Увеит туберкулезный: Туберкулёзный увеит / Патологии сосудистого тракта / Глазные болезни / Главная страница

Увеит. Симптомы. Лечение. Иридоциклит. Лечение. Аномалии развития сосудистой оболочки

Сосудистая оболочка (см. строение глаза) поражается у детей и взрослых сравнительно часто. Различные изменения в этой оболочке в структуре общей глазной заболеваемости составляют около 7%. Болезни сосудистой оболочки включают в себя воспалительные заболевания инфекционного или токсико-аллергического характера, дистрофические процессы, врожденные аномалии.

 

Врожденная аниридия

 




Заболевание, при котором отсутствует радужная оболочка (см. строение глаза). При этом за роговицей имеется картина как бы максимально расширенного зрачка, то есть чернота. Иногда видны ободок – остаток (рудимент) корня радужки и ресничные отростки (см. фото 1). Аниридия нередко сопровождается светобоязнью. Острота зрения у таких больных очень низкая и слабо поддается коррекции. Эта аномалия иногда сочетается с врожденной глаукомой вследствие врожденной патологии дренажной системы угла глаза – основного пути оттока внутриглазной жидкости. Лечение данной патологии только оперативное – пластическое восстановление радужной оболочки.

Подробнее о хирургическом лечении Вы можете ознакомиться здесь

 

Колобома радужки

 




Обычно колобома радужной оболочки располагается внизу на 06.00. часах, напоминая грушу или замочную скважину (см. фото 2), в то время как искусственная колобома бывает вследствие травм или операций и может располагаться в любом месте. Обычно врожденная колобома бывает неполной, на всем протяжении прослеживается неповрежденный зрачковый край. Возможно одно и двустороннее поражение, острота при этом значительно снижена, требуется косметическое восстановление радужки.

О пластическом восстановлении зрачка Вы можете узнать в нашем видеоролике

 

 

 

Колобома собственно сосудистой оболочки

 




Обнаруживается при офтальмоскопии в виде различной величины и формы белого сектора с отчетливыми и неровными краями, над которыми проходят, не изменяясь, сосуды сетчатки (см. фото 3). Колобома собственно сосудистой оболочки в зависимости от ее локализации может более или менее значительно отражаться на зрительных функциях (остроте зрения и поле зрения).

Поликория

Характеризуется наличием множественных дырчатых дефектов в радужке. Наблюдается зрительный дискомфорт и некоторое снижение зрения. Лечение поликории радужки в случае значительного снижения заключается в иридопластике.

Подробнее о хирургическом лечении Вы можете ознакомиться здесь

 

Гетерохромия радужки

Гетерохромия радужки – различный цвет радужки правого и левого глаза или неодинаковая окраска различных участков радужки одного глаза (см. фото 4).

 

Воспаление сосудистой оболочки (иридоциклиты, циклиты, увеиты) является одной из частых причин слабовидения и слепоты (до 25% случаев). Сравнительно большая частота поражения сосудистого тракта глаза обусловлена выраженной разветвленностью кровеносных сосудов и в связи с этим замедленным током крови в сосудистой оболочке. Особенности кровоснабжения глазного яблока обуславливают, что передний и задний отдел сосудистой оболочки поражаются обычно раздельно. Соответственно этому встречаются иридоциклиты, или передние увеиты (изолированные ириты и циклиты встречаются редко) и хориоидиты, или задние увеиты.

 

Передний эндогенный увеит

Передний эндогенный увеит занимает первое место среди заболеваний сосудистой оболочки. Передние увеиты, вызываемые эндогенными факторами, могут быть метастатического происхождения (при попадании возбудителя в сосудистое русло), так и токсико-аллергическими (при сенсибилизации) организма.

 

Передний экзогенный увеит

Является вторичным и бывает лишь при прободных ранениях глазного яблока, после операций, язв роговицы и других ее заболеваниях.

Всех лиц с подозрением на увеит вне зависимости от возраста следует госпитализировать и обследовать в условиях стационара, и после лечения они должны находится под диспансерным наблюдением.

 




Передний увеит характеризуется, как правило, следующими кардинальными симптомами: перицилиарной инъекцией, изменением цвета радужной оболочки, сужением зрачка и неправильной его формой, замедленной реакцией зрачка на свет, полиморфными преципитатами (отложениями) на заднем эпителии роговицы (эндотелии) или экссудатом (гной, кровь) в передней камере, задними спайками (сращение заднего края радужки с передней капсулой хрусталика) (см. фото 5).

Возможны жалобы больного на боли в глазу и снижение зрения. При пальпации глаза может отмечаться болезненность. В зависимости от остроты, тяжести, длительности, формы и этиологии процесса клиническая картина иридоциклита может быть многообразной и в ней не всегда обнаруживаются все перечисленные симптомы. Боли могут быть не только в глазу, но и одноименной половине головы. Они возникают и усиливаются главным образом по ночам и сопровождаются рефлекторным слезотечением, светобоязнью, блефароспазмом.

 




Вследствие экссудации возникает помутнение водянистой влаги передней камеры; в ней появляется белок, клетки крови, пигмент, взвешенные нити фибрина, гной. Гипопион обычно опускается в нижнюю часть передней камеры и оседает в виде желтоватого горизонтального уровня (см. фото 6). Гифема появляется при геморрагической форме иридоциклита, имеет красную окраску и горизонтальный уровень. Преципитаты чаще располагаются в нижней части роговицы в виде треугольника основанием книзу, однако могут покрывать всю ее заднюю поверхность (см. фото 7).

 




Изменения радужки возникают вследствие расширения сосудов и воспалительного отека. Экссудация из сосудов радужки изменяет ее цвет и рисунок. Задние спайки радужки возникают из-за отложения экссудата в области зрачкового края и передней поверхности хрусталика, что приводит к деформации зрачка (см. фото 8). Эти спайки бывают отдельными или могут сливаться, образуя круглые сращения зрачкового края радужки с хрусталиком, может возникнуть заращение зрачка (см. фото 9). Так как круговые спайки нарушают сообщение между передней и задней камерами глаза, может возникнуть повышение внутриглазного давления, то есть вторичная глаукома. В результате повышения внутриглазного давления нарушается питание глаза, и может развиться катаракта, что значительно снижает остроту зрения.

Выраженные и длительные иридоциклиты вызывают изменения в стекловидном теле. Оно мутнеет, в нем могут образовываться соединительнотканные тяжи, что ведет к резкому снижению зрения. Швартообразование в стекловидном теле может вовлекать в патологический процесс и сетчатку, вплоть до развития отслойки сетчатки.

 

Задний увеит характеризуется тем, что при офтальмоскопии на глазном дне через прозрачную или измененную сетчатку при гранулематозном процессе видны различной величины, формы, цвета и контуров проминирующие или плоские, единичные или множественные воспалительные очаги с явлениями перифокального воспаления (отека или гиперемии). Обычно соответственно этим очаговым изменениям (фокусам) вовлекается в воспалительный процесс и сетчатка, а нередко и диск зрительного нерва.

Поскольку воспалительный процесс локализуется за иридо-хрусталиковой диафрагмой обнаружить изменения может только врач-офтальмолог!

Явления хориоидита всегда отображаются на состоянии поля зрения, так как соответственно очаговым процессам возникают выпадения в нем (микро- и макроскотомы). Если воспалительные фокусы (очаги) расположены в центральных отделах глазного дна, резко снижается острота зрения (вплоть до светоощущения), появляются центральные абсолютные или относительные скотомы, фотопсии, искривление изображения предметов, темные пятна перед глазами при взгляде на белые объекты.

Наиболее частыми причинами увеитов можно считать вирусную инфекцию, токсоплазмоз, ревматизм, туберкулез, сифилис, бруцеллез.

 

Токсоплазмозный увеит

 




Может быть врожденным и приобретенным. Заболевание глаз при врожденном токсоплазмозе чаще двустороннее (70-80% случаев). Процесс локализуется преимущественно в собственно сосудистой оболочке и протекает в виде хориоретинита. Передний отдел глаза, как правило, не вовлекается в процесс. Первым косвенным симптомом увеита является ухудшение центрального или сумеречного зрения и искривленное изображение рассматриваемых предметов. Характерной офтальмоскопической картиной хориоидита при врожденном токсоплазмозе является центральное поражение, сочетающееся с изменением в сетчатке. Возникающий воспалительный очаг имеет желто-белый или беловато-коричневый цвет (см. фото 10). Постепенно зона очага подвергается атрофии и на месте поражения остается круглый большой белый очаг с четкими, неровными границами, окруженный пигментом (см. фото 11).

В случаях острого течения процесса могут быть кровоизлияния, экссудат, помутнения стекловидного тела. Нередко отмечаются такие сопутствующие заболевания, как прогрессирующая близорукость, птоз, катаракта, колобома сосудистой оболочки.

Приобретенный токсоплазмоз возникает в любом возрасте путем заражения от домашних животных (кошки, собаки) и птиц. Клиническая картина характеризуется выраженным покраснением глазного яблока, помутнением заднего эпителия роговицы из-за множества преципитатов, гиперемией радужки, задними синехиями и помутнением в стекловидном теле. Процесс, как правило, односторонний, острый с повышением температуры тела. Зрение резко падает.

 

Туберкулезный увеит

Как первичная форма туберкулезного заболевания глаз в последние годы отмечается значительно реже. Процент увеитов туберкулезной этиологии снизился более чем в два раза. Туберкулезные увеиты по форме делятся на узелковые (гранулематозные), развивающиеся преимущественно в детском возрасте, и негранулематозные – чаще у взрослых. Наиболее типичными для туберкулезного поражения глаза являются незаметное начало, вялое, хроническое течение, вовлечение в процесс чаще одного глаза, рецидивы, незначительные явления раздражения, появление новообразованных сосудов в радужке, «сальные» преципитаты на эндотелии роговицы, большая экссудация, широкие и мощные задние спайки, массивные помутнения в стекловидном теле.

 




Гранулематозный туберкулезный увеит протекает с незначительным покраснением глазного яблока, боли отсутствуют или выражены умеренно. В радужке на фоне отечной или ее гиперемированной стромы обнаруживаются мелкие серовато-розоватые узелки размером с просяное зерно, окруженные сосудами. По строению узелки являются истинными туберкулами. Сливаясь, они могут образовывать солитарный туберкул. В дальнейшем реактивное воспаление вокруг туберкула может привести к образованию спаек, сращению зрачка. При диффузной форме в самом начале заболевания на заднем эпителии роговицы видны крупные «сальные» преципитаты (см. фото 12). Иридоциклит этой формы протекает более длительно и с частыми рецидивами.

Негранулематозный туберкулезный увеит развивается в тех случаях, когда микобактерии туберкулеза попадают в сосудистую оболочку человека, имеющего стойкий иммунитет, чаще это бывает у взрослых. Клиническая картина при этом характеризуется незначительной гиперемией глазного яблока, выраженным расширением сосудов радужной оболочки, «запотеванием» эндотелия и отдельными преципитатами на роговице. В ряде случаев на радужке появляются так называемые летучие узелки, имеющие округлую форму, сероватый цвет. Заболевание протекает вяло, длительно, с ремиссиями и обострениями. Повышение внутриглазного давления связано с накоплением в дренажной системе глаза экссудата, образованием гониоспаек. Помутнения в стекловидном теле, хрусталике прогрессируют и обуславливают резкое снижение зрения.

Однако, чаще, воспалительный процесс при туберкулезном инфицировании поражает преимущественно задний отдел глаза (см. строение глаза) – собственно сосудистую оболочку (хориоидею).

 




На глазном дне обнаруживается образование серовато-желтоватого цвета, расположенное в собственно сосудистой оболочке (см. фото 13). При обратном развитии процесса в сосудистой оболочке и сетчатке возникают атрофические изменения, появляются округлые очаги, белесовато-желтоватые, с отчетливыми, неровными контурами и отложением глыбок пигмента по краю. Процесс может сопровождаться экссудативной отслойкой сетчатки. Локализации и площади поражения сосудистой оболочки и сетчатки соответствуют различные зрительные расстройства (искажения формы предметов, скотомы, понижение центрального зрения, сужение поля зрения). Могут быть множественные милиарные полиморфные, розовато-желтые очаги с нечеткими границами, рассеянные по всему глазному дну.

Ревматический увеит

 




Воспаление сосудистой оболочки глаза, является частью сложного синдрома ревматизма, представляющего собой общее инфекционно-аллергическое заболевание. В юношеском возрасте наблюдается преимущественно ретиноваскулит с рецидивирующими кровоизлияниями в сетчатку. Частота увеитов у больных ревматизмом колеблется от 3 до 8% случаев. Ревматический увеит возникает и вне острой фазы ревматического процесса, но чаще на фоне хронического процесса, присоединяясь к заболеванию суставов. Начинается заболевание остро и течет бурно. Болезнь характеризуется резкой гиперемией глазного яблока. Экссудат в передней камере может иметь желатинозный характер. Быстро возникают множественные пигментные задние спайки (см. фото 14). На задней поверхности роговицы обнаруживают много разнокалиберных, но преимущественно мелких серых преципитатов. Радужка изменяется в цвете, становится полнокровной, видны ее расширенные сосуды. В стекловидном теле выраженная деструкция и помутнения отмечаются в случае длительного течения заболевания и частых рецидивов, возникающих обычно осенью и весной. На глазном дне могут быть выраженные изменения в виде мелких розовато-желтых очажков на периферии и в парамакулярной области, по ходу вен сетчатки скопление экссудата. Заболевание продолжается более месяца. Поражаются чаще оба глаза. Рецидивы заболевания совпадают, как правило, с ревматической атакой.

Вирусный увеит

Последние годы характеризуются нарастанием удельного веса и частоты вирусных увеитов, что связано не только с повсеместным возрастанием роли вирусных инфекций в патологии органа зрения, но и с улучшением диагностики вирусных инфекций, внедрением в клиническую практику специальных методов исследования.

 

Гриппозный увеит

Гриппозный увеит протекает остро, с выраженными субъективными явлениями, покраснением глазного яблока. В передней камере может появиться серозный экссудат, на заднем эндотелии роговицы откладываются мелкие сероватые преципитаты. Быстро возникают сращения зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика в виде отдельных пигментных задних спаек и помутнение стекловидного тела. Исход чаще благоприятный, но возможны рецидивы. Поражается, как правило, один глаз.

 

Герпетический увеит

 




Герпетический увеит составляет до 25% всех воспалительных заболеваний радужки и ресничного тела и чаще протекает как кератоувеит (см. фото 15). По характеру течения бывает острым, подострым, вялотекущим с серозным или серозно-фибринозным экссудатом. Всегда снижена чувствительность роговицы. Характерен слабо выраженный болевой синдром, наличие полиморфных сероватых преципитатов, изменение цвета и рисунка радужной оболочки с очаговой атрофией в области гранулем, задние спайки, помутнение стекловидного тела, развитие вторичной глаукомы в связи с облитерацией дренажной зоны. Иногда на глазном дне обнаруживают поражения сосудов сетчатки, кровоизлияния вдоль сосудов, отек диска зрительного нерва и центральной зоны сетчатки – макулы.

Только врач-офтальмолог может правильно поставить диагноз. В нашей клинике Вам проведут все необходимые обследования с помощью современного высокоточного оборудования и назначат необходимое лечение.

Туберкулезный увеит: лечение, симптомы, причины

По меньшей мере, треть мировой популяции инфицирована возбудителем туберкулеза. К факторам риска относят силикоз, ХПН, СД, дефицит массы тела, иммунодефицитные состояния. Вызывается облигатным аэробом Mycobacterium tuberculosis, что определяет аффинность возбудителя к верхушкам легких и хориоидее с их наивысшим уровнем кровотока и оксигенации тканей.

Легочная форма туберкулеза развивается у 80% пациентов, вне-легочная — у 20%, милиарная (диссеминированная) — в 1,3%. Типичные симптомы заболевания (субфебрилитет, ночная потливость) возникают лишь у 10% инфицированных как при легочной, так и при внелегочной локализации процесса. Важно помнить, что увеит может возникнуть и при бессимптомном течении туберкулезной инфекции, и при внелегочных формах туберкулеза.

Симптомы туберкулезного увеита

Глазные проявления туберкулеза могут быть следствием как активной инфекции, так и иммунных реакций организма (фликтенулезный или интерстициальный кератит, ретиноваскулит).

Первичный туберкулез глаз (когда орган зрения выступает в роли входных ворот инфекции) проявляется в виде конъюнктивита, кератита или склерита и встречается крайне редко.

Вторичный туберкулез глаз, наиболее частым проявлением которого является увеит, развивается в результате лимфогематогенной диссеминации возбудителя или его распространения per contuitatem и является доминирующим. Основные клинические формы — склерит, фликтенулезный или интерстициальный кератит, инфильтраты роговицы или радужки, а также передний гранулематозный увеит, крайне редко встречающийся как изолированная форма без вовлечения собственно сосудистой оболочки.

Конъюнктивит в основном встречается у детей, иногда протекает остро — со слизисто-гнойным отделяемым, отеком век, конъюнктивальной инъекцией глазного яблока и выраженной регионарной лимфоаденопатией, что заставляет проводить дифференциальную диагностику с глазожелезистым синдромом Парино. Чаще воспаление конъюнктивы носит хронический характер и приводит к Рубцовым изменениям конъюнктивы.

Воспаление склеры в основном протекает в варианте фокального некротизирующего склерита с перфорацией, реже — заднего склерита.

Поражение роговицы — фликтенулез (маленькие, слегка возвышающиеся розовато-белые или желтоватые узелки, окруженные расширенными сосудами, локализующиеся в конъюнктиве лимба или периферии роговицы), секторальный интерстициальный кератит (обычно односторонний периферический васкуляризированный инфильтрат стромы), склерозирующий кератит, туберкулезный паннус.

Передний увеит: патогномоничной формой туберкулезного поражения глаз является острый или чаще хронический односторонний гранулематозный ирит, характеризующийся формированием мелких проминирующих аваскулярных гранулем радужки и мощных задних синехий, маленьких прозрачных узелков Кеппе (Коерре) на зрачковом крае радужки, «сальных» преципитатов, гипопиона при тяжелом течении воспаления. При локализации гранулемы или более крупного туберкула у корня радужки возможно развитие вторичной глаукомы. Длительность заболевания составляет несколько месяцев.

Второй, не столь специфической, разновидностью переднего увеита туберкулезной этиологии является фибринозно-пластический иридоциклит, характеризующийся острым началом, выраженной опалесценцией влаги передней камеры, формированием «сальных» преципитатов, клеточной взвесью в водянистой влаге и передних отделах стекловидного тела, формированием задних синехий, возникновением катаракты и глаукомы. Острый серозный иридоциклит состоит из аналогичного, но не столь ярко выраженного, симптомокомплекса.

Промежуточный увеит — обычно двусторонний хронический вялотекущий процесс, проявляющийся в аггрегации воспалительных клеток в ретролентальном пространстве и нижних отделах стекловидного тела в виде комочков или «сугробов», образовании паравазальных муфт, периферических гранулем.

Задний увеит протекает в варианте туберкула или туберкулемы хориоидеи, серпигинозноподобного хориоидита, ретиноваскулита и болезни Ильза.

Туберкул хориоидеи — основное проявление туберкулезного поражения глаз, являющееся следствием гематогенной диссеминации микобактерий. Многочисленные (5-50) серовато-белые или желтоватые очажки с нечеткими контурами величиной 0,5-3 мм обычно локализуются в заднем полюсе одного или обоих глаз (центральный и юкстапапиллярный очаговый хориоретинит, периферический хориоретинит, диссеминированный хориоретинит). Регресс воспаления сопровождается трансформацией туберкулов в четко очерченные атрофические очаги с гиперпигментацией по их краю. Иногда туберкулы увеличиваются в размерах, трансформируясь в туберкулему хориоидеи (конглобированный туберкул хориоидеи) — солитарное округлое белесоватое субретинальное образование величиной 4-14 мм, сопровождающееся экссудативной отслойкой сетчатки и требующее дифференциальной диагностики с опухолью сосудистой оболочки.

Серпигинозноподобный хориоидит характеризуется многочисленными или сливными плакоидными очагами, торпидными к проводимому лечению.

Ретиноваскулит сочетается с витреитом, ретинальными геморрагиями, периваскулярным хориоидитом, нейроретинитом и неоваскуляризацией сетчатки. Подобная картина напоминает болезнь Ильза, но для нее не характерно столь выраженное внутриглазное воспаление.

Болезнь Ильза — встречающийся у молодых людей ретиноваскулит с преимущественным поражением периферических вен нижних отделов сетчатки, рецидивирующими кровоизлияниями и фиброваскулярной пролиферацией при минимальной выраженности внутриглазного воспаления.

Эндофтальмит/панофтальмит встречается у детей и взрослых наркоманов с генерализацией инфекционного процесса на фоне плохого питания.

Оптическая нейропатия, или нейроретинит, проявляется в варианте туберкула ЗН, папиллита, ретробульбарного неврита, отека ДЗН, нейроретинита или оптохиазмального арахноидита.

Орбитальные осложнения — периостит, туберкулема или «холодный абсцесс» мягких тканей, туберкулез стенок глазницы, дакриоаденит.

Из офтальмологических методов применяют ФАГ (диагностика туберкулов и туберкулем, серпигинозноподобного хориоидита, ретиноваскулита), ангиография с индоцианин зеленым (диагностика субклинических случаев), ОКТ, В-сканирование, ультразвуковая биомикроскопия, КТ орбит.

Диагностика туберкулезного увеита

Дифференциальная диагностика проводится с целым рядом инфекционных (токсоплазмоз, сифилис, бореллиоз, бартонеллез, токсокароз, бруцеллез, лептоспироз, лепра) и неинфекционных (саркоидоз, болезнь Бехчета, аутоиммунный васкулит, первичные и метастатические опухоли) заболеваний.

Лечение туберкулезного увеита

Первая линия: четырехкомпонентная схема химиотерапии — «лечение под непосредственным контролем коротким курсом»:

  • изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол в течение 2-4 мес;
  • затем изониазид и рифампицин на протяжении следующих 4-7 мес;
  • изолированный туберкулез глаз, по мнению некоторых авторов, позволяет исключить из схемы лечения этамбутол.

На фоне протиботуберкулезной химиотерапии показан 4-6-не-дельный системный прием глюкокортикоидов для минимизации последствий реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Вторая линия:

  • стрептомицин;
  • рифабутин и рифапентин в качестве альтернативы рифампицину;
  • при резистентности возбудителя могут применяться циклосерин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин, амикацин, канамицин, этионамид, капреомицин.
— ГБУ «КОКБ» Курганская областная клиническая больница — Официальный сайт

20
тысяч пациентов

ежегодно доверяют нам заботу о своем здоровье и проходят лечение в стационаре

10
тысяч операций

ежегодно выполняется в КОКБ, многие из которых уникальны

600
пациентов в день

обращаются в областную консультативную поликлинику, прием

проводится по 25 специальностям

1251
сотрудников

сегодня работает в КОКБ, в том числе 188 врачей и 534 средних медицинских работников

6
докторов
медицинских наук

18 кандидатов медицинских наук, 8 заслуженных врачей РФ трудятся сегодня к КОКБ

72,9%
врачей

имеют высшую и первую категорию

6
корпусов

больничный городок состоит из 6 корпусов, хозяйственных служб

19
специализированных
отделений

в состав больницы входят 19 отделений на 516 коек

4
сертифицированные
лаборатории

Все виды анализов с использованием современного оборудования

1865
электронных
листков нетрудоспособности

выдано за 2019 год

3
врача

ГБУ «КОКБ» в 2019 году удостоились награды «Лучший врач года»

24
врача

ГБУ «КОКБ» являются главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения Курганской области

клинические рекомендации, протоколы лечения » Энцикломедия

Клиническая картина

Туберкулезные поражения увеального тракта отли­чаются большим полиморфизмом, который зависит от различной вирулентности возбудителя, резистентности к нему пациента, а также той или иной степени выраженности аллергического компонента.

В связи с тем, что достоверный диагноз туберкулез­ного увеита в обычной поликлинической и клинической практике устанавливается относительно редко, пациенты, перед тем как они поступают в специализированные лечебные учреждения, получают широкий спектр препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, массивные дозы кортикостероидов и др.) и клиническая картина измене­ний хориоидеи теряет свою специфичность. Считавшиеся ра­нее в определенной мере патогномоничными для опыт­ного клинициста черты туберкулезного увеита, сейчас в значительной степени утрачены и диагноз, основы­вающийся только на биомикроскопических или офталь­москопических данных, должен вызывать обоснованные сомнения. Однако, обнаружение во внутриглазных жидкостях и тканях глаза микобактерий туберкулеза позволяет со стопроцентной уверенностью поставить этиологический диагноз. 

Жалобы

Обусловлены стадией процесса, его выраженностью и анатомической локализацией. Так при остром переднем увеите пациенты предъявляют жалобы на покраснение глаза, затуманивание, боли в области цилиарного тела, при повышении внутриглазного давления – в лобно-височной области, при вовлечении макулярной зоны отмечают снижение остроты зрения. При заднем увеите с локализацией воспалительных фокусов в заднем полюсе пациенты отмечают появление тумана и быстрое снижение зрения. При периферических воспалительных очагах пациенты могут предъявлять длительно жалобы на плавающие точки перед глазом. Резкое снижение зрения нередко обусловлено появлением интравитреальных геморрагий, окклюзией ретинальных вен и развитием неврита зрительного нерва. Таким образом, можно констатировать, что при туберкулезных увеальных процессах специфические жалобы отсутствуют.

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие у пациента туберкулеза в прошлом, длительный контакт с пациентами туберкулезом, особенно с открытой формой, имеющиеся сопутствующие заболевания (ВИЧ, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, воспалительные поражения печени и почек, а также неблагоприятные социально-экономические факторы, курение, наркомания, алкоголизм). Необходимо уточнить, получал ли ранее пациент длительную кортикостероидную или иную иммуносупрессивную терапию. Также следует отметить не входит ли пациент в группу риска заболевания туберкулезом (бывший заключенный, шахтер, медицинский работник и др.), не находился ли в регионах эндемичных по туберкулезу.

При описании разновидностей проявления туберкулеза увеаль­ного тракта следует учитывать, что их типичность, укладывающаяся в определенную клиническую картину, может утрачиваться как в связи с изменением рези­стентности и степени аллергии, так и в зависимости от изменения структуры первичных поражений, происходя­щих под влиянием проводившегося лечения. Первичные по­ражения увеального тракта редко локализуются в радужной оболочке, значительно чаще – в хориоидее, особенно в ее задней половине, в области распределения задних цилиарных артерий.

Передний увеит

Включает в себя ирит, передний циклит (при страдании передней порции цилиарного тела) и иридоциклит. Для острого туберкулезного иридоциклита характерна перикорнеальная инъекция, мощные роговичные преципитаты, сочетающиеся с множественными ма­ленькими серовато-желтыми узелками на радужке, особенно вблизи ее корня. Иногда воспалительный процесс начинается с диффузного ирита, кото­рый трудно дифференцировать с неспецифическим, лишь позже могут появиться характерные узелки. Хронический туберкулез радужной оболочки имеет длительное и относительно доброкачественное течение. Строма радужки покрыта множественны­ми нодулярными гранулемами, которые часто со­бираются в области малого артериального круга, вбли­зи зрачкового края или угла передней камеры глаза. Их появлению обычно предшествует диффузный экссудативный ирит, иногда с геморрагическими экстравазатами. Может наблюдаться диффузная экс­судация, которая иногда переходит в гипопион. В легких случаях воспалительный процесс опреде­ляется с трудом. Так, на фоне почти бессимптомного начала появляются небольшие серые образо­вания в строме радужной оболочки, которые постепен­но увеличиваются в диаметре до 1–2 мм. При этом цвет их изменяется до желтого и развивается поверх­ностная неоваскуляризация. Процесс может оканчиваться разрешением (узелки подвергаются полному рассасыванию) или по­терей глаза как функционального органа через несколь­ко месяцев. При значительной деструкции ткани выявляются атрофические участки стромы и мелкие гиалинизированные или фиброзные рубцы (пятна Михеля). Иногда заболевание начинается с выражен­ного пластического ирита, но чаще симптомы выражены слабо и процесс не диагностируется до тех пор, пока не станет клинически очевидным, однако это соответствует уже далеко зашедшей стадии. При исследовании определяются легкая цилиарная инъекция, немного больших жирных роговичных преципитатов и обычно 1–2 полупрозрачных узелка Кеппе по зрачковому краю. Заболевание имеет вялое течение, вызывая небольшое снижение зрения, осложняется вторичной глаукомой.

Конглобированный туберкул клинически выявляется в виде желтой массы, растущей из стромы радужной оболочки. Представлен пролиферирующими и сливающимися между собой туберкулезными узелками, образующими значительных размеров гранулему, которая может быть ошибочно принята за злокачественную опухоль. Конглобированный туберкул интенсивно васкуляризируется поверхностными сосудами и медленно прогрессирует, постепенно заполняя переднюю камеру. Появляется серозно-фибринозный экссудат, и казеозный гипопион. При вовлечении в процесс угла передней камеры развивается резистентная к лечению вторичная глаукома. Процесс может остановиться даже в выраженной стадии. Гранулема частично рассасывается, оставляя после себя атрофичную радужную оболочку. Однако чаще заболевание продолжает развиваться. Направление его движения почти всегда вперед, так как цилиарная мышца играет роль барьера для его задней экспансии и таким образом защищает хориоидею и супрахориоидальное пространство. При таком распространении инфекции происходит инфильтрация каналов дренирования внутриглазной жидкости.

Аллергический передний туберкулезный увеит

Эта форма вызывает сомнения при диагностике. Обычно поражаются оба глаза. По характеру клинического течения различают острый пластический увеит, встречающийся главным образом в возрасте до 30 лет и хронический рецидивирующий увеит, типичный для лиц более старшей возрастной группы. Для острого переднего пластического увеита характерен симптомокомплекс иридоциклита, но с наличием пластического экссудата и быстрым развитием задних синехий. Гранулематозные узелки отсутствуют. Хронический рецидивирующий передний увеит типичен для людей пожилого возраста, особенно женщин старше 50 лет. Иридоциклит протекает со значительной экссудацией, крупными хлопкообразными преципитатами на задней поверхности роговицы, массивными синехиями. Отмечается тенденция к развитию окклюзии зрачка. Если в процесс вовлекается хориоидея, то в ней, как правило, обнаруживаются диссеминированные фокусы и заболевание становится генерализованным.

Увеакератит развивается при заносе микобактерий туберкулеза из очагов, находящихся в цилиарном теле и радужке в роговую оболочку.

Увеасклерит формируется при распространении специфического процесса на склеру.

Срединный увеит (задний циклит, парспланит)

Цилиарное тело является анатомической зоной локали­зации относительно доброкачественных хронических форм туберкулеза. Обычно заболевание начинается во внутреннем слое сосудов, находящихся на внутренней поверхности цилиарной мышцы в районе плоской части или короны цилиарного тела. Туберкулезные узелки при их росте разрушают эпи­телий и проникают в заднюю камеру глаза. Их распро­странение может проходить по двум направлениям. Движение инфекции вперед во влагу передней камеры глаза с образованием роговичных преципитатов и появлением картины прогрессирую­щего иридоциклита, при переходе процесса на радужную оболочку. При распространении инфекции в заднем направлении через стекловидное тело и периваскулярные пространства ретинальных вен формируется периваскулит с повторяющимися геморрагиями. Процесс может переходить и на зрительный нерв, тогда развивается папиллит. Поскольку в ранних стадиях заболевания тубер­кулезные узелки не видны, диагностика может быть осуществлена только при распространении инфекции на другие участки глаза.

Задний увеит ориоидит, хориоретинит, ретинит, ретиноваскулит, ретинохориоидит, эндофтальмит)

При туберкулезе хориоидеи видны туберкулезные узелки в виде единичных или множественных серо-белых пятен со стушеванными краями под отечной сетчаткой. Сосуды, проходя по их поверхности, проминируют. Узелки варьируют от точечных до 0,5–2 мм в диаметре. Иногда мелкие фокусы сливаются, формируя большие образования. Поражение может захватывать любую часть хориоидеи, при распространении инфекционного процесса на сетчатку формируется хориоретинит. Наиболее типично наличие узелков в перипапиллярной области. При успешном лечениизона перифокального отека уменьшается, края узелков становятся чет­кими, принимают желтый оттенок, на них скапливается пигмент. Известны случаи тубер­кулеза хориоидеи с поражением сетчатки и развитием панофтальмита. В таких случаях в тканях были обнаружены микобактерии туберкулеза. При заднем туберкулезном увеите возможно появление больших солитарных туберкулов хориоидеи, которые встречаются довольно редко. Солитарный туберкул может локализоваться в различных отделах глазного дна, иногда в макулярной области или около диска зрительного нерва, но чаще – на крайней периферии. В начальной фазе развития он виден как очаг серовато-белого цвета со стушеванными границами. Затем туберкул постепенно растет и принимает вид проминирующей опухоли белого или желтого цвета. Туберкул хориоидеи иногда похож на меланобластому. Однако, круглая форма этой белой, как бы пористой массы, указывает на воспалительное происхождение. На поверхности туберкула могут быть небольшие , сетчатка натягивается, образуя складки, что приводит к ее отслойке. Прогрессирование медленное, сопровождается воспалительными изменениями стекловидного тела и слабо выраженным хроническим передним увеитом с небольшим количеством роговичных преципитатов. Гранулема может прогрессировать в течение нескольких месяцев, а затем подвергаться обратному развитию, образуя белый хориоретинальный рубец, окруженный зоной пигмента; при рецидивах по краям рубца появляются свежие узелки.

При диссеминированном туберкулезном хориоидите в хориоидее определяются множественные серо-желтые круглые фокусы, сетчатка над ними некротизируется. Заболевание часто ассоциируется с витреальными помутнениями и воспалительной реакцией цилиарного тела. При разрешении процесса на глазном дне остаются атрофические пигментные участки. Такое поражение обычно встречается во втором и третьем десятилетии жизни, редко позже. Как правило, в процесс вовлекаются оба глаза. Если диссеминированный хориоидит начинается в юности, то может протекать относительно стационарно при достижении среднего возраста (иногда позднее), происхо­дит внезапная активизация, с появлением свежих очаговых измене­ний, что свидетельствует о снижении общей резистентности организма.

Аллергический туберкулезный увеит может поражать не только передние, но и задние отделы увеального тракта. В этом случае в хориоидее выявляются экссудативные фокусы, чаще одиночные, возникают преимущественно на периферии, их величина до 1 PD, в некоторых случаях больше. В начале заболевания помутнения стекловидного тела незначительны, затем становятся интенсивнее и плотнее. Появление роговичных преципитатов и задних синехий указывает на вовлечение в процесс переднего сегмента увеального тракта. После стихания воспаления остаются атрофические и пигментированные хориоретинальные очаги. При рецидивах заболевания возникают активные фокусы по краю зарубцевавшегося первичного очага или вблизи него.

Туберкулезный ретинит развивается при эндогенной диссеминации из внеглазного очага. Воспалительные изменения формируются в сосудистых сплетениях сетчатки и могут иметь две формы развития. При первой форме образуются небольшие ретинальные туберкулы, которые в дальнейшем подвергаются обратному развитию. При второй форме отмечается прогрессирование заболевания с образованием обширных серовато-белых фокусов и распространением процесса на хориоидею (ретинохориоидит). В этом случае нередко отмечаются тяжелые изменения стекловидного тела, вплоть до эндофтальмита. Перифлебит сетчатки может быть проявлением туберкулезной инфекции, которая нередко приводит к развитию тромбоза центральной вены сетчатки. Следует отметить, что воспалительные изменения ретинальных сосудов могут быть следствием гиперчувствительности к туберкулину.

Юкстапапиллярный хориоретинит Иенсена развивается, когда туберкулезная гранулема в сосудистой оболочке располагается вблизи зрительного нерва. Клиническая картина характеризуется перифокальным отеком сетчатки, прикрывающим гранулему и распространяющимся на зрительный нерв. Заболевание сопровождается появлением секторальной скотомы, соответствующей поражению сетчатки и зрительного нерва. Вовлечение зрительного нерва может сопровождать увеит или туберкулезный менингит, либо являться следствием его прямой инфильтрации.

Генерализованный увеит

При хроническом туберкулезном увеите в воспалительный процесс вовлекается весь увеальный тракт. Заболевание протекает с систематическими обострениями и ремиссиями в течение ряда лет, пока зрение не начинает серьезно страдать из-за экссудации в область зрачка, медленного развития компликатной ка­таракты или поражения макулярной зоны. В ряде та­ких случаев отмечается депигментация радужной обо­лочки, напоминающая гетерохромный циклит. В клинической картине фигурируют узелки по краю зрачка, точечные роговичные преципитаты и негрубые помутне­ния стекловидного тела.

При диффузном генерализованном увеите в радужной оболочке появляется тотальная инфильтрация со значительным утолщением ее ткани, образованием на дне передней камеры глаза экссуда­та, напоминающего гной. Обнаружение узел­ков в радужной оболочке облегчает диагностику. В хориоидее также протекает диф­фузный воспалительный процесс, обычно поражающий обширную зону заднего полюса глазного дна. При небла­гоприятном течении может развиться подострый панофтальмит.

Жалобы и анамнез

• Жалобы необходимо разделить на 2 группы. К первой группе относятся жалобы, связанные непосредственно с увеитом. Ко второй группе относятся жалобы, обусловленные осложнениями воспалительного процесса.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

При остром переднем увеите жалобы на покраснение глаза, затуманивание, боли в области цилиарного тела, снижение остроты зрения.

При заднем увеите с локализацией воспалительных фокусов в заднем полюсе жалобы на появление тумана и быстрое снижение зрения.

При развитии окклюзией ретинальных вен и неврита зрительного нерва жалобы на резкое снижение зрения.

• Анамнез заключается в выявлении факторов риска.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии:

Необходимо обращать внимание на наличие у пациента туберкулеза в прошлом, длительный контакт с пациентами туберкулезом, особенно с открытой формой, имеющиеся сопутствующие заболевания (ВИЧ, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, воспалительные поражения печени и почек, а также неблагоприятные социально-экономические факторы, курение, наркомания, алкоголизм). Необходимо уточнить, получал ли ранее пациент длительную кортикостероидную или иную иммуносупрессивную терапию. Также следует отметить не входит ли пациент в группу риска заболевания туберкулезом (бывший заключенный, шахтер, медицинский работник и другие), не находился ли в регионах эндемичных по туберкулезу.

— ГБУ «КОКБ» Курганская областная клиническая больница — Официальный сайт

20
тысяч пациентов

ежегодно доверяют нам заботу о своем здоровье и проходят лечение в стационаре

10
тысяч операций

ежегодно выполняется в КОКБ, многие из которых уникальны

600
пациентов в день

обращаются в областную консультативную поликлинику, прием

проводится по 25 специальностям

1251
сотрудников

сегодня работает в КОКБ, в том числе 188 врачей и 534 средних медицинских работников

6
докторов
медицинских наук

18 кандидатов медицинских наук, 8 заслуженных врачей РФ трудятся сегодня к КОКБ

72,9%
врачей

имеют высшую и первую категорию

6
корпусов

больничный городок состоит из 6 корпусов, хозяйственных служб

19
специализированных
отделений

в состав больницы входят 19 отделений на 516 коек

4
сертифицированные
лаборатории

Все виды анализов с использованием современного оборудования

1865
электронных
листков нетрудоспособности

выдано за 2019 год

3
врача

ГБУ «КОКБ» в 2019 году удостоились награды «Лучший врач года»

24
врача

ГБУ «КОКБ» являются главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения Курганской области

Клинические рекомендации Туберкулезный увеит (утв. Минздравом России)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ УВЕИТ

МКБ 10: A18.5, h42.0, h32.0

Год утверждения (частота пересмотра): Год утверждения: 2017

ID: КР285

URL

Профессиональные ассоциации

— Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»

Ключевые слова

— Туберкулез

— Глазные болезни

— Увеит

— Увеальный тракт

— Сетчатка

— Васкулит

— Лечение

— Диагностика

— Лучевая диагностика

— Химиотерапия

— Фтизиатрия

Список сокращений

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

МВТ — микобактерия туберкулеза

МКБ — Международная статистическая классификация болезней

ОЛС — общая лечебная сеть

ПАСК — парааминосалициловая кислота

ПТД — противотуберкулезный диспансер

ПТС — противотуберкулезная служба

РКИ — рандомизированное контролируемое исследование

РФ — Российская Федерация

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

ССС — сердечно-сосудистая система

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХТ — химиотерапия

ЦНС — центральная нервная система

Термины и определения

Увеит передний (иридоциклит) — воспалительное поражение передних отделов увеального тракта.

Увеит срединный — поражение задней порции цилиарного тела, плоской части цилиарного тела.

Задний увеит — воспалительное поражение задних отделов увеального тракта с вовлечением сетчатки.

Генерализованный увеит (панувеит) — воспалительное поражение передних и задних отделов увеального тракта.

Увеакератит формируется при распространении процесса с радужки в роговую оболочку.

Увеасклерит формируется при распространении специфического процесса на склеру сетчатки.

Васкулит ретинальный — воспалительное поражение сосудов сетчатки.

Клиническое излечение — исчезновение всех признаков активного туберкулезного процесса в результате проведенного основного курса комплексного лечения.

Рецидив — появление признаков активного туберкулеза у лиц, ранее перенесших туберкулез и излеченных от него и снятых с учета в связи с выздоровлением.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах.

Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Туберкулезный увеит — одна из форм внелегочного туберкулеза, характеризующаяся поражением сосудистого тракта глаза и сетчатки, имеет полиморфную клиническую картину, длительное рецидивирующее течение.

1.2. Этиология и патогенез

Возбудитель туберкулезного увеита — Mycobacteriatuberculosis, представляет собой тонкую кислотоустойчивую палочку длиной от 0,8 до 3 — 5 мкм и шириной от 0,2 до 0,5 мкм. Микобактерии самостоятельным движением не обладают, могут располагаться внутри- и внеклеточно, устойчивы к физическим и химическим агентам.

В зависимости от механизма развития выделяют метастатический (гематогенно-диссеминированный) и туберкулезно-аллергический увеит. Гематогенно-диссеминированный увеальный туберкулез является следствием инфекции, которая при неблагоприятных для макроорганизма условиях распространяется, в сосуды увеального тракта по системе кровообращения из внеглазных фокусов, которые могут располагаться в легких в виде рубцов или петрификатов, а также в других органах, где микобактерии туберкулеза находятся в неактивном состоянии в течение многих лет. Возбудитель, попадая в увеальный тракт и распространяясь в окружающие ткани, приводит к формированию воспалительного очага, представляющего собой туберкулезную гранулему [2, 3, 4]. В основе туберкулезно-аллергического увеита лежат иммунные реакции типа антиген-антитело. Заболевание развивается у пациентов, организм и ткани глаза которых имеют сенсибилизацию к туберкулезному антигену, причем аллергическое воспаление может носить гиперергический характер. Этот тип увеита всегда возникает на фоне активной туберкулезной инфекции внеглазной локализации (в лимфатических узлах или в легких) и не содержит морфологических элементов туберкулезной гранулемы. Встречается, как правило, у детей. Следует отметить, что изолированная глазная форма туберкулезного увеита встречается крайне редко [3, 4].

1.3. Эпидемиология

На воспалительные поражения сосудистого тракта приходится 7 — 30%. Туберкулезная этиология увеитов выявляется в 0,2 — 20,5%. Такой большой разброс полученных результатов объясняется различной эпидемиологической ситуацией в регионах в отношении туберкулеза, а также значительными трудностями в диагностике и интерпретации данных [2, 3]. В клинической структуре туберкулезного воспаления сосудистой оболочки наиболее часто встречается задний и генерализованный увеит (78%), значительно реже — передний увеит. Туберкулезное поражение органа зрения может развиваться в любом возрасте.

1.4. Кодирование по МКБ-10

A18.5 Туберкулез глаза

h42.0 Хориоретинит (хориоретинальное воспаление при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках)

h32.0 Иридоциклит (иридоциклит при инфекционных болезнях, классифицированных в других рубриках)

1.5. Классификация туберкулезных увеитов

Предложена классификация туберкулезных увеитов по анатомической локализации, механизму развития, преобладающему типу воспалительной реакции, течению, фазам и отношению к микобактериям туберкулеза при различных формах (табл. 1).

Таблица 1. Классификация туберкулезных увеитов

По анатомической локализации

Передние

Ирит

Циклит передний (передняя порция цилиарного тела)

Иридоциклит

Увеасклерит

Увеакератит

Срединные

Циклит задний

Парспланит

Задние (фокальный, мультифокальный, диссеминированный)

Хориоидит,

Хориоретинит

Ретинит

Ретиноваскулит

Ретинохориоидит

Генерализованные

панувеит

По механизму развития

Метастатический (гематогенно-диссеминированный)

Туберкулезно-аллергический

Изолированный глазной

По преобладающему типу воспалительной реакции

Пролиферация без выраженного воспаления

Выраженное воспаление с активной экссудацией

Смешанный

По течению

Острое

Хроническое

Рецидивирующее

По фазам

Активная

Обратного развития (стихание)

Ремиссия

Клиническое выздоровление

Рецидив

По отношению к микобактериям туберкулеза при различных формах туберкулеза

С выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+)

Без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-)

С формированием лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам

1.6. Клиническая картина

Туберкулезные поражения увеального тракта отличаются большим полиморфизмом, который зависит от различной вирулентности возбудителя, резистентности к нему пациента, а также той или иной степени выраженности аллергического компонента.

В связи с тем, что достоверный диагноз туберкулезного увеита в обычной поликлинической и клинической практике устанавливается относительно редко, пациенты, перед тем как они поступают в специализированные лечебные учреждения, получают широкий спектр препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, массивные дозы кортикостероидов и др.) и клиническая картина изменений хориоидеи теряет свою специфичность. Считавшиеся ранее в определенной мере патогномоничными для опытного клинициста черты туберкулезного увеита, сейчас в значительной степени утрачены и диагноз, основывающийся только на биомикроскопических или офтальмоскопических данных, должен вызывать обоснованные сомнения. Однако, обнаружение во внутриглазных жидкостях и тканях глаза микобактерий туберкулеза позволяет со стопроцентной уверенностью поставить этиологический диагноз.

Жалобы. Обусловлены стадией процесса, его выраженностью и анатомической локализацией. Так при остром переднем увеите пациенты предъявляют жалобы на покраснение глаза, затуманивание, боли в области цилиарного тела, при повышении внутриглазного давления — в лобно-височной области, при вовлечении макулярной зоны отмечают снижение остроты зрения. При заднем увеите с локализацией воспалительных фокусов в заднем полюсе пациенты отмечают появление тумана и быстрое снижение зрения. При периферических воспалительных очагах пациенты могут предъявлять длительно жалобы на плавающие точки перед глазом. Резкое снижение зрения нередко обусловлено появлением интравитреальных геморрагий, окклюзией ретинальных вен и развитием неврита зрительного нерва. Таким образом, можно констатировать, что при туберкулезных увеальных процессах специфические жалобы отсутствуют.

Анамнез. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие у пациента туберкулеза в прошлом, длительный контакт с пациентами туберкулезом, особенно с открытой формой, имеющиеся сопутствующие заболевания (ВИЧ, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, воспалительные поражения печени и почек, а также неблагоприятные социально-экономические факторы, курение, наркомания, алкоголизм). Необходимо уточнить, получал ли ранее пациент длительную кортикостероидную или иную иммуносупрессивную терапию. Также следует отметить не входит ли пациент в группу риска заболевания туберкулезом (бывший заключенный, шахтер, медицинский работник и др.), не находился ли в регионах эндемичных по туберкулезу.

При описании разновидностей проявления туберкулеза увеального тракта следует учитывать, что их типичность, укладывающаяся в определенную клиническую картину, может утрачиваться как в связи с изменением резистентности и степени аллергии, так и в зависимости от изменения структуры первичных поражений, происходящих под влиянием проводившегося лечения. Первичные поражения увеального тракта редко локализуются в радужной оболочке, значительно чаще — в хориоидее, особенно в ее задней половине, в области распределения задних цилиарных артерий.

Передний увеит. Включает в себя ирит, передний циклит (при страдании передней порции цилиарного тела) и иридоциклит. Для острого туберкулезного иридоциклита характерна перикорнеальная инъекция, мощные роговичные преципитаты, сочетающиеся с множественными маленькими серовато-желтыми узелками на радужке, особенно вблизи ее корня. Иногда воспалительный процесс начинается с диффузного ирита, который трудно дифференцировать с неспецифическим, лишь позже могут появиться характерные узелки. Хронический туберкулез радужной оболочки имеет длительное и относительно доброкачественное течение. Строма радужки покрыта множественными нодулярными гранулемами, которые часто собираются в области малого артериального круга, вблизи зрачкового края или угла передней камеры глаза. Их появлению обычно предшествует диффузный экссудативный ирит, иногда с геморрагическими экстравазатами. Может наблюдаться диффузная экссудация, которая иногда переходит в гипопион. В легких случаях воспалительный процесс определяется с трудом. Так, на фоне почти бессимптомного начала появляются небольшие серые образования в строме радужной оболочки, которые постепенно увеличиваются в диаметре до 1 — 2 мм. При этом цвет их изменяется до желтого и развивается поверхностная неоваскуляризация. Процесс может оканчиваться разрешением (узелки подвергаются полному рассасыванию) или потерей глаза как функционального органа через несколько месяцев. При значительной деструкции ткани выявляются атрофические участки стромы и мелкие гиалинизированные или фиброзные рубцы (пятна Михеля). Иногда заболевание начинается с выраженного пластического ирита, но чаще симптомы выражены слабо и процесс не диагностируется до тех пор, пока не станет клинически очевидным, однако это соответствует уже далеко зашедшей стадии. При исследовании определяются легкая цилиарная инъекция, немного больших жирных роговичных преципитатов и обычно 1 — 2 полупрозрачных узелка Кеппе по зрачковому краю. Заболевание имеет вялое течение, вызывая небольшое снижение зрения, осложняется вторичной глаукомой.

Конглобированный туберкул клинически выявляется в виде желтой массы, растущей из стромы радужной оболочки. Представлен пролиферирующими и сливающимися между собой туберкулезными узелками, образующими значительных размеров гранулему, которая может быть ошибочно принята за злокачественную опухоль. Конглобированный туберкул интенсивно васкуляризируется поверхностными сосудами и медленно прогрессирует, постепенно заполняя переднюю камеру. Появляется серозно-фибринозный экссудат, геморрагии и казеозный гипопион. При вовлечении в процесс угла передней камеры развивается резистентная к лечению вторичная глаукома. Процесс может остановиться даже в выраженной стадии. Гранулема частично рассасывается, оставляя после себя атрофичную радужную оболочку. Однако чаще заболевание продолжает развиваться. Направление его движения почти всегда вперед, так как цилиарная мышца играет роль барьера для его задней экспансии и таким образом защищает хориоидею и супрахориоидальное пространство. При таком распространении инфекции происходит инфильтрация каналов дренирования внутриглазной жидкости.

Аллергический передний туберкулезный увеит. Эта форма вызывает сомнения при диагностике. Обычно поражаются оба глаза. По характеру клинического течения различают острый пластический увеит, встречающийся главным образом в возрасте до 30 лет и хронический рецидивирующий увеит, типичный для лиц более старшей возрастной группы. Для острого переднего пластического увеита характерен симптомокомплекс иридоциклита, но с наличием пластического экссудата и быстрым развитием задних синехий. Гранулематозные узелки отсутствуют. Хронический рецидивирующий передний увеит типичен для людей пожилого возраста, особенно женщин старше 50 лет. Иридоциклит протекает со значительной экссудацией, крупными хлопкообразными преципитатами на задней поверхности роговицы, массивными синехиями. Отмечается тенденция к развитию окклюзии зрачка. Если в процесс вовлекается хориоидея, то в ней, как правило, обнаруживаются диссеминированные фокусы и заболевание становится генерализованным.

Увеакератит развивается при заносе микобактерий туберкулеза из очагов, находящихся в цилиарном теле и радужке в роговую оболочку.

Увеасклерит формируется при распространении специфического процесса на склеру.

Срединный увеит (задний циклит, парспланит). Цилиарное тело является анатомической зоной локализации относительно доброкачественных хронических форм туберкулеза. Обычно заболевание начинается во внутреннем слое сосудов, находящихся на внутренней поверхности цилиарной мышцы в районе плоской части или короны цилиарного тела. Туберкулезные узелки при их росте разрушают эпителий и проникают в заднюю камеру глаза. Их распространение может проходить по двум направлениям. Движение инфекции вперед во влагу передней камеры глаза с образованием роговичных преципитатов и появлением картины прогрессирующего иридоциклита, при переходе процесса на радужную оболочку. При распространении инфекции в заднем направлении через стекловидное тело и периваскулярные пространства ретинальных вен формируется периваскулит с повторяющимися геморрагиями. Процесс может переходить и на зрительный нерв, тогда развивается папиллит. Поскольку в ранних стадиях заболевания туберкулезные узелки не видны, диагностика может быть осуществлена только при распространении инфекции на другие участки глаза.

Задний увеит (хориоидит, хориоретинит, ретинит, ретиноваскулит, ретинохориоидит, эндофтальмит). При туберкулезе хориоидеи видны туберкулезные узелки в виде единичных или множественных серо-белых пятен со стушеванными краями под отечной сетчаткой. Сосуды, проходя по их поверхности, проминируют. Узелки варьируют от точечных до 0,5 — 2 мм в диаметре. Иногда мелкие фокусы сливаются, формируя большие образования. Поражение может захватывать любую часть хориоидеи, при распространении инфекционного процесса на сетчатку формируется хориоретинит. Наиболее типично наличие узелков в перипапиллярной области. При успешном лечении зона перифокального отека уменьшается, края узелков становятся четкими, принимают желтый оттенок, на них скапливается пигмент. Известны случаи туберкулеза хориоидеи с поражением сетчатки и развитием панофтальмита. В таких случаях в тканях были обнаружены микобактерии туберкулеза. При заднем туберкулезном увеите возможно появление больших солитарных туберкулов хориоидеи, которые встречаются довольно редко. Солитарный туберкул может локализоваться в различных отделах глазного дна, иногда в макулярной области или около диска зрительного нерва, но чаще — на крайней периферии. В начальной фазе развития он виден как очаг серовато-белого цвета со стушеванными границами. Затем туберкул постепенно растет и принимает вид проминирующей опухоли белого или желтого цвета. Туберкул хориоидеи иногда похож на меланобластому. Однако, круглая форма этой белой, как бы пористой массы, указывает на воспалительное происхождение. На поверхности туберкула могут быть небольшие геморрагии, сетчатка натягивается, образуя складки, что приводит к ее отслойке. Прогрессирование медленное, сопровождается воспалительными изменениями стекловидного тела и слабо выраженным хроническим передним увеитом с небольшим количеством роговичных преципитатов. Гранулема может прогрессировать в течение нескольких месяцев, а затем подвергаться обратному развитию, образуя белый хориоретинальный рубец, окруженный зоной пигмента; при рецидивах по краям рубца появляются свежие узелки.

При диссеминированном туберкулезном хориоидите в хориоидее определяются множественные серо-желтые круглые фокусы, сетчатка над ними некротизируется. Заболевание часто ассоциируется с витреальными помутнениями и воспалительной реакцией цилиарного тела. При разрешении процесса на глазном дне остаются атрофические пигментные участки. Такое поражение обычно встречается во втором и третьем десятилетии жизни, редко позже. Как правило, в процесс вовлекаются оба глаза. Если диссеминированный хориоидит начинается в юности, то может протекать относительно стационарно при достижении среднего возраста (иногда позднее), происходит внезапная активизация, с появлением свежих очаговых изменений, что свидетельствует о снижении общей резистентности организма.

Аллергический туберкулезный увеит может поражать не только передние, но и задние отделы увеального тракта. В этом случае в хориоидее выявляются экссудативные фокусы, чаще одиночные, возникают преимущественно на периферии, их величина до 1 PD, в некоторых случаях больше. В начале заболевания помутнения стекловидного тела незначительны, затем становятся интенсивнее и плотнее. Появление роговичных преципитатов и задних синехий указывает на вовлечение в процесс переднего сегмента увеального тракта. После стихания воспаления остаются атрофические и пигментированные хориоретинальные очаги. При рецидивах заболевания возникают активные фокусы по краю зарубцевавшегося первичного очага или вблизи него.

Туберкулезный ретинит развивается при эндогенной диссеминации из внеглазного очага. Воспалительные изменения формируются в сосудистых сплетениях сетчатки и могут иметь две формы развития. При первой форме образуются небольшие ретинальные туберкулы, которые в дальнейшем подвергаются обратному развитию. При второй форме отмечается прогрессирование заболевания с образованием обширных серовато-белых фокусов и распространением процесса на хориоидею (ретинохориоидит). В этом случае нередко отмечаются тяжелые изменения стекловидного тела, вплоть до эндофтальмита. Перифлебит сетчатки может быть проявлением туберкулезной инфекции, которая нередко приводит к развитию тромбоза центральной вены сетчатки. Следует отметить, что воспалительные изменения ретинальных сосудов могут быть следствием гиперчувствительности к туберкулину.

Юкстапапиллярный хориоретинит Иенсена развивается, когда туберкулезная гранулема в сосудистой оболочке располагается вблизи зрительного нерва. Клиническая картина характеризуется перифокальным отеком сетчатки, прикрывающим гранулему и распространяющимся на зрительный нерв. Заболевание сопровождается появлением секторальной скотомы, соответствующей поражению сетчатки и зрительного нерва. Вовлечение зрительного нерва может сопровождать увеит или туберкулезный менингит, либо являться следствием его прямой инфильтрации.

Генерализованный увеит. При хроническом туберкулезном увеите в воспалительный процесс вовлекается весь увеальный тракт. Заболевание протекает с систематическими обострениями и ремиссиями в течение ряда лет, пока зрение не начинает серьезно страдать из-за экссудации в область зрачка, медленного развития компликатной катаракты или поражения макулярной зоны. В ряде таких случаев отмечается депигментация радужной оболочки, напоминающая гетерохромный циклит. В клинической картине фигурируют узелки по краю зрачка, точечные роговичные преципитаты и негрубые помутнения стекловидного тела.

При диффузном генерализованном увеите в радужной оболочке появляется тотальная инфильтрация со значительным утолщением ее ткани, образованием на дне передней камеры глаза экссудата, напоминающего гной. Обнаружение узелков в радужной оболочке облегчает диагностику. В хориоидее также протекает диффузный воспалительный процесс, обычно поражающий обширную зону заднего полюса глазного дна. При неблагоприятном течении может развиться подострый панофтальмит.

1.7. Организация оказания медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи пациентам с туберкулезными увеитами как и с другими формами туберкулеза, регламентируется Приказом МЗ РФ N 109 от 21 марта 2003 г. (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» [6].

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

— Жалобы необходимо разделить на 2 группы. К первой группе относятся жалобы, связанные непосредственно с увеитом. Ко второй группе относятся жалобы, обусловленные осложнениями воспалительного процесса [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: При остром переднем увеите жалобы на покраснение глаза, затуманивание, боли в области цилиарного тела, снижение остроты зрения.

При заднем увеите с локализацией воспалительных фокусов в заднем полюсе жалобы на появление тумана и быстрое снижение зрения.

При развитии окклюзией ретинальных вен и неврита зрительного нерва жалобы на резкое снижение зрения.

— Анамнез заключается в выявлении факторов риска [2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Необходимо обращать внимание на наличие у пациента туберкулеза в прошлом, длительный контакт с пациентами туберкулезом, особенно с открытой формой, имеющиеся сопутствующие заболевания (ВИЧ, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, воспалительные поражения печени и почек, а также неблагоприятные социально-экономические факторы, курение, наркомания, алкоголизм). Необходимо уточнить, получал ли ранее пациент длительную кортикостероидную или иную иммуносупрессивную терапию. Также следует отметить не входит ли пациент в группу риска заболевания туберкулезом (бывший заключенный, шахтер, медицинский работник и другие), не находился ли в регионах эндемичных по туберкулезу.

2.2. Физикальное обследование

— Консультация фтизиатра для исключения других внелегочных форм туберкулеза рекомендуется всем пациентам [3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

2.3. Лабораторная диагностика

— Стандартные лабораторные гематологические и биохимические исследования рекомендуются всем пациентам [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

— Туберкулинодиагностика

1. Проба Манту или диаскин-тест рекомендуется всем пациентам [2, 3, 4].

2. Проба Коха рекомендуется пациентам с отрицательной пробой Манту [3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

2.4 Инструментальная диагностика

Начальный этап диагностики проводится офтальмологами общей лечебной сети.

— Визометрия рекомендуется всем пациентам [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

— Периметрия рекомендуется всем пациентам (исключение составляют пациенты, которые из-за низкой остроты зрения не могут фиксировать светящийся объект) [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

— Тонометрия рекомендуется всем пациентам [2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

— Биомикроскопия переднего отдела глаза рекомендуется всем пациентам [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

— Офтальмоскопия глазного дна прямая при максимальном медикаментозном мидриазе рекомендуется всем пациентам [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

— Офтальмоскопия обратная или биомикроскопия глазного дна при максимальном медикаментозном мидриазе рекомендуется всем пациентам [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

— Флюоресцентная ангиография глазного дна, рекомендуется пациентам с сосудистыми воспалительными изменениями глазного дна (исключение составляют пациенты с непрозрачными средами глаза) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

— Оптическая когерентная томография сетчатки рекомендуется пациентам с наличием макулярных изменений (исключение составляют пациенты с непрозрачными средами глаза) [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

— Ультразвуковое исследование оболочек, сред глаза и окружающих тканей рекомендуется всем пациентам [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

— Электрофизиологическое исследование рекомендуется пациентам с непрозрачными средами глаза или при низкой остроте зрения [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

— Тонография рекомендуется всем пациентам с подозрением на первичную или вторичную глаукому [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: При имеющихся клинических изменениях органа зрения, к полученным положительным однократным результатам, при обследовании пациента на туберкулез, необходимо относиться с осторожностью и продолжить углубленное обследование в условиях специализированного медицинского учреждения (ПТС).

Углубленная диагностика проводится в условиях противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезной больницы или НИИ

4. Увеит при туберкулезной инфекции. Глазные болезни: конспект лекций

4. Увеит при туберкулезной инфекции

При туберкулезной инфекции наблюдаются различные формы поражения сосудистого тракта в зависимости от состояния реактивности организма, массивности и вирулентности инфекции. Для туберкулезного поражения сосудистого тракта характерны незаметное начало, вялое течение, наличие «сальных» преципитатов, «пушков» по зрачковому краю радужки, туберкулезных бугорков, мощных, трудно разрывающихся задних синехий. Иногда в процесс вовлекается роговица. В раннем детском возрасте нередко появляются последовательные (осложненные) катаракты. Уточняют диагностику дополнительные методы исследования: пробы Пирке, Манту, выявление очаговых реакций на туберкулиновые пробы, биохимические исследования белковых фракций крови до и после туберкулиновых проб, исследование мокроты, смывов желудочного содержимого на туберкулезные патологии, томографическое исследование легких.

Лечение. Комплексная терапия, специфические антибактериальные средства. Применяют препараты первого ряда (стрептомицин, фтивазид, салюзид, тубазид) и препараты второго ряда (циклосерин, тибон, этоксид и др.). Лечение антибиотиками следует сочетать с ПАСК, но назначать ПАСК следует осторожно при геморрагических формах. Все препараты назначают по схеме соответственно возрасту.

Показаны десенсибилизирующие и дезаллергизирующие средства (димедрол, дипразин, кортизон, хлористый кальций, рыбий жир), витаминотерапия (витамины D, A, B2, B1, рутин или витамин Р), диетотерапия (пища, богатая жирами, но с ограничением углеводов и поваренной соли), климатотерапия. Рекомендуется длительное пребывание на свежем воздухе, соблюдение режима труда и отдыха.

При лечении гранулематозного туберкулезного увеита местно следует назначать ПАСК в виде капель, а также субконъюнкти-вальные инъекции свежеприготовленного 2,8 %-ного раствора ПАСК, чередуя их с субконъюнктивальным введением кислорода, ионофорезом с хлористым кальцием, стрептомицином, салю-зидом под конъюнктиву и др. Показаны также мидриатики и кор-тикостероиды.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

туберкулезный увеит

  • Список заболеваний (T) — Список заболеваний в английской википедии. Болезни TOC T Tc * Т-клеточный иммунодефицит первичный * Синдром Табацника * Тахикардия * Тениаз * Артериум Такаясу * Talipes equinovarus * Синдром Тамари Гудмана * Синдром Тан Хси Рю * Танжер … … Википедия

  • Менингит — Классификация и внешние ресурсы Менингезы центральной нервной системы: твердая мозговая оболочка, паутинная оболочка и pia mater.ICD 10 G… Википедия

  • Болезнь Уиппла — Классификация и внешние ресурсы Микрофотография болезни Уиппла с небольшим увеличением, показывающая характерный пенистый инфильтрат собственной пластинки. Биопсия двенадцатиперстной кишки. H &… Википедия

  • Болезни глаз — Это неполный список заболеваний и расстройств глаз человека. Всемирная организация здравоохранения публикует классификацию известных заболеваний и травм, которая называется Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, или МКБ… Wikipedia

  • синдром — Совокупность симптомов и признаков, связанных с любым патологическим процессом, и составляющих вместе картину болезни.СМОТРИ ТАКЖЕ: болезнь. [ГРАММ. s., бегущий вместе, шумный зал; (в мед.) совпадение симптомов, фр. син,…… Медицинский словарь

  • Аденит — Классификация и внешние ресурсы MeSH D008199 Аденит — это общий термин для воспаления железы [1] или лимфатического узла… Википедия

  • Лимфаденопатия — Цервикальная лимфаденопатия у кого-то с мононуклеозом ICD 10 I88, L… Wikipedia

  • Перикардит — Классификация и внешние ресурсы ЭКГ, показывающая перикардит.Обратите внимание на повышение ST в нескольких отведениях с небольшой реципрокной депрессией ST в aVR. ICD 10 I… Википедия

  • Менингоэнцефалит — Классификация и внешние ресурсы ICD 10 G04 ICD 9 323,9… Wikipedia

  • ,

    туберкулезный увеит — это … Что такое туберкулезный увеит?
  • туберкулезный увеит — гранулематозный увеит, вызванный инфекцией туберкулезной палочки, обычно тяжелый, казеозный тип хориоретинита… Медицинский словарь

  • Список заболеваний (T) — Список заболеваний в английской википедии. Болезни TOC T Tc * Т-клеточный иммунодефицит первичный * Синдром Табацника * Тахикардия * Тениаз * Артериум Такаясу * Talipes equinovarus * Синдром Тамари Гудмана * Синдром Тан Хси Рю * Танжер … … Википедия

  • Менингит — Классификация и внешние ресурсы Менингезы центральной нервной системы: твердая мозговая оболочка, паутинная оболочка и pia mater.ICD 10 G… Википедия

  • Болезнь Уиппла — Классификация и внешние ресурсы Микрофотография болезни Уиппла с небольшим увеличением, показывающая характерный пенистый инфильтрат собственной пластинки. Биопсия двенадцатиперстной кишки. H &… Википедия

  • Болезни глаз — Это неполный список заболеваний и расстройств глаз человека. Всемирная организация здравоохранения публикует классификацию известных заболеваний и травм, которая называется Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, или МКБ… Wikipedia

  • синдром — Совокупность симптомов и признаков, связанных с любым патологическим процессом, и составляющих вместе картину болезни.СМОТРИ ТАКЖЕ: болезнь. [ГРАММ. s., бегущий вместе, шумный зал; (в мед.) совпадение симптомов, фр. син,…… Медицинский словарь

  • Аденит — Классификация и внешние ресурсы MeSH D008199 Аденит — это общий термин для воспаления железы [1] или лимфатического узла… Википедия

  • Лимфаденопатия — Цервикальная лимфаденопатия у кого-то с мононуклеозом ICD 10 I88, L… Wikipedia

  • Перикардит — Классификация и внешние ресурсы ЭКГ, показывающая перикардит.Обратите внимание на повышение ST в нескольких отведениях с небольшой реципрокной депрессией ST в aVR. ICD 10 I… Википедия

  • Менингоэнцефалит — Классификация и внешние ресурсы ICD 10 G04 ICD 9 323,9… Wikipedia

  • ,

    туберкулезный увеит

  • Список заболеваний (T) — Список заболеваний в английской википедии. Болезни TOC T Tc * Т-клеточный иммунодефицит первичный * Синдром Табацника * Тахикардия * Тениаз * Артериум Такаясу * Talipes equinovarus * Синдром Тамари Гудмана * Синдром Тан Хси Рю * Танжер … … Википедия

  • Менингит — Классификация и внешние ресурсы Менингезы центральной нервной системы: твердая мозговая оболочка, паутинная оболочка и pia mater.ICD 10 G… Википедия

  • Болезнь Уиппла — Классификация и внешние ресурсы Микрофотография болезни Уиппла с небольшим увеличением, показывающая характерный пенистый инфильтрат собственной пластинки. Биопсия двенадцатиперстной кишки. H &… Википедия

  • Болезни глаз — Это неполный список заболеваний и расстройств глаз человека. Всемирная организация здравоохранения публикует классификацию известных заболеваний и травм, которая называется Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, или МКБ… Wikipedia

  • синдром — Совокупность симптомов и признаков, связанных с любым патологическим процессом, и составляющих вместе картину болезни.СМОТРИ ТАКЖЕ: болезнь. [ГРАММ. s., бегущий вместе, шумный зал; (в мед.) совпадение симптомов, фр. син,…… Медицинский словарь

  • Аденит — Классификация и внешние ресурсы MeSH D008199 Аденит — это общий термин для воспаления железы [1] или лимфатического узла… Википедия

  • Лимфаденопатия — Цервикальная лимфаденопатия у кого-то с мононуклеозом ICD 10 I88, L… Wikipedia

  • Перикардит — Классификация и внешние ресурсы ЭКГ, показывающая перикардит.Обратите внимание на повышение ST в нескольких отведениях с небольшой реципрокной депрессией ST в aVR. ICD 10 I… Википедия

  • Менингоэнцефалит — Классификация и внешние ресурсы ICD 10 G04 ICD 9 323,9… Wikipedia

  • ,

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.