Вегетативные состояния: Вегетативное состояние и состояние минимального сознания — Неврологические расстройства

Вегетативное состояние и состояние минимального сознания — Неврологические расстройства

Пациенты в вегетативном состоянии не проявляют признаков осознания себя или окружающего мира и не могут вступить в контакт с другими людьми. Устойчивые, целенаправленные ответные реакции на внешние раздражители, понимание и речь отсутствуют.

У пациентов в вегетативном состоянии наблюдается следующее:

• признаки сохранности ретикулярной формации (например, открывание глаз) и ствола мозга (например, фотореакции зрачков, окулоцефалический рефлекс).

• Циклы «сон–бодрствование» не обязательно соответствуют определенному циркадному ритму и не связаны с окружающей обстановкой.

• Более сложные рефлексы ствола мозга, включая зевание, жевание, глотание и, изредка, гортанные звуки.

• Иногда рефлексы пробуждения и четверохолмные рефлексы (например, громкие звуки и яркие вспышки света могут вызвать открывание глаз)

• Иногда слезоотделение и слезотечение

• Иногда появление улыбки или хмурого взгляда

• Спонтанные блуждающие движения глаз – обычно медленные, с постоянной скоростью и без саккадических подергиваний

Спонтанные блуждающие движения глаз нередко ложно интерпретируют как осознанное слежение, что дезориентирует членов семьи, которые принимают их за признаки осознания.

Пациенты не могут реагировать на угрожающий стимул и не следуют инструкциям. Конечности могут двигаться, но лишь в рамках примитивных целенаправленных двигательных реакций (например, схватывание предмета при касании его рукой). Боль может провоцировать двигательную реакцию (обычно – принятие декортикационных и децеребрационных поз), но без целенаправленных реакций избегания. Характерно недержание мочи и кала. Функции черепных нервов и спинальные рефлексы обычно сохранены.

В редких случаях, с помощью функциональной МРТ или электроэнцефалографии (ЭЭГ) удается зарегистрировать ответную реакцию на вопросы или команды, хотя видимого ответа, с изменением поведения пациента, не наблюдается. На данный момент неизвестно, до какой степени на самом деле сохранено осознание у таких пациентов. У большинства пациентов, имеющих подобную мозговую активность, вегетативное состояние вызвано травматическим повреждением головного мозга, а не гипоксической энцефалопатией.

Вегетативное состояние (аппалический синдром) | Клиническая больница №122 имени Л.Г.Соколова Федерального Медико-Биологического Агентства

Обследование и проведение интенсивной терапии у больных в вегетативном состоянии (апаллическом синдроме).

В отделении реанимации и интенсивной терапии № 3 разработан протокол для больных, находящихся в вегетативном состоянии, апаллическом синдроме, малом сознании после повреждения головного мозга различного генеза (инсульт, кома, гипоксия, черепно-мозговая травма и т.д.). Для диагностики вегетативного состояния использованы критерии, предложенные  американской ассоциацией врачей неврологов в 1993 году, одобренные съездов реабилитологов в 1995 году.

Основной патофизиологической концепцией протокола обследования и лечения пациентов в вегетативном состоянии является представление о том, что после стабилизации соматических функций организма пострадавшего, завершения некробиотических процессов и выраженных биохимических нарушений в головном мозге, стабилизации ликворообращения и церебральной гемодинамики главной причиной резкого ограничения жизнедеятельности головного мозга является формирование устойчивой патологической системы (доминанты). Разрушение такой доминанты является основой для выхода больного из вегетативного состояния.

Основные этапы реализации протокола исследования и интенсивной терапии больных в вегетативном состоянии:

 

1.Выявление больных перспективных по выходу из вегетативного состояния при использовании предлагаемой методики интенсивной терапии и методов ранней реабилитации.

2.Определение оптимального варианта фармакологического, электрического и магнитного  воздействия на головной мозг с целью разрушения устойчивой патологической системы (доминанты), определяющей ограничение функций головного мозга у больных в вегетативном состоянии.

3.Обеспечение контроля адекватности проводимой терапии, определение показаний к изменению параметров фармакологического, электрического и магнитного воздействия на головной мозг.

4.Оценка результатов лечения.

В отделении реанимации и интенсивной терапии № 3 пациентам проводятся все методики полимодальной стимуляции головного мозга, которые введены в клиническую практику российских и ведущих европейских клиник, занимающихся проблемой вегетативного состояния, апаллического синдрома, малого сознания. Часть методик диагностики, лечения и ранней реабилитации тяжелых повреждений головного мозга разработаны и внедрены в клиническую практику нашими специалистами.

Среди используемых нами методик:

1. Медикаментозная терапия с помощью нейромедиаторов, ноотропов и целого ряда других современных препаратов. Мы вводим препараты для стимуляции головного мозга, как с помощью традиционных путей введения (перорально, внутривенно, внутримышечно), так и внутриартериально, что позволяет достичь оптимальной концентрации медикаментов именно в наиболее пораженных участках головного мозга;

2. Аудиотерапия;

3. Фотостимуляция проводится 2-3 раза в день с помощью приставки для электроэнцефалографа;

4. Транскраниальная микрополяризация головного мозга;

5. Магнитная стимуляция центральной нервной системы;

6. Массаж и лечебная физкультура проводится 1-2 раза в день специалистами и обслуживающим больного медицинским персоналом по рекомендации специалистов;

7. Общение с родственниками пациента — родственники участвуют в уходе за пациентом, разговаривают с ним, осуществляют после инструктажа специалистом элементы массажа и лечебной физкультуры.

Так же для постановки диагноза, определения прогноза выхода пациента из комы и вегетативного состояния и начала некоторых лечебных мероприятий, возможен выезд наших специалистов непосредственно к месту пребывания пациента

Основные критерии постановки диагноза «Вегетативное состояние»:

Отсутствие признаков осознания себя или окружающего.

• Отсутствие осознанных, повторяющихся целенаправленных ответов на слуховые, зрительные, тактильные или болевые стимулы.
• Восстановление цикла сон-бодрствование
• Функциональная активность гипоталамуса и ствола головного мозга, достаточная для поддержания спонтанного дыхания и адекватной гемодинамики.

Дополнительные клинические критерии

Отделение реанимации и интенсивной терапии № 3

После 15 лет вегетативного состояния сознание пациента пробудила электростимуляция

Состояние бодрствования без проявления признаков сознания носит название вегетативного. Пребывая в нём, человек частично или полностью не осознаёт себя и происходящее вокруг, но сохраняет цикл сна и бодрствования. Также могут сохраняться вегетативные функции гипоталамуса и ствола головного мозга, например, управление температурой тела, пищеварением, дыханием и некоторыми другими процессами.

Вегетативное состояние представляет собой один из вариантов выхода организма из комы, далеко не самый удачный. Если оно сохраняется более шести месяцев, то надежд на полное возвращение сознания практически не остаётся. Именно с таким неутешительным прогнозом в одной из французских больниц на протяжении 15 лет находился пациент, который стал героем нового исследования, результаты которого были опубликованы в издании Current Biology . В 2001 году во время автомобильной аварии мужчина получил черепно-мозговую травму, от которой так и не смог оправиться.

Анжела Сиригу (Angela Sirigu) из Института когнитивных наук (ISC) и клицинист Жак Луоте (Jacques Luauté) как раз искали подходящего тяжёлого пациента. При подборе претендента для экспериментального лечения, основанного на электростимуляции блуждающего нерва (VNS-терапия), было важно, чтобы вероятный положительный результат не был вызван какими-либо сторонними факторами.

Блуждающий нерв идёт от мозга к брюшной полости, затрагивая также органы головы, шеи и грудной клетки. В том числе, его окончания достигают таламуса – области головного мозга, связанной с формированием сознания у человека. Блуждающий нерв имеет первостепенное значение для поддержания работы многих мышц, а также состояния бодрствования, бдительности и других функций организма. Авторы исследования предположили, что его систематическая стимуляция может вернуть, хотя бы отчасти, двигательную и мозговую активность пациента, который находится в вегетативном состоянии, то есть вернуть ему некоторую часть сознания.

Для осуществления задуманного нейрохирурги имплантировали в грудь 36-летнего мужчины электростимулятор и подвели электроды к блуждающему нерву в области шеи. Лечение заключалось в постоянной подаче кратковременных импульсов малой мощности. Ранее подобная терапия уже успешно использовалась при лечении довольно широкого спектра расстройств, таких как эпилепсия, депрессия, артрит и некоторых других, хотя до сих пор у медиков нет чёткого представления, почему же она имеет положительное действие.

Уже через месяц лечения при постоянном контроле функций организма учёные обнаружили у пациента некоторое улучшение внимания, двигательной активности и интенсивности передачи информации между отделами головного мозга. Самым ярким примером стало появление реакции на «угрозу». Во время одного из тестов экзаменатор неожиданно приближался к лицу пациента, на что он реагировал с очевидным удивлением, широко раскрывая глаза.

Это были первые признаки появления связи мужчины с внешним миром после 15 лет. Чуда, конечно, не произошло, пациент не сорвался с кровати и не пошёл, но этого от него и не ждали.

На протяжении следующих девяти месяцев постоянной стимуляции серьёзных изменений состояния пациента так и не последовало. Уровень его сознания не увеличивался, но и в вегетативное состояние мужчина не вернулся. Но даже это достижение может стать настоящим подарком для тысяч семей, которые вынуждены выхаживать своих близких, не имея никаких обнадёживающих перспектив.

Авторы работы, осознают, что одного пациента недостаточно, поскольку индивидуальные особенности организма никто не отменял. В ближайшее время они планируют организовать исследование, в котором примут участие несколько медицинских центров и пациенты с различными вариантами вегетативного состояния.

Кстати, в медицинской практике известен случай, когда человек вышел из вегетативного состояния благодаря триллеру Альфреда Хичкока.

Пациенты в вегетативном состоянии отвечают на вопросы

4 февраля 2010

Подпись к фото,

Ученые получили подтверждение мозговой активности пациентов в вегетативном состоянии

Исследования ученых из Британии и Бельгии показывают, что больные, находящиеся в вегетативном состоянии, не теряют способности осознавать себя и окружающий мир, как считалось раньше.

У людей в вегетативном состоянии открыты глаза и сохранена деятельность вегетативной нервной системы. Но, как считало большинство врачей, из-за поражений головного мозга контакт с пациентом все равно невозможен.

Авторы исследования, опубликованного в журнале New England Journal of Medicine, оспаривают эту точку зрения. Ученые заявляют о том, что больные в вегетативном состоянии — в отличие от больных в коме — отдают себе отчет в происходящем вокруг.

Для анализа мозговой деятельности участников эксперимента ученые использовали устройство функциональной магнито-резонансной томографии (fMRI). Здоровых участников во время сканирования попросили представить, что они играют в теннис. В случае всех здоровых людей томограф зафиксировал активность в моторных областях коры головного мозга, регулирующих движение.

Это же произошло в случае четырех из 23 пациентов, находящихся в вегетативном состоянии.

Этические вопросы

В случае с больным из Бельгии ученые задали ему несколько вопросов. Томограф зафиксировал нейронную активность мозга, которую исследователи истолковали как отрицательные или утвердительные ответы. Пациент правильно ответил на пять из шести вопросов о событиях в его жизни.

Принимавший участие в исследовании доктор Эдриен Оуэн из кембриджского Центра медицинских исследований сказал, что ученые были потрясены результатами сканирования.

«Мы были поражены тем, что пациент был способен ответить на заданные вопросы — то есть он был способен регулировать ход своих мыслей», — сказал Оуэн.

По его словам, одним из результатов исследования может стать участие пациентов в вегетативном состоянии в выборе лекарств: «Вы могли бы спросить их, испытывают ли они боль, и если да, то дать им обезболивающие препараты. Вы могли бы спросить их потом, как они себя чувствуют».

Корреспондент Би-би-си Фергюс Уолш отмечает, что результаты опытов ученых вызывают много этических вопросов.

Сейчас не противозаконно прекращение лечения пациента, находящегося в перманентном вегетативном состоянии. Однако, если будет доказано, что больные в таком состоянии не теряют сознания, эта законодательная норма может быть изменена – даже в случае, если больной даст понять, что сам хотел бы умереть.

Как прочитать мысли «умерших» — BBC News Русская служба

• Роджер Хайфилд
• BBC Future

8 мая 2014

Обновлено 9 мая 2014

Автор фото, Thinkstock

Десятки тысяч людей по всему миру ежегодно попадают в ловушку вегетативного состояния и, когда вы читаете это, продолжают там находиться — между жизнью и смертью. Трое ученых работают над тем, чтобы освободить их.

«Представьте, что вы просыпаетесь запертым внутри футляра, – говорит Адриан Оуэн. – Он идеально облегает вас целиком, до самых кончиков пальцев. Это странный футляр, потому что вы можете слышать абсолютно все, что происходит вокруг вас, однако ваш голос не может быть услышан. Дело в том, что футляр настолько плотно облегает ваше лицо и губы, что лишает возможности говорить или издавать звуки. Сначала все это похоже на игру. Затем вы понимаете, что это серьезно, это реальность. Вы видите и слышите, как ваши близкие оплакивают вашу участь. Вам слишком холодно. Потом слишком жарко. Вы постоянно хотите пить. Визиты друзей и родственников становятся все реже. У вашего мужа (или жены) уже своя жизнь. И вы ничего не можете со всем этим поделать».

Мы с Оуэном разговариваем по «Скайпу». Я сижу в Лондоне, в Великобритании, а он — в другом Лондоне, в трех с половиной тысячах миль отсюда, в канадском Университете Западного Онтарио. Рыжеватая шевелюра и коротко остриженная борода Оуэна принимают угрожающие размеры на моем экране, когда он начинает эмоционально описывать страдания тех, кто не может сам рассказать об этом – его пациентов.

Люди в вегетативном состоянии находятся в сознании, но не осознают это. Их глаза открыты, и взгляд иногда начинает блуждать. Они способны улыбаться, сжимать чужую руку, плакать, стонать. Но не реагируют на хлопок в ладоши, неспособны видеть и не понимают обращенную к ним речь. Их движения не осознанны, а рефлексивны. Создается впечатление, что они утратили воспоминания, эмоции и стремления – те качества, которые делают каждого из нас индивидуумом. Их сознание наглухо закрыто. Тем не менее, когда вы видите их открытые глаза с подрагивающими веками, вам очень хочется понять, что это — проблеск сознания?

Десять лет назад ответом было бы суровое и категоричное «нет». Сегодня все изменилось. Используя сканеры мозга, Оуэн обнаружил, что некоторые хотя и оказываются в ловушке внутри своего тела, однако в той или иной степени не утрачивают способности думать и чувствовать. По иронии судьбы, в последние десятилетия число пациентов с расстройствами сознания возросло прежде всего из-за того, что возможности врачей по спасению пациентов с ранее несовместимыми с жизнью травмами неуклонно расширяются.

Сегодня те, кто оказался в ловушке собственного неподвижного тела, полностью или частично утратив способность мыслить, становятся обитателями клиник и частных лечебниц по всему миру – в одной только Европе число новых случаев комы, по некоторым оценкам, составляет порядка 230 тысяч в год, из которых около 30 тысяч человек уже не выйдут из вегетативного состояния. Таких людей можно назвать своего рода артефактами современной интенсивной терапии – одновременно и трагическими, и дорогими для содержания.

Оуэну все это известно слишком хорошо. В 1997 году его близкая подруга отправилась, как обычно, на велосипеде на работу. У Анны (имя изменено) был ослабленный участок на мозговом кровеносном сосуде (аневризма головного мозга). Спустя пять минут после начала поездки сосуд лопнул, и девушка врезалась в дерево. С тех пор она не приходила в сознание и находится в таком состоянии по нынешний день.

Трагедия потрясла Оуэна, но в то же время несчастный случай с Анной определил то, чем ему заниматься дальше в жизни. Он задался вопросом, существует ли способ определить, кто из таких пациентов пребывает в бессознательном, коматозном состоянии, кто — в сознании, а кто – где-то посредине.

В том же 1997-м он перешел на работу в отделение Британского совета по медицинским исследованиям в Кембридже, которое занимается изучением мозговой деятельности и где уже тогда исследователи использовали различные методы сканирования.

Например, метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) применяется для изучения различных обменных процессов в головном мозге. Метод функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) помогает обнаружить в работающем головном мозге самые слабые импульсы кровотока, позволяющие выявить центры активности. Оуэн задался вопросом, можно ли использовать эти методы для установления контакта с пациентами, застрявшими, подобно его подруге, в серой зоне между способностью к ощущениям и забытьем.

Сознательное решение

Полвека назад, если бы ваше сердце перестало биться, вас объявили бы умершим — даже если бы вы находились в полном сознании, врач отправил бы вас в морг. Именно этим, по всей вероятности, можно объяснить многочисленные громкие истории о «воскресших из мертвых». Да что там полвека назад — совсем недавно, в 2011 году, местный совет провинции Малатья в центральной Турции объявил, что построил морг с системой оповещения и холодильниками, двери которых могут открываться изнутри.

Автор фото, Thinkstock

Подпись к фото,

Оказаться в ловушке собственного тела и не в состоянии об этом сообщить своим близким — это страшно

Проблема заключается в том, что научное определение смерти, как и определение сознания, так и не найдено. Понятие «быть живым» больше не связано с наличием бьющегося человеческого сердца, объясняет Оуэн. Например, если у меня искусственное сердце, разве это означает, что я умер?

Вопрос становится еще более запутанным, если мы задумаемся обо всех, кто попал в сумеречные миры между нормальной жизнью и смертью: от тех, у кого проблески сознания сменяются его помрачением, кто оказался в «минимально сознательном состоянии», до тех, чьему здоровью был нанесен серьезный ущерб, и они находятся в вегетативном состоянии или коме.

В 1960-х невролог Фред Плам из Нью-Йорка и нейрохирург Брайан Дженнетт из Глазго провели новаторское исследование, пытаясь понять и классифицировать нарушения сознания.

Плам придумал термин «синдром запертого человека», при котором пациент находится в сознании и все понимает, но не может двигаться и разговаривать. Дженнет совместно с Пламом разработал шкалу комы Глазго для оценки глубины комы, а затем дополнил ее шкалой исходов Глазго, позволяющей взвесить шансы на восстановление и дать прогноз — от смерти до легкой инвалидности.

Вместе они ввели в обращение термин «постоянное вегетативное состояние», описывающий состояние пациентов, у которых, как они писали, «наблюдаются периоды бодрствования, когда их глаза открыты и двигаются; их способность к реагированию ограничивается примитивными постуральными (связанными с положением тела) и рефлекторными движениями конечностей, и они никогда не разговаривают».

В 2002 году Дженнет входил в группу неврологов, которые использовали термин «апаллический синдром» («бодрствующая кома») для описания тех, кто иногда просыпается и частично находится в сознании, кто проявляет беспорядочные признаки сознания, будучи в какие-то моменты в состоянии следовать простой инструкции, а в другие моменты – нет.

Тем не менее, даже сегодня мы все еще дискутируем о том, кто находится в сознании, а кто нет.

Спасительное сканирование

Кейт Бейнбридж, 26-летняя школьная учительница, впала в кому через три дня после того как слегла с острым респираторным заболеванием. Ее головной мозг, а также зона в верхней части спинного мозга (стволе головного мозга), воспалились. Через несколько недель после того, как инфекция прошла, Кейт вышла из комы, но ее состояние было диагностировано как вегетативное.

Автор фото, Thinkstock

Подпись к фото,

До сих пор ученые не могут договориться, как определить, в сознании человек или нет

К счастью, Дэвид Менон, врач, курирующий ее в отделении интенсивной терапии, возглавлял лабораторию в недавно открытом Центре визуализации мозга им. Вольфсона в Кембридже, где тогда работал и Адриан Оуэн.

В 1997 году, спустя четыре месяца после диагностирования вегетативного состояния, Кейт стала первым пациентом подобного рода, изучаемым кембриджской группой. Результаты, опубликованные в 1998 году, оказались неожиданными и даже экстраординарными. Мало того, что Кейт реагировала на лица; реакции ее мозга были неотличимы от реакций здоровых добровольцев.

Результаты сканирования показали всплеск мозговой активности в задней части ее мозга, именуемой веретенообразной извилиной, помогающей распознавать лица. Кейт стала первой пациенткой, у которой комплексная визуализация головного мозга (в данном случае ПЭТ) показала «скрытую когнитивную функцию». Разумеется, предметом дискуссий в то время стал вопрос, чем именно был такой отклик – рефлексом или сигналом сознания.

Результаты имели огромное значение не только для науки, но и для самой Кейт и ее родителей. «Свидетельство существования сохранившихся когнитивных процессов сняло с повестки дня нигилистический подход, распространявшийся на таких больных в целом, и поддержало решение о продолжении агрессивного лечения Кейт», – вспоминает Менон.

В конце концов, спустя полгода после первоначального диагноза, Кейт преодолела суровое испытание. «Врачи говорили, что я не чувствую боли, – рассказывает она. – Они очень ошибались». Иногда она плакала, но медсестры думали, что это просто рефлекс. Она чувствовала себя покинутой и беспомощной. Больничный персонал понятия не имел, как она страдала от их действий.

Кейт ужасно боялась физиотерапии: медсестры никогда не объясняли, что они делали с ней. Она приходила в ужас, когда ей откачивали слизь из легких. «Не могу передать вам, как это было страшно, особенно отсасывание через рот», – пишет она.

В какой-то момент боли и отчаяния накопилось столько, что она попыталась уйти из жизни, удерживая дыхание. «Я не могла заставить свой нос не дышать, так что это не сработало. Похоже, мое тело не хотело умирать».

Кейт говорит, что ее восстановление выглядело не как включение света, а скорее как постепенное пробуждение. Прошло пять месяцев, прежде чем она смогла улыбнуться. К тому времени она потеряла работу, утратила обоняние и вкус, а также многое из того, что нужно для нормального будущего.

Сейчас, воссоединившись с родителями, Кейт по-прежнему практически недееспособна и нуждается в инвалидном кресле. Спустя 12 лет после болезни она снова начала говорить. И хотя девушка все еще сердита на персонал больницы за то, как с ней обращались в том ее состоянии, она благодарна всем тем, кто помог ее сознанию вырваться из ловушки.

А не сыграть ли нам в теннис?

В 1990-е годы врачи были уверены: ни один пациент в постоянном вегетативном состоянии не находится в сознании. И неважно, что при взгляде на то или иное изображение мозг пациента активизировался, указывали некоторые из них, особо скептически настроенные, — ведь аналогичного результата можно добиться от находящейся под наркозом обезьяны,

Автор фото, Thinkstock

Подпись к фото,

Сканирование головного мозга уже помогло некоторым пациентам

Если исходить из предыдущего врачебного опыта, то мозг, лишившийся поступления кислорода в результате сердечного приступа или инсульта, вряд ли был способен восстановиться вообще, если этого не происходило в течение первых нескольких месяцев. Таких пациентов ожидала участь, которая, по мнению многих людей, хуже, чем сама смерть: они становились, по сути, живыми мертвецами. Врачи, преисполненные самых лучших намерений, считали совершенно приемлемым оборвать жизнь «пациента-растения», лишив его еды и воды. Это была эпоха, которую Стивен Лорис из льежской лаборатории, где изучают людей в таком состоянии, называет «терапевтическим нигилизмом».

Оуэн, Лорис и Николас Шифф (медицинский колледж Вейлл Корнельского университета, США) предложили пересмотреть подход к ряду пациентов, находящихся в вегетативном состоянии. Некоторых из них даже можно было классифицировать как пребывающих в полном сознании, но «запертых внутри». Однако научный истеблишмент упорно противился этому. «Враждебность, с которой мы столкнулись, выходит далеко за рамки простого скептицизма», – говорит Шифф. Оглядываясь назад, Лорис делает паузу и едва заметно улыбается: «Врачи не любят, когда им говорят, что они не правы».

Затем наступил 2006 год. Оуэн и Лорис настойчиво пытались найти надежный способ общения с пациентами в вегетативном состоянии, среди которых была Джиллиан (имя изменено). В июле 2005 года эта 23-летняя девушка переходила дорогу, болтая по мобильному телефону. Она была сбита двумя автомобилями.

Пять месяцев спустя удивительный случай интуитивной прозорливости позволил Джиллиан «выйти из футляра». «У меня просто возникло предчувствие, – говорит Оуэн. – Я попросил здоровую пациентку представить себе, как она играет в теннис. Затем я попросил ее представить, как она ходит по комнатам своего дома».

Мысленная визуализация игры в теннис активизирует часть мозга, называемую дополнительной двигательной зоной, которая участвует в мысленном моделировании движений. Но визуализация прогулок по дому активизирует парагиппокампальную извилину, проходящую через ядро мозга, заднюю теменную долю и боковую премоторную зону коры.

Два паттерна активности отличаются друг от друга так же сильно, как «да» и «нет». Так что, если попросить человека представить игру в теннис как «да», а прогулку по дому как «нет», то он способен отвечать на вопросы с помощью МРТ.

Вглядываясь в «вегетативный» мозг Джиллиан с помощью сканера, Оуэн попросил ее представить себе то же самое – и увидел паттерны активности, поразительно похожие на паттерны здоровых добровольцев. Это был момент истины. Оуэн мог читать ее мысли.

Случай Джиллиан, опубликованный в журнале Science в 2006 году, обошел первые полосы газет по всему миру. Результат вызвал удивление и, разумеется, недоверие. «Если не вдаваться в подробности, я получал от своих коллег электронные письма двух видов, – рассказывает Оуэн. – Они либо писали «Это удивительно, молодец!», либо «Как ты можешь утверждать, что эта женщина находится в сознании?».

В общем, экстраординарные заявления требовали не менее экстраординарных доказательств.

Доверяй, но проверяй

Парашкев Начев, в настоящее время являющийся нейрофизиологом-клиницистом в Университетском колледже Лондона, говорит, что он возражал против доклада Оуэна, сделанного в 2006 году, не по причине неправдоподобности или недостаточного статистического анализа, а из-за «ошибочности выводов». Хотя мозг, находящийся в сознании, в ходе визуализации запускает определенный паттерн активности, это не обязательно означает, что аналогичная картина активности свидетельствует о присутствии сознания.

Автор фото, Thinkstock

Подпись к фото,

Диагноз «вегетативное состояние» порой оказывается ошибочным

По словам Начева, та же самая область мозга может быть активизирована при множестве других обстоятельств, с корреляцией сознания или без оной. Более того, он утверждает, что в действительности Джиллиан не была предложена реальная возможность выбора визуализации игры в теннис. Подобно тому, как отсутствие ответа может быть связано с неспособностью реагировать или решением не сотрудничать, прямой отклик на простую инструкцию может являться как сознательным решением, так и не более чем рефлексом.

Нужно меньше мудрствовать и больше опираться на данные, считает Оуэн.

Последующее исследование, результаты которого были опубликованы Оуэном, Лорисом и их коллегами в 2010 году, охватывало тестирование 54 больных, находящихся, согласно клиническому диагнозу, в вегетативном или минимально сознательном состоянии. Пять пациентов отреагировали так же, как и Джиллиан. Четверо из них при поступлении предположительно находились в вегетативном состоянии. Оуэн, Шифф и Лорис прорабатывали альтернативные объяснения того, что они наблюдали, и признали, например, что активизация изучаемых ими областей мозга, когда они задают пациентам вопросы, может происходить по-другому.

Но отчет, опубликованный в 2010 году, исключает в качестве объяснения такие автоматические модели поведения. Он гласит, что активизация сохраняется слишком долго, чтобы свидетельствовать о чем-либо еще, помимо намерения.

Оуэн благодарен своим критикам. Они, например, сподвигли его на разработку метода задавания пациентам вопросов, ответ на которые известен только им. «Нельзя общаться бессознательно – это просто невозможно, – говорит он. – И мы победили в том споре».

После опубликования Оуэном отчета в журнале Science в 2006 году, исследования, проводимые в Бельгии, Великобритании, США и Канаде, показывают, что диагноз значительной части пациентов, состояние которых было классифицировано в последние годы как вегетативное, оказался ошибочным.

По оценке Оуэна, возможное количество ошибочных диагнозов составляет порядка 20%. Шифф, который использует для оценки количества таких диагнозов другой метод, идет еще дальше. По его словам, исходя из результатов последних исследований, около 40% пациентов, состояние которых считается вегетативным, при более тщательном обследовании оказываются частично в сознании.

Среди этой группы пациентов, якобы находящихся в вегетативном состоянии, есть и такие, которые, как показывают сканеры, способны общаться и должны быть диагностированы как «запертые внутри», если они находятся в полном сознании, или как находящиеся в «минимально сознательном состоянии», если их возможности то возрастают, то убывают.

В 2009 году команда Лориса задала одному из 54 изучаемых ими и Оуэном пациентов исходной группы – пациенту номер 23 – серию вопросов, ответами на которые были «да» и «нет». Это было совершенно обычное задание: чтобы ответить «да», пациенту необходимо было представить игру в теннис, «нет» – хождение по своему дому.

Пациент, который в течение пяти лет находился в вегетативном состоянии, смог ответить на пять из шести вопросов о его прежней жизни – и все ответы были правильными. Бывал ли он, находясь в отпуске, в определенном месте? Звали ли его отца так-то и так-то? По словам Лориса, это был чрезвычайно волнующий момент.

С тех пор как Начев впервые подверг работу Оуэна критике, он не изменил точку зрения, обосновав свое беспокойство в подробной статье, опубликованной в 2010 году. «Я считаю весь этот медиа-цирк, устроенный вокруг проблемы, довольно пошлым, – сказал он мне. – Родственники больных и без этого находятся в постоянном стрессе».

Оуэн твердо убежден, что на врачах лежит моральная обязанность поставить правильный диагноз, даже если результаты способны вызывать чувство вины, беспокойство или стресс. «Мы должны давать всем пациентам максимальный шанс получить точный диагноз, чтобы предоставить им надлежащий уход, который сопутствует этому диагнозу».

Эффект мертвого лосося?

Искусство чтения мыслей постоянно совершенствуется. Пожалуй, наиболее перспективным методом является электроэнцефалография (ЭЭГ), которая с помощью электродов, прикрепленных к коже головы, позволяет обнаружить «потрескивание», возникающее в результате электрической активности в головном мозге. Этот метод дешев и быстр (отставание измеряется миллисекундами, по сравнению с 8 секундами при МРТ), что позволяет научно-исследовательской группе задавать до 200 вопросов в течение 30 минут. Кроме того, этот метод также применим к пациентам с признаками спастического сокращения мышц, а также к пациентам, для восстановления которых использовались имплантаты. «Это чрезвычайно уязвимый контингент пациентов, и их перемещение никогда не бывает легким, – говорит Оуэн, чья команда оборудовала для этих целей джип. – Вместо этого мы загружаем аппаратуру в наш «ЭЭ-джип» и сами отправляемся к ним».

Команда Шиффа скептически относится к тому, что именно эта конкретная методология ЭЭГ, использованная с детектором, действительно работает. «Следует остерегаться «эффекта мертвого лосося», – признает Лорис, имея в виду, очевидно, некое несерьезное исследование умершей рыбы, на основании которого, однако, были сделаны вполне серьезные выводы об ограниченных возможностях МРТ. Та методология никак не могла отличить реальную активность мозга от обычного фонового «шума», тем самым давая основание предположить, что в голове у мертвого атлантического лосося, который был помещен в сканер, шел мыслительный процесс.

«Мы не считаем «мертвую рыбу» поводом для восторга, – говорит Лорис, – но, с другой стороны, мы не хотим быть излишне консервативными и настаивать на статистике, упуская при этом что-то важное».

Луч света в темном царстве

Сегодня стало нормой думать о пограничном состоянии между жизнью и смертью в категориях мозга, а не сердца. У пациента, пребывающего в устойчивом вегетативном состоянии, ствол головного мозга все еще функционирует, позволяя человеку дышать без посторонней помощи. Такие пациенты могут находиться (в определенной степени) в сознании и сохранять некоторые шансы на восстановление. Для сравнения, ПЭТ-сканирование человека с умершим мозгом показывает черную пустоту внутри черепа, пустынный мозговой пейзаж без шансов вновь вернуться в активное состояние. Организм такого человека не выживет без искусственной помощи.

Шифф считает, что применение приборов в сочетании с лекарственными препаратами и клеточной терапией, закладывающей фундамент для нового поколения диагностики и лечения, позволит осветить сумрачную зону между сознательным и бессознательным.

«Нам пока не удалось достичь цели», – подчеркивает он. Большая часть работы, проведенной на сегодняшний день, демонстрирует важность сканирования мозга для этого контингента пациентов в целом, но в конечном итоге необходимы надежные методы, которые будут работать для каждого пациента.

«Нам предстоит еще провести несколько небольших, но удивительных исследований, которые покажут, что вообще возможно в отдельных случаях. И тогда каждый [из пациентов] получит то, что сможет ему помочь», – говорит Шифф. Он уверен, что сдвиг во всеобщем восприятии проблемы рано или поздно обязательно произойдет.

Лорис же полагает, что нам, возможно, следует начать с языка, используемого для описания таких пациентов. Он хочет заменить некорректный термин «вегетативное состояние» на нейтральный – «бессознательное (пассивное) бодрствование».

Несмотря на окружающий его скептицизм, на сложности в работе с такими непохожими друг на друга пациентами, на трудности стандартизации диагноза, исследование постепенно продвигается вперед. Оно уже сделало то, что раньше было немыслимым для людей в вегетативном состоянии: некоторые из них, например, сумели сообщить своим врачам, что нуждаются в болеутоляющем…

Это сокращенная версия статьи из раздела

BBC Future, впервые опубликованной на сайте

Mosaic и перепечатанной по лицензии Creative Commons. Оригинал статьи на английском языке можно прочитать

здесь.

Vegetative State: Difficulty in Identifying Consciousness and Predicting Outcome | Kondratyeva

E. A. Kondratyeva

Federal Almazov North-West Medical Research Center (Polenov Neurosurgical Institute), Saint-Petersburg, Russian Federation

Author for correspondence.
Email: [email protected]

Russian Federation

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, невролог отделения анестезиологии и реанимации РНХИ им. А.Л. Поленова (филиала ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России) Адрес: 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12, тел.: +7 (812) 272-17-59

I. A. Avdunina

Hospital for Incurable Patients − The Scientific Medical and Rehabilitation Center, Moscow Region, Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation

кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе ФГБНУ «Госпиталь для инкурабельных больных – Научный лечебно-реабилитационный центр» Адрес: 141534, Московская область, Солнечногорский район, с/п Соколовское, деревня Лыткино, д. 777,тел.: +7 (495) 641-30-06

A. N. Kondratyev

Federal Almazov North-West Medical Research Center (Polenov Neurosurgical Institute), Saint-Petersburg, Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения анестезиологии и реанимации РНХИ им. А.Л. Поленова (филиала ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России) Адрес: 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12, тел.: +7 (812) 272-17-59

A. U. Ulitin

Federal Almazov North-West Medical Research Center (Polenov Neurosurgical Institute), Saint-Petersburg, Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой нейрохирургии с курсом неврологии ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, директор РНХИ им. А.Л. Поленова Адрес: 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12, тел.: +7 (812) 272-17-59

N. E. Ivanova

Federal Almazov North-West Medical Research Center (Polenov Neurosurgical Institute), Saint-Petersburg, Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник, невролог отделения хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. А.Л. Поленова (филиала ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России) Адрес: 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12 тел.: +7 (812) 272-17-59

M. V. Petrova

Hospital for Incurable Patients − The Scientific Medical and Rehabilitation Center, Moscow Region, Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБНУ «Госпиталь для инкурабельных больных – Научный лечебно-реабилитационный центр» Адрес: 141534, Московская область, Солнечногорский район, с/п Соколовское, деревня Лыткино, д. 777, тел.: +7 (495) 641-30-06

E. V. Luginina

Hospital for Incurable Patients − The Scientific Medical and Rehabilitation Center, Moscow Region, Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation

кандидат медицинских наук, начальник научно-организационного отдела ФГБНУ «Госпиталь для инкурабельных больных – Научный лечебно-реабилитационный центр» Адрес: 141534, Московская область, Солнечногорский район, с/п Соколовское, деревня Лыткино, д. 777, тел.: +7 (495) 641-30-06

A. V. Grechko

Hospital for Incurable Patients − The Scientific Medical and Rehabilitation Center, Moscow Region, Russian Federation

Email: [email protected]

Russian Federation

доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБНУ «Госпиталь для инкурабельных больных – Научный лечебно-реабилитационный центр» Адрес: 141534, Московская область, Солнечногорский район, с/п Соколовское, деревня Лыткино, д. 777, тел.: +7 (495) 641-30-06

Психологи нашли способ «разбудить» людей в вегетативном состоянии

12:00, 13 февраля 2020

С помощью системы обоняния они планируют научить больных вновь реагировать на стимулы

Международная группа ученых, в состав которой входит старший научный сотрудник лаборатории нейротехнологий УГИ УрФУ Юрий Павлов, придумала способ, как вывести человека из вегетативного состояния. Психологи полагают, что с помощью системы обоняния можно научить человека с тяжелыми нарушениями мозга вновь реагировать на другие стимулы: свет, звук, тактильные ощущения, и таким образом вылечить больного. На это исследование они получили грант Фонда имени Эльзе Крёнера-Фрезениуса (рассчитан на три года).

«Окружающий мир мы воспринимаем через звуковую, зрительную, тактильную системы. На пути от рецепторов к коре мозга сигналы из этих систем проходят первичную обработку в такой структуре мозга, как таламус. Когда происходят черепно-мозговые травмы или нарушается кровообращение в результате инсульта (или по каким-то другим причинам), нередко происходит нарушение проведения нервного сигнала через таламус. Нарушение связи между корой мозга и таламусом — одна из ведущих теорий нарушения сознания в результате травмы. В поведении это проявляется так: человек моргает, глотает, дышит, но ни на что не реагирует, выполняет только физиологически необходимые вещи, ничего не осознавая», — поясняет Юрий Павлов.

Обонятельная система работает иначе. Мозг «обрабатывает» запах двумя путями — через таламус и сразу корой больших полушарий. Поэтому запах воздействует на нас до того, как мы это осознали. Иными словами: возникает какая-то эмоция, затем мы понимаем, что причина этой эмоции — запах (приятный или не очень) и после происходит интерпретация (поясняем себе, почему нам нравится или нет человек или что-то, что связано с запахом).

Поскольку запах может проходить сразу в кору больших полушарий, психологи планируют сделать его безусловным стимулом, чтобы выстроить новые каналы получения информации и таким образом «разбудить» всю центральную нервную систему больного.

«Поясню на примере опытов с собакой Павлова. Собаке показывали еду — безусловный стимул — она чувствовала ее запах, выделялась слюна — безусловный рефлекс. Вместе с безусловным стимулом вводили условный — подавали звонок. Теперь перед тем, как накормить собаку, звучал звонок — условных стимул. После нескольких повторений уже на звук звонка выделялась слюна. То есть ранее нейтральный, условный стимул — звонок — стал вызывать безусловную реакцию — слюноотделение», — рассказывает психолог.

Что-то аналогичное можно сделать и для человека: вместе с запахом подавать звуки.

«Объединив запах и звук, мы можем вновь научить мозг реагировать на звук. У человека могут выстроиться новые пути получения информации, которая до таламуса будет доходить по новым связям, и таким образом мы можем „разбудить“ человека из вегетативного состояния. Когда это сработает, человек может просто очнуться», — поясняет Юрий Павлов.

Отслеживать реакцию мозга — какой потенциал вызывает стимул — ученые будут с помощью показателя P3b на энцефалограмме. В этом году началась первая серия экспериментов. Ученые хотят узнать, какие запахи могут быть безусловным стимулом для человека, на какой запах мозг реагирует сильнее.

«Вначале эксперименты проводятся на здоровых людях, которые могут дать обратную связь — приятен им запах или нет, какие эмоции вызывает. Таким образом мы увидим, на какой запах возникает P3b и насколько сильный или слабый потенциал активности головного мозга», — констатирует психолог.

Вторая серия экспериментов предполагает работу с родственниками больных — людьми со схожей генетикой и теми, с кем больные живут в одном пространстве (должны быть примерно одинаковы по возрасту).

«Именно тот запах, который вызовет наибольшую активность у родственников, мы используем для людей с нарушением работы мозга, — поясняет Павлов. — После того, как установим, что у больных проявляется P3b, мы начнем обучать их вновь воспринимать все сигналы».

Сложностей в исследовании немало. Одна из них — обонятельные рецепторы быстро забиваются, и через 200 миллисекунд человек может привыкнуть к запаху и перестать реагировать. Кроме того, немало особенностей с точки зрения технологии «обучения» мозга.

«Нужен прибор, который будет подавать запах на 100–200 миллисекунд и затем очень быстро выветривать его, прогоняя через легкие пять литров воздуха в минуту. Такой прибор создается по заказу лаборатории Университета Тюбингена, — говорит психолог. — С одной стороны, кажется, что довольно просто использовать запах как безусловный стимул, а с другой — много проблем. И, наверное, поэтому еще никто никогда такое не делал».

Вместе с тем, у ученых уже есть результаты исследований, некоторые из которых представлены в статьях журнала Psychophysiology.

Уральский федеральный университет (УрФУ) — один из ведущих вузов России со столетней историей. Расположен в Екатеринбурге — столице Всемирных летних студенческих игр 2023 года. В Год науки и технологий примет участие в конкурсе по программе «Приоритет–2030». Вуз выполняет функции проектного офиса Уральского межрегионального научно-образовательного центра мирового уровня (НОЦ).

Вегетативное состояние — Заболевания головного и спинного мозга и нервов

Подобно людям в коме, людям в вегетативном состоянии требуется комплексная помощь.

Обеспечение полноценного питания (нутриционной поддержки) очень важно. Людей кормят через зонд, вводимый через нос в желудок (так называемое зондовое питание). Иногда их кормят через зонд, вводимый непосредственно в желудок или тонкий кишечник через разрез в брюшной полости. Через эти трубки можно также вводить лекарства.

Многие проблемы возникают из-за невозможности двигаться (иммобилизация), и меры по их предотвращению очень важны (см. Проблемы, связанные с постельным режимом). Например, может произойти следующее:

• Пролежни: Лежание в одном положении может перекрыть кровоснабжение некоторых участков тела, вызывая разрушение кожи и образование пролежней.

• Контрактуры: Недостаток движения также может привести к необратимому жесткости и укорочению мышц (контрактурам), вызывая постоянное сгибание суставов.

• Сгустки крови: Отсутствие движения увеличивает вероятность образования сгустков крови в венах ног — это называется тромбозом глубоких вен.

Пролежни можно предотвратить, часто меняя положение человека и помещая защитные прокладки под части тела, которые соприкасаются с кроватью, например, пятки, чтобы защитить их.

Чтобы предотвратить контрактуры, физиотерапевты осторожно перемещают суставы человека во всех направлениях (пассивные упражнения на диапазон движений) или накладывают шины на суставы в определенных положениях.

Предотвращение образования тромбов включает использование лекарств и сжатие или приподнятие ног человека. Движение конечностей, как это происходит в упражнениях с пассивным диапазоном движений, также может помочь предотвратить образование тромбов.

Поскольку люди страдают недержанием, необходимо следить за тем, чтобы кожа оставалась чистой и сухой. Если мочевой пузырь не функционирует и моча задерживается, в мочевой пузырь может быть помещена трубка (катетер) для слива мочи. Катетеры тщательно очищаются и регулярно осматриваются, чтобы предотвратить развитие инфекций мочевыводящих путей.

Расстройства сознания — NHS

Расстройство сознания или нарушение сознания — это состояние, при котором на сознание повлияло повреждение мозга.

Сознание требует бодрствования и осознанности.

Бодрствование — это способность открывать глаза и иметь базовые рефлексы, такие как кашель, глотание и сосание.

Осведомленность связана с более сложными мыслительными процессами, и ее труднее оценить.

В настоящее время оценка осведомленности основана на физических реакциях, обнаруживаемых во время обследования.

Основными нарушениями сознания являются:

• кома
• вегетативное состояние
• состояние минимального сознания

Кома

Кома — это когда человек не показывает никаких признаков бодрствования и никаких признаков того, что он осознает.

Человек в коме лежит с закрытыми глазами и не реагирует на окружающую обстановку, голоса или боль.

Кома обычно длится менее 2–4 недель, в течение которых человек может проснуться или перейти в вегетативное состояние или состояние минимального сознания.

Подробнее о комах.

Вегетативное состояние

Вегетативное состояние — это когда человек бодрствует, но не проявляет никаких признаков осознанности.

Человек в вегетативном состоянии может:

• открыть глаза
• регулярно просыпаться и засыпать
• имеют базовые рефлексы (например, моргание, когда они напуганы громким шумом, или убирают руку, когда ее сильно сжимают).

Они также могут самостоятельно регулировать свое сердцебиение и дыхание.

Но человек в вегетативном состоянии не проявляет никаких значимых реакций, таких как следование за объектом глазами или реакция на голоса.

Они также не проявляют никаких признаков эмоций.

Если человек длительное время находится в вегетативном состоянии, можно считать:

• продолжающееся вегетативное состояние , когда оно длилось более 4 недель
• постоянное вегетативное состояние , если оно было более 6 месяцев, если вызвано нетравматической травмой головного мозга, или более 12 месяцев, если вызвано черепно-мозговой травмой

Если человеку поставлен диагноз постоянного вегетативного состояния, выздоровление крайне маловероятно, но возможно.

Состояние минимального сознания

Человек, который демонстрирует ясную, но минимальную или непоследовательную осведомленность, классифицируется как находящийся в минимально сознательном состоянии.

У них могут быть периоды, когда они могут общаться или отвечать на команды, например, двигать пальцем, когда их просят.

Человек может войти в состояние минимального сознания после комы или вегетативного состояния.

В некоторых случаях состояние минимального сознания является этапом на пути к выздоровлению, но в других оно является постоянным.

Как и в случае с вегетативным состоянием, постоянное минимальное сознание означает, что оно длится более 4 недель.

Но более сложно диагностировать постоянное состояние с минимальным сознанием, потому что оно зависит от таких вещей, как:

• вид черепно-мозговой травмы
• степень тяжести травмы
• насколько отзывчивый человек

В большинстве случаев состояние минимального сознания обычно не считается постоянным, пока оно не продлится несколько лет.

Почему это происходит

Расстройства сознания могут возникнуть, если повреждены части мозга, связанные с сознанием.

Эти виды черепно-мозговой травмы можно разделить на:

• черепно-мозговая травма — результат тяжелой черепно-мозговой травмы, такой как травма, полученная во время автомобильной аварии или падение с большой высоты
• Нетравматическая черепно-мозговая травма — травма головного мозга вызвана состоянием здоровья, например инсультом
• прогрессирующее повреждение головного мозга — мозг постепенно повреждается (например, из-за болезни Альцгеймера)

Подробнее о причинах нарушения сознания.

Диагностика

Расстройство сознания может быть подтверждено только после обширного тестирования для определения уровня бодрствования и осведомленности человека.

Эти обследования должны проводиться лицом, страдающим расстройствами сознания, хотя следует также учитывать мнение других медицинских работников и членов семьи.

Для некоторых состояний нарушения сознания, таких как вегетативное состояние и состояние минимального сознания, существуют рекомендуемые критерии, помогающие подтвердить диагноз.

Подробнее о диагностике нарушений сознания.

Лечение и уход

Лечение не может обеспечить выздоровление от состояния нарушения сознания.

Вместо этого используется поддерживающая терапия, которая дает наилучшие шансы на естественное улучшение.

Это может включать:

• питание через зонд
• следить за тем, чтобы человека регулярно двигали, чтобы у него не образовались пролежни
• осторожно тренирует суставы, чтобы они не напрягались
• держать кожу в чистоте
• управление их кишечником и мочевым пузырем (например, использование трубки, известной как катетер, для дренирования мочевого пузыря)
• содержать в чистоте зубы и рот
• предлагает возможности для периодов значимой деятельности — например, слушать музыку или смотреть телевизор, показывать картинки или слышать разговоры членов семьи

Сенсорная стимуляция

В некоторых случаях лечение, называемое сенсорной стимуляцией, может использоваться в попытке повысить отзывчивость.

Это включает стимуляцию основных органов чувств, таких как зрение, слух и обоняние.

Обычно его проводит обученный специалист, но часто поощряется участие членов семьи.

Вот некоторые примеры сенсорной стимуляции:

• visual — показ фотографий друзей и семьи или любимый фильм
• слух — разговор или воспроизведение любимой песни
• запах — положить цветы в комнату или распылить любимый парфюм
• прикосновение — держать руку или поглаживать кожу разными тканями

Не совсем понятно, насколько эффективна сенсорная стимуляция, но иногда ее считают целесообразным.

Восстановление

Невозможно предсказать шансы на улучшение человека в состоянии нарушения сознания.

Во многом зависит от:

• вид черепно-мозговой травмы
• степень тяжести травмы
• возраст человека
• сколько времени они в штате

Некоторые люди улучшаются постепенно, тогда как другие остаются в состоянии нарушения сознания годами. Многие люди никогда не приходят в сознание.

Есть лишь единичные случаи, когда люди приходили в сознание через несколько лет.

Те немногие люди, которые приходят в сознание по прошествии этого времени, часто имеют тяжелую инвалидность, вызванную повреждением их мозга.

Прекращение нутритивной поддержки

Если человек находился в вегетативном состоянии минимум 12 месяцев, может быть рекомендовано прекратить нутритивную поддержку.

Это потому, что:

• шансов на выздоровление к этому моменту почти нет
• продление жизни не принесет пользы заинтересованному лицу
• продление лечения может дать ложную надежду и вызвать ненужные эмоциональные страдания у друзей и семьи пострадавшего.

Медицинская бригада обсудит проблему с членами семьи.

Решение должно быть передано в суды Англии, Уэльса и Северной Ирландии, прежде чем будут приняты дальнейшие меры.

Решение суда в Шотландии не требуется, но его часто добиваются.

Если суд согласен с решением, группа паллиативной помощи обычно участвует в планировании отказа.

После прекращения нутритивной поддержки человек умрет в течение нескольких дней или недель.

Синдром запертости

Синдром запертости имеет сходные черты с расстройствами сознания, но рассматривается и лечится по-другому.

Человек с синдромом запертости находится в сознании и осознает, но полностью парализован и не может говорить.

Они обычно могут двигать глазами и иногда могут общаться, моргая.

Последняя проверка страницы: 6 августа 2018 г.
Срок следующей проверки: 6 августа 2021 г.

Может ли работающий разум существовать в теле в вегетативном состоянии?

Представьте себе на минуту — или даже на несколько секунд — что ваш работающий разум застрял в теле, которое не может реагировать на голос врача или прикосновения супруга. Вы, по сути, пленник в собственном мозгу.

Думаю, это пытка. Другие — нет.

Я имею в виду тяжелое положение подгруппы людей, у которых было диагностировано состояние, известное как стойкое вегетативное состояние, которые на самом деле оказались в такой ловушке.

объявление

Устойчивое вегетативное состояние было первоначально описано почти 50 лет назад Брайаном Дженнеттом и Фредом Пламом как «отсутствие какой-либо адаптивной реакции на внешнюю среду [и] отсутствие каких-либо доказательств функционирования психики … у пациента с длительными периодами бодрствования.«По оценкам, только в Соединенных Штатах от нее страдают от 10 000 до 25 000 взрослых. Это привлекло внимание общественности во время споров вокруг Терри Скьяво после того, как она потеряла сознание в феврале 1990 года. Большинство случаев считаются необратимыми.

Однако за последние 15 лет диагностический и технологический прогресс в подходе медицины к пациентам, которые, по-видимому, находятся в стойком вегетативном состоянии, побудили некоторых экспертов поверить в то, что некоторые из них на самом деле могут находиться в так называемом состоянии минимального сознания. состояние, которое потенциально обратимо.

объявление

Специалист по этике

Джозеф Финс поднял эту возможность в своей основополагающей книге «Права приходят в голову», опубликованной в 2015 году. В ней он обсудил потенциал глубокой стимуляции мозга для лечения таких ошибочно классифицированных людей.

Еще один научный прорыв: британский нейробиолог Адриан Оуэн и его коллеги первыми применили функциональную магнитно-резонансную томографию (фМРТ) у пациентов, находящихся в устойчивом вегетативном состоянии. Они подключают таких пациентов к аппарату фМРТ, просят их подумать об игре в теннис, если они хотят ответить утвердительно, или представить себе прогулку по дому, если они хотят ответить отрицательно, а затем задают им дихотомические вопросы, основанные на выборе: фМРТ регистрирует образцы кровотока в их мозгу.Затем исследователи сравнивают свои паттерны со здоровыми людьми.

Таким образом, Оуэн и его коллеги убедительно продемонстрировали, что подмножество людей в устойчивых вегетативных состояниях имеет значимо функционирующий разум — даже если они остаются полностью неспособными участвовать в других формах волевого общения или поведения.

Эти открытия были в значительной степени объявлены хорошей новостью членами семей пациентов, неврологами и группами поддержки. Логика такая: если люди в псевдопостоянном вегетативном состоянии могут общаться, даже в этой рудиментарной манере, то есть оправдание для продолжения ухода и надежда на дальнейшее выздоровление.

Как специалист по биоэтике, я боюсь, что этот оптимизм может ослепить нас перед настоящим моральным ужасом: попасть в такую ​​ловушку может быть формой невольной медицинской пытки.

Оуэн и его команда смогли убедиться, что некоторые из пациентов, с которыми они «общались», не испытывают боли. Они также повышают вероятность того, что в будущем эти люди смогут выражать автономные решения, которые будут направлять нас в их заботе, в том числе о том, хотят ли они и дальше жить в ловушке своего мозга.Этот вклад, безусловно, является привлекательной перспективой.

А как быть с теми, с кем невозможно связаться? Что, если есть подгруппа пациентов в псевдопостоянных вегетативных состояниях, которые не могут общаться даже с помощью фМРТ или потенциальных альтернатив, таких как функциональная ближняя инфракрасная спектроскопия, но которые, тем не менее, остаются полностью сознательными в непрерывном экзистенциальном подвешенном состоянии?

Перспектива бестелесного человеческого мозга, который некоторые называют «мозгом в ведре», глубоко беспокоила врачей и специалистов по этике на протяжении многих поколений. Риск попасть в ловушку сознательного, разумного существа в состоянии отсутствия сенсорных и коммуникативных функций использовался в качестве аргумента против экспериментов по трансплантации мозга и против создания гибридов животных и человека, содержащих ткань человеческого мозга.

Мысль о том, чтобы быть вечным узником собственных мыслей, ужасна для многих людей, и, возможно, это справедливо. Тем не менее, пациенты в устойчивых вегетативных состояниях, которые находятся в сознании, но изолированы от мира, — особенно те, с которыми никак нельзя связаться, — могут терпеть именно такие мучения.Я обеспокоен тем, что многие эксперты и группы защиты остаются слепыми к этому потенциальному кошмару.

Открытие того, что некоторые пациенты могут попасть в такую ​​ловушку, конечно, не проблема. Оуэн и его коллеги заслуживают похвалы за их работу по установлению контактов с теми, с кем можно связаться. Проблема и лежащий в основе моральный вызов заключается в вероятном существовании сознательных, но недоступных пациентов.

В идеальном мире все люди выполняли бы предварительные инструкции, пока они были неврологически неповрежденными, и через них выражали бы, хотят ли они, чтобы жизнеобеспечение продолжалось, если бы была возможность, что они были в сознании, но полностью в ловушке.Но даже такой подход к проблеме не лишен этических ловушек: пациенты с неврологическими нарушениями часто принимают жизнь с большим количеством ограничений, чем они ожидали, когда они были бы здоровы, — явление, известное как уступка. И, конечно же, заблаговременные директивы вряд ли в ближайшее время достигнут всеобщей точки насыщения.

Итак, что нас на самом деле просят решить в случаях, когда желания пациента неизвестны, это как уравновесить перспективу контакта с помощью фМРТ или даже выздоровления с возможностью того, что пациент окажется в ловушке без связи с внешним миром в постоянном вегетативном состоянии и страданиях. психологические муки годами.Это нелегкий выбор. Но также неясно, должен ли дефолт сохранять жизнь, поскольку он сопряжен с риском продолжения пыток.

Мы, конечно, можем подчиниться воле большинства. Эксперты могли установить, предпочли бы большинство людей остаться в живых с надеждой на контакт и выздоровление, даже если бы была некоторая вероятность, что они вместо этого переживут ужас оказаться в ловушке на неопределенный срок, а затем наложат выбор большинства по умолчанию. Или мы могли бы принять принцип, который всегда способствует сохранению жизни, если желания пациента неизвестны, как это принято в некоторых религиозных традициях.

Меня беспокоят оба этих подхода.

Предотвращение пыток и сильных страданий — это не только фундаментальный принцип концепции справедливости в нашем обществе, но и важнейший. Как цивилизованные люди, мы провели красную черту против пыток, отвергая их использование для наказания военных врагов или для предотвращения преступлений. Мы не допускаем этого, даже если это может защитить информацию, которая спасет множество жизней.

Так зачем делать здесь исключение только потому, что пытки применяются неявно посредством мер по поддержанию жизни и применяются с добрыми намерениями? Должен ли анализ риска и пользы способствовать предотвращению «мозгов в ведрах», даже если это включает прекращение жизнеобеспечения или облегчение смерти?

Ответить на такие вопросы еще далеко. В первую очередь нам требуется осознание: признание того, что то, что было провозглашено медицинским чудом, может также доказать разоблачение морального бедствия. Наше желание помочь пациентам в стойких вегетативных состояниях, спасая их жизни любой ценой, на самом деле наносит некоторым из них серьезный психический вред.

Джейкоб М. Аппель, доктор медицины, директор по этическому образованию в психиатрии в Медицинской школе Икана на горе Синай.

Кома и стойкое вегетативное состояние

Обзор

Что такое кома?

Кома, иногда также называемая стойким вегетативным состоянием, — это глубокое или глубокое бессознательное состояние.Стойкое вегетативное состояние — это не смерть мозга. Человек в состоянии комы жив, но не может двигаться или реагировать на свое окружение. Кома может возникнуть как осложнение основного заболевания или в результате травм, например, травмы головы. . Люди в таком состоянии потеряли свои мыслительные способности и понимание своего окружения, но сохраняют некогнитивные функции и нормальный режим сна. Несмотря на то, что те, кто находится в устойчивом вегетативном состоянии, теряют свои высшие функции мозга, другие ключевые функции, такие как дыхание и кровообращение, остаются относительно неизменными.Могут происходить спонтанные движения, а глаза могут открываться в ответ на внешние раздражители. Люди могут даже иногда гримасничать, плакать или смеяться. Хотя люди в устойчивом вегетативном состоянии могут казаться несколько нормальными, они не говорят и не могут реагировать на команды.

Есть ли лечение комы?

Когда человек находится вне непосредственной опасности, медицинская бригада сосредотачивается на предотвращении инфекций и поддержании здорового физического состояния. Это часто включает профилактику пневмонии и пролежней и обеспечение сбалансированного питания. Физиотерапия также может использоваться для предотвращения контрактур (постоянных мышечных сокращений) и деформаций костей, суставов и мышц, которые ограничивают восстановление для тех, кто выходит из комы.

Каков прогноз (перспективы) комы?

Исход комы и стойкого вегетативного состояния зависит от причины, тяжести и места неврологического повреждения. Люди могут выйти из комы из-за сочетания физических, интеллектуальных и психологических проблем, требующих особого внимания.Выздоровление обычно происходит постепенно, и некоторые из них приобретают все большую и большую способность реагировать. Некоторые люди никогда не продвигаются дальше самых простых реакций, но многие полностью восстанавливают сознание. Лица, выздоравливающие из комы, нуждаются в тщательном медицинском наблюдении. Кома редко длится более 2–4 недель. Некоторые пациенты могут восстанавливать сознание после стойкого вегетативного состояния. Другие могут оставаться в этом состоянии годами или даже десятилетиями. Наиболее частой причиной смерти людей со стойким вегетативным состоянием являются инфекции, например пневмония.

Какие исследования проводятся?

Национальный институт неврологических расстройств и инсульта (NINDS) и другие институты Национальных институтов здоровья (NIH) проводят исследования, связанные с комой, в своих лабораториях в NIH, а также поддерживают дополнительные исследования посредством грантов для крупных медицинских учреждений по всей стране. Большая часть этого исследования сосредоточена на поиске более эффективных способов предотвращения и лечения комы.

Ресурсы

Организации

Американская ассоциация травм головного мозга, Inc.

1608 Spring Hill Rd., Suite 110

Вена, VA 22182

Телефон: 703. 761.0750

Бесплатный звонок: 800.444.6443

Электронная почта: [email protected]

Веб-сайт: www.biausa.org

Фонд травмы мозга

1999 Южный Баском проспект, офис 1040

Кэмпбелл, Калифорния 95008

Телефон: 408.369.9735

Эл. Почта: [email protected]

Веб-сайт: www.braintrauma.org

Coma / Traumatic Brain Injury Recovery Association, Inc.

8300 Республика аэропорт, офис 106

Farmingdale, NY 11735

[email protected]

Телефон: 631-756-1826

Альянс семейных опекунов / Национальный центр опеки

785 Маркет ул, офис 750

Сан-Франциско, Калифорния 94103

Телефон: 415.434.3388

Бесплатный звонок: 800.445.8106

Факс: 415.434.3508

Эл. Почта: [email protected]

Веб-сайт: www.caregiver.org

Национальный реабилитационный информационный центр (NARIC)

8400 Корпоративный Диск, Люкс 500

Landover, MD 20785

Телефон: 301. 459.5900

Бесплатный звонок: 800.346.2742

TTY: 301.459.5984

Электронная почта: [email protected]

Веб-сайт: www.naric.com

Источник: Национальные институты здравоохранения; Национальный институт неврологических расстройств и инсульта *

Вегетативное состояние | Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry

За 30 лет, прошедших с тех пор, как это состояние было впервые описано и названо ¹ , оно вызвало бурные споры не только среди ученых-клиницистов и медицинских работников, но также среди философов-моралистов и юристов.Учитывая его относительную редкость, благодаря любезным средствам массовой информации существует необычная степень осведомленности общественности об этом состоянии. Что привлекает внимание и любопытство, так это диссоциация между возбуждением и осознанием — комбинация периодов бодрствования, открывающих глаза, с отсутствием каких-либо доказательств того, что работающий разум принимает или проецирует информацию. Преимущество термина «вегетативное состояние» состоит в том, что он просто описывает наблюдаемое поведение, не подразумевая конкретной структурной патологии. Однако, поскольку осознание того, что это состояние часто является временным, первоначальный термин постоянное вегетативное состояние потенциально вводит в заблуждение, так как предполагает необратимость.По прошествии определенного времени, тем не менее, может быть разумным описать это состояние как постоянных . ²

До согласования конкретных диагностических критериев в некоторых отчетах использовались менее строгие определения. ³ Наиболее широко признанными критериями являются критерии из отчета оперативной группы США за 1994 год. ⁴ По сути, они негативны — отсутствие свидетельств осознания себя или окружающей среды, взаимодействия с другими, понимания или выражения языка.Подразумевается, что внешние стимулы не вызывают целенаправленных или произвольных поведенческих реакций, которые являются устойчивыми и воспроизводимыми. При применении этих критериев возникают две проблемы. Одним из них является широкий диапазон рефлекторной реакции у некоторых вегетативных пациентов, некоторые из которых могут вызывать подозрения в значимой умственной деятельности. Другой — ограниченный диапазон добровольных реакций, доступных пациентам с тяжелым повреждением головного мозга, что может затруднить обнаружение осведомленности. ⁵ Недавняя публикация подробных практических тестов для определения того, что пациент находится в минимальном сознательном состоянии, а не вегетативном, должна помочь снизить риск ошибочного диагноза. ^{6, 7}

Упрощенное утверждение, что вегетативных пациентов можно определить как не показывающих признаков церебральной корковой функции, вызвало споры о том, влечет ли определенное поведение какую-либо активность коры головного мозга . Однако более важным является наличие доказательств достаточной целостности коры, чтобы указать на осведомленность, что является ключевым моментом определения. Такая целостность не требуется, чтобы внезапный свет или звук стимулировали реакцию испуга или ориентирующий рефлекс, когда голова и глаза на короткое время поворачиваются к раздражителю.Вопрос о том, подразумевает ли моргание перед угрозой зрительного восприятия ограниченной активности коры головного мозга, остается спорным, но сама эта реакция не является свидетельством осведомленности. Поскольку визуальное преследование обычно является одним из первых наблюдаемых признаков выздоровления у пациентов, которые снова приходят в сознание, некоторые считают, что пациенты, у которых наблюдается этот феномен, больше не являются вегетативными. Однако некоторые авторитетные источники утверждают, что случайные вегетативные пациенты действительно восстанавливают некоторую способность к визуальному преследованию без развития каких-либо других поведенческих свидетельств сознания в течение следующих месяцев или лет.Целевая группа пришла к выводу: «Следует проявлять крайнюю осторожность при диагностике вегетативного состояния, когда имеется какая-либо степень устойчивого визуального преследования или последовательной и воспроизводимой визуальной фиксации». ⁴ В критериях Королевского колледжа врачей 1996 года, которые, казалось, были разработаны для исключения активности коры головного мозга, а не для демонстрации недостатка осведомленности, перечислены «отсутствие нистагма при тестировании калорий, отсутствие визуальной фиксации, отслеживания или реакции на угрозу» под заголовком «Прочие критерии». ² С тех пор в нескольких делах Высокий суд Англии принял решение принять мнение экспертов о том, что конкретные пациенты, у которых была активна одна или несколько из этих глазных реакций, действительно не осознавали и, следовательно, были вегетативными. ³

Спастические конечности могут двигаться непреднамеренно, в том числе наощупь и хватание. Вредные раздражители могут спровоцировать отдергивание конечностей, что может быть связано с гримасой лица и повышением частоты дыхания, пульса и артериального давления; они сами по себе не указывают на сознательное переживание боли. Некоторые вегетативные пациенты могут иногда улыбаться или хмуриться, реже смеяться или плакать, но такое эмоциональное поведение не показывает последовательной связи с соответствующим стимулом. Периодические эпизоды сложного поведения были зарегистрированы у трех американских пациентов, которые были вегетативными по всем другим критериям и у которых общий уровень метаболизма мозга был ниже 50% от нормы. ⁸ Один пациент, 20 лет вегетативного возраста, произносил отдельные слова из четырех или пяти слов раз в два или три дня. Другой, семилетний вегетарианец, отвечал на громкий шум или попытки ухода за больными стиснутыми зубами, ригидностью конечностей и высоким криком, стихавшим в ответ на успокаивающие голоса или музыку.У всех трех пациентов были ограниченные участки коры головного мозга, уровень метаболизма которых был выше, чем где-либо еще, но все же значительно ниже нормы. Был сделан вывод, что у этих пациентов были изолированные сегрегированные корковые сети, которые сохранили связь и частичную функциональную целостность. У двух других вегетативных пациентов без необычного поведения эта команда наблюдала некоторый сохраненный корковый метаболизм; в одном случае это было практически нормальным явлением для всего головного мозга, но наблюдалось серьезное двустороннее повреждение таламуса. Другие зарегистрировали доказательства остаточной активности коры головного мозга у вегетативных пациентов, ⁹ , и между этими двумя лабораториями был проведен обмен мнениями о значимости их результатов. ¹⁰ У некоторых пациентов с постоянным вегетативным диагнозом были неоднократные эпизоды тонико-клонической эпилепсии, что является дополнительным доказательством остаточной корковой активности.

Преобладающими поражениями в мозге многих вегетативных пациентов являются таламические и подкорковые поражения белого вещества. ¹¹ Из 35 травматических случаев 80% имели повреждение таламуса и 71% тяжелое диффузное повреждение аксонов; у семи пациентов кора головного мозга была нормальной, а у 21 были лишь незначительные ушибы коры. Напротив, исследование мозга 30 пациентов с тяжелой инвалидностью после травмы головы показало, что у половины из них не было ни серьезного диффузного повреждения аксонов, ни повреждения таламуса, отрицательная комбинация не обнаружена ни в одном случае вегетативной травмы. ¹² Из 14 нетравматических вегетативных случаев только 64% ​​имели диффузное корковое повреждение, а один имел полностью нормальную кору, но в каждом случае было тяжелое повреждение таламуса. ¹¹ Вывод состоит в том, что сознание зависит от целостности достаточных таламокортикальных и межкортикальных связей, и что изолированная нейронная активность, затрагивающая части коры, даже когда она связана с минимальным стереотипным поведенческим выражением, не обязательно указывает даже на минимальное сознание. Однако еще многое предстоит понять в отношении механизмов, лежащих в основе вегетативного состояния.

Оценки частоты вегетативного состояния широко различаются, поскольку случаи трудно обнаружить во многих различных местах оказания помощи, а также из-за различий в том, как долго пациенты должны оставаться вегетативными для включения в исследование.Срок может варьироваться от одного до шести месяцев, причем один месяц определяется Целевой группой. Показатели распространенности в США, в том числе вызванные хроническими заболеваниями, варьируются от 64 до 140 на миллион населения (PMP), около одной трети из которых составляют дети. ¹³ Ежегодная заболеваемость острыми причинами варьируется в разных странах от 14 до 67 PMP через один месяц после инсульта и только от 5 до 25 PMP через шесть месяцев, при этом показатели Великобритании являются самыми низкими. ³ Это отражает более низкую частоту тяжелых травм головы в Великобритании, поскольку травмы составляют 40–50% выживших после острых травм вегетативных травм.

Наилучшие имеющиеся данные о прогнозе вегетативных пациентов получены из анализа 754 опубликованных (острых) случаев, проведенного Целевой группой. ⁴ Из тех, кто был вегетативным через месяц, 43% пришли в сознание через год, 34% умерли, и только 23% оставались вегетативными. Чем дольше длилось вегетативное состояние, тем реже выздоравливали — через шесть месяцев только 13% пришли в сознание. В случае травм дела обстоят лучше (таблица 1), а у детей с травмами головы дела обстоят немного лучше, чем у взрослых.Именно из-за истощения в результате смерти и выздоровления показатели заболеваемости и распространенности снижаются с течением времени после травмы. Систематических данных о случаях, наблюдаемых более года, немного, но рабочая группа решила, что было бы разумно объявить вегетативное состояние постоянным через год в травматических случаях и через три месяца в нетравматических. Однако отчет Королевского колледжа врачей рекомендовал шесть месяцев для последнего случая. ² Время от времени появляются сообщения о позднем выздоровлении, причем больше в средствах массовой информации, чем подтверждено с медицинской точки зрения.Однако важно понимать, что многие пациенты, которые приходят в сознание через несколько месяцев, остаются безмолвными и питаются через трубку с очень ограниченной способностью к общению. Утверждение, что эти пациенты «выздоровели», может показаться некоторым довольно оптимистичным заявлением. Некоторые из них находятся в состоянии минимального сознания, ⁶ демонстрируют некоторые ответы, указывающие на ограниченную степень осведомленности. Однако разумность попытки определить такое состояние была поставлена ​​под сомнение борцами за права инвалидов в Америке. ¹⁴

В течение первого года наблюдается высокая смертность, и рабочая группа сообщила о средней выживаемости только от двух до пяти лет для пациентов, вегетативных в течение одного месяца. Однако более интересным является ожидаемая продолжительность жизни тех, кто уже выжил в вегетативном состоянии в течение года и более. Продолжающаяся ежегодная смертность затем уменьшается из года в год, и случайные выживания продолжались 20 и более лет. Систематическое исследование в Калифорнии привлекло внимание к разнице между средней и медианной выживаемостью, причем последняя короче, потому что не искажается случайным очень долгим выживанием. ¹⁵ Для молодого взрослого вегетативного человека после одного года в этом исследовании была рассчитана средняя выживаемость еще 10,5 лет, медиана составила 5,2 года. Для одного, все еще вегетативного через четыре года после инсульта, эти цифры увеличиваются до 12,2 и 7 лет соответственно.

В первые месяцы важно, чтобы все было сделано для поддержания наилучшего общего состояния пациента, чтобы можно было максимально эффективно использовать любое спонтанное неврологическое восстановление, которое может произойти. ¹⁶ Хорошее питание необходимо для поддержания массы тела, обычно с помощью чрескожной эндоскопической гастростомии, а подвижность суставов должна быть сохранена для минимизации контрактур.Рекомендуются режимы сенсорной стимуляции (так называемые программы возбуждения комы), но нет убедительных доказательств того, что они способствуют восстановлению сознания. ¹⁷

Этические и юридические дебаты сосредоточены на отношении к пациентам, признанным постоянно вегетативными. Было много заявлений о том, что выживание в постоянном вегетативном состоянии не приносит пользы пациенту, некоторые рассматривают это как судьбу хуже смерти. Многочисленные опросы относительно отношения пациентов, врачей, медсестер и специалистов по этике подтвердили, что это широко распространенное мнение, и многие респонденты указали, что они не хотели бы продлевать жизнь лечения, находясь в этом состоянии. ³ В то же время в медицинской этике растет озабоченность по поводу уважения автономии пациентов при принятии решений о лечении. Компетентные пациенты имеют абсолютное право отказаться от начала или продолжения любого лечения, даже если оно продлевает жизнь, если они считают, что оно приносит больше бремени, чем пользы. Проблема в том, что вегетативные пациенты не могут отказаться от продолжения лечения, и существует озабоченность по поводу того, как лучше всего защитить их от лечения, от которого они, вероятно, отказались бы, если бы могли.Немногие пациенты сделали предварительные распоряжения, и было много споров о соответствующих лицах, принимающих решения. В США семьям разрешено брать на себя эту роль, но в Великобритании только врач может принять такое решение в отношении некомпетентного взрослого пациента, хотя и после обсуждения с семьей. Хотя достаточно легко принять решение о прекращении сердечно-легочной реанимации или применении антибиотиков при острых инфекциях, многие вегетативные пациенты выживают в течение многих лет после принятия решения об ограничении этих методов лечения.Тогда возникает вопрос об отказе от искусственного питания и гидратации, которые рассматриваются большинством авторитетов как форма лечения. У врача нет морального или юридического обязательства предоставлять лечение, которое не отвечает интересам его пациента. Хотя некоторые возражают, что такая абстиненция может показаться оправданием эвтаназии, это оспаривается. ^{18, 19} В недавнем обзоре нерешенных этических проблем в Великобритании отмечается необходимость рассмотрения также вопроса о справедливости в выделении ограниченных ресурсов на бессрочную поддержку вегетативных пациентов. ²⁰ Во многих юрисдикциях общего права в настоящее время принято решение о том, что прекращение поддерживающего лечения лечения является законным, ^{3, 21} , и английский судья недавно постановил, что это не нарушает Европейскую конвенцию о правах человека. ²² Однако только в Великобритании для принятия таких мер требуется одобрение Высокого суда, и некоторые юристы не считают, что правовая ситуация еще удовлетворительно разрешена. ^{23, 24}

Стол 1

Результат через год после инсульта в зависимости от продолжительности вегетативного состояния

ССЫЛКИ

1. ↵

   Jennett B , Слива F. Стойкое вегетативное состояние после повреждения головного мозга. Синдром поиска имени. Lancet1972; I: 734–7.

2. ↵

   Рабочая группа Королевского колледжа врачей . Постоянное вегетативное состояние. Дж. Р. Колл Врачи, Лондон, 1996; 30: 119–21.

3. ↵

   Дженнет Б . Вегетативное состояние. Медицинские факты, этические и правовые дилеммы. Кембридж: Издательство Кембриджского университета, 2002.

4. ↵

   Многопрофильная рабочая группа по PVS . Заявление о медицинских аспектах стойкого вегетативного состояния. N Engl J Med1994; 330: 1499–508, 1572–9.

5. ↵

   Эндрюс К. , Мерфи Л., Мандей Р., и др. . Неверный диагноз стойкого вегетативного состояния: ретроспективное исследование в реабилитационном отделении. BMJ1996; 313: 13–16.

6. ↵

   Giacino JT , Ashwal S, Childs N, и др. .Состояние минимального сознания: определение и диагностические критерии. Неврология, 2002; 58: 349–53.

7. ↵

   Ashwal S , Cranford R. Состояние минимального сознания у детей. Семин Педиатр Нейрол, 2002; 9: 19–34.

8. ↵

   Schiff ND , Ribary U, Moreno DR, и др. . Остаточная мозговая активность и поведенческие фрагменты могут оставаться в постоянно вегетативном мозге.Brain2002; 125: 1210–34.

9. ↵

   Menon DK , Owen AM, Williams EJ, и др. . Корковый процессинг в стойком вегетативном состоянии. Ланцет1999; 352: 200.

10. ↵

    Schiff ND , Plum F. Функция коры головного мозга в устойчивом вегетативном состоянии. Тенденции Cog Sci1999; 3: 43–6.

11. ↵

    Адамс JH , Грэм Д.И., Дженнет Б.Невропатология вегетативного состояния после острого инсульта головного мозга. Brain2000; 123: 1327–38.

12. ↵

    Дженнет Б. , Адамс Дж. Х., Мюррей С., и др. . Невропатология у вегетативных пациентов и пациентов с тяжелыми формами инвалидности после травм головы. Неврология, 2001; 56: 486–90.

13. ↵

    Ashwal S , Эйман РК, звоните по тел. Продолжительность жизни детей в стойком вегетативном состоянии.Педиатр Neurol1994; 10: 27–33.

14. ↵

    Bernat JL . Остались вопросы о состоянии минимального сознания. Неврология, 2002; 58: 337–8.

15. ↵

    Strauss DJ , Shavelle RM, Ashwal S. Продолжительность жизни и среднее время выживания в постоянном вегетативном состоянии. Педиатр Neurol1999; 21: 626–31.

16. ↵

    Эндрюс К .Управление стойким вегетативным состоянием: раннее квалифицированное лечение дает наилучшую надежду на оптимальное выздоровление. BMJ1992; 305: 486–7.

17. ↵

    Джачино Дж. Т. . Сенсорная стимуляция: теоретические перспективы и доказательства эффективности. Neurorehabil1996; 6: 69–78.

18. ↵

    Gillon R . Эвтаназия, отказ от лечения, продлевающего жизнь, и моральные различия между убийством и возможностью умереть.J Med Ethics 1988; 14: 115–17.

19. ↵

    Gillon R . Стойкое вегетативное состояние и отказ от питания и гидратации. J Med Ethics, 1993; 19: 67–8.

20. ↵

    Уэйд ДТ . Этические вопросы диагностики и ведения пациентов с постоянным вегетативным состоянием. BMJ2001; 322: 352–4.

21. ↵

    Grubb A , Walsh P, Lambe N.Отчет о стойком вегетативном состоянии в Европе. Med Law Rev.1998; 6: 161–210.

22. ↵

    NHS Trust A против г-жи M и NHS Trust B против г-жи H [2001] Все ER 801.

23. ↵

    Маклин ЗРК . Правовые и этические аспекты вегетативного состояния. Дж. Клин Патол, 1999; 52: 490–3.

24. ↵

    Маклин ЗРК . Постоянное вегетативное состояние и закон.J. Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001; 71 (приложение 1): 126–7.

Функциональная нейровизуализация вегетативного состояния

Шокирующие доказательства показывают, что люди в вегетативном состоянии могут быть в сознании

Каждый десятый человек, который, как считается, постоянно находится в бессознательном состоянии в результате травмы мозга, действительно может знать. Идет охота за способами спасти их из неопределенности

Здоровье

26 июн 2019

Хелен Томсон

Питер Стрейн

«У меня на стене есть фотографии пяти пациентов», — говорит Николас Шифф.«Кажется, что все они находятся в вегетативном состоянии, но мы знаем, что они в сознании. Чтобы напомнить мне, что они там, и мы им не помогаем ».

Шифф, базирующийся в Медицинском колледже Вейл Корнелл в Нью-Йорке, является одним из ведущих мировых экспертов по расстройствам сознания. Многие его пациенты находятся в вегетативном состоянии. Из-за травм они не осознают себя и окружающий мир. По крайней мере, мы так думали.

В 2006 году было впервые обнаружено, что женщина, предположительно находившаяся в вегетативном состоянии, на самом деле была в сознании, после того как сканирование мозга показало, что она может вообразить разные вещи по запросу.За этим прорывом вскоре последовало разрушительное открытие: наша способность определять, находится ли кто-то в сознании, основываясь только на его поведении, недостаточно точна.

Сейчас известно, что у некоторых людей есть так называемое «скрытое сознание», при котором они имеют осознавание, которое приходит и уходит, но не могут двигать своим телом. Сначала это считалось трагической, но редкой ошибкой. Теперь результаты 10-летнего расследования показывают, что многие люди могли попасть в такую ​​ловушку.Их тела неподвижны, но их разум активен. Это вызывает острую потребность в поиске техник, которые могли бы их разбудить.