В талассемия: Талассемия:Симптомы,Причины,Лечение | doc.ua

Талассемия: симтомы, диагностика и наследственность

Талассемия – тяжелое наследственное заболевание, возникающее из-за мутации генов гемоглобина. Этот белок заполняет эритроциты и связывает кислород, чтобы переносить его по крови. Когда белок перестает выполнять свою функцию из-за мутаций, организм подвержен серьезным нарушениям.

Содержание

Как проявляется талассемия?

• В первую очередь, для талассемии характерна тяжелая форма анемии – снижение количеств гемоглобина и эритроцитов и, следовательно, нарушение переноса кислорода и дыхания. Из-за анемии возникает слабость, головокружение, одышка.
• Кроме того, при талассемии организм нередко перегружен железом: ведь гемоглобина образуется меньше и атомы железа остаются в свободной форме в крови. Железо накапливается в органах и тканях и мешает им нормально функционировать. Прежде всего от этого страдают печень, сердце и эндокринные железы.
• Еще одно опасное последствие талассемии – увеличение размеров селезенки. Именно в этом органе происходит распад эритроцитов, который повышается при болезни. Чем больше селезенка, тем больше риск ее разрыва, который опасен для жизни пациентов.
• Также при талассемии часто деформируются кости. Это происходит потому, что из-за сниженного количества эритроцитов в костном мозге расширяются участки кроветворения. Клетки костного мозга даже могут выходить за пределы костей, образуя утолщения – псевдоопухоли. Это ведет не только к деформации скелета, но и к другим симптомам – ведь кости могут задевать нервы и сосуды.

Мутации гемоглобина и тяжесть болезни

Гемоглобин состоит из двух типов цепей – альфа и бета. В соответствии с геном цепи, в котором произошла мутация, талассемии тоже делят на альфа- и бета-тип. При этом альфа-цепь гемоглобина у человека кодируют сразу две пары генов, а бета-цепь – всего одна. В зависимости от количества мутировавших аллелей, талассемии разделяют по тяжести.

Так, если перестает правильно работать лишь одна копия  гена альфа-глобина, болезнь проходит почти бессимптомно. Нарушение работы двух копий ведет к легкой форме альфа-талассемии, трех – к клинически выраженным нарушениям (эта форма называется гемоглобинопатия Н). Если же неправильно работают все четыре копии гена альфа-глобина, чаще всего гибель происходит еще на этапе плода.
Похожим образом происходит и развитие бета-талассемии. Если одна из двух копий гена кодирует функциональный бета-глобин – талассемия проходит в легкой форме. При наличии в обеих копиях гена мутаций, влияющих на выработку бета-глобина, наблюдается тяжелая форма болезни – талассемия Кули.
А вот если нарушения происходят сразу и в альфа-, и в бета-цепи – образование гемоглобина компенсируется и болезнь проходит мягче. Дело в том, что негативный эффект мутаций в генах цепей гемоглобина состоит не только в снижении количества белка, переносящего кислород, но и в снижении равновесия между двумя типами цепей. Из-за этого поломка лишь в гене альфа-глобина может оказаться даже опаснее, чем сразу в двух типах генов. Однако, конечно, такие сочетания встречаются крайне редко.

Наследование и эпидемиология

При этом в мире всего пять процентов населения – носители мутаций в генах цепей гемоглобина, а из них  симптомам болезни подвержены чуть менее двух процентов людей. Стоит также учитывать, что жители разных регионов сталкиваются с талассемией с разной частотой. Прежде всего болезнь поражает жителей Средиземноморья, а также стран Центральной и Южной Азии.  В России носителей мутаций, связанных с талассемией, сравнительно мало – около одного процента (для бета-типа).

Носители мутации могут даже не подозревать о своем статусе – часто повреждение лишь одной копии гена не ведёт к тяжелым симптомам. Однако носители мутации рискуют передать болезнь детям: если два носителя заведут ребенка, он может получить от родителей сразу обе копии мутировавшего гена с вероятностью около 25 процентов.

В предыдущем разделе мы уже обсуждали, что мутации в двух копиях генов приводит к более тяжелой форме талассемии. Но если посчитать вероятность такого события получится лишь около сотой процента.

Диагностика талассемии

Самый точный способ диагностировать талассемию любой тяжести – исследование структуры ДНК. Установление последовательности ДНК позволит обнаружить нарушенные варианты генов и не только вовремя принять меры в случае болезни, но и планировать беременность в случае бессимптомного носительства.

Талассемию также можно диагностировать при помощи анализов крови: общего, биохимического, а также определения в крови фракции гемоглобина. Эти исследования позволяют определить количество эритроцитов, их объем, а также концентрацию гемоглобина и уровни некоторых других веществ, чтобы  по полученным результататам определить тип талассемии. При подозрении на талассемию также проводят УЗИ органов брюшной полости, чтобы оценить размеры селезенки и печени, которые страдают при болезни.

Генетический тест Атлас помогает определить патогенные варианты в гене, отвечающем за альфа-талассемию, обнаружить риски, связанные с проявлением симптомов и передачей заболевания детям.

Терапия и профилактика

Для лечения тяжелых форм талассемии используют переливание крови – для повышения количества эритроцитов и восстановления кислородного транспорта, а также хелатирование – для выведения свободной формы железа, которая не встроилась в «‎неправильный»‎ гемоглобин. При тяжелой форме бета-талассемии переливание крови необходимо часто –  каждые 3-4 недели. Однако сейчас такая терапия позволяет пациентам вести нормальный образ жизни и восстанавливает продолжительность жизни.
Для легких форм талассемии показания проще – врачи советуют соблюдать здоровый образ жизни и больше двигаться. Занятия спортом позволяют поддерживать минерализацию костей скелета и препятствуют их деформации.

На заметку

• Талассемия – тяжелое наследственное заболевание, возникающее из-за мутаций в генах  гемоглобина. Для нее свойственны слабость и головокружения, болезни печени и сердца, увеличение размеров селезенки, а также деформация костей.
• Выделяют два вида болезни – альфа- и бета-талассемию. В среднем в  мире носителей мутаций, характерных для обоих видов, – около пяти процентов, в России же – всего около одного процента.
• Диагностируют талассемию при помощи анализов крови, УЗИ и генетического теста.
• Для лечения тяжелых форм используют частые переливания крови и выведение свободных форм железа. Для легких форм оказывается достаточно поддержания здорового образа жизни.

• Практическая медицина, Гемоглобинопатии и талассемические сидромы, 2015
• Subcellular Biochemistry, Hemoglobin: Structure, Function and Allostery, 2020
• ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава, Эпидемиология гемоглобинопатий в Москве, 2008
• American Family Physician, Alpha and Beta Thalassemia, 2009
• NCBI, Thalassemia, 2021

Гидроксикарбамид для снижения числа переливаний крови при нетрансфузионно-зависимой бета-талассемии

Вопрос обзора

Мы хотели выяснить, снизит ли применение гидроксикарбамида у людей с нетрансфузионно-зависимой бета-талассемией необходимость в переливании крови.

Актуальность

Талассемия – это генетическое заболевание крови, приводящее к образованию дефектного гемоглобина взрослого (компонент эритроцитов, переносящий кислород). Это приводит к анемиям различной степени тяжести. Жизнь людей c нетрансфузионно-зависимой бета-талассемией не зависит от постоянных переливаний крови, однако переливания могут требоваться время от времени. Постоянная анемия влияет на рост, половое созревание, а также снижает качество жизни. Однако, переливания, при возможности, стоит избегать, так как это приводит к избытку железа, который откладывается в разных органах и влияет на их функции.

Люди с нетрансфузионно-зависимой бета-талассемией имеют более высокий уровень фетального гемоглобина (основная форма гемоглобина при развитии ребенка до рождения). После рождения фетальный гемоглобин постепенно исчезает и заменяется дефектным гемоглобином взрослого. Небольшое количество фетального гемоглобина остается после рождения и зачастую имеется у людей с нетрансфузионно-зависимой бета-талассемией. Чем выше уровень фетального гемоглобина, тем меньше требуется переливаний крови.

Гидроксикарбамид – это противоопухолевый препарат, который повышает уровень фетального гемоглобина. В связи с этим он может снижать потребность в переливаниях крови у людей с нетрансфузионно-зависимой бета-талассемией. Однако, неизвестно, действительно ли гидроксикарбамид является эффективным и безопасным, а если это так, то какова наиболее подходящая доза и в каком возрасте стоит начинать лечение.

Дата поиска

Доказательства актуальны на 30 апреля 2016 года.

Характеристика исследований

Мы не нашли каких-либо рандомизированных контролируемых испытаний (в которых участники имеют равные шансы на попадание в группу лечения или контрольную группу), посвященных сравнению гидроксикарбамида с плацебо (фиктивным препаратом) или обычным уходом. Однако, мы нашли 1 рандомизированное контролируемое испытание, в котором сравнивали две разные дозы гидроксикарбамида (10 мг/кг/сутки и 20 мг/кг/сутки в течение 24 недель), и включили его в этот обзор. В этом испытании принял участие 61 человек.

Основные результаты

Меньшая доза гидроксикарбамида повышала уровень фетального гемоглобина, в то время как более высокая – нет. Мы обнаружили некоторые доказательства, что более высокая доза была вредной, особенно для костного мозга. В этом испытании не рассматривали, можно ли было снизить частоту переливаний крови или снижалась ли выраженность анемии. В краткосрочной перспективе, более низкие дозы не показали каких-либо побочных эффектов. Продолжительность этого испытания была очень короткой, в связи с чем нам необходимо узнать, что могло бы случиться, если бы лечение гидроксикарбамидом проводилось в течение более длительного периода времени.

Качество доказательств

Мы оценили качество доказательств как очень низкое. Это связано с тем, что основные результаты основываются лишь на одном небольшом клиническом испытании. Помимо этого, мы не можем быть уверены в высоком качестве методов исследования, так как авторы не описали их полностью.

Ливан: лечение талассемии у сирийских детей

В Ливане работает проект «Врачей без границ» для детей сирийских беженцев. Здесь мы лечим талассемию — наследственное заболевание кроветворной системы, которое при тяжелом течении нуждается в сложном лечении. Мы работаем детском отделении в больнице в Захле — городе в долине Бекаа в восточной части страны.

_____________

Что такое талассемия?

Талассемия — болезнь, которая возникает из-за изменений в генах, необходимых для синтеза гемоглобина, ответственного за транспортировку кислорода в организме. Чем больше мутировавших генов, тем тяжелее протекает заболевание. Продолжительность жизни пациентов при отсутствии лечения может быть значительно меньше. В тяжелых случаях для того, чтобы восполнить дефицит гемоглобина, необходимы регулярные переливания крови.

«С частыми переливаниями крови не все так просто, — говорит доктор Эмбер Алайан, медицинский директор в проектах «Врачей без границ» в Ливане. – Это может привести к повышенному уровню железа в крови и риску возникновения заболеваний сердца или печени. Именно поэтому пациенты с талассемией нуждаются в приеме железохелатирующих препаратов, которые снижают уровень железа в крови».

Комплексное лечение наследственных заболеваний

«Врачи без границ» оказывают комплексную медицинскую помощь в педиатрическом отделении больницы Элиас Харауи в городе Захла. Сперва проводят диагностику заболевания. Часто родители знают, что у их детей талассемия, потому что это наледственное заболевание и от страдают и другие члены семьи. Для подтверждения диагноза в этом случае достаточно сделать анализ крови.

В других случаях, если у ребенка наблюдаются бледность, слабость и есть признаки анемии, для выяснения причины также делают анализ крови, а затем проводят электрофорез гемоглобина, который показывает талассемия это или нет.

Детям из Сирии, которые находятся на лечении в больнице Элиас Харауи, делают переливания крови и назнают препараты для терапии первой линии. Врачи регулярно берут анализы крови, чтобы следить за ходом лечения, а также наблюдают за общим состоянием здоровья детей.

Если возникают другие проблемы со здоровьем, детей направляют к соответствующему специалисту. Сотрудники «Врачей без границ» держат родителей в курсе назначенного лечения, а также — что особенно важно – объясяют им, что это лечение позволит их ребенку вернуться к нормальной жизни. 

«Важно, чтобы команда наладила отношения с родными ребенка, — говорит Фаузия Бара, глава миссии «Врачей без границ» в Ливане. – Некоторые родители боятся, что их дети не смогут жениться и что у них не будет будущего. Мы убеждаем их в обратном и говорим, что с этим заболеванием можно жить. Это дает им надежду».

Медицинская помощь для сирийских беженцев в Ливане

Сейчас медицинскую помощь «Врачей без границ» в больнице в Захле получают 64 пациента, все они – дети из Сирии. У них нет доступа ни к услугам государственного здравоохранения, которые доступны исключительно гражданам Ливана, ни к медицинским программам УВКБ ООН.

Мы планируем расширить работу: до конца года лечение должны получить сто сирийских детей. Команда «Врачей без границ» не имеет возможности принять на лечение больше пациентов из-за высокой стоимости препаратов. Однако, учитывая, что в Ливане сейчас проживает более миллиона беженцев из Сирии, а талассемия распространена на их родине, реальное число детей с этим заболеванием может быть очень высоко. Для того, чтобы помочь как можно большему количеству таких пациентов, необходим доступ к более дешевому препарату.

_____________

Талассемия распространена в странах Ближнего Востока (Ливан и Сирия) и Средиземноморья. Название происходит от греческого слова «thalassa», что означает «море». Это относительно малоизвестное заболевание также широко распространено в Пакистане и Афганистане, где доступ к лечению еще более затруднен из-за нестабильной обстановки и непрекращающегося насилия.

Нарушение костной микроархитектоники и изменения межпозвонковых дисков у больных B-талассемией: ретроспективное исследование | de Sire

Обоснование. Известно, что у больных В-талассемией поражается костная система, но лишь в немногих исследованиях проводился анализ костной микроархитектоники и степени обызествления межпозвонковых дисков (IDCs) у данной группы больных.

Целью исследования явилась, оценка изменения костной структуры у больных бета-талассемией; кроме того, оценивали распространенность и локализацию ОМП у этих пациентов.

Методы. Выполнено ретроспективное «случай-контроль» исследование больных с бета-талассемией, в возрасте от 18 до 50 лет. Пациенты были разделены, в соответствии с Международным обществом по клинической денситометрии, на 2 группы: субъекты с Zs ≤ -2.0, ниже предполагаемых возрастных значений, а также предметы с Zs> -2.0, в пределах предполагаемых возрастных значений. Для проведения оценки плотности проксимального отдела бедренной кости нами был проведен структурный анализ (HSA), основой которого считают (или для подсчета которого используют) следующие параметры: Длина бедренной кости (HAL), индекс сопротивления бедренной кости (FSI), поперечное сечение момента инерции (CSMI) площадь поперечного сечения (CSA),момент сопротивления (Z) и коэффициент продольного изгиба (BR). Оценку качества кости проводили с использованием шкалы оценки губчатой кости (TBS). Все пациенты были разделены на 3 группы: с Нарушенной (ТBS ≤ 1,200), с частичными изменениями (TBS> 1.200 и <1,350), и нормальной (ТBS ≥ 1,350) трабекулярной микроархитектурой. Также мы оценивали распространенность IDCs с помощью технологии оценки риска переломов (VFA).

Результаты. В исследование включено 49 пациентов с бета-талассемией, средний возраст — 35.16 ± 9.59 лет. Больные были разделены на 2 группы: 25 больных с Zs ≤ -2.0 и 24 пациентов с Zs> -2.0. В результате получены статистически значимые различия (р <0,001) между двумя группами по показателям BMD, Ts and Zs (во всех исследованных участках), а также по количеству переломов (р = 0,0339). HSA показал, что существуют значительные различия между группами только в показателях FSI (р = 0,0068) и CSA (р = 0,0041). Кроме того, показатели TBS у больных с Zs ≤ — 2.0 была значительно ниже, чем у лиц Zs> — 2,0 (р = 0,0006). Выявлено статистически значимое различие между двумя этими группами стратифицированными по шкале TBS (р = 0,0061). И, наконец, у 7 пациентов (14,29%) нами было выявлено наличие по крайней мере одного IDC.

Выводы. Результаты нашего исследования показали, что β-талассемия характеризуется не только снижением BMD, но и геометрическими и качественными изменениями костной микроархитектоники. Такие показатели, как HAS и тем более TBS должны быть включены в исследование больных бета-талассемией, с целью проведения оптимального лечения и профилактики переломов; кроме того, у данной категории больных необходимо диагностировать наличие IDCs.

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50

Microsoft Word — Последний №1 _26_.docx1.docx

%PDF-1.6 %
1 0 obj > endobj 5 0 obj >/Font>>>/Fields[]>> endobj 2 0 obj >stream
2018-04-02T16:41:01+03:002018-04-02T16:41:01+03:002018-04-02T16:41:01+03:00Bullzip PDF Printer (10.23.0.2529)application/pdf

uuid:8641831d-8070-4319-89a5-bf9091ee62b8uuid:21199b3b-37a0-47b6-94c1-bd57eacf7e5fPDF Printer / www.bullzip.com / FPG / Freeware Edition (max 10 users)

endstream endobj 3 0 obj > endobj 6 0 obj > endobj 17 0 obj > endobj 18 0 obj > endobj 26 0 obj > endobj 19 0 obj > endobj 16 0 obj >/Resources>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]>>/Rotate 0/StructParents 6/Type/Page>> endobj 27 0 obj >stream
HWmonAOrvݕD#@:[E@»&hrvCK»Cpy>{a?FhXp(G_fwUaY?mQ]5SgoOG?,c’ŸϺ7>bb\?\m&8uZUV‡W`>8>?fSaz2jr;nڎ>Uo{r!]pږ.Umq}B1]
kt71is2T,5mQ&

Терапия стволовыми клетками и большая бета-талассемия

По оценкам, 300 000 человек в Великобритании являются носителями этого BTM^[1]

Без терапии стволовыми клетками пациентам с БТМ требуется переливание крови каждые 2-4 недели^[2]

Бета-талассемия распространена среди людей из Средиземноморья, Ближнего Востока, Азии, Юго-Восточной Азии и Карибского бассейна^[3]

У родителей, которые оба являются носителями гена бета-талассемии, есть 1 из 4 шансов иметь ребенка с большой бета-талассемией^[3]

Что такое большая бета-талассемия?

Бета-талассемия — это наследственное заболевание крови, которое снижает выработку гемоглобина. Гемоглобин — это железосодержащий белок красных кровяных телец, низкий уровень которого приводит к нехватке кислорода в различных частях тела. Из двух типов: большая талассемия и промежуточная талассемия, большая талассемия протекает тяжелее, что повышает риск развития аномальных тромбов.

Люди с этим заболеванием также страдают анемией (недостатком эритроцитов), вызывающей такие симптомы анемии, как бледность кожи, усталость, задержка роста и другие осложнения для здоровья. Эти симптомы часто появляются в течение первых двух лет жизни ребенка, когда у него может развиться опасная для жизни анемия.

Для лечения большой бета-талассемии пациентам необходимо регулярно переливать кровь для коррекции симптомов анемии и увеличения абсорбции железа. У этого метода есть свои осложнения, так как накопление железа может вызвать проблемы с печенью, сердцем и гормонами.^[1]

Исследования терапии стволовыми клетками

Терапия стволовыми клетками с использованием стволовых клеток пуповинной крови HLA-совместимого донора (предпочтительно его брата или сестры) является единственным известным лекарством от большой бета-талассемии. После инфузии эти здоровые стволовые клетки пуповинной крови делятся и реплицируются в кровотоке пациента, чтобы восполнить запасы эритроцитов и поддерживать стабильный уровень железа. В дополнение к преимуществам этого метода лечения, трансплантация пуповинной крови несут в себе низкий риск развития у пациента болезни трансплантат-v-хозяин, в отличие от трансплантации костного мозга.^[4]

Было проведено множество клинических испытаний связанных и не связанных трансплантатов пуповинной крови при бета-талассемии, и в настоящее время этот метод признан безопасным и эффективным методом лечения детей.^[5]

Наши стволовые клетки от аутизма

На сегодняшний день Future Health Biobank выпустил один образец стволовых клеток пуповинной крови для лечения большой бета-талассемии. Образец был успешным HLA-сопоставлением от младшего брата пациента и значительно улучшил состояние пациента после трансплантации.

Многие родители и медицинские работники обращаются к нам в поисках информации для детей, у которых диагностировано генетическое заболевание крови. Наша страница руководства по терапии содержит полезные ссылки на последние разработки в области лечения стволовыми клетками.

Ссылки

1. https://www.uclh.nhs.uk/OurServices/ServiceA-Z/Cancer/CBD/THAL/Pages/Home.aspx

2. https://kidshealth.org/en/parents/beta-thalassemia.html

3. http://www.cooleysanemia.org/updates/THALFACTSHEET.pdf

4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1426/

5. http://www.bloodjournal.org/content/101/6/2137

Узнайте больше о наших услугах

Талассемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Талассемия — это гетерогенная группа заболеваний крови, влияющих на гены гемоглобина и приводящих к неэффективному эритропоэзу. Снижение выработки гемоглобина приводит к анемии в раннем возрасте, и для поддержания уровня гемоглобина требуются частые переливания крови. В этом упражнении описывается оценка и лечение талассемии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Обобщите этиологию талассемии.

• Обзор различных методов лабораторной и прикроватной оценки при ведении пациентов с талассемией.

• Опишите доступные варианты лечения и ведения талассемии.

• Определите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов при талассемии.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Талассемии представляют собой гетерогенную группу генетических нарушений, которые возникают в результате снижения синтеза альфа- или бета-цепей гемоглобина (Hb). Гемоглобин служит переносящим кислород компонентом красных кровяных телец. Он состоит из двух белков, альфа и бета. Если организм не производит достаточного количества одного или другого из этих двух белков, красные кровяные тельца не формируются правильно и не могут переносить достаточное количество кислорода; это вызывает анемию, которая начинается в раннем детстве и сохраняется на протяжении всей жизни.Талассемия — это наследственное заболевание, а это означает, что хотя бы один из родителей должен быть носителем этого заболевания. Это вызвано либо генетической мутацией, либо удалением определенных ключевых фрагментов гена.

Альфа-талассемия вызывается делецией гена альфа-глобина, что приводит к снижению или отсутствию продукции цепей альфа-глобина. Ген альфа-глобина имеет 4 аллеля, а степень тяжести заболевания варьируется от легкой до тяжелой в зависимости от количества делеций аллелей. Делеция четырех аллелей является наиболее тяжелой формой, при которой не образуются альфа-глобины, а избыточные гамма-цепи (присутствующие во время плода) образуют тетрамеры.Это несовместимо с жизнью и приводит к водянке плода. Делеция одного аллеля является самой легкой формой и в большинстве случаев клинически бессимптомна.

Бета-талассемия возникает в результате точечных мутаций в гене бета-глобина. Он разделен на три категории в зависимости от зиготности мутации бета-гена. Гетерозиготная мутация (бета-плюс талассемия) приводит к малой бета-талассемии, при которой бета-цепи продуцируются недостаточно. Это легкое и обычно бессимптомное течение. Большая бета-талассемия вызывается гомозиготной мутацией (бета-нулевая талассемия) гена бета-глобина, что приводит к полному отсутствию бета-цепей.Клинически это проявляется желтухой, задержкой роста, гепатоспленомегалией, эндокринными нарушениями и тяжелой анемией, требующей пожизненного переливания крови. Состояние между этими двумя типами называется промежуточной бета-талассемией с легкими или умеренными клиническими симптомами.

• Один мутировавший ген: Легкие признаки и симптомы. Это состояние называется малой талассемией.

• Два мутировавших гена: Признаки и симптомы будут от умеренных до тяжелых.Это состояние называется большой талассемией или анемией Кули. Младенцы, рожденные с двумя мутированными генами бета-гемоглобина, обычно здоровы при рождении, но болезнь начинает проявляться через 6 месяцев жизни, когда фетальный гемоглобин (Hb-гамма) исчезает и замещается взрослым гемоглобином.

Избыточные неспаренные цепи альфа-глобина в бета-талассемии собираются и образуют преципитаты, которые повреждают мембраны эритроцитов и приводят к внутрисосудистому гемолизу. Эта преждевременная гибель клеток-предшественников эритроидов приводит к неэффективному эритропоэзу, а позже приводит к экстрамедуллярному расширению кроветворения.

Сочетание альфа-талассемии: Пациенты с бета-талассемией с совместным наследованием альфа-талассемии имеют более легкое клиническое течение из-за менее серьезного дисбаланса альфа-бета-цепи.

Сосуществование серповидно-клеточного признака: Наличие серповидно-клеточного признака с бета-талассемией является серьезной гемоглобинопатией и приводит к проявлениям серповидноклеточной анемии. В отличие от серповидно-клеточного признака, при котором основным Hb является HbA, в состоянии сосуществования основным Hb является HbS, который составляет более 60% Hb в зависимости от природы заболевания (бета-ноль или бета-плюс0.)

Гемоглобин (HbE) также является распространенным вариантом гемоглобина, обнаруживаемым среди населения Юго-Восточной Азии. Он коррелирует с фенотипом бета-талассемии, поскольку люди с талассемией на этой территории обычно имеют HbE.

Две новые терминологии, которые чаще используются в клинических условиях, — это талассемия, требующая переливания, и талассемия, не требующая переливания, и вся основная классификация попадает в эти два типа в зависимости от необходимости частого переливания крови или нет.[1] [2] [3]

Этиология

Талассемия является аутосомно-рецессивной, что означает, что оба родителя или носители должны быть инфицированы, чтобы болезнь могла передать ее следующему поколению. Это вызвано мутациями или делециями генов Hb, что приводит к недостаточной продукции или отсутствию альфа- или бета-цепей. Выявлено более 200 мутаций, вызывающих талассемию. Альфа-талассемия вызывается делециями генов альфа-глобина, а бета-талассемия вызывается точечной мутацией в сайте сплайсинга и промоторных областях гена бета-глобина на хромосоме 11.[4]

Эпидемиология

Альфа-талассемия распространена среди азиатского и африканского населения, тогда как бета-талассемия более распространена среди средиземноморского населения, хотя относительно часто встречается также в Юго-Восточной Азии и Африке. Распространенность в этих регионах может достигать 10%. Истинное количество больных талассемией в Соединенных Штатах неизвестно, так как не существует эффективных методов скрининга. [4]

Анамнез и физические данные

Проявления талассемии широко варьируются в зависимости от типа и степени тяжести.Полный анамнез и физикальное обследование могут дать несколько подсказок, которые иногда не очевидны для самого пациента. Можно отметить следующие выводы:

Кожа

Кожа может побледнеть из-за анемии и желтухи из-за гипербилирубинемии в результате внутрисосудистого гемолиза. Пациенты обычно сообщают об утомляемости из-за анемии как о первом симптоме. При осмотре конечностей могут быть обнаружены изъязвления. Хроническое отложение железа из-за многократных переливаний может привести к бронзовой коже.

Скелетно-мышечная

Экстрамедуллярное расширение кроветворения приводит к деформации лицевых и других скелетных костей и появлению морды бурундука.

Сердечный

Отложение железа в сердечных миоцитах из-за хронических переливаний крови может нарушать сердечный ритм, что приводит к различным аритмиям. Из-за хронической анемии также может возникнуть сердечная недостаточность.

Брюшной

Хроническая гипербилирубинемия может приводить к осаждению билирубиновых желчных камней и проявляться в виде типичных коликообразных болей при желчнокаменной болезни.Гепатоспленомегалия может быть результатом хронического отложения железа, а также экстрамедуллярного кроветворения в этих органах. Инфаркт селезенки или аутофагия возникают в результате хронического гемолиза из-за плохо регулируемого кроветворения.

Печеночная

Поражение печени — частая находка при талассемии, особенно из-за хронической потребности в переливании крови. Хроническая печеночная недостаточность или цирроз могут быть результатом хронического отложения железа или вирусного гепатита, связанного с переливанием крови.

Медленные темпы роста

Анемия может замедлить рост ребенка, а талассемия может вызвать задержку полового созревания.Особое внимание следует сосредоточить на росте и развитии ребенка в соответствии с возрастом.

Эндокринопатии

Перегрузка железом может привести к его отложению в различных системах органов тела и, как следствие, к снижению функционирования соответствующих систем. Отложение железа в поджелудочной железе может привести к сахарному диабету; в щитовидной или паращитовидных железах может привести к гипотиреозу и гипопаратиреозу соответственно. Отложение в суставах приводит к хроническим артропатиям.В головном мозге железо предпочитает накапливаться в черной субстанции и проявляется в виде болезни Паркинсона с ранним началом и различных других физиологических проблем. Эти симптомы относятся к обширному царству гемохроматоза. [5]

Оценка

Для скрининга и диагностики талассемии было разработано несколько лабораторных тестов:

Общий анализ крови (CBC): CBC часто является первым исследованием при подозрении на талассемию. Общий анализ крови, показывающий низкий уровень гемоглобина и низкий уровень MCV, является первым признаком талассемии после исключения дефицита железа как причины анемии.Расчет индекса Ментцера (средний корпускулярный объем, деленный на количество эритроцитов) полезен. Значение Mentzer ниже 13 указывает на то, что у пациента есть талассемия, а индекс более 13 указывает на то, что у пациента анемия из-за дефицита железа. [6]

Мазок периферической крови: Затем следует мазок крови (также называемый мазком периферической крови и ручным дифференцированием) для оценки дополнительных свойств эритроцитов. При талассемии в мазке периферической крови могут быть обнаружены следующие признаки:

• Микроцитарные клетки (низкий MCV)

• Гипохромные клетки

• Изменение размера и формы (анизоцитоз и пойкилоцитоз)

• Повышенный процент ретикулоциты

• Клетки-мишени

• Тельца Хайнца

Исследования железа (сывороточное железо, ферритин, ненасыщенная железосвязывающая способность (UIBC), общая железосвязывающая способность (TIBC) и процент насыщения трансферрина ) также делаются, чтобы исключить железодефицитную анемию как основную причину.

Уровни эритроцитарного порфирина можно проверить, чтобы отличить неясный диагноз малой бета-талассемии от дефицита железа или отравления свинцом. У людей с бета-талассемией будет нормальный уровень порфирина, но у людей с последним заболеванием будет повышенный уровень порфирина.

Электрофорез гемоглобина: Оценка гемоглобинопатии (Hb) позволяет оценить тип и относительные количества гемоглобина, присутствующего в эритроцитах. Гемоглобин A (HbA), состоящий из цепей альфа и бета-глобина, представляет собой тип гемоглобина, который обычно составляет от 95% до 98% гемоглобина у взрослых.Гемоглобин A2 (HbA2) обычно составляет от 2% до 3% гемоглобина, тогда как гемоглобин F обычно составляет менее 2% гемоглобина у взрослых.

Бета-талассемия нарушает баланс образования бета- и альфа-цепей гемоглобина. Пациенты с большой бета-талассемией обычно имеют более высокий процент HbF и HbA2 и отсутствие или очень низкий уровень HbA. У пациентов с малой бета-талассемией обычно наблюдается умеренное повышение HbA2 и умеренное снижение HbA. HbH — менее распространенная форма гемоглобина, которая может наблюдаться в некоторых случаях альфа-талассемии.HbS — это гемоглобин, преобладающий у людей с серповидно-клеточной анемией.

Оценка гемоглобинопатии (Hb) используется для пренатального скрининга, когда родители подвергаются высокому риску аномалий гемоглобина, а также для обязательного скрининга новорожденных на гемоглобин.

Анализ ДНК: Эти тесты служат для подтверждения мутаций в генах, продуцирующих альфа и бета глобин. ДНК-тестирование не является рутинной процедурой, но может использоваться для диагностики талассемии и определения статуса носителя, если это необходимо.

Поскольку наличие родственников, несущих мутации талассемии, увеличивает риск носителя того же мутантного гена, могут потребоваться семейные исследования для оценки статуса носителя и типов мутаций, присутствующих у других членов семьи.

Генетическое тестирование околоплодных вод полезно в тех редких случаях, когда у плода повышен риск талассемии. Это особенно важно, если оба родителя, вероятно, являются носителями мутации, потому что это увеличивает риск того, что их ребенок может унаследовать комбинацию аномальных генов, вызывая более тяжелую форму талассемии.В семьях с высоким риском может быть проведена пренатальная диагностика с взятием образцов ворсинок хориона на 8–10 неделе или амниоцентезом на 14–20 неделе беременности. [7] [6]

Мультисистемная оценка: Оценка всех связанных систем должна выполняться на регулярной основе из-за их частого участия в прогрессировании заболевания. Визуализация желчных путей и желчного пузыря, УЗИ брюшной полости, МРТ сердца, измерение гормонов сыворотки — вот несколько примеров, которые могут быть выполнены или повторены в зависимости от клинического подозрения и описания случая.

Лечение / ведение

Лечение талассемии зависит от типа и тяжести заболевания.

Легкая талассемия (Hb: от 6 до 10 г / дл):

Признаки и симптомы малой талассемии обычно легкие, и лечение не требуется. Иногда пациентам может потребоваться переливание крови, особенно после операции, после родов или для лечения осложнений талассемии.

Талассемия от умеренной до тяжелой (Hb от 5 до 6 г / дл):

• Частые переливания крови: Более тяжелые формы талассемии часто требуют регулярных переливаний крови, возможно, каждые несколько недель.Цель состоит в том, чтобы поддерживать гемоглобин на уровне от 9 до 10 мг / дл, чтобы дать пациентам чувство благополучия, а также контролировать эритропоэз и подавить экстрамедуллярный гематопоэз. Для ограничения осложнений, связанных с переливанием крови, рекомендуется использовать отмытые упакованные эритроциты (эритроциты) в количестве примерно 8–15 мл клеток на килограмм (кг) массы тела в течение 1–2 часов.

• Хелатотерапия: Из-за хронических переливаний железо начинает откладываться в различных органах тела.Хелаторы железа (деферазирокс, дефероксамин, деферипрон) назначаются одновременно для удаления лишнего железа из организма.

• Трансплантация стволовых клеток: Трансплантация стволовых клеток (пересадка костного мозга) является потенциальным вариантом в отдельных случаях, например, у детей, рожденных с тяжелой талассемией. Это может устранить необходимость в пожизненных переливаниях крови. [8] Однако у этой процедуры есть свои осложнения, и врач должен взвесить их преимущества. Риски включают в себя прививки vs.болезнь хозяина, хроническая иммуносупрессивная терапия, несостоятельность трансплантата и смертность, связанная с трансплантацией. [9]

• Генная терапия: Это последнее достижение в лечении тяжелой талассемии. Он включает сбор аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (HSC) у пациента и их генетическую модификацию с помощью векторов, экспрессирующих нормальные гены. Затем они повторно вводятся пациентам после того, как они прошли необходимую подготовку для разрушения существующих HSC.Генетически модифицированные HSC продуцируют нормальные цепи гемоглобина, что приводит к нормальному эритропоэзу.

• Методы редактирования генома: Другим недавним подходом является редактирование геномных библиотек, таких как нуклеазы «цинковые пальцы», эффекторы, подобные активаторам транскрипции, и короткие палиндромные повторы, регулируемые кластером (CRISPR), с помощью нуклеазной системы Cas9. Эти методы нацелены на конкретные сайты мутаций и заменяют их нормальной последовательностью. Ограничение этого метода состоит в том, чтобы произвести большое количество исправленных генов, достаточных для лечения болезни.[10]

• Спленэктомия: Пациентам с большой талассемией часто проводят спленэктомию, чтобы ограничить количество необходимых переливаний. Спленэктомия — это обычная рекомендация, когда ежегодная потребность в переливании увеличивается до или более 200–220 мл эритроцитов / кг / год при значении гематокрита 70%. Спленэктомия не только ограничивает количество необходимых переливаний, но также контролирует распространение экстрамедуллярного кроветворения. Иммунизация после спленэктомии необходима для предотвращения бактериальных инфекций, включая Pneumococcus , Meningococcus и Haemophilus influenzae .У детей возможен постспленэктомический сепсис, поэтому эту процедуру откладывают до 6-7 лет, а затем для профилактики назначают пенициллин, пока они не достигнут определенного возраста.

• Холецистэктомия : У пациентов может развиться холелитиаз из-за повышенного разложения гемоглобина и отложения билирубина в желчном пузыре. Если это становится симптоматическим, пациентам следует пройти холецистэктомию одновременно со спленэктомией.

Диета и упражнения:

Имеются сообщения о том, что употребление чая снижает всасывание железа из кишечного тракта.Таким образом, у пациентов с талассемией чай может быть полезным напитком для повседневного употребления. Витамин С способствует выведению железа из кишечника, особенно при использовании с дефероксамином. Но употребление витамина С в больших количествах и без одновременного приема дефероксамина повышает риск фатальных аритмий. Таким образом, рекомендуется использовать низкие количества витамина С вместе с хелаторами железа (дефероксамин). [10]

Прогноз

Малая талассемия обычно протекает бессимптомно и имеет хороший прогноз.Обычно это не увеличивает заболеваемость или смертность.

Большая талассемия — тяжелое заболевание, и долгосрочный прогноз зависит от приверженности лечению к переливанию крови и терапии хелатированием железа. [11]

Осложнения

Большая талассемия может вызвать следующие осложнения [12] [13]:

• Желтуха и желчные камни из-за гипербилирубинемии

• Истончение кортикального слоя и деформация костей из-за экстрамедуллярного кроветворения

сердечная недостаточность из-за тяжелой анемии, кардиомиопатий и аритмий — поражение сердца является основной причиной смертности у пациентов с талассемией

• Гепатоспленомегалия из-за экстрамедуллярного гемопоэза и избыточного отложения железа из-за повторных переливаний крови

• Избыток железа может привести к результаты первичного гемохроматоза, такие как эндокринные нарушения, проблемы с суставами, изменение цвета кожи и т. д.

• Неврологические осложнения, такие как периферические невропатии

• Медленный рост и задержка полового созревания

• Повышенный риск заражения парвовирусом B19

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты должны получать образование болезнь, следуя соответствующему плану лечения и принимая здоровый образ жизни.

• Избегайте излишка железа. Если врач не рекомендует иное, пациентам следует избегать поливитаминов или других добавок, содержащих железо.

• Соблюдайте здоровую диету. Сбалансированная диета с большим количеством питательных продуктов может помочь пациенту почувствовать себя лучше и зарядиться энергией. Иногда врачи также рекомендуют принимать добавки с фолиевой кислотой, чтобы способствовать выработке новых эритроцитов.

• Избегайте инфекций. Пациенты должны максимально обезопасить себя от инфекций, особенно после спленэктомии. Для предотвращения инфекций рекомендуется делать ежегодную прививку от гриппа, менингита, пневмококка и гепатита B.

Пациенты также должны получить информацию о наследственной природе заболевания. Если оба родителя страдают малой талассемией, вероятность того, что у них родится ребенок с большой талассемией, составляет 1/4. Если у одного из родителей имеется малая бета-талассемия, а у другого родителя имеется дефект гена бета-глобина в той или иной форме, то есть серповидно-клеточный дефект, их также следует проинформировать о возможности передачи болезни их детям. Пациенты с талассемией должны понимать, что их болезнь не вызвана дефицитом железа и что добавки железа не вылечат анемию; фактически, это приведет к большему накоплению железа, если они уже получают переливание крови.[14]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Талассемия имеет негативные последствия для многих органов и без лечения приводит к высокой заболеваемости. С расстройством лучше всего справляется межпрофессиональная бригада, в которую входят специалисты по лечению талассемии, кардиолог, гепатолог, эндокринолог и психолог. Кроме того, неотъемлемой частью управления являются семейный уход, поддержка медсестер и социальная поддержка. Ведущий консультант должен нести ответственность за уход за пациентом, а медсестра-специалист вместе с другими специалистами в соответствующих областях должны быть задействованы, чтобы охватить все аспекты болезни.Просвещение пациентов имеет решающее значение, и участие социальных работников, в том числе генетиков, имеет важное значение. В некоторых частях мира превентивные стратегии включают пренатальный скрининг, ограничения на выдачу разрешений на брак двум людям с одним и тем же заболеванием. Обследование детей и беременных женщин, посещающих клиницистов, является эффективной стратегией ограничения заболеваемости. Социальный работник должен гарантировать, что лицо, осуществляющее уход / пациент, имеет адекватную поддержку и финансовые ресурсы, чтобы они могли продолжить лечение.Медсестры должны разъяснять пациентам важность соблюдения режима лечения, чтобы избежать серьезных осложнений, а также следить за ходом лечения. Вскоре фармацевты могут играть более важную роль, поскольку на горизонте появятся новые лекарственные препараты, помогающие в генной терапии, которые могут устранить необходимость в постоянных переливаниях.

Активное сотрудничество и обсуждение между членами межпрофессиональной группы помогают лучше понять прогрессирование заболевания или контроль над ним. [Уровень 5]

Рисунок

Модели электрофореза при бета-талассемии.По материалам: Wilson et al. Глава 11 Оценка анемии, лейкопении и тромбоцитопении. В Jaffe et al: Hematopathology. 2-е изд. Elsevier Health Sciences. Pg197, 2011.

Рисунок

Периферическая кровь с признаками малой бета-талассемии. Характерны микроцитоз и частые клетки-мишени. Предоставлено Дэвидом Т. Линчем, MD

Рисунок

Изображение периферической крови пациента с большой бета-талассемией, показывающее гипохромные микроцитарные эритроциты вместе с клетками-мишенями.Предоставлено Hamza Bajwa, MD

Ссылки

1.

He LN, Chen W, Yang Y, Xie YJ, Xiong ZY, Chen DY, Lu D, Liu NQ, Yang YH, Sun XF. Повышенная распространенность аномального метаболизма глюкозы и других эндокринных нарушений у пациентов с большой β-талассемией: метаанализ. Biomed Res Int. 2019; 2019: 6573497. [Бесплатная статья PMC: PMC6500678] [PubMed: 31119181]

2.

Вичинский Э., Коэн А., Томпсон А.А., Джардина П.Дж., Лал А., Палей С., Ченг В.Й., Маккормик Н., Сасане М., Цю Ю., Квятковски Д.Л. .Эпидемиологические и клинические характеристики нетрансфузионно-зависимой талассемии в США. Педиатр Рак крови. 2018 июл; 65 (7): e27067. [PubMed: 29637688]

3.

Ahmadpanah M, Asadi Y, Haghighi M, Ghasemibasir H, Khanlarzadeh E, Brand S. У пациентов с малой бета-талассемией когнитивные способности связаны с продолжительностью образования, но не к незначительным уровням бета-талассемии или гемоглобина. Иран Дж. Психиатрия. 2019 Янв; 14 (1): 47-53. [Бесплатная статья PMC: PMC6505049] [PubMed: 31114617]

4.

Джалил Т., Юсуфзай Ю.М., Рашид И., Ахмед С., Али А., Фатима С., Ахмед Дж. Мутационный анализ бета-талассемии с помощью Multiplex Arms-Pcr в Хайбер-Пахтунхва, Пакистан. Дж. Аюб Мед Колл Абботтабад. 2019 январь-март; 31 (1): 98-103. [PubMed: 30868793]

5.

Пуар Н., Ньюэлл Б., Шао Л. Поражения кожи черничным маффином у младенца с талассемией эпсилон-гамма-дельта-бета. Pediatr Dev Pathol. 2019 ноябрь-декабрь; 22 (6): 599-600. [PubMed: 31088202]

6.

Singha K, Taweenan W, Fucharoen G, Fucharoen S.Показатели эритроцитов в большой когорте носителей β-талассемии: значение для скрининга населения в районе с высокой распространенностью и гетерогенностью талассемии. Int J Lab Hematol. 2019 август; 41 (4): 513-518. [PubMed: 31099487]

7.

Ансари С., Рашид Н., Ханифа А., Сиддики С., Калим Б., Наз А., Первин К., Хуссейн З., Ансари И., Джаббар К., Хан Т., Надим М., Шамси Т. Лабораторная диагностика промежуточной талассемии: мы уже на месте? Анал J Clin Lab. 2019 Янв; 33 (1): e22647. [Бесплатная статья PMC: PMC6430353] [PubMed: 30221402]

8.

Джаривала К., Мишра К., Гош К. Сравнительное исследование аллоиммунизации против антигенов эритроцитов у пациентов с серповидно-клеточной анемией и талассемией при регулярном переливании эритроцитов. Индийский J Med Res. 2019 Янв; 149 (1): 34-40. [Бесплатная статья PMC: PMC6507543] [PubMed: 31115372]

9.

Саркар С.К., Шах М.С., Бегум М., Юнус А.М., Азиз М.А., Кабир А.Л., Хан М.Р., Рахман Ф., Рахман А. Аллоантитела красных клеток при талассемии Пациенты, получившие десять или более единиц переливания.Mymensingh Med J. 2019 апр; 28 (2): 364-369. [PubMed: 31086152]

10.

Дарвиши Хезри Х., Эмами Зейди А., Шарифи Х., Джалали Х. Является ли добавление витамина С пациентам с большой β-талассемией полезным или вредным? Гемоглобин. 2016 август; 40 (4): 293-4. [PubMed: 27492769]

11.

Zhang H, Zhabyeyev P, Wang S, Oudit GY. Роль метаболизма железа при сердечной недостаточности: от дефицита железа до перегрузки железом. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis. 1 июля 2019 г .; 1865 (7): 1925-1937.[PubMed: 31109456]

12.

Benites BD, Cisneiros IS, Bastos SO, Lino APBL, Costa FF, Gilli SCO, Saad STO. Эхокардиографические аномалии у пациентов с серповидно-клеточной / β-талассемией не зависят от фенотипа β-талассемии. Hematol Transfus Cell Ther. 2019 апрель — июнь; 41 (2): 158-163. [Бесплатная статья PMC: PMC6517685] [PubMed: 31084765]

13.

Пол А., Томсон В.С., Рефат М., Аль-Равахи Б., Тахер А., Надар СК. Поражение сердца при бета-талассемии: современные стратегии лечения.Postgrad Med. 2019 Май; 131 (4): 261-267. [PubMed: 31002266]

14.

Манзур И., Закар Р. Социально-демографические детерминанты, связанные со знаниями родителей об услугах скрининга на большую талассемию в Лахоре. Pak J Med Sci. 2019 март-апрель; 35 (2): 483-488. [Бесплатная статья PMC: PMC6500821] [PubMed: 31086537]

Талассемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Талассемия — это гетерогенная группа заболеваний крови, влияющих на гены гемоглобина и приводящих к неэффективной эритропоэзии.Снижение выработки гемоглобина приводит к анемии в раннем возрасте, и для поддержания уровня гемоглобина требуются частые переливания крови. В этом упражнении описывается оценка и лечение талассемии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Обобщите этиологию талассемии.

• Обзор различных методов лабораторной и прикроватной оценки при ведении пациентов с талассемией.

• Опишите доступные варианты лечения и ведения талассемии.

• Определите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов при талассемии.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Талассемии представляют собой гетерогенную группу генетических нарушений, которые возникают в результате снижения синтеза альфа- или бета-цепей гемоглобина (Hb).Гемоглобин служит переносящим кислород компонентом красных кровяных телец. Он состоит из двух белков, альфа и бета. Если организм не производит достаточного количества одного или другого из этих двух белков, красные кровяные тельца не формируются правильно и не могут переносить достаточное количество кислорода; это вызывает анемию, которая начинается в раннем детстве и сохраняется на протяжении всей жизни. Талассемия — это наследственное заболевание, а это означает, что хотя бы один из родителей должен быть носителем этого заболевания. Это вызвано либо генетической мутацией, либо удалением определенных ключевых фрагментов гена.

Альфа-талассемия вызывается делецией гена альфа-глобина, что приводит к снижению или отсутствию продукции цепей альфа-глобина. Ген альфа-глобина имеет 4 аллеля, а степень тяжести заболевания варьируется от легкой до тяжелой в зависимости от количества делеций аллелей. Делеция четырех аллелей является наиболее тяжелой формой, при которой не образуются альфа-глобины, а избыточные гамма-цепи (присутствующие во время плода) образуют тетрамеры. Это несовместимо с жизнью и приводит к водянке плода.Делеция одного аллеля является самой легкой формой и в большинстве случаев клинически бессимптомна.

Бета-талассемия возникает в результате точечных мутаций в гене бета-глобина. Он разделен на три категории в зависимости от зиготности мутации бета-гена. Гетерозиготная мутация (бета-плюс талассемия) приводит к малой бета-талассемии, при которой бета-цепи продуцируются недостаточно. Это легкое и обычно бессимптомное течение. Большая бета-талассемия вызывается гомозиготной мутацией (бета-нулевая талассемия) гена бета-глобина, что приводит к полному отсутствию бета-цепей.Клинически это проявляется желтухой, задержкой роста, гепатоспленомегалией, эндокринными нарушениями и тяжелой анемией, требующей пожизненного переливания крови. Состояние между этими двумя типами называется промежуточной бета-талассемией с легкими или умеренными клиническими симптомами.

• Один мутировавший ген: Легкие признаки и симптомы. Это состояние называется малой талассемией.

• Два мутировавших гена: Признаки и симптомы будут от умеренных до тяжелых.Это состояние называется большой талассемией или анемией Кули. Младенцы, рожденные с двумя мутированными генами бета-гемоглобина, обычно здоровы при рождении, но болезнь начинает проявляться через 6 месяцев жизни, когда фетальный гемоглобин (Hb-гамма) исчезает и замещается взрослым гемоглобином.

Избыточные неспаренные цепи альфа-глобина в бета-талассемии собираются и образуют преципитаты, которые повреждают мембраны эритроцитов и приводят к внутрисосудистому гемолизу. Эта преждевременная гибель клеток-предшественников эритроидов приводит к неэффективному эритропоэзу, а позже приводит к экстрамедуллярному расширению кроветворения.

Сочетание альфа-талассемии: Пациенты с бета-талассемией с совместным наследованием альфа-талассемии имеют более легкое клиническое течение из-за менее серьезного дисбаланса альфа-бета-цепи.

Сосуществование серповидно-клеточного признака: Наличие серповидно-клеточного признака с бета-талассемией является серьезной гемоглобинопатией и приводит к проявлениям серповидноклеточной анемии. В отличие от серповидно-клеточного признака, при котором основным Hb является HbA, в состоянии сосуществования основным Hb является HbS, который составляет более 60% Hb в зависимости от природы заболевания (бета-ноль или бета-плюс0.)

Гемоглобин (HbE) также является распространенным вариантом гемоглобина, обнаруживаемым среди населения Юго-Восточной Азии. Он коррелирует с фенотипом бета-талассемии, поскольку люди с талассемией на этой территории обычно имеют HbE.

Две новые терминологии, которые чаще используются в клинических условиях, — это талассемия, требующая переливания, и талассемия, не требующая переливания, и вся основная классификация попадает в эти два типа в зависимости от необходимости частого переливания крови или нет.[1] [2] [3]

Этиология

Талассемия является аутосомно-рецессивной, что означает, что оба родителя или носители должны быть инфицированы, чтобы болезнь могла передать ее следующему поколению. Это вызвано мутациями или делециями генов Hb, что приводит к недостаточной продукции или отсутствию альфа- или бета-цепей. Выявлено более 200 мутаций, вызывающих талассемию. Альфа-талассемия вызывается делециями генов альфа-глобина, а бета-талассемия вызывается точечной мутацией в сайте сплайсинга и промоторных областях гена бета-глобина на хромосоме 11.[4]

Эпидемиология

Альфа-талассемия распространена среди азиатского и африканского населения, тогда как бета-талассемия более распространена среди средиземноморского населения, хотя относительно часто встречается также в Юго-Восточной Азии и Африке. Распространенность в этих регионах может достигать 10%. Истинное количество больных талассемией в Соединенных Штатах неизвестно, так как не существует эффективных методов скрининга. [4]

Анамнез и физические данные

Проявления талассемии широко варьируются в зависимости от типа и степени тяжести.Полный анамнез и физикальное обследование могут дать несколько подсказок, которые иногда не очевидны для самого пациента. Можно отметить следующие выводы:

Кожа

Кожа может побледнеть из-за анемии и желтухи из-за гипербилирубинемии в результате внутрисосудистого гемолиза. Пациенты обычно сообщают об утомляемости из-за анемии как о первом симптоме. При осмотре конечностей могут быть обнаружены изъязвления. Хроническое отложение железа из-за многократных переливаний может привести к бронзовой коже.

Скелетно-мышечная

Экстрамедуллярное расширение кроветворения приводит к деформации лицевых и других скелетных костей и появлению морды бурундука.

Сердечный

Отложение железа в сердечных миоцитах из-за хронических переливаний крови может нарушать сердечный ритм, что приводит к различным аритмиям. Из-за хронической анемии также может возникнуть сердечная недостаточность.

Брюшной

Хроническая гипербилирубинемия может приводить к осаждению билирубиновых желчных камней и проявляться в виде типичных коликообразных болей при желчнокаменной болезни.Гепатоспленомегалия может быть результатом хронического отложения железа, а также экстрамедуллярного кроветворения в этих органах. Инфаркт селезенки или аутофагия возникают в результате хронического гемолиза из-за плохо регулируемого кроветворения.

Печеночная

Поражение печени — частая находка при талассемии, особенно из-за хронической потребности в переливании крови. Хроническая печеночная недостаточность или цирроз могут быть результатом хронического отложения железа или вирусного гепатита, связанного с переливанием крови.

Медленные темпы роста

Анемия может замедлить рост ребенка, а талассемия может вызвать задержку полового созревания.Особое внимание следует сосредоточить на росте и развитии ребенка в соответствии с возрастом.

Эндокринопатии

Перегрузка железом может привести к его отложению в различных системах органов тела и, как следствие, к снижению функционирования соответствующих систем. Отложение железа в поджелудочной железе может привести к сахарному диабету; в щитовидной или паращитовидных железах может привести к гипотиреозу и гипопаратиреозу соответственно. Отложение в суставах приводит к хроническим артропатиям.В головном мозге железо предпочитает накапливаться в черной субстанции и проявляется в виде болезни Паркинсона с ранним началом и различных других физиологических проблем. Эти симптомы относятся к обширному царству гемохроматоза. [5]

Оценка

Для скрининга и диагностики талассемии было разработано несколько лабораторных тестов:

Общий анализ крови (CBC): CBC часто является первым исследованием при подозрении на талассемию. Общий анализ крови, показывающий низкий уровень гемоглобина и низкий уровень MCV, является первым признаком талассемии после исключения дефицита железа как причины анемии.Расчет индекса Ментцера (средний корпускулярный объем, деленный на количество эритроцитов) полезен. Значение Mentzer ниже 13 указывает на то, что у пациента есть талассемия, а индекс более 13 указывает на то, что у пациента анемия из-за дефицита железа. [6]

Мазок периферической крови: Затем следует мазок крови (также называемый мазком периферической крови и ручным дифференцированием) для оценки дополнительных свойств эритроцитов. При талассемии в мазке периферической крови могут быть обнаружены следующие признаки:

• Микроцитарные клетки (низкий MCV)

• Гипохромные клетки

• Изменение размера и формы (анизоцитоз и пойкилоцитоз)

• Повышенный процент ретикулоциты

• Клетки-мишени

• Тельца Хайнца

Исследования железа (сывороточное железо, ферритин, ненасыщенная железосвязывающая способность (UIBC), общая железосвязывающая способность (TIBC) и процент насыщения трансферрина ) также делаются, чтобы исключить железодефицитную анемию как основную причину.

Уровни эритроцитарного порфирина можно проверить, чтобы отличить неясный диагноз малой бета-талассемии от дефицита железа или отравления свинцом. У людей с бета-талассемией будет нормальный уровень порфирина, но у людей с последним заболеванием будет повышенный уровень порфирина.

Электрофорез гемоглобина: Оценка гемоглобинопатии (Hb) позволяет оценить тип и относительные количества гемоглобина, присутствующего в эритроцитах. Гемоглобин A (HbA), состоящий из цепей альфа и бета-глобина, представляет собой тип гемоглобина, который обычно составляет от 95% до 98% гемоглобина у взрослых.Гемоглобин A2 (HbA2) обычно составляет от 2% до 3% гемоглобина, тогда как гемоглобин F обычно составляет менее 2% гемоглобина у взрослых.

Бета-талассемия нарушает баланс образования бета- и альфа-цепей гемоглобина. Пациенты с большой бета-талассемией обычно имеют более высокий процент HbF и HbA2 и отсутствие или очень низкий уровень HbA. У пациентов с малой бета-талассемией обычно наблюдается умеренное повышение HbA2 и умеренное снижение HbA. HbH — менее распространенная форма гемоглобина, которая может наблюдаться в некоторых случаях альфа-талассемии.HbS — это гемоглобин, преобладающий у людей с серповидно-клеточной анемией.

Оценка гемоглобинопатии (Hb) используется для пренатального скрининга, когда родители подвергаются высокому риску аномалий гемоглобина, а также для обязательного скрининга новорожденных на гемоглобин.

Анализ ДНК: Эти тесты служат для подтверждения мутаций в генах, продуцирующих альфа и бета глобин. ДНК-тестирование не является рутинной процедурой, но может использоваться для диагностики талассемии и определения статуса носителя, если это необходимо.

Поскольку наличие родственников, несущих мутации талассемии, увеличивает риск носителя того же мутантного гена, могут потребоваться семейные исследования для оценки статуса носителя и типов мутаций, присутствующих у других членов семьи.

Генетическое тестирование околоплодных вод полезно в тех редких случаях, когда у плода повышен риск талассемии. Это особенно важно, если оба родителя, вероятно, являются носителями мутации, потому что это увеличивает риск того, что их ребенок может унаследовать комбинацию аномальных генов, вызывая более тяжелую форму талассемии.В семьях с высоким риском может быть проведена пренатальная диагностика с взятием образцов ворсинок хориона на 8–10 неделе или амниоцентезом на 14–20 неделе беременности. [7] [6]

Мультисистемная оценка: Оценка всех связанных систем должна выполняться на регулярной основе из-за их частого участия в прогрессировании заболевания. Визуализация желчных путей и желчного пузыря, УЗИ брюшной полости, МРТ сердца, измерение гормонов сыворотки — вот несколько примеров, которые могут быть выполнены или повторены в зависимости от клинического подозрения и описания случая.

Лечение / ведение

Лечение талассемии зависит от типа и тяжести заболевания.

Легкая талассемия (Hb: от 6 до 10 г / дл):

Признаки и симптомы малой талассемии обычно легкие, и лечение не требуется. Иногда пациентам может потребоваться переливание крови, особенно после операции, после родов или для лечения осложнений талассемии.

Талассемия от умеренной до тяжелой (Hb от 5 до 6 г / дл):

• Частые переливания крови: Более тяжелые формы талассемии часто требуют регулярных переливаний крови, возможно, каждые несколько недель.Цель состоит в том, чтобы поддерживать гемоглобин на уровне от 9 до 10 мг / дл, чтобы дать пациентам чувство благополучия, а также контролировать эритропоэз и подавить экстрамедуллярный гематопоэз. Для ограничения осложнений, связанных с переливанием крови, рекомендуется использовать отмытые упакованные эритроциты (эритроциты) в количестве примерно 8–15 мл клеток на килограмм (кг) массы тела в течение 1–2 часов.

• Хелатотерапия: Из-за хронических переливаний железо начинает откладываться в различных органах тела.Хелаторы железа (деферазирокс, дефероксамин, деферипрон) назначаются одновременно для удаления лишнего железа из организма.

• Трансплантация стволовых клеток: Трансплантация стволовых клеток (пересадка костного мозга) является потенциальным вариантом в отдельных случаях, например, у детей, рожденных с тяжелой талассемией. Это может устранить необходимость в пожизненных переливаниях крови. [8] Однако у этой процедуры есть свои осложнения, и врач должен взвесить их преимущества. Риски включают в себя прививки vs.болезнь хозяина, хроническая иммуносупрессивная терапия, несостоятельность трансплантата и смертность, связанная с трансплантацией. [9]

• Генная терапия: Это последнее достижение в лечении тяжелой талассемии. Он включает сбор аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (HSC) у пациента и их генетическую модификацию с помощью векторов, экспрессирующих нормальные гены. Затем они повторно вводятся пациентам после того, как они прошли необходимую подготовку для разрушения существующих HSC.Генетически модифицированные HSC продуцируют нормальные цепи гемоглобина, что приводит к нормальному эритропоэзу.

• Методы редактирования генома: Другим недавним подходом является редактирование геномных библиотек, таких как нуклеазы «цинковые пальцы», эффекторы, подобные активаторам транскрипции, и короткие палиндромные повторы, регулируемые кластером (CRISPR), с помощью нуклеазной системы Cas9. Эти методы нацелены на конкретные сайты мутаций и заменяют их нормальной последовательностью. Ограничение этого метода состоит в том, чтобы произвести большое количество исправленных генов, достаточных для лечения болезни.[10]

• Спленэктомия: Пациентам с большой талассемией часто проводят спленэктомию, чтобы ограничить количество необходимых переливаний. Спленэктомия — это обычная рекомендация, когда ежегодная потребность в переливании увеличивается до или более 200–220 мл эритроцитов / кг / год при значении гематокрита 70%. Спленэктомия не только ограничивает количество необходимых переливаний, но также контролирует распространение экстрамедуллярного кроветворения. Иммунизация после спленэктомии необходима для предотвращения бактериальных инфекций, включая Pneumococcus , Meningococcus и Haemophilus influenzae .У детей возможен постспленэктомический сепсис, поэтому эту процедуру откладывают до 6-7 лет, а затем для профилактики назначают пенициллин, пока они не достигнут определенного возраста.

• Холецистэктомия : У пациентов может развиться холелитиаз из-за повышенного разложения гемоглобина и отложения билирубина в желчном пузыре. Если это становится симптоматическим, пациентам следует пройти холецистэктомию одновременно со спленэктомией.

Диета и упражнения:

Имеются сообщения о том, что употребление чая снижает всасывание железа из кишечного тракта.Таким образом, у пациентов с талассемией чай может быть полезным напитком для повседневного употребления. Витамин С способствует выведению железа из кишечника, особенно при использовании с дефероксамином. Но употребление витамина С в больших количествах и без одновременного приема дефероксамина повышает риск фатальных аритмий. Таким образом, рекомендуется использовать низкие количества витамина С вместе с хелаторами железа (дефероксамин). [10]

Прогноз

Малая талассемия обычно протекает бессимптомно и имеет хороший прогноз.Обычно это не увеличивает заболеваемость или смертность.

Большая талассемия — тяжелое заболевание, и долгосрочный прогноз зависит от приверженности лечению к переливанию крови и терапии хелатированием железа. [11]

Осложнения

Большая талассемия может вызвать следующие осложнения [12] [13]:

• Желтуха и желчные камни из-за гипербилирубинемии

• Истончение кортикального слоя и деформация костей из-за экстрамедуллярного кроветворения

сердечная недостаточность из-за тяжелой анемии, кардиомиопатий и аритмий — поражение сердца является основной причиной смертности у пациентов с талассемией

• Гепатоспленомегалия из-за экстрамедуллярного гемопоэза и избыточного отложения железа из-за повторных переливаний крови

• Избыток железа может привести к результаты первичного гемохроматоза, такие как эндокринные нарушения, проблемы с суставами, изменение цвета кожи и т. д.

• Неврологические осложнения, такие как периферические невропатии

• Медленный рост и задержка полового созревания

• Повышенный риск заражения парвовирусом B19

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты должны получать образование болезнь, следуя соответствующему плану лечения и принимая здоровый образ жизни.

• Избегайте излишка железа. Если врач не рекомендует иное, пациентам следует избегать поливитаминов или других добавок, содержащих железо.

• Соблюдайте здоровую диету. Сбалансированная диета с большим количеством питательных продуктов может помочь пациенту почувствовать себя лучше и зарядиться энергией. Иногда врачи также рекомендуют принимать добавки с фолиевой кислотой, чтобы способствовать выработке новых эритроцитов.

• Избегайте инфекций. Пациенты должны максимально обезопасить себя от инфекций, особенно после спленэктомии. Для предотвращения инфекций рекомендуется делать ежегодную прививку от гриппа, менингита, пневмококка и гепатита B.

Пациенты также должны получить информацию о наследственной природе заболевания. Если оба родителя страдают малой талассемией, вероятность того, что у них родится ребенок с большой талассемией, составляет 1/4. Если у одного из родителей имеется малая бета-талассемия, а у другого родителя имеется дефект гена бета-глобина в той или иной форме, то есть серповидно-клеточный дефект, их также следует проинформировать о возможности передачи болезни их детям. Пациенты с талассемией должны понимать, что их болезнь не вызвана дефицитом железа и что добавки железа не вылечат анемию; фактически, это приведет к большему накоплению железа, если они уже получают переливание крови.[14]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Талассемия имеет негативные последствия для многих органов и без лечения приводит к высокой заболеваемости. С расстройством лучше всего справляется межпрофессиональная бригада, в которую входят специалисты по лечению талассемии, кардиолог, гепатолог, эндокринолог и психолог. Кроме того, неотъемлемой частью управления являются семейный уход, поддержка медсестер и социальная поддержка. Ведущий консультант должен нести ответственность за уход за пациентом, а медсестра-специалист вместе с другими специалистами в соответствующих областях должны быть задействованы, чтобы охватить все аспекты болезни.Просвещение пациентов имеет решающее значение, и участие социальных работников, в том числе генетиков, имеет важное значение. В некоторых частях мира превентивные стратегии включают пренатальный скрининг, ограничения на выдачу разрешений на брак двум людям с одним и тем же заболеванием. Обследование детей и беременных женщин, посещающих клиницистов, является эффективной стратегией ограничения заболеваемости. Социальный работник должен гарантировать, что лицо, осуществляющее уход / пациент, имеет адекватную поддержку и финансовые ресурсы, чтобы они могли продолжить лечение.Медсестры должны разъяснять пациентам важность соблюдения режима лечения, чтобы избежать серьезных осложнений, а также следить за ходом лечения. Вскоре фармацевты могут играть более важную роль, поскольку на горизонте появятся новые лекарственные препараты, помогающие в генной терапии, которые могут устранить необходимость в постоянных переливаниях.

Активное сотрудничество и обсуждение между членами межпрофессиональной группы помогают лучше понять прогрессирование заболевания или контроль над ним. [Уровень 5]

Рисунок

Модели электрофореза при бета-талассемии.По материалам: Wilson et al. Глава 11 Оценка анемии, лейкопении и тромбоцитопении. В Jaffe et al: Hematopathology. 2-е изд. Elsevier Health Sciences. Pg197, 2011.

Рисунок

Периферическая кровь с признаками малой бета-талассемии. Характерны микроцитоз и частые клетки-мишени. Предоставлено Дэвидом Т. Линчем, MD

Рисунок

Изображение периферической крови пациента с большой бета-талассемией, показывающее гипохромные микроцитарные эритроциты вместе с клетками-мишенями.Предоставлено Hamza Bajwa, MD

Ссылки

1.

He LN, Chen W, Yang Y, Xie YJ, Xiong ZY, Chen DY, Lu D, Liu NQ, Yang YH, Sun XF. Повышенная распространенность аномального метаболизма глюкозы и других эндокринных нарушений у пациентов с большой β-талассемией: метаанализ. Biomed Res Int. 2019; 2019: 6573497. [Бесплатная статья PMC: PMC6500678] [PubMed: 31119181]

2.

Вичинский Э., Коэн А., Томпсон А.А., Джардина П.Дж., Лал А., Палей С., Ченг В.Й., Маккормик Н., Сасане М., Цю Ю., Квятковски Д.Л. .Эпидемиологические и клинические характеристики нетрансфузионно-зависимой талассемии в США. Педиатр Рак крови. 2018 июл; 65 (7): e27067. [PubMed: 29637688]

3.

Ahmadpanah M, Asadi Y, Haghighi M, Ghasemibasir H, Khanlarzadeh E, Brand S. У пациентов с малой бета-талассемией когнитивные способности связаны с продолжительностью образования, но не к незначительным уровням бета-талассемии или гемоглобина. Иран Дж. Психиатрия. 2019 Янв; 14 (1): 47-53. [Бесплатная статья PMC: PMC6505049] [PubMed: 31114617]

4.

Джалил Т., Юсуфзай Ю.М., Рашид И., Ахмед С., Али А., Фатима С., Ахмед Дж. Мутационный анализ бета-талассемии с помощью Multiplex Arms-Pcr в Хайбер-Пахтунхва, Пакистан. Дж. Аюб Мед Колл Абботтабад. 2019 январь-март; 31 (1): 98-103. [PubMed: 30868793]

5.

Пуар Н., Ньюэлл Б., Шао Л. Поражения кожи черничным маффином у младенца с талассемией эпсилон-гамма-дельта-бета. Pediatr Dev Pathol. 2019 ноябрь-декабрь; 22 (6): 599-600. [PubMed: 31088202]

6.

Singha K, Taweenan W, Fucharoen G, Fucharoen S.Показатели эритроцитов в большой когорте носителей β-талассемии: значение для скрининга населения в районе с высокой распространенностью и гетерогенностью талассемии. Int J Lab Hematol. 2019 август; 41 (4): 513-518. [PubMed: 31099487]

7.

Ансари С., Рашид Н., Ханифа А., Сиддики С., Калим Б., Наз А., Первин К., Хуссейн З., Ансари И., Джаббар К., Хан Т., Надим М., Шамси Т. Лабораторная диагностика промежуточной талассемии: мы уже на месте? Анал J Clin Lab. 2019 Янв; 33 (1): e22647. [Бесплатная статья PMC: PMC6430353] [PubMed: 30221402]

8.

Джаривала К., Мишра К., Гош К. Сравнительное исследование аллоиммунизации против антигенов эритроцитов у пациентов с серповидно-клеточной анемией и талассемией при регулярном переливании эритроцитов. Индийский J Med Res. 2019 Янв; 149 (1): 34-40. [Бесплатная статья PMC: PMC6507543] [PubMed: 31115372]

9.

Саркар С.К., Шах М.С., Бегум М., Юнус А.М., Азиз М.А., Кабир А.Л., Хан М.Р., Рахман Ф., Рахман А. Аллоантитела красных клеток при талассемии Пациенты, получившие десять или более единиц переливания.Mymensingh Med J. 2019 апр; 28 (2): 364-369. [PubMed: 31086152]

10.

Дарвиши Хезри Х., Эмами Зейди А., Шарифи Х., Джалали Х. Является ли добавление витамина С пациентам с большой β-талассемией полезным или вредным? Гемоглобин. 2016 август; 40 (4): 293-4. [PubMed: 27492769]

11.

Zhang H, Zhabyeyev P, Wang S, Oudit GY. Роль метаболизма железа при сердечной недостаточности: от дефицита железа до перегрузки железом. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis. 1 июля 2019 г .; 1865 (7): 1925-1937.[PubMed: 31109456]

12.

Benites BD, Cisneiros IS, Bastos SO, Lino APBL, Costa FF, Gilli SCO, Saad STO. Эхокардиографические аномалии у пациентов с серповидно-клеточной / β-талассемией не зависят от фенотипа β-талассемии. Hematol Transfus Cell Ther. 2019 апрель — июнь; 41 (2): 158-163. [Бесплатная статья PMC: PMC6517685] [PubMed: 31084765]

13.

Пол А., Томсон В.С., Рефат М., Аль-Равахи Б., Тахер А., Надар СК. Поражение сердца при бета-талассемии: современные стратегии лечения.Postgrad Med. 2019 Май; 131 (4): 261-267. [PubMed: 31002266]

14.

Манзур И., Закар Р. Социально-демографические детерминанты, связанные со знаниями родителей об услугах скрининга на большую талассемию в Лахоре. Pak J Med Sci. 2019 март-апрель; 35 (2): 483-488. [Бесплатная статья PMC: PMC6500821] [PubMed: 31086537]

Талассемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Талассемия — это гетерогенная группа заболеваний крови, влияющих на гены гемоглобина и приводящих к неэффективной эритропоэзии.Снижение выработки гемоглобина приводит к анемии в раннем возрасте, и для поддержания уровня гемоглобина требуются частые переливания крови. В этом упражнении описывается оценка и лечение талассемии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Обобщите этиологию талассемии.

• Обзор различных методов лабораторной и прикроватной оценки при ведении пациентов с талассемией.

• Опишите доступные варианты лечения и ведения талассемии.

• Определите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов при талассемии.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Талассемии представляют собой гетерогенную группу генетических нарушений, которые возникают в результате снижения синтеза альфа- или бета-цепей гемоглобина (Hb).Гемоглобин служит переносящим кислород компонентом красных кровяных телец. Он состоит из двух белков, альфа и бета. Если организм не производит достаточного количества одного или другого из этих двух белков, красные кровяные тельца не формируются правильно и не могут переносить достаточное количество кислорода; это вызывает анемию, которая начинается в раннем детстве и сохраняется на протяжении всей жизни. Талассемия — это наследственное заболевание, а это означает, что хотя бы один из родителей должен быть носителем этого заболевания. Это вызвано либо генетической мутацией, либо удалением определенных ключевых фрагментов гена.

Альфа-талассемия вызывается делецией гена альфа-глобина, что приводит к снижению или отсутствию продукции цепей альфа-глобина. Ген альфа-глобина имеет 4 аллеля, а степень тяжести заболевания варьируется от легкой до тяжелой в зависимости от количества делеций аллелей. Делеция четырех аллелей является наиболее тяжелой формой, при которой не образуются альфа-глобины, а избыточные гамма-цепи (присутствующие во время плода) образуют тетрамеры. Это несовместимо с жизнью и приводит к водянке плода.Делеция одного аллеля является самой легкой формой и в большинстве случаев клинически бессимптомна.

Бета-талассемия возникает в результате точечных мутаций в гене бета-глобина. Он разделен на три категории в зависимости от зиготности мутации бета-гена. Гетерозиготная мутация (бета-плюс талассемия) приводит к малой бета-талассемии, при которой бета-цепи продуцируются недостаточно. Это легкое и обычно бессимптомное течение. Большая бета-талассемия вызывается гомозиготной мутацией (бета-нулевая талассемия) гена бета-глобина, что приводит к полному отсутствию бета-цепей.Клинически это проявляется желтухой, задержкой роста, гепатоспленомегалией, эндокринными нарушениями и тяжелой анемией, требующей пожизненного переливания крови. Состояние между этими двумя типами называется промежуточной бета-талассемией с легкими или умеренными клиническими симптомами.

• Один мутировавший ген: Легкие признаки и симптомы. Это состояние называется малой талассемией.

• Два мутировавших гена: Признаки и симптомы будут от умеренных до тяжелых.Это состояние называется большой талассемией или анемией Кули. Младенцы, рожденные с двумя мутированными генами бета-гемоглобина, обычно здоровы при рождении, но болезнь начинает проявляться через 6 месяцев жизни, когда фетальный гемоглобин (Hb-гамма) исчезает и замещается взрослым гемоглобином.

Избыточные неспаренные цепи альфа-глобина в бета-талассемии собираются и образуют преципитаты, которые повреждают мембраны эритроцитов и приводят к внутрисосудистому гемолизу. Эта преждевременная гибель клеток-предшественников эритроидов приводит к неэффективному эритропоэзу, а позже приводит к экстрамедуллярному расширению кроветворения.

Сочетание альфа-талассемии: Пациенты с бета-талассемией с совместным наследованием альфа-талассемии имеют более легкое клиническое течение из-за менее серьезного дисбаланса альфа-бета-цепи.

Сосуществование серповидно-клеточного признака: Наличие серповидно-клеточного признака с бета-талассемией является серьезной гемоглобинопатией и приводит к проявлениям серповидноклеточной анемии. В отличие от серповидно-клеточного признака, при котором основным Hb является HbA, в состоянии сосуществования основным Hb является HbS, который составляет более 60% Hb в зависимости от природы заболевания (бета-ноль или бета-плюс0.)

Гемоглобин (HbE) также является распространенным вариантом гемоглобина, обнаруживаемым среди населения Юго-Восточной Азии. Он коррелирует с фенотипом бета-талассемии, поскольку люди с талассемией на этой территории обычно имеют HbE.

Две новые терминологии, которые чаще используются в клинических условиях, — это талассемия, требующая переливания, и талассемия, не требующая переливания, и вся основная классификация попадает в эти два типа в зависимости от необходимости частого переливания крови или нет.[1] [2] [3]

Этиология

Талассемия является аутосомно-рецессивной, что означает, что оба родителя или носители должны быть инфицированы, чтобы болезнь могла передать ее следующему поколению. Это вызвано мутациями или делециями генов Hb, что приводит к недостаточной продукции или отсутствию альфа- или бета-цепей. Выявлено более 200 мутаций, вызывающих талассемию. Альфа-талассемия вызывается делециями генов альфа-глобина, а бета-талассемия вызывается точечной мутацией в сайте сплайсинга и промоторных областях гена бета-глобина на хромосоме 11.[4]

Эпидемиология

Альфа-талассемия распространена среди азиатского и африканского населения, тогда как бета-талассемия более распространена среди средиземноморского населения, хотя относительно часто встречается также в Юго-Восточной Азии и Африке. Распространенность в этих регионах может достигать 10%. Истинное количество больных талассемией в Соединенных Штатах неизвестно, так как не существует эффективных методов скрининга. [4]

Анамнез и физические данные

Проявления талассемии широко варьируются в зависимости от типа и степени тяжести.Полный анамнез и физикальное обследование могут дать несколько подсказок, которые иногда не очевидны для самого пациента. Можно отметить следующие выводы:

Кожа

Кожа может побледнеть из-за анемии и желтухи из-за гипербилирубинемии в результате внутрисосудистого гемолиза. Пациенты обычно сообщают об утомляемости из-за анемии как о первом симптоме. При осмотре конечностей могут быть обнаружены изъязвления. Хроническое отложение железа из-за многократных переливаний может привести к бронзовой коже.

Скелетно-мышечная

Экстрамедуллярное расширение кроветворения приводит к деформации лицевых и других скелетных костей и появлению морды бурундука.

Сердечный

Отложение железа в сердечных миоцитах из-за хронических переливаний крови может нарушать сердечный ритм, что приводит к различным аритмиям. Из-за хронической анемии также может возникнуть сердечная недостаточность.

Брюшной

Хроническая гипербилирубинемия может приводить к осаждению билирубиновых желчных камней и проявляться в виде типичных коликообразных болей при желчнокаменной болезни.Гепатоспленомегалия может быть результатом хронического отложения железа, а также экстрамедуллярного кроветворения в этих органах. Инфаркт селезенки или аутофагия возникают в результате хронического гемолиза из-за плохо регулируемого кроветворения.

Печеночная

Поражение печени — частая находка при талассемии, особенно из-за хронической потребности в переливании крови. Хроническая печеночная недостаточность или цирроз могут быть результатом хронического отложения железа или вирусного гепатита, связанного с переливанием крови.

Медленные темпы роста

Анемия может замедлить рост ребенка, а талассемия может вызвать задержку полового созревания.Особое внимание следует сосредоточить на росте и развитии ребенка в соответствии с возрастом.

Эндокринопатии

Перегрузка железом может привести к его отложению в различных системах органов тела и, как следствие, к снижению функционирования соответствующих систем. Отложение железа в поджелудочной железе может привести к сахарному диабету; в щитовидной или паращитовидных железах может привести к гипотиреозу и гипопаратиреозу соответственно. Отложение в суставах приводит к хроническим артропатиям.В головном мозге железо предпочитает накапливаться в черной субстанции и проявляется в виде болезни Паркинсона с ранним началом и различных других физиологических проблем. Эти симптомы относятся к обширному царству гемохроматоза. [5]

Оценка

Для скрининга и диагностики талассемии было разработано несколько лабораторных тестов:

Общий анализ крови (CBC): CBC часто является первым исследованием при подозрении на талассемию. Общий анализ крови, показывающий низкий уровень гемоглобина и низкий уровень MCV, является первым признаком талассемии после исключения дефицита железа как причины анемии.Расчет индекса Ментцера (средний корпускулярный объем, деленный на количество эритроцитов) полезен. Значение Mentzer ниже 13 указывает на то, что у пациента есть талассемия, а индекс более 13 указывает на то, что у пациента анемия из-за дефицита железа. [6]

Мазок периферической крови: Затем следует мазок крови (также называемый мазком периферической крови и ручным дифференцированием) для оценки дополнительных свойств эритроцитов. При талассемии в мазке периферической крови могут быть обнаружены следующие признаки:

• Микроцитарные клетки (низкий MCV)

• Гипохромные клетки

• Изменение размера и формы (анизоцитоз и пойкилоцитоз)

• Повышенный процент ретикулоциты

• Клетки-мишени

• Тельца Хайнца

Исследования железа (сывороточное железо, ферритин, ненасыщенная железосвязывающая способность (UIBC), общая железосвязывающая способность (TIBC) и процент насыщения трансферрина ) также делаются, чтобы исключить железодефицитную анемию как основную причину.

Уровни эритроцитарного порфирина можно проверить, чтобы отличить неясный диагноз малой бета-талассемии от дефицита железа или отравления свинцом. У людей с бета-талассемией будет нормальный уровень порфирина, но у людей с последним заболеванием будет повышенный уровень порфирина.

Электрофорез гемоглобина: Оценка гемоглобинопатии (Hb) позволяет оценить тип и относительные количества гемоглобина, присутствующего в эритроцитах. Гемоглобин A (HbA), состоящий из цепей альфа и бета-глобина, представляет собой тип гемоглобина, который обычно составляет от 95% до 98% гемоглобина у взрослых.Гемоглобин A2 (HbA2) обычно составляет от 2% до 3% гемоглобина, тогда как гемоглобин F обычно составляет менее 2% гемоглобина у взрослых.

Бета-талассемия нарушает баланс образования бета- и альфа-цепей гемоглобина. Пациенты с большой бета-талассемией обычно имеют более высокий процент HbF и HbA2 и отсутствие или очень низкий уровень HbA. У пациентов с малой бета-талассемией обычно наблюдается умеренное повышение HbA2 и умеренное снижение HbA. HbH — менее распространенная форма гемоглобина, которая может наблюдаться в некоторых случаях альфа-талассемии.HbS — это гемоглобин, преобладающий у людей с серповидно-клеточной анемией.

Оценка гемоглобинопатии (Hb) используется для пренатального скрининга, когда родители подвергаются высокому риску аномалий гемоглобина, а также для обязательного скрининга новорожденных на гемоглобин.

Анализ ДНК: Эти тесты служат для подтверждения мутаций в генах, продуцирующих альфа и бета глобин. ДНК-тестирование не является рутинной процедурой, но может использоваться для диагностики талассемии и определения статуса носителя, если это необходимо.

Поскольку наличие родственников, несущих мутации талассемии, увеличивает риск носителя того же мутантного гена, могут потребоваться семейные исследования для оценки статуса носителя и типов мутаций, присутствующих у других членов семьи.

Генетическое тестирование околоплодных вод полезно в тех редких случаях, когда у плода повышен риск талассемии. Это особенно важно, если оба родителя, вероятно, являются носителями мутации, потому что это увеличивает риск того, что их ребенок может унаследовать комбинацию аномальных генов, вызывая более тяжелую форму талассемии.В семьях с высоким риском может быть проведена пренатальная диагностика с взятием образцов ворсинок хориона на 8–10 неделе или амниоцентезом на 14–20 неделе беременности. [7] [6]

Мультисистемная оценка: Оценка всех связанных систем должна выполняться на регулярной основе из-за их частого участия в прогрессировании заболевания. Визуализация желчных путей и желчного пузыря, УЗИ брюшной полости, МРТ сердца, измерение гормонов сыворотки — вот несколько примеров, которые могут быть выполнены или повторены в зависимости от клинического подозрения и описания случая.

Лечение / ведение

Лечение талассемии зависит от типа и тяжести заболевания.

Легкая талассемия (Hb: от 6 до 10 г / дл):

Признаки и симптомы малой талассемии обычно легкие, и лечение не требуется. Иногда пациентам может потребоваться переливание крови, особенно после операции, после родов или для лечения осложнений талассемии.

Талассемия от умеренной до тяжелой (Hb от 5 до 6 г / дл):

• Частые переливания крови: Более тяжелые формы талассемии часто требуют регулярных переливаний крови, возможно, каждые несколько недель.Цель состоит в том, чтобы поддерживать гемоглобин на уровне от 9 до 10 мг / дл, чтобы дать пациентам чувство благополучия, а также контролировать эритропоэз и подавить экстрамедуллярный гематопоэз. Для ограничения осложнений, связанных с переливанием крови, рекомендуется использовать отмытые упакованные эритроциты (эритроциты) в количестве примерно 8–15 мл клеток на килограмм (кг) массы тела в течение 1–2 часов.

• Хелатотерапия: Из-за хронических переливаний железо начинает откладываться в различных органах тела.Хелаторы железа (деферазирокс, дефероксамин, деферипрон) назначаются одновременно для удаления лишнего железа из организма.

• Трансплантация стволовых клеток: Трансплантация стволовых клеток (пересадка костного мозга) является потенциальным вариантом в отдельных случаях, например, у детей, рожденных с тяжелой талассемией. Это может устранить необходимость в пожизненных переливаниях крови. [8] Однако у этой процедуры есть свои осложнения, и врач должен взвесить их преимущества. Риски включают в себя прививки vs.болезнь хозяина, хроническая иммуносупрессивная терапия, несостоятельность трансплантата и смертность, связанная с трансплантацией. [9]

• Генная терапия: Это последнее достижение в лечении тяжелой талассемии. Он включает сбор аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (HSC) у пациента и их генетическую модификацию с помощью векторов, экспрессирующих нормальные гены. Затем они повторно вводятся пациентам после того, как они прошли необходимую подготовку для разрушения существующих HSC.Генетически модифицированные HSC продуцируют нормальные цепи гемоглобина, что приводит к нормальному эритропоэзу.

• Методы редактирования генома: Другим недавним подходом является редактирование геномных библиотек, таких как нуклеазы «цинковые пальцы», эффекторы, подобные активаторам транскрипции, и короткие палиндромные повторы, регулируемые кластером (CRISPR), с помощью нуклеазной системы Cas9. Эти методы нацелены на конкретные сайты мутаций и заменяют их нормальной последовательностью. Ограничение этого метода состоит в том, чтобы произвести большое количество исправленных генов, достаточных для лечения болезни.[10]

• Спленэктомия: Пациентам с большой талассемией часто проводят спленэктомию, чтобы ограничить количество необходимых переливаний. Спленэктомия — это обычная рекомендация, когда ежегодная потребность в переливании увеличивается до или более 200–220 мл эритроцитов / кг / год при значении гематокрита 70%. Спленэктомия не только ограничивает количество необходимых переливаний, но также контролирует распространение экстрамедуллярного кроветворения. Иммунизация после спленэктомии необходима для предотвращения бактериальных инфекций, включая Pneumococcus , Meningococcus и Haemophilus influenzae .У детей возможен постспленэктомический сепсис, поэтому эту процедуру откладывают до 6-7 лет, а затем для профилактики назначают пенициллин, пока они не достигнут определенного возраста.

• Холецистэктомия : У пациентов может развиться холелитиаз из-за повышенного разложения гемоглобина и отложения билирубина в желчном пузыре. Если это становится симптоматическим, пациентам следует пройти холецистэктомию одновременно со спленэктомией.

Диета и упражнения:

Имеются сообщения о том, что употребление чая снижает всасывание железа из кишечного тракта.Таким образом, у пациентов с талассемией чай может быть полезным напитком для повседневного употребления. Витамин С способствует выведению железа из кишечника, особенно при использовании с дефероксамином. Но употребление витамина С в больших количествах и без одновременного приема дефероксамина повышает риск фатальных аритмий. Таким образом, рекомендуется использовать низкие количества витамина С вместе с хелаторами железа (дефероксамин). [10]

Прогноз

Малая талассемия обычно протекает бессимптомно и имеет хороший прогноз.Обычно это не увеличивает заболеваемость или смертность.

Большая талассемия — тяжелое заболевание, и долгосрочный прогноз зависит от приверженности лечению к переливанию крови и терапии хелатированием железа. [11]

Осложнения

Большая талассемия может вызвать следующие осложнения [12] [13]:

• Желтуха и желчные камни из-за гипербилирубинемии

• Истончение кортикального слоя и деформация костей из-за экстрамедуллярного кроветворения

сердечная недостаточность из-за тяжелой анемии, кардиомиопатий и аритмий — поражение сердца является основной причиной смертности у пациентов с талассемией

• Гепатоспленомегалия из-за экстрамедуллярного гемопоэза и избыточного отложения железа из-за повторных переливаний крови

• Избыток железа может привести к результаты первичного гемохроматоза, такие как эндокринные нарушения, проблемы с суставами, изменение цвета кожи и т. д.

• Неврологические осложнения, такие как периферические невропатии

• Медленный рост и задержка полового созревания

• Повышенный риск заражения парвовирусом B19

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты должны получать образование болезнь, следуя соответствующему плану лечения и принимая здоровый образ жизни.

• Избегайте излишка железа. Если врач не рекомендует иное, пациентам следует избегать поливитаминов или других добавок, содержащих железо.

• Соблюдайте здоровую диету. Сбалансированная диета с большим количеством питательных продуктов может помочь пациенту почувствовать себя лучше и зарядиться энергией. Иногда врачи также рекомендуют принимать добавки с фолиевой кислотой, чтобы способствовать выработке новых эритроцитов.

• Избегайте инфекций. Пациенты должны максимально обезопасить себя от инфекций, особенно после спленэктомии. Для предотвращения инфекций рекомендуется делать ежегодную прививку от гриппа, менингита, пневмококка и гепатита B.

Пациенты также должны получить информацию о наследственной природе заболевания. Если оба родителя страдают малой талассемией, вероятность того, что у них родится ребенок с большой талассемией, составляет 1/4. Если у одного из родителей имеется малая бета-талассемия, а у другого родителя имеется дефект гена бета-глобина в той или иной форме, то есть серповидно-клеточный дефект, их также следует проинформировать о возможности передачи болезни их детям. Пациенты с талассемией должны понимать, что их болезнь не вызвана дефицитом железа и что добавки железа не вылечат анемию; фактически, это приведет к большему накоплению железа, если они уже получают переливание крови.[14]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Талассемия имеет негативные последствия для многих органов и без лечения приводит к высокой заболеваемости. С расстройством лучше всего справляется межпрофессиональная бригада, в которую входят специалисты по лечению талассемии, кардиолог, гепатолог, эндокринолог и психолог. Кроме того, неотъемлемой частью управления являются семейный уход, поддержка медсестер и социальная поддержка. Ведущий консультант должен нести ответственность за уход за пациентом, а медсестра-специалист вместе с другими специалистами в соответствующих областях должны быть задействованы, чтобы охватить все аспекты болезни.Просвещение пациентов имеет решающее значение, и участие социальных работников, в том числе генетиков, имеет важное значение. В некоторых частях мира превентивные стратегии включают пренатальный скрининг, ограничения на выдачу разрешений на брак двум людям с одним и тем же заболеванием. Обследование детей и беременных женщин, посещающих клиницистов, является эффективной стратегией ограничения заболеваемости. Социальный работник должен гарантировать, что лицо, осуществляющее уход / пациент, имеет адекватную поддержку и финансовые ресурсы, чтобы они могли продолжить лечение.Медсестры должны разъяснять пациентам важность соблюдения режима лечения, чтобы избежать серьезных осложнений, а также следить за ходом лечения. Вскоре фармацевты могут играть более важную роль, поскольку на горизонте появятся новые лекарственные препараты, помогающие в генной терапии, которые могут устранить необходимость в постоянных переливаниях.

Активное сотрудничество и обсуждение между членами межпрофессиональной группы помогают лучше понять прогрессирование заболевания или контроль над ним. [Уровень 5]

Рисунок

Модели электрофореза при бета-талассемии.По материалам: Wilson et al. Глава 11 Оценка анемии, лейкопении и тромбоцитопении. В Jaffe et al: Hematopathology. 2-е изд. Elsevier Health Sciences. Pg197, 2011.

Рисунок

Периферическая кровь с признаками малой бета-талассемии. Характерны микроцитоз и частые клетки-мишени. Предоставлено Дэвидом Т. Линчем, MD

Рисунок

Изображение периферической крови пациента с большой бета-талассемией, показывающее гипохромные микроцитарные эритроциты вместе с клетками-мишенями.Предоставлено Hamza Bajwa, MD

Ссылки

1.

He LN, Chen W, Yang Y, Xie YJ, Xiong ZY, Chen DY, Lu D, Liu NQ, Yang YH, Sun XF. Повышенная распространенность аномального метаболизма глюкозы и других эндокринных нарушений у пациентов с большой β-талассемией: метаанализ. Biomed Res Int. 2019; 2019: 6573497. [Бесплатная статья PMC: PMC6500678] [PubMed: 31119181]

2.

Вичинский Э., Коэн А., Томпсон А.А., Джардина П.Дж., Лал А., Палей С., Ченг В.Й., Маккормик Н., Сасане М., Цю Ю., Квятковски Д.Л. .Эпидемиологические и клинические характеристики нетрансфузионно-зависимой талассемии в США. Педиатр Рак крови. 2018 июл; 65 (7): e27067. [PubMed: 29637688]

3.

Ahmadpanah M, Asadi Y, Haghighi M, Ghasemibasir H, Khanlarzadeh E, Brand S. У пациентов с малой бета-талассемией когнитивные способности связаны с продолжительностью образования, но не к незначительным уровням бета-талассемии или гемоглобина. Иран Дж. Психиатрия. 2019 Янв; 14 (1): 47-53. [Бесплатная статья PMC: PMC6505049] [PubMed: 31114617]

4.

Джалил Т., Юсуфзай Ю.М., Рашид И., Ахмед С., Али А., Фатима С., Ахмед Дж. Мутационный анализ бета-талассемии с помощью Multiplex Arms-Pcr в Хайбер-Пахтунхва, Пакистан. Дж. Аюб Мед Колл Абботтабад. 2019 январь-март; 31 (1): 98-103. [PubMed: 30868793]

5.

Пуар Н., Ньюэлл Б., Шао Л. Поражения кожи черничным маффином у младенца с талассемией эпсилон-гамма-дельта-бета. Pediatr Dev Pathol. 2019 ноябрь-декабрь; 22 (6): 599-600. [PubMed: 31088202]

6.

Singha K, Taweenan W, Fucharoen G, Fucharoen S.Показатели эритроцитов в большой когорте носителей β-талассемии: значение для скрининга населения в районе с высокой распространенностью и гетерогенностью талассемии. Int J Lab Hematol. 2019 август; 41 (4): 513-518. [PubMed: 31099487]

7.

Ансари С., Рашид Н., Ханифа А., Сиддики С., Калим Б., Наз А., Первин К., Хуссейн З., Ансари И., Джаббар К., Хан Т., Надим М., Шамси Т. Лабораторная диагностика промежуточной талассемии: мы уже на месте? Анал J Clin Lab. 2019 Янв; 33 (1): e22647. [Бесплатная статья PMC: PMC6430353] [PubMed: 30221402]

8.

Джаривала К., Мишра К., Гош К. Сравнительное исследование аллоиммунизации против антигенов эритроцитов у пациентов с серповидно-клеточной анемией и талассемией при регулярном переливании эритроцитов. Индийский J Med Res. 2019 Янв; 149 (1): 34-40. [Бесплатная статья PMC: PMC6507543] [PubMed: 31115372]

9.

Саркар С.К., Шах М.С., Бегум М., Юнус А.М., Азиз М.А., Кабир А.Л., Хан М.Р., Рахман Ф., Рахман А. Аллоантитела красных клеток при талассемии Пациенты, получившие десять или более единиц переливания.Mymensingh Med J. 2019 апр; 28 (2): 364-369. [PubMed: 31086152]

10.

Дарвиши Хезри Х., Эмами Зейди А., Шарифи Х., Джалали Х. Является ли добавление витамина С пациентам с большой β-талассемией полезным или вредным? Гемоглобин. 2016 август; 40 (4): 293-4. [PubMed: 27492769]

11.

Zhang H, Zhabyeyev P, Wang S, Oudit GY. Роль метаболизма железа при сердечной недостаточности: от дефицита железа до перегрузки железом. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis. 1 июля 2019 г .; 1865 (7): 1925-1937.[PubMed: 31109456]

12.

Benites BD, Cisneiros IS, Bastos SO, Lino APBL, Costa FF, Gilli SCO, Saad STO. Эхокардиографические аномалии у пациентов с серповидно-клеточной / β-талассемией не зависят от фенотипа β-талассемии. Hematol Transfus Cell Ther. 2019 апрель — июнь; 41 (2): 158-163. [Бесплатная статья PMC: PMC6517685] [PubMed: 31084765]

13.

Пол А., Томсон В.С., Рефат М., Аль-Равахи Б., Тахер А., Надар СК. Поражение сердца при бета-талассемии: современные стратегии лечения.Postgrad Med. 2019 Май; 131 (4): 261-267. [PubMed: 31002266]

14.

Манзур И., Закар Р. Социально-демографические детерминанты, связанные со знаниями родителей об услугах скрининга на большую талассемию в Лахоре. Pak J Med Sci. 2019 март-апрель; 35 (2): 483-488. [Бесплатная статья PMC: PMC6500821] [PubMed: 31086537]

Талассемия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Талассемия — это гетерогенная группа заболеваний крови, влияющих на гены гемоглобина и приводящих к неэффективной эритропоэзии.Снижение выработки гемоглобина приводит к анемии в раннем возрасте, и для поддержания уровня гемоглобина требуются частые переливания крови. В этом упражнении описывается оценка и лечение талассемии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

• Обобщите этиологию талассемии.

• Обзор различных методов лабораторной и прикроватной оценки при ведении пациентов с талассемией.

• Опишите доступные варианты лечения и ведения талассемии.

• Определите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов при талассемии.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Талассемии представляют собой гетерогенную группу генетических нарушений, которые возникают в результате снижения синтеза альфа- или бета-цепей гемоглобина (Hb).Гемоглобин служит переносящим кислород компонентом красных кровяных телец. Он состоит из двух белков, альфа и бета. Если организм не производит достаточного количества одного или другого из этих двух белков, красные кровяные тельца не формируются правильно и не могут переносить достаточное количество кислорода; это вызывает анемию, которая начинается в раннем детстве и сохраняется на протяжении всей жизни. Талассемия — это наследственное заболевание, а это означает, что хотя бы один из родителей должен быть носителем этого заболевания. Это вызвано либо генетической мутацией, либо удалением определенных ключевых фрагментов гена.

Альфа-талассемия вызывается делецией гена альфа-глобина, что приводит к снижению или отсутствию продукции цепей альфа-глобина. Ген альфа-глобина имеет 4 аллеля, а степень тяжести заболевания варьируется от легкой до тяжелой в зависимости от количества делеций аллелей. Делеция четырех аллелей является наиболее тяжелой формой, при которой не образуются альфа-глобины, а избыточные гамма-цепи (присутствующие во время плода) образуют тетрамеры. Это несовместимо с жизнью и приводит к водянке плода.Делеция одного аллеля является самой легкой формой и в большинстве случаев клинически бессимптомна.

Бета-талассемия возникает в результате точечных мутаций в гене бета-глобина. Он разделен на три категории в зависимости от зиготности мутации бета-гена. Гетерозиготная мутация (бета-плюс талассемия) приводит к малой бета-талассемии, при которой бета-цепи продуцируются недостаточно. Это легкое и обычно бессимптомное течение. Большая бета-талассемия вызывается гомозиготной мутацией (бета-нулевая талассемия) гена бета-глобина, что приводит к полному отсутствию бета-цепей.Клинически это проявляется желтухой, задержкой роста, гепатоспленомегалией, эндокринными нарушениями и тяжелой анемией, требующей пожизненного переливания крови. Состояние между этими двумя типами называется промежуточной бета-талассемией с легкими или умеренными клиническими симптомами.

• Один мутировавший ген: Легкие признаки и симптомы. Это состояние называется малой талассемией.

• Два мутировавших гена: Признаки и симптомы будут от умеренных до тяжелых.Это состояние называется большой талассемией или анемией Кули. Младенцы, рожденные с двумя мутированными генами бета-гемоглобина, обычно здоровы при рождении, но болезнь начинает проявляться через 6 месяцев жизни, когда фетальный гемоглобин (Hb-гамма) исчезает и замещается взрослым гемоглобином.

Избыточные неспаренные цепи альфа-глобина в бета-талассемии собираются и образуют преципитаты, которые повреждают мембраны эритроцитов и приводят к внутрисосудистому гемолизу. Эта преждевременная гибель клеток-предшественников эритроидов приводит к неэффективному эритропоэзу, а позже приводит к экстрамедуллярному расширению кроветворения.

Сочетание альфа-талассемии: Пациенты с бета-талассемией с совместным наследованием альфа-талассемии имеют более легкое клиническое течение из-за менее серьезного дисбаланса альфа-бета-цепи.

Сосуществование серповидно-клеточного признака: Наличие серповидно-клеточного признака с бета-талассемией является серьезной гемоглобинопатией и приводит к проявлениям серповидноклеточной анемии. В отличие от серповидно-клеточного признака, при котором основным Hb является HbA, в состоянии сосуществования основным Hb является HbS, который составляет более 60% Hb в зависимости от природы заболевания (бета-ноль или бета-плюс0.)

Гемоглобин (HbE) также является распространенным вариантом гемоглобина, обнаруживаемым среди населения Юго-Восточной Азии. Он коррелирует с фенотипом бета-талассемии, поскольку люди с талассемией на этой территории обычно имеют HbE.

Две новые терминологии, которые чаще используются в клинических условиях, — это талассемия, требующая переливания, и талассемия, не требующая переливания, и вся основная классификация попадает в эти два типа в зависимости от необходимости частого переливания крови или нет.[1] [2] [3]

Этиология

Талассемия является аутосомно-рецессивной, что означает, что оба родителя или носители должны быть инфицированы, чтобы болезнь могла передать ее следующему поколению. Это вызвано мутациями или делециями генов Hb, что приводит к недостаточной продукции или отсутствию альфа- или бета-цепей. Выявлено более 200 мутаций, вызывающих талассемию. Альфа-талассемия вызывается делециями генов альфа-глобина, а бета-талассемия вызывается точечной мутацией в сайте сплайсинга и промоторных областях гена бета-глобина на хромосоме 11.[4]

Эпидемиология

Альфа-талассемия распространена среди азиатского и африканского населения, тогда как бета-талассемия более распространена среди средиземноморского населения, хотя относительно часто встречается также в Юго-Восточной Азии и Африке. Распространенность в этих регионах может достигать 10%. Истинное количество больных талассемией в Соединенных Штатах неизвестно, так как не существует эффективных методов скрининга. [4]

Анамнез и физические данные

Проявления талассемии широко варьируются в зависимости от типа и степени тяжести.Полный анамнез и физикальное обследование могут дать несколько подсказок, которые иногда не очевидны для самого пациента. Можно отметить следующие выводы:

Кожа

Кожа может побледнеть из-за анемии и желтухи из-за гипербилирубинемии в результате внутрисосудистого гемолиза. Пациенты обычно сообщают об утомляемости из-за анемии как о первом симптоме. При осмотре конечностей могут быть обнаружены изъязвления. Хроническое отложение железа из-за многократных переливаний может привести к бронзовой коже.

Скелетно-мышечная

Экстрамедуллярное расширение кроветворения приводит к деформации лицевых и других скелетных костей и появлению морды бурундука.

Сердечный

Отложение железа в сердечных миоцитах из-за хронических переливаний крови может нарушать сердечный ритм, что приводит к различным аритмиям. Из-за хронической анемии также может возникнуть сердечная недостаточность.

Брюшной

Хроническая гипербилирубинемия может приводить к осаждению билирубиновых желчных камней и проявляться в виде типичных коликообразных болей при желчнокаменной болезни.Гепатоспленомегалия может быть результатом хронического отложения железа, а также экстрамедуллярного кроветворения в этих органах. Инфаркт селезенки или аутофагия возникают в результате хронического гемолиза из-за плохо регулируемого кроветворения.

Печеночная

Поражение печени — частая находка при талассемии, особенно из-за хронической потребности в переливании крови. Хроническая печеночная недостаточность или цирроз могут быть результатом хронического отложения железа или вирусного гепатита, связанного с переливанием крови.

Медленные темпы роста

Анемия может замедлить рост ребенка, а талассемия может вызвать задержку полового созревания.Особое внимание следует сосредоточить на росте и развитии ребенка в соответствии с возрастом.

Эндокринопатии

Перегрузка железом может привести к его отложению в различных системах органов тела и, как следствие, к снижению функционирования соответствующих систем. Отложение железа в поджелудочной железе может привести к сахарному диабету; в щитовидной или паращитовидных железах может привести к гипотиреозу и гипопаратиреозу соответственно. Отложение в суставах приводит к хроническим артропатиям.В головном мозге железо предпочитает накапливаться в черной субстанции и проявляется в виде болезни Паркинсона с ранним началом и различных других физиологических проблем. Эти симптомы относятся к обширному царству гемохроматоза. [5]

Оценка

Для скрининга и диагностики талассемии было разработано несколько лабораторных тестов:

Общий анализ крови (CBC): CBC часто является первым исследованием при подозрении на талассемию. Общий анализ крови, показывающий низкий уровень гемоглобина и низкий уровень MCV, является первым признаком талассемии после исключения дефицита железа как причины анемии.Расчет индекса Ментцера (средний корпускулярный объем, деленный на количество эритроцитов) полезен. Значение Mentzer ниже 13 указывает на то, что у пациента есть талассемия, а индекс более 13 указывает на то, что у пациента анемия из-за дефицита железа. [6]

Мазок периферической крови: Затем следует мазок крови (также называемый мазком периферической крови и ручным дифференцированием) для оценки дополнительных свойств эритроцитов. При талассемии в мазке периферической крови могут быть обнаружены следующие признаки:

• Микроцитарные клетки (низкий MCV)

• Гипохромные клетки

• Изменение размера и формы (анизоцитоз и пойкилоцитоз)

• Повышенный процент ретикулоциты

• Клетки-мишени

• Тельца Хайнца

Исследования железа (сывороточное железо, ферритин, ненасыщенная железосвязывающая способность (UIBC), общая железосвязывающая способность (TIBC) и процент насыщения трансферрина ) также делаются, чтобы исключить железодефицитную анемию как основную причину.

Уровни эритроцитарного порфирина можно проверить, чтобы отличить неясный диагноз малой бета-талассемии от дефицита железа или отравления свинцом. У людей с бета-талассемией будет нормальный уровень порфирина, но у людей с последним заболеванием будет повышенный уровень порфирина.

Электрофорез гемоглобина: Оценка гемоглобинопатии (Hb) позволяет оценить тип и относительные количества гемоглобина, присутствующего в эритроцитах. Гемоглобин A (HbA), состоящий из цепей альфа и бета-глобина, представляет собой тип гемоглобина, который обычно составляет от 95% до 98% гемоглобина у взрослых.Гемоглобин A2 (HbA2) обычно составляет от 2% до 3% гемоглобина, тогда как гемоглобин F обычно составляет менее 2% гемоглобина у взрослых.

Бета-талассемия нарушает баланс образования бета- и альфа-цепей гемоглобина. Пациенты с большой бета-талассемией обычно имеют более высокий процент HbF и HbA2 и отсутствие или очень низкий уровень HbA. У пациентов с малой бета-талассемией обычно наблюдается умеренное повышение HbA2 и умеренное снижение HbA. HbH — менее распространенная форма гемоглобина, которая может наблюдаться в некоторых случаях альфа-талассемии.HbS — это гемоглобин, преобладающий у людей с серповидно-клеточной анемией.

Оценка гемоглобинопатии (Hb) используется для пренатального скрининга, когда родители подвергаются высокому риску аномалий гемоглобина, а также для обязательного скрининга новорожденных на гемоглобин.

Анализ ДНК: Эти тесты служат для подтверждения мутаций в генах, продуцирующих альфа и бета глобин. ДНК-тестирование не является рутинной процедурой, но может использоваться для диагностики талассемии и определения статуса носителя, если это необходимо.

Поскольку наличие родственников, несущих мутации талассемии, увеличивает риск носителя того же мутантного гена, могут потребоваться семейные исследования для оценки статуса носителя и типов мутаций, присутствующих у других членов семьи.

Генетическое тестирование околоплодных вод полезно в тех редких случаях, когда у плода повышен риск талассемии. Это особенно важно, если оба родителя, вероятно, являются носителями мутации, потому что это увеличивает риск того, что их ребенок может унаследовать комбинацию аномальных генов, вызывая более тяжелую форму талассемии.В семьях с высоким риском может быть проведена пренатальная диагностика с взятием образцов ворсинок хориона на 8–10 неделе или амниоцентезом на 14–20 неделе беременности. [7] [6]

Мультисистемная оценка: Оценка всех связанных систем должна выполняться на регулярной основе из-за их частого участия в прогрессировании заболевания. Визуализация желчных путей и желчного пузыря, УЗИ брюшной полости, МРТ сердца, измерение гормонов сыворотки — вот несколько примеров, которые могут быть выполнены или повторены в зависимости от клинического подозрения и описания случая.

Лечение / ведение

Лечение талассемии зависит от типа и тяжести заболевания.

Легкая талассемия (Hb: от 6 до 10 г / дл):

Признаки и симптомы малой талассемии обычно легкие, и лечение не требуется. Иногда пациентам может потребоваться переливание крови, особенно после операции, после родов или для лечения осложнений талассемии.

Талассемия от умеренной до тяжелой (Hb от 5 до 6 г / дл):

• Частые переливания крови: Более тяжелые формы талассемии часто требуют регулярных переливаний крови, возможно, каждые несколько недель.Цель состоит в том, чтобы поддерживать гемоглобин на уровне от 9 до 10 мг / дл, чтобы дать пациентам чувство благополучия, а также контролировать эритропоэз и подавить экстрамедуллярный гематопоэз. Для ограничения осложнений, связанных с переливанием крови, рекомендуется использовать отмытые упакованные эритроциты (эритроциты) в количестве примерно 8–15 мл клеток на килограмм (кг) массы тела в течение 1–2 часов.

• Хелатотерапия: Из-за хронических переливаний железо начинает откладываться в различных органах тела.Хелаторы железа (деферазирокс, дефероксамин, деферипрон) назначаются одновременно для удаления лишнего железа из организма.

• Трансплантация стволовых клеток: Трансплантация стволовых клеток (пересадка костного мозга) является потенциальным вариантом в отдельных случаях, например, у детей, рожденных с тяжелой талассемией. Это может устранить необходимость в пожизненных переливаниях крови. [8] Однако у этой процедуры есть свои осложнения, и врач должен взвесить их преимущества. Риски включают в себя прививки vs.болезнь хозяина, хроническая иммуносупрессивная терапия, несостоятельность трансплантата и смертность, связанная с трансплантацией. [9]

• Генная терапия: Это последнее достижение в лечении тяжелой талассемии. Он включает сбор аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (HSC) у пациента и их генетическую модификацию с помощью векторов, экспрессирующих нормальные гены. Затем они повторно вводятся пациентам после того, как они прошли необходимую подготовку для разрушения существующих HSC.Генетически модифицированные HSC продуцируют нормальные цепи гемоглобина, что приводит к нормальному эритропоэзу.

• Методы редактирования генома: Другим недавним подходом является редактирование геномных библиотек, таких как нуклеазы «цинковые пальцы», эффекторы, подобные активаторам транскрипции, и короткие палиндромные повторы, регулируемые кластером (CRISPR), с помощью нуклеазной системы Cas9. Эти методы нацелены на конкретные сайты мутаций и заменяют их нормальной последовательностью. Ограничение этого метода состоит в том, чтобы произвести большое количество исправленных генов, достаточных для лечения болезни.[10]

• Спленэктомия: Пациентам с большой талассемией часто проводят спленэктомию, чтобы ограничить количество необходимых переливаний. Спленэктомия — это обычная рекомендация, когда ежегодная потребность в переливании увеличивается до или более 200–220 мл эритроцитов / кг / год при значении гематокрита 70%. Спленэктомия не только ограничивает количество необходимых переливаний, но также контролирует распространение экстрамедуллярного кроветворения. Иммунизация после спленэктомии необходима для предотвращения бактериальных инфекций, включая Pneumococcus , Meningococcus и Haemophilus influenzae .У детей возможен постспленэктомический сепсис, поэтому эту процедуру откладывают до 6-7 лет, а затем для профилактики назначают пенициллин, пока они не достигнут определенного возраста.

• Холецистэктомия : У пациентов может развиться холелитиаз из-за повышенного разложения гемоглобина и отложения билирубина в желчном пузыре. Если это становится симптоматическим, пациентам следует пройти холецистэктомию одновременно со спленэктомией.

Диета и упражнения:

Имеются сообщения о том, что употребление чая снижает всасывание железа из кишечного тракта.Таким образом, у пациентов с талассемией чай может быть полезным напитком для повседневного употребления. Витамин С способствует выведению железа из кишечника, особенно при использовании с дефероксамином. Но употребление витамина С в больших количествах и без одновременного приема дефероксамина повышает риск фатальных аритмий. Таким образом, рекомендуется использовать низкие количества витамина С вместе с хелаторами железа (дефероксамин). [10]

Прогноз

Малая талассемия обычно протекает бессимптомно и имеет хороший прогноз.Обычно это не увеличивает заболеваемость или смертность.

Большая талассемия — тяжелое заболевание, и долгосрочный прогноз зависит от приверженности лечению к переливанию крови и терапии хелатированием железа. [11]

Осложнения

Большая талассемия может вызвать следующие осложнения [12] [13]:

• Желтуха и желчные камни из-за гипербилирубинемии

• Истончение кортикального слоя и деформация костей из-за экстрамедуллярного кроветворения

сердечная недостаточность из-за тяжелой анемии, кардиомиопатий и аритмий — поражение сердца является основной причиной смертности у пациентов с талассемией

• Гепатоспленомегалия из-за экстрамедуллярного гемопоэза и избыточного отложения железа из-за повторных переливаний крови

• Избыток железа может привести к результаты первичного гемохроматоза, такие как эндокринные нарушения, проблемы с суставами, изменение цвета кожи и т. д.

• Неврологические осложнения, такие как периферические невропатии

• Медленный рост и задержка полового созревания

• Повышенный риск заражения парвовирусом B19

Сдерживание и обучение пациентов

Пациенты должны получать образование болезнь, следуя соответствующему плану лечения и принимая здоровый образ жизни.

• Избегайте излишка железа. Если врач не рекомендует иное, пациентам следует избегать поливитаминов или других добавок, содержащих железо.

• Соблюдайте здоровую диету. Сбалансированная диета с большим количеством питательных продуктов может помочь пациенту почувствовать себя лучше и зарядиться энергией. Иногда врачи также рекомендуют принимать добавки с фолиевой кислотой, чтобы способствовать выработке новых эритроцитов.

• Избегайте инфекций. Пациенты должны максимально обезопасить себя от инфекций, особенно после спленэктомии. Для предотвращения инфекций рекомендуется делать ежегодную прививку от гриппа, менингита, пневмококка и гепатита B.

Пациенты также должны получить информацию о наследственной природе заболевания. Если оба родителя страдают малой талассемией, вероятность того, что у них родится ребенок с большой талассемией, составляет 1/4. Если у одного из родителей имеется малая бета-талассемия, а у другого родителя имеется дефект гена бета-глобина в той или иной форме, то есть серповидно-клеточный дефект, их также следует проинформировать о возможности передачи болезни их детям. Пациенты с талассемией должны понимать, что их болезнь не вызвана дефицитом железа и что добавки железа не вылечат анемию; фактически, это приведет к большему накоплению железа, если они уже получают переливание крови.[14]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Талассемия имеет негативные последствия для многих органов и без лечения приводит к высокой заболеваемости. С расстройством лучше всего справляется межпрофессиональная бригада, в которую входят специалисты по лечению талассемии, кардиолог, гепатолог, эндокринолог и психолог. Кроме того, неотъемлемой частью управления являются семейный уход, поддержка медсестер и социальная поддержка. Ведущий консультант должен нести ответственность за уход за пациентом, а медсестра-специалист вместе с другими специалистами в соответствующих областях должны быть задействованы, чтобы охватить все аспекты болезни.Просвещение пациентов имеет решающее значение, и участие социальных работников, в том числе генетиков, имеет важное значение. В некоторых частях мира превентивные стратегии включают пренатальный скрининг, ограничения на выдачу разрешений на брак двум людям с одним и тем же заболеванием. Обследование детей и беременных женщин, посещающих клиницистов, является эффективной стратегией ограничения заболеваемости. Социальный работник должен гарантировать, что лицо, осуществляющее уход / пациент, имеет адекватную поддержку и финансовые ресурсы, чтобы они могли продолжить лечение.Медсестры должны разъяснять пациентам важность соблюдения режима лечения, чтобы избежать серьезных осложнений, а также следить за ходом лечения. Вскоре фармацевты могут играть более важную роль, поскольку на горизонте появятся новые лекарственные препараты, помогающие в генной терапии, которые могут устранить необходимость в постоянных переливаниях.

Активное сотрудничество и обсуждение между членами межпрофессиональной группы помогают лучше понять прогрессирование заболевания или контроль над ним. [Уровень 5]

Рисунок

Модели электрофореза при бета-талассемии.По материалам: Wilson et al. Глава 11 Оценка анемии, лейкопении и тромбоцитопении. В Jaffe et al: Hematopathology. 2-е изд. Elsevier Health Sciences. Pg197, 2011.

Рисунок

Периферическая кровь с признаками малой бета-талассемии. Характерны микроцитоз и частые клетки-мишени. Предоставлено Дэвидом Т. Линчем, MD

Рисунок

Изображение периферической крови пациента с большой бета-талассемией, показывающее гипохромные микроцитарные эритроциты вместе с клетками-мишенями.Предоставлено Hamza Bajwa, MD

Ссылки

1.

He LN, Chen W, Yang Y, Xie YJ, Xiong ZY, Chen DY, Lu D, Liu NQ, Yang YH, Sun XF. Повышенная распространенность аномального метаболизма глюкозы и других эндокринных нарушений у пациентов с большой β-талассемией: метаанализ. Biomed Res Int. 2019; 2019: 6573497. [Бесплатная статья PMC: PMC6500678] [PubMed: 31119181]

2.

Вичинский Э., Коэн А., Томпсон А.А., Джардина П.Дж., Лал А., Палей С., Ченг В.Й., Маккормик Н., Сасане М., Цю Ю., Квятковски Д.Л. .Эпидемиологические и клинические характеристики нетрансфузионно-зависимой талассемии в США. Педиатр Рак крови. 2018 июл; 65 (7): e27067. [PubMed: 29637688]

3.

Ahmadpanah M, Asadi Y, Haghighi M, Ghasemibasir H, Khanlarzadeh E, Brand S. У пациентов с малой бета-талассемией когнитивные способности связаны с продолжительностью образования, но не к незначительным уровням бета-талассемии или гемоглобина. Иран Дж. Психиатрия. 2019 Янв; 14 (1): 47-53. [Бесплатная статья PMC: PMC6505049] [PubMed: 31114617]

4.

Джалил Т., Юсуфзай Ю.М., Рашид И., Ахмед С., Али А., Фатима С., Ахмед Дж. Мутационный анализ бета-талассемии с помощью Multiplex Arms-Pcr в Хайбер-Пахтунхва, Пакистан. Дж. Аюб Мед Колл Абботтабад. 2019 январь-март; 31 (1): 98-103. [PubMed: 30868793]

5.

Пуар Н., Ньюэлл Б., Шао Л. Поражения кожи черничным маффином у младенца с талассемией эпсилон-гамма-дельта-бета. Pediatr Dev Pathol. 2019 ноябрь-декабрь; 22 (6): 599-600. [PubMed: 31088202]

6.

Singha K, Taweenan W, Fucharoen G, Fucharoen S.Показатели эритроцитов в большой когорте носителей β-талассемии: значение для скрининга населения в районе с высокой распространенностью и гетерогенностью талассемии. Int J Lab Hematol. 2019 август; 41 (4): 513-518. [PubMed: 31099487]

7.

Ансари С., Рашид Н., Ханифа А., Сиддики С., Калим Б., Наз А., Первин К., Хуссейн З., Ансари И., Джаббар К., Хан Т., Надим М., Шамси Т. Лабораторная диагностика промежуточной талассемии: мы уже на месте? Анал J Clin Lab. 2019 Янв; 33 (1): e22647. [Бесплатная статья PMC: PMC6430353] [PubMed: 30221402]

8.

Джаривала К., Мишра К., Гош К. Сравнительное исследование аллоиммунизации против антигенов эритроцитов у пациентов с серповидно-клеточной анемией и талассемией при регулярном переливании эритроцитов. Индийский J Med Res. 2019 Янв; 149 (1): 34-40. [Бесплатная статья PMC: PMC6507543] [PubMed: 31115372]

9.

Саркар С.К., Шах М.С., Бегум М., Юнус А.М., Азиз М.А., Кабир А.Л., Хан М.Р., Рахман Ф., Рахман А. Аллоантитела красных клеток при талассемии Пациенты, получившие десять или более единиц переливания.Mymensingh Med J. 2019 апр; 28 (2): 364-369. [PubMed: 31086152]

10.

Дарвиши Хезри Х., Эмами Зейди А., Шарифи Х., Джалали Х. Является ли добавление витамина С пациентам с большой β-талассемией полезным или вредным? Гемоглобин. 2016 август; 40 (4): 293-4. [PubMed: 27492769]

11.

Zhang H, Zhabyeyev P, Wang S, Oudit GY. Роль метаболизма железа при сердечной недостаточности: от дефицита железа до перегрузки железом. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis. 1 июля 2019 г .; 1865 (7): 1925-1937.[PubMed: 31109456]

12.

Benites BD, Cisneiros IS, Bastos SO, Lino APBL, Costa FF, Gilli SCO, Saad STO. Эхокардиографические аномалии у пациентов с серповидно-клеточной / β-талассемией не зависят от фенотипа β-талассемии. Hematol Transfus Cell Ther. 2019 апрель — июнь; 41 (2): 158-163. [Бесплатная статья PMC: PMC6517685] [PubMed: 31084765]

13.

Пол А., Томсон В.С., Рефат М., Аль-Равахи Б., Тахер А., Надар СК. Поражение сердца при бета-талассемии: современные стратегии лечения.Postgrad Med. 2019 Май; 131 (4): 261-267. [PubMed: 31002266]

14.

Манзур И., Закар Р. Социально-демографические детерминанты, связанные со знаниями родителей об услугах скрининга на большую талассемию в Лахоре. Pak J Med Sci. 2019 март-апрель; 35 (2): 483-488. [Бесплатная статья PMC: PMC6500821] [PubMed: 31086537]

Малая талассемия — обзор

Дифференциальный диагноз малой талассемии и железодефицитной анемии

Эритроциты при малой талассемии являются микроцитарными и гипохромными, и это заболевание, связанное с железом, необходимо дифференцировать дефицитная анемия и другие микроцитарные гипохромные анемии, чтобы избежать ненужных анализов или лечения.Неправильное предположение о том, что у пациента дефицит железа, может привести к несоответствующей терапии железом или к ненужным диагностическим процедурам, таким как колоноскопия, для определения источника кровопотери.

История болезни имеет решающее значение. Семейный анамнез талассемии вызывает подозрение на этот диагноз. Наличие в анамнезе ранее нормальных уровней гемоглобина и индексов эритроцитов, значительного кровотечения или пика позволяет диагностировать дефицит железа (Глава 17). Pica означает тягу к непищевым продуктам, таким как глина, грязь или крахмал.Самый распространенный симптом пика в Соединенных Штатах — пагофагия, тяга жевать лед.

Дефицит железа и малую β-талассемию лучше всего дифференцировать с помощью уровня ферритина в сыворотке, уровня железа в сыворотке, общей железосвязывающей способности, насыщения трансферрина и уровня Hb A ₂ , а также общего анализа крови и исследования мазка периферической крови (Таблица 17.1). ^{45 , 52–54} Дополнительное тестирование может включать уровни растворимого рецептора трансферрина и протопорфирина цинка.

Перед оценкой уровня Hb A ₂ для малой β-талассемии следует исключить дефицит железа. Низкий уровень железа у пациентов с малой β-талассемией снижает уровень Hb A ₂ , поэтому запасы железа следует пополнить до проведения лабораторного анализа на Hb A ₂ . ⁴⁵

Легкий эритроцитоз (высокое количество эритроцитов) и выраженный микроцитоз (низкий MCV) чаще встречаются при малой β-талассемии. При железодефицитной анемии количество эритроцитов и MCV может быть нормальным или сниженным, в зависимости от того, развивается ли дефицит или существует давно.RDW может быть нормальным или повышенным как при малой β-талассемии, так и при железодефицитной анемии со значительным перекрытием значений; следовательно, только RDW не может различить эти условия. ^52-55 В мазке периферической крови при малой β-талассемии может наблюдаться базофильная пунктирная линия, что позволяет отличить ее от железодефицитной анемии. Клетки-мишени могут быть обнаружены в обоих состояниях, поэтому их присутствие не помогает различить эти два расстройства.

Было предложено более 40 индексов дискриминации, чтобы отличить малую β-талассемию от железодефицитной анемии с использованием отдельного параметра или простых расчетов на основе различных параметров, таких как количество эритроцитов, концентрация гемоглобина, MCV, MCH, RDW и / или соотношение% микроцитарных эритроцитов /% гипохромных эритроцитов (соотношение M / H). ^52-55 Метаанализ 2015 года, опубликованный Хоффманом и его коллегами по 12 наиболее распространенным индексам дискриминации в литературе, показал, что результаты различались среди отдельных исследований и популяций, а также их чувствительность при различении малой β-талассемии и железодефицитная анемия колебалась от 62% до 92% .55 Подобные результаты были получены и в других исследованиях. ^52-54 Это приводит к большому количеству ложноотрицательных результатов, поэтому использование различных индексов дискриминации при скрининге на малую β-талассемию имеет ограниченное значение. ^{3 , 9 ,} 52-54

Талассемия — лабораторные тесты онлайн

Источники, использованные в текущем обзоре

Герстен Т. (Обновлено 24 февраля 2014 г.). MedlinePlus. Талассемия. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000587.htm. По состоянию на ноябрь 2015 г.

(проверено в июле 2015 г.). HBB Gene. Домашний справочник по генетике. Доступно в Интернете по адресу http://ghr.nlm.nih.gov/gene/HBB. По состоянию на ноябрь 2015 г.

(проверено 30 октября 2015 г.). Талассемия. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно в Интернете по адресу http://www.cdc.gov/ncbddd/thalassemia/index.html. По состоянию на ноябрь 2015 г.

Cheerva, A. et al. (Обновлено 15 июля 2015 г.). Альфа-талассемия. Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/955496-overview. По состоянию на ноябрь 2015 г.

(проверено в августе 2009 г.). Альфа-талассемия. Домашний справочник по генетике. Доступно в Интернете по адресу http://ghr.nlm.nih.gov/condition/alpha-thalassemia.По состоянию на ноябрь 2015 г.

Advani, P. et al. (Обновлено 25 апреля 2014 г.). Бета-талассемия. Medscape. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/206490-overview. По состоянию на ноябрь 2015 г.

Персонал клиники Мэйо. (2015 7 ноября). Талассемия. Клиника Майо. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/thalassemia/basics/causes/con-20030316. По состоянию на ноябрь 2015 г.

Орига Р. и др. (Обновлено 14 мая 2015 г.). Бета-талассемия. NCBI GeneReviews. Доступно в Интернете по адресу http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1426/#b-thal.Differential_Diagnosis. По состоянию на ноябрь 2015 г.

(обновлено в августе 2015 г.). Талассемии. ARUP Consult. Доступно в Интернете по адресу http://www.arupconsult.com/Topics/Thalassemias.html?client_ID=LTD. По состоянию на ноябрь 2015 г.

Лихтин, А.Э. Болезнь гемоглобина Е. Руководство Merck. Отзыв написан октябрь 2013 г. Доступно в Интернете по адресу http://www.merckmanuals.com/professional/matology_and_oncology/anemias_caused_by_hemolysis/hemoglobin_e_disease.html. По состоянию на ноябрь 2015 г.

(проверено 14 сентября 2015 г.). Серповидно-клеточная анемия. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Доступно на сайте www.cdc.gov/ncbddd/sicklecell/facts.html. По состоянию на ноябрь 2015 г.

О талассемии. Фонд Анемии Кули. Доступно в Интернете по адресу http://www.thalassemia.org/learn-about-thalassemia/about-thalassemia/. По состоянию на ноябрь 2015 г.

(3 июля 2012 г.). Национальный институт сердца, крови и легких. Как диагностируется талассемия? Доступно в Интернете по адресу http: // www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/thalassemia/diagnosis. По состоянию на декабрь 2015 г.

(21 января 2010 г.). Цао, А. и Р. Галанелло. Бета-талассемия. Nature.com: Генетика в медицине. Доступно в Интернете по адресу http://www.nature.com/gim/journal/v12/n2/full/gim201012a.html. По состоянию на декабрь 2015 г.

Источники, использованные в предыдущих обзорах

Томас, Клейтон Л., редактор (1997). Циклопедический медицинский словарь Табера. Компания F.A. Davis, Филадельфия, Пенсильвания [18-е издание].

Пагана, Кэтлин Д. и Пагана, Тимоти Дж. (2001). Справочник Мосби по диагностическим и лабораторным тестам, 5-е издание: Mosby, Inc., Сент-Луис, Миссури.

Что такое талассемия? Cooley’s Anemia Foundation, Inc, О талассемии [информация в Интернете]. Доступно в Интернете по адресу http://www.thalassemia.org/sections.php?sec=1.

(обновлено 15 мая 2003 г.). Бета-талассемия. Домашний справочник по генетике [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://ghr.nlm.nih.gov/condition=betathalassemia.

Цао А. и Галанелло Р. (4 апреля 2003 г.). Бета-талассемия. Обзор GeneTest [Он-лайн информация]. Доступно в Интернете по адресу http://www.geneclinics.org.

Абрамсон, С. и Абрамсон, Н. (15 февраля 1999 г.). «Обычные» необычные анемии. Американский семейный врач [Электронный журнал]. Доступно в Интернете по адресу http://www.aafp.org/afp/9

.