Тромботический синдром: Тромботический синдром (тромботическая гемостазиопатия)

Содержание

Тромботический синдром (тромботическая гемостазиопатия)

Этот синдром
проявляется тромбообразованием
различной локализации.

Развивается при
наличии триады Вирхова:


  1. вреждения сосудистой стенки и утраты
    тромборезистентности эндотелия;


  2. дисбаланса между активностью
    свертывающей, противосвертывающей и
    фибринолитической систем;


  3. замедления кровотока.

В процессе развития
тромботического синдрома в различных
участках сосудистого русла действуют
специфические механизмы формирования
тромбов, что обусловливает особенности
клинических проявлений и исхода.

В
частности, тромбообразование в
микроциркуляторном русле обусловливается,
главным образом, повреждением эндотелия
сосудов. Это проявляется капилляро-трофической
недостаточностью, нарушением функции
одного органа или полиорганной
недостаточностью(болезнь Шенлейн–Геноха).

Тромбообразование
в артериальных сосудах также
обусловливается, главным образом,
повреждением сосудистой стенки и
проявляется ишемией органа или ткани,
развивающейся в результате частичной
либо полной окклюзии питающей артерии
или эмболизацией дистальных отделов
сосудистого русла (артериальная
гипертензия, сахарный диабет ).

Тромбообразование
в венозных сосудах обусловливается,
преимущественно, наследственным или
приобретенным дисбалансом между
системами коагуляции, антикоагуляции
и фибринолиза с преобладанием активности
свертывающей системы крови, а также
резким замедлением кровотока.

Венозный тромбоз
проявляется тромбофлебитами вен нижних
конечностей и последующей тромбоэмболией
лёгочной артерии (до 90 % случаев — при
наследственных нарушениях коагуляционного
гемостаза).

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, его нарушения

При повреждении
стенки микрососудов тромбоциты
приклеиваются к поврежденным участкам
сосудистой стенки (адгезия), подвергаются
структурно-функциональным изменениям,
выделяя содержимое своих гранул (реакция
освобождения), склеиваются друг с другом
(агрегация), что приводит к быстрому
образованию тромбоцитарной пробки и
остановке кровотечения в микрососудах.
Одновременно под действием вазоконстрикторов
тромбоцитарного, эндотелиального и
плазменного происхождения развивается
спазм поврежденного сосуда, что также
способствует прекращению кровотечения.
Нарушение этого механизма клинически
определяет 80 % кровотечений и 90 %
тромбообразований.

Коагуляционный
гемостаз, его нарушения

Коагуляционный
гемостаз (вторичный) реализуется с
участием свертывающей, противосвертывающей
и фибринолитической систем крови.

Свертывающая
система крови представляет собой ряд
взаимосвязанных реакций, протекающих
при участии протеолитических ферментов,
плазменных белков (факторов свертывания)
и обеспечивающих образование постоянного
тромба.

Процесс свертывания
крови протекает в четыре последовательные
фазы:

1. Образование
протромбиназы;

2. Образование из
протромбина тромбина под влиянием
протромбиназного комплекса.

3. Образование
фибрина из фибриногена под влиянием
тромбина.

4. Ретракция
кровяного сгустка.

Коагулопатия при COVID-19 | Галстян

1. Uddin M., Mustafa F., Rizvi T.A. et al. SARS-CoV-2/ COVID-19: Viral genomics, epidemiology, vaccines, and therapeutic interventions. Viruses. 2020; 12 (5): 526. DOI: 10.3390/v12050526.

2. Ashour H.M., Elkhatib W.F., Rahman M. et al. Insights into the recent 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2 in light of past human coronavirus outbreaks. Pathogens. 2020; 9 (3): 1–15. DOI: 10.3390/pathogens9030186.

3. Guglielmetti G., Quaglia M., Sainaghi P.P. et al. “War to the knife” against thromboinflammation to protect endothelial function of COVID-19 patients. Crit. Care. 2020; 24 (1): 1–4. DOI: 10.1186/s13054-020-03060-9.

4. Wu C., Chen X., Cai Y. et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern. Med. 2020; 180 (7): 934. DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.0994.

5. Zhao Y., Zhao Z., Wang Y. et al. Single-cell RNA expression profiling of ACE2, the receptor of SARS-CoV-2. bioRxiv. [Preprint. Posted: 2020, Apr. 9]. DOI: 10.1101/2020.01.26.919985.

6. Udugama B., Kadhiresan P., Kozlowski H.N. et al. Diagnosing COVID-19: The disease and tools for detection. ACS Nano. 2020; 14 (4): 3822–3835. DOI: 10.1021/acsnano.0c02624.

7. Marongiu F., Grandone E., Barcellona D. Pulmonary thrombosis in 2019-nCoV pneumonia? J. Tromb. Haemost. 2020; 18 (6): 1511–1513. DOI: 10.1111/jth.14818.

8. Iba T., Levy J.H., Connors J.M. et al. The unique characteristics of COVID-19 coagulopathy. Crit. Care. 2020; 24 (1): 360. DOI: 10.1186/s13054-020-03077-0.

9. Chang J.C. Sepsis and septic shock: endothelial molecular pathogenesis associated with vascular microthrombotic disease. Thromb. J. 2019; 17 (1): 10. DOI: 10.1186/s12959-0190198-4.

10. Iba T., Miki T., Hashiguchi N. et al. Is the neutrophil a “prima donna” in the procoagulant process during sepsis? Crit. Care. 2014; 18 (4): 230. DOI: 10.1186/cc13983.

11. Yang S., Qi H., Kan K. et al. Neutrophil extracellular traps promote hypercoagulability in patients with sepsis. Shock. 2017; 47 (2): 132–139. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000741.

12. Østerud B., Bjørklid E. The tissue factor pathway in disseminated intravascular coagulation. Semin. Thromb. Hemost. 2001; 27 (6): 605–617. DOI: 10.1055/s-2001-18866.

13. Галстян Г.М., Кречетова А.В., Васильев С. и др. Система фибринолиза при сепсисе у больных в состоянии миелотоксического агранулоцитоза. Анестезиология и реаниматология. 2012; 57 (2): 41–47.

14. Wada H., Thachil J., Di Nisio M. et al. Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines. J. Thromb. Haemost. 2013; 11 (4): 761–767. DOI: 10.1111/jth.12155.

15. Iba T., Di Nisio M., Levy J.H. et al. New criteria for sepsisinduced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: A retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open. 2017; 7 (9): e017046. DOI: 10.1136/bmjopen2017-017046.

16. Takeda M., Moroi R., Harada T. et al. Relationship between protein C and antithrombin III deficiencies in sepsis without disseminated intravascular coagulation status. Ctit. Care. 2008; 12 (Suppl. 5): P40. DOI: 10.1186/cc7073.

17. Spiezia L., Boscolo A., Poletto F. et al. COVID-19-related severe hypercoagulability in patients admitted to intensive care unit for acute respiratory failure. Thromb. Haemost. 2020; 120 (6): 998–1000. DOI: 10.1055/s-0040-1710018.

18. Panigada M., Bottino N., Tagliabue P. et al. Hypercoagulability of COVID-19 patients in intensive care unit. A report of thromboelastography findings and other parameters of hemostasis. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (7): 1738–1742. DOI: 10.1111/jth.14850.

19. Yang M., Ng M.H.L., Li C.K. et al. Thrombopoietin levels increased in patients with severe acute respiratory syndrome. Thromb. Res. 2008; 122 (4): 473–477. DOI: 10.1016/j.thromres.2007.12.021.

20. Varga Z., Flammer A.J., Steiger P. et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020; 395 (10234): 1417–1418. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30937-5.

21. Zuo Y., Yalavarthi S., Shi H. et al. Neutrophil extracellular traps in COVID-19. JCI Insight. 2020; 5 (11): e138999. DOI: 10.1172/jci.insight.138999.

22. Gould T.J., Vu T.T., Swystun L.L. et al. Neutrophil extracellular traps promote thrombin generation through platelet-dependent and platelet-independent mechanisms. Arter. Thromb. Vasc. Biol. 2014; 34 (9): 1977–1984. DOI: 10.1161/ATVBAHA.114.304114.

23. Zuo Y., Zuo M., Yalavarthi S. et al. Neutrophil extracellular traps and thrombosis in COVID-19. medRxiv. [Preprint. Posted: 2020, May 29]. DOI: 10.1101/2020.04.30.20086736.

24. Zhang Y., Xiao M., Shulan Zhang S. et al. Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with Covid-19. N. Engl. J. Med. 2020; 38 (1): 1–3. DOI: 10.1056/nejmc2007575.

25. Harzallah I., Debliquis A., Drénou B. Lupus anticoagulant is frequent in patients with Covid-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (8): 2064–2065. DOI: 10.1111/JTH.14867.

26. Helms J., Tacquard C., Severac F. et al. High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020; 46 (6): 1089–1098. DOI: 10.1007/s00134-020-06062-x.

27. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med. 2020; 382 (18): 1708–1720. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032.

28. Huang C., Wang Y., Li X. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395 (10223): 497–506. DOI: 10.1016/S01406736(20)30183-5.

29. Tang N., Li D., Wang X. et al. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (4): 844–847. DOI: 10.1111/jth.14768.

30. Lodigiani C., Iapichino G., Carenzo L. et al. Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy. Thromb. Res. 2020; 191: 9–14. DOI: 10.1016/j.thromres.2020.04.024.

31. Zhang L., Yan X., Fan Q. et al. D-dimer levels on admission to predict in-hospital mortality in patients with Covid-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (6): 1324–1329. DOI: 10.1111/jth.14859.

32. Yin S., Huang M., Li D., Tang N. Difference of coagulation features between severe pneumonia induced by SARS-CoV2 and non-SARS-CoV2. J. Thromb. Thrombolysis. [Preprint. Posted: 2020, Apr. 3]. DOI: 10.1007/s11239-020-02105-8.

33. Huang C., Wang Y., Li X. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395 (10223): 497–506. DOI: 10.1016/S01406736(20)30183-5.

34. Ranucci M., Ballotta A., Di Dedda U. et al. The procoagulant pattern of patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (7): 17471751. DOI: 10.1111/jth.14854.

35. Lippi G., Plebani M., Henry B.M. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: A meta-analysis. Clin. Chim. Acta. 2020; 506: 145–148. DOI: 10.1016/j.cca.2020.03.022.

36. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Временные методические рекомендации: Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020). Доступно на: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID19_v7.pdf

37. Thachil J., Tang N., Gando S. et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (5): 1023–1026. DOI: 10.1111/jth.14810.

38. Jing-Chun S., Gang W., Wei Z. et al. Chinese expert consensus for diagnosis and treatment of coagulation dysfunction in COVID-19. Mil. Med. Res. 2020; 7 (1): 335–344. DOI: 10.1186/s40779-020-00247-7.

39. Fraissé M., Logre E., Pajot O. et al. Thrombotic and hemorrhagic events in critically ill COVID-19 patients: A French monocenter retrospective study. Crit. Care. 2020; 24 (1): 1–4. DOI: 10.1186/s13054-020-03025-y.

40. Paranjpe I., Fuster V., Lala A. et al. Association of treatment dose anticoagulation with in-hospital survival among hospitalized patients with COVID-19. J. Am. Coll. Cardiol. 2020; 76 (1): 122–124. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.05.001.

41. Klok F.A., Kruip M.J.H.A., van der Meer N.J.M. et al. Confirmation of the high cumulative incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19: An updated analysis. Thromb. Res. 2020; 191: 148–150. DOI: 10.1016/j.thromres.2020.04.041.

42. Leonard-Lorant I., Delabranche X., Severac F. et al. Acute pulmonary embolism in COVID-19 patients on CT angiography and relationship to D-Dimer levels. Radiology. 2020; 296 (3): e189–191. DOI: 10.1148/radiol.2020201561.

43. Tavazzi G., Civardi L., Caneva L. et al. Thrombotic events in SARS-CoV-2 patients: an urgent call for ultrasound screening. Intensive Care Med. 2020; 46 (6): 1121–1123. DOI: 10.1007/s00134-020-06040-3.

44. Middeldorp S., Coppens M., van Haaps T.F. et al. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (8): 1995–2002. DOI: 10.1111/jth.14888.

45. Oudkerk M., Büller H.R., Kuijpers D. et al. Diagnosis, prevention, and treatment of thromboembolic complications in COVID-19: Report of the National Institute for Public Health of the Netherlands. Radiology. 2020; 297 (1): e216–222. DOI: 10.1148/radiol.2020201629.

46. Wichmann D., Sperhake J.P., Lütgehetmann M. et al. Autopsy findings and venous thromboembolism in patients with COVID-19. Ann. Intern. Med. 2020; 173 (4): 268–277. DOI: 10.7326/m20-2003.

47. Ramachandra S., Zaid F., Aggarwal A. et al. Recent advances in diagnostic and therapeutic guidelines for primary and secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood Cells Mol. Dis. 2017; 64: 53–57. DOI: 10.1016/j.bcmd.2016.10.023.

48. Mehta P., McAuley D.F., Brown M. et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020; 395 (10229): 1033–1034. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0.

49. Loscocco G.G. Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis, HScore and COVID-19. Int. J. Hematol. 2020; 112 (1): 125–126. DOI: 10.1007/s12185-020-02895-w.

50. Azoulay E., Knoebl P., Garnacho-Montero J. et al. Expert statements on the standard of care in critically Ill adult patients with atypical hemolytic uremic syndrome. Chest. 2017; 152 (2): 424–434. DOI: 10.1016/j.chest.2017.03.055.

51. Козловская Н.Л., Галстян Г.М., Степанюк В.Н. Сложные вопросы диагностики атипичного гемолитико-уремического синдрома в отделении реанимации и интенсивной терапии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2019; 16 (4): 65–76. DOI: 10.21292/2078-5658-201916-4-65-76.

52. Sadler J.E. Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2017; 130 (10): 1181–1188. DOI: 10.1182/blood-2017-04-636431.

53. Magro C., Mulvey J.J., Berlin D. et al. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: A report of five cases. Transl. Res. 2020; 220: 1–13. DOI: 10.1016/j.trsl.2020.04.007.

54. Gavriilaki E., Brodsky R.A. Severe COVID-19 infection and thrombotic microangiopathy: success does not come easily. Br. J. Haematol. 2020; 189 (6): e227–230. DOI: 10.1111/bjh.16783.

55. Selleng K., Warkentin T.E., Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia in intensive care patients. Crit. Care Med. 2007; 35 (4): 1165–1176. DOI: 10.1097/01.CCM.0000259538.02375.A5.

56. Al-Eidan F. Is the incidence trend of heparin-induced thrombocytopenia decreased by the increased use of low-molecular-weight-heparin? Mediterr. J. Hematol. Infect. Dis. 2015; 7 (1): e2015029. DOI: 10.4084/MJHID.2015.029.

57. Patell R., Khan A., Bogue T. et al. Heparin induced thrombocytopenia antibodies in COVID-19. Am. J. Hematol. 2020; 95 (10): e295–296. DOI: 10.1002/ajh.25935.

58. Thachil J. The versatile heparin in COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (5): 1020–1022. DOI: 10.1111/jth.14821.

59. Vicenzi E., Canducci F., Pinna D. et al. Coronaviridae and SARS-associated coronavirus strain HSR1. Emerg. Infect. Dis. 2004; 10 (3): 413–418. DOI: 10.3201/eid1003.030683.

60. Mycroft-West C., Su D., Elli S. The 2019 coronavirus (SARS-CoV-2) surface protein (Spike) S1 receptor binding domain undergoes conformational change upon heparin binding. bioRxiv. [Preprint. Posted: 2020, Mar. 2]. DOI: 10.1101/2020.02.29.971093.

61. Casini A., Alberio L., Angelillo-Scherrer A. et al. Thromboprophylaxis and laboratory monitoring for in-hospital patients with COVID-19 – a Swiss consensus statement by the Working Party Hemostasis. Swiss Med. Wkly. 2020; 150: w20247. DOI: 10.4414/smw.2020.20247.

62. Tang N., Bai H., Chen X., et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (5): 1094–1099. DOI: 10.1111/jth.14817.

63. Ayerbe L., Risco C., Ayis S. The association between treatment with heparin and survival in patients with COVID-19. J. Thromb. Thrombolysis. 2020; 50 (2): 298–301. DOI: 10.1007/s11239-020-02162-z.

64. New COVID-19 HOPE clinical trial recommendations introduced today may reduce or eliminate mechanical ventilation for coronavirus patients. BioSpace. Available at: https://www.biospace.com/article/releases/new-covid-19-hope-clinical-trial-recommendations-introduced-today-may-reduce-or-eliminate-mechanical-ventilation-for-coronavirus-patients/?keywords=new+covid+19+hope+clinical+trial+recommendations+introduced+today+may+reduce+or+eliminate+mechanical+ventilation+for+coronavirus+patients

65. Wang J., Hajizadeh N., Moore E.E. et al. Tissue plasminogen activator (tPA) treatment for COVID-19 associated acute respiratory distress syndrome (ARDS): A case series. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (7): 1752–1755. DOI: 10.1111/jth.14828.

66. Benamu E., Montoya J.G. Infections associated with the use of eculizumab: Recommendations for prevention and prophylaxis. Curr. Opini. Infect. Dis. 2016; 29 (4): 319–329. DOI: 10.1097/QCO.0000000000000279.

Цветовое доплеровское картирование в оценке гемодинамики глаза при синдроме тромботической микроангиопатии | Смирнова

1. Tsai H.M. A mechanistic approach to the diagnosis and management of atypical hemolytic uremic syndrome. Transfus Med Rev. 2014;28(4):187–197. DOI: 10.1016/j.tmrv.2014.08.004

2. Brocklebank V., Kavanagh D. Complement C5-inhibiting therapy for the thrombotic microangiopathies: accumulating evidence, but not a panacea. Clin Kidney J. 2017;10(5):600–624. DOI: 10.1093/ckj/sfx081

3. Shen Y.-M. Clinical evaluation of thrombotic microangiopathy: identification of patients with suspected atypical hemolytic uremic syndrome. Thromb J. 2016;14 (Suppl. 1):19. DOI: 10.1186/S 12959-016-0114-O

4. Loirat Ch., Fremeaux-Bacchi V. Atypical hemolytic uremic syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2011;6(1):60. DOI: 10.1186/1750-1172-6-60

5. Kavanagh D., Goodship T.H., Richards A. Atypical hemolytic uremic syndrome. Semin Nephrol. 2013;33:508–530.

6. Noris M., Remuzzi G. Atypical hemolytic uremic syndrome. N Engl J Med. 2009;361(17):1676–1687. DOI: 10.1056/NEJMra0902814

7. Hossain M.A., Cheema A., Kalathil Sh., Bajwa R., Costanzo E.J., Cosentino J., Cheng J., Vachharajani T., Asif A. Atypical hemolytic uremic syndrome: Laboratory characteristics, complement-amplifying conditions, renal biopsy, and genetic mutations. Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation. 2018;29(2):276–283.

8. Phillips E.H., Westwood J.P., Brocklebank V., Wong E.K.S., Tellez J.O., Marchbank K.J., McGuckin S., Gale D.P., Connolly J., Goodship T.H.J., Kavanagh D., Scully M.A. The role of ADAMTS-13 activity and complement mutational analysis in differentiating acute thrombotic microangiopathies. J Thromb Haemost. 2016;14(1):175–185. DOI: 10.1111/ith.13189

9. Козловская Н.Л., Коротчаева Ю.В., Боброва Л.А., Шилов Е.М. Акушерский атипичный гемолитико-уремический синдром: первый российский опыт диагностики и лечения. Нефрология. 2016;20(2):68–80 [Kozlovskaya N.L., Korotchaeva Y.V., Bobrova L.A., Shylov E.M. Atypical hemolytic-uremic syndrome in obstetric practice: the first Russian experience of diagnosis and treatment. Nephrology = Nefrologiya. 2016;20(2):68–80 (In Russ.)]. DOI: 10.17116/rosakush301616695-104

10. Van Laecke S., Van Biesen W. Severe hypertension with renal thrombotic microangiopathy: what happened to the usual suspect? Kidney Int. 2017;91:1271–1274.

11. Демьянова К.А., Козловская Н.Л., Боброва Л.А., Козлов Л.В., Андина С.С., Юрова В.А., Кучиева А.М., Рощупкина С.В., Шилов Е.М. Сравнительный анализ изменений в системе комплемента при катастрофическом антифосфолипидном синдроме и атипичном гемолитико-уремическом синдроме. Вестник РАМН. 2017;72(1):42–52 [Demyanova K.A., Kozlovskaya N.L., Bobrova L.A., Kozlov L.V., Andina S.S., Yurova V.A., Kuchieva A.M., Roshchupkina S.V., Shilov E.M. Comlement system abnormalities in patients with atypical hemolytic uremic syndrome and catastrophic antiphospholipid syndrome. Annals of Russian Academy of Medical Sciences = Vestnik Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk. 2017;72(1):42–52 (In Russ.)]. DOI: 10.15690/vramn769

12. Meola M., Samoni S., Petrucci I., Ronco C. Clinical scenarios in acute kidney injury-Parenchymal acute kidney injury-Vascular diseases. Contrib Nephrol. 2016;188:48–63. DOI: 10.1159/000445467

13. Meola M., Petrucci I. Ultrasound and color Doppler in nephrology. Acute kidney injury. G Ital Nefrol. 2012;29(5):599–615.

14. Capotondo L., Nicolai G.A., Garosi G. The role of color Doppler in acute kidney injury. Arch Ital Urol Androl. 2010; 82(4):275–279.

15. Boddi M. Renal ultrasound (and Doppler sonography) in hypertension: an update. Adv Exp Med Biol. 2017;956:191–208. DOI: 10.1007/5584_2016_170

16. Reising A., Hafer C., Hiss M., Kielstein J.T., Menne J., Gueler F., Beneke J., Linnenweber-Held S., Haller H., Einecke G. Int Urol Nephrol. 2016;48(4):561–570. DOI: 10.1007/s11255-015-1194-7

17. Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин А.А. Глазной ишемический синдром. Москва: Медицина, 2003. 176 с. [Tarasova L.N., Kiseleva T.N., Fokin A.A. Ocular ischemic syndrome. M: Medicine, 2003. 176 p. (In Russ.)].

18. Tranquart F., Berges O., Koskas P., Arsene S., Rossazza C., Pisella P.J., Pourcelot L. Color doppler imaging of orbital vessels: personal experience and literature review. J Clin Ultrasound. 2013;31(5):258–273. DOI: 10.1002/jcu.10169

19. Смирнова Т.В., Аветисов С.Э., Козловская Н.Л., Киселева Т.Н., Иванова М.Е., Кравчук Е.А. Цветовое доплеровское картирование в оценке состояния кровотока в сосудах глаза у пациентов с антифосфолипидным синдромом. Рефракционная хирургия и офтальмология. 2006;6(4):39–42 [Smirnova T.V., Avetisov S.E., Kozlovskaya N.L., Kiselyova T.N., Ivanova M.E., Kravchuk E.A. Color Doppler imaging in evaluation of ocular dynamics in patients with antiphospholipid syndrome. Refractive Surgery and Ophthalmology = Refrakcionnaya hirurgiya i oftalmologiya. 2006;6(4):39–42 (In Russ.)].

20. Бышевский А.Ш., Терсенов О.А. Биохимия для врача. Екатеринбург: Уральский рабочий, 1994. 384 с. [Byshevskij A.Sh., Tersenov O.A. Biochemistry for the doctor. Yekaterinburg: Uralskij rabochij, 1994. 384 p. (In Russ.)].

Страница не найдена — Ассоциация нефрологов

Программа конференции

 

Информация по трансферам:

27 мая 2021: м. Пятницкое шоссе (выход №3)-Яхонты Авантель Истра. Время сбора отправляющихся – 07:45, отправление в 08:00

Обратный рейс: сбор отправляющихся – 18:00, отправление в 18:15

28 мая 2021: м.Пятницкое шоссе — Яхонты Авантель Истра. Время сбора отправляющихся – 07:45, отправление 08:00

Обратный рейс: сбор отправляющихся – 15:00, отправление в 15:15

Место отправления м. Пятницкое шоссе.

Последний вагон из центра. Выход №3 Выйти налево, затем прямо и направо. На улице окажетесь около магазина Авоська, он находится у ТЦ Мандарин.. Прямо возле выхода из метро Вас будет встречать представить оргкомитета с табличкой «Конференция нефрологов ЦФО». Телефон для связи +7 917 549-78-45

  • Общественная организация «Ассоциация нефрологов»,
  • Негосударственное образовательное учреждение Дополнительного профессионального образования «Учебный центр «ЭДИКОМ»

За дополнительной информацией просим обращаться в оргкомитет по адресу:
129119 Москва, ул.Щепкина, 61/2.
Сопредседатель оргкомитета — проф. Ватазин Андрей Владимирович Тел. 8-916-148-27-90 E-mail: [email protected];
администратор — Кузьмина Наталия Игоревна Тел. 8-916-521-84-01, E-mail: [email protected];

 

По вопросам регистрации на сайте и регистрации на конференцию — Зулькарнаев Алексей Батыргараевич, 8-916-705-98-99, E-mail: [email protected]

По вопросам размещения — Мелехова Оксана, 8-916-701-49-95, E-mail: [email protected]

Гемолитико-уремический синдром. Возможная этиологическая роль инфекции, вызванной Campylobacter | Карпович

1. Fakhouri F, Vercel C, Frémeaux-Bacchi V. Obstetric nephrology: AKI and thrombotic microangiopathies in pregnancy. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(12):2100–6. doi: 10.2215/CJN.13121211.

2. Fakhouri F. Pregnancy-related thrombotic microangiopathies: Clues from complement biology. Transfus Apher Sci. 2016;54(2):199–202. doi: 10.1016/j.transci.2016.04.009.

3. Garg AX, Suri RS, Barrowman N, Rehman F, Matsell D, Rosas-Arellano MP, Salvadori M, Haynes RB, Clark WF. Long-term renal prognosis of diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. JAMA. 2003;290(10):1360–70. doi: 10.1001/jama.290.10.1360.

4. Mead PS, Griffin PM. Escherichia coli O157:H7. Lancet. 1998;352(9135):1207–12. doi: 10.1016/S0140-6736(98)01267-7.

5. Milford D. The hemolytic uremic syndromes in the United Kingdom. In: Hemolytic Uremic Syndrome and Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. New York: Marcel Dekker; 1992. p. 39–59.

6. E. coli. World health organization [Internet]. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/e-coli.

7. Ruggenenti P, Noris M, Remuzzi G. Thrombotic microangiopathy, hemolytic uremic syndrome, and thrombotic thrombocytopenic purpura. Kidney Int. 2001;60(3):831–46. doi: 10.1046/j.1523-1755.2001.060003831.x.

8. Сenter for disease control and prevention. Hemolytic Uremic Syndrome, Post-diarrheal [Internet]. Available from: https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/hemolytic-uremic-syndrome-post-diarrheal/.

9. Michael M, Elliott EJ, Craig JC, Ridley G, Hodson EM. Interventions for hemolytic uremic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Kidney Dis. 2009;53(2):259–72. doi: 10.1053/j.ajkd.2008.07.038.

10. Cobeñas CJ, Alconcher LF, Spizzirri AP, Rahman RC. Long-term follow-up of Argentinean patients with hemolytic uremic syndrome who had not undergone dialysis. Pediatr Nephrol. 2007;22(9):1343–7. doi: 10.1007/s00467-007-0522-2.

11. World Health Organization. Outbreak of haemolytic uraemic syndrome in Germany [Internet]. Available from: https://www.who.int/csr/don/2011_05_27/en/.

12. Brooks JT, Bergmire-Sweat D, Kennedy M, Hendricks K, Garcia M, Marengo L, Wells J, Ying M, Bibb W, Griffin PM, Hoekstra RM, Friedman CR. Outbreak of Shiga toxin-producing Escherichia coli O111:H8 infections among attendees of a high school cheerleading camp. Clin Infect Dis. 2004;38(2):190–8. doi: 10.1086/380634.

13. Caprioli A, Luzzi I, Rosmini F, Pasquini P, Cirrincione R, Gianviti A, Matteucci MC, Rizzoni G. Hemolytic-uremic syndrome and Vero cytotoxin-producing Escherichia coli infection in Italy. The HUS Italian Study Group. J Infect Dis. 1992;166(1):154–8. doi: 10.1093/infdis/166.1.154.

14. Lopez EL, Diaz M, Grinstein S, Devoto S, Mendilaharzu F, Murray BE, Ashkenazi S, Rubeglio E, Woloj M, Vasquez M, et al. Hemolytic uremic syndrome and diarrhea in Argentine children: the role of Shiga-like toxins. J Infect Dis. 1989;160(3):469–75. doi: 10.1093/infdis/160.3.469.

15. McCarthy TA, Barrett NL, Hadler JL, Salsbury B, Howard RT, Dingman DW, Brinkman CD, Bibb WF, Cartter ML. Hemolytic-Uremic Syndrome and Escherichia coli O121 at a Lake in Connecticut, 1999. Pediatrics. 2001;108(4):E59. doi: 10.1542/peds.108.4.e59.

16. Sonntag AK, Prager R, Bielaszewska M, Zhang W, Fruth A, Tschäpe H, Karch H. Phenotypic and genotypic analyses of enterohemorrhagic Escherichia coli O145 strains from patients in Germany. J Clin Microbiol. 2004;42(3):954–62. doi: 10.1128/jcm.42.3.954-962.2004.

17. Thorpe CM. Shiga toxin-producing Escherichia coli infection. Clin Infect Dis. 2004;38(9):1298–303. doi: 10.1086/383473.

18. Srivastava RN, Moudgil A, Bagga A, Vasudev AS. Hemolytic uremic syndrome in children in northern India. Pediatr Nephrol. 1991;5(3):284–8. doi: 10.1007/bf00867477.

19. Guerin PJ, Brasher C, Baron E, Mic D, Grimont F, Ryan M, Aavitsland P, Legros D. Shigella dysenteriae serotype 1 in west Africa: intervention strategy for an outbreak in Sierra Leone. Lancet. 2003;362(9385):705–6. doi: 10.1016/S0140-6736(03)14227-4.

20. Houdouin V, Doit C, Mariani P, Brahimi N, Loirat C, Bourrillon A, Bingen E. A pediatric cluster of Shigella dysenteriae serotype 1 diarrhea with hemolytic uremic syndrome in 2 families from France. Clin Infect Dis. 2004;38(9):e96–9. doi: 10.1086/383474.

21. Tschape H, Prager R, Streckel W, Fruth A, Tietze E, Böhme G. Verotoxinogenic Citrobacter freundii associated with severe gastroenteritis and cases of haemolytic uraemic syndrome in a nursery school: green butter as the infection source. Epidemiol Infect. 1995;114(3):441–50. doi: 10.1017/s0950268800052158.

22. Trachtman H, Austin C, Lewinski M, Stahl RA. Renal and neurological involvement in typical Shiga toxin-associated HUS. Nat Rev Nephrol. 2012;8(11):658–69. doi: 10.1038/nrneph.2012.196.

23. Fraser ME, Fujinaga M, Cherney MM, Melton-Celsa AR, Twiddy EM, O’Brien AD, James MN. Structure of shiga toxin type 2 (Stx2) from Escherichia coli O157:H7. J Biol Chem. 2004;279(26):27511–7. doi: 10.1074/jbc.M401939200.

24. Tesh VL, Burris JA, Owens JW, Gordon VM, Wadolkowski EA, O’Brien AD, Samuel JE. Comparison of the relative toxicities of Shiga-like toxins type I and type II for mice. Infect Immun. 1993;61(8):3392–402.

25. Louise CB, Obrig TG. Specific interaction of Escherichia coli O157:H7-derived Shiga-like toxin II with human renal endothelial cells. J Infect Dis. 1995;172(5):1397–401. doi: 10.1093/infdis/172.5.1397.

26. Jenkins C, Willshaw GA, Evans J, Cheasty T, Chart H, Shaw DJ, Dougan G, Frankel G, Smith HR. Subtyping of virulence genes in verocytotoxin-producing Escherichia coli (VTEC) other than serogroup O157 associated with disease in the United Kingdom. J Med Microbiol. 2003;52(Pt 11):941–7. doi: 10.1099/jmm.0.05160-0.

27. Siegler RL, Obrig TG, Pysher TJ, Tesh VL, Denkers ND, Taylor FB. Response to Shiga toxin 1 and 2 in a baboon model of hemolytic uremic syndrome. Pediatr Nephrol. 2003;18(2):92–6. doi: 10.1007/s00467-002-1035-7.

28. Acheson DW, Moore R, De Breucker S, Lincicome L, Jacewicz M, Skutelsky E, Keusch GT. Translocation of Shiga toxin across polarized intestinal cells in tissue culture. Infect Immun. 1996;64(8):3294–300.

29. Bitzan M, Richardson S, Huang C, Boyd B, Petric M, Karmali MA. Evidence that verotoxins (Shiga-like toxins) from Escherichia coli bind to P blood group antigens of human erythrocytes in vitro. Infect Immun. 1994;62(8):3337–47.

30. Cooling LL, Walker KE, Gille T, Koerner TA. Shiga toxin binds human platelets via globotriaosylceramide (Pk antigen) and a novel platelet glycosphingolipid. Infect Immun. 1998;66(9):4355–66.

31. van Setten PA, Monnens LA, Verstraten RG, van den Heuvel LP, van Hinsbergh VW. Effects of verocytotoxin-1 on nonadherent human monocytes: binding characteristics, protein synthesis, and induction of cytokine release. Blood. 1996;88(1):174–83.

32. te Loo DM, Monnens LA, van Der Velden TJ, Vermeer MA, Preyers F, Demacker PN, van Den Heuvel LP, van Hinsbergh VW. Binding and transfer of verocytotoxin by polymorphonuclear leukocytes in hemolytic uremic syndrome. Blood. 2000;95(11):3396–402.

33. Ohmi K, Kiyokawa N, Takeda T, Fujimoto J. Human microvascular endothelial cells are strongly sensitive to Shiga toxins. Biochem Biophys Res Commun. 1998;251(1):137–41. doi: 10.1006/bbrc.1998.9417.

34. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гемолитико-уремическим синдромом. М.; 2015. 27 с. [Интернет]. Доступно на: https://www.vodkb.ru/wp-content/uploads/2017/03/gus.pdf.

35. Noris M, Remuzzi G. Atypical hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med. 2009;361(17):1676–87. doi: 10.1056/NEJMra0902814.

36. Nathanson S, Deschênes G. Prognosis of Streptococcus pneumoniae-induced hemolytic uremic syndrome. Pediatr Nephrol. 2001;16(4):362–5. doi: 10.1007/s004670100564.

37. Constantinescu AR, Bitzan M, Weiss LS, Christen E, Kaplan BS, Cnaan A, Trachtman H. Non-enteropathic hemolytic uremic syndrome: causes and short-term course. Am J Kidney Dis. 2004;43(6):976–82. doi: 10.1053/j.ajkd.2004.02.010.

38. Научное общество нефрологов России. Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. Нефрология и диализ. 2015;17(3):242–64.

39. Cochran JB, Panzarino VM, Maes LY, Tecklenburg FW. Pneumococcus-induced T-antigen activation in hemolytic uremic syndrome and anemia. Pediatr Nephrol. 2004;19(3):317–21. doi: 10.1007/s00467-003-1382-z.

40. Huang DT, Chi H, Lee HC, Chiu NC, Huang FY. T-antigen activation for prediction of pneumococcus-induced hemolytic uremic syndrome and hemolytic anemia. Pediatr Infect Dis J. 2006;25(7):608–10. doi: 10.1097/01.inf.0000223494.83542.ad.

41. von Vigier RO, Seibel K, Bianchetti MG. Positive Coombs test in pneumococcus-associated hemolytic uremic syndrome. A review of the literature. Nephron. 1999;82(2):183–4. doi: 10.1159/000045396.

42. von Vigier RO, Fossali E, Crosazzo L, Bianchetti MG. Positive Coombs test in postpneumococcal hemolytic-uremic syndrome. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(11):1028–9. doi: 10.1097/01.inf.0000187032.38556.b3.

43. Pan CG, Leichter HE, Werlin SL. Hepatocellular injury in Streptococcus pneumoniae-associated hemolytic uremic syndrome in children. Pediatr Nephrol. 1995;9(6):690–3. doi: 10.1007/bf00868713.

44. Шпикалова ИЮ, Панкратенко ТЕ, Эмирова ХМ, Зверев ДВ, Толстова ЕМ. Поражение ЦНС у больных с Шига-токсин ассоциированным гемолитико-уремическим синдромом (STEC-ГУС): современные аспекты патогенеза, клиники и стратегии лечения (Обзор литературы). Нефрология и диализ. 2014;16(3):328–38.

45. Oakes RS, Kirkham JK, Nelson RD, Siegler RL. Duration of oliguria and anuria as predictors of chronic renal-related sequelae in post-diarrheal hemolytic uremic syndrome. Pediatr Nephrol. 2008;23(8):1303–8. doi: 10.1007/s00467-008-0799-9.

46. Copelovitch L, Kaplan BS. Streptococcus pneumonia – Associated Hemolytic Uremic Syndrome: Classification and the Emergence of Serotype 19A. Pediatrics. 2010;125(1):e174–82. doi: 10.1542/peds.2007-2017.

47. Proulx F, Sockett P. Prospective surveillance of Canadian children with the haemolytic uraemic syndrome. Pediatr Nephrol. 2005;20(6):786–90. doi: 10.1007/s00467-005-1843-7.

48. Vanderkooi OG, Kellner JD, Wade AW, Jadavji T, Midgley JP, Louie T, Tyrell GJ. Invasive Streptococcus pneumoniae infection causing hemolytic uremic syndrome in children: Two recent cases. Can J Infect Dis. 2003;14(6):339–43. doi: 10.1155/2003/219027.

49. Chesnaye N, Bonthuis M, Schaefer F, Groothoff JW, Verrina E, Heaf JG, Jankauskiene A, Lukosiene V, Molchanova EA, Mota C, Peco-Antić A, Ratsch IM, Bjerre A, Roussinov DL, Sukalo A, Topaloglu R, Van Hoeck K, Zagozdzon I, Jager KJ, Van Stralen KJ; ESPN/ERA-EDTA registry. Demographics of paediatric renal replacement therapy in Europe: a report of the ESPN/ERA-EDTA registry. Pediatr Nephrol. 2014;29(12):2403–10. doi: 10.1007/s00467-014-2884-6.

50. Grisaru S, Midgley JP, Hamiwka LA, Wade AW, Samuel SM. Diarrhea-associated hemolytic uremic syndrome in southern Alberta: A longterm single-centre experience. Paediatr Child Health. 2011;16(6):337–40. doi: 10.1093/pch/16.6.337.

51. Robitaille P, Clermont MJ, Mérouani A, Phan V, Lapeyraque AL. Hemolytic uremic syndrome: late renal injury and changing incidence – a single centre experience in Canada. Scientifica (Cairo). 2012;2012:341860. doi: 10.6064/2012/341860.

52. World Health Organization. Campylobacter [Internet]. Available from: https://www.who.int/foodsafety/areas_work/foodborne-diseases/campylobacter/en/.

53. World Gastroenterology Organisation. Acute Diarrhea in Adults and Children: A Global Perspective. February 2012 [Internet]. Available from: https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/acute-diarrhea/acute-diarrhea-english.

54. Макарова ТП, Мрасова ВК, Шакиров ИД, Сенек СА, Осипова НВ. Гемолитико-уремический синдром у детей. Практическая медицина. 2006;(5):18–20.

55. Keenswijk W, Degraeuwe E, Dhont E, Raes A, Vande Walle J. Hemolytic Uremic Syndrome Associated With Non-Shigatoxin-producing Infectious Agents: Expanding the Shigatoxin Theory. J Pediatr Hematol Oncol. 2019;41(3):e179–81. doi: 10.1097/MPH.0000000000001196.

56. May T, Gerard A, Voiriot P, Schmit JL, Lion C, Canton P. Entérite à Campylobacter jejuni associée à un syndrome hémolytique et urémique [Campylobacter jejuni enteritis associated with hemolytic-uremic syndrome]. Presse Med. 1986;15(17):803–4. French.

57. Carter JE, Cimolai N. Hemolytic-uremic syndrome associated with acute Campylobacter upsaliensis gastroenteritis. Nephron. 1996;74(2):489. doi: 10.1159/000189403.

58. Chamovitz BN, Hartstein AI, Alexander SR, Terry AB, Short P, Katon R. Campylobacter jejuni-associated hemolytic-uremic syndrome in a mother and daughter. Pediatrics. 1983;71(2):253–6.

59. Soper CP, Sampson SA, Velasco N. Renal thrombotic microangiopathy, campylobacter gastroenteritis and anti-cardiolipin antibody. Nephrol Dial Transplant. 2000;15(8):1261–2. doi: 10.1093/ndt/15.8.1261-a.

60. Jenssen GR, Vold L, Hovland E, Bangstad HJ, Nygård K, Bjerre A. Clinical features, therapeutic interventions and long-term aspects of hemolytic-uremic syndrome in Norwegian children: a nationwide retrospective study from 1999–2008. BMC Infect Dis. 2016;16:285. doi: 10.1186/s12879-016-1627-7.

61. Bowen EE, Hangartner R, Macdougall I. Campylobacter-Associated Hemolytic Uremic Syndrome Associated with Pulmonary-Renal Syndrome. J Gen Intern Med. 2016;31(3):353–6. doi: 10.1007/s11606-015-3403-6.

62. Smith JL, Gunther Iv NW. Commentary: Campylobacter and Hemolytic Uremic Syndrome. Foodborne Pathog Dis. 2019;16(2):90–3. doi: 10.1089/fpd.2018.2513.

63. Шуляк БФ. Энтерогеморрагические штаммы E. Coli: обзор. Альманах клинической медицины. 2011;25:72–6.

64. Frank C, Werber D, Cramer JP, Askar M, Faber M, an der Heiden M, Bernard H, Fruth A, Prager R, Spode A, Wadl M, Zoufaly A, Jordan S, Kemper MJ, Follin P, Müller L, King LA, Rosner B, Buchholz U, Stark K, Krause G; HUS Investigation Team. Epidemic profile of Shiga-toxin-producing Escherichia coli O104:h5 outbreak in Germany. N Engl J Med. 2011;365(19):1771–80. doi: 10.1056/NEJMoa1106483.

65. Cheng J, Yu H, Lau K, Huang S, Chokhawala HA, Li Y, Tiwari VK, Chen X. Multifunctionality of Campylobacter jejuni sialyltransferase CstII: characterization of GD3/GT3 oligosaccharide synthase, GD3 oligosaccharide sialidase, and trans-sialidase activities. Version 2. Glycobiology. 2008;18(9):686–97. doi: 10.1093/glycob/cwn047.

66. Vincent JL, Castro P, Hunt BJ, Jörres A, Praga M, Rojas-Suarez J, Watanabe E. Thrombocytopenia in the ICU: disseminated intravascular coagulation and thrombotic microangiopathies – what intensivists need to know. Crit Care. 2018;22(1):158. doi: 10.1186/s13054-018-2073-2.

67. Краснова ЕИ, Гайнц ОВ, Лоскутова СА, Васюнин АВ. Гемолитико-уремический синдром при острых кишечных инфекциях у детей. Детские инфекции. 2011;10(2):63–7.

68. Ajene AN, Fischer Walker CL, Black RE. Enteric pathogens and reactive arthritis: a systematic review of Campylobacter, salmonella and Shigella-associated reactive arthritis. J Health Popul Nutr. 2013;31(3):299–307. doi: 10.3329/jhpn.v31i3.16515.

69. Dua K, Banerjee A. Guillain-Barré syndrome: a review. Br J Hosp Med (Lond). 2010;71(9):495–8. doi: 10.12968/hmed.2010.71.9.78159.

70. Winer JB. Guillain-Barré syndrome: clinical variants and their pathogenesis. J Neuroimmunol. 2011;231(1–2):70–2. doi: 10.1016/j.jneuroim.2010.09.017.

Роль и место плазмообмена в терапии синдро­ма тромботической микроангиопатии в акушерстве

Проведен систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, о роли и месте терапевтического плазмообмена в лечении синдрома тромботической микроангиопатии (ТМА), характеризующегося тромбоцитопенией, гемолитической анемией, тромбозом микрососудов различных органов, повышением уровней печеночных ферментов, полиорганной недостаточностью. Анализ данных показал, что терапевтический плазмообмен, обладающий многокомпонентным действием, является патогенетически обоснованным и существенно важным в лечении пациенток с ТМА, ассоциированной с беременностью, позволяющим значительно уменьшить клинические проявления заболевания, быстро снизить биохимические маркеры печеночной и почечной недостаточности, стабилизировать коагуляционный и фибринолитический потенциал крови, предотвратить развитие тяжелых форм ТМА, сохранить жизнь пациентки. Требуются дальнейшие многоцентровые исследования по изучению сложной патофизиологии HELLP-синдрома и других ТМА, ассоциированных с беременностью, доказывающих эффективность экстракорпоральных методов гемокоррекции.

тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

1. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И., Пырегов А.В., Тютюнник В.Л., Шмаков Р.Г. Неотложные состояния в акушерстве. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011. 784с.

2. Nguyen T.C., Kiss J.E., Goldman J.R., Carcillo J.A. The role of plasmapheresis in critical illness. Crit. Care Clin. 2012; 28(3): 453-68.

3. Акиньшина С.В., Бицадзе В.О., Гадаева З.К., Макацария А.Д. Значение тромботической микроангиопатии в патогенезе акушерских осложнений. Акушерство, гинекология и репродукция. 2015; 9(2): 62-71.

4. Ahonen J., Nuutila M. HELLP syndrome — severe complication during pregnancy. Duodecim. 2012; 128(6): 569-77.

5. Martin J.N. Jr., Bailey A.P., Rehberg J.F., Owens M.T., Keiser S.D., May W.L. Thrombotic thrombocytopenic purpura in 166 pregnancies: 1955-2006. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 199(2): 98-104.

6. Fujimura Y., Matsumoto M., Kokame K., Isonishi A., Soejima K., Akiyama N. et al. Pregnancy-in duced thrombocytopenia and TTP, and the risk of fetal death, in Upshaw-Schulman syndrome: A series of 15 pregnancies in 9 genotyped patients. Br. J. Haematol. 2009; 144(5): 742-54.

7. Dusse L.M., Alpoim P.N., Silva J.T., Rios D.R., Brandão A.H., Cabral AC. Revisiting HELLP syndrome. Clin. Chim. Acta. 2015; 451(Pt B): 117-20.

8. Crovetto F., Borsa N., Acaia1 B., Nishimu C., Frees K., Smith R. et al. The genetics of the alternative pathway of complement in the pathogenesis of HELLP syndrome. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012; 25(11): 2322-5.

9. Fakhouri F., Roumenina L., Provot F., Sallée M., Caillard S., Couzi L. et al. Pregnancy-associated hemolytic uremic syndrome revisited in the era of complement gene mutations. J. Am. Soc. Nephrol. 2010; 21(5): 859-67.

10. Sibai B.M. Imitators of severe preeclampsia. Obstet. Gynecol. 2007; 109(4): 956-66.

11. Кирсанова Т.В., Виноградова М.А., Федорова Т.А. Имитаторы тяжелой преэклампсии и HELLP-синдрома: различные виды тромботической микроангиопатии, ассоциированной с беременностью. Акушерство и гинекология. 2016; 12: 5-14.

12. Pourrat O., Coudroy R., Pierre F. Differentiation between severe HELLP syndrome and thrombotic microangiopathy, thrombotic thrombocytopenic purpura and other imitators. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2015; 189: 68-72.

13. Le Thi Thuong D., Tieulié N., Costedoat N., Andreu M.R., Wechsler B., Vauthier-Brouzes D. et al. The HELLP syndrome in the antiphospholipid syndrome: retrospective study of 16 cases in 15 women. Ann. Rheum. Dis. 2005; 64(2): 273-8.

14. Koenig M., Roy M., Baccot S., Cuilleron M., de Filippis J.P., Cathébras P. Thrombotic microangiopathy with liver, gut, and bone infarction (catastrophic antiphospholipid syndrome) associated with HELLP syndrome. Clin. Rheumatol. 2005; 24(2): 166-8.

15. Matsuda M., Mitsuhashi S., Watarai M., Yamamoto K., Hashimoto T., Ikeda S. Hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet (HELLP) syndrome associated with systemic lupus erythematosus. Intern. Med. 2003; 42(10): 1052-3.

16. Fakhouri F., Jablonski M., Lepercq J., Blouin J., Benachi A., Hourmant M. et al. Factor H, membrane cofactor protein, and factor I mutations in patients with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count syndrome. Blood. 2008; 112(12): 4542-5.

17. Derzsy Z., Prohászka Z., Rigó J. Jr., Füst G., Molvarec A. Activation of the complement system in normal pregnancy and preeclampsia. Mol. Immunol. 2010; 47(7-8): 1500-6.

18. George J., Nester C., McIntosh J. Syndromes of thrombotic microangiopathy associated with pregnancy. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2015; 2015: 644-8.

19. Laurence J., Haller H., Mannucci P.M., Nangaku M., Praga M., Rodriguez de Cordoba S. Atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS): essential aspects of an accurate diagnosis. Clin. Adv. Hematol. Oncol. 2016; 14(11, Suppl. 11): 2-15.

20. Kentouche K., Voigt A., Schleussner E., Schneppenheim R., Budde U., Beck J.F. et al. Pregnancy in Upshaw-Schulman syndrome. Hamostaseologie. 2013; 33(2): 144-8.

21. Kazzaz N.M., McCune W.J., Knight J.S. Treatment of catastrophic antiphospholipid syndrome. Curr. Opin. Rheumatol. 2016; 28(3): 218-27.

22. Соколов А.А., Бельских А.Н. Технологические основы экстракорпоральных методов гемокоррекции. В кн.: Костюченко А.Л., ред. Эфферентная терапия. СПб.: Фолиант; 2003: 23-105.

23. Youngblood S.C., Deng Y., Chen A., Collard C.D. Perioperative therapeutic plasmapheresis. Anesthesiology. 2013; 118(3): 722-8.

24. Рагимов А.А., Порешина С.А., Салимов Э.Л. Плазмаферез при системном воспалительном ответе. М.: Практическая медицина; 2006. 215с.

25. Winters J.L. Plasma exchange: concepts, mechanisms, and an overview of the American Society for Apheresis guidelines. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2012; 2012: 7-12.

26. Gaggl M., Aigner C., Sunder-Plassmann G., Schmidt A. Thrombotic microangiopathy: Relevant new aspects for intensive care physicians. Med. Klin. Intensivmed. Notfmed. 2016; 111(5): 434-9.

27. Schwartz J., Padmanabhan A., Aqui N., Balogun R.A., Connelly-Smith L., Delaney M. et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice — Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Seventh Special Issue. J. Clin. Apher. 2016; 31(3): 149-62.

28. Adamski J. Thrombotic microangiopathy and indications for therapeutic plasma exchange. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2014; 2014(1): 444-9.

29. Nguyen T.C., Han Y.Y. Plasma exchange therapy for thrombotic microangiopathies. Organogenesis. 2011; 7(1): 28-31.

30. Cervera R., Bucciarelli S., Plasín M.A., Gómez-Puerta J.A., Plaza J., Pons-Estel G. et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): descriptive analysis of a series of 280 patients from the «CAPS Registry». J. Autoimmun. 2009; 32(3-4): 240-5.

31. Owens M.Y., Martin J.N., Wallace K., Keiser S.D., Parrish M.R., Tam Tam K.B., Martin R.W. Postpartum thrombotic microangiopathic syndrome. Transfus. Apher. Sci. 2013; 48(1): 51-7.

32. Lampinen K., Peltonen S., Pettila V., Kaaja R. Treatment of postpartum thrombotic microangiopathy with plasma exchange using cryosupernatant as replacement. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2004; 83(2): 175-9.

33. Del Fante C., Perotti C., Viarengo G., Gallini G.S., Tinelli C., Salvaneschi L. Daily plasma-exchange for life-threatening class I HELLP syndrome with prevalent pulmonary involvement. Transfus. Apher. Sci. 2006; 34: 7-9.

34. Julius C.J., Dunn Z.L., Blazina J.F. HELLP syndrome: laboratory parameters and clinical course in four patients treated with plasma exchange. J. Clin. Apher. 1994; 9(4): 228-35.

35. Forster J.G., Peltonen S., Kaaja R., Lampinen K., Pettila V. Plasma exchange in severe postpartum HELLP syndrome. Acta Anaesthesiol. Scand. 2002; 46(8): 955-8.

36. Martin J.N., Files J.C., Blake P.G., Perry K.G., Morrison J.C., Norman P.H. Postpartum plasma-exchange for atypical preeclampsia-eclampsia asHELLP (Hemolysis, Elevated Liver-Enzymes, and Low Platelets) syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 1995; 172(4, Pt1): 1107-27.

37. Eser B., Guven M., Unal A., Coskun R., Altuntas F., Sungur M. et al. The role of plasma exchange in HELLP syndrome. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2005; 11(2): 211-7.

38. Simetka O., Klat J., Gumulec J., Dolezalkova E., Salounova D., Kacerovsky M. Early identification of women with HELLP syndrome who need plasma exchange after delivery. Transfus. Apher. Sci. 2015; 52(1): 54-9.

39. Martin J.N. Jr. Milestones in the quest for best management of patients with HELLP syndrome (microangiopathic hemolytic anemia, hepatic dysfunction, thrombocytopenia). Int. J. Gynaecol. Obstet. 2013; 121(3): 202-7.

40. Egerman R.S., Sibai B.M. HELLP syndrome. Clin. Obstet. Gynecol. 1999, 42(2): 381-9.

41. Федорова Т.А., Рогачевский О.В., Пырегов А.В., Стрельникова Е.В., Хамидулина К.Г., Кан Н.Е. Эффективность плазмообмена в лечении женщин с HELLP-синдромом. В кн.: Ярустовский М.Б., ред. Сборник материалов X юбилейной международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». Москва, 3-4 июня 2016 г. М.: Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева; 2016: 23.

Поступила 04.10.2017

Принята в печать 27.10.2017

Федорова Татьяна Анатольевна, д.м.н., профессор, зав. отделом трансфузиологии и экстракорпоральной гемокоррекции ФГБУ НМИЦ АГП им. академика

В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-71-35, 8 (495) 438-14-06. E-mail:

Стрельникова Елена Владимировна, к.м.н., врач отделения экстракорпоральной детоксикации и квантовой гемотерапии крови ФГБУ НМИЦ АГП им. академика

В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-14-06. E-mail:

Рогачевский Олег Владимирович, д.м.н., зав. отделением экстракорпоральной детоксикации и квантовой гемотерапии ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-71-35. E-mail:

Пырегов Алексей Викторович, д.м.н., зав. отделением анестезиологии и реанимации ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.

Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-77-77. E-mail:

Пучко Татьяна Кимовна, д.м.н., ведущий научный сотрудник физиологического акушерского отделения ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова

Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-70-43. E-mail:

Виноградова Мария Алексеевна, к.м.н., зав. отделением репродуктивной гематологии и клинической гемостазиологии ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-71-35. E-mail:

Кирсанова Татьяна Валерьевна, старший научный сотрудник отделения репродуктивной гематологии и клинической гемостазиологии ФГБУ НМИЦ АГП

им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (926) 248-45-60. E-mail:

Для цитирования: Федорова Т.А., Стрельникова Е.В., Рогачевский О.В., Пырегов А.В., Пучко Т.К., Виноградова М.А., Кирсанова Т.В. Роль и место плазмообмена в терапии синдрома тромботической микроангиопатии в акушерстве. Акушерство и гинекология. 2018; 8: 5-11.

https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.8.5-11

Этот синдром проявляется тромбообразованием различной локализации.

Этот синдром проявляется тромбообразованием различной локализации.

Развивается при наличии триады Вирхова:

– повреждения сосудистой стенки и утраты тромборезистентности эндотелия;

– дисбаланса между активностью свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системами;

– замедления кровотока.

В процессе развития тромботического синдрома в различных участках сосудистого русла действуют специфические механизмы формирования тромбов, что обусловливает особенности клинических проявлений и исхода.

В частности тромбообразование в микроциркуляторном русле обусловлевается, главным образом, повреждением эндотелия сосудов. Это проявляется капиллярно-трофической недостаточностью, нарушением функции одного органа или полиорганной недостаточностью, что характерно (в различной степени тяжести) для тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), гемолитико-уремического синдрома (ГУС), ДВС-синдрома, геморрагического васкулита (болезни Шенлейн – Геноха).

Тромбообразование в артериальных сосудах также обусловливается, главным образом, повреждением сосудистой стенки и проявляется ишемией органа или ткани развивающейся в результате частичной либо полной окклюзии питающей артерии или эмболизацией дистальных отделов сосудистого русла.

Это характерно для гипергомоцистинемии, артериальной гипертензии, атеросклероза, гиперлипидемии, сахарного

диабета, ожирения, приёма оральных контрацептивов, для васкулитов и некоторых коагулопатий (гиперфибриногенемии, повышенного уровня ФVII, антифосфолипидного синдрома и т.д.)

Тромбообразование в венозных сосудах обусловливается: преимущественно, наследственным или приобретенным дисбалансом между системами коагуляции, антикоагуляции и фибринолиза с преобладанием активности свертывающей системы крови, а также резким замедлением кровотока.

К наследственным нарушениям, приводящим к венозному тромбозу относятся дефицит антитромбина III, протеинов С или S, резистентность к активированному протеину С (АПС-резистентность), аномальные плазминоген и тромбомодулин, гипергомоцистинемия и др.

Приобретенные нарушения возникают при обширных хирургических вмешательствах, травмах, злокачественных новообразованиях, антифосфолипидном синдроме, беременности и послеродовом периоде, приёме оральных контрацептивов и эстрогенотерапии и т.д.

Иммобилизация (в том числе, после операций), ожирение, сердечная недостаточность, дегидратация, повышенная вязкость крови (полицитемия), беременность, варикозное расширение вен являются факторами, обусловливающими локальный или общий венозный застой.

Венозный тромбоз проявляется тромбофлебитами вен нижних конечностей и последующей тромбоэмболией лёгочной артерии (до 90% случаев – при наследственных нарушениях коагуляционного гемостаза).

посттромботический синдром | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое посттромботический синдром?

Посттромботический синдром — это
состояние, которое может случиться с людьми, перенесшими тромбоз глубоких вен (ТГВ)
нога. Это состояние может вызвать хроническую боль, отек и другие симптомы в ноге.
Он может развиться через несколько недель или месяцев после ТГВ.

Вены — это кровеносные сосуды,
возвращать в сердце кровь с низким содержанием кислорода и продукты жизнедеятельности. Артерии — это кровь
сосуды, по которым в организм поступает богатая кислородом кровь и питательные вещества. ТГВ — это кровь
сгусток, образующийся в вене глубоко внутри тела. В большинстве случаев этот сгусток образует
внутри 1 из глубоких вен бедра или голени.

Вены на ногах крошечные
клапаны, которые помогают крови возвращаться к сердцу.Но ТГВ может повредить 1
или несколько из этих клапанов. Это заставляет их ослабевать или становиться негерметичными. Когда это
происходит, кровь начинает стекать в ноги.

ТГВ — обычное заболевание,
особенно у людей старше 65 лет. Посттромботический синдром поражает большое количество
люди, у которых был ТГВ. Это может случиться у мужчин и женщин любого возраста.

Что вызывает посттромботический синдром?

Различные условия могут
увеличьте ваши шансы получить DVT, например:

  • Недавняя операция, уменьшающая
    ваша подвижность и увеличивает воспаление в организме, что может привести к
    свертывание
  • Медицинские условия, ограничивающие ваше
    подвижность, например травма или инсульт
  • Длительные путешествия, которые
    ограничьте вашу мобильность
  • Травма глубокой вены
  • Наследственные болезни крови,
    увеличить свертываемость
  • Беременность
  • Лечение рака

Кто подвержен риску посттромботического синдрома?

Некоторые факторы могут увеличиваться
ваш риск посттромботического синдрома, например:

  • Избыточный вес
  • ТГВ, вызывающий
    симптомы
  • Получение тромбоза над
    колено, а не ниже
  • Имеющие более 1 ТГВ
  • При повышении давления в
    вены на ногах
  • Отказ от приема антикоагулянтов после
    ваш DVT

Каковы симптомы посттромботического синдрома?

В некоторых случаях посттромботический
синдром вызывает лишь несколько легких симптомов.В других случаях это может вызвать тяжелые
симптомы. Симптомы возникают в той же ноге, где был ТГВ, и могут включать:

  • Ощущение тяжести в
    нога
  • Зуд, покалывание или спазмы в
    твоя нога
  • Боль в ноге, усиливающаяся при
    стоя, лучше после отдыха или подъема ноги
  • Расширение вен ног
  • Отек ноги
  • Потемнение или покраснение кожи
    вокруг ноги

Как диагностируется посттромботический синдром?

Ваш лечащий врач будет
спросите о вашей истории болезни, в том числе о том, был ли у вас ТГВ.Он или она спросит
о ваших симптомах и проведите медицинский осмотр. Это будет включать в себя тщательный экзамен
вашей ноги. Вам также могут понадобиться некоторые тесты, например:

  • УЗИ. Это сделано для поиска проблем с ногой.
    клапаны вен.
  • Кровь
    контрольная работа.
    Это сделано, чтобы проверить наличие проблем со свертыванием крови в вашем
    кровь.

Поставщики медицинских услуг часто используют
так называемая шкала Вильяльты для оценки посттромботического синдрома. Эта шкала
оценивает серьезность ваших симптомов и признаков. Оценка выше 15 означает, что вы
имеют тяжелый посттромботический синдром.

Как лечится посттромботический синдром?

Сжатие является основным
лечение посттромботического синдрома.Это помогает увеличить кровоток в
ваши вены и уменьшат ваши симптомы.

Вам могут дать
компрессионные чулки по рецепту. Они оказывают большее давление, чем тип
вы можете купить без рецепта. Их носят в течение дня на ноге, на которой
ТГВ. Вам также могут назначить устройство прерывистого пневматического сжатия (IPC).
Это устройство оказывает давление на вены на ноге.

Правильный уход за кожей также
существенный. Ваш лечащий врач может посоветовать вам использовать продукт для смазки
ваша кожа, например, вазелин. Барьерные кремы, содержащие оксид цинка, также могут
быть полезным. В некоторых случаях вам может потребоваться стероидный крем или мазь для лечения вашего
кожа. Если у вас появятся язвы на ногах, возможно, потребуется специальное лечение.

В некоторых случаях ваш провайдер может
посоветуйте операцию.Это можно сделать, чтобы удалить закупорку основной вены. Он также может
нужно сделать, чтобы восстановить клапаны в венах ног.

Жители посттромботического синдрома

Симптомы часто улучшаются при
лечение, но не все ваши симптомы могут исчезнуть. Может помочь, если вы:

  • Спросите своего врача о физических упражнениях
    обучение
  • Ходьба каждый день для увеличения теленка
    сила мышц и общее состояние здоровья
  • Делайте ежедневные сгибания в голеностопном суставе
    упражнения для укрепления икроножных мышц
  • Поднять (приподнять) ноги на несколько
    раз в день и когда вы отдыхаете
  • Обратите особое внимание на высыхание,
    кожный зуд и любые кожные изменения.Спросите своего провайдера, какие типы
    увлажняющие кремы для кожи для использования.

Какие возможны посттромботические осложнения?
синдром?

Посттромботический синдром может
вызывают язвы на ногах. В таком случае вам понадобится уход за раной. Аспирин и
лекарство под названием пентоксифиллин может помочь заживлению язвы. Если язва становится
инфицированы, вам могут потребоваться антибиотики.Тяжелые язвы, которые не проходят
лекарства и лечение ран могут потребовать хирургического вмешательства для удаления поврежденной ткани.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить посттромботический синдром?

Вы можете снизить риск
посттромботический синдром за счет снижения риска ТГВ. Не двигаться и не ходить в течение
длительные периоды времени повышают риск ТГВ. Если вы обездвижены из-за медицинского
состояние или операцию, ваш лечащий врач посоветует вам, как предотвратить ТГВ.Это может включать:

  • Принимает разжижающие кровь лекарства,
    например варфарин
  • Используется по рецепту
    компрессионные чулки
  • Использование компрессионного устройства
  • Движение и ходьба, как только вы
    способны

Немедленное лечение ТГВ — это
лучший способ предотвратить посттромботический синдром.Принимайте разжижающие кровь лекарства точно так же, как
предписано. Не пропустите ни одного контрольного теста, чтобы проверить уровень в крови
медицина. Используйте свои компрессионные устройства в соответствии с предписаниями.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Позвоните своему врачу
сразу если есть:

  • Язва или теплая болезненная область
    на ноге
  • Симптомы заражения язвы
    на ноге (жар, покраснение, тепло, утечка жидкости или лихорадка)
  • Симптомы ТГВ, например ноги
    опухоль, боль или тепло

Основные сведения о посттромботическом синдроме

  • Посттромботический синдром — это
    состояние, которое может случиться с людьми, перенесшими тромбоз глубоких вен (ТГВ)
    нога.
  • Может вызвать хроническую боль,
    отек и другие симптомы в ноге. Это может развиться через несколько недель или месяцев.
    после ТГВ.
  • Определенные медицинские условия
    увеличьте ваши шансы получить ТГВ.
  • Компрессионная терапия — основная
    лечение посттромботического синдрома. Вам также могут потребоваться лекарства местного действия.
    кремы или хирургия.
  • Посттромботический синдром может вызывать
    кожные язвы, требующие специальной терапии.

Следующие шаги

Советы, которые помогут получить максимальную отдачу
от визита к вашему лечащему врачу:

  • Знайте причину вашего визита и
    что вы хотите.
  • Перед визитом запишите
    вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, чтобы помочь вам
    задавайте вопросы и запоминайте, что вам говорит ваш поставщик.
  • При посещении запишите имя
    нового диагноза и любых новых лекарств, лечения или тестов. Также запишите
    любые новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Узнайте, почему новое лекарство или
    прописано лечение, и чем оно вам поможет. Также знаю, какая сторона
    эффекты есть.
  • Спросите, может ли ваше состояние
    лечили другими способами.
  • Знайте, почему тест или процедура
    рекомендуются и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы этого не сделаете.
    примите лекарство или пройдите тест или процедуру.
  • Если у вас есть наблюдение
    о назначении, запишите дату, время и цель визита.
  • Узнайте, как можно связаться с вашим
    провайдера, если есть вопросы.

Медицинский обозреватель: Мэри Манчини, доктор медицины

Медицинский обозреватель: Энн Феттерман, RN BSN

Медицинский обозреватель: Раймонд Кент Терли BSN MSN RN

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Посттромботический синдром

Hematology Am Soc Hematol Educ Program.2016 Dec 2; 2016 (1): 413–418.

1, 2

Susan R. Kahn

1 Отделение внутренней медицины и Центр клинической эпидемиологии Еврейской больницы общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; и

2 Медицинский факультет Университета Макгилла, Монреаль, Квебек, Канада

1 Отделение внутренней медицины и Центр клинической эпидемиологии Еврейской больницы общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; и

2 Медицинский факультет Университета Макгилла, Монреаль, Квебек, Канада

Автор, отвечающий за переписку. Переписка Сьюзан Р. Кан, профессор медицины, Университет Макгилла, Отделение внутренней медицины и Центр клинической эпидемиологии и общественных исследований, Еврейская больница общего профиля, 3755 Cote Ste. Екатерина Рм. H-420, Монреаль, PQ h4T 1E2, Канада; электронная почта: [email protected]

Раскрытие информации о конфликте интересов: автор заявляет об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.

Использование наркотиков не по назначению: не раскрыто.

Авторские права © 2016 Американского общества гематологов.Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Посттромботический синдром (ПТС) — частое, иногда приводящее к инвалидности осложнение тромбоза глубоких вен (ТГВ), которое снижает качество жизни и является дорогостоящим. В этой статье обсуждаются факторы риска ПИН после ТГВ и доступные средства профилактики и лечения ПИН с акцентом на новую информацию в этой области. После ТГВ посттравматический синдром разовьется у 20–50% пациентов, а тяжелый посттравматический синдром, включая венозные язвы, — у 5–10%.Основными факторами риска СТВ являются анатомически обширный ТГВ, рецидивирующий ипсилатеральный ТГВ, стойкие симптомы со стороны ног через 1 месяц после острого ТГВ, ожирение и пожилой возраст. Предотвращая начальный ТГВ и рецидив ипсилатерального ТГВ, первичная и вторичная профилактика ТГВ предотвратит случаи ПТС. Основываясь на недавних данных крупного многоцентрового исследования, рутинное использование эластичных компрессионных чулок (ЭКС) после ТГВ для предотвращения ПТС не рекомендуется, но у пациентов с отеком ног, связанным с ТГВ, который вызывает беспокойство, исследование ЭКС является разумным.Отбор пациентов с ТГВ для катетерно-направленного тромболитического лечения в качестве средства предотвращения посттравматического синдрома следует проводить в индивидуальном порядке, уделяя особое внимание пациентам с обширным тромбозом, появлением недавних симптомов и низким риском кровотечения. Для пациентов с установленным посттравматическим синдромом ежедневное использование ЭКС может помочь облегчить симптомы и отек. Устройства прерывистой компрессии можно попробовать у пациентов с посттравматическим синдромом средней и тяжелой степени тяжести, симптомы которых неадекватно контролируются с помощью только ECS. Программа тренировок под наблюдением может улучшить симптомы посттравматического стресса.В идеале лечение посттромботических язв должно включать междисциплинарный подход. Обобщены важные области для будущих исследований.

Введение

Посттромботический синдром (ПТС), важное хроническое последствие тромбоза глубоких вен (ТГВ), является обременительным и потенциально изнурительным состоянием, при котором пациенты часто обращаются за медицинской помощью. ПТС развивается у 20–50% пациентов с ТГВ, даже если для лечения ТГВ используется соответствующая антикоагулянтная терапия.Проявления ПИН варьируются от легких клинических симптомов или признаков до более серьезных проявлений, таких как хроническая боль в ногах, ограничивающая активность и трудоспособность, трудноизлечимые отеки и язвы на ногах. 1 СТВ отрицательно влияет на качество жизни и производительность и является дорогостоящим, если судить по использованию ресурсов здравоохранения, прямым и косвенным затратам. 2

Настоящий обзор посвящен факторам риска СТВ после ТГВ и доступным средствам профилактики и лечения СТВ, выделяя новую информацию и концепции в этой области.Кроме того, отмечены пробелы в нашем понимании СТВ, заслуживающие дальнейшего изучения. Читателям также рекомендуется ознакомиться с недавно опубликованным научным заявлением 1 и клиническим руководством 3 , в которых основное внимание уделяется СТВ. Читатели, интересующиеся ПИН у детей, могут прочитать недавние обзоры на эту тему. 4,5

Каковы клинические проявления ПИН?

Клинические проявления ПИН аналогичны проявлениям первичной венозной недостаточности и включают совокупность симптомов и признаков, которые варьируются от пациента к пациенту. 1 Типичные симптомы посттравматического стрессового синдрома включают боль в ногах; ощущение тяжести в ногах, тяги или усталости; и отек конечностей. Симптомы могут присутствовать в различных комбинациях, могут быть постоянными или прерывистыми, обычно усиливаются при стоянии или ходьбе и имеют тенденцию улучшаться при отдыхе и подъеме ног. Типичные признаки могут включать отек ноги, покраснение, темный цианоз, когда нога находится в зависимом положении, перималлеолярные или более обширные телеангиэктазии, новое варикозное расширение вен, застой гиперпигментации, утолщение кожи и подкожных тканей нижней конечности, известное как липодерматосклероз, и тяжелые случаи, язвы на ногах, которые могут быть спровоцированы незначительной травмой.Они обычно хронические, болезненные и медленно заживают; требуют пристального медицинского обслуживания; и часто повторяются. Интенсивность симптомов и признаков посттравматического стрессового синдрома имеет тенденцию усиливаться в течение дня. Их тяжесть варьируется от минимального дискомфорта и косметических проблем до серьезных клинических проявлений, таких как хроническая боль, трудноизлечимый отек и язвы на ногах.

Какова основная патофизиология ПИН?

Считается, что посттравматический синдром развивается после ТГВ в результате венозной гипертензии (т. Е. Повышенного венозного давления).Венозная гипертензия снижает перфузию икроножных мышц, увеличивает проницаемость тканей и способствует клиническим проявлениям посттравматического стресса. Венозной гипертензии способствуют два патологических механизма: стойкая (острая, затем остаточная) венозная обструкция и клапанный рефлюкс, вызванный повреждением венозных клапанов. 6 Стандартное лечение ТГВ антикоагулянтами предотвращает распространение тромба и эмболизацию легочных артерий, но не приводит к прямому лизису острого тромба, и во многих случаях происходит только частичное излечение тромба.Воспаление может играть роль в развитии посттравматического стресса, задерживая рассасывание тромба и вызывая фиброз стенки вены, который способствует клапанному рефлюксу. 7,8 Также может быть генетическая предрасположенность к ПТС из-за полиморфизма генов, связанного с ремоделированием стенки вены. 9

Как диагностируется посттравматический стрессовый синдром?

Не существует золотого стандарта биомаркеров, визуализационных или физиологических тестов, которые устанавливают диагноз посттравматического стрессового синдрома. ПТС в первую очередь диагностируется на основании клинических данных, основанных на наличии типичных симптомов и признаков у пациента с предыдущим ТГВ.У некоторых пациентов может пройти несколько месяцев, прежде чем начальная боль и отек, связанные с острым ТГВ, исчезнут, поэтому диагноз ПТС следует отложить до тех пор, пока не пройдет острая фаза (т. Е. 3-6 месяцев). 10 Симптомы ПТС обычно проявляются в течение 3–6 месяцев после ТГВ, но могут возникать до 2 лет или дольше после ТГВ. 11

Шкала Вильялта (иногда называемая шкалой Вильялта-Прандони) 12 была принята Международным обществом по тромбозам и гемостазу в качестве стандарта для диагностики и оценки степени тяжести ПТС в клинических исследованиях. 10 Компоненты шкалы (5 симптомов, сообщаемых пациентом, и 6 признаков, оцениваемых врачом) оцениваются по 4-балльной шкале степени тяжести (от 0 до 3), и баллы суммируются для получения общей оценки; оценка> 4 или наличие язвы обозначают ПИН (). Показано, что шкала достоверна, воспроизводима, реагирует на клинические изменения и проста в применении. Шкала Виллалта использовалась для диагностики посттравматического стрессового синдрома в ряде недавних многоцентровых рандомизированных исследований вмешательств по профилактике и лечению посттравматического стрессового синдрома. 13-17

Таблица 1.

Оценка:
• 5 симптомов (боль, судороги, тяжесть, зуд, парестезия) по самоотчету пациента
• 6 признаков (отек, уплотнение кожи, гиперпигментация, венозная эктазия, покраснение, боль при сдавливании икры) по оценке врача
Степень тяжести каждого симптома и признака оценивается как 0 (отсутствует), 1 (легкая), 2 (умеренная) или 3 (тяжелый). Кроме того, отмечается наличие или отсутствие язвы.
Очки суммируются, чтобы получить общую оценку Villalta:
0-4: Нет PTS
5-9: Mild PTS
10-14: Moderate
≥15 или наличие язвы Тяжелый посттравматический синдром

Недавно была разработана и утверждена версия шкалы Villalta, полностью описанная пациентами. 18 В этой версии пациент отвечает на все вопросы о симптомах и признаках, используя наглядное руководство для оценки степени тяжести клинических признаков.Уменьшая потребность в личных посещениях для исследования, использование этого инструмента может повысить эффективность и сократить потребности в ресурсах в будущих клинических исследованиях посттравматических стрессов.

Для оценки посттравматического стресса использовались дополнительные диагностические или классификационные шкалы, включая классификацию CEAP, меру Гинзберга и шкалу клинической степени тяжести вен (VCSS). 1

Заболеваемость и факторы риска ПТС после ТГВ

ПТС — частое осложнение ТГВ. Он развивается у примерно 20-50% пациентов в течение 2 лет после постановки диагноза ТГВ и является тяжелым в 5-10% случаев. 1 Следовательно, в среднем около 6 из 10 пациентов могут ожидать выздоровления от ТГВ без каких-либо остаточных симптомов, 3 из 10 будут иметь некоторую степень ПТС, и у 1 из 10 до 1 из 20 будет тяжелый ПТС, который может включать в себя ногу. язвы.

Факторы риска для PTS

Хотя пока невозможно точно предсказать абсолютный риск PTS у отдельного пациента с DVT, исследования, проведенные за последние 5-10 лет, предоставили новую информацию о различных факторах риска PTS, которые был подробно описан в 2 последних обзорах. 19,20 Далее эта информация обобщена и сгруппирована по временным точкам, в которые пациенты с ТГВ оцениваются в клинической практике.

Факторы риска, очевидные при постановке диагноза ТГВ.
  • Расположение ТГВ: Риск СТВ выше (в два-три раза) после проксимального (особенно с поражением подвздошной или общей бедренной вены), чем после дистального (икры) ТГВ.

  • Предыдущий ипсилатеральный ТГВ.

  • Существовавшая ранее первичная венозная недостаточность: риск ПТС увеличивается в два раза.

  • Повышенный индекс массы тела (ИМТ): ожирение (ИМТ> 30) более чем вдвое увеличивает риск ПИН.

  • Пожилой возраст увеличивает риск ПИН; сообщили о повышении риска с 30% до трех раз.

Следующие факторы, по-видимому, практически не влияют на риск развития ПТС: пол, был ли ТГВ спровоцирован или нет, а также биологическая тромбофилия.

Факторы риска, связанные с лечением острого ТГВ.
  • Качество пероральных антикоагулянтов: риск ПТС увеличивается вдвое, если уровень антикоагуляции недостаточен (например, субтерапевтическое международное нормализованное отношение [МНО]> 50% времени) в течение первых 3 месяцев лечения антагонистами витамина К.

  • Выбор антикоагулянта для лечения ТГВ. Неизвестно, влияет ли использование новых пероральных антикоагулянтов прямого действия для лечения ТГВ на риск ПТС по сравнению с лечением низкомолекулярным гепарином (НМГ) или антагонистами витамина К. Мета-анализ доступных данных показал, что использование монотерапии НМГ для лечения ТГВ может приводить к более низким показателям ПТС, чем лечение НМГ в течение 5-7 дней с последующим приемом антагонистов витамина К. 21 Крупные многоцентровые исследования, в которых используются проверенные критерии для диагностики ПТС, необходимы для подтверждения эффективности расширенных НМГ у пациентов с высоким риском ПТС, а также для оценки эффективности новых пероральных антикоагулянтов прямого действия в профилактике ПТС.

  • Потенциальная роль тромболизиса в снижении риска СТВ обсуждается в следующем разделе.

Факторы риска, очевидные во время наблюдения после ТГВ.
  • Рецидив ипсилатерального ТГВ: увеличивает риск посттравматического синдрома в четыре-шесть раз, предположительно за счет повреждения поврежденных венозных клапанов или усугубления обструкции венозного оттока.

  • Стойкие венозные симптомы и признаки через 1 месяц после острого ТГВ: Повышает риск последующего ПТС. 22,23

  • Остаточный тромбоз на УЗИ (например, через 3–6 месяцев после острого ТГВ): умеренное (в 1,5–2 раза) повышение риска ПТС.

  • Устойчивое повышение уровня d-димера: Повышенные уровни d-димера в течение нескольких недель или месяцев после ТГВ могут быть умеренным фактором риска развития ПТС. 24

Можно ли предотвратить ПИН?

Предотвращение первого и рецидивирующего ТГВ

Предотвращение первого появления ТГВ путем улучшения систематического использования тромбопрофилактики у госпитализированных пациентов с высоким риском в соответствии с рекомендациями согласованных руководящих принципов, основанных на фактических данных, позволит предотвратить некоторые случаи ПТС. 25-27 Поскольку рецидив ипсилатерального ТГВ является сильным фактором риска ПТС, снижение риска повторного ТГВ путем обеспечения оптимальной антикоагуляции соответствующей интенсивности и продолжительности для лечения начального ТГВ является важной клинической целью. 28 У пациентов, получавших антагонисты витамина К, частый регулярный мониторинг МНО во избежание субтерапевтических МНО в первые месяцы после ТГВ также может снизить риск ПТС. 29,30 Данных недостаточно, чтобы дать конкретные рекомендации относительно выбора антикоагулянта для лечения ТГВ, а именно антагониста витамина К против прямого, целенаправленного перорального антикоагулянта против монотерапии НМГ, в отношении исхода развития ПТС.

Использование эластичных компрессионных чулок

Эластичные компрессионные чулки (ECS), уменьшая отек ног и венозную гипертензию, вероятно, могут сыграть роль в предотвращении посттравматического стресса. Однако существуют противоречивые данные о долгосрочной эффективности ECS для предотвращения ПИН. В прошлом согласованные руководящие принципы, основанные на фактических данных, рекомендовали использовать ECS в течение как минимум 2 лет после ТГВ для предотвращения ПТС, основываясь на результатах 2 предыдущих небольших открытых исследований, в которых сообщалось, что ношение одежды с высотой 30-40 мм рт. ECS в течение как минимум 2 лет после проксимального DVT был эффективным в предотвращении PTS. 31 Однако недавнее многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием 803 пациентов с проксимальным ТГВ (исследование SOX) не показало доказательств пользы активных компрессионных чулок, которые носили в течение 2 лет, для предотвращения посттравматического синдрома и снижения риска рецидива. венозная тромбоэмболия или для улучшения качества жизни. 14 В недавнем метаанализе, в который были включены данные исследования SOX, сообщалось об объединенном соотношении рисков для PTS с ECS, равным 0,69 (95% доверительный интервал [ДИ], 0,47–1,02). Однако авторы предупреждают, что у этой объединенной оценки очень низкая степень достоверности из-за неоднородности и включения неслепых исследований с высоким риском систематической ошибки, и что недавние доступные доказательства самого высокого качества предполагают отсутствие влияния ECS на PTS. 32 Основываясь на этих новых данных, последние руководящие положения не рекомендуют рутинное использование ECS для предотвращения посттравматического стресса. 1,28

Хотя ECS вряд ли причинит вред, их сложно применить, они неудобны, дороги и требуют замены каждые несколько месяцев. В свете текущих данных, я обычно не прописываю ЭКС всем своим пациентам с ТГВ. Мой клинический подход состоит в том, чтобы назначить испытание ЭКС 20-30 мм рт.ст. или 30-40 мм рт.ст. ниже колена пациентам с остаточным отеком или дискомфортом в ногах после проксимального или дистального ТГВ и продолжать носить их так долго. когда пациент получает симптоматическое улучшение или может их переносить.

Тромболизис острого DVT для предотвращения PTS

Предварительная тромболитическая терапия в сочетании с гепарином для лечения острого DVT приводит к более высокому уровню проходимости вен и лучшему сохранению функции клапана, чем использование только гепарина. 6 Катетер-направленный тромболизис (CDT) или фармакомеханический CDT (катетер-направленный тромболизис плюс механическое разрушение тромба), вероятно, будут более безопасными и эффективными, чем системная тромболитическая терапия, и могут оказаться многообещающими методами в качестве средства предотвращения ПТС. в первую очередь после проксимального ТГВ. 33 В недавнем многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании небольшого размера (n = 189) использование дополнительной CDT у пациентов с антикоагулянтом и острым DVT с вовлечением подвздошной и / или верхней бедренной вены было связано со статистически значимым ( P = .047) Относительное снижение риска посттравматического стрессового синдрома на 26% за 2 года за счет дополнительных 3% частоты серьезных кровотечений. 13 Тем не менее, посттравматический стрессовый синдром все еще развивался у 41% пациентов с CDT, что указывает на то, что CDT не устраняет риск PTS, а CDT не привел к улучшению качества жизни через 2 года , 35 , предлагая исследовать дополнительные эндоваскулярные тромболитические подходы.Продолжаются более крупные многоцентровые испытания фармакомеханической CDT плюс стандартная антикоагулянтная терапия по сравнению со стандартной антикоагулянтной терапией только для предотвращения ПТС, 15,36 , результаты которых ожидаются в течение 1-2 лет. В моей собственной практике, в соответствии с недавно опубликованными руководящими принципами, 1,28 я внимательно рассматриваю пациентов для этих методов в индивидуальном порядке: а именно, пациентов с обширным (например, подвздошно-бедренным) тромбозом с недавним началом (т. Е. ≤ 14 дней) симптомов, низкий риск кровотечения и ожидаемая продолжительность жизни не менее 1 года, которые наблюдаются в больничных центрах, имеющих опыт применения этих методов.

Современные подходы к лечению PTS

Компрессионная терапия

Компрессионная терапия, обычно ECS, является краеугольным камнем управления установившимся PTS. Их использование предназначено для уменьшения симптомов посттравматического стресса (особенно отечности ног, ощущения тяжести и дискомфорта) и улучшения повседневной жизнедеятельности. Пациенты должны быть осведомлены о том, как применять и использовать ECS, а также о важности соблюдения режима лечения для получения максимальной пользы. Поскольку было проведено мало контролируемых исследований их эффективности при посттравматическом стрессе, их использование в клинической практике основано, прежде всего, на экстраполяции пациентов с первичной венозной недостаточностью, низким риском вреда и возможностью получения пользы по крайней мере для некоторых пациентов с посттравматическим синдромом.Основным противопоказанием к использованию ECS является симптоматическое заболевание периферических артерий, поскольку хромота может ухудшиться при ношении чулок. Мой подход состоит в том, чтобы прописывать ежедневное использование ЭКС 20-30 мм рт.ст. пациентам с тяжестью или отеком ног, связанным с посттравматическим стрессом, и рекомендовать пациенту надевать чулки утром и снимать их перед сном или ранним вечером. . Я прописываю ЭКС до колен, которые имеют физиологические эффекты, аналогичные ЭКС до бедер, и их легче применять, они удобнее и дешевле. 37 Если ECS 20–30 мм рт. Ст. Не обеспечивает адекватного контроля симптомов посттравматического стресса, можно попробовать более сильный чулок под давлением (30–40 мм рт.

Пациентам со средним и тяжелым посттравматическим синдромом, симптомы которых не удается адекватно контролировать с помощью только ECS, можно попробовать портативное устройство прерывистой компрессии Venowave с батарейным питанием. В рандомизированном перекрестном исследовании с участием 32 пациентов с тяжелым посттравматическим синдромом, ношение устройства на пораженной ноге отдельно или в сочетании с ЭКС было связано с улучшением качества жизни и снижением тяжести посттравматического стресса. 16 Для пациентов с тяжелыми, трудноизлечимыми симптомами посттравматического стресса или тяжелыми отеками для облегчения симптомов можно использовать периодические пневматические компрессионные муфты (например, используемые в течение 20-30 минут за раз, 2-3 раза в день). 38 ; однако пациенты могут счесть эти устройства громоздкими и дорогими.

Лекарства

Как было обобщено в недавнем систематическом обзоре и метаанализе, 39 4 рандомизированных испытания оценивали эффективность «веноактивных» препаратов при посттравматическом стрессе: 3 параллельных испытания и 1 перекрестное исследование.Исследуемые препараты включали рутозиды (которые, как считается, снижают капиллярную фильтрацию и проницаемость микрососудов), дефибротид (подавляют высвобождение ингибитора активатора плазминогена-1 и усиливают простациклин, простагландин E2 и тромбомодулин) и гидросмин (механизм действия неизвестен). В целом, существуют доказательства низкого качества в поддержку использования веноактивных препаратов для лечения ПИН, поскольку исследования были ограничены высокой степенью непоследовательности и неточности. Кроме того, медикаментозное лечение обычно было непродолжительным (например, от 8 недель до нескольких месяцев), и потенциальные долгосрочные побочные эффекты неизвестны.Для оценки безопасности, эффективности и устойчивости фармакологического лечения посттравматического стресса необходимы более тщательные исследования с использованием проверенных критериев клинически значимых исходов, включая качество жизни. В настоящее время я не предлагаю использовать веноактивные препараты для лечения ПИН. Кроме того, нет никаких доказательств того, что использование диуретиков эффективно для лечения отеков, связанных с посттравматическим стрессовым синдромом.

Обсуждение физических упражнений и образа жизни

В двух небольших испытаниях оценивалась эффективность физических упражнений для лечения ПИН.В исследовании с участием 30 пациентов с хронической венозной недостаточностью (половина из них ранее имела ТГВ), 6-месячная программа упражнений по укреплению ног привела к улучшению функции икроножных мышц и силы икроножных мышц. 40 В канадском пилотном исследовании с двумя центрами 6-месячная программа тренировок, разработанная для увеличения силы ног, гибкости ног и общего состояния сердечно-сосудистой системы, улучшила тяжесть ПИН и качество жизни без каких-либо побочных эффектов. 17 Имеющиеся данные, хотя и не окончательные, позволяют предположить, что упражнения могут принести пользу пациентам с посттравматическим синдромом.Я рекомендую своим пациентам с посттравматическим синдромом выполнять программу тренировок под наблюдением (по крайней мере, на начальном этапе), состоящую из укрепления ног и аэробной активности в течение 6 месяцев или более, если они могут это переносить.

Дополнительные здравые советы по образу жизни, которые актуальны для всех пациентов с хронической венозной недостаточностью, включают уменьшение венозного застоя путем поддержания активности и отказа от малоподвижного образа жизни; поднимать ноги на подставке для ног при сидении или поднимать ноги на твердой подушке в положении лежа; избегать длительного воздействия тепла, которое может усугубить симптомы тяжести в ногах и отека; поддержание здоровой, невысокой массы тела; и использование увлажняющего лосьона, чтобы избежать высыхания и разрушения кожи.

Лечение венозных язв

ТГВ у 5–10% пациентов будет прогрессировать до тяжелого ПТС, который может включать венозные язвы нижних конечностей. Пациенты с посттромботическими язвами должны лечиться с использованием многопрофильного группового подхода, который в идеале включает терапевта, дерматолога, сосудистого хирурга и медсестру по уходу за ранами. Посттромботические венозные язвы лечат компрессионной терапией, включая многокомпонентные компрессионные повязки, подъем ног, местные повязки и иногда гемореологические агенты, такие как пентоксифиллин, и для заживления могут потребоваться недели или месяцы.Язвы могут быть невосприимчивыми к терапии и часто рецидивируют. Некоторым пациентам, когда консервативное лечение не помогает, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство или эндоваскулярные процедуры для лечения основной рефлюксной вены. Для более подробного обсуждения лечения венозной язвы, пожалуйста, обратитесь к недавно опубликованным обзорам и согласованным рекомендациям. 1,41

Хирургическое или эндоваскулярное лечение посттравматического синдрома

Хирургические или эндоваскулярные процедуры, такие как восстановление венозного клапана, венозное шунтирование и венозные стенты для лечения надлежащим образом отобранных пациентов с посттромбоцитарным синдромом, могут иметь потенциал для уменьшения посттромботических проявлений, которые могут быть объяснены обструкции глубоких вен или клапанного рефлюкса.Однако до настоящего времени хорошо спланированные исследования не проводились, опыт применения этих процедур значительно варьируется среди практикующих врачей, а частота осложнений и отказов остается неопределенной. Следовательно, эти вмешательства не следует регулярно использовать в неотобранных популяциях СТВ. Тем не менее, для отдельных пациентов с посттравматическим синдромом средней и тяжелой степени тяжести, у которых имеется значительная инвалидность и ограничения повседневной жизни, может быть целесообразно проконсультироваться со специалистом по эндоваскулярным заболеваниям, имеющим опыт оценки и лечения сложных заболеваний вен.Для более подробного обсуждения хирургических и эндоваскулярных методов лечения ПИН см. Недавно опубликованное согласованное руководство AHA 1 и Белую книгу по эндоваскулярной терапии для лечения ПИН. 42

обобщает доступные стратегии профилактики и лечения ПИН.

Таблица 2.

Предлагаемые подходы к профилактике и лечению посттравматического стресса

Профилактика
Предотвратить возникновение ТГВ с помощью тромбопрофилактики у пациентов с высоким риском и в условиях, рекомендованных консенсусом руководящие указания.
Предотвратить рецидив ипсилатерального ТГВ путем обеспечения антикоагуляции соответствующей интенсивности и продолжительности для начального ТГВ и целенаправленного использования соответствующей тромбопрофилактики в случае прекращения длительной антикоагуляции.
У пациентов, у которых ТГВ лечится антагонистом витамина К, следует проводить частый регулярный мониторинг МНО, чтобы избежать субтерапевтических МНО, особенно в первые 3 месяца лечения.
Не следует регулярно назначать эластичные компрессионные чулки (ЭКС) в течение 2 лет всем пациентам с ТГВ.Тем не менее, разумно назначить пробу ЭКС 20-30 мм рт. Ст. Или 30-40 мм рт. получает симптоматическое улучшение или может их переносить.
Роль тромболизиса в профилактике ПТС еще не установлена. Фармакомеханический катетер-направленный тромболизис в настоящее время проходит оценку в крупных, хорошо спланированных исследованиях. В настоящее время отбор пациентов для этих методов должен производиться на индивидуальной основе и в основном рассматриваться для пациентов с обширным тромбозом, недавним появлением симптомов, низким риском кровотечения и большой продолжительностью жизни, наблюдаемых в опытных центрах.
Лечение
Используйте ECS, чтобы уменьшить отек и улучшить симптомы посттравматического стресса, такие как боль в ногах и тяжесть. Если чулки 20–30 мм рт. Ст. Не обеспечивают адекватного контроля симптомов посттравматического стресса, можно попробовать более прочный чулок (30–40 мм рт. Ст. Или 40–50 мм рт. Ст.).
Рассмотрите возможность испытания устройств прерывистой пневматической компрессии у пациентов со средним и тяжелым ПТС.
Рассмотрите возможность назначения контролируемой программы тренировок с укреплением ног и аэробными компонентами на срок ≥6 месяцев пациентам с посттравматическим синдромом, которые могут это переносить.
До тех пор, пока не появятся дополнительные данные о безопасности и эффективности, не используйте веноактивные препараты для лечения ПИН.
Для лечения венозной язвы следует использовать междисциплинарный подход, который обычно включает компрессионную терапию, уход за кожей и местные повязки.
У пациентов с симптомами посттравматического стрессового синдрома верхних конечностей следует попробовать компрессионную манжету 20–30 мм рт. Ст. Или 30–40 мм рт. Ст.
Предоставление поддержки пациентам и постоянное наблюдение — важный компонент ведения ПИН.

ПТС верхней конечности

После ТГВ верхней конечности ПТС развивается у 15–25% пациентов. 43 Посттравматический стресс-синдром верхней конечности может снизить качество жизни и функцию конечностей. 44 Симптомы включают отек рук, тяжесть и усталость при физической нагрузке. Может отмечаться расширение поверхностных вен плеча и грудной стенки и зависимый цианоз руки. Неудивительно, что ПИН в доминирующей руке ассоциируется с худшим качеством жизни и инвалидностью, чем ПИН в не доминирующей руке. 45 Данных по ведению ПТС верхних конечностей не хватает. Не проводилось испытаний компрессионных рукавов или повязок для предотвращения или лечения посттравматического стресса на верхних конечностях, и неизвестно, приводит ли эндоваскулярное или хирургическое лечение ТГВ верхних конечностей к более низким показателям посттравматического стресса, чем только стандартная антикоагулянтная терапия. Опыт показывает, что пациенты со стойким отеком руки и болью после ТГВ верхней конечности могут получить облегчение симптомов с помощью эластичных повязок или компрессионных рукавов.Из-за потенциальной пользы и низкого потенциала вреда я назначаю испытание компрессионной манжеты 20–30 мм рт. Ст. Или 30–40 мм рт. Ст. У пациентов с симптомами посттравматического стрессового синдрома верхних конечностей.

Потребности в исследованиях

Потребности в исследованиях, связанных со СТВ, существенны. Важные темы для будущих исследований кратко изложены в.

Таблица 3.

Механистические исследования для улучшения понимания патофизиологии посттравматического стрессового синдрома и предложения будущих терапевтических целей.
Разработка и проверка индексов прогнозирования риска для прогнозирования риска СТВ.
Исследования факторов риска или изменения образа жизни (например, снижение веса, физические упражнения) для профилактики и лечения ПИН.
Исследования относительного воздействия и экономической эффективности пролонгированных НМГ и прямых, целенаправленных пероральных антикоагулянтов на риск ПТС
Исследования эффективности ЭКС в профилактике ПТС в подгруппах высокого риска.
Исследования эффективности, безопасности и рентабельности фармакомеханического катетер-направленного лизиса для лечения ТГВ как средства профилактики ПТС.
Исследования эффективности ECS и других методов сжатия для лечения PTS.
Исследования эффективности и безопасности веноактивных препаратов для лечения ПИН.
Строгая оценка безопасности и долгосрочной эффективности эндоваскулярных и хирургических процедур для лечения тяжелого посттравматического стрессового синдрома.

Выражение признательности

Д-р Кан занимает кафедру Канадских исследований уровня 1 по венозной тромбоэмболии.

Ссылки

1. Кан С.Р., Комерота А.Дж., Кушман М. и др. ; Совет Американской кардиологической ассоциации по заболеваниям периферических сосудов, Совет по клинической кардиологии и Совет по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями и инсультом. Посттромботический синдром: научно обоснованные стратегии профилактики, диагностики и лечения: научное заявление Американской кардиологической ассоциации.Тираж. 2014; 130 (18): 1636-1661. [PubMed] [Google Scholar] 2. Guanella R, Ducruet T, Johri M и др. .
Детерминанты экономического бремени и стоимости тромбоза глубоких вен в течение 2 лет после постановки диагноза: проспективная оценка. J Thromb Haemost. 2011; 9 (12): 2397-2405. [PubMed] [Google Scholar] 3. Кан С.Р., Галано Дж. П., Ведантам С., Гинзберг Дж. С..
Руководство по профилактике и лечению посттромботического синдрома. J Тромб Тромболизис. 2016; 41 (1): 144-153. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Ревел-Вилк С., Брандао Л.Р., Journeycake J и др. ; Подкомитет по перинатальному и педиатрическому гемостазу Комитета по науке и стандартизации Международного общества по тромбозам и гемостазу. Стандартизация определения посттромботического синдрома и оценки результатов после тромбоза верхней венозной системы в педиатрической практике. J Thromb Haemost. 2012; 10 (10): 2182-2185. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гольденберг Н.А., Брандао Л., Journeycake J, et al. ; Подкомитет по перинатальному и педиатрическому гемостазу Комитета по науке и стандартизации Международного общества по тромбозам и гемостазу.Определение посттромботического синдрома после тромбоза глубоких вен нижних конечностей и стандартизация оценки результатов в педиатрических клинических исследованиях. J Thromb Haemost. 2012; 10 (3): 477-480. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ведантам С.
Клапанная дисфункция и венозная обструкция при посттромботическом синдроме. Thromb Res. 2009; 123 (Приложение 4): S62-S65. [PubMed] [Google Scholar] 7. Деатрик К.Б., Эльфлайн М., Бейкер Н. и др. .
Посттромботическое ремоделирование стенки вены: предварительные наблюдения. J Vasc Surg.2011; 53 (1): 139-146. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Рабинович А., Коэн Дж. М., Кушман М. и др. .
Маркеры воспаления и их траектории после тромбоза глубоких вен в зависимости от риска посттромботического синдрома. J Thromb Haemost. 2015; 13 (3): 398-408. [PubMed] [Google Scholar] 9. Бхарат V, Кан С.Р., Лазо-Лангнер А.
Генетические полиморфизмы ремоделирования венозных стенок при хронических заболеваниях вен: повествовательный и систематический обзор. Кровь. 2014; 124 (8): 1242-1250. [PubMed] [Google Scholar] 10.Кан С.Р., Партч Х., Ведантам С., Прандони П., Кеарон С.; Подкомитет по контролю антикоагуляции Комитета по науке и стандартизации Международного общества тромбоза и гемостаза. Определение посттромботического синдрома голени для использования в клинических исследованиях: рекомендации для стандартизации. J Thromb Haemost. 2009; 7 (5): 879-883. [PubMed] [Google Scholar] 11. Шульман С., Линдмаркер П., Холмстрём М. и др. .
Посттромботический синдром, рецидив и смерть через 10 лет после первого эпизода венозной тромбоэмболии при лечении варфарином в течение 6 недель или 6 месяцев.J Thromb Haemost. 2006; 4 (4): 734-742. [PubMed] [Google Scholar] 12. Villalta S, Bagatella P, Piccioli A, Lensing AWA, Prins MH, Prandoni P.
Оценка достоверности и воспроизводимости клинической шкалы посттромботического синдрома. Гемостаз. 1994; 24 (Дополнение 1): 158a. [Google Scholar] 13. Энден Т., Хейг И., Клёв Н.-Э. и др. ; Группа изучения КАВЕНТА. Отдаленный результат после дополнительного катетер-направленного тромболизиса по сравнению со стандартным лечением острого тромбоза подвздошно-бедренной глубоких вен (исследование CaVenT): рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2012; 379 (9810): 31-38. [PubMed] [Google Scholar] 14. Кан С.Р., Шапиро С., Уэллс П.С. и др. ; Исследователи испытаний SOX. Компрессионные чулки для предотвращения посттромботического синдрома: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2014; 383 (9920): 880-888. [PubMed] [Google Scholar] 15. Vedantham S, Goldhaber SZ, Kahn SR, et al. .
Обоснование и дизайн исследования ATTRACT: многоцентровое рандомизированное исследование для оценки фармакомеханического катетер-направленного тромболизиса для профилактики посттромботического синдрома у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен.Am Heart J. 2013; 165 (4): 523-530.e3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. О’Доннелл MJ, McRae S, Kahn SR и др. .
Оценка устройства вспомогательного венозного возврата для лечения тяжелого посттромботического синдрома (VENOPTS). Рандомизированное контролируемое исследование. Thromb Haemost. 2008; 99 (3): 623-629. [PubMed] [Google Scholar] 17. Кан С.Р., Шриер И., Шапиро С. и др. .
Шестимесячная программа тренировок для лечения посттромботического синдрома: рандомизированное контролируемое двухцентровое исследование. CMAJ. 2011; 183 (1): 37-44. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18.Утне К.К., Ганима В., Фойн С., Кан С., Сандсет П.М., Вик Х.С.
Разработка и валидация инструмента для сообщения пациентами о симптомах и признаках посттромботического синдрома. Thromb Haemost. 2016; 115 (2): 361-367. [PubMed] [Google Scholar] 19. Рабинович А, Кан СР.
Как прогнозировать и диагностировать посттромботический синдром. Pol Arch Med Wewn. 2014; 124 (7-8): 410-416. [PubMed] [Google Scholar] 20. Галано Ж.-П, Монреаль М, Кан СР.
Предикторы посттромботического синдрома и их влияние на терапевтическое лечение тромбоза глубоких вен [опубликовано в Интернете перед печатью 6 января 2016 г.].J Vasc Surg. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvsv.2015.08.005. [PubMed] [Google Scholar] 21. Халл РД, Лян Дж., Тауншенд Г.
Долгосрочный низкомолекулярный гепарин и посттромботический синдром: систематический обзор. Am J Med. 2011; 124 (8): 756-765. [PubMed] [Google Scholar] 22. Кан С.Р., Шриер И., Джулиан Дж. А. и др. .
Детерминанты и динамика посттромботического синдрома после острого тромбоза глубоких вен. Ann Intern Med. 2008; 149 (10): 698-707. [PubMed] [Google Scholar] 23. Робертс Л.Н., Патель Р.К., Читонго П.Б., Боннер Л., Арья Р.Наличие D-димера и ранняя тяжесть симптомов являются независимыми предикторами посттромботического синдрома после первого тромбоза глубоких вен. Br J Haematol. 2013; 160 (6): 817-824. [PubMed] [Google Scholar] 24. Рабинович A, Коэн JM, Kahn SR.
Прогностическая ценность маркеров фибринолиза и эндотелиальной дисфункции при посттромботическом синдроме. Систематический обзор. Thromb Haemost. 2014; 111 (6): 1031-1040. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кан С.Р., Лим В., Данн А.С. и др. .
Профилактика ВТЭ у нехирургических пациентов: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей.Грудь. 2012; 141 (2 доп.): E195S-e226S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Гулд М.К., Гарсия Д.А., Рен С.М. и др. .
Профилактика ВТЭ у неортопедических хирургических пациентов: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей. Грудь. 2012; 141 (2 доп.): E227S-e277S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA и др. .
Профилактика ВТЭ у пациентов ортопедической хирургии: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей.Грудь. 2012; 141 (2 доп.): E278S-e325S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Кирон Ч., Акл Э.А., Орнелас Дж. И др. .
Антитромботическая терапия при ВТЭ: руководство CHEST и отчет экспертной комиссии. Грудь. 2016; 149 (2): 315-352. [PubMed] [Google Scholar] 29. ван Донген С.Дж., Прандони П., Фрулла М., Маркиори А., Принс М.Х., Хаттен Б.А.
Взаимосвязь качества антикоагулянтной терапии и развития посттромботического синдрома. J Thromb Haemost. 2005; 3 (5): 939-942. [PubMed] [Google Scholar] 30.Читсике Р.С., Роджер М.А., Ковач М.Дж. и др. .
Риск посттромботического синдрома после субтерапевтической антикоагуляции варфарином при первом неспровоцированном тромбозе глубоких вен: результаты исследования REVERSE. J Thromb Haemost. 2012; 10 (10): 2039-2044. [PubMed] [Google Scholar] 31. Кирон Ч., Акл Э.А., Комерота А.Дж. и др. .
Антитромботическая терапия при ВТЭ: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей. Грудь.2012; 141 (2 доп.): E419S-e494S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Бернтсен К.Ф., Кристиансен А., Акл Е.А. и др. .
Компрессионные чулки для профилактики посттромботического синдрома у пациентов с тромбозом глубоких вен. Am J Med. 2016; 129 (4): 447.e1-447.e20. [PubMed] [Google Scholar] 33. Уотсон Л, Бродерик С, Армон МП.
Тромболизис при остром тромбозе глубоких вен. Кокрановская база данных Syst Rev.2014; 1 (1): CD002783. [PubMed] [Google Scholar] 34. Энден Т., Вик Х.С., Квам А.К., Хейг Й., Клов NE, Сандсет PM.Связанное со здоровьем качество жизни после катетер-направленного тромболизиса по поводу тромбоза глубоких вен: вторичные результаты рандомизированного неслепого исследования CaVenT в параллельных группах. BMJ Open. 2013; 3 (8): e002984. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Хейг Й., Энден Т., Гротта О. и др. ; Группа изучения КАВЕНТА. Посттромботический синдром после катетер-направленного тромболизиса по поводу тромбоза глубоких вен (CaVenT): результаты 5-летнего наблюдения в открытом рандомизированном контролируемом исследовании. Lancet Haematol. 2016; 3 (2): e64-e71.[PubMed] [Google Scholar]

36. DUTCH CAVA-испытание: CAtheter по сравнению с одной антикоагулянтной терапией при остром первичном (подвздошном) бедренном ТГВ. Идентификатор Clinicaltrials.gov NCT00970619. По состоянию на 20 апреля 2016 г.

37. Прандони П., Новента Ф., Квинтавалла Р. и др. ; Canano Investigators. Компрессионные эластичные чулки длиной до бедра и ниже колена для профилактики посттромботического синдрома у пациентов с проксимально-венозным тромбозом: рандомизированное исследование. Кровь. 2012; 119 (6): 1561-1565. [PubMed] [Google Scholar] 38.Гинзберг Дж. С., Магье Д., Маккиннон Б., Гент М., Хирш Дж.
Установки прерывистой компрессии при тяжелом постфлебитическом синдроме: рандомизированное перекрестное исследование. CMAJ. 1999; 160 (9): 1303-1306. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Коэн JM, Akl EA, Kahn SR.
Фармакологическая и компрессионная терапия посттромботического синдрома: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Грудь. 2012; 141 (2): 308-320. [PubMed] [Google Scholar] 40. Падберг Ф. Т. младший, Джонстон М. В., Sisto SA.
Структурированные упражнения улучшают насосную функцию икроножных мышц при хронической венозной недостаточности: рандомизированное исследование.J Vasc Surg. 2004; 39 (1): 79-87. [PubMed] [Google Scholar] 41. О’Доннелл-младший, Пассман М.А., Марстон В.А. и др. ; Общество сосудистой хирургии; Американский венозный форум. Лечение венозных язв ног: клинические рекомендации Общества сосудистой хирургии® и Американского венозного форума. J Vasc Surg. 2014; 60 (2
Дополнение): 3С-59С. [PubMed] [Google Scholar] 42. Vedantham S, Kahn SR, Goldhaber SZ, et al. .
Эндоваскулярная терапия для прогрессирующего посттромботического синдрома: материалы многопрофильной консенсусной панели.Vasc Med. 2016; 21 (4): 400-407. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Эльман Э., Кан СР.
Посттромботический синдром после тромбоза глубоких вен верхних конечностей у взрослых: систематический обзор. Thromb Res. 2006; 117 (6): 609-614. [PubMed] [Google Scholar] 44. Чихаль М., Пауль С., Радемахер А., Бернау С., Хоффманн У.
Влияние посттромботического синдрома на качество жизни после первичного тромбоза глубоких вен верхних конечностей. Васа. 2012; 41 (3): 200-204. [PubMed] [Google Scholar] 45. Кан С.Р., Эльман Э.А., Борнэ С., Блоштейн М., Уэллс П.С.Посттромботический синдром, функциональная инвалидность и качество жизни после тромбоза глубоких вен верхних конечностей у взрослых. Thromb Haemost. 2005; 93 (3): 499-502. [PubMed] [Google Scholar]

Посттромботический синдром

Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2; 2016 (1): 413–418.

1, 2

Susan R. Kahn

1 Отделение внутренней медицины и Центр клинической эпидемиологии Еврейской больницы общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; и

2 Медицинский факультет Университета Макгилла, Монреаль, Квебек, Канада

1 Отделение внутренней медицины и Центр клинической эпидемиологии Еврейской больницы общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; и

2 Медицинский факультет Университета Макгилла, Монреаль, Квебек, Канада

Автор, отвечающий за переписку. Переписка Сьюзан Р. Кан, профессор медицины, Университет Макгилла, Отделение внутренней медицины и Центр клинической эпидемиологии и общественных исследований, Еврейская больница общего профиля, 3755 Cote Ste. Екатерина Рм. H-420, Монреаль, PQ h4T 1E2, Канада; электронная почта: [email protected]

Раскрытие информации о конфликте интересов: автор заявляет об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.

Использование наркотиков не по назначению: не раскрыто.

Авторские права © 2016 Американского общества гематологов.Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Посттромботический синдром (ПТС) — частое, иногда приводящее к инвалидности осложнение тромбоза глубоких вен (ТГВ), которое снижает качество жизни и является дорогостоящим. В этой статье обсуждаются факторы риска ПИН после ТГВ и доступные средства профилактики и лечения ПИН с акцентом на новую информацию в этой области. После ТГВ посттравматический синдром разовьется у 20–50% пациентов, а тяжелый посттравматический синдром, включая венозные язвы, — у 5–10%.Основными факторами риска СТВ являются анатомически обширный ТГВ, рецидивирующий ипсилатеральный ТГВ, стойкие симптомы со стороны ног через 1 месяц после острого ТГВ, ожирение и пожилой возраст. Предотвращая начальный ТГВ и рецидив ипсилатерального ТГВ, первичная и вторичная профилактика ТГВ предотвратит случаи ПТС. Основываясь на недавних данных крупного многоцентрового исследования, рутинное использование эластичных компрессионных чулок (ЭКС) после ТГВ для предотвращения ПТС не рекомендуется, но у пациентов с отеком ног, связанным с ТГВ, который вызывает беспокойство, исследование ЭКС является разумным.Отбор пациентов с ТГВ для катетерно-направленного тромболитического лечения в качестве средства предотвращения посттравматического синдрома следует проводить в индивидуальном порядке, уделяя особое внимание пациентам с обширным тромбозом, появлением недавних симптомов и низким риском кровотечения. Для пациентов с установленным посттравматическим синдромом ежедневное использование ЭКС может помочь облегчить симптомы и отек. Устройства прерывистой компрессии можно попробовать у пациентов с посттравматическим синдромом средней и тяжелой степени тяжести, симптомы которых неадекватно контролируются с помощью только ECS. Программа тренировок под наблюдением может улучшить симптомы посттравматического стресса.В идеале лечение посттромботических язв должно включать междисциплинарный подход. Обобщены важные области для будущих исследований.

Введение

Посттромботический синдром (ПТС), важное хроническое последствие тромбоза глубоких вен (ТГВ), является обременительным и потенциально изнурительным состоянием, при котором пациенты часто обращаются за медицинской помощью. ПТС развивается у 20–50% пациентов с ТГВ, даже если для лечения ТГВ используется соответствующая антикоагулянтная терапия.Проявления ПИН варьируются от легких клинических симптомов или признаков до более серьезных проявлений, таких как хроническая боль в ногах, ограничивающая активность и трудоспособность, трудноизлечимые отеки и язвы на ногах. 1 СТВ отрицательно влияет на качество жизни и производительность и является дорогостоящим, если судить по использованию ресурсов здравоохранения, прямым и косвенным затратам. 2

Настоящий обзор посвящен факторам риска СТВ после ТГВ и доступным средствам профилактики и лечения СТВ, выделяя новую информацию и концепции в этой области.Кроме того, отмечены пробелы в нашем понимании СТВ, заслуживающие дальнейшего изучения. Читателям также рекомендуется ознакомиться с недавно опубликованным научным заявлением 1 и клиническим руководством 3 , в которых основное внимание уделяется СТВ. Читатели, интересующиеся ПИН у детей, могут прочитать недавние обзоры на эту тему. 4,5

Каковы клинические проявления ПИН?

Клинические проявления ПИН аналогичны проявлениям первичной венозной недостаточности и включают совокупность симптомов и признаков, которые варьируются от пациента к пациенту. 1 Типичные симптомы посттравматического стрессового синдрома включают боль в ногах; ощущение тяжести в ногах, тяги или усталости; и отек конечностей. Симптомы могут присутствовать в различных комбинациях, могут быть постоянными или прерывистыми, обычно усиливаются при стоянии или ходьбе и имеют тенденцию улучшаться при отдыхе и подъеме ног. Типичные признаки могут включать отек ноги, покраснение, темный цианоз, когда нога находится в зависимом положении, перималлеолярные или более обширные телеангиэктазии, новое варикозное расширение вен, застой гиперпигментации, утолщение кожи и подкожных тканей нижней конечности, известное как липодерматосклероз, и тяжелые случаи, язвы на ногах, которые могут быть спровоцированы незначительной травмой.Они обычно хронические, болезненные и медленно заживают; требуют пристального медицинского обслуживания; и часто повторяются. Интенсивность симптомов и признаков посттравматического стрессового синдрома имеет тенденцию усиливаться в течение дня. Их тяжесть варьируется от минимального дискомфорта и косметических проблем до серьезных клинических проявлений, таких как хроническая боль, трудноизлечимый отек и язвы на ногах.

Какова основная патофизиология ПИН?

Считается, что посттравматический синдром развивается после ТГВ в результате венозной гипертензии (т. Е. Повышенного венозного давления).Венозная гипертензия снижает перфузию икроножных мышц, увеличивает проницаемость тканей и способствует клиническим проявлениям посттравматического стресса. Венозной гипертензии способствуют два патологических механизма: стойкая (острая, затем остаточная) венозная обструкция и клапанный рефлюкс, вызванный повреждением венозных клапанов. 6 Стандартное лечение ТГВ антикоагулянтами предотвращает распространение тромба и эмболизацию легочных артерий, но не приводит к прямому лизису острого тромба, и во многих случаях происходит только частичное излечение тромба.Воспаление может играть роль в развитии посттравматического стресса, задерживая рассасывание тромба и вызывая фиброз стенки вены, который способствует клапанному рефлюксу. 7,8 Также может быть генетическая предрасположенность к ПТС из-за полиморфизма генов, связанного с ремоделированием стенки вены. 9

Как диагностируется посттравматический стрессовый синдром?

Не существует золотого стандарта биомаркеров, визуализационных или физиологических тестов, которые устанавливают диагноз посттравматического стрессового синдрома. ПТС в первую очередь диагностируется на основании клинических данных, основанных на наличии типичных симптомов и признаков у пациента с предыдущим ТГВ.У некоторых пациентов может пройти несколько месяцев, прежде чем начальная боль и отек, связанные с острым ТГВ, исчезнут, поэтому диагноз ПТС следует отложить до тех пор, пока не пройдет острая фаза (т. Е. 3-6 месяцев). 10 Симптомы ПТС обычно проявляются в течение 3–6 месяцев после ТГВ, но могут возникать до 2 лет или дольше после ТГВ. 11

Шкала Вильялта (иногда называемая шкалой Вильялта-Прандони) 12 была принята Международным обществом по тромбозам и гемостазу в качестве стандарта для диагностики и оценки степени тяжести ПТС в клинических исследованиях. 10 Компоненты шкалы (5 симптомов, сообщаемых пациентом, и 6 признаков, оцениваемых врачом) оцениваются по 4-балльной шкале степени тяжести (от 0 до 3), и баллы суммируются для получения общей оценки; оценка> 4 или наличие язвы обозначают ПИН (). Показано, что шкала достоверна, воспроизводима, реагирует на клинические изменения и проста в применении. Шкала Виллалта использовалась для диагностики посттравматического стрессового синдрома в ряде недавних многоцентровых рандомизированных исследований вмешательств по профилактике и лечению посттравматического стрессового синдрома. 13-17

Таблица 1.

Оценка:
• 5 симптомов (боль, судороги, тяжесть, зуд, парестезия) по самоотчету пациента
• 6 признаков (отек, уплотнение кожи, гиперпигментация, венозная эктазия, покраснение, боль при сдавливании икры) по оценке врача
Степень тяжести каждого симптома и признака оценивается как 0 (отсутствует), 1 (легкая), 2 (умеренная) или 3 (тяжелый). Кроме того, отмечается наличие или отсутствие язвы.
Очки суммируются, чтобы получить общую оценку Villalta:
0-4: Нет PTS
5-9: Mild PTS
10-14: Moderate
≥15 или наличие язвы Тяжелый посттравматический синдром

Недавно была разработана и утверждена версия шкалы Villalta, полностью описанная пациентами. 18 В этой версии пациент отвечает на все вопросы о симптомах и признаках, используя наглядное руководство для оценки степени тяжести клинических признаков.Уменьшая потребность в личных посещениях для исследования, использование этого инструмента может повысить эффективность и сократить потребности в ресурсах в будущих клинических исследованиях посттравматических стрессов.

Для оценки посттравматического стресса использовались дополнительные диагностические или классификационные шкалы, включая классификацию CEAP, меру Гинзберга и шкалу клинической степени тяжести вен (VCSS). 1

Заболеваемость и факторы риска ПТС после ТГВ

ПТС — частое осложнение ТГВ. Он развивается у примерно 20-50% пациентов в течение 2 лет после постановки диагноза ТГВ и является тяжелым в 5-10% случаев. 1 Следовательно, в среднем около 6 из 10 пациентов могут ожидать выздоровления от ТГВ без каких-либо остаточных симптомов, 3 из 10 будут иметь некоторую степень ПТС, и у 1 из 10 до 1 из 20 будет тяжелый ПТС, который может включать в себя ногу. язвы.

Факторы риска для PTS

Хотя пока невозможно точно предсказать абсолютный риск PTS у отдельного пациента с DVT, исследования, проведенные за последние 5-10 лет, предоставили новую информацию о различных факторах риска PTS, которые был подробно описан в 2 последних обзорах. 19,20 Далее эта информация обобщена и сгруппирована по временным точкам, в которые пациенты с ТГВ оцениваются в клинической практике.

Факторы риска, очевидные при постановке диагноза ТГВ.
  • Расположение ТГВ: Риск СТВ выше (в два-три раза) после проксимального (особенно с поражением подвздошной или общей бедренной вены), чем после дистального (икры) ТГВ.

  • Предыдущий ипсилатеральный ТГВ.

  • Существовавшая ранее первичная венозная недостаточность: риск ПТС увеличивается в два раза.

  • Повышенный индекс массы тела (ИМТ): ожирение (ИМТ> 30) более чем вдвое увеличивает риск ПИН.

  • Пожилой возраст увеличивает риск ПИН; сообщили о повышении риска с 30% до трех раз.

Следующие факторы, по-видимому, практически не влияют на риск развития ПТС: пол, был ли ТГВ спровоцирован или нет, а также биологическая тромбофилия.

Факторы риска, связанные с лечением острого ТГВ.
  • Качество пероральных антикоагулянтов: риск ПТС увеличивается вдвое, если уровень антикоагуляции недостаточен (например, субтерапевтическое международное нормализованное отношение [МНО]> 50% времени) в течение первых 3 месяцев лечения антагонистами витамина К.

  • Выбор антикоагулянта для лечения ТГВ. Неизвестно, влияет ли использование новых пероральных антикоагулянтов прямого действия для лечения ТГВ на риск ПТС по сравнению с лечением низкомолекулярным гепарином (НМГ) или антагонистами витамина К. Мета-анализ доступных данных показал, что использование монотерапии НМГ для лечения ТГВ может приводить к более низким показателям ПТС, чем лечение НМГ в течение 5-7 дней с последующим приемом антагонистов витамина К. 21 Крупные многоцентровые исследования, в которых используются проверенные критерии для диагностики ПТС, необходимы для подтверждения эффективности расширенных НМГ у пациентов с высоким риском ПТС, а также для оценки эффективности новых пероральных антикоагулянтов прямого действия в профилактике ПТС.

  • Потенциальная роль тромболизиса в снижении риска СТВ обсуждается в следующем разделе.

Факторы риска, очевидные во время наблюдения после ТГВ.
  • Рецидив ипсилатерального ТГВ: увеличивает риск посттравматического синдрома в четыре-шесть раз, предположительно за счет повреждения поврежденных венозных клапанов или усугубления обструкции венозного оттока.

  • Стойкие венозные симптомы и признаки через 1 месяц после острого ТГВ: Повышает риск последующего ПТС. 22,23

  • Остаточный тромбоз на УЗИ (например, через 3–6 месяцев после острого ТГВ): умеренное (в 1,5–2 раза) повышение риска ПТС.

  • Устойчивое повышение уровня d-димера: Повышенные уровни d-димера в течение нескольких недель или месяцев после ТГВ могут быть умеренным фактором риска развития ПТС. 24

Можно ли предотвратить ПИН?

Предотвращение первого и рецидивирующего ТГВ

Предотвращение первого появления ТГВ путем улучшения систематического использования тромбопрофилактики у госпитализированных пациентов с высоким риском в соответствии с рекомендациями согласованных руководящих принципов, основанных на фактических данных, позволит предотвратить некоторые случаи ПТС. 25-27 Поскольку рецидив ипсилатерального ТГВ является сильным фактором риска ПТС, снижение риска повторного ТГВ путем обеспечения оптимальной антикоагуляции соответствующей интенсивности и продолжительности для лечения начального ТГВ является важной клинической целью. 28 У пациентов, получавших антагонисты витамина К, частый регулярный мониторинг МНО во избежание субтерапевтических МНО в первые месяцы после ТГВ также может снизить риск ПТС. 29,30 Данных недостаточно, чтобы дать конкретные рекомендации относительно выбора антикоагулянта для лечения ТГВ, а именно антагониста витамина К против прямого, целенаправленного перорального антикоагулянта против монотерапии НМГ, в отношении исхода развития ПТС.

Использование эластичных компрессионных чулок

Эластичные компрессионные чулки (ECS), уменьшая отек ног и венозную гипертензию, вероятно, могут сыграть роль в предотвращении посттравматического стресса. Однако существуют противоречивые данные о долгосрочной эффективности ECS для предотвращения ПИН. В прошлом согласованные руководящие принципы, основанные на фактических данных, рекомендовали использовать ECS в течение как минимум 2 лет после ТГВ для предотвращения ПТС, основываясь на результатах 2 предыдущих небольших открытых исследований, в которых сообщалось, что ношение одежды с высотой 30-40 мм рт. ECS в течение как минимум 2 лет после проксимального DVT был эффективным в предотвращении PTS. 31 Однако недавнее многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием 803 пациентов с проксимальным ТГВ (исследование SOX) не показало доказательств пользы активных компрессионных чулок, которые носили в течение 2 лет, для предотвращения посттравматического синдрома и снижения риска рецидива. венозная тромбоэмболия или для улучшения качества жизни. 14 В недавнем метаанализе, в который были включены данные исследования SOX, сообщалось об объединенном соотношении рисков для PTS с ECS, равным 0,69 (95% доверительный интервал [ДИ], 0,47–1,02). Однако авторы предупреждают, что у этой объединенной оценки очень низкая степень достоверности из-за неоднородности и включения неслепых исследований с высоким риском систематической ошибки, и что недавние доступные доказательства самого высокого качества предполагают отсутствие влияния ECS на PTS. 32 Основываясь на этих новых данных, последние руководящие положения не рекомендуют рутинное использование ECS для предотвращения посттравматического стресса. 1,28

Хотя ECS вряд ли причинит вред, их сложно применить, они неудобны, дороги и требуют замены каждые несколько месяцев. В свете текущих данных, я обычно не прописываю ЭКС всем своим пациентам с ТГВ. Мой клинический подход состоит в том, чтобы назначить испытание ЭКС 20-30 мм рт.ст. или 30-40 мм рт.ст. ниже колена пациентам с остаточным отеком или дискомфортом в ногах после проксимального или дистального ТГВ и продолжать носить их так долго. когда пациент получает симптоматическое улучшение или может их переносить.

Тромболизис острого DVT для предотвращения PTS

Предварительная тромболитическая терапия в сочетании с гепарином для лечения острого DVT приводит к более высокому уровню проходимости вен и лучшему сохранению функции клапана, чем использование только гепарина. 6 Катетер-направленный тромболизис (CDT) или фармакомеханический CDT (катетер-направленный тромболизис плюс механическое разрушение тромба), вероятно, будут более безопасными и эффективными, чем системная тромболитическая терапия, и могут оказаться многообещающими методами в качестве средства предотвращения ПТС. в первую очередь после проксимального ТГВ. 33 В недавнем многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании небольшого размера (n = 189) использование дополнительной CDT у пациентов с антикоагулянтом и острым DVT с вовлечением подвздошной и / или верхней бедренной вены было связано со статистически значимым ( P = .047) Относительное снижение риска посттравматического стрессового синдрома на 26% за 2 года за счет дополнительных 3% частоты серьезных кровотечений. 13 Тем не менее, посттравматический стрессовый синдром все еще развивался у 41% пациентов с CDT, что указывает на то, что CDT не устраняет риск PTS, а CDT не привел к улучшению качества жизни через 2 года , 35 , предлагая исследовать дополнительные эндоваскулярные тромболитические подходы.Продолжаются более крупные многоцентровые испытания фармакомеханической CDT плюс стандартная антикоагулянтная терапия по сравнению со стандартной антикоагулянтной терапией только для предотвращения ПТС, 15,36 , результаты которых ожидаются в течение 1-2 лет. В моей собственной практике, в соответствии с недавно опубликованными руководящими принципами, 1,28 я внимательно рассматриваю пациентов для этих методов в индивидуальном порядке: а именно, пациентов с обширным (например, подвздошно-бедренным) тромбозом с недавним началом (т. Е. ≤ 14 дней) симптомов, низкий риск кровотечения и ожидаемая продолжительность жизни не менее 1 года, которые наблюдаются в больничных центрах, имеющих опыт применения этих методов.

Современные подходы к лечению PTS

Компрессионная терапия

Компрессионная терапия, обычно ECS, является краеугольным камнем управления установившимся PTS. Их использование предназначено для уменьшения симптомов посттравматического стресса (особенно отечности ног, ощущения тяжести и дискомфорта) и улучшения повседневной жизнедеятельности. Пациенты должны быть осведомлены о том, как применять и использовать ECS, а также о важности соблюдения режима лечения для получения максимальной пользы. Поскольку было проведено мало контролируемых исследований их эффективности при посттравматическом стрессе, их использование в клинической практике основано, прежде всего, на экстраполяции пациентов с первичной венозной недостаточностью, низким риском вреда и возможностью получения пользы по крайней мере для некоторых пациентов с посттравматическим синдромом.Основным противопоказанием к использованию ECS является симптоматическое заболевание периферических артерий, поскольку хромота может ухудшиться при ношении чулок. Мой подход состоит в том, чтобы прописывать ежедневное использование ЭКС 20-30 мм рт.ст. пациентам с тяжестью или отеком ног, связанным с посттравматическим стрессом, и рекомендовать пациенту надевать чулки утром и снимать их перед сном или ранним вечером. . Я прописываю ЭКС до колен, которые имеют физиологические эффекты, аналогичные ЭКС до бедер, и их легче применять, они удобнее и дешевле. 37 Если ECS 20–30 мм рт. Ст. Не обеспечивает адекватного контроля симптомов посттравматического стресса, можно попробовать более сильный чулок под давлением (30–40 мм рт.

Пациентам со средним и тяжелым посттравматическим синдромом, симптомы которых не удается адекватно контролировать с помощью только ECS, можно попробовать портативное устройство прерывистой компрессии Venowave с батарейным питанием. В рандомизированном перекрестном исследовании с участием 32 пациентов с тяжелым посттравматическим синдромом, ношение устройства на пораженной ноге отдельно или в сочетании с ЭКС было связано с улучшением качества жизни и снижением тяжести посттравматического стресса. 16 Для пациентов с тяжелыми, трудноизлечимыми симптомами посттравматического стресса или тяжелыми отеками для облегчения симптомов можно использовать периодические пневматические компрессионные муфты (например, используемые в течение 20-30 минут за раз, 2-3 раза в день). 38 ; однако пациенты могут счесть эти устройства громоздкими и дорогими.

Лекарства

Как было обобщено в недавнем систематическом обзоре и метаанализе, 39 4 рандомизированных испытания оценивали эффективность «веноактивных» препаратов при посттравматическом стрессе: 3 параллельных испытания и 1 перекрестное исследование.Исследуемые препараты включали рутозиды (которые, как считается, снижают капиллярную фильтрацию и проницаемость микрососудов), дефибротид (подавляют высвобождение ингибитора активатора плазминогена-1 и усиливают простациклин, простагландин E2 и тромбомодулин) и гидросмин (механизм действия неизвестен). В целом, существуют доказательства низкого качества в поддержку использования веноактивных препаратов для лечения ПИН, поскольку исследования были ограничены высокой степенью непоследовательности и неточности. Кроме того, медикаментозное лечение обычно было непродолжительным (например, от 8 недель до нескольких месяцев), и потенциальные долгосрочные побочные эффекты неизвестны.Для оценки безопасности, эффективности и устойчивости фармакологического лечения посттравматического стресса необходимы более тщательные исследования с использованием проверенных критериев клинически значимых исходов, включая качество жизни. В настоящее время я не предлагаю использовать веноактивные препараты для лечения ПИН. Кроме того, нет никаких доказательств того, что использование диуретиков эффективно для лечения отеков, связанных с посттравматическим стрессовым синдромом.

Обсуждение физических упражнений и образа жизни

В двух небольших испытаниях оценивалась эффективность физических упражнений для лечения ПИН.В исследовании с участием 30 пациентов с хронической венозной недостаточностью (половина из них ранее имела ТГВ), 6-месячная программа упражнений по укреплению ног привела к улучшению функции икроножных мышц и силы икроножных мышц. 40 В канадском пилотном исследовании с двумя центрами 6-месячная программа тренировок, разработанная для увеличения силы ног, гибкости ног и общего состояния сердечно-сосудистой системы, улучшила тяжесть ПИН и качество жизни без каких-либо побочных эффектов. 17 Имеющиеся данные, хотя и не окончательные, позволяют предположить, что упражнения могут принести пользу пациентам с посттравматическим синдромом.Я рекомендую своим пациентам с посттравматическим синдромом выполнять программу тренировок под наблюдением (по крайней мере, на начальном этапе), состоящую из укрепления ног и аэробной активности в течение 6 месяцев или более, если они могут это переносить.

Дополнительные здравые советы по образу жизни, которые актуальны для всех пациентов с хронической венозной недостаточностью, включают уменьшение венозного застоя путем поддержания активности и отказа от малоподвижного образа жизни; поднимать ноги на подставке для ног при сидении или поднимать ноги на твердой подушке в положении лежа; избегать длительного воздействия тепла, которое может усугубить симптомы тяжести в ногах и отека; поддержание здоровой, невысокой массы тела; и использование увлажняющего лосьона, чтобы избежать высыхания и разрушения кожи.

Лечение венозных язв

ТГВ у 5–10% пациентов будет прогрессировать до тяжелого ПТС, который может включать венозные язвы нижних конечностей. Пациенты с посттромботическими язвами должны лечиться с использованием многопрофильного группового подхода, который в идеале включает терапевта, дерматолога, сосудистого хирурга и медсестру по уходу за ранами. Посттромботические венозные язвы лечат компрессионной терапией, включая многокомпонентные компрессионные повязки, подъем ног, местные повязки и иногда гемореологические агенты, такие как пентоксифиллин, и для заживления могут потребоваться недели или месяцы.Язвы могут быть невосприимчивыми к терапии и часто рецидивируют. Некоторым пациентам, когда консервативное лечение не помогает, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство или эндоваскулярные процедуры для лечения основной рефлюксной вены. Для более подробного обсуждения лечения венозной язвы, пожалуйста, обратитесь к недавно опубликованным обзорам и согласованным рекомендациям. 1,41

Хирургическое или эндоваскулярное лечение посттравматического синдрома

Хирургические или эндоваскулярные процедуры, такие как восстановление венозного клапана, венозное шунтирование и венозные стенты для лечения надлежащим образом отобранных пациентов с посттромбоцитарным синдромом, могут иметь потенциал для уменьшения посттромботических проявлений, которые могут быть объяснены обструкции глубоких вен или клапанного рефлюкса.Однако до настоящего времени хорошо спланированные исследования не проводились, опыт применения этих процедур значительно варьируется среди практикующих врачей, а частота осложнений и отказов остается неопределенной. Следовательно, эти вмешательства не следует регулярно использовать в неотобранных популяциях СТВ. Тем не менее, для отдельных пациентов с посттравматическим синдромом средней и тяжелой степени тяжести, у которых имеется значительная инвалидность и ограничения повседневной жизни, может быть целесообразно проконсультироваться со специалистом по эндоваскулярным заболеваниям, имеющим опыт оценки и лечения сложных заболеваний вен.Для более подробного обсуждения хирургических и эндоваскулярных методов лечения ПИН см. Недавно опубликованное согласованное руководство AHA 1 и Белую книгу по эндоваскулярной терапии для лечения ПИН. 42

обобщает доступные стратегии профилактики и лечения ПИН.

Таблица 2.

Предлагаемые подходы к профилактике и лечению посттравматического стресса

Профилактика
Предотвратить возникновение ТГВ с помощью тромбопрофилактики у пациентов с высоким риском и в условиях, рекомендованных консенсусом руководящие указания.
Предотвратить рецидив ипсилатерального ТГВ путем обеспечения антикоагуляции соответствующей интенсивности и продолжительности для начального ТГВ и целенаправленного использования соответствующей тромбопрофилактики в случае прекращения длительной антикоагуляции.
У пациентов, у которых ТГВ лечится антагонистом витамина К, следует проводить частый регулярный мониторинг МНО, чтобы избежать субтерапевтических МНО, особенно в первые 3 месяца лечения.
Не следует регулярно назначать эластичные компрессионные чулки (ЭКС) в течение 2 лет всем пациентам с ТГВ.Тем не менее, разумно назначить пробу ЭКС 20-30 мм рт. Ст. Или 30-40 мм рт. получает симптоматическое улучшение или может их переносить.
Роль тромболизиса в профилактике ПТС еще не установлена. Фармакомеханический катетер-направленный тромболизис в настоящее время проходит оценку в крупных, хорошо спланированных исследованиях. В настоящее время отбор пациентов для этих методов должен производиться на индивидуальной основе и в основном рассматриваться для пациентов с обширным тромбозом, недавним появлением симптомов, низким риском кровотечения и большой продолжительностью жизни, наблюдаемых в опытных центрах.
Лечение
Используйте ECS, чтобы уменьшить отек и улучшить симптомы посттравматического стресса, такие как боль в ногах и тяжесть. Если чулки 20–30 мм рт. Ст. Не обеспечивают адекватного контроля симптомов посттравматического стресса, можно попробовать более прочный чулок (30–40 мм рт. Ст. Или 40–50 мм рт. Ст.).
Рассмотрите возможность испытания устройств прерывистой пневматической компрессии у пациентов со средним и тяжелым ПТС.
Рассмотрите возможность назначения контролируемой программы тренировок с укреплением ног и аэробными компонентами на срок ≥6 месяцев пациентам с посттравматическим синдромом, которые могут это переносить.
До тех пор, пока не появятся дополнительные данные о безопасности и эффективности, не используйте веноактивные препараты для лечения ПИН.
Для лечения венозной язвы следует использовать междисциплинарный подход, который обычно включает компрессионную терапию, уход за кожей и местные повязки.
У пациентов с симптомами посттравматического стрессового синдрома верхних конечностей следует попробовать компрессионную манжету 20–30 мм рт. Ст. Или 30–40 мм рт. Ст.
Предоставление поддержки пациентам и постоянное наблюдение — важный компонент ведения ПИН.

ПТС верхней конечности

После ТГВ верхней конечности ПТС развивается у 15–25% пациентов. 43 Посттравматический стресс-синдром верхней конечности может снизить качество жизни и функцию конечностей. 44 Симптомы включают отек рук, тяжесть и усталость при физической нагрузке. Может отмечаться расширение поверхностных вен плеча и грудной стенки и зависимый цианоз руки. Неудивительно, что ПИН в доминирующей руке ассоциируется с худшим качеством жизни и инвалидностью, чем ПИН в не доминирующей руке. 45 Данных по ведению ПТС верхних конечностей не хватает. Не проводилось испытаний компрессионных рукавов или повязок для предотвращения или лечения посттравматического стресса на верхних конечностях, и неизвестно, приводит ли эндоваскулярное или хирургическое лечение ТГВ верхних конечностей к более низким показателям посттравматического стресса, чем только стандартная антикоагулянтная терапия. Опыт показывает, что пациенты со стойким отеком руки и болью после ТГВ верхней конечности могут получить облегчение симптомов с помощью эластичных повязок или компрессионных рукавов.Из-за потенциальной пользы и низкого потенциала вреда я назначаю испытание компрессионной манжеты 20–30 мм рт. Ст. Или 30–40 мм рт. Ст. У пациентов с симптомами посттравматического стрессового синдрома верхних конечностей.

Потребности в исследованиях

Потребности в исследованиях, связанных со СТВ, существенны. Важные темы для будущих исследований кратко изложены в.

Таблица 3.

Механистические исследования для улучшения понимания патофизиологии посттравматического стрессового синдрома и предложения будущих терапевтических целей.
Разработка и проверка индексов прогнозирования риска для прогнозирования риска СТВ.
Исследования факторов риска или изменения образа жизни (например, снижение веса, физические упражнения) для профилактики и лечения ПИН.
Исследования относительного воздействия и экономической эффективности пролонгированных НМГ и прямых, целенаправленных пероральных антикоагулянтов на риск ПТС
Исследования эффективности ЭКС в профилактике ПТС в подгруппах высокого риска.
Исследования эффективности, безопасности и рентабельности фармакомеханического катетер-направленного лизиса для лечения ТГВ как средства профилактики ПТС.
Исследования эффективности ECS и других методов сжатия для лечения PTS.
Исследования эффективности и безопасности веноактивных препаратов для лечения ПИН.
Строгая оценка безопасности и долгосрочной эффективности эндоваскулярных и хирургических процедур для лечения тяжелого посттравматического стрессового синдрома.

Выражение признательности

Д-р Кан занимает кафедру Канадских исследований уровня 1 по венозной тромбоэмболии.

Ссылки

1. Кан С.Р., Комерота А.Дж., Кушман М. и др. ; Совет Американской кардиологической ассоциации по заболеваниям периферических сосудов, Совет по клинической кардиологии и Совет по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями и инсультом. Посттромботический синдром: научно обоснованные стратегии профилактики, диагностики и лечения: научное заявление Американской кардиологической ассоциации.Тираж. 2014; 130 (18): 1636-1661. [PubMed] [Google Scholar] 2. Guanella R, Ducruet T, Johri M и др. .
Детерминанты экономического бремени и стоимости тромбоза глубоких вен в течение 2 лет после постановки диагноза: проспективная оценка. J Thromb Haemost. 2011; 9 (12): 2397-2405. [PubMed] [Google Scholar] 3. Кан С.Р., Галано Дж. П., Ведантам С., Гинзберг Дж. С..
Руководство по профилактике и лечению посттромботического синдрома. J Тромб Тромболизис. 2016; 41 (1): 144-153. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Ревел-Вилк С., Брандао Л.Р., Journeycake J и др. ; Подкомитет по перинатальному и педиатрическому гемостазу Комитета по науке и стандартизации Международного общества по тромбозам и гемостазу. Стандартизация определения посттромботического синдрома и оценки результатов после тромбоза верхней венозной системы в педиатрической практике. J Thromb Haemost. 2012; 10 (10): 2182-2185. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гольденберг Н.А., Брандао Л., Journeycake J, et al. ; Подкомитет по перинатальному и педиатрическому гемостазу Комитета по науке и стандартизации Международного общества по тромбозам и гемостазу.Определение посттромботического синдрома после тромбоза глубоких вен нижних конечностей и стандартизация оценки результатов в педиатрических клинических исследованиях. J Thromb Haemost. 2012; 10 (3): 477-480. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ведантам С.
Клапанная дисфункция и венозная обструкция при посттромботическом синдроме. Thromb Res. 2009; 123 (Приложение 4): S62-S65. [PubMed] [Google Scholar] 7. Деатрик К.Б., Эльфлайн М., Бейкер Н. и др. .
Посттромботическое ремоделирование стенки вены: предварительные наблюдения. J Vasc Surg.2011; 53 (1): 139-146. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Рабинович А., Коэн Дж. М., Кушман М. и др. .
Маркеры воспаления и их траектории после тромбоза глубоких вен в зависимости от риска посттромботического синдрома. J Thromb Haemost. 2015; 13 (3): 398-408. [PubMed] [Google Scholar] 9. Бхарат V, Кан С.Р., Лазо-Лангнер А.
Генетические полиморфизмы ремоделирования венозных стенок при хронических заболеваниях вен: повествовательный и систематический обзор. Кровь. 2014; 124 (8): 1242-1250. [PubMed] [Google Scholar] 10.Кан С.Р., Партч Х., Ведантам С., Прандони П., Кеарон С.; Подкомитет по контролю антикоагуляции Комитета по науке и стандартизации Международного общества тромбоза и гемостаза. Определение посттромботического синдрома голени для использования в клинических исследованиях: рекомендации для стандартизации. J Thromb Haemost. 2009; 7 (5): 879-883. [PubMed] [Google Scholar] 11. Шульман С., Линдмаркер П., Холмстрём М. и др. .
Посттромботический синдром, рецидив и смерть через 10 лет после первого эпизода венозной тромбоэмболии при лечении варфарином в течение 6 недель или 6 месяцев.J Thromb Haemost. 2006; 4 (4): 734-742. [PubMed] [Google Scholar] 12. Villalta S, Bagatella P, Piccioli A, Lensing AWA, Prins MH, Prandoni P.
Оценка достоверности и воспроизводимости клинической шкалы посттромботического синдрома. Гемостаз. 1994; 24 (Дополнение 1): 158a. [Google Scholar] 13. Энден Т., Хейг И., Клёв Н.-Э. и др. ; Группа изучения КАВЕНТА. Отдаленный результат после дополнительного катетер-направленного тромболизиса по сравнению со стандартным лечением острого тромбоза подвздошно-бедренной глубоких вен (исследование CaVenT): рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2012; 379 (9810): 31-38. [PubMed] [Google Scholar] 14. Кан С.Р., Шапиро С., Уэллс П.С. и др. ; Исследователи испытаний SOX. Компрессионные чулки для предотвращения посттромботического синдрома: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2014; 383 (9920): 880-888. [PubMed] [Google Scholar] 15. Vedantham S, Goldhaber SZ, Kahn SR, et al. .
Обоснование и дизайн исследования ATTRACT: многоцентровое рандомизированное исследование для оценки фармакомеханического катетер-направленного тромболизиса для профилактики посттромботического синдрома у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен.Am Heart J. 2013; 165 (4): 523-530.e3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. О’Доннелл MJ, McRae S, Kahn SR и др. .
Оценка устройства вспомогательного венозного возврата для лечения тяжелого посттромботического синдрома (VENOPTS). Рандомизированное контролируемое исследование. Thromb Haemost. 2008; 99 (3): 623-629. [PubMed] [Google Scholar] 17. Кан С.Р., Шриер И., Шапиро С. и др. .
Шестимесячная программа тренировок для лечения посттромботического синдрома: рандомизированное контролируемое двухцентровое исследование. CMAJ. 2011; 183 (1): 37-44. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18.Утне К.К., Ганима В., Фойн С., Кан С., Сандсет П.М., Вик Х.С.
Разработка и валидация инструмента для сообщения пациентами о симптомах и признаках посттромботического синдрома. Thromb Haemost. 2016; 115 (2): 361-367. [PubMed] [Google Scholar] 19. Рабинович А, Кан СР.
Как прогнозировать и диагностировать посттромботический синдром. Pol Arch Med Wewn. 2014; 124 (7-8): 410-416. [PubMed] [Google Scholar] 20. Галано Ж.-П, Монреаль М, Кан СР.
Предикторы посттромботического синдрома и их влияние на терапевтическое лечение тромбоза глубоких вен [опубликовано в Интернете перед печатью 6 января 2016 г.].J Vasc Surg. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvsv.2015.08.005. [PubMed] [Google Scholar] 21. Халл РД, Лян Дж., Тауншенд Г.
Долгосрочный низкомолекулярный гепарин и посттромботический синдром: систематический обзор. Am J Med. 2011; 124 (8): 756-765. [PubMed] [Google Scholar] 22. Кан С.Р., Шриер И., Джулиан Дж. А. и др. .
Детерминанты и динамика посттромботического синдрома после острого тромбоза глубоких вен. Ann Intern Med. 2008; 149 (10): 698-707. [PubMed] [Google Scholar] 23. Робертс Л.Н., Патель Р.К., Читонго П.Б., Боннер Л., Арья Р.Наличие D-димера и ранняя тяжесть симптомов являются независимыми предикторами посттромботического синдрома после первого тромбоза глубоких вен. Br J Haematol. 2013; 160 (6): 817-824. [PubMed] [Google Scholar] 24. Рабинович A, Коэн JM, Kahn SR.
Прогностическая ценность маркеров фибринолиза и эндотелиальной дисфункции при посттромботическом синдроме. Систематический обзор. Thromb Haemost. 2014; 111 (6): 1031-1040. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кан С.Р., Лим В., Данн А.С. и др. .
Профилактика ВТЭ у нехирургических пациентов: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей.Грудь. 2012; 141 (2 доп.): E195S-e226S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Гулд М.К., Гарсия Д.А., Рен С.М. и др. .
Профилактика ВТЭ у неортопедических хирургических пациентов: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей. Грудь. 2012; 141 (2 доп.): E227S-e277S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA и др. .
Профилактика ВТЭ у пациентов ортопедической хирургии: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей.Грудь. 2012; 141 (2 доп.): E278S-e325S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Кирон Ч., Акл Э.А., Орнелас Дж. И др. .
Антитромботическая терапия при ВТЭ: руководство CHEST и отчет экспертной комиссии. Грудь. 2016; 149 (2): 315-352. [PubMed] [Google Scholar] 29. ван Донген С.Дж., Прандони П., Фрулла М., Маркиори А., Принс М.Х., Хаттен Б.А.
Взаимосвязь качества антикоагулянтной терапии и развития посттромботического синдрома. J Thromb Haemost. 2005; 3 (5): 939-942. [PubMed] [Google Scholar] 30.Читсике Р.С., Роджер М.А., Ковач М.Дж. и др. .
Риск посттромботического синдрома после субтерапевтической антикоагуляции варфарином при первом неспровоцированном тромбозе глубоких вен: результаты исследования REVERSE. J Thromb Haemost. 2012; 10 (10): 2039-2044. [PubMed] [Google Scholar] 31. Кирон Ч., Акл Э.А., Комерота А.Дж. и др. .
Антитромботическая терапия при ВТЭ: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей. Грудь.2012; 141 (2 доп.): E419S-e494S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Бернтсен К.Ф., Кристиансен А., Акл Е.А. и др. .
Компрессионные чулки для профилактики посттромботического синдрома у пациентов с тромбозом глубоких вен. Am J Med. 2016; 129 (4): 447.e1-447.e20. [PubMed] [Google Scholar] 33. Уотсон Л, Бродерик С, Армон МП.
Тромболизис при остром тромбозе глубоких вен. Кокрановская база данных Syst Rev.2014; 1 (1): CD002783. [PubMed] [Google Scholar] 34. Энден Т., Вик Х.С., Квам А.К., Хейг Й., Клов NE, Сандсет PM.Связанное со здоровьем качество жизни после катетер-направленного тромболизиса по поводу тромбоза глубоких вен: вторичные результаты рандомизированного неслепого исследования CaVenT в параллельных группах. BMJ Open. 2013; 3 (8): e002984. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Хейг Й., Энден Т., Гротта О. и др. ; Группа изучения КАВЕНТА. Посттромботический синдром после катетер-направленного тромболизиса по поводу тромбоза глубоких вен (CaVenT): результаты 5-летнего наблюдения в открытом рандомизированном контролируемом исследовании. Lancet Haematol. 2016; 3 (2): e64-e71.[PubMed] [Google Scholar]

36. DUTCH CAVA-испытание: CAtheter по сравнению с одной антикоагулянтной терапией при остром первичном (подвздошном) бедренном ТГВ. Идентификатор Clinicaltrials.gov NCT00970619. По состоянию на 20 апреля 2016 г.

37. Прандони П., Новента Ф., Квинтавалла Р. и др. ; Canano Investigators. Компрессионные эластичные чулки длиной до бедра и ниже колена для профилактики посттромботического синдрома у пациентов с проксимально-венозным тромбозом: рандомизированное исследование. Кровь. 2012; 119 (6): 1561-1565. [PubMed] [Google Scholar] 38.Гинзберг Дж. С., Магье Д., Маккиннон Б., Гент М., Хирш Дж.
Установки прерывистой компрессии при тяжелом постфлебитическом синдроме: рандомизированное перекрестное исследование. CMAJ. 1999; 160 (9): 1303-1306. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Коэн JM, Akl EA, Kahn SR.
Фармакологическая и компрессионная терапия посттромботического синдрома: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Грудь. 2012; 141 (2): 308-320. [PubMed] [Google Scholar] 40. Падберг Ф. Т. младший, Джонстон М. В., Sisto SA.
Структурированные упражнения улучшают насосную функцию икроножных мышц при хронической венозной недостаточности: рандомизированное исследование.J Vasc Surg. 2004; 39 (1): 79-87. [PubMed] [Google Scholar] 41. О’Доннелл-младший, Пассман М.А., Марстон В.А. и др. ; Общество сосудистой хирургии; Американский венозный форум. Лечение венозных язв ног: клинические рекомендации Общества сосудистой хирургии® и Американского венозного форума. J Vasc Surg. 2014; 60 (2
Дополнение): 3С-59С. [PubMed] [Google Scholar] 42. Vedantham S, Kahn SR, Goldhaber SZ, et al. .
Эндоваскулярная терапия для прогрессирующего посттромботического синдрома: материалы многопрофильной консенсусной панели.Vasc Med. 2016; 21 (4): 400-407. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Эльман Э., Кан СР.
Посттромботический синдром после тромбоза глубоких вен верхних конечностей у взрослых: систематический обзор. Thromb Res. 2006; 117 (6): 609-614. [PubMed] [Google Scholar] 44. Чихаль М., Пауль С., Радемахер А., Бернау С., Хоффманн У.
Влияние посттромботического синдрома на качество жизни после первичного тромбоза глубоких вен верхних конечностей. Васа. 2012; 41 (3): 200-204. [PubMed] [Google Scholar] 45. Кан С.Р., Эльман Э.А., Борнэ С., Блоштейн М., Уэллс П.С.Посттромботический синдром, функциональная инвалидность и качество жизни после тромбоза глубоких вен верхних конечностей у взрослых. Thromb Haemost. 2005; 93 (3): 499-502. [PubMed] [Google Scholar]

Посттромботический синдром

Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2; 2016 (1): 413–418.

1, 2

Susan R. Kahn

1 Отделение внутренней медицины и Центр клинической эпидемиологии Еврейской больницы общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; и

2 Медицинский факультет Университета Макгилла, Монреаль, Квебек, Канада

1 Отделение внутренней медицины и Центр клинической эпидемиологии Еврейской больницы общего профиля, Монреаль, Квебек, Канада; и

2 Медицинский факультет Университета Макгилла, Монреаль, Квебек, Канада

Автор, отвечающий за переписку. Переписка Сьюзан Р. Кан, профессор медицины, Университет Макгилла, Отделение внутренней медицины и Центр клинической эпидемиологии и общественных исследований, Еврейская больница общего профиля, 3755 Cote Ste. Екатерина Рм. H-420, Монреаль, PQ h4T 1E2, Канада; электронная почта: [email protected]

Раскрытие информации о конфликте интересов: автор заявляет об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.

Использование наркотиков не по назначению: не раскрыто.

Авторские права © 2016 Американского общества гематологов.Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Посттромботический синдром (ПТС) — частое, иногда приводящее к инвалидности осложнение тромбоза глубоких вен (ТГВ), которое снижает качество жизни и является дорогостоящим. В этой статье обсуждаются факторы риска ПИН после ТГВ и доступные средства профилактики и лечения ПИН с акцентом на новую информацию в этой области. После ТГВ посттравматический синдром разовьется у 20–50% пациентов, а тяжелый посттравматический синдром, включая венозные язвы, — у 5–10%.Основными факторами риска СТВ являются анатомически обширный ТГВ, рецидивирующий ипсилатеральный ТГВ, стойкие симптомы со стороны ног через 1 месяц после острого ТГВ, ожирение и пожилой возраст. Предотвращая начальный ТГВ и рецидив ипсилатерального ТГВ, первичная и вторичная профилактика ТГВ предотвратит случаи ПТС. Основываясь на недавних данных крупного многоцентрового исследования, рутинное использование эластичных компрессионных чулок (ЭКС) после ТГВ для предотвращения ПТС не рекомендуется, но у пациентов с отеком ног, связанным с ТГВ, который вызывает беспокойство, исследование ЭКС является разумным.Отбор пациентов с ТГВ для катетерно-направленного тромболитического лечения в качестве средства предотвращения посттравматического синдрома следует проводить в индивидуальном порядке, уделяя особое внимание пациентам с обширным тромбозом, появлением недавних симптомов и низким риском кровотечения. Для пациентов с установленным посттравматическим синдромом ежедневное использование ЭКС может помочь облегчить симптомы и отек. Устройства прерывистой компрессии можно попробовать у пациентов с посттравматическим синдромом средней и тяжелой степени тяжести, симптомы которых неадекватно контролируются с помощью только ECS. Программа тренировок под наблюдением может улучшить симптомы посттравматического стресса.В идеале лечение посттромботических язв должно включать междисциплинарный подход. Обобщены важные области для будущих исследований.

Введение

Посттромботический синдром (ПТС), важное хроническое последствие тромбоза глубоких вен (ТГВ), является обременительным и потенциально изнурительным состоянием, при котором пациенты часто обращаются за медицинской помощью. ПТС развивается у 20–50% пациентов с ТГВ, даже если для лечения ТГВ используется соответствующая антикоагулянтная терапия.Проявления ПИН варьируются от легких клинических симптомов или признаков до более серьезных проявлений, таких как хроническая боль в ногах, ограничивающая активность и трудоспособность, трудноизлечимые отеки и язвы на ногах. 1 СТВ отрицательно влияет на качество жизни и производительность и является дорогостоящим, если судить по использованию ресурсов здравоохранения, прямым и косвенным затратам. 2

Настоящий обзор посвящен факторам риска СТВ после ТГВ и доступным средствам профилактики и лечения СТВ, выделяя новую информацию и концепции в этой области.Кроме того, отмечены пробелы в нашем понимании СТВ, заслуживающие дальнейшего изучения. Читателям также рекомендуется ознакомиться с недавно опубликованным научным заявлением 1 и клиническим руководством 3 , в которых основное внимание уделяется СТВ. Читатели, интересующиеся ПИН у детей, могут прочитать недавние обзоры на эту тему. 4,5

Каковы клинические проявления ПИН?

Клинические проявления ПИН аналогичны проявлениям первичной венозной недостаточности и включают совокупность симптомов и признаков, которые варьируются от пациента к пациенту. 1 Типичные симптомы посттравматического стрессового синдрома включают боль в ногах; ощущение тяжести в ногах, тяги или усталости; и отек конечностей. Симптомы могут присутствовать в различных комбинациях, могут быть постоянными или прерывистыми, обычно усиливаются при стоянии или ходьбе и имеют тенденцию улучшаться при отдыхе и подъеме ног. Типичные признаки могут включать отек ноги, покраснение, темный цианоз, когда нога находится в зависимом положении, перималлеолярные или более обширные телеангиэктазии, новое варикозное расширение вен, застой гиперпигментации, утолщение кожи и подкожных тканей нижней конечности, известное как липодерматосклероз, и тяжелые случаи, язвы на ногах, которые могут быть спровоцированы незначительной травмой.Они обычно хронические, болезненные и медленно заживают; требуют пристального медицинского обслуживания; и часто повторяются. Интенсивность симптомов и признаков посттравматического стрессового синдрома имеет тенденцию усиливаться в течение дня. Их тяжесть варьируется от минимального дискомфорта и косметических проблем до серьезных клинических проявлений, таких как хроническая боль, трудноизлечимый отек и язвы на ногах.

Какова основная патофизиология ПИН?

Считается, что посттравматический синдром развивается после ТГВ в результате венозной гипертензии (т. Е. Повышенного венозного давления).Венозная гипертензия снижает перфузию икроножных мышц, увеличивает проницаемость тканей и способствует клиническим проявлениям посттравматического стресса. Венозной гипертензии способствуют два патологических механизма: стойкая (острая, затем остаточная) венозная обструкция и клапанный рефлюкс, вызванный повреждением венозных клапанов. 6 Стандартное лечение ТГВ антикоагулянтами предотвращает распространение тромба и эмболизацию легочных артерий, но не приводит к прямому лизису острого тромба, и во многих случаях происходит только частичное излечение тромба.Воспаление может играть роль в развитии посттравматического стресса, задерживая рассасывание тромба и вызывая фиброз стенки вены, который способствует клапанному рефлюксу. 7,8 Также может быть генетическая предрасположенность к ПТС из-за полиморфизма генов, связанного с ремоделированием стенки вены. 9

Как диагностируется посттравматический стрессовый синдром?

Не существует золотого стандарта биомаркеров, визуализационных или физиологических тестов, которые устанавливают диагноз посттравматического стрессового синдрома. ПТС в первую очередь диагностируется на основании клинических данных, основанных на наличии типичных симптомов и признаков у пациента с предыдущим ТГВ.У некоторых пациентов может пройти несколько месяцев, прежде чем начальная боль и отек, связанные с острым ТГВ, исчезнут, поэтому диагноз ПТС следует отложить до тех пор, пока не пройдет острая фаза (т. Е. 3-6 месяцев). 10 Симптомы ПТС обычно проявляются в течение 3–6 месяцев после ТГВ, но могут возникать до 2 лет или дольше после ТГВ. 11

Шкала Вильялта (иногда называемая шкалой Вильялта-Прандони) 12 была принята Международным обществом по тромбозам и гемостазу в качестве стандарта для диагностики и оценки степени тяжести ПТС в клинических исследованиях. 10 Компоненты шкалы (5 симптомов, сообщаемых пациентом, и 6 признаков, оцениваемых врачом) оцениваются по 4-балльной шкале степени тяжести (от 0 до 3), и баллы суммируются для получения общей оценки; оценка> 4 или наличие язвы обозначают ПИН (). Показано, что шкала достоверна, воспроизводима, реагирует на клинические изменения и проста в применении. Шкала Виллалта использовалась для диагностики посттравматического стрессового синдрома в ряде недавних многоцентровых рандомизированных исследований вмешательств по профилактике и лечению посттравматического стрессового синдрома. 13-17

Таблица 1.

Оценка:
• 5 симптомов (боль, судороги, тяжесть, зуд, парестезия) по самоотчету пациента
• 6 признаков (отек, уплотнение кожи, гиперпигментация, венозная эктазия, покраснение, боль при сдавливании икры) по оценке врача
Степень тяжести каждого симптома и признака оценивается как 0 (отсутствует), 1 (легкая), 2 (умеренная) или 3 (тяжелый). Кроме того, отмечается наличие или отсутствие язвы.
Очки суммируются, чтобы получить общую оценку Villalta:
0-4: Нет PTS
5-9: Mild PTS
10-14: Moderate
≥15 или наличие язвы Тяжелый посттравматический синдром

Недавно была разработана и утверждена версия шкалы Villalta, полностью описанная пациентами. 18 В этой версии пациент отвечает на все вопросы о симптомах и признаках, используя наглядное руководство для оценки степени тяжести клинических признаков.Уменьшая потребность в личных посещениях для исследования, использование этого инструмента может повысить эффективность и сократить потребности в ресурсах в будущих клинических исследованиях посттравматических стрессов.

Для оценки посттравматического стресса использовались дополнительные диагностические или классификационные шкалы, включая классификацию CEAP, меру Гинзберга и шкалу клинической степени тяжести вен (VCSS). 1

Заболеваемость и факторы риска ПТС после ТГВ

ПТС — частое осложнение ТГВ. Он развивается у примерно 20-50% пациентов в течение 2 лет после постановки диагноза ТГВ и является тяжелым в 5-10% случаев. 1 Следовательно, в среднем около 6 из 10 пациентов могут ожидать выздоровления от ТГВ без каких-либо остаточных симптомов, 3 из 10 будут иметь некоторую степень ПТС, и у 1 из 10 до 1 из 20 будет тяжелый ПТС, который может включать в себя ногу. язвы.

Факторы риска для PTS

Хотя пока невозможно точно предсказать абсолютный риск PTS у отдельного пациента с DVT, исследования, проведенные за последние 5-10 лет, предоставили новую информацию о различных факторах риска PTS, которые был подробно описан в 2 последних обзорах. 19,20 Далее эта информация обобщена и сгруппирована по временным точкам, в которые пациенты с ТГВ оцениваются в клинической практике.

Факторы риска, очевидные при постановке диагноза ТГВ.
  • Расположение ТГВ: Риск СТВ выше (в два-три раза) после проксимального (особенно с поражением подвздошной или общей бедренной вены), чем после дистального (икры) ТГВ.

  • Предыдущий ипсилатеральный ТГВ.

  • Существовавшая ранее первичная венозная недостаточность: риск ПТС увеличивается в два раза.

  • Повышенный индекс массы тела (ИМТ): ожирение (ИМТ> 30) более чем вдвое увеличивает риск ПИН.

  • Пожилой возраст увеличивает риск ПИН; сообщили о повышении риска с 30% до трех раз.

Следующие факторы, по-видимому, практически не влияют на риск развития ПТС: пол, был ли ТГВ спровоцирован или нет, а также биологическая тромбофилия.

Факторы риска, связанные с лечением острого ТГВ.
  • Качество пероральных антикоагулянтов: риск ПТС увеличивается вдвое, если уровень антикоагуляции недостаточен (например, субтерапевтическое международное нормализованное отношение [МНО]> 50% времени) в течение первых 3 месяцев лечения антагонистами витамина К.

  • Выбор антикоагулянта для лечения ТГВ. Неизвестно, влияет ли использование новых пероральных антикоагулянтов прямого действия для лечения ТГВ на риск ПТС по сравнению с лечением низкомолекулярным гепарином (НМГ) или антагонистами витамина К. Мета-анализ доступных данных показал, что использование монотерапии НМГ для лечения ТГВ может приводить к более низким показателям ПТС, чем лечение НМГ в течение 5-7 дней с последующим приемом антагонистов витамина К. 21 Крупные многоцентровые исследования, в которых используются проверенные критерии для диагностики ПТС, необходимы для подтверждения эффективности расширенных НМГ у пациентов с высоким риском ПТС, а также для оценки эффективности новых пероральных антикоагулянтов прямого действия в профилактике ПТС.

  • Потенциальная роль тромболизиса в снижении риска СТВ обсуждается в следующем разделе.

Факторы риска, очевидные во время наблюдения после ТГВ.
  • Рецидив ипсилатерального ТГВ: увеличивает риск посттравматического синдрома в четыре-шесть раз, предположительно за счет повреждения поврежденных венозных клапанов или усугубления обструкции венозного оттока.

  • Стойкие венозные симптомы и признаки через 1 месяц после острого ТГВ: Повышает риск последующего ПТС. 22,23

  • Остаточный тромбоз на УЗИ (например, через 3–6 месяцев после острого ТГВ): умеренное (в 1,5–2 раза) повышение риска ПТС.

  • Устойчивое повышение уровня d-димера: Повышенные уровни d-димера в течение нескольких недель или месяцев после ТГВ могут быть умеренным фактором риска развития ПТС. 24

Можно ли предотвратить ПИН?

Предотвращение первого и рецидивирующего ТГВ

Предотвращение первого появления ТГВ путем улучшения систематического использования тромбопрофилактики у госпитализированных пациентов с высоким риском в соответствии с рекомендациями согласованных руководящих принципов, основанных на фактических данных, позволит предотвратить некоторые случаи ПТС. 25-27 Поскольку рецидив ипсилатерального ТГВ является сильным фактором риска ПТС, снижение риска повторного ТГВ путем обеспечения оптимальной антикоагуляции соответствующей интенсивности и продолжительности для лечения начального ТГВ является важной клинической целью. 28 У пациентов, получавших антагонисты витамина К, частый регулярный мониторинг МНО во избежание субтерапевтических МНО в первые месяцы после ТГВ также может снизить риск ПТС. 29,30 Данных недостаточно, чтобы дать конкретные рекомендации относительно выбора антикоагулянта для лечения ТГВ, а именно антагониста витамина К против прямого, целенаправленного перорального антикоагулянта против монотерапии НМГ, в отношении исхода развития ПТС.

Использование эластичных компрессионных чулок

Эластичные компрессионные чулки (ECS), уменьшая отек ног и венозную гипертензию, вероятно, могут сыграть роль в предотвращении посттравматического стресса. Однако существуют противоречивые данные о долгосрочной эффективности ECS для предотвращения ПИН. В прошлом согласованные руководящие принципы, основанные на фактических данных, рекомендовали использовать ECS в течение как минимум 2 лет после ТГВ для предотвращения ПТС, основываясь на результатах 2 предыдущих небольших открытых исследований, в которых сообщалось, что ношение одежды с высотой 30-40 мм рт. ECS в течение как минимум 2 лет после проксимального DVT был эффективным в предотвращении PTS. 31 Однако недавнее многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием 803 пациентов с проксимальным ТГВ (исследование SOX) не показало доказательств пользы активных компрессионных чулок, которые носили в течение 2 лет, для предотвращения посттравматического синдрома и снижения риска рецидива. венозная тромбоэмболия или для улучшения качества жизни. 14 В недавнем метаанализе, в который были включены данные исследования SOX, сообщалось об объединенном соотношении рисков для PTS с ECS, равным 0,69 (95% доверительный интервал [ДИ], 0,47–1,02). Однако авторы предупреждают, что у этой объединенной оценки очень низкая степень достоверности из-за неоднородности и включения неслепых исследований с высоким риском систематической ошибки, и что недавние доступные доказательства самого высокого качества предполагают отсутствие влияния ECS на PTS. 32 Основываясь на этих новых данных, последние руководящие положения не рекомендуют рутинное использование ECS для предотвращения посттравматического стресса. 1,28

Хотя ECS вряд ли причинит вред, их сложно применить, они неудобны, дороги и требуют замены каждые несколько месяцев. В свете текущих данных, я обычно не прописываю ЭКС всем своим пациентам с ТГВ. Мой клинический подход состоит в том, чтобы назначить испытание ЭКС 20-30 мм рт.ст. или 30-40 мм рт.ст. ниже колена пациентам с остаточным отеком или дискомфортом в ногах после проксимального или дистального ТГВ и продолжать носить их так долго. когда пациент получает симптоматическое улучшение или может их переносить.

Тромболизис острого DVT для предотвращения PTS

Предварительная тромболитическая терапия в сочетании с гепарином для лечения острого DVT приводит к более высокому уровню проходимости вен и лучшему сохранению функции клапана, чем использование только гепарина. 6 Катетер-направленный тромболизис (CDT) или фармакомеханический CDT (катетер-направленный тромболизис плюс механическое разрушение тромба), вероятно, будут более безопасными и эффективными, чем системная тромболитическая терапия, и могут оказаться многообещающими методами в качестве средства предотвращения ПТС. в первую очередь после проксимального ТГВ. 33 В недавнем многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании небольшого размера (n = 189) использование дополнительной CDT у пациентов с антикоагулянтом и острым DVT с вовлечением подвздошной и / или верхней бедренной вены было связано со статистически значимым ( P = .047) Относительное снижение риска посттравматического стрессового синдрома на 26% за 2 года за счет дополнительных 3% частоты серьезных кровотечений. 13 Тем не менее, посттравматический стрессовый синдром все еще развивался у 41% пациентов с CDT, что указывает на то, что CDT не устраняет риск PTS, а CDT не привел к улучшению качества жизни через 2 года , 35 , предлагая исследовать дополнительные эндоваскулярные тромболитические подходы.Продолжаются более крупные многоцентровые испытания фармакомеханической CDT плюс стандартная антикоагулянтная терапия по сравнению со стандартной антикоагулянтной терапией только для предотвращения ПТС, 15,36 , результаты которых ожидаются в течение 1-2 лет. В моей собственной практике, в соответствии с недавно опубликованными руководящими принципами, 1,28 я внимательно рассматриваю пациентов для этих методов в индивидуальном порядке: а именно, пациентов с обширным (например, подвздошно-бедренным) тромбозом с недавним началом (т. Е. ≤ 14 дней) симптомов, низкий риск кровотечения и ожидаемая продолжительность жизни не менее 1 года, которые наблюдаются в больничных центрах, имеющих опыт применения этих методов.

Современные подходы к лечению PTS

Компрессионная терапия

Компрессионная терапия, обычно ECS, является краеугольным камнем управления установившимся PTS. Их использование предназначено для уменьшения симптомов посттравматического стресса (особенно отечности ног, ощущения тяжести и дискомфорта) и улучшения повседневной жизнедеятельности. Пациенты должны быть осведомлены о том, как применять и использовать ECS, а также о важности соблюдения режима лечения для получения максимальной пользы. Поскольку было проведено мало контролируемых исследований их эффективности при посттравматическом стрессе, их использование в клинической практике основано, прежде всего, на экстраполяции пациентов с первичной венозной недостаточностью, низким риском вреда и возможностью получения пользы по крайней мере для некоторых пациентов с посттравматическим синдромом.Основным противопоказанием к использованию ECS является симптоматическое заболевание периферических артерий, поскольку хромота может ухудшиться при ношении чулок. Мой подход состоит в том, чтобы прописывать ежедневное использование ЭКС 20-30 мм рт.ст. пациентам с тяжестью или отеком ног, связанным с посттравматическим стрессом, и рекомендовать пациенту надевать чулки утром и снимать их перед сном или ранним вечером. . Я прописываю ЭКС до колен, которые имеют физиологические эффекты, аналогичные ЭКС до бедер, и их легче применять, они удобнее и дешевле. 37 Если ECS 20–30 мм рт. Ст. Не обеспечивает адекватного контроля симптомов посттравматического стресса, можно попробовать более сильный чулок под давлением (30–40 мм рт.

Пациентам со средним и тяжелым посттравматическим синдромом, симптомы которых не удается адекватно контролировать с помощью только ECS, можно попробовать портативное устройство прерывистой компрессии Venowave с батарейным питанием. В рандомизированном перекрестном исследовании с участием 32 пациентов с тяжелым посттравматическим синдромом, ношение устройства на пораженной ноге отдельно или в сочетании с ЭКС было связано с улучшением качества жизни и снижением тяжести посттравматического стресса. 16 Для пациентов с тяжелыми, трудноизлечимыми симптомами посттравматического стресса или тяжелыми отеками для облегчения симптомов можно использовать периодические пневматические компрессионные муфты (например, используемые в течение 20-30 минут за раз, 2-3 раза в день). 38 ; однако пациенты могут счесть эти устройства громоздкими и дорогими.

Лекарства

Как было обобщено в недавнем систематическом обзоре и метаанализе, 39 4 рандомизированных испытания оценивали эффективность «веноактивных» препаратов при посттравматическом стрессе: 3 параллельных испытания и 1 перекрестное исследование.Исследуемые препараты включали рутозиды (которые, как считается, снижают капиллярную фильтрацию и проницаемость микрососудов), дефибротид (подавляют высвобождение ингибитора активатора плазминогена-1 и усиливают простациклин, простагландин E2 и тромбомодулин) и гидросмин (механизм действия неизвестен). В целом, существуют доказательства низкого качества в поддержку использования веноактивных препаратов для лечения ПИН, поскольку исследования были ограничены высокой степенью непоследовательности и неточности. Кроме того, медикаментозное лечение обычно было непродолжительным (например, от 8 недель до нескольких месяцев), и потенциальные долгосрочные побочные эффекты неизвестны.Для оценки безопасности, эффективности и устойчивости фармакологического лечения посттравматического стресса необходимы более тщательные исследования с использованием проверенных критериев клинически значимых исходов, включая качество жизни. В настоящее время я не предлагаю использовать веноактивные препараты для лечения ПИН. Кроме того, нет никаких доказательств того, что использование диуретиков эффективно для лечения отеков, связанных с посттравматическим стрессовым синдромом.

Обсуждение физических упражнений и образа жизни

В двух небольших испытаниях оценивалась эффективность физических упражнений для лечения ПИН.В исследовании с участием 30 пациентов с хронической венозной недостаточностью (половина из них ранее имела ТГВ), 6-месячная программа упражнений по укреплению ног привела к улучшению функции икроножных мышц и силы икроножных мышц. 40 В канадском пилотном исследовании с двумя центрами 6-месячная программа тренировок, разработанная для увеличения силы ног, гибкости ног и общего состояния сердечно-сосудистой системы, улучшила тяжесть ПИН и качество жизни без каких-либо побочных эффектов. 17 Имеющиеся данные, хотя и не окончательные, позволяют предположить, что упражнения могут принести пользу пациентам с посттравматическим синдромом.Я рекомендую своим пациентам с посттравматическим синдромом выполнять программу тренировок под наблюдением (по крайней мере, на начальном этапе), состоящую из укрепления ног и аэробной активности в течение 6 месяцев или более, если они могут это переносить.

Дополнительные здравые советы по образу жизни, которые актуальны для всех пациентов с хронической венозной недостаточностью, включают уменьшение венозного застоя путем поддержания активности и отказа от малоподвижного образа жизни; поднимать ноги на подставке для ног при сидении или поднимать ноги на твердой подушке в положении лежа; избегать длительного воздействия тепла, которое может усугубить симптомы тяжести в ногах и отека; поддержание здоровой, невысокой массы тела; и использование увлажняющего лосьона, чтобы избежать высыхания и разрушения кожи.

Лечение венозных язв

ТГВ у 5–10% пациентов будет прогрессировать до тяжелого ПТС, который может включать венозные язвы нижних конечностей. Пациенты с посттромботическими язвами должны лечиться с использованием многопрофильного группового подхода, который в идеале включает терапевта, дерматолога, сосудистого хирурга и медсестру по уходу за ранами. Посттромботические венозные язвы лечат компрессионной терапией, включая многокомпонентные компрессионные повязки, подъем ног, местные повязки и иногда гемореологические агенты, такие как пентоксифиллин, и для заживления могут потребоваться недели или месяцы.Язвы могут быть невосприимчивыми к терапии и часто рецидивируют. Некоторым пациентам, когда консервативное лечение не помогает, может быть рекомендовано хирургическое вмешательство или эндоваскулярные процедуры для лечения основной рефлюксной вены. Для более подробного обсуждения лечения венозной язвы, пожалуйста, обратитесь к недавно опубликованным обзорам и согласованным рекомендациям. 1,41

Хирургическое или эндоваскулярное лечение посттравматического синдрома

Хирургические или эндоваскулярные процедуры, такие как восстановление венозного клапана, венозное шунтирование и венозные стенты для лечения надлежащим образом отобранных пациентов с посттромбоцитарным синдромом, могут иметь потенциал для уменьшения посттромботических проявлений, которые могут быть объяснены обструкции глубоких вен или клапанного рефлюкса.Однако до настоящего времени хорошо спланированные исследования не проводились, опыт применения этих процедур значительно варьируется среди практикующих врачей, а частота осложнений и отказов остается неопределенной. Следовательно, эти вмешательства не следует регулярно использовать в неотобранных популяциях СТВ. Тем не менее, для отдельных пациентов с посттравматическим синдромом средней и тяжелой степени тяжести, у которых имеется значительная инвалидность и ограничения повседневной жизни, может быть целесообразно проконсультироваться со специалистом по эндоваскулярным заболеваниям, имеющим опыт оценки и лечения сложных заболеваний вен.Для более подробного обсуждения хирургических и эндоваскулярных методов лечения ПИН см. Недавно опубликованное согласованное руководство AHA 1 и Белую книгу по эндоваскулярной терапии для лечения ПИН. 42

обобщает доступные стратегии профилактики и лечения ПИН.

Таблица 2.

Предлагаемые подходы к профилактике и лечению посттравматического стресса

Профилактика
Предотвратить возникновение ТГВ с помощью тромбопрофилактики у пациентов с высоким риском и в условиях, рекомендованных консенсусом руководящие указания.
Предотвратить рецидив ипсилатерального ТГВ путем обеспечения антикоагуляции соответствующей интенсивности и продолжительности для начального ТГВ и целенаправленного использования соответствующей тромбопрофилактики в случае прекращения длительной антикоагуляции.
У пациентов, у которых ТГВ лечится антагонистом витамина К, следует проводить частый регулярный мониторинг МНО, чтобы избежать субтерапевтических МНО, особенно в первые 3 месяца лечения.
Не следует регулярно назначать эластичные компрессионные чулки (ЭКС) в течение 2 лет всем пациентам с ТГВ.Тем не менее, разумно назначить пробу ЭКС 20-30 мм рт. Ст. Или 30-40 мм рт. получает симптоматическое улучшение или может их переносить.
Роль тромболизиса в профилактике ПТС еще не установлена. Фармакомеханический катетер-направленный тромболизис в настоящее время проходит оценку в крупных, хорошо спланированных исследованиях. В настоящее время отбор пациентов для этих методов должен производиться на индивидуальной основе и в основном рассматриваться для пациентов с обширным тромбозом, недавним появлением симптомов, низким риском кровотечения и большой продолжительностью жизни, наблюдаемых в опытных центрах.
Лечение
Используйте ECS, чтобы уменьшить отек и улучшить симптомы посттравматического стресса, такие как боль в ногах и тяжесть. Если чулки 20–30 мм рт. Ст. Не обеспечивают адекватного контроля симптомов посттравматического стресса, можно попробовать более прочный чулок (30–40 мм рт. Ст. Или 40–50 мм рт. Ст.).
Рассмотрите возможность испытания устройств прерывистой пневматической компрессии у пациентов со средним и тяжелым ПТС.
Рассмотрите возможность назначения контролируемой программы тренировок с укреплением ног и аэробными компонентами на срок ≥6 месяцев пациентам с посттравматическим синдромом, которые могут это переносить.
До тех пор, пока не появятся дополнительные данные о безопасности и эффективности, не используйте веноактивные препараты для лечения ПИН.
Для лечения венозной язвы следует использовать междисциплинарный подход, который обычно включает компрессионную терапию, уход за кожей и местные повязки.
У пациентов с симптомами посттравматического стрессового синдрома верхних конечностей следует попробовать компрессионную манжету 20–30 мм рт. Ст. Или 30–40 мм рт. Ст.
Предоставление поддержки пациентам и постоянное наблюдение — важный компонент ведения ПИН.

ПТС верхней конечности

После ТГВ верхней конечности ПТС развивается у 15–25% пациентов. 43 Посттравматический стресс-синдром верхней конечности может снизить качество жизни и функцию конечностей. 44 Симптомы включают отек рук, тяжесть и усталость при физической нагрузке. Может отмечаться расширение поверхностных вен плеча и грудной стенки и зависимый цианоз руки. Неудивительно, что ПИН в доминирующей руке ассоциируется с худшим качеством жизни и инвалидностью, чем ПИН в не доминирующей руке. 45 Данных по ведению ПТС верхних конечностей не хватает. Не проводилось испытаний компрессионных рукавов или повязок для предотвращения или лечения посттравматического стресса на верхних конечностях, и неизвестно, приводит ли эндоваскулярное или хирургическое лечение ТГВ верхних конечностей к более низким показателям посттравматического стресса, чем только стандартная антикоагулянтная терапия. Опыт показывает, что пациенты со стойким отеком руки и болью после ТГВ верхней конечности могут получить облегчение симптомов с помощью эластичных повязок или компрессионных рукавов.Из-за потенциальной пользы и низкого потенциала вреда я назначаю испытание компрессионной манжеты 20–30 мм рт. Ст. Или 30–40 мм рт. Ст. У пациентов с симптомами посттравматического стрессового синдрома верхних конечностей.

Потребности в исследованиях

Потребности в исследованиях, связанных со СТВ, существенны. Важные темы для будущих исследований кратко изложены в.

Таблица 3.

Механистические исследования для улучшения понимания патофизиологии посттравматического стрессового синдрома и предложения будущих терапевтических целей.
Разработка и проверка индексов прогнозирования риска для прогнозирования риска СТВ.
Исследования факторов риска или изменения образа жизни (например, снижение веса, физические упражнения) для профилактики и лечения ПИН.
Исследования относительного воздействия и экономической эффективности пролонгированных НМГ и прямых, целенаправленных пероральных антикоагулянтов на риск ПТС
Исследования эффективности ЭКС в профилактике ПТС в подгруппах высокого риска.
Исследования эффективности, безопасности и рентабельности фармакомеханического катетер-направленного лизиса для лечения ТГВ как средства профилактики ПТС.
Исследования эффективности ECS и других методов сжатия для лечения PTS.
Исследования эффективности и безопасности веноактивных препаратов для лечения ПИН.
Строгая оценка безопасности и долгосрочной эффективности эндоваскулярных и хирургических процедур для лечения тяжелого посттравматического стрессового синдрома.

Выражение признательности

Д-р Кан занимает кафедру Канадских исследований уровня 1 по венозной тромбоэмболии.

Ссылки

1. Кан С.Р., Комерота А.Дж., Кушман М. и др. ; Совет Американской кардиологической ассоциации по заболеваниям периферических сосудов, Совет по клинической кардиологии и Совет по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями и инсультом. Посттромботический синдром: научно обоснованные стратегии профилактики, диагностики и лечения: научное заявление Американской кардиологической ассоциации.Тираж. 2014; 130 (18): 1636-1661. [PubMed] [Google Scholar] 2. Guanella R, Ducruet T, Johri M и др. .
Детерминанты экономического бремени и стоимости тромбоза глубоких вен в течение 2 лет после постановки диагноза: проспективная оценка. J Thromb Haemost. 2011; 9 (12): 2397-2405. [PubMed] [Google Scholar] 3. Кан С.Р., Галано Дж. П., Ведантам С., Гинзберг Дж. С..
Руководство по профилактике и лечению посттромботического синдрома. J Тромб Тромболизис. 2016; 41 (1): 144-153. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Ревел-Вилк С., Брандао Л.Р., Journeycake J и др. ; Подкомитет по перинатальному и педиатрическому гемостазу Комитета по науке и стандартизации Международного общества по тромбозам и гемостазу. Стандартизация определения посттромботического синдрома и оценки результатов после тромбоза верхней венозной системы в педиатрической практике. J Thromb Haemost. 2012; 10 (10): 2182-2185. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гольденберг Н.А., Брандао Л., Journeycake J, et al. ; Подкомитет по перинатальному и педиатрическому гемостазу Комитета по науке и стандартизации Международного общества по тромбозам и гемостазу.Определение посттромботического синдрома после тромбоза глубоких вен нижних конечностей и стандартизация оценки результатов в педиатрических клинических исследованиях. J Thromb Haemost. 2012; 10 (3): 477-480. [PubMed] [Google Scholar] 6. Ведантам С.
Клапанная дисфункция и венозная обструкция при посттромботическом синдроме. Thromb Res. 2009; 123 (Приложение 4): S62-S65. [PubMed] [Google Scholar] 7. Деатрик К.Б., Эльфлайн М., Бейкер Н. и др. .
Посттромботическое ремоделирование стенки вены: предварительные наблюдения. J Vasc Surg.2011; 53 (1): 139-146. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Рабинович А., Коэн Дж. М., Кушман М. и др. .
Маркеры воспаления и их траектории после тромбоза глубоких вен в зависимости от риска посттромботического синдрома. J Thromb Haemost. 2015; 13 (3): 398-408. [PubMed] [Google Scholar] 9. Бхарат V, Кан С.Р., Лазо-Лангнер А.
Генетические полиморфизмы ремоделирования венозных стенок при хронических заболеваниях вен: повествовательный и систематический обзор. Кровь. 2014; 124 (8): 1242-1250. [PubMed] [Google Scholar] 10.Кан С.Р., Партч Х., Ведантам С., Прандони П., Кеарон С.; Подкомитет по контролю антикоагуляции Комитета по науке и стандартизации Международного общества тромбоза и гемостаза. Определение посттромботического синдрома голени для использования в клинических исследованиях: рекомендации для стандартизации. J Thromb Haemost. 2009; 7 (5): 879-883. [PubMed] [Google Scholar] 11. Шульман С., Линдмаркер П., Холмстрём М. и др. .
Посттромботический синдром, рецидив и смерть через 10 лет после первого эпизода венозной тромбоэмболии при лечении варфарином в течение 6 недель или 6 месяцев.J Thromb Haemost. 2006; 4 (4): 734-742. [PubMed] [Google Scholar] 12. Villalta S, Bagatella P, Piccioli A, Lensing AWA, Prins MH, Prandoni P.
Оценка достоверности и воспроизводимости клинической шкалы посттромботического синдрома. Гемостаз. 1994; 24 (Дополнение 1): 158a. [Google Scholar] 13. Энден Т., Хейг И., Клёв Н.-Э. и др. ; Группа изучения КАВЕНТА. Отдаленный результат после дополнительного катетер-направленного тромболизиса по сравнению со стандартным лечением острого тромбоза подвздошно-бедренной глубоких вен (исследование CaVenT): рандомизированное контролируемое исследование.Ланцет. 2012; 379 (9810): 31-38. [PubMed] [Google Scholar] 14. Кан С.Р., Шапиро С., Уэллс П.С. и др. ; Исследователи испытаний SOX. Компрессионные чулки для предотвращения посттромботического синдрома: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2014; 383 (9920): 880-888. [PubMed] [Google Scholar] 15. Vedantham S, Goldhaber SZ, Kahn SR, et al. .
Обоснование и дизайн исследования ATTRACT: многоцентровое рандомизированное исследование для оценки фармакомеханического катетер-направленного тромболизиса для профилактики посттромботического синдрома у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен.Am Heart J. 2013; 165 (4): 523-530.e3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. О’Доннелл MJ, McRae S, Kahn SR и др. .
Оценка устройства вспомогательного венозного возврата для лечения тяжелого посттромботического синдрома (VENOPTS). Рандомизированное контролируемое исследование. Thromb Haemost. 2008; 99 (3): 623-629. [PubMed] [Google Scholar] 17. Кан С.Р., Шриер И., Шапиро С. и др. .
Шестимесячная программа тренировок для лечения посттромботического синдрома: рандомизированное контролируемое двухцентровое исследование. CMAJ. 2011; 183 (1): 37-44. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18.Утне К.К., Ганима В., Фойн С., Кан С., Сандсет П.М., Вик Х.С.
Разработка и валидация инструмента для сообщения пациентами о симптомах и признаках посттромботического синдрома. Thromb Haemost. 2016; 115 (2): 361-367. [PubMed] [Google Scholar] 19. Рабинович А, Кан СР.
Как прогнозировать и диагностировать посттромботический синдром. Pol Arch Med Wewn. 2014; 124 (7-8): 410-416. [PubMed] [Google Scholar] 20. Галано Ж.-П, Монреаль М, Кан СР.
Предикторы посттромботического синдрома и их влияние на терапевтическое лечение тромбоза глубоких вен [опубликовано в Интернете перед печатью 6 января 2016 г.].J Vasc Surg. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jvsv.2015.08.005. [PubMed] [Google Scholar] 21. Халл РД, Лян Дж., Тауншенд Г.
Долгосрочный низкомолекулярный гепарин и посттромботический синдром: систематический обзор. Am J Med. 2011; 124 (8): 756-765. [PubMed] [Google Scholar] 22. Кан С.Р., Шриер И., Джулиан Дж. А. и др. .
Детерминанты и динамика посттромботического синдрома после острого тромбоза глубоких вен. Ann Intern Med. 2008; 149 (10): 698-707. [PubMed] [Google Scholar] 23. Робертс Л.Н., Патель Р.К., Читонго П.Б., Боннер Л., Арья Р.Наличие D-димера и ранняя тяжесть симптомов являются независимыми предикторами посттромботического синдрома после первого тромбоза глубоких вен. Br J Haematol. 2013; 160 (6): 817-824. [PubMed] [Google Scholar] 24. Рабинович A, Коэн JM, Kahn SR.
Прогностическая ценность маркеров фибринолиза и эндотелиальной дисфункции при посттромботическом синдроме. Систематический обзор. Thromb Haemost. 2014; 111 (6): 1031-1040. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кан С.Р., Лим В., Данн А.С. и др. .
Профилактика ВТЭ у нехирургических пациентов: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей.Грудь. 2012; 141 (2 доп.): E195S-e226S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Гулд М.К., Гарсия Д.А., Рен С.М. и др. .
Профилактика ВТЭ у неортопедических хирургических пациентов: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей. Грудь. 2012; 141 (2 доп.): E227S-e277S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA и др. .
Профилактика ВТЭ у пациентов ортопедической хирургии: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей.Грудь. 2012; 141 (2 доп.): E278S-e325S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Кирон Ч., Акл Э.А., Орнелас Дж. И др. .
Антитромботическая терапия при ВТЭ: руководство CHEST и отчет экспертной комиссии. Грудь. 2016; 149 (2): 315-352. [PubMed] [Google Scholar] 29. ван Донген С.Дж., Прандони П., Фрулла М., Маркиори А., Принс М.Х., Хаттен Б.А.
Взаимосвязь качества антикоагулянтной терапии и развития посттромботического синдрома. J Thromb Haemost. 2005; 3 (5): 939-942. [PubMed] [Google Scholar] 30.Читсике Р.С., Роджер М.А., Ковач М.Дж. и др. .
Риск посттромботического синдрома после субтерапевтической антикоагуляции варфарином при первом неспровоцированном тромбозе глубоких вен: результаты исследования REVERSE. J Thromb Haemost. 2012; 10 (10): 2039-2044. [PubMed] [Google Scholar] 31. Кирон Ч., Акл Э.А., Комерота А.Дж. и др. .
Антитромботическая терапия при ВТЭ: Антитромботическая терапия и профилактика тромбоза, 9-е изд: Руководства по клинической практике Американского колледжа грудных врачей. Грудь.2012; 141 (2 доп.): E419S-e494S. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Бернтсен К.Ф., Кристиансен А., Акл Е.А. и др. .
Компрессионные чулки для профилактики посттромботического синдрома у пациентов с тромбозом глубоких вен. Am J Med. 2016; 129 (4): 447.e1-447.e20. [PubMed] [Google Scholar] 33. Уотсон Л, Бродерик С, Армон МП.
Тромболизис при остром тромбозе глубоких вен. Кокрановская база данных Syst Rev.2014; 1 (1): CD002783. [PubMed] [Google Scholar] 34. Энден Т., Вик Х.С., Квам А.К., Хейг Й., Клов NE, Сандсет PM.Связанное со здоровьем качество жизни после катетер-направленного тромболизиса по поводу тромбоза глубоких вен: вторичные результаты рандомизированного неслепого исследования CaVenT в параллельных группах. BMJ Open. 2013; 3 (8): e002984. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Хейг Й., Энден Т., Гротта О. и др. ; Группа изучения КАВЕНТА. Посттромботический синдром после катетер-направленного тромболизиса по поводу тромбоза глубоких вен (CaVenT): результаты 5-летнего наблюдения в открытом рандомизированном контролируемом исследовании. Lancet Haematol. 2016; 3 (2): e64-e71.[PubMed] [Google Scholar]

36. DUTCH CAVA-испытание: CAtheter по сравнению с одной антикоагулянтной терапией при остром первичном (подвздошном) бедренном ТГВ. Идентификатор Clinicaltrials.gov NCT00970619. По состоянию на 20 апреля 2016 г.

37. Прандони П., Новента Ф., Квинтавалла Р. и др. ; Canano Investigators. Компрессионные эластичные чулки длиной до бедра и ниже колена для профилактики посттромботического синдрома у пациентов с проксимально-венозным тромбозом: рандомизированное исследование. Кровь. 2012; 119 (6): 1561-1565. [PubMed] [Google Scholar] 38.Гинзберг Дж. С., Магье Д., Маккиннон Б., Гент М., Хирш Дж.
Установки прерывистой компрессии при тяжелом постфлебитическом синдроме: рандомизированное перекрестное исследование. CMAJ. 1999; 160 (9): 1303-1306. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Коэн JM, Akl EA, Kahn SR.
Фармакологическая и компрессионная терапия посттромботического синдрома: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. Грудь. 2012; 141 (2): 308-320. [PubMed] [Google Scholar] 40. Падберг Ф. Т. младший, Джонстон М. В., Sisto SA.
Структурированные упражнения улучшают насосную функцию икроножных мышц при хронической венозной недостаточности: рандомизированное исследование.J Vasc Surg. 2004; 39 (1): 79-87. [PubMed] [Google Scholar] 41. О’Доннелл-младший, Пассман М.А., Марстон В.А. и др. ; Общество сосудистой хирургии; Американский венозный форум. Лечение венозных язв ног: клинические рекомендации Общества сосудистой хирургии® и Американского венозного форума. J Vasc Surg. 2014; 60 (2
Дополнение): 3С-59С. [PubMed] [Google Scholar] 42. Vedantham S, Kahn SR, Goldhaber SZ, et al. .
Эндоваскулярная терапия для прогрессирующего посттромботического синдрома: материалы многопрофильной консенсусной панели.Vasc Med. 2016; 21 (4): 400-407. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Эльман Э., Кан СР.
Посттромботический синдром после тромбоза глубоких вен верхних конечностей у взрослых: систематический обзор. Thromb Res. 2006; 117 (6): 609-614. [PubMed] [Google Scholar] 44. Чихаль М., Пауль С., Радемахер А., Бернау С., Хоффманн У.
Влияние посттромботического синдрома на качество жизни после первичного тромбоза глубоких вен верхних конечностей. Васа. 2012; 41 (3): 200-204. [PubMed] [Google Scholar] 45. Кан С.Р., Эльман Э.А., Борнэ С., Блоштейн М., Уэллс П.С.Посттромботический синдром, функциональная инвалидность и качество жизни после тромбоза глубоких вен верхних конечностей у взрослых. Thromb Haemost. 2005; 93 (3): 499-502. [PubMed] [Google Scholar]

Посттромботический синдром — сосудистые лекарства

Что такое посттромботический синдром (ПТС)?

Посттромботический синдром — это постоянные симптомы сгустка крови или тромбоза глубоких вен (ТГВ) в ноге. Некоторые люди, у которых был ТГВ или сгустки крови в ногах, полностью выздоравливают, но другие все еще испытывают симптомы, и эти симптомы называются ПТС.

Почему PTS — проблема?

PTS может вызывать боль и дискомфорт в ногах, а также язвы на ногах. Эти симптомы могут длиться много лет или всю оставшуюся жизнь. Посттравматический стресс может мешать вашей повседневной деятельности, например, ходьбе или стоянию, и может сделать вашу жизнь менее приятной. Лечение посттравматических и посттравматических язв может быть дорогостоящим и трудоемким.

Что вызывает ПИН?

В вены глубоко внутри ног есть крошечные клапаны, контролирующие направление кровотока.Сгусток крови в вене ноги может вызвать воспаление и заблокировать кровоток, что повредит клапаны. Когда клапаны повреждены, они могут протекать или вызывать неправильный кровоток, что создает давление и задержку жидкости, что люди с посттравматическим синдромом чаще всего замечают как опухшие лодыжки или ступни. Из-за давления нога болезненна, опухает и иногда приобретает красный цвет. По мере ухудшения ПИН плохой кровоток в ноге может вызвать язвы на ногах, которые могут быть болезненными и трудно поддающимися лечению. Язвы возникают у 5-10% пациентов, перенесших ТГВ.

Каков шанс, что я получу PTS?

ПТС возникает у 20-40% пациентов после эпизода ТГВ нижних конечностей, поэтому это частое осложнение. У одного из десяти пациентов может развиться тяжелый посттравматический синдром с язвами ног.

У вас больше шансов получить PTS, если вы:

  • старше 65 лет
  • имеют тромб в глубоких венах выше колена (состояние, называемое проксимальным ТГВ).
  • иметь более одного тромба в одной ноге не менее двух раз
  • имеют симптомы сгустка крови через месяц после диагностирования сгустка крови
  • очень полные
  • не могут поддерживать стабильный уровень разжижителя крови в течение первых трех месяцев лечения
Через какое время после образования тромба я могу заболеть ПИН?

Трудно предсказать, кто может заболеть ПИН, но это может произойти в любое время в течение первых шести месяцев или двух лет после образования тромба в ноге.

Как мне узнать, есть ли у меня ПИН?

Это наиболее частые признаки и симптомы посттравматического стресса, возникающего в ноге со сгустком крови:
• Боль
• Отек, усиливающийся после долгой ходьбы или стояния, но улучшающийся после отдыха или подъема ноги
• Боль или тяжесть в ноге или стопе
• Спазмы
• Зуд
• Покалывание
• Голубоватая или коричневатая пигментация на ноге или стопе
• Язва (язва) на ноге
• Новое варикозное расширение вен
• Кожа шелушится, сухое или красное

Эти проблемы различны для каждого пациента — у вас могут быть все эти проблемы или только несколько.Вы можете замечать эти проблемы все время, или чувства могут приходить и уходить.

Что мне делать, если я думаю, что у меня ПИН?

Многие признаки посттравматического стрессового синдрома аналогичны признакам новых тромбов в ноге, поэтому очень важно, чтобы
попросил вашего врача осмотреть вашу ногу. Только врач может сказать вам, вызваны ли ваши проблемы новым тромбом или посттравматическим стрессовым синдромом.

Как диагностируется ПИН?

Ваш лечащий врач осмотрит вашу ногу и задаст вам несколько вопросов о том, как она себя чувствует.Затем он или она скажет вам, есть ли у вас ПИН. Вам не нужно никаких специальных сканирований или анализов крови, чтобы узнать, есть ли у вас ПИН.

Как я могу предотвратить ПИН?

Поскольку посттравматический стрессовый синдром может быть такой долгосрочной проблемой, профилактика очень важна. Вот несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы предотвратить ПИН:

  • Предотвратить образование тромбов. Сгустки крови вызывают повреждение вен ног, которое вызывает посттравматический стресс. Если вы предотвратите образование тромбов, вы предотвратите ПИН.
  • Некоторые люди подвержены более высокому риску образования тромбов, особенно пациенты в больнице, которые недавно перенесли операцию или прикованы к постели.Пациентам часто выдают компрессионные ботинки, компрессионные чулки или лекарства для предотвращения образования тромбов во время пребывания в больнице и по дороге домой. Если вы находитесь в больнице и вам не дают ничего из этого, спросите своего врача, нужна ли вам профилактика образования тромбов.
  • Если у вас уже образовался тромб в ноге, у вас повышенный риск получить второй тромб. Лучший способ предотвратить образование второго тромба — это правильно принимать лекарства, разжижающие кровь, и следовать инструкциям врача по сдаче анализов крови.
  • Не прекращайте прием лекарства, разжижающего кровь, до тех пор, пока ваш лечащий врач не скажет вам остановиться.

Похудейте, если у вас избыточный вес.
Увеличение веса увеличивает нагрузку на ноги и вены ног.

Носить градуированные (эластичные) компрессионные чулки.
Ношение специального эластичного чулка на ноге со сгустком крови может помочь предотвратить посттравматический синдром. Информацию о том, как получить чулки и как правильно их носить, см. В листовке «Сосредоточьтесь на эластичных компрессионных чулках».Регулярно посещайте своего врача.

Регулярно посещайте своего врача
Ваш лечащий врач может осматривать вашу ногу на каждом приеме, чтобы искать признаки посттравматического стрессового синдрома. Он также может посоветовать вам носить эластичные компрессионные чулки и правильно принимать лекарства, разжижающие кровь.

Как лечить посттравматический синдром?

PTS может быть трудно поддающимся лечению состоянием здоровья, поэтому ваш лечащий врач может посоветовать вам использовать одно или все из следующих возможных методов лечения:

Высота ноги.
Часто правильное поднятие ноги может помочь при боли и отеке от посттравматического стресса.

Сжатие.
Ваш лечащий врач может прописать либо чулки с градуированной компрессией, либо приспособление для ношения на ноге (или и то, и другое) для улучшения кровотока и контроля боли и отека.

Лекарства.
Некоторые исследования показали, что травяные добавки, такие как эсцин (экстракт конского каштана) и рутозиды, могут быть полезны для облегчения боли в ногах и отека, вызванного посттравматическим стрессовым синдромом, но этот препарат не был одобрен FDA.Ваш лечащий врач может порекомендовать эти добавки, если компрессионных чулок недостаточно для снятия боли и отека в ногах.

Специальная помощь при язвах.
Если вы заболели язвой на ноге из-за посттравматического стрессового синдрома, вам следует обратиться к специальному врачу, который прошел дополнительную подготовку по заживлению язв. Этот врач может дать вам специальные лекарства или перевязки от язвы.

Как определить разницу между ПИН и новым тромбом?

Часто бывает трудно сказать, вызваны ли проблемы с ногами посттравматическим стрессовым синдромом или новым тромбом.Иногда для улучшения симптомов тромбоза требуется 3-6 месяцев. Каждый раз, когда у вас возникают новые проблемы с ногой, вам следует обратиться к врачу. В большинстве случаев ПИН боль и отек в ногах уменьшаются, когда вы отдыхаете или поднимаете ногу. Напротив, если у вас есть сгусток крови, боль и отек не уменьшатся после подъема и отдыха.

Почему PTS — проблема?

PTS — частый побочный эффект ТГВ. Симптомы могут появляться и исчезать с течением времени, но посттравматический стресс — это хроническое заболевание, продолжающееся всю жизнь.ПИН приводит к страданиям и инвалидности и дорого обходится обществу. Тяжелый ПИН может вызвать болезненные венозные язвы или язвы на руках или ногах, которые трудно поддаются лечению и которые имеют тенденцию к рецидиву. Язвы возникают у 5-10% пациентов с посттравматическим синдромом.

Почему возникает ПИН?

Когда в вене образуется сгусток, клапаны внутри вены могут быть повреждены сгустком или окружающим воспалением. Поврежденные клапаны (а также остаточный сгусток) блокируют возвращение крови из вен ног обратно к сердцу, что приводит к повышению венозного давления в ноге.

В чем разница между посттромботическим синдромом (ПТС) и постфлебитическим синдромом?

Ничего — это два названия одного и того же состояния. Иногда используется еще один термин — «венозное стрессовое расстройство».

Повышает ли у меня варикозное расширение вен посттравматический синдром?

Варикозное расширение вен возникает в мелких поверхностных венах прямо под кожей. Эти вены могут появляться по разным причинам. У людей может развиться варикозное расширение вен, даже если у них никогда не было тромба.Напротив, посттравматический стрессовый синдром вызывается повреждением тромба в клапанах глубоких вен. Если у вас в ноге образовался тромб, у вас может развиться варикозное расширение вен. Ваш лечащий врач будет искать варикозное расширение вен, чтобы определить, есть ли у вас ПТС.

Существуют ли лекарства или операция по удалению сгустка крови из моей ноги, чтобы не повредить мои вены?

Да. Эта процедура называется тромбэктомией, которая представляет собой операцию по удалению сгустка крови, или тромболизисом, которая представляет собой операцию по растворению сгустка.Это рискованные процедуры, и они обычно предназначены для самых тяжелых сгустков, которые могут остановить кровоток в ноге. Неизвестно, помогут ли эти процедуры предотвратить ПИН.

Если у меня уже есть ПИН, могу ли я сделать операцию по исправлению вен?

В настоящее время не существует безопасной или эффективной хирургии, которая бы заменила или восстановила поврежденные клапаны глубоких вен.

Могу ли я делать специальные упражнения для лечения ПИН?

Да. Определенные виды упражнений, которые делают вашу ногу более сильной и гибкой, улучшат вашу общую физическую форму и могут помочь в лечении посттравматического стресса.

Могу ли я заболеть ПИН, если у меня в руке тромб?

Да. Этот тип ПИН называется ПИН верхних конечностей. Он встречается реже, чем посттравматический синдром ног, но симптомы и лечение схожи. Пациенты с посттравматическим синдромом верхних конечностей испытывают боль и припухлость в руке. Лечение заключается в ношении специального компрессионного рукава на руке, аналогичного компрессионному чулку для ног.

Если бы мой сгусток крови был только в легких, могу ли я получить ПИН?

Судя по тому, что сейчас знают врачи, посттравматический синдром поражает только пациентов, у которых был тромб в ноге или руке.Иногда сгусток крови начинается в ноге, а затем отрывается и перемещается в легкие. Если сгусток крови был обнаружен не только в легких, но и в ноге, вы все равно можете подвергнуться риску заражения посттравматическим стрессовым синдромом. Если у вас никогда не было никаких симптомов тромба в ноге, и сгусток крови в ноге не был обнаружен, маловероятно, что вы заболеете ПИН.

Посттромботический синдром | Сгустки крови

Главная / Посттромботический синдром

Венозное стрессовое расстройство

Подробное руководство для пациентов и медицинских работников

ЧТО ТАКОЕ ВЕНОЗНОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО?

Обычно кровь течет по венам от ног и рук обратно к сердцу.Маленькие клапаны в венах позволяют крови течь в правильном направлении и предотвращают обратный ток крови и скопление в венах ног и рук. Сгусток (тромбоз) в глубоких венах ног или рук (тромбоз глубоких вен, ТГВ) приводит к затруднению оттока крови от конечностей к сердцу. Результат — острый отек ноги или руки и боль. Это называется острым ТГВ. Когда организм пытается излечиться от этих сгустков, клапаны в венах часто повреждаются. Закупорка вен и разрушение клапанов приводят к нарушению кровотока.

Если вена полностью заблокирована, соседние более мелкие вены могут увеличиться, чтобы обойти непроходимость. Эти обходные вены называются коллатералями и могут становиться довольно большими, особенно в тазу и брюшной полости у пациентов с тромбозом больших вен брюшной полости (полая вена) или таза (подвздошные вены). Такие коллатерали иногда можно увидеть как выступающие вены под кожей. Если сформировались хорошие коллатерали, симптомы отека ног и боли могут не возникать или могут быть незначительными.Однако у некоторых людей коллатерали не становятся очень большими и поэтому не могут нести всю кровь, необходимую для дренирования ног или рук; это затем приводит к хроническому отеку ног или рук, давлению и боли.

Несколько разных терминов используются для обозначения хронических симптомов, которые могут возникнуть после тромбоза глубоких вен (Таблица 1). Все эти термины описывают один и тот же симптомокомплекс. Примечательно, что не у всех людей, у которых наблюдаются эти симптомы, были сгустки крови. Фактически, у большинства людей (88%) не было документально подтвержденных тромбов.Те же симптомы возникают у людей с дисфункцией клапанов вен, сердечной недостаточностью, ожирением и другими, часто не поддающимися определению причинами. Лучшим, наиболее точным и наиболее широко используемым медицинским термином для обозначения этого состояния является «синдром венозного застоя». Если речь идет о синдроме венозного застоя, возникающем после ТГВ, подходящим термином является «посттромботический синдром». Хороший немедицинский термин — «венозное стрессовое расстройство». «Лимфедема» также относится к отеку одной или обеих ног или рук, но обычно не вызывает боли и не приводит к язвам на коже.Однако причины его разные: именно из-за закупорки лимфатических сосудов (а не вен), что приводит к недостаточному оттоку жидкости из конечностей и, как следствие, к отеку.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Используемые медицинские термины:

  • Посттромботический синдром (ПТС)
  • Постфлебитический синдром (ППС)
  • Синдром венозного застоя (ВСС)
  • Хроническая венозная недостаточность (ХВН)

Используемые термины для пациентов:

  • Венозное стрессовое расстройство
  • Хроническая болезнь венозных конечностей
СИМПТОМЫ И ВЫВОДЫ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

В то время как некоторые люди, перенесшие ТГВ, полностью выздоравливают, у других могут остаться некоторые симптомы в ногах или руках: отек ноги или руки, боль, ломота, тяжесть и спазмы — вот некоторые из симптомов.

СИМПТОМЫ
    • хронический отек конечностей
    • хроническая (или нарастающая и ослабевающая) боль
    • Дискомфорт конечности неспецифический
    • диффузная ноющая
    • тяжесть, усталость и спазмы конечностей
    • темная пигментация кожи (= посттромботическая пигментация)
    • Голубоватое изменение цвета пальцев ног / пальцев, стопы / кисти или диффузное изменение цвета ноги / руки
    • сухость кожи
    • экзема
    • Упрочнение кожи
    • образование варикозного расширения вен
    • Кожная язва (застойная язва)
    • «атрофия бланш» или «белая атрофия» (описание в тексте)
    • «дерматолипосклероз» (описание в тексте)
ВЫВОДЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСТТРОМБОТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ — КТО ЭТО РАЗВИВАЕТ?

Приблизительно 330 000 человек в США страдают посттромботическим синдромом.Как правило, чем обширнее ТГВ, тем тяжелее будут симптомы посттромботического синдрома. Однако это не всегда так: даже люди, у которых были очень обширные острые ТГВ с тяжелыми симптомами, могут полностью выздороветь, и у них может не остаться никаких долгосрочных симптомов. Примерно 60% пациентов выздоравливают после ТГВ на ноге без каких-либо остаточных симптомов, у 40% будет некоторая степень посттромботического синдрома и у 4% будут тяжелые симптомы. Симптомы посттромботического синдрома обычно проявляются в течение первых 6 месяцев, но могут возникать и через 2 года после образования тромба.Если пациент чувствует себя хорошо в течение 1⁄2 — 2 лет после события свертывания крови, маловероятно, что у него / нее разовьется посттромботический синдром.

У людей с ТГВ руки посттромботический синдром развивается примерно у 15% пациентов. Люди с ТГВ более крупных вен, т. Е. Те, кто находится в области плеча и верхней части грудной клетки (с медиальной точки зрения «тромбоз подмышечной или подключичной вены»), и люди, у которых все еще есть тромб после острого события (остаточный тромбоз), по-видимому, особенно риск посттромботического синдрома.

Мало что известно о том, у кого разовьются хронические симптомы, а у кого нет. Однако известно, что у людей с ТГВ, которые носят ежедневные компрессионные чулки (см. Ниже) в течение нескольких месяцев после острого ТГВ, посттромботический синдром будет развиваться значительно реже.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Профилактика — ключевой вопрос. Если у человека отек ноги после острого ТГВ, ему следует носить компрессионный чулок , чтобы уменьшить отек.Чулок должен быть подогнан по индивидуальному заказу, т. Е. Следует измерить ногу человека, чтобы подобрать подходящий чулок. Он должен иметь определенное давление сжатия: 35 мм рт. Ст. В лодыжке, 25 мм рт. Ст. В середине икры и 18 мм рт. Ст. Чуть ниже колена. Это также иногда называют чулком «2-го класса». Если отек ноги ниже колена, тогда уместен чулок ниже колена, но если опухоль затрагивает и бедро, то, вероятно, следует надеть чулок выше колена. Однако исследования пользы компрессионных чулок и профилактики посттромботического синдрома продолжаются.Рукава («рукавицы») при посттромботическом синдроме в руке также существуют, и их следует надевать при отеке руки или боли.

К сожалению, компрессионные чулки часто не носят, потому что они считаются некрасивыми или неудобными. Люди должны знать, что чулки бывают разных оттенков кожи и модных цветов, разных форм, размеров и материалов, а также от разных компаний. Стоит навести справки, чтобы найти подходящие чулки, которые хорошо сидят, относительно удобны и приемлемы по внешнему виду.Если чулки имеют тенденцию скатываться, вы можете выбрать чулок с резиновой полосой на верхнем конце или надеть пояс для чулок или компрессионные колготки. Чулки следует носить днем, стоя; чулки не нужно носить на ночь. Их следует носить в течение недель, месяцев или лет, чтобы контролировать симптомы. Например, если отек исчез через несколько недель или месяцев после острого ТГВ при использовании чулок, вы можете перестать носить чулки. Если опухоль повторяется, необходимо снова надеть чулок.Если припухлости больше нет, то чулки больше не нужны.

Так называемые «чулки против эмболии» или «шланг TED» часто дают людям, которые госпитализированы и перенесли операции. Они оказывают легкое давление на ноги, чтобы предотвратить свертывание крови, и в некоторой степени могут предотвратить образование тромбов в ногах (ТГВ). Однако из-за низкого давления сжатия они бесполезны для профилактики или лечения посттромботического синдрома.

ЛЕЧЕНИЕ
  • Подъем конечности в покое и ночью
  • Чулки компрессионные 2 марка
  • Похудание
  • Интенсивные упражнения с укреплением мышц конечностей
  • Обезболивание
  • Компрессионный насос
  • Сосудистая интервенционная радиология: вскрытие баллона и стентирование суженной вены

ПОСТАВЩИКИ ЧУСОВ И НАСОСОВ

Крупнейшие компании по производству компрессионных чулок:

  1. Jobst www.jobst.com
  2. Джузо www.juzo.com
  3. Medi USA www.mediusa.com
  4. Sigvaris www.sigvaris.com
  5. Venosan www.venosan.com

Основные производители компрессорных насосов:

  1. Биокомпрессия www.biocompression.com
  2. KCI www.kci1.com
  3. Mego Afek www.lympha-press.com

Национальный альянс по сгусткам крови не поддерживает определенные медицинские продукты. Также могут быть доступны другие продукты.

Высота конечности над уровнем сердца во время отдыха или сна также уместна, если есть отек ноги или руки. Нормализация веса также может улучшить симптомы. Вполне возможно, что физические упражнения и укрепление мышц конечностей могут улучшить посттромботический синдром. Однако роль физических упражнений еще предстоит изучить в клинических исследованиях.В случаях выраженного набухания, которое не улучшается при использовании компрессионных чулок, следует попробовать компрессионный насос (таблица 4). Доступно переносное устройство с батарейным питанием (SCD EXPRESS от Tyco Healthcare), подходящее для людей, которые путешествуют.

Обезболивание очень важно и требует индивидуального подхода. Поскольку многие люди с посттромботическим синдромом принимают антикоагулянтные препараты, не следует использовать обезболивающие, которые увеличивают риск кровотечения при регулярном приеме.Не следует применять препараты, содержащие аспирин или так называемые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен (Мотрин®), напросин (Алев®, Напроксен® и др.) И другие. К лекарственным средствам, которые можно рассматривать, относятся (а) ненаркотические препараты, такие как ацетаминофен (Тайленол®), Целебрекс®, трамадол (Ультрам®) и другие, или (б) наркотические средства, такие как ацетаминофен с кодеином или оксикодоном. (Тайленол® №2, 3 или 4, Тайлокс®, Перкоцет® и др.), Гидроморфон (Дилаудид® и др.), Фентаниловый пластырь (Дурагезик®) и другие.Обезболивание может быть сложным, и помощь специализированной клиники боли может оказаться полезной. Нейронтин® (габапентин) — это модификатор боли, который использовался при так называемой невропатической боли, связанной с диабетической невропатией и другими болевыми синдромами. Он не изучался при боли при посттромботическом синдроме, но его можно было бы попробовать в течение некоторого времени, чтобы увидеть, уменьшится ли боль у человека.

Расширение баллона и стентирование: Иногда у людей с посттромботическим синдромом наблюдается сужение одной из основных вен в области таза (подвздошная вена) или брюшной полости (полая вена).Это может быть от рождения (так называемый синдром Мэй-Тернера) или из-за рубцевания кровеносного сосуда от зажившего сгустка крови (стриктура). Если такое сужение присутствует, может быть полезно пройти процедуру сосудистой радиологии, во время которой сужение раскрывается и стентируется (рис. 2). Это следует делать только в центре, имеющем опыт выполнения этих процедур.

Венозные кожные язвы может быть трудно зажить. Посещение специалиста по уходу за венами или раной может быть полезным для получения квалифицированной помощи.Эластичные повязки (ботинки Unna: повязки, содержащие комбинацию лосьона каламина, глицерина, оксида цинка и желатина) или поролоновые повязки (Profore ™; http://wound.smith-nephew.com/us/Product.asp?NodeId = 857) часто приводят к заживлению ран. Однако это медленный процесс. Необходим тщательный уход за раной.

Психологические и социальные аспекты: Краткосрочное и долгосрочное нарушение физических функций может расстраивать, особенно для людей, которые были очень физически активны до посттромботического синдрома.Часто таким людям приходится корректировать уровень своих ожиданий, по крайней мере, на время, и позволять функциям конечностей постепенно восстанавливаться. Однако нарушение функции конечностей также может привести к стойкой невозможности работать по предыдущей профессии и необходимости переподготовки или подачи заявления на инвалидность. Может оказаться полезным посещение социального работника для обсуждения этих вопросов. Это также может иметь большое влияние на способность человека продолжать заниматься своим хобби, например, заниматься спортом.И наконец, что не менее важно, это может негативно повлиять на самооценку человека, его семью и межличностные взаимоотношения.

ИЗБРАННЫЕ ССЫЛКИ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИСТОЧНИКИ: Kahn SR et al: Взаимосвязь между тромбозом глубоких вен и посттромботическим синдромом. Arch Intern Med. 2004, 12 января; 164 (1): 17-26. Эльман Э. и др.: Посттромботический синдром после тромбоза глубоких вен верхних конечностей у взрослых: систематический обзор. Thromb Res. In Press, Corrected Proof, доступно онлайн 6 июля 2005 г.Villalta S et al: Оценка достоверности и воспроизводимости клинической шкалы посттромботического синдрома (аннотация). Гемостаз 1994; 24 (Прил. 1): 158а. Ginsberg JS et al: Посттромботический синдром после эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава: поперечное исследование. Arch Intern Med 2000; 160: 669-672. Heit JA et al: Тенденции частоты синдрома венозного застоя и венозных язв: 25-летнее популяционное исследование. J. Vasc Surg 2001; 33: 1022-1027. Goldhaber SZ et al: Легочная эмболия и тромбоз глубоких вен.Тираж 2002; 106: 1436-1438.

Авторы: Стефан Молл, доктор медицины , медицинский факультет, отделение гематологии-онкологии, Медицинская школа университета Северной Каролины, Чапел-Хилл, Северная Каролина. Сьюзан Р. Кан, доктор медицины , Центр клинической эпидемиологии и общественных исследований, Еврейская больница общего профиля, Монреаль, Канада Благодарность: Рецензия на рукопись: Элизабет Варга, Колумбус, Огайо; Графический дизайн: Джефф Харрисон, Уилмингтон, Северная Каролина.

Как лечить посттромботический синдром | Кровь

Поскольку факторы риска посттравматического стрессового синдрома изучены не полностью, трудно предсказать, у каких пациентов с ТГВ разовьется посттравматический синдром.Однако за последние несколько лет была получена новая информация о клинических и биологических факторах, влияющих на риск развития ПТС. В недавнем проспективном когортном исследовании 387 пациентов с острым симптоматическим ТГВ, 2 мы обнаружили, что неполное исчезновение симптомов и признаков со стороны ног к 1 месяцу после ТГВ сильно предсказывает развитие ПТС в течение последующих 2 лет. Мы и другие также определили, что венозный тромбоз общей бедренной или подвздошной вены (по сравнению с ТГВ дистальной или подколенной вены), 2,40,42,43 предыдущий ипсилатеральный венозный тромбоз, 1,2,39,40,44 -46 более высокий индекс массы тела, 2,41,42,47,48 и старше 2,39,41 связаны с более высокой вероятностью развития ПИН.Женский пол непоследовательно ассоциируется с ПИН. 2,40,42 По всей видимости, на риск ПТС не влияет носительство фактора V Лейдена или протромбиновая мутация 2,42 или обстоятельства первоначального ТГВ (т. Е. Неспровоцированный, результат обратимого риска факторов или связанных с раком). 2,39-41

По всей видимости, не существует взаимосвязи между длительностью или длительной интенсивностью пероральных антикоагулянтов и последующим развитием ПИН. 4,40 Однако в одном исследовании сообщалось, что пациенты с ТГВ, у которых были субтерапевтические международные нормализованные отношения более чем в половине случаев в течение первых 3 месяцев лечения антагонистами витамина К, имели в 3 раза более высокий риск развития ПТС, 41 , что подчеркивает важность тщательного наблюдения после первоначального тромботического эпизода для обеспечения адекватной интенсивности пероральной антикоагулянтной терапии.

Что касается биомаркеров, которые могут помочь предсказать ПТС, недавние исследования показали, что повышенные уровни маркеров воспаления (например, ICAM-1, интерлейкина-6 и С-реактивного белка) 49,50 и D-димера 40,51 на ранних этапах после постановки диагноза или в течение нескольких месяцев после ТГВ были связаны с развитием посттравматического стресса.В настоящее время проводится большое проспективное многоцентровое исследование, в котором изучается прогностическая роль различных маркеров воспаления, D-димера и тромбофилии в развитии ПТС. 52

Таким образом, проксимально обширный ТГВ, предшествующий ипсилатеральный ТГВ, стойкие венозные симптомы через 1 месяц после ТГВ, ожирение и пожилой возраст, по-видимому, являются надежными клиническими предикторами ПТС. Клиницисты, ведущие лечение пациентов с ТГВ, должны знать об этих факторах риска и регулярно оценивать, присутствуют ли они у своих пациентов.В то же время следует иметь в виду, что у пациентов с ТГВ без этих особенностей также может развиться ПТС.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *