Туберкулез симптомы первые признаки внелегочный: первые симптомы на ранних стадиях

Содержание

первые симптомы на ранних стадиях

Такая тяжелая и опасная болезнь, как туберкулез, передается воздушно-капельным путем. Иногда выявить этот недуг очень тяжело, но чем раньше удастся это сделать, тем эффективнее будет лечение. Каждому человеку, который хочет быть здоровым, следует знать ранние признаки туберкулеза у взрослых. Это поможет не только своевременно узнать о болезни, но и держаться подальше от тех людей, которые похожи на зараженных ею.

Как у взрослых распознать туберкулез легких

Определить наличие болезни у женщины либо мужчины удастся по некоторым основным признакам. Вы должны знать о том, что есть разные формы туберкулеза. Он может протекать как открыто, так и скрыто. Еще симптоматика зависит от стадии туберкулеза. В инкубационном периоде некоторые вовсе не замечают никаких странностей в своем самочувствии, что существенно осложняет диагностику. Вы должны узнать об основных проявлениях болезни как открытой, так и закрытой форм.

Открытая форма

Главная опасность этой разновидности болезни состоит в возможности передаваться воздушно-капельным путем при кашле, сплевывании и даже при разговоре. При этом палочки не только витают в воздухе, но и оседают на бытовых предметах. Больной создает очень серьезный риск для членов своей семьи. Во избежание инфицирования окружающих ему лучше пройти полный курс стационарного лечения. Болезни и рецидивам подвержены люди с ослабленным иммунитетом.

Признаки открытого туберкулеза у взрослых:

Сильный приступообразный кашель с выделением вязкой мокроты желто-зеленого цвета. Со временем в ней появляются прожилки крови, которых становится все больше с прогрессированием болезни.

Беспричинное похудение.

Слабость и апатия.

Периодическое беспричинное повышение температуры тела.

Повышенная потливость в ночное время суток.

Закрытая форма

Самый распространенный тип заболевания, при котором заражение окружающих от больного не наступает. Однако, опасность состоит в том, что болезнь из закрытой формы способна развиться в открытую, поэтому обязательно нуждается в лечении. Сложность состоит в том, что скрытая разновидность очень часто протекает бессимптомно. Опре

Внелегочный туберкулез: симптомы и диагностика

Внелегочный туберкулез — это форма туберкулеза, которая проявляется в любом другом органе, кроме легких. Это заболевание проявляется у детей и взрослых. Соотношение среди больных этим заболеванием составляет 21 % детей и 79 % взрослых. Внелегочный туберкулез плохо поддается лечению. Туберкулез внелегочной формы не передается от человека к человеку контактным путем.

Как происходит заражение

Внелегочный туберкулез вызывается микроскопическими бактериями, которые вызывают поражение костей, внутренних органов и мягких тканей. Микробактерий насчитывается несколько десятков видов. Различают два вида внелегочного туберкулеза: у человека и у животного. Они вызываются схожими возбудителями, которые могут мутировать и поражать и человека, и животных.

Возбудитель болезни — это палочковидная бактерия, которая имеет закругленные концы. Лабораторный тест показал, что эти бактерии сохраняют жизнеспособность до 5 месяцев в воде и до 10 дней в пыли и земле. Однако возбудитель внелегочного туберкулеза практически сразу погибает при воздействии ультрафиолета и солнечных лучей. Туберкулезная палочка устойчива к большинству лекарств, что очень сильно осложняет лечение.

Заражение происходит в результате тесного общения с человеком, у которого имеется открытая форма легочной формы туберкулеза. Проникнув в организм, туберкулезная палочка переходит в спящую фазу. Если у человека иммунная система сильная, то заболевание никак не проявляется. Туберкулезная палочка переходит в активную фазу и вызывает внелегочный туберкулез, симптомы которого зависят от пораженного органа только при ослабленном иммунитете и заболевании того или иного органа.

Формы и симптомы болезни

Симптомы заболевания отличаются в зависимости от пораженного органа. Туберкулезная палочка может поразить любой внутренний орган, а также кости и кожный покров. Рассмотрим внелегочные формы туберкулеза.

Туберкулез глаз

Поражаются все отделы глаза, включая сосуды и нервы. Туберкулез глаз на начальной стадии напоминает заболевание глаз, поэтому выявление его на этой стадии сложно. Со временем появляется сильная боль, которая распространяется на всю часть головы, где находится пораженный глаз. Глазное яблоко сильно отекает и краснеет. Больной теряет постепенно возможность видеть. Глаз начинает отмирать, что подтверждает простейший тест на свет. Это форма болезни внелегочной локализации может вызвать полную слепоту. У детей заболевание в большинстве случаев как раз и вызывает слепоту.

Туберкулез кишечника

Микробактерии поражают слепую и подвздошную кишки, из которых инфекция поражает брюшные лимфоузлы. Выявление этой формы болезни подтверждается такими симптомами, как понос, вздутие, острые боли в правой части живота и около пупка, со временем происходит потеря веса. Наблюдается выпячивание слепой кишки. Эта форма туберкулеза очень трудно проходит у детей.

Туберкулез головного мозга

Данная форма заболевания чаще всего диагностируется у детей. Возникает в результате осложнения после легочного туберкулеза. Можно выделить такие признаки заболевания: сонливость, боязнь света, вялость, раздражительность, кожный покров становится вялым, со временем появляются сильные головные боли, температура тела поднимается до 39°. Эта форма туберкулеза внелегочной локализации вызывает постоянное напряжение брюшных и затылочных мышц, косоглазие, подергивание лицевых мышц, ноги находятся в согнутом положении. Выявление этой формы заболевания произвести очень сложно, потому что ее симптомы схожи с многими заболеваниями.

Туберкулез костей

Заражение этой формой внелегочного туберкулеза происходит в результате попадания микробактерий из легких или пораженных лимфатических узлов. Заражение кости начинается с небольшого воспаления, из которого инфекция распространяется в ближайшие суставы. Туберкулез костей чаще всего наблюдается у детей и подростков. В большинстве случаев поражается один сустав или изолированный участок позвоночника, а также небольшой слой близлежащих мягких тканей. Поражению подвергаются суставы, на которые приходится самая большая ежедневная нагрузка.

Туберкулез кости развивается в такой последовательности: сначала первичный остит медленно уничтожает структуру костей, далее сустав начинает разрушаться, обнажая очаг туберкулеза, что приводит к поражению других суставов и близлежащих мягких тканей. У больного наблюдается нарушение двигательной функции и деформация позвоночника. Происходит его искривление, и появляется горб. Туберкулез костей проявляется такими симптомами: вялость, повышение температуры тела, постепенная потеря веса, быстрая утомляемость, боль в пораженном суставе, появление свищей, из которых сочится гной, потеря подвижности. Диагностика туберкулеза костей на ранней стадии затруднена потому, что начало заболевания происходит бессимптомно. Данная болезнь у детей вызывает необратимые изменения, которые требуют реплантации сустава.

Туберкулез половых органов

У женщин поражаются маточные трубы, внутренняя часть матки и яичники (реже всего), у мужчин поражаются яички, семенные пузырьки, предстательная железа, но при наличии венерических заболеваний происходит поражение всех половых органов и мягких тканей паховой зоны.

женщин болезнь проявляется в виде резких болей внизу живота, сильной потливости, постоянной утомляемости, повышенной температуры тела, нарушения менструального цикла. Диагностика заболевания у женщин очень затруднена, так как сначала его принимают за воспаление придатков яичников или аппендицит. Туберкулез внутренних половых органов женщины может вызвать перитонит брюшной полости. У мужчин боль локализуется в мошонке и промежности, наблюдается утрудненное мочеиспускание, повышенная температура, нарушение половой функции. Выявление туберкулеза на ранней стадии практически невозможно потому, что все симптомы напоминают заболевания мочеполовой системы мужчины. Туберкулез половых органов в большинстве случаев приводит к бесплодию. Этот вид туберкулеза у детей бывает очень редко.

Туберкулез кожи

Эта форма болезни возникает в результате попадания микробактерий на кожный покров, на котором имеются трещины или ранки. Возбудитель чаще всего попадает от больного с легочной формой заболевания. Однако для развития заболевания требуются такие сопутствующие факторы, как недостаток солнца, нарушение правил гигиены, плохая экология, нерациональное питание, воздействие токсичных веществ на кожу. Туберкулез кожи проявляется такими симптомами: изменение цвета кожи, появление высыпаний, пигментных пятен, которые со временем преобразовываются в гноящиеся ранки, наблюдаются повышение температуры тела, болезненность и увеличение лимфатических узлов.

Необходимо отметить, что заражение туберкулезом сердца, печени, почек и других органов брюшной полости происходит очень редко. Чаще всего заражение этих органов происходит на последней стадии легочного туберкулеза.

Диагностика, лечение и профилактика внелегочного туберкулеза

Диагностика всех форм внелегочного туберкулеза начинается с осмотра больного врачом. При помощи осмотра производится выявление явных проявлений внелегочного туберкулеза (деформации, свищи, кожные язвы и т.д.). Далее лечащий врач назначает противотуберкулезный тест, более известный как проба Манту. Результат пробы оценивается через 72 часа. При положительном результате в области укола наблюдается наличие покраснения в размере более 5 мм.

Далее назначаются диагностические процедуры, которые зависят от пораженного органа. Выявление туберкулеза костей и позвоночника производится при помощи рентгена и МРТ. Снимки позволяют оценить степень поражения. Для диагностики других форм болезни применяется МРТ и ультразвуковое исследование.

Обязательно назначаются анализ крови и проведение пункции пораженной части организма для выявления туберкулезной палочки.

Диагностика туберкулеза глаза происходит при помощи осмотра и лабораторного анализа глазной жидкости.

После выявления внелегочного туберкулеза больной немедленно госпитализируется. Стоит отметить, что это заболевание плохо поддается лечению. Болезнь лечится только двумя методами: медикаментозным и хирургическим. Медикаментозное лечение занимает длительный период от 6 до 12 месяцев. Все это время больной находится под постоянным наблюдением врачей, проходя периодическую сдачу анализов. Хирургическое вмешательство назначается при значительном поражении тканей, а также при некоторый формах внелегочного туберкулеза. Во время хирургического вмешательства происходит иссечение пораженных тканей. После операции больной частично теряет возможность двигаться или делать некоторые движения, нарушается нормальная жизнедеятельность. Больные внелегочным туберкулезом в большинстве случаев признаются инвалидами.

Туберкулез мозга лечится лишь при помощи хирургического вмешательства. Производится иссечение пораженной части коры головного мозга, что вызывает нарушение многих функций организма. Лечение лишь на некоторое время оттягивает летальный исход.

Туберкулез половых органов лечится противотуберкулезными препаратами. При начальных стадиях заболевания лечение дает положительный эффект. В случае отсутствия эффективности лечения проводится хирургическое иссечение пораженных половых органов. Это приводит к сильному нарушению гормонального фона, что вызывает быстрое старение организма и нарушение всех систем организма.

Туберкулез кишечника в большинстве случаев лечится при помощи удаления его пораженных частей. Так как кишечник человека имеет большие размеры, то прогноз выздоровления довольно благоприятный.

Туберкулез костей лечится одновременным применением медикаментов и хирургического вмешательства. Лечение пораженных суставов имеет благоприятный прогноз. При значительном поражении сустава проводится его замена на искусственный. Лечение туберкулеза позвоночника может привести к потере двигательной функции.

Лечение туберкулеза глаз производится при помощи антибактериальных и противотуберкулезных средств. В большинстве случаев удается сохранить зрение. Эта форма болезни легче всего поддается лечению.

Заболевание на начальном этапе легко поддается медикаментозному лечению, однако полностью избавиться от возбудителя невозможно.

Туберкулезная палочка находится в крови, выжидая ослабления иммунитета. Очень часто при сильном ослаблении организма другими болезнями внелегочный туберкулез рецидивирует в том же органе.

Болезнь поражает организм детей и взрослых, независимо от их социального положения. Это заболевание является очень опасным, а на запущенных стадиях — практически неизлечимым. Чтобы избежать внелегочного туберкулеза, необходимо придерживаться правильного и здорового питания, которое позволит поддерживать иммунитет на высоком уровне. Необходимо заниматься спортом, не курить. Нужно проводить своевременное выявление заболевания при помощи ежегодной пробы Манту.

Facebook

Twitter

Вконтакте

Google+

Как отличить туберкулез от пневмонии: симптомы

При туберкулезе и пневмонии страдают в первую очередь легкие. Однако между этими двумя заболеваниями гораздо больше различий, чем сходств. Человек в обоих случаях может жаловаться на одышку, сильный кашель, усталость и т.п. Но при этом клиническая картина будет разной. Как отличить туберкулез от пневмонии по симптомам?

Воспаление легких и туберкулез: разница

Точная диагностика туберкулеза или пневмонии невозможна без врачебного обследования и некоторых клинических тестов, таких как рентген легких и анализ мокроты.

Как мы уже сказали, обе болезни могут быть очень похожими, протекая с кашлем, слабостью и лихорадкой. Однако разница между симптомами воспаления легких и туберкулеза все-таки есть.

Симптомы туберкулеза	Симптомы пневмонии
Боль в груди при дыхании и кашле	Простая ноющая боль, либо дискомфорт в груди
Субфебрильная температура, либо подъемы температуры до 37,5 градусов Цельсия (особенно по утрам)	Высокая температура (от 38,5 до 40 градусов Цельсия), либо её отсутствие
Симптомы нарастают постепенно, длительный инкубационный период болезни	Ярко выраженное воспаление, симптомы нарастают стремительно
Потливость по ночам	Трудности с дыханием, сильная одышка, которая усиливается без лечения
Озноб по ночам	Озноб постоянный на фоне температуры
Усталость, которая прогрессирует день ото дня	Сильная усталость
Потеря веса	Учащенное сердцебиение (тахикардия) и дыхание (тахипноэ)
Плохой аппетит	Ухудшение аппетита при тяжелых симптомах
Состояние ухудшается медленно	Болезнь быстро прогрессирует без лечения
Кашель с мокротой, который длится несколько недель, с кровохарканием в конце	Тошнота, рвота, диарея
Анемия	Спутанность сознания, психоз и бред (особенно у пожилых пациентов)

При этом ученые считают, что признаки пневмонии и туберкулеза могут смешиваться.

Так, авторы
этого обзорного исследования из Ирана отмечают, что туберкулез проявляется в форме внебольничной пневмонии. Они обследовали небольшую выборку из 120 пациентов, в которой 21 человек страдал открытой формой туберкулеза с поражением легких, ещё 99 – иными формами пневмонии.

Больные с туберкулезом чаще имели пониженную массу тела и поступали в больницу с признаками анемии, но при этом у 17,5% в симптомах не было каких-то существенных отличий с пневмонией.

Картина пневмонии также может быть смазанной у пожилых пациентов и ВИЧ-инфицированных. У них могут отсутствовать и высокая температура, и кашель.

Главное отличие пневмонии от туберкулеза

На всякий случай повторим основную мысль: установить точный диагноз возможно только после тщательного медицинского обследования. Многие симптомы могут быть неспецифичными, однако, в целом туберкулез можно опознать по тому, что он прогрессирует постепенно.

Все дело в возбудителе, и в этом кроется главное отличие пневмонии от туберкулеза:

Воспаление легких могут вызывать как бактерии, так и вирусы. Наиболее распространена пневмококковая инфекция, вызываемая бактериями пневмококка (Streptococcus pneumoniae). Однако причиной пневмонии могут быть и вирусы (например,всем известный коронавирус SARS CoV-2). Бактериальная пневмония также может развиться на фоне пониженного иммунитета после гриппа, химиотерапии, во время ВИЧ. Кроме того, всегда есть вероятность заразиться более вирулентными штаммами бактерий;
Возбудителем туберкулеза является микобактерия M. tuberculosis, она же палочка Коха. При этом она может проникать не только в легкие, но и другие внутренние органы (печень, почки, селезенку) и даже инфицировать кожу (золотуха).

Также существует две формы туберкулеза: латентная и активная.

Латентный туберкулез выявляется только во время туберкулиновой кожной пробы, протекает бессимптомно и не заразен для окружающих. Туберкулез в активной форме может проявиться спустя несколько лет после заражения – и вот он-то как раз заразен для окружающих

Что касается пневмонии, она заразна практически всегда, если возбудителем выступает вирус, как при заражении коронавирусной инфекцией COVID-19. Если речь о бактериальной внебольничной пневмонии, то её контагиозность значительно ниже.

Обе болезни передаются воздушно-капельным путем – то есть через выдыхаемые частицы от зараженного человека (кашель, чихание).

Отличия пневмонии от туберкулеза на рентгене

При пневмонии на рентгенограмме обычно видны инфильтраты и уплотнения. Типичное изображение представляет собой однородное или неоднородное белое пятно в основании пораженного легкого, либо в средней его трети. Типичным также считается плевральный выпот – скопление жидкости в плевральной полости – на той же стороне, что и очаг пневмонии.

Туберкулез обычно проявляется в виде кавитации (пустоты) в верхней части легкого. На снимке она выглядит как округлая полость. При этом также имеет место плевральный выпот.

Впрочем, отличия пневмонии от туберкулеза могут быть не такими очевидными как на снимке. Иными словами, одна флюорография не является показательной.

Диагностика и лечение

Туберкулез определяется, как уже было сказано, путем кожной пробы. На руку или под кожу пациента наносится туберкулин (экстракт микобактерий), чтобы проверить его иммунную реакцию. Если спустя 48 часов проявляется реакция в виде уплотнения (более 10 мм) или небольшой язвы, это указывает на вероятность туберкулеза.

Тем не менее, туберкулиновая проба не всегда точна, поэтому в дополнение к ней существуют ПЦР-анализ крови и исследование мокроты.

При пневмонии врачи также ориентируются на результаты рентгена и анализов крови.

Лечение туберкулеза подразумевает госпитализацию в специальный диспансер и прием специальных противотуберкулезных препаратов (по показаниям – глюкокортикостероидов и иммуносупрессоров) и требует больше времени. На это может уйти до шести месяцев и более – все зависит от общего здоровья пациента и запущенности болезни.

Во время пневмонии также обязательна госпитализация. Лечение зависит от характера патогена и тяжести симптомов (в серьезных случаях с помещением на ИВЛ), но в целом сводится к приему антибиотиков и поддерживающей терапии.

Хорошая новость в том, что обе болезни можно профилактировать. По крайней мере существуют вакцина и от туберкулеза, и от самой распространенной пневмококковой инфекции (её обязательно следует проставить всем людям старше 60 лет).

Итог

Самое важное, что помогает отличить туберкулез от пневмонии, это медленное развитие и долгая латентная фаза болезни. Именно поэтому вам следует хотя бы раз в год делать флюорографию грудной клетки и сдавать анализы крови.

Разница между воспалением легких и пневмонией может быть достаточно очевидной, если у вас помимо одышки и кашля резко поднимается температура (выше 38,5 °С). Однако не следует ставить себе диагноз самостоятельно – обязательно обратитесь за помощью к квалифицированному специалисту!

EXTRAPULMONARY TUBERCULOSIS — скачать видео на ppt онлайн

Презентация на тему: «ВНЕШНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ» — Расшифровка презентации:

EXTRAPULMONARY TUBERCULOSIS
HamidReza Naderi MD Кафедра инфекционных болезней Мешхедский университет медицинских наук

Внелегочный туберкулез, как и туберкулез легких, является результатом инфицирования организмами комплекса Mycobacterium tuberculosis, в том числе M. tuberculosis, Mycobacterium bovis или Mycobacterium africanum. Внелегочный ТБ определяется как заболевание, вовлекающее структуры, отличные от паренхимы легких, и встречается реже, чем легочный ТБ.

Внелегочное туберкулезное заболевание возникает в результате непрерывного распространения туберкулезных организмов на прилегающие структуры, такие как плевра или перикард, или лимфогематогенное распространение при первичной или хронической инфекции.По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) пациенты с положительным мазком мокроты и внелегочными проявлениями туберкулеза относятся к категории легочного туберкулеза.

Внелегочный ТБ может возникать в нескольких локализациях, с относительной частотой 42% для лимфатических, 18% для плевральных, 12% для костей или суставов, 6% для мочеполовых, 6% для менингеальных, 5% для брюшных и 11% для других локализаций. .Лимфатические узлы являются наиболее частым местом внелегочного туберкулеза как у здоровых, так и у ВИЧ-инфицированных пациентов. Поражение мозговых оболочек чаще встречается у детей младшего возраста, чем в других возрастных группах (присутствует примерно у 4% детей с туберкулезом), а заболеваемость туберкулезом в остальных внелегочных участках увеличивается с возрастом.

Лимфаденит Туберкулезный лимфаденит (золотуха) — наиболее частая форма внелегочного туберкулеза.Диагноз золотухи обычно ставится при тонкоигольной аспирации пораженного лимфатического узла. Хотя мазки на КУБ положительны только примерно в 20% случаев, гранулематозное воспаление может быть очевидным. В целом тонкоигольная аспирация имеет чувствительность 77% и специфичность 93% в отношении инфекции ТБ.

Плевральный выпот. Плевральный внелегочный туберкулез может возникать рано после первичного инфицирования MTB и проявляться в виде плеврита с выпотом или, реже, он может возникать на поздних стадиях после первичного полостного заболевания и проявляться в виде эмпиемы. Туберкулезное поражение плевры часто протекает бессимптомно и разрешается спонтанно; однако у нелеченных пациентов частота рецидивов составила 65% с развитием активного легочного или внелегочного ТБ в течение 5 лет.

определение туберкулеза и синонимов туберкулеза (английский)

Tuberculosis , MTB или TB (сокращенно от tubercle bacillus ) — распространенное и во многих случаях летальное инфекционное заболевание, вызываемое различными штаммами микобактерий, обычно Mycobacterium tuberculosis .^[1] Туберкулез обычно поражает легкие, но может поражать и другие части тела. Он распространяется по воздуху, когда люди с активной формой туберкулеза кашляют, чихают или иным образом передают слюну по воздуху. ^[2] Большинство инфекций протекают бессимптомно и латентно, но примерно каждая десятая латентная инфекция в конечном итоге переходит в активное заболевание, которое, если не лечить, убивает более 50% инфицированных.

Классическими симптомами активной инфекции ТБ являются хронический кашель с кровянистой мокротой, лихорадка, ночная потливость и потеря веса (последнее приводит к существованию ранее распространенного термина «чахотка»).Инфекция других органов вызывает широкий спектр симптомов. Диагностика активного туберкулеза основывается на радиологии (обычно рентген грудной клетки), а также на микроскопическом исследовании и микробиологическом посеве жидкостей организма. Диагностика латентного ТБ основана на туберкулиновой кожной пробе (ТКП) и / или анализах крови. Лечение трудное и требует приема нескольких антибиотиков в течение длительного периода времени. Социальные контакты также проверяются и при необходимости проходят лечение. Устойчивость к антибиотикам является растущей проблемой при инфекциях туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ).Профилактика основана на программах скрининга и вакцинации против бациллы Кальметта – Герена.

Считается, что одна треть населения мира инфицирована M. tuberculosis , ^[3], причем новые случаи заражения происходят примерно один раз в секунду. ^[3] По оценкам, в 2007 году во всем мире было зарегистрировано 13,7 миллиона хронически активных случаев, ^[4], в то время как в 2010 году было оценено 8,8 миллиона новых случаев и 1,5 миллиона связанных смертей, главным образом в развивающихся странах.^[5] Абсолютное число случаев туберкулеза снижается с 2006 г., а число новых случаев уменьшилось с 2002 г. ^[5] Распространение туберкулеза в мире неоднородно; Около 80% населения во многих странах Азии и Африки дает положительный результат туберкулиновых тестов, в то время как только 5–10% населения Соединенных Штатов дает положительный результат. ^[1] Все больше людей в развивающихся странах заболевают туберкулезом из-за ослабленного иммунитета, в значительной степени из-за высоких показателей ВИЧ-инфекции и соответствующего развития СПИДа.^[6]

Признаки и симптомы

Приведены основные симптомы вариантов и стадий туберкулеза, ^[7], при этом многие симптомы частично совпадают с другими вариантами, в то время как другие более (но не полностью) специфичны для определенных вариантов. Одновременно могут присутствовать несколько вариантов.

Около 5–10% людей без ВИЧ, инфицированных туберкулезом, заболевают активной болезнью в течение жизни. ^[8] Напротив, у 30% лиц, коинфицированных ВИЧ, развивается активное заболевание.^[8] Туберкулез может инфицировать любую часть тела, но чаще всего поражает легкие (известный как туберкулез легких). ^[9] Внелегочный туберкулез возникает, когда туберкулез развивается вне легких. Внелегочный ТБ также может сосуществовать с легочным ТБ. ^[9] Общие признаки и симптомы включают лихорадку, озноб, ночную потливость, потерю аппетита, потерю веса и утомляемость, ^[9] и значительные удары пальцами. ^[8]

Легочная

Если туберкулезная инфекция действительно становится активной, чаще всего поражаются легкие (примерно в 90% случаев).^[6] ^[10] Симптомы могут включать боль в груди и продолжительный кашель с выделением мокроты. Около 25% людей могут не иметь никаких симптомов (т.е. они остаются «бессимптомными»). ^[6] Иногда люди могут откашляться в небольших количествах с кровью, и в очень редких случаях инфекция может проникнуть в легочную артерию, что приведет к массивному кровотечению (аневризма Расмуссена). Туберкулез может перерасти в хроническое заболевание и вызвать обширные рубцы в верхних долях легких. Верхние доли легких чаще поражаются туберкулезом, чем нижние.^[9] Причина такой разницы не совсем ясна. ^[1] Это может быть связано либо с улучшением воздушного потока, ^[1], либо с плохим оттоком лимфы в верхних отделах легких. ^[9]

В 15–20% активных случаев инфекция распространяется за пределы органов дыхания, вызывая другие виды туберкулеза. ^[11] Все вместе они обозначаются как «внелегочный туберкулез». Внелегочный туберкулез чаще встречается у лиц с ослабленным иммунитетом и маленьких детей.У людей с ВИЧ это происходит более чем в 50% случаев. Заметные очаги внелегочной инфекции включают плевру (при туберкулезном плеврите), центральную нервную систему (при туберкулезном менингите), лимфатическую систему (при золотухе шеи), мочеполовую систему (при урогенитальном туберкулезе) и кости и суставы (при туберкулезе мочеполовой системы). Болезнь Потта позвоночника) и др. Когда он распространяется на кости, он также известен как «костный туберкулез». ^[13] форма остеомиелита. ^[1] Потенциально более серьезная и широко распространенная форма туберкулеза называется «диссеминированный» туберкулез, широко известный как милиарный туберкулез.^[9] Милиарный туберкулез составляет около 10% случаев внелегочного заболевания. ^[14]

Причины

Микобактерии

Основная статья: Mycobacterium tuberculosis

Основной причиной туберкулеза является Mycobacterium tuberculosis , небольшая аэробная неподвижная палочка. ^[9] Высокое содержание липидов в этом патогене является причиной многих его уникальных клинических характеристик. ^[15] Он делится каждые 16-20 часов, что является чрезвычайно медленной скоростью по сравнению с другими бактериями, которые обычно делятся менее чем за час.^[16] Микобактерии имеют липидный бислой внешней мембраны. ^[17] При окрашивании по Граму MTB либо очень слабо окрашивает «грамположительные», либо не сохраняет краситель из-за высокого содержания липидов и миколиновой кислоты в его клеточной стенке. ^[18] MTB может противостоять слабым дезинфицирующим средствам и выживать в сухом состоянии в течение нескольких недель. В природе бактерия может расти только в клетках организма-хозяина, но M. tuberculosis можно культивировать в лаборатории. ^[19]

Используя гистологическое окрашивание образцов откашливаемой мокроты (также называемой «мокротой»), ученые могут идентифицировать МТБ под обычным (световым) микроскопом.Поскольку МТБ сохраняет определенные пятна даже после обработки кислым раствором, он классифицируется как кислотоустойчивые палочки (КУБ). ^[1] ^[18] Наиболее распространенными методами кислотостойкого окрашивания являются окрашивание Циля – Нильсена, при котором КУБ окрашиваются в ярко-красный цвет, который четко выделяется на синем фоне, ^[20] и аурамин-родамин. окрашивание с последующей флуоресцентной микроскопией. ^[21]

Комплекс M. tuberculosis (MTBC) включает четыре других микобактерии, вызывающих ТБ: M.bovis , M. africanum , M. canetti и M. microti . ^[22] M. africanum не имеет широкого распространения, но является важной причиной туберкулеза в некоторых частях Африки. ^[23] ^[24] M. bovis когда-то была частой причиной туберкулеза, но внедрение пастеризованного молока в значительной степени устранило это как проблему общественного здравоохранения в развитых странах. ^[1] ^[25] M. canetti встречается редко и, по-видимому, встречается только в районе Африканского Рога, хотя несколько случаев было замечено у африканских эмигрантов. ^[26] ^[27] M. microti также встречается редко и в основном встречается у людей с иммунодефицитом, хотя распространенность этого патогена, возможно, была значительно недооценена. ^[28]

Другие известные патогенные микобактерии включают M. leprae , M. avium и M. kansasii . Последние два вида классифицируются как «нетуберкулезные микобактерии» (NTM). НТМ не вызывают ни туберкулеза, ни проказы, но они вызывают легочные заболевания, похожие на туберкулез.^[29]

Факторы риска

Основная статья: Факторы риска туберкулеза

Ряд факторов делает людей более восприимчивыми к инфекциям ТБ. Самый важный фактор риска в мире — это ВИЧ; 13% всех случаев туберкулеза инфицированы этим вирусом. ^[5] Это особая проблема в странах Африки к югу от Сахары, где уровень распространения ВИЧ высок. ^[30] ^[31] Туберкулез тесно связан как с перенаселенностью, так и с недоеданием, что делает его одной из основных болезней бедности. ^[6] Таким образом, к группе повышенного риска относятся: люди, употребляющие запрещенные наркотики, жители и сотрудники мест, где собираются уязвимые люди (например, тюрьмы и приюты для бездомных), сообщества с ограниченными возможностями здоровья и ресурсов, этнические меньшинства высокого риска, дети в тесном контакте с пациентами из группы высокого риска и поставщиками медицинских услуг, обслуживающими этих клиентов. ^[32] Хроническое заболевание легких — еще один значительный фактор риска: силикоз увеличивает риск примерно в 30 раз.^[33] Те, кто курит сигареты, почти в два раза подвержены риску заболевания туберкулезом, чем некурящие. ^[34] Другие болезненные состояния также могут повышать риск развития туберкулеза, включая алкоголизм ^[6] и сахарный диабет (увеличение в три раза). ^[35] Некоторые лекарства, такие как кортикостероиды и инфликсимаб (моноклональные антитела против αTNF), становятся все более важными факторами риска, особенно в развитых странах. ^[6] Существует также генетическая предрасположенность ^[36], значение которой до сих пор не определено.^[6]

Механизм

Кампании общественного здравоохранения 1920-х годов пытались остановить распространение туберкулеза.

Трансмиссия

Когда люди с активным туберкулезом легких кашляют, чихают, говорят, поют или плюются, они выбрасывают капельки инфекционного аэрозоля диаметром от 0,5 до 5 мкм. От одного чихания может образоваться до 40 000 капель. ^[37] Каждая из этих капель может передавать болезнь, поскольку инфекционная доза туберкулеза очень мала (вдыхание менее 10 бактерий может вызвать инфекцию).^[38]

Люди, имеющие длительный, частый или тесный контакт с людьми, больными туберкулезом, подвергаются особенно высокому риску заражения, уровень инфицирования оценивается в 22%. ^[39] Человек с активным, но нелеченным туберкулезом может заразить 10–15 (или более) других людей в год. ^[3] Передача должна происходить только от людей с активным туберкулезом — люди с латентной инфекцией не считаются заразными. ^[1] Вероятность передачи от одного человека другому зависит от нескольких факторов, включая количество инфекционных капель, выбрасываемых носителем, эффективность вентиляции, продолжительность воздействия, вирулентность M.tuberculosis , уровень иммунитета у неинфицированного человека и другие. ^[40] Каскад передачи от человека к человеку можно обойти, эффективно разделив людей с активным («явным») ТБ и назначив им схемы лечения противотуберкулезными препаратами. Примерно через две недели эффективного лечения субъекты с устойчивыми активными инфекциями обычно не остаются заразными для других. ^[39] Если кто-то действительно заражается, обычно проходит три-четыре недели, прежде чем инфицированный человек становится достаточно заразным, чтобы передать болезнь другим.^[41]

Патогенез

Около 90% инфицированных M. tuberculosis имеют бессимптомную латентную инфекцию ТБ (иногда называемую ЛТИ), ^[42] с вероятностью всего 10% в течение жизни, что латентная инфекция перерастет в явное активное туберкулезное заболевание. ^[43] У людей, живущих с ВИЧ, риск развития активной формы ТБ увеличивается почти до 10% в год. ^[43] Если эффективное лечение не проводится, смертность от активных случаев туберкулеза достигает 66%.^[3]

Заражение ТБ начинается, когда микобактерии достигают легочных альвеол, где они проникают и размножаются в эндосомах альвеолярных макрофагов. ^[1] ^[44] Первичный очаг инфекции в легких, известный как «очаг Гона», обычно находится либо в верхней части нижней доли, либо в нижней части верхней доли. ^[1] Туберкулез легких также может возникать через инфекцию из кровотока. Это известно как очаг Саймона и обычно находится в верхней части легкого.^[45] Эта гематогенная передача может также распространять инфекцию на более отдаленные участки, такие как периферические лимфатические узлы, почки, мозг и кости. ^[1] ^[46] Заболевание может поражать все части тела, хотя по неизвестным причинам оно редко поражает сердце, скелетные мышцы, поджелудочную железу или щитовидную железу. ^[47]

Туберкулез классифицируется как одно из гранулематозных воспалительных заболеваний. Макрофаги, Т-лимфоциты, В-лимфоциты и фибробласты входят в число клеток, которые объединяются с образованием гранулем, при этом лимфоциты окружают инфицированные макрофаги.Гранулема предотвращает распространение микобактерий и обеспечивает локальную среду для взаимодействия клеток иммунной системы. Бактерии внутри гранулемы могут бездействовать, что приводит к латентной инфекции. Еще одна особенность гранулем — развитие аномальной гибели клеток (некроза) в центре бугорков. Невооруженным глазом это имеет текстуру мягкого белого сыра и называется казеозным некрозом. ^[48]

Если бактерии туберкулеза попадают в кровоток из области поврежденной ткани, они могут распространяться по всему телу и образовывать множество очагов инфекции, которые проявляются в тканях в виде крошечных белых бугорков. ^[49] Эта тяжелая форма туберкулеза, наиболее часто встречающаяся у детей раннего возраста и людей с ВИЧ, называется милиарным туберкулезом. ^[50] Люди с этим диссеминированным туберкулезом имеют высокий уровень смертности даже после лечения (около 30%). ^[14] ^[51]

У многих людей инфекция усиливается и ослабевает. Разрушение и некроз тканей часто уравновешиваются заживлением и фиброзом. ^[48] Пораженная ткань заменяется рубцами и полостями, заполненными казеозным некротическим материалом.Во время активного заболевания некоторые из этих полостей соединяются с дыхательными путями бронхов, и этот материал может откашливаться. Он содержит живые бактерии, которые могут распространять инфекцию. Лечение соответствующими антибиотиками убивает бактерии и способствует заживлению. После излечения пораженные участки в конечном итоге заменяются рубцовой тканью. ^[48]

Диагностика

Основная статья: Диагностика туберкулеза

Активный туберкулез

Диагностировать активный туберкулез, основываясь только на признаках и симптомах, сложно, ^[52] так же, как и диагностировать болезнь у лиц с ослабленным иммунитетом. ^[53] Однако диагноз туберкулеза следует рассматривать у тех, у кого признаки заболевания легких или конституциональные симптомы длятся более двух недель. ^[53] Рентген грудной клетки и несколько посевов мокроты на кислотоустойчивые бациллы обычно являются частью первоначальной оценки. ^[53] Анализ высвобождения гамма-интерферона и кожные туберкулиновые пробы мало используются в развивающихся странах. ^[54] ^[55] IGRA имеет аналогичные ограничения у людей с ВИЧ. ^[56] ^[57]

Окончательный диагноз ТБ ставится при идентификации M.tuberculosis в клиническом образце (например, мокрота, гной или биопсия ткани). Однако сложный процесс культивирования этого медленнорастущего организма может занять от двух до шести недель для посева крови или мокроты. ^[58] Таким образом, лечение часто начинают до подтверждения культур. ^[59]

Тесты амплификации нуклеиновых кислот и аденозиндезаминазы могут позволить быструю диагностику ТБ. ^[52] Эти тесты, однако, обычно не рекомендуются, так как они редко меняют способ лечения человека.^[59] Анализы крови для выявления антител неспецифичны или чувствительны, поэтому их не рекомендуется использовать. ^[60]

Скрытый туберкулез

Туберкулиновая кожная проба Манту часто используется для скрининга людей с высоким риском туберкулеза. ^[53] Те, кто ранее были иммунизированы, могут иметь ложноположительный результат теста. ^[61] Тест может быть ложноотрицательным у пациентов с саркоидозом, лимфомой Ходжкина, недоеданием или, что особенно важно, у тех, кто действительно болен активным туберкулезом.^[1] Анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA) в образце крови рекомендуется тем, у кого положительный результат теста Манту. ^[59] На них не влияет иммунизация или большинство микобактерий окружающей среды, поэтому они дают меньше ложноположительных результатов. ^[62] Однако они поражены M. szulgai , M. marinum и M. kansasii . ^[63] IGRA могут повышать чувствительность при использовании в дополнение к кожной пробе, но могут быть менее чувствительными, чем кожная проба при использовании отдельно.^[64]

Профилактика

Усилия по профилактике туберкулеза и борьбе с ним в первую очередь зависят от вакцинации младенцев, а также выявления и надлежащего лечения активных случаев. ^[6] Всемирная организация здравоохранения добилась определенных успехов в улучшении схем лечения и небольшом сокращении числа случаев. ^[6]

Вакцины

На 2011 год единственной вакциной, доступной в настоящее время, является бацилла Кальметта – Герена (БЦЖ), которая, хотя и эффективна против диссеминированного заболевания в детстве, обеспечивает непостоянную защиту от заражения легочным туберкулезом.^[65] Тем не менее, это наиболее широко используемая вакцина во всем мире, при этом вакцинируются более 90% всех детей. ^[6] Однако индуцируемый им иммунитет снижается примерно через десять лет. ^[6] Поскольку туберкулез редко встречается в большей части Канады, Великобритании и США, БЦЖ назначают только людям из группы высокого риска. ^[66] ^[67] ^[68] Частично аргумент против использования вакцины состоит в том, что она делает туберкулиновую кожную пробу ложноположительной и, следовательно, бесполезной для скрининга.^[68] В настоящее время разрабатывается ряд новых вакцин. ^[6]

Здравоохранение

Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулез «глобальной чрезвычайной ситуацией в области здравоохранения» в 1993 году, ^[6], а в 2006 году Партнерство «Остановить туберкулез» разработало Глобальный план по борьбе с туберкулезом, который направлен на спасение 14 миллионов жизней с момента его запуска до 2015 года. [69] Ряд поставленных ими целей вряд ли будет достигнут к 2015 году, в основном из-за роста заболеваемости ВИЧ-ассоциированным туберкулезом и появления туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). ^[6] Система классификации туберкулеза, разработанная Американским торакальным обществом, используется в основном в программах общественного здравоохранения. ^[70]

Менеджмент

Основная статья: Управление туберкулезом

При лечении туберкулеза используются антибиотики для уничтожения бактерий. Эффективное лечение ТБ затруднено из-за необычной структуры и химического состава клеточной стенки микобактерий, что препятствует проникновению лекарств и делает многие антибиотики неэффективными. ^[71] Два наиболее часто используемых антибиотика — это изониазид и рифампицин, и лечение можно продлить (на месяцы).^[40] При лечении латентного ТБ обычно используется один антибиотик, ^[72], тогда как активное заболевание ТБ лучше всего лечить с помощью комбинации нескольких антибиотиков, чтобы снизить риск развития у бактерий устойчивости к антибиотикам. ^[6] Людей с латентными инфекциями также лечат, чтобы предотвратить их прогрессирование до активной формы ТБ в более позднем возрасте. ^[72] Терапия под непосредственным наблюдением (DOTS), то есть привлечение медицинского работника к наблюдению за тем, как человек принимает свои лекарства, рекомендуется ВОЗ в целях сокращения числа людей, не принимающих антибиотики надлежащим образом.^[73] Доказательств, подтверждающих эту практику в отношении людей, просто принимающих лекарства самостоятельно, недостаточно. ^[74] Однако методы, напоминающие людям о важности лечения, кажутся эффективными. ^[75]

Новое начало

Рекомендуемое лечение впервые возникшего туберкулеза легких с 2010 года — это шесть месяцев комбинации антибиотиков, содержащих рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол, в течение первых двух месяцев и только рифампицин и изониазид в течение последних четырех месяцев.^[6] Если устойчивость к изониазиду высокая, в качестве альтернативы можно добавлять этамбутол в течение последних четырех месяцев. ^[6]

Рецидивирующее заболевание

Если туберкулез рецидивирует, перед назначением лечения важно провести тестирование, чтобы определить, к каким антибиотикам он чувствителен. ^[6] При обнаружении туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) рекомендуется лечение как минимум четырьмя эффективными антибиотиками в течение 18–24 месяцев. ^[6]

Устойчивость к лекарствам

Первичная резистентность возникает, когда человек заражается устойчивым штаммом ТБ.У человека с полностью восприимчивым ТБ может развиться вторичная (приобретенная) резистентность во время терапии из-за неадекватного лечения, несоблюдения предписанного режима (несоблюдение) или использования некачественных лекарств. ^[76] Лекарственно-устойчивый ТБ — серьезная проблема общественного здравоохранения во многих развивающихся странах, поскольку его лечение длится дольше и требует более дорогих лекарств. МЛУ-ТБ определяется как устойчивость к двум наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам первого ряда: рифампицину и изониазиду. ТБ с широкой лекарственной устойчивостью также устойчив к трем или более из шести классов препаратов второго ряда. ^[77] Туберкулез с полной лекарственной устойчивостью, который впервые был обнаружен в 2003 г. в Италии, но не получил широкого распространения до 2012 г., устойчив ко всем используемым в настоящее время лекарствам. ^[78]

Прогноз

Переход от туберкулезной инфекции к явной форме туберкулеза происходит, когда бациллы преодолевают защитные силы иммунной системы и начинают размножаться. При первичном туберкулезе (около 1–5% случаев) это происходит вскоре после первичного инфицирования. ^[1] Однако в большинстве случаев скрытая инфекция протекает без явных симптомов.^[1] Эти спящие бациллы вызывают активный туберкулез в 5–10% латентных случаев, часто через много лет после заражения. ^[8]

Риск реактивации увеличивается при иммуносупрессии, например, вызванной ВИЧ-инфекцией. У людей, коинфицированных M. tuberculosis и ВИЧ, риск реактивации увеличивается до 10% в год. ^[1] Исследования с использованием ДНК-фингерпринта штаммов M. tuberculosis показали, что реинфекция вносит более существенный вклад в рецидив туберкулеза, чем считалось ранее, ^[79] с оценками, что на нее может приходиться более 50% реактивированных случаев в районы, где распространен туберкулез.^[80] Вероятность смерти от туберкулеза составляет около 4% в 2008 г. по сравнению с 8% в 1995 г. ^[6]

Эпидемиология

Основная статья: Эпидемиология туберкулеза

В 2007 году показатель распространенности туберкулеза на 100 000 человек был самым высоким в странах Африки к югу от Сахары, а также относительно высоким в Азии. ^[81]

Примерно одна треть населения мира инфицирована M. tuberculosis , и новые случаи инфицирования происходят со скоростью один случай в секунду в глобальном масштабе.^[3] Однако большинство инфекций, вызванных M. tuberculosis , не вызывают туберкулез, ^[82] и 90–95% инфекций остаются бессимптомными. ^[42] По оценкам, в 2007 г. было зарегистрировано 13,7 миллиона хронически активных случаев. ^[4] В 2010 г. было диагностировано 8,8 миллиона новых случаев туберкулеза и 1,45 миллиона случаев смерти, большинство из которых произошло в развивающихся странах. ^[5] Из этих 1,45 миллиона смертей около 0,35 миллиона приходится на лиц, инфицированных ВИЧ.^[83]

Туберкулез — вторая по частоте причина смерти от инфекционных заболеваний (после ВИЧ / СПИДа). ^[9] Абсолютное число случаев туберкулеза («распространенность») снижается с 2005 г., в то время как количество новых случаев («заболеваемость») снижается с 2002 г. ^[5] Китай добился особенно значительного прогресса, приблизительный Снижение на 80% смертности от туберкулеза в период с 1990 по 2010 год. ^[83] Туберкулез чаще встречается в развивающихся странах; около 80% населения во многих странах Азии и Африки дают положительный результат туберкулиновых тестов, в то время как только 5–10% населения США имеют положительный результат. ^[1] Надежды на полный контроль над болезнью резко ослабли из-за ряда факторов, включая сложность разработки эффективной вакцины, дорогостоящий и трудоемкий диагностический процесс, необходимость многомесячного лечения, рост ВИЧ-ассоциированным туберкулезом и появлением лекарственно-устойчивых случаев в 1980-х годах. ^[6]

Ежегодное количество новых зарегистрированных случаев ТБ. Данные ВОЗ. ^[84]

В 2007 году страной с самым высоким оценочным уровнем заболеваемости туберкулезом был Свазиленд — 1 200 случаев на 100 000 человек.В Индии был самый высокий общий показатель заболеваемости — около 2,0 миллионов новых случаев. ^[4] В развитых странах туберкулез встречается реже и встречается в основном в городских районах. Показатели на 100 000 человек в различных регионах мира: в мире 178, Африка 332, Америка 36, Восточное Средиземноморье 173, Европа 63, Юго-Восточная Азия 278 и Западная часть Тихого океана 139 в 2010 г. ^[83] В Канаде и Австралии , туберкулез во много раз чаще встречается среди коренных народов, особенно в отдаленных районах. ^[85] ^[86] В Соединенных Штатах у аборигенов смертность от туберкулеза в пять раз выше. ^[87]

Заболеваемость туберкулезом зависит от возраста. В Африке это в первую очередь поражает подростков и молодых людей. ^[88] Однако в странах, где уровень заболеваемости резко снизился (например, в Соединенных Штатах), туберкулез в основном является заболеванием пожилых людей и людей с ослабленным иммунитетом. ^[1] ^[89]

История

Основная статья: История туберкулеза

Туберкулез присутствует у людей с древних времен.^[6] Самое раннее недвусмысленное обнаружение M. tuberculosis связано с доказательством болезни в останках зубров, датируемых приблизительно 17 000 лет назад. ^[90] Однако в настоящее время неясно, возник ли туберкулез у крупного рогатого скота, а затем передался ли он людям, или произошел от общего предка. ^[91] Сравнение генов комплекса M. tuberculosis (MTBC) у людей с генами MTBC у животных позволяет предположить, что люди не получали MTBC от животных во время приручения животных, как считалось ранее.Оба штамма туберкулезных бактерий имеют общего предка, который мог заразить людей еще в эпоху неолитической революции. ^[92] Останки скелетов показывают, что доисторические люди (4000 г. до н.э.) болели туберкулезом, а исследователи обнаружили туберкулезный распад в шипах египетских мумий, датируемых 3000–2400 гг. До н.э. ^[93] «Фтизис» — это греческое слово, обозначающее потребление , старый термин для обозначения туберкулеза легких; ^[94] Около 460 г. до н.э. Гиппократ определил туберкулез как самое распространенное заболевание того времени.Говорят, что это связано с лихорадкой и кашлем с кровью, что почти всегда заканчивается смертельным исходом. ^[95] Генетические исследования показывают, что туберкулез присутствовал в Америке примерно с 100 года нашей эры. ^[96]

До промышленной революции в фольклоре туберкулез часто ассоциировался с вампирами. Когда один член семьи умирал от этого, другие инфицированные члены медленно теряли свое здоровье. Люди полагали, что это было вызвано тем, что первоначальный человек с туберкулезом истощал жизнь других членов семьи.^[97]

Хотя легочная форма, связанная с бугорками, была установлена доктором Ричардом Мортоном как патология в 1689 г., ^[98] ^[99] из-за разнообразия симптомов, туберкулез не был идентифицирован как отдельное заболевание до 1820-х гг. и не был назван туберкулезом до 1839 года Дж. Л. Шенлейном. ^[100] В 1838–1845 годах доктор Джон Кроган, владелец Мамонтовой пещеры, привел в пещеру несколько больных туберкулезом в надежде вылечить болезнь с помощью постоянной температуры и чистоты пещерного воздуха. : они умерли в течение года.^[101] Герман Бремер открыл первый противотуберкулезный санаторий в 1859 году в Соколовско, Польша. ^[102]

Доктор Роберт Кох обнаружил бациллы туберкулеза.

Бацилла, вызывающая туберкулез, Mycobacterium tuberculosis , была идентифицирована и описана 24 марта 1882 года Робертом Кохом. За это открытие он получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1905 году. ^[103] Кох не верил, что туберкулез крупного рогатого скота и туберкулез человека схожи, что задерживало признание зараженного молока источником инфекции.Позже риск передачи от этого источника был резко снижен благодаря изобретению процесса пастеризации. Кох объявил глицериновый экстракт микобактерий туберкулеза «лекарством» от туберкулеза в 1890 году, назвав его «туберкулин». Хотя он не был эффективным, позже он был успешно адаптирован в качестве скринингового теста на наличие пресимптоматического туберкулеза. ^[104]

Альбер Кальметт и Камиль Герэн достигли первого реального успеха в иммунизации против туберкулеза в 1906 году, используя ослабленный штамм туберкулеза крупного рогатого скота.Она получила название БЦЖ (палочка Кальметта и Герена). Вакцина БЦЖ была впервые использована на людях в 1921 году во Франции, ^[105], но получила широкое распространение в США, Великобритании и Германии только после Второй мировой войны. ^[106]

Туберкулез вызывал наибольшее беспокойство общественности в XIX и начале XX веков как эндемическое заболевание городской бедноты. В 1815 году каждая четвертая смерть в Англии была вызвана «чахоткой». К 1918 году каждая шестая смерть во Франции все еще была вызвана туберкулезом.После того, как в 1880-х годах было установлено, что эта болезнь заразна, туберкулез был включен в список подлежащих уведомлению болезней в Великобритании, были начаты кампании по предотвращению плевков в общественных местах, а инфицированные бедняки «поощрялись» к посещению санаториев, которые напоминали тюрьмы ( санатории для среднего и высшего класса предлагают отличное обслуживание и постоянную медицинскую помощь). ^[102] Какими бы ни были (предполагаемые) преимущества «свежего воздуха» и труда в санаториях, даже в самых лучших условиях, 50% поступивших умерли в течение пяти лет ( ок. 1916). ^[102]

В Европе заболеваемость туберкулезом начала расти в начале 1600-х годов до пикового уровня в 1800-х годах, когда он стал причиной почти 25% всех смертей. ^[107] К 1950-м годам смертность снизилась почти на 90%. ^[108] Улучшения в области общественного здравоохранения привели к значительному снижению заболеваемости туберкулезом еще до появления стрептомицина и других антибиотиков, хотя болезнь оставалась значительной угрозой для общественного здравоохранения, так что, когда в 1913 г. в Великобритании был сформирован Совет медицинских исследований, его Первоначальное внимание было сосредоточено на исследованиях туберкулеза.^[109]

В 1946 году разработка антибиотика стрептомицина сделала эффективное лечение туберкулеза реальностью. До введения этого препарата единственным лечением (кроме санаториев) было хирургическое вмешательство, включая «технику пневмоторакса», которая заключалась в коллапсе инфицированного легкого, чтобы «дать ему отдохнуть» и позволить заживить туберкулезные поражения. ^[110] Появление МЛУ-ТБ снова сделало хирургическое вмешательство одним из вариантов общепринятого стандарта лечения ТБ-инфекций. Современные хирургические вмешательства включают удаление патологических полостей грудной клетки («булл») в легких для уменьшения количества бактерий и увеличения воздействия лекарств в кровотоке на оставшиеся бактерии, тем самым одновременно снижая общую бактериальную нагрузку и повышая эффективность лечения. системная антибактериальная терапия. ^[111] Надежды на полную ликвидацию туберкулеза ( ср. оспы) рухнули после появления в 1980-х годах штаммов, устойчивых к лекарствам. Последующее возрождение туберкулеза привело к объявлению Всемирной организацией здравоохранения чрезвычайной ситуации в области здравоохранения в 1993 году.^[112]

Общество и культура

Всемирная организация здравоохранения и Фонд Билла и Мелинды Гейтс субсидируют новый быстродействующий диагностический тест для использования в странах с низким и средним уровнем доходов. ^[113] ^[114] По состоянию на 2011 год во многих местах с ограниченными ресурсами все еще имелся доступ только к микроскопии мокроты. ^[115]

В 2010 году в Индии было зарегистрировано самое высокое общее число случаев туберкулеза в мире, отчасти из-за плохого ведения больных в частном секторе здравоохранения.Такие программы, как Пересмотренная национальная программа борьбы с туберкулезом, помогают снизить уровень туберкулеза среди людей, получающих медицинскую помощь. ^[116] ^[117]

Исследования

Вакцина БЦЖ имеет ограничения, и исследования по разработке новых противотуберкулезных вакцин продолжаются. ^[118] Ряд потенциальных кандидатов в настоящее время проходят фазы I и II клинических испытаний. ^[118] Два основных подхода используются, чтобы попытаться повысить эффективность имеющихся вакцин.Один подход включает добавление субъединичной вакцины к БЦЖ, в то время как другая стратегия пытается создать новые и лучшие живые вакцины. ^[118] MVA85A, пример субъединичной вакцины, которая в настоящее время проходит испытания в Южной Африке, основана на генетически модифицированном вирусе осповакцины. ^[119] Ожидается, что вакцины сыграют значительную роль в лечении как латентного, так и активного заболевания. ^[120]

Чтобы способствовать дальнейшим открытиям, исследователи и политики продвигают новые экономические модели разработки вакцин, включая призы, налоговые льготы и предварительные рыночные обязательства.^[121] ^[122] Ряд групп, включая Партнерство «Остановить туберкулез», ^[123] Южноафриканскую инициативу по созданию противотуберкулезной вакцины и Глобальный фонд противотуберкулезных вакцин Aeras, участвуют в исследованиях. ^[124] Среди них Фонд Aeras Global TB Vaccine Foundation получил в подарок более 280 миллионов долларов США от Фонда Билла и Мелинды Гейтс на разработку и лицензирование улучшенной вакцины против туберкулеза для использования в странах с высоким бременем болезни. ^[125] ^[126]

У других животных

Микобактерии заражают множество различных животных, включая птиц, ^[127] грызунов, ^[128] и рептилий.^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ ^j ^k ^l ^м ⁿ ^o ^p ^q Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Митчелл Р.Н. (2007).^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h ⁱ ^j ^k ^l ^м ⁿ ^o ^p ^q ^r ^s ^t ^u ^v Газон, SD; Зумла, AI (2 июля 2011 г.).^a ^b ^c ^d ^e ^f ^g ^h Долин, [под редакцией] Джеральда Л. Манделла, Джона Э. Беннета, Рафаэля (2010). Принципы и практика инфекционных болезней Манделла, Дугласа и Беннета (7-е изд. ван Зил Смит, РН; Пай, М., Ю, В.В., Люн, С.К., Зумла, А., Бейтман, Э.Д., Дхеда, К. (январь 2010 г.). «Глобальное здоровье легких: сталкивающиеся эпидемии туберкулеза, табакокурения, ВИЧ и ХОБЛ». Европейский респираторный журнал 35 (1): 27-33. DOI: 10.1183 / 0^{36.00072909. PMID 20044459. «Эти анализы показывают, что курильщики почти в два раза чаще заражаются туберкулезом и переходят в активную форму заболевания (ОР ~ 1,5 для латентной инфекции ТБ (ЛТИ) и ОР ~ 2,0 для заболевания ТБ). Сестер, М; Сотджиу, Г, Ланге, Ц, Гиль, Ц, Жирарди, Э, Мильори, Великобритания, Боссинк, А, Дхеда, К, Диль, Р, Домингес, Дж, Липман, М, Немет, Дж, Равн, П, Винклер, С., Уитрик, Э, Сандгрен, А, Маниссеро, Д. (2011, январь). «Анализы высвобождения интерферона-γ для диагностики активного туберкулеза: систематический обзор и метаанализ». Европейский респираторный журнал: официальный журнал Европейского общества клинической физиологии дыхания 37 (1): 100-11. DOI: 10.1183 / 0^{36. Сестер, М; Сотджиу, Г, Ланге, Ц, Гиль, Ц, Жирарди, Э, Мильори, Великобритания, Боссинк, А, Дхеда, К, Диль, Р, Домингес, Дж, Липман, М, Немет, Дж, Равн, П, Винклер, С., Уитрик, Э, Сандгрен, А, Маниссеро, Д. (2011, январь). «Анализы высвобождения интерферона-γ для диагностики активного туберкулеза: систематический обзор и метаанализ». Европейский респираторный журнал: официальный журнал Европейского общества клинической физиологии дыхания 37 (1): 100-11. DOI: 10.1183 / 0^36.}}

Туберкулез и микобактериальная пневмония — Консультант по терапии рака

Туберкулез и микобактериальная пневмония

I. Что нужно знать каждому врачу.

Во всем мире наиболее распространенной и заразной микобактериальной пневмонией является туберкулез легких (ТБ), от которого ежегодно умирают 2 миллиона человек. Большинство смертей происходит в странах с высоким бременем болезни, где ограниченный доступ к диагностическим тестам и эффективной противотуберкулезной терапии, но предотвратимые смерти от туберкулеза происходят в Соединенных Штатах каждый год.Это инфекционное заболевание, которое распространяется воздушно-капельным путем и поэтому представляет серьезную угрозу для здоровья населения во всем мире.

Классические симптомы включают кашель, кровохарканье, усталость, потерю веса и ночную потливость, хотя атипичные проявления являются обычным явлением. Туберкулез также имеет тенденцию проявляться как хроническое вялотекущее заболевание легких или внелегочных узлов, и пациенты могут предъявлять острые жалобы или иметь активный туберкулез без симптомов.

В США туберкулез встречается редко, и его показатели снижаются при принятии более эффективных мер общественного здравоохранения.Диагностика является сложной задачей, и при проведении дифференциальной диагностики необходимо думать о ТБ. Самый важный фактор риска в Соединенных Штатах — это рождение или поездки в страны с высоким бременем болезни в Африке, Азии, Латинской Америке, Восточной Европе и на Ближнем Востоке. Шестьдесят шесть процентов случаев туберкулеза, зарегистрированных в Соединенных Штатах, приходятся на лиц, родившихся за границей, а годовые показатели среди рожденных за границей в 11 раз выше, чем среди жителей США. Среди рожденных в США дети родителей иностранного происхождения и пожилые взрослые, рожденные в США, подвержены повышенному риску заболевания туберкулезом.Лица, которым известно о контакте с инфекционным туберкулезом, злоупотреблением психоактивными веществами, бездомными и заключенными, также подвергаются повышенному риску заболевания туберкулезом.

В то время как заболеваемость туберкулезом в США снижается, частота заболеваний легких, вызванных нетуберкулезными микобактериями (НТМ), чаще всего комплексом Mycobacterium avium (MAC), растет. МАК обычно вызывает хронические пневмонии, часто с кавитацией и бронхоэктазами, но также может вызывать острый гиперчувствительный пневмонит.

Другие микобактерии, включая Mycobacteria kansasii, также могут вызывать хроническую пневмонию у людей с основным заболеванием легких, но здесь не рассматриваются.

II. Диагностическое подтверждение: Вы уверены, что у вашего пациента туберкулез / микобактериальная пневмония?

Ранний предположительный диагноз ТБ ставится на основании:

Симптомы + рентгенологические данные + результаты мазка на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) +/- гистология у пациента из группы высокого риска.

Посев мокроты является золотым стандартом диагностики, но обычно занимает от 2 до 6 недель, и 20% случаев туберкулеза являются отрицательными. Мазки на КУБ полезны, но имейте в виду, что до 50% пациентов с положительным посевом туберкулеза имеют отрицательные мазки, а внелегочный ТБ редко дает положительный результат мазка.Кожная туберкулиновая проба (ТКП) или анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA — анализ крови на туберкулез) может быть полезен только для определения риска инфицирования человека, но дает отрицательный результат у 15–30% пациентов с активным туберкулезом.

Это сложный диагноз, потому что: типичные симптомы могут отсутствовать, рентгенограмма грудной клетки может быть атипичной, а мазок на КУБ может быть отрицательным. Наиболее важными факторами при принятии решения о лечении должны быть риск прогрессирующего заболевания пациента и риск передачи инфекции другим людям.

Диагноз пневмонии NTM основан на:

Легочные симптомы + рентгенограмма + положительный мазок на кислотоустойчивые бациллы (+ амплификация нуклеиновых кислот) у пациента, не относящегося к группе высокого риска по ТБ. Посев мокроты — золотой стандарт диагностики.

A. История, часть I: Распознавание образов:

Наиболее частыми симптомами пациентов с туберкулезом, поступающих в стационар, являются: кашель, кровохарканье, боль в груди (плеврит), одышка, лихорадка, утомляемость, потеря веса.

Ничего из вышеперечисленного не наблюдается, кашель присутствует примерно у 20% пациентов.

Треть пациентов, у которых в больнице диагностирован туберкулез, НЕ имеют легочных симптомов и проходят обследование на предмет других жалоб до случайного диагноза туберкулеза легких.

У пожилых пациентов (возраст> 60) с более коморбидными состояниями наблюдается меньшая температура, потоотделение и кровохарканье, что затрудняет диагностику туберкулеза легких в этой популяции.У них также, как правило, меньше кавитации на рентгенограмме и больше отрицательных PPD в условиях активной инфекции.

Существует также предположение, что «атипичные» проявления туберкулеза легких, возможно, более распространены, чем типичные, и что «классические симптомы» продолжительной лихорадки и кашля являются нечувствительными предикторами туберкулеза. Это может зависеть от расы, поскольку азиаты обычно имеют менее типичные представления.

Госпитализированный пациент с туберкулезом легких часто госпитализируется из-за нелегочных жалоб, и туберкулез становится предметом рассмотрения либо из-за значительного риска для этого заболевания, либо из-за предполагаемого рентгенографического исследования.Например, пациенту с травмой из Африки к югу от Сахары была проведена компьютерная томография грудной клетки, показывающая кавитацию и историю лечения туберкулеза в детстве.

Пациенты с МАК часто имеют симптомы хронической пневмонии на фоне основного заболевания легких. «Легкое в горячей ванне» из-за МАК проявляется острой гипоксией, одышкой, кашлем и лихорадкой в условиях пребывания в горячей ванне.

B. История, часть 2: Распространенность:

Туберкулез — серьезная проблема во всем мире. По оценкам, одна треть населения мира (2 миллиарда человек) инфицирована туберкулезом.

Уровень инфицирования в США низкий: 3 случая на 100 000 человек в 2014 г.

Поскольку туберкулез в США встречается редко, симптомы часто нетипичны, и диагностика может быть сложной задачей; самый важный ключ к диагностике туберкулеза — знать, кто находится в группе риска. Если вы сможете определить тех, кто находится в группе риска, ваша способность поставить этот диагноз улучшится.

Большинство случаев туберкулеза в США происходит у лиц, родившихся за границей.

Большинство этих случаев связано с реактивацией и чаще всего происходит в течение 5 лет после иммиграции.См. Рисунок 1.

Рисунок 1.

Заболеваемость туберкулезом среди лиц, родившихся за границей, по сравнению с лицами, родившимися не за границей, в США

Страны происхождения, на которые приходится большая часть туберкулеза в Соединенных Штатах: Мексика, Филиппины, Вьетнам, Индия, Китай, Доминиканская Республика и Гаити.

Статья NEJM 2011 года, подготовленная Хорсбургом и др. обсудили относительные риски различных факторов развития реактивированного туберкулеза:

СПИД (относительное соотношение почти 10)
тесный контакт с больным туберкулезом
рентгенологические свидетельства старого, излеченного туберкулеза (нелеченого)
Иммуносупрессивная терапия (преднизон 15 мг в день или эквивалент в течение> 1 месяца)
хроническая болезнь почек
лечение ингибитором ФНО-альфа
плохо контролируемый диабет
с недостаточным весом (> 10% ниже идеального веса)
курение
гастрэктомия (также в текущей практике обходной желудочный анастомоз)

См. Рисунок 2.

Рисунок 2.

Общие факторы риска повышенной вероятности прогрессирования латентной туберкулезной инфекции в активную болезнь.

Другие факторы риска, описанные в литературе:

злокачественные новообразования (рак головы, шеи и гематологические)
глютеновая болезнь (может быть связана с недоеданием)
употребление алкоголя (> 40 г / день)
употребление запрещенных наркотиков (бездомность и тюремное заключение, часто связанное с внутривенным употреблением наркотиков (IVDU), могут способствовать высокой распространенности)

История контакта также важна, особенно предыдущее лечение ТБ, которое вызывает подозрение на ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ).

Таким образом, типичный пациент с легочным туберкулезом в Соединенных Штатах родился за границей или прибыл в эндемичный регион +/- ВИЧ / с ослабленным иммунитетом, был бездомным или находился в заключении.

Между тем, с повышенной сенсибилизацией к NTM, МАК могут быть наиболее распространенными микобактериями, вызывающими заболевание легких в Северной Америке.

C. История, часть 3: конкурирующие диагнозы, которые могут имитировать туберкулез и микобактериальную пневмонию.

На основании представлений и результатов рентгенологического исследования туберкулез может имитировать различные пневмонии: типичные, атипичные, аспирационные.Классически его можно отличить от них на основании более продолжительных симптомов и более системных симптомов, таких как потеря веса и ночная потливость.

Часто туберкулезная и NTM-пневмония имеют схожие клинические проявления с кавитацией и положительными мазками на КУБ, и их трудно отличить друг от друга. Тесты амплификации нуклеиновых кислот на основе ПЦР (NAAT) могут помочь различить эти два, но для окончательного диагноза необходимы культуры.

D. Результаты физикального осмотра.

Они разнообразны и нечувствительны. Пациенты могут иметь ненормальное обследование легких или другие проявления заболевания, такие как лимфаденопатия или признаки внелегочного заболевания.

E. Какие диагностические тесты следует провести?

Диагноз микобактериальной пневмонии трудно подтвердить из-за:

частые атипичные симптомы (наиболее важен высокий индекс подозрительности)
Нетипичный рентгенологический вид
потенциально низкая микобактериальная нагрузка (мазки AFB нечувствительны)
медленная скорость роста этой бактерии (подтверждение может занять 2 месяца)

1.Какие лабораторные исследования (если таковые имеются) следует назначить для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Если есть подозрение на туберкулез легких на основании факторов риска, наличия симптомов и / или рентгенографии (см. Ниже), получите следующее:

Три образца мокроты для окрашивания кислотоустойчивых бацилл (КУБ), при необходимости индуцируют, один должен быть ранним утром.
Отправьте одно окрашивание AFB для амплификации нуклеиновых кислот (NAA).
Отправьте все мазки AFB на посев и тестирование на чувствительность (свяжитесь с лабораторией, чтобы образцы сохранялись 2 месяца).
Анализ высвобождения гамма-интерферона (тест Quantiferon-TB Gold) может использоваться для помощи в диагностике (положительный тест увеличивает подозрение на активный ТБ), но он чувствителен только на 60% и не должен использоваться для исключения активного ТБ.

Золотым стандартом диагностики является культура. До 20% случаев туберкулеза легких являются отрицательными при посеве (посев может обнаружить 10 бактерий / мл). В зависимости от бактериальной нагрузки на посев могут уйти месяцы.

Устный перевод:

Ловушка: мазки на КУБ будут отрицательными, если содержание бацилл <5000 / мл -> это НЕ ИСКЛЮЧАЕТ заболевание.Чувствительность 45-80%. ППВ 50-80%.

Помните: решение о лечении может быть принято до того, как станут доступны подтверждающие данные, особенно если пациент находится в критическом состоянии. Самый важный фактор — это ваше подозрение на туберкулез.

Если есть подозрение на внелегочный туберкулез, возьмите мазок на КУБ и посев из этих мест. При подозрении на туберкулез плевры или брюшины (при наличии выпота или асцита) следует провести биопсию, поскольку образцы жидкости имеют низкую чувствительность.

Только на основании распространенности, у родившегося в США пациента с полостным поражением с положительным AFB и низким риском туберкулеза, вероятно, есть НТМ.

2. Какие визуализационные исследования (если таковые имеются) следует заказать для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Рентгенография грудной клетки — это шаг в диагностическом подходе после того, как факторы риска и симптомы вызывают подозрение на микобактериальную пневмонию. С другой стороны, рентгенография может быть вашим первым ключом к пониманию туберкулеза. Классическая форма для реактивации туберкулеза:

Некоторые ящики не имеют этого типичного вида. Инфильтраты могут быть двусторонними или милиарными.Кавитация — признак запущенной болезни. У людей с ВИЧ может развиться внутригрудная лимфаденопатия.

Имейте в виду, что активный туберкулез легких нельзя отличить от неактивного заболевания только на основе рентгенографии (показания рентгенологического исследования, которые говорят о «фиброзе» или «рубцевании», не означают, что у пациента НЕТ активной формы заболевания).

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки обычно не помогает в диагностике туберкулеза, однако может помочь в дальнейшей характеристике пневмонии NTM. MAC-пневмония часто имеет следующие признаки на HRCT:

Диагностические критерии пневмонии MAC зависят от симптомов, характерных рентгенологических данных и исключения других диагнозов, а также подтверждения микробиологией.См. Таблицу на рисунке 3.

Рисунок 3.

Клинико-микробиологические критерии диагностики нетуберкулезной микобактериальной болезни легких.

См. Рисунок 4, рисунок 5 и рисунок 6.

Рисунок 4.

Туберкулез

Рисунок 5.

Милиарный туберкулез

Рисунок 6.

Поражение полости при туберкулезе

F. Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» диагностические тесты, связанные с этим диагнозом.

Кожная проба на очищенное производное белка (PPD) (также известная как кожная туберкулиновая проба) может быть не очень полезна при диагностике активного ТБ, хотя может помочь определить риск. Это:

не чувствителен (пациенты с ослабленным иммунитетом могут не дать ответа)
неспецифический (может быть положительным из-за иммунизации БЦЖ / перенесенной инфекции и не указывает на активное заболевание)
не может различить сенсибилизацию TB и NTM

Анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA) более специфичен для ТБ, но все же недостаточно чувствителен, чтобы исключить этот диагноз.IGRA (как и PPD) не являются тестом на активный туберкулез. Чаще всего они используются в амбулаторных условиях для скрининга лиц с высоким риском латентной инфекции ТБ. Тем не менее, если известно, что пациент является IGRA- или PPD-положительным, а рентгенограмма согласуется с паренхиматозными фиброзными поражениями, этот пациент, вероятно, заслуживает оценки с помощью окрашивания и посева мокроты на КУБ, даже если он бессимптомный.

III. Управление по умолчанию.

Первый шаг — определить, соответствует ли диагноз туберкулезу легких.На этом этапе у вас не будет всех диагностических данных.

Если ТБ:

Изолировать при вентиляции с отрицательным давлением.
Соберите мокроту и другие образцы, подходящие для мазков и культур КУБ.
Обратитесь в департамент здравоохранения (даже если случай еще не подтвержден).
Начать курс с несколькими лекарствами (не срочный, если пациент не в критическом состоянии), в идеале с помощью специалиста-инфекциониста.
Если пациент ранее лечился от ТБ и родился за границей, вероятность МЛУ-ТБ составляет 10%, и решения о лечении следует принимать после консультации со специалистом по ТБ.

Если NTB:

A. Непосредственное управление.

Немедленное лечение при подозрении на туберкулез легких — изоляция в помещении с отрицательным давлением для предотвращения передачи.

Туберкулез — болезнь, подлежащая регистрации. Вы обязаны сообщить об этом случае в Департамент общественного здравоохранения вашего района.Сообщайте о подозрении на ТБ, даже если мазок на КУБ отрицательный, когда пациент находится в группе значительного риска.

Начало противотуберкулезной терапии не является срочной проблемой, если только пациент не находится в критическом состоянии. Важно избегать приема фторхинолонов у пациентов, у которых есть подозрение на туберкулез и которые одновременно проходят лечение от пневмонии. Фторхинолоны обладают огромной активностью против туберкулеза и могут вызывать временные симптоматические, рентгенологические и микробиологические улучшения, что приводит к задержке диагностики.

При туберкулезе легких начальная фаза терапии включает четыре противотуберкулезных средства для предотвращения индукции резистентности. Первоначальный режим основан на знании вероятной лекарственной чувствительности. Обычно это изониазид (INH), рифампицин (RIF), пиразинамид (PZA) и этамбутол (EMB). При подозрении на туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью этот режим будет изменен. Если в вашем учреждении есть специалист по инфекционным заболеваниям, было бы разумно включить его в это дело до начала лечения.

Таблицу лечения наркозависимости см. На Рисунке 7.

Рисунок 7.

Медикаментозное лечение туберкулеза

Пневмония

MAC не заразна, и пациентов не нужно изолировать. Лечение варьируется в зависимости от рентгенологических проявлений болезни и предшествующей истории болезни и включает макролид, рифамицин, этамбутол +/- аминогликозид.

См. Рисунок 8.

Рисунок 8.

Схемы лечения комплексного заболевания легких, вызванного Mycobacterium avium.

B. Советы физического осмотра для руководства.

Важно искать доказательства побочных реакций, которые могут привести к отмене препарата или пересмотру терапии:

Признаки гепатотоксичности — желтуха, боли в животе, потеря аппетита, кожный зуд (INH, RIF, PZA).
Сыпь генерализованная или петехиальная.
Лекарственная лихорадка — сначала следует исключить другие причины лихорадки.
Глазная токсичность — при EMB может развиться помутнение зрения или скотома.

C. Лабораторные тесты для отслеживания реакции и корректировок в управлении.

При начале лечения туберкулеза получить:

КУБ и разрез мокроты с чувствительностью *
Функциональные пробы печени (LFT) *
Тесты на ВГС / ВГВ в группах высокого риска *
Креатинин
Антитела к ВИЧ

* Также используется в NTB

КУБ мокроты с посевом следует собирать ежемесячно, пока два последовательных образца не станут отрицательными.

Пациентам с нормальной функцией печени на исходном уровне не требуется регулярного последующего наблюдения LFT. Рекомендуется ежемесячно опрашивать на предмет признаков и симптомов гепатотоксичности.

Ежемесячный мониторинг печеночных ферментов необходим для пациентов с:

исходные аномальные результаты
подозревается лекарственная реакция
Основное заболевание печени или злоупотребление алкоголем
беременность и до 3 мес после родов
терапия, включая PZA в фазе продолжения

Д.Долгосрочное управление.

В случае туберкулеза эта часть лечения не будет осуществляться в больнице, и решения, связанные с лечением, должны приниматься совместно с местным отделом общественного здравоохранения и знающим специалистом по инфекционным заболеваниям или пульмонологом.

После начальной фазы терапии начнется фаза продолжения. Эта фаза длится 4-7 месяцев и обычно основана на INH и RIF. Продолжительность лечения зависит от очистки респираторных культур, перерывов в терапии, наличия кавитации на рентгенограмме, а также от того, переносил ли пациент все компоненты начальной фазы.

В целях обеспечения максимальной приверженности лечению стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза заключается в терапии под непосредственным наблюдением (DOT), в ходе которой пациенты наблюдаются во время приема лекарств.

NTB лечить даже труднее, чем туберкулез легких. Продолжительность лечения составляет 12 месяцев после того, как посевы стали отрицательными.

E. Распространенные ошибки и побочные эффекты управления.

Лекарства от туберкулеза легких (схемы лечения основаны на безжировой массе тела):

На рисунке 9 показаны побочные эффекты противотуберкулезных препаратов.

Рисунок 9.

Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов

Агенты первой линии:

Изониазид (INH) * — 5 мг / кг / день, 300 мг в день

Рифампицин (RIF) — 10 мг / кг / день, 600 мг в день, корректировать с помощью лекарств от ВИЧ

Рифабутин — 5 мг / кг / сут, 300 мг / сут

Рифапентин 600 мг еженедельно (только в фазе продолжения лечения)

Пиразинамид (ПЗА) — 1 г / кг для 40-55 кг, 1,5 г / кг для 56-75 кг, 2 г / кг для 76-90 кг

Этамбутол (EMB) — 0.8 г / кг для 40-55 кг, 1,2 г / кг для 56-75 кг, 1,6 г / кг для 76-90 кг

Агенты второй линии:

Амикацин — 15 мг / кг / день, 10 мг / кг / день для людей старше 59 лет

Капреомицин — 15 мг / кг / день, 10 мг / кг / день для людей старше 59 лет

Циклосерин * — 10-15 мг / кг / день, 250 мг два раза в день (почечная недостаточность 250 ежедневно)

Этионамид * — 15-20 мг / кг / день, обычно 500-750 мг в день

Канамицин — 15 мг / кг / день, 10 мг / кг / день для возраста> 59

Левофлоксацин — 500-1000 мг в сутки

Моксифлоксацин — 400 мг в сутки

Пара-аминосалицилат (ПАСК) — 8-12 г в день, разделенных на 2-3 приема

Другие редко используемые агенты, которые показали активность против ТБ in vitro: амоксициллин / клавуланат, клофазимин, имипенем / циластатин, линезолид, офлоксацин

* требуется совместная обработка с B6

Лекарства от пневмонии MAC:

Кларитромицин — 100 мг трижды в неделю (100 мг в день при полостном / запущенном заболевании)

Азитромицин — 500 мг трижды в неделю (300 мг в день при полостном / запущенном заболевании)

Этамбутол — 25 мг / кг трижды в неделю (15 мг / кг в день при полостном / запущенном заболевании)

Рифампицин — 600 мг трижды в неделю (600 мг в день при полостном / запущенном заболевании)

Стрептомицин — 15 мг / кг внутривенно / внутримышечно ежедневно (только для полостного / запущенного заболевания)

IV.Лечение сопутствующих заболеваний.

НЕТ

A. Почечная недостаточность.

Для CrCl <30:

1. Снизить дозу до 2–3 раз в неделю: ПЗА, ЭМБ, амикацин, капреомицин, канамицин, левофлоксацин

2. Доза, уменьшенная вдвое: рифабутин 150 мг в день, циклосерин 250 мг в день

B. Печеночная недостаточность.

Как правило, изменений в дозировке нет. Однако, поскольку несколько лекарств (INH, RIF, PZA) являются гепатотоксичными, пациенты с печеночной недостаточностью должны ежемесячно получать профиль функции печени.Остальных пациентов следует ежемесячно опрашивать о симптомах гепатита.

C. Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность.

Без изменений в стандартном управлении.

D. Заболевание коронарной артерии или заболевание периферических сосудов.

Без изменений в стандартном управлении.

E. Диабет или другие эндокринные проблемы.

Без изменений в стандартном ведении, хотя следует отметить, что пациенты с диабетом часто дольше сохраняют положительный результат посева.

F. Злокачественность.

Без изменений в стандартном управлении.

G. Иммуносупрессия (ВИЧ, хронические стероиды и т. Д.)

Это сложный вопрос, и его полное обсуждение выходит за рамки данной главы. ВИЧ-инфицированных лиц с туберкулезом легких должен вести специалист по ВИЧ, если таковой имеется.

ВОЗ рекомендует всем пациентам с ВИЧ, у которых также есть ТБ, начать антиретровирусную терапию (АРТ), независимо от числа лимфоцитов CD4.

Существует множество лекарственных взаимодействий между различными схемами АРТ и противотуберкулезными схемами.И рифампицин, и рифабутин индуцируют ферменты CYP3A4 и ускоряют метаболизм ингибиторов протеазы (ИП) и некоторых ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ). Рифампицин является гораздо более мощным индуктором, поэтому предпочтительны схемы на основе рифабутина.

Пиридоксин необходим пациентам с ВИЧ, принимающим изониазид, для предотвращения периферической невропатии.

H. Первичная болезнь легких (ХОБЛ, астма, ILD).

Без изменений в стандартном управлении.

I. Проблемы с желудочно-кишечным трактом или питанием.

Без изменений в стандартном управлении.

J. Проблемы гематологии или коагуляции.

Без изменений в стандартном управлении.

K. Деменция или психическое заболевание / Лечение.

Без изменений в стандартном управлении.

V. Переходы лечения.

A. Рекомендации по выходу из системы во время госпитализации.

Нет особых соображений. Смотрители должны носить подходящую маску из утконоса при осмотре пациента, если у него туберкулез.

Б.Предполагаемая продолжительность пребывания.

Продолжительность пребывания часто зависит от социального положения пациента. Диагностическая оценка и лечение туберкулеза могут проводиться амбулаторно, если обстоятельства благоприятны. Основная проблема — инфекционность. Большинству пациентов можно посоветовать оставаться дома без посетителей и без контакта с маленькими детьми. Если существует риск для здоровья населения, персонал общественного здравоохранения должен оценить ситуацию, пока пациент госпитализирован в изоляцию с отрицательным давлением.

C. Когда пациент готов к выписке.

Больной туберкулезом готов к выписке, если он соответствует всем следующим критериям:

Они могут изолироваться дома без угрозы для здоровья населения (если это невозможно, госпитализировать в палату с отрицательным давлением до отрицательного результата AFB)
Департамент общественного здравоохранения осведомлен о пациенте, поэтому лечение под непосредственным наблюдением можно продолжить, и назначено последующее наблюдение

Пациенты с НТБ могут быть выписаны, если у них есть установленный план лечения, план последующего наблюдения и они могут ходить.

D. Организация последующего наблюдения в клинике.

Департамент общественного здравоохранения будет играть важную роль в наблюдении за пациентами с легочным туберкулезом.

1. Когда и с кем следует организовать наблюдение в клинике.

Департамент общественного здравоохранения должен быть предупрежден о выписке пациента.

Последующее наблюдение у первичного звена или, желательно, у специалиста по инфекционным заболеваниям должно быть запланировано в течение месяца, если возможно, и для ТБ, и для НТБ.

2. Какие анализы следует провести перед выпиской, чтобы лучше всего получить возможность первого посещения клиники.

Убедитесь, что мокрота отправлена на посев и определение чувствительности. Все базовые тесты, перечисленные выше.

3. Какие анализы следует заказать амбулаторно до или в день посещения клиники.

Мокрота на КУБ и посев через 1 месяц
Функциональные пробы печени, если основное заболевание печени, употребление алкоголя или исходные аномальные LFT, креатинин, если исходный уровень ХБП

E. Условия размещения.

Размещение обычно не рассматривается.

F. Прогноз и консультирование пациентов.

Туберкулез поддается лечению. Лечение и профилактика резистентности зависит от соблюдения режима лечения, и ДОТ увеличивает показатели завершения лечения с 61% до 90%. Возможен рецидив.

Пациентам следует посоветовать избегать контактов с другими людьми, оставаться дома и избегать посещений с маленькими детьми. Любой ценой пациенты должны знать, что пропущенные дозы могут вызвать резистентность и отсутствие излечения. Следует подчеркнуть правильное питание.

Пневмония

MAC также является излечимым заболеванием, но лечить его значительно сложнее, чем легочный туберкулез. Семьдесят процентов пациентов с внеполостными заболеваниями могут вылечиться. Показатели излечения от полостной болезни могут составлять только 20-50%. Приверженность к лечению снова является ключевым фактором из-за высокого уровня резистентности.

«Легкое горячей ванны» имеет отличный прогноз после прекращения использования горячей ванны.

VI. Безопасность пациентов и меры качества.

A. Стандарты и документация по основным показателям.

Нет согласно JCAHO.Плата за общественное здравоохранение заключается в лечении болезней и предотвращении передачи.

B. Соответствующая профилактика и другие меры по предотвращению реадмиссии

Если у пациента в анамнезе есть IVDU / ВИЧ, но нет доказательств вирусного гепатита, подходят вакцины против гепатита A и гепатита B.

VII. Какие доказательства?

Барнс, ПФ. «Рентгенограмма грудной клетки при туберкулезе легких. Новые данные по старому тесту ». . об. 94. 1988. pp. 316-20.

Blumberg, HM.«Обновленная информация о лечении туберкулеза и латентной туберкулезной инфекции». . об. 293. 2005. С. 2776-84.

Хорсбург, CR. «Скрытая туберкулезная инфекция в США». . об. 364. 2011. С. 1441-8.

Хорсбург, CR. «Приоритеты лечения латентной туберкулезной инфекции в США». . об. 350. 2004. С. 2060-7.

Каспербауэр, SH, Дейли, CL. «Диагностика и лечение инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium».. об. 29. 2008. С. 569-76.

Миллер, LG. «Обследование симптомов туберкулеза среди населения: насколько атипичны атипичные проявления». . об. 30. 2000. pp. 293-9.