Венозный доступ: Виды сосудистого доступа

Клинические рекомендации по венозному доступу

Лечение пациента в стационаре, как правило, сопровождается внутривенным введением лекарственных средств: гидратация, электролитная, антибактериальная, химиотерапия, парентеральное питание или их комбинация. У пациента вены могут быть от плохого качества с плохим кровообращением до хорошего качества с отличным кровотоком.

При проведении инфузионной терапии важно обеспечить безопасность сосудистого русла. При выборе внутривенного катетера имеют значение: тип устройства, время его пребывания в сосудистом русле, диапазон pH и осмоляльность вводимых растворов, расположение дистального (внутреннего) конца катетера.

Нейтральные растворы можно вводить в периферические вены через катетеры краткосрочного использования. Кислые и щелочные растворы необходимо вводить в центральные вены для достижения гемодилюции лекарства. Гемодилюция или буферизация кровью лекарственных средств с уровнем pH ниже 4,1 и / или выше 9,0 является обязательной для защиты эндотелия вен от очень кислых или щелочных лекарственных средств.

Кровь в организме человека является изотонической с осмоляльностью 285 мОсм /л. Изотоничность составляет 250–350 мОсм /л. Такие растворы можно вводить в периферические вены. Гипотонические (ниже 250 мОсм /л) и гипертонические (более 350 мОсм /л) лекарственные средства необходимо вводить в центральные вены.

Рекомендации, предложенные в данном документе, направлены на максимальное снижение рисков механических осложнений и инфицированности при введении и эксплуатации внутрисосудистых устройств, а также для создания порядка профилактики и устранения осложнений, связанных с внутрикатетерным и внутрисосудистым тромбообразованием.

Организационные вопросы

Рекомендация 1. Весь медицинский персонал лечебного учреждения должен знать показания к введению венозных катетеров. Категория IA.

Внутрикостная игла вводится по экстренным и жизненным показаниям сроком до 24 ч для проведения противошоковых и / или реанимационных мероприятий, если безуспешны двукратная попытка введения катетера в периферическую вену и не представляется возможным введение катетера в магистральный сосуд.

Краткосрочный периферический венозный катетер вводится в поверхностные вены по экстренным, срочным и плановым показаниям сроком до 72 ч эксплуатации, для введения изотонических растворов и медикаментозных средств.

Краткосрочный центральный венозный катетер (ЦВК) вводится по срочным и экстренным показаниям сроком на 14–28 дней для проведения интенсивной инфузионной терапии и введения гипер- и гипоосмоляльных, кислых и щелочных растворов.

Среднесрочный периферически вводимый ЦВК (PICC) вводится сроком от 6 дней до 1 года для проведения интенсивной инфузионной терапии и введения гипер- и гипоосмоляльных, кислых и щелочных растворов.

Долгосрочный туннелируемый ЦВК (Бровиак / Хикман) вводится по плановым показаниям сроком на 1–6 мес для проведения инфузионной терапии, введения химиопрепаратов, антибиотиков, парентерального питания. Для эксплуатации 7 раз в неделю.

Долгосрочный имплантируемый ЦВК (PORT) вводится по плановым показаниям для проведения инфузионной терапии, введения химиопрепаратов, антибиотиков, парентерального питания сроком на 6–24 мес, при эксплуатации 2–3 раза в неделю.

Рекомендация 2. Весь медицинский персонал лечебного учреждения должен знать правила введения и эксплуатации венозных катетеров. Категория IA.

Правила в виде «Протоколов венозного доступа» принимаются и утверждаются в каждом лечебном учреждении с учетом профессиональных возможностей медицинского персонала, технического обеспечения лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), по требностей пациентов. Протоколы должны быть единым правилом для администрации ЛПУ, медицинского персонала, непосредственно занимающегося лечебным процессом, службы инфекционного контроля.

Рекомендация 3. К введению ЦВК может быть допущен только обученный врач, изучивший Протоколы и технику введения ЦВК, владеющий ручными навыками введения ЦВК на муляже, подтвердивший свои знания и опыт на экзамене. Категория IA.

Рекомендация 4. К работе с ЦВК может быть допущен средний медицинский персонал, прошедший тренинги по эксплуатации ЦВК на муляже, владеющий ручными навыками и правилами профилактики катетер-ассоциированной инфекции кровообращения. Категория IA.

Рекомендация 5. Необходима регулярная оценка знаний и соблюдения протоколов введения и эксплуатации венозных катетеров. Категория IA.

Аттестационная комиссия, а также периодичность оценки знаний и умений медицинского персонала определяется администрацией лечебного учреждения. Аттестуемый персонал лечебного учреждения, и аттестационная комиссия должны работать по плану мероприятий, утвержденному руководителем ЛПУ.

Целесообразно в плановом порядке заполнять «Контрольные карты» для анализа качества проводимой работы, учета особенностей пациентов разных возрастных групп, наиболее часто встречающихся технических трудностей в процессе введения ЦВК, а также для контроля приверженности к Протоколу.

Рекомендация 6. Лечебные отделения должны быть укомплектованы обученным средним медицинским персоналом. Категория IВ. В отделениях, где не укомплектованы штаты медсестер или увеличена нагрузка на процедурных медсестер, выше уровень катетер-ассоциированной инфекции кровообращения у пациентов.

Показания к введению катетера

Рекомендация 7. Выбор венозного катетера определяет лечащий врач – гематолог / онколог. Категория IВ.

Лечащий врач устанавливает диагноз, определяет тактику и стратегию лечебных мероприятий, продолжительность и интенсивность внутривенных медикаментозных вмешательств, кратность их введения в течение суток, знает химические и физические свойства назначаемых лекарственных средств. Это параметры, которые влияют на выбор внутривенного устройства.

Рекомендация 8. Место и технику введения катетера выбирает анестезиолог или хирург, который проводит операцию введения / туннелирования / имплантации ЦВК. Категория IВ.

Рекомендация 9. У взрослых пациентов для введения периферических и средних катетеров используются вены верхних конечностей. Категория II.

Рекомендация 10. У детей младшего возраста для введения периферических, средних, ЦВК используются вены верхних и нижних конечностей. Категория II.

Рекомендация 11. Периферический венозный катетер вводится по экстренным и срочным показаниям в процедурном кабинете, палатах, боксах отделения с соблюдением правил асептики и антисептики.

Рекомендация 12. ЦВК вводится по срочным и плановым показаниям в условиях асептического операционного зала. Категория IA.

Рекомендация 13. Использовать средний или периферически вводимый ЦВК вместо короткого периферического катетера, если срок планируемой внутривенной терапии превышает 6 дней. Категория II.

Рекомендация 14. У взрослых пациентов избегать введения ЦВК в бедренную вену и вены нижних конечностей. Категория IA. Если катетер был установлен в бедренную вену или в вены нижних конечностей по жизненным показаниям, необходимо удалить его как можно быстрее, но не позднее чем через 48 ч. Категория IA.

Рекомендация 15. У взрослых пациентов использовать подключичный доступ для введения нетуннелируемого ЦВК с целью предотвращения инфекции. Категория IB.

Рекомендация 16. Избегать установки ЦВК в подключичную вену у пациентов для гемодиализа и пациентов с заболеванием почек с целью предотвращения стеноза подключичной вены. Категория IA.

Рекомендация 17. Использовать фистулу или естественный артериовенозный протез у пациентов с хронической почечной недостаточностью для обеспечения постоянного доступа для диализа. Категория IA.

Предоперационная подготовка

Рекомендация 18. При многократных, повторных катетеризациях магистральных сосудов и / или при нарушении поверхностных анатомических ориентиров, при объемных образованиях в области голова – шея и органов грудной клетки проводить дуплексное исследование экстракраниальных отделов брахиоцефальных вен с цифровым картированием кровотока. Категория IA.

Знание диаметра сосудов, скорости кровотока и проходимости вен позволит заблаговременно сделать рациональный выбор вены для введения ЦВК.

Рекомендация 19. Уровень тромбоцитов при плановой постановке ЦВК должен превышать 75 × 109 г / л.

Рекомендация 20. Краткосрочный нетуннелируемый ЦВК по экстренным показаниям можно вводить при низких уровнях тромбоцитов (менее 50 × 109 г / л), если есть технические возможности войти в вену с одного движения пункционной иглы.

Обязательное условие – к началу манипуляции необходимо иметь взвесь тромбоконцентрата с тем, чтобы с момента введения ЦВК начать трансфузию донорских тромбоцитов.

Рекомендация 21. Долгосрочные туннелируемые / имплантируемые ЦВК вводятся в плановом порядке, являются операцией II степени хирургического риска, проводятся с предоперационной подготовкой – по необходимости. Категория IA.

Необходимыми условиями могут быть: коррекция уровня тромбоцитов, диагностика состояния вен брахиоцефального ствола, коррекция водно-электролитного обмена и гемодинамики.

Рекомендация 22. Размер вводимого венозного катетера определяет анестезиолог / хирург. Размер катетера не должен превышать 1 / 3 диаметра кровеносного сосуда, в который вводится ЦВК. Категория IA.

Внутривенные катетеры, обозначаемые размерами G (краткосрочные венозные катетеры типа цертофикс), вводятся следующим образом: 22G – новорожденные дети; 18G – дети от 3 месяцев до 3 лет; 16G – дети от 3 до 11 лет; 14G – дети от 12 лет и взрослые.

Внутривенные туннелируемые катетеры Бровиак / Хикман и имплантируемые катетеры порт измеряются во Fr (френч). Катетеры Бровиак: размеры 2,7Fr – новорожденные; 4,2Fr – до 3 лет; 6,6Fr – до 12 лет. Катетеры Хикман: 7Fr и более – дети 12 лет и взрослые. 1Fr равен 0,33 мм.

Условия введения венозных катетеров

Рекомендация 23. Перед установкой периферического венозного катетера обработать чистый участок кожи антисептиком. Категория IB. В качестве антисептика используются спиртосодержащие растворы – 70 % спирт, 2 % спиртовой раствор хлоргексидина, 5 % спиртовой раствор повидон-йодида, йодоформ, настойка йода.

Важно учитывать, что нельзя использовать настойку йода у детей первого месяца жизни из-за токсического воздействия йода на щитовидную железу новорожденного. Отсутствуют рекомендации в отношении безопасности или эффективности применения хлоргексидина у младенцев младше 2 месяцев. Это неразрешимый вопрос.

Рекомендация 24. Визуальный контроль манипуляций в магистральных сосудах желательно обеспечить аппаратами ультразвукового исследования (УЗИ), рентген-контроля и мониторинга электрокардиограммы (ЭКГ) во втором стандартном отведении. Категория IB.

Рекомендация 25. Катетер вводится с соблюдением всех правил асептики и антисептики в хирургии с радиационной защитой медицинского персонала. Категория IA.

Анестезиолог надевает маску, шапочку, рентгензащитный галстук и фартук. Проводит хирургическую обработку рук, надевает стерильный хирургический халат и стерильные перчатки. Выполняется хирургическая обработка операционного поля пациента, обкладывается широко стерильной хирургической простыней.

Рекомендация 26. У детей операция введения / туннелирования / имплантации ЦВК проводится под общей анестезией. Категория IIВ.

Рекомендация 27. У взрослых операция туннелирования / имплантации ЦВК проводится с использованием инфильтрационной анестезии местными анестетиками. Общая анестезия взрослому пациенту должна быть доступна и проводится по его выбору. Категория IIВ.

Рекомендация 28. Пункцию глубоких и магистральных вен предпочтительно проводить с УЗИ-навигацией. Категория IВ.

В настоящее время общепринято, что пункция всех центральных вен должна быть выполнена с УЗИ-навигацией, особенно у детей. Пункция внутренней яремной вены у детей без визуализации создает риски проколов сонной артерии или многократной безуспешной попытки пункции внутренней яремной вены при такой анатомической особенности, как рассыпной тип внутренней яремной вены.

Рекомендация 29. Расположение J-образного проводника и катетера в вене важно визуализировать с помощью рентген-контроля. Категория IA.

Рекомендуемый у взрослых контроль внутрисосудистой ЭКГ во втором стандартном отведении не может быть убедительным у детей первых 10 лет жизни. Особенности анатомического строения брахиоцефальных вен у детей в 24 % случаев приводят к прохождению J-образного проводника мимо верхней полой вены в контралатеральную позицию, одностороннюю или противоположную внутреннюю яремные вены при подключичном доступе справа. Такое расположение J-образного проводника, а затем и катетера не дает нарушения ритма сердца и создает ложное представление о правильном расположении внутрисосудистых устройств.

Рекомендация 30. Внутренний конец катетера должен располагаться в нижней трети верхней полой вены. Категория IA.

Рекомендация NAVAN (Национальная ассоциация сетей сосудистого доступа). Наиболее подходящим местом для расположения внутреннего конца ЦВК является нижняя треть верхней полой вены, близко к месту соединения верхней полой вены и правого предсердия. Это позволяет катетеру свободно проходить по просвету вены и располагаться параллельно стенке сосуда, значительно снижает риск таких осложнений, как тромбоз и инфекция.

Внутренний конец катетера не должен входить в правое предсердие. Продвижение катетера в предсердие создает риски летального осложнения – гемоперикарда. Расположение внутреннего конца катетера в нижней трети верхней полой вены создает риск тромбообразования в 14 % случаев, расположение в верхней трети верхней полой вены повышает риск тромбообразования до 86 %.

Рекомендация 31. Использовать для внутрисосудистых катетеров бесшовную фиксацию с целью снижения риска инфицирования. Категория II.

Эксплуатация центрального венозного катетера

Рекомендация 32. Перед работой с ЦВК следует проводить гигиеническую обработку рук спиртосодержащим антисептиком в течение 30 с. Категория IА.

Рекомендация 33. Ежедневно проводить осмотр мест введения катетера путем пальпации через повязку для определения припухлости или путем простого осмотра в случае прозрачной повязки. Если у пациента не отмечены клинические признаки инфекции, марлевые или непрозрачные повязки не снимаются.

Если у пациента наблюдается местная припухлость или другие признаки катетер-ассоциированной инфекции кровообращения, непрозрачная повязка снимается, и проводится визуальный осмотр входного отверстия катетера. Категория IА.

Рекомендация 34. Надевать чистые или стерильные перчатки во время замены повязки на месте введения катетера. Категория IC.

Рекомендация 35. Перевязку места введения ЦВК проводить 1 раз в неделю. Категория IВ.

Рекомендация 36. Заменить повязку на месте введения катетера, если она промокла, отклеилась или заметно загрязнена Категория IB.

Рекомендация 37. Послеоперационные швы после туннелирования / имплантации долгосрочных ЦВК удаляются на 7–9-е сутки. Повязки удаляются на 14-е сутки.

Рекомендация 38. Эксплуатацию катетера проводить шприцем с объемом не менее 10 мл. Категория IA.

Поток жидкости, вводимый шприцем 3 мл, формирует давление на стенку катетера и внутреннюю оболочку вены в 25 psi (1250 mm Hg), тем самым создаются риски травматизации интимы вены и целостности катетера. Шприц объемом 10 мл формирует поток жидкости с давлением 8 psi (400 mm Hg), что является щадящим режимом для стенок катетера и вены.

Рекомендация 39. Промывать катетер 10 мл шприцем, прерывистым введением физиологического раствора 0,9 % NaCl. Категория IA.

От техники введения физраствора зависит тип течения жидкости в просвете катетера – ламинарное или турбулентное. От типа течения жидкости зависит эффективность промывания просвета катетера после введения препаратов крови, белок-содержащих растворов, концентрированных лекарственных средств.

Непрерывное введение раствора одним болюсом является наименее эффективным способом промывания катетера. Прерывистое введение жидкости – 2–3 последовательных болюса по 1 мл с интервалом 0,4 с – создает неустойчивый компонент в потоке, обеспечивает максимальную эффективность (90 ± 3 %) промывания просвета катетера.

Рекомендация 40. При длительном перерыве в эксплуатации катетера оставлять «замок» гепаринизированным физиологическим раствором 0,9 % NaCl. Категория IA. Гепаринизированный физраствор – это 0,9 % раствор NaCl, 1 мл которого содержит 10–1000 Ед гепарина.

Наиболее безопасно, с точки зрения профилактики катетер-ассоциированной инфекции кровообращения, вводить «замок» официнальным раствором ТаурЛок.

Приготовление гепаринизированного физиологического раствора 100 Ед гепарина в 1 мл 0,9 % NaCl предполагает цепочку действий – набрать в шприц 1 мл гепарина (5000 Ед), развести его в 50 мл 0,9 % раствора NaCl, затем из этого флакона набрать в 10 мл шприц расчетную дозу гепаринового «замка». Чем больше манипуляций проводится для приготовления гепаринизированного физраствора, тем выше риски инфицирования.

Рекомендация 41. Использовать профилактический антибиотиковый «замок» для пациентов с долгосрочным катетером, если у пациента наблюдались неоднократные случаи катетер-ассоциированной инфекции кровообращения, несмотря на максимальное соблюдение асептических процедур. Категория II.

Рекомендация 42. Контроль за состоянием свертывающей и антисвертывающей систем крови при эксплуатации долгосрочных ЦВК обеспечит своевременную коррекцию дисбаланса гемостаза, тем самым обеспечит профилактику внутрисосудистого тромбообразования. Категория IIС.

Обязательными параметрами контроля являются:

• антитромбин III, выраженный в %;
• рептилазное время – время свертывания плазмы при добавлении к ней раствора рептилазы, непосредственно превращающего фибриноген в фибрин, норма 15–17 с;
• активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, фибриноген, растворимые фибринмономерные комплексы;
• продукт дегидратации фибрина (D-димер).

Рекомендация 43. Устранение окклюзии катетера проводить заполнением просвета катетера раствором урокиназы в объеме 1 мл, содержащим 5000 U сухого вещества. Категория IA.

Окклюзия катетера – нарушение проходимости катетера в результате агглютинации введенной трансфузионной среды и / или неэффективного промывания катетера после забора крови на анализы, вводимых инфузионно-трансфузионных сред.

Раствор урокиназы готовится непосредственно перед его введением. Флакон порошка объемом 25000 U растворяется в 5 мл физраствора 0,9 % NaCl. В катетер вводится раствор объемом 1 мл.

Рекомендация 44. Тромб в просвете вены лизировать системным введением антикоагулянтов, под контролем гемостазиограммы. Категория IA.

Для внутрисосудистого тромболизиса используются низкомолекулярный антикоагулянт Фраксипарин в дозе по 0,1 мг / кг × 2 раза в сутки подкожно в течение 3–6 мес под контролем гемостазиограммы и УЗИ-контроля тромба.

Использование фибринолитиков rtPA рекомбинантного тканевого активатора плазминогена не рекомендуется после пункций вен, в том числе подключичной и внутренней яремной вены, из-за высокого риска кровотечения.

Рекомендация 45. Тромб в просвете сосуда можно устранить хирургической или ангиографической тромбэктомией, по усмотрению хирурга.

В настоящее время известны техники удаления флотирующего тромба в нижних конечностях с использованием кава-фильтра в ангиографической хирургии. Удаление тромбов из сонных артерий с использованием ангиогарда ангиографическими хирургами в нейрохирургических операционных.

Показания к замене венозного катетера

Рекомендация 46. Проводить замену периферических катетеров у детей только по клиническим показаниям. Категория IB.

Рекомендация 47. Не проводить плановую замену ЦВК с целью предотвращения катетер-ассоциированной инфекции кровообращения. Категория IB.

Рекомендация 48. Не удалять ЦВК только по причине лихорадки. Использовать клиническую оценку для определения показаний к удалению катетера, т. е. наличие признаков инфицирования катетера. Категория II.

Показания к удалению венозного катетера

Рекомендация 49. Удалить периферический венозный катетер, если у пациента наблюдаются признаки флебита (гипертермия, припухлость, покраснение или уплотнение венозной стенки), инфекции, есть признаки неисправности катетера. Категория IВ.

Рекомендация 50. Незамедлительно удалить ЦВК, если отпала необходимость в его применении. Категория IA.

Рекомендация 51. Если ЦВК установлен в чрезвычайной ситуации, без соблюдения асептических процедур, необходимо максимально быстро заменить катетер, не позднее чем через 48 ч. Категория IB.

Рекомендация 52. Удалить ЦВК, если у пациента наблюдаются признаки инфицирования катетера, стойкой окклюзии катетера, повреждения целостности катетера, экстравазации. Категория IВ.

Д. Ш. Биккулова

2014 г.

Венозный доступ в анестезиологии и реанимации

Актуальность.  Катетеризация  периферических и центральных вен относится  к числу наиболее распространенных манипуляций в практической медицине. За один год в мире устанавливается свыше 500 миллионов периферических и более 15 миллионов центральных венозных катетеров. При сравнительной оценке использования периферических и центральных вен предпочтение в большинстве случаев должно быть отдано периферическим.

Материалы и методы. Клинические данные отделения анестезиологии и реанимации ГКБ им. С. Р. Миротворцева. Обзор литературы, интернет-ресурсов и руководств, посвященных особенностям катетеризации вен.

Результаты. В последние годы в мире наблюдается тенденция к увеличению числа катетеризации периферических вен по сравнению с катетеризацией центральных вен, благодаря широкому использованию периферических венозных катетеров типа «флексюль» и «браунюль», катетеризации под контролем УЗИ.  

Катетеризация  центральных вен не является достаточно безопасной процедурой. Она должна осуществляться только по показаниям: длительные операции с большой кровопотерей; продолжительная и интенсивная инфузионная терапия; необходимость контроля за изменениями центрального венозного давления;  парентеральное питание, предусматривающее переливания гиперосмолярных растворов; диагностические и контрольные исследования; проведение специальных лечебных мероприятий (гемосорбция и др.).

Ограничение  показаний  обусловлено осложнениями, которые возникают при катетеризации центральных вен.  Выделяют следующие группы осложнений:

Механические — 5—19% случаев: пневмоторакс, гемоторакс или гидроторакс; неправильное положение катетера; окклюзия катетера; разрыв катетера; миграция катетера; перфорация или разрыв сосудов; пункция артерии; кровотечение; гематома; тампонада сердца; воздушная эмболия и тромбоэмболия; нарушения ритма сердца.

Гнойносептические — 5—26% случаев: инфицирование в области установки катетера; тромбофлебиты центральных вен; нагноение гематом и кровоизлияний в ткани вплоть до абсцедирования и образования флегмон; эндокардит; септицемия; катетерассоциированный сепсис.

Выводы: катетеризация центральных вен является значительно более серьезным и опасным вмешательством по сравнению с катетеризацией периферических вен, она требует специальных профессиональных знаний и навыков, чревата серьезными осложнениями, но по эффективности не уступает периферической,  поэтому предпочтение отдается катетеризация периферических вен.  

Венозный доступ в интенсивной терапии

1. Венозный доступ в интенсивной терапии

Волгоградский Государственный Медицинский Университет
Венозный доступ в
интенсивной терапии
Казанцев Дмитрий Андреевич,
заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии
анестезиолог-реаниматолог, трансфузиолог ОРИТ ГБУЗ ВОКБ №1
ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ

2. ПЛАН ЛЕКЦИИ

1
2
3
4
5
введение
анатомия центральных вен
методики пункции
уход за катетером
осложнения

3. ВИДЫ ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ
подкожные периферические вены
конечностей
височные вены у младенцев
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ
внутренняя яремная вена
наружная яремная вена
подключичная вена
бедренная вена
1

4. ПОКАЗАНИЯ

трудности с пункцией периферических вен
массивная инфузионно-трансфузионная терапия
инфузия инотропов и/или вазопрессоров
парентеральная нутритивная поддержка
мониторинг гемодинамики
проведение заместительной почечной терапии
установка временного электрокардиостимулятора
1

5. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

1
Абсолютных противопоказаний нет!!!
Относительные:
• возмещение дефицита жидкости как единственная цель инфузии
• тяжелая коагулопатия или тромбоцитопения
• инфекция в месте предполагаемой катетеризации
• наличие ипсилатеральной артериовенозной фистулы для диализа
• венозный тромбоз вблизи места предполагаемой катетеризации
• фильтр в нижней полой вене при катетеризации бедренной вены

6. ПЛАН ЛЕКЦИИ

1
2
введение
анатомия центральных вен
10
внутренняя
яремная вена
подключичная
вена
подключичная
артерия
первое ребро
легкое
сонная артерия
левая
плечеголовная
вена
верхняя
полая вена
правая
внутренняя
яремная вена
правая
плечеголовная
вена
правая
подключичная
вена
левая
плечеголовная
вена
верхняя
полая вена
левая внутренняя
яремная вена
левая
подключичная
вена
дуга аорты
бедренная
вена
середина
паховой
связки
бедренная
артерия
бедренный нерв

11. ПЛАН ЛЕКЦИИ

1
2
3
введение
анатомия центральных вен
методики пункции
осложнения
10

12. СТАНДАРТНОЕ ОСНАЩЕНИЕ

антисептик для обработки операционного поля (НЕ должен содержать ацетон!!!)
материал для изоляции операционного поля (пеленка)
стерильные перчатки, халат, маска, шапочка
местный анестетик
асептическая наклейка / повязка
катетер
игла
проводник
шприц 5 – 10 мл
буж / интродьюсер
скальпель (при необходимости)
поисковая игла со шприцем (при пункции яремной или бедренной вены)
иглодержатель с лигатурой (шелк 2-0)
3

14. СТАНДАРТНОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ

3
получить информированное согласие!!!
оптимальная укладка пациента
асептические условия
адекватное обезболивание (местная инфильтрационная, общая анестезия)
продвижение иглы на определенный ориентир с небольшим отрицательным
давлением в шприце до попадания в вену
катетеризация по Сельдингеру
введение проводника в вену через иглу (на глубину ≈ 20 см) и извлечение
иглы
бужирование по проводнику
введение катетера по проводнику и удаление проводника
контроль нахождения катетера в вене
фиксация катетера к коже

15. МЕТОДИКА СЕЛЬДИНГЕРА

3
правильная
укладка –
залог
успешной
пункции
укладка пациента

16. МЕТОДИКА СЕЛЬДИНГЕРА

используйте
спиртсодержащие
антисептики
не используйте содержащие ацетон
антисептики
обработка операционного поля
3

17. МЕТОДИКА СЕЛЬДИНГЕРА

анестезируйте кожу, и подлежащие
ткани в направлении пункции
инфильтрационная анестезия места пункции
3

18. МЕТОДИКА СЕЛЬДИНГЕРА

во время обкладывания наступит
анестезия
обкладывание операционного поля
3

19. МЕТОДИКА СЕЛЬДИНГЕРА

аспирационная
проба проводится
на всех этапах
продвижения иглы
пункция с созданием постоянного разрежения в шприце
3

20. МЕТОДИКА СЕЛЬДИНГЕРА

отсоединив шприц, закройте
просвет иглы во избежание
попадания воздуха
отсоединение шприца от иглы
3

21. МЕТОДИКА СЕЛЬДИНГЕРА

введение
проводника на
неподвижной
игле
введение проводника
3

22. МЕТОДИКА СЕЛЬДИНГЕРА

никогда не форсируйте
введение проводника!!!
удаление иглы
3

23. МЕТОДИКА СЕЛЬДИНГЕРА

введение расширителя по проводнику
3

24. МЕТОДИКА СЕЛЬДИНГЕРА

3
придерживая
проводник
введите
катетер
введение катетера по проводнику

25. МЕТОДИКА СЕЛЬДИНГЕРА

вводя катетер фиксируйте
кончик проводника!!!
введение катетера по проводнику
3

26. МЕТОДИКА СЕЛЬДИНГЕРА

кровь темно-вишневая,
поступает в шприц
свободно, не
пульсирующей струей
удаление проводника, контроль положения катетера
3

27. МЕТОДИКА СЕЛЬДИНГЕРА

шелк 2-0
фиксируйте
катетер к коже
пациента
фиксация катетера
3

28. ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

плюсы
3
минусы
удобна для фиксации и ухода
максимальный риск пневмоторакса
наиболее комфортна для пациента
практически не поддается
компрессии
четкие анатомические ориентиры
не подходит для проведения
заместительной почечной терапии
вена не спадается
минимальный риск катетерассоциированной инфекции
яремная вырезка
ключица
изгиб ключицы
точка пункции и
направление иглы

30. ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

определение анатомических ориентиров
3

31. ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

местная анестезия
3

32. ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

пункция до получения крови
3

33. ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

введение проводника
3

34. ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

удаление проводника при неподвижной игле
3

35. ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

туннелирование с помощью дилататора
3

36. ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

удаление дилататора
3

37. ПУНКЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

установка катетера
3

38. ПУНКЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

плюсы
3
минусы
вена поддается компрессии
риск повреждения сонной артерии
невысокий риск катетерассоциированной инфекции
менее комфортна для пациента
не удобна у трахеотомированных
пациентов
вена спадается
невысокий риск пневмоторакса
подходит для проведения
заместительной почечной терапии
заднее брюшко грудинноключично-сосцевидной мышцы
переднее брюшко грудинноключично-сосцевидной мышцы

40. ПУНКЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

3
сонная артерия
грудинно-ключичнососцевидная мышца
внутренняя яремная
вена
ипсилатеральный
сосок
передний доступ – по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной
мышцы, на середине расстояния между углом нижней челюсти и ключицой

41. ПУНКЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

грудинно-ключичнососцевидная мышца
внутренняя яремная
вена
ипсилатеральный
сосок
срединный доступ
3
яремная
вырезка
ключица
общая сонная
артерия
подключичная вена
и артерия
внутренняя яремная
вена
грудинно-ключично-сосцевидная
мышца
шприц

43. ПУНКЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

грудинно-ключичнососцевидная мышца
3
внутренняя
яремная
вена
наружная яремная
вена
вырезка
грудины
задний доступ – по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы
на середине расстояния между углом нижней челюсти и ключицей

44. ПУНКЦИЯ НАРУЖНОЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

плюсы
3
минусы
вена поддается компрессии
риск повреждения сонной артерии
невысокий риск катетерассоциированной инфекции
менее комфортна для пациента
не удобна у трахеотомированных
пациентов
вена спадается
не подходит для проведения
заместительной почечной терапии
нечеткие ориентиры
минимальный риск пневмоторакса

45. ПУНКЦИЯ НАРУЖНОЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

3

46. ГЛУБИНА ВВЕДЕНИЯ КАТЕТЕРА

20 см
3
18 см
16 см
левая сторона
правая сторона

47. ПУНКЦИЯ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ

плюсы
3
минусы
не мешает проведению СЛР
высокий риск инфекции
нет риска пневмоторакса
менее комфортна для пациента
удобна для проведения
заместительной почечной терапии
риск повреждения бедренной
артерии
вена спадается
паховая связка
нерв
пульсация артерии
бедренная вена
вкол под углом в
300-450 по
направлению к
пупку

49. КРАТКОЕ РЕЗЮМЕ

Доступ
Подключичная
вена
3
Внутренняя
яремная вена
Бедренная вена
Положение пациента
Тренделенбурга, голова повернута в
противоположную сторону от
катетеризации
на спине, бедро
ротировано
кнаружи
Точка вкола
ниже ключицы от
точки между
наружной и
средней 1/3
ключицы
верхушка
треугольника
между ножками
кивательной
мышцы
под паховой
связкой на границе
средней и
внутренней трети
медиальней от
пульсации
бедренной артерии
Направление иглы
под ключицу на
вырезку рукоятки
грудины
под углом в
300-450 к соску на
стороне
катетеризации
под углом в 300-450
по направлению к
пупку

50. КОНТРОЛЬ ПОЛОЖЕНИЯ КАТЕТЕРА

• аспирация непульсирующей венозной крови из всех
портов катетера
• рентгенография органов грудной клетки
• мониторинг кривой венозного давления на мониторе
• внутрипредсердная ЭКГ
• УЗИ
3

53. ФИКСАЦИЯ КАТЕТЕРА

3
• клеящейся асептической повязкой
• шовным материалом (шелк)
правильная фиксация
неправильная фиксация

55. ПОЛЕЗНЫЕ НЮАНСЫ

3
при подключичном доступе используйте валик, уложенный между лопатками
пациента
при подключичном доступе, если после прохождения 5 см иглы кровь не получена,
начните медленно извлекать иглу, создавая разрешение в шприце
если из иглы появился воздух или артериальная кровь – немедленно прекратите
пункцию
при подключичном доступе, с целью снижения риска попадания катетера в яремную
вену при введении проводника медленно поверните голову пациента в сторону
пункции
всегда контролируйте положение среза иглы и угол пункции
не фиксируйте катетер путем прошивания его стенки

56. ОСОБЕННОСТИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПРИ КОАГУЛОПАТИИ

3
• коагулопатия и/или тромбоцитопения – относительное
противопоказание, взвесьте соотношение риск – польза!!!
• будьте особенно осторожны, если МНО > 2,5, АЧТВ
больше, чем в 2 раза выше нормы, тромбоциты
50х109/л
• оптимально сначала скорригировать коагуляционный
гемостаз
• приоритетная центральная вена – внутренняя яремная

57. ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ

3
• оформление протокола катетеризации магистральной (центральной)
вены в истории болезни!!!
• запись в журнале катетеризации центральных вен!!!

58. ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ

3
«08.09.2017 1600
ПРОТОКОЛ КАТЕТЕРИЗАЦИИ МАГИСТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ
С целью проведения длительной инфузионной интенсивной терапии и мониторинга
гемодинамики, в асептических условиях после трехкратной обработки операционного
поля и рук врача спиртом 70%, после инфильтрационной местной анестезии S.
Lidocaini 1% — 6 мл, из точки Аубаника выполнена пункция с последующей
катетеризацией правой подключичной вены с первой попытки, катетером B|Braun
диаметром 1,4 мм. При проведении аспирационной пробы, в шприц свободно
поступает венозная кровь. Катетер фиксирован к коже асептической
лейкопластырной повязкой. Осложнений нет. С целью контроля положения
центрального венозного катетера, исключения осложнений катетеризации назначен
R-контроль органов грудной клетки. ЦВД 3 см.вод.ст.
врач анестезиолог-реаниматолог
Казанцев Д.А.»

59. ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ КАТЕТЕРИЗАЦИИ

3
«20.06.2017 1030
ПРОТОКОЛ КАТЕТЕРИЗАЦИИ МАГИСТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ
С целью проведения заместительной почечной терапии, в асептических условиях
после трехкратной обработки операционного поля и рук врача спиртом 70%, после
инфильтрационной местной анестезии S. Lidocaini 1% — 6 мл, выполнена пункция с
последующей катетеризацией правой бедренной вены с первой попытки,
двухпросветным катетером диаметром 11 F. При проведении аспирационной пробы, в
шприц свободно поступает венозная кровь. Катетер фиксирован к коже шелком.
Осложнений нет.
врач анестезиолог-реаниматолог
Казанцев Д.А.»

60. ПЛАН ЛЕКЦИИ

1
2
3
4
введение
анатомия центральных вен
методики пункции
уход за катетером
10

61. УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ

4
Образование и обучение:
образование медицинских работников, ответственных за установку и уход за ЦВК:
показания к установке ЦВК, надлежащая техника установки и уход за катетером
IА
Текущий контроль:
регулярно исследовать место установки катетера визуально и пальпаторно
IВ
периодический контроль соблюдения стандартов профилактики
IА
Техника:
соблюдайте должную гигиену рук и асептику при установке и ЦВК и уходе за ними
IА
используйте ЦВК с минимальным количеством портов или просветов, достаточным
для конкретного пациента
IВ
использование > 0,5% хлоргексидина для тщательной дезинфекции кожи в области
установки ЦВК
IА
обеспечение максимальных барьерных мероприятий при установке ЦВК
IА

62. УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ

4
Уход за катетером:
используйте стерильную марлевую салфетку или прозрачные повязки в области вхождения
катетера
IА
смена клеящейся стерильной повязки каждые 24 часа и прозрачных повязок каждые 48 – 72 часа
IВ
смена повязок при намокании, отклеивании или загрязнении
IА
удаление ЦВК, как только они более не нужны
IА
смена систем для капельного введения каждые 96 часов, но не реже раза в неделю
IА
смена магистралей и систем, через которые вводятся эритроцитарная масса, препараты крови
или жировые эмульсии в течение суток после начала инфузии
IВ
смена магистралей, использованных для введения пропофола каждые 6 – 12 часов
IА
минимизация загрязнения портов/пробок (флаконов) путем обработки антисептиком перед
использованием стерильных систем для забора (капельниц)
IА
длительность инфузии препаратов крови не более 4 часов
II
отказ от рутинной смены катетера исключительно с целью снижения риска инфекции
IB
при маловероятном соблюдении асептических условий при установке ЦВК (экстренная ситуация)
смена катетера в течение 48 часов
II

63. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СТОЯНИЯ КАТЕТЕРА

4
• рутинная смена центрального венозного катетера при
отсутствии показаний не рекомендуется
показания к смене катетера:
• признаки или подозрение на инфицирование
• катетер был установлен в экстренном порядке без
соблюдений правил асептики

64. ПЛАН ЛЕКЦИИ

1
2
3
4
5
введение
анатомия центральных вен
методики пункции
уход за катетером
осложнения
10

65. ОСЛОЖНЕНИЯ

5
МЕХАНИЧЕСКИЕ
ИНФЕКЦИОННЫЕ
• катетер
ассоциированная
инфекция
• катетеробусловленная
инфекция
аритмия
пункция артерии
гематома
неправильное
размещение катетера
• гемоторакс,
пневмоторакс
• перфорация вены
катетером
• перфорация сердца
катетером
ЭМБОЛИЧЕСКИЕ
тромбоз глубоких вен
легочная эмболия
воздушная эмболия
окклюзия катетером

66. ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ

5
ОСЛОЖНЕНИЕ
ВЯВ
ПКВ
БВ
пневмоторакс, %

1,5 – 3,1
нет
гемоторакс, %
нет
0,4 – 0,6
нет
инфекции (частота на 1000 катетер-дней)
8,6
4
15,3
тромбозы (частота на 1000 катетер-дней)
1,2 – 3
0 – 13
8 – 34
3
0,5
6,25
редко
часто
редко
пункция артерии, %
неправильное положение

67. МЕХАНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

5
Частота механических осложнений возрастает в шесть
раз, когда выполняется более чем три попытки одним и
тем же оператором!!!

71. ПУНКЦИЯ АРТЕРИИ

5
• алая кровь
• поступает под давлением
• пульсирует
1. При подключичном доступе – извлечь иглу, прижать пальцем на 5
минут.
2. При пункции яремной вены – извлечь иглу, прижать пальцем до
полной остановки кровотечения.
3. При пункции бедренной вены – извлечь иглу, прижать место
пункции на 15 – 20 минут, затем наложить давящую повязку на 30
минут, постельный режим не менее 4 часов.

72. НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КАТЕТЕРА

5
правая внутренняя
яремная вена
правая
наружная
яремная вена
левая
внутренняя
яремная
вена
левая наружная
яремная вена
левая подключичная
вена
правая подключичная
вена
правая плечеголовная
вена
левая подмышечная
вена
левая
плечеголовная
вена
ВПВ
непарная
вена
левая плечевая
вена

73. НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КАТЕТЕРА

5
1. В правом предсердии или желудочке – потянуть катетер на себя
до приемлемой глубины введения.
2. В подключичной вене с противоположной стороны – изменения
положения не требуется.
3. В яремной вене – ввести в катетер проводник, удалить катетер и
по проводнику ввести его вновь, потянув руку пациента на стороне
пункции каудально и повернув голову пациента в сторону пункции.

74. НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КАТЕТЕРА

5

75. НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КАТЕТЕРА

5

76. НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КАТЕТЕРА

5

77. ТРОМБИРОВАНИЕ КАТЕТЕРА

5

78. ПНЕВМОТОРАКС

5
ВИДЫ
пневмоторакс
закрытый
пневмоторакс
воздух
открытый
пневмоторакс
воздух
напряженный
пневмоторакс
воздух входит в
плевральную полость, но не
может выйти

80. ТЕРАПИЯ ПНЕВМОТОРАКСА

5
• при подозрении на напряженный пневмоторакс – немедленная
пункция во втором межреберье по средне-ключичной линии
• при открытом пневмотораксе – окклюзионная повязка
• если закрытый пневмоторакс менее 10% — оксигенотерапия с FiO2
100% и R-контроль каждые 4 – 6 часов
• если закрытый пневмоторакс более 10% — оксигенотерапия с FiO2
100%, дренирование плевральной полости, R-контроль через 6
часов

81. ГЕМОТОРАКС

5
скопление крови в плевральной полости
• малый (до 500 мл) – кровь занимает только плевральные синусы
• средний (от 500 до 1000 мл) – кровь достигает угла лопатки
• большой (более 1000 мл) – кровь занимает почти всю плевральную
полость
клиника:
кожа бледная, тахикардия, артериальная гипотензия, перкуторно –
укорочение перкуторного звука, аускультативно дыхание ослаблено

84. КАТЕТЕРНАЯ ИНФЕКЦИЯ

5

85. КАТЕТЕРНАЯ ИНФЕКЦИЯ

клиническое подозрение на катетеробусловленную инфекцию
гнойное отделяемое в
области катетера,
КО туннеле, кармане
порта
УДАЛИТЬ КАТЕТЕР
посев катетера
количественный или
полуколичественный
часть со стороны
кончика 5 см 4
«проката» по
кровяному агару
КА
нет гнойного
отделяемого в области
катетера, туннеле,
кармане порта
парные гемокультуры
(периферическая вена
и центральный катетер)
изолированный посев
крови из ЦВК
5
лихорадка, озноб и/или
гипотензия (нет других
очевидных источников
гематогенной инфекции)
забрать кровь до начала
АБТ, забрать обе культуры в
течение 15 минут
соотношение ЦВК : периф ≥ 5 : 1
культура из ЦВК стала
позитивной на ≥ 2 часа раньше
периферической культуры
из крови, забранной из ЦВК
≥ 100 КОИ/мл

87. ТЕРАПИЯ КАТЕТЕРНОЙ ИНФЕКЦИИ

5
• удаление колонизованного или подозрительного катетера
• катетеризация из нового доступа
• антибактериальная терапия (эмпирическая и
этиотропная)

88. ВЕРОЯТНЫЙ МИКРОБНЫЙ ПРОФИЛЬ

Клинический вариант
Специфическая
микрофлора
5
Другие
микроорганизмы
отделения общего профиля
Грам (+) кокки (>60%)
MRSA (5 – 30%)
ОРИТ
Грам (–) бактерии (30 –
40%)
коагулазонегативные
стафилококки, S. aureus
(∼ 30%)
иммуносупрессивное
состояние
коагулазонегативные
стафилококки
S.aureus (∼10%)
полное парентеральное
питание
S. aureus (>30%)
коагулазонегативные
стафилококки (∼20%),
Candida spp. (~10%)

89. АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

Особенности
пациентов и патологии
Терапия выбора
инфекция, связанная с
венозными катетерами,
инфузиями, без ожогов, без
нейтропении
бета-лактамы 2 – 3
поколения
находящийся на
парентеральном питании
то же ± флуконазол или
амфотерицин В
инфекции связанные с
ожогами, с нейтропенией
цефепим в/в 1–2 г 2 р/сут,
или ципрофлоксацин в/в
0,6 г 2 р/сут или
левофлоксацин в/в 0,5 г 1
– 2 р/сут или цефтазидим
в/в 1 – 2 г 3 р/сут +
оксациллин в/в 2 г 4 р/сут
5
Альтернативная терапия
ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут
линезолид в/в 0,6 г 2 р/сут
имипенем в/в 0,5 г 4 р/сут или
меропенем в/в 1 г 3 р/сут или
цефоперазон/сульбактам в/в 2 г
2 р/сут ± линезолид в/в 0,6 г 2
р/сут или ванкомицин в/в 15
мг/кг 2 р/сут

90. ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ

5
• наблюдается при проникновении в кровоток достаточного
количества воздуха (приблизительно 150 мл)
• клиника: кашель, боль в области сердца, одышка, хрипы,
утрата сознания, судороги, тахикардия, гипотония,
набухание яремных вен

91. ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ

5
• извлечь воздух аспирацией через катетер
• при нестабильной гемодинамике (остановка сердца) СЛР
• при стабильной гемодинамике – положить пациента на
левом боку в положении Тренделенбурга (запереть
воздух в правом желудочке), выполнить R-графию
органов грудной клетки и ЭхоКГ, мониторировать
состояние пациента

92. ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ /ЭхоКГ/

5

93. РЕЗЮМЕ

• анестезиолог-реаниматолог должен владеть всеми способами
обеспечения центрального венозного доступа
• катетеризация центральных вен должна проводится строго по
показаниям
• обязательно знание и соблюдение всех правил ухода за
центральным венозным катетером
• анестезиолог-реаниматолог должен знать алгоритмы лечения
осложнений, связанных с катетеризацией центральных вен

94. Спасибо за внимание!

Центральный венозный доступ в практике кардиореанимации

Манипуляции осуществляемые в реанимационной практике.

Введение

Сосудистый доступ называют как линией жизни, так и одной из самых уязвимых мест у пациентов с различными заболеваниями. Несмотря на прогресс и рекомендации по передовой медицинской практики, наличие постоянного, защищенного и многофункционального доступа к сосудистому руслу, предоставляет собой существенную сложность для пациента и системы здравоохранения.

Показания

• Быстрое введение больших объемов жидкости
• Введение вазоактивных и раздражающих венозную стенку, периферической вены, препаратов, в том числе и парентеральное питание
• Экстракорпоральные методы лечения
• Инвазивный мониторинг гемодинамики
• Трансвенозная электрокардиостимуляция
• Длительная антибактериальная терапия
• Трансфузии препаратов крови
• Большие хирургические вмешательства
• Аспирация воздушного эмбола
• Неадекватный венозный доступ через периферическую вену

Выбор катетера

В настоящее время доступно большое количество видов катетеров, а их выбор должен основываться на основании места постановки, причине и длительности использования катетера. Например, в анестезиологии и интенсивной терапии главные критерии выбора катетера являются его длина и количество просветов, катетеры, имеющие от трех до пяти просветов, считаются идеальными для больного ОРИТ: это позволяет вводить сразу несколько препаратов, но сами просветы обычно узкие, с высоким сопротивлением, а значит менее пригодны для быстрой инфузии препаратов при проведении экстренных мероприятий (например, введение препаратов поддерживающих давление в строго расчетной дозировки, и параллельная длительная инфузия антибиотиков).

Типы катетеров

• С одиночными/множественными просветами
• Центральные катетеры, устанавливаемые из периферического доступа (PICC).
• Туннелированные (катетер протягивается на несколько сантиметров под кожей до того, как войдет в сосуд, для того , чтобы уменьшить риск инфицирования).

Специализированные:

• диализные катетеры
• катетеры для длительного непрерывного инвазивного мониторинга

Выбор места пункции

Существуют несколько точек доступов, которые можно использовать для катетеризации центральных вен. Сами вены могут залегать глубоко, проходить поверхностно в сосудисто-нервном пучке, а также рядом с другими анатомическими структурами. Врачу необходимо четко понимать анатомию глубоких и поверхностных структур для безопасного выполнения пункции и катетеризации. При наличии возможностей в отделении в отделении интенсивной терапии, при постановке катетера во внутреннюю яремную, бедренную вену, а также при периферических доступах, полезно использовать ультразвуковое исследование. Этот метод помогает визуализировать катетеризируемый сосуд, подтвердить правильность стояния проводника, а также верифицировать различные анатомические вариации расположения.

Наиболее часто для катетеризации используются следующие сосуды:

• Внутренняя яремная вена
• Подключичная вена
• Бедренная вена
• Наружная яремная вена
• Вены верхней конечности или локтевого сгиба

Принципы установки

Основные приготовления и оборудование, необходимые для катетеризации центральных вен схожи, независимо от техники постановки или локализации. Катетеризация должна производиться в выбранной анатомической области, где необходимо обеспечить асептические условия. Строгая асептика в ходе катетеризации ключевой фактор для уменьшения частоты инфицирования – используйте стерильные перчатки, халат, маску и колпак. Правильная укладка и визуализация анатомических ориентиров позволяют уменьшить риск неудач и осложнений. С целью обезболивания используется местная анестезия.

Порядок выполнения манипуляции

Перед проведением манипуляции у пациента повторно уточняются возможные аллергические реакции на препараты.

1. Пациент находится в горизонтальном положении.
2. Оператор и ассистент надевают стерильные халат, маску, перчатки, шапочку
3. Местными антисептиками обрабатывается поле в зоне которого будет проходить непосредственно сама манипуляция, используются обкладные стерильные пеленки для отграничения необходимой зоны.
4. Стерильной иглой осуществляется инфильтрационная анестезия местными анестетиками.
5. Пункционную иглу на шприце с раствором вводят в направлении сосуда под углом, не превышающим 45 градусов, что снижает последующую вероятность избыточного перегиба катетера. Наклонив наружный конец иглы к коже, прокалывают переднюю стенку сосуда. Попадание в сосуд подтверждают аспирацией крови в шприц.
6. Иглу наклоняют еще более полого, снимаю шприц (или используют боковой канал) и вставляют металлический проводник, кончик которого продвигают в просвет сосуда на 10-15 см в центральном направлении. Проводник обычно имеет загнутый J-образный конец, предназначенный для уменьшения риска повреждения сосудистой стенки, а также для облегчения постановки катетера в извитые сосуды.
7. Фиксируют проводник в просвете сосуда, а иглу извлекают наружу. На наружный конец проводника надевают дилататор, соответствующий диаметру вводимого катетера. Дилататор вводят, продвигая по проводнику на 2-3 см в просвет сосуда. После удаления дилататора на наружный конец проводника надевают катетер и, продвигая его центрально, вводят катетер далее в сосудистое русло, после чего проводник удаляют и дальнейшее продвижение катетера осуществляют без него.
8. Крепко придерживая проводник катетер устанавливают на требуемую глубину, внимательно следя, чтобы проводник не смещался вместе с катетером. При использовании интродьюсера его надевают на проводник после удаления дилататора и вводят в сосуд; следующий этап – на наружный конец проводника надеваю катетер и, продвигая его дистально, в интродьюсер и далее в сосуд, затем извлекают проводник.
9. К катетеру присоединяют шприц, еще раз проверяют обратный ток крови.
10. Катетер фиксируют к коже швом, накладывается повязка с антисептиком.

Наблюдение

Ежедневно осматривается место пункции и постановки катетера, оценивается состояние кожи, проводится обработка антисептиками, замена фиксирующих повязок, оценивается функциональность катетера, осуществляется промывка.

Контроль

После выполнения манипуляции, с целью скрининг-контроля пациенту через 1,5-2 часа выполняется рентгенографический снимок грудной клетки, с помощью которого можно проконтролировать положение катетера и своевременно предупредить развитие осложнений после постановки в случае их появления.

Осложнения

Осложнения катетеризации центральных вен развиваются в 10% случаев и могут быть условно разделены на механические, инфекционные и тромботические. Частота осложнений зависит от множества факторов, включая место пункции, факторы со стороны пациента (сопутствующие заболевания, вариантная анатомия).

Механические осложнения:

• Пункция артерии
• Гематома
• Пневмоторакс
• Гемоторакс
• Кровотечение
• Аритмия во время процедуры
• Тампонада сердца
• Обструкция дыхательных путей
• Повреждение грудного лимфатического протока (лимфорея, хилоторакс)
• Повреждение плечевого сплетения

Инфекционные осложнения:

• Локальное инфицирование
• Бактериемия, сепсис

Тромботические и эмболические осложнения:

• Тромбоз сосуда
• Образование тромба вокруг катетера
• Воздушная эмболия
• Эмболия катетером/проводником

Заключение

Катетеризация центральных вен жизненно важная процедура, связаная однако с рядом осложнений. Не существует абсолютных противопоказаний для этой процедуры, поскольку она может стать спасательной для жизни (как, например, в случае с гемодиализом необходимый при терминальных заболеваниях почек), но серьезные осложнения, включая смерть, могут произойти в ходе или сразу после постановки. Сосудистый доступ играет важную роль в лечении кардиологических пациентов в критическом состоянии. Исторически сложилось так, что предпочтительны методом навигации при катетеризации центральных вен служил метод идентификации анатомических ориентиров, однако успех зависит от опыта и мануальных навыков оператора, сопутствующих заболеваний пациента (например, коагулопатия, ожирение, предшествующих операции), окружающей обстановки (например, реанимационных мероприятий, ИВЛ) и, самое важное, базируется на ошибочном предположении, что все пациенты имеют сходную анатомию. Как следствие, в литературе сообщается о частоте неудачной катетеризации в диапазоне 7-26%. В настоящее время многочисленные международные согласительные комитеты пропагандируют использование ультразвукового контроля при обеспечении центрального венозного доступа. Как следствие, в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии широко внедряются рекомендации, отмечен рост приобретения необходимой аппаратуры и подготовки персонала. С появлением более дешевого, более портативного и качественного оборудования с высоким разрешением, а также вследствие повышения доступности авторизованных учебных программ многие препятствия для распространения методики удалось преодолеть. Это больше не новая или спорная методика, поэтому все, кто вовлечен в работу службы экстренной кардиологической помощи, используют ультразвуковую навигацию при обеспечении центрального венозного доступа.

Статья добавлена 17 марта 2019 г.

Венозный доступ при лечении детей с онкологическими заболеваниями

Коллектив авторов

Список сокращений и условных обозначений

От авторов

Глава 1. Медицинская помощь детям с онкологическими заболеваниями в Российской Федерации и перспективы развития

Концепция. «В начале было Слово-«

Статистика. «Кто владеет прошлым, тот предвидит будущее и управляет настоящим»

Законодательная база

Материальная база и кадровая политика

Роль общества

Выводы

Глава 2. История катетеризации центральных вен

Глава 3. Топографическая анатомия сосудов головы и шеи у детей

Шея

Фасции шеи

Сонный треугольник

Верхняя полая вена и ее притоки

Глава 4. Варианты систем венозного доступа

Классификация

Периферические катетеры

Подключичные катетеры

Центральные катетеры, вводимые через периферическую вену

Туннелированные катетеры Бровиака

Имплантируемые венозные порт-системы

Глава 5. Роль лучевых методов диагностики в обеспечении венозного доступа

Визуализация периферических вен

Визуализация магистральных вен c помощью ультразвукового исследования

Интраоперационная рентгеноскопия и эндокардиальная электрокардиографияИнтраоперационное использование ультразвуковых аппаратов

Контрольные рентгенологические исследования

Результаты

Глава 6. Техника установки и удаления внешних центральных венозных катетеров и венозных порт-систем

Точки доступа к подключичной вене

Применение имплантируемых венозных порт-систем

Подбор модели

Имплантация венозных порт-систем

Анестезиологическое пособие

Имплантация с помощью интраоперационной рентгеноскопии

Имплантация с помощью регистрации эндокардиальной электрокардиограммы

Сравнение интраоперационной рентгеноскопии и электрокардиографического контроля

Особенности разработанной техники

Удаление венозных порт-систем

Установка и удаление подключичных катетеров

Установка и удаление центральных катетеров, вводимых через периферические вены

Глава 7. Осложнения установки и эксплуатации систем венозного доступа

Опыт НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России и ГБУЗ АО «Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова»

Классификация осложнений установки и эксплуатации имплантируемых венозных порт-систем

Классификация

Глава 8. Катетер-ассоциированные инфекции в педиатрической практике

Терминология внутрисосудистых устройств и оценки риска

Терминология инфекционных осложнений, связанных с внутрисосудистыми устройствами

Патогенез инфекций, связанных с внутрисосудистыми устройствамиВозбудители катетер-ассоциированных инфекций кровотока

Диагностика катетер-ассоциированных инфекций кровотока

Управление катетер-ассоциированными инфекциями кровотока

Роль рентгенологических исследований при планировании терапии катетер-ассоциированных инфекций кровотока

Профилактика инфекций, связанных с внутрисосудистыми катетерами. Правила установки внутрисосудистых устройств и ухода за ними

Резюме рекомендаций Centers for Disease Control and Prevention.

Образование, обучение и подбор персонала

Выбор типа катетера и места сосудистого доступа

Гигиена рук и правила асептики

Максимальные меры предосторожности в соблюдении режима стерильности

Место установки катетера и режим перевязки

Уход за пациентом

Способ закрепления катетера

Пропитка антибиотиками и антисептиками катетеров и манжет

Системная антибиотикопрофилактика

Мази с антибиотиками и антисептиками

Профилактика с помощью «замка» из антибиотиков

Применение антикоагулянтов

Замена периферических и средних катетеров

Замена центрального венозного катетера, в том числе периферически установленного центрального венозного катетера и катетеров для гемодиализа

Пупочные катетеры

Периферические артериальные катетеры и организация контроля у взрослых пациентов и в педиатрии

Замена отдельных частей внутрисосудистых устройств

Безыгольные системы внутрисосудистых катетеров

Глава 9. Венозный доступ при лечении детей с орфанными заболеваниями

Мукополисахаридозы

Классификация

Клинические проявления

Диагностика

Прогноз тяжести заболевания

Лечение

Болезнь Помпе

Классификация

Диагностика

Прогноз

Лечение

Наблюдение за пациентами

Особенности проведения анестезии

Имплантация порт-систем пациентам с орфанными заболеваниями

Клинический пример 1

Клинический пример 2

Клинический пример 3

Заключение

Имплантация венозной порт-системы для химиотерапии

Современный опыт свидетельствует, что многократные пункции вен с целью введения химиопрепаратов для лечения онкологических пациентов могут приводить к серьезным проблемам и соответственно ограничению возможностей дальнейшего лечения, а именно:
— развитие химического флебита (воспаления вен),
— облитерация (закрытие) просвета вен.
— попадание противоопухолевого препарата в окружающие мягкие ткани, что вызывает воспаление и некроз.

Таким образом, данной категории пациентов, требуется постоянный, стабильный и безопасный центральный венозный доступ. Такой доступ возможно осуществить при помощи имплантации системы постоянного венозного доступа (порт-системы) которую устанавливают под кожу в удобном для дальнейшего использования месте.
Имплантация порт-системы, значительно облегчает проведение химиотерапевтического, а также любого другого инфузионного лечения, обеспечивает максимальный комфорт и качество жизни пациента.

Использование венозных порт-систем, вместо регулярной постановки периферических венозных катетеров, давно является «золотым стандартом» при проведении химиотерапии.
О пользе и удобстве данной методики свидетельствует статистика использования порт-систем в развитых странах: Западная Европа — более 250 000 порт-систем в год, США – более 400 000 в год.

ПРЕИМУЩЕСТВА ПОРТ-СИСТЕМЫ ДЛЯ ПОСТОЯННОГО ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА:

• Порт-система полностью прячется под кожу, что обеспечивает хороший косметический эффект, уменьшает риск инфицирования
• Позволяет многократно безболезненно вводить химиопрепараты. При этом не травмируются вены, снижается процент возможных осложнений и сокращается период восстановления.
• Позволяет производить регулярные безболезненные заборы крови из вены для анализов, которые необходимы для контроля состояния пациента. При этом нет постоянного стресса перед частыми и болезненными уколами.
• Порт-система может использоваться продолжительное время (до 5 лет) без необходимости переустановки и может быть быстро удалена при необходимости.
• Имплантация порт-системы не создает дискомфорта в повседневной жизни пациента (активная деятельность, принятие душа, бассейн).
• Дает возможность получить мгновенный венозный доступ при необходимости срочного введения лекарственных препаратов с целью спасения жизни пациента. Порт-система состоит из титанового резервуара, покрытого биоинертным полимером, сверху которого находится мембрана из многослойного силикона, через которую специальной иглой, прокалывая кожу и саму мембрану, вводят препараты.
К порту присоединен катетер, внутренний кончик которого постоянно находится в центральном венозном сосуде (верхней или нижней полой вене). Система полностью отделена от внешней среды

Имплантация порт-системы осуществляется подготовленным специалистом – интервенционным онкологом (радиологом) в условиях рентген-операционной с использованием современного высокотехнологичного аппарата с цифровой рентгеноскопией – ангиографа и под контролем ультразвука.
Методика установки является миниинвазивной, отработана практически и считается относительно безопасной. Не требует применения общего наркоза, проводится под местным обезболиванием и занимает около 30-45 минут. 

Наши специалисты проходили обучение по проведению радиочастотной абляции в ведущих клиниках Германии, Франции, Италии и Японии, принимали участие в международных конференциях посвященных данной теме.  

Все интересующие Вас вопросы, касающиеся этого метода лечения, Вы можете задать по телефонам и электронной почте указанным в разделе «Контакты». Перезвоните или напишите нам и мы постараемся ответить на все Ваши вопросы.

Дополнительную информацию для пациентов по имплантируемым порт-системам вы можете получить в разделе «Вопросы и ответы».

Применение полностью имплантируемых венозных порт-систем у детей в гематологической клинике | Лянгузов

1. Ince E., Oğuzkurt P., Temiz A., Ezer S.S., Gezer H.Ö., Yazici N., Hiçsönmez A. Complications of total implantable access ports and effi cacy of Taurolidine-citrate lock solution against catheter-related infections. Afr J Paediatr Surg 2014;11(2):138–42. doi: 10.4103/0189-6725.132806.

2. Kornbau C., Lee K.C., Hughes G.D., Firstenberg M.S. Central line complications. Int J Crit Illn Inj Sci 2015;5(3):170–8. doi: 10.4103/2229-5151.164940.

3. Crocoli A., Tornesello A., Pittiruti M., Barone A., Muggeo P., Inserra A., Molinari A.C., Grillenzoni V., Durante V., Cicalese M.P., Zanazzo G.A., Cesaro S. Central venous access devices in pediatric malignancies: a position paper of Italian Association of Pediatric Hematology and Oncology. J Vasc Access 2015;16(2):130–6. doi: 10.5301/jva.5000314.

4. Broviac J.W., Cole J.J., Scribner B.H. A silicone rubber atrial catheter for prolonged parenteral alimentation. Surg Gynecol Obstet 1973;136:602–6. PMID: 4632149.

5. Hickman R.O., Buckner C.D., Clift R.A., Sanders J.E., Stewart P., Thomas E.D. A modifi ed right atrial catheter for access to the venous system in marrow transplant recipients. Surg Gynecol Obstet 1979;148:871–5. PMID: 109934.

6. Nam S-H., MD, Kim D-Y., Kim S-C., Kim I-K. Complications and Risk Factors of Infection in Pediatric Hemato-Oncology Patients With Totally Implantable Access Ports (TIAPs). Pediatr Blood Cancer 2010;54:546–51. doi: 10.1002/pbc.22286.

7. Niederhuber J.E., Ensminger W., Gyves J.W., Liepman M., Doan K., Cozzi E. Totally implanted venous and arterial access system to replace external catheters in cancer treatment. Surgery 1982;92:706–12. PMID: 7123491.

8. Munro F.D., Gillett P.M., Wratten J.C., Shaw M.P., Thomas A., MacKinlay G.A., Wallace W.H. Totally implantable central venous access devices for paediatric hematology-oncology patients. Med Pediatr Oncol 1999;33:377–81. doi: 10.1002/(sici)1096-911x(199910)33:4<377::aid-mpo6>3.0.co;2-x.

9. Heibl C., Trommet V., Burgstaller S., Mayrbaeurl B., Baldinger C., Koplmuller R., Kuhr T., Wimmer L., Thaler J. Complications associated with the use of Port-a-Caths in patients with malignant or haematological disease: a single-centre prospective analysis. Eur J Cancer Care 2010;19:676–81. doi: 10.1111/j.1365-2354.2009.01115.x.

10. Rykov M.Y., Polyakov V.G. Implantable venous ports in pediatric oncology: experience of single institution in Russia. J Vasc Access 2016;17(4):345–7. doi: 10.5301/jva.5000556.

11. Babu R., Spicer R.D. Implanted vascular access devices (ports) in children: Complications and their prevention. Pediatr Surg Int 2002;18:50–3. doi: 10.1007/s003830200011.

12. Samaras P., Dold S., Braun J., Kestenholz P., Breitenstein S., Imhof A., Renner C., Stenner-Liewen F., Pestalozzi B.C. Infectious Port Complications Are More Frequent in Younger Patients with Hematologic Malignancies than in Solid Tumor Patients. Oncology 2008;74:237–44. doi: 10.1159/000151393.

13. Лянгузов А.В., Колотилов Л.В., Загоскина Т.П. Рабдомиолиз у больных гемобластозами в процессе интенсивной химиотерапии. Общая реаниматология 2009;5(4):60–5. doi: 10.15360/1813- 9779-2009-4-60.

14. Napolitano M., Saccullo G., Marietta M., Carpenedo M., Castaman G., Cerchiara E., Chistolini A., Contino L., De Stefano V., Falanga A., Federici A.B., Rossi E., Santoro R., Siragusa S. Platelet cut-off for anticoagulant therapy in thrombocytopenic patients with blood cancer and venous thromboembolism: an expert consensus. Blood Transfus 2018:1–10. doi: 10.2450/2018.0143-18.

15. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Жарков П.А., Свирин П.В. Федеральные клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению тромбозов у детей и подростков. М., 2015. [Электронный ресурс]: http://www.nodgo.org/sites/default/fi les/34.%20 Тромбозы.pdf (дата обращения 17.04.2019).

16. Schoot R.A., van de Wetering M.D., Stijnen T., Tissing W.J., Michiels E., Abbink F.C., Raphael M.F., Heij H.A., Zwaan M., Lieverst J.A., Caron H.N., van Ommen H.; DCOG-Aristocaths Supportive Care Working Group. Prevalence of symptomatic and asymptomatic thrombosis in pediatric oncology patients with tunneled central venous catheters. Pediatr Blood Cancer 2016;63:1438–44. doi:10.1002/pbc.26036.

17. Лахин Р.Е., Антипин Э.Э., Баутин А.Е., Заболотский Д.В., Корячкин В.А., Теплых Б.А., Уваров Д.Н., Ульрих Г.Э., Закиров И.И. Катетеризация сосудов под контролем ультразвука. Клинические рекомендации ФАР. Утверждены Президиумом ФАР 04.04.2015. [Электронный ресурс]: http://www.far.org.ru/recomendation (дата обращения 11.04.2019).

18. Dhanger S., Vaidiyanathan B., Tripathy D.K. Internal jugular venous valve: well known, but mostly neglected. Indian J Anaesth 2016;60(8):602–3. doi: 10.4103/0019-5049.187813.

19. Schwartz R.E., Groeger J., Coit D.G. Subcutaneously implanted central venous access devices in cancer patients: a retrospective analysis. Cancer 1997;79:1635–50. PMID: 9118051.

20. Tran H.A., Arellano M, Chamsuddin A., Flowers C., Heff ner L.T., Langston A., Lechowicz M.J., Tindol A., Waller E., Winton E.F., Khoury H.J. Deep venous thromboses in patients with hematological malignancies after peripherally inserted central venous catheters. Leukemia & Lymphoma 2010;51(8):1473–7. doi: 10.3109/10428194.2010.481065.

21. Игнатьев С.В., Зотина Е.Н., Фокина Е.С., Лянгузов А.В., Лагунова О.Р., Ивашкина Е.П. Прокоагулянтный статус у больных неходжкинскими лимфомами. Тромбоз, гемостаз и реология 2018;3(75):35–40. doi: 10.25555/THR.2018.3.0849.

22. Lorch H., Zwaan M., Kagel C., Weiss H.D. Central venous access ports placed by interventional radiologists: experience with 125 consecutive patients. Cardiovasc Intervent Radiol 2001;24:180–4. doi: 10.1007/s002700001721.

23. Cil B.E., Canyiğit M., Peynircioğlu B., Hazirolan T., Carkaci S., Cekirge S., Balkanci F. Subcutaneous venous port implantation in adult patients: a single center experience. Diagn Interv Radiol 2006;12:93–8. PMID: 16752357.

24. Ilhan B.M., Sormaz İ.C., Türkay R. Pinch-Off Syndrome, a Rare Complication of Totally Implantable Venous Access Device Implantation: A Case Series and Literature Review. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2018;51(5):333–7. doi:10.5090/kjtcs.2018.51.5.333.

25. Magney J.E., Flynn D.M., Parsons J.A., Staplin D.H., Chin-Purcell M.V., Milstein S., Hunter D.W. Anatomical mechanisms explaining damage to pacemaker leads, defi brillator leads, and failure of central venous catheters adjacent to the sternoclavicular joint. Pacing Clin Electrophysiol 1993;16(3):445–57. doi: 10.1111/j.1540-8159.1993.tb01607.x.

Венозный доступ

Авторы: Bradley A. Wallace, MD; Тодд Тейлор, доктор медицины, Медицинский факультет Университета Эмори, отделение неотложной медицины
Редактор: Мэтью Тьюс, DO, MS; Медицинский колледж Висконсина

Введение

И сосудистый доступ, и прикроватное ультразвуковое исследование являются жизненно важными аспектами неотложной медицины и часто могут использоваться в сочетании друг с другом. Когда возникают трудности с получением периферического внутривенного доступа традиционными средствами (т.д., зрение или пальпация), прикроватное ультразвуковое исследование может быть полезным дополнением к процедуре и часто может быть успешным, когда другие методы не помогают. Кроме того, использование ультразвука у постели больного при получении доступа к центральным венам стало обычным явлением в медицине неотложной помощи и во всей медицине. Поскольку сосудистый доступ в целом был описан в другом месте на этом сайте (https://cdemcurriculum.com/vascular-access/), эта глава будет сосредоточена почти исключительно на использовании прикроватного ультразвука в качестве дополнительного при получении сосудистого доступа.

Периферический внутривенный доступ под контролем УЗИ

Подавляющему большинству пациентов отделения неотложной помощи в конечном итоге потребуется периферический венозный доступ. Хотя венопункция может быть легко проведена у многих пациентов, бывают случаи, когда получение периферического венозного доступа у пациентов традиционными способами может оказаться затруднительным. В таких ситуациях ультразвуковой аппарат является очень полезным инструментом с высокой степенью успешности.1 Кроме того, исследования показали, что по сравнению с традиционными методами слепой венепункции периферический внутривенный доступ под ультразвуковым контролем часто оказывается более успешным с первой попытки. меньше времени, уменьшает количество проколов иглой и повышает удовлетворенность пациентов.2

Пациенты, которым следует рассмотреть возможность внутривенного доступа под ультразвуковым контролем

• Самопровозглашенные «жесткие палочки»
• Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности
• Пациенты с историей злоупотребления наркотиками внутривенно
• Пациенты с ожирением
• Пациенты со значительным отеком
• Пациенты с серповидноклеточной анемией или другими дискразиями крови
• Пациенты с тяжелым обезвоживанием и плохими ориентирами

Выбор сосуда

Расположение: сайты, которые особенно подходят для доступа к УЗИ, включают:

• Антекубитальная ямка
• Базиликовая вена медиального плеча
• Наружная яремная вена

Идентификация сосуда

После наложения жгута на плечо пациента используйте линейный ультразвуковой датчик, чтобы оценить подходящую вену, чтобы дифференцировать между веной и артерией.Характерное различие между венами и артериями при ультразвуковом исследовании — это разборчивость. При приложении прямого давления вниз ультразвуковым датчиком вены должны легко схлопываться, в то время как артерии сохранят круглую форму поперечного сечения.

Зажим 1. Когда ультразвуковым датчиком прикладывается легкое давление вниз, вены легко разрушаются, в то время как артерии остаются открытыми и часто демонстрируют пульсацию.

Кроме того, артерии будут иметь более толстые, гиперэхогенные стенки и пульсирующую способность по сравнению с венами.

Изображение 1. Артерия (A) будет иметь более толстые гиперэхогенные стенки (стрелки) по сравнению с венами (V).

Если вы определили сосуд, который, по вашему мнению, является веной, но все еще не уверены, может быть полезно включить цветовой поток ультразвукового аппарата. Когда включен цветной поток, вена будет иметь непрерывный цвет с низким потоком (или иногда может быть безэховым), в то время как в артерии будет наблюдаться пульсирующий поток с более высокой скоростью.

Зажим 2. Сосуд в центре зажима демонстрирует пульсирующий цветовой поток, что указывает на то, что это артерия.Другие сосуды в зажиме остаются безэховыми при включении цветового потока, что указывает на то, что это вены.

После того, как вы определили вену, важно оценить ее глубину и размер.

Согласно исследованию 2010 года, проведенному Witting et al., Внутривенный доступ под контролем ультразвука более вероятен, если длина вены:

• Менее 1,5 см ниже кожи
• Более 0,4 см в диаметре3

При попытке найти вену подходящего размера может быть полезно отрегулировать глубину на ультразвуковом аппарате до 2.0 см или меньше. У этого есть двоякие преимущества: это уменьшает количество попыток введения в / в на слишком глубоких венах, а также делает поверхностные вены более крупными на экране и, следовательно, их легче успешно проколоть.

В дополнение к оценке глубины и размера сосуда рекомендуется сканировать сосуд в продольном направлении, чтобы определить степень его извилистости. Если вена очень извилистая, может быть трудно продеть катетер для внутривенного введения. Обязательно выполните сканирование проксимальнее и дистальнее предполагаемого места пункции, чтобы оценить траекторию вены.

Техника

После того, как вы определили подходящий сосуд, как указано выше, есть два вида, которые можно использовать на ультразвуковом аппарате для периферической внутривенной инъекции: короткая ось (поперечный разрез) или длинная ось (продольная). У каждого метода есть свои преимущества и недостатки, о которых мы вскоре поговорим. Расходные материалы одинаковы для обоих методов.

Расходные материалы

• Линейный высокочастотный ультразвуковой датчик
• Стерильный гель / смазка
• Клейкая повязка (например,g., Tegaderm®)
• Катетер для внутривенного введения (в идеале длиннее 1,16 дюйма)
• Жгут
• Раствор антисептика

Изображение 2. Расходные материалы, необходимые для введения внутривенного введения под ультразвуковым контролем.

Короткая ось (поперечное сечение)

1. Наложите жгут на плечо
2. Очистите кожу антисептическим раствором
3. Наложите пластырь поверх ультразвукового датчика
4. Нанесите стерильный гель / смазку на ультразвуковой датчик поверх липкой повязки
5. Поместите ультразвуковой датчик на кожу перпендикулярно ранее идентифицированной вене, следя за тем, чтобы поперечное сечение вены находилось в центре экрана.

• Убедитесь, что индикатор ультразвукового датчика указывает вправо от пациента — i.е., оператор ультразвуковой диагностики слева — так, чтобы левая сторона ультразвукового экрана соответствовала ультразвуковому индикатору.

Изображение 3. Ориентация ультразвукового датчика для доступа по короткой оси. Обратите внимание на индикатор датчика, указывающий вправо от пациента (слева от оператора).

6. Проколите кожу под углом 45 °, чтобы катетер находился в центре зонда.

7. Определите гиперэхогенный кончик иглы на экране.

• Может оказаться полезным подтолкнуть катетер вверх и вниз или веером датчик вперед и назад, чтобы помочь определить кончик иглы на экране

Зажим 3.Кончик гиперэхогенной иглы визуализируется проксимально / поверхностно по отношению к кровеносному сосуду. Обратите внимание, что, когда игла осторожно перемещается вперед и назад, ее легче идентифицировать.

8. Проколите вену в поисках «знака цели» или «знака« бычий глаз »(гиперэхогенный кончик иглы в центре безэхового сосуда) — вы должны увидеть соответствующую вспышку крови в катетере, как только кончик иглы пройдет. пронзил сосуд

Изображение 4. Гиперэхогенный кончик иглы локализован в кровеносном сосуде по короткой оси.Это называется «знак цели» или «знак яблочка».

9. После визуализации целевого признака проденьте катетер обычным способом и прикрепите катетер к коже с помощью липкой повязки

10. Теперь внутривенная инъекция должна промываться легко и безболезненно при правильной установке

Длинная ось ( Продольный) Доступ

1. Используйте тот же метод, что описан в шагах 1-4 подхода с короткой осью выше
2. Поместите ультразвуковой датчик на кожу параллельно оси ранее идентифицированной вены так, чтобы индикатор датчика был направлен в сторону головы пациента.

Изображение 5.Ориентация ультразвукового зонда для доступа по длинной оси. Обратите внимание, что индикатор датчика указывает на голову пациента.

3. Проколите кожу под углом 45 ° дистальнее ультразвукового зонда с иглой в центре зонда

4. Найдите гиперэхогенный кончик иглы в правой части экрана.

5. Продвиньте кончик иглы. пока вы не визуализируете, как он пробивает стенку сосуда на экране — вы увидите соответствующую вспышку крови в катетере, как только игла проткнет сосуд.

Изображение 6.Гиперэхогенный кончик иглы локализован в кровеносном сосуде по длинной оси.

6. Проденьте катетер обычным способом и прикрепите катетер к коже с помощью клея

7. Теперь капельница должна промываться легко и безболезненно, если она установлена ​​правильно

Сравнение методов

Обе короткие оси и подходы с длинной осью имеют преимущества и недостатки. Основным преимуществом метода короткой оси является лучшее латеральное разрешение (то есть после прокола кожи можно определить, находится ли кончик иглы латеральнее вены).Основным недостатком метода короткой оси является необходимость динамического перемещения ультразвукового зонда, чтобы кончик иглы оставался на экране.

Изображение 7. На короткой оси расположение ультразвукового датчика может привести к тому, что игла окажется в нескольких разных положениях. Хотя игла на изображении выше полностью прошла через сосуд, кажется, что игла проксимальнее сосуда в позиции 1, внутри сосуда в позиции 2 или через заднюю стенку сосуда в позиции 3.

По сравнению с методом короткой оси, метод длинной оси позволяет оператору полностью визуализировать иглу и видеть в реальном времени, как она входит в вену в профиле, как показано на изображении 6 выше.

В то время как метод короткой оси имеет хорошее латеральное разрешение, метод длинной оси может быть технически более сложным из-за его плохого латерального разрешения (т. Е. Игла может находиться в той же плоскости, что и сосуд, несмотря на то, что она находится только сбоку от сосуда ). Кроме того, при подходе по длинной оси можно легко потерять вену из виду и случайно перенаправить зонд на соседнюю артерию при очень небольших перемещениях ультразвукового зонда.

Если кто-то изучает технику для внутривенного доступа под ультразвуковым контролем впервые, было показано, что подход с короткой осью легче освоить, чем подход с длинной осью для начинающих операторов.4 Кроме того, исследование 2011 года показало, что Метод короткой оси привел к более высокому уровню успеха и занял меньше времени, чем метод длинной оси.5

Серия видеороликов в клинической медицине, опубликованная Медицинским журналом Новой Англии, содержит обзор внутривенного введения под ультразвуковым контролем: http: // www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1005951

Установка центрального венозного катетера под контролем УЗИ

Хотя многих пациентов в отделении неотложной помощи можно успешно реанимировать с помощью только периферического доступа, некоторым пациентам потребуется центральный венозный доступ. Хотя центральные венозные катетеры были связаны с определенными осложнениями (например, пневмотораксом, артериальной пункцией, кровотечением и инфекцией), было проведено несколько проспективных рандомизированных контролируемых исследований и несколько метаанализов, которые показали, что использование ультразвукового контроля в реальном времени во время установки катетера уменьшило количество осложнений, а также уменьшило количество попыток канюляции по сравнению с использованием только ориентиров.6-9

Примечание: центральный венозный доступ подробно обсуждается в другом месте на этом сайте; Таким образом, в этой главе основное внимание будет уделено использованию ультразвука для обнаружения и канюляции центральных вен. Для получения дополнительной информации о размещении центрального венозного катетера, включая показания, противопоказания и отдельные шаги, необходимые для всей процедуры, пожалуйста, обратитесь к главе «Сосудистый доступ» (https://cdemcurriculum.com/vascular-access/).

Выбор местоположения

Три традиционных места для размещения центральной венозной линии — это внутренняя яремная вена, бедренная вена и подключичная вена.Техника введения центральной линии во внутреннюю яремную вену и бедренную вену под контролем ультразвука практически идентична; Таким образом, обсуждение здесь будет сосредоточено в основном на размещении во внутренней яремной вене, поскольку это, как правило, является предпочтительным местом для размещения центральной линии. Хотя использование ультразвука для установки подключичной центральной линии становится все более популярным, это более сложный метод, который не будет обсуждаться в этой главе.

Анатомия

Изображение 8.Анатомия основной сосудистой сети шеи. И внутренняя яремная вена, и общая сонная артерия расположены в анатомическом треугольнике, образованном двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. (Изображение любезно предоставлено Sierra Beck, MD.)

Техника

Как обсуждалось выше в разделе периферического внутривенного доступа под контролем ультразвука, ультразвуковой аппарат можно использовать для визуализации кровеносных сосудов как по короткой, так и по длинной оси. Необходимые материалы одинаковы для обоих, хотя техника немного различается.Сначала будет обсуждаться подход с короткой осью.

Расходные материалы

• Комплект центральной линии (включая драпировку)
• Стерильный халат / перчатки / колпачок
• Комплект крышки зонда (со стерильным гелем)
• Ультразвуковой аппарат с линейным датчиком

Изображение 9. Расходные материалы, необходимые для УЗИ направленная вставка центральной линии.

Короткоосевой доступ — внутренняя яремная вена

1. Стоя у изголовья кровати, поместите ультразвуковой аппарат справа или слева от пациента в зависимости от того, какую внутреннюю яремную вену вы планируете канюлировать.Некоторые операторы предпочитают аппарат на ипсилатеральной стороне внутренней яремной вене, к которой осуществляется доступ, в то время как другие предпочитают ультразвуковой аппарат на контралатеральной стороне — это в значительной степени вопрос личных предпочтений. контралатерально к желаемому месту прокола
2. Нанесите гель на линейный ультразвуковой датчик
3. Поместите датчик на шею пациента чуть выше ключицы, убедившись, что индикатор указывает на левую сторону пациента (и оператора) так, чтобы левая сторона датчик соответствует левой стороне ультразвукового аппарата.
4. Обойдите датчиком проксимально и дистально, чтобы попытаться найти место, где внутренняя яремная вена является самой большой и относительно удаленной от сонной артерии.Имейте в виду, что движения головы пациента могут сильно изменить анатомию сосудов. легко схлопнуться при надавливании на зонд (см. зажим 1 и зажим 2 выше, чтобы лучше различать артерии и вены). После обнаружения подходящего места прокола удалите гель с шеи пациента и нанесите соответствующий стерилизующий раствор (например.g., хлоргексадин, бетадин и т. д.)
5. Комплект для открытой центральной линии, наденьте стерильный халат, головной убор, маску и перчатки, а также откройте крышку ультразвукового датчика
6. Пока вы держите крышку ультразвукового датчика, попросите помощника нанести ультразвуковой гель для ультразвукового исследования. зонд и опустите зонд в крышку, следя за тем, чтобы крышка зонда оставалась стерильной.

Изображение 10. Стерильная рука в перчатке держит крышку стерильного зонда открытой, пока ассистент помещает ультразвуковой зонд в крышку зонда.

10.Поместите стерильный ультразвуковой гель на внешнюю сторону крышки датчика

11. Анестезируйте кожу над местом прокола

12. Поместите ультразвук на шею пациента перпендикулярно направлению сосудистой сети

13. Проколите кожу под углом 45 ° в центре ультразвукового датчика ( удерживая сосуд посередине экрана), непрерывно выполняя аспирацию сразу после прокола кожи

Изображение 11. Оператор ультразвуковой диагностики на переднем плане в стерильных перчатках прокалывает кожу под углом 45o к коже в центре ультразвукового датчика.Обратите внимание, что оператор непрерывно выполняет аспирацию, учитывая, что кончик иглы проткнул кожу пациента. Обратите внимание на то, что на заднем плане изображения ультразвуковое изображение сосредоточено на гипоэхогенной внутренней яремной вене по короткой оси, когда оператор продвигает иглу к сосуду.

14. Найдите гиперэхогенный кончик иглы относительно внутренней яремной вены. При попытке найти кончик иглы может быть полезно пролистать зонд взад-вперед или осторожно подбросить иглу вверх-вниз в мягких тканях.Убедитесь, что кончик иглы находится на экране, продвигая ультразвуковой датчик по коже по мере продвижения иглы — это гарантирует, что вы случайно не канюлируете неправильный сосуд (а именно артерию).

15. Как только вы заметите «бычий глаз» или знак цели (см. изображение 4 выше) у вас должна быть аспирация крови в шприц

16. Когда аспирация крови подтверждена, поместите ультразвуковой датчик на стерильную салфетку, выньте шприц из иглы и продвиньте его вперед. проводник

17.Удалите иглу из кожи.

18. Возьмите ультразвуковой датчик и поместите его на шею пациента, чтобы получить продольный вид внутренней яремной вены. Если проволока расположена правильно, вы сможете визуализировать гиперэхогенную структуру (проволоку) по длинной оси на ультразвуковом аппарате.

Изображение 12. Гиперэхогенный проводник локализован во внутренней яремной вене.

19. Завершите установку центрального венозного катетера по методу Сельдингера и закрепите катетер на коже

20.Сделайте рентген грудной клетки, чтобы подтвердить правильное расположение центрального венозного катетера.

Доступ по длинной оси — внутренняя яремная вена

1. Выполните те же шаги, что и выше (шаги 1-13).
2. Поместите ультразвуковой датчик на кожу параллельно вену. структур при исследовании анатомии сосудов. Убедитесь, что индикатор датчика ориентирован в сторону головы пациента, что соответствует левой стороне ультразвукового экрана.
3. При прокалывании кожи под углом 45o убедитесь, что весь сосуд отображается на экране.
4. Индикатор датчика должен быть ориентирован в направлении головы пациента, вы должны увидеть, как кончик иглы входит в левую часть экрана после прокола кожи
5. Как только вы визуализируете, что кончик иглы входит в сосуд (см. изображение 6 выше), вы должны отметить аспирацию крови в шприц
6. Поместите зонд на стерильную салфетку, снимите шприц и проволочный направитель
7. Поместите ультразвуковой зонд обратно на кожу по длинной оси, пытаясь визуализировать проволочный направитель внутри сосуда по длинной оси — очень важно проверить расположение проволочного направителя перед расширением ( см. изображение 12 выше)
8. Полное размещение центрального венозного катетера с использованием техники Сельдингера и закрепление катетера на коже
9. Получить ch Рентгеновский снимок, подтверждающий правильное расположение центрального венозного катетера и отсутствие ятрогенного пневмоторакса

Примечание. Доступ к бедренной вене можно получить, выполнив те же действия, что и выше.При исследовании анатомии бедренной кости имейте в виду, что бедренная вена расположена медиальнее бедренной артерии.

Заключение

В то время как доступ к периферическим венам и доступ к центральным венам традиционно выполнялся с помощью пальпации или анатомических ориентиров, использование ультразвука для обеих процедур стало более распространенным в медицине неотложных состояний. Было показано, что использование ультразвукового контроля при выполнении периферической внутривенной инъекции является надежной альтернативой традиционным подходам для пациентов, которым пункция вены оказалась сложной, а также помогает повысить удовлетворенность пациентов.Точно так же было показано, что установка центральной линии под ультразвуковым контролем снижает как количество попыток канюляции, так и осложнения процедуры. Таким образом, ультразвуковой аппарат следует учитывать при рассмотрении стратегии венозного доступа в отделении неотложной помощи.

Ссылки

1. Keyes LE, Frazee BW, Snoey ER, Simon BC, Christy D. Канюляция плечевой и базиликовой вены под ультразвуковым контролем у пациентов отделения неотложной помощи с затрудненным внутривенным доступом.Ann Emerg Med. 1999 Декабрь 34 (6): 711-4.
2. Константино Т.Г., Парих А.К., Сац В.А., Фойтик Ю.П. Периферический внутривенный доступ под контролем УЗИ по сравнению с традиционными подходами у пациентов с затрудненным внутривенным доступом. Энн Эмерг Мед . 2005 Ноябрь 46 (5): 456-61.
3. Виттинг М.Д., Шенкель С.М., Лонер Б.Дж., Эйерле Б.Д. Влияние ширины и глубины вены на показатели успешности периферического внутривенного введения под контролем УЗИ. J Emerg Med . 2010 июл. 39 (1): 70-5.
4. Blaivas M, Brannam L, Fernandez E.Сравнение короткой оси и длинной оси для обучения сосудистому доступу под ультразвуковым контролем на новой неодушевленной модели. Acad Emerg Med . 2003 Декабрь 10 (12): 1307-11.
5. Малер С.А., Ван Х., Лестер С., Скиннер Дж., Арнольд Т.С., Конрад С.А. Коротко- или длинноосевой подход к периферическому внутривенному доступу под ультразвуковым контролем: проспективное рандомизированное исследование. Am J Emerg Med . 2011 29 ноября (9): 1194-7.
6. Леунг Дж., Даффи М., Финк А. Катетеризация внутренней яремной вены под ультразвуковым контролем в режиме реального времени в отделении неотложной помощи увеличивает вероятность успеха и снижает количество осложнений: рандомизированное проспективное исследование. Ann Emerg Med. 2006; 48: 540-547.
7. Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, et al. Катетеризация внутренней яремной вены под контролем УЗИ в реальном времени: перспективное сравнение с эталонной техникой у пациентов в интенсивной терапии. Crit Care. 2006; 10: R162.
8. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ультразвуковое руководство для установки центральных венозных катетеров: метаанализ литературы. Crit Care Med. 1996; 24: 2053-2058.
9. Хинд Д., Калверт Н., Мак-Вильямс Р., Дэвидсон А., Пейсли С., Беверли С., Томас С. Ультразвуковые локационные устройства для центральной венозной канюляции: метаанализ. BMJ. 2003; 327: 361.

Венозный доступ — InsideRadiology

Авторы: Д-р Туан Фан *
Д-р Стюарт Лайон *

Что такое венозный доступ?

В радиологии венозный доступ обычно относится к центральному венозному доступу, который представляет собой введение специально изготовленной тонкой гибкой трубки, известной как катетер, в центральную вену.Центральные вены — это крупные вены груди и живота.

С установленным катетером, лечение, такое как химиотерапия или антибиотики, можно проводить через катетер в течение определенного периода времени без необходимости повторных инъекций. Катетер также можно использовать, когда необходимо регулярно брать пробы крови для переливания крови и других заболеваний, при которых требуется доступ к вене в течение нескольких дней, недель или месяцев.

Для венозного доступа кончик катетера обычно помещают в верхнюю полую вену, которая представляет собой большую вену, расположенную непосредственно над сердцем, или в правом предсердии, которое представляет собой камеру внутри сердца, через которую проходит вся кровь от тела. вены.

Существует множество различных типов катетеров для венозного доступа.

Периферически вводимые центральные катетеры (PICC) вводятся через вену в руке, причем кончик помещается в центральную вену.

Центральные катетеры без туннелирования вводятся через крупную вену, обычно в основании шеи (яремная или подключичная вена) или в паху (бедренная вена).

Туннельные центральные катетеры вводятся через большую вену, обычно в основании шеи (яремная вена).Они проходят несколько сантиметров под поверхностью кожи («туннель»), прежде чем попасть в вену. Эти катетеры имеют манжету, расположенную в туннельной части, которая помогает стимулировать рост тканей и удерживать катетер на месте в течение нескольких сантиметров перед выходом из кожи. [См. Рис. 1]

Имплантируемые порты вводятся аналогично туннельным центральным катетерам, но вместо выхода из кожи через несколько сантиметров они подключаются к резервуару или порту, который также помещается под кожу.Порт и катетер полностью помещаются под кожу. Порт имеет силиконовое окно, и игла может быть введена через кожу в силиконовое окно, чтобы обеспечить доступ к порту и катетеру. [См. Рис. 2]

Как подготовиться к венозному доступу?

Венозный доступ — это медицинская процедура, выполняемая в больнице или частной радиологической клинике, и ваша подготовка будет варьироваться в зависимости от практикующих врачей и больниц или учреждений.

Обычно вас просят голодать (воздерживаться от еды и жидкости) за 6 часов до процедуры.Если у вас диабет и вам нужен инсулин, вам нужно будет соответствующим образом скорректировать режим приема инсулина. Вам нужно будет обсудить это со своим лечащим врачом.

Вам нужно будет сообщить своему врачу или персоналу медицинского учреждения, в котором вы будете проходить процедуру, при записи на прием, принимаете ли вы какие-либо препараты, разжижающие кровь, такие как варфарин или аспирин, или страдаете ли вы нарушением свертываемости крови. Возможно, нет необходимости прекращать прием этих лекарств, но это будет варьироваться в зависимости от учреждения.

Если у вас есть имплантируемые порты, обычно необходимо прекратить прием этих лекарств за несколько дней до процедуры. Если у вас есть какие-либо аномалии или нарушения свертываемости крови, их, возможно, необходимо исправить путем инъекции лекарств или агентов, которые позволяют вашей крови свертываться нормальным образом. Об этом вам сообщат лечащий врач или радиологическое учреждение.

В день процедуры убедитесь, что вы носите свободный верх, потому что вас, скорее всего, попросят переодеться в больничную рубашку.Если у вас туннельный катетер или имплантируемый порт, вам нужно будет снять ожерелья, так как они будут мешать входу в венозный доступ у основания шеи и увеличивать риск заражения.

Что происходит при венозном доступе?

Венозный доступ выполняется в кабинете ангиографии или рентгеноскопии больницы или частной радиологической практики. Это помещение, специально оборудованное для этого типа процедур с ультразвуковым и рентгеновским оборудованием.

Вы попадаете на специальную кровать, обычно в центре комнаты или рядом с ней.Вам могут дать кислород и лекарства, чтобы облегчить любую боль и вызвать легкую сонливость, особенно если у вас будет имплантируемый порт или туннельный катетер.

Большой участок кожи вокруг венозного доступа должен быть тщательно очищен антисептическим раствором, чтобы минимизировать риск заражения. Стерильные салфетки закрывают другие части тела, чтобы свести к минимуму риск заражения, оставляя место для венозного доступа открытым.

Местный анестетик вводится в кожу через небольшую иглу, чтобы обезболить кожу в месте венозного доступа, но вы все равно будете бодрствовать.Если у вас туннельный катетер или имплантируемый порт, местный анестетик также вводится в предполагаемое место, где будет вставлен катетер или порт. Первоначальная инъекция местного анестетика будет болезненной, но ощущение быстро пройдет, когда местный анестетик начнет действовать.

На коже делают небольшой разрез, обычно в средней части плеча для линий PICC или у основания шеи для других катетеров с помощью изображений или изображений на ультразвуковом аппарате.Затем через небольшой разрез в нижележащую вену вводится игла. После получения доступа в вену с помощью иглы рентгеновские изображения используются для проведения (через этот прокол иглой) различных специализированных гибких проводов и небольших пластиковых чехлов, а затем и самого катетера венозного доступа через место прокола иглы. Кончик катетера помещается глубоко в центральную вену и точно позиционируется с помощью рентгеновских снимков.

В очень редких случаях контрастное вещество, представляющее собой жидкий «краситель», видимое на рентгеновском снимке, может быть введено в вены для их четкого контура.Контрастное вещество используется только при затрудненном доступе к венам. Любые аномалии или закупорки вен станут видны с помощью контрастного вещества.

Если вы получаете туннельный катетер, делается второй небольшой разрез в предполагаемом месте выхода катетера из кожи, обычно на несколько сантиметров ниже первого места разреза у основания шеи.

Специальное пластиковое или металлическое приспособление используется для создания очень маленького прохода или туннеля под кожей, проходящего между двумя участками разреза.Катетер проходит через этот туннель. Для закрепления внешней части катетера, которая находится за пределами вашей кожи, можно использовать швы (швы) или прочную липкую ленту.

Если вы получаете имплантируемый порт, то в дополнение к туннелю под вашей кожей создается небольшой мешочек, достаточно большой, чтобы удерживать порт. Этот мешочек расположен в нижнем конце туннеля и создается с помощью различных специализированных хирургических инструментов. Порт помещается в сумку, фиксируется швами и соединяется с катетером.

Ваш недавно введенный катетер или порт венозного доступа проверяется, чтобы убедиться, что он работает правильно. Затем катетер или порт промывают физиологическим раствором (соленой водой) и специальным лекарством, называемым гепарином, для предотвращения свертывания крови внутри катетера. Затем все разрезы зашивают и накладывают прочную липкую повязку.

Есть ли последствия венозного доступа?

В большинстве случаев серьезных последствий не наблюдается.

Если во время процедуры вы принимали лекарства, вызывающие сонливость, может пройти несколько часов, прежде чем вы полностью восстановитесь.Вы можете сознательно осознавать присутствие катетера в течение нескольких дней, но это ощущение должно быстро пройти.

Иногда может наблюдаться кровотечение на участке кожи, на котором проводилась процедура. Если это происходит, обычно в течение первого часа после процедуры. Медицинский персонал, будь то врач или медсестра, может легко вылечить кровотечение, нажав на место кровотечения в течение нескольких минут.

Сколько времени занимает венозный доступ?

Обычно процедура занимает около 30 минут.

Каковы риски венозного доступа?

Венозный доступ, выполняемый в ангиографическом кабинете с использованием УЗИ и рентгеновского контроля, является относительно безопасной процедурой. Осложнения возникают редко и могут быть разделены на возникающие во время процедуры и возникающие после нее.

Осложнения при венозном доступе:

• Кровотечение (менее 2% случаев). Риск чрезвычайно низок даже у пациентов с нарушениями свертывания крови.
• Воздух, попадающий в вены (эмболия; 1% случаев).Во время введения катетера воздух может попасть в вены. Большинство случаев незначительны и быстро поддаются лечению.
• Пункция артерии (менее 1% случаев). Случайное прокалывание артерии вместо вены под контролем УЗИ происходит очень редко. Даже если артерия проколота, используемая игла маленькая, и кровотечение можно легко контролировать, оказывая давление.
• Коллапс легкого (пневмоторакс; менее 1% случаев). Это происходит, когда вместо вены случайно прокалывается легкое, что приводит к коллапсу легкого.В большинстве случаев коллапс незначительный и разрешается спонтанно, не требуя специального лечения. При серьезном заболевании может потребоваться лечение с введением трубки в грудную клетку, и вам придется оставаться в больнице.
• Травма нерва (менее 1% случаев). Это крайне редко, но может произойти во время введения линий PICC, потому что срединный нерв находится близко к венам.
• Сердечная аритмия (менее 1% случаев). Когда проволока или катетер вводятся в правое предсердие дальше в сердце, это может привести к тому, что сердце будет биться с нерегулярным или ненормальным ритмом.
• Аллергическая реакция на контрастное вещество при использовании (см. Йодсодержащая контрастная среда).
• Осложнения, которые могут возникнуть через несколько недель или месяцев после процедуры венозного доступа:
• Инфекция может произойти в любом месте на пути катетера от места входа в кожу и распространиться в крови. Частота инфицирования очень низкая, но увеличивается с увеличением количества дней после введения катетера (5–15% пациентов).
• Тромбоз — это свертывание крови в кровеносном сосуде.Сгусток может образоваться вокруг наконечника катетера, известного как фибриновая оболочка, и привести к невозможности отвода крови из катетера. Это может произойти примерно в 50% случаев. Свертывание также может происходить в центральных венах, куда помещен катетер, что происходит примерно в 40% случаев. В 69% случаев свертывания в центральных венах не вызывает никаких симптомов. В то время как примерно в 31% случаев это может вызвать симптомы отека головы и шеи или рук.
• Перелом катетера — развитие трещины или разрыва катетера (менее 1% случаев)
• Долговременная неисправность катетера — включая закупорку катетера или движение или смещение катетера (10–35% случаев).

Каковы преимущества венозного доступа?

Венозный доступ играет важную роль в современной медицинской практике, когда доступ к вене требуется в течение длительного периода времени. Центральные венозные катетеры служат для многих целей, включая доставку лекарств (таких как антибиотики, химиотерапевтические препараты и наркотики), введение продуктов крови, повторный забор крови для тестирования, протоколы трансплантации костного мозга, переливание крови большого объема, введение внутривенных жидкостей и любое введение лекарств, обычно вводимых в виде инъекций.

После того, как катетер вставлен, можно безболезненно вводить лекарства в течение длительного периода времени и предотвратить рубцевание, которое может возникнуть при повторном прокалывании вены. Катетеры могут оставаться на месте в течение года или более и могут быть легко удалены, когда потребность в доступе к вене исчезнет.

Кому осуществляется венозный доступ?

Обычно это выполняется радиологом, который является врачом-специалистом, обученным этим процедурам и известным как интервенционный радиолог.В некоторых больницах специализированные клинические медсестры также могут быть обучены вставке линий PICC. Квалифицированные медицинские технологи (сонографист или рентгенолог) также будут присутствовать для работы с ультразвуковым и рентгеновским оборудованием, и в зависимости от того, где вы делаете процедуру, также может присутствовать медперсонал.

Где делается венозный доступ?

Процедура проводится в кабинете ангиографии в больнице или частной радиологической клинике. Это помещение, специально оборудованное для этого типа процедур, с рентгеновскими и ультразвуковыми аппаратами, которые позволяют получать изображения или изображения в реальном времени, чтобы гарантировать точное размещение игл, проводов и катетера.Также имеется оборудование для наблюдения, обученный медицинский персонал и лекарства, чтобы ваша процедура прошла комфортно и безопасно.

Когда я могу ожидать результатов венозного доступа?

После установки катетера венозного доступа он готов к немедленному использованию. Повязки нужно менять на следующий день. Если есть швы, их можно снять через 1 неделю. Обслуживание и уход за каждым катетером зависит от типа и марки катетера. Вам будет предоставлен информационный лист или буклет с этой информацией, относящейся к вашему катетеру.

Полезных сайтов о венозном доступе:

Европейское общество сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии:
http://cirse.org/index.php?pid=1078
Общество интервенционной радиологии:
www.sirweb.org/patients/gastrostomy/

* У автора нет конфликта интересов по данной теме.

Последнее изменение страницы: 30.08.2018.

Что такое устройство венозного доступа и какие типы используются для больных раком?

Устройство венозного доступа (VAD) — это хирургически имплантированное устройство, обеспечивающее длительный доступ к основной вене.VAD может быть полезен для пациентов, проходящих системное лечение прецизионными лекарствами от рака или химиотерапией, потому что он обеспечивает единый доступ, который можно использовать многократно для забора крови и доставки лекарств, что позволяет избежать частых уколов иглой. Несмотря на то, что существует несколько различных типов VAD, для лечения рака и взятия образцов крови наиболее часто используются следующие два:

• Туннельные внешние катетеры (катетер Hickman®) или
• Подкожные имплантированные порты (порт-катетер).

И катетер Hickman®, и порт-катетер хирургическим путем имплантируются в главную вену. В случае катетера Hickman® пластиковая трубка или катетер прикрепляется к основной вене, а затем выходит из тела для внешнего доступа. Порт-катетер полностью имплантируется под кожу в главную вену под ключицей. Затем к порту можно получить доступ с помощью специальной иглы через кожу для проведения химиотерапии, гидратации, переливания крови и взятия образцов крови.

Ниже приведены некоторые ключевые особенности, которые различают эти два типа VAD:

Катетер Хикмана ®

• Более простая установка, извлечение и доступ
• Более высокая пропускная способность благодаря одинарному, двойному или тройному просвету (канал)

Порт-катетер

• Меньше инфекций, связанных с устройствами
• Меньше ограничений активности
• Без ежедневного обслуживания
• Меньшая пропускная способность за счет одинарного или двойного просвета (канала)

Пациентам, проходящим очень сложную терапию, требующую частого лечения, переливания крови и нутритивной поддержки — например, трансплантации стволовых клеток — может потребоваться катетер Hickman® вместо порта.

Узнать больше о том, как проводится системная терапия

Кому нужен VAD?

Не каждому пациенту требуется VAD. Для некоторых планов лечения неудобство имплантации и доступа к VAD может перевесить преимущества. Вы можете спросить своего врача, подходит ли вам VAD, особенно если вы испытываете одно из следующего:

• Вы очень беспокоитесь о том, чтобы вставить иглы.
• Ваши вены труднодоступны или становятся недоступными.
• У вас должен быть доступ к альтернативным венам на ноге или руке, что может быть связано с большим дискомфортом.
• Вы проходите непрерывную инфузионную химиотерапию (более часа).
• Вы ожидаете много месяцев химиотерапевтического лечения.
• Вы получаете внутривенную химиотерапию, для которой требуется несколько уколов иглой.
• Ваше лечение требует частого взятия образцов крови.
• Ваша стратегия лечения включает химиотерапевтические агенты, которые могут вызвать «боль в венах» при введении через руку.
• У вас есть врач или медсестра, которые рекомендуют устройство для сосудистого доступа.

Какие особые меры предосторожности необходимы при использовании VAD?

Для правильной работы VAD необходимо промыть. Для промывки VAD необходимо ввести иглу в порт и промыть его гепарином. Гепарин — разжижитель крови, предотвращающий закупоривание (засорение) катетера (пластиковой трубки). Пока вы находитесь на лечении, ваш VAD будет промываться после каждого лечения.Когда вы больше не принимаете лечение, вы все равно должны не забывать регулярно промывать VAD. Эту процедуру нужно проводить каждые 4-6 недель. Вы обязаны записаться на прием для промывки VAD.

Авторские права © 2018 CancerConnect. Все права защищены.

Порты для венозного доступа — CIRSE

После того, как интервенционный радиолог осуществит доступ к вене, он с помощью проволочного проводника введет оболочку и создаст небольшой карман под кожей в области груди.Затем катетер вводится в вену, порт соединяется с катетером и помещается в карман. Большинство врачей предпочитают подождать неделю, прежде чем начинать пользоваться портом. Стенку порта можно использовать примерно для 2000 проколов.

Зачем это нужно?

Процедура идеальна для пациентов, нуждающихся в длительном, но прерывистом внутривенном доступе. Эти пациенты обычно получают химиотерапию или переливание крови еженедельно или ежемесячно и не могут использовать катетер, введенный в вену на руке или руке.

Хотя процедура установки является более сложной и инвазивной, чем более распространенная техника введения катетера в вену на руке или руке, центральные венозные отверстия для доступа снижают ограничения на повседневную деятельность пациента, такую ​​как купание, плавание и другие формы упражнение. Порт венозного доступа имеет меньший риск смещения, чем катетер в руке или кисти. Порт также требует меньшего количества инъекций гепарина и меньшего количества смен повязок. Поскольку он находится под кожей, он имеет эстетическое преимущество, а также снижает риск заражения.Хотя порты для венозного доступа дороги, затраты на обслуживание и риск инфицирования низкие.

Какие риски?

Ранние осложнения связаны с самой техникой, такие как синяк, пневмоторакс, повреждение нерва и аномальное соединение, развивающееся между артерией и веной (так называемая артериовенозная фистула). Осложнения, которые могут возникнуть после процедуры, включают инфекцию, закупорку или перелом катетера, сгустки крови и закупорку вены. Некоторые из этих осложнений могут иметь серьезные последствия и даже привести к смерти.

Если катетер сломается или сломается, любое лекарство в катетере может просочиться под кожу, вызывая гибель мягких тканей или незаживающие раны. Осложнения обычно связаны с методом имплантации, отсутствием опыта у врача, имплантирующего порт, и, если это необходимо, с отсутствием должного ухода за катетерами во время их использования.

Если порт венозного доступа имплантируется под визуальным контролем, риск связанных с процедурой осложнений, связанных с хирургической имплантацией, практически исключен.

Способы получения периферического венозного доступа в сложных ситуациях

Размещение периферических внутривенных линий составляет значительную часть работы младшего медицинского персонала1
2 и, все чаще, медперсонал 3–6 в условиях больницы. Однако размещение периферической венозной магистрали может быть затруднено, особенно в крайнем возрасте или если пациент страдает ожирением, темнокожим, злоупотребляет внутривенными наркотиками, имеет гипотензию или множественные травмы, ограничивающие количество конечностей, доступных для использования.

Размещение центральной венозной магистрали не должно производиться легкомысленно, вместо затрудненного периферического венозного доступа. Используемые процедуры обычно требуют высокого уровня навыков оператора, а также сопряжены с риском заболеваемости и смертности.7-9 Центральные венозные магистрали в любом случае могут быть введены через периферические вены, если это необходимо.
11

Поэтому мы решили пересмотреть методы получения периферического венозного доступа, уделяя особое внимание трудным ситуациям. Мы считаем, что правильный выбор места и оптимальная техника минимизируют необходимость повторных попыток венозного доступа.Мы разработали алгоритмический подход, чтобы помочь в этой ситуации.

Мы провели поиск в Medline за период с 1980 по 1998 год по ключевым словам «периферический венозный доступ» и «венозная канюляция». Для обзора мы выбрали 35 статей. Сюда входит ссылка 1975 года, полученная путем перекрестных ссылок на первоначально созданные статьи. Мы также вручную провели поиск по текущим учебникам по анестезии, интенсивной терапии, неотложной медицине, флеботомии и острой педиатрии. Все выбранные статьи были на английском языке.

Методы улучшения выступа вен и / или локализации периферических вен

Как правило, верхняя конечность является предпочтительным местом для установки внутривенной канюли. Это связано с увеличением частоты тромбофлебита и тромбозов при инфузиях нижних конечностей, 12
13, а также необходимость частой иммобилизации пациента, если капельница находится в нижней конечности. Недоминантная верхняя конечность предпочтительна в качестве начального варианта.

Первоначально следует попытаться найти видимые вены с зависимой от конечности, то есть ниже уровня сердца.Видимая вена также должна легко сжиматься, чтобы ее можно было использовать. Вену следует пальпировать указательным пальцем оператора, чтобы определить относительный размер сосуда и направление, в котором он движется. Вена от твердой до твердой, не сжимаемая, свидетельствует о тромбозе и не подходит для дальнейших попыток венозного доступа.

Если периферические вены не выделяются и их необходимо сделать более заметными, легкое похлопывание по коже, лежащей над веной, может сделать ее более заметной.Механизм, с помощью которого это происходит, неясен. Этот удар не должен быть слишком сильным, так как боль может вызвать рефлекторное сужение сосудов. Доение вены от проксимального к дистальному отделу также может усилить выступание вен. Выступление вен дополнительно усиливается за счет использования проксимального венозного жгута. Это может быть либо специально изготовленный жгут, либо эффект жгута может быть достигнут ассистентом ручного проксимального окружного сжатия конечности. Жгут накладывают на 5–10 см проксимальнее выбранного участка.Это сжатие должно быть достаточным для обеспечения артериального притока при ограничении венозного оттока. Для точного контроля окклюзии оттока можно использовать манжету сфигмоманометра. Существуют различные точки зрения на то, какое давление накачки лучше всего подходит для этой цели, но общее мнение, по-видимому, указывает на выбор между диастолическим давлением или чуть ниже него.14-16 Ручное сжатие конечности ассистентом трудно контролировать, и, по нашему опыту, это цель. жгут, сделанный вручную, предпочтительнее. Продолжительное наложение венозного жгута более чем на 5 минут увеличивает извилистость и хрупкость вен, поэтому этого следует избегать.

Если эти меры не улучшают выступание вен, попросите пациента несколько раз сжать и расслабить руки и наложить теплый компресс (подушечки, смоченные в теплой воде) в течение как минимум 2–3 минут, чтобы улучшить видимость вен. Это достигается за счет увеличения местного кровотока, что увеличивает вздутие вен. Погружение конечности в теплую воду может дать тот же эффект. По имеющимся сведениям, использование тампонов с бетадином помогает темнокожим пациентам.17 Осторожное протирание кожи спиртовым тампоном может помочь визуализировать вены по мере изменения отражения света от кожи.18

Трансиллюминация может помочь на этом этапе. Свет в процедурной комнате необходимо выключить, а под конечность можно поместить фонарик, чтобы визуализировать вены. Визуализация вен также возможна даже при образовании гематомы и при ранее проколотых венах. Фонарь Landry — это портативное устройство с батарейным питанием, в котором используется галогенный источник света, доставляемый через двойные оптоволоконные рычаги, которые вращаются на 360 °. Вены между оптоволоконными рычагами можно определить по темным линиям в более розовой подкожной клетчатке.Поверхностные жилки кажутся более темными и более четкими, чем диффузные линии глубоких жилок. Однако для этого требуется опыт в интерпретации визуальных сигналов, который нетрудно усвоить19-21. Местное расширение вен может быть достигнуто путем нанесения 4% нитроглицериновой мази, мазанной по коже и оставленной на 2–3 минуты22. 24

Аппарат для растяжения вен был протестирован у взрослых, у которых не возникшая внутривенная канюляция оказалась затруднительной. Это в основном зависит от создания вакуума вокруг конечности дистальнее жгута.25
26 Устройство представляет собой картонную почтовую трубку, покрытую пластиковой пленкой, которую можно надеть на предплечье. Резиновая втулка, прикрепленная к дистальному концу, образует уплотнение после наматывания манжеты для измерения кровяного давления на втулку и плечо. Резиновая груша прикрепляется к дальнему концу устройства и используется для создания вакуума внутри устройства. Манжета используется как жгут. Хотя первоначальные результаты были многообещающими, метод, похоже, не получил широкого распространения.

Инфузия мелких вен за проксимальным жгутом болюсом теплого кристаллоида может помочь улучшить визуализацию более крупных вен, когда требуется доступ к большому отверстию.27
28 год

Венепункция под ультразвуковым контролем была описана для размещения центральных венозных линий через периферические вены.29-33 Это зависит от оператора, требует длительного обучения, но с увеличением доступности ультразвукового оборудования в отделениях неотложной помощи и, возможно, в общих палатах и ​​больницах. в клиниках, может стать вариантом на ближайшее время. Использование поперечно ориентированного линейного преобразователя с частотой 7,5 МГц помогает обнаружить поверхностные вены (см. Рисунок 1), которые можно идентифицировать даже при наличии отека.В одном исследовании ручная допплерография позволяла точно идентифицировать вены предплечья более 2 мм в диаметре у пациентов с невидимыми и не пальпируемыми венами при наличии венозного жгута.
фигура 1

Поперечное сканирование правой анекубитальной области без жгута с использованием линейного матричного зонда 10 МГц. А = артерия; V = вена; NS = тень от узла игла / канюля

Обрезка периферических вен рекомендуется как вариант для обеспечения венозного доступа в экстренных ситуациях, особенно у пострадавших от множественных травм.35 Разрез кожи можно сделать непосредственно над длинной подкожной веной на лодыжке или над срединной базиликовой веной на локте. Вену обнажают тупым рассечением и канюлируют под прямым наблюдением после небольшого надреза в стенке и лигирования дистального конца. Канюля прикрепляется другой лигатурой к проксимальному концу _. Даже если оператор не знаком с этой процедурой, катетер над иглой можно ввести в вену под прямым наблюдением.

Описаны различные методы улучшения доступа к периферическим венам.Использование последовательного алгоритмического подхода (см. Рисунки 2 и 3) и дополнительных мер должно сделать венепункцию менее тяжелым испытанием, чем она могла бы быть. Было высказано мнение, что структурированное обучение венепункции имеет важное значение, и мы согласны с этим мнением36.

фигура 2

Алгоритм периферического венозного доступа у взрослых

Рисунок 3

Алгоритм периферического венозного доступа у детей

Центральный венозный доступ | BSIR

Зачем нужен венозный доступ?

«Внутривенные» лекарства вводятся через вену.Если внутривенное (в / в) лекарство необходимо на короткое время, пока вы находитесь в больнице, тогда будет достаточно стандартной капельницы в небольшую вену на руке.

Однако некоторые препараты для внутривенного введения требуются в течение более длительного периода времени. Хотя стандартные капельницы подходят для краткосрочного лечения, их нельзя использовать дольше нескольких дней.

Одним из способов введения долгосрочных внутривенных лекарств является центральный венозный доступ.

К началу

Что такое центральный венозный доступ?

Центральный венозный доступ — это когда длинная тонкая и полая пластиковая трубка, называемая «катетером» или «линией», помещается в вену, и это дает возможность регулярно вводить лекарства внутривенно.Это имеет то преимущество, что не требуется дополнительных участков для внутривенного доступа или повторных инъекций.

Длинный катетер вводится в вену на руке, шее или передней части груди. Катетер проходит от точки входа в «центральную вену» рядом с сердцем. Центральная вена большего размера может переносить линию катетера намного лучше, чем малая вена. Катетер может оставаться там в течение нескольких недель или месяцев, а иногда и больше года.

К началу

Какие лекарства дают таким способом?

Существует множество типов препаратов для внутривенного введения, которые, возможно, придется вводить повторно в течение длительного периода времени:

• Внутривенное лечение антибиотиками

,00

• Химиотерапия или противораковые препараты
• Гемодиализ — лечение пациентов, у которых не работают почки

К началу

Чем еще полезен центральный венозный доступ?

Отбор повторных проб крови.

Измерение артериального давления в центральной вене. Это может помочь контролировать количество жидкости, необходимое пациенту.

Для быстрой доставки больших объемов жидкости или крови пациентам.

Лечение пациентов, у которых может быть технически сложно использовать простые капельницы.

Центральные линии намного более стабильны и реже выходят из вены. Это позволяет пациентам быть более активными и получать внутривенные лекарства дома.

Подача питания через вену, когда пищу или пищевые добавки нельзя принимать через рот, желудок или кишечник.

Переливания крови.

К началу

Что происходит при введении центральной венозной магистрали?

Лекарство под названием «местный анестетик» используется для временного обезболивания участка кожи, где катетер входит в тело. Область входа зависит от типа используемого катетера и может представлять собой вену на руке, паху, шее или передней части груди.

Затем линия продвигается в центральную вену рядом с сердцем с помощью комбинации ультразвука и рентгеновских лучей.

Затем «внешняя» часть лески прикрепляется к коже временным швом (швом) и повязкой.

К началу

Существуют ли разные типы катетеров?

Да.Но всего несколько!

1. Центральный катетер, вводимый периферически — линия PICC Это линия, которая входит в одну из вен руки и проходит к центральной вене рядом с сердцем. На плече видна лишь небольшая часть лески… ..

2. Туннельный катетер — Это катетер, который вводится в большую вену на шее. Катетер не выходит из кожи на шее, он «прокладывается» под кожей на груди, так что он выходит из кожи на некотором расстоянии от того места, где он входит в вену.Это означает, что вероятность заражения меньше. Примеры включают линии Hickmann® и Groshong®.

Когда кожа онемеет, катетер вводят в вену на руке или шее, а затем проводят в центральную вену, используя рентгеновские и ультразвуковые изображения для определения пути.

Леска прикрепляется к коже специальной повязкой или швом.

К началу

Проснусь ли я во время процедуры?

да.Но мы можем дать вам успокоительное, которое вызывает у вас небольшую сонливость, в зависимости от типа устанавливаемого катетера .

К началу

Кто и где проводит процедуру?

Радиолог — это врач, специально обученный использованию рентгеновского оборудования и ультразвукового сканера, чтобы направлять его или ее во время таких процедур.Кроме того, процедуру может провести специально обученная медсестра или хирург.

Процедура проводится в специально оборудованном помещении, в котором есть оборудование для рентгеновского и ультразвукового сканирования, а также оборудование для наблюдения за пациентом.

К началу

Венозный доступ

ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ

• Устройства венозного доступа используют катетер или длинную, тонкую, гибкую трубку размером с спагетти, чтобы доставлять повторяющиеся дозы лекарств непосредственно в кровоток и обеспечивать забор крови (без проколов новых вен) или быстрый обмен крови для таких процедур, как диализ или плазмаферез.
• Устройства доступа можно имплантировать непосредственно в вену на руке, шее или груди человека и оставлять на месте на длительное время.
  Подобно кислороду и питательным веществам, лекарства доставляются в клетки организма через кровоток. Используя иглу для подкожных инъекций для введения лекарств через вену на руке и в кровоток, лекарства можно очень быстро транспортировать через организм к месту действия лекарства или к месту в организме, в котором лекарство необходимо.
• В некоторых случаях использование иглы для инъекции лекарства может быть не лучшим методом внутривенного введения.Когда у человека слабые сосуды руки или для предотвращения боли и потенциального повреждения мелких кровеносных сосудов, вызванных повторными проколами иглой или едкими препаратами, врачи могут использовать устройства венозного доступа для доставки лекарств непосредственно в кровоток.
• Устройства венозного доступа — это небольшие медицинские устройства, которые можно подключать непосредственно к венам. В устройствах доступа используется катетер или длинная тонкая полая трубка, которая служит своего рода искусственной веной, причем один конец катетера находится внутри вены на теле, а другой конец находится очень близко к поверхности кожи или снаружи. кожа.Катетеры изготовлены из силикона — мягкого материала, не раздражающего ткани тела. Устройства доступа можно вводить непосредственно в вену на руке, шее или груди человека и оставлять на месте на длительное время. Используя часть устройства снаружи или рядом с поверхностью кожи как своего рода канал в венозную систему, медицинские работники могут:
  • Ввести наркотики внутривенно
  • Подача гидратирующих и питательных жидкостей
  • Взять образцы крови
  • Переливать кровь или продукты крови
• Даже основной внутривенный венозный катетер или «трубка» на тыльной стороне кисти или внутренней стороне локтя является своего рода устройством для венозного доступа.Эти основные IV называются краткосрочными периферическими катетерами или периферическими внутривенными линиями. Эти катетеры вводятся прямо через кожу и сразу же в вену.
• У других видов катетеров концы катетеров расположены в центральной вене, близко к сердцу человека. Обычно эти типы катетеров называются центральными линиями, центральными венозными устройствами доступа или центральными венозными катетерами. Типы устройств центрального венозного доступа включают:
  • Периферически вводимые центральные катетеры (линии PICC)
  • Туннельные катетеры, также называемые подключичными центральными катетерами (линии SICC)
  • Устройства подкожного сосудистого доступа (СВАД)
• Другие типы устройств венозного доступа могут потребоваться людям с проблемами почек, которым требуется гемодиализ или процесс фильтрации крови через внешнее устройство для удаления шлаков и токсинов.

КОГДА УКАЗАН ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП?

Устройства венозного доступа показаны в различных ситуациях, но потребность в устройстве доступа наиболее распространена, когда у человека есть состояние, требующее длительного доступа к венозной системе, а вены на руках человека неадекватны. Это обычно происходит у людей, больных раком, потому что используемые сильнодействующие химиотерапевтические препараты могут повредить мелкие вены руки, а также у людей, которым может потребоваться несколько недель лечения антибиотиками при тяжелой системной инфекции.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОБРАБОТКА

Перед установкой устройства доступа врачи могут назначить тесты для оценки потенциальных мест установки и убедиться, что вены человека здоровы и открыты. Эти тесты могут включать:

• Венография
• Дуплексное УЗИ
• Рентгеновский снимок

ЧТО ОЖИДАТЬ

Хотя процедура введения устройства венозного доступа различается в зависимости от типа устройства и местоположения на теле человека, в которое оно вводится, существуют некоторые основные процедурные сходства, присущие различным устройствам.Как правило, большинство процедур венозного доступа состоит из следующих этапов:

• Доступ к вене
• Введение аппарата в вену
• Размещение кончика устройства внутри вены или полой вены
• Закрытие или перевязка точки выхода катетера или разреза

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения, возникающие при использовании устройства венозного доступа, сгруппированы в две категории: ранние и поздние осложнения.Ранние осложнения могут возникнуть сразу после введения устройства; поздние осложнения возникают после того, как устройство какое-то время находится на месте.

Ранние осложнения могут включать:

• Ушиб
• Набухание
• Кровотечение из места пункции вены

Реже при установке устройства могут возникнуть серьезные осложнения, в том числе:

• Воздушный эмбол или наличие воздушного пузыря, который может заблокировать вену
• Пневмоторакс или гемоторакс, или скопление воздуха или крови, соответственно, в мембране, окружающей легкие
• Нарушение сердечного ритма
• Перфорация вены или артерии, легкого или сердечной ткани
• Венозный тромбоз, то есть наличие сгустка крови в венах, который может перемещаться с током крови в легкие

Другие ранние осложнения могут включать миграцию кончика катетера внутри полой вены или блокировку или отсоединение катетера.

К поздним осложнениям относятся:

• Инфекция кровотока, связанная с использованием катетера
• Инфекция вен (известная как флебит)
• Инфекция в туннелях катетера или местах выхода
• Инфекция в крови (известная как сепсис)

Некоторые катетеры можно пропитать антисептиками или антибиотиками, чтобы предотвратить инфекцию.

К состояниям, требующим немедленной медицинской помощи, относятся:

• Кровотечение или просачивание из любого места разреза или выхода катетера
• Кожа красная или нежная
• Высокая температура
• Катетеры или устройства доступа, которые расшатываются или выпадают
• Опухшие руки или ноги

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

Над разрезами и местами выхода катетера необходимо надлежащим образом ухаживать, чтобы избежать риска инфицирования или образования тромбов и засорения катетера.

Следующие рекомендации помогут защитить устройство венозного доступа от риска:

• Промывайте катетер физиологическим раствором или препаратом против свертывания крови, называемым гепарином, после каждого использования или ежедневно, когда он не используется; определенные типы могут промываться еженедельно.
• Промывайте устройства подкожного доступа не реже одного раза в месяц в любое время, когда к ним нет доступа.
• Сохраняйте кожу вокруг катетера как можно более чистой.
• Подстригайте все волосы вокруг этого места.
• Дайте месту выхода полностью высохнуть после очистки и дезинфекции перед наложением чистой повязки.
• Меняйте повязки, закрывающие место выхода, по крайней мере, на один-три дня или в любое время, когда они намокнут.

[ПРИМЕЧАНИЕ. Это сокращенная версия всей статьи. Если вы хотите прочитать эту статью полностью, позвоните в наш офис по телефону (307) 778-1849 и попросите встретиться с одним из наших специалистов, чтобы получить регистрационную форму «Блокнот для рецептов».Если у вас уже есть форма «Блокнот для рецептов», войдите в систему и следуйте инструкциям, указанным в форме. Если у вас возникнут какие-либо проблемы во время процесса регистрации, позвоните в отдел обслуживания участников по телефону 1 (800) 603-1420 для получения помощи.]

Медицинская проверка Дата: 24 июля 2006 г.