Трепетание предсердий на экг 1 к 1: Трепетание предсердий

Трепетание предсердий

«У дверей искусного лекаря собирается толпа больных»

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Трепетание предсердий — предсердная тахикардия с циркуляцией волны возбуждения вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии.

Электрофизиология

ФАКТОРЫ РИСКА

 • Гипертоническое сердце.

 • Кардиомиопатии.

 • Пороки сердца: врожденные, приобретенные.

 • Операции на сердце.

Типичное трепетание предсердий

СИМПТОМЫ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

 • Утомляемость.

 • Сердебиение.

 • Одышка.

 • Гипотензия.

 • Головокружение, синкопе.

 • Сердечная недостаточность.

Атипичное трепетание предсердий

КЛАССИФИКАЦИЯ (ESC; EHRA)

Течение: пароксизмальное (<7 сут), персистирующее (>7 сут), длительно персистирующеее (>12 мес), постоянное.
Тип: типичное (I48.3), атипичное (I48.4).
Проведение: 1:1, 2:1, 3:1 …
Осложнения: кардиоэмболический инсульт, периферические тробомбоэмболии (почек, селезенки, нижних конечностей), кардиомиопатия, сердечная недостаточность.

Трепетание предсердий и кардиостимуляция

Трепетание предсердий, АВ диссоциция, стимуляция пучка Гиса (Zhang S, et al, 2019).

ДИАГНОСТИКА АРИТМИИ

 • ЭКГ покоя (длительная запись в отведении II или V₁).

 • Холтеровское мониторирование ЭКГ 24 ч – 7 сут (длительность эпизода ≥30 с).

 • Событийное мониторирование ЭКГ.

 • Регистрация ЭКГ с помощью мобильных устройств.

 • Многодневная регистрация с помощью портативных мониторов ЭКГ.

 • Имплантируемые устройства для длительной регистрации ЭКГ (Reveal).

Кровоток в левом предсердии

Huang J, et al. Am J Med. 2018;131:e413–e417.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Пароксизмальное трепетание предсердий типичное, EHRA 2b. [I48.3]

 □ Пароксизмальная фибрилляция предсердий, типичное трепетание предсердий, 1:1–2:1 (160-320 в мин). Синкопе (пропафенон). [I48.9]

 □ Вирусный миокардит, трепетание предсердий с АВ блокадой 2 степени (4–6:1) и ЧСС 40–60 в мин. [I40.0]

ВОССТАНОВЛЕНИЕ СИНУСОВОГО РИТМА

 • Катетерная абляция: при типичном трепетании предесерий.

 • Перорально: амиодарон, пропафенон (предварительно пропранолол).

 • Внутривенно: амиодарон, прокаинамид, пропафенон.

 • Электроимпульсная терапия: 100 дж монофазного разряда или 50–70 дж бифазного разряда.

Катетерная абляция перешейка

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ (ESC)

Рекомендовано

 • Симптомные, рецидивирующие эпизоды истмус-зависимого трепетания предсердий.

 • Симптомные, рецидивирующие эпизоды не-истмус-зависимого трепетания предсердий в центрах, имеющих достаточный опыт.

 • Персистирующее трепетание предсердий при сниженной систолической функции левого желудочка вследствие тахикардиомиопатии.

Целесообразно

 • Первый эпизод симптомного типичного трепетания предсердий.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Контроль ЧСС

 • Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, карведилол.

 • Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем.

 • Катетерная абляция с деструкцией АВ соединения и имплантацией кардиостимулятора.

Сохранение синусового ритма

 • Пропафенон (150–300 мг 2–3 раза), этацизин (50–75 мг 3 раза) + бета-блокаторы/антагонисты кальция.

 • Амиодарон, соталол (80–160 мг 2 раза).

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЙ

 • Варфарин 5–7,5 мг/сут (с контролем МНО каждые 1–3 мес, цель: 2.0–3.0).

 • Апиксабан 5 мг 2 раза (2.5 мг 2 раза если 2 критерия [возраст ≥80 лет, вес ≤60 кг, креатинин ≥132 ммоль/л]).

 • Ривароксабан 20 мг 1 раз.

 • Эдоксабан 30–60 мг 1 раз.

 • Дабигатран 110–150 мг 2 раза.

 • Аспирин 75 мг/сут ± клопидогрел (низкая эффективность).

Фибрилляция предсердий после абляции перешейка

Celikyurt U, et al. EP Europace. 2017;19:1776–80.

Трепетание предсердий в Москве в ГКБ 4

При типичном трепетании предсердий первого типа на поверхностной ЭКГ регистрируется пилообразная кривая в нижних (II,III,AVF) и V1 отведениях.

Механизм трепетания – циркуляция импульса вокруг кольца трехстворчатого клапана, по межпредсердной перегородке вверх, по миокарду предсердий и вниз по латеральной стенке правого предсердия, при таком движении электрического импульса по кругу re-entry говорят о движении против часовой стрелки. При движении в противоположном направлении пилообразная кривая инвертируется и говорят о движении по часовой стрелки.

Лечение трепетания предсердий начинается с проведения иЭФИ, устанавливаются электроды в коронарный синус и по латеральной стенки правого предсердия. Во время трепетания убеждаемся в циркуляции импульса по описанному кругу. На синусовом ритме меряем время проведения по истмусу – от устья коронарного синуса до нижней части латеральной стенки правого предсердия.

Воздействуем на наиболее уязвимый и легко доступный участок круга ре-энтри — область между устьем нижней полой вены и кольцом трехстворчатого клапана. Эта зона называется каватрикуспидальным истмусом, отсюда и название операции.

Одним из признаков эффективности процедуры, является прерывание кругового распространения импульса, что проявляется в купировании трепетания и восстановлении синусового ритма во время воздействия. После воздействий проводят контрольное ЭФИ и удостоверяются в создании истмусблока.

Любого пациента с трепетанием предсердий необходимо оперировать, вне зависимости от формы трепетания пароксизмальной или постоянной, а также вне зависимости от переносимости пациентом. Любое трепетание сопровождается утратой систолы предсердий, что неизбежно ведет к сердечной недостаточности и тромбообразованию.

АВ узловая тахикардия.

Для того, чтобы вылечить АВ узловую тахикардию – необходимо осуществить аблацию в области так называемых медленных путей проведения атриовентрикулярного узла. Операция продолжение около 1 часа.

Что характерно для АВ – узловой тахикардии:

• Резкое начало и окончание приступа, ЧСС 140 – 180 ± 40
• Примерно одинаковая частота пульса во время разных приступов.

Учитывая побочные эффекты антиаритмической терапии и развитие фибрилляции предсердий с возрастом у неоперированных больных, золотым стандартом лечения является радиочастотная абляция.

Амбулаторный прием пациентов ведется в консультативно-диагностического отделении ГКБ №4.

Госпитализация: Прием пациентов, направленных из Клинико-диагностического отделения на плановую госпитализацию, ведется с 10-30 до 12-00 в понедельник, вторник, среду и пятницу.

Клинически значимые наджелудочковые аритмии часто развиваются у пациентов с СOVID-19, госпитализированных в реанимационные отделения

У пациентов с COVID-19 уже достаточно широко описано увеличение риска желудочковых нарушений ритма на фоне лечения антибактериальными и противомалярийными препаратами, а также повреждение миокарда, часто встречающееся у пациентов с тяжелым течением данного заболевания. В журнале JACC: Clinical Electrophysiology было опубликовано письмо исследователей, посвященное менее изученной проблеме — клинически значимым наджелудочковым аритмиям у пациентов с COVID-19.

Авторами была проанализирована выборка пациентов с подтвержденным COVID-19, госпитализированных в течение почти 1,5 мес в клинику университета Алабамы (69 пациентов — в ПИТ, 46 — в обычные палаты). Помимо прочего обследования, им проводилось ЭКГ в 12 отведениях при поступлении и в дальнейшем, а также проводился телеметрический контроль ЭКГ. У 19 пациентов (16,5%) за время госпитализации развились наджелудочковые аритмии (12 — мерцание предсердий, 6 — трепетание предсердий, 1 — устойчивая предсердная тахикардия). Все аритмии развились у пациентов, госпитализированных в ПИТ (p=0.00002), частота наджелудочковых аритмий у госпитализированных в ПИТ пациентов составила 27.5%. Только у 3 из 19 пациентов имелся анамнез пароксизмальной ФП. Прием ремдесивира, гидроксихлорохина и азитромицина не оказывал влияния на риск развития наджелудочковых аритмий. Самым существенным фактором риска развития аритмий явилась ИВЛ. Пароксизм наджелудочковой аритмии в большинстве случаев существенным образом влиял на гемодинамику: у 10 из 19 пациентов в первый час возникла потребность в терапии вазопрессорами или увеличении дозы ранее назначенных вазопрессоров. Вообще, потребность в вазопрессорной терапии отмечалась у 15 из 19 (79%) пациентов, перенесших эпизод наджелудочкой аритмии, и у 32 из 50 (64%) пациентов, у которых сохранялся синусовый ритм. Общая длительность вазопрессорной терапии у пациентов с наджелудоковыми аритмиями была существенно больше.

У 19 пациентов из всех госпитализированных также были выявлены элевации или депрессии сегмента ST, инверсия зубца Т по боковой и нижней стенкам левого желудочка. Данные изменения на ЭКГ, также как и уровень BNP и сердечного тропонина, не коррелировали с развитием наджелудочковых нарушений ритма сердца. Напротив, повышенный уровень СРБ и Д-димера ассоциировались с увеличением риска этих аритмий.

Десяти человекам потребовалась кардиоверсия — 1 экстренная электрическая, девяти вводился амиодарон. В связи с противопоказаниями, включающими кровотечения, антикоагулянты были назначены лишь у 12 из 19 пациентов. В конечном итоге из 19 пациентов 5 умерли, 10 выписались на синусовом ритме, 4 — на фоне персистирующей фибрилляции предсердий.

Т.о., у пациентов с COVID-19, требующих госпитализации в ПИТ, часто развиваются наджелудочковые нарушения ритма сердца, которые оказывают существенное негативное влияние на гемодинамику и в целом ухудшают течение заболевания.

По материалам:

Colon CM, Barrios JG, Chiles JW, McElwee SK, Russell DW, Maddox WR, Kay GN, Atrial Arrhythmias in COVID-19 Patients, JACC: Clinical Electrophysiology (2020), doi: https:// doi.org/10.1016/j.jacep.2020.05.015.

https://electrophysiology.onlinejacc.org/

Текст: Шахматова О.О.

Трепетание предсердий: оценка двух подходов к лечению

На правах рукописи

003055553 Перунова Екатерина Романовна

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ: ОЦЕНКА ДВУХ ПОДХОДОВ К ЛЕЧЕНИЮ

14. 00.06 — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2007

003055553

Диссертация выполнена в ГОУ ВГГО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Поляков Виктор Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Геннадий Петрович

доктор медицинских наук, Гинзбург Михаил Моисеевич

Ведущая организация: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится «//» апреля 2007 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.085.03 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, просп. К.Маркса, 1656).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_»_2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кельцев В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Частота встречаемости трепетания предсердий (ТТТ) при рутинной ЭКГ в различных клиниках составляет от 1:81 до 1:238. У мужчин ТП встречается чаще (4,7:1) (Бойцов С.А., 2001). Соотношение между фибрилляцией предсердий (ФП) и ТП составляет 10:1 (Кушаховский М.С., 1992). Высокая частота сердечных сокращений при ТП вызывает диастатическую, а затем — и систолическую дисфункцию левого желудочка, что влечет за собой развитие недостаточности кровообращения и тромбоэмболических осложнений (Bogousslavsky J. и соавт., 1990, Miller VT, Rothrock JF, 1993). Это определяет симптоматику и прогноз у данной категории больных. Ликвидация данного патогенетического каскада — означает для пациента сохранение нормального качества жизни, предотвращение исхода в сердечную недостаточность и снижение риска внезапной смерти.

Эволюция представлений о механизмах нарушения ритма, лежащих в основе трепетания предсердий, насчитывает почти 100 лет (Jolly W., Ritchi W., 1911). За это время теоретическая концепция ТП претерпела изменение от первоначальной фокусной теории к теории повторного входа электрического возбуждения (Cosío F. и соавт., 1990, Olshansky В., 1990). В настоящее время тактика лечения ТП предусматривает четыре вида лечения: а) купирование приступа, б) проведение профилактической антиаритмической терапии (ААТ), в) контроль та-хисистолии в случае хронического ТП, г) аблационный метод восстановления синусового ритма (СР). В целом же подходы к лечению трепетания предсердий можно разделить на две категории -— фармакологические и немедикаментозные.

До 80-х годов прошлого века подход к лечению ТП ограничивался лишь консервативными методами: для купирования ТП использовалась медикаментозная терапия и электрическия кардиоверсия (Сыркин A.JI., Добровольский A.B., 2001, Capucci А. и соавт. , 1995), для сохранения синусового ритма — поддерживающая ААТ (Метелица В.И., 2002, Курбатов Р.Д. и соавт., 2003). В 1983 году впервые в отечественной практике профессор А.Ш. Ревишвили выполнил катетерную аблацию зоны ТП. В настоящее время в ведении пациентов с ТП

наиболее распространённым всё еще является консервативный подход. Однако существует мнение, что RFA ТП является предпочтительным вариантом лечения хронических форм ТП (Явелов И.С., 2004). Это положение, безусловно, может показаться спорным. В настоящее время абсолютными показаниями к РЧА ТП считаются случаи, когда развивается резистентность к множественной ААТ или непереносимость ААТ либо, когда больной не желает получать длительную ААТ (АСС/АНА Task Forse Report. Guidelines for Clinical Intracardiac Elektrophysiological and Catheter Ablation Procedures. 1995). Если данное положение сочетается с наличием у пациента пароксизмальной мерцательной аритмии, то этот факт переводит его в группу больных с относительными показаниями. Противопоказаниями к РЧА считаются те случаи, когда аритмия контролируется проводимой ААТ, которая хорошо переносится пациентом, и (и, а не или) он отдаёт предпочтение ей, а не РЧА. Есть мнение (Ардашев А .В., 2001), что на первый план можно вывести факт предпочтения пациентом данного метода лечения. Это оправданно, так как развитие резистентности — результат во многих случаях длительной ААТ, проведение которой нецелесообразно по финансовым соображениям и в связи с риском развития аритмогенного действия ААТ. Существует точка зрения (Haissaguerre M., 1994 г.), что РЧА показана уже тогда, когда больной согласен с её проведением. Первый затяжной пароксизм ТП — абсолютное показание к РЧА. Таким образом, в настоящее время нет единого мнения по поводу выбора метода лечения ТП.

Выше изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Оптимизация подхода к устранению трепетания предсердий на основании сравнения двух методов лечения.

Задачи исследования.

1. Установить, какой метод лечения трепетания предсердий — медикаментозный или аблационный — является наиболее эффективным и безопасным в восстановлении синусового ритма CP и даёт лучшие отдаленные результаты сохранения СР.

2. Выделить наиболее прогностически значимые для исхода лечения трепетания предсердий показатели морфофункционального статуса сердца.

3. Определить показания и противопоказания к проведению консервативной терапии и катетерной аблации у пациентов с трепетанием предсердий.

4. Сравнить качество жизни пациентов, леченных с тем или иным методом устранения трепетания предсердий.

Научная новизна. Оптимизирован подход к устранению ТП, путём сопоставления ближайших и отдалённых результатов двух методов: консервативного, метода катетерной аблации и отдалённых результатов этих двух методов.

Впервые с применением кластерного и дискриминантаого анализов установлены наиболее прогностически значимые показатели исхода лечения ТП: возраст пациентов, величина фракции выброса (ФВ) и передне-задний размер левого предсердия (ЛП).

Показано, что вероятность восстановления синусового ритма нелинейно связана обратной зависимостью с возрастом пациентов — она уменьшается по мере старения больных. При этом хирургический метод лечения показан у пациентов моложе 60 лет, а в терапевтической — старше 60 лет.

Найдены вероятности возникновения рецидивов трепетания предсердий, повторных госпитализаций, продолжительности нахождения на больничном листе и инвалидизации по поводу данного заболевания в отдалённом периоде в зависимости от метода лечения.

Практическая значимость работы. Для практического использования результатов исследования можно рекомендовать дискриминантную модель прогнозирования вероятности исхода лечения СР.

Определены показания к проведению консервативной терапии и РЧА зон ТП Выявлены факторы, ухудшающие прогноз восстановления и сохранения синусового ритма при консервативном и хирургическом подходах. Дана оценка безопасности этих двух методов лечения.

Наиболее прогностически значимыми для исхода лечения трепетания предсердий являются возраст пациентов, величина фракции выброса и передне-задний размер левого предсердия.

Наибольшая вероятность восстановления синусового ритма соответствует значениям ФВ свыше 50% и значениям ЛП менее 40 мм. Это объяснимо, поскольку данные цифры соответствуют нормальным параметрам центральной гемодинамики.

Реализация результатов исследования. Разработанные методы прогнозирования исхода лечения ТП применяются в кардиологических и кардиохи-рургическом отделении и отделении реанимации СОККД, в учебном процессе кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Результаты исследований докладывались на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара (Самара, 4-5 декабря 2002 г.), на Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2003 г.), на Российском Национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2003 г.), на Шестом Международном славянском конгрессе по электростимуляции сердца и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим-2004» (Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004 г. ), на Одиннадцатом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19-23 апреля 2004 г.), на Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 16 июля 2005 г.), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию СОККД (Самара, 2006 г.).

Положения, выносимые на защиту.

1. Аблационный метод является более эффективным по сравнению с тера певтическим методом лечения в восстановлении и сохранении синусового рит-

ма в случае трепетания предсердий 1 типа и не показан при ТП 2 типа (по поверхностной ЭКГ).

2. Метод катетерной аблации ТП является более безопасным по сравнению с терапевтическим методом восстановления синусового ритма.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 статьи и 11 тезисов на научные конференции, одна работа из которых была представлена на Международном конгрессе.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 1 <3 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», двух глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 152. названий, в том числе 53 отечественных,зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 35″ таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов. Критерии отбора. Методы исследования.

Для решения цели и задач исследования было проведено обследование 158 больных, лечившихся в 1994 по 2005 годы Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере (СОККД). Все пациенты, в зависимости от способа лечения ТП, были разделены на две группы. Первая группа (98 больных) получала консервативную терапию антиаритмиком 3 класса (амиодарон) в дозе от 750 до 1500 мг в сутки в течение 3-8 дней, с последующим уменьшением дозы до поддерживающей: от 50 до 200 мг в сутки. Второй группе (60 больных) была выполнена радиочастотная аблация каво-трикуспидального перешейка. Из них 53 пациентам была проведена РЧА зон ТП с использованием аблационных неорошаемых катетеров (Biotronik, Med-tronik) и применением непрямого картирования возникновения двунаправленного блока проведения. 7 больным аблация проводилась с использованием аб-лационного орошаемого катетера ThermoCool и картирующего 20-полюсного электрода HALO для прямого контроля возникновения двунаправленного блока

проведения. Из 60 представителей аблационной группы десяти пациентам (16,7%) РЧА проводилась повторно (до включения в исследование): одному — трижды; шестерым — дважды; троим — один раз.

Все пациенты были включены в исследование по следующим критериям: 1) наличие трепетания предсердий с числом сердечных сокращений 60 в минуту и более; 2) устойчивое трепетание предсердий (более 8 часов) с регулярными Р волнами, не зависимо от типа трепетания по поверхностной ЭКГ; 3) отсутствие у пациентов дисфункции щитовидной железы; 4) отсутствие фибрилляции предсердий в анамнезе и при поступлении.

В работе использовался комплекс традиционных и современных информативных методов исследования: рентгеновское, электрокардиографическое исследование, общеклинические исследования крови. Всем пациентам до начала лечения проводилась ЭХО КГ с определением фракция выброса и размера левого предсердия, а перед выпиской и через 12 месяцев после выписки из стационара проводилось Холтеровское мониторирование. Девяти (15%) пациентам аблационной группы до поступления в хирургические отделение №4 СОККД, амбулаторно было проведено чреспищеводное электрофизиологическое исследование. Всем 60 пациентам аблационной группы перед РЧА ТП проводилось эндокардиальное ЭФИ. Сведения о пациентах заносились в регистрационную карту случая. Изучались показатели качества жизни — анкета SF-36 и анкета «Качество жизни больных с аритмиями» (Либис P.A. с соавт, 1999).

Результаты исследования анализировались с применением современных методов параметрической и непараметрической статистики: дескриптивного, корреляционного (Пирсона, Спирмена), дисперсионного, факторного, кластерного, дискриминантного, логиг-регрессионного и детерминационного анализов. Статистические гипотезы проверялись при помощи t-критерия, критерия Шефе, критерия НЗР, F-критерия, критерия хи-квадрат. Различия считались достоверными при Р<0,05. Для этих целей применялся пакет статистических программ «Statistica» фирмы «StatSoft» и «Да-сисгема» фирмы «Контекст».

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Логит-регресионный анализ показал, что эффективность изучаемых методов лечения ТП зависела от возраста пациентов (Рис.1). Как следует из полученной модели, в среднем вероятность восстановления синусового ритма с возрастом уменьшается.

0 85 Модель логит регрессич у=юр(2 35»№М1->Н1 *«РР,35»(-0 СИ)’*)) ¿=6 81. [.=0 001

0 75

I 1 X I 0 а 1 и 5 ь | 1 1 0 65 0 55 0,15 0,35

0 25

20 30 4П 50 60 70 80 Возраст годы

Рис. 1. Вероятность восстановления синусового ритма в зависимости от возраста

Данная зависимость с высокой степенью статистической значимости (р=0,001) описывается следующим логит-регресионным уравнением (метод оценивания Квази-ньютоновский):

2,55-0,04В Р _

1 Хр . 2,3«),048 ,

1 + е

где: РХр — вероятность восстановления синусового ритма (отн ед), В — возраст (годы), е — основание начального логарифма.

При этом, как показал детерминационный анализ, в аблационной группе с вероятностью 90% оптимальным возрастом для достижения положительного результата лечения является интервал 18-32 года. В терапевтической группе наибольший эффект достигается в возрасте старше 60 лет (таблица 1).

Таблица 1

Оптимальный возраст восстановления синусового ритма в группах пациентов

Детерми- Группа Возраст Характеристики детерминаций

нации ПЗ вд ¿пр 2пд

1 Аблационный 18-32 0,90 0,16 10 9

2 Терапевтическая >60 0,92 0,11 12 11

Другими словами, метод катетерной аблации показан пациентам моложе 60 лет, а терапевтический метод лечения пациентам старше 60 лет.

С помощью детерминационного анализа были найдены взаимосвязи вероятности восстановления синусового ритма с сопутствующими заболеваниями, длительностью и частотой приступов ТП, величиной ФВ и ЛП (рис. 2). Как следует из рисунка более эффективным метод катетерной аблации является при наличии всех изучаемых признаков.

Сопутствующие заболевания

• — Аблационная группа Терапевтическая группа

Рис. 2. Вероятность восстановления синусового ритма в зависимости от возраста

Так, вероятность восстановления синусового ритма при сопутствующих заболевания (сопутствующие нарушения ритма, артериальная гипертензич,

ИБС без инфаркта миокарда, ИБС, перенесённый инфаркт миокарда) составила в среднем 0,72 отн. ед. в аблационной группе и 0,49 отн. ед. — в терапевтической группе; при различных вариантах длительности приступа трепетания предсердий (исходно синусовый ритм при пароксизмальной ТП, пароксизмаль-ное ТП менее 7 дней, хроническое ТП более 7 дней) — 0,70 и 0,48, соответственно; различной частоты приступов трепетания предсердий (повторный приступы у нелеченных больных, первый приступ купированный или сохраняющийся, повторные приступы на фоне антиаритмической терапии) — 0,75 и 0,49 соответственно; первого и второго типов трепетания предсердий — 0,70 и 0,48 соответственно; различной величины ФВ (>70%, 61-70%, 51-60%, 41-50%) — 0,69 и 0,49 соответственно; различной величины ЛП (-30 мм, 31-40 мм, >40— 0,70 мм и 0,49 мм) — 0,70 и 0,49 соответственно.

Особенностью при этом являлось то, что эффективность лечения терапевтическим методом при ЛП-30 мм была несколько выше, чем в аблационной группе. Но, с увеличением размеров ЛП, градиент вероятности восстановления СР между группами пациентов возрастал в пользу хирургического метода лечения. Вероятность восстановления синусового ритма при этом составляла 0,60,7 отн. ед, в то время как при терапевтическом методе — 0,35-0,45 отн. ед.

С целью выявления наиболее прогностически значимых признаков был проведён кластерный анализ изучаемой выборки пациентов (метод к-средних). Выделено два кластера (рис. 3). В кластер 1 попали все пациенты с невосстановленным СР, а в кластер 2 — с восстановленным СР.

Наиболее прогностические значимыми показателями в данной выборке являются: «Возраст», «ЛП» и «ФВ».

Для формирования модельных характеристик, соответствующие наиболее оптимальным величинам ФВ и ЛП при прогнозе восстановления СР нами был проведён дескриптивный анализ этих показателей в различных кластерах (таблица 2) (значимости различий между группами рассчитаны с применением критерия Шефе).

1.00

0,75

0,50 □ сг / \ /

* 0,25 * \ / * \ / о ‘ 4 /

0 1 0,00 (0 £ -0.25 £ г? Л / \ / \ / \/ X * / \ / \ ‘ \ / 4 / \ / \ * \ / * * \ / \ □ \/ П

-0 50 О х V ч \ -О- Кластер 1 -О Кластер 2

-0 75 Л 13

-1,00

ВозрастТ ФВ ЛП Результат лечешя

Переменные

Рис. 3. График средних для кластеров (по переменным — — ФВ, ЛП, Результат

лечения)

Таблица 2

Модельные характеристики ФВ и ЛП, соответствующие наиболее оптимальным величинам при прогнозе восстановления СР — кластер 2

Показатели N Х±в Р

Кластер 1 (невосстановленный СР)

Возраст 63 55,4±10,3 —

ФВ 63 51,9±12,0 —

ЛП 63 39,4±5,8 —

Кластер 2 (восстановленный СР)

Возраст 65 47,2±13,6 0,000

ФВ 65 62,5±8,7 0,000

ЛП 65 34,4±4,9 0,000

Из представленных данных следует, что наибольшая вероятность восстановления СР может быть при возрасте пациента 47+14 лет, ФВ — 62л^9%, ЛП — 34±5 мл.

Для практического применения полученной группировки нами была разработана её дискриминантаая модель. Применялся дискриминантный пошаговый с включением анализ. С помощью этой модели вычисляются классификационные метки того или иного исхода лечения по следующим формулам: ВСР=0,25 хВ+0,81 хФВ+1,55 хЛП — 58,8; СТП=0,28 хВ+0,78*ФВ +1,60 хЛП- 60,4,

где, ВСР — восстановление СР, СТП — сохранение ТП; В — возраст (годы), ФВ — фракция выброса (%), ЛП — диаметр левого предсердия (мм).

Обследуемый будет относиться к тому типу, для которого величина классификационной метки максимальна.

В целом, как свидетельствует логит-регрессионный анализ взаимосвязь величины ФВ с вероятностью восстановления синусового ритма у пациентов с трепетанием предсердий находится в интервале 0,16<Р<0,80, увеличиваясь в среднем от 17,5% (при ФВ = 20%) до 80% (при ФВ = 82,5%). Эта зависимость описывается следующим уравнением (метод оценивания — Квазиньютоновский):

-2,65+0,05хФВ Р =1_

* вер , -2Л5+0. 05*«® ,

1 + е

где — вероятность восстановления синусового ритма (отн ед), ФВ — величина фракции выброса (%), е — основание натурального логарифма

Нелинейными взаимосвязями характеризуется также вероятность восстановления синусового ритма с величиной ЛП. Эта зависимость статистически значимо описывается следующим логит-регрессионным уравнением (метод оценивания — Хука Джевиса):

3,95-0,01 хЛП Р = __

Х вер ,Э,95Л0иЛП ,

1 + е

где вероятность восстановления синусового ритма (отн ед), ЛП—величина левого предсердия (мл), е — основание натурального логарифма

Из найденной зависимости следует что, вероятность восстановления синусового ритма при разных величинах ЛП находится в интервале 0,20<Р<0,86. возрастая в среднем от 20% при ЛП равном 55 мм ао 86% при ЛП равном 20 мм.

При сочетании двух переменных — увеличение ФВ и уменьшение ЛП отмеченные взаимосвязи становились более выраженными. Вероятность восстановления синусового ритма в этом случае находится в интервале 0,КР<0,9 (рис, 4). вер ~

1 + е

где: Ркр вероятность восстановления синусового ритма (отн, ед), ЛП — величина левого предсердия (мл). ФВ —- величина фратчи выброса (%}, е — основание натурального логарифма.

В клинической практике принято считать, что отдалённые результаты являются, скорее всего, более важными показателями успеха того или иного метода лечения. Поэтому мы проанализировали результаты лечения ТП через 12 месяцев после выписки пациентов из стационара.

Одним из основных показателей успешности проводимого лечения является возникновение рецидивов болезни после выписки. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что при аблационном методе лечения у подавляющего большинства пациентов рецидивов не было (80,6%). Таких пациентов при терапевтическом методе лечения оказалось 42,9%. Рецидивы пароксизмов ТП в аблационной группе были в четыре раза реже, чем в терапевтической. Вероятность отсутствия рецидивов через год после выписки из стационара в группе катетерной аблации по результатам детерминационного анализа составляла в среднем 66%, в то время как в терапевтической группе — лишь 34%, вероятность рецидивов пароксизмов ТП — соответственно 20% и 80%.

То же самое касается и других показателей, характеризующих эффективность лечения после выписки пациентов из стационара. Так, по результатам детерминационного анализа вероятность повторной госпитализации и количество дней нахождения на больничных листах в аблационной группе были в три раза меньше чем в терапевтической (2,4±1,1 дня на одного больного в группе катетерной аблации и 6,8±2,7 — в терапевтической группе; р=0,000).

Наличие рецидивов ТП у пациентов из аблационной группы с восстановленным синусовым ритмом практически не различалось по подгруппам в зависимости от наличия или отсутствия поддерживающей ААТ (83,3% и 90%, соответственно).

В тоже время, установлено, что каждый десятый пациент, принимающий амиодарон, имел различные осложнения: дисфункция щитовидной железы, аллергические осложнения, А-в блокада 1 ст., А-в блокада 3 ст. В результате же применения аблационного метода ни у одного больного осложнений не было.

Одним из главных критериев успешности проводимого лечения является уровень качества жизни пациентов после выписки из стационара (таблица 3).

Таблица 3

Качество жизни у больных терапевтической и группы катетерной аблации до начала лечения и через 12 месяцев после начала лечения

Анкета БР-Зб

Период лечения Группы пациентов Р

Терапевтическая Аблационная

До начала лечения 1180±74,5 1305±98,3 0,067

Через 12 месяцев после начала лечения 2270±123,5 3380*79,8 0,000

Опросник Либис

До начала лечения 75±12,8 75±14,7 0,990

Через 12 месяцев после начала печения 49±4Д 11±2,8 0,000

Как следует из представленных данных показатели качества жизни, рассчитанные разными методами до начала лечения были практически одинаковыми в обеих группах пациентов. По истечении 12 месяцев от начала лечения качество жизни в группе катетерной аблации с высокой степенью значимости существенно превосходило таковое в терапевтической группе.

ВЫВОДЫ

1. Метод катетерной аблации является эффективным лишь в случае трепетания предсердий 1 типа по поверхностной ЭКГ. Аблационный метод лечения является более эффективным по сравнению с терапевтическим при любой длительности наличия трепетания предсердий, при наличии следующих сопутствующих заболеваний: инфаркт миокарда, перенесённый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, сопутствующие нарушения ритма.

2. Вероятность восстановления СР при аблационном методе лечения в среднем на 23% больше чем при терапевтическом. Вероятность восстановления синусового ритма при первом приступе, повторном приступе у не лечённых больных, повторном приступе с предшествующей антиаритмической терапией существенно больше при аблационном методе лечения.

3. Наиболее прогностически значимыми показателями исхода лечения ТП являются «Возраст пациентов», «Величина фракции выброса» и «Передне-задний размер левого предсердия». Аблационный метод лечения более эффективен у пациентов моложе 60 лет, а терапевтический — старше 60 лет. Наибольшая вероятность восстановления СР соответствует ФВ 70% и ЛП 30 мм. В зоне этих величин эффективность абляционного и терапевтического методов одинакова. При уменьшении ФВ до 60% и увеличении размеров ЛП свыше 40 мм эффективность аблационного метода восстановления СР больше на 15-20% по сравнению с терапевтическим. Размер ЛП является ведущим фактором прогноза восстановления СР. Для терапевтической группы размер ЛП более 40 мл является независимым фактором, препятствующим успешному восстановлению СР.

4. Отдалённые результаты лечения пациентов с трепетанием предсердий при аблационном методе в течение года после выписки из стационара лучше, чем при терапевтическом методе. В этом периоде времени после аблационного метода лечения вероятность повторной госпитализации, количество рецидивов в два-три раза меньше чем после терапевта некого метода.

5. Наличие рецидивов ТП у пациентов из аблационной группы с восстановленным синусовым ритмом практически не различалось по подгруппам в зависимости от наличия или отсутствия поддерживающей антиаритмической терапии после выписки, в то время как осложнения имел каждый десятый пациент, принимающий антиаритмики третьего класса. В результате применения метода катетерной аблации ни у одного больного осложнений не было. Аблационный метод является более безопасным по сравнению с консервативным. Показатели качества жизни по истечении 12 месяцев от начала лечения в аблационной группе с высокой степенью значимости существенно превосходят таковые в терапевтической группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для практического использования результатов исследования можно рекомендовать дискриминантную модель прогнозирования вероятности исхода лечения. С помощью дискриминантных функций этой модели можно вычис-

лить классификационные метки того или иного исхода лечения по следующим формулам:

ВСР=0,25 *В+0,81хФВ+1,55 хЛП — 58,8;

СТП=0,28 хВ+0,78хФВ +1,60 хЛП- 60,4, где, ВСР — восстановление СР; СТП — сохранение ТП; В — возраст (годы), ФВ — фракция выброса (%), ЛП — диаметр левого предсердия (мм).

Обследуемый будет относиться к тому типу, для которого величина вычисленного числа максимально.

2. Для практического использования нами разработан перечень показаний и противопоказаний для применения каждого вида лечения ТП:

— аблационный метод лечения ТП показан пациентам с первым типом трепетания предсердий, в возрасте моложе 60 лет, с нормальным размером ЛП, а так же с размером более 40 мм, с величиной ФВ от 41 до 70%, при наличии таких сопутствующих заболеваний как ИБС, ранее перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, нарушения ритма (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, ПАВУРТ, экстрасис-толия), с любой длительность существования и любой частотой возникновения ТП. Противопоказанием к радиочастотной аблации кават-рикуспидального перешейка лечению является наличие у пациента второго типа ТП;

— медикаментозная терапия ТП показана пациентам как с первым, так и со вторым типом ТП, в возрасте старше 60 лет, с размером ЛП не более 40 мм (оптимально 31-40 мм), с величиной ФВ не менее 60% (оптимально 60-70%), при наличии ИБС без ранее перенесенного инфаркта миокарда или отсутствии сопутствующих заболеваний, при длительности существования ТП до 7 дней, в случае повторного приступа без поддерживающей ААТ в анамнезе.

Прогноз восстановления СР в случае медикаментозной терапии ухудшает наличие таких сопутствующих заболеваний как перенесённый инфаркт мио-

карда и артериальная гипертензия, длительность существования ТП более 7 дней, а так же повторные эпизоды ТП, развивающиеся на фоне поддерживающей ААТ.

3. Учитывая риск осложнений при длительной терапии амиодароном, а так же отсутствие преимуществ его назначения пациентам с ТП после успешного восстановления у них CP аблационным путем, для практического применения не рекомендуется назначение амиодарона в послеоперационном периоде с целью улучшения прогноза сохранения СР.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт консервативного лечения трепетания предсердий //Материалы Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. — Самара, 4-5 декабря, 2002. — С. 128-129. (В соавторстве с Р.И. Мифтяховой, В.П. Поляковым).

2. Купирование трепетания предсердий: сравнение консервативного и хирургического подходов //Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». — СПб, 18-20 сентября, 2003. — С. 225-226. (В соавторстве с Р.И. Мифтяховой,

B.C. Ивановым).

3. Анализ случаев неудачной радиочастотной аблации зон трепетания предсердий // Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения». — Москва, 7-9 октября 2003. -

C. 248. (В соавторстве с Р.И. Мифтяховой, B.C. Ивановым).

4. Опыт консервативного лечения трепетания предсердий // Самарский медицинский журнал. — Самара, №1-2, 2003. — С. 75-77. (В соавторстве с Р.И. Мифтяховой, B.C. Ивановым).

5. Купирование трепетания предсердий и сохранение синусового ритма. Антиаритмическая и электроимпульсная терапия // Сборник тезисов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — Москва, 19-23 апреля, 2004. — С. 291. (В соавторстве с Н.В. Лапшиной, Р.И. Мифтяховой).

6. Отдаленные результаты сохранения синусового ритма после успешной радиочастотной аблации зон трепетания предсердий // Сборник тезисов VI Международного славянского конгресса по элеюростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Катетерные методы лечения аритмий». — СПб, 5-7 февраля, 2004. — С. 102. (В соавторстве с В.П. Поляковым, Н.В. Лапшиной).

7. Анализ факторов, ухудшающих прогноз восстановления синусового ритма при радиочастотной аблации зон трепетания предсердий // Сборник тезисов VI Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Катетерные методы лечения аритмий». — СПб, 5-7 февраля, 2004. — С. 102. (В соавторстве с В.П. Поляковьм, Н.В. Лапшиной).

8. Особенности катетерной радиочастотной аблации каватрикуспидально-го перешейка у пациентов с трепетание предсердий // Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов. — Москва, 16-18 июня, 2005. — С. 67. (В соавторстве с В.П. Поляковым, Н.В. Лапшиной, М.М. Мазиловым).

9. Факторы, влияющие на вероятность восстановления синусового ритма при лечении трепетания предсердий //Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию СОККД. — Самара, 2006.-С. 149.

10. Отдаленные результаты лечения пациентов с трепетанием предсердий. Сравнение хирургического и терапевтического подходов // Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию СОККД. Самара, 2006. — С. 150.

11. Влияние возрастного фактора на восстановление синусового ритма у пациентов с трепетанием предсердий // Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию СОККД. — Самара, 2006. — С. 151. (В соавторстве с Р.И. Мифтяховой, Н.В. Лапшиной, Г.С. Козу-пицей).

12. Оптимизация подхода к назначению поддерживающей антиаритмической терапии пациентам с трепетанием предсердий после успешного хирургического лечения // Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию СОККД. — Самара, 2006. — С. 152. (В соавторстве с Р.И. Мифтяховой, Н.В. Лапшиной).

13. Сравнительная оценка эффективности лечения трепетания предсердий кордароном и методом радиочастотной аблации зон трепетания // Вестник арит-мологии. — СПб, №46, 2006. — С. 36-39. (В соавторстве с В.П. Поляковым, Г .С. Козупицей).

Список принятых в тексте сокращений:

ААТ — антиаритмическая терапия А-в блокада — атриовентрикулярная блокада В — возраст ВД — валидность;

ВСР — восстановление синусового ритма ЛП — левое предсердие

ПАВУРТ — пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

ПЗ — прогностическая значимость;

РЧА — радиочастотная катетерная аблация

СР — синусовый ритм

СТП — сохранение трепетания предсердий

ТП — трепетание предсердий

ФВ — фракция выброса

ФП — фибрилляция предсердий

¿пр — количество применений;

¿пд — количество подтверждений;

Подписано в печать 22.02.07. Тираж 100 экз. Заказ № 264. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем — 1,5 усл. п. л. Формат 60 х 84/16 Отпечатано в типографии «Инсома-пресс» ул. Сов. Армии, 217

ЭКГ

ЭКГ — это метод регистрации биоэлектрических потенциалов, генерируемых мышцей сердца.

ЭКГ анализ проводится в следующей последовательности:

1. оценка ритма и проводимости сердца и характеристика их нарушений.

2. дифференциация вариантов электрической активности сердца от его патологической ротации.

3. выделение комплекса дифференциально-диагностических признаков.

4. оценка неспецифических сдвигов.

5. обобщение обнаруженных отклонений от нормы в ЭКГ заключении, в нем указывается, главным образом, непосредственная причина приведшая к развитию изменений на ЭКГ: гипертрофия того или иного отдела сердца, очаговые изменения, нарушения в электролитном балансе, характер и место происхождения аритмии и др.

Только в сопоставлении с клинический симптоматикой и системой лечебных мероприятий, с характером эволюции ЭКГ — сдвигов во времени, в сравнении с ранними ЭКГ, а также с данными других инструментальном- лабораторных методов может быть сформировано клинико — электрокардиологическое заключение.

Помогают правильно оценить ЭКГ дополнительные отведения: правые крайние отведения — для уточнения гипертрофии правого желудочка, отведение V7, V8, V9 позволяют выявить изменение базальных отделов боковой и задней стенки левого желудочка, грудные отведения на 2 ребра выше позволяют выявить изменение высоких отделов передней стенки, а на 2 ребра ниже- истинную картины при эмфиземе легких.

Снятие ЭКГ при необходимости на вдохе и на выдохе позволяют избежать неправильного заключения об очаговых изменениях нижней стенки.

ЭКГ признаки нарушений, когда необходимо обратиться к кардиологу:

1. Нарушения ритма

Синусовая аритмия -колебания R-R более 0,15 с.

Эктопические (гетеротопные) циклы и ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма.

Желудочковая экстрасистолия —обычно полная компенсаторная пауза, QRS расширен, P не связан с комплексом QRS.

Суправентрикулярная экстрасистолия -обычно неполная компенсаторная пауза, QRS, идентичный предыдущему, P связан с комплексом QRS.

Предсердная экстрасистолия— преждевременное внеочередное появление зубца P и следующего за ним комплекса QRST. Наличие неполной компенсаторной паузы.

Предсердная тахикардия — внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ сердечных сокращений до 140−250уд/мин при сохранении правильного ритма. Наличие перед каждым QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного P.

Трепетание предсердий — правильный эктопический предсердный ритм с частотой, превышающий уровень суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии — более 220/мин. При трепетании предсердий между волнами Р не видно изолинии, как при предсердной тахикардии.

Мерцание (фибрилляция) предсердий — некоординированное возбуждение отдельных волокон миокарда предсердий. На ЭКГ волны f с числом сокращений от 350 до 700 /мин, интервалы RR разные.

Желудочковая тахикардия — когда при импульсообразовании в системе Гиса — Пуркинье, с ЧСС 160−200/мин, комплексы QRS уширенные до 0,12 с и более, RR одинаковые. Ритм в основном бывает регулярным. Не регулярность иногда отмечается в начале и в конце приступа.

2.Нарушение функции проводимости.

СА блокада-это нарушение проведения электрического импульса от синусового узла к предсердиям.

Чаще возникает неполная СА-блокада (периодические выпадения отдельных сердечных циклов (з.P и комплексов QRST).Увеличение сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами P или R почти в 2 раза по сравнению с обычными интервалами P-P или R-R.

Атриовентрикулярная блокада— нарушение проводимости импульсов возбуждения из предсердий в желудочки, АВ — блокада I степени. Удлинение P. Q. более 0,20 за каждым зубцом Р следует связанный с ним комплекс QRS.

АВ-блокада II степени -выпадение QRS после з. P:

• с постепенным увеличением PQ -Мобитц 1;
• со стабильным PQ-Мобитц 2

АВ-блокада III степени -разобщение деятельности предсердий и желудочков. Интервал P. P. (постоянный) менее интервала RR (тоже постоянного).

Основными признаками синдрома WPW являются:

1.Укорочение интервала Р-Q®

2.Наличие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения — ∆волны

ЭКГ при ишемическом повреждении и некрозе сердечной мышцы.

1. горизонтальное, косо вниз направленное, корытообразное смещение ST сегмента на 1 мм. и более в одном или в нескольких отведениях протяженностью 0,08 мм /сек и более, продолжительностью 1 мин.
2. косовосходящее снижение сегмента ST со снижением точки j более чем на 2 мм.
3. подъем сегмента ST на 1 мм. и более в одном или более отведениях.

Основным ЭКГ признаком некроза сердечной мышцы является патологический зубец Q (при нетрансмуральном некрозе) или комплекс QS (при трансмуральном инфаркте).

Появление этих патологических признаков в грудных отведениях V1-V2 и реже в отведениях I и AVL свидетельствует о некрозе передней стенки левого желудочка.

Появление патологического з. Q или комплекса QS в отведениях III aVFи реже II характерно для инфаркта миокарда, заднедиафрагмальных (нижних) отделов левого желудочка.

Патологический з. Q или комплекс QS в дополнительных грудных отведениях V7- V9 указывает на некроз заднебазальных или заднебоковых отделов левого желудочка.

Таким образом электрокардиография является незаменимым в диагностике нарушений ритма и проводимости, гипертрофий желудочков и пресердий, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и других заболеваний сердца.

Будьте здоровы!

Записаться на функциональную диагностику

Врач функциональной диагностики — Мирошниченко Елена Юрьевна

Записаться можно по телефону (391) 218−35−13 или через личный кабинет

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ » Библиотека врача

Диагностика

1.

Как правило, фибрилляция предсердий (ФП) может иметь симптомное течение, либо не сопровождаться клиническими проявлениями (асимптомная ФП). Зачастую оба этих варианта сочетаются [1]. Асимптомная ФП особенно распространена в пожилом возрасте, а также у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1].

2.

• ФП развивается у многих больных ХСН, что связано с наличием общих факторов риска и схожими патофизиологическими механизмами, к которым относятся структурное ремоделирование сердца, активация нейрогормональных механизмов и ухудшение функции левого желудочка (ЛЖ) на фоне тахисистолии при ФП. Доказано, что пациенты с сопутствующей ХСН на фоне ФП имеют более неблагоприятный прогноз, включая увеличение смертности, независимо от показателей фракции выброса ЛЖ [1].
• (АГ) – значимый фактор риска инсульта при ФП. Неконтролируемое высокое артериальное давление (АД) увеличивает вероятность инсульта и геморрагических осложнений и может приводить к рецидивам аритмии. В связи с этим тщательный контроль АД должен быть неотъемлемой частью ведения пациентов с ФП.
• Патология клапанного аппарата сердца независимо ассоциируется с возникновением ФП. Около 30% пациентов с ФП имеют ту или иную форму поражения клапанов сердца, часто выявляемую только при проведении эхокардиографии. ФП ухудшает прогноз у пациентов с тяжелой степенью клапанной патологии. Клапанная болезнь сердца может быть связана с повышенным тромбоэмболическим риском, который, вероятно, также усиливает риск инсульта у больных ФП [1].
• ФП часто сочетается с сахарным диабетом (СД), так как эти заболевания имеют схожие факторы риска. Кроме того, СД увеличивает вероятность развития инсульта и других осложнений, связанных с аритмией. У пациентов с ФП длительный анамнез диабета, по всей видимости, повышает вероятность тромбоэмболических событий, хотя не оказывает влияния на риск кровотечений на фоне приема оральных антикоагулянтов [1].
• Ожирение способствует прогрессивному возрастанию риска развития ФП. К тому же избыточный вес может ассоциироваться с повышением риска ишемического инсульта, тромбоэмболий и смерти у пациентов с ФП [1].
• ФП регистрируется у 15–20% пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) [1].
• Установлено, что ФП ассоциирована с синдромом обструктивного апноэ сна. На фоне этого заболевания усиливаются колебания внутригрудного давления, что может оказывать прямое или опосредованное через вагусную активацию влияние, вызывая укорочение потенциала действия миокарда предсердий и индукцию ФП [1].
• Препараты, используемые для снятия бронхоспазма при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), особенно теофиллины и агонисты бета-адренорецепторов, могут провоцировать возникновение ФП и затруднять контроль частоты желудочковых сокращений. При этом следует учитывать, что пациенты с ХОБЛ часто имеют сопутствующую предсердную тахикардию, которую необходимо дифференцировать от ФП с помощью ЭКГ-критериев [1].

3.

Типичное истмус-зависимое правопредсердное трепетание имеет характерный паттерн на электрокардиограмме (ЭКГ) и определенную частоту желудочковых сокращений. Распространенность трепетания предсердий примерно в 10 раз меньше, чем ФП, но в то же время эти состояния часто сосуществуют. При типичном трепетании предсердий на поверхностной ЭКГ волны P часто имеют «пилообразную» форму, особенно в нижних отведениях (II, III, aVF). Частота сокращений желудочков при типичном трепетании предсердий может быть различной (обычное соотношение предсердных и желудочковых сокращений от 4:1 до 2:1, в редких случаях 1:1), однако иногда стабильное проведение 2:1 может наблюдаться при других формах тахикардий по типу macro re-entry, которые могут остаться не диагностированными. Таким образом, вагусная стимуляция или внутривенное введение аденозина могут быть полезны для верификации трепетания предсердий. Левопредсердное или правопредсердное атипичное встречаются главным образом у пациентов после катетерной аблации или хирургического лечения ФП, а также после открытых кардиохирургических вмешательств [1].

4.

• После верификации диагноза ФП последующий ЭКГ-мониторинг может быть полезен в следующих ситуациях:
– для оценки динамики клинического статуса или выявления новых симптомов;
– при подозрении на прогрессирование ФП;
– для оценки влияния лекарственной терапии на частоту желудочковых сокращений;
– для мониторинга эффективности контроля ритма с помощью антиаритмических препаратов или катетерной аблации [1].
• Рекомендации по скринингу ФП приведены в таблице 1.

Лечение

трепетание предсердий у новорожденного. Случай из практики – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Випадок ¡з практики / Case Report

УДК 616.12-008.2-053.31

КЛИМЕНКО Т.М.1, КАРАПЕТЯН О.Ю.1, ЗАКРЕВСКИЙ А.Н.1, СЕРАЦЕВА Е.А.1, КАРАТАЙ О.С.2, СОЛОШЕНКО И.В.2, МЕЛЬНИЧУК О.П.2

1Харьковская медицинская академия последипломного образования 2Харьковский городской перинатальный центр

НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА: ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ У НОВОРОЖДЕННОГО. СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Резюме. В статье приведено практическое наблюдение редкого для периода новорожденности нарушения ритма сердца — трепетания предсердий. Заболевание является одним из проявлений жизнеугрожа-ющих нарушений ритма сердца, не имеет характерной клинической картины, диагностируется только с помощью электрокардиограммы.

Ключевые слова: нарушение ритма сердца, новорожденный, трепетание предсердий.

Мерцательная аритмия является одним из самых тяжелых и в то же время малоизученных нарушений ритма у детей. Трепетание предсердий (ТП) — разновидность мерцательной аритмии, при которой имеется ускоренное ритмическое возбуждение и сокращение предсердий с частотой 350—400—480 имп/мин [1]. ТП возникает вследствие активизации эктопического пейсмекера, расположенного в области предсердий, он становится водителем ритма, замещая работу синусового узла [2]. В педиатрической практике ТП встречается достаточно редко, составляя около 2 % от всех фетальных аритмий и 20—25 % от всех персистирую-щих тахикардий перинатального периода. Причиной ТП являются органические заболевания сердца с локализацией патологического процесса в предсердиях: врожденные пороки сердца, кардиомиопатии, фибро-эластоз, кардиты [3]. Однако в 14—30 % случаев ТП встречается при отсутствии органического поражения миокарда и расценивается как идиопатическое [3, 5].

До настоящего времени диагностика и лечение этого вида сердечно-сосудистой патологии детского возраста вызывают значительные трудности, так как алгоритмы, предложенные для взрослых, у детей оказались недостаточно информативными. Высокая частота осложнений в виде сердечной недостаточности, тромбоэмболии, аритмогенной кардиомиопатии, остановки сердца, ведущих к высокой (17—21 %) летальности, ставит проблему диагностики и лечения ТП у детей в ряд наиболее актуальных педиатрических проблем [6].

Клинически для новорожденных характерно беспокойство, возможен отказ от еды, рвота, быстрее развиваются симптомы сердечной недостаточности. Характерных аускультативных признаков ТП нет.

Диагноз устанавливается с помощью электрокардиограммы (ЭКГ). Непосредственными механизмами, ведущими к очень частому возбуждению и сокращению при их трепетании, являются повышение автоматизма клеток в проводящей системе предсердий или механизм re-entry. В результате частого ритмичного возбуждения предсердий на ЭКГ регистрируются частые регулярные предсердные волны, обозначаемые F (flutter). Последние очень похожи друг на друга, имеют характерную пилообразную форму. Волны F лучше выявляются во II, III, AVF и V12 отведениях [6, 7]. Поскольку предсердия постоянно находятся в состоянии возбуждения — «трепещут» и практически отсутствует диастола предсердий, происходит нарушение пред-сердной гемодинамики.

Желудочковые комплексы QRS при ТП имеют обычную форму, т.к. возбуждение по желудочкам проходит обычным путем. Частота сокращения желудочков при ТП, как правило, меньше частоты сокращения предсердий вследствие наличия функциональной АВ-блокады: 2 : 1, или 3 : 1, или 4 : 1. В редких случаях функциональная АВ-блокада не возникает и частота сокращения предсердий соответствует частоте сокращений желудочков (т.е. проведение 1 : 1). Чем младше ребенок, тем лучше проводимость и чаще ритм желудочков. Таким образом, у больного может наблюдаться правильный, но учащенный ритм сокращения желудочков вплоть до выраженной тахикардии. Реже, при

© Клименко Т.М., Карапетян О.Ю., Закревский А.Н., Сердцева Е.А., Каратай О.С., Солошенко И.В., Мельничук О.П., 2014 © «Здоровье ребенка», 2014 © Заславский А.Ю., 2014

Випадок ¡з практики / Case Report

наличии нарушения АВ-проведения, может возникнуть атриовентрикулярная блокада, когда сокращения предсердий и желудочков составляют 4 : 1, 5 : 1, 6 : 1 и т.д., что приводит к урежению желудочкового ритма вплоть до брадикардии [6, 7].

Лечение мерцательной аритмии предполагает три этапа: конверсию ритма, поддержание синусового ритма и контроль атриовентрикулярного проведения и ритма желудочков. При остро возникшей аритмии на первый план выступают мероприятия по конверсии ритма. Электроимпульсная терапия, используемая в терапевтической практике, для педиатров не всегда применима. Метод фармакологической кардиоверсии является методом выбора для купирования аритмии у детей. Важно отметить, что эффективность терапии зависит от длительности эпизода аритмии [3, 6].

Согласно требованиям приказа МЗ Украины № 362 от 19.07.2005 года, препараты первой линии для купирования ТП — верапамил и пропранолол, препараты выбора — дигоксин и амиодарон [8]. При рецидивирующих формах ТП, отсутствии эффекта от медикаментозной кардиоверсии или наличии противопоказаний для ее применения методом выбора для восстановления ритма сердца является электрическая кардио-версия после наркотизации одиночным разрядом из расчета 5,5 Дж/кг в сочетании с препаратами калия и малыми дозами амиодарона [6, 9].

Приводим собственное наблюдение пациента с трепетанием предсердий.

Женщина С., 24 лет, направлена врачом женской консультации в ХГПЦ в связи с наличием тахикардии у плода с ЧСС до 170 в 1 мин, что было расценено как проявление дистресса плода. Из анамнеза известно, что настоящая беременность вторая (первая закончилась рождением здорового ребенка), срок гестации 36 недель, протекала физиологично, факторов, отягощающих семейный анамнез, не выявлено. При проведении УЗИ плода с допплерометрией выявлено несогласованное сокращение камер сердца: предсердия сокращались с частотой свыше 200 в 1 мин, а желудочки — 170 в 1 мин. Учитывая сложившуюся ситуацию, консилиум решил родоразрешить женщину путем операции кесарева сечения. Девочка родилась с массой 2490,0 г, размерами 45—32—33 см; оценка по Апгар 5—7 баллов. Состояние ребенка с момента рождения расценено как тяжелое за счет кардиореспираторной недостаточности, что потребовало протезирования функции дыхания при помощи искусственной вентиляции легких. С момента рождения наблюдалась тахикардия с ЧСС 190—220 в 1 мин, аускультативно тоны сердца умеренно звучные, патологических шумов не выявлено. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: умеренно выраженный интерстициальный отек легких, положение сердца типичное, форма митральная, контуры четкие, КТИ — 55 %. Высказано предположение о наличии у ребенка нарушения ритма сердца — пароксизмальной тахикардии. С целью купирования приступа введено внутривенно струйно быстро 0,5 мл аденозинтрифосфата (из расчета 0,2 мл 1,0% р-ра) — без эффекта. На консультацию вызван

кардиолог, и проведенное кратковременное (10 мин) мониторирование ЭКГ по Холтеру выявило трепетание предсердий (рис. 1).

Для проведения медикаментозной кардиоверсии назначен амиодарон в дозе 5 мг/кг внутривенно в течение 6 часов. Продолжено мониторирование ЭКГ по Холтеру. В динамике наблюдалось трепетание предсердий 2 : 1 — 4 : 1 (рис. 2), и через 5,5 часа от начала инфузии амиодарона ритм сердца нормализовался (рис. 3).

Рисунок 1. Эпизод мониторирования ЭКГ по Холтеру: трепетание предсердий с частотой ок. 400 имп/мин, сокращения желудочков с частотой 205 в 1 мин

Состояние ребенка улучшилось, через 6 часов после успешной кардиоверсии переведена на самостоятельное дыхание и начато энтеральное кормление. Амиода-рон продолжен в дозе 10 мг/кг/сут, а затем 5 мг/кг/сут с переходом на таблетированную форму применения.

После проведения успешной медикаментозной кардиоверсии проведена УЗ-диагностика сердца с допплеровским картированием. Заключение: сократительная способность сохранена. Гипокинетиче-

Рисунок 2. Эпизод мониторирования ЭКГ по Холтеру: трепетание предсердий 2: 1 — 4: 1 (возраст ребенка — 4,5 часа)

Рисунок 3. Эпизод мониторирования ЭКГ по Холтеру: момент кардиоверсии (возраст ребенка — 8,5 часа)

104

Здоровье ребенка, ISSN 2224-0551

№ 6 (57) • 2014

‘##)))&%(%*&&)##&%%(%’$*’*&

Випадок ¡з практики / Case Report

u fKJL к м.. Lk Mil

Ml 0.24 Tic 1.Э 8C-RS TCD

EIA 1/3

Map ЕЛ

D G.O cm

DR 81

FR 13 Hi

_ ЛО 100 \

~ CF

Fra 4.0 MHz

6- Ьп 33

UA 0/3

AO 100 %

, — 60 PRF 7.1 kHz

wr 777 Hz

s/р ?m

‘ * f ‘

I pw

=V[CITf.’S] Ffq 4 0MHl

Gn 12

AO 100 %

PRF 8 J kHz

_ ,50 WF 333 Hz

» * > <

1 t

I» ■ 1* ‘ It • у «I* 1 t» чуг

TCD

0- в

Frq 6.0 MHz

Gn 84

E/A 1/3

Map ЕЛ1

2- D 6.0 cm

DR 81

FR 13 Hz

— AO 100 \

4-

— а

Fra 4.0 MHz

6- Gn 35

UA 0Л

AO 100 4

50 PHI 7 J kHz

WF 804 Hz

S/P 2/13

[cm.5] PW

Ffq 4.0 MHz

Gn 13

AO 100 ъ

PRF 8.3 kHz

-SO WF 333 Hz

SV 4

OR 40

SVD 33 cm

а)

б)

Рисунок 4. Допплерографические показатели: а — правого желудочка, б — левого желудочка

ский тип центральной гемодинамики: ФВ — 56,94 %, ФОО — 3,6 мм, лево-правый сброс. Артериальный проток гемодинамически не значимый. Диастоличе-ская дисфункция правого желудочка (рис. 4).

При проведении стандартной ЭКГ в динамике и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру через 10 дней после успешной медикаментозной кардиоверсии сохранялся регулярный синусовый ритм. Ребенок выписан из стационара под наблюдение кардиолога в возрасте 12 суток жизни.

Выводы

1. При наличии у новорожденного ребенка подозрения на патологию сердечно-сосудистой системы необходимо проведение эхокардиографии с доппле-ровским картированием, ЭКГ, по возможности с мо-ниторированием по Холтеру.

2. Методом выбора при впервые выявленном трепетании предсердий у новорожденных является медикаментозная кардиоверсия с помощью антиаритмического препарата III класса—амиодарона. Проведение мониторирования ЭКГ по Холтеру параллельно медикаментозной кардиоверсии позволяет оценить эффективность проводимых мероприятий в режиме реального времени.

3. Проведение электрической кардиоверсии у новорожденного целесообразно при рецидивирующих

Клменко Т.М.1, Карапетян О.Ю.1, Закревський А.Н.1, Сердцева С.А.1, Каратай О.С.2, Солошенко 1.В.2, Мельничук О.П.2

1Харьквська медична академя пслядипломноI освти 2Хары<!вський мський перинатальний центр

ПОРУШЕННЯ РИТМУ СЕРЦЯ: ТРШОТШНЯ ПЕРЕДСЕРДЬ У НОВОНАРОДЖЕНОГО. ВИПАДОК ¡3 ПРАКТИКИ

Резюме. У статп надано практичне спостереження рщ-кого для перюду новонародженосп порушення ритму серця — тршотшня передсердь. Захворювання е одним iз проявiв порушень ритму серця, що е загрозливим для життя, не мае типово1 клтчно1 картини, дiагностуеться тшьки за допомогою ЕКГ.

Ключовi слова: порушення ритму серця, новонародже-ний, тршотшня передсердь.

формах трепетания предсердий, отсутствии эффекта от медикаментозной кардиоверсии или наличии противопоказаний для ее применения.

Список литературы

1. Прахов А.В. Неонатальная кардиология. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2008. — 388с.

2. Atrialflutterin a newborn/P. Femitha, J. Rojo, B. Bharathiet al.//Interventional Medicine and Applied Science. — 2011. — V. 3(2). — P. 77-79.

3. Weber R.. Diagnosis and management of common fetal arrhythmias/ R. Weber, D. Stambach, E. Jaeggy // J. Saudi Heart Association. — 2011. — V 23. — P. 61-66.

4. Epidemiology ofatrial fibrillation / D. Bonhorst, M. Mendes, J. de Sousa et al. // Rev. Port. Cardiol. — 2010. — V. 29 (7-8). — P. 12071217.

5. Wren C. Cardiac arrhythmias in the fetus and newborn / Semin. Fetal Neonatal Med. — 2006. — V. 11. — P. 182-190.

6. Ерастова Е.К. Механизмы развития и поддержания трепетания и фибрилляции предсердий в детском возрасте / Е.К.. Ерастова, Е.П. Дикевич, М.А. Школьникова // Лечащий врач. — 2011. — № 7. — http://www.lvrach.ru/2011/07/15435239/

7. Прахов А.В. Клиническая электрокардиография в практике детского врача: Руководство для врачей/ А.В. Прахов. — Н. Новгород: Издательство НГМА, 2009. — 156с.

8.вання кардiоревматологiч-ниххворобу дтей». — К., 2005. — 84с.

9. Atrial fibrillation in healthy adolescents after highly caffeinated beverage consumption: two case reports/J.R. Di Rocco, A. During, P.J. Morelli et al. //J. Med. Case Reports. — 2011. — V 31(19). — P. 60-66.

Получено 13.08.14 ■

Klimenko T.M.1, Karapetyan O.Yu.1, ZakrevskyA.N.1, Serdtseva Ye.A.1, Karatay O.S.2, Soloshenko I.V.2, Melnychuk O.P.2

1Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education

2Kharkiv City Perinatal Center, Kharkiv, Ukraine

CARDIAC ARRHYTHMIA: ATRIAL FLUTTER IN A NEWBORN. CASE STUDY

Summary. The article gives case report of rare in neonatal period cardiac arrhythmia — atrial flutter. The disease is one of the manifestations of life-threatening heart rhythm disorders, has no characteristic clinical picture, is diagnosed only by means of an electrocardiogram.

Key words: cardiac arrhythmia, newborn, atrial flutter.

Трепетание предсердий • LITFL • Диагностика библиотеки ЭКГ

Обзор трепетания предсердий

Трепетание предсердий — это тип наджелудочковой тахикардии, вызванный цепью повторного входа в правое предсердие. Длина контура повторного входа соответствует размеру правого предсердия, что дает довольно предсказуемую частоту предсердий около 300 ударов в минуту (диапазон 200-400).

• Частота желудочков определяется соотношением АВ-проводимости («степень АВ-блокады»). Наиболее распространенное соотношение AV составляет 2: 1, что приводит к частоте желудочковых сокращений ~ 150 ударов в минуту.
• Может возникать АВ-блокада более высокой степени — обычно из-за лекарств или основного заболевания сердца — что приводит к снижению желудочковой проводимости, например 3: 1 или 4: 1 блок.
• Трепетание предсердий с проводимостью 1: 1 может возникать из-за симпатической стимуляции или при наличии дополнительного пути, особенно если пациенту с WPW вводятся агенты, блокирующие AV-узел.
• Трепетание предсердий с проводимостью 1: 1 связано с тяжелой гемодинамической нестабильностью и прогрессированием до фибрилляции желудочков.

NB. Термин «AV-блокада» в
контекст трепетания предсердий — что-то вроде неправильного названия. AV-блокада — это
физиологический ответ на высокую частоту предсердий и подразумевает нормальное
функционирующий АВ-узел.

Классификация

Это основано на анатомическом расположении и направлении контура повторного входа.

Типичное трепетание предсердий (обычное трепетание предсердий или тип I)

Включает НПВ и трехстворчатый перешеек в контур повторного входа.Может быть дополнительно классифицирован в зависимости от направления входного контура (против часовой стрелки или по часовой стрелке):

Повторный вход против часовой стрелки: Самая частая форма трепетания предсердий (90% случаев). Ретроградное предсердное проведение производит:

• Инвертированные волны флаттера в отведениях II, III, aVF
• Положительные волны флаттера в V1 — могут напоминать вертикальные зубцы P

Вход по часовой стрелке. Этот необычный вариант дает противоположный паттерн :

• Положительные волны флаттера в отведениях II, III, aVF
• Широкие перевернутые волны флаттера в V1

Атипичное трепетание предсердий (необычное или тип II трепетания предсердий)

• Не соответствует критериям типичного трепетания предсердий.
• Часто ассоциируется с более высокой частотой предсердий и нестабильностью ритма.
• Менее поддается лечению абляцией.

Особенности ЭКГ при трепетании предсердий

Общие характеристики

• Узкая сложная тахикардия
• Регулярная предсердная активность с частотой ~ 300 ударов в минуту
• Волны трепетания («зубчатая» картина) лучше всего видны в отведениях II, III, aVF — их легче обнаружить, перевернув ЭКГ вверх ногами!
• Волны флаттера в V1 могут напоминать зубцы P
• Потеря изоэлектрической базовой линии

Фиксированные AV-блоки

Частота желудочков — это часть частоты предсердий, e.грамм.

• Блок 2: 1 = 150 уд / мин
• Блок 3: 1 = 100 уд / мин
• Блок 4: 1 = 75 уд / мин

Вариабельный блок AV

• Желудочковая реакция нерегулярна и может имитировать AF
• При ближайшем рассмотрении может быть картина чередования соотношений проводимости 2: 1, 3: 1 и 4: 1

Трепетание предсердий с блокадой 3: 1

Полезные подсказки для обнаружения флаттера

Быстрое распознавание

• Узкая комплексная тахикардия при 150 уд / мин (диапазон 130-170)? Да -> Подозреваемый трепет!
• Переверните ЭКГ и исследуйте нижние отведения (II, III + aVF) на наличие волн трепетания.

Блуждающие маневры +/- аденозин

• Трепетание предсердий обычно не приводит к кардиоверсии с помощью этих методов (в отличие от AVNRT), хотя обычно бывает переходный период повышенной АВ-блокады, во время которого волны трепетания могут быть демаскированы.

Интервалы RR

• При трепетании предсердий с переменным блоком интервалы R-R будут кратны интервалу P-P — например, предполагая, что предсердная частота составляет 300 ударов в минуту (интервал P-P 200 мс), интервал R-R будет 400 мс с блоком 2: 1, 600 мс с блоком 3: 1 и 800 мс с блоком 4: 1.
• Ищите идентичные интервалы R-R, спорадически возникающие вдоль полосы ритма; затем посмотрите, существует ли математическая связь между различными интервалами R-R на ЭКГ.
• Напротив, фибрилляция предсердий будет совершенно нерегулярной, и в интервалах R-R не будет различаться никаких закономерностей.

Примеры ЭКГ

Пример 1

Трепетание предсердий с блоком 2: 1

Это классический вид флаттера против часовой стрелки .

• Имеются перевернутые волны трепетания во II, III + aVF со скоростью 300 ударов в минуту (одна на большой квадрат)
• В V1 есть вертикальные волны трепетания, имитирующие зубцы P
• Имеется AV-блокада 2: 1, приводящая к частота желудочков 150 ударов в минуту
• Обратите внимание на периодические нарушения с циклом 3: 1, наблюдаемым в V1-3

Пример 2

Трепетание предсердий с вариабельным блоком

• Инвертированные волны трепетания во II, III + aVF с частотой предсердий ~ 300 ударов в минуту
• Положительные волны трепетания в V1, напоминающие зубцы P
• Степень AV-блокады варьируется от 2: 1 до 4: 1

Диагноз трепетания с переменным блоком может быть выведен здесь только на основании интервалов R-R (например,грамм. если волны трепетания были нечеткими) — обратите внимание, как интервалы R-R в течение периодов блока 4: 1 примерно вдвое превышают интервалы R-R во время блока 2: 1.

Пример 3

Трепетание предсердий с блокадой 4: 1

• Имеются перевернутые волны флаттера во II, III + aVF с частотой 260 ударов в минуту.
• В V1-2 есть вертикальные волны флаттера (= против часовой стрелки).
• Блокада 4: 1, в результате частота желудочков составляет 65 ударов в минуту.
• Относительно медленный желудочковый ответ предполагает лечение препаратом, блокирующим атриовентрикулярные узлы.

Пример 4

Трепетание предсердий с вариабельным блоком

• Блок варьируется от 2: 1 до 4: 1
• Наличие положительных волн трепетания в отведении II предполагает наличие по часовой стрелке контура повторного входа (= необычный вариант).

Пример 5

Трепетание предсердий с атриовентрикулярной блокадой высокой степени

• Имеется флаттер против часовой стрелки с выраженной АВ-блокадой (от 5: 1 до 8: 1).
• Очень низкий желудочковый ритм предполагает лечение препаратами, блокирующими атриовентрикулярные узлы (например, дигоксином, бета-адреноблокаторами).
• Другие возможности могут включать заболевание внутренней проводящей системы (истинная «АВ-блокада») или нарушение электролитного баланса (например, гиперкалиемия).

Совет: сочетание впервые возникшего трепетания предсердий с атриовентрикулярной блокадой высокой степени очень подозрительно для токсичности дигоксина.

Пример 6

Трепетание предсердий с блоком 1: 1

• Наблюдается очень быстрая регулярная узко-комплексная тахикардия с частотой 250–300 ударов в минуту.
• Волны трепетания четко не видны, но в нижних отведениях наблюдается волнистость по отношению к базовой линии, указывающая на трепетание с блоком 1: 1.
• В качестве альтернативы, это может быть просто быстрый SVT (AVNRT / AVRT) с депрессией ST, связанной с частотой.

При такой высокой частоте желудочков тратить больше времени на оценку ЭКГ неразумно! Реанимация является приоритетом … Этот пациент почти наверняка будет гемодинамически нестабильным, и ему потребуется экстренная кардиоверсия постоянного тока.

Пример 7

Трепетание предсердий с блоком 2: 1

• Узкая комплексная тахикардия на 150 уд / мин.
• Нет видимых зубцов P.
• В V1 имеется пилообразная базовая линия с волнами флаттера, видимыми при 300 ударов в минуту.
• В другом месте волны трепетания скрыты в зубцах Т и комплексах QRS.
• Частота пульса 150 ударов в минуту заставляет это трепетать с блоком 2: 1.

NB. Волны флаттера часто очень трудно увидеть при наличии блока 2: 1.

Помните

• Подозрение на трепетание предсердий с блокадой 2: 1 всякий раз, когда наблюдается обычная узко-комплексная тахикардия со скоростью 150 ударов в минуту, особенно когда частота чрезвычайно стабильна.
• Напротив, частота синусовой тахикардии обычно незначительно варьируется от удара к удару, тогда как при AVNRT / AVRT частота обычно выше (170–250 ударов в минуту).
• Чтобы определить разницу между этими ритмами, попробуйте несколько маневров блуждающего нерва или дайте тестовую дозу аденозина — AVNRT / AVRT часто возвращается к синусовому ритму, тогда как замедление желудочкового ритма выявляет основной предсердный ритм при синусовой тахикардии или трепетании предсердий. .

Волны флаттера, разоблаченные аденозином

AVNRT возвращается к синусовому ритму после болюса аденозина

Пример 8

Трепетание предсердий с блокадой 3: 1

• Отрицательные волны трепетания при ~ 300 ударов в минуту лучше всего видны в нижних отведениях II, III и aVF (= диаграмма направленности против часовой стрелки).
• Между волнами трепетания и комплексами QRS соотношение 3: 1, в результате частота желудочков составляет 100 ударов в минуту.

Связанные темы

Список литературы

• Блог доктора Смита по ЭКГ — Трепетание предсердий
• Роб Орман @ ERCast — Трепетание, фибрилляция и абляция предсердий (подкаст)
• Сауди Н., Косио Ф, Вальдо А., Чен С.А., Исака Й., Леш М., Саксена С., Салерно Дж. , Schoels W; Рабочая группа по аритмиям Европейского кардиолога и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии.Классификация трепетания предсердий и регулярной тахикардии предсердий в соответствии с электрофизиологическими механизмами и анатомическими основами; Заявление объединенной группы экспертов из Рабочей группы по аритмиям Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии. Eur Heart J. 2001 июл; 22 (14): 1162-82. PMID: 11440490 Полный текст
• Wells JL Jr, MacLean WA, James TN, Waldo AL. Характеристика трепетания предсердий. Исследования на человеке после операции на открытом сердце с использованием фиксированных предсердных электродов.Тираж. 1979 сентябрь; 60 (3): 665-73. PMID: 455626 Полный текст

Расширенное чтение

Онлайн

Учебники

• Mattu A, Tabas JA, Brady WJ. Электрокардиография в неотложной, неотложной и интенсивной терапии. 2e, 2019
• Brady WJ, Lipinski MJ et al. Электрокардиограмма в клинической медицине. 1e, 2020
• Straus DG, Schocken DD. Практическая электрокардиография Marriott 13e, 2021
• Hampton J. Практическая ЭКГ 7e, 2019
• Grauer K.Карманный мозг ЭКГ (расширенный) 6e, 2014
• Brady WJ, Truwit JD. Критические решения в неотложной и неотложной помощи Электрокардиография 1e, 2009
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 6e, 2008
• Mattu A., Brady W. ЭКГ для врача скорой помощи Часть I 1e, 2003 и Часть II
• Chan TC. ЭКГ в неотложной медицинской помощи и неотложной помощи 1e, 2004

LITFL Дополнительная литература

Врач скорой помощи в отделении догоспитальной и восстановительной медицины в Сиднее, Австралия.Он страстно увлечен интерпретацией ЭКГ и медицинским образованием | Библиотека ЭКГ |

10 советов по диагностике трепетания предсердий на ЭКГ

Одна из самых, если не самых часто неправильно диагностируемых аритмий во всех случаях — это трепетание предсердий с проводимостью 2: 1. Вы это пропустили? Скачать копию руководства: 10 советов по выявлению трепетания предсердий.

Когда трепетание предсердий проводится 2: 1, результирующая частота желудочков составляет около 125–175 в минуту (обычно около 150).Это связано с тем, что зубцы P (волны трепетания) при трепетании предсердий возникают с частотой около 250–350 ударов в минуту (обычно около 300).

При такой скорости может показаться, что есть зубец P перед каждым QRS и зубец T после каждого QRS. Это вызывает ошибочный диагноз синусовой тахикардии или СВТ. Помните, что SVT — это универсальный термин, который включает предсердную тахикардию, AVRT и AVNRT.

Интерпретирующие алгоритмы аппаратов ЭКГ часто обнаруживают трепетание предсердий с ошибкой проводимости 2: 1, как и люди.

Большинству студентов ЭКГ демонстрируются примеры трепетания предсердий с проводимостью 3: 1, 4: 1 или даже 5: 1, что позволяет выявить множество волн трепетания подряд, что упрощает их распознавание.

Что такое трепетание предсердий?

Трепетание предсердий — это рецидивирующая тахикардия, возникающая в предсердиях.Это может произойти внезапно и иногда связано с периодами фибрилляции предсердий. Атриовентрикулярный узел бомбардируется регулярным предсердным ритмом около 300 ударов в минуту. Новое начало трепетания предсердий чаще всего проводится 2: 1, потому что это удобная частота (около 150 в минуту) для проведения атриовентрикулярного узла.

Когда мы видим более низкую частоту желудочков и коэффициент проводимости 3: 1 или более, это обычно связано с приемом лекарств или другими причинами повышенной рефрактерности АВ-узла.Трепетание предсердий может приводить к быстрым темпам при проводимости 2: 1 и ОЧЕНЬ быстрым темпам при проводимости 1: 1.

У пациентов с дополнительными путями, которые обходят медленное проведение атриовентрикулярного узла, например с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, проведение трепетания предсердий или фибрилляции предсердий 1: 1 может быть опасным для жизни. По мере снижения сердечного выброса и увеличения сердечной нагрузки может возникнуть фибрилляция желудочков.

10 наконечников для предотвращения трепетания предсердий с проводимостью 2: 1.

Вы не найдете трепетание предсердий, если не ищете. Вот 10 советов, как избежать трепетания предсердий.

1. Заподозрить тахикардию

Любой ритм около 150 ударов в минуту следует подозревать как трепетание предсердий с проводимостью 2: 1. Помните, что синусовые ритмы имеют тенденцию незначительно колебаться.Например, если ваш пациент разговаривает или ходит в постели, частота может немного повыситься. Повторяющиеся тахикардии внезапно развиваются быстро и сохраняют эту частоту до тех пор, пока не прекратятся внезапно.

2. Вы не видите очевидной причины синусовой тахикардии

Рассмотрите возможность трепетания предсердий, если у пациента нет очевидной причины синусовой тахикардии. У большинства людей с синусовой тахографией, особенно с частотой более 130 ударов в минуту, обычно есть очевидные причины тахикардии, такие как лихорадка, страх, боль, беспокойство, физическая нагрузка, лекарства, гиповолемия или гипоксия.

3. Подходите к ЭКГ систематически.

Получите свое первое впечатление, затем подумайте об альтернативных диагнозах и примените критерии интерпретации ритма. Оценивая зубцы P, комплексы QRS, интервалы и частоту, вы можете обнаружить, что ваше первое впечатление было неправильным.

4.Используйте более одного отведения

Для интерпретации ритма: чем больше лидов, тем лучше. ЭКГ в 12 отведениях может очень помочь увидеть волны трепетания, потому что одни отведения лучше подходят для наблюдения за активностью предсердий, чем другие. В некоторых отведениях трепетание предсердий не имеет пилообразной формы. Вы можете рассмотреть возможность использования отведения Льюиса, который улучшает обнаружение предсердной активности.

5.Смотрите более длинную ритм-полосу

Иногда трепетание предсердий 2: 1 на мгновение проявляется как 3: 1 или более, и волны трепетания становятся очевидными.

6. Обращайте внимание на ритм при лечении SVT

Иногда трепетание предсердий принимают за предсердный тахометр, один из СВТ улавливает все ритмы и лечится аденозином.Это может вызвать кратковременное замедление желудочковых комплексов, обнажая волны трепетания. Хотя это не рекомендуется в качестве диагностической процедуры, иногда это делается.

7. Учитывайте трепетание предсердий даже с широкими комплексами QRS

Трепетание предсердий может вызывать тахикардию с широкими комплексами, особенно при гиперкалиемии. Внимательно ищите волны трепетания.

8. Используйте правило Bix

Это правило интерпретации, названное в честь Гарольда Бикса, венского кардиолога и коллеги доктора Генри Марриотта, гласит, что если зубец P появляется на полпути между двумя комплексами QRS, вероятно, в комплексах QRS скрывается зубец P.

9.Исключить предсердную фибрилляцию

Трепетание предсердий имеет зубцы «F», которые очень регулярны и одинаковы в каждом отведении. Фибрилляция предсердий имеет зубцы «f», которые временами могут выглядеть как волны трепетания, но они нерегулярны и не одинаковы. Кроме того, ритм QRS будет нерегулярным при фибрилляции предсердий.

10.Практика интерпретации ритма

Теперь, когда вы лучше осведомлены о трепетании предсердий с проводимостью 2: 1, лучший способ научиться распознавать это — регулярная практика . Посмотрите на как можно больше полосок с подтвержденной проводимостью 2: 1, и ваш глаз научится это видеть. Вы научитесь видеть полосу ритма как отдельные части активности предсердий и желудочков, и вам будут выделяться скрытые волны трепетания.

С этими советами и практикой у вас будет гораздо меньше шансов принять трепетание предсердий с проводимостью 2: 1 за другую тахикардию.

Читать далее: Тренировочный день: освоение 12-отведений

Список литературы

1. Бернс, Э.(2012). Жизнь в быстром переулке. Получено с сайта lifeinthefastlane.com: http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/atrial-flutter/
2. Дон Альтман, Р. Э.-П. и Кеннет Грауэр, М. (2013, 19 января). ЭКГ Гуру. Получено с ecgguru.com: http://ecgguru.com/ecg/atrial-flutter
3. Винс ДиДжулио, E.-C. (2011, 22 декабря). Медиальный доступ. Получено с medialapproach.com: http://www.medialapproach.com/hidden-atrial-flutter/
4. Уотфорд, К. (28 февраля 2011 г.). В моих переменных всего 6 букв.Получено с sixlettervariable.blogspot.com: http://sixlettervariable.blogspot.com/2011/02/highlighting-atrial-activity-on-ecg-s5.html?m=1

Эта статья изначально была опубликована 15 ноября 2016 г. Она была обновлена.

Скачать копию руководства: 10 советов по выявлению трепетания предсердий.

классификация, причины, диагностика и лечение ЭКГ — ЭКГ и ЭХО

Трепетание предсердий — вторая по частоте патологическая тахиаритмия.Чаще встречается только фибрилляция предсердий. Трепетание предсердий встречается почти исключительно у людей с серьезными сердечными заболеваниями, преимущественно ишемической болезнью сердца. Однако большинство сердечных заболеваний может быть связано с трепетанием предсердий. По сравнению с некоторыми другими наджелудочковыми тахиаритмиями трепетание предсердий не встречается у здоровых людей. Трепетание предсердий вызывает характерные изменения ЭКГ, как описано ниже.

Трепетание предсердий обычно сопровождает фибрилляцию предсердий, хотя у некоторых людей может проявляться только трепетание предсердий.Подобно фибрилляции предсердий, трепетание предсердий можно разделить на следующие типы:

• Острое трепетание предсердий (включая впервые выявленные случаи).
• Пароксизмальное трепетание предсердий.
• Хроническое трепетание предсердий.

Наблюдатель заметит, что классификация немного отличается от классификации фибрилляции предсердий. В клинической практике распространены острые и пароксизмальные случаи. Однако хроническое трепетание встречается очень редко. Таким образом, по сравнению с фибрилляцией предсердий трепетание предсердий не способно сохраняться в течение более длительных периодов времени.Это связано с тем, что трепетание предсердий вызвано макроциклом повторного входа (большая цепь повторного входа), а цепи повторного входа являются уязвимыми процессами, которые обычно само прекращаются в течение минут, часов или дней. В подавляющем большинстве случаев контур повторного входа при трепетании предсердий расположен в правом предсердии и обычно огибает трикуспидальный клапан. Импульсы быстро распространяются по предсердиям из этого контура повторного входа.

ЭКГ при трепетании предсердий

ЭКГ показывает регулярные волны трепетания ( зубца F ; не путать с зубцами f, наблюдаемыми при фибрилляции предсердий ), что придает исходной линии зубчатый вид.Трепетание предсердий — единственный диагноз, вызывающий такое исходное состояние, поэтому его необходимо распознать на ЭКГ. Волны трепетания (в отличие от зубцов f при фибрилляции предсердий) имеют идентичную морфологию (в каждом отведении ЭКГ). Волны трепетания обычно лучше всего видны в отведениях II, III aVF, V1, V2 и V3. Точный вид волн флаттера будет зависеть от местоположения и направления входного контура. При наиболее распространенном типе трепетания предсердий возвратная петля проходит вокруг трехстворчатого клапана против часовой стрелки.Это дает отрицательные волны флаттера в II, III и aVF и положительные волны флаттера в V1 (, рис. 1, ). Если повторный вход имеет направление по часовой стрелке, волны трепетания положительны в отведениях II, III, aVF, а зубцы P обычно имеют выемку на вершине. Обратите внимание, что для большинства врачей нет необходимости определять направление петли повторного входа.

Рисунок 1. Типичное трепетание предсердий.

Частота предсердий (то есть частота, измеряемая между волнами трепетания) обычно находится в диапазоне от 250 до 350 ударов в минуту (что ниже, чем частота предсердий при фибрилляции предсердий).Атриовентрикулярный узел не может проводить все импульсы, поэтому некоторые импульсы будут заблокированы. Степень блокирования в атриовентрикулярном узле определяется путем подсчета количества волн трепетания, предшествующих каждому комплексу QRS. Если перед каждым комплексом QRS возникают 3 волны трепетания, то это блокада 3: 1. Если перед каждым комплексом QRS есть 2 волны трепетания, то это блок 2: 1.

В типичных случаях трепетания предсердий частота предсердий составляет около 300 ударов в минуту с блокадой 2: 1, что дает частоту желудочковых сокращений около 150 ударов в минуту.Всегда следует учитывать трепетание предсердий, когда вы сталкиваетесь с регулярной тахиаритмией со скоростью 150 ударов в минуту. Обратите внимание, что при скорости бумаги 25 мм / с, которая является стандартной для США и многих других стран, блок 2: 1 будет трудно различить, поскольку волна трепетания может сливаться с предыдущей зубцом T. В таких ситуациях может помочь увеличение скорости бумаги до 50 мм / с или массаж сонных артерий (который увеличивает атриовентрикулярную блокаду). На рис. 2 показана другая ЭКГ с трепетанием предсердий.

Рисунок 2. Проведенное трепетание предсердий 3: 1.

Обратите внимание, что степень блокады в атриовентрикулярном узле может варьироваться от одного сердечного цикла к другому, и это приводит к нерегулярной желудочковой частоте. Как видно из , рис. 3 , однако, обычно легко диагностировать трепетание предсердий с нерегулярной частотой желудочков, поскольку волны трепетания становятся четкими при более длительных интервалах RR.

Рис. 3. Трепетание предсердий с вариабельной АВ-блокадой.

Атипичное трепетание предсердий

Атипичное трепетание предсердий является следствием кардиохирургии или обширной абляционной терапии.Эти вмешательства могут вызвать трепетание предсердий с очень разным внешним видом на ЭКГ. Однако волны трепетания все еще можно увидеть, и для диагностики атипичного трепетания предсердий достаточно анамнеза абляционной терапии или кардиохирургии.

Лечение и лечение трепетания предсердий

Вероятность спонтанного перехода в синусовый ритм мала по сравнению с мерцательной аритмией. К тому же фармакологическая кардиоверсия не особенно эффективна. Может быть предпринята стимуляция блуждающего нерва, которая иногда прекращает трепетание предсердий или, по крайней мере, проясняет волны трепетания, увеличивая интервал RR (путем увеличения AV-блокады).После стимуляции блуждающего нерва предпочтительным методом лечения является электрическая кардиоверсия. Синхронизированного разряда с энергией 50–100 Дж будет достаточно в подавляющем большинстве случаев. Если трепетание предсердий переходит в фибрилляцию предсердий, дается еще один разряд 200 Дж.

Если рассматривается фармакологическая кардиоверсия, то ибутилид может быть основным выбором с вероятностью успеха до 70%. Прокаинамид — альтернатива. Как и в случае со всеми антиаритмическими препаратами, существует значительный риск аритмий, более злокачественных, чем трепетание предсердий, поэтому необходимы осторожность и опыт.

Также необходимо учитывать риск системной тромбоэмболии. Хотя риск трепетания предсердий, по-видимому, ниже, чем при фибрилляции предсердий, рекомендации по-прежнему рекомендуют использовать одни и те же алгоритмы для антикоагулянтов при обеих этих аритмиях. При трепетании предсердий трудно контролировать частоту сердечных сокращений.

Абляционная терапия — это высокоэффективное лечение, которое может вылечить большинство пациентов, обращающихся за помощью. Это следует учитывать на ранней стадии развития болезни.

Следующая глава

Предсердный ритм, внематочная предсердная тахикардия и мультифокальная предсердная тахикардия

Главы по теме

Мерцание предсердий

Предсердный ритм, предсердная тахикардия и мультифокальная предсердная тахикардия

Синусовая тахикардия (ST), несоответствующая синусовая тахикардия (IST) и тахикардия повторного входа в синоатриальный узел (SANRT)

Ведение и диагностика тахикардии (узкая комплексная тахикардия и широкая комплексная тахикардия)

Механизмы аритмий сердца

Просмотреть все разделы Сердечные аритмии .

трепетание предсердий — трепетание предсердий — экг — экг — анкара — кардиелоджи — калп хасталклар — мете альпаслан

Диагностические критерии

Это обычная предсердная аритмия с частотой предсердий 250-350 / мин.

& nbsp Обычно не существует изоэлектрической базы между отклонениями предсердий (зубцами P). Высокая частота отклонений предсердий приводит к появлению «пилообразного» вида.

& nbsp Волны трепетания лучше всего видны в отведениях II, III и aVF.

& nbsp Все волны трепетания не могут передаваться в желудочки. Обычно бывает AV-блок 2: 1, 3: 1 или 4: 1. Иногда уровень блока может измениться спонтанно.

& nbsp Даже несмотря на то, что блокада может варьироваться, трепетание предсердий по-прежнему считается регулярной нерегулярной аритмией, поскольку уровень блокады не является полностью нерегулярным.

& nbsp При необходимости можно использовать модификацию отведения Льюиса, чтобы более четко видеть волны флаттера.

Клиническое значение

Записи Холтера могут показать чередующиеся эпизоды трепетания предсердий и фибрилляции предсердий у одного и того же пациента.

& nbsp Ожидается, что желудочковая частота будет низкой у пациентов, получающих высокие дозы дигоксина, амиодарона или бета-адреноблокаторов.

& nbsp Фармакологический контроль частоты желудочков при трепетании предсердий сложнее, чем при фибрилляции предсердий.

& nbsp Трепетание предсердий обычно возникает у людей с органическими заболеваниями сердца. С другой стороны, фибрилляция предсердий может наблюдаться у пациентов без органических заболеваний сердца.

& nbsp Трепетание предсердий встречается реже, чем фибрилляция предсердий у взрослых, но чаще встречается у детей.

& nbsp У пациентов с ранее существовавшей блокадой ножек пучка Гиса развитие наджелудочковой тахикардии на первый взгляд может напоминать желудочковую тахикардию. Точно так же у пациентов с ранее существовавшей блокадой ножек пучка Гиса развитие трепетания предсердий с проводимостью в желудочки 1: 1 может на первый взгляд напоминать желудочковую тахикардию.

& nbsp Трепетание предсердий может развиваться у пациентов, принимающих пропафенон в связи с рецидивирующими эпизодами фибрилляции предсердий (описаны как классические, так и атипичные электрокардиографические и предсердные паттерны активации)

Осторожность

Когда его скорость замедляется лекарствами, трепетание предсердий может на первый взгляд имитировать синусовый ритм с АВ-блокадой 1-й степени (волны трепетания могут ошибочно восприниматься как зубцы P).

Рекомендации

& nbsp Indian Pacing Electrophysiol J 2010; 10: 278-280.

& nbsp Heart 2001; 85: 424-429.

Электрокардиография Чжоу в клинической практике. Взрослый и детский.

ЭКГ 1а. Полоса ритма у пациента с трепетанием предсердий непосредственно перед электрической кардиоверсией.

Волны флаттера лучше всего видны в отведении aVF.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 1б. ЭКГ того же пациента сразу после успешной электрокардиоверсии двухфазной энергией 200 Дж.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 2. На записях холтера волны трепетания ( зубцов ) не всегда легко распознать.

Это запись Холтера пациента, чьи ЭКГ до и после электрической кардиоверсии показаны выше.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 3. Трепетание предсердий с вариабельной блокадой у пациента со стенозом митрального клапана на фоне терапии бета-адреноблокаторами.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 4. Трепетание предсердий у пациента с постоянным кардиостимулятором. Красные стрелки показывают волны флаттера.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 5.Трепетание предсердий. Изоэлектрическая база не наблюдается в отведениях II, III и aVF из-за волн трепетания.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 6а. Трепетание предсердий при блокаде 2: 1. Волны трепетания лучше всего видны в отведениях II и aVF.
Изоэлектрическая базовая линия не видна в отведении D2.

Волны флаттера в грудных отведениях не видны четко.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 6б.Блок 4: 1 наблюдается у того же пациента в другой день. Блок стал 2: 1 только один раз.

Поскольку блокировка увеличилась до 4: 1, в грудных отведениях (C1-C6) отчетливо видны волны трепетания.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 7. На этой ЭКГ с первого взгляда сложно увидеть волны трепетания. Регулярные и быстрые волны флаттера в C1 подтверждают
что
ритм трепетания предсердий.Некоторые волны трепетания не видны, поскольку они совпадают с комплексами QRS.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 8. Трепетание предсердий. Блок регулярно меняется.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 9а. Трепетание предсердий с АВ-блокадой 2: 1. Пациент жалуется на утомляемость, но не на сердцебиение.

Частота пульса составляет около 155 в минуту.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 9б. Через два часа после приема 80 мг соталола уровень блокады повышается. Иногда АВ-блокада становится
3: 1 или 4: 1.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 10. Представленная выше ЭКГ принадлежит 14-летнему мальчику с рестриктивной кардиомиопатией, ожидающему трансплантации сердца.
Ритм — трепетание предсердий с АВ-блокадой различной степени.

Детский кардиолог доктор Махмут Гокдемир пожертвовал приведенную выше ЭКГ на наш сайт.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 11. Приведенная выше ЭКГ снята у ребенка с тахикардией с узким QRS. Это было зафиксировано во время инфузии аденозина.

Преходящая атриовентрикулярная блокада, индуцированная аденозином, позволила четко наблюдать зубцы P: трепетание предсердий.

Детский кардиолог профессор д-р Биргуль Варан пожертвовал приведенную выше ЭКГ на наш сайт.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 12. Приведенная выше ЭКГ принадлежит 80-летнему мужчине. Частота предсердий составляет около 330 в минуту.

Комментарий доктора Фреда Кусумото:

Вероятное левостороннее трепетание предсердий, которое часто характеризуется минимальными отклонениями трепетания, наблюдаемыми во фронтальной оси.
Положительная волна трепетания в V1 предполагает, что место выхода контура находится в задней части ЛП рядом с легочными венами.

Вы не знаете, автоматическая ли это предсердная тахикардия (следовательно, изоэлектрический период) или

более вероятно трепетание левого предсердия с миопатией предсердий и «горизонтальной» структурой деполяризации предсердий.

, что приводит к минимальным отклонениям, наблюдаемым в других отведениях.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 13.ЭКГ, приведенная выше, принадлежит женщине с гипертонической болезнью среднего возраста. Характер деформации левого желудочка очевиден.

Это ритм трепетания предсердий или предсердной тахикардии?

Комментарий доктора Фреда Кусумото:

Различить трепетание предсердий и тахикардию предсердий очень сложно.

Изоэлектрический период между отклонениями предсердий способствует автоматической предсердной тахикардии,

, но некоторые трепетания предсердий могут иметь изоэлектрические периоды, потому что есть область контура

, который не приводит к ограниченным волнам флаттера (защищенный перешеек с очень медленной проводимостью) или

вектор деполяризации предсердий, который плохо виден с обычными 12 отведениями

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 14а.Приведенная выше ЭКГ сделана однодневным новорожденным. Ритм — трепетание предсердий с вариабельной АВ-блокадой.

Трассировка записывается со стандартной скоростью бумаги 25 мм / сек.

Детский кардиолог доктор Махмут Гокдемир пожертвовал приведенную выше ЭКГ на наш сайт.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 14б. Приведенная выше ЭКГ сделана от того же однодневного новорожденного с трепетанием предсердий.

На этот раз скорость записи составляет 50 мм / сек.

Детский кардиолог доктор Махмут Гокдемир пожертвовал приведенную выше ЭКГ на наш сайт.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 15. На приведенной выше ЭКГ показано трепетание предсердий 2: 1. Волны флаттера видны только в отведении V1.

Эсра Доган передала в дар нашему сайту ЭКГ.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 16.Приведенная выше ЭКГ показывает сосуществование желудочковой стимуляции и трепетания предсердий.

Волны флаттера видны только в отведении V1.

Шипы кардиостимулятора едва заметны в некоторых отведениях.

Электрокардиостимулятор работает нормально.

Основное трепетание предсердий не имеет ничего общего с желудочковой стимуляцией.

Эсра Доган передала в дар нашему сайту ЭКГ.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 17.Трепетание предсердий у пациента с постоянным кардиостимулятором.

Красные стрелки показывают волны флаттера.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 18. Выше показана ЭКГ мужчины 26 лет с трепетанием предсердий.

Это было зарегистрировано во время маневра Вальсальвы, которое привело к временному замедлению желудочкового ритма.

делает волны флаттера более заметными.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 19а.Вышеуказанная ЭКГ сделана 31-летним мужчиной, который был доставлен в отделение неотложной помощи с жалобой.

сердцебиения. Наблюдается тахикардия с широким комплексом QRS. Частота желудочков 216 / мин. Это желудочковая тахикардия?

Эта ЭКГ была записана непосредственно перед внутривенным введением 10 мг аденозина.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 19b. Приведенная выше ЭКГ принадлежит тому же пациенту. Это было зафиксировано при внутривенном введении 10 мг аденозина.
Временная атриовентрикулярная (АВ) блокада во время инъекции аденозина выявляет основной ритм как трепетание предсердий.

Средняя часть ЭКГ показывает АВ-блокаду 4: 1. Поскольку действие аденозина быстро уменьшается, сначала наблюдается АВ-блокада 3: 1, затем 2: 1.

Правая часть ЭКГ показывает трепетание предсердий с проводимостью 1: 1.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 19c. Вышеуказанная ЭКГ была записана сразу после записи ЭКГ 5b.
Поскольку период полувыведения аденозина составляет менее 10 секунд, частота сердечных сокращений снова становится 216 в минуту.

В этом случае аденозин не преобразовал аритмию, но легко показал, что ритм был трепетанием предсердий.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 19д. Приведенная выше ЭКГ принадлежит тому же пациенту. Это было записано после 3 часов в / в. Настой амиодарона.

(Пациенту была предложена электрическая кардиоверсия, но он отказался от нее)

Ритм — трепетание предсердий с атриовентрикулярной блокадой 2: 1.В отведениях II и aVF отчетливо видны зубья пилы.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 19e. Приведенная выше запись ритма принадлежит тому же пациенту.

Это было записано сразу после ЭКГ 5d, но со скоростью бумаги 50 мм / сек.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 20а. ЭКГ, приведенная выше, принадлежит 74-летнему мужчине с хроническим трепетанием предсердий.
У него нет сердечной недостаточности.

При нормальном размещении электродов видны заметные волны флаттера только в отведении V1.

Щелкните здесь, чтобы получить более подробную информацию об ЭКГ

ЭКГ 20б. Приведенная выше ЭКГ принадлежит тому же пациенту. Он был записан после модификации Льюиса.

Теперь заметные волны трепетания видны в отведениях I, III, aVL и aVF.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 21.ЭКГ, приведенная выше, сделана 76-летней женщиной. Это было зарегистрировано через месяц после замены митрального клапана.

На первый взгляд отведение V1 может указывать на наличие блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).

R’-образная волна сразу после зубца R в отведении V1 на самом деле является волной трепетания.

Волны трепетания с АВ-блокадой 2: 1 имитируют БПНПГ у этого пациента. На самом деле БПНПГ нет.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 22а.ЭКГ, приведенная выше, принадлежит мужчине 48 лет. 5 дней назад ему сделали операцию по Бенталлу.

Видна тахикардия с широким QRS в виде блокады левой ножки пучка Гиса. Это желудочковая тахикардия (ЖТ?)

Доктор Эркан Ксак передал нам вышеуказанную ЭКГ в дар.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 22б. Приведенная выше ЭКГ принадлежит тому же пациенту. Это было зарегистрировано после электрической кардиоверсии 50 Джоулей.
Итак, ритм синусовый. Также наблюдается блокада левой ножки пучка Гиса.

Позже электрофизиологическое исследование (ЭПИ) выявило трепетание предсердий с проводимостью 1: 1.

ЭКГ 22а на самом деле была трепетанием предсердий с проводимостью в желудочки 1: 1.

Любая тахикардия с широким QRS не обязательно является ЖТ.

Д-р Синан Алтан Коджаман передал вышеуказанную ЭКГ нашему веб-сайту.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 23а.ЭКГ, приведенная выше, принадлежит 16-летнему мужчине, ранее перенесшему операцию Фонтана.

Длительно лечится соталолом.

Как вы думаете, увеличивается ли интервал PR, когда вы смотрите на отведения V1 и V2?

На самом деле ритм — это не синусовый ритм, и мы не можем говорить об интервале PR.

Кажущиеся «зубцы P» в отведениях V1 и V2 на самом деле являются волнами трепетания.

Волны трепетания лучше всего видны в отведении II.

Ритм представляет собой трепетание предсердий 2: 1, и половина волн трепетания скрыта в комплексах QRS.
Частота желудочков 104 в минуту. Когда пациент с трепетанием предсердий получает терапию соталолом или амиодароном,

, даже если ритм не преобразуется в синусовый, частота желудочковых сокращений обычно ниже, чем уровни до лечения.

Не позволяйте «относительно медленной» частоте сердечных сокращений обмануть вас при диагностике ритма.

У пациента с трепетанием предсердий 2: 1, если частота желудочков до лечения составляет около 125-150 / мин, она может снизиться до 100-110 / мин.

после лечения соталолом или амиодароном.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 23б. Приведенная выше ЭКГ принадлежит тому же пациенту. Он был зарегистрирован через 2 года после ЭКГ 23а.

Он все еще принимает 2 раза по 80 мг соталола в день.

Ритм синусовый, теперь можно говорить об интервале PR. Интервал PR в норме. Волны флаттера не видны.

В отличие от ЭКГ 23a, зубец P, комплекс QRS и зубец T в отведении II четко идентифицируются на ЭКГ 23b.
Частота желудочков 57 в минуту. Если пациент с синусовым ритмом получает терапию Соталолом или Амиодароном,

обычно ожидает увидеть низкую частоту сердечных сокращений (как в случае с этим пациентом).

Последний удар — это преждевременное сердцебиение.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 24. Вышеуказанная ЭКГ сделана 84-летней женщиной с болезнью Паркинсона.

На первый взгляд ритм может показаться трепетанием предсердий (особенно если смотреть на отведения II, III и aVF).
Однако волны, кажущиеся флаттерными, не являются регулярными, это напоминает нам, что они не являются волнами флаттера.

Они вызваны артиллерийским тремором.

Зубцы P, QRS и T отчетливо видны в отведении I.
Компьютер ЭКГ
ошибочно диагностировал этот артефакт тремора как «внематочную предсердную тахикардию».

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 25. Приведенная выше ЭКГ принадлежит 90-летней женщине (другой пациент).
Эта ЭКГ была записана через 1 неделю после операции по аортокоронарному шунтированию.

На первый взгляд это может выглядеть как ЭКГ 24а, однако ритм этой ЭКГ действительно является трепетанием предсердий.

(с переменным блоком). Артефакта тремора нет.

Волны трепетания лучше всего видны в отведениях II, III и aVF. В отличие от ЭКГ 24a, настоящие волны трепетания на ЭКГ 24b

— обычные. Кроме того, в большинстве отведений ЭКГ 24b четко не видны зубцы P, T или интервал PR.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 26а. ЭКГ, приведенная выше, принадлежит 45-летнему мужчине с гипертонической болезнью.

Он перенес операцию по замене аортального и митрального клапанов много лет назад.

Теперь у него также значительный стеноз трехстворчатого клапана.

Каков его ритм? Вы видите зубцы P?

Если частота пульса 110-130 в минуту и ​​зубцы P не видны четко, вероятность
Следует помнить о трепетании предсердий
.В такой ситуации массаж каротидного синуса или внутривенное введение аденозина.

может увеличить уровень атриовентрикулярной блокады и сделать волны трепетания четко видимыми.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 26b. ЭКГ, приведенная выше, принадлежит тому же мужчине. Он был записан через 11 минут после ЭКГ 26а.

Волны трепетания легко заметны при увеличении уровня АВ-блокады.

Некоторые волны трепетания трудно заметить, когда они близки к комплексам QRS.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 27. Иногда амплитуды зубцов T и P могут быть одинаковыми, имитируя появление зубцов пилы при трепетании предсердий,

на первый взгляд. Интервалы TP и интервалы PT не совпадают на приведенной выше ЭКГ.

Четко видны изоэлектрические линии между зубцами Т и Р.

Ритм на приведенной выше ЭКГ не является трепетанием предсердий.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 28а.ЭКГ, приведенная выше, принадлежит 66-летней женщине с ишемической болезнью сердца и протезом митрального клапана.

Ей сделали операцию по аортокоронарному шунтированию и замену митрального клапана 2 недели назад.

До операции перенесла инфаркт миокарда нижне-задней стенки.

Сейчас у нее систолическая дисфункция левого желудочка с фракцией выброса (ФВ) 35%.

Пациентка проходит терапию бисопрололом (бета-блокатором).

Ее пульс 110 в минуту.
Какой ритм? Это синусовая тахикардия?

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 28b. ЭКГ, приведенная выше, принадлежит той же женщине. Он был записан через 3 недели после ЭКГ 28а.

Эта ЭКГ была записана при стандартной калибровке 10 мм / мВ и скорости бумаги 25 мм / сек.

Через 3 недели ее пульс почти не изменился: 111 в минуту.

Она все еще принимает бисопролол (бета-блокатор).
Какой ритм? Это синусовая тахикардия?

Вы видите зубцы P? Есть нормальный интервал PR?

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 28c. ЭКГ, приведенная выше, принадлежит той же женщине. Он был записан сразу после ЭКГ 28b.

Чтобы четко видеть детали, калибровка была теперь установлена ​​на 20 мм / мВ.

Ее пульс 110 в минуту.

Кажется, зубцы P в отведении V1 на самом деле являются волнами трепетания.
Волны трепетания деформируют терминальную часть комплексов QRS в нижних отведениях.

Ритм — трепетание предсердий, а не синусовая тахикардия.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 28д. ЭКГ, приведенная выше, принадлежит той же женщине.

Это было зарегистрировано через 24 часа после начала внутривенного вливания амиодарона.

Эта ЭКГ была записана при стандартной калибровке 10 мм / мВ и скорости бумаги 25 мм / сек.
Теперь пульс 92 в минуту.

Это синусовый ритм с увеличенным интервалом PR (атриовентрикулярная блокада I степени)?

Посмотрите на ЭКГ 28e ниже.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 28e. ЭКГ, приведенная выше, принадлежит той же женщине. Это было записано незадолго до ЭКГ 28d.

На этот раз калибровка была установлена ​​на 20 мм / мВ, чтобы четко видеть детали.
Ее пульс 93 в минуту.

Кажется, зубцы P в отведении V1 на самом деле являются волнами трепетания.

Некоторые волны трепетания деформируют терминальную часть комплексов QRS, особенно в отведении V1.

Ритм представляет собой трепетание предсердий (замедляется терапией амиодароном), а не синусовый ритм с атриовентрикулярной блокадой 1 степени.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 28f. ЭКГ, приведенная выше, принадлежит той же женщине.Он был зарегистрирован через 9 дней после ЭКГ 28e.

На этот раз ритм — синусовая тахикардия с ЧСС 104 в минуту.

Отведения II и V1 четко показывают зубцы P с нормальным интервалом PR.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 29а. ЭКГ, приведенная выше, принадлежит 70-летней женщине с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца.

Жалуется на сердцебиение.

Вышеуказанная ЭКГ была записана в другой больнице, и пациент был направлен в нашу клинику.
Это было зарегистрировано при стандартной калибровке 10 мм / мВ и стандартной скорости бумаги 25 мм / сек.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 29b. ЭКГ, приведенная выше, принадлежит той же женщине.

Записано в нашей клинике в один день с ЭКГ 29а.

Его калибровка составляет 10 мм / мВ при скорости бумаги 25 мм / сек (стандартные настройки).

Вы видите зубцы P? Это ритм синусовой тахикардии?

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 29c.Приведенная выше 6-канальная запись ритма принадлежит той же женщине.

Записано в нашей клинике сразу после ЭКГ 29b.

Чтобы четко видеть волны флаттера, скорость бумаги была установлена ​​на 50 мм / сек.

Ритм — трепетание предсердий, а не синусовая тахикардия.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

ЭКГ 29d. Приведенная выше 6-канальная запись ритма принадлежит той же женщине.

Было записано сразу после ЭКГ 29c.
Это было зарегистрировано при калибровке 20 мм / мВ и скорости бумаги 50 мм / сек.

Теперь отчетливо видны волны флаттера.

Ритм — трепетание предсердий, а не синусовая тахикардия.

Нажмите здесь, чтобы получить более подробную ЭКГ

Трепетание предсердий | Johns Hopkins Medicine

Трепетание предсердий — это разновидность нарушения сердечного ритма или аритмии. Это происходит, когда короткое замыкание в сердце заставляет верхние камеры (предсердия) очень быстро перекачивать кровь.Трепетание предсердий важно не только из-за своих симптомов, но и потому, что оно может вызвать инсульт, который может привести к необратимой инвалидности или смерти.

Что происходит при трепетании предсердий?

Нормальное сердцебиение начинается с электрического импульса от синусового узла , небольшого участка в правом предсердии сердца (правая верхняя камера). Во время трепетания предсердий короткое замыкание — круговой электрический путь — позволяет электрическому импульсу быстро перемещаться по правому предсердию, вызывая от 240 до 340 сокращений в минуту.Быстрые сокращения мешают полному заполнению камер между ударами.

Желудочки (нижние камеры) также бьются быстрее, хотя обычно не так быстро. Частота основана на соотношении предсердных сокращений и желудочковых сокращений. Например, блокада 2: 1 означает, что на каждые два удара в предсердиях желудочки сокращаются один раз.

Аритмия, сосредоточенная в верхних камерах сердца, называется суправентрикулярной тахикардией (СВТ), что буквально означает «быстрое сердцебиение над желудочками».«Обратите внимание, что когда вы чувствуете свой пульс — например, на запястье или шее — вы чувствуете биение левого желудочка, перекачивающего кровь в ваши артерии. Нормальная частота сердечных сокращений составляет от 60 до 100 ударов в минуту.

Какие бывают типы трепетания предсердий?

Трепетание предсердий классифицируется как типичное или атипичное (нетипичное) в зависимости от местоположения короткого замыкания — пути, который позволяет электрическому сигналу слишком быстро перемещаться по сердцу. Хотя симптомы схожи, методы лечения могут отличаться.

• Типичное трепетание предсердий локализовано в правом предсердии. Этот тип трепетания предсердий можно вылечить с помощью короткой амбулаторной процедуры катетерной абляции.

• Атипичное трепетание предсердий относится к трепетанию предсердий, возникающему в левом предсердии. Большинство типов атипичного трепетания предсердий также можно лечить с помощью катетерной абляции, но процедура более длительная и сложная.

Каковы симптомы трепетания предсердий?

Трепетание предсердий может не вызывать никаких симптомов или вызывать одно из следующих событий:

Что вызывает трепетание предсердий?

Трепетание предсердий обычно является возрастной аритмией, потому что оно редко возникает в возрасте до 50 лет, но затем становится более распространенным явлением.Другие причины включают:

Каковы осложнения трепетания предсердий?

• Кровь, оставшаяся скапливаться в верхних камерах после неэффективного сердцебиения, увеличивает риск образования сгустка. Если сгусток крови попадает из сердца в кровоток, он может застрять в артерии и вызвать инсульт.

• Если сердце бьется очень быстро в течение длительного периода времени, это может привести к кардиомиопатии, ослаблению сердечной мышцы.

Как диагностируется трепетание предсердий?

Трепетание предсердий обычно диагностируется в кабинете врача с помощью электрокардиограммы (ЭКГ или ЭКГ). Если диагноз все еще остается под вопросом, ваш врач может порекомендовать холтеровский монитор, монитор событий или электрофизиологическое исследование, во время которого узкая гибкая трубка, называемая катетером, вводится через вену к вашему сердцу под легким седативным действием. Тонкие провода внутри катетера могут помочь точно определить аномальный сигнал.

Как лечится трепетание предсердий?

Иногда трепетание предсердий проходит само, и никаких дальнейших действий не требуется. Если проблема не исчезнет, ​​ваш врач может назначить любое из следующих методов лечения:

• Лечение любых сопутствующих заболеваний

• Катетерная абляция — процедура для разрушения неправильных электрических путей; выполняется вместе с электрофизиологическим исследованием

• Кардиоверсия — небольшой контролируемый электрошок в грудную клетку, проводимый под анестезией для краткосрочной коррекции сердечного ритма

• Лекарства для контроля сердечного ритма , называемые антиаритмическими средствами, могут быть менее эффективными, чем катетерная абляция

• Лекарства для предотвращения образования тромбов

Для получения дополнительной информации об аритмиях, их тестах и ​​лечении посетите страницу аритмий или Службу электрофизиологии и аритмии Джонса Хопкинса.

% PDF-1.3
%
585 0 объект
>
эндобдж
xref
585 172
0000000016 00000 н.
0000003810 00000 н.
0000003981 00000 н.
0000004121 00000 п.
0000004168 00000 п.
0000004228 00000 п.
0000004293 00000 н.
0000004355 00000 п.
0000005745 00000 н.
0000006056 00000 н.
0000006123 00000 н.
0000006499 00000 н.
0000006607 00000 н.
0000006704 00000 н.
0000006836 00000 н.
0000006898 00000 н.
0000007069 00000 н.
0000007246 00000 н.
0000007367 00000 н.
0000007486 00000 н.
0000007614 00000 н.
0000007724 00000 н.
0000007849 00000 п.
0000007959 00000 н.
0000008093 00000 п.
0000008259 00000 н.
0000008356 00000 н.
0000008492 00000 п.
0000008639 00000 н.
0000008722 00000 н.
0000008842 00000 н.
0000008952 00000 н.
0000009062 00000 н.
0000009216 00000 н.
0000009367 00000 п.
0000009487 00000 н.
0000009627 00000 н.
0000009725 00000 н.
0000009836 00000 н.
0000009978 00000 н.
0000010129 00000 п.
0000010270 00000 п.
0000010354 00000 п.
0000010504 00000 п.
0000010587 00000 п.
0000010706 00000 п.
0000010830 00000 п.
0000010953 00000 п.
0000011062 00000 п.
0000011171 00000 п.
0000011353 00000 п.
0000011448 00000 п.
0000011542 00000 п.
0000011651 00000 п.
0000011762 00000 п.
0000011911 00000 п.
0000012021 00000 н.
0000012103 00000 п.
0000012216 00000 п.
0000012345 00000 п.
0000012446 00000 п.
0000012540 00000 п.
0000012671 00000 п.
0000012783 00000 п.
0000012895 00000 п.
0000013015 00000 п.
0000013133 00000 п.
0000013254 00000 п.
0000013373 00000 п.
0000013491 00000 п.
0000013609 00000 п.
0000013728 00000 п.
0000013847 00000 п.
0000013966 00000 п.
0000014085 00000 п.
0000014181 00000 п.
0000014277 00000 п.
0000014374 00000 п.
0000014469 00000 п.
0000014565 00000 п.
0000014661 00000 п.
0000014758 00000 п.
0000014853 00000 п.
0000014949 00000 п.
0000015046 00000 п.
0000015143 00000 п.
0000015238 00000 п.
0000015334 00000 п.
0000015430 00000 п.
0000015525 00000 п.
0000015621 00000 п.
0000015717 00000 п.
0000015838 00000 п.
0000015959 00000 п.
0000016077 00000 п.
0000016196 00000 п.
0000016315 00000 п.
0000016411 00000 п.
0000016530 00000 п.
0000016647 00000 п.
0000016743 00000 п.
0000016861 00000 п.
0000016957 00000 п.
0000017052 00000 п.
0000017147 00000 п.
0000017243 00000 п.
0000017337 00000 п.
0000017432 00000 п.
0000017527 00000 п.
0000017621 00000 п.
0000017716 00000 п.
0000017835 00000 п.
0000017953 00000 п.
0000018071 00000 п.
0000018191 00000 п.
0000018285 00000 п.
0000018403 00000 п.
0000018522 00000 п.
0000018616 00000 п.
0000018711 00000 п.
0000018827 00000 п.
0000018921 00000 п.
0000019016 00000 п.
0000019109 00000 п.
0000019203 00000 п.
0000019320 00000 п.
0000019440 00000 п.
0000019561 00000 п.
0000019680 00000 п.
0000019943 00000 п.
0000020801 00000 п.
0000021342 00000 п.
0000021459 00000 п.
0000021640 00000 п.
0000022492 00000 п.
0000022598 00000 п.
0000023228 00000 н.
0000023952 00000 п.
0000024374 00000 п.
0000024590 00000 п.
0000024612 00000 п.
0000024918 00000 п.
0000025152 00000 п.
0000025358 00000 п.
0000026317 00000 п.
0000026428 00000 н.
0000026504 00000 п.
0000027256 00000 п.
0000027278 00000 н.
0000027971 00000 п.
0000027993 00000 н.
0000028666 00000 п.
0000028688 00000 п.
0000029308 00000 п.
0000029330 00000 п.
0000029956 00000 н.
0000029978 00000 н.
0000030196 00000 п.
0000030370 00000 п.
0000030441 00000 п.
0000030994 00000 н.
0000031604 00000 п.
0000031626 00000 п.
0000032283 00000 п.
0000032305 00000 п.
0000039936 00000 н.
0000046542 00000 п.
0000053124 00000 п.
0000053203 00000 п.
0000053715 00000 п.
0000004396 00000 н.
0000005722 00000 н.
трейлер
]
>>
startxref
0
%% EOF

586 0 объект
>
эндобдж
587 0 объект
fz * e5x6񽯘G +)
/ U (E> GZDICӵy [M6

Трепетание предсердий

.