Вегетативный криз: Вегето-сосудистые кризы («Панические атаки») | Статьи клиники Медсервис

Вегето-сосудистые кризы («Панические атаки») | Статьи клиники Медсервис

Вегето-сосудистый криз – внезапный сбой в работе вегетативной нервной системы. «Паническое» расстройство обычно начинается в молодом возрасте, реже — в детском и зрелом. Женщины болеют чаще в 2-3 раза.

Факторы, вызывающие вегето-сосудистые кризы: острые и хронические психоэмоциональные и социально – бытовые стрессовые ситуации, воздействие физических и психических факторов, инфекции (вирусные), хронический алкоголизм и табачная интоксикация, гиподинамия, дисгормональные расстройства, умственное и физическое переутомление.

Основной клинической особенностью пациентов с вегето-сосудистыми кризами является наличие у них многочисленных жалоб.

При симпатоадреналовом кризе появляется или усиливается головная боль, возникает онемение и похолодание конечностей, бледность лица, повышается артериальное давление, учащается пульс, отмечаются боли в области сердца, появляется чувство тревоги и страха смерти, ознобоподобный тремор, иногда повышается температура до 38 -39 градусов.

Вагоинсулярный криз проявляется ощущением жара в голове и лице, удушья, могут возникнуть тошнота, слабость, потливость, головокружение, позывы на дефекацию, отмечается урежение пульса и снижение артериального давления.

Смешанные кризы характеризуются сочетанием симптомов либо поочередным их проявлением.

Диагноз вегето-сосудистых кризов ставится путём исключения других заболеваний, способных вызвать подобные состояния – это и ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, почек, надпочечников, заболевания нервной системы. Проводятся различные обследования — МРТ, СКТ, ЭХОКГ, холтер, СМАД, УЗИ внутренних органов, различные анализы. Все эти обследования можно сделать в нашей клинике «Медсервис» и получить квалифицированную консультацию любого специалиста.

Вегетативный криз | Паническая атака

Достаточно распространенные расстройства, которые сегодня называют “паническими атаками”, раньше носили название «вегетативных кризов» – являются наиболее яркими проявлениями синдрома вегетативной дисфункции.

Поскольку клинические проявления панического приступа сопровождаются яркими вегетативными и неврологическими симптомами, то пациентам, страдающим паническими атаками, лучше всего записаться к терапевту на прием или же к неврологу, эндокринологу и другим специалистам общей практики. 

Устаревшее название “вегетативный криз” отражало вегетативные расстройства, сопровождающие приступ, более современное название — “паническая атака” — предполагает ведущую роль психических проявлений. Паника, панические атаки, панические расстройства – все эти названия происходят от имени древнегреческого бога Пана. Согласно мифам, внезапное явление Пана вызывало такой ужас, что человек бросался бежать, не понимая, что само бегство могло привести к гибели.

Признаки панической атаки

Критериями установления диагноза «панической атаки» являются следующие признаки:

Приступ, во время которого интенсивный страх или дискомфорт сочетается с 4 и более из 13 симптомов, развивается внезапно, а пик наступает в течение 10 мин:

1. Пульсация, сильное сердцебиение, частый пульс;
2. Потливость;
3. Озноб, ощущение внутренней дрожи;
4. Ощущение нехватки воздуха, одышка;
5. Затруднение дыхания, удушье;
6. Боль или неприятные ощущения в левой половине грудной клетки;
7. Тошнота или дискомфорт в животе;
8. Головокружение, неустойчивость, легкость в голове, предобморочное состояние;
9. Ощущение онемения или покалывания (парестезии) рук и/или ног;
10. Волны жара и/или холода;
11. Ощущение нереальности происходящего;
12. Страх смерти;
13. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок; 

Если же у пациента панические атаки возникают повторно, протекают в сопровождении постоянной обеспокоенности по поводу возможного повторения атак; озабоченности по поводу возможных последствий (инфаркт, инсульт, возможная утрата сознания и др. ), сопровождаются изменением поведения, связанных с атаками, в этих случаях говорят о развитии «панического расстройства».

Паническое расстройство


В клинической картине панических расстройств вегетативные симптомы составляют до 2/3 приступа и касаются различных систем организма: дыхательные, сердечные, сосудистые реакции, изменения терморегуляции, потоотделения, нарушения желудочно-кишечных и вестибулярных функций.


При объективном исследовании в момент приступа, как правило, обнаруживают подъемы артериального давления, ускорение сердечного ритма (тахикардию), изменения на ЭКГ в виде увеличения количества экстрасистол, одышку. Возможны подъемы температуры, учащенное мочеиспускание и др. 


Все эти симптомы, возникают внезапно и “беспричинно”, и способствуют появлению эмоциональных расстройств. Так, чувство беспричинного страха, доходящего до степени паники, как правило возникает в первом приступе, потом в менее выраженной степени повторяется и в следующих. 


Иногда паника первого приступа трансформируется в конкретные страхи (страх инфаркта, инсульта, потери сознания, падения, сумасшествия и т. д.). У некоторых пациентов интенсивность страха может быть менее выражена, тем не менее они испытывают чувство внутреннего напряжения, тревоги, беспокойства. 


Иногда пациент во время приступа может не испытывать страха, такие панические атаки называют “паника без паники” или “не страховые панические атаки”. Некоторые больные испытывают в приступе чувство раздражения, иногда достигающее степени агрессии; в ряде случаев отмечается ощущение тоски, подавленности, безысходности, сообщается о беспричинном плаче в момент приступа. Именно эти эмоционально-аффективные симптомы придают приступу столь неприятный и даже отталкивающий характер.


Нередко панические атаки сопровождаются болевыми синдромами различной локализации, что может приводить к ошибочной диагностике тяжелого заболевания. Каждый четвертый больной молодого возраста, который доставлен в отделение неотложной помощи с болями в области сердца страдает паническими расстройствами.

Развитие панических расстройств


С течением времени у больных зачастую развиваются вторичные психовегетативные синдромы, страх и избегание ситуаций, потенциально “угрожающей” развитием приступа. Развивается соответствующее «избегательное» поведение, которое позволяет избежать неприятных ощущений: больные перестают пользоваться транспортом, не остаются одни дома, не удаляются далеко от дома и, в конечном итоге, практически становятся полностью социально не адаптированными/ А последствии это приводит к развитию вторичной депрессии. 


Депрессивные расстройства сопровождаются снижением социальной активности, интереса к окружающему миру, повышенной утомляемостью, постоянной слабостью, снижением аппетита, нарушениями сна, повинуясь своим страхам, пациенты постоянно измеряют свой пульс, проверяют артериальное давление, изучают соответствующую медицинскую литературу.

Лечение панических расстройств


Большинство больных с паническими расстройствами наблюдаются и лечатся у врачей общей практики. Такое лечение, направленное на купирование соматических и вегетативных расстройств, чаще всего оказывается неэффективным. В настоящее время является общепризнанным, что основой лечения панических расстройств должны являться психотропные препараты в комбинации с рациональной психотерапией.

От вегетативных кризов к паническим атакам… и обратно? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОТ ВЕГЕТАТИВНЫХ КРИЗОВ К ПАНИЧЕСКИМ АТАКАМ… И ОБРАТНО?

О.С. Левин РМАНПО, Москва

В статье рассмотрены близость и несхожесть таких терминов, как «вегетативные кризы» и «панические атаки», клиническая картина, вопросы диагностики и рациональной фармакотерапии.

Ключевые слова: вегетативный криз, паническая атака, паническое расстройство.

Нынешний, 2018-й, год знаменателен несколькими важными для отечественной неврологии юбилеями. Два из них так или иначе связаны с историей кафедры неврологии РМАНПО (ранее — Центрального института усовершенствования врачей). В этом году исполняется 40 лет с момента организации при кафедре Центра экстрапирамидных заболеваний (этому событию будут посвящены статьи в следующих номерах журнала) и 60 лет — с момента организации по инициативе тогдашнего заведующего кафедрой Николая Ивановича Гращенкова лаборатории нейрофизиологии, преобразованной в последующем в лабораторию нейрогуморальной регуляции, а затем в знаменитый Отдел вегетативной патологии под руководством легендарного А.М. Вейна. Одним из важных направлений деятельности Отдела вегетативной патологии стало изучение вегетативных кризов, постепенно переименованных в панические атаки. В данной статье рассматриваются некоторые терминологические проблемы, связанные с вегетативными кризами и паническими атаками, а также современные подходы к их диагностике и лечению.

РАВНОЗНАЧНЫ ЛИ ТЕРМИНЫ «ВЕГЕТАТИВНЫЕ КРИЗЫ» И «ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ»?

На этот вопрос часто отвечают утвердительно, многие практические врачи уверены, что то, что раньше называлось вегетативными кризами, теперь принято называть паническими атаками. Между тем это представляется одним из заблуждений, связанных с вегетативными кризами.

Вегетативные кризы можно определить как сч пароксизмальные состояния неэпилептической природы, связанные с активацией вегетативных о, структур (чаще всего центральных), которые

проявляются полиморфными вегетативными расстройствами. Таким образом, клиника кризов не предполагает обязательного наличия тревожных нарушений, свойственных паническим атакам. Более того, с самого начала под термином «вегетативные кризы» понимали два абсолютно разных состояния. Первое — психовегетативные пароксизмы, которые с конца XIX века считались проявлением невротического расстройства, о чем, например, можно прочитать в изданном в 1894 г руководстве по нервным болезням Г Оппенгей-ма: «Страх и тоска представляют один из самых обыкновенных симптомов, свойственных неврозам. Они вызывают двигательные, секреторные и вазомоторные расстройства, лицо краснеет или становится бледным, выступает пот, появляется дрожание, пульс и дыхание учащаются. Такие состояния длятся обыкновенно минутами или же они растягиваются на более продолжительное время. В другой категории случаев чувство страха развивается только при известных внешних поводах, чаще всего при переходе через открытое пространство. Этот страх пространства — агорафобия Вестфаля — развивается почти исключительно на невропатической почве и часто в сопровождении неврастении». Вторая категория пароксизмов характеризуется доминированием позитивных вегетативных симптомов и в настоящее время обозначается как «пароксизмальная вегетативная гиперактивность». Два этих по сути дела разнородных, но перекрывающихся клинически состояния длительное время недостаточно дифференцировались неврологами. После того как в 1910 г австрийские неврологи H. Eppinger и L. Hess описали ваготонию и симпатикотонию, в 1911 г американский нейрофизиолог W. Cannon представил описание симпатоадреналово-го приступа и его механизмов, а чуть ранее, в 1907 г, английский невролог W. Gowers описал «вагальный и вазовагальный приступы», а также после появление некоторых других работ, концепция дисбаланса симпатической и парасимпатической системы овладела умами. При этом вегетативные кризы рассматривались как своего рода «квинтэссенция» этого дисбаланса. В настоящее время вагальные/вазовагальные «приступы» относят к категории синкопальных

состояний рефлекторного характера, в то время как симпатоадреналовые «кризы» в своем большинстве относят к паническим атакам и требуют как психиатрического, так и нейровегетативного анализа. Важную роль в выделении панических атак в отдельную категорию кризов сыграли работы З. Фрейда, который подробно описал переживания пациента с паническими атаками и ввел понятие «невроз страха» (тревожный невроз), а также американского психофармаколога Д. Клейна, который описал быструю стойкую положительную реакцию на трициклические антидепрессанты, что, по сути, выделяло панические атаки в отдельную нозологическую единицу.

ВЕГЕТАТИВНЫЕ КРИЗЫ КАК «ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ»

Приступы симпатической/парасимпатической гиперактивности достаточно часто описывались в последние годы в мировой литературе. Клинически они проявляются артериальной гипертен-зией, тахикардией, гипертермией, профузным потоотделением, тахипноэ. Причиной могут быть тяжелая черепно-мозговая травма, гипоксиче-ская энцефалопатия, субарахноидальное кровоизлияние, опухоль третьего желудочка, тяжелый менингоэнцефалит, гипогликемия, вертебрально-базилярный инсульт [12, 14]. В последние годы описаны случаи пароксизмальной вегетативной гиперактивности при аутоиммунном лимбиче-ском энцефалите (с антителами к VGKC или LG1), на фоне спутанности сознания, когнитивных нарушений, психических расстройств, эпилептических припадков [10].

Близкая клиническая картина наблюдается также при синдроме Морвана, ассоциированного с антителами с VGKC-Caspr2, — в этом случае она развивается на фоне нейромиотонии, инсомнии, галлюцинаций, миоклоний. При энцефалите с антителами к NMDA-рецепторам «вегетативная нестабильность» с преобладанием симпатической или парасимпатической активности развивается на фоне быстрого когнитивного снижения, поведенческих нарушений, эпиприпадков, экстрапирамидных синдромов, центральной гиповентиляции. Возможны пароксизмы при синдроме ригидного человека (единый механизм развития двигательных и вегетативных нарушений — снижение активности нисходящих ГАМК-ергических путей, оказывающих тормозящее влияние на стволовые и спинальные структуры). Аналогичные вегетативные симптомы возможны при алкогольной абстиненции, семейной фатальной инсомнии.

К данному типу вегетативных кризов близка вегетативная дизрефлексия, связанная с тяжелым повреждением шейного и верхнегрудного (до Т5) отделов спинного мозга: после разрешения спинального шока развиваются интенсивные симпатические разряды в ответ на любое

раздражение ниже уровня поражения. При этом отмечается столь резкое повышение артериального давления, что могут развиваться геморрагический инсульт, отек легких или почечная недостаточность [8].

Поражение афферентной части барорецеп-торной рефлекторной дуги, каротидного синуса или продолговатого мозга приводит к пароксизмам гипертензии, тахикардии, головной боли, приливам, иногда падению давления и брадикар-дии. Характерным признаком барорецепторной недостаточности является отсутствие бради-кардии в ответ на повышение АД и отсутствие тахикардии в ответ на его падение [11].

Помимо патологии центральных вегетативных структур, вегетативные кризы могут быть вызваны поражением периферической вегетативной системы. В частности, они наблюдаются при семейной дизавтономии (наследственной сенсорно-вегетативной невропатии III типа), также возможны пароксизмы гипертензии вследствие врожденной барорецепторной недостаточности. Пароксизмы гипертензии развиваются и при синдроме Гийена-Барре и порфирии. Вегетативные пароксизмы могут возникать при агенезии мозолистого тела, височной эпилепсии, инфаркте островка, злокачественном нейролептическом и серотониновом синдромах, передозировке холинолитиков, психостимуляторов, столбняке, а также могут быть отсроченным проявлением инфаркта гиппокампа или тяжелой ЧМТ, протекавшей по типу диффузного аксонального повреждения. В большинстве случаев вегетативных пароксизмов доминируют симптомы симпатической активации, но иногда они носят смешанный характер (парасимпатическая активация проявляется брадиаритмией, диареей, слезо- и слюнотечением) [12, 13].

При острых повреждениях мозга пароксизмы обычно возникают на первой неделе, но иногда наблюдаются спустя несколько недель. Эпизоды могут появляться до нескольких раз в день, продолжаясь от нескольких десятков минут до 10 часов. Чаще всего они регрессируют спустя несколько недель или месяцев.

Механизм развития связан с разобщением передних отделов мозга (островок, поясная кора), оказывающих тормозное влияние на гипоталамус и стволовые структуры. Симпатическая гиперактивность может создавать угрозу жизни, осложняться внутричерепным кровоизлиянием, отеком мозга, сердечной недостаточностью, синдромом Такоцубо, нейрогенным отеком легких. Кризы при органических поражениях головного мозга, как правило, возникают не изолированно, а в контексте других неврологических, нейроэн-докринных и когнитивных нарушений [15].

ПАНИЧЕСКИЕ АТАКИ

Другой тип кризов («психомоторные пароксизмы») связан, прежде всего, с психическими

00

о

CN

CN

Ol

00

о

CN

CN

OI

расстройствами: депрессиеи, посттравматическим стрессовым расстройством, специфической или социальной фобиями, шизофренией, обсессивно-компульсивным синдромом; соматическими и эндокринными заболеваниями (бронхиальная астма, тиреотоксикоз и др. ), побочным действием препаратов с симпатомиметической и психостимулирующей активностью. Но в подавляющем большинстве случаев психовегетативные пароксизмы возникают в отсутствие признаков первичного неврологического, психиатрического или соматического заболевания и представляют собой особую форму невротического расстройства, которая в Международной классификации болезней 10-го пересмотра обозначается как паническое расстройство. Паническое расстройство, согласно МКБ-10, — вариант тревожных расстройств, доминирующим признаком которого являются повторяющиеся психовегетативные пароксизмы, или панические атаки. Происхождение термина восходит к древнегреческому богу Пану — козлоногому существу, большому любителю нимф, свирели и алкоголя. Пан активно занимался тем, что теперь называют харассмен-том, но в целом был довольно миролюбивым. Тем не менее необычный внешний вид и внезапность появления зачастую вызывали приступ страха у встретивших его людей, особенно если они смели нарушить его полуденный покой. По сути дела, в легенде о Пане древние греки первыми описали феноменологию тех психовегетативных пароксизмов, которые в настоящее время получили название панических атак. И на сегодняшний день можно рассматривать панические атаки как эпонимический термин. Описание панических атак нередко встречается в древнегреческих источниках: у Платона, Гиппократа, поэтессы Сафо. Терминологическая проблема, возникающая в связи с термином «панические атаки», связана не с тем, какое наименование использовать для их обозначения, а с тем, что отсутствует термин, который был бы адекватной альтернативой «паническому расстройству». «Расстройство» от англ. disorder может быть переведено и как болезнь, и как синдром, в зависимости от контекста. «Паническое расстройство», таким образом, может обозначать панический синдром или паническую болезнь.

ПАНИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

Тонкое наблюдение Д. Клейна о высокой эффективности трициклических антидепрессантов при панических атаках привело к пониманию, что повторяющиеся панические атаки в большинстве случаев представляют собой самостоятельную нозологическую форму, связанную со сложными нейропсихическими механизмами, а не какой-то вариант дисбаланса между симпатической и парасимпатической системами. Полагают, что психовегетативные кризы возникают в результате гиперактивности (повышенной возбу-

димости) функциональной системы головного мозга, которая генерирует чувство страха и его вегетативное «сопровождение» в ответ на неожиданные угрожающие жизни стимулы. Эта система включает миндалину, являющуюся ее ключевым звеном, а также гиппокамп, височную и лобную кору, таламус, гипоталамус и стволовые центры, объединенные тесными двусторонними связями.

В происхождении панического расстройства, наряду с психогенными факторами (особенности личности, повторяющиеся стрессогенные жизненные ситуации, ранний детский опыт разлуки с близким человеком), важную роль играют биологические механизмы. Доказано существование наследственной предрасположенности, которая, возможно, выражается в дисфункции катехола-минергических стволовых систем, нарушении нейромедиаторных процессов в лимбической системе, изменении продукции в мозге холеци-стокинина и других нейропептидов, а также недостаточности гипоталамуса и периферических вегетативных структур. Биологическая основа кризов, вероятно, предопределяет высокую эффективность психотропных средств, воздействующих, прежде всего, на серотонинергическую, норадренергическую и ГАМК-ергическую передачу. Немаловажную роль в генезе симптомов криза играет свойственная больным тенденция к неадекватной («катастрофической») реакции на интероцептивные сигналы, связанные с функционированием внутренних органов, которая объясняется дисфункцией некоторых отделов префронтальной коры.

Паническое расстройство обычно дебютирует в возрасте 20-40 лет. Женщины болеют в два раза чаще, чем мужчины. Первый приступ часто возникает на фоне полного здоровья и проявляется нарастающей на протяжении нескольких минут тревогой и комплексом вегетативных расстройств: чувством нехватки воздуха, сердцебиением, тахикардией, болью или дискомфортом в левой половине грудной клетки, ознобоподобным тремором, гипергидрозом, волнами жара или холода, ощущением ползанья мурашек, дурнотой, головокружением, предобморочным состоянием, дискомфортом или болью в животе, тошнотой или рвотой, частым мочеиспусканием и др. [1].

Одни из этих симптомов связаны с активацией симпатоадреналовой системы (например, тремор, тахикардия или учащенное мочеиспускание), другие — с активацией парасимпатической системы (дискомфорт в животе, тошнота, брадикардия), третьи — с гипервентиляцией, которая, как правило, отмечается во время криза (полиалгический синдром, мышечные спазмы, предобморочное состояние). В подавляющем большинстве случаев кризы проявляются смешанной симптоматикой и требуют единого подхода к лечению, поэтому традиционное деление вегетативных кризов на симпатоадреналовые и вагоинсулярные потеряло свое значение.

Головокружение — один из частых симптомов вегетативного криза. Чаще всего оно не имеет вестибулярного (вращательного) характера, сопровождается дурнотой, потемнением в глазах, ощущением неустойчивости и связано с гипервентиляцией. Но у части больных головокружение имеет вращательный характер и может объясняться преходящей дисфункцией вестибулярных структур, тесно связанных со стволовыми вегетативными центрами. По доминированию тех или других симптомов выделяют 4 основные формы панических атак: кардиоваскулярную, респираторную,, желудочно-кишечную, вестибулярную.

Тревога во время криза бывает интенсивной и немотивированной (безотчетной). Она часто носит диффузный глубинный характер («свободно плавающая» тревога) и трудно поддается описанию, поэтому многие больные, рассказывая о своих ощущениях, предпочитают делать акцент не на ней, а на более беспокоящих их вегетативных симптомах, которые, как они считают, свидетельствуют о развитии тяжелого, угрожающего жизни заболевания. Но у части больных тревога, подвергаясь когнитивной переработке, фокусируется и приобретает определенную направленность, преформируясь в страх смерти или потери контроля над собой. Могут отмечаться раздражение или, наоборот, тоска и подавленность. Во время криза могут возникать и такие своеобразные психические феномены, как деперсонализация (отчуждение от собственной личности) или дереализация (ощущение нереальности происходящего).

Наряду с указанными симптомами в структуре приступа могут отмечаться и другие проявления, в частности функциональные неврологические (истерические) симптомы (ком в горле, слабость или онемение в конечностях, изменение голоса, мутизм, потеря зрения и слуха, судороги в руках и ногах, изменение походки). Наличие подобных симптомов, а также болевых проявлений (головной боли, боли в позвоночнике) и сенестопатических ощущений (в виде щекотания, жжения в различных частях тела и т.д.) является признаком так называемых «атипичных» панических атак, которые могут указывать на присутствие коморбидных психических расстройств (см. ниже). К «атипичным» относят также кризы без выраженного тревожного аффекта («паника без паники»), а также псевдовестибулярные или псевдомигренозные кризы, основным проявлением которых бывают соответственно головокружение и мигренеподобная головная боль.

Продолжительность вегетативного криза обычно не превышает 20-40 минут, что служит диагностическим критерием, но нередко больные преувеличивают продолжительность криза. Течение кризов вариабельно. Иногда у больного за всю жизнь бывает всего несколько кризов, которые могут быть спровоцированы определенными факторами (конфликтной психотравмирующей

ситуацией, перегреванием, физическим перенапряжением, гипервентиляцией, недосыпанием, избыточным приемом алкоголя, кофе или чая и т.д.). Но в значительной части случаев, однажды возникнув, кризы имеют тенденцию спонтанно повторяться, при этом их частота варьирует от нескольких раз в год до практически ежедневных.

По мере повторения яркость симптоматики часто ослабевает, но возникают и постепенно прогрессируют вторичные психические нарушения, прежде всего навязчивая тревога ожидания новых кризов, которая постепенно приобретает доминирующее влияние на жизнь. Больные начинают избегать тех мест, где, как они полагают, не смогут получить помощь или откуда не смогут выбраться, если у них внезапно возникнет криз. Прежде всего это относится к людным местам и общественному транспорту (особенно метро). Этот страх обозначают как агорафобию (от греч. agora — рыночная площадь).

Вследствие агорафобии и ограничительного поведения жизненное пространство больных резко ограничивается, в тяжелых случаях — до размеров их квартиры, из которой они не решаются выйти без сопровождения. Часто развиваются депрессия и тяжелая социальная дезадаптация. Начиная с определенного момента, у многих больных именно вторичные психические нарушения, а не сами кризы определяют тяжесть состояния. Вторичные психические изменения влекут за собой перманентную вегетативную дисфункцию, наблюдающуюся и в межприступном периоде.

У части больных по мере развития заболевания нарастают проявления истерии, ипохондрии, синдрома навязчивых состояний. Наличие этих состояний, коморбидных паническому расстройству, может существенно влиять на тактику лечения.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика вегетативных кризов требует в первую очередь исключения серьезных соматических, эндокринных, неврологических и психиатрических заболеваний. При органических поражениях гипоталамуса, лимбической системы или ствола кризы обычно возникают в контексте других неврологических расстройств.

Иногда возникают трудности в дифференциальной диагностике кризов с парциальными эпилептическими припадками, чаще всего височного происхождения, в структуре которых присутствуют вегетативные симптомы. Во время эпилептического припадка в отличие от криза на ЭЭГ обнаруживается эпилептическая активность, но в межприступном периоде ЭЭГ у больных эпилепсией, особенно височной, может не выявить изменений. Поэтому более важное значение имеют клинические особенности эпилептических припадков: они более стереотипны и кратковременны (редко продолжаются дольше нескольких минут), часто сопровождаются зако-

00

о

CN

CN

OI

00

о сч

сч 01

номерной сменой фаз, а вегетативная симптоматика во время припадка почти сразу же достигает максимальной выраженности. Кроме того, во время криза (в отличие от височных сложных парциальных припадков) сознание обычно не утрачивается, поэтому с больным можно поддерживать контакт, а в последующем он способен подробно описать свое состояние. В сложных случаях для подтверждения диагноза височной эпилепсии прибегают к регистрации ЭЭГ во время сна или после лишения сна либо используют специальные отведения. Нужно учитывать, что у части больных с эпилепсией эпилептические припадки могут чередоваться с психовегетативными кризами. В некоторых случаях вегетативные кризы возникают главным образом во сне и требуют дифференциальной диагностики с ночными страхами и кошмарами.

Иногда трудно отличить кризы от пароксиз-мальных нарушений сердечного ритма (диагностика которых может потребовать холтеровского мониторинга ЭКГ) и приступов бронхиальной астмы. Следует отметить, что у значительной части больных с паническим расстройством выявляется пролапс митрального клапана, который не вызывает гемодинамических нарушений и, по-видимому, не играет патогенетической роли при кризах. Кризы важно также отличать от обморока, мигрени, пароксизмальных вестибу-лопатий.

Существенных трудностей в дифференциальной диагностике вегетативного криза с тиреотоксикозом и гипертоническим кризом обычно не возникает, так как в первом случае вегетативная дисфункция носит более стойкий характер и обычно сопровождается другими проявлениями тиреотоксикоза, во втором — следует учитывать, что выраженная артериальная гипертензия для кризов нехарактерна (хотя иногда, особенно во время первых кризов, отмечается существенное повышение АД). Соответственно, при кризах обычно отсутствуют признаки гипертонической ретинопатии на глазном дне и гипертрофия левого желудочка. Но иногда встречается трудное для диагностики сочетание гипертонической болезни и вегетативных кризов. В подобных случаях прежде всего следует исключить феох-ромоцитому. Феохромоцитарный криз обычно сопровождается резким повышением АД (особенно диастолического), более интенсивной головной болью, чем это обычно свойственно вегетативному кризу, более выраженным гипергидрозом, но менее интенсивной тревогой (хотя последняя в той или иной форме почти всегда присутствует и при феохромоцитарном кризе). Диагноз фе-охромоцитомы подтверждается исследованием содержания катехоламинов в крови и/или их метаболитов (ванилилминдальной кислоты) в суточной моче. При положительном результате этих проб проводят поиск опухоли с помощью ультразвукового исследования, КТ или МРТ.

Не характерно для кризов и значительное падение АД: в этом случае следует исключить кардиальную патологию (для чего может потребоваться холтеровский мониторинг ЭКГ), а также гормональную дисфункцию.

Вегетативный криз следует также отличать от идиопатической реактивной гипогликемии, возникающей в течение 2-4 часов после приема пищи (в результате избыточного выброса инсулина) и характеризующейся чувством голода, головной болью, заторможенностью, тремором, симптомами активации симпатоадреналовой и парасимпатической систем. Чтобы уточнить диагноз, проводят пробу на толерантность к глюкозе. Реактивная гипогликемия приводит к компенсаторному повышению продукции катехоламинов. В результате уровень глюкозы в крови быстро нормализуется, поэтому падение уровня глюкозы в крови (даже если пробу берут во время приступа) не бывает значительным (в отличие от так называемой «органической» гипогликемии, связанной с инсулиномой).

Вегетативные кризы могут быть первым проявлением шизофрении, эндогенной депрессии, специфических или социальной фобий (при которых психовегетативные пароксизмы возникают в строго определенных ситуациях, например при переходе через мост или в ситуации публичного общения). Отдифференцировать первичные психические расстройства, проявляющиеся психовегетативными пароксизмами, от вторичных психических расстройств, развивающихся на фоне повторяющихся кризов, способен нередко лишь опытный психиатр.

В ряде случаев бывает трудным дифференциальный диагноз с карциноидным синдромом, который проявляется приступами, характеризующимися ощущением прилива крови к голове, изменением окраски кожных покровов (от бледности до гиперемии и цианоза), схваткообразными болями в животе, диареей, стесненным дыханием. Карциноидный синдром чаще всего связан со злокачественной карциноидной опухолью, растущей из паракринных клеток кишечника и продуцирующей вазоактивные вещества (серотонин, брадикинин, гистамин, простагландины, энтеропептиды и др.). Иногда карциноидная опухоль имеет атипичную локализацию (легкие, яичники, поджелудочная железа). Изредка карциноидный синдром связан с другими злокачественными новообразованиями, например мелкоклеточным раком легкого или раком щитовидной железы. Приступы провоцируются эмоциями, приемом горячей пищи или алкоголя. Диагноз можно подтвердить обнаружением повышенной экскреции с мочой метаболитов серотонина. При ультразвуковом или КТ-исследовании брюшной полости у больных карциноидным синдромом могут быть обнаружены метастазы в печени, а при эхоКГ — признаки эндокардиального фиброза с пораже-

нием клапанного аппарата. При подозрении на карциноидный синдром необходим тщательный онкологический поиск.

В последние годы описана более высокая распространенность кардиальной и церебро-васкулярной патологии, а также более высокая смертность у больных с паническим расстройством. Предполагают, что этот феномен связан с симпатоадреналовым «ударом» по сердцу. Тем не менее возможно и альтернативное объяснение: ишемические эпизоды могут служить соматическим триггером панических атак у лиц, предрасположенных к их развитию. В любом случае важное значение имеет раннее выявление и четкая эффективная терапия данного состояния, которое далеко не так «безобидно», как это недавно представлялось.

ЛЕЧЕНИЕ

Успех лечения вегетативных кризов в первую очередь зависит от доверительности отношений между врачом и пациентом. Их установлению способствуют обстоятельный осмотр, комплексное обследование с целью исключения органического, соматического или неврологического заболеваний. Важно дезактуализировать страх больного, уверенного в наличии у него угрожающего жизни заболевания, и подробно объяснить суть его страдания, упомянув в том числе о важности психофизиологических механизмов в патогенезе. Не менее важно подробно и внятно объяснить больному смысл планируемого лечения.

При кризах «первого типа»(пароксизмальная вегетативная гиперактивность) лечение заключается в торможении симпатической активации или реакции на нее органов-мишеней [2]. Чаще всего применяют бета-блокаторы (пропранолол, лабе-толол или метопролол), клонидин или гуанфацин для коррекции гипертензии или тахикардии; аминазин, морфинилифентанил — для подавления симпатических реакций, запускаемых внешними стимулами. Нейромодулирующее влияние на симптомы криза оказывают также бромокриптин, габапентин или прегабалин, баклофен.

При паническом расстройстве для предупреждения кризов применяют две группы препаратов, которые оказывают специфическое противокризовое («антипаническое») действие, влияя на нейромедиаторные процессы в лимби-ко-ретикулярном комплексе: антидепрессанты и высокопотенциальные бензодиазепины с особым сродством к бензодиазепиновым рецепторам и серотонинергическим действием (альпразолам, клоназепам).

Антидепрессанты действуют медленно — их эффект проявляется через 2-4 недели после достижения эффективной дозы, а на развитие полного эффекта данной дозы иногда уходит 6-8 недель. Более того, на начальном этапе лечения может наблюдаться преходящее ухудшение состояния, выражающееся в том числе

в учащении кризов или повышении их тяжести. Усиливая активность серотонинергических систем головного мозга, антидепрессанты ослабляют патологическую возбудимость миндалины и норадренергических систем и блокируют их стимулирующее действие на стволовые вегетативные центры и нейроэндокринные структуры гипоталамуса. Антидепрессанты не только предупреждают кризы, но и эффективно уменьшают тревогу ожидания новых кризов, депрессивные и агорафобические проявления.

Бензодиазепины начинают действовать быстрее — уже через несколько дней, а иногда и часов уменьшается внутренняя тревога, в том числе и тревога ожидания новых приступов. В то же время они вызывают более значительный седативный эффект, меньше влияют на агорафобию и депрессию, а при длительном применении существует опасность развития толерантности (из-за десенситизации бензодиазепиновых рецепторов) и лекарственной зависимости, что вынуждает ограничивать длительность их приема, а также отказаться от их применения у больных, анамнез которых свидетельствует об их склонности к алкогольной и лекарственной зависимости [2, 7].

Планируя лечение, нужно учитывать, с одной стороны, довольно высокий, хотя и не всегда стойкий эффект плацебо, а с другой стороны, плохую переносимость больными психотропных препаратов и их низкий комплаенс (готовность выполнять назначения врача). Поэтому лечение указанными средствами показано лишь в том случае, когда частые или тяжелые кризы нарушают социальную адаптацию и приводят к появлению вторичных психических расстройств.

В более тяжелых случаях предпочтительнее начинать лечение с комбинации антидепрессанта и бензодиазепина. Последний позволяет быстрее достичь эффекта, избежав обострения, связанного с началом действия антидепрессанта («бензодиазепиновая премедикация»). Спустя 1-1,5 месяца, когда проявится эффект антидепрессанта, можно приступить к постепенной отмене бензодиазепина [4, 9].

Поскольку эффективность антидепрессантов, указанных в таблице, в сопоставимых дозах примерно равна, препарат выбирают исходя из спектра побочного действия, психического состояния больного, возможности лекарственного взаимодействия. При выраженной тревоге и нарушении сна предпочтительнее препарат с седативным действием (например, флувоксамин, миртаза-пин), всю дозу которого назначают на ночь. При анергических состояниях предпочтительнее препараты со стимулирующим действием, которые назначают в первой половине дня (например, эсциталопрам). В большинстве случаев показаны препараты со сбалансированным действием (например, кломипрамин). Большинство селективных ингибиторов обратного захвата серото-

00

о

CN

CN

Ol

Таблица

Антидепрессанты, применяемые в лечении вегетативных кризов, эфе >ективная доза (мг/сут)

Фармакологическая группа Препараты с седативным действием Препараты со сбалансированным действием Препараты со стимулирующим действием

Трициклические антидепрессанты Амитриптилин, 50-200 Кломипрамин, 75-250 Имипрамин, 50-200

СИОЗС Флувоксамин, 50-200 Циталопрам,20-40 Эсциталопрам, 10-20 Сертралин, 50-200 Пароксетин, 20-40 Флуоксетин, 20-60

СИОЗСиН — Милнаципран 50-150 Венлафаксин, 75-225

Другие антидепрессанты Миртазапин, 15-30 Тианептин, 25-50 Моклобемид, 150-450

нина относятся к препаратам сбалансированного действия, но при этом циталопраму и сертралину свойственен чуть более отчетливый стимулирующий эффект, а пароксетину — седатив-ный эффект, поэтому последний препарат иногда целесообразно назначить во второй половине дня. производить замену препарата на средство дру-Z гой фармакологической группы.

Еще одна важная проблема, возникающая при длительной терапии антидепрессантами, — возможность увеличения веса. Особенно часто этот эффект наблюдается при приеме миртазапина и некоторых СИОЗС. При приеме флуоксетина и венлафаксина возможно снижение веса, тогда как циталопрам и сертралин в большинстве случаев не оказывают существенного влияния на массу тела.

Хорошая переносимость и удобство применения (большинство препаратов достаточно принимать один раз в день) сделали СИОЗС препаратами выбора при вегетативных кризах, тогда как трициклические препараты (амитрип-тилин, кломипрамин), селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина, ингибиторы МАО используют как препараты второго ряда при неэффективности СИОЗС.

Учитывая высокую чувствительность больных с вегетативными кризами к побочному действию антидепрессантов, лечение антидепрессантом начинают с относительно малой дозы (примерно половины эффективной дозы СИОЗС или 1/4-1/8 эффективной дозы трициклического антидепрессанта, например с 10 мг циталопра-ма или 12,5 мг кломипрамина), а затем ее постепенно повышают до получения эффекта или появления побочного действия.

При передозировке серотониномиметических препаратов или их комбинации с препаратами, усиливающими действие серотонина (например, ингибиторами МАО), может возникать серотони-новыйсиндром, проявляющийся возбуждением, миоклонией, кишечной коликой, гипертермией, артериальной гипертензией, что требует отмены препарата.

Лечение клоназепамом начинают с дозы 0,25 мг 2 раза в день, затем ее постепенно повышают до 1-2 мг 2 раза в день. Альпразолам вначале назначают в дозе 0,25 мг 3 раза в день, затем ее постепенно повышают до 4, а иногда и до 8-10 мг/сут. Из-за короткого периода полуэлиминации альпразолам назначают 3-4 раза в день. Длительность применения бензодиазепинов не должна превышать 1-1,5 месяца.

Общая продолжительность лечения зависит от клинического эффекта. Добиться прекращения или значительного урежения и смягчения кризов удается довольно быстро, но при попытке отменить препарат может наступить рецидив, поэтому необходима длительная многомесячная поддерживающая терапия. Приступить к постепенной отмене средства следует тогда, когда существенно снизится тревога ожидания новых приступов и расширится жизненное пространство у больных с агорафобией. На это часто уходит несколько месяцев, но этот срок можно сократить с помощью специальных психотерапевтических методик, обучающих больных преодолевать психотравмиру-ющую ситуацию, «проигрывая» ее в воображении или реальности, контролировать аффективные и поведенческие реакции, адекватно реагировать на соматогенные ощущения, реально оценивать опасности, эффективно использовать методики психомоторной релаксации. Во избежание рецидива рекомендуют продолжать лечение антидепрессантом не менее 6 месяцев. Чем труднее удалось стабилизировать состояние больного, тем длительнее он должен принимать препарат в эффективной дозе. Согласно общему правилу, отмену препарата проводят в два раза медленнее, чем наращивание дозы.

В тех случаях, когда кризы возникли недавно, имеют ситуативный генез (например, связаны с психотравмирующей ситуацией) и не сопровождаются вторичными психическими изменениями, возможна ограниченная по времени монотерапия бензодиазепином. Если больной принимал бензодиазепин длительное время, то попытка отменить препарат, даже постепенно, может привести к существенному ухудшению состояния. В этой ситуации рекомендуют добавить СИОЗС и лишь затем попытаться отменить бен-зодиазепин.

Вегетотропные препараты, в прошлом составлявшие основу лечения вегетативных кризов, используют как дополнительные средства, в частности для коррекции побочных эффектов базисных средств. Учитывая повышенную активность адренергических систем, как центральных, так и периферических, особенно часто применяют В-адреноблокаторы,например пропранолол, 20-40 мг 3 раза в день [3, 6].

Наряду с предупреждением кризов важной задачей на начальном этапе лечения является научить больного самостоятельно купировать криз. Для купирования криза обычно достаточ-

но принять под язык 0,5-2 таблетки диазепама, иногда в сочетании с 0,5-1 таблеткой (20-40 мг) пропранолола и 20 каплями валокордина или корвалола. Важное значение в купировании криза имеет воздействие на его гипервентиляционный компонент: медленное глубокое дыхание, применение бумажного пакета, в который больной выдыхает и оттуда же вдыхает воздух, обогащенный таким образом углекислым газом, что предупреждает гипокапнию. У больного, научившегося самостоятельно купировать криз, значительно уменьшается тревога ожидания новых кризов и тем самым улучшается состояние в целом. Лечение может ограничиваться мерами, купирующими криз, только при редко возникающих кризах. При тенденции к повторению приступов оно обязательно должно включать средства, предупреждающие кризы [5].

Причиной резистентности к терапевтическому вмешательству могут быть коморбидные состояния, в частности истерия, выраженный ипохондрический синдром или синдром навязчивых состояний. В этих случаях успеха иногда удается добиться, присоединяя к антидепрессанту и бензодиазепину «мягкий» нейролептик (сульпирид, 200-400 мг/сут и др.), препараты вальпроевой кислоты, габапентин или прегаба-лин [16, 17].

Таким образом, дифференцированный подход к вегетативным кризам различного типа происхождения позволяет добиваться более высокой эффективности терапии.

Литература

1. Воробьева О.В. Паническое расстройство: подходы к диагностике и терапии. Избранные лекции по неврологии. — М., 2006. — С.244-264

2. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with panic disorder. American Psychiatric Association; 2009. http://psychiatryonline. org/pb/assets/raw/sitewide/practice_ guidelines/guidelines/panicdisorder.pdf

3. Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ, et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines from the British association for psychopharmacology // J Psychopharmacol. 2014; 28 (5): 403-439. doi: 10.1177/0269881114525674.

4. Bandelow B, Ruther E. Treatment-resistant panic disorder // CNS Spectr. 2004; 9 (10): 725-739. doi: 10.1017/S10928529000 22379.

5. Bartley CA, Hay M, Bloch MH. Meta-analysis: Aerobic exercise for the treatment of anxiety disorders // Prog Neuro-Psychopharma-col Biol Psychiatry. 2013; 45: 34-39. doi: 10.1016/j.pnpbp.2013.04.016.

oo

о

CN

CN

Ol

6. Batelaan NM, Van Balkom AJ, Stein DJ. Evidence-based pharmacotherapy of panic disorder: an update // Int J Neuropsychophar-macol. 2012; 15 (3): 403-415. doi: 10.1017/ S1461145711000800.

7. Caldirola D, Grassi M, Alciati A, et al. Personalized medicine in panic disorder: where are we now? A meta-regression analysis // Pers Med Psychiatry. 2017; 1-2: 26-38.

8. Eldahan KC, Rabchevsky AG. Autonomic dysreflexia after spinal cord injury: systemic pathophysiology and methods of management // AutonNeurosci., 2017.

9. Freire RC, Zugliani MM, Garcia RF, et al. Treatment-resistant panic disorder: a systematic review // Expert Opin Phar-macother. 2016; 17 (2): 159-168. doi: 10.1517/14656566.2016.1109628.

10. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, Benseler S, Bien CG, Cellucci T, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis // Lancet Neurol., 2016; 15: 391-404.

11. Ketch T, Biaggioni I, Robertson R, Robertson D. Four faces of baroreflex failure: hypertensive crisis, volatile hypertension, orthostatic tachycardia, and malignant vagotonia // Circulation, 2002; 105: 2518-2523.

12. Meyfroidt G, Baguley IJ, Menon DK. Paroxysmal sympathetic hyperactivity: the storm after acute brain injury // Lancet Neurol., 2017; 16: 721-9.

13. Norcliffe-Kaufmann L, Kaufmann H. Familial dysautonomia (Riley-Day syndrome):

when baroreceptor feedback fails // Auton Neurosci., 2012; 172: 26-30.

14. National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Generalised anxiety disorder and panic disorder in adults: Management. 2011. https://www.nice.org. uk/guidance/CG113

15. Perkes I, Baguley IJ, Nott MT, Menon DK. A review of paroxysmal sympathetic hyperactivity after acquired brain injury // Ann neurol., 2010; 68: 126-135.

16. Perna G, Schruers K, Alciati A, et al. Novel investigational therapeutics for panic disorder // Expert Opin Inves-tig Drugs. 2015; 24 (4): 491-505. doi: 10.1517/13543784.2014.996286

17. Perna G, Caldirola D. Management of Treatment-Resistant Panic Disorder // Curr Treat Options Psychiatry. 2017; 4 (4): 371386. doi: 10.1007/s40501-017-0128-7.

From vegetative crises to panic attacks… and back?

O. S. Levin

RMAPO, Moscow

The article considers the proximity and dissimilarity of such terms as «vegetative crises» and «panic attacks», the clinical picture, the issues of diagnosis and rational pharmacotherapy.

Keywords: vegetative crisis, panic attack, panic disorder.

00

о

CN

CN oi

Панические атаки (вегетативные кризы)

Панические атаки (вегетативные кризы) — это внезапно возникающие приступы выраженной тревоги, сопровождающиеся неприятными ощущениями, среди которых:

• учащенное сердцебиение, перебои в работе, боли в области сердца;
• чувство нехватки воздуха или даже удушья;
• повышение артериального давления;
• головные боли;
• головокружение, слабость, предобморочное состояние;
• озноб, жар или потливость, порой, так называемый «холодный пот»;
• тошнота, боли в животе, расстройство стула, позывы на мочеиспускание,
• неприятные ощущения в различных частях тела (онемение, покалывание и др. )

Важнейший симптом, в большинстве случаев сопровождающий приступ – это разной степени страх (потери сознания, тяжелого заболевания, сойти с ума или умереть). Продолжительность приступа чаше всего составляет 30-45 минут, редко затягивается на часы. Даже без медицинской помощи приступы проходят самостоятельно.

Поведение человека при панической атаке различается: кто-то суетится, стонет, зовет на помощь, стремится на улицу, «на свежий воздух», другие лежат, боясь пошевелиться, третьи принимают всевозможные лекарства и вызывают «скорую помощь».

Распространенность панического расстройства составляет 4-5% населения, а стёртые формы заболевания выявляются почти у 10% популяции, то есть каждый десятый человек на Земле в той или иной мере знаком с паническими атаками.

Несмотря на то, что панические атаки сопровождаются очень неприятными ощущениями, они не представляют угрозы для жизни.

Существуют различные теории, объясняющие причины развития панического расстройства. Существенная роль отводится наследственной предрасположенности, наличие которой совсем не означает обязательного развития заболевания, а лишь свидетельствует о целесообразности проведения профилактических мероприятий. Другой фактор – обратимые (то есть поддающиеся коррекции) изменения в центральной нервной системе, связанные с нарушением обмена ряда веществ (в частности, серотонина и норадреналина). У каждого пятого пациента с паническим расстройством выявляются перенесённые в детстве психические травмы (алкоголизм родителей, постоянные конфликты в семье, проявления агрессии), приводящие к формированию ощущения незащищенности, тревоги и детских страхов. Одна из существенных причин – личностные особенности пациента (тревожность, мнительность, неуверенность, избыточное внимание к своим ощущениям, повышенная эмоциональность, потребность во внимании, помощи и поддержке), влияющие на переносимость стрессовых воздействий.

Первая паническая атака чаще всего развивается в период стресса (перегрузки на работе, конфликты в семье, развод, болезнь близких), или ожидания стресса (перед экзаменом, публичным выступлением, командировкой), но может развиться и без видимых причин. Провоцирующим фактором может стать и физическая перегрузка, употребление алкоголя, больших количеств кофе или других стимулирующих веществ.

Если паническое расстройство не лечить, оно может усугубляться. Уже после первой панической атаки может развиться тревога ожидания ситуации, в которой может возникнуть приступ, а приступы паники возникают все чаще и в самых разных ситуациях. Человек начинает избегать этих ситуаций, он оказывается как бы «в плену» у своего состояния – не может никуда пойти без сопровождения близких, постоянно ждет развития панической атаки. Присоединяются и другие страхи: страх толпы, открытого пространства, автомобильных пробок, больших магазинов, метро, прогулок, закрытых пространств, путешествий и др. Формируется так называемое ограничительное поведение – пациент перестает пользоваться транспортом, выходить из дома, резко ограничивая свое жизненное пространство и активность.

Лечение развившегося панического приступа проводится с применением быстродействующих седативных препаратов, средств, корректирующих артериальное давление и частоту сердечных сокращений, приёмов, ограничивающих лёгочную гипервентиляцию.

В целях профилактического лечения панических атак врачами неврологом и психотерапевтом производится подбор препарата, который максимальным образом соответствует образу жизни больного. В частности, к таковым относятся транквилизаторы для устранения избыточной тревоги, актуальной для пациента, при необходимости подбираются антидепрессанты. Для коррекции работы сердечно-сосудистой системы подбираются препараты, урежающие частоту сердечных сокращений. Принимаются препараты длительно (порядка полугода и более). Используется психотерапевтическое лечение, которое даёт возможность снижения уровня тревоги пациенту непосредственно при возникновении у него приступа. Помимо этого, врач и психолог подвергают изучению и корректировке мысли пациента в комплексе с его поведением, определяя на их основе конкретные рекомендации. Естественно, что в каждом отдельном случае рассматривается индивидуальное решение относительно требуемой методики.

Вегетативный криз: причины, особенности, симптомы, первая помощь, диагностика, лечение и профилактика

Нажмите для увеличения

Любой вегетативный криз проявляется за счёт того, что в организме скапливается большая концентрация норадреналина, адреналина, стероидных гормонов, ацетилхолина и прочих веществ.

Стоит понимать, что криз проявляется у каждого человека по-разному, так как каждый организм индивидуален.

Однако современная медицина смогла классифицировать «приступ» на несколько видов (в частности, наиболее распространён симпато-адреналовый криз), о чём и поговорим в данной статье.

Причина появления криза и общие симптомы

Как уже неоднократно говорилось в предыдущих статьях, основная причина развития вегетососудистой дистонии, во время которого и протекают различные кризы, это прежде всего стрессы и психологические отклонения.

Любой вегетативный криз проявляется неожиданно и резко, однако не несёт угрозы для жизни человека. И это первое что нужно усвоить пациенту, который страдает данным недугом.

Несмотря на всю клиническую картину и какой бы страшной она ни была, запомните одно правило – от панической атаки никто не умирает.

Что провоцирует появление криза?

• Длительное пребывание на солнце;
• Психотравмирующая или эмоциональная нагрузка;
• Резкое изменение погоды;
• Приём алкоголя;
• Предменструальный период;
• Большая физическая нагрузка;
• Гормональный сбой;
• Постоянные стрессы;
• Эндокринные болезни;
• Наследственная склонность;
• Нарушения в работе сосудов и сердца;
• Долгий приём лекарств;
• Социальные причины.

Стоит отметить, что панические атаки делятся на три степени тяжести:

• Лёгкая. Длится от 10 до 15 минут, симптомы проявляются в минимальном количестве.
• Средняя. Во время приступа наблюдается несколько симптомов ВСД (так сказать, смешанный тип), вегетативный криз длится до 30 минут. После него, пациенту приходится тратить около суток, чтобы восстановиться.
• Тяжёлая. Проявляется частыми приступами, симптомы ВСД наблюдаются в большом количестве, в частности подёргивание конечностей и судороги. Как правило, человек на протяжении нескольких дней чувствует слабость, что, конечно же, мешает вести привычный и полноценный образ жизни.

Наиболее яркое проявление симптомов называется вегетативным кризом или паническими атаками, так как основная причина заключается в каких-то страхах и тревогах.

Дело в том, что человек не может проконтролировать свои глубинные эмоции, которые скрыты на подсознательном уровне, из-за чего кризы проявляются неожиданно для пациента.

Но если вам удастся выявить их, вы сделаете половину дела, так как сможете бороться со страхами и излечиться от болезни.

Общие симптомы

• Сильная пульсация и дрожь в теле, сердце бьётся очень часто;
• Боязнь задохнуться, нехватка воздуха, дыхание поверхностное, вдох прерывистый, учащённый. Человек старается глотать воздух, а не дышать им;
• Ощущение мурашек по лицу, телу, рукам и ногам;
• Дрожание конечностей, чрезмерный пот и озноб;
• В глазах темнеет, ощущается слабость, головокружение, шум в ушах;
• Судорожное подёргивание конечностей тела;
• Неприятные ощущения в грудной клетке;
• Человек становится раздражительным по любому поводу, так как различные страхи не дают ему эмоционального покоя и постоянно находится в психологическом напряжении;
• Может появиться боль в животе, он постоянно урчит;
• Возникновение мигрени или просто сильная головная боль;
• Чувство тошноты в неудобной ситуации для пациента.

В этом разделе также стоит вкратце коснуться темы разновидностей кризов. Среди прочего, современная медицина выделяет четыре основных типа:

• Симпатико-адреналовый. Симпато-адреналовый криз и его симптомы, наблюдаются в тех случаях, когда у пациента ведущим становится симпатический отдел нервной системы. В этом случае возникает сильное беспокойство, неприятные ощущения в области сердца, проявляется избыточное чувство тревоги, повышается давление, холодеют ноги и руки, появляется учащённый пульс, головокружение;
• Гипервентиляционный. Начинается с увеличения частоты дыхания и ощущения, что не хватает воздуха. Как итог, в теле происходит потеря большого количества углекислого газа, что приводит к появлению повышенного давления, головокружению, напряжению мышц. Стопы и кисти становятся холодными на ощупь или влажными;
• Вагоинсулярный. Этот тип криза наблюдается в тех случаях, когда парасимпатический отдел преобладает над симпатическим. В итоге приступы начинаются с того, что сердце как будто замирает, появляется слабость, нехватка воздуха, головокружение, тошнота. Как результат, снижается артериальное давление, пульс становится реже, увеличивается перистальтика кишечника и потливость. Чтобы вернуться в нормальное состояние, пациенту чаще всего требуется горизонтальное положение тела, а рвота иногда может не принести облегчения;
• Вегетативно-вестибулярный. Этот вегетативный криз возникает чаще всего из-за резкого изменения положения тела или при резких поворотах головы. Основные симптомы – рвота, тошнота, головокружение.

Рекомендуем прочитать:  ВСД по кардиальному типу

Профилактика и что делать при панической атаке или кризе?

1. Если вы находитесь дома, тогда прежде всего необходимо прилечь и постараться успокоится. Рекомендуется принять успокаивающий препарат растительного происхождения: пион, пустырник, валериану, боярышник, валокордин или корвалол. Нельзя употреблять какие-либо медицинские препараты, не назначенные врачом.

   При пониженном давлении рекомендуется выпить цитрамон, кофе или чай.

2. Постарайтесь вспомнить и осознать, что любой приступ прежде всего связан с эмоциональным проявлением. Поэтому перестаньте «накручивать» себя и резко переключитесь на другую тему.

   Вегетативный криз возникает, только когда человек попадает в некую «воронку» эмоционального расстройства и переносит сильное психологическое напряжение. Как только вы переключитесь на обычную тему, приступ моментально отступит.

3. Проследите за своим дыханием.

   Если оно слишком частое и поверхностное, вернитесь к обычному режиму и наоборот. Советуем использовать следующее упражнение в этом случае. При вдохе считайте от 1001 до 1004, а при выдохе от 1001 до 1006.

   Таким образом, вы отвлечётесь от своей проблемы и восстановите нужный уровень дыхания, благодаря чему все процессы в теле вернутся в гармоничное состояние.

4. Занимайтесь лечением ВСД. Кризы просто так не проходят, так как нужно избавиться от подсознательных страхов и тревог.

Симпато-адреналовый криз

Нажмите для увеличения

Как уже говорилось выше, симпатоадреналовый криз является одним из проявлений ВСД, с которым, безусловно, нужно бороться и лечить.

Когда пациент испытывает панические атаки этого типа, у него, как правило, повышается частота сердцебиения, артериальное давление подскакивает, появляется боль в груди и эмоциональный страх. Согласно проведённым наблюдениям, чаще всего этот вид криза проявляется ночью или во второй половине дня.

Суть в том, что физическое и эмоциональное тело человека устаёт, накапливает стресс, из-за чего и происходят срывы. В момент паники тело получает большую порцию адреналина, из-за проявляются различные симптомы.

Физические проявления

• Нарушается чувствительность кожных покровов. Лёгкие прикосновения могут вызвать боль;
• По телу проходит дрожь;
• Ощущение нехватки воздуха;
• Сбивается дыхание;
• Конечности холодеют;
• Температура повышается;
• Возникает головная боль;
• Повышается давление;
• Учащается сердцебиение.

Рекомендуем прочитать:  Лечение различных симптомов при ВСД

Эмоциональные проявления

• Недоверие к окружающим людям;
• Ощущение страха;
• Необоснованный ужас;
• Человек боится умереть;
• Считает окружающую обстановку опасной для своей жизни.

Согласно медицинским данным, длительность криза, как правило, длится 1 — 2 часа, но некоторые пациенты говорят о продолжительности паники в течение 8 часов.

В итоге организм испытывает колоссальнейшие нагрузки, после которых чувствуется большая слабость и бессилие. Как правило, криз заканчивается внезапно. После этого, пациентам рекомендуется отдохнуть, расслабиться, заняться любимым делом, чтобы отвлечься.

Это также необходимо делать периодически, независимо от того, когда появляются панические атаки. Пациенту необходимо восстановить нервную систему, а интересные занятия способствуют этому.

Хорошая новость заключается в том, что болезнь эффективно лечится современной медициной.

Если кризы появляются достаточно часто, необходимо обратиться к психотерапевту или невропатологу, который выпишет соответствующие медицинские препараты, способные удерживать состояние человека в гармонии.

Однако это не является гарантом полного выздоровления. Помимо прочего, необходимо исследовать психологическую составляющую и понять, по каким причинам возникает криз, чтобы полностью исключить патологии.

Причины и профилактика

Причины развития кризов делятся на психологические, физические и внешние, о которых поговорим более подробно.

• Психологическая причина заключается в накоплении различных стрессов и подавлении эмоционального состояния. Когда человека не даёт выход эмоциям наружу и всё держит внутри себя, это грозит развитием криза. Неважно какие эмоции пациент хранит, положительные или отрицательные. Важно их переживать, не отрицать и выводить наружу. Если длительное время вы будете подавлять это состояние внутри себя, рискуете получить симпато-адреналовый криз. Именно поэтому иногда важно выговаривать волнующие проблемы друзьям, а ещё лучше психологу, который выслушает внимательно и подскажет как быть;
• Физические причины, по которым развивается заболевание, наиболее обширны. Среди них: нарушение в спинном мозге, опухоль в мозговой части надпочечника, перенесённые черепно-мозговые травмы, нарушения в работе сердечной системы, наличие нейроинфекции, дисбаланс гормонов, заболевания пищеварительной системы и желудочно-кишечного тракта;
• Внешние причины, это, как правило, стрессовые ситуации на работе, большие эмоциональные переживания, связанные с тем или иным событием.

Профилактика симпато-адреналового криза

• Полноценный сон;
• Прогулки на свежем воздухе;
• Регулярная, но не избыточная физическая нагрузка;
• Отказ от энергетиков, курения и алкоголя;
• Правильное питание и употребление витаминов;
• Меньше проводите время в интернете, у телевизора, чтобы исключить негативные новости;
• Избегайте и не участвуете в спорах, стрессовых ситуациях.

Сосудистый криз

Сосудистый криз и его симптомы проявляются у человека, когда резко меняется кровенаправление, что приводит к нарушению центрального и периферического кровообращения. Как известно, кризы проявляются довольно резко, как и проходят внезапно. В этом случае человек испытывает нарушения гуморальной и нервной регуляции, которое происходит из-за определённых заболеваний:

• Патологии периферических сосудов;
• Гипертоническая болезнь;
• Дисбаланс вазоактивных веществ;
• Нарушение гемодинамики;
• Патологии центральной нервной системы;
• Изменение рецепторного аппарата сосудов.

Сосудистый криз также делится на:

• Регионарный — ангионевротические отеки, мигрень и ангиотрофоневроз.
• Системный — гипотонические, гипертонические, вегетативные кризы.

Системные кризы наблюдаются в том случае, когда изменяется периферическое сопротивление кровотока и общая ёмкость периферических вен. В результате происходит повышение или падение артериального давления, появляются признаки нарушения сердцебиения. Если давление понижается, происходит сосудистый коллапс, иначе называемый как гипотонический криз. При повышении давления – гипертонический криз.

Регионарные кризы случаются, когда определённый орган или ткань тела не получает должный приток крови или он вообще прекращается. Если происходит артериальная гипотония, то органы наоборот получают излишнее количество крови. В результате происходят застои, нарушается кровообращение, проявляются такие заболевания, как церебральный криз, мигрень и болезнь Рейно.

Церебральный сосудистый криз

Нажмите для увеличения

В народе, церебральный сосудистый криз обычно называют гипертоническим. Ему присущи резкие головные боли, нередко наблюдается шум в ушах, появление мурашек перед глазами, головокружение, нарушение координации, рвота и тошнота.

Когда пациент мерит давление, чаще всего оно оказывается высоким. У некоторых пациентов наблюдается очаговое поражение головного мозга, может произойти паралич конечностей, нарушение чувствительности и прочие патологии.

Наблюдается нарушение ориентации в пространстве, сонливость, судороги, расстройство памяти и психомоторное возбуждение.

Регионарный криз

Регионарный сосудистый криз, проявляющийся в виде мигрени, наблюдается у 20 процентов населения в возрасте 20 — 22 года. Он проявляется в виде тупой и давящей головной боли, слабости и тошноты.

Первая фаза мигрени длится, как правило, 15 — 45 минут, однако пациент даже не замечает этого, но спазмы сосудов уже присутствуют. Во время второй фазы происходит расширение сосудов и появляется пульсирующая головная боль.

Третья фаза характеризуется постоянной, тупой и давящей болью.

Вестибулярный криз

Вестибулярный криз, схожий с церебральным, в том числе и по симптомам. Во время приступа, тело человека испытывает сложное состояние, так как в кровь могут выделяться различные вещества: норадреналин, стероидные гормоны, ацетилхолин, адреналин и прочие высокоактивные соединения. Когда происходит резкий всплеск того или иного вещества в организме, состояние резко ухудшается.

Факторы, предрасполагающие развитие криза:

• Лабиринтит;
• Гипертоническая болезнь;
• Нарушение гемодинамики;
• Атеросклероз;
• Патологии центральной нервной системы;
• Патологии периферической нервной системы;
• Патологии рецепторов аппарата кровеносных сосудов.

Симптомы проявляются очень стремительно и неожиданно. Среди них можно выделить:

• Рвота;
• Шум в ушах;
• Сильное головокружение;
• Сильная тошнота;
• Нарушение тонуса мышц;
• Дискоординация движений;
• Шаткая походка;
• Нарушение ориентации в пространстве.

Профилактика:

• Фототерапия;
• Правильное питание и витамины;
• Водные процедуры;
• Акупунктура;
• Психологическая коррекция;
• Физиотерапия;
• Правильный режим отдыха и работы;
• Лечебный массаж.

Вегетососудистый криз любого типа требует лечения, и чем раньше вы займётесь своим здоровьем, тем быстрее вернёте прежнее состояние. Более подробно, о том, что нужно делать и как избежать панических атак, можно прочесть в статьях нашего сайта. Главное знать, что такое криз, так как во время очередного приступа не будете бояться умереть или потерять над собой контроль.

Гипертонический криз

Гипертонический криз – это состояние, сопровождающееся внезапным критическим повышением АД, на фоне которого возможны нейровегетативные расстройства, нарушения церебральной гемодинамики, развитие острой сердечной недостаточности. Гипертонический криз протекает с головными болями, шумом в ушах и голове, тошнотой и рвотой, нарушениями зрения, потливостью, заторможенностью, расстройствами чувствительности и терморегуляции, тахикардией, перебоями в сердце и т. д. Диагностика гипертонического криза основывается на показателях артериального давления, клинических проявлениях, данных аускультации, ЭКГ. Мероприятия по купированию гипертонического криза включает постельный режим, постепенное контролируемое снижение АД с использованием медикаментов (антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, вазодилататоров, мочегонных средств и т. д.).

Гипертонический криз расценивается в кардиологии как неотложное состояние, возникающее при внезапном, индивидуально чрезмерном скачке артериального давления (систолического и диастолического).

Гипертонический криз развивается примерно у 1% пациентов с артериальной гипертензией.

Гипертонический криз может длиться от нескольких часов до нескольких суток и приводить не только к возникновению преходящих нейровегетативных расстройств, но и нарушений церебрального, коронарного и почечного кровотока.

При гипертоническом кризе существенно возрастает риск тяжелых жизнеугрожающих осложнений (инсульта, субарахноидального кровоизлияния, инфаркта миокарда, разрыва аневризмы аорты, отека легких, острой почечной недостаточности и др.). При этом повреждение органов-мишеней может развиваться как на высоте гипертонического криза, так и при быстром снижении АД.

Гипертонический криз

Обычно гипертонический криз развивается на фоне заболеваний, протекающих с артериальной гипертензией, однако может возникать и без предшествующего стойкого повышения АД. Гипертонические кризы возникают примерно у 30% пациентов с гипертонической болезнью. Наиболее часто они встречаются:

При наличии вышеназванных условий спровоцировать развитие гипертонического криза могут эмоциональное возбуждение, метеорологические факторы, переохлаждение, физические нагрузки, злоупотребление алкоголем, избыточное потребление с пищей поваренной соли, нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипернатриемия).

Механизм развития гипертонических кризов при различных патологических состояниях неодинаков.

В основе гипертонического криза при эссенциальной гипертензии лежит нарушение нейрогуморального контроля изменений сосудистого тонуса и активизация симпатического влияния на систему кровообращения.

Резкое повышение тонуса артериол способствует патологическому приросту АД, создающему дополнительную нагрузку на механизмы регуляции периферического кровотока.

Гипертонический криз при феохромоцитоме обусловлен повышением уровня катехоламинов в крови. При остром гломерулонефрите следует говорить о почечных (снижение почечной фильтрации) и внепочечных факторах (гиперволемия), обусловливающих развитие криза.

В случае первичного гиперальдостеронизма повышенная секреция альдостерона сопровождается перераспределением электролитов в организме: усиленным выведением калия с мочой и гипернатриемией, что в конечном итоге приводит к повышению периферического сопротивления сосудов и т. д.

Таким образом, несмотря на различные причины, общими моментами в механизме развития различных вариантов гипертонических кризов являются артериальная гипертензия и нарушение регуляции сосудистого тонуса.

Гипертонические кризы классифицируются по нескольким принципам. С учетом механизмов повышения АД выделяют гиперкинетический, гипокинетический и эукинетический типы гипертонического криза:

• Гиперкинетические кризы характеризуются увеличением сердечного выброса при нормальном либо пониженном тонусе периферических сосудов – в этом случае происходит повышение систолического давления.
• Механизм развития гипокинетического криза связан со снижением сердечного выброса и резким увеличением сопротивления периферических сосудов, что приводит к преимущественному повышению диастолического давления.
• Эукинетические гипертонические кризы развиваются при нормальном сердечном выбросе и повышенном тонусе периферических сосудов, что влечет за собой резкий скачок как систолического, так и диастолического давления.

По признаку обратимости симптомов различают неосложненный и осложненный вариант гипертонического криза.

О последнем говорят в тех случаях, если гипертонический криз сопровождается поражением органов-мишеней и выступает причиной геморрагического или ишемического инсульта, энцефалопатии, отека мозга, острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности, расслаивания аневризмы аорты, острого инфаркта миокарда, эклампсии, ретинопатии, гематурии и т. д.

В зависимости от локализации осложнений, развившихся на фоне гипертонического криза, последние подразделяются на кардиальные, церебральные, офтальмологические, ренальные и сосудистые. С учетом преобладающего клинического синдрома различают нейро-вегетативную, отечную и судорожную форму гипертонических кризов.

Гипертонический криз с преобладанием нейро-вегетативного синдрома связан с резким значительным выбросом адреналина и обычно развивается вследствие стрессовой ситуации. Нейро-вегетативный криз характеризуется возбужденным, беспокойным, нервозным поведением больных.

Отмечаются повышенная потливость, гиперемия кожи лица и шеи, сухость во рту, тремор рук.

Течение данной формы гипертонического криза сопровождается ярко выраженными церебральными симптомами: интенсивными головными болями (разлитыми или локализованными в затылочной либо височной области), ощущением шума в голове, головокружением, тошнотой и рвотой, ухудшением зрения («пелена», «мелькание мушек» перед глазами).

При нейро-вегетативной форме гипертонического криза выявляется тахикардия, преимущественное повышение систолического АД, увеличение пульсового давления.

В период разрешения гипертонического криза отмечается учащенное мочеиспускание, в процессе которого выделяется повышенный объем светлой мочи.

Длительность гипертонического криза составляет от 1 до 5 часов; угроза для жизни пациента обычно не возникает.

Отечная форма

Отечная, или водно-солевая форма, гипертонического криза чаще встречается у женщин с избыточным весом.

В основе криза лежит дисбаланс ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, регулирующей системный и почечный кровоток, постоянство ОЦК и водно-солевого обмена.

Пациенты с отечной формой гипертонического криза подавлены, апатичны, сонливы, плохо ориентированы в обстановке и во времени. При внешнем осмотре обращает внимание бледность кожных покровов, одутловатость лица, отечность век и пальцев рук.

Обычно гипертоническому кризу предшествует уменьшение диуреза, мышечная слабость, перебои в работе сердца (экстрасистолы).

При отечной форме гипертонического криза отмечается равномерное повышение систолического и диастолического давления или уменьшение пульсового давления за счет большого прироста диастолического давления.

Водно-солевой гипертонический криз может длиться от нескольких часов до суток и также имеет относительно благоприятное течение.

Нейро-вегетативная и отечная формы гипертонического криза иногда сопровождаются онемением, ощущением жжения и стягивания кожи, снижением тактильной и болевой чувствительности; в тяжелых случаях – преходящими гемипарезами, диплопией, амаврозом.

Судорожная форма

Наиболее тяжелое течение свойственно судорожной форме гипертонического криза (острой гипертонической энцефалопатии), которая развивается при нарушении регуляции тонуса мозговых артериол в ответ на резкое повышение системного артериального давления. Возникающий при этом отек мозга может держаться до 2-3 суток.

На высоте гипертонического криза у больных отмечаются клонические и тонические судороги, потеря сознания. Некоторое время после окончания приступа больные могут оставаться в бессознательном состоянии или быть дезориентированы; сохраняется амнезия и преходящий амавроз.

Судорожная форма гипертонического криза может осложняться субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием, парезами, комой и летальным исходом.

О гипертоническом кризе следует думать при подъеме АД выше индивидуально переносимых значений, относительно внезапном развитии, наличии симптомов кардиального, церебрального и вегетативного характера.

При объективном обследовании может выявляться тахикардия или брадикардия, нарушения ритма (чаще экстрасистолия), перкуторное расширение границ относительной тупости сердца влево, аускультативные феномены (ритм галопа, акцент или расщепление II тона над аортой, влажные хрипы в легких, жесткое дыхание и др.).

Артериальное давление может повышаться в разной степени, как правило, при гипертоническом кризе оно выше 170/110-220/120 мм рт. ст. Измерение АД производится каждые 15 минут: первоначально на обеих руках, затем на руке, где оно выше. При регистрации ЭКГ оценивается наличие нарушений сердечного ритма и проводимости, гипертрофии левого желудочка, очаговых изменений.

Для осуществления дифференциальной диагностики и оценки тяжести гипертонического криза к обследованию пациента могут привлекаться специалисты: кардиолог, офтальмолог, невролог. Объем и целесообразность дополнительных диагностических исследований (ЭхоКГ, РЭГ, ЭЭГ, суточное мониторирование АД) устанавливается индивидуально.

Гипертонические кризы различного типа и генеза требуют дифференцированной лечебной тактики. Показаниями к госпитализации в стационар служат некупирующиеся гипертонические кризы, повторные кризы, необходимость проведения дополнительных исследований, направленных на уточнение природы артериальной гипертензии.

При критическом подъеме АД больному обеспечивается полный покой, постельный режим, специальная диета. Ведущее место в купировании гипертонического криза принадлежит экстренной медикаментозной терапии, направленной на снижение АД, стабилизацию сосудистой системы, защиту органов-мишеней.

1. Снижение АД. Для понижения значений АД при неосложненном гипертоническом кризе используются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), вазодилататоры (нитропруссид натрия, диазоксид), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), ß-адреноблокаторы (лабеталол), агонисты имидазолиновых рецепторов (клонидин) и др. группы препаратов. Чрезвычайно важно обеспечить плавное, постепенное снижение АД: примерно на 20-25 % от исходных значений в течение первого часа, в течение последующих 2-6 ч — до 160/100 мм рт. ст. В противном случае, при чрезмерно быстром снижении, можно спровоцировать развитие острых сосудистых катастроф.
2. Симптоматическое лечение. Включает кислородную терапию, введение сердечных гликозидов, диуретиков, антиангинальных, противоаритмических, противорвотных, успокаивающих, обезболивающих, противосудорожных средств. Целесообразно проведение сеансов гирудотерапии, отвлекающих процедур (горячие ножные ванны, грелка к ногам, горчичники).

Возможными исходами лечения гипертонического криза являются:

• улучшение состояния (70%) – характеризуется снижением уровня АД на 15-30 % от критического; уменьшением выраженности клинических проявлений. Необходимость в госпитализации отсутствует; требуется подбор адекватной гипотензивной терапии в амбулаторных условиях.
• прогрессирование гипертонического криза (15%) – проявляется нарастанием симптоматики и присоединением осложнений. Требуется госпитализация в стационар.
• отсутствие эффекта от лечения – отсутствует динамика снижения уровня АД, клинические проявления не нарастают, но и не купируются. Необходима смена лекарственного препарата или госпитализация.
• осложнения ятрогенного характера (10-20 %) – возникают при резком или чрезмерном снижении АД (артериальная гипотония, коллапс), присоединении побочных эффектов от лекарственных препаратов (бронхоспазм, брадикардия и др.). Показана госпитализация с целью динамического наблюдения или проведения интенсивной терапии.

При оказании своевременной и адекватной медицинской помощи прогноз при гипертоническом кризе условно благоприятный. Случаи летального исхода связаны с осложнениями, возникающими на фоне резкого подъема АД (инсульт, отек легких, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и др.).

Для предупреждения гипертонических кризов следует придерживаться рекомендованной гипотензивной терапии, регулярно контролировать АД, ограничить количество потребляемой соли и жирных продуктов, следить за массой тела, исключить прием спиртного и курение, избегать стрессовых ситуаций, увеличить физическую активность.

При симптоматической артериальной гипертонии необходимы консультации узких специалистов – невролога, эндокринолога, нефролога.

Вегетативный криз: причины, симптомы, диагностика, лечение, висцеральный, панический

Функции всего организма находятся под контролем специального отдела нервной системы, называемой вегетативной (автономной). Она отвечает за нормальное функционирование всех органов и систем организма при различных ситуациях.

Когда в вегетативной нервной системе происходит дисбаланс, нарушается равновесие, которое обеспечивает слаженную работу всего организма.

Вегетативный криз — форма вегетососудистой дистонии, проявляющаяся в виде безосновательной тревожности и страха.

Понятие

Слово «криз» указывает на то, что организм неадекватно ответил на критическую, стрессовую для него ситуацию. Это необязательно фактор извне — иногда нервная вегетативная система дает сбои на пустом месте. В любом случае это всегда нарушение вегетативных функций организма, с вовлечением работы сердечно-сосудистой системы.

Вегетативный криз — крайняя форма вегетососудистой дистонии, более известная как паническая атака или панический криз, так как в основном провоцируется паническими расстройствами, неврозами. Их основные симптомы: чувство беспричинного страха и тревожность. Чаще всего эти явления провоцируются при совпадении определенных факторов:

• наследственная предрасположенность;
• физическое и/или умственное переутомление;
• сильные стрессы;
• черепно-мозговые травмы;
• гормональный дисбаланс;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• резкая смена погоды;
• алкоголь.

Женщины болеют в два-три раза чаще мужчин. Пик заболевания приходится на возраст 20–30 лет. Реже — старше 65 лет и младше 15 лет.

В группе риска находятся подростки (из-за гормональных изменений) и люди, у которых имеются хронические заболевания.

Существует мнение, что у вегетососудистой дистонии наследственная предрасположенность, чаще передающаяся по материнской линии. Тяжелые роды, проблемы во время беременности могут повлиять на развитие дистонии в будущем.

Симптомы вегетативного криза

При появлении первых симптомов сложно определить, что это конкретно вегетативный криз. Как правило, человек не обращает на них должного внимания, тем самым ухудшая ситуацию. Наиболее частые симптомы:

• резкая нехватка воздуха;
• удушье;
• учащение сердцебиения;
• замирание сердца;
• онемение конечностей;
• затруднение дыхания;
• бледность кожи;
• чувство пульсации в голове;
• аритмия;
• потливость;
• судороги;
• ухудшение слуха и/или зрения;
• частое мочеиспускание;
• изменение походки;
• шум в ушах;
• иногда дезориентация;
• предобморочное состояние, вызванное чувством страха и сильной тревоги.

Основные проявления кризиса:

• Церебральные кризы возникают на фоне атеросклероза сосудов головного мозга. В этом случае беспокоят головные боли, зачастую приходящие неожиданно. Симптоматика схожа с резким повышением артериального давления.
• Вегетососудистый криз обусловлен увеличением концентрации веществ в организме, вызывающих чувство тревожности и страха.

Виды

Страхи могут быть разными: страх упасть, страх перед толпой, страх открытых пространств.
Вегетативный криз длится в пределах 20–40 минут. По степени тяжести они делятся на:

1. Легкие. Длятся 10–15 минут. Присутствует до двух симптомов.
2. Средние. Длятся от 15 минут и до 1 часа. Ухудшается самочувствие, человек может упасть в обморок.
3. Тяжелые. Длятся от 1 часа. Мешают полноценно жить. Скорее всего, потребуется медицинская помощь.

Выделяют регионарные и системные сосудистые кризы. Различия в том, что при регионарных происходит нарушение кровоснабжения в определенной части тела. Следствием такого криза являются мигрени, болезнь Рейно. Симптомы системных сосудистых кризов: повышение или понижение артериального давления.

Типы вегетативных кризов

Выделяется четыре основных типа, зависящих от скопившихся биологических веществ в организме:

1. Симпатико-адреналовый криз. Симптомы: сильная головная боль, беспокойство, онемение конечностей, тахикардия, озноб, головокружение, дезориентация.
2. Вагоинсулярный криз. Симптомы: замирание сердца, нехватка воздуха, потоотделение, расстройство желудка, снижение давления, страх смерти, тремор конечностей. Чтобы почувствовать облегчение, человеку необходимо прилечь.
3. Вегетативно-вестибулярный криз. Симптомы: рвота, тошнота, нарушение координации.
4. Гипервентиляционный тип сосудистого криза. Симптомы: повышение артериального давления, тахикардия, чувство покалывания кожи, обморок или предобморочное состояние.

Вегетативные кризы различной симптоматики могут повторяться от нескольких случаев
в год до нескольких в день. В этих случаях человек живет в ожидании новых приступов, тем самым увеличивая риск их возникновения.

Диагностика

Диагностика вегетативного криза, как правило, не вызывает сложностей. В первую очередь, врач исключает заболевания эндокринной и нервной систем, соматические нарушения. Далее диагностика происходит по следующим критериям:

• вид приступа и его продолжительность;
• наличие эмоционально-аффективных состояний;
• наличие вегетативных расстройств;
• присутствие провоцирующего фактора.

Диагноз ставится после исключения следующих заболеваний: бронхиальная астма, шизофрения, депрессия, нарушения в работе сердца, эпилепсия и заболевания головного мозга.

Далее врач измеряет артериальное давление, проводятся заборы крови на биохимический и развернутый анализы, проводится лабораторный анализ мочи. Дается направление на ЭКГ, эхокардиографию, допплер шейного отдела позвоночника и сосудов головы. Иногда требуется МРТ.

Выделяют малые кризы, когда присутствует менее четырех симптомов, и развернутые, когда возникает более четырех симптомов.

Первая помощь

При ухудшении состояния вызывают скорую помощь. До приезда доктора нужно помочь человеку успокоиться, уложить на пол, расстегнув верхние пуговицы, дать воды или сладкого чая. Если приступ произошел в помещении, открыть окна, дав доступ свежему воздуху. Если у человека рвота, уложить его набок.

По приезде врачи делают укол глюкозы и вводят успокоительные лекарства. В зависимости от тяжести приступа проводятся реанимационные действия и больного увозят в больницу.

В таких случаях помогает умение правильно дышать, что помогает успокоиться. При панической атаке человек дышит резко и поверхностно, что усиливает симптомы. Нужно научиться, чтобы дыхание было ровным и глубоким.

Лечение

В этом вопросе большое значение имеет своевременное обращение к врачу. Исходя из результатов анализов, назначается комплексное лечение, включающее в себя медикаментозное, психотерапевтическое и психосоциальное.

Важно! Чаще всего лечение включает в себя применение психотропных и успокаивающих препаратов.

При возникновении приступа рекомендуется сразу принять успокоительные фитопрепараты. При беременности обязательно разрешение врача. Если приступы сопровождает низкое артериальное давление, вялость и слабость, назначают курсовый прием элеутероккока, женшеня. При ухудшении самочувствия дают разжевать таблетку Реланиума.

Важно! Нужно развеять у пациента страх о существовании опасного для жизни заболевания.

После обнаружения причины дистонии, лечение назначает врач по профилю основной болезни (аллерголог, психолог, эндокринолог).

Народная медицина рекомендует пить настои боярышника, пустырника, валерианы, пиона, употреблять в пищу бананы и орехи. При необходимости назначается электрофорез и массаж.

Но не все лекарства дают длительный эффект, так как временно блокируют приступ, не излечив психологическую проблему. Совместно с лекарственной терапией необходимо заниматься терапией психологической. Рекомендуется обратиться к психологу, который грамотно проведет диагностику и поможет избавиться от недуга.

Вегетативные кризы у детей

У детей такие расстройства появляются реже, но причиной могут стать: астма, заболевания внутренних органов и фобии. Ребенок жалуется на:

• головную боль;
• головокружение;
• похолодание конечностей;
• нехватку воздуха;
• чувство страха.

У детей, которые имеют склонность к обморокам, жалобы на тошноту, рвоту, потливость, снижение температуры тела, метеоризм, слюнотечение.

При появлении подобных симптомов ребенка нужно уложить, дать приток свежего воздуха, помочь успокоиться и вызвать врача. Для профилактики необходимо нормализовать режим дня. Сон должен быть не менее 8 часов, прогулки по 2–4 часа. Требуется ограничить работу на компьютере.

Последствия и прогноз

Вегетативные кризы могут иметь серьезные последствия для человека. Помимо того, что нарушается качество жизни, заболевание может привести к инсульту или инфаркту (т. к.

повышается артериальное давление), тахикардия и другие нарушения работы сердца могут привести к его остановке.

Также имеют место депрессии и фобии, неадекватные поступки больного, которые вредят ему самому и окружающим.

В целом прогноз на лечение подобных расстройств положительный. Но иногда тяжелые и затяжные кризы приводят к временной инвалидности. Поэтому при первых признаках следует обратиться к врачу с целью выявления причины заболевания и назначения должного лечения. При этом не забывать о профилактических мерах.

Профилактика вегетативного криза

В качестве профилактики рекомендуется:

• вести здоровый образ жизни;
• правильно питаться;
• заниматься спортом;
• регулярно гулять на свежем воздухе;
• психокоррекция;
• правильное распределять рабочий день;
• дыхательная гимнастика;
• релаксация;
• медитация, йога.

Рекомендуем вам прослушать аудиопрограмму Никиты Батурина от страхов и панических атак, что поможет успокоиться, снять приступ страха и паники, и расслабиться:

Своевременное обнаружение первых признаков вегетативного криза, грамотно назначенное лечение и соблюдение предписаний врача — гарантия избавления от патологии. Но чтобы избежать приступов в будущем, необходимо скорректировать весь образ жизни, уделяя внимание прогулкам, спорту, психологической саморегуляции.

Вегетативный криз: как помочь ребенку?

Когда появились первые упоминания о вегето-сосудистой дистонии, то многие ее восприняли как «модную болезнь» современных детей и подростков. Описать четко симптомы дети не в состоянии, каждый раз признаки могут быть новые и разной интенсивности. «Что это, как ни притворство, чтобы скрыть за плохим самочувствием невыученный урок или желание прогулять школу…», — так до сих пор думают некоторые родители, не воспринимая всерьез вегетативный криз у ребенка. 

На самом деле отсутствие внимания к проблеме может спровоцировать такие психосоматическими заболеваниями во взрослом возрасте, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма. В жизни ребенка существует множество факторов, ухудшающих течение вегето-сосудистой дистонии (ВСД). Вегетативный криз – самое первое и яркое проявление ВСД у детей, частые провокаторы которого кроются в повседневной жизни ребенка: неблагоприятная обстановка в семье или школе, стресс, эмоциональные нагрузки, плохое материальное положение и т.д.

Основные методы, которые помогут справиться с «рецидивами» ВСД:

1. Движение. Первый «друг» ВСД у детей – стресс, из-за которого у ребенка возникает учащенное сердцебиение, изменяется давление, нарушается восприятие окружающего мира и процесс общения со сверстниками и родителями. Врачи рекомендуют заниматься детям утренней гимнастикой, плаванием и такими групповыми видами спорта, как волейбол или баскетбол.

2. Дыхание расслабляет мышцы тела, приводит в норму частоту сердечных сокращений. 5-10 минут череды глубоких вдохов достаточно, чтобы вегетативный криз начал уменьшаться. Полезные дыхательные упражнения хорошо представлены в боевых искусствах: джиу-джитсу, ушу, каратэ, что может быть показано для детей с ВСД старше 6-7 лет.

3. Контроль ВСД с помощью современных препаратов. Управлять неприятными симптомами возможно с помощью регулятора обмена веществ. Сбалансированное сочетание глицина, глутаминовой кислоты и цистина позволяет снизить психоэмоциональное напряжение, улучшить настроение, нормализовать сердечную и умственную работоспособность, а также предотвратить развитие многих заболеваний, включая провокаторов ВСД.

4. Здоровый сон. Бессонница и недостаток сна сами по себе уже являются пособниками вегетативных кризов, так как нарушают работу многих органов и систем. Ребенку необходимо высыпаться, то есть ночной отдых должен составлять не менее 8-10 часов в сутки. Перед сном хорошо выйти на свежий воздух на вечернюю прогулку.

5. Правильное питание. Важно наладить сбалансированный рацион, и не раз от разу, а строго «по часам», чтобы организм мог подстроиться под стабильный режим питания. При склонности к повышенному давлению, нужно ограничить в меню ребенка сахар, соль, газированные жидкости и напитки, содержащие кофеин.

6. Физиопроцедуры, закаливание, воздушные ванны. При воздействии прохладной воды или воздуха на тактильные рецепторы кожи, стимулируется сосудистая стенка, повышается стрессоустойчивость, проявления ВСД снижаются.

Алла Анатольевна Щербакова, врач-педиатр, к.м.н., зам. зав. отделения педиатрии Клиники «Мать и дитя» Савеловская г. Москва

«Чтобы не допустить развития вегетативного криза, родители должны следить за состоянием ребенка. Раздражительность, беспокойство, нервозность, колебания давления, плохой сон, изменения аппетита, быстрая утомляемость – признаки ВСД, которые усиливаются перед кризом и проявляются с наибольшей силой во время него. Лечение начинают с создания баланса между физическими и умственными нагрузками. К выбору лекарственных средств при вегетативном кризе следует отнестись с крайней осторожностью, чтобы не вызвать у ребенка привыкания и потребности в постоянном использовании с целью достижения облегчения состояния. Обращает на себя внимание  отечественный препарат – Элтацин, который снимает излишнюю напряженность, способствует стабилизации давления, улучшению сна, повышает энергетический потенциал организма и устойчивость тканей к кислородному голоданию. Прием препарата не лишает ребенка желания самостоятельно справляться с проблемой. И самое главное при ВСД у детей – забота и внимание родителей.

В любом случае прежде, чем начинать использовать какие-либо лекарственные средства, необходимо узнать об имеющихся противопоказаниях, внимательно ознакомиться с инструкцией по применению, проконсультироваться со специалистом.

Важно помнить, что из такой непростой ситуации со здоровьем ребенка, как ВСД, можно найти выход. Главное, во время начать лечение, покупать проверенные препараты, обеспечить больному ребенку комфортное существование и не хвататься за все советы подряд.

причины, симптомы, как лечить, что делать и как избавиться от панических атак?

Панические атаки — неконтролируемые и беспричинные приступы паники. Это достаточно распространенный симптомокомплекс, с которым сталкивается от 2 до 5% населения[1]. Однако многие люди, страдающие от подобных расстройств, не подозревают, что панические атаки поддаются контролю и лечению.

Зачастую люди, испытывающие значительные трудности в связи с подобными состояниями, даже не пытаются обращаться к врачам. Причин такого бездействия много, и одна из них — отсутствие достаточной информации об этом заболевании. Некоторые ошибочно считают, что панические атаки (ПА) — это неизлечимое психическое расстройство, и опасаются, что лечение у психиатра может негативно повлиять на социальный статус. Другие недооценивают серьезность заболевания, пытаясь с ним смириться, либо «лечатся» народными средствами. Однако истинную природу панических атак понимают очень немногие.

Синдром панической атаки: что это?

Синдром панической атаки встречается чаще, чем принято думать: ему подвержено примерно до 5% людей, причем в основном это трудоспособные люди — от 25 до 64 лет[2]. При этом женщины страдают от панических атак чаще мужчин[3]. Паника как естественная реакция на стресс знакома многим, но почему иногда она возникает на ровном месте, без всяких видимых причин?

Приступ ПА провоцирует резкий выброс адреналина — гормона, который готовит тело к реакции на потенциально опасную ситуацию, запускает механизм «бегства или драки». Сердцебиение ускоряется, дыхание становится более интенсивным, что приводит к гипервентиляции легких и снижению уровня оксида углерода в крови — именно эта реакция вызывает головокружение, онемение конечностей, покалывание в пальцах, а иногда на коже головы. Такой отклик организма на опасность абсолютно нормален, и паническая атака — это всего лишь сбой в системе, из-за которого «аварийный режим» включается без явной необходимости.

Виды заболевания

Панические атаки подразделяются на три вида:

Спонтанная паническая атака. Проявляется внезапно, без всяких заметных причин.

Ситуационная паническая атака. Возникает на фоне конкретной травмирующей ситуации или в ожидании такой ситуации, например во время экзамена или непосредственно перед ним, во время ссоры или в предчувствии конфликта.

Условно-ситуационная паническая атака. Зачастую проявляется из-за воздействия некоего химического или биологического «активатора» нервной системы, например при приеме алкоголя, кофеина или наркотиков, при изменениях гормонального фона.

Признаки панической атаки

Парадоксально, но далеко не все люди, подверженные паническим атакам, знают, что именно с ними происходит. Иногда паническую атаку путают с сердечными заболеваниями. Их симптомы в чем-то схожи. Паническая атака, или, как ее еще называют, вегетативный криз, может начинаться с болей в области груди, ощущения нехватки воздуха и учащенного сердцебиения. Больные часто пытаются снять эти симптомы при помощи корвалола или других подобных средств, однако в случае панической атаки это, как правило, не дает никакого эффекта.

Типичные симптомы панической атаки включают в себя также потливость, озноб, тремор, головокружение и ощущение приближающегося обморока, тошноту, чувство дереализации и деперсонализации («это все происходит не со мной») и, главное, страх, который невозможно объяснить и очень трудно контролировать. Однако следует знать, что страха может и не быть: иногда больные во время приступа не впадают в панику, но ощущают тоску, подавленность, становятся слезливыми или агрессивными.

Продолжительность приступов варьируется от пары минут до нескольких часов, в среднем составляет 15–30 минут[4]. Частота приступов — от нескольких раз в день до одного раза в месяц[5]. Зачастую панические атаки возникают без какой-либо внешней причины, однако иногда можно проследить закономерность, например: приступы случаются только на улице или только в помещении, при управлении автомобилем, перед выходом из дома на улицу, исключительно в одиночестве или, напротив, в толпе.

Сами по себе панические атаки не опасны, но они могут сделать жизнь совершенно невыносимой и со временем приводят к развитию депрессий, фобий и тяжелых неврозов, которые, в свою очередь, провоцируют учащение кризов. ПА меняют поведение человека: он начинает избегать ситуаций, в которых может проявиться это расстройство, становится нервным и мнительным, постоянно прислушивается к своему состоянию и живет в страхе перед новым приступом.

Причины заболевания

Иногда панические атаки начинаются после заметных перемен в жизни (далеко не всегда плохих) или после пережитой стрессовой ситуации. Частично причины ПА могут крыться и в физических заболеваниях, таких как пролапс митрального клапана (сердечная патология, которая возникает, когда один из клапанов сердца закрывается неправильно), гипертиреоз, гипогликемия и другие. Приступ панической атаки может быть спровоцирован приемом некоторых лекарств или стимулирующих средств — от кофеина до сильных стимуляторов ЦНС. И, наконец, паническое расстройство может являться одним из признаков депрессии.

Первая помощь при приступах

Приступы сильно пугают и самих больных, и тех, кто находится с ними рядом в момент атаки. Поскольку от подобной ситуации не застрахован никто, стоит запомнить несколько простых приемов, которые помогают купировать криз.

• Регуляция дыхания. Гипервентиляция легких во время приступа нарушает газовый баланс в крови, что и вызывает еще большую тревогу и одышку. В первые же секунды приступа важно нормализовать этот баланс. Для этого можно дышать в плотно прижатый к носу и рту бумажный пакет или в сложенные «чашечкой» ладони. Дыхание должно быть ровным и медленным. Это позволяет поддерживать содержание углекислого газа в норме.
• Переключение. С паникой можно справиться, если перестать о ней думать, а самый простой способ сделать это — переключить фокус активного внимания. Можно сконцентрироваться на деле, за которым застал криз, даже если поначалу это будет сложно. Либо стоит попробовать сосчитать от ста до одного, или решить арифметические задачи, или поговорить с кем-то из близких на тему, не связанную с тем, что вызвало панику. Тем, кто оказался в момент атаки на улице или в транспорте, нужно попробовать переключить внимание на окружающую реальность: считать проезжающие автомобили, пуговицы на пальто рядом стоящего пассажира и так далее. Некоторым помогает отвлечься контролируемое мышечное напряжение: можно напрячь пальцы рук, интенсивно помассировать кисти либо ушные раковины — это «сгладит» проявления панической атаки.
• Аутотренинг. Нужно повторять себе во время приступа, что атака закончится через несколько минут, поскольку все эти симптомы неопасны и не представляют угрозы для жизни — от панических атак не умирают и не сходят с ума.
• Если панический приступ случился с кем-то из близких, не следует акцентировать внимание на расстройстве. Следует успокоиться, взять человека за руки и ровным голосом убеждать его, что ситуация разрешится благополучно. Можно предложить ему один из вышеописанных способов помощи. В такой ситуации важно скрыть свое волнение.

Как лечить панические атаки

От панических атак возможно избавиться, но для этого необходима помощь врача, ведь схема терапии зависит от причин, вызвавших данное состояние. Для начала следует обратиться к терапевту для исключения органических причин подобного расстройства. Возможно, потребуются дополнительные консультации эндокринолога, невролога, кардиолога и психотерапевта. Иногда люди пытаются начать лечение панических атак с визита к психологу, однако это ошибочный путь: психолог, как правило, не являясь специалистом медицинского профиля, не может выявить причины заболевания и не имеет права назначать медикаменты.

Вылечить панические атаки можно при помощи сочетания приема лекарственных средств и психотерапии.

Как правило, прогноз благоприятный — при грамотном комплексном подходе панические атаки излечиваются достаточно быстро.

Однако успех терапии всецело зависит от правильной постановки диагноза, а это не всегда просто, ведь и панические атаки успешно «маскируются» под другие заболевания. К сожалению, не во всех государственных поликлиниках есть технические возможности для тщательного обследования пациента. Нередко человек, страдающий от панических атак, направляется к самым разным специалистам, которые не находят патологии. А бесконечные очереди и не всегда комфортная обстановка лишь нервируют пациента и дают новые поводы для волнений, в результате человек начинает опасаться поликлиник и решает отказаться от терапии в принципе.

При лечении данного вида расстройств определяющими факторами являются уровень внимания к проблемам пациента, объем времени, уделяемого ему, а также наличие полного спектра диагностических процедур.

Последствия при отсутствии лечения

Панические атаки не проходят сами собой. Иногда промежуток между эпизодами может быть очень большим, вплоть до нескольких месяцев. Однако рано или поздно они возвращаются. Оставлять расстройство без терапии очень опасно — как правило, через некоторое время панические атаки значительно снижают качество жизни, негативно сказываются на умственном и физическом состоянии, работоспособности и провоцируют серьезные проблемы в плане социальной адаптации.

Учащенный пульс, тошнота, страх, озноб, повышенная потливость, ощущение потерянности в реальности и пространстве и многие другие проявления панических атак, несомненно, мешают человеку. Кроме того, порой эти реакции являются симптомами других, более опасных заболеваний. В любом случае бездействие может стать большой ошибкой. Потому человеку, столкнувшемуся с вышеназванными состояниями, следует скорее обратиться к специалисту.

Вся информация, касающаяся медицины и здоровья, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.

Кома — лучший канал здоровья

Кома — это состояние сознания, подобное глубокому сну, за исключением того, что никакие внешние раздражители (например, звуки или ощущения) не могут побудить мозг проснуться и бодрствовать. Человек в коме не может даже реагировать на боль. Кома может вызвать широкий спектр заболеваний, состояний и событий.

Кома возникает, когда имеется серьезная проблема с системой возбуждения мозга (ретикулярной активирующей системой) или с ее связью между другими областями мозга (такими как полушария головного мозга), и активность мозга нарушается.

В некоторых случаях человек может перейти в устойчивое вегетативное состояние, когда мозг утратил свои высшие функции (включая сознание, самосознание и личность), но сохраняет непроизвольные функции, такие как дыхание и глотание, частота сердечных сокращений и артериальное давление.

Симптомы комы

Симптомы комы включают:

• Человек выглядит так, как будто он спит.
• Никакая сенсорная стимуляция не разбудит их.
• Они могут необычно дышать.
• Они могут держать свое тело в необычной позе.
• Их зрачки могут пострадать по-разному. Например, один зрачок больше другого или оба зрачка сужены.

Причины комы

Различные причины комы можно условно разделить на три основные категории:

• Внутричерепные — события, происходящие в черепе. Это может быть инфекция (например, менингит), кровотечение после тяжелой черепно-мозговой травмы, инсульт, абсцесс головного мозга, опухоль головного мозга, отек головного мозга (отек мозга) или последствия эпилептического припадка
• Экстракраниальное — любое внешнее событие, которое может произойти. снижает приток кислорода или крови к мозгу (церебральная гипоксия).Это может быть острая остановка сердца (сердечный приступ), отравление алкоголем, передозировка наркотиками (назначенная или незаконная), отравление угарным газом, печеночная или почечная недостаточность, гипогликемия (низкий уровень сахара в крови), гипергликемия (высокий уровень сахара в крови), лихорадка, поражение электрическим током и переохлаждение. (падение температуры тела)
• Психиатрические расстройства — психические расстройства, включая депрессию и кататонию, могут вызывать состояние сознания, очень похожее на кому.

Диагностика комы

Кома — это неотложная медицинская помощь.Быстрая диагностика может спасти жизнь. Например, человек с диабетом мог опасно снизить уровень сахара в крови из-за случайной инъекции слишком большого количества инсулина. Немедленное лечение имеет решающее значение в такой опасной для жизни ситуации.

Обычно медицинский персонал проводит диагностику и лечение комы в следующем порядке:

• Проверяются дыхательные пути, дыхание, артериальное давление и пульс человека.
• Их температура измеряется. Высокая температура может указывать на лихорадку и инфекцию, а низкая температура указывает на переохлаждение.
• Тело обследуется на предмет повреждений на случай, если человек получил серьезную травму головы.
• Врач проверяет наличие признаков повреждения мозга, таких как полная вялость всего тела или необычный характер дыхания.
• Зрачки глаз могут дать информацию о причине комы. Например, неравные размеры зрачков могут указывать на давление в головном мозге, в то время как узкие зрачки могут указывать на передозировку наркотиками.
• С помощью различных анализов крови можно проверить ряд важных факторов, включая количество красных и белых кровяных телец, уровень сахара, уровень соли, уровень алкоголя и уровень кислорода и углекислого газа в крови.
• Анализы мочи могут показать наличие токсинов и сахаров.
• Сканирование головного мозга, включая КТ и МРТ, может потребоваться для диагностики травм головного мозга.
• Подозреваемые инфекции можно проверить с помощью люмбальной пункции (небольшое количество спинномозговой жидкости берется из позвоночника и проверяется в лаборатории).

Правильная диагностика иногда может занять часы или даже дни. Тем временем пациенту оказывается немедленная интенсивная терапия, в том числе:

• Внутривенная линия (внутривенная или капельная) для введения жидкости и лекарств
• Кислородная маска
• Катетеризация мочевого пузыря
• Постоянный мониторинг их жизненно важных функций, включая пульс, дыхание и артериальное давление
• Внутривенное введение глюкозы
• Прокачка желудка, если считается, что человек ел или пил что-то ядовитое
• Введение наркотического противоядия, если подозревается передозировка наркотиком
• Респиратор, если человек не может дышать сами по себе.

Лечение комы

Лечение комы зависит от причины и степени тяжести, но может включать:

• Внутривенное введение глюкозы в случае гипогликемии
• Внутривенное введение налоксона в случае передозировки героина
• Операция при в случае кровотечения, например, субдуральной гематомы (сгусток крови между мозгом и его покровом)
• Антибиотики в случае инфекции.

Выздоровление из комы

Выздоровление человека зависит от причины и степени тяжести комы, но любой, кто попадает в коматозное состояние, рискует умереть.В некоторых случаях может произойти полное выздоровление без потери функций мозга, в то время как в других случаях результатом является пожизненное повреждение мозга.

Вегетативное состояние комы

Если мозг человека серьезно поврежден или лишен кислорода в течение длительного времени, он может находиться в вегетативном состоянии. Если это длится дольше месяца или около того, это называется стойким вегетативным состоянием. Это означает, что они могут дышать, глотать и пугаться раздражителей, таких как громкие звуки, но утратили высшие функции мозга, которые позволяют сознание и личность.

В то время как кома обычно длится всего несколько недель, вегетативное состояние может продолжаться месяцами или даже годами. Чем дольше человек остается в этом состоянии, тем мрачнее его шансы на выздоровление.

Признаки комы вегетативного состояния

Некоторые характеристики комы вегетативного состояния включают:

• Человек выглядит так, как будто он спит
• Он не может просыпаться, говорить или отвечать на команды
• Глаза могут открываться в реакция на раздражители
• Человек может двигать своим телом
• Частота сердечных сокращений, артериальное давление и дыхание продолжаются
• Человек может беспорядочно смеяться, плакать или дергать рожи.

Осложнения комы вегетативного состояния

Общие осложнения стойкого вегетативного состояния могут включать:

• Инфекции
• Пневмония
• Постельные (пролежни) язвы
• Контрактура (мышцы укорачиваются и искривляются).

Постоянное лечение вегетативной комы

Шансы человека на выздоровление со временем снижаются. Часто невозможно узнать, как долго продлится вегетативное состояние, поэтому важно сохранить здоровье человека, насколько это возможно, в надежде, что он в конечном итоге выздоровеет.

Медицинское обслуживание включает:

• Профилактика и лечение инфекций
• Поддержание чистоты кожи и регулярное переворачивание человека для предотвращения пролежней и язв
• Физическая терапия для поддержания гибкости мышц
• Полноценное питание, вводимое с помощью внутривенной капельницы или назогастральный зонд (который вводится через нос и опускается в желудок).

Выход из вегетативной комы

Восстановление обычно является медленным процессом, когда человек сначала получает некоторую осведомленность о том, что происходит вокруг него, и в конечном итоге получает возможность отреагировать.Однако лишь небольшой процент людей, которые просыпаются от стойкого вегетативного состояния через шесть или более месяцев, могут жить самостоятельно. В большинстве случаев они имеют необратимое повреждение мозга и становятся инвалидами.

Смерть мозга

Смерть мозга означает, что у человека настолько серьезное повреждение головного мозга, что он больше не может дышать самостоятельно, и его нужно держать на респираторе. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) обычно не показывает активности мозга, что указывает на то, что человек умер, хотя его сердце продолжает биться.

Где получить помощь

• В экстренных случаях всегда звоните по тройному нулю (000)
• Вашему врачу
• Отделение неотложной помощи ближайшей больницы
• Невролог

Что нужно помнить

• Кома — это состояние сознания, которое похож на глубокий сон, за исключением того, что никакие внешние раздражители (например, звуки или ощущения) не могут побудить мозг проснуться и насторожиться.
• Кома — это неотложная медицинская помощь.
• Широкий спектр причин включает травмы головы, инсульт, остановку сердца, гипогликемию, гипергликемию, гипотермию, передозировку лекарствами, а также почечную или печеночную недостаточность.
• У человека в стойком вегетативном состоянии повреждены области мозга, отвечающие за сознание, самосознание и личность.

Вегетативные пациенты разговаривают с мозгом

3 февраля 2010 г. — Некоторые пациенты, которые, кажется, находятся в устойчивом вегетативном состоянии, на самом деле могут осознавать себя и свое окружение.

Примечательно, что такие пациенты могут научиться «говорить», используя только свой мозг, — говорят результаты Мартина М. Монти, доктора философии из Совета медицинских исследований Великобритании, и его коллег.

«Если кто-то может вызвать психическое состояние по команде, это похоже на владение языком», — говорит Монти WebMD. «У нас было 23 явно вегетативных пациента, и четверо были действительно осведомлены — как мы могли судить по МРТ [сканированию мозга]».

Полученные данные не означают, что все пациенты в вегетативном состоянии на самом деле являются сознательными существами, заключенными в неподвижное тело, быстро отмечает Монти. Кажется, что лишь небольшая часть пациентов способна активировать свой мозг по своему желанию.

Даже пациенты, способные к этой ограниченной форме общения, могут быть не полностью сознательными.

«Несправедливо говорить, что эти пациенты такие же, как мы с вами, застрявшие в своих телах», — говорит Монти. «Мы не знаем, какова психическая жизнь этих пациентов. Мы не знаем, имеют ли они тот же поток мыслей, что и мы. Но это очень важные вопросы».

Разговор с мозгом

Монти и его коллеги изучили 23 пациента с диагнозом вегетативное состояние и 31 пациента с диагнозом минимальное сознание. Вегетативные пациенты могут открывать глаза в бодрствующем состоянии и могут иметь некоторые мышечные рефлексы, но не могут реагировать намеренно.Пациенты в состоянии минимального сознания способны минимально и непоследовательно реагировать на команды, но не могут общаться в интерактивном режиме.

Всем 54 пациентам с тяжелой травмой головного мозга была сделана функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ), вид сканирования мозга в реальном времени, который показывает, какие части мозга являются активными.

Пациентов попросили представить, что они стоят на теннисном корте и размахивают ракеткой, чтобы отбивать мяч взад и вперед с инструктором. Затем их попросили представить, как они перемещаются по знакомой комнате или проезжают по знакомому району.Исследования нормальных людей показывают, что каждая из этих умственных задач активирует разные области мозга.

Продолжение

Только пять из 54 пациентов смогли выполнить хотя бы одну из этих задач; четверо смогли сделать и то, и другое. Обширные тесты показали, что трое из этих пяти пациентов действительно могли совершать некоторые физические движения, когда проходили тестирование у постели; двое смогли сигнализировать исследователям только через фМРТ.

Продолжение

Важно отметить, что только пациенты, получившие физические травмы головы, ответили на МРТ.Те, чей мозг был поврежден из-за недостатка кислорода (например, в результате инсульта или утопления), не реагировали.

Один пациент, который прошел тестирование через пять лет после перехода в вегетативное состояние, действительно смог общаться с помощью МРТ. Его попросили представить, что он играет в теннис, чтобы получить ответ «да», и представить, как он движется, чтобы сказать «нет».

Когда ему задали шесть автобиографических вопросов (например, «Есть ли у вас братья?» Или «Имя вашего отца Томас?») Он смог дать правильный ответ на все вопросы, кроме последнего.Он не ошибся в последнем вопросе, он просто перестал отвечать к тому моменту, когда его задали.

Вегетативное состояние: есть ли там кто-нибудь?

На вопрос, на который семьи больше всего хотят получить ответ от любимого человека в вегетативном или минимально отзывчивом состоянии, является: «Ты здесь?»

Исследование не дает ответа, отмечается в редакционной статье Аллана Х. Роппера, доктора медицины, исполнительного заместителя председателя кафедры неврологии Бригама и женской больницы и профессора неврологии Гарвардского университета.

Продолжение

«Есть там кто-нибудь? Нет никакого способа узнать», — говорит Роппер WebMD.»Возможно, должен быть новый способ мышления о сознании. Не то, есть ли кто-то внутри или нет, но, возможно, находятся ли они в какое-то время — или, может быть, там, но не в состоянии измерить свою собственную умственную температуру и так далее. не страдают. Мы просто не знаем, с кем говорим. Текущие исследования не дают ответа на этот вопрос ».

Способность отвечать на вопросы посредством активности мозга не обязательно означает, что человек осведомлен, — говорит Марк А. Брукс, доктор философии, консультант нейропсихолога в Центре реабилитации Глэнси в Дулут, Джорджия.

«Осведомленность — это функциональная совокупность всех когнитивных навыков — сумма возбуждения, ориентации, внимания, восприятия, памяти и рассуждений», — говорит Брукс WebMD. «Газета Монти оставляет у меня ощущение, что в этих телах заключены цельные, вдумчивые люди, которые тоскуют по средствам общения. Это явно не тот случай».

Продолжение

Монти, Роппер и Брукс опасаются, что результаты исследования будут означать, что все люди в вегетативном состоянии находятся в сознании.Результаты просто показывают, что в редких случаях у вегетативного пациента может быть больше сознания, чем кажется на первый взгляд.

Что это означает — и смогут ли эти необычные пациенты сообщать о том, страдают ли они от боли или страдают, — станет предметом будущих исследований.

Исследование Монти и передовая статья Роппера появляются в раннем онлайн-выпуске New England Journal of Medicine .

(PDF) Вмешательство в психологический кризис для членов семьи пациентов в вегетативном состоянии

и востребовано.Эти пациенты часто не слышат предоставленную им информацию

(5). После установления вегетативного диагноза

члены семьи пациента имеют

относительно высоких уровней тревоги и дистресса, которые

отрицательно влияют на их здоровье и качество жизни. Когда эти трудности превышают

способности человека справиться, может возникнуть психологический кризис

, который серьезно влияет на его или ее физическое и психическое здоровье

(6).Таким образом, вмешательство психологического кризиса играет важную роль в поддержании психического и физического здоровья. Посредством интервенции психологического кризиса

люди учатся использовать свои

собственные ресурсы и внутренние силы для восстановления психологического равновесия

и получения новых навыков, чтобы справиться с этим психологическим кризисом

(7). В последнее десятилетие ранние вмешательства, такие как психологический разбор

, все чаще использовались для лечения психологических кризисов

.Кризисное вмешательство стало популярным в течение

1970-х годов, а в 1983 году Митчелл разработал анализ стресса критического инцидента

(CISD) для предотвращения симптомов, связанных с травматическими событиями

, у лиц, оказывающих экстренную помощь (8). CISD

разработан для стимулирования эмоциональной обработки травмирующих событий

посредством вентиляции и нормализации реакций. CISD

также готовит людей к опыту, который они могут получить в будущем

, и обычно включает семиэтапный процесс лечения

со следующими этапами:

a) Введение: основные правила установлены, конфиденциальность подчеркнули и призвали участников поговорить, если они хотят

.

b) Факты: участников просят описать, что произошло

во время инцидента, с их собственной точки зрения. Это

помогает составить полную картину того, что произошло.

c) Мысли: участники описывают свои первые мысли

о мероприятии. Обсуждение становится более личным.

г) Эмоции: участники обсуждают свои эмоциональные реакции.

e) Оценка: физические и психологические симптомы

отмечены и обсуждены.

f) Обучение или образование: обсуждение реакции на стресс и

ответов, стратегии выживания.

g) Повторный вход: участники задают вопросы, руководители групп

резюмируют то, что произошло, сообщают участникам, что

они могут связаться с членами команды, если они хотят, и завершают отчет

.

Проживание и уход за пациентами, у которых

диагностировано вегетативное состояние, могут быть очень стрессовыми для членов семьи.Эти

членов семьи стали свидетелями перехода своих близких из

опасности к прохождению активного клинического лечения и, наконец,

, проявляющих симптомы, идентичные коме. Внезапность

окончательного диагноза вегетативного состояния

обычно напрямую влияет на членов семьи. Если

не справиться и не разрешить надлежащим образом, либо самостоятельно, либо

с помощью, стресс, переживаемый членами семьи

, может привести к нескольким психологическим расстройствам,

включая посттравматическое стрессовое расстройство, депрессию, злоупотребление

алкоголем или другим наркотики и др.Учитывая их сильные эмоциональные страдания

, необходимость психологического вмешательства среди

этих пострадавших является оправданной. В нескольких исследованиях

изучали психологический стресс и эффекты психологического вмешательства

на членов семьи пациентов, находящихся в вегетативном состоянии

. Это исследование описывает эффективность вмешательства психологического кризиса

для этой группы населения, а

предоставляет доказательства дополнительного вмешательства психологического кризиса в клиническую работу.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Участники

Было отобрано 30 пациентов в вегетативном состоянии, госпитализированных в

больниц. В соответствии с Американской академией неврологии

(2), диагноз вегетативного состояния и критерии включения

были следующими: (а) отсутствие осведомленности о себе или окружающей среде; (б) отсутствие направленных поведенческих реакций

; (c) отсутствие выражения или понимания языка;

(г) наличие цикла сон-бодрствование; и (e)

полное или частичное сохранение функции гипоталамуса и

ствола мозга.Пациенты из выборки были здоровыми

человека, ранее не имевшими серьезных или опасных для жизни проблем, таких как сердечный приступ, дыхательная недостаточность, кома,

, и ранее ожидалось, что они будут жить нормальной жизнью.

Участники были членами семей пациентов с вегетативным состоянием

и были последовательно помещены в неврологическое отделение

больницы общего профиля для лечения.

Участники были в ясном сознании и могли говорить

единым языком без проблем со зрением или слухом.

Участники были исключены из-за наличия в прошлом психического заболевания

, травмы головного мозга в анамнезе, серьезного семейного происшествия

или острой психологической травмы, которая представляет собой тип

повреждения психологии, которое возникает в результате из

травмирующих событий, таких как война, землетрясения, авиакатастрофы,

неотложной медицинской помощи и т. д. Сто двадцать восемь членов семьи

имели право участвовать в этом исследовании, и 89%

из этих членов согласились стать волонтерами .Из 114 участвовавших

штанов 107 участников соответствовали вышеуказанным критериям включения

и были включены в анализ данных.

Мы разделили участников исследования в одну из двух групп

, используя простую случайную выборку: группа вмешательства (54

участника), которые испытали психологическое вмешательство,

или контрольная группа (53 участника), которые не получали интервенция

. Обозначения контроля и вмешательства (соотношение 151

) были запечатаны в непрозрачные конверты, которые были перемешаны.

Ассистент-исследователь распределил участников по группам по

, открыв конверт, когда подходящий участник находился в сортировке

. Исследование и процедура получения согласия были выполнены в

в соответствии с Хельсинкской декларацией. Комитет по этике больницы

одобрил это исследование.

Инструменты

При исходном и последующем обследовании через месяц,

Контрольный список симптомов-90-R (SCL-90-R) (9,10) оценивал психологический стресс, а также последствия вмешательство

участников.SCL-90-R содержит 90

пунктов, касающихся психосоматических симптомов участников —

томов по следующим девяти доминам: соматизация,

обсессивно-компульсивное расстройство, межличностная чувствительность,

депрессия, тревога, враждебность, фобия. тревога, параноидальные

мысли и психоз. Все 90 пунктов оцениваются по пяти шкалам Лайкерта —

баллов, которые указывают частоту появления симптома

в конкретный момент времени. SCL-90-R особенно полезен для распознавания симптомов, связанных с

депрессией и тревогой.

Члены семьи ответили на анкету, и

исходные данные были собраны до начала психологического вмешательства

. Членам семьи требовалось

, чтобы заполнить анкету за тридцать минут.

Через месяц после психологического вмешательства была проведена повторная оценка

, во время которой опросник

был введен и извлечен для обеих групп.

Семейное психологическое вмешательство

Li YH и Xu ZP

CLINICS 2012; 67 (4): 341-345

342

Заговор сгущается в споре о сознании у вегетативных пациентов

«Работа мозга в коме, вегетативном состоянии и родственные расстройства ».Ланцет неврологии 3 (9): 537–546. | дата 2011-11-30 | (Neurowiki через Wikimedia Commons)

Обозреватель по вопросам здоровья Джуди Форман написала:

Недавняя работа [исследователя из Университета Западного Онтарио Адриана] Оуэна и других с использованием технологии сканирования мозга с помощью фМРТ показывает, что у некоторых пациентов диагностировано устойчивое вегетативное состояние. действительно может обладать некоторой степенью сознания и быть способным общаться, то есть с помощью простого мышления быть способным отвечать на сравнительно простые вопросы, такие как «вам больно?»

Работа Оуэна обнаружила признаки сознания у явно вегетативного пациента, Скотта Рутли:

По сути, Оуэн научил Рутли отвечать на вопросы с помощью своего рода игры.Когда он попросил Рутли представить себя играющим в теннис, определенная часть его мозга, премоторная кора головного мозга, засветилась на снимках мозга с помощью фМРТ «очень сильным сигналом». (Премоторная кора посылает сигналы в моторную кору, которая на самом деле сигнализирует мышцам о движении.) Рутли узнал, что воображение игры в теннис, таким образом освещающее эту часть его мозга, означало «да».

Теперь сюжет сгущается: исследователи из Нью-Йорка ставят под сомнение некоторые открытия Оуэна — не те МРТ, а «прикроватные» проверки мозговых волн с использованием показаний ЭЭГ.Блог Neuroskeptic сообщает о том, что здесь под лаконичным заголовком «Еще одна драка в отделении комы». Он публикует пример спорных данных мозговых волн и объясняет:

Это изображение показывает, что в здоровом контроле активность ЭЭГ была «чистой» и в целом нормальной. Однако у пациента, находящегося в коме, данные беспорядочные. В нем преобладают большие медленные дельта-волны — у здоровых людей они видны только во время глубокого сна — а также есть много мышечных артефактов, которые можно рассматривать как «утолщение» линий.

Это вообще не мозг, это просто мышечные подергивания. Важно отметить, что локализация и сила этих подергиваний со временем менялись (как это часто бывает с мышечными спайками).

Критики говорят, что это не обязательно будет проблемой, за исключением того, что статистика, использованная Оуэном и др., Не учитывала медленные изменения во времени, то есть корреляции между последовательными испытаниями (отсутствие независимости). Если вы примете это во внимание, нет статистически значимых доказательств того, что вы можете отличить ЭЭГ, связанную с «рукой» от «пальца ноги», у любого пациента.

Из пресс-релиза претендентов от 24 января:

Группа исследователей во главе с Медицинским колледжем Вейл Корнелл ставит под сомнение опубликованные статистические данные, методы и результаты широко разрекламированного исследования, в котором утверждалось, что прикроватная электроэнцефалография (ЭЭГ) выявили доказательства осведомленности у трех пациентов с диагнозом вегетативное состояние.

Новое исследование реанализа под руководством неврологов Weill Cornell, докторов. Эндрю Голдфайн, Джонатан Виктор и Николас Шифф, опубликованные в журнале Jan.В 26-м выпуске журнала Lancet сообщается о статистических результатах и ​​методологии, использовавшихся исследовательской группой под руководством ученых Университета Западного Онтарио и опубликованных в Интернете 9 ноября 2011 года, также в журнале Lancet, был обнаружен ряд существенных недостатков. Из-за этих ошибок повторный анализ приходит к выводу, что невозможно определить, продемонстрировали ли эти субъекты исследования вегетативного состояния какую-либо степень осведомленности во время тестирования.

Исследователи из Университета Западного Онтарио в первоначальном исследовании решили использовать прикроватную ЭЭГ для выявления любых изменений активности мозга у вегетативных пациентов, а также у здоровых субъектов в качестве контрольной.Во время исследования каждого испытуемого просили представить, как он двигает рукой или ногой каждый раз, когда слышит электронный звуковой сигнал. Активность мозга после команд рук или ног регистрировалась с помощью ЭЭГ, а затем сравнивалась в исследовании. В опубликованном исследовании утверждалось, что трое из 16 протестированных вегетативных пациентов успешно выполнили задачу, а также 9 из 12 здоровых людей из контрольной группы. По словам исследователей Weill Cornell, повторный анализ этого исследования важен, потому что, если бы метод действительно был действителен, он ознаменовал бы важный прорыв в этой области — первые доказательства с использованием метода прикроватного тестирования, которые пациенты сообщили, что находятся в вегетативном состоянии, могут выполнять познавательные задачи высокого уровня.

«К сожалению, наш повторный анализ исходных данных исследовательской группы показывает, что эти конкретные методы не работают, и важно, чтобы ученые, врачи и, самое главное, семьи пациентов с тяжелой травмой головного мозга понимали, что выводы, сделанные в первоначальном исследовании скорее всего, были результатом случайных открытий », — говорит автор-корреспондент реанализа, доктор Шифф, профессор неврологии и нейробиологии Джерольда Б. Каца, профессор нейробиологии в Институте исследования мозга и разума семьи Фейл и профессор общественного здравоохранения в Вейл Корнелл.

«Мы видим срочность и потребность каждый день в тестах, которые можно использовать для повышения осведомленности и осознанности у пациентов с черепно-мозговой травмой. Однако мы не будем помогать пациентам или их семьям, используя ошибочные методы исследования и данные, которые не могут быть точными. предоставьте информацию, которую мы все надеемся найти », — говорит доктор Шифф, который также является неврологом в Пресвитерианской больнице Нью-Йорка / Медицинском центре Weill Cornell.

Моя личная реакция после посещения многих пациентов в постоянных вегетативных состояниях, когда я навестила свою покойную мать, которая также была в том же состоянии: я всегда думала, чем меньше сознания у этих бедных пациентов, тем лучше.

Они не только были совершенно неспособны каким-либо образом реагировать на окружающий мир, но и часто чувствовали дискомфорт, их конечности сжимались, а дыхание затруднялось, несмотря на все меры предосторожности. Это, безусловно, научный спор, который требует некоторого разбора, но если на самом деле выводы Оуэна ошибочны, это может быть хорошо для пациентов и утешительно для их семей.

Штат призывает фермеров Миннесоты сажать больше растительного покрова для борьбы с загрязнением нитратами

Конопля, фундук, овес, репа, люцерна, кернза… существует обширное меню растений, которые можно выращивать для растительного покрова на полях, но еще многое предстоит сделать для защиты почвы и грунтовых вод штата от загрязнения азотными удобрениями.

Таков результат нового отчета о растительном покрове в Миннесоте, опубликованного Министерством сельского хозяйства штата. Это происходит, когда государство борется с кризисом загрязнения нитратами, связанным с коммерческими удобрениями и чрезмерным использованием навоза на традиционных пропашных культурах кукурузы и сои.

«Увеличение растительного покрова земли — важная стратегия защиты водных и почвенных ресурсов», — говорят авторы.

Приложение к отчету содержит ссылки на более чем дюжину программ грантов и займов, которые фермеры могут использовать для помощи в изучении новых методов.

Исследователи опросили фермеров и профессионалов отрасли в трех частях штата, где подземные воды очень уязвимы для загрязнения нитратами: юго-восток, юго-запад и центральная зона песков. Питьевая вода с повышенным уровнем нитратов связана с потенциально серьезными проблемами со здоровьем, особенно у детей младше 6 месяцев.

Стремясь улучшить качество воды, государственное агентство призывает фермеров попытаться заменить традиционные пропашные культуры кукурузы и сои многолетними растениями, например, не требующими обработки почвы, или выращивать различные растения в межсезонье, чтобы сохранить растительность на земле. земля.Голая почва уязвима не только для эрозии, но и для выщелачивания сельскохозяйственных химикатов в грунтовые воды и колодцы с питьевой водой.

Существует ряд многолетних растений и покровных культур, рекламируемых для использования в качестве корма для пастбищных животных, товарных культур, если рынки лучше развиты, или простого укрытия для почвы в межсезонье.Они включают однолетние масличные культуры, такие как озимая камелина и пенникресс; корнеплоды, такие как репа и редис; и мелкое зерно, такое как тритикале, сорго и овес, для корма и пищи животных.

Университет Миннесоты занимается выращиванием других специальных культур, таких как фундук, многолетний подсолнечник и масличные семена под названием сильфий.Между тем, Kernza, новый вид универсального многолетнего пырея, а также верблюда и кресс-салат «расширяются до масштабов поля», говорится в отчете.

Kernza, благодаря своей длинной корневой системе, снижает выщелачивание нитратов в грунтовые воды.

Покровные культуры «набирают обороты» в трех областях, говорится в отчете, но по-прежнему выращиваются только на 2-8% пахотных земель в этих трех регионах. Почти три четверти пахотных земель штата засажены кукурузой и соевыми бобами — монокультурой, которая требует интенсивного использования химикатов и может оставлять почву голой зимой.

В отчете отмечается, что рост объемов пивоварения на малых предприятиях может увеличить спрос на пивоваренный ячмень местного производства. Точно так же растет рынок кормов для мелких травоядных животных, таких как морские свинки, питающиеся тимофеевкой.

Здесь много препятствий. Например, в отчете отмечаются узкие места в цепочке поставок оборудования для выращивания и сбора урожая культур, альтернативных кукурузе и сое. А фермерам необходимо знать, что на их продукт есть покупатель, иначе они с меньшей вероятностью воспользуются альтернативными вариантами.Короткий вегетационный период Миннесоты также представляет собой проблему.

Возвращаясь к вегетативному состоянию: анализ закона о правах инвалидов

В течение многих лет медицина, общество и закон относились к расстройствам сознания (DoC), особенно к «перманентному вегетативному состоянию», как к недостойным состояниям, сродни смерти.«Бесполезность» доминирует в дискурсе о лечении этих состояний. Защитники пациентов, такие как доктор Джозеф Дж. Финс, давно критикуют поставщиков медицинских услуг за преждевременную выписку пациентов с DoC из специализированных учреждений и поспешно приходят к выводу, что жизнеобеспечивающее лечение должно быть прекращено. Однако в 2018 году Американская академия неврологии (AAN) опубликовала документ с изложением позиции, в котором предлагались значительные изменения в стандарте оказания помощи пациентам с DoC. Он выдвинул на первый план медицинские результаты, которые подтвердили то, что защитники пациентов говорили все время.Соответственно, AAN заменил термин «постоянное вегетативное состояние» на «хроническое вегетативное состояние» (ХВС), что связано с лучшими прогностическими результатами, а также подчеркнул высокую частоту ошибочных диагнозов среди этих пациентов. Несмотря на эти предложения, изменение укоренившегося отношения поставщиков медицинских услуг к пациентам DoC, вероятно, встретит сопротивление, поскольку это потребует перераспределения ресурсов и затрат. Таким образом, в этом эссе анализируется, может ли американский закон о правах инвалидов требовать соблюдения предлагаемых стандартов AAN.Важно отметить, что это эссе приводит аргументы в пользу того, что этих пациентов следует рассматривать как инвалидов, живых людей, достойных ухода, что согласуется с последними данными DoC.

а. Обзор DoC и рекомендации AAN

Существует три DoC, которые непрофессионалы часто путают: кома, вегетативное состояние (также известное как синдром безответного бодрствования) и состояние минимального сознания (MCS). Необходимо понимать различия между этими расстройствами, чтобы понять значение последних рекомендаций AAN.Все три расстройства влияют на уровень возбуждения (или бодрствования) и содержание сознания (например, осознание себя и окружающей среды), хотя и в разной степени. Они вызваны серьезными повреждениями головного мозга, которые могут быть травматическими (например, в результате падения) или нетравматическими (например, в результате инсульта или гипоксии). Кома — это самоограничивающееся состояние, которое обычно проходит в течение двух недель после первоначальной травмы головного мозга и переходит в вегетативное состояние или MCS. Он отличается полным отсутствием сознания, отсутствием открывания глаз и циклов сна-бодрствования.Вегетативное состояние характеризуется спонтанным открыванием глаз и периодическими периодами бодрствования, но без признаков осознания или реакции на раздражители. Термин «стойкое вегетативное состояние» описывает вегетативное состояние, которое длится более одного месяца. До документа с изложением позиции AAN 2018 термин «постоянное вегетативное состояние» (ПВС) применялся, когда: (а) вегетативное состояние сохранялось в течение трех месяцев после нетравматической травмы; или (б) более двенадцати месяцев после травмы.В эти моменты состояние считалось необратимым. Однако AAN заменил терминологию постоянства на CVS, чтобы отразить «частоту восстановления сознания» после этих моментов времени. Особенности MCS включают циклы сна и бодрствования и минимальное, но определенное свидетельство осознанности (например, простое выполнение команд, ответы на вопросы «да / нет» и другие внятные и целенаправленные формы поведения, такие как улыбка / плач в ответ на эмоциональные стимулы). Поскольку эти расстройства существуют в спектре, переход пациента из вегетативного состояния в MCS может остаться незамеченным.Клиницисты могут пропустить признаки MCS, когда они используют нестандартные диагностические инструменты, проводят нечастые оценки или неправильно связывают прерывистое целенаправленное поведение со случайностью или рефлексами. Фактически, частота ошибочного диагноза составляет 40%, что включает неправильный диагноз синдрома блокировки (LIS) для вегетативного состояния и MCS. Это высокий уровень диагностической ошибки. Доктор Финс отмечает, что нигде в медицине такие нормы не допускаются. Хотя LIS не является DoC, это состояние похоже на острую стадию вегетативного состояния или MCS и может развиться из него.Пациенты с LIS сохраняют сознание, но имеют ограниченную подвижность и не могут говорить. Однако они могут общаться, двигая глазами и моргая, используя вспомогательные устройства, отслеживающие движение глаз.

Повышение точности диагностики для DoC является краеугольным камнем позиции AAN за 2018 год. Его главная задача — убедиться, что клиницисты идентифицируют пациентов с сознанием, чтобы их лечили соответствующим образом, чтобы помочь их выздоровлению. В документе также рекомендуется, чтобы «врачи консультировали семьи о том, что для взрослых MCS (vs.вегетативное состояние…) и травматической (по сравнению с нетравматической) этиологией связаны с более благоприятными исходами ». Уходя за пациентами с DoC, врачи имели тенденцию принимать нигилистические решения, такие как пренебрежение обезболиванием (например, отказ от лечения сопутствующих заболеваний) или ускорение смерти за счет преждевременного прекращения жизнеобеспечения. Документ с изложением позиции ставит под сомнение эту практику. Это противостоит призраку пациентов с минимальным сознанием, которых списывают со счетов как постоянно вегетативных до того, как клиницисты могли об этом честно узнать.Несмотря на это долгожданное изменение официального стандарта медицинской помощи для DoC, преобладающий культурный контекст для этих расстройств может осложнить ситуацию. Контекстуальные проблемы проливают свет на необходимость дискурса, основанного на правах инвалидов.

г. Культурный контекст и тайное сознание

В течение многих лет пациенты в вегетативном состоянии были в центре движения за право на смерть, которое повлияло на восприятие их социальной значимости и качества жизни.Поскольку ошибочный диагноз сознательных состояний (MCS или LIS) как вегетативных является центральным в этом эссе, я буду использовать термин DoC для обозначения этих состояний в совокупности. Для ясности, я не буду пересматривать объем установленных, конституционных прав пациентов DoC отказываться от поддерживающего жизнь лечения (LST). Скорее меня интересуют сценарии, когда семьи и лица, принимающие решения, не просят позволить этим пациентам умереть.

Как пациенты DoC стали ассоциироваться со смертью? В конце концов, они не страдают открыто и не смертельно больны.Они также могут открывать глаза и часто дышать самостоятельно. Причина в том, что для большинства людей сознание — это то, что делает существование ценным, а жизнь без сознания может казаться бессмысленной или недостойной. Таким образом, некоторые ученые предложили расширить определение смерти, включив в него вегетативное состояние. Допущение их смерти также допустимо по закону, поскольку предполагает пассивное прекращение ухода. Поскольку пациенты DoC нуждаются в искусственном питании и гидратации, регулярном уходе для предотвращения инфекций и других мероприятиях по поддержанию жизни, они могут быть отменены в «окне возможностей».Это относится к тому моменту на траектории болезни, когда отказ от LST может привести к смерти, а не к выживанию со значительными сопутствующими заболеваниями. Некоторым пациентам может потребоваться искусственная вентиляция легких, как в случае с Карен Энн Куинлан и Энтони Блэнд. Это тоже можно удалить. Примечательно, что Куинлан и Бланд, которые были объектами знаковых случаев в США и Великобритании соответственно, были классифицированы как находящиеся в стойком вегетативном состоянии. Это было за много лет до того, как MCS была впервые признана диагностической категорией в 2002 году.Верховный суд США в Крузане подтвердил, что лечение таких пациентов может быть прекращено на основании общего права и конституционного права на неприкосновенность частной жизни. Обычно применяется стандарт «замещенного суждения», т.е. лечение может быть прекращено, если пациентка отказалась бы от него, если бы у нее была дееспособность. Следовательно, эти судебные дела обычно касаются наличия и надежности доказательств прошлых желаний пациентов.

До сегодняшнего дня подобные случаи в США и Великобритании пронизаны понятиями «постоянство» и «трагедия».По словам Финса, эта совокупность случаев «[привела] к аккультурации поколений врачей, которые пришли, чтобы увидеть, что просьбы воздержаться от поддерживающих жизнь терапий или отказаться от них в качестве нормативных требований». Семейные анекдоты из США и из-за рубежа показывают, что больницы часто переводят пациентов с черепно-мозговой травмой в некачественные медицинские учреждения. Поставщики медицинских услуг часто делают это, когда им не удается обеспечить пациенту адекватный функциональный статус или если они не могут убедить суррогатного лица, принимающего решение, согласиться на отмену LST.Такой подход к заботе можно охарактеризовать как нигилистический. Таким образом, предположение AAN о том, что вегетативное состояние непостоянно и что прогноз не всегда плохой, вызывает необходимость изменения политики и отношения поставщиков медицинских услуг в отношении DoC. Этому, вероятно, будут сопротивляться.

Было поставлено под сомнение даже предположение, что у точно классифицированных пациентов с вегетативным состоянием нет внутренней жизни. Ряд исследований выявил феномен, называемый «скрытое сознание» в вегетативном состоянии.В исследовании 2006 года Owen et al. обнаружили, что женщина в вегетативном состоянии могла реагировать на команды с помощью сигналов функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ). Результаты были опубликованы в статье под названием «Выявление осведомленности в вегетативном состоянии». Когда испытуемую попросили представить, что она играет в теннис или проходит по комнатам в ее доме, в соответствующих областях ее мозга наблюдалась активность. Эти наблюдения на фМРТ были неотличимы от моделей активности здоровых людей при выполнении этих задач.Хотя надежность этих исследований подвергается сомнению, они бросают еще одну тень сомнения на предполагаемую безжизненность пациентов с DoCs. Один ученый-юрист предположил, что в соответствии с законом о правах инвалидов, медицинские учреждения могут быть обязаны предоставлять этим пациентам оборудование для сканирования мозга в качестве вспомогательных устройств для общения. Хотя обсуждение этой идеи выходит за рамки данного эссе, в нем подчеркивается, что пациенты с тайно-сознательными повреждениями головного мозга могут быть бенефициарами американского закона о правах инвалидов.Изолированный документ с изложением позиции AAN на 2018 год может показаться необязательным или идеалистическим. Тем не менее, закон о правах инвалидов ставит моральный долг для выполнения рекомендаций.

г. Обрамление рекомендаций AAN как прав в соответствии с ADA

Закон об американцах с ограниченными возможностями (ADA) — это основной закон США о гражданских правах лиц с ограниченными возможностями. Он запрещает дискриминацию по инвалидности с целью интеграции инвалидов в основное общество.Как и другие законы о гражданских правах меньшинств, ADA рассматривает сообщество инвалидов как группу меньшинств, которая сталкивается с изоляцией из-за социальных барьеров и ненужных предубеждений относительно своих возможностей. Что касается пациентов DoC, закон защищает права людей с ограниченными возможностями на полное и равное пользование медицинскими услугами, а также на такое же качество и стандарт медицинской помощи, что и другим лицам.

Должен ли ADA применяться к пациентам DoC? Что в законе говорится о рекомендациях AAN? Ментальный образ хронически помещенного в лечебное учреждение пациента DoC может показаться некоторым далеким от обычных носителей прав ADA.Тем не менее, в этом эссе утверждается, что права на интеграцию и равное лечение имеют значение для обоих. Начну со второго вопроса. Как упоминалось выше, рекомендации AAN касаются точной диагностики и лечения пациентов с DoC, 4 (с. 450), особенно тех, кто действительно находится в сознании (MCS или LIS). Я сосредоточусь на трех иллюстративных рекомендациях, которые пересматривают нынешние нигилистические подходы к уходу:

1. Направляйте пациентов с DoC, достигших медицинской стабильности, в учреждения, укомплектованные мультидисциплинарными реабилитационными бригадами, прошедшими специальную подготовку для оптимизации диагностической оценки, прогнозирования и последующего лечения, включая эффективный медицинский мониторинг и реабилитационную помощь (Рекомендация 1).Это подразумевает выписку в реабилитационные учреждения на дому или в стационары, а не в учреждения квалифицированного сестринского ухода.
2. Проведите серийные оценки с использованием стандартизированного, утвержденного инструмента оценки нейроповеденческих функций, чтобы уменьшить диагностические ошибки (Рекомендация 2a / 2b).
3. Оценить людей с DoC на наличие признаков боли или страдания и лечить их, когда есть разумные основания подозревать, что пациент испытывает боль, независимо от уровня их сознания (Рекомендация 13).

Эти рекомендации не создают образ инвалида, обреченного на смерть в учреждении. Вместо этого они подразумевают надежду на восстановление способности пациентов DoC к взаимодействию и их возможное возвращение к жизни дома со своими семьями. Фактически, эти пациенты могут утверждать (через своих суррогатов или опекунов), что: «Я имею право на уход дома или в специализированных реабилитационных учреждениях. Я имею право на регулярное наблюдение квалифицированных врачей, чтобы точно определять признаки моего восстановления сознания.Я также имею право на обезболивание, если мои врачи подозревают, что я страдаю ». В конечном счете, это требования равенства: чтобы доказательная медицина и медицинские нормы благотворительности в равной степени применялись к пациентам DoC. Эти утверждения наносят удар по чему-то более фундаментальному; то, что академик-юрист доктор Якобус тенБрук назвал «правом жить в мире». Как объясняет Финс, нигилистическое обращение с пациентами DoC эффективно отделяет их от их семей и сообществ. Их помещают в специализированные медицинские учреждения, где их шансы на выздоровление уменьшаются.В документе AAN отмечается, что совокупная смертность через три года после выписки значительно выше у пациентов, выписанных в учреждения квалифицированного сестринского ухода, по сравнению с теми, кто выписан домой или на стационарную реабилитацию. Это должно побудить к призыву к равному обращению и (ре) интеграции в общество, что воплощает дух ADA.

Хотя такое отстаивание прав может вызывать отклик у практикующих врачей, оно может не иметь веса в реальном мире с ограниченными больничными койками и бюджетами.Поставщики медицинских услуг могут пожелать увидеть убедительное юридическое обоснование, прежде чем отвлекать ресурсы и переоснащать политику для удовлетворения потребностей пациентов DoC. Чтобы успешно подать иск в соответствии с ADA, пациенты DoC должны доказать три вещи: что они являются инвалидами в соответствии с ADA, что они подвергаются или будут подвергаться дискриминации в отношении их лечения и что исключения из дискриминации неприменимы. Я изучу каждое требование по очереди. Учитывая научные данные в поддержку улучшенного стандарта лечения DoC, 4 (стр.455) эти препятствия, вероятно, будут преодолены. С моральной и юридической точки зрения медицинские работники должны быть внимательны.

г. Являются ли DoC «инвалидами»?

ADA защищает права только людей с условиями, которые удовлетворяют одной из трех итераций «инвалидности». Согласно определению функциональных ограничений, «инвалидность» — это «физическое или умственное нарушение, которое существенно ограничивает одну или несколько основных жизненных функций [человека]». «Основная жизненная деятельность» определяется как забота о себе, выполнение ручных задач и т. Д., и включает в себя действие основной функции организма. Как жертвы тяжелых травм головного мозга с ограниченными неврологическими функциями, пациенты DoC полностью соответствуют этому определению инвалидности. Тем не менее некоторые ученые считают, что их не следует рассматривать как инвалиды в соответствии с государственной политикой. В 2002 году Эндрю И. Батавиа, юрист, страдающий параличом нижних конечностей, который помогал составлять законопроект ADA, высказал следующее мнение:

… существует фундаментальное различие между людьми, которые постоянно находятся в бессознательном состоянии, и другими людьми, которые соответствуют определению инвалидности ADA.… Первым не хватает человеческого качества [сознания], которое оправдывает их характеризацию как людей с ограниченными возможностями и защиту антидискриминационных законов.

Таким образом, он утверждает, что другим пациентам следует отдавать приоритет при распределении скудных ресурсов здравоохранения, и ADA не является препятствием для отказа от поддерживающих жизнь вмешательств от людей, постоянно находящихся в бессознательном состоянии. Хотя он признает, что это рискует вызвать смерть пациентов DoC со скрытым сознанием, он пишет, что это не вызывает проблем, поскольку их смерти являются статистическими (и не поддаются идентификации).Однако аргумент Батавии основывался на постоянном бессознательном состоянии этих пациентов и их чрезвычайно малом потенциале восстановления сознания. По состоянию на 2018 год это уже не соответствует действительности. AAN заменил термин PVS на CVS, и данные свидетельствуют о том, что до 20% пациентов, которые соответствовали критериям «постоянства», испытывают поздний переход в MCS. Другими словами, нельзя окончательно провести границу между пациентами, которым будет лучше при продолжении лечения, и теми, у кого этого не будет, по крайней мере, в первые несколько лет после травмы.Кроме того, высокий уровень ошибочного диагноза для DoC увеличивает риск допустить страдание и / или смерть из-за отказа / прекращения лечения пациентам, которые на самом деле находятся в сознании. Что это означает для распределения ресурсов? Должны ли мы по-прежнему принимать аргумент о том, что только сознательные люди имеют право на инвалидность?

Опасения Батавии по поводу сохранения жизни пациентов DoC на неопределенный срок обоснованы. Чем дольше эти пациенты остаются без ответа, тем меньше их шансы на выздоровление.Было бы действительно неразумно поддерживать жизнь пациентов за пределами той точки, когда их шансы на выздоровление крайне малы. Это может истощить ограниченные ресурсы здравоохранения и побудить семьи питать ложные надежды. Однако признание прав пациентов DoC на лечение в соответствии с рекомендациями AAN не влечет за собой бессрочного жизнеобеспечения. Можно признать их права в соответствии с ADA, но при этом сохранить их степень заботы в разумных пределах, как будет рассмотрено ниже. Следовательно, DoC следует рассматривать как «инвалиды».«Даже если некоторые пациенты из этого класса чрезмерно диагностированы как находящиеся в сознании, им следует предоставить законные права на доступ к той самой помощи, которая могла бы облегчить их выздоровление.

Тем не менее, некоторые могут утверждать, что наименование пациентов DoC «инвалидами» может унизить других людей с ограниченными возможностями, которые явно находятся в сознании. Нигилистическое отношение поставщиков медицинских услуг к пациентам DoC может затем распространиться на эти другие группы. Однако часто так поступают с другими группами инвалидов.В эссе, опубликованном в Hastings Center Report, Уильям Дж. Пис описывает, как инвалиды, включая его самого, обычно сталкиваются с врачами, которые считают, что инвалидность — это судьба хуже смерти. (стр.15) Врачи либо игнорируют, либо отклоняют их просьбы о спасении жизни, исходя из предположения, что их качество жизни должно быть низким. Это отражает описанный в научной литературе «парадокс инвалидности», когда медицинские работники недооценивают, насколько пациенты с ограниченными возможностями оценивают качество своей жизни.Это явление наблюдалось, среди прочего, у пациентов с LIS. Следовательно, интересы пациентов DoC и других лиц с ограниченными возможностями в области здравоохранения, вероятно, будут согласованы. Они оба стремятся к уважению врачей их автономии и доступа к вариантам лечения, которые предлагают им реальный шанс на выздоровление, даже если это означает выживание со значительными сопутствующими заболеваниями. В конце концов, автономия пациента включает не только право отказаться от лечения, но и дать согласие на лечение по медицинским показаниям.Пациенты DoC, вероятно, останутся физически и умственно неполноценными даже после восстановления сознания, однако неразумно предполагать, что смерть всегда предпочтительнее. Позволение смерти никогда не должно быть решением проблемы недостаточного ухода.

Возможно, признание прав пациентов DoC на научно обоснованную и рекомендованную с медицинской точки зрения медицинскую помощь может активизировать права на медицинское обслуживание для сообщества инвалидов в целом. Несколько организаций инвалидов поддержали это мнение в судебной тяжбе вокруг Терри Скьяво; женщина в стойком вегетативном состоянии.Они выразили мнение, что отмена зонда для кормления (при отсутствии предварительного распоряжения) может создать прецедент, оправдывающий смерть других умственно недееспособных людей на основе «соображений качества жизни». Хотя политически сложное дело Скьяво следует ограничить только его фактами, суть в том, что пациенты DoC и другие лица с ограниченными возможностями также желают защиты от дискриминации в сфере здравоохранения. Как и другие люди в сообществе людей с ограниченными возможностями, пациентов DoC часто недооценивают, и они срочно добиваются права на такое же качество и стандарты здравоохранения, как и другим.Следовательно, логично и уместно рассматривать пациентов DoC как «инвалидов» и как носителей прав в соответствии с ADA.

e. Есть ли дискриминация в соответствии с ADA?

ADA запрещает текущую или предполагаемую дискриминацию в отношении лиц с ограниченными возможностями и разделена на несколько разделов. Пациенты DoC могут столкнуться как минимум с двумя формами дискриминации в отношении рекомендаций AAN. Во-первых, критерии, исключающие пациентов DoC из направления / госпитализации в реабилитационные учреждения (IRF).Во-вторых, политики, практики или процедуры, которые лишают пациентов DoC доступа к стационарной реабилитации, стандартизированным оценкам и (где это считается целесообразным) мерам по устранению боли.

Государственные и частные заинтересованные стороны могут нести ответственность за такую ​​дискриминацию. Раздел II ADA запрещает дискриминацию со стороны государственных организаций и программ, финансируемых из федерального бюджета. Это может касаться штатов (чьи планы Medicaid влияют на доступность медицинских услуг) и государственных больниц.Раздел 504 Закона о реабилитации 1973 года дополнительно запрещает дискриминацию по инвалидности со стороны мероприятий и программ, финансируемых из федерального бюджета. В соответствии с разделом III Закона об общественном размещении частные общественные места не должны дискриминировать людей с ограниченными возможностями. Сюда входят частные больницы, страховые компании, сторонние компании (которые разрабатывают политику выписки из больниц) и IRF. В Разделе III указывается, что дискриминационным является: (а) использование критериев соответствия, которые отсеивают или имеют тенденцию не допускать лиц с ограниченными возможностями к полному и равному пользованию услугами, удобствами и т. Д.; и (b) не вносят разумных изменений в политику, практику или процедуры, необходимые для предоставления услуг, помещений и т. д. лицам с ограниченными возможностями. В то время как преднамеренное исключение пациентов DoC из IRF (к которым могут получить доступ другие пациенты) является классической дискриминацией, неспособность адаптировать послеострые услуги к их потребностям с помощью пересмотренных политик / практик / процедур менее очевидна. Аргумент о том, что IRF должны изменять содержание своих услуг в соответствии с рекомендациями AAN, может быть сложнее представить как требование закона о борьбе с дискриминацией.

и. Место оказания послеострой медицинской помощи — Дискриминация по критериям соответствия

AAN рекомендует выписывать / направлять пациентов с DoC, которые достигли медицинской стабильности, в учреждения, укомплектованные мультидисциплинарными реабилитационными бригадами со специальной подготовкой. Такой вид послеострой помощи может быть предоставлен в IRF или на дому у пациента с услугами агентств по уходу на дому. Тем не менее, пациенты DoC часто выписываются в учреждения квалифицированного сестринского ухода (SNF), где они не получают необходимой помощи или наблюдения.С одной стороны, такое положение дел могло быть вызвано практическими ограничениями, такими как отсутствие доступных коек в ближайших IRF или расстояние от дома пациента до ближайшего IRF.61 Неспособность пациента позволить себе лечение в IRF или реабилитации на дому. также может привести к сбросу в ОЯТ. С другой стороны, по-видимому, существует дискриминация по инвалидности в отношении пациентов DoC при принятии решений о месте их выписки после острой болезни. В 2013 году доктор Джон Уайт обнаружил, что многие больницы используют критерии приема, разработанные McKesson Health Solutions LLC.14 (стр.93). Критерии утверждали, что только пациенты, у которых проявлялись признаки сознания на уровне MCS или развивающиеся, имели право на госпитализацию в IRF. Это категорически исключало пациентов, которые были классифицированы как находящиеся в вегетативном состоянии, несмотря на корреляцию между получением послеострой помощи в IRF и точным диагнозом или восстановлением сознания. Использование критериев Мак-Кессона эффективно отгораживает пациентов DoC от полного и равного пользования услугами IRF. На первый взгляд, это запрещенная дискриминация в соответствии с Разделом III ADA.Кроме того, вероятно, что это противоречит Разделу II ADA. Однако ADA заявляет, что критерии соответствия не будут считаться дискриминационными, если будет доказано, что они необходимы для предоставления предлагаемых услуг, помещений, жилья и т. Д.63

Почему критерии, исключающие пациентов DoC из IRF, могут быть необходимы для продолжения оказания стационарных реабилитационных услуг? 63 Трудно понять, как такой аргумент может быть успешным. Более регулярный прием пациентов DoC в IRF может повлечь за собой изменения в политике распределения ресурсов, но вряд ли это произойдет за счет продолжения работы.Тем не менее, у IRF могут быть законные опасения по поводу покрытия расходов на лечение пациентов DoC со сложными и ресурсоемкими медицинскими потребностями. В исследовании 2003 года Hoffman et al. проанализировали, что правила возмещения расходов Medicare в рамках системы предполагаемых плательщиков могут недооценивать эти средства при лечении пациентов с тяжелой болезнью и черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Кроме того, они предположили, что другие страховщики могут принять правила финансирования Medicare, что приведет к недостаточной компенсации для пациентов, имеющих частную страховку.Фактически, последующее исследование показало, что количество выписываемых пациентов с ЧМТ на стационарную реабилитацию уменьшилось после того, как в 2002 году была внедрена система потенциальных плательщиков Medicare. Эта тенденция наблюдалась независимо от источника дохода пациента. Чтобы оправдать продолжающееся исключение пациентов DoC из их услуг, IRF должны будут количественно оценить финансовые потери, которые они понесут в результате приема большего количества таких пациентов. Без таких доказательств идея о том, что пациенты DoC должны быть исключены для обеспечения финансового выживания IRF, является всего лишь предположением.Если это каким-то образом подтвердится, то возникнет потребность в системных изменениях в финансировании послеострой помощи пациентам с DoC. Система, которая эффективно предотвращает доступ целой категории пациентов к столь необходимой помощи IRF, неприемлема и должна быть переработана во имя справедливости. Однако обсуждение объема обязанностей государства или страховщиков по финансированию здравоохранения для пациентов DoC выходит за рамки этого эссе.

ii. Содержание реабилитационных услуг — дискриминация в политике, практике или процедурах

AAN также рекомендует адаптировать содержание ухода за пациентами DoC, чтобы включить регулярный мониторинг, стандартизированные нейроповеденческие оценки и лечение предполагаемой боли и страданий.Это потребует логистических корректировок. Например, обучение персонала проведению стандартизированных оценок или направление персонала на регулярное наблюдение за пациентами DoC. Может ли отказ врача внести эти изменения в дискриминацию по инвалидности? Продолжение применения устаревших стандартов лечения к пациентам с DoC фактически лишит их возможности получить соответствующее лечение и реабилитацию. Предоставление им медицинской помощи, не отвечающей стандартам по сравнению с другими пациентами, звучит как дискриминация.Тем не менее, некоторые могут возразить, что требование к поставщикам услуг учитывать потребности пациентов DoC выходит за рамки исправления неравного обращения. Напротив, это, кажется, несправедливо дает пациентам DoC привилегию в распределении ограниченных ресурсов здравоохранения. ADA устраняет это противоречие между равенством и привилегиями, указывая, что поставщики медицинских услуг должны делать только разумные приспособления. ADA заявляет, что дискриминационная политика, практика или процедуры не нуждаются в изменении, если такие изменения коренным образом изменят характер таких услуг, объектов и т. Д.

Верховный суд США признал два типа фундаментальных изменений: (а) изменение существенной характеристики услуги неприемлемым образом, даже если это затронуло всех людей в равной степени; или (б) менее значительное изменение, которое может дать инвалиду преимущество перед другими. Реструктуризация в соответствии с потребностями пациентов DoC может сделать послеострое лечение черепно-мозговой травмы более важной частью деятельности медицинского учреждения. Связанные с этим расходы могут также нанести ущерб способности учреждения оказывать помощь другим пациентам.Пропорциональность этих изменений должна определяться на индивидуальной основе. В частном секторе, возможно, было бы разумным требовать от поставщиков услуг по оказанию послеострой помощи, таких как IRF, делать такие приспособления. Изменение политики и практики в соответствии с научно обоснованными стандартами оказания помощи в послеострых случаях для DoC не повлияет коренным образом на характер их обслуживания. Скорее, это просто улучшило бы те реабилитационные услуги, которые они уже предоставляют. Кроме того, это не дало бы пациентам DoC неоправданного преимущества, поскольку они несоразмерно сталкиваются с пренебрежением и неправильным диагнозом из-за ранее существовавших практик.С практической точки зрения поставщик медицинских услуг, который гордится предоставлением качественной помощи пациентам, должен быть заинтересован в выполнении рекомендаций AAN. Поскольку стандарты AAN заменяют предыдущие нормы, они также могут избежать расходов на иски о небрежности.

В государственном секторе проблема может заключаться в том, должны ли государства развивать или увеличивать доступность соответствующих реабилитационных услуг с помощью обновленных политик. Государства могут утверждать, что их обязанности ограничиваются предоставлением пациентам DoC значимого доступа к существующим IRF, которые могут удовлетворить их основные потребности.В противном случае требование к поставщикам государственных медицинских услуг делать больше может коренным образом изменить их услуги, затронув ресурсы, доступные другим пациентам. Однако в Олмстеде Верховный суд США потребовал от штата Джорджия предоставить услуги по охране психического здоровья на уровне общины, которых еще не существовало, когда это было рекомендовано с медицинской точки зрения. Это было оправдано обязанностью принимать людей с ограниченными возможностями и лечить их в наиболее интегрированных условиях, соответствующих их потребностям. Суд рассмотрел имеющиеся у государства ресурсы, связанные с этим расходы и услуги, которые оно оказывало другим лицам с психическими расстройствами, и пришел к выводу, что это приспособление не было фундаментальным изменением.Следовательно, для предоставления услуг по медицинским показаниям лицам с ограниченными возможностями могут потребоваться государственные заинтересованные стороны, обладающие необходимыми ресурсами. Пациенты DoC, которые нуждаются в помощи, рекомендованной AAN, чтобы иметь шанс на выздоровление и реинтеграцию в свои сообщества, могут претендовать на права на это на основании Olmstead. Кроме того, федеральные правила (применяющие Раздел II ADA) определяют, что предоставление инвалидам услуги, которая: «Не так эффективно предоставляет равные возможности для получения того же результата, получения той же выгоды или достижения того же уровня достижений, что и другие», является дискриминационным.Несмотря на то, что улучшение обслуживания DoC выходит за рамки предоставления доступа к существующим услугам, правила подразумевают, что это обязанность, а не расширение привилегий. Во многих ситуациях выполнение рекомендаций AAN вряд ли коренным образом изменит услуги частных поставщиков услуг по оказанию послеострой помощи или государственных медицинских учреждений. Закон о правах инвалидов может потребовать от них адаптации политики, практики или процедур для оказания доказанной медицинской помощи пациентам DoC.

ф.От рекомендаций к реальности

Основываясь на приведенном выше анализе, американский закон о правах инвалидов, вероятно, поддержит права пациентов DoC на недавно одобренный AAN стандарт ухода. В большинстве случаев внедрение этих изменений, вероятно, будет разумным, несмотря на затраты. Продолжение оказания некачественной помощи пациентам DoC не является неизбежным, и выполнение рекомендаций AAN не предоставит им чрезмерных привилегий. Скорее, медицинские работники должны признать, что пациенты DoC — это люди с ограниченными возможностями, которые имеют право на доказательную помощь наравне с другими.Чтобы обеспечить соблюдение этих прав, опекуны пациентов могут подать от их имени гражданский иск в связи с продолжающейся или предполагаемой дискриминацией. В иске утверждается, что поставщик медицинских услуг дискриминировал их, не выполнив рекомендации AAN. Если иск удовлетворен, суд может приказать поставщику медицинских услуг изменить свои критерии, политику и т. Д. В той степени, в которой это требуется ADA. Однако можно надеяться, что поставщики медицинских услуг, которые заявляют о своей приверженности медицинской благотворительности и недискриминации, будут добровольно уважать эти права без участия суда.

Наконец, слон в комнате: откроет ли повышение стандартов обслуживания DoC шлюзы для семейных требований в отношении долгосрочного LST? Это может быть проблемой в тех случаях, когда у пациента нет предварительных указаний, и если ему / ей требуется длительная интенсивная терапия (например, искусственная вентиляция легких). Однако не всем пациентам с DoC требуется длительная интенсивная терапия, и AAN не рекомендует назначать им LST на неопределенный срок. В этом отношении предложение Витча и Спайсера о том, как долго предоставлять LST, уместно: достаточно, чтобы «стабилизировать [пациента], подтвердить диагноз и… дать семье гуманный период, в течение которого она может принять диагноз.Этот срок должен быть обоснован современными медицинскими данными и должен варьироваться в зависимости от этиологии болезни пациента. Было бы разумно, если бы врачи порекомендовали отменить LST пациентам, которые, несмотря на применение рекомендаций AAN, не смогли восстановить сознание в течение этого периода времени. Такая практика вряд ли противоречит ADA.

Заключение

С тех пор, как дела Куинлана и Бланда потрясли общество и вызвали общественные дебаты в конце 20-го века, много было написано о «постоянно бессознательном» и ценности сохранения им жизни.После того, как в 2018 году AAN развенчало миф о «постоянстве», пришло время взглянуть на пациентов с DoC в новом свете: как на людей с тяжелыми формами инвалидности, которые могли бы восстановить сознание, если бы им оказали надлежащую, основанную на доказательствах помощь. Фактически, некоторые из них могут быть тайно сознающими пленниками тел, которые кричали бы, если бы врачи дали им шанс. Как и другие люди с ограниченными возможностями, пациенты DoC кровно заинтересованы в медицинской помощи, которая воплощает в себе дух «не навреди», и ADA поддерживает это моральное право.Удержание доказательной медицины от пациентов DoC является дискриминацией, и только в ограниченных случаях это можно опровергнуть со ссылкой на связанные с этим затраты. Критерии, исключающие этих пациентов из IRF, больше не могут считаться оправданными или «необходимыми», если поставщики медицинских услуг не докажут, что их обслуживание будет происходить за счет продолжения операций. Кроме того, закон о правах инвалидов может требовать от IRF и поставщиков услуг общественного здравоохранения адаптировать свою политику, практику или процедуры для реализации рекомендованных AAN уровней медицинской помощи.Во многих случаях это не будет фундаментальным изменением, поскольку способствует равенству, не является несправедливым преимуществом и может способствовать выздоровлению пациентов DoC и их реинтеграции в общество. Пришло время перемен.

---

Благодарности

Я хотел бы поблагодарить моего профессора права по правам инвалидов, доктора Майкла Эшли Штайна, за его ценный вклад и отзывы о ранних версиях этого эссе.

---

Место работы

Хиллари Чуа, LLB, MBE
Legal Clinic LLC

---

Цитаты

[1] Батавия, Андрей И.«Инвалидность против бесполезности в нормировании медицинских услуг: определение медицинской бесполезности на основе постоянного бессознательного состояния — ПВС». Поведенческие науки и право 20, no. 3 (2002): 219–233. https://doi.org/10.1002/bsl.483.

[2] Финс, Джозеф Дж. «Различия между мыслями: серьезная травма мозга, гражданство и гражданские права». В: Право и нейробиология: актуальные правовые вопросы, т. 13, под редакцией Майкла Фримена (Oxford: OUP, 2011): 370.

[3] Финс, Джозеф Дж. И Джеймс Л.Бернат. «Этические, паллиативные и политические соображения при расстройствах сознания». Неврология . 91, нет. 10 (2018): 471-475. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000005927.

[4] Джачино, Джозеф Т., Дуглас И. Кац, Николас Д. Шифф, Джон Уайт, Эрик Дж. Эшман, Стивен Эшвал, Ричард Барбано, и другие, . «Краткое изложение рекомендаций по обновлению практических руководств: Расстройства сознания». Неврология . 91, нет. 10 (2018): 450-460. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000005926.

[5] Тейлор, Далия Б. «Общение с пациентами с вегетативным состоянием: роль нейровизуализации в американском законе об инвалидности». Stanford Law Review 66, no. 6 (2014): 1451-1485.

[6] Фишер ДБ, Труог РД. «Когда яркие линии размываются: устранение различий между расстройствами сознания». В «Нейроэтика: предвидение будущего», под редакцией Джуди Иллес (Oxford: OUP, 2017): 306.

[7] Джачино Дж. Т., Финс Дж. Дж., Лаурис С., Шифф Н. Д..«Нарушения сознания после приобретенной черепно-мозговой травмы: состояние науки». [опубликовано в Интернете перед печатью 28 января 2014 г.]. Nat Обзоры Neurol. 10, вып. 2. Публикуется в Интернете перед печатью. (2014). https://doi.org/10.1038/nrneurol.2013.279.

[8] Пастух-центр. Введение в расстройства сознания. Shepherd Center (Атланта, Джорджия), 2016 г. https://www.myshepherdconnection.org/disorders-consciousness/Intro-disorders-of-consciousness.

[8] Пастух-центр. Распространенные причины травм головного мозга . Центр пастырей (Атланта, Джорджия). https://www.shepherd.org/patient-programs/brain-injury/about/causes.

[9] Целевая группа нескольких обществ по PVS. «Медицинские аспекты стойкого вегетативного состояния (1)». Медицинский журнал Новой Англии 330, нет. 21 (1994): 1499-1508. https://doi.org/10.1056/NEJM199405263302107.

[10] Джачино, Джозеф Т., Стивен Эшвал, Нэнси Л. Чайлдс, Рональд Крэнфорд, Брайан Дженнетт, Дуглас И. Кац, Джудит П.Келли, и др. . «Состояние минимального сознания: определение и диагностические критерии». Неврология . 58, нет. 3 (2002): 349–353. https://doi.org/10.1212/wnl.58.3.349.

[11] Смарт, Колетт М., Джозеф Т. Джачино, Тара Каллен, Диана Родригес Морено, Джой Хирш, Николас Д. Шифф и Мартин Гицци. «Случай синдрома запертости, осложненного центральной глухотой». Природа Клиническая практика Неврология 4, вып. 8 (2008): 448–453. https://doi.org/10.1038/ncpneuro0823.

[12] Лорис, Стивен, Фредерик Пеллас, Филипп Ван Экхаут, Софиан Горбель, Кэролайн Шнакерс, Фабьен Перрен, Жак Берре, и др. . «Синдром запертости: каково быть в сознании, но парализованным и безмолвным?» Прогресс в исследованиях мозга 150 (2005): 495–511. https://doi.org/10.1016/S0079-6123(05)50034-7.

[13] Финс, Джозеф Дж. Права приходят в голову (Нью-Йорк: CUP, 2015).

[14] Национальная организация редких заболеваний. Синдром блокировки . Национальная организация по редким заболеваниям (Дэнбери, Коннектикут), 2018 г. https://rarediseases.org/rare-diseases/locked-in-syndrome/.

[15] Райт, Меган С., Нина Варсава, Джоэль Рамирес, Кайл Эдвардс, Натан Гевремонт, Тамар Эзер и Джозеф Финс. «Тяжелая травма мозга, инвалидность и закон: достижение справедливости для маргинализованного населения». Обзор права Университета штата Флорида 45, no. 2 (2018): 313-382. https://ir.law.fsu.edu/lr/vol45/iss2/1.

[16] Американская академия неврологии. Выпущено новое руководство по управлению вегетативными состояниями и состояниями минимального сознания . Американская академия неврологии (MN) 8 августа 2018 г. https://www.aan.com/PressRoom/Home/PressRelease/1665.

[17] Шеперд, Лоис. «Если это когда-нибудь случится со мной: принятие решений о жизни и смерти после Терри Скьяво». (Чапел-Хилл: Издательство Университета Северной Каролины, 2009 г.).

[18] In Re Quinlan, 70 N.J. 10, 355 A.2d 647, at 663-664 (согласно Hughes C.J.), (Верховный суд Нью-Джерси, 1976).

[19] Крузан против директора, Департамент здравоохранения штата Миссури, 497 U.S. 261, at 278-280 (согласно Ренквисту К.Дж.), (Верховный суд штата Миссури, 1990).

[20] Виклер, Даниэль. «Не мертв, не умирает? Этические категории и стойкое вегетативное состояние». Отчет Центра Гастингса 18, no. 1 (1988): 41-47. https://doi.org/10.2307/3562017.

[21] Кантор, Норман Л. «Пациент, постоянно находящийся в бессознательном состоянии, не питающийся и эвтаназия». Американский журнал права и медицины 15, вып.4 (1989): 381-437.

[22] Миллер, Франклин Г., Роберт Д. Труог и Дэн В. Брок. «Моральные фикции и медицинская этика». Биоэтика . 24, вып. 9 (2010): 453-460. https://doi.org/10.1111/j.1467-8519.2009.01738.x.

[23] Китцингер, Дженни и Селия Китцингер. «Окно возможностей» для смерти после тяжелой черепно-мозговой травмы: семейный опыт ». Социология здоровья и болезней 35, вып. 7 (2013): 1095–1112. https://doi.org/10.1111/1467-9566.12020.

[24] Эйрдейл NHS Trust v.Bland, AC 789 at 789 (согласно сэру Стивену Брауну П.) (Палата лордов, 1993).
In Re Quinlan, 70 N.J. 10, 355 A.2d 647, at 654 (per Hughes C.J.), (Верховный суд Нью-Джерси, 1976).

[25] Крузан против директора, Департамент здравоохранения штата Миссури, 497 U.S. 261, на 269-278 (согласно Ренквисту С.Дж.), (Верховный суд штата Миссури, 1990).

[26] Суперинтендант государственной школы Белчертауна против Сайкевича, 373 Массачусетс, 728, 370 северной широты, 2 дня 417, 427, 431, 434 (Верховный суд штата Массачусетс, 1997).

[27] Хакстейбл, Ричард и Джайлз Берчли. «В поисках уверенности? Судебные подходы к отказу от лечения пациентов с минимальным сознанием». Обзор медицинского права 25, no. 3 (2017): 428–455. https://doi.org/10.1093/medlaw/fwx014.

[28] Кинан, Аланна и Линн Джозеф. «Потребности членов семьи пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой во время интенсивной и неотложной помощи: качественное исследование». Canadian Journal of Neuroscience Nursing 32, no. 3 (2010): 25-35.

[29] Тернер, Бенджамин Джеймс, Дженнифер Флеминг, Тамара Оунсворт и Петреа Корнуэлл. «Предполагаемые потребности в обслуживании и поддержке во время перехода из больницы в дом после приобретенной черепно-мозговой травмы». Инвалидность и реабилитация 33, вып. 10 (2010): 818-829. https://doi.org/10.3109/09638288.2010.513422.

[30] Монти, Мартин М., Одри Ванхауденхейз, Мартин Р. Коулман, Мелани Боли, Джон Д. Пикард, Луаба Чибанда, Адриан М. Оуэн и Стивен Лорис. «Сознательная модуляция активности мозга при расстройствах сознания.» Медицинский журнал Новой Англии 362 (2010): 579-589. Https://doi.org/10.1056/NEJMoa0

0.

[31] Сираноски, Дэвид. Неврология: «Читатель разума». Природа 486, вып. 7402 (2012): 178-180.

[32] Круз, Дамиан, Шривас Ченну, Камилла Шатель, Тристан А. Бекинштейн, Давиния Фернандес-Эспехо, Джон Д. Пикард, Стивен Лаурис и Адриан М. Оуэн. «Прикроватное обнаружение осведомленности в вегетативном состоянии: когортное исследование». Ланцет 2011; 378 (9809): 2088-2094.https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61224-5.

[33] Оуэн, Адриан М., Мартин Р. Коулман, Мелани Боли, Мэтью Х. Дэвис, Стивен Лорис, Джон Д. Пикард. «Обнаружение сознания в вегетативном состоянии». Наука . 313, нет. 5792 (2006): 1402. Https://doi.org/10.1126/science.1130197.

[34] Дисфельд, Кейт. «Инвалидность имеет значение в медицинском праве». Журнал медицинской этики 27, вып. 6 (2001): 388–392. http://dx.doi.org/10.1136/jme.27.6.388.

[35] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями.42 Кодекс США § 12101 Выводы и цель (2008 г.).

[36] Арехарт, Брэдли Аллен, Стейн, Майкл Эшли. «Интеграция Интернета». Обзор закона Джорджа Вашингтона 2015; 83, нет. 2 (2015): 449-497.

[37] Багенстос, Сэмюэл Р. Закон о правах инвалидов: дела и материалы (Нью-Йорк: Foundation Press, Thomson Reuters, 2010).

[38] Стейн, Майкл Эшли. «Та же борьба, разные различия: приспособления ADA как антидискриминация.» University of Pennsylvania Law Review 153, № 2 (2004): 579-673.

[39] Равные возможности для лиц с ограниченными возможностями. 42 USC § 12132 и § 12182 (a) Запрещение дискриминации в общественных местах ( 1990).

[40] Генеральная Ассамблея ООН. Конвенция о правах инвалидов. A / RES / 61/106, статья 25 (d). Организация Объединенных Наций (Женева) 2007.

[41] ТенБрук Дж. Право на жизнь в мире: инвалиды в рамках деликтного права.Обзор законодательства Калифорнии. 1966; 54: 841-919

[42] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями. 42 U.S.C. § 12102 (1) (A) Определение инвалидности (1990).

[43] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями. 42 U.S.C. § 12102 (2) Определение инвалидности (1990 г.).

[44] Брехер, Э.Дж. «Некролог: Эндрю Батавиа». Спинной мозг. 4, вып. 573 (2003): 573.

[45] Накасе-Ричардсон, Риса, Джон Уайт, Джозеф Т. Джачино, Шитал Пававалла, Скотт Д.Барнетт, Стюарт А. Яблон, Марк Шерер, и др. . «Продольный исход пациентов с нарушенным сознанием в модельных системных программах NIDRR TBI». Журнал нейротравмы 29, вып. 1 (2012): 59-65. https://doi.org/10.1089/neu.2011.1829.

[46] Уайт, Джон и Риса Накасе-Ричардсон. «Расстройства сознания: исходы, сопутствующие заболевания и потребности в уходе». Архивы физической медицины и реабилитации . 2013. 94 (10): 1851–1854. https://doi.org/10.1016 / j.apmr.2013.07.003.

[47] Коулман, Дайан. «Минимально сознательное состояние: определение и диагностические критерии». Неврология . 2002; 58, нет. 3 (2002): 506-507. https://doi.org/10.1212/WNL.58.3.506.

[48] Пис, Уильям Дж. «Забота о комфорте как отрицание личности». Отчет центра Гастингса. 42, вып. 4 (2012): 14-17. https://doi.org/10.1002/hast.38.

[49] Альбрехт, Гэри Л. и Патрик Дж. Девлигер. «Парадокс инвалидности: высокое качество жизни вопреки всему.» Социальные науки и медицина . 48, № 8 (1999): 977–988. Https://doi.org/10.1016/S0277-9536(98)00411-0.

[50] Люле, Дороти, Сандра Паули, Эртан Алтинтас, Ульрике Сингер, Томас Мерк, Инго Уттнер, Нильс Бирбаумер и Альберт К. Людольф. «Эмоциональная адаптация при боковом амиотрофическом склерозе (БАС)». Журнал неврологии. 259, нет. 2 (2012): 334–341. https://doi.org/10.1007/s00415-011-6191-x.

[51] Луле, Дороти, Клаудиа Зиклер, Сюзанна Хеккер, Мари-Орели Бруно, Афин Демерци, Фредерик Пеллас, Стивен Лорис и Андреа Кюблер.«Жизнь может стоить того, чтобы жить с синдромом запертости». Прогресс в исследованиях мозга. , 2009; 177 (2009): 339–351. https://doi.org/10.1016/S0079-6123(09)17723-3.

[52] Лапертоза М., Уолден К.М., Ализа Калиски и др. «Краткое изложение Amici Curiae, еще не умершего, и др., В поддержку апеллянта и просьбу об отмене». Проблемы права и медицины. 20, вып. 2 (2004): 171-181.

[53] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями. 42 U.S.C. §12188 (a) (1) Правоприменение (1990).

[54] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями. 42 U.S.C. §12188 (a) (1) Правоприменение и §12182 (2) (A) (i) Запрещение дискриминации в общественных местах (1990).

[55] Закон о реабилитации 1973 г., раздел 503 с поправками, 29 U.S.C. §794 Недискриминация в рамках федеральных грантов и программ (2015).

[56] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями 29 U.S.C. §12181 (7) (F) Определения (1990),

[57] Вебер, Марк К. Понимание Закона об инвалидах .3-е изд. (Дарем: Carolina Academic Press, 2019).

[58] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями. 42 U.S.C. §12188 (a) (1) Правоприменение и §12182 (2) (A) (i) Запрещение дискриминации в общественных местах (1990).

[59] Багенстос, Сэмюэл Р. «Будущее закона об инвалидах». Йельский юридический журнал. 2004; 114, нет. 1 (2004): 1-83.

[60] Бантин, Мелинда Б., Анита Датар Гартен, Сьюзан Пэддок, Дебра Салиба, Марк Тоттен и Хосе Дж. Эскарс. «Насколько доступность помощи в послеродовых случаях зависит от ее доступности?» Исследования служб здравоохранения .2005; 40, нет. 2 (2005): 413-434. https://doi.org/10.1111/j.1475-6773.2005.00365.x.

[61] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями. 42 U.S.C. § 12132 и § 12182 (а) Запрещение дискриминации в общественных местах (2008)

[62] Хоффман, Жанна М., Джейсон Н. Доктор, Лейтон Чан, Джон Уайт, Амит Джа, Сурейя Дикмен. «Возможное влияние новой перспективной системы оплаты Medicare на возмещение расходов на реабилитацию пациентов с черепно-мозговой травмой». Архивы физической медицины и реабилитации. 84, вып. 8 (2003): 1165-1172. https://doi.org/10.1016/s0003-9993(03)00232-6.

[63] Хоффман, Жанна М., Елена Доносо Браун, Лейтон Чан, Сурейя Дикмен, Нэнси Темкин и Кэтлин Р. Белл. «Изменения в госпитализации для реабилитации лиц с черепно-мозговой травмой после внедрения системы предполагаемой оплаты реабилитационного центра Medicare». Архив физической медицины и реабилитации 93, нет. 8 (2012): 1305-1312. https://doi.org/10.1016 / j.apmr.2012.04.030.

[64] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями. 42 U.S.C. §12182 (2) (A) (ii) Запрещение дискриминации в общественных местах. Прочтите с §12181 (7) (F) Определения (1990).

[65] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями. 42 U.S.C. §12182 (2) (A) (ii) Запрещение дискриминации в общественных местах (1990).

[66] П.Г.А. Tour, Inc. против Мартина, 532 U.S. 661, тел. 682-683 (за Стивенса Дж.), (Апелляционный суд США по девятому округу, 2001 г.).

[67] Апель, Джейкоб М. «Рациональное нормирование против иррационального нормирования: борьба за наследие Рубена Бетанкура». Huffington Post (Нью-Йорк, Нью-Йорк), 25 мая 2011 г. https://www.huffpost.com/entry/rational-rationing-vs-irr_b_622057.

[68] Джонсон, Л. Сид М .. «Отказ от медицинской помощи для вегетативных пациентов: финансовая экономия и социальные издержки». Центр Гастингса. 2 июля 2010 г.

[69] Александр против Чоата, 469 U.S. 287, at 301 (по Маршаллу Дж.) (Верховный суд США, 1985).В этом случае Верховный суд США постановил, что статья 504 Закона о реабилитации требует от штатов только предоставления значимого доступа к программам, финансируемым из федерального бюджета, при условии разумных приспособлений.

[70] Олмстед против Л.С., 527 U.S. 581, at 22 (по Гинзбург J), (Апелляционный суд Соединенных Штатов по одиннадцатому округу, 1999).

[71] 527 U.S. 581, 12 и 22 (по Гинзбургу J), (Апелляционный суд Соединенных Штатов по одиннадцатому округу, 1999 г.).

[72] Закон об американцах с ограниченными возможностями: Правила раздела II, 28 C.F.R. Часть 35.130 (b) (1) 9 (ii).

[73] Равные возможности для людей с ограниченными возможностями. 42 U.S.C. §12188 (1) Исполнение (1990)

[74] Закон об американцах с ограниченными возможностями: Правила раздела III, 28 C.F.R. Часть 36.501 (а)

[75] Витч, Роберт М. и Сиан М. Спайсер. «Бесполезная с медицинской точки зрения помощь: роль врача в установлении пределов». Американский журнал права и медицины. 1992; 18, нет. 1-2 (1992): 15-36.

Растительные отходы | Черри-Хилл Тауншип, штат Нью-Джерси

Указания по утилизации растительных «дворовых отходов»

Обрезки травы, обрезки небольших деревьев / кустарников, листья и аналогичный мусор собираются один раз в неделю в обычный день сбора твердых отходов и вторичной переработки.Township рекомендует помещать эти предметы в контейнеры емкостью от 25 (двадцати пяти) до 35 (тридцати пяти) галлонов (имейте в виду, что жителям разрешается использовать до 50 (пятидесяти) галлонов, но содержимое не может превышать предельный вес в пятьдесят (50) фунтов) банок должно быть с четкой пометкой «Дворные отходы». Ярлыки для дворовых отходов можно бесплатно получить по запросу в офисе секретаря и в офисе DPW .

** Контейнеры не должны закрываться крышками, пока они находятся у обочины для еженедельного сбора. Кроме того, контейнеры с прикрепленными или откидными крышками не разрешается использовать для дворовых мусорных контейнеров. **

Складские отходы также разрешается размещать для сбора в биоразлагаемых бумажных мешках. Вывоз дворовых отходов в полиэтиленовые пакеты не разрешается; Помещенные в пластиковые пакеты дворовые отходы не собираются. Кроме того, порванные и порванные пакеты не принимаются, и их необходимо снова собрать для сбора.

Ветви должны быть разрезаны на отрезки длиной не более четырех (4) футов, надежно связаны и связаны таким образом, чтобы не превышать пятидесяти (50) фунтов. Стволы и аналогичные куски бревен должны быть обрезаны на длину не более (2) футов, не более шести (6) дюймов в диаметре, не более (50) фунтов, а затем аккуратно сложены по краю бордюра для удаления.

Печатные инструкции по утилизации и утилизации мусора (PDF)

Зачем мне использовать GRASS?

• ГАЗОН БЕСПЛАТНО! Срезанная трава содержит азот и калий, которые являются полезными натуральными питательными веществами для вашего газона.