Туберкулез периферических лимфатических узлов: Туберкулез периферических лимфатических узлов. Врач фтизиатр, Иванов В.П.

Содержание

памятка о туберкулезе лимфоузлов, ассоциированном с ВИЧ-инфекцией

ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

/памятка для врачей терапевтов, хирургов, онкологов, гематологов, фтизиатров/

Туберкулез периферических лимфатических узлов одна из наиболее часто встречающихся внелегочных локализаций туберкулеза.

Клиническая картина заболевания и течение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией зависят от стадии ВИЧ-инфекции и определяются глубиной Т-клеточного иммунодефицита. Чаще характерно острое течение воспалительного процесса в лимфатических узлах с тенденцией к хронизации.

Жалобы

Особенностью клинического течения туберкулеза периферических лимфоузлов является выраженный интоксикационный синдром: фебрильная температура тела, слабость, недомогание, снижение аппетита, увеличение лимфоузлов определенной локализации.

Осмотр больного

Отмечается быстрое прогрессирование воспалительных изменений в периферических лимфоузлах: неравномерное, ассимметричное их увеличение. Чаще поражаются шейные, подчелюстные лимфоузлы. Реже встречается туберкулез над- и подключичных, подмышечных и паховых лимфоузлов. Единичное их поражение встречается редко, обычно, увеличиваясь и сливаясь между собой, группы лимфоузлов образуют конгломераты с последующим абсцедированием и формированием свищей.

Дифференциальная диагностика туберкулеза периферических лимфоузлов проводится с лимфаденитами неспецифической этиологии, с кистами, с лимфопролиферативными заболеваниями: миеломой, лимфосаркомой и др.

Диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов.

Тщательно собранный анамнез

Рентгенография шеи и других областей с целью выявления обызвествленных лимфоузлов

УЗИ мягких тканей, соответствующей области поражения

Туберкулиновые пробы (в том числе ДСТ)

Бактериологическое и цитологическое исследования отделяемого из свищей

Гистологическое исследование удаленного лимфоузла

К «группе риска» относятся больные, обратившиеся к врачам (онкологам, хирургам, отоларингологам) по поводу рецидивирующих лимфаденитов: шейных, подчелюстных, околоушных, подмышечных и паховых областей, опухолевидных образований, незаживающих язв и свищей в мягких тканях.

Все больные с подозрением на туберкулез периферических лимфатических узлов направляются к районному фтизиатру с клиническим минимумом обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, туберкулиновые пробы, УЗИ мягких тканей, ФГЛ (пленка), результат исследования отделяемого из свища на вторичную флору.

Составители: специалисты консультативного отделения для больных внелегочным туберкулезом №4

ГБУЗ ПК «ПКД «Фтизиопульмонология»

ГБУЗ ПК «ПКД «Фтизиопульмонология», Пермь, 2015

Памятки для специалистов и населения вы найдете в этом разделе.

Доклады, приказы и протоколы лечения смотрите в библиотеке фтизиатра.

Туберкулёз периферических лимфатических узлов: парадоксальное течение у вич-инфицированного пациента

Микобактерия туберкулеза (МБТ) инфицирует периферическую лимфатическую систему во время лимфогенной диссеминации, но не у всех пациентов развивается клиника поражения лимфоузлов. Макрофаги, фагоцитировавшие микобактерию, начинают экспрессировать поверхностные маркеры и продуцировать провоспалительные цитокины и хемокины, привлекающие в очаг воспаления лимфоциты и моноциты, которые в свою очередь блокируют инфекцию. Однако в случае одновременного заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) эти сигналы значительно увеличивают восприимчивость клеток к инфицированию вирусом и его способность реплицироваться внутри клетки. В отсутствие эффективного иммунного ответа МБТ бесконтрольно размножается внутри макрофага, приводя в конечном итоге к его гибели. Как следствие, возникает очередная волна диссеминации с преимущественным поражением органов вне бронхолегочной системы [1]; особенно уязвима у ВИЧ-инфицированных периферическая лимфатическая система [2, 3]. На фоне распространения ВИЧ-инфекции в мире прогнозировалось смещение в структуре заболеваемости экстраторакальным туберкулезом в сторону лимфожелезистого; однако эти прогнозы оправдались только в отношении развитых стран с низкой заболеваемостью туберкулезом [4]. Анализ структуры заболеваемости экстраторакальным туберкулезом в Сибири и на Дальнем Востоке за 13 лет, проведенный ранее [5, 6], показал относительно стабильную кривую доли туберкулеза периферических лимфоузлов (ТПЛУ) и даже с некоторой тенденцией к понижению. Максимальный процент больных ТПЛУ (16,5 %) был выявлен в 2008 году, в следующем году он опустился до минимума (11,0 %), затем опять вернулся на средневзвешенную позицию 12–13 %.

Досье КС

Екатерина Валерьевна Кульчавеня

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза», профессор кафедры туберкулёза Новосибирского государственного университета

новосибирск

ТПЛУ, несмотря на кажущуюся относительную безопасность, одна из самых сложных для излечения форм экстраторакального туберкулеза, со склонностью к непрерывно рецидивирующему течению, абсцедированию, генерализации процесса — даже у иммунокомпетентных пациентов, не инфицированных ВИЧ. Наглядным примером является история болезни Г. В., 24 года.

Пациент Г. В.

Анамнез заболевания: в мае 2007 г. впервые появилась припухлость и боль в правой половине шеи, повышение температуры тела до 38 °С. Ошибочно диагностирован миозит, лечился амбулаторно (антибактериальная терапия и физиопроцедуры). Однако лечение эффекта не возымело, и чуть позже пальпаторно четко определились увеличенные лимфоузлы. Была выполнена пункционная биопсия; в связи с малой информативностью повторно — открытая биопсия. Гистологическое исследование операционного материала выявило туберкулез. С июня по декабрь 2007 г. лечился в специализированном санатории по 1‑му режиму стандартной химиотерапии, определенной приказом МЗ и СР № 109 от 2003 года, однако стабильного улучшения не возникало, напротив, узлы абсцедировали. Трижды проводилось вскрытие и дренирование абсцессов, лимфаденэктомия. Выписан в декабре 2007 года с неполной клинической стабилизацией процесса; рекомендован прием этамбутол + пиразинамид + протионамид + левофлоксацин (E+Z+Pt+Лево) амбулаторно. На фоне проводимой терапии в зоне послеоперационного рубца в подчелюстной области появилась гиперемия, увеличение лимфоузла с зоной размягчения в центре, в связи с чем 07.04.2008 года поступил в ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России (ННИИТ) для детального обследования и лечения.

Анамнез жизни: контакт с больными туберкулезом отрицает. Простудные заболевания редко, алкоголем не злоупотребляет, материально-бытовые условия удовлетворительные. Непереносимости лекарственных веществ нет. St. localis: в надключичной области справа определяются два послеоперационных рубца. Под ними пальпируется группа увеличенных (2,5–3 см), плотных, умеренно болезненных лимфоузлов, отграниченных от окружающих тканей. В подчелюстной области — гиперемия вокруг старого послеоперационного рубца, пальпируется увеличенный несколько болезненный лимфоузел 1–1,5 см в диаметре с зоной размягчения. Диагноз при поступлении: туберкулез периферических лимфоузлов шейного отдела, абсцедирование.

Данные клинико-лабораторного обследования: кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) в отделяемом свища люминесцентным методом 17.04.2008, 23.04.2008 не обнаружены. Посев на МБТ отделяемого свища от 17.04.2008, 16.06.2008 роста не дал. Роста неспецифической микрофлоры также не было получено.

Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции с томографией средостения от 22.07.2008: очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено.

Пациенту была назначена индивидуальная схема лечения из шести противотуберкулезных препаратов резервного ряда в ежедневном режиме, комплексная патогенетическая терапия. На ее фоне 07.07.2008 выполнена лимфаденэктомия на шее справа, 26.01.2009 — слева. Послеоперационный период в обоих случаях протекал без осложнений. Гистологическое заключение в июле 2008 и в январе 2009 года — туберкулез, острое течение, экссудативная фаза. Только к апрелю 2009‑го года была достигнута относительная стабилизация процесса; полного заживления раны тем не менее достигнуто не было.

Внешний вид пациента Г. В. после двух лет консервативной терапии и шести хирургических вмешательств представлен на фото рисунка 1.

В противовес первому примеру мы наблюдали неожиданно благоприятное течение заболевания у ВИЧ-инфицированного пациента, что демонстрирует пример 2.

Пациент Б. С.

Б. С., 29 лет, житель Новосибирской области. Поступил в ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России 29.03.2013 с жалобами на боль в области шейных лимфоузлов, подъем температуры до 37,4 °С вечером, потливость.

ВИЧ-ассоциированный туберкулез — это актуальная проблема фтизиатрии. По мере снижения Т-лимфоцитов иммунная система перестает сдерживать размножение персистирующих микобактерий и начинается активное заболевание. При тяжелом иммунодефиците туберкулез может протекать атипично, часто встречаются внелегочные формы и генерализованные поражения. Туберкулез у ВИЧ-позитивного требует проведения антиретровирусной терапии.

Анамнез заболевания: примерно 1 год назад, после освобождения из мест лишения свободы, был выявлен туберкулез шейных лимфатических узлов, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция. Получал противотуберкулезную терапию на фоне антивирального лечения в течение двух месяцев, затем прекратил, поскольку пациента ничего не беспокоило. Через 6 месяцев вновь воспалились лимфатические узлы, амбулаторная терапия в противотуберкулезном диспансере без эффекта, в связи с чем направлен на госпитализацию в ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России.

Анамнез жизни: контакт с больными туберкулезом в семье (гражданская жена), в местах лишения свободы. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Перенесенные заболевания: часто респираторные вирусные заболевания. St. localis: по наружному краю кивательной мышцы с обеих сторон визуализируются резко увеличенные (до 3–4 см) пакеты шейных лимфоузлов, плотные, болезненные, с признаками размягчения в центре.

Диагноз при поступлении: двусторонний туберкулез шейных лимфоузлов (абсцедирование) без с выделения микобактерии туберкулеза.

Результаты проведенных исследований: КУМ при бактериоскопии мокроты и мочи (люминесцентный метод) от 20.05.2013 не обнаружены.

В мокроте получен рост Streptococcus viridans group 5×104 КОЕ/мл; Neisseria non-meningitidis 5×104 КОЕ/мл; CN Staphylococcus spp.103 КОЕ/мл. Исследование Bactec 960 от 20.05.2013 — в мокроте М. tuberculosis не выделены. Бактериоскопия отделяемого свища от 05.04.2013–10–99 КУМ в препарате.

Томография органов грудной клетки от 20.05.13: выявлены единичные очаги в S6, средней доле справа, в S4 слева. Томография органов грудной клетки от 14.06.13: динамики нет. В обоих легких (в S6, средней доле справа, в S4 слева) сохраняются единичные очаговые уплотнения, имеющие прежние характеристики. Продолжают визуализироваться неувеличенные лимфоузлы в средостении и корнях легких, количество и размеры их не изменились. Жидкости в плевральных полостях нет. Проходимость бронхов 1–3 порядка не нарушена. Заключение: очаговый туберкулез S 6, 4 правого легкого в фазе рассасывания и уплотнения.

Пациенту проводилось лечение по индивидуальному режиму: изониазид 600 мг внутривенно капельно, офлоксацин 0,4 г внутрь, ПАСК 8000 мг внутрь, пиразинамид 1500 мг внутрь, рифабутин 600 мг внутрь, этамбутол 1,2 внутрь. Лечение было согласовано с инфекционистом, который одновременно назначил пациенту специфическую антивиральную терапию. 04.04.2013 выполнена абсцессотомия шейной области с обеих сторон, послеоперационный период протекал без осложнений, с быстрым заживлением раны. Исследование на гемокультиваторе Bactec 9050 (МБТ) от 05.04.2013 — из операционного материала выделены М. tuberculosis. Внешний вид пациента Б. В. представлен на рисунке 2.

Диагноз при выписке: очаговый туберкулез S 6, 4 правого легкого в фазе рассасывания и уплотнения, без выделения микобактерии туберкулеза. Туберкулез периферических (шейных) лимфатических узлов. Абсцедирующая форма, с выделением микобактерии туберкулеза. Состояние после вскрытия и дренирования абсцесса шейной области с обеих сторон. 1‑а ГДУ. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний. Фаза: ремиссия. Хронические вирусные гепатиты В и С.

Таким образом, мы наблюдали злокачественное течение туберкулеза периферических лимфатических узлов у благополучного пациента без ВИЧ-инфекции — и неожиданно благоприятный исход аналогичного заболевания у ВИЧ-инфицированного больного. Эти примеры свидетельствуют о значительной роли компенсаторных возможностей организма, об индивидуальности иммунного ответа; какие‑либо прогнозы следует делать с осторожностью.

Список источников

Mariani F. et al. Macrophage response to Mycobacterium tuberculosis during HIV infection: relationships between macrophage activation and apoptosis. Curr Mol Med. 2001 May; 1 (2):209–16.
Волковинская Л. С. Основные рентгенологические признаки и синдромы, выявляемые у больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом легких / Л. С. Волковинская, П. В. Шевелев, Н. А. Глазкова, М. В. Юдицкий //Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией /Под общей редакцией О. П. Фроловой. — Бюллетень № 11. — М. — Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2011. — с. 21.
Кравченко А. В. Клинические аспекты туберкулеза у ВИЧ-инфицированных /А. В. Кравченко, О. П. Фролова.
Кульчавеня Е. В. Динамика эпидемической ситуации по внелёгочному туберкулёзу в Сибири и на Дальнем Востоке /Е. В. Кульчавеня, И. И. Жукова, Е. В. Брижатюк, О. В. Буланова, В. Т. Хомяков, Д. П. Холтобин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2011. — № 2. — С. 143–147.
Кульчавеня Е. В. Атлас туберкулёза внелёгочных локализаций / Е. В. Кульчавеня, П. Н. Филимонов. — LAP LAMBERT Academic Publiching, 2012–129 c.
Kulchavenya E. Epidemiology of urogenital tuberculosis in Siberia. AJIC: American Journal of Infection Control. 2013 October; v.41, Issue 10, P. 945–946.

Лечение туберкулеза периферических лимфатических узлов

Инфекционисты Москвы — последние отзывы

Доброжелательный, внимательный, отзывчивый и спокойный врач. Он принял меня раньше положенного времени, всё объяснил, успокоил и назначил терапию.

Татьяна,

22 февраля 2021

Очень хороший, внимательный и обстоятельный врач. Он разобрался в проблеме, вник в её суть и назначил мне рекомендации. Я довольна!

Екатерина,

25 февраля 2021

Доктор приехала, полностью меня опросила, побеседовала со мной, посмотрела мое предыдущее лечение и добавила к нему еще необходимые лекарства. Мне все понравилось, потому что до этого врачи не уделяли мне столько внимания!

Валентина,

10 февраля 2021

Общительный, приятный и квалифицированный врач. Она выдала мне необходимую справку.

Денис,

13 февраля 2021

Наталья Петровна профессиональный, этичный и мягкий врач. У меня был повторный приём. Доктор объяснила мне все непонятные вопросы и оказала необходимую помощь. Она так же дала мне рекомендации и советы. Я получила всё, что хотела!

Виктория,

28 февраля 2021

Хороший и приветливый врач. Он назначил мне лечение.

Виктория,

18 февраля 2021

Доктор вежливый и приятный. Татьяна Владимировна назначила мне лечение.

Игорь,

17 февраля 2021

Очень внимательный доктор. Игорь Иванович дал мне рекомендации по сдаче анализов. Я пойду к нему на повторный приём.

На модерации,

10 марта 2021

Доктор добрый. Он профессионал своего дела. Игорь Иванович меня проконсультировал.

Полина,

05 марта 2021

Доктор доброжелательный. Она приятна в общении. Врач ознакомилась с моими документами, внимательно осмотрела, поговорила, поставила диагноз, назначила лечение и дала рекомендации.

Вера,

25 февраля 2021

Показать 10 отзывов из 1611

ITS PARADOXICAL COURSE IN A HIV-INFECTED PATIENT

Клиническое наблюдение

УДК 616.428-002.5

ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ:

ПАРАДОКСАЛЬНОЕ ТЕЧЕНИЕ

У БОЛЬНОГО ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Е. В. КУЛЬЧАВЕНЯ1,2, С. Л. НАРЫШКИНА1, В. Т. ХОМЯКОВ1, В. А. КРАСНОВ1,2, Е. В. БРИЖАТЮК1, А. В. ОСАДЧИЙ1 

PERIPHERAL LYMPH NODE TUBERCULOSIS:

ITS PARADOXICAL COURSE IN A HIV-INFECTED PATIENT

E. V. KULCHAVENYA1,2, S. L. NARYSHKINA1, V. T. KHOMYAKOV1, V. A. KRASNOV1,2, E.V. BRIZHATYUK1, A. V. OSADCHIY1

1ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России

2ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Периферическая лимфатическая система ин-

фицируется микобактерией туберкулеза (МБТ)

во время лимфогенной диссеминации, но не у всех

пациентов развивается клинически документи-

рованное поражение лимфоузлов. Фагоцитиро-

вавшие микобактерию макрофаги выделяют на

поверхности маркеры, способствующие продук-

ции провоспалительных цитокинов и хемокинов,

основная роль которых заключается в блокирова-

нии распространения инфекции путем рекрутиро-

вания лимфоцитов и моноцитов в очаге воспале-

ния. Однако в случае заражения на данном фоне

вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) эти

сигналы значительно увеличивают как восприим-

чивость к инфицированию вирусом, так и способ-

ность вируса проникать внутрь клетки и реплици-

роваться. В отсутствие эффективного иммунного

ответа МБТ может бесконтрольно размножаться

внутри макрофага, приводя в конечном итоге к его

гибели. Как следствие, возникает очередная волна

диссеминации с преимущественным поражением

органов вне бронхолегочной системы [6]; особен-

но уязвимой у больных ВИЧ-инфекцией является

периферическая лимфатическая система [1]. Веро-

ятно, именно этот факт на фоне роста распростра-

нения ВИЧ-инфекции в мире послужил основой

для прогноза смещения в структуре заболевае-

мости экстраторакальным туберкулезом в сторону

лимфожелезистого; однако эти прогнозы оправ-

дались только в отношении развитых стран с низ-

кой заболеваемостью туберкулезом [3]. Анализ

структуры заболеваемости экстраторакальным

туберкулезом в Сибири и на Дальнем Востоке за

13 лет, проведенный нами ранее [5], показал от-

носительно стабильную кривую доли туберкулеза

периферических лимфоузлов (ТПЛУ) и даже с не-

которой тенденцией к понижению. Максимальное

число больных ТПЛУ (16,5%) выявлено в 2008 г.,

в следующем году показатель снизился до мини-

мума (11,0%), затем опять вернулся на средневзве-

шенную позицию 12-13%.

ТПЛУ, несмотря на кажущуюся относитель-

ную безопасность, является одной из самых слож-

ных для излечения форм экстраторакального

туберкулеза, со склонностью к непрерывно-ре-

цидивирующему течению, абсцедированию, гене-

рализации процесса даже у пациентов без ВИЧ.

Наглядным примером является история болезни

Г. В., 24 года.

Анамнез заболевания: в мае 2007 г. впервые

появились припухлость и боль в правой половине

шеи, повышение температуры тела до 38ºС. Ле-

чился амбулаторно (антибактериальная терапия

и физиопроцедуры) по поводу «миозита». Однако

лечение эффекта не дало, и чуть позже четко опре-

делились увеличенные лимфоузлы. Выполнили

пункционную биопсию, но в связи с ее малой ин-

формативностью пришлось удалить лимфатиче-

ский узел (открытая биопсия). Гистологическое

исследование операционного материала выявило

туберкулез. С июня 2007 г. лечился в санатории

«Мочище» по 1-му режиму стандартной химио-

терапии, определенной приказом МЗ и СР № 109

от 2003 г., на этом фоне узлы абсцедировали. Триж-

ды проводили вскрытие и дренирование абсцес-

сов, лимфаденэктомию. Выписан в декабре 2007 г.

с неполной клинической стабилизацией процесса;

рекомендован прием E + Z + Pt + Лево амбулатор-

но. На фоне проводимой терапии в зоне послеопе-

рационного рубца в подчелюстной области появи-

лись гиперемия, увеличение лимфоузла с зоной

размягчения в центре, в связи с чем 07.04.2008 г.

поступил в ФГБУ «Новосибирский НИИ тубер-

кулеза» Минздрава России для лечения.

Анамнез жизни: контакт с больными тубер-

кулезом отрицает. Простудные заболевания

редко, алкоголем не злоупотребляет, матери-

ально-бытовые условия удовлетворительные.

Непереноси мос ти лекарственных веществ нет.

В надключичной облас ти справа определяют-

ся два послеоперационных рубца. Под ними

пальпируется группа увеличенных (2,5-3,0 см),

ВЛИЯНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОСТИ НА СТРУКТУРУ ВНЕЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В СИБИРИ И НА ДАЛЬНЕМ ВОСТОКЕ | Кульчавеня

1. Shivakoti R, Sharma D, Mamoon G, Pham K. Association of HIV infection with extrapulmonary tuberculosis: a systematic review. Infection. 2017 Feb;45(1):11-21. doi: 10.1007/s15010-016-0960-5.

2. UNAIDS. Fact sheet 2016 Available from: http://www. unaids.org/en/resources/fact-sheet.

3. Tornheim JA, Dooley KE. Tuberculosis Associated with HIV Infection. Microbiol Spectr. 2017 Jan;5(1). doi: 10.1128/microbiolspec.TNMI7-0028-2016.

4. Karat AS, Omar T, von Gottberg A et al. Autopsy Prevalence of Tuberculosis and Other Potentially Treatable Infections among Adults with Advanced HIV Enrolled in Out-Patient Care in South Africa. PLoS One. 2016 Nov 9;11(11):e0166158. doi: 10.1371/journal.pone.0166158.eCollection 2016.

5. Cunha R, Maruza M, Montarroyos UR et al. Survival of people living with HIV who defaulted from tuberculosis treatment in a cohort, Recife, Brazil. BMC Infect Dis. 2017 Feb 10;17(1):137. doi: 10.1186/s12879-016-2127-5.

6. WHO report Tuberculosis and HIV. Available from: http://www.who.int/hiv/topics/tb/en/

7. Global tuberculosis report 2016. WHO/HTM/ TB/2016.13. World Health Organization Geneva 2016. Available from: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

8. Корецкая, Н.М. Впервые выявленный туберкулез органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией / Н.М. Корецкая, А.Н. Наркевич // Медицинский альянс. – 2015. – № 1. – С. 171–172.

9. Полякова, А.А. Социальная характеристика больных с наличием ко-инфекции (туберкулез и ВИЧ-инфекция) / А.А. Полякова, З.Х. Корнилова, О.В. Демихова, С.А. Оприщенко // Туберкулез и болезни легких. – 2015. – № 7. – С. 112–113.

10. Мордык, А.В. Туберкулез в сочетании с ВИЧинфекцией: причины неудач в лечении / А.В. Мордык, О.Г. Иванова, С.В. Ситникова // Омский научный вестник. – 2015. – Т. 144. – С. 23–26.

11. Ситникова, С.В. Влияние ВИЧ-инфекции на результаты стационарного курса лечения больных с ассоциированной патологией туберкулез/ВИЧ-инфекция / С.В. Ситникова, А.В. Мордык, О.Г. Иванова // Туберкулез и болезни легких. – 2015. – № 7. – С. 128–129.

12. Кульчавеня, Е.В. Альманах внелегочного туберкулеза / Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснов, А.В. Мордык. – Новосибирск: Сибпринт, 2015. – 247 с.

13. Adada H, Valley MA, Nour SA et al. Epidemiology of extra-pulmonary tuberculosis in the United States: high rates persist in the post-HIV era. Int J Tuberc Lung Dis. 2014;18:1516–21. doi: 10.5588/ijtld.14.0319

14. Peto HM, Pratt RH, Harrington TA et al. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis in the United States, 1993–2006. Clin Inf Dis. 2009;49:1350–7. doi: 10.1086/605559

15. Sandgren A, Hollo V, van der Werf MJ. Extrapulmonary tuberculosis in the European union and European economic area 2002 to 2011. Euro Surveill 2013;18:1–9.

16. Montales MT, Chaudhury A, Beebe A et al. HIVAssociated TB Syndemic: A Growing Clinical Challenge Worldwide. Front Public Health. 2015 Dec 23;3:281. doi: 10.3389/fpubh.2015.00281.eCollection 2015.

17. Li WG, Zhao L, Zhao H. Epidemiology of HIVAssociated Tuberculosis in Urumqi, China. Transplant Proc. 2015 Oct;47(8):2456-9. doi: 10.1016/j.transproceed.2015.09.017.

18. Bekker A, Schaaf HS, Draper HR et al. Tuberculosis Disease during Pregnancy and Treatment Outcomes in HIV-Infected and Uninfected Women at a Referral Hospital in Cape Town. PLoS One. 2016 Nov 3;11(11):e0164249. doi: 10.1371/journal.pone.0164249.eCollection 2016.

19. Webb Mazinyo E, Kim L, et al. Adherence to Concurre nt Tuberculosis Treatment and Antiretroviral Treatment among Co-Infected Persons in South Africa, 2008-2010. PLoS One. 2016 Jul 21;11(7):e0159317. doi: 10.1371/journal.pone.0159317.eCollection 2016.

20. Tornheim JA, Dooley KE. Tuberculosis Associated with HIV Infection. Microbiol Spectr. 2017 Jan;5(1). doi: 10.1128/microbiolspec.TNMI7-0028-2016.

21. Jamil B, Shakoor S, Hasan R. Sequelae of extrapulmo nary tuberculosis after treatment: Addressing patient needs. Int J Mycobacteriol. 2016 Dec;5 Suppl 1:S149. doi: 10.1016/j.ijmyco.2016.08.013.

22. Кульчавеня, Е.В. Частота встречаемости госпитальных уропатогенов и динамика их чувствительности / Е.В. Кульчавеня [и др.] // Урология. – 2015. – № 2. – С. 13–16.

23. Кульчавеня, Е.В. Контроль внелегочного туберкулеза в Сибири и на Дальнем Востоке / Е.В. Кульчавеня // Пробл. туб. и болезней легких. – 2008. – № 9. – С. 16–19.

24. Gutierrez C. Benefits and challenges of molecular diagnostics for childhood tuberculosis. Int J Mycobacteriol. 2016 Dec;5 Suppl 1:S4-S5. doi: 10.1016/j.ijmyco.2016.08.011.

25. Peñata A, Salazar R, Castaño T et al. Molecular diagnosis of extrapulmonary tuberculosis and sensitivity to rifampicin with an automated real-time method. Biomedica. 2016 Feb 23;36(0):78-89. doi: 10.7705/biomedica.v36i3.3088.

26. Fanosie A, Gelaw B, Tessema B et al. Mycobacter ium tuberculosis Complex and HIV Co-Infection among Extrapulmonary Tuberculosis Suspected Cases at the University of Gondar Hospital, Northwestern Ethiopia. PLoS One. 2016 Mar 7;11(3):e0150646. doi: 10.1371/journal.pone.0150646.eCollection 2016.

27. Naing C, Mak JW, Maung M et al. Meta-analysis: the association between HIV infection and extrapulmonary tuberculosis. Lung. 2013;191:27–34. doi: 10.1007/s00408-012-9440-6

28. Nayyar E, Torres JA, Malvestutto CD. Tuberculous Gastric Abscess in a Patient with AIDS: A Rare Presentation. Case Rep Infect Dis. 2016;2016:5675036. doi: 10.1155/2016/5675036.

29. Kulchavenya E, Zhukova I, Kholtobin D. Spectrum of Urogenital Tuberculosis. J Infect Chemother October 2013;19(5): 880-883.

30. Jetley S, Jairajpuri ZS, Pujani M et al. Tuberculosis ‘The Great Imitator’: A usual disease with unusual presentations. Indian J Tuberc. 2017 Jan;64(1):54-59. doi: 10.1016/j.ijtb.2016.01.001.

31. Prodger JL, Kaul R. The biology of how circumcision reduces HIV susceptibility: broader implications for the prevention field. AIDS Res Ther. 2017 Sep 12;14(1):49. doi: 10.1186/s12981-017-0167-6.

32. Brito MO, Khosla S, Pananookooln S et al. Sexual Pleasure and Function, Coital Trauma, and Sex Behaviors After Voluntary Medical Male Circumcision Among Men in the Dominican Republic. J Sex Med. 2017 Apr;14(4):526-534. doi: 10.1016/j.jsxm.2017.01.020.

33. Lemos MP, Lama JR, Karuna ST et al. The inner foreskin of healthy males at risk of HIV infection harbors epithelial CD4+ CCR5+ cells and has features of an inflamed epidermal barrier. PLoS One. 2014 Sep 30;9(9):e108954. doi: 10.1371/journal.pone.0108954.eCollection 2014.

34. Dinh MH, Fahrbach KM, Hope TJ. The role of the foreskin in male circumcision: an evidence-based review. Am J Reprod Immunol. 2011 Mar;65(3):279-83. doi: 10.1111/j.1600-0897.2010.00934.x. DOI: 10.1177/2049936114528173

35. Culqui-Lévano DR, Rodriguez-Valín E, Donado-Campos JM. Analysis of extrapulmonary tuberculosis in Spain: 2007- 2012 National Study. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017 Feb;35(2):82-87. doi: 10.1016/j.eimc.2016.06.002.

Выявление туберкулеза периферических лимфатических узлов.

28.06.2019 09:58

При обнаружении отдельных или множественных увеличенных периферических лимфатических узлов, если это увеличение сохраняется относительно долго без острых признаков воспаления (особенно если увеличенные лимфатические узлы спаяны друг с другом или с кожей), пациент обязательно должен быть обследован на туберкулез. Чаще поражаются шейные лимфатические узлы (75-80%всех случаев), реже подмышечные (10-15% ), и паховые(5%).

По клиническому течению различают малосимптомный торпидный, подострый и острый лимфаденит.
При малосимптомном течении единственной жалобой больного является увеличение лимфатического узла.
При подостром течении, кроме увеличенных лимфоузлов, обнаруживаются симптомы интоксикации — слабость, утомляемость, повышение температуры тела до субфибрильных цифр 37.1-37.4 гр С.
Острое течение может сопровождаться высокой температурой тела, головными болями, болями в области, увеличенного лимфоузла. В лимфатическом узле при таком течении быстро возникает казеозное и гнойное расплавление ткани с образованием свищей. В воспалительный процесс вовлекается кожа.
Внутрикожные пробы- Проба манту с 2 ТЕ и проба с ДСТ при специфическом туберкулезном лимфадените, как правило положительные.
Важную роль в диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов играет рентгенография органов грудной клетки и рентгенография области шеи, при которых можно выявить кальцинирующиеся лимфоузлы. Для туберкулезного процесса характерно крапчатое обызвествление лимфоузлов, с сохранением необызвествленной капсулы узла, обусловливающее неровность контуров.
Наиболее достоверные признаки туберкулезной этиологии лимфаденита обнаруживаются при цитологическом, гистологическом и бактериологическом исследовании пунктата и биоптата лимфоузла.
Поэтому при подозрении на возможное наличие туберкулезного поражения обязательно необходимо обратиться к врачу-фтизиатру по месту жительства, с последующим направлением в специализированное противотуберкулезное учреждение, где будет выполнена пункция или биопсия периферического лимфоузла, а полученный при операциях диагностический материал обязательно направлен на указанные выше исследования.

Врач-фтизиатр ГБУЗ «Городищенская РБ» СП «Сурская участковая больница»
Ондрикова Е.В.

Внелегочный туберкулез. Квалификационные тесты с ответами (2019 год)

содержание      ..
116
117
118
119     ..

Вопрос № 1

Туберкулино-глазная проба

а)не имеет диагностической ценности

(+) б)имеет диагностическое значение

Вопрос № 2

Основным клиническим признаком туберкулеза периферических лимфатических узлов
является
(+) а)увеличение лимфатических узлов с признаками периаденита

б)увеличение лимфатических узлов без признаков периаденита

в)отечность кожи в области лимфаденита

г)болезненность при пальпации лимфоузла

Вопрос № 3

Туберкулинодиагностика в ранней диагностике нефротуберкулеза

а)не имеет существенного значения

(+) б)имеет важное значение

в)должна приниматься во внимание

Вопрос № 4

С целью определения нарушения функции почек радиоизотопная ренография

(+) а)может быть применена

б)не применяется

в)применяется иногда

Вопрос № 5

Основным путем проникновения инфекции в периферические лимфатические узлы
является

(+) а)лимфогенный

б)гематогенный

в)контактный

Вопрос № 6

В период затихания специфического процесса больные с костно-суставным
туберкулезом наблюдаются

а)по II группе диспансерного учета

б)по 0 группе диспансерного учета
(+) в)по Vб группе диспансерного учета

г)по III группе диспансерного учета

Вопрос № 7

В острой фазе течения процесса при костно-суставном туберкулезе рационально
провести лечение сочетанием

(+) а)изониазида + рифампицина и стрептомицина

б)изониазида + стрептомицина и этамбутола

в)изониазида + рифампицина и тизамида

Вопрос № 8

Оптимальным вариантом лечебных мероприятий при туберкулезе глаз является

а)общее лечение противотуберкулезными препаратами

(+) б)общее и местное лечение противотуберкулезными препаратами

в)местно лечение только противотуберкулезными препаратами

Вопрос № 9

При лечении нефротуберкулеза у детей раннего возраста применяют повышение дозы
специфических препаратов, что обусловлено

а)распространенностью туберкулезного процесса

(+) б)высокой экскрецией препарата через мочевые пути

в)непереносимостью препаратов

Вопрос № 10

Внутривенная урография для диагностики туберкулеза почек

а)является единственным методом диагностики

(+) б)не является единственным методом диагностики

в)является малоэффективным методом диагностики

Вопрос № 11

При наличии у инфицированного туберкулезом ребенка снижения зрения и боли в
глазу фтизиопедиатр должен
(+) а)направить ребенка к фтизиоокулисту

б)направить к окулисту

в)поставить туберкулиновые пробы

г)провести рентгенологическое обследование органов грудной клетки, а также
черепа

Вопрос № 12

При лечении больных туберкулезным менингитом наилучшие результаты достигаются
при применении следующего сочетания противотуберкулезных химиопрепаратов
(+) а)изониазид + рифампицин + стрептомицин

б)изониазид + рифампицин + этамбутол

в)изониазид + рифампицин + тизамид

г)изониазид + тизамид + стрептомицин

д)изониазид + тизамид + этамбутол

е)изониазид + протионамид + этамбутол

Вопрос № 13

Специфический процесс при туберкулезном менингите локализуется преимущественно

а)в веществе головного мозга
(+) б)в мозговых оболочках

в)в стволе головного мозга

Вопрос № 14

Наиболее характерный ранний симптом туберкулезного менингита — это

а)снижение слуха

б)снижение зрения
(+) в)повышение сухожильных рефлексов

г)ригидность затылочных мышц

Вопрос № 15

Лимфатический узел — это
(+) а)инкапсулированное скопление лимфоидной ткани с чертами роста и
скопления лимфоцитов

б)скопление лимфоцитов, ограниченных капсулой

Вопрос № 16

Больные активным туберкулезным менингитом наблюдаются

а)по I группе диспансерного учета

б)по Vа группе диспансерного учета
(+) в)по Vб группе диспансерного учета

Вопрос № 17

Длительность основного курса лечения должна быть не менее

а)6 месяцев
(+) б)9 месяцев

в)1 года

г)1.5 лет

д)2.0 лет

Вопрос № 18

Среди инструментальных методов исследования наибольшее значение для
распознавания туберкулеза мочевого пузыря имеет

а)ретроградная пиелография

(+) б)цистоскопия

в)внутривенная урография

г)инфузионная урография

д)хромоцистография

Вопрос № 19

Применение патогенетических средств при лечении туберкулеза глаз позволяет

а)уменьшить побочное действие химиопрепаратов

б)снизить воспалительную реакцию

(+) в)уменьшить развитие рубцовых изменений в структурах органа зрения

Вопрос № 20

Основными критериями излечения туберкулеза мочевой системы являются все
перечисленные, кроме

а)прекращения бактериовыделения

б)прекращения лейкоцитурии

в)нормализации функциональных показателей почек

(+) г)стеноза мочеточника

д)кальцинатов в паренхиме почек

Вопрос № 21

Наиболее частой формой туберкулеза мочевой системы является

а)туберкулезный папиллит

б)фиброзно-кавернозная

в)кавернозная
(+) г)паренхиматозная (туберкулез почечной паренхимы)

Вопрос № 22

При обследовании больных с подозрением на туберкулез мочевой системы
вспомогательное значение имеет

а)рентгенологический метод

б)микробиологический метод

в)серологический метод

(+) г)провокационная туберкулиновая проба

Вопрос № 23

Для местного лечения интралюмбально субокципитально вводятся растворы
(+) а)изониазида

б)рифампицина

в)стрептомицина

г)любого из перечисленных препаратов

Вопрос № 24

Показаниями к проведению спинномозговой пункции являются

а)потеря сознания

б)нарушение иннервации черепномозговых нервов

в)головная боль
(+) г)наличие менингеальных симптомов

Вопрос № 25

При лечении больных туберкулезом периферических лимфатических узлов в острой
фазе его течения рационально использовать комбинацию следующих
противотуберкулезных препаратов

а)изониазида + стрептомицина

б)изониазида + тизамида
(+) в)изониазида + стрептомицина + рифампицина

Вопрос № 26

Основной путь проникновения микобактерий туберкулеза в орган зрения — это

а)лимфогенный, из очага поражения в периферических лимфоузлах

б)гематогенный, из первичного очага в легочной ткани
(+) в)гематогенный, при распространении инфекции по кровеносным сосудам
(период бактериемии)

Вопрос № 27

Туберкулез глаза чаще всего сочетается

а)с очаговым туберкулезом легких

б)диссеминированным туберкулезом легких
(+) в)туберкулезом внутригрудных лимфоузлов и туберкулезным менингитом

Вопрос № 28

Общая длительность наблюдения за лицами, перенесшими туберкулезный менингит,
составляет

а)12 месяцев

б)2 года
(+) в)3 года

г)5 лет

д)10 лет

Вопрос № 29

Основным путем выявления туберкулеза мочеполовой системы является

а)обследование контактов

(+) б)обращение к врачу

в)систематическая постановка туберкулиновых проб

г)исследование анализа мочи

д)проведение обзорной рентгенографии органов брюшной полости

Вопрос № 30

Основным показанием к оперативному лечению при туберкулезе периферических
лимфатических узлов является
(+) а)образование свища

б)отечность в области лимфоузла

в)уплотнение ткани лимфатического узла

Вопрос № 31

Лечение больного костно-суставным туберкулезом осуществляется на принципе

а)санаторный + стационарный + диспансерный

б)диспансерный + санаторный + стационарный

в)диспансерный + стационарный + санаторный
(+) г)стационарный + санаторный + диспансерный

Вопрос № 32

Симптомы интоксикации для клинического течения нефротуберкулеза

а)характерны

б)не характерны

(+) в)встречаются не всегда

Вопрос № 33

После завершения основного курса лечения больные туберкулезом мочеполовой
системы
(+) а)нуждаются в санаторном лечении

б)санаторное лечение желательно, но не обязательно

в)в санаторном лечении не нуждаются

Вопрос № 34

Основным методом лечения костно-суставного туберкулеза является

а)консервативный — медикаментозный и ортопедический

(+) б)хирургический

в)сочетание перечисленных методов

Вопрос № 35

Основная цель патогенетической терапии при мочеполовом туберкулезе — это

а)уменьшить интенсивность воспаления
(+) б)препятствовать возникновению стеноза мочевых путей

в)уменьшить аллергическое действие противотуберкулезных препаратов

Вопрос № 36

Для выявления больных туберкулезом мочевой системы особое внимание следует
обращать на лиц

а)с опухолью почек

б)с аномалией развития мочевой системы и с хроническими воспалительными
заболеваниями почек

в)с мочекаменной болезнью

г)с нефрозом

(+) д)с заболеваниями туберкулезом других органов

Вопрос № 37

Верификация диагноза туберкулеза глаз проводится

а)в туберкулезном санатории

(+) б)в специализированной туберкулезной больнице

в)в туберкулезном диспансере

Вопрос № 38

Периферический лимфатический узел считается увеличенным, если его размеры
составляют

а)3-4 мм
(+) б)6-7 мм

в)8-9 мм

г)10-12 мм

д)более 12 мм

Вопрос № 39

При туберкулезе периферических лимфатических узлов целесообразно

а)применить только общее лечение
(+) б)сочетать общее лечение с местным

в)иногда сочетать оба метода

Вопрос № 40

Наиболее часто болеют туберкулезным менингитом дети в возрасте

а)до 1 года
(+) б)от 1 до 2 лет

в)от 2 до 3 лет

г)от 5 до 7 лет

д)от 7 до 10 лет

Вопрос № 41

Основной путь проникновения микобактерий туберкулеза в кости и суставы — это

а)лимфогенный путь из внутригрудных лимфатических узлов

б)лимфогенный путь из очага в легочной ткани

(+) в)гематогенный путь

г)контактный путь при переходе инфекции с мягких тканей на костную

Вопрос № 42

Заболевшие мочеполовым туберкулезом наблюдаются по группе учета
(+) а)(+) группе

б)I группе

в)II группе

г)IVаб группе учета

Вопрос № 43

Длительность лечения туберкулеза мочевой системы должна быть не менее

а)6 месяцев
(+) б)9 месяцев

в)12 месяцев

г)18-24 месяцев

д)более 2 лет

Вопрос № 44

О функциональном состоянии почек наиболее полное суждение может быть получено с
помощью

а)анализа мочи

б)анализа мочи по Нечипоренко

в)пробы Зимницкого

(+) г)пробы Реберга — Тареева

Вопрос № 45

Основной путь проникновения инфекции в мозговые оболочки — это

а)лимфогенный из очага в легком

б)лимфогенный из лимфоузлов периферических или внутригрудных
(+) в)гематогенный, из первичного очага или очагов отсевов первичного
туберкулеза

г)все перечисленное

Вопрос № 46

Хирургический метод имеет
(+) а)вспомогательное значение в лечении туберкулеза периферических
лимфатических узлов

б)ведущее значение в лечении туберкулеза периферических лимфатических узлов

Вопрос № 47

В качестве дополнительных методов исследования при туберкулезном менингите
следует провести
(+) а)исследование глазного дна

б)снимок черепа и позвоночника

в)туберкулиновые пробы

г)аудиометрию

Вопрос № 48

Больные туберкулезом костей и суставов в острой фазе течения заболевания
наблюдаются

а)по I группе диспансерного учета

б)по 0 группе диспансерного учета

(+) в)по Va группе диспансерного учета

г)по II группе диспансерного учета

Вопрос № 49

Туберкулез периферических лимфатических узлов чаще всего сочетается

а)с туберкулезом легких

б)с костно-суставным туберкулезом

в)с туберкулезом почек
(+) г)с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов

Вопрос № 50

Местное лечение противотуберкулезными препаратами при туберкулезе периферических
лимфатических узлов заключается

а)в их электрофорезе

б)в аппликации препаратов

в)в применении их в виде мазей
(+) г)в инъекциях препаратов в ткань лимфоузлов и в окружающую клетчатку

Вопрос № 51

Критериями излечения туберкулеза периферических лимфатических узлов является

а)закрытие свищей

б)исчезновение интоксикации

в)уменьшение размера лимфоузлов

г)уплотнение ткани лимфоузлов
(+) д)все перечисленное

Вопрос № 52

Патогенетические средства лечения при туберкулезном менингите преследуют цель

(+) а)уменьшить интенсивность воспалительной реакции

б)уменьшить частоту побочного действия химиопрепаратов

в)восстановить ликворообращение

Вопрос № 53

Наиболее частая локализация процесса туберкулеза глаз — это

а)туберкулез конъюнктивы глаз

б)туберкулезный кератит и склерит

в)туберкулезный иридоциклит
(+) г)туберкулезный увеит

д)туберкулезный хориоретинит

Вопрос № 54

Больные, страдающие туберкулезом глаз, наблюдаются

а)по I группе диспансерного учета

б)по VI группе диспансерного учета
(+) в)по (+) группе диспансерного учета

г)по 0 группе диспансерного учета

Вопрос № 55

Показаниями к проведению операций при туберкулезе мочевой системы являются

(+) а)наличие кисты или деструкции в пораженной почке

б)появление микобактерий туберкулеза в моче

в)обнаружение малого мочевого пузыря

г)отсутствие или резкое снижение функции органа

Вопрос № 56

Основным методом в дифференциальной диагностике туберкулезного менингита от
других заболеваний центральной нервной системы является

а)исследование периферической крови

б)биохимическое исследование крови
(+) в)исследование спинномозговой жидкости

Вопрос № 57

Уменьшение вдвое суточной дозы препаратов больным со сниженной функцией почек
или единственной почки обусловлено
(+) а)кумуляцией препаратов в организме и риском возникновения их
токсического действия

б)риском появления аллергических реакций

в)и тем, и другим

г)ни тем, ни другим

Вопрос № 58

Наиболее характерный клинический симптом болезни при туберкулезном поражении
глаз — это

а)боль и зуд в глазу

(+) б)снижение зрения

в)гиперемия склер

г)чувство давления на глаз

Вопрос № 59

Сочетание туберкулеза мочеполовой системы со специфическими поражениями других
органов

а)не наблюдается

(+) б)наблюдается нередко

в)иногда встречается

Вопрос № 60

Для диагностики туберкулеза мочевой системы особенно у детей и подростков
следует учитывать

а)наличие контакта с больными туберкулезом

б)ранее перенесенный внелегочный туберкулез

в)текущий туберкулез других локализаций

(+) г)все вышеперечисленные факторы

Вопрос № 61

Для туберкулезного менингита у детей раннего возраста более характерно

а)постепенное начало заболевания
(+) б)острое начало заболевания

в)бессимптомное начало заболевания

Вопрос № 62

Начальный признак туберкулезного менингита — это

а)вялость

б)снижение аппетита
(+) в)головная боль

г)повышение температуры тела

Вопрос № 63

Ранний клинический признак туберкулезного спондилита — это

а)боль в области позвоночника при ходьбе

б)ограничение подвижности в области позвоночника
(+) в)боль в области позвоночника в покое

г)нарушение функции тазовых органов

д)все перечисленное

Вопрос № 64

Наиболее частым осложнением при туберкулезе суставов является
(+) а)деформация сустава

б)ограничение подвижности сустава

в)образование свища

Вопрос № 65

Туберкулез периферических лимфоузлов в структуре внелегочных форм составляет

а)3%

б)10-20%

в)27%
(+) г)35%

Вопрос № 66

Начало заболевания при туберкулезе периферических лимфатических узлов обычно

а)острое

б)подострое

(+) в)постепенное

Вопрос № 67

Наиболее информативным методом диагностики костно-суставного туберкулеза — это

а)туберкулинодиагностика

(+) б)рентгенологическое исследование

в)бактериологическое исследование

г)лабораторные анализы крови и ее плазмы

Вопрос № 68

При туберкулезе периферических лимфатических узлов чаще всего поражается

а)подмышечная группа
(+) б)шейная группа

в)паховая группа

г)подчелюстная группа

Вопрос № 69

Туберкулезные изменения в почке локализуются преимущественно

а)в мозговом слое

(+) б)в корковом слое

в)в чашечно-лоханочной системе

Вопрос № 70

Основными методами выявления туберкулеза мочевой системы являются

а)рентгенологический

(+) б)микробиологический

в)туберкулиновых проб

г)клинический

Вопрос № 71

Исходы туберкулеза мочевой системы — это

а)нефролитиаз

б)рубцовое изменение мочеточника с нарушением оттока мочи

в)гидронефроз

г)переход в неспецифический нефрит

(+) д)все ответы правильные

Вопрос № 72

Самое частое осложнение при туберкулезном спондилите — это
(+) а)параплегия нижних конечностей

б)кровотечение

в)туберкулезный менингит

г)натечный абсцесс

Вопрос № 73

Самая частая форма костно-суставного туберкулеза — это

(+) а)туберкулезный спондилит

б)туберкулез тазобедренного сустава

в)туберкулез коленного сустава

г)туберкулезный синовит

Вопрос № 74

Частота поражения мочеполовой системы туберкулезом составляет

а)около 10%

б)около 5%

(+) в)около 2.5%

г)около 1.5-2.0%

Вопрос № 75

Туберкулез периферических лимфатических узлов обычно приходится дифференцировать

а)с опухолевым их поражением (лимфома Ходжкина, лимфосаркома и т.д.)

б)с неспецифическим лимфаденитом

в)с поражением лимфатических узлов при саркоидозе
(+) г)со всеми перечисленными болезнями

Вопрос № 76

Оптимальные сочетания препаратов при лечении нефротуберкулеза — это лечение

а)изониазидом + тизамидом и этамбутолом

б)изониазидом + стрептомицином и протионамидом
(+) в)изониазидом + рифампицином и этамбутолом

Вопрос № 77

Основными хирургическими методами, применяющимися при лечении туберкулеза
мочевых органов, являются

(+) а)органосохраняющие операции

б)нефрэктомия

в)наложение уретерцистонастомоза

Вопрос № 78

Больные, страдающие туберкулезом глаз, должны наблюдаться

а)фтизиатром

б)офтальмологом

(+) в)фтизиатром и офтальмологом

Вопрос № 79

Применение антибиотиков широкого спектра действия при туберкулезе мочеполовой
системы обусловлено

(+) а)сочетанием специфической и неспецифической патологии мочевой системы

б)наличием клиники пиелонефрита

в)наличием признаков мочекаменной болезни

Вопрос № 80

Для диагностики специфического поражения органа зрения рационально использовать
пробу

а)со стандартным туберкулином (2 ТЕ внутрикожно)

б)Гринчара — Карпиловского
(+) в)Коха

г)со стандартным туберкулином внутрикожно в разведении 1:10, 1:100, 1:1000

Вопрос № 81

Туберкулезный менингит необходимо дифференцировать с серозным менингитом,
гнойным менингитом и менингеальной формой полиомиелита

а)из-за сходства клинических проявлений

б)из-за одинакового для них начала заболевания
(+) в)из-за сходства состава спинномозговой жидкости

г)из-за выраженности менингеальных симптомов

Вопрос № 82

Наиболее характерными для туберкулеза мочевой системы клиническими признаками
являются

а)ноющие боли в области поясницы

б)изменения в моче в виде гематурии

в)острая боль в животе

г)субфебрилитет

(+) д)изменения в моче в виде лейкоцитурии

Вопрос № 83

Лица, перенесшие туберкулезный менингит, наблюдаются

а)по II группе диспансерного учета

б)по III группе диспансерного учета

в)по Va группе диспансерного учета

(+) г)по Vб группе диспансерного учета

Вопрос № 84

Основными противопоказаниями к проведению операций при туберкулезе мочевой
системы являются

а)большая распространенность специфического процесса, в том числе и в других
органах

(+) б)хроническая почечная недостаточность (ХПН)

в)активный туберкулез почек

Вопрос № 85

Среди внелегочных форм туберкулезный лимфаденит занимает

а)первое место
(+) б)второе место

в)третье место

г)четвертое место

д)пятое место

Вопрос № 86

Основным путем распространения туберкулезной инфекции на мочеполовую систему
является

а)контактный

(+) б)гематогенный

в)лимфогенный

г)интраканалликулярный

Вопрос № 87

Наиболее частым осложнением туберкулезного лимфаденита является

(+) а)образование свищей

б)кровотечение

в)аллергические реакции

Вопрос № 88

Туберкулезный менингит чаще встречается у детей, его удельный вес среди всех
локализаций туберкулеза у детей составляет

а)около 0.1%
(+) б)около 0.5%

в)около 1%

г)около 2%

Вопрос № 89

Дети раннего возраста чаще заболевают туберкулезным менингитом
(+) а)из-за несформировавшегося послевакцинального иммунитета

б)из-за несформировавшегося общего иммунитета

в)из-за высокой реактивности организма

г)из-за высокой сосудистой проницаемости

д)из-за незрелости центральной нервной системы

Вопрос № 90

В анализе спинномозговой жидкости при туберкулезном менингите обычно наблюдается

а)повышение содержания белка
(+) б)снижение содержания сахара

в)увеличение числа нейтрофилов

Вопрос № 91

Понижение дозы противотуберкулезных препаратов у больных туберкулезом
мочеполовой системы применяют в случае

(+) а)нарушения функции почек

б)распространенного процесса

в)и в том, и в другом случае

Вопрос № 92

Ранний и характерный клинический признак туберкулеза тазобедренного сустава —
это
(+) а)ограничение подвижности в суставе

б)боль в суставе при нагрузке

в)боль в суставе в покое

г)гиперемия кожи над суставом

д)отечность в области сустава

Вопрос № 93

Туберкулез глаз обычно выявляется

а)при туберкулинодиагностике

б)при диспансеризации населения

(+) в)при обращаемости в связи со снижением зрения

Вопрос № 94

Оптимальные сроки комплексного лечения больных костно-суставным туберкулезом
составляют

а)около 6 месяцев

б)около 9 месяцев

в)около 1 года

г)около 1.5 лет
(+) д)около 2 лет

Вопрос № 95

У детей туберкулез периферических лимфатических узлов чаще протекает

а)в гиперпластической форме

б)в фиброзной форме

(+) в)в казеозной форме

Вопрос № 96

Ранний и характерный клинический признак туберкулеза коленного сустава — это

а)повышение температуры тела

б)боль в суставе в покое
(+) в)появление болей при физической нагрузке

г)отечность кожи в области сустава

содержание      ..
116
117
118
119     ..

Туберкулезный лимфаденит — обзор

Туберкулезная лимфаденопатия

Туберкулезная лимфаденопатия — наиболее частое проявление абдоминального туберкулеза. ³⁵ Это может произойти как изолированное проявление без других доказательств поражения брюшной полости; однако часто наблюдается сопутствующее поражение желудочно-кишечного тракта, брюшины и твердых внутренних органов (например, печени и селезенки). Обычно поражаются группы лимфатических узлов: верхняя парааортальная область, малый сальник, брыжейка и переднее околопочечное пространство.³⁵ Такое преимущественное распространение объясняется лимфатическим оттоком из основных очагов инфекции: тонкой кишки, подвздошной кишки, правой части толстой кишки, печени и селезенки. Нижние парааортальные лимфатические узлы могут быть поражены системным гематогенным путем или прямым распространением от репродуктивных органов. ^17, ²⁶

Туберкулезная лимфаденопатия обычно множественная. Описан широкий спектр паттернов, от увеличенного числа узлов нормального размера до массивных узловых конгломератов.^35, ³⁶ Туберкулезная лимфаденопатия обычно не является причиной инвазии или непроходимости общего желчного протока, кровеносных сосудов, мочевыводящих или желудочно-кишечных трактов. ^35, ³⁶

Результаты КТ абдоминальной туберкулезной лимфаденопатии включают круглые или овоидные поражения, показывающие периферическое усиление с низкой плотностью центра; также описано гетерогенное или гомогенное усиление на КТ с контрастированием. ³⁵ Пораженные лимфатические узлы могут иногда показывать кальциноз.³⁷

На МРТ туберкулезная лимфаденопатия в основном гиперинтенсивна на Т2-взвешенных изображениях (рис. 26.11), хотя сообщалось о гипоинтенсивной лимфаденопатии на Т2-взвешенных изображениях. ^35, ³⁶ Подобно Т2-взвешенному внешнему виду внутричерепной туберкуломы, интенсивность сигнала может отличаться в зависимости от стадии эволюции: центральная гиперинтенсивность на Т2-взвешенных изображениях соответствует некрозу разжижения, а центральная гипоинтенсивность возникает в результате наличие парамагнитных свободных радикалов, секретируемых активными фагоцитарными клетками.³⁸ Было высказано предположение, что облитерация перинодального жира, характеризующаяся повышенной интенсивностью сигнала на Т2-взвешенных изображениях, отражает разрыв капсулы. ³⁵ На T1-взвешенных изображениях с подавлением жира лимфаденопатия является изо- или гипоинтенсивной и демонстрирует различные модели усиления, даже в пределах одной и той же узловой группы, после внутривенного введения гадолиния. Это открытие отражает разные стадии патологического процесса. ³⁵ Шаблоны улучшения включают периферийное усиление, видимое в виде однородного, тонкого или толстого, полного или неполного обода; и группа конгломератов узлов, показывающая периферические и центральные области усиления.Также может наблюдаться неоднородное усиление и, реже, однородное усиление или его отсутствие. ^35–38

Было предложено, чтобы периферическая усиливающая часть соответствовала перинодальной высокососудистой воспалительной реакции или грануляционной ткани в узлах, тогда как центральная неусиливающая часть соответствует казеозному некрозу или разжижающемуся некрозу внутри узлов. ³⁸ Этот вид, особенно у молодых людей, весьма наводит на размышления, но не патогномоничен для туберкулеза.Подобная картина также может наблюдаться при метастатическом злокачественном новообразовании, лимфоме после лечения, воспалительных состояниях, таких как болезнь Крона, гнойная инфекция и болезнь Уиппла. ²⁷ При нелеченой лимфоме картина усиления лимфаденопатии обычно однородна; однако после лечения увеличенные лимфатические узлы могут иметь пониженную плотность и брыжеечную перевязку. ³⁹ Наличие кальциноза в увеличенных лимфатических узлах не является патогномоничным для ТБ и может редко обнаруживаться при метастазах из тератоматозных опухолей яичка и неходжкинской лимфомы после лечения.³⁹ Однако кальцификация узлов у пациентов из эндемичных районов при отсутствии известных первичных злокачественных новообразований предполагает туберкулезную этиологию.

Современная диагностика и лечение периферического туберкулезного лимфаденита | Клинические инфекционные болезни

Абстрактные

Периферический туберкулезный лимфаденит составляет около 10% случаев туберкулеза в США. Эпидемиологические характеристики включают соотношение женщин и мужчин 1,4: 1, пиковый возрастной диапазон 30–40 лет и преобладающее количество иностранцев, родившихся за границей, особенно в Восточной Азии.Пациенты имеют в анамнезе 1-2 месяца безболезненное опухание одной группы шейных лимфатических узлов. Окончательный диагноз ставится путем посева или нуклеиновой амплификации M ycobacterium tuberculosis ; демонстрация кислотоустойчивых бацилл и гранулематозного воспаления может быть полезной. Эксцизионная биопсия имеет наивысшую чувствительность — 80%, но тонкоигольная аспирация менее инвазивна и может быть полезна, особенно у хозяев с ослабленным иммунитетом и в условиях ограниченных ресурсов. Антимикобактериальная терапия остается краеугольным камнем лечения, но реакция на нее медленнее, чем при туберкулезе легких; постоянная боль и отек являются обычным явлением, и у 20% пациентов могут возникать парадоксальные реакции улучшения состояния.Роль стероидов спорна. Первоначальная эксцизионная биопсия заслуживает рассмотрения как для оптимальной диагностики, так и для лечения медленного ответа на терапию.

Периферический туберкулезный лимфаденит — ранее называвшийся «золотухой» — это уникальное проявление болезни, вызываемой организмами комплекса M ycobacterium tuberculosis . Эпидемиологические характеристики отличаются от характеристик туберкулеза легких, клинические проявления разнообразны, а диагностика может быть сложной.Наиболее важным для клинициста является то, что ответ на терапию может быть медленным или парадоксальным, с частым развитием увеличенных или новых лимфатических узлов во время и даже после эффективного лечения у ВИЧ-отрицательных пациентов и воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) у ВИЧ-положительных. пациенты. Оптимальный подход к лечению таких реакций заслуживает пересмотра в свете новых исследований как у ВИЧ-отрицательных, так и у ВИЧ-положительных пациентов.

Недавние исследования помогли определить современные проявления туберкулезного лимфаденита и его эпидемиологию.Кроме того, теперь доступны более обширные данные как о стандартных, так и о новых методах диагностики и оптимальном лечении осложнений во время лечения. Мы провели поиск в Medline статей на английском языке с использованием термина «Туберкулез, лимфатический узел» в качестве основной темы с 1990 по 2011 год, чтобы предоставить врачам современный взгляд на эти проблемы как в развитых, так и в развивающихся странах.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В то время как общие показатели заболеваемости туберкулезом легких в Соединенных Штатах продолжали снижаться, доля внелегочных случаев с их основной подгруппой, лимфаденитом, увеличилась.Из 12 904 случаев туберкулеза в США в 2008 г. 1103 (8,5%) представляли лимфаденит [1]. Эпидемиологические характеристики 14 исследований туберкулезного лимфаденита показаны в таблице 1 и разделены на отчеты из стран, где туберкулез является эндемичным (> 40 случаев на 100 000 населения), и из стран, где он не эндемичен. В большинстве исследований туберкулезный лимфаденит чаще встречается среди женщин, чем среди мужчин (составное соотношение 1,4: 1) — картина отличается от туберкулеза легких, который чаще встречается среди мужчин [13].Хотя раньше это было детское заболевание, максимальный возрастной диапазон в недавних исследованиях составил 30–40 лет. В странах, где туберкулез не является эндемическим, большинство пациентов родились за границей, что соответствует типу реактивационной болезни.

Таблица 1.

Эпидемиология туберкулезного лимфаденита

90 125 2005

9012 5 41

Местоположение	Дата	N	Средний возраст	Женский%	Родившийся за границей%	ВИЧ + ( n )	Поражение легких * (%)
Non-TB-Endemic
Калифорния [2]	1992	40	38	52	82	11	28
Вашингтон, округ Колумбия [3]	1995	8	30	62	NA	0	0
Техас [4]	2003	73	41	62	68	0	0
Калифорния [5]	106	34	66	92	5	0
Миннеаполис [6]	2006	124	25	57	100	0	0
США [7]	2009	19 107	38	58	61	2102	0
Австралия [8]	1998	31	35	NA	87	0	3
Франция [9]	1999	59	38	52	69	0	0
Германия [10]	2002	60	41	68	70	0	0
Великобритания [11]	2007	128	53	90	2	17
Великобритания [12]	2010	97	14–89⊥	59	90	4	NA
TB-Endemic
Тайвань [13]	1992	71	42	59	0	0	4282
Замбия [14]	1997	28	24	54	0	0	32
Тайвань [15]	2008	79	37	58	0	0	0
Индия [16]	2009	893	20	58	0	0	18
Катар [17]	2009	35	29	20	86	0	9

900 Тайвань [13]

Расположение	Дата	N	Средний возраст	Женский%	Рожденные за границей%	ВИЧ + ( n )	Поражение легких * (%)
Неэндемичные по туберкулезу
Калифорния [2]	1992	40	38	52	82	11	28
Вашингтон, округ Колумбия [3]	1995	8	30	62	NA	0	0
Техас [4]	2003	73	41	62	68	0	0
Калифорния [5]	2005	106	34	66	92	5	0
Миннеаполис [6]	2006	124	25	57	100	0	0
США [7]	2009	19 107	38	58	61	2102	0
Австралия [8]	1998	31	35	NA	87	0	3
Франция [9]	1999	59	38	52	69	0	0
Германия [10]	2002	60	41 900 82	68	70	0	0
Великобритания [11]	2007	128	41	53	90	2	17
Великобритания [12]	2010	97	14–89⊥	59	90	4	NA
Эндемический ТБ
1992	71	42	59	0	0	42
Замбия [14]	1997	28	24	54	0	0	32
Тайвань [15]	2008	79	37	58	0	0 90 082	0
Индия [16]	2009	893	20	58	0	0	18
Катар [17]	2009	35	29	20	86	0	9

Таблица 1.

Эпидемиология туберкулезного лимфаденита

900

Замбия [14]

Местоположение	Дата	N	Средний возраст	Женский%	Родившийся за границей%	ВИЧ + ( n )	Поражение легких * (%)
Не эндемичный по туберкулезу
Калифорния [2]	1992	40	38	52	82	11	28
Вашингтон, округ Колумбия [3]	1995	8	30	62	NA	0	0
Техас [4]	2003	73	41	62	68	0	0
Калифорния [5]	2005	106	34	66	92	5	0
Миннеаполис [6]	2006	124	25	57	100	0	80 082	США [7]	2009	19 107	38	58	61	2102	0
Австралия [8]	1998	31	35	NA	87	0	3
Франция [9]	1999	59	38	52	69	0	0
Германия [10]	2002	60	41	68	70	0	0
Великобритания [11]	2007	128	41 900 82	53	90	2	17
Великобритания [12]	2010	97	14–89⊥	59	90	4	NA
TB -Эндемический
Тайвань [13]	1992	71	42	59	0	0	42
1997	28	24	54	0	0	32
Тайвань [15]	2008	79	37	58	0	0	0
Индия [16]	2009	893	20	58	0	0	18
Катар [17]	2009	35	29	20	86	0	9

9012 5 0

Местоположение	Дата	N	Среднее Возраст	Женский%	Рожденные за границей%	ВИЧ + ( n )	Поражение легких * (%)
Не-ТБ-эндемический
Калифорния [2]	1992	40	38	52	82	11	28
Вашингтон, округ Колумбия [3]	1995	8	30	62	NA	0	0
Техас [4]	2003	7 3	41	62	68	0	0
Калифорния [5]	2005	106	34	66	92	5	0
Миннеап [6]	2006	124	25	57	100	0	0
США [7]	2009	19 107	38	58	61	2102	0
Австралия [8]	1998	31	35	NA	87	0	3
Франция [9]	1999	59	38	52	69	0	0
Германия [10]	2002	60	41	68	70	0	0
Великобритания [11]	2007	128	41	53	90	2	17
Великобритания [12]	2010	97	14–89⊥	59	90	4	NA
TB-эндемичный
Тайвань [ 13]	1992	71	42	59	0	0	42
Замбия [14]	1997	28	24	54	0	0	32
Тайвань [15]	2008	79	37	58	0	0
Индия [16]	2009	893	20	58	0	0	18
Катар [17]	2009	35	29	20	86	0	9

Постоянное наблюдение в исследованиях из неэндемичных стран показывает, что иммигранты из Юго-Восточной Азии и Индии, по-видимому, имеют особую предрасположенность к туберкулезному лимфадениту [4, 5, 8, 11].В исследовании из Техаса отношение шансов (OR) составляло 11,3 для пациентов из Юго-Восточной Азии ( P <0,01) и 12,7 для пациентов из Индии ( P <0,01) по сравнению с пациентами других национальностей [4]. В исследовании с участием ВИЧ-отрицательных сомалийцев в Миннесоте [6] 30% из 407 больных туберкулезом имели лимфаденит, что позволяет предположить, что у африканцев также может быть повышенный риск туберкулеза лимфатических узлов.

Причины повышенного риска среди женщин и азиатов и, возможно, африканцев неизвестны.Возможные факторы хозяина включают род занятий или культурные обычаи, благоприятствующие воздействию на ротоглотку комплекса M. tuberculosis (например, воздействие M ycobacterium bovis или M. tuberculosis от дойных коров), генетически детерминированный тропизм органов, гормональные воздействия, эффекты связанных с иммунизацией против бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) и различиями в поведении, связанном с обращением за здоровьем.

Кроме того, генетические различия вирулентности органного тропизма разных штаммов M.tuberculosis может сыграть свою роль [18, 19]. Внелегочный туберкулез, включая лимфатический туберкулез, чаще встречается среди пациентов с ослабленным иммунитетом, в том числе с ВИЧ-инфекцией [20, 21]. Хотя сахарный диабет является фактором риска туберкулеза легких, исследования показывают, что он может снизить относительный риск туберкулезного лимфаденита [4, 5]. В обзоре внелегочного туберкулеза в США традиционные факторы риска туберкулеза легких, такие как бездомность и чрезмерное употребление алкоголя, были связаны с более низким риском заболевания [7].

МИКРОБИОЛОГИЯ

Многие исследования туберкулезного лимфаденита не сообщают о видообразовании возбудителя в комплексе M. tuberculosis . M. bovis исторически была частой причиной туберкулезного лимфаденита, но программы пастеризации и туберкулеза крупного рогатого скота практически устранили этот источник инфекции человека в развитых странах; риск остается при употреблении непастеризованного молока [22]. M. tuberculosis — обычная причина туберкулезного лимфаденита [23].Другие инфекционные причины хронического лимфаденита включают нетуберкулезные микобактерии (включая M . Scrofulaceum, M. avium, и M . haemophilum ), видов Toxoplasma , видов Bartonella и грибы. Неинфекционные причины включают новообразования, саркоидоз, болезнь Кастлемана, лекарственные реакции и неспецифическую реактивную гиперплазию.

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Туберкулезный лимфаденит обычно представляет собой медленно прогрессирующее безболезненное опухание одной группы лимфатических узлов [3, 24].Продолжительность симптомов на момент появления обычно составляет 1-2 месяца, варьируя от 3 недель до 8 месяцев [3, 5, 24]. У ряда пациентов в Индии средняя продолжительность симптомов была значительно больше у мужчин, чем у женщин [24].

Средний размер лимфатических узлов составляет 3 см, но узлы могут достигать 8–10 см в диаметре [15]. Пациенты обычно не сообщают о значительной боли при обращении, а болезненность узлов при обследовании отмечается только в 10–35% случаев [3, 15, 17]. Дренажная пазуха может присутствовать в 4–11% случаев [3, 17, 24].Одностороннее поражение 1–3 узлов отмечено в 85% случаев [8]. Поражение шейной цепи является наиболее распространенным и регистрируется в 45–70% случаев, с 12–26% в надключичной области; ∼20% случаев двусторонние [2, 5, 15, 17]. В исследовании, проведенном в Замбии, симметричная аденопатия с лимфатическими узлами обычно <3 см была зарегистрирована у 94% пациентов с ВИЧ-индуцированной лимфаденопатией по сравнению с 29% пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезным лимфаденитом. Напротив, симметричная аденопатия наблюдалась только у 11% ВИЧ-отрицательных пациентов с туберкулезным лимфаденитом, а лимфатические узлы в этой группе обычно были> 3 см [14].

Частота системных симптомов, сообщаемых в разных сериях, варьируется отчасти в зависимости от географического происхождения и выбора случая (таблица 2). В серии из 104 преимущественно ВИЧ-отрицательных пациентов из Калифорнии лихорадка была отмечена у 19%, а потеря веса — у 16% [5]. Напротив, лихорадка и потеря веса были зарегистрированы у 40–60% ВИЧ-отрицательных пациентов из Катара и Индии [17, 24]. Системные симптомы чаще встречаются у ВИЧ-положительных пациентов, чем у ВИЧ-отрицательных (76% из 21 против 12% из 43 в отчете из Тайваня) [15].Сопутствующий туберкулез легких встречается у 18–42% пациентов (таблица 1), причем среди ВИЧ-положительных пациентов чаще, чем среди ВИЧ-отрицательных пациентов (90% из 10 против 28% из 25 в исследовании, проведенном в Лос-Анджелесе) [ 2]. ВИЧ-положительные пациенты с туберкулезным лимфаденитом обычно имеют более высокий уровень диссеминированного заболевания, чем ВИЧ-отрицательные пациенты (38% против 8%; P <0,001) [27].

Таблица 2.

Признаки и симптомы туберкулезного лимфаденита

	N	n		Лихорадка		Кашель		Поражение шейки матки				Образование абсцесса (%)
Местоположение (год)		ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)
Неэндемичный по ТБ
Калифорния (1992) [2] *	40	29	11	18%	63%	NA	NA	58%	36%	NA	NA	NA	NA
Калифорния (2005) [5]	106	101	5	18%	80%	19%	100%	57%		13%		8%
Великобритания (1996) [25]	23	NA		52%		NA		40%		30%		23%
Великобритания (2007) [11]	128	126	2	26%		NA		87%	100%	21%		NA
ТБ-эндемик
Замбия (1997) [14]	185	28	157	32%	44%	NA 9 0082	NA	96%	99%	0%	4%	7%	3%
Индия (2007) [26]	121	45	20	23 %		NA		69%		NA		4%
Индия (2009) [16]	893	893	0	4%	0%	10%	0%	89%	0%	4%	0%	2%	0%

900 81 Индия (2009 г.) [16]

	N	n		Лихорадка		Кашель		Поражение шейки матки		Образование абсцесса (%)		Дренаж синуса (%)
Местоположение (год)	90 082	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)
Неэндемический туберкулез
Калифорния (1992) [2] *	40	29	11	18%	63%	NA	NA	58%	36%	NA	NA	NA	NA
Калифорния (2005) [5 ]	106	101	5	18%	80%	19%	100%	57%		13%		8%
Великобритания ( 1996) [25]	23	NA		52%	9008 2	NA		40%		30%		23%
Великобритания (2007) [11]	128	126	2	26%		NA		87%	100%	21%		NA
Эндемичный ТБ
Замбия (1997) [14]	185	28	157	32%	44%	NA	NA	96%	99%	0%	4%	7%	3%
Индия (2007) [26 ]	121	45	20	23%		NA		69%		NA		4%
893	893	0	4%	0%	10%	0%	89%	0%	4%	0%	2%	0%

Таблица 2.

Признаки и симптомы туберкулезного лимфаденита

900 81 NA

	N	n		Лихорадка		Кашель		Поражение шейки матки		Дренаж пазух (%)		%
Местоположение (год)		ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)
Неэндемичный туберкулез
Калифорния (1992) [2] *	40	29	11	18%	63%	NA	NA	58%	36%	NA	NA	NA	NA
Калифорния (2005) [5]	106	101	5	18%	80%	19%	100%	57%		13%		8 %
Великобритания (1996) [25]	23	NA		52%		NA		40%		30%		23%
Великобритания (2007) [11]	128	126	2	26%		NA		87%	100%	21%		NA
ТБ-эндемик
Замбия (1997) [14]	185	28	157	32%	44%	NA	96%	99%	0%	4%	7%	3%
Индия (2007) [26]	121	45	20	23%		NA		69%		NA		4%
Индия (2009) [16]	893	893	0	4%	0%	10%	0%	89%	0%	4%	0%	2%	0%

9008 1 ВИЧ (-)

	N	n		Лихорадка		Кашель		Поражение шейки матки		Образование абсцесса (%)		Дренаж синуса (%)
Местоположение (год)		ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)	ВИЧ (-)	ВИЧ (+)
Неэндемичный по туберкулезу
Калифорния (1992) [2] *	40	29	11	18%	63%	NA	NA	58%	36%	NA	NA	NA	NA
Калифорния (2005) [5]	106	101	5	18%	80%	19%	100%	57%		13%		8%
Великобритания (1996 г. ) [25]	23	NA		52%		NA		40%		30%		23%
Великобритания (2007) [11]	128	126	2	26%		NA		87%	100%	21%		NA
ТБ-эндемичный
Замбия (1997) [14]	185	28	157	32%	44%	NA	NA	96%	99%	0%	4%	7%	3%
Индия (2007) [26]	121	45	20	23%		NA		69%		NA		4%
Индия (2009) [16]	893	893	0	4%	0%	10%	0%	89%	0%	4%	0%	2 %	0%

ПЕРВИЧНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Окончательный диагноз туберкулезного лимфаденита может быть поставлен путем посева или демонстрации полимеразной цепной реакции M.tuberculosis в пораженном лимфатическом узле, что позволяет отличить его от других микобактерий, которые могут вызывать лимфаденит. Культура остается золотым стандартом диагностики, но для получения результатов может потребоваться 2–4 недели. Положительный результат окрашивания на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) указывает на микобактериальную этиологию и имеет отличную специфичность в отношении M. tuberculosis у взрослых. Гистологические признаки, такие как неспецифические лимфоидные инфильтраты, неказеозные гранулемы или гигантские клетки Лангергана в областях обширного казеозного некроза, подтверждают диагноз вероятного туберкулеза в случае КУБ-отрицательных и отрицательных культур.

При выборе диагностического подхода следует учитывать относительную чувствительность различных процедур (таблица 3) и потенциальные терапевтические преимущества. Эксцизионная биопсия — наиболее инвазивный подход к диагностике; однако он имеет наивысшую чувствительность и может вызывать более быстрый и благоприятный симптоматический ответ [3] и рекомендован в случаях, связанных с множественными узлами [31]. Редкие осложнения биопсии включают послеоперационную боль, инфекцию раны, образование пазух и рубцы [28].В исследовании, проведенном в Гонконге, 80% образцов эксцизионной биопсии дали положительные результаты посева по сравнению с 17% образцов тонкоигольной аспирации (FNA) [32].

Таблица 3.

Первичные диагностические тесты при туберкулезном лимфадените

Местоположение (год)	Культура (+)	AFB (+)	GI (+)	Культура + GI (+)	NAAT (+ )
Калифорния (1992) [28]
Эксцизионная биопсия	28/30 (93%)	11/30 (37%)	23/30 (77%)	НЕТ	НЕТ
FNA	18/29 (62%)	10/29 (35%)	16/29 (55%)	Н / Д	Н / Д
Франция (1999) [9]
Эксцизионная биопсия	12/39 (31%)	2/39 (5%)	32/39 (82%)	Н / Д	Н / Д
FNA	8/26 (31%)	2/26 (8%)	НЕТ	НЕТ	НЕТ
Калифорния (1999) [29]
FNA	44/238 (18%)	58/238 (24%)	84/238 (35%)	НЕТ	НЕТ
Индия (2000) [30]
Эксцизионная биопсия	4/22 (18%)	5/22 (23%)	13/22 (59%)	17/22 (77%)	15/22 (68%)
FNA	2/22 (10%)	4/22 (18%)	7/22 (32%)	9/22 (41%)	12/22 (55%)
Калифорния (2005) [5]
Эксцизионная биопсия	24/34 (71%)	15/39 (38%)	36/31 (88%)	Н / Д	Н / Д
FNA	48/77 (62%) )	5/19 (26%)	47/76 (62%)	Н / Д	Н / Д
Великобритания (2010) [12]
FNA	65/97 (67%)	22/97 (23%)	77/97 (79%)	88/97 (91%)	НЕТ

9 0081 НЕТ

90 080

Местоположение (год)	Культура (+)	AFB (+)	GI (+)	Культура + GI (+)	NAAT (+)
Калифорния (1992) [28]
Эксцизионная биопсия	28/30 (93%)	11/30 (37%)	23/30 (77%)	НЕТ
FNA	18/29 (62%)	10/29 (35%)	16/29 (55%)	НЕТ	НЕТ A
Франция (1999) [9]
Эксцизионная биопсия	12/39 (31%)	2/39 (5%)	32 / 39 (82%)	Н / Д	Н / Д
FNA	8/26 (31%)	2/26 (8%)	Н / Д	Н / Д	Н / Д
Калифорния (1999) [29]
FNA	44/238 (18%)	58/238 (24%)	84 / 238 (35%)	Н / Д	Н / Д
Индия (2000) [30]
Эксцизионная биопсия	4/22 (18%)	5/22 (23%)	13/22 (59%)	17/22 (77%)	15/22 (68%)
FNA	2/22 (10%)	4/22 (18%)	7/22 (32%)	9/22 (41%)	12/22 (55%)
Калифорния (2005) [5]
Эксцизионная биопсия	24/34 (71%)	15/39 (38%)	36/31 ( 88%)	НЕТ	НЕТ
FNA	48/77 (62%)	5/19 (26%)	47/76 (62%)	НЕТ	Н / Д
Великобритания (2010) [12]
FNA	65/97 (67%)	22/97 (23%)	77/97 (79%)	88/97 (91%) 9 0082	НЕТ

Таблица 3.

Первичные диагностические тесты при туберкулезном лимфадените

9 0125 8/26 (31%)

Местоположение (год)	Культура (+)	AFB (+)	GI (+)	Культура + GI (+)	NAAT (+)
Калифорния (1992) [28]
Эксцизионная биопсия	28/30 (93%)	11/30 (37%)	23/30 (77%)	Н / Д	Н / Д
FNA	18/29 (62%)	10/29 (35%)	16/29 (55%)	НЕТ A	Н / Д
Франция (1999) [9]
Эксцизионная биопсия	12/39 (31%)	2/39 (5% )	32/39 (82%)	НЕТ	НЕТ
FNA	2/26 (8%)	НЕТ	НЕТ	НЕТ
Калифорния (1999) [29]
FNA	44/238 (18%)	58/238 (24%)	84/238 (35%)	Н / Д	Н / Д
Индия (2000) [30]
Эксцизионная биопсия	4/22 (18%)	5/22 (23%)	13/22 (59%)	17/22 (77%)	15/22 (68%)
FNA	2/22 (10%)	4/22 (18%)	7/22 (32%)	9/22 (41%)	12/22 (55%)
Калифорния (2005) [5]
Эксцизионная биопсия	24/34 (71%)	15/39 (38%)	36/31 (88%)	НЕТ	НЕТ
FNA	48/77 (62%)	5/19 (26%)	47/76 (62%)	Н / Д	Н / Д
Великобритания (2010) [12]
FNA	65/97 (67%)	22/97 (23%)	77/97 (79%)	88/97 (91%)	Н / Д

9008 1 Эксцизионная биопсия

900 81 N / A

Местоположение (год)	Культура (+)	AFB (+)	GI (+)	Культура + GI (+)	NAAT (+)
Калифорния (1992) [ 28]
Эксцизионная биопсия	28/30 (93%)	11/30 (37%)	23/30 (77%)	Н / Д	НЕТ
FNA	18/29 (62%)	10/29 (35%)	16/29 (55%)	НЕТ	НЕТ
Франция (1999) [9]
Эксцизионная биопсия	12/39 (31%)	2/39 (5%)	32/39 (82% )	НЕТ	НЕТ
FNA	8/26 (31%)	2/26 (8%)	НЕТ	НЕТ	НЕТ
Калифорния (1999) [29]
FNA	44/238 (18%)	58/238 (24%)	84/238 (35 %)	Н / Д	Н / Д
Индия (2000) [30]
4/22 (18%)	5/22 (23%)	13/22 (59%)	17/22 (77%)	15/22 (68%)
FNA	2/22 (10%)	4/22 (18%)	7/22 (32%)	9/22 (41%)	12/22 (55%)
Калифорния (2005) [5]
Эксцизионная биопсия	24/34 (71%)	15/39 (38%)	36/31 (88 %)	Н / Д	Н / Д
FNA	48/77 (62%)	5/19 (26%)	47/76 (62%)	Н / Д	Н / Д
Великобритания (2010) [12]
FNA	65/97 (67%)	22/97 (23%)	77/97 (79%)	88/97 (91%)

FNA возникла как метод диагностики первой линии, особенно в странах, эндемичных по туберкулезу, где тест одновременно чувствителен и специфичен [29, 33].FNA безопаснее, менее инвазивно и практичнее, чем биопсия, особенно в условиях ограниченных ресурсов. Однако следует отметить, что в большинстве исследований FNA в этих регионах диагноз туберкулеза основывался на обнаружении гранулематозного воспаления (GI). В условиях, когда туберкулез не является эндемическим, обнаружение желудочно-кишечного тракта может быть не столь специфичным для туберкулеза. В исследовании 97 случаев из Соединенного Королевства (90% из которых были у пациентов, родившихся за границей), 67% образцов FNA дали положительные результаты культивирования, а 79% — GI.Пятьдесят четыре (70%) из 77 образцов FNA с GI имели положительные культуры на M. tuberculosis [12]. В исследовании, проведенном в Калифорнии, 18% образцов FNA от 180 пациентов (106 ВИЧ-положительных) дали положительные результаты посева. Когда положительные результаты культивирования были объединены с обнаружением AFB, чувствительность образцов FNA составила 46%, а специфичность — 100% [29]. Среди 106 преимущественно ВИЧ-отрицательных случаев из Калифорнии частота положительных результатов культуральной биопсии и образцов FNA была аналогичной (71% и 62% соответственно; P =.4) [5]. Флуоресцентная микроскопия с использованием светодиодов — недорогой и надежный метод анализа мазков AFB образцов FNA от детей с туберкулезным лимфаденитом в Южной Африке [34].

Тесты амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) могут предоставить быстрые, специфические и чувствительные средства диагностики. В исследовании, проведенном в Индии, 17 (77%) из 22 случаев, диагностированных при посеве и обнаружении ЖКТ, были обнаружены при тестировании образцов эксцизионной биопсии, по сравнению с 9 (41%) из 22 случаев при тестировании образцов FNA.При добавлении NAAT образцов FNA было выявлено 18 (82%) из 22 случаев [30]. Систематический обзор NAAT при туберкулезном лимфадените выявил весьма вариабельные и противоречивые результаты (чувствительность, 2–100%; специфичность, 28–100%), с более благоприятными характеристиками коммерческих анализов и с размером выборки> 20 мкл [35]. В исследовании, проведенном в Германии, 6 из 10 случаев туберкулезного лимфаденита, подтвержденных посевом, были обнаружены с помощью нового теста GeneXpert; 3 случая с положительными результатами имели отрицательные результаты посева, но последующее расследование показало, что это были истинные случаи [36].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ

Дополнительные диагностические тесты могут быть полезны при подозрении на туберкулезный лимфаденит до постановки окончательного диагноза или для подтверждения диагноза в случаях недиагностических микробиологических или гистологических данных (таблица 4). В США у 90 (98%) из 92 ВИЧ-отрицательных пациентов с туберкулезным лимфаденитом был положительный результат туберкулиновой кожной пробы (ТКП) [5]. Реакции на ТКП могут быть ложноположительными у лиц, перенесших БЦЖ в анамнезе или инфицированных нетуберкулезными микобактериями (которые могут вызывать реакции на ТКП размером 5–14 мм) [38].Поскольку анализы высвобождения интерферона-γ (IGRA) не зависят от БЦЖ или нетуберкулезных микобактерий, кроме M . маринум , М . kansasii, и M . szulgai, они более специфичны, чем TST [39]. В исследовании туберкулезного лимфаденита в Южной Корее чувствительность и специфичность TST составила 86% и 67% соответственно, а IGRA — 86% и 87% соответственно [37].

Таблица 4.

Дополнительные диагностические тесты при туберкулезном лимфадените

9008 1

Местоположение (год)	N (ВИЧ +)	Положительный результат посева мокроты (%) (ВИЧ +%)	AbnormalCXR (%) (HIV +%)	TST-положительный (%) ) (ВИЧ +%)	IGRA-положительный (%)
Неэндемичный по туберкулезу
Калифорния (1992) [2]	40 ( 11)	NA	45 (90)	70 (0)	NA
Калифорния (2005) [5]	106 (5)	18 (100)	39 (60)	91 (20)	NA
UK (1996) [25]	23	NA	55	NA	NA
TB-эндемик
Замбия (1997) [14]	185 (157)	NA	3 (0)	13 (0)	NA
Индия (2009) [16]	893	4	10	89	NA
Корея (2009) [37]	21	NA	NA	86	86

Местоположение (год)	N (ВИЧ +)	Положительный результат посева мокроты (%) (ВИЧ +%)	Аномальный РРН (%) (ВИЧ +%)	Положительный результат ТКП (%) (ВИЧ +%)	Положительный результат IGRA (%)
Неэндемичные по ТБ
Калифорния (1992) [2]	40 (11)	NA	45 (90)	70 (0) )	NA
Калифорния (2005) [5]	106 (5)	18 (100)	39 (60)	91 (20)	NA
Великобритания (1996) [25]	23	NA	55	NA	NA
ТБ-эндемик
Замбия (1997) [14]	185 (157)	NA	3 (0)	13 (0)	NA
Индия (2009) [16]	893	4	10	89	NA
Корея (2009) [37]	21	NA	NA	86	86

Таблица 4.

Дополнительные диагностические тесты при туберкулезном лимфадените

9008 1

Местоположение (год)	N (ВИЧ +)	Положительный результат посева мокроты (%) (ВИЧ +%)	AbnormalCXR (%) (HIV +%)	TST-положительный (%) ) (ВИЧ +%)	IGRA-положительный (%)
Неэндемичный по туберкулезу
Калифорния (1992) [2]	40 ( 11)	NA	45 (90)	70 (0)	NA
Калифорния (2005) [5]	106 (5)	18 (100)	39 (60)	91 (20)	NA
UK (1996) [25]	23	NA	55	NA	NA
TB-эндемик
Замбия (1997) [14]	185 (157)	NA	3 (0)	13 (0)	NA
Индия (2009) [16]	893	4	10	89	NA
Корея (2009) [37]	21	NA	NA	86	86

Местоположение (год)	N (ВИЧ +)	Положительный результат посева мокроты (%) (ВИЧ +%)	Аномальный РРН (%) (ВИЧ +%)	Положительный результат ТКП (%) (ВИЧ +%)	Положительный результат IGRA (%)
Неэндемичные по ТБ
Калифорния (1992) [2]	40 (11)	NA	45 (90)	70 (0) )	NA
Калифорния (2005) [5]	106 (5)	18 (100)	39 (60)	91 (20)	NA
Великобритания (1996) [25]	23	NA	55	NA	NA
ТБ-эндемик
Замбия (1997) [14]	185 (157)	NA	3 (0)	13 (0)	NA
Индия (2009) [16]	893	4	10	89	NA
Корея (2009) [37]	21	NA	NA	86	86

Результаты рентгенограммы грудной клетки могут быть положительными у 10–40% пациентов, а положительные результаты окрашивания КУБ мокроты или результатов посева могут быть у небольшой части ВИЧ-отрицательных случаев.Туберкулезный лимфаденит был связан с более высокой частотой отека окружающих мягких тканей, однородностью, внутриузловым кистозным некрозом, матовостью и увеличением заднего отдела по сравнению с метастазами в лимфатические узлы при УЗИ шеи [40]. При оценке лимфатических узлов брюшной полости с помощью КТ с контрастным усилением туберкулезный лимфаденит был связан с более высокой частотой периферического усиления с множественным внешним видом и неоднородным ослаблением по сравнению с лимфомой [41].

Микобактериальный аденит, вызванный нетуберкулезными микобактериями, такими как M.avium , как правило, наблюдается у детей, не прошедших вакцинацию БЦЖ, в развитых странах [42]. Вялотекущее проявление похоже на то, что наблюдается у M. tuberculosis , хотя другие диагностические признаки могут отличаться (таблица 5). Лечение аденита, вызванного нетуберкулезными микобактериями, является хирургическим и позволяет достичь разрешения> 70% [43].

Таблица 5. Характеристики

периферического лимфаденита, вызванного M. tuberculosis по сравнению с нетуберкулезными микобактериями

	TB	NTM
Возраст (лет)	20–40	1– 6
Распределение полов	F> M	F≥M
Страна рождения	ТБ-эндемик	Неэндемичный туберкулез
ВИЧ-инфекция	Часто встречается в странах, эндемичных по ВИЧ Нечасто в развитых странах	Редко
Клинические особенности	Индолентный безболезненный отек Системные симптомы: нечасто у ВИЧ-отрицательных, часто у ВИЧ-положительных	Безболезненное безболезненное опухание Системные симптомы: нечасто
Местоположение	Шейный	Шейно-лицевая
Болезнь легких	Обычная	A bsent
Туберкулиновая кожная проба	Положительная	Иногда положительная
IGRA	Положительная	Отрицательная
Гистология	Реактивный аденит	Казеированная гранулема
Лечение	Антибиотики иссечение	Иссечение +/– антибиотики
Парадоксальные реакции	Обычное	Отсутствует

	TB	NTM
Возраст (лет)	20–40	1–6
Распределение полов	F> M	F≥M
Страна рождения	ТБ-эндемик	Неэндемичный ТБ
ВИЧ-инфекция	Распространенная среди ВИЧ -эндемичные страны Нечасто в развитых странах	Редко
Клинические признаки	Индолентный безболезненный отек Системные симптомы: нечасто у ВИЧ-отрицательных, часто у ВИЧ-позитивных	Индолентное безболезненное опухание Системные симптомы: нечасто
Местоположение	Шейный отдел	Цервико-лицевой
Болезнь легких	Обычная	Отсутствует
Туберкулиновая кожная проба	Положительная	Иногда положительная
IGRA	Положительная	Отрицательная
Гистология	Реактивный аденит	Казеформирующая гранулема	Лечение	Антибиотики +/- иссечение	Иссечение +/- антибиотики
Парадоксальные реакции	Обычные	Отсутствуют

Таблица 5.

Особенности периферического лимфаденита, вызванного M. tuberculosis по сравнению с нетуберкулезными микобактериями

	TB	NTM
Возраст (лет)	20–40	1–6
Распределение по полу	Ж> М	ЖЖ
Страна рождения	ТБ-эндемик	Неэндемичный ТБ
ВИЧ-инфекция	Часто встречается в странах, эндемичных по ВИЧ Нечасто в развитых странах	Редко
Клинические признаки	Индолентный безболезненный отек Системные симптомы: нечасто у ВИЧ-отрицательных, часто у ВИЧ-положительных	Индолентное безболезненное опухание Системные симптомы: нечасто
Местоположение	Шейный отдел	Шервико-лицевой
Легочная болезнь	Обычная	Отсутствует 90 082
Туберкулиновая кожная проба	Положительная	Иногда положительная
IGRA	Положительная	Отрицательная
Гистология	Реактивный аденит	Казеозная гранулема
Лечение	Антибиотики +//	Иссечение +/– антибиотики
Парадоксальные реакции	Обычные	Отсутствуют

Лечение

	TB	NTM
Возраст (лет)	20–40	1–6
Распределение полов	F> M	F≥M
Страна рождения	ТБ-эндемик	Неэндемичный ТБ
ВИЧ-инфекция	Распространенная среди ВИЧ-инфицированных эндемичные страны Нечасто в развитых странах	Rar e
Клинические особенности	Индолентный безболезненный отек Системные симптомы: нечасто у ВИЧ-отрицательных, часто у ВИЧ-позитивных	Безболезненное безболезненное опухание Системные симптомы: нечасто
Расположение	Шейный	Шеечно-лицевой
Легочная болезнь	Обычная	Отсутствует
Туберкулиновая кожная проба	Положительная	Иногда положительная
IGRA	Положительная	Отрицательная
Гистология	Реактивный аденит	Казеформирующая гранулема	Антибиотики +/- иссечение	Иссечение +/- антибиотики
Парадоксальные реакции	Обычные	Отсутствуют

АНТИБИОТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Американское общество инфекционных болезней (IDSA) рекомендует 6 месяцев следующего лечения лимфаденита, вызванного лекарственно-чувствительными организмами [44]: изониазид, рифампин, пиразинамид и этамбутол в течение 2 месяцев, затем изониазид и рифампин в течение еще 4 месяцев. .6-месячная рекомендация подтверждается исследованиями, которые не показали разницы между 6 и 9 месяцами лечения в показателях излечения (89–94%) [45, 46] или частоте рецидивов (3%) [47].

СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ

Польза стандартной терапии кортикостероидами при периферическом туберкулезном лимфадените неизвестна. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 117 детей с эндобронхиальным туберкулезом лимфатических узлов выявило значительно большее улучшение у тех, кто получил 37-дневный курс постепенного снижения дозы стероидов ( P <.05) [48]. Доступны только неконтролируемые исследования результатов лечения периферического лимфаденита у взрослых [49, 50]. Стероиды использовались выборочно для устранения местного дискомфорта [31], что, по нашему опыту, является серьезной проблемой для некоторых пациентов. Руководства IDSA не рекомендуют использовать стероиды для лечения туберкулезного лимфаденита [44]. Адъювантная иммунотерапия агентами против фактора некроза опухоли изучалась на небольшом количестве пациентов для рутинного лечения всех форм туберкулеза, но имеющихся данных недостаточно, чтобы сделать рекомендацию [51].

ПАРАДОКСИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ОБНОВЛЕНИЯ

Уникальной и тревожной особенностью успешного лечения лекарственно-чувствительного туберкулезного лимфаденита является частота, с которой пациенты испытывают ухудшение симптомов во время лечения (например, парадоксальная реакция улучшения [PUR]). Сообщаемые ставки PUR различаются и частично зависят от применяемого определения. Одно из определений — это развитие увеличивающихся узлов, новых узлов или новой дренажной пазухи у пациентов, которые получали лечение не менее 10 дней [50].Более узкое определение исключает более ранние случаи, поскольку оно требует первоначального клинического улучшения до ухудшения и не включает дренирование носовых пазух [52].

PUR был зарегистрирован у 20–23% ВИЧ-отрицательных пациентов [5, 49, 50]. Это произошло в среднем через 1,5 месяца (46 дней; межквартильный размах, 21–139 дней) после начала лечения в исследовании из Лондона и сохранялось в среднем в течение 2 месяцев (67 дней; межквартильный размах, 34–111 дней) [ 50]. По сообщениям из Калифорнии и Южной Кореи, начало происходило в среднем в 2–3 раза.Через 5 месяцев после начала лечения и разрешился в среднем через 3,9 дополнительных месяца [5, 49]. Проявления PUR включали увеличение лимфатических узлов в 32–68% случаев [50], новые узлы в 27–36%, боль в 60% и дренирование пазух в 12–60% [5, 49, 50] . Кроме того, обострение аденопатии также было зарегистрировано у 9–11% пациентов в среднем через 27 месяцев после успешного лечения [5, 53].

Мужской пол (OR, 2,60) и наличие местной болезненности на момент постановки диагноза (OR, 2,90) были независимо связаны с PUR [49].Биопсия или посев узлов, вовлеченных в PUR, обычно показывает образование гранулемы и отрицательные результаты посева с положительным окрашиванием AFB или без него [5, 50]. Эти особенности соответствуют устойчивому иммунному ответу на M. tuberculosis с началом антибактериальной терапии и высвобождением микобактериальных антигенов.

Патогенез PUR у пациентов с ВИЧ-инфекцией и туберкулезным лимфаденитом более сложен, потому что IRIS от недавно начатой антиретровирусной терапии (АРТ) также способствует усилению воспалительной реакции, как это происходит при туберкулезе легких [54].Определения парадоксального ВСВИ при ВИЧ-инфекции различаются, но обычно требуют некоторых доказательств ответа на АРТ (например, снижения вирусной нагрузки или увеличения количества клеток CD4) и доказательств обострения осложняющей инфекции [55]. ВСВС обычно развивается по крайней мере после нескольких недель АРТ, 90% случаев возникают в течение 3 месяцев после начала АРТ, и частота выше, когда АРТ начинают при более низком количестве клеток CD4 [55, 56]. Таким образом, обострение туберкулезного лимфаденита у пациентов с ВИЧ-инфекцией и недавно начавших АРТ может отражать сумму ожидаемой частоты PUR среди ВИЧ-отрицательных лиц плюс дополнительный вклад от IRIS.Частота PUR и / или IRIS колебалась от 22% до 60% в опубликованных сериях с участием ВИЧ-положительных пациентов, лечившихся от туберкулезного лимфаденита, которые начали АРТ [5, 54, 57]. Кроме того, у ВИЧ-положительных пациентов с очевидным туберкулезом легких может развиться периферический или центральный лимфаденит как проявление ВСВИС [58].

Стероиды считались средством снижения стойкого иммунного ответа при PUR, но их использование вызывает споры. Некоторые авторы сообщают о пользе [52, 53], но ретроспективные исследования показали, что стероиды не предотвращали PUR у пациентов, которые получали их с начала лечения [59], и не влияли на продолжительность PUR [49, 50].

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Рекомендации

IDSA рекомендуют хирургическое удаление только в необычных обстоятельствах, и эти обстоятельства не определены явно [44]. Хотя хирургическое иссечение в сочетании с антибактериальной терапией дало благоприятные результаты [60], нам не известны контролируемые исследования, в которых сравнивали бы иссечение плюс антибактериальная терапия с терапией только антибиотиками. Два соображения позволяют предположить, что раннюю эксцизионную биопсию следует чаще рассматривать как дополнение к терапии антибиотиками, особенно для пациентов с риском PUR (например, с исходной болезненностью) в условиях, где доступна квалифицированная хирургическая помощь и когда косметические соображения не являются противопоказанием.Во-первых, некоторые пациенты, которые реагируют на лечение, имеют значительный исходный и стойкий узловой дискомфорт, который может быть уменьшен путем иссечения. Во-вторых, часто встречаются парадоксальные реакции апгрейда, которые вызывают дискомфорт и требуют дополнительных посещений врача и рассмотрения длительной антибиотикотерапии и / или кортикостероидов, которых потенциально можно избежать путем иссечения. Хирургическое иссечение также следует рассматривать как дополнение к антибактериальной терапии при заболевании, вызванном устойчивыми к лекарствам микроорганизмами.

Хирургическое иссечение рекомендовано для PUR и при неэффективности лечения в случаях туберкулезного лимфаденита и для пациентов, которые испытывают дискомфорт из-за напряженных колеблющихся лимфатических узлов [5, 61]. В ретроспективном обзоре аспирация, разрез и дренирование или иссечение были связаны с тенденцией к более короткой продолжительности PUR [50]. Хирургическое иссечение является рекомендуемой терапией шейного лимфаденита, вызванного нетуберкулезными микобактериями у детей, и было связано с лучшими результатами, чем трехмесячная терапия антибиотиками с двумя препаратами [62–64].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Туберкулезный лимфаденит составляет ~ 10% случаев туберкулеза в Соединенных Штатах и часто является единственным проявлением внелегочного туберкулеза. Уровень заболеваемости наиболее высок среди пациентов в возрасте 30–40 лет, а заболевание чаще встречается среди женщин и пациентов азиатского происхождения. Туберкулезный лимфаденит может медленно реагировать на стандартное лечение антибиотиками, со стойким дискомфортом и развитием отрицательных по культуре парадоксальных реакций улучшения состояния у 20% пациентов.Рекомендуется частое наблюдение за пациентом во время лечения для успокоения и устранения местного дискомфорта. Первоначальное хирургическое удаление имеет оптимальную диагностическую чувствительность и заслуживает как текущего рассмотрения, так и дальнейшего изучения в качестве дополнения к стандартной антибактериальной терапии для улучшения медленного ответа на лечение.

Мы благодарим Фреда Понда за его помощь в разработке стратегии поиска литературы.

Возможный конфликт интересов. C. F. v. R.работал консультантом в Oxford Immunotec. Дж. Ф. и А. Б .: конфликтов нет.

Все авторы заполнили форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальном конфликте интересов. Конфликты, которые редакция считает относящимися к содержанию рукописи, раскрыты в разделе «Благодарности».

Список литературы

CDC

Зарегистрированный туберкулез в США, 2008 г.

2009 г.

Атланта, Джорджия

U.S. Департамент здравоохранения и социальных служб, CDC

2.,,.

Сравнение микобактериального лимфаденита среди лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и контрольных серонегативных пациентов

Clin Infect Dis

1992

, vol.

(стр.

601

—

) 3.,,,.

Изолированный периферический туберкулезный лимфаденит у взрослых: актуальные клинико-диагностические вопросы

Clin Infect Dis

1995

, vol.

(стр.

876

—

) 4.,,,,.

Внегрудной туберкулезный лимфаденит у взрослых ВИЧ-серонегативных пациентов: популяционный анализ в Хьюстоне, Техас, США

Int J Tuberc Lung Dis

2003

, vol.

(стр.

987

—

) 5.,,.

Периферический туберкулезный лимфаденит: эпидемиология, диагностика, лечение и исходы

Медицина (Балтимор)

2005

, т.

(стр.

350

—

) 6.,,,.

Внелегочный туберкулез среди сомалийцев в Миннесоте

Emerg Infect Dis

2006

, vol.

(стр.

1434

—

) 7.,,,,.

Эпидемиология внелегочного туберкулеза в США, 1993–2006 гг.

Clin Infect Dis

2009

, vol.

(стр.

1350

—

) 8.,,,,,.

Микобактериальный лимфаденит в восточном Сиднее

Aust N Z J Med

1998

, vol.

(стр.

453

—

) 9.,,, Et al.

Туберкулез лимфатических узлов в пригороде Парижа: 59 случаев у взрослых, не инфицированных вирусом иммунодефицита человека

Int J Tuberc Lung Dis

1999

, vol.

(стр.

162

—

) 10.,,,,.

Оценка туберкулеза лимфатических узлов в северной Германии: клинический обзор

Chest

2002

, vol.

121

(стр.

1177

—

) 11.,,,.

Клинический обзор 128 случаев туберкулеза головы и шеи за 10-летний период в Брэдфорде, Великобритания.

J Laryngol Otol

2007

, vol.

121

(стр.

362

—

) 12.,,, Et al.

Диагностическая эффективность тонкоигольной аспирации с использованием цитологии и посева при туберкулезном лимфадените

Int J Tuberc Lung Dis

2010

, vol.

(стр.

—

) 13.,,,.

Туберкулез лимфатических узлов: 7-летний опыт работы в больнице общего профиля для ветеранов, Тайбэй, Тайвань

Tubercle Lung Dis

1992

, vol.

(стр.

368

—

) 14 ..

Туберкулезный лимфаденит с положительным результатом на вирус иммунодефицита человека в Центральной Африке: клинические проявления 157 случаев

Int J Tuberc Lung Dis

1997

, vol.

(стр.

215

—

) 15.,,,,.

Клинические особенности и предикторы сложного курса лечения периферического туберкулезного лимфаденита

J Formos Med Assoc

2008

, vol.

107

(стр.

225

—

) 16.,,,.

Цервикальная лимфаденопатия: повторное посещение золотухи

J Laryngol Otol

2009

, vol.

123

(стр.

764

—

) 17 ..

Клиническая картина туберкулезного аденита в Катаре: опыт с 35 пациентами

Scand J Infect Dis

2009

, vol.

(стр.

128

—

) 18.,,, Et al.

Связь между инфекцией штамма линии Mycobacterium tuberculosis Beijing / W и внегрудным туберкулезом: данные эпидемиологической и клинической характеристики трех основных генетических групп M.tuberculosis клинических изолятов

J Clin Microbiol

2007

, т.

(стр.

409

—

) 19.,,, Et al.

Генотип микобактерий связан с фенотипом заболевания у детей

Int J Tuberc Lung Dis

2010

, vol.

(стр.

1252

—

) 20.,,, Et al.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных пациентов: всесторонний обзор

Clin Microbiol Infect

2004

, vol.

(стр.

388

—

) 21.,,, Et al.

Восприимчивость к микобактериальным инфекциям у детей с Х-сцепленной хронической гранулематозной болезнью: обзор 17 пациентов, проживающих в регионе, эндемичном по туберкулезу.

Pediatr Infect Dis J

2008

, vol.

(стр.

224

—

) 22.,,,,,.

Выделение Mycobacterium bovis из случаев цервикального аденита у людей в Танзании: повод для беспокойства?

Int J Tuberc Lung Dis

2001

, т.

(стр.

—

) 23.,.

Бактериологическое исследование туберкулезного лимфаденита в юго-восточной Англии, 1981–1989 гг.

J Epidemiol Community Health

1992

, vol.

(стр.

332

—

) 24.,,,.

Гендерные различия в клиническом диагнозе туберкулезного лимфаденита — исследование на базе больниц из Центральной Индии

Int J Infect Dis

2009

, vol.

(стр.

600

—

) 25.,.

Обзор 23 больных туберкулезом головы и шеи

Br J Oral Maxillofac Surg

1996

, vol.

(стр.

508

—

) 26.,,,.

Туберкулез головы и шеи: опыт в Индии

J Laryngol Otol

2007

, vol.

121

(стр.

979

—

) 27.,,,.

Внелегочный туберкулез у больных с инфекцией вируса иммунодефицита человека

Медицина (Балтимор)

1991

, т.

(стр.

384

—

) 28.,,,.

Современное лечение туберкулеза шейки матки

Ларингоскоп

1992

, т.

102

(стр.

—

) 29.,,.

Тонкоигольная аспирационная диагностика микобактериального лимфаденита. Чувствительность и прогностическая ценность в США

Acta Cytol

1999

, vol.

(стр.

153

—

) 30.,,, Et al.

Сравнение собственной полимеразной цепной реакции с традиционными методами обнаружения ДНК Mycobacterium tuberculosis при гранулематозной лимфаденопатии

J Clin Pathol

2000

, vol.

(стр.

355

—

) 31.,,.

Ведение туберкулеза периферических лимфатических узлов в рутинной практике: невыбранная 10-летняя когорта

Int J Tuberc Lung Dis

2011

, vol.

(стр.

375

—

) 32.,,,.

Эффективность тонкоигольной аспирационной цитологии в диагностике туберкулезной шейной лимфаденопатии

J Laryngol Otol

1990

, vol.

104

(стр.

—

) 33.,,,,,.

Диагностика микобактериального лимфаденита у детей с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии: цитоморфология, окрашивание ZN и аутофлуоресценция — что дает больше, чем меньше

Diagn Cytopathol

2008

, vol.

(стр.

245

—

) 34.,,,,.

Использование светодиодной флуоресценции для диагностики микобактериального лимфаденита в тонкоигольных аспиратах от детей

Int J Tuberc Lung Dis

2011

, vol.

(стр.

—

) 35.,,.

Тесты амплификации нуклеиновых кислот для диагностики туберкулезного лимфаденита: систематический обзор

Int J Tuberc Lung Dis

2007

, vol.

(стр.

1166

—

) 36.,,,.

Быстрое молекулярное обнаружение внелегочного туберкулеза с помощью автоматизированной системы GeneXpert® MTB / RIF

J Clin Microbiol

2011

, vol.

(стр.

1202

—

) 37.,,, Et al.

Полезность анализа высвобождения гамма-интерферона из цельной крови для диагностики внелегочного туберкулеза

Diagn Microbiol Infect Dis

2009

, vol.

(стр.

182

—

) 38.,,, Et al.

Двойное кожное тестирование с использованием сенситина Mycobacterium avium и очищенного производного белка для дифференциации легочного заболевания, вызванного комплексом M. avium , от легочного заболевания, вызываемого Mycobacterium tuberculosis

J Infect Dis

1998

, vol.

177

(стр.

730

—

) 39.,,.

Определение гамма-интерферона в иммунодиагностике туберкулеза: систематический обзор

Lancet Infect Dis

2004

, vol.

(стр.

761

—

) 40.,,,,.

Цервикальная лимфаденопатия: сонографическая дифференциация туберкулезных узлов и узловых метастазов от карциномы не головы и шеи

J Clin Ultrasound

1998

, vol.

(стр.

383

—

) 41.,,, Et al.

Туберкулез в сравнении с лимфомами в лимфатических узлах брюшной полости: оценка с контрастным усилением CT

AJR Am J Roentgenol

1999

, vol.

172

(стр.

619

—

) 42.,,,,,.

Атипичные микобактерии при внелегочных заболеваниях у детей. Заболеваемость в Швеции с 1969 по 1990 год, связанная с изменением охвата вакцинацией БЦЖ

Tubercle Lung Dis

1995

, vol.

(стр.

300

—

) 43.,,,,.

Нетуберкулезный микобактериальный цервикальный аденит: десятилетний ретроспективный обзор

Ларингоскоп

2003

, т.

113

(стр.

149

—

) 44.

Лечение туберкулеза

Центры по борьбе с болезнями. MMWR Recomm Rep

2003

, т.

(стр.

—

) 45.,,,,.

Шесть месяцев против девяти месяцев химиотерапии туберкулеза лимфатических узлов: окончательные результаты

Respir Med

1993

, vol.

(стр.

621

—

) 46.,,,,,.

Проспективное рандомизированное исследование трехкратной еженедельной шестимесячной и девятимесячной химиотерапии туберкулезной лимфаденопатии шейки матки

Otolaryngol Head Neck Surg

1997

, vol.

116

(стр.

189

—

) 47.

фургон Loenhout-Rooyackers

,,,.

Сокращение сроков лечения туберкулезного лимфаденита шейки матки

Eur Respir J

2000

, vol.

(стр.

192

—

) 48.,,,.

Преднизон как вспомогательное средство в химиотерапии туберкулеза лимфатических узлов и бронхов в детском возрасте: двойное слепое исследование. II. Дальнейшее наблюдение

Am Rev Respir Dis

1967

, vol.

(стр.

402

—

) 49.,,, Et al.

Парадоксальные реакции у не ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом периферических лимфатических узлов

J Infect

2009

, vol.

(стр.

—

) 50.,,, Et al.

Характеристика и лечение парадоксальных реакций улучшения у ВИЧ-неинфицированных пациентов с туберкулезом лимфатических узлов

Clin Infect Dis

2005

, vol.

(стр.

1368

—

) 51 ..

Новый взгляд на адъювантную иммунотерапию туберкулеза

Clin Infect Dis

2005

, vol.

(стр.

201

—

) 52.,.

Системное лечение стероидами парадоксальной реакции апгрейда у пациентов с туберкулезом лимфатических узлов

Clin Infect Dis

2005

, vol.

(стр.

915

—

) 53.,,, et al.

Парадоксальный ответ после терапии у иммунокомпетентных пациентов с туберкулезом лимфатических узлов

J Infect

2010

, vol.

(стр.

430

—

) 54.,,,.

Парадоксальное ухудшение туберкулеза после антиретровирусной терапии у больных СПИДом

Am J Respir Crit Care Med

1998

, vol.

158

(стр.

157

—

) 55.,,, Et al.

Определение воспалительного синдрома восстановления иммунитета: оценка мнения экспертов по сравнению с двумя определениями случая в южноафриканской когорте

Clin Infect Dis

2009

, vol.

(стр.

1424

—

) 56.,,, Et al.

Детерминанты воспалительного синдрома восстановления иммунитета у ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом 1 типа после начала антиретровирусной терапии

Clin Infect Dis

2004

, vol.

(стр.

1709

—

) 57.,,,,,.

Парадоксальное обострение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных

Chest

2001

, vol.

120

(стр.

193

—

) 58.,,,.

Заболевание, связанное с восстановлением иммунитета, связанное с туберкулезом: заболеваемость, факторы риска и влияние на антиретровирусную терапию в Южной Африке

AIDS

2007

, vol.

(стр.

335

—

) 59.,.

Парадоксальное увеличение или развитие внутричерепных туберкулем во время терапии: клинический случай и обзор

Clin Infect Dis

1994

, vol.

(стр.

1092

—

) 60.,.

Туберкулезный лимфаденит

Br Med J

1974

, т.

(стр.

143

—

) 61.,,.

Туберкулез лимфатических узлов шеи: ограниченная роль в хирургии

Otolaryngol Head Neck Surg

2003

, vol.

128

(стр.

576

—

) 62.,,

Bruijnesteijn van Coppenraet

,,.

Хирургическое удаление в сравнении с лечением антибиотиками нетуберкулезного микобактериального шейно-лицевого лимфаденита у детей: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

Clin Infect Dis

2007

, vol.

(стр.

1057

—

) 63.,,,,,.

Лечение шейного лимфаденита, вызванного нетуберкулезными микобактериями, только под наблюдением

Pediatr Infect Dis J

2008

, vol.

(стр.

920

—

) 64.,,, И др.

Официальное заявление ATS / IDSA: диагностика, лечение и профилактика нетуберкулезных микобактериальных заболеваний

Am J Respir Crit Care Med

2007

, vol.

175

(стр.

367

—

416

)

© Автор 2011. Опубликовано Oxford University Press от имени Общества инфекционных болезней Америки. Все права защищены. Для получения разрешений, пожалуйста, пишите на электронную почту: журналы[email protected].

Роль дополнительного преднизолона в лечении туберкулеза периферических лимфатических узлов

Прахлад Рай Гупта *
Многопрофильная больница Шалби, Джайпур, Индия

Туберкулез периферических лимфатических узлов (PLNTB) — самая распространенная форма внелегочного туберкулеза (EPTB) как у ВИЧ-инфицированных, так и у неинфицированных пациентов ^1,2. Чаще всего поражается шейный отдел ^3-5.Mycobacterium tuberculosis — наиболее частая причина. Чаще страдают женщины и экономически продуктивная молодежь ^6,7. Туберкулезный лимфаденит — это в основном медицинское заболевание, поскольку хирургическое удаление связано с несколько худшим результатом по сравнению с одним медикаментозным лечением, но иногда требуется повторная аспирация пораженного узла, чтобы избежать образования рубца. Но, несмотря на лечение, у многих из этих пациентов во время лечения появляются новые лимфатические узлы или новое заболевание, увеличивается размер существующих поражений и / или образование пазух.Это становится более проблематичным при лечении PLNTB в космочувствительной области, например, при туберкулезе шейных лимфатических узлов (CLNTB). Несколько исследований также показали лучшие результаты при добавлении пероральных стероидов к противотуберкулезным препаратам (ATT) в случаях EPTB, например, плевральный выпот ⁸, перикардиальный выпот ⁹, туберкулезный менингит, лимфаденит средостения, оказывающий давление на жизненно важные структуры10. Но исследований, определяющих роль дополнительных стероидов в лечении PLNTB, немного. ^11-13.

В этом отношении открытое рандомизированное проспективное интервенционное и сравнительное исследование, проведенное нашей группой Bunkar et al. ¹⁴ должно быть приветственным знаком. Это исследование подробно рассматривается здесь для удобства читателей.

Это исследование проводилось на пациентах с CLNTB в Институте респираторных заболеваний Медицинского колледжа Савай Ман Сингха, Джайпур, Раджастхан, Индия. Этическое разрешение на исследование было получено от институционального этического комитета (453 / MC / RC / 17/12/2012), и исследование было зарегистрировано в Регистре клинических испытаний Индии (рег.нет. CTRI / 2014/12/005299). Информированное согласие было получено у всех пациентов.

Все пациенты с CLNTB, ранее не получавшие лечения, были включены в исследование, но были исключены беременные женщины, лица с сахарным диабетом, гипертонией, кислотной пептической болезнью, синдромом приобретенного иммунодефицита, алкоголики и пациенты с преформированным абсцессом лимфатических узлов. Были зарегистрированы их демографические данные, включая возраст, пол, адрес и род занятий, подробный анамнез конституциональных и других симптомов, история лечения / любых сопутствующих заболеваний.Также были записаны их жизненные показатели и масса тела. Были записаны местонахождение, размер, количество, последовательность, подвижность и нежность LN. Диагноз туберкулеза лимфатических узлов был подтвержден либо цитопатологическим исследованием, либо микробиологически, то есть положительным мазком на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) тонкоигольной аспирационной цитологии (FNAC) лимфатического узла. Если диагноз не был установлен с помощью вышеуказанной методики, также выполнялась эксцизионная биопсия.

Пациенты исследования были рандомизированы на две группы i.е. Группа I, получавшая лечение Категории I (в соответствии с пересмотренной национальной программой по борьбе с туберкулезом, Индия) вместе с преднизолоном 1 мг / кг массы тела в течение 4 недель с последующим постепенным снижением дозы до 0,5 мг / кг массы тела в течение 4 недель, и группа II, которая получала Категория I лечение вместе с плацебо. Пациенты находились под пристальным наблюдением во время лечения и после завершения терапии в течение как минимум следующих 6 месяцев и контролировались на предмет клинических, радиологических и бактериологических эффектов и побочных эффектов терапии.Для установления статистической значимости использовали критерий x2 Пирсона или точный критерий Фишера и t-критерий Стьюдента.

После исключения 8 пациентов из-за плохого соблюдения режима лечения, 120 пациентов были доступны для анализа. Демографический профиль не показал значительных различий в обеих исследуемых группах. Средний возраст пациентов составил 27,5 + 12,9 для группы I и 26,3 + 11,7 для группы II. 46 были мужчинами и 74 женщинами (М: Ж 1: 1.60). Большинство пациентов были некурящими и безалкогольными. Лихорадка, потеря веса, потеря аппетита и утомляемость были одинаково часты в 2 группах.Одиночный лимфатический узел отмечен у 28 пациентов (46,7%) в группе I и у 35 пациентов (58,30%) во II группе. Парные и множественные лимфатические узлы присутствовали у 14 (23,3%) и 18 (30%) пациентов I группы и 10 (16,7%) и 15 пациентов (25,0%) группы II соответственно (P> 0,05). Большинство лимфатических узлов были подвижными — 96,7% и односторонними. Проба Манту оказалась положительной у 96,7% больных.

Скиаграмм грудная клетка была нормальной у> 90% пациентов. Плевральный выпот (2/120, 1,67%) и милиарные тени (4/120, 3.33%) были наиболее частыми радиологическими аномалиями, одинаково распространенными в двух группах. Мазки мокроты у всех этих пациентов были отрицательными на кислотоустойчивые бациллы. В общей сложности 113 пациентов были диагностированы только с помощью FNAC лимфатических узлов. У шести из 56 пациентов в группе I был положительный мазок на КУБ, а также цитология, у 2 был только положительный мазок на КУ, а у остальных 48 пациентов было только цитопатологическое подтверждение. Соответствующие показатели для II группы составили 8, 4 и 45 из 57 пациентов II группы. У 7 пациентов (4 в группе I и 3 во II группе) по гистопатологическим признакам был диагностирован туберкулез в иссеченных ЛУ.

Полное разрешение наблюдалось у 57 пациентов (96%) в группе I и у 40 пациентов (66,7%) группы II соответственно. Остальные 3 пациента (5%) в группе I имели остаточные лимфатические узлы (без изменений), в то время как у оставшихся 20 пациентов (33,33%) пациентов группы II остаточные лимфатические узлы не изменились / не увеличились в размере (p <0,01).

Парные и множественные лимфатические узлы показали разрешение 92,86% и 94,44% у пациентов группы I соответственно по сравнению с разрешением 40,00% и 53,33% у пациентов группы II соответственно (p <0.05). Таким образом, полное выздоровление наблюдалось у значительно большего числа пациентов I группы по сравнению со II группой. Эта разница была больше у пациентов с парными и множественными узлами. Время разрешения также было быстрее у пациентов группы I, так как через два месяца у 16 пациентов (26,67%) и 44 пациентов (73,33%) было обнаружено полное или частичное разрешение LN по сравнению только с 4 пациентами (6,67%) и 49 пациентами. (81,67%) во II группе. Остальные 7 пациентов (11,66%) группы II не имеют изменений / увеличения размера / количества лимфатических узлов (p <0.01).

Отмечены осложнения в виде абсцесса, синуса и / или появления новых лимфатических узлов. Только 3 пациента в группе I (5,0%) имели осложнения по сравнению с 13 (21,7%) во II группе. (р <0,001). Всем этим пациентам в ходе лечения потребовалась пункционная аспирация / хирургическое обследование. Последствия в виде остаточного лимфатического узла наблюдались у 3 и 20 пациентов I и II групп (p <0,01). Лихорадка, утомляемость, потеря аппетита и веса улучшались чаще и быстрее у пациентов группы I по сравнению с пациентами группы II (p <0.01). Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота / рвота и боль в животе, были несколько более частыми, а кожные высыпания и боли в суставах были менее распространены у пациентов группы I, чем у пациентов группы II, но разница была статистически незначимой (p> 0,05).

Авторы пришли к выводу, что добавление стероидов привело к более быстрому и более раннему исчезновению симптомов, а также лимфатических узлов и было связано с менее частыми осложнениями и последствиями, по крайней мере, у пациентов, ранее не получавших лечения. Добавление стероидов приводило к более частым, но самоограничивающимся желудочно-кишечным расстройствам.

Ограничения исследования Bunkar et al. ¹⁴: Невключение тестирования на лекарственную чувствительность является основным ограничением вышеупомянутого исследования. То же самое теперь во всех случаях EPTB ¹⁵. Другие ограничения включают

1. Отсутствие упоминания деталей гипотезы для исследования,

2. Отсутствие упоминания метода рандомизации и 3. Ответ по размеру LN в разделе результатов.

Тем не менее, это исследование нашей группы ¹⁴ должно открыть аргумент в пользу использования дополнительных стероидов в рутинном ведении PLNTB, в частности, в не леченных случаях CLNTB.это безопасно с медицинской точки зрения и избавляет от уродливых шрамов в этой космочувствительной области.

Shafer RW, Edlin BR. Туберкулез у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: взгляд на последнее десятилетие. Clin Infect Dis. 1996; 22: 683.
Hart CA, Beeching NJ, Duerden BI. Туберкулез в следующем веке. J Med Microbiol. 1996; 44: 1-34.
Лазарус А.А., Тилагар Б. Туберкулезный лимфаденит. Дис Месяц. 2007; 53: 10-15.
Томпсон М.М., Андервуд М.Дж., Сэйерс Р.Д. и др.Периферическая туберкулезная лимфаденопатия: обзор 67 случаев. Br J Surg. 1992; 79: 763-64.
Dandapat MC, Mishra BM, Dash SP и др. Туберкулез периферических лимфатических узлов: обзор 80 случаев. Br J Surg. 1990; 77: 911-12.
Чен И, Ли П, Су В. и др. Туберкулез лимфатических узлов: 7-летний опыт работы в больнице общего профиля для ветеранов, Тайбэй, Тайвань. Бугорок. 1992; 73: 368.
Кэмпбелл, ИА. Лечение поверхностного туберкулезного лимфаденита. Бугорок. 1990; 71: 1.
Mansour AA, Rbeay Al. Дополните терапию кортикостероидами или парацентезом для лечения туберкулезного плеврального выпота. East Mediferr Health J. 2006; 12: 504-8.
Reuter H, Burqess LJ, Louw VJ, et al. Лечение туберкулезного выпота в перикард: опыт у 233 последовательных пациентов. Сердечно-сосудистая система JS Afr. 2007; 18: 20-5.
Немир Р.Л., Кардона Дж., Вагири Ф. и др. Преднизолон как дополнение к химиотерапии туберкулеза бронхов в детстве: двойное слепое исследование II.дальнейший срок наблюдения. Am Rev Respir Dis. 1967; 95: 402-10.
Чхабра Н, Диксит Р, Азери МЛ. Дополнительная кортикостероидная терапия в лечении туберкулеза: критическая переоценка. IJPSR, 2011; II: 10-15.
Кадхираван Т., Дипанджали С. Роль кортикостероидов в лечении туберкулеза: обновление, основанное на фактических данных. Ijcdas. 2010; 52: 153-58.
Blaikley JF, khalid S, Ormerod LP. Ведение туберкулеза периферических лимфатических узлов в повседневной практике: невыбранная 10-летняя когорта.Int J Tuberc Lung Dis. 2011; 15 (3): 375-78.
Бункар М.Л., Агнихотри С.П., Гупта П.Р. и др. Дополнительный преднизолон при туберкулезе шейных лимфатических узлов. Ind J Tuber. 2016; 63: 96–99.
Dusthackeer A, Sekar G, Chidambaram S, et al. Лекарственная устойчивость среди пациентов с внелегочным туберкулезом: шестилетний опыт наднациональной референс-лаборатории. Индийский журнал медицинских исследований. 2015; 142: 568-74.

Туберкулезная лимфаденопатия шейки матки: изменение клинической картины и концепций ведения

Туберкулез продолжает оставаться самой большой проблемой здравоохранения в развивающихся странах с огромными социальными и экономическими последствиями.Даже в развитых странах, где болезнь в значительной степени контролировалась, она снова создает новую проблему для здоровья. Это связано с миграцией людей из развивающихся регионов с высокой распространенностью туберкулеза и растущим высоким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией в этих странах. Это привело к возрождению туберкулеза во всем мире. За последнее десятилетие клиническая картина и проявления туберкулеза резко изменились. Большая часть традиционных знаний об этой болезни больше не соответствует действительности, и туберкулез стал новой сущностью.1

Туберкулезный лимфаденит — самая распространенная форма внелегочного туберкулеза. Шейные лимфатические узлы являются наиболее распространенными лимфатическими узлами, пораженными этим заболеванием, которое классически называют «золотухой». Мы изучили недавнюю клиническую картину заболевания, поскольку в нашем амбулаторном отделении мы встречаем много пациентов с туберкулезной лимфаденопатией шейки матки. Хотя имеется литература по различным аспектам этого заболевания, в последнее время было проведено не так много исследований клинической картины болезни.Мы лечили наших пациентов коротким курсом химиотерапии, и очень немногие пациенты нуждались в хирургическом вмешательстве. Здесь представлен наш опыт применения этого метода лечения.

Пациенты и методы

В настоящем исследовании участвовали 56 пациентов с туберкулезной лимфаденопатией шейки матки из общего числа 94 пациентов с лимфаденопатией шейки матки, которые посещали амбулаторное отделение уха, носа и горла Государственной больницы медицинского колледжа, Чандигарх, Индия, с июня 1997 года по май 1998 года.Это заведение обслуживает 900 000 жителей.

После подробного анамнеза и клинического обследования всем этим пациентам была проведена цитология тонкоигольной аспирации пораженных узлов. Биопсия лимфатических узлов выполнялась в двух случаях, когда цитология тонкоигольной аспирации была либо отрицательной, либо сомнительной, а клиническое подозрение на туберкулез было высоким. У всех пациентов также были выполнены стандартные тесты, включая скорость оседания эритроцитов (СОЭ), пробу Манту, рентгенографию грудной клетки и исследование мокроты на кислотоустойчивые бациллы.Скрининг на ВИЧ не проводился ни у одного из пациентов, поскольку не было клинических подозрений на СПИД.

После подтверждения диагноза все пациенты получали краткосрочную интенсивную химиотерапию в течение шести месяцев. В первые два месяца назначали изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин, а затем в течение следующих четырех месяцев принимали изониазид и рифампицин.

Все пациенты наблюдались с интервалом в месяц в течение не менее шести месяцев, и прогресс оценивался клиническим обследованием, а также оценкой СОЭ каждые три месяца.

Результаты

Туберкулез был самой частой причиной шейной лимфаденопатии, на которую приходилось 60 из 94 случаев. Из этих 60 пациентов в настоящее исследование были включены 56 случаев. Четыре пациента были потеряны для наблюдения и исключены из исследования. Другими причинами шейной лимфаденопатии были метастатические (18 пациентов), неспецифическое воспаление (13 пациентов) и лимфома (3 пациента).

Возраст этих пациентов варьировал от 9 месяцев до 62 лет, средний возраст — 23 года.7 лет. Самая распространенная возрастная группа, пораженная этим заболеванием в этом исследовании, составляла 11–20 лет (23 пациента), а затем 21–30 лет (20 пациентов). Было 24 мужчины и 32 женщины (соотношение M: F 1: 1,3). Тридцать пять пациентов (62,5%) относились к низшей социально-экономической группе.

Временной интервал между появлением симптомов и временем проявления варьировал от 15 дней до 36 месяцев (в среднем три месяца). Основные симптомы на момент обращения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Симптоматология у больных туберкулезной лимфаденопатией шейки матки

Только шейные лимфатические узлы были поражены у 49 пациентов.Шейные и подмышечные лимфатические узлы были поражены у пяти пациентов, а шейные и паховые лимфатические узлы были увеличены у двух пациентов.

Обследование шейных лимфатических узлов выявило множественные спутанные узлы в 23 случаях, один дискретный узел присутствовал в 18 случаях и несколько дискретных узлов наблюдались в девяти случаях. Абсцессы шейки матки и отделяющие пазухи наблюдались у трех пациентов каждый.

Наиболее частой группой пораженных лимфатических узлов были верхние глубокие яремные (включая ягулодигастральные), за которыми следовали югуло-подъязычные и подчелюстные.Абсцесс и образование пазух наиболее часто встречались в надключичной группе лимфатических узлов, то есть из пяти абсцессов было два и один синус. Лимфатические узлы были поражены с одной стороны у 38 пациентов, а двустороннее поражение присутствовало у 18 пациентов.

Тонкоигольная цитология выявила положительный диагноз в 48 случаях при первой аспирации (85,7%) и положительный при второй аспирации в четырех случаях. В четырех случаях для подтверждения клинического диагноза потребовалось иссечение лимфатических узлов и биопсия.

СОЭ была повышена во всех случаях, кроме четырех, и в большинстве случаев она составляла более 30 мм в первый час. Проба Манту оказалась положительной у 53 пациентов. Он составлял более 20 мм у 15 пациентов, между 15-20 мм у 32 пациентов и между 10-15 мм у шести пациентов. У трех пациентов либо реакция была отрицательной, либо поперечный диаметр менее 5 мм. Сопутствующие поражения грудной клетки при рентгенографии были очевидны только в девяти случаях (16%): плевральный выпот в четырех случаях, инфильтрат верхней зоны в трех случаях и первичный комплекс в двух случаях (оба ребенка).Мокрота на кислотоустойчивые бациллы была положительной только в двух случаях (3,6%).

Размер лимфатического узла уменьшился до менее 5 мм в течение трех месяцев после начала химиотерапии полной дозой более чем в 40% случаев. Через шесть месяцев у 82% из них произошло уменьшение размера до менее 5 мм. Через девять месяцев только 6% пациентов имели лимфатический узел более 5 мм, но у них была нормальная СОЭ и отсутствовали какие-либо конституциональные симптомы. Ни одному пациенту не потребовалось никакого хирургического вмешательства, кроме эксцизионной биопсии.Множественные аспирации с использованием иглы с широким отверстием требовались только у пациентов с абсцессами. У двух из этих пациентов после начала химиотерапии развились абсцессы. Абсцессы и носовые пазухи зажили за четыре месяца. На сегодняшний день ни у одного из пациентов не было рецидивов местного или системного заболевания с минимальным периодом наблюдения в течение шести месяцев после завершения химиотерапии.

Обсуждение

Туберкулез, «капитан всех этих людей смерти», как называл его Джон Буньян в 18 веке, по-прежнему остается самой большой проблемой здравоохранения в мире.Известно, что 1,5% населения Индии больны туберкулезом2. В последнее время не проводились исследования фоновой распространенности туберкулеза в Чандигархе.

Туберкулез периферических лимфатических узлов — наиболее распространенная форма внелегочного туберкулеза. Туберкулезная лимфаденопатия шейки матки или «золотуха», которую в средневековые времена в Англии лечили с помощью «прикосновения короля» и выпуска «золотой монеты», по-прежнему является наиболее частой причиной стойкого увеличения шейных лимфатических узлов в развивающихся странах.

Мы обнаружили 60 пациентов с туберкулезной лимфаденопатией шейки матки из 94 пациентов с увеличением шейных лимфатических узлов (63,8%). В исследовании Dandapat et al , хотя на это заболевание приходилось 43% таких случаев, это все еще был наиболее распространенный диагноз увеличения лимфатических узлов.

Хотя традиционно считается одной из причин генерализованной лимфаденопатии, вовлечение подмышечной или паховой группы лимфатических узлов не было обычным явлением в этом исследовании.Аналогичные взгляды высказывались и другими исследователями3-5.

Самая распространенная возрастная группа, затронутая в нашем исследовании, составляла 11–20 лет, за которой следовали 21–30 лет. Это также было отмечено в исследовании Subrahmanyam.6 Но возраст не является препятствием, поскольку мы наблюдали случаи заболевания у младенцев, а также у детей старше 60 лет. В США и Великобритании самая высокая заболеваемость туберкулезным лимфаденитом встречается в возрасте от 25 до 50 лет7.
8 Соотношение мужчин и женщин в этом исследовании составляло 1: 1,3, что аналогично тому, которое было обнаружено Dandapat et al (1: 1.2) и Субрахманьям (1: 1.3) 3.
6 Дандапат и др. считают, что это может быть связано с тем, что женщины более осведомлены о своей внешности, а в обществе, где доминируют мужчины, у них низкий статус питания.

В нашем исследовании у большинства пациентов не было конституциональных симптомов. Наиболее частые системные симптомы недомогания и похудания были обнаружены только у 18% и 14% пациентов соответственно. Еще меньше пациентов страдали кашлем, лихорадкой или кровохарканьем. Хотя в серии из 100 пациентов Патель и Мехта наблюдали потерю веса у 77% и лихорадку в 73% случаев.9 Точно так же Dandapat et al также отметили потерю веса у 85% и лихорадку у 40% своих пациентов. Таким образом, в этом отношении наши наблюдения значительно отличаются от наблюдений других.

Согласно Дезе, тремя признаками, которые помогают установить диагноз туберкулезного лимфаденита, являются множественность, матирование и казеоз.

В нашем исследовании, хотя пациенты с множественными спутанными узлами составляют самую большую группу (47%), количество пациентов с одним дискретным узлом было довольно значительным (32%).Количество пациентов с абсцессом шейки матки или синусом было довольно низким (по 5%). Это открытие противоречит результатам Cheung et al : 22% их пациентов на момент обращения имели абсцесс или отделяемую пазуху.11

Наиболее частой группой пораженных в этом исследовании лимфатических узлов были верхний глубокий яремный и ягуло-желудочный узел. Это похоже на открытие Dandapat и др. . 3 В исследовании из Хартума Kheiry и Ahmed наиболее пораженные узлы находились в заднем треугольнике.12 Сопутствующее поражение легких, обнаруженное при рентгенографии грудной клетки, было замечено только в 16% случаев в этом исследовании. Это довольно низкий показатель по сравнению с 40–50%, описанными в учебнике Clinical Tuberculosis 13.

Тонкоигольная аспирационная цитология — хорошо зарекомендовавший себя диагностический инструмент при оценке образований шейки матки. В развивающихся странах, где туберкулезная инфекция является обычным явлением, а другие гранулематозные заболевания редки, наличие гранулематозных признаков при цитологическом исследовании тонкой иглы с высокой степенью вероятности указывает на туберкулез.14 В нашем исследовании мы обнаружили, что это очень полезный диагностический инструмент для положительной идентификации пациентов с туберкулезной лимфаденопатией. Это устраняет необходимость в эксцизионной биоспии у большинства пациентов. Аналогичные взгляды были высказаны и другими исследователями15-17. Проба Манту и СОЭ были полезными вспомогательными средствами при постановке диагноза.

До появления химиотерапии хирургическое удаление всех лимфатических узлов было основным методом лечения туберкулезной лимфаденопатии.18 В 1950-х годах, когда только появилась химиотерапия туберкулеза, удаление всех пораженных лимфатических узлов с последующей противотуберкулезной химиотерапией в течение 12–24 месяцев. было найдено более эффективное лечение.19 Cambell и др. подтвердили успех ежедневного шестимесячного режима лечения туберкулезной лимфаденопатии.20 В этом исследовании мы успешно лечили всех пациентов коротким курсом химиотерапии в течение шести месяцев. Хирургия требовалась редко. Наше исследование подтверждает эффективность шести месяцев только химиотерапии при туберкулезном лимфадените. Это похоже на опыт Пателя, Мехты и Юэна и др. .9.
21 год

Очков обучения

Туберкулез по-прежнему является наиболее частой причиной увеличения шейных лимфатических узлов в развивающихся странах.
Заболевание относительно чаще встречается у молодых пациентов (10–30 лет).
Одиночный дискретный узел может быть предлежанием у многих из этих пациентов.
Конституциональные симптомы у большинства пациентов отсутствовали. Поражения грудной клетки также не были обычным явлением у этих пациентов.
Выделение пазух и образование абсцесса в настоящее время относительно редки при туберкулезном лимфадените шейки матки.
Тонкоигольная аспирационная цитология — это быстрый, дешевый, простой и эффективный метод диагностики шейной лимфаденопатии.
Большинству пациентов можно вести ежедневный шестимесячный курс химиотерапии. Хирургия требуется редко.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить директора и суперинтенданта государственной больницы медицинского колледжа, Чандигарх, за разрешение использовать медицинские записи. Авторы выражают признательность г-же Рупиндер Каур за секретарскую помощь в подготовке рукописи.

Национальный центр борьбы с туберкулезом Heartland

История болезни

40-летний индейский мужчина с 1-летней историей нелеченой ВИЧ-инфекции с одышкой, продуктивным кашлем и лихорадкой продолжительностью 6 недель.При обследовании у него была выявлена шейная и подмышечная лимфаденопатия. Рентгенограмма грудной клетки показала плотность, совместимую с интерстициальным пневмонитом, а его мокрота представляла собой мазок на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) и положительный результат посева на M. tuberculosis, который in vitro был чувствителен ко всем противотуберкулезным препаратам первой линии. Биопсия подмышечных лимфатических узлов показала казеозные гранулемы с многочисленными кислотоустойчивыми бациллами, соответствующими туберкулезному лимфадениту. Количество CD4 составляло 131 клетка / мкл. После начала лечения стандартной противотуберкулезной терапией, INH, рифампицином, этамбутолом и PZA ежедневно его симптомы постепенно улучшались.Через две недели после начала приема противотуберкулезных препаратов была добавлена Атрипла (комбинированная таблетка, состоящая из эфавиренца, эмтрицитабина и тенофовира).

Курс лечения осложнялся развитием воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ), который проявлялся повторяющимися лихорадками, болями в животе, дыхательной недостаточностью и почечной недостаточностью, что потребовало отмены Атрипла примерно на 2 месяца. Пациент приписал эти новые симптомы INH и не желал принимать INH в дальнейшем.Его противотуберкулезный режим был изменен на моксифлоксацин, этионамид, рифампицин, этамбутол и PZA. Прием моксифлоксацина и этионамида был прекращен, когда стали доступны результаты по лекарственной чувствительности.

После 3 месяцев лечения биопсия кожи небольшого поражения бедра выявила саркому Капоши, а биопсия шейного лимфатического узла выявила некротизацию кислотоустойчивыми бациллами, но посев был отрицательным. Впоследствии пациентка получала еще 9 месяцев терапии ежедневным приемом рифампицина, этамбутола и PZA.Лечение проводилось самостоятельно, приверженность пациента была подтверждена подсчетом таблеток в аптеке и посещением нескольких врачей. Пациент хорошо перенес лечение со значительным клиническим улучшением. К третьему месяцу посев мокроты показал отрицательный результат на КУБ. После 1 года противотуберкулезной терапии легочные инфильтраты рассосались, а количество CD4 увеличилось до> 400 клеток.

Несмотря на хороший рентгенологический, бактериологический и клинический ответ на лечение, у пациента была стойкая лимфаденопатия.По окончании 12 месяцев лечения рифампицином, этамбутолом и PZA два болезненных, эритематозных и флуктуационных шейных узла все еще присутствовали. При аспирации более крупного узла было получено около 1 см3 р-руленовой жидкости, которая была положительной по мазку на КУБ и положительным результатом ПЦР на M. tuberculosis, но отрицательным посевом. Лечение было прекращено, симптомы у пациента отсутствуют. Лимфатические узлы медленно уменьшаются в размерах в течение 3 месяцев после прекращения противотуберкулезного лечения.

Лечение этого пациента было продлено до 12 месяцев из-за медленного превращения посевов мокроты в отрицательное, диссеминированное заболевание и ВИЧ-инфекцию, а также из-за нестандартной схемы лечения.

Патофизиология

Mycobacterium tuberculosis чаще всего передается респираторным путем при вдыхании инфицированных аэрозолей. Эти аэрозоли содержат мелкие капли, называемые ядрами инфекционных капель, которые содержат жизнеспособные микроорганизмы M. tuberculosis. После вдыхания M. tuberculosis в легкие происходит короткий период репликации до мобилизации иммунного ответа, опосредованного лимфоцитами. Во время этой начальной фазы инфекции микобактерии туберкулеза распространяются во внелегочные органы посредством лимфогематогенного распространения.Этот процесс приводит к притоку лимфоцитов и макрофагов в инфицированные лимфатические узлы, вызывая гранулематозные воспалительные реакции и образование гранулем.

Эпидемиология

Девяносто пять процентов микобактериальных инфекций шейных лимфатических узлов у взрослых вызываются M.tuberculosis. Туберкулезный лимфаденит составляет 5% всех случаев туберкулеза среди иммунокомпетентного взрослого населения и является наиболее часто диагностируемой формой внелегочного туберкулеза в США и во всем мире (5,8,19,22).В 2009 г. 44,9% всех случаев внелегочного туберкулеза в США были лимфатическими (4). Поражение шейных лимфатических узлов, ранее называвшееся «золотухой», является наиболее частой локализацией. В исследовании 100 взрослых иммунокомпозитных пациентов с туберкулезным лимфаденитом у 92% был шейный или надключичный лимфаденит (2).

Клиническая презентация

В большинстве случаев туберкулезная лимфаденопатия связана с прогрессирующим первичным туберкулезом. Пациенты отмечают стойкие безболезненные образования, которые имеют тенденцию к увеличению.Инфицированные лимфатические узлы изначально твердые и имеют эластичную консистенцию. Обычно они становятся тверже по мере прогрессирования болезни. В большинстве случаев отсутствуют общие или системные симптомы, однако недомогание и потеря веса отмечаются у 20-43% пациентов (10). Две трети пациентов имеют множественные лимфатические узлы, а одна треть — двустороннее поражение лимфатических узлов. В некоторых случаях узлы становятся колеблющимися и могут разорваться, что приведет к дренированию свища или язвы.

ВИЧ-инфицированных пациента обычно имеют системные симптомы (недомогание, лихорадка, связанная с похуданием).Первоначально узлы у ВИЧ-инфицированных пациентов имеют тенденцию быть твердыми, дискретными и безболезненными. Если не контролировать, узлы становятся колеблющимися и спонтанно дренируются с образованием синусового тракта. Согласно исследованию 1994 года, проведенному Танзанийским национальным институтом медицинских исследований, в котором сравнивались клинические особенности ВИЧ-серопозитивных и ВИЧ-серонегативных пациентов с туберкулезным лимфаденитом, лимфатические узлы у ВИЧ-серопозитивных пациентов были значительно меньше увеличены, чем у ВИЧ-серонегативных пациентов (1). .У половины ВИЧ-инфицированных лимфатические узлы были меньше 2,5 см (1). Согласно исследованию, проведенному Институтом инфекционных заболеваний Бамраснарадура в Таиланде, парадоксальное повторное увеличение пораженных лимфатических узлов наряду с лихорадкой также являются наиболее частыми клиническими признаками воспалительного синдрома восстановления иммунитета (3).

Диагностика

Диагноз может быть поставлен по положительному посеву мокроты на M. tuberculosis у пациента с заболеванием легких и увеличенными узлами.Если мазок из дыхательных путей отрицательный, следует выполнить либо тонкоигольную аспирацию (FNA) для цитологии и посева, либо эксцизионную биопсию для мазка, посева и патологического исследования. Мазок в образцах тканей часто бывает отрицательным из-за малого количества микроорганизмов, но посев может быть положительным у 80 процентов людей. (24) Наличие неказеозных гранулем у человека с факторами риска туберкулеза, особенно если у человека положительный туберкулиновый кожный тест (Манту) и / или тест высвобождения интерферона гамма (IGRA), подтверждает клинический диагноз туберкулезной лимфаденопатии.Однако сама по себе патология не позволяет дифференцировать туберкулезную аденопатию от других гранулематозных инфекций. Недавно некоторые клиницисты использовали ПЦР, но результаты были разными.

Лечение

Эффективное лечение туберкулезной лимфаденопатии, вызванной лекарственно-чувствительными M. tuberculosis, обычно может быть достигнуто с помощью стандартного 6-месячного режима терапии коротким курсом. В исследовании 1986 года, проведенном Британским торакальным обществом, были отмечены аналогичные результаты при назначении 6-месячного курса INH и рифампицина с добавлением PZA по сравнению с 9-месячным курсом INH и рифампицина.У девяти пациентов из первоначальных 199 был диагностирован клинический рецидив, но все 5 из девяти, у которых были посевы образцов, были отрицательными (17). Парадоксальное увеличение пораженных лимфатических узлов или даже появление новых увеличенных лимфатических узлов может происходить, пока пациенты получают соответствующую терапию. Как и в случае, описанном выше, эти парадоксальные реакции редко указывают на неэффективность лечения. Однако они часто требуют повторной аспирации или биопсии лимфатических узлов, чтобы исключить прогрессирование заболевания или появление лекарственной устойчивости.В отчете Ланкаширской школы медицины и здравоохранения о клинических исходах 100 случаев туберкулезного лимфаденита, проспективно изученных в Престоне, Великобритания; Несмотря на парадоксальное увеличение лимфатических узлов во время лечения, 6 месяцев лечения достаточно, если не произойдет бактериологически подтвержденный рецидив. Хирургическое или медикаментозное лечение остаточных лимфатических узлов в конце терапии не требуется, если наличие жизнеспособных бацилл ТБ не подтверждается посевом.

Учебные пункты и ключевые концепции

Заболевание лимфатических узлов — наиболее часто диагностируемая форма внелегочного туберкулеза
Наиболее частой причиной увеличения шейных лимфатических узлов в развивающихся странах является туберкулез.
Шесть месяцев обычно достаточно для лечения лимфатического туберкулеза, если нет лекарственной устойчивости, бактериологически подтвержденного отсроченного ответа или неудачи лечения (положительный посев через 4 месяца).
Лечение часто необходимо продлевать у ВИЧ-инфицированных, особенно у лиц с обширным или диссеминированным заболеванием, а также у лиц с замедленным выделением мокроты (положительный результат через два месяца).
Предположительный диагноз ТБ как причины увеличения лимфатических узлов ставится, когда положительный посев на M. tuberculosis доступен из другого места (обычно респираторного).Пациенты без положительных респираторных культур должны иметь либо FNA узла для мазка, посева и цитологии, либо эксцизионную биопсию для мазка, посева и патологического исследования. Мазки могут быть положительными
Лимфаденопатия как часть диссеминированного туберкулеза гораздо чаще встречается у ВИЧ-инфицированных.
У 16% пациентов во время лечения туберкулеза появляются новые узлы. Это представляет собой иммунный ответ на убитые микобактерии.Остаточная лимфаденопатия по завершении лечения присутствует у 23-41% пациентов и не требует продления терапии, если культура не является положительной.
Увеличение дополнительных узлов во время лечения — частый симптом реакции ВСВИ. Повторное увеличение лимфатических узлов и лихорадка являются наиболее частыми симптомами реакции ВСВИ.
Аспират лимфатических узлов, положительный по мазку или ПЦР, не является признаком неэффективности лечения.В этой клинической ситуации положительный мазок или ПЦР обычно связаны с присутствием нежизнеспособных организмов. Положительный посев обычно необходим для документального подтверждения неудачи лечения
Хирургическое иссечение редко требуется для лечения туберкулезной шейной лимфаденопатии. Биопсия пациента была сделана, чтобы исключить неэффективность лечения и другие патологические процессы.
Туберкулезная лимфаденопатия у ВИЧ-отрицательных людей обычно не связана с конституциональными симптомами (лихорадка, недомогание, потеря веса, ночная потливость), однако системные симптомы часто встречаются у ВИЧ-инфицированных.

Список литературы

Perenboom RM, Richter C, Swai ABM., Kitinya J, Mtoni I, Chande H, Kazema RR: Клинические особенности ВИЧ-серопозитивных и ВИЧ-серонегативных пациентов с туберкулезным лимфаденитом в Дар-эс-Саламе: туберкулез и болезнь легких (1995) 76, 401-406
Blaikley JF, Khalid S, Ormerod LP: Управление туберкулезом периферических лимфатических узлов в рутинной практике: невыбранная 10-летняя когорта. INT J TUBERC LUNG DIS 15 (3): 375-378
Manosuthi W, Kiertiburanakul S, Phoorisri T, Sungkanuparph S: Воспалительный синдром восстановления иммунитета туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих противотуберкулезную и антиретровирусную терапию.Журнал инфекции (2006) 53, 357e363
CDC. Сообщается о туберкулезе в США, 2009 г. Атланта, Джорджия: Департамент здравоохранения и социальных служб США, CDC, октябрь 2010 г.
Томпсон, М. М., Андервуд, М. Дж., Сэйерс, Р. Д., Дукеран, К. А. и Белл, П. Р. Ф. (1992), Периферическая туберкулезная лимфаденопатия: обзор 67 случаев. Британский журнал хирургии, 79: 763–764. DOI: 10.1002 / bjs.18007
Дандапат, М.К., Мишра, Б. М., Даш, С. П. и Кар, П. К. (1990), Туберкулез периферических лимфатических узлов: обзор 80 случаев. Британский журнал хирургии, 77: 911–912. DOI: 10.1002 / bjs.1800770823
Наяк, С., Мани, Р., Каваткар, А. Н., Пураник, С. К. и Холла, В. В. (2003), Тонкоигольная аспирационная цитология при лимфаденопатии у ВИЧ-положительных пациентов. Диагностическая цитопатология, 29: 146–148. DOI: 10.1002 / DC.10340
Golden MP, Викрам Р. Х., Внелегочный туберкулез: обзор.Я семейный врач. 2005 г., 1 ноября; 72 (9): 1761-1768.
Баран Р., Тор М., Тахаоглу К., Озваран К., Кир А., Кизкин О., Туркер Х. Внутригрудная туберкулезная лимфаденопатия: клинические и бронхоскопические особенности у 17 взрослых без паренхиматозных поражений. Торакс 1996; 51: 87-89

Schlossberg D, ed. Туберкулез и нетуберкулезные микобактериальные инфекции, шестое издание; 10 мая 2011 г.
Jha BC, et al. Туберкулезная лимфаденопатия шейки матки: изменение клинической картины и концепций ведения.Postgrad Med J. 2001; 77 (905): 185–187. DOI: 10.1136 / pmj.77.905.185.
Bezabih, M., Mariam, D. и Selassie, S. (2002), Цитология аспирационной тонкой иглы при подозрении на туберкулезный лимфаденит. Цитопатология, 13: 284–290. DOI: 10,1046 / j. 1365-2303.2002.00418.x
Mehta JB, Dutt A, Harvill L, Mathews KM. Эпидемиология внелегочного туберкулеза: сравнительный анализ с эпохой до СПИДа. Сундук 1991; 99: 1134-8
Кумарасами, Н., Чагутуру, С., Майер, К. Х., Соломон, С., Йептоми, Х. Т., Балакришнан, П., и Фланиган, Т. П. (2004). Распространенность синдрома восстановления иммунитета у пациентов с коинфекцией ВИЧ / туберкулеза после начала общей антиретровирусной терапии в Индии. Журнал синдромов приобретенного иммунодефицита, 37 (5), 1574-1576.
Carter EJ, Mates S. Внезапное увеличение глубоких шейных лимфатических узлов во время и после лечения туберкулеза легких. Сундук 1994; 106: 1896-8
Yuen PW, Wong SHW, Tam CM, Chan, SL, Wei WI, Lau SK, Проспективное рандомизированное исследование три раза в неделю шестимесячной и девятимесячной химиотерапии туберкулезной лимфаденопатии шейки матки.Отоларингология — хирургия головы и шеи, 1997, т. 116, с. 189–192
Campbell IA, Ormerod LP, Friend AJ, Jenkins PA, Prescott RJ, Шесть месяцев против девяти месяцев химиотерапии туберкулеза лимфатических узлов: предварительные результаты. Респираторная медицина 1992; 86, 15-19
Campbell IA, Ormerod LP, Friend AJ, Jenkins PA, Prescott RJ, Шесть месяцев против девяти месяцев химиотерапии туберкулеза лимфатических узлов: окончательные результаты. Респираторная медицина 1993; 87, 621-623
Клевенберг П., Майтрепьер I, Симоно Дж., Раскин Л., Манье Дж. Д., Сансон-Ле-Порс М. Дж., Бергман Дж. Ф., Селье П., Туберкулез лимфатических узлов у пациентов из регионов с различным бременем туберкулеза и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) инфекционное заболевание.Presse Med. 2010; 39: e223-e230
Geldmacher H, Taube C, Kroeger C, Magnussen H, Kirsten DK. Оценка туберкулеза лимфатических узлов в Северной Германии *: клинический обзор. Сундук 2002; 121: 1177–82.
Сарма П.К., Чоухан А.К., Агравал В., Агарвал, Аспирационная цитология тонкой иглой при ВИЧ-ассоциированной лимфаденопатии: опыт в одном центре на севере Индии. DOI: 10.1111 / j.1365-2303.2009.00712.x
Рават Дж., Синдвани Дж., Дуа Р. Первичный туберкулезный лимфаденит с множественной лекарственной устойчивостью у ВИЧ-инфицированного пациента.Индийский J Tuberc. Июль 2009; 56 (3) 157-9
Forget F, Challoner K, Золотуха: описание и характеристики отделения неотложной помощи. Int J Emerg Med (2009) 2: 205–209
Каспер Д.Л., Браунвальд Э., Фаучи А.С., Хаузер С.Л., Лонго Д.Л., Джеймсон Дж.Л., Лоскальцо Дж. (2005). Принципы внутренней медицины Харрисона (16-е изд.). Нью-Йорк: McGraw-Hill Medical Publishing Division.

TBeat :: Том 6 :: Выпуск 2

Туберкулез лимфатических узлов: Malacards

1	Лечение туберкулеза шейных лимфатических узлов: когда проводить операцию? Ретроспективное когортное исследование.⁶¹	Лехбал А … Махтар М	32489658	2020
2	Дефицит DOCK8 при туберкулезе средостенных лимфатических узлов.⁶¹	Чжан Л.К. … Бао Ю.Г.	31016565	2020
3	Распространенность экспрессии, функции p-гликопротеина (PGP) и ее влияние на эффективность рифампицина у пациентов с туберкулезом лимфатических узлов.⁶¹	Натх А … Хан А	32553308	2020
4	Идентификация дифференциально экспрессируемых генов, связанных с туберкулезом лимфатических узлов, с помощью биоинформатического анализа на основе микроматрицы.⁶¹	Чжан З … Ван К.	31460784	2020
5	Заболеваемость и предикторы внелегочного туберкулеза среди людей, живущих с вирусом иммунодефицита человека в Аддис-Абебе, Эфиопия: ретроспективное когортное исследование.⁶¹	Алему А … Битью З.В.	32374773	2020
6	Бактериологически определенный туберкулез De Novo во время терапии ингибитором фактора некроза опухоли α.⁶¹	Такахаши Г … Хисада Т	31434822	2019
7	Оценка эффективности гистопатологии в диагностике туберкулеза лимфатических узлов в Марокко, 2017: перекрестное исследование.⁶¹	Bennani K … Ottmani SE	31599732	2019
8	[Исследование чувствительности многосрезовой спиральной компьютерной томографии в диагностике метастазов в лимфатические узлы на различных станциях лимфатических узлов рака желудка].⁶¹	Сюй Ш … Чжан Р	31630498	2019
9	[Фебрильный рабдомиолиз, выявляющий туберкулез брюшных лимфатических узлов у иммунокомпетентного пациента].⁶¹	Зает С. … Ройер П. Я.	31548118	2019
10	Тонкоигольная безаспирационная цитология для диагностики туберкулеза шейных лимфатических узлов: опыт единого центра.⁶¹	Селлами М … Горбель А	30017875	2019
11	Политика чувств: политическая роль Короля-Зла в Хирургических трактатах Ричарда Вайзмана «Семилет».⁶¹	Коморовский А.С. … Песня С.И.	29 3	2019
12	Сравнение клинико-патологических особенностей туберкулеза лимфатических узлов и гистиоцитарно-некротического лимфаденита.⁶¹	Ян Ж.С. … Du ZX	32069254	2019
13	Тест на амплификацию нуклеиновых кислот с использованием картриджа лучше всего подходит для диагностики туберкулеза лимфатических узлов.⁶¹	Чандраппа Н … Бхатнагар АК	31439187	2019
14	Повышенная продукция провоспалительных цитокинов, индуцированная микобактериальными антигенами, при туберкулезе лимфатических узлов.⁶¹	Катхамуту ГР … Бабу С	309	2019
15	[Один случай туберкулезного среднего отита с туберкулезом шейных лимфатических узлов у ребенка].⁶¹	Гао М … Линь С	31262113	2019
16	Стойкая анемия, сочетающаяся с повышением седиментации сыворотки (СОЭ) в течение более двух лет, впервые ошибочно диагностирована как лимфома, в конечном итоге подтверждена системным туберкулезом лимфатических узлов с помощью эндобронхиальной патологии трансбронхиальной иглы под контролем УЗИ: отчет о болезни и обзор литературы.⁶¹	Ge YL … Fu AS	30868854	2019
17	Сравнение окрашивания Циля-Нильсена, нагретого в микроволновой печи, и обычного метода Циля-Нильсена при обнаружении кислотоустойчивых бацилл при биопсии лимфатических узлов.⁶¹	Ахмед Г.М. … Альсаммани М.А.	30976331	2019
18	Заброшенная брошюра о золотухе восемнадцатого века: меняющиеся формы и меняющиеся читатели, 1760-1824 гг.⁶¹	Бауэр H	31700650	2019
19	Применение Xpert Mycobacterium tuberculosis / Rifampicin, количественной полимеразной цепной реакции и кривой плавления с высоким разрешением в диагностике туберкулеза поверхностных лимфатических узлов.⁶¹	Хань И … Лю З	31333119	2019
20	Диагностическая точность анализа Xpert MTB / RIF для туберкулеза лимфатических узлов: систематический обзор и метаанализ.⁶¹	Ю Г … Шен Й	31236407	2019
21	Лимфома Ходжкина с выраженной гранулематозной реакцией: диагностическая ловушка.⁶¹	Ду Дж … Чжан Кью	31	2	2019
22	Влияние комплексных линий Mycobacterium tuberculosis как детерминанта фенотипов болезни из страны с умеренным бременем туберкулеза, богатой иммигрантами.⁶¹	Варгезе Б … Аль-Хаджодж С.	30587190	2018
23	Активация иммунной системы и регуляторные Т-клетки в лимфатических узлах, инфицированных Mycobacterium tuberculosis.⁶¹	Сахмуди К … Сегрушни Ф	30409122	2018
24	Высокие уровни IL-6 и VEGF-A коррелируют с замедленным заживлением ран у пациентов с туберкулезом шейных лимфатических узлов.⁶¹	Ван И … Сон И	30236193	2018
25	[Культурально подтвержденный внелегочный туберкулез: лекарственная чувствительность и анализ генетического профиля].⁶¹	Тасбакан М.С. … Чавушоглу К	30479231	2018
26	Туберкулез гипофиза проявился гипофизарной комой.⁶¹	Чихауи М … Слиман Х	30430535	2018
27	Мужчина с двусторонней паховой лимфаденопатией.⁶¹	Делькур К … Йылдыз Х	30030235	2018
28	Специфическое для эндотелиального происхождения взаимодействие Mycobacterium tuberculosis с кровью и лимфатической системой.⁶¹	Kim PM … Hong YK	30029892	2018
29	Вакуумная закрывающая терапия парадоксальной реакции при туберкулезной лимфаденопатии, вызванной Mycobacterium africanum.⁶¹	Geerdes-Fenge HF … Reisinger EC	2
2018
30	Двусторонняя окклюзия центральной артерии сетчатки как проявление инфекции вируса иммунодефицита человека.⁶¹	Бансал Р … Джайн С	2 72	2018
31	Патология туберкулеза лимфатических узлов в Яунде: диагностическое соглашение на основе коэффициента Каппа.⁶¹	Нкодо JMM … Oyono JLE	30455787	2018
32	Клиническая эффективность короткого курса химиотерапии в сочетании с местной инъекционной терапией при лечении туберкулеза поверхностных лимфатических узлов.⁶¹	Ан Х … Лю Х	2	16	2017
33	Потеря зрения и слуха при туберкулезе шейных лимфатических узлов: редкая парадоксальная реакция.⁶¹	Торв С.М. … Вора А	2	2017
34	[Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) — обновление 2017 г.].⁶¹	Дарвиче К. … Эйзенманн С.	2	01	2017
35	[Диагностическая ценность теста Xpert Mtb / RIF для туберкулезного лимфаденита шейки матки].⁶¹	Ян CQ … Дай XY	29798226	2017
36	Паттерн и предикторы парадоксальной реакции у пациентов с туберкулезом периферических лимфатических узлов.⁶¹	Batra S … Gupta ML	2	95	2017
37	Первичный туберкулез перипанкреатических лимфатических узлов как дифференциальный диагноз неоплазии поджелудочной железы.⁶¹	Гарсия Дель Ольмо Н … Агило Люсия Дж.	28506074	2017
38	Клиническая применимость ПЭТ / КТ с 18F-ФДГ для начальной стадии и оценки эффективности лечения пациентов с туберкулезом лимфатических узлов.⁶¹	Lefebvre N … Imperiale A	28426991	2017
39	Туберкулез лимфатических узлов, имитирующий злокачественное новообразование, при ПЭТ / КТ 18F-FDG у двух пациентов: отчет о клиническом случае.⁶¹	Ding RL … Wen QL	28587415	2017
40	Спонтанный хилоторакс при туберкулезе средостения и брюшных лимфатических узлов.⁶¹	Амар JB … Aouina H	28410698	2017
41	История туберкулеза: от первых исторических записей до выделения бациллы Коха.⁶¹	Барберис I … Мартини М	28515626	2017
42	Туберкулез после трансплантации почки.⁶¹	Барбуш С … Бен Абдалла Т	28260468	2017
43	Милиарный туберкулез во время лечения гепатита С софосбувиром и ледипасвиром плюс рибавирин.⁶¹	Баллестер-Ферре МП … Серра Массачусетс	28217253	2017
44	Бронхоплевральный и плеврокожный свищ у ВИЧ-инфицированного пациента с туберкулезом легких.⁶¹	Дуарте-Рибейро Ф … Мота М	28725561	2017
45	Туберкулезная инфекция у детей с протеинурией / нефротическим синдромом.⁶¹	Szymanik-Grzelak H … Panczyk-Tomaszewska M	2	2017
46	Парадоксальная реакция, связанная с туберкулезом шейных лимфатических узлов: факторы прогнозирования и лечение.⁶¹	Чахед Х … Бесбес Г	27810522	2017
47	[Рецидивирующая лихорадка, гепатоспленомегалия и эозинофилия у мальчика].⁶¹	Лю Д … Чен М	27817782	2016
48	Линезолид для детей грудного и раннего возраста с распространенным туберкулезом: первые шаги.⁶¹	Дешпанде Д … Гамбо Т	27742638	2016
49	Серия случаев и обзор болезни Понсе, а также полезность текущих диагностических критериев.⁶¹	Шарма А. … Сингх С.	26354099	2016
50	[СЛУЧАЙ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ, СВЯЗАННОГО С МАССУ, ЗАПОЛНЕННОЙ ЖИДКОСТЬЮ В ГОЛОВНОЙ СТЕНЕ, ИЗ-ЗА ПАРАДОКСИЧЕСКОГО ОТВЕТА НА ТЕРАПИЮ].⁶¹	Араки Й … Маэда Х	30646456	2016

Доходность, актуальность и исходы в удаленной хирургической установке

Объектив . Изучить профиль пациента для симптоматической периферической лимфаденопатии с точки зрения гистопатологических данных и демографии и оценить результативность, актуальность и результаты биопсии периферических лимфатических узлов (PLNB) в качестве диагностического шага в удаленной установке в отсутствие менее инвазивных вариантов, таких как — цитологическое исследование игольчатой аспирации (FNAC) или ультразвуковое исследование (USG) — FNAC под контролем. Методы . Был проведен ретроспективный обзор пациентов, перенесших PLNB в период с 1 мая 2011 г. по 30 апреля 2013 г. Были изучены демографические данные, гистопатологические отчеты и результаты. Результатов . Из 132 пациентов 51 (38,63%) мужчина и 81 (61,36%) женщина. В возрастной группе до 16 лет было 48 (36,3%) пациентов, а 84 (63,6%) — старше 16 лет. Наиболее частым местом биопсии была шея у 114 (86,36%) пациентов. Гистопатологический диагноз — туберкулез (ТБ) — у 60 (45.45%) пациентов, реактивный лимфаденит — 29 (21,9%), неспецифическая гранулема — 18 (13,6%), лимфома — 7 (5,3%), острый лимфаденит — 7 (5,3%), вторичный метастатический — 3 (2,2%) и другие доброкачественные причины — у 8 (6,06%). Выводы . PLNB — это процедура с хорошей диагностической эффективностью при оценке периферической лимфаденопатии. Его актуальность заметна при удаленной установке, где недоступны менее инвазивные параметры. Его простота и отсутствие летальности / значительной заболеваемости делают его приемлемым вариантом в сельской хирургической практике.

1. Введение

Периферическая лимфаденопатия указывает на любое увеличение лимфатических узлов, которое можно обнаружить при пальпации в любом месте, кроме внутригрудного, средостенного, внутрибрюшного или забрюшинного [1]. В общем, узел более 1 см или меньший, но множественный узел считается ненормальным [1–5]. Расположение не менее важно. Например, изолированный паховый узел редко может быть вызван злокачественным новообразованием, в то время как любой пальпируемый узел в надключичной, подвздошной или подколенной областях может вызывать подозрение [1, 2].Точно так же узлы даже больше 5 мм в эпитрохлеарной области значительны [6, 7]. Помимо места и размера, важны последовательность, продолжительность и скорость роста [1, 2].

Ретроспективные обзоры с Запада предполагают, что большинство из них являются самоограничивающимися с биопсией, дающей злокачественный процесс только в небольшой группе старше 50 лет [8]. В аналогичном исследовании сообщалось, что 45% биопсий шейного узла были доброкачественными и, вероятно, ненужными [9]. Более свежие рекомендации предлагают использование высокочастотного ультразвука в сочетании с FNAC (тонкоигольная аспирационная цитология), чтобы уменьшить количество таких биопсий [10, 11].Однако эти результаты необходимо интерпретировать в свете ситуаций, когда распространенность потенциально излечимых инфекций, таких как туберкулез, высока, а другие современные диагностические средства, такие как высокочастотные УЗИ и FNAC, недоступны [3].

Мы изучили эффективность открытой биопсии лимфатических узлов, интерпретируя результаты с учетом сельского населения, распространенных заболеваний, отсутствия современного оборудования и плохого наблюдения за пациентами.

2. Методы

Ретроспективный анализ был проведен в больнице United Mission в Тансене в сельской местности на западе Непала в период с 1 мая 2011 года по 30 апреля 2013 года.После одобрения учреждения в исследование было включено 132 пациента. Были изучены соответствующие медицинские карты пациентов, перенесших PLNB. Ниже приведены различные показания для процедуры: (1) Значительная локализованная или генерализованная периферическая лимфаденопатия, продолжающаяся более 2 недель без документально подтвержденной инфекционной причины (2) Отсутствие ответа на консервативное лечение (3) Подозрение на гематологическое злокачественное новообразование (4) Подозрение вторичного метастаза с скрытым первичным раком

Исключения делались, если PLNB не проводился изолированно или как часть более сложной процедуры, например: (1) Рассечение шеи при известном раке головы и шеи с шейная лимфаденопатия (2) Подмышечная диссекция при известном раке груди с подмышечной лимфаденопатией (3) Рассечение паховой блокады при известном злокачественном новообразовании нижних конечностей (4) Внутрибрюшная или забрюшинная биопсия лимфатического узла, сделанная при известном злокачественном новообразовании

Результаты были проанализированы с помощью Microsoft Excel и SPSS версии 25.

3. Результаты

Из 132 пациентов 51 (38,63%) мужчина и 81 (61,36%) женщина. Было 48 (36,3%) пациентов в возрастной группе до 16 лет и 84 (63,6%) в группе старше 16 лет. Из них дети (<16 лет) прошли процедуру под седацией, а дети старше 16 лет хорошо перенесли процедуру под местной анестезией. Событий периоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде боль хорошо контролировалась пероральными анальгетиками, и все можно было начать с перорального кормления и выписать в тот же день.Из них у одного пациента была незначительная раневая инфекция, которая была обнаружена на пятый послеоперационный день и лечилась ежедневными перевязками и пероральными антибиотиками, в то время как у остальных не было каких-либо заметных осложнений.

Наиболее частым участком биопсии была шея у 114 (86,36%) пациентов, как показано в таблице 1.


Участок лимфатических узлов	Количество случаев (%)

Шейка	114 (86.36%)
Пах	11 (8,3%)
Подмышечный	7 (5,3%)
Всего	132 (100%)

В возрастной группе> 16 лет 59/84 (70%) имели значительную патологическую доходность, в то время как в группе <16 лет только 11/48 (23%) имели значимые результаты, как показано в таблице 2. Использование хи-квадрат. тест, значимость этого (59/84 против 11/48) была рассчитана, и значение <0.001, что было признано очень значимым.


Возрастная группа	ТБ лимфаденит	Первичное лимфоузловое злокачественное новообразование	Вторичное метастатическое поражение	Всего

<16 лет	982 982 900	0	11
> 16 лет	51	5	3	59

Несколько доброкачественных, самоограничивающихся заболеваний также встречались в обеих группах как указано в таблице 3.Из них частота неспецифической гранулемы (которая не дает положительного окрашивания на кислотоустойчивые бациллы) составила 13,6% (18/132, по 9 в каждой группе). Все они лечились симптоматически. Точно так же результаты гистиоцитоза пазух были сопоставимы между обеими группами, в то время как болезнь кошачьих царапин и острый лимфаденит чаще встречались у взрослых.


Заболевание	Количество пациентов (%)

Туберкулез	60 (45.4%)
Лимфома	7 (5,3%)
Вторичный метастаз	3 (2,2%)
Острый лимфаденит	7 (5,3%)
Неспецифическая гранулема	18 (13,6%)
Реактивный лимфаденит	29 (22%)
Другие причины	8 (6%)
(i) Гистиоцитоз синуса	4 (3%)
(ii) Болезнь кошачьих царапин	2 (1.5%)
(iii) Паразитарная причина	2 (1,5%)
Всего	132 (100%)

Лимфаденит, вызванный паразитарными и реактивными причинами было явно больше у детей, как показано на рисунке 1. Все эти доброкачественные причины лечились соответствующим образом.

4. Обсуждение

Лимфатический узел может быть увеличен в определенных ситуациях, например, в результате иммунного ответа на инфекционный агент (бактерии и вирус), в результате воспалительных клеток при инфекциях, затрагивающих лимфатический узел (лимфаденит) , из-за инфильтрации неопластических клеток, переносимых в узел лимфатическим или кровообращением (метастаз), из-за локализованной неопластической пролиферации лимфоцитов или макрофагов (лимфомы) и в результате инфильтрации макрофагов, заполненных отложениями метаболитов (болезни накопления липидов) ) [8].

Периферическая лимфаденопатия в целом может быть классифицирована на генерализованную (когда задействованы 2 или более несмежных участка) или локализованную (когда поражена только 1 область) [2].

В то время как генерализованная лимфаденопатия более опасна и почти всегда указывает на серьезное системное заболевание, именно локализованное заболевание представляет собой более серьезную диагностическую проблему [2, 8]. Часто бывает трудно решить, когда проводить биопсию у пациента с необъяснимой периферической лимфаденопатией.

В этом отношении было проведено несколько исследований, чтобы найти разумное обоснование выполнения PLNB. Многие исследования пытались разработать диагностический алгоритм с биопсией в качестве окончательного и последнего варианта, чтобы избежать ненужных биопсий, особенно когда сообщается, что вероятность рака довольно низкая [12].

Эти исследования предполагают гистологически доброкачественное заболевание в 17–45% случаев в различных наборах данных [8–10]. В нашем исследовании мы сообщаем о раке (лимфоме и вторичных метастазах) только у 7 человек.5% случаев. Однако обнаружение других доброкачественных, но потенциально излечимых причин лимфаденопатии, таких как туберкулез, по-видимому, достигает 45,4%.

Было обнаружено, что количество патологически значимых результатов в нашем исследовании было намного больше, когда PLNB выполнялась у взрослых пациентов по сравнению с детьми. Заболеваемость туберкулезом, первичной лимфатической злокачественной опухолью и метастатическими злокачественными отложениями была аналогичным образом выше при биопсии взрослых. Из них пациенты с туберкулезом получали противотуберкулезные препараты после анализа мокроты и дальнейшего обследования, а пациенты с первичным лимфатическим поражением и вторичными злокачественными новообразованиями были направлены в региональный онкологический центр для дальнейшего обследования.

Похоже, это соответствует высокой распространенности туберкулеза среди населения, который по-прежнему является основным бременем болезни и смертностью. Недавнее исследование, похоже, следует аналогичной схеме, при этом наиболее частым диагнозом был ТБ (42%) [3].

В то время как в развитом мире практика заключалась в ограничении таких биопсий, в значительной степени поддерживаемых использованием высокочастотного УЗИ (которое само по себе может предложить диагноз в руках экспертов) в сочетании с FNAC и PLNB, что почему-то кажется обязательным и неизбежным в различных клинических ситуациях в нашей установке [9–11].

Факт актуальности заключается в том, что если инфекционное обследование не является диагностическим и у пациента имеется стойкая или прогрессирующая лимфаденопатия неизвестной причины, показана биопсия [1], особенно если лимфаденопатия находится в надключичной или других шейных областях, где существует вероятность обнаружение злокачественных новообразований выше по сравнению с другими сайтами [2]. Это также должно быть подтверждено другими клинически значимыми данными, такими как анамнез, размер, прогрессирование и стабильность узлов.

В нашей установке мы предпочитаем проводить биопсию у тех пациентов, у которых имеются значительные локализованные или генерализованные периферические лимфатические узлы продолжительностью более 2–3 недель без документально подтвержденной инфекционной причины.

Есть исследования, в которых указывается период наблюдения от трех до четырех недель, а в некоторых даже до 6 месяцев [2, 8]. Из-за отсутствия последующего наблюдения за нашей группой пациентов мы, как правило, делаем биопсию раньше. Мы производим биопсию таких узлов после тщательного клинического и инфекционного обследования и по указанным выше показаниям.

Частота значимого патологического диагноза в нашем исследовании составила 53% (70/132), и это, безусловно, потребовало дальнейшей оценки. Если бы биопсия не была сделана, вероятность пропуска этих результатов была бы высокой, а значит, и заболеваемости и смертности. У пациентов, у которых результат был незначительным, это могло вызвать психологический стресс, но общий конечный результат все же можно считать благоприятным, поскольку он устраняет диагностические сомнения и дилемму. Тем не менее, PLNB следует рассматривать с осторожностью у детей, у которых вероятность патологически значимого урожая кажется менее вероятной.

По нашему опыту, мы обнаружили, что процедура PLNB относительно проста.

Таким образом, ввиду его простоты, хорошей диагностической информации и отсутствия значительных показателей заболеваемости или смертности в сельской местности, подобной нашей, где отсутствуют экспертные знания с точки зрения USG или FNAC, он по-прежнему кажется хорошим диагностическим инструментом и чрезвычайно полезная процедура.

Ограничения нашего исследования включают систематическую ошибку, связанную с ретроспективным наблюдательным исследованием.

5.Выводы

Периферическая лимфаденопатия часто встречается во всех возрастных группах и часто ставит решающую дилемму относительно биопсии. Хорошее клиническое понимание может избежать ненужной биопсии в большинстве случаев, тем более, если доступны такие учреждения, как УЗИ в сочетании с FNAC. Однако они доступны не всем.

Имея базовые знания о распространенных потенциально излечимых заболеваниях в сообществе, таких как туберкулез, становится желательным рассмотреть этот вариант, когда последующее наблюдение за пациентом вызывает сомнения.Также желательно провести биопсию самого аномального узла, который не обязательно может быть самым доступным.

Принимая во внимание простоту, хорошую диагностическую ценность и отсутствие значительной заболеваемости или смертности, мы пришли к выводу, что открытая биопсия лимфатических узлов является эффективным диагностическим инструментом при периферической установке.

памятка о туберкулезе лимфоузлов, ассоциированном с ВИЧ-инфекцией

Туберкулёз периферических лимфатических узлов: парадоксальное течение у вич-инфицированного пациента

Пациент Г. ­В.

Пациент Б. ­С.

Лечение туберкулеза периферических лимфатических узлов

Инфекционисты Москвы — последние отзывы

ITS PARADOXICAL COURSE IN A HIV-INFECTED PATIENT

ВЛИЯНИЕ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОСТИ НА СТРУКТУРУ ВНЕЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА В СИБИРИ И НА ДАЛЬНЕМ ВОСТОКЕ | Кульчавеня

Выявление туберкулеза периферических лимфатических узлов.

Внелегочный туберкулез. Квалификационные тесты с ответами (2019 год)

Туберкулезный лимфаденит — обзор

Туберкулезная лимфаденопатия

Современная диагностика и лечение периферического туберкулезного лимфаденита | Клинические инфекционные болезни

Абстрактные

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

МИКРОБИОЛОГИЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

ПЕРВИЧНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ

АНТИБИОТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ

ПАРАДОКСИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ОБНОВЛЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Список литературы

Роль дополнительного преднизолона в лечении туберкулеза периферических лимфатических узлов

Туберкулезная лимфаденопатия шейки матки: изменение клинической картины и концепций ведения

Пациенты и методы

Результаты

Обсуждение

Очков обучения

Благодарности

Национальный центр борьбы с туберкулезом Heartland

История болезни

Патофизиология

Эпидемиология

Клиническая презентация

Диагностика

Лечение

Учебные пункты и ключевые концепции

Список литературы

Туберкулез лимфатических узлов: Malacards

Доходность, актуальность и исходы в удаленной хирургической установке

1. Введение

2. Методы

3. Результаты

4. Обсуждение

5.Выводы

Добавить комментарий Отменить ответ

Пациент Г. В.

Пациент Б. С.