Удаление плаценты после родов: Анестезия или анальгезия при ручном отделении плаценты

Анестезия или анальгезия при ручном отделении плаценты

Мы искали доказательства из рандомизированных контролируемых испытаний эффективности и безопасности различных видов анестезии (препараты, которые приводят к частичной или полной потере чувствительности / ощущений) и анальгезии (препараты, которые уменьшают боль) во время ручного отделения (удаления задержавшейся) плаценты у женщин, только что родивших ребенка.

В чём суть проблемы?

Во время беременности плацента прикрепляется к слизистой оболочке матки. После рождения ребёнка, плацента отделяется, и маточные сокращения выталкивают её наружу. Когда плацента не отходит в течение 60 минут после вагинальных родов, это называют задержкой плаценты.

Анестезия может быть общей или региональной, с использованием спинномозгового или эпидурального путей введения; лекарства для снятия боли и релаксации, такие как фентанил, мидазолам, диазепам или кетамин, могут вводиться внутривенно. Мы хотели выяснить, какие виды анестезии и анальгетиков наиболее эффективны и безопасны для женщин, которым вручную отделяют плаценту.

Почему это важно?

Промедление с удалением плаценты может привести к чрезмерной кровопотере, которая может быть опасной для жизни и потребовать переливания крови. Поэтому необходимо быстро удалить сохранившуюся (задержавшуюся) плаценту. Когда плаценту удаляют из матки вручную, это называют ручным отделением. Это вызывает значительный дискомфорт и боль.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы проводили поиск доказательств по состоянию на сентябрь 2019 года. И обнаружили одно небольшое рандомизированное контролируемое испытание, которое проводилось в больнице в Папуа-Новой Гвинее. В исследовании приняли участие 30 женщин, которым вручную удаляли задержанную плаценту. В нём сравнивали инъекции местного анестетика, лидокаина, вокруг шейки матки (парацервикальная блокада) и внутривенное введение петидина и диазепама для облегчения боли и расслабления.

В этом исследовании не сообщили об интенсивности боли или неблагоприятных событиях.

Исследование показало, что ни у одной из женщин послеродовая кровопотеря не превышала 500 мл.

У нас нет определённости, удовлетворены ли были медицинские работники процедурой (подразумевается их восприятие хорошего эффекта обезболивания во время процедуры), а также удовлетворены ли процедурой сами женщины (подразумевается их восприятие хорошего эффекта обезболивания во время процедуры).

Что это значит?

Мы обнаружили недостаточные доказательства для определения эффективности и безопасности анестезии или обезболивания при ручном отделении задержанной плаценты.

Существует необходимость в дальнейших хорошо продуманных рандомизированных контролируемых испытаниях, которые представят результаты по важным исходам, изложенным в настоящем обзоре.

Роды при врастании плаценты в рубец на матке

Врастание  плаценты в рубец – это опасное состояние, вызывающее массивное кровотечение, которое может повлечь за собой смерть матери. Раньше эта ситуация являлась причиной удаления матки.

В норме плацента прикрепляется к внутреннему функциональному слою эндометрия и после родов полностью отделяется вместе с последом. В случае, если прикрепление плаценты имеется в области рубца от предыдущего кесарева сечения, возникает возможность прорастания плаценты сквозь рубец в мышечный слой эндометрия и глубже, распространяясь на близлежащие органы (мочевой пузырь, кишечник). 

До родов врастание плаценты в рубец может проявляется кровотечениями в третьем триместре, но чаще всего, оно проходит незаметно и становится проблемой уже во время хода родов. Поэтому женщинам группы риска нужно уделить особое внимание — провести УЗИ, эхографию и МРТ области рубца. Это состояние является показанием к кесареву сечению с удалением рубца и метропластикой.

В прошлом при обнаружении врастания плаценты в рубец проводили операцию удаления матки. Сейчас практикуют органосохраняющие операции: эмболизацию маточных артерий и баллонную окклюзию подвздошных артерий.

Для этого акушеры-гинекологи выполняют срединную лапаротомию и извлекают ребенка через донный сегмент матки, не затрагивая плаценту. Пуповину разрезают, остаток погружают обратно в матку и зашивают разрез. После этого, в артерии, кровоснабжающие матку, под рентгенологическим контролем вводят и раздувают специальные баллоны, которые временно закупоривают сосуды. Кровотечение прекращается. Часть матки с вросшими ворсинами плаценты удаляется, проводится пластика матки оставшимися здоровыми тканями. Баллоны извлекаются, передняя брюшная стенка зашивается.

Проведение подобной органосберегающей операции позволяет сохранить не только репродуктивную функцию женщины, но также ее гормональный статус и психоэмоциональное состояние, а тем самым, и качество жизни.

Зачем делают ручное отделение плаценты и что это вообще? | Акушер-гинеколог

Меня тут спросили, зачем акушеры-гинекологи иногда делают ручное отделение плаценты и что это вообще такое? Плацента, она же послед, — это такой орган, который крепится к стенке матки и от которого к ребенку идет пуповина, она питает ребенка и снабжает кислородом.

В норме сосуды плаценты прорастают в функциональный слой стенки матки – в слой эндометрия, который после родов отторгается. Дальше, в мышечный слой они не проникают. Матка – это толстый мышечный орган, полый внутри. Очень сильная мышца, как сердце. Иногда случаются ситуации, когда плацента прорастает в мышечный слой матки. Не обязательно вся, может врастать совсем чуть-чуть, но уже это требует ручного отделения, потому что самостоятельно плацента уже не отделяется.

Это происходит из-за воспалений, например, хронического эндометрита, инфекционных поражений самой плаценты, неоднократных абортов и выскабливаний, когда стенка матки повреждается, из-за рубцов от операций на матке (миома, перфорация, кесарево). После родов мы ждем, когда отделится послед, примерно полчаса.

Есть такая акушерская поговорка: «руки прочь от матки!» Ребенок рождается, мы его выкладываем маме на живот, они обнимаются, разговаривают, а мы в это время ждем послед. Природой так устроено, что пока не родился ребенок, тот участок матки, к которому прикреплен послед, не сокращается – иначе сосуды, соединяющие послед со стенкой матки и снабжающие малыша питанием и кислородом, лопнули бы, и ребенок бы задохнулся.

Во время родов матка сокращается вся, кроме плацентарной площадки. И только когда ребенок уже родился, начинает сокращаться плацентарная площадка, и послед начинает отделяться. Это все происходит под воздействием внутреннего окситоцина (его еще называют гормоном любви). Окситоцин у женщины вырабатывается, например, когда ребенок начинает сосать грудь. Поэтому так важно прикладывание к груди прямо в родзале.

Если нет кровянистых выделений, мы можем подождать и дольше получаса. Если признаков отделения плаценты нет, мы, не дожидаясь кровотечения (а оно обязательно начнется), даем женщине наркоз, вводим руку в полость матки, находим послед, пилящими движениями ребра ладони отделяем его, вынимаем и проводим контроль — весь ли послед мы отделили. Матка сразу сокращается — и начинается здоровый процесс восстановления женщины после родов.

Врачам больницы Кончаловского удалось спасти маму и малышку при опасной патологии беременности

В зеленоградском перинатальном центре пациентке помогли успешно выносить беременность и родить здорового ребенка.

Ольга Власова узнала о своей третьей беременности уже будучи счастливой мамой двоих замечательных девочек. Вторую дочь она родила путем кесарева сечения, и в этот раз все было сложно с самого начала. Плацента располагалась в области рубца, оставшегося после предыдущей операции. Врачи провели все необходимые исследования, УЗИ с допплерометрией, МРТ рубца, и обнаружили центральное предлежание плаценты и врастание ее в рубец с образованием большой маточной грыжи.

По результатам обследования был собран консилиум в составе всех необходимых специалистов перинатального центра и ГКБ им. М.П. Кончаловского. Определили тактику ведения пациентки, сроки родоразрешения и мультидисциплинарную команду врачей, которая круглосуточно должна была быть готовой к экстренным родам.

– С 29 недель Ольга находилась в отделении патологии беременности под наблюдением наших врачей. Врастание плаценты – это очень коварное осложнение, которое несет угрозу не только здоровью ребенка, но и жизни матери. Оно чревато массивными кровотечениями, при которых объем кровопотери может достигать 5-7 литров, – рассказывает главный врач ГКБ им. М.П. Кончаловского Олег Гриднев. – Кстати, за рубежом проблему вросшей плаценты решают радикально, в 90% случаев после кесарева сечения матку удаляют. В России же всеми силами стремятся сохранить репродуктивную функцию женщины. И мы в перинатальном центре нашей клиники создали все условия для успешного проведения сложных, высокотехнологичных, симультантных операций при опасных патологиях беременности.

В операционном блоке родового отделения установлена рентгенхирургическая передвижная система, которая используется для проведения интраоперационного рентгеноконтроля при эндоваскулярных вмешательствах. Она позволяет получать качественное изображение при минимальной дозовой нагрузке. Также оперблок оснащен аппаратом для реинфузии крови. Эндоваскулярные хирурги Регионального сосудистого центра ГКБ им. М.П. Кончаловского входят в состав операционной бригады и в кратчайшие сроки выполняют пациенткам эмболизацию маточных артерий, используя авторский метод трансрадиального доступа.

Беременность Ольги сохранили до 36 недель. И это замечательный результат. Такого успеха удалось достичь только благодаря постоянному контролю врачей, дисциплинированности пациентки и поддержке ее семьи.

– Врачи сразу мне все рассказали. Удивительно, но я не испугалась за себя ни капельки. За дочку, конечно, переживала сильно. Я понимала, что она родится маленькой, поскольку изначально приняли решение делать кесарево в 34 недели, но потом мы решили протянуть еще две недельки, и вот у нас все получилось, – вспоминает Ольга, качая на руках маленькую Дашу.

В плановом порядке была проведена многоэтапная органосохраняющая операция: донное кесарево сечение, эмболизация сосудов матки, пластика матки после удаления вросшей плаценты, реинфузия аутокрови аппаратом Сell-Saver.

Четко сработала команда специалистов: оперирующие акушеры-гинекологи (хирург – заведующая отделением патологии беременности И.В. Мартынова, ассистенты И.Ю. Мельников, Н.Н. Беликова), анестезиологи-реаниматологи (заместитель главного врача по реанимационной помощи Б.Г. Муслимов, и.о. заведующей отделением анестезиологии и реанимации перинатального центра Т.Б. Личковаха), эндоваскулярный хирург – заведующий отделением рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения И.Г. Ситько, врач-уролог А.С. Соболев, заведующая отделением трансфузиологии В.В. Данилец, врачи акушеры-гинекологи В.В. Новикова, А.Ю. Липатов.

Применение высоких технологий во время операции позволило сохранить репродуктивную функцию, сократить объём кровопотери до 2000 мл. Пациентке во время операции возвращали ее собственную кровь из операционной раны, донорская кровь не потребовалась.

Ольга отказалась от общего наркоза, согласилась только на эпидуральную анестезию, чтобы максимально сократить излишнее воздействие препаратов на здоровье малышки. Во время операции она находилась в сознании, правда, толком ничего не помнит, все было как в тумане. Новорожденная Дашенька весила 2790 грамм при росте 48 см. Ее сразу взяли под наблюдение педиатры-неонатологи. Несколько дней малышка провела в детской реанимации, а затем была переведена в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей.

Ольга тем временем проходила восстановительное лечение в реанимации, затем в послеродовом акушерском отделении. Спустя трое суток смогла навещать доченьку, а еще через несколько дней они уже не расставались. Мама и малышка чувствуют себя хорошо.

Городская клиническая больница имени М. П. Кончаловского в Зеленограде – это крупный лечебно-оздоровительный комплекс, оснащенный современным диагностическим и лечебным оборудованием. Клиника объединяет несколько подразделений: стационар, дневной стационар, поликлинику, женскую консультацию и родильный дом.

Задержание последа у коров: причины, симптомы, лечение и диагностика

После рождения плода у коровы послед, как правило, отделяется в течение 12 часов. Если послед не отделился за это время, необходимо обязательно принять ветеринарные меры. Отсутствие своевременной помощи грозит бактериальным заражением половых органов и организма в целом, хроническим эндометритом, бесплодием.

Почему происходит задержание поcледа?

Послед может полностью или частично задерживаться в родовых путях коровы. Это могут быть плодные оболочки целиком или отдельные плаценты. Эта акушерская патология встречается в среднем у 14,8% коров. Заболевание чревато различными осложнениями (снижение продуктивности, потеря способности воспроизводить потомство), которые при отсутствии своевременной помощи фиксируют у 54–75% особей.

К основным причинам задержания последа у животных относят:

• 
  атонию и гипотонию матки (слишком слабые схватки после родов или их отсутствие) из-за нарушения обмена веществ;   

• 
  патологические нарушения в эндометрии, хорионе, в результате чего плаценты матери и теленка сращиваются;   

• 
  различная инфекция (бруцеллез, вибриоз), которая приводит к повышению тургора карункулов;

• 
  патологически тяжелые роды с чрезмерным растяжением матки.

Среди факторов риска — погрешности в кормлении (в частности, недостаток кальция) в период стельности, отсутствие достаточного моциона (прогулок), нарушения санитарного режима.

Как определить проблему?

Заметить остатки последа довольно просто — чаще всего красные, серо-красные бугристые плодные оболочки свисают из детородных органов коровы иногда вплоть до скакательных суставов. Либо же послед можно заметить в полости матки при исследовании родовых путей. Чтобы установить проблему, необходимо тщательно осматривать особь в первые часы после родов. Для диагностики проводят пальпацию матки, влагалища, исследуют выделившуюся плаценту.

Симптомы задержания последа

Если задержание все же произошло, но осмотр животного не был произведен своевременно, ветеринара должны насторожить следующие симптомы, которые проявляются в течение суток:

• 
  корова выгибает спину и тужится, как при мочеиспускании;

• 
  выглядит угнетенной, отказывается от корма;   

• 
  у животного повышается температура;  

• 
  молочная продуктивность резко падает.

Если послед остается в полости матки, но не был своевременно обнаружен, уже на вторые сутки его масса под воздействием бактерий начинает разлагаться с характерным неприятным запахом. Чаще всего возникает эндометрит, вагинит, мастит. Дальнейшее развитие инфекции в организме чревато сепсисом.

Лечение задержания последа у коровы

Для решения проблемы необходимо стимулировать сокращение матки — это позволит последу отделиться. Также нужно защитить организм животного от развития инфекции. В ветеринарии существует множество рекомендаций для данного клинического случая, однако далеко не все они доказали эффективность на практике. NITA-FARM представляет препараты последнего поколения, которые успешно прошли испытания и рекомендованы ведущими ветеринарами РФ для профилактики и лечения задержания последа у коровы. Наши специалисты предлагают применять одно из указанных ниже средств.

• 
  «Утеротон». В основе этого негормонального препарата — пропранолола гидрохлорид, действие которого направлено на усиление сокращений гладкой мускулатуры матки. Для профилактики задержания последа Утеротон вводят при родах, однократно внутримышечно или внутривенно в дозе 10мл на животное. При обнаружении симптомов задержания последа необходимо внутримышечно или внутривенно ввести лекарство: 3 раза по 10 мл с 12-часовым интервалом. Функциональная активность матки повышается в 2,5–3,3 раза. Плодные оболочки, как правило, отходят в течение 1–4 часов.        

• 
  «Сепранол». Препарат доказал свою эффективность как средство для профилактики эндометритов. В его основе — хлоргексидин, пропранолол. В составе отсутствуют антибиотики, гормоны. Действующие вещества активно уничтожают патогенную флору и стимулируют активность матки. После завершения выведения плода вводят внутриматочно 2 таблетки препарата однократно. При необходимости повторяют введение через сутки.

• 
  «Лексофлон». В случае задержания последа с целью уничтожения патогенной микрофлоры в матке, рекомендуется введения антибиотика Лексофлон. В основе этого препарата – левофлоксацин 15%. Вводят в дозе 1мл/30 кг массы тела внутримышечно 3-5 дней подряд.

Информация в данной статье носит рекомендательный характер. Перед применением препарата необходима консультация ветеринарного врача.

Основные препараты

Вспомогательные препараты

Послеродовый период — Ветеринарная клиника «Колибри»

Послеродовый период — непростое время для любой матери. Помимо затрат на восстановление после беременности и родов, организм тратит огромные ресурсы на выращивание потомства. В первые 3-4 недели с мамой может случиться ряд проблем, которые характерны именно для этого периода. Давайте их рассмотрим.

Послеродовый метрит

Это тяжелое инфекционное (бактериальное) воспаление матки в послеродовый период. Первые 2-3 недели после родов матка в норме расширена, имеет достаточно рыхлую поврежденную отделением плаценты стенку и более подвержена бактериальным инфекциям.

Развитию патологии могут способствовать: слабость родовой деятельности, мануальное родовспоможение (когда щенков/котят активно вытаскивали руками), плохие санитарные условия, задержка мертвых плодов. Задержка плацент не является доказанным фактором, увеличивающим риск развития послеродового метрита!

Симптомами могут быть: вялость, апатия, снижение/отсутствие аппетита, повышение температуры, выделения из половых органов с неприятным запахом/гнойного характера, потеря интереса к потомству, жажда. Но симптомы могут быть очень смазаны.

Нормальные выделения после родов у собак первые 2-3 дня кровянистые и зеленовато-черные, умеренные, без неприятного запаха, далее коричневатые. У кошек первые 2 дня более обильные коричнево-красные, далее скудные коричневатые.

Состояние опасно, иногда инфекция в матке приводит к развитию сепсиса и гибели животного. Требуется лабораторная (анализы крови, вагинальная цитология) и визуальная (УЗИ рентген) диагностика.

Задержание последа

Плацента или послед — это плодные оболочки, которые обычно выходят из родовых путей вместе со щенками/котятами или после рождения плода. Не всегда легко подсчитать количество вышедших последов — собака/кошка может незаметно съесть часть, другая часть может не выйти, бывает, что у двух щенков/котят может быть один послед на двоих.

Если мать чувствует себя после родов нормально, выделения не гнойные, обычные, беспокоиться не стоит. В подавляющем большинстве случаев не вышедшая плацента в течение нескольких дней распадается в матке на части, разрушается и выходит вместе с послеродовыми выделениями — лохиями. То есть задержка последов при отсутствии жалоб терапии не требует. Достоверным способом узнать, остался ли послед в матке, требует ли это терапии, является ультразвуковое исследование. Нужна ли терапия, определяется в каждом конкретном случае индивидуально.

Помните, что поедание последов матерью после родов иногда приводит к тяжелым гастроэнтероколитам (рвота, понос). Избегайте экспериментов. Желудочно-кишечные расстройства у матери могут привести к ухудшению состояния щенков/котят.

Субинволюция мест крепления плаценты

Нормальное сокращение и восстановление матки после родов называется инволюция и занимает примерно 12 недель.

Субинволюция мест крепления плаценты/послеродовая метроррагия — состояние, при котором часть слизистой матки, где были закреплены плаценты, не может «зажить» полностью из-за оставшихся внутри стенки плацентарных клеток. Это приводит к постоянному кровотечению по месту плацентации, пока плацентарные клетки не выйдут из стенки полностью и слизистая не заживет.

Обычно послеродовые выделения сходят на нет у собак около четырех недель после родов, у кошек в течение 1-2 недель. Если выделения уменьшились или прекратились, а потом снова появились, похожи на слизистые с примесью крови, если у суки все время после родов выделения необильные и кровянистые, это может говорить о нарушении инволюции матки.

У кошек данная патология крайне редка.

Требуется лабораторная (анализы крови, свертываемость крови, вагинальная цитология) и визуальная (УЗИ) диагностика.

Обычно подобное кровотечение имеет незначительный, скудный характер и состоянию животного не угрожает. Так как нет эффективных разработанных методов терапии, в этом случае выбирают наблюдение. Более того, при самостоятельном разрешении данная патология репродуктивной функции не угрожает. Если же кровотечение обильно, в редких случаях может потребоваться стерилизация.

Но стоит помнить, что внешне субинволюция, метрит и ряд других патологий в поздний послеродовый период могут быть похожи. Если есть ненормальные выделения после родов — это всегда повод обратиться к специалисту.

Эклампсия

Эклампсия может случиться с 45-го дня беременности по 3-ю неделю после родов. Механизм ее развития связан с повышением потребности в кальции (потеря в молоко, минерализация скелета плодов) и отсутствием возможности быстро эти потребности компенсировать силами организма.

Прием препаратов кальция во вторую половину беременности не предотвращает, а у предрасположенных пород (обычно мелких) только увеличивает риск развития эклампсии. Если в беременность мы обеспечиваем организм постоянным дополнительным источником кальция, то специальные механизмы, которые участвуют в мобилизации кальция из его депо при резком повышении потребности, просто не успевают активизироваться. Как только потребность в кальции возрастет, появляются все симптомы гипокальциемии — эклампсии. Прием пероральных препаратов кальция в момент развития эклампсии обычно не помогает. Из кишечника взрослых животных он всасывается ограниченно, и для восполнения потребностей этого оказывается недостаточно. При клинических симптомах эклампсии кальций вводится для стабилизации пациента парентерально (предпочтительно внутривенно).

Профилактикой развития эклампсии является диета с адекватным содержанием белка (он важен для транспорта кальция в организме) и корректным соотношением кальция и фосфора (что влияет на усвояемость).

Симптомами эклампсии могут быть: повышение температуры тела, странное поведение, подрагивание, судороги, тяжелое частое дыхание — одышка (у кошек симптомом гипокальциемии может быть тяжелая одышка, нарушение дыхания), вокализация (иногда собаки с эклампсией просто непрерывно лают), немотивированная агрессия.

Для диагностики исследуется уровень ионизированного кальция в крови. Общий кальций крови не всегда информативен. Этот показатель очень нестабилен, анализ оптимально сделать сразу после забора крови. Лечение возможно, но требует стационарного круглосуточного мониторинга в тяжелых случаях. Иногда требуется прекращать лактацию и переводить помет на искусственное вскармливание.

Неинфекционный мастит/галактостаз

Это застой молока при отсутствии бактерий в нем. Молочные железы увеличиваются в размерах и могут становиться болезненными. В первую очередь поражаются самые дальние от головы молочные пакеты или железы, которые щенки/котята не сосут активно. Такое заболевание может проявиться при резком отъеме щенков от активно лактирующей суки.

Для профилактики стоит регулярно осматривать и ощупывать молочные железы собаки на предмет уплотнений и изменения цвета молока при надавливании.

Если вы заметили, что молочная железа стала «каменной», или изменился ее цвет и появилась болезненность, то стоит обратиться к ветеринарному врачу как можно скорее. Лактостаз от мастита внешне отличить невозможно, а последний требует приема антибиотиков.

Если исключены бактериальные причины, то прибегают к массажу и сцеживанию молока, до момента размягчения молочных пакетов. Если пропустить начало проблемы, лактостаз часто переходит в мастит.

Инфекционный мастит

Эта проблема связана с развитием инфекции в ткани молочной железы во время лактации.

Предрасполагающими факторами могут быть: травмированние сосков, анатомические дефекты сосков и молочного пакета, плохие санитарные условия, лактостаз, резкий отъем помета, когда щенки/котята игнорируют один или несколько пакетов и т.д.

Симптомы мастита: уплотнение, болезненность, повышение температуры, покраснение одной или нескольких молочных желез, вялость, апатия (мастит это больно), повышение температуры тела матери, потеря интереса к щенкам/котятам, ухудшение состояния щенков (не привешивают, диарея, слабые).  Мастит — одна из причин развития заболеваний у малышей и «синдрома токсичного молока».

Для диагностики используют цитологическое исследование проб молока (мазок). Наличие большого количества бактерий и лейкоцитов подтверждает диагноз инфекционный мастит и требует скорейшей терапии.

Иногда мастит заканчивается формированием гнойной полости в ткани молочной железы. Тогда полость вскрывается, устанавливаются дренажи. Реже возможны гангренозные изменения и некроз молочных пакетов, в этом случае может потребоваться хирургическое удаление ткани.

При терапии используются массаж для опорожнения молочной железы, симптоматическое лечение (обезболивание, противовоспалительные препараты, инфузии и т.д.), антибиотики (но их выбор зависит от многих факторов — будет ли лактация прекращена, безопасность для малышей и т.д.). Иногда приходится прибегать к назначению препаратов для прекращения лактации, отлучению щенков от матери и переводу на искусственное вскармливание.

Агалактия/Гипогалактия

Это полное отсутствие или малое количество молока.

Проблема может быть связана с: врожденными особенностями строения молочной железы (не способна продуцировать молоко), с преждевременными родами (кесарево сечение проведено раньше наступления физиологических родов), с ухудшением состояния матери.

Если мать после родов плохо ест, плохо себя чувствует, есть понос, рвота, если она находится в непрерывном стрессе, если она не обезболена адекватно после кесарева сечения, это может быть веским основанием для снижения продукции молока. Необходимо наладить в первую очередь самочувствие матери. Существует ряд препаратов для стимуляции лактации, но их эффективность и целесообразность остается не до конца изученной. Потому медикаментозное лечение должно быть согласовано с врачом.

Понять, что молока мало поможет контроль привеса у новорожденных!

К сожалению, лактацию не всегда удается довести до нормального уровня. Тогда щенков/котят приходится переводить на смешанное (когда малышей докармливают) или искусственное вскармливание. Однако это не значит, что после следующих родов подобная проблема повторится.

Немного про «синдром токсичного молока»

Это общее понятие, которое включает в себя все заболевания матери, при которых изменения в молоке могут привести к ухудшению состояния щенков/котят.

К ним относятся маститы (у малышей случается эпизодическая диарея), метриты (когда токсины бактерий попадают в молоко), гастроэнтериты (если у мамы желудочно-кишечные расстройства, у детей часто тоже начинается понос, будьте аккуратны с разнообразием рациона кормящей матери), любые другие состояния, приводящие к заболеванию матери.

Мы понимаем, что доставить кормящую суку/кошку в клинику на осмотр может быть затруднительно. Но порой это необходимо для сохранения здоровья и матери, и помета.

В Уфе врачи спасли многодетную мать и ее новорожденного ребенка

Фото: Минздрав РБ

В Уфе врачи спасли многодетную мать и ее новорожденного ребенка Фото: Минздрав РБ

В Уфе врачи Республиканского клинического перинатального центра спасли многодетную мать и ее новорожденного ребенка. Как сообщает пресс-служба Минздрава РБ, у пациентки была уже шестая беременность, которая осложнилась центральным предлежанием плаценты.

«Такие случаи могут иметь катастрофические последствия как для матери, так и для плода. До последнего времени гистерэктомия (удаление репродуктивного органа – матки) оставалась наиболее распространённой операцией в случаях кровотечения при врастании предлежащей плаценты. В зону риска попадают женщины, у которых уже было кесарево сечение. Но сейчас у этой категории беременных появилась надежда на сохранение матки благодаря метропластике, позволяющей избежать удаления органа», — пояснили в ведомстве.

Пациентка, у которой уже было несколько кесаревых сечений, неоднократно во время шестой беременности находилась на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности. В результате проведенного клинико-лабораторного обследования, включая МРТ диагностику в перинатальном центре, врачи диагностировали врастание плаценты в рубец, в шейку матки, в заднюю стенку мочевого пузыря. Консилиум врачей принял решение о досрочных родах беременной на сроке в 34 недели.

Операция проводилась путем переливания собственных эритроцитов. Кроме того, проводилось переливание заблаговременно заготовленной собственной плазмы.

«Плод извлекли, не затрагивая плаценту. Извлечен живой недоношенный мальчик. Далее, после ушивания раны на матке после кесарева сечения, провели пережатие внутренних подвздошных артерий, приступили непосредственно к метропластике. Общая кровопотеря составила 3700 мл, при этом возврат собственных эритроцитов составил 1700 мл», — сообщили в Минздраве РБ.

После операции ребенок находился в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Как только состояние стабилизировалось, его перевели в отделение патологии новорожденных. Высокоспециализированные неонатологи выхаживали малыша еще в течение двух недель. Женщина с новорожденным были выписаны на 20-ые сутки в хорошем самочувствии.

Нерешенная проблема в акушерстве

Третий период родов связан со значительной материнской заболеваемостью и смертностью. Основным осложнением является послеродовое кровотечение (ПРК), которое является основной причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире. В то время как в случае
ПРК из-за атонии матки существует множество рекомендаций по лечению; в отношении лечения задержанной плаценты достичь общего согласия сложнее. Активное ведение третьего периода родов обычно считается стандартом лечения, поскольку его продолжительность уже увеличивает риск ПРК.Несмотря на скудные данные, обычно рекомендуется, чтобы, если плацента не вышла через 30 минут после родов, удаление плаценты следует проводить вручную под анестезией. Патологическая адгезия плаценты в ситуации низкого риска обычно диагностируется во время родов; поэтому желательна возможность скрининга до или во время родов на наличие приросшей плаценты. Но диагностика аномалий плаценты, отличных от предлежания плаценты, остается сложной задачей. Тем не менее, использование ультразвука и допплерографии может быть полезным в третьем периоде родов.Улучшение могло бы состоять во внедрении стандартизированных операционных процедур для удержания плаценты, которые могли бы способствовать снижению материнской заболеваемости.

1. Введение

Третий период родов все еще связан со значительной материнской заболеваемостью и смертностью. Основным осложнением является послеродовое кровотечение (ПРК), которым страдают около 5% родов [1, 2]. Следовательно, это основная причина материнской заболеваемости и смертности во всем мире [3]. В западных странах, таких как Великобритания, это пятая по частоте причина материнской смерти после тромбоэмболии, преэклампсии / эклампсии, сепсиса половых путей и эмболии околоплодными водами.Коэффициент смертности составляет 0,39: 100 000 [4].

Около десяти лет назад редакционная статья под названием «Задержанная плацента — новый взгляд на старую проблему» вселяла надежду на то, что эта проблема скоро будет решена [5]. К сожалению, это все еще не так.

Принимая во внимание, что в случае послеродового кровотечения из-за атонии матки существуют многочисленные руководящие принципы, рекомендации и схемы для его лечения; При лечении задержки плаценты достичь общего согласия труднее. Задержка плаценты является важной причиной послеродовых кровотечений и имеет частоту от 1: 100 до 1: 300 рождений [6, 7].В этой статье наша цель состояла в том, чтобы привлечь внимание акушеров к потенциальному риску задержки плаценты в условиях низкого риска, когда это происходит без предварительного предупреждения, и представить возможную схему выбора времени лечения для снижения кровопотери и, следовательно, материнской заболеваемости.

2. Фактор времени

В целом можно сказать, что продолжительность третьего периода родов уже способствует риску ПРК, поскольку считается, что риск сильного кровотечения увеличивается со временем, прошедшим после рождения.Следовательно, активное ведение третьего периода родов с использованием профилактических окситоцитов принято в качестве стандарта лечения. Активное ведение третьего периода родов включает внутривенное введение окситоцина, раннее пережатие пуповины, трансабдоминальный мануальный массаж матки и контролируемое вытяжение за пуповину. Если этого окажется недостаточно, следующим шагом обычно является ручное удаление плаценты (MROP). Однако выбрать время для этого маневра сложно, так как риск послеродового кровотечения из плаценты in situ необходимо сопоставить со знанием того, что ручное удаление само по себе может вызвать кровотечение.Также следует иметь в виду, что плацента может родиться самопроизвольно в течение 30 минут и более после рождения ребенка без большой дополнительной кровопотери. Таким образом, необходимо ответить на вопросы руководства: когда и как выявить повышенную кровопотерю? Когда звонить в службу поддержки? Когда обращаться к анестезиологу? Наблюдение за повседневной практикой показывает, что MROP регулярно откладывается сверх рекомендованных пределов. При отсутствии непосредственных признаков увеличения вагинального кровотечения лечение часто бывает консервативным и выжидательным, доступно несколько различных вариантов и мало внимания уделяется времени, прошедшему с момента рождения.

В исследовании более 12 000 новорожденных Комбс и Ларос обнаружили, что риск кровотечения увеличивается после 30 минут задержки плаценты [8]. Аналогичным образом Magann et al. обнаружили, что риск кровотечения со временем увеличивается. В своем исследовании риск ПРК был значительно увеличен уже через 10 минут, и, используя кривую характеристики оператора приема (ROC), они продемонстрировали, что оптимальное время отсечки для прогнозирования ПРК составляло 18 минут с чувствительностью 31 % и специфичность 90% [9].Однако отсрочка ручного удаления может привести к самопроизвольному рождению плаценты.

Несмотря на скудность доказательств, обычно рекомендуется, что если плацента не вышла через 30 минут после родов, несмотря на активное ведение, MROP следует проводить под анестезией. Очевидно, что в опубликованных рекомендациях выбор времени для ручного удаления зависит от имеющихся средств и местных рисков, связанных как с PPH, так и с MROP. Так, в руководстве по беременности и родам 2007 г., разработанном для правительственного агентства Великобритании Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства (NICE), предлагается 30 минут [10], тогда как в руководстве ВОЗ по родам предлагается 60 минут [11].Соответственно, исследование в Европе показало, что время до ручного удаления плаценты при отсутствии кровотечения широко варьируется в разных странах: от менее 30 минут (Испания и Венгрия) до 60 минут и более (Нидерланды) [12].

3. Трудности с определением

Существуют разные причины задержки плаценты, и существует большое разнообразие в номенклатуре нарушений при разрыве плаценты. Мы считаем правильной следующую классификацию: сращение плаценты вызвано неудачным сокращением ретроплацентарного миометрия, ущемление плаценты вызвано закрытой или закрывающейся шейкой матки, а приросшая плацента вызвана аномальной имплантацией плаценты [13].Часть плаценты или вся плацента ненормально прилегают к стенке матки без подлежащей децидуальной основы. При приращении плаценты ворсинки плаценты проникают в миометрий, в то время как перкрета плаценты классифицируется как ворсинки плаценты, проникающие через серозную оболочку матки или соседние органы, обычно мочевой пузырь [14, 15]. Поскольку существует большая вероятность выявления случаев перкрета плаценты до начала родов из-за ультразвуковой и / или магнитно-резонансной томографии и, следовательно, оперативное родоразрешение может быть запланировано со всеми необходимыми мерами предосторожности, для клинициста практически невозможно обнаружить или даже отличить между приращением плаценты и приростом плаценты, несмотря на многочисленные попытки сделать это с помощью нескольких методов визуализации.

4. Факторы риска

Weeks наблюдали значительные различия в уровне задержки плаценты между странами [7]. В менее развитых странах он встречается реже (около 0,1% от всех родов), но имеет высокий уровень летальности. В более развитых странах она поражает около 3% всех вагинальных родов, но очень редко связана с материнской смертностью. Предполагается, что вмешательства, распространенные в наиболее развитых странах, такие как аборты, маточные вмешательства, индукция родов и использование окситоцина, могут способствовать увеличению количества задержанной плаценты с ускорением развития.

Обычно называемыми факторами риска нарушений разрыва плаценты, такими как приросшая плацента, являются задержка плаценты в анамнезе, предыдущее кесарево сечение, возраст матери старше 35 лет, преждевременные роды, искусственные роды, множественность, предыдущая травма или операция матки, пороки матки, инфекция и преэклампсия [1, 3, 6–8, 14–18]. Считается, что приросшая плацента становится все более распространенной из-за увеличения частоты кесарева сечения и увеличения возраста матери, которые являются независимыми факторами риска приросшей плаценты [2, 17].

Кесарево сечение и предлежание плаценты в анамнезе часто представляют особый интерес как факторы риска прирастания плаценты. В проспективном наблюдательном когортном исследовании более 30 000 женщин, которым было выполнено кесарево сечение без родов, приросшая плацента присутствовала у 0,24% женщин, перенесших первое, до 6,74% женщин, перенесших шестое или более кесарево сечение. У женщин с предлежанием плаценты риск приросшей плаценты составлял 3%, 11%, 40%, 61% и 67% при первом, втором, третьем, четвертом, пятом и шестом или более кесаревом сечении.С каждым дополнительным кесаревым сечением также возрастал риск экстренной гистерэктомии. Гистерэктомия потребовалась в 0,65% случаев при первом кесаревом сечении и увеличилась до 8,99% при шестом или более кесаревом сечении [19].

В другом исследовании частота приращения плаценты при предлежании плаценты составила 5%. После предыдущего кесарева сечения заболеваемость увеличилась до 10% [1].

5. Предотвращение повышенной кровопотери

Некоторые исследования показали многообещающие результаты путем инъекции окситоцина в пуповину, так как это увеличивало частоту спонтанного изгнания плаценты и меньшее количество ручных операций по удалению плаценты, но два Кокрановских обзора, исследующие пуповину. пуповинная инъекция физиологического раствора или окситоцина при рутинном ведении третьего периода родов [20] или для снижения MROP [21] не позволила выявить значительного снижения потребности в MROP.Тем не менее, инъекция раствора окситоцина в пупочную вену — это недорогое и простое вмешательство, которое может быть выполнено, пока ожидаются роды через плаценту. Однако высококачественные рандомизированные исследования показывают, что использование окситоцина практически не дает эффекта. Тот же обзор показал статистически более низкую частоту ручного удаления плаценты при использовании раствора простагландина. К сожалению, в этот метаанализ вошли только два небольших испытания [21].

Eller et al. опубликовали исследование, включающее 57 случаев приросшей плаценты, где всем женщинам была выполнена гистерэктомия.В 15 случаях была предпринята попытка удалить плаценту вручную, но всем этим женщинам потребовалась немедленная гистерэктомия из-за неконтролируемого кровотечения. Авторы этого исследования пришли к выводу, что в случае подозрения на приращение плаценты плановое кесарево сечение гистерэктомии без попытки удаления плаценты связано со значительным снижением частоты ранней заболеваемости по сравнению со случаями, когда предпринимается попытка удаления плаценты [22].

6. Диагностика

Диагностика приросшей плаценты основывается не на общепринятых стандартных критериях, а скорее на диагнозе, основанном на впечатлении и субъективном суждении акушеров.Некоторые авторы используют только клинические критерии для диагностики приросшей плаценты, в то время как другие используют гистопатологические критерии, что не всегда возможно по очевидным причинам. Некоторые авторы различают полное и частичное приращение плаценты, и поставить этот диагноз еще сложнее. Также для термина , прилипает плацента , нет единого мнения относительно точных критериев для определения. Это также может способствовать высокой вариабельности частоты приращения плаценты, частота которой, по данным литературы, составляет от 1: 93 000 до 1: 110 [16].

Помимо пациентов с предлежанием плаценты и пациентов с высоким риском патологического прикрепления плаценты из-за акушерского анамнеза, диагноз приросшей плаценты обычно ставится во время родов. Подойдет пренатальный скрининг на приросшую плаценту, особенно у женщин с факторами риска. Пренатальная диагностика позволит использовать более спланированный подход и минимизировать кровопотерю у матери. В литературе УЗИ с оттенками серого, цветная допплеровская визуализация и магнитно-резонансная томография (МРТ) описаны как предполагаемые успешные подходы к антенатальной диагностике приросшей плаценты [6, 15, 17, 18].Эсакофф и его коллеги заявили, что ультразвуковое исследование является хорошим диагностическим тестом на врастание у женщин с предлежанием плаценты, и нашли это в соответствии с большинством других исследований в литературе [23]. Недавний метаанализ с участием 3707 беременностей показал чувствительность 90,72% и специфичность 96,94% ультразвука для антенатального обнаружения инвазивной плацентации [24]. Существует общее мнение, что чувствительность и специфичность УЗИ выше, чем у МРТ (чувствительность 80–85%, специфичность 65–100%) [25], но часто оба метода визуализации используются в сочетании у женщин из группы риска.Это особенно верно, когда плацента находится сзади и у женщин с ожирением. Однако пренатальная диагностика приросшей плаценты при отсутствии дальнейших аномалий плаценты остается сложной задачей.

Существует также несколько названных биохимических маркеров, которые, как считается, обладают диагностическим потенциалом, например, повышенные уровни креатининкиназы материнской сыворотки, альфа-фетопротеина и β -хорионический гонадотропин человека [18]. Другие многообещающие описали внеклеточную ДНК плода, мРНК плаценты и микрочипы ДНК как потенциальные инструменты для диагностики аномалий инвазии плаценты [15, 26, 27].

Но до сих пор не существует диагностического инструмента, готового к использованию в повседневной жизни для пренатальной диагностики приросшей плаценты. Чувствительность теоретически возможных методов тестирования также зависит от степени и степени патологической инвазии плаценты. По нашему опыту, пренатальная диагностика практически невозможна в популяции с низким уровнем риска, где роженица часто попадает в родильный дом только во время родов. Мы можем только предположить, что эти пациенты, скорее всего, не проходили пренатальное ультразвуковое обследование с тем же вопросом о патологическом прикреплении плаценты.

Тем не менее, использование цветной допплерографии в третьем периоде родов многообещающе было предложено Krapp et al. [6, 28]. Они обследовали третий период родов с помощью ультразвукового допплера в оттенках серого и цветного допплера. В случаях с нормальным отделением плаценты они обнаружили прекращение кровотока между плацентой и миометрием сразу после рождения. На наличие приросшей плаценты можно было предположить постоянный кровоток из миометрия глубоко в плаценту, продемонстрированный с помощью цветного допплеровского ультразвукового исследования.По мнению авторов, этот метод позволяет быстрее диагностировать приросшую плаценту, а материнская кровопотеря может быть минимизирована путем раннего ручного удаления. Поскольку ультразвуковой аппарат должен быть легко доступен в хорошо оборудованном родильном отделении, рекомендуется использовать ультразвук в третьем периоде родов, осложненных задержкой плаценты. С приобретением опыта в оценке отделения плаценты от маточной мускулатуры ультразвуковое изображение может стать полезным инструментом в ведении патологического третьего периода родов.

7. Лечение

Audureau et al. смогли показать, что внедрение многогранной схемы вмешательства для профилактики и лечения послеродового кровотечения может быть успешным. Таким образом, средняя задержка для фармакологического лечения второй линии была значительно сокращена с 80 минут до введения до 32,5 минут после него [29]. По сравнению со строгим рабочим процессом, который уже разработан и внедрен в большинстве крупных родильных отделений для экстренного кесарева сечения (целевое время доставки решения <20 мин), может быть полезен аналогичный стандартизированный протокол для ручного удаления плаценты.На рисунке 1 мы представляем блок-схему для случаев с задержкой плаценты с особым акцентом на временные рамки. Мы считаем, что уже строгое соблюдение времени, использование ультразвука для оценки степени отслойки плаценты и раннее привлечение вспомогательного персонала (например, второй акушерки, анестезиолога) могут способствовать снижению материнской заболеваемости. Излишне говорить, что предлагаемые временные рамки применимы только при отсутствии повышенного вагинального кровотечения, и их эффективность должна быть доказана в контролируемых испытаниях.В случае повышенной кровопотери в третьем периоде родов уже внедрены идеально стандартизированные операционные процедуры.

В заключение, задержка плаценты остается проблемой третьего периода родов, который в условиях низкого риска обычно происходит без предварительного предупреждения. В повседневной жизни соблюдение строгого протокола активного ведения третьего периода родов может помочь минимизировать временной интервал между рождением и рождением плаценты и, следовательно, минимизировать послеродовые осложнения.Необходима дальнейшая работа для подтверждения этой концепции.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Задержанная плацента

В то время как большинство людей думают о родах исключительно как о процессе рождения ребенка, большинство не знает или не осознает, что этот процесс не завершается, когда ребенок рождается. Скорее, заключительный этап родов включает выход плаценты из матки после того, как роды произошли.В большинстве случаев это происходит автоматически через несколько минут после того, как ребенок прошел по родовым путям.

Задержка плаценты — это редкое осложнение родов (1-3% живых родов), которое возникает, когда плацента не выходит сама по себе, а остается внутри матки после выхода ребенка. Если это происходит, врачи должны вмешаться, чтобы вручную вывести плаценту из матки. В противном случае, если плацента останется в утробе матери, может развиться очень серьезная и потенциально смертельная инфекция.

Что мне следует знать о задержке плаценты?

Если плацента не вышла в течение 30 минут после родов, это диагностируется как задержка плаценты, потому что организм удерживает плаценту, а не изгоняет ее в обычные сроки. Если задержанная плацента не лечится (то есть плацента не удаляется), женщина становится очень восприимчивой к послеродовой инфекции и потенциально опасной кровопотере, которые очень быстро могут стать опасными для жизни.

Существует несколько различных типов задержанной плаценты, и они значительно различаются по способу возникновения и связанным с ними рискам.В частности, существует три классификации плаценты, которые описаны ниже.

• Прилипание плаценты встречается наиболее часто из трех и является результатом сокращений, недостаточно сильных для полного изгнания плаценты. В результате плацента остается неплотно прикрепленной к стенке матки.
• Застывшие плаценты возникают, когда плацента остается внутри матки. Плацента полностью отделяется от стенки матки, но не выходит.В большинстве случаев это происходит из-за закрытия шейки матки до выхода плаценты.
• Приросшая плацента : иногда задержка плаценты вызвана другим осложнением, известным как приросшая плацента, которая возникает, когда плацента слишком глубоко прикрепляется к стенке матки. Это вызывает гораздо более тяжелые роды и во многих случаях вызывает сильное кровотечение. Плаценту обычно необходимо отсоединить хирургическим путем или выполнить экстренную гистерэктомию для полного удаления матки.

Кто подвержен риску задержки плаценты?

Хотя задержка плаценты может возникнуть у любой женщины, некоторые факторы увеличивают вероятность ее возникновения. Во-первых, задержка плаценты чаще встречается у женщин, которые забеременели после достижения 30-летнего возраста.

Кроме того, преждевременные роды, происходящие до 34 ^-й недели беременности, могут увеличить риск, поскольку плацента должна оставаться на месте до 34-й недели гестации. 40. Наличие очень долгого первого и второго этапов родов также может увеличить риск и быть признаком того, что вы можете столкнуться с ним.Наконец, задержка плаценты часто встречается у женщин, родивших мертворожденного ребенка.

Ведение / лечение задержки плаценты?

Удаление плаценты из матки — единственный вариант лечения задержанной плаценты, однако существуют различные методы ручного удаления. Вы можете выбрать анестетик, и акушер-гинеколог может попытаться удалить его вручную, но риск заражения повышается.

Некоторые лекарства могут вызывать дополнительные сокращения или расслаблять мышцы матки и способствовать изгнанию плаценты.

Грудное вскармливание заставляет матку естественным образом сокращаться, чего иногда бывает достаточно для ее изгнания. Кроме того, полный мочевой пузырь может препятствовать выходу плаценты из матки. В результате в некоторых случаях мочеиспускание действительно может способствовать эффективному изгнанию плаценты. Когда ни один из вышеперечисленных методов не помогает изгнанию плаценты, в некоторых случаях требуется экстренная операция, хотя она используется только в крайнем случае, поскольку влечет за собой ряд осложнений.

Каковы возможные осложнения задержанной плаценты?

Когда дело доходит до задержки плаценты, могут возникнуть осложнения.Во-первых, задержка плаценты может вызвать первичное послеродовое кровотечение, что приведет к чрезмерному обильному внутреннему кровотечению.

Хотя анестетики могут помочь в процессе родов, они могут привести к дополнительным рискам, особенно если вы планируете кормить грудью сразу после процедуры. Это связано с тем, что в вашей системе будут присутствовать следы препарата, которые перейдут в грудное молоко.

Вы также должны быть уверены, что при выходе из наркоза вы достаточно внимательны, чтобы держать и поддерживать ребенка.Однако, если вы решите выбрать анестетик, акушер-гинеколог вручную удалит плаценту и оставшиеся мембраны. После процедуры вам будут прописаны антибиотики, чтобы снизить риск заражения, в то время как другие лекарства будут прописаны, чтобы помочь матке сократиться.

Медицинская литература по задержке плаценты

• Perlman, NC, et. al: Задержка плаценты после естественных родов: факторы риска и управление, Международный журнал женского здоровья, том 2019: 11, стр.527—34 (2019). В этой статье задержанная плацента определяется немного иначе, чем мы делали выше, и говорится, что период варьируется от 18 до 60 минут.
• Endler M, et. al: Унаследованный риск задержки плаценты: популяционное когортное исследование. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 125 (6): 737–44 (2018).
• Nikolajsen S, et. al: Рецидив задержки плаценты при естественных родах: обсервационное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand. 92 (4): 421–425 (2013). Исследование показывает, что частота задержки плаценты может составлять от 2 до 2.От 8% до 7%, что намного выше, чем мы предполагали выше. Исследование также подчеркивает повышенный риск рецидива задержки плаценты при будущих родах через естественные родовые пути.
• Urner F, et. др .: Удаление плаценты вручную после родов через естественные родовые пути: нерешенная проблема в акушерстве. J Беременность. 2014; 2014: 274651. DOI: 10.1155 / 2014/239406
• Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения 2012 г. Многие случаи послеродового кровотечения вызваны задержкой плаценты.

Задержка плаценты | Tommy’s

Что такое задержка плаценты?

После рождения ребенка матка продолжит сокращаться, и плацента родится. Это называется третьим периодом родов.

Иногда плацента или часть плаценты или оболочек могут оставаться в матке, что называется задержкой плаценты. Если это не лечить, это может вызвать опасное для жизни кровотечение (известное как первичное послеродовое кровотечение), что является редким осложнением во время беременности.

Что вызывает задержку плаценты?

Задержка плаценты может быть вызвана:

• Матка не сокращается должным образом после рождения ребенка
• разрыв пуповины (это не очень распространено и не повредит вашему ребенку, если с ним справиться быстро — ваша акушерка просто зажмет пуповину, чтобы предотвратить кровотечение)
• плацента аномально глубоко прикрепляется к стенке матки — это редко.

Насколько распространена задержка плаценты?

Это не очень распространено.Задержка плаценты происходит примерно в 3% вагинальных родов. Иногда это может произойти после кесарева сечения.

Некоторые вещи повышают риск задержки плаценты. К ним относятся:

Одно исследование показало, что у вас с большей вероятностью будет задержка плаценты, если то же самое произойдет после вашего собственного рождения или после рождения отца ребенка.

Как обычно доставляется плацента?

Если вам сделали кесарево сечение, плацента родится также после рождения ребенка.

Если у вас роды естественным путем, обычно есть два варианта родов плаценты.

Первый вариант называется активным управлением. Это означает, что во время родов вам сделают инъекцию окситоцина в бедро. Это заставляет вашу матку сокращаться, и плацента отходит от стенки матки. Скорее всего, вы родите плаценту в течение 30 минут.

Второй вариант называется физиологическим лечением. Это означает, что вы родите плаценту без каких-либо лекарств или гормонов, что может занять до часа.Узнайте больше о доставке плаценты.

Ваша акушерка может сделать еще несколько вещей, чтобы помочь матке и отделению плаценты во время третьего периода родов. К ним относятся:

• помогает опорожнить мочевой пузырь
• просит вас кормить ребенка грудью
• массаж верхней части матки через живот
• с просьбой изменить положение (например, перейти в положение сидя или на корточки).

Как диагностируется задержка плаценты?

Если плацента не родилась в следующие сроки, вам будет поставлен диагноз задержка плаценты.

• 1 час после рождения ребенка, если у вас есть физиологическое лечение
• в течение 30 минут после рождения ребенка, если вы ведете активную терапию.

Если вы попробовали физиологическое лечение, но плацента не вышла, ваша акушерка посоветует вам перейти к активному лечению. Если это не сработает, ваша акушерка или врач расскажут вам, как удалить его вручную.

Как лечится задержка плаценты?

Кровотечение после родов — это нормально, но если у вас задержка плаценты, увеличивается риск обильного кровотечения.Вам могут сделать капельницу (гормоны и жидкости), что поможет снизить этот риск.

Если ваша акушерка считает, что плаценту необходимо удалить вручную, вас доставят в родильное отделение, если вы там еще не оказались. Ваш биологический партнер и ребенок могут пойти с вами в театр, если вы захотите. Если вы не хотите, чтобы они пошли с вами, или если они не могут прийти по медицинским причинам, ваш ребенок останется с вашим партнером по рождению.

Врач проведет вагинальное обследование, чтобы определить, где именно находится плацента.Это может быть болезненно, поэтому вам предложат облегчить боль. Сообщите акушерке или врачу, если во время обследования вы все еще испытываете боль, поскольку они могут остановиться и дать вам еще лекарство.

Вам будет рекомендовано сделать эпидуральную или спинальную анестезию при удалении плаценты. С любым из них вы проснетесь, но без боли. Если плацента «сидит в шейке матки», ее можно легко потянуть вниз по влагалищу. Если она все еще находится в полости матки, врач поместит пальцы внутрь матки, чтобы отделить плаценту и удалить ее.Другая рука надежно лежит на вашем животе, чтобы удерживать верхнюю часть матки.

Удаление плаценты вручную необходимо произвести в течение нескольких часов после родов, что поможет избежать сильной кровопотери (кровотечения). При этой процедуре есть риск заражения, поэтому вам пропишут антибиотики.

Каковы симптомы задержки плаценты?

По сути, симптом задержки плаценты — это то, что плацента не выходит после родов.

Однако иногда часть плаценты может родиться, но часть плацентарной ткани или мембран может оставаться в матке. Это может остаться незамеченным и вызвать инфекцию или сильное кровотечение.

Чувство дискомфорта, спазмов и кровотечений после родов — это нормально. Но обратитесь к врачу или акушерке, если у вас появятся какие-либо из этих симптомов в первые дни и недели после родов:

• лихорадка
• выделения из области влагалища с неприятным запахом
• большие кусочки ткани плаценты
• сильное кровотечение — сложно сказать, насколько сильное кровотечение, но обратитесь к акушерке, если у вас есть какие-либо проблемы — может быть полезно положить в штаны гигиеническую прокладку (не тампон), чтобы вы могли показать свою акушерку или врачу
• боль, которая не прекращается.

Возможно, вам придется вернуться в больницу и пройти проверку на задержку плаценты.

Всегда обращайтесь к врачу, акушерке или медперсоналу, если вас беспокоят какие-либо симптомы после рождения ребенка.

Будет ли у меня задержка плаценты в следующий раз?

Если во время предыдущей беременности у вас была задержка плаценты, у вас повышается риск ее повторения. Вы ничего не можете сделать, чтобы снизить риск, но это не значит, что это обязательно повторится во время этой беременности.

Поговорите со своей акушеркой, если у вас есть какие-либо опасения по поводу следующей беременности.

Задержка плаценты | Американская ассоциация беременности

Многие женщины не осознают, что рождение ребенка не завершает процесс родов. Фактически, последний период родов у беременной женщины наступает, когда ее плацента выходит из матки. Для многих женщин этот процесс происходит сам по себе после того, как ребенок прошел через родовые пути, однако для некоторых этот процесс не происходит автоматически, что приводит к так называемой задержке плаценты.

Что такое задержка плаценты?

Как следует из этого термина, задержка плаценты возникает, когда плацента остается в матке и не выходит сама по себе естественным путем. Когда это происходит, необходимо управлять процессом, чтобы плаценту можно было удалить из матки женщины. Если плацента остается в утробе женщины, последствия могут быть опасными для жизни и приводить к инфекции и даже смерти.

Роды проходят в три этапа:

1. Первый период родов начинается с схваток, которые указывают на то, что матка готовится к родам.
2. После родов у женщины завершается второй период родов.
3. Заключительный период родов наступает, когда плацента выходит из матки женщины. Этот этап обычно происходит в течение 30 минут после рождения ребенка.

Однако, если женщина не изгнала плаценту через 30 минут после родов, это считается задержкой плаценты, потому что тело женщины удерживает плаценту вместо того, чтобы изгнать ее.
Если задержка плаценты не лечить, мать восприимчива как к инфекции, так и к сильной кровопотере, что может быть опасно для жизни.
Если ваша беременность прошла через роды и роды нормально, вы можете выбрать, как вести себя на последнем этапе родов. Этот процесс обычно является частью обсуждения плана родов у женщины.
Обычно при работе с плацентой используются два подхода: естественный или управляемый.

• Естественный подход позволяет организму женщины естественным образом самостоятельно изгнать плаценту.
• Медицинский персонал помогает управляемому доступу и обычно происходит, когда укол делается в бедро во время рождения ребенка, чтобы заставить женщину изгнать плаценту.

Синтометрин, эргометрин и окситоцин — это препараты, которые заставляют тело женщины сокращаться и выталкивать плаценту. Синтоцинон назначают, если у женщины во время беременности возникли такие осложнения, как высокое кровяное давление или преэклампсия.
Преимущество выбора управляемого заключительного периода родов заключается в сокращении кровотечений сразу после рождения ребенка.

Какие типы задержанной плаценты?

Задержка плаценты можно разделить на три различных класса:

Прилипшая плацента

Прилипание плаценты возникает, когда сокращения матки недостаточно сильны для полного изгнания плаценты.В результате плацента остается неплотно прикрепленной к стенке матки. Это наиболее распространенный тип задержки плаценты.

Захват плаценты

Когда плацента успешно отделяется от стенки матки, но не выводится из тела женщины, это считается захваченной плацентой. Обычно это происходит в результате закрытия шейки матки до выхода плаценты. Захваченная плацента остается внутри матки.

Приросшая плацента

Когда плацента прикрепляется к мышечным стенкам матки, а не к слизистой оболочке стенок матки, родоразрешение затрудняется и часто приводит к сильному кровотечению.Может потребоваться переливание крови и даже гистерэктомия. Это осложнение называется нарастанием плаценты.

Что вызывает задержку плаценты?

Вот общие обстоятельства, которые приводят к задержке плаценты:

• A Placenta Percreta возникает, когда плацента полностью прорастает через стенку матки.
• Атония матки возникает, когда схватки женщины прекращаются или становятся недостаточно сильными, чтобы изгнать плаценту из ее матки.
• Приросшая плацента возникает, когда вся или часть плаценты прилипает к стенке матки женщины. В редких случаях это происходит из-за того, что плацента глубоко погрузилась в матку.
• Наращивание плаценты происходит, когда плацента глубоко внедрилась в матку, возможно, из-за предыдущего рубца после кесарева сечения.
• A Захваченная плацента возникает, когда плацента отделяется от матки, но не выходит.Вместо этого он застревает за закрытой шейкой матки или частично закрытой шейкой матки.

В редких случаях акушерка может помочь предотвратить задержку плаценты, осторожно потянув за пуповину. Однако пуповина может порваться, если плацента не полностью отделилась от стенок матки или если пуповина тонкая.
Если это произойдет, отхождение плаценты может произойти путем сокращения ее выталкивания.

Каковы признаки и симптомы задержанной плаценты?

Когда не удается полностью удалить плаценту из матки через час после рождения ребенка , это наиболее очевидный признак задержки плаценты.
Женщина может испытывать такие симптомы, как:

• лихорадка
• выделения из области влагалища с неприятным запахом
• большие кусочки ткани плаценты
• сильное кровотечение
• боль, которая не останавливается

Кто подвержен риску задержки плаценты?

Определенные факторы увеличивают вероятность задержки плаценты у женщины.
В их числе:

Как лечится задержка плаценты?

Лечение задержанной плаценты — это просто удаление плаценты из матки женщины.
Для этого часто используются различные методы, в том числе:

• Врач может попытаться удалить плаценту вручную. Тем не менее, это несет в себе определенный риск заражения.
• Лекарства, расслабляющие матку и заставляющие ее сокращаться, также могут использоваться для изгнания плаценты из матки.
• Грудное вскармливание можно использовать в некоторых ситуациях, потому что этот процесс вызывает сокращение матки и может быть достаточным для изгнания матки из матки.

Иногда такая простая вещь, как мочеиспускание, достаточно эффективна для изгнания плаценты, потому что полный мочевой пузырь иногда может мешать изгнанию плаценты из матки.
К сожалению, если ни один из этих методов не удастся удалить плаценту из матки, в крайнем случае может потребоваться экстренная операция. Это обычно сохраняется как последний доступ из-за осложнений, которые может создать операция.

Каковы возможные осложнения задержанной плаценты?

Увеличивается риск обильного кровотечения. Это состояние называется первичным послеродовым кровотечением (ПРК). Когда управляемое отведение плаценты занимает более 30 минут, часто возникает сильное кровотечение.
У вас есть возможность запросить общий наркоз, но вы подвергаетесь большему риску, особенно если вы хотите кормить грудью сразу после процедуры.
Следы препарата все еще будут в вашем организме, что означает, что лекарство также будет в вашем грудном молоке. Вам также необходимо убедиться, что вы достаточно бдительны, чтобы крепко держать и поддерживать ребенка при кормлении грудью.
Однако, если вы все же выберете анестетик, плацента и любые другие оставшиеся оболочки будут вручную удалены из вашей матки, пока ваши ноги находятся в стременах в положении литотомии.
После процедуры вам будут введены антибиотики внутривенно, чтобы избежать риска заражения. После этого будут введены дополнительные лекарства, которые помогут вашей матке сократиться.

Каковы перспективы для женщин с задержкой плаценты?

Задержка плаценты поддается лечению. Время решает все. Чем раньше будут предприняты шаги по устранению проблемы, тем лучше будет результат.
Если вы попадаете в категорию высокого риска по задержке плаценты или сталкивались с ней в прошлом, поговорите со своим врачом, прежде чем снова рожать.Ваш врач поможет вам подготовиться к возможности осложнений .

Могу ли я предотвратить задержку плаценты при следующей беременности?

Хотя вы не можете предотвратить повторное развитие задержанной плаценты, это не означает, что ваши следующие роды будут иметь такой же результат. Хотя ваши шансы на задержку плаценты снова увеличиваются после того, как она у вас уже была, вы все равно можете иметь здоровую беременность, которая не вызывает такого рода осложнений.
Если ваш ребенок рождается недоношенным, риски также увеличиваются.Предполагается, что плацента остается на месте в течение 40 недель. В результате преждевременные роды могут привести к задержке плаценты.
Врачи делают все, что в их силах, чтобы предотвратить задержку плаценты, предпринимая действия, ускоряющие ее полное родоразрешение после рождения ребенка.
Это следующие шаги:

• Лекарство, которое стимулирует сокращения матки и помогает вытолкнуть плаценту. Окситоцин (Питоцин) — пример лекарства, которое можно использовать.
• Тракция за шнур управления (CCT) после выхода плаценты
• Стабилизация матки за счет применения CCT с помощью сенсорного ручного прикосновения

Это все стандартные шаги, которые ваш врач может выполнить перед родами плаценты.После родов ваш врач также порекомендует вам массировать матку, чтобы стимулировать сокращения, которые останавливают кровотечение и позволяют матке вернуться к небольшому размеру.
В том случае, если после инъекции окситоцина ваша пуповина рвется или шейка матки закрывается слишком быстро, подумайте о третьем физиологическом этапе, если вы снова забеременеете.
Если вы позволите плаценте родиться естественным путем, шейка матки, скорее всего, закроется в подходящее время, а не слишком быстро.Обсудите возможные варианты со своим врачом.
Однако имейте в виду, что длительное использование синтоцинона (искусственного окситоцина) во время родов способствует задержке плаценты.
Это беспокойство может возникнуть, если ваши роды стимулируются или ускоряются. Однако, хотя вероятность задержки плаценты при будущих беременностях высока, это не гарантия того, что у вас не будет здоровой беременности и родов.

Хотите узнать больше?

Составлено с использованием информации из следующих источников:

1.Бегли С. 2014. Физиология и уход во время третьего периода родов. В: Marshall JE, Raynor MD. ред. Учебник Майлза для акушерок 16-е изд. Эдинбург: Черчилль Ливингстон, 395-416.

2. BMagann EF, Lutgendorf MA, Keizer SD, et al. 2013. Факторы риска затяжного третьего периода родов и послеродового кровотечения. South Med J 106 (2): 131-5.

3. Ковьелло, Э. М., Грантц, К. Л., Хуанг, К. К., Келли, Т. Э. и Лэнди, Х. Дж. (28 июля 2015 г.). Факторы риска задержки плаценты.

https://www.ajog.org/article/S0002-9378(15)00789-9/abstract

4. Персонал клиники Мэйо. Плацента: как это работает, что нормально.

https://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/pregnancy-week-by-week/in-depth/placenta/art-20044425

5. Использование нитроглицерина для доставки задержанной плаценты.

https://www.cochrane.org/CD007708/PREG_use-nitroglycerin-deliver-rehibited-placenta

6. Нед., A. Задержка плаценты после естественных родов.

https: // www.uptodate.com/contents/reolated-placenta-after-vaginal-birth

Грудное вскармливание и задержка плаценты

Плацента — это временный орган, который прикрепляется к внутренней части матки во время беременности и вырастает в стенке матки во время беременности. Через пуповину плацента соединяет вас и вашего ребенка, пока ваш ребенок растет в вашей утробе. После рождения ребенка плацента отделяется от матки и выходит из тела. Обычно это происходит в течение 30 минут после вагинальных родов или кесарева сечения.Если часть или вся плацента не выводится из организма естественным путем, вам будет поставлен диагноз задержка плаценты.

Признаки и симптомы

Самый очевидный признак задержки плаценты — это то, что плацента не выходит в течение часа после родов. В большинстве случаев врач заметит отсутствие части плаценты. Однако, если это останется незамеченным, в первые дни и недели после родов у вас могут возникнуть следующие симптомы:

• Лихорадка
• Выделения из влагалища с неприятным запахом
• Задержка лактации
• Стойкое сильное кровотечение со сгустками крови
• Сильная тазовая боль

Влияние на выработку грудного молока

Пока вы беременны, плацента вырабатывает гормоны эстроген и прогестерон.Эти гормоны мешают вашему организму вырабатывать грудное молоко до того, как вы родите ребенка. Во время родов вы рожаете ребенка; затем плацента также покидает ваше тело. Как только плацента выходит из вашего тела, уровень эстрогена и прогестерона падает. Снижение уровня эстрогена и прогестерона вызывает повышение уровня пролактина, гормона, ответственного за выработку грудного молока.

Если какая-либо часть плаценты останется в вашем теле после родов, ваш уровень пролактина не повысится, и ваше тело не начнет вырабатывать грудное молоко.

Грудное вскармливание

Грудное вскармливание с задержкой плаценты затруднено. Поскольку вы не можете производить здоровый запас грудного молока, пока плацента остается в вашем теле, ваш ребенок будет расстроен и проявлять признаки голода даже после того, как вы его покормите. И чем дольше задерживается выработка молока, тем это опаснее для вашего ребенка. Ваш ребенок может начать терять слишком много веса, у него появится желтуха и произойдет обезвоживание.

Когда обращаться за помощью

Если ваша грудь не наполняется грудным молоком на третий или четвертый день после рождения ребенка, немедленно сообщите об этом врачу для проверки.Вы также должны принести своего ребенка на осмотр к его врачу. Лечащий врач вашего ребенка взвесит вашего ребенка и поговорит с вами о том, получает ли ваш ребенок достаточно грудного молока. Пока вы пытаетесь решить эту проблему, вам, возможно, придется дополнить рацион ребенка.

Диагноз

Если ваш врач подозревает, что у вас задержка плаценты, он, вероятно, проведет физическое обследование, проверит вашу кровь на уровень человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ) и сделает УЗИ, чтобы найти кусочки плаценты, оставшиеся в вашей матке.

Лечение

Если после того, как ваш врач осмотрит вас и изучит результаты ваших анализов, он определит, что у вас задержка плаценты, необходимо принять меры. Ваш врач проведет операцию, называемую дилатацией и выскабливанием (D&C), чтобы удалить любые кусочки плаценты, которые все еще находятся внутри вашего тела. После того, как вы прошли курс лечения и удалили оставшиеся части оставшейся плаценты, можно начать производство полноценного молока, и вы должны увидеть увеличение количества грудного молока.

Задержка плаценты | Беременность Рождение и ребенок

Задержка плаценты — это когда плацента не выходит в течение 30 минут после рождения ребенка. Это серьезная проблема, поскольку она может привести к серьезной инфекции или опасной для жизни кровопотере.

Задержка плаценты — это не обычное заболевание, но, поскольку оно серьезное, необходимо будет лечить его медицинской бригадой.

Что вызывает задержку плаценты?

Плаценту можно задержать, если ваши схватки недостаточно сильны, чтобы изгнать ее, или если шейка матки закрывается и захватывает плаценту внутри вашей матки.

Вы больше подвержены риску задержки плаценты, если вам больше 30 лет, если у вас недоношенный ребенок или если у вас были очень длительные первые и вторые роды. Это также может произойти, если у вас миома или другая проблема с маткой.

Многим женщинам сделают инъекцию синтоцинона (синтетической версии гормона окситоцина), который не только помогает доставить плаценту, но также помогает снизить риск послеродового кровотечения. Такая инъекция называется «активным управлением».Если мать отказывается от инъекции, это называется «выжидательной тактикой».

Каковы симптомы задержки плаценты?

Основным признаком задержки плаценты является то, что плацента не полностью выходит из матки после рождения ребенка. Еще одним симптомом может быть кровотечение до выхода плаценты.

Если остался кусочек плаценты, симптомы могут развиться через несколько дней или недель после родов. Сюда могут входить:

• лихорадка
• выделения из влагалища с неприятным запахом
• сильное кровотечение
• большие кусочки ткани, выходящие из влагалища
• боль

Как лечить задержку плаценты?

Иногда задержку плаценты можно вылечить, просто опорожнив мочевой пузырь, изменив положение и попросив врача или акушерку осторожно потянуть за пуповину.

Если это не помогло, вам понадобится процедура по удалению плаценты. После родов вас перенесут в операцию и сделают эпидуральную анестезию или анестезию, чтобы вы ничего не почувствовали. Ваш врач будет использовать инструмент, называемый кюреткой, чтобы соскрести слизистую оболочку матки.

Пока вы ждете операции, медицинская бригада будет внимательно следить за вами, чтобы убедиться, что у вас нет сильного кровотечения (послеродовое кровотечение). Сама процедура быстрая, но вам нужно будет наблюдать в течение нескольких часов, чтобы убедиться, что у вас нет кровотечения.

Если вы начнете испытывать некоторые из вышеперечисленных симптомов в первые дни и недели после рождения ребенка, важно немедленно обратиться к врачу. После выхода плаценты не всегда очевидно, что часть ткани могла остаться, и это может привести к инфекции и кровотечению. Если у вас сильное кровотечение после родов, вам потребуется операция, чтобы выяснить причину.

Ручное удаление плаценты — обзор

Приросшая плацента

Прилипшие куски плаценты препятствуют эффективному сокращению миометрия и могут вызвать кровотечение.Приросшая плацента описывает любую имплантацию плаценты, при которой наблюдается аномально прочное прилегание к миометрию стенки матки. Это результат недостаточного развития децидуальной оболочки, что приводит к имплантации плаценты в миометрий без вмешательства в базальную децидуальную оболочку. В то время как в приросшей плаценте ворсинки плаценты прикреплены к миометрию, в приращении плаценты ворсинки плаценты вторгаются в миометрий, в отличие от перкреты плаценты, где ворсинки плаценты проникают через миометрий.Аномальное прилегание может включать все или несколько семядолей (полное или частичное приращение плаценты). Преобладающим гистопатологическим признаком является отсутствие децидуальной оболочки с прямым прикреплением или инвазией семядоли в миометрий. Дефицит децидуальной оболочки также частично ответственен за предлежание плаценты и может быть причиной высокой частоты их сосуществования. ¹⁷⁴ Другие причины приросшей плаценты включают предшествующие операции на матке, инфекцию или травму, поскольку они могут отрицательно повлиять на эндометрий.Травма матки может возникнуть в результате дилатации и выскабливания, эндометрита, лейомиомы, синдрома Ашермана или предшествующих беременностей. Общая частота приросшей плаценты в акушерской популяции составляет 1: 2500, но она заметно выше у тех, у кого в анамнезе было предлежание плаценты (1:26), ранее перенесенное кесарево сечение (1:10) или и то, и другое. ¹⁷⁵ Чем больше количество перенесенных ранее кесарева сечения, тем выше риск приросшего плаценты.

Частота появления приросшей плаценты колеблется от 0.От 26% в матке без рубца до 25% при наличии предлежания плаценты и трех предшествующих кесарева сечения, и это превзошло атонию матки как наиболее частую причину послеродовой гистерэктомии. Высокий показатель подозрения должен быть повышен у рожениц с предлежанием плаценты и / или предшествующим кесаревым сечением, особенно с передней частью плаценты, потому что диагностика приросшей плаценты с помощью ультразвука может быть затруднена. Современные ультразвуковые методы и магнитно-резонансная томография позволяют более надежно диагностировать приросшую плаценту.

Диагноз также следует заподозрить при безуспешных попытках ручного удаления плаценты или при продолжающемся кровотечении. Типичные попытки удаления обычно не увенчались успехом, потому что плоскость расщепления между поверхностью плаценты матери и стенкой матки не может быть сформирована, а продолжающееся натяжение пуповины может привести к инверсии матки и опасному для жизни кровотечению. Успешный контроль кровотечения может быть сложной задачей, потому что кровотечение вряд ли отреагирует на утеротоники или массаж матки, потому что матка не может сократиться с задержанной плацентарной тканью.

Если уровень подозрения высок, в случае родов через естественные родовые пути следует выполнить диагностическую лапаротомию. Как при вагинальных родах, так и при кесаревом сечении оперативная гистерэктомия является методом выбора, потому что 85% пациенток потребуется гистерэктомия. В тех случаях, когда поставлен диагноз и попытки удаления плаценты прекращены, материнская смертность низкая (3%), при средней кровопотере около 3500 мл. Есть несколько сообщений о случаях перевязки подчревных, маточных и яичниковых артерий.Тем не менее, все эти методы имеют очень разные показатели успеха, и массивная кровопотеря с потенциальной материнской заболеваемостью и смертностью в четыре раза выше при консервативном лечении. Селективная транскатетерная эмболизация тазовых артерий является альтернативой более инвазивным процедурам и показала себя многообещающей как метод, способный сохранить матку и фертильность. ¹⁷⁶ Это может быть выполнено профилактически в случаях, когда подозревается массивное кровотечение, чтобы уменьшить приток крови к матке, даже если планируется выполнить гистерэктомию.Он состоит из предоперационной установки баллонных катетеров во внутренние подвздошные артерии и выполняется в кабинете интервенционной радиологии. Баллоны надуваются в то время, когда ожидается кровотечение, и их следует спустить после достижения гемостаза, чтобы максимизировать приток крови к нижним конечностям. Его также можно использовать в качестве лечения неожиданного массивного кровотечения у пациента, который желает сохранить фертильность. При правильном использовании он кажется безопасным и эффективным, минимально инвазивным и часто помогает избежать гистерэктомии. ¹⁷⁶ Следует отметить, что при выполнении гистерэктомии при развитии массивного кровотечения следует использовать низкий порог.

Массивная кровопотеря является обычным явлением при приросшей плаценте. Несмотря на то, что дородовое распознавание и плановая гистерэктомия могут снизить кровопотерю и заболеваемость, значительное кровотечение может произойти в результате повышенной васкуляризации беременной матки. Следует запустить две внутривенные линии большого диаметра, должна быть доступна перекрестная кровь, и следует рассмотреть возможность инвазивного мониторинга, включая артериальные и центральные венозные линии.Региональная методика допустима у пациента, которому требуется беременная гистерэктомия, при условии, что не произошло значительного кровотечения и поддерживается адекватная объемная реанимация. ¹⁷⁷ Наиболее сложные случаи возникают с сохранением прикрепленной плаценты после рождения новорожденного у пациента без факторов риска прирастания плаценты, поскольку внезапная массивная кровопотеря может произойти при нескольких попытках ручного удаления плаценты. Техника анестезии в этой ситуации сильно отличается из-за серьезных гемодинамических изменений, которые могут иметь место у роженицы.Настоятельно рекомендуется оценить способность анестезиолога одновременно управлять дыхательными путями и реанимировать пациента. Мы проводим эпидуральную анестезию у рожениц с высоким риском или с известным прирастанием плаценты, но мы гарантируем, что существует низкая вероятность затруднения дыхательных путей, что у нас есть адекватный внутривенный доступ и что существует низкий порог для перехода на общую анестезию.