Внутримышечные инъекции куда можно делать: Ваш браузер устарел

Содержание

Как самому себе сделать укол (внутримышечно) | Medstudy

Всем привет! Очень актуально стоит вопрос того, как именно сделать укол (инъекцию) самому себе.

Дело в том, что многим пациентам сегодня назначают внутримышечное и внутривенное введение каких-либо лекарственных препаратов и сделать это в больнице или в поликлинике, к сожалению, далеко не всем удается.

Что остается делать простому народу? Платить медицинским сестрам, чтобы те приходили и делали инъекции надому. Однако далеко не все могут себе это позволить. Тогда приходится обращаться к родственникам, которые имеют медицинское образование. Так было и со мной. Однако, опять же, далеко не у всех есть такие родственники или знакомые.

Сегодня я хотел бы рассказать о том, как правильно сделать инъекцию самому себе.

Что понадобится?

  • перчатки — 1 пара
  • шприц 5 мл — 1 штука
  • спиртовые салфетки — 3 штуки
  • лекарственное средство

В первую очередь, необходимо тщательно вымыть руки и надеть перчатки. Теперь мы смотрим на рецепт врача и считаем дозировку лекарственного средства, которую нам нужно ввести. Предположим, речь идет об анальгине, доза — 2 мл. Ампула анальгина как раз 2 мл, а потому просто берем целую ампулу.

Теперь мы берем одну спиртовую салфетку и обрабатываем ею верхушку ампулы. Затем вскрываем её от себя так, чтобы верхушка оказалась внутри салфетки.

Теперь мы откладываем вскрытую ампулу на стол, берем упаковку со шприцом и вскрываем её со стороны поршня (поршень — эта та штука, на которую давят, чтобы ввести лекарство).

Достаем шприц, надеваем на него иглу. После этого мы, не снимая колпачок, поворачиваем иглу так, чтобы ее срез оказался параллелен шкале с делениями на шприце.

Теперь снимаем колпачок с иглы и вводим шприц в ампулу, после чего оттягиваем поршень на себя, чтобы набрать лекарственное средство.

Когда набрали необходимое количество лекарства, ампулу выбрасываем, а из шприца убираем воздух.

Лучше всего это делать следующим образом: оттягиваем поршень, чтобы набрать немного воздуха, после чего выдавливаем его.

Если остаются какие-то пузырьки, то можно делать небольшие постукивания по шприцу, чтобы они «сгрупировались в один большой пуызрь», который мы тоже выдавливаем.

Когда пузырьков воздуха не будет, нужно будет еще немного надавить на поршень, чтобы с иглы появилась капля.

Готово. Лекарственное средство набрано и никакого воздуха там нет. Теперь приступаем к самой инъекции.

Куда делать инъекцию?

Делать её можно в два места: в ягодичную мышцу и в бедро. В ягодицу колоть самому как-то не очень удобно, поэтому остановимся на бедре.

Выбираем область — средняя треть бедра, после чего открываем спиртовую салфетку и протираем место, куда будем колоть. Колоть мы будем немного сбоку, так, как показано на картинке ниже:

Теперь берем шприц и под углом в 90 градусов быстро вводим иглу, однако не полностью, а лишь на две трети ее длины, при этом указательным пальцем нужно держать канюли, чтобы игла не осталась внутри тела.

После этого, мы медленно вводим лекарство и берем последнюю спиртовую салфетку, которую держим второй рукой прямо возле места инъекции. Теперь, все так же придерживая канюлю, вытаскиваем шприц с иглой, после чего прижимаем салфетку на месте укола.

Будьте внимательны: никогда не стоит надевать колпачок на иглу! Можно запросто уколоться!

В случае, когда вы сами себе делаете укол — здесь ничего страшного, но, если вы будете делать его кому-то, то, кто его знает, болен ли этот человек чем-то или нет?

Вот и всё. Как вы видите, ничего сложного в том, чтобы сделать внутримышечную инъекцию самому себе — нет.

Данная информация дана лишь для ознакомления.

Укол в Москве — 860 клиник, цена от 100 руб.

Укол

в Москве:
860 клиник с адресами

и ценами от 100 до 6000 руб,
запись .

При выборе клиники можно ознакомиться с отзывами других пациентов, которые уже воспользовались услугами «Укол»
в данных медицинских центрах Москвы.

Закрыто до 09:00

ул. Госпитальная площадь, д. 2, стр. 1

Бауманская
(1,5 км)

Записаться

Внутривенная инъекция
от 500₽
Внутримышечная инъекция
от 400₽
Капельница
от 1 000₽

Закрыто до 10:00

ул. Новокосинская, д. 10 корп. 1

Новокосино
(1,3 км)

Записаться

Внутривенная инъекция
от 550₽
Внутримышечная инъекция
от 350₽

Закрыто до 10:00

пос. Коммунарка, ул. Лазурная, д. 7

Коммунарка
(832 м)

Записаться

Внутривенная инъекция
от 550₽
Внутримышечная инъекция
от 350₽

Внутривенная инъекция
от 550₽
Внутримышечная инъекция
от 800₽
Капельница
от 850₽

Закрыто до 09:00

ул. Привольная, д. 77

Котельники
(427 м)

Записаться

Внутривенная инъекция
от 550₽
Внутримышечная инъекция
от 350₽

Закрыто до 08:00

просп. Мира, д. 3, кор. 1

Сухаревская
(95 м)

Записаться

Внутривенная инъекция
от 880₽
Внутримышечная инъекция
от 385₽
Капельница
от 715₽

Закрыто до 09:00

Северный бульвар, д. 7Б

Отрадное
(502 м)

Записаться

Внутривенная инъекция
от 350₽
Внутримышечная инъекция
от 300₽
Капельница
от 850₽

Закрыто до 09:00

ул. Восточная, д. 15/6

Автозаводская
(483 м)

Записаться

Внутривенная инъекция
от 1 000₽
Внутримышечная инъекция
от 500₽
Капельница
от 1 500₽

Закрыто до 09:00

ул. Адмирала Лазарева, д. 54, корп. 1

Бунинская Аллея
(554 м)

Записаться

Внутривенная инъекция
от 550₽
Внутримышечная инъекция
от 350₽

Закрыто до 09:00

просп. Балаклавский, д. 5

Чертановская
(263 м)

Записаться

Внутривенная инъекция
от 550₽
Внутримышечная инъекция
от 400₽
Капельница
от 1 250₽

Закрыто до 10:00

Большой Кондратьевский пер, д. 7

Записаться

Внутривенная инъекция
от 700₽
Капельница
от 2 000₽

Закрыто до 09:00

Бутово парк, д. 23

Улица Горчакова
(521 м)

Записаться

Внутривенная инъекция
от 550₽
Внутримышечная инъекция
от 350₽

Закрыто до 08:00

ул. Красина, д. 14, стр. 2

Маяковская
(519 м)

Записаться

Внутривенная инъекция
от 880₽
Внутримышечная инъекция
от 385₽
Капельница
от 715₽

Капельница
от 1 500₽

Закрыто до 09:00

ул. Матросская тишина, д. 14-А

Сокольники
(980 м)

Записаться

Капельница
от 1 500₽

Закрыто до 08:00

пр-кт Кутузовский, д. 32, корп. 1

Кутузовская
(204 м)

Записаться

Внутривенная инъекция
от 550₽
Внутримышечная инъекция
от 250₽
Капельница
от 1 050₽

Закрыто до 08:00

бул. Бескудниковский, д. 2 к. 1

Верхние Лихоборы
(196 м)

Записаться

Внутривенная инъекция
от 600₽
Внутримышечная инъекция
от 300₽
Капельница
от 1 200₽

Закрыто до 08:00

ул. Белозерская, 17г

Бибирево
(1,7 км)

Записаться

Внутривенная инъекция
от 495₽
Внутримышечная инъекция
от 358₽
Капельница
от 1 650₽

Закрыто до 08:00

ул. Мневники, д. 6

Полежаевская
(1,4 км)

Записаться

Внутривенная инъекция
от 880₽
Внутримышечная инъекция
от 385₽
Капельница
от 715₽

Внутривенная инъекция
от 600₽
Внутримышечная инъекция
от 400₽
Капельница
от 1 000₽

Рожала в апреле 2020 у замечательного врача Бориса Александровича Коноплева, у него же наблюдалась с 35 недели беременности. Врача на роды выбрала не по рекомендации, а по личному ощущению. Роддом про…

После посещения косметологии остались положительные впечатления о клинике. Во-первых, огромный выбор услуг — от дерматологических проблем, до удаления всяких бородавок и даже пластики. Во-вторых, врач…

Персонал приветлив. В целом недовольна. По началу общение с доктором неврологом показалось достаточно неплохим. Потом перешли к лечению и вот началось… Капельницы написал, что-то там… Повёл сам в …

Все на высшем уровне. Хочу выразить огромную благодарность клинике «Время красоты», своему врачу Ренате Григорьевне Айвазовой. Спасибо Вам за Ваши легкие, волшебные руки, такого комфорта от посещения …

Всё, в принципе, было нормально, но только приём у доктора мог быть и продуктивнее. После того, как мы сделали МРТ, нам выдали диск и описание, а потом состоялся приём, который был уже включён в стоим…

Лазерный пилинг СО2. Со временем стала замечать, что кожа, особенно вокруг глаз, стала темнее и кругами. Вообще пятна пошли по всему лицу. Беспокоили и сеточкой морщинки в углах глаз. Пришла на консул…

Джоан Вульф о паллиативной помощи детям в США

Руководитель отделения паллиативной помощи детям Бостонской детской больницы доктор Джоан Вульф (Joanne Wolfe), приглашенная в Россию на профильную конференцию благотворительным фондом помощи хосписам «Вера», рассказала Ольге Алленовой, как в США лечат боль у неизлечимо больных детей, кто платит зарплату бригаде паллиативной помощи и почему больницы заинтересованы в таких специалистах.

«У нас было ошибочное представление о том, что такие новорожденные не испытывают боли»

— Сколько детей получает паллиативную помощь в Бостонском госпитале?

— В год 700 детей. 20% из них — дети с онкологическими заболеваниями.

— Есть ли разница в обезболивании детей с онкологией или, например, спинальной мышечной атрофией (СМА)?

— Конечно, есть разница в подходах к обезболиванию в зависимости от того, какова причина боли. Есть боль соматическая, есть нейропатическая — каждый вид боли по-разному действует на ткань, и поэтому подходы к ее лечению разные. Самые разные виды детских заболеваний могут приводить к разным типам боли.

Но лечить боль у детей с онкологией проще, потому что они могут рассказать о своей боли и мы знаем причину боли, место, где болит, и можем оптимально подобрать лекарство. Если же у ребенка психическое, неврологическое заболевание или какое-то ментальное нарушение, он не всегда может рассказать о своей боли. У нас таких детей примерно 50%. И в России, как я понимаю, тоже есть такая проблема. В последние десятилетия у нас были проведены исследования, которые показали, что такие дети недостаточно хорошо были обезболены. Но в результате развития паллиативной помощи специалисты более внимательно стали относиться к этой проблеме, и дети теперь обезболиваются лучше.

Что касается лекарств, то у нас нет проблем в этом смысле, все лекарства в паллиативной помощи доступны, в том числе опиоиды. Конечно, это не единственный тип лекарств, которые мы используем, потому что разные виды боли облегчаются разными препаратами. Например, нейропатическую боль мы лечим габапентином (антиконвульсивный препарат.— “Ъ”).

Еще один препарат, который мы часто используем в США,— метадон. Во многих странах он известен только как средство для снижения наркотической зависимости. Но на самом деле в паллиативной медицине это очень хорошее обезболивающее, потому что метадон помогает при двух видах болей — соматической и нейропатической. И он хорошо подходит для детей разного возраста, потому что он в жидкой форме. И еще это препарат длительного действия. Но я так понимаю, в России это лекарство недоступное, хотя и недорогое.

— У нас в стране многие врачи не знают, что паллиативному ребенку с неврологическим заболеванием нужно качественное обезболивание. Особенно сложно, если эти дети не говорят. Как бы вы объяснили медикам, зачем обезболивать таких детей и что у них болит?

— Раньше мы тоже думали, что паллиативные новорожденные дети не испытывают боли, потому что у них недостаточно развит для этого мозг. Но были проведены исследования, которые показали, что младенцы, которые получают обезболивание, живут дольше, чем дети, которые его не получают. Это значит, что при снятии болевого синдрома у них улучшается качество жизни. То есть у нас было ошибочное представление о том, что такие новорожденные не испытывают боли.

Также и сейчас встречается ошибочное представление, что неговорящие дети с неврологическими заболеваниями не испытывают боли. У этих детей, возможно, больше источников боли, чем у других паллиативных детей, но это трудно узнать. Например, у такого ребенка могут быть проблемы не только из-за травм — у него могут быть мышечные спазмы, может возникнуть боль, связанная с перевариванием пищи.

А кроме того, дети с неврологическими заболеваниями из-за нарушений работы нервной системы вообще более чувствительны к боли.

— Как вы понимаете, что у неговорящего, умирающего от неврологического заболевания ребенка что-то болит?

— Лучший способ понять, что ребенок испытывает боль,— правильная работа с родителем, потому что родитель лучше других понимает своего ребенка. У нас существует такой стандартный подход: мы узнаем у родителей, как ведет себя ребенок, когда ему хорошо, когда ему что-то не нравится и когда ему очень дискомфортно и плохо. Родители заполняют анкету, благодаря которой мы можем оценить изменение состояния ребенка. Особенно это помогает, когда родителей нет рядом.

Разумеется, мы сейчас говорим не о том, чтобы усыпить ребенка и длительно отключить его от реальности, а только о том, чтобы он чувствовал себя комфортно. Вот главное в достижении этой задачи — сотрудничество с родителями.

И свидетельством того, что у ребенка была боль, которую удалось вылечить, является изменение его состояния. Ребенок вдруг улыбается, у него спокойное лицо, его состояние разительно отличается от того, каким оно было до обезболивания, значит, ему больше не больно.

«Грамотное обезболивание ребенка возвращает ему активность и возможность жить в социуме»

— Я знаю, что в США очень много разных форм обезболивающих препаратов, например неинвазивных форм опиоидных анальгетиков. В России из таких лекарств есть пластырь с фентанилом, и только недавно его разрешили применять для обезболивания детей. Почему важно, чтобы было много разных форм препаратов?

— Это очень важно. Даже у одного лекарства должно быть несколько форм, в разных дозировках, потому что подбирать терапию нужно индивидуально. Например, морфин в жидком виде в разных концентрациях нужен всегда. Некоторые дети не могут принимать таблетки через рот, но они могут выпить сироп с морфином.

— У нас детей до двух лет пока разрешено обезболивать только инъекциями морфина. А в США как?

— Внутримышечные инъекции мы в паллиативной помощи больше не используем ни для взрослых, ни для детей. Вообще. Потому что это больно. Если такую инъекцию сделать ребенку, то даже если она принесет ему в итоге облегчение от боли, он потом больше не скажет, что у него болит, и будет терпеть, потому что укол — это больно.

Есть много других способов, заменяющих внутримышечные инъекции. Например, подкожный катетер, который позволяет постепенно получать лекарство в организм. Или внутривенный катетер, который ставится один раз. Или переносной насос (шприцевая помпа), который постоянно подает лекарство в организм ребенка, но ребенок при этом может ходить и играть, а не лежать в кровати.

— Я поражена тем, что вы не делаете уколы паллиативным пациентам…

— Паллиативная помощь — это особая сфера. Если обычные врачи думают о том, как вылечить человека, то мы думаем о качестве оставшейся ему жизни. Поэтому

важно, чтобы паллиативная помощь оказывалась не только после того, как лечение закончено, но и одновременно с лечением.

Кстати, в отношении взрослых паллиативных пациентов было такое же исследование, которое проводилось по новорожденным. Это исследование касалось больных с раком легких — половина из них получали паллиативную помощь, половина не получали. В результате у тех, кто получал паллиативную помощь, улучшалось качество жизни, становилось меньше депрессии и тревожности, и они жили дольше, чем те, кто не получал такую помощь. Когда человек испытывает боль, он меньше спит, хуже ест, у него стресс, и это все забирает энергию и силы и отражается на телесном состоянии.

— А те, кто такую помощь не получал, были обезболены?

— Конечно, всех участников исследования посещал онколог.

— Чем тогда отличается паллиативная помощь в США от помощи онколога, который может назначить обезболивающую терапию?

— Прежде всего, паллиативная помощь — это команда специалистов, куда входит и врач, и медсестра, и соцработник. Кроме того, обезболивание — это наша сфера. Если онколог лучше разбирается в методах лечения болезни, то мы лучше знаем, как лечить не саму болезнь, а ее следствие — боль. Мы лучше можем подобрать схемы обезболивания. Онколог больше говорит о лечении, о выборе вариантов лечения, а паллиативная помощь говорит о чувствах пациента, о его опасениях, его ощущениях.

— Как часто врачи в США назначают морфин паллиативным пациентам? У нас очень боятся его назначать. И врачи боятся, и родители.

— Мы исходим из того, что грамотное обезболивание ребенка возвращает ему активность и возможность жить в социуме. Мне кажется, мы многого достигли в просвещении семей и врачей в этом плане. Мы знаем, что морфин часто незаменим как лекарство. Когда мы используем морфин для обезболивания, зависимость у пациента не наступает. Конечно, нужно правильно подбирать дозу, и если боль проходит, то доза препарата постепенно уменьшается. Так что это не значит, что если пациент начал принимать морфин, то он будет все время его принимать.

— А передозировки случаются?

— В США есть проблема с передозировкой таких обезболивающих препаратов, поскольку они доступны — например, врачи очень легко прописывают их после хирургической операции. И складывается порой ситуация, что у человека может быть такой препарат в избытке. Поэтому сейчас в США учат врачей, которые не очень хорошо разбираются в обезболивании, не прописывать так много лекарств. Но это не касается паллиативной помощи и наших пациентов. Врачи в паллиативной помощи очень хорошо разбираются в том, как купировать боль и какие дозировки препарата нужны для той или иной боли. Так что в паллиативе не надо бояться морфина, нужно только знать, как его назначать.

«Семья может выбрать больницу, это их право. Но чаще выбирают дом»

— Разрешен ли американским законодательством отказ семьи от реанимации умирающего ребенка?

— Если паллиативный ребенок умирает, а его родители к этому моменту не оформили документ об отказе от реанимации, то врач по умолчанию должен реанимировать ребенка. Поэтому мы стараемся в определенное время обязательно поговорить с родителями, чтобы рассмотреть вариант отказа от реанимации и чтобы защитить ребенка от ненужных вмешательств.

— Кто говорит с родителями?

— Обычно это делает врач. Еще у нас есть такая должность — практикующая медсестра. Это специалист паллиативного профиля, у нее более сложное образование, чем у обычной медсестры, она может выполнять часть функций врача, но находится под контролем врача. И такой разговор может провести и практикующая медсестра.

Тут очень важно подойти к этому предельно чутко. Это сложное решение для семьи, и нужно разобраться в семейной ситуации, прежде чем начинать такой разговор. Особенно я хотела бы подчеркнуть, что оформление отказа семьи от реанимации паллиативного ребенка — это не отказ от помощи ребенку в момент смерти. Мы находимся рядом с ним и обеспечиваем ему комфортное состояние в момент смерти.

— Вы сказали, что нужно чутко подходить к состоянию семьи. Вас этому учат?

— Подготовка у всех очень разная. Не все врачи могут вести такие разговоры. Иногда меня просят вмешаться, потому что врач с семьей не могут договориться. Но у паллиативных врачей больше подготовки к таким ситуациям.

Для получения специальности «врач паллиативной помощи» необходимо пройти дополнительный курс обучения, в который входит и коммуникация, и обезболивание, и помощь психологическая и социальная, и помощь в переживании утраты.

— Как финансируется паллиативная помощь в США?

— В основном врач паллиативной помощи получает зарплату из страховки пациента, это касается и частного врача, и государственного. То есть пациент платит за оказанные услуги, и часть этих средств идет на зарплату врачу, а страховка возмещает пациенту его затраты. Однако остальным членам паллиативной команды зарплату из страховки не платят. Но многие больницы понимают, что паллиативная помощь — это очень важно, и они выделяют средства на зарплату других членов паллиативной команды.

— Зачем это больнице?

— Если мы своевременно и тактично поговорили с семьей, то семья сама понимает, что их паллиативному родственнику лучше умирать дома под нашим наблюдением. Часто люди даже не знают, что такой выбор есть, и важно им о нем рассказать. Семья может выбрать больницу, это их право. Но чаще выбирают дом. Соответственно, человек живет дома, при любом сигнале его навещает паллиативная бригада, которая разрешает какие-то проблемы, и это значительно дешевле, чем регулярные вызовы скорой, госпитализация в отделение или в реанимацию.

— То есть больнице с экономической точки зрения выгоднее содержать паллиативную бригаду, чем регулярно госпитализировать паллиативного пациента?

— Да, конечно. Экономия денег — не основная цель паллиативной помощи, но это помогает больнице оптимизировать расходы. Иногда паллиативные пациенты попадают в больницу, потому что у них обострение боли или их тошнит, им трудно принимать пищу. Если есть бригада, которая может приехать домой и облегчить эти симптомы, то у семьи пропадает необходимость обращаться в больницу.

— А благотворительная помощь собирается на паллиативных пациентов?

— Только на дополнительные нужды семьи. Часто семья, которая заботится о тяжело больном ребенке, не может платить за жилье, кто-то из родителей не может работать, или им нужна сиделка — и на это собираются благотворительные средства.

— Сколько паллиативных коек в Бостонском госпитале?

— У нас нет специального отделения паллиативной помощи. Мы можем размещать пациента в реанимации, в онкологическом, неврологическом или любом другом профильном отделении.

Если, например, семья решает, что ребенок будет умирать в больнице, то для этого есть «уголки покоя», они находятся в разных отделениях, чтобы ребенку было привычнее в том отделении, где он уже был и лечился.

Это уютные комнаты, и часто, если они пустуют, то их используют для оказания обычной помощи. А иногда их используют подростки, потому что там можно спрятаться и там есть телевизор.

— Раз вы обходитесь без паллиативных коек, значит, нет смысла открывать паллиативные отделения?

— На самом деле есть разные модели и подходы к паллиативной помощи, и хотя я считаю, что у нас все устроено хорошо, я не могу это рекомендовать как обязательный путь в условиях других стран и обществ.

Заместитель директора Детского хосписа «Дом с маяком» Лидия Мониава рассказала Ольге Алленовой, почему хоспис помогает подопечным семьям независимо от их материального положения, легко ли добиться назначения морфина для обезболивания ребенка, зачем умирающим детям летать на воздушном шаре, как реагирует крупный бизнес на просьбы о помощи хосписам и кто финансирует детскую паллиативную помощь в России.

Читать далее

Как сделать укол собаке самостоятельно

Наши питомцы тоже болеют. Ветеринарный врач разберется в причине заболевания и назначит соответствующее лечение. Это может быть курс ежедневных инъекций. А если ставить уколы потребуется несколько
раз в день, то возить нездоровое животное в клинику так часто не всегда возможно. Лучшим решением будет научиться делать собаке инъекции самостоятельно. Это позволит сэкономить и деньги, и время.
Полезный навык пригодится и в случае экстренных ситуаций, например, снять у любимца болевой синдром, ожидая приезда ветеринара.

Если выполнение внутривенной инъекции требует особых знаний и опыта, то поставить укол внутримышечно или подкожно больших сложностей не представляет. Важно следовать простым правилам и не
волноваться.

Все уколы делаются стерильными шприцами. При внутримышечном вливании маленьким собачкам лучше воспользоваться инсулиновым шприцем, если доза лекарственного средства составляет не более 1 мл. Иглу
от инсулинового шприца можно вводить на всю глубину. Большим собакам подойдут шприцы объемом от 2 мл. Иглы большего диаметра выбираются в случае, если препарат на масляной основе, что влияет на его
текучесть.

В случае подкожного применения лекарств подойдут практически любые шприцы в зависимости от объема вводимого препарата.

Подготовка к процедуре

Важно следовать рекомендациям врача, не перепутать дозировку, способ, кратность и время введения препарата. Дополнительно можно изучить прилагаемую к лекарству инструкцию. Чтобы препарат быстрее
усвоился, а питомец легче перенес процедуру, лекарственное средство перед введением должно быть не ниже комнатной температуры. Если флакон или ампула хранились в холодильнике, то их необходимо
предварительно нагреть в ладонях. Особенно это относится к маслянистым растворам.

Перед выполнением процедуры нужно выполнить несколько действий:

  1. Тщательно вымыть руки с мылом.
  2. Прочесть название препарата на флаконе или ампуле, чтобы убедиться в правильно выбранном лекарстве.
  3. Протереть ампулу тампоном со спиртосодержащим раствором.
  4. Специальной пилочкой, прилагаемой к упаковке с лекарством, надпилить тонкое место горлышка ампулы и надломить головку. Некоторые современные препараты упакованы в ампулы, которые достаточно
    просто надломить в месте маркировки (насечки).
  5. Вынуть шприц из упаковки и набрать раствор, не касаясь иглы руками.
  6. Перевернуть шприц иглой вверх и несильно постучать по нему, чтобы поднялись пузырьки воздуха.
  7. Аккуратно надавливая на поршень, выпустить весь воздух до появления на конце иглы капли раствора.

Лекарственное средство готово к введению.

Подготовка собаки

Перед процедурой желательно любимца выгулять и накормить, чтобы он был расслабленным и настроенным на отдых. Но важно учитывать рекомендации ветеринара и делать инъекцию по назначению, например до
еды. Шприц с раствором лучше приготовить заранее, особенно если питомец уже получал инъекции и боится их. Испуганный пес будет напрягать мышцы, что делает укол более болезненным, а это еще больше
заставит его в дальнейшем пугаться и избегать неприятной процедуры. Не стоит грубо хватать животное и укладывать силой. Наоборот, лучше его расслабить поглаживаниями и спокойными ласковыми
интонациями.

Если ваш пес настроен сопротивляться и вырываться, то стоит задействовать кого-то из домочадцев. Помощник должен крепко удерживать любимца, стоящего или уложенного на бок, пока вы быстро вколете
лекарство. При чрезмерном беспокойстве есть риск сломать иглу, которая останется в мышце.

Некоторые собаки от неожиданной боли могут проявить агрессию. Поэтому таким животным перед процедурой лучше надеть намордник или воспользоваться бинтом, надежно, но нетуго зафиксировав челюсти.

Чтобы дополнительно не волновать питомца, важно самому действовать спокойно, быстро и уверенно. После процедуры сразу же дайте четвероногому другу вкусное лакомство или быстро переключите его
внимание на любимую игрушку.

Внутримышечное введение

Внутримышечные инъекции собакам делают в область бедра. Чаще этот способ введения применяется для медленно всасывающихся лекарств и антибиотиков. Кожа собак обладает антибактериальным слоем,
поэтому обрабатывать место прокола спиртовыми растворами нет необходимости. Чтобы расслабить мышцу перед инъекцией, можно немного согнуть лапу и помассажировать это место. Определив самую широкую
часть мышцы, быстрым и уверенным движением в нее вводится игла под углом около 45 градусов. Глубина введения для маленьких собачек составляет не более 1,5 см, для крупных – не глубже 3-3,5 см.

Во время процедуры свободную ладонь следует подложить под бедро, а иглу у основания придерживать пальцем. Это необходимо, чтобы шприц не выскочил из руки в случае возможных резких движений питомца.
Саму иглу руками трогать нельзя во избежание внесения инфекций. Нежелательно смещать руку со шприцем в сторону после вкалывания, это доставит дополнительную боль любимцу.

Во время процедуры можно попасть в сосуд, о чем говорит появление крови. Не надо беспокоиться, достаточно вынуть иглу, протереть ее и место прокола проспиртованным тампоном и сделать инъекцию в
другое место. В случае болезненности препарата или большой дозировки, быстрое вливание нежелательно. Вынимается игла из мышцы резким обратным движением под тем же углом, не смещаясь в сторону.

Подкожное введение

Подкожное введение осуществить немного проще. Оптимальное место для инъекции – это холка (область перехода шеи в спину). В этом месте присутствуют только периферические сосуды и нервные окончания,
поэтому риск травмирования минимален. Предварительно обрабатывать место укола также не нужно. Оттянув кожную складку между лопатками, вводится игла под углом 45 градусов. Следует быть внимательным,
чтобы не проколоть складку насквозь, иначе весь раствор выльется наружу. Скорость вливания большого значения не имеет. Выдавив поршень до конца, можно вынуть иглу, придерживая кожу другой рукой.
Для лучшего рассасывания место инъекции можно немного помассировать.

При соблюдении несложных, но обязательных правил самостоятельно поставить уколы собаке по силам любому владельцу.

Внутримышечно — где и как? — Студопедия

Внутримышечное введение подразумевает введение вглубь мышечных тканей, мышц. Лучшими местами на теле собаки являются область бедра, реже плеча. Чаще всего делают в бедро (кстати, среди владельцев более понятно » сделать в бедро», чем «сделать внутримышечно», поэтому врачу в назначениях для ясности понимания чаще приходится писать «в бедро»).

При инъекции в бедро важно понимать следующее:

  • Мышца не должна быть напряжена, если животное «зажалось» успокойте его и помассируйте бедро пальцами. Лапу слегка согните.
  • Смазывать спиртом и т.п. кожу не надо. У животных сильный антибактериальный слой на коже, конечно если кожа в месте предполагаемой инъекции здорова, без признаков воспаления.
  • Главное, нельзя трогать иглу руками!!!
  • Препарат должен быть комнатной температуры, а лучше температуры тела (37-39 градусов по Цельсию)
  • Не во все точки бедра можно делать укол. Берегите нервные стволы в толще мышц.
  • Шприц при инъекции должен иметь правильное направление.

Укол маленькой собаке (до 10 кг) делается в мышцы не глубже 0,7 — 1,5 см. Более крупным собакам игла вводится на глубину от 1,5 до 3,5 см. Взять шприц необходимо правильно сразу, чтобы после вкола не переставляя пальцы было удобно давить на поршень.

На схеме: зеленым отмечены области, куда можно сделать внутримышечный укол собаке.

Рис. 15. Внутримышечные инъекции собакам

Рис. 16. Внутримышечные инъекции собакам

Рис. 17. Места внутримышечных иньекций корове.

 
 

На картинке примерно обозначила места инъекций для крупного

Рис. 18. Места инъекций для крупного рогатого скота. Зеленым для внутримышечных инъекций, желтым — для подкожных.

Рис. 19. Место внутримышечной инъекций для крупного

Рис. 20. Места инъекций для свиней. Зеленым для внутримышечных инъекций, желтым — для подкожных.

Рогатого скота и овец-коз. Зеленым для внутримышечных инъекций, желтым — для подкожных.

Рис. 21. Места инъекций для черепах

Чтобы делать инъекции черепахе, нужно иметь одноразовые шприцы или шприцы вместимостью 1, 2, 5 мл, набор игл. Одноразовый шприц готов к употреблению, он стерилен. Постучав пальцем по ампуле, чтобы содержащееся в ней лекарство оказалось все внизу, по ней, там, где она начинает сужаться, водят пилочкой или сразу отламывают острый ее конец, накрыв его сначала кусочком ваты. Держа ампулу в левой руке, а шприц в правой, иглу вводят в ампулу так, чтобы она не касалась стенок ампулы.

Набрав лекарство, шприц поднимают иглой вверх и выпускают из него весь имеющийся в нем воздух до тех пор, пока не появится струйка. Если в шприце оказалось лекарства больше, чем нужно, дозу уменьшают, выдавливая поршнем лишнее и глядя на деления, имеющиеся на цилиндре.


Если лекарство (препарат в форме порошка) находится во флаконе, то с помощью пинцета или ножа удаляют алюминиевый кружочек посередине колпачка. Затем в шприц набирают растворитель: новокаин, изотонический раствор хлорида натрия, протирают ватой, смоченной спиртом, резиновый кружочек на колпачке, вводят во флакон растворитель, тщательно перемешивают его с порошком и набирают лекарство в шприц. Вынув шприц с иглой из флакона, на него надевают другую, стерильную иглу, выпускают из него воздух и делают инъекцию.

Кожу черепахи перед уколом протирать ничем не нужно, если сама по себе черепаха чистая. Можно промыть проточной водой. Спирт вызывает у рептилий ожоги.

Прежде чем вынуть из тела животного иглу, возле нее на кожу несильно надавливают чистым пальцем: это уменьшит боль.

Затем место, в которое вводилось лекарство, слегка массируют примерно минуту — чтобы жидкость лучше распределилась в прилежащих тканях и быстрее всосалась.

В практике ветврачей применяют подкожные, внутримышечные, внутривенные, интрацеломические, эпицеломические и внутрикостные инъекции. Инъекции кальция — есть несколько способов введения кальция — внутримышечный и подкожный. В каждом конкретном случае этот вопрос стоит решать лечащему врачу.

Подкожно вводятся хорошо препараты, которые не обладают раздражающим действием. Препарат вводится под кожу в основании плеча или бедра с медиальной его стороны.

Если конечность можно вытянуть, то колют в середину кожи, прикрывающей паховую вырезку панциря или под кожу у основания бедра. Если конечность вытянуть сложно, колют, вводя иглу по краю нижнего панциря, под втянутой конечностью и неглубоко. Колоть сильно обезвоженных черепах может быть опасно, т.к. в области паховой ямки стенка мочевого пузыря может быть интимно связана с подкожным апоневрозом.

Рис. 22. Места инъекций для черепах

Внутримышечно вводятся антибиотики (только в передние лапы), витаминные комплексы и кальций и другие препараты с помощью шприца объемом 1 мл или 0,5 мл с иголкой калибра 27G. Уколы можно делать в 3 области: в мышцу плеча (передних лап), в мышцу бедра (задних лап) или в ягодичную область (слева или справа от хвоста). Колоть надо между щитками. Перед непосредственным введением лекарства в мышцы необходимо потянуть поршень шприца на себя, чтобы убедиться, что игла не находится в сосуде. Если она в нем, в шприце появится кровь. В таком случае иглу продвигают немного вглубь.

Уколы в мышцу плеча делаются в верхнюю часть вытянутой передней лапы, игла должна идти параллельно кости плеча.

· Уколы в мышцу бедра делаются в бедро вытянутой задней лапки, причем игла должна идти параллельно кости бедра.

· В ягодичную область укол делается ближе к карапаксу между хвостом и задней лапой. Колоть надо между щитками.

3.3. Внутривенные введения. У крупных животных растворы вводят в яремную вену, иногда в шпорную или молочную; у собак — в бедренную, яремную, плюсневую и подкожную предплечья.

У свиней внутривенные вливания делают в большую уш­ную вену. Основание уха сдавливают резиновой трубкой или вену зажимают пальцем. Иглу направляют в сторону основа­ния ушной раковины.

Рис. 23. Внутривенная инъекция корове

У кроликов вливания делают в ушную вену, расположен­ную по краю наружной поверхности ушной раковины.

В ветеринарии мелких домашних животных при многих заболеваниях имеется необходимость во внутривенных инъекциях: для введения физиологических растворов обезвоженным животным, внутривенного введения лекарств, венозного доступа во время реанимации, при операции, при госпитализации пациента с судорогами. Введение внутривенного катетера должно быть составляющей процедурой в лечении при внутривенном введении большого объема жидкости или когда лекарственные препараты вводятся внутривенно многократно, либо же непрерывно в виде капельниц. На наш взгляд, эта процедура не достаточно широко используется в России, хотя техника введения внутривенных катетеров достаточно проста и должна быть использована в практике каждым ветеринарным врачом.

Существуют две основные категории внутривенных катетеров по месту введения: периферические и центральные. Катетеры типа «через стилет» наиболее часто используются в ветеринарной медицине мелких домашних животных. В таких катетерах игла-стилет из нержавеющей стали находится внутри катетера и выступает из него на 1-2 мм. Стилет служит для прокола кожи и вены. После того как катетер введен в полость вены, стилет изымается из катетера. Катетеры такого типа выпускаются разнообразных размеров и обычно с наружным диаметром от 24 до 14 G и длиной от ¾ до 2 дюймов (1 дюйм = 2.54 см). Другой тип катетеров — «через иглу» используются гораздо реже. Эти катетеры находятся внутри иглы, которая используется для введения в кровеносный сосуд. После введения иглы в сосуд, катетер продвигается через иглу в вену. Игла выводится из сосуда и защитный кожух крепится на иглу, чтобы предотвратить разрез катетера или порез пациента. Эти катетеры обычно длиной от 8 до 12 дюймов и могут быть использованы для внутривенного вливания растворов и лекарств, а также для забора анализов крови. Такие катетеры могут быть использованы как периферически, так и центрально. Одно- и многопросветные центральные венозные катетеры предназначены для одновременного внутривенного вливания нескольких лекарственных растворов, сбора крови, а также измерения центрального венозного давления.

Последовательность установки внутривенного катетера коту:

Рис. 24. Подготовка места инъекции

Рис. 25. Подготовка места инъекции

Теоретически, катетер можно ввести в любую поверхностную вену. Наиболее часто используемые вены — головная (подкожная) вена (v. cephalica), медиальная и латеральная вена сафена (v. saphena medialis et lateralis). Центральный венозный доступ может быть получен через яремную вену и вену сафена. Латеральная вена сафена более доступна у собак, тогда как у кошек проще ввести центральный катетер через медиальную вену сафена. Катетеры, введенные в заднюю ногу, труднее поддерживать в чистоте и не рекомендуются для пациентов с недержанием мочи или поносом.

Рис. 26. Подготовка места инъекции

Постановка периферического катетера. Введение внутривенного катетера должно проводиться асептически, чтобы предотвратить возможные инфекции. Шерсть над веной должна быть сострижена (рис.4), авторы также рекомендуют состригать шерсть на вентральной стороне ноги для упрощения и более надежного закрепления катетера (рис.5). Кожа должна быть очищена и продезинфицирована, как при подготовке хирургического поля (рис.6). Мы предпочитаем использовать ватные тампоны, пропитанные 4% раствором хлоргекседина и 70% спиртом. Обработка кожи начинается в месте введения катетера и проводится круговыми движениями по спирали от центра к периферии, чередуя тампоны, смоченные хлоргекседином и спиртом.

Рис. 27. Определение вены

Обработка кожи начинается в месте введения катетера и проводится круговыми движениями по спирали от центра к периферии, чередуя тампоны, смоченные хлоргекседином и спиртом. Используя марлевый тампон, вытрите излишки дезинфекционных растворов с обеих сторон от вены, не дотрагиваясь до кожи непосредственно над веной. Хотя использование стерильных перчаток при введении периферических внутривенных катетеров не обязательно, руки должны быть чистыми или в медицинских перчатках.

Выбор размера катетера зависит от размера пациента, места введения и планируемого использования. Общие рекомендации: использовать катетеры с наружным диаметром 24-22 G для новорожденных и экзотических пациентов, 22-20 G для кошек и маленьких собак, 18-20 G для средних собак, 16-18 G для крупных собак, 14 G для гигантских собак.

Рис. 28. Введение катетера

Правильная фиксация животного очень важна при введении периферического внутривенного катетера. Ассистент, фиксирующий пациента, должен пережать сосуд большим пальцем руки проксимально от места введения катетера (рис.7). Жгут может быть использован как альтернативный метод пережатия сосуда. Конечность должна быть зафиксирована с одновременным натяжением кожи латерально для стабилизации вены.

Рис. 29. Введение катетера

Рис. 30. Катетеры для внутривенных вливаний.

Человек, вводящий катетер, должен держать лапу животного в недоминирующей руке (левой руке для правшей), также немного натягивая кожу латерально. Это поможет вам увидеть и стабилизировать вену. Начинайте введение катетера как можно дистально. Держа катетер со стилетом внутри в доминирующей руке, расположите его параллельно вене. Проколите кожу одним быстрым движением, держа катетер под углом в 15-30 градусов, предварительно убедившись, что срез иглы находится в верхнем положении (рис.8). Введите катетер в вену до тех пор, пока не увидите кровотока в индикаторной камере. После того как кровь появилась в индикаторной камере катетера продвиньте катетер еще 1-2 мм вдоль вены, чтобы сам катетер, а не только игла-стилет находился в просвете вены.

Рис. 31. Фиксация катетера

Рис. 32. Фиксация катетера

Убедившись, что кровь поступает в индикаторную камеру (рис9), зафиксируйте иглу-стилет и продвиньте канюлю катетера в вену до тех пор, пока основание катетера не достигнет кожи (рис. 10). Если катетер находится в просвете вены, он должен продвигаться с минимальным сопротивлением. Если катетер не продвигается в вену достаточно легко, удалите его и начните установку катетера сначала.

Рис. 33. Подсоединение системы

Повторная попытка может быть проведена на той же вене, проксимально от первого места введения. Если кожа животного толстая (самцы котов, собаки породы Шарпей, очень обезвоженные пациенты), ее можно сначала проколоть с помощью стерильной иглы или кончика лезвия скальпеля. Если используется скальпель, разрез должен быть длинной 0,5-1 мм и при разрезе нужно быть осторожным, чтобы не проколоть стенку сосуда. Если катетер правильно введен и канюля находится внутри сосуда, у больного с нормальным давлением крови и адекватным кровенаполнением кровь будет медленно капать из просвета катетера. Как только вы убедились, что катетер находится внутри вены, ассистент должен убрать палец, пережимающий сосуд. Поставьте заглушку или заглушку-порт, заполненную гепаризированным физиологическим раствором, на катетер, либо присоедините инфузионную систему. Разнообразные виды заглушек показаны на рис.11. Немедленно введите в катетер физраствор или гепаринизированный физраствор для предотвращения образования тромба. Физраствор должен проходить через катетер без сопротивления. Если при введении физраствора вы заметили отек или гематому, удалите катетер и наложите временную давящую повязку, используя ватный тампон и лейкопластырь.

Рис. 34. Фиксация системы

После установки катетера, зафиксируйте его лейкопластырем вокруг ноги (рис.12-17). Не накладывайте лейкопластырную ленту слишком туго, либо это приведет к отеку конечности. Если это произошло, лейкопластырная повязка должна быть снята и наложена по новой, либо катетер должен быть удален. Катетер необходимо промывать физраствором или гепаринизированным физраствором один раз в течение 4-6 часов. Если физраствор не проходит в катетер без особого усилия, не пытайтесь промыть тромб в вену. Если катетер закупорен тромбом, он (катетер) должен быть удален. При удалении катетера, убедитесь, что он присутствует целиком. Проверяйте катетер и место его введения каждые 24-48 часов! Особое внимание должно уделяться появлению красноты, отека, выделений. Всегда мойте руки перед проверкой катетера! Лейкопластырная повязка, фиксирующая катетер должна быть всегда сухой и чистой. При осмотре повязка должна быть снята, кожа на месте введения катетера осмотрена, и вена пропальпирована. При наличии признаков воспаления или тромба, катетер должен быть удален и, если состояние пациента требует внутривенной катетеризации, новый катетер должен быть введен в вену другой конечности. При возникновении на месте введения катетера красноты, болезненности или отека, кончик катетера желательно сохранить для бактериального посева. При намокании лейкопластырной повязки замените ее, чтобы предотвратить смещение катетера и дерматит.

Для удаления периферического катетера, ножницами разрежьте лейкопластырную повязку на боковой или вентральной стороне конечности, соблюдая осторожность и не перерезая катетер. Снимите лейкопластырную повязку вместе с катетером. Наложите временную давящую повязку на 15-20 мин. Владельцы животного должны наблюдать, чтобы животное не начало зализывать кожу, выбритую под введение катетера. Елизаветинский воротник может быть назначен для предотвращения зализывания.

При трудном венозном доступе у пациентов с гиповолемическим шоком, ожирении или сильном подкожном отеке можно провести разрез кожи над веной для облегчения введения катетера. Если состояние пациента не критическое, необходимо провести местное обезболивание перед разрезом. Процедура должна проводиться с полным соблюдением правил антисептики и в стерильных хирургических перчатках. Кожа должна быть выбрита и обработана дезинфицирующим раствором, как описано выше. Произведите разрез длиной 1-2 см параллельно вене, соблюдая осторожность и не повреждая стенки сосуда. Тупым методом отпрепарируйте вену от окружающих тканей, подведите шовный материал под сосуд проксимально и дистально от места предполагаемого введения катетера. Стабилизировав сосуд натяжением шовного материала, введите катетер через поверхностную стенку сосуда. Альтернативно, небольшой надрез стенки сосуда может быть выполнен и катетер введен в вену через него. Если был произведен разрез стенки сосуда, то швы должны быть наложены проксимально и дистально от разреза для предотвращения кровотечения и вытекания лекарственного препарата в подкожное пространство. Кожные швы и стерильная повязка должны быть наложены после введения катетера.

Периферийные катетеры могут быть оставлены на 24-72 часов или дольше, если катетер был введен в строго асептических условиях, и никаких осложнений (инфекция, флебит, тромбоз, экстраваскуляризация) не наблюдается.

Введение центрального катетера. Центральный венозный доступ может быть получен через яремную или медиальную вену сафена. Введение центрального венозного катетера показано для пациентов, нуждающихся в измерении центрального венозного давления, длительного и в больших объемах внутривенного введения лекарственных растворов, введения гипертонических растворов, частого забора крови. Центральный внутривенный катетер, введенный через яремную вену должен быть такой длины, чтобы кончик катетера располагался в соединении краниальной ветви полой вены и правого предсердия. Правильное расположение катетера должно быть подтверждено рентгенографически. Седация животного чаще всего необходима для введения центрального внутривенного катетера. Введение центрального внутривенного катетера противопоказано пациентам с коагулопатиями, поскольку трудно будет контролировать кровотечение в месте введения катетера. Также не рекомендуется введение катетера, если имеются инфекционные поражения кожи на месте введения.

При введении центрального внутривенного катетера необходимо соблюдать правила асептики. Шерсть на шее должна быть выбрита, место введения катетера должно быть продезинфицировано, как описано выше, обязательно использование стерильных перчаток. При помощи ассистента зафиксируйте животное в боковом лежачем положении с вытянутой шеей и отведенными каудально грудными конечностями. Для введения центральных катетеров используется методика Сельдингера. Наложите давление с помощью пальцев на вену в области яремного желоба, введите короткий катетер в вену под углом в 30-45 градусов и так, чтобы острие иглы было направлено по направлению к сердцу. Введите стерильный гибкий металлический проводник через катетер, выведите из вены короткий катетер и введите длинный катетер в вену через проводник. Если эта методика используется для введения катетера с большим наружным диаметром, пластиковый расширитель должен быть предварительно введен в сосуд. Если производится чрезкожное введение, то перед введением расширителя нужно сделать небольшой разрез кожи над проводником, так как расширитель не способен растянуть кожу до нужного диаметра. Описанный выше метод разреза кожи может быть использован как альтернативный метод при введении центрального венозного катетера. После расширения отверстия в стенке сосуда, выведите расширитель и через проводник введите длинный катетер в венозный сосуд. Выведите проводник после того, как конец катетера достиг предполагаемого места расположения. При помощи стерильного шприца отсосите воздух из всех портов многопросветного катетера и убедитесь в наличии крови в каждом просвете. Промойте катетер гепаринизированным физраствором и вставьте заглушку или заглушку-порт. Закрепите катетер при помощи кожных швов и наложите стерильную повязку. Заглушка или заглушка-порт всегда должны находиться вне повязки для быстрого доступа к катетеру. При накладывании повязки на шею, убедитесь, что повязка надежна, но не слишком тугая. Закрепите эластичный бинт поверх повязки, чтобы избежать соскальзывания повязки и смещения катетера. Проводите инспекцию места введения катетера регулярно и уделяйте особое внимание любым признакам инфекции, увлажнения, кровотечения, воспаления, флебита и тромбоза. Отек или затрудненное дыхание могут указывать на то, что повязка наложена слишком туго. Не используйте ошейник для выгула собак с центральным внутривенным катетером в яремной вене, используйте шлейку или поводок, одетый вокруг грудной клетки животного.

В случаях, когда введение центрального внутривенного катетера в яремную вену противопоказан (тромбоэмболизм, затрудненное дыхание, операции или травмы в области шеи, нарушение свертываемости крови), но пациент нуждается в центральном внутривенном катетере, можно использовать длинный (8-12 дюймов) катетер, введенный в медиальную вену сафена. Эта процедура представляет собой введение длинного катетера типа «через иглу». Данный катетер позволяет получить доступ к центральной венозной системе при условии, что катетер достаточно длинный и достигает каудальной полой вены. Рентгенограмма необходима для того, чтобы убедиться, что катетер введен правильно. Медицинские показания для постановки данного типа катетера такие же, как и для центрального внутривенного катетера через яремную вену. У кошек лучше всего использовать медиальную вену сафена, а у собак – латеральную вену сафена.

Введенный с использованием правил асептики центральный внутривенный катетер может быть оставлен в вене на 5-7 дней или дольше. Для забора крови из центрального катетера используется метод «три шприца». Обязательно используйте медицинские перчатки при работе с центральным катетером. С помощью стерильного шприца наберите от 3 до 5 мл крови и отложите в сторону. С помощью второго шприца сделайте забор крови в объеме, необходимом для анализа (1-3 мл). Введите кровь из первого шприца обратно в катетер, введите в катетер 3 мл гепаринизированного физраствора.

Место введения катетера должно регулярно проверяться на наличие признаков инфекции, увлажнения, кровотечения, инфильтрации, воспаления, флебита и тромбоза. Если при проверке катетера физраствор не проходит через катетер или проходит с заметным сопротивлением, катетер может быть согнут, закупорен тромбом или вне сосуда. Отек выше повязки указывает на инфильтрацию вводимых препаратов в подкожную клетчатку, отек ниже повязки указывает на то, что повязка слишком туга. Набухание повязки выше свидетельствует о инфильтрации, отек ниже показывает, что лента упаковки является слишком жесткой. Елизаветинский воротник должен быть одет на животных одновременно с введением внутривенного катетера.

В заключение хочется отметить, что внутривенная катетеризация очень важный навык, которым должен владеть любой ветеринарный врач и ветеринарный техник. Эту технику очень легко освоить, и она незаменима при необходимости быстрого венозного доступа для тяжелобольных пациентов. Она позволяет введение внутривенных лекарственных средств в больших объемах или в виде постоянных инфузий, а также снижает стресс при внутривенном введении лекарств.

Очень часто в ветеринарии при экстренной и восстановительной терапии используют внутривенные вливания: струйно или капельно.
Обычно эти манипуляции выполняет ветеринарный врач, в клинике или на дому, так как внутривенные инъекции требуют большей аккуратности и осторожности, нежели внутримышечные и подкожные.

Для внутривенных инъекций понадобятся обычные иглы, иглы-бабочки или браунюли ( катетер для периферических вен).

Рис. 35. Иглы-бабочки и катетеры-браунюли

В вене при правильном использовании и гигиене катетер может находиться до

Рис. 36. Установка катетера коту

пяти-шести дней. Браунюля представляет собой тонкую пластиковую трубку, которая находится в просвете вены и пластикового порта, который фиксируется на коже животного. Порт закрывается завинчивающейся крышкой. Браунюля крепится лейкопластырем на передней или задней лапе животного, в области подкожных вен. Внутривенный катетер зафиксированный на передней правой лапе. (1-порт, завинчен крышкой, 2-крышка клапана)

Если браунюля не используется, её рекомендуется забинтовать. (не оченьтуго). Для внутривенных вливаний применяются различные физиологические растворы: физраствор (NaCl 0.9%), глюкоза 5%, раствор Рингера (в ветеринарии Рингер-Локк), Дисоль, Трисоль, раствор Гартмана и другие. Все перечисленные препараты выпускаются различного объема, в стеклянных флаконах и пластиковой упаковке. Желательно чтобы вливаемый раствор имел температуру 30-35 градусов.

Не поленитесь перед капельницей еще раз УТОЧНИТЬ ДОЗИРОВКУ назначенного лекарства у вашего ветврача!

Для капельниц также необходима инфузионная система. Системы могутразличаться по внешнему виду, но любая капельница всегда содержит следующие составляющие:

1. Заборная игла

2. Встроенный воздуховод или игла для притока воздуха

3. Заборная камера с фильтром

4. Силиконовая трубка (проводник)

5. Дозатор

6. Резиновый клапан с канюлей

Как правильно делать укол: пошаговая инструкция — Новости здоровья

Что делать, когда медработника рядом нет, а сделать укол вам или вашим родным – необходимо. С препаратами, которые нужно вводить внутримышечно, под силу справиться каждому. Главное — соблюсти все правила, не бояться и действовать спокойно.

Есть препараты, которые надо вводить в вену, препараты для внутримышечных инъекций, а есть препараты, которые необходимо вводить подкожно.

Читайте также: Что должен знать человек, который вызывает скорую помощь

Рассмотрим самый распространенный вид инъекций – внутримышечно

В таком случае препарат вводят в основном в те части тела, в которых мышечная ткань имеет максимальную толщину. Важно, чтобы поблизости отсутствовали крупные венозные сосуды и нервные стволы.

Следовательно, чаще всего уколы делают в ягодицы, дельтовидную мышцу или переднюю поверхностность бедра. Если вы не профессионал, лучше делать укол в ягодичную мышцу, так вероятность негативных последствий меньше.

Пошаговая инструкция как правильно делать укол:

  • Вымыть тщательно руки. Руки надо мыть тщательно, с мылом. Стерильность – важный фактор.
  • Выложить все необходимое на поднос. Это поможет провести процедуру максимально быстро и комфортно и обеспечит стерильность. Для этого поднос тоже следует обработать раствором – антисептиком, а лучше спиртовым.
  • Надеть стерильные перчатки. Медицинские перчатки обеспечат стерилизацию.
  • Определить место укола. Если есть страх попасть в больное место, необходимо мысленно разделить одну ягодицу на 4 равные части, условно нарисовав крест. Укол следует делать в верхнюю его часть.

  • Обработать антисептиком ампулу с лекарством и открыть ее.
  • Достать шприц из защитного пакета и надеть иглу на шприц. Снимать колпачок с иглы необходимо тогда, когда она уже зафиксирована на шприце. Так удастся избежать непреднамеренного прокола или загрязнения иглы.
  • Наполнить шприц препаратом и выпустить воздух, пока не появится струйка лекарства.
  • Протереть большую часть ягодицы проспиртованной салфеткой.
  • Второй салфеткой протереть место будущего укола (в одном направлении, в обоих шагах).
  • Не следует экономить время на стерилизации. Никогда не помешает лишний раз все простерилизовать, а вот пренебрегать правилами – опасно для здоровья.

  • Расположить шприц перпендикулярно ягодице.
  • Ввести иглу на глубину, при которой 5-10 мм будет видно снаружи.
  • Медленно нажимать на поршень. Медленное введение препарата менее болезненно. Рекомендуемая скорость введения – 1 мл за 10 сек.

  • Плотно приложить к месту укола вату со спиртом.
  • Ровным движением вынуть иглу. Прижатая вата обеспечит высокую скорость закрытия ранки от нестерилизованного влияния.
  • Выбросить использованные материалы.
  • Помыть руки.

Больше новостей, касающихся лечения, медицины, питания, здорового образа жизни и многое другое – читайте в разделе Здоровье.

Как сделать укол собаке: совет ветеринара

Содержание статьи

Домашние любимцы, как и люди, могут заболеть. Они нуждаются не только в нашей любви и ласке, но и требуют внимания к своему здоровью. Владельцам собак часто приходится лечить их в домашних условиях, поэтому им необходимо обладать навыками оказания первой помощи, а также умением правильно дать лекарства, сделать укол или выполнить перевязку.

Чтобы научиться выполнять эти и другие манипуляции, хозяину животного нужно обратиться к ветеринару за консультацией, на которой врач покажет и расскажет обо всех особенностях их выполнения. Владельцу останется лишь строго следовать его предписаниям и указаниям.

Подготовка к проведению инъекции

Не стоит думать, что для животного не важна стерильность и правильность введения препарата. Как и человек, собака может пострадать от неправильно сделанной инъекции или занесённой инфекции.

Перед уколом необходимо приготовить все принадлежности, тщательно вымыть руки, успокоить любимца. Это очень важно, так как тело животного должно быть расслаблено. Нельзя трогать иглу руками, а вводимый препарат должен иметь комнатную температуру или чуть выше – до 37оС. Перед уколом нужно не забыть продезинфицировать место инъекции и выпустить воздух из шприца.

Выполнение подкожного укола

Лучшее место для подкожной инъекции – холка. Это место почти лишено нервных окончаний и кровеносных сосудов, поэтому укол не будет болезненным. Единственное препятствие – толстая и плотная кожа, поэтому иглу нужно вводить медленно, чтобы не сломать.

Процедура проводится следующим образом:

  1. Выбирают участок холки между лопаток.
  2. Слегка оттягивают кожу, раздвигая шерсть. Если шуба очень густая и длинная, лучше сбрить небольшой кусочек.
  3. Иглу вводят под углом 45о, на половину длины.
  4. После введения препарата, продолжают удерживать складку и медленно извлекают иглу.

Во время инъекции нужно следить, чтобы не проколоть складку насквозь. Если пёс нервничает, делайте процедуру вдвоём и ласково разговаривайте с питомцем.

Внутримышечная инъекция

Внутримышечно вводят антибиотики и препараты, нуждающиеся в медленном, постепенном всасывании. При уколе в мышце образуется повреждение, микроразрыв, поэтому такие действия более болезненны для пса.

Колоть лучше всего в бедро, там массивная мышца. Делается укол под углом в 90о, вводится игла мелким собакам не глубже, чем на 1,5 см, представителям крупных пород – на 3,5 см. Вводить лекарство нужно медленно. При попадании в сосуд или в плотный участок шприц извлекают, меняют иглу, обрабатывают место укола антисептиком, инъекцию делают на другом участке.

При ошибках можно получить гематому или даже нагноение, а также пёс может временно захромать при попадании в нерв. Помочь можно йодной сеткой или аппликациями магнезии. При затянувшейся болезненности необходимо посетить врача.

Внутривенная инъекция

Самостоятельно делать собаке внутривенные инъекции и капельницы может только человек с профессиональной медицинской или ветеринарной подготовкой и знанием анатомии животного. В противном случае есть риск серьёзно навредить питомцу или даже стать причиной его гибели.

При сложных заболеваниях или травмах, которые требуют регулярных инъекций, у владельца есть выбор — выполнять процедуры самостоятельно, ездить ежедневно в клинику, чтобы инъекции делали ветеринары или поместить собаку в стационар, где животное получит полный уход и регулярное введение необходимых препаратов.

Интересные темы

7.4 Внутримышечные инъекции — Клинические процедуры для более безопасного ухода за пациентами

Внутримышечные (IM) инъекции вводят лекарства в мышечную фасцию, которая имеет богатое кровоснабжение, позволяя лекарствам быстрее всасываться через мышечные волокна, чем через подкожный путь (Malkin, 2008; Ogston-Tuck, 2014a; Perry et al. ., 2014). Сайт IM используется для лекарств, которые требуют быстрой абсорбции, но также и достаточно продолжительного действия (Rodgers & King, 2000).Благодаря обильному кровоснабжению места внутримышечных инъекций могут впитывать большие объемы раствора, что означает, что ряд лекарств, таких как седативные, противорвотные, гормональные препараты, анальгетики и иммунизация, можно вводить внутримышечно по месту жительства и в условиях неотложной помощи. сеттинг (Хантер, 2008; Огстон-Так, 2014а). Кроме того, мышечная ткань менее чувствительна, чем подкожная клетчатка, к раздражающим растворам и концентрированным и вязким лекарствам (Greenway, 2014; Perry et al. , 2014; Rodgers & King, 2000).

Техника внутримышечных инъекций изменилась за последние годы в связи с научно-обоснованными исследованиями и изменениями в оборудовании, доступном для этой процедуры. Место проведения IM выбирается в зависимости от возраста и состояния пациента, а также объема и типа вводимого лекарства. При выборе размера иглы на выбор иглы влияют вес пациента, возраст, количество жировой ткани, вязкость лекарства и место инъекции (Hunter, 2008; Perry et al., 2014; Workman, 1999).

Внутримышечные инъекции необходимо делать осторожно, чтобы избежать осложнений.Осложнения при IM включают атрофию мышц, повреждение костей, целлюлит, стерильные абсцессы, боль и повреждение нервов (Hunter, 2008; Ogston-Tuck, 2014a). При внутримышечных инъекциях повышается риск введения лекарства непосредственно в кровоток пациента. Кроме того, любые факторы, ухудшающие приток крови к местной ткани, будут влиять на скорость и степень всасывания лекарства. Из-за неблагоприятных и документально подтвержденных эффектов боли, связанных с внутримышечными инъекциями, всегда используйте этот способ введения в качестве последней альтернативы; сначала рассмотрите другие методы (Perry et al. , 2014).

Места для внутримышечных инъекций включают вентроглютеальную, латеральную широкую мышцу и дельтовидную область. Литература свидетельствует о непоследовательности выбора участков для глубоких мышечных инъекций: выбор может быть основан на знакомстве и уверенности, а не на «передовой практике» (Ogston-Tuck, 2014a). Однако есть достаточно доказательств того, что вентроглютеальный участок IM является предпочтительным местом, когда это возможно, и приемлемым местом для жирных и раздражающих препаратов. Вентроглютеальный участок свободен от кровеносных сосудов и нервов и имеет наибольшую мышечную толщину по сравнению с другими участками (Cocoman & Murray, 2008; Malkin, 2008; Ogston-Tuck, 2014a).Для проникновения в глубокие мышечные ткани требуется более длинная игла с большим диаметром. Игла вводится под углом 90 градусов перпендикулярно телу пациента или как можно более близким к углу 90 градусов. Вставляя иглу, используйте быстрое стремительное движение.

Аспирация означает оттягивание поршня назад в течение 5 секунд перед инъекцией лекарства (Ipp, Sam, & Parkin, 2006). В настоящее время в отделениях неотложной помощи применяется внутримышечная аспирация для проверки возврата крови в шприц.Отсутствие крови в шприце подтверждает, что игла находится в мышце, а не в кровеносном сосуде. Если кровь отсасывается, извлеките иглу, выбросьте ее соответствующим образом и повторно приготовьте и введите лекарства (Perry et al., 2014). Недавние исследования показали, что нет никаких доказательств в поддержку практики аспирации, но, несмотря на изменения в политике, процедура аспирации продолжает преподавать и практиковать (Канадское агентство по лекарствам и технологиям в здравоохранении, 2014; Greenway, 2014; Sepah, Samad , & Altaf, 2014; Sisson, 2015).Вакцинация и иммунизация путем внутримышечных инъекций никогда не аспирируются (Центры по контролю за заболеваниями, 2015).

Метод Z-track — это метод введения внутримышечной инъекции, который предотвращает прослеживание лекарства через подкожную ткань, герметизирует лекарство в мышцах и сводит к минимуму раздражение от лекарства. Используя технику Z-track, перед инъекцией кожу отрывают в сторону от места инъекции; затем вводится лекарство, игла вынимается и кожа освобождается.Этот метод можно использовать, если вышележащая ткань может сместиться (Lynn, 2011).

Участки инъекций IM

Таблица 7.7 ​​описывает три места инъекции для внутримышечных инъекций.

Таблица 7.7 ​​Места для внутримышечных инъекций

Участок

Дополнительная информация

Вентроглютил Место включает среднюю и малую ягодичную мышцу и является самым безопасным местом инъекции для взрослых и детей.Это место обеспечивает наибольшую толщину ягодичных мышц, не имеет проникающих нервов и кровеносных сосудов и имеет тонкий слой жира.

Чтобы определить местонахождение вентроглютеального участка, поместите пациента на спину или на бок (на бок). Правая рука используется для левого бедра, а левая рука используется для правого бедра. Положите пятку или ладонь на большой вертел так, чтобы большой палец был направлен в сторону пупка. Вытяните указательный палец к передней верхней подвздошной ости, а средний палец расставьте, указывая в сторону гребня подвздошной кости.Вставьте иглу в иглу V , образованную между указательным и средним пальцами. Это предпочтительное место для всех жирных и раздражающих растворов для пациентов любого возраста.

Калибр иглы определяется по раствору. Водный раствор можно вводить с помощью иглы калибра 20-25. Вязкие растворы или растворы на масляной основе можно вводить с помощью игл калибра от 18 до 21.

Длина иглы зависит от веса пациента и индекса массы тела. Тонкому взрослому человеку может потребоваться игла от 16 до 25 мм (от 5/8 до 1 дюйма), в то время как среднему взрослому может потребоваться игла 25 мм (1 дюйм), а взрослому человеку большего размера (более 70 кг) может потребоваться игла 25 мм. до иглы 38 мм (от 1 до 1 1/2 дюйма).Детям и младенцам потребуются более короткие иглы. См. Правила агентства относительно длины игл для младенцев, детей и подростков.

Для вентроглютеальной мышцы среднего взрослого дайте до 3 мл лекарства.

Место внутримышечной инъекции вентроглютеально

Vastus lateralis

латеральная широкая мышца бедра обычно используется для иммунизации детей от младенцев до детей ясельного возраста. Мышца толстая и хорошо развитая.Эта мышца расположена на передней боковой поверхности бедра и простирается от ширины одной руки выше колена до ширины одной руки ниже большого вертела. Средняя треть мышцы используется для инъекций. Ширина задействованной мышцы простирается от средней линии бедра до средней линии внешней стороны бедра. Чтобы помочь пациенту расслабиться, попросите его лечь ровно со слегка согнутыми коленями или пусть он сидит в сидячем положении.

Длина иглы зависит от возраста, веса и индекса массы тела пациента. Обычно рекомендуемая длина иглы для взрослых составляет от 25 до 38 мм (от 1 до 1 1/2 дюйма). Толщина иглы определяется типом вводимого лекарства. Водные растворы можно вводить с помощью иглы калибра 20-25; Жирные или вязкие лекарства следует вводить с помощью игл от 18 до 21. Иглу меньшего калибра (от 22 до 25) следует использовать с детьми. Длина будет короче для младенцев и детей; см. правила агентства.

Максимальное количество лекарства для разовой инъекции — 3 мл.

Место внутримышечной инъекции Vastus lateralis

Дельтовидная мышца Дельтовидная мышца имеет треугольную форму, ее легко найти и получить доступ, но у взрослых она обычно недоразвита. Начните с того, что пациент расслабит руку. Пациент может стоять, сидеть или лежать. Чтобы найти ориентир для дельтовидной мышцы, обнажите плечо и найдите акромионный отросток, пальпируя костный выступ. Место укола находится посередине дельтовидной мышцы, примерно в 2.На 5–5 см (от 1 до 2 дюймов) ниже отростка акромиона. Чтобы определить местонахождение этой области, приложите три пальца к дельтовидной мышце и ниже отростка акромиона. Место инъекции обычно находится на три пальца ниже, посередине мышцы.

Выбирайте длину иглы в зависимости от возраста, веса и массы тела. Как правило, для взрослого мужчины весом от 60 до 118 кг (от 130 до 260 фунтов) достаточно иглы диаметром 25 мм (1 дюйм). Для женщин весом менее 60 кг (130 фунтов) достаточно иглы диаметром 16 мм (5/8 дюйма), а для женщин весом от 60 до 90 кг (от 130 до 200 фунтов) требуется игла диаметром 25 мм (1 дюйм).Игла длиной 38 мм (1 1/2 дюйма) может потребоваться женщинам весом более 90 кг (200 фунтов) для внутримышечной инъекции в дельтовидную мышцу.

См. Политику агентства в отношении спецификаций для младенцев, детей, подростков и иммунизации.

Максимальное количество лекарства для разовой инъекции обычно составляет 1 мл. Для иммунизации следует использовать иглу меньшего размера от 22 до 25.

Место внутримышечной инъекции дельтовидной мышцы Место внутримышечной инъекции дельтовидной мышцы

Источник данных: Berman & Snyder, 2016; Дэвидсон и Рурк, 2014; Огстон-Так, 2014а; Perry et al. , 2014
Особенности:
  • Избегайте мышц, которые истощены или атрофированы; они плохо усваивают лекарства.
  • Места внутримышечных инъекций следует повернуть, чтобы снизить риск гипертрофии.
  • Пожилые люди и худые пациенты могут переносить только до 2 мл за одну инъекцию.
  • Выберите место, где нет боли, инфекции, ссадин или некроза.
  • При внутримышечных инъекциях следует избегать дорсоглютеального участка.Если игла попадает в седалищный нерв, у пациента может развиться частичный или постоянный паралич ноги.

В / м инъекции

При выборе сайта для обмена мгновенными сообщениями учитывайте тип лекарства, а также возраст, состояние и размер пациента. Чередуйте сайты чата, чтобы избежать осложнений. Возможные осложнения включают продолжающуюся боль, некроз тканей, абсцессы и повреждение кровеносных сосудов, костей или нервов. При проведении вакцинации всегда обращайтесь к руководству по вакцинации для выбора места. Контрольный список 58 описывает шаги для выполнения IM-инъекции.

Контрольный список 58: Введение внутримышечной инъекции

Заявление об ограничении ответственности: Всегда просматривайте и соблюдайте политику вашей больницы в отношении этого конкретного навыка.
Соображения безопасности:
  • Убедитесь, что положение пациента для инъекции не противопоказано заболеванием (например, циркуляторным шоком, хирургическим вмешательством).
  • Всегда надевайте перчатки при выполнении инъекций.Хотя политика может варьироваться от места к месту, CDC рекомендует носить перчатки, если есть вероятность контакта с кровью и биологическими жидкостями.
  • Если это требуется политикой агентства, выполните аспирацию крови перед введением внутримышечного лекарства.
  • Если после инъекции пациент жалуется на излучающую боль, жжение или покалывание, извлеките иглу и выбросьте ее.
  • Примите все необходимые меры, чтобы не отвлекаться и не отвлекаться при приготовлении и применении лекарств.
  • Если пациент выражает беспокойство или сомневается в приеме лекарства, всегда останавливайтесь и исследуйте проблемы пациента, проверяя порядок приема.
  • НИКОГДА не закрывайте иглы повторно после инъекции. Установите защитный экран и выбросьте в ближайший контейнер для острых предметов.
Шаги
Дополнительная информация
Оценка
1. Соблюдайте гигиену рук. Гигиена рук предотвращает распространение микроорганизмов.Гигиена рук с ABHR
2. Сравните MAR с браслетом пациента и используйте два идентификатора пациента для подтверждения пациента. Использование двух идентификаторов повышает безопасность лекарств, гарантируя, что вы выбрали правильного пациента.
Сравните MAR с браслетом пациента
3. Оцените симптомы пациента, знания о лекарствах, которые следует принимать, историю аллергии, лекарственные аллергии и типы аллергических реакций. Оцените данные пациента, такие как показатели жизнедеятельности, лабораторные показатели и аллергические реакции, перед приготовлением и введением лекарств путем инъекций.Предварительная оценка
4. Оцените факторы, которые могут противопоказать внутримышечную инъекцию. Факторы, на которые следует обратить внимание, включают циркуляторный шок, хирургическое вмешательство или атрофию мышц.
Подготовка
5. Проверить приказ практикующего и MAR. Сравните предписания врача и MAR
6. Изучите информацию о лекарствах, такую ​​как цель, действие, побочные эффекты, нормальная доза, скорость приема, время начала, пик и продолжительность, а также значение для ухода. Знание лекарства гарантирует, что правильный пациент получит правильную дозу правильного лекарства в нужное время, правильным маршрутом и правильной причиной с использованием правильной документации.
7. Соберите принадлежности. Соберите лекарства, нестерильные перчатки, спиртовые тампоны, шприцы, иглы и контейнер для острых предметов.
8. Приготовьте лекарство из ампулы или флакона в соответствии с политикой больницы. Всегда сравнивайте MAR с исходными приказами практикующего специалиста, чтобы гарантировать точность и полноту. Это предотвращает ошибки приема лекарств, обеспечивая дополнительную проверку.
Приготовить лекарство из флакона
9. НИКОГДА не оставляйте готовое лекарство без присмотра. Лекарства, оставленные без присмотра, могут привести к ошибкам в лечении.
Процедура
10. Соблюдайте гигиену рук. Гигиена рук предотвращает передачу микроорганизмов.
Гигиена рук с ABHR
11.Закройте шторы или дверь. Это создает конфиденциальность для пациента.
12. Подтвердите пациента с помощью двух уникальных идентификаторов и сравните с MAR. Этот шаг подтверждает правильность личности пациента.
Сравните MAR с браслетом пациента
13. Объясните процедуру и лекарства и дайте пациенту время задать вопросы. Знание того, что происходит, помогает снизить беспокойство пациента. Сообщите пациенту, что в месте инъекции может появиться легкое жжение.
14. Наденьте нестерильные перчатки и подготовьте пациента в правильном положении. Убедитесь, что контейнер для утилизации острых предметов находится поблизости, чтобы утилизировать иглу после введения. Это подготавливает пациента к инъекции.
Место инъекции Deltoid IM

Обеспечение близости контейнера для острых предметов позволяет безопасно избавиться от иглы.

15. Найдите правильное место, используя ориентиры, и очистите место спиртом или антисептическим тампоном. Дайте сайту полностью высохнуть. Позволяя участку высохнуть, предотвращает покалывание во время инъекции.
Очистить место укола
16. Поместите чистый тампон или сухую марлю между третьим и четвертым пальцами. Это обеспечивает легкий доступ к сухой марле после инъекции.
Марля между пальцами 3 и 4
17. Снимите колпачок иглы, потянув его прямо с иглы. Держите шприц между большим и указательным пальцами ведущей руки, как будто держите дротик. Это предотвращает соприкосновение иглы со стороной колпачка и предотвращает загрязнение.Снять колпачок с иглы
18. Не доминирующей рукой возьмитесь за кожу вокруг места инъекции. Защищает место для инъекции.
19. Ведущей рукой быстро введите иглу в мышцу под углом 90 градусов, используя устойчивое и плавное движение. Введите иглу стремительным движением.
Вставить иглу как дротик
20. После того, как игла проткнет кожу, удерживайте шприц большим и указательным пальцами не доминирующей руки. Движение иглы после введения может вызвать дополнительный дискомфорт для пациента.
Вставьте иглу стремительным движением
21. Если этого требует политика агентства, выполните аспирацию крови. Если кровь не появляется, вводите лекарство медленно и равномерно.

Если появится кровь, выбросьте шприц и иглу и снова приготовьте лекарство.

Поскольку места инъекций, рекомендованные для иммунизации, не содержат крупных кровеносных сосудов, при иммунизации аспирация не требуется.Плунжер аспиратора для возврата крови
22. После того, как лекарство введено полностью, извлеките иглу плавным, устойчивым движением. Удалите иглу под тем же углом, под которым она была вставлена. Использование плавных движений предотвращает ненужную боль для пациента.

23. Накройте место инъекции стерильной марлей, слегка надавливая, и при необходимости наложите пластырь. Покрытие предотвращает инфицирование места инъекции.Крышка места укола
24. Наденьте защитный кожух на иглу и выбросьте шприц в соответствующий контейнер для острых предметов. Помещение острых предметов в соответствующие защищенные от проколов и герметичных сосудов предотвращает случайные травмы от укола иглой.
Выбросьте шприц в контейнер для острых предметов
25. Выбросьте расходные материалы, снимите перчатки и выполните гигиену рук. Этот шаг предотвращает распространение микроорганизмов.
Гигиена рук с ABHR
26.Процедура оформления документов в соответствии с политикой агентства. Задокументировать лекарство, время, путь, место, дату приема и действие лекарства; любые побочные эффекты; неожиданные исходы; и какие-либо вмешательства.
27. Оцените реакцию пациента на лекарство по прошествии соответствующего периода времени. Оцените эффективность лекарства (начало, пик и продолжительность). Осмотрите место инъекции на предмет боли, синяков, жжения или покалывания.
Источник данных: CDC, 2013, 2015; Perry et al., 2014

Контрольный список 59 описывает шаги для выполнения инъекции Z-track IM.

Контрольный список 59: Введение внутримышечной инъекции Z -Track

Заявление об ограничении ответственности: Всегда просматривайте и соблюдайте политику вашей больницы в отношении этого конкретного навыка.

Соображения безопасности:
  • Убедитесь, что положение пациента для инъекции не противопоказано по состоянию здоровья (например,г., циркуляторный шок, хирургия).
  • Всегда надевайте перчатки при выполнении инъекций. Хотя политика может отличаться (например, если вы находитесь в острой обстановке по сравнению с ситуацией в сообществе), CDC рекомендует носить перчатки, если есть вероятность контакта с кровью и биологическими жидкостями.
  • Если это требуется политикой агентства, выполните аспирацию крови перед введением внутримышечного лекарства.
  • Если после инъекции пациент жалуется на боль, жжение или покалывание, удалите иглу и выбросьте ее.
  • Примите все необходимые меры, чтобы не отвлекаться и не отвлекаться при приготовлении и применении лекарств.
  • Если пациент выражает беспокойство или сомневается в приеме лекарства, всегда останавливайтесь и исследуйте проблемы пациента, проверяя порядок приема.
  • НИКОГДА не закрывайте иглы повторно после инъекции. Установите защитный экран и выбросьте в ближайший контейнер для острых предметов.
Шаги
Дополнительная информация
Оценка
1.Соблюдайте гигиену рук. Гигиена рук предотвращает распространение микроорганизмов.
Гигиена рук с ABHR
2. Сравните Mar с браслетом пациента и используйте два идентификатора пациента для подтверждения пациента. Использование двух идентификаторов повышает безопасность лекарств, гарантируя, что вы выбрали правильного пациента.
Сравните MAR с браслетом пациента
3. Оцените симптомы пациента, знания о лекарствах, которые следует принимать, историю аллергии, лекарственные аллергии и типы аллергических реакций. Оцените данные пациента, такие как показатели жизнедеятельности, лабораторные показатели и аллергические реакции, перед приготовлением и введением лекарств путем инъекций.
4. Оцените факторы, которые могут противопоказать инъекцию. Факторы, на которые следует обратить внимание, включают циркуляторный шок, хирургическое вмешательство или атрофию мышц.
Подготовка
5. Проверить приказ практикующего и MAR. Проверить заказ врачей на MAR
6.Изучите информацию о лекарствах, такую ​​как цель, действие, побочные эффекты, нормальная доза, скорость введения, время начала, пик и продолжительность, а также последствия для ухода. Знание лекарства гарантирует, что правильный пациент получит правильную дозу правильного лекарства в нужное время, правильным маршрутом и правильной причиной с использованием правильной документации.
7. Проверьте срок годности и убедитесь в отсутствии твердых частиц, изменения цвета или потери целостности (стерильности). Обесцвеченные или устаревшие лекарства могут быть вредными. Если лекарство обесцвечено или мутно, всегда проверяйте спецификацию производителя на лекарство.
8. Соберите принадлежности. Соберите лекарства, нестерильные перчатки, шприцы, иглы и контейнер для острых предметов.
9. Приготовьте лекарство из ампулы или флакона в соответствии с политикой больницы. Всегда сравнивайте MAR с исходными приказами практикующего специалиста, чтобы гарантировать точность и полноту. Это предотвращает ошибки приема лекарств, обеспечивая дополнительную проверку.
Подготовить IM-инъекцию
10. НИКОГДА не оставляйте готовое лекарство без присмотра. Неконтролируемое лечение может привести к ошибкам приема лекарств
Процедура
11. Соблюдайте гигиену рук. Гигиена рук предотвращает передачу микроорганизмов
12. Закройте шторы или дверь. Это создает конфиденциальность для пациента.
13. Проверьте пациента с помощью двух уникальных идентификаторов и сравните с MAR. Это подтверждает правильность личности пациента.

Соблюдайте правила безопасного приема лекарств.

Сравните идентификационный и аллергический браслет с MAR

14. Объясните процедуру и лекарства и дайте пациенту время задать вопросы. Знание того, что происходит, помогает снизить беспокойство пациента. Сообщите пациенту, что в месте инъекции может появиться легкое жжение.
15. Наденьте нестерильные перчатки, выберите правильное место и подготовьте пациента в правильном положении. Убедитесь, что рядом есть острый контейнер для утилизации, чтобы удалить иглу после введения. Это подготавливает пациента к инъекции.

Обеспечение близости контейнера для острых предметов позволяет безопасно избавиться от иглы.

16. Найдите правильное место, используя ориентиры, и очистите место спиртом или антисептическим тампоном. Дайте сайту полностью высохнуть. Позволяя участку высохнуть, предотвращает покалывание во время инъекции.

17. Поместите чистый тампон или сухую марлю между третьим и четвертым пальцами. Марля между пальцами 3 и 4

Это обеспечивает легкий доступ к сухой марле после инъекции.

18. Снимите колпачок иглы, сняв его с иглы. Держите шприц между большим и указательным пальцами ведущей руки, как будто держите дротик. Это предотвращает соприкосновение иглы со стороной колпачка и предотвращает загрязнение.Снять колпачок с иглы
19. Сдвиньте кожу в направлении Z-образной траектории, потянув ее вниз или в сторону примерно на 2 см (1 дюйм) не доминирующей рукой. Метод Z-track создает зигзагообразный путь для предотвращения утечки лекарства в подкожную ткань. Этот метод может использоваться для всех инъекций или может быть определен лекарством.

20. Держа кожу на одной стороне, быстро введите иглу под углом 90 градусов.

После того, как игла проткнет кожу, продолжайте натягивать кожу недоминантной рукой и одновременно возьмитесь за нижний конец цилиндра шприца пальцами не доминирующей руки, чтобы стабилизировать его.Переместите доминирующую руку к концу поршня.

Если того требует политика агентства, выполните аспирацию крови. Если кровь не появляется, вводите лекарство медленно.

Введите иглу стремительным движением. Быстрая инъекция менее болезненна. Введите лекарство со скоростью 10 секунд / мл.

Поскольку в местах инъекций, рекомендованных для иммунизации, нет крупных кровеносных сосудов, аспирация при иммунизации не требуется.

21. После введения лекарства оставьте иглу на месте на 10 секунд.Избегайте перемещения шприца. Оставление иглы на месте позволяет вытеснить лекарство.

Перемещение иглы может вызвать дополнительный дискомфорт у пациента.

22. После того, как лекарство введено полностью, извлеките иглу плавным, устойчивым движением. Затем освободите кожу. Использование плавных движений предотвращает ненужную боль для пациента.

23. Накройте место инъекции стерильной марлей, слегка надавливая, и при необходимости наложите пластырь.Не массируйте сайт. Покрытие предотвращает инфицирование места инъекции.
Прикрыть место инъекции марлей
24. Наденьте защитный кожух или защитный кожух иглы на иглу и выбросьте шприц в соответствующий контейнер для острых предметов. Помещение острых предметов в соответствующие защищенные от проколов и герметичных сосудов предотвращает случайные травмы от укола иглой.
Выбросьте шприц в контейнер для острых предметов
25. Выбросьте расходные материалы, снимите перчатки и выполните гигиену рук. Этот шаг предотвращает распространение микроорганизмов.
Гигиена рук с ABHR
26. Порядок оформления документов согласно политике агентства. Задокументировать лекарство, время, путь, место, дату приема и действие лекарства; любые побочные эффекты; неожиданные исходы; и какие-либо вмешательства.
27. Оцените реакцию пациента на лекарство по прошествии соответствующего периода времени. Оцените эффективность лекарства (начало, пик и продолжительность).Осмотрите место инъекции на предмет боли, синяков, жжения или покалывания.
Источник данных: Центры контроля заболеваний, 2013, 2015; Perry et al., 2014

Посмотрите видео или демонстрацию, чтобы узнать, как делать внутримышечные инъекции (дельтовидные).
Посмотрите видео или демонстрацию, чтобы узнать, как вводить внутримышечные инъекции (вентроглютеальные).
Посмотрите видео или демонстрацию, чтобы узнать, как делать внутримышечные инъекции (обширная мышца бедра).

  1. Как сделать инъекцию менее болезненной для пациента? Назовите четыре техники.
  2. Как можно избежать травмы очень худого пациента при внутримышечной инъекции?

Понимание рисков и передовых методов — Консультация юридической медсестры по вопросам добросовестности PDX

Внутримышечные инъекции требуются даже самым здоровым людям, чьи наиболее частые встречи с медицинскими работниками часто сосредоточены на необходимости этого лечения в виде прививок от гриппа или других базовых прививок. Внутримышечные инъекции имеют решающее значение для простоты повседневного использования, поскольку они позволяют лекарству быстро всасываться в кровоток через мышечные волокна.[1] Из-за частоты их использования крайне важно понимать основы нормального и безопасного применения, а также риски, которые могут возникнуть в результате неправильного применения, чтобы распознать расхождения и понять неожиданные осложнения, обнаруженные в юридических условиях . Поэтому в этом посте будут описаны основы процедуры, а также некоторые возможные последствия неправильных внутримышечных инъекций.

Места инъекций

Чтобы определить, какое место инъекции использовать, необходимо принять во внимание тип используемого лекарства, его объем, а также возраст и состояние пациента.[2] Следующие четыре области обычно используются для внутримышечных инъекций:

  • Дельтовидная мышца: расположена в руке, это место, наиболее часто используемое для вакцин. Однако его небольшая мышечная масса ограничивает объем вводимого лекарства (обычно не более 1 мл). [3]
  • Vastus lateralis muscle: это мышца бедра, которая используется, когда другие участки недоступны, или если лекарство нужно вводить самостоятельно.[4] Это рекомендуемое место для инъекций объемом до 5 мл из-за того, что мышца намного больше. [5]
  • Вентроглютеальная мышца: самое безопасное место для взрослых и детей старше семи месяцев, эта мышца бедра расположена глубоко и не приближается к каким-либо крупным кровеносным сосудам или нервам. [6] Кроме того, с большей вероятностью будет достигнута мышца, для которой предназначено, и достаточно доказательств, чтобы использовать это место, когда это возможно. [7] Рекомендуемый объем для инъекции здесь составляет 2.5 и 3 мл. [8]
  • Задно-ягодичная мышца: расположена в ягодицах, это место наиболее часто выбиралось медицинскими работниками до последнего десятилетия. [9] Недавно, , не было сочтено преимуществ использования этого участка с большим упором на использование участка ветроглютерала вместо глубоких внутримышечных инъекций из-за более медленной скорости абсорбции с использованием этой мышцы, а также риска повреждения седалищного нерва, идентифицированного как серьезное осложнение. ятрогенного повреждения. [10] Однако здесь можно вводить объемы до 4 мл из-за большего размера мышц.[11]

Администрация

Для каждого участка очень важно, чтобы медсестры могли определить выступающие кости и анатомические ориентиры, чтобы точно и с уверенностью определить местонахождение нужной мышцы. [12] Используемая игла должна быть достаточного размера, чтобы проникнуть в жир и проникнуть на мышечный уровень, но не настолько, чтобы проткнуть нерв или кровеносные сосуды под ней. [13] Кроме того, для детей потребуются иглы разных размеров (обычно рекомендуется 16 мм) и в зависимости от пола (женщины весом от 60 до 90 кг имеют больше жировой ткани).[14] Пациент должен располагаться так, чтобы мышца была расслаблена, инъекция должна производиться «подобно дротику», а игла должна быть удалена через десять секунд, чтобы предотвратить утечку лекарства. [15] ] Метод инъекции Z-track — еще один способ уменьшить утечку лекарства и уменьшить повреждения кожи в месте инъекции; медсестра перемещает ткань перед тем, как ввести иглу, затем, как только игла вынимается, ткань возвращается в свое нормальное положение.[16]

Риски и осложнения

Большинство нежелательных явлений, вызванных внутримышечными инъекциями, являются результатом неправильной практики — обычно виноваты плохая техника, непонимание и общая нехватка навыков или уверенности со стороны медсестры. [17] Травма периферических нервов, кровеносных сосудов, костей, а также мышечный фиброз, некроз тканей, абсцесс, целлюлит, гранулема, контрактуры, гематома, а иногда и тендинит — все это возможные риски. [18]

В дополнение к вышеупомянутым проблемам существует вероятность травмы плеча, связанная с введением вакцины или SIRVA; это может быть вызвано вакциной, введенной слишком высоко в руку, и этот риск получить огласку из-за растущего числа случаев.[19] SIRVA возникает, когда игла, предназначенная для мышцы руки, вместо этого входит в сумку, наполненный жидкостью мешок, защищающий сухожилия плеча, и иммунная система провоцируется атаковать бурсу. [20] Это приводит к боли и иногда к заморожению плеча, от которого пациенты могут или не могут вылечиться.

Из-за огромной частоты, с которой выполняются внутримышечные инъекции, неудивительно, что иногда допускаются ошибки, но также очень важно исправлять эти ошибки.Ваш клиент заслуживает того, чтобы знать, что у него может быть не просто больное плечо, а серьезное заболевание. Знайте передовой опыт, а также риски, и большее количество пациентов сможет избежать ненужных осложнений, которые могут сопровождать неправильно проведенные внутримышечные инъекции.

[1] [1] Огстон-Так, С., «Техника внутримышечных инъекций: подход, основанный на доказательствах», в Стандарт медсестер (RCN Publishing, 4 июля 2014 г.), 52-59

[2] Там же

[3] «Что такое внутримышечные инъекции?» Healthline.com , n.d., http://www.healthline.com/health/intramuscular-injection#intramuscular-injection1

[4] Там же

[5] Оргстон-Так, «Техника внутримышечной инъекции»

[6] «Что такое внутримышечные инъекции?»

[7]

[8] Оргстон-Так, «Техника внутримышечной инъекции»

[9] «Что такое внутримышечные инъекции?»

[10] Огстон-Так, «Техника внутримышечной инъекции»

[11] Там же

[12] Там же

[13] Там же; «Что такое внутримышечные инъекции?»

[14] Огстон-Так, «Техника внутримышечной инъекции»

[15] Там же

[16] Там же

[17] Там же

[18] [18] Там же

[19] Чжан, Сара, «Почему увеличивается число случаев травм плеча от вакцин?» Проводной. com , 3 сентября 2015 г., https://www.wired.com/2015/09/cases-shoulder-injuries-vaccines-increasing/

[20] Там же

Кентукки — Выпуск 30: Опасны ли инъекции тыщинно-ягодичных мышц?

В течение многих лет дорсоглютеальный участок был излюбленным местом для внутримышечных инъекций многих медсестер, но является ли он самым безопасным местом для использования? Исследования показывают, что хотя дорсоглютеальный участок используется чаще, чем вентроглютеальный участок, его использование может быть наиболее опасным (Floyd, Meyer 2007).Поскольку при использовании этого сайта могут возникнуть проблемы, медсестрам необходимо знать об опасностях и принимать необходимые меры для защиты пациентов (Nicoll, Hesby 2002).

Так что же могло пойти не так при введении дорсоглютеальной инъекции? Поскольку тыльно-ягодичный участок находится в непосредственной близости от седалищного нерва, может возникнуть серьезное повреждение, боль и временный или постоянный паралич, если лекарство повредит седалищный нерв. Повреждение может произойти, если место инъекции не отображается правильно (Small 2004).Кроме того, часто инъекции в спинно-ягодичную область выполняются, когда пациент стоит вертикально или наклоняется над смотровым столом или носилками. Поскольку медсестра тоже стоит, иглу можно ввести в нужное место, но случайно наклонить вниз, и лекарство будет помещено рядом с седалищным нервом. Правильное введение лекарств в тыльно-ягодичную область включает помещение пациента в положение лежа на плоской поверхности стола и введение иглы в ткань под углом 90 градусов к поверхности, на которой пациент лежит.Один из способов картирования тыльной ягодичной мышцы — это провести воображаемую линию от большого вертела до задней верхней подвздошной ости. Инъекция осуществляется в верхней внешней части над воображаемой линией (Clayton, Stock 2010).

Другая проблема, которая может возникнуть при инъекциях в задно-ягодичную область, — это случайная инъекция в подкожную клетчатку. Часто имеется значительный подкожный слой, через который необходимо проникнуть, чтобы добраться до тыльной ягодичной мышцы, поэтому более короткие иглы могут привести к отложению лекарства в подкожной ткани вместо целевой мышцы. Из-за ограниченного кровоснабжения жировой ткани это может вызвать снижение всасывания лекарства, а также раздражение подкожной ткани (Burbridge 2007).

Поскольку некоторые исследователи больше не рекомендуют ягодичную мышцу для инъекций, где лучше всего делать инъекции? Латеральная широкая мышца бедра и дельтовидные мышцы по-прежнему считаются безопасными для внутримышечных инъекций (Taylor, Lillis, & LeMone 2011). Что касается инъекций в ягодичную область, то вентроглютеальная мышца считается гораздо более безопасной, чем ягодичная мышца из-за отсутствия основных нервов и уменьшения количества подкожной клетчатки в вентроглютеальной мышце (Greenway 2004).Вентроглютеальный участок определяется путем помещения ладони правой руки над большим вертелом левого бедра и вытягивания указательного пальца до переднего верхнего гребня подвздошной кости. Средний палец вытянут в форме буквы V, и инъекция сделана в середине буквы V (Clayton, Stock 2011).

Хотя исследования показали, что тыльно-ягодичный участок не является самым безопасным участком, многие медсестры продолжают его использовать. Тем, кто продолжает использовать тыльную ягодичную мышцу, следует с осторожностью подходить к выбору иглы подходящей длины, нанесению на карту правильного места инъекции и введению иглы под правильным углом во время инъекции.

ССЫЛКИ

Burbridge B.E. (2007) Компьютерное томографическое измерение толщины ягодичной подкожно-жировой клетчатки в качестве эталона при неэффективности внутримышечных инъекций в ягодичные области. Журнал прикладных коммуникационных исследований 58 (2), 72-75.

Clayton, B. & Stock, Y. Основная фармакология для медсестер, 15-е изд. Mosby, 2010.

Floyd, S & Meyer, A. Внутримышечные инъекции: что лучше всего? Кай Тиаки: Уход за Новой Зеландией. July 2007.

Greenway, K (2004) Использование вентроглютеального участка для внутримышечной инъекции.Стандарт сестринского дела. 18 (25), 39-42.

Kozier, B., Erb, G., Berman, A.J., & Burke, K. Основы сестринского дела: концепции, процесс и практика, 6-е изд. Prentice Hall, Inc., 2000.

Николл, Л. Х. и Хесби, А. (2002). Внутримышечные инъекции: комплексный обзор исследований и руководство для практики, основанной на доказательствах. Прикладные сестринские исследования, 16 (2), 149-162.

Смолл, С. (2004) Предотвращение повреждения седалищного нерва при внутримышечных инъекциях: обзор литературы. Журнал Advanced Nursing, 47 (3), 287-296.

Тейлор, Лиллис, ЛеМоне. Основы сестринского дела: искусство и наука сестринского дела 7-е изд. J. B. Lippincott, 2011.

Внутримышечные инъекции Домашние инструкции | Путь к росту

Вашему ребенку необходимо получить дома лекарство, которое вводится путем инъекции (укола) в мышцу. Врач вашего ребенка выпишет вам рецепт на шприцы, иглы и лекарства нужного размера.

Обсудите различные способы уменьшения боли во время этой процедуры со своим врачом.Ниже приведены некоторые идеи, которые могут быть полезны:

  • Приложите холодный компресс к месту инъекции за несколько минут до инъекции. Оберните холодный компресс так, чтобы он был прохладным, но не неудобным. (Холодные аппликации не рекомендуются для младенцев.)
  • Непосредственно перед инъекцией сильно надавите рядом с местом инъекции большим пальцем другой руки. Попросите медсестру показать вам, как использовать Shot Blocker ™ — небольшое устройство, которое оказывает давление на кожу до и во время инъекции.
  • Отвлеките ребенка во время инъекции, попросив ребенка сжать мяч, спеть песню, напевать, считать, пускать пузыри или вращать колесо.
  • Спросите врача, можно ли использовать обезболивающий спрей или мазь.

Расходные материалы:

  • Выписанные лекарства
  • Спиртовая салфетка или 70% спирт и марля
  • Шприц и игла
  • Прочный пластиковый контейнер с завинчивающейся крышкой для утилизации

Приготовление лекарства:

  1. Вымойте руки с мылом и водой.Во время стирки сосчитайте до 20. Ополосните и вытрите руки чистыми бумажными или тканевыми полотенцами.
  2. Проверьте флакон с лекарством перед его использованием.
  • Посмотрите на этикетку и убедитесь, что это правильное лекарство и его концентрация.
  • Проверить срок годности. Не использовать, если срок годности истек.
  • Осмотрите верхнюю часть бутылки на предмет повреждений. Не использовать, если он поврежден.
  • Убедитесь, что цвет лекарства не изменился и во флаконе нет частиц.
  • Если лекарства необходимо смешать, следуйте инструкциям на бутылке.
  • Очистите верхнюю часть бутылки спиртовой салфеткой или марлей, смоченной спиртом. Позволяют сушить. Не трогайте верхнюю часть после очистки.
  • Снимите крышку иглы со шприца, потянув за нее. Положите крышку на ровную поверхность. Не касайтесь иглы.
  • Наберите воздух в шприц, потянув поршень назад до линии, указывающей количество вводимого лекарства.
  • При вертикальном положении флакона введите иглу в маленький кружок на верхней части резиновой пробки флакона и надавите на поршень шприца, чтобы ввести в бутылку воздух.
  • Оставив шприц во флаконе, переверните флакон вверх дном. Медленно потяните поршень вниз за линию, указывающую на дозу лекарства. Проверьте наличие пузырьков воздуха.
    • Нет пузырьков воздуха: надавите на поршень до линии, указывающей точную дозу лекарства, которое вы будете вводить.
    • Пузырьки воздуха: постучите по шприцу пальцем, чтобы переместить пузырьки воздуха в верхнюю часть шприца, а затем осторожно нажмите на поршень, чтобы выпустить воздух. Вытяните поршень обратно до линии, указывающей точную дозу лекарства, которое вы будете вводить.
  • Выньте шприц из флакона.
  • Наденьте крышку на иглу, чтобы она оставалась чистой.
  • Выбор места:

    Наиболее распространенные мышцы для внутримышечных инъекций:

    • Дельтовидная мышца (между верхней частью плеча и подмышкой)
    • Vastus Lateralis (между бедром и коленом) Сгибание колена вашего ребенка может расслабить мышца.
    • Вентроглютеал (чуть ниже бедра сбоку от тела) Чтобы расслабить эту мышцу, положите ребенка на бок, согнув верхнюю часть ноги и расположив ее поверх голени.
    • Обсудите с лечащим врачом вашего ребенка лучший сайт для вашего ребенка.

    Введение инъекции:

    • Расположите ребенка так, чтобы ему было удобно, и снимите одежду по мере необходимости.
    • Попросите кого-нибудь помочь подержать вашего ребенка, если это необходимо.
    • Очистите место инъекции спиртом круговыми движениями. Позволяют сушить.
    • Снимите крышку иглы, потянув за нее. Держите шприц как карандаш.
    • Найдите правильные ориентиры для места инъекции лекарства.
    • Крепко удерживайте мышцу между большим пальцем и пальцами, чтобы помочь стабилизировать мышцу и позволить лекарству попасть в самую глубокую часть мышцы.
    • Быстро введите иглу прямо в мышцу под углом 90 градусов. (Чем быстрее вводится игла, тем меньше будет больно).
    • Оттяните поршень назад, чтобы проверить наличие крови в шприце.
      • Если крови нет, медленно опускайте поршень в течение 3-5 секунд, пока шприц не опустеет.
      • Если кровь, немедленно удалите иглу из мышцы.Осторожно извлеките иглу из шприца и замените ее новой стерильной иглой. Начните заново с шага №3. Не используйте одно и то же место, но можете задействовать одну и ту же мышцу.
    • После введения всего лекарства быстро извлеките иглу и осторожно надавите на место с помощью сухой чистой марли.
    • Используйте предохранительное устройство иглы (если применимо) и выбросьте использованные иглу и шприц в соответствии с инструкциями ниже.
    • При необходимости наложите пластырь на место инъекции.
    • Сделайте комплимент, вознаградите и утешите вашего ребенка. (Важно, чтобы ваш ребенок не думал, что уколы — это наказание.) Если ваш ребенок достаточно взрослый, чтобы понять, объясните, что лекарство поможет ему / ей.
    • Верните лекарства и расходные материалы в безопасное место, недоступное для вашего ребенка. Соблюдайте рекомендации по хранению (некоторые лекарства необходимо хранить в холодильнике. )

    Выброс игл и шприцев

    • Чтобы снизить риск укола, не возвращайте использованные иглы повторно.
    • Поместите использованные иглу и шприц в прочный пластиковый контейнер с завинчивающейся крышкой и навинтите крышку на контейнер. Используйте непрозрачный контейнер, например бутылку с жидким стиральным порошком.
    • Когда контейнер будет заполнен на, закройте его крышкой, заклейте изолентой и отметьте «Не перерабатывать». Поместите контейнер в бытовой мусор. ЗАПРЕЩАЕТСЯ приносить контейнер в больницу или к врачу, даже если это контейнер для острых предметов из медицинской компании или аптеки.Если у вас возникнут дополнительные вопросы, обратитесь в местную службу вывоза мусора.

    Заявление об ограничении ответственности : Эта информация не предназначена для замены или замены профессиональной медицинской консультации, которую вы получаете от врача вашего ребенка. Содержимое, представленное на этой странице, предназначено только для информационных целей и не предназначено для диагностики или лечения проблем со здоровьем или заболеваний. Пожалуйста, проконсультируйтесь с лечащим врачом вашего ребенка с любыми вопросами или проблемами, которые могут у вас возникнуть в отношении состояния здоровья.

    Дата отзыва: 05/2018

    7.4: Внутримышечные инъекции — Medicine LibreTexts

    Внутримышечные (IM) инъекции вносят лекарства в мышечную фасцию, которая имеет богатое кровоснабжение, позволяя лекарствам быстрее всасываться через мышечные волокна, чем через подкожный путь (Malkin, 2008; Ogston-Tuck, 2014a; Perry et al., 2014). Сайт IM используется для лекарств, которые требуют быстрой абсорбции, но также и достаточно продолжительного действия (Rodgers & King, 2000).Благодаря обильному кровоснабжению места внутримышечных инъекций могут впитывать большие объемы раствора, что означает, что ряд лекарств, таких как седативные, противорвотные, гормональные препараты, анальгетики и иммунизация, можно вводить внутримышечно по месту жительства и в условиях неотложной помощи. сеттинг (Хантер, 2008; Огстон-Так, 2014а). Кроме того, мышечная ткань менее чувствительна, чем подкожная клетчатка, к раздражающим растворам и концентрированным и вязким лекарствам (Greenway, 2014; Perry et al., 2014; Rodgers & King, 2000).

    Техника внутримышечных инъекций изменилась за последние годы в связи с научно-обоснованными исследованиями и изменениями в оборудовании, доступном для этой процедуры. Место проведения IM выбирается в зависимости от возраста и состояния пациента, а также объема и типа вводимого лекарства. При выборе размера иглы на выбор иглы влияют вес пациента, возраст, количество жировой ткани, вязкость лекарства и место инъекции (Hunter, 2008; Perry et al., 2014; Workman, 1999).

    Внутримышечные инъекции нужно делать осторожно, чтобы избежать осложнений.Осложнения при IM включают атрофию мышц, повреждение костей, целлюлит, стерильные абсцессы, боль и повреждение нервов (Hunter, 2008; Ogston-Tuck, 2014a). При внутримышечных инъекциях повышается риск введения лекарства непосредственно в кровоток пациента. Кроме того, любые факторы, ухудшающие приток крови к местной ткани, будут влиять на скорость и степень всасывания лекарства. Из-за неблагоприятных и документально подтвержденных эффектов боли, связанных с внутримышечными инъекциями, всегда используйте этот способ введения в качестве последней альтернативы; сначала рассмотрите другие методы (Perry et al., 2014).

    Участки для внутримышечных инъекций включают вентроглютеальную, латеральную широкую мышцу и дельтовидную область. Литература свидетельствует о непоследовательности выбора участков для глубоких мышечных инъекций: выбор может быть основан на знакомстве и уверенности, а не на «передовой практике» (Ogston-Tuck, 2014a). Однако есть достаточно доказательств того, что вентроглютеальный участок IM является предпочтительным местом, когда это возможно, и приемлемым местом для жирных и раздражающих препаратов. Вентроглютеальный участок свободен от кровеносных сосудов и нервов и имеет наибольшую мышечную толщину по сравнению с другими участками (Cocoman & Murray, 2008; Malkin, 2008; Ogston-Tuck, 2014a). Для проникновения в глубокие мышечные ткани требуется более длинная игла с большим диаметром. Игла вводится под углом 90 градусов перпендикулярно телу пациента или как можно более близким к углу 90 градусов. Вставляя иглу, используйте быстрое стремительное движение.

    Аспирация означает оттягивание поршня в течение 5 секунд перед инъекцией лекарства (Ipp, Sam, & Parkin, 2006). В настоящее время в отделениях неотложной помощи применяется внутримышечная аспирация для проверки возврата крови в шприц.Отсутствие крови в шприце подтверждает, что игла находится в мышце, а не в кровеносном сосуде. Если кровь отсасывается, извлеките иглу, выбросьте ее соответствующим образом и повторно приготовьте и введите лекарства (Perry et al., 2014). Недавние исследования показали, что нет никаких доказательств в поддержку практики аспирации, но, несмотря на изменения в политике, процедура аспирации продолжает преподавать и практиковать (Канадское агентство по лекарствам и технологиям в здравоохранении, 2014; Greenway, 2014; Sepah, Samad , & Altaf, 2014; Sisson, 2015). Вакцинация и иммунизация путем внутримышечных инъекций никогда не аспирируются (Центры по контролю за заболеваниями, 2015).

    Метод Z-track — это метод введения внутримышечной инъекции, который предотвращает прослеживание лекарства через подкожную ткань, герметизирует лекарство в мышцах и сводит к минимуму раздражение от лекарства. Используя технику Z-track, перед инъекцией кожу отрывают в сторону от места инъекции; затем вводится лекарство, игла вынимается и кожа освобождается.Этот метод можно использовать, если вышележащая ткань может сместиться (Lynn, 2011).

    Места внутримышечных инъекций

    В таблице 7.7 описаны три места инъекций для внутримышечных инъекций.

    Таблица 7.7 ​​Места внутримышечных инъекций

    Участок

    Дополнительная информация

    Вентроглютеал Участок включает в себя среднюю ягодичную и минимальную мышцу и является самой безопасной. сайт для взрослых и детей.Это место обеспечивает наибольшую толщину ягодичных мышц, не имеет проникающих нервов и кровеносных сосудов и имеет тонкий слой жира.

    Чтобы определить местонахождение вентроглютеального участка, поместите пациента на спину или на бок (на бок). Правая рука используется для левого бедра, а левая рука используется для правого бедра. Положите пятку или ладонь на большой вертел так, чтобы большой палец был направлен в сторону пупка. Вытяните указательный палец к передней верхней подвздошной ости, а средний палец расставьте, указывая в сторону гребня подвздошной кости.Вставьте иглу в иглу V , образованную между указательным и средним пальцами. Это предпочтительное место для всех жирных и раздражающих растворов для пациентов любого возраста.

    Калибр иглы определяется по раствору. Водный раствор можно вводить с помощью иглы калибра 20-25. Вязкие растворы или растворы на масляной основе можно вводить с помощью игл калибра от 18 до 21.

    Длина иглы зависит от веса пациента и индекса массы тела. Тонкому взрослому человеку может потребоваться игла от 16 до 25 мм (от 5/8 до 1 дюйма), в то время как среднему взрослому может потребоваться игла 25 мм (1 дюйм), а взрослому человеку большего размера (более 70 кг) может потребоваться игла 25 мм. до иглы 38 мм (от 1 до 1 1/2 дюйма).Детям и младенцам потребуются более короткие иглы. См. Правила агентства относительно длины игл для младенцев, детей и подростков.

    Для вентроглютеальной мышцы среднего взрослого дайте до 3 мл лекарства.

    Вентроглютеальная внутримышечная инъекция

    Vastus lateralis Большая широкая мышца бедра обычно используется для иммунизации детей от младенцев до малышей. Мышца толстая и хорошо развитая.Эта мышца расположена на передней боковой поверхности бедра и простирается от ширины одной руки выше колена до ширины одной руки ниже большого вертела. Средняя треть мышцы используется для инъекций. Ширина задействованной мышцы простирается от средней линии бедра до средней линии внешней стороны бедра. Чтобы помочь пациенту расслабиться, попросите его лечь ровно со слегка согнутыми коленями или пусть он сидит в сидячем положении.

    Длина иглы зависит от возраста, веса и индекса массы тела пациента.Обычно рекомендуемая длина иглы для взрослых составляет от 25 до 38 мм (от 1 до 1 1/2 дюйма). Толщина иглы определяется типом вводимого лекарства. Водные растворы можно вводить с помощью иглы калибра 20-25; Жирные или вязкие лекарства следует вводить с помощью игл от 18 до 21. Иглу меньшего калибра (от 22 до 25) следует использовать с детьми. Длина будет короче для младенцев и детей; см. правила агентства.

    Максимальное количество лекарства для разовой инъекции — 3 мл.

    Место внутримышечной инъекции Vastus lateralis

    Дельтовидная мышца Дельтовидная мышца имеет треугольную форму, ее легко найти и получить доступ, но у взрослых она обычно недоразвита. Начните с того, что пациент расслабит руку. Пациент может стоять, сидеть или лежать. Чтобы найти ориентир для дельтовидной мышцы, обнажите плечо и найдите акромионный отросток, пальпируя костный выступ. Место укола находится посередине дельтовидной мышцы, примерно в 2.На 5–5 см (от 1 до 2 дюймов) ниже отростка акромиона. Чтобы определить местонахождение этой области, приложите три пальца к дельтовидной мышце и ниже отростка акромиона. Место инъекции обычно находится на три пальца ниже, посередине мышцы.

    Выбирайте длину иглы в зависимости от возраста, веса и массы тела. Как правило, для взрослого мужчины весом от 60 до 118 кг (от 130 до 260 фунтов) достаточно иглы диаметром 25 мм (1 дюйм). Для женщин весом менее 60 кг (130 фунтов) достаточно иглы диаметром 16 мм (5/8 дюйма), а для женщин весом от 60 до 90 кг (от 130 до 200 фунтов) требуется игла диаметром 25 мм (1 дюйм).Игла длиной 38 мм (1 1/2 дюйма) может потребоваться женщинам весом более 90 кг (200 фунтов) для внутримышечной инъекции в дельтовидную мышцу.

    См. Политику агентства в отношении спецификаций для младенцев, детей, подростков и иммунизации.

    Максимальное количество лекарства для разовой инъекции обычно составляет 1 мл. Для иммунизации следует использовать иглу меньшего размера от 22 до 25.

    Место внутримышечной инъекции дельтовидной мышцы

    Место внутримышечной инъекции дельтовидной мышцы

    Источник данных: Berman & Snyder, 2016; Дэвидсон и Рурк, 2014; Огстон-Так, 2014а; Perry et al., 2014
    Особые рекомендации:
    • Избегайте истощенных или атрофированных мышц; они плохо усваивают лекарства.
    • Места внутримышечных инъекций следует повернуть, чтобы снизить риск гипертрофии.
    • Пожилые люди и худые пациенты могут переносить только до 2 мл за одну инъекцию.
    • Выберите место, где нет боли, инфекции, ссадин или некроза.
    • При внутримышечных инъекциях следует избегать дорсоглютеального участка.Если игла попадает в седалищный нерв, у пациента может развиться частичный или постоянный паралич ноги.

    Внутримышечные инъекции

    При выборе места для внутримышечных инъекций учитывайте тип лекарства, а также возраст, состояние и размер пациента. Чередуйте сайты чата, чтобы избежать осложнений. Возможные осложнения включают продолжающуюся боль, некроз тканей, абсцессы и повреждение кровеносных сосудов, костей или нервов. При проведении вакцинации всегда обращайтесь к руководству по вакцинации для выбора места.Контрольный список 58 описывает шаги для выполнения IM-инъекции.

    Контрольный список 58: Введение внутримышечной инъекции

    Заявление об ограничении ответственности: Всегда просматривайте и соблюдайте политику вашей больницы в отношении этого конкретного навыка.

    Соображения безопасности:
    • Убедитесь, что положение пациента для инъекции не противопоказано медицинским состоянием (например, циркуляторным шоком, хирургическим вмешательством).
    • Всегда надевайте перчатки для введения инъекций.Хотя политика может варьироваться от места к месту, CDC рекомендует носить перчатки, если есть вероятность контакта с кровью и биологическими жидкостями.
    • Если этого требует политика агентства, выполните аспирацию крови перед введением внутримышечного лекарства.
    • После инъекции, если пациент жалуется на излучающую боль, жжение или покалывание, извлеките иглу и выбросьте ее.
    • Примите все необходимые меры, чтобы не отвлекаться и не отвлекаться при приготовлении и применении лекарств.
    • Если пациент выражает озабоченность или сомневается в приеме лекарства, всегда останавливайтесь и исследуйте проблемы пациента, проверяя порядок приема.
    • НИКОГДА не закрывайте иглы повторно после инъекции. Установите защитный экран и выбросьте в ближайший контейнер для острых предметов.

    Шаги

    Дополнительная информация

    Оценка
    1. Соблюдайте гигиену рук. Гигиена рук предотвращает распространение микроорганизмов.

    Гигиена рук с ABHR

    2. Сравните MAR с браслетом пациента и используйте два идентификатора пациента для подтверждения пациента. Использование двух идентификаторов повышает безопасность лекарств, гарантируя, что вы выбрали правильного пациента.

    Сравните MAR с браслетом пациента

    3. Оцените симптомы пациента, знания о лекарствах, которые необходимо принимать, историю аллергии, аллергии на лекарства и типы аллергических реакций. Оцените данные пациента, такие как показатели жизнедеятельности, лабораторные показатели и аллергию, перед приготовлением и введением лекарств путем инъекции.

    Предварительная оценка

    4. Оцените все факторы, которые могут противопоказать внутримышечную инъекцию. Факторы, на которые следует обратить внимание, включают сердечно-сосудистый шок, хирургическое вмешательство или атрофию мышц.
    Подготовка
    5. Проверить приказ практикующего специалиста и MAR.

    Сравните предписания врача и МАР

    6.Изучите информацию о лекарствах, такую ​​как цель, действие, побочные эффекты, нормальная доза, скорость приема, время начала, пик и продолжительность, а также значение для ухода. Знание лекарства гарантирует, что правильный пациент получит правильную дозу правильного лекарства в нужное время, по правильному маршруту и ​​по правильной причине с использованием правильной документации.
    7. Соберите принадлежности. Соберите лекарства, нестерильные перчатки, спиртовые тампоны, шприцы, иглы и контейнер для острых предметов.
    8. Приготовьте лекарство из ампулы или флакона в соответствии с политикой больницы. Всегда сравнивайте MAR с исходными приказами практикующего специалиста, чтобы гарантировать точность и полноту. Это предотвращает ошибки приема лекарств, обеспечивая дополнительную проверку.

    Приготовьте лекарство из флакона

    9. НИКОГДА не оставляйте приготовленное лекарство без присмотра. Лекарства, оставленные без присмотра, могут привести к ошибкам приема лекарств.
    Порядок действий
    10.Соблюдайте гигиену рук. Гигиена рук предотвращает передачу микроорганизмов.

    Гигиена рук с ABHR

    11. Закройте шторы или дверь. Это создает конфиденциальность для пациента.
    12. Проверьте пациента с помощью двух уникальных идентификаторов и сравните с MAR. Этот шаг подтверждает правильность личности пациента.

    Сравните MAR с браслетом пациента

    13. Объясните процедуру и лекарства, а также дайте пациенту время, чтобы задать вопросы. Знание того, что происходит, помогает снизить беспокойство пациента. Сообщите пациенту, что в месте инъекции может появиться легкое жжение.
    14. Наденьте нестерильные перчатки и подготовьте пациента в правильном положении. Убедитесь, что контейнер для утилизации острых предметов находится поблизости, чтобы утилизировать иглу после введения. Это подготавливает пациента к инъекции.

    Место инъекции Deltoid IM

    Обеспечение близости контейнера для острых предметов позволяет безопасно удалить иглу.

    15. Найдите правильное место, используя ориентиры, и очистите место спиртом или антисептическим тампоном. Дайте сайту полностью высохнуть. Если дать сайту высохнуть, то во время инъекции не будет покалывания.

    Очистите место инъекции

    16. Поместите чистый тампон или сухую марлю между третьим и четвертым пальцами. Это обеспечивает легкий доступ к сухой марле после инъекции.

    Марля между пальцами 3 и 4

    17.Снимите колпачок иглы, потянув его прямо с иглы. Держите шприц между большим и указательным пальцами ведущей руки, как будто держите дротик. Это предотвращает соприкосновение иглы со стороной колпачка и предотвращает загрязнение.

    Снимите колпачок с иглы

    18. Не доминирующей рукой возьмитесь за кожу вокруг места инъекции. Защищает область инъекции.
    19. Ведущей рукой быстро введите иглу в мышцу под углом 90 градусов, используя устойчивое и плавное движение. Введите иглу стремительным движением.

    Вставьте иглу как дротик

    20. После того, как игла проткнет кожу, удерживайте шприц большим и указательным пальцами не доминирующей руки. Движение иглы после введения может вызвать дополнительный дискомфорт для пациента.

    Введите иглу, похожую на дротик.

    21. Если требуется политикой агентства, выполните аспирацию крови. Если кровь не появляется, вводите лекарство медленно и равномерно.

    Если появится кровь, выбросьте шприц и иглу и снова приготовьте лекарство.

    Поскольку места инъекций, рекомендованные для иммунизации, не содержат крупных кровеносных сосудов, при иммунизации аспирация не требуется.

    Поршень для аспирации для возврата крови

    22. После того, как лекарство введено полностью, извлеките иглу плавным, устойчивым движением. Удалите иглу под тем же углом, под которым она была вставлена. Использование плавных движений предотвращает ненужную боль для пациента.
    23. Слегка надавив на место инъекции, накройте место инъекции стерильной марлей и при необходимости наложите пластырь. Покрытие предотвращает инфицирование места инъекции.

    Закройте место инъекции

    24. Наденьте защитный экран на иглу и выбросьте шприц в соответствующий контейнер для острых предметов. Помещение острых предметов в соответствующие защищенные от проколов и герметичных сосудов предотвращает случайные травмы от укола иглой.

    Выбросьте шприц в контейнер для острых предметов

    25.Выбросьте расходные материалы, снимите перчатки и выполните гигиену рук. Этот шаг предотвращает распространение микроорганизмов.

    Гигиена рук с ABHR

    26. Процедура документирования в соответствии с политикой агентства. Задокументировать лекарство, время, путь, место, дату приема и действие лекарства; любые побочные эффекты; неожиданные исходы; и какие-либо вмешательства.
    27. Оцените реакцию пациента на лекарство по прошествии соответствующего периода времени. Оцените эффективность лекарства (начало, пик и продолжительность). Осмотрите место инъекции на предмет боли, синяков, жжения или покалывания.
    Источник данных: CDC, 2013, 2015; Perry et al., 2014

    Контрольный список 59 описывает шаги для выполнения инъекции Z-track IM.

    Контрольный список 59: Введение внутримышечной инъекции Z -Track

    Заявление об ограничении ответственности: Всегда просматривайте и соблюдайте политику вашей больницы в отношении этого конкретного навыка.

    Соображения безопасности:
    • Убедитесь, что положение пациента для инъекции не противопоказано медицинским состоянием (например, циркуляторным шоком, хирургическим вмешательством).
    • Всегда надевайте перчатки для введения инъекций. Хотя политика может отличаться (например, если вы находитесь в острой обстановке по сравнению с ситуацией в сообществе), CDC рекомендует носить перчатки, если есть вероятность контакта с кровью и биологическими жидкостями.
    • Если этого требует политика агентства, выполните аспирацию крови перед введением внутримышечного лекарства.
    • Если после инъекции пациент жалуется на боль, жжение или покалывание, извлеките иглу и выбросьте ее.
    • Примите все необходимые меры, чтобы не отвлекаться и не отвлекаться при приготовлении и применении лекарств.
    • Если пациент выражает озабоченность или сомневается в приеме лекарства, всегда останавливайтесь и исследуйте проблемы пациента, проверяя порядок приема.
    • НИКОГДА не закрывайте иглы повторно после инъекции. Установите защитный экран и выбросьте в ближайший контейнер для острых предметов.

    Шаги

    Дополнительная информация

    Оценка
    1. Выполните гигиену рук. Гигиена рук предотвращает распространение микроорганизмов.

    Гигиена рук с ABHR

    2. Сравните Mar с браслетом пациента и используйте два идентификатора пациента для подтверждения пациента. Использование двух идентификаторов повышает безопасность лекарств, гарантируя, что вы выбрали правильного пациента.

    Сравните MAR с браслетом пациента

    3. Оцените симптомы пациента, знания о лекарствах, которые необходимо принимать, историю аллергии, аллергии на лекарства и типы аллергических реакций. Оцените данные пациента, такие как показатели жизнедеятельности, лабораторные показатели и аллергию, перед приготовлением и введением лекарств путем инъекции.
    4. Оцените факторы, которые могут противопоказать инъекцию. Факторы, на которые следует обратить внимание, включают сердечно-сосудистый шок, хирургическое вмешательство или атрофию мышц.
    Подготовка
    5. Проверить приказ практикующего специалиста и MAR.

    Проверить приказ врача по MAR

    6. Изучить информацию о лекарствах, такую ​​как цель, действие, побочные эффекты, нормальная доза, скорость введения, время начала, пик и продолжительность, а также последствия для медсестер. Знание лекарства гарантирует, что правильный пациент получит правильную дозу правильного лекарства в нужное время, по правильному маршруту и ​​по правильной причине с использованием правильной документации.
    7. Проверьте срок годности и убедитесь в отсутствии твердых частиц, изменения цвета или потери целостности (стерильности). Обесцвеченные или устаревшие лекарства могут быть вредными. Если лекарство обесцвечено или мутно, всегда проверяйте спецификацию производителя на лекарство.
    8. Соберите принадлежности. Соберите лекарства, нестерильные перчатки, шприцы, иглы и контейнер для острых предметов.
    9. Приготовьте лекарство из ампулы или флакона в соответствии с политикой больницы.Всегда сравнивайте MAR с исходными приказами практикующего специалиста, чтобы гарантировать точность и полноту. Это предотвращает ошибки приема лекарств, обеспечивая дополнительную проверку.

    Подготовка внутримышечной инъекции

    10. НИКОГДА не оставляйте лекарство без присмотра после приготовления. Прием лекарств без присмотра может привести к ошибкам при приеме лекарств.
    Процедура
    11. Соблюдайте гигиену рук. Гигиена рук предотвращает передачу микроорганизмов
    12.Закройте шторы или дверь. Это создает конфиденциальность для пациента.
    13. Проверьте пациента с помощью двух уникальных идентификаторов и сравните с MAR. Это подтверждает правильность личности пациента.

    Соблюдайте правила безопасного приема лекарств.

    Сравните идентификацию и полосу аллергии с MAR

    14. Объясните процедуру и лекарства, и дайте пациенту время задать вопросы. Знание того, что происходит, помогает снизить беспокойство пациента.Сообщите пациенту, что в месте инъекции может появиться легкое жжение.
    15. Наденьте нестерильные перчатки, выберите правильное место и подготовьте пациента в правильном положении. Убедитесь, что рядом есть острый контейнер для утилизации, чтобы удалить иглу после введения. Это подготавливает пациента к инъекции.

    Обеспечение близости контейнера для острых предметов позволяет безопасно избавиться от иглы.

    16. Найдите правильное место, используя ориентиры, и очистите место спиртом или антисептическим тампоном.Дайте сайту полностью высохнуть. Если дать сайту высохнуть, то во время инъекции не будет покалывания.
    17. Поместите чистый тампон или сухую марлю между третьим и четвертым пальцами.

    Марля между пальцами 3 и 4

    Это обеспечивает легкий доступ к сухой марле после инъекции.

    18. Снимите колпачок с иглы, потянув его прямо с иглы. Держите шприц между большим и указательным пальцами ведущей руки, как будто держите дротик. Это предотвращает соприкосновение иглы со стороной колпачка и предотвращает загрязнение.

    Снять колпачок с иглы

    19. Сдвинуть кожу в направлении Z-образной дорожки, потянув ее вниз или в сторону примерно на 2 см (1 дюйм) недоминантной рукой. Метод Z-track создает зигзагообразный путь для предотвращения утечки лекарства в подкожную ткань. Этот метод может использоваться для всех инъекций или может быть определен лекарством.

    20.Держа кожу на одной стороне, быстро введите иглу под углом 90 градусов.

    После того, как игла проткнет кожу, продолжайте натягивать кожу недоминантной рукой и одновременно возьмитесь за нижний конец цилиндра шприца пальцами не доминирующей руки, чтобы стабилизировать его. Переместите доминирующую руку к концу поршня.

    Если того требует политика агентства, выполните аспирацию крови. Если кровь не появляется, вводите лекарство медленно.

    Введите иглу стремительным движением. Быстрая инъекция менее болезненна.Введите лекарство со скоростью 10 секунд / мл.

    Поскольку в местах инъекций, рекомендованных для иммунизации, нет крупных кровеносных сосудов, аспирация при иммунизации не требуется.

    21. После введения лекарства оставьте иглу на месте на 10 секунд. Избегайте перемещения шприца. Если оставить иглу на месте, можно вытеснить лекарство.

    Перемещение иглы может вызвать дополнительный дискомфорт у пациента.

    22.После того, как лекарство введено полностью, извлеките иглу плавным, устойчивым движением. Затем освободите кожу. Использование плавных движений предотвращает ненужную боль для пациента.

    23. Накройте место инъекции стерильной марлей, слегка надавливая, и при необходимости наложите пластырь. Не массируйте сайт. Покрытие предотвращает инфицирование места инъекции.

    Закройте место укола марлей

    24.Наденьте защитный кожух или защитный кожух на иглу и выбросьте шприц в соответствующий контейнер для острых предметов. Помещение острых предметов в соответствующие защищенные от проколов и герметичных сосудов предотвращает случайные травмы от укола иглой.

    Выбросьте шприц в контейнер для острых предметов

    25. Выбросьте расходные материалы, снимите перчатки и выполните гигиену рук. Этот шаг предотвращает распространение микроорганизмов.

    Гигиена рук с ABHR

    26.Процедура оформления документов в соответствии с политикой агентства. Задокументировать лекарство, время, путь, место, дату приема и действие лекарства; любые побочные эффекты; неожиданные исходы; и какие-либо вмешательства.
    27. Оцените реакцию пациента на лекарство по прошествии соответствующего периода времени. Оцените эффективность лекарства (начало, пик и продолжительность). Осмотрите место инъекции на предмет боли, синяков, жжения или покалывания.
    Источник данных: Центры по контролю за заболеваниями, 2013, 2015; Perry et al., 2014

    Посмотрите видео или демонстрацию, чтобы узнать, как делать внутримышечные инъекции (дельтовидные).

    Посмотрите видео или демонстрацию, чтобы узнать, как вводить внутримышечные инъекции (вентроглютеальные).

    Посмотрите видео или демонстрацию, чтобы узнать, как делать внутримышечные инъекции (обширная мышца бедра).

    Упражнения на критическое мышление

    1. Как сделать инъекцию менее болезненной для пациента? Назовите четыре техники.
    2. Как можно избежать травмы очень худого пациента при внутримышечной инъекции?

    Передовая методика внутримышечных инъекций

    В каждом выпуске группа обучения парамедиков в Университете Эдж-Хилл сосредотачивает внимание на клинических навыках, которыми обладают парамедики на передовой, подчеркивая важность этих навыков и способы их выполнения.В этом выпуске Эндрю Кирк обсуждает введение внутримышечной инъекции на догоспитальном этапе в соответствии с передовой практикой.

    Очков обучения

    • Внутримышечная инъекция — важный путь введения лекарств

    • Необходимо повторно осмотреть все клинические навыки, чтобы убедиться в соблюдении правильной техники и передовой практики.

    • Следуйте передовой методике для обеспечения оптимальных действий и сведения к минимуму дискомфорта пациента

    В статье «Клинические навыки» в этом месяце будет обсуждаться передовая практика введения внутримышечных (IM) инъекций.Важно повторно посетить клинические навыки, поскольку многие из них учатся во время начальной подготовки, а затем повторно не посещаются. Это может привести к неправильной практике и неправильной технике, что, в свою очередь, может привести к дискомфорту пациента и потенциальным осложнениям ( Хантер, 2008 ; Малкин, 2008 ). Обзор мест инъекций, показаний и осложнений будет предоставлен с использованием научно обоснованного подхода к передовой методике. Полная критика мест инъекций здесь не рассматривается из-за обзорного характера этой статьи.

    Для ухода за пациентом важно обеспечить оптимальное действие вводимых лекарств и свести к минимуму ощущения дискомфорта или боли. В парамедицинской практике примеры лекарств, вводимых внутримышечно, включают:

    • Глюкагон

    • Адреналин 1: 1000

    • Бензил-пенициллин

    • Гидрокортизон.

    Места инъекций

    Существует пять известных участков для внутримышечных инъекций, которые в литературе различаются по рекомендованным ( Thomas and Monaghan, 2014 ) ( Рисунок 1 ):

    • Вентро-ягодичный участок

    • Дельтовидная

    • Дорсоглютеал

    • Прямая мышца бедра

    • Vastus lateralis.

    Рисунок 1. Пять участков для внутримышечной инъекции

    Все участки имеют нервную иннервацию и кровоснабжение; однако только тыльно-ягодичный путь проходит близко к основным кровеносным сосудам и нервам, поэтому его использование не рекомендуется ( Ogston-Tuck, 2014, ). Объединенный комитет скорой помощи Королевских колледжей (JRCALC) (2017) и Кэролайн (2014) в первую очередь рекомендуют для администрирования переднебоковые аспекты бедра или плеча из-за простоты доступа и быстрой абсорбции.Вентроглютеальный участок широко рекомендуется для в / м инъекции из-за минимального риска повреждения нервов и кровеносных сосудов; однако клиницисты сообщают о нечастом использовании этого сайта из-за незнания ориентиров и трудностей в обеспечении оптимального положения пациента для введения ( Cocoman and Murray, 2006, ; Wynaden, 2014; , Strohfus et al, 2018, ). Для множественных инъекций следует использовать разные участки.

    Ориентир объекта

    Дельтовидная

    Найдите «благородный» акромиевый отросток на кончике плеча и пошевелите пальцами 2.На 5 см вниз на дельтовидную мышцу. Рука пациента должна быть расслаблена на талии. Этот сайт легко доступен, но рекомендуется только для объема до 1 мл ( Rodger and King, 2000 ; Cocoman and Murray, 2006 ; Ogston-Tuck, 2014 ). Дельтовидная мышца является предпочтительным местом для детей старшего возраста ( Anon, 2007 ; Ogston-Tuck, 2014 ).

    Вентро-ягодичная область

    Положите ладонь на противоположное бедро пациента (большой вертел).Например, левая рука на правом бедре. Сделайте V-образную форму с помощью первого и второго пальцев, направив указательный палец в сторону гребня подвздошной кости. Место инъекции затем располагается внутри этой V в средней ягодичной мышце, когда указательный и второй пальцы растопырены ( Ogston-Tuck, 2014 ) ( Рисунок 2 ). Здесь можно вводить до 5 мл ( Rodger and King, 2000, ).

    Рис. 2. Место вентроглютеальной инъекции имеет «V-образную форму», показанную выше

    Rectus femoris

    Находится посередине между надколенником и верхним гребнем подвздошной кости на передней поверхности бедра ( Hunter, 2008 ; Ogston-Tuck, 2014 ).В прямую мышцу бедра можно вводить до 5 мл.

    Вастус латеральный

    На ширине ладони от большого вертела, а также надколенника на боковой поверхности бедра ( Hunter, 2008 ; Ogston-Tuck, 2014 ). В латеральную широкую мышцу бедра можно ввести до 5 мл ( Rodger and King, 2000, ). Это легкий доступ ( Floyd and Meyer, 2007, ), и он является предпочтительным сайтом для детей младшего возраста и младенцев ( Workman, 1999, ; Anon, 2007, ; , Ogston-Tuck, 2014, ).

    Очистка участков

    В литературе представлена ​​противоречивая информация относительно очищения места инъекции, при этом многие больничные тресты рекомендуют, что если кожа явно чистая, нет необходимости использовать очищающие салфетки на спиртовой основе ( Hunter, 2008, ). При правильном соблюдении правил асептики, чистых руках и перчатках инъекции можно проводить без необходимости очистки места. И наоборот, некоторые авторы советуют использовать салфетки на основе 70% изопропилового спирта для очистки участка в течение 30 секунд, а затем дать высохнуть в течение 30 секунд ( Hunter, 2008 ; Ogston-Tuck, 2014 ).В этом случае важно дать этому участку полностью высохнуть, так как инъекция в еще влажный участок может увеличить риск возникновения боли и попадания бактерий в место введения ( Workman, 1999, ). Пациентам с ослабленным иммунитетом рекомендуется дезинфекция кожи ( Ogston-Tuck, 2014 ). Поэтому клиницисты должны следовать рекомендациям и политике, предоставленным на местном уровне, в отношении подготовки / очистки участка.

    Клинические показания

    Показания к внутримышечному введению

    Показания для отдельных лекарств потребуются, когда потребуется внутримышечная инъекция.Внутримышечный путь используется для лекарств, требующих быстрого всасывания (10–20 минут), но продолжительного действия ( Ogston-Tuck, 2014, ). Лекарства объемом 1–5 мл можно вводить внутримышечно ( Workman, 1999, ). В некоторых случаях, например, для пациентов с гипогликемией, внутривенное (IV) введение глюкозы 10% предпочтительнее, чем в / м глюкагон; однако до принятия клинического решения необходимо учитывать клинические и ситуационные факторы.

    Противопоказания

    Следует избегать мест инъекций, где присутствуют отек, воспаление, инфекция или поражения кожи и плохая перфузия.Место должно иметь хорошую перфузию для обеспечения всасывания лекарства в мышцу ( Caroline, 2014 ; Thomas and Monaghan, 2014 ).

    Выполнение процедуры

    • Объясните пациенту процесс инъекции и получите его согласие на проведение процедуры, если позволяет клиническая ситуация. Пациенты должны быть полностью проинформированы о преимуществах и последствиях любой необходимой процедуры ( Thomas and Monaghan, 2014 ; Gaisford, 2017 ).Требуются особая бдительность и уверенность, поскольку многие пациенты испытывают фобии иглы

    • Примите во внимание выбранное вами место с учетом клинических потребностей, препарата, который будет вводиться, возраста пациента и ранее существовавших условий, а также условий окружающей среды ( Malkin, 2008 ; Ogston-Tuck, 2014 ; Chadwick and Withnell, 2015 )

    • Проведите необходимые проверки на лекарства в соответствии с местной / национальной политикой. Убедитесь, что правильное лекарство вводится правильному пациенту и что это правильная доза в нужное время и правильным путем ( Workman, 1999 )

    • Проверка на наличие аллергии ( Hunter, 2008 )

    • Расположите пациента так, чтобы он чувствовал себя комфортно и находился в оптимальном положении для места, выбранного для введения. Откройте выбранное место и осмотрите кожу, чтобы убедиться, что она подходит для инъекции, исключая противопоказания, как описано в предыдущем разделе

      .

    • Вымойте руки и убедитесь, что надеты перчатки и фартук ( Thomas and Monaghan, 2014 )

    • Очистите сайт в соответствии с локальной политикой доверия.При очистке участка убедитесь, что он высохнет в течение 30 секунд ( Workman, 1999 )

    • Наберите лекарство или откройте и приготовьте предварительно заполненный шприц для инъекций

    • Следует выбрать иглу, которая проникает в ткань и достигает подлежащей мышцы. Калибры игл 21 (зеленый) –23 (синий) подходят для большинства внутримышечных инъекций ( Workman, 1999, )

    • Потяните кожу на одну сторону или используйте метод Z-трекинга, удерживая кожу недоминантной рукой ( Cocoman and Murray, 2006 ; Hunter, 2008 ) ( Рисунок 3 ; )

    • Сообщите пациенту, что он может почувствовать острую царапину.Не сообщайте пациенту, что не повредит ( Кэролайн, 2014 )

    • Удерживая инъекцию как дротик в доминирующей руке, быстро введите иглу под углом 90 ° к коже ( Anon, 2007 ; Hunter, 2008 ; Thomas and Monaghan, 2014 )

    • Вставьте иглу до ступицы ( Greenway, 2014 )

    • Слегка вытащите поршень и поищите кровь — это необходимо, чтобы убедиться, что вы не прокололи вену.Хотя существует мало доказательств, подтверждающих это, это все же рекомендуемая практика. Если кровь очевидна, извлеките иглу и выбросьте ее в контейнер для острых предметов. Надавите на место укола; объясните пациенту, что произошло; затем выберите новую иглу и место инъекции и начните снова

    • Если крови нет, нажмите на поршень, чтобы ввести лекарство медленно со скоростью 1 мл / 10 секунд ( Hunter, 2008 ). Это снижает вероятность боли

    • После введения подождите 10 секунд, чтобы лекарство впиталось / распространилось, а затем выньте иглу и выбросьте ее в контейнер для острых предметов ( Workman, 1999, ; Ogston-Tuck, 2014, ; Thomas and Monaghan, 2014, ). .Не трите участок, так как это может вызвать вытекание лекарства ( Workman, 1999, ). Наложить пластырь на место прокола

    • Заполните свою документацию в соответствии с местными / национальными требованиями, указав название препарата, введенную дозу, маршрут, время и данные о пациенте ( Health and Care Professions Council, (HCPC), 2014 )

    • Пересмотрите пациента, чтобы проверить наличие признаков реакции гиперчувствительности ( Caroline, 2014 ).

    Рис. 3. Z-образная направляющая

    Вставка 1.

    Z-отслеживание

    Метод z-track сводит к минимуму утечку лекарственного средства в месте инъекции, уменьшает боль ( Workman, 1999, ; Chadwick and Withnell, 2015, ) и имеет меньше побочных эффектов ( Strohfus et al, 2018 ). Рекомендуется для всех мест инъекций ( Rodger and King, 2000, ). Перед введением инъекции кожа растягивается на 2–3 см в сторону.Затем вводится игла, вводится инъекция, и после удаления кожа освобождается ( Floyd and Meyer, 2007, ). Это блокирует лекарство, искажая путь следа иглы.

    Заключение

    Внутримышечные инъекции являются частью набора навыков парамедиков, и важно регулярно повторно посещать клинические навыки, чтобы гарантировать соблюдение передовой практики. Клинические факторы и факторы окружающей среды, а также индивидуальные требования пациента будут влиять на выбор места и проведение внутримышечной инъекции. Парамедикам необходимо поддерживать необходимые базовые знания о своих навыках, чтобы предоставлять передовой опыт и качественный уход за пациентами.

    % PDF-1.4
    %
    1 0 obj
    >
    / Метаданные 2 0 R
    / Страницы 3 0 R
    / Тип / Каталог
    >>
    endobj
    4 0 obj
    >
    endobj
    2 0 obj
    >
    транслировать
    2008-02-21T16: 24: 16Z2008-02-21T16: 24: 31Z2008-02-21T16: 24: 31ZAdobe InDesign CS2 (4.0.4)

  • JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG4AAAQAAAlAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAQAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA0AAAAAQAA
    AQBIAAAAAQAB / + 4ADkFkb2JlAGSAAAAAAf / bAIQACgcHBwcHCgcHCg4JCQkOEQwLCwwRFBAQEBAQ
    FBEPEREREQ8RERcaGhoXER8hISEhHystLS0rMjIyMjIyMjIyMgELCQkODA4fFxcfKyMdIysyKysr
    KzIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyPj4 + Pj4yQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBA / 8AAEQgBAAC8AwER
    AAIRAQMRAf / EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA
    AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB
    UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4 / PE
    1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2 + f3OEhYaHiImKi4yNjo + Ck5SVlpeYmZ
    qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy
    obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp
    0 + PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2 + f3OEhYaHiImKi4yNjo
    + DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq + v / aAAwDAQACEQMRAD8A7NirsVdirsVdirsVdirs
    VdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdiqxnZTQRsw8Rxp + LDFVvqv / vl / vT / mvFFu
    9V / 98v8Aen / NeK271X / 3y / 3p / wA14rbvVf8A3y / 3p / zXitu9V / 8AfL / en / NeK271X / 3y / wB6f814
    rbvVf / fL / en / ADXitu9V / wDfL / en / NeK271X / wB8v96f814rbvVf / fL / AHp / zXitu9V / 98v96f8A
    NeK271X / AN8v96f814rbvVf / AHy / 3p / zXitu9V / 98v8Aen / NeK271X / 3y / 3p / wA14rbvVf8A3y / 3
    p / zXitpL5k0vVNYjt10 + eWxMRYuVanIMBT7Eg6UxW0h / wf5n / wCrtN / yMb / qritu / wAH + Z / + rtN /
    yMb / AKq4rbv8H + Z / + rtN / wAjG / 6q4rbLdDs7qw0uC0vJWuJ4 + fOViSW5OzDclux8cUphirsVSnWf
    MmnaFc2FreiQvqcvowlACFNUUs9WWijmOlcBNNeTNGBAPVE6lqlvpa2zXCuwu7mK0j4AGjzNxUty
    Zfh8cSaZTmI0jcLJQtrk3JmBhlg9CVogZVC + pxCn1I6Maoa7HFANu + sn66bP0ZaCIS / WOI9E1Yr6
    fLlXntWlOmK3vTRvrUXw00yf6WYjcCKh / ugwjLVpT7R8cbXiF0iMUqFtcm5MwMMsHoStEDKoX1OI
    U + pHRjVDXY4oBtXxSoXNybYwgQyz + vKsRMShvT5Bj6klWFEFNzigmmr6 + tdNtJL69k9G3hAMjkE0
    BIHRQT1OJNLKQiLKIxS7FXYq7FXYqgtS1S30tbZrhXYXdzFaR8ADR5m4qW5Mvw + OAmmM5iNI3Cyd
    irsVdirsVdirsVef + dtK17WNUuW023DQ6fYLxeVZAXlMouD9VKqQ0n7lRTISBLh6mE5yNDkPxSlf
    2eoXvmKK / l0 + 6Z5bzSbiGX034RQIq + ujfylZCSwI2xPNZxlKd0ecUqi0DU47R5EsLpJvq8cq0jlB
    9ddUk + LjT7QgNf8AV3wU1DFIDkfxJPLjR7q6aSC4s5ZIZfM5ndSj0NuYOJl2H93Xbl0w03HGSeX8
    f6Eus9I1V9N9K4tb2M / oOOBjHGwlDJeSv6QEnGp4UqlalcFFhDHLh4B + n9LtN0bURdJcJpc9rcPp
    l9b2MwWRVjnq / ouRK7mDkjMFUnauEBYY5XddDSzTfL + oHTY7a4t7uS3m1LTjLBJbtAFC8hcyACWR
    qfEOUnw9K4AEQxS4fiP2pk + hzSIbJ7KVrU + ZvUKcHobX6vw9Sv8Avvty6YaZnGTtX8f6GKcktjaa
    brLm2uTb2iRzXJnSSyVZZDIixpG1fUSn2uORce6oS7h8HpnmS0lkOhJawu6W2pwO4jUsI41jmXk1
    K0UVG5ywudmifTXewM + W9RbTLhE0649WfTrhnUxyDlOmoc4hQ / t + luo8MhTieDLhO3Q / emt5pbo +
    s3dnpdyqXA0 + 2tqRzB4rVreFZuMUbKz8AnFlBr2rhpsMK4iB3fJAy6LqU + lQ2xsLoxwTaw0ERhkU
    ohtnNrRPiKgvTiK9dt8FMZY5GNV / O + 7ZFppupWokkFndPFDqGj3jIEkd24Qxm5dA1Szc / tU79cNM
    uCQ6HnFD2 + l6pFFodx + jryWeJpQIHR0ROV7LJyLo6NC / Bq8mHFl2wUxjCQETR / BRdppV2bS / t20y
    9Gry2upR3V2xZYZzL6noKORKyEgrSlKYaZCBoijdFTs7HUppVm + oXUS / pHRWpLC6HhbwpHK9Cv2V
    K7nt3xAWMZHp1ip6fZau7627afdW5vdJvhLG8UtHuTJSJfUdn9V + B2K09hiLRGMjxbHeJZ55esIt
    O0WztoojCREjSI3LkJGUF68yTXlkgKDl4oiMQEyws3Yq7FXYq7FUru9XjstTkguZ4o7aGxkvpU4S
    GYLG6hpOSgpwA / Z + 1XBbXLIIy37rQv8AibTL82raZqCKrXkVtIrwyEyGVGkWNeSqV5KKh + mNo8aM
    qo9URD5o0C4F00V6hWyUyTsQygIp4l1LKA612qtceIJGaBvfkgv8caLJqGn2Nm5uP0hK8LOFkVom
    VQyco2j5fEWA7ePTBxBj + ZhxADqvt / N2lQ6ZZXeq30PqXiM6vBHMEZVYqXCOrOqjxbDxBRniIgko
    mTzToEV8dOkvFS4BVSCr8AXj9ZP3vHhum4 + LHiDI5oCVWidL1rTNaiebTLgXCxkK + zKRUVHwuqmh
    HQ98QbZQyRmNkqtPPGizRXUt1IbUW13JaKCsjtJwrxdVWOu4Ukjt3wcQa46mBBvvpHzHy7cW6eYb
    hLWWKKP1o7141Yqg3qrspYYdmR4COL7Uuv8AzlYJb2V3psyTQS38dndF0kDRo8ckhIQ8G5fAKbHA
    ZMJagUCO + lHWPN / oWdzf6RPbXMaWEd7BG8cvNuc3o82PwLw2px2avXEyRk1FAkd1orU / NVtb6jZ6
    ZYSJNcyX8VndoyuQiOju3FxxXkKL3NPDCZMp5gJADvpUXzp5Ze1W9W + Bgdiit6ctSQOTUT0 + VAOp
    pQd8eIJGoxkXauPNGgnUF0sXYN07RoqhHKkyp60YEnDh8SGo + LHiCfGhxVaY211bXkK3NnMlxA9e
    EsTB0ahKmjKSDQjCzjISFhVxS7FXYq7FXYq7FXYq7FXYqx7WtAvNR1C7uoHiVLjSLjTUDlgRLMwZ
    WNEPwbb9 / bAQ05cRkSf6JCSSeXdTstVsP3f1hZr6wnZ4QzJEljaG3lMrMqhas3weORpqOKQkPePs
    Cyz / AC6uLexv7J5LdWmtWtLe4RpmdgZVmDSq78E + wBRF9648Cx0lAjypNRofmKfVrDWbySxE1rcM
    0kMKuF9F4vQaknDm70JI5bYaNtnhzMgTSATyXrdvp1tbW09qZ / 0bPpV16hk4COeT1PUiKoCWHgQM
    HCWv8vMRA8qVZvJd + 1yWimgMP1qxmX1ORJjtbR7R + ScaElmrxrQjvh5WR08r + I + 6k08p6JqeiRXM
    V / NE0UjJ9Xt4GkeOIKvFuJm + IBv5ei9sMQQzwY5QBtLh5X122vjf2Uto0kGoXV9bLN6gVkvFZHWX
    ipoVrtTrg4Sw8GYNiuZPzR3 + FpP8F / 4X9dfV9D0 / WoePPl6nTrSuPDtTPwP3XApyaHr19La3WoyW
    azQajBeOluGCiKGKSMgOyc3cl / 2unjjRQcc5EE1ztKF8iauNLey9a29RtLTTweT8fVW6e5Lf3X2e
    LfOvbBwlr / LS4a / o0mL + V9W / SXqJLbGx / S66xUlxN / d + k8dOJXbtv92Giz8GXF5cVoK58i38 + iaN
    ZF7aW50qO4ikSR5lhcXH7QeHhJ8PEbbVwcOzA6YmER3ImLybewX0UsUkAt4bzT7hVq4PpWdq1q4o
    Vfcsfh + I7dTh5WQ05B + I + wUyHQrS5sdKgtbyK1gnj5847FSluKuzD01YA9Dv71whuxRMY0a + CYYW
    bsVdirsVdirsVdirsVdirEvOHmzUPLdwsVvBHMLi39S1DqxLTRyoJlbi429Jqj3yMpU4 + ozyxnZj
    0 / mrUm1SXzNaxQNHFYXHoK4cc7VL2KIHZvtsR16e2Di3tpOeXFxDuPytNPMfm3WbS4u7S0W39ASN
    ZK6iYyJI0LyK5mXjGGHH7A + IYmRbMueQJA9yd6XqN5a + S4NXv2FzcQ6f9bYivxhYvVTkWJPIrTkf
    GuSB2bITIwiR7rY1p2uatb3uoThLdtR1e60yBTRxbo01p6oYry5kBV6V65EEtMMkgT3kj7le48 + a
    w1tYtp9gs1xNbzXFwixyzA + hM1uVQRGqgsleTVArjxFJ1UqFBNdK8zale67 + jr23is4JkL20b + oJ
    noiSEq9DGxHI8k2ZcIO7ZDNIzopH5ouNUk / xfbTTK9jBbWZji + IlGkIKlKtxFeLc9t9sB6tWcyPG
    OlBGXPnPW4ENqlrDLf8A6QuLH9zHNMhS3jSbksUbeoTR6de1ceIspaiY2re6TW58y3dt5P8A8RSW
    hjuvTStq4YUkeRYNxs1KtWnXDe1tksxGLipJpfPOs2enJe31ksBL3dqRJFLEXnjiWW2KpI3IK5JU
    g71HXBxFqOpkI2R3 / sVn1u / sL / UkitrZdQnu9Ms3lpJwaS4hTk8g9Q7L0WlNvHDafEMSdt7ASnTP
    NGraRounWGmWYupTFeXcwEcsxIW7mTiohoV3 / bbbACQGuGaUIAAd / wB6dDzdqx1tLX0IEsmurO1Z
    GDidTeWxuftcuPwsKfZw8Rtt8eXHXSwPsU1856umiT67NbWrQyQieyhjdvVHKdbZVlQmrfaryWg7
    Y8RpH5iXBxV7k98satf6vp8s + pWxtLiCd4CGjeIOFCsJFjlqyg8u57YYm23DkM47hIIfOestDcpc
    w2lteiWKO3tnE5dfVdkH7tFb1tl2MZ3yPEWoZ5Ubq1s3nnVY9OsL0W0PPU4ZooEo5 / 02K4W3Cn4x
    8DKS1Ou3XHiKDqZcINc / vtNNM0V4fNd9qIR4o0jCtKzMxupJ + MjNuxAji48VXtvhA3bIY6yE / GSM
    yTe7FXYq7FXYqg77SdO1KWCa9gE0loXMJJI4 + ovB9gRWo8cBFsZQjIi0G3lPy + 1uLU2n7lbY2QUS
    SD9wZFmKVD1 + 2oNevvjwhj4EKqvJ03lPy / cXb301mGnkk9Zz6kgUyU4lvTD8Kkddt8eEKcECbpGW
    ul2Fnpw0m3hC2So0YhYs44PXktXLGnxHvjTKMBGNDkgU8oeXY7WWzSz / AHMxjZwZJS3KEcY2VzJy
    UqNqg48IYDBACqXXPlTy9dwW9tPZKYrNSkKqzpRSalSUZSwJ3IatceEJlggQBStB5e0W21E6rb2i
    R3ZBHqKWAFQEJVK8ASooSBXGgkYoiV1u1eeXNGv5rme7tucl7ELe4YO6841ZXUEI6jYqN + uNBZYo
    SuxzWXPljQruOWK4teSz3DXbkPIres6qjOrq4ZahQKAgY8IQcMD0RTaTpzab + iDbp9R4CL0P2eI6
    Dx + nGmXBHhqtkMPLOhiyi08Wi / VoZxdIhZyfWBr6jOW5MfmTjQY + DCqpfc + X9HvGumubYSNfPFLO
    ebgs8ACxMKMOJUD9mmNBJxRN7c0PJ5P8uS20FpJZAw2vP0VDyAgSMZHUsHBZSzV4nbHhDE6fGRVI
    hvL2jtc / WzbATetDc8gzgCW3jMMTBQ3h5UNKUpjQZeFG7pSi8q + X4VuljsUC3q8J1JYgqTz4qCx4
    DlvRab48IQMMBe3NGadpljpNt9U0 + IQxci5FSxZm + 0zM5ZmJ8ScIFMoQEBQS4 + TPLJDj6go9SRZS
    VeQFWUsy + mQ4KCrHZaDBwhh + Xx9yw + U7NZ9MS3f0dO0mRriGyC8qzlnfmZpGZqAvXjjwr4AsdwTa
    PT7SK + l1JI6XVwiRSyVY1SOpUcSeIpy8MNMxEA2icWTsVdirsVdiqQaxrmtWF6bex0iS + hCqwmUs
    BU9RsjdMVQH + KfM3 / Uuy / e3 / AFTxVseaPMx6 + XpR9L / 9U8VcPNHmbf8A516UU933 / wCSeKtf4p8z
    f9S7L97f9U8Vd / inzN / 1Lsv3t / 1TxVseaPMx6 + XpR9L / APVPFWv8U + Zv + pdl + 9v + qeKu / wAU + Zv +
    pdl + 9v8Aqnirv8U + Zv8AqXZfvb / qnirv8U + Zv + pdl + 9v + qeKu / xT5m / 6l2X72 / 6p4q7 / ABT5m / 6l
    2X72 / wCqeKu / xT5m / wCpdl + 9v + qeKu / xT5m / 6l2X72 / 6p4q7 / FPmb / qXZfvb / qnirv8AFPmb / qXZ
    fvb / AKp4q7 / FPmb / AKl2X72 / 6p4q7 / FPmb / qXZfvb / qnirv8U + Zv + pdl + 9v + qeKonT / MOv3V7Db3
    WiSW0MjUeZi1EHjugxVkuKuxV2Ksd1rynHrF8b1riaIlVXjHIFHw + 3ptiqX / APKvof8AlsuP + Ro /
    6o4o3d / yr6H / AJbLj / kaP + qOK7u / 5V9D / wAtlx / yNH / VHFd3f8q + h / 5bLj / kaP8Aqjiu7v8AlX0P
    / LZcf8jR / wBUcV3d / wAq + h / 5bLj / AJGj / qjiu6N0nyiukXyX0U8szIGASWWqnkOPaIeOK7sg5XH8
    if8ABn / qniu7uVx / In / Bn / qniu7uVx / In / Bn / qniu7uVx / In / Bn / AKp4ru7lcfyJ / wAGf + qeK7u5
    XH8if8Gf + qeK7u5XH8if8Gf + qeK7u5XH8if8Gf8Aqniu7uVx / In / AAZ / 6p4ru7lcfyJ / wZ / 6p4ru
    7lcfyJ / wZ / 6p4ru7lcfyJ / wZ / wCqeK7u5XH8if8ABn / qniu6ovIj4wAe4BqPvoMUt4q7FWPeY9fu
    9BvdPbjE + nzsReFlPqRJzji9UP6gWgaZajjgJppzZTAju6tah5gu4vMtjodmIhDOkzXE0qs3xxIs
    3pJxkQKeDAkmv2hiTussp8QRCA / xRrf + / dG / 6S1 / 6qYW53 + KNb / 37o3 / AElr / wBVMVd / ijW / 9 + 6N
    / wBJa / 8AVTFXf4o1v / fujf8ASWv / AFUxV3 + KNb / 37o3 / AElr / wBVMVd / ijW / 9 + 6N / wBJa / 8AVTFX
    f4o1v / fujf8ASWv / AFUxVO49RvpNB / SANo11QkFZQbbaQp / e8vD364qkh8z62CQZNHBGxBu1 / wCq
    mKpnpXmOKSOQ6xeadDIGHpiC5RgVpvWrnFUd + ntC / wCrlaf8j4 / + asVd + ntC / wCrlaf8j4 / + asVd
    + ntC / wCrlaf8j4 / + asVd + ntC / wCrlaf8j4 / + asVd + ntC / wCrlaf8j4 / + asVd + ntC / wCrlaf8j4 / +
    asVVINX0q6lWC2vbeaV68Y45UZjQVNFViegxVGYq7FXYq7FXYqxTzJNYz6i1jqVxaw2j2U9tIHkY
    TA3BicSKnpFfhMIp8WAi2rJjMz5Uk0D2Vpc6FLFqdlcDS47gXkk0sgeaS5RUcqBC2y8dqncbbYOF
    gMMgY + XND8of9 + eXv + Rcv / VPJOQ7lD / vzy9 / yLl / 6p4q7lD / AL88vf8AIuX / AKp4q7lD / vzy9 / yL
    l / 6p4q7lD / vzy9 / yLl / 6p4q7lD / vzy9 / yLl / 6p4q7lD / AL88vf8AIuX / AKp4qzXRILe70CGCdLWe
    GTmGW1U / V2pIx + FXA + n3xViF2LeK6njRtARUkdVWRJOYAYij0j6 + OKqPKH / fnl7 / AJFy / wDVPFXc
    of8Afnl7 / kXL / wBU8Vdyh / 355e / 5Fy / 9U8Vdyh / 355e / 5Fy / 9U8Vdyh / 355e / wCRcv8A1TxV3KH /
    AH55e / 5Fy / 8AVPFXcof9 + eXv + Rcv / VPFUz8uNGdZtgr6MT8e1mkgn / u3 + wWQD5 + 2Ks5xV2KuxV2K
    uxVhHmq7t4dWZJNSitG9ND6T2KXB + fqMjH6MVSb9IWn / AFerf / uFR / 8AVLFXfpC0 / wCr1b / 9wqP /
    AKpYq79IWn / V6t / + 4VH / ANUsVd + kLT / q9W // AHCo / wDqlirv0haf9Xq3 / wC4VH / 1SxV36QtP + r1b
    / wDcKj / 6pYq79IWn / V6t / wDuFR / 9UsVd + kLT / q9W / wD3Co / + qWKs10fULO08txahcXKy20YctcJD
    6Skeqy7QxrtvtsPfFWh4Wp2UlzNImsQKryMwU6ZGxAJJoWMVT88VUv0haf8AV6t / + 4VH / wBUsVd +
    kLT / AKvVv / 3Co / 8Aqlirv0haf9Xq3 / 7hUf8A1SxV36QtP + r1b / 8AcKj / AOqWKu / SFp / 1erf / ALhU
    f / VLFWRf4m8if77i / wCkX / r3irv8TeRP99xf9Iv / AF7xVGaVrnlO8v4rbTEjW7fl6ZW34HZWZvi4
    Cnwg4qyLFXYq7FXYq7FWIeZL2eDU2jjvr + 2Xgp9O2txLH8 + Rcb4qlX6Tuv8Aq66t / wBIY / 6qYq79
    J3X / AFddW / 6Qx / 1UxV36Tuv + rrq3 / SGP + qmKu / Sd1 / 1ddW / 6Qx / 1UxV36Tuv + rrq3 / SGP + qmKu / S
    d1 / 1ddW / 6Qx / 1UxV36Tuv + rrq3 / SGP8Aqpirv0ndf9XXVv8ApDH / AFUxVmegSvNpNvI8ss7NzrJc
    J6cho7j4kqae2KoGbQNZkmkkj12eJHYssYjUhQTUKPi7YqnyghQCakChPjireKuxV2KuxV2KuxV2
    KuxV2KuxV2KuxViHmT6z + k29L9NceC / 8c6vofRTv44qlP + m / 9 / P / AMNirv8ATf8Av5 / + GxV3 + m / 9
    / P8A8Nirv9N / 7 + f / AIbFXf6b / wB / P / w2Ku / 03 / v5 / wDhsVd / pv8A38 // AA2Ku / 03 / v5 / + GxVl + кН
    KmhRMxuhIOe99 / vR / eN / eV / D2pkZmooK761cfzn8Mo8SXexsu + tXH85 / DHxJd62XfWrj + c / hj4ku
    9bLvrVx / Ofwx8SXetljet + dbzSL42awiUBVbkW4 / a9uJyyHFIc0iyl // ACsi9 / 5ZV / 5Gf82ZLhl3
    poo / RvO15quoJZNCIg4Y8w1acQW6cBkZ8URdqbDJfrVx / OfwyvxJd7Gy761cfzn8MfEl3rZd9auP
    5z + GPiS71su + tXH85 / DHxJd62UfbOzwKzmpNan6Tl + M3FkOSrkkuxVhfmjT5bnVWlTT57oemg9SK
    8SBdu3Bo2OKpP + h5 / wDq0Xf / AHEYv + qWKu / Q8 / 8A1aLv / uIxf9UsVd + h5 / 8Aq0Xf / cRi / wCqWKu /
    Q8 // AFaLv / uIxf8AVLFXfoef / q0Xf / cRi / 6pYq79Dz / 9Wi7 / AO4jF / 1SxV36Hn / 6tF3 / ANxGL / ql
    irv0PP8A9Wi7 / wC4jF / 1SxVmOlRva + W0T0HheNZCIJJRKwPqOwBlVVBr8sjk + lB5JF + ndY / 6s / 8A
    08x / 805TwR72NB36d1j / AKs // TzH / wA048Ee9aDv07rH / Vn / AOnmP / mnHgj3rQd + ndY / 6s // AE8x
    / wDNOPBHvWg79O6x / wBWf / p5j / 5px4I960Hfp3WP + rP / ANPMf / NOPBHvWg79O6x / 1Z / + nmP / AJpx
    4I960Hfp3WP + rP8A9PMf / NOPBHvWg79O6x / 1Z / 8Ap5j / AOaceCPetB36d1j / AKs // TzH / wA048Ee
    9aCYaZe3t4JDeWX1MJx4h2Fk51rX7IFKUyMgB1Ushs / ​​950 + n9Zy / F9LIclfJpdirC / NFnBPqrSSW
    Fpct6aD1J7wwP8vTEqfqxVJ / 0ba / 9WnT / wDuJN / 2UYq79G2v / Vp0 / wD7iTf9lGKu / Rtr / wBWnT / +
    4k3 / AGUYqrw + XnuU9S30C0mStOUd / Iwr4VWY4qqf4Xuv + pbt / wDpNl / 6rYq7 / C91 / wBS3b / 9Jsv /
    AFWxV3 + F7r / qW7f / AKTZf + q2Ku / wvdf9S3b / APSbL / 1WxVk9naNZ + W / qslqloUSStushdFq7N / eM
    xO9a9cjPkg8mAfV7H / lhsP8AuIf9f8jZ7z8ld9Xsf + WGw / 7iH / X / ABs95 + Su + r2P / LDYf9xD / r / j
    Z7z8ld9Xsf8AlhsP + 4h / 1 / xs95 + Su + r2P / LDYf8AcQ / 6 / wCNnvPyV31ex / 5YbD / uIf8AX / Gz3n5K
    76vY / wDLDYf9xD / r / jZ7z8ld9Xsf + WGw / wC4h / 1 / xs95 + Su + r2P / ACw2H / cQ / wCv + NnvPyV31ex /
    5YbD / uIf9f8AGz3n5Kyjy9NaCzW0h9CKRCzehBMJqKT9qvNj1OVTBtiWVWf + 86fT + s5di + lkOSvk
    0uxVjWuXPkyK / Ka4sZu + Kk8o5HPH9ndEIxVLvrv5afyw / wDIib / qnirvrv5afyw / 8iJv + qeKu + u /
    lp / LD / yIm / 6p4qj7LzT5L06H6vZXCwRVLcEhmpU9T / d + 2Koj / HHlf / lu / wCSU3 / VLFXf448r / wDL
    d / ySm / 6pYqmGma1pmsrI2mzeuISA54OlC1afbVfDFUfiqF1L / eC46fYP2un0 + 2RnyQXlv7v / ALVP
    / JTI / NXfu / 8AtU / 8lMfmrv3f / ap / 5KY / NXfu / wDtU / 8AJTH5q793 / wBqn / kpj81d + 7 / 7VP8AyUx +
    au / d / wDap / 5KY / NXfu / + 1T / yUx + au / d / 9qn / AJKY / NXfu / 8AtU / 8lMfmqb6Bb3 / 1hbuzTT / Q5elN
    Jb8 + Xh5WZRXv0yMyKQWfWf8AvOn0 / rOTxfSkclfJpdirz7zkJTrTcLG1uB6afvJmIbodv75P1Yqk
    PG4 / 6tdj / wAGf + ynFXcbj / q12P8AwZ / 7KcVdxuP + rXY / 8Gf + ynFXcbj / AKtdj / wZ / wCynFWZeX / L
    mh6jpMN1e2EIuWLiVYnYqCHYKNpG / Zp3xVMv8HeWv + WBP + Cf / mvFUdp2kadpKyLp0AgEpBcKSakV
    p9onxxVG4qhdSoLC4JIA4GpIqB8x3yM + SDyeYfWLH / lusP8AuH / 9eMjR7j81d9Ysf + W6w / 7h / wD1
    4xo9x + au + sWP / LdYf9w // rxjR7j81d9Ysf8AlusP + 4f / ANeMaPcfmrvrFj / y3WH / AHD / APrxjR7j
    81d9Ysf + W6w / 7h // AF4xo9x + au + sWP8Ay3WH / cP / AOvGNHuPzV31ix / 5brD / ALh // XjGj3H5q76x
    Y / 8ALdYf9w // AK8Y0e4 / NXfWLH / lusP + 4f8A9eMaPcfmrK / L9xYTWXCyeNzGf3zQxGFS5HXjwTsM
    qmDe7Esns / 8AedPp / WcuxfSyHJXyaXYqwjzVZ + WZtWZ9VkvUuPTQEW6gpx7dY23 + nFUm / R3kf / f2
    p / 8AAL / 1RxV36O8j / wC / tT / 4Bf8Aqjirv0d5H / 39qf8AwC / 9UcVd + jvI / wDv7U / + AX ​​/ qjiqfaLr /
    AJa0KzNlaG8eMuZKyxEtVgB + yq + GKph / jjRPC4 / 5Etirv8caJ4XH / IlsVd / jjRPC4 / 5EtiqYNfw6
    hosl9bF1ikRypZaMOJKk8T7rkZ8kHk87 / Scv / Vyuf + kGP / qpkOHyRTv0nL / 1crn / AKQY / wDqpjw +
    S079Jy / 9XK5 / 6QY / + qmPD5LTv0nL / wBXK5 / 6QY / + qmPD5LTv0nL / ANXK5 / 6QY / 8Aqpjw + S079Jy /
    9XK5 / wCkGP8A6qY8PktO / Scv / Vyuf + kGP / qpjw + S079Jy / 8AVyuf + kGP / qpjw + S079Jy / wDVyuf +
    kGP / AKqY8PktO / Scv / Vyuf8ApBj / AOqmPD5LSfx6PrYUFNZKht9rZB / xvkOOPciwzCz / AN50 + n9Z
    y3F9LIclfJpdirEPMlxPHqbLHNq8a8F + GxiDw / eXXfxxVKvrd1 / y0 + Yf + RC / 9VcVd9buv + WnzD / y
    IX / qrirvrd1 / y0 + Yf + RC / wDVXFXfW7r / AJafMP8AyIX / AKq4q763df8ALT5h / wCRC / 8AVXFXfW7r
    / lp8w / 8AIhf + quKu + t3X / LT5h / 5EL / 1VxV31u6 / 5afMP / Ihf + quKspsXd / LXNnunYpJ8V0vG4 + 2 /
    2lBO / wDLv0pkZ8kFgnq3f + / ta + 5v + a8jt5K71bv / AH9rX3N / zXjt5K71bv8A39rX3N / zXjt5K71b
    v / f2tfc3 / NeO3krvVu / 9 / a19zf8ANeO3krvVu / 8Af2tfc3 / NeO3krvVu / wDf2tfc3 / NeO3krvVu /
    9 / a19zf8147eSu9W7 / 39rX3N / wA147eSu9W7 / wB / a19zf8147eSpx5dvJVna1lXUJfW3Et4DxTiC
    aAlj1yGQILN7P / edPp / WcsxfSkclfJpdirDfM2n3NzqjSxWuozLwUc7SdI49v8lomNfpxVKf0Re /
    8sGs / wDSXH / 1QxV36Ivf + WDWf + kuP / qhirv0Re / 8sGs / 9Jcf / VDFXfoi9 / 5YNZ / 6S4 / + qGKu / RF7
    / wAsGs / 9Jcf / AFQxV36Ivf8Alg1n / pLj / wCqGKu / RF7 / AMsGs / 8ASXH / ANUMVd + iL3 / lg1n / AKS4
    / wDqhirLdPgkh8siB4p43CSAxzuHmFXc7uFUb122yM / pQeTB / wBGXf8Ayx6p / wBJKf8AVLIcQ7wi
    3foy7 / 5Y9U / 6SU / 6pY8Q7wtu / Rl3 / wAseqf9JKf9UseId4W3foy7 / wCWPVP + klP + qWPEO8Lbv0Zd
    / wDLHqn / AEkp / wBUseId4W3foy7 / AOWPVP8ApJT / AKpY8Q7wtu / Rl3 / yx6p / 0kp / 1Sx4h4hbd + jL
    v / lj1T / pJT / qljxDvC279GXf / LHqn / SSn / VLHiHeFt36Mu / + WPVP + klP + qWPEO8LaO0jSJHvUeeP
    ULYQ0lVpp1ZGZWWiECMdcEpbdFJZ9Z / 7zp9P6zk8X0pHJXyaXYqwvzRp6XOqtK2lR3p9NB6rXqwH
    bt6bOvTFUn / Q8f8A1YIv + 4mn / VTFXfoeP / qwRf8AcTT / AKqYq79Dx / 8AVgi / 7iaf9VMVd + h5 / wDq
    wRf9xNP + qmKu / Q8f / Vgi / wC4mn / VTFXfoeP / AKsEX / cTT / qpirv0PH / 1YIv + 4mn / AFUxV36Hj / 6s
    EX / cTT / qpirMdLt44vLSW7wLaR8ZA0KyiYKDI9f3oJrWteu2RyfSg8mEXmnabDcvHZ2MNzAtOEpv
    kTlUAn4WkrsdsgJGuaLUPqVt / wBWuH / uIR / 9VMN + f2Jd9Stv + rXD / wBxCP8A6qY35 / YrvqVt / wBW
    uH / uIR / 9VMb8 / sV31K2 / 6tcP / cQj / wCqmN + f2K76lbf9WuH / ALiEf / VTG / P7Fd9Stv8Aq1w / 9xCP
    / qpjfn9iu + pW3 / Vrh / 7iEf8A1Uxvz + xXfUrb / q1w / wDcQj / 6qY35 / YrvqVt / 1a4f + 4hH / wBVMb8 /
    sVNtD0PT7ljczWS27wOpjMdz6wJHxb8GIFNshOZHVBLPLP8A3nT6f1nLMX0pHJXyaXYqwvzRDA + q
    s0kGmSN6afFeXJil / wCAEqbeG2KpP9WtP + WXQ / 8ApNP / AFXxV31a0 / 5ZdD / 6TT / 1XxV31a0 / 5ZdD
    / wCk0 / 8AVfFXfVrT / ll0P / pNP / VfFXfVrT / ll0P / AKTT / wBV8Vd9WtP + WXQ / + k0 / 9V8Vd9WtP + WX
    Q / 8ApNP / AFXxV31a0 / 5ZdD / 6TT / 1XxVl + nqieVwqJbooSWiW8hkg + 2 / STk1R475GfJBYB6cX ++ dJ
    / wCR0n / VfI / NXenF / vnSf + R0n / VfH5q704v986T / AMjpP + q + PzV3pxf750n / AJHSf9V8fmrvTi / 3
    zpP / ACOk / wCq + PzV3pxf750n / kdJ / wBV8fmrvTi / 3zpP / I6T / qvj81d6cX ++ dJ / 5HSf9V8fmrvTi
    / wB86T / yOk / 6r4 / NXenF / vnSf + R0n / VfH5qjtO1DULP / AEXThpaes4oiyOSzmijrKcEog87Q9E04
    ymxhMwAlK / GF6Bu9PpyWP6Ujkisml2KsI81NbDVmEtxp0Temnw3cDySf8EsbbYqk3Oy / 5a9G / wCk
    WT / qlirudl / y16N / 0iyf9UsVdzsv + WvRv + kWT / qlirudl / y16N / 0iyf9UsVdzsv + WvRv + кВт / qli
    rudl / wAtejf9Isn / AFSxV3Oy / wCWvRv + kWT / AKpYq7nZf8tejf8ASLJ / 1SxVmWmmM + VgUeB04S / H
    AhSH7b9EKg / PbIz5IPJgnK0 / 5adL / wCkd / 8Aqnkd / NXcrT / lp0v / AKR3 / wCqeO / mruVp / wATOl / 9
    I7 / 9U8d / NXcrT / lp0v8A6R3 / AOqeO / mruVp / y06X / wBI7 / 8AVPHfzV3K0 / 5adL / 6R3 / 6p47 + au5W
    n / LTpf8A0jv / ANU8d / NXcrT / AJadL / 6R3 / 6p47 + au5Wn / LTpf / SO / wD1Tx381dytP + WnS / 8ApHf /
    AKp47 + aozSX08ajB602nyVcBFhgZX9Qn4OJKD9qmRldIL0az / wB50 + n9ZyeL6Ujkr5NLsVYX5o1B
    LbVWibVY7I + mh9JrJZzv39RkbriqT / piP / q / xf8AcMT / AKp4q79MR / 8AV / i / 7hif9U8Vd + mI / wDq
    / wAX / cMT / qnirv0xH / 1f4v8AuGJ / 1TxV36Yj / wCr / F / 3DE / 6p4q79MR / 9X + L / uGJ / wBU8Vd + mI / +
    r / F / 3DE / 6p4q79MR / wDV / i / 7hif9U8VZfp04m8ricXIuQUlP1hYREDR3FfSAAFKU98jPkgsD / Sw /
    6ui / 9IMX9Mjw + S079LD / AKui / wDSDF / THh8lp36WH / V0X / pBi / pjw + S079LD / q6L / wBIMX9MeHyW
    nfpYf9XRf + kGL + mPD5LTv0sP + rov / SDF / THh8lp36WH / AFdF / wCkGL + mPD5LTv0sP + rov / SDF / TH
    h8lp36WH / V0X / pBi / pjw + S079LD / AKui / wDSDF / THh8lpPNL17RZWtrQkTXbFU9X0AnJydjt0yEo
    SQQWbWf + 86fT + s5Zi + lI5K + TS7FWIeZL2eDU2jjvr + 2Xgp9O2txLH8 + Rcb4qlX6Tuv8Aq66t / wBI
    Y / 6qYq79J3X / AFddW / 6Qx / 1UxV36Tuv + rrq3 / SGP + qmKu / Sd1 / 1ddW / 6Qx / 1UxV36Tuv + rrq3 / SG
    P + qmKu / Sd1 / 1ddW / 6Qx / 1UxV36Tuv + rrq3 / SGP8Aqpiqb6bp2ranai6h228iQkrxmgVG29uZxVO2
    t57PRZILi5e6ljR + VwQA7VJYbA9QDQZGfJB5PO / rtx / y26t / yJH / AFXyHD5BCZ6bYX + pwNPFqt9C
    FcpxmTixIANQBI23xZGRA6KUX / h / U / 8Aq9XP3f8AN + DjHci3f4f1P / q9XP3f8348Y7lt3 + H9T / 6v
    Vz93 / N + PGO5bd / h / U / 8Aq9XP3f8AN + PGO5bd / h / U / wDq9XP3f8348Y7lt3 + H9T / 6vVz93 / N + PGO5
    bd / h / U / + r1c / d / zfjxjuW3f4f1P / AKvVz93 / ADfjxjuW04tYZLe3jhllad0FGlbqx8T1yBNlU5s /
    950 + n9ZzIxfSyHJXyaXYqxjXvOMui6gbFNOa6ARX9QSFftdqek / 68VS3 / lY9x / 1Z3 / 5HH / qhirv +
    Vj3H / Vnf / kcf + qGKu / 5WPcf9Wd / + Rx / 6oYq7 / lY9x / 1Z3 / 5HH / qhirv + Vj3H / Vnf / kcf + qGKsj8u
    62 + vWT3j2xtCkpi9MtzrRUblXgn82KptirsVQ98xW0lZRyKrUAdSR2yOT6UHkw / 9O6p / 1arj / kX /
    AM3ZTwDvY0jNOv76 + MgmtXs + ABBmQjlWvT48jKIHVFI6k / 8AOn / An / mvIru6k / 8AOn / An / mvFd3U
    n / nT / gT / AM14ru6k / wDOn / An / mvFd3Un / nT / AIE / 814ru6k / 86f8Cf8AmvFd3Un / AJ0 / 4E / 814ru
    6k / 86f8AAn / mvFd3Un / nT / gT / wA14rum9nX6sleu / wCs5k4vpZx5K + TS7FWJ + YvLV / qmpG6t9TFo
    hRV9Isw3Hf4WGKpX / grVv + r2v / Bv / wA1Yq7 / AAVq3 / V7X / g3 / wCasVd / grVv + r2v / Bv / AM1Yq7 / B
    Wrf9Xtf + Df8A5qxVG6N5X1DTtTgvbjVlnihJLRc2 + Kqlf2mp3xVl / rwf78T / AIIYq714P9 + J / wAE
    MVd68H + / E / 4IYqo35V7CYr8YKGnE0r8jkZ / Sg8nm7WRLE / oqdvdr5a / 8ROQ4vNFjva + на / q0zf8A
    Scv / ADTjxDvWx3uFiwNRpUwI3B + vr / zTjxDvWx3ptbeX9JmgSW4MsErirxm45FSe3IUrkDkKOJV /
    w1of + / ZP + Rx / rj4hXid / hrQ / 9 + yf8jj / AFx8QrxNny5orAAzSEDp + / O2PiFeJr / DWh / 79k / 5HH + u
    PiFeJ3 + GtD / 37J / yOP8AXHxCvEjdOsNO0v1Pqsp / fceXOTl9mtKV / wBbIykZIMkb68H + / E / 4IZFb
    Cb2ZBtkI3Br + s5k4vpZx5K + TS7FWJeYtDnv9SNxHo8N + pRV9aS5eI7duKyKNsVSv / C91 / wBS3b / 9
    Jsv / AFWxV3 + F7r / qW7f / AKTZf + q2Ku / wvdf9S3b / APSbL / 1WxV3 + F7r / AKlu3 / 6TZf8Aqtirv8L3
    X / Ut2 / 8A0my / 9VsVd / he6 / 6lu3 / 6TZf + q2Ku / wAL3X / Ut2 // AEmy / wDVbFXf4Xuv + pbt / wDpNl / 6
    rYqyzS9PaLQo9PktlsjR1MCSNIqhnZtnJY71r1wSFhSln + BtN / lb / kdJ / XIcM0UXf4G03 + Vv + R0n
    9ceGa0Xf4G03 + Vv + R0n9ceGa0Xf4G03 + Vv8AkdJ / XHhmtF3 + BtN / lb / kdJ / XHhmtFMrXRzZwJbQE
    COMUUFmY7mvUjIHFIo4SrfUJv5l + 8 / 0x8Erwu + oTfzL95 / pj4JXhd9Qm / mX7z / THwSvC76hN / Mv3
    n + mPgleF31Cb + ZfvP9MfBK8KMgjMUSxtQkV6e5rlsBQpIVMkl2Kpfeaxp9lMYLm + t7eQAH05T8VD
    3 + 2uKof / ABHpH / V0tPvH / VTFG7v8R6R / 1dLT7x / 1UxXd3 + I9I / 6ulp94 / wCqmK7u / wAR6R / 1dLT7
    x / 1UxXd3 + I9I / wCrpafeP + qmK7t / 4i0j / q6Wn3j / AKqYru7 / ABFpHX9KWn3j / qpiu7X + I9I / 6ulp
    94 / 6qYrutbzPoyGh2S18dgT + pziu7X + KdF / 6udt / wLf814ru7 / FOi / 8AVztv + Bb / AJrxXd3 + KdF /
    6udt / wAC3 / NeK7u / xTov / Vztv + Bb / mvFd3f4p0X / AKudt / wLf814ru7 / ABTov / Vztv8AgW / 5rxXd
    3 + KdF / 6udt / wLf8ANeK7u / xTov8A1c7b / gW / 5rxXd3 + KdF / 6udt / wLf814ru7 / FOi / 8AVztv + Bb /
    AJrxXd3 + KdF / 6udt / wAC3 / NeK7praXMN3bpcQSrPG9aSR / ZNCVNNz0IxSrYq7FUPNYWNw / qXFtFK
    9KcnjVjQe7A4qp / onSv + WK3 / AORSf804q79E6V / yxW // ACKT / mnFXfonSv8Alit / + RSf804q79E6
    V / yxW / 8AyKT / AJpxV36J0r / lit / + RSf804q79E6V / wAsVv8A8ik / 5pxV36J0r / lit / 8AkUn / ADTi
    rv0TpX / LFb / 8ik / 5pxV36J0r / lit / wDkUn / NOKu / ROlf8sVv / wAik / 5pxV36J0r / AJYrf / kUn / NO
    Ku / ROlf8sVv / AMik / wCacVd + idK / 5Yrf / kUn / NOKu / ROlf8ALFb / APIpP + acVd + idK / 5Yrf / AJFJ
    / wA04q79E6V / yxW // IpP + acVd + idK / 5Yrf8A5FJ / zTirv0TpX / LFb / 8AIpP + acVd + idK / wCWK3 / 5
    FJ / zTirv0TpX / LFb / wDIpP8AmnFUTFFFBGIoEWKNa0RAFUVNTQDFV + Kv / 9k =
  • uuid: 7b2416bc-e099-11dc-8472-00145122b796adobe: docid: indd: 87fc7ca8-e222-11dc-a68a-bd0ae3d4a071proof: pdf77e3994d-da1c-11dc-9f1fc-9ccidfc5-da1c-11dc-9f1fc-9ccidfc5-docbefdc5: 9ccfadc5: 9ccfdc5ddc5dc5dc5dc5: 9ccfdc5dc5ddc5: 9ccfdc5dc5dc5dc5dc5dc5dc5dc5 pdf Библиотека Adobe PDF 7. 0 ложь
    конечный поток
    endobj
    3 0 obj
    >
    endobj
    5 0 obj
    >
    / XObject>
    / Шрифт>
    >>
    / MediaBox [0 0 594.95996 840.95996]
    / Аннотации [23 0 R 24 0 R 25 0 R 26 0 R 27 0 R 28 0 R 29 0 R 30 0 R 31 0 R 32 0 R
    33 0 R 34 0 R 35 0 R 36 0 R]
    / Содержание 37 0 руб.
    / StructParents 0
    / Родитель 3 0 R
    >>
    endobj
    6 0 obj
    >
    / Шрифт>
    / ProcSet [/ PDF / Text]
    / ExtGState>
    >>
    / Тип / Страница
    >>
    endobj
    7 0 объект
    >
    / ColorSpace>
    / Шрифт>
    / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI]
    / ExtGState>
    >>
    / Тип / Страница
    >>
    endobj
    8 0 объект
    >
    / ColorSpace>
    / Шрифт>
    / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI]
    / ExtGState>
    >>
    / Тип / Страница
    >>
    endobj
    9 0 объект
    >
    / ColorSpace>
    / Шрифт>
    / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC]
    / ExtGState>
    >>
    / Тип / Страница
    >>
    endobj
    10 0 obj
    >
    / ColorSpace>
    / Шрифт>
    / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI]
    / ExtGState>
    >>
    / Тип / Страница
    >>
    endobj
    11 0 объект
    >
    / Шрифт>
    / ProcSet [/ PDF / Text]
    / ExtGState>
    >>
    / Тип / Страница
    >>
    endobj
    12 0 объект
    >
    / Шрифт>
    / ProcSet [/ PDF / Text]
    / ExtGState>
    >>
    / Тип / Страница
    / Аннотации [74 0 R]
    >>
    endobj
    13 0 объект
    >
    endobj
    14 0 объект
    >
    endobj
    15 0 объект
    >
    endobj
    16 0 объект
    >
    транслировать
    xyp} h, если & i22S4dIҤMIv1M6N2iCMdhJƷ | `cc | bԧ $> uCƦHZmp: ˫ ߻ Z ~ Ϯ} ww? ~ _R ​​

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.