Острый тубулярный некроз — Симптомы, диагностика и лечение
Внутреннее острое поражение почек возникает вследствие ишемического или нефротоксического повреждения эпителиальных клеток почечных канальцев, что приводит к дисфункции канальцев либо их отслоению от базальной мембраны.
В анамнезе обычно имеются указания на гипотонию, гиповолемию или воздействие нефротоксических факторов.
У пациентов, не имеющих других заболеваний, после коррекции первичного заболевания, часто наблюдается хороший результат с полным восстановлением функции почек.
Специфической терапии острого тубулярного некроза не существует, за исключением симптоматической терапии.
Острое поражение почек (ОПП) – распространенный синдром с широким спектром этиологии и патофизиологических процессов, характеризующийся быстрым снижением экскреторной функции почек, который развивается в течение от нескольких минут до нескольких дней.[1]Kellum JA, Prowle JR. Paradigms of acute kidney injury in the intensive care setting. Nat Rev Nephrol. 2018 Apr;14(4):217-30.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29355173?tool=bestpractice.com
[2]Abuelo JG. Normotensive ischemic acute renal failure. N Engl J Med. 2007 Aug 23;357(8):797-805.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17715412?tool=bestpractice.com
Согласно рекомендациям «Болезни почек»: улучшение глобальных результатов лечения (KDIGO), тяжесть ОПП разделяют на три стадии в зависимости от уровня креатинина в сыворотке либо степени олигурии.[3]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Inter Suppl. 2012 Mar;2(1):1-138.
https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf
Острый тубулярный некроз (ОТН) – это внутреннее ОПП, которое возникает после состояния тяжелой и стойкой гипоперфузии либо токсического повреждения эпителиальных клеток, что приводит к отслоению базальной мембраны и дисфункции канальцев.[4]Bellomo R, Kellum JA, Ronco C. Acute kidney injury. Lancet. 2012 Aug 25;380(9843):756-66.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22617274?tool=bestpractice.com
DoctorSPB.ru — информационно-справочный портал о медицинеDoctorSPB.ru — информационно-справочный портал о медицине, здоровье и красоте. На сайте размещены учебные медицинские фильмы,медицинские книги и методические пособия, рефераты и историй болезней для студентов и практикующих врачей. Задачей медицинской генетики является выявление и профилактика наследственных болезней. Для диагностики острого инфаркта миокарда довольно широко использовалось определение в крови концентрации миоглобина. Болезни печени сопровождаются рядом лабораторных синдромов. При анализе результатов биохимического исследования у больных с заболеваниями печени целесообразно выделять В настоящее время продолжается интенсивный поиск новых препаратов, обладающих анксиолитическим действием и вместе с тем более безопасных и эффективных, Боль в животе практически во всех случаях достаточно серьезное явление, к которому нельзя относиться безразлично. Внутривенное введение сверхвысоких, ударных доз глюкокортикостероидных гормонов, или пульс-терапия, получило наибольшее распространение в медицине критических состояний Основным элементом дегенерации межпозвонкового диска является уменьшение количества протеингликанов. Происходит фрагментация аггреканов, потеря глюкозаминогликанов, Дисбиозы – это микроэкологические нарушения, которые выражаются в нарушениях состава и функций нормальной микрофлоры. Состояние здоровья человека во многом определяется его Это лечение больных сифилисом с установленным и подтвержденным диагнозом. Снижение массы тела не является самостоятельным диагнозом – этот симптом лишь свидетельствует о происходящем в организме патологическом процессе. Слухи о том, что красное вино полезно для организма, ходят уже давно. На фоне этого сложилась масса мифов, вплоть до того, что виноградный алкоголь сделали лекарством от всех болезней. Эстетическая хирургия является наиболее стремительно развивающейся областью медицины в передовых странах мира, и Турцию эта тенденция не обошла мимо. Относится турецкая пластическая хирургия к самым продвинутым медицинским направлениям в стране. Для того, чтобы поддерживать свое здоровье, многие ведут здоровый образ жизни, много времени проводят на свежем воздухе, а также следят за своим питанием. Но не всегда получается профилактикой избавиться полностью от проблем, которые связаны со здоровьем. |
Группа компаний ИНФРА-М
1. Бибаева Л. В., Цебоева А. А., Кокаев Р. И. и др. Возможности применения клеточной терапии на фоне токсического нефрита // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 10, ч. 7. – С. 1394–1398.
2. Джиоев И. Г., Фидарова А. М. Некоторые особенности функции и морфологии почек крыс в условиях различных моделей экспериментальной почечной недостаточности // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. – Т. XV, № 1. – С. 38–39.
3. Нефрология: неотложные состояния / под. ред. Н. А.Мухина. – М.:ЭКСМО, 2010. – 288 с.
4. Холоденко И. В., Ярыгин К. Н., Губский Л. В. и др. Внутривенная ксенотрансплантация мезенхимальных стволовых клеток плаценты человека крысам: сравнительная оценка хоуминга в головном мозге в двух моделях экспериментального ишемического инсульта // Клеточные технологии в биологии и медицине. – 2012. – № 3. – С. 123–129.
5. Geng Y., Zhang L., Fu B. et al. Mesenchymal stem cells ameliorate rhabdomyolysis-induced acute kidney injury via the activation of M2 macrophages // Stem Cell Res Ther. – 2014. – doi: 10.1186/scrt469.
6. Hossain M. A., Chowdhury T., Bagul A. Imaging modalities for the in vivo surveillance of mesenchymal stromal cells // J Tissue Eng Regen Med. – 2014. – doi: 10.1002/term.1907.
7. Zhang W., Liu L., Huo Y. et al. Hypoxia-pretreated human MSCs attenuate acute kidney injury through enhanced angiogenic and antioxidative capacities // Biomed Res Int. – 2014. – doi: 10.1155/2014/462472.
Страница не найдена |
Страница не найдена |
404. Страница не найдена
Архив за месяц
ПнВтСрЧтПтСбВс
15161718192021
22232425262728
2930
12
12
1
3031
12
15161718192021
25262728293031
123
45678910
12
17181920212223
31
2728293031
1
1234
567891011
12
891011121314
11121314151617
28293031
1234
12
12345
6789101112
567891011
12131415161718
19202122232425
3456789
17181920212223
24252627282930
12345
13141516171819
20212223242526
2728293031
15161718192021
22232425262728
2930
Архивы
Метки
Настройки
для слабовидящих
Сцинтиграфия почек с определением СКФ
Непрямая ангионефросцинтиграфия и динамическая сцинтиграфия почек с определением СКФ (скорости клубочковой фильтрации)
Принцип метода основан на внутривенном введении радиофармацевтического препарата непосредственно под детектором томографа. Происходит последовательное поступление препарата в кровоток, прохождение его через сосуды почек и с помощью механизма клубочковой фильтрации выведение его в канальцевую систему почек с последующим поступлением его через мочевыделительную систему в мочевой пузырь.
Сцинтиграфия позволяет оценить отдельно для каждой почки ее кровоток, фильтрационную и выделительную функции, подсчитать скорость клубочковой фильтрации, определить размеры, форму и позицию каждой почки, оценить чашечно-лоханочную систему.
Длительность обследования:
После внутривенного введения препарата непосредственное обследование на томографе составляет 20 мин.
Преимущества метода:
● возможность ранней диагностики изменений в паренхиме почек, когда визуально по УЗИ, рентгеновскому обследованию или МРТ еще нет видимых изменений паренхимы почек, но уже имеется нарушение функциональной способности почечной паренхимы
● физиологичность и несложность метода
● возможность использования в качестве мониторного наблюдения
● необременительность для пациента
● высокая точность и чувствительность методики
● хорошая воспроизводимость метода
● безопасность (нет использования йода) и эффективность
Показания:
- заболевания почек и чашечно-лоханочного аппарата (пиелонефрит, гломерулонефрит, гидронефроз, кисты почек, мочекаменная болезнь (МКБ), острая и хроническая почечная недостаточность и др.)
- обнаружение аномалий развития почек
- выявление эктопической почечной ткани
- оценка функционального состояния второй почки при планировании нефрэктомии
- планирование органосохраняющей операции на единственной почке
- оценка рефлюксной нефропатии
- травматическое повреждение почечных артерий
- выявление одностороннего стеноза почечной артерии
- оценка состояния пересаженной почки (отторжение трансплантата, острый тубулярный некроз, окклюзия почечной артерии)
Противопоказание: беременность
Особые указания:
При кормлении грудью проведение исследования возможно, но необходимо воздержаться от кормления в течение 24-х часов после внутривенного введения изотопа.
Подготовка:
Утром — плотный завтрак
Дополнительно требуется выпить 500 мл жидкости (чай, морс, сок, вода без газа) за 20−60 минут до исследования.
Запись на исследование:
Необходимо предварительно согласовать день и время исследования по телефону:
268−26−31
СПЕЦИАЛИСТЫ
Плотников Константин Анатольевич
врач-радиолог высшей квалификационной категории
Варенникова Анастасия Александровна
врач-радиолог высшей квалификационной категории
Что такое острый тубулярный некроз?
Острый тубулярный некроз — это состояние, при котором нарушается нормальная функция одной или обеих почек. По сути, этот тип состояния заставляет почки работать неадекватно, препятствуя органам удалять загрязнения из кровотока, как они должны. Существует несколько причин, по которым может возникнуть такая проблема со здоровьем, в том числе использование определенных видов лекарств.
Есть несколько общих симптомов острого тубулярного некроза, которые указывают, что что-то оказывает негативное влияние на почки. Человек может заметить, что он или она испытывает дискомфорт в области почек, а также более частые боли во всем теле. Некоторые люди замечают увеличение числа головных болей, которые они развивают, а также обнаруживают, что уровни энергии начинают падать. Вздутие живота не редкость. Поскольку почки продолжают становиться менее эффективными, каждый из этих симптомов становится все хуже, пока человек не почувствует себя больным и утомленным, даже после нескольких часов сна.
С точки зрения острой трубчатой терапии, первый шаг должен определить причину проблемы. Поскольку есть несколько лекарств, которые могут вызвать это состояние, важно определить, есть ли какой-то способ перейти на другое лекарство, как средство предотвращения дальнейшего повреждения. Однако, это не всегда возможно. Например, если острый тубулярный некроз вызван применением препаратов против отторжения, у него не может быть другого выбора, кроме как использовать различные стратегии, чтобы восполнить неспособность почек функционировать должным образом,
Большинству людей, страдающих острым тубулярным некрозом, необходим диализ в течение как минимум некоторого периода времени. Предполагая, что можно переключиться на лекарство, которое не увеличивает вероятность почечной недостаточности, диализ может быть необходим только до тех пор, пока почки не начнут восстанавливаться после травмы и не восстановят нормальную функцию. Однако, если повреждение является постоянным, может потребоваться пройти диализ до тех пор, пока не будет проведена пересадка почки.
Хотя острый тубулярный некроз является очень серьезным заболеванием, важно не делать предположений о степени повреждения почек. Восстановление возможно в некоторых случаях. Ваш врач может оценить состояние ваших почек, определить причину или причины развития некроза, а затем проконсультировать вас о том, что можно сделать, чтобы восстановить ваше здоровье. Несмотря на то, что может потребоваться некоторое время, чтобы оправиться от этого типа проблемы с почками, ваш врач может помочь вам понять, чего ожидать от диализа, и как справиться с болью и дискомфортом, когда лечение начинает давать эффект.
ДРУГИЕ ЯЗЫКИ
Острая почечная недостаточность у кошек
Автор: ветеринарный нефролог, уролог Ирина Волкова
Острая почечная недостаточность (ОПН) — внезапное нарушение функции почек со снижением процессов фильтрации и реабсорбции, приводящее к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена, что может даже привести к смерти.
ОПН является потенциально обратимым явлением.
Причины ОПН:
- Низкая объемная скорость кровотока (длительное снижение кровяного давления)
- Поражение структур почки инфекционными или токсическими агентами, острая деструкция клубочка с потерей приносящих и выносящих артерий и клубочковых капилляров
- Повреждение канальцев нефронов
- Нарушение оттока мочи от почки из‐за обструкции уретры или мочеточника камнем или опухолью.
Мы рассмотрим острую почечную недостаточность у животных с точки зрения нарушений как самой работы почки, так и факторов, которые могут повлиять на возникновение ОПН, но не связанные с нарушением самой структуры и работы почки.
Преренальная ОПН
Связана с нарушением кортикального кровообращения (гипоперфузия) в почке и резким снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Фактически на начальных этапах почки не повреждены, но не функционируют из-за недостаточного питания в связи со снижением общего нарушения кровообращения.
Причины преренальной ОПН:
- Гиповолемия (обезвоживание, кровотечение, использование диуретиков, рвота, диарея)
- Низкий сердечный выброс, артериальная гипотензия в следствие заболеваний сердца и др.
- Вазодилатация (расширение сосудов и падения давления крови).
Ренальная ОПН
Связана с повреждением паренхимы почек:
- Интерстициальный нефрит
- Гломерулонефрит
- Острый тубулярный некроз
Экзогенные токсины:
- Рентгеноконтрастные вещества
- Аминогликозиды
- Противоопухолевые средства (циспластин)
- Тяжелые металлы
- Лекарственные средства (обезболивающие)
Эндогенные токсины :
- Гиперкальциемия при гиперпаратиреозе
- Распад ткани злокачественной опухоли
Постренальная ОПН
Причиной постренальной ОПН является препятствие оттоку мочи на любом уровне мочевыводящих путей. Двусторонняя или односторонняя обструкция мочеточника. Острая задержка мочи на фоне обструкции уретры.
Острая задержка мочи (ОЗМ), обусловленная препятствию оттока мочи по уретре, наблюдается при:
- Обтурации уретры уролитиазом, дебрисом
- Стриктурах (сужении) уретры
- Гиперплазии и раке предстательной железы
- Разрыве уретры, при неправильной постановке уретрального катетера (без седации, использование подключичных катетеров)
- Заболеваниях центральной нервной системы, сопровождающихся нарушением нервной регуляции мышечного тонуса мочевого пузыря и сфинктеров уретры
Если вы видите, что Ваш питомец резко перестал есть, у него началась рвота, не отходит моча, то необходимо экстренно привезти его в клинику на осмотр ветеринарного специалиста.
Кроме осмотра Вашего питомца, у него возьмут кровь (общий, биохимический анализ крови и электролиты), а также сделают УЗИ и, при необходимости, рентген.
На основании собранного анамнеза, осмотра, анализов крови и дополнительных методов обследовании будет назначена соответствующая терапия.
Лечение будет зависеть от причины, которая вызвала острую почечную недостаточность. Каждый случай индивидуален и подход к решению проблемы тоже!
Профилактика и уход за питомцем
Контроль за поедаемостью корма, за мочеиспусканием, актом дефекации, наличие болезненности при поглаживании- все эти ежедневные простые манипуляции помогут Вам отследить изменения в поведении Вашего питомца и вовремя обратиться за помощью в ветеринарную клинику. Ежегодная диспансеризация поможет выявить заболевания, к которым склонен Ваш питомец и предотвратить острую почечную недостаточность!
Острый некроз почечных канальцев — StatPearls
Непрерывное обучение
Наиболее частой внутренней причиной острого повреждения почек является острый канальцевый некроз. Острый некроз канальцев чаще всего встречается у госпитализированных пациентов и может возникать после ишемии, воздействия токсинов или сепсиса. Острый некроз канальцев связан с высокой заболеваемостью и смертностью. В этом упражнении рассматривается оценка, диагностика и лечение острого некроза канальцев, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пациентами с этим заболеванием.
Целей:
Опишите четыре клинических фазы острого канальцевого некроза.
Объясните, как обследовать пациента на предмет острого некроза канальцев.
Объясните, как вести пациента с острым некрозом канальцев.
Объясните важность слаженной межпрофессиональной командной работы при ведении пациентов с острым некрозом канальцев.
Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Наиболее частой причиной острого повреждения почек (ОПП) является острый канальцевый некроз (ОНН), когда характер повреждения лежит в почке (внутреннее заболевание). Термин «тубулярный некроз» употребляется неправильно, поскольку истинный клеточный некроз обычно минимален, и изменение не ограничивается тубулярными структурами. Острый некроз канальцев чаще всего встречается у госпитализированных пациентов и связан с высокой заболеваемостью и смертностью. Тип повреждения, который определяет острый некроз канальцев, включает повреждение и гибель клеток почечных канальцев.Внутрипочечная вазоконстрикция или прямое воздействие токсичности лекарств вызывается ишемическим событием, нефротоксическим механизмом или сочетанием того и другого. [1]
Этиология
Острый некроз канальцев вызывается острым ишемическим или токсическим явлением или сепсисом.
Острый некроз канальцев, индуцированный ишемией
Преренальная азотемия и ишемический острый тубулярный некроз имеют одинаковый спектр причин. Любой фактор, приводящий к преренальной азотемии, может привести к ишемическому острому некрозу канальцев.Некоторые частые причины включают гиповолемические состояния, такие как диарея, рвота, кровотечение, обезвоживание, ожоги, почечные потери из-за диуретиков или осмотического диуреза, а также секвестрацию третьей жидкости. Отечные состояния, такие как сердечная недостаточность и цирроз, вызывают снижение перфузии почек. Сепсис или анафилаксия приводят к системному расширению сосудов. Коагулопатия, такая как диссеминированное внутрисосудистое свертывание, также может вызвать острый некроз канальцев [2].
Острый некроз канальцев, вызванный нефротоксичностью
Почки очищают и метаболизируют многие лекарства.Некоторые из этих препаратов действуют как экзогенные токсины и могут вызывать прямое повреждение почечных канальцев или острое повреждение почек (ОПП), вызванное кристаллами, что приводит к острому некрозу канальцев. Лекарственные средства, такие как аминогликозид, амфотерицин B, радиоконтрастные среды, сульфаниламидные препараты, ацикловир, цисплатин, ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин), мишени для рапамицина mTOR ингибиторов (эверолимус, темсиролимус), фоскарнет, содержащие сахарозу и цовенфам, содержащие сахарозу ифосфенфам. может вызвать острый некроз канальцев.[3]
Гемовые пигменты, содержащие белки, такие как гемоглобин и миоглобин, могут действовать как эндотоксины тремя способами:
Вызывая прямое повреждение проксимальных канальцев, непроходимость канальцев или почечную вазоконстрикцию.
Нефропатия, индуцированная кристаллами, из-за высокого обновления клеток, таких как мочевая кислота, кристаллы фосфата кальция, в условиях продолжающегося лечения злокачественных новообразований.
Накопление легких цепей при множественной миеломе прямо токсично для проксимальных и дистальных канальцев почек.
Острый некроз канальцев, вызванный сепсисом
Сепсис также играет роль в возникновении острого некроза канальцев из-за системной гипотензии и гипоперфузии почек. Другие механизмы, которые не полностью изучены, включают эндотоксемию, приводящую к ОПП из-за сужения почечных сосудов и выброса воспалительных цитокинов, вызывающих усиленную секрецию активных форм кислорода и приводящих к повреждению почек [4].
Эпидемиология
Знаковое исследование PICARD (Программа улучшения помощи при остром заболевании почек), проведенное в пяти медицинских учреждениях США, включало когорту из 618 пациентов с ОПП в отделении интенсивной терапии (ОИТ).У 50% пациентов с острой почечной недостаточностью была обнаружена этиология острого канальцевого некроза, вызванного ишемией, а у остальных 25% — острый нефротоксический некроз канальцев, приводящий к почечной недостаточности. Многоцентровое исследование, проведенное в Испании в 13 больницах третичного уровня в Мадриде, показало, что наиболее частой причиной ОПН был острый некроз канальцев у 45% госпитализированных пациентов [5].
Патофизиология
Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) связано с острым канальцевым некрозом, что приводит к трем возможным механизмам повреждения эпителиальных клеток почечных канальцев:
Вазоконстрикция аферентных артериол в ответ на обратную связь тубуло-клубочков
- клубочкового фильтрата
Тубулярная непроходимость
Клинические фазы
Эти типы травм клинически приводят к следующим 4 фазам:
Посвящение
Фаза инициации характеризуется резким снижением СКФ и внезапным увеличением концентрации креатинина в сыворотке и концентрации мочевины.
Добавочный номер
Фаза расширения состоит из 2 основных событий:
Продолжающаяся гипоксия после ишемического события
Воспалительная реакция
Эти события более выражены в кортикомедуллярном соединении почки. На этой стадии повреждение эндотелиальных клеток почечных сосудов является причиной ишемии эпителиальных клеток почечных канальцев. Клетки во внешнем мозговом веществе продолжают подвергаться повреждению и гибели в результате сочетания некроза и апоптоза.Находясь во внешней коре, кровоток возвращается почти к норме, что приводит к восстановлению клеток. По мере того как повреждение кортико-медуллярного соединения (CMJ) ухудшается, СКФ падает из-за непрерывного высвобождения цитокинов и хемокинов, усиливающих воспалительный каскад.
Техническое обслуживание
Фаза поддержания устанавливается путем восстановления клеток, апоптоза, миграции и пролиферации для поддержания целостности клеток и канальцев. Клеточная функция улучшается медленно, поскольку клетки восстанавливаются и реорганизуются.Кровоток возвращается к норме, и клетки устанавливают внутриклеточный гомеостаз.
Восстановление
Фаза восстановления — это продолжение фазы поддержания, в которой продолжается клеточная дифференцировка и восстанавливается полярность эпителия, улучшая функцию почек. [6] [7]
Гистопатология
Острый тубулярный некроз диагностируется на клинической основе, поскольку это гистологический результат. Биопсия проводится только при подозрении на заболевание, отличное от острого канальцевого некроза, вызывающего ОПП.Гистопатологические находки включают:
Острый ишемический некроз канальцев
Ранний: Изменения варьируются от набухания клетки до очагового некроза канальцевого эпителия и апоптоза с десквамацией клеток в просвет канальцев; расширенные проксимальные канальцы с потерей или истончением щеточной каймы; гранулярные, прозрачные и пигментные оболочки, особенно в дистальных и собирательных каналах; лейкоциты в расширенных сосудах прямой кишки; интерстициальный отек; и эозинофильные гиалиновые цилиндры белка Тамма-Хорсфалла
Позже: Регенерация эпителия (расширенный канал канальцев, плоский эпителий, большие ядра с выраженными ядрышками и митотической активностью)
Острый нефротоксический некроз канальцев
Нефротоксические агенты, которые приводят к острому некрозу канальцев, могут проявляться в виде различных признаков гистологического повреждения, в том числе:
- Этиленгликоль: Кристаллы оксалата кальция в трубке [8]
Гемоглобин / миоглобин: Глубоко пигментированный, красный — коричневая повязка в дистальном и собирательном канальцах.
Тетрахлорметан: Накопление нейтральных липидов в поврежденных клетках с последующим некрозом.
Индинавир: Прозрачные внутрипросветные кристаллы с одноядерной реакцией.
Свинец: Внутриядерные, темные включения и некроз.
Ртуть: крупные ацидофильные включения.
Тенофовир: Проксимальные канальцевые эозинофильные включения, представляющие гигантские митохондрии.
- Ванкомицин: Острый интерстициальный нефрит с эозинофильным и лимфоцитарным инфильтратом и острым канальцевым некрозом. [9]
Анамнез и физическое состояние
Анамнез и физикальное обследование дают много ключей для идентификации человека с преренальным заболеванием и острым канальцевым некрозом, который вызван снижением почечной перфузии. Такие явления, как диарея, рвота, сепсис, обезвоживание или кровотечение, приводящие к гипоксии тканей, могут указывать на риск острого некроза канальцев.Госпитализированные пациенты с такими явлениями, как гипотензия, сепсис, интраоперационные события, использование нефротоксических агентов, таких как рентгеноконтрастные среды или нефротоксические антибиотики, помогают определить клиническую картину, вызывающую ОПН и острый некроз канальцев.
Физические признаки, такие как тахикардия, сухость слизистой оболочки, снижение тургора кожи и прохладные конечности, могут быть обнаружены у пациентов с истощением объема и гипотонией. Лихорадка и гипотония — частые проявления сепсиса.Мышечная болезненность присутствует на фоне рабдомиолиза. Интраабдоминальная гипертензия, которая вызывает вздутие живота из-за синдрома брюшной полости, также препятствует перфузии почек и вызывает опасения по поводу острого некроза канальцев.
Оценка
Обследование обычно проводится для дифференциации острого канальцевого некроза от преренального ОПП и других причин ОПП. Основные тесты, которые помогают дифференцировать, включают общий анализ мочи (UA), реакцию на восполнение жидкости, концентрацию натрия в моче, фракционную экскрецию натрия (FENa) и фракционную экскрецию мочевины у пациентов, получающих диуретики и новые биомаркеры.
Общий анализ мочи (UA)
При преренальном заболевании микроскопия UA нормальна или может содержать гиалиновые цилиндры. С другой стороны, UA при остром некрозе канальцев показывает мутные коричневые цилиндры или эпителиальные клетки почечных канальцев, вторичные по отношению к отслоению канальцевых клеток в просвет из-за ишемии или токсического повреждения.
Фракционное выведение натрия (FENa)
Это хороший тест для дифференциации острого канальцевого некроза и преренального заболевания со значением менее 1% в пользу преренального заболевания и более 2% острого канальцевого некроза.Однако эти значения не всегда точны, как при хронических преренальных состояниях, таких как застойная сердечная недостаточность и цирроз, при которых существует перекрытие между обоими (ATN и преренальным AKI), составляющим менее 1% [10].
Концентрация натрия в моче
Этот тест определяет, что почки испытывают дефицит натрия в гиповолемических состояниях (преренальные), когда почки пытаются сохранить натрий или потерять натрий из-за повреждения канальцев со значениями более 40-50 мэкв / л, указывающими на острый некроз канальцев и менее 20 мэкв / л. L указывает на преренальное заболевание.[11]
Новые биомаркеры
Многочисленные биомаркеры были разработаны для более раннего выявления ОПП / острого канальцевого некроза по сравнению с сывороточным креатинином. Эти биомаркеры включают цистатин С в сыворотке, который является ранним и надежным маркером повреждения почек по сравнению с креатинином в сыворотке, который часто наблюдается через 48-72 часа после первоначального повреждения. Другие маркеры включают в себя микроглобулин альфа-1 в моче, микроглобулин бета-2, белок, связывающий жирные кислоты типа печени (L-FABP) и молекулу повреждения почек 1 (KIM-1) для обнаружения повреждения проксимальных канальцев, интерлейкин-18 в моче. (IL-18), как известно, дифференцирует ATN от ХБП, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и преренальной азотемии.Липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов, биомаркером мочи (NGAL) активируется при ишемии почек после повреждения дистальных канальцев. [12] [13]
Лечение / ведение
Основой лечения является профилактика острого канальцевого некроза путем выявления пациентов, подвергающихся процедурам высокого риска и имеющих сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, сердечная недостаточность, злокачественные новообразования на поздних стадиях, атеросклероз и ХБП, которые могут усиливать эффекты. острого тубулярного некроза. Ниже приведены некоторые процедуры и состояния высокого риска:
Кардиогенный шок
Геморрагический шок
Панкреатит
Тяжелые ожоги
Сепсис
14 Крупная хирургия (шунтирование сердца, сосудистая хирургия, такая как хирургия аневризмы брюшной аорты, периферическая операция на конечностях, гепатобилиарная хирургия, экстренное хирургическое обследование)
14
Гипсоволемия
- 005
Вмешательства по снижению риска острого канальцевого некроза при вышеуказанных состояниях включают профилактику гиповолемии или гипотонии, включая прекращение блокатора рецепторов иАПФ или ангиотензина II у пациентов с низким артериальным давлением, а также оптимизации объемного статуса с помощью внутривенных (IV) жидкостей, таких как кристаллоиды, для обеспечения адекватной почечной перфузии.Следует избегать приема нефротоксических препаратов, которые могут привести к острому некрозу канальцев, включая НПВП, антибиотики, такие как амфотерицин B, аминогликозиды, ванкомицин, пиперациллин / тазобактам и рентгеноконтрастные препараты.
Диуретики используются только для контроля объема, но не рекомендуются для лечения острого канальцевого некроза в соответствии с рекомендациями 2012 г. «Болезнь почек: улучшение глобальных результатов» (KDIGO). Другие фармакологические агенты, такие как дофамин, фенолдопам и предсердный натрийуретический пептид, не обеспечивают выживаемости пациентов с острым некрозом канальцев.
Заместительная почечная терапия (ЗПТ) имеет те же показания и используется при рефрактерной к диуретикам перегрузке объемом, гиперкалиемии, признаках уремии и метаболическом ацидозе. У тяжелобольных гемодинамически нестабильных пациентов предпочтительным вариантом является использование непрерывной заместительной почечной терапии (ЗПТ) [14].
Прогноз
Смертность у пациентов с острым некрозом канальцев зависит от основного состояния, которое приводит к острому некрозу канальцев. Некоторые факторы, которые приводят к плохой выживаемости у таких пациентов, включают олигурию, плохой статус питания, мужской пол, необходимость искусственной вентиляции легких, инсульт, судороги и острый инфаркт миокарда.Смертность у пациентов с олигурией выше, чем у пациентов с неолигурией, что свидетельствует о количестве нанесенных повреждений, ведущих к некрозу. Смертность высока (около 60%) у пациентов с сепсисом и хирургических операций, вызывающих полиорганную недостаточность.
Осложнения
Осложнения, связанные с острым канальцевым некрозом, такие же, как и при ОПП, которые включают кислотно-щелочные и электролитные нарушения, такие как гипокальциемия, гиперкалиемия, связанная с метаболическим ацидозом, и гиперфосфатемия. Перегрузка объемом связана с анурией или олигурией.Уремические осложнения приводят к перикардиту, кровоточащему диатезу и изменению психического статуса.
Улучшение результатов команды здравоохранения
Диагностика и лечение ATN лучше всего проводить с помощью межпрофессиональной группы, в которую входят нефролог, фармацевт, терапевт, кардиолог и реаниматолог. Основой лечения является предотвращение острого некроза канальцев путем выявления пациентов, подвергающихся процедурам высокого риска и имеющих сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, сердечная недостаточность, запущенные злокачественные новообразования, атеросклероз и ХБП, которые могут усиливать эффекты острого некроза канальцев.ATN не является доброкачественным заболеванием, и исходы зависят от причины. Факторы, которые приводят к плохой выживаемости у таких пациентов, включают олигурию, плохой статус питания, мужской пол, необходимость искусственной вентиляции легких, инсульт, судороги и острый инфаркт миокарда. Смертность у пациентов с олигурией выше, чем у пациентов с неолигурией, что свидетельствует о количестве нанесенных повреждений, ведущих к некрозу. Смертность высока (около 60%) у пациентов с сепсисом и хирургических операций, вызывающих полиорганную недостаточность. Несмотря на агрессивное лечение, у некоторых пациентов может развиться терминальная стадия почечной недостаточности, требующая диализа.[15] [16]
Ссылки
- 1.
- Неги С., Корееда Д., Кобаяши С., Яно Т., Тацута К., Мима Т., Шигемацу Т., Охя М. Острое повреждение почек: эпидемиология, исходы, осложнения, и терапевтические стратегии. Semin Dial. 2018 сентябрь; 31 (5): 519-527. [PubMed: 29738093]
- 2.
- Schrier RW, Щекочихин Д., Жинес П. Почечная недостаточность при циррозе: преренальная азотемия, гепаторенальный синдром и острый тубулярный некроз. Пересадка нефрола Dial. 2012 июл; 27 (7): 2625-8.[PubMed: 224
] - 3.
- Perazella MA, Wilson FP. Острое повреждение почек: предотвращение острого повреждения почек с помощью управления нефротоксинами. Нат Рев Нефрол. 2016 сентябрь; 12 (9): 511-2. [PubMed: 27374917]
- 4.
- Bouglé A, Duranteau J. Патофизиология вызванного сепсисом острого повреждения почек: роль глобального почечного кровотока и сопротивления почечных сосудов. Contrib Nephrol. 2011; 174: 89-97. [PubMed: 21
3]
- 5.
- Бушар Дж., Ачарья А., Серда Дж., Маккариелло Э. Р., Мадарасу Р. К., Толвани А. Дж., Лян Х, Фу П, Лю Чж, Мехта Р.Л.Проспективное международное многоцентровое исследование ОПП в отделении интенсивной терапии. Clin J Am Soc Nephrol. 2015, 7 августа; 10 (8): 1324-31. [Бесплатная статья PMC: PMC4527019] [PubMed: 26195505]
- 6.
- Джордж CRP. Возникновение и падение острого некроза канальцев — упражнение по медицинской семиотике. G Ital Nefrol. 2018 февраль; 35 (Дополнение 70): 138-142. [PubMed: 29482296]
- 7.
- Ли Х.Т., Ким Дж.Й., Ким М., Ван П., Тан Л., Барони С., Д’Агати В.Д., Дезир Г.В. Реналаза защищает от ишемической ОПП.J Am Soc Nephrol. 2013 Февраль; 24 (3): 445-55. [Бесплатная статья PMC: PMC3582209] [PubMed: 23393318]
- 8.
- Thongboonkerd V, Semangoen T, Sinchaikul S, Chen ST. Протеомный анализ цитотоксичности, вызванной кристаллами моногидрата оксалата кальция, в клетках дистальных почечных канальцев. J Proteome Res. 2008 ноябрь; 7 (11): 4689-700. [PubMed: 18850734]
- 9.
- Sawada A, Kawanishi K, Morikawa S, Nakano T, Kodama M, Mitobe M, Taneda S, Koike J, Ohara M, Nagashima Y, Nitta K, Mochizuki T. Подтверждено биопсией Острое повреждение почек, вызванное ванкомицином: отчет о болезни и обзор литературы.BMC Nephrol. 2018 27 марта; 19 (1): 72. [Бесплатная статья PMC: PMC5872390] [PubMed: 29587650]
- 10.
- Лима К., Маседо Э. Биохимия мочи в диагностике острой почечной недостаточности. Маркеры Дис. 2018; 2018: 4
- 11.
- Legrand M, Le Cam B, Perbet S, Roger C, Darmon M, Guerci P, Ferry A, Maurel V, Soussi S, Constantin JM, Gayat E, Lefrant JY, Leone M., поддержка сети AZUREA. Концентрация натрия в моче для прогнозирования чувствительности к жидкости у пациентов с олигурией в ОИТ: проспективное многоцентровое обсервационное исследование.Crit Care. 2016 29 мая; 20 (1): 165. [Бесплатная статья PMC: PMC4884621] [PubMed: 27236480]
- 12.
- McMahon BA, Koyner JL. Стратификация риска острой почечной недостаточности: достаточно ли биомаркеров? Adv Chronic Kidney Dis. 2016 Май; 23 (3): 167-78. [PubMed: 27113693]
- 13.
- Буонафин М., Мартинес-Мартинес Э., Джайссер Ф. Больше, чем простой биомаркер: роль NGAL в сердечно-сосудистых и почечных заболеваниях. Clin Sci (Лондон). 2018 16 мая; 132 (9): 909-923. [PubMed: 29739822]
- 14.
- Каракала Н., Толвани А.Дж. Сроки заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности. J Intensive Care Med. 2019 Февраль; 34 (2): 94-103. [PubMed: 29739260]
- 15.
- Канг Р., Ровин Б. Достижения и проблемы новых методов лечения и клинических целей острого повреждения почек. Toxicol Pathol. 2018 декабрь; 46 (8): 925-929. [PubMed: 30278835]
- 16.
- Ленхарт А., Хусейн С., Салгия Р. Шансы на восстановление функции почек или трансплантацию печени после госпитализации по поводу алкогольной болезни печени, требующей диализа.Dig Dis Sci. Октябрь 2018; 63 (10): 2800-2809. [PubMed: 29934721]
4. [Бесплатная статья PMC: PMC6020498] [PubMed: 30008975]
Острый некроз почечных канальцев — StatPearls
Непрерывное обучение
Наиболее частой внутренней причиной острого повреждения почек является острый некроз канальцев. Острый некроз канальцев чаще всего встречается у госпитализированных пациентов и может возникать после ишемии, воздействия токсинов или сепсиса. Острый некроз канальцев связан с высокой заболеваемостью и смертностью. В этом упражнении рассматривается оценка, диагностика и лечение острого некроза канальцев, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пациентами с этим заболеванием.
Целей:
Опишите четыре клинических фазы острого канальцевого некроза.
Объясните, как обследовать пациента на предмет острого некроза канальцев.
Объясните, как вести пациента с острым некрозом канальцев.
Объясните важность слаженной межпрофессиональной командной работы при ведении пациентов с острым некрозом канальцев.
Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Наиболее частой причиной острого повреждения почек (ОПП) является острый канальцевый некроз (ОНН), когда характер повреждения лежит в почке (внутреннее заболевание). Термин «тубулярный некроз» употребляется неправильно, поскольку истинный клеточный некроз обычно минимален, и изменение не ограничивается тубулярными структурами. Острый некроз канальцев чаще всего встречается у госпитализированных пациентов и связан с высокой заболеваемостью и смертностью. Тип повреждения, который определяет острый некроз канальцев, включает повреждение и гибель клеток почечных канальцев.Внутрипочечная вазоконстрикция или прямое воздействие токсичности лекарств вызывается ишемическим событием, нефротоксическим механизмом или сочетанием того и другого. [1]
Этиология
Острый некроз канальцев вызывается острым ишемическим или токсическим явлением или сепсисом.
Острый некроз канальцев, индуцированный ишемией
Преренальная азотемия и ишемический острый тубулярный некроз имеют одинаковый спектр причин. Любой фактор, приводящий к преренальной азотемии, может привести к ишемическому острому некрозу канальцев.Некоторые частые причины включают гиповолемические состояния, такие как диарея, рвота, кровотечение, обезвоживание, ожоги, почечные потери из-за диуретиков или осмотического диуреза, а также секвестрацию третьей жидкости. Отечные состояния, такие как сердечная недостаточность и цирроз, вызывают снижение перфузии почек. Сепсис или анафилаксия приводят к системному расширению сосудов. Коагулопатия, такая как диссеминированное внутрисосудистое свертывание, также может вызвать острый некроз канальцев [2].
Острый некроз канальцев, вызванный нефротоксичностью
Почки очищают и метаболизируют многие лекарства.Некоторые из этих препаратов действуют как экзогенные токсины и могут вызывать прямое повреждение почечных канальцев или острое повреждение почек (ОПП), вызванное кристаллами, что приводит к острому некрозу канальцев. Лекарственные средства, такие как аминогликозид, амфотерицин B, радиоконтрастные среды, сульфаниламидные препараты, ацикловир, цисплатин, ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин), мишени для рапамицина mTOR ингибиторов (эверолимус, темсиролимус), фоскарнет, содержащие сахарозу и цовенфам, содержащие сахарозу ифосфенфам. может вызвать острый некроз канальцев.[3]
Гемовые пигменты, содержащие белки, такие как гемоглобин и миоглобин, могут действовать как эндотоксины тремя способами:
Вызывая прямое повреждение проксимальных канальцев, непроходимость канальцев или почечную вазоконстрикцию.
Нефропатия, индуцированная кристаллами, из-за высокого обновления клеток, таких как мочевая кислота, кристаллы фосфата кальция, в условиях продолжающегося лечения злокачественных новообразований.
Накопление легких цепей при множественной миеломе прямо токсично для проксимальных и дистальных канальцев почек.
Острый некроз канальцев, вызванный сепсисом
Сепсис также играет роль в возникновении острого некроза канальцев из-за системной гипотензии и гипоперфузии почек. Другие механизмы, которые не полностью изучены, включают эндотоксемию, приводящую к ОПП из-за сужения почечных сосудов и выброса воспалительных цитокинов, вызывающих усиленную секрецию активных форм кислорода и приводящих к повреждению почек [4].
Эпидемиология
Знаковое исследование PICARD (Программа улучшения помощи при остром заболевании почек), проведенное в пяти медицинских учреждениях США, включало когорту из 618 пациентов с ОПП в отделении интенсивной терапии (ОИТ).У 50% пациентов с острой почечной недостаточностью была обнаружена этиология острого канальцевого некроза, вызванного ишемией, а у остальных 25% — острый нефротоксический некроз канальцев, приводящий к почечной недостаточности. Многоцентровое исследование, проведенное в Испании в 13 больницах третичного уровня в Мадриде, показало, что наиболее частой причиной ОПН был острый некроз канальцев у 45% госпитализированных пациентов [5].
Патофизиология
Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) связано с острым канальцевым некрозом, что приводит к трем возможным механизмам повреждения эпителиальных клеток почечных канальцев:
Вазоконстрикция аферентных артериол в ответ на обратную связь тубуло-клубочков
- клубочкового фильтрата
Тубулярная непроходимость
Клинические фазы
Эти типы травм клинически приводят к следующим 4 фазам:
Посвящение
Фаза инициации характеризуется резким снижением СКФ и внезапным увеличением концентрации креатинина в сыворотке и концентрации мочевины.
Добавочный номер
Фаза расширения состоит из 2 основных событий:
Продолжающаяся гипоксия после ишемического события
Воспалительная реакция
Эти события более выражены в кортикомедуллярном соединении почки. На этой стадии повреждение эндотелиальных клеток почечных сосудов является причиной ишемии эпителиальных клеток почечных канальцев. Клетки во внешнем мозговом веществе продолжают подвергаться повреждению и гибели в результате сочетания некроза и апоптоза.Находясь во внешней коре, кровоток возвращается почти к норме, что приводит к восстановлению клеток. По мере того как повреждение кортико-медуллярного соединения (CMJ) ухудшается, СКФ падает из-за непрерывного высвобождения цитокинов и хемокинов, усиливающих воспалительный каскад.
Техническое обслуживание
Фаза поддержания устанавливается путем восстановления клеток, апоптоза, миграции и пролиферации для поддержания целостности клеток и канальцев. Клеточная функция улучшается медленно, поскольку клетки восстанавливаются и реорганизуются.Кровоток возвращается к норме, и клетки устанавливают внутриклеточный гомеостаз.
Восстановление
Фаза восстановления — это продолжение фазы поддержания, в которой продолжается клеточная дифференцировка и восстанавливается полярность эпителия, улучшая функцию почек. [6] [7]
Гистопатология
Острый тубулярный некроз диагностируется на клинической основе, поскольку это гистологический результат. Биопсия проводится только при подозрении на заболевание, отличное от острого канальцевого некроза, вызывающего ОПП.Гистопатологические находки включают:
Острый ишемический некроз канальцев
Ранний: Изменения варьируются от набухания клетки до очагового некроза канальцевого эпителия и апоптоза с десквамацией клеток в просвет канальцев; расширенные проксимальные канальцы с потерей или истончением щеточной каймы; гранулярные, прозрачные и пигментные оболочки, особенно в дистальных и собирательных каналах; лейкоциты в расширенных сосудах прямой кишки; интерстициальный отек; и эозинофильные гиалиновые цилиндры белка Тамма-Хорсфалла
Позже: Регенерация эпителия (расширенный канал канальцев, плоский эпителий, большие ядра с выраженными ядрышками и митотической активностью)
Острый нефротоксический некроз канальцев
Нефротоксические агенты, которые приводят к острому некрозу канальцев, могут проявляться в виде различных признаков гистологического повреждения, в том числе:
- Этиленгликоль: Кристаллы оксалата кальция в трубке [8]
Гемоглобин / миоглобин: Глубоко пигментированный, красный — коричневая повязка в дистальном и собирательном канальцах.
Тетрахлорметан: Накопление нейтральных липидов в поврежденных клетках с последующим некрозом.
Индинавир: Прозрачные внутрипросветные кристаллы с одноядерной реакцией.
Свинец: Внутриядерные, темные включения и некроз.
Ртуть: крупные ацидофильные включения.
Тенофовир: Проксимальные канальцевые эозинофильные включения, представляющие гигантские митохондрии.
- Ванкомицин: Острый интерстициальный нефрит с эозинофильным и лимфоцитарным инфильтратом и острым канальцевым некрозом. [9]
Анамнез и физическое состояние
Анамнез и физикальное обследование дают много ключей для идентификации человека с преренальным заболеванием и острым канальцевым некрозом, который вызван снижением почечной перфузии. Такие явления, как диарея, рвота, сепсис, обезвоживание или кровотечение, приводящие к гипоксии тканей, могут указывать на риск острого некроза канальцев.Госпитализированные пациенты с такими явлениями, как гипотензия, сепсис, интраоперационные события, использование нефротоксических агентов, таких как рентгеноконтрастные среды или нефротоксические антибиотики, помогают определить клиническую картину, вызывающую ОПН и острый некроз канальцев.
Физические признаки, такие как тахикардия, сухость слизистой оболочки, снижение тургора кожи и прохладные конечности, могут быть обнаружены у пациентов с истощением объема и гипотонией. Лихорадка и гипотония — частые проявления сепсиса.Мышечная болезненность присутствует на фоне рабдомиолиза. Интраабдоминальная гипертензия, которая вызывает вздутие живота из-за синдрома брюшной полости, также препятствует перфузии почек и вызывает опасения по поводу острого некроза канальцев.
Оценка
Обследование обычно проводится для дифференциации острого канальцевого некроза от преренального ОПП и других причин ОПП. Основные тесты, которые помогают дифференцировать, включают общий анализ мочи (UA), реакцию на восполнение жидкости, концентрацию натрия в моче, фракционную экскрецию натрия (FENa) и фракционную экскрецию мочевины у пациентов, получающих диуретики и новые биомаркеры.
Общий анализ мочи (UA)
При преренальном заболевании микроскопия UA нормальна или может содержать гиалиновые цилиндры. С другой стороны, UA при остром некрозе канальцев показывает мутные коричневые цилиндры или эпителиальные клетки почечных канальцев, вторичные по отношению к отслоению канальцевых клеток в просвет из-за ишемии или токсического повреждения.
Фракционное выведение натрия (FENa)
Это хороший тест для дифференциации острого канальцевого некроза и преренального заболевания со значением менее 1% в пользу преренального заболевания и более 2% острого канальцевого некроза.Однако эти значения не всегда точны, как при хронических преренальных состояниях, таких как застойная сердечная недостаточность и цирроз, при которых существует перекрытие между обоими (ATN и преренальным AKI), составляющим менее 1% [10].
Концентрация натрия в моче
Этот тест определяет, что почки испытывают дефицит натрия в гиповолемических состояниях (преренальные), когда почки пытаются сохранить натрий или потерять натрий из-за повреждения канальцев со значениями более 40-50 мэкв / л, указывающими на острый некроз канальцев и менее 20 мэкв / л. L указывает на преренальное заболевание.[11]
Новые биомаркеры
Многочисленные биомаркеры были разработаны для более раннего выявления ОПП / острого канальцевого некроза по сравнению с сывороточным креатинином. Эти биомаркеры включают цистатин С в сыворотке, который является ранним и надежным маркером повреждения почек по сравнению с креатинином в сыворотке, который часто наблюдается через 48-72 часа после первоначального повреждения. Другие маркеры включают в себя микроглобулин альфа-1 в моче, микроглобулин бета-2, белок, связывающий жирные кислоты типа печени (L-FABP) и молекулу повреждения почек 1 (KIM-1) для обнаружения повреждения проксимальных канальцев, интерлейкин-18 в моче. (IL-18), как известно, дифференцирует ATN от ХБП, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и преренальной азотемии.Липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов, биомаркером мочи (NGAL) активируется при ишемии почек после повреждения дистальных канальцев. [12] [13]
Лечение / ведение
Основой лечения является профилактика острого канальцевого некроза путем выявления пациентов, подвергающихся процедурам высокого риска и имеющих сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, сердечная недостаточность, злокачественные новообразования на поздних стадиях, атеросклероз и ХБП, которые могут усиливать эффекты. острого тубулярного некроза. Ниже приведены некоторые процедуры и состояния высокого риска:
Кардиогенный шок
Геморрагический шок
Панкреатит
Тяжелые ожоги
Сепсис
14 Крупная хирургия (шунтирование сердца, сосудистая хирургия, такая как хирургия аневризмы брюшной аорты, периферическая операция на конечностях, гепатобилиарная хирургия, экстренное хирургическое обследование)
14
Гипсоволемия
- 005
Вмешательства по снижению риска острого канальцевого некроза при вышеуказанных состояниях включают профилактику гиповолемии или гипотонии, включая прекращение блокатора рецепторов иАПФ или ангиотензина II у пациентов с низким артериальным давлением, а также оптимизации объемного статуса с помощью внутривенных (IV) жидкостей, таких как кристаллоиды, для обеспечения адекватной почечной перфузии.Следует избегать приема нефротоксических препаратов, которые могут привести к острому некрозу канальцев, включая НПВП, антибиотики, такие как амфотерицин B, аминогликозиды, ванкомицин, пиперациллин / тазобактам и рентгеноконтрастные препараты.
Диуретики используются только для контроля объема, но не рекомендуются для лечения острого канальцевого некроза в соответствии с рекомендациями 2012 г. «Болезнь почек: улучшение глобальных результатов» (KDIGO). Другие фармакологические агенты, такие как дофамин, фенолдопам и предсердный натрийуретический пептид, не обеспечивают выживаемости пациентов с острым некрозом канальцев.
Заместительная почечная терапия (ЗПТ) имеет те же показания и используется при рефрактерной к диуретикам перегрузке объемом, гиперкалиемии, признаках уремии и метаболическом ацидозе. У тяжелобольных гемодинамически нестабильных пациентов предпочтительным вариантом является использование непрерывной заместительной почечной терапии (ЗПТ) [14].
Прогноз
Смертность у пациентов с острым некрозом канальцев зависит от основного состояния, которое приводит к острому некрозу канальцев. Некоторые факторы, которые приводят к плохой выживаемости у таких пациентов, включают олигурию, плохой статус питания, мужской пол, необходимость искусственной вентиляции легких, инсульт, судороги и острый инфаркт миокарда.Смертность у пациентов с олигурией выше, чем у пациентов с неолигурией, что свидетельствует о количестве нанесенных повреждений, ведущих к некрозу. Смертность высока (около 60%) у пациентов с сепсисом и хирургических операций, вызывающих полиорганную недостаточность.
Осложнения
Осложнения, связанные с острым канальцевым некрозом, такие же, как и при ОПП, которые включают кислотно-щелочные и электролитные нарушения, такие как гипокальциемия, гиперкалиемия, связанная с метаболическим ацидозом, и гиперфосфатемия. Перегрузка объемом связана с анурией или олигурией.Уремические осложнения приводят к перикардиту, кровоточащему диатезу и изменению психического статуса.
Улучшение результатов команды здравоохранения
Диагностика и лечение ATN лучше всего проводить с помощью межпрофессиональной группы, в которую входят нефролог, фармацевт, терапевт, кардиолог и реаниматолог. Основой лечения является предотвращение острого некроза канальцев путем выявления пациентов, подвергающихся процедурам высокого риска и имеющих сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, сердечная недостаточность, запущенные злокачественные новообразования, атеросклероз и ХБП, которые могут усиливать эффекты острого некроза канальцев.ATN не является доброкачественным заболеванием, и исходы зависят от причины. Факторы, которые приводят к плохой выживаемости у таких пациентов, включают олигурию, плохой статус питания, мужской пол, необходимость искусственной вентиляции легких, инсульт, судороги и острый инфаркт миокарда. Смертность у пациентов с олигурией выше, чем у пациентов с неолигурией, что свидетельствует о количестве нанесенных повреждений, ведущих к некрозу. Смертность высока (около 60%) у пациентов с сепсисом и хирургических операций, вызывающих полиорганную недостаточность. Несмотря на агрессивное лечение, у некоторых пациентов может развиться терминальная стадия почечной недостаточности, требующая диализа.[15] [16]
Ссылки
- 1.
- Неги С., Корееда Д., Кобаяши С., Яно Т., Тацута К., Мима Т., Шигемацу Т., Охя М. Острое повреждение почек: эпидемиология, исходы, осложнения, и терапевтические стратегии. Semin Dial. 2018 сентябрь; 31 (5): 519-527. [PubMed: 29738093]
- 2.
- Schrier RW, Щекочихин Д., Жинес П. Почечная недостаточность при циррозе: преренальная азотемия, гепаторенальный синдром и острый тубулярный некроз. Пересадка нефрола Dial. 2012 июл; 27 (7): 2625-8.[PubMed: 224
] - 3.
- Perazella MA, Wilson FP. Острое повреждение почек: предотвращение острого повреждения почек с помощью управления нефротоксинами. Нат Рев Нефрол. 2016 сентябрь; 12 (9): 511-2. [PubMed: 27374917]
- 4.
- Bouglé A, Duranteau J. Патофизиология вызванного сепсисом острого повреждения почек: роль глобального почечного кровотока и сопротивления почечных сосудов. Contrib Nephrol. 2011; 174: 89-97. [PubMed: 21
3]
- 5.
- Бушар Дж., Ачарья А., Серда Дж., Маккариелло Э. Р., Мадарасу Р. К., Толвани А. Дж., Лян Х, Фу П, Лю Чж, Мехта Р.Л.Проспективное международное многоцентровое исследование ОПП в отделении интенсивной терапии. Clin J Am Soc Nephrol. 2015, 7 августа; 10 (8): 1324-31. [Бесплатная статья PMC: PMC4527019] [PubMed: 26195505]
- 6.
- Джордж CRP. Возникновение и падение острого некроза канальцев — упражнение по медицинской семиотике. G Ital Nefrol. 2018 февраль; 35 (Дополнение 70): 138-142. [PubMed: 29482296]
- 7.
- Ли Х.Т., Ким Дж.Й., Ким М., Ван П., Тан Л., Барони С., Д’Агати В.Д., Дезир Г.В. Реналаза защищает от ишемической ОПП.J Am Soc Nephrol. 2013 Февраль; 24 (3): 445-55. [Бесплатная статья PMC: PMC3582209] [PubMed: 23393318]
- 8.
- Thongboonkerd V, Semangoen T, Sinchaikul S, Chen ST. Протеомный анализ цитотоксичности, вызванной кристаллами моногидрата оксалата кальция, в клетках дистальных почечных канальцев. J Proteome Res. 2008 ноябрь; 7 (11): 4689-700. [PubMed: 18850734]
- 9.
- Sawada A, Kawanishi K, Morikawa S, Nakano T, Kodama M, Mitobe M, Taneda S, Koike J, Ohara M, Nagashima Y, Nitta K, Mochizuki T. Подтверждено биопсией Острое повреждение почек, вызванное ванкомицином: отчет о болезни и обзор литературы.BMC Nephrol. 2018 27 марта; 19 (1): 72. [Бесплатная статья PMC: PMC5872390] [PubMed: 29587650]
- 10.
- Лима К., Маседо Э. Биохимия мочи в диагностике острой почечной недостаточности. Маркеры Дис. 2018; 2018: 4
- 11.
- Legrand M, Le Cam B, Perbet S, Roger C, Darmon M, Guerci P, Ferry A, Maurel V, Soussi S, Constantin JM, Gayat E, Lefrant JY, Leone M., поддержка сети AZUREA. Концентрация натрия в моче для прогнозирования чувствительности к жидкости у пациентов с олигурией в ОИТ: проспективное многоцентровое обсервационное исследование.Crit Care. 2016 29 мая; 20 (1): 165. [Бесплатная статья PMC: PMC4884621] [PubMed: 27236480]
- 12.
- McMahon BA, Koyner JL. Стратификация риска острой почечной недостаточности: достаточно ли биомаркеров? Adv Chronic Kidney Dis. 2016 Май; 23 (3): 167-78. [PubMed: 27113693]
- 13.
- Буонафин М., Мартинес-Мартинес Э., Джайссер Ф. Больше, чем простой биомаркер: роль NGAL в сердечно-сосудистых и почечных заболеваниях. Clin Sci (Лондон). 2018 16 мая; 132 (9): 909-923. [PubMed: 29739822]
- 14.
- Каракала Н., Толвани А.Дж. Сроки заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности. J Intensive Care Med. 2019 Февраль; 34 (2): 94-103. [PubMed: 29739260]
- 15.
- Канг Р., Ровин Б. Достижения и проблемы новых методов лечения и клинических целей острого повреждения почек. Toxicol Pathol. 2018 декабрь; 46 (8): 925-929. [PubMed: 30278835]
- 16.
- Ленхарт А., Хусейн С., Салгия Р. Шансы на восстановление функции почек или трансплантацию печени после госпитализации по поводу алкогольной болезни печени, требующей диализа.Dig Dis Sci. Октябрь 2018; 63 (10): 2800-2809. [PubMed: 29934721]
4. [Бесплатная статья PMC: PMC6020498] [PubMed: 30008975]
Острый некроз почечных канальцев — StatPearls
Непрерывное обучение
Наиболее частой внутренней причиной острого повреждения почек является острый некроз канальцев. Острый некроз канальцев чаще всего встречается у госпитализированных пациентов и может возникать после ишемии, воздействия токсинов или сепсиса. Острый некроз канальцев связан с высокой заболеваемостью и смертностью. В этом упражнении рассматривается оценка, диагностика и лечение острого некроза канальцев, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пациентами с этим заболеванием.
Целей:
Опишите четыре клинических фазы острого канальцевого некроза.
Объясните, как обследовать пациента на предмет острого некроза канальцев.
Объясните, как вести пациента с острым некрозом канальцев.
Объясните важность слаженной межпрофессиональной командной работы при ведении пациентов с острым некрозом канальцев.
Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Наиболее частой причиной острого повреждения почек (ОПП) является острый канальцевый некроз (ОНН), когда характер повреждения лежит в почке (внутреннее заболевание). Термин «тубулярный некроз» употребляется неправильно, поскольку истинный клеточный некроз обычно минимален, и изменение не ограничивается тубулярными структурами. Острый некроз канальцев чаще всего встречается у госпитализированных пациентов и связан с высокой заболеваемостью и смертностью. Тип повреждения, который определяет острый некроз канальцев, включает повреждение и гибель клеток почечных канальцев.Внутрипочечная вазоконстрикция или прямое воздействие токсичности лекарств вызывается ишемическим событием, нефротоксическим механизмом или сочетанием того и другого. [1]
Этиология
Острый некроз канальцев вызывается острым ишемическим или токсическим явлением или сепсисом.
Острый некроз канальцев, индуцированный ишемией
Преренальная азотемия и ишемический острый тубулярный некроз имеют одинаковый спектр причин. Любой фактор, приводящий к преренальной азотемии, может привести к ишемическому острому некрозу канальцев.Некоторые частые причины включают гиповолемические состояния, такие как диарея, рвота, кровотечение, обезвоживание, ожоги, почечные потери из-за диуретиков или осмотического диуреза, а также секвестрацию третьей жидкости. Отечные состояния, такие как сердечная недостаточность и цирроз, вызывают снижение перфузии почек. Сепсис или анафилаксия приводят к системному расширению сосудов. Коагулопатия, такая как диссеминированное внутрисосудистое свертывание, также может вызвать острый некроз канальцев [2].
Острый некроз канальцев, вызванный нефротоксичностью
Почки очищают и метаболизируют многие лекарства.Некоторые из этих препаратов действуют как экзогенные токсины и могут вызывать прямое повреждение почечных канальцев или острое повреждение почек (ОПП), вызванное кристаллами, что приводит к острому некрозу канальцев. Лекарственные средства, такие как аминогликозид, амфотерицин B, радиоконтрастные среды, сульфаниламидные препараты, ацикловир, цисплатин, ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин), мишени для рапамицина mTOR ингибиторов (эверолимус, темсиролимус), фоскарнет, содержащие сахарозу и цовенфам, содержащие сахарозу ифосфенфам. может вызвать острый некроз канальцев.[3]
Гемовые пигменты, содержащие белки, такие как гемоглобин и миоглобин, могут действовать как эндотоксины тремя способами:
Вызывая прямое повреждение проксимальных канальцев, непроходимость канальцев или почечную вазоконстрикцию.
Нефропатия, индуцированная кристаллами, из-за высокого обновления клеток, таких как мочевая кислота, кристаллы фосфата кальция, в условиях продолжающегося лечения злокачественных новообразований.
Накопление легких цепей при множественной миеломе прямо токсично для проксимальных и дистальных канальцев почек.
Острый некроз канальцев, вызванный сепсисом
Сепсис также играет роль в возникновении острого некроза канальцев из-за системной гипотензии и гипоперфузии почек. Другие механизмы, которые не полностью изучены, включают эндотоксемию, приводящую к ОПП из-за сужения почечных сосудов и выброса воспалительных цитокинов, вызывающих усиленную секрецию активных форм кислорода и приводящих к повреждению почек [4].
Эпидемиология
Знаковое исследование PICARD (Программа улучшения помощи при остром заболевании почек), проведенное в пяти медицинских учреждениях США, включало когорту из 618 пациентов с ОПП в отделении интенсивной терапии (ОИТ).У 50% пациентов с острой почечной недостаточностью была обнаружена этиология острого канальцевого некроза, вызванного ишемией, а у остальных 25% — острый нефротоксический некроз канальцев, приводящий к почечной недостаточности. Многоцентровое исследование, проведенное в Испании в 13 больницах третичного уровня в Мадриде, показало, что наиболее частой причиной ОПН был острый некроз канальцев у 45% госпитализированных пациентов [5].
Патофизиология
Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) связано с острым канальцевым некрозом, что приводит к трем возможным механизмам повреждения эпителиальных клеток почечных канальцев:
Вазоконстрикция аферентных артериол в ответ на обратную связь тубуло-клубочков
- клубочкового фильтрата
Тубулярная непроходимость
Клинические фазы
Эти типы травм клинически приводят к следующим 4 фазам:
Посвящение
Фаза инициации характеризуется резким снижением СКФ и внезапным увеличением концентрации креатинина в сыворотке и концентрации мочевины.
Добавочный номер
Фаза расширения состоит из 2 основных событий:
Продолжающаяся гипоксия после ишемического события
Воспалительная реакция
Эти события более выражены в кортикомедуллярном соединении почки. На этой стадии повреждение эндотелиальных клеток почечных сосудов является причиной ишемии эпителиальных клеток почечных канальцев. Клетки во внешнем мозговом веществе продолжают подвергаться повреждению и гибели в результате сочетания некроза и апоптоза.Находясь во внешней коре, кровоток возвращается почти к норме, что приводит к восстановлению клеток. По мере того как повреждение кортико-медуллярного соединения (CMJ) ухудшается, СКФ падает из-за непрерывного высвобождения цитокинов и хемокинов, усиливающих воспалительный каскад.
Техническое обслуживание
Фаза поддержания устанавливается путем восстановления клеток, апоптоза, миграции и пролиферации для поддержания целостности клеток и канальцев. Клеточная функция улучшается медленно, поскольку клетки восстанавливаются и реорганизуются.Кровоток возвращается к норме, и клетки устанавливают внутриклеточный гомеостаз.
Восстановление
Фаза восстановления — это продолжение фазы поддержания, в которой продолжается клеточная дифференцировка и восстанавливается полярность эпителия, улучшая функцию почек. [6] [7]
Гистопатология
Острый тубулярный некроз диагностируется на клинической основе, поскольку это гистологический результат. Биопсия проводится только при подозрении на заболевание, отличное от острого канальцевого некроза, вызывающего ОПП.Гистопатологические находки включают:
Острый ишемический некроз канальцев
Ранний: Изменения варьируются от набухания клетки до очагового некроза канальцевого эпителия и апоптоза с десквамацией клеток в просвет канальцев; расширенные проксимальные канальцы с потерей или истончением щеточной каймы; гранулярные, прозрачные и пигментные оболочки, особенно в дистальных и собирательных каналах; лейкоциты в расширенных сосудах прямой кишки; интерстициальный отек; и эозинофильные гиалиновые цилиндры белка Тамма-Хорсфалла
Позже: Регенерация эпителия (расширенный канал канальцев, плоский эпителий, большие ядра с выраженными ядрышками и митотической активностью)
Острый нефротоксический некроз канальцев
Нефротоксические агенты, которые приводят к острому некрозу канальцев, могут проявляться в виде различных признаков гистологического повреждения, в том числе:
- Этиленгликоль: Кристаллы оксалата кальция в трубке [8]
Гемоглобин / миоглобин: Глубоко пигментированный, красный — коричневая повязка в дистальном и собирательном канальцах.
Тетрахлорметан: Накопление нейтральных липидов в поврежденных клетках с последующим некрозом.
Индинавир: Прозрачные внутрипросветные кристаллы с одноядерной реакцией.
Свинец: Внутриядерные, темные включения и некроз.
Ртуть: крупные ацидофильные включения.
Тенофовир: Проксимальные канальцевые эозинофильные включения, представляющие гигантские митохондрии.
- Ванкомицин: Острый интерстициальный нефрит с эозинофильным и лимфоцитарным инфильтратом и острым канальцевым некрозом. [9]
Анамнез и физическое состояние
Анамнез и физикальное обследование дают много ключей для идентификации человека с преренальным заболеванием и острым канальцевым некрозом, который вызван снижением почечной перфузии. Такие явления, как диарея, рвота, сепсис, обезвоживание или кровотечение, приводящие к гипоксии тканей, могут указывать на риск острого некроза канальцев.Госпитализированные пациенты с такими явлениями, как гипотензия, сепсис, интраоперационные события, использование нефротоксических агентов, таких как рентгеноконтрастные среды или нефротоксические антибиотики, помогают определить клиническую картину, вызывающую ОПН и острый некроз канальцев.
Физические признаки, такие как тахикардия, сухость слизистой оболочки, снижение тургора кожи и прохладные конечности, могут быть обнаружены у пациентов с истощением объема и гипотонией. Лихорадка и гипотония — частые проявления сепсиса.Мышечная болезненность присутствует на фоне рабдомиолиза. Интраабдоминальная гипертензия, которая вызывает вздутие живота из-за синдрома брюшной полости, также препятствует перфузии почек и вызывает опасения по поводу острого некроза канальцев.
Оценка
Обследование обычно проводится для дифференциации острого канальцевого некроза от преренального ОПП и других причин ОПП. Основные тесты, которые помогают дифференцировать, включают общий анализ мочи (UA), реакцию на восполнение жидкости, концентрацию натрия в моче, фракционную экскрецию натрия (FENa) и фракционную экскрецию мочевины у пациентов, получающих диуретики и новые биомаркеры.
Общий анализ мочи (UA)
При преренальном заболевании микроскопия UA нормальна или может содержать гиалиновые цилиндры. С другой стороны, UA при остром некрозе канальцев показывает мутные коричневые цилиндры или эпителиальные клетки почечных канальцев, вторичные по отношению к отслоению канальцевых клеток в просвет из-за ишемии или токсического повреждения.
Фракционное выведение натрия (FENa)
Это хороший тест для дифференциации острого канальцевого некроза и преренального заболевания со значением менее 1% в пользу преренального заболевания и более 2% острого канальцевого некроза.Однако эти значения не всегда точны, как при хронических преренальных состояниях, таких как застойная сердечная недостаточность и цирроз, при которых существует перекрытие между обоими (ATN и преренальным AKI), составляющим менее 1% [10].
Концентрация натрия в моче
Этот тест определяет, что почки испытывают дефицит натрия в гиповолемических состояниях (преренальные), когда почки пытаются сохранить натрий или потерять натрий из-за повреждения канальцев со значениями более 40-50 мэкв / л, указывающими на острый некроз канальцев и менее 20 мэкв / л. L указывает на преренальное заболевание.[11]
Новые биомаркеры
Многочисленные биомаркеры были разработаны для более раннего выявления ОПП / острого канальцевого некроза по сравнению с сывороточным креатинином. Эти биомаркеры включают цистатин С в сыворотке, который является ранним и надежным маркером повреждения почек по сравнению с креатинином в сыворотке, который часто наблюдается через 48-72 часа после первоначального повреждения. Другие маркеры включают в себя микроглобулин альфа-1 в моче, микроглобулин бета-2, белок, связывающий жирные кислоты типа печени (L-FABP) и молекулу повреждения почек 1 (KIM-1) для обнаружения повреждения проксимальных канальцев, интерлейкин-18 в моче. (IL-18), как известно, дифференцирует ATN от ХБП, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и преренальной азотемии.Липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов, биомаркером мочи (NGAL) активируется при ишемии почек после повреждения дистальных канальцев. [12] [13]
Лечение / ведение
Основой лечения является профилактика острого канальцевого некроза путем выявления пациентов, подвергающихся процедурам высокого риска и имеющих сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, сердечная недостаточность, злокачественные новообразования на поздних стадиях, атеросклероз и ХБП, которые могут усиливать эффекты. острого тубулярного некроза. Ниже приведены некоторые процедуры и состояния высокого риска:
Кардиогенный шок
Геморрагический шок
Панкреатит
Тяжелые ожоги
Сепсис
14 Крупная хирургия (шунтирование сердца, сосудистая хирургия, такая как хирургия аневризмы брюшной аорты, периферическая операция на конечностях, гепатобилиарная хирургия, экстренное хирургическое обследование)
14
Гипсоволемия
- 005
Вмешательства по снижению риска острого канальцевого некроза при вышеуказанных состояниях включают профилактику гиповолемии или гипотонии, включая прекращение блокатора рецепторов иАПФ или ангиотензина II у пациентов с низким артериальным давлением, а также оптимизации объемного статуса с помощью внутривенных (IV) жидкостей, таких как кристаллоиды, для обеспечения адекватной почечной перфузии.Следует избегать приема нефротоксических препаратов, которые могут привести к острому некрозу канальцев, включая НПВП, антибиотики, такие как амфотерицин B, аминогликозиды, ванкомицин, пиперациллин / тазобактам и рентгеноконтрастные препараты.
Диуретики используются только для контроля объема, но не рекомендуются для лечения острого канальцевого некроза в соответствии с рекомендациями 2012 г. «Болезнь почек: улучшение глобальных результатов» (KDIGO). Другие фармакологические агенты, такие как дофамин, фенолдопам и предсердный натрийуретический пептид, не обеспечивают выживаемости пациентов с острым некрозом канальцев.
Заместительная почечная терапия (ЗПТ) имеет те же показания и используется при рефрактерной к диуретикам перегрузке объемом, гиперкалиемии, признаках уремии и метаболическом ацидозе. У тяжелобольных гемодинамически нестабильных пациентов предпочтительным вариантом является использование непрерывной заместительной почечной терапии (ЗПТ) [14].
Прогноз
Смертность у пациентов с острым некрозом канальцев зависит от основного состояния, которое приводит к острому некрозу канальцев. Некоторые факторы, которые приводят к плохой выживаемости у таких пациентов, включают олигурию, плохой статус питания, мужской пол, необходимость искусственной вентиляции легких, инсульт, судороги и острый инфаркт миокарда.Смертность у пациентов с олигурией выше, чем у пациентов с неолигурией, что свидетельствует о количестве нанесенных повреждений, ведущих к некрозу. Смертность высока (около 60%) у пациентов с сепсисом и хирургических операций, вызывающих полиорганную недостаточность.
Осложнения
Осложнения, связанные с острым канальцевым некрозом, такие же, как и при ОПП, которые включают кислотно-щелочные и электролитные нарушения, такие как гипокальциемия, гиперкалиемия, связанная с метаболическим ацидозом, и гиперфосфатемия. Перегрузка объемом связана с анурией или олигурией.Уремические осложнения приводят к перикардиту, кровоточащему диатезу и изменению психического статуса.
Улучшение результатов команды здравоохранения
Диагностика и лечение ATN лучше всего проводить с помощью межпрофессиональной группы, в которую входят нефролог, фармацевт, терапевт, кардиолог и реаниматолог. Основой лечения является предотвращение острого некроза канальцев путем выявления пациентов, подвергающихся процедурам высокого риска и имеющих сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, сердечная недостаточность, запущенные злокачественные новообразования, атеросклероз и ХБП, которые могут усиливать эффекты острого некроза канальцев.ATN не является доброкачественным заболеванием, и исходы зависят от причины. Факторы, которые приводят к плохой выживаемости у таких пациентов, включают олигурию, плохой статус питания, мужской пол, необходимость искусственной вентиляции легких, инсульт, судороги и острый инфаркт миокарда. Смертность у пациентов с олигурией выше, чем у пациентов с неолигурией, что свидетельствует о количестве нанесенных повреждений, ведущих к некрозу. Смертность высока (около 60%) у пациентов с сепсисом и хирургических операций, вызывающих полиорганную недостаточность. Несмотря на агрессивное лечение, у некоторых пациентов может развиться терминальная стадия почечной недостаточности, требующая диализа.[15] [16]
Ссылки
- 1.
- Неги С., Корееда Д., Кобаяши С., Яно Т., Тацута К., Мима Т., Шигемацу Т., Охя М. Острое повреждение почек: эпидемиология, исходы, осложнения, и терапевтические стратегии. Semin Dial. 2018 сентябрь; 31 (5): 519-527. [PubMed: 29738093]
- 2.
- Schrier RW, Щекочихин Д., Жинес П. Почечная недостаточность при циррозе: преренальная азотемия, гепаторенальный синдром и острый тубулярный некроз. Пересадка нефрола Dial. 2012 июл; 27 (7): 2625-8.[PubMed: 224
] - 3.
- Perazella MA, Wilson FP. Острое повреждение почек: предотвращение острого повреждения почек с помощью управления нефротоксинами. Нат Рев Нефрол. 2016 сентябрь; 12 (9): 511-2. [PubMed: 27374917]
- 4.
- Bouglé A, Duranteau J. Патофизиология вызванного сепсисом острого повреждения почек: роль глобального почечного кровотока и сопротивления почечных сосудов. Contrib Nephrol. 2011; 174: 89-97. [PubMed: 21
3]
- 5.
- Бушар Дж., Ачарья А., Серда Дж., Маккариелло Э. Р., Мадарасу Р. К., Толвани А. Дж., Лян Х, Фу П, Лю Чж, Мехта Р.Л.Проспективное международное многоцентровое исследование ОПП в отделении интенсивной терапии. Clin J Am Soc Nephrol. 2015, 7 августа; 10 (8): 1324-31. [Бесплатная статья PMC: PMC4527019] [PubMed: 26195505]
- 6.
- Джордж CRP. Возникновение и падение острого некроза канальцев — упражнение по медицинской семиотике. G Ital Nefrol. 2018 февраль; 35 (Дополнение 70): 138-142. [PubMed: 29482296]
- 7.
- Ли Х.Т., Ким Дж.Й., Ким М., Ван П., Тан Л., Барони С., Д’Агати В.Д., Дезир Г.В. Реналаза защищает от ишемической ОПП.J Am Soc Nephrol. 2013 Февраль; 24 (3): 445-55. [Бесплатная статья PMC: PMC3582209] [PubMed: 23393318]
- 8.
- Thongboonkerd V, Semangoen T, Sinchaikul S, Chen ST. Протеомный анализ цитотоксичности, вызванной кристаллами моногидрата оксалата кальция, в клетках дистальных почечных канальцев. J Proteome Res. 2008 ноябрь; 7 (11): 4689-700. [PubMed: 18850734]
- 9.
- Sawada A, Kawanishi K, Morikawa S, Nakano T, Kodama M, Mitobe M, Taneda S, Koike J, Ohara M, Nagashima Y, Nitta K, Mochizuki T. Подтверждено биопсией Острое повреждение почек, вызванное ванкомицином: отчет о болезни и обзор литературы.BMC Nephrol. 2018 27 марта; 19 (1): 72. [Бесплатная статья PMC: PMC5872390] [PubMed: 29587650]
- 10.
- Лима К., Маседо Э. Биохимия мочи в диагностике острой почечной недостаточности. Маркеры Дис. 2018; 2018: 4
- 11.
- Legrand M, Le Cam B, Perbet S, Roger C, Darmon M, Guerci P, Ferry A, Maurel V, Soussi S, Constantin JM, Gayat E, Lefrant JY, Leone M., поддержка сети AZUREA. Концентрация натрия в моче для прогнозирования чувствительности к жидкости у пациентов с олигурией в ОИТ: проспективное многоцентровое обсервационное исследование.Crit Care. 2016 29 мая; 20 (1): 165. [Бесплатная статья PMC: PMC4884621] [PubMed: 27236480]
- 12.
- McMahon BA, Koyner JL. Стратификация риска острой почечной недостаточности: достаточно ли биомаркеров? Adv Chronic Kidney Dis. 2016 Май; 23 (3): 167-78. [PubMed: 27113693]
- 13.
- Буонафин М., Мартинес-Мартинес Э., Джайссер Ф. Больше, чем простой биомаркер: роль NGAL в сердечно-сосудистых и почечных заболеваниях. Clin Sci (Лондон). 2018 16 мая; 132 (9): 909-923. [PubMed: 29739822]
- 14.
- Каракала Н., Толвани А.Дж. Сроки заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности. J Intensive Care Med. 2019 Февраль; 34 (2): 94-103. [PubMed: 29739260]
- 15.
- Канг Р., Ровин Б. Достижения и проблемы новых методов лечения и клинических целей острого повреждения почек. Toxicol Pathol. 2018 декабрь; 46 (8): 925-929. [PubMed: 30278835]
- 16.
- Ленхарт А., Хусейн С., Салгия Р. Шансы на восстановление функции почек или трансплантацию печени после госпитализации по поводу алкогольной болезни печени, требующей диализа.Dig Dis Sci. Октябрь 2018; 63 (10): 2800-2809. [PubMed: 29934721]
4. [Бесплатная статья PMC: PMC6020498] [PubMed: 30008975]
Острый некроз почечных канальцев — StatPearls
Непрерывное обучение
Наиболее частой внутренней причиной острого повреждения почек является острый некроз канальцев. Острый некроз канальцев чаще всего встречается у госпитализированных пациентов и может возникать после ишемии, воздействия токсинов или сепсиса. Острый некроз канальцев связан с высокой заболеваемостью и смертностью. В этом упражнении рассматривается оценка, диагностика и лечение острого некроза канальцев, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пациентами с этим заболеванием.
Целей:
Опишите четыре клинических фазы острого канальцевого некроза.
Объясните, как обследовать пациента на предмет острого некроза канальцев.
Объясните, как вести пациента с острым некрозом канальцев.
Объясните важность слаженной межпрофессиональной командной работы при ведении пациентов с острым некрозом канальцев.
Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Наиболее частой причиной острого повреждения почек (ОПП) является острый канальцевый некроз (ОНН), когда характер повреждения лежит в почке (внутреннее заболевание). Термин «тубулярный некроз» употребляется неправильно, поскольку истинный клеточный некроз обычно минимален, и изменение не ограничивается тубулярными структурами. Острый некроз канальцев чаще всего встречается у госпитализированных пациентов и связан с высокой заболеваемостью и смертностью. Тип повреждения, который определяет острый некроз канальцев, включает повреждение и гибель клеток почечных канальцев.Внутрипочечная вазоконстрикция или прямое воздействие токсичности лекарств вызывается ишемическим событием, нефротоксическим механизмом или сочетанием того и другого. [1]
Этиология
Острый некроз канальцев вызывается острым ишемическим или токсическим явлением или сепсисом.
Острый некроз канальцев, индуцированный ишемией
Преренальная азотемия и ишемический острый тубулярный некроз имеют одинаковый спектр причин. Любой фактор, приводящий к преренальной азотемии, может привести к ишемическому острому некрозу канальцев.Некоторые частые причины включают гиповолемические состояния, такие как диарея, рвота, кровотечение, обезвоживание, ожоги, почечные потери из-за диуретиков или осмотического диуреза, а также секвестрацию третьей жидкости. Отечные состояния, такие как сердечная недостаточность и цирроз, вызывают снижение перфузии почек. Сепсис или анафилаксия приводят к системному расширению сосудов. Коагулопатия, такая как диссеминированное внутрисосудистое свертывание, также может вызвать острый некроз канальцев [2].
Острый некроз канальцев, вызванный нефротоксичностью
Почки очищают и метаболизируют многие лекарства.Некоторые из этих препаратов действуют как экзогенные токсины и могут вызывать прямое повреждение почечных канальцев или острое повреждение почек (ОПП), вызванное кристаллами, что приводит к острому некрозу канальцев. Лекарственные средства, такие как аминогликозид, амфотерицин B, радиоконтрастные среды, сульфаниламидные препараты, ацикловир, цисплатин, ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин), мишени для рапамицина mTOR ингибиторов (эверолимус, темсиролимус), фоскарнет, содержащие сахарозу и цовенфам, содержащие сахарозу ифосфенфам. может вызвать острый некроз канальцев.[3]
Гемовые пигменты, содержащие белки, такие как гемоглобин и миоглобин, могут действовать как эндотоксины тремя способами:
Вызывая прямое повреждение проксимальных канальцев, непроходимость канальцев или почечную вазоконстрикцию.
Нефропатия, индуцированная кристаллами, из-за высокого обновления клеток, таких как мочевая кислота, кристаллы фосфата кальция, в условиях продолжающегося лечения злокачественных новообразований.
Накопление легких цепей при множественной миеломе прямо токсично для проксимальных и дистальных канальцев почек.
Острый некроз канальцев, вызванный сепсисом
Сепсис также играет роль в возникновении острого некроза канальцев из-за системной гипотензии и гипоперфузии почек. Другие механизмы, которые не полностью изучены, включают эндотоксемию, приводящую к ОПП из-за сужения почечных сосудов и выброса воспалительных цитокинов, вызывающих усиленную секрецию активных форм кислорода и приводящих к повреждению почек [4].
Эпидемиология
Знаковое исследование PICARD (Программа улучшения помощи при остром заболевании почек), проведенное в пяти медицинских учреждениях США, включало когорту из 618 пациентов с ОПП в отделении интенсивной терапии (ОИТ).У 50% пациентов с острой почечной недостаточностью была обнаружена этиология острого канальцевого некроза, вызванного ишемией, а у остальных 25% — острый нефротоксический некроз канальцев, приводящий к почечной недостаточности. Многоцентровое исследование, проведенное в Испании в 13 больницах третичного уровня в Мадриде, показало, что наиболее частой причиной ОПН был острый некроз канальцев у 45% госпитализированных пациентов [5].
Патофизиология
Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) связано с острым канальцевым некрозом, что приводит к трем возможным механизмам повреждения эпителиальных клеток почечных канальцев:
Вазоконстрикция аферентных артериол в ответ на обратную связь тубуло-клубочков
- клубочкового фильтрата
Тубулярная непроходимость
Клинические фазы
Эти типы травм клинически приводят к следующим 4 фазам:
Посвящение
Фаза инициации характеризуется резким снижением СКФ и внезапным увеличением концентрации креатинина в сыворотке и концентрации мочевины.
Добавочный номер
Фаза расширения состоит из 2 основных событий:
Продолжающаяся гипоксия после ишемического события
Воспалительная реакция
Эти события более выражены в кортикомедуллярном соединении почки. На этой стадии повреждение эндотелиальных клеток почечных сосудов является причиной ишемии эпителиальных клеток почечных канальцев. Клетки во внешнем мозговом веществе продолжают подвергаться повреждению и гибели в результате сочетания некроза и апоптоза.Находясь во внешней коре, кровоток возвращается почти к норме, что приводит к восстановлению клеток. По мере того как повреждение кортико-медуллярного соединения (CMJ) ухудшается, СКФ падает из-за непрерывного высвобождения цитокинов и хемокинов, усиливающих воспалительный каскад.
Техническое обслуживание
Фаза поддержания устанавливается путем восстановления клеток, апоптоза, миграции и пролиферации для поддержания целостности клеток и канальцев. Клеточная функция улучшается медленно, поскольку клетки восстанавливаются и реорганизуются.Кровоток возвращается к норме, и клетки устанавливают внутриклеточный гомеостаз.
Восстановление
Фаза восстановления — это продолжение фазы поддержания, в которой продолжается клеточная дифференцировка и восстанавливается полярность эпителия, улучшая функцию почек. [6] [7]
Гистопатология
Острый тубулярный некроз диагностируется на клинической основе, поскольку это гистологический результат. Биопсия проводится только при подозрении на заболевание, отличное от острого канальцевого некроза, вызывающего ОПП.Гистопатологические находки включают:
Острый ишемический некроз канальцев
Ранний: Изменения варьируются от набухания клетки до очагового некроза канальцевого эпителия и апоптоза с десквамацией клеток в просвет канальцев; расширенные проксимальные канальцы с потерей или истончением щеточной каймы; гранулярные, прозрачные и пигментные оболочки, особенно в дистальных и собирательных каналах; лейкоциты в расширенных сосудах прямой кишки; интерстициальный отек; и эозинофильные гиалиновые цилиндры белка Тамма-Хорсфалла
Позже: Регенерация эпителия (расширенный канал канальцев, плоский эпителий, большие ядра с выраженными ядрышками и митотической активностью)
Острый нефротоксический некроз канальцев
Нефротоксические агенты, которые приводят к острому некрозу канальцев, могут проявляться в виде различных признаков гистологического повреждения, в том числе:
- Этиленгликоль: Кристаллы оксалата кальция в трубке [8]
Гемоглобин / миоглобин: Глубоко пигментированный, красный — коричневая повязка в дистальном и собирательном канальцах.
Тетрахлорметан: Накопление нейтральных липидов в поврежденных клетках с последующим некрозом.
Индинавир: Прозрачные внутрипросветные кристаллы с одноядерной реакцией.
Свинец: Внутриядерные, темные включения и некроз.
Ртуть: крупные ацидофильные включения.
Тенофовир: Проксимальные канальцевые эозинофильные включения, представляющие гигантские митохондрии.
- Ванкомицин: Острый интерстициальный нефрит с эозинофильным и лимфоцитарным инфильтратом и острым канальцевым некрозом. [9]
Анамнез и физическое состояние
Анамнез и физикальное обследование дают много ключей для идентификации человека с преренальным заболеванием и острым канальцевым некрозом, который вызван снижением почечной перфузии. Такие явления, как диарея, рвота, сепсис, обезвоживание или кровотечение, приводящие к гипоксии тканей, могут указывать на риск острого некроза канальцев.Госпитализированные пациенты с такими явлениями, как гипотензия, сепсис, интраоперационные события, использование нефротоксических агентов, таких как рентгеноконтрастные среды или нефротоксические антибиотики, помогают определить клиническую картину, вызывающую ОПН и острый некроз канальцев.
Физические признаки, такие как тахикардия, сухость слизистой оболочки, снижение тургора кожи и прохладные конечности, могут быть обнаружены у пациентов с истощением объема и гипотонией. Лихорадка и гипотония — частые проявления сепсиса.Мышечная болезненность присутствует на фоне рабдомиолиза. Интраабдоминальная гипертензия, которая вызывает вздутие живота из-за синдрома брюшной полости, также препятствует перфузии почек и вызывает опасения по поводу острого некроза канальцев.
Оценка
Обследование обычно проводится для дифференциации острого канальцевого некроза от преренального ОПП и других причин ОПП. Основные тесты, которые помогают дифференцировать, включают общий анализ мочи (UA), реакцию на восполнение жидкости, концентрацию натрия в моче, фракционную экскрецию натрия (FENa) и фракционную экскрецию мочевины у пациентов, получающих диуретики и новые биомаркеры.
Общий анализ мочи (UA)
При преренальном заболевании микроскопия UA нормальна или может содержать гиалиновые цилиндры. С другой стороны, UA при остром некрозе канальцев показывает мутные коричневые цилиндры или эпителиальные клетки почечных канальцев, вторичные по отношению к отслоению канальцевых клеток в просвет из-за ишемии или токсического повреждения.
Фракционное выведение натрия (FENa)
Это хороший тест для дифференциации острого канальцевого некроза и преренального заболевания со значением менее 1% в пользу преренального заболевания и более 2% острого канальцевого некроза.Однако эти значения не всегда точны, как при хронических преренальных состояниях, таких как застойная сердечная недостаточность и цирроз, при которых существует перекрытие между обоими (ATN и преренальным AKI), составляющим менее 1% [10].
Концентрация натрия в моче
Этот тест определяет, что почки испытывают дефицит натрия в гиповолемических состояниях (преренальные), когда почки пытаются сохранить натрий или потерять натрий из-за повреждения канальцев со значениями более 40-50 мэкв / л, указывающими на острый некроз канальцев и менее 20 мэкв / л. L указывает на преренальное заболевание.[11]
Новые биомаркеры
Многочисленные биомаркеры были разработаны для более раннего выявления ОПП / острого канальцевого некроза по сравнению с сывороточным креатинином. Эти биомаркеры включают цистатин С в сыворотке, который является ранним и надежным маркером повреждения почек по сравнению с креатинином в сыворотке, который часто наблюдается через 48-72 часа после первоначального повреждения. Другие маркеры включают в себя микроглобулин альфа-1 в моче, микроглобулин бета-2, белок, связывающий жирные кислоты типа печени (L-FABP) и молекулу повреждения почек 1 (KIM-1) для обнаружения повреждения проксимальных канальцев, интерлейкин-18 в моче. (IL-18), как известно, дифференцирует ATN от ХБП, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и преренальной азотемии.Липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов, биомаркером мочи (NGAL) активируется при ишемии почек после повреждения дистальных канальцев. [12] [13]
Лечение / ведение
Основой лечения является профилактика острого канальцевого некроза путем выявления пациентов, подвергающихся процедурам высокого риска и имеющих сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, сердечная недостаточность, злокачественные новообразования на поздних стадиях, атеросклероз и ХБП, которые могут усиливать эффекты. острого тубулярного некроза. Ниже приведены некоторые процедуры и состояния высокого риска:
Кардиогенный шок
Геморрагический шок
Панкреатит
Тяжелые ожоги
Сепсис
14 Крупная хирургия (шунтирование сердца, сосудистая хирургия, такая как хирургия аневризмы брюшной аорты, периферическая операция на конечностях, гепатобилиарная хирургия, экстренное хирургическое обследование)
14
Гипсоволемия
- 005
Вмешательства по снижению риска острого канальцевого некроза при вышеуказанных состояниях включают профилактику гиповолемии или гипотонии, включая прекращение блокатора рецепторов иАПФ или ангиотензина II у пациентов с низким артериальным давлением, а также оптимизации объемного статуса с помощью внутривенных (IV) жидкостей, таких как кристаллоиды, для обеспечения адекватной почечной перфузии.Следует избегать приема нефротоксических препаратов, которые могут привести к острому некрозу канальцев, включая НПВП, антибиотики, такие как амфотерицин B, аминогликозиды, ванкомицин, пиперациллин / тазобактам и рентгеноконтрастные препараты.
Диуретики используются только для контроля объема, но не рекомендуются для лечения острого канальцевого некроза в соответствии с рекомендациями 2012 г. «Болезнь почек: улучшение глобальных результатов» (KDIGO). Другие фармакологические агенты, такие как дофамин, фенолдопам и предсердный натрийуретический пептид, не обеспечивают выживаемости пациентов с острым некрозом канальцев.
Заместительная почечная терапия (ЗПТ) имеет те же показания и используется при рефрактерной к диуретикам перегрузке объемом, гиперкалиемии, признаках уремии и метаболическом ацидозе. У тяжелобольных гемодинамически нестабильных пациентов предпочтительным вариантом является использование непрерывной заместительной почечной терапии (ЗПТ) [14].
Прогноз
Смертность у пациентов с острым некрозом канальцев зависит от основного состояния, которое приводит к острому некрозу канальцев. Некоторые факторы, которые приводят к плохой выживаемости у таких пациентов, включают олигурию, плохой статус питания, мужской пол, необходимость искусственной вентиляции легких, инсульт, судороги и острый инфаркт миокарда.Смертность у пациентов с олигурией выше, чем у пациентов с неолигурией, что свидетельствует о количестве нанесенных повреждений, ведущих к некрозу. Смертность высока (около 60%) у пациентов с сепсисом и хирургических операций, вызывающих полиорганную недостаточность.
Осложнения
Осложнения, связанные с острым канальцевым некрозом, такие же, как и при ОПП, которые включают кислотно-щелочные и электролитные нарушения, такие как гипокальциемия, гиперкалиемия, связанная с метаболическим ацидозом, и гиперфосфатемия. Перегрузка объемом связана с анурией или олигурией.Уремические осложнения приводят к перикардиту, кровоточащему диатезу и изменению психического статуса.
Улучшение результатов команды здравоохранения
Диагностика и лечение ATN лучше всего проводить с помощью межпрофессиональной группы, в которую входят нефролог, фармацевт, терапевт, кардиолог и реаниматолог. Основой лечения является предотвращение острого некроза канальцев путем выявления пациентов, подвергающихся процедурам высокого риска и имеющих сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, сердечная недостаточность, запущенные злокачественные новообразования, атеросклероз и ХБП, которые могут усиливать эффекты острого некроза канальцев.ATN не является доброкачественным заболеванием, и исходы зависят от причины. Факторы, которые приводят к плохой выживаемости у таких пациентов, включают олигурию, плохой статус питания, мужской пол, необходимость искусственной вентиляции легких, инсульт, судороги и острый инфаркт миокарда. Смертность у пациентов с олигурией выше, чем у пациентов с неолигурией, что свидетельствует о количестве нанесенных повреждений, ведущих к некрозу. Смертность высока (около 60%) у пациентов с сепсисом и хирургических операций, вызывающих полиорганную недостаточность. Несмотря на агрессивное лечение, у некоторых пациентов может развиться терминальная стадия почечной недостаточности, требующая диализа.[15] [16]
Ссылки
- 1.
- Неги С., Корееда Д., Кобаяши С., Яно Т., Тацута К., Мима Т., Шигемацу Т., Охя М. Острое повреждение почек: эпидемиология, исходы, осложнения, и терапевтические стратегии. Semin Dial. 2018 сентябрь; 31 (5): 519-527. [PubMed: 29738093]
- 2.
- Schrier RW, Щекочихин Д., Жинес П. Почечная недостаточность при циррозе: преренальная азотемия, гепаторенальный синдром и острый тубулярный некроз. Пересадка нефрола Dial. 2012 июл; 27 (7): 2625-8.[PubMed: 224
] - 3.
- Perazella MA, Wilson FP. Острое повреждение почек: предотвращение острого повреждения почек с помощью управления нефротоксинами. Нат Рев Нефрол. 2016 сентябрь; 12 (9): 511-2. [PubMed: 27374917]
- 4.
- Bouglé A, Duranteau J. Патофизиология вызванного сепсисом острого повреждения почек: роль глобального почечного кровотока и сопротивления почечных сосудов. Contrib Nephrol. 2011; 174: 89-97. [PubMed: 21
3]
- 5.
- Бушар Дж., Ачарья А., Серда Дж., Маккариелло Э. Р., Мадарасу Р. К., Толвани А. Дж., Лян Х, Фу П, Лю Чж, Мехта Р.Л.Проспективное международное многоцентровое исследование ОПП в отделении интенсивной терапии. Clin J Am Soc Nephrol. 2015, 7 августа; 10 (8): 1324-31. [Бесплатная статья PMC: PMC4527019] [PubMed: 26195505]
- 6.
- Джордж CRP. Возникновение и падение острого некроза канальцев — упражнение по медицинской семиотике. G Ital Nefrol. 2018 февраль; 35 (Дополнение 70): 138-142. [PubMed: 29482296]
- 7.
- Ли Х.Т., Ким Дж.Й., Ким М., Ван П., Тан Л., Барони С., Д’Агати В.Д., Дезир Г.В. Реналаза защищает от ишемической ОПП.J Am Soc Nephrol. 2013 Февраль; 24 (3): 445-55. [Бесплатная статья PMC: PMC3582209] [PubMed: 23393318]
- 8.
- Thongboonkerd V, Semangoen T, Sinchaikul S, Chen ST. Протеомный анализ цитотоксичности, вызванной кристаллами моногидрата оксалата кальция, в клетках дистальных почечных канальцев. J Proteome Res. 2008 ноябрь; 7 (11): 4689-700. [PubMed: 18850734]
- 9.
- Sawada A, Kawanishi K, Morikawa S, Nakano T, Kodama M, Mitobe M, Taneda S, Koike J, Ohara M, Nagashima Y, Nitta K, Mochizuki T. Подтверждено биопсией Острое повреждение почек, вызванное ванкомицином: отчет о болезни и обзор литературы.BMC Nephrol. 2018 27 марта; 19 (1): 72. [Бесплатная статья PMC: PMC5872390] [PubMed: 29587650]
- 10.
- Лима К., Маседо Э. Биохимия мочи в диагностике острой почечной недостаточности. Маркеры Дис. 2018; 2018: 4
- 11.
- Legrand M, Le Cam B, Perbet S, Roger C, Darmon M, Guerci P, Ferry A, Maurel V, Soussi S, Constantin JM, Gayat E, Lefrant JY, Leone M., поддержка сети AZUREA. Концентрация натрия в моче для прогнозирования чувствительности к жидкости у пациентов с олигурией в ОИТ: проспективное многоцентровое обсервационное исследование.Crit Care. 2016 29 мая; 20 (1): 165. [Бесплатная статья PMC: PMC4884621] [PubMed: 27236480]
- 12.
- McMahon BA, Koyner JL. Стратификация риска острой почечной недостаточности: достаточно ли биомаркеров? Adv Chronic Kidney Dis. 2016 Май; 23 (3): 167-78. [PubMed: 27113693]
- 13.
- Буонафин М., Мартинес-Мартинес Э., Джайссер Ф. Больше, чем простой биомаркер: роль NGAL в сердечно-сосудистых и почечных заболеваниях. Clin Sci (Лондон). 2018 16 мая; 132 (9): 909-923. [PubMed: 29739822]
- 14.
- Каракала Н., Толвани А.Дж. Сроки заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности. J Intensive Care Med. 2019 Февраль; 34 (2): 94-103. [PubMed: 29739260]
- 15.
- Канг Р., Ровин Б. Достижения и проблемы новых методов лечения и клинических целей острого повреждения почек. Toxicol Pathol. 2018 декабрь; 46 (8): 925-929. [PubMed: 30278835]
- 16.
- Ленхарт А., Хусейн С., Салгия Р. Шансы на восстановление функции почек или трансплантацию печени после госпитализации по поводу алкогольной болезни печени, требующей диализа.Dig Dis Sci. Октябрь 2018; 63 (10): 2800-2809. [PubMed: 29934721]
4. [Бесплатная статья PMC: PMC6020498] [PubMed: 30008975]
Острый некроз почечных канальцев — StatPearls
Непрерывное обучение
Наиболее частой внутренней причиной острого повреждения почек является острый некроз канальцев. Острый некроз канальцев чаще всего встречается у госпитализированных пациентов и может возникать после ишемии, воздействия токсинов или сепсиса. Острый некроз канальцев связан с высокой заболеваемостью и смертностью. В этом упражнении рассматривается оценка, диагностика и лечение острого некроза канальцев, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в уходе за пациентами с этим заболеванием.
Целей:
Опишите четыре клинических фазы острого канальцевого некроза.
Объясните, как обследовать пациента на предмет острого некроза канальцев.
Объясните, как вести пациента с острым некрозом канальцев.
Объясните важность слаженной межпрофессиональной командной работы при ведении пациентов с острым некрозом канальцев.
Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Наиболее частой причиной острого повреждения почек (ОПП) является острый канальцевый некроз (ОНН), когда характер повреждения лежит в почке (внутреннее заболевание). Термин «тубулярный некроз» употребляется неправильно, поскольку истинный клеточный некроз обычно минимален, и изменение не ограничивается тубулярными структурами. Острый некроз канальцев чаще всего встречается у госпитализированных пациентов и связан с высокой заболеваемостью и смертностью. Тип повреждения, который определяет острый некроз канальцев, включает повреждение и гибель клеток почечных канальцев.Внутрипочечная вазоконстрикция или прямое воздействие токсичности лекарств вызывается ишемическим событием, нефротоксическим механизмом или сочетанием того и другого. [1]
Этиология
Острый некроз канальцев вызывается острым ишемическим или токсическим явлением или сепсисом.
Острый некроз канальцев, индуцированный ишемией
Преренальная азотемия и ишемический острый тубулярный некроз имеют одинаковый спектр причин. Любой фактор, приводящий к преренальной азотемии, может привести к ишемическому острому некрозу канальцев.Некоторые частые причины включают гиповолемические состояния, такие как диарея, рвота, кровотечение, обезвоживание, ожоги, почечные потери из-за диуретиков или осмотического диуреза, а также секвестрацию третьей жидкости. Отечные состояния, такие как сердечная недостаточность и цирроз, вызывают снижение перфузии почек. Сепсис или анафилаксия приводят к системному расширению сосудов. Коагулопатия, такая как диссеминированное внутрисосудистое свертывание, также может вызвать острый некроз канальцев [2].
Острый некроз канальцев, вызванный нефротоксичностью
Почки очищают и метаболизируют многие лекарства.Некоторые из этих препаратов действуют как экзогенные токсины и могут вызывать прямое повреждение почечных канальцев или острое повреждение почек (ОПП), вызванное кристаллами, что приводит к острому некрозу канальцев. Лекарственные средства, такие как аминогликозид, амфотерицин B, радиоконтрастные среды, сульфаниламидные препараты, ацикловир, цисплатин, ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин), мишени для рапамицина mTOR ингибиторов (эверолимус, темсиролимус), фоскарнет, содержащие сахарозу и цовенфам, содержащие сахарозу ифосфенфам. может вызвать острый некроз канальцев.[3]
Гемовые пигменты, содержащие белки, такие как гемоглобин и миоглобин, могут действовать как эндотоксины тремя способами:
Вызывая прямое повреждение проксимальных канальцев, непроходимость канальцев или почечную вазоконстрикцию.
Нефропатия, индуцированная кристаллами, из-за высокого обновления клеток, таких как мочевая кислота, кристаллы фосфата кальция, в условиях продолжающегося лечения злокачественных новообразований.
Накопление легких цепей при множественной миеломе прямо токсично для проксимальных и дистальных канальцев почек.
Острый некроз канальцев, вызванный сепсисом
Сепсис также играет роль в возникновении острого некроза канальцев из-за системной гипотензии и гипоперфузии почек. Другие механизмы, которые не полностью изучены, включают эндотоксемию, приводящую к ОПП из-за сужения почечных сосудов и выброса воспалительных цитокинов, вызывающих усиленную секрецию активных форм кислорода и приводящих к повреждению почек [4].
Эпидемиология
Знаковое исследование PICARD (Программа улучшения помощи при остром заболевании почек), проведенное в пяти медицинских учреждениях США, включало когорту из 618 пациентов с ОПП в отделении интенсивной терапии (ОИТ).У 50% пациентов с острой почечной недостаточностью была обнаружена этиология острого канальцевого некроза, вызванного ишемией, а у остальных 25% — острый нефротоксический некроз канальцев, приводящий к почечной недостаточности. Многоцентровое исследование, проведенное в Испании в 13 больницах третичного уровня в Мадриде, показало, что наиболее частой причиной ОПН был острый некроз канальцев у 45% госпитализированных пациентов [5].
Патофизиология
Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) связано с острым канальцевым некрозом, что приводит к трем возможным механизмам повреждения эпителиальных клеток почечных канальцев:
Вазоконстрикция аферентных артериол в ответ на обратную связь тубуло-клубочков
- клубочкового фильтрата
Тубулярная непроходимость
Клинические фазы
Эти типы травм клинически приводят к следующим 4 фазам:
Посвящение
Фаза инициации характеризуется резким снижением СКФ и внезапным увеличением концентрации креатинина в сыворотке и концентрации мочевины.
Добавочный номер
Фаза расширения состоит из 2 основных событий:
Продолжающаяся гипоксия после ишемического события
Воспалительная реакция
Эти события более выражены в кортикомедуллярном соединении почки. На этой стадии повреждение эндотелиальных клеток почечных сосудов является причиной ишемии эпителиальных клеток почечных канальцев. Клетки во внешнем мозговом веществе продолжают подвергаться повреждению и гибели в результате сочетания некроза и апоптоза.Находясь во внешней коре, кровоток возвращается почти к норме, что приводит к восстановлению клеток. По мере того как повреждение кортико-медуллярного соединения (CMJ) ухудшается, СКФ падает из-за непрерывного высвобождения цитокинов и хемокинов, усиливающих воспалительный каскад.
Техническое обслуживание
Фаза поддержания устанавливается путем восстановления клеток, апоптоза, миграции и пролиферации для поддержания целостности клеток и канальцев. Клеточная функция улучшается медленно, поскольку клетки восстанавливаются и реорганизуются.Кровоток возвращается к норме, и клетки устанавливают внутриклеточный гомеостаз.
Восстановление
Фаза восстановления — это продолжение фазы поддержания, в которой продолжается клеточная дифференцировка и восстанавливается полярность эпителия, улучшая функцию почек. [6] [7]
Гистопатология
Острый тубулярный некроз диагностируется на клинической основе, поскольку это гистологический результат. Биопсия проводится только при подозрении на заболевание, отличное от острого канальцевого некроза, вызывающего ОПП.Гистопатологические находки включают:
Острый ишемический некроз канальцев
Ранний: Изменения варьируются от набухания клетки до очагового некроза канальцевого эпителия и апоптоза с десквамацией клеток в просвет канальцев; расширенные проксимальные канальцы с потерей или истончением щеточной каймы; гранулярные, прозрачные и пигментные оболочки, особенно в дистальных и собирательных каналах; лейкоциты в расширенных сосудах прямой кишки; интерстициальный отек; и эозинофильные гиалиновые цилиндры белка Тамма-Хорсфалла
Позже: Регенерация эпителия (расширенный канал канальцев, плоский эпителий, большие ядра с выраженными ядрышками и митотической активностью)
Острый нефротоксический некроз канальцев
Нефротоксические агенты, которые приводят к острому некрозу канальцев, могут проявляться в виде различных признаков гистологического повреждения, в том числе:
- Этиленгликоль: Кристаллы оксалата кальция в трубке [8]
Гемоглобин / миоглобин: Глубоко пигментированный, красный — коричневая повязка в дистальном и собирательном канальцах.
Тетрахлорметан: Накопление нейтральных липидов в поврежденных клетках с последующим некрозом.
Индинавир: Прозрачные внутрипросветные кристаллы с одноядерной реакцией.
Свинец: Внутриядерные, темные включения и некроз.
Ртуть: крупные ацидофильные включения.
Тенофовир: Проксимальные канальцевые эозинофильные включения, представляющие гигантские митохондрии.
- Ванкомицин: Острый интерстициальный нефрит с эозинофильным и лимфоцитарным инфильтратом и острым канальцевым некрозом. [9]
Анамнез и физическое состояние
Анамнез и физикальное обследование дают много ключей для идентификации человека с преренальным заболеванием и острым канальцевым некрозом, который вызван снижением почечной перфузии. Такие явления, как диарея, рвота, сепсис, обезвоживание или кровотечение, приводящие к гипоксии тканей, могут указывать на риск острого некроза канальцев.Госпитализированные пациенты с такими явлениями, как гипотензия, сепсис, интраоперационные события, использование нефротоксических агентов, таких как рентгеноконтрастные среды или нефротоксические антибиотики, помогают определить клиническую картину, вызывающую ОПН и острый некроз канальцев.
Физические признаки, такие как тахикардия, сухость слизистой оболочки, снижение тургора кожи и прохладные конечности, могут быть обнаружены у пациентов с истощением объема и гипотонией. Лихорадка и гипотония — частые проявления сепсиса.Мышечная болезненность присутствует на фоне рабдомиолиза. Интраабдоминальная гипертензия, которая вызывает вздутие живота из-за синдрома брюшной полости, также препятствует перфузии почек и вызывает опасения по поводу острого некроза канальцев.
Оценка
Обследование обычно проводится для дифференциации острого канальцевого некроза от преренального ОПП и других причин ОПП. Основные тесты, которые помогают дифференцировать, включают общий анализ мочи (UA), реакцию на восполнение жидкости, концентрацию натрия в моче, фракционную экскрецию натрия (FENa) и фракционную экскрецию мочевины у пациентов, получающих диуретики и новые биомаркеры.
Общий анализ мочи (UA)
При преренальном заболевании микроскопия UA нормальна или может содержать гиалиновые цилиндры. С другой стороны, UA при остром некрозе канальцев показывает мутные коричневые цилиндры или эпителиальные клетки почечных канальцев, вторичные по отношению к отслоению канальцевых клеток в просвет из-за ишемии или токсического повреждения.
Фракционное выведение натрия (FENa)
Это хороший тест для дифференциации острого канальцевого некроза и преренального заболевания со значением менее 1% в пользу преренального заболевания и более 2% острого канальцевого некроза.Однако эти значения не всегда точны, как при хронических преренальных состояниях, таких как застойная сердечная недостаточность и цирроз, при которых существует перекрытие между обоими (ATN и преренальным AKI), составляющим менее 1% [10].
Концентрация натрия в моче
Этот тест определяет, что почки испытывают дефицит натрия в гиповолемических состояниях (преренальные), когда почки пытаются сохранить натрий или потерять натрий из-за повреждения канальцев со значениями более 40-50 мэкв / л, указывающими на острый некроз канальцев и менее 20 мэкв / л. L указывает на преренальное заболевание.[11]
Новые биомаркеры
Многочисленные биомаркеры были разработаны для более раннего выявления ОПП / острого канальцевого некроза по сравнению с сывороточным креатинином. Эти биомаркеры включают цистатин С в сыворотке, который является ранним и надежным маркером повреждения почек по сравнению с креатинином в сыворотке, который часто наблюдается через 48-72 часа после первоначального повреждения. Другие маркеры включают в себя микроглобулин альфа-1 в моче, микроглобулин бета-2, белок, связывающий жирные кислоты типа печени (L-FABP) и молекулу повреждения почек 1 (KIM-1) для обнаружения повреждения проксимальных канальцев, интерлейкин-18 в моче. (IL-18), как известно, дифференцирует ATN от ХБП, инфекции мочевыводящих путей (ИМП) и преренальной азотемии.Липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов, биомаркером мочи (NGAL) активируется при ишемии почек после повреждения дистальных канальцев. [12] [13]
Лечение / ведение
Основой лечения является профилактика острого канальцевого некроза путем выявления пациентов, подвергающихся процедурам высокого риска и имеющих сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, сердечная недостаточность, злокачественные новообразования на поздних стадиях, атеросклероз и ХБП, которые могут усиливать эффекты. острого тубулярного некроза. Ниже приведены некоторые процедуры и состояния высокого риска:
Кардиогенный шок
Геморрагический шок
Панкреатит
Тяжелые ожоги
Сепсис
14 Крупная хирургия (шунтирование сердца, сосудистая хирургия, такая как хирургия аневризмы брюшной аорты, периферическая операция на конечностях, гепатобилиарная хирургия, экстренное хирургическое обследование)
14
Гипсоволемия
- 005
Вмешательства по снижению риска острого канальцевого некроза при вышеуказанных состояниях включают профилактику гиповолемии или гипотонии, включая прекращение блокатора рецепторов иАПФ или ангиотензина II у пациентов с низким артериальным давлением, а также оптимизации объемного статуса с помощью внутривенных (IV) жидкостей, таких как кристаллоиды, для обеспечения адекватной почечной перфузии.Следует избегать приема нефротоксических препаратов, которые могут привести к острому некрозу канальцев, включая НПВП, антибиотики, такие как амфотерицин B, аминогликозиды, ванкомицин, пиперациллин / тазобактам и рентгеноконтрастные препараты.
Диуретики используются только для контроля объема, но не рекомендуются для лечения острого канальцевого некроза в соответствии с рекомендациями 2012 г. «Болезнь почек: улучшение глобальных результатов» (KDIGO). Другие фармакологические агенты, такие как дофамин, фенолдопам и предсердный натрийуретический пептид, не обеспечивают выживаемости пациентов с острым некрозом канальцев.
Заместительная почечная терапия (ЗПТ) имеет те же показания и используется при рефрактерной к диуретикам перегрузке объемом, гиперкалиемии, признаках уремии и метаболическом ацидозе. У тяжелобольных гемодинамически нестабильных пациентов предпочтительным вариантом является использование непрерывной заместительной почечной терапии (ЗПТ) [14].
Прогноз
Смертность у пациентов с острым некрозом канальцев зависит от основного состояния, которое приводит к острому некрозу канальцев. Некоторые факторы, которые приводят к плохой выживаемости у таких пациентов, включают олигурию, плохой статус питания, мужской пол, необходимость искусственной вентиляции легких, инсульт, судороги и острый инфаркт миокарда.Смертность у пациентов с олигурией выше, чем у пациентов с неолигурией, что свидетельствует о количестве нанесенных повреждений, ведущих к некрозу. Смертность высока (около 60%) у пациентов с сепсисом и хирургических операций, вызывающих полиорганную недостаточность.
Осложнения
Осложнения, связанные с острым канальцевым некрозом, такие же, как и при ОПП, которые включают кислотно-щелочные и электролитные нарушения, такие как гипокальциемия, гиперкалиемия, связанная с метаболическим ацидозом, и гиперфосфатемия. Перегрузка объемом связана с анурией или олигурией.Уремические осложнения приводят к перикардиту, кровоточащему диатезу и изменению психического статуса.
Улучшение результатов команды здравоохранения
Диагностика и лечение ATN лучше всего проводить с помощью межпрофессиональной группы, в которую входят нефролог, фармацевт, терапевт, кардиолог и реаниматолог. Основой лечения является предотвращение острого некроза канальцев путем выявления пациентов, подвергающихся процедурам высокого риска и имеющих сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, сердечная недостаточность, запущенные злокачественные новообразования, атеросклероз и ХБП, которые могут усиливать эффекты острого некроза канальцев.ATN не является доброкачественным заболеванием, и исходы зависят от причины. Факторы, которые приводят к плохой выживаемости у таких пациентов, включают олигурию, плохой статус питания, мужской пол, необходимость искусственной вентиляции легких, инсульт, судороги и острый инфаркт миокарда. Смертность у пациентов с олигурией выше, чем у пациентов с неолигурией, что свидетельствует о количестве нанесенных повреждений, ведущих к некрозу. Смертность высока (около 60%) у пациентов с сепсисом и хирургических операций, вызывающих полиорганную недостаточность. Несмотря на агрессивное лечение, у некоторых пациентов может развиться терминальная стадия почечной недостаточности, требующая диализа.[15] [16]
Ссылки
- 1.
- Неги С., Корееда Д., Кобаяши С., Яно Т., Тацута К., Мима Т., Шигемацу Т., Охя М. Острое повреждение почек: эпидемиология, исходы, осложнения, и терапевтические стратегии. Semin Dial. 2018 сентябрь; 31 (5): 519-527. [PubMed: 29738093]
- 2.
- Schrier RW, Щекочихин Д., Жинес П. Почечная недостаточность при циррозе: преренальная азотемия, гепаторенальный синдром и острый тубулярный некроз. Пересадка нефрола Dial. 2012 июл; 27 (7): 2625-8.[PubMed: 224
] - 3.
- Perazella MA, Wilson FP. Острое повреждение почек: предотвращение острого повреждения почек с помощью управления нефротоксинами. Нат Рев Нефрол. 2016 сентябрь; 12 (9): 511-2. [PubMed: 27374917]
- 4.
- Bouglé A, Duranteau J. Патофизиология вызванного сепсисом острого повреждения почек: роль глобального почечного кровотока и сопротивления почечных сосудов. Contrib Nephrol. 2011; 174: 89-97. [PubMed: 21
3]
- 5.
- Бушар Дж., Ачарья А., Серда Дж., Маккариелло Э. Р., Мадарасу Р. К., Толвани А. Дж., Лян Х, Фу П, Лю Чж, Мехта Р.Л.Проспективное международное многоцентровое исследование ОПП в отделении интенсивной терапии. Clin J Am Soc Nephrol. 2015, 7 августа; 10 (8): 1324-31. [Бесплатная статья PMC: PMC4527019] [PubMed: 26195505]
- 6.
- Джордж CRP. Возникновение и падение острого некроза канальцев — упражнение по медицинской семиотике. G Ital Nefrol. 2018 февраль; 35 (Дополнение 70): 138-142. [PubMed: 29482296]
- 7.
- Ли Х.Т., Ким Дж.Й., Ким М., Ван П., Тан Л., Барони С., Д’Агати В.Д., Дезир Г.В. Реналаза защищает от ишемической ОПП.J Am Soc Nephrol. 2013 Февраль; 24 (3): 445-55. [Бесплатная статья PMC: PMC3582209] [PubMed: 23393318]
- 8.
- Thongboonkerd V, Semangoen T, Sinchaikul S, Chen ST. Протеомный анализ цитотоксичности, вызванной кристаллами моногидрата оксалата кальция, в клетках дистальных почечных канальцев. J Proteome Res. 2008 ноябрь; 7 (11): 4689-700. [PubMed: 18850734]
- 9.
- Sawada A, Kawanishi K, Morikawa S, Nakano T, Kodama M, Mitobe M, Taneda S, Koike J, Ohara M, Nagashima Y, Nitta K, Mochizuki T. Подтверждено биопсией Острое повреждение почек, вызванное ванкомицином: отчет о болезни и обзор литературы.BMC Nephrol. 2018 27 марта; 19 (1): 72. [Бесплатная статья PMC: PMC5872390] [PubMed: 29587650]
- 10.
- Лима К., Маседо Э. Биохимия мочи в диагностике острой почечной недостаточности. Маркеры Дис. 2018; 2018: 4
- 11.
- Legrand M, Le Cam B, Perbet S, Roger C, Darmon M, Guerci P, Ferry A, Maurel V, Soussi S, Constantin JM, Gayat E, Lefrant JY, Leone M., поддержка сети AZUREA. Концентрация натрия в моче для прогнозирования чувствительности к жидкости у пациентов с олигурией в ОИТ: проспективное многоцентровое обсервационное исследование.Crit Care. 2016 29 мая; 20 (1): 165. [Бесплатная статья PMC: PMC4884621] [PubMed: 27236480]
- 12.
- McMahon BA, Koyner JL. Стратификация риска острой почечной недостаточности: достаточно ли биомаркеров? Adv Chronic Kidney Dis. 2016 Май; 23 (3): 167-78. [PubMed: 27113693]
- 13.
- Буонафин М., Мартинес-Мартинес Э., Джайссер Ф. Больше, чем простой биомаркер: роль NGAL в сердечно-сосудистых и почечных заболеваниях. Clin Sci (Лондон). 2018 16 мая; 132 (9): 909-923. [PubMed: 29739822]
- 14.
- Каракала Н., Толвани А.Дж. Сроки заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности. J Intensive Care Med. 2019 Февраль; 34 (2): 94-103. [PubMed: 29739260]
- 15.
- Канг Р., Ровин Б. Достижения и проблемы новых методов лечения и клинических целей острого повреждения почек. Toxicol Pathol. 2018 декабрь; 46 (8): 925-929. [PubMed: 30278835]
- 16.
- Ленхарт А., Хусейн С., Салгия Р. Шансы на восстановление функции почек или трансплантацию печени после госпитализации по поводу алкогольной болезни печени, требующей диализа.Dig Dis Sci. Октябрь 2018; 63 (10): 2800-2809. [PubMed: 29934721]
4. [Бесплатная статья PMC: PMC6020498] [PubMed: 30008975]
Альбуминурия при остром некрозе канальцев | Нефрологическая диализная трансплантация
Введение
Острая почечная недостаточность (ОПН) определяется как резкое снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), о чем свидетельствует повышение уровня азота мочевины и креатинина в сыворотке крови. Острый тубулярный некроз (ОНТ) — наиболее частая причина ОПН. АТН — это резкое снижение клубочковой фильтрации в результате повреждения канальцев в почках.Сепсис является наиболее частой этиологией АТН, вызывая ОПН у 20-25% пациентов с нормальным АД и у 50% пациентов с гипотензией [1].
Клинический диагноз ATN может быть затруднен из-за отсутствия единых диагностических критериев. Типичные данные, позволяющие предположить, что ATN — это мутно-коричневые цилиндры из гранулярных или канальцевых эпителиальных клеток, фракционная экскреция натрия (FeNa) более 1% и изостенурия. Ожидается, что ATN не влияет на клубочки и, следовательно, не должен вызывать клубочковую протеинурию [2, 3].
В этом отчете мы описываем молодую женщину с ОПН и альбуминурией, у которой был подтвержденный биопсией АТН, но без гломерулярной патологии. Обсуждаются возможные причины ее альбуминурии.
Отчет о болезни
31-летняя латиноамериканка обратилась с жалобой на спонтанное вагинальное кровотечение и угрозу прерывания беременности на 17 неделе беременности. В анамнезе у нее были плохо контролируемые тонико-клонические приступы, вторичные по отношению к травме головы 7 лет назад, причем последний приступ произошел за 1 месяц до госпитализации.За три года до госпитализации она сделала самопроизвольный аборт на 16 неделе после автомобильной аварии. За год до обращения у нее был самопроизвольный аборт в течение 22 недель из-за преждевременного разрыва плодных оболочек и хориоамнионита. В анамнезе не было диабета, гипертонии, приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или заболеваний почек. За 4 месяца до госпитализации у нее был зарегистрирован отрицательный анализ мочи. Лекарства включали витамины для беременных, фолиевую кислоту, карбамазепин 400 мг четыре раза в день и вальпроевую кислоту 500 мг четыре раза в день.
При поступлении температура 37,2 ° C, пульс 92 / мин, артериальное давление 126/68 мм рт. Она была бдительной, ориентированной и не испытывала острых ощущений. При обследовании сердца и легких патологий не выявлено. Живот беременный и безболезненный. Конечности были теплыми, без отеков, болезненности икр и высыпаний. При влагалищном исследовании шейка матки расширилась на 3 см с гнилостным выделением желто-зеленого цвета. Креатинин сыворотки составлял 1,5 мг / дл (133 мкмоль / л), что было повышено по сравнению с ее исходным уровнем за 8 месяцев до 0.6 мг / дл (53 мкмоль / л). Первоначальный анализ мочи был отрицательным на протеинурию. Исходная сывороточная аспартатаминотрансфераза (АСТ) составляла 45 Ед / л (нормальный диапазон 5-40), аланинаминотрансфераза (АЛТ) составляла 15 Ед / л (7-35), щелочная фосфатаза составляла 166 Ед / л (30-110), альбумин составляла 13 г / л (36–50), а общий билирубин — 1,3 мг / дл (22,3 мкмоль / л) (нормальный диапазон 0–1,2 мг / дл). Сонограмма показала беременность двойней с нормальным сердечным тоном плода.
Ей был поставлен диагноз хориоамнионит, и ей назначили эмпирическое лечение ампициллином и гентамицином.Максимальный уровень гентамицина составил 5,3 мг / л в течение 4 дней лечения. На второй день госпитализации у нее случились два припадка и был обнаружен преждевременный разрыв плацентарных оболочек. На третьи сутки родились два нежизнеспособных близнеца. Плацента не вышла полностью, было выполнено расширение и выскабливание. Впоследствии у нее развился септический шок и респираторный дистресс-синдром у взрослых, и к ее дозировке был добавлен пиперациллин-тазобактам. У нее было постоянное вагинальное кровотечение, а лабораторные исследования подтвердили диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС).Была начата искусственная вентиляция легких и назначен норэпинефрин по поводу гипотонии. Escherichia coli позже была идентифицирована при посеве крови. Организм был устойчив к пиперациллину; антибиотики были заменены на имепенем и метронидазол.
На 7-й день госпитализации была начата заместительная почечная терапия по поводу олигурической почечной недостаточности. На УЗИ почек и компьютерной томографии (КТ) брюшной полости почки в норме. Макрогематурии не было. Повторный анализ мочи показал протеинурию 4+, pH 7 и удельный вес 1.020, с умеренным уровнем крови, умеренным билирубином и 10 эритроцитами на поле высокого увеличения. Анализ мочи был повторен 10 раз в течение ее госпитализации, и все пробы показали протеинурию по тест-полоскам. Два точечных отношения белка (мг / дл) к креатинину (мг / дл), полученные в отдельные дни, составили от 376 до 30,1 (12,5) и от 285 до 15,6 (18,3) (в среднем 15,4 мг / мг) (анализ Dade Behring с пирогаллоловым красным молибдатом). ). Отношение альбумина к креатинину в моче составляло 7,2 (от 112 мг / дл до 15,6 мг / дл) (Beckman, скорость нефелометрии).Фракционная экскреция натрия (FE Na ) составила 40% [моча Na 151 мэкв / л / плазма Na 140 мэкв / л] / [моча cr 10 мг / дл / плазма cr 3,8 мг / дл]. Ферменты печени ухудшились (АСТ 119 Ед / л, АЛТ 36 Ед / л, щелочная фосфатаза 329 Ед / л), и у нее появилась желтуха [общий билирубин 12,1 мг / дл (207 мкмоль / л)]. Анализы на антиядерные антитела, гепатит B и гепатит C в сыворотке были отрицательными. У нее по-прежнему была лихорадка, но постепенно улучшалось состояние после имепенема, ванкомицина и флуконазола.Ультразвуковое исследование таза показало наличие задержанных продуктов зачатия, были выполнены повторная дилатация и выскабливание.
Несмотря на то, что клиническое течение предполагало ATN, наличие протеинурии с помощью тест-полоски и заметно повышенное соотношение протеин / креатинин и альбумин / креатинин побудили провести биопсию почек для подтверждения диагноза. Также была запрошена биопсия печени, чтобы выяснить причину повреждения печени; поэтому для одновременной биопсии использовался трансъюгулярный доступ [4].Биопсия печени показала центрилобарный холестаз с протоковым холестазом, острый холангит и образование микроскопического абсцесса. Биопсия почек показала тяжелую АТН с ослаблением и дегенеративными изменениями канальцевого эпителия, связанными с наличием белковых цилиндров (рисунки 1 и 2). Проксимальные канальцы содержали неправильные белковые цилиндры, которые часто были смешаны с клеточными остатками. Иногда на дистальных канальцах наблюдались округлые и уплотненные цилиндры. Однако иногда было трудно различить вовлеченные сегменты (проксимальный против дистального) из-за ослабления эпителиальной выстилки (Рисунки 1 и 2).Никаких отложений иммунных комплексов не было обнаружено ни с помощью иммунофлуоресценции (не показано), ни с помощью электронной микроскопии (Рисунок 3). Отростки стопы гломерулярных эпителиальных клеток были сохранены (рис. 3).
В течение следующих 3 месяцев у нее сохранялась олигурия (средний суточный диурез 50 мл). Рассматривался вопрос о корковом некрозе, но две рентгенограммы брюшной полости не выявили кальцификатов почек. Она была переведена в учреждение длительного ухода и впоследствии потеряна для последующего наблюдения.
Обсуждение
У нашего пациента было много клинических характеристик, указывающих на ATN, включая гипотензию, олигурию, E.coli сепсис, воздействие нефротоксина и очень высокий FE Na . Однако при изолированном ATN присутствие альбуминурии не ожидалось. Поэтому была проведена диагностическая биопсия почек. Биопсия показала тяжелую ОПН (рис. 1–3). Патологии клубочков не выявлено.
Учитывая сложный характер этого пациента, были рассмотрены другие причины альбуминурии. Преэклампсия казалась маловероятной, учитывая гестационный возраст всего 17 недель и отсутствие гипертонии или гломерулярного эндотелиоза при биопсии.Отрицательный скрининг на антиядерные антитела и отсутствие иммунных отложений при биопсии исключили иммуноопосредованную нефропатию. Кортикальный некроз был рассмотрен на основании ее клинической картины и связанного с ней ДВС-синдрома. Однако рентгенограммы, выполненные через 2 месяца после начала ОПН, не выявили кальцификации почек. Она не принимала НПВП, которые, как известно, вызывают ОПН, сопровождающуюся выраженной альбуминурией [5]. Почечная функция не восстанавливалась в течение по крайней мере 3 месяцев, что свидетельствует о тяжелом АТН.
Значения белка в моче, измеренные с помощью анализа пирогаллолового красного и молибдата, могут быть ложно завышены в присутствии аминогликозидов.Завышение зависит от концентрации и особенно заметно, когда концентрация аминогликозидов в моче составляет> 20 мг / дл [6]. Пациентка получала гентамицин 4 дня. Однако концентрация белка в моче оставалась повышенной через 3 недели после прекращения приема гентамицина, что позволяет предположить, что это не объясняет повышенные показатели белка в моче. Более того, нет сообщений о влиянии аминогликозидов на измерение альбумина.
У здоровых людей и пациентов с хронической болезнью почек для количественной оценки степени протеинурии и / или альбуминурии широко используются соотношения белков мочи и креатинина и альбумина к креатинину.Обоснование этой процедуры заключается в том, что все эти вещества обычно выводятся с мочой с постоянной скоростью, и поэтому несвязанное по времени соотношение будет приблизительно соответствовать количеству белка (или альбумина) в измеренном образце мочи. У пациентов с ОПН не выводится креатинин из-за снижения клубочковой фильтрации и, возможно, нарушения канальцевой секреции. Таким образом, можно ожидать, что соотношение белков или альбумина к креатинину в моче будет повышено из-за низкого значения знаменателя, т.е.е. концентрация креатинина в моче, если числитель, т. е. концентрация белка или альбумина в моче, не уменьшается соответственно. Однако мы не считаем, что это единственное объяснение заметно повышенного отношения альбумина к креатинину, наблюдаемого у нашего пациента, поскольку снижение СКФ должно приводить к уменьшению отфильтрованных макромолекул, а также веществ с небольшой молекулярной массой, таких как креатинин, если нет повышенной проницаемости клубочковой базальной мембраны.
Альбуминурия может быть результатом сепсиса, возможно, как части синдрома утечки капилляров [7].Считается, что степень альбуминурии коррелирует с заболеваемостью [8]. Степень альбуминурии у самых разных пациентов в критическом состоянии варьирует в диапазоне соотношений альбумина к креатинину от 0 до 3,8 мг / мг (в среднем 0,6 мг / мг). Пациенты, не страдающие диабетом или другими сопутствующими заболеваниями в анамнезе, имеют меньшую альбуминурию [9]. Механизм альбуминурии при сепсисе неизвестен, но, по-видимому, он не коррелирует с системной проницаемостью капилляров [10]. У нашей пациентки не было клинического сепсиса во время измерения альбумина в моче, и ее соотношение альбумин / креатинин было выше, чем у пациентов с сепсисом.
Хотя обычно считается, что альбуминурия является результатом повышенного транзита альбумина через базальную мембрану клубочков, недавние исследования показали, что это также может быть связано с измененным эндоцитозом (RME) альбумина, опосредованным рецепторами проксимальных канальцев [11]. Два пути RME, путь извлечения и путь деградации, оба обрабатывают альбумин в проксимальных канальцах. Park и Maack [12] продемонстрировали два отдельных рецептора проксимальных канальцев с различным сродством к альбумину.Эти рецепторы постулируются как мегалин (низкое сродство) и кубулин (высокое сродство) [11]. Системы рецепторов мегалина и кубулина связывают альбумин в ямках, покрытых клатрином, в щеточной кайме проксимального эпителия канальцев [13, 14]. После эндоцитоза альбумин может быть направлен в эндоцитозные везикулы для трансцитоза посредством пути извлечения или в лизосомы для деградации [15]. Было продемонстрировано, что путь извлечения возвращает альбумин в сосудистое пространство без деградации [16].Предполагается, что этот путь извлечения обусловлен низким сродством, высокой пропускной способностью и может обрабатывать до 400–500 г / день альбумина [17]. Телеологическая причина высокой емкости RME в проксимальных канальцах может быть связана с потенциальной токсичностью альбумина для канальцевого эпителия [18]. Постулируется, что кубулин является рецептором, участвующим в пути деградации, при этом фрагменты альбумина выводятся в мочевое пространство [17] (рис. 4).
Чувствительность иммунохимических анализов на альбумин зависит от того, являются ли белки целыми или фрагментированными.Здоровые люди выделяют <25 мг / сут альбумина, как измерено иммунохимическими анализами, но на самом деле они могут выделять> 1300 мг / сут фрагментов альбумина [19]. Действительно, около 90–95% альбумина мочи расщепляется на фрагменты размером от 1 до 15 кДа [11]. ATN может нарушить путь извлечения и / или деградации и привести к более интактному альбумину в мочевом пространстве, что можно измерить с помощью обычных анализов.
ATN оказывает различное влияние на эпителий почечных канальцев в зависимости от степени тяжести.Можно ожидать, что глубокий и устойчивый ATN, связанный с заметными гистологическими изменениями, повредит проксимальный канальцевый аппарат, участвующий в RME. Мы предполагаем, что в большинстве случаев ATN, даже если RME был заметно нарушен, альбуминурия не могла быть обнаружена из-за значительного снижения СКФ и отфильтрованной нагрузки альбумина, связанной с ARF. Альбуминурия могла присутствовать у нашего пациента из-за серьезности повреждения канальцев и связанного с этим нарушения RME.
Острое повреждение почек может привести к фрагментации и / или окислению фильтрованного альбумина, что приведет к потере иммунореактивности [20].Таким образом, при использовании стандартных иммунных анализов количество интактного альбумина в моче у пациентов с ATN может быть недооценено, особенно у пациентов с более высокими показателями экскреции белка [20]. Таким образом, количество экскреции альбумина у нашего пациента могло быть больше, чем измеренное в клинической лаборатории.
В заключение, этот случай предполагает, что тяжелая форма ATN может привести к альбуминурии, возможно, из-за дефекта рецептор-опосредованного эндоцитоза в результате повреждения проксимального канальца.Такие пациенты могут маскироваться под острый гломерулонефрит, и для постановки правильного диагноза может потребоваться биопсия почек.
Заявление о конфликте интересов . Ничего не объявлено.
Рис. 1.
Световая микроскопия биоптата почки. Клубочки ничем не примечательны. В просвете канальцев видны нерегулярные белковые цилиндры. Оригинальное увеличение 400 ×.
Рис. 1.
Световая микроскопия биоптата почки.Клубочки ничем не примечательны. В просвете канальцев видны нерегулярные белковые цилиндры. Оригинальное увеличение 400 ×.
Рис. 2.
Световая микроскопия показывает канальцы, содержащие белковые цилиндры, смешанные с дегенерированными эпителиальными клетками. Неровные трубчатые цилиндры, по-видимому, видны преимущественно в проксимальных канальцах. Иногда наблюдались округлые и более уплотненные цилиндры в дистальных канальцах. Эпителиальная выстилка пораженных канальцев часто ослаблена, что затрудняет точную идентификацию пораженного сегмента.Оригинальное увеличение 200 ×.
Рис. 2.
Световая микроскопия показывает канальцы, содержащие белковые цилиндры, смешанные с дегенерированными эпителиальными клетками. Неровные трубчатые цилиндры, по-видимому, видны преимущественно в проксимальных канальцах. Иногда наблюдались округлые и более уплотненные цилиндры в дистальных канальцах. Эпителиальная выстилка пораженных канальцев часто ослаблена, что затрудняет точную идентификацию пораженного сегмента. Оригинальное увеличение 200 ×.
Рис. 3.
Электронная микрофотография, показывающая сохраненные отростки стопы эпителиальных клеток клубочков и отсутствие отложений иммунных комплексов. Оригинальное увеличение 7000 ×.
Рис. 3.
Электронная микрофотография, показывающая сохранившиеся отростки стопы гломерулярных эпителиальных клеток и отсутствие отложений иммунных комплексов. Оригинальное увеличение 7000 ×.
Рис. 4.
Схематическая диаграмма, изображающая рецептор-опосредованный эндоцитоз альбумина в проксимальном канальце почек.
Рис. 4.
Схематическая диаграмма, изображающая рецептор-опосредованный эндоцитоз альбумина в проксимальных канальцах почек.
Список литературы
1
Лиано Ф. и Паскуаль Дж. (
1996
Мадридская группа по изучению острой почечной недостаточности. Эпидемиология острой почечной недостаточности: проспективное многоцентровое исследование на базе сообщества.
Почки Int
50
:
811
–818.2
Solez K, Morel-Maroger L, Sraer JD. (
1979
) Морфология «острого канальцевого некроза» у человека: анализ 57 биопсий почек и сравнение с глицериновой моделью.
Медицина
58
:
362
–376.
3
Брэди Х.Р., Кларксон М.Р., Либерталь В. (
2004
) Острая почечная недостаточность.В Бреннер Б.М. (ред.).
Бреннер и Ректор Почка
7-е (изд.) (У. Б. Сондерс, Филадельфия, Пенсильвания), стр.
1215
–1292.
4
Ахмед М.С., Патель А., Борге М.А., Пикен М.М., Лихи DJ. (
2004
) Одновременная трансъюгулярная биопсия почек и установка катетера для гемодиализа у пациентов с ОПН.
Am J Дисней почки
44
:
429
–436.5
Равснсков У. (
1999
Гломерулярный, канальцевый и интерстициальный нефрит, связанный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: свидетельство общего механизма.
Br J Clin Pharmacol
47
:
203
–210.
6
Коербин Г., Тейлор Л., Даттон Дж., Маршалл К., Лоу П., Поттер Дж. М..(
2001
) Вмешательство аминогликозидов в метод измерения общего белка в моче с пирогаллоловым красным красным молибдатом Даде Беринга.
Clin Chem
47
:
2183
–2184.
7
Spapen HD, Diltoer MW, Nguyen DN, Hendrickx I, Huyghens LP. (
2005
) Влияние N-ацетилцистеина на микроальбуминурию и органную недостаточность при остром тяжелом сепсисе: результаты пилотного исследования.
Сундук
127
:
1413
–1419.
8
Гослинг П., Брудни С., МакГрат Л., Райзборо С., Манджи М. (
2003
) Прогноз смертности при поступлении в отделение интенсивной терапии: сравнение микроальбуминурии с острыми физиологическими показателями через 24 часа.
Crit Care Med
31
:
98
–103.9
Thorevska N, Sabahi R, Upadya A, Manthous C, Amoateng-Adjepong Y. (
2003
) Микроальбуминурия у тяжелобольных пациентов: распространенность, предикторы и прогностическое значение.
Crit Care Med
31
:
1075
–1081.
10
Мольнар З., Шакмани Т., Хейгл П. (
2003
) Микроальбуминурия не отражает повышенной проницаемости системных капилляров при септическом шоке.
Intensive Care Med
29
:
391
–395.
11
Osicka TM, Houlihan CA, Chan JG, Jerums G, Comper WD. (
2000
Альбуминурия у пациентов с диабетом 1 типа напрямую связана с изменениями опосредованной лизосомами деградации альбумина во время почечного пассажа.
Диабет
49
:
1579
–1584.12
Park CH и Maack T. (
1984
) Абсорбция и катаболизм альбумина изолированными перфузируемыми проксимальными извитыми канальцами кролика.
Am Soc Clin Invest
73
:
767
–777.
13
Керьяшки Д. и Фаркуар М.Г. (
1982
Патогенный антиген нефрита Хеймана представляет собой мембранный гликопротеин щеточной каймы проксимальных канальцев почек.
Proc Natl Acad Sci
79
:
5557
–5561.
14
Бранскилл Н.Дж., Нахорски С., Уоллс Дж. (
1997
) Характеристики связывания альбумина с клетками почек опоссума и идентификация потенциальных рецепторов.
Арка Пфлюгерс
433
:
497
–504.15
Марино М., Эндрюс Д., Браун Д., МакКласки RT. (
2001
) Трансцитоз связывающего белка сетчатки через клетки проксимальных канальцев почек после эндоцитоза, опосредованного мегалином (gp330).
J Am Soc Nephrol
12
:
637
–648.
16
Eppel GA, Osicka TM, Pratt LM, et al. (
1999
) Возврат альбумина, отфильтрованного клубочками, в почечную вену крысы.
Почки Int
55
:
1861
–1870.
17
Руссо Л.М., Бакрис Г.Л., Компер В.Д. (
2002
) Почечная обработка альбумина: критический обзор основных концепций и перспектив.
Am J Дисней почки
39
:
899
–919.18
Аббат М. и Ремуцци Г. (
2001
) Новый механизм (ы), вовлеченный в канальцевую реабсорбцию альбумина и обращение с ним.
Am J Дисней почки
38
:
196
–204.
19
Грейв К.А., Балаш Н.Д., Компер В.Д. (
2001
) Фрагменты белка в моче были значительно недооценены различными анализами белка.
Clin Chem
47
:
1717
–1719.
20
Агарвал Р. (
2005
) О природе протеинурии при остром повреждении почек у пациентов с хронической болезнью почек.
Am J Physiol Renal Physiol
288
:
F265
–F271.
© Автор [2006]. Опубликовано Oxford University Press от имени ERA-EDTA. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]
.
Долгосрочный исход пациентов, наблюдаемых нефрологами после эпизода острого канальцевого некроза
Цели нашего исследования состояли в том, чтобы описать долгосрочную выживаемость пациентов, переживших эпизод острого канальцевого некроза (ОТН), и определить факторы, связанные с поздней смертностью.Мы провели проспективное когортное исследование, в котором оценивали долгосрочные результаты у 212 пациентов, переживших эпизод ATN. Смертность в конце периода наблюдения составила 24,5%, а вероятность того, что эти пациенты будут живы через 5 лет после выписки, составила 55%. Во время наблюдения 4,7% пациентов нуждались в хроническом диализе. Одномерный анализ показал, что предыдущая ХБП (), сердечно-сосудистые заболевания (), возраст старше 60 лет () и более высокий базовый уровень SCr () через 12 месяцев () и 36 месяцев () были предикторами долгосрочной смертности.В многофакторном анализе пожилой возраст (ОР = 6,4, ДИ 95% = 1,2–34,5) и более высокий SCr через 12 месяцев (ОР = 2,1, 95% ДИ 95% = 1,14–4,1) были определены как факторы риска, связанные с поздним смертность. Таким образом, 55% пациентов, переживших эпизод ATN, были все еще живы, и менее 5% нуждались в хроническом диализе 60 месяцев спустя; пожилой возраст и повышенный Scr через 12 месяцев были определены как факторы риска, связанные с поздней смертью.
1. Введение
Острый тубулярный некроз (ОНТ) является наиболее частой причиной острого повреждения почек (ОПП) у госпитализированных пациентов [1–4].Несмотря на недавний прогресс в лечении пациентов с ОПП, смертность остается высокой, около 50%, и достигает 80% у пациентов с сепсисом и диализом [4–9].
В недавних исследованиях утверждалось, что долгосрочная смертность у пациентов, перенесших ATN, колеблется от 15% до 72% в зависимости от условий и периода исследования [10–14]. При оценке отдаленных результатов ATN не только выживаемость, но и восстановление функции почек (RF) является центральным вопросом. К сожалению, данные о отдаленных функциональных результатах все еще противоречивы [12, 13].В предыдущих исследованиях сообщалось о хорошем восстановлении RF после ATN [12, 13], в то время как в других недавних исследованиях описывалась высокая частота диализозависимых пациентов [10, 15–17]. На самом деле, долгосрочные эффекты ATN недостаточно изучены, а факторы, связанные с выживаемостью и восстановлением RF, еще не полностью определены.
Цели нашего исследования состояли в том, чтобы описать долгосрочное выживание и восстановление RF у пациентов, переживших эпизод ATN и находящихся под наблюдением того же нефролога, и определить факторы, связанные с долгосрочной смертностью.
2. Пациенты и методы
2.1. Население, периоды исследования и определения
Это проспективное когортное исследование, проведенное в одном центре с пациентами с ATN, пролеченными и отслеживаемыми группой AKI Медицинской школы Ботукату, Университет штата Сан-Паулу, Бразилия, с октября 2004 г. по май 2011 г. Пациенты с АТН, выписанные живыми и находившиеся под наблюдением нефрологов не менее одного года, составили проанализированную популяцию.
Последующее наблюдение проводилось каждые три месяца в течение первого года наблюдения, каждые шесть месяцев в течение второго года, а затем ежегодно.Пациенты оценивались через 12, 36 и 60 месяцев на предмет выживаемости и восстановления РФ.
Мы исключили пациентов моложе 18 лет, с ОПП другой этиологии, с прогрессирующей хронической болезнью почек (ХБП) (скорость клубочковой фильтрации <30 мл / мин по оценке MDRD), пациентов с трансплантацией почек и беременных женщин.
AKI определяли как повышение уровня креатинина сыворотки (SCr) на основании критериев AKIN [18]. АТН был диагностирован как длительная и глубокая гипотензия в анамнезе, тяжелая передозировка нефротоксических препаратов или избыток эндогенных нефротоксических пигментов (гемоглобинурия, миоглобинурия).Диагноз основывался на анамнезе, результатах физикального обследования, соответствующих анализах крови, анализе мочи (микроскопическое исследование мочевого осадка), фракционной экскреции натрия, превышающей 1%, и результатах ультразвукового исследования почек.
Тяжесть ATN классифицировалась как стадия I, II или III в соответствии с соотношением между наивысшим SCr, обнаруженным во время эпизода AKI, и исходным SCr: стадия I,, стадия II, SCr от 2 до 3 и стадия III,. Все пациенты, нуждающиеся в диализе, были отнесены к III стадии [18].
Переменными, зарегистрированными при поступлении в ATN, были пол и возраст, сопутствующие заболевания (сердечные, печеночные и опухоли, сахарный диабет, гипертензия и ХБП), прием в отделение интенсивной терапии (ICU), этиология ATN (септическая, ишемическая, нефротоксическая или смешанная), SCr уровни (исходный уровень, на момент постановки диагноза ОПП, максимальное значение при поступлении и при выписке), а также необходимость и тип диализа (гемодиализ или перитонеальный).
Индекс тяжести острого некроза канальцев (ATN-ISS) рассчитывался на момент постановки диагноза ОПП [7].
Исходный SCr был определен как наименьшее значение SCr за последние 6 месяцев перед ОПП или, для тех, у кого не было этого измерения, наименьшее значение, достигнутое во время госпитализации в отсутствие диализа [15].
Восстановление RF при выписке из больницы было классифицировано как полное (SCr вернулось к исходным уровням), частичное (SCr оставалось выше исходного уровня, но не требовало диализа) или отсутствующее (пациенту по-прежнему требовался диализ).
РФ во время последующего наблюдения классифицировали как восстановление РФ или прогрессирование ХБП, определяемое как снижение СКФ на 10%, рассчитанное в соответствии с MDRD [19].Предыдущая ХБП определялась как СКФ ниже 60 мл / мин.
пациентов с ATN были разделены на две группы, выжившие (SG) и невыжившие (GNS), и сравнивались по клиническим характеристикам и восстановлению RF. Пациенты, не прошедшие последующее наблюдение, были исключены из этого анализа.
Информированное согласие было получено от участников исследования или их юридических консультантов. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом 2 августа 2010 г.
2.2. Статистический анализ
Непрерывные переменные выражали в виде или медианы и сравнивали с использованием теста Стьюдента t или критерия Манна-Уитни, в зависимости от ситуации.Категориальные переменные выражались в пропорциях и сравнивались с критерием хи-квадрат.
Для выявления факторов риска, связанных со смертью, мы выполнили одномерный анализ с использованием логарифмического рангового теста, основанного на клинических и лабораторных переменных, которые, согласно литературным данным, могли повлиять на смертность.
Для анализа эволюции RF мы использовали модели логистической регрессии для повторных измерений в нулевой момент времени (выписка) и модель пропорциональных шансов для повторных измерений во время наблюдения (12, 36 и 60 месяцев).
Кривые выживаемости оценивали по методу Каплана-Мейера, а различия между кривыми оценивали с помощью лог-рангового критерия. Многовариантный анализ выживаемости был выполнен с помощью модели Кокса с использованием обратного выбора переменных с критериями выхода, установленными на. Статистический анализ проводился с использованием SPSS 13.0.
3. Результаты
Из исходной популяции 950 случаев ATN 686 (72,2%) находились в отделении интенсивной терапии, среднее значение ATN-ISS составило 0,61 (0,29–0,78), 590 (62,1%) умерли во время госпитализации и 148 ( 15.5%) были исключены из-за неизвестных исходов. Двести двенадцать выживших пациентов (22,3%) составили проанализированную популяцию. Характеристики пациентов представлены в таблице 1. Средний возраст исследуемой популяции составлял 59,2 года (48–71), 62,7% составляли мужчины, 64 (30,2%) находились в отделении интенсивной терапии, ХБП присутствовала у 39,1% пациентов, и 38,6% имели сердечно-сосудистые заболевания. Из всех наблюдаемых пациентов 23,5% потребовался диализ во время госпитализации. Сорок один пациент (19,3%) был потерян во время наблюдения, поэтому показатель наблюдения составил 81.7%. Летальность к концу наблюдения составила 24,5%. Пациенты наблюдались от 2 до 64 месяцев. У пятидесяти процентов пациентов период наблюдения составил в среднем 24,4 месяца (9–39). Вероятность того, что эти пациенты останутся живы через 5 лет после выписки, составила 55% (рис. 1). Причины смерти известны у 41 нежившего (78,9%). Основными причинами смерти были заболевания системы кровообращения (36,5%), новообразования (26,8%) и болезни органов дыхания (17%).
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ATN-ISS: острый тубулярный некроз — индивидуальная степень тяжести; данные представлены в%, средние значения ± стандартное отклонение или медиана (q1 – q3). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
При выписке из стационара полное выздоровление РФ произошло у 36.7% пациентов, а 0,9% нуждались в диализе. В течение периода наблюдения 4,7% пациентов нуждались в хроническом диализе. При первой оценке СКФ по MDRD составляла мл / мин, а через 12, 36 и 60 месяцев наблюдения — мл / мин (по сравнению с первой оценкой), мл / мин () и мл / мин () , соответственно.
Пациенты оценивались на предмет прогрессирования ХБП через 12 месяцев наблюдения. Среди пациентов с дозой мл / мин 8,7% прогрессировали до 4 или 5 стадии ХБП; то же самое произошло у 22,8% пациентов с мл / мин ().Только пациенты с расходом мл / мин при первой оценке прогрессировали до терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) через 12 месяцев наблюдения.
Во время пребывания в больнице 50 пациентам (23,5%) потребовался диализ; длительное выживание и восстановление RF у этих пациентов были аналогичны общему пулу пациентов, переживших эпизод ATN. Смертность в конце периода наблюдения составила 19,1%, и эти пациенты наблюдались от 2 до 61 месяца. Пятьдесят процентов пациентов наблюдались в течение 28,4 месяцев (8–37). Вероятность того, что эти пациенты останутся живы через 5 лет после выписки, составила 51%.При выписке из больницы 2,4% пациентов нуждались в диализе, а через 12 месяцев наблюдения у 12% пациентов прогрессировала ХБП 4 или 5 стадии, и ни один из пациентов не нуждался в хроническом диализе.
После того, как мы исключили пациентов, которые были потеряны для наблюдения (19,3%), остальные были разделены на две группы: выжившие (GS) и невыжившие (GNS). В таблице 2 их сравниваются с точки зрения клинических аспектов, лабораторных показателей и результатов. В обеих группах преобладали мужчины (против,). Между двумя группами наблюдалась разница по возрасту (по сравнению с годами), наличию ХБП до эпизода ATN (по сравнению с), сердечно-сосудистым заболеваниям (по сравнению с), исходному SCr (по сравнению с мг / дл), сепсису в качестве основного диагноза ( по сравнению,), и время наблюдения (по сравнению с месяцами,).Группы GS и GNS были схожи по типу госпитализации, этиологии ATN, тяжести ATN и пику креатинина.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SCr: креатинин сыворотки. Данные представлены в%, средние значения ± стандартное отклонение или медиана (q1 – q3). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Одномерный анализ показал, что предыдущая ХБП (логарифм = 9,14,), сердечно-сосудистые заболевания (логарифм = 8,18,), возраст старше 60 лет (логарифм = 1,05,) и более высокий базовый уровень SCr (логарифм = 2,18,) через 12 (логарифм = 1,43,) и 36 (логарифм = 1,58,) месяцев наблюдения были предикторами долгосрочной смертности. Таблица 3 показывает эти результаты.
| 60 креатин. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
На рис. 2 показаны кривые выживаемости для категориальных переменных, включая предыдущую ХБП и сердечно-сосудистые заболевания, возраст старше 60 лет и SCr через 12 месяцев наблюдения (выше или ниже 1,2 мг / дл). Пациенты без ХБП в анамнезе, моложе 60 лет, без сердечно-сосудистых заболеваний и мг / дл через 12 месяцев наблюдения показали лучшую выживаемость к концу наблюдения.
При многомерном анализе факторы риска, связанные с долгосрочной смертностью, включали пожилой возраст (HR = 6.4, ДИ 95% = 1,2–34,5,) и более высокий SCr через 12 месяцев наблюдения (ОР = 2,1, 95% ДИ 95% = 1,14–4,1,), как показано в таблице 4. Не было различий в выживаемости. в зависимости от пола, этиологии ATN, ATN-ISS, необходимости диализа, наличия или отсутствия олигурии или степени почечной функции при выписке.
4. ОбсуждениеЭто исследование было направлено на описание отдаленных результатов пациентов в отношении выживаемости и прогрессирования ХБП после эпизода АТН и определения факторов риска, связанных со смертью. В этом проспективном когортном исследовании 950 пациентов с ATN были обследованы в стационаре, 590 (62,1%) умерли во время госпитализации, а 212 (22,3%) были выписаны из больницы и находились под наблюдением того же нефролога. Летальность при наблюдении составила 24,5%. Из пациентов, переживших эпизод ATN, 55% были все еще живы, а 4,7% имели прогрессирование до ТПН, требующей диализа, через 60 месяцев. Эти результаты аналогичны ранее описанным в литературе. Liãno et al. cols [12] оценили 177 пациентов, переживших эпизод ATN, и 50% были живы 10 лет спустя.Ни одному пациенту при выписке из больницы не потребовался диализ, и только два пациента перешли на хронический диализ в течение периода наблюдения. Schiffl и Fischer [20] наблюдали за 226 пациентами с тяжелой формой ОПН (определяемой как потребность в диализе) и отсутствием ХБП в анамнезе. Наблюдаемая смертность составила 75% через 5 лет, а восстановление РФ составило 86% (у выживших). Ни один пациент не зависел от диализа при выписке из больницы, и 5% пациентов нуждались в диализе после 5 лет наблюдения. Учино и др. [21] в исследовании BEST показали, что 13.8% пациентов при выписке из больницы находились на диализе, что можно считать выше наших результатов. Однако Uchino et al. [21] наблюдали только пациентов с ОПП, которым требовался диализ во время госпитализации, в то время как мы наблюдали пациентов, которые лечились и не лечились диализом. Данные, относящиеся к прогрессированию ХБП, противоречивы. Некоторые исследования показали, что пациенты после эпизода ATN имели благоприятные исходы с низким прогрессированием ХБП и нуждались в хроническом диализе. Однако эти и другие подобные исследования [12, 13, 18] имели несколько трудностей, в том числе несколько различных определений ОПН, большую вариабельность в долгосрочном периоде наблюдения за изученными пациентами (от 6 до 372 месяцев), небольшую количество пациентов и различные определения прогрессирования ХБП и восстановления РФ.Недавно проведенные новые исследования показали, что пациенты, пережившие эпизод ATN, подвергаются повышенному риску прогрессирования ХБП на поздних стадиях (стадии 4 и 5) [10, 15–17]. Годовой отчет US Renal Data System за 2010 год указывает, что у лиц, переживших ОПП, существует риск развития ТПН в течение следующего года. Этот риск увеличивается с менее 1% для пациентов без ХБП до 5% для пациентов с ХБП в анамнезе [22]. Наши данные показали, что после эпизода ATN у пациентов наблюдались благоприятные результаты для функции почек в долгосрочной перспективе, а наиболее важные изменения (выздоровление или прогрессирование) произошли в течение следующего года. СКФ оставалась стабильной у 41,3% пациентов. Риск прогрессирования ХБП был выше у пациентов с ХБП в анамнезе (мл / мин), чем у пациентов без него (мл / мин). Менее 9% пациентов без предшествующей ХБП прогрессировали до 4 или 5 стадии ХБП, в то время как 23% пациентов с предыдущей ХБП прогрессировали до 4 или 5 стадии. Эти результаты аналогичны результатам, полученным Amdur et al. [15], где 20% пациентов с АТН прогрессировали до 4 или 5 стадии ХБП. Потребность в хроническом диализе присутствовала у 4,7% после 60 месяцев наблюдения, и все пациенты, у которых прогрессировала ТПН, ранее имели ХБП. Подобные результаты недавно наблюдались Macedo et al. [23], показывающие, что 4 пациента (4,7%) прогрессировали до ТПН; однако только один (1,1%) сделал это в течение первого года после AKI. Наши данные согласуются с Wu et al. [24], которые обследовали 9425 пациентов после тяжелого ОПП (с потребностью в диализе). Пациенты с ХБП в анамнезе имели более высокий риск прогрессирования до ТПН по сравнению с пациентами без ХБП в анамнезе (пациентов в год). Риск прогрессирования ТПН также был выше, когда у пациентов с ХБП в анамнезе не наблюдалось полного восстановления РФ при выписке из больницы (95% ДИ 105.5–428,8,). Thakar и его коллеги [25] изучали пациентов с диабетом и риск прогрессирования ХБП после эпизодов ATN. Было замечено, что эпизод ОПП у пациентов с диабетом по сравнению с пациентами с диабетом без ATN был связан с прогрессированием до 4 стадии ХБП (95% ДИ 2,76–4,61), и что каждый новый эпизод ОПП приводил к увеличению риска (ДИ = 1.78–2.3). Недавние исследования показали, что эпизоды ОТН могут быть независимо связаны с риском смерти в долгосрочной перспективе [10, 26].Hsu et al. [27] оценили позднюю смертность 2155 пациентов после эпизода ATN. Пациенты наблюдались в течение 10 лет, и ОПП была определена как независимый фактор риска смерти (95% доверительный интервал от 1,07 до 1,44) по сравнению с пациентами без ATN. Lo et al. [10] оценивали пациентов без ХБП после тяжелого эпизода ATN, а также отметили, что ATN был связан с повышенным риском смерти после 8 лет наблюдения (95% ДИ = 1,8–3,0). В недавнем исследовании оценивали пациентов с ХБП в анамнезе и риск смерти после эпизодов ОПП.Было замечено, что эпизод ATN у пациентов с ХБП в анамнезе по сравнению с пациентами без ATN был связан с повышенным риском смерти (95% ДИ = 1,04–1,64) [27]. Lafrance и Miller [28] предполагают, что даже после поправки на ХБП эпизод ATN связан с повышенным риском смерти в долгосрочной перспективе. В настоящем исследовании у тех, кто не выжил, по сравнению с теми, кто длительное время выжил после эпизода ATN, было больше ATN, связанного с сепсисом, возрастом и распространенностью предшествующей ХБП и сердечно-сосудистых заболеваний.Понте и др. [13], анализируя 413 пациентов после ATN, обнаружил противоречивые результаты, предполагающие, что наличие сепсиса или синдрома системного воспалительного ответа было связано с высокой исходной смертностью, но с лучшей долгосрочной выживаемостью. В этом исследовании многомерный анализ выявил возраст и повышение SCr через 12 месяцев наблюдения как факторы риска, связанные с поздней смертностью. Эти результаты согласуются с данными, приведенными в литературе. Кривые выживаемости были лучше у пациентов без ХБП в анамнезе, пациентов пожилого возраста (<60 лет), без сердечно-сосудистых заболеваний и с SCr менее 1.2 мг / дл через 12 месяцев. Сходные результаты показали Schiffl и Fischer [20], которые определили возраст, хирургические госпитализации, сопутствующие заболевания и частичное восстановление РФ при выписке из больницы в качестве предикторов долгосрочной смертности после тяжелой ОПП. Liãno et al. [12] оценили долгосрочную выживаемость пациентов без предшествующей ХБП после одного эпизода ATN и определили возраст, сопутствующие заболевания и мужской пол в качестве предикторов поздней смертности. Наше исследование имеет несколько ограничений и не может быть распространено на пациентов с ATN в целом.Это одноцентровое проспективное исследование, нет контрольной группы, аналогичной исследуемой популяции, время наблюдения было коротким, и большинство пациентов наблюдались менее 60 месяцев. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||