ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗНЫХ УВЕИТОВ | Александрова
1. Hauptman N., Grimsby J., Shin J.C., Cadenas E. The metabolism of tyramine by monoamine oxidase A/B causes oxidative damage to mitochondrial DNA. Arch. Biochem. Biophys. 1996; 335: 295-304.
2. Скулачёв В.П. Старение организма — особая биологическая функция, а не результат поломки сложной живой системы: биохимическое обоснование концепции Вейсмана. Биохимия. 1997; 62(11): 1369-99.
3. Finkel T., Holbrook N.J. Oxidants, oxidative stress and biology of aging. Nature. 2000; 408(9): 239-47.
4. Дубинина Е.Е. Продукты метаболизма кислорода в функциональной активности клеток (жизнь и смерть, созидание и разрушение). Физиологические и клинико-биохимические аспекты. Санкт-Петербург: Медицинская пресса; 2006.
5. Sohal R.S. Hydrogen peroxide production by mitochondria may be a biomarker of aging. Mech. Aging Dev. 1991; 60: 189-98.
6. Sohal R.S., Dubey A. Mitochondrial oxidative damage, hydrogen peroxide release, and aging. Free Rad. Biol. Med. 1994; 16:621-6.
7. Richter C., Park J.W., Ames B.N. Normal oxidative damage to mitochondrial and nuclear DNA is extensive. Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 1998; 85: 6465-7.
8. Thang Y., Marcilat O., Giulivi C., et al. The oxidative inactivation of mitochondrial electron transport chain components and ATPase. J. Biol. Chem. 1990; 265: 16330-6.
9. Cadenas E., Davies K.J.A. Mitochondrial free radical generation, oxidative stress and aging. Free Rad. Biol. Med. 2000; 29 (3-4): 222-30.
10. Хавинсон В.Х., Баринов В.А., Арутюнян А.В., Малинин В.В. Свободно-радикальное окисление и старение. Санкт-Петербург: Наука; 2003.
11. Thompson C.B. Apoptosis in the pathogenesis and treatment of disease. Science. 1995; 267: 1456-62.
12. Cross A.R., Jones O.T. Enzymatic mechanisms of superoxide production. Biochem. Biophys. Acta. 1991; 1057: 281.
13. Краснов В.А., Зенков Н.А., Колпаков А.Р., Меньщикова Е.Б. Активированные кислородные метаболиты при туберкулёзе. Проблемы туберкулеза и болезней лёгких. 2005; 9: 9-17.
14. Ерохин В.В. О некоторых механизмах патогенеза туберкулёза. Туберкулез и болезни лёгких. 2009; 11: 3-8.
15. Clark R.A. The human neutrophil respiratory burst oxidase. J. Infect. Dis. 1990; 161: 1140.
16. Каминская Г.О., Абдуллаев Р.Ю., Серебряная Б.А. Качественная оценка метаболических сдвигов, сопутствующих остро прогрессирующему течению туберкулёза лёгких. Проблемы туберкулеза и болезней лёгких. 2006; 8: 53-7.
17. Harman D. Aging: A theory based on free radicals and radiation chemistry. J. Geront. 1956; 11: 298-300.
18. Davies K.
J.A. Oxidative stress: the paradox of aerobic life. Biochem. Soc. Symp. 1995; 61: 1-31.
19. Kachiwata S.J., Harris S.E., Wright A.F., et al. Genetic influences on oxidative stress and their association with normal cognitive aging. Neurosci. Lett. 2005; 386: 116-20.
20. Stojan G.M., Atanasiu V., Virgolici B. The oxidative hypothesis of senescence. J. Postgrad. Med. 2007; 53: 207-13.
21. Valko M., Leibfritz D., Moncol D., et al. Free radicals and antioxidants in normal physiological functions and human disease. Int. J. Biochem. Cell. Biol. 2007; 39: 44-84.
22. Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К., Ланкин В.З., и др. Окислительный стресс. Патологические состояния и заболевания. Новосибирск: Изд-во «Арта»; 2008.
23. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты. Вестник РАМН. 1998; 7:43-50.
24. Dröge W. Free radicals in the physiological control of cell function. Physiol. Rev. 2002; 82(1): 47-95.
25. Ames B.N. Supplements and tuning up metabolism. J. Nutr. 2004;134: 31645-85.
26. Hiramatsu K., Arimoris S. Increased superoxide production by mononuclear cells of patients with hypertriglyceridemia and diabetes. Diabetes. 1988; 37(6): 832-7.
27. Ceriello A., Bortolotti N., Motz E., et al. Meal-generated oxidative stress in type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 1998; 21(9): 1529-33.
28. Ghanim H., Mohanty P., Pathak R., et al. Orange juice or fructose intake does not induce oxidative and inflammatory response. Diabetes care. 2007; 30(6): 1406-11.
29. Vercellotti G.M. A balanced budget-evaluating the iron economy. Clin. Chem. 1996; 42: 657.
30. Sies H. Oxidative stress-from basic research to clinical application. Amer. J. Med. 1991; 91(Suppl. 3C): 31-8.
31. Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарёва Л.Т., Малышев В.В. Дифференциальная диагностика редких форм глаукомы. Иркутск; 2004.
32. Шанин Ю.Н., Шанин В.Ю., Зиновьев Е.В. Антиоксидантная терапия в клинической практике (теоретическое обоснование и стратегия проведения). Санкт-Петербург; 2003.
33. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология. Руководство для врачей. Москва; 2005.
34. Тахчиди Х.П., Метаев С.А., Кагиров Р.Р. и др. Патогенез диабетической ретинопатии, осложнённой геморрагическим синдромом, и методы её лечения. Новое в офтальмологии. 2003; 1: 30-8.
35. Осипов А.Н., Азизова О.А., Владимиров Ю.А. Активные формы кислорода и их роль в организме. Успехи биологической химии. 1990; 31: 180-208.
36. Anderson R., Mandal N. Anti-oxidant and anti-inflammatory compounds in retinal degeneration studies from molecular mechanisms to therapeutic strategies. In: Proc. of the 8th International Symposium on Ocular Pharmacology and Therapeutics.
Italy; 2009: 107.
37. Bernstein P., Li B., Aihua L., Vachalli P. Development of improved animal models for the study of nutritional interventions against retinal disease. In: Proc. of the 8th International Symposium on Ocular Pharmacology and Therapeutics. Italy; 2009: 108.
38. Pasantes-Morales H., Wright C., Canll G. Taurine protection of lymphablastoid cells from iron-ascorbate induced damage. Biochem. Pharmacol. 1985; 34: 2205-7.
39. Cotgreave S., Moldeus P., Orrenius S. Host biochemical defense mechanisms against prooxidants. Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. 1998; 28: 189-212.
40. Osborn N. Mitochondria in cell death and use of alfa-lipoic acid for neuroprotection. In: Proc. of the 8th International Symposium on Ocular Pharmacology and Therapeutics. Italy; 2009: 109.
41. Нероев В.В., Давыдова Г.А., Перова Т.С. Применение доноров оксида азота и ингибиторов NO-синтаз при увеитах, травмах и другой офтальмопатологии. Клиническая офтальмология. 2005; 6(4): 172-4.
42. Sohal R.S., Orr W.C. Relationship between antioxidants, prooxidants and the aging process. Ann. N.J. Acad. Sci. 1992; 663(1): 74-84.
43. Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения. Санкт-Петербург: Наука; 2003.
44. Pierrefiche G., Topall G., Cauboin G., et al. Antioxidant activity of melatonin in mice. Res. Commun. Chem. Pathol. Pharmacol. 1993; 80: 211-23.
45.
Tan D.X., Reiter R.J., Chen L.D., et al. Both physiological and pharmacological levels of melatonin reduce DNA adduct formation induced by the carcinogen safrole. Carcinogenesis. 1994; 15: 215-8.
46. Болдырев А.А. Карнозин. Биологическое значение и возможности применения в медицине. Москва: Изд-во МГУ; 1998.
47. Proteggente A. R., England T.G., Rehman A., et al. Gender differences in steady-state levels of oxidative damage to DNA in healthy individuals. Free Radic. Res. 2002; 36: 157-62.
48. Borras C., Sastre J., Garsia-Sala D., et al. Mitochondria from females exhibit higher antioxidant gene expression and lower oxidative damage than males. Free Radic. Biol. Med. 2003; 43: 546- 52.
| Спонсоры | Ведущий спонсор: Arcispedale Santa Maria Nuova-IRCCS | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Источник | Arcispedale Santa Maria Nuova-IRCCS | ||||||
| Краткое содержание | На сегодняшний день не существует тестов, позволяющих поставить точный дифференциальный диагноз увеита. от предполагаемого туберкулезного происхождения и увеита при саркоидозе. Таким образом, с этим исследованием, исследователи стремятся идентифицировать в водянистой влаге и в крови участников (пациенты, страдающие одной из этих двух форм увеита) наличие иммунологических маркеры, позволяющие различать увеит туберкулезной этиологии и увеит при саркоидозе. | ||||||
| Подробное описание | И туберкулез, и саркоидоз являются хроническими, мультисистемными и гранулематозными патологиями. которые имеют очень похожие легочные и внелегочные проявления, и даже в случае вовлечение глаз было показано, что многие признаки внутриглазного туберкулеза также могут быть обнаружены у участников с саркоидозом глаз. В этом моноцентрическом наблюдательном исследовании исследователи спрашивают участников с гранулематозный увеит, при котором подозревается происхождение туберкулеза или саркоидоза и который будет проведен парацентез передней камеры, чтобы выделить часть водянистой влаги и образец крови для этого исследования. Собранные образцы будут проанализированы следующим образом: 1. Определение концентрации различных цитокинов, хемокинов и факторов роста. в водянистой влаге и в плазме. 2. Анализ мононуклеарных клеток (Т-хелперные лимфоциты CD3 + (CD3 — акроним от кластер дифференцировки 3: гликопротеин, обнаруженный на поверхности иммунных клеток) и CD4 + ((CD4 — акроним кластера дифференцировки 4), T цитотоксические лимфоциты CD3 + CD8 + (CD8 — аббревиатура кластера дифференцировки 8), B-лимфоциты CD19 + (CD19 — акроним кластера дифференцировки 19), Естественные лимфоциты-киллеры CD56 + (CD56 акроним кластера дифференцировки 56) и CD3- и моноцитов CD14 + (CD14 — это акроним кластера дифференцировки 14), присутствующий в водянистой влаге посредством цитофлуориметрия. 3. Оценка присутствия антител против HSP70 человека в образцах плазмы методом Western блот-тесты иммунопреципитации. 4. По возможности (достаточное количество клеток), стимуляция мононуклеарных клеток in vitro. в водянистой влаге с эпитопами антигенов микобактерий туберкулеза и анализ продукции цитокинов в супернатантах. | ||||||
| Общий статус | Рекрутинг | ||||||
| Дата начала | 3 ноября 2017 г. | ||||||
| Дата завершения | 30 декабря 2021 г. | ||||||
| Дата первичного завершения | 30 августа 2021 г. | ||||||
| Тип исследования | Наблюдательный | ||||||
| Первичный результат |
| ||||||
| Регистрация | 30 | ||||||
| Состояние | |||||||
| Вмешательство | Тип вмешательства: Диагностический тест Название вмешательства: Описание: Собранные образцы будут проанализированы следующим образом: | ||||||
| Приемлемость | Метод отбора проб: Невероятностная выборка Критерии: Критерии включения: — Пациенты с диагнозом увеит туберкулезной этиологии или пациенты с диагнозом увеита с подозрением на саркоидоз или пациентов с диагнозом увеит недифференцированное происхождение (туберкулез / саркоидоз) Критерий исключения: — Пациенты, страдающие негранулематозным увеитом. Пол: Все Минимальный возраст: 18 лет Максимальный возраст: 90 лет Здоровые волонтеры: Принимает здоровых добровольцев | ||||||
| Общий Официальный |
| ||||||
| Общий контакт | Фамилия: Luca Cimino Телефон: +39 0522295397 Эл. [email protected] | ||||||
| Расположение |
| ||||||
| Расположение Страны | Италия | ||||||
| Дата проверки | Июль 2020 г. | ||||||
| Ответственная сторона | Тип: Главный следователь Принадлежность следователя: Arcispedale Santa Maria Nuova-IRCCS ФИО следователя: Luca Cimino Должность следователя: Доктор | ||||||
| Имеет расширенный доступ | Нет | ||||||
| Состояние Просмотр | |||||||
| Группа вооружений | Метка: увеит туберкулезной этиологии Описание: Анализ водянистой влаги и образцов плазмы: пациенты с диагнозом увеит туберкулезной этиологии, перенесшие парацентез передней камеры, могут предоставить свою водянистую влагу и образец венозной крови для исследования иммунологических маркеров, чтобы различить увеит туберкулезная этиология от увеита при саркоидозе путем анализа водянистой влаги и анализа образцов плазмы. Метка: увеит при подозрении на саркоидоз Описание: Анализ водянистой влаги и образцов плазмы: пациенты с диагнозом увеит с подозрением на саркоидоз, перенесшие парацентез передней камеры, могут предоставить свою водянистую влагу и образец венозной крови для исследования иммунологических маркеров, чтобы различить увеит или увеит. туберкулезная этиология от увеита при саркоидозе путем анализа водянистой влаги и анализа образцов плазмы. Метка: увеит недифференцированного происхождения Описание: Анализ водянистой влаги и образцов плазмы: пациенты с диагнозом увеит недифференцированного происхождения (туберкулез / саркоидоз), перенесшие парацентез передней камеры, могут предоставить свой водянистую влагу и образец венозной крови для исследования иммунологических маркеров. | ||||||
| Акроним | TBC-SARC | ||||||
| Данные пациента | Нет | ||||||
| Информация о дизайне исследования | Наблюдательная модель: Когорта Временная перспектива: Перспективный | ||||||
адрес:
отличить увеит туберкулезной этиологии от увеита при саркоидозе посредством анализа водянистой влаги и анализа образцов плазмы.Туберкулезный увеит: диагностика, лечение и исход — глаз
Предметы
- Химиотерапия
- , Клиническая фармакология
- Болезни
- Туберкулез
Аннотация
Цель
Оценить эффективность противотуберкулезного лечения у пациентов с хроническим увеитом и активным системным или скрытым туберкулезом (ТБ) в неэндемичном сообществе.
методы
Ретроспективное исследование пациентов с хроническим увеитом, неглазными признаками латентного или активного туберкулеза и без других выявленных причин увеита, которые прошли 6-месячный курс стандартной противотуберкулезной химиотерапии. Ответ на лечение оценивали через 6 и 12 месяцев после начала лечения.
Результаты
Всего было включено 27 пациентов, из которых 59% составляли женщины. Всего 19 были азиатами, 4 кавказцами и 4 черными. Более половины пациентов имели в анамнезе контакт с другим человеком, лечившимся от туберкулеза. Воспаление прошло после химиотерапии у 70, 3% пациентов, у 18, 5% изменился характер их воспаления и у 11, 1% не было никакой пользы.
Выводы
Не было признаков увеита, характерных для увеита туберкулеза, и наблюдался широкий спектр проявлений, начиная от негранулематозного переднего увеита и заканчивая окклюзионным васкулитом сетчатки. Туберкулез не является эндемическим заболеванием в Соединенном Королевстве, поэтому учет этнической принадлежности, иммиграции и истории контактов с туберкулезом остается важным для прямых расследований. Пациентам с увеитом и латентным туберкулезом рекомендуется полный 6-месячный курс противотуберкулезной химиотерапии, хотя он может не лечить увеит.
Вступление
В 2007 году во всем мире было зарегистрировано 9, 29 миллиона новых случаев туберкулеза (ТБ). 1 В Соединенном Королевстве, неэндемичной стране, в настоящее время заболеваемость составляет 13, 8 на 100 000 человек, причем наибольшая доля приходится на иммигрантов из Индийского субконтинента (36% от общего числа) и стран Африки к югу от Сахары (24%). Заболеваемость туберкулезом на северо-западе Англии составляет 11 на 100 000 населения, однако в городе Манчестере отмечается высокий уровень заболеваемости, который в целом составляет около 40 на 100 000 населения. 2
Увеит может наблюдаться одновременно с туберкулезом, но прямую связь может быть трудно доказать. 3 Свидетельство активного туберкулеза в другом месте, иммунный ответ на антигены туберкулеза (в виде кожного теста на туберкулин или γ -интерферона) или ответ на эмпирическое исследование противотуберкулезного лечения (АТТ) при отсутствии других вероятных причин, может быть использовано в качестве доказательства для подтверждения диагноза увеит, связанный с туберкулезом. В этом ретроспективном исследовании мы оценили эффект ATT у пациентов с увеитом и активным системным туберкулезом или латентным туберкулезом, у которых не было другой очевидной причины их увеита.
материалы и методы
Пациенты с увеитом и возможным туберкулезом, диагностированным в период с сентября 1992 года по декабрь 2007 года, были идентифицированы из базы данных Манчестерской клиники увеита 4 и предоставлены перекрестные ссылки для подтверждения в Манчестерской королевской клинике туберкулеза. Данные вводятся проспективно и строго в базу данных клиники увеита одним из нас (NPJ), и мы уверены, что идентификация случая надежна. Сравнение с базой данных Manchester Royal Infirmary TB Clinic подтвердило случаи, но не выявило новых случаев. Пациенты были классифицированы с возможным туберкулезом, если при наличии увеита имелись либо признаки активного туберкулеза в другом месте, либо иммунный ответ на антигены туберкулеза (либо кожный тест на туберкулин, либо тест на γ- интерферон) и если нет других причин увеита не выявлено.
Пациенты были включены в исследование, только если был назначен полный 6-месячный курс стандартной АТТ (обычно 2 месяца рифампицина, изониазида, пиризинамида и этамбутола, а затем 4 месяца рифампицина и изониазида). 5
Данные были получены из клинических данных, включая возраст, пол, этническое происхождение, страну рождения, историю предыдущего туберкулеза или контакта, кожное тестирование на туберкулин и / или тестирование γ- интерферона и детали лечения. Глазной статус, включая остроту зрения (ВА) и степень воспаления, оценивали в начале АТТ (исходный уровень), после завершения лечения (6 месяцев) и через 6 месяцев (12 месяцев). Передний увеит регистрировался как гранулематозный или негранулематозный на основании появления кератиновых выделений или узелков радужной оболочки при предъявлении. Поведение хронического увеита было классифицировано как колеблющееся или постоянное. Подробности одновременного перорального приема стероидов не отмечалось.
Результаты
Связанный с туберкулезом увеит был рассмотрен у 45 пациентов за период исследования. Эта группа состоит из 1, 9% от общего числа 2368 пациентов, обращавшихся в Манчестерскую клинику увеита за этот период. Медицинские карты больше не были доступны у 5 пациентов; из оставшихся 40 6 не смогли завершить полный 6-месячный курс ATT, а 7 отказались от последующих действий. Поэтому остальные 27 пациентов были включены в исследование. Из них 11 (41%) были мужчины и 16 (59%) женщины со средним возрастом 36, 1 года на момент представления.
Все 27 пациентов были жителями Великобритании, из которых 7 родились в Великобритании, 10 в Индии, 5 в Пакистане, 4 в Африке и 1 в Бангладеш. Всего 19 (70%) были выходцами из Азии, 4 были кавказцами и 4 афро-карибами. Двустороннее воспаление глаз наблюдалось у 21 пациента (78%). На момент презентации у 13 был хронический панувеит, 4 промежуточных увеита, 4 васкулита сетчатки, 3 хронических передних увеита, 2 мультифокальных хориоидита и 1 классический серпигинитный хориоидит (таблица 1).
Семь пациентов (26%) имели гранулематозный кератиновый осадок, у 4 — макулярный отек.
Таблица в натуральную величину
Четырнадцать пациентов (52%) в какой-то момент находились в тесном контакте с членом семьи, лечившимся от туберкулеза, но ни один из них не получил профилактику туберкулеза. Рентгенография грудной клетки была нормальной в 19, 6 показали признаки, указывающие на старую туберкулезную инфекцию, и 2 показали признаки, соответствующие активному туберкулезу легких. Двадцать три пациента прошли кожную пробу Манту. Все показали 10 мм или более индурации (за исключением одного пациента, который считался положительным, несмотря на только 6 мм индурацию, из-за одновременной пероральной терапии кортикостероидами в высоких дозах). 4 Четыре пациента не нуждались в кожном тестировании на туберкулин (у них уже был диагностирован активный туберкулез или он был известен в прошлом) Гамма-интерферон тестирование на скрытый туберкулез стало доступно в нашем отделении на более поздних этапах этого периода исследования. Все четыре пациента были положительными, и они также были положительными при кожном тестировании на туберкулин (Таблица 1).
У трех пациентов были признаки активного туберкулеза в неглазном месте; у двух было заболевание легких (одно с васкулитом сетчатки, у одного с промежуточным увеитом), и у обоих была полная ремиссия увеита через 6 месяцев после завершения АТТ. Третий пациент имел туберкулез позвоночника и развился рецидивирующий передний увеит при проявлении, который стал неподвижным в течение нескольких месяцев во время АТТ с последующим повторным рецидивом через 6 месяцев.
Увеит затихал во время АТТ и оставался таким же через 6 месяцев у 16 (67%) из тех пациентов, которые продемонстрировали иммунный ответ на антигены ТБ без признаков активного заболевания в другом месте. У пяти пациентов (из которых трое также получали пероральное лечение стероидами) воспаление контролировалось во время АТТ, но рецидивирующий передний увеит развивался в среднем через 0, 2 месяца после прекращения АТТ, требуя топических стероидов у четырех и короткого курса системных стероидов у одного.
У остальных трех пациентов (все с положительным тестом Манту) АТТ не оказывал положительного влияния на воспаление. Из них у одного был серпиготный хориоидит, потребовалась пероральная иммуносупрессия, а у остальных двух переоценка изменила диагноз на саркоидоз.
Девятнадцати пациентам потребовался пероральный преднизолон в средней начальной дозе 57, 2 мг / день, сужающийся в среднем в течение 9, 6 месяцев вследствие тяжести внутриглазного воспаления. Начальная доза была выбрана в зависимости от веса пациента, тяжести воспаления и одновременного применения рифампицина (что требует более высоких доз). При окончательной оценке через 6 месяцев после завершения АТТ у 13 пациентов отмечалось улучшение ВА на 2 или более линий по сравнению с презентацией, у 5 ухудшились (3 из-за катаракты, 1 из-за рубцевания желтого пятна и 1 из-за рубцевания роговицы) и у 9 не было никаких изменений. Визуальные результаты АТТ и окончательный диагноз приведены в таблице 1.
обсуждение
Диагноз внелегочного туберкулеза часто бывает сложным, и нигде больше, чем при внутриглазном заболевании 3, и это отражается в отсутствии информации о лечении глазного туберкулеза ни в одном из руководств по туберкулезу в Великобритании, США или Канаде. Необычно, что живые микобактерии или их ДНК могут быть доступны из внутриглазных образцов. 7 Чаще всего внутриглазное воспаление считается реакцией гиперчувствительности, а не прямой инфекцией, или, возможно, микобактерии секвестрируются в эпителии пигмента сетчатки, как сообщалось в отдельных случаях. 8 В большинстве случаев, когда культивируемые микобактерии недоступны, необходимо использовать накопленные косвенные доказательства, а также отсутствие доказательств других заболеваний в рамках дифференциального диагноза. Сила таких подтверждающих данных будет оценена с помощью неофициального байесовского анализа, проведенного врачом, с учетом местных факторов риска, которые заметно различаются во всем мире.
Основным фактором является риск туберкулеза среди населения. В течение последних 50 лет Соединенное Королевство было районом с очень низким риском заражения туберкулезом среди его коренного населения, которое было частично защищено массовой вакцинацией БЦЖ, и в настоящее время эта политика была заменена целевой вакцинацией БЦЖ в районах с высокой распространенностью. Напротив, в некоторых странах распространенность туберкулеза высока, и подход к диагностике будет отличаться. 9 Однако растущая иммиграция в Соединенное Королевство из стран с высоким уровнем распространенности, начиная с стран Индийского субконтинента в 1960-х годах и сопровождаемых многими из районов высокого риска, включая Африку и Восточную Европу, изменила профиль риска населения. 2
Тип увеита может показать туберкулез офтальмологу, хотя причины этого могут быть ненадежными; наблюдения, сделанные особенно в начале двадцатого века (когда туберкулез был эндемическим заболеванием в западном мире), научили поколения офтальмологов рассматривать некоторые виды увеита (в частности, гранулематозный передний увеит, хориоидит и некоторые виды васкулита сетчатки) более внушающие туберкулез, чем другие. формы увеита, подход, использованный для диагностики в недавнем исследовании. 9 Однако, при отсутствии точных внутриглазных доказательств этиологии, реакция на АТТ может указывать на правильный диагноз; наша серия мало поддерживает узкий диагностический подход; также наблюдалось восстановление «атипичного» увеита, включая негранулематозный передний увеит, предполагая, что офтальмолог не должен исключать возможность ассоциированного с туберкулезом увеита из дифференциальной диагностики только на основании клинического проявления. Недавнее описание «атипичного серпиготного хориоидита», вторичного к туберкулезу 10, было подкреплено дальнейшими исследованиями 11 и расширено, чтобы включать более разнообразные проявления, включая плакоидоподобный ретинит 12, и это напоминает нам о том, что наша диагностическая сеть должна использоваться довольно широко.
Поэтому необходима определенная опора на неглазные методы диагностики. Подавляющее большинство пациентов не будет иметь признаков активного туберкулеза на другом внекулярном участке. Демонстрация наличия иммунного ответа на антигены ТБ при отсутствии признаков активного ТБ использовалась для характеристики состояния «скрытого» ТБ. Этот термин становится запутанным при наличии активного увеита; это может быть не связано с иммунным ответом на туберкулез, который поэтому является действительно латентным. Тем не менее, увеит может быть офтальмологическим проявлением туберкулеза, либо напрямую, либо через механизм гиперчувствительности. Несмотря на отсутствие других сайтов активного туберкулеза, в нашей практике мы рассматриваем такие случаи как активный туберкулез, и как таковые они уведомляются.
Таким образом, кожное тестирование на туберкулин может быть полезным и должно быть выполнено, но его прогностическая ценность ограничена переменной ответной реакцией, предыдущей вакцинацией БЦЖ, воздействием микобактериального воздействия окружающей среды или возможным саркоидозом, и соглашения о соответствующем диаметре уплотнения, хотя и необходимы, природа несколько произвольна. Прогностическая ценность варьируется в зависимости от заболеваемости ТБ среди населения и местной политики вакцинации БЦЖ; в Соединенных Штатах рутинное использование кожного туберкулеза у пациентов с увеитом считается бесполезным 13, тогда как в Индии оно считается обязательным. 8 В нашем исследовании, за исключением пациентов с активным туберкулезом, все наши пациенты имели положительный результат теста Манту> 10 мм, и в контексте любого активного увеита без другой определенной этиологии это следует считать важным руководством. В нашей клинике тестирование кожи на туберкулез и / или -интерферон проводится не для всех пациентов. Он запрашивается у пациентов с увеитом, у которых в анамнезе был контакт с туберкулезом, происходил из туберкулезно-эндемичной области или когда был обнаружен внушающий увеит, и не было выявлено никакой другой причины.
Запутанная проблема предыдущей вакцинации БЦЖ в настоящее время является наиболее важной причиной, чтобы рассмотреть тестирование γ- интерферона; БЦЖ была получена из М. bovis, который антигенно отличается от М. tuberculosis ; Тестирование γ- интерферона более специфично для M. tuberculosis . При сравнении чувствительности и прогностической ценности тестирование γ -интерферона в настоящее время не считается заменой туберкулиновой кожной пробы, поскольку его значение для прогнозирования развития активного туберкулеза в будущем пока неизвестно 14, хотя интерпретация будет варьироваться в зависимости от прививки БЦЖ. политика исследуемой страны.
В этом контексте мы оценили подход нашей собственной клиники к диагностике и лечению туберкулеза, используя положительный ответ на АТТ в качестве маркера для правильного диагноза, и ретроспективно изучили клинические и диагностические маркеры, ведущие к началу лечения. В исследуемый период (1992–2007 гг.) Заметно возросла иммиграция, введение тестирования γ- интерферона и полимеразная цепная реакция (ПЦР) для бактериальной ДНК. 15
Наше исследование показывает, что у 19 пациентов (70, 3%) увеит исчез и не рецидивировал через 6 месяцев после прекращения приема АТТ. Использование перорального стероида у большинства пациентов является очевидной проблемой, но постоянное отсутствие воспаления после прекращения приема перорального стероида убеждает нас в том, что АТТ был эффективным. Это и другое недавнее исследование 16 указывают на то, что для населения, проживающего в Великобритании, у высокой доли пациентов с активным увеитом туберкулез является этиологическим, а не просто эпифеноменом. У пяти пациентов развился передний увеит после прекращения приема АТТ. Мы предполагаем, что это аутоиммунное явление; подобные явления наблюдаются иногда после других внутриглазных инфекций, включая токсоплазмоз и вирусный ретинит, 17 без признаков продолжающейся инфекции, и вполне вероятно, что подобный механизм работает.
У двух наших пациентов после неудачной АТТ и повторной оценки был поставлен диагноз саркоидоз. Дифференциальный диагноз может быть первоначально трудным, поскольку клинические проявления могут быть похожими. Саркоидоз может подавлять реакцию кожи на туберкулин, а сывороточный ангиотензинпревращающий фермент может быть умеренно повышен при туберкулезе и в норме при саркоидозе. Рентгенология грудной клетки (включая КТ), бронхоальвеолярный лаваж и биопсия также могут не отличить одно от другого. Неудачное АТТ должно спровоцировать повторное расследование, и два наших случая с измененным диагнозом саркоидоз являются демонстрацией этой диагностической трудности.
ПЦР-тестирование дало обнадеживающие, хотя и не подтвержденные результаты, как для внутриглазного 18, 19, так и для другого внелегочного 20 ТБ. Такие тесты обычно не рекомендуются для диагностики туберкулеза в Соединенном Королевстве 5 из-за плохой прогностической ценности, особенно ложноотрицательных результатов. Техника не доступна в этом центре. Этиология внутриглазного воспаления, даже если она напрямую связана с туберкулезом, не доказана, и возможность аутоиммунного воспаления при отсутствии внутриглазных микобактерий, по крайней мере для некоторых пациентов, добавляет беспокойство по поводу ложноотрицательных результатов ПЦР. Требуются дополнительные исследования на эту тему.
Противотуберкулезная химиотерапия не без риска, а печеночная и неврологическая токсичность чаще встречаются у пожилых пациентов. В нашей группе пациентов мы не столкнулись со значительной токсичностью. В целом, 19 из этих 27 пациентов были успешно вылечены от увеита, а остальные 6 были в рекомендованной возрастной группе для лечения скрытого туберкулеза. Используя эти диагностические критерии, мы считаем, что использование АТТ оправдано результатами.
В заключение, мы ретроспективно изучали применение противотуберкулезной химиотерапии в группе пациентов из группы населения с возрастающей распространенностью туберкулеза и увеита, демонстрируя высокую частоту успеха в устранении увеита и отсутствие значительной токсичности при лечении. Мы рекомендуем высокий индекс подозрения на туберкулезный увеит и готовность использовать АТТ даже там, где туберкулезная этиология не была доказана. Удовлетворительный ответ на терапию в большинстве случаев обеспечил поддержку этого подхода.
Основные принципы терапии туберкулёзного поражения глаз на современном этапе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
УДК 616.7-002.5-36 ББК Р543.67,07.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ НА
СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
ГАЛИУЛИНА К.Ю. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия e-mail: [email protected]
Аннотация
Офтальмотуберкулёз относится к числу тяжёлых поражений органа зрения, характеризующихся длительным течением воспалительного процесса, прогрессирующим повреждением структур глаза, стойким снижением зрительной функции. В статье представлены основополагающие принципы и методики лечения данной патологии, основанные на специфической картине заболевания.
Ключевые слова: туберкулёз глаз, внелёгочный туберкулёз, клинические проявления, противотуберкулёзные препараты, увеит, противотуберкулёзная терапия.
Актуальность. Туберкулёз по-прежнему является глобальной эпидемиологической проблемой. Заболеваемость туберкулёзом в России на 2016 год составила 53,3 на 100 000 населения. Наиболее осложнена
эпидемиологическая обстановка по туберкулёзу в Брянской, Курской, Ленинградской, Псковской, Тульской, Тверской, Амурской, Иркутской, Кемеровской, Новосибирской, Волгоградской, Астраханской, Курганской, Свердловской, Оренбургской области, Пермском и Красноярском крае, Чукотском автономном округе, республике Коми, Северная Осетия-Алания, Тыва, Ингушетия, Кабардино-Балкарской республике [4, 5].
В числе всех вновь выявленных случаев туберкулёза порядка 0,8 миллионов наблюдений составляют его внелёгочные проявления [4]. В таком случае приходится говорить об экстраторакальном туберкулёзе,
характеризующемся меньшей контагиозностью, нежели туберкулёз органов дыхания, но обладающий рядом специфических
особенностей, обусловленных трудностями диагностики (заболевание в значительном количестве случаев диагностируется на позднем этапе, на стадии осложнений и необратимого ущерба, что неизбежно ведёт к инвалидизации) и терапии (недостаточная эффективность препаратов, отсутствие комплексного лечения) [10].
По динамике заболеваемости
экстраторакальным туберкулёзом лидируют страны Африки, Юго-Восточной Азии и Восточно-средиземноморского региона, однако
за последние годы и в высокоразвитых странах Европы фиксировался рост числа случаев внелёгочного туберкулёза.
Следует отметить, что в структуре заболеваемости внелёгочным туберкулёзом 2-3 место прочно занимают туберкулёзные поражения глаз. Более детальное рассмотрение проблемы своевременной диагностики и терапии туберкулёза глаз является актуальным вопросом для современной фтизиатрии и офтальмологии, поскольку проигнорированное специалистом и самим пациентом туберкулёзное повреждение органа зрения значительно ограничивает больного, накладывая отпечаток на качество его жизни.
Изучением данной проблемы занимались такие исследователи, как Азарова Н.С., Бурылова Е.А., Выренкова Т.Е., Иванова Т.Н., Хокканен В.М. [1, 3, 6, 7, 8, 9, 13].
Говоря о достижениях Южно-Уральской офтальмологической школы в терапии туберкулёзного поражении глаз, нельзя не упомянуть вклад Тарасовой Л.Н (1933-2011), д.м.н., профессора, заслуженного деятеля науки РФ, академика РАЕН, видного российского ученого-офтальмолога («Туберкулезные
поражения глаз: патогенез, новые пути повышения эффективности диагностики и лечения») [11].
Цель работы. Отразив специфику картины офтальмотуберкулёза, обозначить основные принципы лечения туберкулёза глаз на современном этапе.
Материалы и методы. Анализ литературных источников, посвящённых внелёгочному
туберкулёзу, в частности, туберкулёзу органа зрения, а также современным методам лечения офтальмотуберкулёза.
Туберкулёз глаз является одной из форм внелёгочного туберкулёза и относится к одной из тяжёлых патологий органа зрения, возникающей чаще всего на фоне неактивного туберкулёза лёгких. Офтальмотуберкулёз характеризуется затяжным, часто
рецидивирующим течением патологического процесса, значительным разнообразием клинических проявлений, существенным снижением зрения, долговременной потерей трудоспособности.
По данным разных источников, частота туберкулёзных поражений глаз среди всех заболеваний органа зрения колеблется от 2 до 5%.
Туберкулёз глаз встречается во всех возрастных группах, преимущественно поражает лица молодого и среднего возраста, чаще у женщин, жителей города или крупного поселка, с удовлетворительными бытовыми условиями, со средним уровнем достатка, без вредных привычек.
Среди путей развития туберкулёза глаз различают гематогенно-лимфогенный,
экзогенный, а также контактный путь.
Гематогенно-лимфогенный путь
распространён в большинстве случаев. Гематогенная диссеминация характеризуется проникновением возбудителя в ткани глаза из произвольного туберкулёзного очага в организме.
Экзогенный путь (путь первичного туберкулёза глаз) характеризуется
проникновением M. tuberculosis
непосредственно через конъюнктиву. Такой путь развития встречается нечасто, описан преимущественно у детей.
Особняком стоит путь поражения через ткани придаточного аппарата и наружной капсулы глаза), который также фиксируется редко и характеризуется образованием первичного глазного комплекса со специфическим поражением пограничных лимфатических образований, развитием характерной аденопатии. Входными воротами в данном случае служат кожа век, роговица [12].
Контактный путь инфицирования становится возможным при переходе туберкулёзного процесса с прилежащих тканей (например, кожа лица, носа, кости орбиты).
На основании клинических проявлений и течения патологического процесса выделяют 2 типа туберкулёзного поражения глаз -метастатический и туберкулёзно-
аллергический.
Причиной туберкулёзно-аллергического поражения глаз и их придаточного аппарата, является резкое повышение антигенной чувствительности оболочек глазного яблока, вызванное системной туберкулёзной инфекцией.
Характерными чертами подобного типа поражения является острое начало, стремительное угасание процесса, тенденция к рецидивам, сходство с токсико-аллергическими заболеваниями иного этиологического характера. В диагностике туберкулёзно-аллергических заболеваний глаз и их придаточного аппарата основной метод -выявление в организме активного внеглазного туберкулёзного очага. Идентификация очаговых реакций при туберкулинодиагностике не играет существенной роли.
Метастатический (гематогенно-
диссеминированный) туберкулёз глаз характеризуется формированием в сосудистой оболочке глаза туберкулёзной гранулёмы или возникновением интенсивной экссудативной тканевой реакции.
К особенностям гематогенного
офтальмотуберкулёза можно отнести малозаметное начало, очаговость повреждений, отсутствие тенденции к слиянию воспалительных очагов, наклонность к вовлечению в патологический процесс прилежащих тканей, хронизация течения. Следует отметить отсутствие строгой пагогномичности наблюдаемых клинических признаков. Свойственны крупные «сальные» преципитаты, стромальные задние синехии, изолированные хориоретинальные очаги округлой формы.
Следует обратить внимание на особенность офтальмотуберкулёза, обусловленную
спецификой анатомического строения сосудистой оболочки глазного яблока. Существенное замедление тока крови в месте перекрёста сосудов хориоидеи способствует фиксации M. tuberculosis в периваскулярной ткани, тем самым возбудителю обеспечиваются комфортные условия для первичной локализации в увеальном тракте.
В последующем процесс воспаления распространяется на хориокапиллярные отделы
и сетчатку, что влечёт за собой развитие клиники туберкулеза глаз. В вовлечении в патологический процесс других структур глазного яблока основную роль играет перифокальная реакция тканей на воспаление.
Картина офтальмотуберкулёза многогранна. Так, если микобактерии туберкулёза оседают под верхним или нижним веком ранее не инфицированного человека, образуя туберкулёзный очаг, мы говорим о первичной инфекции конъюнктивы. Структура
конъюнктивального туберкулёзного очага аналогична строению его в любом другом органе. Интенсивное размножение M. tuberculosis влечёт за собой казеацию очага, у пациента наблюдается раздражение глаза, обильное слезотечение, припухлость в области века [15]. В ходе прогрессирования процесса имеет место вовлечение ближайших лимфатических узлов, увеличение их и размягчение. Таким образом, возможность первичной туберкулёзной инфекции вовлекать близлежащие лимфатические узлы
обеспечивает дальнейший лимфогенно-гематогенный путь распространения
микобактерий, диссеминацию в другие отделы, например, в кости скелета.
На любой стадии развития туберкулёзной инфекции может обнаруживаться
фликтенулёзный конъюнктивит, проявляющий себя единичными или множественными серо-жёлтыми точками, располагающимися вдоль лимба роговицы. От упомянутых образований отходит значительное количество кровеносных сосудов, доходящих до края конъюнктивального мешочка. По прошествии 6-8 дней точки исчезают, возможно их повторное появление на том же месте. При присоединении вторичной инфекции наблюдается выделение гноя. На роговице в месте локализации туберкулёзных изъязвлений, после регенерации остаются микрорубцы.
Туберкулёз сетчатки (хориоидальный туберкулёз), морфологически представлен желтоватыми выпуклыми пятнами 0,8-3 мм в диаметре, нечётко отграниченными от здоровой ткани (свежие туберкулы) или же пятнами с центром белесоватого цвета с чётким контуром (созревшие туберкулы). Выявление
патологических очагов проводится с помощью осмотра сетчатки через офтальмоскоп (для расширения зрачка используется 0,25% атропиновая мазь.
Часто больные офтальмотуберкулёзом сталкиваются с такой проблемой, как туберкулёзный увеит, локализующийся, как правило, в задних отделах роговицы и радужной оболочки. Тяжёлое нарушение зрения вызывает острый туберкулёзный панофтальмит, проявляющий себя абсцессом всех глазных структур.
В отсутствие лечения туберкулёза глаз наблюдается интенсификация воспаления, деградация гематоофтальмического барьера, фиброз стекловидного тела, макулярный отёк. Если туберкулёзный процесс затронул склеру, возможен её некроз и перфорация. В то же время вовремя диагностированный
офтальмотуберкулёз неплохо поддаётся лечению.
После постановки диагноза
офтальмотуберкулеза следует немедленно начать системную противотуберкулезную терапию. Системное лечение является успешным в подавляющем большинстве случаев,
представляется возможным устранить негативную симптоматику, порой удаётся достичь преморбидного уровня остроты зрения. Тем не менее, встречаются и случаи, когда традиционная терапия не позволяет разрешить инфекцию. Так, в литературе описаны клинические случаи, связанные с отсутствием реакции на проводимую лекарственную терапию, требующие энуклеации глаза. Рост лекарственной резистентности микобактерий в ответ на неполный курс лекарственной терапии также следует учитывать, если пациенты не реагируют на классическую противотуберкулезную терапию [15].
Основными требованиями при лечении туберкулёза глаз являются:
— своевременность (максимально ранее начало лечения)
— длительность и непрерывность терапии
— комбинированный характер лечения (действенно проведение фармакотерапии с использованием нескольких (не менее 3-4) лекарственных препаратов, доказавших свою эффективность, в начальной интенсивной фаза основного курса лечения)
— комплексность лечения (сочетание этиотропного и патогенетического подходов к лечению с грамотным диетическим режимом)
— индивидуальный подход к каждому больному, учёт непереносимости определённых препаратов
— непрестанный контроль за процессом
лечения
— этапность терапии
— соблюдение преемственности на разных этапах лечения [14]. противотуберкулёзные средства
умеренной эффективности (тиоацетазон, натриевая соль парааминосалициловой кислоты)
Несмотря на то, что противотуберкулезные препараты назначаются перорально, при гематогенно-диссеминированной форме
офтальмотуберкулёза стрептомицин и изониазид используются и местно. Поскольку при внутриглазных поражениях мази и капли неэффективны, применяют парабульбарные, ретробульбарные, субконъюнктивальные
инъекции, электрофорез и электрофонофорез, которые позволяют обеспечить оптимальную концентрацию лекарственных средств в повреждённых тканях. Местно вводимый стрептомицин абсорбируется стромой роговицы и достигает необходимой локализации, но лишь при условии наличия значительного эпителиального дефекта. Парентеральное введение высоких доз препарата приводит к высоким уровням концентрации лекарственного средства во всех тканях глаза [14]. Интравитреальная инъекция считается эффективной при создании терапевтической внутриглазной концентрации препарата, но высокие дозы могут приводить к повреждению сетчатки. При туберкулезно-аллергической форме назначаются десенсибилизирующие препараты (антигистаминные, препараты кальция). Обязательно назначаются витамины: ретинол, альфа-токоферол, аскорбиновая кислота, тиамин, рутин и др. По показаниям используют кортикостероиды (Дексаметазон, Триамцинолон), которые применяются в виде
мазей, плёнок, субконъюнктивально, супрахориоидально, пара- и ретробульбарно, способом электро- и фонофореза, а также внутримышечно и перорально [2].
Отдельно стоит выделить вопрос о применении препаратов, проявляющих окулярную токсичность. Так, этамбутол, один из основных продуктов фармакотерапии против туберкулеза, обладает значительным токсическим потенциалом. Токсичность его зависит от дозы и редко наблюдается с суточной дозой до 15 мг/кг массы тела. Однако 1-2% процента пациентов в суточной дозе 25 мг/кг или более отмечают существенные негативные проявления, чаще всего наблюдается неврит зрительного нерва осевой или периаксиальный. Осевой оптический неврит зрительного нерва связан с дегенерацией макулы, которая проявляется в снижении центральной остроты зрения и уменьшении восприятия зеленого цвета. Периаксиальный неврит приводит к парацентральным скотомам (дефекты зрительного поля) с нормальной остротой зрения и восприятием цвета. К другим побочным эффектам относятся фотофобия и токсическая амблиопия. Симптомы зрительного неврита чаще всего появляются внезапно и начинаются через 2,5-6 месяцев после начала лечения этамбутолом [14].
Соответственно, все пациенты, получающие потенциально токсические препараты, должны в течение всего курса лечения проходить базовые офтальмологические обследования, включающие исследование остроты зрения, цветового зрения, визуальных полей и др. (в случае с этамбутолом пациенты, как правило, обследуются каждые 2-3 недели при назначении доз более 15 мг/кг/день и каждые 3-5 месяцев при назначении сокращённых доз).
Нельзя не упомянуть стремительно растущий интерес к разработке новых методов лечения офтальмотуберкулеза в связи с ростом множественной лекарственной устойчивости возбудителя. В настоящее время изучаются фторхинолоны четвертого поколения, такие как моксифлоксацин и гатифлоксацин,
предварительно получены обнадёживающие результаты [14].
Выводы. Таким образом, специфические особенности туберкулёза глаз, как патогенетические, так и клинико-эпидемиологические, обуславливают значимость многогранной проблемы лечения
офтальмотуберкулёза. Проблема эта требует
дальнейшего тщательного рассмотрения и может работы фтизиатров и офтальмологов. быть решена лишь при условии согласованной
Список литературы
1. Азарова Н.С. Борьба с рецидивами метастатического туберкулёза глаз / Н.С. Азарова // Офтальмологический журнал. -1965. — № 2. — с. 121-122
2. Александрова Т.Е. Вопросы патогенетического лечения туберкулёзныхувеитов / Т.Е. Александрова. Н. С. Ходжаев // Российский офтальмологический журнал. — 2016. — № 3. — с. 75-79
3. Бурылова Е.А. Туберкулёзные поражения глаз в Свердловской области / Е.А. Бурылова, Э.А. Черноскутова // Туберкулёз сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиатров. — Москва: издательство Москва, 2003. — с. 207208
4. Васильева И.А. Глобальные отчеты Всемирной организации здравоохранения по туберкулезу, формирование и интерпретация /Е.М. Белиловский и др. // Туберкулёз и болезни легких. — 2017. — Т. 95. — № 5. — с. 7-16
5. Васильева И.А. Заболеваемость, смертность и распространенность как показатели бремени туберкулеза в регионах ВОЗ, странах мира и в Российской Федерации. Часть 1. Заболеваемость и распространенность туберкулеза / И.А. Васильева, Е.М. Белиловский, С.Е. Борисов и др. // Туберкулёз и болезни легких. — 2017. — Т. 95. — № 6. — с. 9-21.
6. Выренкова Т.Е. Лечение больных туберкулёзом глаз / Т.Е. Выренкова // Туберкулёз и экология. — 1995. — № 4. — с. 4850
7. Иванова Т.Н. Изменение центральной и периферической гемодинамики у больных осложнёнными формами туберкулёзных увеитов / Т.Н. Иванова, Н.Г. Николаева, В.М. Хокканен // Актуальные проблемы туберкулёза на современном этапе. — 2000. — с. 149
8. Иванова Т.Н. Особенности клиники туберкулёзных увеитов у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией / Т.Н. Иванова, В.М. Хокканен, Н. С. Кабитова // Туберкулез как глобальная проблема здравоохранения на рубеже XXI века. — 1999. — с. 8-10
9. Иванова Т.Н. Функциональное состояние системы кровообращения при туберкулёзныхувеитах / Т.Н. Иванова, В.М. Хокканен, Н.С. Кабитова //Артериальная гипертензия. — 1998. — № 1. — с. 31-33
10. Мордык А.В. Актуальность проблемы внелегочного туберкулеза в современных эпидемиологических условиях /А.А. Яковлева, И.Н. Николаева, В.В. Леонтьев // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2015. — № 3. — с. 19-20
11. Тарасова Л.Н. Туберкулёзные поражения глаз: патогенез, новые пути повышения эффективности диагностики и лечения: монография /Л.Н. Тарасова, И.Е. Панова. — Челябинск: Челябинский дом печати, 2001. — 135 с.
12. Устинова Е.И. Туберкулез глаз: эпидемиология, диагностика и лечение на современном этапе /Е.И. Устинова, В.М. Батаев // Офтальмологические ведомости. — 2008. — № 1. — с. 67
13. Хокканен В.М. Современный патоморфоз и особенности лечения туберкулёзных увеитов / В.М. Хокканен, В.М. Батаев, С.И. Жихарева и др. // Современный патоморфоз и особенности лечения туберкулёзных увеитов // Проблемы туберкулёза. — 1998. — № 5.1. — с. 25-27
14. Albert D.M. Ocular tuberculosis /D.M. Albert, M.L. Raven //Microbiology spectrum. — 2016. — Vol.4. — P. 1128-1130
15. Shakarchi F.I. Ocular tuberculosis: current perspectives / F.I. Shakarchi // Clinical Ophtalmology. — 2015. — Vol. 9. — P. 2223-2227
BASIC PRINCIPLES OF THERAPY TREATMENT FOR OCULAR TUBERCULOSIS AT THE
CURRENT STAGE*
GALIULINA K.Y. FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: [email protected]
Abstract
The article deals with the problem of ocular tuberculosis which presents a wide spectrum of presentations and difficulty in diagnosis and treatment. The author describes the specific features of the disease and focuses on treatments for management of ocular tuberculosis recommended in recent publications.
Keywords: ocular tuberculosis, tuberculosis, antitubercular therapy, uveitis, choriodal tubercles, tuberculous panophtalmitis.
* Научный руководитель: к.м.н., доц. Тур Е.В.
Заболевания сосудистой оболочки — eyeNEWS — Все новости офтальмологии. Версия 6.0
1. В составе какого нерва проходят волокна, иннервирующие сфинктер зрачка:
Проверить
2. За счет какого нерва осуществляется чувствительная иннервация цилиарного тела:
Проверить
3. За счет акого нерва осуществляется чувствительная иннервация хориоидеи:
Проверить
4. Типичная колобома хориоидеи располагается:
Проверить
5. Корэктопия — это:
Проверить
6. Найдите ошибку! К аномалиям радужной оболочки относятся:
Проверить
7. К признакам врожденной колобомы относятся:
Проверить
8. К инфекционым агентам, способным поражать глаз с развитием увеитов, относятся:
Проверить
9. Найдите ошибку! По локализации увеиты подразделяют на:
Проверить
10. Найдите ошибку! К гранулематозным увеитам относятся:
Проверить
11. Найдите ошибку! По характеру воспаления увеиты подразделяются на:
Проверить
12. Наиболее частой причиной панувеитов является:
Проверить
13. В структуре причин возникновения задних увеитов ведущее место (до 30%) занимает:
Проверить
14. К экзогенным относят увеиты, возникшие вследствие:
Проверить
15. Под острыми увеитами подразумевают увеиты с внезапным острым началом и средней длительностью до:
Проверить
16. Наиболее частой формой поражения сосудистого тракта являются:
Проверить
17. Наличие крови в передней камере носит название:
Проверить
18. Состояние, когда экссудат покрывает всю поверхность хрусталика соответственно зрачку, носит название:
Проверить
19. Найдите ошибку! Признаки острого иридоциклита:
Проверить
20. Наличие преципитатов указывает на вовлечение в патологический процесс:
Проверить
21. Найдите ошибку! При хориоидите могут наблюдаться:
Проверить
22. Как называется воспаление плоской части цилиарного тела и периферии хориоидеи:
Проверить
23. Найдите ошибку! К осложнениям увеитов относят:
Проверить
24. Сочетание пластического иридоциклита с хроническим инфекционным полиартритом у детей носит название:
Проверить
25. Сочетание гипопион-иридоциклита с афтозным стоматитом и язвенным поражением кожи и слизистых оболочек половых органов носит название:
Проверить
26. Сочетание пластического увеита с явлениями менингоэнцефалита и поражением кожи носит название:
Проверить
27. Первая помощь при острых иридоциклитах заключается в использовании:
Проверить
28. Для увеитов при ревматизме характерновсе перечисленное, кроме:
Проверить
29. Для увеитов при болезни Стилла характерно все перечисленное, кроме:
Проверить
30. Для туберкулезных увеитов не характерно:
Проверить
31. Появление новообразованных сосудов в радужке, «пушков» на зрачковом крае радужки и «летучих узелков» в области её малого круга кровообращения характерно для:
Проверить
32. Почему не следует применять атропин при увеитах с сильной экссудацией:
Проверить
33. Преобладающим источником стрептококковой инфекции при увеите является:
Проверить
34. Преобладающим источником стрептококковой инфекции при увеите является:
Проверить
35. При подозрении на вирусную этиологию увеита обнаружить антигены вируса можно в:
Проверить
36. Появление по краю зрачка группы узелков величиной с булавочную головку красноватого, желтоватого и серовато-желтого цвета в сочетании с обычными признаками иридоциклита позволяет заподозрить:
Проверить
37. Внутриутробные вирусные увеиты у детей обычно вызываются вирусами:
Проверить
38. Появление у детей раннего возраста осложненной катаракты в виде диффузного помутнения хрусталика в период первой атаки увеита особенно характерно для:
Проверить
39. Развитие деструкции пигментного листка и стормы радужки, начиная со 2-5 дня заболевания, характерно для увеитов:
Проверить
40. При приобретенном токсоплазмозе наиболее частой формой является:
Проверить
41. При врожденном токсоплазмозе наиболее частой формой является:
Проверить
42. Основными методами лабораторных исследований при токсоплазмозе являются:
Проверить
43. Лентовидная дегенерация роговицы характерна для увеита:
Проверить
44. При сочетании иридоциклита с поражением кожи и лимфатических узлов можно предположить:
Проверить
45. Найдите ошибку! Признаками увеопатий являются:
Проверить
46. К увеопатиям относятся все перечисленные заболевания, за исключением:
Проверить
47. Наличие односторонней гетерохромии радужки, роговичных преципитатов, осложненной катаракты характерно для:
Проверить
48. Найдите ошибку! Для глаукомоциклитических кризов характерно:
Проверить
49. Найдите ошибку! Для псевдоэксфолиативного синдрома характерно:
Проверить
50. Во время глаукомоциклитического криза показано:
Проверить
Туберкулез глаз
Туберкулез глаз – это внелегочная форма туберкулеза, при которой поражается сосудистая оболочка, конъюнктива или придаточный аппарат органа зрения. Клинически патология проявляется «мушками» или «черными пятнами» перед глазами, снижением остроты зрения, болевым синдромом.
Туберкулез глаз – это заболевание органа зрения специфической этиологии, которое характеризуется частыми рецидивами и длительной персистенцией возбудителя в организме пациента. Болеют преимущественно лица молодого и среднего возраста. Женский пол более предрасположен к развитию данной патологии. Наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости туберкулезом глаз среди лиц детского возраста и социально благополучных классов населения.
Причины заболевания.
Специфическим возбудителем туберкулёза глаз является Mycobacterium tuberculosis. Поражение органа зрения может быть обусловлено гематогенной диссеминацией возбудителя из туберкулезной гранулемы или реакцией оболочек глазного яблока на течение патологического процесса в организме. Источником патологических агентов являются очаги туберкулеза (лимфатические узлы, гранулемы легких и другие).
Симптомы туберкулеза глаз.
Для туберкулеза глаз при гематогенной диссеминации возбудителя характерно медленно прогрессирующее начало. Проведение неспецифической противовоспалительной терапии не приносит облегчения. Острое течение наблюдается при туберкулезно-аллергической форме патологии, при этом клинические симптомы заболевания быстро стихают. Данный вариант характеризуется наибольшей склонностью к рецидивированию.
Клиническая картина туберкулеза глаз определяется локализацией патологического процесса. В офтальмологии различают следующие варианты туберкулеза глаз: передний и периферический туберкулезный увеит, хориоретинит, панувеит. Заболевание длительное время характеризуется бессимптомным течением. При прогрессировании заболевания пациенты предъявляют жалобы на появление «тумана» перед глазами, ощущение тяжести в зоне проекции глазницы, прогрессирующее снижение остроты зрения, фотофобию, слезотечение, «плавающие помутнения» перед глазами.
Все пациенты с установленным диагнозом туберкулеза глаз должны находиться на диспансерном учете у фтизиатра и офтальмолога. Санитарные меры направлены на разрыв механизма передачи заболевания в очаге и включают в себя соблюдение правил гигиены, регулярное проветривание, бактерицидное ультрафиолетовое облучение, использование масок и респираторов. Прогноз для жизни и трудоспособности при туберкулезе глаз при своевременной диагностике и лечении благоприятный.
Диагностика.
Диагностика туберкулеза глаз представляет определенные трудности и требует комплексного обследования больного. Определение активности процесса при туберкулезе глаз является сложной диагностической задачей. Полиморфизм клинических проявлений, отсутствие патогномоничных симптомов, характерных для этого заболевания, неспецифические изменения, сопутствующие туберкулезному процессу в значительной степени затрудняют раннюю диагностику специфического процесса. Диагноз туберкулезных поражений глаз может быть установлен лишь при использовании совокупности методов исследования — клинико-иммунологических, рентгенологических, лабораторных, параклинических, специальных офтальмологических.
Для диагностики туберкулеза проводится: Диаскинтест, проба Манту, рентгенография органов грудной клетки, осмотр фтизиатра, осмотр фтизиоокулиста в ГУ «Республиканский научно-практический центр пульмонологии и фтизиатрии». Запись по телефону ежедневно 8(017) 289-87-95 (регистратура).
Врач фтизиатр
противотуберкулезного отделения
поликлиники №1
Болотник Т.В
Исманкулов «Глазные болезни». Глава 11. Патология сосудистого тракта
Исманкулов «Глазные болезни». Глава 11. Патология сосудистого тракта
- Аномалии сосудистого тракта
- Иридоциклиты
- Токсоплазмозные увеиты
- Увеиты при системных и синдромных заболеваниях
ПАТОЛОГИЯ СОСУДИСТОГО ТРАКТА
Аномалии развития сосудистого тракта
<< ОГЛАВЛЕНИЕ
- Колобома радужки (coloboma iridis congenitum) — щелевидный дефект, расположенный книзу, книзу кнутри, реже книзу кнаружи. Может быть одна или двусторонняя, полная или частич¬ная. Зрачок имеет грушевидную форму с пигментной каймой, что его отличает от искусственной колобомы. Колобома может сочетаться с колобомой собственно сосудистой оболочки и другими аномалиями развития глаза. В случаях отсутствия колобомы сосудистой и других аномалий, зрение не изменено. Имеет семейно-наследственный, чаще доминантный характер.
- Врожденная аниридия (aniridia congenita) — отсутствие радужки, чаще двусторонняя. Даже при боковом освещении видны контуры хрусталика и зонулярные волокна. Иногда определяется остаток корня радужки и цилиарные отростки, которые хорошо видны при биомикроскопии. Аниридия часто сопровождается светобоязнью, нистагмом. Может сочетаться с врожденным задним эмбриотоксоном, блокадой угла передней камеры, мезенхимно — эмбриональной тканью, передними синехиями, аплазией Шлеммова канала с развитием вторичной глаукомы. Частыми симптомами при аниридии являются подвывих, редко вывих хру¬сталика, микрофакия, колобомы, катаракта. Как правило, имеется гипоплазия центральной ямки сетчатки, приводящая к резкому по¬нижению центрального зрения. Наследуется по доминантному типу. Лечение вторичной глаукомы, катаракты, подвывихов, вывихов хрусталика — хирургическое, коррекция аномалий рефракции, косметическая контактная линза.
- Поликория (polycoria) — врожденная аномалия, при которой в каждой радужке имеется по 2-3 зрачковых отверстия, каж¬дое со своим сфинктером, реагирующим на свет. Лечение – иногда пластические операции.
- Корэктопия (corectopia) обычно двустороннее, симметричное смещение зрачка. Зрачок может быть круглый или щелевидный, иногда едва заметный, величиной с булавочную маленькую головку. Возможно резкое снижение зрения, развитие амблиопии и косоглазия. Отмечается рецессивное или доминантное наследование.
- Гетерохромия Фукса сопровождается наличием преципитатов, помутнением стекловидного тела и часто катарактой, а также гетерохромической глаукомой. Врожденная простая гетерохромия не имеет другой патологии и аномалий и при ней функции органа зрения не нарушены.
- Зрачковая мембрана (membrana pupillaris perseverens) – это остатки переднего отдела сосудистой сумки хрусталика. Остатки зрачковой мембраны имеют вид нитей или грубых тяжей, идущих от малого артериального круга радужки к малому артериальному кругу на противоположной стороне или передней капсуле хрусталика. Редко зрачковая мембрана может закрыть всю область зрачка и тогда требуется оперативное вмеша¬тельство. Иногда остатки пленки имеют вид пигментированных звездчатых клеток, скопившихся на передней капсуле хрусталика, которые зрения обычно не нарушают.
- Врожденная микрокория может сочетаться с другими дефектами развития глаза: микрофтальм, микрокорнеа, врожденная катаракта, арахнодактилия. Дифференцируют врожденный миоз от паралича симпатического нерва и спинального миоза.
- Врожденные кисты радужной оболочки развиваются в результате пороков эмбриогенеза глазного яблока. Нередко врожденные кисты радужной оболочки сопровождаются другими аномалиями развития глаза, такими как остатки зрачковой мембраны, распылением пигмента на капсуле хрусталика, врожденной ката¬рактой, колобомами. Врожденные кисты долгое время не изменя¬ются, а затем быстро растут и могут достигать значительных размеров. Лечение кист является сложной задачей. Предложены ме¬тоды лечения — диатермокоагуляция, пункция, электролиз, лучевая терапия, лазер-коагуляция и хирургическое лечение кист.
- Альбинизм (albinismus) — отсутствие или недостаток пигмен¬та в сосудистой оболочке, пигментном эпителии сетчатки, коже, волосах. У таких больных часто выражен нистагм и очень низкое зрение. Показано ношение дымчатых очков. Иногда оперативное лечение нистагма.
Аномалии сосудистого тракта могут сочетаться с другими пороками развития, такими как микрофтальм, микрокорнеа, заячья губа, расщелина верхнего неба и др.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДИСТОГО ТРАКТА
Наиболее частой формой поражения сосудистой оболочки глаза являются воспалительные заболевания, которые отличаются тяжестью те¬чения, склонностью к рецидивам и, нередко, неблагоприятным исходом. В общей структуре заболеваний глаз они составляют 7-30%.
Известно, что кровоснабжение собственно сосудистой обо¬лочки происходит из задних коротких цилиарных артерий, а радужной оболочки и цилиарного тела из передних и задних длинных цилиарных артерий, поэтому может быть раздельное поражение пе¬реднего и заднего отделов сосудистого тракта. Поражение переднего отдела носит название переднего увеита или иридоциклита, поражение заднего отдела — хориоидита. Поражение всех отделов сосудистого тракта носит название панувеита или генерализованного увеита. Хориоидея анатомически и функционально интимно связана с наружными слоями сетчатки, которая при хориоидите всегда вовлекается в процесс, а инфекционные воспалительные заболевания сетчатки, как правило, осложняются поражением хориоидеи.
В этиологии воспалительных заболеваний сосудистого тракта глаза, первое место занимают эндогенные факторы. Это является следствием анатомической структуры увеального тракта. Изучено, что суммарный просвет сосудов, по которым кровь поступает в со¬судистый тракт значительно меньше суммарного просвета, на ко¬торый он распадается, а это способствует медленному току крови в артериях. Венозный кровоток также замедлен. Быстрой эвакуации крови препятствует также и внутриглазное давление. Все это делает сосудистый тракт «отстойным бассейном» для возбудителей и продуктов их жизнедеятельности. Сюда попадают многие возбудители общих инфекций организма метастатическим путем (живые или убитые бактерии, вирусы, грибки, гельминты, простейшие, продукты их распада). Они же могут стать и аллергенами. Эндогенные заболевания могут также быть и токсико-аллергическими (при сенсибилизации организма и глаза). Этиологическая диагностика трудна из-за многообразия агентов, токсико-аллергического состояния организма больного и часто одинаковой клинической картины при ряде различных инфекций.
В настоящее время при изучении увеитов придерживаются классификации, предложенной Вудсом (Woods) в 1956 году. Она основана на связи клинической и гистологической картины заболе¬вания. Согласно этой классификации различают гранулематозные и негранулематозные или токсико-аллергические увеиты. Гранулематозные являются метастатическими увеитами, при которых первичный очаг всегда находится в сосудистом тракте. Он имеет характер воспалительной гранулемы и состоит из лейкоцитов, мононуклеарных фагоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток, иногда с присутствием возбудителей (туберкулеза, токсоплазмоза, бруцеллеза, сифилиса и др.) и с перифокальным воспалением.
Негранулематозные, токсико-аллергические увеиты вызываются физическими, химическими, токсическими, аллергическими факторами. При этой форме имеется диффузный процесс. Ткань отечна, капилляры расширены, имеется клеточная инфильтрация лейкоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками. В генезе этих увеитов наиболее важное значение имеет сенсибилизация организма и тканей с развитием в нем гиперергической реакции. Фо¬кальный процесс может локализоваться вне глаза и в различных отделах глаза. Наиболее часто токсико-аллергические увеиты встречаются на почве гриппа, ревматизма, инфекционного неспецифического полиартрита, фокальной инфекции, при болезнях обмена. В последние годы у взрослых часто встречаются увеиты в этиологии которых играют роль вирусы герпеса, гриппа, краснухи, аденовирусы. У детей вирусы краснухи, герпеса, цитомегаловируса, ветряной оспы, кори, гриппа, аденовирусы, реже вирусы лимфоцитарного хориоменингита. Цитомегаловирус (вирус слезных желез) обнаружен у 50% здоровых детей до 3 лет. Увеит возникает у детей, страдающих пневмонией, сепсисом, другими общими заболеваниями. Но чаще у детей причиной увеитов является фокальная инфекция, ювенильный ревматоидный артрит, туберкулез, ревматизм, токсоплазмоз. Возросло число аллергических увеитов, а также увеитов, развивающихся на фоне системных заболеваний с поражением суставов, кожи, слизистых оболочек и других органов. Могут быть смешанные формы.
Клиническая картина острого иридоциклита или переднего увеита проявляется резкой болью в глазу более выраженной ночью. Боль иррадиирует в область зубов, щеки, носа, виска, лба. Может присоединяться генерализованная головная боль. Боль усиливается при пальпации глаза через веки в области цилиарного тела. Из-за тригеминальной ирритации имеется также блефароспазм, слезотечение и светобоязнь.
Объективными признаками иридоциклита является перикорнеальная инъекция, а иногда смешанная инъекция глазного яблока, изменение цвета радужной оболочки. Голубая радужка приобретает зеленый оттенок, серая — грязно зеленый, коричневая радужка выглядит ржавой. Изменение цвета зависит от усиления кровенаполнения ее сосудов и от превращения гемоглобина крови в гемосидерин. Форменные элементы крови в ткань радужки попадают вследствие повышенной проницаемости капилляров. На цвет радужной оболочки оказывает влияние экссудат, который заполня¬ет крипты и лакуны радужки. Этим объясняется смазанность, стушеванность ее рисунка, а также сужение зрачка. При иридоциклите бывает помутнение влаги передней камеры. Экссудат может быть серозным, фибринозным, гнойным и геморрагическим. Вид и количество экссудата зависит в известной степени от этиологии процесса и его тяжести. На задней поверхности роговицы появляются преципитаты, комочки экссудата, содержащие лимфоциты, нейтрофилы, гигантские клетки, плазматические клетки. Преципитаты могут быть точечными, мелкими, крупными сальными, по цвету светло- или темно-серыми, а затем становятся пигментированными. Находятся они преимущественно в нижней половине роговицы, более мелкие вверху, более крупные внизу. Нередко располагаются треугольником с вершиной кверху. При тяжелых и затянувшихся иридоциклитах преципитаты могут откладываться в углу передней камеры и на поверхности хрусталика. Преципитаты могут содержать возбудителей заболевания (бациллы туберкулеза) и способствовать вовлечению в процесс радужной оболочки. Т.к. она малоподвижна, очень набухшая, более плотно касается передней поверхности хрусталика, то возникает спаивание радужки с его передней поверхностью, и образуются так называемые задние синехии. Они образуются быстрее, если в экссудате больше фибрина. Если с передней капсулой хрусталика спаивается только пигментная кайма радужки, то задние синехии имеют вид острых коричневых зубцов. Эти синехии легко разрываются при расширении зрачка. Может спаяться весь зрачковый край радужки (seclusio pupillae) или произойти плоскостное спаяние радужной оболочки. Экссудат может полностью закрыть зрачок, и затем организоваться (occlusio pupillae). Заращение зрачка неблагоприятно сказывается на остроте зрения, кроме того, вследствие нарушения оттока внутриглазной жидкости, повышается внутриглазное давление, развивается вторичная глаукома. При гранулематозных поражениях характерно образование на поверхности или в глубине радужки различных размеров узелков, ограниченных от окружающей ткани и проминирующих вперед. Воспалительный процесс в цилиарном теле ведет к помутнению стекловидного тела. При интенсивном помутнении стекловидного тела резко ухудшается зрение. В стекловидном теле могут образовываться шварты, приводящие к отслойке сетчатки. Если в шварты впаяны цилиарные отростки, то страдает их функция. Может развиться отслойка цилиарного тела, в результате чего резко понижается внутриглазное давление, нарушается гемодинамика в тканях глаза, развивается атрофия глазного яблока.
Нередко увеиты осложняются развитием осложненной катаракты. У детей раннего возраста помутнение носит диффузный характер и может появляться рано. При иридоциклитах в процесс может вовлекаться зрительный нерв, на глазном дне в этих случаях можно видеть гиперемию дис¬ка зрительного нерва, стушеванность его границ, иногда легкое выстояние в стекловидное тело. Описаны сосудистые поражения сетчатки у больных с увеитами различной этиологии.
При хроническом течении иридоциклит может осложниться глубоким кератитом, склеритом. Почти всегда при иридоциклитах изменяется внутриглазное давление, оно может быть и пониженным и повышенным. Течение иридоциклитов часто носит рецидивирующий характер. Рецидивы наиболее часты у больных ревматизмом, ревматоидным артритом, туберкулезом, фокальными и вирусными инфекциями, при системных заболеваниях. Прогноз заболевания во многом зависит от этиологии процесса, ранней и рациональной терапии.
У детей увеиты встречаются гораздо реже, чем у взрослых. Протекают чаще хронически, но иногда и остро. Вялое хроническое течение является характерной особенностью увеитов у детей, особенно в младших возрастных группах. Иногда у детей начинаются без выраженных воспалительных симптомов, протекает медленно и незаметно и обнаруживаются случайно при обследовании глаз по другому поводу. В ряде случаев увеиты у маленьких детей обнаруживаются при заболевании одного глаза в очень позднем периоде, когда имеется заращение зрачка или виден организовавшийся экссудат в стекловидном теле (псевдоглиома) в сочетании с резким снижением зрения.
Субъективным симптомом заднего увеита (хориоидита) является понижение остроты зрения в случае локализации процесса в центральной области глазного дна, появление фотопсий (вспышек и мерцаний перед глазами), метаморфопсий (искажение букв и предметов), макро или микропсий (увеличение или уменьшение зрительного образа). Эти жалобы говорят о том, что в процесс вовлечена сетчатка. Воспаление хориоидеи может быть очаговым и диссеминированным. Воспалительный очаг в хориоидеи — это клеточный инфильтрат. Иногда при хориоидитах наблюдаются кровоизлияния.
КЛИНИКА НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЩАЮЩИХСЯ ИРИДОЦИКЛИТОВ
Увеиты на почве фокальной инфекции. Инфекция из придаточных пазух носа и зубов благодаря тес¬ной связи кровеносной и лимфатической систем глаза, параназальных синусов и зубов проникает в глаз. Имеет значение и общность нервных связей органа зрения и указанных структур, поэтому токсины могут вызвать раздражение тройничного нерва и тогда заболевание возникает, как рефлекторная реакция. Протекает иридоциклит остро с высыпанием обильных разнокалиберных преципитатов, иногда появлением гипопиона, хлопьевидным помутнением стекловидного тела. Синусогенные увеиты чаще протекают как генерализованные, а одонтогенные в виде иридоциклитов пластических или серозных. Описывается много случаев, когда удаление кариозных зубов, особенно с прикорневым кариесом, гангренозных с грануляциями на корнях зубов, приводили к улучшению и выздоровлению (надо учитывать, что прикорневые гранулемы видны только рентгенологически). При одонтогенном иридоциклите заболевание чаще бывает односторонним, на стороне больного зуба.
Аутоинфекция микробами или вирусами при ангинах и хрони¬ческих тонзиллитах аллергизирует организм, а биохимические сдвиги, развивающиеся в воспаленных миндалинах, способствуют формированию аутоантигенов. Многими авторами с разной частотой диагностированы иридоциклиты тонзиллогенной этиологии.
Токсоплазмозный увеит. Среди воспалительных поражений увеального тракта значительное место занимает токсоплазмозная инфекция. Токсоплазмоз распространен повсеместно. Возбудитель Toxoplasma Gondii — внутриклеточный паразит, образует цисты и ооцисты устойчивые в окружающей среде, длительно сохраняется в почве. Источником и основным хозяином токсоплазм являются кошка и дикие представители семейства кошачьих, у которых возможна бессимптомная или клинически выраженная инфекция (диарея). Механизм передачи — фекально-оральный, пути передачи — алиментарный, водный, бытовой. Возможен контактный путь передачи через микротравмы и вертикальный (трансплацентарный) — плода от матери. Описаны случаи заражения при трансплантации органов. Восприимчивость к токсоплазмам высокая, но обычно инфекция протекает бессимптомно. Проникая в клетки, токсоплазмы вызывают их гибель. В пораженных органах образуются мелкие некротические очаги, воспалительные гранулемы. Преимущественно поражаются головной мозг, лимфатические узлы, сердце, печень, легкие, глаза. При врожденном токсоплазмозе доминирует поражение ЦНС. Типичны кровоизлияния и мелкие некрозы во всех внутренних органах. Главная причина смерти — тяжелое поражение ЦНС или септическое течение инфекции у новорожденных и больных СПИДом.
Со стороны органа зрения при врожденном токсоплазмозе чаще всего встречается двусторонний центральный хориоретинит, бывает недоразвитие одной или обеих орбит, анофтальм одно- или двусторонний, микрофтальм, колобома век, врожденная катаракта, гетерохромия в сочетании с врожденной колобомой радужки, колобомой соска зрительного нерва чаще с хориоретинальными очагами на глазном дне, нистагмом, косоглазием, параличом отводящего нерва. В случае перенесенного внутриутробного увеита может быть помутнение роговицы, задние синехии, сращение и заращение зрачка, катаракта, атрофия стромы радужки, экссудат и шварты в стекловидном теле.
Наиболее частой формой врожденного токсоплазмоза является наличие центральных или парацентральных хориоретинальных очагов. В одном или обоих глазах. При расположении очага близко к диску зрительного нерва возникает картина нейроретинита.
Приобретенный токсоплазмоз по формам проявления многообразны. Выделяют 5 основных клинических форм приобретенного токсоплазмоза: лимфаденозную, экзантемную, цереброспинальную, токсоплазмозный миокардит и глазную. В глазу патологический процесс локализуется чаще всего в сосудистом тракте и главным образом в заднем его отделе. При свежем поражении сетчатки в макулярной или папилломакулярной области появляется круглый очаг светло-серого или серо-зеленоватого цвета, проминирующий в стекловидное тело. Из-за отека окружающей сетчатки границы диска нечеткие. Отек бывает значительным из-за экссудации, приводящей к отслойке сетчатки. Экссудат может организоваться, образуя желтоватый проминирующий очаг, напоминающий ретинобластому. Иногда бывают кровоизлияния в виде точек или небольших пятнышек вокруг очага. При токсоплазмозе может развиться ретинальный перифлебит, тромбоз вен сетчатки, парезы и паралич глазодвигательных мышц. При приобретенном токсоплазмозе поражение глаз может быть единственным проявлением токсоплазмоза. Приобретенный токсоплазмоз может протекать остро и стерто, без четкой органопатологии и заканчивается он часто выздоровлением, хотя хронизация процесса возможна. При вовлечении в процесс всего сосудистого тракта возникает генерализованный увеит с острым началом, смешанной инъекцией глазного яблока, крупными сальными преципитатами на задней поверхности роговицы, серозным или пластическим экссудатом в передней камере. Изменяется стекловидное тело с образованием тяжей и тракционной отслойкой сетчатки. В отдельных случаях увеит приобретает хроническое вялое течение со стойкой органопатологией и прогрессирующим характером (полиаденопатия, гепатоспленомегалия, хронический менингоэнцефалит, хориоретинит). Хроническая форма может развиться первично. Чаще наблюдается латентное течение болезни, которое выявляется только лабораторными тестами (положительная кожная аллергическая проба, серологические реакции).
У больных ВИЧ-инфекцией или другими иммунодефицитами приобретенный токсоплазмоз протекает тяжело с преимущественным поражением ЦНС, легких и является одной из частых причин смерти.
Для лечения токсоплазмоза глаз назначают сочетание сульфаниламидных препаратов и дараприма (отечественного хлоридина). В первый день лечения внутрь хлоридин по 0,025 — 4р, и сульфадимезина по 1г — 4р. в день. Далее хлоридин по 0,025 — 2р. вдень, сульфадимезин по 0,5 — 4р. в день. Лечение проводится под контролем анализов крови и мочи, которые необходимо исследовать каждые 8-10 дней. При локализации токсоплазмоза в переднем отделе назначают инъекции дексаметазона под конъюнктиву по 0,3 через 2 дня. При изменении на глазном дне преднизолон назначается внутрь с 5-го дня лечения хлоридином и сульфадимезином. В первый день 100 мг, во второй — 50 мг, затем 30 мг в день и всего в течение 23 дней, при постепенном снижении дозы препарата до 5 мг в сутки. Детям до 1 года тиндурин или хлоридин дается в дозе 1 мг/ кг веса в сутки, суточная доза до 3-х лет 0,01 г, с 3 до 7 лет — 0,02, от 8 до 11 лет -0,03, от 12 до 15 лет 0, 04. Сульфадимезин или этазол дается в суточной дозе 0,1-0,2 г/кг. Можно детям старше одного года назначить сульфадиметоксин. Проводят три курса лечения по 5-7 дней с перерывом 7-10 дней. При отсутствии эффекта 5 курсов, преднизолон 1 мг/кг в сутки. Рекомендуются витамины B1 и В6. аскорбиновая и фолиевая кислота. При обострениях лечение повторяют.
Туберкулезный увеит. Может возникать на фоне активного легочного или мезентериального, иногда и костного туберкулеза, а часто на фоне хронического течения болезни или ремиссии.
Туберкулез глаз наиболее часто встречается в среднем возрасте и после 60 лет. Туберкулез глаз передней локализации характеризуется рецидивирующим течением с коротким периодом ремиссии. Они могут протекать в виде склерита, паренхиматозного и склерозирующего кератоувеита, гранулематозного ирита, фибринозно-пластического, серозного иридоциклита.
Задний туберкулезный увеит бывает в виде очагового хориоретинита, периферического увеита и перифлебита. Он возникает в одном глазу с незначительно выраженной смешанной инъекцией глазного яблока. На задней поверхности роговицы крупные сальные преципитаты. В радужке могут быть новообразованные сосуды и серовато-розовые узелки (гранулемы-туберкулемы), окруженные сосудами, а также широкие, мощные, плоскостные, плохо рвущиеся под действием мидриатиков, задние синехии. В передней камере экссудат. Последний может откладываться на передней капсуле хрусталика, организоваться и прорастать вновь образованными сосудами. В стекловидном теле помутнения. На глазном дне могут быть желтоватого цвета очаги разной величины, без четких границ. Затем очаг приобретает сероватый оттенок, а по периферии очага откладывается пигмент. В процесс, как правило, вовлекается сетчатка.
Этиология заболевания устанавливается на основании данных анамнеза, комплексного клинико-лабораторного обследования, офтальмологического исследования, иммунологических тестов.
Осложнениями увеитов являются – увеальная катаракта, вторичная глаукома, экссудативная отслойка сетчатки, краевые язвы роговицы, субретинальные неоваскулярные мембраны, перфорации роговицы и грубые обширные бельма при туберкулезно-герпетическом кератоувеите.
Лечение – системное и местное, назначение противотуберкулезных препаратов в сочетании с десенсибилизирующим лечением, применением комплекса витаминов, местно — кортикостероиды.
Эффективна региональная лимфотропная антибактериальная терапия при продуктивном типе туберкулеза.
Сифилитический увеит. Может быть и при врожденном и при приобретенном сифилисе. Врожденный может появляться внутриутробно. При приобретенном сифилисе входными воротами служат слизистые оболочки и кожа. Заражение происходит половым путем, включая орально-генитальный и ректальный контакты, иногда при тесном телесном соприкосновении. Наибольшую опасность представляют нелеченные больные с кожными проявлениями первичного или вторичного периода сифилиса. За несколько часов спирохеты попадают в регионарные лимфатические узлы и распространяются по всему организму, который реагирует на это инфильтрацией периваскулярных тканей лимфоцитами, плазмацитами и позже фибробластами. В результате эндотелий мелких кровеносных сосудов пролиферирует и выбухает, что ведет к облитерирующему эндартерииту. В течение 5-10 лет после заражения поражаются сосуды и оболочки мозга – менинго-васкулярный нейросифилис, позже паренхиматозный нейросифилис. Вовлечение в процесс коры и оболочек головного мозга приводит к прогрессивному параличу. Поражение задних столбов и узлов спинного мозга вызывает спинную сухотку. Инкубационный период от 1 до 13 недель, чаще 3-4 недели. Первичный период сифилиса – твердый шанкр без лечения заживает в течение 4-8 недель. Вторичный период появляется через 6-12 недель после заражения и достигает наибольшего развития через 3-4 месяца. У 10% — увеит, иногда развивается острый сифилитический менингит с отеком диска зрительного нерва.
Для увеита при приобретенном сифилисе характерен корнеальный синдром, смешанная инъекция, серозный экссудат в передней камере и множественные полиморфные экссудаты.
В радужке желтовато-красноватые узелки-папулы, к которым подходят вновь образованные сосуды. Задние синехии широкие, но легко разрываются после закапывания мидриатиков. В стекловидном теле мелкоточечные плавающие помутнения. Если сифилитический процесс протекает по типу хориоидита, диагностика затруднена. Как правило, эта патология двусторонняя. В третичном периоде, который наступает через 3-10 лет после заражения, развивается гумма, которая может быть в сосудистом тракте глаза. Менинговаскулярный нейросифилис – зрачок сужен, реакция на свет отсутствует при сохранной способности к аккомодации.
Увеиты вирусной этиологии. В последние годы часто бывают увеиты в этиологии которых играют роль вирусы и в частности вирусы группы герпеса, гриппа, краснухи, аденовирусы. Вирус герпеса может находиться в орга¬низме длительное время в неактивном состоянии, выявляется в регионарных лимфатических узлах (околоушных, подчелюстных), в селезенке, в узле тройничного нерва, шейных и подвздошно-крестцовых ганглиях, слезной железе, слюнной железе, мозге, печени. Герпетические изолированные хориоретиниты чаще врожденные и вызываются ВПГ типа 2. Возможно заражение ребенка ВПГ внутриутробно, а также в разные периоды постнатального развития. Синдром внутриутробного инфицирования ВПГ сходен с врожденным токсоплазмозом и цитомегаловирусной инфекцией и при нем может быть микроцефалия, умственная отсталость, кальцификаты мозга, диссеминированный хориоретинит, иногда кератит.
Герпетический увеит развивается в результате распростране¬ния процесса вглубь при тяжелом герпетическом кератите или без поражения рого¬вицы. При герпетических кератоувеитах имеются изменения в роговице, инфильтраты, васкуляризация, складки десцеметовой оболочки, но преобладают изменения со стороны сосудистого тракта, преципитаты на задней поверхности роговицы, экссудат в передней камере, новообразованные сосуды в радужной оболочке и повышение ВГД. Для герпетического увеита характерно длительное вялое течение с рецидивами, иногда не резко выраженные боли в глазу, слабая интенсивность перикорнеальной инъекции, наличие преципитатов, изменение цвета радужной оболочки, склонность к образованию задних синехий плоскостного характера, а также помутнение стекловидного тела с образованием грубых тяжей. При длительном течении может развиться осложненная катаракта. К рецидивам офтальмогерпеса у больных ведут факторы, способствующие васкуляризации, отеку и увеличению количества межклеточной жидкости в тканях глаза, переохлаждение и пере¬гревание, стрессы, ультрафиолетовое облучение, дефицит витамина В, лихорадка, гормональные и острые вирусные инфекции. Вирусы герпеса, в частности, могут сами вызывать увеит, но не¬редко грипп или же другие вирусные инфекции являются «пусковым» фактором в возникновении рецидива увеита другой этиологии.
Гриппозный иридоциклит всегда протекает остро, возникает чаще во время эпидемии гриппа. Сопровождается сильными болями, резкой перикорнеальной инъекцией, появлением серозного, фибринозного или гнойного экссудата в передней камере. Легче протекает, если имеется серозный экссудат, если он фибринозный, то образуются более грубые задние синехии, может быть сращение и заращение зрачка, помутнение стекловидного тела. Особенно тяжело протекает гнойный иридоциклит, при котором может возникнуть эндофтальмит, панофтальмит.
Иридоциклиты у детей встречаются реже. Имеются характерные особенности течения иридоциклитов у детей: малозаметное начало, подострое или хроническое течение, невыраженные субъективные ощущения, небольшая светобоязнь, блефароспазм и слезотечение, незначительная болезненность при пальпации области цилиарного тела, преимущественная двусторонность заболевания, частое вовлечение в процесс стекловидного тела, реактивный папиллит, частые рецидивы в связи с травмами глаз и общими детскими инфекциями. Наблюдается прогрессирующее снижение зрительных функций.
УВЕИТЫ ПРИ СИСТЕМНЫХ И СИНДРОМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Ревматические иридоциклиты. Ревматизм – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, вызывается ?-гемолитическим стрептококком группы А, главным образом у подростков 7-15 лет. Для этих иридоциклитов характерна склонность к рецидивам, которые бывают чаще весной и осенью, иногда совпадая с реци¬дивами суставного ревматизма. Провоцирующими факторами могут быть охлаждение, ангина, грипп или другие заболевания. Начинается заболевание остро, протекает бурно, появляется резкая смешанная инъекция глазного яблока, мелкие светлые преципитаты на задней поверхности роговицы, очень редко «жирные», гиперемия радужки, кровоизлияния в ней, иногда гифема, множество мелких, легко разрывающихся под воздействием мидриатиков задних синехий. В стекловидном теле нежные, а у детей значительные помутнения. На глазном дне в некоторых случаях появляется отек макулы, иногда папиллит. При хроническом течении прогноз благоприятный. В постановке диагноза помогают положительные иммунные реакции на С-реактивный белок.
Лечение. Салицилаты и кортикостероиды внутрь и местно, мидриатики, витаминотерапия, ангиопртекторы, десенсебилизирующая и рассасывающая терапия.
Ревматоидные увеиты. По клиническому течению мало отличаются от истинных ревматических. Обычно ассоциируется с артритом периферических и межпозвоночных суставов с деформацией и анкилозом (болезнь Бехтерева-Штрюмпелля-Мари у взрослых и болезнь Стилла у детей).
Болезнь Бехтерева-Штрюмпелля-Мари (анкилозирующий спондилит) чаще бывает у мужчин (80%). Основным осложнением заболевания является двусторонний передний экссудативный увеит, который характеризуется рецидивами. Протекает относительно благоприятно с образованием задних синехий и нежных помутнений стекловидного тела. Часто наблюдается отек роговицы и нежные роговичные преципитаты. При длительном течении, в единичных случаях возникают вторичная глаукома, осложненная катаракта, атрофия зрительного нерва.
Увеиты при ювенильном ревматоидном артрите. ЮРА — одна из наиболее частых форм поражения суставов у детей и подростков. Заболеваемость ЮРА составляет от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет. Выделяют: 1. Системный вариант ЮРА, 2. Полиартикулярный (с положительным и отрицательным ревматоидным факторм), 3. Олигоартикулярный (Л.А. Катаргина, Л.Т. Архипова, 2004).
Системные формы ЮРА получили название болезни Стилла и протекают в виде полиартрита с гепатоспленомегалией, лихорадкой, сыпью и лейкоцитозом, увеит встречается в 2% случаев. При полиартрите с вовлечением 5 и более суставов частота увеита достигает 8-9%. Наиболее часто увеит развивается при моно- и олигоартритах. До 73% заболевание глаз бывает у девочек. Увеит может появляться через разные сроки после поражения суставов, но может предшествовать появлению артрита на 2-12 лет. При этом типе увеит выявляется уже в запущенной стадии со значительным снижением зрения. Увеит при ЮРА клинически протекает чаще по типу хронического иридоциклита, нередко увеит протекает по типу периферического или панувеита. Заболевание развивается без признаков раздражения глаза (боли, светобоязни, перикорнеальной инъекции). Часто заболевание обнаруживают, когда имеется неправильная форма зрачка, катаракта. Характерны мелкие, сероватые, сухие преципитаты, образование задних синехий большой протяженности, а также организация фиброзных отложений и заращение зрачка. Быстро развивается субатрофия стромы радужки и диффузное помутнение хрусталика. Одним из классических признаков является лентовидная дистрофия роговицы (гиалиновое перерождение боуменовой оболочки и поверхностных слоев стромы с появлением новообразованной соединительной ткани и отложением извести). Начинается дистрофия у лимба, а затем распространяется к центру. Но формирование лентовидной дистрофии может быть при хронических иридоциклитах любой этиологии. После начала увеита может быть глаукома, которая носит комбинированный характер. Заболевание, как правило, двустороннее, с обострениями в весенний или осенний период. Могут быть изменения со стороны стекловидного тела и глазного дна. В стекловидном теле плавающие и полуфиксированные помутнения. Может выявляться папиллит, мелкие желтоватые очажки на средней периферии глазного дна, а также кистовидная макулярная дистрофия. Прогноз заболевания хуже при ранних формах. Может быть даже субатрофия глаза, иногда в сочетании с тракционной отслойкой сетчатки.
Лечение. При легких формах увеита используют нестероидные противовоспалительные препараты внутрь (диклофенак и др.) и местно в каплях (наклоф), стероидные препараты локально (дексазон), а также мидриатики. При тяжелом течении процесса кортикостероиды вводятся парабульбарно. В 60-70% случаев у детей с равматоидным увеитом – хирургическое лечение, которое проводится под прикрытием антибиотиков (кефзол, оксициллин в/мышечно).
Синдром Рейтера В 1916 году Н. Reiter описал синдром, куда вошли уретрит, полиартрит, конъюнктивит, стоматит и передний увеит. Синдром встречается в возрасте от 19 до 38 лет, хотя может наблюдаться у детей и людей старшего возраста.
Возникновение его может быть связано с хламидийной инфекцией, распространяющейся из уретры. В редких случаях может быть проявлением вторично-очаговой генерализованной формы иерсиниоза, а также вторично-очаговой формы псевдотуберкулеза. Процесс имеет аутоиммунный механизм. Начинается заболевание с небактериального уретрита, иногда сочетающегося с колитом и субфебрилитетом. Колит характерен для женщин и детей, уретральные симптомы для мужчин. Позже вместе, а иногда предшествуя друг другу развиваются артрические и глазные симптомы. Возникает двусторонний слизисто-гнойный, нередко фолликулярный конъюнктивит, иногда кератит и эписклерит. В ряде случаев наблюдается афтозный стоматит, афты на гениталиях и дерматиты. Типичен передний увеит, который протекает остро, с пластическим экссудатом, гифемой и гипопионом. В связи с рецидивированием возникают осложнения в виде катарак¬ты и вторичной глаукомы. Может поражаться сетчатка и зритель¬ный нерв. Дифференциальную диагностику проводят с болезнью Бехчета.
Болезнь Бехчета. В 1937 году турецкий врач-дерматолог Behcet объединил в один синдром рецидивирующий гипопион-иридоциклит, афтозный стоматит, изъязвление половых органов и поражение кожи. В 1930 году это заболевание было описано окулистом Adamantiadis В.
Чаще встречается в южных районах Европы. Для некоторых областей стран Средиземноморья болезнь является эндемичной. Встречается во всякое время года, поражаются люди разных возрастов, но чаще в молодом и среднем возрасте. Мужчины заболевают чаще женщин и чаще в возрасте 20-30 лет. Очень редко болезнь может начаться в детском возрасте.
Заболевание начинается внезапно, протекает в виде присту¬пов, которые продолжаются от нескольких дней до нескольких не¬дель и затем рецидивируют в течение длительного времени (до 10-25 лет). В течение года, как правило, бывает 4-5 обострений, поражаются оба глаза, иногда одновременно, чаще в разные сроки. Наличие всей триады отмечается приблизительно в 1/3 слу¬чаев, а чаще отдельные симптомы появляются с промежутками в несколько месяцев или даже лет. Это затрудняет своевременную диагностику. Инкубационный период не известен. Заболевание редко начинается с глазных симптомов, чаще с недомогания и лихорадки, появления афт на слизистой полости рта и языка, задней стенки глотки, мягком небе, затем изъязвление половых органов. Болезненные афты имеют вид беловато-желтоватых пятен, окруженных красным ободком разной величины. Чаще бывает несколько афт и очень редко единичные. Афты всегда болезненны, носят рецидивирующий характер. Заживают без образования рубцов. Афтозный стоматит чаще других симптомов совпадает с обострениями гипопион-увеита. Изъязвления половых органов проявляются поверхностными небольшими язвами у крайней плоти и на мошонке у мужчин, на внутренней поверхности половых губ и у входа во влагалище у женщин. Начинается процесс с образования папул или везикул, которые затем изъязвляются. После их исчезновения остается пигментация, а может процесс закончиться рубцеванием. Рецидивирующие изъязвления слизистой рта встречаются в 100%, половых органов — 81%. В разные сроки от начала заболевания развивается гипопион-иридоциклит, увеальная симптоматика развивается первой. Увеиты, как правило, носят двустронний характер и протекают по типу как переднего, так и заднего увеита. Больные отмечают снижение зрения, появляется диффузная во влаге передней камеры, затем гипопион, радужка становится гиперемированной, в стекловидном теле образуются помутнения различной интенсивности. Гипопион сначала рассасывается довольно быстро, также как и помутнение в стекловидном теле. В результате повторных приступов образуются задние синехии, организуется экссудат в области зрачка, повышается внутриглазное давление, развивается ос¬ложненная катаракта и стойкое помутнение стекловидного тела. Процесс, как правило, заканчивается слепотой. Описывают начало заболевания с заднего отрезка глаза в виде экссудативного хориоретинита, нейроретинита, периартериита с кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело, ретробульбарного неврита, папиллита, атрофии зрительных нервов, дегенеративных изменений сетчатки.
Флюоресцентно-ангиографическое исследование показывает, что при болезни Бехчета имеется генерализованное поражение сосудистой системы глаза. Патологические изменения на дне глаза являются определяющим фактором в плохом прогнозе при болезни Бехчета. В редких случаях болезнь сопровождается конъюнктивитом и поверхностным кератитом с рецидивирующими изъязвлениями роговицы или наличием стромальных инфильтратов. Поражение кожи встречается в виде фолликулитов, фурункулов, узловатой эритемы, эрозивной эктодермии, пиодермии. Описаны и другие симптомы: трахеобронхиты, тромбофлебит и тромбозы вен конечностей, заболевание суставов по типу ревматоидного полиартрита, тонзиллита, орхита, поражения нервной системы по типу менингоэнцефалита. Необходимо отметить, что боль и отек в пораженных суставах, т.е. артропатии могут быть первым симптомом заболевания. Этиология синдрома Бехчета окончательно не установлена. Предполагается вирусная природа. Диагностика основывается преимущественно на комплексе клинических признаков. В патогенезе болезни особая роль отводится нарушениям клеточного иммунитета (Теплинская Л.Е. и др., 1994).
Необходимо дифференцировать болезнь от саркоидоза, энцефалита, болезни Крона, синдромов Рейтера и Стивенса-Джонсона и других сходных по клинической картине заболеваний.
Эффективного лечения нет, и нет единой схемы лечения. Применяемое лечение — антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, кортикостероиды, хлористый кальций, переливание одногруппной крови, плазмы, гемотрансфузии дробными дозами, — глобулин, кортикостероиды под конъюнктиву, ретробульбарно и во внутрь, аутогемотерапия, ультразвук, закапывание атропина, дегидротирующая терапия и др. дает лишь временное улучшение. Применяются иммунодепрессанты — циклофосфамид (эндоксан) в дозе 200 мг в сутки внутривенно в течение 10 дней, а затем внутрь до 50-100 мг, как и поддерживающие дозы. Дексаметазон 4,5 мг в сутки в течение 10 дней с постепенным снижением дозы. Продолжительность лечения от 6 месяцев до 2 лет. Хлорамбуцил (лейкеран) — 12 мг в день в течение 2 лет. В случае побочных реакций (легкая алопеция, геморрагический гастрит, лейкопения) препараты следует отменить. Применяется комбинация преднизолона с иммунодепрессантами. Л.А. Канцельсон с соавторами (1984 г.) предлагает схемы, терапевтических комплексов, воздействующих на нарушения микроциркуляции в тканях глаза и метаболических процессов, подавление иммунологического конфликта. Из стероидных препаратов назначают внутрь преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, урбазон по схеме, начиная с 40 мг в сутки в перерасчете на преднизолон, снижая дозу на 2,5 мг каждые 7-10 дней и поддерживающие дозы 15-20 мг в сутки в течение 2-6 месяцев. В остром периоде одновременно введение кортикостероидов в субтеноново пространство или ретробульбарно. Из иммунодепрессантов применяли циклофосфамид по 50-100 мг в сутки (курсовая доза 2000 мг), метотрексат по 5 мг, прерывистыми курсами по 5 дней с трехдневным перерывом (всего 5 циклов) и лейкеран по 5-10 мг в сутки. Продолжительность лечения иммунодепрессантами 4-30 недель. В настоящее время в лечении увеитов наибольшее распространение получили цитостатики. Целесообразна комбинация иммуносупрессивной терапии с плазмоферезом и другими экстракорпоральными методами лечения. (Л.А.Катаргина, Л.Т.Архипова, 2004). Из иммуномодуляторов используется левамизол, который восстанавливает функции фагоцитов и Т-лимфоцитов, по 150 мг в сутки в течение 3 дней с перерывами в 4-11 дней (всего 4-8 циклов).
Антибиотики в виде парабульбарных инъекций или назначения внутрь оксацилина, метациклина. Афты рта и половых органов обрабатываются различными антисептическими растворами, смазывают 1% раствором хромовой кислоты.
Саркоидоз или болезнь Бенье-Бека-Шауманна. Это полисистемный гранулематозный процесс неизвестной этиологии. Часто (в 80% случаев) протекает асимптомно. Гранулематоз ограничивается поражениями периферических лимфатических уз¬лов, трахеобронхиальных узлов и узлов в корнях легких. Увеит развивается постепенно между 20 и 40 годами жизни. Диагноз труден и может помочь биопсия лимфатических узлов, фолликулов конъюнктивы, слезной железы, подчелюстных лимфатических желез.
Но увеит может протекать как острый негранулематозный процесс с сильной болью и светобоязнью, интенсивной инъекцией глаза. Отмечается отек эндотелия роговицы, небольшое количество роговичных преципитатов, единичные клетки во влаге передней камеры. Позже процесс ухудшается, становится больше отек эндо¬телия, увеличивается количество преципитатов. На радужной оболочке у зрачкового края возникают узелки Кеппе (это эпителиоидные и фагоцитарные клетки) и множественные задние синехии. Может развиться бомбаж радужной оболочки с вторичной глаукомой.
Поражается также задний сегмент глаза. В стекловидном теле появляются «снежные комки», сферически зеленовато-белые тельца, иногда цепочки, напоминающие связку жемчужин, которые считаются специфичными для саркоидоза. В сетчатке — перифлебит, отек, при хроническом течении иногда появляются саркоидозные узелки. Как при переднем, так и при заднем увеите бывает неврит с последующей атрофией зрительного нерва, может быть картина застойного диска и тогда надо думать об интракраниальном саркоидозе. Диагностика трудна, она основывается на результатах общих исследований. Если есть трахеобронхиальная лимфоаденопатия, то можно думать, что увеальный процесс саркоидозный. Часто саркоидоз сочетается с нодозной эритемой. Если саркоидоз не подтвержден, то следует поставить реакцию Квейма (внутрикожное введение суспензии лимфатических узлов), основанную на иммунологическом ответе. Может образоваться папула, которую удаляют через 4-6 недель. Если в биоптате обнаруживают гранулемы, подобные таковым у больных саркоидозом, то тест считают положительным. Но этот тест не абсолютен, т.к. положительную реакцию Квейма находят у 50% больных болезнью Крона, может быть позитивная реакция у больных с лимфоаденопатией несаркоидозного характера.
Лечение саркоидоза — применение кортикостероидов в виде: капель, мазей, субконъюнктивально, ретробульбарно, внутрь, внутримышечно, внутривенно. Дозы кортикостероидов подбираются индивидуально, с учетом противопоказаний (диабет, пептические язвы, туберкулез, психическая депрессия) и в дозах не приводящих к системным нарушениям. Диета с низким содержанием натрия, с увеличением содержания щелочных солей. Ежемесячно внутримышечно 40-80 ЕД АКТГ для уменьшения степени подавления функций.
К разновидностям саркоидоза относят синдром Геерфордта, который описал датский офтальмолог Heerfordt в 1909 году, он характеризуется триадой: двусторонним хроническим паротитом, параличом лицевых нервов и увеитом. Болеют чаще взрослые молодого возраста, реже дети от 5 до 15 лет. Женщины болеют чаще мужчин. Заболевание сопровождается лихорадкой. Иридоциклит течет хронически, редко остро. Сопровождается жирными преципитатами, синехиями, гипертензией, помутнением стекловидного тела, высыпанием узелков-гранулем в радужной оболочке, иногда гипопионом. Паротит протекает хронически, безболезненно с сильным уплотнением слюнных желез, не нагнаивается. Если в процесс вовлекаются слезные железы, что бывает редко, напоминает синдром Микулича. Паралич лицевого нерва при синдроме Геерфордта встречается приблизительно в 50% случаев и большей частью двусторонний. Появляется, как правило, после увеличения околоушных желез. При этом заболевании может быть паренхиматозный кератит, эписклерит, хориоидит и редко поражение зрительного, слухового и преддверного нервов. В связи с менингоэнцефалитом наблюдается неврологические расстройства — сонливость, судороги, головная боль. Увеапаротидная лихорадка сопровождается развитием узелков в коже, аденопатией. Биохимические исследования крови почти нормальные, но имеется умеренная эозинофилия.
Диагноз ставится после биопсии лимфатических узлов. Эффективное лечение кортикостероидами, АКТГ, назначают также жаропонижающие, болеутоляющие препараты. Местное лечение, как и других иридоциклитов, увеитов.
Очень трудная форма для диагностики — периферический увеит, так как первичный фокус поражения находится в зоне, недоступной обычным методам диагностики. Встречается чаще у лиц молодого возраста (в 87% случаев до 30 лет). Процесс чаще двусторонний, развивается в плоской части цилиарного тела. Этиология остается неясной. Общепризнанно, что периферический увеит является мультифокальным заболеванием.
Осложнениями периферического увеита являются макулярный отек, ведущий к дегенеративным изменениям макулярной области, задняя отслойка стекловидного тела. В макуле может быть даже полный разрыв сетчатки. Образование грубой пролиферации в базе стекловидного тела вызывает отслойку сетчатки. У части больных повышается ВГД, развивается заднекапсулярная катаракта. Для детей более характерно рецидивирующее течение. Лечение осуществляется с учетом возможной этиологии заболевания. Антибиотики и противопаразитарные препараты применяют, если доказаны боррелиоз, связь увеита с фокальными инфекциями (гайморит, этмоидит), токсоплазмоз, токсокароз и др. При герпесе целесообразно применять противовирусные препраты и интерфероногены. В последние годы для лечения неинфекционных форм периферического увеита стали применяться циклоспорин А и иммуносупрессанты (метотрексат). Местно рекомендуют кортикостероиды. При выраженном макулярном отеке и витреальной реакции стероидные препараты применяются системно. Иногда приходится прибегать к витрэктомии.
Лечение иридоциклитов складывается из местного и общего. Местное лечение: всем больным, независимо от этиологии заболевания применяют инстилляции мидриатиков 1% раствор серно-кислого атропина, 0,25% раствор гидробромистого скополамина и 1% мидриацила, с целью расширения зрачка для предотвращения образования задних синехий, сращения и заращения зрачка, разрыва задних синехий, если они образовались, а также для противовоспали¬тельного действия. Если зрачок не расширяется, назначается 1% атропиновая мазь, 0,25 % скополаминовая мазь, комбинация мидриатиков, а также закладывание в конъюнктивальный мешок по Гредлю на 20 минут ватного фитилька, смоченного раствором адреналина 1:1000 и раствором 2% кокаина или введение раствора адреналина 1:1000 субконъюнктивально в количестве 0,2-0,3 мл. Число закапываний мидриатиков определяется их действием на зрачок. Зрачок должен быть максимально расширен. При назначении атропина надо иметь в виду, что он способствует повышению внутриглазного давления. Поэтому сначала лучше назначить другой мидриатик. При частом и длительном закапывании атропина нужно следить за общим состоянием больного, т.к. возможно отравление. Первым признаком отравления атропином является ощущение су¬хости во рту и носоглотке. В этих случаях лучше атропин отменить и заменить его другим мидриатиком. При увеитах показано также назначение инстилляции кортикостероидов; введение их под конъюнктиву или ретробульбарно. Инстилляция проводится 4-6 раз в сутки, введение под конъюнкти¬ву по 0,2-0,3 мл через день или ежедневно числом 6-10. Ретробульбарно инъекции кортикостероидов применяют через день по 0,3-0,5 мл в течение 7-10 дней. Местно широко применяется также физиотерапевтические процедуры: электрофорез с мидриатиками, кортикостероидами, 2% раствором хлористого кальция, антибиоти¬ками (пенициллин, стрептомицин 1:1000, тетрациклин 1%, биомицин 0,5% и др. Электрофорез с 2% раствором пирамидона, 2% раствором салицилового натрия, экстрактом алоэ. Последний для лечения последствий увеита. Применяют также ферменты химотрипсин в растворе 2,5 мг в 10 мл дистиллированной воды, трипсин 0,5-1%, раствор лидазы 16 ЕД в 10 мл дистиллированной воды.
Многие авторы в местном лечении увеитов и их последствий отдают предпочтение папаину — энзиму растительного происхождения, который применяют в виде субконъюнктивальных инъекций, 1-2 мг препарата в физиологическом растворе в комбинации через 6 часов с 0,1 раствором адреналина в количестве 0,3 мл. Всего инъекций от 1 до 5-15, или в виде электрофореза с папаином. Общее лечение зависит от этиологии заболевания. Общие средства применяют вместе с десенсибилизирующими, общеукрепляющими, противовоспалительными, стимулирующими, иммунотерапией и курортоклиматическим лечением. Общей задачей при лечении всех иридоциклитов является снятие болей. Из общих средств применяются сульфаниламиды с более широким спектром дейст¬вия, различные антибиотики, под контролем внутрикожной реакции для проверки чувствительности к антибиотикам. Показано внутримышечное введение хлористого кальция в 0,25% растворе по оп¬ределенной схеме (к 2 мл в первый день прибавлять ежедневно по 1 мл до 10 дня, затем 10 мл в течение 10-20 дней). Показано применение внутрь димедрола, пипольфена, супрастина, бутадиона, тавегила, реопирина, кларитина.
Для снятия болей, кроме анальгезирующих средств применяются перивазальные новокаиновые блокады, сухое тепло (противопоказано при туберкулезном увеите), медицинские пиявки на висок, горячие ножные ванны. В случаях ревматоидного и ревматического артритов, показан кратковременный прием преднизолона внутрь по определенной схеме: первые 5 дней по 2 таблетки 4 раза в день, последующие 5 дней по 1 таблетке 3 раза в день, затем 5 дней — 2 раза, 5 дней — 1 раз в день, 5 дней по 1/2 — 1 раз в день. Полезны приемы внутрь и внутримышечно витаминов (A, В1, В6, B2, С, В12), повторные гемотрансфузии дробными дозами (50-70 г 1 раз в неделю).
Лечение больных метастатическими увеитами туберкулезной этиологии должно проводиться в зависимости от активности глазного очага и реактивности организма больного. Очень важна санация локального очага инфекции (зубов, миндалин, придаточных пазух носа, болезней мочеполовых органов, дегельминтизация и др.).
Сифилитические увеиты лечатся в венерологическом диспансере. В случае, если увеиты осложняются вторичной глаукомой и не удается снизить тонус консервативным путем, с целью сохране¬ния зрения предпринимается оперативное вмешательство независимо от этиологии и стадии увеита. За больными, перенесшими увеит необходимо систематическое наблюдение с целью проведения повторных курсов противорецидивного лечения, а также для наблюдения за состоянием внутриглазного давления, которое может повышаться и в отдаленном периоде.
ОПУХОЛИ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА
Опухоли составляют более 2/3 всех внутриглазных образований. В радужке и цилиарном теле локализуется 23-25% всех опухолей, остальные — в хориоидее (А.Ф.Бровкина, 2004).
Опухоли радужки. В основном (84%) — это доброкачественные опухоли миогенной природы – лейомиомы, которые развиваются из элементов мышц и могут быть беспигментными и пигментными. Беспигментная лейомиома имеет вид желтовато-розового полупрозрачного проминирующего узла, с четкими границами. На поверхности опухоли видны полупрозрачные выросты с сосудистыми петлями в центре. Пигментная лейомиома имеет цвет светло или темно-коричневый и чаще локализуется, в отличие от беспигментной в цилиарной зоне радужки.
Лечение лейомиом — хирургическое – удаление вместе с окружающими тканями.
Невус – имеет вид более интенсивно пигментированного участка радужки желтого до интенсивно-коричневого цвета. Поверхность бархатистая, границы четкие. При прогрессировании невуса показано его иссечение.
Злокачественные опухоли радужки – это меланома, которая развивается в возрасте 9-34 года. По характеру роста выделяют узловую, диффузную и смешанную. При узловой поверхность неровная, цвет светло-коричневый или темно-коричневый. Вследствие прорастания опухоли в угол передней камеры развивается повышение внутриглазного давления. Лечение — хирургическое.
Опухоли цилиарного тела – это чаще всего меланома. Растет медленно, может достигать больших размеров. При больших размерах опухолей больные предъявляют жалобы на ухудшение зрения, связанного с деформацией и дислокацией хрусталика. Опухоль может врастать в радужку, в частности, в дилятатор и тогда изменяется форма зрачка. При прорастании в угол передней камеры – повышается ВГД.
Лечение хирургическое и лучевое, а также энуклеация в случае больших опухолей, занимающих более 1/3 окружности ресничного тела.
Опухоли хориоидеи. Доброкачественные – это гемангиома, невус. Злокачественные представлены, в основном, меланомами двух типов – веретеноклеточным А и эпителиоидным. В начальной стадии опухоль имеет вид небольшого очага коричневого или темно-серого цвета. Диаметром 6-7,5 мм. По мере роста окраска может стать темно-коричневой, но может оставаться желтовато- розовой.
Лечение. К органо-сохранным методам относятся – лазеркоагуляция, гипертермия, криодеструкция, лучевая терапия, но это показано при небольших опухолях. При больших опухолях – энуклеация глаза.
Вопросы
- Назовите врожденные аномалии сосудистой оболочки и их влияние на зрение.
- Какие основные признаки иридоциклитов, увеитов?
- Укажите причины, вызывающие увеиты.
- Назовите характерные особенности иридоциклита туберкулезной этиологии.
- Назовите анатомическое устройство радужки и цилиарного тела, их функции.
- Проведите дифференциальную диагностику острого иридоциклита и острого приступа глаукомы.
- Перечислите методы лечения иридоциклитов.
- Для чего необходимо применять мидриатики?
- Каковы функции хориоидеи?
- В виде каких иридоциклитов протекают одонтогенные и синусогенные?
- Чем характеризуется болезнь Стилла?
- Назовите причину, клинику и лечение болезни Бехчета.
- Какие осложнения бывают при периферическом увеите?
- Лечение иридоциклитов.
- Лечение меланомы хориоидеи, радужки и цилиарного тела.
Предполагаемый туберкулезный увеит: диагностика, лечение и исход
Глаз (Лондон). 2011 Apr; 25 (4): 475–480.
C Sanghvi
1 Manchester Royal Eye Hospital, Manchester, UK
C Bell
2 Manchester Royal Infirmary, Manchester, UK
M Woodhead
2
Manchester Royal Infirmary
C Hardy
2 Манчестерский королевский лазарет, Манчестер, Великобритания
N Jones
1 Манчестерская королевская офтальмологическая больница, Манчестер, Великобритания
1 Манчестерская королевская офтальмологическая больница, Манчестер, Великобритания
Манчестерский королевский лазарет, Манчестер, Великобритания
* Манчестерский королевский глазной госпиталь, Оксфорд-роуд, Манчестер, M13 9WH, Великобритания.Тел: 0161 2761234; Факс: 0161 2736354. Электронная почта: [email protected]
Получено 26 апреля 2010 г .; Пересмотрено 4 декабря 2010 г .; Принято 4 декабря 2010 г.
Copyright © 2011 Королевский колледж офтальмологов Эта статья цитируется в других статьях в PMC.
Abstract
Цель
Оценить эффективность противотуберкулезного лечения пациентов с хроническим увеитом и активным системным или латентным туберкулезом (ТБ) в неэндемичном сообществе.
Методы
Ретроспективное исследование пациентов с хроническим увеитом, неглазными признаками латентного или активного ТБ и без других выявленных причин увеита, которые прошли 6-месячный курс стандартной противотуберкулезной химиотерапии.Ответ на лечение оценивали через 6 и 12 месяцев после начала лечения.
Результаты
Всего было включено 27 пациентов, 59% из которых составляли женщины. Всего 19 были азиатами, 4 кавказцами и 4 черными. Более половины пациентов контактировали с другим человеком, лечившимся от туберкулеза. Воспаление разрешилось после химиотерапии у 70,3% пациентов, у 18,5% изменился характер воспаления, а у 11,1% не было никакого улучшения.
Выводы
Признаков увеита, характерных для туберкулезного увеита, не было, и наблюдался широкий спектр проявлений, от негранулематозного переднего увеита до окклюзионного васкулита сетчатки.ТБ не является эндемическим заболеванием в Соединенном Королевстве, поэтому учет этнической принадлежности, иммиграции и анамнеза контактов с ТБ остается важным для прямых расследований. Пациентам с увеитом и латентным туберкулезом рекомендуется полный 6-месячный курс противотуберкулезной химиотерапии, хотя он может не лечить увеит.
Ключевые слова: предполагаемый туберкулезный увеит, противотуберкулезное лечение (АТТ), ответ на АТТ
Введение
В 2007 году во всем мире было зарегистрировано 9,29 миллиона новых случаев туберкулеза (ТБ). 1 В Соединенном Королевстве, неэндемичной стране, в настоящее время заболеваемость составляет 13,8 на 100 000 населения, самый высокий показатель среди иммигрантов из Индийского субконтинента (36% от общего числа) и стран Африки к югу от Сахары (24%). Заболеваемость туберкулезом на северо-западе Англии составляет 11 случаев на 100 000 населения, но есть очаги высокой заболеваемости в городе Манчестер, где общая заболеваемость составляет около 40 случаев на 100 000 населения. 2
Увеит может наблюдаться одновременно с туберкулезом, но прямую связь может быть трудно доказать. 3 Признаки активного ТБ в другом месте, иммунный ответ на антигены ТБ (в виде туберкулиновой кожной пробы или γ -интерфероновой пробы) или ответ на эмпирическое испытание противотуберкулезного лечения (АТТ) при отсутствии другие вероятные причины могут быть использованы в качестве доказательства в поддержку диагноза увеита, связанного с туберкулезом. В этом ретроспективном исследовании мы оценили эффект ATT у пациентов с увеитом, а также с активным системным туберкулезом или латентным туберкулезом, у которых не было другой очевидной причины увеита.
Материалы и методы
Пациенты с увеитом и возможным туберкулезом, диагностированные в период с сентября 1992 г. по декабрь 2007 г., были идентифицированы по базе данных Манчестерской клиники увеита 4 и перекрестно использованы для подтверждения в Туберкулезной клинике Королевского госпиталя Манчестера. Данные вводятся проспективно и строго в базу данных клиники увеита одним из нас (NPJ), и мы уверены, что идентификация случая надежна. Сравнение с базой данных Manchester Royal Infirmary TB Clinic подтвердило случаи заболевания, но не выявило новых случаев.Пациенты были классифицированы с возможным туберкулезом, если при увеите были либо признаки активного туберкулеза в другом месте, либо иммунный ответ на антигены туберкулеза (либо в виде туберкулиновой кожной пробы или теста γ -интерферона) и если нет другая причина увеита не выявлена. Пациенты включались в исследование только в том случае, если проводился полный 6-месячный курс стандартной АТТ (обычно 2 месяца рифампицина, изониазида, пиризинамида и этамбутола, а затем 4 месяца рифампицина и изониазида). 5
Данные были извлечены из историй болезни, включая возраст, пол, этническое происхождение, страну рождения, предыдущий туберкулез или контакт, туберкулиновую кожную пробу и / или γ -интерферон и детали лечения. Состояние глаз, включая остроту зрения (VA) и степень воспаления, оценивали в начале ATT (исходный уровень), после завершения лечения (6 месяцев) и через 6 месяцев (12 месяцев). Передний увеит был зарегистрирован как гранулематозный или негранулематозный на основании появления кератических преципитатов или узелков радужки при обращении.Поведение хронического увеита классифицировалось как неустойчивое или неустойчивое. Были отмечены подробности одновременного лечения пероральными стероидами.
Результаты
ТБ-ассоциированный увеит был рассмотрен у 45 пациентов за период исследования. Эта группа составляет 1,9% от общего числа 2368 пациентов, направленных в Манчестерскую клинику увеита за этот период. Медицинские карты больше не были доступны у 5 пациентов; из оставшихся 40, 6 не смогли пройти полный 6-месячный курс ATT, а 7 не выполнили контрольный осмотр.Остальные 27 пациентов были включены в исследование. Из них 11 (41%) были мужчинами и 16 (59%) женщинами, средний возраст на момент обращения составил 36,1 года.
Все 27 пациентов были жителями Великобритании, из которых 7 родились в Великобритании, 10 — в Индии, 5 — в Пакистане, 4 — в Африке и 1 — в Бангладеш. Всего 19 человек (70%) были выходцами из Азии, 4 европеоидной расы и 4 афро-карибских. Двустороннее глазное воспаление имело место у 21 пациента (78%). На момент обследования у 13 пациентов был хронический панувеит, 4 — промежуточный увеит, 4 — васкулит сетчатки, 3 — хронический передний увеит, 2 — мультифокальный хориоидит и 1 классический серпигинозный хориоидит ().У семи пациентов (26%) наблюдались гранулематозные кератические преципитаты, у 4 — отек желтого пятна.
Таблица 1
Клинические особенности и исходы противотуберкулезного лечения в основной группе.
| Pt. нет. | Возраст на момент постановки диагноза | Пол | Страна рождения | Описание увеита | Тип | Глаз | ? TB | Контакт TB | CXR | TST | G-IFN | Начальная доза стероида | Продолжительность приема стероида | R VA11 L VA на презентации | R VA на расстоянии 12 м | L VA на 12 м | Окончательный диагноз | ||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 26 | M | RE | Индия | NGR | B | Smear + ve pulm TB | N | Активно | Не выполнено | Не выполнено | 60 | 24 | 6/5 | 6/5 | 6/5 / 5 | Туберкулезный увеит | ||||||||||||||||||
| 2 | 45 | F | Индия | CAU | GRA | B | N | N | Прозрачный | ++ | Не выполнено | 6/6 | 6/6 | 6/6 | 6/6 | TB uveitis | |||||||||||||||||||
| 3 | Пакистан | CPU | NGR | B | N | N | Прозрачный | ++ | Положительный | 60 | 8 | 6/12 | 2/36 | Туберкулезный увеит | |||||||||||||||||||||
| 4 | 42 | F | UK | GEO | NGR | B | N | Y | ++ Не выполнено | ++ | 3/60 | 6/9 | 3/60 | 6/6 | Серпигинозный без TB | ||||||||||||||||||||
| 5 | 33 | F | Пакистан | 9019 EALB | N | N | Прозрачный | ++ | Не выполнено | 40 | 6 | 6/12 | CF | 6/6 | CF | TB | 02 | 18 | F | UK | CPU | NGR | B | N | Y | Прозрачный | + | Положительный | 40 | 12 | 6 6/12 | 6/6 | Неизвестно | ||
| 7 | 45 | F | Индия | INT | NGR | R | N | Y | Прозрачный выполнено | 3/60 | 6/9 | 6/36 | 6/6 | Неизвестно | |||||||||||||||||||||
| 8 | 3 | F | UK | CPU | 0193 B | N | Y | Прикорневые узлы | ++ | Не выполнено | 6/9 | 6/6 | 6/9 | 6/9 Неизвестно | 9 | 38 | M | Индия | MCH | NGR | B | N | N | Прозрачный | ++ | Не выполнено | 60 7 | 60 7 | 6/5 | 6/5 | Туберкулезный увеит | ||||
| 10 | 35 | F | Сенегал | FCH | GRA | B | B легкое | focus | Не выполнено | Не выполнено | 30 | 7 | 6/4 | 6/9 | 6/5 | 6/9 | TB uveitis | ||||||||||||||||||
| 11 | Великобритания | INT | NGR | B | N | Y | Прозрачный | ++ | Не выполнено | 80 | 8 | 6/9 | 6/9 | 6/9 9 | Саркоидоз | ||||||||||||||||||||
| 12 | 50 | F | Индия | CPU | NGR | B | N | Y | Очистить | ++ Не выполнено | ++ | 24/6 | 18/6 | 18/6 | 18/6 | увеит TB | |||||||||||||||||||
| 13 | 75 | F | UK | CPU | NGR | NGR | старый легкое | N | Старый фокус | Не выполнено | Не выполнено | 80 | 13 | 6/36 | 6/36 | 6/9 | 6/12 | TB187 | |||||||||||||||||
| TB187 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| TB uveitis 14 | 35 | F | Индия | CPU | GRA | B | N | Y | Прозрачный | ++ | Не выполнено | 60 | 8 | 6/18 | 6/18 | 6/9 | 6/60 | ТБ увеит | |||||||||||||||||
| 15 | 46 | M | Индия | INT | NGR | R | мазок + пульма TB | Не выполнено | 80 | 10 | 18.06 | 6/4 | 6/6 | 6/4 | ТБ увеит | ||||||||||||||||||||
| 16 | 60 | Пакистан | F | CAU | NGR | B | N | Y | Прозрачный | ++ | Не выполнено | 40 | 12 | 6/18 | 6/18 | 6/18 | 6/18 9 | Туберкулезный увеит 90 192 | |||||||||||||||||
| 17 | 55 | F | UK | CPU | GRA | L | N | Y | Прозрачный | ++ | Положительный | Положительный | 6/36 | 6/6 | Hm | TB увеит | |||||||||||||||||||
| 18 | 19 | F | Пакистан | CPU | GRA | R N | N прозрачный | ++ | Не выполнено | 60 | 5 | 6/60 | 6/6 | NPL | 6/6 | TB увеит | |||||||||||||||||||
| 19 | 32 | CPU | GRA | R | N | Y | Прозрачный | ++ | Положительный | 6/12 | 6/6 | 6/6 | 6/6 | Неизвестно | |||||||||||||||||||||
| 20 | 35 | M | Судан | MCH | NGR | B | N | Y | Очистить | ++ 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 9019 6/5 | 6/9 | 6/5 | 6/5 | ТБ увеит | |||||||||||||||||||||
| 21 | 23 | M | Пакистан | EAL | NGR3 | Y | Прозрачный | ++ | Не выполнено | 60 | 12 | 6/5 | 6/36 | 6/6 | 6/6 | TB увеит | |||||||||||||||||||
| 22 | F | Бангладеш | INT | NGR | L | N | N | Старый фокус | ++ | Не выполнено | 6/6 | Туберкулезный увеит | |||||||||||||||||||||||
| 23 | 19 | F | Индия | APU | GRA | B | N | N | N | N | N | 40 | 6 | 6/12 | 6/12 | 6/6 | 6/9 | TB увеит | |||||||||||||||||
| 24 | 27 | M | UK | NGR | B | N | N | Прозрачный | ++ | Не выполнено | 6/60 | 6/24 | 1/60 | 6/6 | 6/6 | ||||||||||||||||||||
| 25 | 32 | M | Индия | AAU | NGR | B | Позвоночник | N | Очистить | 92 | 6/36 | 6/6 | 6/18 | Неизвестно | |||||||||||||||||||||
| 26 | 23 | M | Индия | EAL | NGR | B | ++ | Не выполнено | 60 | 5 | 6/6 | 6/9 | 6/6 | 6/6 | TB увеит | ||||||||||||||||||||
| 27 | 34 | 27 | 34 | Гамбия | INT | NGR | B | N | Y | Хиларные узлы | ++ | Не выполнено | 60 | 7 | 6/9 | 6/9 | 6/9 | 6/6 | Саркоидоз |
Четырнадцать пациентов (52%) на каком-то этапе находились в тесном контакте с членом семьи, лечившимся от ТБ, но ни один из них не получал профилактику ТБ.Рентген грудной клетки был нормальным у 19 пациентов, у 6 были обнаружены признаки, свидетельствующие о давней туберкулезной инфекции, а у 2 — признаки, соответствующие активному легочному туберкулезу. Двадцать три пациента прошли кожную пробу Манту. У всех было 10 мм или более уплотнения (за исключением одного пациента, который был признан положительным, несмотря на уплотнение только 6 мм, из-за одновременной терапии высокими дозами пероральных кортикостероидов). 6 Четырем пациентам не потребовалась кожная туберкулиновая проба (у них уже был диагностирован активный туберкулез или ранее был диагностирован туберкулез).Тестирование на гамма-интерферон латентного туберкулеза стало доступно в нашем отделении на более поздних этапах этого исследовательского периода. Все четыре пациента дали положительный результат, и они также дали положительный результат на туберкулиновой кожной пробе ().
У трех пациентов были признаки активного ТБ в неокулярной области; у двоих было заболевание легких (один с васкулитом сетчатки, один с промежуточным увеитом), и у обоих была полная ремиссия увеита через 6 месяцев после завершения АТТ. У третьего пациента был спинномозговой туберкулез, и при поступлении у него развился рецидивирующий передний увеит, который исчез в течение нескольких месяцев во время АТТ, за которым последовал один рецидив через 6 месяцев.
Увеит прекратился во время АТТ и оставался таковым через 6 месяцев у 16 (67%) из тех пациентов, которые продемонстрировали иммунный ответ на антигены ТБ без признаков активного заболевания в другом месте. У пяти пациентов (трое из которых также получали пероральное лечение стероидами) воспаление контролировалось во время ATT, но рецидивирующий передний увеит развился в среднем через 0,2 месяца после прекращения ATT, требуя местного применения стероидов у четырех и короткого курса системных стероидов у одного. У трех других пациентов (все с положительной пробой Манту) АТТ не оказала положительного влияния на воспаление.У одного из них был серпигинозный хориоидит и потребовалась пероральная иммуносупрессия, а у остальных двух переоценка изменила диагноз на саркоидоз.
Девятнадцати пациентам потребовался пероральный преднизолон в средней начальной дозе 57,2 мг / день, постепенно снижающейся в течение 9,6 месяцев из-за тяжести внутриглазного воспаления. Начальная доза была выбрана в зависимости от веса пациента, тяжести воспаления и одновременного применения рифампицина (что требует более высоких доз). При окончательной оценке через 6 месяцев после завершения ATT у 13 пациентов было улучшение VA на 2 или более строк по сравнению с представлением, у 5 было ухудшение (3 из-за катаракты, 1 из-за рубцевания макулы и 1 из-за рубцевания роговицы) и у 9 изменений не было.Визуальные результаты ATT и окончательный диагноз представлены в.
Обсуждение
Диагностика внелегочного туберкулеза часто бывает трудной, особенно при внутриглазном заболевании 3 , и это отражается в отсутствии информации о лечении глазного туберкулеза ни в одном из руководств по туберкулезу Великобритании, США. или Канада. В редких случаях живые микобактерии или их ДНК могут быть доступны из внутриглазных образцов. 7 Чаще всего внутриглазное воспаление либо считается реакцией гиперчувствительности, а не прямой инфекцией, либо, возможно, микобактерии секвестрируются в пигментном эпителии сетчатки, как сообщалось неофициально. 8 В большинстве случаев, когда культивируемые микобактерии недоступны, необходимо использовать совокупность подтверждающих косвенных доказательств вместе с отсутствием доказательств других заболеваний в рамках дифференциального диагноза. Сила таких подтверждающих доказательств будет оцениваться врачом с помощью неофициального байесовского анализа с учетом местных факторов риска, которые заметно различаются во всем мире.
Первичным фактором является популяционный риск туберкулеза. В течение последних 50 лет Соединенное Королевство было регионом с очень низким риском заражения туберкулезом среди коренного населения, которое было частично защищено массовой вакцинацией БЦЖ — политикой, которая теперь заменена целевой вакцинацией БЦЖ в районах с высокой распространенностью.Напротив, в некоторых странах распространенность туберкулеза высока, и подход к диагностике будет отличаться. 9 Однако увеличивающаяся иммиграция в Соединенное Королевство из стран с высокой распространенностью, начиная с иммиграции с Индийского субконтинента в 1960-х годах и за которой последовали многие из регионов высокого риска, включая Африку и Восточную Европу, изменила профиль риска для населения. 2
Тип обнаруженного увеита может указывать на туберкулез у офтальмолога, хотя причины этого могут быть ненадежными; наблюдения, сделанные особенно в начале двадцатого века (когда туберкулез был эндемическим заболеванием в западном мире), научили поколения офтальмологов считать определенные типы увеита (особенно гранулематозный передний увеит, хориоидит и определенные типы васкулита сетчатки) более подозрительными на туберкулез, чем другие формы увеита — подход, использованный для диагностики в недавнем исследовании. 9 Однако при отсутствии окончательных внутриглазных доказательств этиологии реакция на АТТ может указывать на правильный диагноз; наша серия статей мало поддерживает узкий диагностический подход; Также наблюдалось выздоровление «атипичного» увеита, включая негранулематозный передний увеит, что позволяет предположить, что офтальмолог не должен исключать возможность туберкулезного увеита из дифференциальной диагностики только на основании клинической картины. Недавнее описание «атипичного серпигинозного хориоидита», вторичного по отношению к TB 10 , было подкреплено дальнейшими исследованиями 11 и расширено за счет включения более разнообразных проявлений, включая плакоидоподобный ретинит 12 , и это напоминает нам о том, что наша диагностическая сеть должна быть бросили довольно широко.
Поэтому необходимо полагаться на неглазные методы диагностики. У подавляющего большинства пациентов не будет признаков активного ТБ в другом экстраокулярном участке. Демонстрация наличия иммунного ответа на антигены ТБ при отсутствии признаков активного ТБ использовалась для характеристики состояния «латентного» ТБ. Этот термин сбивает с толку при наличии активного увеита; это может быть не связано с иммунным ответом на туберкулез, который, следовательно, является действительно латентным. Однако увеит может быть офтальмологическим проявлением туберкулеза либо напрямую, либо по механизму гиперчувствительности.Несмотря на отсутствие других очагов активного туберкулеза, наша практика лечит такие случаи как активный туберкулез, и поэтому их уведомляют.
Туберкулиновая кожная проба, таким образом, может быть полезной и должна быть выполнена, но ее прогностическая ценность затруднена из-за различной чувствительности, предыдущей вакцинации БЦЖ, воздействия микобактериальных факторов окружающей среды или возможного саркоидоза и договоренностей о соответствующем диаметре уплотнения, хотя и необходимо. по своей природе несколько произвольны. Прогностическая ценность варьируется в зависимости от заболеваемости ТБ среди населения и местной политики вакцинации БЦЖ; в Соединенных Штатах рутинное использование кожных тестов на ТБ у пациентов с увеитом считается бесполезным 13 , тогда как в Индии это считается обязательным. 8 В нашем исследовании, за исключением пациентов с активным туберкулезом, все наши пациенты имели положительный результат теста Манту> 10 мм, и в контексте любого активного увеита без какой-либо другой установленной этиологии это следует рассматривать как важное руководство. В нашей клинике кожные пробы на туберкулез и / или тестирование на γ, -интерферон обычно не проводятся для всех пациентов. Его запрашивают у пациентов с увеитом, которые в анамнезе контактировали с туберкулезом, возникли из эндемичных по туберкулезу территорий или у которых наблюдается подозрительный увеит, но никакая другая причина не установлена.
Сложная проблема предыдущей вакцинации БЦЖ в настоящее время является наиболее важной причиной для рассмотрения γ -интерферона; БЦЖ была получена из M. bovis , который антигенно отличается от M. tuberculosis ; Анализ γ -интерферона более специфичен для M. tuberculosis . При сравнении чувствительности и прогностической ценности исследование γ -интерферона в настоящее время не считается заменой туберкулиновой кожной пробы, поскольку его значение для прогнозирования развития активного ТБ в будущем еще не известно, 14 , хотя интерпретация будет варьироваться в зависимости от о политике вакцинации БЦЖ в исследуемой стране.
В этом контексте мы оценили подход нашей собственной клиники к диагностике и лечению ТБ, используя положительный ответ на АТТ в качестве маркера для правильного диагноза, и ретроспективно изучили клинические и диагностические маркеры, ведущие к началу лечения. В исследуемый период (1992–2007 гг.) Наблюдался заметный рост иммиграции, внедрение тестирования γ -интерферона и полимеразной цепной реакции (ПЦР) для бактериальной ДНК. 15
Наше исследование показывает, что у 19 пациентов (70.3%) увеит исчез и не рецидивировал через 6 месяцев после прекращения АТТ. Использование пероральных стероидов у большинства пациентов явно мешает, но продолжающееся отсутствие воспаления после прекращения приема пероральных стероидов убеждает нас в эффективности АТТ. Это и другое недавнее исследование 16 показывают, что для населения Великобритании, у значительной части пациентов с активным увеитом, туберкулез является этиологическим, а не просто эпифеноменом. У пяти пациентов после прекращения приема АТТ развился передний увеит.Мы предполагаем, что это аутоиммунный феномен; подобные явления иногда наблюдаются после других внутриглазных инфекций, включая токсоплазмоз и вирусный ретинит, 17 без признаков продолжающейся инфекции, и вполне вероятно, что действует аналогичный механизм.
У двух наших пациентов после неудачной АТТ и переоценки был поставлен диагноз саркоидоз. Первоначально дифференциальный диагноз может быть затруднен, поскольку клинические проявления могут быть похожими. Саркоидоз может подавлять реакцию туберкулиновой кожной пробы, а уровень сывороточного ангиотензинпревращающего фермента может быть умеренно повышенным при туберкулезе и нормальным при саркоидозе.Радиология грудной клетки (включая КТ), бронхоальвеолярный лаваж и биопсия также могут не отличить одно от другого. Неудачная АТТ должна вызвать повторное расследование, и два наших случая смены диагноза на саркоидоз демонстрируют эту диагностическую сложность.
ПЦР-тестирование дало обнадеживающие, хотя и не подтвержденные результаты, как для внутриглазных 18, 19 , так и для других внелегочных 20 ТБ. Такие тесты обычно не рекомендуются для диагностики ТБ в Соединенном Королевстве 5 из-за плохой прогностической ценности, особенно ложноотрицательных результатов.Техника недоступна в этом центре. Этиология внутриглазного воспаления, даже если оно напрямую связано с туберкулезом, не доказана, а возможность аутоиммунного воспаления в отсутствие внутриглазных микобактерий, по крайней мере, для некоторых пациентов, усиливает опасения по поводу ложноотрицательных результатов ПЦР. Требуются дополнительные исследования по этой теме.
Противотуберкулезная химиотерапия сопряжена с риском, печеночная и неврологическая токсичность чаще встречается у пожилых пациентов. В нашей группе пациентов мы не обнаружили значительной токсичности.В целом, 19 из этих 27 пациентов были успешно вылечены от увеита, а из остальных 6 пациентов входили в рекомендованную возрастную группу для лечения латентного ТБ. Используя эти диагностические критерии, мы считаем, что использование ATT оправдано результатами.
В заключение, мы ретроспективно изучили использование противотуберкулезной химиотерапии в группе пациентов из популяции с растущей распространенностью туберкулеза и увеита, показав высокий уровень успеха в устранении увеита и отсутствие значительной токсичности лечения.Мы рекомендуем высокий индекс подозрения на туберкулезный увеит и готовность к применению АТТ даже там, где туберкулезная этиология не доказана. Удовлетворительный ответ на терапию в большинстве случаев подтвердил этот подход.
Благодарности
Благодарим за поддержку Манчестерский центр биомедицинских исследований NIHR.
Примечания
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
- Anon Global tuberculosis control 2009; эпидемиология, стратегия, финансирование Всемирная организация здравоохранения WHO / HTM / TB / 2009.411.
- Андерсон К., Мур Дж., Круиджшаар М., Абубакар И. Туберкулез в Великобритании: годовой отчет по эпиднадзору за туберкулезом в Великобритании, 2008 г. Лондон, Центр Агентства по охране здоровья Infect. 2008.
- Альварес Г.Г., Рот В.Р., Ходж В. Глазной туберкулез: проблемы диагностики и лечения. Int J Infect Dis. 2009. 13: 432–435. [PubMed] [Google Scholar]
- Jones NP.ed.). Диагностика увеита Увеит; Иллюстрированное руководство Баттерворта-Хайнемана: Оксфорд; 1998 [Google Scholar]
- Anon Туберкулез: клиническая диагностика и лечение туберкулеза, а также меры по его профилактике и борьбе. Национальный центр сотрудничества по хроническим состояниям.Лондон, Королевский колледж врачей, 2006
- Гупта В., Гупта А., Арора С., Бамбери П., Догра М.Р., Агарвал А. Предположительный туберкулезный серпигинозный хориоидит. Клинические проявления и лечение. Офтальмология. 2003; 110: 1744–1749. [PubMed] [Google Scholar]
- Бисвас Дж., Мадхаван Х.Н., Гопал Л., Бадринаш С.С. Внутриглазный туберкулез: клинико-патологическое исследование пяти случаев. Сетчатка. 1995; 15: 461–468. [PubMed] [Google Scholar]
- Рао Н.А., Сарасвати С., Смит RE. Туберкулезный увеит: распространение микобактерий туберкулеза в пигментном эпителии сетчатки.Arch Ophthalmol. 2006; 124: 1777–1779. [PubMed] [Google Scholar]
- Бансал Р., Гупта А., Гупта В., Догра М.Р., Бамбери П., Арора С.К. Роль противотуберкулезной терапии при увеите при скрытом / манифестном туберкулезе. Am J Ophthalmol. 2008. 146: 772–779. [PubMed] [Google Scholar]
- Гупта В., Гупта А., Арора С., Бамбери П., Догра М. Р., Агаврал А. Предполагаемый туберкулезный серпигинозный хориоидит: клинические проявления и лечение. Офтальмология. 2003; 110: 1744–1749. [PubMed] [Google Scholar]
- Mackensen F, Becker MD, Wiehler U, Max R, Dalpke A, Zimmerman S.Quantiferon TB-GOLD — новый тест, подтверждающий наличие давно подозреваемого туберкулезного поражения при серпигинозном хориоидите. Am J Ophthalmol. 2008. 146: 761–766. [PubMed] [Google Scholar]
- Тейссо Н., Бодаги Б., Кассу Н., Фардо К., Ле Мер И, Уллерн М. и др. Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия, серпигинозный и мультифокальный хориоидит: этиологическое и терапевтическое лечение. J Fr Ophtalmol. 2006; 29: 510–518. [PubMed] [Google Scholar]
- Розенбаум Дж. Т., Верник Р. Полезность рутинного скрининга пациентов с увеитом на системную красную волчанку или туберкулез: байесовский анализ.Arch Ophthalmol. 1990; 108: 1291–1293. [PubMed] [Google Scholar]
- Альбини Т.А., Karakousis PC, Rao NA. Анализ высвобождения интерферона- γ в диагностике туберкулезного увеита. Am J Ophthalmol. 2008. 146: 486–488. [PubMed] [Google Scholar]
- Центры по профилактике заболеваний Целевое тестирование на туберкулин и лечение латентной туберкулезной инфекции Американское торакальное общество. MMWR Recomm Rep. 2000; 49: 1–51. [PubMed] [Google Scholar]
- Варма Д., Ананд С., Редди А. Р., Дас А., Уотсон Дж. П., Карри Д. К. и др.Туберкулез: недостаточно диагностированный этиологический агент увеита, требующий эффективного лечения. Глаз. 2006; 20: 1068–1073. [PubMed] [Google Scholar]
- Комер М., Янг С., Лайтман С. Передний увеит после излечения острого некроза сетчатки. Arch Ophthalmol. 2002; 120: 88–90. [PubMed] [Google Scholar]
- Котаке С., Кимура К., Йошикава К., Сасамото Ю., Мацуда А., Нисикава Т. и др. Полимеразная цепная реакция для выявления микобактерий туберкулеза при туберкулезе глаз. Am J Ophthalmol.1994; 117: 805–806. [PubMed] [Google Scholar]
- Гупта В., Арора С., Гупта А., Рам Дж., Бамбери П., Сегал С. Ведение предполагаемого внутриглазного туберкулеза: возможная роль полимеразной цепной реакции. Acta Ophthalmol Scand. 1998. 76: 679–682. [PubMed] [Google Scholar]
- Тереза К.Л., Джаянти У., Мадхаван Х.Н. Применение вложенной полимеразной цепной реакции (nPCR) с использованием праймеров для гена MPB 64 для обнаружения ДНК Mycobacterium tuberculosis в клинических образцах от пациентов с внелегочным туберкулезом.Индийский J Med Res. 2005. 122: 165–170. [PubMed] [Google Scholar]
Клинические особенности и результаты лечения пациентов с туберкулезным увеитом с помощью противотуберкулезной терапии в Совместном исследовании туберкулеза глаз (COTS) –1 | Инфекционные болезни | JAMA Офтальмология
Ключевые моменты
Вопросы
Каковы предполагаемые клинические особенности и подход к диагностике пациентов с туберкулезным (ТБ) увеитом в международном ретроспективном обзоре?
Выводы
В этом когортном исследовании клинические признаки, указывающие на туберкулезный увеит, были выявлены путем анализа выживаемости в течение времени до неэффективности лечения.Результаты показали, что для точной диагностики туберкулезного увеита требуется комплексный подход, учитывающий клинические особенности и исследования в целом.
Значение
Эти результаты предполагают отсутствие исчерпывающих доказательств для диагностических подходов к туберкулезному увеиту, с региональными несоответствиями в обследовании пациентов, возможно, затронутых этим заболеванием.
Важность
Ликвидация системного туберкулеза (ТБ) сдерживается заброшенными группами населения и пандемией ВИЧ.В то время как глазной туберкулез часто проявляется как увеит без каких-либо предварительных доказательств системного туберкулеза, существующая неопределенность в диагностике туберкулезного увеита может увековечить упущенные возможности для лечения системного туберкулеза.
Объектив
Изучить клинические особенности туберкулезного увеита и его связь с ответом на противотуберкулезную терапию (АТТ).
Дизайн, обстановка и участники
В это ретроспективное многонациональное когортное исследование были включены пациенты из 25 специализированных офтальмологических центров с диагнозом туберкулезный увеит и получавшие АТТ с 1 января 2004 г. по 31 декабря 2014 г. с минимальным периодом наблюдения в течение 1 года.
Основные результаты и мероприятия
Неэффективность лечения, определяемая как сохранение или рецидив воспаления в течение 6 месяцев после завершения АТТ, неспособность снизить дозу пероральных кортикостероидов до менее 10 мг / сут или местных кортикостероидных капель до менее 2 капель в день и / или стойкое воспаление, требующее экономии кортикостероидов иммуносупрессивная терапия.
Результаты
Обследован 801 пациент (1272 глаза) (средний возраст [SD] 40.5 [14,8] лет; 413 [51,6%] мужчин и 388 [48,4%] женщин; 577 [73,6%] азиат). Большинство пациентов не имели в анамнезе случаев системного ТБ (498 из 661 [75,3%]). У большинства пациентов было двустороннее поражение (471 из 801 [58,8%]). Общие клинические признаки включают помутнение стекловидного тела (523 из 1153 [45,4%]), васкулит сетчатки (374 из 874 [42,8%]) и поражение сосудистой оболочки (419 из 651 [64,4%]). Неэффективность лечения развилась у 102 из 801 пациента (12,7%). При одномерном регрессионном анализе отношения рисков (HR), связанные с промежуточным увеитом (HR, 2.21; 95% ДИ 1,07-4,55; P = 0,03), передний увеит (HR 2,68; 95% ДИ 1,32–2,35; P = 0,006) и панувеит (HR 3,28; 95% ДИ 1,89-5,67; P < 0,001) были значительно выше по сравнению с апостериорным распределением. Наличие помутнения стекловидного тела имело статистически значимую связь (HR, 1,95; 95% ДИ, 1,26–3,02; P = 0,003) по сравнению с отсутствием помутнения стекловидного тела. Двусторонность имела связанный HR 1,50 (95% ДИ, 0,96–2,35) по сравнению с односторонностью (HR, 1 [ссылка]), хотя этот результат не был статистически значимым ( P =.07). При многомерном регрессионном анализе пропорциональных рисков Кокса скорректированный HR для присутствия помутнения стекловидного тела составлял 2,98 (95% ДИ, 1,50-5,94; P = 0,002), наличие снежных валов имело скорректированный HR 3,71 (95% ДИ). 1,18-11,62; P = 0,02), и наличие поражения сосудистой оболочки имело скорректированный HR 2,88 (95% ДИ 1,22-6,78; P = 0,02).
Выводы и актуальность
Низкая частота неудач лечения наблюдалась у пациентов с туберкулезным увеитом, получавших АТТ.Изучены фенотипы и результаты тестов, согласно которым пациенты с панувеитом с поражением стекловидного тела и сосудистой оболочки имеют более высокий риск неудачи лечения. Эти результаты ограничены ретроспективными методами. Проспективно полученная составная оценка клинического риска может устранить эту диагностическую неопределенность посредством целостной и стандартизированной оценки сочетания клинических признаков и результатов исследования, которые могут служить основанием для диагностики туберкулезного увеита и лечения с помощью ATT.
Туберкулез (ТБ) оставался ведущей причиной смерти в мире на протяжении десятилетий, 1 -7 с трудностями в его искоренении, связанными с игнорированием уязвимых групп населения и пандемией ВИЧ. 1 , 8 , 9 Прогнозируется, что эти тенденции вызовут всплеск внелегочного ТБ, учитывая его значительно более высокую распространенность среди пациентов с коинфекцией ТБ и ВИЧ. 1
Глазной туберкулез — это признанная форма внелегочного туберкулеза, ассоциированная со значительной заболеваемостью. 4 , 9 -13 К сожалению, исчерпывающая клиническая информация и согласованные руководства по диагностике недостаточны, что усугубляет загадку диагностики и лечения глазного ТБ. 14 -32 Эти ограничения приводят к задержке и даже пропуску диагнозов, что приводит к неоптимальным клиническим исходам, 18 и может увековечить упущенные возможности для раннего лечения системной инфекции ТБ 33 , 34 , потому что глазной ТБ часто предшествует симптоматическому свидетельство системного туберкулеза. 35 -40
Группа совместных исследований туберкулеза глаз (COTS) –1 была создана для устранения этих недостатков знаний.Цель этого отчета — проанализировать роль противотуберкулезной терапии (ATT) в ведении пациентов с туберкулезным увеитом и изучить возможные корреляции клинических характеристик с ответом на лечение.
COTS-1 — это исследовательское ретроспективное когортное исследование пациентов с диагнозом туберкулезный увеит с 1 января 2004 г. по 31 декабря 2014 г., проводимое 25 международными центрами. Исследование было проведено с этического одобрения, полученного каждым участвующим центром от местного институционального комитета по этике.Центры-участники были следующими: Глазной институт Национальной группы здравоохранения, Больница Тан Ток Сенг, Сингапур; Глазная больница Мурфилдс, Лондон, Англия; Продвинутый глазной центр, Институт последипломного медицинского образования и исследований, Чандигарх, Индия; LV Prasad Eye Institute, Хайдарабад, Индия; Сингапурский национальный глазной центр, Сингапур; Отделение клинической офтальмологии и здоровья глаз, Центральная клиническая школа, Институт сохранения зрения, Сиднейский университет, Сидней, Австралия; Отделение глазной иммунологии, отделение офтальмологии, Arcispedale-IRCCS Arcispedale Santa Maria Nuova, Реджо-Эмилия, Италия; Шанкара Нетраяла, Ченнаи, Индия; Глазной центр Шрофф, Нью-Дели, Индия; Благотворительная офтальмологическая больница доктора Шроффа Дарьяганж, Нью-Дели, Индия; Нараяна Нетралайя, Бангалор, Индия; Отделение офтальмологии, университетская больница Фаттума Бургиба, медицинский факультет, университет Монастира, Тунис; Манчестерский университет, Соединенное Королевство; Стамбульский медицинский факультет, кафедра офтальмологии, Стамбульский университет, Турция; Глазная клиника и исследовательский центр Прабхи, Международный институт офтальмологии Виттала, Бангалор, Индия; LV Prasad Eye Institute, Бхубанешвар, Индия; Бристольская глазная больница, Бристоль, Англия; Офтальмологическая больница King Khaled, Эр-Рияд, Королевство Саудовская Аравия; Университет Пьера и Марии Кюри, Париж, Франция; Госпиталь Луиджи Сакко, Миланский университет, Италия; Кафедра офтальмологии Северо-Западного университета, Медицинская школа Файнберга, Чикаго, Иллинойс; Центр специализированной офтальмологической помощи и Лоссанский университет, Лоссан, Швейцария; Венский медицинский университет, Вена, Австрия; Университетская больница Рамона и Кахала, Мадрид, Испания; и Салоникский университет, Салоники, Греция.Все центры получили одобрение своих институциональных наблюдательных советов, которые определили, что информированное согласие не требуется, поскольку данные были деидентифицированы.
Диагноз «туберкулезный увеит» был установлен на основании наличия предполагаемых клинических признаков, выявленных в результате обзора текущей литературы и неофициальных данных экспертов из этой исследовательской группы. Диагностические критерии туберкулезного увеита, используемые в COTS-1, следующие: пациенты должны соответствовать критериям 1 и 2 и хотя бы одному из критериев 3 и 4:
Клинические признаки, указывающие на туберкулезный увеит, включая следующие:
Передний увеит (гранулематозный или негранулематозный), узелки радужки и гранулема цилиарного тела.
Промежуточный увеит (гранулематозный или негранулематозный с экссудатом в pars plana, со снежками или без них).
Задний и панувеит, хориоидальный бугорок, хориоидальная гранулема, субретинальный абсцесс и серпигинозный хориоидит.
Ретинит, васкулит сетчатки (ПЖ), нейроретинит, неврит зрительного нерва, эндогенный эндофтальмит, панофтальмит и склерит.
Исключение других увеитических образований, где это уместно, на основании клинических проявлений болезни и региональных эпидемиологических данных.
Исследования, подтверждающие микобактерии или их геном:
Демонстрация кислотоустойчивых бацилл с помощью микроскопии или посева Mycobacterium tuberculosis из глазной жидкости.
Положительная полимеразная цепная реакция из глазной жидкости на IS 6110 или другие консервативные последовательности в геноме микобактерий.
Доказательства подтвержденного активного внелегочного ТБ (при микроскопическом исследовании или посеве образца ткани из пораженной ткани).
Подтверждающие исследования:
Положительный результат теста Манту (должен сопровождаться информацией об антигене и количестве введенного туберкулина, а также институциональной практике интерпретации теста).
Анализ высвобождения интерферона γ, такой как QuantiFERON TB Gold (должен сопровождаться информацией о институциональной практике интерпретации теста).
Признаки излеченного или активного туберкулеза на рентгенограмме грудной клетки (должны сопровождаться информацией о практике медицинских радиологов в отношении клинических признаков, которые считаются доказательством в этом отношении).
Пациенты, которые соответствовали диагностическим критериям и получали лечение с помощью АТТ, были отобраны для этого исследования только в том случае, если они удовлетворяли следующим критериям включения: (1) доступность медицинских карт пациента с деталями офтальмологического обследования, (2) дополнительные и лабораторные исследования, выполненные для исключения соответствующих дифференциальные диагнозы, и (3) завершено минимальное наблюдение в течение 1 года.
Пациенты с флебитом сосудистой сети сетчатки были описаны как имеющие ПЖ с окклюзионными особенностями или без них.Неинформативная цензура справа, потому что пациенты наблюдаются в течение 2 лет независимо от ответа на лечение. Причины неполного наблюдения за некоторыми пациентами включают перевод пациента в другие центры, смерть и недоступность для последующего наблюдения.
Схема лечения с точки зрения решения начать АТТ или иммуносупрессию или продолжительность использования АТТ или иммуносупрессии определялась лечащими врачами в сотрудничестве с врачами-респираторными или инфекционистами в соответствии с индивидуальными протоколами учреждения.Путь доставки кортикостероидов определялся клиническим фенотипом и тяжестью туберкулезного увеита. Пациенты с передним увеитом и легким воспалением получали местные глазные капли кортикостероидов. Пациенты с промежуточным или задним увеитом и / или тяжелым воспалением получали пероральную терапию кортикостероидами при отсутствии противопоказаний. Использование местных инъекций кортикостероидов и кортикостероидсберегающих иммунодепрессантов было индивидуализировано с учетом реакции на лечение, тяжести туберкулезного увеита и сопутствующих заболеваний пациента в каждом конкретном случае.
Неэффективность лечения для отдельных пациентов при последующем наблюдении определялась с использованием определенных критериев, основанных на полученной схеме лечения. Неудача лечения определялась как пациенты с любым из следующего: (1) сохранение или рецидив воспаления в течение 6 месяцев после завершения ATT в пораженных глазах для пациентов с односторонним заболеванием или в любом глазу для пациентов с двусторонним заболеванием, (2) неспособность снизить дозу пероральных кортикостероидов до менее 10 мг / сут или кортикостероидные глазные капли до менее 2 капель в день и (3) стойкое воспаление, которое потребовало терапии иммуносупрессивной кортикостероидной терапией.
Новая платформа для ввода данных была задумана для решения проблемы неоднородной природы этого заболевания. Безопасная зашифрованная веб-платформа была запрограммирована двумя из нас (D.V.G. и R.A.) как интеллектуальная форма, которая предоставляла пользователям объяснения и подсказки для вопросов и дополнительную информацию, такую как критерии включения и используемые определения неудач лечения (см. Выше). В форме опущены идентификаторы пациентов и стандартизированный ввод данных. Учитывая наблюдательный и ретроспективный характер данных и отсутствие золотого стандартного диагностического теста, попытки множественного вменения не предпринимались.
Пациенты с глазными проявлениями заболеваний, которые могли затруднить интерпретацию клинических признаков, были исключены из этого исследования. Эти проявления включали такие сопутствующие заболевания, как центральная серозная хориоретинопатия, диабетическая ретинопатия или гипертоническая ретинопатия. Однако не исключались пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые не мешали диагнозу и не влияли на четкость информации, например, пациенты с глаукомой или легкой катарактой. Последующая переменная неэффективности лечения оценивалась через стандартизованные 6-месячные интервалы от первоначального диагноза (6, 12, 18 и 24 месяца).
Процентные показатели были сведены в таблицу на основе общего количества допустимых входных данных для каждой переменной. У пациентов с двусторонним туберкулезным увеитом клинические признаки описаны для обоих глаз. Критерии неэффективности лечения, соблюденные на любом глазу, рассматривались как событие неудачи, поскольку управленческие решения (например, усиление терапии) принимаются на основе реакции обоих глаз.
Визуализации частоты неудач лечения были получены с помощью графиков Каплана-Мейера для одномерного анализа выживаемости с использованием статистического программного обеспечения SPSS, версия 20 (IBM Corp) вместе с лог-ранговым тестом для сравнения времени до неэффективности лечения.Многофакторный регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса был проведен для получения грубых и скорректированных соотношений рисков (HR) для каждого клинического признака в качестве оценки риска вместе с 95% доверительным интервалом с использованием R, версия 3.2.3 (R Foundation for Statistical Computing). Мультиколлинеарность независимых переменных проверялась с использованием коэффициента инфляции дисперсии. Переменная с коэффициентом инфляции дисперсии 4,0 и выше рассматривалась как имеющая мультиколлинеарность с одной или несколькими независимыми переменными. Поскольку данные включали пациентов с двусторонним поражением, регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса с соответствующим расширением использовалась для лечения пациентов как кластеров с коррелированными наблюдениями для решения проблемы взаимозависимости глаз.Статистическая значимость была установлена на уровне 2-стороннего значения P <0,05. Для одномерного анализа выживаемости значимость определялась с использованием лог-рангового критерия. Для регрессии пропорциональных рисков Кокса значимость определялась с помощью z-критерия.
В это исследование был включен в общей сложности 801 пациент с диагнозом предполагаемого туберкулезного увеита, которые лечились с помощью АТТ (средний [SD] возраст, 40,5 [14,8] лет; 413 [51,6%] мужчин и 388 [48.4%] женщины; 577 [73,6%] азиат). У большинства пациентов в анамнезе не было ТБ (498 из 661 [75,3%]). Демографические данные описаны в таблице 1.
Большинство пациентов с туберкулезным увеитом имели двустороннее поражение (471 из 801 [58,8%]). Среди этих пациентов у 1272 глаз были описания туберкулезного увеита, которые были дополнительно проанализированы для каждого глаза (таблица 1). На основании анатомического распределения поражения задний увеит (452 из 1249 [36,3%]) был наиболее распространенным распространением.Клинические признаки включали помутнение стекловидного тела (523 из 1153 [45,4%]), отек диска (244 из 1189 [20,5%]), ПЖ (374 из 874 [42,8%]) и поражение сосудистой оболочки (419 из 651 [64,4%]). . Среди глаз с описанием типа ПЖ у большинства был окклюзионный ПЖ (155 из 378 [41,4%]) (Таблица 1).
Подтверждающие исследования дали положительные результаты на 164 из 589 рентгенограмм грудной клетки (27,8%), 105 из 149 компьютерных томографов грудной клетки (70,5%), 491 из 559 тестов Манту (87,8%), 47 из 51 теста TB-T Spot (92 .2%), 231 из 259 тестов QuantiFERON-TB Gold In-Tube (89,2%) и 30 из 49 полимеразных цепных реакций ТБ (61,2%). Уровень ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови был повышен у 78 из 335 пациентов (23,3%). Среди пациентов, получавших АТТ, 705 из 792 пациентов (89,0%) получали сопутствующую системную терапию кортикостероидами, а 63 из 675 (9,3%) получали кортикостероидсберегающие иммунодепрессанты. Результаты исследований и использования иммунодепрессантов подробно описаны в таблице 2.
Неудача лечения определялась для каждого пациента.Из 801 пациента 699 (87,3%) успешно прошли курс лечения АТТ. Неудача лечения развилась у 102 пациентов (12,7%).
Одномерный анализ показал, что анатомическое распределение имеет значительную связь со временем до отказа. HR, связанный с промежуточным увеитом (HR, 2,21; 95% ДИ, 1,07-4,55; P = 0,03), передним увеитом (HR, 2,68; 95% ДИ, 1,32-5,43; P = 0,006), и панувеит (ОР 3,28; 95% ДИ 1.89-5,67; P <0,001) были значительно выше по сравнению с апостериорным распределением. Наличие помутнения стекловидного тела статистически значимо по сравнению с отсутствием помутнения стекловидного тела (ОР 1,95; 95% ДИ 1,26–3,02; P = 0,003). Двусторонность имела связанный HR 1,50 (95% ДИ, 0,96–2,35) по сравнению с односторонностью (HR, 1 [ссылка]), хотя этот результат не был статистически значимым ( P = 0,07). На рисунке 1 показаны графики Каплана-Мейера для 2 значимых клинических признаков.HR, связанные с другими факторами, такими как наличие снежного кома (HR, 1,31; 95% ДИ, 0,76-2,26; P = 0,33), снежный крен (HR, 1,83; 95% ДИ, 0,83-4,02; P = 0,13), отек диска (HR, 0,63, 95% ДИ, 0,36-1,10; P = 0,10), отек желтого пятна (HR, 1,12; 95% ДИ, 0,66-1,88; P = 0,68 ), Правого желудочка с окклюзионными особенностями (HR, 1,01; 95% ДИ, 0,52-1,98; P = 0,97), правого желудочка без окклюзионных особенностей (HR, 1,24; 95% ДИ, 0,64-2,39; P = 0,52). ), ПЖ присутствует, но не описан (HR, 1.36; 95% ДИ, 0,60-3,06; P = 0,46) и вовлечение хориоидеи (HR 1,30; 95% ДИ 0,72–2,36; P = 0,38) не имели статистически значимых отличий от соответствующих референсных уровней.
Скорректированные HR были получены с использованием многомерной регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса (таблица 3). Включение всех переменных в модель Кокса выявило мультиколлинеарность анатомического распределения с помутнением стекловидного тела и вовлечением хориоидеи. Таким образом, рассматривалась модель с помутнением стекловидного тела и вовлечением хориоидеи наряду с другими переменными, тогда как переменная анатомического распределения игнорировалась.Результирующий коэффициент инфляции дисперсии переменных был меньше 2,0, что указывает на отсутствие мультиколлинеарности. Модель показала, что присутствие помутнения стекловидного тела имело скорректированный HR 2,98 (95% ДИ, 1,50-5,94; P = 0,002), присутствие снежных отложений имело скорректированный HR 3,71 (95% ДИ, 1,18-11,62; P = 0,02), а при наличии поражения сосудистой оболочки скорректированный HR составил 2,88 (95% ДИ 1,22-6,78; P = 0,02). Риск события значительно возрастает при наличии этих 3 клинических признаков (например, помутнение стекловидного тела, снежный вал и поражение хориоидеи).Из 24 случаев с этими признаками у 22 (91,7%) был панувеит, что указывает на более обширную форму этого заболевания.
Клинические особенности пациентов с туберкулезным увеитом из многонациональной когорты описаны в этом многонациональном исследовании глазного туберкулеза, которое, насколько нам известно, является первым подобным исследованием. Согласно предыдущему отчету, преобладали пациенты мужского и азиатского происхождения. 19 Существующая литература о клинических проявлениях туберкулезного увеита включает отдельные описания в региональных когортах и ограничена несогласованностью критериев включения и неудачи лечения. 4 , 14 -21,29 , 30 Текущее исследование туберкулезного увеита в большой международной когорте направлено на устранение этих ограничений. Результаты регрессионного анализа показывают, что отдельных признаков или предполагающих исследований, проведенных изолированно, недостаточно для подтверждения диагноза туберкулезного увеита. Этот вывод подчеркивает необходимость целостного и стандартизованного подхода, учитывающего клинические особенности и результаты исследования вместе. Эта концепция согласуется с анекдотическими рекомендациями в текущей литературе, 16 , 22 , 23,41 с использованием шкалы Апгар в педиатрии, что является прекрасным примером полезности такой шкалы. 42
Был проведен анализ выживаемости с использованием клинических признаков и результатов исследований, основанных на времени до неэффективности лечения. При многомерном регрессионном анализе наличие поражения хориоидеи с помутнением стекловидного тела и снежным комом у пациентов с панувеитом было связано с более высоким риском рецидива. Этот результат не согласуется с текущей литературой, которая предлагает улучшенные результаты лечения пациентов с туберкулезным увеитом с промежуточным увеитом или панувеитом 17 или положительными результатами теста QuantiFERON-TB Gold In-Tube. 43 Из текущих результатов очевидно, что проспективные данные и расширенные статистические данные, такие как эластичная чистая регрессия, могут иметь значение для создания сводной клинической оценки для устранения диагностических неопределенностей при туберкулезном увеите.
Настоящее исследование также описывает частоту неэффективности лечения в группах пациентов, стратифицированных по результатам иммунологических исследований туберкулеза и использования кортикостероидов на Рисунке 2. В целом, Рисунок 2 предполагает, что пациенты, получавшие кортикостероиды, могли иметь худшие исходы, чем те, кто принимал кортикостероиды. нет.Этот результат противоречит недавнему метаанализу 19 , в котором сообщалось об отсутствии существенной разницы в результатах лечения с применением или без использования системных кортикостероидов у пациентов, получавших АТТ. В том же отчете, 19 , однако, упоминалось ограничение, заключающееся в отсутствии анализа контрольной группы в существующей литературе. Проспективное интервенционное рандомизированное клиническое исследование было бы идеальным способом решить эту головоломку управления.
Кроме того, при более внимательном рассмотрении рисунка 2 выясняется, что пациенты с положительными результатами теста QuantiFERON-TB Gold In-Tube, которые получали системные кортикостероиды, имели отчетливо высокую частоту неэффективности лечения.Это открытие было в значительной степени связано с группой, которая получала системные кортикостероиды до начала АТТ, в результате чего процент пациентов с неэффективным лечением был почти вдвое больше, чем в других группах пациентов. Этот вывод согласуется с существующей доктриной, согласно которой врачи должны отложить назначение системных кортикостероидов до начала АТТ у пациентов с высоким клиническим подозрением на туберкулезный увеит, если только не существует высокого риска осложнений, вторичных по отношению к интенсивной воспалительной реакции.Однако текущие данные не обеспечивают окончательной поддержки этого вывода из-за ретроспективных методов, согласно которым тяжесть воспаления в начале терапии является смешивающим фактором, который не может быть скорректирован. Контроль тяжести воспаления в начале терапии, безусловно, будет уместным в будущих интервенционных исследованиях туберкулезного увеита.
Лечение с помощью АТТ рекомендовано всем пациентам с подозрением на туберкулезный увеит. 4 , 10 , 28 , 32 , 44 -48 Существует несколько возможных причин плохого исхода, несмотря на ATT, у некоторых из этих пациентов.Одной из возможных причин этого может быть гипердиагностика туберкулезного увеита, как указано выше. Сверхдиагностика может объяснить худшие исходы у пациентов с рентгенологическими данными, указывающими на туберкулез легких, по сравнению с пациентами без них. Бронхоскопия для гистологического исследования легочных очагов может быть одним из способов повышения точности диагностики, а также определения лекарственной чувствительности у таких пациентов с предполагаемыми рентгенографическими данными грудной клетки.
На возможность гипердиагностики также указывает наш вывод о том, что пациенты, набранные на Западе, по-видимому, имеют худшие результаты, чем пациенты с Востока.Это открытие может быть связано с более низким эпидемиологическим бременем ТБ на Западе и меньшей вероятностью ТБ как причины увеита. 1 , 6 Однако страны с высокой заболеваемостью, такие как Индия, на Востоке сталкиваются с другой проблемой. Эти страны неизбежно будут иметь более низкую специфичность для положительного результата анализа высвобождения интерферона γ или теста Манту, что связано с более высокой распространенностью латентного ТБ. Пациенты с латентным системным туберкулезом потенциально могут иметь другую причину глазного заболевания, но в конечном итоге у них диагностируется туберкулезный увеит из-за положительного результата анализа высвобождения интерферона γ или теста Манту.Вклад этих факторов в этот географический разброс результатов может быть определен только путем проспективного анализа с использованием всеобъемлющих и стандартизированных протоколов набора и лечения.
Другая гипотеза о плохом ответе на АТТ, отмеченная у некоторых пациентов, заключается в том, что определенные фенотипы увеита туберкулеза могут представлять глазные проявления аутоиммунной реакции на молекулярную мимикрию латентного туберкулеза, а не активную туберкулезную инфекцию сосудистой оболочки. В текущем исследовании более высокая частота неудач лечения была отмечена у пациентов с поражением хориоидеи, связанным с помутнением стекловидного тела.Наличие этих клинических признаков предполагает более сильную иммунологическую реакцию и может потребовать более агрессивного режима иммуносупрессивной терапии. Этих пациентов невозможно дифференцировать с помощью обычных иммунологических тестов, которые используются при туберкулезном увеите. 49 Такое патологическое различие может также объяснять худшие исходы, о которых сообщалось у пациентов с преимущественно передним увеитом, проявлением, которое, как неофициально предполагается, является аутоиммунной реакцией, а не прямым инфицированием бациллами туберкулеза. 50 Обоснование этой гипотезы состоит в том, что очаги микобактерий туберкулеза во вторичных очагах инфекции (например, в глазах или позвоночнике) обычно распространяются из системных очагов первичной инфекции (таких как легочная или мочеполовая системы) через сосудистую сеть. 51 -53 В случае глаза кровеносные сосуды берут начало сзади и доходят до передней камеры через сосудистую оболочку. Дифференциация аутоиммунных и инфекционных причин различных фенотипов туберкулезного увеита значительно улучшит наше понимание роли АТТ и кортикостероидов в лечении пациентов с определенными типами предполагаемого туберкулезного увеита.Однако для подтверждения этого потребуются гистологические исследования образцов глаз.
Сильные стороны и ограничения
Ограничением этого исследования являются ретроспективные методы, которые приводят к отсутствию стандартизации в документации и, следовательно, к отсутствию данных, например, для точной продолжительности последующего наблюдения или использования ATT, которые поэтому не описаны.Кроме того, у большинства пациентов не была установлена лекарственная устойчивость глазного штамма туберкулеза. Это может быть смешивающим фактором для неэффективности лечения, если преобладающий штамм глаза отличается от штамма, выделенного из системных очагов ТБ, поскольку системный штамм часто определяет выбор АТТ. 43 Тем не менее, лекарственная чувствительность при туберкулезном увеите обычно не устанавливается из-за связанных рисков и низкого выхода культур и анализа глазных жидкостей с помощью полимеразной цепной реакции 49 , 54 -57 и останется ограничением для проспективного анализа. в обозримом будущем. 49 , 58 , 59 Кроме того, учитывая отсутствие анализа контрольной группы и специфического исследования индивидуальных фенотипов, эти результаты не могут быть обобщены на всех пациентов с туберкулезным увеитом.
Несмотря на эти ограничения, сильными сторонами этого исследования были стандартизованные критерии включения и диагностические критерии, а также большая и разнообразная когорта пациентов. 4 , 14 -19 Многонациональный подход COTS-1 особенно важен для улучшения понимания туберкулезного увеита, учитывая, что предыдущие отчеты 4 , 57 описывали региональные различия в выражении болезни.Это исследование также выдвинуло на первый план соответствующие соображения для будущих проспективных исследований, чтобы лучше определить фенотип, лечение и исходы увеита туберкулеза с помощью стандартизированного протокола набора и лечения.
Сообщается о низком уровне неэффективности лечения у пациентов с туберкулезным увеитом, получавших АТТ. Пациенты с поражением хориоидеи и ассоциированным помутнением стекловидного тела имели более высокий риск неудачи лечения. Результаты текущего исследования ограничены ретроспективными методами.Проспективно полученная оценка клинического риска с целостной и стандартизированной оценкой клинических характеристик и результатов исследования может иметь значение для устранения диагностической неопределенности и определения роли АТТ у пациентов с туберкулезным увеитом.
Автор, ответственный за переписку: Вишали Гупта, магистр медицины, Центр перспективных исследований, Институт последипломного медицинского образования и исследований, Сектор 12, Чандигарх, 160012 Индия ([email protected]).
Принята к публикации: 11 сентября 2017 г.
Исправление: В этой статье были исправлены ошибки 21 декабря 2017 г., чтобы исправить положение 2 строк в таблице 2.
Опубликовано в Интернете: 26 октября 2017 г. doi: 10.1001 / jamaophthalmol.2017.4485
Авторский вклад: Доктора Агравал и Гунасекеран являются соавторами. Доктора Агравал и Гунасекеран имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.
Концепция и дизайн исследования: Агравал, Гунасекеран, Нгуен, Павесио, Гупта.
Сбор, анализ или интерпретация данных: Агравал, Гунасекеран, Грант, Агарвал, Кон, Нгуен, Гупта.
Составление рукописи: Агравал, Гунасекеран, Агарвал.
Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания: Все авторы.
Статистический анализ: Агравал, Гунасекеран, Грант, Агарвал.
Получено финансирование: Агравал.
Административная, техническая или материальная поддержка: Агравал, Гунасекеран, Агарвал, Гупта.
Надзор: Агравал, Гунасекеран, Агарвал, Нгуен, Павесио, Гупта.
Раскрытие информации о конфликте интересов: Все авторы заполнили и отправили ICMJE Форму раскрытия информации о потенциальном конфликте интересов, и ни о чем не сообщалось.
Финансирование / поддержка: Исследование было частично профинансировано Центром биомедицинских исследований Национального института медицинских исследований при Национальном фонде службы здравоохранения офтальмологической больницы Мурфилдс и Институтом офтальмологии Калифорнийского университета (доктор Павесио).Член исследовательской группы Дебра А. Гольдштейн, доктор медицины, получает неограниченный грант от Research to Preventness. Д-р Гупта поддерживается грантом Департамента биотехнологии Министерства науки и технологий Индии. Д-р Гонсалес-Лопес получает поддержку за счет грантов на обучение от компаний AbbVie, Allergan и Angelini.
Роль спонсора / спонсора: Национальный институт медицинских исследований, Центр биомедицинских исследований при Мурфилдской офтальмологической больнице Целевой фонд Национальной службы здравоохранения и Институт офтальмологии Калифорнийского университета поддержали некоторые часы исследовательского персонала, которые были внесены всеми нашими сотрудниками, работающими неполный рабочий день сотрудники офтальмологической больницы Мурфилдс, работающие в больнице в качестве клиницистов-офтальмологов.Спонсоры не принимали участия в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; ни решение представить рукопись для публикации.
Информация о группе: Членами исследовательской группы COTS-1 являются Рупеш Агравал, FRCS, доктор медицинских наук, Глазной институт Национальной группы здравоохранения, Больница Тан Ток Сенг, Сингапур, Глазная больница Мурфилдс, Национальная служба здравоохранения, Фонд доверия, Лондон, Англия, и Сингапурский институт глазных исследований, Сингапур; Динеш Висва Гунасекеран, MBBS, Глазной институт Национальной группы здравоохранения, Больница Тан Ток Сенг, Сингапур, Глазная больница Мурфилдс, Доверительный фонд Национальной службы здравоохранения, Лондон, Англия, и Школа медицины Национального университета Сингапура, Сингапур; Роберт Грант, магистр медицины, факультет здравоохранения, социальной защиты и образования, Кингстонский университет и Университет Святого Георгия, Лондонский университет, Лондон, Англия; Анируддха Агарвал, магистр медицины, Продвинутый глазной центр, Институт последипломного медицинского образования и исследований, Чандигарх, Индия; Бхаскар Гупта, FRCOphth, Королевская больница Беркшира, Национальная служба здравоохранения, Фонд доверия, Рединг, Англия; Каника Аггарвал, FRCS, Продвинутый глазной центр, Институт последипломного медицинского образования и исследований, Чандигарх, Индия; Сомашейла Л.Murthy, MS, Институт роговицы Тедж Кохли, Глазной институт LV Prasad, кампус Каллам Анжи Редди, Хайдарабад, Индия; Марк Весткотт, FRCOphth, глазная больница Мурфилдс, Фонд национальной службы здравоохранения, Лондон, Англия; Chee Soon Phaik, FRCOphth, Сингапурский институт глазных исследований и Сингапурский национальный глазной центр, Сингапур; Питер МакКласки, доктор медицины, отделение клинической офтальмологии и здоровья глаз, Центральная клиническая школа, Институт сохранения зрения, Сиднейский университет, Сидней, Австралия; Хо Су Линг, FRCS, Глазной институт Национальной группы здравоохранения, Больница Тан Ток Сенг, Сингапур; Стивен Теох, MBBS, MMed, FRCS, Глазной институт Национальной группы здравоохранения, Больница Тан Ток Сенг, Сингапур; Лука Чимино, доктор медицины, отделение глазной иммунологии, Azienda USL di Reggio Emilia IRCCS, Реджо-Эмилия, Италия; Джотирмай Бисвас, М.С., Шанкара Нетралайя, Ченнаи, Индия; Шишир Нараин, FRCOphth, Глазной центр Шрофф, Нью-Дели, Индия; Маниша Агарвал, FMRF, Благотворительная офтальмологическая больница доктора Шроффа, Дарьяганж, Нью-Дели, Индия; Падмамалини Махендрадас, М.С., Нараяна Нетралайя, Бангалор, Индия; Монсеф Хайраллах, доктор медицины, отделение офтальмологии, университетская больница Фаттума Бургиба, медицинский факультет, Университет Монастира, Тунис; Николас Джонс, FRCOphth, Манчестерский университет, Манчестер, Англия; Илькнур Тугал-Туткун, доктор медицины, кафедра офтальмологии, Стамбульский медицинский факультет, Стамбульский университет, Стамбул, Турция; Калпана Бабу, DOMS, Глазная клиника и исследовательский центр Прабхи, Международный институт офтальмологии Виттала, Бангалор, Индия; Сумаява Басу, магистр медицины, LV Prasad Eye Institute, Бхубанешвар, Индия; Эстер Карреньо, FRCS, Бристольская глазная больница, Бристоль, Англия; Ричард Ли, MRCOphth, Бристольская глазная больница, Бристоль, Англия; Хасан Аль-Диби, доктор медицины, офтальмологическая больница им. Короля Халида, Эр-Рияд, Королевство Саудовская Аравия; Бахрам Бодаги, FEBO, DHU SightRestore, Университет Пьера и Марии Кюри, Париж, Франция; Алессандро Инверницци, доктор медицины, глазная клиника, отделение биомедицинских и клинических наук «Л.Сакко », больница Луиджи Сакко, Миланский университет, Милан, Италия; Дебра А. Голдштейн, доктор медицины, кафедра офтальмологии, Северо-Западный университет, медицинская школа Файнберга, Чикаго, Иллинойс; Карл П. Херборт, fMER, Центр специализированной офтальмологической помощи и Университет Лозанны, Лоссан, Швейцария; Талин Барисани, доктор медицины, Центр экспертизы Лоры Басси Окувак, Центр патофизиологии, иммунологии и инфектиологии, Венский медицинский университет, Вена, Австрия; Хулио Х. Гонсалес-Лопес, доктор философии, Университетская больница Рамона и Кахала, Мадрид, Испания; София Андроуди, доктор медицины, Фессалийский университет, Фессалия, Греция; Рема Бансал, доктор медицины, Центр перспективных исследований, Институт последипломного медицинского образования и исследований, Чандигарх, Индия; Бруттенду Мохарана, MBBS, Продвинутый глазной центр, Институт последипломного медицинского образования и исследований, Чандигарх, Индия; Саракши Махаджан, MBBS, Продвинутый глазной центр, Институт последипломного медицинского образования и исследований, Чандигарх, Индия; Симона Эспости, доктор медицины, офтальмологическая больница Мурфилдс, Фонд национальной службы здравоохранения, Лондон, Англия; Анастасия Тасиопулу, FRCOphth, Глазная больница Мурфилдс, Фонд Национальной службы здравоохранения, Лондон, Англия; Сенгал Надараджа, FRCOphth, глазная больница Мурфилдс, Фонд национальной службы здравоохранения, Лондон, Англия; Мамта Агарвал, DNB, Шанкара Нетралайя, Ченнаи, Индия; Шаранья Абрахам, DO, DNB, Шанкара Нетралайя, Ченнаи, Индия; Ручи Вала, DNB, Нараяна Нетралайя, Бангалор, Индия; Рамандип Сингх, магистр медицины, Продвинутый глазной центр, Институт последипломного медицинского образования и исследований, Чандигарх, Индия; Аман Шарма, FRCP, Отделение ревматологии, Институт последипломного медицинского образования и исследований, Чандигарх, Индия; Кусум Шарма, доктор медицины, отделение микробиологии, Институт последипломного медицинского образования и исследований, Чандигарх, Индия; Манфред Зирхут, Центр офтальмологии, Тюбингенский университет, Тюбинген, Германия; Дхананджай Радже, доктор философии, MDS Bioanalytics, Нагпур, Индия; Эммет Каннингем, доктор философии, Фрэнсис И.Фонд Проктора по исследованиям в офтальмологии, Калифорнийский университет, Сан-Франциско; Онн Мин Кон, FRCP, Клиника грудной клетки и аллергии, Госпиталь Святой Марии, Национальный фонд здравоохранения Имперского колледжа, Лондон, Англия; Джон Кемпен, доктор философии, Глазной институт Шей, пресвитерианская больница, Филадельфия, Пенсильвания; Куан Донг Нгуен, доктор медицинских наук, магистр наук, Институт глаза Байерса, Стэнфордский университет, Пало-Альто, Калифорния; Карлос Павесио, доктор медицины, офтальмологическая больница Мурфилдс, Фонд национальной службы здравоохранения, Лондон, Англия; и Вишали Гупта, магистр медицины, Продвинутый глазной центр, Институт последипломного медицинского образования и исследований, Чандигарх, Индия.
2.Глазиу
П., Сисманидис
C, Флойд
К, Равильоне
М. Глобальная эпидемиология туберкулеза. Колд Спринг Харб Перспект Мед . 2014; 5 (2): a017798.PubMedGoogle ScholarCrossref 3. Мюррей
CJ, Ортблад
KF, Guinovart
C,
и другие. Глобальная, региональная и национальная заболеваемость и смертность от ВИЧ, туберкулеза и малярии в период 1990-2013 гг .: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2013 г. Ланцет . 2014; 384 (9947): 1005-1070.PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Мюррей
CJ, Лопес
ОБЪЯВЛЕНИЕ. Смертность по причинам в восьми регионах мира: Исследование глобального бремени болезней. Ланцет . 1997; 349 (9061): 1269-1276.PubMedGoogle ScholarCrossref 8.
Всемирная организация здравоохранения. Руководство по усиленному выявлению случаев и профилактической терапии изониазидом для людей, живущих с ВИЧ, в условиях ограниченных ресурсов . Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 2011 г.
9. Бабу
РБ, Судхаршан
S, Кумарасами
N, Тереза
L, Бисвас
J. Туберкулез глаз при синдроме приобретенного иммунодефицита. Ам Дж. Офтальмол . 2006; 142 (3): 413-418.PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Cimino
L, Херборт
CP, Алдигери
R, Сальварани
C, Боярди
L. Туберкулезный увеит, рецидивирующее и недиагностированное заболевание. Инт офтальмол . 2009; 29 (2): 67-74. PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Цироуки
Т, Дастириду
А, Симеонидис
C,
и другие. В центре внимания эпидемиология увеита. Ocul Immunol Inflamm . 2016: 1-15.PubMedGoogle Scholar12.Biswas
J, Бадринатх
SS. Заболеваемость глазом у больных активным системным туберкулезом. Инт офтальмол . 1995-1996; 19 (5): 293-298.PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Basu
S, Монира
S, Моди
RR,
и другие. Степень, продолжительность и причины нарушения зрения в глазах, пораженных туберкулезом глаз. J Инфекция офтальмологического воспаления . 2014; 4 (1): 3.PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Lou
С.М., Монтгомери
П.А., Ларкин
KL, Уинтроп
К. Зирхут
М, Розенбаум
JT; Группа специалистов по увеитам. Диагностика и лечение туберкулеза глаз среди специалистов по увеиту: международная перспектива. Ocul Immunol Inflamm . 2015; 23 (1): 32-39.PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Lou
С.М., Ларкин
KL, Уинтроп
К. Розенбаум
JT, Группа
USS; Группа специалистов по увеитам.Отсутствие консенсуса в диагностике и лечении туберкулеза глаз среди специалистов по увеиту. Ocul Immunol Inflamm . 2015; 23 (1): 25-31.PubMedGoogle ScholarCrossref 17. Агравал
Р, Гупта
B, Гонсалес-Лопес
JJ,
и другие. Роль противотуберкулезной терапии у пациентов с предполагаемым туберкулезом глаз. Ocul Immunol Inflamm . 2015; 23 (1): 40-46.PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Патель
СС, Сарайя
Н.В., Тесслер
HH, Гольдштейн
DA.Микобактериальное воспаление глаз: задержка постановки диагноза и другие факторы, влияющие на заболеваемость. JAMA Офтальмол . 2013; 131 (6): 752-758. PubMedGoogle ScholarCrossref 19.Kee
AR, Гонсалес-Лопес
JJ, Аль-Хити
А,
и другие. Противотуберкулезная терапия внутриглазного туберкулеза: систематический обзор и метаанализ. Surv Ophthalmol . 2016; 61 (5): 628-653.PubMedGoogle ScholarCrossref 20. Гупта
А, Бансал
Р, Гупта
V, Шарма
А, Бамбери
П.Глазные признаки, позволяющие прогнозировать туберкулезный увеит. Ам Дж. Офтальмол . 2010; 149 (4): 562-570.PubMedGoogle ScholarCrossref 21. Агравал
R, Gunasekeran
Д.В., Гонсалес-Лопес
JJ,
и другие. Периферический васкулит сетчатки: анализ 110 последовательных случаев и современная переоценка туберкулезной этиологии. Retina . 2017; 37 (1): 112-117.PubMedGoogle Scholar22.González-López
JJ, Гарсия-Апарисио
АМ, Санчес-Понсе
D,
и другие. Разработка и проверка байесовской сети для дифференциальной диагностики переднего увеита. Глаз (Лондон) . 2016; 30 (6): 865-872.PubMedGoogle ScholarCrossref 23.Ang.
M, Васконселос-Сантос
Д.В., Шарма
K,
и другие. Диагностика туберкулеза глаз. Ocul Immunol Inflamm . 2016; 1-9.PubMedGoogle Scholar24.Ang
М, Хедаятфар
А, Чжан
Р, Чи
SP. Клинические признаки увеита, связанного с латентным туберкулезом. Clin Exp Офтальмол . 2012; 40 (7): 689-696.PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Babu
К, Бхат
СС, Philips
М, Суббакришна
DK.Обзор результатов теста QuantiFERON TB Gold Test при предполагаемом туберкулезе глаз в популяции пациентов из Южной Индии. Ocul Immunol Inflamm . 2016; 24 (5): 1-5.PubMedGoogle ScholarCrossref 27.Gineys
R, Бодаги
B, Карселин
ГРАММ,
и другие. Золотое пороговое значение QuantiFERON-TB: значение для лечения глазного воспаления, связанного с туберкулезом. Ам Дж. Офтальмол . 2011; 152 (3): 433-440.e1.PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Bansal
Р, Гупта
А, Гупта
V, Догра
MR, Бамбери
П, Арора
SK.Роль противотуберкулезной терапии при увеите при скрытом / манифестном туберкулезе. Ам Дж. Офтальмол . 2008; 146 (5): 772-779.PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Gupta
V, Гупта
А, Арора
S, Бамбери
П, Догра
MR, Agarwal
А. Предполагаемый туберкулезный серпигинозный хориоидит: клинические проявления и лечение. Офтальмология . 2003; 110 (9): 1744-1749.PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Gupta
А, Гупта
V, Арора
S, Догра
MR, Бамбери
П.ПЦР-положительный туберкулезный васкулит сетчатки: клиническая характеристика и лечение. Retina . 2001; 21 (5): 435-444.PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Gupta
V, Гупта
А, Сачдева
N, Арора
S, Бамбери
П. Успешное лечение туберкулезных субретинальных гранулем. Ocul Immunol Inflamm . 2006; 14 (1): 35-40.PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Bansal
Р, Гупта
А, Гупта
V, Догра
MR, Шарма
А, Бамбери
П.Туберкулезный серпигинозный хориоидит, проявляющийся как мультифокальный серпигиноидный хориоидит. Офтальмология . 2012; 119 (11): 2334-2342.PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Field
N, Мюррей
J, Вонг
ML,
и другие. Упущенные возможности в диагностике туберкулеза: инструмент анализа результатов деятельности по туберкулезу для оценки и улучшения клинической помощи. BMC Public Health . 2011; 11: 127.PubMedGoogle ScholarCrossref 34. Кресвелл.
J, Равильоне
М, Оттмани
S,
и другие.Туберкулез и неинфекционные заболевания: забытые связи и упущенные возможности. Eur Respir J . 2011; 37 (5): 1269-1282.PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Shah
JS, Шетти
N, Шах
СК, Шах
NK. Туберкулезный увеит с глазными проявлениями как первое проявление туберкулеза: серия случаев. J Clin Diagn Res . 2016; 10 (3): NR01-NR03.PubMedGoogle Scholar36.Bouza
E, Меринос
П, Муньос
П, Санчес-Каррильо
C, Яньес
J, Кортес
С.Глазной туберкулез. Проспективное исследование в больнице общего профиля. Медицина (Балтимор) . 1997; 76 (1): 53-61.PubMedGoogle ScholarCrossref 37.
Всемирная организация здравоохранения. Global Tuberculosis Control . Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 2009.
38. Альварес
С, МакКейб
WR. Еще раз о внелегочном туберкулезе: обзор опыта в Бостон-Сити и других больницах. Медицина (Балтимор) . 1984; 63 (1): 25-55.PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Каннан
B, Говиндараджан
К., Куммарарадж
S, Баладжи
V, Натараджапиллай
V. Васкулит сетчатки у больного туберкулезом брюшной полости. Оман Дж. Офтальмол . 2010; 3 (2): 81-85.PubMedGoogle ScholarCrossref 40.Morimura
Y, Окада
AA, Кавахара
S,
и другие. Кожные туберкулиновые пробы у пациентов с увеитом и лечение предполагаемого внутриглазного туберкулеза в Японии. Офтальмология . 2002; 109 (5): 851-857.PubMedGoogle ScholarCrossref 41.Бансал
Р, Гупта
V, Гупта
A. Современный подход к диагностике и лечению панувеита. Индийский J Ophthalmol . 2010; 58 (1): 45-54.PubMedGoogle ScholarCrossref 42. Комитет Американской академии педиатрии по вопросам плода и новорожденного; Комитет акушерства Американского колледжа акушеров и гинекологов. Оценка по шкале Апгар. Педиатрия . 2015; 136 (4): 819-822.PubMedGoogle ScholarCrossref 43.Agrawal
Р., Гонсалес-Лопес
Джей Джей, Нобре-Кардосо
J,
и другие.Факторы прогнозирования неэффективности лечения пациентов с предполагаемым туберкулезом глаз в районе с низкой эндемической распространенностью. Br J Офтальмол . 2016; 100 (3): 348-355.PubMedGoogle ScholarCrossref 44.Sanghvi
C, Белл
C, Вудхед
М, Харди
C, Джонс
N. Предполагаемый туберкулезный увеит: диагностика, лечение и исход. Глаз (Лондон) . 2011; 25 (4): 475-480.PubMedGoogle ScholarCrossref 45.Conant
М.М., Врасич
CR, Wongskhaluang
СП,
и другие.Роль консультанта по инфекционным заболеваниям в ведении пациентов с туберкулезным воспалением глаз. Открытый форум Infect Dis . 2015; 3 (1): ofv195.PubMedGoogle ScholarCrossref 46.Ang
М, Хедаятфар
А, Вонг
W, Чи
SP. Продолжительность противотуберкулезной терапии увеита, связанного с латентным туберкулезом: исследование случай-контроль. Br J Офтальмол . 2012; 96 (3): 332-336.PubMedGoogle ScholarCrossref 47.Gan
WL, Джонс
Н.П.Серпигинозный хориоидит как маркер туберкулеза в неэндемичных регионах. Br J Офтальмол . 2013; 97 (5): 644-647.PubMedGoogle ScholarCrossref 48.Teyssot
N, Бодаги
B, Кассу
N,
и другие. Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия, серпигинозный и мультифокальный хориоидит: этиологическое и терапевтическое лечение [на французском языке]. J Fr Ophtalmol . 2006; 29 (5): 510-518.PubMedGoogle ScholarCrossref 50.Spratt
Ключ
Т, Вивиан
AJ.Хронический передний увеит после вакцинации против бациллы Кальметта-Герена: молекулярная мимикрия в действии? J Pediatr Ophthalmol Strabismus . 2008; 45 (4): 252-253.PubMedGoogle ScholarCrossref 51.Боачи-Аджей
О, Сквильянте
RG. Туберкулез позвоночника. Orthop Clin North Am . 1996; 27 (1): 95-103.PubMedGoogle Scholar54.Dinnes
Джей, Дикс
J, Kunst
ЧАС,
и другие. Систематический обзор экспресс-тестов для выявления туберкулезной инфекции. Оценка медицинских технологий . 2007; 11 (3): 1-196. PubMedGoogle ScholarCrossref 55.Sugita
S, Огава
М., Симидзу
N,
и другие. Использование комплексной системы полимеразной цепной реакции для диагностики глазных инфекционных заболеваний. Офтальмология . 2013; 120 (9): 1761-1768.PubMedGoogle ScholarCrossref 56.Errera
MH, Гольдшмидт
П, Бателье
L,
и другие. Полимеразная цепная реакция в реальном времени и выработка внутриглазных антител для диагностики вирусного инфекционного заднего увеита по сравнению с токсоплазматическим. Офтальмол Грэфес Арч Клин Эксперимент . 2011; 249 (12): 1837-1846.PubMedGoogle ScholarCrossref 58.Pai
М, Raison
В. Трансформация диагностики туберкулеза: мнение члена редколлегии на 15-м году проведения «Экспертизы молекулярной диагностики». Эксперт Рев Мол диагностика . 2015; 15 (3): 295-298.PubMedGoogle ScholarCrossref 59.Pantoja
А, Кик
SV, Denkinger
СМ. Стоимость новых средств диагностики туберкулеза — смогут ли страны себе это позволить? J Заразить Dis .2015; 211 (приложение 2): S67-S77.PubMedGoogle ScholarCrossref
Региональное исследование лечения и возможных исходов туберкулезного увеита
Реферат
Справочная информация: Ведение пациентов с подозрением на туберкулезный увеит остается сложной задачей для врачей-фтизиатров. Мы исследовали ведение этих случаев в больницах Сэндвелл и Западного Бирмингема. центр третичной офтальмологии в районе с высоким бременем болезней.
Метод: Ретроспективный анализ медицинских записей за 2013–2018 гг. Лиц, получавших противотуберкулезную терапию (АТТ) по поводу туберкулезного увеита.Мы рассмотрели: дальнейшую визуализацию, организованную в противотуберкулезной клинике; его влияние на менеджмент; общая продолжительность АТТ; назначалась ли одновременно кортикостероидная терапия; и результат. Стабильный увеит определяется как очевидное улучшение, стабильное внутриглазное давление (ВГД) или отсутствие необходимости в дальнейшем лечении. Это было основано на офтальмологических оценках: исследование передней камеры с помощью щелевой лампы проводилось через 6 месяцев после окончания АТТ и измерения ВГД.
Результаты: Выборка = 40. 26 были мужчинами. Средний возраст 46 лет, стандартное отклонение 13.7.
2 пациента были потеряны для наблюдения, а 2 пациента ожидают офтальмологического обследования.
36 были включены в точный тест Фишера. 15 из 36 (42%) получали АТТ в течение 6 месяцев без кортикостероидов и показали ремиссию. Заметный, но статистически незначимый результат (значение p = 0,118, точный критерий Фишера).
Всем пациентам делали рентген грудной клетки. 8/40 (20%) пациентов имели КТ грудной клетки. 3 пациента прошли эндобронхиальное ультразвуковое исследование с трансбронхиальной иглой (EBUS-TBNA), в котором гистология подтвердила гранулематозное воспаление в 3 случаях — Mycobacterium Tuberculosis была изолирована в 1.
В заключение: Сотрудничество врачей и офтальмологов положительно повлияло на исход увеита. Для борьбы с туберкулезным увеитом может быть достаточно 6 месяцев АТТ.
Сноски
Цитируйте эту статью как: European Respiratory Journal 2019; 54: Дополнение. 63, PA2984.
Это тезисы Международного конгресса ERS. Полнотекстовая версия недоступна. Дополнительные материалы, сопровождающие этот тезис, могут быть доступны на сайте www.ers-education.org (только для членов ERS).
- Авторские права © авторы 2019
Предполагаемый туберкулезный увеит в специализированном центре при университете в Саудовской Аравии
Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione MC (1999) Заявление о консенсусе. Глобальное бремя туберкулеза: оценочная заболеваемость, распространенность и смертность по странам. Проект ВОЗ по глобальному надзору и мониторингу. JAMA 282: 677–686
Статья
CAS
PubMed
Google ученый
Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень по туберкулезу, 2015 г. Всемирная организация здравоохранения; 2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/. По состоянию на 21 ноября 2016 г.
Centre for Disease Control (США). Туберкулез — данные и статистика, 2015 г. http://www.cdc.gov/tb/statistics/default.htm. По состоянию на 21 ноября 2017 г.
Al-Mezaine HS, Kangave D, Abu El-Asrar AM (2010) Паттерны увеита у пациентов, поступивших в университетскую больницу в Эр-Рияде, Саудовская Аравия.Ocul Immunol Inflamm 18: 424–431
Статья
PubMed
Google ученый
Аль Дахри Х, Аль Рубайе К., Хемачандран С. и др. (2015) Паттерны увеита в специализированном специализированном центре при университете в Эр-Рияде, Саудовская Аравия. Ocul Immunol Inflamm 23: 311–319
Статья
PubMed
Google ученый
Амин Р.М., Говейда М., Бедда А., Камель А., Радван А. (2016) Клинические закономерности и причины внутриглазного воспаления в когорте пациентов с увеитом из Египта.Ocul Immunol Inflamm. https://doi.org/10.1080/0
48.2016.1236972
Артикул
PubMed
Google ученый
Nguyen M, Siak J, Chee SP, Diem VQ (2016) Спектр увеита в Южном Вьетнаме. Ocul Immunol Inflamm. https://doi.org/10.1080/0
48.2016.1231826
Артикул
PubMed
Google ученый
Kianersi F, Mohammadi Z, Ghanbari H, Ghoreyshi SM, Karimzadeh H, Soheilian M (2015) Клинические картины увеита в иранском специализированном офтальмологическом центре. Ocul Immunol Inflamm 23: 278–282
Статья
PubMed
Google ученый
Vos AG, Wassenberg MWM, de Hoog J, Oosterheert JJ (2013) Диагностика и лечение туберкулезного увеита в малоэндемичных условиях. Int J Infect Dis 17: e993 – e999
Статья
CAS
PubMed
Google ученый
Llorenç Bellés V, Adán Civera A, Espinosa Garriga G et al (2012) Диагностика увеита в справочном центре в районе Барселоны, Испания. Med Clin (Barc) 138: 277–282
Статья
Google ученый
Ducommun M-A, Eperon S, Khonkarly MB, Cavassini M, Guex-Crosier Y (2012) Долгосрочное пристальное наблюдение за хориоретинальными поражениями при предполагаемом туберкулезе глаз. Eur J Ophthalmol 22: 195–202
Статья
PubMed
Google ученый
Sanghvi C, Bell C, Woodhead M, Hardy C, Jones N (2011) Предполагаемый туберкулезный увеит: диагностика, лечение и исход. Глаз 25: 475–480. https://doi.org/10.1038/eye.2010.235
Артикул
CAS
PubMed
PubMed Central
Google ученый
Казокоглу Х., Онал С., Тугал-Туткун И. и др. (2008) Демографические и клинические особенности увеита в медицинских центрах Турции. Ophthalmic Epidemiol 15: 285–293
Статья
PubMed
Google ученый
Pathanapitoon K, Kunavisarut P, Ausayakhun S, Sirirungsi W., Rothova A (2008) Увеит в специализированном офтальмологическом центре в Таиланде. Br J Ophthalmol 92: 474–478
Статья
CAS
PubMed
Google ученый
Khairallah M, Ben Yahia S, Ladjimi A. et al (2007) Картина увеита в специализированном центре в Тунисе, Северная Африка. Глаз 21: 33–39
Артикул
CAS
PubMed
Google ученый
Rathinam SR, Namperumalsamy P (2007) Глобальные вариации и изменения паттернов в эпидемиологии увеита. Indian J Ophthalmol 55: 173–183
Статья
CAS
PubMed
Google ученый
Ян П., Чжан З., Чжоу Х и др. (2005) Клинические картины и характеристики увеита в специализированном центре увеитов в Китае. Curr Eye Res 30: 943–948
Статья
PubMed
Google ученый
Sengün A, Karadağ R, Karakurt A, Saricaoğlu MS, Abdik O, Hasiripi H (2005) Причины увеита в специализированной больнице в Анкаре, Турция. Ocul Immunol Inflamm 13: 45–50
Статья
PubMed
Google ученый
Сохейлиан М., Хейдари К., Яздани С., Шахсавари М., Ахмади Х., Дехган М. (2004) Паттерны увеита в специализированном офтальмологическом центре в Иране. Ocul Immunol Inflamm 12: 297–310
Статья
PubMed
Google ученый
Сингх Р., Гупта В., Гупта А. (2004) Картина увеита в специализированной офтальмологической клинике на севере Индии. Индийский журнал J Ophthalmol 52: 121–125
PubMed
Google ученый
Вакабаяси Т., Моримура Ю., Миямото Ю., Окада А.А. (2003) Изменение характера внутриглазного воспалительного заболевания в Японии. Ocul Immunol Inflamm 11: 277–286
Статья
PubMed
Google ученый
Islam SMM, Таббара К.Ф. (2002) Причины увеита в глазном центре в Саудовской Аравии: ретроспективный обзор. Ophthalmic Epidemiol 9: 239–249
Статья
PubMed
Google ученый
Mercanti A, Parolini B, Bonora A, Lequaglie Q, Tomazzoli L (2001) Эпидемиология эндогенного увеита в северо-восточной Италии. Анализ 655 новых дел. Acta Ophthalmol Scand 79: 64–68
Статья
CAS
PubMed
Google ученый
Kaimbo Wa Kimbo D, Bifuko A, Dernouchamps JP, Missotten L (1998) Хронический увеит в Киншасе (ДР Конго). Bull Soc Belge Ophtalmol 270: 95–100
CAS
PubMed
Google ученый
Котаке С., Фурудате Н., Сасамото Й., Йошикава К., Года С., Мацуда Х. (1997) Характеристики эндогенного увеита на Хоккайдо, Япония. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 235: 5–9
Артикул
CAS
PubMed
Google ученый
Merrill PT, Kim J, Cox TA, Betor CC, McCallum RM, Jaffe GJ (1997) Увеитис на юго-востоке США. Curr Eye Res 16: 865–874
Статья
CAS
PubMed
Google ученый
Родригес А., Калонже М., Педроза-Серес М. и др. (1996) Направления увеитов в специализированные офтальмологические центры. Arch Ophthalmol (Чикаго, Иллинойс, 1960) 114: 593–599
Теан Л.Х., Томпсон Дж., Розенталь А.Р. (1996) Регистр увеита в Королевской больнице Лестера.Офтальмологический эпидемиол 3: 151–158
Статья
CAS
PubMed
Google ученый
Смит Р.Л., Баарсма Г.С. (1995) Эпидемиология увеита. Curr Opin Ophthalmol 6: 57–61
Статья
CAS
PubMed
Google ученый
Weiner A, BenEzra D (1991) Клинические картины и сопутствующие состояния при хроническом увеите. Am J Ophthalmol 112: 151–158
Статья
CAS
PubMed
Google ученый
Palmares J, Coutinho MF, Castro-Correia J (1990) Увеитис в северной Португалии. Curr Eye Res 9 (Suppl): 31–34
Статья
PubMed
Google ученый
Rosen PH, Spalton DJ, Graham EM (1990) Внутриглазный туберкулез. Глаз 4: 486–492
Артикул
PubMed
Google ученый
Sheu SJ, Shyu JS, Chen LM, Chen YY, Chirn SC, Wang JS (2001) Окулярные проявления туберкулеза.Офтальмология 108: 1580–1585
Статья
CAS
PubMed
Google ученый
Сакаи Дж., Мацузава С., Усуи М., Яно И. (2001) Новый подход к диагностике туберкулеза глаз с помощью ELISA с использованием пуповинного фактора в качестве антигена. Br J Ophthalmol 85: 130–133
Статья
CAS
PubMed
PubMed Central
Google ученый
Аль-Мезайн Х.С., Аль-Муаммар А., Кангаве Д., Абу Эль-Асрар А.М. (2008) Результаты клинической и оптической когерентной томографии и результаты лечения пациентов с предполагаемым туберкулезным увеитом.Int Ophthalmol 28: 413–423
Артикул
PubMed
Google ученый
Sarvananthan N, Wiselka M, Bibby K (1998) Внутриглазный туберкулез без обнаруживаемой системной инфекции. Arch Ophthalmol (Чикаго, III 1960) 116: 1386–1388
Cimino L, Herbort CP, Aldigeri R, Salvarani C, Boiardi L (2009) Туберкулезный увеит, рецидивирующее заболевание с недостаточной диагностикой. Int Ophthalmol 29: 67–74
Артикул
PubMed
Google ученый
Моримура Ю., Окада А.А., Кавахара С. и др. (2002) Кожные туберкулиновые пробы у пациентов с увеитом и лечение предполагаемого внутриглазного туберкулеза в Японии. Офтальмология 109: 851–857
Статья
PubMed
Google ученый
Wolfensberger TJ, Piguet B, Herbort CP (1999) Ангиографические особенности индоцианина зеленого при туберкулезном хориоретините. Am J Ophthalmol 127: 350–353
Статья
CAS
PubMed
Google ученый
Abu El-asrar A, Abouammoh M, Al-mezaine HS (2009) Туберкулезный увеит. Ближний Восток Afr J Ophthalmol 16: 188–201
PubMed
PubMed Central
Google ученый
Alvarez S, McCabe WR (1984) Еще раз о внелегочном туберкулезе: обзор опыта в Бостон-Сити и других больницах. Med 63: 25–55
Статья
CAS
Google ученый
Schlaegel TF, Weber JC (1969) Двойное слепое терапевтическое испытание изониазида у 344 пациентов с увеитом.Br J Ophthalmol 53: 425–427
Статья
PubMed
PubMed Central
Google ученый
Woods AC, Wood R, Senterfit LB (1958) Исследования экспериментального туберкулеза глаз. XVIII. Эффект кортизона в сочетании со специфической антибактериальной терапией при экспериментальном туберкулезе глаз у иммуноаллергических кроликов. AMA Arch Ophthalmol 59: 559–578
Статья
CAS
PubMed
Google ученый
Hamade IH, Tabbara KF (2010) Осложнения предполагаемого туберкулеза глаз. Acta Ophthalmol 88: 905–909
Статья
PubMed
Google ученый
Гупта В., Гупта А., Рао Н.А. (2007) Внутриглазный туберкулез — новая информация. Surv Ophthalmol 52: 561–587
Статья
PubMed
Google ученый
Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, Рабочая группа по стандартизации номенклатуры увеитов (SUN) (2005) Стандартизация номенклатуры увеитов для представления клинических данных.Итоги Первого международного семинара. Am J Ophthalmol 140 (3): 509–516
Роуленд К., Гутманн Р., Джеймисон Б., Маллой Д. (2006) Клинические исследования. Как вести себя с пациентом с положительным результатом PPD и предыдущей вакцинацией БЦЖ? J Fam Pract 55: 718–720
PubMed
Google ученый
Manousaridis K, Ong E, Stenton C, Gupta R, Browning AC, Pandit R (2013) Клиническая картина, лечение и исходы при предполагаемом внутриглазном туберкулезе: опыт Ньюкасл-апон-Тайн, Великобритания.Глаз (Лондон) 27: 480–486. https://doi.org/10.1038/eye.2013.11
Артикул
CAS
Google ученый
Льоренс В., Гонсалес-Мартин Дж., Келлер Дж. И др. (2013) Косвенные подтверждающие данные для диагностики увеита, связанного с туберкулезом: от туберкулиновой кожной пробы до новых тестов высвобождения гамма-интерферона. Acta Ophthalmol 91: 99–107. https://doi.org/10.1111/j.1755-3768.2012.02564.x
Артикул
Google ученый
Мао Й, Пэн XY, Ю QS, Ван Х, Чжао М., Джонас Дж. Б. (2014) Туберкулезный увеит в Китае. Acta Ophthalmol 92: 393–397. https://doi.org/10.1111/aos.12351
Артикул
Google ученый
Basu S, Monira S, Modi RR et al (2014) Степень, продолжительность и причины нарушения зрения в глазах, пораженных туберкулезом глаз. J Инфекция офтальмологического воспаления 4: 3. https://doi.org/10.1186/1869-5760-4-3
Артикул
PubMed
PubMed Central
Google ученый
La Distia Nora R, Van Velthoven MEJ, Ten Dam-Van Loon NH et al (2014) Клинические проявления пациентов с внутриглазным воспалением и положительным тестом на золото в пробирке QuantiFERON-TB в стране, не эндемичной по туберкулезу. Am J Ophthalmol 157: 754–761
Статья
Google ученый
Хохтали С., Гаргури С., Аброуг Н. и др. (2015) Спектр предполагаемого туберкулезного увеита в Тунисе, Северная Африка. Int Ophthalmol 35: 663–671
PubMed
Google ученый
Gunasekeran DV, Gupta B, Cardoso J, Pavesio CE, Agrawal R (2017) Заболеваемость зрением и глазные осложнения при предполагаемом внутриглазном туберкулезе: анализ 354 случаев в неэндемичной популяции. Ocul Immunol Inflamm. https://doi.org/10.1080/0
48.2017.1296580
Артикул
PubMed
Google ученый
Gineys R, Bodaghi B, Carcelain G et al (2011) Золотое пороговое значение QuantiFERON-TB: значение для лечения воспаления глаз, связанного с туберкулезом.Am J Ophthalmol 152 (433–440): e1
Google ученый
Гупта В., Арора С., Гупта А., Рам Дж., Бамбери П., Сегал С. (1998) Управление предполагаемым внутриглазным туберкулезом: возможная роль полимеразной цепной реакции. Acta Ophthalmol Scand 76: 679–682
Статья
CAS
PubMed
Google ученый
Bansal R, Gupta A, Gupta V, Dogra MR, Sharma A, Bambery P (2012) Туберкулезный серпигинозный хориоидит, проявляющийся как мультифокальный серпигиноидный хориоидит.Офтальмология 119: 2334–2342
Статья
PubMed
Google ученый
Эль-Асрар AMA, Аль-Хараши С.А. (2002) Полная панретинальная фотокоагуляция и ранняя витрэктомия улучшают прогноз васкулита сетчатки, связанного с гиперчувствительностью к туберкулопротеинам (болезнь Илса). Br J Ophthalmol 86: 1248–1251
Артикул
PubMed
PubMed Central
Google ученый
Helm CJ, Голландия GN (1993) Туберкулез глаз. Surv Ophthalmol 38: 229–256
Статья
CAS
PubMed
Google ученый
Vasconcelos-Santos DV, Rao PK, Davies JB, Sohn EH, Rao NA (2010) Клинические особенности туберкулезного серпигинозного хориоидита в отличие от классического серпигинозного хориоидита. Arch Ophthalmol 128: 853–858
Статья
PubMed
Google ученый
Massaro D, Katz S, Sachs M (1964) Хориоидальные бугорки. ключ к гематогенному туберкулезу. Ann Intern Med 60: 231–241
Статья
CAS
PubMed
Google ученый
Кангеми Ф.Е., Фридман А.Х., Джозефберг Р. (1980) Туберкулема сосудистой оболочки. Офтальмология 87: 252–258
Статья
CAS
PubMed
Google ученый
Mansour AM, Haymond R (1990) Хориоидальные туберкулемы без признаков экстраокулярного туберкулеза.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 228: 382–383
Артикул
CAS
PubMed
Google ученый
Alaraj AM, Al-Dhibi H, Al-Mezaine HS, Abu El-Asrar AM (2013) Одиночные предполагаемые туберкулемы хориоидеи, маскирующиеся под хориоидальные опухоли. Saudi Med J 34: 86–90
PubMed
Google ученый
Ларденое CWTA, ван Коой Б., Ротова А. (2006) Влияние отека желтого пятна на остроту зрения при увеите.Офтальмология 113: 1446–1449
Статья
PubMed
Google ученый
Бабу К., Сатиш В., Пракаш О., Суббакришна Д. К., Мурти К. Р. (2009) Роль теста Манту и лечения с помощью противотуберкулезной терапии в популяции пациентов с предполагаемым внутриглазным туберкулезом в Южной Индии. Ocul Immunol Inflamm 17: 307–311
Статья
PubMed
Google ученый
Ang M, Wong WL, Li X, Chee S-P (2013) Анализ высвобождения интерферона γ для диагностики увеита, связанного с туберкулезом: байесовская оценка в отсутствие золотого стандарта. Br J Ophthalmol 97: 1062–1067
Артикул
PubMed
Google ученый
Бодаги Б., Лехоанг П. (2000) Туберкулез глаз. Curr Opin Ophthalmol 11: 443–448
Статья
CAS
PubMed
Google ученый
Гупта В., Гупта А., Арора С., Бамбери П., Догра М.Р., Агарвал А. (2003) Предполагаемый туберкулезный серпигинозный хориоидит: клинические проявления и лечение. Офтальмология 110: 1744–1749
Статья
PubMed
Google ученый
Гупта А., Гупта В., Арора С., Догра М.Р., Бамбери П. (2001) ПЦР-положительный туберкулезный васкулит сетчатки: клинические характеристики и лечение. Retina 21: 435–444
Статья
CAS
PubMed
Google ученый
Bansal R, Gupta A, Gupta V, Dogra MR, Bambery P, Arora SK (2008) Роль противотуберкулезной терапии при увеите с латентным / явным туберкулезом. Am J Ophthalmol 146 (772–779): e2
Google ученый
Агарвал А., Ханда С., Аггарвал К., Шарма М., Сингх Р., Шарма А., Агравал Р., Шарма К., Гупта В. (2017) Роль дексаметазонового имплантата в лечении туберкулезного увеита. Ocul Immunol Inflamm. https://doi.org/10.1080/0
48.2017.1400074. [Epub перед печатью]
Jain L, Panda KG, Basu S (2017) Клинические результаты дополнительных интравитреальных дексаметазоновых имплантатов с замедленным высвобождением при мультифокальном серпигеноидном хориоидите, ассоциированном с туберкулезом. Ocul Immunol Inflamm. https://doi.org/10.1080/0
48.2017.1383446. [Epub перед печатью]
Рао Н.А., Сарасвати С., Смит Р.Э. и др. (2006) Туберкулезный увеит: распространение Mycobacterium tuberculosis в пигментном эпителии сетчатки.Arch Ophthalmol 124: 1777
Артикул
PubMed
Google ученый
| 1 | Мультимодальная визуализация при промежуточном туберкулезном увеите. | Placinta IA…Удаондо П | 32007343 | 2020 | |
| 2 | [Лечение туберкулеза глаз — обновленная информация]. | Bronnimann LC…Garweg JG | 32296921 | 2020 | |
| 3 | Воспалительные и окклюзионные изменения сосудов сетчатки при инфекционном и неинфекционном увеите. | Кабураки Т…Аихара М | 32016664 | 2020 | |
| 4 | Иммуноопосредованный туберкулезный увеит — редкая ассоциация с папулонекротическим туберкулидом. | Сингх П.Ю…Sood A | 31238468 | 2019 | |
| 5 | Визуальные и лечебные результаты туберкулезного увеита: серия проспективных случаев из специализированной больницы в Пакистане. | Ghauri MI…Mukarram MS | 31307549 | 2019 | |
| 6 | Предположительный туберкулезный увеит в специализированном центре при университете в Саудовской Аравии. | Аль-Карни А…Абу Эль-Асрар AM | 2 | 38 | 2019 |
| 7 | Заболеваемость, факторы риска и хирургические исходы катаракты среди пациентов с увеитом в университетской больнице в Эр-Рияде, Саудовская Аравия. | АльБлоши AF…Абу Эль-Асрар AM | 30142008 | 2019 | |
| 8 | Туберкулезный увеит, индуративная эритема и стойкие остроконечные кондиломы у пациентки: отчет о редком случае. | Majzoobi MM…Alirezaei P | 31897408 | 2019 | |
| 9 | Туберкулезный увеит с буллезной экссудативной отслойкой сетчатки: отчет о болезни и систематический обзор литературы. | Песня JH…Гольдштейн Д.А. | 29969330 | 2019 | |
| 10 | Предполагаемый туберкулезный увеит: клинические особенности и лечение. | Гаргури С…Feki J | 31535701 | 2019 | |
| 11 | Эффективность лечения латентного туберкулеза у пациентов с иммунокомпетентным увеитом с положительным результатом теста T-SPOT.TB: 6-летний опыт работы в эндемичных по туберкулезу регионах. | Chung CY…Li KKW | 28948453 | 2018 | |
| 12 | Офтальмологическая картина распространенного туберкулеза с иммунологическим профилем рецидива. | Кашьяп Б…Каур И.Р. | 30319198 | 2018 | |
| 13 | Случай двустороннего васкулита, связанного с герминомой эпифиза. | Мики А…Азуми А | 30094391 | 2018 | |
| 14 | Раннее лечение туберкулезного увеита улучшает зрительный результат: 10-летнее когортное исследование. | Анибарро Л…Гонсалес-Фернандес А | 29869018 | 2018 | |
| 15 | Туберкулезный увеит: связь между противотуберкулезной терапией и клиническим ответом в неэндемичной стране. | Bajema KL…Pepple KL | 28980216 | 2017 | |
| 16 | Туберкулезный увеит в виде пигментированного гипопиона — отчет о клиническом случае. | Шетти С.Б…Бисвас Дж. | 2 68 | 2017 | |
| 17 | [Туберкулезный увеит: около 10 случаев]. | Рахди И…Boussema F | 28552483 | 2017 | |
| 18 | Паттерны увеита в специализированном институте третичной помощи в Саудовской Аравии. | Al Dhibi HA…. Исследовательская группа по исследованию Ккеша Увейтиса | 26 | 4 | 2017 |
| 19 | Предполагаемый туберкулезный увеит в неэндемичной стране по туберкулезу: серия случаев из новозеландской клиники третичного увеита. | Ng KK…Sims JL | 27896896 | 2017 | |
| 20 | Туберкулезный задний склероувеит с особенностями увеита Фогта-Коянаги-Харада: необычный случай. | Калогеропулос Д…Калогеропулос С | 28389634 | 2017 | |
| 21 | Модель увеита среди китайцев, малайцев и индийцев в Сингапуре. | Сиак Дж…Чи SP | 27419535 | 2017 | |
| 22 | Спектр увеитов в Южном Вьетнаме. | Нгуен М…Diem VQH | 27726522 | 2017 | |
| 23 | [Нельзя пренебрегать туберкулезом глаз]. | Ян П…Qi J | 266 | 2015 | |
| 24 | Паттерны увеита в университетском специализированном центре в Эр-Рияде, Саудовская Аравия. | Аль Дахри Х…Абу Эль-Асрар AM | 25058456 | 2015 | |
| 25 | Экономическая эффективность альтернативных стратегий анализа высвобождения гамма-интерферона и туберкулиновой кожной пробы при туберкулезном увеите. | Анг М… Финкельштейн Э | 25573149 | 2015 | |
| 26 | Туберкулезный увеит. | Каннингем ET…Zierhut M | 25615806 | 2015 | |
| 27 | Классификация внутриглазного туберкулеза. | Гупта А…Sharma K | 25314361 | 2015 | |
| 28 | Глазной туберкулез: современные перспективы. | Шакарчи Ф.И. | 26648690 | 2015 | |
| 29 | Туберкулезный увеит в Китае. 61 | Мао И … Йонас Дж. Б. | 24479692 | 2014 | |
| 30 | Проспективное прямое исследование, сравнивающее 2 коммерческих теста на высвобождение гамма-интерферона для диагностики туберкулезного увеита. 61 | Ang M … Chee SP | 24508163 | 2014 | |
| 31 | Печеночная недостаточность после противотуберкулезной химиотерапии предполагаемого туберкулезного увеита. 61 | Уэйкфилд MJ … Кумар П. | 24136572 | 2014 | |
| 32 | Диагностика и лечение туберкулезного увеита в малоэндемичных условиях. 61 | Vos AG … Oosterheert JJ | 23706496 | 2013 | |
| 33 | [Лечение предполагаемого туберкулезного увеита, поражающего задний сегмент: диагностическое подтверждение и отдаленные результаты]. 61 | Кордеро-Кома М … Руис де Моралес Дж. М. | 23988040 | 2013 | |
| 34 | Туберкулезный увеит. 61 | Олулей Т.С. | 23450761 | 2013 | |
| 35 | Клиническое применение собственного теста ELISPOT у пациентов с подозрительным туберкулезным увеитом и без признаков активного туберкулеза. 61 | Modorati G … Ortis C | 22344468 | 2012 | |
| 36 | Паттерны экспрессии цитокинов и хемокинов CXC в водянистой влаге у пациентов с предполагаемым туберкулезным увеитом. 61 | Абу Эль-Асрар AM … Ван Дамм Дж. | 22583692 | 2012 | |
| 37 | [Два случая туберкулезного увеита]. 61 | Мацубаяси М … Кавабе Р | 22834099 | 2012 | |
| 38 | Гипопион на фоне туберкулезного увеита. 61 | Chatziralli IP … Moschos MM | 22229955 | 2012 | |
| 39 | Предполагаемый туберкулезный увеит: диагностика, лечение и исход. 61 | Сангви Ч … Джонс Н | 212 | ||
| 2011 | |||||
| 40 | [Диагностика туберкулезного увеита: клиническое применение анализа высвобождения гамма-интерферона]. 61 | Lino A … Chouaid C | 21482334 | 2011 | |
| 41 | Паттерны увеита у пациентов, поступивших в университетскую больницу в Эр-Рияде, Саудовская Аравия. 61 | Аль-Мезайн Х.С. … Абу Эль-Асрар А.М. | 20735294 | 2010 | |
| 42 | Полезность интерферона от туберкулеза in vitro — & # x03B3; анализ высвобождения (T-SPOT.TB) при первичном осмотре пациентов с увеитом. | Болл PM … Chiquet C | 20868342 | 2010 | |
| 43 | [Последние достижения в области туберкулезного увеита]. 61 | Чу ZJ … Hui YN | 210 | 2010 | |
| 44 | Туберкулезный увеит. 61 | Basu S … Padhi TR | 20438968 | 2010 | |
| 45 | Серия случаев симптоматического туберкулеза глаз и ответ на противотуберкулезную терапию. 61 | Ясаратне Б.М. … Сенаратне Т | 20446536 | 2010 | |
| 46 | Туберкулезный увеит. 61 | Макензен Ф … Циммерманн С | 20141860 | 2010 | |
| 47 | Туберкулезный увеит. 61 | Абу Эль-Асрар AM … Аль-Мезайн HS | 20375860 | 2010 | |
| 48 | Туберкулезный увеит. 61 | M A … Al-Mezaine HS | 20404986 | 2009 | |
| 49 | Сильные и слабые стороны средств диагностики туберкулезного увеита. 61 | Васконселос-Сантос Д.В. … Рао Н.А. | 19831571 | 2009 | |
| 50 | Диагностика туберкулезного увеита: клиническое применение анализа высвобождения гамма-интерферона. 61 | Ang M … Chee SP | 19576501 | 2009 |
Клинико-эпидемиологическое исследование туберкулезного увеита в специализированном офтальмологическом центре в Италии
Цель .Описать частоту, клинические характеристики и визуальный прогноз туберкулезного увеита (TBU) в неэндемичной стране. Методы . Мы ретроспективно рассмотрели 3743 карты пациентов с эндогенным увеитом, посещенных с 2008 по 2018 год в специализированном специализированном центре в Риме, Италия. Мы включили иммунокомпетентных пациентов с диагнозом TBU. Пациенты были разделены на две группы: пациенты с увеитом в анамнезе без предшествующего диагноза TBU (группа A) и пациенты с первым эпизодом TBU (группа B). Результатов . TBU был диагностирован у 28 (0,75%) из 3743 пациентов. Двенадцать (42,9%) больных приехали из эндемичных по туберкулезу территорий. Все пациенты получали специфическое противотуберкулезное лечение (ATT), и их средний период наблюдения составил 3,2 ± 2,9 года. Группа А показала большее количество глазных осложнений по сравнению с группой В. АТТ оказалась эффективной в снижении частоты рецидивов увеита у пациентов группы В. Заключение . Внутриглазное воспаление может быть первым проявлением туберкулеза.Наши данные подчеркивают, что ранняя диагностика и специфическое лечение TBU могут позволить уменьшить рецидивы и улучшить визуальные результаты.
1. Введение
Туберкулез (ТБ) — это инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis (MT) или другими членами комплекса MT, и оно представляет собой одну из основных причин смертности и заболеваемости в мире [1]. Туберкулез характеризуется легочными и внелегочными проявлениями, которые могут поражать кожу, глаза, нервную, сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную или мочеполовую системы [2].Основное проявление глазного туберкулеза — увеит. Распространенность увеита ТБ (TBU) оценивается от 9% до 11% в эндемичных странах и от 1% до 6% в неэндемичных странах [3–6]. В Италии частота TBU оценивается примерно в 7% [7, 8].
Внутриглазный туберкулез редко встречается при активном туберкулезе легких, но чаще встречается у пациентов с далеко зашедшими туберкулезными поражениями или внелегочными формами [9]. Травма, иммуносупрессия и недоедание являются предрасполагающими факторами к развитию внутриглазного туберкулеза [10].Патогенез поражения глаз при туберкулезе противоречив. Было высказано предположение, что TBU может быть результатом прямой инфекции микобактериями и / или реакции гиперчувствительности замедленного типа на микобактериальные антигены [11].
Диагностика и лечение TBU представляют собой проблему для офтальмологов из-за высокой вариабельности клинических проявлений, слабых связанных системных признаков и отсутствия консенсуса по конкретному лечению. В частности, противоречивы результаты относительно специфического противотуберкулезного лечения (ATT) у пациентов с TBU [6, 12].Наиболее частая АТТ у пациентов с TBU — это использование четырех препаратов (изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид) в течение 2 месяцев, а затем двух препаратов, рифампицина и изониазида, в течение 4 месяцев [13-15]. Кроме того, у пациентов с TBU могут развиться глазные осложнения, требующие специального лечения, такого как кортикостероиды при кистозном макулярном отеке (CME) или глазные операции у пациентов с катарактой [16–18].
Данных о клинических проявлениях, ведении и исходах TBU в неэндемичных странах, включая Италию, немного.Чимино и др. описали течение и клинические исходы TBU в итальянской популяции и сообщили, что конкретная ATT была эффективна в снижении количества рецидивов увеита и улучшении зрительных исходов [19].
В настоящее время нет данных о влиянии ранней АТТ на отдаленные клинические исходы у пациентов с TBU. Таким образом, цель этого исследования — описать клинические и эпидемиологические характеристики пациентов с TBU, направленных в третичный глазной центр в Риме, Италия, чтобы оценить влияние ранней диагностики и конкретной ATT на зрительные исходы и частоту рецидивов.
2. Материалы и методы
Были ретроспективно проанализированы клинические карты всех пациентов, направленных в специализированный специализированный центр увеита Службы офтальмологической иммуновирологии Римского университета Ла Сапиенца с 1 января 2008 г. по 31 декабря 2018 г. Исследование было проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации, и было получено одобрение Институционального наблюдательного совета.
Критерии включения были следующие: (1) Диагноз увеита с поражением зрительного нерва или без него (2) Положительный туберкулиновый кожный тест (ТКП) (> 10 мм через 72 часа) и, в сомнительных случаях, положительный результат на интерферон. анализ высвобождения гамма-излучения (IGRA), включая QuantiFERON-TB Gold.(3) Специальное противотуберкулезное лечение во время последующего наблюдения
Мы исключили пациентов с другими синдромами или инфекциями или синдромом приобретенного иммунодефицита, а также пациентов, у которых диагноз ТБ был исключен на основании результатов клинической оценки, тестов TST, IGRA и визуализации грудной клетки. .
Диагностика TBU проводилась специалистом по увеиту на основании истории болезни и полного обследования глаз, при поддержке диагностических обследований, включая тесты TST и IGRA, а также рентгенографию грудной клетки или компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением.
Регистрировали окулярный и системный клинический анамнез и результаты полного осмотра глаза, включая оценку остроты зрения по диаграммам Снеллена, исследование с помощью щелевой лампы, значения внутриглазного давления (ВГД), оцененные аппланационным тонометром Голдмана, и исследование глазного дна. При заднем и диффузном увеите васкуляризацию сетчатки оценивали с помощью флуоангиографии (FA), а морфологию желтого пятна изучали с помощью оптической когерентной томографии Spectral Domain (SD-OCT, Heidelberg Spectralis, Heidelberg Engineering, Гейдельберг, Германия).
Увеит классифицировали как передний, промежуточный, задний и диффузный увеит в соответствии с диагностическими критериями Международной исследовательской группы по увеиту [20].
Клиническое течение, частота рецидивов увеального воспаления, глазные осложнения и острота зрения оценивались в течение всего периода наблюдения. Также были собраны данные обо всех местных и системных методах лечения, побочных эффектах системного лечения и офтальмологических операциях, выполненных в течение периода наблюдения.
Чтобы оценить влияние ранней диагностики и специфической ATT на клинические и визуальные исходы, пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от их истории болезни при первом посещении нашего центра.В частности, пациенты с диагнозом увеита по крайней мере в течение 1 года, без предшествующего этиологического диагноза TBU и не леченные специфической ATT, были включены в группу A. Пациенты с их первым эпизодом увеита с диагнозом TBU, получавшие ATT в начала, были включены в группу B.
Следующие параметры глаза сравнивались между группами: (i) острота зрения, (ii) количество рецидивов глазной язвы и (iii) глазные осложнения.
Точный тест Фишера и независимый t -тест использовались для сравнения данных между группами.Парные образцы T -тест использовали для оценки изменений BCVA внутри групп. значения <0,05 считались статистически значимыми (SPSS версия 24).
3. Результаты
В это ретроспективное исследование было включено 28 (0,75%) пациентов с TBU из 3743 пациентов с увеитом, посещенных в нашем центре с 2008 по 2018 год. Средний возраст пациентов с TBU составил 48,8 ± 16,3 года ( диапазон 14–80 лет). Шестнадцать были женщинами (57,1%) и 12 мужчинами (42,9%). Двенадцать (43%) из 28 пациентов приехали из стран, эндемичных по туберкулезу, и 16 пациентов (57%) родились в Италии.Передний увеит был наиболее частой формой увеита, наблюдаемой у 12 пациентов (43%), у 2 из которых был гранулематозный увеит. Диффузный увеит наблюдался у 9 пациентов, 4 из которых были гранулематозными, а у 7 — задний увеит (таблица 1). Шестнадцать увеитов были двусторонними (57%) и 12 монолатеральными (43%). Среди пациентов с задним увеитом 5 (71%) были белыми европеоидами и 2 (29%) азиатами. Демографические и клинические характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице 1.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
n: номер; SD: стандартное отклонение; TBU: туберкулезный увеит, CME: кистозный макулярный отек. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
У всех пациентов была обнаружена положительная (> 10 мм через 72 часа) ТКП. Тест QuantiFERON-TB-Gold был проведен у 11 пациентов и дал положительный результат во всех случаях. Рентгенография грудной клетки была проведена у всех пациентов и показала активное поражение легких у 1 пациента (4%), отсутствие видимых поражений легких у 13 (46%) и кальцифицирующих узелков в легких в 14 (50%) случаях. Десяти пациентам (36%) была проведена дополнительная компьютерная томография грудной клетки, которая показала наличие поражений легких в 8 случаях, с активным поражением у 1 пациента.
Двенадцать пациентов (20 глаз) с TBU были направлены в наш центр с диагнозом увеита неизвестной этиологии в предыдущие 1–39 лет (в среднем 11,8 ± 12,7 года). Шестнадцать пациентов (24 глаза) с первым эпизодом TBU были включены в группу B.
У семи (58%) пациентов, включенных в группу A, был выявлен передний увеит, у 1 — задний увеит и у 4 (33%) — диффузный увеит. У пациентов с первым эпизодом TBU (группа B) мы наблюдали задний увеит в 38% случаев, за которым следуют передний (31%) и диффузный увеит (31%) (рис. 1).
Восемнадцать (64%) из 28 пациентов получили стандартную четырехкратную АТТ для лечения туберкулеза, включая изониазид 5 мг / кг / смерть, рифампицин 600 мг / смерть, этамбутол 15 мг / кг / смерть и пиразинамид 25-30 мг / кг / смерть. умереть. Семь пациентов лечили только изониазидом в дозе 5 мг / кг / смерть. Рифампицин 600 мг / смерть был назначен в одном случае панникулита. Двое пациентов лечились от форм МЛУ. Из-за высокой токсичности противотуберкулезных препаратов функция печени и почек регулярно контролировалась с помощью периодических анализов крови. Незначительное повышение показателей функции печени наблюдалось у 1 пациента на фоне терапии ТБ, не потребовавшей отмены АТТ.Побочные эффекты ATT включали 1 неврит зрительного нерва из-за лечения этамбутолом, 1 желудочную непереносимость, которая привела к замене стандартного ATT на моксифлоксацин и этамбутол, и 1 случай анемии, лечившийся пероральными добавками железа. Два пациента сообщили о кожной сыпи, и их лечили системными антигистаминными препаратами. Характеристики специфического лечения в двух группах описаны в таблице 2. В течение периода наблюдения пациенты проходили периодические обследования глаз в нашем центре.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пациенты с передним увеитом получали местное офтальмологическое лечение с мидриатические глазные капли, связанные с местным дексаметазоном 0.2% глазные капли. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пациенты с задним увеитом лечились пероральными кортикостероидами (преднизолон 1 мг / кг) в сочетании с инъекциями периокулярных кортикостероидов (метилпреднизолон 40 мг / мл) в 2 случаях. Пациенты с диффузным увеитом получали комбинацию мидриатических глазных капель и местных и системных кортикостероидов.
Пациентов периодически обследовали во время АТТ и в конце лечения, чтобы оценить глазные осложнения и рецидивы ТВУ.Средний период наблюдения составил 3,2 ± 2,9 года (диапазон: 1–11,3 лет), 4,2 ± 3,1 года в группе А и 2,3 ± 2,6 года в группе B. Глазные осложнения TBU наблюдались у 10 пациентов, 4 (25%). ) в группе А и 6 (60%) в группе Б (таблица 1).
Кистоидный макулярный отек лечили пероральным ацетазоламидом и пероральными стероидами. Всем пациентам с катарактой была проведена операция по удалению катаракты. Глаукома лечилась местной медикаментозной терапией у 2 пациентов. Только одному пациенту потребовалась хирургическая иридэктомия в дополнение к местным лекарствам от глаукомы.
Средняя правильная острота зрения (BCVA) до АТТ не различалась между двумя группами (группа A: 0,5 ± 0,38; группа B: 0,67 ± 0,4 десятичных единиц). После специфической ATT группа B показала значительное улучшение среднего BCVA (группа B: среднее BCVA: 0,8 ± 0,38 по сравнению с исходным уровнем), в то время как пациенты в группе A не показали значительного улучшения BCVA (средняя BCVA группы A после ATT 0,48 ± 0,38). Кроме того, улучшение BCVA было значительно выше в группе B (среднее изменение BCVA по сравнению с исходным уровнем 0.12 ± 0,23 десятичных единиц) по сравнению с группой А (среднее изменение BCVA от исходного уровня -0,03 ± 0,21; десятичные единицы) (Рисунок 2).
После ATT количество рецидивов увеита в группе A было значительно ниже (в среднем 0,35 ± 2 рецидива в год) по сравнению с периодом до постановки диагноза TBU с ATT (в среднем 1,94 ± 2 рецидива в год; ). Во время наблюдения после АТТ у 5 (42%) пациентов в группе A был рецидив TBU и только у 1 пациента в группе B (6%).
4.Обсуждение
Это ретроспективное исследование показало, что доля больных увеитом туберкулеза среди пациентов, направленных в наш специализированный офтальмологический центр с 2008 по 2018 год, составляла 0,75%. Частота TBU в нашем центре снижена по сравнению с предыдущими исследованиями (1,76% в период с 1986 по 1999 год и 1,74% в период с 1999 по 2003 год) [21]. Это небольшое снижение заболеваемости TBU может отражать тенденцию заболеваемости, и, альтернативно, это может быть объяснено улучшением диагностических методов, которые позволяют правильно диагностировать увеит, связанный с саркоидозом, гистоплазмозом и другими аутоиммунными заболеваниями, т.е. в прошлом классифицировались как TBU [22, 23].Наш диагноз TBU был основан на наличии клинических признаков увеита, связанных с положительным результатом TST (> 10 мм через 72 часа) и / или тестами IGRA и исключением других причин увеита. Нет единого мнения по диагностическим критериям TBU. Gupta et al. предложили классификацию внутриглазного туберкулеза (IOTB) на «подтвержденный», «вероятный» или «возможный» [24]. Они определили «подтвержденное IOTB» глазное воспаление, связанное с положительным микробиологическим тестом на Mycobacterium tuberculosis в глазных жидкостях (водянистая влага или стекловидное тело) или тканях [24].Однако стекловидное тело и ткани глаза трудно собрать, и микробиологический тест на Mycobacterium tuberculosis в водянистой влаге часто дает ложноотрицательный результат. «Вероятный IOTB» был определен в случаях, когда увеит связан с легочным или внелегочным активным ТБ, положительным результатом рентгенологического исследования грудной клетки или иммунологических тестов на ТБ или ответом на АТТ, и другие этиологии увеита исключены [24]. Внутриглазное воспаление считается «возможным IOTB» при наличии глазных признаков, указывающих на TBU, связанных с положительным TST или IGRA, без легочных или экстраокулярных признаков инфекции TB.По данным Комитета по туберкулезу Португальского общества пульмонологов и офтальмологов, диагноз глазного ТБ может быть выполнен при наличии глазных данных, предполагающих наличие глазного ТБ, связанного с положительным результатом TST или IGRA (≥10 мм у иммунокомпетентных пациентов) или рентгенологических признаков грудной клетки. ТБ [25]. Недавно группа из 25 офтальмологических центров проанализировала несколько клинических признаков в большей когорте случаев TBU, чтобы определить новые и более стандартизированные протоколы лечения [26].
В нашем исследовании 42.9% пациентов прибыли из эндемичных регионов, из которых 91,7% были моложе 65 лет. И наоборот, 57,1% нашего населения родились в Италии, а 68,8% — моложе 65 лет. Этот вывод согласуется с эпидемиологическими данными о более раннем начале заболевания в эндемичных районах [27].
В популяции, участвовавшей в этом исследовании, мы не наблюдали значительных различий ни в типе увеального поражения туберкулезом, ни в гранулематозной и негранулематозной формах, ни в монолатеральном / двустороннем представлении.Сравнивая пациентов в группах A и B, мы наблюдали, что пациенты группы A показали более высокую частоту переднего увеита, в то время как в группе B не наблюдалось различий в анатомических локализациях. Это открытие может указывать на то, что туберкулезную этиологию следует исследовать также у пациентов с передним увеитом. увеит.
После постановки диагноза и специального лечения с помощью АТТ мы наблюдали улучшение симптомов и снижение частоты рецидивов. Мы лечили большинство пациентов с TBU четырьмя препаратами (изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид) в течение 2 месяцев, а затем двумя препаратами, рифампицином и изониазидом, в течение 4 месяцев.В соответствии с предыдущими исследованиями, наиболее частым осложнением в нашем исследовании было CME [28].
Необходимость обрабатывающего увеит ТБ с АТТ является спорным. Предыдущие исследования показали, что лечение АТТ положительно влияет на глазные рецидивы, вызывая ремиссию заболевания у большего числа пациентов по сравнению с нелеченной группой (84% и 58% пациентов соответственно) [2, 26]. Согласно этим исследованиям, в нашей популяции у 78% пациентов не было рецидивов увеита после АТТ в течение всего периода наблюдения [2, 26].
La Distia Nora et al. сообщили, что ATT не влияет на визуальный прогноз после 1 года наблюдения в неэндемичной стране. Однако в этом исследовании оценивали все воспаления глаз, связанные с положительным результатом теста Quantiferon-TB Gold, включая увеит и склерит, как у иммунокомпетентных, так и у иммунодефицитных пациентов [29]. Brunner et al. также оценили пациентов, страдающих васкулитом сетчатки и положительным результатом на ТБ, в неэндемичной стране и пришли к выводу, что четырехкратное лечение не повлияло на распространение васкулита или остроту зрения, но было эффективным в снижении рецидивов воспаления глаз [30].Ретроспективное исследование, проведенное в центре увеита в Бирмингеме, также показало, что через 6 месяцев после АТТ у 90% пациентов не было обострения, а у 80% обострения не было через 12 месяцев. Авторы также сообщили, что пациенты, получавшие АТТ в течение 8 месяцев после начала заболевания глаз, не показали значительной разницы во времени до обострения по сравнению с пациентами, не получавшими лечения в течение более длительного времени [31]. Напротив, наши данные показали более низкую частоту рецидивов в группе пациентов, получивших раннее лечение. Действительно, мы разделили нашу популяцию на две группы: группу A, включающую пациентов, у которых этиологический диагноз TBU не проводился в течение длительного времени, и группу B, в которой пациенты получили диагноз TBU при первом эпизоде увеита.Кроме того, мы оценили разницу в рецидивах глаз и визуальных результатах между двумя группами до и после АТТ. Мы наблюдали, что пациенты в группе B, получавшие ATT при первом эпизоде TBU, показали более высокое улучшение остроты зрения, что подчеркивает важность быстрой диагностики и раннего специфического лечения. Этот вывод согласуется с предыдущими исследованиями, в которых сообщалось об эффективности АТТ в улучшении зрительного результата [27, 32]. Кроме того, после АТТ у пациентов в группе В наблюдалось меньшее количество рецидивов в течение периода наблюдения по сравнению с группой А.Что касается переносимости АТТ, только у 5 пациентов были некоторые побочные эффекты, которые не потребовали прекращения лечения.
5. Заключение
В заключение, в этом исследовании мы демонстрируем, что ранняя диагностика и специфическое лечение TBU позволили уменьшить рецидивы и значительно улучшить остроту зрения. Наши результаты также подчеркивают важность рассмотрения туберкулеза как возможной причины идиопатического увеита, даже в неэндемичных странах.
Доступность данных
Клинические и эпидемиологические данные, использованные для подтверждения результатов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.
Конфликты интересов
Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.
связь между противотуберкулезной терапией и клиническим ответом в неэндемичной стране
проявления болезни. Чтобы лучше понять связь между успешным контролем увеита у пациентов с
предполагаемой TBU и ATT в малоэндемичных условиях, мы сообщаем
об исходах 20 пациентов с предполагаемым диагнозом —
больных, замеченных в академическом справочном центре. в США.
Методы
Мы провели ретроспективный обзор медицинских карт
пациентов, осмотренных в офтальмологической клинике в Медицинском центре Харборвью
при Вашингтонском университете в период между
2010 и 2017 гг. забота о ТБУ. В частности, критерии
включали лиц с клиническими признаками увеита; свидетельство
туберкулезной инфекции с помощью туберкулиновой кожной пробы
(TST), QFT-G или взятия пробы из глаз для MTB-PCR; и
исключение нетуберкулезной инфекционной и неинфекционной этиологии
посредством скрининговых тестов.Нетуберкулезная этиология
включала сифилис (сифилисный IgG или тест на глютинацию T. pallidum ag-
(TPPA)), ревматоидный артрит (rheuma-
toid factor (RF)), волчанку (антинуклеарные антитела (ANA)),
саркоидоз (ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) и рентгенография грудной клетки
) и токсоплазмоз (токсоплазма IgM
,
и IgG). Все пациенты прошли независимую клиническую оценку
у специалиста-инфекциониста после направления
из офтальмологии до начала АТТ.
Данные были извлечены из репозитория данных деидентифицированной клинической
(DCDR), который содержит информационную колонку
, полученную из клинических систем Вашингтонского университета
в период с 2010 по 2017 год. База данных DCDR с использованием ключевого слова для поиска
«ТБ глаза». Никаких дополнительных случаев интереса не было выявлено путем дальнейшего поиска, который включал туберкулезный уве-
итис, туберкулезный хориоретинит, туберкулезный конъюнктивит,
туберкулезный эписклерит, туберкулезный интерстициальный кератит,
туберкулезный иридоциклит и туберкулезный кератит.Несколько
дополнительных лиц, получающих постоянную клиническую помощь, также были включены в исследование.
Абстракция демографических данных (возраст, пол, страна происхождения
), факторов риска ТБ, предшествующей активной или латентной инфекции ТБ
(ЛТИ), сопутствующих заболеваний, времени от появления симптомов
до постановки диагноза и места возникновения участие было выполнено с использованием стандартного инструмента обработки данных
. Место воспаления было классифицировано специалистом по увеиту, прошедшим стажировку, как передний
увеит, промежуточный увеит, задний увеит или панувеит
в соответствии с рекомендациями по стандартизации номенклатуры увеитов
(SUN) [9].Также констатировано одностороннее или двустороннее заболевание
. Информация, собранная при диагностической оценке —
, включала TST, QFT-G, отбор проб глаз для MTB —
ПЦР, отбор мокроты на кислотоустойчивые бациллы (КУБ), мазок
и посев, рентгенограмма грудной клетки или компьютерная томография
(CT ) и тест на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).
Информация о рекомендованном лечении также была документирована и включала противотуберкулезные препараты, системные препараты, стероиды для местного применения и любые токсические эффекты, связанные с лекарственными препаратами.
Завершенное лечение было классифицировано по инфекционным заболеваниям —
обученных клиницистов в соответствии со следующей схемой: (1)
Адекватная активная АТТ (адекватное лечение активного ТБ):
определено в соответствии со стандартным лечением для лекарств —
восприимчивые легочные TB [10] и включал людей в группу
, у которых фторхинолон был заменен на этамбутол
во время интенсивной фазы. (2) Адекватная альтернативная активная
ATT: сюда входят пациенты, которые либо не были начаты
по схеме из четырех препаратов, либо завершили менее 2 месяцев
интенсивной фазовой терапии, но получали не менее 6 месяцев
ежедневного приема изониазида- или комбинированная терапия, содержащая рифампицин
.Этих курсов лечения достаточно для различных типов малобациллярных заболеваний, таких как посев на ne-
гативный легочный туберкулез, который часто лечат с помощью укороченной 4-месячной схемы лечения
в соответствии с рекомендациями сообщества American Thoracic So-
[10] . (3) Неадекватное или полное отсутствие активной АТТ (у
адекватное лечение активного ТБ). Неадекватный активный АТТ
не отвечал ни одному из вышеперечисленных определений и включал
лечение ЛТИ.
Наконец, воспаление было повторно оценено после рекомендации
ATT и улучшение было определено с использованием критериев
SUN [9].Улучшение было определено для пациентов
с передним увеитом как уменьшение количества клеток передней камеры
(AC) на 2 балла или окончательная оценка <0,5+ при приеме верхних
глюкокортикостероидных глазных капель не более
два раза в день (местная терапия низкими дозами). Для пациентов
с передним и промежуточным увеитом наблюдается уменьшение повторного помутнения in vit-
на две степени или конечный балл <0,5+ при терапии низкими дозами кортикостероидов
для местного применения или низкодозными пероральными кортикостероидами
(<10 мг ежедневно) считалось улучшением -
мент.