Вегетативная нервная система неврология: в чем отличия и как с этим жить?

Содержание

Расстройство вегетативной нервной системы: тревога, невроз, панические атаки

Многочисленные стрессы, постоянно сопровождающие человека, оказывают негативное влияние на нервную систему и становятся главной причиной психологического напряжения, нарушения работы органов и систем. Все это в конечном итоге приводит к истощению внутренних ресурсов, ухудшению иммунитета и развитию тревожных расстройств.

Симптоматика заболевания может быть схода с мигренью, остеохондрозом, инфарктом и рядом других состояний, поэтому консультация невролога обязательна.

Вегетативная дисфункция: основные типы

Выделяют следующие типы вегетативной дисфункции (не путать с вегетососудистой дистонией (ВСД), являющейся лишь проявлением ряда заболеваний нервной системы и других органов):

  • Соматофорное расстройство. Это невроз, проявляющийся в виде симптомов отсутствующих у пациента хронических заболеваний.  Возможны панические атаки, приступы кашля и одышки психогенного происхождения, проблемы с пищеварением, периодические головокружения и т. д. Данный тип дисфункции в большинстве случаев обусловлен сильным или продолжительным стрессом, поэтому достаточно легко поддается лечению.
  • Нарушение подкорковых структур. Повреждения возникают вследствие перенесенных травм головного мозга или резидуальной патологии ЦНС (часто диагностируется у детей). Для заболевания характерно пониженное артериальное  давление, полуобморочное состояние, диарея и частое мочеиспускание.
  • Раздражение периферических вегетативных структур, спровоцированное поражением симпатического шейного сплетения или мочекаменной болезнью.

Вегетативная дисфункция, которой страдают около 70% взрослых и 25% детей, всегда свидетельствует о наличии проблем в организме, а значит, является серьезным поводом обратиться к специалисту. Эффективность назначенного лечения во многом зависит от своевременной постановки правильного диагноза. Записаться к детскому неврологу в Уфе можно по телефону +7 (347) 216 00 22.

Причины и методы лечения

Согласно последним данным, расстройство вегетативной нервной системы может возникнуть на фоне хронического стресса, гормонального сбоя, малоподвижного образа жизни, неправильного питания, употребления табачных и алкогольных изделий, воспалительных процессов и длительного приема лекарств (в том числе самолечение). Одним из факторов является наследственность.

Скорректировать состояние больного можно при помощи следующих немедикаментозных методов:

  • Массаж и иглорефлексотерапия. Основная задача – релаксация, снятие мышечных зажимов и улучшение кровообращения. Иглорефлексотерапия практически не имеет противопоказаний и активно применяется при лечении неврозов и других расстройств нервной системы у взрослых и детей. Благотворное влияние данных методов на состояние пациента подтверждено клинически, поэтому медицинский массаж в Уфе является одной из самых востребованных процедур.
  • Психотерапия. Нередко расстройства нервной системы развиваются вследствие психических особенностей человека. Ярким примером является трудоголизм. Человек, полностью захваченный работой и не умеющий выполнять задания спустя рукава, пребывает в состоянии постоянного стресса. Не меньшим потрясением (=пусковым механизмом) может стать развод. Проработка жизненной ситуации с психотерапевтом позволяет справиться не только с первопричиной заболевания, но и с ее последствиями.

Записаться на прием кардиолога в Уфе, невролога или ортопеда можно на нашем сайте! Выберите удобное время, оставьте комментарий и дождитесь звонка нашего оператора.

Синдром вегетативной дисфункции


Что это такое? Это комплекс симптомов, возникающих из-за нарушения нейро-гуморальной регуляции работы органов и систем. В норме симпатическая и парасимпатическая нервная системы гармонично и слаженно работают вместе. Симпатическая система преобладает, если человеку нужно действовать быстро, активно: бежать, прятаться, бояться. Парасимпатическая, наоборот – когда человек отдыхает, расслаблен, спит.


При сбое в работе этих двух систем и возникает синдром вегетативной дисфункции.


Это нарушение бывает центрального и периферического происхождения. В первом случае проблема локализуется в структурах мозга. Во втором – сбой возникает в структурах симпатической и парасимпатической нервных систем.


Первичные нарушения возникают редко – только в случае органического поражения мозговых структур. Чаще бывают вторичные нарушения при наличии соматических заболеваний, психических или неврологических.


Течение синдрома вегетативной дисфункции может быть перманентное (постоянное), или приступообразное.


Люди с избытком симпатической иннервации имеют определенный склад характера – это активные, очень работоспособные энергичные люди, которые быстро думают, быстро принимают решения, креативны. Но при этом часто им трудно заснуть, в большей или в меньшей степени присутствует тревожность.


Как правило, они привыкают к своему складу личности, но в определенные моменты жизни, когда берут на себя слишком много, не рассчитав свои силы, или обстоятельства складываются так, что они не успевают восстановиться, их симпатическая система становится слишком напряжена, и тогда возникают следующие жалобы:

  • нарушается сон

  • повышается артериальное давление

  • учащается пульс

  • возникает ощущение нехватки воздуха

  • могут появиться панические атаки со страхом смерти или страхом сойти с ума.


Люди с преобладанием в конституции парасимпатической нервной системы часто задумчивы, медлительны, нерешительны, мечтательны, склонны к депрессиям. В тяжелых жизненных ситуациях или при избыточной нагрузке их парасимпатическая нервная система становится еще активней:


  • снижается артериальное давление, вплоть до обморочных состояний

  • возникает потливость

  • мерзнут руки и ноги

  • становится трудно радоваться, развивается апатия

  • возникают мигрени.


Личности с синдромом вегетативной дисфункции, как правило, приятные, чувствительные, отзывчивые. Среди таких людей много поэтов, писателей, художников, журналистов, педагогов или просто творческих людей.


Задача невролога – помочь пациенту с синдромом вегетативной дисфункции, объяснить, успокоить, обследовать и назначить лечение.


Прежде всего, необходимо наладить режим сна и бодрствования пациента. Также необходимо обеспечить ему правильное питание, восполнить недостаток витаминов и микроэлементов. Очень важно пить достаточное количество воды. Следует убрать из спальной комнаты телевизор и компьютер, комнату для сна максимально затемнить. По возможности, исключить общение с неприятными людьми, соблюдать информационную гигиену, то есть снизить количество раздражающих факторов.


Невролог должен осмотреть пациента для исключения первичного поражения нервной системы, назначить ряд обследований и выработать схему лечения. В таких случаях нет единого шаблона, к каждому пациенту нужен индивидуальный подход и подбор терапии. В лечении используются антиоксиданты, ноотропы, антидепрессанты, транквилизаторы, витамины, сосудистые средства, симптоматическая терапия.

Вегетативная нервная система: лечение

Расстройство вегетативной нервной системы: лечение

  • Если Вас мучают изжога, отрыжки, боли в животе.
  • Если у Вас гипергидроз и Вы не можете справиться с потоотделением никакими патентованными средствами
  • Если у Вас – скачки артериального давления, или, напротив, эпизоды его падения,
  • Если у Вас головные боли или периодически развиваются обмороки
  • Если у Вас периодически возникают сердцебиения или перебои в работе сердца, Если у Вас непонятно, откуда взявшееся повышение температуры тела, длительное, не снимаемое лекарственными препаратами 

Не исключено, что Вам требуется помощь вегетолога.

Запишитесь на прием и мы постараемся Вам помочь.

Записаться на прием

Вегетативная нервная система (ВНС) контролирует питание, размножение, регулирует метаболизм. Как и другие системы человеческого организма, ВНС подвержена разнообразным патологиям. К сожалению, не все понимают, насколько важна нормально функционирующая вегетативная нервная система. Лечение дисфункции ВНС откладывают надолго. Чтобы сохранить на долгие годы хорошее самочувствие и высокую работоспособность, нужна здоровая вегетативная НС.

Иногда мы не подозреваем о нарушении вегетативной нервной системы. Симптомы вегетативной дисфункции таковы: учащенное дыхание, ощущение заложенности в груди, резкая приступообразная одышка. Подобные неприятные ощущения могут быть постоянными и пароксизмальными. Если Вы ощущаете частые колебания венозного и артериального давления, терморегуляторные нарушения, изжогу — вероятно, нарушена работа вегетативной нервной системы. Лечение необходимо начать, предварительно проконсультировавшись с вегетологом.

Лечение ВНС в МЦ «Пульс» дает хорошие результаты! Лучшие вегетологи Москвы, работающие у нас, позаботятся о том, чтобы Ваше лечение было эффективным, а пребывание в стационаре — комфортным и краткосрочным. Мы Вам поможем!

В МЦ «Пульс» квалифицированные специалисты проведут быструю и точную диагностику Вашего организма. Профессиональные вегетологи определят, присутствует ли у Вас нарушение вегетативной нервной системы. Симптомы болезни, а также результаты проведенных анализов, помогут определить наиболее адекватную схему терапии. Мы используем последние достижения фармакологии, а кроме того — немедикаментозные методы врачевания. В медицинском центре «Пульс» знают, как бороться с расстройством вегетативной нервной системы! Лечение будет эффективным и краткосрочным!

Врачи МЦ «Пульс» применяют уникальные авторские методики, одобренные профессорами Академии медико-технических наук. Высокий уровень сервиса, заботливый персонал, передовые технологии терапии — вот почему все больше людей выбирают медицинский центр «Пульс»! Мы создали устойчивую систему управления здоровьем пациентов. Это позволяет сделать процесс терапии максимально результативным. Расстройство вегетативной нервной системы? Лечение в нашей клинике — Ваша возможность вернуться к счастливой жизни!

Звоните нам или записывайтесь онлайн прямо сейчас!

Страдания вегетативной нервной системы


СПб. Многие факторы риска заболеваний нервной системы одновременно могут выступать факторами риска и других хронических заболеваний.

К расстройствам нервной системы относятся: вегетососудистая дистония, неврозы, синдром хронической усталости, избыточный вес и сексуальные расстройства. К нервным заболеваниям относят также стрессовые состояния, когда их последствиями становятся обострение хронических заболеваний, головокружение, снижение или повышение давления.

Звоночки

Тревога, имеющая стойкий характер и распространяющаяся на многие области жизни человека, должна стать поводом для похода к психиатру.

Не следует легкомысленно относиться и к головокружениям, и головным болям, которые могут являться как результатом неврозов и иных сходных расстройств, так и симптомом тяжелых органических заболеваний — опухолей, абсцессов головного мозга и др. В медицинской практике большое внимание уделяется центральной нервной системе, но и вегетативная нервная система тоже страдает разнообразными расстройствами. В первую очередь это нарушения сна и бодрствования (сонливость днем, бессонница ночью), а также так называемые «панические атаки», часто встречающиеся у женщин (внезапное учащение сердцебиения, немотивированное чувство беспокойства, страх смерти).

Врач-невролог (невропатолог) помогает выявить повреждения нервной системы человека не с точки зрения психических расстройств, а со стороны физических нарушений функций головного мозга (сосуды, кровообращение).

Человек или машина

Обращения пациентов в клинику по поводу всевозможных расстройств нервной системы связаны не только с напряженным ритмом современной жизни, но и с физическими патологиями.

Диагностика неврологических заболеваний делится на клиническую и инструментальную. Для клинической диагностики необходимы в первую очередь профессиональные навыки врача, его знания, опыт. Инструментальная включает аппаратные методики, которые используются для подтверждения и уточнения патологии.

Самые распространенные в неврологии способы аппаратной диагностики — рент­генография, церебральная ангиография, компьютерная и магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная ангиография (МРА), ультразвук, электроэнцефалография и др.

Используются также позитронная эмиссионная томография (введение внутривенно или ингаляционно меченых изотопов кислорода, углерода, азота, фтора и гелия) и электронейромиография (введение в мышцу игольчатого электрода и регистрация потенциалов действия при спонтанной, произвольной или вызванной мышечной активности).

Диагностика неврологических заболеваний делится на клиническую и инструментальную.

Фото: итар-тасс


Выделите фрагмент с текстом ошибки и нажмите Ctrl+Enter

Лечение вегетативной дисфункции


У вас часто возникают приступы страха и тревожности, вы страдаете от головокружений, головных болей или мигрени? Профилактика симптомов и своевременное лечение заболеваний вегетативной нервной системы в Крыму снизит и устранит проявления невротической симптоматики, повысит адаптационные и защитные возможности организма.

Причины вегетативной дисфункции

  • Психоэмоциональное напряжение, стрессы на работе и дома, неврозы.

  • Наследственная предрасположенность.

  • Эндокринологическая перестройка организма.

  • Заболевание эндокринных желёз.

  • Органические поражения мозга.

Лечение заболеваний вегетативной нервной системы в Санатории «Сакрополь»


Комплекс целительных процедур в санатории позволяет достигнуть положительного эффекта в виде нормализации сна, аппетита и восстановления адаптационных возможностей организма в 80% случаях. Общее улучшение состояния происходит у 100% отдыхающих.

Вас ожидает доброжелательное отношение персонала, спокойный, продуманный режим дня и индивидуально подобранная программа процедур, полезных при лечении болезней вегетативной нервной системы.

Методы лечения в Санатории «Сакрополь»


Назначение процедур отдыхающим с проблемами вегетатики осуществляется врачами-специалистами: неврологом, терапевтом, эндокринологом. В здравнице успешно применяются следующие методы лечения:

  • тонкослойные одноразовые грязевые аппликации на проблемные зоны или грязевые обертывания;

  • водолечение в виде рапных и жемчужных ванн;

  • физиотерапевтические процедуры по показаниям: электрофорез с лекарственными растворами (новокаин, магний, эуфиллин), низкочастотная магнитотерапия, ультразвуковая терапия;

  • диетическое пятиразовое питание;

  • лечебная физкультура в виде индивидуально подобранных инструктором-методистом комплексов упражнений;

  • ручной массаж.

Показания


Санаторно-курортное лечение в Крыму необходимо больным с:

  • невротическими растройствами, тревожно-депрессивными, паническими, связанные со стрессом, состояниями;

  • соматоформными дисфункциями вегетативной системы;

  • астено-депрессивными и астено-невротическими синдромами;

  • нейроциркуляторной дистонией.

Противопоказания


Процедуры, назначаемые в санатории, имеют противопоказания:

  • болезнь Паркинсона, амиотрофический боковой и рассеянный склероз, деменция;

  • болезни нервной системы, независимо от стадии заболевания, имеющие травматическую, инфекционную, демиелинизирующую, сосудистую природу с дисфункцией тазовых органов и нарушениями в двигательной сфере;

  • сирингомиелические синдромы и сирингомиелия с ярко выраженными чувствительными, двигательными и трофическими нарушениями.

  • другие болезни, считающиеся противопоказаниями для санаторно-курортного лечения.


Консультации профильных специалистов, специально разработанные лечебные программы, уникальные климатические факторы — все это ожидает вас в «Сакрополе». Приезжайте!


Категория возрастная: взрослые

Класс болезней XIII: болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Группа заболеваний: артропатии, инфекционные артропатии, воспалительные артропатии, артрозы и другие поражения суставов, дорсопатии, спондилопатии, болезни мягких тканей, болезни мышц, поражения синовиальных оболочек и сухожилий, другие болезни мягких тканей, остеопатии и хондропатии, нарушение плотности и структуры кости.

Код по МКБ-10: М02.3, М02.8, М05.8, М06.0, М06.2, М06.3, М06.4, М06.8, М07.0, М07.2, М07.3, М08, М08.1, М08.3, М10.0, М15, М16, М17, М18, М19, М24.2, М24.4, М24.5, М41, М42, М45, М46, М46.1,М75,М76, М77.0, М77.5, М79.0, М79.1, М81.0, М81.5.

Фаза: хроническая

Стадия: ремиссии, активность воспалительного процесса минимальная и средняя

Осложнение: без осложнений, при условии самостоятельного передвижения и самообслуживания

Условия оказания: санаторно-курортные и амбулаторно-курортные

Модель пациента


Возрастная категория: взрослые

Класс болезней V, VI: психические расстройства и расстройства поведения, болезни нервной системы

Группа заболеваний: невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства; соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, расстройства вегетативной (автономной) нервной системы, идиопатическая периферическая вегетативная невропатия, сосудистые миелопатии

Код по МКБ-10: F40-F48, F45, G90, G90. 0, G95, G95.1

Фаза: хроническая

Стадия: ремиссии

Осложнение: без осложнений

Условия оказания: санаторно-курортные и амбулаторно-курортные

Лечение из расчета 21 день


















































Код
ОБСЛЕДОВАНИЯ
КОЛИЧЕСТВО ДНЕЙ В ПУТЁВКЕ

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Количество процедур на курс лечения

1
Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3

2
Визуальный осмотр общетерапевтический
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3

3
Консультация врача по услугам
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

4
Пальпация общетерапевтическая
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3

5
Аускультация общетерапевтическая
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3

6
Перкуссия общетерапевтическая
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3

7
Термометрия общая
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3

8
Измерение роста
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

9
Измерение массы тела
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

10
Измерения частоты дыхания
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3

11
Измерение частоты сердцебиения
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3

12
Исследование пульса
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3

13
Измерение артериального давления на периферических артериях
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3

14
Прием (осмотр, консультация) врача специалиста первичный
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

15
Прием (осмотр, консультация) врача специалиста повторный
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3

16
Регистрация электрокардиограммы
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

17
Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

18
Общий анализ крови
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

19
Общий анализ мочи
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

20
Исследование уровня холестерина в крови
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

21
Анализ крови на сахар
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕБНЫЕ
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

1
Грязелечение
4/5
5
5/6
6
6/7
7
7/8
8
8/9
9
9/10
10

2
Ванны лекарственные (хвойные, валерьяновые, рапные)
4/5
5
5/6
6
6/7
7
7/8
8
8/9
9
9/10
10

3
Массаж не более 1,5 единицы
6
6
8
8
9
9
10
10
11
12
12
13

4
Лечебная физкультура (групповая и индивидуальная
7
7
8
8
10
10
11
11
13
14
14
15

5
Климатотерапия
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

6
Диетотерапия
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

7
Прием минеральной воды 3 раза в день
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

8
Орошение десен
8
9
10
11
12
12
13
13
14
14
15
15

9
Грязевые аппликации на десна
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

10
Ингаляции с минеральной водой
8
9
10
11
12
12
13
13
14
14
15
15

11
Соляная пещера (галотерапия)
6
7
8
9
10
10
11
12
13
14
14
15

12
Терренкур
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

АППАРАТНАЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ (один из видов, по назначению врача)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

1
Воздействие интерференционными токами
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10

2
Воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ)
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10

3
Воздействие диадинамическими токами
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10

4
Электрофорез лекарственных средств при болезнях периферической нервной системы
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10

5
Воздействие ультразвуковое при заболеваниях периферической нервной системы
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10

6
Дарсонвализация местная при болезнях периферической нервной системы
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10

7
Воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях периферической нервной системы
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10

8
Воздействие магнитными полями
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10


При противопоказаниях к общему грязелечению лечащим врачом назначается или одна процедура общего воздействия:













ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕБНЫЕ
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

1
Сухая углекислая ванна
4/5
5
5/6
6
6/7
7
7/8
8
8/9
9
9/10
10

2
Лимфодренаж (одна зона)
4/5
5
5/6
6
6/7
7
7/8
8
8/9
9
9/10
10

3
Подводный душ-массаж
4/5
5
5/6
6
6/7
7
7/8
8
8/9
9
9/10
10

4
Ванны лекарственные (рапная, хвойная, валериановая, йодобромная)
ежедневно

Или две процедуры местного воздействия из списка:

1
Циркулярный душ
4/5
5
5/6
6
6/7
7
7/8
8
8/9
9
9/10
10

2
Массаж ручной 1,5 ед (дополнительно)
6
6
8
8
9
9
10
10
11
12
12
13

3
Второй вид аппаратной физиотерапии
7
7
8
8
10
10
11
12
13
14
15
15

4
Профилактор Евминова
7
7
8
8
10
10
11
12
13
14
15
15

5
Фито-чай или кислородная пенка
7
7
8
8
10
10
11
12
13
14
15
15

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПЛАТНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

Синдром вегетативных нарушений — диагностика и лечение в медицинском центре «Андреевские больницы

Синдром вегетативной дистонии заключается в нарушении нормального регулирования таких вегетативных функций организма, как дыхание, кровоснабжение, потоотделение, мочеиспускание и другие. Этот синдром очень распространенный и имеет разнообразные проявления. При синдроме вегето-сосудистой дистонии могут быть задействованы почти все органы и системы, потому что в их иннервации принимает участие как центральная нервная система (то есть головной и спинной мозг), так и вегетативная нервная система, включающая парасимпатические и симпатические нервы.

Причины синдрома вегетативных нарушений

Обычно этот синдром возникает в результате постоянного перенапряжения нервной системы. Может возникать из-за различных факторов, например сильного стресса, болезней, травм, злоупотребления спиртным. Перенапряжение клеток головного мозга сразу переходит в структуры спинного мозга, потом через вегетативные нервы в вегетативные узлы. Вегетативными узлами называются скопления нервных клеток с боков от позвоночника.

Вегетативные нарушения бывают распространенными, возникающими в нескольких системах органов в одно и то же время, системными, затрагивающими какую-то одну систему органов, или местными — при покраснении определенного участка кожи. Наиболее часто вегетативные проявления охватывают сердечно-сосудистую систему, так как она имеет наибольшее психологическое значение для человека.

Виды и симптомы синдрома вегетативных нарушений

Вегетативные нарушения обычно имеют симпатические и парасимпатические синдромы, смотря какие преобладают нарушения в той или иной области вегетативной системы организма.

К симпатическим синдромам относят симпатоадреналовые кризы, которые характеризуются неприятными ощущениями в области грудной клетки и в голове, сердцебиением, повышенным артериальным давлением и расширенными зрачками глаз. Может возникнуть чувство страха и непонятной тревоги. Заканчивается приступ обильным мочеиспусканием.

Парасимпатические кризы имеют симптомы, противоположные симпатическим проявлениям. Для них характерно головокружение, тошнота, понижение артериального давления, возникновение нарушения ритма сердца и замедленное его сокращение. Характерно чувство затрудненности дыхания и недостатка воздуха, может появиться желудочно-кишечное расстройство в виде метеоризма и позывов на дефекацию.

Часто синдром вегетативных нарушений носит смешанный симпато-парасимпатический характер. Вегетативные нарушения встречаются при разных заболеваниях и в качестве самостоятельного синдрома. Например, синдром вегетативной дистонии бывает первичным, конституционально обусловленным. ВСД как симптом возникает при эндокринных болезнях щитовидной железы и надпочечников, а также при эндокринных перестройках организма в норме, во время подросткового переходного возраста, беременности или климакса. Следующими по частоте являются неврозы. Вегетативные нарушения возникают при аллергиях и хронических болезнях внутренних органов.

Диагностика синдрома вегетативных нарушений

Проводится исследование вариабельности сердечного ритма, в ходе которого записывается кардиоритмограмма в течение 10 минут. Главная цель обследования – узнать, как вегетативная нервная система управляет работой сердца. Для этого проводится исследование, когда пациент находится в состоянии лежа, а затем — в состоянии стоя. В норме при вставании его пульс должен резко участиться на 12 ударов в минуту, а потом через 20-30 ударов возвратиться к исходной норме. Когда изменения пульса, которые происходят в момент вставания, не укладываются в эти рамки, то существует нарушение деятельности вегетативной системы.

Лечение синдрома вегетативных нарушений

В лечении синдрома вегетативных нарушений ориентируются на причину появления синдрома или на основное заболевание. К главным группам препаратов для терапии синдрома вегетативных нарушений относят седативные и сосудистые лекарственные средства, иногда используют антигистаминные противоаллергические препараты.

Профилактика синдрома вегетативных нарушений

Необходимо избегать постоянного перенапряжения нервной системы, сильных стрессов, инфекционных болезней, травм, злоупотребления спиртным. Стараться больше отдыхать и следить за весом.

Последствия травм нервной системы

Травмы нервной системы можно разделить на 2 большие группы — травмы центральной нервной системы (ЦНС) и травмы периферической нервной системы. К травмам ЦНС относят: травмы головного мозга — черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника и спинного мозга.

Травмы головного мозга. Не вдаваясь в подробную классификацию, скажем, что при легкой травме в основном преобладают следующие проявления: кратковременная потеря сознания от нескольких секунд до минут, головокружение, тошнота, рвота, головная боль. Часто пациенты отмечают повышенную раздражительность, астению, изменения настроения.
Иногда наблюдается ретроградная амнезия — нарушение памяти о событиях, которые предшествовали травме после того, как пациент пришел в себя. Симптомы сохраняются как правило несколько дней или недель, носят обратимый, функциональный характер.

При более серьезных травмах кроме вышеописанных проявлений может наблюдаться более длительная потеря сознания, кратковременные расстройства дыхания, сердцебиения, артериального давления, снижается мышечный тонус.

При легких травмах позвоночника не нарушается структура позвоночника и его фиксирующего аппарата. Симптомы бывают нечёткими и не постоянными — легкие боли в месте ушиба, в разных отделах позвоночника. Визуализационные обследования (рентген, КТ, МРТ) часто не обнаруживают никаких изменений, но нарушается функция сегментов позвоночника — нормальная подвижность, что является неким подводным камнем, который проявит себя более значительно через несколько месяцев или лет в виде возникновения стойких болевых синдромов, спондилоартроза, спондилеза, нарушения функции внутренних органов и других изменений, связанных с участком ограничения функции механически или через нервную систему.

При тяжелых повреждениях позвоночника в процесс вовлекается спинной мозг, артерии спинного мозга, что сопровождается снижением или утратой рефлексов, снижением тонуса, мышечной силы и чувствительности в соответствующих зонах, развитие трофических расстройств. Иногда присоединяются бактериальные инфекции. При повреждении некоторых отделов спинного мозга наблюдаются тазовые расстройства — нарушения мочеиспускания (чаще всего в виде непроизвольного мочеиспускания, трудно сдерживаемых «императивных» позывов на мочеиспускание), дефекации (задержка или учащение стула), половой функции. В такой ситуации обычно требуется комплексное лечение, в том числе медикаментозное.

К травмам периферической нервной системы относят травматическое повреждение нервных стволов, нервных сплетений, ганглиев. Часто повреждение структур периферической нервной системы приводит к частичной или полной утрате проведения нервного импульса, что обуславливает клинические проявления.

При нарушении проводимости нерва в зоне его иннервации будет снижена или отсутствовать чувствительность, сокращение мышц, рефлексы. Тонус и сила мышц будет снижены или полностью отсутствовать. Также возникают разнообразные нарушения чувствительности: парестезии (ощущение онемения, покалывания, ползания мурашек и т. д.), гиперпатия (повышение чувствительности на обычные безболевые раздражения, сопровождающееся интенсивными болевыми или другими неприятными ощущениями; таким образом даже самые небольшие раздражители воспринимаются как нестерпимо резкие), гипестезия (снижение чувствительности, когда ощущения воспринимаются притупленными, ослабленными), и другие.
Кроме чувствительной и двигательной иннервации органы и системы получают также вегетативную иннервацию. Вегетативные волокна начинаются из разных отделов головного и спинного мозга, затем проходят через ганглии (скопления нервных клеток) и в составе периферических нервов подходят к мышцам, органам, тканям. Вегетативные волокна обеспечивают регуляцию обмена веществ, кровоснабжения, потоотделения, артериального давления и других функций.

При повреждении вегетативных волокон проявляются трофические расстройства: гипотрофия и атрофия мышц (в следствие нарушений обмена веществ в тканях мышцы уменьшаются в объеме), сухость кожи, ломкость ногтей, нарушения оволосения — выпадение волос или их чрезмерный рост, трофические язвы. У таких пациентов в зоне повреждения любые ссадины, порезы, ушибы и другие повреждения заживают дольше обычного. В тяжелых случаях могут формироваться пролежни.

В остром периоде любой травмы ЦНС как правило необходимо комплексное стационарное лечение для купирования отека, воспаления, болевого синдрома. В последующем необходима реабилитация для дальнейшего восстановления утраченных функций.

Практически любые, даже легкие травмы привносят в наш организм кроме вышеописанных изменений также и функциональные нарушения. Эти дисфункции часто остаются за пределами внимания неврологов. Во многих случаях тело самостоятельно не может справиться с этой ситуацией. Функциональные нарушения и дисфункции прогрессивно и медленно нарастают, будто снежный ком скатывается с вершины горы, набирая массу. Остеопатическая медицина позволяет тонко оценить работу нашего организма и выявить даже самое небольшое нарушение функции и структуры, восстановить подвижность там, где это необходимо, активизировать внутренние резервы самовосстановления организма. Поэтому мы считаем, что пациенты с вышеописанными проблемами должны быть осмотрены остеопатом, чтобы реабилитация оказалась максимально эффективной, своевременной и наиболее полной.

Термин «хлыстовой удар» включает травматическую серию событий, при которых головная часть тела, являясь свободной, мгновенно приходит в движение относительно нижней части, которая является относительно зафиксированной или менее свободной.

Такая травма может возникнуть при автомобильной аварии, захлестывании волной при плавании, нырянии глубоко под воду с мгновенным изменением направления тела сразу после вхождения в воду, при ударе головой об воду, при катании на аттракционах, использующих ускорение, торможение, силы центрифуги.

При легкой хлыстовой травме симптомы неспецифичны, могут проявляться не сразу — через месяцы или годы после травматического события. Пациент может испытывать недомогание, усталость, плохую подвижность, трудности при концентрации внимания, тошноту, иногда легкую неустойчивость тела в пространстве, головные боли, боли в разных отделах позвоночника, боли в области сердца.

Часто после осмотра такого пациента доктор ставит диагноз «вегето-сосудистая дистония», пациенты получают медикаментозное лечение, которое остается малоэффективным или помогает на короткое время лишь устраняя симптомы, но не решая основную проблему — нарушение нормального функционирования и подвижности разных структур тела. Остеопаты эффективно выявляют и корректируют эти изменения даже спустя годы после самой травмы.

Автономная нервная система и нейроиммунные взаимодействия

Нормальная функция органов, гомеостаз и адаптация через изменение (аллостаз) требуют тесных взаимных взаимодействий между вегетативной и иммунной системами. Три подразделения вегетативной нервной системы — симпатическая, парасимпатическая и кишечная нервная система (ENS) — а также первичные сенсорные афференты получают сигналы от иммунных клеток и высвобождают нейрохимические передатчики, которые регулируют функции этих клеток.Эти нейроиммунные взаимодействия происходят на нескольких уровнях, включая кишечник, ЦНС и лимфоидные органы. Например, кишечные нейроны и глиальные клетки взаимодействуют с энтероэндокринными клетками и локальными макрофагами и могут воспринимать сигналы из просвета кишечника, в том числе от микробиоты; эти сигналы вызывают местные иммунные ответы и достигают ЦНС через гуморальные и нервные пути. Интерлейкины (ИЛ) и другие сигналы от иммунных клеток могут получить доступ к гипоталамусу через нервно-сосудистую единицу или окружающие желудочковые органы; эти сигналы могут также активировать рецепторы в нервных окончаниях, таких как афференты блуждающего нерва, и таким образом достигать ствола мозга.В ответ на эти сигналы ЦНС инициирует иммуномодулирующие вегетативные и эндокринные реакции. Например, симпатическая реакция на лимфоидные органы, включая селезенку, вызывает мощные противовоспалительные реакции через β2-адренорецепторы (адренорецепторы), экспрессируемые во множестве клеток врожденной и адаптивной иммунной систем. Эфференты блуждающего нерва влияют на иммунные ответы в кишечнике через ENS, а афференты блуждающего нерва и ганглиев дорзального корешка запускают иммуномодулирующие реакции посредством антидромного высвобождения нейропептидов и других сигналов в органах-мишенях.Со времени последнего обзора вегетативного контроля иммунной функции в этой серии, –1 исследований, проведенных в основном на мышах, предоставили новое понимание роли микробиоты, кишечных нейронов и глиальных клеток, а также вегетативных иммуномодулирующих путей в этих нейроиммунных взаимодействиях. Эти исследования выявили некоторые механизмы, с помощью которых эти взаимодействия могут вносить вклад в патофизиологию неврологических расстройств, включая рассеянный склероз (РС) и повреждение спинного мозга (ТСМ). Таким образом, эти результаты имеют потенциальное терапевтическое значение.По этим темам опубликовано несколько недавних обзоров. 2–12

Специализированная группа вегетативной неврологии — Обзор

Mayo Clinic неврологи, обученные вегетативной неврологии, оценивают и лечат людей с вегетативными расстройствами и предлагают подробные лабораторные исследования вегетативной функции.

Вегетативная нервная система важна для управления автоматическими функциями вашего тела, такими как регулирование потоотделения, артериального давления, частоты сердечных сокращений, пищеварения и половой функции.

У людей с вегетативными проблемами может быть множество выводящих из строя симптомов, таких как головокружение или обмороки, запоры, проблемы с контролем мочевого пузыря и сексуальные проблемы.

Состояние и симптомы

  • Синдром Ади
  • Ангидроз
  • Вегетативная недостаточность
  • Вегетативная невропатия
  • Диабетическая невропатия
  • Дизавтономия или дисвегетативная нейропатия
  • Гипергидроз
  • Псевдообструкция кишечника
  • Множественная системная атрофия
  • Нейрокардиогенный обморок
  • Ортостатическая гипотензия (обморок)
  • Ортостатическая непереносимость
  • Синдром постуральной тахикардии
  • Чистая вегетативная недостаточность

Исследования

Неврологи принимают активное участие в клинических и фундаментальных научных исследованиях, чтобы понять причину вегетативной недостаточности и разработать новые методы лечения.Прочтите об исследованиях заболеваний периферических нервов.

Национально признанный опыт

Клиника

Mayo в Рочестере, штат Миннесота, и клиника Mayo в Джексонвилле, штат Флорида, вошли в число лучших больниц для неврологии и нейрохирургии по версии U.S. News & World Report. Клиника Мэйо в Фениксе / Скоттсдейле, штат Аризона, признана высокоэффективной в области неврологии и нейрохирургии по версии U.S. News & World Report. Клиника Мэйо также входит в число лучших детских больниц по неврологии и нейрохирургии.

25 сентября 2020 г.

Обзор вегетативной нервной системы — неврологические расстройства

Если у пациентов есть симптомы и признаки, указывающие на вегетативную недостаточность, обычно проводят судомоторные, кардиовагальные и адренергические тесты, чтобы определить степень тяжести и распределение недостаточности.

Судомоторное тестирование включает:

  • Количественный судомоторный аксонорефлексный тест: Этот тест оценивает целостность постганглионарных волокон.Волокна активируются ионтофорезом с использованием ацетилхолина. Тестируются стандартные участки на ноге и запястье, а затем измеряется объем пота. Тест может обнаружить снижение или отсутствие потоотделения.

  • Тест с терморегулятором потоотделения: Этот тест оценивает как преганглионарные, так и постганглионарные пути. После нанесения краски на кожу пациенты попадают в закрытый отсек, который нагревается, чтобы вызвать максимальное потоотделение. Потоотделение вызывает изменение цвета красителя, поэтому участки ангидроза и гипогидроза становятся очевидными и могут быть рассчитаны как процент от площади поверхности тела (ППТ).

Кардиовагальный тест оценивает реакцию сердечного ритма (с помощью полосы ритма ЭКГ) на глубокое дыхание и на маневр Вальсальвы. Если вегетативная нервная система не повреждена, частота сердечных сокращений зависит от этих маневров; нормальная реакция на глубокое дыхание и коэффициент Вальсальвы зависят от возраста.

Адренергическое тестирование оценивает реакцию межмолекулярного АД на следующее:

  • Наклон головы вверх (испытание на наклонном столе): Кровь смещается в зависимые части, вызывая рефлекторные реакции на АД и частоту сердечных сокращений.Этот тест помогает отличить вегетативные невропатии от синдрома постуральной ортостатической тахикардии.

  • Маневр Вальсальвы: Этот маневр увеличивает внутригрудное давление и снижает венозный возврат, вызывая изменения АД и частоты сердечных сокращений, которые отражают функцию блуждающего нерва и адренергического барорефлекса.

При тесте на наклон головы и маневрах Вальсальвы характер ответов является показателем адренергической функции.

Уровни норадреналина в плазме можно измерить, когда пациенты лежат на спине, а затем после того, как они стоят более 5 минут. Обычно уровни повышаются после вставания. Если у пациентов есть вегетативная недостаточность, уровни могут не повышаться при стоянии и могут быть низкими в положении лежа на спине, особенно при постганглионарных расстройствах (например, вегетативной нейропатии, чистой вегетативной недостаточности).

границ | Исследование сердечно-сосудистой и судомоторной вегетативной нервной системы — обзор

Введение

Функциональные расстройства вегетативной или вегетативной нервной системы играют чрезвычайно важную роль в спектре страданий многих пациентов и в повседневной медицинской практике (1).Абсолютно нет заболеваний или недомоганий, которые не связаны с нарушением вегетативной регуляции или иннервации. Важность вегетативной нервной системы заключается, среди прочего, в том факте, что каждый орган человеческого тела иннервируется и, таким образом, регулируется вегетативной нервной системой (2, 3). Таким образом, вегетативная нервная система пытается восстановить «симпатию» (Гален) между отдельными функциональными системами после нарушения баланса человеческого тела с помощью определенных реакций адаптации.Сердечно-сосудистая система наиболее часто исследуется при вегетативной функциональной диагностике (4). С одной стороны, интересующие параметры измерения, такие как частота сердечных сокращений или артериальное давление, могут быть измерены относительно легко, а с другой стороны, могут быть сделаны прогнозы для пациентов, например, после инфаркта миокарда или с диабетической невропатией (5).

Основы анатомии

Различные области мозга рассматриваются как компоненты сложной центральной автономной сети, которая обрабатывает поступающую информацию с периферии ( вегетативных афферентов ) и генерирует соответствующий стимулирующий ответ периферическим органам-мишеням ( вегетативные афферентные связи ) (6).В рамках этой эфферентной системы традиционно выделяют два преимущественно противоположных компонента (2, 3):

• Симпатическая нервная система — это так называемая «система экстренной помощи». После активации это приводит, среди прочего, к расширению зрачка, ускорению частоты сердечных сокращений, увеличению мощности сердца и сопротивлению сосудов. После того, как симпатические нервы покинули спинной мозг в грудных и поясничных позвонках, их все еще необходимо переключить на второй симпатический нейрон в превертебральных или паравертебральных ганглиях.Если есть нарушение до этого переключения ганглия, оно называется преганглионарным повреждением, в противном случае оно называется постганглионарным повреждением. Ацетилхолин высвобождается в качестве медиатора во всех преганглионарных нервных окончаниях и постганглионарно в потовых железах, в то время как норэпинефрин высвобождается постганглионарным путем в эффекторных органах, за исключением потовых желез.

• Парасимпатическая нервная система понимается просто как противник симпатической системы, то есть как «система отдыха или восстановления», которая, например, играет важную роль в управлении пищеварением.После активации это приводит, помимо прочего, к сужению зрачка, снижению частоты сердечных сокращений и активации пищеварения. В верхней части он также снабжает глаза, слезные и слюнные железы, сердце, легкие, а также пищеварительный тракт после переключения ганглиев. Нервные волокна, выходящие из копчика, имеют решающее значение для управления мочевыводящими путями и нижними отделами пищеварительного тракта. Первичным нейромедиатором постганглионарных парасимпатических нейронов является ацетилхолин.

Большинство органов тела иннервируются эфферентными вегетативными нервными волокнами как симпатической, так и парасимпатической нервной системы.Холинергическая иннервация сердца обеспечивает существенное питание, в частности, желудочков. Совместная холинергическая / норадренергическая передача, по-видимому, является уникальной особенностью вегетативной симпатической нервной системы приматов (7). Однако за последние десятилетия мы узнали, что вегетативная нервная система функционирует не только с ацетилхолином и норадреналином в качестве классических трансмиттеров (8). Растущее число различных, особенно пептидергических сигнальных молекул (например, VIP, PACAP, CGRP, Substance P) имеет описано (9).Эта совместная передача нейропептидов в вегетативной нервной системе увеличивает гибкость синапсов и цепей, включая удивительный диапазон степеней свободы.

Основы физиологии

При регуляции сердечно-сосудистой системы необходимо постоянно обеспечивать достаточное кровоснабжение ткани в соответствии с потребностями как решающий параметр. Достаточно высокое кровяное давление необходимо для адекватного кровоснабжения тканей. Вегетативная нервная система с барорецепторным рефлексом , в частности, решающим образом участвует в его кратковременной регуляции (10, 11):

Специальные датчики в области каротидного синуса и дуги аорты могут сигнализировать о падении артериального давления через черепные нервы IX и X в вегетативные центры управления в головном мозге, например.g., в результате изменения положения тела в вертикальное (12). Определенные центры кровообращения в стволе головного мозга, такие как ядро ​​tractus solitarii, обрабатывают сигналы и активируют симпатическое действие, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и инотропии, мобилизации резервов крови из венозной системы и увеличению системного сосудистого сопротивления. (13). В то же время парасимпатическая активность сердца снижается, что также способствует увеличению частоты сердечных сокращений.

Пример барорецепторного рефлекса показывает основной принцип вегетативной нервной системы, дугу вегетативного рефлекса в качестве контура управления (14, 15). Каждая из различных вегетативных рефлекторных дуг состоит из афферентного, центрального обрабатывающего и эфферентного компонентов (16). Афферентный сигнал в основном исходит от специализированных датчиков, таких как барорецептор, которые могут обнаруживать изменения в биосигналах и преобразовывать их в нервные импульсы. Сигнал достигает центральной нервной системы через периферические или черепные нервы.После многократного переключения нейронов афферентный сигнал обрабатывается дальше по сравнению с другими сигналами и управляющей информацией в высших центрах регуляции, при этом для каждой рефлекторной дуги обычно существует несколько определенных центров обработки центральной нервной системы. Отсюда формируется эфферентный ответ на соответствующие конкретные исполнительные органы контура управления, например гладкие сосудистые мышцы. Реакция эффекторного органа помогает устранить нарушенное состояние, ранее обнаруженное сенсорами, с помощью специального контррегулирующего механизма.

Судомоторная вегетативная система дополняет вегетативный контроль сердечно-сосудистой системы, поддерживая стабильную терморегуляцию человеческого тела. Двумя основными механизмами, участвующими в поддержании постоянной температуры тела 37 ° C, являются расширение / сужение кожных сосудов и выделение потоотделения. Мозговым центром терморегуляции и судомоторной функции является гипоталамус, который обрабатывает входные данные висцеральных и периферических терморецепторов для определения судомоторной активности через два отдельных эфферентных пути для регулирования контроля температуры.Эти пути представляют собой соматические моторные волокна, опосредующие повышение температуры тела, вызывая мышечную дрожь, а также симпатические волокна, регулирующие кровеносные сосуды и судомоторную функцию, последнее приводит к снижению температуры тела при активации (17). Эфферентные симпатические судомоторные пути исходят из гипоталамуса и проходят через мосты и латеральный ретикулярный мозг к промежуточно-латеральному столбу. Покинув спинной мозг, преганглионарные холинергические нейроны промежуточно-латерального столба образуют синапсы с постганглионарными симпатическими холинергическими судомоторными нейронами.Постганглионарный контроль кожных потовых желез обеспечивается аксонами этих нейронов, которые иннервируют кожу в виде немиелинизированных С-волокон. В зависимости от требований терморегуляции в день может выделяться до 3,5 литров пота. Автономный контроль производства потоотделения в значительной степени зависит от факторов окружающей среды, таких как влажность, температура и дополнительно зависит от возраста и пола. Из-за высокой сложности и восприимчивости к факторам окружающей среды, а также меж- и внутрипредметной вариабельности плотности потовых желез оценка судомоторной функции включает некоторые из технически наиболее сложных тестов вегетативной нервной системы.

Анамнез вегетативной нервной системы сердечно-сосудистой системы

Особенно у пациентов с подозрением на нарушение сердечно-сосудистой вегетативной нервной системы перед возможным посещением лаборатории вегетативной функции необходимо провести хороший симптом, а также системно-ориентированный анамнез и клиническое обследование (таблица 1) (18). Хороший анамнез и клиническое обследование обычно намного эффективнее, чем «слепой» функциональный диагноз в вегетативной функциональной лаборатории.

Таблица 1 . Подбор важных симптомов в анамнезе и обследование сердечно-сосудистой вегетативной нервной системы.

Показания для вегетативного тестирования

Сердечно-сосудистые и судомоторные вегетативные тесты показаны при ряде нарушений и состояний. Клиническое вегетативное тестирование полезно для определения наличия вегетативной дисфункции, для получения дифференциальной диагностической информации или для количественной оценки вегетативной функции в отношении их естественного течения и реакции на лечение (19).Основные клинические показания:

• При подозрении на общую вегетативную недостаточность (20). Общая вегетативная недостаточность может быть следствием множественной системной атрофии (MSA), чистой вегетативной недостаточности (PAF) или вегетативных невропатий (диабетической, амилоидной, синдрома Шегрена, подострой аутоиммунной болезни). Диагноз этого расстройства важен для оценки прогноза.

• Для выявления ограниченной вегетативной недостаточности, которая может маскироваться под различными масками как хронический идиопатический ангидроз, обморок, ортостатическая непереносимость или дистальная невропатия мелких волокон.

• Для дифференциации доброкачественных вегетативных расстройств, которые могут имитировать угрожающие жизни расстройства. Например, необходимо обследовать доброкачественный нейрокардиогенный обморок, чтобы исключить генерализованную вегетативную недостаточность. Хронический идиопатический ангидроз можно диагностировать только при нормальной симпатической и парасимпатической функциях.

• Оценить ортостатическую непереносимость (21). Ортостатическая непереносимость, включая ортостатическую гипотензию, обморок или синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS), означает развитие симптомов церебральной гипоперфузии или вегетативной гиперакции при ортостатической нагрузке с разрешением в положении лежа.Сердечно-сосудистые вегетативные тесты могут оценить наличие и тяжесть этого состояния и определить, присутствует ли лежащая в основе вегетативная недостаточность.

• Для дифференциации множественной системной атрофии (МСА) от типичной болезни Паркинсона, что может быть хорошо сделано путем сочетания сердечно-сосудистых и судомоторных тестов (22).

• Для мониторинга клинического течения вегетативной дисфункции с течением времени. Двойные атрибуты вегетативного тестирования, количественного определения и неинвазивности, делают его идеально подходящим для мониторинга динамики вегетативной дисфункции.

• Оценить реакцию на лечение вегетативной дисфункции. Вегетативные проблемы могут уменьшиться в ответ на лечение. Когда лечение начато, необходимы количественные методы вегетативного тестирования, чтобы оценить, адекватно ли реагирует пациент.

Сердечно-сосудистая вегетативная функциональная диагностика в целом

Функциональная диагностика вегетативной функциональной системы сердечно-сосудистой системы предназначена для оценки функциональной целостности определенных вегетативных рефлекторных дуг с целью выявления и локализации нарушений (23).Чтобы проверить такую ​​рефлекторную дугу, афферентный путь вегетативной рефлекторной дуги должен быть сначала активирован из состояния покоя человеческого организма с помощью подходящего стимула, такого как ортостатический тест, для проверки барорецепторного рефлекса. Испытуемый должен находиться в расслабленном состоянии покоя, потому что в противном случае наблюдаемые и оцениваемые изменения не могут быть поняты как эффект раздражающего стимула, используемого отдельно (24). Поэтому каждое испытание можно проводить только после достаточного периода отдыха, а также между отдельными функциональными испытаниями.С другой стороны, соответствующий раздражающий раздражитель всегда должен быть стандартизирован, чтобы иметь возможность определить наличие нормальной или патологической реакции на раздражающий раздражитель по сравнению с сердечно-сосудистой реакцией на раздражитель нормального коллектива в отдельных случаях (25). . Чтобы оценить вегетативную эфферентную рефлекторную реакцию, нервную активность в эфферентном вегетативном нерве можно измерить непосредственно с помощью микронейрографии (26). Косвенная оценка путем измерения функциональных параметров эффекторных органов, таких как частота сердечных сокращений или артериальное давление, намного проще и поэтому более распространена (4, 16).

Качество функционального теста сердечно-сосудистой вегетативной нервной системы зависит от того, можно ли сделать вывод после обследования относительно наличия, типа, серьезности, локализации, прогноза дисфункции и терапевтической эффективности для конкретного пациента. Идеальный вегетативный функциональный тест должен быть простым и безопасным для выполнения, четко понятным, неинвазивным, воспроизводимым, чувствительным и специфичным, а также подходящим для долгосрочных исследований (6, 27).

Несмотря на то, что большинство вегетативных функциональных тестов относительно легко выполнить, интерпретация результатов теста часто затруднена из-за сложности отдельных рефлекторных дуг и того факта, что многие внешние и внутренние помехи могут повлиять на результаты теста (8). Например, возраст, физическая подготовка, принимаемые пациентом лекарства или даже комнатная температура в кабинете для осмотра являются важными факторами, влияющими на вегетативную функциональную диагностику. Это требует строгой стандартизации подготовки пациентов, процедур тестирования и оценки с использованием стандартных значений и алгоритмов тестирования, разработанных для всех лабораторий (28).Поэтому в таблице 2 перечислены некоторые рекомендации по стандартизированной подготовке пациентов.

Таблица 2 . Консультации по подготовке пациентов к диагностике вегетативной функции сердечно-сосудистой системы.

Биосигналы, используемые в диагностике вегетативной функции сердечно-сосудистой системы

В диагностике вегетативной функции сердечно-сосудистой системы часто используются следующие биосигналы:

• Частота пульса: Непрерывные отведения ЭКГ позволяют точно и на текущий момент оценить текущую частоту пульса.Частота сердечных сокращений, как и артериальное давление, не является постоянной величиной, а является физиологически постоянно изменяющимся биосигналом. Исследование этого вариабельности сердечного ритма (ВСР) , которая зависит от многих факторов (например, дыхания), может предоставить информацию о функции сердечно-сосудистой вегетативной нервной системы (29). Дни ручной оценки полос ЭКГ остались в прошлом благодаря доступным сегодня автоматизированным и компьютерным алгоритмам. Хотя автоматизм сердца по своей природе обеспечивается различными тканями, задающими ритм, вегетативная нервная система во многих отношениях регулирует частоту сердечных сокращений и ритм.Изменения частоты сердечных сокращений модулируются тонкой настройкой механизмов управления между ударами с помощью центральных (вазомоторный и дыхательный центры ствола головного мозга) и периферических (колебания артериального кровяного давления и дыхания) осцилляторов (30). Эти осцилляторы генерируют ритмические колебания эфферентных нервных разрядов, которые проявляются в краткосрочных и долгосрочных изменениях частоты сердечных сокращений.

Анализ ВСР позволяет оценить состояние и функцию центральных осцилляторов, симпатической и парасимпатической функции, гуморальных факторов и синусового узла.Парасимпатическая система в основном опосредует отражающие изменения частоты сердечных сокращений на соответствующие афферентные сигналы артериальных барорецепторов и дыхательной системы, тогда как симпатическая система в основном отвечает за изменения частоты сердечных сокращений в результате физического и психического стресса. ВСР явно не зависит от пола, но явно зависит от возраста (31). Для более конкретных компьютерных вычислений ВСР сигнал ЭКГ дискретизируется и оцифровывается с частотой дискретизации 256 Гц (32). Затем следует обнаружение зубца R с последующим вычислением интервала RR, в результате чего как можно больше артефактов исключается соответствующими алгоритмами (27).С помощью компьютера продолжительность интервала RR может отображаться над номером интервала в виде так называемой тахограммы.

Необработанные данные записи ЭКГ должны быть статистически оценены с использованием соответствующих методов из-за большого количества данных. Это можно сделать с помощью анализа во временной области и анализа в частотной области (33).

• Параметры анализа во временной области, такие как среднее значение, стандартное отклонение или вариация коэффициентов, относительно легко вычислить. Используя математические статистические методы, важную и типичную информацию можно отфильтровать из измеренных сигналов и наглядно отобразить.Таким образом, гистограмма RR показывает частоту интервалов RR различной длины.

При анализе частотной области различные спектральные аналитические методы позволяют сделать выводы о распределении дисперсии как функции частоты и о частотно-зависимых колебаниях (33). Таким образом, можно определить не только степень изменчивости, описываемую стандартным отклонением, но и соответствующую частоту колебаний. Спектральный анализ преобразует ряд последовательных интервалов RR в сумму синусоидальных функций различных амплитуд и частот (34).Различные спектральные компоненты относятся к разным частям вегетативной нервной системы: высокочастотный компонент HF (0,15–0,5 Гц) в основном вызван эфферентной блуждающей активностью. Низкочастотная составляющая LF (0,05–0,15 Гц) , в отличие от HF-составляющей, не позволяет столь однозначно идентифицировать (35). Таким образом, можно увидеть количественный маркер эфферентной симпатической активности со значительным влиянием парасимпатической активности в LF компоненте.Низкочастотные компоненты [ очень низкая частота VLF (0,05 Гц) и сверхнизкая частота ULF] еще не могут быть адекватно оценены в их результатах. Взаимосвязь между низкой частотой (НЧ) и высокочастотной составляющей (ВЧ) спектрального отклика некоторыми авторами называется симпатовагальным балансом. Однако следует отметить, что изменение низкочастотной составляющей (НЧ) может быть опосредовано как симпатическим, так и парасимпатическим образом, как уже упоминалось выше (35).

• Кровяное давление: Основной функцией симпатической нервной системы является регулирование сосудистого тонуса (активности гладких сосудистых мышц), который, в свою очередь, определяет кровяное давление и, следовательно, кровоток по кровеносным сосудам.Как и частота сердечных сокращений, артериальное давление также значительно колеблется (36).

Артериальное давление можно измерять периодически или непрерывно (37). Неинвазивное непрерывное измерение артериального давления является золотым стандартом вегетативной функциональной диагностики и позволяет не только обнаруживать кратковременные или незначительные изменения артериального давления. Он также позволяет количественно оценить важные функции кровообращения, такие как барорецепторный рефлекс или вариабельность артериального давления (10).

• Дыхание: Хотя дыхание имеет решающее влияние на функции вегетативной нервной системы, такие как вариабельность сердечного ритма, оно часто не регистрируется или его влиянием пренебрегают в контексте вегетативной функциональной диагностики (31). Запись дыхания важна, например, для оценки того, есть ли у пациента физиологический респираторный паттерн. Например, важную диагностическую информацию о гипервентиляции или синдроме апноэ можно получить, записав респираторные данные.Во-вторых, знание частоты и объема дыхания важно для оценки зависимых от дыхания и независимых от него колебаний частоты сердечных сокращений, артериального давления и кровотока. Например, медленное глубокое дыхание может усилить низкочастотные колебания частоты сердечных сокращений и артериального давления до такой степени, что это может привести к ложному заключению, что повышенная симпатическая активность является причиной этого эффекта (38).

• Кровоток: Поскольку сосудистый тонус недоступен для прямого измерения, кровоток используется в качестве типичного измерения для оценки сосудистого тонуса и, следовательно, симпатической вазомоторной системы (39).Количественная оценка кровотока требует использования специальных методов, основанных либо на принципе измерения изменений температуры ткани (термометрия) , либо на принципе изменения объема кровотоком (плетизмография) , либо на принципе эффекта Доплера . (лазерная допплерография и допплеровская сонография) . Его можно использовать для диагностики эндотелиальной дисфункции (40).

Наиболее важные тесты вегетативной функции сердечно-сосудистой системы

Глубокое метрономическое дыхание

Физиология

Физиологически увеличение частоты сердечных сокращений может наблюдаться при вдохе и снижение частоты сердечных сокращений при выдохе, что в основном связано с изменением парасимпатической активности.Зависимость частоты сердечных сокращений от дыхания называется респираторной синусовой аритмией (РСА). При метрономном дыхании с шестью глубокими вдохами в минуту достигаются максимальные значения респираторной ВСР, которые можно сравнить с установленными значениями нормы (28, 31). Помимо RSA, преобладающими периодическими колебаниями частоты сердечных сокращений являются изменение частоты сердечных сокращений барорецепторного рефлекса (так называемый 10-секундный ритм, также известный как волны артериального давления 3-го порядка или описываемые как волны Траубе-Геринга-Майера) и терморегулирующее изменение частоты сердечных сокращений (41).

Реализация

Чтобы получить информацию о вариабельности сердечного ритма, испытуемый должен дышать глубоко и равномерно, чтобы фазы вдоха и выдоха длились каждая по 5 секунд. Избегайте продления этого теста более чем на 2 минуты, потому что возникающая гипокапния приведет к увеличению частоты сердечных сокращений и снижению ВСР.

Оценка

Простая оценка ВСР при метрономном дыхании позволяет вычислить сильно зависящий от возраста коэффициент от самых длинных интервалов ЧСС во время выдоха до самых коротких интервалов во время вдоха (соотношение I: E) (42–45).Для метрономического дыхания с частотой шесть вдохов в минуту этот возрастной коэффициент должен быть> 1,2. Разница E-I — это разница интервалов RR во время выдоха минус интервалы RR во время вдоха во время метрономного дыхания. Физиологические значения:> 15 ударов в минуту, пороговое значение 11–14 ударов в минуту, патологические от 10 ударов в минуту.

Ортостатический маневр

Физиология

Самый простой и наиболее часто используемый метод оценки сердечно-сосудистой обратной связи — это измерение сердечно-сосудистых параметров (таких как частота сердечных сокращений, артериальное давление, концентрация норадреналина) во время перехода от горизонтального положения тела к вертикальному (46).При переходе из положения лежа в положение стоя в результате изменения гидростатического давления происходит вытеснение 400–600 мл крови в вены ног (47). Это приводит к кратковременному сокращению венозного обратного кровотока к сердцу, что, в свою очередь, снижает объем сердечных сокращений и, следовательно, артериальное кровяное давление. Из-за очень быстрого запуска компенсаторных механизмов артериальное давление у здоровых пациентов изменяется незначительно. Однако у 10–15% всех людей наблюдаются ортостатические нарушения кровообращения из-за недостаточности этих компенсаторных механизмов (48).

Реализация

Ортостатический тест может выполняться активно (тест Шеллонга) испытуемым, стоящим самостоятельно, или пассивно (тест с наклонным столом) с использованием наклонного стола (оптимальный угол наклона 60 °) (49). Оба метода отличаются друг от друга, особенно с точки зрения исходных сердечно-сосудистых реакций (16). Артериальное давление следует регистрировать непрерывно или периодически (каждые 2,5 мин) в течение 5–10 мин до и не менее 10 мин после смены положения параллельно с непрерывной ЭКГ.Во время теста пациенты должны избегать как гипервентиляции, так и маневра Вальсальвы.

Оценка

Оцениваются изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления, зарегистрированные во время теста:

• Изменения частоты пульса в течение первых 30 секунд после пробуждения позволяют оценить состояние парасимпатической системы сердца. Отношение самого длинного интервала RR при приблизительно 30 сердечных сокращениях к самому короткому интервалу RR при приблизительно 15 сердечных сокращениях определяется как «соотношение 30:15» или «соотношение Юинга» и представляет собой воспроизводимый зависящий от возраста индекс сердечно-сосудистой функции (39).Современные устройства больше не рассчитывают чистое соотношение 30:15, а представляют собой частное от самого длинного интервала RR между 20 и 40 сердечными сокращениями и самого короткого интервала RR между 5 и 25 сердечными сокращениями. Физиологически соотношение 30:15 имеет значение> 1,04.

• В ортостатической диагностике падение систолического или диастолического артериального давления минимум на 20 или 10 мм рт. Ст. В течение 3 минут после активного размещения или эрекции на наклонном столе указывает на так называемую ортостатическую гипотензию (50). Если ортостатические симптомы настолько серьезны, что пациент не может стоять в течение как минимум 3 минут, регистрируется время стояния до появления ортостатических симптомов.

Для проверки обморока или подозрения на синдром постуральной тахикардии (POTS) можно выполнить расширенный тест наклона с временем наклона до 90 мин. Основным симптомом POTS является чрезмерная ортостатическая тахикардия, которая как минимум на 30 ударов в минуту / мин выше исходной частоты или постоянно превышает 120 ударов в минуту / мин в течение 10 минут после смены положения (51, 52). При нейрокардиогенном обмороке внезапное падение артериального давления обычно происходит только после длительного периода бездействия, обычно без компенсаторной тахикардии, но с брадикардией, а также пресинкопальными или синкопальными симптомами (53).

Другими специальными формами теста на наклонный столик являются ортостатический тест после приема пищи (s planchnic vasodilatation ) и ортостатический тест после физического напряжения ( Musical vasodilatation ), а также тест на наклонный стол с приложением отрицательного давления в этой области. нижней части тела ( испытание отрицательным давлением нижней части тела ) с помощью специальной напорной камеры (54).

Маневр Вальсальвы

Физиология

Стимулирующая реакция сердечно-сосудистой системы на маневр Вальсальвы предоставляет важную информацию о целостности вегетативной сердечно-сосудистой системы. E.g., барорецепторный рефлекс. Гемодинамический ответ на внезапное кратковременное повышение внутригрудного и брюшного давления можно разделить на четыре фазы (55–57):

После кратковременного повышения артериального давления в течение 1-2 с (, фаза I, ) из-за механического сжатия аорты артериальное давление снижается из-за уменьшения преднагрузки сердца и ударного объема (ранний , фаза II, ). Снижению системного артериального давления противодействуют учащение пульса и периферическая вазоконстрикция, в результате чего артериальное артериальное давление медленно поднимается до уровня, по крайней мере, равного предыдущему артериальному давлению (конец , фаза II, ).После завершения повышения внутригрудного давления чрезмерное повышение диастолического и систолического артериального давления происходит после кратковременного механического падения артериального давления (, фаза III, ), поскольку венозный рефлюкс и, следовательно, ударный объем внезапно увеличиваются, но артериальное сосудистое русло сужается из-за все еще повышенной симпатической активности (, фаза IV, ). Из-за контррегулирующей активности барорецепторного рефлекса частота сердечных сокращений снижается.

Реализация

Пациент вызывает повышение внутригрудного и внутрибрюшного давления на 40 мм рт. Ст. В течение 10–20 с путем выдоха через специальный мундштук (например, через мундштук).g., шприц на 5 или 10 мл, шток поршня которого был удален и который снабжен небольшим отверстием и подсоединен к устройству измерения артериального давления вместо иглы) (58). Решающим фактором здесь является то, что выдыхающий пациент постоянно создает давление от 20 до 40 мм рт. Ст. При открытом надгортаннике (отсюда отверстие в шприце как утечка в системе). Чтобы иметь возможность более надежно интерпретировать циркуляционные реакции маневра Вальсальвы, рекомендуется провести тест трижды.В целом маневр Вальсальвы можно считать как воспроизводимым, так и чувствительным. Положение пациента также играет важную роль: эффекты кровообращения более выражены в сидячем положении, чем в положении лежа. Окончательный результат теста во многом зависит от сотрудничества пациента.

Оценка

Непрерывная регистрация артериального давления используется для определения изменений артериального давления, вызванных изменениями внутригрудного давления, что позволяет оценить симпатическую активность и, при необходимости, тяжесть функционального нарушения симпатической сердечно-сосудистой системы (таблица 3).

Таблица 3 . Физиологические и патологические изменения артериального давления во время различных фаз маневра Вальсальвы.

Изменения частоты сердечных сокращений во время этого маневра считаются установленными чувствительными и специфическими возможностями оценки функции парасимпатической функциональной системы (25). Зависимый от возраста коэффициент Вальсавы рассчитывается как частное между самым длинным интервалом RR (брадикардия) после маневра и самым коротким интервалом RR (тахикардия) во время или вскоре после окончания маневра.Физиологически это соотношение> 1,21. Диапазон пороговых значений составляет от 1,11 до 1,20, патологические значения ≤ 1,10.

Функциональные испытания прессора

Физиология

Все применяемые здесь прессорные стимулы приводят к стимуляции симпатической афферентности независимо от афферентности барорецепторов (45, 59). Все прессорные пробы приводят к повышению артериального давления и частоты пульса. В изометрическом тесте захвата руки и тесте с холодным прессором активируются периферические рецепторы в дополнение к важной церебральной активации.Действие других стимулов, таких как мысленный арифметический тест, зависит в первую очередь от активации мозга.

Реализация

Изометрический тест ручным захватом оценивает изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления в течение 3-х минутного сжатия ручного динамометра или частично накачанной манжеты для измерения артериального давления примерно до одной трети максимальной силы сжатия кулака (60). В тесте с холодным прессом стимул заключается в 2-минутном погружении одной руки в ледяную воду (61).В ментальном арифметическом тесте пациент должен решить сложную последовательную арифметическую задачу в течение 2-минутного интервала (62).

Оценка

В большинстве случаев тесты прессорной функции предоставляют ценную информацию о функции эфферентной симпатической системы, при этом тесты изометрическим хватом и холодным прессором являются наиболее убедительными, учитывая, что общее необходимое время исследования довольно короткое. Увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления оценивается по отношению к соответствующему стимулу.Следует отметить, что многие факторы, такие как мышечная слабость, могут влиять на результаты тестов независимо от вегетативной нервной системы.

Массаж каротидного синуса

Физиология

Массаж каротидного синуса исследует чувствительность барорецепторов каротидного синуса и парасимпатический эффект. Его следует использовать при диагностике обмороков, если история болезни пациента предполагает подозрение на гиперчувствительность каротидного синуса. Маневр физиологически приводит к умеренному снижению частоты сердечных сокращений и, возможно, артериального давления.

Реализация

У лежащего пациента сонный синус осматривают при слегка отогнутой назад голове, пальпируют, при этом в течение 20–30 с оказывают легкое давление сначала на правую сторону, а после перерыва в несколько минут — также на левую сторону. Если сердечная реакция отсутствует, маневр повторяется с повышенным массажным давлением.

Оценка

Изменения частоты сердечных сокращений и артериального давления оцениваются во время надавливания на синусовый канал. Хотя физиологически наблюдается лишь небольшое снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления, синдром каротидного синуса может вызывать асистолию более 3 с и значительное падение артериального давления (падение систолического артериального давления> 50 мм рт. Ст.) (19).Следовательно, это может быть выполнено только после точной диагностики и ультразвукового допплерографического исследования сосудов шейки матки, а также постоянного мониторинга ЭКГ.

Чувствительность барорецепторов

Точная оценка барорецепторного рефлекса, так называемая барорецепторная чувствительность, становится все более важной для диагностики и понимания патофизиологических отношений при многочисленных неврологических и кардиологических заболеваниях из-за решающей роли этого рефлекса в регуляции сердечно-сосудистой системы, как описано выше.В дополнение к фармакологическому обследованию (так называемый оксфордский метод) (37), при котором оценивается влияние изменений артериального давления, вызванных лекарственными препаратами, на частоту сердечных сокращений, обследование также доступно с помощью «отсасывания шеи», т. Е. стимуляция отрицательным давлением в области шеи и, следовательно, барорецепторов, а также компьютерный анализ взаимосвязи между спонтанным артериальным давлением и модуляцией сердечного ритма. Таким образом, тригонометрический регрессивный спектральный (TRS) анализ — это недавно разработанный метод, который устраняет несколько недостатков традиционных методов, в основном методов быстрого преобразования Фурье и авторегрессионных методов спектрального анализа (63).Анализ данной записи электрокардиографии (сегмент глобальных данных) выполняется путем множественного сдвига локальных сегментов данных, поэтому программное обеспечение, использующее TRS для спектрального и барорефлексного анализа, называется множественным тригонометрическим регрессивным спектральным анализом (MTRS) (27, 64).

Специальные функциональные тесты вегетативной сердечно-сосудистой системы

Другой тест, описанный в литературе, — это тест на приседание, в котором приседание приводит к повышению системного артериального давления с последующим развитием брадикардии (24).Активный подъем снова приводит к падению артериального давления с последующим тахикардией. Значение этого теста спорно.

Фармакологические методы помогают проверить чувствительность различных рецепторов и функциональную целостность вегетативной нервной системы (65). Например, реакция системы кровообращения на применение норадреналина позволяет оценить чувствительность альфа-адренорецепторов, активируемых норадреналином. Физиологическое увеличение частоты сердечных сокращений после введения атропина указывает на сохранность контроля над вагусом сердца.Тирамин высвобождает норадреналин из гранул и цитозоля постганглионарных симпатических нейронов, так что в их поражении отсутствует характерное повышение артериального давления и концентрации норадреналина после введения тирамина.

Патологические изменения метаболизма и функции нейромедиаторов и гормонов указывают на тяжесть и локализацию вегетативных дисфункций. Катехоламины, среди которых особенно норадреналин, считаются маркерами симпатической активности в плазме и моче, особенно потому, что существует значительная корреляция между активностью симпатического нерва и концентрацией норадреналина в плазме (66).Во время ортостатического маневра также можно брать образцы крови у пациентов до и после смены положения для определения нейромедиаторов и гормонов. Однако следует отметить, что венозный доступ применяется задолго до начала исследования, поскольку применение венозного доступа per se приводит к значительным изменениям концентрации гормона и нейромедиатора в крови. В особых случаях дополнительную информацию может дать определение гормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы или вазопрессина.

Судомоторная оценка: клиническое значение

Судомоторная дисфункция может приводить как к увеличению, так и к снижению потоотделения, и то и другое может иметь серьезные последствия для благополучия и качества жизни пациента. Судомоторная дисфункция может возникать как при центральных нарушениях, затрагивающих центры судомоторного контроля, таких как острый ишемический инсульт, рассеянный склероз и нейродегенеративные синдромы, так и при вегетативных периферических невропатиях, которые выборочно поражают немиелинизированные и мелкие, слабомиелинизированные нервные волокна (67, 68).Вегетативная периферическая нейропатия чаще всего вызывается диабетом, но также может быть результатом различных заболеваний, таких как острые и хронические инфекции, первичный или наследственный амилоидоз, паранеопластические расстройства, такие как синдром Ламберта-Итона, а также некоторые нейротоксины (например, цисплатин, вакор) (67 ). Пациенты, страдающие судомоторной функцией, могут сообщать о повышенном потоотделении при более высоких температурах окружающей среды или о непереносимости тепла из-за ангидроза. Эти симптомы могут значительно снизить качество жизни, например, когда пациенты с гипергидрозом избегают социальных затруднений из-за заметного увеличения потоотделения в условиях высокой температуры.Поэтому уход за пациентами с судомоторной дисфункцией требует подробного анамнеза привычек и социальной жизни. Кроме того, связанные с дисгидрозом изменения увлажнения эпидермиса могут привести к гиперкератозу, рагадам, язвам или нарушению заживления ран, что подчеркивает важность тщательного визуального осмотра у этих пациентов (17). Согласно концепции нейрогенного воспаления, плотная сеть иннервации сенсорных и вегетативных волокон в тканях периферических органов может опосредовать быструю локальную и системную нейрогенную модуляцию иммунитета (69).Таким образом, периферические нейроны могут играть важную роль в иммунной дисфункции при аутоиммунных и аллергических заболеваниях.

Тестирование терморегуляции потоотделения (TST)

TST позволяет качественно анализировать пре- и постганглионарное потоотделение на вентральной поверхности тела с использованием хинизарина в качестве цветового индикатора для выделения участков потоотделения. Для выполнения TST требуется среда тестирования с контролируемой влажностью (35–40%), которую необходимо предварительно нагреть до 45–50 ° C, где испытуемый исследуется в положении лежа на спине на столе для тестирования [1].Индикаторный краситель, который показывает изменение pH с изменением цвета, рассеивается по всей вентральной поверхности кожи (за исключением глаза, ушей и периоральной области) (17, 70). Параметры окружающей среды могут быть адаптированы для достижения оптимальной температуры кожи 38,5–39,5 ° C для контролируемого и сопоставимого потоотделения. Затем делаются цифровые изображения модели потоотделения, площадь ангидротической кожи делится на общую площадь кожи и умножается на 100. Неврологические расстройства могут проявлять отчетливые рисунки потоотделения, которые отклоняются от физиологического рисунка потоотделения всей вентральной поверхности тела.Если рассматривать в сочетании с методами оценки постганглионарной судомоторной функции, TST может помочь отличить преганглионарные поражения от постганглионарных (17, 19). Вероятно, наиболее значительным преимуществом этого метода в клинических условиях является его способность топографически определять паттерны потоотделения, что может помочь в диагностике неврологических расстройств, таких как невропатии, ганглионопатии или генерализованная вегетативная недостаточность. Самым важным ограничением TST являются его высокие технические требования.На сегодняшний день полностью оборудованные камеры TST доступны только в нескольких специализированных центрах автономных лабораторий.

Количественный судомоторный аксональный рефлекс-тест пота (QSART)

QSART был впервые представлен в 1983 году Филлипом Лоу и его коллегами и стал наиболее известным тестом постганглионарной судомоторной функции (71). Этот метод оценивает ответы на фармакологическую стимуляцию кожного аксонного рефлекса в судомоторных нервных волокнах с помощью ионофореза ацетилхолина, холинергического нейромедиатора.Затем ацетилхолин связывается с никотиновыми и мускариновыми рецепторами. При активации этих рецепторов на участке кожи, на который нанесен ацетилхолин, вызывается местное потоотделение. Эта реакция также называется прямой реакцией потоотделения. Однако реакция потоотделения не ограничивается прямым потоотделением. В дополнение к немедленной реакции потоотделения в стимулированных судомоторных нервных волокнах генерируется потенциал действия, который затем антидромно проводится к точке ветвления аксона для переключения на соседние судомоторные нервные волокна и ортодромно перемещается к соседней популяции потовых желез.На участке кожи, окружающем область ацетилхолинового ионтофореза, возникает непрямая реакция потоотделения, опосредованная рефлексом аксонов (17, 71) (рис. 1). Количественная оценка потоотделения в непрямой области кожи является суррогатным маркером функциональной целостности симпатического С-волокна, опосредующего рефлекс аксона. Локальное выделение пота определяется как изменение относительной влажности во времени с оценкой латентного периода, величины и продолжительности судомоторной реакции. Наиболее часто используемые участки кожных тестов — это предплечье, проксимальный и дистальный отдел голени и тыльная сторона стопы.В клинических условиях QSART следует проводить, если предполагается поражение постганглионарных судомоторных нервных волокон. Наиболее частым наблюдением при неврологических расстройствах при применении QSART является уменьшение объема пота, например, у пациентов с зависимой от длины тела диабетической нейропатией (72). Однако повышенная реакция потоотделения на применение ацетилхолина также может присутствовать при невропатии мелких волокон, особенно на ранних стадиях заболевания, из-за сверхчувствительности С-волокон после денервации. QSART можно использовать в сочетании с TST для дифференциации преганглионарных и постганглионарных повреждений судомоторного нервного волокна.QSART имеет высокую диагностическую ценность, поскольку показывает низкую вариабельность при повторных измерениях и между объектами, однако он ограничен высокими техническими требованиями и необходимостью устаревшей среды тестирования с контролем температуры и влажности (17, 73).

Рисунок 1 . Потоотделение в судомоторных нервных волокнах, опосредованное прямым и аксонным рефлексом. В то время как прямое потоотделение происходит в области, аналогичной ионофоретическому применению ацетилхолина, непрямое потоотделение вызывается аксонным рефлексом в соседних потовых железах.Рефлекторный ответ аксона может быть оценен для изучения функциональной целостности симпатического С-волокна, которое опосредует рефлекс.

Количественный прямой и косвенный тест судомоторной функции (QDIRT)

QDIRT был разработан для оценки постганглионарной судомоторной функции с временным и пространственным разрешением реакций потоотделения, опосредованных рефлексом аксонов, в технических условиях, которые менее требовательны, чем QSART (74). В методике используется многократная цифровая фотография для захвата потоотделения, вызванного рефлексом аксонов, при ионофорезе ацетилхолина в области кожи, предварительно обработанной индикаторным красителем, выделяющим капли пота.Цифровые фотографии делаются каждые 15 секунд в течение 7 минут. Область прямого потоотделения — это область кожи, непосредственно контактирующая с ацетилхолином, тогда как площадь потоотделения аксонного рефлекса рассчитывается как общая площадь потоотделения за вычетом диаметра капсулы для ионтофореза (которая используется для нанесения ацетилхолина). Капельки пота в области рефлекса аксонов анализируются на предмет количества, размера и изменения во времени области потоотделения. Хотя по сравнению с QSART, QDIRT может снизить технические требования; условия окружающей среды, такие как контроль температуры и влажности, все еще значительно ограничивают его клиническое значение.Что еще более важно, QDIRT до сих пор редко использовался в научных исследованиях. Поэтому нормативные данные для сравнения отдельных клинико-диагностических наблюдений отсутствуют. Многоцентровые проспективные исследования судомоторной (и пиломоторной) функции у пациентов с болезнью Паркинсона и здоровых людей в контрольной группе в настоящее время продолжаются (75).

Ответная реакция симпатической кожи (SSR)

Оценка симпатических кожных реакций с непрерывным измерением электродермальной активности после симпатической стимуляции выполняется с помощью поверхностного электромиографического электрода, помещенного на ладонь или золь пациента, и электрода сравнения (76, 77).Симпатическая стимуляция может осуществляться с помощью электростимуляции или глубокого вдоха. Необходимо тщательно контролировать факторы окружающей среды, обеспечить стабильное освещение и температуру в помещении от 22 до 24 ° C. Кроме того, необходимо контролировать и поддерживать стабильную влажность. Данные представляют собой график, показывающий изменения уровня проводимости кожи с течением времени, и анализируются на латентность и амплитуду после симпатической стимуляции. SSR широко изучается в научных исследованиях, например, у пациентов с травмой спинного мозга или диабетической невропатией.Этот метод показал высокую чувствительность к изменениям электродермальной проводимости после эмоциональных реакций. Поэтому он часто используется в системах на детекторе лжи, а также в психофизиологических исследованиях (78, 79). Однако из-за обусловленного возрастом снижения симпатической реакции и высокой индивидуальной вариабельности его использование у отдельных пациентов в значительной степени ограничивается условиями, когда полное отсутствие ответа на одном участке тестирования можно сравнить с записываемыми ответами на отдельном участке тестирования (рис. 2).Хотя для определения чувствительности и специфичности SSR были предприняты обширные исследования, механизмы, опосредующие этот сомато-симпатический рефлекс, на сегодняшний день плохо изучены (77).

Рисунок 2 . Пациент с острым ишемическим инсультом в левом полушарии, демонстрирующий отсутствие симпатической кожной реакции на правой руке и нормальную реакцию на левой руке. На графиках показаны уровни проводимости кожи (микрозиверт) с течением времени после симпатической стимуляции.

Тест на чувствительный пот (SST)

Тест на чувствительный пот оценивает секрецию пота каждой отдельной потовой железой и дополнительно фиксирует количество, расположение и распределение активных потовых желез (77).Постганглионарную судомоторную функцию оценивают с помощью ионофореза раствора пилокарпина с последующим окрашиванием стимулированной области кожи повидон-йодом для выделения капелек пота. Маленькая видеокамера размещается на коже там, где проводится ионофорез.

Регистрация изменения цвета индикаторного красителя из-за потоотделения, вызванного пилокарпином, позволяет оценить реакцию потовых желез с пространственным и временным разрешением, при этом площадь каждого цветового пятна пропорциональна объему пота, производимому соответствующей потовой железой, и скорости распространения каждого пятна пропорционально выделению пота с течением времени.Пилокарпин является прямым холинергическим агонистом, активируя канальцевые M3-рецепторы, расположенные на потовых железах. Аксонорефлекторные реакции наблюдаются после применения пилокарпина. Таким образом, SSR отличается от QSART и QDIRT, которые в первую очередь направлены на оценку реакций потоотделения, опосредованных нейрогенным рефлексом аксонов. Техника относительно быстрая в исполнении и требует сравнительно несложной технической настройки, что подчеркивает ее потенциальное клиническое применение.

Тестовая ложка

Тест ложкой был разработан как неколичественный прикроватный скрининговый тест на судомоторную дисфункцию (80).Он основан на наблюдении, что плавному скольжению выпуклой стороной ложки препятствует ангидротическая сухая кожа. Самая высокая специфичность и чувствительность методики выявления ангидроза проявляется при выполнении на груди или лбу (80, 81). Хотя эти методы чрезвычайно просты в применении, в них отсутствует какой-либо количественный анализ судомоторной функции, и его результаты зависят от субъективного восприятия исследователем гладкости, с которой ложка скользит по коже. Однако его чувствительность в качестве прикроватного скринингового инструмента превосходит чувствительность других доступных скрининговых инструментов, таких как визуальный осмотр поверхности кожи, и поэтому может быть ценным дополнением к стандартному физическому обследованию пациентов с подозрением на заболевание, которое потенциально влияет на автономную судомоторную функцию (81 ).

Судоскан

Судоскан — это недавно разработанный метод, который использует обратный ионтофорез и хроноамперометрию для оценки концентрации ионов хлора в коже как показателя судомоторной отдачи. Приложенный электрический ток (возрастающий на аноде) вызывает перемещение ионов хлора от потовых желез к внешней поверхности кожи, в результате чего между анодом и электродом сравнения возникает ток, пропорциональный концентрации хлорида в коже. Техника проста в применении и была изучена на пациентах с диабетической невропатией (82–84).Однако еще предстоит определить, захватывает ли судоскан функциональную целостность потовых желез, судомоторных нервных волокон или и то, и другое, чтобы повысить его диагностическую ценность в диагностической работе пациентов с судомоторной дисфункцией.

Сводка

Чтобы отдать должное разнообразию вегетативных рефлекторных систем в автономной функциональной лаборатории, имеет смысл комбинация нескольких различных функциональных тестов в виде батареи автономных тестов. Ни один автономный функциональный тест не является достаточно действенным.Функциональные тесты для оценки парасимпатической нервной системы (например, ВСР при метрономном дыхании) должны сочетаться с функциональными тестами для оценки симпатической нервной системы (например, изменения артериального давления во время ортостатических маневров и маневров Вальсальвы).

Для количественной оценки степени тяжести вегетативной дисфункции в батарее тестов, такой как батарея тестов Юинга (24), установленная для диабетической вегетативной невропатии, система оценки (0 баллов = физиологический ответ, 1 = пограничный ответ, 2 = патологический ответ. ) можно использовать для расчета «значения вегетативного теста», изменения которого можно оценить, например, в ходе заболевания.В зависимости от симптомов пациента или медицинских подозрений, в особых случаях также следует проводить более специфические вегетативные функциональные тесты, такие как массаж каротидного синуса, представленный здесь.

Практическое выполнение вегетативной функциональной диагностики можно считать очень безопасным. По сути, вегетативная функциональная диагностика может выполняться без серьезного стресса пациента и обычно неинвазивно. Тем не менее, из-за возможных нарушений сердечного ритма ЭКГ следует записывать непрерывно в течение всего обследования.В случае ортостатической пробы (изменение положения тела из горизонтального в вертикальное) испытуемый должен немедленно лечь с помощью экзаменатора в случае падения артериального давления или появления симптомов головокружения.

Из-за множества мешающих факторов вегетативная функциональная диагностика относительно восприимчива к внешним и внутренним воздействиям, некоторые из которых могут затруднить интерпретацию результатов тестов. Это делает стандартизованную подготовку пациентов и выполнение тестов еще более важными в вегетативной функциональной диагностике.Из-за сложности вегетативной нервной системы многие явления еще не выяснены, поэтому вегетативная функциональная диагностика находится в состоянии постоянного изменения. По этой причине дальнейшее обучение и сотрудничество между различными дисциплинами имеют решающее значение в области вегетативной функциональной диагностики.

Хотя судомоторная оценка менее известна и менее широко используется, чем сердечно-сосудистые вегетативные тесты, она вызывает все больший интерес как для научных исследований, так и для клинической диагностики.Это стало возможным благодаря повышению точности и внешней достоверности, а также снижению технических требований. Более того, исследования показали, что нейрогенное потоотделение является одним из самых ранних клинических признаков различных вегетативных невропатий и нейродегенеративных расстройств, что подчеркивает диагностическую ценность этих методов. Однако срочно необходимы дальнейшие исследования для создания нормативных наборов данных, помимо хорошо изученного метода QSART, который демонстрирует высокую точность и низкую вариабельность, но является технически сложным.Необходимы нормативные данные и подробные исследования чувствительности, специфичности и внешней валидности новых методов, таких как SST, QDIRT и Судоскан.

Таким образом, представленные здесь установленные функциональные тесты сердечно-сосудистой вегетативной нервной системы достаточно стандартизированы и хорошо зарекомендовали себя. В большинстве случаев они позволяют простыми средствами оценить сердечно-сосудистую вегетативную нервную систему. Возможности ежедневного применения этих процедур в клинической практике должны привести к созданию автономной функциональной лаборатории в дополнение к существующим лабораториям ЭЭГ, ЭМГ или УЗИ, которые, помимо рутинной диагностики вегетативных функциональных расстройств, могут также предложить более широкие возможности. специфическая диагностика вегетативных функций сердечно-сосудистой системы.Хотя судомоторное тестирование с использованием QSART и TST также хорошо изучено, в будущем необходимы технические усовершенствования и исследования, чтобы предоставить набор методов судомоторной диагностики, которые обеспечат уровень практичности и точности, сравнимый с вегетативным сердечно-сосудистым тестированием. Раннее и часто глубокое поражение судомоторной нервной системы при распространенных неврологических расстройствах, таких как синуклеинопатии, подчеркивает острую необходимость в хорошо спланированных исследованиях в больших когортах с судомоторной дисфункцией.

Авторские взносы

TZ и TS: анализ литературы и дизайн исследования и написание рукописи.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы выражаем признательность за поддержку Фонду публикаций открытого доступа SLUB / TU Dresden.

Список литературы

1.Гольдштейн Д.С., Робертсон Д., Эслер М., Штраус С.Е., Эйзенхофер Г. Дизавтономия: клинические расстройства вегетативной нервной системы. Энн Интерн Мед. . (2002) 137: 753–63. DOI: 10.7326 / 0003-4819-137-9-200211050-00011

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Вервайн Э.А., Орер Х.С., Бармен С.М. Обзор анатомии, физиологии и фармакологии вегетативной нервной системы. Компр Физиол . (2016) 6: 1239–78. DOI: 10.1002 / cphy.c150037

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6.Байсснер Ф., Мейсснер К., Бэр К. Дж., Нападов В. Вегетативный мозг: метаанализ оценки вероятности активации для центральной обработки вегетативной функции. J Neurosci. (2013) 33: 10503–11. DOI: 10.1523 / JNEUROSCI.1103-13.2013

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Weihe E, Schütz B, Hartschuh W., Anlauf M, Schäfer MK, Eiden LE. Коэкспрессия холинергических и норадренергических фенотипов в вегетативной нервной системе человека и нечеловеческого происхождения. Дж. Комп. Neurol .(2005) 492: 370–9. DOI: 10.1002 / cne.20745

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Ла Ровере М.Т., Пинна Г.Д., Рачак Г. Чувствительность барорефлекса: измерение и клиническое значение. Ann Noninvasive Electrocardiol. (2008) 13: 191–207. DOI: 10.1111 / j.1542-474X.2008.00219.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Кавада Т., Сугимачи М. Статические и динамические характеристики разомкнутой системы артериального барорефлекса у кроликов и крыс. J Physiol Sci . (2016) 66: 15–41. DOI: 10.1007 / s12576-015-0412-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Ли К., Райхманн Х., Цимссен Т. Распознавание и лечение вегетативных нарушений при болезни Паркинсона. Эксперт Rev Neurother . (2015) 15: 1189–203. DOI: 10.1586 / 14737175.2015.1095093

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Buchmann SJ, Penzlin AI, Illigens BM-W. Оценка судомоторной функции. Clin Auton Res. (2018) 19:79. DOI: 10.1007 / s10286-018-0530-2

CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Reimann M, Schmidt C, Herting B, Prieur S, Junghanns S, Schweitzer K, et al. Всесторонняя вегетативная оценка не делает различий между болезнью Паркинсона, множественной системной атрофией и прогрессирующим надъядерным параличом. J Neural Trans. (2010) 117: 69–76. DOI: 10.1007 / s00702-009-0313-y

CrossRef Полный текст | Google Scholar

21.Гиббонс С.Х., Шмидт П., Бьяджони И., Фрейзер-Миллс С., Фриман Р., Исааксон С. и др. Рекомендации консенсусной группы по скринингу, диагностике и лечению нейрогенной ортостатической гипотензии и связанной с ней гипертензии в положении лежа на спине. Дж. Neurol . (2016) 264: 1567–82. DOI: 10.1007 / s00415-016-8375-x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Пави-ЛеТраон А., Брефель-Курбон С., Дюпуи Дж., Ори-Магне Ф., Раскол О., Сенар Ж. М.. Комбинированное сердечно-сосудистое и вегетативное тестирование потоотделения для дифференциации множественной системной атрофии от болезни Паркинсона. Нейрофизиол Клин . (2018) 48: 103–10. DOI: 10.1016 / j.neucli.2017.11.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Querido JS, Wehrwein EA, Hart EC, Charkoudian N, Henderson WR, Sheel AW. Барорефлексный контроль активности симпатических нервов в мышцах как механизм стойкого симпатического возбуждения у людей после острой гипоксии. AJP Regul Integr Compar Physiol. (2011) 301: R1779–85. DOI: 10.1152 / ajpregu.00182.2011

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27.Viehweg J, Reimann M, Gasch J, Rüdiger H, Ziemssen T. Сравнение чувствительности барорефлекса, оцененной по ЭКГ R-R, и межсистолическим интервалам, полученным с помощью пальцевой плетизмографии и радиальной тонометрии. Дж. Нейронная передача . (2016) 123: 481–90. DOI: 10.1007 / s00702-016-1535-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Ravits JM. Минимонограф AAEM № 48: тестирование вегетативной нервной системы. Мышечный нерв (1997) 20: 919–937.

Google Scholar

32.Цимссен Т., Гаш Дж., Рюдигер Х. Влияние частоты дискретизации ЭКГ на спектральный анализ интервалов RR и чувствительность барорефлекса с использованием набора данных EUROBAVAR. J Clin Monit Comput. (2008) 22: 159–168. DOI: 10.1007 / s10877-008-9117-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. ChuDuc H, NguyenPhan K, NguyenViet D. Обзор вариабельности сердечного ритма и ее приложений. Процедура APCBEE (2013) 7: 80–5. DOI: 10.1016 / j.apcbee.2013.08.016

CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Сасси Р., Серутти С., Ломбарди Ф., Малик М., Хуикури Х.В., Пэн С.К. и др. Достижения в области анализа сигналов вариабельности сердечного ритма: совместное заявление рабочей группы E-Cardiology ESC и Европейской ассоциации сердечного ритма, одобренное Азиатско-Тихоокеанским обществом сердечного ритма. Europace (2015) 17: 1341–53. DOI: 10.1093 / europace / euv015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36.Saul JP. Вариабельность дыхания и артериального давления: механические и вегетативные воздействия. Fundam Clin Pharmacol. (1998) 12 (Дополнение 1): 17s − 22s.

PubMed Аннотация | Google Scholar

37. Гаш Дж., Рейманн М., Райхманн Х., Рюдигер Х., Цимссен Т. Определение чувствительности барорефлекса во время модифицированного оксфордского маневра с помощью тригонометрического регрессивного спектрального анализа. PLoS ONE (2011) 6: e18061. DOI: 10.1371 / journal.pone.0018061

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38.Tzeng Y, Sin P, Lucas S, Ainslie P. Дыхательная модуляция кардиовагальной чувствительности барорефлекса. J Appl Physiol (2009) 107: 718–24. DOI: 10.1152 / japplphysiol.00548.2009

CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Reimann M, Weiss N, Ziemssen T. Различные реакции сетчатки и кожной микроциркуляции на преходящие дисметаболические состояния. Atheroscler Suppl. (2015) 18: 1–7. DOI: 10.1016 / j.atherosclerosissup.2015.02.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

41.Фридрих С., Рюдигер Х., Шмидт С., Хертинг Б., Приер С., Юнганнс С. и др. Чувствительность Baroreflex и спектральный анализ мощности во время вегетативного тестирования при различных экстрапирамидных синдромах. Mov Disord . (2010) 25: 315–24. DOI: 10.1002 / mds.22844

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

42. Заза А., Ломбарди Ф. Вегетативные индексы на основе анализа вариабельности сердечного ритма: вид из синусового узла. Cardiovasc Res . (2001) 50: 434–2.DOI: 10.1016 / S0008-6363 (01) 00240-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Шмидт С., Хертинг Б., Приер С., Юнганнс С., Швейцер К., Глобас С. и др. Вегетативная дисфункция при различных подтипах множественной системной атрофии. Mov Disord . (2008) 23: 1766–72. DOI: 10.1002 / mds.22187

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44. Шмидт С., Хертинг Б., Приер С., Юнганнс С., Швейцер К., Райхманн Х. и др.Вегетативная дисфункция у пациентов с прогрессирующим надъядерным параличом. Mov Disord. (2008) 23: 2083–9. DOI: 10.1002 / mds.22289

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

45. Ли К., Линдауэр С., Хаазе Р., Рюдигер Х., Райхманн Х., Реунер У. и др. Вегетативная дисфункция при болезни Вильсона: всесторонняя оценка в течение 3-летнего наблюдения. Front Physiol. (2017) 8: 778. DOI: 10.3389 / fphys.2017.00778

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

47.Флориан Дж. П., Симмонс Э. Э., Чон К. Х., Фаес Л., Шайкофф Б. Е.. Сердечно-сосудистые и вегетативные реакции на физиологические стрессоры до и после шестичасового погружения в воду. J Appl Physiol . (2013) 115: 1275–89. DOI: 10.1152 / japplphysiol.00466.2013

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

48. Perlmuter LC, Sarda G, Casavant V, Mosnaim AD. Обзор этиологии, сопутствующих заболеваний и лечения ортостатической гипотензии. Am J Ther .(2013) 20: 279–91. DOI: 10.1097 / MJT.0b013e31828bfb7f

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

49. Айдын А.Е., Сойсал П, Исик АТ. Что предпочтительнее для диагностики ортостатической гипотензии у пожилых людей: тест активного стоя или тест с наклоном головы вверх? CIA (2017) 12: 207–12. DOI: 10.2147 / CIA.S129868

CrossRef Полный текст | Google Scholar

50. Фриман Р., Вилинг В., Аксельрод Ф. Б., Бендитт Д. Г., Бенарроч Е., Бьяджони И. и др.Консенсус по определению ортостатической гипотензии, нервно-опосредованного обморока и синдрома постуральной тахикардии. Clin Auton Res. (2011) 21: 69–72. DOI: 10.1007 / s10286-011-0119-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

53. Rosanio S, Schwarz ER, Ware DL, Vitarelli A. Обморок у взрослых: систематический обзор и предложение диагностического и терапевтического алгоритма. Инт Дж. Кардиол . (2011) 162: 149–57. DOI: 10.1016 / j.ijcard.2011.11.021

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Brown CM, Dütsch M, Hecht MJ, Neundörfer B, Hilz MJ. Оценка цереброваскулярных и сердечно-сосудистых реакций на отрицательное давление в нижней части тела как тест церебральной ауторегуляции. J Neurol Sci . (2003) 208: 71–8. DOI: 10.1016 / S0022-510X (02) 00438-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

55. Шмидт К., Хертинг Б., Приер С., Юнганнс С., Швейцер К., Глобас С. и др.Маневр Вальсальвы у пациентов с различными паркинсоническими расстройствами. J Neural Trans (2009) 116: 875–80. DOI: 10.1007 / s00702-009-0239-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

56. Hilz MJ, Liu M, Koehn J, Wang R, Ammon F, Flanagan SR, et al. Маневр Вальсальвы выявляет дисфункцию центрального барорефлекса с измененным контролем артериального давления у людей с легкой черепно-мозговой травмой в анамнезе. BMC Neurol . (2016) 16: 1–12. DOI: 10.1186 / s12883-016-0584-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

57. Лоога Р. Маневр Вальсальвы — сердечно-сосудистые эффекты и техника выполнения: критический обзор. Respir Physiol Neurobiol . (2005) 147: 39–49. DOI: 10.1016 / j.resp.2005.01.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

59. Hilz MJ, Axelrod FB, Braeske K, Stemper B. Тест холодного прессора демонстрирует остаточную симпатическую сердечно-сосудистую активацию при семейной дизавтономии. J Neurol Sci . (2002) 196: 81–9. DOI: 10.1016 / S0022-510X (02) 00029-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

60. Бонд В., Карри Б. Х., Адамс Р. Г., Пемминати С., Горантла В. Р., Миллис Р. М.. Сердечно-сосудистые реакции на изометрические упражнения на хват у женщин с предгипертонией. N Am J Med Sci. (2016) 8: 243–9. DOI: 10.4103 / 1947-2714.185032

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

62. Местаник М., Местаникова А., Висновцова З., Цалковска А., Тонхайзерова И.Сердечно-сосудистое симпатическое возбуждение в ответ на различные психические стрессоры. Physiol Res . (2015) 64 (Приложение 5): S585–94.

PubMed Аннотация | Google Scholar

63. Цимссен Т., Рейманн М., Гаш Дж., Рюдигер Х. Тригонометрический регрессивный спектральный анализ: инновационный инструмент для оценки вегетативной нервной системы. Дж. Нейронная передача . (2013) 120 (Приложение 1): 27–33. DOI: 10.1007 / s00702-013-1054-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

64.Ли К., Рюдигер Х., Хаасе Р., Цимссен Т. Инновационный метод оценки спонтанной чувствительности к барорефлексам с использованием коротких сегментов данных: множественный тригонометрический регрессивный спектральный анализ. Front Physiol . (2018) 9: 1033–8. DOI: 10.3389 / fphys.2018.00010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

65. Кимбер Дж., Матиас С.Дж., Лис А.Дж., Блисдейл-Барр К., Чанг Х.С., Черчьярд А и др. Физиологическая, фармакологическая и нейрогормональная оценка вегетативной функции при прогрессирующем надъядерном параличе. Мозг (2000) 123 (Pt 7): 1422–30. DOI: 10.1093 / мозг / 123.7.1422

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

66. Strahler J, Fischer S, Nater UM, Ehlert U, Gaab J. Ответы норэпинефрина и адреналина на физиологическую и фармакологическую стимуляцию при синдроме хронической усталости. Биол Психол . (2013) 94: 160–6. DOI: 10.1016 / j.biopsycho.2013.06.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

68.Siepmann T, Illigens BMW, Reichmann H, Ziemssen T. [Оценка функции нервных волокон на основе аксон-рефлекса при обнаружении вегетативной невропатии]. Nervenarzt (2014) 85: 1309–14. DOI: 10.1007 / s00115-014-4120-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

69. Chiu IM, Hehn von CA, Woolf CJ. Нейрогенное воспаление и периферическая нервная система в защите хозяина и иммунопатологии. Нат Neurosci . (2012) 15: 1063–7. DOI: 10.1038 / nn.3144

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

71.Низкий PA, Caskey PE, Tuck RR, Fealey RD, Dyck PJ. Количественный тест судомоторного рефлекса аксона у здоровых и невропатических субъектов. Энн Нейрол . (1983) 14: 573–80. DOI: 10.1002 / ana.410140513

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

72. Виник А.И., Неворе М.Л., Казеллини С. Новая эра тестирования судомоторной функции: чувствительный и специфический биомаркер для диагностики, оценки тяжести, мониторинга прогрессирования и регресса в ответ на вмешательство. Передний эндокринол . (2015) 6:94. DOI: 10.3389 / fendo.2015.00094

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

73. Оценка судомоторной функции Оценка судомоторной функции. Clin Neurophysiol. (2004) 115: 1506–13. DOI: 10.1016 / j.clinph.2004.01.023

CrossRef Полный текст | Google Scholar

74. Гиббонс CH, Illigens BMW, Centi J, Freeman R. QDIRT — Количественный прямой и косвенный тест судомоторной функции. Неврология (2008) 70: 2299–304. DOI: 10.1212 / 01.wnl.0000314646.49565.c0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

75. Зипманн Т., Пинтер А., Бухманн С.Дж., Стибал Л., Арндт М., Кубаш А.С. и др. Кожное вегетативное пиломоторное тестирование для выявления роли прогрессирования нейропатии в ранней стадии болезни Паркинсона (CAPTURE PD): протокол для многоцентрового исследования. Front Neurol. (2017) 8: 212. DOI: 10.3389 / fneur.2017.00212

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

77.Новак П. Электрохимическая проводимость кожи: систематический обзор. Clin Auton Res. (2017) 15: 193–13. DOI: 10.1007 / s10286-017-0467-x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

78. Emad R, Zafarghasempour M, Roshanzamir S. Симпатическая реакция кожи при неполном повреждении спинного мозга с недержанием мочи. Энн Индийский Академик Нейрол . (2013) 16: 234–8. DOI: 10.4103 / 0972-2327.112479

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

79.Meijer EH, Smulders FTY, Johnston JE, Merckelbach HLGJ. Сочетание проводимости кожи и принудительного выбора при обнаружении скрытой информации. Психофизиология (2007) 44: 814–22. DOI: 10.1111 / j.1469-8986.2007.00543.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

82. Селвараджа Д., Кэш Т., Дэвис Дж., Санкар А., Рао Г., Григ М. и др. СУДОСКАН: простой, быстрый и объективный метод с возможностью скрининга диабетической периферической нейропатии. PLoS ONE (2015) 10: e0138224.DOI: 10.1371 / journal.pone.0138224

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

83. Лоавенбрук А.Дж., Ходжес Дж. С., Провитера В., Нолано М., Вендельсхафер-Крабб Г., Кеннеди В. Р.. Устройство для измерения секреции отдельных потовых желез для диагностики периферической невропатии. J Peripher Nerv Syst . (2017) 22: 139–48. DOI: 10.1111 / jns.12212

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

границ | Редакция: Целостность вегетативной нервной системы при психических и неврологических расстройствах

Вегетативная нервная система является важной нейронной управляющей сетью человеческого тела, которая поддерживает физиологический баланс.Он регулирует функции жизненно важных систем, таких как сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт и кожа. Вегетативные нейронные структуры пронизывают и иннервируют весь человеческий организм, управляя его автономными функциями в значительной степени независимо от сознания и тем самым обеспечивая его выживание. Профессор Филлип Лоу, пионер вегетативной неврологии, однажды назвал вегетативную нервную систему «Золушкой медицины», областью науки, которая вызвала явный интерес в научном сообществе, но была ограничена существенным недостатком согласованных знаний ( 1).Когда Лоу и несколько нестандартно мыслящих ученых, таких как сэр Роджер Баннистер из Лондона, известный невролог и рекордсмен по бегу на средние дистанции, а также Дэвид Робертсон из Нэшвилла, выдающийся невролог и космический физиолог , впервые предпринявшие попытку изучить вегетативную нервную систему в 1960-х и 1970-х годах, они, вероятно, не могли предвидеть будущего воздействия своих исследований. В настоящее время их наблюдения обеспечивают основу для диагностики и лечения широко распространенных и изнурительных расстройств, включая метаболические нарушения, такие как диабет, и нейродегенеративные расстройства, такие как болезнь Паркинсона.

За последние десятилетия методы оценки структурной и функциональной целостности вегетативной нервной системы стали первостепенными в понимании патофизиологии этих заболеваний (2–4). Функциональная целостность судомоторной и сердечно-сосудистой вегетативной нервной системы может быть проверена неинвазивно с использованием хорошо зарекомендовавших себя методов, таких как количественный судомоторный аксонорефлексный тест, оценка вариабельности сердечного ритма и тест на наклонной таблице (5). Структурную целостность вегетативной нервной системы можно оценить с помощью визуализации вегетативных центров управления головным мозгом, таких как кора островка, а также с помощью иммуногистохимического анализа мелких нервных волокон в кожных пункционных биоптатах (6, 7).Разработка и дальнейшее развитие этих методов помогли улучшить наше патофизиологическое понимание расстройств вегетативной нервной системы и позволили выявить новые диагностические и терапевтические цели. Например, болезнь Паркинсона долгое время считалась в первую очередь центральной синуклеинопатией, которая поражает участки мозга, контролирующие двигательную активность. Однако недавние исследования предоставили доказательства того, что на периферическую вегетативную нервную систему влияет отложение неправильно свернутого альфа-синуклеина задолго до того, как моторный контроль становится клинически нарушенным.На этих стадиях премоторного заболевания патологическая форма альфа-синуклеина может быть обнаружена в периферических мелких вегетативных нервных волокнах кожи, что представляет собой потенциальную мишень для иммунотерапии и других форм целевых диагностических и терапевтических подходов (8-10). В рамках этой коллекции статей Hong et al. сообщили о повышенном риске фибрилляции предсердий при болезни Паркинсона, подчеркивая важность сердечной дисавтономии у этих пациентов. В этом популяционном исследовании с участием 15 434 впервые диагностированных пациентов с болезнью Паркинсона авторы наблюдали значительную прогностическую связь между фибрилляцией предсердий и болезнью Паркинсона на премоторной и ранней, но не на более поздних стадиях заболевания.Это наблюдение подчеркивает потенциальную диагностическую ценность фибрилляции предсердий при продромальной и ранней болезни Паркинсона, а также потенциальное влияние сердечной дисавтономии на сердечно-сосудистый риск у этих пациентов.

В то время как нейродегенеративные синуклеинопатии недавно были в центре внимания вегетативной нейробиологии, вегетативная дисфункция может фактически возникать при различных неврологических расстройствах, таких как диабетические или связанные с амилоидозом невропатии, острый ишемический инсульт, рассеянный склероз, нейровоспалительные заболевания, а также психические расстройства, такие как как тревога и депрессия.Это имеет большое клиническое значение, поскольку вегетативная дисфункция может снизить качество жизни, увеличить смертность и увеличить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Например, было показано, что вегетативная недостаточность независимо увеличивает смертность у пациентов с диабетической вегетативной нейропатией и увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с депрессией (11, 12). Более того, вегетативная дисфункция, по-видимому, связана с когнитивными нарушениями, как сообщает Forte et al. в их систематическом обзоре, который является частью этой коллекции статей.В 20 исследованиях, включающих данные 19 431 участника исследования, они обнаружили, что как повышенная симпатическая активность, так и пониженная парасимпатическая активность связаны с когнитивными нарушениями. Примечательно, что в большинстве включенных исследований эти ассоциации не зависели от демографических и клинических характеристик, подтверждающих прямую связь между нарушением вегетативной и когнитивной функциональной целостности. В сочетании со сложным этиопатогенезом вегетативной дисфункции эти наблюдения подчеркивают необходимость персонализированных диагностических и терапевтических стратегий для расстройств вегетативной нервной системы.Возможные ключи к улучшению раннего выявления и персонализированного лечения вегетативной дисфункции включают междисциплинарные стратегии клинического ведения, основанные на симптомах, продвижение оценки и дальнейшее выяснение патофизиологических путей, ведущих к дизавтономии. Таким образом, междисциплинарные исследования вегетативной нервной системы могут помочь улучшить качество жизни, снизить смертность и улучшить здоровье сердечно-сосудистой системы. Это может иметь последствия для заболеваний, которые выходят далеко за рамки классических вегетативных расстройств, таких как диабетическая невропатия.Наша коллекция статей призвана предоставить платформу для развития вегетативной нейробиологии.

Авторские взносы

TS подготовил первую версию рукописи. BM-W и KB пересмотрели рукопись на предмет интеллектуального содержания.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

В качестве приглашенных редакторов мы хотели бы выразить искреннюю признательность авторам данной темы исследования.

Список литературы

3. Браак Х., Састре М., Бол Дж. Р., де Вос Р. А., Дель Тредичи К. Болезнь Паркинсона: поражения в слое заднего рога I, вовлечение парасимпатических и симпатических пре- и постганглионарных нейронов. Acta Neuropathol . (2007) 113: 421–9. DOI: 10.1007 / s00401-007-0193-x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Цукита К., Сакамаки-Цукита Х., Танака К., Суэнага Т., Такахаши Р. Значение отложений α-синуклеина in vivo при болезни Паркинсона: систематический обзор и метаанализ. Mov Disord. (2019) 34: 1452–63. DOI: 10.1002 / mds.27794

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Доплер К., Эберт С., Ючайлер Н., Тренквальдер К., Эбентойер Дж., Фолькманн Дж. И др. Кожная невропатия при болезни Паркинсона: окно в патологию головного мозга. Acta Neuropathol. (2014) 128: 99–109. DOI: 10.1007 / s00401-014-1284-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Зелла С.М.А., Мецдорф Дж., Чифтчи Э., Остендорф Ф., Мюлак С., Голд Р. и др.Новые иммунотерапевтические методы лечения болезни Паркинсона. Neurol Ther . (2019) 8: 29–44. DOI: 10.1007 / s40120-018-0122-z

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Pop-Busui R, Evans GW, Gerstein HC, Fonseca V, Fleg JL, Hoogwerf BJ, et al. Влияние вегетативной сердечной дисфункции на риск смертности при контроле сердечно-сосудистого риска при диабете (ACCORD). Уход за диабетом. (2010) 33: 1578–84. DOI: 10.2337 / dc10-0125

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Ключевые слова: вегетативная психиатрия, неврология, оценка, лечение

Образец цитирования: Зипманн Т., Мин-Ву Иллигенс Б. и Барлинн К. (2020) От редакции: Целостность вегетативной нервной системы при психиатрических и неврологических расстройствах. Фронт. Neurol. 11: 138. DOI: 10.3389 / fneur.2020.00138

Поступила: 11 декабря 2019 г .; Принята в печать: 07 февраля 2020 г .;
Опубликовано: 25 февраля 2020 г.

Отредактировал и проверил: Воан Г. Мейсфилд, Baker Heart and Diabetes Institute, Австралия

Авторские права © 2020 Siepmann, Min-Woo Illigens and Barlinn. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания автора (авторов) и правообладателя (ов) и ссылки на оригинальную публикацию в этом журнале в соответствии с принятой академической практикой.Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

* Для переписки: Тимо Зипманн, [email protected]

Заболевания вегетативной нервной системы: клинические особенности и лабораторная оценка

Вегетативная нервная система имеет краниосакральную парасимпатическую и грудопоясничную симпатические пути (рис. 1) и снабжает все органы тела. Он влияет на локальные функции органов, а также на интегрированные процессы, контролирующие жизненно важные функции, такие как артериальное кровяное давление и температура тела.В каждой системе есть определенные нейротрансмиттеры, которые влияют на ганглионарную и постганглионарную функции (рис. 2).

Симптомы и признаки вегетативной болезни охватывают широкий спектр (таблица 1), который варьируется в зависимости от этиологии (таблицы 2 и 3). В некоторых они локализованы (таблица 4). Вегетативное заболевание может привести к пониженной активности или гиперактивности. Симпатическая адренергическая недостаточность вызывает ортостатическую (постуральную) гипотензию и недостаточность эякуляции у мужчин, в то время как симпатическая холинергическая недостаточность приводит к ангидрозу; парасимпатическая недостаточность вызывает расширение зрачков, фиксированную частоту сердечных сокращений, вялость мочевого пузыря, атонию толстой кишки и, у мужчин, эректильную недостаточность.При вегетативной гиперактивности происходит обратное. При некоторых расстройствах, особенно при нервно-опосредованных обмороках, может наблюдаться сочетание эффектов с брадикардией, вызванной парасимпатической активностью, и гипотензией, возникающей в результате прекращения симпатической активности. Анамнез имеет особое значение при рассмотрении и распознавании вегетативных заболеваний, а также при выделении дисфункции, которая может быть результатом не вегетативных расстройств.

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Общие аспекты

Вегетативное заболевание может присутствовать в любой возрастной группе; при рождении при семейной дизавтономии (синдром Райли-Дея), в подростковом возрасте при вазовагальном обмороке и в возрасте 30–50 лет при семейной амилоидной полинейропатии (ФАП).Нейродегенеративные нарушения, поражающие вегетативную нервную систему, часто возникают после 50 лет.

Большинство вегетативных заболеваний носят спорадический характер. Среди них генетически передается синдром Райли-Дея, аутосомно-рецессивное заболевание, при котором у евреев-ашкенази есть кровные родства. У FAP есть аутосомно-доминантный признак. Вазовагальный обморок часто имеет семейный анамнез, особенно у лиц моложе 20 лет. При некоторых расстройствах может быть генетическая предрасположенность; вегетативное заболевание, вызванное лекарственными средствами, может быть вызвано нарушением метаболизма или выработкой токсичных метаболитов, как при невропатии пергексилин малеата.Всегда необходим подробный анамнез, связанный с употреблением наркотиков, воздействием химических веществ и токсинов (таблица 3). Лекарства, которые обычно имеют умеренные побочные эффекты, могут выявить вегетативные нарушения, такие как гипотензия, вызванная леводопой (L-допа) при симпатической недостаточности. Вегетативные заболевания могут варьироваться географически; Болезнь Шагаса, от которой страдают миллионы людей, распространена в Южной Америке, где кровососущие триатоминовые клопы переносят возбудитель , Trypanosoma cruzi.

Вегетативное заболевание может поражать только один орган или систему (таблица 4), но может быть важным признаком основного заболевания.Таким образом, синдром Хорнера с преимущественно косметическими эффектами может быть предвестником основного неавтономного заболевания (например, апикального новообразования легкого при синдроме Панкоста) или может быть ранним признаком генерализованной вегетативной недостаточности. Вкусовое потоотделение может быть следствием операции на околоушной железе (синдром Фрея) или быть результатом диабетической вегетативной нейропатии. При генерализованных расстройствах, таких как множественная системная атрофия (МСА), первоначально может быть задействована только одна система. Таким образом, мужская импотенция или дисфункция мочевого пузыря могут предшествовать другим вегетативным или неврологическим особенностям (таблица 5).У пациентов с паркинсонизмом раннее начало вегетативной дисфункции может привести к рассмотрению МСА. С другой стороны, вегетативная дисфункция у пациентов с паркинсонизмом, страдающих паркинсонизмом, может быть результатом приема лекарств. Вегетативная нейропатия при диабете часто связана с длительной инсулиновой зависимостью (тип 1) и соматической невропатией.

Таблица 5

Некоторые клинические проявления у пациентов с первичной вегетативной недостаточностью: ротоглоточная дисфагия, недержание мочи и респираторные особенности реже возникают при чистой вегетативной недостаточности и наряду с дополнительными неврологическими нарушениями часто присутствуют при множественной системной атрофии

Теперь клинические особенности будут рассматриваться по каждой основной системе.

Сердечно-сосудистая система

Ортостатическая гипотензия

Симптомы, возникающие в результате ортостатической (постуральной) гипотензии, часто являются причиной обращения за медицинской помощью и могут дать начальный ключ к разгадке вегетативной болезни. Ортостатическая гипотензия определяется как падение артериального давления на 20 мм рт. Ст. Систолическое или 10 мм рт. Ст. Диастолическое при сидении, стоянии или при наклоне головы на 60 ° (рис. 3). Ожидается, что это снизит перфузионное давление органов, особенно выше уровня сердца, таких как мозг.Симптомы включают головокружение, нарушения зрения и когнитивные нарушения (таблица 6), которые могут предшествовать потере сознания.

Стол 6

Некоторые симптомы ортостатической гипотензии

Рисунок 3

Артериальное давление и частота сердечных сокращений измеряются непрерывным неинвазивным методом до, во время и после наклона головы на 60 ° (с помощью Portapres II) у нормального субъекта и у субъектов с тремя различными вегетативными расстройствами; с чистой вегетативной недостаточностью (PAF), синдромом постуральной тахикардии (PoTS) и вазовагальным обмороком.Воспроизведено с

Mathias CJ. Стоять на собственных ногах. Clin Med 2002; 2: 237–45.

Падение артериального давления и связанные с ним симптомы во время изменения осанки могут различаться даже у одного и того же человека. Если артериальное давление резко падает, обморок может наступить быстро, как при падении. Это может привести к травме. Иногда судороги могут возникать в результате гипоксии головного мозга. Многие из них находятся в худшем состоянии на ранних стадиях своего расстройства.Со временем и при частом воздействии ортостатической гипотензии некоторые без симптомов переносят низкое церебральное перфузионное давление, предположительно из-за улучшенной ауторегуляции цереброваскулярной системы. В некоторых случаях относительно небольшое падение артериального давления может вызвать гипоперфузию головного мозга, особенно при наличии цереброваскулярных заболеваний.

Разнообразные симптомы возникают в результате гипоперфузии других органов. Боль в шее в области «плечиков» (затрагивающая подзатылочные и плечевые области) отличается от других типов боли в шее тем, что она присутствует в вертикальном положении.Оно облегчается в положении сидя или лежа, когда артериальное давление восстанавливается. Вероятно, это вызвано снижением перфузии мышц шеи, которые должны быть тонически активными, чтобы поддерживать голову в вертикальном положении. Активация мышц рук, особенно в вертикальном положении (при поднятии рук, мытье посуды, глажке одежды и толкании газонокосилки), может усилить церебральные симптомы ортостатической гипотензии за счет подключичного синдрома обкрадывания за счет дальнейшего снижения позвоночного кровотока и, следовательно, ствола головного мозга. Центральная боль в груди, указывающая на стенокардию, может возникать даже у молодых людей с нормальными коронарными артериями; это может быть вызвано ишемией грудной клетки.Также может возникать дискомфорт в пояснично-крестцовых и ягодичных мышцах, а также при некоторых случаях хромоты икры. Некоторые симптомы указывают на гипоперфузию спинного мозга.

Олигурия, особенно в дневное время в вертикальном положении, возникает в результате снижения почечного перфузионного давления. Это может быть трудно отделить от задержки мочи, вызванной аномалиями мочевого сфинктера, например, при сильном поражении спинного мозга. Обратная, ночная полиурия, возникает в положении лежа на спине, особенно ночью, когда артериальное давление восстанавливается или даже повышается.

К неспецифическим симптомам относятся слабость, утомляемость и утомляемость; у пожилых людей падение может происходить даже без других признаков ортостатической гипотензии.

Ключевым компонентом истории является взаимосвязь между симптомами и изменением осанки при поднятии головы. Симптомы могут быть более выраженными при быстрой смене головы, при вставании с постели утром и при вставании после обильного приема пищи. На ортостатическую гипотензию влияет множество факторов, о которых следует узнать (таблица 7).Многие признают ассоциацию с изменением осанки головой вверх и либо садятся, либо лежат ровно, либо наклоняются, либо принимают любопытные позы, например приседания. Эти положения часто предотвращают падение артериального давления или даже могут поднять артериальное давление. Ортостатическая гипотензия может быть значительно усугублена лекарствами, используемыми для лечения сопутствующего заболевания (L-допа или инсулин), для облегчения симптомов (нитраты) или для устранения органной недостаточности (силденафил). Лекарства, обычно не связанные с гипотонией, могут чрезмерно снижать артериальное давление при вегетативной недостаточности.

Стол 7

Факторы, влияющие на ортостатическую гипотензию

Обморок без ортостатической гипотензии

Обморок имеет множество причин (вегетативные, сердечные, неврологические и метаболические). Вегетативные причины, не являющиеся следствием ортостатической гипотензии, включают нервно-опосредованные обмороки, прерывистое заболевание с преходящей гипотензией и брадикардию. Артериальное давление падает из-за отмены симпатической нервной системы, а частота сердечных сокращений падает в результате повышенной активности блуждающего нерва.Это более вероятно в вертикальном положении. Между приступами обычно нет вегетативных аномалий. История синкопального приступа и его выздоровление часто отделяют эти расстройства от других неврологических заболеваний, таких как эпилепсия. Восстановление в положении лежа обычно происходит быстро, так как восстанавливается кровяное давление и церебральная перфузия. Прикусывания языка не происходит. В некоторых случаях судороги могут возникнуть в результате гипоксии, особенно если пациент не лежит горизонтально и восстановление артериального давления задерживается. Иногда может наблюдаться недержание мочи.

У молодых и здоровых людей с сохраненными вегетативными рефлексами частой причиной являются вазовагальные обмороки, также известные как «обычные обмороки» или «эмоциональные обмороки». К провоцирующим факторам относятся страх и боль. Общие преципитенты включают венепункцию; вид или даже упоминание об игле может вызвать приступ фобии иглы. Это может означать ненормальное состояние вегетативных центров головного мозга. Другие факторы включают неподвижность, как это бывает у детей на школьных собраниях, или даже у молодых людей в карауле, особенно в жаркий день.Причиной могут быть тошнота и другие желудочно-кишечные расстройства, вероятно, из-за активации висцеральных афферентов. Сердцебиение и потоотделение могут возникать в пресинкопальной фазе. У тех, у кого есть адекватный период предупреждения, синкопаз предотвращается сидением или лежанием. Обратный ход, вставание или принятие вертикального положения, как на наклонном столе, может спровоцировать ответную реакцию; последняя является основой для лабораторного исследования таких нарушений.

У пожилых людей гиперчувствительность каротидного синуса может быть причиной падений.Классическая история обморока может быть вызвана застегиванием воротника, бритьем или поворотом головы при стимуляции афферентов сонной артерии. Однако этого нельзя добиться, а падения и обмороки неизвестной этиологии должны вызывать подозрение на это заболевание.

В ситуационных обмороках различные факторы предрасполагают человека к обморокам. К ним относятся индукция маневра Вальсальвы и гипервентиляция, как у штангистов, трубачей и после приступов кашля.При обмороке при мочеиспускании гипотензия, вероятно, возникает из-за комбинации расширения сосудов, вызванного теплом или алкоголем, и напряжения во время мочеиспускания (которое повышает внутригрудное давление и вызывает маневр Вальсальвы), усугубляемого высвобождением прессорного стимула, возникающего из-за растянутого мочевого пузыря в вертикальном положении. Обморок, вызванный глотанием, может быть связан с невралгией языкоглотки.

Ортостатическая непереносимость с постуральной тахикардией

Ортостатическая непереносимость может возникнуть без ортостатической гипотензии.В некоторых случаях наблюдается существенное повышение частоты сердечных сокращений, более чем на 30 ударов в минуту, что способствует развитию «синдрома постуральной тахикардии» (PoTS) или «синдрома нейропатической постуральной тахикардии» (NPTS). Преимущественно он поражает женщин в возрасте до 50 лет. Симптомы включают выраженное головокружение при изменении осанки или при умеренной нагрузке, обычно без обморока. Их жизнь часто нарушается несоразмерно. Обычно нет признаков генерализованной вегетативной недостаточности. Сопутствующие расстройства включают синдром гипермобильности суставов, синдром хронической усталости, пролапс митрального клапана и гипервентиляцию.Неясно, есть ли связь с ранее описанными психосоматическими расстройствами. Вариантом, более распространенным в военное время, является синдром ДаКоста (сердце солдата или нейроциркуляторная астения), когда головокружение и обморок при напряжении сопровождаются истощением, одышкой, головной болью, сердцебиением и болью в сердце.

Продолжительный постельный режим и отсутствие воздействия гравитационных сил, как у космонавтов, также вызывают ортостатическую непереносимость.

Гипертония

Гипертония может вызывать несколько симптомов, кроме головной боли.Осложнения тяжелой артериальной гипертензии включают отек диска зрительного нерва, кровоизлияние в мозг, расслоение аорты, ишемию миокарда и сердечную недостаточность.

При сильном поражении спинного мозга тяжелая пароксизмальная гипертензия может возникать как часть вегетативной дисрефлексии, когда неограниченное повышение симпатической нервной активности спинного мозга вызвано сокращением мочевого пузыря, раздражением толстой кишки, вредной кожной стимуляцией или спазмами скелетных мышц . Это может вызвать пульсирующую или пульсирующую головную боль, учащенное сердцебиение с брадикардией, потоотделение и покраснение лица и шеи; конечности холодные из-за сужения периферических сосудов.При столбняке гипертония может быть спровоцирована мышечными спазмами или аспирацией трахеи у пациентов, находящихся на ИВЛ. Перемежающаяся гипертензия может возникать при синдроме Гийена-Барре, порфирии, опухолях задней черепной ямки и феохромоцитоме, часто без явной провоцирующей причины. Устойчивая гипертензия, вызванная повышенной симпатической активностью, может возникать при субарахноидальном кровоизлиянии.

Гипертония в положении лежа на спине может осложнить ортостатическую гипотензию при первичной вегетативной недостаточности.Механизмы включают нарушение активности барорефлекса, сверхчувствительность адренорецепторов, увеличение объема центральной крови из-за оттока жидкости с периферии и эффекты лекарств, используемых для предотвращения ортостатической гипотензии.

Нарушения сердечного ритма

Брадикардия, наряду с гипертензией, может возникать при опухолях головного мозга и во время вегетативной дисрефлексии при высоких повреждениях спинного мозга. В последнем случае афферентные и эфферентные компоненты блуждающего нерва барорефлексной дуги не повреждены, и сердце замедляется, пытаясь контролировать повышение артериального давления.При феохромоцитоме брадикардия с ритмами ухода и атриовентрикулярной диссоциацией может возникать в ответ на быстрое повышение давления.

Тяжелая брадикардия может возникнуть при искусственной вентиляции легких повреждений шейного отдела спинного мозга с диафрагмальным параличом. Их неповрежденные вагины чувствительны к гипоксии, и такие раздражители, как всасывание трахеи, вызывают брадикардию и остановку сердца. Вероятно, этому способствует невозможность повысить симпатическую активность. Подобные реакции могут также возникать у тетраплегиков во время общей анестезии, особенно когда паралич мышц с последующей интубацией проводится без атропина.

При нервно-опосредованных обмороках тяжелая брадикардия может сочетаться с гипотензией. Обморок может произойти, несмотря на сохранение частоты сердечных сокращений кардиостимулятором, поскольку отмена симпатической нервной системы сама по себе может вызвать существенное расширение сосудов, приводящее к гипотензии.

При сахарном диабете наличие сердечной вагусной нейропатии может увеличить вероятность остановки сердца и дыхания во время анестезии. Нарушения сердечной проводимости часто встречаются при болезни Шагаса и возникают при амилоидозе.

При PoTS тахикардия обычно связана с изменением осанки и напряжением. Тахикардия, вызванная повышенными симпатическими выделениями, может возникать наряду с гипертензией при синдроме Гийена-Барре и столбняке. В феохромоцитоме это происходит в результате автономного высвобождения катехоламинов и стимуляции β-адренорецепторов.

Изменения на лице и периферических сосудах

Когда артериальное давление падает, при ортостатической гипотензии или нервно-опосредованном обмороке обычно наблюдается бледность лица с бледным оттенком.При переходе в положение лежа на спине при повышении артериального давления происходит быстрое восстановление цвета. Бледность лица также может возникнуть во время приступа феохромоцитомы, но обычно сопровождается потоотделением, головной болью и гипертонией. При хронической тетраплегии гипертония во время вегетативной дисрефлексии часто сопровождается приливом крови к лицу и шее; точные механизмы неизвестны. При синдроме Арлекина наблюдается расширение сосудов и ангидроз на одной стороне лица из-за поражения симпатической нервной системы с очевидным сохранением зрачков.Поражение затрагивает первый грудной сегмент (от которого часто отходят глазодвигательные волокна), но поражает симпатические волокна второго и третьего грудных корней. Феномен Рейно может возникать как в PAF, так и в MSA по не совсем понятным причинам. В последнем случае особенно неприятными могут быть пурпурно-синие руки и ноги. Livedo reticularis может сопровождать гиперактивность симпатической нервной системы, как при феохромоцитоме. При эритромелагии возникает дискомфорт в конечностях с сосудистыми изменениями. Точные причины кожных, сосудистых и судомоторных изменений при рефлекторной симпатической дистрофии (хроническое болевое расстройство в области локализации) остаются дискуссионными.

Судомоторная система

Эккриновые железы в основном отвечают за регулирование температуры. Они снабжены симпатическими холинергическими волокнами, тогда как апокринные железы на ладонях и подошвах находятся под влиянием циркулирующих веществ, включая катехоламины. Ангидроз или гипогидроз часто встречаются при первичной вегетативной недостаточности, и различия в потоотделении могут быть впервые замечены при воздействии высоких температур. Иногда гипергидроз в сегментарных областях может быть неприятным симптомом в качестве компенсаторной реакции на снижение судомоторной активности в других местах.Ангидроз может быть врожденным и протекать без каких-либо других нарушений. Это может быть неотъемлемым компонентом некоторых наследственных сенсорных и вегетативных нейропатий, таких как врожденная нечувствительность к боли при ангидрозе (тип IV).

Локализованный или генерализованный ангидроз, иногда с компенсаторным гипергидрозом, может быть связан с синдромом Холмса-Эйди (синдромом Росса). При травмах спинного мозга часто возникает полоса гипергидроза над поражением и ангидроза внизу. Во время вегетативной дисрефлексии при сильных поражениях потоотделение возникает в основном на лице и шее.Гипергидроз лица и туловища может возникать при болезни Паркинсона. Гипергидроз может периодически возникать при феохромоцитоме и сопровождать гипертензию при столбняке.

Локализованный гипергидроз на лице и шее, вызванный пищей (вкусовое потоотделение), может вызывать серьезные социальные проблемы. Это происходит при сахарном диабете или после операции на околоушной железе в результате нарушения связи между нервными волокнами, снабжающими слюнные и потовые железы. Минимально инвазивные эндоскопические методы симпатэктомии часто эффективны в уменьшении подмышечного и ладонного гипергидроза, но у некоторых развивается неприятный компенсаторный гипергидроз туловища и нижних конечностей; механизмы неясны.

Гипотермия может возникать при нарушениях гипоталамуса и у пожилых людей, у которых предполагается наличие таких поражений. При тяжелых травмах позвоночника, особенно на ранних стадиях, отсутствие «дрожащего термогенеза» и неспособность сужать сосуды и, таким образом, предотвращать потерю тепла, легко может привести к переохлаждению. Гипотермию можно пропустить, если без термометра с низкими показаниями регистрируется только температура полости рта; необходимо измерение центральной (барабанной или ректальной) температуры.

Гиперпирексия может быть проблемой у пациентов с ангидрозом, подвергшихся воздействию высокой температуры окружающей среды.Тепло также увеличивает вазодилатацию и может усилить ортостатическую гипотензию, ведущую к коллапсу.

Пищеварительная система

Пониженное слюноотделение и сухость во рту (ксеростомия) могут возникать при вегетативной болезни, особенно при острой дизавтономии и чистой холинергической дизавтономии. Это может привести к дисфагии при употреблении сухой пищи. Нижние две трети пищевода содержат гладкие мышцы с вегетативной иннервацией, и вегетативные заболевания, влияющие на эти пути, могут вызывать дисфагию.Орофарингеальная дисфагия при PAF необычна, но часто возникает на более поздних стадиях MSA, когда она может привести к аспирации. Пищевод часто поражается болезнью Шагаса, при этом ахалазия и мегаэзофагус вызывают рвоту. Гастропарез при сахарном диабете может вызвать вздутие живота и рвоту непереваренной пищей.

Запор часто встречается при первичной вегетативной недостаточности. Также может возникнуть диарея, которая может быть вызвана переполнением. Диарея, особенно в ночное время, может стать серьезной проблемой при сахарном диабете; Причины включают неполное пищеварение, измененную флору кишечника и аномальную моторику.

Почки и мочевыводящие пути

Ночная полиурия часто встречается при первичной вегетативной недостаточности. Причины включают восстановление кровяного давления, иногда до повышенного уровня в положении лежа на спине, с перераспределением крови из периферического отдела в центральный и изменением высвобождения гормонов (например, ренина, альдостерона и предсердного натрийуретического пептида), которые влияют на обработку соли и воды. . При MSA, когда имеется дополнительное вегетативное нарушение контроля над мочевым пузырем и сфинктером, никтурия может быть особенно неприятной.Днем низкий уровень артериального давления в вертикальном положении может вызвать олигурию.

Вегетативное заболевание может привести к частому мочеиспусканию, позывам, недержанию мочи или задержке мочи. Утрата крестцовой парасимпатической функции, как и на ранней стадии повреждения спинного мозга, вызывает атонический мочевой пузырь с задержкой мочи, тогда как восстановление изолированной функции спинного мозга приводит к нейрогенному пузырю. Диссинергия с сокращением детрузора, но без расслабления сфинктера, вызывает вегетативную дисрефлексию.Рефлюкс мочи предрасполагает к поражению почек, особенно при наличии инфекции. При первичной вегетативной недостаточности симптомы со стороны мочевыводящих путей у пожилых мужчин первоначально могут быть связаны с гипертрофией простаты, а у женщин — со слабостью тазовых мышц, особенно у повторнородящих. При MSA операция при подозрении на увеличение простаты обычно не приносит пользы. Применение препаратов с антихолинергическим действием может выявить дисфункцию мочевого пузыря при вегетативной недостаточности.

Инфекция является обычным явлением, когда дисфункция мочевого пузыря вызывает застой мочи.Некоторые пациенты, например, с травмами позвоночника, склонны к образованию мочевых камней, особенно когда неподвижность увеличивает выведение кальция.

Сексуальная функция

У мужчин импотенция может быть результатом нарушения эрекции, которое зависит от парасимпатической системы. Эякуляция контролируется симпатической системой. Может возникнуть ретроградная эякуляция, особенно при аномалиях мочевого сфинктера. Может быть трудно отделить эффекты старения, системных заболеваний и депрессии от органических причин импотенции.Необходимо учитывать действие лекарств. Ингибитор захвата 5-гидрокситриптамина (5-HT) флуоксетин продлевает эякуляцию. Другие, обычно не имеющие побочных эффектов со стороны вегетативной нервной системы, например тиазиды, применяемые при гипертонии, могут вызывать импотенцию.

Приапизм, вызванный аномальными спинномозговыми рефлексами, может возникать у пациентов с поражением спинного мозга. У женщин вегетативная недостаточность, по-видимому, не влияет напрямую на половую функцию, хотя это недостаточно изучено.

Глаз и слезные железы

Неполосатый компонент верхнего пальпебры (мышцы Мюллера) иннервируется симпатическими волокнами, а легкий птоз является частью синдрома Хорнера.Если поражение двустороннее, как при большом перерезке спинного мозга, это трудно обнаружить. При вегетативной болезни могут возникать различные аномалии зрачков: миоз при синдроме Хорнера и расширенные миотонические зрачки при синдроме Холмса-Эйди. У симпатически денервированных зрачков может быть нарушено ночное зрение. Когда зрачки расширены из-за парасимпатической недостаточности, снижается толерантность к солнечному свету. Цилиарная мышца иннервируется парасимпатическими нервами, и помутнение зрения, вызванное циклоплегией, может быть результатом болезни или приема антихолинергических препаратов; последнее также может повышать внутриглазное давление и способствовать развитию глаукомы.

Нарушение выработки слезы может возникать при первичной вегетативной недостаточности, иногда как часть явной сухости или синдрома Шегрена, наряду с уменьшением секреции слюны. Чрезмерное и неадекватное слезотечение возникает при синдроме крокодиловых слез (густо-слезный рефлекс).

Дыхательная система

Непроизвольные инспираторные вздохи, стридор и храп, возникшие недавно, чаще встречаются при MSA, чем при болезни Паркинсона. Стридор возникает из-за слабости перстневидных мышц, основных отводящих гортани.Ночное апноэ, возникающее на более поздних стадиях заболевания, вызвано поражением дыхательных центров ствола мозга.

Аномальные реакции после активации рефлексов дыхательных путей, например, во время отсасывания трахеи, могут вызвать серьезные сердечно-сосудистые нарушения; при столбняке могут наблюдаться тяжелая гипертензия и тахикардия, а при высоком уровне шейного отдела спинного мозга — брадикардия и остановка сердца.

Дополнительное неврологическое поражение

При паркинсонических формах MSA более вероятны брадикинезия и ригидность с минимальным тремором, в отличие от болезни Паркинсона.Это вызывает трудности с подвижностью, особенно при повороте в постели и изменении направления. Выражение лица страдает в меньшей степени, чем при болезни Паркинсона. На ранних стадиях часто наблюдается реакция на противопаркинсонические средства; побочные эффекты, такие как ортостатическая гипотензия и двигательная рефрактерность, могут возникать по мере прогрессирования заболевания. При болезни Паркинсона с вегетативной недостаточностью экстрапирамидные признаки часто присутствуют в течение длительного периода и обычно остаются поддающимися лечению L-допа.

При непаркинсонических формах MSA преобладают мозжечковые особенности с атаксической походкой, интенционным тремором, сканирующей речью и нистагмом. Атаксию трудно отделить от нестабильности, вызванной ортостатической гипотонией, или она может усугубляться ею. Также может быть пирамидальное поражение с повышенным тонусом, преувеличенными сухожильными рефлексами и ответами подошвенных разгибателей. Различное сочетание экстрапирамидных, мозжечковых и пирамидных особенностей встречается в смешанной форме MSA.Сенсорные дефициты при MSA нехарактерны.

Пациенты с вторичной вегетативной недостаточностью имеют неврологические особенности, которые являются частью или осложнением основного заболевания. При сахарном диабете соматическая невропатия часто сосуществует с вегетативной нейропатией или предшествует ей.

Психологические и психические расстройства

Деменция необычна при первичной вегетативной недостаточности. При MSA нарушения зрительно-пространственной организации и зрительно-моторных способностей аналогичны наблюдениям при болезни Паркинсона.Большинство пациентов с МСА не страдают депрессией, несмотря на их инвалидность и вероятный дефицит центральной концентрации катехоламинов; в целом у них нормальное аффективное состояние, особенно при сравнении с болезнью Паркинсона. В PAF нет психологического расстройства, но отсутствие вегетативных реакций может привести к незначительным нарушениям. Они кажутся менее эмоциональными, чем нормальные субъекты, и по сравнению с такими же инвалидами, страдающими болезнью Паркинсона без вегетативной недостаточности, менее тревожны.Когнитивные функции могут временно нарушаться, когда артериальное давление падает ниже пределов церебрального перфузионного давления; влияет ли это на определенные задачи — например, привлечение внимания — неясно.

При феохромоцитоме может наблюдаться беспокойство и дрожь. Психологические факторы могут способствовать возникновению вазовагального обморока (отсюда и термин «эмоциональный обморок»), а также эссенциальному гипергидрозу. Трудно определить, является ли это причиной или следствием вегетативного состояния.Откровенные психические расстройства могут осложнять такие состояния, как порфирия.

ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА

Большинство исследований идеально проводить в автономных лабораториях. Такие средства должны быть доступны в крупных центрах нейробиологии. Скрининговые тесты преимущественно направлены на оценку сердечно-сосудистой вегетативной нервной системы (таблица 8). Могут потребоваться дополнительные тесты. Лабораторное исследование предназначено как минимум для трех целей:

Стол 8

План исследований вегетативных болезней

  • , чтобы определить, является ли вегетативная функция нормальной или ненормальной

  • для оценки степени вегетативной дисфункции, если обнаружено отклонение от нормы, с акцентом на место поражения и функциональные нарушения.

  • , чтобы установить, является ли вегетативная дисфункция первичной или вторичной (таблица 2), поскольку это определяет объем дальнейших исследований, прогноз и может изменить стратегии лечения.

При расстройствах, таких как нервно-опосредованные обмороки, тестирование может потребоваться с учетом конкретного пациента и обстоятельств, связанных с вегетативным расстройством или способствующих ему. При генерализованных вегетативных заболеваниях может потребоваться исследование различных систем.

Сердечно-сосудистая система

Постуральное падение артериального давления, если систолическое давление выше 20 мм рт. Ст. Или меньше при наличии симптомов, требует дальнейшего исследования.В клинике это можно делать лежа, а затем сидя или стоя. В лаборатории наклон головы вверх до 60 ° часто используется в качестве постурального стимула, особенно когда неврологический дефицит или тяжелая гипотензия не позволяют пациенту стоять в вертикальном положении. Артериальное давление и частоту сердечных сокращений можно точно измерить с помощью неинвазивных методов, многие из которых автоматизированы и обеспечивают распечатку через заданные интервалы. При вегетативной недостаточности может наблюдаться значительная вариабельность базального уровня в положении лежа на спине, а также постуральное падение артериального давления; самые большие изменения часто происходят утром, после еды и после физических нагрузок.Существует множество причин ортостатической гипотензии, встречающихся в клинической практике у пациентов с паркинсоническими расстройствами (таблица 9). Следует учитывать ненейрогенные причины (таблица 10), особенно потому, что они ухудшают нейрогенную ортостатическую гипотензию.

Стол 9

Ортостатическая гипотензия при паркинсонических расстройствах

Стол 10

Примеры ненейрогенных причин ортостатической гипотензии.У пациентов с вегетативной недостаточностью они могут значительно усилить ортостатическую гипотензию

Вегетативные скрининговые тесты, в дополнение к тесту наклона головы вверх, помогают определить место и степень вегетативной сердечнососудистой аномалии. Реакция на маневр Вальсальвы, во время которого внутригрудное давление повышается максимум до 40 мм рт. Ст., Зависит от целостности всего пути барорефлекса. Одно только изменение частоты пульса может оказаться полезным ориентиром. Однако некоторые пациенты могут повышать давление во рту, не обязательно повышая внутригрудное давление, что приводит к ложно ненормальному ответу на частоту сердечных сокращений.Стимулы, которые повышают артериальное давление, такие как изометрические упражнения (удерживаемым хватом руки в течение трех минут), тест холодного прессора (погружение руки в ледяную слякоть на 90 секунд) и ментальную арифметику (с использованием последовательного вычитания −7 или −17), активируют различные афферентные или центральные пути, которые затем стимулируют симпатический отток. Реакции сердечного ритма на изменение осанки, глубокое дыхание (синусовая аритмия) и гипервентиляция оценивают парасимпатический нерв сердца (блуждающий нерв).

Могут потребоваться дополнительные исследования для определения факторов, вызывающих или способствующих ортостатической гипотензии и обморокам.К ним относятся реакции на прием пищи, упражнения и массаж каротидного синуса. Чтобы оценить постпрандиальную гипотензию, сердечно-сосудистые реакции на сбалансированную жидкую пищу, содержащую углеводы, белок и жир, измеряются в положении лежа на спине со сравнением реакции артериального давления на наклон головы до еды и 45 минут спустя. Для оценки гипотонии, вызванной физической нагрузкой, ответы получают во время постепенных дополнительных упражнений на спине с использованием велоэргометра с измерением постуральных реакций до и после упражнения.При подозрении на гиперчувствительность каротидного синуса должны быть доступны средства реанимации, поскольку массаж сонных артерий может вызвать глубокую брадикардию или остановку сердца (рис. 4). Массаж также следует выполнять во время наклона головы вверх, поскольку гипотензия может возникнуть только в этом положении из-за большей зависимости от симпатического тонуса. Периодические амбулаторные записи артериального давления и частоты сердечных сокращений в течение 24 часов с использованием небольших компьютеризированных легких устройств имеют особую ценность, особенно в домашних условиях, для определения воздействия различных раздражителей в повседневной жизни.Тем не менее, при вегетативных заболеваниях, в отличие от пациентов с гипертонической болезнью, важно, чтобы соблюдались соответствующие протоколы и велся точный дневник событий для определения эффектов изменения осанки, питания и упражнений. Информация имеет ценность для определения эффектов лечения.

Рисунок 4

Непрерывное измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений неинвазивным методом (компанией Finapres) у пациента с падениями неизвестной этиологии. Массаж левого каротидного синуса вызвал снижение как частоты сердечных сокращений, так и артериального давления.Полученные данные свидетельствуют о смешанной (кардио-угнетающей и вазодепрессорной) форме гиперчувствительности каротидного синуса. Воспроизведено с

Mathias CJ. Вегетативная дисфункция и пожилые люди. В: Grimley-Evans J, ed. Оксфордский учебник гериатрической медицины, 2-е изд. Оксфорд: Издательство Оксфордского университета, 2000: 833–52.

Измерения катехоламинов в плазме доступны в специализированных лабораториях и могут быть полезны при определенных заболеваниях. Плазменный норадреналин (норадреналин) обеспечивает измерение симпатической нервной активности, а плазменный адреналин (адреналин) — мозгового вещества надпочечников.При PAF базальные концентрации норадреналина в плазме в положении лежа на спине низкие (что свидетельствует о дистальном поражении) по сравнению с MSA, при котором значения в положении лежа на спине часто находятся в пределах нормы. В обеих группах наблюдается ослабление или отсутствие повышения уровня норадреналина в плазме во время наклона головы вверх, что указывает на нарушение симпатической нервной активности. При сильном поражении спинного мозга базальные концентрации норадреналина и адреналина в плазме низкие и не повышаются при изменении осанки. Однако при гипертонии, сопровождающей вегетативную дисрефлексию, наблюдается повышение (но лишь умеренно выше базовых значений нормальных субъектов), которое отличается от пароксизмальной гипертензии, вызванной феохромоцитомой, когда концентрации норадреналина или адреналина в плазме обычно значительно повышены.

Чрезвычайно низкие или неопределяемые концентрации норадреналина и адреналина в плазме с повышенными концентрациями дофамина в плазме возникают при симпатической недостаточности, вызванной дефицитом фермента дофамин-бета-гидроксилазы (DBH), который превращает дофамин в норадреналин.

При болезни Аддисона с недостаточностью коры надпочечников диагноз подтверждается тестом Synacthen; базальная концентрация ренина в плазме повышена, в то время как альдостерон в плазме низок или отсутствует. При диабетической вегетативной нейропатии могут быть низкие концентрации ренина и альдостерона в плазме, которые способствуют гиперкалиемии.

Активность симпатической нервной системы мышц и кожи можно регистрировать непосредственно путем чрескожного введения вольфрамовых микроэлектродов в малоберцовый или срединный нерв. Симпатическая активность мышц тесно связана с барорецепторным рефлексом и напрямую связана с артериальным давлением. При сильном поражении спинного мозга снижается исходная нервная активность, соответствующая низким базальным уровням норадреналина в плазме и уровням артериального давления, из-за отсутствия передачи тонической симпатической активности ствола мозга.Повышенная нервная активность возникает при синдроме Гийена-Барре, гипертонии и тахикардии. Эти микронейрографические подходы помогли нам понять патофизиологические процессы, но имеют ограниченное клиническое применение, особенно при исследовании вегетативной недостаточности.

Фармакологические подходы определяют степень чувствительности различных рецепторов и функциональную целостность симпатических нервов и сердечного влагалища. Некоторые имеют ценность в клинической ситуации.Повторите наклон головы вверх после ступенчатого внутривенного введения атропина (максимум до 1800 мкг), когда частота увеличивается до 110 ударов в минуту, помогает определить роль поддержания частоты сердечных сокращений (например, путем кардиостимуляции) в сердечно-ингибирующих формах. вазовагального обморока. Вазодепрессорный ответ без брадикардии после приема атропина указывает на то, что стимуляция вряд ли будет эффективной.

Определенные фармакологические проблемы, такие как клонидин, агонист адренорецепторов α 2 , предоставляют информацию при различных заболеваниях.Базальные концентрации норадреналина в плазме могут повышаться из-за стресса и других факторов; в этих ситуациях центральное симпатолитическое действие клонидина подавляет уровни норадреналина в плазме, чего не происходит при автономной секреции при феохромоцитоме. Другим центральным действием клонидина через гипоталамус и переднюю долю гипофиза является стимуляция высвобождения гормона роста. Концентрации гормона роста в сыворотке крови повышаются у здоровых субъектов и при чистой вегетативной недостаточности (PAF), у которых есть дистальные вегетативные поражения; нет ответа на MSA, у которого поражения являются центральными.Отсутствие ответа в MSA не вызвано неспособностью высвобождать гормон роста, поскольку существует ответ гормона роста на L-допа. Таким образом, нейрофармакологическая проблема с клонидином разделяет два расстройства, MSA и PAF. Еще предстоит определить, поможет ли тест на гормон роста клонидина отличить паркинсонические формы MSA от идиопатической болезни Паркинсона.

Достижения современных технологий позволяют неинвазивным способом измерять сердечную функцию и кровоток в различных регионах.Сердечно-сосудистая система оценивает различные спектрально-аналитические методы. Визуализация радионуклида 123-мета-йод-бензилгуанидина позволяет оценить симпатическую иннервацию сердца. Инвазивные методы измеряют общий и региональный выброс норадреналина в сердце, внутреннее и почечное кровообращение и мозг. Эти методы играют важную роль в условиях клинических исследований, и со временем некоторые из них могут быть применены для клинических исследований вегетативной функции сердечно-сосудистой системы.

Судомоторная функция

В тесте на терморегуляцию потоотделения температура тела повышается на 1 ° C с помощью нагревательной подставки или бутылочек с горячей водой и космического одеяла.Это проверяет целостность центральных проводящих путей, от гипоталамуса до потовых желез. Потоотделение оценивают с помощью порошков, таких как хиназарин или красный Понсо, которые меняют цвет от бледно-розового до ярко-пурпурно-красного под воздействием влаги. При вегетативной недостаточности реакция терморегуляции потоотделения обычно теряется, но при этом не проводится различие между центральными и периферическими поражениями. При постганглионарных поражениях судомоторный и пиломоторный ответ на внутрикожный ацетилхолин также теряется. Методы проверки включают количественный тест судомоторного рефлекса аксонов.Большинство измеряют выделение пота на небольшой площади. Пилокарпин при внутрикожном введении непосредственно определяет функцию потовых желез. При дефиците ДБГ симпатическая холинергическая функция и потоотделение сохраняются, что указывает на избирательное нарушение симпатической норадренергической функции. Во вкусовом потоотделении проглатываются острая пища, сыр или вещества, содержащие тирамин, чтобы спровоцировать потоотделение.

Симпатическая реакция кожи (SSR) измеряет электрические потенциалы от электродов на стопе и руке и показывает симпатическую холинергическую активность потовых желез.Используемые раздражители бывают физиологическими (вдохи, громкий шум или прикосновение) или электрическими (стимуляция срединного нерва). При периферических вегетативных заболеваниях, таких как PAF и чистая холинергическая дизавтономия, SSR отсутствует. В случае MSA с подтвержденной симпатической адренергической недостаточностью у трети есть регистрируемое SSR. SSR отсутствует ниже уровня поражения при полном поражении спинного мозга.

Желудочно-кишечный тракт

Видео-кинофлюороскопия полезна для оценки глотания и наличия ротоглоточной дисфагии, особенно у пациентов с MSA, у которых возникают затруднения при глотании, которые усиливают тенденцию к аспирационной пневмонии.Проглатывание бария, прием пищи и доведение до конца полезны при подозрении на заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта; Альтернативное обследование с помощью эндоскопии дает возможность провести биопсию. Манометрия пищевода важна при нарушениях моторики и пищеводно-желудочной функции. Несколько методов неинвазивно определяют перистальтику желудка. Когда предполагается, что причиной диареи является избыточный бактериальный рост, можно провести терапевтическое испытание с применением антибиотиков широкого спектра действия, таких как неомицин или тетрациклин, наряду с такими исследованиями, как аспирация тощей кишки и тест на гликохолат C14. Инфекция Helicobacter pylori часто встречается при MSA и PAF и может способствовать развитию желудочных симптомов. Манометрия тонкой кишки и телеметрические устройства имеют важное значение для отделения миопатических заболеваний кишечника от невропатических.

Функция почек и мочевыводящих путей

Ночную полиурию можно оценить по дневному и ночному объему мочи. Может потребоваться измерение осмолярности мочи, натрия и калия в плазме. При поражении мочевого пузыря может потребоваться внутривенная пиелограмма и цистометрограмма при мочеиспускании.Уродинамические измерения определяют функцию мускулатуры мочевого пузыря и механизмов сфинктера. Они могут отличать болезнь Паркинсона от МСА; в первом случае может присутствовать гиперрефлексия детрузора, тогда как при MSA обычно наблюдается сочетание гиперрефлексии детрузора и стрессового недержания мочи, вызванного слабым сфинктером уретры. Важное значение имеет измерение остаточного объема после родов (например, с помощью УЗИ). Он может быть высоким при поражении мочевого пузыря, например, при MSA, и может привести к инфекции мочевыводящих путей, которую следует выявить на ранней стадии и незамедлительно лечить.

Электромиография уретрального сфинктера обеспечивает анализ двигательных единиц, пораженных при дегенерации ядра Онуфа в крестцовом канатике. Это приводит к денервации сфинктера с последующей реиннервацией. Электромиография указывает на увеличение амплитуды и продолжительности отдельных двигательных единиц, которые часто являются многофазными. Эта комбинация денервации и реиннервации присутствует при различных формах MSA, в отличие от болезни Паркинсона; аналогичные изменения происходят и в анальном сфинктере.

Дыхательная система

Исследования сна необходимы при наличии эпизодов апноэ и стридора. Непрямая и прямая ларингоскопия выявляют парез отводящего гортани.

Глаз и слезные железы

Различные физиологические и фармакологические тесты помогают определить симпатическое или парасимпатическое поражение учеников. Разбавленные холиномиметики позволяют оценить чувствительность зрачка, которая усиливается при денервации зрачка Холмса-Эйди.Слезную секрецию можно проверить с помощью теста Ширмера, а ущерб от недостаточной секреции можно оценить с помощью закапывания бенгальского розового с последующим исследованием с помощью щелевой лампы.

Разное

Могут потребоваться дополнительные исследования для определения причины вегетативного заболевания, основного заболевания или связанных с ним осложнений. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга помогают оценить вовлеченность базальных ганглиев, мозжечка и ствола мозга в синдромы первичной вегетативной недостаточности, особенно при МСА.При подозрении на поражение периферических нервов показаны электрофизиологические исследования вместе с биопсией икроножного нерва. При амилоидозе диагностикой может быть ректальная или почечная биопсия. При FAP генетические исследования подтверждают диагноз, мутацию, а также помогают определить, какие члены семьи находятся в группе риска. Чтобы исключить надпочечниковую недостаточность, следует провести короткую или длинную пробу Синактен.

При локализованных поражениях могут потребоваться специальные исследования для определения причины. При синдроме Хорнера это может включать нейровизуализацию для исключения кровоизлияния в средний мозг или мозговое вещество, рентгенографию и бронхоскопию для исключения апикального новообразования бронхов и ангиографию сонной артерии для оценки поражения внутренней сонной артерии.

Справочник по клинической неврологии | Автономная нервная система

  • выберите статью Страница серии

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53491-0.09985-5

    Доступ к полному тексту

    Страница серии

    Страница ii
    Скачать PDF

  • выбрать статью Авторские права

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53491-0.09992-2

    Доступ к полному тексту

    Copyright

    Страница iv
    Скачать PDF

  • выберите статью Справочник по клинической неврологии 3-й серии

    https: // doi.org / 10.1016 / B978-0-444-53491-0.09983-1

    Нет доступа

    Справочник по клинической неврологии 3-й серии

    Страница v
    Купить PDF

  • выберите статью Предисловие

    https : //doi.org/10.1016/B978-0-444-53491-0.09989-2

    От редакции Нет доступа

    Предисловие

    Майкл Дж. Аминофф

    Страница vii
    Купить PDF

  • выберите статью Предисловие

    https: // doi.org / 10.1016 / B978-0-444-53491-0.09986-7

    Нет доступа

    Предисловие

    Рууд М. Буйс, Дик Ф. Свааб

    Страницы ix-x
    Купить PDF

  • выберите статью Соавторы

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53491-0.09987-9

    Полный текстовый доступ

    Соавторы

    Страницы xi-xiii
    Скачать PDF

  • выберите статью Глава 1 — Вегетативная нервная система: балансирующее действие

    https: // doi.org / 10.1016 / B978-0-444-53491-0.00001-8

    Глава книги Только аннотация

    Глава 1 — Вегетативная нервная система: балансирующий акт

    Ruud M. Buijs

    Страницы 1-11
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 2 — Дифференциальные реакции компонентов вегетативной нервной системы

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53491-0.00002-X

    Книга chapter Только аннотация

    Глава 2 — Дифференциальные реакции компонентов вегетативной нервной системы

    Дэвид С.Goldstein

    Страницы 13-22
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 3 — Котрансмиссия в вегетативной нервной системе

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53491-0.00003- 1

    Глава книги Только аннотация

    Глава 3 — Котрансмиссия в вегетативной нервной системе

    Джеффри Бернсток

    Страницы 23-35
    Приобрести PDF

  • Выбрать статью эндокринных органов. к гормонам передней доли гипофиза вегетативной нервной системой

    https: // doi.org / 10.1016 / B978-0-444-53491-0.00004-3

    Глава книги Только аннотация

    Глава 4 — Сенсибилизация эндокринных органов к гормонам передней доли гипофиза вегетативной нервной системой

    William C. Engeland

    Страницы 37-44
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 5 — Центральный контроль вегетативной функции и участие в нейродегенеративных расстройствах

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53491-0 .00005-5

    Глава книги Только аннотация

    Глава 5 — Центральный контроль вегетативной функции и участие в нейродегенеративных расстройствах

    Мария Г. Черсосимо, Эдуардо Э. Бенарроч

    Страницы 45-57

    Купить PDF

  • выберите статью Глава 6 — Взаимодействие между познанием, эмоциями и вегетативной нервной системой

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53491-0.00006-7

    Глава книги Только аннотация

    Глава 6 — Взаимодействие между познанием, эмоциями и вегетативной нервной системой

    Хьюго Д.Кричли, Джессика Эклс, Сара Н. Гарфинкель

    Страницы 59-77
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 7 — Интероцепция и терморегуляция рефлексов вегетативной нервной системы

    https://doi.org/10.1016/B978 -0-444-53491-0.00007-9

    Глава книги Только аннотация

    Глава 7 — Интероцепция и терморегуляция рефлексов вегетативной нервной системы

    Роберт Д. Фили

    Страницы 79-88

    Покупка PDF

  • выбрать статью Глава 8 — Регулирование артериального давления с помощью артериального барорефлекса и вегетативной нервной системы

    https: // doi.org / 10.1016 / B978-0-444-53491-0.00008-0

    Глава книги Только аннотация

    Глава 8 — Регулирование кровяного давления артериальным барорефлексом и вегетативной нервной системой

    Эрика А. Вервайн, Майкл Дж. . Joyner

    Страницы 89-102
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 9 — Охлаждение, боль и другие ощущения тела по отношению к вегетативной нервной системе

    https: // doi.org / 10.1016 / B978-0-444-53491-0.00009-2

    Глава книги Только аннотация

    Глава 9 — Охлаждение, боль и другие ощущения тела по отношению к вегетативной нервной системе

    AD Craig

    Страницы 103-109
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 10 — Неврологическая организация мочеиспускания

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53491-0.00010-9

    Глава книги Только аннотация

    Глава 10 — Неврологическая организация мочеиспускания

    Jai H.Сет, Джалеш Н. Паникер, Клэр Дж. Фаулер

    Страницы 111-117
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 11 — Клиническое значение противовоспалительного ваговагального рефлекса

    https: // doi. org / 10.1016 / B978-0-444-53491-0.00011-0

    Глава книги Только аннотация

    Глава 11 — Клиническое значение противовоспалительного ваговагального рефлекса

    G. Boeckxstaens

    Страницы 119- 134
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 12 — Роль вегетативной нервной системы в сердечных аритмиях

    https: // doi.org / 10.1016 / B978-0-444-53491-0.00012-2

    Глава книги Только аннотация

    Глава 12 — Роль вегетативной нервной системы в сердечных аритмиях

    Alex Y. Tan, Richard L. Verrier

    Страницы 135-145
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 13 — Упражнения и вегетативная нервная система

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53491-0.00013-4

    Глава книги Только аннотация

    Глава 13 — Упражнения и вегетативная нервная система

    Ци Фу, Бенджамин Д.Levine

    Страницы 147-160
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 14 — Вегетативный контроль костеобразования: его клиническое значение

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53491 -0.00014-6

    Глава книги Только аннотация

    Глава 14 — Автономный контроль костеобразования: его клиническое значение

    Хе Цзи-Е, Чжэн Синь-Фэн, Цзян Лэй-Шэн

    Страницы 161-171
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 15 — Циркадная система и баланс вегетативной нервной системы

    https: // doi.org / 10.1016 / B978-0-444-53491-0.00015-8

    Глава книги Только аннотация

    Глава 15 — Циркадная система и баланс вегетативной нервной системы

    Рууд М. Буйс, Каролина Эскобар, Дик Ф. Свааб

    Страницы 173-191
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 16. Вегетативная нервная система, контролирующая мозговое кровообращение

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444 -53491-0.00016-X

    Глава книги Только аннотация

    Глава 16 — Вегетативная нервная система, контролирующая мозговое кровообращение

    Питер Дж.Goadsby

    Страницы 193-201
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 17 — Вегетативная регуляция функции почек

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53491-0.00017-1

    Глава книги Только аннотация

    Глава 17 — Вегетативная регуляция функции почек

    Эдвард Дж. Джонс

    Страницы 203-214
    Покупка PDF

  • избранная статья Глава 18 — Управление вегетативной нервной системой воздушные трассы

    https: // doi.org / 10.1016 / B978-0-444-53491-0.00018-3

    Глава книги Только аннотация

    Глава 18 — Автономный нервный контроль дыхательных путей

    Стюарт Б. Маззоне, Брендан Дж. Кэннинг

    Страниц 215-228
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 19 — Множественная системная атрофия

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53491-0.00019-5

    Глава книги Только аннотация

    Глава 19 — Множественная системная атрофия

    Грегор К.Веннинг, Флориан Крисмер

    Страницы 229-241
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 20 — Чистая вегетативная недостаточность

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53491-0.00020- 1

    Глава книги Только аннотация

    Глава 20 — Чистая вегетативная недостаточность

    Эмили М. Гарланд, Уильям Б. Хупер, Дэвид Робертсон

    Страницы 243-257
    Купить PDF

  • Глава 21 — Вегетативная дисфункция при болезни Паркинсона

    https: // doi.org / 10.1016 / B978-0-444-53491-0.00021-3

    Глава книги Только аннотация

    Глава 21 — Вегетативная дисфункция при болезни Паркинсона

    Горацио Кауфманн, Дэвид С. Гольдштейн

    Страницы 259-278
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 22 — Диабетическая вегетативная невропатия

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53491-0.00022-5

    Глава книги Только аннотация

    Глава 22 — Диабетическая вегетативная нейропатия

    Аарон И.Виник, Томрис Эрбас

    Страницы 279-294
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 23 — Автономная недостаточность, связанная с гипогликемией, при диабете

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444- 53491-0.00023-7

    Глава книги Только аннотация

    Глава 23 — Автономная недостаточность, связанная с гипогликемией при диабете

    Филип Крайер

    Страницы 295-307
    Купить PDF
  • Глава 24 — Сенсорно-вегетативные взаимодействия при здоровье и болезни

    https: // doi.org / 10.1016 / B978-0-444-53491-0.00024-9

    Глава книги Только аннотация

    Глава 24 — Сенсорно-вегетативные взаимодействия при здоровье и болезни

    Питер Д. Драммонд

    Страницы 309-319
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 25 — Аутоиммунная вегетативная недостаточность

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53491-0.00025-0

    Глава книги Только аннотации

    Глава 25 — Аутоиммунная вегетативная недостаточность

    Srikanth Muppidi, Steven Vernino

    Страницы 321-327
    Приобрести PDF

  • выберите статью Глава 26 — Центральная симпатическая нервная система при гипертонии

    // do0002 https.org / 10.1016 / B978-0-444-53491-0.00026-2

    Глава книги Только аннотация

    Глава 26 — Центральная симпатическая нервная система при гипертонии

    Джузеппе Мансия, Гвидо Грасси

    Страницы 329-335
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 27 — Патология рвоты: ее вегетативная основа

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53491-0.00027-4

    Глава книги Только аннотация

    Глава 27 — Патология рвоты: ее вегетативная основа

    Уильям Л.Hasler

    Страницы 337-352
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 28 — Симпатическая микронейрография

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53491-0.00028-6

    Глава книги Только аннотация

    Глава 28 — Симпатическая микронейрография

    Воан Г. Мейсфилд

    Страницы 353-364
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 29 — Симпатическая нейровизуализация

    // do0007.org / 10.1016 / B978-0-444-53491-0.00029-8

    Глава книги Только аннотация

    Глава 29 — Симпатическая нейровизуализация

    Дэвид С. Голдштейн

    Страницы 365-370

    92 Купить PDF

  • выберите статью Глава 30 — Биопсия кожи для оценки вегетативной нервной системы

    https://doi.org/10.1016/B978-0-444-53491-0.00030-4

    Глава книги Только аннотация

    Глава 30 — Биопсия кожи при оценке вегетативной нервной системы

    Ningshan Wang, Christopher H.Гиббонс

    Страницы 371-378
    Купить PDF

  • выберите статью Глава 31 — Вариабельность сердечного ритма

    https://doi.

    • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *