Техника выполнения люмбальной пункции: подготовка, показания, техника выполнения. Проведение люмбальную пункцию в Москве по доступной цене

Люмбальная, плевральная пункция. Техника выполнения

Проведение люмбальной пункции

Пункции

Составление набора для люмбальной пункции, скелетного вытяжения и снятия гипсовых повязок

Проведение люмбальной пункции

Необходимый инстументарий:

Последовательность действий

1. Уложить пациента на бок с приведенной головой к груди и согнутыми и приведенными к животу ногами.
2. Надеть резиновые перчатки.
3. Обработать 2 раза кожу в области IV-V поясничных позвонков (при анестезии обработать место, указанное врачом) стерильной марлевой салфеткой со спиртом на пинцете..
4. Провести послойную инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина.
5. Подготовить пункционную иглу с мандреном на стерильной салфетке.
6. Пункцию проводит врач!
7. Собрать вытекающую спинномозговую жидкость в пробирку.
8. Подать врачу манометр Клода для определения ликворного давления.
9. После извлечения пункционной иглы обработать место пункции раствором йодоната и наложить стерильную салфетку с лейкопластырем.
10. Рекомендуется пациенту строгий постельный режим (2 часа) на спине без подушки и постельный режим 2 дня.
11. Обработанный инструмент поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.
12. Снять резиновые перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором.

Составление набора инструментов для торакоцентеза, дренирования плевральной пункции

Проведение плевральной пункции — торакоцентеза

Показания: экссудативный и гнойный плеврит, пневмоторакс, гемоторакс.
Необходимый инструментарий

• стерильный лоток
• пункционная игла длиной 10 см, диаметром 1 мм
• дренажная трубка
• зажим
• пинцегы
• шприц с инъекционвой иглой — 2
• раствор новокаина 0,5% — 10 мл
• 70% этиловый спирт
• стерильный перевязочный материал
• пробирка и бактериологической лаборатории
• рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекции
• резиновые перчатки
• лейкопластырь

Проведение дренирования по Бюлау

Оснащение:

• стерильный лоток
• аппарат Боброва
• зажим
• пинцеты
• ножницы
• шелковая нить
• раствор фурацилина
• напальчник резиновый
• резиновые перчатки

Проведение дренирования по Бюлау

Проведение активного дренирования с помощью резиновой груши

Оснащение:

• стерильный лоток
• резиновая груша
• аппарат Боброва
• резиновые перчатки

Проведение активного дренирования с помощью резиновой груши

Проведение проточно-аспирационного дренирования

Оснащение:

Составление набора инструментов для лапароцентеза

Оснащение:

• стерильный лоток
• троакар
• 2 шприца по 5-10мл для анестезии и неотложной помощи
• 0,5% раствор новокаина
• спирт
• йодонат
• сосуд для сбора жидкости (до 10 мл)
• перевязочный материал
• пробирки стерильные
• длинное стерильное полотенце

Составление набора инструментов для пункции мягких тканей

Показания: аспирация содержимого гематомы, удаление гноя из абсцесса с диагностической или лечебной целью, введение лекарственных веществ, биопсия при опухолях.
Оснащение:

• стерильный лоток
• шприц с инъекционнойиглой
• набор пункционных игл различной длины и толщины
• шприцы с инъекционной иглой
• пинцеты
• раствор новокаина 0,5%
• йодонат
• спирт этиловый
• стерильный перевязочный материал
• предметное стекло или пробирка
• лейкопластырь
• резиновые перчатки
• бинт

Составление набора инструментов для пункции суставов

Оснащение:

• стерильный лоток
• пункционная игла диаметром не более 2 M~f
• пинцеты
• шприцы 10,0 мл; 20,0 мл
• шприцы с инъекционной иглой
• раствор новокаина 0,5%
• спирт этиловый 700
• йодонат
• стерильный перевязочный материал
• пробирка ив бактериологической лаборатории
• лейкопластырь
• резиновые перчатки

Техника проведении пункции сустава

Составление набора инструментов для пункции мочевого пузыря

Оснащение:

• стерильный лоток
• пункционная игла Вира или игла длиной 12-15 см
• дренажная трубка
• зажимы
• пинцеты
• шприцы с инъекционными иглами
• раствор новокаина 0,5%
• спирт этиловый 70%
• стерильный перевязочный материал
• йодонат
• лейкопластырь
• резиновые перчатки

Пункция мочевого пузыря

На зачёте также нужно будет знать

Люмбальная пункция [Поясничная] — методы, исследование, обследование, способы, как, вики — Wiki-Med

Основная статья: Методы исследования в неврологии

Содержание (план)

Показания к люмбальной пункции

Показания к поясничной (люмбальной) пункции (ЛП, поясничный прокол) могут быть диагностические и терапев­тические. При таких заболеваниях, как субарахноидальное кровоизлияние, гнойный менингит, моментальная визуаль­ная оценка спинномозговой жидкости (СМЖ) может иметь решающее значение для своевременного диагноза и макси­мально раннего начала адекватного лечения.

Противопоказания к люмбальной пункции

Абсолютным противопоказанием к люмбальной пункции являются мест­ные гнойные процессы (фурункулез, эпидурит и др.), дис­локационные явления со стороны мозгового ствола. По-ви­димому, при современных диагностических возможностях (магнитно-резонансная томография прежде всего) опухоли задней черепной ямки следует считать противопоказанием к люмбальной пункции.

У больных, получающих гепарин, люмбальная пункция может проводить­ся только спустя 6-8 ч после его отмены, а возобновление его введения осуществляется через несколько часов после люмбальной пункции. В ургентной ситуации гепарин не отменяется, но перед люмбальной пункцией внутривенно вводится замороженная плазма. Больным с тромбоцитопенией, в случае необходимости люмбальной пункции, предвари­тельно вводится тромбоцитарная масса.

Техника люмбальной пункции

Введение иглы осуществляется ниже окончания спинного мозга, т.е. между L_II-L_III, либо L_III-L_IV позвонками. Больной ле­жит на боку на краю кушетки, спиной к врачу, с подогнуты­ми к животу ногами и согнутой головой («утробная поза»).

Целесообразно дать больному внутрь, а при необходимос­ти парентерально транквилизаторы, так как больной должен быть расслаблен. Больным с психомоторным возбуждением вводятся нейролептики (аминазин, галоперидол) либо высо­кие дозы диазепама.

Для люмбальной пункции выбирают иглы относительно небольшого диа­метра, снабженные мандреном. Это в значительной степени предупреждает и уменьшает внезапный перепад давления в системе желудочки мозга — мозжечково-мозговая цистер­на — поясничная цистерна, что является известной профи­лактикой постпункционного синдрома.

Игла вводится по средней линии между остистыми отростками позвонков и направляется вглубь и слегка вверх (к голове больного). При этом ощущается этапность прохода иглы: первое сопротивление (кожа, межостная связка) — про­вал, второе сопротивление (желтая связка)— провал. После первою провала игла попадает в эпидуральное пространство (этот этап может быть использован для введения с лечебной целью лекарств: при эпидуритах — антибиотиков и при про­дуктивных процессах — лидазы, при тяжелых болевых син­дромах у больных с компрессионной радикулопатией — но­вокаина, лидокаина). На втором этапе ЛП игла попадает в поясничную ликворную цистерну (субарахноидально). Пос­ле второго провала игла может сразу не достичь субарахнои­дального пространства, и тогда ее осторожно продвигают по 1-2 мм с последующими извлечениями мандрена.

Затруднения при ЛП возникают при ожирении пациента, когда трудно прощупываются костные ориентиры и значи­тельно увеличивается пункционный путь. Упор иглы в кость возникает при небольшой глубине продвижения иглы — в остистый отросток вышележащего позвонка в связи со слишком косым направлением иглы вверх, при большей глубине вкола — в дужку нижележащего позвонка при слиш­ком малом уклоне иглы. При отсутствии истечения СМЖ не следует пытаться продвигать иглу дальше, до упора в образо­вание передней стенки позвоночного канала, так как здесь находится венозное сплетение, которое травмируется иглой, в результате чего через иглу поступает кровь или спинномозговая жидкость с при­месью крови.

Для отличия так называемой путевой крови от истинно кровянистой спинномозговой жидкости применяют «трехпробирочную пробу», т.е. спинномозговая жидкость собирают последовательно в 3 пробирки. Рав­номерное кровянистое окрашивание всех 3 порций спинномозговой жидкости свидетельствует о кровоизлиянии, а последовательное «про­светление» — о травматической примеси крови к спинномозговой жидкости при проведении пункции.

Отсутствие истечения спинномозговой жидкости («сухая» пункция) может быть связано с прилежанием среза иглы к ткани, например корешку. Иглу следует осторожно слегка повращать, повтор­но вставить и удалить мандрен. Отсутствие истечения спинномозговой жидкости через иглу может быть обусловлено и низким ликворным давлением. В этом случае можно осторожно посадить больного (если нет противопоказаний), при этом давление в поясничной цистерне возрастает (в норме со 120 до 200 мм вод. ст.). Истин­ная «сухая» пункция характерна для опухолей поясничного отдела позвоночного канала.

Низкое давление спинномозговой жидкости может наблюдаться при тяжелых астенических синдромах, в некоторых случаях— при череп­но-мозговой травме, наличии препятствий для циркуляции спинномозговой жидкости, и проявляется оно главным образом постуральной го­ловной болью. Материал с сайта http://wiki-med.com

Повышение давления спинномозговой жидкости бывает следствием увели­чения ее секреции и уменьшения резорбции (менингиты, черепно-мозговая травма и пр.), наиболее часто — результа­том увеличения внутричерепного содержимого: при затруд­нении оттока венозной крови из черепа (сердечно-легочная недостаточность, венозный тип дисциркуляторной энце­фалопатии и пр.), либо ятрогенного происхождения (боль­шие дозы производных никотиновой кислоты и других пре­паратов, увеличивающих емкость церебральных вен у лиц с церебральной сосудистой дистонией), либо, наконец, объем­ных внутричерепных образований (травматические гемато­мы, опухоли, артериовенозные аневризмы, абсцессы и др.).

После люмбальной пункции необходимо в течение суток соблюдение боль­ным строгого постельного режима.

Осложнения люмбальной пункции

Наиболее частым неблагоприятным последствием люмбальной пункции бывает постпункционная головная боль со всеми призна­ками постуральной (отсутствие в положении лежа), объяс­няемая продолжающимся истечением спинномозговой жидкости через пункционное оболочечное отверстие. Ее вероятность значительно уменьшается при соблюдении названных выше условий (относительно небольшой диаметр иглы, мандрен, порционное | извлечение СМЖ), также необходим более длительный пос­тельный режим.

Другими преходящими осложнениями могут быть боль в поясничной области (травма иглой надкостницы или фиброзного кольца диска), а также возникающая во время люмбальной пункции поясничная боль, иррадиирующая в ногу (травма корешка). Наиболее серьезное, нередко угрожающее жизни ослож­нение — дислокационные явления со стороны мозгового ствола. Возникают они при объемных внутричерепных обра­зованиях, а поэтому чрезвычайно важно строго учитывать перечисленные выше противопоказания.

На этой странице материал по темам:

• люмба шалпия

• абсолютные противопоказания для люмбальной пункции омл

• люмбальная пункция монография

• на каком уровне производится люмбальная пункция

• истинная или протепвая кровь при люмбальной пункции

Что такое люмбальная пункция и когда необходимо ее проведение

Люмбальная пункция, или поясничный прокол — это диагностическая или терапевтическая процедура, выполняемая в амбулаторных условиях с применением местного обезболивания. Целью диагностической люмбальной пункции является взятие пробы спинномозговой жидкости, лабораторное исследование которой позволит подтвердить или исключить подозрение на какой-либо диагноз.

С лечебной целью, забор определенного объема спинномозговой жидкости, чаще всего, используется для снижения внутричерепного давления или введения лекарственных препаратов.

Содержание статьи:

Некоторые анатомические характеристики строения спинного мозга и его оболочек

Спинной мозг является основным каналом передачи информации, соединяющим головной мозг и периферическую нервную систему, иннервирующую все органы и ткани, располагающиеся ниже основания черепа. Орган заключен в спинномозговом канале, проходящем внутри костной основы позвонков. Характерной особенностью спинного мозга является то, что его длина гораздо короче позвоночного столба. Спинной мозг берет свое начало в качестве продолжения продолговатого мозга и достигает второго поясничного позвонка, где заканчивается в виде волокнистого расширения, носящего название концевых нитей или «конского хвоста».

Общая протяженность спинного мозга у взрослого человека, независимо от его роста, составляет:

• у мужчин — 45 см;
• у женщин — около 43 см.

В области шейного и поясничного отделов позвоночного столба спинной мозг образует характерные утолщения, откуда отходят большие количества нервных сплетений, обуславливающие отдельную иннервацию грудных и тазовых конечностей соответственно.

Находясь в просвете спинномозгового канала, спинной мозг достаточно защищен от внешних физических воздействий толщей костей позвоночного столба. Кроме того, на всем протяжении орган окутан тремя последовательными слоями тканей, обеспечивающих его дополнительную безопасность и функциональные задачи.

• Твердая мозговая оболочка является внешним слоем, выстилающим спинномозговой канал, к которому она прилегает неплотно — между оболочкой и стенками канала образована полость, называемая эпидуральным пространством. Эпидуральное пространство большей частью заполнено жировой тканью и пронизано широкой сетью кровеносных сосудов, что обеспечивает амортизационные и трофические потребности близлежащих тканей, в том числе и спинного мозга.
• Паутинная или арахноидальная мозговая оболочка является средним слоем, покрывающим спинной мозг.
• Мягкая мозговая оболочка. Между паутинной и мягкой мозговой оболочкой образовано так называемое субарахноидальное или подпаутинное пространство, которое заполнено120-140 мл спинномозговой жидкости (ликвором субарахноидального пространства) у взрослого человека, оно обильно пропитано сетью мелких кровеносных сосудов. Стоит отметить, что субарахноидальное пространство напрямую связано с одноименным в черепе, что обеспечивает постоянный обмен жидкостью между черепными и спинномозговыми полостями, границей между которыми считается отверстие четвертого желудочка головного мозга.
• В месте окончания спинного мозга нервные корешки «конского хвоста» свободно плавают в спинномозговой жидкости.

Биологически, паутинная оболочка представлена сетью переплетающихся нитей соединительной ткани, внешне напоминающей паутину, что и обуславливает ее название.

Крайне редко объединяют паутинную и мягкую мозговые оболочки, давая им общее называние лептоменинкс, а твердую мозговую оболочку выделяют как отдельную структуру, пахименинкс.

В каких случаях необходимо делать люмбальную пункцию?

Люмбальная пункция проводится из просвета субарахноидального пространства между твердой мозговой и паутинной оболочками спинного мозга в поясничном отделе позвоночного столба, где спинной мозг завершает свою протяженность. Эта область позволяет снизить риски, связанные с физическим повреждением спинного мозга.

Взятие ликвора с диагностическими показаниями проводится ввиду исключения инфекционных, воспалительных и опухолевых патологий, способных оказывать пагубное воздействие на центральную нервную систему.

Чаще всего причиной забора может послужить подозрение на менингит, для диагностики которого не существует более надежного способа, нежели чем лабораторное исследование спинномозговой жидкости.

Большие концентрации колоний трипаносом (микроорганизмов), взывающих достаточно редкое, но очень тяжелое инфекционное заболевание человека, известного, как сонная болезнь или африканский трипаносомоз, содержится именно в спинномозговой жидкости.

У новорожденных зачастую проводят люмбальную пункцию с целью исключения осложнений в виде менингизмов, при выявлении лихорадки неуточненной этиологии и генеза.

Кроме того, в любом возрасте ряд заболеваний могут быть подтверждены или исключены с помощью лабораторного исследования спинномозговой жидкости.

• Субарахноидальное кровоизлияние.
• Рассеянный склероз.
• Гидроцефалия.
• Доброкачественная внутричерепная гипертензия и другие патологии незаразного ряда.

Одним из наиболее частых показаний для спинномозговой пункции является подозрение на злокачественные течения онкогенеза в области центральной нервной системы. Карциноматозный менингит и медуллобластомы зачастую обуславливают наличие свободноплавающих метастатических образований в спинномозговом ликворе.

Терапевтический спектр показаний для люмбального прокола несколько уже. Часто в просвет субарахноидального пространства вводят антибиотики при патологиях инфекционного ряда с целью скорейшей доставки препарата к патологическому очагу и накоплением его в достаточной концентрации. При некоторых злокачественных онкопатологиях головного и спинного мозга используют спинномозговую жидкость в роли доставки, чтобы обеспечить необходимыми дозировками химиотерапии вокруг опухоли.

Кроме того, прокол используют при спинальной анестезии, когда требуется проведение хирургического вмешательства в области позвоночного столба.

Откачивание необходимого количества спинномозговой жидкости зачастую показано при повышенном внутричерепном давлении, возникающем, как правило, вследствие криптококковых менингитов или гидроцефалиях с нормальным внутричерепным давлением.

Комментарий Малышева Анатолия Владимировича, нейрохирурга:

Люмбальная пункция носит лечебно-диагностический характер.

Как у взрослых, так и у детей, её должен выполнять врач, имеющий достаточный опыт в проведении данной манипуляции.
Даже при такой безобидной, на первый взгляд, манипуляции, можно оставить больного глубоким инвалидом.

Методика выполнения, как правило, стандартная, но у тучных больных ориентиры сложно найти (на помощь приходит так называемый ромб Михаэлиса).

Противопоказания для люмбальной пункции

Категорическим противопоказанием для люмбальной пункции являются любые типы отклонений в расположении головного мозга.

Данное патологическое состояние характеризуется отдельными смещениями некоторых церебральных областей относительно нормологического их расположения. Такое явление происходит вследствие повышенного внутричерепного давления, когда физические силы стимулируют впячиванию, вклинению или ущемлению паренхимы головного мозга и, как следствие, его патологическому контактированию с анатомическими особенностями черепных костей. Чаще всего наблюдаются эффекты образования грыжевых ущемлений головного мозга в заполненные спинномозговой жидкостью отдельные полости, которые физиологически служат в качестве ликворного резервуара.

Забор спинномозговой жидкости способствует снижению внутричерепного давления, и такая ситуация может непредсказуемо сказаться на смещениях головного мозга, что в преобладающем большинстве случаев приводит к скоропостижному летальному исходу.

Таким образом, люмбальную пункцию в качестве терапевтического эффекта при повышенном внутричерепном давлении проводят с большой осторожностью, предварительно полностью исключив феномен церебральной дислокации.

Каковы факторы риска для люмбальной пункции?

• Возраст пациента старше 65 лет.
• Низкое количество баллов — менее 10 по шкале комы Глазго.
• Очаговые неврологические симптомы.
• Эпилептические проявления любой сложности.
• Геморрагический диатез.
• Коагулопатия — пониженная свертываемость крови.
• Общее снижение тромбоцитов — менее 50×109/л.
• Дерматиты инфекционной или неуточненной этиологии в месте прокола.
• Общий сепсис.
• Инфекционные заболевания на момент проведения пункции.
• Дисфункции дыхательной и сердечной деятельности неуточненной этиологии и генеза.
• Деформация позвонков — сколиозы или кифозы — в области точки прокола.

Техника проведения пункции спинномозговой жидкости

Техника проведения пункции не представляет особой сложности, однако к процедуре допускаются специалисты, имеющие опыт пунктирования либо прошедшие стажировку на искусственных эмуляторах.

Пункция проводится в амбулаторных условиях. Проведение в домашних условиях строго запрещено по причине отсутствия реанимационных возможностей в случае неудачного прокола.

Перед пункцией не требуется дополнительной подготовки пациента, кроме психологической, поскольку сам факт глубокого прокола в области позвоночника достаточно тяжел для эмоционального восприятия.

Существует определенный порядок проведения процедуры.

• Пациента помещают в положение «лежа» на боку или «сидя».
• Независимо от положения, спина должна быть максимально согнута, что обеспечивается плотным прижатием обоих колен к животу и обхватом их руками. Такое положение способствует организации максимально большого пространства для продвижения иглы, исключая риск ее зажатия телами позвонков.
• Точкой введения иглы является межпозвоночное пространство между третьим и четвертым либо вторым и третьим поясничными позвонками — местом, где заканчивается длина спинного мозга и образовано расширение для «конского хвоста». Это место пункции характерно для взрослых людей, а детям, в силу недостаточной длины позвоночного столба, пункцию проводят под третьим поясничным позвонком.
• Общего обезболивания не требуется. Зачастую используют 1-2% раствор новокаина с целью местного обезболивания, когда препарат вводят послойно, примерно через каждые 1-2 мм глубины ввода иглы, выдавливая небольшое количество раствора.
• Игла Бира напоминает собой классическую инъекционную иглу, однако гораздо большей длины и диаметра внутреннего отверстия. Иглу вводят строго по средней линии позвоночного столба между остистыми отростками указанных позвонков до ощущения провала на глубине около 4-7 см у взрослых и 2 см у детей, что обуславливает проникновение в подпаутинное пространство.
• Спинномозговая жидкость находится под давлением, что дополнительно обеспечивается положением спины во время пункции, поэтому использование отсасывающих манипуляций не требуется.
• До и после прокола его место обрабатывается антисептическими средствами, а по завершении запечатывается стерильным лейкопластырем.
• Пациента просят лечь на живот и стараться сохранять максимально возможную статичность в течение 2 часов, что обеспечит равномерное распределение спинномозговой жидкости взамен забранной. При введении лекарственных средств состояние покоя обеспечит синхронизацию давления в субарахноидальном пространстве по всей его полости, а также равномерное воздействие препарата, что снижает уровень побочных эффектов после пункции.

Возможные последствия и осложнения проводимой процедуры

Учитывая столь активное вмешательство в функциональность ликвора, спинного мозга, а также его прямой анатомо-физиологический контакт с головным мозгом, люмбальная пункция может дать значительное количество побочных эффектов и осложнений.

Очень сильный болевой эффект в области поясницы, сопровождающийся тошнотой — довольно частое явление после пункции, что объясняется специфическим воздействием анальгетиков, попавших в спинномозговую жидкость и непосредственно влияющих на нейроны спинного и головного мозга. Внутривенное введение кофеина часто способствует подавлению этого побочного эффекта, однако препарат применяется в отсутствие противопоказаний к нему, которых бывает достаточно много.

Контакт иглы с корнем спинномозгового нерва нередко вызывает ощущение потери двигательных функций нижних конечностей и довольно сильные болевые ощущения, о чем пациент должен быть предупрежден заранее. Этот феномен носит временный характер и, при условии отсутствия повреждения на корешках, не причиняет вреда.

Головная боль — постоянный спутник пациента после люмбальной пункции в течение 5-7 последующих дней. Такой эффект вызван понижением или повышением уровня внутричерепного давления вследствие соответствующих изменений объемов спинномозговой жидкости.

Головные боли могут сопровождать пациента гораздо более продолжительный период и характеризоваться, как мучительные, если пункция была проведена в сидячем положении. Причина феномена кроется в избыточном выделении спинномозговой жидкости через канал прокола в связочные ткани или под кожу. Канал пункции остается открытым довольно длительное время, так как спинномозговая жидкость, приникшая в его просвет, не несет в своем составе сгущающих элементов, способствующих закупориванию отверстия. В некоторых случаях опытные специалисты после получения необходимого количества ликвора во время вывода иглы вводят небольшие количества свежей крови пациента, взятой из вены заранее. Такой метод позволяет организовать закупорку канала, однако является несколько опасным, ведь сгустки крови не должны попасть в субарахноидальное пространство.

Серьезные осложнения вследствие правильно выполненной люмбальной пункции встречаются крайне редко. Но они есть.

• Спинальное или эпидуральное кровотечение.
• Арахноидиты.
• Травмирования паренхимы спинного мозга или его корешков, что может привести к потере чувствительности в области таза, нарушениям актов мочеиспускания и дефекации, а также частичным или полным параличам.

В некоторых случая, индивидуальные особенности строения твердой мозговой оболочки обуславливают ее довольно жесткое состояние и обильное обеспечение кровеносными сосудами с повышенным в них давлением. В этом случае прокол может вызвать осложненное эпидуральное кровотечение.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Выполнила: студентка
417 гр.

Макина О.Н.

Люмбальная пункция
— введение иглы в субарахноидальное
пространство спинного мозга на поясничном
уровне. Проводится с целью диагностики
состава спинномозговой жидкости, а
также с лечебной или анестезиологической
целью.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ
ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Положение больного

1. Лежа на боку.
Такое положение наиболее удобно и чаще
всего используется в практике. Ноги
пациента при этом приведены к животу и
согнуты в коленных суставах, подбородок
к груди, живот втянут, спина выгнута.
Люмбальная пункция проводится только
в присутствии медицинской сестры. После
проникновения иглы в субарахноидальное
пространство положение пациента может
быть изменено.

2. Положение сидя.
Пациент сидит на вертикальной поверхности,
держась за нее руками. Медицинская
сестра придерживает больного и смотрит
за его состоянием. Этот способ проведения
люмбальной пункции используется при
таких манипуляциях, как пневмоэнцефалография
и пневмоэнцефалона. Обработка поля для
пункции проводиться по общим правилам
хирургии.

Обезболивание

Место проведения
люмбальной пункции предварительно
обрабатывается раствором антисептика.
Необходимо всего 5–7 миллилитров 2 %
раствора новокаина или другого анестетика,
который вводится по ходу будущего
прокола. Прежде чем произвести пункцию,
необходимо еще раз проверить исправность
иглы. Пункционную иглу держат по типу
писчего пера. Ход иглы строго перпендикулярно
к пунктируемой плоскости для детей
младше трех лет. У взрослых пункцию
необходимо производить с учетом нависания
остистых отростков позвонков, с некоторым
наклоном. При проникновении сквозь
твердую мозговую оболочку, создается
ощущение «провала», что говорит о
правильном положении иглы. Ощущение
провала может не быть в том случае, если
используются острые одноразовые иглы.
В этом случае проверить правильность
положения иглы можно по появлению
ликвора, периодически вынимая мандрен
(нельзя вытаскивать мандрен на всю длину
сразу).

Показания для
диагностической люмбальной пункции

Существуют как
абсолютные показания к люмбальной
пункции, так и относительные.

1. Абсолютные –
подозрение на нейроинфекцию (энцефалиты,
менингиты) различной этиологии, например:

1) нейросифилисной;

2) бактериальной;

3) туберкулезной;

4) вирусной;

5) грибковой;

6) цистициркозной;

7) токсоплазмозной;

8) амебной;

9) боррелиозной.

Также люмбальную
пункцию с диагностической целью применяют
при подозрении на асептический менингит,
при подозрении на спинномозговое
кровоизлияние, в тех случаях, когда
отсутствует магнитно‑резонансная
или компьютерная томографии. Также
люмбальную пункцию используют, чтобы
подтвердить или опровергнуть онкопатологию
оболочек спинного и головного мозга
(лептоменингеальные метастазы,
нейролейкоз, канцероматоз).

Люмбальная пункция
применяется при первичной диагностике
гемобластозов (лейкозы, лимфомы). При
этом важна оценка клеточного состава
ликвора (появление бластных клеток
крови и повышение уровня белка).

Люмбальная пункция
используется в диагностике различных
форм нарушения ликвородинамики, в том
числе состояния с внутричерепной гипо–
и гипертензией, в том числе используя
радиофармпрепараты, но исключая
окклюзионные формы гидроцефалии; в
диагностике нормотензивной гидроцефалии;
для определения ликвореи, выявления
ликворных фистул, с помощью введения в
субарахноидальное пространство различных
контрастных веществ (рентгеноконтрастных,
флюоресцирующих, веществ красителей).

Относительные
показания :

1) демиелинизирующие
процессы;

2) септическая
эмболия сосудов;

3) печеночная
(биллирубиновая) энцефалопатия;

4) системная красная
волчанка;

5) воспалительные
полинейропатии;

6) паранеопластические
синдромы.

У детей в возрасте
младше двух лет менингит может протекать
бессимптомно, учитывая это, люмбальная
пункция показана при лихорадке неясного
происхождения. В связи с появлением
магнитно‑резонансной
и компьютерной томографий проведение
люмбальной пункции в качестве
диагностической процедуры не показано
при опухолях спинного и головного мозга.

Показания для
лечебной люмбальной пункции:

1) отсутствие
положительной динамики спустя 72 часа
от начала лечения при бактериальных
менингитах, при введении антибиотиков
в люмбальное пространство;

2) грибковые
менингиты (кокцидиоидомикозный,
кандидозный, гистоплазмоидный,
криптококковый,) требующие введения в
субарахноидальное пространство
амфоторецина В;

3) химиотерапия
лептоменингеальной лимфомы, нейролейкоза;

4) химиотерапия
менингеального карциноматоза,
злокачественных опухолей центральной
нервной системы, включая метастазы
рака.

На сегодняшний
день остаются спорными и требуют
дальнейшего изучения показания для
люмбальной пункции в следующих ситуациях:

1. При радикулопатиях,
арахноидитах, ликвореях с введением
воздуха, кислорода или озона.

2. При субарахноидальном
кровоизлиянии для санации ликвора.

3. При воспалительных
заболеваниях: радикулит, рассеянный
склероз, арахноидит с введением различных
фармакологических препаратов.

4. При спастических
состояниях в мышцах рук и ног с введением
баклофена. С введением морфина при
болевом послеоперационном синдроме.

5. При внутричерепной
гипертензии ее можно снизить путем
выведения некоторого объема ликвора и
с помощью этого добиться временного
облегчения состояния (это допустимо,
если исключены объемные процессы
позвоночного канала, внутричерепные
объемные процессы, обуславливающие
нарушения ликвороциркуляции, а также
окклюзионная гидроцефалия).

Противопоказания

Противопоказания
к люмбальной пункции бывают абсолютными
и относительными. С особой осторожностью
ее проводят при тромбоцитопении или
нарушениях свертывания крови в связи
с возможностью кровотечения в эпидуральное
или субарахноидальное пространство.
Если есть риск кровотечения, перед
люмбальной пункцией профилактически
переливают тромбоцитарную массу,
свежезамороженную плазму или временно
отменяют антикоагулянты. Люмбальная
пункция противопоказана при наличии
очагов инфекции кожи или мягких тканей
в месте пункции из-за риска инфицирования
мозговых оболочек.

При высоком ВЧД
(симптомы: головная боль и отек дисков
зрительных нервов ) люмбальная пункция
может привести к височнотенториальному
или мозжечковому вклинению. Если
люмбальная пункция все же необходима,
то перед ней проводят КТ или МРТ для
исключения объемного образования.
Только при подозрении на менингит
люмбальную пункцию проводят всегда,
независимо от величины ВЧД. При этом
используют тонкую иглу (24 G). Если ВЧД
превышает 40 мм рт. ст., то берут как можно
меньше СМЖ, а после процедуры вводят
маннитол , 0,75-1,0 г/кг в/в, и (в отсутствие
противопоказаний) — дексаметазон , 4-6 мг
в/в каждые 6 ч.

Цистернальная и
боковая цервикальная пункции проводятся
только опытным специалистом. С помощью
цистернальной пункции вводят контрастное
вещество для миелографии при блокаде
субарахноидального пространства.

После люмбальной
пункции больному не разрешают вставать
в течение часа.

Состав ликвора
в норме

Ликвор –
спинномозговая жидкость, образующаяся
путём ультрафильтрации плазмы крови и
секреции в сосудистых сплетениях
желудочков мозга. К функциям ликвора
относятся: транспортная (перенос
различных веществ), экскреторная
(выведение продуктов обмена), амортизационная
(путём перераспределения давления
предохраняет мозг при ударах), защитная
(содержит иммуноглобулины), стабилизационная
(не допускает быстрого изменения состава
среды при резком изменении состава
крови).

1.Макроскопическая
оценка

Нормальный ликвор
бесцветен, полностью прозрачен и не
сворачивается (образование сгустка не
наблюдается).

2.Плотность

Плотность ликвора
здорового животного находится в интервале
1,004-1,006.

3.Клиническое
исследование

Цитоз – общее
содержание ядерных клеточных элементов
в ликворе. Для здоровых животных
референсные значения цитоза следующие:
ликвор собаки содержит до 5,0 тыс./мкл,
ликвор кошки — 2-8 тыс./мкл.

Ликворная формула
отражает процентное распределение
ядерных клеток в ликворе. Изменение
процентного соотношения указывает на
патологию даже в том случае, если цитоз
находится в передах нормы. Клеточный
состав ликвора здоровых животных
представлен мононуклеарными клетками,
среди которых преобладают малые
лимфоциты, а остальную часть составляют
моноциты. В формуле допускается до 10%
зрелых не дегенеративных нейтрофильных
лейкоцитов. Редко в ликворе здоровых
животных попадаются клетки эпендимы,
клетки сосудистого сплетения или
эозинофилы (< 1%).

Ликвор здорового
животного не содержит эритроцитов, тем
не менее, единичные клетки иногда
попадаются при исследовании ликвора
кошек (до 30 клеток/мкл).

4.Биохимическое
исследование

Белок ликвора на
80-95% представлен альбумином, остальная
часть приходится на глобулины. Референсные
значения для цистернального ликвора <
0,45 г/л, для люмбального < 0,35 г/л.

Глюкоза: у собак
и кошек должна составлять 60-80% от глюкозы
крови.

Для диагностики
заболеваний центральной нервной системы
ранее было предложено измерение
активности таких ферментов в ликворе,
как креатинкиназа, ЛДГ и АСТ. Однако
полученные результаты не обладали ни
чувствительностью, ни специфичностью,
и не несли никакого прогностического
значения. Поэтому в настоящее время от
данных тестов отказались.

5.Бактериологическое
исследование

Может быть крайне
полезным, но является трудновыполнимым
из-за необходимости немедленного (в
течение 15 минут) помещения ликвора на
среду для культивирования с постановкой
в термостат.

Люмбальная пункция — это… Что такое Люмбальная пункция?

Невролог делает люмбальную пункцию пациенту. Красновато-коричневые следы на спине пациента — раствор йодопирона (дезинфицирующее средство).

Люмба́льная пу́нкция (новолат. lumbar puncture, spinal puncture, поясничный прокол, поясничная пункция) — введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Проводится с целью диагностики состава спинно-мозговой жидкости, а также с лечебной или анестезиологической целью.

Люмбальная пункция как диагностический метод

Является одним из широко используемых методов исследования в неврологии. В некоторых случаях (инфекционные заболевания ЦНС, субарахноидальное кровоизлияние) установление диагноза целиком основано на результатах поясничной пункции. Данные, получаемые благодаря пункции, дополняют клиническую картину и подтверждают диагноз при полиневропатиях, рассеянном склерозе и нейролейкемии.

Широкое внедрение нейровизуализационных методик (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) резко сократило число диагностических люмбальных пункций.

Показания к проведению

С целью диагностики

• В случае подозрения на нейроинфекцию (менингит, энцефалит, другие инфекции ЦНС различной этиологии ).

С лечебной целью

• Для подоболочечного введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов.
• Для снижения внутричерепного давления при доброкачественной внутричерепной гипертензии и при нормотензивной гидроцефалии.

Противопоказания

Люмбальная пункция категорически противопоказана даже при подозрении на дислокацию мозга, так как снижение ликворного давления в спинальном подпаутинном пространстве при наличии области повышенного давления интракраниально может запустить процессы вклинения и привести к смерти больного. Ещё в 1938 г. был описан случай, когда в диагностических целях производилась люмбальная пункция, которая закончилась летальным исходом непосредственно на столе.

Осложнения

При нарушении техники проведения может развиться холестеатома спинного мозга постпункционная (новолат. сholesteatoma medullae spinalis post punctionem), которая возникает вследствие заноса клеток эпителия в оболочки спинного мозга.

Особенности проведения

Эту манипуляцию нужно производить в положении пациента лежа или сидя. При пункции в положении лежа пациента укладывают на боку на жестком столе. Ноги должны быть согнуты и приведены к животу, спина максимально согнута, руки должны обхватить колени. Наиболее удобным местом для пункции являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками. У взрослого человека спинной мозг заканчивается на уровне II поясничного позвонка, потому вероятность повреждения спинного мозга при люмбальной пункции минимальна. Детям во избежание травмирования спинного мозга пункцию следует производить ниже III поясничного позвонка. Пункцию производят под местным обезболиванием, для чего используют 1—2 % раствор новокаина, который вводят послойно по ходу прокола в количестве 5—10 мл. Иногда манипуляцию проводят без обезболивания. Иглу Бира с мандреном вводят строго по средней линии между остистыми отростками с небольшим уклоном вверх и продвигают вглубь через связочный аппарат. На глубине 4—7 см у взрослых (около 2 см у детей) возникает ощущение провала, что является признаком проникновения иглы в подпаутинное пространство. Истечение жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном выполнении пункции. Если игла упирается в кость, ее надо извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, после чего, несколько изменив направление, повторить введение. После выполнения манипуляции, пациента необходимо попросить перевернуться на живот и пробыть в таком положении не менее 2-х часов. Прокол заклеить стерильной салфеткой. Общий объём спинно-мозговой жидкости составляет у взрослых около 120 мл. При её извлечении следует иметь в виду, что суточный объём секреции равен 500 мл, полное обновление происходит 5 раз в сутки. Может присутствовать боль после люмбальной пункции, вызванная снижением внутричерепного давления, обычно исчезает без лечения спустя 5-7 дней. ^[1]

См. также

Ссылки

Примечания

Литература

• Болезни нервной системы. Под редакцией Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. М.: Медицина, 2001.

Ссылки

Люмбальная пункция — для чего она делается? Показания

Люмбальная пункция – диагностическая процедура, которая включает забор и исследование ликвора. Она позволяет определить редкие патологии позвоночника и назначить эффективную схему лечения. Впервые процедура была проведена более ста лет назад. Чаще всего люмбальная функция необходима для диагностики некоторый инфекционных процессов. Процедура болезненная, но ее результаты – информативны.

Показания к проведению

Люмбальная пункция – высокоточный диагностический метод, который на ранних стадиях позволяет определить множество отклонений. Он применяется в исключительных случаях, когда врачу нужно отличить одно заболевание от другого. Люмбальная пункция необходимо для изучения внутренней среды спинномозговой жидкости – имеются ли в ней инфекционные агенты.

Данная процедура проводится:

1. Для определения уровня ликворного давления;
2. Для выявления внутренних инфекций;
3. Для определения проходимости трубчатых костей в спинном мозгу.

При лечении инфекционного процесса может потребоваться введение антибактериальные препараты.

Учитывайте, что это весьма опасная процедура, которая имеет определенные противопоказания. Их необходимо строго соблюдать.

Люмбальная пункция показана при диагностике:

• Истечения ликворной жидкости;
• Инфекционных поражениях ЦНС;
• Излиянию крови в паутинную оболочку;
• Злокачественных новообразований, которые затрагивают спинной мозг.

Для более точного диагностирования люмбальная пункция проводится у людей с рассеянным склерозом, системными отклонениями, эмболией сосудов, лихорадкой, перенесенной в детском возрасте. Лечащий врач решает, проводить ли эту процедуру или нет. Достаточно часто она назначается недоношенным детям для определения гидроцефалии. Этот метод способен диагностировать воспалительный процесс еще до появления первых признаков недуга.

Противопоказания

Назначать проведение люмбальной пункции может только квалифицированный лечащий врач. Это довольно опасный метод исследования, может нанести человеку серьезную травму опасную для здоровья. Именно из-за этого многие специалисты стараются по минимуму обращаться к люмбальной пункции. Категорически запрещено проводить данную процедуру:

• При окклюзионной гидроцефалии;
• При отечности оболочки головного мозга;
• При резко повышаемом внутричерепном давлении;
• При наличии новообразований в головном мозгу.

Если проигнорировать эти ограничения, у человека может произойти осевое вклинение – опущение части головного мозга в затылочное отверстие. Это угрожает функционированию всех органов и систем – крайне опасное состояние, приводящее к негативным последствиям. При отсутствии своевременной помощи человек легко может умереть. Вероятность такого последствия значительно увеличивается при использовании большой иглы или же заборе обильного количества спинномозговой жидкости.

Если без люмбальной пункции для диагностики обойтись невозможно, то ее необходимо проводить после уменьшения объема спинномозговой жидкости. Если во время процедуры возникают первые признаки вклинения, ее необходимо незамедлительно прекратить. Врачу нужно ввести забранный материал или его заменитель в спинной мозг, после чего аккуратно извлечь иглу. Проводить люмбальную пункцию нельзя при следующих состояниях:

• Во время беременности;
• При гнойничковых образованиях около поясницы;
• При проблемах со скоростью свертываемости крови;
• Вов время прием антикоагулянтов;
• При кровоизлиянии аневризмы;
• При блокаде спинного мозга.

Данные противопоказания — относительные. Если диагностика требует обязательного проведения люмбальной пункции, то она проводится с особой осторожностью.

Врач учитывает возможность развития осложнений, поэтому забирает спинномозговую жидкость небольшими порциями.

Если у пациента имеются веские противопоказания к люмбальной пункции, то она все равно проводится. Данное обследование запрещено проводить при менингите, однако с его помощью вы сможете определить точный тип возбудителя инфекции. Это позволит подобрать максимально эффективный препарат, благодаря чему пациент начнет идти на поправку значительно быстрее. Допускается проведение пункции у беременных женщин, если имеющееся состояние приносит серьезную опасность для ее жизнедеятельности.

Люмбальная пункция при рассеянном склерозе

Суть люмбальной пункции заключается в детальном изучении состава и консистенции спинномозговой жидкости. При рассеянном склерозе она содержит большое количество иммуноглобулинов – антител, которые иммунитет вырабатывает против собственных клеток. Диагностируются специфические белки, которые возникают при распаде меланина. Наличие двух этих фракций позволяет сделать вывод о прогрессирующем аутоиммунном заболевании спинного или головного мозга. Это характеризуется тем, что организм вырабатывает клетки, которые его и уничтожают.

В 90% случаев диагностировать рассеянный склероз удается по наличию олигоклональных скоплений в спинномозговой жидкости.

Врачу нужно учитывать, что повышенное количество иммуноглобулинов в крови и присутствует олигоклональной полосы в жидкости не является признаками заболевания, они лишь играют важную роль во время диагностики. Их отсутствие не может исключить данную патологию из списка возможных. Это требует более детального изучения.

Нужно учитывать, что люмбальная пункция не является определяющей при диагностике рассеянного склероза у пациентов. Некоторые отклонения в составе спинномозговой жидкости могут возникать и при безобидных патологических процессах. Статистика показывает, что состав спинномозговой жидкости не меняется у 10% людей, страдающих от рассеянного склероза. Специалисту необходимо комплексно оценить клиническую картину, направить пациента на сопутствующие диагностические исследования.

Схема проведения пункции

Люмбальная пункция – процедура, которая всегда проводится по единому стандарту. Несмотря на различные показания или особенности, схема воздействия приблизительно одинаковая. Забор спинномозговой жидкости производится на операционном столе в условиях амбулатории: сделать такую операцию в домашних условиях невозможно, помещение в стационар не имеет смысла. Очень важно справиться с психологическим дискомфортом, который мешает многим пациентам. Не стоит настраиваться, что это больно и неприятно. Просто максимально расслабьтесь и думайте о чем-то приятном.

1. Пациенту необходимо лечь набок, колени максимально подмять под себя. Чтобы снизить болезненные ощущения, спину необходимо максимально выгнуть. Обхватите свою спину двумя руками, плотно прижимайте конечности к телу. В некоторых случаях люмбальная пункция проводится в сидячем положении. Такая поза позволяет увеличить просвет между позвонками, что облегчает забор материала для изучения.
2. Прежде чем вводить иглу, специалисту необходимо обработать близлежащий кожный покров антисептиком. Точка, через которую будет проходить игла, помечается маркером.
3. Процедура проводится без наркоза, но при повышенной возбудимости может вводиться укол новокаина. Его вводят послойно, каждые 2 миллиметра пути иглы. В редких случаях для проведения процедуры показана общая анестезия.
4. По линии между отростками позвоночника специалист вводит специальную иглу, которая гораздо длиннее и толще обычной инъекционной. Она вводится на 4-5 сантиметров вглубь, до тех пор, пока специалист не почувствует резкого провала.
5. Спинномозговая жидкость находится под давлением, поэтому ее забор не доставляет никаких трудностей. Она самостоятельно затекает в иглу.
6. После взятия необходимого количества материала врач аккуратно и медленно достает иглу Бира, после чего обрабатывает кожный покров антисептиком и заклеивает рану пластырем.
7. После процедуры пациенту необходимо полежать в течение нескольких часов, чтобы оставшийся объем спинномозговой жидкости равномерно распределился по всему пространству. Если этого не сделать, диски пересыхают, возникает сильнейший дискомфорт.

Нормальные показатели

Первые результаты исследования специалист сможет оценить уже через час после забора. Однако полноценный бактериологический анализ занимает 3-5 дней, так как необходимо взрастить флору без использования усилителей роста, которые могут повлиять на них. У полностью здорового человека лимфа характеризуется следующим образом:

• Цвет – прозрачный, без примесей;
• Белок – 0.15-33 г/литр;
• Глюкоза – 0.5 от нормы в периферических клетках;
• Хлориды – 130-180 ммоль/литр;
• Эритроциты – не выявлены;
• Клетки-лейкоциты: у детей до 15 капель/микролитр, у взрослых – до 10;
• Реакция Нонне-Апельта, Панди – отрицательные.

Осложнения

Люмбальная пункция – достаточно травматичный метод исследования, который требует от врача крайне аккуратных действий. При несоблюдении некоторых правил существует риск развития осложнений. Они встречаются в 0.5% случаев. Обычно негативные последствия заключаются:

1. В осевом вклинении – происходит смещение структур головного мозга, из-за чего они начинают давить на костное кольцо. Такое осложнение встречается крайне редко, ведь процедура проводится под контролем нескольких аппаратов УЗИ.
2. В менингизме – состояние, при котором оболочки головного мозга раздражаются. Это приводит к сильной головной боле, головокружению, тошноте и рвоте, резкому напряжению мышц спины.
3. В инфицировании нервной системы – при несоблюдении правил антисептики микробы могут попасть в спинной канал, из-за чего происходит воспалительный процесс. Такое состояние возникает крайне редко.
4. В сильных головных болях – причин, почему они появляются, до сих пор не удалось. Многие врачи списывают это на нарушение циркуляции лимфатической жидкости.
5. В корешковых болях – возникают при повреждении нервных волокон иглой для пункции.
6. В кровотечениях – при терапии антикоагулянтами или низкой свертываемости крови пациент может столкнуться с внутренним кровотечением.
7. В эпидермоидной кисте – в церебральный канал организма происходит попадание клеток эпидермиса, из-за чего он разрастается и образует новообразование.
8. В менингеальной реакции – из-за изменения химического состава ликвора происходят мощные процессы в головном мозгу.

Люмбальная пункция – наиболее точный метод исследования при некоторых типах заболевания.

С ее помощью удается поставить точный диагноз, так как врач воздействует непосредственно на нервную систему. Диагностическая ценность этой процедуры крайне высока. Проводить ее должен только квалифицированный специалист, так вероятность развития осложнений будет крайне низкой. После процедуры рекомендуется на несколько дней обеспечить себе покой.

Техник выполнения парамедианного подхода к поясничной пункции

Рисунок 1: Задний вид поясничного отдела позвоночника.

Люмбальная пункция — важный навык для врачей неотложной помощи и золотой стандарт диагностической процедуры, позволяющий быстро анализировать спинномозговую жидкость (ЦСЖ) для исключения опасных состояний, таких как менингит, субарахноидальное кровоизлияние и другие неврологические состояния. ¹ В наших загруженных отделениях неудача люмбальной пункции может расстраивать, отнимать много времени и вызывать дополнительный стресс у врачей и пациентов. Успешная люмбальная пункция требует глубоких знаний анатомии, расположения и техники. Без этого опыта и знаний нам приходится полагаться на анатомические ориентиры, которые могут ввести в заблуждение более 30 процентов людей, нуждающихся в этой процедуре. Ожирение — это общая проблема, с которой мы сталкиваемся; это затрудняет или даже делает невозможным получение ориентира и позиционирование. ² Дополнительные проблемы включают связанные с возрастом анатомические изменения, такие как кальциноз межостистых связок, которые могут затруднить введение иглы, вызывая отклонение иглы и усиление боли. ³

Рис. 2: Поясничный отдел позвоночника сбоку.
Изображения любезно предоставлены EMSONO (emsono.com)

Как врачи скорой помощи, мы были обучены всегда иметь запасной план и альтернативный подход ко всем процедурам. Однако, если срединный доступ не удается на определенном уровне, большинство врачей будут пытаться выполнить процедуру, используя ту же технику на другом уровне.Если это не удается, пациенту часто делают люмбальную пункцию под рентгеноскопическим контролем или ультразвуком. Вероятно, это связано с тем, что большинство врачей неотложной помощи не обучены альтернативному подходу к люмбальной пункции.

Альтернативой традиционной люмбальной пункции является парамедианный доступ. Хотя в литературе по экстренной медицине мало, это был успешный вариант, который применялся анестезиологами на протяжении десятилетий. Преимущества этого подхода включают более крупную цель через межслойное пространство, а также избегание надостных и межостистых связок.Парамедианный подход позволяет ускорить введение катетера, уменьшить количество попыток введения иглы и снизить частоту возникновения головной боли после люмбальной пункции. ^4-5 Этот доступ можно выполнять в нейтральном положении позвоночника. ³ Парамедианный доступ связан с меньшим количеством технических проблем по сравнению со срединным подходом, и поскольку он позволяет избежать надостистых и межостистых связок, процедура менее болезненна и идеально подходит для пожилых пациентов с кальцинированными связками.Этот доступ проникает через желтую связку сразу после прохождения параспинальных мышц. ⁶ Сообщается, что показатели успешности первой попытки с парамедианным подходом на 30-40 процентов выше по сравнению со срединным подходом. ³

Метод парамедианного подхода

1. Подготовьте комплект для люмбальной пункции. Вы будете использовать то же оборудование, позиционирование, местную анестезию и стерильную технику, что и для срединного доступа.Может потребоваться более длинная спинномозговая игла, поскольку вы приближаетесь к субарахноидальному пространству под углом.
2. Пациент может находиться в положении лежа на боку или сидя. При таком подходе нет необходимости сгибать пациента.
3. Определите остистый отросток L4, используя гребень подвздошной кости в качестве ориентира. Определите хвостовой кончик остистого отростка L4 и переместите палец на 1 см ниже и латеральнее. Иглу вводят в головном и медиальном направлениях, при этом угол иглы составляет 10–15 ° к средней линии и 10–15 ° в головном направлении.Если происходит контакт с пластинкой, иглу следует отрегулировать в головном направлении, чтобы вы поднимались по кости, пока не войдете в субарахноидальное пространство и не получите спинномозговую жидкость. (См. Рисунки 1 и 2.)

Путь иглы: кожа »поверхностная фасция» жир »мышца, выпрямляющая позвоночник» желтая связка »субарахноидальное пространство.

.

Люмбальная пункция — укрощение SRU

The Feel

Как упоминалось выше, «ощущение» продвижения иглы через подкожную ткань и межостистые связки и ткани аналогично пропусканию иглы через глину. Заметные «хлопки» при прохождении через связки встречаются довольно редко. По мере продвижения иглы вы можете почувствовать некоторую «неровность», но это не должно оказывать полного сопротивления вашему продвижению вперед. Если вы столкнулись с полным сопротивлением, вам нужно изменить положение.Если вы уверены в месте введения и уверены, что находитесь на средней линии, до тех пор, пока вы чувствуете «глиняный» текст тканей, продолжайте продвигаться.

Когда сначала у вас ничего не получится …

Люмбальные проколы могут сводить с ума. Иногда пациенты с, казалось бы, «легкой» анатомией оказываются исключительно сложными. Знание, как устранять неполадки, является ключом к мастерству этой процедуры.

Если при продвижении иглы вы столкнетесь с полным сопротивлением… Возможно, у вас остистый отросток. Попробуйте следующий (по порядку):

• Вытяните иглу прямо под поверхность кожи и направьте иглу чуть более краниально (одна из наиболее распространенных проблем — слишком плоские углы входа)
• Вытяните иглу обратно на поверхность кожи и направьте иглу немного дальше каудально (возможно, у вас был слишком крутой начальный угол входа)
• Перепроверьте положение пациента — поощряйте сгибание для открытия межостистых пространств, убедитесь, что плечи и бедра совпадают друг с другом (избегайте вращения позвоночника)
• Извлеките иглу из кожи и еще раз проверьте место входа, чтобы убедиться, что вы) по средней линии, б.) на правильном межостистом уровне L3-L4 или L4-L5, и в.) что пациент усердно расположен

Если при продвижении иглы вы не встретите сопротивления, но не получите жидкости. .. Вы либо не по средней линии -ИЛИ- Вы можете уколоть более длинную иглу. Попробуйте следующее:

Если при продвижении иглы у пациента возникнет сильная стреляющая боль, выстрелите в его правую / левую ногу … Вы находитесь за пределами средней линии (либо справа, либо слева. Попробуйте следующее …

• Если у пациента возникла боль в правой ноге, оттянитесь назад до поверхности кожи и слегка перенаправьте иглу влево.
• Если у пациента была боль в левой ноге, оттяните назад под кожу и слегка перенаправьте иглу вправо

Другие ресурсы из пеноматериала

Диагностическая поясничная пункция — Ulster Medical Journal

FOAMNeedSOAP — Поясничная пункция

REBEL

EM — Post-LP .