Вегетативное состояние прогнозы: Вегетативное состояние — состояние бодрствования

1’2, Е.В.Алексеева1, А.М.Алашеев2, Н.С.Давыдова2, И.Н.Лейдерман12, П.Н.Ников1, Е.А.Пинчук1, Т.Ю.Сафонова1, М.П.Семянникова1, Е.Г.Федоров1, В.А.Белкин1

1АНО «Клинический институт мозга». 623700, Россия, Свердловская обл., Березовский, ул. Шиловская, д. 28/6;

2ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России. 620028, Россия, Екатеринбург, ул. Репина, д. 3 [email protected]

Кома, в истинном понимании, — сноподобное состояние, продолжается не более 3 нед, после чего переходит в стадию вегетативного состояния как этап восстановления сознания, кроме тех пациентов, кто умер или сразу восстановил сознательное бодрствование. Число зарегистрированных случаев вегетативного состояния достигает 100 на 1 млн населения (S.Ashwal и соавт., 1996). Эта категория пациентов остается terra incognita даже для междисциплинарного анализа неврологов и реаниматологов. Между тем эмоциональные и финансовые затраты на курацию этой категории пациентов самые значительные. В поисках прогностических критериев исхода вегетативного состояния авторы обратились к анализу одной из самых ранних в филогенезе вегетативных функций — сну. Основываясь на гипотезе «без восстановления сна не может быть восстановления когнитивного статуса», на базе реабилитационной клиники Клинического института мозга в период с 2008 по 2014 г. проведено полисомно-графическое исследование 64 пациентам в вегетативном состоянии, а у 10 пациентов оценена динамика концентрации мелатонина в крови в период лечения. Полученные предварительные результаты указывают на непосредственную связь между указанными модальностями циркадного статуса и исходом вегетативного состояния.

Ключевые слова: вегетативное состояние, полисомнография, электроэнцефалографический мониторинг, мелатонин.

Для цитирования: Белкин А. 12, E.V.Alekseeva1, A.M.Alasheev2, N.S.Davydova2, I.N.Leyderman12, P.N.Nikov1, E.A.Pinchuk1, T.Yu.Safonova1, M.P.Semyannikova1, E.G.Fedorov1, V.A.Belkin1

1Clinical Institute of the Brain. 623700, Russian Federation, Sverdlovsk region, Berezovskiy, ul. Shilovskaya, d. 28/6;

2Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 620028, Russian Federation, Yekaterinburg, ul. Repina, d. 3 [email protected]

Abstract

Coma in a true sense of dreamlike state lasts no more than 3 weeks, after which it enters the vegetative stage of recovery of consciousness, except in those patients who died or regained conscious wakefulness. The number of registered cases of vegetative state reaches 100 per 1 million population (S.Ashwal et al., 1996). This category of patients remains terra incognita even for an interdisciplinary analysis of neurologists and emergency physicians. Meanwhile, the emotional and financial costs of care for this category of patients is the most significant. In search of prognostic criteria for selection of a vegetative state the authors applied to the analysis of one of the earliest in the phylogeny of the autonomic functions — sleep. Based on the hypothesis: no sleep recovery — there can be recovery of cognitive status, on the basis of the rehabilitation clinic of the Clinical Brain Institute in the period from 2008 to 2014 conducted polysomnographic study of 64 patients in a vegetative state, and 10 patients evaluated the dynamics of the concentration of melatonin in the blood during treatment. Preliminary results indicate a direct relationship between these modalities circadian status and outcome of a vegetative state. Key words: vegetativestate, polysomnography, electroencephalography monitoring, melatonin.

For citation: Belkin A. A., Alekseeva E.V., Alasheev A.M. et al. Evaluation of circadence to predict the outcome of a vegetative state. Consilium Medicum. 2017; 19 (2): 19-23.

Окончанием коматозного состояния принято считать появление бодрствования у пациента. Бодрствование как готовность больного взаимодействовать с окружающим миром проявляется спонтанным открыванием глаз [1]. В норме бодрствование наполнено познаванием себя и окружающего мира, что определяется как сознание [2]. В раннем посткоматозном периоде бодрствование как более древняя функция мозга может восстановиться раньше, чем познавание. Состояние, когда после комы пациент бодрствует без познавания себя и мира вокруг, принято называть вегетативной стадией. У части таких пациентов познавание восстанавливается со временем. Появляются осмысленные действия и эмоции, контакт с миром вокруг, речевая продукция [3]. Сегодня нет четких клинических дифференциальных признаков, позволяющих выделить больных в вегетативной стадии, у которых познавание не восстановится в дальнейшем. Также нет определенных временных рамок, когда восстановление сознания уже невозможно. Но, согласно исследованию

Multi-Society Task Force [4], шанс выхода на сознание значительно снижается через 1,5 года вегетативной стадии после травматического или через 6 мес после нетравматического поражения мозга. Поиск метода прогнозирования восстановления сознания у бодрствующего посткоматозного больного является актуальной и нерешенной проблемой.

С 1998 г. на базе Клинического института мозга ведется работа по реабилитации больных в вегетативном состоянии разной этиологии. За это время накоплен опыт по диагностике и лечению более 200 пациентов. В качестве основных диагностических парадигм реабилитационного потенциала используются данные полисомнографии (ПСГ), функциональной магнитно-резонансной томографии, функционального навигационного магнитного картирования (NBS-Nexstim) и динамический контроль уровня мелатонина. В совокупности с другими модальностями нейрофизиологического и клинического тестирования эти методики продемонстрировали наиболее высокую инфор-

Таблица 1. Основные характеристики больных

Признак Исход Статистика, p

неблагоприятный (n=66) благоприятный (n=48)

Возраст*, лет 45,5 (29-59) 36 (18-47,5) 0,018

Пол мужской 21 (58%) 21 (75%) 0,260

женский 15 (42%) 15 (25%)

Природа комы Структурная травматическая 6 (17%) 9 (32%) 0,394

Структурная нетравматическая 14 (39%) 9 (32%)

Гипоксическая** 12 (33%) 5 (18%)

Токсическая или дисметаболическая 4 (11%) 5 (18%)

*Медиана, в скобках межквартильный интервал; «включая постреанимационную болезнь.

Таблица 2. Основные результаты оценки фоновой ЭЭГ-активности

Признак Исход Статистика, p

неблагоприятный (n=36) благоприятный (n=28)

абс. % абс. %

Преобладающая фоновая активность Легкие нарушения 2 6 20 71 <0,001

Крайне тяжелые нарушения 17 47 0 0

Выраженные нарушения 16 44 8 29

Умеренные нарушения 1 3 0 0

Зональные различия нет 24 67 5 18 <0,001 ОШ 9,2 (ДИ 2,8-30,2)

есть 12 33 23 82

Эпилептиформная активность нет 31 86 27 96 0,331

есть 5 14 1 4

Примечание. ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал.

мативность в определении прогноза вегетативного состояния. В этой статье мы остановимся на данных, касающихся исследования циркадных ритмов: ПСГ и определении концентрации мелатонина.

Цель настоящей публикации в том, чтобы обозначить направление изучения циркадных ритмов у больных в вегетативном состоянии как варианта комплексного подхода к прогнозированию исхода данного состояния.

Структура сна у пациентов в вегетативном состоянии и ее прогностическое значение

Исследования сна у пациентов в вегетативном статусе проводятся с 1960-х годов, но выводы основаны на небольшом количестве наблюдений. На электроэнцефалограмме (ЭЭГ) больных в вегетативном статусе паттерны сна могут отсутствовать [5]. В тех случаях, когда стадии сна определяются, преобладает 1-11 стадия [6]. Пациенты чаще просыпаются, им требуется больше времени для засыпания после пробуждения [7]. Чередование фаз внутри цикла сна нарушено, атипично, может быть скачкообразным. REM-сон присутствует не всегда, и его появление непредсказуемо. Средняя продолжительность эпизодов REM-сна снижена. Реже встречаются феномены REM-сна: быстрые движения глаз, вздрагивание подбородка и нижних конечностей [8]. Сонные веретена отсутствуют более чем на 1/2 полисомно-грамм, а их продолжительность и частота снижены [9].

Наличие фаз сна на биоэлектрической активности мозга у больных с разным уровнем сознания на 1 и 2-й неделе после тяжелой черепно-мозговой травмы является благоприятным прогностическим признаком [10]. Логично предположить, что формирование структуры сна у больного в вегетативном статусе имеет такое же прогностическое значение, но на данный момент только в одном исследовании [11] указано, что отсутствие циклов сон-бодрст-

вование при ПСГ или мониторинге ЭЭГ может указывать на неблагоприятный исход.

В подтверждение нашей гипотезы о том, что восстановление сознания после комы проходит через стадию формирования циркадного ритма сон-бодрствование и наличие любого паттерна сна в сравнении с его отсутствием имеет благоприятное прогностическое значение, мы провели собственное полисомнографическое исследование у больных в вегетативной стадии после комы разной этиологии.

В исследование были включены 64 больных после коматозного состояния разной этиологии (табл. 1), находившихся на лечении в отделениях реанимации Екатеринбурга в период с 1998 по 2007 г. ПСГ выполнялась в первые 3 дня от начала формирования вегетативного состояния. В исследование не включались пациенты в сознании, т.е. без диссоциации бодрствования и познавания, а также пациенты, неспособные проявить свое познавание (синдром «запертого человека» или с ожидаемой тотальной афазией). Всем пациентам выполнена компьютерная или магнитно-резонансная томография для исключения корригируемых причин нарушения сознания. ПСГ выполнялась на аппаратах Pegasus или Jager прикроватно в условиях отделения реанимации в течение 24 ч сотрудниками лаборатории нейромониторинга Клинического института мозга или в условиях сомнологической лаборатории Grass Telefactor. Исход вегетативной стадии оценивался через 2 мес по шкале Glasgow Outcome Scale (GOS) [3]. Благоприятным исходом считалось появление минимального познавания более 2 по GOS. Смерть или вегетативный статус (менее 3 по GOS) к окончанию срока наблюдения регистрировались как неблагоприятный исход.

Подробно методика проведения данных исследований ранее была нами описана [1, 2], что дает основание на ней не останавливаться, а представить основные результаты.

1 ТАБЛЕТКА НА НОЧЬ 4-6 НЕДЕЛЬ

МЕЛАКСЕН 24

ЕСТЕСТВЕННЫЙ СОН

И ПРЕКРАСНОЕ САМОЧУВСТВИЕ

КОРРЕКЦИЯ ЦИКЛА СОН-БОДРСТВОВАНИЕ ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

Per. Номер — П N015325/01 290808 Представительство компании «Юнифарм, Инк.» (США): 115162, Москва, ул. Шаболовка, д. 31, стр. Б, т./факс: +7 (495) 995 7767. www.unipharm.ru

(f UNIPHARM

Таблица 3. Основные результаты оценки полисомнографических данных.

Признак Исход Статистика

неблагоприятный (n=36) благоприятный (n=28)

абс. % абс. %

Признаки сна есть 11 31 27 96 р<0,001 ОШ 61,4 (ДИ 7,4-80,3)

нет 25 69 1 4

Таблица 4. Результаты сопоставления динамики концентрации мелатонина и исхода вегетативного состояния

Значение мелатонина, пг/мл Абсолютная разница значений Прогноз по данным ПСГ Фактический исход по шкале исходов Glasgow

до после

Ж1 2,15 2,45 0,30 <3 2

Ж2 69,50 122,50 53,00 >2 4

Ж3 1,85 11,34 9,49 >2 3

М1 7,40 20,80 13,40 <3 2

М2 2,45 17,21 14,76 <3 2

М3 7,55 113,90 106,35 >2 1

М4 11,05 31,97 20,92 >2 2

М5 48,76 165,80 117,04 >2 4

М6 22,17 39,80 17,63 >2 3

М7 5,60 77,10 71,50 >2 3

Примечание. М и Ж — пол пациентов.

При сравнении полисомнограмм здоровых и больных в вегетативной стадии были выявлены следующие закономерности (табл. 2):

1. Отсутствовали упорядоченные циркадные циклы сон-бодрствование, соответствующие циклу день-ночь. Стадии сна регистрировались в записи фрагментиро-ванно и хаотично.

2. Отсутствовала организация сна, присущая здоровому человеку, где сон представлен циклами, сменяющими друг друга, каждый из которого состоит из повторяющихся разных стадий сна (стадии медленного сна -быстрый сон). Короткие эпизоды разных стадий сна наступали независимо друг от друга, без какой-либо закономерности.

3. В целом было отмечено снижение эффективности сна у пациентов в вегетативной стадии (эффективность сна -процентное соотношение количества сна к количеству бодрствования).

4. Отсутствовали стадии сна как таковые, сон был представлен отдельными признаками или паттернами сна, характерными для определенных стадий.

5. В большинстве стадий отсутствовали признаки быстрого (REM) сна или представленность его была значительно сокращена («активный мозг в парализованном теле»).

6. Сокращено время глубокого медленного сна.

При сравнении полисомнограмм пациентов с разными исходами установлено (табл. 1, 3):

1. Пациенты с благоприятным прогнозом были моложе.

2. В их фоновой биоэлектрической активности преобладали волны a-диапазона, присутствовали зональные различия и при ПСГ выявлялись паттерны сна.

3. По данным логистической регрессии вероятность благоприятного исхода была связана только с наличием сна и с фоновой активностью ближе к a-диапазону.

В целом сохранение паттернов сна отмечено у 96% (27 из 28) пациентов с благоприятным исходом против 31% (11 из 36) пациентов с неблагоприятным исходом.

Результаты исследования укрепили нас в правоте высказанной гипотезы о том, что для восстановления сознания требуется восстановление функции филогенетически более древних структур, отвечающих за формирование цик-

личных изменений на ЭЭГ, характерных для периодов сна и бодрствования. Так было сформулировано одно из правил определения прогноза исхода вегетативного состояния: отсутствие фаз сна на протяжении 24-часовой ПСГ является предиктором отрицательного прогноза восстановления качественного уровня сознания. Наш опыт лечения больных продемонстрировал высокую чувствительность и специфичность данного правила.

Уровень мелатонина у больных в вегетативном состоянии

Последующие рассуждения были построены на физиологическом принципе: сон — внешнее проявление циркад-ности биологических ритмов, гормональным маркером которого является гормон шишковидной железы мелато-нин, следовательно, его уровень может быть также маркером восстановления сознания.

Действительно, циркадные ритмы являются результатом эндогенно генерируемых сигналов супрахиазмаль-ного ядра гипоталамуса. Истинный цикл возможен, только если «мастер циркадных часов» и его нейронные и гуморальные пути функционируют должным образом. Мелатонин считается лучшим индикатором циркадиан-ной фазы состояния человека, потому что он действует в качестве эндогенного синхронизатора, способного стабилизировать и укрепить циркадные ритмы. Никогда прежде исследование мелатонина на проводилось у пациентов в хроническом ареактивном состоянии. Единственная публикация на эту тему [12] появилась в 2014 г. и описывала 6 клинических наблюдений. Откликаясь на нее, мы решили проанализировать собственные данные о 10 случаях (табл. 4) измерения уровня мелатонина на фоне лечения пациентов в вегетативном состоянии в сопоставлении с результатами полисомнографического исследования.

Определение мелатонина проводилось методом иммуно-ферментного анализа пробы крови, взятой в период с 4 до 5 утра. За нормальное принималось значение 70-100 пг/л. При анализе становится очевидным, что у большинства пациентов уровень гормона существенно ниже нормы. Только в 2 случаях (Ж2 и М5), которые завершились благопри-

ятно, отмечены исходно нормальные значения мелатонина. Достижение нормального диапазона в ходе лечения у больных М6 и М7 также привело к положительному исходу, но в случае М3 закончилось летально по экстрацеребральной причине (тромбоэмболия легочной артерии). Пациенты Ж1, М1, М2, М4 с исходно крайне низким уровнем мелато-нина, несмотря на положительный рост его концентрации, к исходу 2 мес остались в вегетативном состоянии. Пациентка Ж3 проделала положительную динамику, хотя значение гормона оставалось низким.

Любопытно сопоставление данных ПСГ с показателями концентрации мелатонина в плане реализации прогноза исхода. За исключением случая М3 сомнологический прогноз оправдался у всех пациентов.

Обсуждение

Хронобиологический подход к оценке прогноза пациентов в ходе эволюции вегетативного состояния демонстрирует определенные перспективы. Положенная в его основу концепция присутствия структурированного сна как необходимого условия для восстановления высших функций нервной системы подтвердилась и вошла в клиническую практику. Положительная корреляция между уровнем гормона мелатонина и качественным уровнем сознания подтверждает существование причинно-следственной связи между генерацией циркадных ритмов и их реализацией на уровне процесса смены сна и бодрствования. Но для установления подробностей этой связи необходима репрезентативная выборка, которая будет получена в ближайшее время. Это позволит ответить на важнейшие вопросы: какая из рассматриваемых модальностей мониторинга циркадности обладает большей специфичностью для прогноза, нужно ли их параллельное использование, какие лечебные практики влияют на положительную динамику восстановления нормального цир-кадианного статуса? Обо всем этом нам предстоит в ближайшее время узнать, но уже сегодня рекомендуется обеспечивать пациенту условия поддержания физиологических биоритмов для профилактики синдрома «после интенсивной терапии» (ПИТ-синдром) [13] на всех этапах лечения. В недавно утвержденных клинических рекомендациях «Реабилитация в интенсивной терапии» этому посвящен специальный раздел. В частности, кроме гигиены сна всем пациентам, пребывающим в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, рекомендовано назначение препаратов мелатонина для профилактики снижения его содержания в организме в связи с особенностями обстановки (постоянный свет, шум аппаратуры, ноч-

ное кормление и т.д.). Насколько это мера обеспечит сохранение циркадных ритмов и защитит от нарушений сознания, покажут будущие исследования.

Вывод

Установленная связь между качеством сна и восстановлением сознания у пациентов в вегетативном состоянии открывает перспективы новых лечебных стратегий, в том числе с применением препаратов мелатонина.

Литература/References

1. Белкин А.А. , Алашеев A.M., Алексеева Е.В. Полисомнография. В кн.: Вегетативное состояние. M., 2014; с. 46-52. / Belkin A.A., Alasheev A.M., Alekseeva E.V. Polisomno-grafiya. V kn.: Vegetativnoe sostoyanie. M., 2014; s. 46-52. [in Russian]

2. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet 1975; 1: 480-4. DOI: 10.1016/S0140-6736(75)928 30-5

3. Алексеева Е.В., Алашеев A.M., Белкин A.A. и др. Прогностическая оценка сна у пациентов в вегетативном состоянии. Анестезиология и реаниматология. 2010; 4: 38-42. / Alekseeva E.V., Alasheev A.M., Belkin A.A. i dr. Prognosticheskaia otsenka sna u patsientov v vegetativnom sostoianii. Anesteziologiia i reanimatologiia. 2010; 4: 38-42. [in Russian]

4. Medical aspects of the persistent vegetative state (1). The Multi-Society Task Force on PVS. N Engl J Med 1994; 330 (21): 330.

5. Landsness E, Bruno MA, Noirhomme Q et al. Electrophysiological correlates of behavioural changes in vigilance in vegetative state and minimally conscious state. Brain 2011; 134 (8): 2222-32. DOI:10.1093/brain/awr152

6. Isono M, Wakabayashi Y, Fujiki MM et al. Sleep cycle in patients in a state of permanent unconsciousness. Brain Injury 2002; 16 (8): 705-12.

7. Giubilei F, Formisano R, Fiorini M et al. Sleep abnormalities in traumatic apallic syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 58 (4): 484-6.

8. Cologan V, Schabus M, Ledoux D et al. Sleep in disorders of consciousness. Sleep Med Rev 2010; 14 (2): 97-105. DOI: 10.1016/j.smrv.2009.04.003

9. Cologan V, Drouot X, Parapatics S et al. Sleep in the unresponsive wakefulness syndrome and minimally conscious state. J Neurotrauma 2013; 30 (5): 339-46. DOI: 10.1089/neu.2012.2654

10. Evans BM, Bartlett JR. Prediction of outcome in severe head injury based on recognition of sleep related activity in the polygraphic electroencephalogram. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59 (1): 17-25.

11. Valente M, Placidi F, Oliveira AJ et al. Sleep organization pattern as a prognostic marker at the subacute stage of post-traumatic coma. Clin Neurophysiol 2002; 113 (11): 1798-805.

12. Guaraldi P, Sancisi E, La Morgia C et al. Nocturnal melatonin regulation in post-traumatic vegetative state: A possible role for melatonin supplementation? Chronobiol Int 2014: 1-5. DOI: 10.3109/07420528.2014.901972

13. Белкин А.А., Давыдова H.C., Лейдерман И.Н. и др. Клинические рекомендации. Анестезиология и реаниматология. Под ред. И.Б.Заболотских, Е.М.Шифмана. M.: ГЭОТАР-Медиа, 2016; с. 833-58. / Belkin A.A., Davydova N.S., Leiderman I.N. i dr. Kli-nicheskie rekomendatsii. Anesteziologiia i reanimatologiia. Pod red. I.B.Zabolotskikh, E.M.Shifmana. M.: GEOTAR-Media, 2016; s. 833-58. [in Russian]

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Белкин Андрей Августович — д-р мед. наук, проф. ФГБОУ ВО УГМУ, дир. AHO КИМ Алексеева Елена Виленовна — зав. сомнологической лаб. AHO КИМ

Алашеев Андрей Марисович — канд. мед. наук, ассистент каф. анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО УГМУ

Давыдова Надежда Степановна — д-р мед. наук, проф., зав. каф. анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО УГМУ

Лейдерман Илья Наумович — д-р мед. наук, проф. ФГБОУ ВО УГМУ, зав. отд. реанимации АНО КИМ

Ников Павел Николаевич — ст. лаб. сомнологической лаборатории АНО КИМ

Пинчук Елена Анатольевна — канд. мед. наук, врач-невролог АНО КИМ

Сафонова Татьяна Юрьевна — канд. мед. наук, врач-терапевт АНО КИМ

Семянникова Мария Павловна — врач-сомнолог АНО КИМ

Федоров Евгений Геннадьевич — ст. технолог нейрофизиологической лаб. АНО КИМ

Белкин Владимир Андреевич — врач-невролог АНО КИМ

Руки опускать нельзя!

Руки опускать нельзя!

— Татьяна Георгиевна, что в жизни главное?

— Жизнь. И здоровье детей.
(из интервью Альбах Т.Г. корреспонденту газеты)

Руки опускать нельзя!

Говорят, что я человек жесткий. Наверное, это действительно так. А вам когда-нибудь доводилось поднимать, в смысле, лечить безнадежных пациентов? И даже не просто выписывать лекарства, беседовать и наблюдать за развитием болезни, а именно поднимать? Поверьте, это тяжелый и долгий труд. И главное, врач должен быть сам решительно настроен, и окружающим людям в какой-то степени быть примером. Вот отсюда, похоже, и внешняя строгость. Причем, прежде всего, по отношению к самой себе.

В жизни случается всякое. В моей практике были ситуации, когда с одинаковым диагнозом пациенты приходили к разным результатам лечения, потому что происходили они с интервалом в 10 лет! Возможности медицины за это время меняются глобально. Приведу случай из нашего времени. Юношу жестоко избили, ограбили и бросили на улице. Время было осеннее, холодное. Когда его с ушибом головного мозга тяжелой степени и целым списком других диагнозов привезли в отделение нейрохирургии, всем было ясно, что парень не жилец. Ему провели две трепанации черепа (вскрытие и хирургическое лечение травм) и по окончанию срока госпитализации выписали доживать. Это можно писать и без кавычек, потому что история нейрохирургии знает не много случаев даже частичного восстановления утраченных функций у таких больных.

Апаллический синдром — страшный диагноз. Иногда говорят, что человек становится как растение: полностью теряет познавательные функции. Глаза открыты, но взор не фиксируется, человек не говорит и не реагирует на звуки. Установить контакт с таким больным невозможно. Но основные вегетативные функции (дыхание, деятельность сердечно-сосудистой системы, сосание, глотание, выделение) сохраняются. В этой связи появился термин ‘вегетативное состояние хроническое’. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, однако, возможно и обратное течение вплоть до полного (или почти полного) восстановления утраченных функций.

Мама воспитывала сына одна, или точнее, с бабушкой. Её самоотверженная любовь к сыну была столь сильна, что ни разу не дала усомниться в решении его спасать, во что бы то ни стало. Вдумайтесь в эти слова.

Когда меня привели на консультацию, картина было удручающей и горькой. Я видела состояние юноши и понимала, что при всей нашей решимости поставить его на ноги исход может быть безрадостным. Факторов, влияющих на результат, всегда много. Но бесспорным преимуществом сегодняшнего дня является высокий уровень медицины. Помню случай, произошедший в 80-е годы с мальчиком из Бердского совхоза: он попал под машину, получил тяжелую травму головы. Родители сделали всё, чтобы спасти своего ребенка: вложили много сил и средств, лечили ивыхаживали. Но таких препаратов, как сегодня, тогда и в помине не было. Мальчик выжил, но остался проблемным. Это большое горе для близких.

Нынешняя клиническая ситуация была схожей, а по некоторым параметрам и гораздо серьезнее. Я предупредила, что лечение будет крайне трудным и долгим, что результат предсказать сложно, но всё, что могу, сделаю. Фельдшер Галина Леонидовна согласилась помогать. Представьте себе: нужно было ежедневно проводить процедуры, делать лечебный массаж и т.д. Досталось всем, и в первую очередь, матери. Она покупала лекарства и медицинские материалы, что могла, делала самостоятельно. А мы приходили и поднимали, перекладывали, вместе выполняли необходимые лечебные манипуляции. Это требовалось делать ежедневно. Накапливалась физическая усталость, и любому человеку, который не видит результатов своего труда, в таком случае становится невыносимо тяжело психологически.

Однажды мать услышала, как сын внятно произнес: «Хочу курить!» И если прежде она бы удивилась и рассердилась на такое нахальное утверждение, то здесь испытала чувство счастья. Заговорил! Осмысленно. В другой раз он сказал массажистке, присевшей отдохнуть: «Хочу с Вами чаю попить». И дело пошло.

За несколько месяцев молодой человек поднялся и окреп, к нему вернулась память, восстановились утраченные внутренние связи. Когда он приехал в отделение нейрохирургии засвидетельствовать свое состояние, его сразу не признали. И немудрено. То, чего с таким трудом удалось добиться совместными усилиями медицинских работников и родных юноши, можно смело назвать неординарным результатом.

Остались позади страх и неуверенность.

Бандитов задержали при попытке продать сотовый телефон, куртку и личные вещи ограбленного человека. Это естественно. Но каково же было их удивление, когда потерпевший опознал их в суде!

На медикаменты была потрачена сумма, равная половине стоимости квартиры – это для семьи огромная потеря. Но сколько стоит жизнь? С чем можно сравнить радость ощущения жизни, веры в будущее? Подумайте. И никогда не опускайте руки, даже в самых тяжелых ситуациях.

Медицина сегодня сильная научная практика. При её больших возможностях вкупе с опытом и классификацией врачей лечение проходит очень эффективно. И до тех пор, пока человек жив, он должен бороться за себя, и мы должны и будем бороться за него.

Альбах Татьяна Георгиевна,

заведующая Отделением неврологии
© 2008 г.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ТРЕБУЕТСЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Есть ли жизнь после комы? — Российская газета

Кома

— Сергей Васильевич, люди к вам часто поступают в состоянии комы. Но ведь бывают другие состояния, схожие с комой лишь внешне. К примеру, летаргический сон. Хотя природа его, наверное, совсем иная.

— Действительно, летаргический сон — это не кома, а затяжная психогенная реакция. На первый взгляд она с комой схожа. Однако есть два-три сравнительно несложных неврологических теста, по которым любой нейрореаниматолог от комы его отличит.

— Отличит, но помочь не сможет?

— Это не по его части. Здесь нужен психиатр. Нужно ввести нейролептик — и больной на какое-то время придет в себя. Дальше его нужно лечить психотропными препаратами.

— А может человек таким образом спать долго вне поля зрения медиков?

— Не может. Его нужно по меньшей мере поить и питать через желудочный зонд или внутривенный катетер. В противном случае человек умрет в течение недели.

— По каким еще причинам может наступить коматозное состояние?

— Кома может наступить в ходе инфекционного заболевания, в частности менингита. Бывает, вы знаете, диабетическая кома. Часто кома сопутствует мозговому инсульту и черепно-мозговым травмам.

Поработать для мозга

— Учитывая количество инсультов и травм в последнее время, дело, которому вы служите, чрезвычайно важно. Как вы определили бы его суть?

-Идеология спасения проста: начинать оказывать помощь немедленно. И немедленность эта заключается не в том, чтобы ввести какое-то спасительное быстродействующее лекарство, а в том, чтобы обеспечить адекватное поступление кислорода к головному мозгу больного. Только таким образом можно остановить его поражение.

Больные поступают к нам, как правило, в коме. В коме больной чаще всего дышит нормально. Но функция мозга настолько поражена, что нормального количества кислорода в крови ему недостаточно. Большее же количество обеспечивается только искусственной вентиляцией легких. Одна из особенностей нейрореанимации заключается в том, что искусственной вентиляцией лечат не только пораженные легкие, но и мозг!

Еще одна задача реаниматологов — усилить приток крови к мозгу. Для этого больному так же агрессивно, как кислород, вводят жидкость. Кроме того, интенсивно повышают артериальное давление лекарственными препаратами. Все это делается с одной целью: обеспечить приток к мозгу богатой кислородом крови. Но все мы знаем, чем чревато для мозга высокое артериальное давление. Так что риск есть. Реаниматологу приходится «играть на грани фола». Но по-другому нельзя, иначе больного не спасти.

Искусственную вентиляцию легких осуществляют при помощи специальных аппаратов. Первый в нашей стране был создан еще в 60-е годы специально для академика Ландау, который попал в автомобильную катастрофу. Его ученики и друзья скопировали и усовершенствовали шведский аппарат «Энгстрем». Этот наш аппарат «РО» был в 60-м году признан лучшим в мире. С тех пор, к сожалению, устройство его мало изменилось. И такими аппаратами еще оснащены многие клиники.

— Какие аппараты используете вы?

— Наша клиника сейчас прекрасно оснащена. Аппараты искусственной вентиляции настолько «умны», что самостоятельно подстраиваются под ритм дыхания больного и подают ему кислород именно в тот момент, когда тот делает вдох.

— Получается, эффективная нейрореанимация осуществляется только в вашем отделении?

15 — 20 лет назад от тяжелой черепно-мозговой травмы умирали 60 — 70 процентов пациентов. Сегодня — 30 — 35 процентов

— Не только. Специализированные нейрореанимации есть в Москве в Институте нейрохирургии имени Бурденко, в Санкт-Петербурге в Военно-медицинской академии и в Институте нейрохирургии имени Поленова. Кроме того, в больших городах есть клиники, где эффективная нейрореанимационная помощь оказывается отделениями общей реанимации. Но общая беда по всей России — низкая насыщенность контрольно-диагностической аппаратурой: мало приборов для осуществления компьютерной томографии головного мозга, магнитно-резонансной томографии. Без них состояние головного мозга оценить трудно. А ведь так важно знать, где скопилась кровь, на какие участки мозга она давит, куда мозг смещается, насколько эффективны лечебные действия. Именно на этой информации строится тактика нейрохирурга. И чем раньше он эту информацию получит, тем больше вероятность положительного исхода операции. И при травме, и при инсульте клетки мозга гибнут быстро, а как следствие, даже если больной выживает, качество его жизни оказывается сильно сниженным. В лучшем случае обездвижена рука или нога, а в худшем — снижен интеллект или память.

— Вы говорите: промедление смерти подобно. Получается, агрессивно вмешиваться должна уже «скорая». Машины оснащены для решения этой задачи?

— К сожалению, практически это может сделать только спецбригада — бригада интенсивной терапии. В Москве их много, но все равно не хватает. Поэтому сейчас у нас стремятся к тому, чтобы каждая бригада «скорой помощи» была подготовлена для проведения комплекса реанимационных мероприятий и была соответствующим образом оснащена. Задача ее — как можно скорей доставить больного в стационар, в пути обеспечивая усиленное снабжение его мозга кровью и кислородом. Нужна реорганизация и больниц скорой помощи. Наш институт представляет собой пример современного центра экстренной помощи: у нас есть все круглосуточно работающие диагностические службы, операционные, реанимационные отделения. Хотя проблем тоже достаточно, и не последняя — нехватка кадров. Cлишком тяжело работать, слишком низкая заработная плата…

После операции также важно использовать весь имеющийся на сегодня арсенал средств контроля состояния больного. Исходя из современных требований науки нейрохирург во время операции вводит внутрь черепа специальный датчик для постоянного контроля динамики отека мозга пациента в послеоперационном периоде. Но из-за недостатка оснащения такую методику регулярно практикуют только несколько специализированных центров. Также важна информация о достаточности насыщения мозга кислородом, о состоянии и работе сердца. Эти данные тоже отслеживаются непрерывно. На мониторе у изголовья больного — вся информация, которая позволяет оказывать прооперированному пациенту адекватную помощь.

— И это помогает избежать осложнений?

— Если больного на всех этапах лечили именно таким образом, есть надежда, что многие обычно сопрягаемые с инсультом или травмой головного мозга проблемы его минуют. В противном же случае выздоравливать ему придется дольше. А это означает, что он дольше лежит в реанимации.

Отверстие в черепе

— Какие еще методы лечения используются при лечении травмы мозга?

— При некоторых нейрохирургических вмешательствах, к примеру по поводу черепно-мозговых травм, в послеоперационный период мозг очень сильно отекает, и объема черепа ему как бы не хватает. Держаться этот отек может достаточно долго, и последствия могут быть серьезными. Чтобы уменьшить возникающее из-за этого давление на мозг со стороны черепа, хирург иногда убирает часть кости и зашивает ее между мышцами бедра больного.

— Зачем?

— Чтобы потом вынуть и вернуть на место.

— Бедро используется как камера хранения? И ничего там с этим кусочком не происходит?

— Кусочек этот в мышцах бедра прекрасно сохраняется, разве что немного уменьшается в размерах. Но это несущественно. Позже, вшитый на свое место в черепе, он работает как основа для нарастания тканей. Кость же начинает нарастать потом — от периферии к центру.

— И долго этот кусочек кости лежит в бедре?

— От месяца до полугода.

— И все это время больной ходит с отверстием в голове?

— Это приемлемо. Важно избегать прямой травмы в незащищенное место. Кстати, не всегда для заращивания дефекта черепа используется родная кость. Иногда ставят титановую или пластмассовую пластинку, она потом прорастает собственной костной тканью.

— Все, что вы рассказали, похоже, высший пилотаж. То есть для всей страны не типично. Или все-таки смертность от черепно-мозговых травм по стране снижается? Существует ли статистика таких смертей?

— Именно статистика и показывает, что на территории страны результаты медицинского вмешательства при черепно-мозговых травмах меняются к лучшему. 15 — 20 лет назад от тяжелой черепно-мозговой травмы умирали 60 — 70 процентов пациентов. Сегодня — 30 — 35 процентов, в лучших клиниках — 20, а среди детей так и вовсе 10 — 12. Если вспомнить, что только в Москве бывает около 5 тысяч пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой в год, то можете себе представить, сколько жизней удается спасти. А сколько еще можно спасти при достаточном оснащении диагностической и следящей аппаратурой и лекарствами.

— Выжившие восстанавливаются полностью?

— Если из 10 пострадавших выживают 8, то из этих 8 к труду возвращаются 5 — 6. Но что-то в них все-таки меняется. Как правило, снижается память, способность к обучению, могут начаться эмоциональные расстройства. Правда, был у нас пациент из алкоголиков. До травмы был агрессивный, а после выписки, со слов жены, стал спокойный такой и добрый. Но из комы большинство пациентов, даже и вполне добрых по жизни, как правило, выходят через состояние агрессии.

— И долго это длится?

— По-разному. Чаще несколько дней. Но если травмированы, к примеру, лобные доли мозга, состояние агрессии может длиться и несколько недель. Причем агрессия так сильна, что приходится специальными приспособлениями фиксировать руки и ноги, чтобы человек сам себе не нанес увечий. Однако больные потом этого не помнят. Они вообще своего пребывания в реанимационном отделении не помнят, даже если были в сознании и были способны общаться с врачами и родственниками. Это защитная реакция мозга — он предпочитает тратить тот минимум энергии, что у него есть, на восстановление, и ни на что больше.

Вегетативное состояние

— Сколько времени человек может находиться в коме?

— Считается, что если в течение месяца мозг не восстановился до такой степени, что способен воспринимать этот мир, значит, в нем произошли какие-то серьезные изменения.

— И нет способа вывести его из комы?

— Строго говоря, никаких «антикомовых» препаратов еще не изобрели. Это не значит, что нет перспективных лекарств. Но, к сожалению, эффекты большинства предложенных до сегодняшнего дня препаратов пока не получили достаточного клинического подтверждения. Все усилия врачей сводятся к тому, чтобы сохранить возможно большее количество клеток мозга находящегося в коме и создать условия для того, чтобы он все-таки начал функционировать. Искусство нейрореанимации — максимально удачно заменить временно утраченные функции мозга на всех этапах реанимационной болезни.

— А если этого через месяц не происходит?

— Тогда мы его состояние квалифицируем как вегетативное. Журналисты окрестили таких людей «овощами». Врачи считают употребление этого термина неэтичным. У таких больных большинство функций организма сохранено, они могут открывать глаза, делать какие-то слабые движения, но контактировать с внешним миром не способны.

— И это необратимо?

-Часть находящихся в вегетативном состоянии медленно, но верно из него выходят. Иногда помогают специально разработанные меры по увеличению внешнего потока информации — с больным разговаривают, включают музыку, вывозят на балкон или улицу. Если при этом ничто не меняется в течение трех месяцев, прогноз очень плохой. Теоретически, если такого больного кормить, поить, обеспечивать санацию легких, оберегать от пролежней, он может жить сколь угодно долго, однако только в условиях отделений реанимации.

Правильнее было бы для этих людей иметь специальные учреждения, как во многих других странах. У нас же они лежат «сверх штата», то есть дополнительных штатных единиц на их лечение не предусмотрено. Поэтому персонал не успевает уделить им достаточно внимания, стараясь в первую очередь спасти вновь поступивших экстренных больных, ведь те в большей опасности. Это совсем не улучшает прогноза жизни находящихся в вегетативном состоянии.

А некоторые ведь и живут так год, два, десять. Но дальше что? На мой взгляд, судьбу таких больных должны решать родственники. И оформлять решение свое документально. Как это делается в Америке, в Англии, да и в половине Европы тоже. Если воля их состоит в том, чтобы избавить родного человека от дальнейших страданий, его отключают от всех аппаратов. Чтобы не было болевого синдрома, вводят наркотические анальгетики. И больной тихо умирает.

У нас такой сценарий — непозволительная роскошь. Врач, видя, что больной безнадежен, мог бы принять решение прекратить поддержание его жизни, но в этом случае он неизбежно нарушит закон.

— Да, больному этому не позавидуешь.

— Но есть еще категория больных, которым не позавидуешь. Это те, для кого жить или не жить целиком зависит от того, повезет с донорским органом или нет. А их огромное количество. Значительно большее, чем количество доноров.

— А кто может выступать в качестве доноров?

— Это могут быть больные, у которых зафиксирована смерть мозга (юридически она приравнивается к смерти тела). А также пациенты с необратимой остановкой сердца. К сожалению, юридическая база в этой сфере у нас весьма противоречива. В частности, согласно закону о трансплантации у нас в стране существует так называемая презумпция согласия. Смысл этого понятия в том, что любой гражданин, который не высказал прямого отказа быть донором трансплантации, является потенциальным донором. В то же время согласно закону о похоронном деле любое лицо, взявшее на себя труд похоронить умершего, может отказаться от вскрытия тела.

В последнее время средства массовой информации раздувают страсти о врачах, продающих печень и сердце за границу от еще живых людей. Глупость какая-то. Процедура констатации смерти мозга настолько прозрачна, что ее может проверить даже неспециалист. После констатации смерти мозга проходит еще 6 часов, пока будет юридически возможно забрать органы. За это время возможна любая проверка. К сожалению, при заборе органов у пациентов с необратимой остановкой сердца такую проверку провести невозможно: потерять время перед трансплантацией — органы у реципиента не приживутся! Однако и здесь механизм констатации смерти однозначен.

Но, пытаясь помочь нуждающемуся в донорском органе больному, врач рискует оказаться за решеткой. Хотя во всем цивилизованном мире проблема уже давно проблемой быть перестала. Каждый решает для себя заранее, можно будет после смерти использовать его органы для пересадки их нуждающимся или нельзя. Излагает это свое решение на бумаге и носит ее в водительских правах. Общественность не питается информацией об ужасах трансплантации, а имеет доступ к объективным данным о важности этой проблемы. В России много больных, для которых шанс жить даст только пересадка почек, печени, легких или сердца. Так что проблема стоит остро.

Кома и вегетативное состояние: прогноз

Кома и вегетативное состояние: прогноз

Определение прогноза при коме имеет важное значение из-за необходимости
перераспределения материальных средств и ограничения интенсивных
мероприятий в безнадежных случаях. В настоящее время не существует четких
клинических признаков (за исключением тех из них, которые указывают на смерть мозга ), определяющих прогноз при коме. У
детей и молодых больных восстановление может отмечаться даже в тех случаях,
когда имеются такие прогностически неблагоприятные признаки, как нарушение
стволовых рефлексов.

Таким образом, прогноз можно определить лишь
приблизительно, принимая во внимание возраст больного и сопутствующие
заболевания.

Наблюдение за большой группой больных позволило создать шкалу комы Глазго . Иногда она
позволяет определить прогноз при
черепно-мозговой травме .

В отсутствие зрачковых реакций и
отсутствие рефлекторных движений глаз через 6 ч после развития комы
смертность составляет 95%, в отсутствие зрачковых реакций через 24 ч — 91 %
(при этом у 5% наблюдается хорошее восстановление).

Прогноз при
нетравматической коме сложен из-за различного характера заболеваний,
вызвавших кому. При метаболической коме он несколько лучше, чем при
гипоксической или травматической коме.

Прогностически неблагоприятными
признаками считаются отсутствие через несколько часов после поступления
зрачковых реакций, роговичного рефлекса и отрицательная проба кукольных глаз . Те же признаки в сочетании
с низким мышечным тонусом и постоянно закрытыми глазами через сутки делают
неблагоприятным прогноз для жизни и восстановления функций. Те же симптомы
через трое суток после поступления свидетельствуют о еще более безнадежном
прогнозе.

Во многих случаях не удается определить комбинацию
прогностических признаков, поэтому шкала комы оказывается неэффективной.

Исследование вызванных потенциалов может помочь определить прогноз при
коме, вызванной остановкой кровообращения и
черепно-мозговой травмой. Двустороннее отсутствие
соматосенсорных вызванных потенциалов в большинстве случаев
свидетельствует о смерти мозга или вегетативном состоянии . По мере уточнения
прогностических признаков врачи все чаще не проводят интенсивную терапию
при тяжелых повреждениях ЦНС даже в
отсутствие смерти мозга.

Восстановление высших психических функций при
вегетативном состоянии невозможно. Случаи хорошего восстановления при
тщательном анализе оказываются обусловленными неточной диагностикой. Однако
описаны случаи частичного восстановления сознания после нескольких месяцев
или лет вегетативного состояния. У таких больных отмечаются деменция или параличи
.

Ссылки:

Борьба за сознание — Neuronovosti

На прошедшей 19 февраля в Научном центре неврологии ежегодной сессии учёного совета был представлен доклад, посвящённый результатам проходящих в НЦН исследований в области хронических нарушений сознания, которыми руководит директор Центра, академик РАН Михаил Пирадов. Молодые ученые и врачи рассказали о том, как в их центре диагностируют и пытаются лечить одни из самых сложных патологий в неврологии.

Рисунок. 1. ТМС-ЭЭГ. a. Пациент в вегетативном состоянии сознания, CRS-r=5, PCI=0,245; b. Пациент в состоянии минимального сознания, CRS-r=14, PCI=0,328; c. Здоровый доброволец, PCI=0,57. Credit: Научный центр неврологии

Хронические нарушения сознания, вегетативное состояние и состояние минимального состояния (мы публиковали перевод классической работы, с которой началось изучение этих патологий) – это синдромы, которые развиваются у пациентов, переживших тяжёлое повреждение головного мозга, например, вследствие травмы, гипоксии при остановке кровообращения или инсульта. Такие пациенты через некоторое время выходят из комы, то есть у них восстанавливается бодрствование, однако остаётся полностью или почти полностью утраченным осознание себя и окружающего мира. Пациенты могут находиться в таком состоянии в течение многих лет, целиком оставаясь зависимыми от окружающих, и шансы на восстановление у них сознания невелики. Поэтому важным является поиск методов, позволяющих улучшить прогноз этих пациентов, а также точнее проводить дифференциальную диагностику. Кроме того, изучение таких состояний крайне актуально с научной точки зрения, т.е. даёт нам возможность лучше понять механизмы формирования человеческого сознания. Подробности об исследованиях рассказали нам их непосредственные участники – научные сотрудники и врачи НЦН.

Работой с пациентами с острыми и хроническими нарушениями сознания в НЦН занимаются ещё с 80-х гг. прошлого века. В то же время, полноценное изучение этих состояний сегодня невозможно без современных технологий, ведь именно методики функциональной нейровизуализации обеспечили прорыв в изучении нарушений сознания, который произошёл в последние десятилетия. Поэтому новый этап активной научной работы в данном направлении начался несколько лет назад, когда в Центре появилось не уступающее мировому уровню оборудование для нейрофизиологических и нейровизуализационных исследований, такие как навигационная система для транскраниальной магнитной стимуляции и томограф с мощностью магнитного поля 3Т для проведения функциональной МРТ. Проведение исследований было поддержано грантом Российского научного фонда.

Исследования хронических нарушений сознания в НЦН ведутся по нескольким направлениям. Одной из основных проблем, с которой сталкиваются все клиницисты, работающие с пациентами с нарушениями сознания – это необходимость правильного и точного установления диагноза. По данным мировых исследований, частота диагностических ошибок, то есть ситуаций, когда у пациента ошибочно не выявляются признаки сознания, может достигать 40%. Научные сотрудники НЦН провели анализ 90 пациентов, данные которых были направлены на консультацию в Центр, и оказалось, что в России проблема стоит так же остро: в 43% случаев исходный диагноз был неточным. Это связано с целым рядом причин, среди которых не последнюю роль играет определённая изолированность российской медицины от современных мировых тенденций. В России выходит не так много публикаций с актуальной и достоверной информацией по данной проблеме. Как следствие, фактически отсутствует общепринятая русскоязычная терминология для обозначения этих состояний, а при установлении диагноза у многих врачей отсутствует возможность опереться на чёткие диагностические критерии того или иного состояния. Для решения этой проблемы в НЦН была переведена на русский язык и валидирована пересмотренная шкала восстановления после комы (Coma Recovery Scale-Revised), которая считается стандартом клинической диагностики хронических нарушений сознания. Используя её в соответствии с инструкцией, врач может провести стандартизированный осмотр пациента, сведя вероятность ошибки к минимуму. В валидационном исследовании, включавшем в себя 60 пациентов с нарушениями сознания, помимо НЦН участвовали врачи-неврологи ГКБ им. С.П. Боткина и ГКБ №67 г. Москвы. Кроме того, был предложен диагностический алгоритм для работы с пациентами с хроническими нарушениями сознания. Современная терминология, алгоритм диагностики и перевод шкалы были опубликованы в журналах «Анестезиология и реаниматология»  [1], «Журнал неврологии и психиатрии» [2], а результаты валидационного исследования, совместно с одним из авторов шкалы J. Giacino, – в журнале Brain Injury[3].

Одним из перспективных методов изучения изменений, происходящих в головном мозге пациентов с хроническими нарушениями сознания, является изучение ТМС-вызванных потенциалов на ЭЭГ. Эта методика позволяет оценить, как распространяется возбуждение, вызванное магнитным стимулом, в коре головного мозга. Группа итальянских учёных из Миланского университета предложила метод обработки данных ТМС-ЭЭГ, позволяющий представить их в виде индекса (индекс сложности пертурбаций, PCI). Было установлено пороговое значение PCI, которое достаточно точно дифференцирует бессознательные состояния (такие как общая анестезия, кома и вегетативное состояние) от состояний, когда сознание сохранено (в том числе – состояние минимального сознания и синдром locked-in – «синдром запертого человека»). Эта методика внедрена в НЦН. Данные, полученные в Центре (смотрите рисунок 1 в начале статьи), обрабатываются совместно с итальянскими коллегами и вписываются в общую картину, позволяя детально, на принципиально новом уровне оценить нейрофизиологические изменения у пациентов с хроническими нарушениями сознания.

Функциональная МРТ покоя – это ещё одна ведущая методика для изучения нарушений сознания, которая позволяет косвенно оценить активность коры головного мозга по изменению BOLD-сигнала в отсутствие внешних стимулов. В дальнейшем статистический анализ полученных данных позволяет установить связность различных отделов коры между собой. Это даёт возможность выяснить, какие связи в наибольшей степени страдают у пациентов с хроническими нарушениями сознания. Специалисты НЦН представили данные об активности различных зон коры головного мозга и их связях в виде матриц, и на их основе предложили два индекса, отражающие близость коннектома пациента к усреднённому коннектому человека в ясном сознании, что позволяет на групповом уровне дифференцировать вегетативное состояние и состояние минимального сознания (рисунок 2). Эта работа была опубликована в журнале Human Brain Mapping [4].

Рисунок 2. Матрицы коннектома пациентов с хроническими нарушениями сознания

Наиболее важным аспектом работы с практической точки зрения, конечно же, остаётся является поиск подходов к восстановлению сознания. В настоящее время в мире наиболее перспективным является изучение возможностей неинвазивной стимуляции мозга с помощью таких методик, как стимуляция постоянным электрическим током (tDCS) и ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС). Именно эту методику использовали в НЦН у 36 пациентов в вегетативном состоянии и состоянии минимального сознания, состояние которых клинически не изменялось в течение периода в среднем 16 и 21 месяц после эпизода аноксии или черепно-мозговой травмы, соответственно, что снижало вероятность спонтанного восстановления. После 10 сеансов ритмической ТМС ангулярной извилины у 89% пациентов в состоянии минимального сознания отмечалось небольшое статистически значимое улучшение клинической оценки, в то время как у пациентов в вегетативном состоянии значимых изменений не отмечалось, хотя у двух пациентов отмечалась положительная динамика с переходом в состояние минимального сознания. Всё это даёт основания предполагать, что разработанный протокол может являться эффективным для пациентов с минимальным сознанием, в то время как при вегетативном состоянии рТМС может дать положительные результаты только у небольшой части пациентов. Само собой, для подтверждения эффективности рТМС необходимо дальнейшее исследование методики с использованием рандомизации и ослепления.

Таким образом, в Центре неврологии сформирована сильная научно-клиническая группа по исследованию нарушений сознания, включающая в себя специалистов в различных сферах: неврологов, врачей интенсивной терапии, реабилитологов, нейрофизиологов, специалистов по лучевой диагностике и, конечно же, математиков и инженеров. Дальнейшая работа команды будет сосредоточена на поиске методов реабилитации пациентов с хроническими нарушениями сознания (уже запланировано участие в международном исследовании tDCS, которое было инициировано Университетом Льежа), а также на более подробном исследовании возможностей навигационной ТМС и фМРТ.

Текст: Neuronovosti.Ru

A Russian validation study of the Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)

Elizaveta G. Iazeva, Liudmila A. Legostaeva, Alexey A. Zimin, Dmitry V. Sergeev, Maxim A. Domashenko, Vladislav Y. Samorukov, Dzhamilya G. Yusupova, Julia V. Ryabinkina, Natalia A. Suponeva, Michael A. Piradov, Yelena. G. Bodien & Joseph T. Giacino

Brain Injury, 2019

https://doi.org/10.1080/02699052.2018.1539248

Хронические вегетативны состояния, апаллический синдром, кома, шок

Развитие медицинской науки, появление нового поколения аппаратуры для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) привело не только к повышению выживаемости больных и пострадавших с травмами, но и породило неожиданную проблему. Одновременно стало нарастать количество пациентов находящихся в длительном бессознательном состоянии, которое называют: «хроническое вегетативное состояние» (ХВС).

Термин «хроническое вегетативное состояние» был введен в медицинскую литературу в 1972 г. Jennett и Plum. Кору головного мозга называют pallium — «плащ», поэтому другое название ХВС — «апаллический синдром». Это симптомокомплекс, характеризующийся циклической сменой сна и бодрствования пациента при полной утрате познавательной деятельности. ХВС также считают хронической комой.

Число взрослых пациентов с ХВС в США достигает 25 000. Ежегодные затраты на лечение пациентов с ХВС составляют до 7 млрд долларов.

В зарубежной прессе описываются единичные случаи спонтанного выхода пациентов из ХВС. Эти случаи принято расценивать, как казуистику, а не как результат работы медиков и опекунов.

Так как о реабилитации пациентов с ХВС (апаллическим синдромом) почти ничего не пишется, то в России вся забота о больных с ХВС ложится на семьи, а дальнейший прогноз зависит от энтузиазма и компетентности родственников и привлекаемого медперсонала.

Причинами ХВС считают длительную гипоксию коры головного мозга в результате черепно-мозговых травм, острых и хронических заболеваний и интоксикаций, приводящих к длительным коматозным состояниям. Часто ХВС развивается после выведения из наркоза, который в анестезиологии принято считать управляемой комой.

Шок. Кома. ХВС.

Коматозные состояния возникают, как следствие тяжелых шоковых реакций организма на травмирующие факторы: травмы и интоксикации.

Шок, как генерализованная реакция организма, в настоящее время достаточно хорошо изучен. Чаще выделяют четыре стадии развития шока, отличающихся по параметрам артериального давления, угнетению дыхания и изменению уровня сознания. В контексте данной книги важным критерием является нарастающее угнетение сознания при увеличении глубины шока.

В эректильной фазе шока больной возбужден, но затем его сознание начинает сужаться. При нарастании тяжести шока больной становится вялым, апатичным, и в торпидной фазе шока он уже почти не реагирует на внешние раздражители. «До больного трудно достучаться». На фоне проводимой противошоковой терапии больной выходит из шокового состояния, а в случаях тяжелых поражений организма развивается кома или наступает смерть.

Таким образом, коматозное состояние можно считать одним из вариантов выхода из шокового состояния. При адекватной терапии больной выходит из комы. Но в других случаях, несмотря на проводимую терапию, развивается ХВС.

ШОК. КОМА. ХВС.

Рассматривая три различных клинических состояния: шок, кома и ХВС, можно выделить общие клинические и патофизиологические особенности в этих состояниях.

Шок развивается в ответ на тяжелый травмирующий фактор внешней среды. Кома является одним из вариантов выхода из шока. ХВС является одним из вариантов выхода из длительных коматозных состояний.

Шок характеризуется угасанием сознания при нарастающей нестабильности дыхания и кровообращения. Кома характеризуется отсутствием сознания при нестабильности дыхания и кровообращения. ХВС характеризуется отсутствием сознания при относительной стабильности дыхания и кровообращения.

Известно, что нарушения сознания, дыхания и кровообращения являются критериями тяжести состояния больных и пострадавших с травмами. Для количественной оценки тяжести состояния применяются различные шкалы, наиболее распространенными из которых являются шкала комы Глазго и шкала АРАСНЕ-2.

Большинство исследователей сходятся во мнении, что тактика лечения зависит от правильной количественной оценки тяжести состояния больных. Изменение количественной оценки тяжести состояния, как известно, является мерой эффективности лечебных мероприятий.

Шок и комы можно оценить по шкале АРАСНЕ-2, в которую также входит шкала ком Глазго.

Комы и ХВС можно оценить по шкале ком Глазго.

Чем глубже расстройства систем дыхания, центральной и периферической гемодинамики, тем больше вероятность осложнений и, соответственно, неопределенней прогноз. Такой взгляд на патогенез развития осложнений подтверждается многочисленными функциональными и патоморфологическими исследованиями.

КАЧЕСОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ

Уровень сознания пациентов определили по ЭЭГ при восприятии речи

Robert Fludd / Wikimedia Commons

Ученые предложили новый способ определения уровня сознания пациентов с нарушениями сознания — по потенциалам на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) при восприятии речи. У здоровых людей всплески активности наблюдали при восприятии как слов, так и целых фраз и предложений, а у пациентов с нарушениями сознания на ЭЭГ были только следы восприятия отдельных слов. Исследователи обучили линейный классификатор на основе различных характеристик ЭЭГ при восприятии речи распределять пациентов по диагнозам и предсказывать улучшение их состояния. Алгоритм справился с задачей с высоким уровнем точности, а его прогнозы сбывались чаще, чем при анализе стандартных поведенческих тестов. Статья опубликована в журнале Nature Neuroscience.

У пациентов с травмами мозга существуют различные степени нарушения сознания, от комы до синдрома безответного бодрствования (вегетативного состояния) и апаллического синдрома (бодрствующей комы). Граница между этими состояниями тонка, и врачи часто ставят неправильный диагноз. Один из подходов к оценке уровня сознания — по динамических характеристикам нейронной активности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), и функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ).

Ученые из Китая и Франции под руководством Липин Вана (Liping Wang) из Китайской академии наук искали корреляцию между активностью на ЭЭГ, которая возникает при восприятии речи на уровне отдельных слов, фраз или целых предложений, и уровнем сознания. ЭЭГ регистрировали у 47 здоровых добровольцев, 42 пациентов с апаллическим синдромом и 36 — с синдромом безответного бодрствования. Участники слушали записи, состоящие из односложных слов, которые звучали раз в 250 миллисекунд. На базовом лексическом уровне это были отдельные слова, в усложненной версии — фразы из двух слов, и, наконец, предложения из четырех слов. На ЭЭГ искали фазовую когерентность между попытками — всплески электрической активности мозга, которые совпадали с частотой четыре Герца (когда участники слушали слова), два Герца (для фраз) или один Герц (для предложений).

Примеры слов, фраз и предложений, которые проигрывали участникам эксперимента

Peng Gui et al. / Nature Neuroscience, 2020

Амплитуда ответа на ЭЭГ при восприятии речи действительно коррелировала с уровнем сознания пациентов: при прослушивании отдельных слов у всех участников наблюдали значительный всплеск с частотой в четыре Герца; на фразы у всех пациентов был ответ на той же частоте, но на двух Герцах значительный всплеск среднем по группе был только у здоровых добровольцев (p < 0,05) и слабый всплеск у пациентов с апаллическим синдромом (p < 0,1). Пик на частоте в один Герц при восприятии целых предложений был только у здоровых людей. Ученые предположили, что люди с нарушениями сознания воспринимают в фоновом режиме отдельные слова, но практически не распознают фразы и никогда — целые предложения.

Фазовая когерентность ЭЭГ сигналов на разных частотах при прослушивании слов, фраз или предложений. Сверху здоровые участники, посередине — с апаллическим синдромом, снизу — в вегетативном состоянии. Пик на частоте четыре Герца соответствует восприятию слов, два Герца — фраз, один — предложений

Peng Gui et al. / Nature Neuroscience, 2020

Кроме того, анализ смог предсказать улучшение состояния нескольких пациентов: у 11 участников с нарушением сознания на одном и двух Герцах были всплески активности, и состояние шести из них значительно улучшилось через сто дней после эксперимента.

Затем ученые проверили гипотезу, что не только фазовые, но и пространственные характеристики сигнала ЭЭГ отражают уровень сознания. Для этого выделили четыре состояния, или карты активации областей мозга, которые описывали распределение потенциалов на ЭЭГ в 80 процентах случаев. Для полученных в эксперименте данных вычислили, как часто встречается та или иная карта и как долго она активна.

Четыре карты активности на ЭЭГ

Peng Gui et al. / Nature Neuroscience, 2020

У здоровых пациентов чаще встречались первые две карты (активация в лобных отделах), а у пациентов с нарушениями сознания — вторые две (височные доли). Различие в вероятности появления этих двух групп карт при прослушивании фраз или предложений было разным между пациентами с апаллическим синдромом и с синдромом безответного бодрствования. У пациентов, за состоянием которых наблюдали в течение продолжительного времени и регулярно записывали ЭЭГ, пространственное распределение сигналов сместилось в пользу первых двух карт, если больные пошли на поправку. Такие изменения не произошли у пациентов, состояние которых не изменилось за время наблюдения.

Вероятность появления на ЭЭГ первых двух (выше пунктирной линии) или вторых двух (ниже) карт в состоянии покоя, при прослушивании слов, фраз и предложений. Серый — здоровые добровольцы, голубой — пациенты с апаллическим синдромом, красный — в вегетативном состоянии

Peng Gui et al. / Nature Neuroscience, 2020

Чтобы перейти от группового анализа к диагнозам и предсказаниям для отдельных пациентов, использовали линейный классификатор на основе дискриминантного анализа. Этот алгоритм выбирал лучшую комбинацию признаков и по ним вычислял вероятность классификации в ту или и иную группу каждого из пациентов. В качестве входных данных использовали все результаты предыдущих экспериментов: фазовую когерентность ЭЭГ сигналов между попытками на частоте один, два и четыре Герца, различные пространственные характеристики ЭЭГ. Модель обучали классифицировать пациентов по диагнозам и предсказывать улучшение состояния. Затем выполняли перекрестную проверку на той же группе данных за вычетом одного пациента.

Алгоритм распределил пациентов на здоровых, с апаллическим синдромом и с синдромом безответного бодрствования с точностью в 89, 58 и 70 процентов соответственно. Треть пациентов в вегетативном состоянии, которых классификатор ошибочно определил как находящихся в состоянии бодрствующей комы, пришли в сознание или улучшили свое состояние. Возможно, на момент анализа у них присутствовал некоторый уровень сознания, который врачи не смогли определить с помощью стандартных поведенческих тестов.

Классификатор предсказал улучшение состояние пациентов с большей точностью, чем поведенческий тест (77 против 70 процентов совпадения). Модель затем проверили на данных 25 дополнительных пациентов без переобучения. Алгоритм разделил пациентов на тех, кто улучшит свое состояние и нет, с точностью 80 процентов, а аналогичный классификатор на основе поведенческих данных правильно предсказал лишь 28 процентов исходов. Авторы заключили, что диагностирование уровня сознания и предсказание изменения состояния на основе ЭЭГ-анализа может стать более точным, чем принятые сейчас тесты.

Совсем недавно ученые предложили другой, довольно необычный, способ определять уровень сознания пациентов — по их реакции на запахи. Ставить диагноз с помощью такого теста не оказалось возможным, зато у этого подхода есть прогностический потенциал — пациенты, которые в вегетативном состоянии реагируют на яркие запахи сильнее других, с большой вероятностью вскоре пойдут на поправку.

Алиса Бахарева

Курс выздоровления и прогноз исхода у молодых пациентов в длительном вегетативном или минимально сознательном состоянии после тяжелой черепно-мозговой травмы: исследовательское исследование

Цели:

Изучить ход восстановления сознания и факторы, прогнозирующие исход тяжелой черепно-мозговой травмы с длительным периодом бессознательного состояния у детей и молодых людей, получающих специализированное реабилитационное лечение, программу ранней интенсивной нейрореабилитации (EINP).

Методы:

Когорта из сорока четырех пациентов в возрасте 1,6-25,5 лет (M = 16,0) с черепно-мозговой травмой (TBI) или нетравматической приобретенной черепно-мозговой травмой (nTBI) обследовалась с использованием профиля западной нейросенсорной стимуляции каждые две недели, начиная с заявление на EINP до выписки. Уровень сознания оценивался по шкале постострого уровня сознания, а уровень инвалидности определялся по рейтинговой шкале инвалидности.Долгосрочный уровень инвалидности у всех пациентов с ЧМТ (N = 32) оценивался между 2,0 и 4,4 годами после выписки из EINP.

Полученные результаты:

Две трети всех пациентов пришли в сознание. Были идентифицированы три модели восстановления: сохранение в вегетативном состоянии (VS), медленное восстановление сознания и быстрое восстановление сознания. В долгосрочной перспективе 11 пациентов с ЧМТ получили тяжелую инвалидность, 13 — умеренную, а 4 — легкую.Все пациенты с ЧМТ, которые находились в ВС при выписке, либо скончались, либо выздоровели до состояния очень тяжелой степени инвалидности.

Выводы:

Три модели восстановления, выявленные на ранней стадии после запуска EINP, позволили прогнозировать долгосрочный уровень инвалидности.

Сканирование мозга предсказывает возвращение сознания у вегетативных пациентов

Простое измерение с использованием устройства, доступного в каждой больнице, может отличить пациентов с повреждением мозга, которые могут «проснуться», от тех, кто не пробуждается, сообщили ученые в четверг.

Предсказать, какие пациенты без сознания останутся такими навсегда и кто, вероятно, выздоровеет, настолько сложно, что даже опытные врачи ошибаются примерно в 40 процентах случаев, сказал доктор Николас Шифф из Медицинского центра Weill Cornell в Нью-Йорке, который был не участвует в новом исследовании.

В результате десятки тысяч пациентов выписываются из больниц и «отправляются в дома престарелых и другие учреждения», где с ними обращаются как с живыми трупами, которых поддерживают, но не получают никакой терапии, которая могла бы вернуть их к сознательной жизни, сказал Шифф. .

объявление

Новое исследование, которое он назвал «тщательным и очень хорошо выполненным», предлагает «прямой, простой подход, который может быть применен завтра».

По оценкам, от 200 000 до 300 000 человек в Соединенных Штатах живут в этой серой зоне между жизнью и смертью — либо в состоянии безответного бодрствования (ранее называвшееся вегетативным состоянием), либо в состоянии минимального сознания. В первом случае люди выглядят бодрыми, но совершенно не осознают свое окружение и не реагируют сознательно на образы, звуки или прикосновения.Те, кто находится в минимально сознательном состоянии, иногда реагируют на команду или другой стимул, но часто не реагируют — отсюда трудности с их различением. Но у последних гораздо больше шансов прийти в сознание.

объявление

Диагностика с помощью поведенческих мер «подвержена ошибкам интерпретации», — сказал Рон Куперс. Поэтому он вместе с коллегами из Копенгагенского университета решил «найти более объективные меры», чтобы различать эти два государства. Они использовали позитонно-эмиссионную томографию, или ПЭТ, визуализацию, которая измеряет метаболизм мозга, чтобы попытаться различить мозги, которые казались одинаково бессознательными, но которые могли иметь разную способность к восстановлению.

Ученые протестировали эту технику на 131 пациенте с травмой головного мозга: 49 в вегетативном состоянии, 65 в минимальном сознании и 17 выходили из состояния минимального сознания. Ни одна область не была связана с вероятностью прихода в сознание, то есть мозг не имеет «центра сознания».

Но общий метаболизм действительно показал разницу. У вегетативных пациентов в среднем активность мозга составляла 38% от активности здоровых людей. Пациенты с минимальным сознанием имели 56 процентов, сообщают исследователи в журнале Current Biology.

Методика пропустила только 5 процентов пациентов с минимальным сознанием (говоря языком статистики, у нее была чувствительность 95 процентов). Он неверно определил как минимально сознательные только 22 процента пациентов, которые не были в сознании (его специфичность составила 78 процентов).

По словам Шиффа из Корнелла, «этого достаточно для прайм-тайма», особенно по сравнению с тем, как в настоящее время врачи проводят различие между ними.

Возможно, еще более важно то, что ПЭТ предсказал, восстановится ли у пациента сознание в течение года.Граница: активность мозга не менее 41 процента от активности здоровых людей. Используя это эмпирическое правило, исследователи правильно определили 94 процента пациентов, которые выздоравливают в течение 12 месяцев.

Это говорит о том, что при достаточно высоком метаболизме мозг переключается из одного фундаментального состояния (бессознательное) в другое (сознание), а не меняется постепенно.

Предыдущее исследование, проведенное некоторыми из тех же исследователей, показало, что сканирование ПЭТ может правильно предсказать восстановление сознания в 74 процентах случаев.Это исследование улучшило этот показатель.

И эта новая, более точная метрика гораздо более перспективна для лечения пациентов. Экспертные группы неоднократно призывали к переоценке полностью или частично находящихся в бессознательном состоянии пациентов каждые несколько недель, чтобы увидеть, могут ли они восстановить сознание. Но большинство страховых планов не покрывают это, сказал Шифф, так что этого не происходит.

Новое исследование «снимает аргумент, которого мы не знаем», — сказал Шифф. «Это меняет правила игры».

Сканирование энергии мозга может помочь предсказать, кто выйдет из вегетативного состояния

Когда пациенты страдают от черепно-мозговой травмы и не реагируют, мы часто не знаем, получили ли они необратимое повреждение, от которого они никогда не оправятся, или это повреждение — временная проблема (возможно, даже важная часть процесса заживления мозга. ).

У пациентов со значительным отеком мозга выяснение того, могут ли они проснуться, обычно проводится с помощью клинического обследования — тестирования, реагируют ли они на раздражители, такие как свет, падающий в глаза, — и структурной визуализации мозга. Но во многих случаях точность предсказания исхода не лучше, чем подбрасывание монеты.

Однако результаты многообещающего нового исследования, опубликованного в The Lancet, предполагают, что позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), которая изучает поглощение энергии в различных частях мозга, может быть особенно хороша для более точного определения того, какие из них находятся в минимально необходимом состоянии. в сознательном состоянии или страдает от синдрома безответного бодрствования (ранее описанного как вегетативное состояние), может прийти в сознание.

В некоторых случаях он также мог обнаружить некоторый уровень сознания, когда CSR-R, стандартный поведенческий тест, используемый врачами, не давал ответа.

Определить сознание

Сознание — сложная вещь, которая лежит на стыке науки и философии. Его легко распознать, но трудно определить. Распространенным определением может быть, например, способность осознавать себя и окружающую среду. Но это уже круговой аргумент: используя «осознание» для определения «сознания», разве мы не просто говорим «сознание — это способность быть сознательным?»

Ситуация осложняется еще двумя проблемами.При большинстве заболеваний, при которых может наблюдаться снижение сознания, также наблюдается потеря памяти. Это означает, что мы не можем узнать, был ли пациент в сознании, спросив его позже, потому что он мог быть в сознании в то время, но память была стерта. Это, вероятно, довольно частое явление во время общей анестезии. Другая большая проблема заключается в том, что пациенты могут действительно осознавать внешний мир, но не могут показать, что они осознают его, соответствующим образом реагируя на стимулы.

Самыми яркими случаями этого являются люди, страдающие синдромом «запертости», когда повреждение нижней части мозга делает их полностью парализованными.Однако это также может — по крайней мере иногда — иметь место в случае людей, страдающих синдромом бессонницы. Эти люди демонстрируют особенности возбуждения, такие как открытие глаз и режим сна день / ночь, но не проявляют никаких поведенческих признаков осведомленности. Существуют различные клинические способы попытаться вызвать реакцию у таких пациентов, но обычно вы можете видеть, что они пусты и не кажутся «связанными» ни с чем и с кем-либо из своего окружения.

После этого идет широкая классификация состояний с минимальным сознанием, когда у людей обычно бывают периоды колебаний, когда кажется, что они осознают свое окружение, а иногда даже каким-то образом общаются.

Сознание вождения

Захватывающая часть нового исследования заключается в том, что мы, возможно, начинаем добиваться некоторого прогресса в понимании частей мозга, которые необходимы для сознательного состояния, и можем использовать это, чтобы заглянуть в мозг проблемных пациентов, чтобы увидеть, есть ли они критические области мозга функционируют — даже при отсутствии внешних признаков.

ПЭТ исследует потребление энергии различными частями мозга, и если потребление энергии низкое, это говорит о том, что область мозга не функционирует должным образом.Техника фМРТ отличается, потому что она рассматривает изменения оксигенации в различных частях мозга, и если уровень кислорода высокий, это указывает на то, что эти области мозга активны и работают хорошо.

Исследователи изучали, могут ли ПЭТ и фМРТ различать вегетативное или минимально сознательное состояние у 126 пациентов с тяжелой травмой головного мозга, в том числе у четырех с синдромом запертого мозга, и контрольной группы, которые не реагировали на поведение, но находились в сознании. Затем они сравнили данные с поведенческим тестом CSR-R, который считается лучшим тестом на сознание.

Хотя результаты показали, что ПЭТ лучше распознает состояние с минимальным сознанием и больше согласуется с CSR-R (исследователи дали ему точность 74% при прогнозировании выздоровления в течение года), у трети из 36 пациентов, которые считались поведенчески невосприимчивыми с CSR-R, ПЭТ показал некоторый уровень сознания. По словам исследователей, девять из них позже восстановили разумный уровень сознания.

Мозговой разговор

Наше понимание все еще находится на очень ранней стадии, но для появления сознания кажется, что критически важно, чтобы обширные части мозга могли правильно общаться друг с другом — если сеть нарушена, и информация из разных части мозга не могут достичь друг друга, тогда преобладает бессознательное состояние.

Проблемы с применением технологий сканирования заключаются в том, что они дороги и сложны в применении для больных. Эти пациенты также не очень распространены, поэтому сложно собрать достаточно большое количество пациентов, чтобы сделать точные оценки точности прогнозов методов визуализации.

Однако это исследование обнадеживает, поскольку они обнаружили подгруппу пациентов, которые казались клинически невосприимчивыми, но большинство впоследствии выздоровели. Они также обнаружили, что не было выздоровления в подгруппе с низким кровотоком и метаболизмом, а это означает, что ПЭТ-изображение в сочетании с поведенческим тестом может предоставить мощный инструмент для прогноза в случаях вегетативного состояния.

Функциональная визуализация головного мозга, к которой относятся методы фМРТ и ПЭТ, является быстро развивающейся областью, и эти методы постоянно развиваются и совершенствуются. И поскольку это только начало их клинического применения в этой области, это многообещающий знак.

Ученые находят способ предсказать вероятность пробуждения пациентов из «вегетативного состояния», изучая их речевую обработку

Фото: любезно предоставлено Институтом нейробиологии, Центром передового опыта в области науки о мозге и интеллектуальных технологий Китайской академии наук

Китайские ученые и клиницисты из Шанхая разработали новую диагностическую и прогностическую оценку для пациентов, страдающих расстройствами сознания, также известными как находясь в «вегетативном состоянии», изучая активность их мозга при обработке речи, что было подтверждено клиническими испытаниями как имеющее гораздо большую точность, чем традиционные методы наблюдения.

Исследование было проведено совместно исследовательской группой под руководством Ван Липина из Института нейробиологии Центра передового опыта в области мозговых исследований и интеллектуальных технологий Китайской академии наук, а также Мао Инь и У Сюэхай из отделения нейрохирургии в Хуашане. Больница, Университет Фудань, и была опубликована во вторник в академическом журнале Nature Neuroscience, по данным института CAS в Шанхае.

Приняв новую языковую парадигму, исследование ставило своей целью предоставить новый и надежный подход для объективной характеристики и прогнозирования состояний сознания и анализа способностей отдельных пациентов к обработке речи, сообщает Global Times от исследовательской группы CAS во вторник.

Ученые и клиницисты вызвали ритмические реакции мозга, отслеживая ритмы отдельных слов, фраз и предложений в речи, чтобы проверить, могут ли записи прикроватной электроэнцефалографии (ЭЭГ) помочь в диагностике и прогнозе.

Около 100 000 пациентов впадают в кому из-за травм головного мозга, инсульта, аноксии и других заболеваний, а затем входят в длительное состояние расстройства сознания, которое, по мнению исследователей, является традиционным «вегетативным состоянием».

Традиционно среди этих пациентов наиболее вероятно выздоровление тех, кто находится в состоянии минимального сознания, в отличие от синдрома безответного бодрствования. Однако текущая оценка их ситуации в значительной степени зависит от наблюдения опытного врача, что является субъективным и имеет уровень ошибочного диагноза около 40 процентов.

Исследовательская группа обнаружила, что, когда пациенты получают речь со структурами на уровне слов, фраз и предложений, активность мозга, регистрируемая ЭЭГ, отражает их когнитивный уровень, что может помочь определить их сознательный уровень.Эти нейронные сигналы, полученные на ЭЭГ, включая как реакции отслеживания речи, так и временную динамику глобальных состояний мозга, связаны с поведенческой диагностикой сознания.

Важно отметить, что, поскольку несколько измерений ЭЭГ в языковой парадигме смогли предсказать будущие результаты у отдельных пациентов, языковая оценка на основе ЭЭГ обеспечивает новый и надежный подход для объективной характеристики и прогнозирования состояний сознания и для продольного отслеживания языковой обработки отдельных пациентов Исследовательская группа сообщила Global Times во вторник.

По данным исследовательской группы, новый подход успешно и точно предсказал выздоровление отдельных пациентов от расстройства сознания через 100 дней с точностью до 80 процентов.

Кроме того, хотя нейровизуализационные исследования, такие как фМРТ, продемонстрировали потенциал для информирования о диагностике и прогнозе у неотзывчивых пациентов, эти дорогостоящие методы включают сложные технологии визуализации мозга и несколько ограничений, которые ограничивают их клиническое применение.

Ожидается, что исследование способности пациентов обрабатывать речь у постели больного на основе ЭЭГ устранит ограничения нейровизуализационных исследований и обеспечит точные прогнозы, сообщила Global Times.

Советы из других журналов — Американский семейный врач

Советы из других журналов

Am Fam Physician. , 15 ноября 1998 г .; 58 (8): 1852-1854.

Уход за пациентами со стойким вегетативным состоянием — одна из самых сложных задач, с которыми сталкиваются семьи и медицинские работники.По оценкам, от 10 000 до 25 000 взрослых пациентов в США находятся в устойчивом вегетативном состоянии; медицинское обслуживание этих пациентов может стоить до 7 миллиардов долларов в год. Предсказание того, какие пациенты с тяжелым поражением головного мозга разовьются до стойкого вегетативного состояния, чрезвычайно важно, поскольку необходимо принять важные решения о жизнеобеспечении, реанимации, зондовом питании и других вопросах. К сожалению, вегетативные состояния могут быть неправильно диагностированы у 43 процентов пациентов, а половина пациентов с посттравматическими вегетативными состояниями может выздороветь в течение одного года. Нейродиагностические тесты, такие как вызванные потенциалы, электроэнцефалограммы и компьютерная томография (КТ), не смогли предсказать вероятность выздоровления. Кампфл и его коллеги изучали способность магнитно-резонансной томографии (МРТ) прогнозировать восстановление после посттравматического вегетативного состояния.

В исследование были включены 80 пациентов, поступивших в травматологический и реабилитационный центр в результате закрытой черепно-мозговой травмы в период с 1988 по 1996 год. Пациенты находились в подостром вегетативном состоянии, которое продолжалось не менее шести-восьми недель после травмы.Полная клиническая оценка с помощью МРТ была проведена через шесть-восемь недель после травмы. Клиническая оценка, включая документирование оценки пациента по шкале комы Глазго, была повторена через два, три, шесть, девять и 12 месяцев после травмы. Для определения вегетативного состояния использовались международные диагностические критерии; стойкое вегетативное состояние определялось как вегетативное состояние, которое длилось не менее 12 месяцев после травмы. МРТ интерпретировали три независимых нейрорадиолога, которые не знали клинических данных или историй болезни пациентов.

Самой частой причиной травм головы была автомобильная авария. Пациенты, оставшиеся в стойком вегетативном состоянии, не отличались от выздоровевших по возрасту, полу или начальному баллу по шкале комы Глазго. Две группы также были сопоставимы с точки зрения медицинских осложнений или хирургического вмешательства для эвакуации субдуральной или эпидуральной гематомы. Из 38 пациентов, которые выздоровели, 24 пациента показали признаки выздоровления в течение трех месяцев, а 36 пациентов проявили признаки выздоровления в течение шести месяцев после травмы.Половина выздоровевших из вегетативных состояний имела инвалидность средней степени тяжести. В целом, лучшие результаты были связаны с более ранними признаками выздоровления.

Пациенты, у которых развилось стойкое вегетативное состояние, имели значительно более высокую частоту обнаруженных с помощью МРТ повреждений мозолистого тела и лучевой коронки. Повреждение мозолистого тела было зарегистрировано у 98 процентов пациентов, у которых развилось стойкое вегетативное состояние, по сравнению только с 24 процентами выздоровевших. Различия в повреждении лучистой короны были менее значительными (57 процентов у пациентов со стойким вегетативным состоянием по сравнению с 26 процентами выздоровевших), но все же были статистически значимыми.Пациенты со стойким вегетативным состоянием также имели значительно больше повреждений дорсолатерального верхнего ствола мозга, чем пациенты, которые выздоровели.

Авторы приходят к выводу, что проведение МРТ головного мозга у пациентов с закрытой травмой головы в течение восьми недель после травмы может предсказать исход. Они разработали модель, которая правильно предсказала исход через год в более чем 87 процентах случаев. Наиболее значительными поражениями, определяющими исход, оказались поражения мозолистого тела, за которыми следовали поражения дорсолатерального ствола мозга.Это открытие контрастирует с исследованиями, которые документально подтвердили неспособность различных нейродиагностических тестов и компьютерной томографии предсказать исход в этих случаях.

(PDF) Прогнозирование результатов вегетативного состояния с помощью алгоритмов машинного обучения: модель для клиницистов?

Прогнозирование результатов вегетативного состояния с помощью алгоритмов машинного обучения: модель для клиницистов?

Авторские права © 2011 SciRes. JSEA

390

со сложностью подхода

предсказуемо компенсируется общими ресурсами, необходимыми для ухода за пациентами в вегетативном состоянии

.

ССЫЛКИ

[1] Б. Дженнетт и Ф. Плам, «Устойчивое вегетативное состояние после

повреждения мозга: синдром в поисках имени», Lan-

cet, Vol. 1, 1972, стр. 734-619.

doi: 10.1016 / S0140-6736 (72)

-5

[2] Г. Дольче и Л. Сазбон, «Посттравматическое вегетативное состояние

», Штутгарт, Тьене, 2002.

[3] S. Лорис, «Нейронный коррелят (не) осведомленности:

уроков вегетативного состояния», Trends in Cognitive

Sciences, Vol.9, No. 12, 2005, pp. 556-559.

doi: 10.1016 / j.tics.2005.10.010

[4] Б. Дженнет, «Вегетативное состояние», Кембриджский университет,

Press, Кембридж, 2002.

doi: 10.1017 / CBO9780511545535

[5] Многопрофильная рабочая группа по PVS, «Заявление о медицинских аспектах устойчивого вегетативного состояния», The New

England Journal of Medicine, Vol. 330, No. 21, 1994, pp.

1499-1508. DOI: 10.1056 / NEJM199405263302107

[6] A.Земан, «Сознание», Brain, Vol. 124, 2001, стр.

1263-1289.

[7] Р. Браакман, В. Б. Дженнет и Дж. М. Миндерхоуд,

«Прогноз посттравматического вегетативного состояния», Acta

Neurologica Scandinavica, Vol. 95, 1988, стр. 49-52.

doi: 10.1007 / BF01793082

[8] E. Schmutzard, A. Kampfl, G. Franz, B. Pfausler, HP

Haring, H. Ulmer, S. Felber, S. Golaszewski и F.

Aichner , «Прогноз восстановления после посттравматического

вегетативного состояния с церебральным магнитно-резонансным импедансом

старения», Lancet, Vol.351, No. 9118, 1998, pp. 1663-1671.

[9] А. Ровлиас и С. Коцу, «Классификация и регрессия

Дерево для прогнозирования исхода после тяжелой травмы головы

с использованием простых клинических и лабораторных переменных», журнал

nal of Neurotrauma, Vol. 21, 2004, стр. 886-893.

doi: 10.1089 / 0897715041526249

[10] Г. Дольче, М. Квинтьери, С. Серра, В. Лагани и Л.

Пиньоло, «Клинические признаки и ранний прогноз: декабрьское дерево

, данные Исследование горного дела », Brain Injury, Vol.22,

№ 7-8, 2008 г., стр. 617-623.

doi: 10.1080 / 02699050802132503

[11] Л. Пиньоло, М. Квинтьери и В. Г. Саннита, «Шкала результатов Glas-

gow в вегетативном состоянии: возможный источник предвзятости

», Brain Injury, Vol. 23, No. 1, 2009, pp.

1-2. DOI: 10.1080 / 02699050802595873

[12] К. Эндрюс (председатель), «Отчет Международной рабочей группы

о вегетативном состоянии», Королевская больница для нейроинвалидов

, 1996.

http://www.comarecovery.org/s.htm

[13] Дж. Тисдейл и Б. Дженнет, «Оценка комы и

нарушенного сознания: практическая шкала», Lancet, Vol.

2, 1974, стр. 81-84. Doi: 10.1016 / S0140-6736 (74) 91639-0

[14] Б. Дженнет и М. Бонд, «Результат оценки после повреждения мозга». Практическая шкала, Lancet, Vol. 1,

1976, стр. 480-484.

[15] Г. Шахнаровиш, Т. Даррелл и П. Индик, «Методы ближнего

в обучении и видении», MIT

Press, Кембридж, 2005.

[16] П. Домингос и М. Паццани, «Об оптимальности простого байесовского классификатора

при нулевой потере», Ma-

chine Learning, Vol. 29, 1997, стр. 103-137.

doi: 10.1023 / A: 1007413511361

[17] Дж. Р. Куинлан, «C4.5: Программы для машинного обучения»,

Morgan Kaufmann Publishers, Waltham, 1993.

[18] Л. Брейман, Дж. Х. Фридман и Р.А. Ольшен, «Классификация

катионов и деревьев регрессии», Wadsworth International,

, Бельмонт, Калифорния, 1984.

[19] Н. Кристианини и Дж. Шоу-Тейлор, «Введение в машины опорных векторов

и другие основанные на ядре методы обучения

», Cambridge University Press, Cam-

bridge, 2000.

[ 20] Р.К. Холте, «Очень простые правила классификации хорошо работают на наиболее часто используемых наборах данных», Machine

Learning, Vol. 11, No. 1, 1993, pp. 63-90.

doi: 10.1023 / A: 1022631118932

[21] Ф. Мозер, Г. Э. Ронг и Э.Мартин, «Объединенный кластер

Анализ данных атрибутов и взаимосвязей без спецификации Ap-

riori количества кластеров», В Pro-

ceedings 13-й Международной конференции ACM SIGKDD

по открытию знаний и Data Mining, Сан

Хосе, Калифорния, 12-15 августа 2007 г.

[22] М. Стоун, «Перекрестный выбор и оценка статистических прогнозов

», Журнал Королевского статистического общества

, Vol.36, No. 2, 1974, pp. 111-147.

[23] Р. Пикард и Д. Кук, «Перекрестная проверка регрессионных моделей

», Журнал Американской статистической ассоциации,

Vol. 79, No. 387, 1984, pp. 575-583.

doi: 10.2307 / 2288403

[24] М. Л. Томпсон и В. Цуккини, «О статистическом анализе кривых ROC

», Статистика в медицине, Vol. 8,

No. 10, 1989, pp. 1277-1290.

doi: 10.1002 / sim.4780081011

[25] М.S, Пепе, «Структура регрессионного моделирования для

кривых ROC в медицинском диагностическом тестировании», Biometrika,

Vol. 84, 1998, стр. 595-608.

[26] RW Thatcher, RA Walker, CJ Biver, DM North

и R. Curtin, «Чувствительность и специфичность нормативной базы данных EEG

: Validation and Clinical Correla-

tion», Journal of Neurotherapy, Vol. . 7, No. 3-4, 2003, pp.

87-121. DOI: 10.1300 / J184v07n03_05

[27] E.Франк, «Машинное обучение с WEKA», Университет

Вайкато, Новая Зеландия, 1999.

http://www.cs.columbia.edu/~jaxin/nlpmeetings/2004-04-

22-lokesh.ppt

http: // ww w.cs.waikato.ac.nz/ml/weka

[28] Дж. Х. Ван Беммель и М. А. Мансен, «Справочник по медицинской информатике

», Springer-Verlag, Берлин, 1997.

[29] MJ Osborne и A. Rubenstein, «Курс игры

Theory», MIT Press, Кембридж, 1994.

Признаков «скрытого сознания» могут предсказать, кто выйдет из комы

Согласно новому исследованию, некоторые пациенты, находящиеся в коме или вегетативном состоянии после травмы головного мозга, демонстрируют признаки «скрытого сознания», которые могут предсказать их шансы на выздоровление.

В ходе исследования исследователи использовали специальный алгоритм для анализа мозговых волн более чем 100 пациентов, которые не реагировали после травмы головного мозга. Они обнаружили, что в течение нескольких дней после травмы примерно у 1 из 7 этих пациентов наблюдались отчетливые паттерны мозговой активности в ответ на команды двигать руками. По словам авторов, эта мозговая активность предполагала, что пациенты понимали команды, но не могли выполнять движения.

Более того, согласно исследованию, опубликованному сегодня (26 июня) в Медицинском журнале Новой Англии, пациенты с этими признаками выздоравливают с большей вероятностью, чем пациенты, у которых не было признаков скрытого сознания.

«Это исследование показывает, что некоторые пациенты, которые не отвечают в течение нескольких дней или дольше, могут обладать способностями когнитивной обработки, достаточными для распознавания команд, и у этих пациентов больше шансов на выздоровление», — ведущий автор исследования доктор Ян Клаассен, доцент неврологии в Колледже врачей и хирургов Вагелоса Колумбийского университета, говорится в заявлении. [10 фактов о мозге, которых вы не знали]

Для подтверждения результатов и дальнейшего развития алгоритма потребуются более масштабные исследования.Но однажды этот метод может помочь врачам лучше предсказать, какие пациенты с черепно-мозговой травмой с наибольшей вероятностью выйдут из комы или вегетативного состояния и будут жить независимо, говорят авторы.

Скрытое сознание

Врачи не могут предсказать, кто из людей выздоровеет после того, как черепно-мозговая травма перейдет в вегетативное состояние или кому. Они используют неврологические обследования и другие тесты, чтобы оценить вероятность выздоровления пациента в дни и недели после травмы, но эти прогнозы часто бывают неточными, говорят авторы.

Тем не менее, уже более десяти лет ученым известно, что у некоторых не отвечающих на лечение пациентов с травмами головного мозга проявляются признаки скрытого сознания на МРТ или электроэнцефалограмме (ЭЭГ), последняя из которых является тестом для измерения мозговых волн. Но исследования не могли сказать, как часто пациенты проявляли эти признаки и могли ли они предсказать, кто выздоровеет.

В новом исследовании ученые использовали ЭЭГ для анализа мозговых волн 104 пациентов, которые испытали внезапную травму головного мозга из-за мозгового кровотечения, травмы или кислородной недостаточности.Пациенты не могли говорить и не отвечали на голосовые команды.

Во время мониторинга мозговых волн пациентов их просили либо «продолжать открывать и закрывать» руки, либо «перестать открывать и закрывать» руки.

Затем алгоритм машинного обучения проанализировал данные ЭЭГ, чтобы определить, зарегистрировал ли мозг разницу между этими двумя командами. Другими словами, если пациенты постоянно демонстрировали разные паттерны мозговых волн, когда им давали одну команду по сравнению с другой, исследователи интерпретировали это как признак скрытого сознания.

В целом, исследование показало, что у 15% пациентов наблюдались паттерны мозговой активности, предполагающие скрытое сознание в течение четырех дней после травмы. Из них 50% отметили улучшение своего состояния, то есть могли выполнять словесные команды перед выпиской из больницы, по сравнению с 26% пациентов, чьи мозговые волны не проявляли признаков сознания.

Год спустя 44% пациентов с начальными признаками скрытого сознания могли функционировать самостоятельно, по крайней мере, 8 часов в день, по сравнению с 14% пациентов, у которых не было начальных признаков скрытого сознания.

Дальнейшие исследования

По мнению экспертов, было бы очень полезно предсказать, какие пациенты с тяжелыми травмами головного мозга имеют наибольшие шансы на выздоровление.

«Чрезвычайно важно знать, какие пациенты имеют лучший потенциал выздоровления, поскольку это позволяет клиницистам еще больше совершенствовать свои методы лечения, устанавливать ожидания для пациентов, их семей и, возможно, даже более агрессивно адаптировать реабилитационные методы лечения», — сказал д-р Нил Сингхал, доцент кафедры невролог из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, который не участвовал в исследовании.