Туберкулез глаза симптомы: Лечение туберкулеза глаз — врачи, лечащие заболевание

Виды туберкулеза глаз. Симптомы и лечение туберкулеза глаз.

Туберкулез глаз Докладчик : Юлдашев Д.Б. Студент ОМ – 540хр Туберкулез глаз — одна из форм внелегочного туберкулеза, характеризующаяся длительным, нередко рецидивирующим течением процесса, разнообразием клинических проявлений, снижением зрительных функций и длительной потерей трудоспособности. В настоящее время туберкулезные поражения глаз занимают 2—3-е место в структуре внелегочного туберкулеза, однако в последние годы наметилась тенденция к снижению числа больных туберкулезом глаз. Различают первичный туберкулез глаз, ограниченный структурами самого глаза, и никакие туберкулезные поражения других органов клинически не выявляются. Вторичное поражение глаз туберкулезом возникает при попадании МБТ в структуры глаза из примыкающих участков или в результате гематогенной диссеминации МБТ из легких. Пути развития туберкулеза: Первый путь, встречающийся наиболее часто, — гематогенно — лимфогенный. При гематогенной диссеминации микобактерии туберкулеза проникают в ткани глаза из любого туберкулезного очага в организме. Второй путь развития специфического процесса – экзогенный (первичный туберкулез глаз) через конъюнктивальную полость. Микобактерии туберкулеза попадают непосредственно на конъюнктиву глазного яблока, где могут вызвать специфический процесс. Такой путь поражения глаз встречается редко, преимущественно у детей и подростков. Патог енез Третий путь поражения глаза – контактный, обусловленный распространением на глаз туберкулезного процесса с соседних областей – кожи лица, остеомиелита костей орбиты, полостей носа. Такое развитие процесса встречается редко. В зависимости от клинической картины и течения
заболевания выделяют две самостоятельные группы —
метастатический (гематогенно-диссеминированный)
туберкулез глаз и туберкулезно-аллергические
поражения глаз.

Первая группа — это метастатический туберкулез глаз,
при котором в сосудистом тракте глаза образуется
туберкулезная гранулема.

Вторая группа — это туберкулезно-аллергические,
параспецифические реакции оболочек глазного яблока,
возникающие вследствие наличия в организме
туберкулезной инфек ии, привод;
повышению с = а: каней
глаза и разви

аллергическо

Различают четыре клинические формы туберкулеза1. Гематогенные поражения оболочек глазного яблока; 2. Туберкулез вспомогательных органов глаз; 3. Туберкулезно-аллергические заболевания; 4. Поражение органа зрения при туберкулезе ЦНС. *Первые две из них являются собственно формами туберкулеза органа зрения, две другие представляют собой офтальмологические проявления других, внеглазных, локализаций туберкулеза. Симптомы  Слезотечение; воспаление слизистой оболочки; зуд и жжение; светобоязнь  Покраснение глаз. Развивается в результате поражения сосудистой сетки конъюнктивы.  Повышение давления внутри глаз. Может развиваться из-за нарушения циркуляции жидкости или поражения сосудистой сети глазного яблока.  Боль в глазах.  Ухудшение зрения. Первичная инфекция конъюнктивы. За размножением МБТ следует казеация очага. Возникают слезотечение, раздражение глаза, припухлость век. По мере развития процесса в глазу организуется дренаж лимфы к небольшому лимфатическому узелку, расположенному перед ухом. Этот лимфатический узел вовлекается в туберкулезный процесс, увеличивается и может размягчаться. Если процесс продолжается, узел будет увеличиваться вплоть до прорыва. | Фликтенулезный конъюнктивит

проявляется на любом этапе
развития туберкулезной
инфекции одиночными или
групповыми, небольшими,
серого или желтого цвета
точками вдоль лимба роговицы
(граница перехода склеры в
роговицу). От указанных
специфических образований
. ответвляется большое
количество кровеносных
сосудов, оканчивающихся у
края конъюнктивального
мешочка. Каждая точка
сохраняется в течение недели
и затем медленно исчезает.
Может заменяться другим

| Губеркулезный увеит.

Туберкулезные поражения могут
локализоваться в задних отделах
роговой оболочки и радужки.

Диагностика • определение остроты и полей зрения; • измерение внутриглазного давления; • осмотр глазного дна; • УЗИ глаза; • ангиография сетчатки; • проба с туберкулином; До реакции Манту и далее через 24, 48 и 72 ч после ее постановки оценивают функции глаза, измеряют внутриглазное давление (проба Мексиной), производят офтальмоскопию и биомикроскопию. Четыре раза в день измеряют температуру тела больного. Обязательно производят клинический анализ крови, определение белковых фракций крови, а там, где налажена иммунодиагностика, — иммунологические реакции. • Через 2 ч после постановки реакции Манту определяют слепое пятно (проба Самойлова) и скотому в поле зрения. Определяют количество эозинофилов крови (проба Михайлова). Противопоказаниями к проведению очаговых проб являются: •активный геморрагический процесс, •острые инфекционные заболевания, •онкологические заболевания, •сердечно-сосудистая декомпенсация, •беременность, •наличие общих аллергических реакций. Иммуномодулирующая терапия туберкулеза включает следующие препараты (на выбор врача): — декарис (левамизол) 4 курса — по 150 мг 3 дня подряд — с 11-дневными перерывами; — дибазол по 0,05 г 1 раз в день; — пентоксил по 0,2 г; — адреналин 0,1% раствор — 0,1 мл под конъюнктиву; — рибонуклеаза по 5-10 мг в 0,5 мл новокаина внутримышечно № 2-10. Профилактика: В целях профилактики необходимо проведение следующих мероприятий: — проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий адекватных сложившейся крайне неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу. — раннее выявление больных и выделение средств на лекарственное обеспечение. Это мероприятие сможет также уменьшить заболеваемость людей, вступающих в контакт в очагах с больными. — проведение обязательных предварительных и периодических осмотров при поступлении на работу в животноводческие хозяйства, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота. — увеличение выделяемой изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях. — своевременнее проведение (до 30 дней жизни) первичной вакцинации новорожденным детям. Используемая литература: «Туберкулёз» Галинская Л. А. 2000г. «Фтизиатрия» Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В, 2004г. «Туберкулез» Кошечкин В.А., Иванова З.А. 2007г. http://medkarta/com http://tuberkulezu-net.ru

Организация выявления, диагностики и лечения туберкулеза глаз | Устинова Е.И.

of eye tuberculosis. (Questions of fusion of general
and phthisiatric strictures)
Ustinova E.
Authors report literature and experimental data of organization of detection of patients with tuberculosis, diagnostic and treatment methods, peculiarities of posttreatment monitoring. They suppose that co–operation of ophthalmologists and ophthalmologists–phthisiatricians leads to the most evident results of successful diagnostics and treatment.

В последние годы в нашей стране и за рубежом отмечается рост заболеваемости населения туберкулезом легких, что обусловлено в основном неблагоприятными социально–экономическими факторами и распространением ВИЧ–инфекции. Имеются отдельные сообщения и о росте заболеваемости внелегочными формами туберкулеза, в том числе туберкулезом глаз.

Следует отметить, что нередко отмечается как гипо–, так и гипердиагностика туберкулезных заболеваний органа зрения, что наносит существенный ущерб населению и государству [11, 22]. Своевременное и обоснованное назначение этиотропной терапии также не всегда дает желаемый эффект, что может зависеть от ряда факторов, в том числе и от лекарственной резистентности микобактерий при недостаточно интенсивном лечении.

Цель настоящей статьи – представить основные результаты собственных научных исследований по проблеме туберкулеза глаз, проведенных совместно с фтизиоофтальмологами Санкт–Петербургского НИИ фтизиопульмонологии (1982–1991 гг.) и федеральных туберкулезных глазных санаториев «Выборг–3», «Красный вал» и «Плес» (1982–2002 гг.), и на их основе рекомендовать методические подходы к выявлению, диагностике и лечению больных туберкулезом глаз как в противотуберкулезной, так и в общей лечебной сети (ОЛС).

Организация выявления больных туберкулезом глаз

Анализ литературы и результаты собственных исследований показали, что удельный вес туберкулезных увеитов среди всех эндогенных увеитов у взрослых составляет от 10% [24] до 20,5% [5] (табл. 1). У больных с хроническими эндогенными увеитами туберкулезная этиология заболевания подтверждается значительно чаще: среди детей – у 10,3% [10], среди взрослых — у 28,3–35,0% [2, 16, 23]. У взрослых лиц с туберкулезом легких специфические увеиты диагностируются с частотой от 2% [7] до 8% [22], с внелегочными локализациями туберкулеза — 4,5–9,1% [1, 22]. У детей и подростков, находящихся на учете в противотуберкулезных диспансерах (преимущественно по поводу инфицирования туберкулезом), гематогенный туберкулез глаз встречается относительно редко – в 0,5–0,7% случаев [10, 15], тогда как в специализированных больницах и санаториях, где у большинства пациентов имеются локальные формы туберкулеза, он выявляется значительно чаще – в 7,3–8,0% случаев [15, 21].

Наиболее частая локализация гематогенного (т.н. метастатического) туберкулеза глаз – оболочки глазного яблока. Значительно реже поражается защитный аппарат глаза.

Офтальмологи поликлиник и стационаров ОЛС ответственны за своевременное выявление больных с предполагаемым туберкулезом глаз. Это больные с хроническими торпидно текущими или рецидивирующими эндогенными иридоциклитами, периферическими увеитами, хориоретинитами и панувеитами неясной этиологии, в том числе с вовлечением в процесс роговицы, склеры, сетчатки, ее сосудов, зрительного нерва. Такие больные составляют «поликлиническую» группу повышенного риска в отношении туберкулеза глаз. Им проводится обследование общего состояния организма (диагностический минимум) и органа зрения. При выявлении характерных для туберкулеза глаз признаков больных необходимо в ближайшие сроки направлять в противотуберкулезный диспансер (ПТД), где и будут осуществляться специальные исследования на туберкулез.

К наиболее характерным для туберкулезных увеитов признакам относятся: сальные роговичные преципитаты в зоне Эрлиха и стромальные задние синехии при наличии опалесценции камерной влаги, сохранении чувствительности роговицы; изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с постепенным нарастанием пигментации при хроническом, иногда волнообразном (обострения, ремиссии) течении заболевания.

Как выявить эти признаки? Необходимо использовать в повседневной работе биомикроскопию, офтальмоскопию в прямом и в обратном виде (при медикаментозном мидриазе) и другие современные методики.

Если офтальмологические признаки не характерны для туберкулеза глаз, то больному в условиях ОЛС проводятся необходимые диагностические исследования для выявления более вероятных этиологических факторов. Однако если этиология все же остается неустановленной, больного также необходимо направить в ПТД с полученными данными для специального обследования, поскольку у 11% больных туберкулезом глаз офтальмологическая картина не вполне характерна.

Диагностика туберкулеза глаз

Наиболее достоверные признаки туберкулезного процесса (структура бугорка, микобактерии) выявляются лишь при применении гистоморфологических и микробиологических исследований патологического глазного очага. Описана верификация диагноза после микрохирургических вмешательств: при узелковом туберкулезе радужки – путем микроскопического исследования иссеченного образца [27], при периферическом увеите и хориоретините – с помощью исследования извлеченных при витрэктомии структур [4, 26] и даже с помощью хориоретинальной эндобиопсии при диссеминированном хориоретините [25].

Однако данные методики верификации этиологического диагноза доступны далеко не всегда. Подтверждение туберкулезной этиологии чаще осуществляется на основе косвенных диагностических признаков, выявляемых при клиническом обследовании глаза и организма в целом. Следует отметить, что использование произвольного или случайного сочетания диагностических симптомов нередко приводит к диагностическим ошибкам.

Разработан унифицированный подход к диагностике туберкулеза глаз — т.н. способ верификации туберкулезной этиологии заболеваний глаз на основе изучения достоверности и информативности различных диагностических критериев, с учетом отдаленных результатов наблюдений за больными [8, 9, 12].

Основными, наиболее информативными диагностическими критериями являются: характерная для туберкулеза глаз офтальмологическая картина; очаговая реакция на введение туберкулина (от 1–2 до 50 ТЕ) по типу обострения воспалительного процесса умеренной или значительной выраженности; терапевтический эффект тест–терапии туберкулостатиками узкого спектра действия (один из которых – для периокулярных инъекций, два – для системного применения).

Выявление этих трех критериев или хотя бы двух из них позволяет в 96–98% случаев безошибочно подтвердить туберкулезную этиологию заболеваний глаз у взрослых. У детей и подростков, кроме того, необходимо наличие признаков туберкулезного инфицирования организма или локальных форм внеглазного туберкулеза. У взрослых же внеглазные локализации туберкулеза, признаки инфицирования туберкулезом и сенсибилизации к нему, а также соответствующие иммунологические реакции крови свидетельствуют лишь о вероятности туберкулезной этиологии.

Вышеизложенный способ верификации туберкулезной этиологии заболеваний глаз разработан для фтизиоофтальмологов противотуберкулезных учреждений.

Дальнейшие исследования и наблюдения позволили рекомендовать систему диагностики и дифференциальной диагностики гематогенного (метастатического) туберкулеза глаз [13,14,17]. В ее основе – дифференцированный выбор программы диагностического обследования в зависимости от предварительной идентификации клинических офтальмологических признаков трех групп: 1) признаки, характерные для туберкулеза глаз; 2) признаки, не характерные для туберкулеза глаз, но не исключающие хронический воспалительный процесс в сосудистом тракте; 3) признаки, являющиеся патогномоничными для определенных, внешне сходных с туберкулезом заболеваний.

Тактика офтальмологов в первых двух случаях изложена выше. Особую важность представляет выявление признаков, патогномоничных для той или иной офтальмологической патологии, например, ландкарообразных очагов для перипапиллярной географической хориопатии, ангиоидных полос при синдроме Гренбладта–Стандберга, клинических особенностей центральной серозной хориопатии, гетерохромной увеопатии Фукса и др. Наличие данных признаков позволяет исключать туберкулезную этиологию заболеваний глаз без специальных исследований. Такие больные не нуждаются в направлении в диспансер. Сочетания двух этиологических факторов в подобных ситуациях на нашем большом материале практически не встречалось.

Разработанная дифференциально–диагностическая система позволяет значительно сокращать как объем специальных исследований, так и частоту ошибочных диагнозов туберкулеза глаз (более чем в 10 раз).

Лечение туберкулеза глаз

После уточнения диагноза больным с подтвержденным диагнозом туберкулеза глаз проводится этиотропное, достаточно длительное, интенсивное, комплексное, контролируемое лечение в сочетании с патогенетической терапией. Следует отметить, что до последнего времени выявленным больным туберкулезом глаз назначался очень длительный основной курс лечения – до 9–12 месяцев [6, 22]. С учетом научных разработок фтизиатров РФ, рекомендаций ВОЗ и собственных научных исследований рекомендуются следующие схемы основного курса местной и системной этиотропной химиотерапии для больных туберкулезом глаз с выделением двух лечебных категорий [18, 19] (табл. 2, 3).

Как следует из таблицы 2, основной курс лечения (6 месяцев) состоит из двух фаз. В период начальной фазы проводится наиболее интенсивная терапия тремя или четырьмя химиопрепаратами в условиях специализированного туберкулезного стационара или санатория. Последующие 4 месяца – лечение двумя химиопрепаратами в санатории или, если больной не согласен, то амбулаторно по месту жительства. Параллельно с системным лечением проводится местное этиотропное лечение (табл. 3).

После завершения основного курса этиотропной химиотерапии при показаниях назначаются т.н. сезонные ее курсы.

По оптимизированной схеме этиотропной химиотерапии во фтизиоофтальмологическом санатории «Выборг–3» нами (совместно с Т.Е.Александровой) пролечено 33 больных с впервые выявленным туберкулезом глаз [19]. Клиническое излечение достигнуто у 28 человек (85%). Из них у 19 больных эффект подтвержден отдаленными результатами наблюдений от 0,5 до 4 лет (в среднем 2 года). Отсутствие клинического излечения (с учетом результатов туберкулиновых проб до 50 ТЕ) у 5 (15%) больных этой же группы, по всей вероятности, обусловлено менее интенсивной местной этиотропной химиотерапией (ЭХТ), чем у остальных 28 больных. Кратность курсов местной ЭХТ оказалась в 2,5 раза меньше (2,2 против 5,4), а применение салюзида – значительно чаще (у 4 из 5 больных). Данным больным было продолжено противотуберкулезное лечение еще в течение 2 месяцев и рекомендованы сезонные курсы ЭХТ на следующий год. В контрольной группе (лечение по традиционной методике) очаговые туберкулиновые реакции выявлены в 11 (62%) из 18 случаев, что можно объяснить недостаточно интенсивным системным лечением (применение не более 2 химиопрепаратов), меньшим числом курсов местной ЭХТ (по 3,2 курса против 5,1 в основной группе) и более частым использованием салюзида (в 17 из 57 курсов), чем наиболее эффективного препарата – изониазида.

В условиях областного (краевого) центра фтизиоофтальмологи ПТД, как правило, справляются с лечением больных туберкулезом глаз без помощи офтальмологов ОЛС. Однако на территориях районов амбулаторное лечение больных туберкулезом глаз обеспечивается офтальмологом и фтизиатром районной поликлиники, которые руководствуются конкретными назначениями и рекомендациями фтизиоофтальмолога ПТД. Фтизиатр заполняет диспансерную карту, выдает больному бесплатно противотуберкулезные препараты, обеспечивает контролируемое лечение. Офтальмолог проводит местную этиотропную и патогенетическую терапию, поддерживает контакты с фтизиатром районной поликлиники и фтизиоофтальмологом ПТД.

После снятия с диспансерного учета по выздоровлении все больные с туберкулезом глаз находятся под наблюдением офтальмологов по месту жительства.

Помощь офтальмологов ОЛС необходима также при применении лазерных и микрохирургических вмешательств, особенно при осложнениях и тяжелых последствиях туберкулеза глаз. Хирургические операции на глазном яблоке (по поводу осложненной катаракты, увеальной глаукомы, фиброза стекловидного тела, отслойки сетчатки) должны осуществляться на фоне пред– и послеоперационных курсов этиотропной терапии в соответствии с конкретными рекомендациями фтизиоокулистов, в том числе и при операциях больным с клиническим излечением туберкулеза глаз.

Критерием клинического излечения является комплекс признаков [20]: отсутствие экссудации и инфильтрации в оболочках и оптических средах глазного яблока; отсутствие клинико–рентгено–лабораторных проявлений туберкулеза других локализаций; отсутствие очаговой и значительной выраженной общей реакции в ответ на введение туберкулина в дозах до 50 ТЕ. При противопоказаниях к постановке туберкулиновых проб руководствуются отсутствием проявлений воспалительного процесса по результатам дополнительных методик (флюоресцентной ангиографии глазного дна, фотостресс–теста, кристаллографии слезы), что, однако, менее надежно, чем с применением провокационных проб. В любом случае необходимо исключение данных за активность и других (внеглазных) локализаций туберкулеза.

Особенности диагностики и лечения туберкулезно–

аллергических заболеваний глаз

В противоположность гематогенному туберкулезу глаз, туберкулезно–аллергические глазные заболевания характеризуются острым началом и быстрым стиханием воспалительных явлений, наклонностью к повторным атакам (рецидивам), сходством с токсико–аллергическими заболеваниями другой этиологии. В этиологической диагностике туберкулезно–аллергических заболеваний глаз ведущим является обнаружение в организме внеглазного активного туберкулезного очага. Однако нельзя отрицать и этиологическое значение остаточных изменений туберкулеза, поскольку в них могут сохраняться персистирующие МБТ, которые способны поддерживать иммунобиологическое состояние сенсибилизации. В плане обследования необходимы рентгено–томографические исследования органов грудной клетки, постановка пробы Манту с 2 ТЕ, посевы на МБТ мокроты, мочи, при показаниях – бронхоскопия, консультация фтизиатра и других специалистов. Выявление очаговых реакций на туберкулин не имеет существенного значения, так как при туберкулезно–аллергических процессах они могут возникать в ответ на введение даже неспецифических аллергенов [3].

При туберкулезно–аллергических заболеваниях глаз показания к системной этиотропной химиотерапии и ее объем определяются фтизиатром в соответствии с состоянием внеглазного туберкулеза. Им же назначается и группа диспансерного учета. Офтальмологи осуществляют системную и местную десенсибилизирующую терапию, неспецифическое противовоспалительное и рассасывающее лечение. Кортикостероиды, как правило, применяются местно (инстилляции, периокулярные инъекции). Эффективны также инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов (наклоф 0,1%, дикло–Ф) и противоаллергических глазных капель (сперсаллерг, лекролин, аломид, аллергодил).

Выводы

1. Для повышения качества выявления, диагностики и лечения больных туберкулезом глаз необходимы совместные усилия в работе офтальмологов общей лечебной и фтизиатрической сети. Необходимым условием для своевременного выявления больных туберкулезом глаз является фтизиатрическая настороженность окулистов и знание характерных признаков данного заболевания.

2. Больные с предполагаемым туберкулезом глаз выявляются офтальмологами в поликлиниках и стационарах ОЛС в процессе повседневной работы. В результате формируются т.н. «поликлинические» группы риска.

3. Тактика окулиста ОЛС зависит от результатов обследования больных: при наличии характерных для туберкулеза глаз офтальмологических признаков больные направляются в ПТД в ближайшие сроки для уточнения диагноза, при нехарактерных признаках – вначале обследуются в ОЛС для исключения других наиболее вероятных этиологических факторов.

4. Верификация туберкулезной этиологии заболеваний глаз осуществляется офтальмологами противотуберкулезных учреждений. Необходима дифференциальная диагностика гематогенных и туберкулезно–аллергических заболеваний глаз, поскольку основные подходы к их лечению и характеру диспансеризации существенно различны.

5. Лечение больных гематогенным (т.н. метастатическим) туберкулезом глаз осуществляется фтизиоофтальмологами или под их контролем. В условиях районных центров офтальмологи ОЛС принимают участие в амбулаторном лечении больных, в соответствии с конкретными рекомендациями фтизиоофтальмолога диспансера.

6. Офтальмологи ОЛС осуществляют необходимые лазерные микрохирургические вмешательства, особенно при осложнениях и последствиях туберкулеза глаз, согласовывая с фтизиоофтальмологом вопросы проведения пред– и послеоперационных курсов противотуберкулезного лечения.

7. Больные туберкулезом глаз после клинического выздоровления находятся под наблюдением офтальмологов ОЛС по месту жительства.

Литература

1. Батаев В.М., Хокканен В.М., Белова О.Ю., Фихман О.З. // Съезд научно–мед. ассоциации фтизиатров, IV–й: Тез. Докл. – М. – Йошкар–Ола, 1999. – с.177.

2. Выренкова Т.Е. // Вестн. офтальмол. – 1979. – № 6. – с. 33–36.

3. Выренкова Т.Е., Гонтуар Н.С.// Вести офтальмологии. – 1981. – № 2. – с.41–43

4. Дискаленко О.В., Ляненко Е.Н., Трояновский Р.Л. и др. // Съезд научно–мед. ассоциации фтизиатров, IV–й: Тез. Докл. – М. – Йошкар–Ола, 1999. – с.181.

5. Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А. Увеиты. – М.: Медицина, 1984. – 320 с.

6. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты (клиника, лечение). – М.: Воениздат, 1998. – 207 с.

7. Нисан Г.И., Выренкова Т.Е., Облогина Е.А. // Актуальные вопросы внелегочного туберкулеза. – Л., – 1972. –с.177–179.

8. Устинова Е.И., Батаев В.М. // Офтальм. журн. – 1987. – № 5. – с.312–316.

9. Устинова Е.И., Батаев В.М. // Вестн. офтальмол. – 1987. – Т.103. – № 5. – с.64–67.

10. Устинова Е.И., Фабрикант Л.В. // Актуальные вопросы внелегочного туберкулеза у детей и подростков. – Ашхабад, 1989. – с.12–14.

11. Устинова Е.И., Батаев В.М., Александров Е.И. и др. // Офтальмол. журн. – 1990. – № 3. – с.184–187.

12. Устинова Е.И., Батаев В.М. // Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза легких и внелегочных локализаций. – СПб., 1991. – с.194–199.

13. Устинова Е.И. Дифференциальная диагностика туберкулеза глаз: Метод. Рекомендации. – СПб., 1994. – 40 с.

14. Устинова Е.И., Батаев В.М. // Туберкулез как объект научн. иссл.: Труды СПб НИИФ. – СПб., 1994. – Т. 1. – с.174–181.

15. Устинова Е.И., Голец А.Г., Носова Р.А., Сальников Н.Н. // Актуальные проблемы детской офтальмологии. – ЛПМИ – СПб., 1995. – с.61–63.

16. Устинова Е.И. // Вестн. офтальмол. – 1995. – № 4. – с.30–33.

17. Устинова Е.И. // Пробл. Туб. – 1997. – № 3. – с.28–31.

18. Устинова Е.И., Александрова Т.Е., Голец И.Г., Александров Е.И. // Химиотерапия туберкулеза. – М., 2000. – с. 58–59.

19. Устинова Е.И., Александрова Т.Е. // Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз / Под ред. проф. Ю.Ф.Майчука – М., 2001. c. 135–136.

20. Устинова Е.И., Александров Е.И., Медведева Р.Г. и др. // Проблемы туберкулеза. – 2001. – № 4. – с.27–29.

21. Хокканен В.М., Жихарева С.И., Батаев В.М. и др. // Пробл. туб. – 1995. – № 5. – с.6–8.

22. Ченцова О.Б. Туберкулез глаз. – М.: Медицина, 1990. – 254 с.

23. Шатилова Р.И., Бархатова Л.А., Пуртконе С.С. и др. // Офтальмол. журн. – 1982. – № 1. – с.6–9.

24. Шпак Н.И., Савко В.В. // Офтальмол. журн. – 1986. – № 2. – с.65–67.

25. Barondes M.J., Sponsel W.E., Stevens T.S., Plotnik R.D. // Amer. J. Ophtalmol. – 1991. – V. 112. – N 4. – P.460–461.

26. Biswas I., Madhavan H.N., Gopal L., Badrinath S.S. // Retina. – 1995. – V.15. – N 6. – P. 461–468.

27. Gain P., Mosnier J.F., Gravelet C. et al. // J. Franc. Ophtalmol. – 1994. – V. 17. – N 8–9. – P. 525–528.

.

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Одна из форм течения туберкулезной инфекции, характеризуется поражением глаз, носит вялотекущий и рецидивирующий характер.

Причины туберкулеза глаз

Возбудитель болезни палочка Коха, источником и резервуар инфекции — больной человек или бациллоноситель. Основными путями передачи инфекции являются: воздушно-капельный, при разговоре, кашле, чихании; контактный, при рукопожатии, использовании общими предметами обихода; алиментарный, через продукты питания. Также возможно внутриутробное заражение от матери к ребенку.

Симптомы туберкулеза глаз

Начало болезни, как правило, не характеризуется развитием специфических симптомов. С развитием патологического процесса, у больного отмечается обильное слезотечение, покраснение и раздражение слизистой глаз, отечность век, увеличение лимфатических узлов. При присоединении вторичной инфекции, появляются, выделяется из глаз гнойного характера.

Диагностика туберкулеза глаз

Выполняется тщательный сбор анамнеза и его анализ, анализ эпидемиологических данных, выполняется офтальмоскопия, рентген органов грудной клетки, компьютерная томография лимфатических узлов, суставов и костей, КТ легких. Из лабораторных методов, проводится иммунодиагностика, бактериологический посев секрета бронхов и выделений глаз. При необходимости выполняется бронхоскопическое исследование.

Лечение туберкулеза глаз

В основе лечения лежит антибактериальная терапия. В случае вялотекущего процесса или его хронитизации, к антибиотикотерапии добавляются препараты иммуномодуляторы, туберкулинотерапия, назначается прием витаминов. При необходимости применяют кортикостероиды. Назначаются противотуберкулезные средства (Рифампицин, Стрептомицин, Циклосерин, Канамицин). Возможно развитие таких осложнений: вторичная глаукома, катаракта, помутнение роговицы, развитие вторичной дистрофии сетчатки.

Профилактика туберкулеза глаз

С целью профилактики развития туберкулеза всем новорожденным детям провидится первичная вакцинация. Важную роль играет раннее выявление больных туберкулезом их своевременная изоляция и адекватное лечение. Работники животноводческих ферм и хозяйств, должны обязательно проходить медосмотры при поступлении на работу, а потом регулярно раз в год. Методы личной профилактики состоят в исключении контактов с больными людьми, поддержании иммунитета, полноценном питании.

Туберкулез других органов и систем

Так как туберкулёз — заболевание очень серьёзное, а если учесть ещё и тот факт, что оно способно буквально годами разрушать организм человека, то оно ещё и крайне опасно. И чтобы избежать серьёзных проблем, достаточно уделить время профилактике, самым простым способом для этого являются: взрослым пройти флюорографию, а детям – проба Манту и Диаскинтест. Ведь чем раньше обнаружится туберкулёз, тем проще будет с ним справиться.  Однако и тут, бывает, не обходится без сюрпризов. Встречаются иногда ситуации, когда проба увеличена, а флюорография не показывает отклонений. И в этом случае врачи будут проверять пациента на наличие других, внелёгочных форм туберкулёза.     

 Внелегочный туберкулез (ВЛТ) не имеет патогномоничных симптомов. Заподозрить заболевание следует в первую очередь при неэффективности стандартного лечения, частых рецидивах «неспецифического» заболевания, под маской которого протекает та или иная форма ВЛТ, а также при появлении свищей любой локализации.

Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) – является одной из самых частых локализаций внелегочного туберкулеза. Преобладает поражение шейных лимфатических узлов, за ним по частоте — подмышечные и паховые локализации. Начало заболевания постепенное. Изредка острое. Повышается температура до 37,5С, отмечаются умеренные или незначительные проявления интоксикации (слабость, потливость, утомляемость). Увеличиваются лимфатические узлы одной или нескольких групп, в начале болезни до 0,5 мм. Они неплотные, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. При прогрессировании процесса лимфоузлы увеличиваются в размерах, появляется болезненность, могут образоваться свищи. Диагностика ТПЛУ не представляет большой сложности, и как правило верифицируется патоморфологически.

 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки. Заражение кожи также вполне возможно. Например, при помощи бытового, контактного пути — когда с поверхностей или через грязные руки бактерии попадают на кожу. Клинические признаки поражения кожи различны. У больных могут появляться на коже эрозии, поверхностные язвы, пустулы и другие морфологические элементы.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки — бывает и вторичным проявлением специфического процесса в различных органах и тканях, системах, чаще всего в лимфатических узлах. Поражается кожа лица, груди, бедер, голени. В подкожной клетчатке образуются различной величины и плотности безболезненные узелки, сначала подвижные, а в дальнейшем срастающиеся с кожей и подвергающиеся изъязвлению или с течением времени они могут прорывать кожный покров и выходить наружу в виде творожистой белой массы.  Диагноз ставят на основании результатов биопсии кожи.

     Туберкулез нервной системы.  Это достаточно редкий недуг, и встречается он у сильно ослабленных людей или страдают дети, возникает обычно, как осложнение при диссеминированном туберкулезе легких. В этом случае микробы поражают оболочки мозга, что приводит к туберкулёзному менингиту — начинается медленно, симптомы постепенно нарастают. Продромальный (предшествующий появлению явных признаков заболевания) период длится от 1 до 4 недель, проявляясь непостоянной головной болью, общей слабостью, апатией, сонливостью, потерей аппетита. В дальнейшем резко усиливаются головные боли, вызывающие у больного стоны, крики, светобоязнь, сопровождающаяся рвотой, заторможенностью, нарушением чувствительности, ригидностью (негибкость) затылочных мышц, выражающаяся в запрокидывании головы, поражения черепных нервов: птоз (опущение верхнего века), расширение зрачка, косоглазие, ассиметричность лица, нарушение речи, параличи, ухудшение зрения. И тут особенно важно поставить диагноз вовремя, так как несвоевременное лечение туберкулёзного менингита — это с высокой долей вероятности смерть человека. Распознавание основывается на наличии туберкулеза и исключении других заболеваний — паротита, отита, синусита, первичного лимфоцитарного менингита. От гнойных менингитов отличается постепенным началом, симптоматикой и характерным изменением спинномозговой жидкости.

   Туберкулез глаз — одна из тяжелых форм внелегочного туберкулеза. Обнаруживается в 10-13% случаев впервые диагностированных внелегочных форм туберкулеза. Туберкулез может симулировать любое заболевание глаза. При этом возникают боль в глазу с ее распространением на всю половину головы, отечность век и конъюнктивы, покраснение. При поражении роговицы, стекловидного тела, а также других отделов глазного яблока возможны кровоизлияния, изъязвление роговицы, ухудшение зрения. Течение заболевания, как правило, длительное, рецидивирующее. Различают туберкулезное аллергическое поражение глаз (развиваются неспецифическая воспалительная реакция в глазу больного с резкими признаками туберкулезной интоксикации организма вследствие активации внеглазного очага поражения) и метастатический туберкулез глаз (в результате развития специфического очага воспаления непосредственно в глазу путем заноса микобактерий туберкулеза с током крови из других очагов). Наиболее часто процесс локализуется в сосудистом тракте глаза. Поражает все отделы органа зрения — роговицу, конъюнктиву, сосудистую оболочку, глазное дно, зрительный нерв и прилегающие к нему сосуды, стекловидное тело и тд. Туберкулез глаз протекает чаще всего по типу увеита (передние, периферические) и хориоретинита. Специфический признак – наличие фликтены. Это инфильтрат в области роговицы или конъюнктивы, содержащий лимфоидные клетки.             

Осложнениями могут быть вторичная глаукома, катаракта. При развитии осложнений больные надолго теряют трудоспособность, а некоторые из них становятся инвалидами. Прогноз может быть самым различным: от излечения до полной слепоты.

     Туберкулез кишечника — чаще инфильтративно-язвенное поражение кишечника туберкулезной микобактерией, преимущественно слепой и подвздошной кишки, из которых процесс распространяется на брюшинные лимфоузлы. Может возникнуть как первичный туберкулез, либо вторично при туберкулезе легких или половых органов. Симптомы и течение: нарушение функции кишечника, чаще понос, снижение аппетита, кишечные кровотечения, непроходимость кишки, боли, иногда острые, обычно в правой подвздошной области и вокруг пупка, на фоне лихорадочного состояния и прогрессирующего исхудания. Живот вздут, можно нащупать уплотненную слепую кишку. Наиболее тяжелым осложнением является перфорация язвы кишки с развитием разлитого перитонита. Распознавание: наряду с клинической картиной наличие в кале микобактерии туберкулеза и характерные рентгенологические симптомы, положительные туберкулиновые пробы.

            Диагностика внелегочного туберкулеза значительно затруднена. Для его своевременного выявления применяют: тщательное изучение анамнеза, объективное обследование, общеклинические анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости, рентгенологическое обследование, в том числе компьютерная томография, магниторезонансная томография, радиоизотопное и ультразвуковое исследование внутренних органов, гистологическое исследование (биопсия), бактериологическая верификация (посев на микобактерии туберкулеза патологического материала), офтальмологическое исследование, провокационные туберкулиновые пробы, тест-терапия противотуберкулезными препаратами.

Лечение больных внелегочным туберкулезом должно быть длительным, непрерывным, включать несколько лекарственных препаратов и обязательно проходить под контролем врача. Основой лечения таких больных является современная противотуберкулезная химиотерапия, хирургическое и патогенетическое лечение. При своевременном выявлении и правильном лечении в большинстве случаев внелегочный туберкулез излечим.

симптомы, методика лечения и профилактические мероприятия

Основным источником туберкулезных заболеваний являются так называемые микробы туберкулеза. В основном они попадают на ткани человека при контакте с зараженным пациентом. Они легко разносятся по воздуху и могут быть занесены в глаза и веки ветром или пылью. туберкулез глаз симптомы

Симптомы

Туберкулез глаз: симптомы

Микробы туберкулеза достаточно устойчивые микроорганизмы, которые способны приспосабливаться к воздействию известных антибактериальных средств.

Как итог, на сегодняшний день в медицине известны десятки штаммов данной бактериальной культуры. Каждый из данных штаммов проявляет себя несколько иначе, а, соответственно, и лечение требует иного подхода.

Вместе с тем, для выявления заболевания большое значение имеет локализация колонии микроорганизмов на тканях. Врачи подразделяют заражение глаз микроба туберкулеза именно по месту их локализации, от чего и зависят признаки проявления заболевания.

Туберкулез глаз — симптомы и проявления болезни на видео.

Первичное инфицирование

При первичном инфицировании микробы туберкулеза попадают на глаза и смежные ткани извне и в основном локализуются под веками. Такое часто встречается у маленьких детей и подростков. По окончанию периода инкубации, когда колония достаточно разрастается, на тканях век образуются типичные очаги туберкулеза.

Данный этап имеет следующие признаки внешнего выражения:

• слезоточивость
• раздражение глаз
• припухлость век

Дальнейшее развитие заболевания может привести к заражению ближайших лимфоузлов. В них образуются дренажи, где лимфатическая жидкость накапливается, сам дренаж набухает, и дело может закончиться прорывом жидкости из лимфатического канала.

Конъюнктивит фликтенулезный

Такая локализация микробов свойственна любой стадии развития заболевания. Она выражается в появлении различных, отдаленных друг от друга колоний туберкулезных микроорганизмов. Основным местом их локализации является лимба роговицы.

При детальном осмотре пациента они выражаются в виде небольших точек желтого оттенка. В основном микробы занимают узлы кровеносных сосудов глаза, так что на концах указанных точек можно заметить раздражения данных сосудов, они становятся явно выраженными.

Однако такие образование присутствуют недолго, максимум неделю. Обычно их место занимает новое, такое же образование, но это не обязательно. Наслаивание приводит к нагноению, а на местах нагноений образуются белого цвета рубцы, которые остаются у пациента на всю жизнь.

Туберкулез сетчатки

Туберкулез сетчатки

Подобную локализацию инфекции очень сложно выявить при обычном осмотре. По этой причине обследование проводится при помощи офтальмоскопа. Такой осмотр назначается при наличии подозрений на любое инфекционное заболевание в области головы. Главным образом тщательному осмотру подлежат диск нерва глаза, а также центральная артерия.

Выражаются очаги инфицирования следующим образом:

• желтоватые пятна округлой формы
• диаметр пятен разнится от 1 до 3 миллиметров
• пятна не имеют четко выраженных границ

На поздних стадиях развития инфекции пятна приобретают более четко выраженные очертания, а их цвет становится белым.

Указанные симптомы проявляются при легкой форме заражения. Однако врачи выделяют симптомы более серьезного заражения, такие как:

• Панофтальмит – проявляется в виде абсцесса всех тканей и структур глаза. Приводит к постепенной потере зрения. В крайних случаях во избежание дальнейшего заражения инфицированный глаз удаляют
• Увеит – характерен тем, что очаги заражения распространяются в основном в задней части роговицы, что делает диагностирование очень сложным

Также по признаку локализации туберкулез глаз врачи выделяют такие симптомы, как: воспаление склеры, слезных желез и т.д.

Лечение

Лечение туберкулеза глаз

Так как источником туберкулеза глаз являются микробы, то лечение осуществляется путем антибактериального воздействия и поддержания иммунитета организма.

Лечение осуществляется следующими способами:

Если химиотерапией лечатся различные острые формы заражения, то путем стимулирования иммунитета осуществляется лечение вяло прогрессирующих очагов, не представляющих серьезной опасности для здоровья пациента.

Химиотерапия

Суть химиотерапии заключается в введении в организм пациента сильнодействующих антибактериальных препаратов. Такие препараты по силе подразделяются на следующие группы:

1. Сильнодействующие – рифампицин, изониазид
2. Средней силы воздействия – стрептомицин, этамбутол, канамицин
3. Умеренно действующие – тибон

Для эффективно воздействия препарата его вводят раз в сутки. Но в случаях, когда пациент плохо переносит действие антибиотиков, то суточную норму можно вводить в 2-3 приема.

Назначение и применение препаратов, а также процесс лечения зависит от тяжести формы заболевания.

При особо остром развитии лечение производится в два этапа:

1. На первом этапе применяются сильнодействующие препараты, а само лечение длится 2-3 месяца
2. На втором этапе препараты сменяются на умеренной силы воздействия. В зависимости от регрессии заболевания можно чередовать сильнодействующие и умеренные препараты либо применять их в паре. Данный этап длится не менее трех месяцев

При средней тяжести развития заболевания методика лечения также делится на два этапа, однако дозировка и длительность лечения меняется:

1. Первый этап длится порядка двух месяцев с применением сильнодействующих антибиотиков
2. На втором этапе назначаются антибиотики средней силы действия, которые в зависимости от уровня регрессии заражения сменяются умеренными препаратами, а само лечение длится до 8 месяцев

Однако при вяло развивающихся формах заражения подобные препараты мало эффективны. По этой причине лечение осуществляется неспецифическими методами.

Иммуномодуляция

При иммуномодуляции лечение осуществляется специальными препаратами на усмотрение врача. Так, в большинстве случаев назначают следующие медикаменты в указанных дозировках:

• Дибазол – дозировка составляет 0,05 грамма препарата в сутки
• Декарис – препарат вводится в количестве 150 миллиграмм в сутки на протяжении трех суток подряд, после чего выдерживается перерыв в 11 дней. Общее количество курсов -4
• Рибонуклеаза – вводиться внутримышечно в количестве 5-10 грамм, предварительно растворив в 0,5 миллилитрах новокаина
• 0,1 % адреналин –вводится непосредственно под конъюнктиву в количестве 0,1 миллилитра
• Пентоксил – 0,2 грамма в сутки

Когда туберкулезное заражение имеет закрытую форму, то применяются кортикостероиды. Вводятся они внутривенно, а пропорции компонентов выбираются соответственно весу пациента. Так:

• метипред – 1,8 миллиграмм на килограмм веса пациента
• дексазон – 0,25 миллиграмм на кило веса
• преднизол – 0,5 миллиграмм на килограмм веса

В качестве растворителя используется специальное средство, которое выпускается вместе с метипредом.

Такие растворы рекомендуется вводить по утрам, 3 раза в неделю. После этого должна наступить ремиссия заболевания. Если такое не произошло, то курс повторяют, только на этот раз дозировку препаратов снижают в два раза.

Профилактические мероприятия

Профилактика туберкулеза

Для начала стоит иметь в виду некоторые особенности распространения туберкулеза глаз:

• мужчины являются более подверженными к заражению
• у мужчин заболевание развивается гораздо быстрее, чем у женщин
• наиболее распространено заболевание среди лиц от 20 до 39 лет
• в местах лишения свободы в РФ риск заражения вырастает в 42 раза

Определившись с зоной риска можно пройти обследование и выявить зачатки заболевания. Особенно рекомендуется профилактическое обследование женщинам, у которых инфекция развивается медленно и в большинстве случаев в закрытой форме.

Профилактическими мероприятиями являются:

• превентивное применение лекарственных средств после контакта с зараженными или посещения зон повышенного риска
• обязательная медицинская проверка сотрудников производств, связанных с животноводством
• первичная вакцинация новорожденных
• карантин

К сожалению, обычным гражданам трудно предугадать где и когда можно заразиться туберкулезным заболеванием. В большинстве случаев очаги заражения берутся под жесткий контроль государственных медицинских учреждений. Помещение зараженных в карантин является обязательной процедурой.

Таким образом, наличие подобных инфекционных заболеваний повышает ответственность государства перед гражданами. И стоит иметь ввиду, что заражение микробами туберкулеза происходит очень быстро, а вот лечение может длиться месяцами.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Туберкулезный увеит. Клинические рекомендации.

Оглавление

Ключевые слова

• Туберкулез




• Глазные болезни




• Увеит




• Увеальный тракт




• Сетчатка




• Васкулит




• Лечение




• Диагностика




• Лучевая диагностика




• Химиотерапия




• Фтизиатрия

Список сокращений

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

МБТ – микобактерия туберкулёза

МКБ — Международная статистическая классификация болезней

ОЛС – общая лечебная сеть

ПАСК – парааминосалициловая кислота

ПТД – противотуберкулёзный диспансер

ПТС – противотуберкулёзная служба

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

РФ – Российская Федерация

СПИД – синдром приобретённого иммунодефицита

ССС – сердечно-сосудистая система

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХТ – химиотерапия

ЦНС – центральная нервная система

Термины и определения

Увеит передний (иридоциклит) – воспалительное поражение передних отделов увеального тракта.

Увеит срединный – поражение задней порции цилиарного тела, плоской части цилиарного тела.

Задний увеит – воспалительное поражение задних отделов увеального тракта с вовлечением сетчатки.

Генерализованный увеит (панувеит) – воспалительное поражение передних и задних отделов увеального тракта.

Увеакератит формируется при распространении процесса с радужки в роговую оболочку.

Увеасклерит формируется при распространении специфического процесса на склеру сетчатки.

Васкулит ретинальный – воспалительное поражение сосудов сетчатки.

Клиническое излечение — исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.

Рецидив — появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него и снятых с учета в связи с выздоровлением.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах.

Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Туберкулезный увеит – одна из форм внелегочного туберкулеза, характеризующаяся поражением сосудистого тракта глаза и сетчатки, имеет полиморфную клиническую картину, длительное рецидивирующее течение.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудитель туберкулезного увеита —  Mycobacteriatuberculosis, представляет собой тонкую кислотоустойчивую палочку длиной от 0,8 до 3–5 мкм и шириной от 0,2 до 0,5 мкм. Микобактерии самостоятельным движением не обладают, могут располагаться внутри- и внеклеточно, устойчивы к физическим и химическим агентам.

В зависимости от механизма развития выделяют метастатический (гематогенно — диссеминированный) и туберкулезно-аллергический увеит. Гематогенно-диссеминированный увеальный туберкулез является следствием инфекции, которая при неблагоприятных для макроорганизма условиях распространяется, в сосуды увеального тракта по системе кровообращения из внеглазных фокусов, которые могут располагаться в легких в виде рубцов или петрификатов, а также в других органах, где микобактерии туберкулеза находятся в неактивном состоянии в течение многих лет. Возбудитель, попадая в увеальный тракт и распространяясь в окружающие ткани, приводит к формированию воспалительного очага, представляющего собой туберкулезную гранулему [2,3,4]. В основе туберкулезно-аллергического увеита лежат иммунные реакции типа антиген-антитело. Заболевание развивается у пациентов, организм и ткани глаза которых имеют сенсибилизацию к туберкулезному антигену, причем аллергическое воспаление может носить гиперергический характер. Этот тип увеита всегда возникает на фоне активной туберкулёзной инфекции внеглазной локализации (в лимфатических узлах или в лёгких) и не содержит морфологических элементов туберкулёзной гранулёмы. Встречается, как правило, у детей. Следует отметить, что изолированная глазная форма туберкулезного увеита встречается крайне редко [3,4].

1.3 Эпидемиология

На воспалительные поражения сосудистого тракта приходится 7—30%. Туберкулезная этиология увеитов выявляется в 0,2 — 20,5%. Такой большой разброс полученных результатов объясняется различной эпидемиологической ситуацией в регионах в отношении туберкулеза, а также значительными трудностями в диагностике и интерпретации данных [2, 3]. В клинической структуре туберкулезного воспаления сосудистой оболочки наиболее часто встречается задний и генерализованный увеит (78%), значительно реже – передний увеит. Туберкулезное поражение органа зрения может развиваться в любом возрасте.

1.4 Кодирование по МКБ-10

А18.5 Туберкулёз глаза

Н32.0 Хориоретинит (хориоретинальное воспаление при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках)

Н22.0 Иридоциклит (иридоциклит при инфекционных болезнях, классифицированных в других рубриках)

1.5 Классификация туберкулезных увеитов

Предложена классификация туберкулезных увеитов по анатомической локализации, механизму развития, преобладающему типу воспалительной реакции, течению, фазам и отношению к микобактериям туберкулеза при различных формах (табл. 1).

Таблица 1 Классификация туберкулезных увеитов

1.6 Клиническая картина

Туберкулезные поражения увеального тракта отли­чаются большим полиморфизмом, который зависит от различной вирулентности возбудителя, резистентности к нему пациента, а также той или иной степени выраженности аллергического компонента.

В связи с тем, что достоверный диагноз туберкулез­ного увеита в обычной поликлинической и клинической практике устанавливается относительно редко, пациенты, перед тем как они поступают в специализированные лечебные учреждения, получают широкий спектр препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, массивные дозы кортикостероидов и др.) и клиническая картина измене­ний хориоидеи теряет свою специфичность. Считавшиеся ра­нее в определенной мере патогномоничными для опыт­ного клинициста черты туберкулезного увеита, сейчас в значительной степени утрачены и диагноз, основы­вающийся только на биомикроскопических или офталь­москопических данных, должен вызывать обоснованные сомнения. Однако, обнаружение во внутриглазных жидкостях и тканях глаза микобактерий туберкулеза позволяет со стопроцентной уверенностью поставить этиологический диагноз. 

Жалобы. Обусловлены стадией процесса, его выраженностью и анатомической локализацией. Так при остром переднем увеите пациенты предъявляют жалобы на покраснение глаза, затуманивание, боли в области цилиарного тела, при повышении внутриглазного давления – в лобно-височной области, при вовлечении макулярной зоны отмечают снижение остроты зрения. При заднем увеите с локализацией воспалительных фокусов в заднем полюсе пациенты отмечают появление тумана и быстрое снижение зрения. При периферических воспалительных очагах пациенты могут предъявлять длительно жалобы на плавающие точки перед глазом. Резкое снижение зрения нередко обусловлено появлением интравитреальных геморрагий, окклюзией ретинальных вен и развитием неврита зрительного нерва. Таким образом, можно констатировать, что при туберкулезных увеальных процессах специфические жалобы отсутствуют.

Анамнез. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие у пациента туберкулеза в прошлом, длительный контакт с пациентами т

цены на лечение, симптомы и диагностика кератита в «СМ-Клиника»

Нужна дополнительная информация?

Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Нужна дополнительная информация?

Не нашли ответ на свой вопрос?

Оставьте заявку и наши специалисты

проконсультируют Вас.

Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята.
Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Кератит — заболевание роговой оболочки глаза воспалительного характера, проявляющееся преимущественно болью и покраснением глаза, помутнением и изъязвлением роговицы.

Причинами кератита могут стать повреждения глаза (механическое, химическое, термическое и др.), различные инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые), а также хронические заболевания, нарушения обмена веществ, аллергии и т.д..

Наиболее часто встречаются вирусные и бактериальные кератиты. Основными возбудителями вирусных кератитов являются вирусы простого герпеса (герпетический кератит) и аденовирусы, они возникают также при таких вирусных заболеваниях, как ветряная оспа, корь. Бактериальные кератиты чаще всего вызываются кокковой флорой, синегнойной палочкой, возбудителями туберкулеза, сифилиса.

Часто заболеванию предшествует микротравма роговицы, эрозия эпителия роговицы, царапина роговицы. Важную роль играет состояние общего и местного иммунитета; оно же в значительной степени определяет характер течения кератита и тяжесть патологического процесса.

Особо выделяют кератиты, развившиеся после ношения контактных линз. Причиной развития кератита может быть и предшествующая внутриглазная операция.

Кератиты являются серьезным заболеванием и требуют оказания скорой медицинской помощи. При отсутствии должного лечения кератит может стать причиной помутнения роговицы и образования бельма, спаек в области значка, что в свою очередь  приводит к снижению остроты зрения. При проникновении инфекции вглубь глаза  может развиться гнойная язва роговицы, исходом которой будет гибель глаза как органа. В особо тяжелых ситуациях больного госпитализируют, для проведения комплексной противовоспалительной терапии.

Симптомы кератита

В большинстве случаев кератит проявляется так называемым роговичным синдромом, при котором характерны:

• резкая сильная боль в глазу,




• слезотечение,




• непереносимость яркого света.




• судорожное сокращение круговой мышцы глаза и века (блефароспазм)

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья. Телефон для записи +7 (495) 292-39-72

Диагностика кератита

Диагноз кератита и его этиологические формы устанавливают на основании особенностей клинической картины и данных анамнеза.

Кератит клинически выглядит как нарушение прозрачности роговицы. В основе воспалительного помутнения лежит инфильтрат – скопление в ткани роговицы клеточных элементов типа лейкоцитов, лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических и других клеток.

Основной метод исследования при кератите — биомикроскопия глаза, позволяющая достаточно точно определить размеры и характер поражения, а также обнаружить признаки кератита на ранних стадиях заболевания.

Важную роль в диагностике воспалительного заболевания играет глубина расположения инфильтрата, которая может быть установлена как биомикроскопически, так и с помощью метода бокового освещения.

При подозрении на гнойное поражение роговицы, о чем свидетельствует желтоватый оттенок инфильтрата, проводят срочное бактериоскопическое исследование и определяют проходимость слезных путей.

Благодаря наличию собственной лаборатории в «СМ-Клиника» имеется возможность проведения различных лабораторных исследований.

При кератите применяются:

• бактериологическое и цитологическое исследование эпителия конъюнктивы и роговицы,




• иммунологические методы исследования,




• аллергические диагностические пробы с различными антигенами,

Лечение кератита

В «СМ-Клиника» проводят комплексное лечение кератита, характер лечения определяется причиной заболевания, его стадией и характером протекания. Лечение тяжелых и осложненных форм кератита проводится в стационаре «СМ-Клиника» под постоянным наблюдением специалистов.

Основным методом лечения кератитов является применение глазных капель, инстилляций, мазей и лекарственных пленок, содержащих современные антибактериальные, противовоспалительные и другие препараты (противогерпетические средства, иммуномодуляторы, и т.д.) в зависимости от вида кератита. При тяжелых поражениях роговицы препараты вводят субконъюнктивально (производятся инъекции в нижнюю конъюнктиву глазного яблока или наружный угол глаза).

Наряду со специфическими средствами при кератитах различной этиологии местно назначают мидриатики, новокаиновые блокады по ходу поверхностной височной артерии, растворы антисептиков, средства, способствующие эпителизации язв.

При снижении остроты зрения назначают физиотерапевтическое лечение электрофорез и фонофорез с ферментами, биогенные стимуляторы. Также при лечении кератита применяются озонотерапия, внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК).

При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 1 месяца и резком снижении остроты зрения больным назначают хирургическое лечение.

Прогноз лечения во многом определяется причиной кератита, локализацией и характером инфильтрата, сопутствующими осложнениями. При своевременном и рациональном лечении поверхностные инфильтраты полностью рассасываются либо остаются легкие помутнения типа облачка. Глубокие кератиты, протекающие как с изъязвлением, так и без него, способны приводить к значительному снижению остроты зрения, астигматизму.

В «СМ-Клиника» работают высококвалифицированные врачи-офтальмологи, которые проводят диагностику и амбулаторное лечение кератита, физиотерапию, по показаниям мы проводим также хирургическое лечение. Два медицинских центра «СМ-Клиника» располагают современными операционными, оборудованными всем необходимым для проведения микрохирургических операций на глазах.

Профилактика кератита

Профилактика кератита заключается, во-первых, в предупреждении травм (в т.ч. микротравм) глаза. При выполнении различных работ (электросварка, резка металла и дерева электроинструментом, работа с химикатами и др.) следует пользоваться защитными очками.  Так же следует обращать внимание на здоровье своих глаз: своевременно обращаться к врачу и проводить лечение блефарита, конъюнктивита, дакриоцистита, иммунодефицитных состояний и различных заболеваний, способствующих развитию эндогенного кератита.

Наши преимущества:

Более 25 ведущих офтальмологов

Все специалисты
в одной клинике

Передовое медицинское оборудование

Гарантия качества обслуживания

Хотите, мы Вам перезвоним?

Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время

Распознавание и лечение глазного туберкулеза

T Уберкулез — это глобальная проблема здравоохранения , от которой страдают более 2 миллиардов человек во всем мире, причем больше всего пострадали азиатские страны, такие как Индия и Китай. ^1-4 Несмотря на то, что в первую очередь поражаются легкие, внелегочное поражение, включая внутриглазный туберкулез (ВГТБ), может произойти почти у 20 процентов пациентов. ⁵ Наиболее частым проявлением IOTB является задний увеит, а наиболее частой пораженной структурой является сосудистая оболочка. ^6,7,8 В этой статье мы обсудим способы диагностики и лечения этого состояния.

Этиология и диагноз

Заболевание имеет разнообразные клинические проявления, а его фенотипическое проявление может имитировать несколько других воспалительных и невоспалительных заболеваний, вызывающих внутриглазное воспаление, что затрудняет диагностику и лечение. Заболевание может проявляться как:

• передний гранулематозный увеит;

• промежуточный увеит;

• туберкулемы хориоидеи;

• серпигинозный хориоидит;

• мультифокальный хориоидит;

• нейроретинит васкулита сетчатки;

• неврит зрительного нерва;

• панувеит; и

• склерит.

Редко IOTB может проявляться как панофтальмит, эндофтальмит, оптическая нейропатия или бугорок зрительного нерва. Эти необычные фенотипы чаще всего встречаются в эндемичных регионах. Разнообразный спектр представлений в сочетании с трудностью постановки окончательного диагноза из-за отсутствия образца ткани и неопределенных рекомендаций и протоколов по противотуберкулезному лечению затрудняют как диагностику, так и лечение.

В недавно завершенном многоцентровом ретроспективном совместном исследовании (Совместное исследование туберкулеза глаз [COTS-1]) были собраны данные 40 экспертов по увеиту со всего мира, чтобы разрешить текущие разногласия, связанные с диагностикой и лечением внутриглазного туберкулеза. ^9-12 В исследовании приняли участие 945 человек, 74 процента из которых были азиатами. Исследование показало более высокую распространенность внутриглазного туберкулеза среди азиатского населения, как среди местных жителей, так и среди иммигрантов. Среди азиатских пациентов наиболее частым проявлением был туберкулезный серпигинозный хориоидит (SLC), который был гораздо менее распространен в западном населении. ⁹ Это исследование выявило различия в практических рекомендациях и отсутствие консенсуса среди экспертов в отношении диагностики и лечения этого заболевания.

Визуальные признаки

Внутриглазный туберкулез обычно подозревают на основании клинических признаков, и диагноз дополнительно подтверждается дополнительными и лабораторными исследованиями. Дополнительные исследования, включая аутофлуоресценцию глазного дна, флуоресцентную ангиографию, ангиографию с индоцианином зеленым и оптическую когерентную томографию, могут выявить характерные особенности и полезны для выявления заболевания заднего сегмента. ¹³

Хориоидальные бугорки в основном расположены в заднем полюсе или на средней периферии, и они показывают начальную гипофлуоресценцию в ранних фазах FA, а затем гиперфлуоресценцию в более поздних фазах. Эти бугорки также можно рассматривать как очаги возвышения хориоидеи на ОКТ. Хориоидальные гранулемы выглядят как субретинальные желтоватые поражения и могут быть связаны с отслойкой сетчатки и субретинальной жидкостью (Рисунок 1) . Более крупные гранулемы могут образовывать субретинальные абсцессы.Подобно хориоидальным бугоркам, гранулемы и абсцессы связаны с ранней гипофлуоресценцией и поздней гиперфлуоресценцией. На ICGA они кажутся гипофлуоресцентными как на ранних, так и на поздних стадиях. ОКТ в этих поражениях стала полезным инструментом для обнаружения отслоений, а также определения местоположения гранулем. По сравнению с другими патологиями туберкулезные гранулемы имеют неоднородный внутренний рисунок с дольчатой ​​формой.

Серпигинозный хориоидит имеет три различных типа: мультифокальный; плакоид; и смешанные. ^14,15 Мультифокальный узор характеризуется множественными дискретными желтоватыми поражениями с четко определенными краями. Плакоидный узор выглядит как большая бляшка с желтоватыми краями и пигментными изменениями в центре. Когда присутствуют оба признака, заболевание характеризуется как смешанное.

При наблюдении на FA мультифокальные поражения SLC являются гипофлуоресцентными на ранних фазах ангиограммы, с гиперфлуоресценцией на поздних фазах. Плакоидные поражения демонстрируют смешанную флуоресценцию в центре с ранней гипофлуоресценцией, за которой следует поздняя флуоресценция по краям.Когда паттерны SLC видны на аутофлуоресценции глазного дна, раннее заболевание обычно проявляется как гиперавтофлуоресцентное. Когда поражение начинает заживать, FAF демонстрирует смесь как гипо-, так и гиперавтофлуоресценции, за которой следует увеличение гипоавтофлуоресценции с точечным смешанным рисунком и, наконец, однородная гипоавтофлуоресценция (Фигуры 2-4) . ¹⁶

Несколько новых методов визуализации, таких как сверхширокое поле зрения, могут сыграть значительную роль в идентификации периферических поражений в SLC, которые в противном случае могут быть пропущены при традиционной визуализации. ¹⁷ ОКТ также помогает обнаружить ретинохориоидальные изменения при TB SLC. B-сканирование ОКТ, проходящее через активный край TB SLC во время активной стадии, показывает область гиперотражения во внешних слоях сетчатки без повышенного обратного рассеяния от внутренней сосудистой оболочки.По мере заживления поражений гиперотражающие нечеткие области исчезают и заменяются нерегулярными, гиперотражающими узловатыми возвышениями внешних слоев сетчатки и других слоев сетчатки, включая RPE, эллипсоидные и миоидные зоны; ELM не может быть идентифицирован на данном этапе. ¹³ Измерение индекса хориоидальной васкуляризации активного SLC на ОКТ покажет относительное снижение хориоидальной васкуляризации с атрофией хориокапилляров и ремоделированием хориоидеи во время стадии заживления. ¹⁸ ОКТ-ангиография продемонстрировала новые результаты, которые показывают пустоты в областях хориокапиллярного кровотока во время активной стадии SLC, которые также хорошо коррелируют с ангиографией с индоцианиновым зеленым. ¹⁹ ICGA также очень полезен для обнаружения хориоидальных неоваскулярных мембран, которые в противном случае могут быть пропущены. ²⁰

Предполагаемый туберкулезный васкулит сетчатки — это периферический окклюзионный перифлебит сетчатки с активным перифлебитом сетчатки или без него и с признаками неперфузии периферических капилляров. Туберкулезный васкулит сетчатки в основном является окклюзионным и может приводить к периферической неоваскуляризации с рецидивирующими кровоизлияниями в стекловидное тело, которые проявляются как болезнь Илса. Наличие сопутствующих очагов периваскулярного хориоидита указывает на туберкулезную этиологию. ¹²

Тестирование и лечение

Не существует единого стандартного теста для диагностики IOTB. Подтверждающие тесты для выделения Mycobacterium , такие как положительный тест на кислотоустойчивые бациллы или положительный посев из глазной жидкости, возможны редко.Таким образом, определение генома микобактерий с помощью положительной полимеразной цепной реакции для IS 6110 часто используется в качестве альтернативы. ^21,22 Однако отсутствие стандартизации не позволяет рекомендовать ПЦР в качестве диагностического теста. ²¹ Такие тесты, как QuantiFERON TB gold, очищенный производный протеина (PPD) и компьютерная томография, в лучшем случае являются подтверждающими.

До сих пор широко используется стремянка к диагностике IOTB. Этот подход включает выявление клинических особенностей и исключение других причин увеита с последующим просмотром результатов рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии, PPD или QuantiFERON, а также рассмотрение внутриглазного отбора проб с молекулярным тестированием для подтверждения диагноза в определенных ситуациях. .

В настоящее время нет единого мнения относительно лечения IOTB из-за отсутствия руководящих принципов, касающихся как начала, так и продолжительности приема противотуберкулезных препаратов. Стандартная терапия IOTB состоит из изониазида, рифампицина, этамбутола, пиразинамида и пиридоксина. Терапия начинается с 5 мг / кг / день изониазида, 10 мг / кг / день рифампицина, 15 мг / кг / день этамбутола, 20-25 мг / кг / день пиразинамида и 10 мг / день пиридоксина. . Лечение следует начинать после тщательного взвешивания рисков и преимуществ, а также регулярного мониторинга функции печени.Нет никаких конкретных рекомендаций, определяющих продолжительность лечения, и обычно оно длится шесть месяцев с отменой этамбутола и пиразинамида через два месяца. Терапия помогает уменьшить рецидивы заболевания, и исследование COTS сообщило об успехе лечения почти у 87 процентов из 801 пациента, получавших противотуберкулезную терапию по различным показаниям. ⁹

Парадоксальное обострение заболевания после начала лечения еще больше усугубляет спорную роль противотуберкулезной терапии (ATT) в IOTB. ²³ Это явление чаще всего наблюдается у пациентов с ТБ SLC. Наблюдается парадоксальное ухудшение из-за сочетания множества факторов, включая повышенную гиперчувствительность типа IV, повышенное воздействие антигена Mycobacterium , такого как туберкулезные белки, и реакцию глаза на них, а также снижение супрессорных механизмов. Скорость выявления этого ухудшения значительно увеличилась с момента внедрения сверхширокоугольной визуализации сетчатки. UWF-визуализация выявляет 36 процентов случаев ухудшения через две-шесть недель после начала ATT по сравнению с только 14 процентами при традиционной визуализации. ¹⁷ OCTA также оказался очень полезным в обнаружении парадоксального ухудшения, показывая изменение хориокапилляров. ²⁴ При обнаружении этим пациентам требуется более высокая доза стероидов или дополнительные импульсы метилпреднизолона внутривенно. В случае переднего увеита можно назначать местные стероиды. Добавление стероидсберегающих иммунодепрессантов зависит от потребности в них пациента, а также по усмотрению специалиста по увеиту. ^25-30

Одновременное применение кортикостероидов для лечения воспаления глаза основано на гипотезе о том, что воспаление является вторичным по отношению к реакции гиперчувствительности типа IV к туберкулезным белкам.Стероиды также показали эффективность в уменьшении отека желтого пятна, вторичного по отношению к воспалению. Стероиды начинают с АТТ с дозы 1 мг / кг / день, которая затем снижается в течение шести-двенадцати месяцев. Несмотря на подтверждающие доказательства, никто не сформулировал четких руководящих принципов, определяющих использование кортикостероидов, при этом некоторые авторы поддерживают роль стероидов, а некоторые — их использование только в случаях поражения желтого пятна.

Использование новых препаратов для лечения туберкулеза растет, главным образом для устранения побочных эффектов, связанных с традиционной терапией, а также проблем, связанных с парадоксальным обострением болезни. Было показано, что интравитреальные инъекции стероидов-депо улучшают результаты у пациентов, ухудшающихся на стероидной и АТТ-терапии. ^25-27 Другие методы лечения, доказавшие свою эффективность в качестве препаратов второго ряда, включают метотрексат в стекловидное тело и интерферон-альфа 2а. ^28-30

Вариабельность лечения, включая использование сопутствующих стероидов или иммунодепрессантов, в значительной степени основывается на стандартной клинической практике конкретного региона. Лечение IOTB часто проводится с помощью пульмонолога или инфекциониста в соответствии с рекомендациями, основанными на местной практике. В COTS-1 исследователи подчеркнули разницу в результатах между пациентами из разных этнических групп, а также из географических регионов, причем пациенты из Азии имели лучшие общие результаты выживаемости после лечения.

Несмотря на достижения в диагностических инструментах для IOTB, клиническая диагностика остается сложной проблемой и влияет на окончательное лечение болезни. Чтобы правильно управлять IOTB, офтальмолог и терапевт должны работать вместе, прийти к консенсусу в отношении терминологии, которую они будут использовать в отношении IOTB, установить руководящие принципы для своих клинических исследований и определить лучший курс лечения для эндемичных и неинфекционных заболеваний. эндемичные регионы. ОБЗОР

Д-р Махаджан — приглашенный инструктор в Институте Байерс-Айленда, Стэнфордское здравоохранение в Пало-Альто, где д-р.Нгуен — профессор офтальмологии. Доктор Агравал — адъюнкт-профессор больницы Тан Ток Сенг в Сингапуре. Д-р Гупта — профессор отделения офтальмологии в Продвинутом глазном центре Института последипломного медицинского образования и исследований (PGIMER) в Чандигархе, Индия.

Они не имеют финансовой заинтересованности в упомянутых продуктах.

Прямая корреспонденция: Vishali Gupta, MS, профессор, Advanced Eye Center, Институт последипломного медицинского образования и исследований (PGIMER), Сектор 12, Чандигарх — 160012, Индия.Телефон: +91 172 274 7837. Электронная почта: [email protected]; [email protected].

^{1. Краситель C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC. Заявление о консенсусе. Глобальное бремя туберкулеза: оценка заболеваемости, распространенности и смертности по странам. Проект ВОЗ по глобальному надзору и мониторингу. JAMA 1999; 282: 677–686.}

^{2. Чакраборти А.К. Эпидемиология туберкулеза: текущее состояние в Индии. Индийский журнал J Med Res 2004; 120: 4: 248–276.}

^{3. Чадха В.К. Эпидемиология туберкулеза в Индии: обзор. Int. J. Tuberc Lung Dis 2005; 9: 10: 1072–1082.}

^{4. Сотрудники ГББ по борьбе с туберкулезом. Глобальное бремя туберкулеза: результаты исследования глобального бремени болезней, 2015 г. Lancet Infect Dis 2018; 18: 3: 261–284.}

^{5. Шакарчи Ф.И. Глазной туберкулез: современные перспективы. Clin Ophthalmol 2015; 9: 2223–7. DOI: 10.2147 / OPTH.S65254. (Epub перед печатью)}

^{6. Гупта В., Шоуи С.С., Махаджан С., Хайраллах М., Розенбаум Дж. Т., Кури А. и др. Клиники туберкулеза глаз. Ocul Immunol Inflamm 2015; 23: 1: 14–24.}

^{7. Гупта В., Гупта А., Рао Н.А. Внутриглазный туберкулез — новости. Surv Ophthalmol 2007; 52: 6: 561–587.}

^{8. Гупта А., Бансал Р., Гупта В., Шарма А., Бамбери П. Глазные признаки, позволяющие прогнозировать туберкулезный увеит.Am J Ophthalmol 2010; 149: 4: 562–570.}

^{9. Агравал Р., Гунасекеран Д.В., Грант Р., Агарвал А., Кон О.М., Нгуен К.Д. и др. Клинические особенности и исходы пациентов с туберкулезным увеитом, получавших противотуберкулезную терапию, в Совместном исследовании туберкулеза глаз (COTS) -1. JAMA Ophthalmol 2017; 135: 12: 1318–1327.}

^{10. Агравал Р., Гунасекеран Д.В., Агарвал А. и др. Совместное исследование туберкулеза глаз (COTS) -1: многонациональное описание спектра поражения хориоидеи у 245 пациентов с туберкулезным увеитом.Ocul Immunol Inflamm 2018 29 августа: 1-11. DOI: 10.1080 / 09273948.2018.1489061 (Epub перед печатью)}

^{11. Агравал Р., Гунасекеран Д.В., Радже Д., Агарвал А., Нгуен К.Д., Кон О.М., Павесио К., Гупта В.; Совместная группа по изучению туберкулеза глаз. Глобальные различия и проблемы с туберкулезным увеитом в совместном исследовании глазного туберкулеза. Инвестируйте в офтальмол Vis Sci 2018; 59: 10: 4162-4171.}

^{12. Гунасекеран Д.В., Агравал Р., Агарвал А. и др .; Исследовательская группа COTS-1.Совместное исследование туберкулеза глаз (COTS) -1: многонациональный обзор 251 пациента с туберкулезным васкулитом сетчатки. Retina 2018 24 апреля. [Epub перед печатью]}

^{13. Агарвал А., Махаджан С., Хайраллах М. и др. Мультимодальная визуализация при туберкулезе глаз. Ocul Immunol Inflamm 2017; 25: 1: 134-145.}

^{14. Гупта В., Гупта А., Арора С. и др. Предполагаемый туберкулезный серпигинозный хориоидит: клинические проявления и лечение.Офтальмология 2003; 110: 9: 1744-9.}

^{15. Бансал Р., Гупта А., Гупта В. и др. Туберкулезный серпигинозный хориоидит, проявляющийся как мультифокальный серпигиноидный хориоидит. Офтальмология 2012; 119: 11: 2334-42.}

^{16. Гупта А., Бансал Р., Гупта В., Шарма А. Автофлуоресценция глазного дна при серпигинозном хориоидите. Сетчатка 2012; 32: 4: 814-25.}

^{17. Аггарвал К., Агарвал А., Деокар А. и др. Визуализация в сверхшироком поле при парадоксальном обострении туберкулезного мультифокального серпигиноидного хориоидита после начала противотуберкулезной терапии.Ocul Immunol Inflamm. 2017; 11: 1-6.}

^{18. Агарвал А., Агравал Р., Ханделвал Н. и др. Структурные изменения хориоидеи при туберкулезном мультифокальном серпигиноидном хориоидите. Ocul Immunol Inflamm 2018; 26: 6: 838-844.}

^{19. Мандади СКР, Агарвал А., Аггарвал К. и др .; Исследовательская группа OCTA. Новые данные по ангиографии с оптической когерентной томографией у пациентов с туберкулезным серпигинозным хориоидитом. Retina 2017; 37: 9: 1647-1659.}

^{20.Аггарвал К., Агарвал А., Шарма А., Шарма К., Гупта В.; Исследовательская группа OCTA. Выявление хориоидальных неоваскулярных мембран 1-го типа с использованием ОКТА при туберкулезном заднем увеите. Retina 2018, 23 апреля. [Epub перед печатью]}

^{21. Агарвал А., Агравал Р., Гунасекаран Д.В. и др. Совместное исследование туберкулеза глаз (COTS) -1 отчет 3: Полимеразная цепная реакция в диагностике и лечении туберкулезного увеита: глобальные тенденции. Ocul Immunol Inflamm 2017 20 декабря: 1-9. Дои 10.1080 / 09273948.2017.1406529. [Epub перед печатью]}

^{22. Шарма К., Гупта В., Шарма А. и др. Анализ Gene Xpert MTB / RIF для диагностики внутриглазного туберкулеза по образцам стекловидного тела. Туберкулез (Edinb) 2017; 102: 1-2.}

^{23. Гупта В., Бансал Р., Гупта А. Непрерывное прогрессирование туберкулезного серпигинозного хориоидита после начала противотуберкулезного лечения. Am J Ophthalmol 2011; 152: 5: 857-863.}

^{24.Агарвал А., Аггарвал К., Деокар А. и др. Особенности ангиографии оптической когерентной томографии парадоксального обострения туберкулезного мультифокального серпигиноидного хориоидита. Ocul Immunol Inflamm 2016; 24: 6: 621–630.}

^{25. Фоноллоса А., Вальсеро С., Артараз Дж., Руис-Арруза И. Интравитреальные имплантаты с дексаметазоном в лечении туберкулезного мультифокального серпигиноидного хориоидита. J Инфекция офтальмологического воспаления 2016; 6: 1: 31.}

^{26. Джайн Л., Панда К.Г., Басу С.Клинические результаты дополнительных имплантатов с пролонгированным высвобождением в стекловидное тело дексаметазона при мультифокальном серпигеноидном хориоидите, ассоциированном с туберкулезом. Ocul Immunol Inflamm 2018; 26: 6: 877-883.}

^{27. Агарвал А., Ханда С., Аггарвал К. и др. Роль дексаметазонового имплантата в лечении туберкулезного увеита. Ocul Immunol Inflamm 2018; 26: 6: 884-892.}

^{28. Джулиан К., Лангнер-Вегшайдер Б.Дж., Хаас А., Де Смет, доктор медицины. Метотрексат в стекловидном теле при лечении предполагаемого туберкулезного серпигинозного хориоидита.Сетчатка 2013; 33: 9: 1943.}

^{29. Сахин О., Зиаей А. Роль метотрексата в разрешении глазного воспаления после специфической терапии предполагаемого скрытого сифилитического увеита и предполагаемого увеита, связанного с туберкулезом. Retina 2014; 34: 7: 1451–1459.}

^{30. La Distia Nora R, Walburg KV, van Hagen PM, et al. Клетки пигментного эпителия сетчатки контролируют раннюю инфекцию Mycobacterium tuberculosis посредством передачи сигналов интерферона. Инвестируйте в офтальмол Vis Sci 2018; 59: 3: 1384–1395.}

^{31. Invernizzi A, Iannaccone F, Marchi S, et al. Интерферон альфа-2а для лечения постинфекционного увеита, вторичного по отношению к предполагаемому внутриглазному туберкулезу. Ocul Immunol Inflamm 2018 22 февраля: 1-8. DOI: 10.1080 / 09273948.2018.1431292. (Epub перед печатью)}

Диагностика и лечение внутриглазного туберкулеза вызовы врачей

01 апреля 2008 г.

Читать 4 мин.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписаться

Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире регистрируется примерно 8,7 миллиона случаев туберкулеза, при этом ежегодно от этого заболевания умирают почти 3 миллиона человек. Туберкулез, который чаще встречается в развивающихся странах, обычно поражает легкие, но может поражать и внелегочные органы, включая глаза.

Отсутствие окончательных диагностических критериев является самым большим препятствием для офтальмологов, желающих лечить внутриглазный туберкулез, сказал Р. Б. Джайн, MS, MRCOphth, DO, FRCS.

«Проблема в том, что нет четкого диагноза. Часто это просто предположение. Вы должны предположить, что это диагноз, основанный на клинической картине, вашем опыте », — сказал доктор.Джайн сказал Ocular Surgery News в телефонном интервью. «Вы не можете действительно доказать более чем в одной трети случаев, что [симптомы] вызваны внутриглазным туберкулезом».

Недавняя презентация на конференции Всеиндийского офтальмологического общества в Бангалоре подчеркнула продолжающуюся борьбу с внутриглазным туберкулезом и попыталась напомнить индийским офтальмологам о часто неуловимых и сбивающих с толку предупреждающих знаках, которые сопровождают ее.

Связано с увеитом и мультифокальным хориоидитом

Часто единственный способ подтвердить существование внутриглазного туберкулеза — использовать подтверждающие доказательства, обычно в форме положительного теста на туберкулез или через осведомленность о семейной истории туберкулеза, сказал Амод Гупта, MBBS, MS.

«С глазом всегда были трудности, потому что… жидкости не доступны в достаточных количествах, биопсия ткани глаза невозможна. В прошлом люди теряли глаза при попытке сделать биопсию, чтобы поставить [полный] диагноз внутриглазного туберкулеза », — сказал доктор Гупта.

Врачи должны знать о возможности туберкулеза и его глазных последствий, особенно когда у пациента появляются симптомы увеита или мультифокального хориоидита, сказал он.

Эти осложнения, которые можно лечить местно, не исчезнут, если первопричина — внутриглазный туберкулез. Если туберкулез не лечить, это может привести к частым неудачным посещениям пациента, а также к потенциальной потере глаза. Поэтому д-р Гупта подчеркнул необходимость того, чтобы индийские офтальмологи изучили внутриглазный туберкулез.

Доктор Джайн отметил важность рассмотрения туберкулеза, когда в глазах присутствуют определенные воспалительные заболевания.

«Как только вы [увидели] мультифокальный хориоидит, особенно если он двусторонний … в такой стране, как Индия, где туберкулез так распространен, вы должны начать думать об этом как о [возможном] диагнозе», — сказал доктор Джайн. «Вы также можете подумать о внутриглазном туберкулезе при рецидивирующем двустороннем гранулематозном иридоциклите».

Он рассказал о недавнем случае, когда пациент был недоволен лечением его симптомов у другого офтальмолога. При посещении доктора Джайна у пациента был диагностирован мультифокальный хориоидит, когда докторДжайн спросил о туберкулезе.

Он обнаружил, что в течение последнего месяца пациент ухаживал за своим братом, у которого был диагностирован туберкулез легких.

У пациента положительный результат теста на заболевание. По словам доктора Джейна, даже если бы тест был отрицательным, он все равно продолжил бы лечение внутриглазного туберкулеза, используя совместные доказательства для диагностики болезни.

Дальнейшие трудности

По словам Вишали Гупта, доктора медицины, отношения между специалистами часто могут создавать трудности в диагностике и лечении.

Поскольку туберкулез традиционно считается заболеванием легких, для его лечения требуется, чтобы офтальмологи и врачи работали вместе и согласовывали курс системного лечения. Для пациентов с латентным туберкулезом и глазными осложнениями план лечения иногда может вызвать больший разрыв между офтальмологами и пульмонологами.- сказал Вишали Гупта.

Поскольку это заболевание широко распространено в Индии, рабочая нагрузка делает невозможным лечение каждого пациента с латентной формой туберкулеза, добавила она.

«Если у пациента с увеитом латентный туберкулез, который, по нашему мнению, вызывает гиперчувствительную реакцию в глазу, и мы хотим устранить скрытую инфекцию, потому что … мы знаем, что это поможет в устранении рецидивов [в глазу]», — врач-терапевт должны быть убеждены в необходимости лечения именно этого пациента », — сказал д-р.- сказал Вишали Гупта. «Вот почему офтальмологи должны знать о болезни сами».

Она также подчеркнула важность желания офтальмологов обучать других врачей. Врачи будут искать легочные эффекты туберкулеза, когда к ним направляют пациента, но не полностью понимают его глазные эффекты. Работа в команде может помочь избежать недопонимания между специалистами и в конечном итоге определить лучший курс лечения для конкретного пациента.- сказал Вишали Гупта.

Эффективность лечения

Этот план лечения обычно включает комбинацию рифампицина, изониазида, пиразинамида и этамбутола. По словам доктораДжайн, лечение будет включать четыре препарата в течение 3 месяцев, а затем рифампицин, изониазид и пиразинамид в течение дополнительных 6 месяцев.

Он видел несколько случаев, когда подозревали туберкулез клинически, но повторные анализы, проведенные врачом, дали отрицательный результат, и лечение туберкулеза не проводилось. Через 6 месяцев — 1 год эти пациенты потеряли зрение на проблемный глаз и у них появились симптомы на другом глазу. Доктор Джайн сказал этим пациентам, что если они хотят спасти свой второй глаз, им придется начать лечение туберкулеза.

«С [этими] пациентами мне удалось сохранить зрение на другом глазу при предположительном диагнозе только потому, что нет подтверждающего диагноза», — сказал он.

Доктор Амод Гупта также отметил успешность лечения. Он сказал, что если предполагается внутриглазный туберкулез и пациент получает лечение от туберкулеза после появления воспалительных симптомов, таких как увеит или хориоидит, вероятность рецидива мала.

«Суть в том, что если вы считаете увеит [внутриглазным] туберкулезом, мы должны лечить его полным курсом противотуберкулезных препаратов.По нашему опыту, если вы дадите [пациентам] полный курс противотуберкулезных препаратов вместе с кортикостероидами, [существует] почти 80-85% вероятность того, что эти увеальные воспаления больше не будут повторяться », — сказал он.

Для дополнительной информации:

• Амод Гупта, бакалавр медицины и медицины, и Вишали Гупта, доктор медицины, можно связаться в отделении офтальмологии, Продвинутый глазной центр, Институт последипломного медицинского образования и исследований, Чандигарх-160012, Индия; + 91-172-2747837; факс: + 91-172-2747837; электронная почта: eyepgi @ sify.com.
• R.B. Jain, MS, MRCOphth, DO, FRCS, можно связаться в RBM Eye Institute, C-2/1, Прашант Вихар, Дели 110085, Индия; + 91-11-2756-3939; электронная почта: [email protected].

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписаться

Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

Туберкулез: недиагностированный этиологический агент увеита с эффективным лечением

В таблице 1 представлена ​​клиническая картина всех 12 случаев, зарегистрированных за год.

Таблица 1 12 пациентов, пролеченных в течение 1 года

Случай 1

49-летний мужчина азиатского происхождения с прошлым окулярным анамнезом рецидивирующего увеита в течение 15 лет обратился в офтальмологическую клинику с жалобой на: прогрессирующее снижение остроты зрения (VA) на левом глазу (LE) в течение 1 недели.Он эмигрировал из Пакистана в Великобританию в 1971 году. Его последний визит в Пакистан был за 2 года до презентации. Прививку БЦЖ больному не делали. Не было ни истории болезни туберкулеза, ни контактов с больным туберкулезом. На момент презентации наиболее скорректированная VA составляла 6/9 в правом глазу (RE) и 6/36 в LE. При осмотре глаза выявлен панувеит и туберкулема хориоидеи под папилло-макулярным пучком в LE (рис. 1а). RE было нормально. Ему были начаты системные стероиды в высоких дозах (преднизолон перорально, 100 мг в день) из-за угрожающего зрению характера поражения и выяснения мнения врача-терапевта.VA и клинические признаки показали лишь незначительное улучшение в течение следующих 2 недель. Медицинское обследование выявило чистую грудную клетку без шейной лимфаденопатии. При дифференциальной диагностике учитывались саркоидоз и туберкулез. Стандартные анализы крови, включая рентген грудной клетки, анализ сывороточного ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), вязкость плазмы, С-реактивный белок и функциональные тесты печени были нормальными. Тест Гифа был положительным (степень IV), несмотря на то, что он принимал высокие дозы преднизолона, что убедительно подтверждает диагноз глазного туберкулеза.Пациенту был начат стандартный курс противотуберкулезного лечения (АТТ) (2 месяца рифампицина, изониазида, пиразинамида и этамбутола, затем 4 месяца рифампицина и изониазида) и сниженная доза пероральных стероидов. До начала АТТ она принимала только пероральные стероиды в течение 3 недель. Резкое улучшение увеита и VA было отмечено за 8-недельный период. Сейчас, через 2 года после завершения ATT, глаза остаются спокойными при любом лечении VA 6/6 RE и 6/5 LE.

Рис. 1

(a, b) Случай 1, показывающий большое пятно перипапиллярного хориоидита до и после АТТ; (c) случай 2, показывающий очень большой хориоидальный бугорок; (d, e) случай 4, показывающий мультифокальный хориоидит до и после ATT.(Прямые стрелки указывают на активные поражения, а изогнутые стрелки — на залеченные поражения.)

Случай 2

31-летний мужчина азиатского происхождения поступил в отделение неотложной помощи с 3-дневной историей болезненного RE и потерей височного поля зрения. Ему недавно поставили диагноз «туберкулез легких», и он находился на АТТ в течение 6 недель. Его представительство VA было 6/18 в RE и 6/9 в LE. Было 2+ клеток в передней камере, витрите и приподнятой темно-белой туберкулеме хориоидеи носа к диску зрительного нерва с ассоциированным размытием края носового диска и складок желтого пятна в RE (рис. 1c).LE показала разбросанные пятна хориоретинита. Пероральный преднизолон (100 мг в день) с добавками кальция и антацидами был добавлен к его противотуберкулезному режиму из-за угрожающего зрению характера поражений. Через 1 неделю поражение резко уменьшилось в размере, VA улучшилась до 6/12, и это улучшение продолжалось в течение следующих недель.

Случай 3

61-летняя женщина азиатского происхождения обратилась в офтальмологическую клинику с обострением острого переднего гранулематозного увеита в нижнем отделе позвоночника.В течение 20 лет она лечилась от двустороннего рецидивирующего негранулематозного увеита местными стероидами и циклоплегиками. Соответствующий предыдущий медицинский анамнез включал эпизод гипертермии, связанный с инфекцией грудной клетки в 1998 году, по поводу которого она была тщательно обследована. Она не получала АТТ, потому что в то время ее посев мокроты на кислотоустойчивые бациллы был отрицательным. Представляющая VA была 6/36 в RE и 6/24 в LE. Были свидетельства острого переднего гранулематозного увеита обоих глаз (рис. 1).Обследование заднего сегмента в норме. Тест Манту 1: 1000 (очищенное производное белка 10 ТЕ (ppd)) был сильно положительным при 20 мм. Ей была начата стандартная АТТ по совету кардиолога. Увеит полностью исчез в течение 6 недель после начала АТТ и с тех пор не рецидивировал более 1 года.

Случай 4

32-летний мужчина азиатского происхождения обратился с жалобой на нечеткое зрение на оба глаза продолжительностью 3 недели, связанное с болью и давними помутнениями, которые стали более заметными за последние две недели.Он эмигрировал из Пакистана в Великобританию тремя годами ранее. Иммунизация БЦЖ не проводилась. В анамнезе не было ТБ или контактов с больным ТБ. VA была 6/9 в RE и 6/18 в LE. Обследование выявило двусторонний передний увеит с небольшим количеством мелких кератических преципитатов, двусторонний витрит и двусторонний активный хориоидит, а также старые рубцы от хориоидита (рис. 1d, e). Системные исследования, включая полный анализ крови (FBC), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), сывороточный АПФ и рентгенограмму грудной клетки, были нормальными.Антинуклеарные антитела были слабоположительными. Титры Лайма и токсоплазмы были отрицательными. Проба Манту (1: 1000) была сильно положительной на 32 мм. Пациенту была начата стандартная АТТ и пероральный преднизолон (60 мг / день). Окулярные данные улучшились в течение следующих недель, и стероиды были уменьшены и отменены. Через 2 месяца после обращения ВА в обоих глазах составляла 6/9, и поражения выглядели неактивными с признаками пигментации. Сейчас, через 14 месяцев после завершения АТТ, рецидивов воспаления глаз не было.

Случай 5

Женщина азиатского происхождения, 51 год, перенесла неосложненную операцию по удалению правой катаракты. В послеоперационном периоде у нее развился хронический передний увеит легкой степени с кистозным макулярным отеком оперированного глаза. Это контролировалось с помощью местных стероидов с VA 6/9, пока она не обратилась с обострением через 7 месяцев. VA упала до 6/24 в RE и 6/18 в LE (ранее 6/6). Был двусторонний витрит с выраженным кистозным отеком макулы в RE. Пациент был системно здоров, увеита в анамнезе не было.Она отрицала предыдущую вакцинацию БЦЖ, недавние поездки за границу или недавний контакт с известным случаем туберкулеза. Были контакты 20 лет назад, когда ее отец лечился от туберкулеза. Был проведен рутинный скрининг на увеит, который показал незначительное повышение уровня АПФ в сыворотке крови — 70,5 МЕ / мл (референсный диапазон 8–52 МЕ / мл). Рентген грудной клетки в норме. Был поставлен предварительный диагноз саркоидоз. Однако, с учетом семейного анамнеза, перед началом лечения стероидами был организован тест Heaf.Это было положительно для II – III степени. После консультации с терапевтом было сочтено небезопасным начинать прием стероидов с таким результатом, особенно при отсутствии предыдущей вакцинации БЦЖ. Пациенту была начата стандартная АТТ. Через несколько недель лечения были добавлены пероральные стероиды. Увеит быстро разрешился с восстановлением ОА до 6/9 в каждом глазу. Пациент чувствовал себя хорошо в течение 6 месяцев наблюдения. Рецидивов не было.

Случай 6

63-летний мужчина европеоидной расы был направлен в клинику увеита с возможным серпигинозным хориоидитом.В течение 9 лет у него был двусторонний хронический панувеит с рецидивирующими обострениями, несмотря на то, что он почти постоянно находился на поддерживающей терапии местными стероидами в течение этого периода. При первичном обращении в анамнезе был активный левый хориоидит с рубцом под желтым пятном, указывающим на «серпигинозный хориоидит», с остротой зрения 6/6 в RE и 6/60 в LE. Внутриглазное давление контролировали на Тимололе, которое ранее было повышено из-за стероидных капель. На момент направления у него в течение 1 месяца было повторное обострение правого панувеита.Реакция передней камеры осталась на местном стероиде, но витрит сохранился, уменьшив правую ОА до 6/12. Он получал преднизолон 40 мг с постепенным снижением дозы в течение 6 недель, но значительного улучшения не наблюдалось. Системные исследования, включая общий анализ крови, СОЭ, сывороточный АПФ, рентген грудной клетки, антинуклеарные антитела и VDRL, были нормальными, но тест Гифа был положительным (степень IV). При стандартной ATT витрит исчез, а зрение улучшилось до 6/6 в RE. Через 9 месяцев, после завершения АТТ, оба глаза остаются неподвижными, не принимая никаких лекарств.

Обсуждение

В последние годы наблюдается возобновление интереса к ТБ, вызванное ростом заболеваемости, распространением пандемии ВИЧ и появлением штаммов с множественной лекарственной устойчивостью. ⁷ В Англии и Уэльсе годовой уровень заболеваемости туберкулезом в 1998 году составлял 10,93 на 100 000 населения, что на 11% больше, чем в 1993 году, и на 21% с 1988 года. ⁸ К 2002 году он увеличился еще на 18% до 12,9. на 100 000. ⁹ Основным фактором, объясняющим это увеличение, является иммиграция из стран с высоким уровнем эндемических заболеваний, хотя коинфекция ВИЧ также внесла свой вклад. ⁸ Этническое происхождение (Южная Азия) и недавние поездки в эндемичный район были важными факторами риска в нашей серии случаев. Плохие социально-экономические условия, иммуносупрессия и общая слабость продолжают оставаться важными предрасполагающими факторами независимо от этнического происхождения, и их нельзя игнорировать. ^{10, 11, 12}

Глазной туберкулез представляет собой сложную клиническую проблему из-за широкого спектра проявлений и трудностей в диагностике. ^{5, 6, 7, 13} Увеит является наиболее частым глазным проявлением и может проявляться как передний, задний или панувеит. ¹ Особенности заднего сегмента, наиболее часто ассоциируемые с туберкулезным увеитом ¹ , включают диссеминированный хориоидит, как видно в случае 5, и хориоидальный бугорок или фокальный хориоидит, как показано в случаях 1 и 2. Туберкулезный передний увеит обычно является гранулематозным и может возникать с задним отделом или без него. вовлечение сегмента, ¹ , как в случае 3. В типичных проявлениях, подобных этой, туберкулез обычно включается в дифференциальный диагноз, но проблема состоит в том, чтобы признать, что атипичные проявления являются обычным явлением и могут быть обнаружены только при наличии индекса подозрения.Это особенно важно, поскольку туберкулез является одной из немногих причин увеита, требующих определенного эффективного лечения, и при котором стандартное лечение стероидами при отсутствии АТТ может быть опасным для зрения или жизни. Случай 6 примечателен в этом отношении и представляет собой дилемму между туберкулезом и саркоидом. Обращение в этом случае происходило в послеоперационном периоде с неспецифическим панувеитом и кистозным макулярным отеком, ни одно из которых не соответствовало классической картине туберкулеза. Однако ввиду этнического происхождения и семейного анамнеза он был включен в дифференциальный диагноз.Замечательный отклик на лечение с быстрым улучшением VA на одной только ATT подтвердил диагноз. Спектр глазного туберкулеза все еще развивается. Gupta et al. ¹⁴ недавно сообщили о серии из семи случаев с новой морфологической картиной в виде серпигинозного хориоидита. Все семь случаев имели особенности глазного дна, указывающие на это состояние, но продолжали прогрессировать, несмотря на адекватное лечение стероидами, и впоследствии ответили на АТТ. Случай 6 из нашей серии имел аналогичное клиническое течение.Эти случаи подчеркивают важность рассмотрения ТБ при любых проявлениях увеита у пациентов из группы риска, особенно если клиническое течение является хроническим или рецидивирующим.

Диагноз глазного туберкулеза часто является предположительным. ⁷ Точный диагноз основан на обнаружении туберкулезных микобактерий в тканях, но это сопряжено с трудностями при получении ткани глаза для биопсии видящего глаза из-за инвазивного характера процедуры. Глазные проявления могут быть результатом реакции гиперчувствительности замедленного типа в отсутствие инфекционного агента ⁷ , что делает анализ пробы жидкости из глаза менее чувствительным.Другой подход заключается в оценке системных признаков заболевания у пациента с подозрительными глазными особенностями, но отсутствие клинически очевидного системного ТБ не исключает глазного ТБ. ¹ Гистопатологически подтвержденный внутриглазный туберкулез встречается у пациентов без признаков или симптомов при тестировании на туберкулез, кроме реактивной кожной пробы. ¹ Отрицательные результаты рентгенологического исследования грудной клетки и анализа мокроты имеют ограниченное значение для исключения, поскольку у 81% пациентов с внелегочным туберкулезом в Англии и Уэльсе нет признаков легочной болезни. ⁸ В последнее время для обнаружения туберкулезной ДНК в образцах глазной жидкости использовалась полимеразная цепная реакция. ^{15, 16, 17} Хотя первоначальные результаты обнадеживают, ¹⁸ были высказаны сомнения относительно его полезности, поскольку многие глазные проявления могут представлять собой замедленную реакцию иммунной гиперчувствительности, а не прямую инфекцию. ¹⁹ В других местах молекулярные методы обладают хорошей специфичностью, но чувствительность составляет всего около 77%. ²⁰ Требуется дальнейшее развитие и стандартизация этих методов, чтобы уточнить их область применения.При нынешнем состоянии доказательств авторы не считают оправданным выполнение инвазивной процедуры для получения образцов глазной ткани или жидкости для молекулярного тестирования у пациента с клиническим диагнозом глазного туберкулеза.

Таким образом, широко распространенный подход к диагностике глазного туберкулеза основан на клинических данных, согласующихся с туберкулезом, положительном туберкулиновом кожном тесте и отсутствии каких-либо других системных заболеваний, которые могут быть причиной увеита. ^{7, 19} Туберкулиновый тест может быть в форме теста Манту или теста Хефа, и результаты необходимо интерпретировать в свете предыдущей вакцинации БЦЖ, ²¹ контакта с нетуберкулезными микобактериями, ²² и любой системной иммуносупрессии. ⁷ Интерпретация результатов туберкулиновой кожной пробы может быть затруднена. Не существует определенного количества уплотнений, подтверждающих туберкулез, и отрицательный результат теста не исключает туберкулез. ⁷ В Соединенном Королевстве тест Heaf считается положительным при степени II или более у субъектов, не имевших ранее BCG, или степени III или более у пациентов с предыдущей BCG. Реакция пробы Манту более 15 мм уплотнения в ответ на 10 TU ppd считается положительной. ²³ Рекомендации по интерпретации пробы Манту различаются в разных странах, где используются разные силы.Положительный тест, предполагающий, что это не связано с БЦЖ или воздействием нетуберкулезных микобактерий, указывает на инфекцию M. tuberculosis, , но не делает различий между латентной инфекцией ТБ и активным заболеванием. Заболевание может быть связано со слабой или отрицательной реакцией, особенно у пожилых людей, недоедающих и людей с ослабленным иммунитетом. ⁷ Некоторые пациенты по своей природе являются плохими реакторами. ⁷ Сообщалось о ложноотрицательных результатах до 17 ⁷ и 29% ²⁴ .

Новые тесты разрабатываются на основе продукции гамма-интерферона Т-клетками, сенсибилизированными к определенным антигенам, которые специфичны для M. tuberculosis и, следовательно, не подвержены влиянию БЦЖ или большинства нетуберкулезных бактерий. Эти тесты, включая Quantiferon TB Gold ²⁵ и энзим-связанный иммуноспот-тест (ELISPOT), ²⁶ , могут оказаться полезными в будущем.

Все наши пациенты, кроме случая 2, имели положительные кожные пробы как единственное подтверждающее доказательство глазного туберкулеза.Скрытая инфекция ТБ не редкость среди людей азиатского происхождения в Соединенном Королевстве, хотя эта группа также подвержена более высокому риску заболевания. ⁸ Сам по себе кожная проба не может подтвердить диагноз ТБ. Однако последующий отличный ответ на АТТ подтвердил диагноз.

Может возникнуть вопрос, были ли наблюдаемые нами клинические ответы следствием АТТ или просто ответом на стероиды, которые также были прописаны. Однако в трех наших случаях (случаи 1, 3 и 6) в течение многих лет наблюдался стойкий или рецидивирующий увеит, несмотря на предыдущие курсы лечения стероидами.Только после начала АТТ был устойчивый клинический ответ без дальнейших рецидивов. Хотя с диагностической точки зрения может быть желательно отложить лечение стероидами, чтобы оценить реакцию на АТТ, это должно быть сбалансировано с риском потери зрения. Использование стероидов одновременно с АТТ рекомендуется в других ситуациях, когда воспаление и фиброз, вызванные туберкулезом, могут привести к долгосрочным осложнениям, например, туберкулезному менингиту или перикардиту. ²⁷

В связи с трудностями при постановке окончательного диагноза полезен междисциплинарный подход с участием врача, особенно интересующегося туберкулезом на ранней стадии.

Таким образом, глазной туберкулез является излечимой причиной увеита. Существует широкий спектр представлений, и необходим высокий индекс подозрительности, особенно у пациентов из группы риска для своевременной диагностики и лечения. Кроме того, резкий ответ на АТТ в нашей серии случаев может оправдать эмпирическое лечение, основанное на высоком индексе клинической подозрительности и положительном туберкулиновом тесте.

Конкурирующие интересы

Ни один из авторов не имеет никаких финансовых интересов в продуктах или оборудовании, упомянутых в статье.

Увеит — Причины — NHS

Увеит возникает, когда глаз становится красным и опухшим (воспаленным).

Воспаление — это реакция организма на болезнь или инфекцию.

Большинство случаев увеита связано с проблемами с иммунной системой (защитой организма от инфекций и болезней).

В редких случаях увеит может возникнуть без покраснения или опухания глаза.

Проблемы иммунной системы

Увеит часто возникает у людей с аутоиммунными заболеваниями.Здесь иммунная система ошибочно атакует здоровые ткани.

Известно, что аутоиммунные состояния вызывают увеит:

Инфекция

Увеит также может быть вызван инфекцией, например:

• токсоплазмоз — инфекция, вызванная паразитом
• Вирус простого герпеса — вирус, вызывающий герпес
• Вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая — вирус, вызывающий ветряную оспу и опоясывающий лишай
• цитомегаловирус — распространенная инфекция, которая обычно не вызывает каких-либо заметных симптомов, но может вызывать угрожающий зрению увеит у людей с ослабленной иммунной системой
• туберкулез
• ВИЧ и сифилис — редкие причины

Другие причины

Увеит также может быть вызван:

Иногда конкретную причину увеита невозможно определить.

Ген HLA-B27

Хотя увеит не передается от семьи, ген, известный как HLA-B27, связан с повышенным риском развития увеита в передней части глаза (передний увеит).

Около половины всех людей с передним увеитом имеют ген HLA-B27. Ген был обнаружен у людей с определенными аутоиммунными заболеваниями, включая анкилозирующий спондилит и язвенный колит.

Последняя проверка страницы: 3 января 2020 г.
Срок следующей проверки: 3 января 2023 г.

Активный туберкулез (туберкулез) — Департамент Миннесоты.здоровья

Этот информационный бюллетень дает общую информацию об активном туберкулезе, включая
симптомы, осложнения, анализы и лечение.

На этой странице:
Факты об активном туберкулезе
Как я заразился туберкулезом?
Как туберкулез влияет на мой организм?
Как врачи проверяют на туберкулез?
Как мне поправиться?
Что произойдет, если я не приму лекарство?
Могу ли я передать туберкулез другим людям?
Что еще мне нужно знать о туберкулезе?
Что мне нужно знать о противотуберкулезных препаратах?

Факты об активном ТБ

Если ваши анализы показывают, что у вас активный туберкулез или туберкулез, вам следует знать несколько фактов:

• Туберкулез — серьезное заболевание, которое можно вылечить с помощью правильного лечения и лекарств.
• Некоторые люди с туберкулезом могут передавать болезнь другим людям.

Как я заразился туберкулезом?

Любой может заболеть туберкулезом. Когда кто-то с туберкулезом в легких кашляет, чихает,
или разговоры, микробы туберкулеза могут быть распылены в воздух. Любой рядом может дышать
микробы попадают в их легкие. Вы не можете заразиться туберкулезом от рукопожатия или от
еда, посуда, постельное белье или другие предметы.

Когда микробы туберкулеза попали в ваше тело, они «заснули».»
«Спящие» микробы туберкулеза не причиняют вреда вашему телу и не вызывают болезни.
Это называется «скрытая туберкулезная инфекция», или « LTBI ».
ЛТБИ может длиться недолго или много лет. Вы заболели туберкулезом, когда
микробы «проснулись» и начали расти и причинять вред вашему телу.
Это называется «активным туберкулезом».

Как туберкулез влияет на мой организм?

ТБ обычно поражает легкие (туберкулез легких).ТБ может навредить другим
части вашего тела тоже.

У людей с туберкулезом может быть 1 или несколько из этих симптомов :

• Кашель в течение 3 недель и более
• Похудение
• Плохой аппетит
• Потливость по ночам
• Лихорадка
• Озноб
• Чувство усталости или слабости
• Боль в груди
• Отхаркивание крови или коричневого вещества из легких

Как врачи проверяют на туберкулез?

Вам может понадобиться более одного теста на туберкулез:

• A Кожная проба Манту может определить, есть ли у вас туберкулез
  микробы в вашем теле, даже если они «спят».«
• A Рентген грудной клетки может определить, повредили ли микробы
  твои легкие.
• Тесты на посев мокроты могут определить, являются ли микробы ТБ
  растет в ваших легких.

Как мне стать лучше?

• Необходимо обратиться к врачу и принять специальные противотуберкулезные препараты
  убить микробы туберкулеза.
• Бактерии туберкулеза сильны и живут долго.Ты сможешь
  почувствуйте себя лучше через несколько недель после начала приема противотуберкулезных препаратов. К
  убедитесь, что все микробы туберкулеза уничтожены, вы должны продолжать принимать
  Противотуберкулезные препараты минимум на 6-9 месяцев.
• Важно посещать врача каждый месяц до
  ваше лечение туберкулеза закончено. Врач проведет анализы, чтобы убедиться, что вы
  выздоравливают, спросите, есть ли у вас проблемы с лекарствами,
  и отвечу на ваши вопросы.

Что произойдет, если я не приму лекарство?

Микробы ТБ очень сильны. Если вы не примете все свое лекарство
правильно, вы могли снова заболеть и распространение
TB другим людям.

Вы должны принимать все лекарства точно так же, как вы
доктор говорит вам, чтобы вылечились. Если вы не принимаете лекарство
правильно, ваш туберкулез может стать еще сильнее.Вам придется взять
более сильные лекарства на более длительное время.

Могу ли я передать туберкулез другим людям?

Если у вас туберкулез в легких, вы должны быть осторожны, чтобы защитить других людей
от микробов туберкулеза. Если туберкулез поражает другие части вашего тела, туберкулезные микробы
обычно не может передаваться другим людям.

Спросите своего врача или медсестру, может ли ваш ТБ передаться другим людям (заразен).Они скажут вам, что делать, чтобы защитить близких вам людей.

После того, как вы принимали лекарство в течение нескольких недель и чувствуете
лучше, вы больше не можете распространять микробы туберкулеза. Ваш врач скажет вам, когда
вы можете вернуться к работе, учебе или другим занятиям.

Что еще мне нужно знать о туберкулезе?

• Спросите своего врача или медсестру о получении лекарств от туберкулеза в
  Министерство здравоохранения Миннесоты.
• Сообщите своему врачу или медсестре, если вы планируете переехать в другой город или
  государственный. Они могут помочь вам получить лекарства от туберкулеза после переезда.
• Если у вас туберкулез, попросите своего врача пройти тест на ВИЧ .
  Люди с ВИЧ могут серьезно заболеть туберкулезом. Вам может понадобиться другой туберкулез
  лекарства, если у вас ВИЧ.

Симптомы туберкулеза | Otsuka Pharmaceutical Co., ООО

На ранних стадиях туберкулеза легких проявляются симптомы простуды.

Симптомы на ранних стадиях туберкулеза легких аналогичны симптомам простуды: кашель, мокрота и лихорадка. Тем не менее, они отличаются от обычной простуды тем, что симптомы сохраняются более 2 недель или повторяют цикл, когда лучше потом хуже.

• Секреция мокроты
• Затяжной кашель
• Усталость
• Устойчивая легкая температура

Постоянная простуда — это красный флаг

Даже если вам кажется, что вы просто простудились или вы выкурили слишком много сигарет, как можно скорее обратитесь к врачу.С заболеванием легче справиться при раннем обнаружении, и у вас меньше шансов передать его окружающим.

Инфекция не обязательно приводит к активной болезни

Даже если вы инфицированы бактериями туберкулеза, у вас может не развиться активная болезнь. Иммунная система здорового организма подавляет бактерии после заражения. Когда организм становится ослабленным или его иммунные функции нарушаются из-за других заболеваний, подавленные бактерии туберкулеза реактивируются, что может вызвать у вас симптомы заболевания.

Рисунок 5 Развитие туберкулеза от инфекции к активной болезни

Вот пример случая, показывающий типичное течение прогрессирования туберкулеза:

Мистеру А. за 60. Он был относительно здоров и никогда не болел.

1 Симптомы

Он начал кашлять и предположил, что простудился. Он принял лекарство от простуды, которое было у него под рукой. Это помогло немного облегчить симптомы за 3-4 дня, так что он просто оставил все как есть.

2Fever

Через 2 недели он снова начал кашлять. На этот раз кашель сопровождался легкой лихорадкой около 37,5 ℃ по вечерам. Когда он проконсультировался со своим врачом, ему сказали, что простуда вернулась, и ему прописали антибиотики, жаропонижающие и средства от кашля.

3 Мокрота с кровяным оттенком

Симптомы немного ослабли, возможно, из-за лекарств, которые он принимал, но неделю спустя он увидел кровь в мокроте и забеспокоился.Ему сделали рентген грудной клетки и проверили мокроту. Ему был поставлен диагноз инфекционный туберкулез легких (рис. 6-).

4 Госпитализация

Его немедленно поместили в больницу, где было противотуберкулезное отделение, и начали стандартный курс лечения. Лекарства вводились по методу «Лечение под непосредственным наблюдением, короткий курс (DOTS)», при котором медсестра ежедневно давала пациенту лекарство вместе с чашкой воды, которую он затем принимал перед медсестрой ( Рисунок 6-②).

5 Ход лечения

Через 2 месяца после начала лечения г-н А. дал отрицательный результат теста на бактериальный мазок 3 раза подряд. Кроме того, рентгенограмма грудной клетки показала уменьшение теней, что свидетельствует об успешном лечении (рис. 6-).

6 Разряд

Состоялось собрание DOTS, на котором врач и медсестра из больницы, социальный работник и региональная медсестра обсуждали г-наПродолжается лечение А. Было решено, что он может продолжить обычное лечение в амбулаторных условиях. Затем его выписали из больницы и перевели на амбулаторное лечение (рис. 6-).

7 Амбулатория

В амбулаторных условиях его лечение сократилось до 2 препаратов. Он ежемесячно посещал амбулаторное отделение, чтобы получить лекарства на месячный срок, которые он принимал ежедневно. Его жена отметила «введено» в календаре его журнала приема лекарств, который был выдан местным центром общественного здравоохранения.Его врач проверял и подписывал его во время ежемесячных посещений г-на А. Медсестра, которая посещала его дома каждый месяц, также проверила этот журнал и подписала его, а также высказала слова поддержки (рис. 6-).

8 Окончание лечения

4 месяца амбулаторного лечения закончились без серьезных побочных эффектов. Когда его выздоровление было подтверждено рентгенологическим исследованием грудной клетки во время его последнего посещения, его лечение официально закончилось (рис. 6-).

Рисунок 6 График времени от постановки диагноза до окончания лечения

Туберкулез — проблема не только для пациента.

Людей, которые контактировали с г-ном А., проверяли, чтобы убедиться, что они не инфицированы (контактное расследование).

Когда г-на А. поместили в больницу, его посетила медсестра из государственного медицинского центра, чтобы объяснить его болезнь и лечение, а также спросить о его действиях до появления симптомов.Основываясь на его ответе, местный центр общественного здравоохранения сузил список потенциально инфицированных людей (его жена, семьи его детей, которые приходили к нему несколько раз после начала кашля, друзья из местного клуба го и т. Д.). Местный центр общественного здравоохранения связался с этими людьми и попросил их пройти тестирование.
По результатам анализов его жена, хотя у нее не было симптомов, была признана потенциально инфицированной и получила профилактическое лечение. Все семьи его детей не были инфицированы.Все его друзья из клуба го не показали никаких аномалий на рентгеновских снимках грудной клетки.

TB Online — противотуберкулезный препарат влияет на зрение у некоторых пациентов

Исследование, проведенное совместно Medecins Sans Frontiers (MSF) и больницей Lilavati в Мумбаи, показало, что некоторые противотуберкулезные препараты могут оказывать неблагоприятное воздействие на глаза и даже приводить к ухудшению зрения у пациентов.

За последние три года, с января 2013 года по апрель 2016 года, 86 пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом наблюдались с жалобами на зрение в результате приема сильнодействующего противотуберкулезного препарата — линезолида.Все пациенты были в возрасте от 20 до 35 лет. Из 86 пациентов у 24 был по крайней мере один эпизод жалоб со стороны глаз, в то время как у пяти из обследованных пациентов развились осложнения «оптической невропатии».

Врачи говорят, что линезолид может быть опасен потому, что он оказывает прямое токсическое действие на нейроны. Объясняя, как это влияет на зрение, доктор Салил Мехта, офтальмолог из больницы Lilavati и соавтор исследования, говорит: «В сетчатке глаза миллионы нейронов (нейронов). Они соединяются вместе, чтобы построить трубку под названием« Оптика ». Нерв, который соединяется с мозгом и посылает электрические сигналы, формирующие зрение.«

В исследовании рассказывается о случае 23-летней женщины, принимавшей линезолид, которая жаловалась на нечеткость зрения на оба глаза. За несколько дней до появления жалоб на глаза у нее были боли и трудности при ходьбе. После проведения анализов выяснилось, что ее зрительный нерв опух.

«Линезолид был отменен для пациентки предположительно на срок до десяти недель, и ей были назначены лекарства для лечения глаз. В конце концов, она выздоровела и снова начала лечение линезолидом», — сказал д-р Мехта.

Он добавил: «Другие пациенты были осмотрены врачами через 10-15 дней, когда они жаловались на проблемы со зрением, после приема препарата». Мы немедленно прекратили использование линезолида в таких случаях и начали их прием стероидов, чтобы уменьшить воспаление внутри глаза. Все пациенты выздоравливали в течение полутора-трех месяцев ».

Доктора применяют линезолид потому, что он считается полезным при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза (ЛУ-ТБ). ЛУ-ТБ — это состояние, при котором пациенты, которым была назначена терапия первой линии от ТБ, потерпели неудачу и у них развилась устойчивость к основным лекарствам, таким как рифампацин, изониазид и этамбутол, которые являются первыми препаратами, применяемыми для лечения ТБ.

У пациентов также развилась устойчивость к фторхинолонам, которые являются ключевыми компонентами существующих схем лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), а также к инъекционным противотуберкулезным препаратам. У таких пациентов появляется множественная лекарственная устойчивость (МЛУ), а также широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ). С каждым прогрессом становится все труднее найти лекарства, которые подействуют на пациентов.

Индия должна особенно осознавать эту проблему. Из 96 тысяч больных туберкулезом в мире в стране проживает 22 миллиона больных.Врачи говорят, что, поскольку линезолид будет все чаще добавляться к схемам лечения пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом во всем мире, регулярный скрининг глаз может помочь в раннем выявлении и лечении пациентов с невропатией, связанной с линезолидом.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в Индии насчитывается 75000 случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, из которых до 2%, по крайней мере, 1500 пациентов, станут случаями до ШЛУ и ШЛУ-ТБ, которым потребуются более новые схемы лечения. излечивать.

«Это обоюдоострый меч.С одной стороны, вы хотите спасти пациента от опасного для жизни туберкулеза, с другой — пациент рискует потерять зрение. К счастью, нам удается обнаружить побочные эффекты лекарств на ранней стадии. Но если не отследить на ранней стадии, токсичность может отрицательно повлиять на организм, что может привести к необратимой потере зрения », — сказал д-р Мехта.

Он добавляет: «Однако при надлежащем контроле и надзоре линезолид является отличным противотуберкулезным препаратом».

Атаковать глаза

• Противотуберкулезный препарат — линезолид повлиял на зрение пациентов
• Исследование 86 пациентов показало, что у 24 из них возникли проблемы со зрением
• При нарушении зрения пациенты должны быть отлучены от линезолида
• Состояние нечеткости зрения обратимо при раннем обнаружении и лечении

Источник: ДНК Индия

.