первые-вторые сутки приводят к значительному уменьшению боли, покраснения, отека в пораженной области. Эффект от инъекций при артрозе сохраняется в течение 1–4 недель, после чего сходит на нет. Из лекарств данной группы применяются уколы метилпреднизолона, триамцинолона, бетаметазона.
Несмотря на свою высокую эффективность при выраженных болях и воспалении, эти медикаменты имеют один существенный недостаток: при постоянном использовании они ускоряют разрушение хряща. По этой причине лечение артроза гормонами проводится не чаще, чем 2 или 3 раза в год. Инъекции гормональных препаратов, к которым относятся глюкокортикоиды, в ревматологии и ортопедии применяются довольно давно.
Это один из самых распространенных вариантов лечения артритов, которые сопровождаются воспалением и болью, не поддающиеся блокаде другими препаратами. Кроме того, гормональные уколы применяются при артрозах, которые протекают с явлениями синовита – воспаления синовиальной оболочки сустава с накоплением в его полости жидкости (выпота).
Без устранения патологического процесса невозможно приступить к другим методам консервативной терапии, таким как прием хондропротекторов, физиопроцедуры, массаж или лечебная физкультура.
Кортикостероидные инъекции: плюсы и минусы
Самыми эффективными кортикостероидами являются кеналог, гидрокортизон, флостерон, целестон, дипроспан. Они снимают воспалительные явления и мгновенно (за несколько минут) избавляют от боли.
Но кортикостероидные препараты не излечивают болезнь и не способны восстановить поврежденную хрящевую ткань. К тому же они приводят к микротравмам, вызывая риск проникновения в сустав инфекции.
Частые уколы в колено затормаживают регенерационные процессы в суставе, сужают кровеносные сосуды, способствуя разрушению тканей, усиливают гипертонию, язвенную болезнь, сахарный диабет. Поэтому инъекции кортикостероидных гормонов делают только в период сильных обострений, если другие средства не дают результатов. Вводить препараты можно не чаще 1 раз в 3 -6 месяцев.

Препараты гиалуроновой кислоты (Fermatron, Гиалуром, Русвиск)
Гиалуроновая кислота играет важную роль в формировании нового хряща. Она является составной частью оболочек клеток, продуцирующих соединительную хрящевую ткань, она же дарит хрящу упругость, а внутрисуставной жидкости – вязкость, скользящие и смазывающие свойства.
Препараты гиалуроновой кислоты, введенные в сустав в форме уколов, создают благоприятные условия для скорейшего восстановления хрящевой ткани. Они улучшают амортизацию и облегчают скольжение суставных поверхностей при движении, боль в суставе уменьшается, объем движений увеличивается. Препарат находится в суставной полости в течение многих месяцев (от 3 до 12), и все это время оказывает эффект.
Не секрет, что пик заболеваемости артрозом приходится на пожилой возраст. Но именно у пациентов старше 60 лет возникают артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания (инсульты, инфаркты, стенокардия). Сопутствующие болезни часто делают невозможным использование эффективных препаратов от боли и воспаления – НПВС. В такой ситуации внутрисуставные инъекции с гиалуроновой кислотой становятся в буквальном смысле спасением: они уменьшают боли в суставах и значительно улучшают качество жизни пациентов и не имеют побочных эффектов, свойственных НПВС. Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты является предпочтительным методом лечения, когда пациент страдает язвенной болезнью, эрозивным поражением кишечника или принимает глюкокортикоидные гормоны внутрь или в виде инъекций (преднизолон, метипред и пр.).
Гиалуроновая кислота может вызывать аллергическую реакцию у пациентов с непереносимостью куриного белка. Нельзя делать инъекции, если кожа в области сустава поражена. Все эти моменты необходимо учитывать, планируя лечение с помощью внутрисуставных уколов.
Внутрисуставные иньекции гиалуроновой кислоты
Одним из самых новаторских и эффективных методов терапии остеоартроза на сегодняшний день считаются внутрисуставные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты, которые еще называют «жидким протезом».
Гиалуронат натрия является естественным компонентом синовиальной жидкости, которая предупреждает трение костей в составе сочленений, обеспечивает физиологические движения сустава без боли и ограничения амплитуды. Уколы гиалуроновой кислоты восстанавливают состав синовиальной жидкости, тем самым предупреждают прогрессирование артроза и устраняют его клинические проявления.
Внутрисуставные инъекции с препаратами этой группы назначают на любой стадии патологического процесса, хотя в запущенных случаях заболевания они менее эффективны, чем на начальных этапах развития.
Какие иньекции делают для восстановления состава синовиальной жидкости. К наиболее известным относятся:
— Fermatron
— Гиалуром
— Русвиск
«Жидкие протезы» – так называют гиалуроновую кислоту. Она служит полноценной заменой синовиальной жидкости.
Уколы, вводящие гиалуроновую кислоту, формируют тоненькую пленочку на поверхности сустава. Она играет роль смазки и защищает хрящ от повреждений и трения.
Благодаря способности удерживать воду гиалуроновая кислота оказывает увлажняющее и питательное действие, предохраняет сустав от пересыхания и делает хрящевую ткань упругой и эластичной, улучшая подвижность ноги.
Гиалуроновая кислота не оказывает побочного действия и может использоваться продолжительное время. Единственный ее недостаток – дороговизна.
Обычно делают 3–4 инъекции медикамента в год. Эффективный результат они дают при первой и второй степени поражения. На третьей стадии артроза введение гиалуроновой кислоты дает только временный эффект.
Осложнения внутрисуставных инъекций
Как и любое медицинское вмешательство, внутрисуставные инъекции сопряжены с риском развития осложнений.
— Инфекционный (септический) артрит, который характеризуется гнойным воспалением при занесении инфекции во время процедуры. Вероятность развития патологии выше при инъекциях глюкокртикоидов вследствие снижения иммунной защиты организма, которое вызывают гормональные средства. При соблюдении правил асептики риск инфекционных осложнений сведен к минимуму. Также важно начинать лечение после устранения хронических очагов инфекции и острых воспалительных процессов, обуславливающих появление инфекционного артрита.
— Обострение заболевания сустава в первые несколько дней после укола, что связано с действием препарата и обычно проходит в течение недели. Иногда развивается аллергическая реакция на компоненты инъекционного раствора, при этом лекарственное вещество следует отменить.
— Во время инъекции происходит травмирование тканей сустава, а частые уколы глюкокортикоидов разрушают хрящ, ослабляют связки и сухожилия, что приводит к «разболтанности»
Внутрисуставные уколы эффективно применяются для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата и назначаются в тех клинических случаях, когда другие методы консервативной терапии малоэффективны. Выбор лекарственного препарата и длительность терапии определяется врачом после диагностического обследования.
Как делают внутрисуставные инъекции?
Укол в сустав при артрозе выполняется только в клинике врачом-травматологом. Желательно введение лекарств в сустав проводить под контролем УЗИ.
После совершения инъекции возможно покраснение, появление отеков и опухание в области сустава, а также усиление болей и скованности. Эти симптомы могут наблюдаться в течение нескольких часов или дней.
Уколы при артрозе обладают накопительным действием. Их количество зависит от стадии развития заболевания. При незначительных поражениях сустава эффект проявляется достаточно быстро. Если же болезнь запущена, то лечение может длиться месяцами и годами.
Рекомендуется делать инъекции гиалуроновой кислоты и хондропротекторов курсами, чтобы организм смог запустить восстановительные процессы в суставе. Каждый курс состоит из 10–20 процедур.
Инъекции гиалуроновой кислоты (Fermatron)

В последнее время в медицинской практике часто используется методика введения лекарств внутрь сустава путем инъекций. Этот способ лечения позволяет устранить воспалительные процессы в области суставов и предотвратить их деформацию. Внутрисуставные инъекции в коленный сустав обладают своеобразной эффективностью риска, что зависит от используемых препаратов.
Наиболее востребованными и эффективными препаратами для введения в область коленного сустава являются средства, содержащие гормоны. Благодаря кортикостероидам можно существенно снизить симптоматику заболеваний, но не более того. Гиалуроновая кислота, входящая в состав лечащих средств помогает восстановить хрящевую структуру и улучшить двигательную активность пораженной конечности. Данные медикаменты оказывают кратковременное или длительное лечебное воздействие, в зависимости от диагноза и общего состояния пациента.
Спорными и менее эффективными способами борьбы с поражением коленных суставов являются теносиновиальные инъекции и радиоактивные коллоиды. Используются данные методики очень редко, в основном при наличии противопоказаний к назначению более безопасных и эффективных препаратов.
Инъекции гиалуроновой кислоты
Гиалуроновые внутрисуставные инъекции в коленный сустав действительно существенно облегчают состояние больного. Использование данного препарата дает возможность при артрозе улучшить вязкость внутрисуставной жидкости, что позволяет предотвратить повреждение хряща. Воздействует лекарственное средство исключительно на область сустава, в который вводится, что предотвращает развития побочных эффектов.
Гиалуронат натрия обладает следующей эффективностью:
•    Улучшение суставной структуры;
•    Восстановление функций суставной жидкости;
•    Облегчение двигательной активности в пораженной области.
Высокая цена инъекции в коленный сустав с гиалуроновой кислотой является единственным недостатком в проведении данной процедуры.
Условия введения внутрисуставных инъекций при артрите:
•    Активная форма заболевания;
•    Введение препарата в наиболее пораженную область;
•    Совмещение лечебных и обезболивающих терапий;
•    Сопоставление вреда и пользы.
Необходимость профилактики
При проведении внутрисуставной терапии следует в обязательном порядке разгружать пораженный сустав и проводить вторичную профилактику, направленную на подавление прогрессирования патологии. При начальных стадиях болезни возможно проведение занятий велоспортом или плаванием, что позволяет укрепить мышечную массу, повысив сопротивляемость организма. При выраженной симптоматике рекомендуется придерживаться полупостельного режима со среднефизиологическим положением пораженной конечности.
Профилактические мероприятия, дополняющие основное лечение медикаментами, позволяют значительно улучшить состояние пациента. «Разгонять соли», преодолевая боль, не рекомендуется, потому что данный способ борьбы с артритом является ошибочным, так как способствует усилению болевого синдрома, провоцируя обострение синовита и усугубляя артроз.
Инъекции в колено при артрозе

Последнее время, к сожалению, увеличивается количество людей, которые жалуются на периодические или постоянные сильные боли в колене, затрудненные движения, хромоту при ходьбе. Эти симптомы принадлежат распространенной и довольно опасной болезни – артрозу, который поражает коленные суставы.
Болезнь характеризуется тем, что под воздействием различных факторов (чаще всего это – чрезмерная нагрузка) начинается постепенное разрушение хрящевой прослойки сустава, выстилающей его внутреннюю часть. В результате возникает трение костей между собой, что вызывает мучительные боли, воспаление, образование костных шипов и другие неприятные последствия. Недуг этот опасен тем, что, если его не лечить, человек может полностью потерять возможность передвигаться.
Лечение этого заболевания зависит от стадии его развития и предполагает использование медикаментозных средств, физиотерапии, лечебной физкультуры и, в случае необходимости – хирургического вмешательства. Но операция – это всегда рискованное, нежелательное мероприятие, которого лучше избежать, если есть такая возможность.
К счастью, такая возможность есть – это применение внутрисуставных уколов при артрозе. Этот неоперативный метод лечения, который предлагает современная медицина, является чрезвычайно эффективным. Его суть состоит в том, что в пораженный сустав путем инъекции вводится лекарственный препарат, замедляющий или останавливающий процесс разрушения хрящевой ткани.
Для лечения инъекциями применяются несколько типов препаратов с разными назначениями. Основные – это кортикостероиды, хондропротекторы, гиалуроновая кислота 
Кортикостероиды неспособны избавить от самого заболевания, поэтому не могут применяться самостоятельно. Необходимость использования уколов в сустав при артрозе вызвана тем, что эти препараты обладают мощным противовоспалительным, обезболивающим эффектом. Они способны лишь снять симптомы, имеют вспомогательную функцию в комплексе с основными методами лечения.
Надо заметить, что кортикостероиды – это гормональные вещества, которые, несмотря на всю эффективность, имеют много побочных эффектов. Они не являются полностью безопасными для организма, поэтому их назначают лишь в том случае, если нестероидные препараты и обычные обезболивающие не помогают, а это, как правило, уже запущенная стадия болезни.
Периодичность и дозировку инъекций в колено при артрозе должен определять врач. Требуется соблюдение ряда правил, позволяющих сделать гормональную терапию безопасной:
•    частота уколов не более 1 раз в  3-5месяцев;
•    если после первого укола не наблюдается противовоспалительного, обезболивающего эффекта, возможно, этот препарат вам не подходит. Врач заменит его на другой, однако, если и в этом случае ожидаемый эффект не наступает, это можно расценивать как противопоказание к гормональной терапии;
•    недостаточное обезболивание может означать, что место укола обозначено неправильно. Необходима корректировка места укола.
Хондропротекторы
Следующий вид уколов при артрозе, называемый хондропротекторами, используются с целью восстановления разрушенного хряща. Его применяют только тогда, когда симптомы воспаления отсутствуют. Хондропротекторы могут приниматься внутрь, однако инъекции имеют несомненные преимущества, так как действуют точечно и оказывают быстрый положительный эффект буквально с первого раза.
Суть действия этого препарата заключается в том, что попадая внутрь хряща, действующее вещество стимулирует выработку здоровых хрящевых клеток, которые заменяют со временем поврежденные клетки.
Гиалуроновая кислота
Действие гиалуроновой кислоты аналогично действию синовиальной жидкости, которая омывает сустав, обеспечивает скольжение. Кислота не заменяет хрящ, но существенно облегчает движения, способствует снятию воспаления, болей. Уколы гиалуроновой кислоты при артрозе коленных суставов абсолютно безвредны, применяются курсами по 3-5 инъекций через каждые 1-2 недели 1 раз в год. Используется этот препарат как в комплексной терапии, так и вне ее.

Внутрисуставные инъекции в коленный сустав в ЮВАО

С помощью уколов в полость сустава можно доставить вещества, которые снимут воспаление, уберут боль, восстановят хрящевую ткань или даже станут заменителями, протезами синовиальной жидкости. Главные достоинства этого метода — скорость и адресность воздействия. При введении противовоспалительного препарата в сустав мы воздействуем непосредственно на «больное» место, а все остальные органы работают как обычно.

Колено — сложный сустав, который очень легко травмировать. Поэтому и о лечении коленного сустава с помощью уколов мы слышим чаще всего. Но внутрисуставные уколы применяют и при поражении плечевого, локтевого, тазобедренного суставов и даже запястья и кисти.

Ощущения от укола в сустав и от введения лекарства в мышцу практически одинаковые. Перед процедурой пациент обязательно проходит консультацию ортопеда, в некоторых случаях — дополнительное обследование. Нужно убедиться, что уколы будут эффективны и не принесут вреда.

В сложных случаях лекарство вводят под контролем УЗИ. Это позволяет врачу точно попасть в полость сустава. Такой дополнительный контроль чаще используют при уколах в тазобедренный сустав. Сам сустав обладает сложной конфигурацией, сложным доступом. А если пациент с повышенной массой тела, то успешное выполнение инъекции «вслепую» становится нетривиальной задачей.

Особенно хочется отметить лечение суставов с помощью плазмотерапии. В этом случае для инъекций используют плазму пациента, обогащенную тромбоцитами и лишенную других клеток крови. Ее вводят и в сам сустав, и в окружающие его ткани. В плазме содержится большое количество питательных и биологически активных веществ. А тромбоциты — это концентраты факторов роста. После таких инъекций не просто временно уходят симптомы. Начинает восстанавливаться хрящевая ткань, уменьшается воспаление, улучшается питание сустава. Возможности плазмотерапии сейчас активно изучают, но ее эффективность уже доказана в исследованиях и в реальной клинической практике. Конкретный препарат для внутрисуставных уколов, конечно же, должен подобрать врач с учетом всех клинических данных и возможностей медицинской организации, куда обратился пациент.

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты — Медцентр «Диагност»

В настоящее время растёт количество операций на коленном суставе по поводу различных повреждений внутрисуставных структур.

Немаловажным аспектом послеоперационной реабилитации является внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты, которая является естественным компонентом синовиальной жидкости. препараты гиалуроновой кислоты имеют гелеобразную консистенцию и оказывают функцию дополнительной смазки сустава, выполняют функцию амортизатора при нагрузках на сустав.

В нашем центре давно освоена и внедрена в повседневную практику методика внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты.

В МЛДЦ «Диагност» обратился пациент спустя месяц после операции по поводу восстановления передней крестообразной связки левого коленного сустава, по показаниям ему начат курс внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты.

Методика введения внутрисуставной инъекции

1. Пациент занимает положение лёжа на спине.
2. Кожный покров в месте вмешательства обрабатывается антисептиком.
3. Далее врач проводит местную анестезию кожи, подкожного слоя и периартикулярных тканей.
4. Затем в определенных анатомических точках следует сама пункция (прокол). Ближайшие анатомические ориентиры помогают выбрать правильное направление иглы. Внутрисуставное введение препарата опытными специалистами нашей клиники практически безболезненно.
5. После введения препарата сустав вновь обрабатывается антисептиком, на место инъекции накладывается стерильная наклейка.

Для усиления лечебного действия вводимого препарата данная методика в клинике «Диагност» сочетается с методикой ортоплазмы, ВТЭС, озонотерапии, что позволяет добиться отличных результатов, причем не только после операций на суставах, но и в процессе лечения деформирующих артрозов, артритов различной этиологии и локализации.

Приём ведёт врач хирург ортопед-травматолог Кулеша Игорь Васильевич

Внутрисуставные и околосуставные инъекции триамсинолона ацетанида и местного анестетика при гонатрозе (контролируемое исследование) | Глазунов

1. <div><p>Беленький А.Г. Внутрисуставное и периартикулярное введение кортикостероидных препаратов при ревматических заболеваниях: Учеб. пособие. М., Российская медицинская академия постдипломного образования., 1997, 89 с.</p><p>Фишер Ю. Локальное лечение боли. Пер. с нем. М., МЕДпресс-Информ, 2005, 160 с.</p><p>Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthrits of the hip. Arthritis Rheum., 1991, 34, 505-14.</p><p>Bellamy N., Buchanan W.W., Goldsmith C.H. at al. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J. Rheum., 1988, 15, 1833-40.</p><p>Brandt K.D., Smith G.N., Simon L.S. Intra-articular injections of hyaluronan as treatment of knee osteoarthritis: what is the evidence? Arthritis Rheum., 2000, 43, 1192-203.</p><p>Cardone A.A., Tallia A.F. Diagnostic and therapeutic injections of the hip and knee. Am. Fam. Physician, 2003, 67, 2147-52.</p><p>Cederlof S., Jonson G. Intra-articular prednisolone injection for osteoarthritis of the knee. Acta Chir. Scand., 1966, 132, 532–6.</p><p>Dieppe P.A., Sathapatayavongs B., Jones H.E. et al. Intra-articular steroids in osteoarthritis. Rheumatol. Rehabil., 1980, 19, 212-7.</p><p>Friedman D.M., Moore M.E. The efficacy of intra-articular steroids in OA; a double blind study. Rheumatol., 1980, 7, 850-6.</p><p>Jones A, Doherty M. Intra-articular corticosteroids are effective in osteoarthritis but there are no clinical predictors of response. Ann. Rheum. Dis., 1996, V 55. 829–32.</p><p>Kirwan J.R.R. Intra-articular therapy in osteoarthritis. Baillieres Clin. Rheumatol., 1997, 11, 769-94.</p><p>Pendleton A., Arden N., Dougados M. et al. EULAR Recommendations for the management of knee osteoarthritis: Report or Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 2000, 59, 936-44.</p><p>Pietogrande V., Turchetto L., Hyaluronic-acid versus methylprednisilone intra-articulary injected for treatment of osteoarthritis of the knee. Curr. Ther. Res. Clin. Exp., 1991, 50, 691-701.</p><p>Ravaud P., Moulinier L., Giraudeau B. et al. Effects 41 of joint lavage and steroid injection in patients with osteoarthritis of the knee. Results of a multicenter randomized, controlled trial. Arthritis Rheum., 1999, 42, 475-82.</p><p>Valtonen E. Clinical comparison of triamcinolone hexacetonide and bethamethasone in the treatment of osteoarthritis of the knee joint. Scand. J. Rheumatol., 1981, 41, suppl., 1–7.</p><p>Yoon H.S., Kim S.E., Suh Y.R. et al. Correlation between ultrasonographic findings and the response to corticosteroid injection in pes anserinus tendinobursitis syndrome in knee osteoarthritis patients. J. Korean Med. Sci., 2005, 20, 109-12.</p></div><br />

Анализ подхода

, инъекция в колено, постпроцедурный уход

Аспирация и инъекция коленного сустава

THOMAS J. ZUBER, M.D., Saginaw Cooperative Hospital, Saginaw, Michigan

Am Famician. , 15 октября 2002; 66 (8): 1497-1501.

Раздаточный материал для пациентов

Аспирация и инъекция в коленный сустав используются для диагностики и лечения заболеваний коленного сустава.Коленный сустав является наиболее распространенным и легким для аспирации суставом. Один из подходов включает введение иглы на 1 см выше и на 1 см латеральнее верхней боковой поверхности надколенника под углом 45 градусов. После того, как игла вставлена ​​на 1–1½ дюйма, выполняется аспирация с помощью местного сжатия. Местные инъекции кортикостероидов могут обеспечить значительное облегчение и часто облегчают острые обострения остеоартрита коленного сустава, связанные со значительными излияниями. Среди показаний для артроцентеза — артропатия, вызванная кристаллами, гемартроз, необъяснимый выпот в суставы и симптоматическое облегчение большого выпота.Противопоказания включают бактериемию, недоступные суставы, суставные протезы и вышележащую инфекцию мягких тканей. Обильные излияния могут повторяться и потребовать повторной аспирации. Противовоспалительные препараты могут оказаться полезными для уменьшения воспаления суставов и скопления жидкости.

Аспирация и инъекция в коленный сустав выполняются для постановки диагноза, снятия дискомфорта, слива инфицированной жидкости или введения лекарств. Поскольку быстрое лечение инфекции сустава может сохранить целостность сустава, любой необъяснимый монартрит следует рассматривать для артроцентеза (Таблица 1).

Артроцентез также может помочь отличить воспалительные артропатии от кристаллических артритов или остеоартрита. Если гемартроз обнаружен после травмы, это может указывать на наличие перелома или другого анатомического нарушения.

Колено — наиболее распространенный сустав, для которого врачу легче всего выполнить аспирацию. Он был выбран для обсуждения здесь из-за частых клинических проблем, связанных с этим суставом. Показания, осложнения и подводные камни для артроцентеза коленного сустава обычно могут быть применены к другим суставам (таблицы 2 и 3).Многие принципы пункционной аспирации и инъекции также можно использовать при заболеваниях мягких тканей, таких как бурсит или тендинит.

Выпот в колене часто вызывает заметную припухлость надколенника или парапателляра. Большие излияния могут вызвать баллотирование надколенника. Можно выбрать медиальный или боковой доступ к колену; некоторые исследователи рекомендуют медиальный доступ при небольшом выпоте и латеральный доступ при больших выпотах. Колено обычно легче всего отсосать, когда пациент лежит на спине и колено разгибается.

Кортикостероиды, как полагают, изменяют воспалительную реакцию сосудов на повреждение, ингибируют деструктивные ферменты и ограничивают действие воспалительных клеток. Интрасиновиальное введение стероидов предназначено для максимизации местных преимуществ и сведения к минимуму системных побочных эффектов. Местные инъекции кортикостероидов могут обеспечить значительное облегчение и часто облегчают острые обострения остеоартрита коленного сустава, связанные со значительными излияниями.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1

Показания для артроцентеза

инфекционное поражение сустава Симптоматическое облегчение большого выпота

ТАБЛИЦА 1

Показания к артроцентезу

2006

Нет убедительных доказательств того, что кортикостероиды влияют на ревматическое разрушение суставов, и инъекции стероидов пациентам с ревматоидным артритом следует рассматривать как вспомогательные средства для отдыха, физиотерапии, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или противовоспалительных средств, модифицирующих заболевание. наркотики.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2

Противопоказания для внутрисуставных инъекций

9017 дней ) Операция по замене сустава

920172

ТАБЛИЦА 2

Противопоказания для внутрисуставных инъекций

Околосуставной целлюлит

Разумное использование кортикостероидов редко дает серьезные побочные эффекты.Считается, что занесение инфекции после инъекции происходит менее чем в 1 из 10 000 процедур. Концепция стероидной артропатии в значительной степени основана на исследованиях на моделях субприматов на животных, и это необычное явление для людей, если количество инъекций ограничивается тремя-четырьмя инъекциями в год в несущие нагрузку суставы. Более консервативные исследователи даже рекомендовали ограничить количество инъекций в колено тремя или четырьмя в течение всей жизни человека.

Методы и материалы

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

С пораженного сустава снимается одежда.Пациента помещают в положение лежа на спине, а колено разгибается (некоторые врачи предпочитают сгибать колено под углом 90 градусов). Под коленом размещается впитывающая прокладка.

ОБОРУДОВАНИЕ

Стерильный лоток для процедуры

Поместите следующие предметы на стерильную простыню, накрывающую подставку для Мейо:

Стерильные перчатки

Стерильная простыня с отверстиями

шприца

56 мл

2 иглы 21 калибра, 1 дюйм

1 дюйм марли 4 × 4, пропитанной раствором повидон-йода (бетадин)

Кровоостанавливающий зажим (для стабилизации иглы при замене шприца с лекарством на шприц для аспирации)

Стерильная повязка

Описание процедуры

1. Пациент лежит на столе с вытянутым коленом (некоторые врачи предпочитают, чтобы колено было согнуто под углом 90 градусов).Некоторые врачи предпочитают медиальный доступ при меньших излияниях, но здесь мы обсудим латеральный доступ. Колено исследуют, чтобы определить количество жидкости в суставах и проверить наличие целлюлита или сопутствующей патологии в суставе или окружающих тканях.

2. Пальпируется верхняя латеральная сторона надколенника. Кожа помечается ручкой на один палец выше и на ширину пальца сбоку от этого места. Это расположение обеспечивает наиболее прямой доступ к синовиальной оболочке.

3. Кожа промывается раствором повидон-йода. Врач должен быть в перчатках, хотя единого мнения относительно необходимости использования стерильных перчаток нет. Игла 21 калибра, 1 дюйм присоединяется к шприцу объемом 5–20 мл, в зависимости от предполагаемого количества жидкости, присутствующей для удаления.

4. Игла вводится через растянутую кожу. Некоторые врачи вводят в кожу лидокаин (ксилокаин), но растяжение болевых волокон в коже не доминирующей рукой также может уменьшить дискомфорт при введении иглы.Игла направлена ​​под углом 45 градусов дистально и под углом 45 градусов в колено, с наклоном ниже надколенника (рис. 1).

5. После того, как игла вставлена ​​на 1– to дюйма, выполняется аспирация, и шприц должен заполняться жидкостью. Использование недоминирующей руки для сжатия противоположной стороны сустава или надколенника может помочь при артроцентезе.

6. После наполнения шприца на втулку иглы можно надеть гемостат. Когда игла стабилизируется кровоостанавливающим устройством, шприц можно отсоединить, а жидкость отправить на исследование.При извлечении шприца следует проявлять осторожность, чтобы не касаться кончика иглы поверхностей сустава. Затем к игле можно прикрепить шприц, наполненный кортикостероидным препаратом.

7. Для инъекций используйте 1 мл бетаметазона (целестон, 6 мг на мл), смешанный с 3-5 мл 1-процентного лидокаина. В качестве альтернативы можно использовать метилпреднизолон (Депо-Медрол, 40 мг на мл), 1 мл, смешанный с 3-5 мл 1-процентного лидокаина. После введения лекарства игла и шприц извлекаются.

8. Кожа очищается и накладывается повязка на место прокола иглы. Пациента предупреждают, чтобы он не подвергал суставу сильную нагрузку, пока он находится под наркозом.

Просмотр / распечатка таблицы

ТАБЛИЦА 3

Противопоказания к совместной игольной аспирации

Тяжелый вышележащий дерматит

Пациент

Противопоказания к аспирации суставной иглой

Суставной протез