Узел в молочной железе в пожилом возрасте: Рак молочной железы — профилактика, стадии, симптомы и методы лечения

Рак груди: не надо бояться маммолога!

Что нужно знать о раке молочной железы: cервис по бесплатному поиску врачей TopDoc.me задал самые важные вопросы высококвалифицированному онкологу-маммологу.

Доктор медицины Ганноверского медицинского института, онколог-маммолог и химиотерапевт Бримова Айгуль Демеугалиевна обучалась не только в Казахстане, но и в нескольких западных странах: Германии, Австрии, США. Айгуль Демугалиевна – действительный член консорциума маммологических центров NCBC США, владеет информацией по новым методам диагностики и лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний молочных желез. Принимает доктор в Онкологическом центре томотерапии UMIT в городе Нур-Султан.

Именно к доктору Бримовой TopDoc.me обратился за актуальной информацией о раке молочной железы (РМЖ).

– Что такое рак молочной железы?

– Рак молочной железы (РМЖ) – это злокачественная опухоль, которая имеет разные типы, отличающиеся как по своему течению, так и по чувствительности к противоопухолевому воздействию. В зависимости от вида опухоли подбирается лечение.

В среднем в Казахстане ежегодно выявляют около 3500 женщин с РМЖ, из которых примерно 1400, к сожалению, умирают – это почти 45%. Пятилетняя выживаемость на сегодня составляет более 54%. Пик заболеваемости приходится на женщин 58-61 года, тем не менее рак выявляется во всех возрастных группах. И в последнее время прослеживается тенденция омоложения РМЖ, то есть рак может встречаться у женщин до 40 лет.

– Какие факторы повышают риск развития рака молочной железы?

– Во-первых, воздействие радиации, химических веществ, длительное применение гормональных препаратов, контрацептивов, заместительная гормонотерапия, в частности, при менопаузе. Уже есть много исследований, доказывающих связь между длительным применением гормональной заместительной терапии в менопаузе и повышением риска развития РМЖ.

Во-вторых, играет роль образ жизни, такое понятие как повышение социального уровня, приводящее к набору веса, к развитию сахарного диабета, гипертонии – это может спровоцировать заболевание. Помимо них, определенное воздействие оказывают гормональные изменения при менопаузе, при заболеваниях щитовидной железы.  

Все эти факторы не обязательно ведут к раку, но при определенных обстоятельствах и при наличии стресса провоцируют появление и развитие злокачественного новообразования.

С развитием технологий стало возможно определение наследственной предрасположенности. Примерно в 10% случаев играет роль наследственный фактор, когда есть ген, передающийся из поколения в поколение. Когда мы видим в одной семье, например, РМЖ у бабушки и у мамы, тогда и дочь будет находиться в группе высокого риска. В лабораториях можно сдать анализ на гены BRCA1 и BRCA2, – это генетический анализ на предрасположенность к раку молочной железы. То есть женщина может узнать, унаследовала ли она этот ген, в связи с которым вероятность развития РМЖ или яичников повышается.  

У РМЖ есть несколько подтипов, по которым мы определяем, спровоцирована ли опухоль действием гормонов или связана с мутацией определенных генов. Очень важно для последующего успешного лечения определить статус опухоли, ее биологический подтип.

– Как быстро растет злокачественная опухоль молочной железы?

– Это зависит от вида опухоли, а также играет роль возраст женщины. В пожилом возрасте опухоль развивается медленно, может расти годами, в течение 5-10 лет. Но если это молодой возраст, до 50 лет, то рост идет быстрее, а до 40 лет – очень агрессивно, может вырасти в течение одного года. Так же быстро опухоль может вырасти у женщины, которая в пре-менопаузе или менопаузе принимает заместительную гормональную терапию (ЗГТ).

– Каковы ранние симптомы РМЖ?

– Ранних симптомов рака молочной железы, к сожалению, нет. Опухоль на ранних стадиях не определяется, нет никаких болей, уплотнений, нет выделений из соска, женщину ничего не беспокоит. Поэтому очень важно, начиная с 40 лет, проходить скрининги, делать маммографию, чтобы была возможность выявить рак на ранней стадии.  

Ранний рак можно увидеть только на маммографии. На раннем этапе РМЖ представляет собой сгруппированные микрокальцинаты – это мелкие точки, буквально пылинки, которые можно увидеть только на рентгеновском снимке. Поэтому я настоятельно рекомендую женщинам, чтобы они проходили скрининг с 40 лет.

И вообще любая девушка, как только начались месячные, должна раз в год посещать маммолога, потому что любые изменения в молочной железе может увидеть и распознать только специалист. Этого будет достаточно, чтобы выявить ту или иную патологию и не дать ей развиться.

– Какие еще симптомы могут появиться при РМЖ?

Если вы обнаружили, что:

• одна грудь визуально стала отличаться от другой;
• появилось покраснение на груди;
• изменился сосок, стал плотным, отечным или втянутым;
• из соска пошла кровь; 
• появилась впадинка на коже груди,

надо немедленно обратиться к маммологу.

– Где обычно локализуется рак молочной железы?

– Локализация может быть в любой части молочной железы, и даже может встречаться за пределами молочной железы, например в подмышечной области, или выше груди, между ребрами. Во время скрининга такую опухоль, расположенную вне молочной железы, можно не увидеть, так как она не попадает в зону снимка. И поэтому еще раз повторюсь, что раз в год нужно ходить к маммологу, так как врач прощупывает и молочную железу, и все зоны вокруг и может определить образование.

– Айгуль Демеугалиевна, сейчас большой процент женщин страдает мастопатиями. Может ли мастопатия перейти в рак?

– Мастопатия – это гормональная дисфункция молочных желез, для которого характерно изменение в гормональном статусе женщин. Эти изменения могут сочетаться с другими гормональными изменениями, например могут быть дисфункции щитовидной железы – гипотиреоз или гипертиреоз, могут быть кисты, миомы, эндометриозы, полипы – это все может вызвать изменения в молочной железе, которые требуют консервативного лечения.

Говорить, что мастопатия может вызвать рак – неправильно. Сама мастопатия рак не вызывает, но в организме женщины могут быть клетки, которые при определенных обстоятельствах мутируют, начинают быстро развиваться и перерождаться в злокачественную опухоль.

Раковые клетки есть в организме любого человека, они появляются ежедневно, но наша иммунная система распознает их и уничтожает. Если произошел сбой иммунной системы, раковые клетки начинают беспрепятственно расти и воспринимаются организмом как свои.

– Куда идут метастазы при раке молочной железы?

– Чаще всего метастазы при РМЖ появляются в лимфатических узлах, костях, печени, легких, головном мозге и яичниках – это органы мишени. Самыми первыми реагируют лимфатические узлы, поэтому их надо проверять в первую очередь. Обычно делается пункция или во время операции делается биопсия так называемого «сторожевого» узла, самого ближнего к опухоли, который берет на себя всю нагрузку, пытается бороться с раковыми клетками.

– Как строится лечение РМЖ?

– На мультидисциплинарном консилиуме, куда входят хирурги, химиотерапевты, радиационные онкологи, гистологи и другие специалисты, выставляется диагноз – рак молочной железы.  Мы все вместе обсуждаем каждый случай, исходя из данных подтипа опухоли, учитываются найденные у пациента мутации генов. Благодаря молекулярно-генетическому анализу, смотрим какие мутации есть и чем они спровоцированы, как можно на них воздействовать. Генетики дают заключение по мутациям в генах и по их чувствительности к определенным препаратам. Применяя эти результаты, индивидуально для данного человека подбирается лечение.

Оптимально для пациента составляется план лечения: либо это хирургическое удаление опухоли и сторожевого узла, либо сначала проводится химиотерапия. Например, мы приняли решение провести химиотерапию перед операцией, чтобы уменьшить размеры опухоли и затем сделать органосохраняющую операцию. Проводя химиотерапию до операции, мы тем самым проводим профилактику развития метастазов, то есть до операции мы уже убиваем раковые клетки, циркулирующие в крови. На сегодняшний день есть исследования, что уже при нулевой стадии некоторых видов рака идет выброс раковых клеток в кровь. Здесь речь идет о прогнозе жизни для каждого отдельного пациента. Проводится оценка эффективности проведенного лечения и затем проводится хирургическая операция по удалению опухоли.  

РМЖ и любой другой рак требует именно мультидисциплинарного подхода – так как при злокачественных новообразованиях идет поражение не только одного органа, вовлекается весь организм.

– Какие побочные эффекты могут быть от лучевой терапии при РМЖ?

– Зачастую происходят ожоги на коже. При облучении молочной железы в процесс могут вовлекаться легкие, сердце, пищевод. В легких в результате может развиться фиброз, при котором появляется одышка при самых незначительных нагрузках. Страдает сердце, может появится аритмия.

– Какие преимущества дает томотерапия в лечение рака молочной железы?

– Такой вид лучевого лечения, как томотерапия, имеет важные преимущества: идет облучение фотонами, и есть визуализация опухоли компьютерной томографией. Томоаппарат создает трехмерное изображение опухоли, точно определяются ее размеры, форма и локализация.  Это позволяет, во-первых, с большой точностью доставить нужную дозу облучения к опухоли. И во-вторых, за счет спирального облучения идет воздействие на опухоль со всех проекций, вся опухоль равномерно подвергается лучевому воздействию.

Целенаправленно облучается только то место, которое нужно облучить, только туда идет доставка луча без вовлечения соседних органов и тканей. Опухоль облучается более аккуратно и бережно, и, конечно, это дает меньше осложнений.

Томотерапия более безопасна, воздействует более щадяще. Женщина получает полноценное эффективное лечение и при этом качество ее жизни не страдает. Лечение томотерапией – амбулаторное, то есть пациентка имеет возможность сохранять социальную активность.

Онкологический центр томотерапии UMIT предоставляет возможность оформить квоту на лечение томотерапией. Подробнее о том, как оформить квоту, читайте в интервью с директором центра Ержаном Мукатаевичем Шаяхметовым.   

– Сколько живут после лечения рака молочной железы? Можно ли полностью излечиться?

– Нулевая и первая стадия РМЖ излечивается на 100%. Если у женщины уже третья-четвертая стадия, то результаты гораздо хуже. По статистке пятилетняя выживаемость (пять лет жизни после постановки диагноза) составляет 54-55%.

Здесь мы снова возвращаемся к необходимости скрининга. К сожалению, плохая посещаемость скринингов – это наша слабая сторона. О своем здоровье у нас начинают думать, когда уже становится поздно.

– Но в других странах бывает наоборот. Например, известный случай с киноактрисой Анджелиной Джоли – она профилактически удалила молочные железы и яичники. Насколько это оправдано?

– Все женщины, у которых есть генетические мутации генов BRCA1 и BRCA2 – у них высокая вероятность развития РМЖ. Джоли, удалив органы, снизила вероятность развития РМЖ, но нельзя сказать, что она полностью исключила вероятность рака. Могут остаться единичные клетки молочной железы в грудной клетке, и при наличии данной мутации есть вероятность развития рака. Поэтому посещение маммолога и прохождение маммографии (доступной и бесплатной) все равно обязательно для всех женщин.

– Некоторые женщины опасаются проходить маммографию, считая, что это ненужное облучение.

– Такой страх не оправдан. Маммография – это рентгенография молочной железы, делается в двух проекциях. Почти везде сейчас стоят аппараты цифровой рентгенографии, у них лучевая нагрузка гораздо ниже, чем, например, у флюорографии, а разрешение очень высокое. С 40 лет каждая женщина должна проходить маммографию, так как с этого возраста риск РМЖ повышается в два раза. 

Более молодым женщинам до 40 лет маммографию не делают, так как у них структура молочной железы другая, более плотная, и маммография менее информативна. Они проходят УЗИ обследование.

– Айгуль Демугалиевна, давайте развеем пару мифов, которые часто обсуждаются среди женщин. Правда ли, что использование дезодорантов-стиков приводит к РМЖ за счет накопления оксида алюминия в лимфоузлах? Еще говорят, тесные бюстгальтеры с косточками могут привести к раку.

– Ни одно исследование не доказало, что использование дезодорантов может привести к развитию РМЖ. То же самое про тесные бюстгальтеры на косточках. Статистически достоверных научных данных нет. Конечно, нужно, чтобы белье было по размеру и не тесным, желательно хлопчатобумажным, это более гигиенично.

– Влияют ли грудные импланты на развитие онкологических заболеваний?

– Сами импланты не приводят к раку. Но если произошло повреждение импланта и его содержимое вытекло, то в отдельных случаях это может вызвать развитие лимфомы – злокачественного заболевания крови. 

Женщины с имплантами должны в обязательном порядке не реже одного раза в год проходить осмотры у маммолога. Риск в том, что могут быть микротравмы, не ощущаемые женщиной.

– Могут ли влиять частые аборты на возникновение проблем в молочной железе?

– Конечно. Аборты вызывают изменения в молочной железе. Когда женщина беременеет, у нее начинается подготовка к лактации, идет выработка определенных гормонов. Аборт – это грубое вмешательство в гормональную сферу, которое не проходит бесследно для молочной железы.

– Бывает ли рак грудной железы у мужчин?

– Бывает. Но очень редко и обычно он связан с наличием гена BRCA1 и/или BRCA2. Здесь нужно смотреть всю семью, обычно у мамы или у сестры есть ген рака или же рак молочной железы. Мужчины с раком грудной железы проходят такую же процедуру обследования и лечения, как и женщины.

– У некоторых мальчиков в пубертатном периоде бывает набухание груди. Почему это происходит?

– Это связано с образом жизни подростка, продуктами, которые он потребляет, в которых может быть высокое содержание эстрогенов. Также возможна связь с заболеваниями щитовидной железы, патологиями желчного пузыря, печени, которые могут привести к выработке женских гормонов. В таких случаях мы работаем вместе с эндокринологами и гастроэнтерологами.

Не нужно считать, что проблема с молочными железами – это проблема только женщин. Проблемы с грудными железами бывают у мужчин тоже, и у мальчиков. Поэтому надо быть настороже. Увидели какую-то шишку у мальчика или у мужчины – сразу к маммологу.  

– Айгуль Демугалиевна, что бы вы хотели сказать женщинам?

– Не нужно боятся ходить к маммологу. К сожалению, зачастую, если женщина обнаруживает в груди образование, она боится идти к врачу. Но таким поведением, стремлением спрятаться от проблемы – они усугубляют течение болезни и ухудшают прогноз.

При малейших симптомах – что-то вам показалось в груди необычным, странным, что-то заболело – обратитесь сразу к маммологу. Любую патологию лучше предупредить заранее, чем потом лечить на поздних стадиях. Рак на поздней стадии, с распадом, с метастазами, лечить гораздо труднее, лечение переносится очень тяжело и физически, и морально, и социально.

Когда в семье женщина болеет РМЖ – страдает вся семья, все вовлекаются в это процесс. Поэтому мы работаем совместно с психиатрами, которые знают специфику онкологических заболеваний, они консультируют женщин в процессе лечения. У многих пациенток бывает депрессия, могут быть суицидальные мысли, может быть разлад в семье. Поэтому в лечение РМЖ надо подходить комплексно, это проблема не только одного человека.

Доктор Айгуль Демугалиевна Бримова принимает в Онкологическом центре томотерапии UMIT в городе Нур-Султан. Записаться на прием можно, оставив заявку на сайте или позвонив по телефону +7-707-22-55-009.

«Делать УЗИ молочной железы в раннем возрасте бессмысленно»

В апреле в Общественной палате обсуждали, стоит ли включать УЗИ молочных желез в программу обязательных осмотров подростков в возрасте от 12 до 18 лет. Мнения экспертов в этом вопросе расходятся. Научный сотрудник НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова и Университета Тампере, эксперт Фонда профилактики рака Антон Барчук объяснил Агентству социальной информации, почему нет смысла делать такое обследование в подростковом возрасте, какие образования считаются нормой и каковы факторы риска рака молочной железы.

Нужно ли включать УЗИ молочных желез в программу обязательных осмотров для девочек-подростков или в этом возрасте вполне достаточно пальпации?

Плановые поголовные УЗИ и даже пальпация для девочек-подростков абсолютно не нужны: эти мероприятия принесут больше вреда психическому и физическому здоровью, чем гипотетической пользы.

В этом возрасте при тщательной пальпации, а тем более при УЗИ велика вероятность обнаружить какие-то изменения в молочной железе девочки-подростка, которые в большинстве случаев являются лишь вариантом возрастной нормы и никак не будут проявлять себя в будущем.

Но даже если мы говорим о каких-то доброкачественных опухолях, которые в дальнейшем могут потребовать лечения, то у врачей нет никаких данных о том, что преднамеренное УЗИ или пальпация способны улучшить прогноз заболевания по сравнению с диагностикой по жалобам или симптомам, то есть когда подростка действительно что-то беспокоит и он обращается к врачу сам. С другой стороны, мы точно знаем, что УЗИ способствует большому количеству подозрений, которые выльются в инвазивные процедуры (биопсии), а некоторые — и в бессмысленные калечащие операции.

УЗИ может выявить образование в случае его наличия?

УЗИ покажет образование, но из данных научной литературы мы знаем, что подавляющее число таких образований являются возрастной нормой и не требуют лечения. Смысл обследоваться появляется, если есть подозрения, жалобы, беспокойство. При отсутствии всего этого получается обследование ради обследования. С таким же успехом мы можем сделать любое обследование другого органа и, уверяю, мы там тоже будем находить образования. Более того, все эти обследования в совокупности оказываются вредными.

Часто ли подросткам ставят диагноз «рак молочных желез»?

Это крайне редкое заболевание. В 2017 году в России такой диагноз был поставлен более чем 70 тысячам женщин, при этом только двум из них было меньше 20 лет, и ни одной — младше 14-ти. Это настолько редкое заболевание, что даже эти два случая, возможно, просто ошибка диагностики, и речь идет о другом типе опухоли, метастазах в молочную железу.

Врач-маммолог Марина Травина говорит, что «практически у каждой десятой девочки есть новообразования». Если что-то обнаружили, значит, нужно сразу лечиться?

Если прицельно искать образования, то, я думаю, можно находить их даже чаще, чем у каждой десятой. Вопрос же не в том, чтобы что-то найти, а в том, чтобы выявить серьезное заболевание на ранней стадии и предотвратить его серьезные последствия. Как я уже отметил, рак молочной железы практически не встречается у девочек, так что не совсем понятно, что делать с теми образованиями, которые нашли, зачем их лечить, с какой целью?

Любая опухоль опасна?

Опасны злокачественные опухоли, то есть те, которые способны вызывать преждевременную смерть. Доброкачественные опухоли тоже требуют лечения. Если они достаточно большого размера, то могут создавать косметический дефект или даже каким-то образом сдавливать соседние органы, что может быть опасно. Но речь тут идет о больших опухолях, как правило, их можно обнаружить и без УЗИ еще до того, как они стали опасными.

Есть небольшое количество доброкачественных опухолей, которые повышают риск обнаружения в будущем злокачественной опухоли, но их доля также мала, и обнаруживаются они не у девочек.

Не лучше ли перестраховаться и провести лечение, даже если опухоль не опасна?

Любое лечение и даже диагностика приносит вред здоровью, у любого диагностического и лечебного метода есть свои нежелательные последствия. Даже такое, казалось бы, простое действие, как местное обезболивание при небольшой хирургической манипуляции может привести к серьезным последствиям и даже смерти.

Также нельзя не отметить, что большая доля препаратов по лечению доброкачественных опухолей молочной железы — это либо БАДы, либо гомеопатические средства, то есть это не лекарства, а препараты с недоказанной эффективностью или доказанной неэффективностью. В итоге круг замыкается, мы выявляем то, что не надо лечить, и лечим тем, что не помогает.

Существует ли профилактика рака молочной железы?

Рак молочной железы — это в большинстве случаев болезнь старшего и пожилого возраста. Есть опухоли молодых, где играет роль наследственность, но здесь имеет смысл уточнить, не было ли у кого-то из родственников рака в молодом возрасте и, отталкиваясь от этого, проводить генетическое обследование.

Есть несколько факторов риска рака молочной железы, на которые можно влиять: избыток массы тела, курение, употребление алкоголя, отсутствие достаточной физической активности. Все эти факторы можно модифицировать, тем самым снизить риск рака молочной железы.

Обследование имеет намного больше смысла делать после 50 лет, на данный момент — это маммография. Но программы скрининга рака молочной железы – это довольно сложные организационные мероприятия, которые должны выполнять мультидисциплинарные специалисты, имеющие достаточные компетенции не только чтобы заподозрить, но и наоборот, снять подозрение с минимумом вмешательств. Для скрининга это очень важно.

Подписывайтесь на телеграм-канал АСИ.

Больше новостей некоммерческого сектора в телеграм-канале АСИ. Подписывайтесь.

Клиническое наблюдение гигантской листовидной опухоли молочной железы.

Представлено клиническое наблюдение гигантской листовидной опухоли молочной железы. Листовидная (филлодная) опухоль — редко встречающийся вариант фиброэпителиальной опухоли, состоящий из эпителиальной и соединительной ткани с преобладающим развитием соединительнотканного компонента. Единственным радикальным методом лечения является хирургический.

Листовидная (филлодная) опухоль — вариант фиброэпителиальной опухоли, состоящий из эпителиальной и соединительнотканного компонентов с преобладающим развитием последнего. Этот тип новообразований встречается редко и составляет 2-3 % от фиброэпителиальных опухолей молочной железы и 0,3-1 % от всех опухолей молочной железы у женщин(6,8). Пик заболеваемости у женщин приходится на 45-49 лет (6), однако филлодная опухоль может развиваться от подросткового до пожилого возраста (11). В литературе встречаются описания единичных случаев возникновения листовидной опухоли молочной железы у мужчин (5). В настоящее время существует более 60 наименований данного новообразования (гигантская фиброаденома и филлодная цистосаркома), однако по мнению ВОЗ наиболее уместным является термин «листовидная опухоль»(9).

Впервые подробно описал листовидную опухоль J. Muller в 1838 г и дал ей название «cystosarcoma phyllodes», соответственно её двум компонентам: кистозных полостей и фиброзной ткани, напоминающей таковую при саркоме и имеющей вид листа капусты на разрезе макропрепарата(7). Родоначальниками современного представления о листовидных опухолях являются американские патоморфологи Treves N. и Sunderland D., которые впервые стали выделять критерии доброкачественных, пограничных и злокачественных листовидных опухолей (2). Присутствие эпителиального компонента отличает листовидную опухоль от саркомы(6). Ведущим морфологическим признаком листовидных опухолей молочных желез является гиперцеллюлярность, богатство стромы веретенообразным клетками типа фибробластов. Отсутствие указанного признака исключает диагноз листовидной опухоли (1). Дифференциальными морфологическими признаками листовидной опухоли и фиброаденом являются преобладание соединительнотканного компонента над эпителиальным в сочетании с выраженной клеточностью соединительнотканного компонента.

Среди листовидных опухолей выделяют доброкачественные, пограничные и злокачественные (6). Для определения злокачественности процесса используют гистологические критерии, предложенные Azzopardi J.(3) Примерно от 15 до 30 % листовидных опухолей являются злокачественными (6). Гистологический тип листовидной опухоли является важным прогностическим фактором: пятилетняя выживаемость при доброкачественных листовидных опухолях по данным Reinfuss et. al составляет 95,7 % ,пограничных — 73,7%,злокачественных д- 66,1% (10). По данным Chaney et. al при доброкачественных и пограничных листовидных опухолях до 91 %, злокачественных до 82 % (4). Метастазы злокачественных листовидных опухолей наблюдаются в 25-30%, тогда как для всех листовидных опухолей не более чем в 4 % случаев(6).Основной путь метастазирования — гематогенный, чаще всего метастазы обнаруживают в легких, плевре и костях. Менее 1 % злокачественных листовидных опухолей метастазируют в подмышечные лимфатические узлы (8). Лечение листовидных опухолей молочной железы хирургическое. В случае малых размеров опухоли – это широкое иссечение с чистыми краями резекции, при больших размерах образования – простая мастэктомия. Вероятность локальных рецидивов составляет около 20 % при наличии клеток опухоли в краях резекции. Рутинная подмышечная лимфодиссекция не рекомендована. При злокачественном варианте листовидной опухоли обсуждается применение комплексного лечения. (8).

Приводим клиническое наблюдение хирургического лечения больной с гигантской листовидной опухолью левой молочной железы

Больная В. 49 лет поступила в отделение общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена с жалобами наличие опухоли в левой молочной железе. Известно, что пациентка самостоятельно обнаружила узловое образование в левой молочной железе в 2006 году. Диаметр образования не превышал 2 см. Больная обратилась к гинекологу по месту жительства, осмотрена, рекомендовано дообследование у онколога. По результатам обследования со слов пациентки предложено хирургическое лечение в объёме секторальной резекции, от которого она воздержалась. Самостоятельно лечилась нетрадиционными методами, узловое образование постепенно увеличивалось в размерах. В 2011 году больная отметила быстрый рост опухоли, которая уже занимала всю молочную железу и продолжала увеличиваться в размерах. Осенью 2011 года больная обратилась для дообследования и лечения в МНИОИ им. П.А.Герцена.

При осмотре левая молочная железа значительно увеличена за счет опухолевого компонента. Поверхность молочной железы не ровная, бугристая (Рис 1 а,б,в). Кожа над опухолью не изменена, под ней контурируются крупные, извитые сосуды. Пальпаторно ткани измененной левой молочной железы плотноэластической консистенции. Опухоль подвижна относительно грудой стенки. В подмышечной области на стороне поражения определяются увеличенные до 2 см лимфатические узлы.

Рис 1. (а) Больная В. 45 лет, внешний вид.

Рис 1. (б) Больная В. 45 лет, внешний вид.

Рис 1. (в) Больная В. 45 лет, внешний вид.

По данным УЗИ вся левая молочная железа замещена опухолевым образованием гипоэхогенной многоузловой структуры. В подмышечной области определяются измененные, увеличенные лимфатические узлы. Проведена трепан-биопсия опухоли. По результатам гистологического исследования биопсийного материала картина более всего соответствует фиброаденоме. Злокачественного опухолевого роста не обнаружено. При маммографии – опухоль занимает весь объём левой молочной железы (тотальное затемнение) (Рис 2 )

Рис 2. Маммография больной В., 45 лет. Описание в тексте.

Принимая во внимание клиническую картину, данные обследования (УЗИ, маммографию) и морфологическое исследование биоптата из опухоли пациентке выполнена мастэктомия слева.

Вовремя операции, при отсепаровке молочной железы в подкожной клетчатке пересекали и лигировали множество патологически измененных сосудов крупного калибра, диаметром до 6 мм. По краю большой грудной мышцы определялись плотные фиброзные тяжи в которых проходили кровеносные сосуды питающие опухоль, сопоставимые по диаметру с подмышечной артерией и веной. При ревизии подмышечной области пальпировались и визуально определялись множественные увеличенные до 2 см в диаметре лимфатические узлы эластической консистенции. Выполнена подмышечная лимфаденэктомия. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Лимфорея не отмечалась. На 2 сутки после операции удалён дренаж, на 5-е пациентка выписана из отделения для продолжения лечения в амбулаторных условиях.

При плановом гистологическом исследовании удалённого препарата ( № Ф 4261-96, Ф 4317-22) молочная железа размерами 34х33х16 см. Сосок не изменен. Железа диффузно уплотнена, с крупнобугристой поверхностью. На разрезе в ткани железы определяется опухолевый узел размерами 28х17х20 см, занимающий практически всю толщу ткани железы (определяется по периферии узла). Узел чётко отграничен, представлен плотной, волокнистой, розовато-белой, дольчатой тканью с крупными сероватыми участками отека, кистозными полостями с полиповидными образованиями, представленными аналогичного вида тканью, мелкоочаговыми кровоизлияниями (Рис 3. ) Из подмышечной клетчатки выделено 15 эластичных лимфоузлов диаметром 1-3 см. Микроскопическая картина (Рис 4, 5). Листовидная опухоль молочной железы с крупными участками отёка, гиалиноза стромы; разрозненными участками клеточного строения стромы с умеренно выраженным полиморфизмом клеток и единичными митозами в редких полях зрения. Сосок обычного строения; в окружающей ткани железы – картина мастопатии. В исследованных л/у без опухолевого роста. Заключение. Листовидная опухоль пограничного строения (9020/1).

Рис 3. Препарат удалённой опухоли

Рис 4. Листовидная опухоль, окраска гематоксилин-эозин, увеличение 5х10.

Рис 5. Пролиферация эпителия и клеточных элементов стромы, окраска гематоксилин-эозин, увеличение 20х10

Данный случай демонстрирует редкое клиническое наблюдение, когда доброкачественное новообразование при несвоевременном обращении пациента к врачу привело к обширному хирургическому вмешательству и утрате молочной железы.

Публикации в СМИ

При доброкачественных состояниях молочной железы часто бывают жалобы на боли, дискомфорт, возможно наличие какого-либо образования в тканях железы или выделений из соска. Молочная железа — физиологически динамическая структура с постоянными циклическими сменами процессов пролиферации и инволюции. Происходящие при этом изменения могут быть настолько выраженными, что будут выходить за пределы понятия «норма». Поэтому дисгормональные заболевания часто относят к группе отклонений в нормальном развитии и инволюции — ANDI (aberration of normal development and involution). К собственно заболеваниям, относят наиболее выраженные формы таких отклонений. Интерпретация степени этих нарушений зависит и от врача, и от пациента.

Мастодиния (масталгия, болезнь Купера) — боль в грудной железе. У женщин в пременопаузе мастодиния может проявляться в виде чувства дискомфорта, возникающего перед менструацией. Предположительная причина — циклическое нагрубание желёз, обусловленное венозным застоем и отёчностью стромы перед менструацией; в это время молочная железа увеличивается в объёме более чем на 15%. Терапию проводят одновременно с лечением предменструального синдрома. Назначают НПВС, диуретики, норэтистерон, эпистерон или бромокриптин.

Фиброаденома — наиболее часто обнаруживаемая опухоль (скорее, нарушение развития долек молочной железы, чем истинная опухоль) молочной железы, особенно в молодом возрасте. Фиброаденома состоит из соединительной и пролиферирующей эпителиальной ткани.

• Диагностика •• Фиброаденома — плотная, хорошо отграниченная, подвижная опухоль с медленным ростом. Во время беременности часто увеличивается в размерах •• УЗИ. Чёткие, ровные края, соотношение высоты и ширины меньше 1, гомогенная структура. Образование гипоэхогенное, с акустическим усилением за ним. Возможно наличие одно- или двусторонней боковой акустической тени. Сдавление не влияет на внутреннюю эхоструктуру и может приводить к изменению формы (уплощение изображения опухоли) •• Маммография. Поскольку чаще всего фиброаденомы возникают у молодых женщин, рутинная маммография не показана. У пожилых женщин видна на снимках как одиночное, равномерной плотности образование, не нарушающее структуру молочной железы. С возрастом фиброаденома может обызвествляться. Обызвествление обычно начинается с центра и может захватывать всю фиброаденому. Характерно наличие крупных кальцинатов, имеющих вид «воздушной кукурузы» •• В цитологическом материале клеток обычно мало, определяют голые ядра. Клеточная пролиферация может быть резко выраженной, но это не имеет прогностического значения.

• Лечение, как правило, хирургическое. При опухолях небольших размеров в глубине тканей (данные УЗИ или маммографии) или при множественных фиброаденомах — наблюдение, при сомнительном диагнозе — эксцизионная биопсия. Вероятность малигнизации фиброаденомы не превышает 1%.

Листовидная (филлоидная) фиброаденома отличается большими размерами, полициклическими контурами, быстрым ростом. Может перерождается в саркому (примерно в 10% случаев). УЗИ: картина фиброаденомы. Маммография: обычно дольчатое, плотное образование с чёткими, ровными краями. Цитология: большое количество клеточного содержимого, атипия клеток. Обязательно хирургическое лечение. При неполном иссечении рецидивирует.

Гамартома (фиброаденолипома) — порок развития ткани молочной железы в виде изолированного (вне анатомической структуры) островка нормальной ткани. Чаще протекают бессимптомно. При пальпации — отдельное, чаще плотное, подвижное образование. Маммография: хорошо очерченное образование, содержащее и жировую, и железистую ткань. Видна тонкая, рентгеннегативная линия (псевдокапсула), окружающая хотя бы часть образования. Диагноз обычно ставят по характерной рентгенологической картине. Оперативное лечение показано для дифференциальной диагностики либо по просьбе пациентки (косметический дефект).

Мастопатии (дисгормональные заболевания молочной железы). Для мастопатий характерен широкий спектр пролиферативных и регрессивных изменений тканей железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов. Основное звено патогенеза — нарушение гормональной регуляции. Пролиферативные изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани, а регрессивные — атрофию, фиброз, образование кист.

• Частота. Мастопатия возникает у 30–40% женщин детородного возраста (наиболее часто в возрасте 40 лет, с возрастом частота постепенно снижается).

• Патогенез. Основная причина — нарушение гормонального баланса в организме женщины, вызванное различными патологическими состояниями, которые необходимо выявить для адекватного лечения •• Повышение уровня эстрогенов (абсолютное или относительное) вызывает гиперплазию протоковой части железы с развитием кистозных изменений •• Повышенное содержание прогестинов вызывает развитие аденозных структур (железистая гиперплазия, захватывающая ацинусы долек) с возникновением болевого синдрома •• Повышение уровня пролактина приводит к развитию галактореи и галактоофоритов, нарушению секреции ЛГ (недостаточность), вследствие чего возникает аменорея, обусловленная нарушением выработки прогестерона. Повышение уровня пролактина в крови, как правило, сопровождается повышением уровня эстриола, эстрадиола •• Не менее важно и нарушение биологического ритма выделения гормонов, который присущ нормально функционирующей нейроэндокринной системе. При нарушении ритма выделения гормонов и их соотношений происходит более длительное действие одних гормонов и недостаточное — других, что приводит к изменению нормальных циклических процессов в молочной железе.

• Классификация •• Диффузная ••• С преобладанием железистого компонента (аденоз) ••• С преобладанием фиброзного компонента ••• С преобладанием кистозного компонента ••• Смешанная форма •• Узловой фиброаденоматоз.

• Клиническая картина. Основная жалоба — ноющие тупые боли, дающие ощущение распирания и тяжести, усиливающееся в предменструальном периоде (у 85–90% женщин). Определяют болезненные участки уплотнения в ткани молочной железы (у всех) •• Мастопатия с преобладанием железистого компонента (гиперплазия долек железы) проявляется болезненностью, нагрубанием и диффузным уплотнением всей железы или её участка, часто с наличием выраженной «зернистости» ткани. Границы уплотнения плавно переходят в окружающие ткани. Проявления усиливаются в предменструальном периоде. Чаще наблюдают в конце периода полового созревания, а также у женщин на начальных сроках беременности (как преходящее состояние). На рентгенограмме — множественные тени неправильной формы с нечёткими границами •• Мастопатия с преобладанием фиброза — фиброз междольковой соединительной ткани, пролиферация внутрипротоковой ткани и сужение просвета протока железы вплоть до полной облитерации. Проявляется болезненностью, при пальпации определяют уплотнённые тяжистые участки •• Мастопатия с преобладанием кистозного компонента проявляется болезненностью, усиливающейся перед менструацией, наличием множественных эластичных опухолевидных образований (кисты образуются из атрофированных долек и расширенных протоков молочной железы) с чёткими контурами. Маммограмма и УЗИ: множественные округлые образования с чёткими контурами •• Смешанная форма — гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани и атрофия альвеол с расширением протоков и превращением их в кистозные образования •• Узловая форма. Изменения носят локальный характер (одиночные или множественные узлы). При пальпации определяют отдельные уплотнения без чётких границ, не спаянные с кожей, могут изменяться в зависимости от менструального цикла.

• Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, пальпации молочных желёз и подтверждают результатами УЗИ, пункционной биопсии или аспирации содержимого кист. Маммографию используют только как метод дифференциальной диагностики с опухолями или как скрининговое обследование. Изолированное определение содержания гормонов в крови малоэффективно, для уточнения характера заболевания более оправдано проведение кольпоцитологического исследования.

• Диета: пищевой режим, исключающий метилксантины, — чай, кофе, шоколад.

• Лечение •• Консервативное, с учётом вида гормональных нарушений и вызвавших их причин, что составляет определённые трудности в связи с многофакторной регуляцией функционального состояния молочной железы. Обычно используют микродозы йода, витамины; гестагены (производные норэтистерона и прогестерона), антипролактиновые препараты (бромокриптин), андрогены (производные тестостерона) •• Хирургическое лечение очаговых форм малоэффективно, поскольку сохраняются эндогенные факторы, способствующие возникновению рецидива.

• Наблюдение проводят до полного исчезновения образований. Эксцизионная биопсия показана при узловом фиброаденоматозе и подозрении на злокачественное новообразование (после проведения полного комплекса обследования: УЗИ, маммография, тонкоигольная аспирационная биопсия).

• Риск малигнизации. 70–90% мастопатий (диффузные формы) не сопровождаются повышением риска развития рака молочной железы. В случаях атипической гиперплазии эпителия (по данным тонкоигольной аспирационной биопсии) риск развития карциномы в 3–6 раз выше, чем в общей популяции. При обнаружении атипических клеток и раке молочной железы в семейном анамнезе риск в 10–15 раз выше.

Внутрипротоковые папилломы — папиллярные эпителиальные выросты, разрастающиеся в расширенных пространствах протоков молочных желёз. Это одна из наиболее частых причин выделений из сосков. Чаще возникают обильные спонтанные серозные выделения, реже — кровянистые. Множественные папилломы раценивают как облигатный предрак.

• Диагноз ставят на основании клинической картины, дуктография (маммография с введением контрастного вещества в поражённый проток железы), цитологического исследования (наличие папиллярных структур). Цитологическое исследование и маммография обязательны, поскольку для злокачественных новообразований также характерны выделения из соска кровянистого характера (особенно при внутрипротоковом росте). Наличие в зоне папилломы рассеянных микрокальцинатов свидетельствует о более вероятном наличии рака. При УЗИ папилломы можно выявить за счёт расширения и переполнения поражённого протока.

• Лечение хирургическое — иссечение пораженного протока. Перед операцией необходимо выполнить хромодуктографию.

Жировой некроз молочной железы (липогранулёма) — асептический некроз жировой ткани. Возможные причины: травма, чрезмерные физические упражнения, операции, инъекции.

• Клиническая картина. При пальпации выявляют образование, иногда спаянное с кожей (возможно втяжение соска). Окраска кожи, как правило, обычная. Рентгенологическая картина сначала напоминает таковую при злокачественных опухолях. Позже очаг некроза обызвествляется (обычно формируется сферическое обызвествление типа «яичной скорлупы»), что позволяет подтвердить незлокачественный характер процесса. Тонкоигольная аспирационная биопсия малоинформативна (нет клеточного материала). Диагностику облегчает наличие травмы в анамнезе, что однако не исключает возможности наличия рака.

• Лечение (учитывая и трудности при дифференциальной диагностике) оперативное.

Болезнь Мондора (торако-эпигастральный тромбофлебит) — тромбированная вена, определяемая как тяж под кожей от молочной железы к подмышечной области или к пупку. Основная причина — травма, в т.ч. и операционная. Диагноз легко установить при обычном осмотре. Лечение. Тепло местно, анальгетики, (возможно использование НПВС). Антикоагулянты не показаны.

Галактоцеле — простая киста, заполненная молоком. Аспирация — диагностическая и лечебная мера. При рецидивировании показаны повторные пункции с аспирацией, резекцию выполняют редко.

Субареолярный абсцесс (плазматический мастит) чаще возникает у подростков в постпубертантном периоде и у женщин 35–40 лет (чаще у курящих). Основная причина — воспаление дополнительных желёз, расположенных под ареолой (бугорки Морганьи). В результате воспаления формируется абсцесс, который вскрывается по краю ареолы с формированием свища. Впоследствии между соском и краем ареолы развивается фиброз, сосок втягивается.

• Клиническая картина. У подростков внезапно (обычно после переохлаждения) появляется болезненное уплотнение по краю ареолы или под соском, кожа над ним гиперемирована (у взрослых в начальных стадиях часто единственное проявление заболевания — выделения из соска), в дальнейшем могут возникнуть множественные очаги абсцедирования с образованием свищей по краю ареолы, втяжением соска (необходимо помнить, что иногда так может протекать рак).

• Лечение. Острая стадия — антибиотикотерапия, р-р диметил сульфоксида (1:5) местно, пункция абсцесса с аспирацией содержимого (при неэффективности пункции — хирургическое дренирование полости абсцесса). Стадия ремиссии — оперативное лечение с иссечением свищей и всех расширенных протоков.

МКБ-10 • N60 Доброкачественная дисплазия молочной железы

Киста молочной железы — Лечение в Киее

Киста молочной железы – патологическое новообразование, округлое и неподвижное, состоящее из капсулы и секрета, зачастую не вызывает болезненных ощущений. Увеличивается в размере перед менструацией и уменьшается после нее. Образовывается киста в протоках молочных желез.

Причины возникновения

Возникает в случае:

• гормонального дисбаланса
• чрезмерной выработки гормонов
• нарушение обмена веществ
• болезни эндокринной системы
• мастопатии
• проблем с психикой, депрессий, тяжелого психологического состояния
• частый прием горячих ванн, работа на производствах с высоким температурным режимом
• ушиб груди.

Симптомы

Симптомы кисты молочной железы, следующие:

• уплотнение в молочной железе
• нарушение регулярного менструального цикла
• покраснение груди
• болезненные ощущения в груди
• увеличение в размерах лимфатических узлов
• деформация молочной железы

Появление любого из вышеперечисленных симптомов является поводом обратиться к специалисту за консультацией и медицинской помощью. 

Виды кист молочной железы

Различаются следующие виды:

• Атипичная киста. Это доброкачественная опухоль с фиброзной капсулой с жидкостью внутри.
• Фиброзная киста. Является самым опасным видом заболевания. В большинстве случаев является фоновым заболеванием при развитии рака груди.
• Протоковая киста. Встречается достаточно редко. В большинстве случаев у женщин пожилого возраста. Является папилломой, расположенной внутри протоков молочной железы.
• Солитарная киста. Доброкачественное новообразование, эластичное, заполненное жидкостью, особой опасности не представляет.
• Многокамерная киста. Этот вид кисты является самым опасным, так как в большинстве случаев трансформируется в злокачественную опухоль.

Опасность кисты в том, что заболевание без надлежащего лечения может перерасти в онкологическую опухоль.

Диагностика

Для установления диагноза проводится исследование УЗИ. При необходимости проводят дополнительные исследования: берут пункцию молочной железы, пневмокистографию, делают анализ крови на наличие онкологического антигена.

Лечение

Лечение кисты в каждом конкретном случае подбирает специалист. Если размер кисты небольшой (до 0,5 см) назначается медикаментозная терапия. В рамках терапии проводится пункция: делается прокол в кисте, откачивается жидкость из капсулы, в кисту вводится медикаменты, под действие которых киста рассасывается.

Есть вариант лечения кисты при помощи гормонозаместительной терапии.

Хирургическое лечение назначается в случае, когда медикаментозное лечение не дало необходимых результатов – рост кисты продолжается, и существует риск перерождения в злокачественную опухоль. Как правило, назначается при множественных кистах.

Рак груди — Лечение в Ницце

Рак молочной железы является наиболее распространенным раком среди женщин. Опухоль может быть обнаружена случайно во время скринингового обследования с помощью маммографии или УЗИ молочной железы или же в случае наличия симптомов. Радиолог выполнит микробиопсию или макробиопсию для постановки точного диагноза.

Именно анатомопатологическое исследование выполненной биопсии устанавливает диагноз и наличие рака молочной железы: либо это протоковая карцинома, либо лобулярная карцинома, либо опухоль инфильтрирующая или не инфильтрирующая, то есть in situ (ограниченная каналами или долями молочной железы).
Несколько врачей-гинекологов, медицинский онколог, хирург, радиотерапевт, онколог, анатомо-патолог, врачи разных специальностей регулярно встречаются на многопрофильной координационной встрече (RCP), чтобы обсудить терапевтические возможности для каждого случая. Решения по лечению основаны на национальных и международных рекомендациях.

Семейный анамнез систематически запрашивается, чтобы выяснить, может ли опухоль являться наследственным раком молочной железы. Действительно, если в семье есть другие люди с раком молочной железы, будет проведена онкогенетическая консультация с поиском мутаций в генах BRCA1 или 2.

 Симптомы рака молочной железы могут быть следующими:

• Наличие массы в подмышечной впадине
• Нащупывание при пальпации массы в груди, как правило, безболезненной

 Элементы, которые рассматриваются для выбора лечения:
-стадия заболевания: локализованная опухоль или нет, или локально-регионарная опухоль при менопаузе, статус гормональных рецепторов (положительный или отрицательный), статус рецептора рака HER2: сверхэкспрессия или нет, Ki 67 и степень опухоли Scarff Bloom Richardson, I to III
-общее состояние больного

 Хирургия является основным методом лечения локализованных опухолей.

 Гинеколог учитывает размер опухоли относительно размера груди, расположение опухоли (квадрант). Дозорный узел предназначен для поиска первого реле лимфатического узла для дренирования опухоли. Операция на молочной железе считается консервативной, если мастэктомия является частичной. Радиотерапия всегда показана после операции если она была проведена с сохранением груди. В некоторых ситуациях это лечение может проводиться после полной мастэктомии.

 Гормонотерапия или антигормональная терапия показана, если опухоль экспрессирует гормональные рецепторы (положительные) в клетках. Гормональное лечение проводится после лучевой терапии в течение 5 лет для лечения рака молочной железы, при котором гормональные рецепторы положительны. Тамоксифен, антиэстроген для женщин в пременопаузе и ингибитор ароматазы (анастрозол или летрозол) для женщин в постменопаузе.

Химиотерапия — это лечение, предлагаемое либо до операции (неоадъювантная), либо после операции (адъювантная) в случае прогрессирующей опухоли, или локально-регионарного или же общего поражения. Предлагается в случае агрессивной опухоли. Протокол адъюванта: 3 EC циклофосфамид и эпирубицин каждые три недели, затем в течение 12 недель, один раз в неделю паклитаксел 80 мг / м2. Цель заключается в том, чтобы уменьшить риск рецидива и метастазирования.

Пациентке могут назначить только таргетную терапию или комбинировать её с химиотерапией, гормональной терапией или с тем и другим.
 Препарат Герцептин, это специфическое рекомбинантное моноклональное антитело, нацеленное на рецепторы HER2 / neu опухолевых клеток, которые их сверхэкспрессируют. Сверхэкспрессия HER2 определяется во время анализа патологии с помощью иммуногистохимии или флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) для оценки количества копий гена HER2, присутствующего в раковых клетках.

 Радиотерапия снижает риск локального и локально-регионального рецидива после операции. Курс лечения обычно составляет от 3 до 6 недель, один сеанс в день и 5 сеансов в неделю. Лучевая терапия обычно начинается в течение 8-12 недели после операции. Если химиотерапия и лучевая терапия показаны после операции, лучевая терапия проводится после завершения химиотерапии.

Радиотерапия направлена ​​на саму грудь или грудную стенку с возможным затрагиванием зоны дренирования, то есть лимфатических узлов (внутренняя, подключичная и надключичная и / или подмышечная молочная цепь) в общей дозе 50 Гр за 25 сеансов. Дополнительная доза 66 Гр за 33 сеанса предлагается на оперированном ложе (область, где опухоль была в груди). У пожилых женщин может быть предложен более короткий протокол, например 40 Гр из 15 фракций.

Анатомия, грудная клетка, молочная железа — StatPearls

Введение

Молочная железа представляет собой высокоразвитый и специализированный орган, расположенный парами, по одному с каждой стороны передней грудной стенки. Основная функция органа — вырабатывать молоко. Хотя он присутствует у обоих полов, он хорошо развит у женщин и в зачаточном состоянии у мужчин. Это также жизненно важный вспомогательный орган женской репродуктивной системы.

Тип: Железа апокринного типа. В этих железах апикальная часть клеток и часть цитоплазмы теряются с секретом.

Ситуация: Молочная железа расположена в грудной области в поверхностной фасции. Однако его часть, называемая подмышечным хвостом, проходит через глубокую фасцию и лежит в подмышечной впадине.

Форма: Форма молочной железы полусферическая у молодых взрослых самок, но на более поздних этапах жизни становится отвислой.

Вес: Хотя это зависит от человека, молочная железа обычно весит от 500 до 1000 граммов каждая.

Протяженность: Молочная железа проходит по вертикали от второго до шестого ребра. Горизонтальное расширение идет от боковой границы грудины до средней подмышечной линии. Значительная часть органа лежит в поверхностной фасции. Часть груди, называемая подмышечным хвостом (по Спенсу) , проникает в глубокую фасцию и доходит до подмышечной впадины до третьего уровня ребра.

Глубокие связи: Глубоко в ткани молочной железы находится ретро-молочное пространство с рыхлой ареолярной тканью, которая придает молочной железе свободную подвижность.Ниже находится фасция (грудная фасция), прикрывающая грудную мышцу. Другие мышцы, которые частично лежат под молочной железой, — это передняя зубчатая мышца и внешняя косая мышца живота.

Молочную железу лучше всего изучить, разделив ее на четыре квадранта вертикальной и горизонтальной воображаемой линией, проходящей через сосок. Четыре квадранта — это верхний латеральный, верхний медиальный, нижний медиальный и нижний латеральный квадранты.

Структура и функции

Структура

Структура молочной железы разделена на три части: кожа, паренхима и строма.

Кожа: Состоит из соска и ареолы.

1. Ниппель — Коническое возвышение, расположенное в четвертом межреберье. От 15 до 20 млечных протоков протыкают сосок. Соски содержат круговые и продольные гладкие мышечные волокна и богаты нервными волокнами. Эти гладкие мышцы помогают поднимать соски при стимуляции. На соске нет потовых желез, жира и волосков.

2. Ареола — Темно-розовато-коричневая пигментированная область вокруг соска называется ареолой.Он богат модифицированными сальными железами (называемыми бугорками Монтгомери при беременности и кормлении грудью). Эти железы выделяют маслянистый секрет, предотвращающий растрескивание соска и ареолы. Примечательно, что ареола лишена жира и волос.

Паренхима — Железистая ткань молочной железы состоит из ветвящихся протоков и терминальных секреторных долек. Имеется от 15 до 20 долей, каждая из которых дренируется по млечному протоку. Эти протоки расширяются, образуя млечный синус, прежде чем они откроются отдельно в сосок.Молоко собирается в млечных пазухах и выпускается во время кормления ребенка грудью. Молочные протоки расположены в соске радиально. Следовательно, хирургу необходимо делать радиальные разрезы, чтобы не прорезать несколько млечных протоков.

Строма — Это поддерживающий каркас груди вокруг паренхимы.

1. Фиброзная строма — дает начало перегородкам, называемым поддерживающими связками Купера, , которые отделяют доли и удерживают молочную железу от грудной фасции.У пациентов с раком груди укорочение и растяжение этих связок вызывает жесткость органа и сморщивание кожи над ним. В сочетании с кожным отеком укорачивание связок приводит к типичному внешнему виду, напоминающему апельсиновую корку. Следовательно, он называется Peau d ‘orange внешний вид.

2. Жировая строма — Несмотря на то, что сосок и ареола лишены жира, основная масса молочной железы заполнена различным количеством жира.

До полового созревания развитие груди минимально и сопоставимо у обоих полов. В период полового созревания под воздействием эстрогенов и гормонов роста грудь у женщин развивается быстрее с массивным развитием жировой ткани, которая придает груди гладкий контур. Точно так же на ранних сроках беременности грудь быстро увеличивается в размере из-за увеличения роста паренхимы и разветвления протоков. Эти изменения связаны с повышением уровня гормонов эстрогена и прогестерона.Секреторные альвеолы ​​начинают развиваться на концах протоков и окружаются соединительной тканью. На более поздних сроках беременности эти альвеолы ​​наполняются молоком под действием пролактина. После окончания лактации секреторные альвеолы ​​начинают сокращаться, уменьшаются в количестве и размере, а затем исчезают. Но молочная железа никогда не возвращается в предпубертатную стадию. На более поздних этапах жизни, особенно после менопаузы, грудь резко уменьшается в размерах и почти атрофируется с падением уровня циркулирующего эстрогена.

Функция

1. Основной целью является выделение молока, которое помогает при грудном вскармливании младенцев.

2. Он также играет важную роль в женской сексуальности.

Эмбриология

Молочная железа развивается из эмбриона Milk Ridge (линия Milk) между четвертой и шестой неделями внутриутробной жизни. Это утолщение эктодермы, простирающееся от подмышечной впадины до паховой области.У животных несколько молочных желез развиваются вдоль этого гребня, но у людей большая часть гребня регрессирует и полностью дегенерирует, за исключением небольшой части в грудной области, которая развивается в грудь. Эта область развивается в зачатки молочных желез и отдает от 15 до 20 твердых тяжей. Эти тяжи разрастаются в нижележащей мезенхиме, превращаясь в млечные протоки и ветви. Позже они канализируются под действием материнских половых гормонов. Окружающая мезенхима способствует развитию волокнистой соединительной ткани и жира.Эктодерма утолщается, образуя сосок и ареолу.

Врожденные аномалии:

1. Внематочная грудь — Внематочная грудь возникает, когда молочная железа развивается далеко от своего обычного места. Его предлежание обычно находится в груди (кроме обычного участка), подмышечной впадине, брюшной полости, а иногда даже в вульве.

2. Полимастия — Состояние, при котором у самки имеется более одной груди с каждой стороны.

3. Polythelia — В этом состоянии одна грудь будет иметь несколько сосков, обычно их 2 или 3.Часто одни из них являются функциональными, а другие — рудиментарными. Сочетание полимастии и полителии встречается почти у 0,2-5,6% женщин.

4. Micromastia — В этом состоянии молочная железа не может разрастаться и остается маленькой.

5. Макромастия — это состояние, при котором молочная железа увеличивается намного больше обычного размера и гипертрофируется.

6. Гинекомастия — Хотя молочные железы у мужчин находятся в зачаточном состоянии, в определенных условиях они увеличиваются и становятся похожими на женскую грудь.Это состояние известно как гинекомастия. Несмотря на большие размеры, они не работают. В случае синдрома Клайнфельтера примерно 80% пациентов страдают гинекомастией.

7. Втянутый ниппель или втянутый ниппель — Это связано с повреждением или неполным развитием сосков.

Самая частая врожденная аномалия из всех вышеперечисленных — внематочная грудь. Внематочная грудь обычно видна над молочной линией, но в некоторых случаях она может возникать и вдали от гребня, например, на лице, ухе, шее, ягодицах, коленях, боковых сторонах бедра и т. Д.[1] [2]

Кровоснабжение и лимфатика

Артериальное снабжение

Молочные железы являются чрезвычайно сосудистыми органами. Основное артериальное кровоснабжение молочных желез осуществляется следующими пятью артериями с каждой стороны.

1. Прободные ветви внутренней грудной артерии , идущие от второго до шестого межреберных промежутков.

2. Боковая грудная артерия

3. Верхняя грудная артерия

4. Акромиоторакальная артерия

5. Боковые ветви задней межреберной артерии

Среди вышеперечисленных артерий боковая грудная, верхняя грудная и акромиоторакальная артерии являются ветвями, отходящими непосредственно от подмышечной артерии.

Венозный дренаж

Вены, дренирующие молочные железы, следуют за артериями и принимают их названия.

Эти вены образуют анастомотический венозный круг вокруг соска, который разделяется на поверхностный и глубокий набор.

• Поверхностные вены впадают в внутренних грудных и поверхностных вен нижней части шеи.

• Глубокие вены впадают в внутренних грудных, подмышечных и задних межреберных вен.

Значение: Карцинома груди может распространяться через глубокие вены в сплетение Бэтсона вен, окружающих позвоночник. Эти вены бесклапанные, что обеспечивает двунаправленный ток венозной крови и сообщение с внутренним позвоночным сплетением вен. Таким образом, метастазы рака груди могут быстро распространиться на позвоночник и, в свою очередь, на спинной мозг . [3] Это также может привести к коллапсу тел позвонков, повреждению спинного мозга и, таким образом, парестезии / параличу тела ниже поражения.

Лимфодренаж

Основные лимфатические узлы: Основным местом лимфатического дренажа груди является следующая группа лимфатических узлов.

1. Подмышечные узлы: Подмышечная группа лимфатических узлов подразделяется на следующие пять групп. Они присутствуют в подмышечной подушечке жира.

   1. Передняя (грудная) группа: Эта группа лимфатических узлов расположена на нижней границе малой грудной мышцы вдоль боковых грудных сосудов и дренирует наружные квадранты груди.

   2. Задняя (подлопаточная) группа: Эта группа расположена на задней стенке подмышечной впадины вдоль нижней границы подлопаточной мышцы. Он дренирует нижний внешний квадрант груди.

   3. Боковая группа: Эта группа лимфатических узлов расположена над боковой стенкой подмышечной впадины рядом с плечевой костью и отводит минимальное количество лимфы из груди.

   4. Центральная группа: Эта группа расположена в основании подмышечной впадины и получает лимфу из передней, задней и боковой групп лимфатических узлов

   5. Апикальные группы: Эта группа лимфатических узлов расположена глубоко в верхушка подмышечной впадины и получает лимфу от всех вышеперечисленных групп лимфатических узлов.Он также непосредственно дренирует верхний медиальный квадрант груди.

2. Внутренние молочные (парастернальные) узлы: Эти группы лимфатических узлов находятся рядом с боковой границей грудины, окружающей внутреннюю молочную артерию, и дренируют медиальные квадранты груди. Некоторые переходят на другую сторону и стекают в противоположную группу парастернальных узлов; это именно путь, по которому метастазы из одной груди (ипсилатеральной) распространяются на другую сторону и становятся двусторонними.

Подмышечная группа лимфатических узлов — это основная группа лимфатических узлов, отводящих лимфу от груди. Подмышечная группа отводит от груди от 75% до 80% лимфы. Среди них передняя группа является ведущим местом дренажа. Группа внутренней молочной железы отводит оставшиеся 20-25% лимфы из груди.

Другие лимфатические узлы: Другие места, где из груди отводится небольшое количество лимфы, следующие.

1. Надключичные узлы

2. Головные (дельтопекторальные) узлы

3. Задние межреберные узлы

4. Поддиафрагмальные и подбрюшинные лимфатические сплетения: это путь, по которому метастазы распространяются из груди в брюшную полость.

Клиническое значение : Обычно злокачественные новообразования груди метастазируют через лимфатические сосуды, и, следовательно, хирурги должны иметь полное представление о лимфодренажном оттоке молочной железы; это позволит надлежащим образом удалить лимфатические узлы во время хирургического удаления злокачественных опухолей груди в случае радикальной мастэктомии. [4]

Нервы

В литературе описаны огромные различия в распределении нервов в ткани груди, особенно в области ареолы и соска.Тем не менее, большинство согласны с тем, что молочная железа получает иннервацию передней и боковой кожными ветвями , идущими от от второго до шестого межреберных нервов , а также от надключичных нервов. Они образуют сплетение под ареолой в подкожной ткани и снабжают сосок и ареолу. [5] [6] Соски и ареола очень чувствительны к прикосновению, и эти ощущения передаются главным образом дерматомом спинномозгового нерва Т4.

В случае хирургической реконструкции груди важно сохранить сосок и ареолу вместе с ее иннервацией. Следовательно, в последнее время было проведено множество исследований, чтобы понять нервное питание груди, особенно в отношении соска и ареолы. [7] [8] [9]

Мышцы

Молочная железа называется модифицированной потовой железой, состоящей из паренхимы и стромы, покрытых кожей. В основе этой железы лежат некоторые мышцы. Первичная мышца, которая лежит глубоко под этой железой, — это большая грудная мышца, покрытая грудной фасцией.Другие мышцы, которые частично находятся под этой железой вместе с большой грудной мышцей, — это передняя зубчатая мышца и внешняя косая мышца живота.

Неповрежденная большая грудная мышца играет решающую роль в успешной реконструкции груди и операциях по имплантации. [10] [11] Хирурги пробовали использовать лоскуты из многих различных мышц для восстановления груди, но наиболее успешным из них был лоскут из широчайшей мышцы спины. [12] [13]

Физиологические варианты

Молочная железа довольно часто имеет физиологические вариации по размеру, форме, контуру, плотности, расстоянию, объему и т. Д.Эти вариации зависят от нескольких факторов, таких как возраст, рост, вес, генетический состав, раса, питание, искусственная среда и т. Д. У одних самок они массивные, а у других — довольно маленькие. У 25% женщин наблюдается асимметрия размера и формы груди одного и того же человека.

Выворачивание сосков также довольно часто наблюдается у женщин, которое может быть физиологическим и исправляется само или с помощью незначительных манипуляций во время первой беременности.Но иногда это также ранний индикатор основной патологии.

Молочные железы также могут иметь несколько грудей или сосков. Некоторые из них уже упоминались в разделе, посвященном врожденным аномалиям.

Хирургические аспекты

Хирургия — это метод выбора при поражениях груди, от лампэктомии до радикальной мастэктомии. Как упоминалось ранее, злокачественные новообразования груди метастазируют через лимфатические сосуды. Следовательно, знание лимфодренажа молочной железы очень важно для хирургов.Соответственно, все лимфатические узлы, дренирующие грудь, могут быть идентифицированы и удалены во время хирургического удаления злокачественных опухолей из груди с помощью радикальной мастэктомии.

При злокачественных новообразованиях рецидивы случаются довольно часто, поэтому для уменьшения местного рецидива необходима адъювантная лучевая терапия. Пациенты с более высоким риском рецидива также получают адъювантную химиотерапию, которая дает пациентам более длительный период общей безрецидивной выживаемости. Гормональная терапия полезна в определенных условиях, когда опухоли являются эстроген- и прогестероновыми рецепторами.Эстроген-положительные пациенты, получающие адъювантную гормональную терапию тамоксифеном, показали очень хорошее самочувствие после лечения.

В связи с глобальным ростом карциномы груди наблюдается всплеск хирургической мастэктомии с одновременным увеличением спроса на хирургические реконструкции груди, грудные имплантаты и маммопластику. [14] [15] Эта тенденция привела к инновациям в новых методах хирургических вмешательств и грудных имплантатов, а также к усилению интереса к пониманию общей анатомии грудной стенки, ее иннервации и кровоснабжения.[16] [17] [18]

Клиническая значимость

Рак молочной железы является наиболее распространенным злокачественным новообразованием после рака легких во всем мире и ведущей причиной смерти от рака среди женщин. [19] [20] Следовательно, он привлек к себе пристальное внимание научного сообщества и вызывает серьезную озабоченность у женщин. Исследования показали, что внешний верхний квадрант груди является наиболее частым местом развития карциномы груди, что наблюдается почти в 60% случаев [21].

Есть два более широких подразделения поражений груди, а именно доброкачественные и злокачественные.Хотя доброкачественные поражения груди гораздо более распространены, они привлекают гораздо меньше внимания, поскольку обычно не приводят к летальному исходу [1]. Фиброзно-кистозные изменения широко распространены среди доброкачественных неопухолевых поражений. Они составляют почти 40% всех поражений груди, особенно в пременопаузальном возрасте. Фиброзно-кистозные изменения подразделяются на два типа; пролиферативный и непролиферативный. Примерами непролиферативных заболеваний являются кистозные и фиброзные изменения, а также пролиферативные, такие как эпителиальная гиперплазия и склерозирующий аденоз.

Среди неопластических поражений наиболее распространенным доброкачественным новообразованием является фиброаденома. Он составляет почти 7% всех поражений груди. Это довольно распространено среди молодых женщин. Они имеют тенденцию развиваться под влиянием эстрогена и, следовательно, чаще наблюдаются во время беременности и в конце менструального цикла. Они регрессируют и кальцифицируются после менопаузы. Другими распространенными типами доброкачественных новообразований являются опухоль филлодий и внутрипротоковая папиллома.

Некоторые из факторов риска: возраст старше 40 лет, нерожавшие, отложенная первая беременность, оральные контрацептивы, ожирение, диета с высоким содержанием жиров, семейный анамнез, генетические факторы, потребление алкоголя, курение сигарет и ионизирующее излучение.Наблюдается, что это более распространено в западном мире и среди афроамериканских женщин, чем у азиатов и африканцев. [22] [23] Неопластические поражения делятся на два типа: неинвазивные, такие как протоковая карцинома in situ (DCIS), также известная как болезнь Педжета соска, и лобулярная карцинома in situ (LCIS). Инвазивные (инфильтративные) карциномы — это инвазивная протоковая карцинома, инвазивная лобулярная карцинома, медуллярная карцинома, коллоидная карцинома, канальцевая карцинома и т. Д. Инвазивная протоковая карцинома довольно распространена, составляя 70%.Прогноз у женщин с карциномой груди зависит от размера опухоли, поражения лимфатических узлов, степени опухоли, метастазов и структурных особенностей [20].

При диагностике и анализе карциномы молочной железы врач должен помнить, что она наблюдается только у женщин, но может также проявляться и у мужчин. [24]

Скрининг — один из лучших методов раннего выявления поражений молочной железы. Скрининг груди обычно проводится с помощью маммографии, инфракрасной термографии груди и т. Д.[25] Тем не менее, исследования показывают, что маммография, сделанная до 40 лет, бесполезна для выявления рака груди и, следовательно, не рекомендуется в раннем возрасте. [26] [27] Подтверждение поражения обычно выполняется с помощью МРТ, ультразвука и игольной биопсии.

Прочие вопросы

Несмотря на то, что туберкулез молочной железы встречается редко, его заболеваемость в развитых странах оценивается почти в 0,1% от всех поражений груди. [28] Редкое новообразование в молочной железе — миоэпителиома, которая диагностируется в основном по иммуногистохимическим и гистологическим признакам.[29]

Рисунок

Тотальная (простая) мастэктомия; на чертеже показано удаление груди и лимфатических узлов. Пунктирная линия показывает, где удаляется вся грудь. Также могут быть удалены некоторые лимфатические узлы под мышкой. Предоставлено Национальным институтом рака (общественное достояние) (подробнее …)

Рисунок

На фотографии показана капсульная контрактура IV степени в правой груди 29-летней женщины через семь лет после субжелезистого введения силиконового геля объемом 560 куб. См. -заполненные грудные имплантаты.Предоставлено Wikimedia Commons, Уолтер Петерс, доктор философии, доктор медицинских наук, F.R.C.S.C., (подробнее …)

Рисунок

Женщина делает маммографию правой груди. Предоставлено Национальным институтом рака, PDUS.Gov

Рисунок

Основные места метастазов для распространенных типов рака, головного мозга, меланомы кожи, костных метастазов, метастазов в легкие, рака груди, метастазов в надпочечниках, рака поджелудочной железы, колоректального рака, рака яичников. Предоставлено Wikimedia Commons, «Медицинская галерея (подробнее…)

Рисунок

Гистология молочной железы. Предоставлено Патриком Дж. Линчем, медицинским иллюстратором,
(CC BY 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/deed.en)
Изображение предоставлено: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Breast_anatomy_normal_scheme.png

Ссылки

1.

Гурай М., Сахин А.А. Доброкачественные заболевания груди: классификация, диагностика и лечение. Онколог. 2006 Май; 11 (5): 435-49. [PubMed: 16720843]

2.

Высокинская Е.М., Кини Г.Рак груди, возникающий в стенке грудной клетки: редкое проявление внематочного рака молочной железы по молочной линии. J Clin Oncol. 2014 апр 01; 32 (10): e35-6. [PubMed: 24449239]

3.

Джу Д.Г., Юртер А., Гокаслан З.Л., Скубба Д.М. Диагностика и хирургическое лечение метастазов рака груди в позвоночник. Мир J Clin Oncol. 2014 10 августа; 5 (3): 263-71. [Бесплатная статья PMC: PMC4127599] [PubMed: 25114843]

4.

Al-Gaithy ZK, Yaghmoor BE, Koumu MI, Alshehri KA, Saqah AA, Alshehri HZ. Тенденции мастэктомии и операции по сохранению груди и связанные с ними факторы у пациентов с раком груди у женщин, проходящих лечение в университетской больнице имени короля Абдулазиза, Джидда, Саудовская Аравия, 2009-2017 гг .: ретроспективное когортное исследование.Энн Мед Сург (Лондон). 2019 Май; 41: 47-52. [Бесплатная статья PMC: PMC6582239] [PubMed: 31245000]

5.

Сархади Н.С., Шоу Данн Дж., Ли Ф. Д., Сутар Д. С.. Анатомическое исследование нервной системы груди, включая сосок и ареолу. Br J Plast Surg. 1996 апр; 49 (3): 156-64. [PubMed: 8785595]

6.

Сархади Н.С., Шоу-Данн Дж., Сутар Д.С. Нервное питание груди с особым акцентом на соски и ареолу: повторение сэра Астли Купера. Clin Anat. 1997; 10 (4): 283-8.[PubMed:

48]

7.

Schulz S, Zeiderman MR, Gunn JS, Riccio CA, Chowdhry S, Brooks R, Choo JH, Wilhelmi BJ. Безопасная пластическая хирургия груди II: сохранение ощущения сосков. Эпластика. 2017; 17: e33. [Бесплатная статья PMC: PMC5700452] [PubMed: 2

46]

8.

Stromps JP, Bozkurt A, Grieb G, Kim BS, Wiezik M, Pallua N. Спонтанная реиннервация глубоких нижних эпигастральных перфорационных лоскутов после отсроченной реконструкции груди. J Reconstr Microsurg. 2016 Март; 32 (3): 169-77.[PubMed: 26372687]

9.

Костидоу Э., Шмельц М., Хасемаки Н., Кокотис П. Объективные методы тестирования чувствительности груди. Plast Reconstr Surg. 2019 Февраль; 143 (2): 398-404. [PubMed: 30688881]

10.

Chen G, Zhang Y, Xue J, Zhu X, Liu C, Sun L, Gu X, Zhang H, Liu C. Хирургические результаты реконструкции груди на основе имплантата с использованием сетки для бюстгальтера TiLoop В сочетании с отсоединением большой грудной мышцы. Ann Plast Surg. 2019 Октябрь; 83 (4): 396-400. [PubMed: 31524731]

11.

Леонардис Дж. М., Лион Д. А., Гилади А. М., Момох А. О., Липпс ДБ. Функциональная целостность плечевого сустава и большой грудной мышцы после реконструкции груди субпекторальным имплантатом. J Orthop Res. 2019 июл; 37 (7): 1610-1619. [PubMed: 30816589]

12.

Liu C, Luan J, Ouyang Y, Zhuang Y, Xu B, Chen L, Li S, Fu S, Xin M. Реконструкция груди у пациентов с синдромом Польши с миокулярным лоскутом Latissimus Dorsi и Имплант: эффективный эндоскопический доступ с использованием одного поперечного подмышечного разреза.Эстетическая Пласт Сург. 2019 Октябрь; 43 (5): 1186-1194. [PubMed: 30877446]

13.

Delay E, Florzac AS, Frobert P. [Реконструкция груди с использованием аутологичного лоскута широчайшей мышцы спины]. Анн Чир Пласт Эстет. 2018 ноя; 63 (5-6): 422-436. [PubMed: 30170856]

14.

Карабег Р., Джакирлик М., Карабег А., Црногорац Д., Аслани И. Новый метод формирования кармана для установки грудного имплантата при увеличивающей маммопластике: двухплоскостной субфасциальный. Med Arch. 2019 июн; 73 (3): 178-182. [Бесплатная статья PMC: PMC6643325] [PubMed: 31404122]

15.

Нуцци LC, Фирриоло Дж.М., Пайк С.М., ДиВаста А.Д., Лабов Б.И. Осложнения и качество жизни после редукционной маммопластики у подростков и молодых женщин. Plast Reconstr Surg. 2019 сентябрь; 144 (3): 572-581. [PubMed: 31461005]

16.

Шраудер М.Г., Брунель-Гейдер Л., Хеберле Л., Вундерле М., Хойер Дж., Чорба Р., Рейс А., Шульц-Вендтланд Р., Бекманн М.В., Люкс МП. Экономическая эффективность двусторонней мастэктомии и сальпингоофорэктомии со снижением риска. Eur J Med Res. 2019 сен 14; 24 (1): 32.[Бесплатная статья PMC: PMC6744699] [PubMed: 31521205]

17.

Pallara T, Cagli B, Fortunato L, Altomare V, Loreti A, Grasso A, Manna E, Persichetti P. Direct-To-Implant и 2- Этапная реконструкция груди после мастэктомии с сохранением сосков: результаты ретроспективного сравнения. Ann Plast Surg. 2019 Октябрь; 83 (4): 392-395. [PubMed: 31524730]

18.

Guo R, Li L, Su Y, Xiu B, Zhang Q, Wang J, Chi W, Yang B, Zhang Y, Cao A, Shao Z, Wu J. Текущая практика и Барьеры реконструкции груди с использованием имплантатов с использованием сетки в Китае: общенациональное поперечное исследование 110 больниц.Eur J Surg Oncol. 2020 Янв; 46 (1): 65-70. [PubMed: 31519428]

19.

Войку-Мачешану А., Ниту М., Олтяну М., Бицэ Д. [Эпидемиология рака легких]. Пневмология. 2007 апрель-июнь; 56 (2): 78-84. [PubMed: 18019752]

20.

Ахмад А. Статистика рака груди: последние тенденции. Adv Exp Med Biol. 2019; 1152: 1-7. [PubMed: 31456176]

21.

Дхадли С., Уитфилд Дж., Хендахева Р. Синхронный двусторонний рак груди: отчет о состоянии гетерогенных рецепторов эстрогена.Int J Surg Case Rep.2018; 53: 102-106. [Бесплатная статья PMC: PMC6216046] [PubMed: 303

]

22.

Райт Н., Акинемиджу Т., Субхедар П., Рида П., Анея Р. Ориентация на факторы риска для снижения расово несопоставимого бремени рака груди. Front Biosci (Schol Ed). 01 марта 2019; 11: 136-160. [PubMed: 30844741]

23.

Yedjou CG, Sims JN, Miele L, Noubissi F, Lowe L., Fonseca DD, Alo RA, Payton M, Tchounwou PB. Здоровье и расовое неравенство при раке груди. Adv Exp Med Biol.2019; 1152: 31-49. [Бесплатная статья PMC: PMC6941147] [PubMed: 31456178]

24.

Траоре Б., Кулибали М., Диалло А., Бах М. Молекулярный профиль рака груди в онкологических условиях Гвинеи. Пан Афр Мед Дж. 2019; 33:22. [Бесплатная статья PMC: PMC6615767] [PubMed: 31312338]

25.

Сингх Д., Сингх А.К. Роль термографии изображений в раннем обнаружении рака груди — прошлое, настоящее и будущее. Вычислительные методы Программы Biomed. 2020 Янв; 183: 105074. [PubMed: 31525547]

26.

Biggs KW. Скрининг рака груди у женщин среднего риска. Ann Intern Med. 2019 Сентябрь 17; 171 (6): 449-450. [PubMed: 31525745]

27.

Ли М.В., Беннетт Д.Л., Эпплтон С.М. Скрининг рака груди у женщин среднего риска. Ann Intern Med. 2019 Сентябрь 17; 171 (6): 451. [PubMed: 31525746]

28.

Галего М.А., Лаге Г., Шеховцова М., Дуарте Р. Туберкулез груди: необычное проявление старой болезни. BMJ Case Rep. 22 февраля 2019 г .; 12 (2) [Бесплатная статья PMC: PMC6441243] [PubMed: 30798273]

29.

Хабу Т., Сох Дж., Тоджи Т., Шиен К., Ниман Э., Намба К., Сато Х., Ямамото Х., Сугимото С., Ямане М., Тойока С. Миоэпителиома в заднем средостении, несущая перестройку EWSR1: отчет о случае. Jpn J Clin Oncol. 2018 Сентябрь 01; 48 (9): 851-854. [PubMed: 30053180]

Возрастные изменения эпителиального и стромального отделов молочной железы у мышей с нормокальциемией, лишенных рецептора витамина D3

Abstract

Рецептор витамина D ₃ (VDR) служит негативным регулятором роста во время развития молочной железы посредством подавления морфогенеза ветвления во время полового созревания и модуляции дифференцировки и апоптоза во время беременности, кормления грудью и инволюции.Чтобы оценить роль VDR в стареющей молочной железе, мы использовали мышей с нокаутом VDR (KO) и мышей дикого типа (WT) в возрасте 12, 14 и 16 месяцев для оценки целостности эпителиального и стромального компартментов, уровней стероидных гормонов и сигнальные пути. Наши данные показывают, что абляция VDR связана с протоковой эктазией первичных протоков молочной железы, потерей вторичных и третичных протоков и атрофией жировой прослойки молочной железы. В связи с потерей компартмента белой жировой ткани окрашивание актина гладких мышц увеличивается в железах мышей VDR KO, что указывает на изменение микроокружения стромы.Активация каспазы-3 и повышенная экспрессия Bax в ткани молочной железы мышей VDR KO предполагает, что усиленный апоптоз может способствовать потере ветвления протоков. Эти морфологические изменения в железах мышей VDR KO связаны с недостаточностью функции яичников и снижением уровня 17β-эстрадиола в сыворотке крови. Мыши VDR KO также демонстрируют прогрессирующую потерю запасов жировой ткани, гиполептинемию и повышенную скорость метаболизма с возрастом. Эти исследования развития показывают, что в нормокальциемических условиях потеря передачи сигналов VDR связана с возрастным дефицитом эстрогенов, нарушением ветвления эпителиальных протоков, аномальным расходом энергии и атрофией жирового компартмента молочной железы.

Образец цитирования: Welsh J, Zinser LN, Mianecki-Morton L, Martin J, Waltz SE, James H, et al. (2011) Возрастные изменения в эпителиальном и стромальном отделах молочной железы у мышей с нормокальциемией, лишенных рецептора витамина D ₃ . PLoS ONE 6 (1):
e16479.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0016479

Редактор: Чжунцзюнь Чжоу, Гонконгский университет, Гонконг

Поступила: 3 сентября 2010 г .; Одобрена: 29 декабря 2010 г .; Опубликован: 26 января 2011 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями декларации Creative Commons Public Domain, которая предусматривает, что после размещения в общественном достоянии эта работа может быть свободно воспроизведена, распространена, передана, модифицированы, построены или иным образом использованы кем-либо в законных целях.

Финансирование: Это исследование было поддержано грантами Национальных институтов здравоохранения (CA69700, JW) и (CA100002, SEW), Программа исследования рака груди Министерства обороны США (DAMD17-00-1-0644, JW), пост- докторская награда GMZ от Фонда рака груди Сьюзан Г. Комен (PDF0403052), стипендия BIRCWH для GMZ (HD051953-01) и грант Детской больницы Shriners (# 8950, SEW). Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Введение

Изменения в развитии, связанные с половым созреванием, беременностью, лактацией и инволюцией молочной железы, были тщательно изучены, и сигнальные пути, инициируемые как мембранными, так и ядерными рецепторами, важны для координации этих событий [1]. Однако меньше известно о путях, которые контролируют обновление популяций клеток молочной железы в процессе старения.У мышей овариэктомия (имитирующая постменопаузальное состояние) связана с прекращением пролиферации эпителиальных клеток молочной железы, которая может быть восстановлена ​​лечением эстрогеном и прогестероном, хотя чувствительность железы к этим гормонам снижается с возрастом [2], [3]. Хотя эстроген явно необходим для поддержания эпителия протоков, он, по-видимому, не требуется для развития или поддержания жирового / стромального компартмента [4].

Стромально-эпителиальные взаимодействия являются критическими для развития и поддержания молочных желез, включая жировую подушку молочных желез, которая обеспечивает сигналы, которые обеспечивают морфогенез протоков [5], [6].Жировая ткань молочной железы функционирует как эндокринный орган, вырабатывая стероидные и пептидные гормоны, а также гормоноподобные молекулы, известные как адипокины [7], [8], которые воздействуют на эпителиальный компартмент молочных желез. Полное отсутствие белой жировой ткани в молочной железе нарушает стромально-эпителиальные взаимодействия и препятствует нормальному развитию молочной железы [6], [9]. Таким образом, исследуя развитие или гомеостаз эпителия молочной железы, необходимо учитывать все микросреды молочной железы.

Ранее мы показали, что ядерный рецептор витамина D ₃ (VDR), чей лиганд, 1,25-дигидроксивитамин D ₃ (1,25D), производное витамина D ₃ , экспрессируется и динамически регулируется в молочной железе во время репродуктивного цикла [10]. Было показано, что агонисты VDR модулируют пролиферацию и выживаемость стромальных и эпителиальных клеток, происходящих из молочной железы, и могут ингибировать рост рака груди на животных моделях [11], [12], [13], [14].Более того, мыши с нокаутом VDR (KO) обнаруживают ускоренное развитие молочных желез во время полового созревания и ранней беременности и нарушение апоптоза во время инволюции по сравнению с мышами дикого типа (WT) [10], [15]. Хотя VDR необходим для всасывания кальция в кишечнике, эффекты абляции VDR на молочную железу наблюдались у мышей, которых содержали на диете с высоким содержанием кальция, которая нормализует уровень кальция в сыворотке, рост костей и фертильность [15], [16], [17] , указывая на то, что эффекты VDR на молочную железу представляют собой кальций-независимые действия.Дополнительные новые функции VDR, которые были обнаружены с использованием модели мышей с нормокальциемическим VDR KO, включают эффекты на иммунную систему [18], ренин-ангиотензиновую систему [19], адипогенез [20], [21] и туморогенез [22].

В исследованиях, представленных здесь, мы использовали нормокальциемических мышей VDR KO, чтобы определить, сохраняются ли изменения, которые мы наблюдали в молочной железе во время пубертатного развития и репродуктивного цикла мышей VDR KO, или усугубляются ли они с возрастом. Мы предположили, что хроническое отсутствие передачи сигналов витамина D ₃ посредством абляции VDR в молочной железе может влиять на обмен эпителиальных клеток протоков, приводя к гиперпластическим узелкам, которые могут приводить к трансформации.Мы демонстрируем, что экспрессия VDR сохраняется в стареющей молочной железе мышей WT, но, в отличие от ожиданий, аномальный энергетический метаболизм у старых мышей VDR KO ведет к атрофии жирового компартмента молочной железы и апоптотической регрессии эпителия молочной железы. Таким образом, наши исследования предполагают, что передача сигналов VDR необходима для общего метаболического гомеостаза и для поддержания эпителиальных и стромальных взаимодействий в молочной железе во время процесса старения.

Результаты

Экспрессия VDR сохраняется в стареющей молочной железе

Дефицит витамина D _{3 Дефицит} распространен среди пожилых людей и связан с повышенным риском рака груди [23].Чтобы оценить потенциальное влияние передачи сигналов витамина D ₃ на стареющие молочные железы, мы использовали ПЦР в реальном времени для оценки экспрессии гена VDR в молочных железах, взятых у девственных мышей в возрасте 12, 14 и 16 месяцев. Как показано на Рисунке 1A, экспрессия VDR была обнаружена в молочных железах стареющих мышей WT на уровнях, немного ниже, чем во время беременности, когда экспрессия этого рецептора сильно индуцирована [10], [24]. Интересно, что мРНК VDR в стареющих молочных железах была примерно в 10 раз выше, чем у небеременных мышей в постпубертатный период, где VDR способствует дифференцировке [15].Белок VDR был обнаружен в стареющих молочных железах мышей WT, но не у мышей VDR KO с помощью вестерн-блоттинга тканевых гомогенатов (рис. 1B). Иммуногистохимия использовалась для определения локализации VDR в определенных типах клеток железы стареющих мышей WT. Репрезентативное окрашивание паховой молочной железы у девственной мыши WT в возрасте 12 месяцев (рис. 1C) демонстрирует положительное окрашивание на VDR в ядрах эпителиальных клеток протоков, а также в стромальных и жировых клетках, окружающих протоки, аналогично тому, что сообщалось ранее. в пубертатных молочных железах от девственных мышей WT [15].

Рисунок 1. Экспрессия VDR в стареющих молочных железах мышей WT.

A. ПЦР в реальном времени для экспрессии гена VDR в стареющих молочных железах (12, 14 и 16 месяцев), полученных от мышей дикого типа (WT), сравнивали со зрелыми 10-недельными (10 недель) молочными железами пубертата и поздней беременности. Данные выражены относительно 18S РНК (относительная экспрессия VDR) и представляют собой среднее значение ± среднеквадратичное отклонение. троекратных прогонов. B. Вестерн-блоттинг экспрессии белка VDR в стареющих молочных железах (12 и 14 месяцев) мышей WT, который не обнаруживается в железах VDR KO.С. Фиксированные формалином срезы молочной железы мышей WT в возрасте 12, 14 и 16 месяцев подвергали иммуногистохимии с использованием моноклональных антител, направленных против VDR. Репрезентативный окрашенный срез 12-месячной железы WT показывает положительное окрашивание эпителия молочных желез, стромы и жировой ткани, паттерн, который подобен пубертатной экспрессии молочных желез [15]. VDR-положительные клетки выглядят коричневыми на фоне синего контрастного красителя гематоксилина.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0016479.g001

Влияние абляции VDR на морфологию молочной железы

Для оценки долгосрочного воздействия абляции VDR на морфологию протоков молочной железы, целые образцы паховых молочных желез были приготовлены из девственных мышей WT и VDR KO, умерщвленных в возрасте от 6 до 16 месяцев. Хотя общая морфология молочных желез мышей WT и VDR KO в возрасте 6, 8 и 10 месяцев была сходной (данные не показаны), различия в развитии были очевидны в железах мышей VDR KO, начиная с 12 месяцев.Типичные микрофотографии паховых молочных желез от 16-месячных мышей показаны на рисунке 2А. Целые установленные железы (левые панели) мышей WT демонстрируют плотное протоковое расширение за небольшим центральным лимфатическим узлом и обширный морфогенез вторичного и третичного ветвления. Хотя железы мышей VDR KO показали нормальное протоковое расширение, степень эпителиального разветвления была значительно уменьшена, а лимфатические узлы были заметно увеличены. При большем увеличении (средние панели) степень вторичного и третичного ветвления последовательно снижалась в железах мышей VDR KO.Кроме того, темноокрашенные поражения часто наблюдались вдоль первичных протоков желез мышей VDR KO (рис. 2A, нижняя средняя панель, стрелки). На препаратах H&E (рис. 2A, правые панели) эти поражения, которые присутствовали только у мышей VDR KO, соответствовали плотным скоплениям воспалительных клеток, прилегающих к протокам, особенно в точках ветвления.

Рисунок 2. Морфологическая и количественная оценка паховых молочных желез у мышей WT и VDR KO в возрасте 12, 14 и 16 месяцев.

A. (Левая панель). Железы мышей VDR KO демонстрируют уменьшенное вторичное и третичное ветвление, признаки утолщения протоков (эктазии) и большие лимфатические узлы, поскольку жировая ткань начинает атрофироваться с возрастом. Напротив, железы WT демонстрируют обширный набор вторичных и третичных ветвей, покоящихся на обширной жировой подушке из обильной жировой ткани. (Средние панели) Железы при большем увеличении от мышей VDR KO демонстрируют уменьшенное вторичное и третичное ветвление и области темных поражений вдоль первичных протоков (стрелки).(Правые панели) Гистологические срезы, окрашенные гематоксилином и эозином Y, показывают скопления воспалительных клеток вдоль первичных протоков внутри желез мышей VDR KO по сравнению с железами WT. B. Первичные, вторичные и третичные точки ветвления были определены количественно, как описано в материалах и методах. Подсчет первичных ветвей показал значительное снижение между железами WT и KO через 16 месяцев, тогда как количество вторичных и третичных ветвей значительно уменьшилось в железах мышей VDR KO через 14 и 16 месяцев по сравнению с контрольными мышами WT.* Статистически значимо по t-критерию Стьюдента, WT по сравнению с VDR KO, n = 10–12 p <0,05. C. Целые образцы мышей VDR WT и KO использовали для измерения площади жировых подушечек молочной железы с помощью программного обеспечения AxioVision. Площадь жировых подушечек рассчитывалась путем обводки наружных ветвей протоков жировых подушечек молочной железы. В возрасте 14 и 16 месяцев наблюдается значительное уменьшение жировых подушечек молочных желез у мышей VDR KO по сравнению с контрольными животными дикого типа. * Статистически значимо по t-критерию Стьюдента, WT по сравнению с VDR KO, n = 10–12 p <0.05. D. Целые образцы мышей VDR WT и KO использовали для измерения лимфатических узлов молочной железы. С помощью программного обеспечения AxioVision была прослежена внешняя часть железистого лимфатического узла для расчета площади. Во всех временных точках лимфатические узлы в железах мышей VDR KO были значительно увеличены по сравнению с лимфатическими узлами мышей WT. * Статистически значимо по t-критерию Стьюдента, WT по сравнению с VDR KO, n = 10–12 p <0,05.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0016479.g002

Подсчет первичных, вторичных и третичных точек ветвления (рис. 2B) показал, что увеличение вторичного и третичного ветвления протока, очевидное с возрастом у мышей WT, замедлялось. у мышей VDR KO.Помимо различий в эпителиальной структуре, увеличение площади жировых подушек молочной железы, которое происходило с возрастом у мышей WT, не происходило у мышей VDR KO (рис. 2C). Фактически, размер жировой ткани молочной железы уменьшался с возрастом у мышей VDR KO, и к 16 месяцам средняя площадь жировой ткани у мышей VDR KO была меньше половины размера их коллег WT. Напротив, размер центрального лимфатического узла был значительно увеличен у животных VDR KO с течением времени старения (рис. 2D).

На гистологическом уровне срезы окрашивали на актин гладких мышц (SMA), чтобы определить, изменила ли абляция VDR стромальный компартмент молочной железы.Как показано на Фигуре 3A, постоянно наблюдалось усиление окрашивания SMA, окружающего протоки мышей VDR KO, по сравнению с контролем WT. Поскольку было показано, что витамин D ₃ регулирует E-кадгерин в клетках молочной железы in vitro, мы оценили экспрессию нескольких белков, связанных с плотными контактами эпителия. Никаких различий в содержании E-кадгерина, β-катенина или окклюдина не было обнаружено вестерн-блоттингом экстрактов тканей мышей WT и VDR KO в любом возрасте (рис. 3B).

Рисунок 3.Стромальный актин гладких мышц и экспрессия клеточных соединений в железах мышей WT и VDR KO.

A. Повышенный уровень окрашивания актина гладких мышц в железах VDR KO по сравнению с контрольными срезами VDR WT. SMA-положительные клетки выглядят коричневыми на фоне синего красителя гематоксилина. B. Вестерн-блоттинг маркеров соединений клеток E-кадгерин, β-катенин и окклюдин для оценки изменений в соединениях эпителиальных клеток, которые могут объяснять увеличение секреции в протоках VDR KO. Экспрессия E-кадгерина, β-катенина и окклюдина была эквивалентна во всех временных точках развития старения между молочными железами VDR WT и KO.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0016479.g003

Влияние абляции VDR на ожирение и расход энергии

Для дальнейшего изучения влияния передачи сигналов VDR на стромальный компартмент сравнивали клеточность жировой подушки молочной железы у мышей WT и VDR KO. Как показано на рисунке 4A, жировые подушечки молочной железы у мышей WT 16 месяцев состояли в основном из крупных однолокационных жировых клеток, тогда как жировой компартмент мышей VDR KO содержал более мелкие адипоциты, многие из которых были множественными и гистологически напоминали коричневые адипоциты.Чтобы подтвердить предыдущие сообщения о снижении ожирения всего тела у молодых мышей VDRKO [20], мы измерили сывороточные концентрации лептина, цитокина, секретируемого зрелыми адипоцитами, который отражает общие запасы жира в организме. Уровень лептина в сыворотке (рис. 4B) был значительно ниже у стареющих мышей VDR KO по сравнению с мышами WT, показывая снижение уже в четырехмесячном возрасте и значительно сниженное к восьми месяцам, предполагая, что атрофия жировой подушки молочной железы у мышей VDR KO отражает сопоставимое уменьшение общих жировых отложений.

Рисунок 4. Морфология жировой ткани и косвенная калориметрическая оценка на протяжении всего старения мышей VDR WT и KO.

A. Гистологические срезы, окрашенные гематоксилином и эозином Y, показывают небольшие многокомпонентные адипоциты в железах 16-месячных мышей VDR KO по сравнению с большими однолокулярными жировыми клетками у мышей WT. B. Лептин сыворотки оценивали с помощью ELISA. Наблюдалось значительное снижение лептина в сыворотке к 8-месячному возрасту у мышей VDR KO, которое сохранялось в течение 16-месячного возраста в результате того, что у мышей WT наблюдалось прогрессивное повышение уровня лептина в сыворотке, начиная с 6 месяцев и достигая пика в 16 месяцев.C. Косвенные калориметрические измерения проводились каждые три месяца (3–12 месяцев) на мышах VDR WT и KO. Среднее потребление кислорода (VO ₂ ) имело тенденцию к увеличению к 6 месяцам у мышей VDR KO и было значительно выше к 9 и 12 месяцам по сравнению с мышами VDR WT. n = 6 p <0,05. Расход энергии (тепло ккал / час / мышь) был аналогичен VO ₂ в том, что у мышей VDR KO наблюдалось значительное увеличение расхода энергии к 9 и 12 месяцам. n = 6 p <0,05. Коэффициент респираторного обмена (RQ), который указывает на источник энергии, используемый животным, был эквивалентен между мышами VDR WT и KO на протяжении всего периода старения (3–12 месяцев).

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0016479.g004

Чтобы определить, повлияла ли долговременная абляция VDR на глобальный энергетический метаболизм, мы использовали непрямую калориметрию для оценки скорости метаболизма у самцов мышей WT и VDR KO как функции возраста. Самцов мышей использовали для определения влияния абляции VDR на потребление энергии без основной озабоченности гормональными колебаниями, обнаруживаемыми у самок мышей во время каждого эстрального цикла и на протяжении всего периода старения.По сравнению с мышами WT, мыши VDR KO демонстрировали повышенный уровень VO ₂ , что указывает на гиперметаболический фенотип, начиная с 6-месячного возраста, со значительными (p <0,05) различиями, обнаруженными с 9-месячного возраста (Рисунок 4C, верхняя панель). ). Расход энергии также отражается в виде производства тепла, выраженного в калориях, которое было повышено у мышей VDR KO, начиная с 6-месячного возраста, и значительно выше к 12-м месяцам (рис. 4C, средняя панель). Наконец, косвенная калориметрия также позволяет сделать вывод об источнике энергии (углевод по сравнению с жиром) на основе коэффициента респираторного обмена (RQ).Данные RQ указывают на отсутствие разницы в источниках энергии между мышами WT и VDR KO в течение 12 месяцев (рис. 4C, нижняя панель). В совокупности эти данные показывают, что атрофия жировой подушечки молочной железы у стареющих самок мышей VDR KO отражает уменьшение запасов жира во всем теле, вторичное по отношению к увеличению расхода энергии.

Мыши VDR KO имеют нормокальциемию, но демонстрируют пониженный уровень эстрогена в крови

Витамин D является критическим регулятором гомеостаза кальция, и мыши VDR KO нуждаются в высококальциевой «спасательной» диете на раннем этапе развития для предотвращения дефектов скелета и поддержания фертильности [16], [25].Однако неясно, может ли эта спасательная диета поддерживать нормокальциемию на протяжении жизни мышей VDR KO. Поскольку кальций был связан с регуляцией массы тела [26], [27], было важно определить, связана ли измененная морфология молочных желез у мышей VDR KO с нарушениями гомеостаза кальция. Поэтому мы измерили содержание кальция в сыворотке как функцию возраста у мышей WT и VDR KO по сравнению с пубертатными мышами (2 месяца). Как показано на рисунке 5A, уровень кальция в сыворотке крови был сопоставим в возрасте 2, 8, 12, 14 и 16 месяцев у мышей VDR WT и KO, что позволяет предположить, что диета с высоким содержанием кальция достаточна для предотвращения гипокальциемии у мышей VDR KO независимо от возраста. .

Рисунок 5. Влияние абляции VDR на сывороточные кальций, эстроген и эстроген-чувствительные ткани у стареющих мышей WT и VDR KO.

A. Уровни кальция в сыворотке стареющих мышей WT и VDR KO были эквивалентны до (2 и 8 месяцев) и на протяжении всего периода старения (12–16 месяцев). B. Уровень эстрогена в сыворотке измеряли радиоиммуноанализом у мышей WT и VDR KO в возрасте 2, 8, 12, 14 и 16 месяцев. Наблюдалось значительное снижение уровня эстрогена в сыворотке к 12-месячному возрасту у мышей VDR KO, которое сохранялось до 16-месячного возраста.* Статистически значимо по t-критерию Стьюдента, WT по сравнению с VDR KO, n = 8–10 p <0,05. C. Типичные окрашенные гематоксилином и эозином Y срезы яичника и матки, ткани, чувствительной к эстрогену. Ткани VDR KO проявляют признаки атрофии, вероятно, из-за неполного образования фолликулов в яичнике и, таким образом, снижения эстрогена в сыворотке и индукции атрофии в матке по сравнению с яичником WT, поддерживающим формирование фолликулов, и гибкой и устойчивой маткой. Масштабная линейка: 200 мкм.

https: // doi.org / 10.1371 / journal.pone.0016479.g005

Мы оценили, связано ли влияние абляции VDR на поддержание функции желез с изменениями в передаче сигналов эстрогена. На экспрессию рецепторов эстрогена или прогестерона в молочной железе (по данным иммуногистохимии и вестерн-блоттинга) абляция VDR не влияла (данные не показаны). Однако сывороточный 17β-эстрадиол был значительно снижен у мышей VDR KO в возрасте 12, 14 и 16 месяцев по сравнению с мышами WT соответствующего возраста и по сравнению с мышами WT и VDR KO пубертатного возраста (фигура 5B).Уровень 17β-эстрадиола в сыворотке крови прогрессивно снижался у мышей VDR KO, начиная с 8-месячного возраста, тогда как у мышей WT сохранялся относительно постоянный уровень 17β-эстрадиола в сыворотке в течение 16-месячного возраста. Гистологический анализ показал, что снижение уровня 17β-эстрадиола в сыворотке у старых мышей VDR KO было результатом недостаточности функции яичников, поскольку было мало свидетельств образования фолликулов в яичниках мышей VDR KO с 12-месячного возраста (Рисунок 5C, левые панели). К 16 месяцам яичники мышей VDR KO были примерно вдвое меньше, чем у мышей WT.Кроме того, матка, другая ткань, чувствительная к эстрогену, демонстрировала тяжелую атрофию у стареющих мышей VDR KO по сравнению с контрольной группой дикого типа (рис. 5C, правые панели). Таким образом, снижение передачи сигналов эстрогена из-за атрофии яичников, вероятно, способствует снижению ветвления протоков, характерному для стареющих молочных желез VDR KO.

Маркеры апоптоза увеличиваются в молочных железах у стареющих мышей VDR KO

Тяжелая атрофия жировой ткани, измененная архитектура стромы и уменьшение ветвления желез у мышей VDR KO предполагали дисбаланс в обмене клеток молочной железы.Поэтому мы измерили экспрессию Bax и каспазы-3, генов, связанных с апоптозом, в лизатах ткани молочной железы мышей WT и VDR KO. Как показано на рисунке 6A, Bax, проапоптотический член семейства bcl-2, который связан с физиологическим апоптозом в молочной железе [28], был минимально экспрессирован в ткани мышей WT, но постоянно повышался в ткани мышей VDR KO. . Экспрессия и расщепление каспазы-3 были обнаружены в нескольких образцах от мышей VDR KO, но это не было таким постоянным, как повышение уровня bax.Удивительно, но AKT, ген, который опосредует выживание клеток, также активировался в стареющей ткани VDR KO по сравнению с тканью WT. В совокупности эти данные могут указывать на то, что разные популяции клеток в железе по-разному реагируют на абляцию VDR и / или что сигналы выживания клеток запускаются в ответ на регрессию ткани, которая происходит у мышей VDR KO.

Рисунок 6. Оценка белков, связанных с апоптозом и выживанием, в стареющих молочных железах мышей WT и VDR KO.

А.Вестерн-блот экспрессии Bax, каспазы-3 и AKT в процессе старения. KO-железы VDR имеют более высокую экспрессию Bax во все моменты времени старения, что указывает на возможное увеличение апоптоза в стареющих KO-железах VDR. Экспрессия каспазы-3 и AKT также повышена у мышей VDR KO, особенно в 14 и 16 месяцев. GAPDH служит для контроля загрузки. B. ПЦР в реальном времени для экспрессии генов кластерина и TGFβII в стареющих молочных железах (12 и 14 месяцев), полученных от мышей WT и VDR KO. Данные выражены относительно 18S РНК (относительная экспрессия гена) и представляют собой среднее значение ± s.Эм. троекратных прогонов.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0016479.g006

ПЦР в реальном времени использовалась для сравнения экспрессии нескольких генов, связанных с дифференцировкой и обменом молочных желез, включая бета-казеин, кластерин, синтазу жирных кислот, макрофаги. ингибирующий фактор и TGFβRII. Было обнаружено, что экспрессия двух генов, кластерина и TGFβRII, значительно повышается у мышей VDR KO (фигура 6B). Индукция как кластерина, так и TGFβRII была связана с апоптозом во время постлактационной инволюции в молочной железе мышей, что согласуется с концепцией, что атрофия стареющих желез VDR KO может включать апоптоз.

Обсуждение

Эти исследования выявили новый возрастной вклад VDR в поддержание целостности молочных желез и ожирения. Путем сравнительного анализа развития молочных желез и экспрессии генов в зависимости от возраста мы сообщаем, что у мышей, лишенных VDR, с возрастом наблюдается протоковая эктазия, сниженное ветвление и прогрессирующая атрофия жировой подушечки молочной железы. Эти изменения не проявляются до наступления второго года жизни и резко контрастируют с эффектами абляции VDR, наблюдаемыми в период полового созревания и беременности, когда отсутствие VDR связано с ускоренным ветвлением и преждевременным альвеолярным развитием [10], [15].Важно отметить, что изменение развития молочных желез, наблюдаемое как у молодых, так и у старых мышей VDR KO, происходило в отсутствие гипокальциемии, указывая на то, что эти эффекты абляции VDR не являются вторичными по отношению к роли VDR в поддержании гомеостаза внеклеточного кальция.

Из-за хронического и системного характера абляции VDR в этих исследованиях, степень, в которой передача сигналов VDR в молочной железе ответственна за поддержание железистого гомеостаза, неясна. В подтверждение прямых эффектов передачи сигналов VDR, экспрессия VDR оставалась высокой в ​​стареющих молочных железах, а положительное окрашивание VDR наблюдалось в железистых эпителиальных и стромальных клетках, а также в адипоцитах.Хотя эффекты 1,25D и VDR на эпителиальные клетки молочных желез хорошо изучены, мало внимания уделяется влиянию VDR на фибробласты или адипоциты. Таким образом, резкие изменения в стромальном микроокружении молочной железы мышей VDR KO были неожиданными. Отсутствие передачи сигналов VDR в адипоцитах и ​​стромальных фибробластах может вносить вклад в регрессию ветвей протоков, поскольку происходящие из стромы факторы роста и белки внеклеточного матрикса имеют решающее значение для нормального развития и поддержания молочных желез [29], [30].Кроме того, у мышей, лишенных белой жировой ткани, протоки короткие и сильно растянутые (протоковая эктазия) [6], [9], подобные тем, которые наблюдаются у старых мышей VDR KO. Расшифровка специфической роли передачи сигналов VDR в каждой клеточной популяции будет необходима для выяснения вкладов и механизмов передачи сигналов VDR в поддержание железистого гомеостаза.

Независимо от механизма, наши данные указывают на усиление апоптотической передачи сигналов, включая активацию стандартных апоптотических маркеров Bax и Caspase-3 и повышающую регуляцию кластерина и TGFβRII в ткани молочной железы VDR KO.Поскольку для этих анализов использовались железистые гомогенаты, потребуются дальнейшие исследования, чтобы определить, увеличивается ли апоптоз в эпителии, строме или обоих отделах стареющих мышей VDRKO. Мы также наблюдали увеличение экспрессии AKT, что может быть адаптивным ответом на повышенный апоптоз, поскольку активация фосфодиэстеразы 3B AKT ограничивает продукцию цАМФ и снижает активность протеинкиназы A (PKA). Эти изменения ингибируют липолиз, поскольку активность PKA необходима для фосфорилирования и активации гормоночувствительной липазы [31].Следовательно, AKT может быть повышен в жировой ткани молочной железы мышей VDR KO в попытке блокировать дальнейший гидролиз триглицеридов. Чтобы прояснить значение этих результатов, необходимо будет охарактеризовать метаболические нарушения, возникающие в результате аблации VDR, в частности, в жировой ткани.

В нашей работе сообщается, что истощение жировых запасов, наблюдаемое у молодых мышей VDR KO [20], [21], прогрессирует с возрастом и приводит к тяжелой атрофии жировой подушки молочной железы параллельно с возрастным увеличением частоты дыхания и расхода энергии.Предыдущее исследование Wong et al. [21], сообщили о минимальных различиях в расходе энергии между самцами мышей WT и VDRKO, за исключением случаев, когда им давали диету с высоким содержанием жиров, однако возраст, в котором в этом исследовании проводились измерения расхода энергии, не был указан. У наших мышей на диете с низким содержанием жиров изменения в энергетическом метаболизме, вторичные по отношению к аблации VDR, были очевидны в течение 6 месяцев, прогрессировали с возрастом и коррелировали с повышением регуляции разобщающего белка-1 в жировой ткани [20] и молочной железе (Narvaez and Валлийский, не опубликовано).В совокупности эти данные указывают на то, что передача сигналов VDR необходима для подавления разобщающего белка-1 и контроля энергетического метаболизма как в висцеральных, так и в подкожных жировых депо, включая поддержание стромального микроокружения молочной железы и, в конечном итоге, ветвления протоков и выживания эпителиальных клеток.

Наши исследования также предоставляют дополнительную информацию о взаимосвязях между VDR, функцией яичников и фертильностью. Ни фертильность, ни циркуляция эстрогена не нарушены у молодых мышей VDRKO, получающих диету с высоким содержанием кальция [10], [15], [16], однако здесь мы демонстрируем, что VDR необходим для поддержания функции яичников и выработки эстрогена с возрастом.Поскольку VDR экспрессируется в гранулезных клетках и клетках желтого тела [32], недостаточность яичников, которую мы наблюдали у мышей 12 месяцев и старше, может представлять потерю экспрессии регулируемых VDR генов в ткани яичников. Независимо от механизма, наши данные показывают, что преждевременная менопауза представляет собой еще одно проявление ускоренного старения у мышей VDRKO. Очевидно, что возрастное снижение доступности эстрогена может способствовать уменьшению ветвления в молочной железе мышей VDR KO, поскольку инволюция боковых ветвей и потеря точек ветвления происходит в течение пяти недель после овариэктомии на мышах, моделирующих менопаузу [33].Однако недостаточность яичников вряд ли будет способствовать атрофии жировых отложений молочных желез у мышей VDRKO, поскольку хронический дефицит эстрогена, вторичный по отношению к устранению альфа-рецептора эстрогена или ароматазы, приводит к накоплению жировой ткани [34], [35]. Кроме того, мы наблюдали нарушенное ожирение и измененный энергетический обмен у самцов мышей VDR KO, предполагая, что эти эффекты не зависят от дефицита эстрогена. Таким образом, хотя недостаточность яичников, вероятно, способствует активации апоптоза и последующему снижению ветвления эпителия в молочной железе, это не объясняет атрофию жировой ткани у мышей VDR KO.Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы полностью определить взаимодействия между передачей сигналов VDR, метаболизмом, жировой тканью и старением.

Наши исследования также выявили новый противовоспалительный эффект передачи сигналов VDR в молочной железе. Осмотр целых форм молочной железы при большом увеличении выявил множественные плотные поражения у мышей VDR KO, которых не было у мышей WT. Хотя изначально предполагалось, что эти поражения представляют собой гиперпластические эпителиальные узелки, окрашивание гематоксилином и эозином Y указывало на присутствие воспалительных клеток в поддержку хронического воспаления в ткани молочной железы VDR KO.Кроме того, паховые лимфатические узлы мышей VDR KO были значительно больше, чем у мышей WT. Наши результаты согласуются с сообщениями о том, что мыши VDR KO демонстрируют измененные профили цитокинов, популяции Т-клеток и ответы антител, и с возрастом они очень восприимчивы к воспалению толстой кишки [36], [37].

Таким образом, хроническая абляция VDR оказывает глобальное воздействие на энергетический обмен и функцию яичников, которое связано с изменениями в молочной железе, включая атрофию жировой подушки, дегенерацию эпителиального разветвления протоков, увеличение лимфатических узлов и хроническое воспаление.Эти прогрессирующие изменения представляют собой дополнительные особенности фенотипа ускоренного старения мышей VDR KO и отличаются от эффектов абляции VDR во время полового созревания и беременности. Другие фенотипические изменения, которые становятся очевидными с возрастом у мышей VDRKO, включают алопецию [17], морщинистость кожи [24], [38], потерю слуха [39], нарушение дифференцировки остеобластов [40], нарушение иммунитета [36] и нарушения кроветворения. [41]. Механизмы, лежащие в основе ускоренного старения у мышей VDRKO, неясны, и за исключением алопеции (которая представляет собой 1,25D-независимый эффект VDR), роль лиганда VDR в этих возрастных процессах еще предстоит определить.Нарваез и др. [20] продемонстрировали, что молодые мыши Cyp27b1 KO, у которых отсутствует 1,25D, демонстрируют худой фенотип, аналогичный фенотипу мышей VDRKO, но исследования молочной железы и процесса старения еще не проводились на мышах, лишенных лиганда VDR. . Будущие исследования, направленные на конкретное рассмотрение действий 1,25D и VDR в каждой микросреде груди, будут необходимы для установления прямых механизмов, с помощью которых передача сигналов витамина D ₃ регулирует жировую ткань, ветвление протоков и, в конечном итоге, поддержание груди.В случае описанного здесь фенотипа молочной железы как прямые, так и косвенные эффекты передачи сигналов VDR в нескольких типах клеток (адипоциты, фибробласты, эпителиальные клетки), вероятно, способствуют этим изменениям, и исследования старения на моделях условного нокаута VDR и cyp27b1 предложат лучший подход для выяснения основных механизмов.

Материалы и методы

Содержание животных

Мышей дикого типа и VDR KO [42] на фоне C57Bl6 отнимали и постоянно поддерживали на «спасательной» диете, содержащей 2% кальция, 1.25% фосфора и 20% лактозы с 2,2 МЕ витамина D ₃ / г (TD96348, Teklad, Madison, WI). Эта диета предотвращает минеральные нарушения и нарушение роста, связанные с аблацией VDR [17]. Самок мышей (10–12 животных на генотип) умерщвляли в возрасте 12, 14 и 16 месяцев для анализа развития молочных желез. Одна паховая железа от каждой мыши была закреплена целиком, в то время как контрлатеральная железа была зафиксирована формалином и залита парафином. Грудные молочные железы собирали и мгновенно замораживали для дальнейшего анализа белка и РНК.Все процедуры были одобрены соответствующими комитетами по уходу и использованию животных в Университете Нотр-Дам (03-92) или Университете Цинциннати (06-03-03-02).

Для анализа всего материала молочные железы фиксировали фиксатором Карнуа и окрашивали в течение ночи карминовыми квасцами. Образцы обезвоживали, очищали в ксилоле, монтировали и исследовали на стереоскопе Olympus SZX12. Целые образцы использовали для расчета общей площади жировой подушечки и степени морфогенеза ветвления (оцениваемой путем подсчета количества первичных, вторичных и третичных точек ветвления).Первичные ветви рассматривались как протоки, которые поднимались в области сосков и доходили до переднего края железы, вторичные ветви — те, которые отходили от первичных протоков, а третичные ветви — как боковые ветви, которые отходили от вторичных протоков. Площадь жировых подушечек и лимфатических узлов определяли путем отслеживания внешних краев каждой ткани и расчета площади с помощью программного обеспечения AxioVision (Zeiss, Inc.).

Косвенная калориметрия

Непрямая калориметрия выполнялась с использованием системы Oxymax (Columbus Instruments, Columbus, OH) в комнате с контролируемой температурой и 12-часовым освещением.Мышей помещали в индивидуальные камеры со свободным доступом к пище и воде. Шесть мышей-самцов WT и VDR KO с нормализованной массой помещали по отдельности в камеры метаболического изолятора, акклиматизировали в течение трех дней, повторно взвешивали и регистрировали в течение 96-часового периода времени. Расход воздуха через камеры составлял 0,6 л / мин. Потребление кислорода (VO ₂ ) и производство диоксида углерода (VCO ₂ ) для каждой мыши измеряли один раз в час в течение 3,5 минут (время оседания 105 секунд, время измерения 105 секунд). Дыхательный коэффициент (RQ) — это рассчитанное отношение произведенного CO ₂ к O ₂ , потребляемому в течение заданного периода времени.Потребление кислорода (VO ₂ ), производство углекислого газа (VCO ₂ ) и расход энергии регистрировались в возрасте 3, 6, 9 и 12 месяцев в четырех отдельных периодах учета. Четырехдневные измерения были усреднены для получения 24-часового измерения для каждой мыши, а шесть отдельных наборов данных для мышей были усреднены для получения репрезентативного набора данных для 24-часового периода времени для каждого генотипа.

Гистология и иммуногистохимия

Молочные железы, фиксированные формалином, заливали парафином, делали срезы по 5 мкМ и окрашивали гематоксилином и эозином Y для рутинной гистологической оценки.Для обнаружения VDR фиксированные формалином залитые парафином срезы инкубировали в 2 н. HCl при 37 ° C в течение 20 минут. После промывания в PBS в течение 5 минут слайды инкубировали в течение ночи с крысиным моноклональным антителом, направленным против VDR (клон 9A7, Neomarkers) в разведении 1∶60, с последующей инкубацией с вторичным антителом против крысы в ​​разведении 1∶200. . Для обнаружения рецептора эстрогена α (ER) и рецептора прогестерона (PgR) предметные стекла предварительно обрабатывали цитратным буфером (pH-6,0), нагретым до кипения в скороварке в течение 15-20 минут, и инкубировали в течение 1 часа с мышиным ERα (клон 6F11, Novocastra) или PgR (клон AB-7, NeoMarkers) и обнаруживаются с помощью M.О.М. набор (Vector Laboratories) в соответствии с инструкциями производителя. Для обнаружения актина гладких мышц слайды переваривали с использованием 0,1% раствора трипсина в течение 10 минут и инкубировали с мышиным антителом к ​​актину гладких мышц (клон 1A4, Sigma) в течение 1 часа при комнатной температуре и определяли с помощью M.O.M. комплект, как указано выше. Для всех антител срезы контрастировали с гематоксилином, модифицированным Харрисом (Fisher Scientific).

Анализ сывороточного гормона и кальция

Кровь была взята пункцией сердца для анализа сывороточного кальция, лептина и эстрадиола.Кальций определяли с помощью набора для колориметрического анализа (Sigma) в соответствии с инструкциями производителя. Лептин определяли с использованием набора для ELISA от Linco Research (Сент-Чарльз, Миссури), а радиоиммуноанализы на 17β-эстрадиол проводили с набором реагентов от DiaSorin (Стиллуотер, Миннесота).

Количественная ПЦР в реальном времени

Тотальную РНК выделяли из 90–150 мг замороженной грудной молочной железы с помощью реагента Trizol (GibcoBRL). Независимые препараты РНК молочной железы от пяти мышей каждого генотипа получали в моменты времени, указанные в подписях к фигурам.После определения концентрации и чистоты РНК с помощью спектрофотометрии суммарную РНК подвергали обратной транскрипции с помощью реагентов для обратной транскрипции Taqman (N808-0234, Applied Biosystems). Три независимых запаса кДНК по 1,5 мкг были получены из каждого образца РНК, и каждый был независимо проанализирован в двух экземплярах (60 нг кДНК на лунку) с использованием набора Taqman PCR Core Reagent Kit (N808-0228, Applied Biosystems) и специфических наборов праймеров и зондов. Уровни экспрессии генов были нормализованы по отношению к 18S РНК и представлены как относительная экспрессия генов.Для представления данных повторяющиеся значения из каждого цикла были усреднены, а затем трижды усреднены для получения одного значения для каждого животного. Окончательные данные выражены как среднее значение ± стандартная ошибка пяти животных / момент времени.

Вестерн-блоттинг

Грудные молочные железы (100 мг) от трех животных каждого генотипа на момент времени гомогенизировали в буфере Лемлли, содержащем ингибиторы фосфатазы и протеаз [43], разделяли с помощью SDS-PAGE, переносили на нитроцеллюлозу и блокировали 5% молоком.Иммуноблоттинг выполнялся с использованием антител против VDR (клон 9A7, Neomarkers), Bax (N-20, Santa Cruz Biotech), Caspase-3 (Cell Signaling), E-cadherin (клон 36, BD Biosciences), окклюдина (клон 19, BD Biosciences), AKT (Cell Signaling) и рецептор эстрогена á (клон 6F11, Novocastra). Антитело к GAPDH (клон 6G5, Biogenesis) использовали в качестве контроля загрузки. Все блоты визуализировали по усиленной хемилюминесценции с использованием продуктов Pierce.

Статистическая оценка

Данные представлены как среднее значение ± стандартная ошибка с указанием количества анализов для каждого среднего значения.Данные были проанализированы с помощью t-критерия Стьюдента, и средние значения считались значимыми, если было получено значение p менее 0,05. Все статистические оценки были выполнены с помощью программного обеспечения Instat (GraphPad Software, Inc., Сан-Диего, Калифорния, США, www.graphpad.com).

Благодарности

Авторы благодарны Эмили Триббл за помощь в обработке и гистологии тканей, Валери Шредер (Центр наук о жизни Фреймана, Университет Нотр-Дам) за заботу о колониях животных, Ромае Палмеру и Дону Мэтьюзу за количественное определение размера лимфатических узлов. и докторуРоберту Кардиффу (Центр ресурсов мутантов мыши Калифорнийского университета в Дэвисе) за гистопатологическую оценку стареющих молочных желез.

Вклад авторов

Эксперимент задумал и спроектировал: JW GMZ. Проведены эксперименты: JW LNZ LM JM HJ GMZ. Проанализированы данные: JW LNZ LM JM HJ SEW GMZ. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты для анализа: JW HJ SEW GMZ. Написал статью: JW GMZ.

Ссылки

1. 1.
   Lamote I, Meyer E, Massart-Leen AM, Burvenich C (2004) Половые стероиды и факторы роста в регуляции пролиферации, дифференцировки и инволюции молочных желез.Стероиды 69: 145–159.
2. 2.
   Haslam SZ (2005) Экспериментальная модель воздействия гормональной терапии на мыши на молочную железу в постменопаузе. Breast Dis 24: 71–78.
3. 3.
   Haslam SZ, Osuch JR, Raafat AM, Hofseth LJ (2002) Заместительная гормональная терапия в постменопаузе: влияние на нормальную молочную железу у людей и в модели постменопаузы у мышей. J Mammary Gland Biol Neoplasia 7: 93–105.
4. 4.
   Cooke PS, Heine PA, Taylor JA, Lubahn DB (2001) Роль эстрогена и рецептора эстрогена-альфа в мужской жировой ткани.Эндокринол клеток Mol 178: 147–154.
5. 5.
   Невилл М.С., Медина Д., Монкс Дж., Хови Р.К. (1998) Жировая подушка молочной железы. J Mammary Gland Biol Neoplasia 3: 109–116.
6. 6.
   Ландскронер-Эйгер С., Парк Дж., Израиль Д., Поллард Дж. В., Шерер П.Е. Морфогенез развивающейся молочной железы: стадийно-зависимое влияние адипоцитов. Дев Биол 344: 968–978.
7. 7.
   Rajala MW, Scherer PE (2003) Мини-обзор: адипоцит — на перекрестке энергетического гомеостаза, воспаления и атеросклероза.Эндокринология 144: 3765–3773.
8. 8.
   Kershaw EE, Flier JS (2004) Жировая ткань как эндокринный орган. J Clin Endocrinol Metab 89: 2548–2556.
9. 9.
   Кулдри С., Мойтра Дж., Винсон С., Анвер М., Нагашима К. и др. (2002) Жировая ткань: жизненно важная роль in vivo в развитии молочной железы, но не в дифференцировке. Дев Дин 223: 459–468.
10. 10.
    Zinser GM, Welsh J (2004) Ускоренное развитие молочной железы во время беременности и задержка постлактационной инволюции у мышей, у которых отсутствует рецептор витамина D3.Мол эндокринол 18: 2208–2223.
11. 11.
    Lefebvre MF, Guillot C, Crepin M, Saez S (1995) Влияние фибробластов, полученных из опухоли, и 1,25-дигидроксивитамина D3 на рост клеточных линий рака груди. Лечение рака груди 33: 189–197.
12. 12.
    Simboli-Campbell M, Narvaez CJ, Tenniswood M, Welsh J (1996) 1,25-дигидроксивитамин D3 индуцирует морфологические и биохимические маркеры апоптоза в клетках рака молочной железы MCF-7. Дж. Стероид Биохим Мол Биол 58: 367–376.
13. 13.
    Канадзава Т., Энами Дж., Кохмото К. (1999) Влияние 1альфа, 25-дигидроксихолекальциферола и кортизола на рост и дифференцировку первичных культур эпителиальных клеток молочной железы мышей в коллагеновом геле. Cell Biol Int 23: 481–487.
14. 14.
    Narvaez CJ, Welsh J (2001) Роль митохондрий и каспаз в апоптозе клеток рака молочной железы MCF-7, опосредованном витамином D. J Biol Chem 276: 9101–9107.
15. 15.
    Zinser G, Packman K, Welsh J (2002) Удаление рецептора витамина D (3) изменяет морфогенез молочной железы.Разработка 129: 3067–3076.
16. 16.
    Johnson LE, DeLuca HF (2001) Мыши с нулевым мутантом рецептора витамина D, получавшие высокие уровни кальция, являются фертильными. J Nutr 131: 1787–1791.
17. 17.
    Ли Ю.К., Амлинг М., Пирро А.Е., Приемель М., Мёз Дж. И др. (1998) Нормализация гомеостаза минеральных ионов диетическими средствами предотвращает гиперпаратиреоз, рахит и остеомаляцию, но не алопецию у мышей, у которых был удален рецептор витамина D. Эндокринология 139: 4391–4396.
18. 18.
    Froicu M, Zhu Y, Cantorna MT (2006) Рецептор витамина D необходим для контроля желудочно-кишечного иммунитета у мышей с нокаутом IL-10.Иммунология 117: 310–318.
19. 19.
    Ли YC, Kong J, Wei M, Chen ZF, Liu SQ и др. (2002) 1,25-Дигидроксивитамин D (3) является отрицательным эндокринным регулятором ренин-ангиотензиновой системы. Дж. Клин Инвест 110: 229–238.
20. 20.
    Narvaez CJ, Matthews D, Broun E, Chan M, Welsh J (2009) Худой фенотип и устойчивость к ожирению, вызванному диетой, у мышей с нокаутом рецептора витамина D коррелируют с индукцией разобщающего белка-1 в белой жировой ткани. Эндокринология 150: 651–661.
21. 21.
    Wong KE, Szeto FL, Zhang W, Ye H, Kong J и др. (2009) Участие рецептора витамина D в энергетическом метаболизме: регулирование разобщающих белков. Am J Physiol Endocrinol Metab.
22. 22.
    Zinser GM, Suckow M, Welsh J (2005) Удаление рецептора витамина D (VDR) изменяет индуцированный канцерогеном канцерогенез в молочной железе, эпидермисе и лимфоидных тканях. Дж. Стероид Биохим Мол Биол 97: 153–164.
23. 23.
    Эриксен EF, Glerup H (2002) Дефицит витамина D и старение: последствия для общего состояния здоровья и остеопороза.Биогеронтология 3: 73–77.
24. 24.
    Zinser GM, Sundberg JP, Welsh J (2002) Удаление рецептора витамина D (3) сенсибилизирует кожу к химически индуцированному онкогенезу. Канцерогенез 23: 2103–2109.
25. 25.
    Амлинг М., Приемель М., Хольцманн Т., Чапин К., Рюгер Дж. М. и др. (1999) Спасение фенотипа скелета мышей, подвергшихся абляции рецепторами витамина D в условиях нормального гомеостаза минеральных ионов: формальные гистоморфометрические и биомеханические анализы. Эндокринология 140: 4982–4987.
26. 26.
    Zemel MB, Shi H, Greer B, Dirienzo D, Zemel PC (2000) Регулирование ожирения с помощью диетического кальция. FASEB J 14: 1132–1138.
27. 27.
    Parra P, Bruni G, Palou A, Serra F (2008) Диетическое уменьшение содержания жира в организме кальцием во время кормления мышей с высоким содержанием жиров. J Nutr Biochem 19: 109–117.
28. 28.
    Меткалф А.Д., Гилмор А., Клиновска Т., Оливер Дж., Валентийн А.Дж. и др. (1999) Регуляция развития экспрессии белка семейства Bcl-2 в инволютивной молочной железе.J Cell Sci 112 (Pt 11): 1771–1783.
29. 29.
    Wiseman BS, Werb Z (2002) Стромальные эффекты на развитие молочной железы и рак груди. Наука 296: 1046–1049.
30. 30.
    Kass L, Erler JT, Dembo M, Weaver VM (2007) Эпителиальные клетки молочных желез: влияние состава и организации внеклеточного матрикса во время развития и туморогенеза. Int J Biochem Cell Biol 39: 1987–1994.
31. 31.
    Дегерман Э., Ландстрем Т.Р., Вейкандер Дж., Холст Л.С., Ахмад Ф. и др.(1998) Фосфорилирование и активация гормон-чувствительной фосфодиэстеразы адипоцитов типа 3B. Методы 14: 43–53.
32. 32.
    Johnson JA, Grande JP, Roche PC, Kumar R (1996) Иммуногистохимическое обнаружение и распределение рецептора 1,25-дигидроксивитамина D3 в репродуктивных тканях крыс. Histochem Cell Biol 105: 7–15.
33. 33.
    Фендрик Дж. Л., Раафат А. М., Хаслам С. З. (1998) Рост и развитие молочных желез от постнатального периода до постменопаузы: онтогенез и регуляция стероидных рецепторов яичников у мышей.J Mammary Gland Biol Neoplasia 3: 7–22.
34. 34.
    Heine PA, Taylor JA, Iwamoto GA, Lubahn DB, Cooke PS (2000) Увеличение жировой ткани у самцов и самок мышей с нокаутом рецептора эстрогена-альфа. Proc Natl Acad Sci U S A 97: 12729–12734.
35. 35.
    Джонс М.Э., Торберн А.В., Бритт К.Л., Хьюитт К.Н., Рэфорд Н.Г. и др. (2000) Мыши с дефицитом ароматазы (ArKO) имеют фенотип повышенного ожирения. Proc Natl Acad Sci U S A 97: 12735–12740.
36. 36.
    Брюс Д., Уиткомб JP, Август A, МакДауэлл М.А., Канторна М.Т. (2009) Повышенный неспецифический иммунитет и нормальный клиренс листерий у молодых и старых мышей с нокаутом рецептора витамина D.Int Immunol 21: 113–122.
37. 37.
    Froicu M, Cantorna MT (2007) Витамин D и рецептор витамина D имеют решающее значение для контроля врожденного иммунного ответа на повреждение толстой кишки. BMC Immunol 8: 5.
38. 38.
    Кейсала Т., Минасян А., Лу Ю.Р., Цзоу Дж., Калуев А.В. и др. (2009) Преждевременное старение мышей с мутантными рецепторами витамина D. J Steroid Biochem Mol Biol 115: 91–97.
39. 39.
    Цзоу Дж., Минасян А., Кейсала Т., Чжан Й., Ван Дж. Х. и др. (2008) Прогрессирующая потеря слуха у мышей с мутированным геном рецептора витамина D.Audiol Neurootol 13: 219–230.
40. 40.
    Панда Д.К., Мяо Д., Боливар И., Ли Дж., Хо Р. и др. (2004) Инактивация 25-гидроксивитамин D 1альфа-гидроксилазы и рецептора витамина D демонстрирует независимые и взаимозависимые эффекты кальция и витамина D на гомеостаз скелета и минералов. J Biol Chem 279: 16754–16766.
41. 41.
    Эрбен Р.Г., Цейтц Ю., Вебер К., Штирсторфер Б., Вольф Г. и др. Неработающий рецептор витамина D предрасполагает к лейкемоидным реакциям у мышей.Гематол Онкол.
42. 42.
    Ли Ю.К., Пирро А.Е., Амлинг М., Деллинг Дж., Барон Р. и др. (1997) Целенаправленное удаление рецептора витамина D: животная модель витамин D-зависимого рахита II типа с алопецией. Proc Natl Acad Sci U S A 94: 9831–9835.
43. 43.
    Zinser GM, McEleney K, Welsh J (2003) Характеристика линий опухолевых клеток молочной железы от мышей дикого типа и мышей с нокаутом рецептора витамина D3. Mol Cell Endocrinol 200: 67–80.

Связанные со старением изменения в эпителии и строме молочных желез, выявленные с помощью секвенирования одноклеточной РНК

https: // doi.org / 10.1016 / j.celrep.2020.108566Получить права и контент

Основные моменты

•

scRNA-seq улавливает связанные со старением изменения в эпителии и строме молочных желез

•

Выявление линии макрофагала и субпопуляций сложность

•

Старение коррелирует с созреванием альвеол и потенциальным снижением функций клеток

•

Старение связано с потенциально про-канцерогенным и воспалительным микросредой

Резюме

Старение тесно связано с увеличением восприимчивости к раку груди, однако систематические исследования изменений в молочной железе, вызванных старением, были ограничены.Здесь мы используем высокопроизводительное секвенирование одноклеточной РНК для создания подробного транскриптомного атласа молодых и старых тканей молочной железы мыши. Анализируя эпителиальные, стромальные и иммунные клетки, мы выявляем возрастные изменения пропорций клеток и экспрессии генов, что дает доказательства, свидетельствующие о созревании альвеол и физиологическом упадке. Анализ также раскрывает потенциальные про-онкогенные механизмы, связанные с возрастной потерей функции супрессора опухолей и изменением микросреды.Кроме того, мы идентифицируем редкую, зависящую от возраста популяцию просвета, коэкспрессирующую гормоночувствительные и секреторно-альвеолярные маркеры клонов, а также две популяции макрофагов, экспрессирующие различные сигнатуры генов, что подчеркивает сложную гетерогенность эпителия и стромы молочных желез. В совокупности этот богатый одноклеточный атлас раскрывает влияние старения на физиологию молочной железы и может служить полезным ресурсом для понимания риска рака, связанного со старением.

Ключевые слова

старение

эпителий и строма молочной железы

просветные и миоэпителиальные клетки

фибробласты

эндотелиальные клетки

макрофаги

одноклеточные RNA-seq 2020 статьи (s).

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Развитие молочной железы — обзор

Анатомия / эмбриология

Развитие груди (молочной железы) начинается с покровов вдоль эпителиальных гребней молочной железы на шестой неделе беременности в утробе матери. Протоки и ацинусы образуются из эктодермы, тогда как поддерживающая ткань возникает из мезенхимы. Эмбриологическое развитие требует ряда упорядоченных событий, регулируемых системными и местными гормонами и факторами роста.До полового созревания мужские и женские молочные железы идентичны. Развитие протоковой ткани и секреторной дольки происходит под влиянием гормональных изменений, происходящих в период полового созревания (см. Главу 38). Фактическое производство молока инициируется гормональными изменениями, которые происходят во время и после беременности.

Грудь — большая, структурно динамичная, модифицированная апокринная / потовая железа, расположенная на поверхностной фасции перед глубокой фасцией большой грудной мышцы грудной стенки. Сзади ретромаммарное пространство, рыхлая плоскость соединительной ткани, позволяет свободно перемещаться по грудной стенке (т.е., грудь не плотно прилегает к глубокой фасции). Ткань груди подвешена к ключице и глубокой ключично-грудной фасции с помощью поддерживающих связок Cooper , которые проходят через ткань груди и прикрепляются к дерме кожи (рис. 15.1). Эти фиброзные перегородки поддерживают естественную форму груди. Клинически злокачественное поражение (особенно местнораспространенное заболевание) этих связок часто вызывает ретракцию кожи.

Размер и форма груди зависят от генетических, расовых и диетических факторов, а также от возраста, паритета и менопаузального статуса.«Средняя» грудь взрослого в репродуктивном возрасте весит примерно 250 г. Обычно надолатеральный выступ железистой ткани (подмышечный хвост Спенса) проникает в глубокую фасцию и простирается к подмышечной впадине. Железистая ткань составляет примерно 20% зрелой груди, а остальная часть состоит из жировой и соединительной ткани. Основным фактором, определяющим размер груди, является объем жировой ткани. Периферия груди преимущественно жировая, а железистая ткань составляет большую долю центральной груди (рис.15.2). Обычно железистая ткань регрессирует и заменяется жировой тканью после менопаузы.

Плотность груди означает соотношение фиброзной или железистой ткани к жировой ткани. Плотность груди определяется только маммографически, потому что плотная грудь клинически не характеризуется определенным размером или формой, и она может быть или не быть ощутимо твердой. Процент плотности груди на маммограмме коррелирует с риском рака груди. Важно отметить, что при сравнении категории самой низкой плотности с самой высокой, относительный риск увеличивается более чем в пять раз.

Грудь состоит из 10-20 треугольных долей различного размера , распределенных радиально от соска. Каждая доля имеет свою собственную систему протоков, отводящих от 10 до 100 долек с альвеолами (ацинусами). Эти функциональные дольки включают эпителиальный (протоковый) и стромальный компоненты и подвержены гормональным изменениям (эстроген, прогестерон и пролактин), что приводит к развитию, созреванию и дифференцировке (рис. 15.3). В период полового созревания стимулируется организация протоковой системы.Секреторные клетки стекают в альвеолы, которые стекают в «конечные» протоки, которые сливаются в более крупные собирательные протоки и соединяются с протоками от других долек, заканчиваясь в млечных протоках, оканчивающихся выводными протоками соска.

Приблизительно от 5 до 20 ареолярных (Монтгомери) желез вырабатывают масляный секрет, обеспечивающий эластичность и защиту соска, что особенно важно во время грудного вскармливания. Они также производят летучие соединения, которые участвуют в стимуляции аппетита младенцев через обонятельные пути (Doucet, 2009).Эти обычно чувствительные железы расположены в ареоле и соске. Инфекция, закупорка или раздражение могут вызвать серьезные клинические симптомы или проблемы.

Основное кровоснабжение груди происходит от перфорирующих ветвей внутренних грудных артерий, которые берут начало от внутренней грудной артерии. Дополнительные источники включают боковые грудные и торакоакромиальные артерии, которые берут начало от подмышечной артерии, а также заднюю третью, четвертую и пятую межреберные артерии, которые являются ветвями грудной аорты.Нижняя и центральная части груди менее сосудистые.

Лимфатические сосуды груди сходятся в субареолярном сплетении Sappy . Приблизительно 75% лимфатических сосудов, особенно из внешних квадрантов, оттекает в 30-60 ипсилатеральных подмышечных регионарных узлах. Подмышечные узлы классифицируются по трем анатомическим уровням, определяемым их отношением к малой грудной мышце. Узлы I уровня расположены латеральнее латеральной границы малой грудной мышцы. Узлы II уровня расположены кзади от малой грудной мышцы.Узлы III уровня включают подключичные узлы медиальнее малой грудной мышцы. Оставшиеся лимфатические сосуды стекают во внутренние узлы молочной железы или парастернальные узлы, которые имеют прямой сток к средостению, медиальным квадрантам противоположной груди или нижним диафрагмальным узлам. Последнее важно, поскольку оно обеспечивает путь метастазам в печень, яичники и брюшину (рис. 15.4). Лимфатическая жидкость обычно течет к наиболее соседней группе узлов, образуя основу для использования картирования сторожевых узлов для оценки узлового распространения при раке молочной железы.В большинстве случаев рак молочной железы распространяется упорядоченным образом в бассейне подмышечных лимфатических узлов на основе анатомических взаимоотношений между первичной опухолью и связанными с ней региональными (сигнальными) узлами. Однако лимфатические метастазы из одной конкретной области груди могут быть обнаружены в любой или во всех группах регионарных узлов.

Эпителий протоков молочной железы чрезвычайно чувствителен к циклическим гормональным изменениям. Паренхиматозное разрастание протоков наблюдается во время фолликулярной фазы, а во время лютеиновой фазы наблюдается расширение протоковой системы и дифференцировка альвеолярных клеток в секреторные клетки.Альвеолярные элементы реагируют как на эстроген, так и на прогестерон. Строма и миоэпителиальные клетки также реагируют на эстроген и прогестерон. Женщины часто испытывают циклическое наполнение и болезненность груди, вероятно, связанное с колебаниями среднего объема предменструальной груди от 25 до 30 мл. Кроме того, предменструальные симптомы груди возникают из-за увеличения кровотока, что приводит к набуханию сосудов и задержке воды. Также происходит параллельное увеличение просвета протока и увеличение секреторной активности протоковых и ацинарных клеток.Менструация вызывает регресс клеточной активности в альвеолах, и протоки становятся меньше. Эти изменения клинически отражаются циклическими изменениями, отмеченными при обследовании груди.

Грудь претерпевает нормальные изменения созревания. Помимо пубертатных и вызванных беременностью изменений в дольке молочного протока, также развиваются фиброзный и жировой компоненты. Нормальное созревание предполагает постепенное увеличение фиброзной ткани вокруг долек, и со временем железистые элементы полностью замещаются фиброзной тканью.У женщин в возрасте от 20 до 30 лет наблюдается постепенное увеличение узловатости, поскольку дольчатая ткань увеличивается при повторяющейся циклической гормональной стимуляции. По сравнению с периодом до или после беременности и лактацией грудь может уменьшаться в размере и форме. Таким образом, обследование груди часто дает разные результаты у 20-летних и 40-летних, а также у женщин в период перименопаузы и постменопаузы. Эти изменения подчеркивают ценность самосознания груди, потому что каждая женщина должна лично знать эти изменения в своей груди в разное время своего цикла и жизни (рис.15.5).

Сонографическая оценка нормальных и аномальных молочных желез кошек, а также подмышечных и паховых лимфатических узлов

Ультразвук используется в качестве диагностического инструмента при здоровых молочных железах и опухолях молочных желез нескольких видов. Это исследование направлено на описание характеристик молочных желез и дренирующих лимфатических узлов у 32 взрослых кошек с помощью ультразвукового исследования B-режима и допплера. В 1-ю группу (G1) вошли 22 кошки без изменений молочных желез. Средний возраст составил 45 ± 25,09 мес., Из них 63 года.6% ( n = 14) были кастрированы, а 31,8% ( n = 7) получали прогестин в какой-то момент для контроля репродукции. Структура молочных желез была преимущественно гипоэхогенной и однородной, с хорошо выраженными краями. Средняя толщина составила 1,52 ± 1,59 мм, хотя на нее могут влиять течка, беременность и лактация. В G1 100% лимфатических узлов были однородными, 98% — гипоэхогенными и 100% — с четко определенными краями и васкуляризацией корней. Группа 2 (G2) состояла из 10 кошек с узелками молочной железы.Средний возраст составлял 88,8 ± 40,5 месяцев, 70% были интактными, и все они уже получали прогестин. Ультразвуковое исследование показало увеличенные молочные железы с узелками разной текстуры клинически, в основном поражая молочные железы брюшной полости (61%). В 33,33% были видны протоки молочной железы. Только 54,17% были однородными, 95,83% — гипоэхогенными, а поля были регулярными у 52,08%. Лимфатические узлы в аномальных цепях молочных желез могут иметь изменения размера, формы, эхотекстуры и эхогенности. Ультразвуковое исследование молочных желез и лимфатических узлов позволяет оценить всю грудную цепь, а также поверхностные паховые и подмышечные лимфатические узлы на предмет аномалий у кошек.

1. Введение

В ветеринарии неоплазия считается одной из основных причин смертности домашних животных и возникает преимущественно в пожилом возрасте [1–3]. Кошачьи в основном поражаются кожными новообразованиями, лимфомами и новообразованиями молочной железы. Неоплазия молочной железы является третьим по частоте раком у этих животных, составляя 17% от общего числа новообразований у кошек и 12% от общего числа кошек, если рассматривать оба пола [4–8].

Молочная железа, наиболее часто поражаемая неоплазией у кошек, не определена, и исследования весьма расходятся [9–11].Клинически опухоли молочной железы представляют собой твердые, узловые, единичные или множественные образования [12]. Ультразвуковое исследование молочной железы дает информацию о нормальной паренхиме железы, но эта картина может иметь вариации эхогенности из-за гормонального воздействия, например, во время беременности и кормления грудью [10, 11].

Ультразвук — это стандартная процедура визуализации молочных желез у женщин в связи с быстрым развитием технологий, и оно показано для дифференциации твердых и кистозных узелков, обнаруженных с помощью маммографии или оценки пальпируемых узелков.Обычно это первоначальное обследование, которое выбирают у этих пациенток из-за отсутствия ионизирующего излучения и высокой плотности груди у молодых женщин [13–15].

Есть несколько исследований по ультразвуковой оценке молочных желез кошачьих, и это исследование обычно не проводится на мелких животных. Ультразвук поверхностных структур, таких как протоки молочных желез и лимфатические узлы, затруднен даже при использовании высокочастотных датчиков.

Это исследование направлено на описание ультразвуковых характеристик нормальных молочных желез и регионарных лимфатических узлов (поверхностных подмышечных и паховых) в В-режиме и ультразвуковом допплеровском режиме, а также на сравнение нормальных ультразвуковых характеристик с аномальными характеристиками молочных желез и лимфатических узлов.

2. Материалы и методы

Исследование было одобрено Комитетом по этике использования животных Федерального университета Гояса (CEUA / UFG) (номер 076/17).

Клинические и исторические данные были собраны у 36 кошек, включая породу, возраст, массу тела, возраст первого эстрального цикла, введение прогестагинов, предыдущую или текущую беременность, клиническое обследование молочных желез путем пальпации и визуальный анализ молочная цепь. Критериями включения были масса тела более 2 кг, возраст не менее десяти месяцев и кошки, которым необходимо было удерживать ручное удерживание во время ультразвукового исследования.Четыре кошки не соответствовали этим критериям и были исключены. Включенных кошек оценивали относительно фазы эстрального цикла с помощью эмпирических критериев, принимая во внимание информацию анамнеза о времени последней течки.

Группа 1 (G1) состояла из 22 кошек без изменений молочной цепи, а группа 2 (G2) — из 10 взрослых кошек с пальпируемыми изменениями молочной железы. Помимо УЗИ грудной клетки, всем кошкам проводилось УЗИ брюшной полости и регионарных лимфатических узлов. Дополнительная рентгенография грудной клетки была выполнена кошкам G2 для исследования возможных метастатических поражений.

Ультразвук в B-режимах и допплеровском режиме грудных цепей, паховых и подмышечных лимфатических узлов был выполнен с помощью портативного ультразвукового устройства SonoScape S6 (SonoScape Medical Corporation) с линейной частотой 15 МГц для оценки молочной железы и датчиком линейной частоты 7,5 МГц для оценка живота. Изображения получали в продольной и поперечной плоскостях и оценивали на толщину, эхотекстуру (однородную и неоднородную), эхогенность (гиперэхогенную, изоэхогенную и безэхогенную), границу (четко очерченную, плохо очерченную, гладкую и неровную), наличие или отсутствие каналов. , а также наличие или отсутствие васкуляризации.Данные по молочным железам были разделены на левую и правую черепные и каудальные грудные, краниальные и каудальные брюшные железы и оценивались индивидуально. Лимфатические узлы были аналогичным образом оценены по форме (овальной, округлой или удлиненной), размеру (длине и ширине), краям, эхотекстуре, эхогенности и васкуляризации и были классифицированы как подозрительные или не подозрительные на региональные метастатические поражения, когда это уместно.

Подмышечные лимфатические узлы могут быть идентифицированы путем сканирования краниально-латеральных черепно-грудных грудных желез (CrTMGs) с датчиком, расположенным параллельно длинной оси тела (продольной плоскости) с небольшим медиальным наклоном датчика примерно на 10 °.Поверхностные паховые лимфатические узлы кошек можно идентифицировать при каудолатеральном сканировании каудальных брюшных молочных желез (CaAMG) с датчиком, расположенным в продольной плоскости с медиальным наклоном приблизительно от 10 ° до 15 °. Хвостовую надчревную артерию можно сканировать немного глубже и краниально до поверхностных паховых лимфатических узлов. Протокол сканирования цепей молочной железы выполнялся сначала в продольных плоскостях, а затем в поперечных плоскостях, начиная с левого поверхностного пахового лимфатического узла, затем до левой каудальной надчревной артерии (CaAMG), сохраняя краниальное направление и убывающий порядок. молочных желез (CaAMG, CrAMG, CaTMG и CrTMG) к соседнему подмышечному лимфатическому узлу с последующим выполнением той же процедуры с правой стороны.

Результаты УЗИ каждого животного коррелировали с возрастом, количеством беременностей, фазой полового цикла, репродуктивным статусом (интактный или кастрированный) и тем, получала ли кошка прогестагены.

Рентгенограммы выполнялись в левой боковой, правой боковой и вентродорсальной проекциях (Philips®, модель KL74 / 20.40-Сан-Паулу, Сан-Паулу, Бразилия), а изображения сканировались с помощью FCR CAPSULA (Fujifilm®, модель CR IR 357). -Сан-Паулу, Сан-Паулу, Бразилия).

Статистический анализ проводился путем расчета частоты и сравнения средних значений с помощью теста Стьюдента t с использованием программного обеспечения Excel из пакета Microsoft Office Professional Plus 2016.

3. Результаты

Группа G1 ( n = 22) варьировала от 10 месяцев до 108 месяцев (45 ± 25,09 месяцев), и 63,64% ( n = 14) были кастрированы, со средним возрастом овариогистерэктомии. 11,76 ± 7,44 мес. Среди восьми интактных кошек (36,36%) две находились в анэструсе, одна — в течке и пять — в диэструсе. Семь (31,82%) из 22 кошек получали прогестагены, четыре из них были интактными, а три были стерилизованы на момент оценки. Независимо от приема прогестинов, по крайней мере, одна беременность была зарегистрирована из 22.73% ( n = 5) кошек в какой-то момент исторически, но только одна была беременна во время сканирования. Двадцать кошек были представлены с четырьмя парами молочных желез, одна кошка с пятью парами и одна кошка с односторонней сверхкомплектной молочной железой. Таблица 1 показывает измеренную толщину каждой молочной железы. Молочные протоки были обнаружены только у трех кошек на поздних сроках беременности, течки и лактации соответственно (кошки n ° 16, 17 и 18).