Индукция родов при доношенной беременности: Страница не найдена

Содержание

Механические методы индукции родов | Cochrane

Индукция родов является обычной акушерской процедурой, которая проводится тогда, когда риск продолжения беременности перевешивает пользу.

Механические методы индукции были разработаны для стимулирования созревания шейки матки и начала родов путем растяжения шейки матки. Это один из самых старых методов стимуляции родов. В последнее время фармакологические простагландины (вагинальный и интрацервикальный простагландин Е2, вагинальный и пероральный мизопростол) и окситоцин частично заменили механические методы. Целью этого обзора 71 рандомизированного контролируемого испытания (9722 женщины) было определение влияния механических методов на созревание шейки матки или индукцию родов по сравнению с отсутствием лечения простагландинами и окситоцином у женщин в третьем триместре беременности.

Обзор включает в себя 71 рандомизированное контролируемое испытание (всего 9722 женщины), с диапазоном от 39 до 588 женщин в одном исследовании. В большинстве исследований сообщалось о кесаревом сечении; все другие результаты основаны на значительно меньшем числе женщин. Механические методы были столь же эффективны, как и простагландины, в достижении родоразрешения в течение 24 часов с начала процедуры, с меньшим числом случаев гиперстимуляции матки. Риск кесарева сечения не различался. В нескольких исследованиях рассматривался риск инфекции, который, как представляется, не был выше при использовании механических методов. Таким образом, можно считать, что механические методы имеют меньше побочных эффектов по сравнению с простагландинами. В одном исследовании, в котором сообщалось о материнском дискомфорте, было продемонстрировано больше дискомфорта во время созревания с простагландинами по сравнению с введением катетера Фолея и с двойными баллонными устройствами по сравнению с катетерами Фолея. Этот исход может повлиять на выбор метода и является важным вопросом для рассмотрения в будущих исследованиях. Механические методы были более эффективными, чем индукция окситоцином. Не сообщалось о серьезных побочных эффектах у новорожденных и матерей и они не отличались между вмешательствами.

Оценка эффективности индукции родов в стационаре

РМЖ «Мать и дитя»
№1 от 28.02.2020 стр. 9-15

DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-9-15
Рубрика:
Акушерство

Авторы:

Гурьев Д.Л.

Array
(
[0] => ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», Ярославль, Россия
[1] => ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России, Ярославль, Россия
)

^{1, 2}
,

Охапкин М.Б.

Array
(
[0] => ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России, Ярославль, Россия
)

²
,

Гурьева Д. Д.

Array
(
[0] => ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России, Ярославль, Россия
)

²
,

Кабанов И.В.

Array
(
[0] => ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России, Ярославль, Россия
)

²
,

Гурьева М.С.

Array
(
[0] => ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», Ярославль, Россия
)

¹
,

Нидерштрат Л.Н.

Array
(
[0] => ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», Ярославль, Россия
)

¹
,

Сорокина Т. А.

Array
(
[0] => ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», Ярославль, Россия
)

¹
¹ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», Ярославль, Россия
²ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России, Ярославль, Россия

Цель исследования: оценка эффективности индукции родов (ИР), проведенных по одинаковым методикам в различных группах, определение категории беременных с наилучшим и наихудшим ответом на ИР, а также поиск клинико-анамнестических факторов снижения эффективности ИР в отдельных группах беременных.

Материал и методы: ретроспективный анализ историй родов 765 пациенток Перинатального центра, которым с 01.04.2018 по 31.12.2018 проведена ИР по протоколу «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение», разработанному в 2013 г. Сформированы 10 групп в соответствии с классификацией эффективности ИР, предложенной T.A. Nippita. Эффективной считалась ИР при завершении родов через естественные родовые пути и отсутствии перинатальной смертности и тяжелой асфиксии у новорожденного.

Результаты исследования: наибольшую группу с ИР составили повторнородящие с головным предлежанием плода в сроке 39–40 нед. — 211 (27,6%), наименьшую — беременные с неголовным предлежанием плода — 16 (2,1%). Частота кесарева сечения (КС) при ИР была максимальной в группе женщин с КС в анамнезе — 22 (44%), наименьшей — в группе с многоплодной беременностью — 1 (4,5%). В целом в Перинатальном центре частота КС при ИР составила 15,5%, частота КС без ИР — 20,7%. В клинике T.A. Nippita частота КС при ИР составила 21,0%. Частота тяжелой асфиксии новорожденного при ИР составила 5,4‰, без ИР — 6,5‰ (р=0,94). Перинатальная смертность при ИР не зарегистрирована.

Заключение: ИР в Перинатальном центре следует считать эффективной. Факторы, повышающие эффективность, — повторные роды, головное предлежание плода, срок беременности более 38 нед., многоплодная беременность. Эффективность снижается при меньшей зрелости шейки матки, тазовом предлежании плода и КС в анамнезе. Классификация T.A. Nippita позволяет объективно проанализировать эффективность ИР в различных группах беременных и сопоставить эти данные с результатами работы других клиник.

Ключевые слова: индукция родов, факторы риска, классификация эффективности, частота кесарева сечения, роды через естественные родовые пути.

Для цитирования: Гурьев Д.Л., Охапкин М.Б., Гурьева Д.Д. и др. Оценка эффективности индукции родов в стационаре. РМЖ. Мать и дитя. 2020;3(1):9-15. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-9-15.

D.L. Guryev^1,2, M.B. Okhapkin², D.D. Guryeva², I.V. Kabanov², M.S. Gureva¹, L.N. Nidershtrat¹, T.A. Sorokina¹

¹Regional Perinatal Center, Yaroslavl, Russian Federation

²Yaroslavl State Medical University, Yaroslavl, Russian Federation

Aim: to assess the efficacy of labor induction using similar techniques in various groups, to determine the groups of pregnant women with the best and the worst response to labor induction, and to identify clinical anamnestic factors which reduce the efficacy of labor induction in certain groups of pregnant women.

Patients and Methods: retrospective analysis of delivery case histories of 765 women admitted to the Regional Perinatal Center was performed. All women underwent labor induction according to the protocol “Cervical ripening and labor induction” developed in 2013. All women were subdivided into the groups applying a 10-group classification system of the efficacy of labor induction developed by T.A. Nippita. Labor induction was considered to be effective in case of vaginal delivery in the lack of perinatal mortality and severe postnatal asphyxia.

Results: cephalic, term (39–40 weeks), multiparous women comprised the largest group (n=211, 27.6%) while non-cephalic women comprised the least group (n=16, 2.1%). Cesarean section rate following labor induction was maximum (n=22, 44%) in women after one previous cesarean and minimum (n=1, 4.5%) in women with multiple pregnancy. In the Regional Perinatal Center, the rate of cesarean section was 15.5% following labor induction and 20.7% without labor induction. In T.A. Nippita Center, the rate of cesarean section following labor induction was 21.0%. The rate of severe postnatal asphyxia was 5.4‰ following labor induction and 6.5‰ without labor induction (р=0.94). No postnatal mortality following labor induction was reported.

Conclusions: labor induction in the Regional Perinatal Center should be considered as effective. Repeat births, cephalic presentation, more than 38 weeks of pregnancy, and multiple pregnancy improve the efficacy of labor induction. Less cervical ripening, breech presentation, and previous cesarean section reduce the efficacy of labor induction. 10-group classification system developed by T.A. Nippita provides objective analysis of the efficacy of labor induction in various groups of pregnant women to compare these findings with data derived from other institutions.

Keywords: labor induction, risk factors, efficacy classification system, rate of cesarean section, natural birth.

For citation: Guryev D. L., Okhapkin M.B., Guryeva D.D. et al. The assessment of labor induction efficacy in inpatient department. Russian Journal of Woman and Child Health. 2020;3(1):–15. DOI: 10.32364/2618-8430-2020-3-1-9-15.

Индукция родов (ИР) проводится с целью скорейшего завершения беременности при наличии какой-либо патологии у матери и/или плода. Цель ИР — предотвращение неблагоприятных материнских и перинатальных исходов при родах через естественные родовые пути (ЕРП) в клинических ситуациях, когда продолжение беременности и ожидание спонтанного начала родовой деятельности представляют собой более высокий риск, чем процедура родовозбуждения.

Частота ИР в странах с высоким уровнем доходов постоянно увеличивается и составляет в Австралии 26%, в Великобритании и США — по 23,3% [1]. В хорошо спланированном проспективном исследовании, которое не потеряло своей актуальности и сегодня, установлено, что при пролонгировании беременности более определенного срока увеличивается частота осложнений, таких как мертворождение, макросомия, наличие мекония в околоплодных водах, госпитализация новорожденного в отделение реанимации и интенсивной терапии [2]. ИР имеет решающее значение для уменьшения частоты и тяжести осложнений для матери и плода у беременных высокого риска, прежде всего с гипертензивными расстройствами и сахарным диабетом [3]. Таким образом, ИР, проведенная в определенные сроки беременности, может улучшить перинатальные исходы.

При этом данные о влиянии ИР на частоту кесарева сечения (КС) в мире очень противоречивы. Большие наблюдательные исследования показали, что ИР повышает частоту абдоминального родоразрешения. Так, по данным D.B. Ehrenthal et al. [4], при применении ИР у первородящих с расположением плода в головном предлежании частота КС была в 1,87 раза выше, чем у беременных без применения ИР — 25,5% против 13,6% соответственно. Однако в одном из последних систематических обзоров, в который вошли 37 рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировано, что риск КС при ИР у беременных с интактными плодными оболочками достоверно ниже, чем при выжидательной тактике ведения [5]. Также интересны данные исследования ARRIVE, в котором на 6106 женщинах продемонстрировано у первородящих низкого перинатального риска снижение частоты КС при ИР в сроке 39 нед. в сравнении с таковой при выжидательной тактике ведения (18,6% против 22,2% соответственно) [6].

В 2015 г. T.A. Nippita et al. [1] предложили классификацию беременных с показаниями к ИР. Классификация создана с учетом паритета, срока беременности, КС в анамнезе, предлежания плода и количества плодов с целью оценки эффективности ИР в однородной группе. Мы применили данную классификацию в ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» (далее — Перинатальный центр), являющемся стационаром уровня 3А.

Цели исследования — оценка эффективности ИР, проведенной по одинаковым методикам в различных группах, определение категории беременных с наилучшим и наихудшим ответом на ИР, а также поиск клинико-анамнестических факторов снижения эффективности ИР в отдельных группах беременных.

Материал и методы

Ретроспективный анализ историй родов пациенток отделения патологии беременности Перинатального центра, которым проведена индукция родовой деятельности по локальному протоколу «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение», разработанному в 2013 г. Протокол предусматривает применение ряда разрешенных в РФ методик, таких как назначение мифепристона, простагландинов интравагинально в виде геля, механический способ дилатации шейки матки (катетер Фолея) и амниотомия с последующим или без последующего введения окситоцина. Всего проанализировано 765 случаев ИР за период с 01.04.2018 по 31.12.2018. Амниотомия применена у 557 (72,8%) женщин, катетер Фолея — у 456 (59,6%), мифепристон — у 87 (11,4%) и динопростон в виде геля — у 65 (8,5%). У 423 (55,3%) беременных была использована одна методика родовозбуждения, у 287 (37,5%) — две и у 55 (7,2%) — три и более.

Из исследования исключены случаи ИР, проведенной после преждевременного излития околоплодных вод, и случаи антенатальной гибели плода до начала родовозбуждения. Сформированы 10 групп в соответствии с международной классификацией эффективности ИР, предложенной T.A. Nippita.

Эффективной считалась ИР при завершении родов через ЕРП и отсутствии перинатальной смертности и тяжелой асфиксии у новорожденного. В соответствии с МКБ-10 критериями тяжелой асфиксии новорожденного считались 3 и менее балла на 1-й минуте жизни по шкале Апгар.

В своем исследовании мы проанализировали распределение беременных по группам, частоту КС в группах с головным предлежанием плода и доношенным сроком беременности в зависимости от паритета и зрелости шейки матки на момент начала ИР по шкале Бишопа в модификации RCOG, применяемой в настоящее время во всем мире [7]. Были также проанализированы группы с тазовым предлежанием плода и анамнезом КС с головным предлежанием плода с целью выявления факторов, ухудшающих прогноз самопроизвольного окончания родов при их индукции. Все результаты были сопоставлены с данными, полученными в исследовании T.A. Nippita et al. [1]. Кроме того, оценивали показатели перинатальной смертности, частоту тяжелой асфиксии новорожденных при ИР и без ИР.

Контрольную группу составили беременные и роженицы, которые в это же время родоразрешались без применения ИР (2565 человек).

Для статистической обработки результатов применена программа Statistica 10. Достоверными считались различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Распределение пациенток по группам в соответствии с классификацией T.A. Nippita приведено в таблице 1.

Показаниями к ИР были: гестационный сахарный диабет (ГСД) — 271 беременная (35,4%), гипертензивные расстройства — 204 (26,7%), тенденция к перенашиванию беременности — 103 (13,5%), синдром задержки роста плода (СЗРП) — 58 (7,6%), крупный плод — 33 (4,3%), мало- и многоводие — 31 (4,1%), многоплодие — 18 (2,4%), акушерский холестаз — 13 (1,7%), резус-конфликт — 11 (1,4%), другие показания — 22 (2,9%).

Как видно из таблицы 1, наибольшую группу составили повторнородящие в сроке 39–40 нед. с головным предлежанием плода (5-я группа). При этом частота КС в этой группе была одной из самых низких — 6,6%. Наибольшая частота КС зарегистрирована в 8-й группе (беременные с КС в анамнезе и головным предлежанием плода) — 44,0%. Однако эта группа немногочисленна и в структуре всех пациенток с ИР составила всего 6,5%.

В целом при ИР частота КС составила 15,5% (119 пациенток из 765), тогда как частота абдоминального родоразрешения в Перинатальном центре за этот же период времени (с 01.04.2018 по 31.12.2018) у пациенток, не включенных в исследование, составила 20,7% (531 из 2565), что достоверно выше (р=0,04).

Мы не установили достоверного различия в частоте КС между группами 1, 2, 3, в которые вошли первородящие женщины с одним плодом в головном предлежании в сроках беременности от 37 до ≥41 нед. У повторнородящих женщин с одним плодом в головном предлежании частота КС в сроки 37–38 нед. (4-я группа) и 39–40 нед. (5-я группа) была абсолютно одинакова и составляла 6,6%, а в сроке 41 нед. и более (6-я группа) — 2,4%, что, однако, не имеет статистически достоверного отличия от 4-й и 5-й групп (р=0,66 и р=0,47 соответственно).

При сравнении частоты КС в группах перво- и повторнородящих с одинаковым сроком беременности установлена достоверно меньшая частота КС у повторнородящих, начиная со срока 39 нед. и более (2-я и 5-я группы — р=0,004; 3-я и 6-я группы — р=0,049). В сроках 37–38 нед. между перво- и повторнородящими (1-я и 4-я группы) достоверной разницы в частоте КС не выявлено (р=0,16).

Мы провели сравнение частоты КС в 1, 2, 3-й группах (первородящие в сроках от 37 до ≥41 нед. с головным предлежанием плода) и в 4, 5, 6-й группах (повторнородящие в сроках от 37 до ≥41 нед. с головным предлежанием плода) в зависимости от зрелости шейки матки на момент начала родовозбуждения.

На рисунке 1 приведена частота КС при ИР при доношенной одноплодной беременности с головным предлежанием плода в зависимости от зрелости шейки матки и паритета. При зрелости шейки матки 4 балла и менее частота КС в группах перво- и повторнородящих не различалась. При зрелости шейки матки от 5 до 9 баллов и 10 и более баллов частота успешной ИР была достоверно выше у повторнородящих женщин в сравнении с первородящими.

T. Nakano et al. [8] показали, что у 44% возрастных (35 лет и старше) первородящих попытка ИР при доношенном сроке беременности заканчивается неудачно и роды завершаются экстренным КС.

Основными факторами риска неудачной попытки ИР и проведения экстренного КС в данном исследовании были гипертензивное расстройство и незрелая шейка матки.

В группе преждевременных родов с головным предлежанием плода (7-я группа) частота КС составила 28,3%. В целом в Перинатальном центре частота КС припреждевременных родах с головным предлежанием плода в последние годы составляет 23,8–26% независимости от того, являются они спонтанными или индуцированными, и независимо от наличия КС в анамнезе [9]. Таким образом, применение ИР при недоношенной беременности, по нашим данным, не ассоциировано с увеличением частоты КС при преждевременных родах.

У пациенток с одним КС в анамнезе (8-я группа) доля КС при ИР составила всего 44%, тогда как, по данным нашего предыдущего исследования [9], среди всех беременных

с КС в анамнезе и головным предлежанием плода частота абдоминального родоразрешения составила 63,6%. Безусловно, при ИР происходит более тщательный отбор беременных для самостоятельных родов, с чем и связана более низкая частота КС при ИР. Однако, по нашему мнению, несмотря на это, группа беременных с КС в анамнезе и ИР остается резервом для снижения частоты КС в клинике, поскольку, по данным Американского общества акушеров-гинекологов (ACOG), в случае принятия решения о вагинальном родоразрешении у беременных с КС в анамнезе частота успешных родов составляет не менее 60–80% [10].

В таблице 2 приведены показатели женщин из 8-й группы (с КС в анамнезе), у которых попытка ИР была удачной и роды завершились через ЕРП, и женщин с КС в анамнезе, у которых попытка ИР была неудачной, в связи с чем пришлось проводить абдоминальное родоразрешение.

Как видно из таблицы 2, наиболее значимыми факторами неудачной ИР у женщин с КС в анамнезе были достоверно меньшая зрелость шейки матки и применение мифепристона. При начале родовозбуждения с амниотомии частота успешной индукции была существенно, но статистически недостоверно выше. Эффективность остальных способов подготовки шейки матки к родам и ИР в группе успешного окончания родов и в группе КС достоверно не различалась. При родовозбуждении у пациенток с рубцом на матке нами был применен окситоцин: в 32,1% случаев вагинальных родов и в 22,7% случаев родов, закончившихся повторным КС. Также в 7,1 и 4,5% случаев соответственно окситоцин применялся для родоусиления.

При применении окситоцина все пациентки с КС в анамнезе подписывали информированное добровольное согласие, а окситоцин назначался консилиумом врачей по согласованию с врачебной комиссией.

Основным показанием к КС в процессе проведения ИР при ее неудаче была дистоция родов, включающая в себя неэффективность родовозбуждения, первичную или вторичную слабость родовой деятельности, дискоординацию родовой деятельности. Безусловно, при КС в анамнезе рубец на матке является сдерживающим фактором применения адекватной терапии аномалий родовой деятельности, прежде всего инфузии окситоцина. Каждый 4-й случай КС при ИР выполнен по показанию «дистресс плода». Следует отметить, что при проведении ИР у пациенток с КС в анамнезе проводилась кардиотокография (непрерывный КТГ-мониторинг), что способствовало своевременной регистрации признаков внутриутробного страдания плода. Кроме того, при появлении децелераций у беременной и роженицы с рубцом на матке решение о родоразрешении абдоминальным путем принималось быстрее и чаще, чем в аналогичной ситуации у женщины без КС в анамнезе. Это связано с тем, что дистресс плода является начальным симптомом расхождения матки по рубцу. При этом в проведенном анализе случаев расхождения матки по рубцу (разрыва матки) не зарегистрировано.

Диагноз хориоамнионита как показание к КС был зарегистрирован только у одной беременной. Этот диагноз выставлен в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями «Септические осложнения в акушерстве», утвержденными 06.02.2017. Хориоамнионит развился на фоне длительности безводного промежутка 7 ч при наличии Escherichia coli в результатах бактериологического исследования из цервикального канала.

В таблице 2 приведены данные пациенток 9-й группы (с тазовым предлежанием плода), у которых попытка ИР была удачной и роды завершились через ЕРП, и женщин, у которых попытка ИР была неудачной, в связи с чем проводилось родоразрешение путем КС.

В таблице 2 продемонстрировано, что наиболее значимым фактором, позволяющим прогнозировать успешное завершение родов через ЕРП после ИР при тазовом предлежании плода, как и при КС в анамнезе, является зрелость шейки матки. На момент начала ИР в группе успешного окончания родов шейка матки была более зрелой, чем в группе женщин, у которых роды в процессе индукции завершились абдоминальным родоразрешением. Также фактором успешного окончания родов через ЕРП было наличие СЗРП как показания к ИР. Основным показанием к КС у женщин с ИР при тазовом предлежании плода был переход чисто-ягодичного или смешанно-

ягодичного предлежания в ножное в процессе индукции. Дистоция родов была показанием к КС в каждом 4-м случае, наименьшее число абдоминальных родоразрешений выполнено по показанию «дистресс плода» и при отказе женщины от родов через ЕРП. Федеральные клинические рекомендации «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)», утвержденные 18.05.2017, разрешают выполнять КС при отказе пациентки от родов через ЕРП.

Частота успешного окончания родов через ЕРП при индукции у женщин с тазовым предлежанием плода составила 56,2%.

В таблице 3 приведено сравнение эффективности ИР, проводимой в Перинатальном центре (г. Ярославль) и в клинике T.A. Nippita. В Перинатальном центре ИР была более эффективной, чем в клинике T.A. Nippita, у беременных всех групп, за исключением групп с КС в анамнезе и повторнородящих в сроках 39–40 нед. с одноплодной беременностью и головным предлежанием плода. Возможно, в группе с КС в анамнезе в нашей клинике сказалось сдержанное отношение к инфузии окситоцина у женщин с рубцом на матке. В Российской Федерации отсутствуют федеральные рекомендации по родоразрешению беременных с КС в анамнезе. Практика большинства родовспомогательных учреждений нашей страны предполагает проведение повторного КС при наличии даже одного рубца на матке. В связи с этим акушер-гинеколог, ведущий индуцированные роды у женщины с КС в анамнезе, оказывается в ситуации психологического дисбаланса, который выдерживают не все. Зачастую это приводит к ускоренному принятию решения о выполнении КС по экстренным показаниям в той ситуации, в которой женщина без рубца на матке, возможно, продолжила бы рожать самостоятельно и успешно родила через ЕРП.

Более высокая частота КС при ИР у повторнородящих является резервом для снижения частоты КС в нашей клинике, в т. ч. при индуцированных родах. Частота тяжелой асфиксии новорожденного при ИР составила 5,4‰, без ИР — 6,5‰ (р=0,94). Перинатальная смертность при ИР не зарегистрирована. Частота тяжелой асфиксии в обеих группах достоверно не различалась, что указывает на отсутствие значимого влияния ИР на состояние плода. Важно также подчеркнуть, что перинатальной смертности при применении ИР во всех исследуемых группах не зарегистрировано.

Заключение

Применение ИР в Перинатальном центре следует считать эффективным, поскольку, во-первых, при ИР частота КС была ниже, чем без ИР, во-вторых, частота тяжелой асфиксии при ИР была сопоставима с таковой без ИР.

По нашим данным, факторами, повышающими эффективность ИР, следует считать повторные роды, головное предлежание плода, срок беременности более 38 нед. , многоплодную беременность, а также отсутствие КС в анамнезе. Наиболее часто успешная ИР была зафиксирована у беременных с многоплодной беременностью.

Также следует отметить, что все методики ИР, которые применялись в Перинатальном центре, продемонстрировали высокую эффективность в клинических исследованиях. Так, R. Frydman et al. [11], которые провели единственное на сегодняшний день рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности применения мифепристона для ИР, показали, что частота самопроизвольных родов при его применении достоверно выше, чем в группе плацебо (54% против 18% соответственно, р<0,01). Авторы считают мифепристон безопасным, эффективным и подходящим для ИР при доношенной беременности. S. Delaney et al. [12] продемонстрировали более высокую эффективность применения катетера Фолея, наполненного 60 мл жидкости, чем при наполнении его 30 мл жидкости. Авторы рекомендуют применять у первородящих женщин для ИР только катетер Фолея, наполненный 60 мл жидкости. Мы в своей работе придерживались данных рекомендаций, что позволило добиться более высокой частоты спонтанных родов у первородящих женщин во все сроки доношенной беременности в сравнении с данными T.А. Nippita. Таким образом, классификация T.A. Nippita позволяет объективно проанализировать эффективность ИР в различных группах беременных и сопоставить эти данные с результатами работы других клиник.

Сведения об авторах:

^1,2Гурьев Дмитрий Львович — к.м.н., главный врач, доцент кафедры акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-3728-8840;

²Охапкин Михаил Борисович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0001-6277-2987;

²Гурьева Дарья Дмитриевна — студентка 5 курса лечебного факультета, ORCID iD 0000-0002-1245-7521;

²Кабанов Иван Владимирович — студент 5 курса лечебного факультета, ORCID iD 0000-0002-4412-2195;

¹Гурьева Марина Сергеевна — к. м.н., заместитель директора по клинико-экспертной работе, ORCID iD 0000-0003-4362-3171;

¹Нидерштрат Любовь Николаевна — акушер-гинеколог отделения патологии беременности, ORCID iD 0000-0003-4212-4266;

¹Сорокина Татьяна Александровна — акушер-гинеколог акушерского физиологического отделения, ORCID iD 0000-0001-8249-4785.

¹ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр». 150042,

г. Ярославль, Тутаевское ш., д. 31в.

2ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет». 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5.

Контактная информация: Гурьев Дмитрий Львович, e-mail: [email protected]. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 21.11.2019.

Литература

1. Nippita T.A., Khambalia A.Z., Seeho S.K. et al. Methods of classification for women undergoing induction of labour: a systematic review and novel classification system. BJOG. 2015;122:1284–1293. DOI: 10.1111/1471-0528.13478.
2. Caughey A.B., Musci T.J. Complications of term pregnancies beyond 37 weeks of gestation. Obstet Gynecol. 2004;103:57–62. DOI: 10.1097/01.AOG.0000109216.24211.D4.
3. Bacak S., Olson-Chen C., Pressman E. Timing of induction of labor. Semin Perinatol. 2015;39:450–458. DOI: 10.1053/j.semperi.2015.07.007.
4. Ehrenthal D.B., Jiang X., Strobino D.M. Labor induction and the risk of a cesarean delivery among nulliparous women at term. Obstet Gynecol. 2010;116:35–42. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3181e10c5c.
5. Wood S., Cooper S., Ross S. Does induction of labour increase the risk of caesarean section? A systematic review and meta-analysis of trials in women with intact membranes. BJOG. 2014;121:674–685. DOI: 10.1111/1471-0528.12328.
6. Grobman W.A., Rice M.M., Reddy U.M. et al. Labor induction versus expectant management in low-risk nulliparous women. N Engl J Med. 2018;379:513–523. DOI: 10.1056/NEJMoa1800566.
7. Thomas J. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; RCOG Clinical Effectiveness Support Unit. Induction of labour. Evidence-based Clinical Guideline Number 9. London: RCOG Press; 2001.
8. Nakano T., Muto H., Ishii K. et al. Factors associated with emergency cesarean delivery during induction of labor in nulliparous women aged 35 years or older at term. Journal of Obstetrics and Gynecology Research. 2018;44(9):1747–1751. DOI: 10.1111/jog.13708.
9. Гурьев Д.Л., Троханова О.В., Гурьева М.С. и др. Применение классификации Робсона для анализа работы акушерского стационара 3-го уровня и поиска путей снижения частоты кесарева сечения. Мать и Дитя в Кузбассе. 2018;4(75):70–74. [Guriev D.L., Trokhanova O.V., Gurieva M.S. et al. The use of Robson’s classification for analyzing the work of an obstetric hospital of the 3rd level and finding ways to reduce the frequency of cesarean section. Mother and Child in Kuzbass. 2018;4(75):70–74 (in Russ.)].
10. ACOG Practice Bulletin Vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2017;130(5):e217–e233. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002398.
11. Frydman R., Lelaidier C., Baton-Saint-Mleux C. et al. Labor induction in women at term with mifepristone (RU 486): a doble-blind, randomized, placebo-controlled study. Obstet Gynecol. 1992;80:972–975. DOI: 10.1016/0020-7292(93)90660-O.
12. Delaney S., Shaffer B.L., Cheng Y.W. et al. Labor induction with a foley balloon inflated to 30 mL compared with 60 mL. Obstet Gynecol. 2010;115:1239–1245. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3181dec6d0.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Предыдущая статья

Следующая статья

Когда индукция родов в акушерстве – это современная, безопасная, эффективная и надежная стратегия

Авторы:
О. Б. Демченко, к. мед. н., доцент кафедры перинатологии, акушерства и гинекологии Харьковской медицинской академии последипломного образования

Акушеры во всем мире решают непростую задачу управления репродуктивным процессом. Стремление не навредить и следовать природному течению и завершению беременности часто имеет негативные последствия. В то же время чрезмерно активная тактика в отношении ведения беременности и родоразрешения также иногда имеет неудовлетворительные исходы как для матери, так и для плода. Все это оборачивается конфликтами интересов в реальной жизни. На фоне тенденции к снижению индекса здоровья женского населения возрастает число осложненных беременностей, увеличиваются материнские и перинатальные риски этих осложнений и потерь. Агрессивная активность некоторых современных акушеров или выраженная консервативно-выжидательная стратегия порой приносят больше вреда, чем пользы. Где золотая середина? Важна оценка и внедрение в повседневную практику мирового доказанного положительного акушерского опыта. При этом следует учитывать национальные особенности, интересы пациенток, а также возможности и принципы системы оказания медицинской помощи матерям и детям. Насколько актуально сегодня говорить о такой проблеме, как преиндукция и индукция родов? В настоящее время споры и дискуссии по этим вопросам среди специалистов не прекращаются. Индукция родов проводится у женщин с высоким и низким материнским и перинатальным риском и имеет целью уменьшение продолжительности беременности и снижение этих рисков.

В течение последних нескольких десятилетий частота индукции родов имеет тенденцию к увеличению во всех странах. В развитых странах индуцированными являются четверть всех родов при доношенной и 20-30% при недоношенной беременности. Данные Глобального обзора ВОЗ по материнскому и перинатальному здоровью (2014), которые включали результаты анализа почти 300 тыс. родов из 373 лечебных учреждений 24 стран мира, показали, что индукция родов производится в 9,6% случаев. В обзоре было упомянуто, что в лечебных учреждениях стран Африки частота индукции родов находится на более низком уровне (самый низкий показатель в Нигере – 1,4%), чем в странах Азии и Латинской Америки (самый высокий показатель индукции родов в Шри-Ланке – 35,5%). По данным статистических центров Америки и Канады, количество программированных родов в Южной Америке составляет 58% от общего числа родов.

К росту числа индуцированных родов в мире приводит ряд причин. Увеличивается количество беременных старшей возрастной группы, этому есть социальные и медицинские причины. Растет число пациенток репродуктивного возраста, беременность у которых наступила на фоне экстрагенитальных заболеваний – ожирения, сахарного диабета, гипертензивных нарушений, хронических заболеваний мочевыделительной системы, эндокринных расстройств, инфекционных заболеваний. Течение беременности чаще осложняется преэклампсией, плацентарной дисфункцией, задержкой внутриутробного развития плода. Определенную долю при этом занимают случаи многоплодной беременности. Перечень показаний к преиндукции и индукции родов пока четко не определен, хотя постепенно расширяются относительные показания к их проведению. В последнее время все большее распространение получает опыт элективной (от англ. elective – факультативный, выборный, избирательный, необязательный) индукции родов. Успехи в проведении индукции родов находят больше сторонников этой стратегии среди акушеров. Новые технологии в акушерстве предусматривают активное участие пациенток в репродуктивном процессе. Пациентка имеет право выбора времени разрешения беременности и даты рождения ребенка.

В последнее время различные профессиональные врачебные сообщества рекомендуют применять индукцию родов в тех случаях, когда, по мнению врача, риски, связанные с ожиданием спонтанного начала родов, превышают риски, связанные с сокращением продолжительности беременности благодаря индукции.

Отсутствует консенсус в вопросах безопасности и эффективности индуцированных родов. Различные акушерские школы в мире выделяют и рекомендуют свой перечень показаний к индукции родов (ИР; табл.).

Сегодня отмечаются новые положительные тенденции в определении акушерской стратегии в вопросах индукции родов:

расширяются материнские и фетальные показания для родовозбуждения;
акушеры дифференцированно подходят к определению сроков преиндукции и индукции родов в зависимости от наличия и степени материнских и перинатальных рисков;
проводится своевременное планирование индукции родов;
осуществляется рациональное и последовательное применение акушерами методов преиндукции и индукции родов с тщательной поэтапной оценкой эффективности выбранных методов, минимизируется акушерская агрессия;
применяются сертифицированные механические средства;
эффективность индукции родов достигается использованием комбинации механических и фармакологических (медикаментозных) средств;
проводится активное информирование беременных и их семей о преимуществах планового родоразрешения в оптимальные сроки, разъясняются безопасность и эффективность новейших методов подготовки к родам.

Чрезвычайно важным является вопрос о сроке проведения индукции родов. Рекомендации относительно сроков инициации родов основаны на оценке баланса материнских и перинатальных рисков. Индукция родов до 39 недель 0 дней беременности без медицинских показаний связана с худшими перинатальными исходами, чем роды в 40 и более недель. Для женщин, которые находятся на 41‑й неделе беременности или позже, роды рекомендованы из-за увеличения перинатальных рисков. Никакая форма усиленного антенатального мониторинга, как было отмечено в изданном в 2018 году Квинслендском клиническом руководстве «Индукция родов» (Queensland Clinical Guidelines. Australia), не снижает перинатальную смертность, связанную с длительной беременностью. Когда беременность достигает 39 недель 0 дней и продолжается до 40 недель 6 дней, общепринятой практикой было избегать активной тактики родоразрешения из-за отсутствия доказательств перинатальной пользы и опасений по поводу более частого проведения кесарева сечения и других возможных неблагоприятных исходов у матери, особенно среди нерожавших женщин. Перинатальные и материнские последствия индукции родов в 39 недель среди нерелигиозных женщин с низким риском не были определены.

Для проверки гипотезы о том, что выборочная индукция родов через 39 недель в большей степени снижает риск неблагоприятного исхода в перинатальном периоде или риск тяжелых неонатальных осложнений, чем выжидательная тактика среди нерожавших женщин с низким риском, было проведено многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Финансирование данного исследования осуществлялось Национальным институтом здоровья и развития ребенка им. Юнис Кеннеди Шрайвер. В общей сложности в исследовании приняли участие 6106 пациенток, у 3062 из них была проведена индукция родов в 39 недель – 39 недель 4 дня. Группу сравнения составили 3044 беременных, у которых применили выжидательную тактику до 40 недель и 5 дней, но не позднее 42 недель и 2 дней. В августе 2018 года в журнале The New England Journal оf Medicine в статье Labor Indaction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women были опубликованы результаты этого исследования. Выводы были следующими: индукция родов в 39 недель у нерожавших женщин с низким риском не обеспечила значительное снижение частоты неблагоприятных перинатальных исходов, но обеспечила значительное уменьшение частоты кесарева сечения. Дополнительно выяснилось, что женщины с индукцией родов испытывали меньшую родовую боль (имели более низкие оценки по 10-балльной шкале Лайкерта) и, хотя длительность госпитализации в акушерском стационаре у них была большей, продолжительность их послеродового пребывания в родильном отделении была короче.

Необходимо отметить, что показания для индукции родов в большинстве случаев не являются абсолютными. Время начала проведения преиндукции и индукции родов и выбор метода зависят от конкретной клинической ситуации, а также четких показаний и противопоказаний к применению выбранного метода. Индукцию родов следует проводить исходя из необходимой срочности достижения результата, учитывая доступность имеющихся ресурсов.

К наиболее частым осложнениям индукции родов относятся: гиперстимуляция или разрыв матки, дистресс плода, выпадение петель пуповины, послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, инфекционные заболевания, увеличение количества инструментальных и оперативных родов.

Квинслендское клиническое руководство «Индукция родов» (2018) ссылается на то, что недостаточно доказательств в пользу эффективности применения для ИР стимуляции сосков, иглоукалывания, использования полового акта, применения ламинарии и масла примулы вечерней, касторового масла, гомеопатических препаратов, донаторов оксида азота, гиалуронидазы, эстрогенов и кортикостероидов.

Продолжение следует.

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 4 (32), грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

29.03.2021

Акушерство/гінекологія

Жіноча передміхурова залоза – не міф, а реальність

Упродовж понад 300 років провідні вчені світу намагались довести реальність існування в жіночому організмі чоловічого рудиментарного незалежного анатомічного утворення, а саме – жіночої передміхурової залози (ЖПЗ). На підставі поєднання результатів досліджень 2002 року Федеративний міжнародний комітет з анатомічної термінології (FICAT) офіційно перейменував парауретральні залози на ЖПЗ, включивши термін «жіноча передміхурова залоза» до переліку анатомічних структур.
…

29.03.2021

Акушерство/гінекологія

Довгоочікувана вагітність: від прегравідарної підготовки до успішного розродження

зачаття у природному циклі або з використанням допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) та покращення шансів на виношування здорової дитини. У статті наведено огляд доповідей провідних фахівців з акушерства та гінекології, що були представлені у рамках кількох нещодавніх онлайн-конференцій, присвячених контраверсійним питанням репродуктології та особливостям лікування безпліддя. Спеціалісти обговорили найсвіжіші дослідження й сучасні рекомендації, спрямовані на збільшення частоти живонародження, зменшення ризиків невиношування вагітності та передчасних пологів. У статті представлено переваги використання естрадіолу й прогестерону у циклах ДРТ та протоколах стимуляції овуляції…

Применение синтетического аналога простагландина Е 1 для подготовки шейки матки и индукции родов | Евтушенко

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. СПб., Спецлит, 1996. 668 с.

2. Сидорова И.С., Макаров И.О., Эдокова А.Б. и др. Современный подход к подготовке шейки матки к родам с помощью Препидил геля//Вестник Рос. ассоциации акушеров и гинекологов. 2000. ‹ 1. С. 110-112.

3. Хечинашвили Г.Г. Клиническое значение определения готовности организма женщины к родам. Л.: Медицина, 1974. 189 с.

4. Bishop E.H. Pelvic score for elective induction//Obstet. Gynecol. 1964. V. 24. P. 266.

5. Chyu J.K., Strassner H.T. Prostaglandin E2 for cervical ripening: A randomized comparison of Cervidil versus Prepidil//Amer. J. Obstet. Gynecol. 1997. V. 177. ‹ 3. P. 606-611.

6. Denison F.C., Calder A.A., Kelly R.W. The action of prostaglandin E2 on the human cervix: Stimulation of interleukin 8 and inhibition of secretory leukocyte protease inhibitor//Amer. J. Obstet. Gynecol. 1999. V. 180. ‹ 3. P. 614-620.

7. Ottinger W.S., Menard M.K., Brost B.C. A randomized clinical trial of prostaglandin E2 intracervical gel and a slow release vaginal pessary for preinduction cervical ripening//Amer. J. Obstet. Gynecol. 1998. V. 179. ‹ 2. P. 349-353.

8. Ramsey P.S., Ogburn P.L., Harris D.Y. Effect of vaginal pH on efficacy of misoprostol for cervical ripening and labor induction//Amer. J. Obstet. Gynecol. 2000. V. 182. ‹ 6. P. 1616-1619.

9. Riskin-Mashiah S., Wilkins I. Cervical ripening//Obstet. Gynecol. Clin. 1999. V. 26. ‹ 2. P. 243-257.

10. Sciscione A.C., McCullough H., Manley J.S. A prospective, randomized comparison of Foley catheter insertion versus intracervical prostaglandin E2 gel for preinduction cervical ripening//Amer. J. Obstet. Gynecol. 1999. V. 180. ‹ 1. P. 55-60.

11. Wing D.A. Labor induction with misoprostol//Amer. J. Obstet. Gynecol. 1999. V. 181. ‹ 2. P. 339-345.

Эффективность применения мифепристона с целью преиндукции родов

Библиографическое описание:

Эффективность применения мифепристона с целью преиндукции родов / Э. Р. Кутлубаева, С. А. Никифорова, А. А. Ковалева [и др.]. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 22 (260). — С. 235-237. — URL: https://moluch.ru/archive/260/59983/ (дата обращения: 03.04.2021).

Актуальность. Втечение последних десятилетий акушерами-гинекологами всего мира все в большей степени применяются искусственно вызванные роды (индукция родов). Это связано с возможностью возникновения осложнений пролонгированных родов как со стороны матери, так и со стороны плода.

Осложнения беременности:

– эклампсия и преэклампсия;

– угроза внутриутробной гибели плода и преждевременных родов;

– малокровие;

– нарушение свертывающей и противосвертывающей систем матери;

– снижение количества околоплодных вод;

– внутриутробная гипоксия плода;

Осложнения вродах:

– преждевременное излитие околоплодных вод;

– атипичная родовая деятельность;

– увеличение времени родовой деятельности;

– клинически узкий таз;

– нарушение отхождения плаценты;

– гипоксия плода;

– травматизация плода;

Учитывая возможность возникновения вышеперечисленных осложнений, и ухудшение состояния матери и плода при пролонгировании беременности, стоит подчеркнуть актуальность данной проблемы и рассмотреть эффективность препаратов, индуцирующих родовую деятельность.

Индукция родов — это процесс, нацеленный на индуцирование родов до естественного начала для достижения влагалищного родоразрешения.

Преиндукция родов — это подготовка шейки матки к родам методами, недостаточными для того, чтобы самостоятельно инициировать роды.

Показания для индукции родов подразделяются на показания со стороны матери (прогрессирующие гестозы, ранний разрыв околоплодных оболочек, Rh-конфликт, прогрессирующая патология почек, декомпенсация состояний при сахарном диабете, заболеваниях сердечно-сосудистой системы) и со стороны плода (гипотрофия, хроническая внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель плода, грубые аномалии развития).

В данной работе мы рассмотрели возможность преиндукции родов с помощью мифепристона.

Мифепристон-синтетическое стероидное антипрогестагенное средство, не обладающее гестагенной активностью. Мифепристон используется для подготовки и индукции родов при нормальной доношенной беременности.

Мифепристон блокирует действие прогестерона на уровне гестагеновых рецепторов. Является антагонистом глюкокортикостероидных препаратов. Действие мифепристона основано на стимуляции выработки ИЛ-8 в децидуальных клетках, увеличении чувствительности миометрия к простагландину и таким образом усилении сократительной способности миометрия, вследствие чего возникает слущивание децидуальной (отпадающей) оболочки и выведение плодного яйца. Так же препарат приостанавливает овуляцию и, участвуя в изменении эндометрия, тормозит таким образом внедрение зиготы.

Применение для подготовки и индукции родов: внутрь, в присутствии врача, 200 мг препарата. Через сутки — 200 мг повторно. Через 48–72 ч оценивают состояние родовых путей и при необходимости назначают простагландины или окситоцин.

Цель работы: изучение исходов беременности и родов, у пациенток принимавших мифепристон с целью преиндукции к родам.

Материал иметоды исследования. Были проанализированы 49 историй родов у женщин, принимавших мифепристон с целью преиндукции к родам в отделении патологии беременности в Областном Перинатальном центре ООКБ № 2 в 2017году, а также обзор научной литературы.

Результаты исследования: С целью преиндукции родов 29 (62,3 %) женщинам достаточно было 1 таблетки мифепристона, 20 (37,7 %) пациенткам 2 таблетки. Преиндукция родов проводилась в сроке до 36 недель беременности у 10 (18,1 %) женщин из-за раннего излития околоплодных вод при незрелых родовых путях, у 11 (22,2 %) пациенток в сроке 37–40 недель с целью досрочного родоразрешения и у 28 (60,1 %) пациентки в сроке 40 недель и старше в связи с тенденцией к перенашиванию. У 31 (65,4 %) пациенток роды произошли через естественные родовые пути, 18 (33,6 %) женщин были родоразрешены операцией кесарево сечение, из них 2 (16,5 %) в плановом порядке из-за отсутствия эффекта от подготовки шейки матки к родам при переношенной беременности, и 11 (79,5 %) пациенток прооперированы в экстренном порядке. Показаниями к операции кесарево сечение в экстренном порядке составили 8 (69,8 %) случаев признаки страдания плода и у 3 (31,2 %) пациенток преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие родовозбуждения. Новорожденные имели оценку по шкале Апгар: 1–3 балла 2 (6,1 %) детей, все в сроке до 28 недель, 10 (23,4 %) детей 6–7 баллов и 37 (72,2 %) были оценены на 8–10 баллов. Большой процент осложнений в родах составили преждевременное излитие околоплодных вод 19 (35,4 %) и разрывы родовых путей у 15 (29,7 %) женщин.

Выводы:

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что после приема мифепристона большинство женщин рожали самостоятельно. При рождении все дети были жизнеспособны, в основном дети получили оценку по шкале Апгар 8 и более баллов. Из всего вышесказанного следует, что мифепристон является одним из лучших препаратов для преиндукции родов.

Литература:

Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М., ред. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 389–397
Большакова, Е. Е. Прогнозирование перинатальных исходов и акушерская тактика при переношенной беременности — М., 1998. — 31 с.
Савельева Г. М. Акушерство: учебник / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина, Л. Г. Сичинава, О. Б. Панина, М. А. Курцер. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — С. 320–327
Стрижаков А. Н. Физиология и патология плода / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, Л. Д. Белоцерковцева, И. В. Игнатко — М.: Медицина, 2004.
Чернуха Е. А. Переношенная и пролонгированная беременность. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 208 с.

Основные термины (генерируются автоматически): индукция родов, род, родовая деятельность, вод, кесарево сечение, пациентка, подготовка шейки матки, сторона матери, сторона плода, экстренный порядок.

Клинические исследование Индукция родов у плода / новорожденного: изосорбид мононитрат, Плацебо — Реестр клинических исследований

— Дизайн исследования: проспективное двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование.

— Временной план: приблизительно 6 месяцев в соответствии с рассчитанным размером выборки.

— установка: данное исследование будет проводиться в отделении акушерства и гинекологии в Каирский Университет.

— исследуемая популяция: в это исследование будут включены пациенты, посещающие родильное отделение индукция родов при доношенной или послеродовой беременности у женщин с преждевременным разрывом мембраны

— Подробно о методологии

Все женщины будут подвергнуты

-История сбора:

— Устное согласие.

— Подробная история болезни.

— Личная история: имя, возраст, паритетность, род занятий, место жительства и особые привычки.

— Текущий анамнез: история начала, течения и продолжительности вагинального кровотечения или крови выделения из влагалища, наличие сокращения матки, PROM, IUGR или любые признаки индукция родов.

— Акушерский анамнез: анамнез предыдущих преждевременных родов, предшествующий аборт, предыдущий полный срочные роды, несовместимость по резус-факторам риска, способ родоразрешения и исход для плода.

— Менструальный анамнез: для оценки гестационного возраста с использованием правила Негеле при условии, что у нее были регулярные циклы в течение последних трех месяцев до беременности, и она не в этот период принимала противозачаточные таблетки, и она была уверена в своих датах.

Доношенная беременность определялась как роды на сроке от 37 до 42 недель гестации. оценено на основании менструального анамнеза и подтверждено измерением длины темени и крестца плода При сканировании в первом триместре беременность после доношения определяется как роды после 42 недель беременность.

— Прошлый анамнез: история заболеваний, лекарственная терапия или аллергия или анамнез потребления других токолитических препаратов.

— Семейный анамнез: при любом похожем состоянии

-Экзамен

— Полное клиническое обследование (пульс, температура и артериальное давление).

— Общий осмотр, включая осмотр грудной клетки, сердца и брюшной полости на уровне дна.

— Местное клиническое обследование; с особым вниманием к обследованию органов малого таза для оценки состояние шейки матки (расширение, сглаживание, PROM, станция и предлежащая часть) и оценить вагинальное кровотечение или амниотическую жидкость во влагалище, если они есть, и исключить головно-тазовая диспропорция.

— Плановые дородовые обследования (Rh, Hb, уровень сахара в крови натощак и после приема пищи и полный анализ мочи) (общий анализ крови с дифференциалом и CRP для исключения хориоамнионита)

— Ультрасонографическое исследование: для оценки следующих данных:

— Срок беременности

— Жизнеспособность плода

— Предлежание плода и EFW.

— Исключение любых врожденных аномалий плода.

— Обеспечить наличие всех критериев включения.

— Проверить индекс амниотической жидкости.

— Вмешательство:

После госпитализации для индукции родов проводится оценка шейки матки, чтобы увидеть расширение (см), длина (см), положение, последовательность и положение представляющей части для получения модифицированного епископа оценка и подтвердить разрыв мембраны перед родами.

В группе вагинального ИМН (группа 1) таблетка интравагинального ИМН 40 мг (Effox; MINAPHARMA, Каир, Egypt) вводится в задний свод влагалища через пальцевый вагинальный обследование, каждые 4 часа, максимум четыре приема. Начало родов. Окситоцин будет начат через 6 часов после последней дозы ИМН у женщин, не активная фаза родов, но оценка по Бишопу> 6. Внутривенное введение окситоцина начинается в скорость инфузионного потока 4 мМЕ / мин и будет удвоена по мере необходимости с 30-минутными интервалами между увеличением доз, максимум до 16 мМЕ / мин. Чтобы получить эту концентрацию, 5 МЕ синтетического окситоцина добавляют к 500 мл 5% раствора декстрозы. роды будут проводиться согласно протоколам больниц.

В группе плацебо (группа 2) 40 мг пиридоксина внутривлагалищно, плацебо каждые 4 часа в течение максимум будут введены четыре дозы с последующим внутривенным введением окситоцина и ведением родов. как в группе 1.

В обеих группах беременные женщины, у которых не развиваются роды (регулярные схватки с продолжающиеся изменения шейки матки) без изменений шейки матки (оценка Бископа равна или меньше 6) после максимум четырех доз и инфузии окситоцина это будет считаться неэффективностью индукция и эти пациенты будут доставлены путем кесарева сечения.

После приема лекарств субъекты будут регулярно наблюдаться акушерами-гинекологами. незнание группы, к которой принадлежит пациентка Сокращение матки и частота сердечных сокращений плода (ЧСС) будет проверяться каждые 30 мин. Профилактические или «латентные» антибиотики, обычно ампициллин и эритромицин для профилактики хориоамнионита. симптомы и жизненно важные функции будут регулярно обследоваться. Субъектам будет предложено сообщить, когда у них сокращение или аномальные симптомы, такие как головная боль, тошнота, дрожь.

признаки хориоамнионита (например, лихорадка, болезненность дна матки, состояние матери и плода тахикардия, гнойные выделения или выделения с неприятным запахом) следует регулярно проверять.

Тазовое обследование будет проводиться с каждой дозой и с началом сокращений матки. Дозы будут отменены с началом сокращений матки или при достижении максимальных доз. достиг.

После документирования всех собранных данных будет изучено следующее:

— Приведение к началу рабочего времени.

— Приведение к сроку доставки.

— Отсутствие индукции по причине матери или плода.

— Необходимость увеличения родов окситоцином.

— Регистрация любых заболеваний матери или плода.

Возможный риск:

Риски индукции родов, связанные с неудачей индукции или заболеваниями матери или плода.

Побочные эффекты от применяемых препаратов. Осложнения PROM у матери или плода. .

ФАКТОРЫ РИСКА И ИСХОД РОДОВ ПРИ НЕСВОЕВРЕМЕННОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД | БОРЩЕВА

1. Акушерство: национальное руководство. Под ред. Айламазяна Э.К., Кулакова В.И., Радзинского В.Е., Савельевой Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007: 1200. [Obstetrics: national guide. Ed. Aylamazyan E.K., Kulakov V.I., Radzinsky V.E., Savelyeva G.M. M: GEOTAR-Media, 2007: 1200].

2. Баев О.Р., Васильченко О.Н., Кан Н.Е., Клименченко Н.И., Митрохин С.Д., Тетруашвили Н.К., Ходжаева З.С., Шмаков Р.Г., Дегтярев Д.Н., Тютюнник В.Л. Клиническое руководство «Преждевременный разрыв плодных оболочек» (Преждевременное излитие вод). Москва, 2013: 345. [Bayev O.R., Vasil’chenko O.N., Kan N.E. Klimenchenko N.I., Mitrokhin S.D., Tetruashvili N.K., Khodzhaeva Z.S., Shmakov R.G., Degtyarev D.N., Tyutyunnik V.L. Clinical guide «Premature rupture of membranes» (Premature rupture of water). Moscow, 2013, 345].

3. Болотских В.М. Новые подходы к ведению беременности и родов, осложнённых преждевременным излитием околоплодных вод при доношенном сроке. Материалы Всероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». М.: Медиабюро Status Praesens, Москва, 2010: 32. [Bolotskikh V. M. New approaches to the management of pregnancy and labor complicated by governmental premature rupture of membranes at term period. Materials of all-Russian scientific-practical seminar «Reproductive potential of Russia: versions and contra-version». Moscow, Status Praesens Midiburo, Moscow, 2010: 32].

4. Болотских В.М. Опыт применения мифепристона при преждевременном излитии околоплодных вод. Российский Вестник акушера-гинеколога. 2010; 3: 32-35. [Bolotskikh M.V. Experience of the use of mifepristone for early Easley-TII amniotic fluid. The Russian Bulletin of the obstetrician-gynecologist. 2010; 3: 32-35].

5. Мартынова И. А., Родиться по собственному желанию. Летопись повивального дела. – СПб: РХГА, 2011: 440. [Martynova I. A., to be Born on their own. A chronicle of the birth of the case. – St. Petersburg: Russian Christian Humanities Academy, 2011: 440].

6. Орджоникидзе Н.В. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц. Проблемы и пути их решения. Акушерство и гинекология. 2004; 5: 3-5. [Ordzhonikidze N. In. Endometritis and wound infection in postpartum women. Problems and their solutions. Obstetrics and gynecology. 2004; 5: 3-5].

7. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Информационное письмо. Под ред. В.Е. Радзинского, И.М. Ордиянц. М.: Медиабюро Status Preasens, 2011: 20. [Premature rupture of membranes. The information letter. Ed. by V. E. Radzinsky, I.M. Ordiyants. M: Mediabar Status Preasens, 2011: 20].

8. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Алеев И.А. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Современные подходы к диагностике и лечению. М.: Медиабюро Status Praesens, 2011: 54. [Radzinsky V.E., Ordiyants I.M., Aleev I.A. Premature rupture of the fetal-tion shells. Modern approaches to diagnosis and treatment. Moscow, Status Praesens Midiburo, 2011: 54].

9. Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учебное пособие. Под ред. В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007: 656. [Guide to practical training in obstetrics: textbook. Ed. by V.E. Radzinsky. M.: GEOTAR-Media, 2007: 656].

Привлечение к родам при доношенном сроке: в чем смысл? — Блог Harvard Health

На протяжении нескольких поколений акушерки и врачи искали способы имитировать физиологию человека и подтолкнуть женское тело к родам. Синтетические гормоны можно использовать для запуска и ускорения родов. Мягкие воздушные шары и палочки из морских водорослей, размещенные рядом с шейкой матки, могут формировать проход через родовые пути. Самостимуляция может спонтанно вызвать естественные передатчики родов.

Но начало родов остается сложным и загадочным процессом.И часть этой тайны состоит в том, чтобы выяснить, каких женщин стимулировать, когда и как. Теперь знаменательное исследование, известное как ARRIVE, внесло некоторую ясность.

Что исследование говорит нам о стимулировании родов?

В этом многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании с участием тысяч женщин сравнивались результаты искусственных родов с «выжидательной тактикой» — просто ожидания начала родов. Все участники исследования ждали своего первого ребенка, и все они родились в течение одной недели до установленного срока. У большинства женщин шейка матки еще не открылась. Никаких специальных методов стимулирования родов не использовалось, только то, что было стандартным в каждом учреждении.

Результаты были интересными. Для ребенка в обеих группах возникло одинаковое количество осложнений и потребность в интенсивной терапии. Однако по сравнению с ожиданием родов индукция снизила вероятность того, что ребенку потребуется помощь с дыханием. Успех грудного вскармливания между двумя группами не отличался.

Большие новости? Стимуляция родов была связана с более низкой частотой кесарева сечения (примерно 19% против 22%).

Что еще важно знать?

Стоит отметить, что общий уровень кесарева сечения среди женщин, участвовавших в исследовании, немного ниже, чем в среднем по стране. Участники исследования также были моложе, с большей вероятностью были чернокожими или латиноамериканцами и с большей вероятностью имели государственную страховку, чем большинство женщин, родивших первого ребенка. Таким образом, эти результаты не будут применимы ко всем женщинам одинаково. Кроме того, из всех пациентов, которые изначально соответствовали критериям отбора и попросили присоединиться к исследованию, только около одной трети решила принять участие.Возможно, женщины, решившие участвовать в исследовании индукции родов, имели особую склонность, которая могла исказить результаты. Это также говорит нам о том, что многие женщины могут не захотеть индуцировать роды. И хотя вероятность кесарева сечения была ниже у индуцированных пациентов, роды длились дольше, чем у тех женщин, которые ждали, пока роды начнутся сами по себе.

Врачи иногда рекомендуют стимулировать роды с пользой для ребенка, матери или того и другого. Гипертонические заболевания, включая хроническое высокое кровяное давление и преэклампсию, представляют собой опасные состояния, при которых могут потребоваться ускоренные роды.Со временем состояние плаценты, питающей плод, может ухудшиться, что приведет к недостаточному росту и низкому уровню околоплодных вод. Когда возникают подобные проблемы, уместно вызвать роды. Другие состояния, такие как диабет, требующий инсулина, а иногда и возраст матери, могут быть вескими причинами для их возникновения. Но даже без медицинских причин исследование ARRIVE показывает, что у некоторых женщин может быть безопаснее стимулировать роды, чем ждать, пока они начнутся.

Следует ли женщине выбрать стимуляцию родов?

Итак, должна ли женщина выбирать, чтобы ее побудили? Ответ может быть положительным, если она рожает первого ребенка, не возражает против стимулирования родов и находится в пределах одной недели до установленного срока.Однако преимущества становятся менее очевидными, если ее характеристики отличаются от характеристик участников исследования ARRIVE. Женщине лучше обсудить возможные варианты со своим лечащим врачом.

Мы также еще не знаем, как более длительные роды и продолжительность пребывания в больнице, связанные с индукцией, влияют на стоимость лечения. И большинство родильных домов не построены и не укомплектованы должным образом для того, чтобы приспособиться к увеличению заполняемости, которое могло бы произойти, если бы намного больше рожениц были привлечены к доношенной беременности.Итак, хотя испытание ARRIVE ответило на некоторые важные вопросы о стимулировании родов, некоторая загадка остается.

Индукция родов на 41 неделе по сравнению с выжидательной тактикой до 42 недель (ИНДЕКС): многоцентровое рандомизированное исследование не меньшей эффективности

Резюме

Цель Сравнить индукцию родов на 41 неделе с выжидательной тактикой до 42 недель у женщин с низким риском .

Дизайн Открытое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности.

Учреждение 123 практики акушерства первичной медико-санитарной помощи и 45 больниц (вторичная медико-санитарная помощь) в Нидерландах, 2012–2016 гг.

Участницы 1801 женщина низкого риска с неосложненной одноплодной беременностью: рандомизированы для индукции (n = 900) или для выжидательной тактики до 42 недель (n = 901).

Вмешательства Индукция на 41 неделе или выжидательная тактика до 42 недель с индукцией при необходимости.

Первичные критерии оценки Первичный результат представлял собой совокупность перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости (оценка по шкале Апгар <7 через пять минут, артериальный pH <7.05, синдром аспирации мекония, травма плечевого сплетения, внутричерепное кровотечение и госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU). Вторичные исходы включали исходы по материнской линии и способ родов. Нулевая гипотеза о том, что выжидательная тактика уступает индукции, была проверена с запасом не меньшей эффективности 2%.

Результаты Средний срок беременности при родах составлял 41 неделя + 0 дней (межквартильный диапазон 41 неделя + 0 дней — 41 неделя + 1 день) для индукционной группы и 41 неделя + 2 дня (41 неделя + 0 дней — 41 неделя). +5 дней) для группы выжидательной тактики.Первичный результат был проанализирован как для популяции, собирающейся лечиться, так и для популяции согласно протоколу. В индукционной группе 15/900 (1,7%) женщин имели неблагоприятный перинатальный исход по сравнению с 28/901 (3,1%) в группе выжидательной тактики (абсолютная разница рисков -1,4%, 95% доверительный интервал -2,9% до 0,0%, P = 0,22 для неполноценности). 11 (1,2%) младенцев в группе индукции и 23 (2,6%) в группе выжидательной тактики имели оценку по шкале Апгар <7 через пять минут (относительный риск (ОР) 0,48, 95% ДИ 0.23 до 0,98). Ни один из младенцев в группе индукции и трое (0,3%) в группе выжидательной тактики не имели баллов по шкале Апгар <4 через пять минут. Одна гибель плода (0,1%) произошла в группе индукции и две (0,2%) в группе выжидательной тактики. Неонатальных смертей не было. 3 (0,3%) новорожденных в группе индукции по сравнению с 8 (0,9%) в группе выжидательной тактики были госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОР 0,38, 95% ДИ от 0,10 до 1,41). Не было обнаружено существенной разницы в комбинированных неблагоприятных исходах для матери (индукция n = 122 (13.6%) v выжидательная тактика n = 102 (11,3%)) или частота кесарева сечения (обе группы n = 97 (10,8%)).

Выводы Это исследование не могло показать не меньшую эффективность выжидательной тактики по сравнению с индукцией родов у женщин с неосложненной беременностью на 41 неделе; вместо этого была обнаружена значительная разница в 1,4% в отношении риска неблагоприятных перинатальных исходов в пользу индукции, хотя шансы на хороший перинатальный исход были высокими для обеих стратегий и частоты перинатальной смертности, баллов по шкале Апгар <4 через пять минут и интенсивной терапии интенсивной терапии. вход низкий.

Регистрация испытаний Реестр испытаний в Нидерландах NTR3431.

Введение

Переношенная беременность, определяемая как беременность продолжительностью до 42 недель или 294 дней или более, связана с повышением перинатальной заболеваемости и смертности. 12345678910 Поэтому Всемирная организация здравоохранения и различные руководящие принципы во всем мире рекомендуют индукцию родов через 42 недели.101112131415 Хотя общая вероятность благоприятных перинатальных исходов между 40 и 42 неделями является хорошей в условиях высоких ресурсов, риск неблагоприятных перинатальных исходов постепенно увеличивается через 40 недель.16171819

В нескольких исследованиях был сделан вывод, что индукция родов с 41 недели и далее улучшает перинатальные исходы, и это было подтверждено метаанализом. 16171920 Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, однако из-за неоднородности между испытаниями в результате различные показатели результатов, протоколы и временные рамки сравнения, потому что в нескольких исследованиях сравнивали индукцию после 41 недели или начало индукции на 42 неделе с политикой выжидательной тактики намного дольше 42 недель.21

Акушерское ведение женщин с беременностью более 41 недели значительно различается между странами и внутри стран. Хотя индукция на 41 неделе стала общепринятой политикой во многих странах, в некоторых других нет единого мнения о сроках индукции на поздних сроках беременности. В Швеции и Нидерландах, например, выжидательная тактика до 42 недель считается стандартом лечения женщин с неосложненной беременностью1522. В Норвегии индукция начинается не позднее 42 недель, а в Дании роды происходят до 42 недель.В рекомендациях Королевского колледжа акушеров и гинекологов / Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи рекомендуется предлагать индукцию родов женщинам в период от 41 до 42 недель23.

Мы сравнили две стратегии: индукция родов на 41 неделе (+0 дней / + 1 день) и выжидательная тактика до 42 недель (+0 дней) с последующей индукцией при необходимости. Мы ожидали, что тактика выжидательной тактики на 42 неделе, будучи более простой стратегией, будет приемлемой для популяции с низким риском, если она не приведет к значительному увеличению доли женщин с неблагоприятными перинатальными исходами по сравнению с индукцией на 41 неделе.

Методы

Дизайн исследования

Поскольку индукция родов на 41 неделе, а также выжидательная тактика до 42 недель практикуются в Нидерландах, наше исследование было разработано для изучения не меньшей эффективности выжидательной тактики. Мы провели многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности, чтобы изучить влияние ИНДУКЦИИ родов на 41 неделе с политикой выжидательного ведения до 42 недель (испытание ИНДЕКС) на неблагоприятные перинатальные исходы.Женщины были набраны в 123 акушерских приемах первичной медико-санитарной помощи и 45 больницах (вторичная медицинская помощь), равномерно распределенных по Нидерландам. Двадцать шесть из этих 45 больниц активно набирали участников, а 19 поддержали исследование, стимулируя роды у женщин, которые были набраны в учреждении первичной медико-санитарной помощи и были назначены на вводную. В Нидерландах акушерская помощь предоставляется первичной медицинской помощью (акушерками) женщинам с низким уровнем риска и вторичной помощью (клинические акушерки, ординаторы и акушеры) женщинам с повышенным риском неблагоприятного материнского или перинатального исхода или того и другого. Женщины с низким уровнем риска, получающие первичную медико-санитарную помощь, могут рожать дома или в амбулаторных условиях (родильный центр или больница), тогда как женщины, получающие вторичную помощь, рожают в больнице. Большинству женщин из группы низкого риска акушерскую помощь оказывают независимые акушерки первичной медико-санитарной помощи. Если факторы риска присутствуют во время беременности, родов или послеродового периода, женщину направляют к вторичному врачу (к акушеру или гинекологу). Вторичную помощь также могут оказывать клинические акушерки или стажеры-акушеры под руководством акушера.24252627282930

Наш протокол был опубликован ранее.31 Исследование было проведено в рамках Голландского консорциума оценки здравоохранения и исследований в акушерстве и гинекологии в сотрудничестве с Сетью исследований акушерства в Нидерландах.

Участницы

Женщины имели право на участие в исследовании, если у них была неосложненная одноплодная беременность с низким риском и ребенок в стабильном головном положении при определенном гестационном возрасте от 40 недель + 5 дней до 41 недели + 0 дней и при отсутствии противопоказаний для выжидательная тактика до 42 недель.Гестационный возраст должен был быть определен с помощью ультразвукового исследования до гестационного возраста 16 недель. Критериями исключения из исследования были возраст моложе 18 лет, разрыв плодных оболочек или роды, или и то, и другое, неутешительный статус плода (например, отсутствие движений плода или аномальная частота сердечных сокращений плода и / или ожидаемое ограничение внутриутробного развития), известные аномалии плода. (включая аномальный кариотип), которые могут повлиять на перинатальный исход, противопоказания к индукции (включая предыдущее кесарево сечение) или противопоказания к выжидательной тактике (например, гипертензия, вызванная беременностью).

Рандомизация и маскировка

Женщины, отвечающие критериям отбора, были проинформированы об исследовании во время 40-недельной дородовой проверки. Во время следующего визита (от 40 недель + 5 дней до 41 недели + 0 дней) женщин проконсультировала акушерка по месту жительства, акушер-акушер, медсестра-исследователь или акушерка-исследователь из участвующих центров, сотрудничающих с Голландским консорциумом акушерских исследований. После получения письменного информированного согласия участники исследования прошли пальцевое вагинальное обследование для определения шкалы Бишопа, которая используется для оценки зрелости шейки матки перед планированием индукции родов.Он оценивает положение, плотность и расширение шейки матки, а также вовлечение головки (станции) плода в единый балл. Подметание мембран было необязательным. Участники были случайным образом распределены с помощью веб-программы (ALEA) с использованием случайным образом переставленных блоков размером 4 и 2, стратифицированных по центру для индукции родов на 41 неделе + 0 дней — 1 неделя или для выжидательной тактики с последующей индукцией, если необходимо, на 42 неделе. +0 дней. Из-за характера вмешательства было невозможно скрыть женщин или лиц, осуществляющих уход, от назначения лечения.

Процедуры

Женщинам, которым была назначена индукция, была назначена процедура на сроках 41 неделя + 0 дней — 41 неделя + 1 день. Все женщины были примированы или индуцированы, или и то, и другое в соответствии с местными протоколами. Женщины с оценкой Бишопа менее 6 получали прайминг шейки матки простагландином E1 (мизопростол, перорально или вагинально), простагландином E2 (динопростон), катетером Фолея или двойным баллонным катетером, или их комбинацией до тех пор, пока не могла быть выполнена амниотомия. При необходимости после амниотомии внутривенно вводили окситоцин.

Женщины первичной и вторичной медико-санитарной помощи, которым была назначена выжидательная тактика, ожидали самопроизвольных родов до 42 недель + 0 дней в их первоначальном лечебном учреждении с наблюдением в соответствии с местным протоколом. Мониторинг обычно включал комбинацию кардиотокографии и сонографической оценки околоплодных вод в учреждениях вторичной медицинской помощи на сроках 41-42 недель. Женщинам в группе выжидательной тактики с продолжающейся беременностью было назначено индукционное лечение через 42 недели + 0 дней во вторичной медицинской помощи, следуя протоколу, аналогичному протоколу индукции, что и в группе вмешательства.

В обеих группах роды вызывались, если состояние матери или плода больше не было обнадеживающим — например, уменьшение движений плода, неоптимальные результаты кардиотокографии или маловодие. Роды также вызывались, если предродовой разрыв плодных оболочек произошел более 24 часов назад или присутствовали околоплодные воды, окрашенные меконием.

Опекуны систематически собирали информацию о перинатальном и материнском состоянии, а также об отклонениях от протокола и их причинах.Каждая форма отчета о болезни проверялась на предмет заполнения и несоответствия. Обученный персонал вводил данные в онлайн-форму электронного отчета о болезни (Oracle Clinical, версия 4.6.6.4.1). Анонимные исходные документы были собраны в акушерской практике или больнице для проверки неблагоприятных перинатальных и материнских исходов. О серьезных нежелательных явлениях сообщалось в каждом отдельном случае в независимый совет по безопасности и мониторингу данных и на голландский национальный интернет-портал для представления, обзора и раскрытия результатов медицинских и научных исследований участникам (www.toetsingonline.nl).

Исходы

Первичный результат представлял собой совокупность перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости.

Перинатальная смертность определялась как смерть плода, смерть во время родов и смерть новорожденных до 28 дней. Заболеваемость новорожденных определялась как оценка по шкале Апгар <7 через пять минут и / или pH артериальной пуповины <7,05 и / или синдром аспирации мекония, и / или травма плечевого сплетения, и / или внутричерепное кровотечение, и / или госпитализация новорожденного. отделение интенсивной терапии (ОИТН).Хотя новорожденный может пострадать от нескольких нежелательных явлений, они считаются одним сложным неблагоприятным перинатальным исходом (неонатальный уровень).

Мы определили синдром аспирации мекония как респираторный дистресс после рождения в присутствии околоплодных вод, окрашенных меконием. Поступившие в отделение интенсивной терапии были рассмотрены для выявления окончательного диагноза и наличия врожденных аномалий.

Пороговое значение для оценки по шкале Апгар <7 через пять минут было основано на заключении комитета Американского колледжа акушеров и гинекологов и Американской академии педиатрии (ACOG / AAP), 2006.В октябре 2015 года, после регистрации испытания и во время включения в это исследование, комитет ACOG / AAP выпустил обновленную информацию, в которой говорилось, что неправильное использование шкалы Апгар в исследованиях результатов привело к ошибочному определению асфиксии32. используйте только шкалу Апгар для диагностики асфиксии при рождении, оценка по шкале Апгар <4 через пять минут «может рассматриваться как неспецифический признак болезни». Из-за этого изменения порогового значения в середине исследования мы также запланировали дополнительный анализ основного результата, включая оценку по шкале Апгар <4 вместо <7 через пять минут.

Вторичные перинатальные исходы включают исходы для матери: инструментальные роды (инструментальные роды через естественные родовые пути, кесарево сечение), обезболивание (эпидуральная анестезия, ремифентанил, петидин), послеродовое кровотечение и тяжелая травма промежности (разрыв промежности третьей или четвертой степени (акушерские травмы анального сфинктера) (OASIS)). Другие неонатальные исходы включали госпитализацию на средний уровень, врожденные аномалии, гипогликемию, неонатальную инфекцию или сепсис, а также малые для гестационного возраста (<10-го центиля) или большие для гестационного возраста (> 90-го центиля).Мы также добавили совокупность неблагоприятных исходов для матери и других исходов родов.

Комплексный неблагоприятный исход для матери включал послеродовое кровотечение (≥1000 мл), удаление плаценты вручную, разрыв промежности третьей или четвертой степени (акушерские травмы анального сфинктера) и госпитализацию в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Другие исходы родов касались начала родов, снятия боли во время родов, использования токолитиков, внутриродовой инфекции, околоплодных вод, окрашенных меконием, гестационного возраста при родах, способа родоразрешения, эпизиотомии, общей послеродовой кровопотери и переливания крови.Хотя у женщины может быть более одного неблагоприятного события, это считается одним сложным неблагоприятным исходом для матери.

Как для перинатальных, так и для материнских композитных исходов мы также сравнили отдельные компоненты.

Статистический анализ

Перед началом исследования мы сформировали группу экспертов, состоящую из акушерок, гинекологов, педиатров и методистов, для разработки дизайна, содержания и проведения исследования. Используя данные о неблагоприятных перинатальных исходах в Нидерландах из реестра Perined (www.perined.nl/), мы ожидали, что частота первичного комбинированного неблагоприятного перинатального исхода при использовании обеих стратегий составит 3%. Комиссия сделала обоснованный выбор относительно приемлемой разницы в неблагоприятных перинатальных исходах и возможности исследования. В результате предел не меньшей эффективности (∆) был определен как разница в 2% риска в частоте комбинированного исхода в пользу индукции, чтобы оправдать возможное изменение стратегии ведения беременных, достигших гестационного возраста 41 неделя + 0 дней.

С односторонним α равным 0.05, исследование могло бы достичь мощности (β) более 0,80, если бы 900 женщин были набраны в каждую группу исследования (всего 1800 женщин). О не меньшей эффективности можно было бы сделать вывод, если бы нижний предел 95% доверительного интервала разницы рисков исключил на 2% более высокую долю женщин с неблагоприятным перинатальным исходом в группе, отнесенной к выжидательной тактике. Мы создали Совет по контролю за безопасностью данных для анализа накопленных данных исследования. Промежуточные анализы безопасности были проведены после набора 517 и 1088 женщин.

Статистик, выполнявший анализ, не знал о распределении участников и выполнял анализ в соответствии с заранее определенным планом анализа. Анализ первичного результата проводился как для групп, которые собирались лечить, так и для групп по протоколу. Для анализа по протоколу мы отобрали всех рандомизированных женщин с началом созревания шейки матки или спонтанным началом родов в 41 неделю + 0 дней или более. Впоследствии мы определили группу индукции согласно протоколу как женщин, назначенных для индукции, которые получили индукцию до 41 недели + 2 дня или у которых было спонтанное начало родов до того, как индукция могла быть начата (<41 неделя + 2 дня).В группу выжидательной тактики согласно протоколу вошли женщины, которым была назначена выжидательная тактика со спонтанным началом родов до 42 недель + 0 дней, женщины с медицинской причиной для индукции до 42 недель + 0 дней во время выжидательной тактики и женщины с индукцией на 42 неделе + 0 дней и более.

Для всех исходов мы оценили относительный риск (ОР) или среднюю или среднюю разницу с 95% доверительным интервалом. При необходимости мы исследовали значимость с использованием критерия χ ², точного критерия Фишера, критерия t или статистики U-критерия Манна-Уитни.Мы построили кривые Каплана-Мейера для времени между рандомизацией и рождением. Статистические данные лог-рангового теста использовались для оценки разницы во времени до рождения. Центили при рождении определялись с использованием национальных справочных данных Нидерландов по массе при рождении, этнической принадлежности, рождению и гестационному возрасту по неделям и дням. Анализы выполняли с использованием программного обеспечения SAS для Windows, версия 9.4 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина).

Участие пациентов и общественности

Ни одного пациента не попросили внести свой вклад в создание этой статьи.Представителей пациентов попросят присоединиться к многопрофильной рабочей группе, состоящей из (представителей) акушеров (первичной и вторичной помощи) и неонатологов для создания нового общенационального руководства по ведению поздних сроков беременности. Пациенты также будут участвовать в написании информационных брошюр и пособий для пациентов по этой теме.

Результаты

В период с 14 мая 2012 г. по 17 марта 2016 г. 6088 подходящих женщин были приглашены для участия в исследовании INDEX, из которых 4273 отказались из-за того, что мать предпочла индукцию родов или выжидательную тактику, или отказ позволить рандомизации определить стратегия управления.После рандомизации, но до анализа, одна женщина (индукционная группа) отозвала свое согласие, и 13 женщин не соответствовали критериям отбора (n = 6 индукция и n = 7 выжидательная тактика). Из оставшихся 1801 участника 900 были случайным образом распределены в индукционную группу, а 901 — в группу выжидательной тактики (рис. 1). Исходные характеристики были сопоставимы между группами, за исключением нерожания: индукция 50,8% (457/900) и выжидательная тактика 56,7% (511/901). (Таблица 1).

Рис. 1

Поток женщин в исследовании

Таблица 1

Исходные характеристики участников по группам вмешательства.Значения представляют собой числа (проценты), если не указано иное

В индукционной группе 28,9% (260/900) женщин имели спонтанное начало родов до запланированной индукции, а 71,1% (640/900) подверглись индукции, из которых 59,7% (382/640) имели цервикальное созревание (рис. 2). В группе индукции 4,8% (43/900) женщин были индуцированы не на сроке 41 неделя + 0 дней — 41 неделя + 1 день, а на 41 неделе + 2 дня или позже.

Рис.2

Созревание шейки матки во время исследования

В группе выжидательной тактики 73.7% (664/901) женщин имели спонтанное начало родов и 26,3% (237/901) были индуцированными (у 55,7% (132/237) произошло созревание шейки матки). В группе выжидательной тактики 35,9% (85/237) подверглись индукции на 42 неделе после перенесенной беременности, а 27,4% (65/237) прошли индукцию до 42 недель по медицинским причинам (например, состояние плода у 15,6% ( 37/237), состояние матери в 9,7% (23/237)), тогда как 36,7% (87/237) в группе выжидательной тактики прошли индукцию по запросу. Средний гестационный возраст на момент родов составлял 287 дней (межквартильный диапазон 287-288 дней), что соответствовало 41 неделе + 0 дней (межквартильный диапазон 41 неделя + 0 дней — 41 неделя + 1 день) для индукционной группы и 289 дням (межквартильный размах). диапазон 287–292 дней), что соответствует 41 неделе + 2 дня (41 неделя + 0 дней — 41 неделя + 5 дней) в группе выжидательной тактики (таблица 2).В обеих группах три четверти женщин имели показатель Бишопа <6 при входе в исследование. На рисунке 3 показано время доставки для обеих групп.

Таблица 2

Результаты родов в популяции, намеренной лечиться. Значения представляют собой числа (проценты), если не указано иное.

В группе индукции согласно протоколу у 15,1% (92/611) женщин были спонтанные роды до запланированной индукции. Из этих женщин у 11,1% (67/611) роды начались самопроизвольно на 41 неделе + 0 дней, а у 4,1% (25/611) на 41 неделе + 1 день.В группе индукции согласно протоколу у 84,9% (519/611) женщин были индуцированы: 62,5% (382/611) на 41 неделе + 0 дней и 22,4% (137/611) на 41 неделе + 1 день. В группе выжидательной тактики согласно протоколу у 80,9% (524/647) женщин были спонтанные роды на 41 неделе + 0 дней или позже, а у 19,0% (123/647) роды были индуцированы: 5,4% (35/647) из-за опасений по поводу состояния плода на 41 неделе + 0 дней или позже, 3,4% (22/647) из-за состояния матери 41 неделя + 0 дней или позже, 0,6% (4/647) из-за разрыва плодных оболочек более 24 часов ранее на 41 неделе + 0 дней или позже, и 9.6% (62/647) из-за переношенной беременности (≥42 недель + 0 дней).

Первичный исход

В таблице 3 представлены перинатальные исходы в анализе намерения лечиться. Пятнадцать женщин в индукционной группе (1,7%) и 28 в группе выжидательной тактики (3,1%) имели комбинированный неблагоприятный перинатальный исход (абсолютная разница рисков -1,4%, 95% ДИ -2,9% до 0,0%; количество, необходимое для лечения ( NNT) 69, 95% ДИ от 35 до 3059). Значение P для не меньшей эффективности составило 0,22, что указывает на то, что мы не могли исключить, что выжидательная тактика приводит к 2% или более неблагоприятным перинатальным исходам по сравнению с индукцией.Все новорожденные в группе выжидательной тактики с комбинированным неблагоприятным перинатальным исходом родились в учреждениях вторичной медицинской помощи. В этих случаях женщины либо начинали роды в рамках вторичной медицинской помощи, либо переводились во время родов из первичной помощи в вторичную.

Таблица 3

Перинатальные исходы в группах, которым назначено лечение

Анализ по протоколу показал 1,6% риск неблагоприятного перинатального исхода (10/611) в группе индукции по сравнению с 2,9% (19/647) в группе ожидания. группа управления (разница рисков -1.3%, 95% ДИ от –3,0% до 0,4%, P = 0,21 для не меньшей эффективности; см. дополнительное приложение).

Дополнительный анализ комбинированного первичного результата, включая оценку по шкале Апгар <4 через пять минут вместо <7, привел к 0,4% (4/900) неблагоприятных перинатальных исходов в группе индукции и 1,3% (12/901) в группе выжидательной тактики. (абсолютная разница рисков -0,9%, -1,9% до 0,2%; NNT 113, 57-4624, P = 0,02 для не меньшей эффективности).

Дополнительный анализ по протоколу комбинированного первичного результата, включая оценку по шкале Апгар <4 через пять минут, показал 0.Риск 5% (3/611) неблагоприятного перинатального исхода в группе индукции по сравнению с 1,2% (8/647) в группе выжидательной тактики (разница рисков -0,7%, -2,0% до 0,5%, P = 0,02 для не- неполноценность; см. дополнительное приложение).

Произошли три перинатальных смерти (мертворождения): один в группе индукции и два в группе выжидательной тактики. Неонатальных смертей не было. Мертворождение в группе индукции было у 30-летней повторнородящей женщины, которая была рандомизирована на сроках 40 недель + 5 дней и запланирована индукция на сроках 41 неделя + 1 день.У нее уменьшились шевеления плода через 40 недель + 6 дней, и на консультации диагностировали гибель плода. Она родила новорожденного весом 3595 г (от 20-го до 50-го центилей). Расследования, в том числе патологоанатомическое исследование, не объяснили мертворождение. В группе выжидательной тактики мертворождение было диагностировано у нерожавшей женщины 36 лет на сроке 41 неделя + 3 дня, когда она была госпитализирована во время родов. Она родила новорожденного весом 2945 г (с 5-го по 10-й процентили). Исследования, в том числе исследование плаценты, не объяснили мертворождение, и родители отказались от патологоанатомического исследования.Второе мертворождение в группе выжидательной тактики было диагностировано у 32-летней повторнородящей женщины на сроке 41 нед + 4 дня во время регулярной консультации в отделении вторичной медицинской помощи по поводу предстоящей переношенной беременности. Она родила новорожденного весом 3715 г (от 20-го до 50-го центилей). Патологоанатомическое исследование не проводилось, но плацента показала признаки хориоамнионита.

Основным фактором, повлиявшим на совокупный неблагоприятный исход, был показатель по шкале Апгар <7 через пять минут: 1,2% (11/900) новорожденных в индукционной группе и 2 балла.6% (23/901) в группе выжидательной тактики (ОР 0,48, 95% ДИ от 0,23 до 0,98). Трое из этих новорожденных, все из группы выжидательной тактики, имели оценку по шкале Апгар <4 через пять минут. Первый новорожденный родился на 41 неделе + 6 дней после самопроизвольных родов и оперативных родов через естественные родовые пути (вакуум) из-за дистресса плода и отсутствия прогресса на втором этапе. Диагноз: синдром аспирации мекония, новорожденный был госпитализирован в отделение интенсивной терапии (таблица 4). У второго новорожденного был диагностирован сепсис после самопроизвольных родов в возрасте 40 недель + 6 дней и разрыва плодных оболочек более 24 часов.Третий новорожденный, весивший 4320 г, родился после созревания шейки матки, которое началось на 41 неделе + 6 дней, и отсутствия прогресса на втором этапе с последующим кесаревым сечением на 42 неделе + 2 дня. Диагноз этого новорожденного - обструкция дыхательных путей, вызванная vernix caseosa. Оба этих новорожденных были госпитализированы для наблюдения в отделение медицинской помощи. Все трое новорожденных выздоровели без осложнений. Поступление в ОИТН было зарегистрировано у 0,3% (3/899) новорожденных в индукционной группе по сравнению с 0,9% (8/899) в группе выжидательной тактики (ОР 0.38, 95% ДИ от 0,10 до 1,41). Из 11 детей, поступивших в отделение интенсивной терапии, шести (по трое в каждой группе) был поставлен диагноз тяжелого врожденного порока. Синдром аспирации мекония был диагностирован дважды, но только в группе выжидательной тактики, и оба новорожденных полностью выздоровели. В исследуемой популяции не было диагностировано поражений плечевого сплетения и внутричерепного кровотечения. В двух случаях госпитализации из-за (подозреваемой) инфекции у одного новорожденного был стрептококк группы B, а у другого был отрицательный результат посева.Один новорожденный поступил с пневмотораксом.

Таблица 4

Поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) по вмешательству

Измерения pH артериальной крови не регистрировались систематически и поэтому не могли быть включены в анализ. Расчет был невозможен из-за отсутствия многих данных (62,0% индукция против 70,0% выжидательная тактика). Однако, когда мы проанализировали данные, включая доступные измерения pH, общий неблагоприятный перинатальный исход составил 27/900 (3.0%) в индукционной группе по сравнению с 37/901 (4,1%) в группе выжидательной тактики (разница рисков -1,11%, 95% ДИ от -2,84% до 0,63%, P = 0,16 для не меньшей эффективности). Для анализа по протоколу совокупный неблагоприятный перинатальный исход, включая доступное измерение pH, составил 3,1% (19/611) в группе индукции по сравнению с 4,0% (26/647) в группе выжидательной тактики (разница рисков -0,91%, -2,98 до 0,01%, P = 0,15 для неполноценности).

При стратификации по паритету мы наблюдали 2,4% (11/457) нерожавших женщин с комбинированным неблагоприятным перинатальным исходом в группе индукции и 4.1% (21/511) в группе выжидательной тактики (ОР 0,59, 95% ДИ от 0,29 до 1,20). У повторнородящих женщин частота неблагоприятных перинатальных исходов была ниже в обеих группах по сравнению с первородящими: 0,9% (4/443) в индукционной группе и 1,8% (7/390) в группе выжидательной тактики (ОР 0,50, 95% ДИ. От 0,15 до 1,71). При логистическом регрессионном анализе не было обнаружено взаимодействия между паритетом и индукцией или выжидательной тактикой.

Вторичные исходы

В таблице 3 показаны вторичные перинатальные исходы в группах, которым было назначено лечение.Не было обнаружено различий в госпитализации среднего уровня, 6,6% и 6,7% (индукция 59/899 против выжидательная тактика 60/899). Малые для гестационного возраста (<10-го центиля), согласно центилям массы тела при рождении в Голландии, были одинаковыми между группами: 6,8% (61/900) в индукционной группе по сравнению с 6,9% (62/901) в группе выжидательной тактики. В целом, 9,6% (86/900) младенцев в группе индукции были крупными для гестационного возраста (> 90-го центиля) по сравнению с 11,0% (99/901) в группе выжидательной тактики.Частота врожденных аномалий была одинаковой между группами: 1,8% в группе индукции (16/900) по сравнению с 2,1% в группе выжидательной тактики (19/901).

В таблице 2 приведены характеристики труда и способа доставки. Окситоцин назначался значительно чаще в группе индукции, чем в группе выжидательной тактики (59,2% (533/900) и 39,4% (355/901) (ОР 1,50, 95% ДИ 1,36–1,66)). Окрашенные меконием околоплодные воды встречались значительно реже в группе индукции по сравнению с группой выжидательной тактики (16.3% (147/900) и 22,8% (205/901) (ОР 0,72, 95% ДИ от 0,59 до 0,87). Девяносто семи женщинам в каждой группе (10,8%) было выполнено кесарево сечение (ОР 1,00, 95% ДИ 0,77–1,31), в основном по поводу непрогрессирующих родов в первом периоде родов (таблица 2).

В таблице 5 показаны результаты неблагоприятных исходов для матери в группах, которым назначено лечение. Комбинированный неблагоприятный исход для матери произошел у 13,6% (122/900) женщин в индукционной группе по сравнению с 11,3% (102/901) в группе выжидательной тактики (ОР 1.20, 95% ДИ от 0,94 до 1,53). Послеродовое кровотечение ≥1000 мл было основным фактором, способствовавшим комбинированному неблагоприятному исходу для матери и имело место у 9,1% (82/900) женщин в индукционной группе по сравнению с 8,0% (72/901) в группе выжидательной тактики (ОР 1,14, 95%). CI от 0,84 до 1,54). Ручное удаление плаценты произошло у 5,1% (41/803) в группе индукции по сравнению с 4,1% (33/804) в группе выжидательной тактики (ОР 1,24, 95% ДИ от 0,79 до 1,95). Акушерские повреждения анального сфинктера были диагностированы у 3,5% (28/803) женщин в группе индукции по сравнению с 3.9% (31/804) в группе выжидательной тактики (ОР 0,90, 95% ДИ от 0,55 до 1,49). Три матери (0,3%) в группе индукции и две (0,2%) в группе выжидательной тактики были госпитализированы в послеродовое отделение интенсивной терапии (ОР 1,50, 95% ДИ 0,25–8,97), все после послеродового кровотечения. Кровопотеря у этих женщин составила 3000 мл, 5100 мл и 7000 мл в индукционной группе и 3390 мл и 5000 мл в группе выжидательной тактики. Материнской смерти не было. Во время родов 29,4% (265/900) женщин в индукционной группе получали эпидуральную анестезию по сравнению с 25.6% (231/901) в группе выжидательной тактики (ОР 1,15, 95% ДИ от 0,99 до 1,33).

Таблица 5

Неблагоприятные исходы для матери в популяции, намеренной лечиться. Значения представляют собой числа (проценты), если не указано иное.

Обсуждение

В этом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали влияние индукции родов на 41 неделе с выжидательной тактикой до 42 недель с последующей индукцией, если необходимо, на перинатальные и материнские исходы у женщин с неосложненной беременностью. . Политика индукции привела к снижению среднего гестационного возраста при родах на два дня.Мы обнаружили разницу в 1,4% в совокупном неблагоприятном перинатальном исходе в пользу индукции, хотя абсолютный риск тяжелого неблагоприятного перинатального исхода (перинатальная смертность, оценка по шкале Апгар <4 через пять минут, госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) без тяжелых врожденных аномалий) был низким в обеих группах.

Большинство наших первичных составных результатов можно отнести исключительно на счет компонента по шкале Апгар <7 через пять минут 73,3% (11/15) в индукционной группе против 64.3% (18/28) в группе выжидательной тактики), что означает, что у этих новорожденных не было других неблагоприятных исходов, кроме оценки по шкале Апгар <7 через пять минут. Мы выполнили апостериорный анализ комбинированного результата, включая оценку по шкале Апгар <4 вместо <7 через пять минут благодаря изменению рекомендованного порогового значения Американского колледжа акушеров и гинекологов / Американской академии педиатрии (ACOG / AAP) в середине исследования. значение для оценки по шкале Апгар через пять минут указывает на неспецифический признак болезни.Значительно более низкая частота неблагоприятных перинатальных исходов была обнаружена в обеих группах (0,4% индукция и 1,3% выжидательная тактика) с разницей абсолютного риска -0,9% (95% доверительный интервал от -1,9% до 0,2%) в пользу индукции, показывая отсутствие -низкая эффективность выжидательной тактики по сравнению с заранее установленным запасом в 2% (P = 0,02 для не меньшей эффективности).

Сравнение с другими исследованиями

Частота перинатальной смерти в нашем исследовании была одна после индукции по сравнению с двумя после выжидательной тактики.Соответствующее соотношение рисков перинатальной смерти (ОР 0,50, 95% ДИ от 0,05 до 5,51) сопоставимо с таковым из четырех исследований (n = 998), начало индукции на 41 неделе (n = 501) по сравнению с выжидательной тактикой с различными верхними пределами гестации. Возраст (n = 497), включенный в Кокрановский систематический обзор (ОР 0,33, 95% ДИ от 0,03 до 3,17) .192133

Врожденная аномалия составляла значительную часть госпитализаций в ОИТ в нашем исследовании, хотя она была критерием исключения из исследования. Вход. Неизвестно, был бы исход для этих детей лучше, если бы они родились раньше, хотя это маловероятно (таблица 4).По этим причинам мы также проанализировали первичный комбинированный результат, используя оценку по шкале Апгар <4 через пять минут и госпитализацию в отделение интенсивной терапии без серьезных врожденных аномалий. При таких адаптированных неблагоприятных исходах (перинатальная смертность, оценка по шкале Апгар <4 вместо <7 через пять минут и поступление в отделение интенсивной терапии без тяжелых врожденных аномалий) абсолютный риск комбинированного неблагоприятного перинатального исхода был существенно ниже в обеих группах, при сохранении значимости. разница в пользу индукции (0,1% (1/897)) по сравнению с выжидательной тактикой (1.0% (9/898)): абсолютная разница рисков –0,9%, 95% ДИ –1,6–0,2%; P = 0,01 для неполноценности; P = 0,02 для точного критерия Фишера; и NNT 112 (95% ДИ от 63 до 491)).

Поскольку в нашем испытании все женщины в группе индукции на 41 неделе получали вторичную помощь во время родов под руководством акушера, тогда как в группе выжидательной тактики до 42 недель 68,7% женщин получали первичную помощь под руководством акушера в начале родов и 34,3% — во время родов. , можно предположить, что наше исследование подвержено систематической ошибке в показателях (различный уход) и измерению (разная оценка новорожденных).Однако несколько исследований показали, что оценка по шкале Апгар у акушерок и акушеров существенно не различается. 343536 Кроме того, в нашем исследовании все новорожденные в группе выжидательной тактики с неблагоприятным исходом родились в учреждениях вторичной медицинской помощи — женщины начали роды в учреждениях вторичной медицинской помощи или были направлены из первичной медицинской помощи во вторичную во время родов. Различные исследования показали, что для женщин с низким уровнем риска в Нидерландах безопасно оказывать акушерскую помощь, и уровень медицинской помощи, похоже, не влияет на исход родов для этих женщин.2425262728 Хотя это исследование можно рассматривать как сравнение между оказанием помощи под руководством акушера с индукцией родов и помощью под руководством акушерки с политикой выжидательной тактики, мы не можем судить, связано ли различие в комбинированном неблагоприятном перинатальном исходе с уровнем оказания помощи (систематическая ошибка эффективности). ) или возможной разнице в оценке по шкале Апгар (погрешность измерения). Однако мы не ожидаем, что предвзятость станет основным фактором.

В нашем исследовании синдром аспирации мекония развился у двух новорожденных в группе выжидательной тактики.В рандомизированном контролируемом исследовании с сопоставимыми временными рамками Gelisen et al сообщили о синдроме аспирации мекония у 16/600 новорожденных, из которых 12/300 находились в группе выжидательной тактики. Мы обнаружили, что частота синдрома аспирации мекония в 10 и 20 раз ниже (0,0% и 0,2% по сравнению с 1,3 и 4%) в группах индукционной и выжидательной тактики по сравнению с исследованием Gelisen et al. Поскольку эти авторы не указали синдром аспирации мекония, разницу в величине можно отнести к разнице в определении.Несмотря на это, Gelisen et al. Не обнаружили различий в частоте госпитализаций в ОИТ (4,3% индукция против 5,0% выжидательная тактика), что, как ожидается, будет связано с синдромом аспирации мекония. Мы обнаружили меньшую частоту госпитализаций в ОИТ по сравнению с Кокрановским систематическим обзором индукции родов на сроке более 41 недели: индукция 0,3% и выжидательная тактика 0,9% (исследование INDEX) v 11% индукция и 12% выжидательная тактика (систематический обзор). ). В систематическом обзоре не хватало деталей о поступлении в ОИТН, таких как диагноз, потенциальная связь с гестационным возрастом или наличие врожденных аномалий, что затрудняет четкое сравнение.1633

Мы не обнаружили различий в частоте кесарева сечения или оперативных вагинальных родов, что согласуется с данными других крупных исследований по индукции родов.3738 В единственном исследовании, в котором сравнивались те же временные рамки, что и в нашем исследовании, соотношение рисков для кесарева сечения составляло сопоставимы для обеих групп, хотя абсолютный риск был вдвое выше, чем в нашем исследовании. Это может быть связано с другими критериями включения (Gelisen et al, оценка Бишопа <5) или различиями в политике во время родов, что отражено различиями в общенациональной частоте кесарева сечения в Турции (53% против 16% в Нидерландах).3539 Кокрановский систематический обзор пришел к выводу, что индукция на сроке 41 недели или позже связана с более низкой частотой кесарева сечения. Наибольший вклад в этот результат был внесен рандомизированным контролируемым исследованием, в котором женщинам в контрольной группе индуцировали только окситоцин в соответствии с протоколом исследования, тогда как использование простагландина было разрешено женщинам с низкими показателями Бишопа в индукционной группе.16 Два других систематических обзора В том числе в том же исследовании сделан вывод о том, что разница в частоте кесарева сечения, возможно, связана с влиянием этого исследования на несопоставимые группы исследования.172040 Популяционные когортные исследования показали противоречивые результаты о влиянии индукции на частоту кесарева сечения. 414243 В недавно опубликованном исследовании ARRIVE (рандомизированное испытание индукции по сравнению с выжидательной тактикой) нерожавшие женщины с низким риском были рандомизированы на 39-й неделе беременности, чтобы быть индуцированная на сроках от 39 недель + 0 дней до 39 недель + 4 дней или выжидательная тактика до 41 недели. Не было обнаружено статистически значимой разницы в перинатальных исходах (ОР 0,80, 95% ДИ от 0,64 до 1,00), хотя в группе индукции было выполнено меньшее количество операций кесарева сечения (18.6% против 22,2%; ОР 0,84, 95% ДИ 0,76–0,93). В нашем исследовании участвовало больше белых женщин (86% против 44%), с более высоким средним возрастом (30 против 24 года) и более низким процентом индекса массы тела ≥30 (12% против 52%), тогда как 46% участников нашего исследования были повторнородящими женщинами, а ARRIVE включал только нерожавшие женщины. Частота кесарева сечения у первородящих женщин с низким риском была сопоставима между группами: 18,6% в индукционной группе и 18,0% в будущей группе.Это могло быть связано с различиями в сроке беременности, исходными характеристиками, показаниями для индукции родов или показаниями для кесарева сечения (подозрение на дистресс плода или отсутствие прогресса) .44

Наше исследование дало некоторые заметные результаты помимо основных результаты. Около 85% участвовавших женщин были белой национальности. Было показано, что риск перинатальной смертности после родов выше у женщин южноазиатского, африканского и средиземноморского происхождения по сравнению с белыми женщинами.45 В нашем исследовании мы не смогли оценить эффект индукции у женщин небелой этнической принадлежности из-за небольшого числа женщин другого этнического происхождения. Кроме того, мы не смогли оценить влияние возраста на неблагоприятный перинатальный исход из-за небольшого числа участвовавших в исследовании матерей старшего возраста (> 35 лет).

Как и в других исследованиях беременностей на сроке 41 недели и более, у большинства женщин в нашем исследовании была неблагоприятная шейка матки с оценкой Бишопа <6 при рандомизации. Хотя индукция была запланирована через один или два дня после рандомизации, 28.У 9% женщин в группе индукции роды начались спонтанно до начала индукции, по сравнению с 73,7% в группе выжидательной тактики. Несмотря на то, что женщины с подозреваемым или установленным ограничением внутриутробного развития не соответствовали критериям включения в исследование, масса тела при рождении у 7% детей была ниже 10-го голландского центиля (индукция 61/900 и выжидательная тактика 62/901), что подтверждает сложность диагностики. задержка роста у доношенных детей. В индукционной группе 2 из 61 ребенка имели массу тела при рождении менее 10-го центиля и неблагоприятный перинатальный исход: у одного новорожденного с массой тела 3100 г (<10-го центиля) оценка по шкале Апгар составила 6 через пять минут после оперативных родов через естественные щипцы. из-за дистресса плода.Другой новорожденный, весивший 2595 г (<2,3 центиля), имел оценку по шкале Апгар 6 через пять минут после кесарева сечения из-за дистресса плода с pH пуповины 6,87, возможно, из-за гипотонии матери после эпидуральной анальгезии для обезболивание или множественное обвитие пуповины. В группе выжидательной тактики 3/62 новорожденных весили меньше 10-го центиля при рождении и имели неблагоприятный перинатальный исход: один (вес при рождении 2945 г) был мертворожденным, один (2980 г) был госпитализирован в отделение интенсивной терапии из-за пневмоторакса, и один (3040 г) имел оценку 6 по шкале Апгар через пять минут, что было приписано применению петидина матерью.

Сильные стороны и ограничения этого исследования

Основная сила нашего исследования заключается в том, что оно касается общенационального многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования четко определенной акушерской популяции с низким риском; крупнейшее на сегодняшний день испытание, сравнивающее индукцию родов на 41 неделе с выжидательной тактикой до 42 недель.46 Ни одного случая не было потеряно для последующего наблюдения.

В Нидерландах выжидательная тактика до 42 недель является стандартом лечения акушерских групп низкого риска на сроках 41-42 недель в соответствии с Голландским списком акушерских показаний, хотя на практике существуют большие различия из-за предпочтений женщин и опекунов, которые сложное включение.15 Не все подходящие женщины были приглашены, и не все женщины, которых опрашивали, участвовали из-за того, что предпочитали индукционную терапию или выжидательную тактику. Несмотря на это избирательное участие, наше исследование предлагает наилучшее возможное представление беременных женщин в возрасте 41 недели + 0 дней в Нидерландах.

Нам известны некоторые потенциальные ограничения нашей пробной версии. Мы решили использовать комбинированный неблагоприятный перинатальный исход вместо одного исхода, такого как перинатальная смертность. Мы считали нежелательными любые серьезные неблагоприятные перинатальные исходы при неосложненной беременности.Спорным является вопрос о том, являются ли все включенные неблагоприятные перинатальные исходы в нашу совокупную оценку исходов релевантными для выявления реальных тяжелых неблагоприятных перинатальных исходов, влияющих на краткосрочное или долгосрочное состояние здоровья младенца. Однако, если мы включили оценку по шкале Апгар <4 вместо <7 через пять минут в соответствии с критериями ACOG / AAP и исключили тяжелые врожденные аномалии, индукция родов привела к статистически значимому снижению риска на 0,9%, хотя значительно ниже частота комбинированного неблагоприятного исхода в обеих группах.

Мы выбрали дизайн без неполноценности, потому что не ожидали, что стандартная голландская политика выжидательной тактики в нашей акушерской популяции с низким риском будет хуже, чем политика индукции родов, но является приемлемой или предпочтительной, если приведет к сопоставимым результатам. Хорошая практика для использования анализа по протоколу в исследованиях не меньшей эффективности, поскольку анализ намерения лечить несет в себе риск ложного отклонения нулевой гипотезы неполноценности. Поскольку мы не отвергали нулевую гипотезу и не делали вывод о не меньшей эффективности, мы сначала представили анализ намерения лечить, поскольку такие анализы чаще встречаются в отчетах о клинических испытаниях.Мы также сообщили о результатах первичного результата по протоколу (другие анализы по протоколу см. В дополнительном приложении).

Мы не стратифицировали рандомизацию по четности, потому что мы ожидали сбалансированного распределения в обеих группах из-за большой исследуемой популяции. Однако это действительно привело к дисбалансу между группами: 50,8% первородящих женщин в группе индукции по сравнению с 56,7% в группе выжидательной тактики. После стратификации по четности в дополнительном анализе мы наблюдали аналогичные результаты.Более высокая частота комбинированного неблагоприятного перинатального исхода наблюдалась в группе нерожавших как в индукционной группе (нерожавшие 2,4% против , повторнородящие 0,9%), так и в группе выжидания (нерожавшие 4,1% против повторнородящие 1,8%), что составляет в соответствии с другими исследованиями.48 Кроме того, мы не увидели взаимодействия между паритетом и индукцией родов или выжидательной тактикой в анализе логистической регрессии.

Измерение pH в артериальной крови невозможно в первичной медико-санитарной помощи, а измерение pH не является стандартной политикой при неосложненных родах в большинстве больниц Нидерландов.Из-за большого количества отсутствующих измерений pH (60–70%) и невозможности вменения мы не смогли включить pH пупочной артерии в составной результат, что могло привести к смещению выборки. Однако включение в анализ имеющихся данных о pH пупочной артерии не повлияло на результаты.

Результаты нашего исследования можно интерпретировать по-разному, что может иметь значение для стандартной практики. Если сложный результат интерпретировать напрямую, есть небольшое преимущество индукции на 41 неделе, которое может оправдать стандартную индукцию на 41 неделе.Тем не менее, можно утверждать, что изменение политики в сторону более ранней индукции в отношении примерно одной пятой всех женщин с одноплодной беременностью является слишком строгим в свете относительно низкой частоты перинатальной смертности, госпитализации в отделение интенсивной терапии, связанной с гестационным возрастом, и апгар оценка <4 через пять минут как индикатор энцефалопатии. Это может оправдать выжидательную тактику, если женщины хотят избежать индукции. По обе стороны спектра перед лицами, осуществляющими уход, стоит задача обеспечить нейтральное, основанное на фактах консультирование женщин из группы низкого риска на поздних сроках беременности относительно плюсов и минусов индукции.В недавнем отчете Walsh et al. Женщины чувствовали, что им не предлагали реального выбора, когда дело касалось ведения их длительной беременности, и это подтверждается другими исследованиями; индукция родов часто преподносится как неизбежный следующий шаг для женщин, без предоставления информации об альтернативных стратегиях ведения. 495051

Выводы и последствия для политики

В нашем большом исследовании сравнивали индукцию родов на 41 неделе с выжидательной тактикой до 42 недель и последующей индукцией. если необходимо.Для оценки различий в редких исходах, таких как перинатальная смертность и госпитализация в ОИТН, необходимы значительно более крупные исследования. Затем можно провести систематический обзор или метаанализ отдельных участников по сравнению между 41 неделей и 42 неделями, включая результаты этих исследований, а также результаты нашего собственного исследования. Дальнейшие исследования также могут быть сосредоточены на долгосрочном неблагоприятном перинатальном исходе обеих стратегий, хотя для этого потребуется долгосрочное наблюдение за детьми.46 Кроме того, более индивидуальный подход потребует выявления женщин, которые могут сохранить беременность до 42 недель или имеют увеличенный срок беременности. риск неблагоприятных перинатальных исходов (например, реляционная модель).

Частота поздних срочных беременностей варьируется в зависимости от страны из-за различных стратегий ведения больных.52 Женщин необходимо проконсультировать о желаемой политике при поздних сроках беременности. В этом исследовании индукция родов на 41 неделе привела к меньшему общему неблагоприятному перинатальному исходу, чем стратегия выжидательной тактики до 42 недель, хотя абсолютный риск тяжелого неблагоприятного исхода (перинатальная смертность, госпитализация в ОИТ, оценка по шкале Апгар <4 через пять минут) был низким в обеих группах. Как и при любом вмешательстве в естественный процесс родов, решение о стимулировании родов следует принимать с осторожностью, поскольку ожидаемые преимущества должны перевешивать возможные неблагоприятные последствия для матери и ребенка.53 Результаты нашего исследования следует использовать для информирования женщин, приближающихся к гестационному возрасту 41 неделя, чтобы они могли взвесить соответствующие исходы и решить, следует ли индуцировать беременность на 41 неделе или продолжить беременность до 42 недель.

Что уже известно по этой теме

Политика индукции родов в срок или вне срока по сравнению с выжидательной тактикой связана с меньшим количеством перинатальных смертей и меньшим количеством кесарева сечения; но большее количество оперативных вагинальных родов (Кокрановский обзор)
Агрегированные результаты испытаний следует интерпретировать с осторожностью из-за неоднородности испытаний, вызванной различными критериями исхода, протоколами и временными рамками сравнения
Доказательств для этой рекомендации нет стимулировать роды на 41 неделе вместо 42 для улучшения перинатального исхода

Что добавляет это исследование

Индукция родов на 41 неделе привела к меньшему общему неблагоприятному перинатальному исходу, чем политика выжидательной тактики до 42 недель , хотя абсолютный риск тяжелого неблагоприятного исхода (перинатальная смертность, поступление в отделение интенсивной терапии, оценка по шкале Апгар <4 через пять минут) был низким в обеих группах

Индукция родов у женщин с нормальной беременностью на сроке 37 недель и более

Есть ли политика стимулирования родов на сроке 37 недель беременности и более снижает риски для младенцев и их матерей, когда по сравнению с политикой ожидания более позднего гестационного возраста или до появления показаний к индукции родов?

Этот обзор был первоначально опубликован в 2006 году и впоследствии обновлен в 2012 и 2018 годах.

В чем проблема?

В среднем беременность длится 40 недель с начала последней менструации женщины. Беременность, продолжающаяся более 42 недель, описывается как «переношенная» или «послеродовая», и женщина и ее врач могут принять решение о рождении ребенка путем индукции. Факторы, связанные с послеродовыми родами, включают ожирение, появление первого ребенка и возраст матери более 30 лет.

Почему это важно?

Длительная беременность может увеличить риск для младенцев, включая более высокий риск смерти (до или вскоре после рождения).Однако стимулирование родов также может иметь риски для матерей и их детей, особенно если шейка матки женщины не готова к родам. Текущие тесты не могут предсказать риски для младенцев или их матери как таковые, и во многих больницах есть правила, определяющие, как долго должна продолжаться беременность.

Какие доказательства мы нашли?

Мы провели поиск доказательств (17 июля 2019 г.) и выявили 34 рандомизированных контролируемых испытания, проведенных в 16 разных странах и с участием> 21 500 женщин (в основном с низким риском осложнений).В испытаниях сравнивали политику стимулирования родов обычно после 41 полной недели беременности (> 287 дней) с политикой ожидания (выжидательная тактика).

Политика индукции родов была связана с меньшим количеством перинатальных смертей (22 испытания, 18 795 младенцев). Четыре перинатальной смерти произошли в группе тактики индукции родов по сравнению с 25 перинатальной смертью в группе выжидательной тактики. Меньше мертворождений произошло в индукционной группе (22 испытания, 18 795 младенцев): два в группе индукционной терапии и 16 в группе выжидательной тактики.

У женщин в индукционных группах испытаний вероятность кесарева сечения была ниже по сравнению с выжидательной тактикой (31 испытание, 21 030 женщин), и, вероятно, разница в количестве вспомогательных родов практически отсутствовала (22 испытания, 18 584 женщины).

Меньшее количество младенцев было отправлено в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) в группе тактики индукции родов (17 испытаний, 17 826 младенцев; доказательства с высокой степенью достоверности). Простой тест здоровья ребенка (оценка по шкале Апгар) через пять минут, вероятно, был более благоприятным в группах индукции по сравнению с выжидательной тактикой (20 испытаний, 18 345 младенцев).

Политика индукции может иметь незначительное значение или не иметь никакого значения для женщин, перенесших травму промежности, и, вероятно, мало или не имеет никакого значения для количества женщин, у которых послеродовое кровотечение или кормление грудью при выписке. Мы не уверены в влиянии индукции или выжидательной тактики на продолжительность пребывания матери в стационаре из-за очень низкой достоверности доказательств.

Для новорожденных количество травм или энцефалопатии было одинаковым в группах индукционного лечения и выжидательной тактики (доказательства средней и низкой степени достоверности соответственно).Ни в одном из исследований не сообщалось о развитии нервной системы в период наблюдения в детстве и послеродовой депрессии. Только три испытания сообщили о некоторой степени удовлетворенности матерей.

Что это значит?

Политика индукции родов по сравнению с выжидательной тактикой связана с меньшим количеством смертей младенцев и, вероятно, меньшим числом кесарева сечения; с небольшой разницей или без разницы в вспомогательных родах через естественные родовые пути. Лучшее время, когда предлагать индукцию родов женщинам на сроке 37 недель или более, требует дальнейшего исследования, равно как и дальнейшего изучения профилей риска женщин и их ценностей и предпочтений.Обсуждение рисков индукции родов, в том числе пользы и вреда, может помочь женщинам сделать осознанный выбор между индукцией родов во время беременности, особенно если беременность продолжается более 41 недели, или ожиданием начала родов и / или ожиданием начала родов. Понимание женщинами индукции, процедур, связанных с ними рисков и преимуществ важно для того, чтобы повлиять на их выбор и удовлетворение.

Для здоровой беременности, стимулирование родов в 39 недель безопасно

Младенцы «должны родиться» после 40 недель беременности, но данные свидетельствуют о том, что младенческая смертность и осложнения самые низкие у тех, кто родился на 39 неделе, когда плод считается доношенным.Некоторые акушеры рекомендуют вызвать роды на сроке 39 недель, чтобы снизить риск осложнений.

Но практика — это не рутина. Врачи беспокоились, что плановая индукция на 39 неделе может увеличить частоту кесарева сечения, и никакие рандомизированные исследования не определили, может ли индукция быть более безопасной, чем обычная помощь — позволить природе идти своим чередом примерно до 41 недели и вызвать роды после этого.

Новое клиническое испытание, недавно опубликованное в Медицинском журнале Новой Англии, дает некоторые ответы.Редакция CUIMC поговорила с Аннетт Перес-Делбой, доктором медицины, экспертом в области медицины плода и матери из Колледжа врачей и хирургов Вагелоса Колумбийского университета и Медицинского центра Ирвинга Нью-Йоркского пресвитерианского / Колумбийского университета и членом исследовательской группы исследования.

Q: Какова была цель этого клинического испытания и каковы были результаты?

Это испытание было разработано для сравнения материнских и перинатальных исходов у женщин, у которых роды были вызваны на сроке 39 недель, и у женщин, у которых роды начались спонтанно или были вызваны на сроках от 41 до 42 недель, если спонтанные роды не произошли.

Основываясь на предыдущих ретроспективных исследованиях, мы полагали, что роды после 40 недель могут быть связаны с более высоким риском осложнений, таких как преэклампсия у матери и низкие баллы по шкале Апгар для новорожденных. Чтобы избежать осложнений, некоторые врачи хотели вызвать роды на сроке 39 недель, когда риск осложнений минимален. Но у нас не было достаточно доказательств, чтобы определить, может ли плановое индукционное введение у рожениц из группы низкого риска улучшить исходы, поэтому мы провели рандомизированное клиническое испытание, чтобы выяснить это.Мы также подвергли сомнению данные более ранней литературы о том, что индукция до 40 недель может увеличить количество родов путем кесарева сечения, поэтому мы также рассмотрели этот результат.

Мы обнаружили, что материнские и перинатальные исходы в обеих группах были схожими: в группе, которая родила позже, было немного больше неонатальных смертей и осложнений, хотя разница не была статистически значимой. Однако в группе, которая была индуцирована на сроке 39 недель, было значительно меньше кесарева сечения и более низкая частота преэклампсии, которая является одной из основных причин материнской заболеваемости.

В: Изменит ли эти данные клиническую практику?

Эти данные предоставят женщинам и их поставщикам варианты, которые когда-то считались табу. Они показывают, что факультативный вводный курс на сроке 39 недель теперь является допустимым вариантом. Это особенно важно для женщин с высоким риском преэклампсии.

Конечно, хотя исследование показало, что индукция на сроке 39 недель безопасна, некоторые женщины все же могут предпочесть позволить природе идти своим чередом и позволить родам начаться естественным путем.Это личный выбор, но женщины вправе решать.

В: Были ли результаты неожиданными, и если да, то почему?

Результаты оказались не такими, как мы предсказывали. Мы ожидали, что неонатальные исходы будут лучше в группе, индуцированной на сроке 39 недель. Хотя цифры указывали на пользу, результаты не были статистически значимыми. Мы также были удивлены заметной пользой для здоровья матери за счет снижения частоты преэклампсии и других гипертензивных расстройств, связанных с беременностью.

Мы также были рады подтвердить нашу вторичную гипотезу о том, что индукция на сроке 39 недель была связана с меньшим количеством кесарева сечения. Многие женщины в этой группе имели низкий балл Бишопа — приблизительный показатель готовности женщины к родам через естественные родовые пути. В целом, низкий балл Бишопа связан с более высоким риском родоразрешения путем кесарева сечения, поэтому врачи стараются избегать индукции у женщин с низким баллом. Но низкий балл, похоже, не повлиял на вероятность родов через естественные родовые пути. Это добавляет новую информацию к загадке о том, следует ли и когда стимулировать.

В: Можно ли распространить ваши результаты на всех женщин со здоровой беременностью? Или есть женщины, к которым результаты не подходят?

Наше исследование было крупнейшим рандомизированным испытанием для изучения этого вопроса. В него вошли 6 100 здоровых женщин из 41 городской и общественной больницы, в которых действуют различные протоколы индукции родов и ведения родов. Кроме того, не было значительных различий в результатах в зависимости от расы или этнической принадлежности мамы, возраста или индекса массы тела.Однако результаты могут быть обобщены только для тех женщин, которые имели право на участие в исследовании. Важно отметить, что они должны относиться к группе низкого риска, без каких-либо других медицинских или акушерских проблем, которые могли бы повлиять на роды, и они должны были рожать своего первого ребенка.

Кроме того, мы включили только женщин с надежно установленной датой родов. Мы не всегда можем получить точную оценку, поэтому мы не можем быть уверены, применимы ли результаты, когда у нас нет хороших знакомств.

Q: Какие вопросы остались без ответа?

Есть несколько вопросов, на которые нет ответа, которые будут рассмотрены при вторичном анализе этого исследования.Один вопрос — это стоимость, связанная с 39-недельным вводным курсом. Стимулирующие роды обычно продолжительнее спонтанных, поэтому индукция может быть связана с увеличением стоимости. Но поскольку в индуцированной группе было меньше операций кесарева сечения, возможна также экономия средств. Другие вопросы касаются использования питоцина (препарата, стимулирующего роды), продолжительности родов и использования ресурсов. Некоторым центрам может быть сложно приспособиться к потенциальному увеличению индукции, хотя меньшее количество женщин, рожающих после спонтанных родов, может компенсировать это.

Индукция родов по сравнению с выжидательной тактикой у доношенных первородящих с латентной фазой родов более 8 часов: рандомизированное исследование | BMC по беременности и родам

Это рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в университетской больнице Малайзии, первая участница была набрана 5 июня 2015 года, а последняя — 10 ноября 2017 года. 5000 родов в год и 30% общего числа родов с помощью кесарева сечения.Испытание было одобрено Комитетом по медицинской этике Медицинского центра Университета Малайи (дата утверждения: 25 февраля 2015 г .; ссылочный номер: 20151–971) и зарегистрировано в Малазийском национальном реестре медицинских исследований с возможностью поиска (№ NMRR-15-16-). 23,886; https://www.nmrr.gov.my) 6 января 2015 г. до регистрации в испытании. Малайзийские правила исследований, регулирующие деятельность учреждений общественного здравоохранения, требуют регистрации ЯМРР после «предварительного» этического утверждения, а этическое одобрение оформляется после выдачи номера ЯМРР.Кроме того, 5 ноября 2015 г. исследование было зарегистрировано в Международном стандартном регистре номеров рандомизированных контролируемых испытаний, регистрационный номер ISRCTN14099170 (http://www.isrctn.com/ISRCTN14099170), поскольку малазийский ЯМР-анализ может быть нераспознан. Испытание проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией экспериментов на людях. Исследование соответствовало рекомендациям CONSORT.

Участники

Критериями включения были: длительная латентная фаза родов (определяемая как госпитализация в течение не менее 8 часов для латентной фазы родов), стойкие схватки не менее 1 раза в 30 мин, раскрытие шейки матки ≤3 см и неповрежденные мембраны, нерожавший (без предшествующей беременности> 20 недель), плод-одиночка, головное предлежание, обнадеживающее отслеживание сердечного ритма плода и срок беременности ≥ 39 недель.Критерии исключения включали известные аномалии плода, предполагаемый вес плода ≥ 4 кг или ≤ 2 кг (клиническая оценка маленького или большого для гестационного возраста, если есть подозрение, затем ультразвуковая оценка веса плода), противопоказания к выжидательной тактике (например, гипертензия, вызванная беременностью, подозрение на гипертензию). abruptio), предыдущие операции на матке (например, миомэктомия или гистеротомия), известная аллергия на простагландины или противопоказания к вагинальным родам.

К подходящим женщинам обратились, предоставили информационный лист для пациентов, устные консультации и письменное информированное согласие было получено от женщин, которые согласились участвовать, со стороны соисследователей LLMB и впоследствии PS при наличии исследователя.До начала вмешательства проводилась оценка по шкале Бишопа, проводимая медицинским работником, отслеживание частоты сердечных сокращений плода и визуальная числовая оценочная шкала (VNRS от 0 до 10, более высокая оценка больше боли) оценка боли при сокращении. Соответствующие демографические и клинические данные участников были занесены в форму отчета о болезни.

Рандомизация и назначенное вмешательство

Участники были рандомизированы для индукции родов или выжидательной тактики (как минимум на 24 часа или до тех пор, пока не будет назначено вмешательство в соответствии с указаниями врача) путем открытия запечатанной, пронумерованной и непрозрачной оболочки с наименьшим номером.Конверты были подготовлены с использованием компьютерной случайной последовательности с использованием random.org исследователем, не участвовавшим в отборе участников исследования.

Индукция родов проводилась в соответствии с предпочтениями лечащего врача с учетом предпочтения шейки матки и частоты сокращений. Обычными методами, которые мы использовали, были амниотомия с немедленной титрованной инфузией окситоцина или без нее, титрованная инфузия окситоцина [18] или вагинальный пессарий с динопростоном [19].

В группе выжидательной тактики спонтанное начало активной фазы родов (определяемое как регулярные схватки с раскрытием шейки матки> 4 см) ожидалось не менее 24 часов; В дальнейшем активное ведение, включая индукцию родов, может осуществляться на основе консенсуса врача и пациента.

Размер выборки

Предыдущее исследование показало, что частота кесарева сечения составляет 23,1% по сравнению с 37,5% в группе ранней индукции по сравнению с группой выжидательной тактики [16]. Применяя альфа 0,05, мощность 80%, соотношение экспериментальной группы 1: 1 и применяя критерий хи-квадрат, потребовалось 159 пациентов в каждой руке.

Оценка результатов

Первичным результатом было кесарево сечение. Вторичными материнскими исходами были исходы продолжительности родов (вмешательство в активную фазу родов, т.е. расширение шейки матки ≥5 см и до родов), необходимость эпидуральной анальгезии, окситоцин во время родов, синдром гиперстимуляции матки (неутешительное отслеживание сердца плода одновременно с тахисистолией матки ≥6 сокращений в 10 мин), послеродовое кровотечение (кровопотеря ≥500 мл) и удовлетворенность пациента (реакция Лайкерта) назначенным вмешательством, во время родов и результаты для ребенка, полученные после родов до выписки из больницы.Вторичными неонатальными исходами были 5-минутный балл по шкале Апгар ниже 7, метаболический ацидоз пуповинной артерии (pH ≤ 7 и BE [базовый избыток] ≤ — 8 ммоль / л), масса тела при рождении, госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU) и показания к госпитализации. .

Статистический анализ

Данные вводили в статистический программный пакет SPSS (версия 23, IBM Corp, Армонк, Нью-Йорк). Тест Стьюдента t использовался для анализа средних и непрерывных данных, а критерий хи-квадрат для категориальных данных. Сообщалось о двусторонних значениях P и значении P <0.05 для всех переменных считалось значимым.

Этические аспекты

Женщины, которые решили не участвовать, получили стандартную помощь, и участники, которые решили отказаться, могут сделать это без объяснения причин, и это не повлияет на их уход. Участникам не выплачивалось вознаграждение.

Стимулирование родов безопаснее, согласно исследованиям

Когда у беременных женщин истекает срок родов на неделю или более, врачи могут либо стимулировать роды, либо действовать «выжидательно». Новое исследование показало, что для ребенка безопаснее, если врачи вызывают роды у беременных на 41 неделе беременности.

Результаты клинического испытания были настолько ошеломляющими, что исследователи остановили его сразу после смерти шестерых младенцев, потому что посчитали его неэтичным продолжать.

В ходе исследования шведские исследователи наблюдали за почти 3000 беременными женщинами, которым случайным образом было назначено индуцированное лечение на 41 неделе или «выжидательное ведение» до 42 недели. разрыв амниотического мешка.

«Политика индукции родов на 41 неделе гестации вместо ожидания до 42 недель гестации связана с меньшим количеством смертей младенцев, без увеличения числа случаев кесарева сечения или материнских осложнений», — говорит ведущий автор исследования, д-р.- сказала Улла-Бритт Веннерхольм, доцент и старший консультант отделения акушерства и гинекологии Гётеборгского университета.

Веннергольм поспешил заверить беременных, что даже когда врачи откладывают индукцию, «абсолютный риск смерти ребенка до или вскоре после рождения после 41 недели гестации очень мал — менее 0,5 процента».

Почему случается мертворождение?

Исследователи не знают, почему мертворождение более вероятно через 41 неделю, хотя факторы риска могут включать плацентарные расстройства и дисфункцию, задержку роста плода, осложнения со стороны пуповины или инфекции.

Для исследования женщины, перенесшие неосложненную одноплодную беременность, были набраны из 14 шведских больниц в период с 2016 по 2018 год. Женщины, средний возраст которых составлял 31 год, были случайным образом распределены для индуцирования на 41 неделе или выжидательного лечения в течение следующей недели. в это время они были бы побуждены, если бы они еще не сделали это самостоятельно.

В течение многих лет мы знали, что, когда беременность достигает определенного гестационного возраста, риск мертворождения возрастает.

В то время как две группы не сильно различались с точки зрения общих осложнений беременности и смертей, шесть младенцев в выжидательной группе умерли, по сравнению с никем в группе, которая была вызвана.По словам Веннергольма, хотя исследователи планировали провести исследование еще как минимум три года, испытание было прекращено из-за большого количества мертворожденных в выжидательной группе.

Другими словами, согласно результатам, на каждые 230 беременных женщин, вызванных беременностью на 41 неделе, можно было бы предотвратить одну перинатальную смерть.

Родственные

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний за 2017 год, только около 6% детей в США родились на 41 неделе и менее 1% на 42 неделе.

Доктор Уильям Гробман, профессор акушерства и гинекологии Медицинской школы Файнберга Северо-Западного университета, сказал, что новое исследование важно, потому что оно помогает развеять некоторые заблуждения, которые распространены как среди врачей, так и среди будущих мам.

Некоторые более ранние обсервационные исследования предполагали, что индукция была связана с увеличением числа кесаревых сечений, но в последние годы четыре крупных испытания, посвященных индукции в конкретном гестационном возрасте, показали «отсутствие вреда для матери и перинатального вреда», — сказал Гробман.«И в каждом из них были некоторые доказательства пользы как для женщины, так и для ребенка».

Цели акушера и беременной женщины должны быть согласованы — безопасная мать и безопасный ребенок.

Что касается риска мертворождения, Гробман сказал: «В течение многих лет мы знали, что, когда беременность достигает определенного гестационного возраста, риск мертворождения возрастает. Фактически, на 39 неделе он начинает расти, а после 41 недели он начинает расти ».

Хотя неизвестно, почему это так, «мы знаем, что со временем плацента начинает функционировать хуже», — сказал Гробман.

В Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе врачи и пациенты вместе решают, что делать, если срок беременности превышает установленный срок, сказала д-р Ялда Афшар, доцент кафедры медицины плода в UCLA Health. «Цели акушера и беременной женщины должны быть согласованы — безопасная мать и безопасный ребенок», — сказала она.

Новое исследование поможет «усилить нашу рекомендацию по родам до 42 недель беременности», — сказал Афшар в электронном письме.«Этот тип исследования является абсолютным« золотым стандартом »того, как мы оцениваем медицинские рекомендации и принимаем решения».

Исследование было опубликовано в четверг в BMJ.

Линда Кэрролл

Линда Кэрролл — отмеченная премией Пибоди журналистка, пишет статьи о здоровье и медицине для NBC News и СЕГОДНЯ. Она является соавтором трех книг: «Кризис сотрясения мозга: анатомия тихой эпидемии», «Из облаков: маловероятный всадник и нежеланный кольт, покоривший спорт королей» и «Дуэль за корону: подтверждено, Айдар и величайшее соперничество Раса ».

Больше поддержки для индукции родов на 41 неделе беременности, особенно для беременных, впервые родивших роды — ScienceDaily

Появляется все больше свидетельств того, что беременным женщинам, которые вышли на срок, особенно впервые родившимся матери и их младенцам, индукция родов будет полезна в 41 недель, вместо выжидательной тактики с последующей индукцией родов на 42 неделе, если роды не начнутся спонтанно. Это стало более ясным теперь, когда исследователи из Швеции и Нидерландов оценили результаты трех предыдущих исследований.

Настоящее исследование, метаанализ данных отдельных участников, опубликовано в журнале PLOS Medicine . Большинство исследователей связаны с Гетеборгским и Амстердамским университетами.

В Швеции и Нидерландах риск смерти ребенка до, во время или вскоре после рождения («перинатальная смерть»), как правило, очень низок. То же самое и с риском причинения вреда или травмы ребенку в связи с родами. Однако известно, что эти риски — как перинатальной смерти, так и заболеваемости (плохое самочувствие, травма или другие травмы) — несколько возрастают, начиная с низкого уровня, чем дольше длится беременность после 40-й недели.

Целью метаанализа было сравнение результатов индукции в 41 год и выжидательной тактики и, если индукция не была проведена на 42 неделе, путем объединения отдельных исследований, посвященных одному и тому же вопросу. На сегодняшний день в некоторых отношениях неясно, какие меры лучше всего защищают женщину и ребенка.

Три рандомизированных исследования, посвященных одному и тому же вопросу, были опубликованы с 2000 года: SWEPIS (шведское послекурсовое индукционное исследование), охватившее 2 760 женщин; голландское исследование INDEX (INDuction или Expectant management) с участием 1801 женщины; и турецкое исследование 600 женщин.

Шведские и голландские исследования смогли внести свой вклад в результаты на индивидуальном уровне, и турецкое исследование также было включено в совокупную оценку перинатальной смертности и доли кесарева сечения. Все женщины достигли 41-й недели, были здоровы и ожидали одного ребенка, когда участвовали в соответствующих исследованиях.

Из 4561 женщины, включенной в анализ индивидуальных данных, 2281 была назначена индукция через 41 полную неделю.В этой группе индукцию прошли 80%. У остальных роды начались спонтанно.

В группе выжидательной тактики из 2 280 женщин, начало самопроизвольных родов ожидалось до 42 недель, когда в противном случае планировалась индукция. Это обычная практика ведения неосложненных беременностей в большинстве родильных домов Швеции и Нидерландов. В группе беременных женщин 30 процентов женщин нуждались в стимуляции, в то время как у остальных роды начались спонтанно.

Что касается сочетания перинатальной смерти и тяжелой заболеваемости, 10 (0,4%) пострадали в группе, индуцированной на 41 неделе, и 23 (1,0%) в группе 42 недели. Разница между группами статистически значима. Эти результаты справедливы для женщин, которые рожают впервые. Для женщин, которые уже родили один раз, количество перинатальных смертей и заболеваемости было слишком низким, чтобы продемонстрировать какой-либо эффект.

Не было различий в самочувствии женщин после родов между группами.Пропорции кесарева сечения и инструментальных родов с использованием вакуумной присоски или щипцов также были сопоставимы.

Мартен Алкмарк, докторант кафедры акушерства и гинекологии Академии Сальгренска Гетеборгского университета и старший врач-консультант Университетской клиники, является одним из двух первых авторов исследования.

«Возможность совмещать занятия на индивидуальном уровне — хороший и надежный способ исследовать вопросы, в которых то, что мы изучаем, является очень необычным.Это означает, что мы увеличили количество женщин, принимающих участие, и тем самым повысили надежность результатов », — говорит Алкмарк.

«Наше исследование, в соответствии с предыдущими исследованиями, показывает, что риски заболеваемости и перинатальной смерти ниже, когда индукция проводится на 41 неделе, чем когда она проводится на 42 неделе, и не увеличивает риски ухудшения здоровья в матери «.

Эстериек де Миранда, доцент Амстердамского UMC Амстердамского университета и один из последних авторов: «Это снижение риска было обнаружено только для женщин, родивших первого ребенка, а не для женщин, родивших уже один или несколько раз». ранее индукция не приносила пользы этим женщинам и их младенцам.«

Хенрик Хагберг, профессор акушерства и гинекологии в Sahlgrenska Academy при университете Gothenburg и старший врач-консультант в Sahlgrenska University Hospital, является одним из соавторов.

«Если эти результаты экстраполировать на шведские условия, где примерно 20 000 женщин в год все еще беременны на 41 неделе, можно предотвратить не менее 100 случаев тяжелой болезни или смерти в год у младенцев, когда они вызваны на 41 неделе» Другая сторона медали состоит в том, что после этого необходимо провести множество индукций.

Механические методы индукции родов | Cochrane

Оценка эффективности индукции родов в стационаре

Когда индукция родов в акушерстве – ​это современная, безопасная, эффективная и надежная стратегия

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

Применение синтетического аналога простагландина Е 1 для подготовки шейки матки и индукции родов | Евтушенко

Эффективность применения мифепристона с целью преиндукции родов

Клинические исследование Индукция родов у плода / новорожденного: изосорбид мононитрат, Плацебо — Реестр клинических исследований

ФАКТОРЫ РИСКА И ИСХОД РОДОВ ПРИ НЕСВОЕВРЕМЕННОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД | БОРЩЕВА

Привлечение к родам при доношенном сроке: в чем смысл? — Блог Harvard Health

Что исследование говорит нам о стимулировании родов?

Что еще важно знать?

Следует ли женщине выбрать стимуляцию родов?

Индукция родов на 41 неделе по сравнению с выжидательной тактикой до 42 недель (ИНДЕКС): многоцентровое рандомизированное исследование не меньшей эффективности

Резюме

Введение

Методы

Дизайн исследования

Участницы

Рандомизация и маскировка

Процедуры

Исходы

Статистический анализ

Участие пациентов и общественности

Результаты

Первичный исход

Вторичные исходы

Обсуждение

Сравнение с другими исследованиями

Сильные стороны и ограничения этого исследования

Выводы и последствия для политики

Что уже известно по этой теме

Что добавляет это исследование

Индукция родов у женщин с нормальной беременностью на сроке 37 недель и более

Для здоровой беременности, стимулирование родов в 39 недель безопасно

Участники

Рандомизация и назначенное вмешательство

Размер выборки

Оценка результатов

Статистический анализ

Этические аспекты

Стимулирование родов безопаснее, согласно исследованиям

Почему случается мертворождение?

Родственные

Больше поддержки для индукции родов на 41 неделе беременности, особенно для беременных, впервые родивших роды — ScienceDaily

Добавить комментарий Отменить ответ

Когда индукция родов в акушерстве – это современная, безопасная, эффективная и надежная стратегия