Высокое стояние диафрагмы причины: Бессимптомный посттравматический разрыв правого купола диафрагмы | Лосик

Бессимптомный посттравматический разрыв правого купола диафрагмы | Лосик

1. Stagnitti F., Corona F., Tiberi F., De Pascalis R., Schillaci M., Costantini F., Natalini E. Traumatic lesions of the diaphragm. Il Giornale di chirurgia. 2004;25;276–8.

2. Patselas T.N., Gallagher E.G. The diagnostic dilemma of diaphragm injury. Am Surg. 2002;68(7):633–9.

3. Lugarinho-Monteiro M.T., Pereira L., Seco C. Chronic hepatothorax due to right diaphragmatic rupture: an anesthetic challenge in a rare case. Rev Bras Anestesiol. 2016;16:33–7.

4. Peker Y., Tatar F., Kahya M.C., et al. Dislocation of three segments of the liver due to hernia of the right diaphragm: report of a case and review of the literature. Hernia. 2007;11:63–5.

5. Caroline C., Sakorafas L.U. Delayed Presentation of Traumatic Right-Sided Diaphragmatic Hernia after Abdominoplasty. Case Reports in Surgery. 2014;2014. DOI: 10.1155/2014/949531. Article ID 949531.

6. Matsevych O.Y. Blunt diaphragmatic rupture: four year’s experience. Hernia. 2008;12(1):73–8.

7. Mihos P., Potaris K., Gakidis J., Paraskevopoulos J., Varvatsoulis P., Gougoutas B., Papadakis G., Lapidakis E. Injury. Traumatic rupture of the diaphragm: experience with 65 patients. Injury. 2003;34(3):169–72.

8. Shackleton K.L., Stewart E.T., Taylor A.J. Traumatic diaphragmatic injuries: spectrum of radiographic findings. RadioGraphics. 1998;18(1):49–59.

9. Shreck G.L., Toalson T.W. Delayed presentation of traumatic rupture of the diaphragm. J Okla State Med Assoc. 2003;96(4):181–3.

10. Rashid F., Chakrabarty M.M., Singh R., Iftikhar S. A review on delayed presentation of diaphragmatic rupture. World Journal of Emergency Surgery. 2009;4:32.

11. Hanna W., Ferri L., Fata P., Razek T., Mulder D. The current status of traumatic diaphragmatic injury: Lessons learned from 105 patients over 13 years. Ann Thorac Surg. 2008;85:1044–8.

12. Ganie F.A., Lone H., Lone G.N., et al. Delayed Presentation of Traumatic Diaphragmatic Hernia: a Diagnosis of Suspicion with Increased Morbidity and Mortality. Trauma Monthly. 2013;18(1):12–6.

13. Panda А., Kumar A., Gamanagatti S., Patil A., Kumar S., Gupta A. Traumatic diaphragmatic injury: a review of CT signs and the difference between blunt and penetrating injury. Diagn Interv Radiol. 2014;20(2):121–8.

14. Takahashi R., Akamoto S., Nagao M., et al. Follow-up of asymptomatic adult diaphragmatic hernia: should patients with this condition undergo immediate operation? A report of two cases. Surgical Case Reports. 2016;2(1):95.

Высокое положение купола диафрагмы – причины, симптомы и лечение | Infomedic.ru

Если диафрагма более не находится на своем изначальном месте в верхней половине туловища, а смещается вверх, это приводит к далеко идущим последствиям. Из-за такого положения диафрагмы в особенности затрудняется дыхание. Обычно не заставляют себя долго ждать такие симптомы, как удушье и нехватка воздуха. Кроме того, высокое стояние купола диафрагмы может быть признаком целого ряда серьёзных проблем со здоровьем.

Определение

Диафрагма (грудобрюшная преграда) представляет собой важную составляющую дыхательной мускулатуры. Она состоит, в основном, из мышечной пластины, которая находится между грудной и брюшной полостями, прямо под легкими (Pulmo), и удерживается в стабильном положении с помощью различных сухожилий. Для обеспечения дыхания дыхательный центр в мозге посылает через равные интервалы времени нервные импульсы к нерву диафрагмы (Nervus phreneticus), которые обеспечивают подъем и опускание мускулатуры диафрагмы. Это непрерывное движение приводит к тому, что нижняя часть легких сокращается, а потом снова раскрывается, и, таким образом, происходит естественный вдох и выдох.

Диафрагма — это непарная мышца, разделяющая грудную и брюшную полости, служащая для расширения лёгких. Условно её границу можно провести по нижнему краю рёбер. Фото: pixabay.com

В непосредственной близости от диафрагмы возле легких находятся и другие органы, занимающие вместе с органами дыхания полость в верхней части туловища. К ним относятся в первую очередь печень (Hepar), селезенка (Splen) и желудок (Gaster). Хотя сердце (Cardia) находится не прямо возле диафрагмы, однако оно также относится к тем органам, которые участвуют в формировании пространства в верхней части туловища.

Высокое положение купола диафрагмы чрезвычайно вредит этому изначальному распределению пространства в верхней части туловища. К тому же смещение органов существенно препятствует движениям мышц, необходимым для процесса дыхания. Исходным положением при высоком стоянии купола диафрагмы является вытеснение купола диафрагмы в грудную полость, вследствие чего постоянно сдавливаются нижние отделы легких.

Тут различают три главные формы высокого стояния купола диафрагмы, которые, в зависимости от вида, указывают на его основные причины:

• Левостороннее высокое стояние купола диафрагмы – при левостороннем высоком стоянии купола диафрагмы высоким стоянием затрагивается только левая половина купола диафрагмы. Оно может происходить, среди прочего, в результате распирающих изменений органов пищеварения, печени и селезенки, которые также расположены слева.
• Правостороннее высокое стояние купола диафрагмы – при правостороннем высоком стоянии купола диафрагмы купол диафрагмы смещен вверх только с правой стороны. Часто это вызвано увеличением органов в районе печени, которая расположена справа.
• Двустороннее высокое стояние купола диафрагмы – в случаях двустороннего высокого стояния купола диафрагмы весь купол диафрагмы отличается высоким стоянием. Причины могут быть очень разнообразны, они могут быть связаны и с самой диафрагмой, и с близлежащими органами и/или близлежащими тканями.

Если органы верхней части туловища смещаются относительно своего изначального положения, это почти всегда связано с недостатком места в грудной клетке. Чаще всего при высоком стоянии купола диафрагмы наблюдается увеличение органов, так называемые мегалии. Однако также нельзя исключать такие причины высокого стояния диафрагмы, как травмы, болезни позвоночника, воспаление и разрастание тканей.

Высокое положение купола диафрагмы в результате заболеваний диафрагмы

Естественно, описанное выше увеличение органов может в первую очередь поражать саму диафрагму. Например, если пациент страдает так называемым воспалением диафрагмы (диафрагматит), то отек, обусловленный воспалением, может временно увеличивать купол диафрагмы, в результате чего купол давит на легкие. К типичным причинам такого – крайне редкого – воспаления относятся:

• хронический кашель,
• филярийные инфекции (трихинеллез),
• травмы диафрагмы.

Также нельзя недооценивать диафрагмальную грыжу (грыжу пищеводного отверстия диафрагмы) как фактор, вызывающий высокое состояние. Как при серьезном переломе костей, при котором фрагменты костей сдвигаются, вызывая травмы, при этом варианте больше не обеспечивается изначальное положение сегментов диафрагмы, и в некоторых случаях происходит сдвиг купола диафрагмы вверх.

Также возможен паралич диафрагмы (парез диафрагмы) как причина высокого стояния купола диафрагмы. При этом нарушена передача сигналов между дыхательным центром и нервом диафрагмы, вследствие чего диафрагма больше не может выполнять свою функцию. Наряду с отсутствующими сокращениями мышц для поддержания дыхания это состояние сопровождается все большим смещением органов брюшной полости под диафрагмой вверх. Причиной этого является недостаточное мышечное напряжение диафрагмы, которая в обычном состоянии давит сверху вниз на органы.

Внимание: В зависимости от того, парализован ли нерв диафрагмы с одной или с двух сторон, это может привести к очень тяжелым осложнениям! В то время, как лево- либо правосторонний паралич приводит „только“ к проблемам с дыханием, которые обычно переносятся пациентом при достаточном лечении без особого ущерба, двусторонний паралич диафрагмы может спровоцировать опасную для жизни остановку дыхания.

Высокое положение купола диафрагмы в результате заболеваний печени и селезенки

Органы, которые находятся по соседству с диафрагмой, при соответствующем увеличении также могут вызвать высокое стояние купола диафрагмы. При правостороннем высоком стоянии купола диафрагмы в первую очередь следует рассмотреть увеличение печени (гепатомегалию). Чаще всего это связано с жировым гепатозом, что свидетельствует о том, что индивидуальные жизненные и пищевые привычки также могут привести к появлению высокого стояния купола диафрагмы. Далее, к факторам, вызывающим гепатомегалию, относится воспаление печени (гепатит). Причины в этом случае очень разнообразны – от инфекционных болезней, таких как малярия, от травм и отравлений до заболеваний обмена веществ и накопления вредных веществ.

В противоположность этому на левой стороне диафрагмы высокое состояние вызывается обычно увеличением селезенки (спленомегалия). В этом случае проблемы со здоровьем объясняются различными воспалительными и инфекционными заболеваниями селезенки, а также хроническими заболеваниями крови. Спленомегалию может также вызвать цирроз печени, так как он является причиной обратного тока крови в вену селезенки из-за повреждений внутренних сосудов.

Кстати о сосудах: существуют многочисленные заболевания сердца и сосудов, которые могут влиять на объем селезенки, начиная от заболеваний сердца, таких как правосторонняя сердечная недостаточность, и заканчивая специфическими заболеваниями, такими как тромбоз вен селезенки или лейкемия. Они могут разными путями приводить к спленомегалии в результате нарушения кровообращения. Также нельзя исключать такую причину, как гематомы вследствие повреждений селезенки, вызванные несчастными случаями. Далее отмечают следующие заболевания как возможный разрешающий фактор увеличения селезенки:

• абсцессы, кисты и опухоли в области селезенки,
• эхинококкоз,
• инфекция Эппштейна-Барра,
• сфероцитоз,
• болезнь накопления липоидов,
• инфекционный мононуклеоз,
• ревматизм (синдром Фелти),
• саркоидоз.

Другие причины высокого положения купола диафрагмы

В отношении высокого стояния купола диафрагмы следует отметить также дефекты развития органов. Конечно, сюда относится также беременность как увеличение органа, а именно матки. Обычно она приводит к сдвигу многих органов и может, таким образом, также влиять на положение диафрагмы.

В области желудочно-кишечного тракта причиной высокого стояния купола диафрагмы становятся, прежде всего, проблемы пищеварения, такие как вздутие (метеоризм). Длительные скопления газов в желудочно-кишечном тракте влияют на продолжительное растягивание органов пищеварения, что может способствовать выбуханию купола диафрагмы.

Симптомы при высоком положении купола диафрагмы

При высоком стоянии купола диафрагмы симптомы в значительной степени возникают из-за нанесения вреда функциям легких, что может привести к постоянным проблемам с дыханием, если причина не будет устранена. Кроме того, это может также привести к дискомфорту, например, нарушениям функций желудочно-кишечного тракта. В целом у пациентов, страдающих высоким стоянием купола диафрагмы, могут наблюдаться следующие симптомы:
• проблемы с дыханием,
• одышка,
• удушье,
• чувство давления в верхнем отделе брюшной полости.

Постановка диагноза при высоком положении купола диафрагмы

Первые признаки высокого стояния купола диафрагмы могут быть выявлены в ходе постановки диагноза в беседе с пациентом об имеющихся симптомах и возможных перенесенных ранее заболеваниях. После этого в любом случае необходима медицинская визуализация, чтобы получить достоверные диагностические данные и установить выбухание купола диафрагмы. В этом случае рассматриваются, например, КТ, рентген или ультразвуковое исследование. Также возможны лабораторные тесты, например, для определения инфекций.

Терапия при высоком стоянии купола диафрагмы

К счастью, высокое стояние купола диафрагмы сегодня лечится почти без проблем. В любом случае предпосылкой является определение исходной причины. В зависимости от причины заболевания лечение может включать в себя следующие шаги.

Медикаментозное лечение
Инфекции и воспаления органов при высоком стоянии купола диафрагмы, естественно, требуют приема медикаментов. При этом используются как антибиотики, так и противовоспалительные препараты. Заболевания сердца и кровеносных сосудов требуют при необходимости приема средств, понижающих кровяное давление, или бета-блокаторов. Если есть опухоль, с большой вероятностью будет неизбежен прием цитостатических химиотерапевтических средств.

Средства из целебных трав
Лекарственные травы могут хорошо помочь в случае многих причин и заболеваний, которые приводят к высокому стоянию купола диафрагмы. Так, например, травяные чаи из фенхеля или аниса помогают для облегчения вздутия, разгружая желудочно-кишечный тракт. Растительные масла, такие как тминное или перечное, имеют тот же эффект, причем перечное масло одновременно также оказывает стимулирующее воздействие на дыхательные пути.

Физиологические меры
Чтобы улучшить дыхание во время и после терапии высокого стояния купола диафрагмы, предлагаются терапевтические дыхательные упражнения. Посещение физиотерапевта в особенности рекомендуется беременным, так как выбухание купола диафрагмы может привести к усилению одышки к моменту родов. Пациенты с высоким стоянием купола диафрагмы должны, конечно, в любом случае отказаться от курения, так как сигаретный дым, с одной стороны, ухудшает одышку, с другой стороны, может вызвать вредное раздражение нервных окончаний диафрагмы.
В случаях, когда высокое стояние купола диафрагмы вызвано лишним весом, жировым гепатозом или другими заболеваниями печени, очень важно изменение режима питания. Чем меньше давление на диафрагму со стороны излишних тканей и печени, тем лучше. Кроме того, в этом случае состояние здоровья дополнительно ухудшают некоторые продукты. В связи с этим нужно избегать богатой жирами пищи не только при ожирении. Эти продукты также сильно вредят печени. Вещества, образующиеся при обжаривании продуктов и содержащиеся в кофе и мясе, приготовленном на гриле, должны также быть исключены при болезнях печени. Естественно, это также касается алкоголя, который оказывает особо неблагоприятное воздействие на печень, где он разлагается. Поэтому при соответствующих причинах высокого стояния купола диафрагмы пища должна включать продукты с высоким содержанием клетчатки, большое количество фруктов и овощей. Ввиду этого особо полезны для здоровья печени артишоки и использование экстракта расторопши.

Хирургическое лечение
Оперативные меры необходимы в случае высокого стояния купола диафрагмы, когда заболевание вызывается чрезмерным разрастанием тканей или травмами. При необходимости в ходе хирургического вмешательства следует удалить абсцессы и кисты. Внутренние повреждения необходимо обработать, зашить или закрепить скобами. При опухолях врачи решают в каждом конкретном случае, нужен ли перед операцией курс соответствующих медикаментов для уменьшения малигнизации клеток.

Если смещение органов и диафрагмы носит долгосрочный характер, целью операции является скорее их возврат в исходное состояние. В худшем случае возможна экстренная операция, например, при угрозе удушья, и она может включать в себя даже хирургическое уменьшение объема легких.

Причины для высокого стояния купола диафрагмы: диафрагматит, диафрагмальная грыжа, паралич диафрагмы, гепатомегалия, спленомегалия, травмы от несчастного случая, дефекты развития органов, метеоризм, беременность, ожирение.

Показать источники

Автор:

Оксана Романовна Григорьева

Источники:

• Базылев В.В. Парамонова Т.И. Вдовкин А.В.: Анализ положения и подвижности диафрагмы у взрослых с нормальной функцией легких до и после кардиохирургических операций. Изд.: Лучевая диагностика и терапия/ 2017
• Неклюдова Г.В. Авдеев С.Н.: Возможности ультразвукового исследования диафрагмы. Изд.: Терапевтический архив/ 2019
• Проф. Ясногородский О.О., доц. Качикин А.С. Неспецифические заболевания лёгких и плевры. Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачейМетодическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей. Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей. Москва, 2010

Высокое стояние купола диафрагмы причины — Энциклопедия про рак

Определение

Релаксация диафрагмы — это полное отсутствие или резкое истончение мышечного слоя диафрагмы на почве аномалии развития или патологического процесса, ведущие к мешковидному выпячиванию диафрагмы в грудную полость.

Первое сообщение о релаксации диафрагмы, обнаруженной при патологоанатомическом вскрытии, было сделано в 1774 г. Термин «релаксация диафрагмы» ввел в 1906 г. Витинг.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

Термин «релаксация диафрагмы» объединяет в одну нозологическую единицу два различных заболевания протекающих с одинаковыми клиническими симптомами, обусловленных прогрессирующим повышением стояния одного из куполов диафрагмы. При врожденной аномалии развития диафрагмы одна из половин грудобрюшной преграды оказывается лишенной мышечных элементов. При приобретенной релаксации речь идет о параличе развития мускулатуры диафрагмы с последующей атрофией мышечных элементов.

Рентгеновские признаки релаксации диафрагмы

Под термином «релаксация» понимается стойкое высокое положение купола диафрагмы, а также перемещение органов брюшной полости. Релаксация диафрагмы может быть тотальной односторонней, когда один купол диафрагмы выбухает в направлении грудной полости – вверх, и частичной, когда диафрагма выбухает лишь на ограниченном участке.

От релаксации необходимо отличать элевацию диафрагмы – состояние, при котором также имеет место выбухание купола диафрагмы, однако, оно гораздо менее выраженное вследствие отсутствия дистрофических изменений в мышечной ткани. Элевация диафрагмы может наблюдаться при объемных процессах в брюшной полости, при асците, спленомегалии, гепатомегалии.

Релаксация диафрагмы может быть врожденной, когда изначально имеет место неполноценность мышечной ткани диафрагмы, чем и обусловлен ее низкий тонус; а также приобретенной, возникшей вследствие повреждений (ранений, травм) либо воспалительных заболеваний мышцы диафрагмы или диафрагмального нерва.

На рентгенограммах прилевосторонней релаксации диафрагмы в левой половине грудной клетки можно обнаружить желудок, ободочную кишку (поперечную), а также петли тонкого кишечника. Также в грудную клетку при релаксации диафрагмы могут смещаться селезенка, поджелудочная железа, левая почка (по данным Б. В. Петровского).

На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции при релаксации рентгенограммы определяется ее контур, расположенный гораздо выше обычного, в боковой проекции контур диафрагмы образует с грудной стенкой прямой угол. Сразу же под куполом диафрагмы можно увидеть желудок, а также заполненный газом селезеночный угол ободочной кишки. Для релаксации диафрагмы типичен симптом Фрейда-Горнера (тени диафрагмы, желудка и ободочной кишки образуют угол, открытый кверху).

Правосторонняя релаксация диафрагмы встречается значительно реже – в литературе описано всего лишь несколько десятков случаев, практически всегда в сочетании с интерпозицией толстого кишечника.На рентгенограмме при правосторонней релаксации диафрагмывыявляется существенная разница в высоте стояния куполов диафрагмы, можно обнаружить также заполненную газом толстую кишку между куполом диафрагмы и контуром печени.

Схематичное изображение релаксации диафрагмы на рентгеновских снимках в условиях диагностического пневмоперитонеума (слева): цифрой 1 обозначен свободный газ в брюшной полости, цифрой 2 – купол диафрагмы («пограничная линия»), 3 – желудок и газовый пузырь желудка, 4 – толстая кишка, 5 – тень левого желудочка сердца. Справа – грыжа диафрагмы, которая может симулировать релаксацию левого купола, диагностический пневмоперитонеум: обозначения те же

Рентгеновские признаки релаксации диафрагмы с левой стороны: определяется высокое стояние левого купола диафрагмы, под ним отчетливо виден газовый пузырь желудка, а также петли толстого кишечника

КТ. Грыжа диафрагмы – состояние, требующее дифференциальной диагностики с релаксацией купола диафрагмы

Причины

По классификации Вальдони различают три группы изменения диафрагмы. К первой группе принадлежат врожденные истончения диафрагмы. При них диафрагма тонкая прозрачная и, в основном, состоит из листков плевры и брюшины. Ко второй группе относятся такие поражения, при которых диафрагма полностью потеряла тонус, имеет вид сухожильного мешка с выраженной атрофией мышечного слоя. В третью группу входят нарушения моторной функции диафрагмы при сохранении ее тонуса.

Этиологическим моментом, способствующим возникновению приобретенных форм релаксации диафрагмы, является поражение ее нервных элементов. Удаление узлов пограничного симпатического ствола ведет к возникновению релаксации диафрагмы. При операциях по поводу релаксации диафрагмы наблюдается значительное укорочение диафрагмального нерва.

Выделяет следующие возможные причины возникновения релаксации диафрагмы.

1. Причины врожденной релаксации (первичной аплазии мышц):

• порочная закладка миотомов диафрагмы;
• нарушения дифференцировки мышечных элементов;
• внутриутробная травма или аплазия грудобрюшного нерва.

1. Причины приобретенной релаксации (вторичной атрофии мышц):

• повреждения диафрагмы: воспалительные, травматические;
• повреждения диафрагмального нерва (вторичная нейротрофическая атрофия мышц): травматические, операционные, повреждения опухолью, рубцами при лимфадените и воспалительные.

Врожденная релаксация диафрагмы, обусловленная какой-либо из указанных выше причин, с патогенетической точки зрения является нарушением развития мышечной части диафрагмы из первичной соединительнотканной диафрагмы.

Таким образом, грудобрюшная преграда при этом страдании оказывается остановившейся в своем развитии эмбриональной первичной соединительнотканной диафрагмой, которая неспособна выдержать ложащуюся на нее после рождения ребенка механическую нагрузку. Постепенно растягиваясь, она достигает в итоге того состояния, которое удается диагностировать как релаксацию диафрагмы.

Многие авторы отмечают некоторую наклонность врожденной релаксации к сочетанию с иными аномалиями эмбрионального развития (истинные диафрагмальные грыжи, врожденные пороки сердца, крипторхизм и т. д.). Описываются случаи, когда у одного и того же больного обнаруживается релаксация диафрагмы и болезнь Гиршпрунга.

Приобретенная релаксация в отличие от врожденной характеризуется не отсутствием мышечных структур диафрагмы, а лишь их парезом или параличом с последующей более или менее выраженной атрофией.

При приобретенной релаксации не развивается полный паралич диафрагмы с атрофией ее мышечных элементов, поэтому патологоанатомическая выраженность данной болезни и ее клинических проявлений бывает меньшей, чем при врожденном заболевании.

Приобретенная релаксация может развиться в ответ на перенесенный вторичный диафрагматит (при плеврите, поддиафрагмальном абсцессе и т. д.), а также в результате непосредственной травмы диафрагмы. Причиной развития релаксации может явиться растяжение желудка при стенозе привратника. Постоянная травма диафрагмы со стороны желудка влечет за собой дегенеративные изменения диафрагмальных мышц и их расслабление.

Повреждения диафрагмального нерва являются наиболее частой причиной для развития приобретенной релаксации диафрагмы.

Симптомы

Клиническая картина при различных видах релаксации диафрагмы неодинакова. Наиболее выраженной она оказывается при тотальной врожденной релаксации, а при приобретенной патологии, особенно при сегментарной, частичной релаксации, симптомы заболевания могут полностью отсутствовать. Это объясняется, во-первых, тем, что приобретенная тотальная релаксация характеризуется, как правило, меньшей степенью растяжения диафрагмы, более низким уровнем ее стояния, чем подобная же врожденная патология, а, во-вторых, преобладанием правосторонней локализации сегментарной релаксации (справа печень как бы тампонирует пораженную зону диафрагмы). Иногда и слева ограниченная релаксация может оказаться подобным же образом прикрытой селезенкой.

Симптомы заболевания даже и при врожденной релаксации сравнительно редко начинают проявляться в детском возрасте.

Более характерным для релаксации диафрагмы является сравнительно позднее и медленное развитие симптомов заболевания. Жалобы у больных появляются с 25-30-летнего возраста и постепенно и неуклонно прогрессируют, особенно у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом.

Причиной появления жалоб является перемещение органов брюшной полости в грудную клетку. Дно и тело желудка, смещаясь вверх, при сохраненном обычном расположении абдоминального отдела пищевода, обусловливают перегибы пищевода и желудка, нарушающие их моторику, что проявляется в виде болевых приступов.

Перегиб путей венозного кровооттока от желудка может привести к возникновению кровотечений как путем диапедеза из набухающих сосудов слизистой оболочки желудка, так и из варикозно расширяющихся вен пищевода (коллатеральный кровоотток). Естественно, что указанные симптомы имеют наклонность к усилению после приема пищи.

Боли обычно появляются остро, длятся от 15-20 минут до нескольких часов и также внезапно прекращаются. У большинства больных они не сопровождаются рвотой, но часто им предшествует тошнота. Некоторые больные жалуются на затруднение прохождения пищи по пищеводу и вздутие живота, занимающее в некоторых случаях ведущее место в клинике заболевания.

Часто больные при релаксации диафрагмы отмечают приступы боли в области сердца, которые может обусловливать как вагусный рефлекс, так и непосредственное давление на сердце, оказываемое брюшными органами через сместившуюся вверх истонченную диафрагму.

Воспалительные заболевания диафрагмы: диафрагматит и поддиафрагмальный абсцесс

Воспаление диафрагмы – диафрагматит – может быть острым и хроническим, специфическим и неспецифическим, первичным и вторичным. Однако с точки зрения рентгенолога целесообразно различать наддиафрагмальный и поддиафрагмальныйдиафрагматит. На рентгеновских снимках при воспалении диафрагмы можно выявить нечеткость и «смазанность» контура куполов диафрагмы, зачастую с участками инфильтрации и дисковидными ателектазами в прилежащих отделах легких.

Диафрагматит на рентгеновском снимке в условиях пневмоперитонеума: видно, что диафрагма на ограниченном участке утолщена, а контур ее нечеткий вследствие наличия воспалительного процесса

Поддиафрагмальный абсцесс может быть право-, левосторонним, а также срединным (медианным). Наиболее часто поддиафрагмальный абсцесс локализуется с правой стороны – в надпеченочном пространстве. На рентгенограммах поддиафрагмальный абсцесс проявляется следующими признаками: выпуклый контур диафрагмы с пораженной стороны с резко ограниченной подвижностью, под тенью купола визуализируется затемнение неоднородной структуры за счет включений газа, а также уровней жидкости.

Поддиафрагмальный абсцесс, КТ брюшной полости с контрастированием. В правом надпеченочном пространстве под диафрагмой определяется скопление жидкости с горизонтальными «уровнями», а также множественные включения газа

Диагностика

Основным методом диагностики релаксации диафрагмы, как и диафрагмальных грыж, является рентгенологическое обследование больного.

У некоторых больных с релаксацией диафрагмы клинически удается заподозрить наличие диафрагмальной грыжи, но провести дифференциальную диагностику между грыжей и релаксацией диафрагмы без применения рентгенологического исследования практически почти не представляется возможным. Лишь особенности характера развития и течения заболевания способны оказать некоторую помощь при решении этой задачи.

При физикальном обследовании больных выявляется: перемещение вверх нижней границы левого легкого одновременно с распространением вверх зоны поддиафрагмального тимпанита и прослушивание в этой области кишечной перистальтики, иногда шума плеска (перегиб желудка затрудняет эвакуацию из него).

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с эксудативным плевритом, непаразитарными и паразитарными кистами легкого, наддиафрагмальным абсцессом печени, диафрагмальной грыжей и т. п.

Опухоли диафрагмы

Первичные опухоли диафрагмы очень редки, и выявляются обычно случайно – при рентгеновском исследовании грудной клетки, выполненном с другой целью. На рентгенограммах опухоль диафрагмы визуализируется в виде одиночной тени округлой либо неправильной формы, прилежащей к тени диафрагмы. Могут быть выявлены и множественные тени – например, при нейрофиброматозе.

При рентгенографии грудной клетки в заднем реберно-диафрагмальном синусе определяется тень с четким и ровным контуром – как оказалось впоследствии, фибролипома

При компьютерной томографии грудной клетки в заднем реберно-диафрагмальном синусе с левой стороны выявлено прилежащее к диафрагме образование, имеющее плотностью жира (около – 100 единиц по шкале Хаунсфилда). Подозрение на липому

Вторичные опухолевые поражения диафрагмы (метастазы в диафрагму) встречаются чаще. Вдиафрагму могут метастазировать опухоли плевры, грудной стенки, бронхов, средостения, печени, селезенки, почки – контактным, лимфо- либо гематогенным путем. На рентгенограммах возможно заподозрить опухолевое поражение диафрагмы только в условиях диагностического пневмоперитонеума, если удается четко выявить фиксацию диафрагмы, наличие в ней опухолевого узла.

Профилактика

Лечение при релаксации диафрагмы возможно только хирургическое. Однако далеко не у всех больных имеются достаточные показания для оперативного вмешательства.

Операция показана для тех больных, у которых установлены выраженные анатомические изменения и клинические симптомы заболевания, лишающие больного трудоспособности, причиняющие ему значительные беспокойства, или если развиваются осложнения, представляющие угрозу для жизни больного (острый заворот желудка, разрыв диафрагмы, желудочное кровотечение).

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

При решении вопроса об операции, необходимо учитывать возможное наличие тех или иных противопоказаний к хирургическому вмешательству со стороны общего состояния больного.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

При скудно выраженных клинических проявлениях, как и при бессимптомном течении заболевания, надобность в оперативном лечении отсутствует. Подобные больные, в отличие от больных с травматическими и врожденными диафрагмальными грыжами, без всякой угрозы ущемления годами могут находиться под врачебным наблюдением. В случае значительного повышения уровня стояния диафрагмы и нарастания интенсивности симптомов приходится рекомендовать больным операцию.

Больные, находящиеся под наблюдением, должны выполнять щадящий режим, устраняющий условия для излишнего повышения внутрибрюшного давления. Им следует избегать значительных физических напряжений, перееданий, следить за регулярным опорожнением кишечника и т. п.

Люся:19.04.2014
При диагнозе хронический дуоденит обнаружили хеликобактер(прирост-),врач назвачил терапию-Нексиум,Денол,Клацид и Тинидозол(2 таблетки в день).При первом же приёме по 1 таблетке кладица и тинидозола назачились сильные пбочки-рвало по нескольку раз,предобморочное состояние с невыносимой головной болью.Перестала принимать -симптомы исчезли.Возможна ли замена таблеток клацида и тинидозола на иньекции или при таких реакиях на эти антибиотики нужно менять схему лечения и пробовать другие антибиотики?

Добрый день. Вам необходимо обратится к лечащему врачу для назначения заместительной терапии.

Высокое стояние купола диафрагмы причины dokvdom.ru

Дистрофические, воспалительные и опухолевые заболевания диафрагмы: рентгеновская диагностика

Релаксация диафрагмы

Под термином «релаксация» понимается стойкое высокое положение купола диафрагмы, а также перемещение органов брюшной полости. Релаксация диафрагмы может быть тотальной односторонней, когда один купол диафрагмы выбухает в направлении грудной полости – вверх, и частичной, когда диафрагма выбухает лишь на ограниченном участке.

От релаксации необходимо отличать элевацию диафрагмы – состояние, при котором также имеет место выбухание купола диафрагмы, однако, оно гораздо менее выраженное вследствие отсутствия дистрофических изменений в мышечной ткани. Элевация диафрагмы может наблюдаться при объемных процессах в брюшной полости, при асците, спленомегалии, гепатомегалии. При элевации структура мышечной ткани нормальная, в то время как при релаксации выявляются атрофические изменения мышц и нервов, недоразвитие сосудистой сети.

Релаксация диафрагмы может быть врожденной, когда изначально имеет место неполноценность мышечной ткани диафрагмы, чем и обусловлен ее низкий тонус; а также приобретенной, возникшей вследствие повреждений (ранений, травм) либо воспалительных заболеваний мышцы диафрагмы или диафрагмального нерва.

Рентгеновские признаки релаксации диафрагмы

На рентгенограммах прилевосторонней релаксации диафрагмы в левой половине грудной клетки можно обнаружить желудок, ободочную кишку (поперечную), а также петли тонкого кишечника. Также в грудную клетку при релаксации диафрагмы могут смещаться селезенка, поджелудочная железа, левая почка (по данным Б. В. Петровского).

На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции при релаксации рентгенограммы определяется ее контур, расположенный гораздо выше обычного, в боковой проекции контур диафрагмы образует с грудной стенкой прямой угол. Сразу же под куполом диафрагмы можно увидеть желудок, а также заполненный газом селезеночный угол ободочной кишки. Для релаксации диафрагмы типичен симптом Фрейда-Горнера (тени диафрагмы, желудка и ободочной кишки образуют угол, открытый кверху).

Дифференциальная диагностика релаксации диафрагмы в первую очередь должна осуществляться с диафрагмальными грыжами. Четко различить между собой эти два состояния помогает диагностический пневмоперитонеум. При невозможности ввести газ в брюшную полость необходимо опираться при рентгеновском исследовании грудной клетки на следующие моменты: высота стояния, форма, подвижность (при рентгеноскопии) «пограничной линии» – контура диафрагмы; смещение органов (желудок, кишечник, почки, селезенка), их взаимное расположение, наличие деформаций, втяжений.

Правосторонняя релаксация диафрагмы встречается значительно реже – в литературе описано всего лишь несколько десятков случаев, практически всегда в сочетании с интерпозицией толстого кишечника.На рентгенограмме при правосторонней релаксации диафрагмывыявляется существенная разница в высоте стояния куполов диафрагмы, можно обнаружить также заполненную газом толстую кишку между куполом диафрагмы и контуром печени.

Схематичное изображение релаксации диафрагмы на рентгеновских снимках в условиях диагностического пневмоперитонеума (слева): цифрой 1 обозначен свободный газ в брюшной полости, цифрой 2 – купол диафрагмы («пограничная линия»), 3 – желудок и газовый пузырь желудка, 4 – толстая кишка, 5 – тень левого желудочка сердца. Справа – грыжа диафрагмы, которая может симулировать релаксацию левого купола, диагностический пневмоперитонеум: обозначения те же

Рентгеновские признаки релаксации диафрагмы с левой стороны: определяется высокое стояние левого купола диафрагмы, под ним отчетливо виден газовый пузырь желудка, а также петли толстого кишечника

КТ. Грыжа диафрагмы – состояние, требующее дифференциальной диагностики с релаксацией купола диафрагмы

Воспалительные заболевания диафрагмы: диафрагматит и поддиафрагмальный абсцесс

Воспаление диафрагмы – диафрагматит – может быть острым и хроническим, специфическим и неспецифическим, первичным и вторичным. Однако с точки зрения рентгенолога целесообразно различать наддиафрагмальный и поддиафрагмальныйдиафрагматит. На рентгеновских снимках при воспалении диафрагмы можно выявить нечеткость и «смазанность» контура куполов диафрагмы, зачастую с участками инфильтрации и дисковидными ателектазами в прилежащих отделах легких. Подвижность диафрагмы на стороне поражения в значительной степени ограничена. В реберно-диафрагмальных синусах можно обнаружить жидкость, при хроническом течении выявляются спайки.

Диафрагматит на рентгеновском снимке в условиях пневмоперитонеума: видно, что диафрагма на ограниченном участке утолщена, а контур ее нечеткий вследствие наличия воспалительного процесса

Поддиафрагмальный абсцесс может быть право-, левосторонним, а также срединным (медианным). Наиболее часто поддиафрагмальный абсцесс локализуется с правой стороны – в надпеченочном пространстве. На рентгенограммах поддиафрагмальный абсцесс проявляется следующими признаками: выпуклый контур диафрагмы с пораженной стороны с резко ограниченной подвижностью, под тенью купола визуализируется затемнение неоднородной структуры за счет включений газа, а также уровней жидкости.

Поддиафрагмальный абсцесс, КТ брюшной полости с контрастированием. В правом надпеченочном пространстве под диафрагмой определяется скопление жидкости с горизонтальными «уровнями», а также множественные включения газа

Опухоли диафрагмы

Первичные опухоли диафрагмы очень редки, и выявляются обычно случайно – при рентгеновском исследовании грудной клетки, выполненном с другой целью. На рентгенограммах опухоль диафрагмы визуализируется в виде одиночной тени округлой либо неправильной формы, прилежащей к тени диафрагмы. Могут быть выявлены и множественные тени – например, при нейрофиброматозе. Уточнить связь тени с диафрагмой можно при рентгеноскопии грудной клетки – при дыхании они смещаются вместе с тенью диафрагмы, в то время как опухоли с локализацией в легких остаются статичными.

При рентгенографии грудной клетки в заднем реберно-диафрагмальном синусе определяется тень с четким и ровным контуром – как оказалось впоследствии, фибролипома

При рентгенографии грудной клетки в заднем реберно-диафрагмальном синусе определяется тень с четким и ровным контуром – как оказалось впоследствии, фибролипома

При компьютерной томографии грудной клетки в заднем реберно-диафрагмальном синусе с левой стороны выявлено прилежащее к диафрагме образование, имеющее плотностью жира (около – 100 единиц по шкале Хаунсфилда). Подозрение на липому

Вторичные опухолевые поражения диафрагмы (метастазы в диафрагму) встречаются чаще. Вдиафрагму могут метастазировать опухоли плевры, грудной стенки, бронхов, средостения, печени, селезенки, почки – контактным, лимфо- либо гематогенным путем. На рентгенограммах возможно заподозрить опухолевое поражение диафрагмы только в условиях диагностического пневмоперитонеума, если удается четко выявить фиксацию диафрагмы, наличие в ней опухолевого узла.

Получите мнение независимого врача по Вашему снимку

Пришлите данные Вашего исследования и получите квалифицированную помощь от наших специалистов

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Впервые релаксацию диафрагмы описал Жан Пти (Petit) в 1774 г., подразумевая под этим понятием полное расслабление куполов и высокое ее стояние. В клинической практике употребляют и такие термины, как «эвентрация диа­фрагмы», «первичная диафрагма», «мегафрения», а для обозначения ограниченных выпячиваний участка купола диафрагмы — термины «ограниченная релаксация диа­фрагмы», «частичная эвентрация», «мягкая» диафрагма, «дивертикул диафрагмы» и др. Наибольшее клиническое признание получил термин релаксация диафрагмы.

В основе этого заболевания лежит неполноценность мышечных элементов диафрагмы. Релаксация может быть врожденного и приобретенного характера. Причи­ной врожденного недоразвития диафрагмы Neuman (1919) считал аплазию или внутриутробную травму диафрагмального нерва.

По мнению исследователей, врожденная релаксация обусловлена конституционной неполноценностью мышц диафрагмы, которая приводит в последующем ко вторич­ному смещению ее вверх. П. А. Куприянов (1960) считает причиной релаксации порок развития, заключающийся в отсутствии мышечной и сухожильной ткани в куполе диафрагмы.

Релаксация приобретенного характера является след­ствием неполноценности мышечной ткани диафрагмы, возникающей в связи с атрофическими и дистрофически­ми изменениями мышц, при переходе на нее воспалитель­ных изменений с серозных покровов или вследствие са­мостоятельных воспалительных процессов в диафрагме, важным моментом является травма диафрагмы. В результате травмы диафрагмального нерва, любого происхождения (операция, воспалительный или опухолевой процесс), развивается вторичная нейротическая дистрофия мышц, истончение, нарушение подвижнос­ти и последующее высокое стояние купола диафрагмы.

Длительное время релаксацию диафрагмы рассматривали как малосимптомное или даже бессимптомное заболевание, и в противоположность диафрагмальной грыже не представляющее угрозы для жизни больного. Однако наряду с бессимптомным течением, встречаются формы, клинически проявляющиеся нарушением в пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой и ряде других систем.

Симптомы релаксации зависят от смещения диафрагмы и прилежащих к ней органов. В каждом отдельном случае на первый план выступает определенная группа симптомов со стороны тех органов, функция которых наи­более нарушена. В зависимости от этого выделяют три группы нарушений: дыхательные, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные.

В анамнезе лиц, страдающих этой патологией, отме­чают длительное течение сопутствующего заболевания, указание на перенесенные в прошлом травму живота или грудной клетки, плеврит, туберкулез. Следует подчерк­нуть, что плеврит может симулировать сама релаксация диафрагмы.

Б. В. Петровский и соавторы (1965) выделяют 4 фор­мы клинического течения релаксации диафрагмы: бессимптомную, со стертыми клиническими проявлениями, с выраженными клиническими симптомами и осложнен­ную (заворот желудка, язва желудка, кровотечение и др.). У детей выделяют особую форму с выраженными кардиореспираторными нарушениями. Клинические сим­птомы зависят от локализации и степени релаксации. Известно, что левосторонняя релаксация сопровождается более тяжелыми нарушениями.

Общие жалобы характеризуются указанием на при­ступы боли, потерю массы, иногда приступы слабости, вплоть до обморочного состояния, сердцебиение, одышка, кашель. Они обусловлены смещением и ротацией серд­ца, а также выключением половины диафрагмы из ды­хания.

Со стороны желудочно-кишечного тракта ведущими клиническими симптомами являются ощущение тяжести после еды, частые отрыжки, икота, изжога, урчание в жи­воте, тошнота, рвота, метеоризм и запоры, дисфагия и рецидивирующие желудочно-кишечные кровотечения. При­чиной указанных жалоб является выпадение динамичес­кой функции диафрагмы, перегиб абдоминального отде­ла пищевода, заворот желудка с растяжением его и на­рушением кровообращения, наличие язв, эрозивного гастрита или венозного стаза и желудочного кровотече­ния. Описаны даже случаи гангрены желудка.

При объективном обследовании определяют симптомы Гувера — более сильное отклонение при вдохе левой ре­берной дуги кверху и кнаружи. Перкуторно отмечают увеличение и смещение кверху пространства Траубе. Нижняя граница легких спереди приподнята кверху до II—IV ребра, граница сердечной тупости смещена впра­во. При аускультации выявляют приглушенные сердеч­ные тоны, ослабленное дыхание, кишечные шумы и урчание или шум плеска над грудной клеткой.

Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения внешнего дыхания, особенно ЖЕЛ. Для электрокардиограммы таких больных характерно замедление внутрижелудочковой проводимости, наруше­ние коронарного кровообращения и появление экстраси­стол.

Рентгенологическое исследование является решающим в диагностике релаксации, причем имеют значение сле­дующие симптомы: 1) стойкое повышение уровня распо­ложения соответствующего купола диафрагмы до 2— 3 ребра; 2) в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы смещаются кверху; 3) конту­ры диафрагмы представляют ровную, непрерывную ду­гообразную линию. Нередко выявляется компрессия лег­кого и смещение сердца вправо.

Характерным рентгенологическим признаком являет­ся симптом Алышевского-Винбека — парадоксальные движения диафрагмы, то есть подъем при глубоком вдохе и опускание на выдохе. Парадоксальные движения диа­фрагмы лучше выявляются при проведении функциональ­ной пробы Мюллера — вдох при закрытой голосовой ще­ли, в отличие от противоположного направления движе­ния диафрагмы с больной стороны—симптом Вельмана. Задержка дыхания на высоте вдоха вызывает переме­щение кверху измененной половины диафрагмы вслед­ствие ретракционной силы легочной ткани — симптом Диллона.

При контрастном исследовании желудка в положении по Тренделенбургу определяется симптом Фунштейна — контрастное вещество растекается в желудке, повторяя контуры купола диафрагмы. Важным моментом является также выявление перемещения желудка в грудную клетку, перегиб абдоминального отдела, пищевода, смещение привратника и перегиб желудка «каскадный желудок», а также перемещение поперечной ободочной кишки, особенно ее селезеночного угла.

Для проведения дифференциальной диагностики ис­пользуют пневмоперитопеум, пиелографию, рентгенокимографию и различные функциональные пробы. Значи­тельную ценность приобретает пневмоперитонеум, позво­ляющий прослойкой газа отделить купол диафрагмы от прилежащих органов.

Местная или ограниченная релаксация диафрагмы на­блюдается преимущественно справа. При этом купол ди­афрагмы дугообразно выпячивается в сторону легкого, а печень деформируется, повторяя форму области релаксации, и вклинивается в приподнятый кверху участок Данное обстоятельство часто служит поводом к диагностическим ошибкам, так как область ограниченной релак­сации диафрагмы весьма часто принимают за эхинококкоз печени.

По мнению ря­да авторов, при­чиной ограниченной релаксации являются следующие заболевания: эхинококкоз печени и селезенки, диафрагмально-медиастинальные сращения, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный выпот, ки­сты перикарда, изменения в легких, ограниченная гипоплазия диафрагмы и другие заболева­ния.

Более частая локализация ограниченных выпячива­ний в передне-медиальном отделе диафрагмы справа мо­жет быть объяснена тем, что в этой области слабые мы­шечные пучки отходят от задней поверхности грудины. Слева этот участок прикрыт париетальным листком пе­рикарда и верхушкой сердца.

В результате разницы давления в брюшной полости и грудной клетке слабый участок диафрагмы справа вы­бухает в грудную клетку.

Главным признаком этой патологии является частич­ное дугообразное выпячивание передне-медиальной час­ти диафрагмы, ее истончение на этом участке и измене­ние функции. Соответственно релаксации диафрагмы от­мечают выбухание печени с гладкими очертаниями. Чаще заболевание протекает бессимнтомно, но иногда могут быть различные расстройства, типа боли в груди и в об­ласти сердца, кашля или диспепсических явлений.

Лечение релаксации диафрагмы заключается в опера­тивном вмешательстве. Показанием к операции является установление диагноза релаксации, сопровождающейся болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечно­-сосудистой деятельности и функции желудочно-кишечно­го тракта. Экстренные показания возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы, остром желудочном кровотечении и других тяжелых осложнениях.

При выборе оперативного доступа отдают предпочтение трансторакальному разрезу в области VIII межреберья с пересечением peбepной дуги. Этот доступ является единственным возможным при правосторонней локализации релаксации. При релаксации диафрагмы слева, особенно в центральной и передней зонах, используют абдоминальный доступ. Хирургическое лечение включает пластику тканями диафрагмыи аутотрансплантатом, а также аллопластику.

Среди различных методов операций наиболее широкое распространение получила френопликация—образо­вание дупликатуры после рассечения или резекции истонченного участка диафрагмы. Однако указанная операция была эффективной только при ограниченных релаксациях, когда для пластики использовали частично сохранившиеся мышцы диафрагмы. В случаях истончения всего купола диафрагмы сохраняется опасность рецидива за­болевания.

Пластику с использованием тканей истонченной диа­фрагмы путем рассечения ее в двух взаимно перпендику­лярных направлениях предложили Lamber, West и Brosnan (1948). При этом из образовавшихся четырех лос­кутов создается дупликатура в поперечном, затем в продольном направлении, образуя в центральной части четыре слоя.

С. Я. Долецкии (1959) предложил прошивание зоны истончения несколькими рядами параллельных гофри­рующих швов. При стягивании их диафрагма собирается в складки и тем самым обеспечивается ее укрепление н снижение уровня расположения.

С. М. Луценко (1968) разработал метод дупликатурно-лоскутного утроения диафрагмы при релаксации.

Методика операции: эндотрахеальный наркоз с релаксантами и торакотомия в области Vlll межреберья. Вначале разделяют сращения диафрагмы с легким. Из предлежащего в рану купола истонченной и высоко стоя­щей диафрагмы выкраивается П-образный лоскут с осно­ванием к позвоночнику, размером 6-8х12-14 см. Затем освобождают нижнюю поверхность диа­фрагмы от сращений с органами брюшной полости. Сме­щенный желудок перемещают в правильное положение. Двумя рядами П-образных шелковых швов №5 создают дупликатуру диафрагмы путем подшивания пояснично-реберной части диафрагмы к грудинной ее части.

Образовавшаяся дупликатура смещает купол диа­фрагмы соответственно VII—VIII ребру. Ее подшивают к основанию выкроенного лоскута и тем самым ликвидируют дефект. Лоскут подшивают отдельными швами поверх дупликатуры. При этом используют также и нити завязанного двухрядного П-образного шва, которыми подшиты обе половины диафрагмы, формирующие дупликатуру. Подобную методику положи­тельно оценивают Juvan; с соавторами (1967), характеризуя форму приши­вания лоскута на ножке поверх френорафии по типу редингота.

Таким образом, при операции образуется утроение истонченной диафрагмы путем выкраивания лоскута с основанием у позвоночника формирования дупликатуры за счет подшивания одной части диафрагмы над другой и последующего укрепления дупликатуры диафрагмальным лоскутом.

Метод дупликатурно-лоскутного утроения диафрагмы, в отличие от других аутопластических операций, минимально травматичный. Он дает возможность не прибе­гать к аллопластике, вызывающей экссудативную реакцию и другие осложнения, а также надежно устраняет релаксацию диафрагмы и ликвидирует связанные с ней нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем.

При полном отсутствии мышц диафрагмы используют различные методы пластики. Michaud и соавторы (1955) предложили пластику периостальным лоскутом на нож­ке, a Plenk (1951) и Harti (1954) —лоскутом на ножке из широкой мышцы спины, проведенным через межре­берный разрез. Известны также попытки, использовать лоскут из наружной косой мышцы живота с основанием у реберной дуги. Однако травматичиость создания мы­шечного лоскута и его вторичные фиброзные изменения не обеспечивают создание функционирующей мышечной преграды.

С. Ф. Сливных (1973) при релаксации применил в двух случаях пластику консервированной гетерогенной парие­тальной брюшиной, уложенной между листками рассе­ченной диафрагмы.

Daumerie и De Backer (1949) предложили для пласти­ки диафрагмы кожный лоскут на ножке. Позже этот ме­тод всесторонне исследовал И. Д. Корабельников (1951). Отрицательным моментом кожной пластики является опасность развития некроза лоскута при сдавлении его питающей ножки и неизбежность рубцовых изменений. Аллопластику диафрагмы применяют с 1951 г. Одна­ко различные синтетические материалы (нейлон, капрон), вызывают выраженную экссудативную реакцию в плевральной полости. Оригинальный метод аллопластики диафрагмы разработал Б. В. Петровский (1957), используя про­тез из поливинилалкогольной губки (ивалон). При этом ивалоновая пластинка помещается между листками истончением диафрагмы.

По мнению авторов, френопликация обеспечи­вает коррекцию диафрагмы только при частичной релак­сации. При тотальной релаксации показана аллопластика по Б. В. Петровскому с использованием пористых или сет­чатых синтетических материалов (поливинилалкоголь, тефлон и терилен), в которые врастает соединительная ткань.

Несмотря на достигнутые результаты, аллопластика хотя и создает известную прочность, однако полностью не решает проблему хирургического лечения релаксации ди­афрагмы, так как вызывает экссудативную реакцию и требует укрытия аллотрансплантата собственными тка­нями диафрагмы.

Литература.

1. Атлас грудной хирургии под редакцией Петровского Б.В. – М.,М., 1974, том 2, с. 271-335.

2. Буйневич Г.А. Ущемление посттравматической диафрагмоперикардиальной грыжи. – Хирургия, 1992, №4, с. 89-90.

3. Василенко В.Х., Гребнев А.И. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. – М.,М., 1978.

4. Ганцев Ш.Х., Галимов О.В., Сендерович Е.И. Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. – Хирургия, 1990, №1, с.78-79.

5. Луценко С.М. Диафрагмопластика. – Киев, Здоров’я, 1977.

6. Овнатанян К.Т., Завгородний Л.Г. Хирургические заболевания диафрагмы. – Киев, Здоров’я, 1967.

7. Петровский Б.В. Хирургические болезни. – М., М., 1980.

8. Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. – М.,М., 1965.

9. Сахаутджинов В.Г., Галимов О.В. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. – Вестник хирургии, 1995, №3, с.26-28.

10. Тамулявичюте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. – М.,М., 1986.

11. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. – Киев, Здоров’я, 1987.

93.79.221.197 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Релаксация диафрагмы

Под релаксацией диафрагмы понимают одностороннее высокое стояние купола диафграгмы, крайне истонченного, но сохраняющего непрерывность.

Термин «релаксация» принят в настоящее время большинством хирургов для обозначения указанного страдания. Однако в литературе встречаются и другие названия как-то: эвентрация диафрагмы (название неудачное, дает повод подразумевать грыжу), недостаточность диафрагмы, идиопатическое высокое стояние, одностороннее стойкое повышение диафрагмы, мегадиафрагма (что неверно).

Гистологическое исследование показывает отсутствие мышечных элементов; между серозными листками имеется только фиброзная ткань.

Из органов брюшной полости высоко кверху вдаются желудок и толстый кишечник, затем селезенка, реже тонкий кишечник. Смещенный кверху желудок претерпевает те же изменения положения, что при диафрагмальной грыже: большая кривизна обращена кверху, прилегает к диафрагме. Легкое сдавлено соответственно высоте подъема диафрагмальной перегородки, сердце при левосторонней релаксации смещено вправо.

Есть все основания считать релаксацию диафрагмы врожденной аномалией, следствием недостаточной закладки мускулатуры, которая в норме врастает в малодифференцированную мезенхимальную ткань, отделяющую полости тела. Релаксация диафрагмы может сочетаться с другими пороками. Иногда она обнаруживается в детском возрасте. Тот факт, что заболевание чаще устанавливается в возрасте 30—40 лет, объясняется постепенным растяжением и повышением уровня диафрагмальной перегородки в результате давления брюшных органов вследствие напряжения мышц брюшного пресса.

Некоторые врачи допускают не только врожденное, но и приобретенное происхождение релаксации диафрагмы, не только агенезию, но и атрофию мышечных элементов. Травма весьма редко предшествует релаксации диафрагмы, а если такая связь во времени как будто существует, нет доказательств отсутствия релаксации до травмы. Огромный опыт говорит, что пересечение диафрагмального нерва приводит к расслаблению диафрагмальной перегородки, но не к тотальной ее дегенерации. Вместе с тем нужно учитывать исследования Кигё на обезьянах, показавшие, что сочетание пересечения диафрагмального нерва с пересечением симпатической иннервации дает идентичное заболевание.

Симптомы релаксации диафрагмы

Выраженность клинических проявлений релаксации диафрагмы различна — от полного отсутствия симптомов до значительных расстройств. Наблюдаются изменения положения брюшных органов, особенно желудка, толстой кишки, а также сдавление легкого, смещение сердца, весьма схожие с тем, что наблюдается при диафрагмальной грыже. Этим объясняется, почему клиническая симптоматология обоих заболеваний во многом совпадает. Наиболее существенное различие в том, что при релаксации не бывает ущемления.

Проявления заболевания объединяются в следующие клинические синдромы:

• пищеварительный, в виде дисфагии, в том числе парадоксальный, рвоты, болей под ложечкой, чувства тяжести, запоров;
• дыхательный, проявляющийся одышкой после физических напряжений, после еды;
• сердечный — в виде пальпитации сердца, тахикардии, аритмии, ангинозных явлений.

Объективное исследование обычными клиническими методами может обнаружить такие же изменения, какие находят при диафрагмальной грыже, и такую же изменчивость результатов исследования в связи с различным положением тела или степенью наполнения желудка.

Единственным методом, позволяющим отличить релаксацию диафрагмы от грыжи, является рентгенологическое исследование. Оно дает возможность установить, расположены ли смещенные органы под или над диафрагмальной перегородкой. Пограничная грудобрюшная линия может быть образована как диафрагмальной перегородкой, так и большой кривизной желудка, обращенной краниально. Диагноз релаксации диафрагмы несомненен, если контуры диафрагмальной перегородки и контуры желудка четко отделимы. Если верхние контуры желудка и толстой кишки расположены на разных уровнях и между ними не прослеживается полоса диафрагмы, диагноз грыжи более вероятен, особенно когда при положений тела головой вниз высота расположения органов меняется различно. При релаксации отношения более постоянны. Если виден один контур, то, уменьшая количество воздуха в желудке, можно либо отделить его стенку от диафрагмы, либо установить, что изломанная пограничная линия образована желудком. Повторные рентгенологические исследования показывают относительное постоянство картины при релаксации и большую изменчивость при грыже.

С целью дифдиагностики рекомендуют пользоваться гаевмоперитонеумом. Введенный в брюшную полость воздух при целости диафрагмы отделит ее от тени желудка и кишки. При отверстии в диафрагме воздух проникает в плевральную полость. Однако при сращениях в грыжевых воротах воздух останется в брюшной полости.

Лечение релаксации диафрагмы

Релаксация диафрагмы может быть устранена только оперативным путем. Показания к операции при релаксации диафграмы решаются индивидуально, с учетом величины подъема органов живота и выраженности клинических симптомов. Задачей операции есть реконструкция диафрагмы, в результате чего брюшные и грудные органы должны принять нормальное положение.

Можно иссечь участок диафрагмы и сшить края разреза сюртучным швом. Если низведение диафрагмы окажется недостаточным, рекомендуют накладывать второй и третий ряд швов. Для укрепления очень тонкой диафрагмальной перегородки использовали, после иссечения части ее, поясничную мышцу, межреберные мышцы, кожу, широкую фасцию бедра. Близок к указанному метод удвоения диафрагмы. Эти операции лучше выполнять с использованием торакального доступа.

Диафрагмальная перегродка может быть уменьшена путем образования складки. Лоскут дупликатуры диафрагмы фиксируют швами либо к задней стенке груди и живота, либо к передней брюшной стенке.

Для уплощения диафрагмы предложено также накладывать гофрирующие швы (сзади наперед или спереди назад) с использованием как торакального, так и абдоминального доступа.

Указанные выше методы операции применяются все реже, а на первый план выходит использование аллопластических материалов для укрепления диафрагмы. Были использованы нейлон, капрон, поливинилалкоголь. Рекомендуют помещать аллопластический материал между листками рассеченной диафрагмальной перегородки. Для этих операций целесообразен торакальный доступ. Способ, детально разработанный Петровским, состоит в том, что по рассечении диафрагмы пластинку поли-винилалкоголя размером 30 X 25 X 0,7 см укладывают на наружную половину диафрагмы и подшивают шелком к предпозвоночной фасции и мышцам грудной стенки, затем к остаткам диафрагмы у перикарда и к передней стенке грудной клетки по проекции медиальных границ левого купола диафрагмы. Медиальный листок диафрагмы укладывают на трансплантат.

Лечение метеоризма в Екатеринбурге — Новая больница

Метеоризм — это повышенное газообразование в желудочно-кишечном тракте. Наиболее частой зоной скопления газов является кишечник. В состав кишечных газов входят: углекислый газ, метан, аммиак, кислород, сероводород.

Источниками газов в желудочно-кишечном тракте являются

• воздух, поступающий с пищей;
• продукты расщепления пищи;
• газы, выделяемые микрофлорой кишечника.

При нарушении пищеварения, несбалансированности питания, дисбиозе кишечника количество кишечных газов возрастает. Это приводит к дополнительному растяжению стенок кишечника и возникновению симптомов метеоризма.

Метеоризм может приводить к внекишечным симптомам: общая слабость, депрессия, нарушения сна, сердечно-сосудистые расстройства. Причинами внекишечных расстройств является повышение давления в брюшной полости, высокое стояние диафрагмы и сдавливание брюшных нервов повышенным количеством газов.

Метеоризм кишечника часто возникает в детском возрасте, особенно у грудничков. Это вызвано функциональной незрелостью пищеварительного аппарата ребенка и дискинезией пищеварительного тракта. За счет данных факторов дети раннего возраста заглатывают воздух при кормлении, что приводит к вздутию кишечника.

Как у детей, так и у взрослых основной причиной избыточного газообразования в желудочно-кишечном тракте чаще выступают нарушения состава пищевого рациона.

Продукты, вызывающие повышение газов в кишечнике

• бобовые;
• виноград;
• капуста;
• газированные напитки;
• молочные продукты при непереносимости лактозы;
• дрожжевая выпечка;
• высокое содержание животного белка.

Кроме того, частой причиной метеоризма является нарушение нормальной микрофлоры кишечника. При недостатке полезных бактерий, кишечник заселяется гнилостными бактериями, которые усиливают процессы брожения и гниения в кишечнике.

У женщин дополнительными причинами метеоризма и вздутия живота могут быть беременность и предменструальный синдром.

К патологическим причинам вздутия живота можно отнести

1. Воспалительные заболевания кишечника.
2. Панкреатиты.
3. Холециститы.
4. Синдром раздраженного кишечника.
5. Патология печени.
6. Депрессивные расстройства.
7. Наследственные ферментопатии.
8. Дивертикулёз кишечника.
9. Онкопатология.

Для того чтобы установить причину метеоризма необходим комплекс диагностических мероприятий.

Диагностика при метеоризме включает

1. УЗИ органов брюшной полости.
2. Фиброгастроскопия.
3. Колоноскопия.
4. Клинический анализ крови.
5. Печеночные пробы.
6. Белковые фракции крови.
7. Копрограмма.

Перечень диагностических обследований назначает врач, учитывая симптомы и развитие заболевания. Профессионалы нашей клиники «Новая больница» помогут установить причину возникновения метеоризма. Медикаментозная терапия повышенного газообразования основана на устранении причин основного заболевания.

Симптоматическими средствами при вздутии кишечника являются

1. Энтеросорбенты (энтеросгель, активированный уголь, полисорб, лактофильтрум). Задачей данной группы препаратов является абсорбция избыточного количества газов в кишечнике.
2. Пеногасители (смекта, эспумизан). Действие данных препаратов основано на изменении поверхностно-активного сопротивления кишечных газов, что приводит к их разрушению.
3. Пищеварительные ферменты (мезим, панкретин). Пищеварительные ферменты облегчают переваривание пищи. Особенно помогают эти препараты при недостатке собственных пищеварительных ферментов.

Диетическое питание при повышенном газообразовании в кишечнике позволяет значительно уменьшить симптомы метеоризма.

Медицинский портал для врачей и студентов

Пролонгированный травматический разрыв правого купола диафрагмы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

«Вестник хирургии» • 2015

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

© Н. И. Фетисов, С. С. Маскин, Н. К. Ермолаева, 2015 УДК 616.26-001.5-07-089

Н. И. Фетисов, С. С. Маскин, Н. К. Ермолаева

ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ ПРАВОГО КУПОЛА ДИАФРАГМЫ

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России (ректор — академик РАН В. И. Петров)

Ключевые слова: хирургическое лечение, разрывы диафрагмы

Травматические разрывы диафрагмы встречаются в 0,5-5% всех наблюдений тяжелой сочетанной травмы. Основной причиной повреждений чаще всего является автодорожная травма — 89%, падение с высоты — в 10% и сдав-ление — в 1,4% [4, 5]. Подавляющее большинство пострадавших поступают в реанимационное отделение в состоянии травматического шока, с нестабильной гемодинамикой и нарушениями дыхания.

Наиболее часто преобладают левосторонние разрывы диафрагмы, поскольку справа печень защищает купол диафрагмы, принимая на себя большую часть энергии удара. Соотношение разрывов диафрагмы слева и справа, по данным литературы, 84 и 16% соответственно. Частота двусторонних разрывов составляет 1-10% от всех разрывов диафрагмы [1, 4, 5].

Диагностировать этот вид повреждения трудно, поскольку в клинической картине преобладают признаки внутрибрюшного или внутриплевраль-ного кровотечения, и клиническая симптоматика не позволяет заподозрить разрыв диафрагмы [1].

Рентгенологическая картина разрыва диафрагмы слева — гомогенное затемнение нижних отделов легочного поля, на фоне которого отмечаются дополнительные полукруглые тени, контуры диафрагмы отсутствуют, реже выявляются прямые признаки — перемещение тени желудка или кишечных петель в плевральную полость [1, 4, 5].

При УЗИ наблюдается разобщение листков плевры с содержимым неоднородной структуры,

которое не смещается при изменении положения тела пациента и в нем прослеживаются контуры тонкостенного образования. При этом отмечается высокое стояние правого купола диафрагмы, диафрагмальная поверхность печени находится значительно выше нормального расположения. Чаще всего подобная рентгенологическая и сонографическая картина расценивается как свернувшийся гемоторакс.

Диагностика разрывов диафрагмы справа особенно трудна. Решающую роль играет настороженность в отношении возможности такой травмы. Превышение определенного уровня тяжести повреждений, механизм и характер травмы свидетельствуют о большой вероятности разрыва диафрагмы справа. Наиболее достоверным объективным методом диагностики является компьютерная томография с контрастированием (КТ) [3, 5, 6].

Цель работы — изучить трудности диагностики разрыва правого купола диафрагмы.

В клинике госпитальной хирургии ВолгГМУ с 11.09.2014 г. по 30.10.2014 г. находился пациент П., 37 лет, который в результате дорожно-транспортного происшествия получил тяжелые сочетанные повреждения, поступил через 1 ч после получения травмы с диагнозом: сочетанная автодорожная травма головы, нижних конечностей, травматический шок II степени, алкогольное опьянение.

При первичном обследовании: УЗИ 11.09.2014 г. 11 ч 40 мин — свободной жидкости в брюшной полости, нарушения целостности внутренних органов брюшной полости не выявлено; КТ — ушибов легочной ткани не выявлено. Правый купол диафрагмы приподнят за счет релаксации? На границе зоны сканирования определяется расширение полости желудка с уровнем жидкости — стеноз привратника? (рис. 1, а, б).

Сведения об авторах:

Фетисов Николай Иванович (e-mail: [email protected]), Маскин Сергей Сергеевич (email: [email protected]),

Ермолаева Надежда Константиновна (email: [email protected]), ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1

Н. И. Фетисов, С. С. Маскин, Н. К. Ермолаева

«Вестник хирургии» • 2015

Рис. 1. Первичная КТ грудной клетки 11.09.2014 г.

а — прямая проекция: правый купол диафрагмы приподнят (релаксация?). На границе зоны сканирования определяется расширение полости желудка

с уровнем жидкости — стеноз привратника? б — боковая проекция: правый купол диафрагмы приподнят (релаксация?). 1 — печень; 2 — легкое; 3 — органы средостения; 4 — купол диафрагмы справа; 5 — полость желудка с уровнем жидкости

Рис. 2. КТ-контроль 08.10.2014 г.

а — прямая проекция: в правой плевральной полости значительное количество жидкости с компрессией заднебазальных отделов правого легкого. Правый купол диафрагмы приподнят. Средостение смещено влево; б — горизонтальная проекция. 1 — печень; 2 — легкое; 3 — органы средостения; 4 — купол диафрагмы справа; 5 — жидкость в плевральной полости

Диагностирована тяжелая скелетная травма, по поводу чего оперирован травматологами 11.09.2014 г.; 02.10.2014 г. В связи с высоким стоянием купола диафрагмы и гидротораксом справа проводили динамическое УЗИ и рентгенологическое исследование 15.09.2014 г., 20.09.2014 г.; 22.09.2014 г.; 24.09.2014 г.; 01.10.2014 г. В соответствии с полученными данными выполняли плевральные пункции в третьем межреберье по паравертебральной линии. Объем удаляемого экссудата от 800 до 50 мл, по характеру серозный опалесцирующий, без примеси крови. 08.10.2014 г. выполнено очередное УЗИ — определяется высокое расположение верхнего контура печени (на уровне III ребра), легочная ткань коллабиро-вана. В верхних отделах плевральной полости справа 300 мл жидкости, КТ груди — в правой плевральной полости значительное количество жидкости с компрессией заднебазальных отделов правого легкого, правый купол диафрагмы приподнят, средостение смещено влево (рис. 2, а, б).

08.10.2014 г. (20 ч 45 мин — 22 ч 25 мин) оперирован с диагнозом: травматический пролонгированный разрыв диафрагмы справа. Выполнена заднебоковая торакотомия справа в седьмом межреберье, ушивание раны диафрагмы, легочной связки, пластика диафрагмы полипропиленовой сеткой. В плевральной полости находились правая доля печени, часть левой доли, печеночный угол толстой кишки, часть большого сальника (рис. 3). Выпавшие органы фиксированы в ране диафрагмы за счет рыхлого спаечного процесса. Нижняя доля легкого спавшаяся, безвоздушная. Выпавшие органы выделены из раны диафрагмы, вправлены в брюшную полость. При этом обнаружен отрыв диафрагмы от места прикрепления к задней поверхности грудной стенки на всем протяжении с переходом на правую легочную связку, с разрывом медиастинальной плевры и отрывом диафрагмы по задней поверхности пищеводного отверстия диафрагмы размером 15×10 см.

Послеоперационный период осложнился нижнедолевой правосторонней пневмонией, которая излечена в течение 7 дней интенсивной терапии.

Заключительный клинический диагноз: сочетанная автодорожная травма — травматический разрыв диафрагмы справа, перелом костей таза — перелом правой боковой массы крестца со смещением, перелом крыла и тела правой подвздошной кости с переходом в вертлужную впадину, перелом тела и ветвей правой лонной кости, перелом ветвей обеих седалищных костей; краевой перелом поперечного отростка позвонка (Ly) справа; открытый оскольчатый

Рис. 3. Интраоперационная фотография: органы брюшной полости, выпавшие в грудную полость справа. 1 — печень; 2 — желчный пузырь; 3 — печеночный угол толстой кишки; 4 — диафрагма; 5 — зажим, фиксирующий диафрагму

Том 174 • № 3

Разрыв диафрагмы

перелом средней трети правой голени со смещением отломков, закрытый перелом костей обоих предплечий, закрытая черепно -мозговая травма: сотрясение головного мозга.

Данный клинический случай демонстрирует возможность развития пролонгированного травматического разрыва диафрагмы, диагностика которого возможна только при динамическом рентгенологическом и ультразвуковом исследованиях органов грудной и брюшной полости, при полном отсутствии клинических проявлений постепенной дислокации печени в плевральную полость. Высокое стояние правого купола диафрагмы и наличие рецидивирующего гидроторакса явились единственными объективными признаками пролонгированного травматического разрыва правого купола диафрагмы.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Абакумов М. М., Ермолова И. В., Погодина А. Н. и др. Диагностика и лечение разрывов диафрагмы // Хирургия. 2000. № 7. С. 28-33.

2. Башмаков В. А., Ганков В. А., Гарколь М. В. Посмертная диагностика «старого» разрыва правого купола диафрагмы, явившегося причиной смерти // Publication in electronic media: 19.11.2011 under http: // journal.forens-lit.ru/node/541.

3. Гончарук Э. В. Лечение больного с сочетанной травмой и разрывом диафрагмы (случай из практики) // Гений ортопедии. 2012. № 2. С. 144-147.

4. Ермолов А. С., Хубутия М.Ш, Абакумов М. М. Абдоминальная травма: Руководство для врачей. М.: ВИДАР, 2010. С. 504.

5. Сотниченко Б. А., Макаров В. И., Калинин О. Б. и др. Ошибки диагностики и хирургической тактики при разрывах диафрагмы // Вестн. хир. 2008. № 3. С. 19-23.

6. Тулупов А. Н.,Дворецкий С. Ю., Ивченко Д. Р. Правосторонняя травматическая диафрагмальная грыжа // Вестн. хир. 2008. № 5. С. 87-90.

Поступила в редакцию 15.03.2015 г.

Повышенная гемидиафрагма — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Повышенная гемидиафрагма чаще всего возникает в результате прямого или косвенного повреждения диафрагмального нерва. Это часто обнаруживается случайно при диагностических исследованиях, а степень тяжести может варьироваться от бессимптомной до тяжелой респираторной недостаточности. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение повышенной гемидиафрагмы и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Объективы:

• Определить этиологию поднятия гемидиафрагмы.

• Опишите типичные результаты визуализации повышенной гемидиафрагмы.

• Объясните доступные варианты лечения и лечения повышенной гемидиафрагмы.

• Подчеркните важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения результатов для пациентов с повышенной гемидиафрагмой.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Диафрагма — это тонкая куполообразная мышечная структура, которая функционирует как дыхательный насос и является основной мышцей для вдоха. [1] Повышенная гемидиафрагма возникает, когда одна сторона диафрагмы становится слабой из-за мышечного заболевания или потери иннервации из-за повреждения диафрагмального нерва. У пациентов может быть затрудненное дыхание, но чаще приподнятая гемидиафрагма выявляется при визуализации как случайная находка, а симптомы у пациентов протекают бессимптомно.

Диафрагмальный нерв проходит в фасции над передней лестничной мышцей. Анестезиолог обычно выполняет межкаленовые блокады при хирургических вмешательствах на плече, таких как восстановление вращающей манжеты плеча, перелом плечевой кости, полная замена плеча и другие операции на руке. Паралич диафрагмального нерва — известное осложнение межкаленовой блокады. Это наблюдалось во многих отчетах о случаях и сериях как в анестезиологической, так и в нейрохирургической литературе, но только об одном случае в литературе по неотложной медицине.

Диафрагма является основной мышцей вдоха наряду со вторичными мышцами, такими как грудино-ключично-сосцевидная, наружные межреберные и лестничные мышцы. Во время вдоха диафрагма сжимается, втягивая воздух в легкие, тогда как во время выдоха диафрагма расслабляется, позволяя воздуху выходить из легких пассивно. Поскольку диафрагма сжимается во время вдоха ниже атмосферного, в грудной полости создается отрицательное давление, которое преодолевает атмосферное давление. Это создает вакуум, который облегчает попадание воздуха в легкие.Кроме того, при сокращении диафрагмы дно грудной полости перемещается вниз, а стенки — наружу. Это вызывает вздутие легких и способствует газообмену. Когда диафрагма расслабляется, напряжение мышц грудной стенки уменьшается, заставляя мышцы отскакивать и пассивно выталкивать воздух наружу во время выдоха.

Диафрагма имеет три исходных точки, образующих С-образную форму, которая завершается стабильным, плотным фиброзным центральным сухожилием. К задней части мечевидного отростка прикрепляется стернальная группа мышечных волокон.Реберная группа мышечных волокон берет начало от внутренней поверхности семи-двенадцатого ребра. Поясничная группа мышечных волокон возникает из медиальной и латеральной дугообразных связок и передней продольной связки, а также тел поясничных позвонков L2-L3. В диафрагме есть три отверстия, через которые структуры проходят между грудной и брюшной полостями. Пищеводный перерыв, через который проходят пищевод и блуждающий нерв, перерыв аорты, через который проходят аорта, непарная вена и грудной проток, и кавальный перерыв, через который проходит нижняя полая вена.

Диафрагма анатомически отделяет грудную полость от брюшной полости [1], делая диафрагму основанием грудной полости и верхушкой брюшной полости. Диафрагма разделена на правую и левую половины. Каждая сторона имеет собственное кровоснабжение от нижней и верхней диафрагмальных артерий, идущих непосредственно от аорты, подреберных и межреберных артерий. Диафрагмальные вены отводят кровь от диафрагмы непосредственно в нижнюю полую вену.

Диафрагма иннервируется ипсилатеральным диафрагмальным нервом, который отходит от корешков шейных нервов C3-C5.[2] Диафрагмальный нерв выходит через переднюю лестничную мышцу с обеих сторон шеи и проходит кзади от подключичной вены. Оба диафрагмальных нерва входят в грудную полость через грудное отверстие. В грудной полости правый и левый диафрагмальные нервы проходят разными путями. Правый диафрагмальный нерв опускается кпереди над правым предсердием сердца и выходит через отверстие нижней полой вены, иннервируя нижнюю поверхность гемидиафрагмы. Левый диафрагмальный нерв пересекает дугу аорты и перикард, покрывающий левый желудочек, до тех пор, пока не проходит через диафрагму, иннервируя нижнюю поверхность левой полушарии.Сенсорная иннервация диафрагмы идет от 6-11 межреберных нервов.

Приподнятая полусиафрагма — это состояние, при котором одна часть диафрагмы находится выше другой. Часто приподнятая гемидиафрагма протекает бессимптомно и визуализируется как случайная находка при рентгенологических исследованиях, таких как рентген грудной клетки или КТ (компьютерная томография). Пациенты обычно бессимптомны из-за компенсации и задействования других инспираторных мышц, и часто здоровая гемидиафрагма компенсирует это, чтобы поддерживать градиент давления, необходимый для адекватного газообмена.Однако данные свидетельствуют о том, что на функцию контралатеральной здоровой гемидиафрагмы может влиять более низкое давление в брюшной полости. [3] [4]

В тяжелых случаях одностороннего паралича гемидиафрагмы пациенты могут потерять способность к вдоху, что может нарушить способность сердца эффективно перекачивать кровь. В нормальных условиях внутригрудное давление и сокращение диафрагмы преодолевают силу тяжести и продвигают кровь в правое предсердие из нижней полой вены (НПВ).Когда градиент давления не может поддерживаться, правое предсердие схлопывается, и у пациента может появиться впечатление, будто у него тампонада сердца. [5] Точная диагностика, лечение и лечение повышенной гемидиафрагмы имеют важное значение у пациентов с одышкой и поражением нескольких органов.

Этиология

Причины повышенной гемидиафрагмы можно разделить на три категории: выше диафрагмы, у диафрагмы и ниже диафрагмы.

Над диафрагмой

Диафрагмальный нерв иннервирует диафрагму.Любая травма, травма или заболевание диафрагмального нерва приведет к ослаблению или параличу диафрагмы, также называемому параличом диафрагмы. Повреждение диафрагмального нерва может быть вызвано головным, спинным, спинным мозгом, травмой, аутоиммунным заболеванием или может быть вызвано неизвестной причиной. [6] Нервно-мышечные расстройства, такие как боковой амиотрофический склероз (БАС), рассеянный склероз (РС), миастения или мышечная дистрофия, могут поражать диафрагмальный нерв и / или мускулатуру диафрагмы, что приводит к диафрагмальной слабости.Однако чаще это наблюдается при двустороннем параличе диафрагмы и, в конечном итоге, параличе.

В головном мозге инсульт средней мозговой артерии (СМА) вызывает паралич контралатеральной стороны, потенциально приводя к поднятой гемидиафрагме на противоположной стороне от окклюзии СМА. Диафрагмальный нерв берет начало от шейных корешков C3-C5; Следовательно, повреждение плечевого сплетения может нарушить правильную функцию диафрагмального нерва. Изолированное повреждение плечевого сплетения обычно рассматривается как врожденный дефект или прямая травма.Однако многие патологические процессы или травмы от шеи до поддиафрагмальной области могут вызвать слабость диафрагмального нерва, что может вызвать ипсилатеральное повышение гемидиафрагмы. Повышенная гемидиафрагма может возникнуть в результате хирургического вмешательства на шее, травм, компрессионных переломов шейного отдела позвоночника, эмболизации бронхиальной артерии или шейного спондилеза. [7] [8] Травма диафрагмального нерва, вызывающая паралич диафрагмального нерва и временный или постоянный паралич, также наблюдается, когда анестезиолог выполняет межкаленовые блокады для процедур при травмах плеча, таких как восстановление вращающей манжеты, перелом плечевой кости, операция по замене плеча.[9]

Одностороннее повреждение диафрагмального нерва — частое осложнение кардиохирургии. Левый диафрагмальный нерв часто повреждается, когда сердце охлаждается во время процедуры, и если диафрагмальный нерв растягивается во время операции. Повреждение левого диафрагмального нерва приводит к подъему левой гемидиафрагмы [10].

Патологии легких, такие как пневмоторакс, ателектаз, частичная или полная пневмонэктомия, и / или врожденные дефекты, такие как гипоплазия легких или диафрагмальная эвентрация, могут приводить к повышению гемидиафрагмы, как правило, на ипсилатеральной стороне патологии.В редких случаях хронический кашель у астматиков приводил к спонтанной диафрагмальной грыже, которая вызывала подъем правого полушария [11].

Диафрагма

Врожденный дефект, приводящий к частичной или неполной мускуляризации диафрагмы, вызывающий аномальный контур диафрагмы в этой области, называется диафрагмальной эвентрацией. Большинство врожденных пороков развития находится в правом полушарии, а точнее в переднемедиальной части.Эти дефектные области покрыты тонкой мембраной вместо здоровой мышцы, которая может выглядеть как приподнятая гемидиафрагма при визуализирующих исследованиях.

Поднятая гемидиафрагма также может возникать при прямом повреждении диафрагмы в результате проникающей травмы, например, ножевого ранения.

Ниже диафрагмы

Патологии печени чаще связаны с поднятой правой гемидиафрагмой. Увеличенная печень, будь то гомогенная гепатомегалия или вторичная по отношению к абсцессу или опухоли печени, может подтолкнуть правое полушарие вверх.Вздутие желудка, опухоли брюшной полости, вздутие живота, поддиафрагмальный абсцесс, спленомегалия или мальротация толстой кишки могут проявляться в виде приподнятого левого полушария. Повышенная гемидиафрагма может возникать вторично по отношению к пневмоперитонеуму из-за разрыва желудка или толстой кишки, когда свободный воздух попадает под диафрагму.

В редких случаях толстая кишка оборачивается над печенью; на рентгенографических изображениях это выглядит как воздух под правой диафрагмой, называемый знаком Чилайдити. У большинства пациентов симптомы отсутствуют, но в редких случаях часть кишечника, отрезанная над печенью, может быть закупорена, вызывая синдром Чилайдити.

Эпидемиология

Повышенная гемидиафрагма встречается чаще, чем двусторонняя слабость диафрагмы. Причины как повышенной гемидиафрагмы, так и двустороннего паралича диафрагмы схожи, со значительной разницей в частоте возникновения. Точная частота диафрагмальных расстройств неизвестна и ее трудно оценить. Вероятно, что диафрагмальные расстройства недооцениваются из-за незаметных клинических проявлений и различной этиологии. Однако известна частота возникновения многих конкретных причин диафрагмальных расстройств.

Операция по аортокоронарному шунтированию связана с поражением диафрагмальных нервов, приводящим к послеоперационному диафрагмальному параличу, с зарегистрированной частотой от 1% до 5%, а по некоторым данным — до 60%. Забор внутренней артерии молочной железы и использование замороженной суспензии во время кардиохирургических операций увеличивают риск повреждения диафрагмального нерва. [12] [13] [14] До 25% пациентов с болезнью Гийена-Барре разовьется диафрагмальная слабость, требующая искусственной вентиляции легких [15].

Патофизиология

Почти 90% случаев поднятия гемидиафрагмы протекают бессимптомно.[3] В тяжелых случаях или при двустороннем параличе диафрагмального нерва, вызывающем паралич диафрагмы, пациенты будут иметь одышку или ортопноэ. [16] Результаты исследования функции легких будут напоминать результаты рестриктивного заболевания легких. Ограничительный профиль наблюдается, когда легкие меньше или жестче и возникают в условиях, когда легкие не могут полностью расшириться. Ослабленная гемидиафрагма изначально парадоксальным образом движется во время вдоха, что может усилить работу вдоха, вызывая одышку.

Со временем податливость мышцы снижается, и стихает усиленная работа дыхания.В тяжелых случаях, когда градиент давления не поддерживается, сердце также может быть поражено, вызывая одышку, тахипноэ и вздутие яремной вены. В этой ситуации пациенту потребуется немедленное спасающее жизнь вмешательство, такое как интубация или операция.

Анамнез и физическое состояние

Правильный анамнез и физическое обследование жизненно важны для определения причины подъема гемидиафрагмы. Следует учитывать недавнюю легочную инфекцию, нервно-мышечные заболевания, аутоиммунные заболевания, врожденные пороки развития и прямую травму.В случаях, когда пациенты поступают с тяжелым легочным дистрессом и невозможно получить надлежащий анамнез, визуализирующие исследования помогут исключить дифференциальные причины подъема гемидиафрагмы. У большинства пациентов с односторонней дисфункцией диафрагмы симптомы отсутствуют, и они обычно обнаруживаются при случайном возвышении гемидиафрагмы при визуализации грудной клетки [12]. Симптомы включают легкую одышку при физической нагрузке, общую мышечную усталость, боль в грудной стенке и одышку в покое в положении лежа парализованной стороной вниз или когда живот погружен под воду.Симптомы более выражены у пациентов с сопутствующим заболеванием легких.

Результаты физикального обследования при одностороннем параличе диафрагмы включают снижение звуков дыхания, притупление в нижней части грудной клетки при перкуссии пораженной стороны, парадоксальное втягивание брюшной стенки при вдохе, гипоксемию, вторичную по отношению к ателектазу, генерализованный или очаговый неврологический дефицит.

Оценка

Поднятая гемидиафрагма обычно протекает бессимптомно, и в 90% случаев диагноз ставится случайно при визуализации.В экстренных случаях самый быстрый и надежный тест для оценки функции диафрагмы — это ультразвуковое исследование, которое можно провести у постели больного.

1. Визуальные исследования для диагностики повышенной гемидиафрагмы

Рентгеноскопия:

Это был предпочтительный тест. Попросите пациента выполнить маневр обнюхивания с рентгеноскопическим исследованием диафрагмы. У пациентов с поднятой гемидиафрагмой ослабленная гемидиафрагма будет парадоксальным образом двигаться во время вдоха.При рентгеноскопическом обследовании используется ионизирующее излучение, которое может увеличить риск рака.

Ультразвук:

Этот метод тестирования является быстрым, неинвазивным, портативным и безопасным, поскольку отсутствует радиация. Таким образом, ультразвук в настоящее время является лучшим выбором для оценки функции диафрагмы. Диафрагма лучше всего визуализируется в режиме M и выглядит как толстая линия. Во время вдоха, когда диафрагма сжимается, она примерно на 20% толще, чем в конце спокойного дыхания.Слабость диафрагмы предполагается, если толщина не увеличивается на 20% или если толщина диафрагмы <15 мм. [17] Паралич диафрагмы приводит к парадоксальным движениям диафрагмы при вдохе.

Рентген грудной клетки:

Чтобы лучше видеть диафрагму, пациент должен сделать глубокий вдох и стоять прямо. Если имеется приподнятая гемидиафрагма, изображение PA покажет, что каждая сторона диафрагмы более чем на 2 см выше, чем другая сторона. Признак Чилайдити можно визуализировать на рентгеновском снимке грудной клетки, определяя петли кишечника над печенью.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости:

Всем пациентам с подозрением на повреждение диафрагмы следует пройти КТ грудной клетки. Жизненно важно диагностировать, идентифицировать и исключать причины повышенной гемидиафрагмы. КТ грудной клетки и брюшной полости поможет выявить любые новообразования, патологии грудной клетки и / или брюшной полости, которые объясняют причину подъема гемидиафрагмы.

2. Тесты без визуализации

ЭКГ:

Исключает острый коронарный синдром и оценивает правильность работы сердца.

Эхокардиограмма:

Оценивает способность сердца перекачивать кровь и функционировать должным образом.

Тесты функции легких (PFT):

Диафрагма является основной мышцей для вдоха, поскольку на нее приходится 80% энергии, необходимой для дыхания. [3] Без правильно функционирующей диафрагмы легкие не могут расширяться в достаточной степени и, таким образом, приводят к ограничительной картине легочного заболевания. Поднятая гемидиафрагма покажет снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) на 30% от стандартного прогнозируемого значения.При двустороннем параличе диафрагмы ФЖЕЛ может снизиться на 75% от ожидаемого значения.

Электрофизиологические исследования — помогают определить, является ли этиология диафрагмальной дисфункции мышечной или неврологической.

3.Lab Tests

Газы артериальной крови (ABG) Анализ :

Определяет адекватный газообмен.

Лечение / ведение

Лечение повышенной гемидиафрагмы зависит от тяжести заболевания и его этиологии.Тяжесть заболевания оценивается по уровню респираторного нарушения на основании показаний пациента, изображений и результатов лабораторных исследований. Пациенты с повышенной гемидиафрагмой также должны быть обследованы на предмет наличия хронических сопутствующих заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сердечная недостаточность или ожирение, которые могут усилить тяжесть респираторных симптомов. Самым окончательным методом лечения повышенной гемидиафрагмы является лечение основной патологии.

Пациенту с респираторным дистресс-синдромом или полным параличом диафрагмы может потребоваться эндотрахеальная интубация и вентиляция.Однако у большинства пациентов с повышенной гемидиафрагмой симптомы отсутствуют. Бессимптомные пациенты с идиопатической этиологией могут не нуждаться в каком-либо вмешательстве. Повышенная гемидиафрагма, вызванная поражением диафрагмального нерва, может быть временным и разрешиться без дальнейшего вмешательства. У некоторых пациентов тренировка, направленная на укрепление инспираторных мышц, включая диафрагму, принесла пользу. В зависимости от тяжести поражения диафрагмального нерва и слабости диафрагмы или наличия респираторных симптомов может быть полезна поддержка искусственной вентиляции легких перед сном.

Пациенты с повышенной гемидиафрагмой следует периодически контролировать с помощью визуализационных исследований. Никаких окончательных тестов или сроков для этого скрининга не установлено. Однако, чтобы свести к минимуму радиационное воздействие, ультразвуковое исследование каждые 3-6 месяцев может быть идеальным выбором для наблюдения за состоянием. Ультразвук быстро становится золотым стандартом, поскольку он показывает движение и размер диафрагмы в реальном времени для адекватного сравнения с течением времени.

В ситуациях, когда диафрагмальный паралич перерос в полный паралич, диафрагма не зажила в течение одного года или работа дыхания увеличилась, может потребоваться более инвазивный подход с хирургической диафрагмальной пликацией.В нескольких исследованиях пликация диафрагмы показала уменьшение одышки и улучшение функции легких на 10–30% [18]. Предпочтительным методом является лапароскопическая диафрагмальная складка, при которой ослабленная гемидиафрагма пришивается к центральному сухожилию и периферическим мышцам [19]. Когда более слабая гемидиафрагма фиксируется туго натянутой, легкое может раздуваться, обеспечивая лучшую вентиляцию и перфузию, а работа контралатеральной гемидиафрагмы снижается. [18] Хирургическое вмешательство противопоказано пациентам с двусторонней слабостью диафрагмы, нервно-мышечными заболеваниями и ожирением.

Вмешательство при стимуляции диафрагмального нерва может обеспечить значительное улучшение симптомов у пациентов с параличом диафрагмы, вызванным травмой спинного мозга и нервно-мышечными заболеваниями. [20] Эта лапароскопическая процедура включает картирование двигательных единиц диафрагмы для размещения электродов в этих местах. Электрические импульсы посылаются через неповрежденный диафрагмальный нерв, который стимулирует двигательные единицы диафрагмы, заставляя ее сокращаться. Некоторых пациентов после стимуляции диафрагмального нерва успешно отлучили от ИВЛ с хорошим прогнозом.

Дифференциальный диагноз

Травма диафрагмального нерва или диафрагмы является прямой причиной поднятия гемидиафрагмы. Косвенные причины поднятия гемидиафрагмы включают травматическое повреждение, неврологическое заболевание или раковые процессы в грудной и брюшной полости. Симптомы заболевания диафрагмы могут варьироваться от бессимптомных до тяжелой респираторной недостаточности. Диагностика причины повышенной гемидиафрагмы имеет жизненно важное значение для ее лечения и лечения. Тем не менее, некоторые состояния могут проявляться схожими симптомами и рентгенологическими данными, которые следует исключить.

Дифференциальный диагноз повышенной гемидиафрагмы включает:

Сублегочный выпот — жидкость, собранная у основания легкого, и демаркационная линия может быть похожа на приподнятую гемидиафрагму.

Диафрагмальная грыжа — Диафрагмальная грыжа чаще всего встречается у новорожденных, возникает при неполном закрытии мышц диафрагмы, вызывающем патологическое отверстие в диафрагме. Грыжа Морганьи обычно находится в передней части диафрагмы, и рентгенологические исследования могут напоминать приподнятую гемидиафрагму.

Разрыв диафрагмы — Разрыв диафрагмы может произойти вследствие травмы.

Опухоль диафрагмы или плевры — Опухоль может распространяться по поверхности диафрагмы или давить на диафрагму и напоминать приподнятую гемидиафрагму.

Прогноз

Прогноз повышенной гемидиафрагмы зависит от степени тяжести и причины подъема гемидиафрагмы. Если этиология связана с патологией поддиафрагмального органа, хирургическое удаление или восстановление может устранить приподнятую гемидиафрагму.Пациенты с травмой диафрагмального нерва часто имеют лучший прогноз, чем пациенты с двусторонней слабостью диафрагмы, вызванной нервно-мышечными заболеваниями. Наиболее частой причиной смерти пациентов с нервно-мышечными расстройствами, такими как БАС, рассеянный склероз или миастения, является дыхательная недостаточность, вызванная параличом диафрагмы.

Осложнения

Осложнения поднятия гемидиафрагмы, связанные с невропатическими или мышечными причинами, могут привести к респираторной недостаточности, которая может прогрессировать до дыхательной или сердечной недостаточности.Осложнения связаны с неспособностью диафрагмы функционировать как первичная мышца для дыхания и вторичными по отношению к нарушению градиента давления, необходимого для адекватного кровотока к сердцу.

Консультации

Лучше всего использовать междисциплинарный подход к диагностике и лечению повышенной гемидиафрагмы. Требуется согласование следующих специальностей.

• Пульмонолог

• Невролог

• Торакальный хирург

• Радиолог

• Специалист интенсивной терапии

Сдерживание и образование пациентов с повышенными симптомами

Все пациенты с повышенными симптомами должны быть хорошо осведомлены симптомы, требующие неотложного вмешательства, обострение болезни и важность соблюдения режима последующего ухода и приема лекарств.Пациентам с основным нервно-мышечным заболеванием потребуется дополнительная помощь таких специалистов, как неврологи, ревматологи или пульмонологи.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Повышенная гемидиафрагма может быть случайной, бессимптомной находкой или может быть причиной дыхательной недостаточности. Диафрагма жизненно важна для дыхания, особенно в фазе вдоха. Дисфункциональная диафрагма вызывает одышку различной степени, а в тяжелых случаях может вызвать дыхательную недостаточность, что может привести к смерти.Поэтому совершенно необходимо понимать функцию и причины дисфункции диафрагмы.

Повреждение диафрагмального нерва остается одной из наиболее частых причин повышенной гемидиафрагмы. Стимуляция диафрагмального нерва посредством картирования моторных единиц диафрагмы и размещения электродов успешно помогает в выздоровлении пациентов с травмой спинного мозга (SCI). Пациенты с ТСМ были отлучены от искусственного дыхания с помощью стимуляции диафрагмального нерва [21]. Прогноз зависит от состояния самой диафрагмы, что означает ее способность сокращаться.В целом прогноз повышенной гемидиафрагмы зависит от механизма повреждения и степени лечения основного заболевания, вызывающего подъем гемидиафрагмы.

Обычно прогноз повышенной гемидиафрагмы дает спонтанное разрешение с респираторной компенсацией. Прогноз намного хуже, когда диафрагма полностью поражена, как при аутоиммунных нервно-мышечных заболеваниях. Тем не менее, такая же стимуляция диафрагмального нерва снижает потребность в поддержке аппарата искусственной вентиляции легких у пациентов с БАС.Они напрямую снижали риск инфекций и побочных эффектов, связанных с аппаратом искусственной вентиляции легких, что может положительно повлиять на выживаемость. [20] Результаты недавних исследований показывают, что повреждение гемидиафрагмы может также повредить здоровую контралатеральную гемидиафрагму [4]. Для достижения наилучшего результата пациента необходимо координировать уход. Бессимптомным пациентам в первую очередь требуется плановое обследование у основного лечащего врача.

Пациентам, у которых наблюдаются симптомы, требуется многопрофильная бригада, в том числе лечащий врач, невролог, кардиоторакальный хирург для возможной диафрагмальной фиксации или стимулятор диафрагмального нерва или пульмонолог.Кроме того, им может потребоваться физиотерапия или респираторная терапия для улучшения диафрагмальной силы.

Непрерывное обучение / вопросы для повторения

Рисунок

Рентген грудной клетки, показывающий поднятую диафрагму, по сравнению с рентгеновским снимком грудной клетки, сделанным два года назад. Предоставлено Лакшми Кокатнур

Ссылки

1.

Roussos C, Macklem PT. Дыхательные мышцы. N Engl J Med. 23 сентября 1982 г .; 307 (13): 786-97. [PubMed: 7050712]

2.

Fell SC.Хирургическая анатомия диафрагмы и диафрагмального нерва. Chest Surg Clin N Am. 1998 Май; 8 (2): 281-94. [PubMed: 9619305]

3.

Кокатнур Л., Рудраппа М. Диафрагмальный паралич. Болезни. 2018, 13 февраля; 6 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC5871962] [PubMed: 29438332]

4.

Калеффи-Перейра М., Плетч-Ассунсао, Р. Карденас, Сантана П.В., Феррейра Дж. Г., Ямонти В.К., Карузо П. , Фернандес А., де Карвалью CRR, Альбукерке, Альберта. Односторонний паралич диафрагмы: дисфункция, ограниченная не только одной гемидиафрагмой.BMC Pulm Med. 02 августа 2018; 18 (1): 126. [Бесплатная статья PMC: PMC60

] [PubMed: 30068327]

5.

Thomas SC, Garg A, Pulkkinen C, Smith S, Kumar A., ​​Atoui R. Необычный случай тампонады сердца, вторичной по отношению к приподнятой правой гемидиафрагме. Может J Cardiol. 2018 декабрь; 34 (12): 1688.e21-1688.e23. [PubMed: 30527167]

6.

Харма Н. Дисфункция диафрагмы: визуализация как диагностический инструмент. Curr Opin Pulm Med. 2013 июл; 19 (4): 394-8. [PubMed: 23715292]

7.

Маккол Дж. А., Хислоп WS. Преходящий геми-диафрагмальный паралич после операции на шее: описание случая и обзор литературы. J R Coll Surg Edinb. 2001 июн; 46 (3): 186-8. [PubMed: 11478021]

8.

Чепмен С.А., Холмс, доктор медицины, Тейлор, ди-джей. Односторонний паралич диафрагмы после эмболизации бронхиальной артерии по поводу кровохарканья. Грудь. 2000 июл; 118 (1): 269-70. [PubMed: 10893396]

9.

Doyle MP, McCarty JP, Lazzara AA. Пример из практики паралича диафрагмального нерва: «Я не могу дышать!».J Emerg Med. 2020 июн; 58 (6): e237-e241. [PubMed: 32354588]

10.

Canbaz S, Turgut N, Halici U, Balci K, Ege T., Duran E. Электрофизиологическая оценка повреждения диафрагмального нерва во время кардиохирургии — проспективное контролируемое клиническое исследование. BMC Surg. 2004 14 января; 4: 2. [Бесплатная статья PMC: PMC320489] [PubMed: 14723798]

11.

Nguyen MTH, Reid FSW, Barnett SA, Bentley L, Rees MA. Необычная причина поднятия гемидиафрагмы: большая правосторонняя спонтанная диафрагмальная грыжа, вызванная тяжелым хроническим кашлем у подростка, страдающего астмой.Intern Med J. 2019 февраль; 49 (2): 273-274. [PubMed: 30754083]

12.

Дубэ Б.П., Дрес М. Дисфункция диафрагмы: диагностические подходы и стратегии управления. J Clin Med. 5 декабря 2016 г .; 5 (12) [Бесплатная статья PMC: PMC5184786] [PubMed: 27929389]

13.

Дэн Й, Байт К., Патерсон Х.С. Повреждение диафрагмального нерва, связанное с высоким содержанием свободной правой внутренней молочной артерии. Ann Thorac Surg. 2003 Август; 76 (2): 459-63. [PubMed: 12

5]

14.

Aguirre VJ, Sinha P, Zimmet A, Lee GA, Kwa L, Rosenfeldt F.Повреждение диафрагмального нерва при кардиохирургии: механизмы, лечение и профилактика. Heart Lung Circ. 2013 ноя; 22 (11): 895-902. [PubMed: 23948287]

15.

van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Клинические особенности, патогенез и лечение синдрома Гийена-Барре. Lancet Neurol. Октябрь 2008 г .; 7 (10): 939-50. [PubMed: 18848313]

16.

Gibson GJ. Парез диафрагмы: патофизиология, клиника, исследование. Грудная клетка. 1989 ноя; 44 (11): 960-70. [Бесплатная статья PMC: PMC462156] [PubMed: 2688182]

17.

Blumhof S, Wheeler D, Thomas K, McCool FD, Mora J. Изменение толщины диафрагмы во время дыхательного цикла предсказывает успех экстубации при различных уровнях вентиляции с поддержкой давлением. Легкое. 2016 август; 194 (4): 519-25. [PubMed: 27422706]

18.

Groth SS, Andrade RS. Пликация диафрагмы при эвентрации или параличе: обзор литературы. Ann Thorac Surg. 2010 июн; 89 (6): S2146-50. [PubMed: 20493999]

19.

Groth SS, Rueth NM, Kast T., D’Cunha J, Kelly RF, Maddaus MA, Andrade RS.Лапароскопическая диафрагмальная пластинка при параличе и эвентрации диафрагмы: объективная оценка краткосрочных и среднесрочных результатов. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 июн; 139 (6): 1452-6. [PubMed: 20080267]

20.

Onders RP, Elmo M, Khansarinia S, Bowman B, Yee J, Road J, Bass B, Dunkin B, Ingvarsson PE, Oddsdóttir M. Полный международный опыт в области лапароскопической диафрагмальной стимуляции: результаты и различия у пациентов с травмой спинного мозга и пациентов с боковым амиотрофическим склерозом.Surg Endosc. 2009 Июль; 23 (7): 1433-40. [PubMed: 1

67]

21.

Posluszny JA, Onders R, Kerwin AJ, Weinstein MS, Stein DM, Knight J, Lottenberg L, Cheatham ML, Khansarinia S, Dayal S, Byers PM, Diebel L. Обзор мультицентров стимуляция диафрагмы при травме спинного мозга: успешна не только при отлучении от аппаратов ИВЛ, но и при переходе к независимому дыханию. J Trauma Acute Care Surg. 2014 февраль; 76 (2): 303-9; обсуждение 309-10. [PubMed: 24458038]

Повышенная гемидиафрагма — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Повышенная гемидиафрагма чаще всего возникает в результате прямого или косвенного повреждения диафрагмального нерва.Это часто обнаруживается случайно при диагностических исследованиях, а степень тяжести может варьироваться от бессимптомной до тяжелой респираторной недостаточности. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение повышенной гемидиафрагмы и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Объективы:

• Определить этиологию поднятия гемидиафрагмы.

• Опишите типичные результаты визуализации повышенной гемидиафрагмы.

• Объясните доступные варианты лечения и лечения повышенной гемидиафрагмы.

• Подчеркните важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения результатов для пациентов с повышенной гемидиафрагмой.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Диафрагма — это тонкая куполообразная мышечная структура, которая функционирует как дыхательный насос и является основной мышцей для вдоха.[1] Повышенная гемидиафрагма возникает, когда одна сторона диафрагмы становится слабой из-за мышечного заболевания или потери иннервации из-за повреждения диафрагмального нерва. У пациентов может быть затрудненное дыхание, но чаще приподнятая гемидиафрагма выявляется при визуализации как случайная находка, а симптомы у пациентов протекают бессимптомно.

Диафрагмальный нерв проходит в фасции над передней лестничной мышцей. Анестезиолог обычно выполняет межкаленовые блокады при хирургических вмешательствах на плече, таких как восстановление вращающей манжеты плеча, перелом плечевой кости, полная замена плеча и другие операции на руке.Паралич диафрагмального нерва — известное осложнение межкаленовой блокады. Это наблюдалось во многих отчетах о случаях и сериях как в анестезиологической, так и в нейрохирургической литературе, но только об одном случае в литературе по неотложной медицине.

Диафрагма является основной мышцей вдоха наряду со вторичными мышцами, такими как грудино-ключично-сосцевидная, наружные межреберные и лестничные мышцы. Во время вдоха диафрагма сжимается, втягивая воздух в легкие, тогда как во время выдоха диафрагма расслабляется, позволяя воздуху выходить из легких пассивно.Поскольку диафрагма сжимается во время вдоха ниже атмосферного, в грудной полости создается отрицательное давление, которое преодолевает атмосферное давление. Это создает вакуум, который облегчает попадание воздуха в легкие. Кроме того, при сокращении диафрагмы дно грудной полости перемещается вниз, а стенки — наружу. Это вызывает вздутие легких и способствует газообмену. Когда диафрагма расслабляется, напряжение мышц грудной стенки уменьшается, заставляя мышцы отскакивать и пассивно выталкивать воздух наружу во время выдоха.

Диафрагма имеет три исходных точки, образующих С-образную форму, которая завершается стабильным, плотным фиброзным центральным сухожилием. К задней части мечевидного отростка прикрепляется стернальная группа мышечных волокон. Реберная группа мышечных волокон берет начало от внутренней поверхности семи-двенадцатого ребра. Поясничная группа мышечных волокон возникает из медиальной и латеральной дугообразных связок и передней продольной связки, а также тел поясничных позвонков L2-L3. В диафрагме есть три отверстия, через которые структуры проходят между грудной и брюшной полостями.Пищеводный перерыв, через который проходят пищевод и блуждающий нерв, перерыв аорты, через который проходят аорта, непарная вена и грудной проток, и кавальный перерыв, через который проходит нижняя полая вена.

Диафрагма анатомически отделяет грудную полость от брюшной полости [1], делая диафрагму основанием грудной полости и верхушкой брюшной полости. Диафрагма разделена на правую и левую половины. Каждая сторона имеет собственное кровоснабжение от нижней и верхней диафрагмальных артерий, идущих непосредственно от аорты, подреберных и межреберных артерий.Диафрагмальные вены отводят кровь от диафрагмы непосредственно в нижнюю полую вену.

Диафрагма иннервируется ипсилатеральным диафрагмальным нервом, который идет от корешков шейных нервов C3-C5. [2] Диафрагмальный нерв проходит через переднюю лестничную мышцу с обеих сторон шеи и проходит кзади от подключичной вены. Оба диафрагмальных нерва входят в грудную полость через грудное отверстие. В грудной полости правый и левый диафрагмальные нервы проходят разными путями.Правый диафрагмальный нерв опускается кпереди над правым предсердием сердца и выходит через отверстие нижней полой вены, иннервируя нижнюю поверхность гемидиафрагмы. Левый диафрагмальный нерв пересекает дугу аорты и перикард, покрывающий левый желудочек, до тех пор, пока не проходит через диафрагму, иннервируя нижнюю поверхность левой полушарии. Сенсорная иннервация диафрагмы идет от 6-11 межреберных нервов.

Приподнятая полусиафрагма — это состояние, при котором одна часть диафрагмы находится выше другой.Часто приподнятая гемидиафрагма протекает бессимптомно и визуализируется как случайная находка при рентгенологических исследованиях, таких как рентген грудной клетки или КТ (компьютерная томография). Пациенты обычно бессимптомны из-за компенсации и задействования других инспираторных мышц, и часто здоровая гемидиафрагма компенсирует это, чтобы поддерживать градиент давления, необходимый для адекватного газообмена. Однако данные свидетельствуют о том, что на функцию контралатеральной здоровой гемидиафрагмы может влиять более низкое давление в брюшной полости.[3] [4]

В тяжелых случаях одностороннего паралича гемидиафрагмы пациенты могут терять способность к вдоху, что может нарушить способность сердца эффективно перекачивать кровь. В нормальных условиях внутригрудное давление и сокращение диафрагмы преодолевают силу тяжести и продвигают кровь в правое предсердие из нижней полой вены (НПВ). Когда градиент давления не может поддерживаться, правое предсердие схлопывается, и у пациента может появиться впечатление, будто у него тампонада сердца.[5] Точная диагностика, лечение и лечение повышенной гемидиафрагмы имеют важное значение у пациентов с одышкой и поражением многих органов.

Этиология

Причины повышенной гемидиафрагмы можно разделить на три категории: выше диафрагмы, у диафрагмы и ниже диафрагмы.

Над диафрагмой

Диафрагмальный нерв иннервирует диафрагму. Любая травма, травма или заболевание диафрагмального нерва приведет к ослаблению или параличу диафрагмы, также называемому параличом диафрагмы.Повреждение диафрагмального нерва может быть вызвано головным, спинным, спинным мозгом, травмой, аутоиммунным заболеванием или может быть вызвано неизвестной причиной. [6] Нервно-мышечные расстройства, такие как боковой амиотрофический склероз (БАС), рассеянный склероз (РС), миастения или мышечная дистрофия, могут поражать диафрагмальный нерв и / или мускулатуру диафрагмы, что приводит к диафрагмальной слабости. Однако чаще это наблюдается при двустороннем параличе диафрагмы и, в конечном итоге, параличе.

В головном мозге инсульт средней мозговой артерии (СМА) вызывает паралич контралатеральной стороны, потенциально приводя к поднятой гемидиафрагме на противоположной стороне от окклюзии СМА.Диафрагмальный нерв берет начало от шейных корешков C3-C5; Следовательно, повреждение плечевого сплетения может нарушить правильную функцию диафрагмального нерва. Изолированное повреждение плечевого сплетения обычно рассматривается как врожденный дефект или прямая травма. Однако многие патологические процессы или травмы от шеи до поддиафрагмальной области могут вызвать слабость диафрагмального нерва, что может вызвать ипсилатеральное повышение гемидиафрагмы. Повышенная гемидиафрагма может возникнуть в результате хирургического вмешательства на шее, травм, компрессионных переломов шейного отдела позвоночника, эмболизации бронхиальной артерии или шейного спондилеза.[7] [8] Травма диафрагмального нерва, вызывающая паралич диафрагмального нерва и временный или постоянный паралич, также наблюдается, когда анестезиолог выполняет интерскаленовые блокады для процедур при травмах плеча, таких как восстановление вращающей манжеты, перелом плечевой кости, операция по замене плеча. [9]

Одностороннее повреждение диафрагмального нерва — частое осложнение кардиохирургии. Левый диафрагмальный нерв часто повреждается, когда сердце охлаждается во время процедуры, и если диафрагмальный нерв растягивается во время операции.Повреждение левого диафрагмального нерва приводит к подъему левой гемидиафрагмы [10].

Патологии легких, такие как пневмоторакс, ателектаз, частичная или полная пневмонэктомия, и / или врожденные дефекты, такие как гипоплазия легких или диафрагмальная эвентрация, могут приводить к повышению гемидиафрагмы, как правило, на ипсилатеральной стороне патологии. В редких случаях хронический кашель у астматиков приводил к спонтанной диафрагмальной грыже, которая вызывала подъем правого полушария [11].

Диафрагма

Врожденный дефект, приводящий к частичной или неполной мускуляризации диафрагмы, вызывающий аномальный контур диафрагмы в этой области, называется диафрагмальной эвентрацией.Большинство врожденных пороков развития находится в правом полушарии, а точнее в переднемедиальной части. Эти дефектные области покрыты тонкой мембраной вместо здоровой мышцы, которая может выглядеть как приподнятая гемидиафрагма при визуализирующих исследованиях.

Поднятая гемидиафрагма также может возникать при прямом повреждении диафрагмы в результате проникающей травмы, например, ножевого ранения.

Ниже диафрагмы

Патологии печени чаще связаны с поднятой правой гемидиафрагмой.Увеличенная печень, будь то гомогенная гепатомегалия или вторичная по отношению к абсцессу или опухоли печени, может подтолкнуть правое полушарие вверх. Вздутие желудка, опухоли брюшной полости, вздутие живота, поддиафрагмальный абсцесс, спленомегалия или мальротация толстой кишки могут проявляться в виде приподнятого левого полушария. Повышенная гемидиафрагма может возникать вторично по отношению к пневмоперитонеуму из-за разрыва желудка или толстой кишки, когда свободный воздух попадает под диафрагму.

В редких случаях толстая кишка оборачивается над печенью; на рентгенографических изображениях это выглядит как воздух под правой диафрагмой, называемый знаком Чилайдити.У большинства пациентов симптомы отсутствуют, но в редких случаях часть кишечника, отрезанная над печенью, может быть закупорена, вызывая синдром Чилайдити.

Эпидемиология

Повышенная гемидиафрагма встречается чаще, чем двусторонняя слабость диафрагмы. Причины как повышенной гемидиафрагмы, так и двустороннего паралича диафрагмы схожи, со значительной разницей в частоте возникновения. Точная частота диафрагмальных расстройств неизвестна и ее трудно оценить.Вероятно, что диафрагмальные расстройства недооцениваются из-за незаметных клинических проявлений и различной этиологии. Однако известна частота возникновения многих конкретных причин диафрагмальных расстройств.

Операция по аортокоронарному шунтированию связана с поражением диафрагмальных нервов, приводящим к послеоперационному диафрагмальному параличу, с зарегистрированной частотой от 1% до 5%, а по некоторым данным — до 60%. Забор внутренней артерии молочной железы и использование замороженной суспензии во время кардиохирургических операций увеличивают риск повреждения диафрагмального нерва.[12] [13] [14] До 25% пациентов с болезнью Гийена-Барре разовьются диафрагмальная слабость, требующая искусственной вентиляции легких. [15]

Патофизиология

Почти 90% случаев поднятия гемидиафрагмы протекают бессимптомно. [3] В тяжелых случаях или при двустороннем параличе диафрагмального нерва, вызывающем паралич диафрагмы, пациенты будут иметь одышку или ортопноэ. [16] Результаты исследования функции легких будут напоминать результаты рестриктивного заболевания легких. Ограничительный профиль наблюдается, когда легкие меньше или жестче и возникают в условиях, когда легкие не могут полностью расшириться.Ослабленная гемидиафрагма изначально парадоксальным образом движется во время вдоха, что может усилить работу вдоха, вызывая одышку.

Со временем податливость мышцы снижается, и стихает усиленная работа дыхания. В тяжелых случаях, когда градиент давления не поддерживается, сердце также может быть поражено, вызывая одышку, тахипноэ и вздутие яремной вены. В этой ситуации пациенту потребуется немедленное спасающее жизнь вмешательство, такое как интубация или операция.

Анамнез и физическое состояние

Правильный анамнез и физическое обследование жизненно важны для определения причины подъема гемидиафрагмы. Следует учитывать недавнюю легочную инфекцию, нервно-мышечные заболевания, аутоиммунные заболевания, врожденные пороки развития и прямую травму. В случаях, когда пациенты поступают с тяжелым легочным дистрессом и невозможно получить надлежащий анамнез, визуализирующие исследования помогут исключить дифференциальные причины подъема гемидиафрагмы. У большинства пациентов с односторонней дисфункцией диафрагмы симптомы отсутствуют, и они обычно обнаруживаются при случайном возвышении гемидиафрагмы при визуализации грудной клетки.[12] Симптомы включают легкую одышку при физической нагрузке, общую мышечную усталость, боль в грудной стенке и одышку в покое в положении лежа парализованной стороной вниз или когда живот погружен под воду. Симптомы более выражены у пациентов с сопутствующим заболеванием легких.

Результаты физикального обследования при одностороннем параличе диафрагмы включают снижение звуков дыхания, притупление в нижней части грудной клетки при перкуссии пораженной стороны, парадоксальное втягивание брюшной стенки при вдохе, гипоксемию, вторичную по отношению к ателектазу, генерализованный или очаговый неврологический дефицит.

Оценка

Поднятая гемидиафрагма обычно протекает бессимптомно, и в 90% случаев диагноз ставится случайно при визуализации. В экстренных случаях самый быстрый и надежный тест для оценки функции диафрагмы — это ультразвуковое исследование, которое можно провести у постели больного.

1. Визуальные исследования для диагностики повышенной гемидиафрагмы

Рентгеноскопия:

Это был предпочтительный тест. Попросите пациента выполнить маневр обнюхивания с рентгеноскопическим исследованием диафрагмы.У пациентов с поднятой гемидиафрагмой ослабленная гемидиафрагма будет парадоксальным образом двигаться во время вдоха. При рентгеноскопическом обследовании используется ионизирующее излучение, которое может увеличить риск рака.

Ультразвук:

Этот метод тестирования является быстрым, неинвазивным, портативным и безопасным, поскольку отсутствует радиация. Таким образом, ультразвук в настоящее время является лучшим выбором для оценки функции диафрагмы. Диафрагма лучше всего визуализируется в режиме M и выглядит как толстая линия.Во время вдоха, когда диафрагма сжимается, она примерно на 20% толще, чем в конце спокойного дыхания. Слабость диафрагмы предполагается, если толщина не увеличивается на 20% или если толщина диафрагмы <15 мм. [17] Паралич диафрагмы приводит к парадоксальным движениям диафрагмы при вдохе.

Рентген грудной клетки:

Чтобы лучше видеть диафрагму, пациент должен сделать глубокий вдох и стоять прямо. Если имеется приподнятая гемидиафрагма, изображение PA покажет, что каждая сторона диафрагмы более чем на 2 см выше, чем другая сторона.Признак Чилайдити можно визуализировать на рентгеновском снимке грудной клетки, определяя петли кишечника над печенью.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости:

Всем пациентам с подозрением на повреждение диафрагмы следует пройти КТ грудной клетки. Жизненно важно диагностировать, идентифицировать и исключать причины повышенной гемидиафрагмы. КТ грудной клетки и брюшной полости поможет выявить любые новообразования, патологии грудной клетки и / или брюшной полости, которые объясняют причину подъема гемидиафрагмы.

2.Тесты без визуализации

ЭКГ:

Исключает острый коронарный синдром и оценивает, правильно ли работает сердце.

Эхокардиограмма:

Оценивает способность сердца перекачивать кровь и функционировать должным образом.

Тесты функции легких (PFT):

Диафрагма является основной мышцей для вдоха, поскольку на нее приходится 80% энергии, необходимой для дыхания. [3] Без правильно функционирующей диафрагмы легкие не могут расширяться в достаточной степени и, таким образом, приводят к ограничительной картине легочного заболевания.Поднятая гемидиафрагма покажет снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) на 30% от стандартного прогнозируемого значения. При двустороннем параличе диафрагмы ФЖЕЛ может снизиться на 75% от ожидаемого значения.

Электрофизиологические исследования — помогают определить, является ли этиология диафрагмальной дисфункции мышечной или неврологической.

3.Lab Tests

Газы артериальной крови (ABG) Анализ :

Определяет адекватный газообмен.

Лечение / ведение

Лечение повышенной гемидиафрагмы зависит от тяжести заболевания и его этиологии. Тяжесть заболевания оценивается по уровню респираторного нарушения на основании показаний пациента, изображений и результатов лабораторных исследований. Пациенты с повышенной гемидиафрагмой также должны быть обследованы на предмет наличия хронических сопутствующих заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сердечная недостаточность или ожирение, которые могут усилить тяжесть респираторных симптомов.Самым окончательным методом лечения повышенной гемидиафрагмы является лечение основной патологии.

Пациенту с респираторным дистресс-синдромом или полным параличом диафрагмы может потребоваться эндотрахеальная интубация и вентиляция. Однако у большинства пациентов с повышенной гемидиафрагмой симптомы отсутствуют. Бессимптомные пациенты с идиопатической этиологией могут не нуждаться в каком-либо вмешательстве. Повышенная гемидиафрагма, вызванная поражением диафрагмального нерва, может быть временным и разрешиться без дальнейшего вмешательства.У некоторых пациентов тренировка, направленная на укрепление инспираторных мышц, включая диафрагму, принесла пользу. В зависимости от тяжести поражения диафрагмального нерва и слабости диафрагмы или наличия респираторных симптомов может быть полезна поддержка искусственной вентиляции легких перед сном.

Пациенты с повышенной гемидиафрагмой следует периодически контролировать с помощью визуализационных исследований. Никаких окончательных тестов или сроков для этого скрининга не установлено. Однако, чтобы свести к минимуму радиационное воздействие, ультразвуковое исследование каждые 3-6 месяцев может быть идеальным выбором для наблюдения за состоянием.Ультразвук быстро становится золотым стандартом, поскольку он показывает движение и размер диафрагмы в реальном времени для адекватного сравнения с течением времени.

В ситуациях, когда диафрагмальный паралич перерос в полный паралич, диафрагма не зажила в течение одного года или работа дыхания увеличилась, может потребоваться более инвазивный подход с хирургической диафрагмальной пликацией. В нескольких исследованиях пликация диафрагмы показала уменьшение одышки и улучшение функции легких на 10-30%.[18] Предпочтительным методом является лапароскопическая диафрагмальная складка, при которой ослабленная гемидиафрагма пришивается к центральному сухожилию и периферическим мышцам. [19] Когда более слабая гемидиафрагма фиксируется туго натянутой, легкое может раздуваться, обеспечивая лучшую вентиляцию и перфузию, а работа контралатеральной гемидиафрагмы снижается. [18] Хирургическое вмешательство противопоказано пациентам с двусторонней слабостью диафрагмы, нервно-мышечными заболеваниями и ожирением.

Вмешательство при стимуляции диафрагмального нерва может обеспечить значительное улучшение симптомов у пациентов с параличом диафрагмы, вызванным травмой спинного мозга и нервно-мышечными заболеваниями.[20] Эта лапароскопическая процедура включает картирование двигательных единиц диафрагмы для размещения электродов в этих местах. Электрические импульсы посылаются через неповрежденный диафрагмальный нерв, который стимулирует двигательные единицы диафрагмы, заставляя ее сокращаться. Некоторых пациентов после стимуляции диафрагмального нерва успешно отлучили от ИВЛ с хорошим прогнозом.

Дифференциальный диагноз

Травма диафрагмального нерва или диафрагмы является прямой причиной поднятия гемидиафрагмы.Косвенные причины поднятия гемидиафрагмы включают травматическое повреждение, неврологическое заболевание или раковые процессы в грудной и брюшной полости. Симптомы заболевания диафрагмы могут варьироваться от бессимптомных до тяжелой респираторной недостаточности. Диагностика причины повышенной гемидиафрагмы имеет жизненно важное значение для ее лечения и лечения. Тем не менее, некоторые состояния могут проявляться схожими симптомами и рентгенологическими данными, которые следует исключить.

Дифференциальный диагноз повышенной гемидиафрагмы включает:

Сублегочный выпот — жидкость, собранная у основания легкого, и демаркационная линия может быть похожа на приподнятую гемидиафрагму.

Диафрагмальная грыжа — Диафрагмальная грыжа чаще всего встречается у новорожденных, возникает при неполном закрытии мышц диафрагмы, вызывающем патологическое отверстие в диафрагме. Грыжа Морганьи обычно находится в передней части диафрагмы, и рентгенологические исследования могут напоминать приподнятую гемидиафрагму.

Разрыв диафрагмы — Разрыв диафрагмы может произойти вследствие травмы.

Опухоль диафрагмы или плевры — Опухоль может распространяться по поверхности диафрагмы или давить на диафрагму и напоминать приподнятую гемидиафрагму.

Прогноз

Прогноз повышенной гемидиафрагмы зависит от степени тяжести и причины подъема гемидиафрагмы. Если этиология связана с патологией поддиафрагмального органа, хирургическое удаление или восстановление может устранить приподнятую гемидиафрагму. Пациенты с травмой диафрагмального нерва часто имеют лучший прогноз, чем пациенты с двусторонней слабостью диафрагмы, вызванной нервно-мышечными заболеваниями. Наиболее частой причиной смерти пациентов с нервно-мышечными расстройствами, такими как БАС, рассеянный склероз или миастения, является дыхательная недостаточность, вызванная параличом диафрагмы.

Осложнения

Осложнения поднятия гемидиафрагмы, связанные с невропатическими или мышечными причинами, могут привести к респираторной недостаточности, которая может прогрессировать до дыхательной или сердечной недостаточности. Осложнения связаны с неспособностью диафрагмы функционировать как первичная мышца для дыхания и вторичными по отношению к нарушению градиента давления, необходимого для адекватного кровотока к сердцу.

Консультации

Лучше всего использовать междисциплинарный подход к диагностике и лечению повышенной гемидиафрагмы.Требуется согласование следующих специальностей.

• Пульмонолог

• Невролог

• Торакальный хирург

• Радиолог

• Специалист интенсивной терапии

Сдерживание и образование пациентов с повышенными симптомами

Все пациенты с повышенными симптомами должны быть хорошо осведомлены симптомы, требующие неотложного вмешательства, обострение болезни и важность соблюдения режима последующего ухода и приема лекарств.Пациентам с основным нервно-мышечным заболеванием потребуется дополнительная помощь таких специалистов, как неврологи, ревматологи или пульмонологи.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Повышенная гемидиафрагма может быть случайной, бессимптомной находкой или может быть причиной дыхательной недостаточности. Диафрагма жизненно важна для дыхания, особенно в фазе вдоха. Дисфункциональная диафрагма вызывает одышку различной степени, а в тяжелых случаях может вызвать дыхательную недостаточность, что может привести к смерти.Поэтому совершенно необходимо понимать функцию и причины дисфункции диафрагмы.

Повреждение диафрагмального нерва остается одной из наиболее частых причин повышенной гемидиафрагмы. Стимуляция диафрагмального нерва посредством картирования моторных единиц диафрагмы и размещения электродов успешно помогает в выздоровлении пациентов с травмой спинного мозга (SCI). Пациенты с ТСМ были отлучены от искусственного дыхания с помощью стимуляции диафрагмального нерва [21]. Прогноз зависит от состояния самой диафрагмы, что означает ее способность сокращаться.В целом прогноз повышенной гемидиафрагмы зависит от механизма повреждения и степени лечения основного заболевания, вызывающего подъем гемидиафрагмы.

Обычно прогноз повышенной гемидиафрагмы дает спонтанное разрешение с респираторной компенсацией. Прогноз намного хуже, когда диафрагма полностью поражена, как при аутоиммунных нервно-мышечных заболеваниях. Тем не менее, такая же стимуляция диафрагмального нерва снижает потребность в поддержке аппарата искусственной вентиляции легких у пациентов с БАС.Они напрямую снижали риск инфекций и побочных эффектов, связанных с аппаратом искусственной вентиляции легких, что может положительно повлиять на выживаемость. [20] Результаты недавних исследований показывают, что повреждение гемидиафрагмы может также повредить здоровую контралатеральную гемидиафрагму [4]. Для достижения наилучшего результата пациента необходимо координировать уход. Бессимптомным пациентам в первую очередь требуется плановое обследование у основного лечащего врача.

Пациентам, у которых наблюдаются симптомы, требуется многопрофильная бригада, в том числе лечащий врач, невролог, кардиоторакальный хирург для возможной диафрагмальной фиксации или стимулятор диафрагмального нерва или пульмонолог.Кроме того, им может потребоваться физиотерапия или респираторная терапия для улучшения диафрагмальной силы.

Непрерывное обучение / вопросы для повторения

Рисунок

Рентген грудной клетки, показывающий поднятую диафрагму, по сравнению с рентгеновским снимком грудной клетки, сделанным два года назад. Предоставлено Лакшми Кокатнур

Ссылки

1.

Roussos C, Macklem PT. Дыхательные мышцы. N Engl J Med. 23 сентября 1982 г .; 307 (13): 786-97. [PubMed: 7050712]

2.

Fell SC.Хирургическая анатомия диафрагмы и диафрагмального нерва. Chest Surg Clin N Am. 1998 Май; 8 (2): 281-94. [PubMed: 9619305]

3.

Кокатнур Л., Рудраппа М. Диафрагмальный паралич. Болезни. 2018, 13 февраля; 6 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC5871962] [PubMed: 29438332]

4.

Калеффи-Перейра М., Плетч-Ассунсао, Р. Карденас, Сантана П.В., Феррейра Дж. Г., Ямонти В.К., Карузо П. , Фернандес А., де Карвалью CRR, Альбукерке, Альберта. Односторонний паралич диафрагмы: дисфункция, ограниченная не только одной гемидиафрагмой.BMC Pulm Med. 02 августа 2018; 18 (1): 126. [Бесплатная статья PMC: PMC60

] [PubMed: 30068327]

5.

Thomas SC, Garg A, Pulkkinen C, Smith S, Kumar A., ​​Atoui R. Необычный случай тампонады сердца, вторичной по отношению к приподнятой правой гемидиафрагме. Может J Cardiol. 2018 декабрь; 34 (12): 1688.e21-1688.e23. [PubMed: 30527167]

6.

Харма Н. Дисфункция диафрагмы: визуализация как диагностический инструмент. Curr Opin Pulm Med. 2013 июл; 19 (4): 394-8. [PubMed: 23715292]

7.

Маккол Дж. А., Хислоп WS. Преходящий геми-диафрагмальный паралич после операции на шее: описание случая и обзор литературы. J R Coll Surg Edinb. 2001 июн; 46 (3): 186-8. [PubMed: 11478021]

8.

Чепмен С.А., Холмс, доктор медицины, Тейлор, ди-джей. Односторонний паралич диафрагмы после эмболизации бронхиальной артерии по поводу кровохарканья. Грудь. 2000 июл; 118 (1): 269-70. [PubMed: 10893396]

9.

Doyle MP, McCarty JP, Lazzara AA. Пример из практики паралича диафрагмального нерва: «Я не могу дышать!».J Emerg Med. 2020 июн; 58 (6): e237-e241. [PubMed: 32354588]

10.

Canbaz S, Turgut N, Halici U, Balci K, Ege T., Duran E. Электрофизиологическая оценка повреждения диафрагмального нерва во время кардиохирургии — проспективное контролируемое клиническое исследование. BMC Surg. 2004 14 января; 4: 2. [Бесплатная статья PMC: PMC320489] [PubMed: 14723798]

11.

Nguyen MTH, Reid FSW, Barnett SA, Bentley L, Rees MA. Необычная причина поднятия гемидиафрагмы: большая правосторонняя спонтанная диафрагмальная грыжа, вызванная тяжелым хроническим кашлем у подростка, страдающего астмой.Intern Med J. 2019 февраль; 49 (2): 273-274. [PubMed: 30754083]

12.

Дубэ Б.П., Дрес М. Дисфункция диафрагмы: диагностические подходы и стратегии управления. J Clin Med. 5 декабря 2016 г .; 5 (12) [Бесплатная статья PMC: PMC5184786] [PubMed: 27929389]

13.

Дэн Й, Байт К., Патерсон Х.С. Повреждение диафрагмального нерва, связанное с высоким содержанием свободной правой внутренней молочной артерии. Ann Thorac Surg. 2003 Август; 76 (2): 459-63. [PubMed: 12

5]

14.

Aguirre VJ, Sinha P, Zimmet A, Lee GA, Kwa L, Rosenfeldt F.Повреждение диафрагмального нерва при кардиохирургии: механизмы, лечение и профилактика. Heart Lung Circ. 2013 ноя; 22 (11): 895-902. [PubMed: 23948287]

15.

van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Клинические особенности, патогенез и лечение синдрома Гийена-Барре. Lancet Neurol. Октябрь 2008 г .; 7 (10): 939-50. [PubMed: 18848313]

16.

Gibson GJ. Парез диафрагмы: патофизиология, клиника, исследование. Грудная клетка. 1989 ноя; 44 (11): 960-70. [Бесплатная статья PMC: PMC462156] [PubMed: 2688182]

17.

Blumhof S, Wheeler D, Thomas K, McCool FD, Mora J. Изменение толщины диафрагмы во время дыхательного цикла предсказывает успех экстубации при различных уровнях вентиляции с поддержкой давлением. Легкое. 2016 август; 194 (4): 519-25. [PubMed: 27422706]

18.

Groth SS, Andrade RS. Пликация диафрагмы при эвентрации или параличе: обзор литературы. Ann Thorac Surg. 2010 июн; 89 (6): S2146-50. [PubMed: 20493999]

19.

Groth SS, Rueth NM, Kast T., D’Cunha J, Kelly RF, Maddaus MA, Andrade RS.Лапароскопическая диафрагмальная пластинка при параличе и эвентрации диафрагмы: объективная оценка краткосрочных и среднесрочных результатов. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 июн; 139 (6): 1452-6. [PubMed: 20080267]

20.

Onders RP, Elmo M, Khansarinia S, Bowman B, Yee J, Road J, Bass B, Dunkin B, Ingvarsson PE, Oddsdóttir M. Полный международный опыт в области лапароскопической диафрагмальной стимуляции: результаты и различия у пациентов с травмой спинного мозга и пациентов с боковым амиотрофическим склерозом.Surg Endosc. 2009 Июль; 23 (7): 1433-40. [PubMed: 1

67]

21.

Posluszny JA, Onders R, Kerwin AJ, Weinstein MS, Stein DM, Knight J, Lottenberg L, Cheatham ML, Khansarinia S, Dayal S, Byers PM, Diebel L. Обзор мультицентров стимуляция диафрагмы при травме спинного мозга: успешна не только при отлучении от аппаратов ИВЛ, но и при переходе к независимому дыханию. J Trauma Acute Care Surg. 2014 февраль; 76 (2): 303-9; обсуждение 309-10. [PubMed: 24458038]

Повышенная гемидиафрагма — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Повышенная гемидиафрагма чаще всего возникает в результате прямого или косвенного повреждения диафрагмального нерва.Это часто обнаруживается случайно при диагностических исследованиях, а степень тяжести может варьироваться от бессимптомной до тяжелой респираторной недостаточности. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение повышенной гемидиафрагмы и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Объективы:

• Определить этиологию поднятия гемидиафрагмы.

• Опишите типичные результаты визуализации повышенной гемидиафрагмы.

• Объясните доступные варианты лечения и лечения повышенной гемидиафрагмы.

• Подчеркните важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения результатов для пациентов с повышенной гемидиафрагмой.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Диафрагма — это тонкая куполообразная мышечная структура, которая функционирует как дыхательный насос и является основной мышцей для вдоха.[1] Повышенная гемидиафрагма возникает, когда одна сторона диафрагмы становится слабой из-за мышечного заболевания или потери иннервации из-за повреждения диафрагмального нерва. У пациентов может быть затрудненное дыхание, но чаще приподнятая гемидиафрагма выявляется при визуализации как случайная находка, а симптомы у пациентов протекают бессимптомно.

Диафрагмальный нерв проходит в фасции над передней лестничной мышцей. Анестезиолог обычно выполняет межкаленовые блокады при хирургических вмешательствах на плече, таких как восстановление вращающей манжеты плеча, перелом плечевой кости, полная замена плеча и другие операции на руке.Паралич диафрагмального нерва — известное осложнение межкаленовой блокады. Это наблюдалось во многих отчетах о случаях и сериях как в анестезиологической, так и в нейрохирургической литературе, но только об одном случае в литературе по неотложной медицине.

Диафрагма является основной мышцей вдоха наряду со вторичными мышцами, такими как грудино-ключично-сосцевидная, наружные межреберные и лестничные мышцы. Во время вдоха диафрагма сжимается, втягивая воздух в легкие, тогда как во время выдоха диафрагма расслабляется, позволяя воздуху выходить из легких пассивно.Поскольку диафрагма сжимается во время вдоха ниже атмосферного, в грудной полости создается отрицательное давление, которое преодолевает атмосферное давление. Это создает вакуум, который облегчает попадание воздуха в легкие. Кроме того, при сокращении диафрагмы дно грудной полости перемещается вниз, а стенки — наружу. Это вызывает вздутие легких и способствует газообмену. Когда диафрагма расслабляется, напряжение мышц грудной стенки уменьшается, заставляя мышцы отскакивать и пассивно выталкивать воздух наружу во время выдоха.

Диафрагма имеет три исходных точки, образующих С-образную форму, которая завершается стабильным, плотным фиброзным центральным сухожилием. К задней части мечевидного отростка прикрепляется стернальная группа мышечных волокон. Реберная группа мышечных волокон берет начало от внутренней поверхности семи-двенадцатого ребра. Поясничная группа мышечных волокон возникает из медиальной и латеральной дугообразных связок и передней продольной связки, а также тел поясничных позвонков L2-L3. В диафрагме есть три отверстия, через которые структуры проходят между грудной и брюшной полостями.Пищеводный перерыв, через который проходят пищевод и блуждающий нерв, перерыв аорты, через который проходят аорта, непарная вена и грудной проток, и кавальный перерыв, через который проходит нижняя полая вена.

Диафрагма анатомически отделяет грудную полость от брюшной полости [1], делая диафрагму основанием грудной полости и верхушкой брюшной полости. Диафрагма разделена на правую и левую половины. Каждая сторона имеет собственное кровоснабжение от нижней и верхней диафрагмальных артерий, идущих непосредственно от аорты, подреберных и межреберных артерий.Диафрагмальные вены отводят кровь от диафрагмы непосредственно в нижнюю полую вену.

Диафрагма иннервируется ипсилатеральным диафрагмальным нервом, который идет от корешков шейных нервов C3-C5. [2] Диафрагмальный нерв проходит через переднюю лестничную мышцу с обеих сторон шеи и проходит кзади от подключичной вены. Оба диафрагмальных нерва входят в грудную полость через грудное отверстие. В грудной полости правый и левый диафрагмальные нервы проходят разными путями.Правый диафрагмальный нерв опускается кпереди над правым предсердием сердца и выходит через отверстие нижней полой вены, иннервируя нижнюю поверхность гемидиафрагмы. Левый диафрагмальный нерв пересекает дугу аорты и перикард, покрывающий левый желудочек, до тех пор, пока не проходит через диафрагму, иннервируя нижнюю поверхность левой полушарии. Сенсорная иннервация диафрагмы идет от 6-11 межреберных нервов.

Приподнятая полусиафрагма — это состояние, при котором одна часть диафрагмы находится выше другой.Часто приподнятая гемидиафрагма протекает бессимптомно и визуализируется как случайная находка при рентгенологических исследованиях, таких как рентген грудной клетки или КТ (компьютерная томография). Пациенты обычно бессимптомны из-за компенсации и задействования других инспираторных мышц, и часто здоровая гемидиафрагма компенсирует это, чтобы поддерживать градиент давления, необходимый для адекватного газообмена. Однако данные свидетельствуют о том, что на функцию контралатеральной здоровой гемидиафрагмы может влиять более низкое давление в брюшной полости.[3] [4]

В тяжелых случаях одностороннего паралича гемидиафрагмы пациенты могут терять способность к вдоху, что может нарушить способность сердца эффективно перекачивать кровь. В нормальных условиях внутригрудное давление и сокращение диафрагмы преодолевают силу тяжести и продвигают кровь в правое предсердие из нижней полой вены (НПВ). Когда градиент давления не может поддерживаться, правое предсердие схлопывается, и у пациента может появиться впечатление, будто у него тампонада сердца.[5] Точная диагностика, лечение и лечение повышенной гемидиафрагмы имеют важное значение у пациентов с одышкой и поражением многих органов.

Этиология

Причины повышенной гемидиафрагмы можно разделить на три категории: выше диафрагмы, у диафрагмы и ниже диафрагмы.

Над диафрагмой

Диафрагмальный нерв иннервирует диафрагму. Любая травма, травма или заболевание диафрагмального нерва приведет к ослаблению или параличу диафрагмы, также называемому параличом диафрагмы.Повреждение диафрагмального нерва может быть вызвано головным, спинным, спинным мозгом, травмой, аутоиммунным заболеванием или может быть вызвано неизвестной причиной. [6] Нервно-мышечные расстройства, такие как боковой амиотрофический склероз (БАС), рассеянный склероз (РС), миастения или мышечная дистрофия, могут поражать диафрагмальный нерв и / или мускулатуру диафрагмы, что приводит к диафрагмальной слабости. Однако чаще это наблюдается при двустороннем параличе диафрагмы и, в конечном итоге, параличе.

В головном мозге инсульт средней мозговой артерии (СМА) вызывает паралич контралатеральной стороны, потенциально приводя к поднятой гемидиафрагме на противоположной стороне от окклюзии СМА.Диафрагмальный нерв берет начало от шейных корешков C3-C5; Следовательно, повреждение плечевого сплетения может нарушить правильную функцию диафрагмального нерва. Изолированное повреждение плечевого сплетения обычно рассматривается как врожденный дефект или прямая травма. Однако многие патологические процессы или травмы от шеи до поддиафрагмальной области могут вызвать слабость диафрагмального нерва, что может вызвать ипсилатеральное повышение гемидиафрагмы. Повышенная гемидиафрагма может возникнуть в результате хирургического вмешательства на шее, травм, компрессионных переломов шейного отдела позвоночника, эмболизации бронхиальной артерии или шейного спондилеза.[7] [8] Травма диафрагмального нерва, вызывающая паралич диафрагмального нерва и временный или постоянный паралич, также наблюдается, когда анестезиолог выполняет интерскаленовые блокады для процедур при травмах плеча, таких как восстановление вращающей манжеты, перелом плечевой кости, операция по замене плеча. [9]

Одностороннее повреждение диафрагмального нерва — частое осложнение кардиохирургии. Левый диафрагмальный нерв часто повреждается, когда сердце охлаждается во время процедуры, и если диафрагмальный нерв растягивается во время операции.Повреждение левого диафрагмального нерва приводит к подъему левой гемидиафрагмы [10].

Патологии легких, такие как пневмоторакс, ателектаз, частичная или полная пневмонэктомия, и / или врожденные дефекты, такие как гипоплазия легких или диафрагмальная эвентрация, могут приводить к повышению гемидиафрагмы, как правило, на ипсилатеральной стороне патологии. В редких случаях хронический кашель у астматиков приводил к спонтанной диафрагмальной грыже, которая вызывала подъем правого полушария [11].

Диафрагма

Врожденный дефект, приводящий к частичной или неполной мускуляризации диафрагмы, вызывающий аномальный контур диафрагмы в этой области, называется диафрагмальной эвентрацией.Большинство врожденных пороков развития находится в правом полушарии, а точнее в переднемедиальной части. Эти дефектные области покрыты тонкой мембраной вместо здоровой мышцы, которая может выглядеть как приподнятая гемидиафрагма при визуализирующих исследованиях.

Поднятая гемидиафрагма также может возникать при прямом повреждении диафрагмы в результате проникающей травмы, например, ножевого ранения.

Ниже диафрагмы

Патологии печени чаще связаны с поднятой правой гемидиафрагмой.Увеличенная печень, будь то гомогенная гепатомегалия или вторичная по отношению к абсцессу или опухоли печени, может подтолкнуть правое полушарие вверх. Вздутие желудка, опухоли брюшной полости, вздутие живота, поддиафрагмальный абсцесс, спленомегалия или мальротация толстой кишки могут проявляться в виде приподнятого левого полушария. Повышенная гемидиафрагма может возникать вторично по отношению к пневмоперитонеуму из-за разрыва желудка или толстой кишки, когда свободный воздух попадает под диафрагму.

В редких случаях толстая кишка оборачивается над печенью; на рентгенографических изображениях это выглядит как воздух под правой диафрагмой, называемый знаком Чилайдити.У большинства пациентов симптомы отсутствуют, но в редких случаях часть кишечника, отрезанная над печенью, может быть закупорена, вызывая синдром Чилайдити.

Эпидемиология

Повышенная гемидиафрагма встречается чаще, чем двусторонняя слабость диафрагмы. Причины как повышенной гемидиафрагмы, так и двустороннего паралича диафрагмы схожи, со значительной разницей в частоте возникновения. Точная частота диафрагмальных расстройств неизвестна и ее трудно оценить.Вероятно, что диафрагмальные расстройства недооцениваются из-за незаметных клинических проявлений и различной этиологии. Однако известна частота возникновения многих конкретных причин диафрагмальных расстройств.

Операция по аортокоронарному шунтированию связана с поражением диафрагмальных нервов, приводящим к послеоперационному диафрагмальному параличу, с зарегистрированной частотой от 1% до 5%, а по некоторым данным — до 60%. Забор внутренней артерии молочной железы и использование замороженной суспензии во время кардиохирургических операций увеличивают риск повреждения диафрагмального нерва.[12] [13] [14] До 25% пациентов с болезнью Гийена-Барре разовьются диафрагмальная слабость, требующая искусственной вентиляции легких. [15]

Патофизиология

Почти 90% случаев поднятия гемидиафрагмы протекают бессимптомно. [3] В тяжелых случаях или при двустороннем параличе диафрагмального нерва, вызывающем паралич диафрагмы, пациенты будут иметь одышку или ортопноэ. [16] Результаты исследования функции легких будут напоминать результаты рестриктивного заболевания легких. Ограничительный профиль наблюдается, когда легкие меньше или жестче и возникают в условиях, когда легкие не могут полностью расшириться.Ослабленная гемидиафрагма изначально парадоксальным образом движется во время вдоха, что может усилить работу вдоха, вызывая одышку.

Со временем податливость мышцы снижается, и стихает усиленная работа дыхания. В тяжелых случаях, когда градиент давления не поддерживается, сердце также может быть поражено, вызывая одышку, тахипноэ и вздутие яремной вены. В этой ситуации пациенту потребуется немедленное спасающее жизнь вмешательство, такое как интубация или операция.

Анамнез и физическое состояние

Правильный анамнез и физическое обследование жизненно важны для определения причины подъема гемидиафрагмы. Следует учитывать недавнюю легочную инфекцию, нервно-мышечные заболевания, аутоиммунные заболевания, врожденные пороки развития и прямую травму. В случаях, когда пациенты поступают с тяжелым легочным дистрессом и невозможно получить надлежащий анамнез, визуализирующие исследования помогут исключить дифференциальные причины подъема гемидиафрагмы. У большинства пациентов с односторонней дисфункцией диафрагмы симптомы отсутствуют, и они обычно обнаруживаются при случайном возвышении гемидиафрагмы при визуализации грудной клетки.[12] Симптомы включают легкую одышку при физической нагрузке, общую мышечную усталость, боль в грудной стенке и одышку в покое в положении лежа парализованной стороной вниз или когда живот погружен под воду. Симптомы более выражены у пациентов с сопутствующим заболеванием легких.

Результаты физикального обследования при одностороннем параличе диафрагмы включают снижение звуков дыхания, притупление в нижней части грудной клетки при перкуссии пораженной стороны, парадоксальное втягивание брюшной стенки при вдохе, гипоксемию, вторичную по отношению к ателектазу, генерализованный или очаговый неврологический дефицит.

Оценка

Поднятая гемидиафрагма обычно протекает бессимптомно, и в 90% случаев диагноз ставится случайно при визуализации. В экстренных случаях самый быстрый и надежный тест для оценки функции диафрагмы — это ультразвуковое исследование, которое можно провести у постели больного.

1. Визуальные исследования для диагностики повышенной гемидиафрагмы

Рентгеноскопия:

Это был предпочтительный тест. Попросите пациента выполнить маневр обнюхивания с рентгеноскопическим исследованием диафрагмы.У пациентов с поднятой гемидиафрагмой ослабленная гемидиафрагма будет парадоксальным образом двигаться во время вдоха. При рентгеноскопическом обследовании используется ионизирующее излучение, которое может увеличить риск рака.

Ультразвук:

Этот метод тестирования является быстрым, неинвазивным, портативным и безопасным, поскольку отсутствует радиация. Таким образом, ультразвук в настоящее время является лучшим выбором для оценки функции диафрагмы. Диафрагма лучше всего визуализируется в режиме M и выглядит как толстая линия.Во время вдоха, когда диафрагма сжимается, она примерно на 20% толще, чем в конце спокойного дыхания. Слабость диафрагмы предполагается, если толщина не увеличивается на 20% или если толщина диафрагмы <15 мм. [17] Паралич диафрагмы приводит к парадоксальным движениям диафрагмы при вдохе.

Рентген грудной клетки:

Чтобы лучше видеть диафрагму, пациент должен сделать глубокий вдох и стоять прямо. Если имеется приподнятая гемидиафрагма, изображение PA покажет, что каждая сторона диафрагмы более чем на 2 см выше, чем другая сторона.Признак Чилайдити можно визуализировать на рентгеновском снимке грудной клетки, определяя петли кишечника над печенью.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости:

Всем пациентам с подозрением на повреждение диафрагмы следует пройти КТ грудной клетки. Жизненно важно диагностировать, идентифицировать и исключать причины повышенной гемидиафрагмы. КТ грудной клетки и брюшной полости поможет выявить любые новообразования, патологии грудной клетки и / или брюшной полости, которые объясняют причину подъема гемидиафрагмы.

2.Тесты без визуализации

ЭКГ:

Исключает острый коронарный синдром и оценивает, правильно ли работает сердце.

Эхокардиограмма:

Оценивает способность сердца перекачивать кровь и функционировать должным образом.

Тесты функции легких (PFT):

Диафрагма является основной мышцей для вдоха, поскольку на нее приходится 80% энергии, необходимой для дыхания. [3] Без правильно функционирующей диафрагмы легкие не могут расширяться в достаточной степени и, таким образом, приводят к ограничительной картине легочного заболевания.Поднятая гемидиафрагма покажет снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) на 30% от стандартного прогнозируемого значения. При двустороннем параличе диафрагмы ФЖЕЛ может снизиться на 75% от ожидаемого значения.

Электрофизиологические исследования — помогают определить, является ли этиология диафрагмальной дисфункции мышечной или неврологической.

3.Lab Tests

Газы артериальной крови (ABG) Анализ :

Определяет адекватный газообмен.

Лечение / ведение

Лечение повышенной гемидиафрагмы зависит от тяжести заболевания и его этиологии. Тяжесть заболевания оценивается по уровню респираторного нарушения на основании показаний пациента, изображений и результатов лабораторных исследований. Пациенты с повышенной гемидиафрагмой также должны быть обследованы на предмет наличия хронических сопутствующих заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сердечная недостаточность или ожирение, которые могут усилить тяжесть респираторных симптомов.Самым окончательным методом лечения повышенной гемидиафрагмы является лечение основной патологии.

Пациенту с респираторным дистресс-синдромом или полным параличом диафрагмы может потребоваться эндотрахеальная интубация и вентиляция. Однако у большинства пациентов с повышенной гемидиафрагмой симптомы отсутствуют. Бессимптомные пациенты с идиопатической этиологией могут не нуждаться в каком-либо вмешательстве. Повышенная гемидиафрагма, вызванная поражением диафрагмального нерва, может быть временным и разрешиться без дальнейшего вмешательства.У некоторых пациентов тренировка, направленная на укрепление инспираторных мышц, включая диафрагму, принесла пользу. В зависимости от тяжести поражения диафрагмального нерва и слабости диафрагмы или наличия респираторных симптомов может быть полезна поддержка искусственной вентиляции легких перед сном.

Пациенты с повышенной гемидиафрагмой следует периодически контролировать с помощью визуализационных исследований. Никаких окончательных тестов или сроков для этого скрининга не установлено. Однако, чтобы свести к минимуму радиационное воздействие, ультразвуковое исследование каждые 3-6 месяцев может быть идеальным выбором для наблюдения за состоянием.Ультразвук быстро становится золотым стандартом, поскольку он показывает движение и размер диафрагмы в реальном времени для адекватного сравнения с течением времени.

В ситуациях, когда диафрагмальный паралич перерос в полный паралич, диафрагма не зажила в течение одного года или работа дыхания увеличилась, может потребоваться более инвазивный подход с хирургической диафрагмальной пликацией. В нескольких исследованиях пликация диафрагмы показала уменьшение одышки и улучшение функции легких на 10-30%.[18] Предпочтительным методом является лапароскопическая диафрагмальная складка, при которой ослабленная гемидиафрагма пришивается к центральному сухожилию и периферическим мышцам. [19] Когда более слабая гемидиафрагма фиксируется туго натянутой, легкое может раздуваться, обеспечивая лучшую вентиляцию и перфузию, а работа контралатеральной гемидиафрагмы снижается. [18] Хирургическое вмешательство противопоказано пациентам с двусторонней слабостью диафрагмы, нервно-мышечными заболеваниями и ожирением.

Вмешательство при стимуляции диафрагмального нерва может обеспечить значительное улучшение симптомов у пациентов с параличом диафрагмы, вызванным травмой спинного мозга и нервно-мышечными заболеваниями.[20] Эта лапароскопическая процедура включает картирование двигательных единиц диафрагмы для размещения электродов в этих местах. Электрические импульсы посылаются через неповрежденный диафрагмальный нерв, который стимулирует двигательные единицы диафрагмы, заставляя ее сокращаться. Некоторых пациентов после стимуляции диафрагмального нерва успешно отлучили от ИВЛ с хорошим прогнозом.

Дифференциальный диагноз

Травма диафрагмального нерва или диафрагмы является прямой причиной поднятия гемидиафрагмы.Косвенные причины поднятия гемидиафрагмы включают травматическое повреждение, неврологическое заболевание или раковые процессы в грудной и брюшной полости. Симптомы заболевания диафрагмы могут варьироваться от бессимптомных до тяжелой респираторной недостаточности. Диагностика причины повышенной гемидиафрагмы имеет жизненно важное значение для ее лечения и лечения. Тем не менее, некоторые состояния могут проявляться схожими симптомами и рентгенологическими данными, которые следует исключить.

Дифференциальный диагноз повышенной гемидиафрагмы включает:

Сублегочный выпот — жидкость, собранная у основания легкого, и демаркационная линия может быть похожа на приподнятую гемидиафрагму.

Диафрагмальная грыжа — Диафрагмальная грыжа чаще всего встречается у новорожденных, возникает при неполном закрытии мышц диафрагмы, вызывающем патологическое отверстие в диафрагме. Грыжа Морганьи обычно находится в передней части диафрагмы, и рентгенологические исследования могут напоминать приподнятую гемидиафрагму.

Разрыв диафрагмы — Разрыв диафрагмы может произойти вследствие травмы.

Опухоль диафрагмы или плевры — Опухоль может распространяться по поверхности диафрагмы или давить на диафрагму и напоминать приподнятую гемидиафрагму.

Прогноз

Прогноз повышенной гемидиафрагмы зависит от степени тяжести и причины подъема гемидиафрагмы. Если этиология связана с патологией поддиафрагмального органа, хирургическое удаление или восстановление может устранить приподнятую гемидиафрагму. Пациенты с травмой диафрагмального нерва часто имеют лучший прогноз, чем пациенты с двусторонней слабостью диафрагмы, вызванной нервно-мышечными заболеваниями. Наиболее частой причиной смерти пациентов с нервно-мышечными расстройствами, такими как БАС, рассеянный склероз или миастения, является дыхательная недостаточность, вызванная параличом диафрагмы.

Осложнения

Осложнения поднятия гемидиафрагмы, связанные с невропатическими или мышечными причинами, могут привести к респираторной недостаточности, которая может прогрессировать до дыхательной или сердечной недостаточности. Осложнения связаны с неспособностью диафрагмы функционировать как первичная мышца для дыхания и вторичными по отношению к нарушению градиента давления, необходимого для адекватного кровотока к сердцу.

Консультации

Лучше всего использовать междисциплинарный подход к диагностике и лечению повышенной гемидиафрагмы.Требуется согласование следующих специальностей.

• Пульмонолог

• Невролог

• Торакальный хирург

• Радиолог

• Специалист интенсивной терапии

Сдерживание и образование пациентов с повышенными симптомами

Все пациенты с повышенными симптомами должны быть хорошо осведомлены симптомы, требующие неотложного вмешательства, обострение болезни и важность соблюдения режима последующего ухода и приема лекарств.Пациентам с основным нервно-мышечным заболеванием потребуется дополнительная помощь таких специалистов, как неврологи, ревматологи или пульмонологи.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Повышенная гемидиафрагма может быть случайной, бессимптомной находкой или может быть причиной дыхательной недостаточности. Диафрагма жизненно важна для дыхания, особенно в фазе вдоха. Дисфункциональная диафрагма вызывает одышку различной степени, а в тяжелых случаях может вызвать дыхательную недостаточность, что может привести к смерти.Поэтому совершенно необходимо понимать функцию и причины дисфункции диафрагмы.

Повреждение диафрагмального нерва остается одной из наиболее частых причин повышенной гемидиафрагмы. Стимуляция диафрагмального нерва посредством картирования моторных единиц диафрагмы и размещения электродов успешно помогает в выздоровлении пациентов с травмой спинного мозга (SCI). Пациенты с ТСМ были отлучены от искусственного дыхания с помощью стимуляции диафрагмального нерва [21]. Прогноз зависит от состояния самой диафрагмы, что означает ее способность сокращаться.В целом прогноз повышенной гемидиафрагмы зависит от механизма повреждения и степени лечения основного заболевания, вызывающего подъем гемидиафрагмы.

Обычно прогноз повышенной гемидиафрагмы дает спонтанное разрешение с респираторной компенсацией. Прогноз намного хуже, когда диафрагма полностью поражена, как при аутоиммунных нервно-мышечных заболеваниях. Тем не менее, такая же стимуляция диафрагмального нерва снижает потребность в поддержке аппарата искусственной вентиляции легких у пациентов с БАС.Они напрямую снижали риск инфекций и побочных эффектов, связанных с аппаратом искусственной вентиляции легких, что может положительно повлиять на выживаемость. [20] Результаты недавних исследований показывают, что повреждение гемидиафрагмы может также повредить здоровую контралатеральную гемидиафрагму [4]. Для достижения наилучшего результата пациента необходимо координировать уход. Бессимптомным пациентам в первую очередь требуется плановое обследование у основного лечащего врача.

Пациентам, у которых наблюдаются симптомы, требуется многопрофильная бригада, в том числе лечащий врач, невролог, кардиоторакальный хирург для возможной диафрагмальной фиксации или стимулятор диафрагмального нерва или пульмонолог.Кроме того, им может потребоваться физиотерапия или респираторная терапия для улучшения диафрагмальной силы.

Непрерывное обучение / вопросы для повторения

Рисунок

Рентген грудной клетки, показывающий поднятую диафрагму, по сравнению с рентгеновским снимком грудной клетки, сделанным два года назад. Предоставлено Лакшми Кокатнур

Ссылки

1.

Roussos C, Macklem PT. Дыхательные мышцы. N Engl J Med. 23 сентября 1982 г .; 307 (13): 786-97. [PubMed: 7050712]

2.

Fell SC.Хирургическая анатомия диафрагмы и диафрагмального нерва. Chest Surg Clin N Am. 1998 Май; 8 (2): 281-94. [PubMed: 9619305]

3.

Кокатнур Л., Рудраппа М. Диафрагмальный паралич. Болезни. 2018, 13 февраля; 6 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC5871962] [PubMed: 29438332]

4.

Калеффи-Перейра М., Плетч-Ассунсао, Р. Карденас, Сантана П.В., Феррейра Дж. Г., Ямонти В.К., Карузо П. , Фернандес А., де Карвалью CRR, Альбукерке, Альберта. Односторонний паралич диафрагмы: дисфункция, ограниченная не только одной гемидиафрагмой.BMC Pulm Med. 02 августа 2018; 18 (1): 126. [Бесплатная статья PMC: PMC60

] [PubMed: 30068327]

5.

Thomas SC, Garg A, Pulkkinen C, Smith S, Kumar A., ​​Atoui R. Необычный случай тампонады сердца, вторичной по отношению к приподнятой правой гемидиафрагме. Может J Cardiol. 2018 декабрь; 34 (12): 1688.e21-1688.e23. [PubMed: 30527167]

6.

Харма Н. Дисфункция диафрагмы: визуализация как диагностический инструмент. Curr Opin Pulm Med. 2013 июл; 19 (4): 394-8. [PubMed: 23715292]

7.

Маккол Дж. А., Хислоп WS. Преходящий геми-диафрагмальный паралич после операции на шее: описание случая и обзор литературы. J R Coll Surg Edinb. 2001 июн; 46 (3): 186-8. [PubMed: 11478021]

8.

Чепмен С.А., Холмс, доктор медицины, Тейлор, ди-джей. Односторонний паралич диафрагмы после эмболизации бронхиальной артерии по поводу кровохарканья. Грудь. 2000 июл; 118 (1): 269-70. [PubMed: 10893396]

9.

Doyle MP, McCarty JP, Lazzara AA. Пример из практики паралича диафрагмального нерва: «Я не могу дышать!».J Emerg Med. 2020 июн; 58 (6): e237-e241. [PubMed: 32354588]

10.

Canbaz S, Turgut N, Halici U, Balci K, Ege T., Duran E. Электрофизиологическая оценка повреждения диафрагмального нерва во время кардиохирургии — проспективное контролируемое клиническое исследование. BMC Surg. 2004 14 января; 4: 2. [Бесплатная статья PMC: PMC320489] [PubMed: 14723798]

11.

Nguyen MTH, Reid FSW, Barnett SA, Bentley L, Rees MA. Необычная причина поднятия гемидиафрагмы: большая правосторонняя спонтанная диафрагмальная грыжа, вызванная тяжелым хроническим кашлем у подростка, страдающего астмой.Intern Med J. 2019 февраль; 49 (2): 273-274. [PubMed: 30754083]

12.

Дубэ Б.П., Дрес М. Дисфункция диафрагмы: диагностические подходы и стратегии управления. J Clin Med. 5 декабря 2016 г .; 5 (12) [Бесплатная статья PMC: PMC5184786] [PubMed: 27929389]

13.

Дэн Й, Байт К., Патерсон Х.С. Повреждение диафрагмального нерва, связанное с высоким содержанием свободной правой внутренней молочной артерии. Ann Thorac Surg. 2003 Август; 76 (2): 459-63. [PubMed: 12

5]

14.

Aguirre VJ, Sinha P, Zimmet A, Lee GA, Kwa L, Rosenfeldt F.Повреждение диафрагмального нерва при кардиохирургии: механизмы, лечение и профилактика. Heart Lung Circ. 2013 ноя; 22 (11): 895-902. [PubMed: 23948287]

15.

van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Клинические особенности, патогенез и лечение синдрома Гийена-Барре. Lancet Neurol. Октябрь 2008 г .; 7 (10): 939-50. [PubMed: 18848313]

16.

Gibson GJ. Парез диафрагмы: патофизиология, клиника, исследование. Грудная клетка. 1989 ноя; 44 (11): 960-70. [Бесплатная статья PMC: PMC462156] [PubMed: 2688182]

17.

Blumhof S, Wheeler D, Thomas K, McCool FD, Mora J. Изменение толщины диафрагмы во время дыхательного цикла предсказывает успех экстубации при различных уровнях вентиляции с поддержкой давлением. Легкое. 2016 август; 194 (4): 519-25. [PubMed: 27422706]

18.

Groth SS, Andrade RS. Пликация диафрагмы при эвентрации или параличе: обзор литературы. Ann Thorac Surg. 2010 июн; 89 (6): S2146-50. [PubMed: 20493999]

19.

Groth SS, Rueth NM, Kast T., D’Cunha J, Kelly RF, Maddaus MA, Andrade RS.Лапароскопическая диафрагмальная пластинка при параличе и эвентрации диафрагмы: объективная оценка краткосрочных и среднесрочных результатов. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 июн; 139 (6): 1452-6. [PubMed: 20080267]

20.

Onders RP, Elmo M, Khansarinia S, Bowman B, Yee J, Road J, Bass B, Dunkin B, Ingvarsson PE, Oddsdóttir M. Полный международный опыт в области лапароскопической диафрагмальной стимуляции: результаты и различия у пациентов с травмой спинного мозга и пациентов с боковым амиотрофическим склерозом.Surg Endosc. 2009 Июль; 23 (7): 1433-40. [PubMed: 1

67]

21.

Posluszny JA, Onders R, Kerwin AJ, Weinstein MS, Stein DM, Knight J, Lottenberg L, Cheatham ML, Khansarinia S, Dayal S, Byers PM, Diebel L. Обзор мультицентров стимуляция диафрагмы при травме спинного мозга: успешна не только при отлучении от аппаратов ИВЛ, но и при переходе к независимому дыханию. J Trauma Acute Care Surg. 2014 февраль; 76 (2): 303-9; обсуждение 309-10. [PubMed: 24458038]

Повышенная гемидиафрагма — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Повышенная гемидиафрагма чаще всего возникает в результате прямого или косвенного повреждения диафрагмального нерва.Это часто обнаруживается случайно при диагностических исследованиях, а степень тяжести может варьироваться от бессимптомной до тяжелой респираторной недостаточности. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение повышенной гемидиафрагмы и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Объективы:

• Определить этиологию поднятия гемидиафрагмы.

• Опишите типичные результаты визуализации повышенной гемидиафрагмы.

• Объясните доступные варианты лечения и лечения повышенной гемидиафрагмы.

• Подчеркните важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения результатов для пациентов с повышенной гемидиафрагмой.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Диафрагма — это тонкая куполообразная мышечная структура, которая функционирует как дыхательный насос и является основной мышцей для вдоха.[1] Повышенная гемидиафрагма возникает, когда одна сторона диафрагмы становится слабой из-за мышечного заболевания или потери иннервации из-за повреждения диафрагмального нерва. У пациентов может быть затрудненное дыхание, но чаще приподнятая гемидиафрагма выявляется при визуализации как случайная находка, а симптомы у пациентов протекают бессимптомно.

Диафрагмальный нерв проходит в фасции над передней лестничной мышцей. Анестезиолог обычно выполняет межкаленовые блокады при хирургических вмешательствах на плече, таких как восстановление вращающей манжеты плеча, перелом плечевой кости, полная замена плеча и другие операции на руке.Паралич диафрагмального нерва — известное осложнение межкаленовой блокады. Это наблюдалось во многих отчетах о случаях и сериях как в анестезиологической, так и в нейрохирургической литературе, но только об одном случае в литературе по неотложной медицине.

Диафрагма является основной мышцей вдоха наряду со вторичными мышцами, такими как грудино-ключично-сосцевидная, наружные межреберные и лестничные мышцы. Во время вдоха диафрагма сжимается, втягивая воздух в легкие, тогда как во время выдоха диафрагма расслабляется, позволяя воздуху выходить из легких пассивно.Поскольку диафрагма сжимается во время вдоха ниже атмосферного, в грудной полости создается отрицательное давление, которое преодолевает атмосферное давление. Это создает вакуум, который облегчает попадание воздуха в легкие. Кроме того, при сокращении диафрагмы дно грудной полости перемещается вниз, а стенки — наружу. Это вызывает вздутие легких и способствует газообмену. Когда диафрагма расслабляется, напряжение мышц грудной стенки уменьшается, заставляя мышцы отскакивать и пассивно выталкивать воздух наружу во время выдоха.

Диафрагма имеет три исходных точки, образующих С-образную форму, которая завершается стабильным, плотным фиброзным центральным сухожилием. К задней части мечевидного отростка прикрепляется стернальная группа мышечных волокон. Реберная группа мышечных волокон берет начало от внутренней поверхности семи-двенадцатого ребра. Поясничная группа мышечных волокон возникает из медиальной и латеральной дугообразных связок и передней продольной связки, а также тел поясничных позвонков L2-L3. В диафрагме есть три отверстия, через которые структуры проходят между грудной и брюшной полостями.Пищеводный перерыв, через который проходят пищевод и блуждающий нерв, перерыв аорты, через который проходят аорта, непарная вена и грудной проток, и кавальный перерыв, через который проходит нижняя полая вена.

Диафрагма анатомически отделяет грудную полость от брюшной полости [1], делая диафрагму основанием грудной полости и верхушкой брюшной полости. Диафрагма разделена на правую и левую половины. Каждая сторона имеет собственное кровоснабжение от нижней и верхней диафрагмальных артерий, идущих непосредственно от аорты, подреберных и межреберных артерий.Диафрагмальные вены отводят кровь от диафрагмы непосредственно в нижнюю полую вену.

Диафрагма иннервируется ипсилатеральным диафрагмальным нервом, который идет от корешков шейных нервов C3-C5. [2] Диафрагмальный нерв проходит через переднюю лестничную мышцу с обеих сторон шеи и проходит кзади от подключичной вены. Оба диафрагмальных нерва входят в грудную полость через грудное отверстие. В грудной полости правый и левый диафрагмальные нервы проходят разными путями.Правый диафрагмальный нерв опускается кпереди над правым предсердием сердца и выходит через отверстие нижней полой вены, иннервируя нижнюю поверхность гемидиафрагмы. Левый диафрагмальный нерв пересекает дугу аорты и перикард, покрывающий левый желудочек, до тех пор, пока не проходит через диафрагму, иннервируя нижнюю поверхность левой полушарии. Сенсорная иннервация диафрагмы идет от 6-11 межреберных нервов.

Приподнятая полусиафрагма — это состояние, при котором одна часть диафрагмы находится выше другой.Часто приподнятая гемидиафрагма протекает бессимптомно и визуализируется как случайная находка при рентгенологических исследованиях, таких как рентген грудной клетки или КТ (компьютерная томография). Пациенты обычно бессимптомны из-за компенсации и задействования других инспираторных мышц, и часто здоровая гемидиафрагма компенсирует это, чтобы поддерживать градиент давления, необходимый для адекватного газообмена. Однако данные свидетельствуют о том, что на функцию контралатеральной здоровой гемидиафрагмы может влиять более низкое давление в брюшной полости.[3] [4]

В тяжелых случаях одностороннего паралича гемидиафрагмы пациенты могут терять способность к вдоху, что может нарушить способность сердца эффективно перекачивать кровь. В нормальных условиях внутригрудное давление и сокращение диафрагмы преодолевают силу тяжести и продвигают кровь в правое предсердие из нижней полой вены (НПВ). Когда градиент давления не может поддерживаться, правое предсердие схлопывается, и у пациента может появиться впечатление, будто у него тампонада сердца.[5] Точная диагностика, лечение и лечение повышенной гемидиафрагмы имеют важное значение у пациентов с одышкой и поражением многих органов.

Этиология

Причины повышенной гемидиафрагмы можно разделить на три категории: выше диафрагмы, у диафрагмы и ниже диафрагмы.

Над диафрагмой

Диафрагмальный нерв иннервирует диафрагму. Любая травма, травма или заболевание диафрагмального нерва приведет к ослаблению или параличу диафрагмы, также называемому параличом диафрагмы.Повреждение диафрагмального нерва может быть вызвано головным, спинным, спинным мозгом, травмой, аутоиммунным заболеванием или может быть вызвано неизвестной причиной. [6] Нервно-мышечные расстройства, такие как боковой амиотрофический склероз (БАС), рассеянный склероз (РС), миастения или мышечная дистрофия, могут поражать диафрагмальный нерв и / или мускулатуру диафрагмы, что приводит к диафрагмальной слабости. Однако чаще это наблюдается при двустороннем параличе диафрагмы и, в конечном итоге, параличе.

В головном мозге инсульт средней мозговой артерии (СМА) вызывает паралич контралатеральной стороны, потенциально приводя к поднятой гемидиафрагме на противоположной стороне от окклюзии СМА.Диафрагмальный нерв берет начало от шейных корешков C3-C5; Следовательно, повреждение плечевого сплетения может нарушить правильную функцию диафрагмального нерва. Изолированное повреждение плечевого сплетения обычно рассматривается как врожденный дефект или прямая травма. Однако многие патологические процессы или травмы от шеи до поддиафрагмальной области могут вызвать слабость диафрагмального нерва, что может вызвать ипсилатеральное повышение гемидиафрагмы. Повышенная гемидиафрагма может возникнуть в результате хирургического вмешательства на шее, травм, компрессионных переломов шейного отдела позвоночника, эмболизации бронхиальной артерии или шейного спондилеза.[7] [8] Травма диафрагмального нерва, вызывающая паралич диафрагмального нерва и временный или постоянный паралич, также наблюдается, когда анестезиолог выполняет интерскаленовые блокады для процедур при травмах плеча, таких как восстановление вращающей манжеты, перелом плечевой кости, операция по замене плеча. [9]

Одностороннее повреждение диафрагмального нерва — частое осложнение кардиохирургии. Левый диафрагмальный нерв часто повреждается, когда сердце охлаждается во время процедуры, и если диафрагмальный нерв растягивается во время операции.Повреждение левого диафрагмального нерва приводит к подъему левой гемидиафрагмы [10].

Патологии легких, такие как пневмоторакс, ателектаз, частичная или полная пневмонэктомия, и / или врожденные дефекты, такие как гипоплазия легких или диафрагмальная эвентрация, могут приводить к повышению гемидиафрагмы, как правило, на ипсилатеральной стороне патологии. В редких случаях хронический кашель у астматиков приводил к спонтанной диафрагмальной грыже, которая вызывала подъем правого полушария [11].

Диафрагма

Врожденный дефект, приводящий к частичной или неполной мускуляризации диафрагмы, вызывающий аномальный контур диафрагмы в этой области, называется диафрагмальной эвентрацией.Большинство врожденных пороков развития находится в правом полушарии, а точнее в переднемедиальной части. Эти дефектные области покрыты тонкой мембраной вместо здоровой мышцы, которая может выглядеть как приподнятая гемидиафрагма при визуализирующих исследованиях.

Поднятая гемидиафрагма также может возникать при прямом повреждении диафрагмы в результате проникающей травмы, например, ножевого ранения.

Ниже диафрагмы

Патологии печени чаще связаны с поднятой правой гемидиафрагмой.Увеличенная печень, будь то гомогенная гепатомегалия или вторичная по отношению к абсцессу или опухоли печени, может подтолкнуть правое полушарие вверх. Вздутие желудка, опухоли брюшной полости, вздутие живота, поддиафрагмальный абсцесс, спленомегалия или мальротация толстой кишки могут проявляться в виде приподнятого левого полушария. Повышенная гемидиафрагма может возникать вторично по отношению к пневмоперитонеуму из-за разрыва желудка или толстой кишки, когда свободный воздух попадает под диафрагму.

В редких случаях толстая кишка оборачивается над печенью; на рентгенографических изображениях это выглядит как воздух под правой диафрагмой, называемый знаком Чилайдити.У большинства пациентов симптомы отсутствуют, но в редких случаях часть кишечника, отрезанная над печенью, может быть закупорена, вызывая синдром Чилайдити.

Эпидемиология

Повышенная гемидиафрагма встречается чаще, чем двусторонняя слабость диафрагмы. Причины как повышенной гемидиафрагмы, так и двустороннего паралича диафрагмы схожи, со значительной разницей в частоте возникновения. Точная частота диафрагмальных расстройств неизвестна и ее трудно оценить.Вероятно, что диафрагмальные расстройства недооцениваются из-за незаметных клинических проявлений и различной этиологии. Однако известна частота возникновения многих конкретных причин диафрагмальных расстройств.

Операция по аортокоронарному шунтированию связана с поражением диафрагмальных нервов, приводящим к послеоперационному диафрагмальному параличу, с зарегистрированной частотой от 1% до 5%, а по некоторым данным — до 60%. Забор внутренней артерии молочной железы и использование замороженной суспензии во время кардиохирургических операций увеличивают риск повреждения диафрагмального нерва.[12] [13] [14] До 25% пациентов с болезнью Гийена-Барре разовьются диафрагмальная слабость, требующая искусственной вентиляции легких. [15]

Патофизиология

Почти 90% случаев поднятия гемидиафрагмы протекают бессимптомно. [3] В тяжелых случаях или при двустороннем параличе диафрагмального нерва, вызывающем паралич диафрагмы, пациенты будут иметь одышку или ортопноэ. [16] Результаты исследования функции легких будут напоминать результаты рестриктивного заболевания легких. Ограничительный профиль наблюдается, когда легкие меньше или жестче и возникают в условиях, когда легкие не могут полностью расшириться.Ослабленная гемидиафрагма изначально парадоксальным образом движется во время вдоха, что может усилить работу вдоха, вызывая одышку.

Со временем податливость мышцы снижается, и стихает усиленная работа дыхания. В тяжелых случаях, когда градиент давления не поддерживается, сердце также может быть поражено, вызывая одышку, тахипноэ и вздутие яремной вены. В этой ситуации пациенту потребуется немедленное спасающее жизнь вмешательство, такое как интубация или операция.

Анамнез и физическое состояние

Правильный анамнез и физическое обследование жизненно важны для определения причины подъема гемидиафрагмы. Следует учитывать недавнюю легочную инфекцию, нервно-мышечные заболевания, аутоиммунные заболевания, врожденные пороки развития и прямую травму. В случаях, когда пациенты поступают с тяжелым легочным дистрессом и невозможно получить надлежащий анамнез, визуализирующие исследования помогут исключить дифференциальные причины подъема гемидиафрагмы. У большинства пациентов с односторонней дисфункцией диафрагмы симптомы отсутствуют, и они обычно обнаруживаются при случайном возвышении гемидиафрагмы при визуализации грудной клетки.[12] Симптомы включают легкую одышку при физической нагрузке, общую мышечную усталость, боль в грудной стенке и одышку в покое в положении лежа парализованной стороной вниз или когда живот погружен под воду. Симптомы более выражены у пациентов с сопутствующим заболеванием легких.

Результаты физикального обследования при одностороннем параличе диафрагмы включают снижение звуков дыхания, притупление в нижней части грудной клетки при перкуссии пораженной стороны, парадоксальное втягивание брюшной стенки при вдохе, гипоксемию, вторичную по отношению к ателектазу, генерализованный или очаговый неврологический дефицит.

Оценка

Поднятая гемидиафрагма обычно протекает бессимптомно, и в 90% случаев диагноз ставится случайно при визуализации. В экстренных случаях самый быстрый и надежный тест для оценки функции диафрагмы — это ультразвуковое исследование, которое можно провести у постели больного.

1. Визуальные исследования для диагностики повышенной гемидиафрагмы

Рентгеноскопия:

Это был предпочтительный тест. Попросите пациента выполнить маневр обнюхивания с рентгеноскопическим исследованием диафрагмы.У пациентов с поднятой гемидиафрагмой ослабленная гемидиафрагма будет парадоксальным образом двигаться во время вдоха. При рентгеноскопическом обследовании используется ионизирующее излучение, которое может увеличить риск рака.

Ультразвук:

Этот метод тестирования является быстрым, неинвазивным, портативным и безопасным, поскольку отсутствует радиация. Таким образом, ультразвук в настоящее время является лучшим выбором для оценки функции диафрагмы. Диафрагма лучше всего визуализируется в режиме M и выглядит как толстая линия.Во время вдоха, когда диафрагма сжимается, она примерно на 20% толще, чем в конце спокойного дыхания. Слабость диафрагмы предполагается, если толщина не увеличивается на 20% или если толщина диафрагмы <15 мм. [17] Паралич диафрагмы приводит к парадоксальным движениям диафрагмы при вдохе.

Рентген грудной клетки:

Чтобы лучше видеть диафрагму, пациент должен сделать глубокий вдох и стоять прямо. Если имеется приподнятая гемидиафрагма, изображение PA покажет, что каждая сторона диафрагмы более чем на 2 см выше, чем другая сторона.Признак Чилайдити можно визуализировать на рентгеновском снимке грудной клетки, определяя петли кишечника над печенью.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости:

Всем пациентам с подозрением на повреждение диафрагмы следует пройти КТ грудной клетки. Жизненно важно диагностировать, идентифицировать и исключать причины повышенной гемидиафрагмы. КТ грудной клетки и брюшной полости поможет выявить любые новообразования, патологии грудной клетки и / или брюшной полости, которые объясняют причину подъема гемидиафрагмы.

2.Тесты без визуализации

ЭКГ:

Исключает острый коронарный синдром и оценивает, правильно ли работает сердце.

Эхокардиограмма:

Оценивает способность сердца перекачивать кровь и функционировать должным образом.

Тесты функции легких (PFT):

Диафрагма является основной мышцей для вдоха, поскольку на нее приходится 80% энергии, необходимой для дыхания. [3] Без правильно функционирующей диафрагмы легкие не могут расширяться в достаточной степени и, таким образом, приводят к ограничительной картине легочного заболевания.Поднятая гемидиафрагма покажет снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) на 30% от стандартного прогнозируемого значения. При двустороннем параличе диафрагмы ФЖЕЛ может снизиться на 75% от ожидаемого значения.

Электрофизиологические исследования — помогают определить, является ли этиология диафрагмальной дисфункции мышечной или неврологической.

3.Lab Tests

Газы артериальной крови (ABG) Анализ :

Определяет адекватный газообмен.

Лечение / ведение

Лечение повышенной гемидиафрагмы зависит от тяжести заболевания и его этиологии. Тяжесть заболевания оценивается по уровню респираторного нарушения на основании показаний пациента, изображений и результатов лабораторных исследований. Пациенты с повышенной гемидиафрагмой также должны быть обследованы на предмет наличия хронических сопутствующих заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сердечная недостаточность или ожирение, которые могут усилить тяжесть респираторных симптомов.Самым окончательным методом лечения повышенной гемидиафрагмы является лечение основной патологии.

Пациенту с респираторным дистресс-синдромом или полным параличом диафрагмы может потребоваться эндотрахеальная интубация и вентиляция. Однако у большинства пациентов с повышенной гемидиафрагмой симптомы отсутствуют. Бессимптомные пациенты с идиопатической этиологией могут не нуждаться в каком-либо вмешательстве. Повышенная гемидиафрагма, вызванная поражением диафрагмального нерва, может быть временным и разрешиться без дальнейшего вмешательства.У некоторых пациентов тренировка, направленная на укрепление инспираторных мышц, включая диафрагму, принесла пользу. В зависимости от тяжести поражения диафрагмального нерва и слабости диафрагмы или наличия респираторных симптомов может быть полезна поддержка искусственной вентиляции легких перед сном.

Пациенты с повышенной гемидиафрагмой следует периодически контролировать с помощью визуализационных исследований. Никаких окончательных тестов или сроков для этого скрининга не установлено. Однако, чтобы свести к минимуму радиационное воздействие, ультразвуковое исследование каждые 3-6 месяцев может быть идеальным выбором для наблюдения за состоянием.Ультразвук быстро становится золотым стандартом, поскольку он показывает движение и размер диафрагмы в реальном времени для адекватного сравнения с течением времени.

В ситуациях, когда диафрагмальный паралич перерос в полный паралич, диафрагма не зажила в течение одного года или работа дыхания увеличилась, может потребоваться более инвазивный подход с хирургической диафрагмальной пликацией. В нескольких исследованиях пликация диафрагмы показала уменьшение одышки и улучшение функции легких на 10-30%.[18] Предпочтительным методом является лапароскопическая диафрагмальная складка, при которой ослабленная гемидиафрагма пришивается к центральному сухожилию и периферическим мышцам. [19] Когда более слабая гемидиафрагма фиксируется туго натянутой, легкое может раздуваться, обеспечивая лучшую вентиляцию и перфузию, а работа контралатеральной гемидиафрагмы снижается. [18] Хирургическое вмешательство противопоказано пациентам с двусторонней слабостью диафрагмы, нервно-мышечными заболеваниями и ожирением.

Вмешательство при стимуляции диафрагмального нерва может обеспечить значительное улучшение симптомов у пациентов с параличом диафрагмы, вызванным травмой спинного мозга и нервно-мышечными заболеваниями.[20] Эта лапароскопическая процедура включает картирование двигательных единиц диафрагмы для размещения электродов в этих местах. Электрические импульсы посылаются через неповрежденный диафрагмальный нерв, который стимулирует двигательные единицы диафрагмы, заставляя ее сокращаться. Некоторых пациентов после стимуляции диафрагмального нерва успешно отлучили от ИВЛ с хорошим прогнозом.

Дифференциальный диагноз

Травма диафрагмального нерва или диафрагмы является прямой причиной поднятия гемидиафрагмы.Косвенные причины поднятия гемидиафрагмы включают травматическое повреждение, неврологическое заболевание или раковые процессы в грудной и брюшной полости. Симптомы заболевания диафрагмы могут варьироваться от бессимптомных до тяжелой респираторной недостаточности. Диагностика причины повышенной гемидиафрагмы имеет жизненно важное значение для ее лечения и лечения. Тем не менее, некоторые состояния могут проявляться схожими симптомами и рентгенологическими данными, которые следует исключить.

Дифференциальный диагноз повышенной гемидиафрагмы включает:

Сублегочный выпот — жидкость, собранная у основания легкого, и демаркационная линия может быть похожа на приподнятую гемидиафрагму.

Диафрагмальная грыжа — Диафрагмальная грыжа чаще всего встречается у новорожденных, возникает при неполном закрытии мышц диафрагмы, вызывающем патологическое отверстие в диафрагме. Грыжа Морганьи обычно находится в передней части диафрагмы, и рентгенологические исследования могут напоминать приподнятую гемидиафрагму.

Разрыв диафрагмы — Разрыв диафрагмы может произойти вследствие травмы.

Опухоль диафрагмы или плевры — Опухоль может распространяться по поверхности диафрагмы или давить на диафрагму и напоминать приподнятую гемидиафрагму.

Прогноз

Прогноз повышенной гемидиафрагмы зависит от степени тяжести и причины подъема гемидиафрагмы. Если этиология связана с патологией поддиафрагмального органа, хирургическое удаление или восстановление может устранить приподнятую гемидиафрагму. Пациенты с травмой диафрагмального нерва часто имеют лучший прогноз, чем пациенты с двусторонней слабостью диафрагмы, вызванной нервно-мышечными заболеваниями. Наиболее частой причиной смерти пациентов с нервно-мышечными расстройствами, такими как БАС, рассеянный склероз или миастения, является дыхательная недостаточность, вызванная параличом диафрагмы.

Осложнения

Осложнения поднятия гемидиафрагмы, связанные с невропатическими или мышечными причинами, могут привести к респираторной недостаточности, которая может прогрессировать до дыхательной или сердечной недостаточности. Осложнения связаны с неспособностью диафрагмы функционировать как первичная мышца для дыхания и вторичными по отношению к нарушению градиента давления, необходимого для адекватного кровотока к сердцу.

Консультации

Лучше всего использовать междисциплинарный подход к диагностике и лечению повышенной гемидиафрагмы.Требуется согласование следующих специальностей.

• Пульмонолог

• Невролог

• Торакальный хирург

• Радиолог

• Специалист интенсивной терапии

Сдерживание и образование пациентов с повышенными симптомами

Все пациенты с повышенными симптомами должны быть хорошо осведомлены симптомы, требующие неотложного вмешательства, обострение болезни и важность соблюдения режима последующего ухода и приема лекарств.Пациентам с основным нервно-мышечным заболеванием потребуется дополнительная помощь таких специалистов, как неврологи, ревматологи или пульмонологи.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Повышенная гемидиафрагма может быть случайной, бессимптомной находкой или может быть причиной дыхательной недостаточности. Диафрагма жизненно важна для дыхания, особенно в фазе вдоха. Дисфункциональная диафрагма вызывает одышку различной степени, а в тяжелых случаях может вызвать дыхательную недостаточность, что может привести к смерти.Поэтому совершенно необходимо понимать функцию и причины дисфункции диафрагмы.

Повреждение диафрагмального нерва остается одной из наиболее частых причин повышенной гемидиафрагмы. Стимуляция диафрагмального нерва посредством картирования моторных единиц диафрагмы и размещения электродов успешно помогает в выздоровлении пациентов с травмой спинного мозга (SCI). Пациенты с ТСМ были отлучены от искусственного дыхания с помощью стимуляции диафрагмального нерва [21]. Прогноз зависит от состояния самой диафрагмы, что означает ее способность сокращаться.В целом прогноз повышенной гемидиафрагмы зависит от механизма повреждения и степени лечения основного заболевания, вызывающего подъем гемидиафрагмы.

Обычно прогноз повышенной гемидиафрагмы дает спонтанное разрешение с респираторной компенсацией. Прогноз намного хуже, когда диафрагма полностью поражена, как при аутоиммунных нервно-мышечных заболеваниях. Тем не менее, такая же стимуляция диафрагмального нерва снижает потребность в поддержке аппарата искусственной вентиляции легких у пациентов с БАС.Они напрямую снижали риск инфекций и побочных эффектов, связанных с аппаратом искусственной вентиляции легких, что может положительно повлиять на выживаемость. [20] Результаты недавних исследований показывают, что повреждение гемидиафрагмы может также повредить здоровую контралатеральную гемидиафрагму [4]. Для достижения наилучшего результата пациента необходимо координировать уход. Бессимптомным пациентам в первую очередь требуется плановое обследование у основного лечащего врача.

Пациентам, у которых наблюдаются симптомы, требуется многопрофильная бригада, в том числе лечащий врач, невролог, кардиоторакальный хирург для возможной диафрагмальной фиксации или стимулятор диафрагмального нерва или пульмонолог.Кроме того, им может потребоваться физиотерапия или респираторная терапия для улучшения диафрагмальной силы.

Непрерывное обучение / вопросы для повторения

Рисунок

Рентген грудной клетки, показывающий поднятую диафрагму, по сравнению с рентгеновским снимком грудной клетки, сделанным два года назад. Предоставлено Лакшми Кокатнур

Ссылки

1.

Roussos C, Macklem PT. Дыхательные мышцы. N Engl J Med. 23 сентября 1982 г .; 307 (13): 786-97. [PubMed: 7050712]

2.

Fell SC.Хирургическая анатомия диафрагмы и диафрагмального нерва. Chest Surg Clin N Am. 1998 Май; 8 (2): 281-94. [PubMed: 9619305]

3.

Кокатнур Л., Рудраппа М. Диафрагмальный паралич. Болезни. 2018, 13 февраля; 6 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC5871962] [PubMed: 29438332]

4.

Калеффи-Перейра М., Плетч-Ассунсао, Р. Карденас, Сантана П.В., Феррейра Дж. Г., Ямонти В.К., Карузо П. , Фернандес А., де Карвалью CRR, Альбукерке, Альберта. Односторонний паралич диафрагмы: дисфункция, ограниченная не только одной гемидиафрагмой.BMC Pulm Med. 02 августа 2018; 18 (1): 126. [Бесплатная статья PMC: PMC60

] [PubMed: 30068327]

5.

Thomas SC, Garg A, Pulkkinen C, Smith S, Kumar A., ​​Atoui R. Необычный случай тампонады сердца, вторичной по отношению к приподнятой правой гемидиафрагме. Может J Cardiol. 2018 декабрь; 34 (12): 1688.e21-1688.e23. [PubMed: 30527167]

6.

Харма Н. Дисфункция диафрагмы: визуализация как диагностический инструмент. Curr Opin Pulm Med. 2013 июл; 19 (4): 394-8. [PubMed: 23715292]

7.

Маккол Дж. А., Хислоп WS. Преходящий геми-диафрагмальный паралич после операции на шее: описание случая и обзор литературы. J R Coll Surg Edinb. 2001 июн; 46 (3): 186-8. [PubMed: 11478021]

8.

Чепмен С.А., Холмс, доктор медицины, Тейлор, ди-джей. Односторонний паралич диафрагмы после эмболизации бронхиальной артерии по поводу кровохарканья. Грудь. 2000 июл; 118 (1): 269-70. [PubMed: 10893396]

9.

Doyle MP, McCarty JP, Lazzara AA. Пример из практики паралича диафрагмального нерва: «Я не могу дышать!».J Emerg Med. 2020 июн; 58 (6): e237-e241. [PubMed: 32354588]

10.

Canbaz S, Turgut N, Halici U, Balci K, Ege T., Duran E. Электрофизиологическая оценка повреждения диафрагмального нерва во время кардиохирургии — проспективное контролируемое клиническое исследование. BMC Surg. 2004 14 января; 4: 2. [Бесплатная статья PMC: PMC320489] [PubMed: 14723798]

11.

Nguyen MTH, Reid FSW, Barnett SA, Bentley L, Rees MA. Необычная причина поднятия гемидиафрагмы: большая правосторонняя спонтанная диафрагмальная грыжа, вызванная тяжелым хроническим кашлем у подростка, страдающего астмой.Intern Med J. 2019 февраль; 49 (2): 273-274. [PubMed: 30754083]

12.

Дубэ Б.П., Дрес М. Дисфункция диафрагмы: диагностические подходы и стратегии управления. J Clin Med. 5 декабря 2016 г .; 5 (12) [Бесплатная статья PMC: PMC5184786] [PubMed: 27929389]

13.

Дэн Й, Байт К., Патерсон Х.С. Повреждение диафрагмального нерва, связанное с высоким содержанием свободной правой внутренней молочной артерии. Ann Thorac Surg. 2003 Август; 76 (2): 459-63. [PubMed: 12

5]

14.

Aguirre VJ, Sinha P, Zimmet A, Lee GA, Kwa L, Rosenfeldt F.Повреждение диафрагмального нерва при кардиохирургии: механизмы, лечение и профилактика. Heart Lung Circ. 2013 ноя; 22 (11): 895-902. [PubMed: 23948287]

15.

van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Клинические особенности, патогенез и лечение синдрома Гийена-Барре. Lancet Neurol. Октябрь 2008 г .; 7 (10): 939-50. [PubMed: 18848313]

16.

Gibson GJ. Парез диафрагмы: патофизиология, клиника, исследование. Грудная клетка. 1989 ноя; 44 (11): 960-70. [Бесплатная статья PMC: PMC462156] [PubMed: 2688182]

17.

Blumhof S, Wheeler D, Thomas K, McCool FD, Mora J. Изменение толщины диафрагмы во время дыхательного цикла предсказывает успех экстубации при различных уровнях вентиляции с поддержкой давлением. Легкое. 2016 август; 194 (4): 519-25. [PubMed: 27422706]

18.

Groth SS, Andrade RS. Пликация диафрагмы при эвентрации или параличе: обзор литературы. Ann Thorac Surg. 2010 июн; 89 (6): S2146-50. [PubMed: 20493999]

19.

Groth SS, Rueth NM, Kast T., D’Cunha J, Kelly RF, Maddaus MA, Andrade RS.Лапароскопическая диафрагмальная пластинка при параличе и эвентрации диафрагмы: объективная оценка краткосрочных и среднесрочных результатов. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 июн; 139 (6): 1452-6. [PubMed: 20080267]

20.

Onders RP, Elmo M, Khansarinia S, Bowman B, Yee J, Road J, Bass B, Dunkin B, Ingvarsson PE, Oddsdóttir M. Полный международный опыт в области лапароскопической диафрагмальной стимуляции: результаты и различия у пациентов с травмой спинного мозга и пациентов с боковым амиотрофическим склерозом.Surg Endosc. 2009 Июль; 23 (7): 1433-40. [PubMed: 1

67]

21.

Posluszny JA, Onders R, Kerwin AJ, Weinstein MS, Stein DM, Knight J, Lottenberg L, Cheatham ML, Khansarinia S, Dayal S, Byers PM, Diebel L. Обзор мультицентров стимуляция диафрагмы при травме спинного мозга: успешна не только при отлучении от аппаратов ИВЛ, но и при переходе к независимому дыханию. J Trauma Acute Care Surg. 2014 февраль; 76 (2): 303-9; обсуждение 309-10. [PubMed: 24458038]

Повышенная гемидиафрагма — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Повышенная гемидиафрагма чаще всего возникает в результате прямого или косвенного повреждения диафрагмального нерва.Это часто обнаруживается случайно при диагностических исследованиях, а степень тяжести может варьироваться от бессимптомной до тяжелой респираторной недостаточности. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение повышенной гемидиафрагмы и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Объективы:

• Определить этиологию поднятия гемидиафрагмы.

• Опишите типичные результаты визуализации повышенной гемидиафрагмы.

• Объясните доступные варианты лечения и лечения повышенной гемидиафрагмы.

• Подчеркните важность сотрудничества и коммуникации между межпрофессиональной командой для улучшения результатов для пациентов с повышенной гемидиафрагмой.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Диафрагма — это тонкая куполообразная мышечная структура, которая функционирует как дыхательный насос и является основной мышцей для вдоха.[1] Повышенная гемидиафрагма возникает, когда одна сторона диафрагмы становится слабой из-за мышечного заболевания или потери иннервации из-за повреждения диафрагмального нерва. У пациентов может быть затрудненное дыхание, но чаще приподнятая гемидиафрагма выявляется при визуализации как случайная находка, а симптомы у пациентов протекают бессимптомно.

Диафрагмальный нерв проходит в фасции над передней лестничной мышцей. Анестезиолог обычно выполняет межкаленовые блокады при хирургических вмешательствах на плече, таких как восстановление вращающей манжеты плеча, перелом плечевой кости, полная замена плеча и другие операции на руке.Паралич диафрагмального нерва — известное осложнение межкаленовой блокады. Это наблюдалось во многих отчетах о случаях и сериях как в анестезиологической, так и в нейрохирургической литературе, но только об одном случае в литературе по неотложной медицине.

Диафрагма является основной мышцей вдоха наряду со вторичными мышцами, такими как грудино-ключично-сосцевидная, наружные межреберные и лестничные мышцы. Во время вдоха диафрагма сжимается, втягивая воздух в легкие, тогда как во время выдоха диафрагма расслабляется, позволяя воздуху выходить из легких пассивно.Поскольку диафрагма сжимается во время вдоха ниже атмосферного, в грудной полости создается отрицательное давление, которое преодолевает атмосферное давление. Это создает вакуум, который облегчает попадание воздуха в легкие. Кроме того, при сокращении диафрагмы дно грудной полости перемещается вниз, а стенки — наружу. Это вызывает вздутие легких и способствует газообмену. Когда диафрагма расслабляется, напряжение мышц грудной стенки уменьшается, заставляя мышцы отскакивать и пассивно выталкивать воздух наружу во время выдоха.

Диафрагма имеет три исходных точки, образующих С-образную форму, которая завершается стабильным, плотным фиброзным центральным сухожилием. К задней части мечевидного отростка прикрепляется стернальная группа мышечных волокон. Реберная группа мышечных волокон берет начало от внутренней поверхности семи-двенадцатого ребра. Поясничная группа мышечных волокон возникает из медиальной и латеральной дугообразных связок и передней продольной связки, а также тел поясничных позвонков L2-L3. В диафрагме есть три отверстия, через которые структуры проходят между грудной и брюшной полостями.Пищеводный перерыв, через который проходят пищевод и блуждающий нерв, перерыв аорты, через который проходят аорта, непарная вена и грудной проток, и кавальный перерыв, через который проходит нижняя полая вена.

Диафрагма анатомически отделяет грудную полость от брюшной полости [1], делая диафрагму основанием грудной полости и верхушкой брюшной полости. Диафрагма разделена на правую и левую половины. Каждая сторона имеет собственное кровоснабжение от нижней и верхней диафрагмальных артерий, идущих непосредственно от аорты, подреберных и межреберных артерий.Диафрагмальные вены отводят кровь от диафрагмы непосредственно в нижнюю полую вену.

Диафрагма иннервируется ипсилатеральным диафрагмальным нервом, который идет от корешков шейных нервов C3-C5. [2] Диафрагмальный нерв проходит через переднюю лестничную мышцу с обеих сторон шеи и проходит кзади от подключичной вены. Оба диафрагмальных нерва входят в грудную полость через грудное отверстие. В грудной полости правый и левый диафрагмальные нервы проходят разными путями.Правый диафрагмальный нерв опускается кпереди над правым предсердием сердца и выходит через отверстие нижней полой вены, иннервируя нижнюю поверхность гемидиафрагмы. Левый диафрагмальный нерв пересекает дугу аорты и перикард, покрывающий левый желудочек, до тех пор, пока не проходит через диафрагму, иннервируя нижнюю поверхность левой полушарии. Сенсорная иннервация диафрагмы идет от 6-11 межреберных нервов.

Приподнятая полусиафрагма — это состояние, при котором одна часть диафрагмы находится выше другой.Часто приподнятая гемидиафрагма протекает бессимптомно и визуализируется как случайная находка при рентгенологических исследованиях, таких как рентген грудной клетки или КТ (компьютерная томография). Пациенты обычно бессимптомны из-за компенсации и задействования других инспираторных мышц, и часто здоровая гемидиафрагма компенсирует это, чтобы поддерживать градиент давления, необходимый для адекватного газообмена. Однако данные свидетельствуют о том, что на функцию контралатеральной здоровой гемидиафрагмы может влиять более низкое давление в брюшной полости.[3] [4]

В тяжелых случаях одностороннего паралича гемидиафрагмы пациенты могут терять способность к вдоху, что может нарушить способность сердца эффективно перекачивать кровь. В нормальных условиях внутригрудное давление и сокращение диафрагмы преодолевают силу тяжести и продвигают кровь в правое предсердие из нижней полой вены (НПВ). Когда градиент давления не может поддерживаться, правое предсердие схлопывается, и у пациента может появиться впечатление, будто у него тампонада сердца.[5] Точная диагностика, лечение и лечение повышенной гемидиафрагмы имеют важное значение у пациентов с одышкой и поражением многих органов.

Этиология

Причины повышенной гемидиафрагмы можно разделить на три категории: выше диафрагмы, у диафрагмы и ниже диафрагмы.

Над диафрагмой

Диафрагмальный нерв иннервирует диафрагму. Любая травма, травма или заболевание диафрагмального нерва приведет к ослаблению или параличу диафрагмы, также называемому параличом диафрагмы.Повреждение диафрагмального нерва может быть вызвано головным, спинным, спинным мозгом, травмой, аутоиммунным заболеванием или может быть вызвано неизвестной причиной. [6] Нервно-мышечные расстройства, такие как боковой амиотрофический склероз (БАС), рассеянный склероз (РС), миастения или мышечная дистрофия, могут поражать диафрагмальный нерв и / или мускулатуру диафрагмы, что приводит к диафрагмальной слабости. Однако чаще это наблюдается при двустороннем параличе диафрагмы и, в конечном итоге, параличе.

В головном мозге инсульт средней мозговой артерии (СМА) вызывает паралич контралатеральной стороны, потенциально приводя к поднятой гемидиафрагме на противоположной стороне от окклюзии СМА.Диафрагмальный нерв берет начало от шейных корешков C3-C5; Следовательно, повреждение плечевого сплетения может нарушить правильную функцию диафрагмального нерва. Изолированное повреждение плечевого сплетения обычно рассматривается как врожденный дефект или прямая травма. Однако многие патологические процессы или травмы от шеи до поддиафрагмальной области могут вызвать слабость диафрагмального нерва, что может вызвать ипсилатеральное повышение гемидиафрагмы. Повышенная гемидиафрагма может возникнуть в результате хирургического вмешательства на шее, травм, компрессионных переломов шейного отдела позвоночника, эмболизации бронхиальной артерии или шейного спондилеза.[7] [8] Травма диафрагмального нерва, вызывающая паралич диафрагмального нерва и временный или постоянный паралич, также наблюдается, когда анестезиолог выполняет интерскаленовые блокады для процедур при травмах плеча, таких как восстановление вращающей манжеты, перелом плечевой кости, операция по замене плеча. [9]

Одностороннее повреждение диафрагмального нерва — частое осложнение кардиохирургии. Левый диафрагмальный нерв часто повреждается, когда сердце охлаждается во время процедуры, и если диафрагмальный нерв растягивается во время операции.Повреждение левого диафрагмального нерва приводит к подъему левой гемидиафрагмы [10].

Патологии легких, такие как пневмоторакс, ателектаз, частичная или полная пневмонэктомия, и / или врожденные дефекты, такие как гипоплазия легких или диафрагмальная эвентрация, могут приводить к повышению гемидиафрагмы, как правило, на ипсилатеральной стороне патологии. В редких случаях хронический кашель у астматиков приводил к спонтанной диафрагмальной грыже, которая вызывала подъем правого полушария [11].

Диафрагма

Врожденный дефект, приводящий к частичной или неполной мускуляризации диафрагмы, вызывающий аномальный контур диафрагмы в этой области, называется диафрагмальной эвентрацией.Большинство врожденных пороков развития находится в правом полушарии, а точнее в переднемедиальной части. Эти дефектные области покрыты тонкой мембраной вместо здоровой мышцы, которая может выглядеть как приподнятая гемидиафрагма при визуализирующих исследованиях.

Поднятая гемидиафрагма также может возникать при прямом повреждении диафрагмы в результате проникающей травмы, например, ножевого ранения.

Ниже диафрагмы

Патологии печени чаще связаны с поднятой правой гемидиафрагмой.Увеличенная печень, будь то гомогенная гепатомегалия или вторичная по отношению к абсцессу или опухоли печени, может подтолкнуть правое полушарие вверх. Вздутие желудка, опухоли брюшной полости, вздутие живота, поддиафрагмальный абсцесс, спленомегалия или мальротация толстой кишки могут проявляться в виде приподнятого левого полушария. Повышенная гемидиафрагма может возникать вторично по отношению к пневмоперитонеуму из-за разрыва желудка или толстой кишки, когда свободный воздух попадает под диафрагму.

В редких случаях толстая кишка оборачивается над печенью; на рентгенографических изображениях это выглядит как воздух под правой диафрагмой, называемый знаком Чилайдити.У большинства пациентов симптомы отсутствуют, но в редких случаях часть кишечника, отрезанная над печенью, может быть закупорена, вызывая синдром Чилайдити.

Эпидемиология

Повышенная гемидиафрагма встречается чаще, чем двусторонняя слабость диафрагмы. Причины как повышенной гемидиафрагмы, так и двустороннего паралича диафрагмы схожи, со значительной разницей в частоте возникновения. Точная частота диафрагмальных расстройств неизвестна и ее трудно оценить.Вероятно, что диафрагмальные расстройства недооцениваются из-за незаметных клинических проявлений и различной этиологии. Однако известна частота возникновения многих конкретных причин диафрагмальных расстройств.

Операция по аортокоронарному шунтированию связана с поражением диафрагмальных нервов, приводящим к послеоперационному диафрагмальному параличу, с зарегистрированной частотой от 1% до 5%, а по некоторым данным — до 60%. Забор внутренней артерии молочной железы и использование замороженной суспензии во время кардиохирургических операций увеличивают риск повреждения диафрагмального нерва.[12] [13] [14] До 25% пациентов с болезнью Гийена-Барре разовьются диафрагмальная слабость, требующая искусственной вентиляции легких. [15]

Патофизиология

Почти 90% случаев поднятия гемидиафрагмы протекают бессимптомно. [3] В тяжелых случаях или при двустороннем параличе диафрагмального нерва, вызывающем паралич диафрагмы, пациенты будут иметь одышку или ортопноэ. [16] Результаты исследования функции легких будут напоминать результаты рестриктивного заболевания легких. Ограничительный профиль наблюдается, когда легкие меньше или жестче и возникают в условиях, когда легкие не могут полностью расшириться.Ослабленная гемидиафрагма изначально парадоксальным образом движется во время вдоха, что может усилить работу вдоха, вызывая одышку.

Со временем податливость мышцы снижается, и стихает усиленная работа дыхания. В тяжелых случаях, когда градиент давления не поддерживается, сердце также может быть поражено, вызывая одышку, тахипноэ и вздутие яремной вены. В этой ситуации пациенту потребуется немедленное спасающее жизнь вмешательство, такое как интубация или операция.

Анамнез и физическое состояние

Правильный анамнез и физическое обследование жизненно важны для определения причины подъема гемидиафрагмы. Следует учитывать недавнюю легочную инфекцию, нервно-мышечные заболевания, аутоиммунные заболевания, врожденные пороки развития и прямую травму. В случаях, когда пациенты поступают с тяжелым легочным дистрессом и невозможно получить надлежащий анамнез, визуализирующие исследования помогут исключить дифференциальные причины подъема гемидиафрагмы. У большинства пациентов с односторонней дисфункцией диафрагмы симптомы отсутствуют, и они обычно обнаруживаются при случайном возвышении гемидиафрагмы при визуализации грудной клетки.[12] Симптомы включают легкую одышку при физической нагрузке, общую мышечную усталость, боль в грудной стенке и одышку в покое в положении лежа парализованной стороной вниз или когда живот погружен под воду. Симптомы более выражены у пациентов с сопутствующим заболеванием легких.

Результаты физикального обследования при одностороннем параличе диафрагмы включают снижение звуков дыхания, притупление в нижней части грудной клетки при перкуссии пораженной стороны, парадоксальное втягивание брюшной стенки при вдохе, гипоксемию, вторичную по отношению к ателектазу, генерализованный или очаговый неврологический дефицит.

Оценка

Поднятая гемидиафрагма обычно протекает бессимптомно, и в 90% случаев диагноз ставится случайно при визуализации. В экстренных случаях самый быстрый и надежный тест для оценки функции диафрагмы — это ультразвуковое исследование, которое можно провести у постели больного.

1. Визуальные исследования для диагностики повышенной гемидиафрагмы

Рентгеноскопия:

Это был предпочтительный тест. Попросите пациента выполнить маневр обнюхивания с рентгеноскопическим исследованием диафрагмы.У пациентов с поднятой гемидиафрагмой ослабленная гемидиафрагма будет парадоксальным образом двигаться во время вдоха. При рентгеноскопическом обследовании используется ионизирующее излучение, которое может увеличить риск рака.

Ультразвук:

Этот метод тестирования является быстрым, неинвазивным, портативным и безопасным, поскольку отсутствует радиация. Таким образом, ультразвук в настоящее время является лучшим выбором для оценки функции диафрагмы. Диафрагма лучше всего визуализируется в режиме M и выглядит как толстая линия.Во время вдоха, когда диафрагма сжимается, она примерно на 20% толще, чем в конце спокойного дыхания. Слабость диафрагмы предполагается, если толщина не увеличивается на 20% или если толщина диафрагмы <15 мм. [17] Паралич диафрагмы приводит к парадоксальным движениям диафрагмы при вдохе.

Рентген грудной клетки:

Чтобы лучше видеть диафрагму, пациент должен сделать глубокий вдох и стоять прямо. Если имеется приподнятая гемидиафрагма, изображение PA покажет, что каждая сторона диафрагмы более чем на 2 см выше, чем другая сторона.Признак Чилайдити можно визуализировать на рентгеновском снимке грудной клетки, определяя петли кишечника над печенью.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости:

Всем пациентам с подозрением на повреждение диафрагмы следует пройти КТ грудной клетки. Жизненно важно диагностировать, идентифицировать и исключать причины повышенной гемидиафрагмы. КТ грудной клетки и брюшной полости поможет выявить любые новообразования, патологии грудной клетки и / или брюшной полости, которые объясняют причину подъема гемидиафрагмы.

2.Тесты без визуализации

ЭКГ:

Исключает острый коронарный синдром и оценивает, правильно ли работает сердце.

Эхокардиограмма:

Оценивает способность сердца перекачивать кровь и функционировать должным образом.

Тесты функции легких (PFT):

Диафрагма является основной мышцей для вдоха, поскольку на нее приходится 80% энергии, необходимой для дыхания. [3] Без правильно функционирующей диафрагмы легкие не могут расширяться в достаточной степени и, таким образом, приводят к ограничительной картине легочного заболевания.Поднятая гемидиафрагма покажет снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) на 30% от стандартного прогнозируемого значения. При двустороннем параличе диафрагмы ФЖЕЛ может снизиться на 75% от ожидаемого значения.

Электрофизиологические исследования — помогают определить, является ли этиология диафрагмальной дисфункции мышечной или неврологической.

3.Lab Tests

Газы артериальной крови (ABG) Анализ :

Определяет адекватный газообмен.

Лечение / ведение

Лечение повышенной гемидиафрагмы зависит от тяжести заболевания и его этиологии. Тяжесть заболевания оценивается по уровню респираторного нарушения на основании показаний пациента, изображений и результатов лабораторных исследований. Пациенты с повышенной гемидиафрагмой также должны быть обследованы на предмет наличия хронических сопутствующих заболеваний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сердечная недостаточность или ожирение, которые могут усилить тяжесть респираторных симптомов.Самым окончательным методом лечения повышенной гемидиафрагмы является лечение основной патологии.

Пациенту с респираторным дистресс-синдромом или полным параличом диафрагмы может потребоваться эндотрахеальная интубация и вентиляция. Однако у большинства пациентов с повышенной гемидиафрагмой симптомы отсутствуют. Бессимптомные пациенты с идиопатической этиологией могут не нуждаться в каком-либо вмешательстве. Повышенная гемидиафрагма, вызванная поражением диафрагмального нерва, может быть временным и разрешиться без дальнейшего вмешательства.У некоторых пациентов тренировка, направленная на укрепление инспираторных мышц, включая диафрагму, принесла пользу. В зависимости от тяжести поражения диафрагмального нерва и слабости диафрагмы или наличия респираторных симптомов может быть полезна поддержка искусственной вентиляции легких перед сном.

Пациенты с повышенной гемидиафрагмой следует периодически контролировать с помощью визуализационных исследований. Никаких окончательных тестов или сроков для этого скрининга не установлено. Однако, чтобы свести к минимуму радиационное воздействие, ультразвуковое исследование каждые 3-6 месяцев может быть идеальным выбором для наблюдения за состоянием.Ультразвук быстро становится золотым стандартом, поскольку он показывает движение и размер диафрагмы в реальном времени для адекватного сравнения с течением времени.

В ситуациях, когда диафрагмальный паралич перерос в полный паралич, диафрагма не зажила в течение одного года или работа дыхания увеличилась, может потребоваться более инвазивный подход с хирургической диафрагмальной пликацией. В нескольких исследованиях пликация диафрагмы показала уменьшение одышки и улучшение функции легких на 10-30%.[18] Предпочтительным методом является лапароскопическая диафрагмальная складка, при которой ослабленная гемидиафрагма пришивается к центральному сухожилию и периферическим мышцам. [19] Когда более слабая гемидиафрагма фиксируется туго натянутой, легкое может раздуваться, обеспечивая лучшую вентиляцию и перфузию, а работа контралатеральной гемидиафрагмы снижается. [18] Хирургическое вмешательство противопоказано пациентам с двусторонней слабостью диафрагмы, нервно-мышечными заболеваниями и ожирением.

Вмешательство при стимуляции диафрагмального нерва может обеспечить значительное улучшение симптомов у пациентов с параличом диафрагмы, вызванным травмой спинного мозга и нервно-мышечными заболеваниями.[20] Эта лапароскопическая процедура включает картирование двигательных единиц диафрагмы для размещения электродов в этих местах. Электрические импульсы посылаются через неповрежденный диафрагмальный нерв, который стимулирует двигательные единицы диафрагмы, заставляя ее сокращаться. Некоторых пациентов после стимуляции диафрагмального нерва успешно отлучили от ИВЛ с хорошим прогнозом.

Дифференциальный диагноз

Травма диафрагмального нерва или диафрагмы является прямой причиной поднятия гемидиафрагмы.Косвенные причины поднятия гемидиафрагмы включают травматическое повреждение, неврологическое заболевание или раковые процессы в грудной и брюшной полости. Симптомы заболевания диафрагмы могут варьироваться от бессимптомных до тяжелой респираторной недостаточности. Диагностика причины повышенной гемидиафрагмы имеет жизненно важное значение для ее лечения и лечения. Тем не менее, некоторые состояния могут проявляться схожими симптомами и рентгенологическими данными, которые следует исключить.

Дифференциальный диагноз повышенной гемидиафрагмы включает:

Сублегочный выпот — жидкость, собранная у основания легкого, и демаркационная линия может быть похожа на приподнятую гемидиафрагму.

Диафрагмальная грыжа — Диафрагмальная грыжа чаще всего встречается у новорожденных, возникает при неполном закрытии мышц диафрагмы, вызывающем патологическое отверстие в диафрагме. Грыжа Морганьи обычно находится в передней части диафрагмы, и рентгенологические исследования могут напоминать приподнятую гемидиафрагму.

Разрыв диафрагмы — Разрыв диафрагмы может произойти вследствие травмы.

Опухоль диафрагмы или плевры — Опухоль может распространяться по поверхности диафрагмы или давить на диафрагму и напоминать приподнятую гемидиафрагму.

Прогноз

Прогноз повышенной гемидиафрагмы зависит от степени тяжести и причины подъема гемидиафрагмы. Если этиология связана с патологией поддиафрагмального органа, хирургическое удаление или восстановление может устранить приподнятую гемидиафрагму. Пациенты с травмой диафрагмального нерва часто имеют лучший прогноз, чем пациенты с двусторонней слабостью диафрагмы, вызванной нервно-мышечными заболеваниями. Наиболее частой причиной смерти пациентов с нервно-мышечными расстройствами, такими как БАС, рассеянный склероз или миастения, является дыхательная недостаточность, вызванная параличом диафрагмы.

Осложнения

Осложнения поднятия гемидиафрагмы, связанные с невропатическими или мышечными причинами, могут привести к респираторной недостаточности, которая может прогрессировать до дыхательной или сердечной недостаточности. Осложнения связаны с неспособностью диафрагмы функционировать как первичная мышца для дыхания и вторичными по отношению к нарушению градиента давления, необходимого для адекватного кровотока к сердцу.

Консультации

Лучше всего использовать междисциплинарный подход к диагностике и лечению повышенной гемидиафрагмы.Требуется согласование следующих специальностей.

• Пульмонолог

• Невролог

• Торакальный хирург

• Радиолог

• Специалист интенсивной терапии

Сдерживание и образование пациентов с повышенными симптомами

Все пациенты с повышенными симптомами должны быть хорошо осведомлены симптомы, требующие неотложного вмешательства, обострение болезни и важность соблюдения режима последующего ухода и приема лекарств.Пациентам с основным нервно-мышечным заболеванием потребуется дополнительная помощь таких специалистов, как неврологи, ревматологи или пульмонологи.

Улучшение результатов группы здравоохранения

Повышенная гемидиафрагма может быть случайной, бессимптомной находкой или может быть причиной дыхательной недостаточности. Диафрагма жизненно важна для дыхания, особенно в фазе вдоха. Дисфункциональная диафрагма вызывает одышку различной степени, а в тяжелых случаях может вызвать дыхательную недостаточность, что может привести к смерти.Поэтому совершенно необходимо понимать функцию и причины дисфункции диафрагмы.

Повреждение диафрагмального нерва остается одной из наиболее частых причин повышенной гемидиафрагмы. Стимуляция диафрагмального нерва посредством картирования моторных единиц диафрагмы и размещения электродов успешно помогает в выздоровлении пациентов с травмой спинного мозга (SCI). Пациенты с ТСМ были отлучены от искусственного дыхания с помощью стимуляции диафрагмального нерва [21]. Прогноз зависит от состояния самой диафрагмы, что означает ее способность сокращаться.В целом прогноз повышенной гемидиафрагмы зависит от механизма повреждения и степени лечения основного заболевания, вызывающего подъем гемидиафрагмы.

Обычно прогноз повышенной гемидиафрагмы дает спонтанное разрешение с респираторной компенсацией. Прогноз намного хуже, когда диафрагма полностью поражена, как при аутоиммунных нервно-мышечных заболеваниях. Тем не менее, такая же стимуляция диафрагмального нерва снижает потребность в поддержке аппарата искусственной вентиляции легких у пациентов с БАС.Они напрямую снижали риск инфекций и побочных эффектов, связанных с аппаратом искусственной вентиляции легких, что может положительно повлиять на выживаемость. [20] Результаты недавних исследований показывают, что повреждение гемидиафрагмы может также повредить здоровую контралатеральную гемидиафрагму [4]. Для достижения наилучшего результата пациента необходимо координировать уход. Бессимптомным пациентам в первую очередь требуется плановое обследование у основного лечащего врача.

Пациентам, у которых наблюдаются симптомы, требуется многопрофильная бригада, в том числе лечащий врач, невролог, кардиоторакальный хирург для возможной диафрагмальной фиксации или стимулятор диафрагмального нерва или пульмонолог.Кроме того, им может потребоваться физиотерапия или респираторная терапия для улучшения диафрагмальной силы.

Непрерывное обучение / вопросы для повторения

Рисунок

Рентген грудной клетки, показывающий поднятую диафрагму, по сравнению с рентгеновским снимком грудной клетки, сделанным два года назад. Предоставлено Лакшми Кокатнур

Ссылки

1.

Roussos C, Macklem PT. Дыхательные мышцы. N Engl J Med. 23 сентября 1982 г .; 307 (13): 786-97. [PubMed: 7050712]

2.

Fell SC.Хирургическая анатомия диафрагмы и диафрагмального нерва. Chest Surg Clin N Am. 1998 Май; 8 (2): 281-94. [PubMed: 9619305]

3.

Кокатнур Л., Рудраппа М. Диафрагмальный паралич. Болезни. 2018, 13 февраля; 6 (1) [Бесплатная статья PMC: PMC5871962] [PubMed: 29438332]

4.

Калеффи-Перейра М., Плетч-Ассунсао, Р. Карденас, Сантана П.В., Феррейра Дж. Г., Ямонти В.К., Карузо П. , Фернандес А., де Карвалью CRR, Альбукерке, Альберта. Односторонний паралич диафрагмы: дисфункция, ограниченная не только одной гемидиафрагмой.BMC Pulm Med. 02 августа 2018; 18 (1): 126. [Бесплатная статья PMC: PMC60

] [PubMed: 30068327]

5.

Thomas SC, Garg A, Pulkkinen C, Smith S, Kumar A., ​​Atoui R. Необычный случай тампонады сердца, вторичной по отношению к приподнятой правой гемидиафрагме. Может J Cardiol. 2018 декабрь; 34 (12): 1688.e21-1688.e23. [PubMed: 30527167]

6.

Харма Н. Дисфункция диафрагмы: визуализация как диагностический инструмент. Curr Opin Pulm Med. 2013 июл; 19 (4): 394-8. [PubMed: 23715292]

7.

Маккол Дж. А., Хислоп WS. Преходящий геми-диафрагмальный паралич после операции на шее: описание случая и обзор литературы. J R Coll Surg Edinb. 2001 июн; 46 (3): 186-8. [PubMed: 11478021]

8.

Чепмен С.А., Холмс, доктор медицины, Тейлор, ди-джей. Односторонний паралич диафрагмы после эмболизации бронхиальной артерии по поводу кровохарканья. Грудь. 2000 июл; 118 (1): 269-70. [PubMed: 10893396]

9.

Doyle MP, McCarty JP, Lazzara AA. Пример из практики паралича диафрагмального нерва: «Я не могу дышать!».J Emerg Med. 2020 июн; 58 (6): e237-e241. [PubMed: 32354588]

10.

Canbaz S, Turgut N, Halici U, Balci K, Ege T., Duran E. Электрофизиологическая оценка повреждения диафрагмального нерва во время кардиохирургии — проспективное контролируемое клиническое исследование. BMC Surg. 2004 14 января; 4: 2. [Бесплатная статья PMC: PMC320489] [PubMed: 14723798]

11.

Nguyen MTH, Reid FSW, Barnett SA, Bentley L, Rees MA. Необычная причина поднятия гемидиафрагмы: большая правосторонняя спонтанная диафрагмальная грыжа, вызванная тяжелым хроническим кашлем у подростка, страдающего астмой.Intern Med J. 2019 февраль; 49 (2): 273-274. [PubMed: 30754083]

12.

Дубэ Б.П., Дрес М. Дисфункция диафрагмы: диагностические подходы и стратегии управления. J Clin Med. 5 декабря 2016 г .; 5 (12) [Бесплатная статья PMC: PMC5184786] [PubMed: 27929389]

13.

Дэн Й, Байт К., Патерсон Х.С. Повреждение диафрагмального нерва, связанное с высоким содержанием свободной правой внутренней молочной артерии. Ann Thorac Surg. 2003 Август; 76 (2): 459-63. [PubMed: 12

5]

14.

Aguirre VJ, Sinha P, Zimmet A, Lee GA, Kwa L, Rosenfeldt F.Повреждение диафрагмального нерва при кардиохирургии: механизмы, лечение и профилактика. Heart Lung Circ. 2013 ноя; 22 (11): 895-902. [PubMed: 23948287]

15.

van Doorn PA, Ruts L, Jacobs BC. Клинические особенности, патогенез и лечение синдрома Гийена-Барре. Lancet Neurol. Октябрь 2008 г .; 7 (10): 939-50. [PubMed: 18848313]

16.

Gibson GJ. Парез диафрагмы: патофизиология, клиника, исследование. Грудная клетка. 1989 ноя; 44 (11): 960-70. [Бесплатная статья PMC: PMC462156] [PubMed: 2688182]

17.

Blumhof S, Wheeler D, Thomas K, McCool FD, Mora J. Изменение толщины диафрагмы во время дыхательного цикла предсказывает успех экстубации при различных уровнях вентиляции с поддержкой давлением. Легкое. 2016 август; 194 (4): 519-25. [PubMed: 27422706]

18.

Groth SS, Andrade RS. Пликация диафрагмы при эвентрации или параличе: обзор литературы. Ann Thorac Surg. 2010 июн; 89 (6): S2146-50. [PubMed: 20493999]

19.

Groth SS, Rueth NM, Kast T., D’Cunha J, Kelly RF, Maddaus MA, Andrade RS.Лапароскопическая диафрагмальная пластинка при параличе и эвентрации диафрагмы: объективная оценка краткосрочных и среднесрочных результатов. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 июн; 139 (6): 1452-6. [PubMed: 20080267]

20.

Onders RP, Elmo M, Khansarinia S, Bowman B, Yee J, Road J, Bass B, Dunkin B, Ingvarsson PE, Oddsdóttir M. Полный международный опыт в области лапароскопической диафрагмальной стимуляции: результаты и различия у пациентов с травмой спинного мозга и пациентов с боковым амиотрофическим склерозом.Surg Endosc. 2009 Июль; 23 (7): 1433-40. [PubMed: 1

67]

21.

Posluszny JA, Onders R, Kerwin AJ, Weinstein MS, Stein DM, Knight J, Lottenberg L, Cheatham ML, Khansarinia S, Dayal S, Byers PM, Diebel L. Обзор мультицентров стимуляция диафрагмы при травме спинного мозга: успешна не только при отлучении от аппаратов ИВЛ, но и при переходе к независимому дыханию. J Trauma Acute Care Surg. 2014 февраль; 76 (2): 303-9; обсуждение 309-10. [PubMed: 24458038]

Рентгенологические аномалии грудной клетки — диафрагмальные аномалии

Ключевые моменты

• Не пропустите пневмоперитонеум
• Затенение гемидиафрагмы может быть связано с заболеванием соседних легких
• Аномальное положение диафрагмы может указывать на серьезное положение диафрагмы патология

Пневмоперитонеум

Каждый раз при рентгенографии грудной клетки следует убедиться, что под диафрагмой (пневмоперитонеум) нет свободного внутрибрюшного воздуха.Это признак перфорации кишечника.

Пневмоперитонеум на эрегированном рентгеновском снимке грудной клетки

Наведите / выключите изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Нажмите на изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Щелкните изображение, чтобы выровнять с верхом страницы

Пневмоперитонеум в стоячем состоянии Рентген грудной клетки

• Легкие в норме
• Диафрагма четко очерчена с обеих сторон ( наконечников стрелок, )
• Воздух под диафрагмой ( звездочки, ) виден как серповидные круги относительно низкой плотности (черный)
• Черный воздух можно увидеть с обеих сторон стенки кишечника ( синяя линия ) — это известно как признак двойной стенки или признак Риглера (обычно виден только на рентгеновских снимках брюшной полости)

Клиническая информация

• Острый , сильная боль в животе
• Осмотр брюшной полости при осмотре
• Факторами риска пептической язвы были курение, высокое потребление алкоголя и длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов

90 248 Диагноз

• Пневмоперитонеум — при лапаротомии обнаружена перфорированная язва двенадцатиперстной кишки

Нарушение контура диафрагмы

Нормальные полудиафрагмы образуют отчетливые куполообразные контуры на фоне соседних легких.Если эти контуры не видны, часто можно определить место поражения легких. Например, нижние доли обоих легких находятся в непосредственном контакте с каждой полудиафрагмой. Таким образом, уплотнение нижних долей затемняет четкий контур прилегающей полудиафрагмы.

Консолидация левой нижней доли

Наведите / выключите изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Нажмите на изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Щелкните изображение, чтобы выровнять с верхней частью страницы

Консолидация левой нижней доли

• левое полушарие не видно ( красная линия = нормальное положение)
• Консолидация основания левого легкого ( выделенная область ) проходит за сердцем

Клиническая информация

• Кашель, высокая температура и повышенное количество лейкоцитов

Диагноз

• Пневмония левой нижней доли

Поднятая гемидиафрагма

Правая полудиафрагма обычно находится на уровне немного выше левой.Существует множество возможных причин поднятой гемидиафрагмы, таких как повреждение диафрагмального нерва, заболевание легких, вызывающее потерю объема, врожденные причины, такие как диафрагмальная грыжа, или травма диафрагмы.

Разрыв диафрагмы

Наведите указатель мыши на изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Нажмите на изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Щелкните изображение, чтобы выровнять его с верхней частью страницы

Разрыв диафрагмы

• Левая полушария диафрагмы не видимый
• В нижней половине левого гемиторакса кишечник
• Средостение смещено вправо

Клиническая информация

• Тяжелая травма грудной клетки в анамнезе

Диагноз

• Разрыв левой гемиафрагмы с грыжей кишечника в левый гемиторакс

Паралич диафрагмального нерва

Наведите / выключите изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Нажмите на изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Паралич диафрагмального нерва

• Поднятая левая гемодиафрагма (красные и синие линии)
• Образование левой верхней зоны контактирует со средостением

Клиническая информация

• K уже неоперабельный рак легкого
• Быстрое обострение одышки

Диагноз

• Паралич левого диафрагмального нерва вследствие прямого поражения нерва

Внимание!

• Иногда приподнятая гемидиафрагма может быть ошибочно принята за плевральный выпот.
• Они могут иметь схожий рентгеновский вид, и оба могут вызывать тупость при перкуссии, но дренировать следует только выпот!
• В случае сомнений перед установкой дренажа грудной клетки может потребоваться КТ.

Гемидиафрагма — обзор | Темы ScienceDirect

Диафрагмальное ослабление

Нижняя стенка ЛЖ как у мужчин, так и у женщин обычно имеет пониженную плотность счета.Это, скорее всего, связано с ослаблением фотонов от нижней стенки ЛЖ как левым полушарием, так и, в меньшей степени, вышележащим правым желудочком и пулом крови правого желудочка. У нормальных мужчин соотношение количества передних и нижних конечностей с ²⁰¹ T1 SPECT составляет 1,2: 1. ⁶ Для ^99m Tc соотношение составляет примерно 1: 1. ¹ У женщин соотношение примерно равно как ²⁰¹ Tl, так и ^99m Tc. Было высказано предположение, что это происходит из-за уравновешивания ослабления нижней стенки, вызванного левым полушарием у женщин, ослаблением груди.Однако сомнительно, что одно это объясняет разницу, поскольку соотношение нижней и боковой стенки также выше у женщин.

Поднятие левого гемидиафрагмы может привести к усиленному ослаблению и артефактам нижней перфузии миокарда. Поднятие диафрагмы часто встречается у пациентов с ожирением. У пациентов с дилатацией ЛЖ может быть усилено ослабление диафрагмы. Это может быть связано с тем, что расширенное сердце «опускается» ниже диафрагмы, или, возможно, потому, что расширенный желудочковый бассейн крови приводит к усиленному ослаблению фотонов от нижне-задней стенки, которые должны проходить через полость желудочка, чтобы достичь сцинтилляционного детектора.

Артефакты затухания из-за подъема левой гемидиафрагмы обычно постоянны (фиксированы) на изображениях напряжения и покоя. Однако врач-переводчик должен предвидеть необычные клинические обстоятельства, при которых степень подъема диафрагмы непостоянна. Изменение положения левой гемидиафрагмы может произойти, например, у пациента, который тревожится и глотает воздух во время упражнения, но выдыхает воздух перед последующими изображениями в состоянии покоя. Это приведет к более заметному диафрагмальному ослаблению изображений напряжения, имитирующему обратимый ишемический дефект перфузии в нижней стенке.

В редких случаях плотности выше или ниже диафрагмы могут перекрывать LV в плоских проекциях, используемых для реконструкции SPECT, и приводить к артефактам затухания. Левый плевральный выпот может ослабить нижнюю и боковую стенки ЛЖ. У пациентов с асцитом, например, с заболеванием печени или находящихся на перитонеальном диализе, асцитная жидкость может накапливаться под левой гемидиафрагмой, повышая ее и приводя к ослаблению фотонов от нижней стенки ЛЖ. ¹⁹ Пациенты с болью в груди часто проходят серию диагностических тестов, которые могут включать серию исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием с барием. Иногда петля кишечника, содержащая барий, может накладываться на часть левого желудочка на плоских изображениях, используемых для реконструкции ОФЭКТ. Хотя такие артефакты затухания очень редки, они могут быть локализованы и имитировать дефекты перфузии нижней стенки.

Чтобы предвидеть и распознать артефакты затухания, вызванные левым полушарием и субдиафрагмальным содержимым и структурами, перед интерпретацией изображений SPECT необходимо учитывать следующие факторы:

1.

Следует отметить степень выпуклости брюшной полости, когда пациент лежит на спине.

2.

Следует внимательно изучить больничную карту или спросить пациента о состояниях, предрасполагающих к плевральному выпоту или свободной перитонеальной жидкости (например, заболевание печени, перитонеальный диализ).

3.

Пациенту следует расспросить об исследованиях с контрастированием с барием в течение предыдущей недели. Если есть подозрение, что бариевый контраст создает артефакт ослабления, рентгеновский снимок брюшной полости может помочь подтвердить присутствие и расположение бария в кишечнике.

4.

Плоские изображения, используемые для реконструкции ОФЭКТ, следует просматривать в вращающемся кинематографическом формате. Положение левой гемидиафрагмы обычно идентифицируется на левой боковой проекции или при просмотре ПОЛ как криволинейная область концентрации индикатора, представляющая саму диафрагму, или как фотопенический дефект из-за желудка, который находится непосредственно под диафрагмой (рис. 5-11). . На этих изображениях часто видно ослабление нижней или нижней задней стенки ЛЖ.Чтобы лучше определить положение левого полушария и связанный с ним потенциал артефакта ослабления, в некоторых лабораториях был получен отдельный левый боковой планарный вид (предпочтительно полученный с пациентом в положении лежа на правом боку) с более высокой плотностью подсчета. ²⁰

5.

Gated ^99m Tc перфузионная ОФЭКТ очень полезна для дифференциации артефактов диафрагмального затухания от нижнего или нижнего инфаркта миокарда.Дефекты из-за затухания будут нормально двигаться и утолщаться, тогда как при инфарктах будет наблюдаться уменьшение подвижности и утолщение стенок (рис. 5-12). ⁴ Однако, как отмечалось ранее, следует проявлять осторожность в этом отношении; дефекты, связанные с небольшими субэндокардиальными инфарктами миокарда, могут нормально двигаться и утолщаться, таким образом имитируя затухание, тогда как некоторые жизнеспособные области гибернации миокарда могут не двигаться, имитируя инфаркт.

Получение изображений ОФЭКТ, в которых положение пациента изменяется, чтобы сместить уровень диафрагмы и тем самым минимизировать затухание диафрагмы, помогли повысить диагностическую специфичность.Изображение в вертикальном положении приведет к смещению диафрагмы вниз. Визуализация в положении лежа обычно хорошо переносится пациентами. ²¹ В положении лежа сердце немного смещается кпереди, а диафрагма и поддиафрагмальное содержимое сдвинуты вниз. Также, как правило, меньше движений передней части грудной клетки в положении лежа и меньше сползания вверх. ²¹ Кроме того, уменьшается глубина дыхания, сводя к минимуму дыхательные движения сердца.Нарушения перфузии нижнего миокарда, отмеченные у пациента в положении лежа на спине, но отсутствующие на изображениях лежа, скорее всего, представляют собой артефакты затухания диафрагмы (рис. 5-13).

Вымывание и перераспределение индикаторов происходят быстро при стрессе ²⁰¹ Tl SPECT, что делает невозможным повторение изображений напряжения в положении лежа. Изображения с отложенным перераспределением можно повторить, когда пациент находится в положении лежа без заметного вымывания индикатора. Однако это не позволяет отличить артефакт ослабления от обратимой ишемической аномалии.По этой причине некоторые исследователи рекомендовали визуализацию в положении лежа в качестве альтернативы визуализации в положении лежа на спине у отдельных пациентов, у которых ожидается диафрагмальное ослабление. ^{21, 22} Однако врач должен проявлять осторожность при интерпретации стандартных изображений перфузии миокарда с предрасположенностью к ОФЭКТ, поскольку в положении лежа сердце располагается более кпереди, чем в положении лежа на спине, и могут быть изменения в геометрических соотношениях между детектор и сердце.