Виды стимуляции родов: как можно стимулировать роды роддоме и домашних условиях? Как происходит стимулирование таблетками «Мифепристон», как ускорить процесс? Плюсы и минусы, отзывы

Стимуляция родов. Естественная стимуляция родов :: SYL.ru

Стимуляция родов – преднамеренная попытка вызова родовой деятельности искусственным путем.

А стоит ли вмешиваться в природу?

Процесс искусственного вызова родов изучается врачами уже более века. На данный момент разработано большое количество медикаментозных препаратов, которые способны ускорять и облегчать процесс родовой деятельности. Но стоит помнить, что вмешательство в естественный процесс деторождения, даже посредством приема самых современных лекарств, при всех увещеваниях об их безопасности, может сказаться как положительным, так и отрицательным.

Природа уже все придумала за нас, и женщины устроены так, что процесс родов проходит абсолютно самостоятельно, без какого-либо стороннего вмешательства, которое по большому счету может навредить. Но в современном мире осложнения даже у первородящих женщин встречаются очень часто, и виной тому — загрязненная окружающая среда, стрессы, поздний возраст первородящей, и, как следствие, — большое количество заболеваний.

Наши врачи сейчас все чаще полагаются на медикаментозные препараты и аппаратуру. Статистика приводит данные, что стимуляция родов в роддоме происходит примерно в 10% случаев. И это только по официальным данным. Что происходит на деле — неизвестно, так как врачи вообще могут не сообщать о своих действиях, к сожалению.

Население в нашей стране не сильно старается вникать в медицину, и многие женщины, которым предлагают прибегнуть к стимуляции, даже не знают, что существует такая процедура, и уж тем более они не осведомлены о том, что медикаментозные препараты могут не только ускорить, но и затормозить процесс родов. Как следствие, происходит дополнительное вмешательство, и часто приходится в итоге производить родоразрешение посредством кесарева сечения, после чего состоявшуюся мать успокаивают, что другого выхода не было. Естественно, врачи не упоминают при этом, что причиной случившегося была именно стимуляция.

Поскольку женщины не осведомлены о процедуре стимуляции, они легко соглашаются ускорить процесс, даже не представляя, что это может вести к усилению болей, при этом сильно возрастает риск развития гипоксии у ребенка, что, в свою очередь, приведет к снижению кровяного давления и внутриутробным страданиям плода.

Никто не оспаривает факт того, что врачам необходимо доверять. Безусловно, бывают случаи, когда просто необходимо подтолкнуть процесс родовой деятельности. Но помните, что абсолютно все действия, совершаемые врачами, должны быть согласованы с пациентом.

Когда необходимо прибегнуть к стимуляции родов

Медики могут приводить абсолютно различные аргументы о том, что стимуляция не только необходима, но и будет полезной. Будущая мама должна решить сама, какие именно причины и мотивы будут весомыми. Иногда стимуляция родов действительно оправдана, но в случае, когда аргументы звучат неубедительно, слово пациентки должно быть решающим. Именно поэтому как будущим мамам, так и будущим папам стоит знать, в каких ситуациях стимуляция действительно оправдана.

Болезни будущей мамы

Рецидив различных хронических болезней, которые не связаны непосредственно с беременностью, может стать весомой причиной для искусственного вызова родовой деятельности. Опухоли, заболевания иммунной системы, почек, печени и другие случаи, могут требовать незамедлительного вмешательства и срочного лечения. Однако чаще всего лечение нельзя начинать, пока ребенок не родился. Самой тяжелой здесь может быть преэклампсия – тяжелая болезнь, которая может быть вызвана самой беременностью. Она является очень опасной для ребенка и будущей мамы. Здесь все врачи сходятся в едином мнении: для спасения сразу двух жизней единственным лекарством является стимуляция родов.

Разрыв родового мешка

Часто встречаются случаи, когда оболочка, содержащая в себе воды и плод, разрывается еще до начала родовых схваток. Не стоит сразу пугаться. Это означает то, что роды начнутся в скором времени и ребенок появится на свет в ближайшие сутки-двое. Однако примерно у 5% женщин, у которых происходит разрыв родового мешка, родовая деятельность так и не начинается. А это ведет в свою очередь к тому, что ребенок в утробе матери пребывает без вод, как следствие — происходит гипоксия и страдание плода. К тому же, увеличивается риск попадания инфекций.

Слишком крупные или мелкие размеры плода

В этих случаях роды со стимуляцией не всегда оправданы.

Когда ребенок несколько крупнее, чем должен быть по медицинским нормам, будущей матери предлагают искусственно стимулировать роды, аргументируя тем, что он может продолжать расти и не сможет пройти родовые пути, в таком случае потребуется кесарево сечение. А на деле размеры ребенка еще не говорят о том, что он не в состоянии пройти родовые пути. Здесь очень важно учитывать предлежание плода, телосложение женщины и интенсивность схваток.

В случае, когда ребенок меньше установленных норм, врачи также бывают обеспокоены и предлагают стимуляцию, аргументируя тем, что ребенку не хватает питания для роста.

Ненаступление родовой деятельности после 42 недели беременности

Считается, что когда заканчивается 41 неделя беременности, стимуляция родов вполне оправдана, хотя чаще наступление родов на поздних сроках беременности является нормой, и ребенок чувствует себя вполне нормально и получает достаточное питание, вне зависимости от того, сама женщина начинает рожать или же процесс стимулируют медикаментозно.

Проводимые на данный предмет исследования выявили некоторую разницу относительно результатов для будущей матери и плода. Стимуляция в установленную по УЗИ дату начала родов не несет никаких преимуществ, в то время как стимуляция после 41-42 недели беременности дает больше процентов по показателям выживаемости детей. Ввиду того, что результаты положительные в обоих случаях, принимать решение в первую очередь должна будущая мать.

Минусы стимуляции родов

1. Самым основным минусом является сильное и зачастую негативное влияние медикаментозных препаратов на организм ребенка и матери. Следствиями тому являются увеличение болей в процессе схваток, внутриутробное страдание плода и, как результат, — дополнительное вмешательство и кесарево сечение.

2. Использование растворов для капельниц. В таких случаях рожающая находится в положении лежа на спине, что очень неудобно и абсолютно неэффективно для родов. Это может приводить к усилению болей при схватках и помешать прогрессированию родов.

3. Стимуляция может привести к возникновению гипоксии и нарушениям работы сердечно-сосудистой системы плода.

4. Стимуляция может являться причиной увеличения болей и частоты схваток, что может потребовать дополнительно ввести обезболивающие препараты.

5. Повышаются риски расхождения шва на матке, в случае если предыдущие роды осуществлялись посредством кесарева сечения.

6. Неготовность ребенка появиться на свет — дистресс плода. Механизм естественных, природных, родов запускается специальным гормоном, который выделяет ребенок. В случае искусственного вызова родов этого не происходит, а значит, ребенок еще не готов к рождению.

7. Повышается риск отслоения плаценты.

8. Повышается риск дополнительного вмешательства в роды (использование специальных инструментов — вакуумного экстрактора или щипцов).

Виды стимуляции родов

1. Окситоцин.

Препарат, являющийся искусственно синтезированным аналогом гормона, который вырабатывается гипофизом и запускает процесс родов. Чаще всего препарат вводится внутривенно.

Может спровоцировать нефизиологичные схватки и усилить родовую боль. Также может привести к внутриутробным страданиям ребенка, ввиду того, что длительные и слишком интенсивные схватки могут вызвать гипоксию. Дозировка препарата должна рассчитываться строго индивидуально, так как реакция беременной непредсказуема. Окситоцин строго запрещено применять в случаях, когда имеется шов на матке после кесарева сечения или ребенок находится в неправильном предлежании, а также если нет возможности родить ребенка через естественные родовые пути.

2. Простагландины.

Пожалуй, наиболее безопасный метод стимуляции в случае использования медикаментозных препаратов. Вызывает более мягкие схватки и более безопасен в подготовке цервикального канала к родам. Использование простагландинов не мешает беременной в передвижениях, и эти препараты не могут проникать к плоду. Существуют следующие формы:

• Препараты, вводимые во влагалище и цервикальный канал (различные гели и влагалищные таблетки).

Цервикальный канал размягчается, что ведет к его сокращениям. Данную процедуру можно повторить по истечении шести часов.

• Лекарства, принимаемые перорально.

Таблетки для стимуляции родов принимают по 0,5 миллиграмм каждый час. Дозу можно увеличивать, если это необходимо.

• Растворы для капельниц.

Первоначальная доза 0,25 мкг/мин. Доза может быть увеличена, если на то есть необходимость. Процедура проводится только под контролем врача, так как могут возникать побочные эффекты.

3. Катетер Фолея для стимуляции родов.

Применяется для созревания цервикального канала. Баллон вводят непосредственно в цервикальный канал и заполняют физраствором, вследствие чего происходит его растяжение и раскрытие. Используют не более 12 часов. Процедура может приносить боль матери, но не вредит ребенку.

Проведение амниотомии

В ходе данной процедуры вскрывают плодный пузырь с помощью специального крючка через влагалище. Проводится строго по показаниям. Обычно к амниотомии прибегают только тогда, когда голова ребенка уже вошла в малый таз, вследствие чего плодный пузырь и кровеносные сосуды на его поверхности сдавлены. Таким образом сокращается риск кровотечений и выпадения пуповины. Основным показанием к проведению этой процедуры является переношенная беременность.

Противопоказания к искусственной стимуляции

Даже если стимуляция родов производится по строгим показаниям, есть риски осложнений. Здесь в первую очередь следует учитывать, что к данной процедуре существует ряд противопоказаний:

— неправильное предлежание плода;

— несоответствие размеров таза рожающей к размерам ребенка;

— невозможность рождения ребенка через естественные родовые пути;

— отслоение плаценты;

— нарушения в работе сердечно-сосудистой системы плода;

— кровотечения.

Стимуляция родов в домашних условиях

1. Ламинарии.

Аккуратно вводятся в шейку матки, внутри они разбухают и происходит растяжение цервикального канала. Данный метод с успехом практикуют уже более ста лет.

2. Касторовое масло.

Касторка для стимуляции родов используется достаточно часто. Ввиду своих расслабляющих свойств это масло может вызывать размягчение и раскрытие шейки матки. Принимается перорально по одной столовой ложке.

Естественная стимуляция родов

Самый предпочтительный метод вызывания родовой деятельности. Конечно, эти методы не всегда могут помочь, но точно не принесут вреда будущей маме и ребенку. К тому же, это стимуляция родов в домашних условиях, что является неоспоримым плюсом.

1. Активные пешие прогулки.

Во время активного движения ребенок будет давить на шейку матки, что может заставить ее раскрыться. Но стоит учитывать, что данный метод может помочь только в случае, когда шейка уже сглажена перед родами.

2. Секс.

Сперма содержит простагландины, которые способствуют размягчению шейки матки. А оргазм будет способствовать сокращениям матки.

3. Стимуляция сосков посредствам массажа.

Увеличит уровень окситоцина в крови.

4. Акупунктура.

Необходимо стимулировать определенные точки: между пальцами – большим и указательным, в крестце, у основания ногтевой пластины мизинца, рядом с щиколоткой. По мнению специалистов, занимающихся акупунктурой, эти точки связаны непосредственно с женскими органами.

причины, способы, препараты, вызывающие или усиливающие родовую деятельность

 Стимуляция родовой деятельности — это метод искусственного вызова родов, применяемый на разных сроках беременности. Поводом для стимуляции родов может быть переношенная беременность, а также необходимость усилить родовую деятельность непосредственно в процессе родов в случае ее слабости. Данные мероприятия могут применяться, если имеются осложнения в родах,когда продолжительность рождения малыша неоправданно увеличивается из-за удлинения первого этапа родов (раскрытие шейки матки), или второго (изгнание плода).

Итак, что же представляет собой искусственная стимуляция родов? В каких случаях она требуется? Почему вообще происходит задержка родов? Можно ли самостоятельно вызвать родовую деятельность, или стимуляция родовой деятельности должна проходить исключительно в стационаре? Безопасна ли медикаментозная стимуляция родовой деятельности для роженицы и ребенка или лучше предпочесть народные способы стимуляции родов. <o:p></o:p>

 ____________________________

Содержание:

1. Когда необходимы мероприятия по стимуляции родов?

2. Стимуляция родовой деятельности при переношенной беременности

3. Признаки необходимости вызвать или усилить родовую деятельность

4. Стимуляция родовой деятельности или кесарево сечение?

5. Искусственная стимуляция родов, действием на сократительную активность матки

6. Стимуляция родовой деятельности, действием на шейку матки

7. Растительные препараты для стимуляции родов

8. Способы естественной стимуляции родов

Видео

Рекомендуем прочитать: похожие темы, отзывы, комментарии

____________________________

Наверх

·        Когда необходимы мероприятия по стимуляции родов?<o:p></o:p>

Далеко не каждая «задержка родов» требует стимулирования, поэтому врачи обязаны тщательно проанализировать ситуацию, чтобы выяснить причины происходящего и действовать в соответствии с ними. <o:p></o:p>

Медицинскими показаниями для того, чтобы задействовать медикаментозные методы стимуляции родов являются следующие: <o:p></o:p>

1.               истинно переношенная беременность, особенно при выявлении патологических изменений плаценты или признаков нарушений у плода;<o:p></o:p>

2.               отхождение вод у беременной раньше времени, в связи с высоким риском проникновения инфекции к плоду через раскрытую шейку матки;<o:p></o:p>

3.               преждевременная отслойка плаценты, что несет прямую угрозу жизни ребенка;<o:p></o:p>

4.               в некоторых случаях — поздний токсикоз;<o:p></o:p>

5.               определенные заболевания беременной, к примеру, тяжелая форма сахарного диабета и прочее. <o:p></o:p>

Если же время рожать подошло, а малыш не торопится появляться на свет и роды все ни как не начинаются, беременная может поддаться соблазну использовать домашние способы стимуляции родов. Обязательным условием для этого является отсутствие патологий и согласие врача! Безусловно, это может быть исключительно одобренная врачом естественная стимуляция родов, а не медикаментозная — родостимулирующие препараты могут применяться только в условиях стационара, и только под врачебным контролем.<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Наверх

·        Стимуляция родовой деятельности при переношенной беременности<o:p></o:p>

Беременность длится 40 недель, после чего ребенок должен появиться на свет. Тем не менее, наступление 40 недели не всегда предшествует родам, нередко женщины «перенашивают» положенные сроки. По статистике до 42-й недели «дотягивают» 10% беременных. Несмотря на явную отсрочку процесса это не обязательно переношенная беременность — в 70% случаев, речь идет о банальной ошибке в констатации сроков, то есть предположительная дата родов высчитана неправильно. Не исключено, что в действительности все идет по графику, который установлен природой. <o:p></o:p>

При этом слепо уповать на то, что в подсчеты закралась ошибка не стоит. Истинно переношенная беременность несет собой серьезную опасность и для мамы, и для малыша. Чтобы не пропустить действительное перенашивание требуется постоянное медицинское наблюдение. Для этого используют УЗИ ребенка с допплерографией, постоянно контролируют его пульс. Кроме этого рекомендовано проведение амниоскопии — осмотра плодного пузыря специальным медицинским прибором амниоскопом, который вводят в канал шейки матки беременной женщины. Данный метод позволяет определить имеется ли в околоплодных водах меконий (первородный кал младенца), оценить недостаточное количество околоплодных вод, недостаточность или отсутствие плодной сыровидной смазки, обнаружить отслоение от маточных стенок нижних оболочек плодного пузыря. <o:p></o:p>

Эти методы обследования позволяют принимать правильное решение о возможности дальнейшего развития беременности, провести естественные роды или использовать мероприятия стимуляции родов, в том числе родостимулирующие препараты. Иногда задержка родов бывает просто психологической установкой беременной женщины: к примеру, мамочка настроилась родить малыша, когда муж пойдет в отпуск, или порадовать наследницей супруга ко дню его рождения. В таких случаях, как правило, достаточно серьезной беседы с мамой – своеобразная естественная стимуляция родов — и дальше все «как по маслу» пойдет.<o:p></o:p>

Имеется ряд медицинских показателей, по которым судят, что это действительно переношенная беременность:<o:p></o:p>

1.               отсутствие «передних вод», которые должны обволакивать головку малыша;<o:p></o:p>

2.               резкое уменьшение объема околоплодных вод;<o:p></o:p>

3.               мутность околоплодных вод, загрязнение их испражнениями мекония ребенка;<o:p></o:p>

4.               в амниотической жидкости отсутствуют хлопья плодной сыровидной смазки;<o:p></o:p>

5.                слишком твердые черепные кости ребенка;<o:p></o:p>

6.               незрелая шейка матки;<o:p></o:p>

7.               наблюдаются признаки старения плаценты.<o:p></o:p>

В случае подтверждения данных симптомов, врачом-акушером будет предложена искусственная медикаментозная стимуляция родовой деятельности или проведение операции кесарева сечения. <o:p></o:p>

Переношенная беременность сама по себе провоцирует осложнения в родах, есть угроза кровотечения, слабости родовой деятельности, острой гипоксии плода, которые кроме прочего имеют серьезные последствия. Контроль состояния ребеночка обязателен, учитывая опасность старения плаценты. Результатом этого процесса становится значительное ухудшение плацентарного кровотока, и питательные вещества к ребеночку поступают в меньшем количестве. В придачу уменьшается со временем и производство амниотической жидкости. Все это крайне нежелательно для здоровья и развития малыша. Если ультразвуковое сканирование показывает истончение и деформирование плаценты, беременной в обязательном порядке назначают гормональную терапию, которая помогает приблизить начало родов, вызвать родовую деятельность.<o:p></o:p>

Один из симптомов того, что имеет место действительная задержка родов – это уменьшение количества околоплодных вод, беременная в результате этого прекращает набирать вес, или  даже теряет в весе. Дополнительно, переношенная беременность подтверждается пониженной или напротив повышенной активностью плода, по причине недостатка кислорода в результате неправильного кровообращения в матке. <o:p></o:p>

Если переношенная беременность подтверждается соответствующими обследованиями, врачом назначается искусственная стимуляция родов. Переношенные детки выглядят после рождения несколько болезненными: они худы, но при этом гиперактивны, кожа переношенных малышей сморщенная, шелушащаяся и сухая, не имеет слоя плодовой смазки. Глазки у «засидевшихся» деток открытые, ногти и волосики — длинные. Пуповина имеет желтоватый или даже зеленоватый оттенок, свидетельствующий о начале гнойных процессов. <o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Наверх

·        Признаки необходимости вызвать или усилить родовую деятельность<o:p></o:p>

Доктор, наблюдая за тем, как протекают роды, пристальное внимание обращает на следующие признаки, указывающие на необходимость стороннего вмешательства в процесс, с тем, чтобы вызвать, или усилить родовую деятельность: <o:p></o:p>

1.               Определение наличия или отсутствия схваток, их частоты, силы и продолжительности.Оценить эти признаки достоверно может помочь пальпация матки (живота), результаты показаний токодинамометра – прибора, позволяющего точно регистрировать частоту и продолжительность схваток, и специального внутриматочного катетера, определяющего на фоне схваток внутриматочное давление (крайне редко используется на практике). <o:p></o:p>

2.               Наличие и скорость раскрытия шейки матки.Данный критерий наиболее точно определяет нормальное течение родового процесса. Вообще раскрытие шейки матки измеряют в сантиметрах. Минимальное раскрытие — «нулевое», то есть <st1:metricconverter productid=«0 см» w:st=«on»>0 см</st1:metricconverter> при закрытой шейке, максимальное — <st1:metricconverter productid=«10 см» w:st=«on»>10 см</st1:metricconverter>, то есть матка раскрыта полностью. Однако, даже этот показатель не считается абсолютно надежным, поскольку измерение производится, так сказать «на глазок». В связи с этим получаемые величины раскрытия могут разниться даже у одного и того же акушера, не говоря уже об осмотрах женщины разными врачами. Дело в том, что общепринятый ориентир в определении степени раскрытия — ширина пальцев врача-акушера: 1 палец соответствует приблизительно <st1:metricconverter productid=«2 см» w:st=«on»>2 см</st1:metricconverter>, 4 пальца – это <st1:metricconverter productid=«8 см» w:st=«on»>8 см</st1:metricconverter> и так далее. Нормальная скорость раскрытия, соответствующая активной фазе родов — 1-<st1:metricconverter productid=«1,5 см» w:st=«on»>1,5 см</st1:metricconverter> в час. В случае более медленного протекания процесса, могут начать применять какие-нибудь методы стимуляции родов. Но действия врачей направленные на то, чтобы усилить родовую деятельность, основываются не только лишь на степени раскрытия шейки матки, но и на состоянии роженицы. <o:p></o:p>

3.               Продвижение предлежащей части младенца(головки при головном предлежании плода, таза — при тазовом предлежании, и пр.). Продвижение или опущение плода определяют пальпацией живота роженицы и/или при помощи влагалищного исследования. <o:p></o:p>

Если у роженицы нормальный размер таза, внутриматочное предлежание плода правильное (положение вниз головкой), факторы, которые препятствуют рождению ребеночка естественными родовыми путями, отсутствуют, тогда причиной задержки родов может выступать: <o:p></o:p>

1.                страх роженицы перед болью;<o:p></o:p>

2.               успокаивающие препараты;<o:p></o:p>

3.               обезболивающие препараты;<o:p></o:p>

4.               положение женщины в родах на спине;<o:p></o:p>

5.               определенные заболевания беременных;<o:p></o:p>

6.               смущение роженицы присутствия партнера в родах . <o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Наверх

·       Стимуляция родовой деятельности или кесарево сечение?<o:p></o:p>

Следует отметить, что медикаментозная стимуляция родовой деятельности из года в год используется все чаще. Если Вы считаете неприемлемым, применять лекарственные родостимулирующие препараты, обсудите это со своим врачом заведомо, чтобы данный медикаментозная стимуляция родов применялась, лишь в случае крайней необходимости. Обсудить это с врачом следует и потому, что в каждом роддоме свои «излюбленные» способы стимуляции родов – выясните это заранее. <o:p></o:p>

Итак, какие же существуют методы стимуляции родов? Формально искусственная стимуляция родовой деятельности разделяется на две основные группы: <o:p></o:p>

1.               методы и препараты, стимулирующие раскрытие шейки матки; <o:p></o:p>

2.               методы и препараты, воздействующие на сократительную способность матки беременной.<o:p></o:p>

Кроме этого, иногда используют успокаивающие средства, как мероприятия стимуляции родов. Нередко чувство страха перед болью в родах, может притормаживать родовую деятельность. Приглушение негативных эмоций, способно восстановить естественный ход родов и усилить родовую деятельность до нормы.<o:p></o:p>

Необходимость кесарева сечения обуславливается тем фактом, что у переношенных малышей довольно большая головка, а сами детки слишком крупные, чтобы родиться естественным путем. Такие малыши, находясь в утробе, не получают достаточного питания и кислорода. Ко всему прочему, высок риск втягивания ребеночком первородного кала в дыхательные и пищеварительные пути, что для его здоровья небезопасно. <o:p></o:p>

Искусственная стимуляция родов или кесарево сечение будут применены в любом случае, когда:<o:p></o:p>

1.               У роженицы гипертония или сахарный диабет;<o:p></o:p>

2.               Амниотическая жидкость имеет зеленый оттенок, в результате присутствия в ней первородного кала;<o:p></o:p>

3.               Рост плода существенно замедлился.<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Наверх

·       Искусственная стимуляция родов, действием на сократительную активность матки<o:p></o:p>

Особой популярностью среди акушеров в данной группе средств искусственной стимуляции родовой деятельности пользуются следующие: <o:p></o:p>

1.                амниотомия – вскрытие плодного пузыря оперативным путем;<o:p></o:p>

2.               прием синтетических аналогов естественных гормонов (чаще всего, окситоцина или простагладинов). <o:p></o:p>

Оба средства имеют ряд строгих показаний, рисков применения и последствий. Поэтому решение по каждому случаю принимается индивидуально, по ситуации. <o:p></o:p>

— Подробнее о таком способе родовспоможения, как амниотомия читайте в статье: «Амниотомия при родах: показания, операция и последствия вскрытия плодного пузыря в родах»<o:p></o:p>

— Подробнее о гормональной стимуляции родов и использовании препарата окситоцин в статье: «Родостимулирующие средства: окситоцин и простогладины в родах. Как вызывают роды и усиливают схватки»<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Наверх

·        Стимуляция родовой деятельности, действием на шейку матки<o:p></o:p>

Причиной задержка родов или их замедленного протекания нередко выступает так называемая резистентность, незрелость матки, или говоря проще, неготовность шейки матки к раскрытию. Наиболее распространенным методом помочь матке «созреть» и таким образом вызвать родовую деятельность, является применение гормонов простагландинов, в виде таблеток, внутривенных растворов, гелей, свечей для местного применения и других форм препарата.<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Наверх

·        Растительные препараты для стимуляции родовой деятельности<o:p></o:p>

В действительности, средств и препаратов, способных усилить родовую деятельность существует много, однако большинство их во время родов применяется крайне редко. Как правило, их использование считается оправданным в борьбе с послеродовыми кровотечениями из-за маточной гипотонии — недостаточного сокращения матки. К таким средствам относят растительные препараты:<o:p></o:p>

1.               спорынью, <o:p></o:p>

2.               барбарис обыкновенный, <o:p></o:p>

3.                траву пастушьей сумки, <o:p></o:p>

4.               крапиву, <o:p></o:p>

5.               препарат сферофизин и т.п. <o:p></o:p>

В последние годы многие родостимулирующие препараты сдали свои позиции: в качестве яркого примера выступают синтезированные искусственно гормоны эстрогены, эффективность которых, как выяснилось, значительно ниже, чем у окситоцина. Также существуют до конца не исследованные нетрадиционные методы стимуляции родов, к примеру, акупунктура. <o:p></o:p>

К сожалению, на сегодняшний день не существует способа, который бы одинаково устраивал и медиков, и пациенток. Поэтому окончательный выбор способа стимуляции родов остается за акушером, который примет решение с учетом складывающейся ситуации, условий течения беременности, индивидуальных особенностей женщины. <o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Наверх

·        Способы естественной стимуляции родов<o:p></o:p>

Женщина тоже может помочь себе, приблизить дату появления малыша на свет природным путем и вызвать или усилить родовую деятельность в случае необходимости. Умеренная физическая активность во время беременности, физические упражнения на укрепление мышц брюшного пресса, мышц промежности, умение расслабляться, занятия йогой, дыхательной гимнастикой — все это естественная стимуляция родов. <o:p></o:p>

Значительную помощь в родах оказывают знания о правильном поведении в родах, о самом течении родового процесса, которые уменьшат страх, мешающий роженице адекватно влиять на процесс появления малыша. Знания и навыки, полученные на курсах подготовки, — весьма действенная естественная стимуляция родов. <o:p></o:p>

При возможности воспользуйтесь домашними или даже народными способами стимуляции, достаточно часто они не менее эффективны, чем медицинские, к тому же не имеют побочных эффектов, как медикаментозная стимуляция родовой деятельности. <o:p></o:p>

А главное, сохраняйте спокойствие и уверенность в собственных силах – это уже 90% гарантии, что встреча с Вашим малышом пройдет быстро и безоблачно! Легких Вам родов!<o:p></o:p>

Яна Лагидна, специально для MyMom. ru<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Наверх

И еще немного о том, что может вызвать или усилить родовую деятельность:<o:p></o:p>

<o:p></o:p>

Наверх

Стимуляция родов —

Стимуляция — это искусственное вызывание родов на различных сроках беременности и активизация родовой деятельности уже во время родов. Эта процедура может потребоваться, если продолжительность родов увеличивается, что происходит в случае удлинения либо первого периода родов (раскрытия шейки матки), либо второго (изгнания плода). Поскольку не каждая «задержка» в родах требует стимуляции, врачи должны, проанализировав ситуацию, понять ее причины и действовать сообразно им.

Наблюдая за родами, врач обращает внимание на следующие моменты:

Наличие схваток, их частота, продолжительность и сила. Объективно эти признаки подтверждаются при пальпации живота (матки), по показаниям прибора токодинамомет-ра, позволяющего точно регистрировать частоту и продолжительность схваток, а также с помощью специального внутри-маточного катетера для определения давления в матке на фоне схваток (последний способ используется очень редко).

Раскрытие шейки матки — это наиболее точный критерий нормального течения родов. Обычно раскрытие измеряется в сантиметрах. Минимальное раскрытие — 0 см, когда шейка матки закрыта, максимальное — 10 см, при полном раскрытии. Однако и этот показатель не является полностью надежным, поскольку даже у одного и того же врача получаемые величины раскрытия могут разниться, не говоря уже о разных врачах, осматривающих одну женщину (ориентиром в определении степени открытия в сантиметрах служит ширина пальцев врача; 1 палец примерно соответствует 2 см, 3 пальца — 6 см и т.д.). Считается, что нормальная скорость раскрытия шейки матки в активной фазе родов -1 — 1,5 см/ч. Если раскрытие происходит медленнее, то роженице могут потребоваться какие-либо стимулирующие воздействия. Однако действия врачей определяются не только степенью раскрытия, но и состоянием женщины.

Продвижение предлежащей части плода (как правило, головки). Оно определяется при пальпации живота и/или влагалищном исследовании. При нормальном размере таза, правильном положении плода и отсутствии факторов, препятствующих рождению ребенка через естественные родовые пути, затяжной форме родов способствуют:
успокаивающие препараты;
обезболивающие средства;
положение роженицы на спине;
страх женщины перед болью;
некоторые заболевания беременных.

Кроме того, существуют показания для искусственного вызывания родовой деятельности:
переношенная беременность, особенно если выявлены признаки нарушений у плода или патологические изменения плаценты,
в некоторых ситуациях — поздний токсикоз,
преждевременная отслойка плаценты (прямая угроза жизни плода),
преждевременное отхождение околоплодных вод (поскольку повышается вероятность проникновения инфекции через шейку матки),
некоторые заболевания (например, тяжелый сахарный диабет) и т. д.

Ваши действия

Желание родить благополучно не должно оставаться мечтой, не подкрепленной конкретными действиями. Умеренная физическая активность во время беременности, физические упражнения, тренирующие мышцы брюшного пресса, промежности, дыхательная гимнастика, умение расслабляться — все это так или иначе благотворно скажется на течении родов. Знания о течении родов, правильном поведении в них уменьшат страх перед родами, следовательно, вы в большей степени сможете влиять на процесс рождения своего ребенка. Перечисленные полезные знания и навыки — это довольно действенные методы стимуляции родов.

Если у вас есть возможность выбора условий для родов и возможность выбора роддома, одним из критериев отбора должна быть возможность ходить во время родов (конечно, если у вас нет к этому противопоказаний). Доказано, что лежачее положение увеличивает продолжительность родов, поскольку один из факторов раскрытия шейки матки — давление плода на шейку не реализуется. В США проводились исследования, показавшие, что свобода движений (возможность ходить, сидеть в разных позах) может быть не менее эффективной, чем медикаментозная стимуляция в родах!

Если у вас есть возможность ознакомиться с тем помещением, где будут проходить роды, — воспользуйтесь ею. Как ни удивительно, фактор предварительного знакомства с родильным отделением также благотворно влияет на процесс родов (это также выявили дотошные в своих исследованиях американцы).

Во время родов вы можете воспользоваться старым, но научно обоснованным способом, — стимуляцией сосков. При этом в организме повышается выработка окситоцина — гормона, стимулирующего родовую деятельность, во многом определяющего течение родов и их благополучный исход. Именно этим обстоятельством можно объяснить то, что прикладывание ребенка к груди сразу после его рождения ускоряет рождение детского места и уменьшает вероятность послеродовых кровотечений. Если, по мнению врачей, ваша беременность постепенно становится переношенной, а признаков приближения родов нет, вы также можете прибегнуть к этому способу.

Гарантировать эффект, к сожалению, нельзя, но и вреда от этого способа не будет (конечно, если не переусердствовать, ведь в этот период соски легко травмировать).

Повышенная физическая нагрузка также может спровоцировать начало родов. Но этот «способ стимуляции» чреват очевидной опасностью для жизни матери и ребенка.

Действия врачей

Следует сказать, что частота применения медикаментозной стимуляции растет из года в год. Причин этому несколько. Основные — состояние здоровья женщин и желание врачей свести к минимуму риск для плода. Если вы хотели бы, чтобы во время ваших родов лекарственные препараты использовались только при крайней необходимости, обсудите это со своим врачом. Кроме того, в разных роддомах есть свои «излюбленные» методы стимуляции. Возможно, для вас будет полезной информация о том, какой метод стимуляции предпочитают акушеры роддома, выбранного вами.

Итак, какие способы стимуляции родов имеют в своем арсенале врачи? Все их можно формально разделить на те, которые стимулируют сократительную способность матки, и те, которые влияют на раскрытие шейки матки. Несколько особняком стоят успокаивающие средства. Страх перед болью может притормозить родовую деятельность. Поэтому, приглушая негативные эмоции, в некоторых ситуациях можно восстановить нормальный ход родов.

Методы, воздействующие на сократительную активность матки В этой группе наибольшей популярностью среди акушеров пользуются амниотомия и полученные синтетическим путем аналоги естественных гормонов, в частности окситоцин.

Амниотомия — вскрытие плодного пузыря. Оно проводится во время вагинального обследования стерильным пластиковым инструментом, напоминающим крючок. Эта процедура безболезненна, поскольку плодный пузырь лишен болевых рецепторов. Механизм действия амниотомии до конца не выяснен. Предполагается, что вскрытие плодного пузыря, во-первых, способствует механическому раздражению родовых путей головкой плода, а во-вторых, опосредованно стимулирует выработку простагландинов, усиливающих родовую деятельность. Сведения об эффективности амниотомии противоречивы. В целом преобладает мнение, что амниотомия и без сочетания с другими методами стимуляции уменьшает продолжительность родов. Но этот метод не всегда эффективен. И если врачи приходят к выводу, что данной роженице требуется стимуляция, а плодный пузырь еще цел, сначала будет проведена амниотомия, а уже после нее, при необходимости, прибегают к помощи родо-стимулирующих препаратов.

Если амниотомия протекает без осложнений, она никак не сказывается на состоянии ребенка. Амниотомия считается безопасным методом, какие-либо осложнения достаточно редки. Тем не менее они существуют.

Амниотомию можно представить как разрезание хорошо надутого воздушного шарика. Становится понятным, почему в некоторых случаях как амниотомии, так и самопроизвольного разрыва пузыря происходит выпадение пуповины. Это осложнение грозит развитием острой кислородной недостаточности плода из-за сдавливания пуповины между головкой плода и родовыми путями. Такая ситуация требует экстренного вмешательства врачей.

По поверхности плодного пузыря проходят кровеносные сосуды, в том числе довольно крупные. Поэтому, если разрез пузыря, проводящийся вслепую, повредит такой сосуд, возможно кровотечение, в некоторых случаях угрожающее жизни ребенка.

Во избежание осложнений амниотомию по возможности стараются проводить после того как головка плода входит в малый таз, сдавливая плодный пузырь и сосуды, проходящие по его поверхности. Это предотвращает кровотечение и выпадение пуповины.

Если, несмотря на амниотомию, родовая деятельность не активизируется, повышается вероятность инфицирования матки и плода, который теперь не защищен плодным пузырем и амниотической жидкостью.

Окситоцин — синтезированный аналог гормона, вырабатываемого гипофизом. Действие окситоцина основано на его способности стимулировать сокращения мышечных волокон матки. Он применяется для искусственного вызывания родов, при слабости родовой деятельности на всем протяжении родов, при послеродовых кровотечениях, для стимуляции лактации. Во избежание тяжелых осложнении, окситоцин не применяют при аномалии положения плода и клинически узком тазе, когда размеры тазового кольца недостаточны для самостоятельных родов.

Применяется окситоцин в виде таблеток, но чаще — в виде раствора для внутримышечных и подкожных инъекций и особенно — внутривенного введения. Последний вариант использования препарата наиболее распространен. Правда, у него есть существенный недостаток: женщина с подключенной капельной системой («капельницей») весьма ограничена в движениях.

Разные женщины по-разному реагируют на одинаковые дозы окситоцина, поэтому стандартных схем использования этого препарата не существует. Дозы подбираются индивидуально, следовательно, при использовании окситоцина всегда есть опасность передозировки с появлением побочных эффектов.

Окситоцин никак не влияет на готовность шейки матки к раскрытию. Кроме того, у большей части женщин после того, как окситоцин начинает действовать, усиливается родовая боль, поэтому, как правило, он применяется в сочетании со спазмолитиками (препаратами, расслабляющими мускулатуру матки).

Окситоцин не применяется при нежелательности или невозможности рождения ребенка через естественные родовые пути, неправильном положении плода, повышенной чувствительности к препарату, предлежании плаценты, наличии рубцов на матке и т.д.

Наиболее распространенный из побочных эффектов окситоцина — это чрезмерная сократительная активность матки, которая может привести к нарушению кровообращения в этом органе, и, как следствие, к недостатку кислорода у плода.

Методы, воздействующие на шейку матки

У части женщин причиной замедленного течения родов является неготовность шейки матки к раскрытию — говоря языком врачей, ее резистентность, или незрелость. Наиболее распространенный метод, помогающий матке «созреть» — применение простагландинов.

Простагландины — гормоны, обладающие выраженным влиянием на репродуктивную функцию. В небольших количествах они содержатся практически во всех тканях организма, но больше всего их в семенной жидкости и околоплодных водах. Простагландины способны стимулировать гладкую мускулатуру, в том числе фаллопиевы трубы, матку и ее шейку. Препараты этой группы, как и окситоцин, вводятся по-разному. Однако пути введения, приводящие к системному влиянию этих препаратов (в виде таблеток, растворов для внутривенного введения), не очень распространены. Это объясняется тем, что, стимулируя матку примерно с тем же эффектом, что и окситоцин, они приводят к большему числу побочных явлений (тошнота, рвота, понос, лихорадка, чрезмерная стимуляция сокращений матки и т. п.) и, к тому же, дороже стоят. Поэтому Простагландины чаще употребляются не для стимуляции в процессе родов, а для искусственного прерывания беременности на ранних сроках, искусственного вызывания родов при почти доношенной или доношенной беременности.

В настоящее время достаточно широко используется метод введения вязкого геля или свечей, содержащих Простагландины, во влагалище или канал шейки матки. При этом способе введения побочные эффекты минимальны, а влияние на раскрытие шейки матки значительно. Важно также и то, что при местном введении этого стимулятора родов не ограничиваются движения женщины.

Конечно, средств, усиливающих родовую деятельность, немало. Многие из них очень редко применяют во время родов, но используют как средство борьбы с послеродовыми кровотечениями, которые происходят из-за недостаточного сокращения матки (ее гипотонии). Среди них растительные препараты (спорыньи, барбариса обыкновенного, крапивы, травы пастушьей сумки, сферофизина и т.п.). Некоторые средства в последние годы сдали свои позиции. Это относится, например, к искусственно синтезированным гормонам эстрогенам, эффективность которых уступает окситоцину. Есть методы, которые оказывают влияние на течение родов, но требуют дополнительных исследований, например акупунктура.

К сожалению, способа, который бы по всем своим параметрам устраивал и акушеров и их пациенток, пока не существует, как не существует двух похожих рожениц. Поэтому выбор метода родостимуляции остается за врачом, который принимает решение, учитывая условия течения беременности, родов и индивидуальные особенности женщины.

Источник

(Visited 19 times, 1 visits today)

стимуляция родов | mamusiki.ru

Большинство родов начинаются на сроке после 37-ой недели, идут естественным путем и заканчиваются рождением на свет живого ребенка. Однако случаются ситуации, в которых все не так гладко, как хотелось бы. Иногда роды начинаются ранее предполагаемого срока, а иногда неожиданно появляются показания для экстренного извлечения малыша. Случается и так, что роды, начавшиеся в срок, могут иметь затяжной характер или же просто остановиться. В таких случаях отмечается прекращение или затухание (снижение интенсивности) схваток – так называемая слабая родовая деятельность – что делает невозможным достаточное для рождения ребенка раскрытие шейки матки. Причинами возникновения такого осложнения можно назвать неготовность организма женщины к родам, которая связана или с ее недостаточным физическим развитием, или с недоразвитостью ее родовых путей. Также часто слабостью родовой деятельности страдают женщины с диагнозом «ожирение».

Конечно, прежде чем применять медикаментозную стимуляцию родов, нужно попробовать «подстегнуть» организм естественным путем – например, отдохнуть (можно даже постараться немного поспать), изменить положение тела, походить, то есть сделать свои роды более активными. Зачастую у женщины, которой ввели несильнодействующее обезболивающее средство или дали успокоительный (иногда даже снотворный) препарат, и которая сумела несколько часов спокойно отдохнуть, могут возобновиться схватки достаточной интенсивности для нормальной родовой деятельности. Если же женщина измождена, появилась реальная угроза для ребенка или родовая деятельность не началась спустя двенадцать часов после отхождения околоплодных вод (разрыва плодного пузыря), то тогда роды будут ускорены путем искусственной стимуляции.

Целью стимуляции считается достижение частоты схваток – одна схватка в три – пять минут, не более того! Во время проведения процедуры обязательным условием является мониторинг общего состояния матери и малыша. В тех случаях, когда стимуляция не принесла желаемого результата спустя три – четыре часа после ее проведения или существуют противопоказания к ее применению, то женщине выполняют экстренное кесарево сечение.

Очень часто проблемы с регулярностью схваток и раскрытием шейки матки наблюдаются у женщин, страдающих от эндокринных заболеваний, имеющих в анамнезе воспаления и нарушения менструального цикла. Поэтому, прежде чем принять решение о начале искусственной стимуляции родов, врач, принимающий роды, должен взвесить все возможные риски и преимущества данной процедуры.

Способы родовой стимуляции условно разделяются на две группы – стимулирующие способность матки к сокращениям и влияющие на раскрытие ее шейки.

Стимуляция простагландинами

Наиболее распространенным методом, влияющим на раскрытие шейки матки, является применение простагландинов. Этот метод помогает матке как бы «дозреть», поскольку основной причиной замедления родовой деятельности является то, что шейка матки оказывается не готовой к раскрытию.

Простагландинами называются гормоны, которые обладают выраженным воздействием на репродуктивную (половую, детородную) функцию человека. Они содержатся практически во всех тканях человеческого организма, правда в небольшом количестве. Больше всего простагландинов в околоплодных водах и семенной жидкости. Именно поэтому многим женщинам, которые перенашивают беременность, после 40-ой недели рекомендуется почаще вступать в половые контакты с супругом. Связано это с тем, что мужская сперма помогает шейке быстрее подготовиться к предстоящему раскрытию, плюс гормон окситоцин стимулирует сокращение мышц матки, тем самым способствует началу родовой деятельности.

Самым распространенным источником искусственного введения простагландина в организм является применение простагландиновых свечей или вязкого геля, которые вводятся в канал шейки матки или во влагалище женщины. Простагландинсодержащие препараты вводятся глубоко во влагалище женщины, и момент начала их действия (то есть начало раскрытия шейки) является начальной стадией родов.

Побочные эффекты, возможные при использовании данного метода, – минимальны, а эффективность влияния на раскрытие шейки матки очень высока! Плюсом применения такого вида стимуляции является то, что этот метод не проникает сквозь оболочку плодного пузыря, то есть является абсолютно безопасным для вашего ребенка. Также после применения геля или свечей вы не ограничены в свободном передвижении по палате, по крайней мере до тех пор, пока не начнется их действие (приблизительно 30 минут).

Стимуляция путем амниотомии

Амниотомия, или вскрытие плодного пузыря, пользуется очень большой популярностью среди врачей и акушеров. Суть метода заключается во введении небольшого длинного, напоминающего крючок, инструмента (чаще всего пластмассового) во влагалище женщины. Затем его вводят в шейку матки, производят захват плодного пузыря и вскрывают его, вызывая тем самым излитие околоплодных вод. Процедура может быть немного неприятной, но она абсолютно безболезненна, т.к. на околоплодном пузыре нет нервных окончаний. После отхождения вод внутри матки резко падает давление, вследствие чего головка малыша начинает сильнее давить на тазовые кости, приводя к раскрытию шейки матки, что, в свою очередь, провоцирует начало родовой деятельности.

Применение амниотомии не представляет опасности для состояния ребенка и возникновения каких-либо осложнений во время ее проведения – крайне редкое явление. Чтобы избежать осложнений, проведение амниотомии осуществляется только после того, как в область малого таза входит головка ребенка, то есть происходит сдавливание плодного пузыря и проходящих по его поверхности сосудов. Таким образом предотвращается преждевременное выпадение пуповины и возникновение кровотечения. Однако, следует учитывать, что если после вскрытия пузыря не начинаются схватки, то вам потребуется введение какого-либо препарата для их стимуляции (чаще всего, окситоцина), поскольку теперь, когда ребенка уже не защищают околоплодные воды, очень велик риск попадания к нему инфекции сквозь шейку матки.

Стимуляция окситоцином

Не менее популярным методом стимуляции родов является применение синтетических гормонов, аналогичных естественным, таких как окситоцин.

Препарат окситоцин – синтезированный искусственным путем аналог гормона, который вырабатывается гипофизом. Действие данного препарата основывается на его способности к стимуляции мышечных сокращений, что приводит к сокращению матки (особенно беременной). Окситоцин может применяться как в виде раствора для подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций, так и в виде таблеток. Однако, внутривенное введение – наиболее распространенный способ использования данного препарата. Именно из-за этого существенным недостатком данного метода родовой стимуляции является ограниченность женщины, подключенной к капельнице, в свободе движений.
Окситоцин не оказывает никакого влияния на готовность к раскрытию шейки матки. Помимо всего, после начала действия окситоцина, женщины отмечают значительное усиление боли при родах. Данное явление объясняется тем, что окситоцин применяется в комплексе с препаратами, которые расслабляют мускулатуру матки – спазмолитиками. Подбор дозы для введения препарата подбирается строго индивидуально для каждой женщины, что связано с разной реакцией женщин на одинаковые дозы окситоцина.

Применение окситоцина противопоказано в случаях: невозможности естественного родоразрешения; неправильного положения плода; наличия рубцов на матке; предлежания плаценты; повышенной чувствительности к самому препарату.

Самым распространенным побочным эффектом от применения окситоциновой стимуляции является возникновение чрезмерной сократительной активности матки, что может вызвать нарушение кровообращения в матке, следствием чего станет возникновение недостатка кислорода у ребенка.

Показания для применения стимуляции

Перенашивание беременности является самым распространенным показанием для искусственной стимуляции родов. Перенашиванием называется продолжительность беременности свыше 40 недель. После данного срока повышается вероятность того, что плацента уже не справляется со своими функциями должным образом, от чего ребенок получает недостаточно питания. Допускается перенашивание беременности длительностью от 10 до 14 дней, после чего роды вызываются путем стимуляции. На протяжении всего периода «ожидания» требуется постоянное наблюдение за ребенком с целью отслеживания любых изменений, связанных с его развитием и достаточностью получения им кислорода. В дополнение к этому будут взяты пробы околоплодной жидкости.
Многоплодная беременность, продолжительность которой превысила 38 недель, также является показанием для стимуляции родовой деятельности. Считается, что к этому времени дети уже полностью доношены и дальнейшее их пребывание в матке может повлечь проблемы. Также при одноплодной беременности, если по данным УЗИ, проведенного на 37-ой – 38-ой неделе, будет определено, что вес ребенка значительно превышает норму, вам будет предложена стимуляция с целью избежания в дальнейшем проведения кесарева сечения.

Стимуляция по медицинским показаниям, связанным с отклонениями в состоянии матери или плода, рекомендуется при наличии резус-конфликта, при осложнениях в работе сердца (особенно, требующих оперативного вмешательства). Также прямыми показаниями к стимуляции являются: гестоз, сахарный диабет, повышенное артериальное давление и иные заболевания, которые ухудшают ваше самочувствие и состояние вашего малыша.
Возникновение некоторых осложнений во время родов также являются показаниями к их искусственной стимуляции. К таким ситуациям относятся: нераскрытие шейки матки; преждевременное излитие околоплодных вод; внезапное прекращение схваток; наличие редких, нерегулярных, слабых схваток на протяжении длительного периода времени; растянутость матки вследствие многоплодной беременности, многоводия или достаточно крупного плода; полное обессиливание или сильная усталость женщины от схваток.

Однозначно, что решение о проведении стимуляции родов должно приниматься врачом только при наличии медицинских показаний для такого вмешательства в родоразрешение. Такая категоричность объясняется возможностью возникновения некоторого риска таких родов: вызванные искусственно роды намного болезненнее, чем естественные; стимулирование родовой деятельности может не принести ожидаемого результата, вследствие чего роды останутся без прогрессирования, что приведет к проведению кесарева сечения. Поэтому для принятия правильного решения необходимо сначала оценить, что будет опаснее – продолжить ожидание нормальной родовой деятельности или проводить ее стимулирование.

Даже при самом удачном стечении обстоятельств, применение стимуляции все равно приносит массу дискомфорта. Искусственно вызванные схватки намного сильнее и болезненнее, чем спонтанные, и интервалы между ними значительно короче. В связи с этим женщина не успевает к ним привыкнуть и отдохнуть в перерыве между ними. Поэтому в таких случаях женщине обязательно применяется обезболивание.

Также существует вероятность отрицательных последствий для малыша. Любые схватки (как естественные, так и спровоцированные) снижают поставку к ребенку кислорода, но искусственно вызванные схватки намного чаще и интенсивней, чем спонтанные, поэтому у малыша нет времени на то, чтобы от них оправиться. Считается, что именно метод применения окситоциновой стимуляции является наиболее опасным по количеству возникновения осложнений у ребенка.

Проведение стимуляции родов абсолютно противопоказано в случаях: когда размеры головки ребенка превышают размеры таза его матери; когда показания кардиомонитора свидетельствуют о плохом самочувствии малыша; когда ребенок расположен в матке неправильно; когда у матери существуют серьезные проблемы со здоровьем (например, гипертония или наличие операционного шва на матке). В таких случаях чаще всего применяется кесарево сечение.

ПРОЙДИТЕ ТЕСТ (30 вопросов):

ЧТО В ВАШЕЙ ЖИЗНИ ЗНАЧИТ СЕКС?

Стимуляция родов: за и против

Роды являются естественным природным процессом, но каждая женщина подвергается определенных опасностей. Ни один врач не может гарантировать, что все пройдет быстро и без осложнений. Довольно часто приходится сталкиваться со случаями, когда необходима срочная стимуляция родов. Многих будущих мам пугает эта процедура. Что такое стимуляция родов? Какие способы стимуляции существуют? Насколько опасна эта процедура для будущего малыша? Стимуляция заключается в искусственном вызывании родовой деятельности. Используются специальные препараты, которые ускоряют и активизируют роды.

Кому показана родовая стимуляция?

Врач предлагает данную процедуру, когда видит, что дальнейшая беременность может быть опасной как для малыша, так и для будущей матери:

• Перенашивание беременности, когда срок составляет более 41 недели.
• Нет схваток в течение суток, а воды уже отошли.
• Серьезные острые и хронические болезни – сердечное заболевание, сахарный диабет, преэклампсия, почечная недостаточностью.
• Многоводье.
• Многоплодная беременность.

Иногда возникает непредвиденная ситуация в процессе родов, когда женщина сама просит о стимуляции. Гинекологи считают, что стимуляция необходима только в крайнем случае. Безопасным является естественный родовой процесс, потому что препараты могут привести к ряду осложнений и побочным эффектам.

Опасность стимуляции родов

Много разных отзывов можно прочитать о стимуляции. На форумах рассказываются ужасные истории. На самом деле часто женщины все преувеличивают. У каждой роженицы индивидуальный случай, и вам никто не сможет гарантировать, что все пройдет гладко и без последствий. Как показывает гинекологическая практика, родовая стимуляция не имеет страшных последствий. Можно выделить такие негативные стороны стимуляции родов:

• Невыносимая боль при схватках, она является намного сильней, чем при естественных родах, поэтому иногда даже требуется эпидуральная анестезия.
• Неудобное и болезненное положение тела во время родов, которое часто является причиной осложнений. Обратите внимание, что практически все стимулирующие лекарственные средства вводят через капельницу, роженицы нужно постоянно лежать на спине. Во время родов — это очень тяжело, потому что такие отвлекающие меры – прыжки на мячике, шведская лестница и ходьба значительно облегчают родовой процесс и делают его не таким болезненным.
• Стимулирующие препараты приводят к кислородному голоданию плода.

Это основные минусы стимуляции, в остальном опасности нет. Главное, чтобы попался опытный врач, который правильно выберет лекарственные препараты и примет решение о своевременно проведении процедуры. Каждый врач обязательно взвешивает все плюсы и минусы.

Конечно, лучше всего рожать своим путем без искусственного вмешательства, но, если процедура необходима, не стоит упираться и отказываться от нее. Редко бывают случаи, когда стимуляция не действует на роженицу, тогда принимается решение о кесарево сечение.

Современные способы родовой стимуляции

Роженица боится этого метода, потому что не знает, в чем он заключается. Все будет зависеть от того, как развивается родовая деятельность, появляется ли она. Сначала врач анализирует состояние беременной женщины, затем уже принимает решение о стимуляции.

Метод отслойки околоплодной оболочки

Применяется, когда женщина переносила беременность. В данном случае врач вручную отслаивает околоплодную оболочку, так начинаются схватки. В чем заключается сложность процедуры? Довольно часто неопытность врача или толстые стенки оболочки приводят к тяжелым осложнениям. Процедура считается более безопасной, боли при ней не возникает.

Применение простагландинов

Это физиологически активные вещества, которые самостоятельно вырабатываются организмом женщины. Именно с их помощью созревает и раскрывается шейка матки. Препарат вводится в виде свечей или гель вагинально. После их использования уже через 30 минут начинаются роды. Процедура абсолютно безопасна, она не приводит к побочным эффектам, сковыванию движений и не оказывает негативного воздействия на плод.

Метод прокола околоплодного пузыря

Данная процедура опасна тем, что можно занести инфекцию. Ее используют только при затягивании схваток. Врач берет аминокрючок и вводит во влагалище, после этого через шейку матки прокалывает околоплодную оболочку, так воды выливаются наружу.

Использование Окситоцина

Данный вид препарата относится к синтетическому, является аналогом гормона, которые стимулирует маточное сокращение. Используют его, если затухает родовая деятельность и интенсивность схваток снижается. Лекарственное средство вводят внутривенно, используя капельницу. Данный метод опасен тем, что приводит к кислородному голоданию плода и сильно болезненным схваткам.

Прием таблеток

В современной гинекологии предусматривается прием специальных таблеток, в составе которых антигистогены. С их помощью блокируются маточные рецепторы, они быстрее созревают и шейка матки начинает открываться. Основным плюсом таблеток является то, что они не имеют негативного воздействия на роженицу и плод.

Способ применяется просто, считается максимально эффективным и практически не имеет побочного действия. Но важно учитывать противопоказания: индивидуальна непереносимость, почечная и печеночная недостаточность, сахарный диабет, бронхиальная астма.

Какие естественные способы родовой стимуляции существуют?

Иногда можно в домашних условиях ускорить процесс рождения малыша, но лучше всего предварительно проконсультироваться с лечащим врачом:

• Секс. Считается, что половой акт ускоряет маточное сокращение.
• Касторовое масло принимается в небольшом количестве вовнутрь. Так усиливается кишечная работа и начинаются роды. Хотя не стоит использовать данный метод, потому что он приводит к обезвоживанию, тошноте, диареи.
• Легкая гимнастика ускорит процесс родов.

Напоследок дадим ценный совет женщинам: не стоит бояться родов и всех процедур, связанных с ними. Главное иметь положительный настрой и все будет у вас хорошо!

Стимуляция родовой деятельности — Акушерство и гинекология

Пост опубликован: 05.09.2016

Стимуляцию родовой деятельности можно разделить на два вида – родовозбуждение и родостимуляция.

Родовозбуждение — применение искусственных мероприятий, в результате которых начинаются роды.

Родостимуляция — искусственная стимуляция самопроизвольно начинающихся родов.

При отсутствии естественного начала для вызывания родов можно использовать фармакологические методы стимуляции родовой деятельности. Следует учесть, что роды следует вызывать лишь после соответствующей оценки состояния матери и плода и объяснения пациентке показаний к родовозбуждению. При отсутствии медицинских показаний необходимо подтвердить зрелость плода сопоставлением с ПДР, ультразвуковыми параметрами или результатами анализа амниотической жидкости (например, соотношением лецитина и сфингомиелина).

Укорочение и размягчение шейки матки (созревание) происходит до начала самопроизвольных родов, но созревание шейки до принятия решения о родовозбуждении часто отсутствует. До настоящего времени его успешность зависит от присутствия этих необходимых изменений шейки матки.

Ускорить созревание шейки матки до актуальной индукции маточных сокращений можно с помощью некоторых механических и фармакологических методов. Возможно местное применение ПГ. Утвержденные в настоящее время фармакологические методы лечения включают введение во влагалище ПГЕ2, представленного препаратом цервидил, с использованием влагалищного шприца, который можно быстро удалить при гиперстимуляции. Для созревания шейки матки рекомендуют применение синтетического ПГЕ1 -мизопростола (в дозе 25 мг интравагинально). Хотя показано, что назначение ПГ ускоряет индукцию родов, его влияние на кесарево сечение минимально.

Другие методы для созревания шейки матки включают внутришеечное размещение катетеров или использование осмотических расширителей. Ручное отслоение плодного пузыря от нижнего сегмента матки не всегда ускоряет начало родов. Несмотря на различные мнения, искусственный разрыв оболочек можно применять для усиления активности матки, и, вероятно, он ускоряет изменение ее шейки при сочетании с введением окситоцина.

Кроме созревания шейки матки, родовозбуждение требует начала эффективных схваток. Окситоцин идентичен натуральному гипофизарному пептиду, и это единственный препарат, утвержденный для родовозбуждениия родостимуляции. Питоцин — синтетический препарат. Врач должен полностью убедиться в показаниях и противопоказаниях к применению окситоцина. Досрочное родовозбуждение рекомендуют лишь когда продолжение беременности сопровождается статистически значимым риском для плода или матери. В некоторых ситуациях рекомендуют индукцию родов в срок, как при ПРПО. Вызывание родов из соображений удобства неприемлемо, только если у пациентки в анамнезе нет стремительных родов (менее 3 ч) или если она живет очень далеко от родильного дома.

Любое состояние, которое делает нормальные роды опасными для матери или плода, служит противопоказанием к родовызыванию или родостимуляции. Наиболее распространенное противопоказание к стимуляции родовой деятельности — хирургическое вмешательство на матке в анамнезе, при котором было проведено полное пересечение стенки матки. Нижний поперечный разрез матки не считают противопоказанием к проведению родов через естественные пути (роды через естественные пути после кесарева сечения).

Досрочное родовызывание нельзя проводить без оценки зрелости легких плода. Исключением служит лишь случай, когда задержка связана с риском для матери или плода. Созревание легких плода можно ускорить посредством введения в течение 24-48 ч глюкокортикоидов.

Методика стимуляции родовой деятельности

Акушерская служба медицинского учреждения должна разрабатывать рекомендации по использованию окситоцина для родостимуляции. Оценку и план ведения необходимо отражать в истории болезни пациентки. Следует четко отмечать показания к родовозбуждению. Кроме того, с помощью тщательного гинекологического осмотра желательно оценить вероятность благополучного исхода и подсчитать баллы по шкале Бишопа, оценивающей состояние шейки матки и положение головки плода. Большое количество баллов (от 9 до 13) указывает на высокую вероятность родов через естественные пути, а низкий балл (менее 5) сопровождается сниженной вероятностью успеха (от 65 до 80%). До начала родовозбуждения следует определить группу крови пациентки и провести исследование на антитела. Образец крови необходимо сохранить в лаборатории для возможного проведения пробы на совместимость. Во время родовозбуждения проводят длительный электронный мониторинг сердцебиения плода и активности матки. Для контроля маточного давления желательно использовать внутренний маточный катетер.

Инфузия окситоцина

При использовании окситоцина для стимуляции родовой деятельности необходимо следовать нижеперечисленным принципам.

Окситоцин следует вводить внутривенно. Это позволяет обеспечить быстрое прекращение инфузии в случае возникновения таких осложнений, как гипертонус матки или РДС плода. Поскольку период полураспада окситоцина составляет 3-5 мин, его действие быстро прекращается (в течение 15-30 мин после отмены).

Рекомендуют разведенную инфузию, которую добавляют в основную систему для внутривенного введения. При необходимости ее можно быстро прекратить без отключения основного внутривенного доступа.

Препарат для стимуляции родовой деятельности лучше вводить с помощью инфузомата, при использовании которого можно точно отрегулировать скорость инфузии.

Родовозбуждение по специфическим показаниям не должно продолжаться более 72 ч. У пациенток с низким баллом по шкале Бишопа достаточно часто отмечают медленное прогрессирование родовозбуждения. Если шейка матки укорачивается и раскрывается, на третий день желательно выполнить амниотомию. Если прогрессия родов по истечении 12 ч после вскрытия оболочек отсутствует, можно выполнить кесарево сечение.

При возникновении родов скорость инфузии и концентрацию окситоцина снижают (особенно во втором периоде родов). Это позволяет избежать гиперстимуляции и РДС плода, которые часто развиваются после начала родов.

Существует множество режимов введения начальной и нарастающей дозы, а также временных интервалов между увеличениями доз, когда окситоцин используют для родовозбуждения и родостимуляции. Хорошо проведенные клинические исследования предполагают использование двух протоколов — как с введением низкой (1-30 МЕ/мин), так и высокой (4-40 МЕ/мин) дозы. Во многих протоколах предусмотрено применение умеренных доз окситоцина. В целом интервалы между увеличениями доз не должны быть меньше 20 мин. Это позволяет достичь плато концентрации окситоцина и предотвратить повышенный риск развития гиперстимуляции матки.

Осложнения стимуляции родовой деятельности

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи — здесь.

Применение окситоцина для родостимуляции может привести к трем основным осложнениям. Чрезмерная скорость инфузии может вызвать гиперстимуляцию и, соответственно, РДС плода в результате ишемии. В редких ситуациях может возникать тетаническое сокращение, способное привести к разрыву матки. Поскольку структура окситоцина подобна таковой антидиуретического гормона, он обладает внутренним антидиуретическим действием и усиливает реабсорбцию воды из клубочкового фильтрата. Редко (например, при введении окситоцина в течение 24 ч и более) может развиться выраженная водная интоксикация,сопровождающаяся судорогами и комой. Длительная инфузия окситоцина может привести к слабости (нереактивности) и послеродовой атонии матки (гипотонии), что способствует повышению риска развития послеродового кровотечения.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

tDCS, tACS, tRNS, TENS, CES, TMS и ETC

tCS — Транскраниальная стимуляция (также известна как) tES — Транскраниальная электрическая стимуляция
Акронимы tCS и tES (часто взаимозаменяемые) используются для описания любой терапии. какое электричество подается на череп или через него. По сравнению со всеми перечисленными ниже типами черепной стимуляции, большинство в целом понимает, что tDCS безопаснее, удобнее, проще в использовании, более доступным и часто дает более устойчивый ответ.Однако важно отметить, что новые теории и мнения о различных формах tCS / tES разрабатываются на постоянной основе.

t ACS — транскраниальная стимуляция переменным током
Во время tACS очень низкие уровни переменного тока прикладываются к мозгу, обычно через набор неинвазивных электродов, помещаемых на голову. Переменный ток отличается от постоянного тем, что электрический ток периодически меняет направление, принимая графическую форму синусоидальной формы.Можно контролировать амплитуду, частоту и относительные фазы на стимулирующих электродах. tACS и его влияние на мозг в настоящее время являются предметом активных исследований в фундаментальной и клинической нейробиологии.

tRNS — Транскраниальная случайная шумовая стимуляция
Новая форма транскраниальной электрической стимуляции, впервые испытанная в 2008 году в государственном исследовательском университете в Геттингене, Германия. Как и tACS, tRNS использует колебательный ток, с той разницей, что tRNS использует случайных амплитуды и частоты .Хотя этот метод стимуляции все еще очень новый, предполагается, что эффекты tRNS в основном возбуждающие, и что более высокие частоты могут дать лучшие результаты.

TENS — Чрескожная электрическая стимуляция нервов
Обычно используется в мышечной терапии и не предназначен для лечения черепа. Чрескожный определяется как существующий, нанесенный или измеренный по глубине кожи.

CES — Стимуляция черепной электротерапии
Подает небольшой импульсный (переменный ток) электрический ток через голову пациента для лечения тревожности, депрессии, бессонницы и хронической боли.Термин CES часто используется как синоним tACS для обозначения одного и того же типа устройства.

TMS — Транскраниальная магнитная стимуляция
Использует магнитные поля для стимуляции нервных клеток в головном мозге и обычно используется для лечения депрессии у пациентов, у которых другие методы лечения оказались неэффективными. TMS может быть очень специфическим и должна выполняться только квалифицированным специалистом. Чтобы узнать больше о TMS и rTMS (повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция), см. Нашу страницу Сравнение стимуляции мозга .

ЭСТ — Электросудорожная терапия, или «шоковая терапия»
Знакома публике с помощью сцены из фильма 1975 года « Пролетая над гнездом кукушки». ECT использует ток, невероятно больший, чем большинство форм электростимуляции черепа (около 600-1000 миллиампер), и применяется ко всему мозгу, часто через виски. Эта форма терапии обычно приводит к контролируемому крупному припадку и должна проводиться под общей анестезией. Поскольку ЭСТ вызывает значительные побочные эффекты, в том числе потерю памяти и спутанность сознания, она используется только для пациентов с тяжелой, устойчивой к лечению депрессией, и даже тогда ее используют в качестве последней меры результата.Чтобы узнать больше о ЭСТ, см. Нашу Сравнение стимуляции мозга, страница .

Графическое сравнение методов стимуляции мозга

Фантастическое сравнение tDCS, tACS, tRNS и tACS из книги « The Stimulated Brain», июль 2014 г.

Помогает ли стимуляция сосков вызвать роды?

Последние 40 недель вы ждали, чтобы родить ребенка, но малыш еще не готов!

Вы можете беспокоиться, но это нормально, если вы перескочите в срок и не будете рожать.В таких случаях врачи могут попытаться вызвать роды естественным путем или стимулировать схватки, чтобы облегчить течение родов. Одним из таких методов естественной индукции является стимуляция сосков. Прочтите этот пост MomJunction, чтобы узнать больше о стимуляции сосков для стимулирования родов, ее безопасности и эффективности.

Безопасно ли стимулировать роды дома?

Стимулировать роды дома безопасно, если вы не пытаетесь сделать это до наступления срока. Поскольку об эффективности этих методов известно только из неофициальных источников, посоветуйтесь со своим врачом, прежде чем применять их.Результаты также зависят от вашей истории болезни. В целом, при беременности не рекомендуется проводить естественную индукцию в домашних условиях, поскольку некоторые факторы риска не проявляются до фактического начала родов. (1).

Может ли стимуляция сосков вызвать роды?

Стимуляция сосков может способствовать стимулированию родов при условии, что во время беременности не было осложнений. Окситоцин играет решающую роль в инициировании родов, вызывая сокращения матки. Стимуляция сосков высвобождает этот гормон и способствует сокращению, чтобы помочь ребенку двигаться по родовым путям (2).

Вот некоторые свидетельства того, что стимуляция сосков работает, но только при беременности с низким уровнем риска.

1. В рандомизированном контролируемом эксперименте в государственной больнице Турции (2015 г.) фазы родов были короче при стимуляции сосков. Средняя продолжительность родов составила 3,8 часа (первая фаза), 16 минут (вторая фаза) и 5 ​​минут (третья фаза) после стимуляции сосков, что было меньше по сравнению со средним показателем контрольной группы, составлявшим 6,8 часа, 27 минут и 6 минут соответственно. Также этот метод поддерживал естественные роды (3).

2. В исследовании 2012 года, проведенном при первой беременности и беременностях с низким уровнем риска, женщинам на сроке 38 недель беременности рекомендовалось массировать грудь трижды в день в течение 15–20 минут. Они родили ребенка на 39,2 неделе по сравнению с контрольной группой на 39,5 неделе. Кроме того, шансы на кесарево сечение были низкими (4).

3. Шестнадцати беременным женщинам из группы низкого риска на сроке от 38 до 40 недель беременности было предложено попробовать стимуляцию сосков в течение трех дней по одному часу в день.Их слюна была проверена на уровень окситоцина. На третий день уровень окситоцина был высоким, и у шести женщин начались схватки (5).

Стимуляция сосков может быть приемлемой для беременных с низким уровнем риска, поскольку отсутствуют научные исследования ее эффективности при беременностях с высоким риском.

Как работает стимуляция сосков?

Стимуляция сосков имитирует кормление грудью и заставляет сенсорные клетки сосков стимулировать мозг к высвобождению окситоцина. При вращении или растирании сосков высвобождается окситоцин, который вызывает роды, вызывая сокращения матки (6).

[Прочтите: Способы естественного стимулирования родов ]

Как выполнять стимуляцию сосков?

Обратите внимание, что стимуляция сосков безопасна только при нормальной, доношенной беременности и беременностях с низким риском. Кроме того, его следует выполнять только в том случае, если ваш акушер считает это безопасным для вас (7).

1. Выберите метод: Вы можете стимулировать соски вручную пальцами или использовать молокоотсос. Ваш партнер или кормящий ребенок могут орально стимулировать соски, посасывая их.

2. Помассируйте ареолу: Держите соски, уделяя больше внимания ареоле (темная область вокруг соска) между большим и указательным пальцами, и осторожно массируйте эту область. Соски состоят из нервных окончаний, которые стимулируют выброс гормона.

3. Повторите с другой грудью: Подождите две-четыре минуты, прежде чем начинать с другой груди. Проведите 15 минут, стимулируя одно, а затем переключитесь на другое. Продолжайте стимуляцию в течение часа и повторяйте ее трижды в день.

4. Выполняйте с осторожностью: Цель состоит в том, чтобы вызвать роды, но не ускорить сильные схватки. Если у вас схватка, воздержитесь от массажа и подождите, пока она прекратится. Если соски становятся болезненными или чувствительными, нанесите кокосовое масло, грудное молоко или натуральное масло, чтобы облегчить дискомфорт.

Если ваши соски становятся болезненными или болезненными, нанесите кокосовое масло, грудное молоко или натуральное масло, чтобы облегчить дискомфорт.

Каковы другие методы стимулирования родов?

Многие другие естественные методы помогают стимулировать роды.Их также можно попробовать вместе со стимуляцией сосков при условии, что вы близки к доношенному и ваш врач одобряет их (8).

1. Ходьба , особенно длительные прогулки, могут стимулировать выработку окситоцина и заставлять ребенка двигаться вниз по тазу. Однако не стоит заниматься силовой ходьбой, так как это может истощить всю вашу энергию. Достаточно легкой прогулки, чтобы стимулировать роды.

2. Хотя нет никаких исследований, подтверждающих это, некоторые обнаружили, что половой акт может высвобождать окситоцин, чтобы ускорить роды.Воздержитесь от половых контактов в определенных случаях, таких как предлежание плаценты, подозрение на разрыв плодных оболочек, поскольку это может привести к осложнениям.

3. Это древнее поверье, что касторовое масло может стимулировать сокращения матки. Однако это может привести к диарее из-за своих естественных слабительных свойств (9). или может привести к неконтролируемым сильным схваткам.

4. Травы, такие как чайный лист малины, масло примулы вечерней и черный кохош, помогают инициировать роды. Хотя они могут быть эффективными, нет никаких доказательств их безопасности в использовании (10).

5. Ананас содержит фермент бромелайн, который стимулирует роды за счет размягчения шейки матки. Некоторые другие тропические фрукты, включая папайю, манго и киви, также обладают такими же свойствами. Но нет надлежащих исследований, подтверждающих эту теорию (11).

6. По рассказам старых жен, употребление острых блюд может стимулировать роды. Считается, что специи могут расстроить живот и привести к сокращению матки в утробе матери. Однако это может быть не лучшим решением, поскольку чрезмерно острая пища может привести к расстройству желудка или изжоге.

7. Иглоукалывание может стимулировать высвобождение окситоцина. Однако делать это должен только обученный профессионал. Иглоукалывание, даже если оно не приносит родов, может, по крайней мере, уменьшить дискомфорт и боль, связанные с родами.

8. Принятие теплой, расслабляющей ванны или принятие ванны, наполненной теплой водой, могут стимулировать сокращения матки. Это положительно влияет на ваши эмоции, устраняя страх и беспокойство по поводу родов.Убедитесь, что вода теплая, а не горячая (12).

[Прочитано: Естественные способы ускорить роды ]

Большинство из них — фольклор и не подтверждены научными исследованиями. Поэтому всегда лучше проконсультироваться с врачом, прежде чем пробовать какой-либо из них.

Когда вам следует обратиться к врачу?

На начальных этапах родов схватки тупые с небольшим дискомфортом. Когда вы пробуете любой из вышеперечисленных методов, наблюдайте за схватками и старайтесь рассчитать их время.

В идеале схватки должны длиться от 40 до 60 секунд и повторяться два-три раза за десять минут (13). Если вы чувствуете, что схватки сильнее и продолжительнее, или чувствуете, что ребенок опускается ниже в тазовую область, или слизистая пробка ослабляется, обратитесь к врачу.

По мере того, как вы приближаетесь к доношенному сроку, вы можете беспокоиться, истощаться и жаждать увидеть своего ребенка. Но не стоит принимать в спешке никаких мер, в том числе и стимулирование родов. Поговорите со своим врачом, который подскажет, как лучше всего вызвать роды.Даже если вам уже 40 недель, наберитесь терпения и позаботьтесь о себе.

[Читать: Back Labor: Почему это происходит ]

Есть чем поделиться? Расскажите о них в разделе комментариев ниже.

Ссылки:

Рекомендуемые статьи:

Нормальные работы и доставка | GLOWM

Допуск к родам и родоразрешение

Пациент, который поступает в родильное отделение с симптомами родов, должен пройти тщательное и систематическое обследование.Лечащий врач должен сначала быстро оценить клиническую ситуацию. Если нет признаков неотложной акушерской помощи (, например, ., Вагинальное кровотечение, тяжелая гипертензия, шок), врач должен продолжить тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Необходимо получить полный анамнез, включая прошлые акушерские, гинекологические, медицинские и хирургические проблемы. Следует четко отметить аллергию. Социальный анамнез должен быть оценен на предмет наличия токсичных привычек.Семейный анамнез может указывать на наследственные или многофакторные проблемы, которые могут повлиять на текущую беременность. Все текущие лекарства и их показания должны быть записаны. Все эти компоненты анамнеза должны быть получены, даже если они уже были получены и задокументированы во время пренатального периода. Если пациентка проходила дородовой уход, особое внимание следует уделять любым осложнениям, которые могли развиться (, например, , гестационный диабет, анемия). Принято документировать любые пренатальные лабораторные результаты или анализы.Это дает врачу дополнительные инструменты для оценки состояния пациента в момент поступления. Любые проблемы, выявленные в анамнезе, должны быть оценены на предмет возможного влияния на течение родов, роды и новорожденного.

Медицинский осмотр пациента, поступающего в родильное отделение, должен быть таким же тщательным, как и осмотр любого пациента, поступающего в любое другое отделение неотложной помощи. После получения показателей жизненно важных функций проводится систематическое обследование, тазовое обследование остается последним.Во время обследования брюшной полости врач выполняет маневры Леопольда. Это вместе с тазовым осмотром позволяет врачу оценить ложь, предлежание и положение плода. Особое внимание следует уделять выявлению любых аномалий, таких как болезненность матки, миома или возможные аномалии предлежания. Во время обследования брюшной полости врач должен оценить тонов сердца плода , используя либо фетоскоп ДеЛи, либо допплеровское устройство. Если возникают трудности с получением тонов сердца плода, необходимо немедленно провести ультразвуковое исследование.Во время гинекологического осмотра врач оценивает тип таза. Шейку матки пальпируют на предмет расширения и сглаживания. Во время гинекологического осмотра можно определить положение предлежащего отдела. Результаты осмотра шейки матки должны быть нанесены на миллиметровую бумагу (, т.е. , партограмма) для последовательной оценки прогресса родов. На вертикальной оси отложено расширение шейки матки. По продольной оси отсчитывают время в часах (рис. 1). Некоторые партограммы включают двойную вертикальную ось, чтобы можно было одновременно построить график дилатации и стояния плода (рис.2). К концу обследования врач должен быть уверен в своей оценке предлежания плода. В противном случае или при наличии других клинических показаний следует провести ультразвуковое исследование.

Иногда пациент обращается на поздних стадиях родов. Может не хватить времени на сбор анамнеза и физическое обследование перед родами. Врач должен принять решение, основываясь на клинической ситуации, и отложить часть входного осмотра до родов. Ни одному пациенту не разрешается покидать родильное отделение без полного обследования.

После получения и регистрации истории болезни пациента и его физического состояния проводится оценка состояния риска пациента и трудовой ситуации, так что уход за пациентом может быть индивидуализирован. Каждое учреждение должно иметь официальное обозначение того, какой тип форм будет использоваться для этой цели. В США принято делать внутривенный доступ большинству рожениц, хотя медсестры-акушерки часто воздерживаются от этого. Некоторые пациенты могут потребовать гепариновую блокировку для более комфортного передвижения во время ранних родов.В этом случае введение растворов следует начинать при первых признаках обезвоживания или развития осложнения. Одновременно с получением внутривенного доступа можно получить образец крови для общего анализа крови, а также для определения типа и скрининга. Помимо образца крови, берут образец мочи для определения белка и глюкозы. Если роженица не получала пренатальной помощи, следует заказать полную панель рутинных пренатальных лабораторных анализов матери. Эта панель может варьироваться в зависимости от учреждения и типа группы пациентов.

Во время родов наблюдение за плодом осуществляется путем непрерывной или периодической аускультации. В Соединенных Штатах Америки большинство родов в больнице под наблюдением врачей контролируется электронным способом. Дальнейшую оценку состояния плода можно получить по качеству околоплодных вод. Если он окрашен меконием, следует внимательно следить за любыми аномалиями сердечной деятельности плода. Присутствие мекония предполагает возможность нарушения здоровья плода. Если бы обстоятельства позволяли это, ультразвуковая оценка предполагаемого веса плода предоставила бы врачу полезную информацию для оценки клинической ситуации.В случае околоплодных вод, окрашенных меконием, необходимо отсосать плод с помощью Дели при рождении, так же как и присутствие медицинского персонала, обученного интубации новорожденных.

Большинство последующих дискуссий о стадиях родов основано на научных трудах Фридмана, который в течение последних четырех десятилетий документировал нормальные и ненормальные модели человеческого труда.

ПЕРВАЯ СТУПЕНЬ.

Первый период родов — это период времени от начала родов до полного раскрытия шейки матки.Этот этап делится на скрытую и активную фазы. Активная фаза дополнительно подразделяется на фазы ускорения, максимального наклона и замедления расширения.

Скрытая фаза.

Скрытая фаза — самая продолжительная из всех фаз первой стадии (таблица 1). Было установлено, что существует отрицательная корреляция между продолжительностью этой фазы и степенью раскрытия шейки матки в момент начала родов. ^{6 , 7} Хотя у повторнородящих пациентов латентная фаза короче, чем у первородящих, этот результат не является однозначным. ⁷

ТАБЛИЦА 1 Средняя продолжительность различных фаз и стадий труда с учетом их распределительных характеристик

9ull275348

9ull275348

2,

11,7 9402

1,2 Мультипарас

* 5-й или 95-й процентиль.
(Изменено из Friedman EA: Labor: Clinical Evaluation and Management, p23, 2nd ed. New York, Appleton-Century-Crofts, 1978)

Активная фаза.

«Переход» от латентной к активной фазе иногда бывает очень трудно идентифицировать.У некоторых пациентов наблюдается переходный период родов с усилением боли и дискомфорта. Нередко у некоторых возникает рвота, так как шейка матки начинает расширяться быстрее. Вероятно, это связано со стимуляцией окончаний блуждающего нерва, присутствующих в шейке матки. Использование эпидуральной анестезии также усложняет клиническую оценку этого перехода без проведения обследования шейки матки. Хотя переход от латентной фазы к активной трудно идентифицировать, расширение на 3 см принимается как точка, за которой скорость расширения должна увеличиваться до скорости, ожидаемой в активной фазе ⁷ : 1.2 см / час у нерожавшего и 1,5 см / час у повторнородящего пациента. ⁸

Фаза разгона.

Фазу ускорения клинически очень трудно задокументировать, если врач не выполняет частые серийные вагинальные обследования. Он охватывает период незадолго до фазы максимального наклона. У нерожавших пациенток это совместимо с расширением шейки матки на 3-5 см. В клинической практике продолжительность этой фазы значительно варьируется.

Максимальная фаза наклона.

В этой фазе наблюдается наиболее быстрое раскрытие шейки матки во время родов. Обычно это происходит при расширении от 5 до 8 см. Согласно Фридману, ⁹ , график скорости расширения во время этой фазы показывает линейную зависимость. Другие авторы предположили, что кривая труда во время этой фазы гиперболическая. ^{10 , 11} Это основано на наблюдениях, отражающих постоянно увеличивающуюся скорость расширения по мере его прогрессирования.Скорость расширения во время активной фазы в настоящее время считается линейной зависимостью. Клиницисту важно знать, что именно на этой фазе начинается опускание предлежащей части. ¹²

Фаза замедления.

Существование фазы замедления было поставлено под сомнение. ¹¹ Споры о его существовании осложняются небольшой продолжительностью этой фазы, которая короче, чем длина фазы ускорения, и ее легко пропустить, если обследования шейки матки проводятся нечасто.Эта фаза редко длится более 3 часов у первородящих или 1 часа у многоплодных. Обычно он простирается от 8 до 9 см до полного раскрытия шейки матки. Кривая спуска достигает максимального наклона одновременно с фазой замедления. ¹³ Нормальная скорость опускания предлежащей части составляет не менее 1 см / час у первородящих или 2 см / час у многоплодных.

ВТОРАЯ СТУПЕНЬ.

Второй период родов — это период времени от полного сглаживания шейки матки до рождения плода.Ожидается, что ведущая часть опускается с той же скоростью, что и во время фазы замедления.

ТРЕТЬЯ ЭТАП.

Третий период родов — это период времени от рождения плода до выхода плаценты. Есть несколько признаков, связанных с отделением плаценты от стенки матки. Матка становится шаровидной, и из нее внезапно приливает кровь. За этим следует пуповина, расширяющаяся в сторону влагалища и интроитуса. Во время этого процесса некоторые врачи массируют матку, используя маневр Брандта-Эндрюса, и постоянно натягивают пуповину.Любое чрезмерное натяжение пуповины может вызвать выталкивание пуповины из места ее прикрепления к плаценте, что потребует удаления плаценты вручную. Выворот матки — еще одно осложнение, вызванное чрезмерно агрессивным массажем матки и чрезмерным натяжением пуповины. Приросшая плацента также была связана с этой проблемой. Если происходит инверсия матки, необходима быстрая коррекция инверсии. Чтобы уменьшить общую кровопотерю, плаценту следует удалить после того, как матка вернется в брюшную полость.После коррекции заворота следует назначить утеротонические средства. Обычно используемые агенты представляют собой метилэргоновин или простагландины. Наблюдается более быстрое действие этих агентов, если они вводятся непосредственно внутримиометрически, а не внутримышечно. Многие учреждения обычно используют разбавленный раствор окситоцина для внутривенного введения после родов плаценты. Однако окситоцин не следует вводить в виде болюсного прямого внутривенного введения, поскольку это связано с гипотензией. ¹⁴

Признаки отделения плаценты обычно проявляются в течение 5–10 минут после рождения. Как правило, неспособность родить плаценту через 30 минут или более определяется как задержка плаценты . Это оправдывает удаление вручную. Если у пациента не наблюдается чрезмерной кровопотери, рекомендуется дождаться адекватного седативного действия перед удалением. Это может быть выполнено с помощью комбинации наркотиков и бензодиазепинов или под регионарной анестезией, если она использовалась для обезболивания во время родов.Однако в экстренных случаях удаление может быть выполнено без обезболивания.

Во время или после родов плаценты важно, чтобы пациент был обследован на предмет любых разрывов или гематом. Рваная рана первой степени затрагивает слизистую влагалища и кожу промежности, при этом мышца и фасция остаются нетронутыми. При разрыве второй степени поражаются мышцы промежности, но не ректальный сфинктер. Разрыв четвертой степени включает поражение слизистой оболочки прямой кишки.Любому пациенту со значительным разрывом требуется осмотр органов малого таза через несколько часов после операции, чтобы исключить возможность гематомы. Кроме того, все пациенты, у которых в момент родов была эпизиотомия или рваная рана, перед выпиской из больницы должны пройти осторожный ручной осмотр восстановления и визуальный осмотр промежности. Пациент должен быть проинструктирован о тревожных признаках нарушения эпизиотомии или инфекции. В таблице 2 описаны преимущества и недостатки различных видов эпизиотомии.

ТАБЛИЦА 2. Преимущества и недостатки различных типов эпизиотомии

Легко ремонтируется

9OL2

Активный труд Управление трудом , был впервые описан в 1969 году О’Дрисколлом и его коллегами. ² Первоначально он был задуман как метод предотвращения продолжительных родов, первоначально определяемый авторами как более 24 часов родов, а в более поздних публикациях — как 12 часов. Совсем недавно было обнаружено, что AMOL является очень успешным методом профилактики дистоции родов и оперативных родов. ^{2 , 16 , 17 , 18} Этот метод был впервые применен в Национальном родильном доме в Дублине, Ирландия, в 1968 году.В течение последних 27 лет их общая частота кесарева сечения оставалась менее 10%.

Основные принципы AMOL включают просвещение пациентов, внимание к точному диагнозу родов, тщательный уход или акушерскую поддержку во время родов, раннюю амниотомию, раннее использование относительно высоких доз окситоцина для коррекции родовых аномалий и строгий контроль со стороны сверстников. обзор.

В большинстве опубликованных исследований AMOL критерием включения пациентов в исследование были следующие: доношенная беременность (минимум 37 недель), одиночная беременность, вершинное предлежание, первородящие и самопроизвольные роды. ^{16 , 17 , 18} Насколько нам известно, нет опубликованных рецензируемых отчетов, документирующих использование этого метода при многопаразитарных операциях или для индукции родов.

Очень краткое и ясное описание процесса родов и родоразрешения дается пациенту во время визитов для дородового наблюдения. Она полностью ознакомлена со всеми принципами AMOL, и все ее сомнения и опасения будут получены до того, как ее поместят в родильное отделение.Если не произойдет неожиданных событий, ожидается, что пациентка будет меньше беспокоиться о своих родах, что позволит ей выработать более комфортное отношение к своему рабочему процессу.

Когда пациенты лучше осведомлены о своем процессе родов, можно предотвратить ненужные посещения родов и родоразрешение для оценки возможных родов. В протоколе AMOL роды определяются как регулярные болезненные схватки с частотой не менее одного раза в 5 минут. В дополнение к этому, у пациента должен быть хотя бы один из следующих трех критериев: самопроизвольный разрыв плодных оболочек, полное сглаживание шейки матки или прохождение кровавого шоу.Оценка родов проводится в течение 1 часа с момента прибытия пациента в отделение. Делается все возможное, чтобы пациент не мог ходить в течение длительного периода времени, пока он все еще находится под обследованием на предмет родов. Если пациентка не соответствует вышеуказанным критериям, ей рекомендуется вернуться домой и вернуться, когда симптомы родов станут более интенсивными.

Одним из наиболее важных аспектов протокола AMOL является поддержка во время родов. AMOL подразумевает не более агрессивное или интервенционное отношение к труду, а активное вовлечение и осведомленность медицинского персонала о событиях рожающего пациента.В Национальном родильном доме медперсонал выполняет обязанности акушерки. Делается это в тесном сотрудничестве с акушером-гинекологом. Соотношение медсестер и пациентов составляет 1: 1. Прилагаются все усилия, чтобы медсестра всегда оказывала помощь пациенту. Медсестра должна быть в курсе прогресса и состояния пациента. При появлении каких-либо признаков отклонения от нормы она оценивает ситуацию и консультируется с лечащим врачом. Наряду с этим постоянное присутствие медсестры обеспечивает пациенту так называемый эффект Дулла . «Дулла» относится к постоянному спутнику рожениц. Этот компаньон оказывает психологическую и социальную поддержку с целью уменьшения беспокойства и стресса во время родов. Точный механизм действия эффекта «Дулла» неизвестен. Было обнаружено, что этот эффект сам по себе связан со снижением частоты кесарева сечения. ¹⁹ Степень участия медсестер не ограничивается только ведением родов: медсестрам также разрешается рожать пациентов с низким уровнем риска под наблюдением лечащего акушера.Эти аспекты AMOL затрудняют внедрение в больницах США. Несколько больниц США приняли протокол AMOL, но не с такой степенью успеха, как в Ирландии. Возможно, что если AMOL будет внедрен в больницах США совместно с акушерками, он сможет добиться еще большего успеха.

После постановки диагноза родов в течение 1 часа проводят амниотомию. Очевидно, этого не следует делать, если вершина высокая и не задействована. При пристальном внимании к станции макушки вероятность выпадения пуповины редка. ¹⁷ Есть несколько причин для ранней амниотомии. Это позволяет врачу оценить количество и качество околоплодных вод. У клинициста будет более высокий уровень подозрений на наличие пораженного плода, если будут выявлены скудные и густые околоплодные воды, окрашенные меконием; это также привело бы к другому подходу к ведению родов у пациента. Более того, хотя в литературе обсуждается этот вопрос, обычно считается, что ранняя амниотомия ускоряет родовой процесс.В недавнем обзоре ²⁰ литературы о влиянии рутинной амниотомии на роды было сделано несколько важных выводов:

1. Продолжительность родов сокращается за счет амниотомии, не оказывая значительного влияния на способ родоразрешения.
2. Сокращение общей продолжительности труда состоит в основном из сокращения продолжительности первого периода родов.
3. Амниотомия будет более эффективной для сокращения продолжительности родов, если она будет выполнена во время активной фазы первого периода.
4. Из-за более короткой продолжительности родов снижается использование окситоцина для лечения затяжных родов.

Без комплексного плана ведения родов, такого как AMOL, ²¹ , амниотомия действительно может не снизить частоту кесарева сечения. Амниотомия может увеличить частоту аномальных паттернов сердечного ритма плода во время родов, в частности, различных замедлений, но это не привело к увеличению частоты низких показателей по шкале Апгар, неонатального ацидоза или заболеваемости.

После выполнения амниотомии пациент осматривается ежечасно в течение 3 часов, а затем каждые 2 часа до родов. Такая частота обследований не привела к увеличению заболеваемости хориоамнионитом или послеродовым эндометритом. Целью такого тщательного наблюдения за ходом родов является раннее выявление любых дисфункциональных паттернов. Считается, что при раннем выявлении и попытке исправить дисфункциональный режим родов вероятность успешного исправления аномалии будет выше, что снизит потребность в оперативных родах.

Идеальная скорость прогресса по протоколу AMOL составляет 1 см / час на первом этапе. Ожидается, что второй этап продлится не более 2 часов. Режим родов, связанный с более медленным прогрессом, чем этот, потребовал бы тщательной оценки причины такого отклонения. Если предполагается, что этиология происходит из-за дисфункционального характера сокращений матки, тогда будет показано увеличение окситоцина.

Протокол увеличения окситоцина AMOL использует относительно более высокие дозы по сравнению с другими протоколами, которые в настоящее время используются в клинической практике. ²² Протокол состоит из начальной скорости 6 мЕд / мин, которая увеличивается с шагом 6 мЕд / мин до максимальной скорости 36 мЕд / мин. Оптимальная частота сокращений при этом протоколе увеличения — семь за 15 минут. Основная цель использования более высоких доз окситоцина — исправить дисфункциональный характер родов до того, как установится трудноизлечимая дистоция матки. Увеличение окситоцина ограничено периодом в 6 часов. Любая пациентка, которой требуется более длительное увеличение, тщательно обследуется на предмет факторов, отличных от дисфункциональных сокращений матки, которые могли бы объяснить дистоцию родов.

Основное беспокойство, связанное с этим протоколом увеличения, было связано с проблемами возможной заболеваемости и смертности для матери или плода. Материнские проблемы включают тахисистолические и тетанические сокращения матки, отслойку плаценты, разрыв матки, послеродовую атонию матки и необходимость переливания крови. Проблемы плода / новорожденного включают меконий во время родов, дистресс плода, ацидоз, низкие баллы по шкале Апгар, уровни гипербилирубина, госпитализацию в неонатальное отделение интенсивной терапии, судороги, смерть и продолжительность госпитализации.Несколько исследователей сообщили об отсутствии связи между увеличением AMOL и этими факторами. ^{17 , 23 , 24} Использование относительно более высоких уровней окситоцина для увеличения числа родов не связано с более высокой заболеваемостью по сравнению с протоколами, в которых окситоцин используется более консервативным методом. Интересно, что группа в Национальном родильном доме сообщила о более чем 30 000 нерожавших пациенток, которые получали АМОЛ в соответствии с изложенным протоколом. ²⁴ Не было случаев разрыва матки, вызванных повышенным уровнем окситоцина.

Использование AMOL не привело к более частому использованию обезболивания или анестезии во время родов. ¹⁷ Пациентам может быть назначена внутривенная седация и регионарные блокады, если это будет признано клинически необходимым.

Никакой метод ведения или увеличения родов не может устранить проблему дистоции родов. Даже при использовании AMOL врачу необходимо определить, когда увеличение считается неудачным и когда показано оперативное родоразрешение.Если после 1 часа оптимальной аугментации на первом этапе расширение минимальное или отсутствует, врач может рассмотреть возможность проведения кесарева сечения. Отсутствие опускания после 1 часа оптимальной аугментации во время второй стадии в присутствии оптимальных материнских усилий также является показанием для продолжения оперативных родов, вагинально или абдоминально. Очевидно, что если у пациентки остановка дилатации или расстройства опускания , но адекватная картина спонтанных сокращений матки, вышеуказанные показания для оперативного вмешательства все равно будут применимы.Решение о том, следует ли и когда использовать датчик внутриматочного давления для оценки дисфункциональных родов, принимает клиническое решение. Протокол AMOL не требует и не исключает использования этого типа мониторинга.

Было продемонстрировано, что метод AMOL приводит к сокращению общей продолжительности труда. Вследствие этого уменьшается частота инфекционных заболеваний, таких как хориоамнионит или эндометрит. ¹⁷ Частота родовой дистоции также снижается, что приводит к снижению частоты оперативных родов.Это достигается без увеличения материнской или неонатальной заболеваемости. Эти преимущества также могут привести к лучшему использованию ресурсов отделения труда и доставки, а также к потенциальной экономии для пациента и общества.

Исторически акушерки сопровождали большинство родов и несли основную ответственность за уход за матерями и младенцами в перинатальный период. Почти 75% всех родов в странах третьего мира принимают женщины, которых Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) назвала традиционными повитухами (подлежит уточнению). ²⁵ ВОЗ активно содействовала обучению профессиональных акушерок по ТВА с целью более эффективного использования медицинских услуг для повышения показателей материнской и младенческой смертности. Эта модель позволяет акушерам сосредоточиться на уходе за осложненными беременностями.

Профессиональные акушерки (многие из которых — медсестры-акушерки) принимают до 75% всех родов в европейских странах. За последние несколько лет в Соединенных Штатах акушерки (преимущественно медсестры-акушерки) приняли небольшое, но растущее число родов (4%). ^{26 , 27} Во всех странах с уровнем младенческой смертности ниже, чем в США, акушерки используются в качестве основных акушерок. Кроме того, большинство из 18 промышленно развитых стран, где частота кесарева сечения ниже, чем в США, используют акушерок в качестве основных помощников по уходу за беременными женщинами из группы низкого риска. Всеобщий доступ к дородовой помощи, в первую очередь со стороны акушерок, также является общей характеристикой промышленно развитых стран, в которых показатели кесарева сечения и младенческой смертности ниже, чем в Соединенных Штатах.

Характерные черты, характерные для моделей оказания акушерской помощи, включают использование минимальных технологий, поддерживающую терапию, требующую больших затрат времени, поощрение передвижений матери и множественные положения для родов, минимальное использование рутинных эпизиотомий и рутинного внутривенного введения жидкости обильное использование средств комфорта (массаж, гидротерапия, смена позы), чтобы уменьшить потребность в акушерской анальгезии или анестезии. Литература демонстрирует, что эта модель ведения нормальных родов и родоразрешения связана с более низкой частотой кесарева сечения, снижением частоты эпизиотомий и разрывов третьей или четвертой степени, а также коэффициентами детской заболеваемости и смертности, сравнимыми или ниже, чем для аналогичных низких группы риска, управляемые врачами.Исследование, сравнивающее ведение родов и родоразрешение у медсестер-акушерок и семейных врачей, показало, что, несмотря на схожий стиль ведения, медсестры-акушерки с большей вероятностью способствовали естественным родам и делали это без эпизиотомии. ²⁸

Влияние низкотехнологичной и длительной поддерживающей терапии

Американский колледж медсестер-акушерок (ACNM), национальная аттестационная организация для медсестер-акушерок США, разработала Заявление о позиции ACNM в отношении надлежащего использования технологий in Childbirth , ²⁹ , в котором описывается философия, которой руководствуются в практике большинства акушерок:

Практика медсестер-акушерок способствует непрерывности оказания помощи; подчеркивает безопасное, компетентное клиническое ведение; выступает за невмешательство в нормальные процессы; и способствует санитарному просвещению женщин на протяжении всего детородного цикла.

Для достижения оптимального результата для матери и / или ребенка, находящегося в группе риска по условиям, которые отклоняются от нормы, ACNM поддерживает использование соответствующих технологических вмешательств, когда преимущества такой технологии перевешивают риски. Когда используются вмешательства, их преимущества и риски должны быть подробно объяснены женщине, и следует попытаться адаптировать такие вмешательства к ее социальным и культурным обычаям.

ACNM признает роль сертифицированной медсестры-акушерки (CNM) в бригаде здравоохранения и поддерживает продолжение оказания медсестер-акушерской помощи в бригаде при наличии соответствующих технологий.

Одним из отличительных признаков акушерского управления является поддерживающая терапия, требующая больших затрат времени, которая, как было показано, связана с более низкой частотой родовых аномалий, кесарева сечения и дистресса плода. ³⁰ Это согласуется с более ранними исследованиями Sosa с соавторами, ³¹ , которые продемонстрировали более короткие роды и меньшую частоту вмешательства у пациентов, у которых был поддерживающий компаньон во время родов. Акушерское управление включает поощрение активного участия родовспомогателей, выбранных пациентом, а также частое поддерживающее взаимодействие акушерок.

В нескольких крупных исследованиях, связанных с управлением родильными домами (как в больницах, так и за их пределами), оценивались характеристики и эффекты акушерской модели помощи. Фуллертон и Северино ³² сравнили группы женщин, за которыми в основном ухаживали медсестры-акушерки в больницах и отдельно стоящих родильных домах; даже при контроле осложнений и социально-демографических различий они обнаружили, что женщины в больницах с большей вероятностью получат интервенционный стиль родов и ведения родов.Обе группы имели одинаково низкие показатели неонатальной и материнской заболеваемости, но частота стойкого дистресса плода, выпадения пуповины и трудностей с установлением неонатального дыхания была значительно выше в больничной выборке. В исследовании Национального центра родовспоможения ^{33 , 34} приняли участие 11 814 женщин, поступивших на роды в 84 автономных родильных дома в США. CNM оказывали помощь во время 78,6% родов и принимали участие в 80,6% родов.Уход в родильных домах отличался от медицинского обслуживания на базе больниц в том смысле, что женщины гораздо реже получали наркотики, анестезию, постоянный электронный мониторинг плода, индукцию родов, ускорение родов, внутривенные инфузии, амниотомию и эпизиотомию. Кроме того, было проведено относительно мало вагинальных обследований, и пациенткам с большей вероятностью разрешили использовать различные позы для родов, есть твердую или прозрачную пищу, а также принимать душ или ванну во время родов.Частота кесарева сечения составила 4,4%. Материнских смертей не было. Общий уровень внутриродовой и неонатальной смертности составил 1,3 на 1000 рождений. Показатели низкой смертности по шкале Апгар и младенческой смертности были сопоставимы с показателями крупных исследований родов с низким риском в больницах.

Грейлих и его коллеги ³⁵ сообщили о более чем 30 000 родов медсестер-акушерок в женской больнице округа Лос-Анджелес / Университета Южной Калифорнии, где выжидательная акушерская помощь была нормой.Их результаты представлены следующим образом:

Смертность матерей или новорожденных в родах: 0%
Общая частота кесарева сечения: 1,8%
Частота оперативных родов через влагалище: 4%
Роды без лечения: 93%
Роды с неповрежденной промежностью: 57,2%
Эпизиотомии: 5%
Роды, приведшие к разрывам третьей или четвертой степени: 1,8%
Новорожденные с 5-минутным баллом по шкале Апгар менее 8: 0,4%.

Уровень перехода к медицинскому менеджменту с 1985 по 1992 год составил 13 человек.1%, наиболее частым признаком является отсутствие прогресса и, как следствие, необходимость увеличения окситоцина. Пациенты, которые были переведены от акушерки к врачу в том же учреждении, не были включены в статистику, предоставленную Грейлихом и его коллегами.

Руководство акушерства выступает за либеральное использование периодического внешнего мониторинга плода, если это позволяет индивидуальный штат. Несколько рандомизированных клинических испытаний не подтвердили рутинное использование непрерывного электронного мониторинга плода при беременностях с низким уровнем риска.Часто при поступлении выполняется первоначальное 20-минутное отслеживание ЧСС плода, чтобы оценить, есть ли какие-либо признаки стресса плода.

Передвижение и положение матери

Исследования показали, что положение матери влияет на частоту и интенсивность сокращений матки во время родов. Caldeyro-Barcia и его коллеги ³⁶ продемонстрировали, что боковые положения были связаны с более эффективными сокращениями матки (, т.е. ., Более высокая интенсивность и более низкая частота), чем положение лежа на спине; этот эффект был более выражен при спонтанных родах по сравнению с родами, индуцированными окситоцином.Также было изучено влияние смены положения на гемодинамические изменения матери. Есть доказательства того, что боковые положения связаны с более высоким сердечным выбросом, снижением частоты сердечных сокращений и увеличением ударного объема по сравнению с положением на спине. ³⁷ Несколько отчетов показывают, что ходьба во время родов может улучшить роды. Рандомизированное исследование передвижения по сравнению с окситоцином для улучшения родов ³⁸ показало, что в отношении прогресса родов и начального воздействия на активность матки передвижение может быть столь же эффективным, как окситоцин, для стимуляции родов.Приседания рекомендуются для увеличения диаметра выхода из таза на целых 2,0 см, для усиления позывов к опусканию, облегчения отхождения плаценты и предотвращения гипотензивного синдрома в положении лежа на спине. Кроме того, положение стоя, на коленях, на корточках и на боку связано с поддержанием целостности промежности. Это является результатом более равномерного приложения головки плода к входу в отверстие, которое распределяет давление по промежности, а не концентрирует давление в одной точке.При отсутствии противопоказаний для матери или плода Roberts ³⁹ описал текущий консенсус в литературе, подтверждающий преимущества вертикального положения в раннем периоде родов; он посоветовал свести к минимуму длительное использование лежачего положения и что боковые, симуляторы, руки и колени, а также положения на корточках с опорой должны рассматриваться при родах. Когда рекомендуются позы для родов, следует уделять приоритетное внимание комфорту и предпочтениям матери. К сожалению, использование регионарной анестезии во время родов (эпидуральная анестезия) может значительно ограничить передвижные возможности рожающего пациента.Точно так же пациенты из группы высокого риска могут быть не в состоянии передвигаться из-за необходимости постоянного наблюдения за плодами или матерью.

Альтернативы анальгезии / анестезии при обезболивании

Торп и соавторы ⁴⁰ провели рандомизированное контролируемое проспективное исследование, чтобы определить влияние эпидуральной анестезии на нерожавшие роды. Женщины были рандомизированы для получения наркотической или эпидуральной анестезии при ранних самопроизвольных родах. Исследование продемонстрировало значительную пролонгацию первого и второго периодов родов и значительное увеличение частоты кесарева сечения.Недавний метаанализ, опубликованный Morton и соавторами ⁴¹ , убедительно подтвердил предыдущие выводы о том, что значительное увеличение числа случаев кесарева сечения связано с использованием эпидуральной анестезии. Эти результаты подтверждают доказательства того, что одним из факторов, ведущих к снижению частоты кесарева сечения у акушерских пациентов, является более низкая частота использования эпидуральной анестезии среди акушерских пациентов. Petrie et al. ⁴² представили доказательства увеличения активности матки с течением времени при немедикаментозных родах; они также обсудили угнетающее действие приема наркотиков на деятельность матки.Эти исследования подтверждают преобладающий стиль акушерского ведения нормальных родов, который оптимизирует маточную эффективность при минимизации рисков за счет минимального использования анестезии и обезболивания.

Существует нехватка литературы, посвященной исследованию влияния альтернативных методов обезболивания во время родов. Конкретные области интересов включают влияние акупунктуры, акупрессуры и водного погружения ( гидротерапия, ) на роды. Несколько исследователей ^{43 , 44} сообщили о положительном влиянии гидротерапии на облегчение боли в родах.Рекомендуется температура воды ниже 100 ° F. Существуют противоречивые данные о влиянии погружения в теплую воду на прогресс родов. Большинство исследований не продемонстрировали никаких доказательств увеличения материнской, неонатальной или инфекционной заболеваемости. Сообщений о случаях смерти новорожденных при погружении в воду во время родов, когда ребенок не был немедленно выведен на поверхность, было немного; однако в литературе не сообщалось о неонатальных смертях, когда водное погружение применялось только в родах.Из-за отсутствия опубликованных рандомизированных контролируемых клинических испытаний рекомендуется соблюдать осторожность при попытке использовать любой из вышеперечисленных методов.

Ненормальные роды: диагностика и лечение

ВВЕДЕНИЕ

Диагноз аномальных родов (дистоция) делится на четыре основные этиологические категории: (1) «ход» или тазовая архитектура; (2) «пассажир» или размер плода, предлежание и положение; (3) «сила» или действие матки и сопротивление шейки матки; и (4) «пациент» и «поставщик».”

ПАССАЖ — АКУШЕРСКИЙ ТАЗ

Во время родов плод принимает положение и положение, которое частично определяется конфигурацией таза матери. «Настоящий» таз включает входное отверстие, средний таз и выходное отверстие. Размер передней стенки у лонного симфиза составляет около 5 см, а задней стенки — около 10 см.

Тазовый вход

Тазовый вход ограничен латерально подвздошно-гребенчатыми линиями, которые можно проследить спереди вдоль грудного возвышения и лобкового гребня до симфиза.Задняя граница состоит из крестца на уровне подвздошно-гребешковых линий. Переднезадний диаметр (акушерский конъюгат) — это кратчайшее расстояние между мысом крестца и лобковым симфизом. Входное отверстие обычно считается сжатым, если акушерский конъюгат меньше 10 см или наибольший поперечный диаметр меньше 12 см. Когда оба диаметра сокращаются, вероятность дистоции намного больше, чем когда сокращается только один диаметр.

Средний таз

Средний таз ограничен спереди задней стороной симфиза и лобка, а сзади — крестцом на уровне S3 или S4.Боковая граница — боковые стенки таза и седалищные шипы. Расстояние между седалищными шипами обычно является наименьшим диаметром таза, обычно составляющим 10 см или более. Переднезадний диаметр среднего таза, который проходит от нижней части лонного симфиза до крестцовой впадины на уровне седалищных шипов, в среднем составляет 11,5 см и более. Сокращение среднего таза следует подозревать, если межостистый диаметр меньше 10 см. Если диаметр меньше 9 см, средний таз считается сокращенным.Сокращение среднего таза встречается чаще, чем сокращение входного отверстия.

Тазовый выход

Тазовый выход состоит из двух треугольных областей, которые имеют одно и то же основание, но не находятся в одной плоскости. Передний треугольник образован лобковой дугой. Вершиной заднего треугольника является вершина крестца, а по бокам — крестцовые седалищные связки и седалищные бугры. Переднезадний диаметр от нижнего края лонного симфиза до кончика крестца обычно составляет примерно 11.5 см. Поперечный диаметр, расстояние между внутренними краями седалищных бугров, составляет примерно 10 см. Редко можно увидеть сужение выпускного отверстия без сужения промежуточной плоскости.

Суженный таз

Из четырех типов таза: гинекоидный, андроидный, антропоидный и платипеллоидный, гинекоидный таз является наиболее оптимальным для нормальных родов. Другие аномалии также могут влиять на костный таз. Кифоз, если он затрагивает поясничную область, может быть связан с типично воронкообразным тазом, что приводит к поздней остановке родов.Сколиоз, поражающий нижнюю часть позвоночника, может приводить к неправильному входному отверстию, что приводит к затрудненным родам. При односторонней хромоте таз обычно не сокращается. При двусторонней хромоте таз широкий и короткий, но у большинства женщин роды возможны естественным путем. При полиомиелите, который сейчас встречается крайне редко, таз может быть асимметричным, но у большинства пациенток роды возможны вагинально. При карликовости кесарево сечение обычно является правилом из-за выраженной диспропорции плода и таза. Кесарево сечение чаще происходит у женщин с переломом таза в анамнезе, особенно с двусторонним переломом лобковых ветвей до беременности. ¹ При вышеупомянутых необычных аномалиях таза может быть полезно дополнительно оценить состояние таза с помощью визуализирующей пельвиметрии.

Дистоция мягких тканей

Аномалии мягких тканей таза иногда могут приводить к дистоции. Миома матки — наиболее распространенное образование в тазовой области, связанное с дистоцией. Они могут заблокировать родовые пути или вызвать неправильное предлежание плода. Другие возможные причины дистоции верхних отделов половых путей включают опухоли яичников, вздутие мочевого пузыря, тазовую почку, избыток жировой ткани, неправильное положение матки и стеноз или новообразование шейки матки.Дистоция нижних отделов половых путей может быть вызвана частичной атрезией влагалища или вульвы, сильным отеком или воспалением, кистами протока Бартолина или Гартнера, вагинальной перегородкой, большими кондиломами, гематомами и новообразованиями.

Пельвиметрия

Клиническая оценка адекватности таза может предупредить врача о возможном риске тазовой дистоции. Клинически малый таз связан с 2,5-кратным увеличением первичного кесарева сечения. ² Исход родов больше зависит от реального диаметра таза, чем от формы и типа таза.Клинически можно оценить несколько диаметров таза, в том числе диагональный конъюгат (измеренный от нижнего края лонного симфиза до крестцового мыса), выступ седалищных шипов, конвергенцию боковых стенок таза, угол подлобковой дуги и искривление крестца. В целом подозрение на сокращение таза усиливается при состояниях, перечисленных в таблице 1.

Таблица 1: Клинические показатели, увеличивающие подозрение на возможность диспропорции во время родов

009

ПАССАЖИР — ПЛОД

Размер, предлежание и положение плода являются важными факторами в проведении родов. Размер и конфигурация таза, а также чрезмерное количество мягких тканей могут влиять на положение и предлежание плода.Хотя макросомный младенец подвергается большему риску дистоции, большинство случаев аномальных родов происходит у плодов с массой менее 4000 г.

Бипариетальный диаметр (БПД), наименьший поперечный размер черепа плода, составляет в среднем приблизительно 9,5–9,8 см среди доношенных плодов. Самый короткий переднезадний размер — это субокципитобрегматический диаметр, который в среднем также составляет около 9,5 см. Головка плода может преодолеть незначительные степени контрактуры таза путем формования. Кости черепа перекрываются по основным линиям швов, что может снизить БЛД на 0.5 см без травмы плода. Тяжелая форма может привести к тенториальному разрыву и внутричерепному кровоизлиянию.

Длительное сильное давление между плодом и родовыми путями может привести к некрозу черепа плода или перелому черепа. У матери может развиться пузырно-влагалищный, пузырно-цервикальный или ректовагинальный свищ. Другие риски диспропорции плода и таза включают выпадение пуповины, длительные роды с учащением инфекций у матери и плода, разрыв матки, послеродовое кровотечение, аномальное предлежание или положение, а также травмы матери и новорожденного.

Неправильное положение и неправильное предлежание

Неправильное предлежание плода может быть результатом или причиной дистоции. Неверные презентации должны предупредить врача о возможности тазовой дистоции. В сложных представлениях руку плода рядом с головой можно мягко ущипнуть. Более необычна ножка плода рядом с головкой; вагинальные роды все еще возможны, если таз в норме. За исключением случаев крайней преждевременности родоразрешения, при выполнении поперечного ложа требуется кесарево сечение.

При бровном предлежании частично вытянутая голова имеет затылочный диаметр 13,5 см у среднего доношенного плода. Брови связаны с сокращением таза, маленьким или крупным плодом и затылочными массами. Две трети спонтанно превращаются либо в лицо, либо в затылочное предлежание. Преобразование вручную или с помощью щипцов больше не рекомендуется. Кесарево сечение рекомендуется, если брови сохраняются, за исключением случаев маленького плода.

Головка плода полностью перерастянута при лицевом предлежании.Заболеваемость составляет 1: 600 родов. Связанные факторы включают анэнцефалию и брови. Если ментальная часть (подбородок) сохраняется в задней части, необходимо кесарево сечение, поскольку шея плода не может чрезмерно расширяться, чтобы приспособиться к изгибу таза. Возможны вагинальные роды при переднем предлежании ментума. Преобразование представлений лица вручную или с помощью пинцета больше не рекомендуется.

Затылок плода представлен кзади примерно в 25% ранних и 10–15% активных родов.К этой позиции предрасполагает таз антропоидного типа. Клинические признаки заднего положения затылка включают усиленную боль в спине у матери, стойкую переднюю шейную губу, неэффективные сокращения и длительную вторую стадию. Ультразвук неоценим для подтверждения заднего положения затылка, когда диагноз при клиническом обследовании вызывает сомнения. Самопроизвольное вращение к передней части затылка может быть затруднено регионарной анестезией и недостаточным произвольным усилием. Если задний треугольник выхода из таза достаточно просторен, ребенок может родить самопроизвольно из заднего положения затылка, но может потребоваться эпизиотомия.Другие варианты включают ручное вращение или вращение щипцов. Зажимы Kielland, у которых нет изгиба таза, идеально подходят. Классические щипцы можно использовать для поворота вершины с помощью маневра Сканцони. Ротация щипцов редко выполняется в современной клинической практике и требует обучения и опыта. Устойчивое заднее положение затылка связано с повышенным риском кесарева сечения и оперативных родов через естественные родовые пути, в результате чего частота самопроизвольных родов через естественные родовые пути составляет ~ 25% для первородящих женщин и 57% для повторнородящих женщин. ¹ Постоянное заднее положение затылка также было связано с неблагоприятными неонатальными исходами, включая 5-минутный балл по шкале Апгар <7, неонатальную ацидемию, родовую травму, поступление в отделение интенсивной терапии и более длительную госпитализацию новорожденных. ² Задний затылок плода можно вручную повернуть в переднее положение, что приведет к снижению частоты кесарева сечения. Первичный фактор, связанный с успехом попыток вращения вручную, — это множественность. ³ Дополнительной причиной для попытки ручного вращения из заднего положения является тот факт, что заднее положение затылка увеличивает риск серьезных разрывов промежности как с операционными попытками родоразрешения, так и без них. ⁴

Поперечное положение затылка обычно временное из-за процесса внутренней ротации. Платипеллоидный таз и таз андроида имеют узкий переднезадний диаметр, который может не допускать нормального вращения. Если предполагается, что поперечная остановка вызвана сужением таза, необходимо кесарево сечение. Если таз адекватен, можно попробовать вращение щипцов. Окситоцин может быть полезен при возникновении поперечной остановки, которая включает в себя инерцию матки и нарушение работы мышц тазового дна.Если таз имеет выступающий крестцовый выступ, может развиться асинклитизм; вершина не ориентирует сагиттальный шов в средней плоскости спуска. Асинклитизм головки плода может преодолеть небольшую степень сокращения входного отверстия таза. При переднем асинклитизме, при котором сагиттальный шов приближается к крестцу, результат более благоприятен, чем при заднем асинклитизме, при котором сагиттальный шов ближе к лобковому симфизу. Если асинклитизм не преодолевает сокращенный переднезадний диаметр, возникает глубокая поперечная остановка.

Аномалии плода

При обычном использовании ультразвука большинство аномалий, способных вызвать диспропорцию, диагностируются до начала родов. Гидроцефалия — часто встречающееся отклонение от нормы развития, вызывающее дистоцию. Бипариетальный диаметр более 120 мм был связан с истинной цефалопазовой диспропорцией. Если у плода смертельное состояние, можно удалить спинномозговую жидкость, чтобы обеспечить естественные роды; это редкая процедура в современном акушерстве.Краниосиностоз, преждевременное закрытие черепных швов, может вызывать деформацию, но редко приводит к дистоции. Энцефалоцеле с плохим прогнозом обычно хрупкие и могут разорваться во время родов. Потенциально жизнеспособным сиамским близнецам необходимо родоразрешение путем кесарева сечения. Образования в брюшной полости, вызывающие дистоцию, включают водянку плода, задние клапаны уретры, опухоль Вильмса, поликистоз почек, опухоли яичников и печени, а также асцит. Асцитическая жидкость и другие кистозные образования могут быть дренированы чрескожно во время родов, чтобы обеспечить естественные роды.Однако асцитическая жидкость может быстро накапливаться. Менингомиелоцеле, омфалоцеле и гастрошизис обычно не препятствуют родам, но оптимальное акушерское лечение этих состояний является спорным. Внезапная невозможность родить плод за пределы брюшной полости может быть связана с недиагностированной крестцово-копчиковой тератомой. В таких случаях можно согнуть и поставить ноги, чтобы освободить больше места для доставки массы. Другой вариант — это реанимация и стабилизация младенца в промежности с последующим кесаревым сечением.

Макросомия плода

В литературе нет согласованного определения макросомии плода. Наиболее часто упоминаемое определение — масса тела при рождении более 4000 г. Увеличивается частота случаев с массой тела при рождении более 4000 г. ⁵ Обычно плоды весом более 4000 г составляют почти 10%, а плоды весом 4500 г и более составляют примерно 1% всех родов. Заболеваемость у макросомных младенцев увеличивается в три раза. ^{5 , 6} Они имеют повышенный риск дистоции плеча, аспирации мекония, асфиксии, травмы плечевого сплетения, предлежания плаценты, травмы средней щипцы и диспропорции плода и таза.Голова больше среднего, но также более кальцинированная и с меньшей вероятностью плесени. Размер ствола плода также может вызывать дистоцию и механические проблемы при родах. Аномалии родов включают остановку и растяжение мышц, а также дистоцию плеча.

Оценка веса плода

Точная оценка веса плода (EFW) — труднодостижимая цель. Точный EFW был бы полезен при принятии клинических решений при ведении макросомных плодов в отношении предотвращения дистоции плеча, использования увеличения окситоцина при аномальных родах и использования средних щипцов.Клиническая EFW определяется пальпацией живота и измерением высоты дна дна. Исследования, предназначенные для оценки точности клинического EFW, неизменно сообщали о тенденции оценивать средний вес при рождении. Ошибки в предельных значениях веса при рождении особенно нежелательны, поскольку акушерские вмешательства часто наиболее важны для недоношенных и макросомных плодов. Большинство исследователей также сообщают, что продолжительность клинического опыта не улучшает точность оценки веса плода, и среди исследователей существует большая индивидуальная вариабельность.Применение клинически оцененной массы плода к отдельным пациентам затруднено, но может иметь наибольшую пользу при выборе случаев для получения ультразвукового EFW.

Использование ультразвука для оценки веса плода значительно улучшилось и вытеснило клиническую оценку. Многие исследователи опубликовали формулы для ультразвуковой оценки веса плода. Shepard et al. ⁷ опубликовали EFW, основанную на БЛД и окружности живота. Вероятно, наиболее часто используемая формула была опубликована Hadlock et al., ⁸ , в которой используются длина бедра и окружность живота.С тех пор было проведено множество исследований с использованием различных сложных формул; однако у них было минимальное улучшение точности сонографического EFW. Подобно тенденции, обнаруженной в клиническом EFW, ультразвуковые прогнозы массы тела при рождении имеют тенденцию переоценивать младенцев с низкой массой тела при рождении и недооценивать макросомных младенцев. Многие математические модели, использующие различные измерения плода, были протестированы для обнаружения макросомного плода. Сравнения затруднены, поскольку в исследованиях используются различные параметры плода, статистические данные, популяции и определения макросомии.Даже с улучшением технологии, УЗИ EFW имеет изменчивость ± 15% и может составлять ± 20% при EFW более 4000 г. Использование ультразвукового EFW должно ограничиваться другими клиническими параметрами.

ВЛАСТЬ — СОГЛАСОВАННОСТЬ МАТКИ

Причины чисто дисфункциональной дистоции, при которой сократительная способность матки недостаточна для расширения и опускания, до конца не изучены. Восприятие сокращений матки при пальпации живота требует давления более чем на 10 мм рт.ст. выше давления покоя.Внешний электронный мониторинг состоит из токодинамометра на брюшной полости над глазным дном. Он может предоставить частоту и оценку продолжительности сокращений, но не предоставляет информацию об интенсивности и тоне. Мониторинг внутреннего давления осуществляется трансцервикальным введением пластиковой канюли с открытым концом, наполненной жидкостью и прикрепленной к датчику давления, или введением одноразового датчика давления в амниотическую полость после разрыва мембран.Мониторинг внутреннего внутриматочного давления позволяет оценить тонус матки в состоянии покоя, а также продолжительность, частоту и интенсивность сокращений. Термин «оценка» используется потому, что при разрыве плодных оболочек матка не является замкнутой жидкостной системой; внутриматочное давление также зависит от положения пациента.

При ранних родах схватки происходят примерно каждые 3–5 минут при давлении на 20–30 мм рт. Ст. Выше тонуса покоя. Во время активных родов схватки обычно происходят каждые 2–4 минуты с давлением на 30–50 мм рт. Ст. Выше тонуса покоя.При толчке давление может возрасти до 100–150 мм рт. Давление в состоянии покоя увеличивается с 5 до 10 мм рт. Ст. В начале родов до 12–14 мм рт. Ст. Позже. Помимо увеличения частоты и тона, продолжительность схваток увеличивается с 30 до 60 секунд при ранних родах до 60–90 секунд при более поздних родах. Минимальная эффективная сократимость матки характеризуется как минимум сокращений, происходящих чаще, чем каждые 5 минут и создающих давление выше 25 мм рт. ⁹

Информация об интенсивности и силе активности матки наиболее точно предоставляется при прямом мониторинге с помощью катетера внутриматочного давления.Большинство имеющихся в продаже систем включают жесткий проводник для катетера, который вводится сразу за предлежащей частью плода и не далее. Катетер под давлением вводится в полость матки, и направляющая катетера удаляется. Подходящую глубину введения можно определить по отметке на катетере, которая должна находиться на уровне входа в отверстие после введения. Катетер следует вводить кзади от предлежащей части плода. Если предлежащая часть хорошо входит в таз, заднее введение может быть невозможным и может быть предпринята попытка введения переднего отдела.Боковое введение не рекомендуется, потому что латеральная перфорация может ускорить нарушение маточной артерии с сопутствующими осложнениями, включая гематому широких связок. Доступные в настоящее время катетеры подключаются к монитору плода через многоразовый кабель, специфичный для производителя. Процесс настройки и калибровки прост, и в большинстве систем в катетер встроен просвет, позволяющий одновременно контролировать внутриматочное давление, а также амниоинфузию. Доступны различные коммерческие модели катетеров для внутриматочного давления, включая Intran ™ от Utah Medical Products ¹⁰ и Koala ™ от Clinical Innovations. ¹¹ Поскольку оборудование для использования IUPC, как правило, не подлежит передаче от одной марки к другой, подразделения по родам и родам обычно закупают катетеры для внутриматочного давления только одной марки. При смене брендов жизненно важно знакомить с новым оборудованием медсестер, врачей и других медицинских работников. Нет прямых испытаний, позволяющих предположить, что катетер для внутриматочного давления любой марки лучше, чем любой другой.

Многие исследователи разработали объективные измерения сократимости матки; однако ни один из них не получил широкого клинического применения.Самая простая оценка работы матки — это аппарат Монтевидео. Устройство Монтевидео, разработанное Caldeyro-Barcia, ¹² , представляет собой пиковую интенсивность выше давления покоя, умноженную на количество сокращений за 10-минутный интервал времени. Нормальные роды включают в себя широкий спектр маточной работы — 95–395 единиц Монтевидео. ¹³ Александрийская единица — это единица Монтевидео, умноженная на среднюю продолжительность сокращения в 10-минутном интервале.

Работа исследователей, включая Зейтчика и Чаткова ¹⁴ и Стира и соавторов ¹⁵ , показала, что развитие родов не связано исключительно с маточной работой, особенно в случаях дисфункциональных родов.Общая работа матки, необходимая для достижения расширения и опускания, отражает величину сопротивления, которое необходимо преодолеть. Это сопротивление сильно различается у разных людей, хотя расширение у повторнородящих требует меньше усилий, чем у первородящих. Хотя это и представляет интерес, объективное количественное определение активности матки в настоящее время имеет ограниченные возможности для помощи в ведении родов. Такое же качество и количество сокращений при нормальных родах также может наблюдаться при ненормальных родах у другого пациента.

Функциональная дистоция связана с двумя разными типами паттернов сокращений. Гипертонический паттерн обычно характеризуется повышенным давлением в состоянии покоя, повышенной частотой сокращений и ухудшением координации, а также замедленным падением до исходного тонуса матки. ¹⁶ Эта картина чаще наблюдается при неправильном предлежании плода и чрезмерном растяжении матки. Окситоцин обычно не рекомендуется, но иногда было показано, что он превращает эту схему в эффективные роды.Гипотоническая дисфункция матки встречается чаще и часто поддается лечению окситоцином. Сокращения синхронные, но слабые или нечастые, или и то, и другое. При первичной дисфункции предполагается, что обычно сокращения никогда не устанавливались. При вторичной дисфункции предполагается, что когда-то сокращения были адекватными и становились слабее по мере развития родов, обычно после расширения на 4 см.

ПРОВАЙДЕР / ПАЦИЕНТ

Абсолютная фетально-тазовая диспропорция встречается редко, но кесарево сечение по этому показанию является обычным явлением.Предполагается, что фактор врача имеет большое значение в диагностике дистоции. На врачей могут влиять отношение пациента, время дня, анестезиологическая поддержка, юридический климат, а также их собственная подготовка и опыт. Уровень тревожности пациента и переносимость боли также могут влиять на характер и продолжительность родов.

Лекарства, принимаемые во время родов, могут повлиять на сократимость матки. β-Миметики, блокаторы кальциевых каналов, сульфат магния и антипростагландины используются для подавления родов.Этанол оказывает прямое угнетающее действие на гладкую мускулатуру и подавляет высвобождение окситоцина. Теофиллин и кофеин могут увеличить продолжительность родов. Эффекты барбитуратов зависят от дозы. Пентобарбитал и тиопентал в анестезирующих дозах могут остановить роды, тогда как фенобарбитал оказывает незначительное действие. Атропин и скополамин расслабляют нижний сегмент матки и уменьшают частоту сокращений. Транквилизаторы имеют различные эффекты; обычно большие дозы задерживают роды. Кокаин «продается» как наркотик, сокращающий продолжительность родов.Хотя накапливаются данные о том, что злоупотребление кокаином связано с увеличением случаев недоношенности, оно не сокращает значительно общую продолжительность родов. ¹⁵ Имеются данные о том, что пропранолол, когда его назначают в низких дозах в сочетании с окситоцином для увеличения у пациентов с дисфункциональными родами, может безопасно снизить потребность в кесаревом сечении. Считается, что этот механизм связан с β-блокадой, производимой пропранололом. ¹⁷

Эпидуральная анестезия может вызвать временное снижение сократимости на 10–30 минут.Этот эффект намного более выражен, если анестезия проводится в латентной фазе или при диспропорции или неправильном положении плода и таза. Действие произвольных мышц при исправлении неправильного положения может быть нарушено. Поскольку эпидуральная анестезия связана с продлением второго периода родов, вмешательство не рекомендуется, за исключением случаев, когда продолжительность второго периода превышает 3 часа с регионарной анестезией у первородящих или 2 часа у рожениц. ¹⁸ Сообщалось об увеличении случаев неправильного предлежания и инструментальных родов при эпидуральной анестезии.В 1989 г. Торп и его коллеги ¹⁹ сообщили о значительном увеличении частоты увеличения окситоцина и случаев кесарева сечения по поводу дистоции среди пациентов, получавших эпидуральную анестезию, по сравнению с контрольной группой. Повышенная частота кесарева сечения при дистоции не объяснялась другими потенциально противоречивыми переменными, включая гестационный возраст, расширение шейки матки, использование окситоцина и массу тела при рождении. Другие рандомизированные исследования, посвященные раннему и позднему применению эпидуральной анестезии, не показали увеличения частоты кесарева сечения. ^{20 , 21 , 22 , 23 , 24} .

Латентная фаза родов особенно чувствительна к наркотикам. Хотя активные роды значительно менее чувствительны, чем в латентной фазе, сильная седация может замедлить дилатацию и увеличить вероятность затягивания и прекращения дилатации. Ингаляционные агенты также обладают широким спектром дозозависимых эффектов. Закись азота не влияет на сокращения, но галотан и другие галогенированные агенты оказывают сильное ингибирующее действие.Внутривенное введение нитроглицерина (с шагом 50 мкг) приводит к быстрому и глубокому расслаблению матки. Галотан и нитроглицерин можно использовать для расслабления матки, чтобы облегчить внутреннюю подалическую версию второго близнеца, родоразрешение зажатой головки тазового предлежания или ручное удаление плаценты. Однако использование этих средств может быть связано с послеродовым кровотечением.

Существует тесная связь между оценкой шейки матки и началом самопроизвольных родов. Состояние шейки матки может отражать чувствительность миометрия к окситоцину.Возможно, что содействие созреванию шейки матки может увеличить чувствительность миометрия и смягчить шейку матки. Были исследованы многие агенты, и было обнаружено, что они вызывают созревание шейки матки с переменным успехом, включая гели эстрадиола и релаксина, катетеры Фолея, палатки Laminaria и простагландин E ₂ и F _2α различными путями. Другие новые индукционные агенты, такие как мизопростол, аналог простагландина E ₁ , могут вызывать созревание шейки матки, а также стимуляцию и стимуляцию родов.

Ожирение

С ростом показателей ожирения в Соединенных Штатах и ​​развитых странах ожирение, вероятно, станет все более важной причиной дистоции при родах. Есть веские доказательства того, что ожирение предрасполагает к дистоции. Было показано, что избыточный вес перед беременностью увеличивает частоту кесарева сечения у первородящих женщин, родивших в срок одиноких детей, особенно у очень полных женщин. ^{25 , 26} Дополнительные исследования показали, что увеличение ИМТ между первыми двумя беременностями от нормального диапазона до диапазона ожирения (например, когда роженице не удается сбросить вес, набранный во время первой беременности, до зачатия вторая беременность) значительно повысили риск первичного кесарева сечения.В случае женщин, которые перешли от нормального веса к ожирению, OR составил 1,96 (95% ДИ 1,71–2,26). Величина повышенного риска была еще больше для женщин, которые перешли от недостаточного веса к ожирению. Важно отметить, что женщины, которые перешли от ожирения к нормальному весу, также имели повышенный риск кесарева сечения на 1,51. ²⁷

Возраст матери

По мере старения рожениц важно осознавать, что пожилые женщины имеют более высокий риск кесарева сечения. Механизм этого повышенного риска не совсем ясен, однако у пожилых женщин, по-видимому, более длительные роды и более высокие показатели первичного кесарева сечения для плановых и невыборных (т.е.е., тазовое предлежание и миомэктомия) по показаниям. ^{28 , 29}

В эту эпоху персонализированной медицины мы можем скоро вступить в эпоху персонализированных кривых труда. По мере того, как мы узнаем больше о том факте, что у пожилых женщин и женщин с ожирением роды разные и более продолжительные, также интересно и полезно знать, что кривые родов также могут варьироваться в зависимости от этнической группы, причем у афроамериканцев продолжительность второй стадии обычно короче другие группы. ³⁰

Окситоцин

Окситоцин — это октапептид, который синтезируется в гипоталамусе и транспортируется к терминалам аксонов в задней доле гипофиза.Существуют широкие различия в отношении зарегистрированных концентраций окситоцина в плазме крови матери во время беременности и самопроизвольных родов. В дополнение к тонизирующему исходному высвобождению окситоцин высвобождается импульсами, происходящими с 3-5-минутными интервалами во время нормальных родов, и перенос окситоцина плода на материнскую сторону может быть важным физиологическим источником. ³¹ Большинство исследователей сообщают о постепенном повышении уровня окситоцина в плазме на протяжении всей беременности с пиком во втором периоде родов. Рецепторы окситоцина миометрия человека, пик которых наблюдается в начале спонтанных родов, по-видимому, способствуют возникновению сокращений матки.Концентрация рецепторов, вероятно, является основным определяющим фактором, контролирующим ответ матки на эндогенный или экзогенный окситоцин.

Окситоцин — сильнодействующее утеротоническое средство, которое может быть безопасным и эффективным при правильном применении. Friedman ³² выступал за использование окситоцина при вторичной остановке родов или отказе от потомства, когда нет подозрений на цефалопазовую диспропорцию. Многие врачи также применяют окситоцин при длительной латентной фазе или длительных расстройствах активной фазы.Есть некоторые свидетельства того, что предотвращение продолжительных родов с помощью окситоцина приводит к лучшему исходу для плода и матери. Этот улучшенный результат, по-видимому, применим даже при клиническом подозрении на цефалопазу, поскольку диагноз может быть поставлен раньше. В целом, когда присутствуют дисфункциональные роды и роды через естественные родовые пути считаются возможными из-за усиления сокращений матки, может быть показано увеличение родов. ³³

Исследования in vivo определили, что интервал для достижения стабильной концентрации окситоцина в плазме (и максимального ответа) составляет 40-60 минут после начала или изменения инфузии.Период полувыведения in vivo окситоцина составляет примерно 10-15 минут. Исследования уровней окситоцина в плазме во время непрерывной внутривенной инфузии показывают кинетику насыщения первого порядка с постепенным, линейным, ступенчатым увеличением с каждым увеличением скорости инфузии. Фармакологические данные предполагают, что скорость инфузии окситоцина должна начинаться с низкой (0,5–2 мЕд / мин) с арифметическим увеличением на 1-2 мЕд / мин каждые 40–60 минут. Однако из-за различий в ответах у людей, вторичных по отношению к различиям в скорости клиренса и чувствительности, у значительной части пациентов этот показатель неэффективен.Клинически это изменение привело к неприемлемой задержке в достижении эффективной поддерживающей дозы окситоцина у 31% пациентов, которым требовалось более 4 мЕд / мин. Seitchik и Castillo ^{34 , 35 , 36} предложили в качестве компромисса увеличивать скорость инфузии каждые 30 минут с осторожным наблюдением за гиперстимуляцией. Это предложение было проверено на недоношенных и многоплодных с дисфункциональными родами. Когда скорость инфузии окситоцина увеличивалась менее чем с 30-минутными интервалами, наблюдалось двукратное увеличение частоты прекращения или уменьшения инфузии окситоцина из-за гиперстимуляции или дистресса плода.Короткий (менее 30 минут) интервал увеличения скорости также оказался наиболее важным фактором, приводящим к более высокой максимальной дозе окситоцина и фактической задержке доставки в среднем на 3 часа.

Недоношенная матка обычно менее чувствительна к окситоцину, чем термин «матка», и может потребоваться более высокая доза. Theobald и соавторы ³⁷ сообщили, что инфузия окситоцина 2 мЕд / мин на 32 неделе беременности вызвала небольшие сокращения, но непосредственно перед, во время или после спонтанных родов, независимо от срока беременности, матка реагировала на 0.5 мЕд / мин. В срок, скорость инфузии окситоцина 2-8 мЕд / мин обычно достаточна для успешного индукции родов. ³⁸ Было обнаружено, что дозы 5 мЕд / мин или меньше улучшают частоту вагинальных родов, улучшают 1-минутную оценку по шкале Апгар и не вызывают гиперстимуляции. При доношенной беременности доза более 20 мЕд / мин требуется редко. Чем выше доза, необходимая для эффективных сокращений, тем меньше вероятность успеха. Сейчик и Кастильо ^{34 , 35 , 36} обнаружены при увеличении родов окситоцином при начальной дозе 1 мЕд / мин и увеличении на 1 мЕд / мин каждые 30 минут до тех пор, пока скорость расширения не станет равной. Был достигнут 1 см / ч, более 90% повторнородящих и 85% первородящих требовали менее 4 мЕд / мин.

Окситоцические эффекты на миометрий включают увеличение силы, скорости и частоты сокращений, а также повышение внутриматочного давления в состоянии покоя. После достижения максимальной эффективности дальнейшее повышение окситоцина может привести к чрезмерной частоте сокращений и повышению исходного тонуса, что приведет к снижению эффективности сокращений и развитию дистресса плода. Если схема сокращений кажется адекватной (одно каждые 3-4 минуты), но раскрытие шейки матки неадекватно, клинический опыт показывает, что иногда снижение дозы окситоцина может улучшить эффективность.Характер сократительной способности матки может обеспечить начальную оценку ответа, но количественная оценка активности матки далека от совершенства для выявления гипоконтрактильных родов, выявления чрезмерной стимуляции или проведения терапии окситоцином. Поскольку нормальные роды имеют широкую вариабельность активности матки внутри и между людьми, также рекомендуются другие критерии для титрования окситоцина. Мелмед и Эванс ³⁹ сообщили, что если исходная скорость раскрытия шейки матки составляла не менее 1 см / ч у спонтанно рожающих первородящих, у 93% были спонтанные роды через естественные родовые пути.Напротив, 67% требовали щипцы, вакуумную доставку или кесарево сечение, если скорость раскрытия шейки матки была менее 1 см / ч.

Сторонники «активного ведения родов» используют скорость раскрытия шейки матки 1 см / ч у первородящих в качестве ориентира для использования окситоцина. Как описано O’Driscoll и соавторами, ⁴⁰ активное ведение родов включало раннюю рутинную амниотомию и инфузии окситоцина, начиная с 6 мЕд / мин с увеличением каждые 15 минут до 40 мЕд / мин, для скорости расширения менее 1 см / ч. при условии отсутствия дистресса плода.Среди 3106 первородящих частота кесарева сечения для диагностики дистоции составила всего 1,4%. Хотя некоторые утверждают, что такая политика использования окситоцина может привести к тому, что слишком много пациентов будет получать окситоцин, данные клинических исследований показывают, что скорость расширения 1 см / ч может служить полезным руководством для определения наиболее эффективной дозы окситоцина при индукции или увеличении. у нерожавших женщин. В Соединенных Штатах такой активный подход к ведению детей привел к сокращению продолжительности родов, но не привел к снижению частоты кесарева сечения.

В особенности у нерожавших пациенток реакция частоты сердечных сокращений плода обеспечивает дополнительную и, возможно, более подходящую основу для титрования окситоцина, чем сократимость матки. Отток плацентарных вен прекращается во время схваток, но адекватный обмен следует за хорошим расслаблением. Артериальный приток продолжается до 30–70 мм рт. Ст., Затем может полностью прекратиться. Плод продолжает извлекать кислород из межворсинчатой ​​крови, но в конечном итоге может прибегнуть к анаэробному метаболизму, пока кислород не восстановится после сокращения.Кровоток в матке косвенно зависит от давления в состоянии покоя, частоты, интенсивности и продолжительности сокращений. Резерв плода сильно различается, но чрезмерный тонус матки и частота сокращений могут привести к ацидозу, дистрессу и гибели плода даже у нормального плода. Если интенсивность и частота сокращений должны быть низкими для защиты плода с «уменьшенным резервом», потребуется больше сокращений, но возможно, что у этой пациентки все же будут роды вагинально с осторожным титрованием дозы окситоцина.

Если во время индукции или увеличения окситоцина происходит чрезмерная активность матки или дистресс плода, это может не быть патологическим состоянием, требующим немедленного кесарева сечения. Когда пациент переходит в положение лежа на спине, схватки могут стать более частыми, но менее интенсивными. Это положение также может привести к повышенному риску гипоксемии плода и меньшему прогрессу в раскрытии шейки матки. Размещение пациента на левом боку может быть единственной корректирующей мерой, необходимой для гиперстимуляции и дистресса плода.Дополнительные меры включают запуск подачи кислорода и уменьшение или прекращение инфузии окситоцина. Уменьшение дозы окситоцина вместо ее прекращения может исправить патологический паттерн и предотвратить неоправданную задержку родов. При перезапуске окситоцина мы предлагаем снизить прежнюю скорость как минимум наполовину.

После установления родов дозу окситоцина можно уменьшить. Продолжение приема окситоцина во время родов может снизить риск послеродовой атонии матки.Мониторинг частоты сердечных сокращений плода и активности матки следует начинать до и продолжать во время индукции или увеличения окситоцина. Этот мониторинг жизненно важен в нынешней судебно-медицинской обстановке и может помочь в определении наиболее эффективной дозы окситоцина. Также рекомендуется точное документирование частоты сердечных сокращений плода, частоты и продолжительности сокращений и уровня окситоцина.

ДИСТОЦИЯ — ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАРУШЕНИЯ ТРУДА

В предыдущих разделах обсуждались ограничения пельвиметрии, EFW и сократимости матки для прогнозирования дистоции.В клинических целях необходимо использовать другие средства для выявления дистоции.

График родов

С функциональной точки зрения единственными существенными особенностями родов являются раскрытие шейки матки и опускание плода. Оценка родов на функциональной, а не на анатомической / физиологической основе была впервые предложена Caldeyro-Barcia, ¹² , который оценил количество сокращений матки, необходимых для осуществления родов, и Friedman, ³² , который подчеркнул, что арбитр родов прогресс — расширение шейки матки и опускание плода как функция времени.Процесс нормальных родов был рассечен и определен (таблица 2). Конкретные патологические формы родов были связаны с причинными факторами, и были предложены конкретные управленческие решения, основанные на типе патологии.

Таблица 2: Диагностические критерии для аномального режима родов

Дистоция и увеличение родов.Технический бюллетень ACOG № 218, декабрь 1995 г. (заменяет № 137, декабрь 1989 г., и № 157, июль 1991 г.). Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet 53:73, 1996.

В 1950-х годах Фридман представил «графический / статистический» метод анализа труда; Клиницисту было рекомендовано построить график расширения шейки матки и положения предлежащей части плода в зависимости от времени. ³² Идеализированный труд представлен на рис.1. Расширение простирается от 0 до 10 см, а станция простирается от –3 до +3 ширины пальца или от –5 до +5 см, в зависимости от метода, используемого для станции.Мы рекомендуем систему от −5 до +5 см для станции. ¹⁸ Графическое представление родов значительно облегчает диагностику нарушений остановки и затягивания (рис. 2). Во время каждого обследования лечащий врач или медсестра должны записывать время, расширение и остановку на графике родов. Построение графика после завершения работы не помогает.

Начало родов считается нулевым временем на графике родов и определяется как время начала регулярных сокращений матки.Поскольку в начале схваток пациентка обычно находится дома, начало родов (латентная фаза) основывается на ее оценке. В начале родов у первородящих и многоплодных обычно раскрытие шейки матки составляет примерно 2 см, хотя при преждевременном разрыве плодных оболочек иногда шейка матки может быть закрыта. Однако у некоторых многоплодных детей роды могут начаться с раскрытием шейки матки на 4–5 см. Положение предлежания плода у первородящих обычно ниже в тазу, чем у многоплодных.Хотя часто говорят, что у первородящих должна быть задействованная головка плода в начале родов, часто это не так. В среднем, можно ожидать, что предлежащая часть будет иметь -1 станцию ​​у первородящих в начале родов по сравнению с -1–2 или даже немного выше у многоплодных.

Когда пациентка поступает на роды, возникает вопрос о подходящем интервале для последующих обследований. Это спорный вопрос. Некоторые специалисты считают, что повторное влагалищное обследование увеличивает риск послеродового эндометрита. ⁴¹ Другие авторитетные источники, используя многомерный анализ, предположили, что проблема заключается не в повторном осмотре, а скорее в продолжительных родах, которые, в свою очередь, приводят к большему количеству осмотров. ⁴² Мы рекомендуем обследование примерно каждые 2 часа в латентной фазе, а в активной фазе — через каждый час. ⁴⁰ Этот общий подход с соответствующей документацией обследований помогает гарантировать, что развивающиеся родовые аномалии не будут пропущены или забыты.Повышенный риск заражения не был задокументирован для многих тысяч родов, управляемых с помощью этого подхода.

По нашему опыту, врачи часто сопротивляются построению графиков родов во время родов, несмотря на политику обслуживания. В ответ на это сопротивление был разработан подход, позволяющий аналогичный процесс принятия решений без необходимости построения графика рабочей силы. Все, что необходимо, — это определить, являются ли схватки латентными или активными, и запомнить некоторые простые числовые правила.Если шейка матки меньше 4 см, а раскрытие больше 1 см / ч у первородящих и 1,5 см / ч у многоплодных, следует считать, что пациентка находится в латентной фазе. Средний наклон дилатации в латентной фазе составляет менее 0,6 см / ч. Пациент находится в активной фазе, если раскрытие шейки матки превышает 5 см или шейка матки расширяется со скоростью не менее 1 см / ч у первородящих и 1,5 см / ч у многоплодных. Два определения латентной и активной фаз исключают друг друга, но не являются исчерпывающими.Промежуточные дилатации (например, от 4 до 5 см) и наклоны дают неясную картину фазы родов. Часто эти пациенты переходят в активную фазу из латентной фазы (т. Е. В фазе ускорения).

За фазой ускорения следует фаза максимального наклона, при которой происходит быстрое раскрытие шейки матки. Наконец, расширение на 9-10 см (полное раскрытие) считается фазой замедления. Опускание предлежащей части плода может оставаться скрытым до тех пор, пока не будет достигнуто расширение 9 см, когда опускание должно происходить активно (т.е., фаза замедления — это фаза ускорения с точки зрения снижения). Второй период родов начинается при полном раскрытии.

Классически выделяют шесть дисфункциональных моделей родов, включая (1) длительную латентную фазу, (2) длительную дилатацию активной фазы, (3) вторичную остановку дилатации, (4) длительную фазу замедления, (5) длительное опускание и ( 6) остановка спуска (см. Рис. 2). Некоторые авторитетные специалисты добавили бы к этому списку дополнительные диагнозы продолжительной фазы ускорения и отказа от спуска как аномалии, отдельно от остановки спуска.Иногда к этому списку добавляют также тяжелые роды, обычно это общая продолжительность труда менее 3 часов. С функциональной точки зрения, однако, роды могут быть ненормальными только двумя способами: расширение и опускание могут быть либо длительными, либо остановленными.

ПЕРВЫЙ ЭТАП ТРУДОВ

Длительная латентная фаза

Латентная фаза начинается с регулярных сокращений, которые стирают и расширяют шейку матки, и заканчивается с началом активных родов.Продолжительность латентной фазы зависит от нескольких факторов. Как правило, латентная фаза обратно пропорциональна раскрытию шейки матки в момент начала родов. Точно так же, чем ниже в тазу находится предлежащая часть плода в начале родов, тем короче латентная фаза. Следует помнить о возможности длительной латентной фазы с седативным действием. У большинства пациентов, находящихся под действием седативного средства, роды возобновляются после того, как действие седативного действия закончилось.

Согласно стандартным критериям, длительная латентная фаза диагностируется через 21 час у первородящих или через 14 часов у многоплодных. ³² Это заболевание относительно редко и встречается в 3-4% родов. ^{43 , 44} При отсутствии седативных средств и анальгезии такие длинные интервалы обычно неприемлемы для пациентов и могут привести к истощению матери. Один из подходов заключается в тщательной оценке состояния пациента по мере приближения 12 часов латентной фазы. Если имело место интервальное сглаживание шейки матки и расширение или опускание плода (что указывает на то, что у пациентки нет ложных родов), разумным подходом является начало увеличения окситоцина.В таких случаях мы рекомендуем начинать с низкой дозы (1-2 мЕд / мин) с увеличением на 1-2 мЕд / мин каждые 30 минут. Инфузия окситоцина в дозе 16 мЕд / мин или менее приводит к активным родам у пациента примерно в 9 из 10 случаев. Обычно достаточно инфузии окситоцина 4–6 мЕд / мин.

При эпидемиологическом исследовании пролонгированная латентная фаза кажется относительно доброкачественным расстройством в родах. Однако это связано с 2,5-кратным увеличением риска первичного кесарева сечения. ⁴⁵ Ранее сообщалось, что плод хорошо переносит длительную латентную фазу без увеличения заболеваемости или смертности.

АКТИВНАЯ ФАЗА

Длительная дилатация активной фазы

У первородящих длительную дилатацию активной фазы следует диагностировать при скорости дилатации менее 1 см / ч. Для многопараметров нижний предел нормы составляет 1,5 см / ч. Основываясь на первоначальном определении Фридмана, ³² предел для первородящих равен 1.Можно использовать 2 см / ч, но, по нашему опыту, такой предел может быть слишком чувствительным и его труднее запомнить, чем предел в 1 см / ч. Кроме того, ограничение в 1 см / час было подтверждено Филпоттом и Кастлом, ⁴⁶ , которые предложили альтернативный и простой метод графического представления прогресса в труде (рис. 3). Распространенной ошибкой является диагностика затяжной активной фазы, когда пациент действительно находится в латентной фазе родов. Из-за изменений в увеличении использования эпидуральной анестезии и ее «замедляющего эффекта», Rouse и его коллеги ⁴⁷ сообщили, что пятый процентиль может быть ниже для первородящих и рожавших женщин (0.5 см / ч). Другой потенциальной причиной более низкой скорости расширения было то, что Фридман сообщил о пациентах с «нормальными родами», которым не требовался окситоцин, тогда как Роуз описал пациентов с «ненормальными родами», которым требовалось увеличение.

Затянувшаяся дилатация активной фазы является распространенным типом дисфункциональных родов. Похоже, это связано с легкой цефалопазовой диспропорцией. Клинический опыт использования катетеров для внутриматочного давления позволяет предположить, что многие случаи длительной дилатации в активной фазе ранее могли называться первичной инерцией матки или гипертонической инерцией матки, что указывает на определенный тип дисфункции матки. Также может быть ятрогенный вклад в эту аномалию родов, с возможностью того, что положение лежа на спине может снизить сократимость матки, что приведет к замедлению раскрытия шейки матки.Кроме того, хотя активные роды относительно нечувствительны к анальгезии, употребление наркотиков в некоторых случаях может быть связано с ускорением медленного расширения в активной фазе. Ранняя эпидуральная анестезия, особенно если положение предлежащей части выше -1, также связано с повышенным риском этой родовой аномалии. Sharma и соавторы ⁴⁸ сравнили прогресс родов между пациентами с эпидуральной анестезией и пациентами с внутривенным введением наркотиков и отметили увеличение продолжительности первого периода родов на 1 час.

Возникновение длительной дилатации активной фазы также следует рассматривать как важный риск для более поздней дисфункции родов. Риск последующей остановки расширения или опускания, продолжительной фазы замедления и затяжного опускания может быть увеличен в 2,5-8 раз у первородящих и многоплодных. Как показывает практическое клиническое правило, следует ожидать более поздних проблем, когда активные роды начинаются медленнее, чем обычно.

Несмотря на то, что окситоцин встречается относительно часто, данные об использовании окситоцина для лечения затяжной дилатации ограничены.Однако есть веские доказательства того, что «активное ведение родов» представляет собой эффективный и безопасный подход. В исследовании 1988 года, проведенном Акури и его коллегами, ⁴⁹ 552 первородящих с одноплодной беременностью, у которых установились роды и амниотомия, сравнивались с 533 ранее родившимися аналогичными пациентками. В исследуемой группе была проведена амниотомия и увеличение окситоцина до 40 мЕд / мин при скорости расширения менее 1 см / ч. Результаты этого исторически контролируемого исследования показали, что в активно управляемой группе частота родов продолжительностью более 12 часов снизилась почти в три раза с 20% до 7%.Частота кесарева сечения была снижена до одной трети от предыдущего показателя, с 13% до 4,3%. Операции с применением щипцов уменьшились с 29% до 19,4%. Эти различия в частоте оперативных родов не были связаны с увеличением перинатальной заболеваемости или смертности в исследуемой группе.

Хотя причина затягивания неясна, разумный подход включает раннее обнаружение аномального прогресса родов в активной фазе, наблюдение за плодами, боковое положение и осторожное применение окситоцина.Точно так же, как причинные факторы затяжной дилатации активной фазы неясны, это наиболее подходящее лечение. Учитывая, что может существовать некоторая связь между легкой диспропорцией и неправильным положением (например, задний и поперечный затылок), это может быть сложной ситуацией для пациента и врача. Консервативный подход — избегать ненужных седативных средств и анестезии.

Вторичная остановка дилатации

Вторичная остановка дилатации диагностируется, если не было изменений в раскрытии шейки матки в течение как минимум 2 часов.Этот временной критерий одинаков как для первородящих, так и для многоплодных и частично основан на уверенности, с которой можно определить расширение шейки матки при цифровом обследовании. Вторичная остановка, которая происходит в 5–10% родов в большинстве серий, чаще возникает при доношенных родах, чем при недоношенных, и с плодом большего размера, чем меньшего размера. Это нарушение возникает чаще, чем длительная латентная фаза, но реже, чем длительная дилатация в активной фазе. Он был признан наиболее серьезным из аномалий расширения из-за его связи с повышенной заболеваемостью и смертностью плода, а также со значительно повышенным риском кесарева сечения.

Существует хорошо известная связь вторичного ареста с диспропорцией плода и таза. Было высказано предположение, что диагноз не ставится, если роды не активны, шейка матки расширена более чем на 4 см и не было изменений шейки матки в течение 2 часов с 200 единицами Монтевидео или более за 10-минутный интервал. ¹³ Развитие вторичной остановки сердца статистически связано с возникновением стойкого неправильного положения (т. Е. Стойкого заднего и поперечного затылочного бугра).Однако неясно, является ли связанное с этим неправильное положение результатом или причиной ареста.

Существует пятикратное увеличение риска вторичной остановки дилатации у первородящих, осложненных длительной дилатацией активной фазы, с восьмикратным увеличением, наблюдаемым при повторных родах. Это увеличение указывает на возможную причинную роль «инерции матки». Однако эта ситуация не была хорошо изучена ни электрофизиологически, ни механически. По сравнению с доступной информацией о причинах, существует множество исследований с четко определенными результатами относительно соответствующего лечения вторичной остановки дилатации.Это вторичное прекращение расширения является классическим показанием для «пробных родов»; это включает диагностику отсутствия прогресса и окситоциновое усиление родов у пациентов с остановкой, но без доказательств несоразмерности.

Friedman ³² сообщил о частоте первичного сечения примерно 40% после вторичной остановки дилатации. Он предположил, что при соответствующем лечении этот показатель может быть снижен, что было подтверждено последующими исследованиями. В исследовании 255 случаев первичного кесарева сечения и 2362 родов через естественные родовые пути Сокол и его коллеги ( ⁴⁵ ) сообщили о частоте первичного кесарева сечения 25.5% после вторичной остановки дилатации. Этот показатель увеличился в 2,6 раза. Ботом и соратники ⁵⁰ изучили 4573 одиночных, вершинных, самопроизвольных родов. В этом исследовании арестные расстройства встречались у 593 (11%) родов. Пациенты с задерживающими расстройствами лечились по «консервативному» медицинскому протоколу, включая передвижение, амниотомию и окситоцин. Было обнаружено, что примерно 50% остановок проходили спонтанно, а остальные 50% требовали стимуляции окситоцином. В целом у 83% женщин роды были спонтанными или с использованием низких щипцов.Частота средней щипцы была увеличена в пять раз до примерно 4%. Частота кесарева сечения также была увеличена в пять раз до примерно 13%. В этой серии не было ни перинатальной смертности, ни повышения низких баллов по шкале Апгар через 5 минут (1,5%). Заболеваемость новорожденных была аналогичной среди пациентов, получавших консервативное лечение, по сравнению с новорожденными, рожденными с помощью кесарева сечения. Был сделан вывод, что консервативное лечение с увеличением окситоцина может привести к материнским и младенческим исходам с повышенной, но все еще низкой частотой кесарева сечения.

Во время активных родов пациенты должны проходить обследование шейки матки не реже, чем каждые 2 часа, чтобы как можно быстрее диагностировать вторичный арест. Осмотр ближе к каждому часу может быть оправдан для выявления начинающегося ареста. ⁴³ Электронный мониторинг для оценки сокращений матки и частоты сердечных сокращений плода необходим в случаях вторичной остановки сердца. Увеличение окситоцина, начиная с 1-2 мЕд / мин с увеличением скорости инфузии каждые 30 минут, начинается с целью имитации нормальной сократимости матки во время активной фазы.Следует тщательно контролировать статус матери / плода. В первый час после аугментации может произойти небольшое расширение шейки матки, хотя в некоторых случаях расширение шейки матки возобновляется быстро, обычно вызывая спонтанные вагинальные роды без дальнейших инцидентов. Однако чаще опускание плода происходит в течение первого часа, после чего расширение шейки матки возобновляется. У пациентов, получающих усиление родов окситоцином, более 90% достигают более 200 единиц Монтевидео, а 40% имеют более 300 единиц Монтевидео.Ранее предполагалось, что для диагностики остановки родов во время активных родов пациентка должна иметь паттерн сокращения матки с более чем 200 единиц Монтевидео в течение как минимум 2 часов. Примерно у 60% женщин, у которых задержка родов на 2 часа после приема более 200 единиц Монтевидео, в конечном итоге происходит вагинальное родоразрешение, если окситоцин продолжается. Исследования показывают, что продление этого периода до 4 часов безопасно и эффективно для дальнейшего уменьшения числа пациентов с активной остановкой родов. ^{47 , 48 , 49 , 50 , 51}

При наличии признаков дистресса плода можно провести биохимическую оценку плода, но часто необходимо кесарево сечение . Если в течение 2–3 часов после начала увеличения окситоцина роды не развиваются нормально, может быть показано кесарево сечение. Однако кесарево сечение возникает относительно редко. Исследования Роуз и др. . ⁵¹ предположили, что вероятность вагинальных родов можно повысить, если подождать до 4 часов адекватных сокращений с введением окситоцина. В его исследованиях более 60% пациенток с остановкой активной фазы более чем на 2 часа в конечном итоге достигли родов через естественные родовые пути. Однако в его исследованиях был повышенный риск дистоции плеча, но ни один из них не сопровождался параличом плечевого сплетения. ^{24 , 47 , 51} Врач может ожидать, что по крайней мере у трех из четырех пациенток с этим осложнением будут успешные роды через естественные родовые пути.Кажется, что немедленное кесарево сечение для вторичного ареста неоправданно. Хорошие результаты могут быть получены путем консервативного (медикаментозного) лечения.

Фаза длительного замедления

Фаза замедления — это третья фаза активных работ после фазы максимального наклона. Начало фазы замедления начинается с 9 см для первородящих и повторнородящих родов. Активное опускание должно начинаться в начале фазы замедления, хотя во многих родах активное опускание начинается раньше в активных родах.Вовлечение, которое не происходит к началу фазы замедления (т.е. 9 см) у первородящих и к концу фазы замедления у многоплодных животных, является ненормальным. Длительная фаза замедления требует не менее 3 часов для диагностики при нерожавших родах и 1 час для диагностики при повторнородящих родах. Поскольку опускание должно быть активным к этому времени при нормальных родах и поскольку интервалы для диагностики аномалий опускания короче, чем те, которые необходимы для диагностики длительной фазы замедления, внимание клинициста следует сосредоточить больше на опускании, чем на расширении в это время родов.

Если зацепление не произошло при раскрытии на 9 см, вероятность аномалии второй стадии увеличивается. Длительная фаза замедления тесно связана с нарушениями спуска. Обычно длительная фаза замедления как патология родов наиболее тесно связана с вторичной остановкой. Часто требуется тщательное усиление родов окситоцином в соответствии с протоколом, описанным ранее. Длительная фаза замедления встречается относительно редко и встречается только в 1–3% родов. Клинический опыт показывает, что такие случаи часто связаны со стойкими поперечными или задними затылками или с некоторыми аномалиями таза, которые часто обнаруживаются при клинической пельвиметрии.У пациентов с этой аномалией иногда развивается отек шейки матки со значительной формой черепа плода. В этой ситуации замедление сердечного ритма плода происходит с повышенной частотой, что приводит к соблазну наложить щипцы через почти, но все еще не полностью расширенную шейку матки. Этому импульсу необходимо противостоять, потому что существует значительная вероятность серьезной травмы плода и матери.

ВТОРОЙ ЭТАП ТРУДОВ

Начало второго периода родов происходит при полном раскрытии шейки матки.В среднем, средняя продолжительность непрерывного второго периода родов составляет 1 час у первородящих и 15 минут у повторнородящих. Были предложены «клинические пределы» продолжительности второй стадии, когда врач должен проявить беспокойство и предвидеть проблемы с родами. Для первородящих этот клинический предел составляет 2 часа, а для многоплодных — 1 час, но клиницист должен быть обеспокоен, когда вторая стадия превышает 45 минут. Эти ограничения не означают, что доставка должна быть достигнута к этому времени.До появления электронного мониторинга плода многие клиницисты считали, что максимум 2 часа второй стадии безопасен для плода. Это мнение было основано на эпидемиологических доказательствах того, что заболеваемость и смертность плода у первородящих возрастали, когда вторая стадия длилась не менее 2,5 часов.

Обзор литературы убедительно показывает, что простое использование сроков для второго периода родов больше не является подходящим подходом к ведению второго периода родов.Оптимальным представляется более подробное обследование матери / плода с тщательно продуманным вмешательством. Эта оценка может включать забор крови на коже черепа плода, который обычно технически проще всего выполнить во втором периоде родов. Тщательное наблюдение, тщательно продуманное вмешательство и технически грамотное выполнение выбранного вмешательства (например, электронный мониторинг плода, забор крови на волосистой части плода, щипцы, вакуумная экстракция или кесарево сечение) необходимы для обеспечения наилучшего возможного исхода для матери / плода на лице. аномалий, которые могут развиться во втором периоде родов.

Затяжное опускание

Затяжное опускание следует диагностировать у нерожавших, когда опускание продолжается менее 1 см / ч, и при повторнородящих родах, когда опускание происходит со скоростью менее 2 см / ч. Хотя верно, что положение предлежащей части плода достоверно оценить труднее, чем дилатацию, этот диагноз можно поставить в течение 1 часа для первородящих и в пределах 0,5 часа для многоплодных. Следует найти тщательный баланс между гипердиагностикой и невозможностью как можно скорее диагностировать затяжное опускание, поскольку лечение может повлечь за собой существенное вмешательство.Причина затяжного опускания часто включает неправильное положение и относительно легкую степень диспропорции плода и таза; абсолютная диспропорция плода и таза необычна. Медленное опускание часто связано с использованием эпидуральной анестезии.

Затяжной спуск требует умелого и внимательного управления. Этому часто предшествуют другие дисфункциональные модели родов, которые могут свидетельствовать о существенной диспропорции или дисфункции матки, или и того, и другого. В таких обстоятельствах вопрос о целесообразности стимуляции окситоцином остается открытым.Ответ должен быть дан в индивидуальном порядке. Есть основания полагать, что если затяжное опускание происходит в родах, уже осложненных предыдущими дисфункциональными моделями родов в присутствии увеличения окситоцина, возможно, было бы лучше продолжить родоразрешение путем кесарева сечения.

Если пациенту также вводят эпидуральную анестезию или произвольное толкание оказывается неадекватным, эффективное обучение и дополнительное время могут оказаться успешными. Хотя спорно, многие врачи уменьшить или прекратить эпидуральную анестезию, чтобы повысить эффективность кормящей толкания.Другие клиницисты считают, что вертикальное положение пациента обеспечивает наиболее эффективное произвольное толкание и имеет преимущество силы тяжести. Однако литература и клинический опыт противоречивы по этим вопросам.

Соответствующее лечение затяжного спуска, связанного с ухудшением исхода ребенка, включает введение электронного мониторинга плода. Мониторинг плода часто прекращается, когда пациента переводят из родильного отделения в родильное отделение.Поскольку мониторинг плода непосредственно перед родами наиболее тесно связан с неонатальным статусом, создание бумажного отслеживания для документации важно в родильном зале. Если затяжное опускание происходит при родах, которые в остальном были нормальными, вероятно, имеет смысл усилить прием окситоцина. У первородящих, если полное раскрытие шейки матки не было достигнуто и имеется стойкая передняя шейная губа, которая становится отечной, вероятность атравматических вагинальных родов заметно снижается. В многопользовательском режиме иногда можно поддержать переднюю губу и прижать пациента вниз, что позволяет добиться полного раскрытия и значительного опускания.Этот последний подход кажется особенно эффективным, если предшествующие роды были нормальными и есть хороший ответ на стимуляцию окситоцином.

Затяжное опускание часто связано с наличием стойкого затылочного бугра. Ранее лечение заднего затылка обычно включало ротацию щипцов. Однако прямое родоразрешение в задней части затылка и ручная ротация являются подходящими и потенциально менее травматичными доступами. Нормальные самопроизвольные роды через естественные родовые пути и процедуры с применением низких щипцов происходят примерно в половине случаев, осложненных длительным опусканием.

Арест спуска

Диагноз остановки спуска должен быть поставлен, когда спуск полностью прекратился как минимум на 1 час у первородящих и 0,5 часа у многоплодных. Часто этому предшествуют те же причинные факторы, что и затяжной спуск, и имеют те же причины. Когда остановке спуска не предшествовали другие дисфункциональные модели родов, опыт показывает, что, как и во вторичной остановке дилатации, он чрезвычайно чувствителен к увеличению окситоцина. Низкие дозы окситоцина внутривенно часто связаны со спонтанными вагинальными родами.Как и в случае аугментации при других аномалиях родов, уместно электронное наблюдение.

Когда остановке спуска предшествует другой дисфункциональный режим труда, ситуация аналогична ситуации с затяжным спуском. Если пациент уже получает увеличение окситоцина или полное расширение не было достигнуто, возможно, лучшим подходом будет кесарево сечение. Иногда могут быть достигнуты естественные роды, но при таких обстоятельствах следует проявлять особую осторожность при попытке родоразрешения с помощью щипцов или вакуум-экстракции.Перед тем, как проводить оперативные роды через естественные родовые пути, очень важно тщательно оценить выходное отверстие для матери, особенно с точки зрения угла лобковой дуги и расстояния между седалищными бугорками. Также следует учитывать возможность макросомии и дистоции плеча. Нередка ситуация, когда вершина ниже +1 см, но спуск прекратился. Рождение такой глубоко вовлеченной головки плода при кесаревом сечении обычно приводит к разрывам шейки и нижней части матки.Возможность оперативных родов через естественные родовые пути по-прежнему требует рассмотрения в таких случаях.

ТРЕТИЙ СТАДИЯ ТРУДА

Большинство исследований третьего периода родов были ошибочными из-за ручного удаления плаценты. В исследовании 45 852 gravidas, Dombrowski с соавторами ⁵² использовали анализ жизненного цикла для контроля смешанных эффектов ручного удаления плаценты. Этот анализ показал, что ручное удаление плаценты сократило очевидную продолжительность третьего периода родов, особенно среди преждевременных родов (Таблица 3).Преждевременные роды были значительным фактором риска для осложнений третьего периода родов, таких как задержка плаценты (невыполнение родов более 30 минут), удаление вручную и кровотечение (оценочная кровопотеря более 500 мл).

Таблица 3: Анализ жизненного цикла с цензурой ручного удаления плаценты: прогнозируемая продолжительность третьего этапа в минутах и ​​прогнозируемая частота задержки плаценты

9958

9958

7

9958

9958

5.9

9958

9958

64

9958

3,8

9958

По материалам Dombrowski MP, Bottoms SF, Saleh AAA и др. Анализ третьей стадии родов и клинических исследований практика.Am J Obstet Gynecol 172: 1281, 1995

Ведение третьего периода родов (т. Е. Когда плаценту следует удалять вручную или выжидательно) является спорным. Анализ жизненного цикла показал, что 90% доношенной плаценты спонтанно родятся через 15 минут, и только 2,2% не родятся через 30 минут (т.е. «задержка плаценты»). ⁵² 30-минутный порог приведет к низкой частоте вмешательства при доношенных сроках беременности. Текущее ведение третьего периода родов является функцией нескольких факторов, в том числе воспринимаемого стандарта ухода, согласно которому плаценты должны быть доставлены через 30 минут, и боязнь кровотечения в течение длительного третьего периода.Хотя наиболее важным фактором является желание уменьшить материнское кровотечение и потребность в переливании крови, беспокойство врача и пациента также играет роль. Частота кровотечений была снижена за счет введения профилактического окситоцина, контролируемого тракции пуповины, массажа дна матки и раннего пережатия пуповины для облегчения отхождения плаценты. ^{54 , 55}

Пиковая частота кровотечений достигается через 40 минут независимо от срока беременности.Этот пик может быть вызван тем, что у пациенток с активным маточным кровотечением было выполнено ручное удаление плаценты, хотя ручное удаление само по себе может в некоторых случаях увеличить кровопотерю. На основании этих данных было бы трудно оправдать рутинное ручное удаление плаценты раньше 10 минут для любого гестационного возраста. Мы считаем, что ручное удаление плаценты должно быть сбалансировано с учетом риска увеличения материнской травмы и кровотечения. Неизвестно, можно ли снизить риск кровотечения или объем кровопотери путем ручного удаления плаценты; оптимальное время для вмешательства может быть определено только проспективным клиническим исследованием.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Не существует известного теста, который мог бы отличить нормальные роды от аномальных. Диагностика и оптимальное лечение аномальных родов объединяют науку и искусство. Управление чрезмерными налогами на рабочую силу — это клинические навыки человека в лучших условиях. Такие случаи осложняются пациентами, которые требуют и ожидают безболезненных и быстрых родов, в результате которых родится идеальный ребенок. Возможность судебного разбирательства по делу о злоупотреблении служебным положением еще больше усложняет проблему — нельзя уделять достаточного внимания тщательному документированию событий, особенно в условиях неправильного обращения.Ключом к оптимальному ведению аномальных родов остается интенсивное наблюдение с консервативными, хорошо подобранными и тщательно выполненными вмешательствами.

Материальное и моральное стимулирование | Статья о материальном и нравственном стимулировании по The Free Dictionary

при социализме формы, методы и средства привлечения и мотивации людей к работе, повышения их стремления и инициативы.

Интересы являются движущей силой трудовой деятельности человека в любой социально-экономической системе.«Экономические отношения любого конкретного общества, — писал Ф. Энгельс, — проявляются прежде всего как интересы» (К. Маркс и Ф. Энгельс, Соч ., 2 изд., Т. 18, с. 271). ). Среди множества разнообразных интересов приоритетным является материальный интерес: необходимость удовлетворения материальных и культурных потребностей. Степень удовлетворения этих потребностей и форма удовлетворения зависят от уровня развития производительных сил и сложившихся производственных отношений.В антагонистических обществах эксплуататорские классы прибегали к принуждению в двух его основных формах — внеэкономической и экономической, — чтобы заставить людей работать, а затем присвоить результаты их труда. В докапиталистических классовых системах основной формой было внеэкономическое принуждение: то есть прямая сила, подчинение и личная зависимость трудящихся от эксплуататоров.

С появлением капиталистической системы неэкономическое принуждение сменилось экономическим принуждением. Трудящиеся, якобы свободные, вынуждены работать на владельцев средств производства из-за страха перед голодом и реальной опасности остаться без средств к существованию.Эта система создает видимость равноправных отношений между предпринимателем, владельцем средств производства, и рабочим, владельцем труда. Этот вид усиливается применяемыми формами и системами оплаты труда; они порождают иллюзию, что уровень жизни каждого работающего человека зависит только от его отношения к работе, способностей, навыков, производительности труда и т. д.

В капиталистических условиях экономическое принуждение сочетается с различными системами стимулирования и выплатой бонусов за такие качества, как «трудолюбие», «особые усилия», «инициативность» и «стремление к сотрудничеству.Главная цель всех этих методов — вовлечь рабочих в успешную деятельность капиталистического предприятия, сгладить классовые противоречия между трудом и капиталом и увеличить прибавочную стоимость, присваиваемую предпринимателем. Однако попытки капиталистов провозгласить «общность интересов» эксплуататоров и эксплуатируемых обычно безуспешны. Классовые противоречия в капиталистическом обществе обостряются; борьба трудящихся за свои экономические и политические права усиливается во всех странах.

При социализме объективная необходимость материального стимулирования труда обусловлена ​​достигнутым уровнем развития производительных сил, а также характером производственных отношений и характером общественного разделения труда.

На первой фазе коммунизма, при социализме, социально-экономическая неоднородность труда еще не преодолена, и труд еще не стал первой необходимостью жизни. В то же время процесс расширенного социалистического воспроизводства предполагает приток производственных и служащих во все без исключения сферы общественного производства, независимо от условий труда.В этом случае общество заинтересовано не только в привлечении людей на работу и обеспечении всех предприятий необходимыми рабочими, но и в том, чтобы рабочие во всех сферах производства систематически повышали свой уровень знаний, повышали свою квалификацию и экономили на общественном труде. . Другими словами, в интересах общества, чтобы работники повышали индивидуальную и общественную производительность труда. На первом этапе коммунизма все эти задачи решаются за счет личных и коллективных материальных стимулов, а также за счет научно обоснованной дифференциации заработной платы с должным учетом таких факторов, как квалификация рабочих и сложность работы.

Коммунистическая партия и Советское правительство придают большое значение материальному стимулированию трудящихся. Обобщая опыт первых лет Советской власти, В. И. Ленин сформулировал принцип, согласно которому миллионы людей можно вести к коммунизму, «не опираясь непосредственно на энтузиазм, а опираясь на энтузиазм, порожденный великой революцией, и на основе личный интерес, личный стимул и принципы ведения бизнеса »( Полн. собр. соч. ., 5 изд., Т. 44, стр. 151). Личный материальный интерес, в свою очередь, влияет на многие аспекты социалистической экономики. Практически все факторы, от которых зависит рост производительности труда, так или иначе связаны с личными и коллективными материальными интересами производственных рабочих.

При социализме основной формой материального стимулирования рабочих является выплата заработной платы, которая состоит из трех взаимосвязанных и взаимозависимых элементов: тарифной системы, установления ставок оплаты труда, а также форм и систем оплаты.В отчете ЦК КПСС XXIV съезду партии говорилось: «Важнейшим аспектом хозяйственной деятельности, от которого во многом зависит эффективность производства, является совершенствование системы оплаты труда. . Следует поощрять сознательный, высокопроизводительный труд и лучше оплачивать его. Было бы целесообразно предоставить предприятиям более широкие возможности для стимулирования тех работников и коллективов, которые вносят наибольший вклад в развитие производства, комбинируют профессии, бережно и бережно относятся к общественному благосостоянию »( Материалы XXII« Езда КПСС » , 1971, с.70).

По мере того, как экономические реформы вступают в силу, интересы каждого работника все больше интегрируются с интересами коллектива предприятия и общества в целом. У трудовых коллективов растет материальная заинтересованность в улучшении качественных и количественных показателей своей хозяйственной деятельности. Размер фонда материального поощрения и фонда социально-культурных мероприятий и жилищного строительства на каждом хозрасчетном предприятии зависит от реальных результатов, достигнутых коллективом предприятия.Премиальные системы играют большую роль в обеспечении материального стимулирования личной инициативы работников. Фонд материального поощрения используется для выплаты премий производственным и служащим за выполнение особо важных производственных заданий и за реальные достижения, а также для оказания помощи при необходимости. Примерно треть фонда направляется на выплату премий производственным и служащим по результатам хозяйственной деятельности предприятия за год. Эта система стимулирует продуктивную и непрерывную работу каждого работающего на конкретном предприятии.

Очень важной характеристикой социалистической экономики является сочетание материального и морального стимулирования труда. Повышенный материальный интерес рабочих должен способствовать распространению моральных стимулов к труду — этого требует экономическая политика партии. Моральные стимулы основаны на социалистических производственных отношениях.

Понимание трудящимися социалистического общества того, что их уровень жизни и культурное развитие личности напрямую зависят от общих успехов народного хозяйства страны, составляет основу нового сознательного отношения к труду в условиях социализма.

Развитие и распространение социалистической демократии, вовлечение трудящихся в управление производством способствуют усилению моральных стимулов к труду.

Развитие моральных стимулов к труду основывается на общих интересах каждого работника и коллектива рабочих конкретного социалистического предприятия. Повышение реальных доходов каждого работника и увеличение социальных фондов потребления, которые идут на строительство жилья, детских садов и детских садов, клубов и стадионов, домов отдыха, домов отдыха и т. Д., Напрямую зависят от успешной производственной деятельности коллектив предприятия.

Коллективы советских предприятий и учреждений, прежде всего партийные, комсомольские и профсоюзные организации, играют огромную роль в формировании коммунистического отношения к труду и развитии моральных стимулов. Создание дружеской, доброжелательной атмосферы, сочетающей высокие и взаимно уважаемые стандарты с взаимопомощью в работе, гарантирует, что у всех членов коллектива будет реальная возможность учиться, повышать свои навыки и продвигаться вперед на основе прошлой службы; Каждый работник может рассчитывать на бережное отношение к своим талантам и способностям.

Сочетание материальных и моральных стимулов к труду и активности строителей нового общества проявляется в возникновении и развитии различных форм социалистического соревнования. Ленинские требования о том, чтобы социалистическое соревнование получило широкую огласку, чтобы результаты были сопоставимы, и чтобы распространялись ноу-хау, очень важны для усиления морального стимулирования труда.

На каждом социалистическом предприятии и учреждении используются различные формы морального стимулирования, такие как выражение благодарности, вручение Почетных грамот, занесение имени выдающегося деятеля в Книгу чести или на Доску чести и присвоение звания лучшего работника. в определенной профессии.Во многих случаях к моральным стимулам добавляются материальные стимулы в виде подарков выдающимся работникам и выплаты денежных премий. Во всех мероприятиях, связанных со стимулированием работников, администрация действует совместно с профсоюзным комитетом или по согласованию с ним. В некоторых отраслях народного хозяйства и в некоторых республиках награждены медалями лучших работников (например, медаль «Почетный железнодорожник» или «Заслуженный работник социалистического соревнования Украинской ССР»).Каждый коллектив советского предприятия или учреждения имеет право и широкие возможности применять различные формы и методы морального стимулирования своих лучших работников.

В СССР сложилась система общенационального стимулирования отличившихся работников. Президиум Верховного Совета СССР награждает орденами и медалями руководителей производства и новаторов: производственных рабочих, инженеров, техников, служащих, работников науки и культуры. Высшим знаком отличия трудящихся СССР является звание Героя Социалистического Труда.В 1974 г. учреждены награды: Орден Трудовой Славы трех степеней для производственных рабочих и колхозников за долгие годы самоотверженного, высокопроизводительного труда на одном предприятии и Медаль «Ветеран труда». Ленинская премия и Государственная премия присуждаются за крупные достижения в развитии производства, науки и техники, культуры и искусства.

Гармоничное сочетание материальных и моральных стимулов обеспечивает возможность полного использования тех преимуществ, которые присущи системе социалистических производственных отношений, преимуществ, гарантирующих быстрое развитие производительных сил и создание материально-технической базы. коммунизма.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Marx, K. Kapital , vol. 1. Маркс К. и Энгельс Ф., Соч ., 2 изд., Т. 23, гл. 8, стр. 274-86, гл. 17-20, с. 545-75.
Ленин В.И. «К четырехлетней годовище Октябрьской революции». Poln. собр. соч ., 5 изд., т. 44.
«Материалы XXIV» Езда КПСС . М., 1971.
Капустин Э.И. Качество труда и заработная плата . М., 1964.
Маневич Э.Л. Проблемы общественного труда в СССР .М., 1966.
Маневич Э.Л. Материальное и моральное стимулирование труда . М., 1971.
Грузинов В.П. Материальное стимулирование труда в странах социализма . Москва, 1968.
Сухаревский Б.М. Стимулирование производства и экономика социализма . М., 1968.
Шкурко С.И. Материальное стимулирование в новых условиях хозяйствования . Москва, 1970.

Большая Советская Энциклопедия, 3-е издание (1970-1979).© 2010 The Gale Group, Inc. Все права защищены.

Репродукция человека, Лекции: Физиология нормальных родов и родоразрешения: Часть I и II

Репродукция человека, Лекции: Физиология нормальных родов и родоразрешения: Часть I и II

Нил К. Коченур, доктор медицины
Профессор
Кафедра акушерства и гинекологии
U Медицинский колледж

Цели

Определения

Наброски

Take Home Points

Цели

1. Чтобы понять и распознать нормальный режим труда.
2. Понять механизм родов при головном предлежании.
3. Чтобы понять значение следующих микробов: представление, положение, ложь, положение, стирание, расширение.
4. Чтобы понять фазы и этапы родов.
5. Чтобы понять следующие аномалии родов:

   Длительная латентная фаза,

   остановка дилатации,

   и арест спуска.

6. Чтобы понять показания для кесарева сечения.
7. Чтобы понять показания к наложению щипцов.

Определения

Отношение: Имеется в виду положение суставов и соотношение частей плода друг с другом. Нормальное положение плода в начале родов — все суставы согнуты.

Ложь : Это относится к продольной оси плода по отношению к продольной оси матери (то есть поперечной, наклонной или продольной (параллельной).

Презентации : Здесь описывается часть плода, лежащая над входом в таз или

шейный зев.

Точка отсчета направления : это произвольная точка на части представления, используемая для ориентации

это в таз матери [обычно затылок, мент (подбородок) или крестец].

Позиция : Описывает отношение точки отсчета к одному из восьми октанов

вход в таз (например, LOT: затылок поперечный и слева).

Задержка : Это происходит, когда бипариетальный диаметр равен или ниже входного отверстия истинного таза.

Станция : указывает на предлежащую часть уровня седалищных шипов, измеряемую в плюс или

минус сантиметры.

Сгибание и вовлеченность : Это происходит в разное время до того, как начнутся силы труда.

Спуск : Это происходит в результате активных трудовых усилий.

Внутреннее вращение : Это происходит в результате удара предлежащей части о костную и

мягкие ткани таза.

Удлинитель : это механизм, с помощью которого голова обычно пересекает кривую таза.

Внешнее вращение (Реституция): это самопроизвольное совмещение головы с

плечи.

Изгнание : Это передние и задние плечи, за которыми следуют туловище и нижние конечности в быстрой последовательности.

Контур

1. Характеристика сокращений матки в родах
2. Механизмы родов и родоразрешения
3. Физиология родов и родоразрешения
4. Пинцет для родов
5. Кесарево сечение

Контур

1. Характеристики сокращения матки при родах

   Мускулатура беременной матки состоит из трех слоев:

   1. Внешний слой, похожий на капюшон, который изгибается над дном и распространяется в

      различные связки.

   2. Внутренний слой, состоящий из сфинктероподобных волокон вокруг отверстий

      трубки и внутренний зев.

   3. Между ними лежит густая сеть мышечных волокон, пронизанных на всем протяжении

      направления кровеносными сосудами. Основная часть стенки матки образована

      этот средний слой, который состоит из переплетенной сети мышечных волокон

      между которыми расширяются кровеносные сосуды. В результате такой договоренности

      когда клетки сокращаются после родов, они сужают сосуды и, таким образом, действуют

      «живые лигатуры.»

   Сокращения матки являются непроизвольными и по большей части не зависят от внематочного контроля.

   Было продемонстрировано, что в матке есть кардиостимуляторы для выработки ритмично-скоординированного

   схватки. Эти места для кардиостимуляторов находятся рядом с соединениями матки и трубок, хотя

   клетки кардиостимулятора не отличаются анатомически от окружающих миоцитов, как в

   сердечная мышца. Интервал между схватками постепенно уменьшается примерно с десяти.

   от минут в начале родов до всего двух минут в конце родов.В нормальном процессе

   наблюдается постепенное увеличение силы сжатия примерно на 20 мм

   ртуть в начале родов до 50-80 мм в конце родов. Влияние сокращений матки на

   на шейке матки эта частота и интенсивность двоякие. Первое стирание, состоящее из

   истончение шейки матки с укорочением цервикального канала. Во-вторых,

   Расширение шейки матки происходит сначала медленно, поскольку сопровождает процесс сглаживания шейки матки, а затем быстрее, когда сглаживание шейки матки было выполнено (см. рисунок 1).

   Прогрессивная сократительная активность матки была продемонстрирована на протяжении всей беременности. Наиболее

   из этих сокращений незаметны для беременной, но к концу

   беременность у них может наступить спорадически по силе, эквивалентной ранним родам. Ложь

   схватки, схватки Брэкстона-Хикса и предродовые схватки — это термины, которые применялись к

   это деятельность матки. Последний термин, вероятно, самый подходящий, и именно это маточное

   активность, которая приводит к значительной степени сглаживания и даже некоторого расширения

   дней или недель до начала узнаваемых родов.Опускание предлежащей части плода

   в родовые пути, особенно при первой беременности, — еще один результат преждевременных родов.

   Рисунок 1. Сглаживание и расширение шейки матки.

2. Механизм нормальных родов

   Определение или клинический диагноз родов является ретроспективным. Нет лабораторных тестов

   который дает «титр родов» или рентгеновский снимок, который может определить разницу между родовыми

   и нетрудоспособный пациент. Осознавая эти ограничения, пациенту ставят диагноз роженица.

   когда существует комбинация условий.Возможно, хорошее рабочее определение можно сформулировать как

   следующим образом: Когда налицо ощутимые сокращения матки, наблюдается прогрессирующая шейка матки.

   расширение и опускание представляющей части, что в конечном итоге приводит к изгнанию продуктов

   зачатия, пациент находится в родах.

   «Механизм труда» относится к последовательности событий, связанных с позированием и позиционированием.

   что позволяет малышу найти «самый простой выход». По большей части плод является пассивным

   респондент в процессе родов, в то время как мать обеспечивает маточные силы и структурные

   конфигурация проезда, по которому должен проехать пассажир.Для нормального

   Чтобы механизм родов происходил, как плодный, так и материнский факторы должны быть гармоничными. An

   понимание этих факторов важно, чтобы акушер мог надлежащим образом вмешаться, если

   механизм отклоняется от нормы. Следующие определения должны быть усвоены, чтобы иметь возможность

   Обсудить и разобраться в механизме труда:

   1. Отношение. Это относится к положению суставов и соотношению частей плода

      друг друга. Нормальное отношение плода к началу родов — все суставы

      сгибание.

   2. Ложь. Это относится к продольной оси плода по отношению к матери.

      продольная ось; т.е. поперечный, наклонный или продольный (параллельный).

   3. Презентация. Это описывает ту часть плода, которая находится над входом

      таз или шейный зев.

   4. Ориентир или направление. Это произвольный пункт в презентационной части

      используется для ориентации к тазу матери [обычно затылку, ментальной части (подбородку) или крестцу].

   5. Должность. Это описывает отношение точки отсчета к одному из восьми

      октаны входа в таз (например, LOT: затылок поперечный и слева).

   6. Помолвка. Это происходит, когда бипариетальный диаметр находится на уровне входа

      истинный таз.

   7. Станция. Относит предлежащую часть к уровню седалищных шипов.

      измеряется в сантиметрах плюс-минус.

   Вероятно, самым важным фактором, определяющим механизм родов, является тазовый

   конфигурация.Классическая работа Колдуэлла и Малоя рассматривается в тексте и должна быть

   понял. Их классификация таза на четыре основных типа (гинекоид, андроид,

   антропоид и платипеллоид) помогает студенту понять возможные трудности, которые могут возникнуть

   у рожающего пациента. Цитата, которую следует запомнить: «Нет двух тазов, которые

   так же, как нет двух одинаковых лиц. Для каждого таза существует оптимальный механизм, который

   может полностью отличаться от описанного так называемого нормального механизма.»

   Важным принципом является то, что большинство тазовых органов не имеют четкого определения, а встречаются в природе как смешанные.

   типы. Независимо от формы, ребенок родится, если его размер и положение сохранятся.

   совместимый. Самая узкая часть плода пытается совместиться с самым узким тазом.

   размер (например, от бипариетального до межостистого диаметра), что означает, что затылок обычно имеет тенденцию к

   поверните на «самую широкую часть таза».

   Механические шаги, которые выполняет ребенок, можно условно разделить, и клинически они

   обычно разбивается на шесть или восемь шагов для простоты обсуждения.Это надо понимать,

   однако, что это произвольные различия в естественном континууме.

   Следующие шесть разделов труда просты в использовании:

   1. Сгибание и взаимодействие. Это происходит в разное время до того, как силы труда

      начать.

   2. Спуск . Это происходит в результате активных трудовых усилий.
   3. Внутреннее вращение . Это происходит в результате столкновения представляющей части.

      на костные и мягкие ткани таза.

   4. Расширение. Это механизм, с помощью которого головка обычно согласовывает

      тазовая дуга.

   5. Внешнее вращение (Реституция). Это спонтанная перестройка

      голова с плечами.

   6. Исключение . Это передние, а затем задние плечи, затем туловище и

      нижние конечности в быстрой последовательности.

   Ненормальные механизмы родов действительно возникают, и оператор должен уметь распознать их на ранней стадии

   и вмешиваться, когда это необходимо.Вышеуказанные механизмы труда должны стать «вторыми».

   природа «для практикующего и действительно становится таковой при внимательном наблюдении. Эти пациенты

   у кого есть проблемы, которые невозможно решить или которые невозможно исправить, должны быть без колебаний доставлены

   абдоминальный путь, потому что несоответствующее оперативное вмешательство на влагалище может привести к повреждению

   и мать, и плод. Некоторые из невыполнимых ситуаций включают стойкую заднюю мышцу,

   стойкое предлежание бровей, некоторые типы тазовых предлежаний и предлежание плеча.(См. Рисунок)

3. Физиология нормальных родов и родоразрешения
   1. Нормальные роды

      Эмануэль Фридман в своем элегантном трактате о труде (1978) правильно заявил, что «клиническая

      на характеристики сокращений матки, а именно на частоту, интенсивность и продолжительность, нельзя полагаться

      как меры прогресса в родах или как показатели нормальности. За исключением раскрытия шейки матки

      и приличный плод, ни одна из клинических особенностей роженицы не является полезной в

      оценка прогресса родов.»Фридман стремился выбрать критерии, ограничивающие нормальные роды.

      и таким образом уметь выявить значительные отклонения от нормы родов. Эти ограничения, по общему признанию произвольные,

      кажутся логичными и клинически полезными. Графическое изображение трудового спуска.

      а растяжение по времени стало известно как кривая Фридмана. Это или его модификация,

      широко используется для оценки рожениц.

      Рис. 2. Графическое изображение взаимосвязи между раскрытием шейки матки и прошедшим временем

      роды (жирная линия) и между остановкой плода и временем (светлая линия).Труд был разделен

      функционально на подготовительное отделение (включая скрытую и ускоряющую фазы дилатации

      кривая), дилатационное деление, включающее только линейную фазу максимального наклона дилатации,

      и тазовый отдел, охватывающий линейную фазу максимального опускания.

   2. Функциональная классификация труда

3. Ненормальные роды

   Дистоция (буквально тяжелые роды) характеризуется аномально медленным развитием родов.Это

   следствие четырех различных аномалий, которые могут существовать по отдельности или в комбинации.

   1. Маточные силы, которые недостаточно сильны или недостаточно скоординированы для

      стереть и расширить шейку матки.

   2. Силы, создаваемые произвольными мышцами во втором периоде родов,

      недостаточен для преодоления нормального сопротивления костных родовых путей и материнского

      мягкие части.

   3. Неправильное предлежание или аномальное развитие плода такого характера, что

      плод нельзя выдавить через родовые пути.

   4. Патология родовых путей, препятствующая опусканию плода.
8

дилатация

Образец	Диагностический критерий
Длительная латентная фаза	Нулепараты 20 часов или более Многопараллельные 14 часов или более
Активная фаза
Длительная фаза или меньше
Затяжное опускание	Нулепары 1 см / час или меньше Мультипаразиты 2 см / ч или меньше
Длительная фаза замедления	Нуллипары 3 часа или более Вторичные паразиты 925 из 1 ч или более
Арест на 2 часа или более
Арест спуска	Арест на 1 час или более
Отказ спуска	Отсутствие спуска в фазе замедления второй ступени

латентный
1. (см. рисунок)

   Длительная латентная фазовая диаграмма (сплошная линия)

   Этиологические факторы, которые, по-видимому, ответственны за развитие длительной латентной фазы

   расстройства у повторнородящих чаще всего включают чрезмерную седацию, вводимую во время

   латентная фаза и плохая предстартовая подготовка мягких тканей.Кроме того, ложные роды и

   Дисфункция миометрия обнаруживается, но может быть диагностирована только ретроспективно. (см. рисунок)

2. Расстройство ареста (см. Рисунок 3)
   1. Вторичная остановка модели дилатации с документально подтвержденным прекращением прогрессирования в активной фазе
   2. Длительная фаза замедления с длительностью фазы замедления, превышающей нормальные пределы
   3. Отказ спуска на фазе замедления и второй ступени
   4. Остановка спуска, характеризующаяся остановкой развития станции плода на втором этапе.

   Эти четыре аномалии схожи по этиологии, реакции на лечение и прогнозу.

   легко отличить от нормальных кривых расширения и спуска (пунктирные линии).

   Этиология задержанных расстройств следующая. Поразительная ассоциация с головно-тазовым

   непропорциональность делает эти расстройства особенно опасными; всякий раз, когда встречаются, арестовывать шаблоны

   должен сигнализировать о вероятности наличия костного дефекта. Другие факторы очень часто встречаются в

   сочетание друг с другом и с непропорциональностью.(см. рисунок 4)

4. Пинцет для доставки

   Щипцы

   Рис. 5. Показана линия осевого вытяжения, перпендикулярная плоскости таза, у которой голова.

   размещен.

5. Кесарево сечение

   (см. Рисунок)

   Сразу после разреза матки и плодных оболочек пальцы оператора вводятся между лобковым симфизом и головкой плода, пока не будет достигнута задняя поверхность. Голову осторожно поднимают кпереди и, при необходимости, вверх, чтобы вывести ее из-под симфиза вперед через надрезы на матке и брюшной полости.