Врожденный токсоплазмоз у новорожденных: ЕРБ ВОЗ | Мой сын появился на свет с врожденным токсоплазмозом

ЕРБ ВОЗ | Мой сын появился на свет с врожденным токсоплазмозом

Интервью с Dorte Remmer, медработником из Дании

Когда я забеременела, я училась на медработника. Сидя в очереди к врачу, я увидела объявление с приглашением принять участие в исследовании. Его целью было установить, сколько детей в Дании каждый год рождаются с токсоплазмозом. В то время исследование на токсоплазмоз во время беременности в Дании не было обязательным. Я изучала медицину, и сочла своим долгом помочь ученым. Я дала согласие на участие моего сына в исследовании и была потрясена, когда узнала, что мой ребенок, которому тогда исполнился всего день от роду, оказался заражен токсоплазмозом. В то время я не знала об этой болезни ничего. Более того, мне казалось, что о ней вообще мало кто знает.

Я жила на ферме, и когда я больше узнала об эпидемиологии токсоплазмоза, то удивилась, что не заразилась им намного раньше. Мой старший сын постоянно играл в песочнице, и часто я играла вместе с ним. Я вполне могла заразиться именно там, ведь туда легко могли попасть кошачьи фекалии. Вместе с тем, я могла заразиться и от загрязненной пищи, ведь когда я готовлю еду, я часто пробую и ем сырое мясо.

Я лечила его двумя препаратами, и процесс лечения занял шесть месяцев

Мне выпала нелегкая участь матери, чей ребенок заболел токсоплазмозом. Меня очень угнетало, что моему малышу, совсем еще крохе, нужно давать так много лекарств. Я постоянно возила его к врачу на анализ крови, и знала, что лекарство вызывает опасные побочные эффекты. Мне было нелегко, но я понимала, что делаю это ради здоровья своего сына. Я лечила его двумя препаратами, и процесс лечения занял шесть месяцев. Я помню, как возила его на томограмму головного мозга. У специалиста возникли какие-то сомнения, и нас попросили вернуться на следующий день. Это была самая ужасная ночь в моей жизни. Я мучилась от волнений и неопределенности. Самым страшным было чувство вины – я пыталась понять, что же я могла сделать не так и чем навредила своему ребенку.

Лечение явно плохо на него действовало, ведь как только он перестал принимать лекарства, то сразу стал таким веселым и активным. Врачи тщательно обследовали его глаза и мозг, и, к счастью, не выявили симптомов токсоплазмоза. Вместе с тем, мне было очень тяжело видеть, как он проходит все эти обследования, плачет и боится. Я никому не пожелала бы пережить такое. Мне очень помогло, что меня окружали добрые, отзывчивые люди. Родителям очень нужна поддержка, потому что в одиночку справиться с таким стрессом очень тяжело.

Когда я была беременна, я ничего не знала о факторах риска токсоплазмоза. После этого я решила посвятить проблеме токсоплазмоза свою докторскую диссертацию, чтобы помочь людям больше узнать об этой болезни и о том, как предотвратить ее. Я сделала это для того, чтобы защитить родителей от испытаний, через которые прошла сама.

Знать о рисках, но жить нормальной жизнью

Женщинам, которые планируют беременность или вынашивают ребенка, я хочу посоветовать изучить простые советы о том, как защититься от токсоплазмоза. Помните, что вам опасно есть сырое мясо и немытые фрукты и овощи. Вместе с тем, во время беременности не нужно бояться жить нормальной жизнью. Вы можете, как и раньше, играть с детьми в песочнице – достаточно помыть после этого руки. Конечно, беременность сопряжена с рисками, но чем больше вы о них знаете, тем более верные и безопасные решения сможете принимать.

Врожденный токсоплазмоз в работе практического врача Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.993.192.1-053.1-039.42 10.25298/2221-8785-2017-15-5-586-588

ВРОЖДЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ В РАБОТЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

Пронько Н. В. ([email protected]) УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь

Токсоплазмоз — важная проблема медицины. Врожденный токсоплазмоз возникает при инфицировании плода токсоплазмами во время внутриутробного развития. Постоянный признак врожденного токсоплазмо-за — это поражение печени, увеличение лимфатических узлов, селезенки, менингоэнцефалит (с последующим развитием кальцификатов, эпилептических припадков, гидроцефалии, олигофрении), поражение глаз. Для профилактики врождённого токсоплазмоза необходимо обследование женщин фертильного возраста при планировании семьи для исключения развития данной патологии. Ключевые слова: врожденный токсоплазмоз, клиника, дети.

Токсоплазмоз — важная проблема медицины, имеющая серьезное социально-экономическое значение. Интерес к токсоплазмозу определяется тяжелым поражением плода, хроническим его течением с пожизненным сохранением паразита в разных органах и тканях, а также возможностью неблагоприятных перинатальных исходов. [1].

Врожденный токсоплазмоз — острое или хроническое заболевание новорожденных, возникающее при инфицировании плода токсоплазмами во время внутриутробного развития с длительным, нередко хроническим течением, характеризующееся поражением ЦНС, глаз, печени, селезенки и других органов [2].

В 1937 г. американские врачи А. Вольф и Д. Коуэн описали случай врожденного энцефаломиелита (вызванного токсоплазмой) у ребенка. В 1939 г. эти же авторы совместно с Б. Пейджем описали новые случаи такого же заболевания у новорожденных детей, закончившиеся смертью. В том же году было опубликовано сообщение известного американского вирусолога А. Сэби-на о том, что токсоплазмы людей и разных животных сходны по морфологическим, иммунологическим и биологическим свойствам [2].

Возбудитель болезни — Toxoplasma gondii -относится к классу споровиков, отряду кокци-дий, роду токсоплазм. Токсоплазмы являются внутриклеточными паразитами, способными размножаться бесполым путем (шизогонией) в клетках органов и тканей многих видов теплокровных животных и человека. В процессе размножения внутри клеток скапливаются токсо-плазмы. На этой стадии развития они называются псевдоцистами, а при переходе заболевания в хроническую форму из псевдоцист образуются истинные цисты (цистозоиты), которые высокоустойчивы во внешней среде. Половой цикл размножения токсоплазм происходит в эпителии кишечника окончательного хозяина — кошки, и некоторых других представителей семейства кошачьих. Появляются гаметоциты, затем мужские и женские гаметы. В результате их слияния образуется зигота, затем ооциста. Из ооцисты вне организма окончательного хозяина (кошки) развиваются инвазивные формы (спорозоиты).

Человек заражается преимущественно алиментарным путем при употреблении сырого или недостаточно термически обработанного мяса, реже — при контакте с кошкой. Возможна

трансплацентарная передача. Плод заражается только в случае, если женщина инфицировалась в период беременности. Антитела, циркулирующие в организме женщины до наступления у нее беременности, обеспечивают надежную защиту плода от заражения. Клиническое течение варьирует, и не все плоды от одной и той же беременности заражаются токсоплазмозом [3]. Так, Desmonts и Convreur наблюдали 176 женщин, заразившихся токсоплазмозом во время беременности. Во всех случаях заболевание у беременных протекало бессимптомно. Из них 110 женщин родили вполне здоровых детей, 30 новорожденных были больны токсоплазмозом, и у 11 новорожденных инфекция представлялась сомнительной. Клинические проявления заболевания у большинства новорожденных были минимальными или отсутствовали. Внутриутробная смерть плода и смерть во время родов наступила в 6 случаях. Наиболее важен тот факт, что из 176 заболевших токсоплазмозом женщин 110 (63%) родили вполне здоровых детей. Из 55 инфицированных новорожденных у 9 заболевание протекало тяжело, у 11 — умеренно, у 35 симптоматика отсутствовала [5].

При тяжелых формах заболевания плод погибает или рождается преждевременно. Признаки заболевания могут проявляться при рождении или оставаться незаметными в течение многих дней после родов. Клиническая симптоматика заключается в сниженной массе тела, повышении температуры, пятнисто-папулезной сыпи, генерализованной лимфаденопатии, увеличении печени и селезенки, желтухе, гидроцефалии, ми-крофтальмии, судорогах. Внутричерепные обызвествления (часто единичная линия полулунной формы в области полосатого тела) и хориорети-нит обнаруживаются уже к моменту рождения ребенка, но могут появляться позднее [4].

Острая врожденная инфекция обычно приводит к летальному исходу в течение нескольких дней или недель, однако может перейти в неактивную форму, оставив нарушения типа гидроцефалии или микроофтальмии, хориоретинита, паралича глазных мышц, психической и двигательной неполноценности, судорог. Об истинной тяжести инфекции и выраженности остаточных изменений можно судить спустя несколько недель или месяцев [8].

По материалам обширных исследований, проведенных Feldman в отношении врожден-

ного токсоплазмоза, отмечена высокая частота преждевременных родов (31%) и более высокая смертность (27%) детей по сравнению с доношенными (12%). Хориоретинит был выявлен у 99% новорождённых, внутричерепные кальци-фикаты имелись у 63% пациентов, гидро- или микроцефалия — почти у половины пациентов, психомоторная неполноценность — у 56% детей [6].

Врожденный токсоплазмоз может протекать в острой и хронической форме. Острая форма встречается относительно редко, проявляется в виде генерализованного, тяжело протекающего заболевания, на фоне которого развиваются симптомы энцефалита. При инфицировании на ранних сроках беременности внутриутробная инфекция может привести к гибели плода. Острый врожденный токсоплазмоз проявляется с первых дней жизни ребенка. Отмечаются высокая лихорадка и другие признаки выраженной интоксикации. При осмотре ребенка можно обнаружить пятнисто-папулезную экзантему, иногда сыпь носит геморрагический характер, могут быть кровоизлияния в склеры и слизистые оболочки. Постоянный признак врожденного токсоплазмо-за — поражение печени, наличие желтухи. Нередко увеличены лимфатические узлы и селезенка, могут появиться разного рода органные изменения, чаще это энцефалит или менингоэнцефа-лит (с последующим развитием кальцификатов, эпилептических припадков, гидроцефалии, олигофрении), а также поражения глаз, преимущественно в виде хориоретинитов [7].

В других случаях патологический процесс постепенно переходит в хроническую форму. Клинически при этом может долго сохраняться субфебрильная температура, увеличение печени и селезенки, лимфоаденопатия, желтуха, поражение ЦНС. У таких детей происходит задержка умственного и физического развития, нарушаются речь и двигательные функции, повышен мышечный тонус, появляются патологические рефлексы. Формируются гидроцефалия и микроцефалия с олигофренией, тяжелые необратимые изменения глаз в виде микрофтальмии, хориоре-тинита, атрофии зрительного нерва, тугоухость, глухота. Хронические формы врожденного ток-соплазмоза могут протекать бессимптомно и проявляться через несколько лет в виде олигофрении, хориоретинита [4]. Признаки олигофрении становятся очевидными в начальных клас-

Литература

1. Андреева, Е. А. Врожденный токсоплазмоз / Е. А. Андреева // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2006. — № 1. — С. 49-52.

2. Барычева, Л. Ю. Клинические и иммунологические особенности врожденного токсоплазмоза / Л. Ю. Барычева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2004. — Т. 49, № 2. — С. 55-59.

3. Орехов, К. В. Особенности врожденного токсоплазмоза у детей первого года жизни / К. В. Орехов, Л. Ю. Барычева // Сибирский медицинский журнал. — 2004. — № 1. — С. 63-65.

сах школы, дети жалуются также на повышенную утомляемость, головные боли.

В работе практического врача имеются трудности диагностики врожденного токсоплазмоза, которые обусловлены своеобразием патогенеза данной патологии, нередко — наличием бессимптомных форм, отсутствием неонатального скрининга. Диагноз токсоплазмоза устанавливают на основании комплексного обследования с осмотром глазного дна, проведением компьютерной томографии, ЭЭГ, ЭКГ, рентгенографии черепа, исследования пораженных мышц. В лабораторной диагностике решающее значение имеют ПЦР и ИФА. Для обнаружения специфических антител можно использовать РСК, РНИФ. При наличии патологии беременности для диагностики большое значение имеет обследование женщины. Исследуют плаценту, околоплодные воды на ДНК токсоплазм.

При врожденном токсоплазмозе прогноз часто неблагоприятный. Заболевание нередко приводит к летальному исходу или тяжелым необратимым последствиям.

Выводы

1. Таким образом, врожденный токсоплазмоз остается серьезной проблемой инфекционной патологии, перинатологии и педиатрии. Учитывая возможность инфицирования женщины во время беременности, необходимо проводить профилактическое обследование в критические периоды внутриутробного развития плода (1617 недель и 31-32 недели).

2. Соблюдение правил личной гигиены является самым важным в профилактике токсоплаз-моза. Следует избегать контактов с испражнениями кошек. Не употреблять (пробовать) сырое мясо, фарш, а также мясных блюд без достаточной термической обработки. Женщинам во время беременности исключить контакт с кошками и собаками.

3. Для профилактики развития клинически выраженных форм врождённого токсоплазмоза необходимо проведение диагностики инфицирования токсоплазмозом женщин фертильного возраста при планировании семьи. Женщины, серонегативные в первом триместре беременности, подлежат повторному иммунологическому обследованию во втором и третьем триместрах беременности для диагностики инфицирования и своевременного назначения специфической терапии токсоплазмоза.

4. Desmonts, G. Toxoplasmosis in pregnancy and its transmission to the fetus / G. Desmonts, Y. Couvreur // Bull. N. Y. Acad. Med. — 1974. — Vol. 50, № 2. — P. 146-159.

5. Duration of the IgM response in women acquiring Toxoplasma gondii during pregnancy: implications for clinical practice and cross-sectional incidence studies / L. Gras [et al.] // Epidemiol. Infect. — 2004. — Vol. 132, iss. 3. — P. 541-548. — doi: 10.1017/S0950268803001948.

6. Hill, D. Toxoplasmosis gondii: transmission, diagnosis and prevention / D. Hill, J. P. Dubey // Clin. Microbiol. Infect. — 2002. — Vol. 8, № 3. — P. 634-640.

Журнал Гродненского государственного медицинского университета, Том 15(5), 2017 587

7. Levine, E. M. Risk factors for Toxoplasma gondii infection in mothers of infants with congenital toxoplasmosis: implications for prenatal management and screening / E. M. Levine // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol. 194, № 2. — P. 589. — doi: 10.1016/j.ajog.2005.07.020.

8. Paquet, C. Toxoplasmosis in pregnancy: prevention, screening, and treatment / C. Paquet, M. H. Yudin // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2013. — Vol. 35, № 1. -P. 78-81.

References

1. Andreeva EA. Vrozhdennyj toksoplazmoz [Congenital toxoplasmosis]. Jepidemiologija i infekcionnye bolezni [Epidemiology and Infectious Diseases]. 2006;1:49-52. (Russian).

2. Barycheva LY. Klinicheskie i immunologicheskie os-obennosti vrozhdennogo toksoplazmoza [Clinical and immunological features of congenital toxoplasmosis]. Rossijskij vestnikperinatologii i pediatrii. 2004;49(2):55-59. (Russian).

3. Orekhov KV, Barycheva LY. Osobennosti vrozhdennogo toksoplazmoza u detej pervogo goda zhizni [Features of

congenital toxoplasmosis in infants]. Sibirskij medicinskij zhurnal [Siberian Medical Journal]. 2004;1:63-65. (Russian).

4. Desmonts G, Couvreur Y. Toxoplasmosis in pregnancy and its transmission to the fetus. Bull. N. Y. Acad. Med. 1974;50(2):146-159.

5. Gras L, Gilbert RE, Wallon M, Peyron F, Cortina-Borja M. Duration of the IgM response in women acquiring Toxoplasma gondii during pregnancy: implications for clinical practice and cross-sectional incidence studies. Epidemiol. Infect. 2004;132(1):541-548. doi: 10.1017/ S0950268803001948.

6. Hill D, Dubey JP. Toxoplasmosis gondii: transmission, diagnosis and prevention. Clin. Microbiol. Infect. 2002;8(3):634-640.

7. Levine EM. Risk factors for Toxoplasma gondii infection in mothers of infants with congenital toxoplasmo-sis: Implications for prenatal management and screening. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006;194(2):589. doi: 10.1016/j. ajog.2005.07.020.

8. Paquet C, Yudin MH. Toxoplasmosis in pregnancy: prevention, screening, and treatment. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013;35(1):78-81.

CONGENITAL TOXOPLASMOSIS IN CLINICIANS PRACTICE

Pronko N. V

Educational Institution «Grodno State Medical University», Grodno, Belarus

Toxoplasmosis is an important health problem. Congenital toxoplasmosis occurs when the fetus in utero gets infected with Toxoplasma. The permanent signs of congenital toxoplasmosis include damage of the liver, enlarged lymph nodes and spleen, meningoencephalitis (with subsequent development of calcifications, seizures, hydrocephalus, mental retardation), eye damage. For prevention of congenital toxoplasmosis all women of childbearing age who are planning a family should be screened for signs of the infection.

Keywords: congenital toxoplasmosis, clinical presentation, children

Поступила: 06.04.2017 Отрецензирована: 05.05.2017

Токсоплазмоз и беременность

Токсоплазмоз – это одна из TORCH-инфекций, которые связаны одним единственным признаком — возбудители могут передаваться внутриутробно: от матери к ребенку. Данные инфекции нередко являются причиной проблем с вынашиванием беременности и виновниками врожденных пороков развития у малыша.

Возбудителем токсоплазмоза является простейший внутриклеточный паразит – токсоплазма (Toxoplasma gondii), основным источником которого являются домашние животные. Жизненный цикл токсоплазм проходит с участием окончательного и промежуточного хозяев. Окончательным хозяином токсоплазм служат представители семейства кошачьих, а промежуточным — многие виды млекопитающих и птиц. У кошек токсоплазмы паразитируют не только в органах и тканях (что характерно для заболевших животных и человека), но и в кишечнике. Больная кошка загрязняет своими испражнениями почву, газоны, поля и огороды. Токсоплазмы с испражнениями выводятся в окружающую среду, где сохраняют свою жизнеспособность в виде цист на протяжении полутора лет и могут вызвать заболевание, попав в организм человека. Сельскохозяйственные животные и птицы заражаются, поедая траву, на которую попали цисты токсоплазм.

Соответственно, возможны следующие пути заражения человека:

• употребление недостаточно проваренного или плохо прожаренного мяса животных и птиц, немытых овощей, ягод, зелени, инфицированных токсоплазмами;
• заражение непосредственно от больной кошки, но только в том случае, если возбудитель вместе со слюной, слезной жидкостью, мочой кошки проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки.

Больной человек не выделяет возбудителя в окружающую среду, следовательно, никакой опасности для окружающих не представляет.

Половым путем токсоплазмоз не передается. Кроме того, не всякого человека, в организм которого попали токсоплазмы, нужно лечить. Если иммунная система инфицированного человека выстроила надежную защиту, он остается практически здоровым. Передача возбудителя от человека к человеку возможна лишь при пересадке органов (трансплантация) от донора с первичным токсоплазмозом или конгенитальным путем (внутриутробное заражение плода от матери через плаценту).

Клиника токсоплазмоза

Как указывалось выше, в подавляющем большинстве случаев проникновение токсоплазм в организм человека не приводит к развитию заболевания, по крайней мере, клинически выраженного заболевания. Заболеет человек или нет, зависит от степени болезнетворности самого возбудителя, количества токсоплазм, проникших в организм и от состояния защитных сил самого человеческого организма.

Обычно, заболевание если и развивается, то протекает нетяжело, а очень часто настолько легко, что проходит незамеченным, в результате о том, что человек переболел токсоплазмозом, узнают случайно, по заключению анализа крови.

 Как правило, острый токсоплазмоз маскируется под ОРВИ: у больного повышается температура, иногда до 38 градусов и выше, увеличиваются шейные и затылочные лимфатические узлы, появляется головная боль и боль в мышцах, потливость, общая слабость. Через неделю указанные выше симптомы исчезают.

Если организм ослаблен, вероятность развития заболевания возрастает. В таком случае из желудочно-кишечного тракта токсоплазмы попадают в лимфу и кровь, их током разносятся по всему организму, поражая различные органы и ткани, прежде всего, головной мозг, глаза, сердце, мышцы.

 При тяжелом течении заболевания может развиться энцефалит, менингоэнцефалит, которые сопровождаются резкой головной болью, приступами судорог, потерей сознания. Но это бывает крайне редко.

Таким образом, токсоплазмоз – одно из тех заболеваний, которыми болеют раз в жизни и так легко, что часто даже не замечают его. После перенесенного заболевания стойкий иммунитет остается на всю жизнь, соответственно, ни каких-либо последствий заболевания, ни вторичного заражения быть не может.

Клинические проявления токсоплазмоза у беременных женщин и новорожденных

Не смотря на то, что заражение токсоплазмами оказывается сущими пустяками для большинства людей, для беременной женщины — это сущая катастрофа.

Первичное заражение токсоплазмозом во время беременности – это единственная ситуация, при которой токсоплазмоз представляет собой серьезнейшую опасность. Откровенно говоря, вероятность такого заражения не велика – по статистике во время беременности токсоплазмозом заражается не более 1% женщин, другими словами – это одна беременная женщина из ста.

К тому же, женщин, у которых уже выработался иммунитет к токсоплазмозу, в Беларуси — около 63 %. Более того, даже если мама заразилась токсоплазмозом, внутриутробное инфицирование происходит далеко не всегда (!). Вероятность инфицирования малыша зависит то того, на каком сроке беременности токсоплазмы проникли в организм беременной женщины.

 Существует определенная зависимость:

• чем более ранним был срок беременности – тем больше риск тяжелых последствий при заражении плода токсоплазмозом и меньше сама вероятность заражения;
• чем на более поздних сроках беременности произошло заражение, тем выше процент передачи токсоплазмоза плоду и ниже риск тяжелых поражений плода.

Так если заражение матери произошло в первом триместре беременности, вероятность преодоления токсоплазмами плацентарного барьера невелика (примерно 15 %), так как плацента еще мало проницаема для возбудителей. В этом случае все может кончиться хорошо (родится здоровый малыш), либо произойдет самопроизвольное прерывание беременности из-за развития пороков не совместимых с жизнью малыша.

Во втором триместре токсоплазмы легче проникают в кровь плода, в результате чего вероятность врожденного токсоплазмоза возрастает до 20 %. Если инфицирование плода произошло, возбудители будут скапливаться и размножаться в головном мозге, поражая глаза и центральную нервную систему плода. Иммунная система вскоре справится с заболеванием и уничтожит всех возбудителей в организме, но часть клеток ребенка окажется разрушенной. Как результат – повышенное внутричерепное давление, умственная отсталость, эпилепсия и слепота. Именно поэтому при заражении токсоплазмозом на начальной стадии беременности беременной женщине часто предлагают сделать искусственное прерывание беременности.

К третьему триместру вероятность инфицирования возрастает до 50-60 %, однако плод уже более устойчив к разрушительному воздействию токсоплазм — малыш может появиться на свет без каких-либо видимых отклонений, а последствия инфекции могут проявиться спустя месяцы и даже годы.

Признаками врожденного токсоплазмоза при рождении могут быть лихорадка,  сыпь, увеличение печени и селезенки, микроцефалия, судороги, желтуха, изменения в анализах крови. К так называемой, классической триаде врожденного токсоплазмоза относят хориоретинит, гидроцефалию и наличие внутричерепных кальцинатов.

При своевременно начатом лечении риск заражения малыша составляет всего 1-5%. Важно еще раз подчеркнуть, что опасность представляет только токсоплазмоз, которым женщина заразилась во время текущей беременности. Соответственно, если женщина уже переболела токсоплазмозом до беременности (не менее чем за три месяца до нее) ее будущему ребенку токсоплазмоз не угрожает. В ситуации, когда из-за токсоплазмоза во время беременности женщина теряет ребенка, через полгода она может беременеть повторно, уже не опасаясь токсоплазмоза (!).

Лечение с профилактической целью для предотвращения врожденного токсоплазмоза не проводится! Если доказанное инфицирование беременной произошло в 1-ом триместре беременности, как правило, рекомендуют прерывание беременности, а при угрозе выкидыша ее не сохраняют. При инфицировании во втором триместре, которое достоверно диагностировано,  показано дополнительное обследование плода. Оно включает: УЗИ, выявление токсоплазм в амниотической жидкости (амниоцентез + культуральный анализ или ПЦР).

При доказанном инфицировании плода также рекомендуют прерывание беременности.

В случае отказа от прерывания – проводится специфическая терапия препаратами, действующими губительно на токсоплазмы.

Лечение беременных женщин следует проводить не ранее 12-16 недель беременности. Одновременно проводится коррекция нарушений различных органов, что требует индивидуального подхода к каждому больному. При инфицировании в третьем триместре прерывание беременности не проводят, используют специфическую терапию. Как было сказано выше, своевременно проведенная терапия значительно повышает вероятность рождения здорового малыша. Если беда, все же, пришла, лечение новорожденных с подтвержденным токсоплазмозом является обязательным, как и наблюдение в течение года. В случае первичного инфицирования беременной токсоплазмозом, не зависимо от исхода беременности, можно быть уверенным, что хотя бы следующему ребенку врожденный токсоплазмоз уже не страшен, благодаря приобретенному матерью иммунитету.

Памятка для серонегативной по инфицированию T. Gondii беременной женщины

• Исключите дегустацию сырого мясного фарша.
• Не пробуйте мясо в процессе кулинарной обработки.
• Носите перчатки при работе с почвой. Мойте руки водой с мылом после каждого контакта с землей, песком, сырым мясом любых животных и немытыми овощами.
• Готовьте себе мясо полностью термически обработанным: не должно быть розового цвета и кровянистого мясного сока! Промороженное в течение нескольких дней мясо значительно уменьшает риск инфекции.
• Не пейте непастеризованное молоко.
• Тщательно мойте все разделочные кухонные доски и ножи после каждого использования.
• Мойте или снимайте кожуру со всех овощей и фруктов перед едой.
• Не пейте воду из непроверенного источника.
• Не выпускайте на улицу домашних котов и не гладьте бродячих котов, котят и собак. Кормите кошек только консервированным или сухим кормом или хорошо термически обработанной пищей.
• Избегайте контакта с кошачьими туалетами, если это невозможно, то используйте перчатки, тщательно мойте руки.
• Экскременты кошек удаляйте из лотка ежедневно.

Таким образом, если Вы планируете беременность – проведите диагностику токсоплазмоза, а затем беременейте, носите спокойно, рожайте легко и растите здоровенького малыша! Удачи Вам!

Severe case of toxoplasmosis in a child (clinical observation)

Введение

Интерес к токсоплазмозу определяется тяжелым поражением плода, хроническим течением с пожизненным сохранением паразита в различных органах и тканях, а также возможностью неблагоприятных перинатальных исходов [1, 2]. Вероятность инфицирования плода зависит от клинических форм токсоплазмоза у беременных [3, 4]. Плод заражается только в случае, если женщина инфицировалась в период беременности. Антитела, циркулирующие в организме женщины до наступления у нее беременности, обеспечивают надежную защиту плода от заражения. Течение заболевания варьирует, и не все плоды от одной и той же беременности заражаются токсоплазмозом [5]. Клинические проявления у большинства новорожденных могут быть минимальными или отсутствовать. При тяжелых формах заболевания плод погибает или рождается преждевременно. Признаки токсоплазмоза могут проявляться при рождении или оставаться незаметными в течение многих дней после родов [6]. Клиническая симптоматика заключается в сниженной массе тела, повышении температуры, пятнисто-папулезной сыпи, генерализованной лимфаденопатии, увеличении печени и селезенки, желтухе, гидроцефалии, микрофтальмии, судорогах. Внутричерепные обызвествления (часто единичная линия полулунной формы в области полосатого тела) и хориоретинит обнаруживаются уже к моменту рождения ребенка, но могут появляться позднее [7]. Независимо от статуса симптомов при рождении у детей с врожденной инфекцией могут развиться серьезные долговременные осложнения, включая неспособность к обучению, судороги, гидроцефалию, двигательные и слуховые нарушения, хориоретинит и рубцы сетчатки с нарушением зрения. 

Врожденный токсоплазмоз может протекать в острой и хронической формах. Острая врожденная инфекция обычно приводит к летальному исходу в течение нескольких дней или недель, однако может перейти в неактивную форму, оставив нарушения типа гидроцефалии или микроофтальмии, хориоретинита, паралича глазных мышц, психической и двигательной неполноценности, судорог. Постоянным признаком врожденного токсоплазмоза является поражение печени, наличие желтухи. Нередко увеличены лимфатические узлы и селезенка, могут появиться различные органные изменения [8]. Хроническая форма врожденного токсоплазмоза часто протекает бессимптомно и проявляется лишь через несколько лет в виде олигофрении, хориоретинита [8, 9].

Своевременная диагностика облегчает раннее начало терапии, направленной на предотвращение или уменьшение неблагоприятных клинических последствий [10]. Однако диагностика может быть затруднена, поскольку остро инфицированные матери часто не имеют симптомов. Более того, любое решение начать лечение у новорожденного должно включать тщательное рассмотрение преимуществ и рисков. В работе практического врача существуют трудности диагностики врожденного токсоплазмоза, которые обусловлены своеобразием патогенеза данной патологии, нередко — наличием бессимптомных форм, отсутствием неонатального скрининга.

Цель исследования: представить особенности течения тяжелого врожденного токсоплазмоза у ребенка.

Клинический случай

В данной статье приведен анализ клинического течения врожденного токсоплазмоза у ребенка Н., 7,5 месяца. Ребенок Н. родился 10.07.2012 г. от 3-й беременности, 2-х родов, в сроке гестации 40 недель, с массой тела при рождении 3300 г, длиной тела 53 см, окружностью головы 33 см, окружностью груди 31 см, оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. Первая беременность у матери закончилась самопроизвольным выкидышем в 12 недель, вторая — рождением здорового ребенка. Третья беременность у матери протекала на фоне нейроциркуляторной дистонии по смешанному типу, ОРВИ, хронической фетоплацентарной недостаточности в стадии компенсации, гидронефроза 1 ст. На УЗИ плода в сроке 33 недели выявлена гидроцефалия. Мать была консультирована генетиком. Состояние после рождения тяжелое ввиду врожденного порока развития (ВПР) головного мозга (большой родничок — 4 × 4 см; малый родничок — 2 × 2 см; по сагиттальному шву расхождение костей черепа до 0,6 мм; кости черепа мягкие, податливые), анемии и неврологической симптоматики. К концу первых суток жизни наблюдалась диффузная мышечная гипотония и гипорефлексия. В возрасте 2 суток ребенок переведен в детскую больницу в связи с ВПР головного мозга, где находился на лечении в течение 12 дней. Клинический диагноз — ВПР головного мозга: гипоплазия височных, затылочных, теменных долей с обеих сторон. Внутренняя гидроцефалия. Кисты в среднем мозге. Массивное кровоизлияние в области базальных отделов головного мозга, мозжечка. Врожденная инфекция: менингоэнцефалит, пневмония, конъюнктивит. Неонатальная желтуха. Гепатолиенальный синдром. Врожденный увеит. Врожденный хориоретинит. Анемия тяжелой степени корригированная. 

С учетом подозрений на внутриутробную инфекцию ребенку проводилась инфузионная, антибактериальная терапия и витаминотерапия. С 7-х суток жизни у ребенка отмечались явления холестаза, и ребенок переведен в больницу скорой медицинской помощи (БСМП) г. Минска в нейрохирургическое отделение, где находился в течение 14 дней. Проводилось симптоматическое лечение, при выраженных признаках внутричерепной гипертензии — разгрузочные вентрикулярные пункции с выведением 20 мл ликвора. В возрасте 3 недель ребенок переведен из детского отделения нейрохирургии БСМП г. Минска в детскую больницу г. Гродно, где находился на протяжении 3 месяцев на обследовании и лечении. Состояние при поступлении тяжелое ввиду гидроцефального синдрома. Кожные покровы и видимые слизистые иктеричные, с зеленым оттенком, склеры ярко-желтые. Большой родничок 4 × 4 см, не напряжен, слегка выбухает. Расхождение костей черепа по всем швам. Окружность головы 38 см. При осмотре пациента выявлен симптом «заходящего солнца», кожная гиперестезия, мышечная дистония. В легких при аускультации пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 128/мин, АД 74/40 мм рт.ст. Живот мягкий, перистальтика выслушивается. Печень +4 см. Селезенка +6 см. Стул окрашенный, желтого цвета. Мочится достаточно. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, во время нахождения в стационаре состояние ребенка оставалось тяжелым. 

Диагноз токсоплазмоза подтвержден выделением ДНК токсоплазмоза методом ПЦР на токсоплазмоз от 28.08.12 г.: ДНК обнаружена в крови. ИФА на токсоплазмоз от 08.10.12 г.: IgG — положительные (73 МЕ/мл), IgM — отрицательные. ИФА на токсоплазмоз от 18.10.12 г.: IgG — положительные (758,58 МЕ/мл), IgM — сомнительные.

На УЗИ головного мозга выявлены УЗИ-признаки кисты III желудочка. Вентрикуломегалия с расширением всех фрагментов боковых желудочков III ст. В связи с необходимостью этиотропного лечения по поводу врожденного токсоплазмоза ребенок был переведен из детской больницы в инфекционную больницу, где находился на лечении в течение 6 недель. При переводе общее состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, субиктеричные. Большой родничок 5 × 5 см, на уровне костей черепа, не напряжен. Расхождение костей черепа по лямбдовидному шву. МР 2 × 2 см. Окружность головы 44,5 см. Иктеричность склер, горизонтальный нистагм. Мышечная дистония с повышением тонуса в сгибателях рук. Рефлексы угнетены. При аускультации дыхание проводится симметрично, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. ЧД 48/мин. ЧСС 120/мин. Живот мягкий, не вздут. Печень +3,5–4 см. Селезенка +5 см. Стул желтого цвета, кашицеобразный. Мочится достаточно. Температура тела 36,6–37,4 °С. Масса тела ребенка при переводе — 5160 г. В инфекционной больнице проведен курс ровамицина на протяжении 10 дней в стационаре, последующие 2 курса с интервалом 7 дней проведены амбулаторно по настоянию матери. По настоянию матери в возрасте 5 месяцев ребенок выписан домой в состоянии средней тяжести, рекомендовано продолжить лечение амбулаторно под наблюдением участкового педиатра. В возрасте 6 месяцев ребенок перенес ОРВИ в домашних условиях. В связи с усилением иктеричного синдрома, отказом от еды, повышением температуры повторно госпитализирован в инфекционную больницу г. Гродно с 11.01.13 г. по 22.01.13 г. Состояние при поступлении и весь период нахождения ребенка в реанимационном отделении тяжелые. 22.01.13 г. в связи с ухудшением состояния был осмотрен детским хирургом. С подозрением на перитонит, перфорацию полого органа был переведен в детскую больницу для оказания хирургической помощи. 22.01.13 г. выполнены лапаротомия, ушивание раны желудка, лаваж и дренирование брюшной полости. В последующем, 09.02.2013 г., был переведен в Республиканский научно-практический центр (РНПЦ) детской онкологии, гематологии и иммунологии г. Минска для дальнейшего лечения и решения вопроса о спленэктомии. Учитывая вторичный характер тромбоцитопении, незначительное увеличение селезенки, возраст пациента, тяжелое общее состояние ребенка, обусловленное врожденным пороком развития ЦНС, инфекционным процессом, спленэктомия в настоящий момент не показана. В связи с высоким риском развития почечной недостаточности в условиях операционной поставлен катетер для перитонеального диализа. 19.02.2013 г. реанимационной бригадой из РНПЦ г. Минска ребенок в крайне тяжелом состоянии, на ИВЛ в жестком режиме доставлен в реанимационное отделение Гродненской инфекционной больницы. Рекомендовано симптоматическое лечение и при выраженных признаках внутричерепной гипертензии проведение разгрузочных вентрикулярных пункций с выведением не более 20 мл ликвора. Наблюдалось постоянное снижение содержания гемоглобина и тромбоцитов в общем анализе крови. Неоднократно переливались тромбоконцентрат, свежезамороженная плазма, отмытые эритроциты. Пациент регулярно осматривался консилиумом врачей и узкими специалистами. Несмотря на проводимую терапию, состояние пациента прогрессивно ухудшалось. Нарастали явления дыхательной и сердечной недостаточности. 5.03.2013 г. наступила остановка сердечной деятельности. Проведенные реанимационные мероприятия эффекта не дали. Возникшая полиорганная недостаточность послужила причиной смерти ребенка в возрасте 7 месяцев 22 дней.

Патологоанатомический диагноз. Основное комбинированное заболевание: Р-37.1.

1. Врожденный генерализованный токсоплазмоз, обширные некрозы вещества головного мозга с участками петрификации, очаговым продуктивным менингоэнцефалитом, единичными обызвествленными псевдоцистами. Диффузный интерстициальный фиброз с хронической интерстициальной пневмонией. Хронический холестатический гигантоклеточный гепатит с исходом в цирроз. Спленомегалия. Хронический панкреатит. Хронический пиелит.

2. ВПР ЦНС: семилобарная голопрозэнцефалия. 

Осложнения. Делимфотизация селезенки и лимфатических узлов, инволюция тимуса 5-й ст. Паренхиматозный диспротеиноз.

Сопутствующие. Дренаж и послеоперационные рубцы передней брюшной стенки после операции по поводу перфорации желудка. Двухсторонний крипторхизм.

Причиной смерти ребенка 7 месяцев мужского пола, родившегося от 3-й беременности, 2-х родов в сроке гестации 40 недель, явилась полиорганная недостаточность, обусловленная врожденным генерализованным токсоплазмозом с преимущественным поражением ЦНС. Клинический и патологоанатомический диагнозы совпадают.

Выводы

1. Врожденный токсоплазмоз остается серьезной проблемой инфектологии, перинатологии и педиатрии и требует углубленного изучения. На основании анализа медицинской документации установлено, что беременность матери протекала с осложнениями. Наличие гидроцефалии у плода было выявлено по данным УЗИ в сроке беременности 32–33 недели. Имеющаяся у плода врожденная комбинированная патология характерна для клиники генерализованного токсоплазмоза. Инфицирование произошло предположительно в первой половине беременности. Диагноз подтвержден лабораторно методом ПЦР. Наличие полиорганной недостаточности, обусловленной врожденным генерализованным токсоплазмозом с поражением ЦНС, наличие иммунодефицитного состояния, развитие на этом фоне тяжелого сепсиса смешанной этиологии, перфорации желудка не позволяли избежать летального исхода.

2. Учитывая возможность инфицирования женщины во время беременности, необходимо профилактическое обследование в критические периоды внутриутробного развитие плода (16–17 недель и 31–32 недели). Необходимо помнить, что соблюдение правил личной гигиены является самым важным в профилактике токсоплазмоза. Следует избегать контактов с испражнениями кошек. Не употреблять (пробовать) сырое мясо, фарш, а также мясные блюда без достаточной термической обработки. Женщинам во время беременности исключить контакт с кошками и собаками. 

3. Для профилактики развития клинически выраженных форм врожденного токсоплазмоза необходимо проведение диагностики инфицирования токсоплазмозом женщин фертильного возраста при планировании семьи. Женщины, серонегативные в первом триместре беременности, подлежат повторному иммунологическому обследованию во втором и третьем триместрах беременности для диагностики инфицирования и своевременного назначения специфической терапии токсоплазмоза.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Вклад авторов: Пронько Н.В. — концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных и написание текста; Красько Ю.П. — сбор и обработка клинического материала.

Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

БУ «Сургутская городская клиническая поликлиника №2»

Токсоплазмоз

Подробности

Обновлено 22.02.2017

Токсоплазмоз

Токсоплазмоз принадлежит к классу паразитарных болезней. Он вызывает стойкие поражения многих органов и систем.

Однако, существует немало случаев, когда болезнь протекает абсолютно бессимптомно и не приносит серьезных осложнений.

Токсоплазмоз является очень распространенным заболеванием, практически у каждого второго взрослого человека в крови находятся антитела, которые свидетельствуют о перенесенной болезни.

Чаще всего болеют молодые люди и дети. Наибольшая опасность представляет для беременных женщин и новорожденных, именно поэтому болезнь нуждается как в качественном и своевременном лечении, так и в проведении профилактических мер.

Причины заражения

Токсоплазмоз у человека вызывает возбудитель под названием Toxoplasma gondii, который принадлежит к классу простейших. Обычно Toxoplasma gondii люди заражаются от больных животных, путь передачи от человека к человеку более редкий. Возбудитель содержится в слюне, молоке, или экскрементах, которые выделяют животные.

Главный путь передачи — через пищу, в которую тем или иным способом попала Toxoplasma gondii. Более редким является трансмиссивный путь передачи — через поврежденные кожные покровы, или слизистые оболочки органов.

Еще реже встречается заражение через переливание крови или при пересадке органов. Кроме того, Toxoplasma gondii легко проникает через плацентарный барьер, поэтому при заражении беременной женщины болезнь практически во всех случаях передается также и будущему ребенку.

Таким образом, причиной токсоплазмоза чаще всего бывает употребление в пищу плохо прожаренного мяса, или несоблюдение соответствующих норм при разделывании и приготовлении блюд из сырого мяса. Также высокий риск заражения наблюдается при уходе за туалетом домашних животных, если при этом пренебрегать правилами личной гигиены.

Симптомы токсоплазмоза у человека

Симптомы токсоплазмоза зависит от того, какая форма болезни диагностирована у человека, — врожденная или приобретенная. Врожденный токсоплазмоз возникает в том случае, если заражение произошло еще в материнской утробе. Как правило, это форма болезни протекает очень тяжело и нередко заканчивается летальным исходом.

При врожденном токсоплазмозе присутствуют такие симптомы как лихорадка, увеличение лимфатических узлов, желтуха, нарушение в работе нервной системы. У большинства детей присутствует гидроцефалия, значительные поражения глазного яблока.

Смерть, как правило, наступает, от сильного воздействия болезни на головной мозг. У новорожденных, которые выжили, часто остаются различные уродства, нередко отмечается также отставание в умственном развитии.

Приобретенный токсоплазмоз переносится намного легче. Болезнь начинается с инкубационного срока, который может длиться от 3 до 10 дней. По истечению этого термина возможно появление определенных симптомов токсоплазмоза: высокой температуры, рвоты, головной боли. Также возможно увеличение селезенки и печени, боль в мышцах и суставах, в редких случаях диагностируют воспаление легких.

Однако, надо заметить, что в подавляющего большинства людей острой формы токсоплазмоза не наблюдается. В таких случаях болезнь проходит латентно и очень часто человек о ней даже не подозревает.

Диагностика токсоплазмоза

Диагностические мероприятия при подозрении на токсоплазмоз включают в себя, в первую очередь, паразитологические методы исследования. Они предусматривают лабораторный анализ различного рода образцов на предмет присутствия в нем Toxoplasma gondii. Мазки для образцов берут из пораженных органов.

Гораздо более распространенными являются иммунологические методы исследования, которые обязательно проводят при диагностике токсоплазмоза.

Для этого у пациента берут образец венозной крови. С помощью серологического анализа определяют наличие в крови антител класса G или антител класса М. Если в крови присутствуют иммуноглобулины G, то это значит, что человек уже переболел токсоплазмозом и у него выработался к нему стойкий иммунитет. А вот наличие антител М свидетельствует о том, что болезнь находится в острой стадии, и больной нуждается в лечении.

Токсоплазмоз при беременности

Не смотря на то, что для взрослой части населения в подавляющем большинстве случаев токсоплазмоз не несет угрозы, он является очень опасным для беременных женщин. Его опасность состоит в том, что он несет серьезную угрозу для жизни и здоровья плода.

Наиболее высокий риск осложнений фиксируется в том случае, когда заражение произошло в первом триместре беременности, когда происходит формирование всех самых важных органов и систем плода. Однако, чем меньший срок беременности, тем более низкая возможность заражения. При этом заражение на более поздних сроках приводит к меньшему количеству осложнений и значительно улучшает прогноз.

Для того, чтобы избежать возможных осложнений во время беременности, всем женщинам в стадии планирования рекомендовано провести иммунологический анализ крови, который покажет, если ли у женщины иммунитет к токсоплазмозу.

В том случае, если антитела G присутствуют в крови, можно беременеть без опаски, так как сформированный иммунитет защитит беременную от первичного заражения. В противоположной ситуации, в период беременности необходимо строгое соблюдение профилактических мер, которое обезопасит от возможного первичного заражения.

Лечение токсоплазмоза

Лечение приобретенного токсоплазмоза у человека проводится только в том случае, если болезнь протекает в острой форме и имеет ярко выраженные признаки. В случаях с врожденной формой болезни терапия применяется в обязательном порядке. Носителям инфекции, находящейся в хронической форме, лечение не требуется.

Для лечения токсоплазмоза традиционно используют сульфаниламиды, в комбинации с хлоридином и делагилом. Также нередко применяют антибиотики тетрациклиновой группы. Если присутствует поражение ЦНС, то целесообразным является применение глюкокортикоидов. Практически во всех случаях заболевания токсоплазмозом врачи рекомендуют прием иммуномодуляторов, а также витаминов и антигистаминных средств.

При заражении токсоплазмозом беременной женщины лечение следует проводить только после 12 недели. Как правило в подобных случаях используют комбинацию сульфадиазина и пириметамина. В данном случае терапия направлена не на полное уничтожение возбудителя болезни, но на значительное уменьшение его активности.

Осложнения токсоплазмоза

Осложнения при токсоплазмозе чаще всего диагностируют при его врожденной форме, или в случаях, когда иммунитет больного сильно ослаблен. Особенно тяжело переносят болезнь люди со статусом ВИЧ-инфицированного или больные СПИДом. Такие пациенты, как правило, вынуждены проводить лечение токсоплазмоза практически всю жизнь.

Чаще всего токсоплазмоз приводит к значительному ухудшению зрения. Самым распространенным осложнениям является атрофия зрительного нерва. Сильно страдает от последствий токсоплазмоза и центральная нервная система.

Болезнь может вызвать такие состояния как отек мозга, паралич, энцефалит, эпилептиформный синдром, арахноидит.

Что касается сердечнососудистой системы, то тут тоже нередко встречаются осложнения в виде эндокардита или миокардита. Также токсоплазмоз может спровоцировать пневмонию, инфекционно-токсический шок.

Профилактика

Профилактика токсоплазмоза особенно актуальна для беременных женщин, которые не имеют иммунитета к данной болезни. В подобных случаях рекомендуется употреблять в пищу только хорошо прожаренное мясо. После контакта с сырым мясом обязательно надо хорошо вымыть руки и тщательно убраться на кухне.

Также надо хорошо мыть фрукты, зелень и овощи, особенно только что вырванные на грядке. Лучше всего будет обдать их кипятком. Так как в большинстве случаев люди заражаются токсоплазмозом от домашних животных, очень важно соблюдать правила личной гигиены при общении и уходе за питомцами.

Обязательно надо мыть руки после ухода за их туалетом, а также перед любым приемом пищи. Беременным женщинам, у которых нет иммунитета к токсоплазмозу, на весь период беременности лучше максимально ограничить общение с любыми видами животных. Домашних животных в этом случае можно проверить на носительство Toxoplasma gondii, сдав в лабораторию на анализ их фекалии.

Клинические исследование Врожденный токсоплазмоз: дополнительные образцы крови — Реестр клинических исследований

Публикации в СМИ

Токсоплазмоз — протозойная инфекция, характеризующаяся хроническим течением, протекающее с поражением нервной системы, увеличением печени и селезёнки, частым поражением поперечно-полосатой мускулатуры.

Этиология. Возбудитель — простейшее Toxoplasma gondii класса споровиков. Жизненный цикл включает стадии полового и бесполого размножения. Первичные и основные хозяева — домашние кошки и прочие представители семейства кошачьих, в организме которых происходит половое размножение возбудителя. Первичное заражение кошек происходит при поедании грызунов, содержащих ооцисты, из которых выходят паразиты (спорозоиты), проникающие в клетки кишечника и превращающиеся в тропозоиты, которые размножаются бесполым путём (шизогония). Половое размножение возбудителя также происходит в клетках слизистой оболочки кишечника. Образовавшиеся в результате бесполого размножения мерозоиты разрушают эпителиальные клетки и проникают в подлежащие слои кишечной стенки, где трансформируются в гаметоциты. Слияние разнополых гаметоцитов приводит к образованию зиготы (ооцисты). Ооцисты — округлые образования, с плотной бесцветной двухслойной оболочкой, диаметром 9–14 мкм. Из организма кошек выделяются с испражнениями. Ооцисты хорошо сохраняются в почве; при их заглатывании заражаются животные, в т.ч. грызуны. Весь цикл репродукции в организме окончательного хозяина занимает 1–3 нед. Токсоплазмы поражают человека, многих диких и домашних животных и птиц, в организме которых паразит проходит бесполый цикл развития и размножения. Из проникших в организм ооцист выходят паразиты, активно поглощаемые макрофагами. Фагоцитоз — незавершённый. Возбудитель (спорозоиты) диссеминирует по лимфатическим сосудам внутри макрофагов. В цитоплазме макрофагов начинается первый этап шизогонии. На более поздних этапах шизогонии макрофаги погибают и высвободившиеся паразиты (тахизоиты) инвазируют клетки организма (подвержены любые ядросодержащие клетки). Для острой стадии инфекции также характерно образование в поражённых клетках скоплений токсоплазм (псевдоцисты). При их разрушении паразиты инвазируют соседние клетки, и цикл повторяется. Паразитемия развивается только в острой стадии. При хронических процессах возбудитель образует истинные цисты с плотной оболочкой (средний размер — 100 мкм). Каждая циста содержит более сотни паразитов (брадизоиты), расположенных так плотно, что на препаратах видны одни ядра. Эта фаза — конечная для паразита в организме всех животных, исключая окончательного хозяина, в котором завершается жизненный цикл.

Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно, возбудитель выделен практически от всех млекопитающих и многих птиц. Заражение человека происходит алиментарным путём при проникновении ооцист или тканевых цист (при употреблении сырых или полусырых мясопродуктов, а чаще с немытыми овощами и фруктами), реже через кожу (при разделке туш, работах с лабораторным материалом) и трансплацентарно от матери плоду (1:2 700 нормальных родов). Риск заболевания токсоплазмозом увеличивается с возрастом. Инфицированность населения разных стран — 4–68%.

Патогенез. После проникновения в организм токсоплазмы попадают в регионарные лимфатические узлы, где вызывают их гиперплазию, воспалительно-гранулематозный процесс. В острой стадии ведущий признак — увеличение лимфатических узлов. Фаза лимфогенного заноса сменяется фазой гематогенной диссеминации в различные органы. При остром токсоплазмозе в организме в больших количествах находятся тахизоиты, в случаях подострого и хронического течения образуются цисты. Особенно в большом количестве их обнаруживают в головном мозге и мышцах. Воспалительные и дегенеративные изменения в тканях связаны как с непосредственным действием паразитов на клетки, так и с продуктами жизнедеятельности и вызываемой ими сенсибилизацией организма. В очагах некроза могут откладываться соли кальция, вызывая образование кальцификатов. Цисты сохраняются в организме годами и десятилетиями. Токсоплазмоз имеет выраженную наклонность к затяжному течению с периодическими обострениями. Внутриутробное инфицирование при гематогенном заражении плода приводит к различным поражениям в зависимости от сроков беременности и массивности инвазии. Наиболее тяжёлая патология развивается при инфицировании в период органогенеза в I триместр беременности. При возникновении тяжёлого генерализованного процесса возможны гибель плода, самопроизвольный выкидыш, мертворождение или рождение ребёнка с клиникой хронического врождённого токсоплазмоза. В случае инфицирования в поздние сроки беременности у ребёнка вскоре после рождения развиваются симптомы острого токсоплазмоза с поражением внутренних органов.

Патоморфология. При гистологическом анализе лимфатических узлов выявляют триаду: реактивная фолликулярная гиперплазия, рассеянные скопления эпителиоидных гистиоцитов, захватывающих и размывающих края зародышевых центров, фокальное расширение синусов с моноцитарными клетками.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода — в среднем 3–14 дней. В зависимости от способа заражения различают приобретённый и врождённый токсоплазмозы.

• Приобретённый токсоплазмоз •• Острый приобретённый токсоплазмоз. После продромального периода (от нескольких дней до нескольких недель), во время которого отмечают недомогание, слабость, мышечные боли, температура тела повышается до 38 °С и выше, чаще она субфебрильная. Характерный симптом — увеличение лимфатических узлов шейной, подчелюстной, затылочной и подмышечной областей, узлы мягкой консистенции, не спаяны с окружающей тканью, безболезненны при пальпации. Возможны появление розеолёзно-папулёзной сыпи, увеличение печени и селезёнки, миокардиты и пневмонии, а также тяжёлые поражения ЦНС в виде энцефалита, менингоэнцефалита, эпендимоэнцефалита •• Хронический приобретённый токсоплазмоз чаще протекает бессимптомно.

• Врождённый токсоплазмоз •• Острый врождённый токсоплазмоз. Развиваются симптомы интоксикации, повышение температуры тела, увеличение печени и селезёнки, желтуха, пневмония, миокардит, возможен геморрагический синдром •• Подострый врождённый токсоплазмоз: отмечают симптомы менингоэнцефалита •• Хронический врождённый токсоплазмоз. Характерны более тяжёлое течение, различные дефекты развития, выраженные изменения со стороны ЦНС с кальцификатами головного мозга, определяемыми рентгенологически.

Методы исследования • Микроскопия возбудителя. Материалы для исследования: кровь, ликвор, пунктаты лимфатических узлов, остатки плодных оболочек, трупный и биопсийный материалы. Мазки и срезы окрашивают по Романовскому–Гимзе или Райту. Выявление Toxoplasma gondii в тканях мозга осуществляют электронной микроскопией либо различными иммунофлюоресцентными методами • Экспериментальное заражение животных (кровь лиц, подозрительных на наличие токсоплазм, вводят белым мышам). Образцы тканей заражённых животных подвергают микроскопии • Выявление IgM. АТ появляются на ранних сроках заболевания. Этот факт используют для диагностики врождённого токсоплазмоза, т.к. IgM не проходят через плаценту и их наличие у новорождённого свидетельствует об инфицировании. АТ можно идентифицировать методом непрямой иммунофлюоресценции: титры, равные 1:80 и выше, указывают на токсоплазмоз. Тесты относительно неспецифичны, трудно поддаются стандартизации и в широкой практике не применяют у новорождённых и пациентов с иммунодефицитами • Выявление IgG. Образование АТ достигает своего пика на 4–8 нед. Обычные титры АТ — 1:1 000 и больше. Наибольшее распространение получил метод непрямой иммунофлюоресценции. Высокоспецифична и чувствительна проба на окрашивание токсоплазм Сэбина–Фельдмана (решающий тест). Тест технически труден и небезопасен, но до развития иммунофлюоресцентных методов сохранял своё значение как самый надёжный способ серодиагностики. Необходимо использовать парные сыворотки, четырёхкратное увеличение титров свидетельствует об острой инфекции. В настоящее время разработаны иммуноферментный и радиоиммуноферментный методы диагностики токсоплазмоза, основанные на выделении IgG. Особенно широко их используют у новорождённых и пациентов с иммунодефицитами • Кожная проба с токсоплазмином — наиболее доступный способ диагностики. Проба положительна начиная с 4-й нед заболевания и сохраняется в течение многих лет. Положительная проба — не свидетельство болезни, а лишь указывает на бывшее заражение и необходимость более тщательного обследования • КТ/МРТ головы при церебральном токсоплазмозе • УЗИ у 20–24-недельного плода • Диагностические процедуры •• Биопсия лимфатических узлов показывает типичную патологическую триаду •• Биопсия мозга при заболевании ЦНС и выявление паразитов в пероксидазно-антипероскидазном тесте.

Дифференциальная диагностика • Врождённый токсоплазмоз •• Краснуха •• Цитомегаловирусная инфекция •• Простой герпес •• Врождённый сифилис •• Листериоз •• Эритробластоз плода •• Сепсис • Острый токсоплазмоз •• Лимфома •• Инфекционный мононуклеоз •• Цитомегаловирусная инфекция •• Болезнь кошачьих царапин •• Саркоидоз •• Туберкулёз •• Туляремия •• Метастазирующий рак •• Лейкоз • Токсоплазмозный энцефалит •• Туберкулёз •• Микозы •• Васкулиты •• Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия •• Абсцессы, опухоли мозга •• Герпетические энцефалиты.

ЛЕЧЕНИЕ

Препараты выбора

• При остром токсоплазмозе у новорождённых, беременных (после 16 нед беременности), при иммунодефицитных состояниях •• Сочетание сульфадиазина натрия 2–6 г/сут (детям 100–200 мг/кг/сут) с пириметамином 200 мг в первый день заболевания, затем 25–50 мг/сут в течение 3–4 нед (детям 2 мг/кг в течение 3 дней, затем 1 мг/кг/сут до 25 мг/сут в течение 4 нед). Для профилактики гематотоксического действия пириметамина назначают кальция фолинат по 10 мг/сут (детям по 5 мг через день) с последующей поддерживающей терапией теми же лекарствами в более низкой дозе в течение нескольких месяцев.

• При врождённом токсоплазмозе •• Сочетание сульфадиазина натрия 100 мг/кг ежедневно с пириметамином 1 мг/кг каждые 2 дня и кальция фолинатом 5 мг каждые 2 дня. Лечение продолжают до 1 года.

Альтернативные препараты при беременности • Спирамицин по 3 г/сут в течение 7 дней, затем перерыв на 10 дней, потом повторные циклы • Клиндамицин 900–1 200 мг 3 р/сут в/в в сочетании с пириметамином или без него — при токсоплазмозе ЦНС • ГК (преднизолон 1–2 мг/кг/сут) в сочетании с этиотропной терапией — при токсоплазмозе ЦНС • Азитромицин, кларитромицин.

Противопоказания • Пириметамин — I триместр беременности • Гиперчувствительность к пириметамину или к сульфадиазину (многие ВИЧ-положительные пациенты чувствительны к сульфаниламидным препаратам).

Осложнения • Припадки или фокальные неврологические нарушения при токсоплазмозе ЦНС • Частичная или полная слепота • Множественные осложнения наблюдают при врождённом токсоплазмозе: задержка психического развития, припадки, глухота, слепота.

Течение и прогноз. У больных с иммунодефицитом частые рецидивы после прекращения лечения. Лечение может предупредить развитие неблагоприятных последствий у детей с выраженным и бессимптомным врождённым токсоплазмозом.

Профилактика. Предупреждение важно для серонегативных беременных и больных с иммунодефицитом. Не употреблять в пищу сырое мясо, непастеризованное молоко, сырые яйца, избегать контакта с кошками.

МКБ-10 • B58 Токсоплазмоз

Врожденный токсоплазмоз — Американский семейный врач

1. Джонс Дж. Л.,
Крушон-Моран Д,
Уилсон М,
МакКиллан Дж.,
Навин Т,
McAuley JB.
Инфекция Toxoplasma gondii в США: распространенность и факторы риска. Am J Epidemiol .
2001; 154: 357–65 ….

2. Alford CA Jr,
Стагно S,
Рейнольдс DW.
Врожденный токсоплазмоз: клинические, лабораторные и терапевтические аспекты, с особым вниманием к субклиническим заболеваниям. Бюлл Н Й Акад Мед .
1974; 50: 160–81.

3. Kimball AC,
Кин Б.Х.,
Фукс Ф.
Врожденный токсоплазмоз: проспективное исследование 4048 акушерских пациентов. Am J Obstet Gynecol .
1971; 111: 211–8.

4. Герина Н.Г.,
Hsu HW,
Мейснер ХК,
Магуайр JH,
Линфилд Р,
Стехенберг Б,

и другие.
Серологический скрининг новорожденных и раннее лечение врожденной инфекции Toxoplasma gondii.Региональная рабочая группа по токсоплазме Новой Англии. N Engl J Med .
1994; 330: 1858–63.

5. Уилсон М., Маколи Дж. М.. Токсоплазма. В: Мюррей PR, изд. Руководство по клинической микробиологии. 7-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американское общество микробиологии, 1999: 1374–82.

6. Линфилд Р.,
Guerina NG.
Токсоплазмоз. Педиатр Ред. .
1997. 18 (3): 75–83.

7. Дубей JP.
Токсоплазмоз. J Am Vet Med Assoc .
1994; 205: 1593–8.

8. Buzby JC,
Робертс Т.
ERS обновляет стоимость болезней пищевого происхождения в США по семи патогенам. FoodReview .
1996. 19 (3): 20–5.

9. Roghmann MC,
Фолкнер CT,
Лефковиц А,
Паттон С,
Циммер-ман Дж,
Моррис Дж. Дж. Мл.
Снижение серологической распространенности Toxoplasma gondii у адвентистов седьмого дня в Мэриленде. Ам Дж. Троп Мед Хиг .
1999; 60: 790–2.

10. Remington JS, McLeod R, Thulliez P, Desmonts G.Токсоплазмоз. В: Remington JS, Klein JO, ред. Инфекционные заболевания плода и новорожденного. 5-е изд. Филадельфия: Сондерс, 2001: 205–346.

11. Данн Д.,
Валлон М,
Пейрон Ф,
Петерсен Э,
Пекхэм С,
Гилберт Р.
Передача токсоплазмоза от матери ребенку: оценка риска для клинического консультирования. Ланцет .
1999; 353: 1829–33.

12. Барил Л,
Ансель Т,
Гуле V,
Thulliez P,
Тирар-Флери V,
Карме Б.Факторы риска заражения токсоплазмой во время беременности: исследование случай-контроль во Франции. Scand J Infect Dis .
1999; 31: 305–9.

13. Капперуд Г,
Jenum PA,
Стрей-Педерсен Б,
Мелби К.К.,
Эскилд А,
Энг Дж.
Факторы риска заражения Toxoplasma gondii во время беременности. Результаты проспективного исследования случай-контроль в Норвегии. Am J Epidemiol .
1996; 144: 405–12.

14. Повар А.Дж.,
Гилберт RE,
Буффолано W,
Зуффери Дж.,
Петерсен Э,
Jenum PA,

и другие.Источники токсоплазменной инфекции у беременных: европейское многоцентровое исследование случай-контроль. Европейская исследовательская сеть по врожденному токсоплазмозу. BMJ .
2000. 321: 142–7.

15. Вейгель Р.М.,
Дубей JP,
Дайер Д,
Сигель AM.
Факторы риска заражения Toxoplasma gondii для жителей и рабочих свиноводческих ферм в Иллинойсе. Ам Дж. Троп Мед Хиг .
1999; 60: 793–8.

16. Боуи WR,
Король А.С.,
Веркер Д.Х.,
Исаак-Рентон JL,
Белл А,
Eng SB,

и другие.Вспышка токсоплазмоза, связанная с питьевой водой из городских районов. Группа исследования токсоплазмы Британской Колумбии. Ланцет .
1997; 350: 173–7.

17. Дубей JP.
Продолжительность иммунитета к выделению кошек ооцист Toxoplasma gondii. Дж Паразитол .
1995; 81: 410–5.

18. Практический бюллетень ACOG. Перинатальные вирусные и паразитарные инфекции. Номер 20, сентябрь 2000 г. (Заменяет образовательный бюллетень № 177, февраль 1993 г.). Американский колледж акушеров и гинекологов.

19. Уилсон М.,
Ремингтон JS,
Клавет C,
Варней Г,
Нажмите C,
Уэр Д.
Оценка шести коммерческих наборов для обнаружения антител человеческого иммуноглобулина М к Toxoplasma gondii. Специальная рабочая группа FDA по токсоплазмозу. Дж. Клин Микробиол .
1997; 35: 3112–5.

20. Фулон В.
Врожденный токсоплазмоз: желательно ли обследование ?. Scand J Infect Dis Suppl .
1992; 84: 11–7.

21. Бадер Т.Дж.,
Macones GA,
Аш Д.А.Пренатальный скрининг на токсоплазмоз. Акушерский гинекол .
1997; 90: 457–64.

22. Монтойя Дж. Г., Ремингтон Дж. С.. Toxoplasma gondii. В: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, Dolin R, eds. Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета. 5-е изд. Филадельфия: Черчилль Ливингстон, 2000: 2858–88.

23. Jenum PA,
Стрей-Педерсен Б,
Gundersen AG.
Улучшенная диагностика первичной инфекции Toxoplasma gondi на ранних сроках беременности путем определения авидности антитоксоплазменного иммуноглобулина G. Дж. Клин Микробиол .
1997; 35: 1972-7.

24. Лизенфельд О,
Монтойя Дж. Г.,
Татинени, штат Нью-Джерси,
Дэвис М,
Браун Б.В. Младший,
Кобб К.Л.,

и другие.
Подтверждающие серологические тесты на острый токсоплазмоз и частоту искусственных абортов среди женщин с положительными титрами антител к иммуноглобулину M к токсоплазме. Am J Obstet Gynecol .
2001; 184: 140–5.

25. Фулон В,
Пинон Дж. М.,
Стрей-Педерсен Б,
Поллак А,
Лап-палайнен М,
Декостер А,

и другие.Пренатальная диагностика врожденного токсоплазмоза: многоцентровая оценка различных диагностических параметров. Am J Obstet Gynecol .
1999; 181: 843–7.

26. Hohlfeld P,
Даффос Ф,
Коста Дж. М.,
Thulliez P,
Форестье F,
Видо М.
Пренатальная диагностика врожденного токсоплазмоза с помощью теста полимеразной цепной реакции на околоплодных водах. N Engl J Med .
1994; 331: 695–9.

27. Daffos F,
Форестье F,
Капелла-Павловский М,
Thulliez P,
Aufrant C,
Валенти Д,

и другие.Пренатальное ведение 746 беременностей с риском врожденного токсоплазмоза. N Engl J Med .
1988. 318: 271–5.

28. Лекарства от паразитарных болезней. Медицинское письмо. Получено 5 февраля 2003 г. с сайта www.medletter.com/freedocs/parasitic.pdf.

29. Валлон М,
Лиу С,
Гарнер П.,
Пейрон Ф.
Врожденный токсоплазмоз: систематический обзор доказательств эффективности лечения при беременности. BMJ .
1999; 318: 1511–4.

30. Гилберт Р.,
Данн Д,
Валлон М,
Хайд М,
Пруса А,
Лебеч М,

и другие.
Экологическое сравнение рисков передачи от матери ребенку и клинических проявлений врожденного токсоплазмоза в соответствии с протоколом пренатального лечения. Эпидемиол. Инфекция .
2001; 127: 113–20.

31. Фулон В,
Виллена I,
Стрей-Педерсен Б,
Декостер А,
Лаппалайнен М,
Пинон Дж. М.,

и другие.Лечение токсоплазмоза во время беременности: многоцентровое исследование влияния на передачу инфекции у плода и осложнения у детей в возрасте 1 года. Am J Obstet Gynecol .
1999. 180 (2 pt 1): 410–5.

32. Картер А.О.,
Фрэнк JW.
Врожденный токсоплазмоз: эпидемиологические особенности и меры борьбы. CMAJ .
1986; 135: 618–23.

33. Wilson CB,
Ремингтон JS,
Стагно S,
Рейнольдс DW.
Развитие неблагоприятных последствий у детей, рожденных с субклинической врожденной токсоплазменной инфекцией. Педиатрия .
1980; 66: 767–74.

34. Маколи Дж.,
Бойер К.М.,
Патель Д.,
Мец М,
Свишер С,
Ройзен Н,

и другие.
Ранние и продольные оценки младенцев и детей, получавших лечение, и нелеченных исторических пациентов с врожденным токсоплазмозом: испытание совместного лечения в Чикаго. Clin Infect Dis .
1994; 18: 38–72.

35. Профилактика врожденного токсоплазмоза. Центры по контролю и профилактике заболеваний. MMWR Morb Mortal Wkly Rep .
2000. 49 (RR-2): 57–75.

36. Картер А.О.,
Гельмон С.Б.,
Уэллс GA,
Toepell AP.
Эффективность программы дородового обучения для профилактики врожденного токсоплазмоза. Эпидемиол. Инфекция .
1989; 103: 539–45.

37. Фулон В,
Нессенс А,
Лауэрс С,
De Meuter F,
Эми Дж.
Влияние первичной профилактики на заболеваемость токсоплазмозом во время беременности. Акушерский гинекол .
1988. 72 (3 ч. 1): 363–6.

Врожденный токсоплазмоз

J Pediatric Infect Dis Soc. 2014 сен; 3 (Дополнение 1): S30 – S35.

Медицинский центр Университета Раша, Чикаго, Иллинойс

Автор для корреспонденции: Джеймс Б. Маколи, доктор медицины, магистр здравоохранения, 1653 W. Congress Parkway, Чикаго, Иллинойс 60612. Электронная почта: moc.liamg@16yeluacmj.

Поступило 22 апреля 2014 г .; Принято 20 июня 2014 г.

Авторские права © Автор, 2014 г. Опубликовано Oxford University Press от имени Общества педиатрических инфекционных болезней.Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Токсоплазмоз вызывается паразитом Toxoplasma gondii. Это одна из самых распространенных паразитарных инфекций у людей, обычно протекающая бессимптомно. Однако первичная инфекция у беременной женщины может вызвать тяжелое заболевание, приводящее к инвалидности, у развивающегося плода. Последние разработки включают более глубокое понимание роли генотипа паразита в определении инфекционности и тяжести заболевания.Факторы риска заражения были лучше определены, и важная роль передачи через пищевые продукты была дополнительно определена. Кроме того, появились стратегии по снижению передачи вируса от матери к ребенку за счет быстрого выявления беременных женщин с острой инфекцией и последующего соответствующего лечения. Усовершенствованные диагностические инструменты, особенно добавление теста на авидность иммуноглобулина G, позволяют более точно определить время материнской инфекции и, следовательно, принимать более правильные решения во время беременности.Врожденно инфицированных детей можно лечить, начиная с внутриутробного развития и до первого года жизни, чтобы уменьшить тяжесть заболевания. Однако, несмотря на эти многочисленные достижения в нашем понимании профилактики и лечения врожденного токсоплазмоза, остаются важные области исследований: нам нужны более качественные препараты, четко определенные стратегии скрининга беременных женщин, повышенная безопасность пищевых продуктов и улучшенные диагностические тесты.

Ключевые слова: младенец, токсоплазмоз, передача

Toxoplasma gondii — простейший паразит, поражающий большинство видов теплокровных животных, включая человека.Таксономия недавно изменилась: тип Apicomplexa, класс Coccidea, подкласс Coccidiasina, отряд Eimeriida, подотряд Eimeriorina, семейство Sarcocystidae, (Sarcocystis), подсемейство Toxoplasmatinae, род Toxoplasma [1].

Члены семейства кошачьих Felidae — единственные известные окончательные хозяева половых стадий T gondii и, таким образом, являются основными резервуарами инфекции. Три стадии этого облигатного внутриклеточного паразита следующие: (1) тахизоиты (трофозоиты), которые быстро размножаются и разрушают инфицированные клетки во время острой инфекции; (2) брадизоиты, которые медленно размножаются в тканевых кистах; и (3) спорозоиты в ооцистах.В тканях организма встречаются тахизоиты и брадизоиты; ооцисты выделяются с фекалиями кошек (рисунок). Кошки заражаются T gondii в результате хищничества или проглатывания ооцист. Кошки, которым разрешено бродить на улице, гораздо чаще заражаются, чем домашние кошки, содержащиеся в помещении. После того, как тканевые цисты или ооцисты попадают в организм кошки, спорозоиты высвобождаются и проникают в эпителиальные клетки тонкой кишки, где проходят асексуальный цикл, за которым следует половой цикл, а затем образуют ооцисты, которые затем выводятся из организма.Спорулированной (т.е. неинфекционной) ооцисте требуется от 1 до 5 дней после выделения, чтобы стать спорулированной (инфекционной). Хотя кошки выделяют ооцисты только в течение 1-2 недель, может выделяться большое количество ооцистов, часто превышающее 100 000 на грамм фекалий. Ооцисты могут выживать в окружающей среде от нескольких месяцев до более чем 1 года и чрезвычайно устойчивы к дезинфицирующим средствам, замораживанию и сушке, но погибают при нагревании до 70 ° C в течение 10 минут [2].

Жизненный цикл Toxoplasma gondii .

• (1) Неспоровые ооцисты выделяются с фекалиями кошек, хотя ооцисты обычно выделяются только в течение 1-2 недель, при этом может выделяться большое количество ооцистов.

• (2) Промежуточные хозяева в природе (включая птиц и грызунов) заражаются после проглатывания почвы, воды или растительного материала, зараженного ооцистами.

• (3) Ооцисты трансформируются в тахизоиты, которые локализуются в нервной и мышечной ткани, и развиваются в брадизоиты тканевых цист.

• (4) Кошки заражаются после употребления в пищу промежуточных хозяев, содержащих тканевые цисты, или при проглатывании спорулированных ооцист.

• (5) Животные, выведенные для употребления в пищу людьми и диких животных, также могут заразиться тканевыми цистами после попадания спорулированных ооцист в окружающую среду.

• (10) Диагноз обычно устанавливается серологически, хотя тканевые кисты могут наблюдаться в окрашенных биоптатах.

• (11) Диагностика врожденных инфекций может быть достигнута путем обнаружения ДНК T gondii в околоплодных водах с использованием молекулярных методов, таких как полимеразная цепная реакция.

Заражение человека может происходить несколькими путями: (1) употребление в пищу недоваренного зараженного мяса, содержащего цисты T gondii ; (2) проглатывание ооцист с рук, пищи, почвы или воды, загрязненных кошачьими фекалиями; (3) трансплантация органов или переливание крови; (4) трансплацентарная передача; и (5) случайная инокуляция тахизоитов.Передача через грудное молоко не описана. 2 основных пути передачи Toxoplasma человеку — оральный и врожденный. У человека проглатывание тканевой кисты или ооцисты приводит к разрыву стенки кисты [3], в результате чего высвобождаются спорозоиты, которые проникают в эпителий кишечника, распространяются по телу и размножаются внутриклеточно. Клетка-хозяин умирает и высвобождает тахизоиты, которые проникают в соседние клетки и продолжают процесс. На тахизоиты оказывает давление иммунный ответ хозяина, который превращается в брадизоиты и формирует тканевые цисты, чаще всего в скелетных мышцах, миокарде и головном мозге; эти кисты могут оставаться на протяжении всей жизни хозяина.Обострение клинического заболевания может произойти, если у хозяина будет подавлен иммунитет и кисты разорвутся, высвободив паразитов.

Врожденное инфицирование происходит преимущественно после первичного инфицирования беременной женщины. Однако были описаны хорошо описанные случаи передачи от женщин, инфицированных незадолго до беременности, от женщин с ослабленным иммунитетом, подвергшихся реактивации, и от женщин, ранее инфицированных одним серотипом, у которых развилась новая инфекция второго серотипа во время беременности [4].

Частота врожденного токсоплазмоза варьируется в зависимости от триместра, в течение которого была приобретена материнская инфекция. Для нелеченных женщин уровень передачи составляет примерно 25 процентов в первом триместре, 54 процента во втором триместре и 65 процентов в третьем триместре. Хотя точный механизм передвижения паразита через плаценту человека полностью не изучен, недавние исследования могут предложить новые идеи [5]. Исследования плаценты человека показывают, что вневорсинчатые трофобласты (EVT), которые прикрепляют плаценту к матке, гораздо более уязвимы для инфекции, чем синцитиотрофобласты, купающиеся в материнской крови [5].Исследования на животных показали, что первичное инфицирование происходит в матке [5]. Таким образом, вполне вероятно, что после первичного инфицирования женщина становится паразитарной, что приводит к внутриклеточной инфекции в матке, которая затем постепенно приводит к инфекции EVT, поскольку тахизоиты перемещаются от клетки к клетке, что в конечном итоге приводит к инфицированию плода. Также возможно, что прямое перемещение инфицированных тахизоитом материнских лейкоцитов к плаценте или через нее способствует инфицированию плода. Кажется вероятным, что задействовано несколько механизмов; что могло бы объяснить очевидную временную задержку между первичной материнской инфекцией и инфицированием плода.

В недавних исследованиях исследователи начали понимать, что различия в (1) реактивации и (2) тяжести заболевания могут частично объясняться разными генотипами T gondii , из которых 3 встречаются в разных частях мира. [4]. Эти исследования важны, потому что они могут объяснить противоречивые отчеты из разных регионов мира об относительной важности скрининга и лечения врожденных заболеваний для общественного здравоохранения. Необходимы дальнейшие исследования для определения роли генотипов T gondii и взаимодействия с врожденным иммунитетом человека, особенно у развивающегося плода и новорожденного ребенка.Одно исследование передачи через плаценту человека показало тенденцию к увеличению передачи по 1 генотипу; однако различия не были статистически значимыми [5].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Серологические данные о распространенности показывают, что токсоплазмоз является одной из наиболее распространенных инфекций человека во всем мире, и распространенность увеличивается с возрастом [6]. Из-за факторов окружающей среды, влияющих на выживание ооцист, инфекция чаще встречается в теплом климате и на более низких высотах, чем в холодном климате и горных регионах.Различия в способах воздействия также приводят к вариациям в распространенности. Анализ данных Национального обследования и обследования здоровья и питания (NHANES) показал, что распространенность T gondii снизилась у рожденных в США людей в возрасте 12–49 лет с 14,1% в 1988–1994 годах до 9,0% в 1999–2004 годах [7]. Заболеваемость врожденным токсоплазмозом зависит от доли женщин, вступающих в беременность без иммунитета, и от степени воздействия Toxoplasma во время беременности. Оценки врожденной инфекции в Соединенных Штатах колеблются от 1 на 3000 до 1 на 10 000 живорожденных.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Токсоплазмоз можно разделить на 4 группы: (1) приобретенные у иммунокомпетентных пациентов; (2) приобретены или повторно активированы у пациента с иммунодефицитом; (3) окуляр; и (4) врожденный. Диагностика и лечение могут быть разными для каждой клинической категории. Как правило, диагностика проводится с помощью серологических тестов, поскольку выделение паразита может быть затруднено. Молекулярное тестирование, такое как полимеразная цепная реакция, играет решающую роль в диагностике инфекции у плода.Интерпретация диагностических тестов у беременных женщин и новорожденных может быть трудной, и ее следует проводить в надежной справочной лаборатории (Лаборатория серологии токсоплазмы, Пало-Альто, Калифорния; http://www.pamf.org/serology/) [1].

Приобретенная инфекция Toxoplasma у иммунокомпетентных лиц обычно протекает бессимптомно. Однако у 10–20% пациентов с острой инфекцией может развиться шейная лимфаденопатия или гриппоподобное заболевание. Клиническое течение доброкачественное и самоограниченное; симптомы обычно проходят в течение недель или месяцев.Последние данные предполагают связь между инфекцией T gondii и различными неврологическими или психиатрическими синдромами, включая шизофрению, болезнь Альцгеймера и даже самоубийство [8–10]. Эти результаты интригуют, но требуют дальнейшего изучения для подтверждения.

Пациенты с иммунодефицитом часто страдают заболеванием центральной нервной системы (ЦНС), но могут иметь миокардит или пневмонит. У пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита токсоплазматический энцефалит является наиболее частой причиной внутримозговых образований и, как полагают, возникает в результате реактивации хронической инфекции.Токсоплазмоз у пациентов, принимающих иммунодепрессанты, может быть вызван либо вновь приобретенной, либо реактивированной латентной инфекцией [11, 12].

Глазной токсоплазмоз, важная причина хориоретинита в США, может быть результатом врожденной или приобретенной инфекции [13]. Врожденно инфицированные пациенты могут протекать бессимптомно до второго или третьего десятилетия жизни, когда в глазу развиваются поражения, предположительно из-за разрыва кисты и последующего высвобождения тахизоитов и брадизоитов.Хориоретинит чаще бывает двусторонним (30–80%) у врожденно инфицированных лиц, чем у лиц с острой приобретенной инфекцией T gondii . Дальнейшее определение взаимодействия человеческого иммунитета, времени заражения и генотипа паразита является важной областью текущих исследований в понимании глазного токсоплазмоза.

Врожденный токсоплазмоз имеет широкий спектр клинических проявлений, но примерно у 75% инфицированных новорожденных он протекает субклинически. Тяжесть клинического заболевания у врожденно инфицированных младенцев обратно пропорциональна гестационному возрасту на момент первичной материнской инфекции, при этом материнская инфекция в первом триместре беременности приводит к более тяжелым проявлениям.При клинических проявлениях он может имитировать другие болезни новорожденного. В некоторых случаях результатом может стать самопроизвольный аборт, недоношенность или мертворождение. Поражение ЦНС является признаком врожденной инфекции Toxoplasma . Наличие хориоретинита, внутричерепных кальцификатов и гидроцефалии считается классической триадой врожденного токсоплазмоза. Лихорадка, гидроцефалия или микроцефалия, гепатоспленомегалия, желтуха, судороги, хориоретинит (часто двусторонний), церебральные кальцификации и аномалии спинномозговой жидкости являются классическими признаками тяжелого врожденного токсоплазмоза.Другие случайные находки включали сыпь (макулопапулезную, петехиальную или и то, и другое), миокардит, пневмонит и респираторный дистресс, дефекты слуха, эритробластозоподобную картину, тромбоцитопению, лимфоцитоз, моноцитоз и нефротический синдром.

Некоторые инфицированные дети без явного заболевания, будучи новорожденными, могут избежать серьезных последствий инфекции; однако у значительного числа (от 14 до 85%) развивается хориоретинит, косоглазие, слепота, гидроцефалия или микроцефалия, церебральные кальцификации, задержка развития, эпилепсия или глухота через несколько месяцев или лет.

Текущие схемы лечения работают в первую очередь против активно делящейся тахизоитной формы T gondii и не уничтожают инцистированные организмы (брадизоиты). Значительным сдвигом парадигмы за последние 20–30 лет стало осознание того, что терапия, начатая пренатально и в течение первых 1-2 месяцев после родов, может значительно улучшить последующие неврологические нарушения у инфицированных детей. При врожденной инфекции схемы лечения, включающие пириметамин и сульфадиазин с лейковорином, пролонгированные как минимум на 1 год и часто начинающиеся до рождения, по-видимому, связаны со значительно менее частыми и тяжелыми последствиями.Дальнейшее уточнение оптимальной схемы лечения — это область, требующая дальнейших исследований, особенно в связи с разработкой новых лекарств (азитромицин, атовоквон и т.д.) с активностью против различных стадий токсоплазмы Toxoplasma . Необходимы дальнейшие исследования для определения влияния терапии в младенчестве на рецидив заболевания глаз у подростков, инфицированных врожденно.

ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕДАЧИ

Профилактика врожденной инфекции токсоплазмоза включает профилактику первичной инфекции у беременных женщин или предотвращение трансплацентарной передачи после первичной инфекции у матери.Вторичная профилактика тяжелого заболевания у инфицированного плода и новорожденного зависит от раннего выявления и начала соответствующей терапии для ребенка, как описано выше.

Первичная профилактика материнской инфекции зависит от понимания способов заражения беременной женщиной. Факторы риска инфекции T gondii , выявленные в эпидемиологических исследованиях, включают употребление в пищу сырой или недоваренной свинины, баранины, баранины, говядины, мясных продуктов, устриц, моллюсков или мидий и мяса дичи, владение котенком, чистку кошачьего туалета, контакт с почвой (работа в саду и во дворе) и употребление сырых немытых овощей или фруктов [2, 3, 14–16].Рекомендации по профилактике токсоплазмоза у беременных женщин доступны на веб-странице Центров по контролю и профилактике заболеваний: http://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/prevent.html. Эти рекомендации включают следующее: (1) целые куски мяса должны быть приготовлены при безопасной температуре не менее 145 ^o F с 3-минутным перерывом, фарш должен быть приготовлен до 160 ^o F, а птица должна быть приготовлена. по крайней мере до 165 ^o F с 3-минутным отдыхом; (2) фрукты и овощи следует тщательно очищать или мыть перед едой; (3) разделочные доски, тарелки, столешницы, посуду и руки всегда следует мыть горячей мыльной водой после контакта с сырым мясом, птицей, морепродуктами или немытыми фруктами или овощами; (4) беременным женщинам следует носить перчатки при работе в саду и при любом контакте с почвой или песком, поскольку кошачьи отходы могут находиться в почве или песке, и после этого мыть руки; (5) беременным женщинам следует по возможности избегать смены наполнителя для кошачьего туалета.Если никто другой не может поменять наполнитель для кошачьего туалета, беременным женщинам следует надеть перчатки, а затем тщательно вымыть руки. Туалетный лоток следует менять ежедневно, поскольку ооцистам T gondii требуется более 1 дня, чтобы стать заразными. Беременным женщинам следует рекомендовать держать своих кошек в помещении, а не брать на работу бездомных кошек и не брать их с собой. Кошек следует кормить только консервированными или сушеными коммерческими кормами или хорошо приготовленными столовыми кормами, а не сырым или недоваренным мясом. Сообщалось о нескольких вспышках, связанных с употреблением неочищенной воды, загрязненной ооцистами.Замораживание мяса на несколько дней при минусовой температуре (0 ^o F) значительно снижает риск заражения и может частично объяснить снижение распространенности инфекции Toxoplasma в Соединенных Штатах, поскольку все большее количество мяса замораживают на длительные периоды перед употреблением в пищу человеком. . Важной областью текущих исследований является повышение безопасности пищевых продуктов, включая роль облучения, контролируемое замораживание мяса (как это делается для Trichinella ) и разработка вакцин для использования у кошек или промежуточных животных-хозяев.

Спирамицин (можно получить в Управлении по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, телефон 301-796-0563 или 301-796-1400, или, если ответа нет, то 301-796-3763) рекомендуется беременным женщинам с острым токсоплазмозом, когда внутриутробная инфекция отсутствует. все же произошло, в попытке предотвратить передачу T gondii от матери к плоду [17, 18]. Хотя рандомизированные проспективные исследования лечения острой инфекции у беременных женщин не проводились, было проанализировано несколько крупных проспективных и ретроспективных когортных обзоров.Некоторые исследователи подвергли сомнению или не смогли продемонстрировать эффективность лечения во время беременности для предотвращения врожденной инфекции [19, 20] или ее последствий у младенцев [20]. Однако многоцентровое обсервационное исследование показало, что лечение острой инфекции T gondii во время беременности было связано со снижением осложнений у младенцев, но не со снижением передачи от матери к плоду [21]. Альтернативные лекарства, такие как азитромицин, использовались, но не были так тщательно изучены, как спирамицин.

Профилактика передачи инфекции плоду от беременной женщины, перенесшей первичную инфекцию, требует быстрого выявления того, что чаще всего является бессимптомной инфекцией у женщины. Было предпринято или предложено несколько стратегий для выявления беременных с острой инфекцией. Большинство стратегий включают рутинный серологический скрининг на инфекцию Toxoplasma до и во время беременности. Двумя важными общими областями текущих исследований, связанных с рутинным скринингом беременных женщин на инфекцию Toxoplasma , были усовершенствование диагностических инструментов и экономическое влияние стратегий по применению этих инструментов.

Диагностика острой инфекции по одному образцу оказалась сложной задачей, в основном из-за длительного присутствия антител иммуноглобулина (Ig) M после острой инфекции. Беременная женщина, у которой установлено, что Toxoplasma IgG и IgM положительны на ранних сроках беременности, возможно, заразилась до 12 месяцев раньше и, следовательно, вряд ли передаст инфекцию своему развивающемуся плоду. Совсем недавно тестирование авидности IgG позволило более точно определить степень инфекции [1].Серийное тестирование после того, как у беременной женщины обнаруживается отрицательный IgG, является точным, но может быть дорогостоящим.

Недавние модели показали, что было бы рентабельно проверять всех беременных женщин в Соединенных Штатах [22] в зависимости от стоимости теста и частоты инфицирования. С точки зрения общественного здравоохранения, необходимы дальнейшие уточнения вариаций в эпидемиологии токсоплазмоза среди населения в Соединенных Штатах для принятия обоснованных решений относительно всеобщего скрининга.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Врожденный токсоплазмоз — тяжелое заболевание, которое поддается лечению и профилактике. Несмотря на многолетние исследования, еще предстоит изучить несколько важных вопросов (таблица). Объясняют ли паразитарные генотипические вариации вариабельность распространенности и тяжести болезней, наблюдаемую во всем мире? Существуют ли лучшие варианты лечения как для предотвращения передачи инфекции от инфицированной беременной женщины к ее развивающемуся плоду, так и для лечения врожденно инфицированных детей, особенно новые препараты, которые показали активность против родственных паразитов? Не пора ли всерьез задуматься о всеобщем скрининге беременных в США? Достаточно ли мы понимаем эпидемиологию, чтобы проводить такой скрининг? Можно ли больше сделать для повышения безопасности пищевых продуктов? В 1988 году McCabe и Remington [23] написали редакционную статью, в которой говорилось, что пришло время серьезно заняться токсоплазмозом во время беременности, чтобы предотвратить врожденную инфекцию.Возможно, сейчас действительно время пришло.

Таблица 1.

Потребности в исследованиях материнского и врожденного токсоплазмоза

12

Благодарности

Финансовая поддержка . Эта работа была поддержана Юнис Кеннеди Шрайвер, Национальный институт детского здоровья и развития человека — Национальные институты здоровья.

Возможный конфликт интересов . Автор: о конфликтах не сообщалось.

Автор отправил ICMJE форму для раскрытия информации о потенциальных конфликтах интересов.

Ссылки

1. Маколи Дж. Б., Джонс Дж. Л., Сингх К. Руководство по клинической микробиологии . 11-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: ASM Press; 2014 г.Токсоплазма. [Google Scholar] 2. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Профилактика врожденного токсоплазмоза. MMWR Recomm Rep. 2000; 49 (RR-2): 57–75. [Google Scholar] 3. Муньос-Занзи CA, Фрай П., Лесина Б., Хилл Д. Toxoplasma gondii ооцист-специфические антитела и источник инфекции. Emerg Infect Dis. 2010; 16: 1591–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Линдси Д.С., Дубей Дж. П. Toxoplasma gondii : меняющаяся парадигма врожденного токсоплазмоза. Паразитология. 2011; 138: 1829–31.[PubMed] [Google Scholar] 5. Роббинс Дж. Р., Зельдович В. Б., Поукчанский А. и др. Тканевые барьеры плаценты человека для инфицирования Toxoplasma gondii. Infect Immun. 2011; 80: 418–28. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Джонс Дж. Л., Крусзон-Моран Д., Сандерс-Льюис К., Уилсон М. Инфекция Toxoplasma gondii в США, 1999–2004 гг., Снизилась по сравнению с предыдущим десятилетием. Am J Trop Med Hyg. 2007; 77: 405–10. [PubMed] [Google Scholar] 8. Kusbeci OY, Miman O, Yaman M, et al.Может ли Toxoplasma gondii играть какую-либо роль в болезни Альцгеймера? Alzheimer Dis Assoc Disord. 2011; 25: 1–3. [PubMed] [Google Scholar] 9. Линг В.Дж., Лестер Д., Мортенсен П.Б. и др. Toxoplasma gondii серопозитивность и уровень самоубийств среди женщин. J Nerv Ment Dis. 2011; 199: 440–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Ариас I, Сорлозано А., Виллегас Э. и др. Инфекционные агенты, связанные с шизофренией: метаанализ. Schizophr Res. 2012; 136: 128–36. [PubMed] [Google Scholar] 11.Сибири Г.К., Абзуг М.Ю., Нахман С. и др. Рекомендации по профилактике и лечению оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-инфицированных детей: рекомендации Национальных институтов здравоохранения, Центров по контролю и профилактике заболеваний, Ассоциации медицины ВИЧ Общества инфекционных болезней Америки, Детского инфекционного общества Общества и Американской академии педиатрии. Pediatr Infect Dis J. 2013; 32 (Приложение 2): i – KK4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12.Шмидт-Хибер М., Цвайгер Дж., Ухарек Л. и др. Инфекции центральной нервной системы у пациентов с ослабленным иммунитетом — обновленная информация о диагностике и терапии. Лимфома лейка. 2009. 50: 24–36. [PubMed] [Google Scholar] 14. Бойер К.М., Холфельс Э., Ройзен Н. и др. Факторы риска инфекции Toxoplasma gondii у матерей младенцев с врожденным токсоплазмозом: значение для пренатального ведения и скрининга. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192: 564–71. [PubMed] [Google Scholar] 15. Джонс Дж. Л., Даргелас В., Робертс Дж. И др.Факторы риска инфицирования Toxoplasma gondii в США. Clin Infect Dis. 2009. 49: 878–84. [PubMed] [Google Scholar] 16. Джонс Дж. Л., Лопес А., Уилсон М. и др. Врожденный токсоплазмоз: обзор. Obstet Gynecol Surv. 2001; 56: 296–305. [PubMed] [Google Scholar] 17. Remington JS, McLeod R, Thulliez P, Desmonts G. Инфекционные заболевания плода и новорожденного. В: Remington JS, Klein JO, редакторы. Токсоплазмоз. 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: The W. B. Saunders Co .; 2006. С. 947–1092.[Google Scholar] 19. Роберт-Гангне Ф., Гавине М. Ф., Ансель Т. и др. Значение пренатальной диагностики и ранней постнатальной диагностики врожденного токсоплазмоза: ретроспективное исследование 110 случаев. J Clin Microbiol. 1999; 37: 2893–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Гилберт Р., Данн Д., Валлон М. и др. Экологическое сравнение рисков передачи от матери ребенку и клинических проявлений врожденного токсоплазмоза в соответствии с протоколом пренатального лечения. Epidemiol Infect. 2001; 127: 113–20.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Даффос Ф., Форестье Ф., Капелла-Павловский М. и др. Пренатальное ведение 746 беременностей с риском врожденного токсоплазмоза. N Engl J Med. 1988. 318: 271–5. [PubMed] [Google Scholar] 22. Стилваггон E, Carrier CS, Sautter M, McLeod R. Серологический скрининг матерей для предотвращения врожденного токсоплазмоза: экономическая модель, основанная на анализе решений. PLoS Negl Trop Dis. 2011; 5: e1333. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. МакКейб Р., Ремингтон Дж. С.. Токсоплазмоз: время пришло.N Engl J Med. 1988. 318: 313–5. [PubMed] [Google Scholar]

Врожденный токсоплазмоз — Педиатрия — MSD Manual Professional Edition

• Серийное измерение IgG (для материнской инфекции)

• Тестирование полимеразной цепной реакции (ПЦР) околоплодных вод (для инфекции плода)

• Серологические тесты, томография головного мозга, анализ спинномозговой жидкости (CSF), офтальмологическая оценка (на неонатальная инфекция) и ПЦР-тестирование различных жидкостей или тканей организма

Серологические тесты важны для диагностики материнских и врожденных инфекций.

Инфекция матери следует подозревать, если у женщины есть одно или несколько из следующих:

• Синдром, подобный мононуклеозу, и отрицательные тесты на вирус Эпштейна-Барра, ВИЧ и цитомегаловирус (антитела или ПЦР)

• Изолированная региональная аденопатия, не вызванная другой причиной (например, ВИЧ)

Об острой материнской инфекции свидетельствует сероконверсия или ≥ 4-кратное повышение титров IgG в остром периоде и в период выздоровления.Однако материнские антитела IgG могут быть обнаружены у младенца в течение первого года жизни.

Для инфекции плода, ПЦР-анализ околоплодных вод становится методом выбора. Существует множество других серологических тестов, некоторые из которых проводятся только в справочных лабораториях. Наиболее надежными являются тест с красителем Сабина-Фельдмана, тест непрямых иммунофлуоресцентных антител (IFA) и тест прямой агглютинации. Тесты для выделения микроорганизма включают прививку мышей и тканевую культуру, но эти тесты обычно не проводятся, потому что они дороги, не очень чувствительны и могут занять несколько недель, прежде чем будут получены результаты.

Для новорожденного с подозрением на врожденный токсоплазмоз необходимо провести серологических тестов, МРТ или КТ головного мозга, анализ спинномозговой жидкости, слуховые вызванные реакции ствола головного мозга и тщательное обследование глаз у офтальмолога. Нарушения спинномозговой жидкости включают ксантохромию, плеоцитоз и повышенную концентрацию белка. Плаценту исследуют на предмет характерных признаков инфекции T. gondii (например, плацентита). Неспецифические лабораторные данные включают тромбоцитопению, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилию и повышение уровня трансаминаз.ПЦР-анализ биологических жидкостей, включая спинномозговую жидкость, и тканей (плаценты) также может быть проведен для подтверждения инфекции.

В некоторых штатах США проводится рутинный скрининг новорожденных для выявления специфических антител IgM к токсоплазмозу с использованием сухой крови.

Токсоплазмоз новорожденных | Better Safer Care

Антенатальная диагностика

Антенатальная диагностика может быть проведена с использованием крови плода, отправленной на:

Постнатальная диагностика

Послеродовые исследования включают:

• специфические IgM или IgA в пуповине или крови ребенка
• материнские IgM и IgA
• FBE (анемия / тромбоцитопения)
• функциональные пробы печени
• Культура путем посева крови / плаценты мышам
• Черепное УЗИ (гидроцефалия и кальциноз)
• Компьютерная томография (более чувствительная, чем ультразвук при обнаружении кальцификации)
• обзор офтальмолога.

Менеджмент

Лечение состоит из продолжительной терапии первого года жизни с:

• пириметамин — 1 мг / кг каждые 12 часов в течение 2 дней, затем 1 мг / кг / день в течение 6 месяцев, затем 3 раза в неделю до 12 месяцев.
• сульфадиазин (50 мг / кг перорально, два раза в день)
• фолиевая кислота — 10 мг 3 раза в неделю (M, W, F) в течение 12 месяцев, чтобы предотвратить подавление костного мозга. Это должно продолжаться в течение 1 недели после прекращения приема пириметамина.

Можно использовать альтернативный режим, направленный на минимизацию гепатотоксичности:

• 4 цикла по 21 день пириметамина, сульфадиазина и фолиновой кислоты
• спирамицин (50 мг / кг, перорально два раза в день) в течение 30 дней между ними.

Было предложено добавление стероидов при тяжелой инфекции, но нет никаких доказательств этой практики.

Необходимо постоянное офтальмологическое наблюдение и наблюдение за развитием.

Результат

Младенцы с симптомами при рождении часто имеют длительные трудности, в том числе:

• хориоретинит (более 90%)
• задержка развития (50 процентов)
• изъятий (40 процентов)
• микроцефалия (20 процентов)
• глухота
• гидроцефалия.

Данные об исходах для младенцев, у которых при рождении нет симптомов, скудны.

У «бессимптомных» новорожденных, по-видимому, у значительного числа новорожденных развиваются долгосрочные последствия, если их не лечить.

У 92% возникают хронические проблемы, как правило, из-за офтальмологических заболеваний. Хориоретинит может не проявиться в течение многих лет.

Хотя длительная терапия снижает частоту осложнений по сравнению с нелеченными младенцами, последствия все же могут возникать (более 80%).

Профилактика

Профилактика токсоплазмоза направлена ​​на предотвращение проглатывания инфицированного материала посредством дородового обучения. Это включает в себя домашнюю гигиену, личную гигиену и пищевую гигиену.

Беременных женщин следует предупредить, чтобы они избегали продуктов питания и других продуктов, которые могут быть загрязнены ооцитами, включая осторожность при обращении, кормлении или уборке после семейной кошки.

Может быть роль в защите против приобретения новой кошки в семьях с беременными женщинами.

Государственные программы по врожденному токсоплазмозу и дородовой помощи | BMC Infectious Diseases

3.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

20.

CAS
Статья
PubMed

Google ученый

Отчеты о случаях и обзор оценки и лечения

Общие сведения . Врожденный токсоплазмоз — серьезное последствие нелеченой первичной материнской инфекции.С симптомами или без них, нелеченные инфекции в конечном итоге приводят к множественным неврологическим осложнениям. Несмотря на высокую распространенность Toxoplasma gondii среди населения Эфиопии, нет сообщений о новорожденных, диагностированных и пролеченных от врожденного токсоплазмоза. Представление дел . Описаны клиническая картина, оценка и ведение трех младенцев с врожденным токсоплазмозом. Двое из них имели симптомы при рождении. Всем троим был подтвержден диагноз с помощью серологических тестов Toxoplasma .Двое завершили лечение, у одного ребенка развились осложнения в виде косоглазия и судорожного расстройства. Обсуждение и выводы . В Эфиопии мало опыта лечения врожденного токсоплазмоза из-за ограничений в диагностике и терапии. Описание этого первого такого отчета подчеркивает необходимость оценки риска во время дородовой помощи для получения благоприятных результатов для плода.

1. Предпосылки

Врожденный токсоплазмоз (КТ) — серьезное последствие нелеченой первичной материнской инфекции [1].Хотя риск передачи инфекции от матери к плоду наиболее высок в 3 ^-м -м триместре беременности, передача на ранних сроках беременности имеет наибольшую вероятность осложненной КТ [2]. Матери с ослабленным иммунитетом с реактивацией брадизоитов во время беременности и матери, заразившиеся инфекцией в течение трех месяцев до зачатия, имеют дополнительный риск заражения своих новорожденных КТ [3]. Мать заражается первичным токсоплазмозом при употреблении в пищу недоваренного мяса, содержащего тканевые цисты или воду, фруктов и овощей с кошачьими фекалиями или почвы, содержащей ооцисты, которые могут выжить более года в подходящих условиях.Насекомые, такие как мухи и тараканы, также могут переносить ооцисты в продукты питания [4].

В то время как у большинства младенцев неонатальный период протекает бессимптомно, почти у всех без лечения через многие месяцы или годы развиваются глазные и / или неврологические последствия [5]. Классическими признаками симптоматической КТ являются хориоретинит, гидроцефалия и кальцификаты паренхимы головного мозга. Но младенцы с симптомами могут родиться недоношенными с задержкой внутриутробного развития, низкой массой тела при рождении, желтухой, петехиями, гепатоспленомегалией, миокардитом, диареей, потерей слуха, нефротическим синдромом, анемией, включая эритробластоз плода, макулопапулезной сыпью и пневмонией [6].Диагноз ставится с помощью серологических или ПЦР-тестов крови, спинномозговой жидкости, мочи и т. Д. Своевременное лечение улучшает интеллектуальную функцию, приводит к регрессу поражений сетчатки, предотвращает потерю слуха и снижает риск судорог [3].

Хотя во многих исследованиях сообщалось, что три четверти беременных женщин в женских консультациях в Эфиопии имеют положительный результат на анти- Toxoplasma IgG [7–11], нет описания клинического опыта с участием новорожденных с КТ в Эфиопии. Цель этого описания случая — поделиться своими клиническими данными и проинформировать нашу местную практику, не имеющую опыта лечения подобных синдромов.

2. Описание случаев

2.1. Случай 1

Новорожденная девочка 12 дней была направлена ​​в нашу клинику после того, как у ее матери был диагностирован нейротоксоплазмоз во время 3 ^-го триместра беременности. Новорожденный был доставлен в срок от ее 39-летней матери, у которой год назад была диагностирована ВИЧ-инфекция, но она отказалась от лечения. Во время беременности у нее был один визит дородового наблюдения. На 34 неделе беременности мать обратилась с жалобой на слабость нижних конечностей, опущение левого глаза и диплопию продолжительностью 5 дней.Она не сообщила о диетических рисках, таких как потребление сырого мяса и молочных продуктов и контакт с кошками в ее доме. Ее физикальное обследование показало нормальные жизненные показатели, левосторонний размытый диск при обследовании глазного дна, анизокорию, левосторонний птоз с нарушением взгляда вверх, нистагм и снижение силы левой стороны ее тела (руки 4/5 и ноги 3/5). .

Ее лабораторное обследование показало гемоглобин 10 г / дл (нормальный для возраста 12,5-16 г / дл), средний корпускулярный объем (MCV) 77 fl (78-100 жидкостей), лейкоциты 670 / мм ³ (4000–10500 / мм ³ ), тромбоциты 125000 / мм ³ (нормальные 150000–400000 / мм ³ ) и CD4 127 / мм ³ (нормальные 500–1200 / мм ³ ) (ее вирусная нагрузка не может быть определена) и КТ головного мозга, показывающая множественные увеличивающие кольцо поражения над базальными ганглиями, указывающие на нейротоксоплазмоз.Она начала лечение триметоприм-сульфаметоксазолом, антиретровирусным лечением тенофовир дизопроксил фумаратом (TDF), ламивудином (3TC) и эфавиренцем (EFV), а также дексаметазоном внутривенно.

У новорожденного не было симптомов при рождении и не было никаких аномальных признаков, вес при рождении составил 4600 грамм, а окружность головы — 34,5 см. Общий анализ крови, билирубин сыворотки и УЗИ головного мозга были нормальными. У нее был повышенный уровень IgM Toxoplasma до 0,96 МЕ / мл (норма <0.5 МЕ / мл) и Toxoplasma IgG 9,1 МЕ / мл (в норме <3 МЕ / мл). Детали коммерческого тестового набора извлечь не удалось. Профилактика невирапином была начата при рождении, и мать выбрала исключительно грудное вскармливание. После нескольких посещений новорожденный был потерян для последующего наблюдения, несмотря на приемы в педиатрическую офтальмологию и клиники инфекционных заболеваний, а также на то, что родителям выписали рецепты на пириметамин, сульфадиазин и лейковорин. Восстановление связи по телефону не удалось.

2.2. Случай 2

Трехнедельный младенец мужского пола поступил со стойким желтоватым изменением цвета кожи с момента рождения. Он родился на сроке беременности 34 недели и 3 дня. Дородовой период его матери осложнился из-за резус-гемолитической болезни, вызванной водянкой плода, по поводу которой ей сделали четыре раунда внутриутробных переливаний. Он был доставлен через кесарево сечение при весе при рождении 2400 граммов. Новорожденному было проведено обменное переливание крови по поводу неонатальной гипербилирубинемии из-за резус-гемолитической болезни в дополнение к интенсивной фототерапии.Сохранение анемии, тромбоцитопении и прямой гипербилирубинемии во время его пребывания в отделении интенсивной терапии новорожденных потребовало обследования на предмет врожденных инфекций. Его УЗИ брюшной полости в норме. Его сывороточный VDRL был отрицательным. У него был отрицательный ЦМВ IgM и повышенный ЦМВ IgG (60,9 МЕ / мл: норма <6 МЕ / мл). У него был положительный Toxoplasma IgM и повышенный Toxoplasma IgG на 9,4 МЕ / мл (в норме <3 МЕ / мл). Детали коммерческого тестового набора извлечь не удалось.Его анализ CSF показал 2 клетки / мм ³ лимфоцитов и белок 151 мг / дл (верхний предел нормы для его возраста составляет 115 мг / дл).

Ему начали перорально пириметамин, сульфадиазин и лейковорин с продолжением до 1 года. При офтальмологическом обследовании на 6 и 14 неделях постнатального возраста хориоретинита не было. У него было нормальное ультразвуковое исследование трансфонтанелл (МРТ было недоступно в его раннем младенчестве). Антропометрическое развитие ребенка было в пределах нормы: его вес, длина и окружность головы колебались между 3 ^-й и 50 ^-й центилей для возраста в течение первого года жизни.МРТ головного мозга в возрасте 8 месяцев показала периферическую левую височную долю и перивентрикулярную фокальную энцефаломаляцию: возможно, старый ишемический инсульт без сдвига средней линии (Рисунки 1 (a) –1 (c)).

Аудиограмма в возрасте 1 года показала нормальный диапазон слуха. Никаких побочных реакций на терапевтические препараты не наблюдалось во время клинического и полного анализа крови (ОАК) в последующий период. Вехи развития младенца были сопоставимы с его сверстниками в возрасте 1 года. Беспокойство по поводу развития судорог сохраняется из-за фокальной энцефаломаляции левой височной доли, и он проходит клинические и офтальмологические обследования (планируется каждые два месяца для второго года жизни, каждые три месяца на третьем году жизни и каждые три месяца). от трех до шести месяцев после этого) [3].

2.3. Случай 3

Четырехлетний мальчик был направлен для продолжения контрольного обследования на КТ после завершения курса лечения антителом против Toxoplasma на первом году его жизни. Он родился на сроке 37 недель после протекания беременности без осложнений. Его вес при рождении был 3000 граммов. После обращения с увеличенным размером головы с окружностью головы 42 см (от +2 до + 3 SD для его возраста) и аномальными движениями тела в возрасте 2 месяцев ему была сделана МРТ головного мозга, которая показала сообщающуюся гидроцефалию.Последующее обследование показало положительный результат на Toxoplasma IgM и повышенный уровень Toxoplasma IgG на 21 МЕ / мл (в норме <3 МЕ / мл). Детали коммерческого тестового набора извлечь не удалось. Ему назначили пероральный леветирацетам и сделали вентрикулостомию. Офтальмологический осмотр показал двустороннее косоглазие (эзотропию). Люмбальная пункция отложена. Он лечился перорально пириметамином, сульфадиазином и лейковорином в течение 1 года. В 6 месяцев начал носить корректирующие очки.Для контроля приступов леветирацетам был отменен в возрасте одного года, но был возобновлен после повторного появления генерализованных тонических припадков в возрасте 3 лет и 5 месяцев. Он достиг основных этапов своего развития за время, сопоставимое со своими сверстниками. Аудиограмма, сделанная в 3-летнем возрасте, показала нормальный диапазон слуха.

В возрасте 4 лет (начало наблюдения в нашей клинике) у него не было симптомов, и у него был хороший контроль над приступами. Его антропометрические измерения показали рост 111 см (50 ^th –75 ^th центиль для возраста), вес 17 кг (25 ^th –50 ^th центиль) и окружность головы 52 см ( +1 SD).Он остался в очках из-за двустороннего косоглазия.

3. Обсуждение

Пятнадцать миллионов человек живут с КТ, при этом предполагаемая глобальная заболеваемость КТ составляет 190 100 случаев в год и заболеваемость 1,5 случая на 1000 живорождений [12]. Первичный токсоплазмоз во время беременности имеет множество неблагоприятных последствий для плода. Исследование, проведенное в Сенегале, показывает, что у женщин, у которых случился выкидыш, риск сероконверсии Toxoplasma был в два раза выше, чем у женщин, у которых не было выкидыша [13]. Эпидемиологические исследования КТ в Африке представлены описаниями случаев из нескольких стран, появившихся в литературе еще в 1950-х годах [14].Только одно исследование, проведенное на континенте, определяет распределение генотипов при острой инфекции Toxoplasma во время беременности, при этом Toxoplasma генотипа 2 доминирует среди тунисской когорты [15].

Токсоплазмоз, вероятно, передается от матери к плоду через плацентарную инвазию тахизоитами, что приводит к их размножению в плацентарных клетках и некоторых тахизоитах, попадающих в кровоток плода или передающихся во время родов через естественные родовые пути [16]. Нарушение материнского иммунитета (как в нашем первом случае) и первичная инфекция во время беременности и в течение трех месяцев до зачатия повышают риск передачи инфекции от матери к плоду [3].Дородовое потребление сырого мяса сопряжено с различной степенью риска передачи в зависимости от типа потребления мяса животных [17]. Исследования в Эфиопии указывают на высокую распространенность Toxoplasma IgG среди пищевых и домашних животных — 34,5% (овцы и козы), крупного рогатого скота (10,7%), верблюдов (14,4%) и кошек (88%) [18, 19]. Согласно одному систематическому обзору, выделение ооцист у кошек также составило 17,5% [19]. Все матери в наших сообщениях о случаях не вспоминали, что употребляли сырое мясо во время беременности, но две сообщили о присутствии домашних кошек в своих домах.

У большинства новорожденных, пораженных КТ, симптомы отсутствуют. В большинстве когорт по всему миру распространенность даже одного симптома среди новорожденных с КТ составляет 20–27% [6, 20]. В нашей серии у двух из трех пациентов были симптомы. Такие расхождения могут быть вызваны тем, что консультации по инфекционным заболеваниям проводятся для симптоматических случаев, а также потому, что бессимптомные не доводятся до медицинской помощи. Если не лечить, почти все пораженные дети будут иметь симптомы подросткового возраста.Недоношенность и задержка внутриутробного развития могут наблюдаться у пораженных младенцев (как показано в одном из наших случаев), особенно когда передача происходит до 20 недель беременности [21], как показано в одном из наших случаев. Наиболее частыми глазными осложнениями являются хориоретинит, косоглазие, микрофтальмия, катаракта, глаукома, нистагм, неврит зрительного нерва и т. Д., И они могут рецидивировать в позднем детстве. Менее распространенные осложнения включают судороги, гидроцефалию и атрофию головного мозга [22]. По последним оценкам, один из наших случаев осложнился косоглазием и судорожными припадками.

Радиологические результаты КТ включают церебральную или мозжечковую атрофию, энцефаломаляцию, корковые или подкорковые кальцификации, вентрикуломегалию и микро- или макроцефалию [23]. У третьего пациента была сообщающаяся гидроцефалия, а у второго пациента — односторонняя энцефаломаляция (рисунки 1 (a) –1 (c)). Лабораторные отклонения включают стойкую анемию и тромбоцитопению, наблюдаемую у нашего второго пациента, прямую гипербилирубинемию, наблюдаемую у нашего второго пациента, эозинофилию (нечасто) и аномальные параметры спинномозговой жидкости (у половины пораженных новорожденных) повышенного содержания белка в спинномозговой жидкости (более 1000 мг / дл в тяжелых случаях) [6].У одного пациента уровень белка в спинномозговой жидкости был несколько выше для его возраста. Хотя люмбальная пункция была отложена у другого пациента с гидроцефалией, содержание белка в спинномозговой жидкости выше 1000 мг / дл часто сопровождает гидроцефалию у новорожденных с ХТ [24], и, следовательно, может присутствовать повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости.

Этиологический диагноз при КТ устанавливается с помощью серологических тестов или ПЦР биологических жидкостей. Диагноз КТ может быть поставлен, если у новорожденного повышен уровень специфического IgG к Toxoplasma и положительный качественный (или повышенный количественный титр) IgM или IgA (наблюдается у всех наших пациентов).Это также можно сделать, если имеется повышенный уровень специфического IgG к Toxoplasma (с отрицательными IgM и IgA), но с нелеченной первичной инфекцией во время беременности. Дополнительные способы диагностики КТ — это в случаях повышенного уровня Toxoplasma -специфического IgG (с отрицательными IgM и IgA), но с основными неонатальными клиническими признаками (офтальмологические, слуховые данные, результаты визуализации или заметно повышенный белок в спинномозговой жидкости с / без положительного CSF Toxoplasma). ПЦР) или если у новорожденного положительный Toxoplasma -специфический IgG (с отрицательными IgM и IgA), титры которого увеличиваются в младенчестве или остаются положительными после одного года (исключает пассивный перенос материнских антител и подтверждает истинная неонатальная инфекция) [25].

Все младенцы с КТ должны получить лечение. Предпочтительное лечение КТ состоит из перорального приема пириметамина, сульфадиазина и лейковорина (для предотвращения угнетения костного мозга) в течение одного года [26] — курс лечения завершили два из трех наших пациентов, в то время как другой был пропущен для последующего наблюдения. Потенциальные побочные эффекты, которые необходимо контролировать, включают сыпь, рвоту и диарею (все три препарата), обратимую нейтропению и анемию (пириметамин и сульфадиазин), судороги (пириметамин), гематурию и сыпь (сульфадиазин) и стоматит (лейковорин) [24].Стероиды следует добавлять после трех дней лечения анти- Toxoplasma , если имеется тяжелый хориоретинит, очаговые поражения паренхимы головного мозга с масс-эффектами или белок ЦСЖ выше 1000 мг / дл [3, 26]. Стероиды можно назначать в течение многих месяцев до исчезновения белка в спинномозговой жидкости или до исчезновения хориоретинита [27].

Поддерживающая терапия должна быть оказана по показаниям, т. Е. Противосудорожными препаратами, вентрикулоперитонеальным шунтированием (способствует благоприятным исходам при своевременном выполнении) и витрэктомии [24].Противосудорожным средством выбора является леветирацетам (используемый нашим третьим пациентом), потому что он не имеет значительных лекарственных взаимодействий с пириметамином и сульфадиазином, как обычно используемые противосудорожные средства (фенобарбитал, фенитоин и карбамазепин) [24]. Младенцы с КТ должны проходить клиническое и офтальмологическое обследование каждый месяц в течение первого года, каждые 2 месяца в течение второго года, каждые 3 месяца в течение третьего года и каждые 3–6 месяцев после этого [3, 6].

К неблагоприятным прогностическим факторам при КТ относятся отсроченное лечение и дренирование гидроцефалии, рецидивирующие инфекции желудочно-перитонеального шунта и тяжелые нарушения зрения [28].Беременным женщинам следует избегать употребления сырого мяса и контактов с домашними и пищевыми животными в районах, где наблюдается высокая распространенность инфекции Toxoplasma среди животных [29]. Частая дородовая помощь, сопровождаемая визуализацией и серологическими тестами, может повысить выявление острых инфекций во время беременности и предотвратить осложнения для плода [30]. Лечение спирамицином предотвращает передачу токсоплазмоза от матери к плоду более чем в половине случаев, если диагноз поставлен до 18 недель беременности.После 18 недель беременности матери может быть назначена тройная терапия пириметамином, сульфадиазином и лейковорином [31].

4. Выводы

До сих пор не было сообщений о врожденном токсоплазмозе в Эфиопии, несмотря на высокую распространенность приобретенного токсоплазмоза среди населения. Ограниченные возможности диагностики и лечения привели к небольшому опыту в лечении этой врожденной инфекции. В наших отчетах о клинических случаях описываются презентации трех эфиопских младенцев с врожденным токсоплазмозом и излагаются принципы оценки, лечения и последующего наблюдения за пораженными младенцами.При этом описание их болезней стимулирует осведомленность об этом диагнозе у беременных с повышенным риском и подчеркивает необходимость ранней диагностики и лечения благоприятных исходов для плода.

Доступность данных

Все соответствующие данные были включены в рукопись.

Конфликт интересов

Все авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить своих коллег в своих учреждениях за их ценный вклад в подготовку этой рукописи.

Профилактика и смягчение последствий врожденного токсоплазмоза. Экономические издержки и выгоды в различных условиях

https://doi.org/10.1016/j.fawpar.2019.e00058 Получение прав и контента

Основные моменты

•

Врожденный токсоплазмоз — значительные экономические издержки для людей и общества

•

Профилактика снижает заболеваемость, тяжесть травм у новорожденных, частоту осложнений.

•

Выгоды и затраты программ скрининга во Франции и Австрии

•

Преимущества скрининга в странах с низкими издержками — пример США

•

Использование новых нижних -дорогие диагностические приборы — экономическая выгода для профилактики.

Реферат

Врожденный токсоплазмоз (КТ), результат первичного инфицирования беременных женщин вирусом Toxoplasma gondii , который был передан плоду, может привести к легким или глубоким травмам, возникающим у новорожденного или в более позднем периоде его развития. или в подростковом возрасте. Возможные нарушения зрения и когнитивных функций влекут за собой значительные экономические издержки как для человека, так и для общества. Многочисленные обсервационные исследования подтверждают вывод о том, что с помощью доступных в настоящее время профилактических мер можно снизить частоту инфекций у беременных женщин, частоту внутриутробных инфекций за счет предотвращения трансплацентарной передачи и тяжесть травм у инфицированных новорожденных.Лечение инфицированных новорожденных также может снизить тяжесть последствий и частоту их возникновения в дальнейшей жизни. Однако профилактические программы применяются лишь в нескольких странах; в большинстве стран реализация национальной профилактической программы не рассматривалась или считалась слишком дорогостоящей. В этой статье перечислены методы профилактики КТ и описаны существующие национальные программы профилактики во Франции и Австрии. В нем анализируются экономические издержки и преимущества скрининга матерей для профилактики и смягчения последствий КТ для общества и систем здравоохранения.