Васкулопатия головного мозга: особенности клиники, диагностика, принципы лечения

Содержание

Ранние клинические формы сосудистых заболеваний головного мозга: руководство для врачей


СОДЕРЖАНИЕ

РАЗДЕЛ I. Причины развития, патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, лечение и профилактика ранних клинических форм сосудистых заболеваний головного мозга 
Глава 1. Ранние клинические формы сосудистых заболеваний головного мозга (Л.С. Манвелов, А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова) 
1.1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга 
1.2. Начальные проявления дисциркуляторной энцефалопатии (дисциркуляторная энцефалопатия I стадии) 
1.3. Гипертонические церебральные кризы и острая гипертоническая энцефалопатия 
1 1.4. Преходящие нарушения мозгового кровообращения 
Ишемия мозга атеротромботического генеза 
Ишемия мозга гемодинамического генеза 
1.5. Вертебрально-базилярная недостаточность

Глава 2. Артериальная гипертония и её роль в развитии ранних форм сосудистых заболеваний головного мозга (А. С. Кадыков, А.В. Кадыков, Л.С. Манвелов)

Глава 3. Роль атеросклероза в патогенезе ранних форм сосудистых V заболеваний головного мозга (А.С. Кадыков, Л.С. Манвелов, А.В. Кадыков) 
3.1. Этиология и патогенез 
3.2. Патоморфологические изменения при атеросклеротической ангиопатии 
3.3. Клинические проявления ранних форм сосудистой патологии мозга 
3.4. Лечение атеросклероза и атеросклеротического поражения сосудов, кровоснабжающих головной мозг

Глава 4. Значение некоторых соматических заболеваний
в возникновении и прогрессировании ранних форм сосудистых
заболеваний головного мозга (А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, Л.С. Манвелов, А.В. Кадыков) 
4.1. Кардиальная патология 
4.2. Сахарный диабет 
Диагностика сахарного диабета 
Тест толерантности к глюкозе 
Лечение диабетической энцефалопатии 
4.3. Метаболический синдром 
Патогенез сосудистых нарушений при метаболическом синдроме 
Сосудистая патология головного мозга при метаболическом синдроме 
4.4. Венозная недостаточность 
4.5. Артериальная гипотензия 

Глава 5. Реже встречающиеся причины развития ранних форм сосудистых заболеваний головного мозга (А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, Л.С. Манвелов, А.В. Кадыков) 
5.1. Мигрень 
5.2. Синдром обструктивного апноэ во сне 
5.3. Антифосфолипидный синдром 
5.4. Болезнь мойя-мойя 
5.5. Васкулиты и васкулопатии 
5.6. Системная красная волчанка 
Диагностика 
Лечение 
5.7. Системная склеродермия 
5.8. Системные васкулиты 
5.9. Гигантоклеточный (височный) артериит 
5.10. Узелковый периартериит 
5.11. Болезнь Такаясу 
5.12. Церебральный васкулит при гепатите С. Первичные церебральные васкулиты 
5.13. Фибромышечная дисплазия 

Глава 6. Факторы риска развития сосудистых заболеваний головного мозга. Этиопатогенетическое лечение и профилактика (Л.С. Манвелов, А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, А.В. Кадыков)
6.1. Факторы риска 
Возраст и пол 
Раса 
Время года и климат 
Артериальная гипертония 
Курение 
Нарушения липидного обмена 
Ожирение 
Недостаточная физическая активность 
Злоупотребление алкоголем 
Эмоциональный стресс 
6.2. Стенозирующий атеросклероз магистральных артерий головы 
6.3. Нарушение реологических свойств крови 
6.4. Антиоксидантная терапия 
6.5. Вазоактивная терапия
Заключение

РАЗДЕЛ II. Основные клинические симптомы и синдромы начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга и дисциркуляторной энцефалопатии и их лечение
Глава 7. Когнитивные расстройства (А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, Л.С. Манвелов, А.В. Кадыков, Е.М. Кашина) 
Введение 
7.1. Возрастная когнитивная дисфункция 
7.2. Лёгкие когнитивные нарушения 
7.3. Умеренные когнитивные расстройства 
7.4. Диагностика когнитивных нарушений 
7.5. Дифференциальный диагноз 
7.6. Лечение когнитивных расстройств
7.7. Немедикаментозные методы лечения

Глава 8. Головные боли (А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, Л.С. Манвелов, А.В. Кадыков)

Глава 9. Вестибуломозжечковые расстройства, головокружение, шум в голове и ушах (А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, Л.С. Манвелов, А.В. Кадыков) 
9.1. Головокружение  
9.2. Головокружение при ранних клинических формах сосудистых заболеваний головного мозга 
9.3. Наиболее распространённые причины головокружений.
Дифференциальная диагностика 
Доброкачественное позиционное головокружение 
Болезнь Меньера 
Опухоли мостомозжечкового угла 
Рассеянный склероз 
Вестибулярный нейронит 
Ортостатическая гипотензия 
Психогенное головокружение 
9.4. Характер и длительность головокружения.
Провоцирующие факторы 
9.5. Инструментальные методы исследования 
9.6. Лечение вестибуломозжечковых расстройств при сосудистых заболеваниях мозга 
9.7. Шум в голове и ушах 
Лекарственное лечение 
Аппаратный метод 
Слухопротезирование 

Глава 10. Нарушения мочеиспускания как проявление ранних клиничских форм сосудистых заболеваний головного мозга (П.Г. Шварц) 
Введение 
10.1. Краткая нейроанатомия мочеиспускания 
10.2. Распространённость нарушений мочеиспускания при хронических сосудистых заболеваниях мозга 
10.3. Клиника нейрогенных нарушений мочеиспускания при хронических сосудистых заболеваниях мозга 
10.4. Диагностика нейрогенных нарушений мочеиспускания 
10.5. Установление чёткой связи урологических симптомов с неврологическим заболеванием (временные факторы, сравнение клинических проявлений сданными параклинических
исследований) 
10.6. Фармакологический анализ 
10.7. Фармакотерапия синдрома гиперактивного мочевого пузыря у больных с хронической сосудистой патологией головного мозга

Глава 11. Нарушения половой функции при ранних клинических формах сосудистых заболеваний головного мозга (П.Г. Шварц) 
11.1. Половая функция и её составляющие: половое влечение, половое поведение, эрекция, эякуляция, оргазм, удовлетворение и детумесценция 
11.2. Краткая нейроанатомия половой функции 
11.3. Факторы, способствующие развитию эректильной дисфункции у больных с ранними клиническими проявлениями сосудистых заболеваний головного мозга 
11.4. Клиника, диагностика и лечение нейрогенных расстройств эрекции и эякуляции 
11.5. Параклинические методы оценки эрекции и эякуляции 
11.6. Методы лечения нейрогенных расстройств эрекции и эякуляции 
Заключение 

Глава 12. Астения (А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова, Е.М. Кашина,  Л.С. Манвелов, А.В. Кадыков) 

Глава 13. Эмоциональные расстройства (А.С. Кадыков,  Н.В. Шахпаронова, Л.С. Манвелов, А.В. Кадыков) 

Глава 14. Нарушения сна (А.С. Кадыков, Л.С. Манвелов, Н.В. Шахпаронова, А.В. Кадыков) 

 Глава 15. Санаторно-курортное лечение. Реабилитация больных  с ранними клиническими формами сосудистых заболеваний мозга {А.С. Кадыков, Л.С. Манвелов, А.В. Кадыков) 

РАЗДЕЛ III. Диагностика ранних клинических форм сосудистых заболеваний головного мозга 
Глава 16. Основные методы обследования больных (Л.С. Кадыков, v Л.С. Манвелов, Н.В. Шахпаронова, Е.М. Кашина, А.В. Кадыков)
16.1. Жалобы. Анамнез 
16.2. «Рутинные» обследования 
16.3. Нейровизуализационные исследования головного мозга: компьютерная томография и магнитно-резонансная томография 
16.4. Ультразвуковые методы исследования магистральных артерий головы (общих сонных, внутренних сонных, позвоночных артерий) и интракраниальных артерий 
16.5. Магнитно-резонансная ангиография и компьютерная томографическая ангиография 
16.6. Исследование реологических свойств крови и системы гемостаза 
Исследование гемостаза 
Агрегация тромбоцитов 
Агрегация эритроцитов 
16.7. Психологическое обследование 
16.8. Нейроофтальмологическое исследование 
16.9. Отоневрологическое исследование 
16.10. Унифицированные критерии диагностики ранних форм хронической цереброваскулярной патологии 

Глава 17. Вопросы дифференциальной диагностики ранних клинических форм сосудистых заболеваний головного мозга (А.С. Кадыков, Л.С. Манвелов, А.В. Кадыков) 
17.1. Неврастения 
17.2. Гипотиреоидная энцефалопатия 
17.3. Хроническая венозная недостаточность мозга 
17.4. Транзиторная глобальная амнезия 
17.5. Мигрень с аурой 
17.6. Мигрень с продолжительной аурой (осложнённая мигрень) 
17.7. Базилярная мигрень (мигрень базилярной артерии, мигрень Биккерстафа, синкопальная мигрень) 
17.8. Мигренозная аура без головной боли (мигренозные эквиваленты, ацефалгическая мигрень) 

Приложения 
Приложение 1. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга 
Приложение 2. Вопросник для выявления различных форм цереброваскулярных заболеваний во время скрининга 
Приложение 3. Определение и классификация уровней артериального давления 
Приложение 4. Классификация артериальной гипертонии по наличию поражения органов-мишеней 
Приложение 5. Диагностические критерии категорий риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией 
Приложение 6. Критерии стратификации риска 
Приложение 7. Фрамингамская шкала оценки индивидуального риска развития инсульта 
Приложение 8. Таблица для определения соотношения веса и роста. Индекс массы тела Кетле 
Приложение 9. Коэффициент соотношения объёма талии и бёдер 
Приложение 10. Шкала для определения степени угнетения сознания (Шкала комы Глазго, 1974 год) 
Приложение 11. Показатели углеводного обмена 
Приложение 12. Показатели липидного обмена 
Приложение 13. Суточная потребность в витаминах и их содержание в продуктах 
Приложение 14. Калорийность основных продуктов питания (количество килокалорий в 100 г продукта) 
Приложение 15. Упражнения по тренировке памяти 
Приложение 16. Краткий терминологический словарь 

 

Синдром Сусака (ретино-кохлео-церебральная васкулопатия) | Бекетова

1. Susac JO, Hardman JM, Selhorst JB. Microangiopathy of the brain and retina. Neurology. 1979;29(3):313-6. doi: 10.1212/WNL.29.3.313

2. Jarius S, Kleffner I, Dorr JM, et al. Clinical, paraclinical and serological findings in Susac syndrome: an international multicenter study. J Neuroinflamm. 2014;11:46. doi: 10.1186/1742-2094-11-46

3. Nazari F, Azimi A, Abdi S. What is Susac syndrome? – A brief review of articles. Iran J Neurol. 2014;13(4):209-14.

4. Шмидт ТЕ. Редкие демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы. Неврологический журнал. 2016;(5):6-18.

5. Van der Knaap MS, Valk J. MR of adrenoleukodystrophy: histopathologic correlations. AJNR Am J Neuroradiol. 1989;10 Suppl. 5:S12-4.

6. Dorr J, Krautwald S, Wildemann B, et al. Characteristics of Susac syndrome: a review of all reported cases. Nat Rev Neurol. 2013;9:307-16. doi: 10.1038/nrneurol.2013.82

7. Van der Kooij SM, van Buchem MA, Overbeek OM, et al. Susac syndrome: a report of four cases and a review of the literature. Neth J Med. 2015;73:10-6.

8. Vishnevskia-Dai V, Chapman J, Sheinfeld R, et al. Susac syndrome: clinical characteristics, clinical classification, and long-term prognosis. Medicine (Baltimore). 2016;95(43):5223. doi: 10.1097/MD.0000000000005223

9. Smith PE, Chitty CN, Williams G, Stephens D. Goya’s deafness. Pract Neurol. 2008;8(6):370-7. doi: 10.1136/jnnp.2008.161349

10. Rennebohm RM, Asdaghi N, Srivastava S, Gertner E. Guidelines for treatment of Susac syndrome – An update. Int J Stroke. 2018 Jan 1:1747493017751737. doi: 10.1177/1747493017751737

11. Бекетова ТВ. Гранулематоз с полиангиитом, патогенетически связанный с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: особенности клинического течения. Научно-практическая ревматология. 2012;50(6):19-28. doi: 10.14412/1995-4484-2012-1288

12. Бекетова ТВ. Синдром Когана. Клиническое наблюдение и обзор литературы. Научно-практическая ревматология. 2016;54(4):463-8. doi: 10.14412/1995-4484-2016-463-468

13. Sinnecker T, Kuchling J, Dusek P, et al. Ultrahigh field MRI in clinical neuroimmunology: a potential contribution to improved diagnostics and personalised disease management. EPMA J. 2015;6(1):16. doi: 10.1186/s13167-015-0038-y

14. Kleffner I, Dorr J, Ringelstein M, et al. Diagnostic criteria for Susac syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016;87:1287-95. doi: 10.1136/jnnp-2016-314295

15. Huale H, Donlon SL, Okuda DT. A case of Susac syndrome with cervical spinal cord involvement on MRI. J Neurol Sci. 2014;337(12):228-31. doi: 10.1016/j.jns.2013.11.040

16. Bernard JT, Romero R, Agrawal K, et al. Optical coherence tomography in Susac’s syndrome. Mult Scler Relat Disord. 2014;3(1):110-6. doi: 10.1016/j.msard.2013.05.005

17. Zhovtis Ryerson L, Kister I, Snuderl M, et al. Incomplete Susac syndrome exacerbated after natalizumab. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2015;2(5):151. doi: 10.1212/NXI.0000000000000151

18. Algahtani H, Shirah B, Amin M, et al. Susac syndrome misdiagnosed as multiple sclerosis with exacerbation by interferon beta therapy. Neuroradiol J. 2017 Jan 1:1971400917712265. doi: 10.1177/1971400917712265

19. Mateen FJ, Zubkov AY, Muralidharan R, et al. Susac syndrome: clinical characteristics and treatment in 29 new cases. Eur J Neurol. 2012;19:800-11. doi: 10.1111/j.1468-1331.2011.03627.x

Заболевания сосудов, напоминающие васкулиты — васкулопатии

Васкулопатия — термин, предложенный для определения патологии сосудов, при которой отсутствуют четкие морфологические признаки воспалительно-клеточной инфильтрации сосудистой стенки и периваскулярного пространства.

Полагают, что гистологические изменения при этих заболеваниях ограничиваются микротромбозом, дистрофией, некрозом или десквамацией эндотелиальных клеток, а также пролиферацией клеточных элементов интимы.

Кроме того, наблюдаются отек, плазматическое пропитывание, разволокнение, фрагментация и фибриноидный некроз базальной мембраны [С.Г.Раденска и В.А.Насонова, 1998].

Многие клинические проявления васкулопатии, а также изменения, выявляемые с помощью инструментальных и даже морфологических методов исследования, весьма напоминают таковые при васкулитах [J.Lie.,1992]. Условно их можно разделить на несколько групп (табл. 22.1).


Таблица 22.1. Заболевания или синдромы, при которых встречаются васкулопатии














Опухоли

Тромбофилии

Миксома

Лейкозы

Лимфомы (включая злокачественную ангиоэндотелиому)

Миелома

Эритремия

Саркоидоз

Солидные опухоли

Первичные сосудистые опухоли

Феохромоцитома

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический син­дром

Первичный антифосфолипидный синдром (АФС)

Повреждение сосудов при воздействии на них определенных субстанций

а 1-антитрипсин

Амилоидоз

Болезнь Андерсона—Фабри

Гомоцистеинемия

Поливинилхлорид

Радиация

Врожденные дефекты

Синдром Эллерса—Данлоса

Нейрофиброматоз

Псевдоксантома эластикум

Другие

Травмы сосудов

Лекарственная аллергия

Болезнь Moyamoya

Фибромускулярная дисплазия

Гестоз

Нейротрофический дерматоз

Гангренозная пиодермия

Цинга

Внешние: синдром гипотенора

Внутренние: артериальная гипертензия, расслоение аорты

Окклюзии сосудов

Атероэмболизация

Другие типы эмболии (воздух, жир, опухолевые клетки)

Парапротеинемия

Поражение сосудов при опухолях

Васкулит относится к числу нередких проявлений паранеопластического синдрома. Среди возможных факторов его развития обсуждаются иммунокомплексные механизмы, образование антител к эндотелиальным клеткам (АЭКА), сужение (или окклюзия) просвета сосуда опухолевыми клетками, в том числе инфильтрация ими сосудистой стенки (волосато-клеточный лейкоз, Т-клеточные опухоли и др.).

Васкулит чаще встречается при гемобластозах, чем при солидных опухолях. Так, по данным J.M.Greeret и соавт. (1988), его частота при болезнях крови составляет 0,005% (8 на 1730), в то время как при обследовании 13160 больных с опухолевыми процессами другой природы развитие васкулита не было отмечено ни в одном случае.

Васкулит кожи чаще выявляется при миелопролиферативных (62%), чем при лимфопролиферативных заболеваниях (23%) или множественной миеломе (15%)). Его клинические проявления в основном ограничиваются изменениями в виде макулопапулезных высыпаний, петехий, язв и гангрены мягких тканей конечностей.

Различные типы васкулитов (от кожного до васкулита, напоминающего узелковый полиартериит (УП)) могут развиваться при волосато-клеточном лейкозе. При этом заболевании описана патология височных и коронарных артерий [S.Gabiel et al.,1986]. При гистологическом трация ими сосудистой стенки (волосато-клеточный лейкоз, Т-клеточные опухоли и др.).

Васкулит чаще встречается при гемобластозах, чем при солидных опухолях. Так, по данным J.M.Greeret и соавт. (1988), его частота при болезнях крови составляет 0,005% (8 на 1730), в то время как при обследовании 13160 больных с опухолевыми процессами другой природы развитие васкулита не было отмечено ни в одном случае.

Васкулит кожи чаще выявляется при миелопролиферативных (62%), чем при лимфопролиферативных заболеваниях (23%) или множественной миеломе (15%)). Его клинические проявления в основном ограничиваются изменениями в виде макулопапулезных высыпаний, петехий, язв и гангрены мягких тканей конечностей.

Различные типы васкулитов (от кожного до васкулита, напоминающего УП) могут развиваться при волосато-клеточном лейкозе. При этом заболевании описана патология височных и коронарных артерий [S.Gabiel et al.,1986]. При гистологическом исследовании в пораженных участках сосудов обнаруживаются периваскулярные инфильтраты, состоящие из опухолевых клеток.

При миеломной болезни также встречаются разнообразные сосудистые осложнения, включая криоглобулинемию, лейкоцитокластический васкулит, амилоидоз, реже наблюдается развитие классического васкулита.

Так, по данным J.M.Kois и соавт. (1991), обследовавших 115 больных с множественной миеломой, у 21 из них отмечено поражение кожи, причем у 12 — нетромбоцитопеническая пурпура и только у 1 — кожный васкулит. Полагают, что воспалительные изменения в сосудах кожи чаще встречаются у больных IgA-миеломой.

Спонтанная кристаллизация парапротеинов при низких температурах была впервые описана в 1938 году В. Von Bonsdorff и соавторами. Впоследствии она получила название — криокристаллоглобулинемия. В большинстве случаев криокристаллоглобулины представляют собой интактные иммуноглобулины в комплексе с альбумином или без него.

При этом они могут откладываться в костном мозге, роговице, синовиальной оболочке, сосудах почек, легких, печени и селезенки. Клинические проявления у этих больных весьма напоминают таковые при геморрагическом васкулите или узелковом полиартериите, но при гистологическом исследовании не отмечается воспалительных изменений сосудов, характерных для васкулитов.

В просвете мелких и средних артерий, а также периваскулярно наблюдается отложение кристаллического вещества, которое и приводит к сужению просвета, ведущего к ишемическим изменениям в органах и тканях. G.C.Stone и соавт. (1989) приводят описание двух больных, у которых наблюдались геморрагические высыпания, с образованием в одном случае некротических язвенных дефектов на коже нижней трети голени, а в другом — некротических язв носовой перегородки. У обоих пациентов наблюдалось прогрессирование ишемии нижних конечностей, потребовавшее у одного из них ампутации ног.

При гистологическом исследовании участков повреждения выявлены геморрагии с небольшой периваскулярной эозинофильной инфильтрацией и наличием в просвете сосуда и периваскулярном пространстве кристаллических структур, идентифицированных как А, легкие цепи иммуноглобулинов.

Несмотря на лечение (плазмаферез, пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном (ЦФ)), оба больных погибли на фоне быстропрогрессирующей почечной недостаточности. При аутопсии были обнаружены кристаллические депозиты в сосудах почек (клубочки и канальцы), селезенке и легких.

Описано еще 5 случаев множественного отложения кристаллов, состоящих из различных типов парапротеинов (IgG-к, IgA-к, lgQ-л и lgD-л). В половине из них наблюдалось поражение сосудов, а также почек (100%), кожи и легких (50%), печени и селезенки (42%), миокарда (28%).

Злокачественный ангиоэндотелиоматоз

Злокачественный ангиоэндотелиоматоз (внутрисосудистый лимфоматоз) — редко встречающееся заболевание, характеризующееся поражением сосудов коры головного мозга с развитием быстропрогрессирующего нарушения ее функции.

Впервые оно было описано в 1959 году L.Pileger и J.Tappeiner. При морфологическом исследовании обнаруживается окклюзия мелких артерий головного мозга и его геморрагические или ишемические инфаркты.

Клетки, закупоривающие просвет сосудов, не имеют на своей мембране молекул, характерных для эндотелиальных клеток (ЭК), но экспрессируют антигенные детерминанты лимфоцитов (CD45+, LN-1, LN-2) [J.Lie,1992]. Некоторые исследователи полагают, что термин «внутрисосудистый лимфоматоз» более правильно отражает сущность этого заболевания.

Различают злокачественную и доброкачественную формы заболевания. При злокачественной форме поражение сосудов ЦНС имеет диффузный характер, и больные погибают в течение первых 6 месяцев от начала болезни. При доброкачественной форме отмечается изолированное поражение отдельных областей головного мозга, а прогноз более благоприятен [A.Gupta et al.,1986].

Заболевание клинически и ангиографически напоминает первичный васкулит ЦНС. По данным J.T.Lie (1992), наблюдавшего в течение 20 лет 22 больных с васкулитом ЦНС, в 3 случаях имел место злокачественный ангиоэндотелиоматоз.

Начало болезни обычно острое, в виде прогрессирующего нарушения психики, вплоть до развития деменции. Психические симптомы часто предшествуют или развиваются одновременно с преходящими нарушениями зрения, диффузными головными болями. Иногда ангиоэндотелиоматоз дебютирует как острое нарушение мозгового кровообращения.

Изредка наблюдаются общевоспалительные признаки — лихорадка, похудение, артралгии и миалгии. У некоторых больных встречается поражение кожи, а именно геморрагические или негеморрагические подкожные образования, бляшки, телеангиоэктазии и некротические язвы [J.Bhawan, 1987].

Лабораторные нарушения неспецифичны, но характерно резкое увеличение СОЭ. Не наблюдается изменений со стороны спинно-мозговой жидкости. Криоглобулины, ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарный фактор (АНФ), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), снижение концентрации комплемента, как правило, не выявляются. При ангиографии сосудов головного мозга обнаруживаются участки сужения артерий и их окклюзии.

Данные компьютерной томографии свидетельствуют о диффузной атрофии, инфарктах вещества мозга. Диагноз заболевания редко ставится при жизни больного. Наиболее информативно проведение биопсии головного мозга с морфологическим и иммунопатологическим исследованием.

Осложнения от лекарственной терапии опухолей

Терапия опухолей иногда приводит к возникновению сосудистых осложнений. По данным T.Saphner и соавт. (1991), артериальные или венозные тромбозы у больных, получающих химиотерапию по поводу злокачественного образования молочных желез, встречаются в 5,4% случаев, в то время как у не леченных больных они составляют только 1,6%.

После трансплантации костного мозга описаны случаи возникновения АНЦА-позитивного васкулита, клинически напоминающего гранулематоз Вегенера [M.Seiden et al.,1990].

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П.

Опубликовал Константин Моканов

Неатеросклеротическая васкулопатия как причина инфаркта головного мозга в молодом возрасте Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ilNJ]

МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ

/TO PRACTICING NEUROLOGIST/

УДК 616.831-005.8-053.81 DOI: 10.22141/2224-0713.16.3.2020.203452

Кузьменко С.Г.12, Пономарев В.В.1

1Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск, Республика Беларусь

2Минская областная клиническая больница, г. Минск, Республика Беларусь

Неатеросклеротическая васкулопатия как причина инфаркта головного мозга в молодом возрасте

Резюме. Представлен аналитический обзор литературы по проблеме инфаркта головного мозга у лиц молодого возраста (18—45лет). Показана актуальность диагностики и лечения инфаркта мозга у пациентов молодого возраста в Беларуси, Украине и Российской Федерации. В соответствии с общепризнанной концепцией гетерогенности инфаркта мозга рассмотрены некоторые редкие причины развития инсульта у лиц молодого возраста. Инфаркт мозга у данной категории пациентов отличается этиологическим полиморфизмом, имеет особенности течения и прогноза. Подробно рассмотрены неатеросклеротические васкулопатии, которые включают большую группу заболеваний с различными основными механизмами — иммунологические, инфекционные, патологию соединительной ткани. Большое внимание уделено диссекции сосудов головного мозга, причинам ее возникновения, особенностям клинических проявлений. Приведены результаты международных исследований, посвященных новым подходам к диагностике и лечению пациентов со спонтанной диссекцией, васкулитами, фибромускулярной дисплазией. Широкое внедрение в практику методов нейровизуализации головного мозга и улучшение качества неинвазивных ангиографических изображений способствовали более точной и своевременной диагностике и дифференциации васкулопатий, что имеет большое значение для дальнейшей тактики лечения. Вместе с тем наши исследования по изучению патогенетических характеристик инфаркта мозга у пациентов молодого возраста продолжаются и требуют дальнейшего уточнения.

Ключевые слова: инфаркт мозга; молодой возраст; неатеросклеротические васкулопатии

Введение

Цереброваскулярная патология у лиц молодого возраста (18—45 лет) является важной проблемой современной ангионеврологии. Во многих индустриальных странах наблюдается отчетливая тенденция к росту распространенности инфаркта мозга в этой возрастной группе, что приводит к значительному ограничению жизнедеятельности и инвалидизации самой трудоспособной части населения, большим экономическим потерям для общества в целом [1—4]. Частота развития инфаркта головного мозга у пациентов молодого возраста, по различным данным, составляет 5—14 % от

всех случаев заболевания [5]. Актуальность и сложность этой проблемы в первую очередь обусловлены существенным различием причин в этой возрастной группе, недостаточной изученностью и настороженностью в их поиске среди неврологов, в том числе в Украине и Беларуси [6—10]. Несмотря на то что в настоящее время большое внимание уделяется изучению этиологии инфаркта мозга в молодом возрасте, зачастую она так и остается невыясненной. Одной из признанных закономерностей в ангионеврологии является прогрессирующее снижение полиморфизма этиологических факторов на протяжении жизни человека. Так, если в

© «Ммнародний невролопчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevrologiieskij zurnal»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020

Для корреспонденции: Пономарев Владимир Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии, Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», ул. П. Бровки, 3, г. Минск, 220013, Республика Беларусь; e-mail: [email protected] For correspondence: Vladymir Ponomarev, MD, Professor, Head of the Department of neurology and neurosurgery, State Education Institution «Belarusian Medical Academy for Postgraduate Education», P Brovki st., 3, Minsk, 220013, Republic of Belarus; e-mail: [email protected]

старших возрастных группах преобладают атеросклероз, артериальная гипертензия, кардиальная патология и их сочетание, то у детей и лиц молодого возраста только неатеросклеротических причин инфаркта мозга насчитывается более 50 [8—12]. Недостаточно разработан алгоритм диагностики, что влияет на проведение лечения и дальнейшей вторичной профилактики у данной категории пациентов.

В соответствии с общепризнанной концепцией гетерогенности инфаркта мозга в международных исследованиях применяется классификация TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) [13], согласно которой выделяют следующие основные подтипы инфаркта мозга: атеротромботический — вследствие атеросклеро-тического поражения крупных артерий; кардиоэмболи-ческий — вследствие наличия факторов кардиогенной эмболии; лакунарный — в результате окклюзии сосудов мелкого калибра; инфаркт мозга другой установленной этиологии — в результате редких причин и неустановленной этиологии (криптогенный инфаркт мозга).

В крупнейшем исследовании, проведенном в Финляндии среди 1008 пациентов молодого возраста с инфарктами мозга, было показано, что у них, в отличие от пациентов старшей возрастной группы, реже встречаются такие факторы риска, как атеросклероз — 10 %, сахарный диабет 2-го типа — 13,8 %, артериальная гипертензия — 20,8 %; достоверно возрастает число инфарктов, обусловленных другими уточненными причинами, — 26 %, а также невыясненной этиологии, несмотря на всестороннее обследование, — 22,4 % [4].

По данным других исследований, проведенных, в частности, в Корее и Японии, атеротромбоз выявлен в 20,8 % случаев, кардиоэмболия — в 18,1 %, инфаркт мозга в результате других известных причин — в 26,8 %, в 36 % случаев причина не была установлена [14, 15]. Большинство работ указывают, что инсульт вследствие неуточненных причин встречается в достаточно высоком проценте случаев — от 22,4 до 36 %. В группе криптогенных инсультов принято выделять инсульты от невыясненных причин с полным и неполным обследованием, а также с множественными вероятными причинами [12].

В литературе отмечается широкий диапазон причин, которые характерны только для пациентов молодого возраста. К ним относятся артериальные диссек-ции, васкулиты (инфекционные и неинфекционные), тромбофилии, гемоглобинопатии, сосудистые аномалии, мигрень, метаболические и наследственные расстройства (гомоцистинурия, митохондриальная энцефалопатия с рецидивирующим лактат-ацидозным инсультом — MELAS-синдром, болезнь Фабри, болезнь Леше — Нихена и др.), употребление медикаментов и химических препаратов, вазоконстрикторные синдромы, обезвоживание, лейкемия, миелопролифератив-ные, злокачественные неопластические заболевания, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, беременность [9, 16, 17].

Редкие причины инфаркта мозга в молодом возрасте представляют 5 % всех случаев ишемического

инсульта [17]. Неатеросклеротическая васкулопатия (НАВ) входит в их число и является причиной 14—25 % инсультов у пациентов до 50 лет [3, 8]. НАВ включает много разновидностей заболеваний с различными основными механизмами, включая иммунологические, инфекционные, патологию соединительной ткани и гематологические состояния. Механизмы инсульта при НАВ варьируют от травматических, сосудистых до воспалительных и инфекционных, зачастую при установлении основополагающей генетической предрасположенности [17].

Широкое внедрение в практику методов нейрови-зуализации головного мозга и улучшение качества не-инвазивных ангиографических изображений способствовали более точной и своевременной диагностике и дифференциации васкулопатий, что имеет большое значение для дальнейшей тактики лечения.

Артериальная диссекция

Артериальная диссекция (расслоение, от латинского dissecans — расслаивающий), как травматическая, так и спонтанная, является самой распространенной НАВ и причиной инфаркта головного мозга в молодом возрасте — около 20 % [18]. Диссекция зачастую взаимосвязана с другими артериопатиями, включая фибро-мускулярную дисплазию (ФМД), и другими коллагено-выми заболеваниями. Установлена роль синдрома обратимого церебрального спазма сосудов, односторонней интракраниальной артериопатии у детей, болезни моя-моя (БММ), пострадиационной васкулопатии и церебральных васкулитов [17].

Диссекция внутренней сонной артерии почти всегда вовлекает мобильный участок артерии, не прикрепленный к костным структурам, часто включает в себя экстракраниальный фарингеальный и дистальный сегменты внутренней сонной артерии, нередко про-длеваясь до своего каменистого супраклиноидного сегмента. Экстракраниальный отдел позвоночной артерии фиксирован в месте ее отхождения от подключичной артерии, в канале поперечных отростков позвонков и в месте проникновения в череп через твердую мозговую оболочку. Короткие мобильные сегменты артерий, расположенные между ее фиксированными участками, наиболее подвержены растяжению при поворотах головы и предрасположены к разрыву интимы. Самым частым местом локализации диссекции позвоночной артерии является дистальный отдел ее экстракраниального участка (сегмент V3), который относительно мобилен и уязвим для разрыва при внезапном повороте головы, приводящем к натяжению и надрыву подсли-зистого слоя [18]. За этим следует образование интра-муральной гематомы (ИМГ) внутри медиального слоя. Продольное растяжение гематомой впоследствии приводит к сужению и уменьшению просвета сосуда, локальному стенозу или окклюзии пораженной артерии [19, 20]. По длине артерии ИМГ может распространяться на различное расстояние и вовлекать как экстра-, так и интракраниальные отделы мозговых артерий. При интракраниальной локализации расслаивающая анев-

ризма может явиться причиной субарахноидального кровоизлияния [18].

Этиопатогенез диссекции брахиоцефальных артерий (дсБЦА) остается пока малоизученным. Имеются данные, что основной причиной спонтанной диссек-ции является слабость соединительной ткани артериальной стенки, что снижает ее эластические свойства [20]. Пациенты с наследственным нарушением соединительной ткани, лежащим в основе артериопатии, таким как фибромускулярная дисплазия, синдром Элер-са — Данло IV типа (сосудистый вариант), синдром Марфана и MASS-подобный фенотип (Mitral valve, Aorta, Skeleton, Skin), особенно подвержены артериальным диссекциям [9, 20—24].

Травма головы и шеи в качестве провоцирующего фактора при диссекции, по данным Л.А. Калашниковой [18], отмечается чаще при поражении сонных (26 %), чем позвоночных артерий (3 %). Повреждение может возникнуть при различных обстоятельствах: удар, падение, удушение, чрезмерный форсированный поворот головы с натяжением экстракраниальных артерий приводят к надрыву интимы и проникновению крови в артериальную стенку. Диссоциация между относительной легкостью травмы и серьезными последствиями свидетельствует о слабости артериальной стенки, а травма выступает в роли триггера [25]. Провоцирующим фактором диссекции наряду с травмой может быть запрокидывание и неудобное положение головы (синдром «салона красоты»), занятие некоторыми видами спорта (плавание), долгий разговор по мобильному телефону, когда аппарат удерживается плечом. Диссекция может также произойти при инту-бационном наркозе, мануальной терапии, интенсивных усилиях во время родов, неудобном положении головы во время сна, что было показано в многочисленных публикациях [18, 26—28]. Это также приводит к натяжению стенки артерий и ее травматизации о расположенные рядом костные структуры, вследствие чего образуется надрыв интимы. Описаны случаи дис-секции при физическом напряжении во время кашля, рвоты, поднятия тяжести [29].

О роли инфекционных факторов в развитии диссек-ции свидетельствует тот факт, что частота спонтанных диссекций увеличивается в осенне-зимний период [30, 31]. По литературным данным, ишемические инсульты при дсБЦА, обусловленных инфекционными факторами, возникают почти в 30 % случаев, что значительно чаще, чем при инсультах другого генеза (13,5 %), и вовлекают в патологический процесс несколько артерий, что предполагает наличие у пациента более тяжелой артериопатии [30]. Подтверждением роли инфекции является повышение уровня цитокинов, свободных радикалов и протеиназ, которые ослабляют сосудистую стенку и в сочетании с характерными для вирусных инфекций кашлем и чиханием приводят к повреждению артерий. Другим подтверждением влияния воспалительных изменений в сосудистой стенке при диссекции является выявление при МРТ-исследовании периарте-риального отека, который коррелирует с лабораторны-

ми изменениями [32, 33]. Развитие диссекции может быть обусловлено специфическим артериитом при сифилисе, ВИЧ-инфекции [34]. К другим состояниям, связанным с повышенным риском дсБЦА, относятся мигрень, эластическая псевдоксантома, несовершенный остеогенез, поликистоз почек, MTHFR 677ТТ-мутации, дефицит альфа-1-антитрипсина, гомоцисти-нурия, болезнь Такаясу, болезнь моя-моя, коарктация аорты, атеросклероз, артериальная гипертензия, фа-рингеальные инфекции, курение, прием оральных контрацептивов, менинговаскулярный сифилис [35—37].

Диагностика дсБЦА может представлять значительные трудности. Даже при осведомленности неврологов дсБЦА диагностируется в небольшом проценте случаев — 6—10 % по нашим данным, зачастую является асимптомной и случайной находкой при магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) [7]. Характерным клиническим проявлением дсБЦА являются ипсилатеральные головные или шейные боли с ретроорбитальными и ретроаурикулярными болями, нарушение мозгового кровообращения (инфаркт головного мозга, транзиторные ишемические атаки), описанные у пациентов с диссекцией внутренней сонной и позвоночной артерии [38]. Головную боль или боль в шее отмечали большинство наших пациентов — 80 %, она являлась первым клиническим симптомом и предшествовала очаговым симптомам. Интенсивность боли варьировала, она не была похожа на ту боль, которую пациенты испытывали ранее. Нередко головная боль была настолько легкой и кратковременной, что пациенты не придавали ей значения и вспоминали только после уточняющих вопросов. Другие неврологические симптомы, возникающие из-за прямой компрессии или стеноза/окклюзии артерии: синдром Горнера, параличи черепных нервов, пульсирующий шум в ушах (тиннитус), извращение вкуса и зрительные нарушения (amaurosis fugas, окклюзия центральной артерии сетчатки, задняя ишемическая оптикопатия). Причиной пульсирующего шума является анатомическая близость барабанной перепонки к пораженной внутренней сонной артерии, увеличенной в диаметре за счет расслоения и ИМГ [17, 39].

В отличие от атеросклероза, при котором поражение сосудов развивается постепенно, стенозирование (окклюзия) при артериальной диссекции происходит достаточно остро или подостро, чем объясняется ее роль в развитии острых ишемических цереброваскуляр-ных синдромов в молодом возрасте. Среди пациентов с диссекцией они наблюдались в 90 % случаев и были представлены инфарктами головного мозга. По литературным данным, частота ишемических нарушений мозгового кровообращения варьирует от 50 до 95 % и развиваются они в бассейне средней мозговой артерии [40]. Диагностика инфаркта головного мозга, обусловленного дсБЦА, должна базироваться на следующих критериях: молодой возраст пациента, отсутствие типичных факторов риска инсульта, атеросклеротическо-го поражения сосудов головного мозга, клинических и лабораторных признаков гиперкоагуляции, наличие

T MrC25613 Ex: 1

<VRT ColJectlori>

C: L ‘

Se: 22/24 Im: \j2 : O.Oj

Mag! 1 Ox

ET: TR:

TE: I-—-* «

thk/0.000000sp ld:DCM / Lin:DCM / ld:ID W:255 L:127

—Aug 30 1996

2 Ф

Acq Tm: 08:11

[M 3038-14 | Acc: 14 Dec 17 :|07.380019

968×968

Cor>~Ua -19 >Sag 11

DFOV: 0.0 x 0.0cm

характерных провоцирующих моментов (травма головы и шеи, форсированные движения и мануальные воздействия на шейном отделе позвоночника), наличие головной, лицевой или шейной боли на стороне поражения.

При подозрении на дсБЦА рекомендуются неинва-зивные исследования головы и шеи, такие как дуплексное сканирование с допплеровским картированием, МРТ и магнитно-резонансная ангиография (МРА), мультиспиральная компьютерная томографическая ангиография (МС-КТА), которые облегчают раннюю диагностику дсБЦА и способствуют назначению адекватной терапии. МС-КТА и МРА являются минимально инвазивной техникой, которая может обеспечить высококачественное и высококонтрастное изображение артериального просвета и сосудистой стенки [41]. В последние годы методы неинвазивной нейровизуали-зации заменили стандартную дигитальную субтракци-онную ангиографию (ДСА), исторически считавшуюся золотым стандартом. Ангиографическими признаками дсБЦА являются: симптом струны — равномерное продолженное сужение просвета сосуда, обусловленное наличием в стенке ИМГ, или неравномерное сужение просвета артерии по типу нитки бус или четок; конусообразное предокклюзионное сужение артерии на 2—3 см выше ее устья — симптом «пламени свечи»; наличие ложного просвета, образованного проникшей через разрыв интимы кровью; формирование расслаивающей аневризмы [17]. Однако ДСА не выявляет такой важный диагностический симптом, как увеличение наружного диаметра внутренней сонной артерии, обусловленное ИМГ в ее стенке, а также является инва-зивным и дорогостоящим методом, что ограничивает возможность повторного обследования в динамике. Тем не менее данное исследование сохраняет свою актуальность тогда, когда данные КТ или МРТ были не совсем убедительными.

МС-КТА позволяет обеспечить высококачественное и высококонтрастное изображение артериального просвета и сосудистой стенки, с высокой чувствительностью (90—100 %) и специфичностью [42]. Ограничения по проведению КТА связаны с предварительной оценкой выделительной функции почек в связи с риском развития нефропатии на введение контраста. При проведении КТА используются методы двухмерного и трехмерного построения изображения, сравнимые по информативности с ДСА. Признаки диссекции, выявляемые при КТА, аналогичны ангиографическим признакам: равномерное или неравномерное сужение артериальной стенки, симптом «пламени свечи», наличие расслаивающей аневризмы. Кроме того, КТА выявляет увеличение наружного диаметра ВСА, обусловленное ИМГ в ее стенке. Бесконтрастная КТ головного мозга в остром периоде диссекции ВСА может обнаружить ИМГ в прекраниальном отделе в виде участка повышенной плотности полулунной формы. Иногда КТА удается визуализировать отслоенную интиму, выступающую в просвет артерии (intimai flap), и двойной просвет, образованный кровью в стенке сосуда. Находки

Рисунок 1. Магнитно-резонансная ангиография пациента К., 18лет, с инфарктом головного мозга в бассейне левой ВСА, обусловленным диссекцией левой ВСА. Диссекция левой внутренней сонной артерии — симптом «пламени свечи», обозначено стрелкой. Собственное наблюдение

могут включать в себя псевдоаневризматическое образование, движение внутренней стенки сосуда с двойным светом, стеноз сосуда или полную закупорку артерии [17].

МРТ по сосудистой программе выявляет большинство патогномоничных для диссекции признаков: симптом «пламени свечи», неравномерное сужение артерии, аневризмы, однако чувствительность этой техники в диагностике диссекции ниже, чем КТА [42, 43]. При исследовании в аксиальной проекции ИМГ имеет кольцевидную или полулунную форму, которую окружает суженный, эксцентрично расположенный просвет артерии. На рис. 1, 2 представлены МРТ-исследования пациента К., 18 лет, с инфарктом головного мозга в бассейне левой внутренней сонной артерии, обусловленным ее окклюзией в результате диссекции. Механизм развития был связан с резким форсированным поворотом головы и шеи во время танца на дискотеке. Все последующие неоднократно проведенные клинико-ин-струментальные и лабораторные исследования не выявили какой-либо патологии.

Ультразвуковая диагностика играет важную роль в диагностике диссекций и последующем мониториро-вании проходимости артерий, т.к. диссекция представляет собой динамический процесс. Преимуществом ее является неинвазивность, быстрота выполнения, доступность и меньшая стоимость по сравнению с КТА и МРА. Характерными УЗ-признаками диссекции являются гипоэхогенная гематома внутри стенки артерии, наличие ложного просвета, псевдоаневризмы, гипер-эхогенной отслоенной интимы, пролонгированное сужение просвета артерии [44, 45].

ТЕ: 111

5thk/1,500000sp ld:DCM / Lin:DCM / ld:ID WINDOW1 W:1025 L:491

> — %’W m Ш 1

-д> Я

DFOV: 20.1 x 23.0cm

Рисунок2. Магнитно-резонансная томография пациента К., 18лет, с инфарктом головного мозга в бассейне левой ВСА, обусловленным диссекцией левой ВСА. Интрамуральная гематома в стенке левой внутренней сонной артерии, обозначено стрелкой. Собственное наблюдение

Лечение артериальной диссекции должно быть индивидуальным, в зависимости от остроты симптомов, клинических проявлений, повторных эпизодов, а также данных нейровизуализации.

До последнего времени отсутствовала доказательная база по лечению, имелись противоречивые клинические данные по сравнительной оценке различных вариантов лечения и профилактики инфаркта головного мозга, обусловленного дсБЦА. Результаты проведенного систематического обзора указывают на необходимость предотвращения пролонгирования интраму-ральной гематомы, образования тромбов и развития ар-териоартериальной эмболии. Лечение включает в себя внутривенный или внутриартериальный тромболизис у пациентов, подходящих для назначения альтеплазы. Для предотвращения повторной дсБЦА используются антитромбоцитарные либо антикоагулянтные препараты. Эндоваскулярные и хирургические вмешательства предпринимаются в случае повторной диссекции, несмотря на антитромболитическую терапию [46—49].

Внутривенный тромболизис с тканевым активатором плазминогена показан в течение первых 4,5 часа от наступления первых симптомов острого инфаркта головного мозга [50, 51]. В регистре CADISP (Cervical Artery Dissection and Ischemic Stroke Patients) у 68 из 616 пациентов был проведен системный тромболизис, в основном внутривенный (55 пациентов), при этом не отмечалось клинического ухудшения, повышенного риска кровотечений, субарахноидальных кровоизлияний, образования псевдоаневризм или артериальных разрывов [52].

Профилактические мероприятия должны быть начаты как можно раньше, так как имеется высокий риск повторного инфаркта мозга в первые несколько недель после диссекции. Антикоагулянты с использованием гепарина, с последующим переходом на варфарин на период от 3 до 6 месяцев эмпирически рекомендованы, за исключением случаев, когда подозревается интра-краниальное расширение (удлинение) внутренней сонной артерии [46, 53]. Данные 36 исследований из обзора Cochrane по сравнительной эффективности антитром-боцитарных и антикоагулянтных средств при участии 1285 пациентов показали, что нет достоверной разницы в вероятности смерти или ишемического инсульта между группами, использовавшими различные способы лечения [54]. Результаты единственного мультицентрово-го рандомизированного клинического исследования по лечению инсультов в результате артериальной диссек-ции CADISS (Cervical Artery Dissectionin Stroke Study), в котором проводилась сравнительная оценка двух групп препаратов (антикоагулянты и антитромбоцитарные вещества) для предотвращения повторного инсульта, подтвердили существующие данные об отсутствии достоверной разницы между этими двумя способами лечения [52]. Рекомендаций по целесообразному выбору антитромбоцитарных препаратов в этом исследовании не давалось. Один из весомых аргументов, который необходимо учитывать при выборе лечения пациентов с дсБЦА, это высокая доказательность (класс I, уровень А) рекомендаций Американской ассоциации сердца и Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA, 2014) по предпочтению антитромбоцитарных препара-

тов как в остром периоде, так и для вторичной профилактики некардиоэмболического инфаркта мозга [49]. К сожалению, эффективность современных антикоагулянтов (ривароксабан, дабигатран, апиксабан и др.) у пациентов с дсБЦА не изучалась. Хирургические и эн-доваскулярные вмешательства с сосудистой пластикой и стентированием показаны пациентам с повторными инфарктами, медикаментозная терапия которых была неэффективной [55, 56]. Большинство дсБЦА излечивается спонтанно, прогноз и исход обычно благоприятный. Повторная диссекция в компрометированном сосуде бывает очень редко и проявляется в течение первых 2 месяцев после первоначального случая [17, 57]. Мы располагаем собственными наблюдениями с верифицированным диагнозом дсБЦА, опубликованными ранее [51], с анализом динамики неврологического статуса и степени реканализации пораженных артерий, которая, по нашим данным, достигает почти 90 % у пациентов со стенотическим вариантом диссекции. В настоящее время наши исследования по проблеме артериальной диссекции и инфаркта головного мозга у лиц молодого возраста продолжены.

Фибромускулярная дисплазия

Неатеросклеротическая невоспалительная болезнь сосудов неизвестной этиологии, проявляющаяся сегментарным поражением средних и малых артерий почек и экстракраниального отдела внутренней сонной артерии [58]. ФМД приводит к формированию артериального стеноза, закупорки, аневризматического образования или диссекции сосудов. Распространенность и заболеваемость ФМД остается недостаточно изученной. Известно, что она чаще проявляется у женщин 30—50 лет, особенно с мигренями в анамнезе. Имеется генетическая предрасположенность с аутосомальным видом наследственности [59]. Гистологически фибропластические изменения обнаруживаются только в области медии (95— 99 %), вовлечение интимы или адвентиции встречается редко (менее 1 %). Ангиографической характеристикой ФМД в 80—90 % случаев являются мультифокальные короткие участки сегментарного стеноза, чередующиеся с участками дилатации, что дает характерную картину, получившую название нитки бус или четок [60].

Клинические проявления ФМД весьма вариабельны и неспецифичны. В подавляющем большинстве случаев они имеют асимптомное течение и являются случайной находкой при проведении нейровизуализационного исследования по другим причинам. Симптомные проявления могут включать головные боли, пульсирующий шум в ушах, колебания артериального давления. Артериальные диссекции и аневризмы мозговых артерий, обусловленные ФМД, выявляются в 7—20 % случаев. Клиническими проявлениями являются церебральная ишемия или субарахноидальное кровоизлияние [60]. ФМД может быть заподозрена у молодых пациентов с билатеральной диссекцией БЦА, особенно интракра-ниальной локализации.

Нередко ФМД сочетается с другими заболеваниями соединительной ткани — синдромом Элерса —

Данло IV типа, синдромом Марфана, синдромом Аль-порта (болезнь тонких базальных мембран), а также с системными васкулитами, такими как болезнь Такаясу [23, 61, 62].

Лечение ФМД проводится по тем же принципам, что и спонтанной диссекции. До сих пор не проводилось рандомизированных контролируемых исследований, показывающих преимущества реваскуляризационных методик в сравнении с медикаментозным лечением. Лекарственная терапия является терапией первого выбора. Хирургические и интервенционные вмешательства на сосудах проводятся у пациентов с повторными стенозами и церебральными аневризмами [63].

Системные васкулиты

Это гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки с фибриноидным некрозом и лейкоцитарной инфильтрацией, сужением просвета сосуда, повреждением сосудистой стенки, возникновением аневризм и кровоизлияний, высоким риском тромбоза. В большинстве случаев сосуды головного мозга поражаются при системных заболеваниях, но описаны и изолированные церебральные ангииты [64, 65]. Спектр клинических проявлений зависит от типа, размера и локализации пораженных сосудов и тяжести сопутствующих воспалительных нарушений. В эту группу включены инфекционно-индуцирован-ные васкулиты, неинфекционные воспалительные системные васкулиты, лекарственно-индуцированные васкулиты [65, 66].

Классификация васкулитов [16]:

1. Первичные ангииты ЦНС (ПАЦНС).

2. Амилоид-Ь-ассоциированный ангиит.

3. Системные васкулиты:

— больших сосудов: болезнь Такаясу, GCA;

— средних сосудов: васкулит Kawasaki, узелковый полиартериит;

— малых сосудов: ANCA-ассоциированный васкулит, Churg-Strauss;

— гиперчувствительные васкулиты: Henoch-Schönlein пурпура;

— лекарственно-индуцированные васкулиты;

— васкулиты, ассоциированные с заболеваниями соединительной ткани: системная красная волчанка, Sjogren’s-синдром;

— другие: болезнь Бехчета, нейросаркоидоз.

4. Инфекционные васкулиты:

— грибковые: аспергиллезный, мукомикозный, кандидозный, кокцидиомикозный;

— бактериальные: менингококковый;

— вирусные: ВИЧ, varicella zoster;

— спирохетозы: сифилитический;

— риккетсиозы: болезнь кошачьей царапины, пятнистая лихорадка Скалистых гор;

— вызванные микобактерией туберкулеза;

— паразитарные: амебиаз.

Первичный ангиит центральной нервной системы — это редкая патология сосудов, затрагивающая мелкие и

средние лептоменингеальные артерии, со средней заболеваемостью 1 случай на 2,4 миллиона человек в год. С момента первого описания Кравиото в 1959 г. состояние было признано одной из катастрофических причин повторного инсульта с неблагоприятным течением у молодых людей [67]. Это заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте до 40 лет и поражает исключительно головной и спинной мозг. Неврологические проявления включают в себя хронические неспецифические головные боли, поведенческие аномалии, когнитивные дисфункции, припадки, менингеальные симптомы, муль-тифокальные неврологические дефициты и повторные инсульты [68, 69]. Серологическое клиническое обследование и анализ спинномозговой жидкости, как прави-

ло, без особенностей. Люмбальная пункция необходима, чтобы исключить заболевания другой инфекционной этиологии и другие системные проявления, которые могут имитировать ПАЦНС. Обнаруженные изменения неспецифичны, с легким плеоцитозом у 80—90 % пациентов, глюкоза и белок в норме.

Диагностические критерии включают в себя наличие необъяснимого неврологического дефицита, отсутствие системного васкулита и ангиографического или гистопатологического подтверждения артериального процесса [68, 69]. Lin:DCM / Lin:DCM / Id W:1880 L:1081

1.5T INGENIA15 Ex: 569051255 T2_tse_tra C:

Se: 201/19 lm: 16/25

Ax: h45.2 (COI) У Mag: 1.0x / F

~ 1-Х —

>

¿f

DFOV: 23.0 x 23.0cm

Minsk Regional Clinic Vladimirovich, Rudnitskij Sergej Oct 17 1972 M 486/2-18 Acc:

— — __2018 Feb 16

¿ЛЧ Acq Tm: 08:50:59.35

T

M

ET:19

TR: 5515.

5.0thk/1.0sp

Lin:DCM / Lin:DCM / Id:ID W:1659 L:955

Minsk Regional Clinic Vladimirovich, Rudnitskij Sergej Oct 17 1972 M 486/2-18 Acc: 2018 Feb 16 —Acq Tm: 08:50:59.35

ft

Г WT i

DFOV: 23.0 x 23.0cm

Рисунок 3. Магнитно-резонансная томография пациента Р., 34 года, с мультифoкальными инфарктами головного мозга, обусловленными васкулитом ЦНС. Собственное наблюдение

графические данные также неспецифичны, с низкой чувствительностью и спецификой не более 27 %. При соответствующих клинических проявлениях, обнаружении множественных подкорковых и корковых инфарктов на КТ и МРТ мозга вместе с наличием утолщения артериальной стенки предполагается диагноз ПАЦНС. Биопсия мозга с образцами лептоменинге-альных артерий — золотой стандарт диагностики, но отрицательные результаты биопсии не исключают диагноз [70].

Дифференциальную диагностику проводят с многочисленными состояниями, являющимися причиной церебрального васкулита (отражены в классификации). Ранняя диагностика этиологии васкулита является ключевым моментом для выбора правильной тактики лечения с помощью кортикостероидов и/или цито-статических препаратов. Этим в большинстве случаев удается предотвратить серьезные последствия. При неадекватной терапии заболевание часто прогрессирует и имеет плохой прогноз.

К основным проявлениям амилоид-р-ассоци-ированного ангиита (А-0-АА) относятся рецидивирующие геморрагические и ишемические инсульты, эпилепсия и выраженные когнитивные нарушения. Гистологическая картина чаще всего включает гра-нулематозный ангиит с поражением сосудов среднего и малого калибра, разрывы стенок сосудов с кровоизлияниями, накопление р-амилоида в стенке сосудов в твердой и мягкой мозговых оболочках и веществе головного мозга. Отложение р-амилоида в сосудах может приводить к повышенной ломкости сосудов, что ведет к разрыву сосудов и внутримоз-говым гематомам [71]. Лобарные внутримозговые гематомы являются наиболее частыми проявлениями церебральной амилоидной ангиопатии, которая может сопровождаться воспалением сосудистой стенки. Это проявляется медленным снижением когнитивных функций, судорогами, головными болями и наличием гиперинтенсивных очагов в режиме Т2 магнитно-резонансной томографии, которые отвечают на лечение иммуносупрессивными препаратами [72].

Болезнь моя-моя

БММ относится к хронической прогрессирующей сосудистой патологии головного мозга и характеризуется двусторонним стенозированием супраклиноидной части внутренних сонных артерий и начальных сегментов передней и средней мозговых артерий, с последующим вовлечением вертебробазилярного бассейна, сопровождающимся развитием базальной сети анастомозов. Ранее на страницах «Международного неврологического журнала» мы уже сообщали о собственных наблюдениях и современных представлениях о данном заболевании [73].

Заболевание чаще всего проявляется в возрасте от 10 до 30—40 лет, что делает данную патологию актуальной и значимой причиной функциональных нарушений у лиц молодого возраста. Клини-

чески проявления БММ разнообразны и зависят от степени поражения магистральных сосудов, локализации, объема и характера очага поражения головного мозга. У детей возникают нарушения кровообращения головного мозга в виде инсультов и транзиторных ишемических атак. У взрослых пациентов наблюдаются ишемические инсульты и деменция.

Выводы

Причины инфаркта мозга у пациентов молодого возраста значительно отличаются от таковых у лиц старших возрастных групп и требуют комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования пациентов.

Высокий процент выявления по TOAST-критериям редких и неустановленных причин инфаркта мозга у лиц молодого возраста требует детального и более длительного обследования этой группы пациентов, включая тщательный сбор анамнеза (в т.ч. се-мейно-наследственного), проведение современного спектра диагностических мероприятий (преимущественно неинвазивных), направленных на выявление васкулопатий различной этиологии, патологии свертывающей системы крови, инфекционных агентов, генетической патологии с целью выявления редко встречаемых в рутинной практике нозологических форм.

Четкое понимание патогенетических механизмов, лежащих в основе инфарктов головного мозга у лиц молодого возраста, позволит более эффективно и дифференцированно подходить к лечению и профилактике заболевания у данной категории пациентов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.

Список литературы

1. Инсульт. Руководство для врачей. Под ред. Л.В. Ста-ховской, С.В. Котова. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. 488 с.

2. Виберс Д., Фейгин В., Браун Р. Инсульт: клиническое руководство. М.: БИНОМ, 2005. 608 с.

3. Griffiths D., Sturm J. Epidemiology and Etiology of young stroke. Stroke research and treatment. 2011. Article ID 209370. 9p.

4. Putaala J., MetsoA.J., Metso T.M. et al. Analysis of1008consecutive patients aged 15 to 49 with first-ever ischemic stroke. The Helsinki young stroke registry. Stroke. 2009. Vol. 40 (4). P. 1195-1203.

5. ДобрынинаЛ.А, КалашниковаЛ.А, ПавловаЛ.Н. Ишеми-ческий инсульт в молодом возрасте. Журн. неврологии и психиатрии. 2011. Vol. 111 (3). P. 4-8.

6. Калашникова Л.А, Чайковская Р.П., Добрынина Л.А. и др. Диссекция внутренней сонной артерии как причина тяжелого ишемического инсульта с летальным исходом. Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2015. № 115 (12). P. 19-25.

7. Барабанова Э.В, Барановский А.Е., Мисникова В.А. и др. Диагностика типов и причин инсультов в молодом возрасте (предварительные результаты популяционного исследования, клинические примеры, данные литературы). Ars. Medica. 2013. № 4. С. 6-12.

8. Пизова Н.В. Редкие причины инсульта в молодом возрасте. Медицинский алфавит. 2016. № 14. С. 41-46.

9. Евтушенко С.К., Лисовский Е.В., Евтушенко О.С. Дис-плазия соединительной ткани в неврологии и педиатрии (клиника, диагностика, лечение):руководство для врачей. Донецк, 2009. 372 с.

10. Евтушенко С.К. От этиологии и подвидов инсультов у лиц молодого возраста — к их эффективному лечению и профилактике. News of medicine and pharmacy. 2010. Неврология (328), тематический номер. Published online. http://www.mif-ua.com/ archive/article/12857

11. Прилепская О.А., Дубровина О.А. Инсульт у лиц молодого возраста: все ли мы знаем? Университетская медицина Урала. 2016. № 1. С. 75-78.

12. Дубенко О.Е. Криптогенный инсульт. Международный неврологический журнал. 2016. № 2 (80). С. 90-94.

13. Adams H.P., Bendixen B.H., Kapelle J. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definition for use in a multicentre clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 2000. Vol. 247(4). P. 35-41.

14. Kwon S.U., Kim J.S., Lee V.C. Ischemic Stroke in Korean young adult. Acta Neurol. Scand. 2000. Vol. 101. P. 19-24.

15. Yonemura K, Kimura K, Hasegawa Y. et al. Analysis ischemic stroke in patients aged up to 50years. Rinsho Shinkegaku. 2000. Vol. 40 (9). P. 881-889.

16. Varona J.F., Guerra J.M., Bermejo F. et al. Causes of ische-mic stroke in young adults, and evolution of the etiological diagnosis over the long term. Eur. Neurol. 2007. Vol. 57(4). P. 212-218.

17. Rima M. Dafer. Secondary Prevention After Non-atherosclerotic Cerebral Vasculopathies. Springer International Publishing Switzerland. 2016. P 169-187.

18. Калашникова Л.А., Добрынина Л.А.. Диссекция артерий головного мозга: ишемический инсульт и другие клинические проявления. M.: ВАКО, 2013. 208 с.

19. Schievink W.I. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344 (12). P. 898-906.

20. Baumgartner R.W., Lienhardt B, Mosso M. et al. Spontaneous and endotelial-independent vasodilation are impaired in patients with spontaneous carotid dissection: a case-control study. Stroke. 2007. Vol. 38 (2). P. 405-406.

21. Schievink W.I., Bjornsson J., Piepgras D.G. Coexistence of fibromuscular dysplasia and cystic medial necrosis in a patients with Marfan s syndrome and bilateral carotid artery dissection. Stroke. 1994. Vol. 25 (12). P. 2492-2496.

22. Vila N, Millan M, Ferrer X., Riutort N, Escudero D. Levels of alpha 1-antitripsin in plasma and risk of spontaneous cervical artery dissection: a case-control study. Stroke. 2003. Vol. 34 (9). P. 168-169.

23. Volker W, Ringelstein E.B., Dittrich R. et al. Morphometric analysis of collagen fibrills in skin ofpatients with spontaneous cervical artery dissections. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2008. Vol. 79 (9). P. 1007-1012.

24. Brandt T, Morsher M, Hausser I. Association of cervical artery dissection with connective tissue abnormalities in skin and arteries. Front. Neurol. Neurosci. 2005. Vol. 20. P. 16-29.

25. Schievink W.I., Atkinson J.L., Bartleson J.D., Whis-nant J.P. Traumatic internal carotid artery dissections caused by blunt softball injuries. Am. J. Emerg. Med. 1998. Vol. 16 (2). P. 179182.

26. Caso V, PaciaroniM, Bogousslavsky J. Enviromental factors and cervical artery dissection. Front. Neurol. Neurosci. 2005. Vol. 20. P. 44-53.

27. Smith W.S., Johnston S.C., Skalabrin E.J. et al. Spinal manipulative therapy is a independent risk factor for vertebral artery dissection. Neurology. 2003. Vol. 60 (9). P 1424-1428.

28. Rubinstein S.M., Peerdeman S.M., van Tulder M.W. et al. A systematic review of the risk factors for cervical artery dissection. Stroke. 2005. Vol. 36 (7). P. 1575-1580.

29. Norris J.W., Beletsky V, Nadareishvili Z.G. Sudden neck movement and cervical artery dissection. CMAJ. 2000. Vol. 163. P. 38-40.

30. Schievink W.I., Wjdicks E.F.M., Kuiper J.D. Seasonal pattern of spontaneous cervical artery dissection. J. Neurosurg. 1998. Vol. 89. P. 101-103.

31. Guillon B, Berthet K., Benslamis L. et al. Infection and risk of spontaneous cervical artery dissection: a case-control study. Stroke. 2003. Vol. 34. P. 79-81.

32. Wang S., Le Y.Q., Chida J. et al. Mechanisms of matrix metalloproteinase-9 unregulation and tissue destruction in various organs in influenza A virus infection. J. Med. Invest. 2010. Vol. 57. P. 26-34.

33. Naggara O., Touze E, Marsico R. High-resolution MR imaging of periarterial edema associated with biological inflammation in spontaneous carotid dissection. Eur. Radiol. 2009. Vol. 19 (9). P. 2255-2260.

34. Bhayani N., Ranade P., Clark N.M., McGuinn M. Varicella-Zoster virus and cerebral aneurysm: case report and review of the literature clinical infectious diseases. 2008. Vol. 47. P. 1-3.

35. Pezzini A., Del Z.E., Archetti S. et al. Plasma homocysteine concentration, C677T MTHFR genotype, and 844ins68bp genotype in young adults with spontaneous cervical artery dissection and atherotrombotic stroke. Stroke. 2002. Vol. 33 (3). P. 664-669.

36. Pezzini A., Caso V., Zanferreri C. et al. Arterial hypertension as risk factor for spontaneous cervical artery dissection. A case-control study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2006. Vol. 77 (1). P. 95-97.

37. Pezzini A., Granella F., Grassi M. et al. History of migraine and the risk of spontaneous cervical artery dissection. Cephalalgia. 2005. Vol. 25 (8). P. 575-580.

38. Барабанова Э.В, Капацевич С.В. Неврологические проявления спонтанной экстракраниальной диссекции внутренней сонной артерии: инфаркт мозга: учеб.-метод. пособие. Минск: БелМАПО, 2012. 20 с.

39. Добрынина Л.А. Ишемический инсульт в молодом возрасте: причины, клиника, диагностика, прогноз восстановления двигательных функций: Автореф. дис… д.м.н. М., 2013. 48 с.

40. Lichy C., Metso A., Pezzini A. et al. Predictors of delayed stroke in patients with cervical artery dissection. Int. J. Stroke. 2012. Vol. 11. P. 4949.

41. Pelkonen O, Tikkakoski T., Pyntinen J., SotaniemiK. Cerebral CTand MRIfindings in cervico-cephalic artery dissection. Acta. Radiol. 2004. Vol. 45 (3). P. 259-265.

42. Древаль М.В., Кротенкова М.В., Калашникова Л.А. Современные возможности визуализации спонтанной дис-секции экстракраниальных отделов внутренних сонных и позвоночных артерий. Медицинская визуализация. 2012. № 3. С. 59-69.

43. Bachmann R, Nassenstein I., Kooijman H. et al. Spontaneous acute dissection of the internal carotid artery: high-resolution magnetic resonance imaging at 3.0 tesla with a dedicated surface coil. Invest. Radiol. 2006. Vol. 41. P. 105-111.

44. Sturzenegger M. Spontaneous internal carotid artery dissection: early diagnosis and management in 44patients. J. Neurol. 1995. Vol. 242. P. 231-238.

45. De Bray J.M., Lhoste P., Dubas F. et al. Ultrasonic features of extracranial carotid dissections: 47cases studied by angiography. J. Ultrasound Med. 1994. Vol. 13. P. 659-664.

46. Menon R., Kerry S, Norris J. W, Markus H.S. Treatment of cervical artery dissection: a systematic review and meta-analy-sis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 2008. Vol. 79 (10). P. 11221127.

47. Kennedy F, Lanfranconi S, Hichs C. et al. Antiplatelets vs. anticoagulation for dissection: CADISS nonrandomized arm and meta-analysis. Neurology. 2012. Vol. 79 (7). P 686-689.

48. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for Cervical Artery Dissection in Stroke Study (CADISS): a ran -domiz,ed trial. Lancet Neurol. 2015, published online Feb.12. http:// dx.doi.org/10.1016/S1474-4422 (15)70018-9.

49. Kernan W.N., Ovbiagele B., BlackH. R. et al. American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guidelines for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014. Vol. 45 (7). P. 2160-2236.

50. Derex L, Nighoghossian N., Turjman F. et al. Intravenous t-PA in acute ischemic stroke related to internal carotid artery dissection. Neurology. 2000. Vol. 54 (11). P. 2159-2161.

51. Georgiadis D, Lanczik O., Schwab S. et al. IV thrombolysis in patients with acute ischemic stroke due to spontaneous carotid dissection. Neurology. 2005. Vol. 64 (9). P. 16121614.

52. Engelter S.T., Dallongeville J., Kloss M. et al. Thrombolysis in cervical artery dissection — data from the Cervical Artery Dissection and Ischemic Stroke Patients (CADISP) database. Eur. J. Neurol. 2012. Vol. 19 (9). P. 1199-1206.

53. Барабанова Э.В., Пономарев В.В., Кузьменко С.Г. и др. Лечение и прогноз при диссекции брахиоцефальных артерий. Лечебное дело. 2015. № 4 (44). С. 31-35.

54. Lyrer P., Engelter S. Antitrombotic drugs for carotid artery dissection. Cochrane Database Syst. Rev. 2003. Vol. 3: CD000255.

55. Edwards N.M., Fabian T.C., Claridge J.A. et al. Antithrombotic therapy and endovascular stents are effective treatment for blunt carotid injuries: results from long-term follow-up. J. Am. Coll. Surg. 2007. Vol. 204 (5). P. 1007-1013.

56. Chiche L, Praquin B, Koskas F, Kieffer E. Spontaneous dissection of the extracranial vertebral artery: indications and long-term outcome of surgical treatment. Ann. Vasc. Surg. 2005. Vol. 19 (1). P. 5-10.

57. Touze E, Gauvrit J.Y., Moulin T. et al. Risk of stroke and recurrent dissection after a cervical artery dissection: a multicenter study. Neurology. 2003. Vol. 61 (10). P. 1347-1351.

58. Slovut D.P., Olin J.W. Fibromuscular dysplasia. N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 350 (18). P. 1862-1871.

59. Rushton A.R.. The genetic of fibromuscular dysplasia. Arch. Intern. Med. 1980. Vol. 140 (2). P. 233-234.

60. Olin J.W., Gornik H.L., Bacharach J.M. et al. Fibromuscular dysplasia: state of the science and critical unanswered questions: a scientific statement from the American heart association. Circulation. 2014. Vol. 129 (9). P. 1048-1078.

61. Hudgins L.B., Limbacher J.P. Fibromuscular dysplasia in Alport’s syndrome. J. Tenn. Med. Assoc. 1982. Vol. 75 (11). P. 733-735.

62. Schievink W.I., LimburgM. Angiographic abnormalities mimicking fibromuskular dysplasia in a patient with Ehlers-Danlos syndrome, type IV. Neurosurgery. 1989. Vol. 25 (3). P. 482-483.

63. Persu A., Touze E, Mousseaux E. et al. Diagnosis and management of fibromuscular dysplasia: an expert consensus. Eur. J. Clin. Invest. 2012. Vol. 42 (3). P. 338-347.

64. Насонов Е.Л, Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. Верхняя Волга, 1999. 616 с.

65. Селезнева С.В. Церебральные васкулопатии (васкулиты): особенности клиники, диагностика, принципы лечения. Неврология, психиатрия, психотерапия. 2017. № 3 (42). С. 42-43.

66. Евтушенко С.К., Ефименко О.М. Прояви ураження нервовог системи у ВШ-тфжованих та стратегiя подальшого спостережения. Мiжнародний неврологiчний журнал. 2015. № 4. С. 20-28.

67. Cravioto H, Feigin I. Noninfectious granulomatous angiitis with a predilection for the nervous system. Neurology. 1959. Vol. 9. P. 599-609.

68. Salvarani C, Broen Jr. R.D., Hunter G.G. Adult primary central nervous system vasculitis. Lancet. 2012. Vol. 380 (9843). P. 767-777.

69. Hajj-Ali R.A., Calabrese L.H. Primary angiitis of the central nervous system. Autoimmun. Rey. 2013. Vol. 12 (4). P. 463-466.

70. Salvarani C, Hunder G.G., Morris J.M, et al. Ab-related angiitis: Comparison with CAA without inflammation and primary CNS vasculitis. Neurology. 2013. Vol. 81. P. 1596-603.

71. Greenberg S. Cerebral amyloid angiopathy: prospects for clinical diagnosis and treatment. Neurology. 1998. Vol. 51. P. 690-94.

72. Salvarani C, Brown R.D. Jr, Calamia K.T. et al. Primary central nervous system vasculitis: comparison of patients with and without cerebral amyloid angiopathy. Rheumatology. 2008. Vol. 47. P. 1671-1677.

73. Кузьменко С.Г., Пономарев В.В., Римашевский В.Б., Деркачева Н.В. Клинико-нейровизуализационные сопоставления при болезни моя-моя. Международный неврологический журнал. 2017. № 5 (91). C. 130-135.

Получено/Received 05.02.2020 Рецензировано/Revised 12.02.2020 Принято в печать/Accepted21.02.2020 ■

Кузьменко СГ.1,2, Пономарьов В.В.1

1Блоруська медична академя пслядипломноÏ освти, м. Мнськ, Республика Блорусь 2Мнська обласна MiHi4Ha лкарня, м. Мнськ, Республика Блорусь

Неатеросклеротична васкулопаля як причина Ыфаркту головного мозку

в молодому вiцi

Резюме. Представлений аналитичний огляд лiтератури з про-блеми iнфаркту головного мозку в ос1б молодого вгку (18—45 роив). Показана актуальшсть дiагностики й л1кування шфарк-ту мозку в пащенйв молодого вiку в Бiлорусi, Украш та Росш-ськ1й Федерацй. Вщповщно до загальновизнано! концепцй ге-терогенносп iнфаркту мозку розглянутi деякi радист причини розвитку шсульту в ос1б молодого вiку. 1нфаркт мозку в данш категорй пацieнтiв вiдрiзняeться етюлопчним полiморфiзмом, мае особливостi перебiгу та прогнозу. Детально розглянуп не-атеросклеротичш васкулопати, що включають велику групу захворювань 1з р1зними основними мехашзмами — 1муноло-пчш, iнфекцiйнi, патологш сполучно! тканини. Велику увагу придшено дисекц!! судин головного мозку, причинам и виник-

нення, особливостям клшчних прояв1в. Наведено результати мгжнародних дослщжень, присвячених новим п1дходам до дiагностики та лiкування пацiентiв з1 спонтанною дисекщею, васкулiтами, ф16ромускулярною дисплазiею. Широке впрова-дження в практику метсдав нейров1зуал1заци головного мозку i полшшення якост1 неiнвазивних ангiографiчних зображень сприяли 61льш точнш i своечаснш дiагностицi та диференщаци васкулопатiй, що мае велике значення для подальшо! тактики лгкування. Разом з тим наш1 досл1дження з вивчення патогене-тичних характеристик 1нфаркту мозку в пащенгш молодого в1ку тривають 1 вимагають подальшого уточнення. Ключовi слова: шфаркт мозку; молодий в1к; неатероскле-ротичш васкулопати

S.G. Kuzmenka1,2, V.V. Ponomarev2

1State Educational Institution «Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education», Minsk, Republic of Belarus Minsk Regional Clinical Hospital, Minsk, Republic of Belarus

Non-atherosclerotic vasculopathies as the cause of cerebral infarction

in young age

Abstract. An analytical review of the literature on the problem of cerebral infarction in young people (18—45 years old) is presented. The relevance of the diagnosis and treatment of cerebral infarction in young people in Belarus, Ukraine and the Russian Federation has been shown. In accordance with the generally accepted concept of heterogeneity of cerebral infarction some rare causes of stroke in young adults have been considered. Cerebral infarction in this category of patients differs in terms of etiological polymorphism, has features of the course and prognosis. Non-atherosclerotic vasculopathies that include a large variety of diseases with various basic mechanisms such as immunological, infectious, connective tissue pathology have been examined in detail. Much attention has been

paid to the cerebral arterial dissection, its causes and clinical features. Results of the international trials on the new approaches to the diagnosis and treatment of spontaneous dissection of cervico-cerebral arteries, vasculitis and fibromuscular dysplasia are given. Advanced brain neuroimaging techniques and quality improvements of non-invasive angiographic images have been introduced. This resulted in more accurate and well-timed diagnosis and differentiation of vasculopathy, which is of great importance for further management. All in all, pathogenetic characteristics of cerebral infarction in young patients require further clarification. Keywords: cerebral infarction; young age; non-atherosclerotic vasculopathies

Цереброваскулярные заболевания

Цереброваскулярные заболевания, или сосудистые заболевания головного мозга – это группа заболеваний, которые проявляются поражением сосудов головного мозга и сосудов шеи и приводят к повреждению вещества головного мозга. Среди острых цереброваскулярных заболеваний наиболее опасен инсульт, который является второй по частоте причиной смертности и одной из главных причин инвалидизации в мире.

Клиника неврологии и нейрохирургии Европейского медицинского центра предлагает своим пациентам полный спектр диагностики и лечения цереброваскулярных заболеваний. Для лечения острых сосудистых мозговых катастроф в нашей клинике круглосуточно функционируют служба экстренной помощи, нейрореанимация, отделение лучевой диагностики (КТ и МРТ головного мозга во всех необходимых модальностях), дежурят неврологи и нейрохирурги. Мы работаем по самым современным протоколам лечения, включающим эффективную лекарственную терапию, высокотехнологичные нейрохирургические и эндоваскулярные методики и реабилитацию нарушенных функций.

Хроническая цереброваскулярная болезнь

В Клинике неврологии и нейрохирургии Европейского медицинского центра оказывается помощь пациентам с хронической цереброваскулярной болезнью. Часто в нашу клинику обращаются пациенты с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия». Это противоречивый термин, не использующийся в западных странах, под которым могут скрываться совершенно различные сосудистые заболевания с поражением головного мозга. Обследование таких пациентов включает в себя консультацию врача невролога, который определяет необходимость лабораторных исследований, функциональных исследований сосудов и нервной системы, нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга, ангиография сосудов головного мозга и другие). Полноценное обследование позволяет уточнить природу состояния и имеющихся симптомов, определить прогноз и необходимое лечение.

Цереброваскулярные заболевания

  • Ишемический инсульт
  • Геморрагический инсульт
    • Внутримозговое кровоизлияние
    • Субарахноидальное кровоизлияние
  • Хроническая цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия
  • Нарушения памяти, вызванные сосудистыми заболеваниями
    • Сосудистая деменция
    • Сосудистые когнитивные нарушения без деменции
  • Атеросклероз мозговых и шейных артерий
  • Диссекция (расслоение) мозговых и шейных артерий
  • Эмболия сосудов головного мозга (источниками которой могут быть сердце, аорта, другие артерии или с неизвестным источником)
  • Аномалии сосудов головного мозга
    • Артериовенозные мальформации
    • Кавернозные мальформации
    • Дуральные артериовенозные фистулы
    • Аневризмы вены Галена
    • Венозные ангиомы
    • Капиллярные телеангиоэктазии
    • Внутричерепные аневризмы
    • Микотические аневризмы
  • Тромбоз мозговых вен и синусов
  • Церебральная амилоидная ангиопатия
  • Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией, или синдром CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy)
  • Поражения мозговых и шейных артерий при системных васкулитах
  • Первичный ангиит ЦНС, PACNS (primary angiitis of the central nervous system).
  • Поражения мозговых и шейных артерий при заболеваниях соединительной ткани
  • Синдром Мойамойа
  • Поражения мозговых и шейных артерий при инфекционных заболеваниях
  • Синдромы обратимого церебрального вазоспазма
    • Плохоконтролируемая артериальная гипертензия
    • Феохромоцитома
    • Доброкачественная ангиопатия ЦНС
    • Васкулопатия, связанная с приемом лекарственных препаратов
    • Послеродовая ангиопатия
    • Мигренозный вазоспазм
    • Громоподобная головная боль
    • Синдром Колла-Флеминга

Ранние клинические формы сосудистых заболеваний головного мозга

В руководстве рассмотрены не только основные причины сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, атеросклероз), но и васкулиты, коллагенозы, антифосфолипидный синдром и др. На современном уровне представлены этиология, патогенез, патоморфология, клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика ранних форм сосудистых заболеваний головного мозга. Подробно описаны нарушения функции тазовых органов у пациентов.
Содержание:
Раздел І. Причины развития, патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, лечение и профилактика ранних клинических форм сосудистых заболеваний головного мозга. — С. 19
Манвелов, Л. С. Глава 1. Ранние клинические формы сосудистых заболеваний головного мозга / Л. С. Манвелов, А. С. Кадыков, Н. В. Шахпаронова. — С. 21
1.1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга. — С. 21
1.2. Начальные проявления дисциркуляторной энцефалопатии (дисциркуляторная энцефалопатия 1 стадии). — С. 31
1.3. Гипертонические церебральные кризы и острая гипертоническая энцефалопатия. — С. 39
1.4. Преходящие нарушения мозгового кровообращения. — С. 43
1.5. Вертебрально-базилярная недостаточность. — С. 48
Кадыков, А. С. Глава 2. Артериальная гипертония и её роль в развитии ранни х форм сосудистых заболеваний головного мозга / А. С. Кадыков, А. В. Кадыков, Л. С. Манвелов. — С. 58
Кадыков, А. С. Глава 3. Роль атеросклероза в патогенезе ранних форм сосудистых заболеваний головного мозга / А. С. Кадыков, Л. С. Манвелов, А. В. Кадыков. — С. 68
3.1. Этиология и патогенез. — С. 68
3.2. Патоморфологические изменения при атеросклеротической ангиопатии. — С. 71
3.3. Клинические проявления ранних форм сосудистой патологии мозга. — С. 71
3.4. Лечение атеросклероза и атеросклеротического поражения сосудов, кровоснабжающих головной мозг. — С. 72
Кадыков, А. С. Глава 4. Значение некоторых соматических заболеваний в возникновении и прогрессировании ранних форм сосудистых заболеваний головного мозга / А. С. Кадыков, Н. В. Шахпаронова, Л. С., Кадыков А. В. Манвелов Л. С.. — С. 76
4.1. Кардиальная патология. — С. 76
4.2. Сахарный диабет. — С. 79
4.3. Метаболический синдром. — С. 85
4.4. Венозная недостаточность. — С. 87
4.5. Артериальная нипотензия. — С. 93
Кадыков, А. С. Глава 5. Реже встречающиеся причины развития ранних форм сосудистых заболеваний головного мозга / А. С. Кадыков [и др.]. — С. 98
Другие авторы: Шахпаронова Н. В., Манвелов Л. С., Кадыков А. В.
5.1. Мигрень. — С. 98
5.2. Синдром обструктивного апноэ во сне. — С. 101
5.3. Антифосфолипидный синдром. — С. 103
5.4. Болезнь мойя-мойя. — С. 104
5.5. Васкулиты и васкулопатии. — С. 105
5.6. Системная красная волчанка. — С. 106
5.7. Системная склеродермия. — С. 108
5.8. Системные васкулиты. — С. 109
5.9. Гигантоклеточный (височный) артериит. — С. 110
5.10. Узелковый периартериит. — С. 111
5.11. Болезнь такаясу. — С. 112
5.12. Церебральный васкулит при гепатите С. Первичные церебральные васкулиты. — С. 114
5.13. Фибромышечная дисплазия. — С. 115
Манвелов, Л. С. Глава 6. Факторы риска развития сосудистых заболеваний головного мозга. Этиопатогенетическое лечение и профилактика / Л. С. Манвелов [и др.]. — С. 120
Другие авторы: Кадыков А. С., Шахпаронова Н. В., Кадыков А. В.
6.1. Факторы риска. — С. 120
6.2. Стенозирующий атеросклероз магистральных артерий головы. — С. 139
6.3. Нарушение реологических свойств крови. — С. 140
6.4. Антиоксидантная терапия. — С. 143
6.5. Вазоактивная терапия. — С. 144
Заключение. — С. 145
Раздел ІІ. Основные клинические симптомы и синдромы начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга и дисциркуляторной энцефалопатии и их лечение. — С. 149
Кадыков, А. С. Глава 7. Когнитивные расстройства / А. С. Кадыков [и др.]. — С. 151
Другие авторы: Шахпаронова Н. В., Манвелов Л. С., Кадыков А. В., Кашина Е. М.
7.1. Возрастная когнитивная дисфункция. — С. 152
7.2. Легкие когнитивные нарушения. — С. 154
7.3. Умеренные когнитивные расстройства. — С. 155
7.4. Диагностика когнитивных нарушений. — С. 156
7.5. Дифференциальный диагноз. — С. 159
7.6. Лечение когнитивных расстройств. — С. 161
7.7. Немедикаментозные методы лечения. — С. 163
Кадыков, А. С. Глава 9. Вестибуломозжечковые расстройства, головокружение, шум в голове и ушах / А. С. Кадыков [и др.]. — С. 174
Другие авторы: Шахпаронова Н. В., Манвелов Л. С., Кадыков А. В.
9.1. Головокружение. — С. 174
9.2. Головокружение при ранних клинических формах сосудистых заболеваний головного мозга. — С. 175
9.3. Наиболее распространенные причины головокружений. Дифференциальная диагностика. — С. 176
9.4. Характер и длительность головокружения. Провоцирующие факторы. — С. 180
9.5. Инструметальные методы исследования. — С. 181
9.6. Лечение вестибуломозжечковых расстройств при сосудистых заболеваниях мозга. — С. 181
9.7. Шум в голове и ушах. — С. 183
Шварц, П. Г. Глава 10. Нарушения мочеиспускания как проявление ранних клинических форм сосудистых заболеваний головного мозга / П. Г. Шварц. — С. 191
10.1. Краткая нейроанатомия мочеиспускания. — С. 192
10.2. Распространенность нарушений мочеиспускания при хронических сосудистых заболеваниях мозга. — С. 193
10.3. Клиника нейрогенных нарушений мочеиспускания при хронических сосудистых заболеваниях мозга. — С. 193
10.4. Диагностика нейрогенных нарушений мочеиспускания. — С. 197
10.5. Установление четкой связи урологических симптомов с неврологическим заболеванием (временные факторы, сравнение клинических проявлений с данными параклинических исследований). — С. 199
10.6. Фармакологических анализ. — С. 200
10.7. Фармакотерапия синдрома гиперактивного мочевого пузыря у больных с хронической сосудистой патологией головного мозга. — С. 202
Шварц, П. Г. Глава 11. Нарушения половой функции при ранних клинических формах сосудистых заболеваний головного мозга / П. Г. Шварц. — С. 211
11.1. Половая функция и её составляющие: половое влечение, половое поведение, эрекция, эякуляция, оргазм, удовлетворение и детумесценция. — С. 212
11.2. Краткая нейроанатомия половой функции. — С. 219
11.3. Факторы, способствующие развитию эректильной дисфункции у больных с ранними клиническими проявлениями сосудистых заболеваний головного мозга. — С. 222
11.4. Клиника, диагностика и лечение нейрогенных расстройств эрекции и экуляции. — С. 230
Заключение. — С. 231
Кадыков, А. С. Глава 12. Астения / А. С. Кадыков [и др.]. — С. 235
Другие авторы: Шахпаронова Н. В., Кашина Е. М., Манвелов Л. С., Кадыков А. В.
Кадыков, А. С. Глава 13. Эмоциональные расстройства / А.С. Кадыков [и др.]. — С. 244
Другие авторы: Шахпаронова Н. В., Манвелов Л. С., Кадыков А. В.
Кадыков, А. С. Глава 14. Нарушения сна / А.С. Кадыков [и др.]. — С. 253
Другие авторы: Манвелов Л. С., Шахпаронова Н. В., Кадыков А. В.
Кадыков, А. С. Глава 15. Санаторно-курортное лечение. Реабилитация больных с ранними клиническими формами сосудистых заболеваний мозга / А.С. Кадыков [и др.]. — С. 258
Другие авторы: Манвелов Л. С., Кадыков А. В.
РАЗДЕЛ III. Диагностика ранних клинических форм сосудистых заболеваний головного мозга. — С. 261
Кадыков, А. С. Глава 16. Основные методы обследования больных / А.С. Кадыков [и др.]. — С. 263
Другие авторы: Манвелов Л. С., Шахпаронова Н. В., Кашина Е. М., Кадыков А. В.
16.1. Жалобы. Анамнез. — С. 263
16.2. «Рутинные» обследования. — С. 265
16.3. Нейровизуализационные исследования головного мозга: компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. — С. 269
16.4. Ультразвуковые методы исследования магистральных артерий головы (общих сонных, внутренних сонных, позвоночных артерий) и интракраниальных артерий. — С. 270
16.5. Магнитно-резонансная ангиография и компьютерная томографическая ангиография. — С. 272
16.6. Исследование реологических свойств крови и системы гемостаза. — С. 272
Исследование гемостаза. — С. 273
Агрегация тромбоцитов. — С. 273
Агрегация эритроцитов. — С. 273
16.7. Психологическое обследование. — С. 274
16.8. Нейроофтальмологическое исследование. — С. 276
16.9. Отоневрологическое исследование. — С. 278
16.10. Унифицированные критерии диагностики ранних форм хронической цереброваскулярной патологии. — С. 279
Кадыков, А. С. Глава 17. Вопросы дифференциальной диагностики ранних клинических форм сосудистых заболеваний головного мозга / А.С. Кадыков [и др.]. — С. 282
Другие авторы: Манвелов Л. С., Кадыков А. В.
17.1. Неврастения. — С. 282
17.2. Гипотиреоидная энцефалопатия. — С. 283
17.3. Хроническая венозная недостаточность мозга. — С. 283
17.4. Транзиторная глобальная амнезия. — С. 284
17.5. Мигрень с аурой. — С. 285
17.6. Мигрень с продолжительной аурой (осложненная мигрень). — С. 285
17.7. Базилярная мигрень (мигрень базилярной артерии, мигрень Биккерстафа, синкопальная мигрень). — С. 286
17.8. Мигренозная аура без головной боли (мигренозные эквиваленты, ацефалгическая мигрень). — С. 286
Заключение. — С. 288
Приложения. — С. 291
Приложение 1. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга. — С. 291
Приложение 2. Вопросник для выявления различных форм цереброваскулярных заболеваний во время скрининга. — С. 301
Приложение 3. Определение и классификация уровней артериального давления. — С. 308
Приложение 4. Классификация артериальной гипертонии по наличию поражения органов-мишеней. — С. 309
Приложение 5. Диагностические критерии категорий риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией. — С. 310
Приложение 6. Критерии стратификации риска. — С. 310
Приложение 7. Фрамингамская шкала оценки индивидуального риска развития инсульта. — С. 311
Приложение 8. Таблица для определения соотношения. — С. 314
веса и роста. Индекс массы тела Кетле. — С. 315
Приложение 9. Коэффициент соотношения объема талии и бедер. — С. 317
Приложение 10. Шкала для определения степени угнетения сознания (Шкала комы Глазго, 1974 год) . — С. 317
Приложение 11. Показатели углеводного обмена. — С. 318
Приложение 12. Показатели липидного обмена. — С. 318
Приложение 13. Суточная потребность в витаминах и их содержание в продуктах. — С. 319
Приложение 14. Калорийность основных продуктов питания (количество килокалорий в 100 г продукта) . — С. 321
Приложение 15. Упражнения по тренировке памяти. — С. 322
Приложение 16. Краткий терминологический словарь. — С. 324

ИНСУЛЬТ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Е.М.Шифман, А.В.Куликов

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

Определение

■ Внезапное нарушение (срыв) мозгового кровообращения.

■ Типы: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, тромбоз венозных синусов головного мозга.

Эпидемиология

■ Окончательно не выяснена.

■ Предположительно 5-15 на 100 000 родов.

■ Общие факторы риска:

♦ Курение

♦ Многорожавшие

♦ Возраст беременной (старший)

♦ Наличие коморбидных заболеваний – инфекция, гипертензия, пре- эклампсия, нарушения кислотно-сновного состояния.

■ Специфические факторы риска (сходны с таковыми у лиц молодого возраста).

♦ Васкулопатия:

◦ внутричерепная аневризма

◦ артериовенозная мальформация

◦ венозный синус-тромбоз

◦ диссекция
артерии

◦ атеросклероз

◦ васкулиты

◦ системная красная волчанка

◦ болезнь Тэя-Сакса

◦ мойя-мойя

◦ мигрень.

♦ Эмболия:

◦ жировая или воздушная

◦ парадоксальная

◦ перипартальная кардиомиопатия

◦ фибрилляция предсердий

◦ эндокардиты

♦ Гематологические нарушения:

◦ серповидно-клеточная анемия

◦ антикардиолипиновый и волчаночный антикоагулянт

◦ полицетемия

◦ мутация V фактора Лейдена

◦ дефицит протеинa S,C или дефицит антитромбина III

◦ антифосфолипидные антитела

◦ тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

♦ Кокаиновая наркомания.

r

Клиническая картина.

■ Симптомы варьируют, зависят от типа и локализации очага в головном мозге. Симптомы, характерные для острого начала.

♦ Головная боль

♦ Тошнота и рвота

♦ Очаговая неврологическая симптоматика (очаговый неврологический дефицит)

♦ Расплывчатое (смазанное, неясное)
зрение
span>

♦ Нарушение сознания разной степени вплоть до полной утраты

♦ Судороги

Влияние беременности на инсульт

■ Широко распространено мнение, что беременность увеличивает риск инсульта.

■ Недостаточно данных для оценки подобного риска.

■ Чаще развивается в третьем
триместре (ближе
к родам) и в послеродовом периоде.

■ Наблюдается временная зависимость с состоянием гиперкоагуляции вследствие беременности.

■ Редкие причины инсульта во время беременности.

♦ Эклампсия

♦ Хориокарцинома

♦ Эмболия околоплодными водами

♦ Перипартальная кардиомиопатия

n


Материнская смертность по причине инсульта 5-38%.

■ 42-63% перенесших инсульт во время беременности будут иметь остаточный неврологический дефицит.

Влияние инсульта на беременность и плод

■ Увеличение риска смерти плода.

■ Возможный тератогенный и канцерогенный эффект радиации вследствие диагностических процедур.

■ Возможный тератогенный эффект лекарственных препаратов, используемых для лечения инсульта.

ИССЛЕДОВАНИЯ

Анамнез и объективный статус

■ Уточнить неврологический анамнез и оценить симптомы инсульта.

■ Выяснить наличие факторов риска: курение, гипертензия, принимаемые препараты.

■ Выяснить, были ли судороги.

■ Неврологический статус.

♦ Оценка уровня сознания

♦ Психические функции

♦ Наличие очаговой неврологической симптоматики

■ Состояние сердечно-сосудистой системы.

♦ Симптомы сердечной недостаточности

♦ Наличие
овального отверстия,
span>

♦ Частота и нарушение ритма

■ Офтальмологические симптомы.

♦ Отек дисков зрительных нервов (признак ВЧГ)

♦ Сосудистые изменения (на фоне васкулита)

■ Состояние кожи.

♦ Признаки эмболии

♦ Ливедо

♦ Признаки поражения соединительной ткани

Визуализация

■ Не следует отказываться от выполнения соответствующих диагностических тестов по причине возможного риска для плода, поскольку инсульт – это жизнеугрожающее, инвалидизирующее заболевание.

■ Компьютерная томография.

♦ Обычно это первая диагностическая процедура, являющаяся методом выбора
span>

♦ Защитить органы малого таза для обеспечения безопасности плода

■ Компьютерная ангиография.

♦ Идеальный метод для уточнения поражения сосудов

♦ Позволяет избежать осложнений, характерных для инвазивной ангиографии

♦ Контрастное вещество физиологически инертно, не проникает через плаценту, считается безопасным для плода

♦ Контрастное вещество
обладает диуретическими свойствами, способствуя дегидратации пациентки

♦ Плод следует защищать от прямого воздействия радиационного излучения

■ Церебральная ангиография (инвазивная).

♦ Защитить плод от воздействия рентгеновских лучей, контраст представляет небольшой риск для плода

♦ Следует обеспечить достаточную гидратирующую терапию вследствие выраженного диуретического эффекта контраста

■ Магнитно-резонансная томография.

♦ Нет отсроченных данных по влиянию на плод

♦ Следует избегать выполнения МРТ в первом триместре

♦ МРТ-контраст (гадолиний) проникает через плаценту

♦ Тем не менее, в настоящее время пока нет сведений о негативном влиянии гадолиния на плод

♦ Однако большинство авторов возражают против использования контраста во время беременности, не смотря на клиническую необходимость (не разрешено FDA)
span>

■ ЭХО-КС: возможность оценки функции левого желудочка, выявление внутрисердечного тромбоза, поражения клапанов сердца, выявление овального окна.

Другие

■ В зависимости от анамнеза и клинической картины.

■ Тесты на гиперкоагуляцию, подсчет тромбоцитов для пациенток, получающих гепарин, уровень антиконвульсантов в сыворотке и т.д.

Лечение

■ Стабилизировать состояние.

■ Агрессивное лечение гипотензии и гипоксии.

♦ Даже умеренная гипотензия и гипоксия могут драматически ухудшить исход

■ Установить тип и этиологию инсульта.

■ Цель лечения – минимизировать поражение мозговой ткани без излишнего риска для матери и плода.

■ Тромболитики/эндоваскулярные вмешательства: при ишемическом инсульте.
span>


Внутривенно tPA:

◦ в/в в течение 3-х часов с момента заболевания

◦ беременность расценивается как противопоказание к проведению процедуры, однако в литературе появляются сообщения успешного выполнения тромболизиса (в/в или в/а) без ущерба для состояния матери и плода

◦ кровотечение у матери развивается в 1-6% случаев, как и в группе небеременных

■ Антикоагулянты и антритромботики являются основой профилактики инсульта.


Нефракционированный гепарин с титрованием дозы до целевых значений

◦ следует учитывать риск развития остеопороза после длительного (более месяца) использования препарата

◦ возможно развитие гепарининдуцированной тромбоцитопении

◦ нет данных о тератогенном влиянии на плод, однако не проводилось прямых исследований

◦ не выделяется с грудным молоком

♦ Низкомолекулярный гепарин:

◦ контроль анти-фактора Xa для подбора дозы

◦ исследования на животных: тератогенным влиянием не обладает

◦ не выделяется с грудным молоком

◦ малый риск развития остеопороза

◦ укорочение интервала пика и периода полужизни во время беременности

◦ часто применяется на
протяжении всей беременности

◦ в сроке 36 недель или ранее следует перейти с низкомолекулярного гепарина на нефракционированный при угрозе преждевременных родов

♦ Кумадин

◦ легко проникает через плаценту

◦ возможно развитие кровотечения у плода

◦ установлена тератогенность

◦ не рекомендуется применять во
время беременности

♦ Аспирин

◦ не обладает тератогенными свойствами

◦ побочные эффекты ограничивают его применение на более поздних сроках беременности

◦ увеличение количества мертворождений

◦ кровоизлияния в ЦНС уноворожденных вследствие нарушения функционального состояния тромбоцитов

◦ возможно
преждевременное закрытие родничков (до родов)

◦ применяют малые дозы – 81 мг

◦ малый вес новорожденного

♦ Клопидогрель

◦ ингибирует агрегацию тромбоцитов

◦ рассматривается как возможная безопасная и эффективная альтернатива аспирина

■ Нейрохирургическое пособие,
показанное при аневризмах, АВМ,
внутримозговом кровоизлиянии.

■ Эндоваскулярное вмешательство, показанное при аневризмах, АВМ и венозном тромбозе.

Анестезия

■ Продолжаются дискуссии по обеспечению анестезиологического пособия беременным с внутричерепными сосудистыми заболеваниями.

■ Баланс между достаточной функцией коагуляции для регионарной анестезии и родоразрешения и ре-тромбозом.

■ Регионарная
анестезия часто метод выбора при
отсутствии коагулопатии у пациентки.

♦ Многие профильные центры рекомендуют переход на нефракционированный гепарин с подбором дозы в сроке 36 недель беременности или при угрозе преждевременных родов

♦ Сохранение утренней дозы нефракционированного гепарина при планировании индукции в роды или кесарева сечения. Контроль коагуляции.

♦ Сохранение НМГ за 24 часа до выполнения регионарной методики

◦ если есть сомнения, выполните исследование активности анти-фактора Xa. Большинство экспертов советует отказаться
от регионарной методики при наличии
анти-фактора Ха.

♦ Для своевременной диагностики эпидуральной гематомы после выполнения регионарной методики обезболивания необходим частый неврологический осмотр.

■ При наличии внутричерепной гипертензии показана общая анестезия.

♦ При имеющейся более24 часов неврологической симптоматике сукцинилхолин противопоказан, так как возможно развитие значительной гиперкалиемии и остановки сердца

♦ При приеме антиконвульсантов ускоряется метаболизм недеполяризующих миорелаксантов
span>

♦ При повышении внутричерепного давления поддерживать адекватную перфузию мозга за счет увеличения САД , тем самым снижая ВЧГ

«Модифицированная» быстрая последовательная индукция рокуронием и барбитуратами

♦ Атрериальная линия для мониторинга артериального давления

♦ Гипервентиляция перед родоразрешением проводится только при наличии жизнеугрожающей внутричерепной гипертензии

◦ побочные эффекты
на плод можно уменьшить адекватной
жидкостной поддержкой матери и минимизируя подъемы давления в дыхательных путях матери

♦ Маннитол

◦ показан при тяжелой внутричерепной гипертензии

◦ эффективен у матери, у плода может вызвать гиповолемию

◦ готовность к введению растворов новорожденному

♦ Планирование анестезии с учетом возможности осуществления более раннего неврологического осмотра (при возникновении
экстренной ситуации)
span>

♦ Лечение наркотически-индуцированной депрессии новорожденного налоксоном или респираторной поддержкой

■ При развитии острого ишемического инсульта гипотензия может усугубить повреждение мозга. Терапия агрессивная как при регионарной, так и при общей анестезии.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

■ Инсульт во время беременности развивается редко, но значительно увеличивает материнскую и перинатальную смертность.

■ Острый инсульт – это экстренная медицинская ситуация.

♦ Тромболизис («время — это мозг» )

♦ Согласованная интенсивная терапия

■ Не откладывать диагностику и лечение.

■ Дифференцировать с эклампсией.

♦ Различное лечение

«Презумпция» эклампсии задерживает диагностику инсульта в 41% случаев

♦ МРТ с диффузно-взвешенным изображением метод выбора в диагностике инсульта

■ Оценить тщательно анамнез и задокументировать первичный неврологический статус.

■ Регулярные частые неврологические осмотры.

♦ В родах (схватки, потуги)

♦ После кесарева сечения

♦ Если изменился неврологический статус – вызывайте невролога

♦ Изменения в неврологическом статусе могут свидетельствовать о повторном тромбозе

■ Удостовериться в нормализации коагуляции перед выполнением регионарной методики обезболивания.

■ Обсудите с неврологом план анестезии. Выработайте наиболее эффективную тактику экстренного взаимодействия.

КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК

■ Познакомиться с лечащим неврологом и уточнить механизм связи.

■ Сохранить антикоагулянты и проконтролировать состояние коагуляции перед выполнением регионарных методов обезболивания родов или кесарева сечения.

■ Проводить частые неврологические осмотры с целью предупреждения ухудшения неврологического статуса.

■ Иметь в наличии и в пределах досягаемости вазопрессоры для лечения гипотензии в острейший период инсульта.

Обратимая церебральная васкулопатия, поперечный миелит и активная системная красная волчанка у пациента с положительной реакцией на антитела к аквапорину-4

Органоспецифические и неорганоспецифические аутоиммунные заболевания обычно сосуществуют с антителом к ​​аквапорину-4 (AQP4-IgG) — положительный спектр нейромиелита расстройство (NMOSD). Мы сообщаем о необычном случае, когда у молодой женщины с известной системной красной волчанкой (СКВ) был обнаружен серопозитивный AQP4-IgG, когда у нее одновременно развился тяжелый продольно обширный поперечный миелит, обратимая внутричерепная васкулопатия, кожный васкулит и миокардит.Мы обсуждаем патогенные механизмы, которые могут лежать в основе системных заболеваний и активности ЦНС при этих сосуществующих заболеваниях.

Описание случая

27-летняя женщина с 10-летней историей СКВ, лечившаяся микофенолятмофетилом и гидроксихлорохином, была переведена в наше учреждение по поводу быстро прогрессирующего сенсомоторного парапареза с арефлексией, торакального сенсорного уровня (T6 – T8). задержка мочи в течение 36 часов. Ее симптомы начались за 6 дней до этого с лихорадки, головной боли, тошноты, рвоты, спазмов в спине и кожных зудящих высыпаний на правой щеке, левом плече, верхней части спины и нижней части живота.

МРТ позвоночника показала обширную гиперинтенсивность Т2, охватывающую весь спинной мозг от конуса до нижнего отдела продолговатого мозга (рисунок, A.a – e). Анализ спинномозговой жидкости показал лимфоцитарный плеоцитоз (152 ядерных клетки на микролитр, 85% лимфоцитов, 8,5% нейтрофилов, 5,2% моноцитов и 1,3% эозинофилов), гипогликорахия 29 мг / дл, повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости 299 мг / дл, отрицательные олигоклональные полосы, и повышенный индекс CSF IgG 1,94. Лабораторные исследования показали повышенные маркеры воспаления (C-реактивный белок 25.2 мг / дл и скорость оседания эритроцитов 19 мм / ч), низкие уровни комплемента (C3 47 мг / дл, C4 13 мг / дл) и положительные титры на антинуклеарные антитела, анти-Ro (SS-A) и двойную ДНК -цепочечные антитела (> 12 Ед.,> 8 Ед. и 305 МЕ / мл соответственно), а также повышенные кардиальные маркеры (тропонин Т 157 нг / л, креатининкиназа 1387 Ед / л и N-концевой прогормон BNP8198 пг / мл). Сыворотка AQP4-IgG была положительной при титре> 1: 100 000; миелиновый олигодендроцитарный гликопротеин и антифосфолипидные антитела были отрицательными.Трансторакальная эхокардиограмма показала снижение фракции выброса левого желудочка на 49%, а кожная биопсия высыпания показала лейкоцитокластический васкулит (рисунок, E.a и b). МРТ головного мозга показала рассеянную, не повышающую Т2 гиперинтенсивность в глубоком подкорковом белом веществе, стволе мозга и мозжечке, а также точечный перивентрикулярный инфаркт (рисунок, B.a и b). МРТ-ангиограмма головного мозга (МРА) на 3-й день госпитализации показала сегментарное сужение и расширение с вовлечением сосудов малого и среднего размера (рисунок, C.а и б).

Рисунок Одновременный поперечный миелит, обратимая церебральная васкулопатия и кожный васкулит

(Aa) Сагиттальное Т2-взвешенное быстрое спин-эхо (FSE) МРТ грудного отдела позвоночника, демонстрирующее обширную гиперинтенсивность T2 всего грудного и шейного отдела спинного мозга (изображение не показано ). (A.b) Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ позвоночника без гадолиниевого контраста. (A.c) Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ позвоночника с гадолиниевым контрастом, демонстрирующая умеренное и диффузное усиление грудного канатика.(A.d) Аксиальный T2-взвешенный FSE, (A.e) аксиальный T1-взвешенный преконтрастные и (A.f) постконтрастные изображения грудного отдела позвоночника, сделанные на одном уровне (белая линия), демонстрирующие центрально расположенные гиперинтенсивные и усиливающиеся поражения T2 (стрелка). (B.a) МРТ головного мозга с восстановлением инверсии с ослабленной жидкостью, демонстрирующая рассеянные, не повышающие Т2 гиперинтенсивности в глубоком подкорковом белом веществе (стрелки). (B.b) Визуализация, взвешенная по диффузии, выявляет точечный правый перивентрикулярный очаг ограничения диффузии (стрелка) с соответствующей корреляцией на визуализации кажущегося коэффициента диффузии (не показано).(Ca и Cb) МРТ-ангиограмма головного мозга (MRA) на 3-й день госпитализации, показывающая сегментарное сужение (стрелки) и дилатацию (стрелки), вовлекающие правую среднюю мозговую артерию M1 (Ca), правую переднюю мозговую артерию A1 (Ca) и правую P1 задняя мозговая артерия (Cb). (D.a и D.b) повторить МРА на 12-й день госпитализации, показав значительное улучшение внешнего вида внутричерепной сосудистой сети. (E.a) Фотография пациента, на которой изображена эрозивная кожная сыпь в левой околопупочной области. (E.b) Биопсия кожной сыпи, демонстрирующая лейкоцитокластический васкулит с периваскулярным нейтрофильным (стрелки) и гистиоцитарное кожное воспаление с заметным отложением фибрина (звездочки), окружающим тонкостенные поверхностные сосуды (гематоксилин-эозин; исходное увеличение × 400).

Был поставлен диагноз NMOSD с AQP4-IgG и связанной с СКВ васкулопатией ЦНС и / или васкулитом. Было начато лечение метилпреднизолоном внутривенно, плазмаферез и один цикл циклофосфамида внутривенно. На 12-й день госпитализации у пациента развилась сильная головная боль, и повторная МРА показала значительное улучшение внешнего вида внутричерепной сосудистой сети (рисунок D.a и b), предполагая обратимое сужение сосудов, а не васкулит как вероятный механизм. Пациент был переведен на пероральный прием микофенолата мофетила и ритуксимаба внутривенно.Через 6 месяцев у пациента значительно улучшился квадрипарез с хорошей силой захвата и антигравитационными движениями в нижних конечностях.

Обсуждение

NMOSD — редкое, но хорошо задокументированное и потенциально опасное сопутствующее заболевание у пациентов с СКВ. 1 Высокая распространенность AQP4-IgG ранее была продемонстрирована у пациентов с заболеванием соединительной ткани и клиническими признаками NMOSD. 2 Совсем недавно Asgari et al. 3 исследовали распространенность AQP4-IgG в проспективной когорте из 208 пациентов с СКВ и сообщили о AQP4-IgG только у 2 из 30 пациентов с нейропсихиатрической СКВ (NPSLE), оба из которых страдали миелитом.Эти данные демонстрируют, что AQP4-IgG сохраняет высокую специфичность к NMOSD в условиях СКВ, что позволяет предположить наличие двух различных, но перекрывающихся субъектов заболевания.

Одновременное возникновение активной СКВ, AQP4-NMOSD и васкулопатии ЦНС в нашем случае интригует и поднимает важные вопросы о существовании общих механизмов заболевания. Интересно, что Birnbaum et al. описали подгруппу пациентов с СКВ-миелитом и аналогичными проявлениями вялости-гипорефлексии, воспалительного продрома и задержки мочи на фоне активной СКВ.Однако, в отличие от нашего случая, большинство из них были серонегативными по AQP4-IgG. 4 Сывороточные аутоантитела занимают центральное место в патогенезе AQP4-NMOSD и, как считается, опосредуют несколько патологических проявлений при NPSLE. 5 Более того, активация комплемента является критическим медиатором повреждения тканей как при СКВ, так и при AQP4-NMOSD. 6 В частности, продукция провоспалительных цитокинов, образование иммунных комплексов и повреждение сосудов при NPSLE могут привести к нарушению гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и облегчить проникновение патогенных аутоантител в ЦНС. 7

Насколько нам известно, это первый зарегистрированный случай AQP4-IgG NMOSD с обратимой церебральной васкулопатией на фоне активной СКВ. Системное воспаление, активация комплемента и повышенная проницаемость BBB являются важными механизмами в NPSLE и могут вносить вклад как в повреждение сосудов, так и в NMOSD. Лучшее понимание задействованных патогенных механизмов будет способствовать разработке будущих профилактических и терапевтических стратегий.

Финансирование исследования

Авторы сообщают об отсутствии целевого финансирования.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии раскрытия информации, относящейся к рукописи. Посетите Neurology.org/NN для получения полной информации.

Приложение Авторы

Сноски

  • Плата за обработку статьи была профинансирована авторами.

  • Для получения полной информации перейдите на Neurology.org/NN. Информация о финансировании представлена ​​в конце статьи.

  • Поступила 11.10.2020 г.
  • Принята в окончательной форме 3 декабря 2020 г.
  • Copyright © 2021 Автор (ы). Опубликовано Wolters Kluwer Health, Inc. от имени Американской академии неврологии.

Васкулопатия сетчатки с церебральной лейкоэнцефалопатией и системными проявлениями

СТАТЬИ ИЗ ЖУРНАЛА
1. Grand MG, Kaine J, Fulling K, et al. Цереброретинальная васкулопатия: новый наследственный синдром. Офтальмология, 1988; 95: 649-653.

2. Гутманн Д.Х., Фишбек К.Х., Серготт Р.С.Наследственная васкулопатия сетчатки с поражением белого вещества головного мозга. Am J Med Genet, 1989; 34: 217-220.

3. Стам А.Х., Котари PH, Шейх А. и др. Васкулопатия сетчатки с церебральной лейкоэнцефалопатией и системными проявлениями. Мозг, 2016; 139: 2909-2922.

4. Колар Г. Р., Котари PH, Ханлоу Н., Джен Дж. К., Шмидт Р. Э., Винтерс Х.В. Невропатология и генетика цереброретинальных васкулопатий. Brain Pathol. 2014; 24 (5): 510-518.

5. Джен Дж., Коэн А.Х., Юэ К. и др. Наследственная эндотелиопатия с ретинопатией, нефропатией и инсультом (HERNS).Неврология. 1997; 49: 1322-1330.

6. Terwindt GM, Haan J, Ophoff RA, et al. Клинический и генетический анализ большой голландской семьи с аутосомно-доминантной сосудистой ретинопатией, болезнью Рейна mig
и феноменом Рейно. Головной мозг. 1998; 121 (Pt 2): 303-316.

7. Ричардс А., ван ден Маагденберг А.М., Джен Дж. К. и др. С-концевые усечения в 3′-5′-экзонуклеазе ДНК человека TREX1 вызывают аутосомно-доминантную васкулопатию сетчатки с церебральной лейкодистрофией. Генетика природы. 2007; 39 (9): 1068-1070.

8. Кавана Д., Спитцер Д., Котари PH и др. Новые роли главной 3′-5′-экзонуклеазы человека TREX1 при заболеваниях человека. Клеточный цикл. 2008; 7 (12): 1718-1725.

9. Райс Г.И., Родеро М.П., ​​Кроу Ю.Дж. Фенотипы заболеваний человека, связанные с мутациями в TREX1. J Clin Immunol. 2015; 35 (3): 235-243.

10. Винклер Д. Т., Лайрер П., Пробст А. и др. Наследственная системная ангиопатия (HSA) с церебральными кальцификациями, ретинопатией, прогрессирующей нефропатией и гепатопатией. J Neurol. 2008; 255 (1): 77-88.

11. Hasan M, Fermaintt CS, Gao N, et al. Цитозольная нуклеаза TREX1 регулирует активность олигосахарилтрансферазы независимо от активности нуклеаз, подавляя иммунную активацию. Иммунитет, 2015; 43: 463-474.

12. Котари, PH, Колар Г.Р., Джен Дж. К., Хадж-Али Р.; Бертрам П., Шмидт Р. Э., Аткинсон Дж. П. TREX1 экспрессируется микроглией в нормальном мозге человека и увеличивается в регионах, пораженных ишемией. Патология головного мозга. 2018; 28: 806-821.

Церебральная васкулопатия, связанная с циклоспорином А | Трансплантация костного мозга

Случай 1

34-летней женщине европеоидной расы с миелодиспластическим синдромом была сделана трансплантация пуповинной крови через 5 дней после лечения бусульфаном, мефаланом и антитимоцитарным глобулином.Ей начали принимать циклоспорин А для профилактики РТПХ за 2 дня до трансплантации в суточной дозе 200 мг внутривенно. Ей также начали вводить в / в. метилпреднизолон в день трансплантации. Сразу после трансплантации костного мозга у пациента появилась сильная затылочная головная боль. На 5-й день у нее развилась острая левосторонняя слабость и нечеткость зрения в правом глазу. Позже в тот же день у нее появились спутанность сознания, непонятная речь и судорожная активность левой стороны тела.

При физикальном обследовании выявлено заметное повышение тонуса левой стороны с выраженной слабостью, диффузной гиперрефлексией и левым признаком Бабинского. Тестирование остроты зрения с использованием карты ближнего света Снеллена показало, что зрение 20/25 на оба глаза. Дефектов поля зрения не обнаружено. У пациента отмечалось повышение систолического артериального давления (АД) от исходного уровня от 100 до 120 мм рт. Ст. До 150 мм рт. Ст. В день трансплантации. После этого у нее было систолическое АД от 140 до 160 мм рт. Ст. И среднее диастолическое АД от 70 до 80 мм рт.

МРТ головного мозга показала кортикальный инфаркт в правой прецентральной извилине и гиперинтенсивность двухзатылочного белого вещества на T 2 -взвешенных изображениях. МРА показала диффузно мелкие внутричерепные артерии (рис. 1). У нее были нейтропения, анемия и тромбоцитопения. Мазок крови не показал шистоцитов, уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке был нормальным. Уровень циклоспорина А составлял 279 нг / мл (терапевтический диапазон: 100–300 нг / мл). Исследование спинномозговой жидкости выявило 465 эритроцитов, ядросодержащих клеток не было, глюкоза 71 мг / дл, белок 53 мг / дл, культура была отрицательной на бактерии и грибки.

Рис. 1

Магнитно-резонансная томография, случай 1. ( a ) Т2-взвешенное изображение, показывающее двухзатылочную гиперинтенсивность белого вещества; ( b ) МР-ангиография, показывающая суженную сосудистую сеть Виллизиева круга.

Транскраниальная допплерография (TCD) показала повышенные скорости в нескольких сосудах, в частности, в средних церебральных артериях, левой передней мозговой артерии и правой задней мозговой артерии (Таблица 1). Циклоспорин А был отменен, и пациент был переведен на FK506 для профилактики РТПХ в дозе 0.025 мг / кг / сут. Последующие ТКД показали аналогичные результаты до нормализации скорости кровотока примерно через 5 недель после появления симптомов. При подозрении на церебральный вазоспазм пациентка получала нимодипин 60 мг перорально каждые 4 часа в течение 21 дня. Ее симптомы постепенно улучшились. У нее продолжались нарушения тыльного и подошвенного сгибания левой стопы.

Таблица 1 Средние скорости внутричерепного кровотока по данным транскраниального допплера в случае 1 (см / с)

Примерно через 4 недели после первого неврологического события у нее появилась сильная головная боль без дополнительных неврологических нарушений.МРТ головного мозга выявила новое усиливающееся поражение в правой лобной доле, а также в правой задней теменно-затылочной доле. Геморрагический инфаркт был выявлен в области предыдущего правого прецентрального поражения. Было разрешение двухзатылочного белого вещества T 2 -гиперинтенсивности (Рисунок 2). Уровень FK506 составлял 13,5 нг / мл (терапевтический диапазон: 10-25 нг / мл). Это было остановлено на 1 день и возобновлено с более низкой дозы 0,017 мг / кг / день. Была проведена биопсия поражения кожи правого плеча, и в его культуре выросла Aspergillus terreus .В дальнейшем течение больного осложнилось почечной недостаточностью и невозможностью приживления костного мозга. Считалось, что системный аспергиллез был причиной нового геморрагического инфаркта и усиления поражений. Был проведен более консервативный курс лечения. 2 -взвешенное изображение, показывающее область геморрагического инфаркта в правой прецентральной и правой высокой теменной области.

Случай 2

22-летняя женщина европеоидной расы с болезнью Крона, диагностированной в возрасте 18 лет и недавним диагнозом чистой аплазии эритроцитов, лечилась антитимоцитарным глобулином в дозе 2,4 г в течение период 4 дня и преднизолон 14 дней. Затем ей начали принимать циклоспорин А перорально в дозе 200 мг три раза в день. Через день у нее появилась пульсирующая головная боль в левой височно-теменной области, которая усилилась в положении лежа на спине. Через неделю у нее развился эпизод левостороннего онемения и слабости, который длился около 2 часов.На следующий день у нее появились аналогичные симптомы с правой стороны, а также частичный дефицит левого поля зрения. Уровень циклоспорина А составлял 93 нг / мл.

Неврологическое обследование не выявило никаких отклонений, кроме конгруэнтной скотомы между 10 и 11 часами. Острота зрения на правый глаз составляла 20/20, на левый — 20/30. АД — 127/93 мм рт. МРТ головного мозга показала рассеянные очаги повышенного сигнала Т2 в подкорковом белом веществе обеих задних теменных долей и правой затылочной доли.Поражения не усиливались. МРА показала сужение и неравномерность множественных сосудов внутричерепного кровообращения с образованием гранул, поражающих в основном базилярную и правую среднюю мозговую артерию (рис. 3). Транскраниальная допплерография показала аномально повышенную скорость кровотока в нескольких сосудах, что соответствует васкулиту / вазоспазму (таблица 2). Циклоспорин А был остановлен. На следующий день ее головная боль заметно уменьшилась. У нее также было нормальное зрение без дефектов поля зрения.Ей начали назначать более высокую дозу преднизона перорально, чтобы вылечить возможный васкулит, который постепенно снижался в течение 6 недель. МРА внутричерепной сосудистой сети была повторена через 1 месяц и показала заметное улучшение состояния внутричерепных артерий (рис. 4).

Рис. 3

Магнитно-резонансная томография, случай 2. ( a ) T 2 -взвешенное изображение, показывающее гиперинтенсивность правого затылочного белого вещества; ( b ) МР-ангиография, показывающая множественные области сужения внутричерепных артерий с бусинками, в частности базилярную артерию.

Таблица 2 Средние скорости внутричерепного кровотока по данным транскраниального ультразвука в случае 2, выполненном на 11 день после начала приема циклоспорина А (см / с) Рисунок 4

Магнитно-резонансная томография, случай 2. МР-ангиография, показывающая заметное улучшение внешнего вида основной артерии примерно через 1 месяц после прекращения приема циклоспорина A.

Церебральный васкулит у послеродового пациента с подтвержденным COVID-19: отчет о болезни — FullText — отчеты о случаях в неврологии 2021, Vol.13, № 2

Аннотация

О

COVID-19 сообщалось в первую очередь как о респираторном заболевании, но сообщалось о поражении других систем органов. Мы описываем случай послеродового заражения COVID-19, у которого был церебральный васкулит. Пациент обратился с жалобами на головную боль, нечеткость зрения, правостороннюю слабость тела и нарушение координации движений. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и ангиография (МРА) черепа показали небольшое острое кровоизлияние в левой затылочной доле с сопутствующим острым субарахноидальным кровоизлиянием вдоль теменной и затылочной выпуклости и двусторонним умеренным или сильным сужением сосудов головного мозга.Больная выписана бессимптомно. При последующем наблюдении у пациента не было остаточных неврологических нарушений, а повторная МРТ / МРА черепа показала полное исчезновение васкулита. Этот отчет был совместим с моделью вирусного васкулита и обеспечивает поддержку механизма неврологических проявлений, связанных с COVID-19.

© 2021 Автор (ы). Опубликовано S. Karger AG, Базель


Введение

COVID-19 — это вирусное заболевание, вызванное тяжелым острым респираторным синдромом 2 (SARS-CoV-2), о котором впервые сообщили в Ухане, Китай, в декабре 2019 года [1].С тех пор он распространился по всему миру, затронув примерно 78 миллионов случаев, из которых 1,74 миллиона умерли по состоянию на декабрь 2020 года [2]. Пациенты, пострадавшие от инфекции COVID-19, имеют конституциональные и респираторные симптомы; в то время как другие имеют атипичные желудочно-кишечные, сердечно-сосудистые или неврологические проявления [1]. COVID-19 может предрасполагать пациентов к артериальным и тромботическим осложнениям, опосредованным воспалением, эндотелиальной дисфункцией, образованием тромбина и активацией тромбоцитов, что приводит к неврологическим проявлениям, таким как инсульт [3, 4].

Беременность сопряжена с высоким риском развития ишемических и геморрагических инсультов, продолжающихся до 6 недель в послеродовой период [5]. Другие факторы риска, связанные с осложнениями беременности, включают гипертензию, преэклампсию и протромботическое состояние, что увеличивает вероятность артериального или венозного тромбоза [6]. Недостаточно опубликованных данных о количестве синдромов острого инсульта у беременных, пораженных COVID-19, поэтому мы представляем необычное неврологическое осложнение COVID-19 у послеродового пациента с симптомами инсульта, вызванными церебральным васкулитом.

История болезни

Мы представляем 39-летнюю женщину с беременностью 1, пара 1 (1001) 35 3/7 недели беременности, беременность в утробе матери, которая первоначально поступила в отделение неотложной помощи с лихорадкой продолжительностью 1 неделя. Ее первоначальный анализ крови показал тромбоцитопению при 30 × 10 9 / л (нормальные значения [NV]: 140–440 × 10 9 / л) и пролонгированное ЧТВ на 52,2 единицы по сравнению с контролем 34,5. NS1, IgG и IgM лихорадки денге в сыворотке были отрицательными. Цепная реакция обратной транскриптазы-полимеразы SARS-CoV-2 пациента была положительной.Никаких других воспалительных маркеров для COVID-19 или других исследований свертывания крови не проводилось. Затем пациенту лечили острую диссеминированную внутрисосудистую коагулопатию, вторичную по отношению к COVID-19. В ходе госпитализации ей перелили одну единицу аферецированных тромбоцитов, а на второй день госпитализации она перенесла без осложнений экстренное первичное низко-поперечное кесарево сечение из-за минимальной вариабельности сердечного тона плода. Через пять дней после родов она пожаловалась на полосатую головную боль, связанную с повышением артериального давления до 150/100 мм рт.К другим сопутствующим жалобам относятся трудности с дотянуться до предметов и отправлять текстовые сообщения обеими руками. Начат амлодипин 5 мг / таблетка по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Через семь дней после родов пациентка обратилась с жалобами на повторение головной боли с головокружением и нечеткостью зрения. Она также жаловалась на правостороннюю слабость тела, связанную с онемением, и эпизоды нарушения координации движений рук и глаз. Затем была проведена консультация невролога. Неврологическое обследование без особенностей, за исключением двусторонней слабости в проксимальных отделах нижних конечностей 3/5.Первоначальный балл по шкале инсульта Национального института здравоохранения составлял 5. Повторное количество тромбоцитов составляло 349 × 10 9 / л (NV: 140–440 × 10 9 / л). Магнитно-резонансная томография черепа (МРТ) с ангиографией (МРА) и диффузионно-взвешенной визуализацией (рис. 1a – c) показала небольшое острое кровоизлияние в левой затылочной доле с сопутствующим острым субарахноидальным кровоизлиянием вдоль теменной и затылочной выпуклостей с обеих сторон. MRA показало двустороннее умеренное или сильное сужение средней, передней и задней церебральных артерий.Также пациентка была осмотрена в ревматологической службе. Лабораторные результаты показали повышение СОЭ на 53 мм / ч (NV: <10 мм / ч), положительный результат на ANA (разведение 1:80) и анти-SSA, но отрицательный на анти-дцДНК, анти-РНП, анти-SSB, анти-Смит. . Антикардиолипиновые IgG и IgM и волчаночный антикоагулянт также были отрицательными. Пациент был гидратирован и выписан бессимптомно.

Рис. 1.

МРТ и МРА черепа пациента. a Острое кровоизлияние (белые стрелки) в левой затылочной доле. b Острое субарахноидальное кровоизлияние (белые стрелки) вдоль теменной и затылочной выпуклостей с обеих сторон. c MRA: умеренное или сильное сужение средней, передней и задней церебральной артерии, указывающее на васкулит. При повторной визуализации через 1 месяц: d , e показали почти полную резорбцию паренхиматозного кровоизлияния с небольшим отложением гемосидерина. f MRA показала реканализацию просвета сужения передней, средней и задней церебральных артерий с нормальным кровотоком. МРА, магнитно-резонансная ангиография.

При контрольном осмотре через месяц после выписки у нее не было остаточных неврологических нарушений.Пациенту была выполнена повторная МРТ и МРА черепа (рис. 1d – f), которые показали почти полное рассасывание паренхиматозного кровоизлияния с небольшим отложением гемосидерина. MRA продемонстрировала реканализацию ранее замеченного сужения просвета двусторонних передней, средней и задней церебральных артерий, которое теперь демонстрирует нормальный кровоток. Пациент продолжал чувствовать себя хорошо через 90 дней после выписки.

Обсуждение

Хотя есть сообщения о возникновении церебрального васкулита среди пациентов с COVID-19, обширный поиск литературы не дал никаких публикаций о COVID-19 и церебральном васкулите у послеродового пациента.Существует 3 возможных механизма возникновения ишемических инсультов при COVID-19: состояние гиперкоагуляции, васкулит и кардиомиопатия [7]. В этом отчете мы сосредоточились на механизме церебрального васкулита, при котором сродство SARS-CoV-2 к рецепторам ACE2 в стенке мозговой артерии запускает локальное воспаление, вызывая васкулитный процесс [8, 9]. Сродство SARS-CoV-2 к рецепторам ACE2, которые экспрессируются в эндотелиальных и артериальных гладкомышечных клетках головного мозга, позволяет вирусу повреждать внутричерепные артерии, вызывая разрыв стенки сосуда, что может объяснить возможный патогенез геморрагического инсульта. в COVID-19 [7].Другие возможные причины геморрагического инсульта включают массивный выброс цитокинов или вторичную геморрагическую конверсию ишемического инсульта, которая может возникнуть из-за повреждения эндотелия или коагулопатии потребления при COVID-19 [7]. В систематическом обзоре инсультов при COVID-19 картина симптомов и визуализация черепа показали мультифокальные инфаркты, кровоизлияния и венозный тромбоз, а также воспалительный васкулит, который подтверждался высокими уровнями D-димера, свидетельствами эндотелиального воспаления и органом-мишенью. травма [9].

Во время беременности материнский иммунитет, в частности физиологические изменения организма, влияют на многие системы органов, особенно на дыхательные пути, вызванные изменениями гормональной функции, которые делают беременных женщин более восприимчивыми к респираторным патогенам, а также развивают более тяжелое течение болезни в случае инфицирования [10]. Беременность характеризуется провоспалительным состоянием, особенно в первом и третьем триместре [10]. Цитокиновый шторм, вызванный SARS-CoV-2, может вызвать еще более тяжелое провоспалительное состояние во время беременности, но были проведены ограниченные исследования для изучения изменений воспалительного профиля во время беременности и в послеродовом периоде [8, 11].

Этот случай представляет собой необычный случай инсульта в послеродовом периоде у пациента, инфицированного COVID-19, без ранее известных сопутствующих заболеваний. Состояние пациентки, находящейся в двойном провоспалительном состоянии из-за беременности и COVID-19, увеличивало вероятность инсульта васкулитного типа. Нейровизуализация также свидетельствовала о церебральном васкулите, поскольку показала начальное сужение основных внутричерепных сосудов и продемонстрировала общие осложнения церебрального васкулита, такие как острый ишемический инсульт, субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние.Дифференциальный диагноз включает аутоиммунный васкулит, синдром обратимой церебральной вазоконстрикции и болезнь моямоя. Они были исключены на основании анамнеза, осмотра и диагностических исследований. Обнаружение характерного цереброваскулярного поражения у нашего пациента подтвердит механизм вирусного эндотелиального васкулита и его осложнения в виде внутримозгового и субарахноидального кровоизлияния.

Ввиду отсутствия проверенных методов лечения инфекции COVID-19 была начата поддерживающая терапия.Однако недавние данные ограниченных исследований не включали исходы COVID-19 у беременных [11]. В настоящее время нет данных рандомизированных контролируемых исследований или руководств, используемых для лечения инсульта, специфичного для COVID-19. Мы можем продолжить текущее стандартное лечение определенных инсультов и должны тщательно сбалансировать риски и преимущества выбранного подхода к лечению для каждого пациента.

У нашего исследования есть несколько ограничений. Нам не удалось запросить маркеры воспаления, анализы спинномозговой жидкости, краниальную компьютерную томографическую ангиографию, цифровую вычитающую ангиографию или времяпролетную МРА, а также биопсию артерий.Мы также не смогли продолжить систематический обзор, поскольку не было опубликованных случаев церебрального васкулита у пациентки с послеродовым COVID-19. Тем не менее, у пациента был задокументированный случай COVID-19 с первичной и последующей нейровизуализацией с последующим наблюдением в течение 3 месяцев.

Заключение

Инфекция COVID-19 и перипартальное состояние пациентки способствовали провоспалительному состоянию, которое увеличивало риск развития церебрального васкулита. Мы должны внимательно наблюдать и проводить скрининг гипервоспаления у этих пациентов, чтобы предотвратить и предвидеть дальнейшие осложнения.

Заявление об этике

Исследование проводилось с соблюдением этических норм в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию этого описания случая и любых сопроводительных изображений.

Заявление о конфликте интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Источники финансирования

Это исследование не получало какого-либо специального гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Вклад авторов

Одри Мари У. Чуа: сбор и анализ данных, составление и редактирование рукописи. Роланд Доминик Дж. Джамора: анализ данных, редакция рукописи, надзор за исследованием и окончательное утверждение. Арианна Кризель Э. Хосе: сбор данных и составление рукописи. Вида Мишель М. Анлакан: анализ данных и редакция рукописи, а также надзор за исследованием. Все авторы берут на себя ответственность за проведение исследования.

Список литературы

  1. Collantes ME, Espiritu AI, Sy MC, Anlacan VM, Jamora RD.Неврологические проявления инфекции COVID-19: систематический обзор и метаанализ. Может J Neurol Sci. 2021. 48 (1): 66–76.

  2. КТО. Панель мониторинга коронавирусной болезни (COVID-19). Доступно по адресу: https://covid19.who.int. Проверено 27 декабря 2020 г.

  3. Авула А., Наллебалле К., Нарула Н., Сапожников С., Данду В., Тоом С. и др.COVID-19 проявляется как инсульт-19 проявляется как инсульт. Иммунное поведение мозга. 2020; 87: 115–9.

  4. Макфадьен Дж. Д., Стивенс Х., Питер К. Возникающая угроза (микро) тромбоза при COVID-19 и его терапевтические последствия. Circ Res. 2020; 127: 571–87.

  5. Аояма К., Рэй Дж. Г..Беременность и риск внутримозгового кровоизлияния. JAMA Netw Open. 2020; 3: e202844.

  6. Previtali E, Bucciarelli P, Passamonti SM, Martinelli I. Факторы риска венозного и артериального тромбоза. Переливание крови. 2011; 9: 120–38.

  7. Спенс Дж. Д., де Фрейтас Г. Р., Петтигрю Л. К., Эй Х., Либескинд Д. С., Касе С. С. и др.Механизмы инсульта при COVID-19. Cerebrovasc Dis. 2020; 49: 451–8.

  8. Пеццини А., Падовани А. Снятие маски при неврологических проявлениях COVID-19. Nat Rev Neurol. 2020; 16: 636–44.

  9. Бхатия Р., Педапати Р., Комакула С., Падма Шривастава М. В., Вишнубхатла С., Хурана Д.Инсульт при коронавирусной болезни 2019: систематический обзор. J Stroke. 2020; 22: 324–35.

  10. Малиновский А.К., Нурелдин А., Отман М. Восприимчивость к COVID-19 во время беременности: иммунные / воспалительные факторы, роль плацентарного ACE-2 и соображения исследований. Репрод Биол. 2020; 20 (4): 568–72.
  11. Дашрат П., Вонг Дж.Л., Лим М.Х., Лим Л.М., Ли С., Бисвас А. и др. Пандемия коронавирусного заболевания 2019 (COVID-19) и беременность. Am J Obstet Gynecol. 2020; 222: 521–31.


Автор Контакты

Роланд Доминик Г.Джамора, [email protected]u.ph


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Дата поступления: 12 января 2021 г.
Дата принятия: 7 марта 2021 г.
Опубликована онлайн: 10 июня 2021 г.
Дата выпуска: май — август

г.

Количество страниц для печати: 5
Количество рисунков: 1
Количество столов: 0


eISSN: 1662-680X (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/CRN


Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (CC BY-NC). Для использования и распространения в коммерческих целях требуется письменное разрешение. Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Церебральная васкулопатия является частым признаком синдрома Айкарди – Гутьера, связанного с мутациями SAMHD1

В своей недавней интересной статье Xin et al.(1) описали аутосомно-рецессивное заболевание у 14 человек из происхождения амишей старого порядка, характеризующееся церебральной васкулопатией и ранним началом инсульта. Пораженные пациенты имели гетерогенный фенотип, включая различные нарушения развития, раздражительность в младенчестве, обморожения, глаукому и артрит. Путем картирования гомозиготности по всему геному и секвенирования генов-кандидатов авторы идентифицировали гомозиготную мутацию c.1411-2A> G в SAMHD1 , связанную с этим объектом.Кроме того, они обнаружили эту мутацию у 3 из 44 пациентов с задержкой развития (фенотипы далее не описаны). Хотя мутации в SAMHD1 , как было обнаружено, вызывают болезнь при синдроме Айкарди – Гутьера (AGS) (2), Xin et al. (1) заявили, что «описанный здесь фенотип явно несовместим с синдромом Айкарди-Гутьера» и что «ни у одного из наших 17 пациентов не был диагностирован синдром Айкарди-Гутьера».

Хотя, как утверждают Xin et al. (1) пояснил, что AGS чаще всего признается «типом энцефалопатии, клинические признаки которого имитируют приобретенные внутриутробные вирусные инфекции». В настоящее время существует обширная литература, в которой подчеркивается разнообразный спектр фенотипов, которые могут возникать в контексте AGS ( обзор приведен в исх.3). Так, например, неврологическая дисфункция при AGS не всегда прогрессирует или, действительно, обязательно присутствует вообще; не всегда наблюдается микроцефалия; начало не всегда на первом году жизни; внутричерепная кальцификация и изменения белого вещества не являются неизбежными; лимфоцитоз спинномозговой жидкости (ЦСЖ) отсутствует у значительного числа больных. Мы согласны с тем, что такое разнообразие затрудняет клиническую диагностику. Однако мы считаем, что клинические данные, представленные Xin et al.(1), особенно обморожение, ранняя раздражительность и глаукома, должны побуждать к рассмотрению диагноза. Мы предполагаем, что это может быть разумным для Xin et al. (1) для подтверждения того, что внутримозговые кальцификации не были очевидны на компьютерной томографии и что надежные показатели ЦСЖ (повышенные лейкоциты и повышенные титры IFN-α и птеринов) AGS не присутствовали ни в одном из их случаев (с учетом возраста зависимый характер результатов CSF).

Независимо от диагностической классификации, существует два ранее независимых описания стенозов церебральных артерий, инсульта и церебральной васкулопатии у пациентов с AGS, несущими мутации в SAMHD1 (4, 5).Эти две статьи полностью охватывают фенотипы, описанные в статье Xin et al. (1). На наш взгляд, признание того, что расстройство амишей старого порядка является частью фенотипа, связанного с AGS, означает, что будущее понимание патогенеза болезни AGS будет иметь отношение и к сообществу амишей.

Таким образом, можно утверждать, что Xin et al. (1) не представили новое клиническое состояние, но описали гетерогенную группу амишей старого порядка с AGS и внутримозговой артериопатией.На основании нашей предыдущей работы и их результатов мы пришли к выводу, что внутримозговая болезнь крупных артерий — частое явление у пациентов с мутациями SAMHD1 . Интересно, что мы никогда не наблюдали заболевания крупных артерий в связи с мутациями в TREX1, RNASEh3A, RNASEh3B, или RNASEh3C , что, возможно, указывает на особую роль SAMHD1 в целостности кровеносных сосудов и гомеостазе.

Благодарности

Работа поддержана грантом Междисциплинарного центра клинических исследований Мюнстера (M.д.М. и Ф.Р.). Y.J.C. выражает признательность Манчестерскому национальному институту исследований в области здравоохранения, Центру биомедицинских исследований, Европейской лейкодистрофической ассоциации и Седьмой рамочной программе Европейского союза (FP7 / 2007-2013) под номером грантового соглашения 241779.

Footnotes

  • Вклад авторов: MdM, PN , YJC и FR написал газету.

  • Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Окклюзионная лучевая церебральная васкулопатия подразумевает медицинскую сложность: описание случая | Журнал отчетов о медицинских случаях

В этом отчете описывается 31-летний мужчина с историей бластомы пинеальной железы в возрасте 3 лет, который лечился резекцией, лучевой терапией и химиотерапией.Его нынешняя презентация — это правосторонний ход M1. Дальнейшая оценка CTP с ацетазоламидом продемонстрировала феномен обкрадывания правой территории СМА (ответ типа III) с небольшой внутренней областью соответствующего дефекта CBV (то есть сердцевиной инфаркта). По совпадению, у него было обнаружено несколько образований мозга, соответствующих менингиомам. ORV был наиболее вероятной причиной инсульта у пациента. Пациент лечился с помощью АСК и клопидогрела.

Радиационно-индуцированная церебральная васкулопатия — это широкий общий термин, под которым понимаются артериальная окклюзия, церебральное кровоизлияние, аневризматическое образование и каверномы [3].Нас просто интересует окклюзионный тип, потому что это был предполагаемый диагноз у нашего пациента. ORV — это недостаточно изученная этиология нарушений мозгового кровообращения среди выживших после опухолей, и это сложный диагноз, поэтому важно тщательно изучить анамнез, чтобы исключить любые состояния, которые могут предрасполагать к васкулопатии, а именно атеросклероз, васкулит и коллагеновые сосудистые нарушения [4]. .

Многие исследования подтверждают гистологическую картину пораженных кровеносных сосудов, обнаруженных в ORV, на основании результатов аутопсии.Почти всегда в интиме имелось скопление пенистых клеток, связанное с пролиферацией миоинтимы и плотной гиалинизацией. Другой серьезной патологией было фиброзное утолщение эластической оболочки и адвентиции. Все эти образования ответственны за крайнее сужение просвета этих кровеносных сосудов [1, 5,6,7]. Более того, теоретически ухудшение синтеза простагландинов может способствовать всему процессу [8].

Радиация может принимать разные формы: терапевтическую, профессиональную и экологическую [9].В этой статье мы сосредоточились на первом (то есть терапевтическом). Население, получающее облучение головы и шеи, растет, поскольку терапия не ограничивается только лечением опухолей головного мозга, но также наблюдается тенденция к расширению использования радиации для лечения сосудистых мальформаций черепа [10]. Согласно нашему литературному обзору, у большинства пациентов с ОРВ была опухоль головного мозга в детстве или подростковом возрасте. Эта возрастная ассоциация в основном объясняется тем, что развивающаяся сосудистая система у более молодого населения уязвима для вредных раздражителей, в том числе радиации [6].

Документально подтверждено, что многие типы рака вызывают васкулопатию после лучевой терапии (Таблица 1), но, по-видимому, существует склонность к опухолям, возникающим из зрительного пути или чего-либо, близкого к турецкому седлу [6], вероятно, из-за близость этой области к основным внутримозговым кровеносным сосудам [21]. Одно исследование четко показало, что лучевая терапия глиомы зрительного пути была связана с относительным риском 4,1 для развития цереброваскулярного нарушения (ЦВА) [22]. Тем не менее, кажется, что ни одна часть мозга не застрахована от этого явления.

Таблица 1 Зарегистрированные случаи радиационно-индуцированной внутричерепной васкулопатии

Различные типы радиации были связаны с васкулопатией, при этом в некоторых исследованиях сравнивались последствия протонно-лучевой терапии с традиционной фракционированной фотонной терапией, но статистических различий обнаружено не было [11, 23]. Хотя эффект дозы неизвестен, в некоторых исследованиях утверждается, что эффект в значительной степени зависит от дозы и объема предоставленного излучения, что связано с более ранним проявлением, если доза и / или объем выше [24, 25].До сих пор неизвестно, что делает некоторых людей более восприимчивыми к ORV, чем других. Однако определение предикторов развития ORV поможет в процессе профилактики и позволит проводить более осторожный мониторинг [23]. Существуют возможные генетические факторы, которые могут помочь клиницистам предсказать часть этой ассоциации, и в настоящее время они исследуются [26].

Помимо тематических исследований и серий, были проведены другие крупномасштабные исследования для оценки риска лучевой васкулопатии.Arthurs et al. сравнил эффект лучевой терапии и хирургического вмешательства при развитии инсульта. Их результаты достоверно показали, что у пациентов, получавших только лучевую терапию, коэффициент риска инсульта был в 1,70 раза выше, чем коэффициент риска для одного только хирургического вмешательства ( P <0,001) [27]. Точная частота ORV в значительной степени зависит от многих детерминант, включая тип и расположение опухоли, дозу облучения и время наблюдения. Исследование, проведенное на Тайване, в котором участвовал 391 ребенок с опухолями головного мозга с 7-летним наблюдением, показало, что общая частота постлучевого синдрома моямоя составила 33.3% - глиома зрительного нерва, 12,5% - краниофарингиома, 2% - медуллобластома и 5,3% - астроцитома [28]. Эти уровни заболеваемости были близки к показателям двух других серий, одной из США [29] и другой из Кореи [30].

Поскольку не существует окончательных гистопатологических исследований, кроме моделей на животных и некоторых серий случаев, патогенез ORV все еще не совсем ясен [4]. Некоторые предполагают, что ORV является следствием ускоренного атеросклероза [2, 27]. Другие утверждали, что это синдром моямоя [6, 11].Болезнь Моямоя — относительно редкое цереброваскулярное заболевание, характеризующееся прогрессирующей окклюзией средних и крупных мозговых артерий в Уиллисовском круге [31]. Эта окклюзия вызывает образование тонкой коллатеральной сети сосудов в основании мозга, что создает видимость сигаретного дыма на артериальной ангиограмме, отсюда и название «моямоя», что является японским переводом термина «клуб дыма». данные Судзуки и Такаку в 1969 г. [5]. Эта васкулопатия обычно возникает без видимой причины или связанного с ней неврологического расстройства при так называемой «первичной или истинной болезни моямоя».Однако был введен новый термин: «синдром моямоя», который включает в себя в основном те же васкулопатические изменения, но возникает из-за вторичных первопричин, таких как нейрофиброматоз; артериосклероз; Синдром Дауна; серповидно-клеточная анемия; или, как у нашего пациента, проявление лучевой терапии [6]. В этой статье мы решили использовать описание «окклюзионная лучевая васкулопатия» вместо моямоя, потому что в большинстве случаев [11], в том числе у нашего пациента, не обнаруживаются ангиографически очевидные коллатеральные сосуды, которые наблюдаются при мойямойе.Однако наличие минимального количества коллатеральных сосудов могло означать, что процесс не был достаточно хроническим, что затрудняло раннюю идентификацию с помощью методов визуализации.

Ведение инсульта, вторичного по отношению к ORV, всегда будет сложной задачей, пока не существует четких рекомендаций о том, как обращаться с подобными пациентами. Обзор литературы показывает, что лечение ORV все еще остается неопределенным и плохо определенным [4]. Стентирование в сравнении с агрессивным медицинским лечением для предотвращения повторного инсульта при внутричерепном стенозе (SAMMPRIS), в котором основное внимание уделялось атеросклеротическому внутричерепному артериальному стенозу, показало, что агрессивное медицинское лечение превосходит стентирование для вторичной профилактики инсульта, но в нем не упоминается лучевая васкулопатия. [32].Несмотря на то, что это не похоже на атеросклероз, особенно у пациентов этого молодого возраста, было важно исключить атеросклероз и другие заболевания из картины. Многие факторы сделали атеросклероз у нашего пациента маловероятным, включая отсутствие значительных факторов риска, таких как гипертония, гиперлипидемия и курение. Кроме того, это исключение подтверждается наличием минимального количества атеросклероза в экстракраниальных и необлученных артериях. Чтобы исключить васкулит, были назначены тесты на скорость оседания эритроцитов и антинейтрофильные цитоплазматические антитела, и результаты были отрицательными.В семейном анамнезе пациента отсутствовали какие-либо наследственные заболевания с подобными проявлениями. До сих пор остается спорным вопрос о том, должно ли лечение имитировать лечение других атеросклеротических инсультов, поскольку патофизиология не согласована. Само по себе медицинское лечение до сих пор не оценивается как эффективный вариант лечения, но многие поддерживают использование антиагрегантов и антикоагулянтов. Также неизвестно, играет ли модификация факторов риска гипотензивными и гиполипидемическими средствами роль во вторичной профилактике инсульта в случаях ОРВ [33].

С другой стороны, стратегии, которые могут улучшить коллатеральную перфузию или облегчить окклюзию, начали набирать популярность [33]. Сообщалось, что хирургическое шунтирование дало положительные результаты в нескольких небольших сериях, но нет надежных данных, на основе которых можно было бы дать рекомендации [34]. Хирургическое вмешательство может вызвать множество осложнений у пациентов, ранее перенесших лучевую терапию [25], поэтому альтернативные варианты, такие как ангиопластика сонной артерии и стентирование, могут заменить эндартерэктомию [2].CTP с ацетазоламидом (Diamox) обычно используется для оценки коллатеральных сосудов перед принятием решения о каком-либо вмешательстве. Пациенты с хроническим стенозоокклюзионным заболеванием пытаются компенсировать это за счет ауторегуляторной вазодилатации, пытаясь поддержать церебральный кровоток (CBF). Наличие этой сосудорасширяющей способности отражает так называемый цереброваскулярный резерв (ЦСС). Резерв кровотока лучше всего можно оценить с помощью исследований перфузии, таких как CTP, с использованием ацетазоламида (Diamox) в качестве контрольного агента для индукции вазодилатации [35, 36].Многие параметры измеряются до и после введения Диамокса, в первую очередь CBF, CBV и среднее время транзита. Rogg et al. классифицировал ответы пациентов на Diamox на три типа. Пациенты типа I имеют нормальный исходный CBF, который увеличивается после приема Диамокса. Пациенты типа II имеют области пониженного исходного CBF, которые увеличиваются после провокации Diamox. Пациенты с типом III имели снижение CBF на исходном уровне с парадоксальным снижением кровотока после Diamox, вероятно, из-за отвода крови из области с недостаточной перфузией (феномен обкрадывания) [37].Этот провокационный тест является полезным клиническим инструментом для оценки тяжести заболевания и будущего ишемического риска. Это также помогает выбрать подходящее терапевтическое вмешательство [35].

Развитие вторичной опухоли после облучения является одним из самых высоких показателей летальности при лечении злокачественных новообразований черепа. Сообщалось о нескольких типах опухолей. Было показано, что менингиома является наиболее частой радиационно-индуцированной опухолью у взрослых и второй по частоте у детей [38].Эти менингиомы, по-видимому, отличаются от первичной менингиомы тем, что они более агрессивны, с более высокой частотой множественности и рецидивов [3]. О сосуществовании радиационно-индуцированной опухоли и окклюзионной васкулопатии сообщалось редко. В своем отчете о двух случаях в 1985 году Montanera et al. были первыми, кто задокументировал сосуществование этих сущностей [39]. Другой случай, о котором сообщалось позже, — анапластическая менингиома, обнаруженная после 19 лет лучевой терапии, при которой была проведена ангиография и выявилась васкулопатия крупных сосудов [40].Третье исследование такого сосуществования было у пациента с медуллобластомой [3]. У нашего пациента три менингиомы были случайно обнаружены во время обращения по поводу CVA, и, учитывая факт удаленной краниальной лучевой терапии с сосуществованием менингиомы, ORV была наиболее предполагаемой этиологией инсульта нашего пациента.

Помимо этого уникального сосуществования, цель этой статьи также состоит в том, чтобы дать обновленную информацию о ORV, пролив свет на ключевые исследования, которые помогли нам лучше понять патогенез, клинические проявления и лечение заболевания.Мы надеемся, что в будущих исследованиях будет больше внимания уделяться вариантам медикаментозного и хирургического лечения ОРВ, особенно для вторичной профилактики инсульта, с хорошо зарекомендовавшим себя подходом для своевременного оказания помощи таким пациентам, основанного на фактических данных.

История болезни и обзор литературы

Внекишечные осложнения язвенного колита включают отдельные сообщения о случаях церебрального васкулита. В этом отчете мы описываем результаты вскрытия 50-летней женщины, умершей в результате массивного многоочагового кровоизлияния в мозг.Микроскопическое исследование левой ободочной кишки показало признаки, характерные для язвенного колита. Обследование головного мозга показало обширный васкулит. В сером веществе отмечено больше пораженных сосудов, чем в белом. Многие показали фибриноидный некроз, инвазию нейтрофилов и тромбоз. Было обширное периваскулярное кровоизлияние с ассоциированным инфарктом. Анализ сосудов показывает, что большинство сосудов были венозными, а не артериальными. Не было периваскулярных рукавов демиелинизации, позволяющих предположить первичное демиелинизирующее заболевание, такое как острый геморрагический лейкоэнцефалит.Наш анализ показывает, что вены являются вероятной мишенью церебрального васкулита при язвенном колите. Это имеет клинические последствия, поскольку венозная окклюзия обычно вызывает массивное внутримозговое кровоизлияние с высокой смертностью.

1. Введение

Язвенный колит (ЯК) является одной из основных форм воспалительного заболевания кишечника наряду с болезнью Крона, которая определяется воспалением толстой кишки. Фактически, ЯК — это мультисистемное заболевание с множеством внекишечных проявлений, которое поражает многие органы, включая суставы, кожу, глаза и гепатобилиарную систему.Таким образом, он привлекает внимание множества медицинских специалистов, включая ревматологов, которые лечат многие формы полусуставных, полиартикулярных и аксиальных артропатий, включая анкилозирующий спондилит и сакроилеит [1]. В нескольких обзорах предполагается, что неврологические осложнения при ЯК недооцениваются и не регистрируются [2–4]. Эти осложнения различаются по частоте возникновения при ЯК в зависимости от дизайна исследования и изучаемого заболевания. Два ретроспективных обсервационных исследования оценили неврологические осложнения у 1-2% пациентов с ЯК [5, 6].Однако в проспективном клиническом исследовании периферическая нейропатия была зарегистрирована у 45,1% пациентов с ЯК, а головная боль — у 57% пациентов [7]. Другое исследование, в котором использовались медицинские записи, показало, что периферическая невропатия встречается у 2,4% пациентов с ЯК по сравнению с 1,35% в общей популяции [8]. Бессимптомные поражения белого вещества были обнаружены с помощью МРТ у 45,8% пациентов с ЯК по сравнению с 16% здоровых людей того же возраста из контрольной группы [9]. Большинство неврологических осложнений возникает при активном кишечном заболевании [10], и существует значительный риск, связанный с более поздними биологическими методами лечения, включая моноклональные антитела, нацеленные на фактор некроза опухоли, TNF [11].Терапия анти-TNF была связана с периферической невропатией, рассеянным склерозом и прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией [3].

Есть три основные группы неврологических осложнений при ЯК. Во-первых, существует риск инсульта, как артериального, так и венозного, в результате церебральной тромбоэмболии. Во-вторых, периферическая невропатия. В-третьих, может быть повышенный риск рассеянного склероза, основного демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы [4]. Инсульт может быть вызван множеством факторов, включая нарушения свертывания крови, но церебральный васкулит является возможным фактором, особенно когда воспаленные сосуды подвергаются тромбозу и окклюзии.Церебральный васкулит может возникать у пациентов, у которых развивается волчаночный синдром после лечения анти-TNF терапией, связанной с высокими титрами сывороточных антител против двухцепочечной ДНК [11]. Клинически церебральный васкулит при ЯК может быть гипердиагностирован [3], поскольку он вызывает изменения белого вещества на снимках МРТ, которые также возникают случайно, как упоминалось выше [9]; однако систематических исследований для определения истинной частоты церебрального васкулита при ЯК не проводилось. Несколько случаев были подтверждены биопсией или вскрытием мозга.Мы нашли 6 опубликованных отчетов о гистопатологии церебрального васкулита при ЯК [12–17], и мы сравним результаты в 4 из этих отчетов [12, 13, 16, 17] с данным случаем. Основное внимание в этом отчете также уделяется гистопатологии церебрального васкулита у пациента с ЯК, исследованного при вскрытии. Что этот отчет добавляет к уже опубликованным, так это подробное исследование типа кровеносных сосудов, пораженных болезнью. Мы пришли к выводу, что церебральный васкулит в первую очередь поражает венозные, а не артериальные сосуды, и поэтому более точно может быть описан как преимущественно церебральный венулит.Патология из предыдущих отчетов подтверждает этот вывод, который дополняет наше понимание разрушительного характера этого осложнения, поскольку венозная окклюзия в головном мозге обычно приводит к массивному внутреннему кровотечению с высокой летальностью.

2. История болезни

Этот случай касается 50-летней женщины. Прошлый анамнез имел важное значение для язвенного колита, гипертонии, гипотиреоза и тромбоза левых глубоких вен. У нее в анамнезе были периодические ночные поты в течение 3-4 месяцев до обращения.Ее язвенный колит обострился примерно за 6 месяцев до обращения в больницу, и ее лечили преднизоном в дозе 5 мг в день. Это снова обострилось за 2 недели до обращения, поэтому преднизолон был повторно назначен, а за день до обращения она прошла колоноскопию. Она принимала препараты для лечения гипертонии (рамиприл), повышенного холестерина (розувастатин), гипотиреоза (левотироксин) и язвенного колита (месалазин и преднизон 5 мг в день при недавнем обострении). Она не лечилась биологическими препаратами против TNF.Что касается ее жалобы, то в однодневном анамнезе продолжалась тупая головная боль, усиливающаяся к вечеру. Затем у пациента развилась невнятная речь, неустойчивая походка и прогрессирующая правосторонняя слабость. Ее осмотрели в местной больнице, где ее артериальное давление было 177/95, пульс 90 / мин, температура 35,9 ° C. Ее левый зрачок был 3 мм в диаметре и вяло реагировал на свет, в то время как правый зрачок был фиксированным. Правая сторона не двигалась самопроизвольно, диагностировали правосторонний инсульт.Находясь в больнице, произошло внезапное снижение уровня сознания и приступ «grand mal» продолжительностью 2 минуты. Во время пребывания в местной больнице компьютерная томография головного мозга показала кровоизлияние в левые базальные ганглии и левую височную долю с расширением желудочков. Была проведена всего одна компьютерная томография головного мозга из-за скорости событий. На следующий день ее перевели в больницу третичного уровня, где градиентное эхо-картирование МРТ выявило степень гематомы в левых базальных ганглиях (рис. 1 (а)).МРА (магнитно-резонансная ангиография) Виллизиева круга показала нормальные внутричерепные сосуды без очагового стеноза или аневризматической дилатации. Сосудистых мальформаций не было. MRV (магнитно-резонансная венография) продемонстрировала нормальные венозные синусы, а также нормальные глубокие вены, исключив широко распространенный тромбоз вен головного мозга в качестве основного диагноза. Предпочтительным клиническим диагнозом был острый геморрагический лейкоэнцефалит с вирусным энцефалитом и церебральным васкулитом.При дальнейшем осмотре была обнаружена поза разгибателя левой руки и отсутствие движений в правой руке. Зрачки были несимметричными (правый 5 мм, левый 3 мм) и фиксированными. Не было рефлекса роговицы или кукольного глаза и асимметрии лица. Тонус и объем нормальные, без фасцикуляций. Подошвенные мышцы не реагировали, коленные рефлексы отсутствовали, но сила других рефлексов была от 1+ до 2+. Анализ крови при поступлении показал повышенное количество лейкоцитов (17,0 × 10 9 / л, нормальный диапазон 4–11 × 10 9 / л), с увеличением лимфоцитов и нейтрофилов), нормальное количество тромбоцитов (184 × 10 ). 3 / µ л, нормальный диапазон 150–400 × 10 3 / µ л), несколько повышенный ревматоидный фактор (22.5 МЕ / мл, в норме <15 МЕ / мл) и заметно повышенный уровень C-реактивного белка (287 мг / мл, в норме <3 мг / мл). Также был проведен серологический скрининг на аутоантитела. Пациент прошел скрининг на наличие антинуклеарных антител, используемых для диагностики ряда системных аутоиммунных ревматических заболеваний, таких как системная красная волчанка, системный склероз, синдром Шегрена, смешанное заболевание соединительной ткани и идиопатические воспалительные миопатии. Скрининг измерял антитела против двухцепочечной ДНК, хроматина, рибосомного P, SS-A / Ro, SS-B / La, центромеры B, SM, Sm / RNP, Scl-70 и Jo-1 и был отрицательным.Кроме того, пациент прошел скрининг на антитела к базальной мембране клубочков (GBM) (которые определяют заболевание против GBM, васкулит мелких сосудов почек и легких), антитела к антимиелопероксидазе и антипротеиназе (которые также повышены при системных васкулитах), все из которые оказались отрицательными. Пациент не проходил скрининг на антитела против антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA) или антифосфолипидных антител. Посевы крови, мочи и мокроты были отрицательными. Пациентке начали принимать стероиды в импульсной дозе по поводу вероятного васкулита, но ее клинический статус быстро ухудшился, и она умерла через 2 дня после обращения.

Было проведено полное вскрытие. Отмечалось постоянное утолщение и уплощение слизистой оболочки толстой кишки, преимущественно с левой стороны, тогда как пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и подвздошная кишка имели нормальный вид. Кишечного кровотечения, непроходимости или перфорации не было. При микроскопическом исследовании срезов левой ободочной кишки были обнаружены язвы слизистой оболочки с воспалительным экссудатом. Воспалительные клетки, включая лимфоциты и эозинофилы, инфильтрировали слизистую и подслизистую оболочку без васкулита.Воспаления собственной мышечной или серозной оболочки и признаков злокачественности не было. Эти данные были интерпретированы анатомическим патологом как «соответствующие язвенному колиту». При первом извлечении при вскрытии мозг до фиксации весил 1400 г. Фиксированный мозг показал диффузный отек полушария и область разрыва над левой височной долей размером 4,5 × 1,0 см. Обнаружена левосторонняя некальная грыжа, но не грыжа миндалин. Венечные срезы полушарий головного мозга показали обширное кровоизлияние и разрушение левой средней височной извилины и нижних частей левого полосатого тела и легочной артерии.Была дискретная гематома в левой верхней лобной извилине и кровоизлияние в правой средней лобной коре и в белом веществе, прилегающем к правой орбитофронтальной поверхности (рис. 1 (b)). Обширное правостороннее кровоизлияние в ствол головного мозга с вовлечением голени и дорсального моста с расширением в четвертый желудочек. Срезы, окрашенные быстрым синим гематоксилином и эозином / люксолом, показали обширное острое кровоизлияние с инфарктом (рис. 2 (а)). Изменения были отмечены как в сером, так и в белом веществе.Была поразительная васкулопатия. Сосуды показали инвазию лейкоцитов (Рисунок 2 (b)), а также фибриноидный некроз стенки (Рисунок 2 (c)). Проникающие лейкоциты редко были положительными на маркер лимфоцитов CD3 или маркер макрофагов-микроглии CD68, но чаще были положительными на общий маркер лейкоцитов Leucocyte Common Antigen (LCA / CD45), что соответствовало нейтрофилам (рисунок 2 (d)). В некоторых сосудах обнаружен люминальный тромб (рис. 2 (в)). Периваскулярных рукавов демиелинизации не было.Подробные измерения были проведены на 173 вовлеченных сосудах, из которых 88 находились в сером веществе (кора, скорлупа или ядра ствола мозга) и 85 — в белом веществе. Средний диаметр (для всех сосудов) составил 66,7 ± 3,9 мкм м (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). Отношение толщины стенки к диаметру показано как функция диаметра сосуда на фиг. 3. Среднее отношение составляло 0,18 ± 0,01. Большинство сосудов имели диаметр менее 100 µ м, что соответствовало либо венулам, либо небольшим венам на венозной стороне, либо артериолам или мелким артериям.Однако отношение толщины стенки к диаметру у венозных сосудов меньше, чем у артериальных. Он ближе к 0,1 для венозных сосудов, но около 0,5 для артериальных сосудов [18]. Это указывает на то, что большинство вовлеченных сосудов были венозными. Полученные данные указывают на острый церебральный васкулит, преимущественно связанный с инвазией нейтрофилов в венозные сосуды.


3. Обсуждение

Основные патологические результаты этого исследования можно резюмировать следующим образом: (1) широко распространенный геморрагический инфаркт головного мозга, (2) некротический церебральный венулит с внутрипросветным венозным тромбозом и (3) инфильтрация венозной стенки. острыми воспалительными клетками, соответствующими нейтрофилам.Мы сравнили эти данные с патологическими описаниями церебрального васкулита, связанного с ЯК, в 4 из 6 опубликованных исследований и полагаем, что они дополняют наши основные открытия, заключающиеся в том, что церебральный васкулит, связанный с ЯК, является преимущественно венулитом, а не артериитом, поражающим венулы головного мозга. или вены в большей степени, чем артериолы или артерии. Это предрасполагает пациентов к венозной окклюзии и внутримозговому кровоизлиянию с высокой смертностью.

Отношение толщины стенки к диаметру дает метод описания сосудов, вероятно, венозного или артериального происхождения, и Рисунок 3 демонстрирует этот момент для нашего случая.Подавляющее большинство вовлеченных сосудов сгруппировались с отношениями, близкими к 0,1-0,2, хотя некоторые сосуды достигли отношения 0,5, и поэтому, вероятно, были артериальными. Были рассмотрены 4 из предыдущих 6 гистопатологических исследований васкулита, связанного с ЯК, чтобы оценить соотношение сосудов, показанных в каждой публикации. 2 сосуда имеют отношения, оцененные как 0,05 и 0,08 на Рисунке 2 Glotzer et al. [12]. В Nelson et al. [13], на рис. 2 показан одиночный сосуд с расчетным коэффициентом 0,13. Один сосуд также показан на Рисунке 3 статьи Unnikrishnan et al.[16] с расчетным коэффициентом 0,05, и мы оцениваем коэффициент в 0,12 для одного сосуда, показанного на рисунке 4 в статье Raj et al. [17]. Остальные два исследования были либо недоступны, либо имели изображения низкого качества. Все эти значения группируются вокруг диапазона, ожидаемого для поражения вен.

Венулярным формам церебрального васкулита уделяется мало внимания в литературе. Первичный васкулит центральной нервной системы (ЦНС) возникает без признаков системного заболевания и в основном поражает артериальные сосуды, существующие в гранулематозной и негранулематозной формах.Однако сообщалось, что у детей первичный васкулит ЦНС был преимущественно венулярным [19]. О венулите также сообщалось в случаях васкулита ЦНС, связанного с синдромом Бехета [20], и в некоторых случаях острого рассеянного склероза [21]. Артериальные сосуды, по-видимому, являются мишенью для большинства других форм церебрального васкулита, хотя гистологические описания различаются по качеству и точности. Этот случай вряд ли может быть неожиданным случаем синдрома Бехета, поскольку патология колита при синдроме Бехете больше похожа на болезнь Крона, чем на ЯК.Обычно в случаях синдрома Бехета наблюдается преимущественно правосторонняя патология толстой кишки с большими глубокими язвами, проникающими глубоко в подслизистую основу. Видны скиповые поражения с сохранением промежуточных зон слизистой оболочки толстой кишки. В частности, в этих случаях часто наблюдается лимфоцитарный венулит [22]. Напротив, случаи ЯК демонстрируют преимущественно левостороннюю патологию толстой кишки с более поверхностными изъязвлениями и вовлечением прилегающих слизистых оболочек, а не пропускают поражения. Таким образом, результаты вскрытия в этом случае согласуются с ЯК, а не с синдромом Бехета, потому что патология преимущественно обнаруживалась в левой ободочной кишке, выявлялось поверхностное воспаление без васкулита и отсутствовали пропуски поражений.

Хотя тестирование на антифосфолипидные антитела не проводилось, недавняя статья предполагает, что положительные результаты более вероятны в случаях болезни Крона, чем при ЯК [23]. Кроме того, сосудистые тромботические явления при болезни Крона и ЯК показали слабую корреляцию с уровнями антифосфолипидных антител. Даже если у этого пациента были обнаружены доказательства повышенного уровня антифосфолипидных антител, значение такого открытия остается неясным.

В двух предыдущих сообщениях [12, 14] церебральный васкулит, связанный с ЯК, приравнивался к острому геморрагическому лейкоэнцефалиту (ОГЛ), но между ними есть явные различия.Острый геморрагический лейкоэнцефалит (ОГЛ) — острое демиелинизирующее заболевание ЦНС, характеризующееся многоочаговыми петехиальными кровоизлияниями, которые преимущественно поражают белое вещество, с сохранением коркового серого вещества. На пораженных сосудах видны рукава периваскулярной демиелинизации, а также фибриноидный некроз и инвазия нейтрофилами, что приводит к периваскулярным кровоизлияниям. AHL считается острой формой острого демиелинизирующего энцефаломиелита (ADEM), при котором перивенозная демиелинизация связана с периваскулярными манжетами мононуклеарных воспалительных клеток.В обоих случаях предполагаемый иммунный механизм направлен против миелина, придавая сходство демиелинизирующим очагам рассеянного склероза. По сравнению с AHL в этом случае периваскулярная демиелинизация отсутствовала, поражение белого вещества не преобладало, а кровоизлияния были обширными, а не преимущественно петехиальными. Однако, как и AHL, васкулит был венозным и острым, с преобладающей инвазией нейтрофилов. Это говорит о том, что острый церебральный васкулит при ЯК не является частью иммунного состояния, которое предрасполагает пациентов к демиелинизирующим состояниям, таким как рассеянный склероз и ADEM.Венозные сосуды, а не миелин, являются вероятной мишенью иммунной системы, возможно, через комплексы антиген-антитело и активацию комплемента, и возникающее в результате повреждение предрасполагает к обширному кровотечению, поскольку некротическая ткань снабжается сосудами под артериальным кровяным давлением.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *