Взк диагноз что: Воспаление кишечника, симптомы и лечение у взрослых

Воспалительное заболевание кишечника — Inflammatory bowel disease

Воспалительное заболевание кишечника ( ВЗК ) — это группа воспалительных состояний толстой и тонкой кишки . Болезнь Крона и язвенный колит являются основными типами воспалительных заболеваний кишечника. Болезнь Крона поражает тонкий и толстый кишечник, а также полость рта, пищевод, желудок и задний проход, тогда как язвенный колит в первую очередь поражает толстую и прямую кишки.

ВЗК также встречается у собак и считается результатом сочетания генетики хозяина, кишечной микросреды, компонентов окружающей среды и иммунной системы. Тем не менее, продолжается дискуссия о том, что термин «хроническая энтеропатия» может быть лучше для использования, чем «воспалительное заболевание кишечника» у собак, потому что он отличается от ВЗК у людей тем, как собаки реагируют на лечение. Например, многие собаки реагируют на только диетические изменения по сравнению с людьми с ВЗК, которым часто требуется иммуносупрессивное лечение. Некоторым собакам также может потребоваться лечение иммунодепрессантами или антибиотиками, когда диетических изменений недостаточно. После исключения других заболеваний, которые могут привести к рвоте, диарее и боли в животе у собак, Кишечная биопсия часто выполняется, чтобы выяснить, какой тип воспаления имеет место (лимфоплазмоцитарное, эозинофильное или гранулематозное). У собак низкий уровень кобаламина в крови оказался фактором риска отрицательного исхода.

Признаки и симптомы

Несмотря на то, что болезнь Крона и ЯК являются очень разными заболеваниями, оба могут проявляться одним из следующих симптомов: болью в животе, диареей , ректальным кровотечением , сильными внутренними спазмами / мышечными спазмами в области таза и потерей веса . Анемия — наиболее частое внекишечное осложнение воспалительного заболевания кишечника. Сопутствующие жалобы или заболевания включают артрит , гангренозную пиодермию , первичный склерозирующий холангит и синдром не тироидного заболевания (NTIS). Ассоциации с тромбозом глубоких вен (ТГВ) и облитерирующий бронхиолит организации пневмонии (Boop) также сообщалось. Диагноз обычно ставится на основе оценки воспалительных маркеров в кале с последующей колоноскопией с биопсией патологических очагов.

Результаты диагностики

	болезнь Крона	Язвенный колит
Подвздошное участие	Обычно	Редко
Вовлечение толстой кишки	Обычно	Всегда
Вовлечение прямой кишки	Редко	Обычно (95%)
Вовлечение вокруг в анус	Общие	Редко
Поражение желчных протоков	Нет увеличения заболеваемости первичным склерозирующим холангитом	Более высокая ставка
Распространение болезни	Пятнистые участки воспаления (пропустить поражения)	Сплошная область воспаления
Эндоскопия	Глубокие географические и серпигинозные (змеевидные) язвы	Сплошная язва
Глубина воспаления	Может быть трансмуральным, глубоко в тканях	Неглубокая, слизистая
Стеноз	Общие	Редко
Гранулемы на биопсии	Может иметь не- некротической без пери- кишечной крипта гранулема	Неперикишечные гранулемы крипт не видны

Причины

Патофизиология

	болезнь Крона	Язвенный колит
Цитокиновый ответ	Связано с T h 17	Смутно ассоциируется с T h 2

ВЗК — сложное заболевание, которое возникает в результате взаимодействия факторов окружающей среды и генетических факторов, приводящих к иммунологическим ответам и воспалению в кишечнике.

Диета

Режимы питания связаны с риском развития язвенного колита. В частности, субъекты , которые были в высшем тертиль из здоровой структуры питания имели 79% более низкий риск развития язвенного колита.

Чувствительность к глютену часто встречается при ВЗК и связана с обострениями. О чувствительности к глютену сообщалось у 23,6 и 27,3% пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом, соответственно.

Диеты с высоким содержанием белка , в частности , животный белок, может быть связан с повышенным риском развития воспалительного заболевания кишечника и рецидивов.

Микробиота

В результате микробного симбиоза и иммунитета изменения в микробиоме кишечника могут способствовать воспалительным заболеваниям кишечника. Было обнаружено, что у лиц, страдающих ВЗК, биоразнообразие комменсальных бактерий сокращается на 30–50 процентов, например, у Firmicutes (а именно Lachnospiraceae) и Bacteroidetes . Дополнительным доказательством роли кишечной флоры в причине воспалительного заболевания кишечника является то, что людям, пораженным ВЗК, с большей вероятностью были назначены антибиотики в течение 2–5 лет до постановки диагноза, чем здоровым людям. Энтеральные бактерии могут быть изменены факторами окружающей среды, такими как концентрированные молочные жиры (обычный ингредиент обработанных пищевых продуктов и кондитерских изделий) или пероральными лекарствами, такими как антибиотики и пероральные препараты железа.

Нарушение кишечного барьера

Нарушение целостности кишечного эпителия играет ключевую патогенную роль при ВЗК. Дисфункция врожденной иммунной системы в результате ненормальной передачи сигналов через иммунные рецепторы, называемые толл-подобными рецепторами (TLR), которые активируют иммунный ответ на молекулы, которые широко используются множеством патогенов, способствует острым и хроническим воспалительным процессам при колите ВЗК и ассоциированный рак. Изменения в составе кишечной микробиоты — важный экологический фактор в развитии ВЗК. Вредные изменения кишечной микробиоты вызывают неадекватный (неконтролируемый) иммунный ответ, который приводит к повреждению кишечного эпителия. Нарушение этого критического барьера (кишечного эпителия) способствует дальнейшему проникновению микробиоты, что, в свою очередь, вызывает дополнительные иммунные реакции. ВЗК — это многофакторное заболевание, которое, тем не менее, отчасти вызвано чрезмерным иммунным ответом на кишечную микробиоту, вызывающим дефекты функции эпителиального барьера.

Генетика

Панель связанных локусов. Розовые гены находятся в локусах, ассоциированных с ВЗК, а синие — нет.

Генетический компонент ВЗК был признан более века. Исследования, которые способствовали пониманию генетики, включают изучение этнических групп (например, евреев-ашкенази ), семейную кластеризацию, эпидемиологические исследования и исследования близнецов. С появлением молекулярной генетики понимание генетической основы значительно расширилось, особенно за последнее десятилетие. Первым геном, связанным с ВЗК, был NOD2 в 2001 году. С тех пор полногеномные исследования ассоциаций добавили понимание геномики и патогенеза заболевания. В настоящее время известно, что более 200 однонуклеотидных полиморфизмов (SNP или «кусочки») связаны с предрасположенностью к ВЗК. Одно из крупнейших генетических исследований ВЗК было опубликовано в 2012 году. Анализ объяснил большую дисперсию болезни Крона и язвенного колита, чем сообщалось ранее. Результаты свидетельствуют о том, что комменсальная микробиота изменяется таким образом, что действует как патоген при воспалительных заболеваниях кишечника. Другие исследования показывают, что мутации в генах, связанных с ВЗК, могут мешать клеточной активности и взаимодействиям с микробиомом, которые способствуют нормальному иммунному ответу. К 2020 году небольшой консорциум запустил анализ секвенирования одноклеточной РНК с использованием материала биопсии пациентов с ВЗК в поисках терапевтических целей.

Диагностика

Диагноз обычно подтверждается биопсией при колоноскопии . Калпротектин полезен в качестве начального исследования, которое может указывать на возможность ВЗК, поскольку этот тест чувствителен, но не специфичен для ВЗК.

Дифференциальный диагноз

Другие заболевания могут вызывать повышенную экскрецию калпротектина, такие как инфекционная диарея , нелеченая глютеновая болезнь , некротический энтероколит , кистозный фиброз кишечника и опухолевые клетки у детей .

Состояния с симптомами, сходными с болезнью Крона, включают туберкулез кишечника , болезнь Бехчета , язвенный колит , энтеропатию нестероидными противовоспалительными препаратами , синдром раздраженного кишечника и целиакию .

Состояния с такими же симптомами, как язвенный колит, включают острый самоограничивающийся колит , амебный колит, шистосомоз , болезнь Крона, рак толстой кишки , синдром раздраженного кишечника, туберкулез кишечника и энтеропатию нестероидных противовоспалительных препаратов.

Функциональные пробы печени часто повышаются при воспалительном заболевании кишечника, часто протекают в легкой форме и обычно самопроизвольно возвращаются к нормальному уровню. Наиболее значимыми механизмами тестов повышенной функции печени при ВЗК являются лекарственная гепатотоксичность и ожирение печени.

Классификация

Основными типами воспалительных заболеваний кишечника являются болезнь Крона и язвенный колит (ЯК). Воспалительные заболевания кишечника относятся к классу аутоиммунных заболеваний , при которых собственная иммунная система организма атакует элементы пищеварительной системы.

На меньшее количество случаев приходится учитывать другие формы ВЗК, которые не всегда классифицируются как типичные ВЗК:

В настоящее время в крови не известно никаких специфических маркеров болезни, что позволяет надежно разделить пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом . То , как врачи могут отличить болезнь Крона и UC является расположение и характер воспалительных изменений. Болезнь Крона может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта , от рта до ануса ( пропускать поражения ), хотя в большинстве случаев заболевание начинается в подвздошной кишке . Язвенный колит, напротив, поражает толстую и прямую кишки.
Микроскопически язвенный колит ограничивается слизистой оболочкой ( эпителиальной выстилкой кишечника), тогда как болезнь Крона поражает всю толщину стенки кишечника («трансмуральные поражения»). Наконец, болезнь Крона и язвенный колит имеют внекишечные проявления (такие как проблемы с печенью, артрит, кожные проявления и проблемы с глазами) в разных пропорциях.

В 10–15% случаев нельзя поставить окончательный диагноз ни болезнь Крона, ни язвенный колит из-за идиосинкразии. В этом случае может быть поставлен диагноз неопределенного колита. Хотя это признанное определение, не все центры ссылаются на него.

лечение

Управление

	болезнь Крона	Язвенный колит
Месалазин	Менее полезно	Полезнее
Антибиотики	Эффективен в долгосрочной перспективе	Обычно бесполезно
Операция	Часто возвращается после удаления пораженной части	Обычно излечивается удалением толстой кишки

Операция

БК и ЯК являются хроническими воспалительными заболеваниями и не поддаются лечению с медицинской точки зрения. Однако язвенный колит в большинстве случаев можно вылечить с помощью проктоколэктомии , хотя это не может устранить внекишечные симптомы. Илеостомия будет собирать фекалии в сумке. Как вариант, мешочек можно создать из тонкой кишки; это служит прямой кишкой и предотвращает необходимость постоянной илеостомии. От четверти до половины пациентов с подвздошно-анальными мешочками действительно вынуждены лечить случайный или хронический поучит .

Хирургическое вмешательство не может вылечить болезнь Крона, но может потребоваться для лечения таких осложнений, как абсцессы, стриктуры или свищи. В тяжелых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство , такое как резекция кишечника , стриктуропластика, временная или постоянная колостома или илеостомия . При болезни Крона операция включает удаление наиболее воспаленных сегментов кишечника и соединение здоровых областей, но, к сожалению, она не излечивает и не устраняет болезнь. В какой-то момент после первой операции болезнь Крона может повториться в здоровых частях кишечника, обычно в месте резекции. (Например, если у пациента с болезнью Крона имеется илеоцекальный анастомоз, при котором слепая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки удаляются, а подвздошная кишка соединяется с восходящей ободочной кишкой, у них болезнь Крона почти всегда будет обостряться вблизи анастомоза или в остальной части. восходящая кишка).

Лечебные методы лечения

Лечение ВЗК индивидуально для каждого пациента. Выбор того, какие лекарства использовать и каким путем их вводить (пероральный, ректальный, инъекционный, инфузионный), зависит от факторов, включая тип, распространение и тяжесть заболевания пациента, а также других исторических и биохимических прогностических факторов, и предпочтения пациентов. Например, месалазин более полезен при язвенном колите, чем при болезни Крона . Как правило, в зависимости от степени тяжести ВЗК может потребовать иммуносупрессии для контроля симптомов с помощью таких препаратов, как преднизон , ингибиторы ФНО , азатиоприн (имуран), метотрексат или 6-меркаптопурин .

Стероиды , такие как глюкокортикоид преднизон , часто используются для контроля обострения болезни и когда-то были приемлемы в качестве поддерживающего препарата. Биологическая терапия воспалительного заболевания кишечника , особенно ингибиторы ФНО, используются у людей с более тяжелой или устойчивой болезнью Крона, а иногда и при язвенном колите.

Лечение обычно начинают с приема препаратов с сильным противовоспалительным действием, таких как преднизон. После того, как воспаление успешно куплено , основным лечением будет другое лекарство, поддерживающее ремиссию заболевания, например месалазин при ЯК. Если требуется дальнейшее лечение, в зависимости от пациента может потребоваться комбинация иммунодепрессантов (например, азатиоприна) с месалазином (который также может оказывать противовоспалительное действие). Будесонид с контролируемым высвобождением используется при болезни Крона легкой степени тяжести.

Пищевые и диетические терапии

Эксклюзивное энтеральное питание — это терапия первой линии при болезни Крона у детей, у взрослых данные по которым слабее. Доказательств, подтверждающих исключительное энтеральное питание при язвенном колите, недостаточно.

Недостаток питания играет важную роль в ВЗК. Нарушение всасывания, диарея и кровопотеря со стороны желудочно-кишечного тракта — общие черты ВЗК. Дефицит витаминов группы B, жирорастворимых витаминов, незаменимых жирных кислот и ключевых минералов, таких как магний, цинк и селен, чрезвычайно распространен и требует заместительной терапии. Диетические вмешательства, включая определенные исключающие диеты, такие как SCD или специфическая углеводная диета .

Анемия обычно присутствует как при язвенном колите, так и при болезни Крона. Из-за повышенных уровней воспалительных цитокинов, которые приводят к повышенной экспрессии гепсидина , парентеральное железо является предпочтительным вариантом лечения, поскольку оно не действует в желудочно-кишечном тракте, имеет более низкую частоту побочных эффектов и позволяет ускорить лечение. Сам гепсидин также является противовоспалительным средством. В модели на мышах очень низкие уровни железа ограничивают синтез гепсидина, усугубляя имеющееся воспаление. Было обнаружено, что энтеральное питание эффективно для повышения уровня гемоглобина у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника, особенно в сочетании с эритропоэтином.

Микробиом

Имеются предварительные данные об инфекционном вкладе в воспалительные заболевания кишечника у некоторых пациентов, которым может помочь терапия антибиотиками, например рифаксимином . Доказательства пользы рифаксимина в основном ограничены болезнью Крона с менее убедительными доказательствами, подтверждающими его использование при язвенном колите.

Трансплантация фекальной микробиоты — относительно новый вариант лечения ВЗК, который привлекает внимание с 2010 года. Некоторые предварительные исследования показали преимущества, аналогичные преимуществам при инфекции Clostridium difficile, но обзор использования при ВЗК показывает, что FMT безопасен, но имеет переменную эффективность. Обзор 2014 года заявил, что необходимы дополнительные рандомизированные контролируемые испытания.

Нетрадиционная медицина

При воспалительных заболеваниях кишечника использовались подходы дополнительной и альтернативной медицины. Были проанализированы данные контролируемых исследований этих методов лечения; риск предвзятости был довольно неоднородным. Наилучшие подтверждающие доказательства были найдены для лечения травами, с использованием подорожника яйцевода и куркумина в поддерживающей терапии ЯК , полыни при БК, терапии разума / тела и самолечения при ЯК, а также иглоукалывания при ЯК и БК.

Новые подходы

Терапия стволовыми клетками изучается как возможное лечение ВЗК. Обзор исследований указывает на многообещающую роль, хотя есть существенные проблемы, включая стоимость и характеристики эффектов, которые ограничивают текущее использование в клинической практике.

Прогноз

Осложнения

		Болезнь Крона	Язвенный колит
Дефицит питательных веществ		Более высокий риск
Риск рака толстой кишки		Незначительный	Значительный
Распространенность внекишечных осложнений
Ирит / увеит	Самки	2,2%	3,2%
	Самцы	1,3%	0,9%
Первичный склерозирующий холангит	Самки	0,3%	1%
	Самцы	0,4%	3%
Анкилозирующий спондилит	Самки	0,7%	0,8%
	Самцы	2,7%	1,5%
пиодермия гангренозной	Самки	1,2%	0,8%
	Самцы	1,3%	0,7%
Узловатая эритема	Самки	1,9%	2%
	Самцы	0,6%	0,7%

Хотя ВЗК может ограничивать качество жизни из-за боли, рвоты, диареи и других социально нежелательных симптомов, само по себе оно редко бывает смертельным. Смертельные случаи из-за таких осложнений, как токсический мегаколон , перфорация кишечника и хирургические осложнения, также редки. Люди с ВЗК и ВЗК часто испытывают усталость.

Около одной трети людей с ВЗК испытывают стойкие желудочно-кишечные симптомы, подобные синдрому раздраженного кишечника (СРК), при отсутствии объективных свидетельств активности заболевания. Несмотря на стойкие побочные эффекты от длительного лечения, качество жизни этой когорты существенно не отличается от качества жизни людей с неконтролируемым, объективно активным заболеванием, и переход терапии на биологические агенты обычно неэффективен для устранения их симптомов. Причина этих симптомов, подобных СРК, неясна, но было высказано предположение, что частично ответственны изменения в оси кишечник-мозг , дисфункция эпителиального барьера и кишечная флора .

Хотя пациенты с ВЗК действительно имеют повышенный риск колоректального рака , он обычно выявляется намного раньше, чем у населения в целом, при рутинном наблюдении за толстой кишкой с помощью колоноскопии, и поэтому у пациентов гораздо больше шансов выжить.

Новые данные свидетельствуют о том, что пациенты с ВЗК могут иметь повышенный риск эндотелиальной дисфункции и ишемической болезни сердца .

Недавний обзор литературы, проведенный Gandhi et al. описали, что пациенты с ВЗК старше 65 лет и женщины имеют повышенный риск ишемической болезни сердца, несмотря на отсутствие традиционных факторов риска.

Целью лечения является достижение ремиссии, после которой пациента обычно переводят на более легкие препараты с меньшим количеством потенциальных побочных эффектов. Время от времени может появиться резкое возобновление первоначальных симптомов; это известно как «обострение». В зависимости от обстоятельств он может пройти самостоятельно или потребовать приема лекарств. Время между обострениями может составлять от нескольких недель до нескольких лет и сильно варьируется между пациентами — у некоторых никогда не было обострения.

Жизнь с ВЗК может быть сложной; однако многие больные ведут относительно нормальный образ жизни. Хотя жить с ВЗК может быть сложно, существуют многочисленные ресурсы, которые помогут семьям сориентироваться в ВЗК, например, Американский фонд Крона и колита (CCFA).

Эпидемиология

ВЗК привело к 51 000 смертей во всем мире в 2013 году и 55 000 смертей в 1990 году. Рост заболеваемости ВЗК после Второй мировой войны был связан с увеличением потребления мяса во всем мире, что подтверждает утверждение о том, что потребление животного белка связано с ВЗК. Воспалительные заболевания кишечника увеличиваются в Европе.

Около 0,8% людей в Великобритании страдают ВЗК.

Исследование

Следующие ниже стратегии лечения обычно не используются, но кажутся многообещающими при некоторых формах воспалительных заболеваний кишечника.

Первоначальные сообщения предполагают, что « гельминтозная терапия » может не только предотвратить, но даже контролировать ВЗК: напиток с примерно 2500 яйцеклетками гельминта Trichuris suis, принимаемый дважды в месяц, значительно уменьшил симптомы у многих пациентов. Есть даже предположение, что можно разработать эффективную процедуру «иммунизации» — употребляя коктейль в раннем возрасте.

Пребиотики и пробиотики вызывают все больший интерес в качестве средств лечения ВЗК. В настоящее время есть доказательства в поддержку использования определенных пробиотиков в дополнение к стандартным методам лечения у людей с язвенным колитом, но нет достаточных данных, чтобы рекомендовать пробиотики людям, страдающим болезнью Крона. Требуются дальнейшие исследования для определения конкретных штаммов пробиотиков или их комбинаций и пребиотических веществ для лечения воспаления кишечника. В настоящее время штамм пробиотиков, частота, доза и продолжительность пробиотической терапии не установлены. У тяжелобольных людей с ВЗК существует риск передачи жизнеспособных бактерий из желудочно-кишечного тракта во внутренние органы (бактериальная транслокация) и последующей бактериемии , что может вызвать серьезные неблагоприятные последствия для здоровья. Живые бактерии могут быть не важны, потому что полезные эффекты пробиотиков, по-видимому, опосредуются их ДНК и секретируемыми растворимыми факторами, а их терапевтические эффекты могут быть получены путем системного введения, а не перорального введения.

В 2005 году New Scientist опубликовал совместное исследование Бристольского университета и Университета Бата о очевидной целительной силе каннабиса при ВЗК. Сообщения о том, что каннабис облегчает симптомы ВЗК, указывают на возможное существование каннабиноидных рецепторов в слизистой оболочке кишечника, которые реагируют на молекулы химических веществ растительного происхождения. Каннабиноидные рецепторы CB1, которые, как известно, присутствуют в головном мозге, существуют в эндотелиальных клетках, выстилающих кишечник, и считается, что они участвуют в восстановлении слизистой оболочки кишечника при повреждении.

Команда намеренно повредила клетки, чтобы вызвать воспаление слизистой оболочки кишечника, а затем добавила синтетические каннабиноиды ; В результате кишечник начал заживать: сломанные клетки были восстановлены и собраны вместе, чтобы залечить слезы. Считается, что в здоровом кишечнике естественные эндогенные каннабиноиды высвобождаются из эндотелиальных клеток при их повреждении, которые затем связываются с рецепторами CB1. Похоже, что этот процесс вызывает реакцию заживления ран, и когда люди употребляют каннабис, каннабиноиды связываются с этими рецепторами таким же образом.

Предыдущие исследования показали, что рецепторы CB1, расположенные на нервных клетках в кишечнике, реагируют на каннабиноиды, замедляя перистальтику кишечника , тем самым уменьшая болезненные мышечные сокращения, связанные с диареей. CB2 , другой каннабиноидный рецептор, преимущественно экспрессируемый иммунными клетками , был обнаружен в кишечнике больных ВЗК в более высокой концентрации. Эти рецепторы, которые также реагируют на химические вещества в каннабисе, по-видимому, связаны с апоптозом — запрограммированной смертью клеток — и могут играть роль в подавлении сверхактивной иммунной системы и уменьшении воспаления за счет уничтожения избыточных клеток .

Было обнаружено, что активация эндоканнабиноидной системы эффективна в облегчении колита и увеличении выживаемости мышей, а также в уменьшении изменений удаленных органов, вызванных колитом, что также позволяет предположить, что модуляция этой системы является потенциальным терапевтическим подходом для лечения ВЗК и связанных с ними поражений удаленных органов.

Аликафорсен представляет собой антисмысловой олигодезоксинуклеотид первого поколения, предназначенный для специфического связывания с информационной РНК человека ICAM-1 посредством взаимодействий пар оснований Уотсона-Крика с целью подавления экспрессии ICAM-1. ICAM-1 вызывает воспалительную реакцию, способствуя экстравазации и активации лейкоцитов (белых кровяных телец) в воспаленную ткань. Повышенная экспрессия ICAM-1 наблюдалась в воспаленной слизистой оболочке кишечника у больных язвенным колитом, паучитом и болезнью Крона, где избыточная продукция ICAM-1 коррелировала с активностью заболевания. Это предполагает, что ICAM-1 является потенциальной терапевтической мишенью для лечения этих заболеваний.

Установлено, что агонисты каннабиноидного рецептора CB2 снижают индукцию поверхностной экспрессии ICAM-1 и VCAM-1 в тканях мозга человека и первичных эндотелиальных клетках головного мозга человека (BMVEC), подвергнутых воздействию различных провоспалительных медиаторов.

В 2014 году был сформирован альянс между Broad Institute , Amgen и Massachusetts General Hospital с целью «собрать и проанализировать образцы ДНК пациентов для выявления и дальнейшей проверки генетических целей».

В 2015 году мета-анализ на 938 пациентов с IBD и 953 управления, ВЗК был в значительной степени связано с наличием более высокие шансы витамина D дефицита.

Наличие грамположительных бактерий в просвете может быть связано с увеличением времени рецидива язвенного колита.

Были предложены двунаправленные пути между депрессией и ВЗК, и было продемонстрировано, что психологические процессы со временем влияют на самооценку физического и психологического здоровья.

Смотрите также

Ссылки

внешние ссылки

Детские воспалительные заболевания кишечника (ВБК)

Пищеварительная система (состоящая из желудка, большого и малого кишечника, а также ануса) преобразует пищу в питательные вещества и поглощает их в кровоток, чтобы поддерживать наше тело. Мы редко обнаруживаем его работу, если только что-то не выходит из строя, например, когда речь заходит о воспалительных заболеваниях кишечника (ВБК).

До 1 миллиона американцев, как полагают, имеют IBD. Многие случаи находятся у людей в возрасте от 15 до 30 лет, но это может повлиять на младших детей и пожилых людей.

О Воспалительных Заболеваниях Кишечника

Воспалительное заболевание кишечника (что не совсем то же самое, что синдром раздраженного кишечника или СРК) описывает два хронических заболевания, которые вызывают воспаление кишечника: язвенный колит и болезнь Крона. Хотя эти заболевания имеют некоторые общие функции, существуют некоторые важные различия.

Язвенный колит-это воспалительное заболевание толстого кишечника, или толстой кишки. При язвенном колите внутренняя выстилка (слизистая оболочка) кишечного тракта в конечном итоге раздражается (красная и опухшая) и развивается язва (открытые, болезненные раны). Язвенный колит, как правило, является наиболее тяжелым в области прямой кишки, что может вызвать регулярную диарею. Слизь и кровь часто появляются в стуле (фекалии или какашки), если повреждена слизистая оболочка толстой кишки.

Болезнь Крона отличается от язвенного колита в тех областях кишечника, которые она включает– она чаще всего поражает последнюю часть тонкой кишки (называемую терминальной подвздошной кишкой) и части толстой кишки. Тем не менее, он не ограничивается этими областями и может атаковать любую часть пищеварительного тракта. Болезнь Крона вызывает отек, который распространяется гораздо глубже в слои пищеварительной стенки и, как правило, имеет тенденцию вовлекать всю стенку кишечника, в то время как язвенный колит влияет только на слизистую оболочку кишечника.

Причины возникновения ВБК

Исследования на самом деле не являются окончательными о причинах воспалительного заболевания кишечника, однако специалисты считают, что многие элементы могут быть вовлечены, в том числе окружающей среды, диеты и генетики.

Существующие доказательства рекомендуют, чтобы у людей с ВБК наследственный недостаток влиял на то, как работает иммунная система и как набухание активируется в реакции на гневный представитель, такой как бактерии, вирус или белок в пище. Доказательство также указывает на то, что курение может улучшить возможность установления болезни Крона.

Симптомы и приметы

Наиболее распространенными симптомами как язвенного колита, так и болезни Крона являются диарея и боли в животе. Диарея может варьироваться от легкой до тяжелой (как много, как 20 или более поездок в ванную комнату в день). Если диарея тяжелая, она может вызвать обезвоживание, быстрое сердцебиение и падение высокого кровяного давления. А продолжительная потеря процентов крови в стуле может вызвать анемию.

Иногда, те с IBD могут также быть запор. При болезни Крона это может произойти в результате частичной непроходимости (называемой стриктурой) в кишечнике. При язвенном колите запор может быть симптомом отека прямой кишки (называемого проктитом).

Потеря жидкости и питательных веществ от диареи и хронического отека кишечника также может вызвать лихорадку, усталость, потерю веса и плохое питание. Боль, как правило, от спазмов в животе, который вызван воспалением нервов и мышц, которые управляют пищеварительными сокращениями.

И IBD может вызвать другие проблемы со здоровьем, которые происходят за пределами системы пищеварения. Некоторые люди с ВБК могут проявлять признаки воспаления в других частях тела, включая суставы, глаза, кожу и печень. Кожные метки, которые выглядят как геморрой или абсцессы, также могут развиться вокруг заднего прохода.

Воспалительное заболевание кишечника также может задержать возраст полового созревания или вызвать проблемы с ростом у некоторых детей и подростков из-за того, что это может помешать им получать питательные вещества из пищи.

 

Диагностика ВБК

Воспалительное заболевание кишечника может быть трудно идентифицировать из-за того, что может не быть никаких симптомов, даже если кишечник был поврежден в течение нескольких лет. И симптомы IBD часто выглядят как те из других условий, которые могут сделать его трудным для докторов определить.

Если ваш ребенок начинает быстро снижать вес, на самом деле имеет повторные приступы диареи или испытывает спазмы в животе, IBD может быть причиной. Позвоните своему врачу, если вы заметили какие-либо из этих симптомов, чтобы убедиться, что ваш ребенок получает правильное обследование и лечение.

При подозрении на ВЗК врач может приобрести анализы крови для поиска признаков отека, который часто сопровождает ВЗК, а также для проверки наличия анемии и других причин симптомов, таких как инфекция. Кроме того, можно было бы провести анализ кала на наличие крови.

Врач может сделать колоноскопию, используя эндоскоп (или колоноскоп), длинную тонкую трубку, помещенную через задний проход и соединенную с телевизионным монитором, который позволит врачу увидеть отек, кровотечение или язвы на стенке толстой кишки.

Врач также может приобрести верхнюю эндоскопию, чтобы исследовать пищевод, желудок и верхнюю тонкую кишку на предмет воспаления, кровотечения или язвы. Во время любого из этих исследований врач может сделать биопсию, взяв небольшой образец ткани из слизистой оболочки пищеварительного тракта, который будет виден под микроскопом или отправлен в лабораторию для тестирования.

Врач также может приобрести барий исследование кишечника. Ваш ребенок будет пить густой белый вариант (барий), который отображается белым цветом на рентгеновском фильме. Это позволяет врачу увидеть участки кишечного тракта, недоступные для эндоскопа. Еще один способ осмотреть кишечник-с помощью МРТ (магнитно-резонансной томографии), уникального рентгенологического теста, который не включает в себя излучение.

Работа с IBD

Медикаментозное лечение является основным методом купирования симптомов как язвенного колита, так и болезни Крона. Большое развитие уделяется продвижению лекарственных средств для борьбы с воспалительными заболеваниями кишечника. Врач может прописать::

• противовоспалительные препараты для уменьшения воспаления
• иммуносупрессивные средства для предотвращения иммунной системы организма от нападения на собственные ткани организма и провоцирования дополнительного воспаления
• Если симптомы не реагируют ни на один из этих препаратов, врач может предложить операцию. Однако операции при язвенном колите и болезни Крона достаточно разнообразны.

При болезни Крона медицинские работники делают все возможное, чтобы предотвратить хирургическое вмешательство из-за того, что болезнь имеет повторяющийся характер. Существует также проблема, что агрессивная хирургическая техника вызовет больше осложнений, таких как синдром короткого кишечника (который включает в себя отказ от роста и снижение способности принимать питательные вещества).

В случаях язвенного колита, устранение толстой кишки (толстой кишки) может быть важным, вместе с илеоанальным анастомозом (или илеоанальным протягиванием), процедура, при которой хирург формирует мешок из тонкой кишки, чтобы собрать стул в бедрах. Это позволяет стулу пройти через задний проход.

Для лечения легкой болезни Крона врачи могут использовать элементарную формулу (формулу с очень основными и небольшими белками) для питания наряду с ограничением других продуктов. Это может помочь предотвратить непосредственный контакт ребенка с пищевыми белками, которые могут раздражать и раздражать слизистую оболочку кишечника.

Уход за ребенком с ВБК

Как вы можете помочь своему ребенку справиться с воспалительными заболеваниями кишечника? Из-за того, что болезнь носит непредсказуемый характер, вы просто чувствуете себя беспомощным. Ваш ребенок, скорее всего, будет уставшим, раздражительным и тревожным, поэтому лучшим курсом является поиск лечения как можно быстрее, как появляются симптомы, чтобы помочь облегчить как можно больше боли.

Хотя это может быть трудно получить любой ребенок правильно питаться, сбалансированная диета с адекватными калориями заканчивается тем, что гораздо более важно для детей с ВБК. Диарея, потеря питательных веществ и побочные эффекты медикаментозного лечения-все это может привести к недоеданию.

Мотивируйте вашего ребенка есть мало еды в течение всего дня, чтобы помочь справиться с симптомами. Упакуйте здоровые закуски и обеды, чтобы у вашего ребенка не было соблазна предаваться соленой, жирной нездоровой пище, которая может усилить симптомы IBD.

Поговорите с вашим врачом или диетологом о других продуктах, которые могут быть проблемой. В конечном счете, ваш ребенок должен научиться определять, какие продукты вызывают симптомы, и работать, чтобы предотвратить их.

Воспалительные заболевания кишечника — это серьезное состояние, но при правильном лечении и лечении ваш ребенок может получать удовольствие от эффективной, типичной жизни.

Лучшие статьи

Найдена связь между воспалением кишечника и COVID-19

https://ria.ru/20201106/kovid-1583336253.html

Найдена связь между воспалением кишечника и COVID-19

Найдена связь между воспалением кишечника и COVID-19

Американские медики выяснили, что некоторые виды воспалительных заболеваний кишечника связаны с тем же ферментом, который использует новый коронавирус для… РИА Новости, 06.11.2020

2020-11-06T11:46

2020-11-06T11:46

2020-11-06T12:35

коронавирус covid-19

биология

здоровье

сша

риа наука

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdn22.img.ria.ru/images/07e4/0b/06/1583324393_0:0:721:406_1400x0_80_0_0_4c651b7545a1caae45a20fcf43bbb146.jpg

МОСКВА, 6 ноя — РИА Новости. Американские медики выяснили, что некоторые виды воспалительных заболеваний кишечника связаны с тем же ферментом, который использует новый коронавирус для проникновения в клетки, а лекарственная терапия ВЗК в ряде случаев помогает выздоровлению от COVID-19. Результаты исследования опубликованы в журнале Gastroenterology.Ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2) экспрессируется в большинстве тканей. Он играет важную роль в сердечной функции, активирует гормон, регулирующий кровяное давление, а также участвует в транспорте аминокислот в кишечнике. Но при коронавирусной инфекции этот фермент становится опасным, так как вирус SARS-CoV-2 связывается с ACE2 и использует его для заражения клеток.Ученые из Медицинского центра Седарс-Синай в Лос-Анджелесе и ряда других медицинских центров США провели многоцентровое исследование поведения ACE2 при двух типах ВЗК — болезни Крона и язвенном колите, чтобы выяснить, как лекарственная терапия ВЗК, направленная на ACE2, действует на новый коронавирус. Оба эти заболевания сопровождаются симптомами, часто характерными для COVID-19: воспалением в пищеварительном тракте, диареей, спазмами и потерей аппетита.»Мы выбрали эти заболевания, потому что COVID-19, известный своей атакой на легкие, часто вызывает и желудочно-кишечные симптомы, — приводятся в пресс-релизе Медицинского центра Седарс-Синай слова руководителя исследования профессора Дермота Макговерна (Dermot McGovern). — Для нас было важно понять, как COVID-19 может повлиять на пациентов с ВЗК, получающих противовоспалительные препараты. Кроме того, появляется все больше свидетельств того, что желудочно-кишечный тракт может служить альтернативным путем проникновения SARS-CoV-2 в организм человека».Оказалось, что при разных ВЗК фермент ACE2 ведет себя по-разному. Изучив записи почти тысячи пациентов в центре Сидарс-Синай, Вашингтонском университете в Сент-Луисе и многих других центрах по всей Северной Америке, ученые обнаружили, что при болезни Крона уровни ACE2 в тонкой кишке понижаются, а при язвенном колите в толстой кишке — повышаются. Но в обоих случаях при лечении противовоспалительными препаратами, такими как инфликсимаб, эти уровни удается нормализовать.»Мы увидели, что эффект ACE2 зависит как от его конкретного местоположения в желудочно-кишечном тракте, так и от конкретного заболевания, — говорит Макговерн. — Этот фермент — как палка о двух концах».Авторы отмечают парадоксальное и противоречивое действие фермента ACE2 при ВЗК и COVID-19: с одной стороны, люди с более высокой экспрессией ACE2 подвергаются повышенному риску заражения SARS-CoV-2, с другой — тот же фермент, вырабатываемый в больших количествах в кишечнике, помогает им успешнее справляться с последствиями инфекции.»Этот фермент, вероятно, обладает противовоспалительными и антифиброзными функциями, которые помогут некоторым пациентам с COVID-19″, — отмечает ученый.Авторы считают, что в любом случае имеет смысл назначать пациентам с кишечными симптомами COVID-19 противовоспалительные препараты, обычно используемые при ВЗК.

https://ria.ru/20201105/kovid-1583147606.html

https://ria.ru/20201103/kovid-1582798693.html

сша

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2020

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdn24.img.ria.ru/images/07e4/0b/06/1583324393_53:0:653:450_1400x0_80_0_0_d5a672ebda2e7029a5a8baa7fa460ee4.jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

коронавирус covid-19, биология, здоровье, сша

МОСКВА, 6 ноя — РИА Новости. Американские медики выяснили, что некоторые виды воспалительных заболеваний кишечника связаны с тем же ферментом, который использует новый коронавирус для проникновения в клетки, а лекарственная терапия ВЗК в ряде случаев помогает выздоровлению от COVID-19. Результаты исследования опубликованы в журнале Gastroenterology.

Ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE2) экспрессируется в большинстве тканей. Он играет важную роль в сердечной функции, активирует гормон, регулирующий кровяное давление, а также участвует в транспорте аминокислот в кишечнике. Но при коронавирусной инфекции этот фермент становится опасным, так как вирус SARS-CoV-2 связывается с ACE2 и использует его для заражения клеток.

Ученые из Медицинского центра Седарс-Синай в Лос-Анджелесе и ряда других медицинских центров США провели многоцентровое исследование поведения ACE2 при двух типах ВЗК — болезни Крона и язвенном колите, чтобы выяснить, как лекарственная терапия ВЗК, направленная на ACE2, действует на новый коронавирус. Оба эти заболевания сопровождаются симптомами, часто характерными для COVID-19: воспалением в пищеварительном тракте, диареей, спазмами и потерей аппетита.

«Мы выбрали эти заболевания, потому что COVID-19, известный своей атакой на легкие, часто вызывает и желудочно-кишечные симптомы, — приводятся в пресс-релизе Медицинского центра Седарс-Синай слова руководителя исследования профессора Дермота Макговерна (Dermot McGovern). — Для нас было важно понять, как COVID-19 может повлиять на пациентов с ВЗК, получающих противовоспалительные препараты. Кроме того, появляется все больше свидетельств того, что желудочно-кишечный тракт может служить альтернативным путем проникновения SARS-CoV-2 в организм человека».

5 ноября, 12:31РИА НаукаВыявлен еще один ранний признак COVID-19Оказалось, что при разных ВЗК фермент ACE2 ведет себя по-разному. Изучив записи почти тысячи пациентов в центре Сидарс-Синай, Вашингтонском университете в Сент-Луисе и многих других центрах по всей Северной Америке, ученые обнаружили, что при болезни Крона уровни ACE2 в тонкой кишке понижаются, а при язвенном колите в толстой кишке — повышаются. Но в обоих случаях при лечении противовоспалительными препаратами, такими как инфликсимаб, эти уровни удается нормализовать.

«Мы увидели, что эффект ACE2 зависит как от его конкретного местоположения в желудочно-кишечном тракте, так и от конкретного заболевания, — говорит Макговерн. — Этот фермент — как палка о двух концах».

Авторы отмечают парадоксальное и противоречивое действие фермента ACE2 при ВЗК и COVID-19: с одной стороны, люди с более высокой экспрессией ACE2 подвергаются повышенному риску заражения SARS-CoV-2, с другой — тот же фермент, вырабатываемый в больших количествах в кишечнике, помогает им успешнее справляться с последствиями инфекции.

«Этот фермент, вероятно, обладает противовоспалительными и антифиброзными функциями, которые помогут некоторым пациентам с COVID-19», — отмечает ученый.

Авторы считают, что в любом случае имеет смысл назначать пациентам с кишечными симптомами COVID-19 противовоспалительные препараты, обычно используемые при ВЗК.

3 ноября, 11:52РИА НаукаОписаны семь проявлений легкой формы COVID-19

Воспалительное заболевание кишечника у кошек (ВЗК)

Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) у кошек представляет собой состояние, при котором желудочно-кишечный тракт кошки становится хронически раздраженным и воспаленным.

Воспалительные клетки проникают в стенки желудочно-кишечного тракта, утолщая их и нарушая способность желудочно-кишечного тракта правильно переваривать и поглощать пищу. ВЗК может поражать кошек любого возраста, но заболевание чаще всего встречается у кошек среднего и старшего возраста.

Хотя причина ВЗК неизвестна, современные данные свидетельствуют о том, что она возникает в результате сложного аномального взаимодействия между иммунной системой, диетой, бактериальными популяциями в кишечнике и другими факторами окружающей среды. Основываясь на сходстве ВЗК у людей и собак, генетические нарушения иммунной системы также играют роль в ВЗК кошек.

Формы воспалительного заболевания кишечника (гастрит, энтерит, колит)

Воспалительное заболевание кишечника может принимать различные формы в зависимости от области желудочно-кишечного тракта и типа вовлеченных воспалительных клеток. Если желудок воспален, состояние называется гастрит. Если тонкая кишка воспалена, это называется энтерит; и если толстая кишка (толстая кишка) воспалена, это называется колит. Наиболее распространенная форма ВЗК, называемая лимфоцитарным плазмоцитарным энтеритом, включает воспалительные лимфоциты и плазматические клетки, проникающие в тонкую кишку. Эозинофилы — это другой тип воспалительных лейкоцитов, обычно участвующих в ВЗК кошек. Иногда они могут быть преобладающим типом клеток, как при эозинофильном гастроэнтерите, но они чаще являются частью смешанной популяции воспалительных клеток. Двумя менее распространенными формами ВЗК являются нейтрофильные ВЗК, в которых участвуют нейтрофилы, и гранулематозный ВЗК, в которых участвуют макрофаги.

Клинические признаки
Распространенные признаки воспалительного заболевание кишечника кошек включают рвоту, потерю веса, диарею, кровавый стул, вялость и снижение аппетита. Эти признаки могут различаться по степени тяжести и частоте, а преобладающие признаки зависят от того, какие части желудочно-кишечного тракта поражены. Например, если воспалены желудок или верхняя часть тонкой кишки, у кошки может возникнуть хроническая рвота. Воспаление в толстой кишке, напротив, чаще вызывает диарею с или без крови в стуле.

Диагностика
Для постановки диагноза ВЗК у кошек требуется обширное обследование, поскольку многие признаки ВЗК обычно наблюдаются при других заболеваниях. Ваш ветеринар, скорее всего, порекомендует базовую кровь, осмотр кала, рентген или УЗИ брюшной полости, чтобы проверить метаболические заболевания, лейкемию кошек, паразитарные или бактериальные инфекции, гипертиреоз и некоторые виды рака. Кишечная лимфома, форма рака, может быть особенно трудно отличить от ВЗК у кошек. Ветеринар может также измерить уровни витаминов группы В и фолиевой кислоты в крови, поскольку ВЗК может препятствовать всасыванию этих витаминов из желудочно-кишечного тракта. Гипоаллергенное пищевое испытание может также проводиться, чтобы исключить пищевую аллергию.

Точный диагноз ВЗК кошек требует биопсии кишечника или желудка и оценки ткани под микроскопом. У пациента с ВЗК увеличится количество воспалительных клеток в стенке кишечника . Типы найденных клеток укажут, какой тип ВЗК присутствует, и помогут при лечении. Желудочно-кишечные биопсии могут быть выполнены с использованием гибкой камеры, называемой эндоскопом, которая проходит через рот или прямую кишку, или с помощью абдоминальной хирургии. Эндоскопия является менее инвазивной процедурой; однако хирургическое вмешательство может быть рекомендовано пациентам, у которых также подозреваются заболевания печени или поджелудочной железы, так что эти органы также могут быть подвергнуты биопсии. Как эндоскопия, так и хирургическая биопсия требуют общей анестезии, и связанные с этим риски должны учитываться при принятии решения о проведении этих тестов.

Лечение
Ветеринар обычно рекомендует лечение кишечных паразитов, если это не было сделано недавно, и комбинацию диетической модификации и различных лекарств в качестве первых шагов. Не существует единственного наилучшего лечения, поэтому вашему ветеринару, возможно, придется попробовать несколько различных комбинаций диеты или лекарств, чтобы определить лучшую терапию.

Подбор диеты

Поскольку диетические аллергены могут играть роль при ВЗК, ваш ветеринар может порекомендовать пробное питание с использованием гипоаллергенных диет. Эти диеты содержат источники белка или углеводов, которые кошка никогда не ела раньше. Диеты на основе кролика, утки или оленины — это обычные начальные варианты. Если симптомы не улучшаются при гипоаллергенной диете, ваша кошка может извлечь выгоду из рациона с высоким содержанием клетчатки, низким содержанием жира и легко усваиваемым. Может потребоваться несколько недель или даже дольше, чтобы кошки поправились после смены диеты. Во время любого пищевого испытания должны быть исключены все другие источники пищи, включая столовые отходы, ароматизированные лекарства и угощения.

Медицинское лечение

Метронидазол может быть рекомендован наряду с диетической модификацией в качестве первой медицинской терапии. Метронидазол обладает антибиотическими, противовоспалительными и антипротозойными свойствами и обычно довольно хорошо переносится. Некоторые кошки могут потерять аппетит при приеме этого препарата.

Если диетотерапия или метронидазол не эффективны, могут быть рекомендованы кортикостероиды, которые являются сильными противовоспалительными и подавляющими иммунитет веществами, отдельно или в комбинации с метронидазолом. Кошек следует тщательно контролировать, пока они находятся на кортикостероидах. Поскольку диабет и подавление иммунитета являются одними из их потенциальных побочных эффектов. Тем не менее, кошки, как правило, хорошо переносят эти препараты, если они получают их в подходящей дозе.

Кошки обычно принимают кортикостероиды перорально, начиная с более высокой дозы, которая постепенно уменьшается в течение нескольких недель. У кошек, которые не будут принимать лекарства перорально, или в случаях, когда рвота является серьезной, ваш ветеринар может давать лекарства в виде инъекций.

Если ни одно из этих лекарств успешно не контролирует симптомы ВЗК, могут потребоваться более сильнодействующие иммунодепрессанты, такие как хлорамбуцил или азатиоприн. Эти препараты могут подавлять выработку лейкоцитов, эритроцитов и реже тромбоцитов в костном мозге. Ветеринар должен тщательно контролировать кошек, принимающих эти препараты.

Поскольку бактерии ЖКТ могут играть роль в развитии ВЗК, новые методы лечения включают пребиотики, которые представляют собой вещества, способствующие распространению определенных бактериальных популяций, и пробиотики, которые являются штаммами бактерий, способствующими здоровью ЖКТ. Добавление растворимых волокон в рационы кошек с воспалительным колитом может быть полезным. Также следует предусмотреть получение кошекой витамина В12, если у больной кошки дефицит витаминов группы В.

Прогноз
ВЗК часто можно контролировать, чтобы больные кошки были здоровы и чувствовали себя комфортно. Тем не менее, даже при правильном лечении симптомы могут приходить и уходить. Контроль болезни требует строгого соблюдения диетических и медицинских методов лечения. Бдительный контроль со стороны ветеринара и владельца также имеет решающее значение, так что можно оценить рецидивы и скорректировать дозировку долгосрочных лекарств.

Информация взята и переведена на русский язык с сайта Cornell University, College of veterinary medicine, USA.

Болезнь Крона — Википедия

Болезнь Крона (англ. Crohn’s disease, син. — гранулематозный энтерит, регионарный энтерит, трансмуральный илеит, регионарно-терминальный илеит) — тяжёлое хроническое иммуноопосредованное гранулематозное воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта, которое может поражать все его отделы, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой, с преимущественным поражением терминального отрезка подвздошной кишки и илеоколитом в 50 % случаев. Характеризуется трансмуральным (затрагивающим все слои пищеварительной трубки) воспалением, лимфаденитом, образованием язв и рубцов стенки кишки. Болезнь Крона бывает как у взрослых, так и у детей. Вместе с имеющим много общих патофизиологических и эпидемиологических характеристик язвенным колитом образует группу — воспалительные заболевания кишечника (англ.).

История

Болезнь названа по имени американского гастроэнтеролога Баррила Бернарда Крона (1884—1983), который в 1932 году вместе с двумя коллегами по нью-йоркской больнице Маунт-Синай — Леоном Гинзбургом (англ. Leon Ginzburg; 1898—1988) и Гордоном Оппенгеймером (1900—1974) — опубликовал первое описание 18 случаев заболевания^[1].

Причины

До настоящего времени точная причина болезни Крона остаётся неизвестной. Среди причин называются наследственные или генетические, инфекционные, иммунологические факторы.

• Генетические факторы: частое выявление болезни у гомозиготных близнецов и у родных братьев. Примерно в 17 % случаев больные имеют кровных родственников, также страдающих этим заболеванием. Частое сочетание болезни Крона и болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Однако прямая связь с каким-либо HLA антигеном (человеческий лейкоцитарный антиген) ещё не найдена. Выявлена повышенная частота мутации гена CARD15 (ген NOD2). Ген CARD15 кодирует белок, содержащий домен активации каспазы (caspase recruitment domain-containing protein 15). Многие генетические варианты CARD15 влияют на аминокислотные последовательности в лейцин-обогащенных повторах или в соседних областях белка. Белок CARD15 благодаря наличию лейцин-обогащённых повторов активизирует ядерный транскрипционный фактор NF-kB. Лейцин-обогащенные повторы также действуют как внутриклеточные рецепторы для компонентов болезнетворных микробов. Обычно выделяют четыре варианта (Arg702Trp, Gly908Arg, ins3020C, IVS8+158), связанных с повышенным риском болезни Крона. Судя по выборкам bp европейских популяций, каждый из этих вариантов встречается не более чем у 5 % населения. Однако к настоящему времени известно не менее 34 вариантов гена. По крайней мере, 25 из этих 34 вариантов связаны с болезнью Крона.
• Инфекционные факторы: их роль не подтверждена полностью, но введение смывов кишечника лабораторным крысам иногда позволяет вызвать болезнь у последних. Высказывались предположения о вирусной или бактериальной природе (в том числе и о влиянии бактерии MAP (Mycobacterium avium paratuberculosis), но на данный момент они не являются стопроцентно доказанными.
• Иммунологические факторы: системное поражение органов при болезни Крона наталкивает на аутоиммунную природу заболевания. У пациентов обнаруживают патологически высокое число T-лимфоцитов, антитела к кишечной палочке, белку коровьего молока, липополисахаридам. Из крови больных в периоды обострений выделены иммунные комплексы. Существуют нарушения клеточного и гуморального иммунитета, но, скорее всего, они носят вторичный характер. Возможный механизм нарушений — это наличие какого-то специфического антигена в просвете кишки/крови больных, приводящего к активации T-лимфоцитов, клеточных макрофагов, фибробластов — к выработке антител, цитокинов, простагландинов, свободного атомарного кислорода, которые и вызывают различные тканевые повреждения.

Эпидемиология

Случаи болезни описаны повсеместно, однако наиболее часто она встречается в Северной Европе и Северной Америке (всего около 300 000 больных в Северной Америке). Каждый год регистрируются 2—3 новых случая на 1000 человек. Болезнь у большинства больных начинается между 15-м и 35-м годами жизни, но есть и второй пик повышенной заболеваемости — после 60 лет. Люди европеоидной расы болеют наиболее часто по сравнению с африканцами или азиатами. Повышенная частота отмечается у ашкеназских евреев — примерно в 6 раз чаще, чем у других этнических групп. Соотношение мужчины: женщины примерно 1,1—1,8:1 (мужчины чаще).

Патологическая анатомия

Болезнь Крона может поражать любой отдел пищеварительного тракта, но всё же в 2/3 случаев процесс локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки и начальном отделе толстого кишечника. Характерно сегментарное поражение кишечника, имеющее чёткую границу с соседними здоровыми отрезками. Стенка утолщена, просвет сужен, кишка расширена перед поражённым участком. Слизистая оболочка с многочисленными продольными, щелевидными язвами и поперечными трещинами, бугристая, имеет вид «булыжной мостовой». В некоторых случаях происходит перфорация язв с образованием внутрибрюшинных абсцессов и свищей. Свищи могут сообщаться с петлями кишечника и окружающими органами (мочевой пузырь, матка и влагалище у женщин, кожа).

Микроскопически во всей толще кишки воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов. Образуются характерные гранулёмы из эпителиоидных клеток и гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса. Творожистый некроз в гранулёмах не наблюдается, что сближает их с саркоидозными гранулёмами.

В результате хронического воспаления развивается рубцовая ткань, что приводит к стенозу просвета кишки.

Для болезни Крона характерно поражение лимфатических узлов, в них лимфомакрофагальная гиперплазия и эпителиоидные гранулёмы.

Некоторые микроскопические различия болезни Крона и язвенного колита

Болезнь Крона	Язвенный колит
Трансмуральное воспаление	Воспаление слизистой (возможно трансмуральное воспаление при высокой активности язвенного колита)
Гранулёмы в стенке кишки и лимфатических узлах (или микрогранулемы)	Отсутствие гранулём (редко гранулёмы, связанные с криптами при высокой активности заболевания)
Абсцессы крипт встречаются редко	Абсцессы крипт обычная находка
Число бокаловидных клеток в норме	Уменьшение бокаловидных клеток
Слизистая утолщена или норма	Слизистая оболочка истончена
Поверхностный эпителий в норме	Поверхностный эпителий уплощен
Отсутствие псевдополипов слизистой	Псевдополипы слизистой
Фиброз подслизистой достаточно часто	Фиброза подслизистой оболочки, как правило, нет

Типы по локализации

Типичные локализации болезни Крона

• Илеоколит — наиболее распространённая форма, поражение подвздошной и толстой кишки.
• Илеит — изолированное поражение подвздошной кишки.
• Желудочно-дуоденальная форма — с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Еюноилеит — в процесс вовлечены тощая и подвздошная кишка.
• Болезнь Крона толстой кишки — изолированное поражение толстого кишечника.

Классификация по Bocus (1976)

1. еюнит
2. илеит
3. еюноилеит
4. энтероколит
5. гранулематозный колит
6. поражение анальной области
7. панрегиональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки)

Классификация по В. Д. Фёдорову, М. X. Левитану (1982)

1. энтерит
2. энтероколит
3. колит

Венская классификация болезни Крона (1998) с Монреальской её модификацией (2005) рекомендована Европейским обществом по изучению болезни Крона и язвенного колита (ECCO) и основана на выделении различных вариантов болезни Крона в зависимости от локализации воспалительного процесса, фенотипа заболевания и возраста больных.

• 1) Возраст больного — это возраст, когда диагноз болезни Крона был впервые окончательно установлен рентгенологически, эндоскопически, гистологически или оперативным путём:

A1 — 16 лет или младше
А2 — 17 — 40 лет
А3 — старше 40 лет

• 2) Локализация воспалительного процесса — оценивается весь вовлеченный сегмент (сегменты) ЖКТ в любое время перед первой резекцией. Минимальная степень вовлечения: любое афтозное повреждение или изъязвление. Недостаточна гиперемия и отек слизистой оболочки. Для классификации по локализации требуются обследования и тонкой и толстой кишки:
• L1 — терминальный илеит — болезнь ограничена пределами подвздошной кишки (нижняя треть тонкой кишки) с или без проникновения в слепую кишку
• L2 — колит — любая локализация в толстой кишке между слепой кишкой и прямой кишкой без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела ЖКТ
• L3 — илеоколит — поражение терминального отдела с или без вовлечения слепой кишки и любая локализация между восходящим отделом толстой кишки и прямой кишкой
• L4 — верхний отдел ЖКТ — проксимальнее терминального отдела (исключая полость рта), независимо от дополнительного вовлечения терминального отдела подвздошной кишки или толстой кишки

Сочетание локализаций: L1+L4, L2+L4,L3+L4

• 3) Фенотип (форма) заболевания.
• Воспалительная форма (В1)- воспалительный характер течения заболевания, которое никогда не было осложненным. Может сочетаться с перианальной болезнью Крона (+ перианальный свищ или абсцесс)
• Стенозирующая или стриктурирующая форма (В2) — сужение стенки кишки при рентгенологическом исследовании, эндоскопии или хирургическом+гистологическом методах, с престенотическим расширением или симптомами обструкции. Может сочетаться с перианальной болезнью Крона (+ перианальный свищ или абсцесс)
• Пенетрирующая или свищевая форма (В3) — возникновение интраабдоминальных свищей, воспалительной массы и/или абсцесса в любое время в течение болезни, исключая послеоперационные интраабдоминальные осложнения. Может сочетаться с перианальной болезнью Крона (+ перианальный свищ или абсцесс). При наличии у пациента и стриктуры, и свищей в диагнозе указывается свищевая форма.
• 4) Классификации по активности (тяжести) заболевания: оценивается путём расчета индекса активности болезни Крона, индекса Беста (CDAI). В течение 7 дней определяются частота жидкого и кашеобразного стула, боли в животе, общее самочувствие, наличие внекишечных проявлений, свищей, анальной трещины, лихорадки выше 37,8 С, масса тела, прием антидиарейных препаратов, наличие инфильтрата в брюшной полости и уровень гематокрита
• Легкая — индекс Беста (или CDAI) от 150 до 220 баллов
• Умеренная — CDAI от 220 до 450 баллов
• Высокая — CDAI выше 450 баллов
• Ремиссия — менее 150 баллов
• Обострение — возобновление клинической симптоматики заболевания, CDAI более 150 баллов
• Рецидив — возобновление клинической симптоматики лабораторно-инструментальные признаки обострения после хирургического вмешательства

Клиническая картина

Симптомы Болезни Крона сильно различаются, но в основном включают хроническую диарею >6 недель, боли в животе и/или снижение массы тела^[2]. Также характерны такие общие симптомы как утомляемость, отсутствие аппетита и лихорадка. Не существует единого параметра, по которому безоговорочно можно судить о наличии или отсутствии заболевания.

Клиническая картина очень разнообразна и во многом зависит от локализации, тяжести, продолжительности и наличия рецидивов болезни:

• Общие симптомы: слабость, усталость, повышение температуры, часто волнообразного характера.
• «Кишечные» симптомы: боль в животе, часто симулирующая острый аппендицит, диарея, анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, потеря веса.
• Проявления свищевой формы болезни Крона: Длительно не заживающие анальные трещины, свищи прямой кишки (постановке диагноза могут предшествовать многочисленные операции на промежности).

Потеря веса наблюдается у значительного количества больных и обусловлена сначала анорексией и усилением боли после приёма пищи, а в запущенных случаях и синдромом нарушения всасывания в кишечнике, развивающемся как после хирургических вмешательств, так и в результате протяженности процесса.
Нарушается всасывание жиров, белков, углеводов и витаминов (B₁₂ и A, D). У больных с протяженным или множественным поражением, со свищами между тонким и толстым кишечником развивается выраженна

Энтеропатические артриты (на фоне заболеваний кишечника) – Ревматология

Артриты и спондилиты на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта — это довольно распространенная проблема.

Артриты нередко встречаются при таких заболеваниях желудочно-кишечного тракта, как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Уипла, непереносимость глютена, паразитарные инвазии, реже — некоторые другие колиты и энтеропатии. Энтеропатические артриты могут еще встречаться под названием  ВЗК-ассоциированные артриты (ВЗК — воспалительные заболевания кишечника). Поражение суставов и позвоночника на фоне указанных выше заболеваний относятся к серонегативным спондилоартритам.

Наиболее часто поражение опорно-двигательного аппарата наблюдается при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите (НЯК), поэтому я акцентирую внимание именно на них. При остальных  болезнях кишечника суставная патология встречается значительно реже.

Болезнь Крона – это гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта с преимущественным поражением подвздошной кишки. Наличие болезни Крона у родственников увеличивает риск развития болезни и у потомков.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое воспалительное заболевание с поражением прямой и ободочной кишки. Неспецифический язвенный колит часто приводит к развитию опасных осложнений: массивное кровотечение из кишечника, сепсис, сужение просвета кишечника, перфорация (прободение) стенки кишечника.  Оба эти заболевания одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин, пик заболеваемости приходится на возраст 25-45 лет.

Клиническая картина энтеропатических артритов

Клинические проявления самих воспалительных заболеваний кишечника довольно обширны, чаще всего встречаются следующие:

• боли в животе различной интенсивности,
• диарея (частый жидкий стул),
• снижение веса,
• повышение температуры тела,
• анальные трещины,
• примесь крови в каловых массах,
• болезненные позывы к испражнению кишечника (тенезмы),
• повышенная слабость, утомляемость,
• обезвоживание,
• анемия и некоторые другие.

Как ревматолог, я имею дело с поражением опорно-двигательного аппарата при заболеваниях кишечника. Обычно таких больных мы ведем совместно с гастроэнтерологом.  Поражение суставов рассматривается как системное проявление воспалительных заболеваний кишечника. Обычно артриты возникают при тяжелом и агрессивном течении этих заболеваний. В среднем артриты при воспалительных заболеваниях кишечника наблюдаются примерно у каждого пятого пациента, особенно часто при болезни Крона. Особенности артритов при воспалительных заболеваниях кишечника следующие:

• асимметричность поражение суставов,
• мигрирующий характер поражения,
• одновременное поражение до 5 суставов,
• поражение преимущественно суставов ног (чаще всего поражение коленных и голеностопных суставов).

В течении подобных артритов можно выделить довольно четкое чередование периодов ремиссии и обострения. Обычно длительность обострений не превышает 3 месяцев. В большинстве случаев наблюдается одновременное усугубление симптомов поражения кишечника  и артрита.

Условно можно выделить 2 варианта течения артрита при воспалительных заболеваниях кишечника. При первом варианте наблюдается поражение ограниченного (не более 5) числа крупных суставов. При втором варианте возникает симметричный полиартрит, который маскирует другие ревматологические заболевания и требует проведения дифференциальной диагностики.

Поражение позвоночника при воспалительных заболеваниях кишечника чаще встречается у мужчин. Это может проявляться воспалением крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит).

При наличии болезни Крона и неспецифического язвенного колита риск развития анкилозирующего спондилоартрита возрастает более чем в 30 раз!

Далеко не всегда сакроилеит проявляет себя клинически, не более чем у 10-20% пациентов, тогда как КТ и МРТ выявляют изменения в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях более чем у половины пациентов с заболеваниями кишечника. Симптомы сакроилеита и спондилоартрита при заболеваниях кишечника сходны с клинической картинкой анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева). 

При спондилитах на фоне воспалительных заболеваний кишечника могут наблюдаться следующие симптомы:

• характерная боль в спине,
• ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе,
• ограничение подвижности грудной клетки (чувство нехватки воздуха, необходимость вдохнуть “полной грудью”),
• утренняя скованность в спине.

Кратко перечислю другие симптомы при воспалительных заболеваниях кишечника:

• поражение кожи (узловатая эритема, пиодермия),
• поражение слизистых оболочек (язвы слизистой рта, языка),
• глаз (увеиты, конъюнктивит),
• синдром Рейно,
• синдром Шегрена («сухой синдром»),
• тромбофлебит.

Диагностика

Специфических лабораторных анализов как при воспалительных заболеваниях кишечника, так и при спондилоартритах, ассоциированных с ними, нет!

При воспалительных заболеваниях кишечника могут наблюдаться:

Примерно у 50% пациентов обнаруживается положительный HLA-B27. Анализ суставной жидкости выявляет признаки неспецифического неинфекционного воспаления в виде повышения количества лейкоцитов.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику болезни Крона и неспецифического язвенного колита следует проводить, прежде всего, друг с другом, так как клинические проявления этих болезней похожи. Различия представлены в таблице. В связи с этим при подозрении и исключении этих заболеваний стоит проводить исследование кишечника (ирригоскопия, колоноскопия), биопсию стенки кишечника. Также дифференциальную диагностику стоит проводить с инфекционными поражениями кишечника (туберкулез, иерсиниоз), синдромом раздраженного кишечника (СРК), медикаментозной энтеропатией и др. При наличии моно- и олигоартритов стоит исключать
септический артрит, который может развиваться спонтанно или быть следствием тяжелого иммунодефицита на фоне активной терапии самих воспалительных заболеваний кишечника.

Принципы лечения

Медикаментозная терапия при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите сходна. Препаратами первой линии являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они способны подавлять воспаление в суставах и позвоночнике.

Следует помнить, что одновременно с очевидной пользой, НПВП могут усугублять течение кишечных проявлений воспалительных заболеваний кишечника.

Лечение проводится под контролем гастроэнтеролога и ревматолога. При тяжелом течении этих заболеваний показан прием гормональных препаратов (возможно и внутрисуставное введение глюкокортикоидов при ограниченном числе пораженных суставов).

Основным базисным противовоспалительным препаратом (БПВП) является сульфасалазин. Этот препарат одновременно эффективно воздействует на течение самих воспалительных заболеваний кишечника и связанных с ними артритов, однако практически не оказывает положительного влияния при поражении позвоночника, что ограничивает применении этого препарата при спондилитах. При отсутствии эффекта от сульфасалазина и глюкокортикостероидных гормонов решается вопрос о назначении метотрексата или азатиоприна.

Перспективным направлением является применение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), в частности, Инфликсимаба (Ремикейд). Однако стоимость лечения подобными препаратами значительно ограничивают их широкое применение.

Иногда приходится прибегать к хирургическому лечению заболеваний кишечника, особенно при развитии серьезных осложнений (массивное кишечное кровотечение, перитонит, перфорация кишечника и др.).

Хирургическое лечение НЕ влияет на течение спондилоартритов при воспалительных заболеваниях кишечника, а соответственно, медикаментозная терапия таким больным должна обязательно проводиться.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

МАРК Б. СТЕФЕНС, CDR, MC, USN, и КЕННЕТ С. Ю, CAPT, MC, USN, Unifiform Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland

Am Famician. 1 июля 2008 г .; 78 (1): 87-92.

Информация для пациентов: см. Раздаточный материал по этой теме на странице https://familydoctor.org/online/famdocen/home/articles/706.html.

Хроническая обструктивная болезнь легких поражает более 26 миллионов взрослых в Соединенных Штатах.За большинством таких пациентов ухаживают семейные врачи. Курение сигарет является ведущим фактором риска хронической обструктивной болезни легких, хотя другие факторы риска, включая воздействие на рабочем месте и окружающей среде, составляют до одного из шести случаев. Пациенты с хроническим кашлем, повышенным выделением мокроты или прогрессирующей одышкой должны быть обследованы на предмет наличия этого заболевания. Астму чаще всего путают с хронической обструктивной болезнью легких. Диагноз хронической обструктивной болезни легких основывается на клиническом подозрении и подтверждении спирометрии.Объем форсированного выдоха в соотношении одна секунда / форсированная жизненная емкость легких, составляющий менее 70 процентов и не полностью обратимый при введении ингаляционного бронходилататора, предполагает хроническую обструктивную болезнь легких. Степень тяжести заболевания классифицируется по симптоматике и спирометрии. Совместные руководящие принципы Американского торакального общества и Европейского респираторного общества рекомендуют единый количественный тест на дефицит альфа ₁ -антитрипсина у пациентов с диагнозом хронической обструктивной болезни легких, у которых сохраняются симптомы, несмотря на терапию бронходилататорами.Другое расширенное тестирование обычно не требуется.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является четвертой ведущей причиной связанной с хроническими заболеваниями заболеваемости и смертности в Соединенных Штатах, на которую ежегодно приходится более 120 000 смертей1. Смертность от ХОБЛ существенно выросла за последние 20 лет, 2 и по оценкам, к 2020 году он станет третьей по значимости причиной заболеваемости и смертности от хронических заболеваний в Соединенных Штатах.3 Стоимость ухода за пациентами с ХОБЛ в США превышает 37 миллиардов долларов в год.4 Семейные врачи играют центральную роль в своевременной диагностике ХОБЛ. Таблица 1 включает веб-сайты для получения дополнительной информации о болезни.

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Клиническая рекомендация	Рейтинг доказательности	Список литературы
ХОБЛ следует подозревать у лиц с кашлем, одышкой или усилением выделение мокроты, особенно при курении в анамнезе.	C	1, 15
Совместное руководство ATS / ERS рекомендует проводить скрининг на дефицит альфа-антитрипсина 1 -антитрипсина у взрослых с симптомами, которые имеют стойкую обструкцию при тестировании функции легких, и у бессимптомных взрослых с стойкая обструкция при тестировании функции легких, кто также курит или имеет значительный опыт профессионального воздействия.	C	22
Спирометрия подтверждает диагноз ХОБЛ.	C	5, 12, 20
Спирометрию следует проводить пациентам 45 лет и старше, которые курят и имеют постоянный кашель.	C	26

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ

Клиническая рекомендация	Рейтинг доказательности	Источники
ХОБЛ следует подозревать при кашле у лиц с кашлем , одышка или повышенное выделение мокроты, особенно при курении в анамнезе.	C	1, 15
Совместное руководство ATS / ERS рекомендует проводить скрининг на дефицит альфа-антитрипсина 1 -антитрипсина у взрослых с симптомами, которые имеют стойкую обструкцию при тестировании функции легких, и у бессимптомных взрослых с стойкая обструкция при тестировании функции легких, кто также курит или имеет значительный опыт профессионального воздействия.	C	22
Спирометрия подтверждает диагноз ХОБЛ.	C	5, 12, 20
Спирометрию следует проводить пациентам 45 лет и старше, которые курят и имеют постоянный кашель.	C	26

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 1 Веб-сайты

для получения дополнительной информации о хронической обструктивной болезни легких

Таблица 1 Веб-сайты

для получения дополнительной информации о хронической обструктивной болезни легких

Определение

ХОБЛ определяется как воспалительное респираторное заболевание, в основном вызываемое воздействием табачного дыма.Заболевание характеризуется прогрессирующей и не полностью обратимой обструкцией воздушного потока. Ключевые элементы ХОБЛ — это воздействие, прежде всего, сигаретного дыма; воспаление дыхательных путей; и обструкция дыхательных путей, которая не является полностью обратимой. 5 Диагноз ХОБЛ основывается на признаках и симптомах и подтверждается спирометрией. Однако пациенты недооценивают симптомы, а врачи недооценивают ХОБЛ. Важно отметить, что термины хронический бронхит и эмфизема больше не включены в формальное определение ХОБЛ, хотя они все еще используются в клинической практике.5 Эмфизема — это патологический термин, используемый для описания разрушения альвеолярно-капиллярной мембраны. Хронический бронхит — это клинический термин, используемый для описания кашля или выделения мокроты в течение как минимум трех месяцев в течение двух лет подряд.

Факторы риска

Курение сигарет является основным фактором риска развития ХОБЛ. Более 80 процентов смертей от этой болезни напрямую связаны с курением, а у курильщиков вероятность умереть от ХОБЛ в 12-13 раз выше, чем у некурящих.6 Абсолютный риск ХОБЛ среди активных и непрерывных курильщиков составляет не менее 25 процентов.7

Однако другие факторы риска несут ответственность за рост числа случаев ХОБЛ.8 Эти факторы риска включают пожилой возраст, воздействие пассивного курения, хроническое воздействие загрязняющие вещества в окружающей среде или на производстве (таблица 29), дефицит альфа ₁ -антитрипсина, рецидивирующие респираторные инфекции в детском анамнезе и семейный анамнез ХОБЛ.

Посмотреть / распечатать таблицу

Таблица 2

Профессиональные воздействия, связанные с ХОБЛ

Минеральная пыль

Добыча угля, горные породы, туннельные работы, производство бетона, воздействие кремнезема

Органическая пыль

Хлопок, лен, пенька, зерна

Ядовитый газ

Диоксид серы, изоцианаты, кадмий и другие тяжелые металлы, сварочные дымы

Таблица 2

Профессиональное воздействие, связанное с ХОБЛ

Минеральная пыль

Добыча угля, горные породы, туннельные работы, производство бетона, воздействие кремнезема

Органическая пыль

Хлопок, лен , конопля, зерна

Вредный г as

Диоксид серы, изоцианаты, кадмий и другие тяжелые металлы, сварочные пары

Патофизиология

Патофизиология ХОБЛ связана с хроническим раздражением дыхательных путей, образованием слизи и рубцеванием легких.Раздражение от загрязнителей окружающей среды (чаще всего сигаретный дым) или генетическая предрасположенность приводят к воспалению дыхательных путей, которое вызывает повышенное производство слизи и снижение мукоцилиарной функции. Эта комбинация повышенного содержания слизи и снижения мукоцилиарного клиренса приводит к характерным симптомам ХОБЛ — кашлю и выделению мокроты. «Кашель курильщика», ранний утренний приступ отрывистого кашля с отхаркиванием респираторных выделений, также характеризуется кашлем и выделением мокроты.Кашель курильщика клинически часто называют хроническим бронхитом.

Продолжающееся раздражение и воспаление дыхательных путей вызывает образование рубцов в дыхательных путях. Это приводит к прогрессирующей обструкции дыхательных путей и одышке, что побуждает большинство пациентов обращаться за медицинской помощью. Раздражение, воспаление, образование слизи и рубцы также предрасполагают пациентов к респираторным инфекциям, что является еще одной распространенной причиной обращения пациентов за медицинской помощью. За исключением симптомов, многие пациенты не обращаются за медицинской помощью; таким образом, патогенез ХОБЛ может прогрессировать за годы до постановки диагноза или лечения.

Эпидемиология

Статистические данные по населению показывают, что более 10 миллионов взрослых в США были диагностированы с ХОБЛ2. свидетельства нарушения функции легких, согласующиеся с ХОБЛ, 10 приближают число взрослых с этим заболеванием к 26 миллионам. Это несоответствие подтверждает широко распространенное мнение о том, что ХОБЛ не диагностируется.11 В качестве прямого ответа на заниженный диагноз ХОБЛ договор о предоставлении общих медицинских услуг в Соединенном Королевстве теперь требует, чтобы врачи в этой стране использовали официальный регистр заболеваний ХОБЛ плюс регулярную клиническую спирометрию при диагностике заболевания.12

ХОБЛ встречается чаще и чаще. чаще со смертельным исходом у женщин, чем у мужчин. Причин такого несоответствия несколько. Из-за различий в размере и механике легких женские дыхательные пути более чувствительны к экзогенным раздражителям, чем мужские дыхательные пути.13 Таким образом, у женщин наблюдается более высокая степень поражения легких и функционального респираторного нарушения при определенном количестве табака или воздействия раздражителей, чем у мужчин.13 Хотя диагноз ХОБЛ часто игнорируется в обеих группах населения, у женщин он диагностируется даже реже, чем у мужчин. .14 ​​

История болезни

СИМПТОМЫ

Диагноз ХОБЛ основан на клиническом подозрении у пациентов с любыми характерными симптомами (например, кашель, повышенное выделение мокроты и одышка), особенно у пациентов с историей курения.1 Одно исследование показало, что пациенты с впервые диагностированной ХОБЛ обращались за медицинской помощью из-за кашля (85 процентов), одышки при физической нагрузке (70 процентов) или повышенной выработки мокроты (45 процентов). симптом у 40% пациентов с ХОБЛ.10 Однако взаимосвязь между степенью обструкции дыхательных путей и восприятием симптомов пациентом сильно различается; у некоторых пациентов с выраженным ограничением воздушного потока симптомы могут протекать относительно бессимптомно.Опрос NHANES показал, что только 60 процентов пациентов с умеренно сниженным объемом форсированного выдоха за одну секунду (FEV ₁ ; от 50 до 85 процентов от прогнозируемого) жаловались на симптомы.10 Реже регистрируемые симптомы, связанные с ХОБЛ, включают отек, стеснение в груди, потеря веса и усиление ночных пробуждений.

Крупное многоцентровое исследование предполагает, что одышка является лучшим показателем смертности у пациентов с ХОБЛ, чем спирометрия.16 В таблице 3 представлен индекс одышки, разработанный Советом по медицинским исследованиям (MRC), подтвержденный клинический инструмент, который врачи могут использовать для быстрой оценки степени тяжести заболевания. ХОБЛ.17 Индекс одышки MRC также был объединен с индексом массы тела (ИМТ), FEV ₁ и переносимостью физических нагрузок (максимум 6 минут ходьбы) в 10-балльный индекс BODE (таблица 4) .18 Индекс BODE имеет использовался для прогнозирования тяжести заболевания, риска госпитализации и смертности от всех причин у пациентов с ХОБЛ.3

Посмотреть / распечатать таблицу

Таблица 3

Индекс диспноэ Совета по медицинским исследованиям

ходит медленнее других из-за одышки; останавливается, чтобы отдышаться при ходьбе в собственном темпе

Степень	Уровень одышки
1	Одышка не беспокоит, за исключением физических нагрузок
2	Одышка при подъеме на небольшой холм
3
4	Остановки, чтобы отдышаться после ходьбы на 100 м (328 футов) по ровной поверхности
5	Слишком одышка выйти из дома; одышка от повседневных действий, таких как одевание и раздевание

Таблица 3

Индекс одышки Совета по медицинским исследованиям

Оценка	Уровень одышки
1	Одышка не беспокоит , за исключением напряженной деятельности
2	Одышка при подъеме на небольшой холм
3	Из-за одышки ходит медленнее других; останавливается, чтобы отдышаться при ходьбе в собственном темпе
4	Остановки, чтобы отдышаться после ходьбы на 100 м (328 футов) по ровной поверхности
5	Слишком одышка выйти из дома; задыхается от повседневных занятий, таких как одевание и раздевание

Таблица просмотра / печати

Таблица 4

Индекс BODE

900 34

ИМТ (кг на м ² )

Переменная	Баллы
	0	1	2	3
ОФВ 1 (в процентах от прогнозируемого значения)	≥ 65	50 до 64	36 до 49	≤ 35
Расстояние, пройденное за шесть минут (метры)	≥ 350	от 250 до 349	от 150 до 249	≤ 149
Оценка по шкале одышки MRC (Таблица 3 )	0 или 1	2	3	4 или 5
> 21	≤ 21	—	—

Таблица 4

BODE Index

Переменная	Очки
		0	1	2	3
ОФВ 1 (в процентах от прогнозируемого значения)	≥ 65	50 до 64	36 до 49	≤ 35
Расстояние, пройденное за шесть минут (метры)	≥ 350	250 до 349	150 до 249	≤ 149
Оценка по шкале MRC одышки (таблица 3)	0 или 1	2	3	90 002 4 или 5
ИМТ (кг на м 2 )	> 21	≤ 21	—	—

Дифференциальный диагноз ХОБЛ включает астму, застойную сердечную недостаточность, бронхоэктазы, рак легких, интерстициальную болезнь легких и фиброз легких, саркоидоз, туберкулез и бронхолегочную дисплазию.Астма — это клиническое заболевание, которое чаще всего имитирует ХОБЛ. Оба являются обструктивными легочными процессами и могут вызывать схожие клинические симптомы. В таблице 5 представлены признаки, полезные для отличия астмы от ХОБЛ.19,20

Просмотр / печать таблицы

Таблица 5

Клинические признаки, полезные для дифференциации ХОБЛ от астмы

Одышка

Одышка,

Позднее дыхание

;

Клинические признаки	ХОБЛ	Астма
Возраст	Старше 35 лет	Любой возраст
Кашель	Стойкое, продуктивное	Прерывистое, обычно непродуктивное
02
Типичный	Переменный
Одышка	Прогрессирующая, стойкая	Переменная
Ночные симптомы
Семейный анамнез	Реже	Более часто
Атопия	Реже	Более часто
Суточные симптомы	Реже	Более часто

Таблица 5

Клинические признаки, полезные для дифференциации ХОБЛ от астмы

Старше 35 лет

Клинические признаки	ХОБЛ	Астма
	Возраст	Любой возраст
Кашель	Постоянный, продуктивный	Прерывистый, обычно непродуктивный
Курение	34 Типичное	34 Типичное iable
Одышка	Прогрессирующая, стойкая	Переменная
Ночные симптомы	Одышка, поздняя стадия заболевания
Семейный анамнез	Реже	Более часто
Атопия	Реже	Более часто
Суточные симптомы	Реже	Более часто

ПАЦИЕНТ И СЕМЬЯ

Точный анамнез, связанный с употреблением табака, является еще одним важным элементом истории болезни пациентов с подозрением на ХОБЛ.Курение сигарет лучше всего количественно определять с помощью количества выкуриваемых пачек в год (количество выкуриваемых за день пачек, умноженное на количество выкуриваемых лет). Аналогичным образом, при подозрении на профессиональное облучение важно иметь полный профессиональный анамнез. Это включает в себя список занятий; описание служебной деятельности; использование средств индивидуальной защиты, особенно средств защиты органов дыхания; и продолжительность и степень воздействия. Паспорта безопасности материалов на рабочих местах могут быть полезны для определения относительного риска профессиональных заболеваний легких.

Семейный и профессиональный анамнез также важны при скрининге на ХОБЛ. Дефицит альфа ₁ -антитрипсина — это генетическая аномалия хромосомы 14, которая приводит к преждевременному заболеванию печени и легких. Пациенты с дефицитом альфа ₁ -антитрипсина имеют раннее начало ХОБЛ из-за повышенного повреждения тканей эластазой нейтрофилов. Повреждение альвеол приводит к потере упругой отдачи в паренхиме легких с последующей обструкцией воздушного потока. Значительные профессиональные вредности связаны с ХОБЛ до 15 процентов случаев.9

По оценкам, 59000 американцев имеют симптоматическую ХОБЛ, вызванную дефицитом альфа ₁ -антитрипсина.21 Совместные руководящие принципы Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) рекомендуют скрининг на альфа ₁ -антитрипсин. дефицит у взрослых с симптомами и стойкой обструкцией при тестировании функции легких. Скрининг рекомендуется бессимптомным взрослым с постоянной обструкцией при тестировании функции легких, которые также курили в анамнезе или имели значительный опыт профессионального воздействия.22

Значительные профессиональные риски связаны с ХОБЛ в 15% случаев.9 Профессиональные риски включают воздействие пыли, ядовитых газов, паров или паров.9 Отрасли с самым высоким риском воздействия включают те, которые работают с резиной, пластмассами , кожа или текстиль. Лица, работающие с коммунальными службами или общими строительными работами, также подвержены более высокому риску.9 Лабораторные исследования показали, что уголь, кадмий и кремнезем могут вызывать разрушение альвеол, соответствующее ХОБЛ.9

Физикальное обследование

Результаты физикального обследования нечувствительны для первоначального диагноза ХОБЛ23; у многих пациентов результаты обследования нормальные. У пациентов с отклонениями от нормы признаки гиперинфляции легких включают увеличенный переднезадний диаметр грудной клетки, гиперрезонанс при перкуссии и ослабление дыхательных шумов. Стойкое поражение легких может привести к повышению правостороннего сердечного давления, вызывая правостороннюю сердечную недостаточность (корпульмональный). Признаки тельца при физикальном обследовании включают усиленный второй тон сердца, периферический отек, вздутие яремных вен и гепатомегалию.Признаки повышенной работы дыхания включают использование дополнительных дыхательных мышц, парадоксальные движения живота, увеличенное время выдоха и дыхание через сжатые губы; аускультативные хрипы непостоянны. Физические симптомы, которые иногда связаны с ХОБЛ, включают цианоз и кахексию.

ХОБЛ ассоциируется с хронической потерей веса, которая является независимым предиктором смертности.24 Поэтому важно измерять и контролировать ИМТ у всех пациентов с ХОБЛ. Клубы редко связаны с ХОБЛ, и при обнаружении этого следует искать другие причины, такие как рак, фиброз легких или бронхоэктазы.19

Диагностическое тестирование

СПИРОМЕТРИЯ

Подозрение на ХОБЛ следует подтверждать с помощью спирометрии. 5,12,20,25 Национальный институт сердца, легких и крови рекомендует спирометрию всем курильщикам 45 лет и старше, особенно тем, у кого есть короткое замыкание. дыхания, кашля, свистящего дыхания или стойкого выделения мокроты26. Хотя спирометрия — это простая и оплачиваемая процедура, которую можно проводить в офисе, 27 врачи первичного звена не используют ее.28,29

Ключевыми спирометрическими признаками ХОБЛ являются ОФВ ₁ и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ).FEV ₁ — это объем воздуха, который пациент может выдохнуть за одну секунду после полного вдоха. FVC — это общий максимальный объем воздуха, который пациент может выдохнуть после полного вдоха. Постбронходилатирующее соотношение ОФВ ₁ / ФЖЕЛ менее 0,7, связанное с ОФВ ₁ менее 80 процентов от прогнозируемого значения, является диагностическим признаком ограничения воздушного потока и подтверждает ХОБЛ. ОФВ пациента ₁ относительно прогнозируемых значений у лиц аналогичного возраста, пола и роста дополнительно характеризует степень обструкции воздушного потока.

ATS, ERS, Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких и Британское торакальное общество опубликовали рекомендации по классификации тяжести ХОБЛ на основе результатов спирометрии (Таблица 6 5,30,31). Тяжесть заболевания играет важную роль в выборе терапии для каждого пациента. Спирометрию также можно использовать для отслеживания прогрессирования заболевания с течением времени. Пиковая скорость выдоха не помогает в диагностике ХОБЛ, потому что они могут недооценивать уровень обструкции дыхательных путей.19

Просмотр / печать таблицы

Таблица 6

Определение стадии ХОБЛ на основе результатов спирометрии

Стадия	GOLD5	ATS / ERS30	BTS31
0 (в зоне риска)	—	Курильщики с симптомами	—
		FEV 1 / FVC>7
		ОФВ 1 ≥ 80 процентов от прогнозируемого значения
I (мягкий)	ОФВ 1 / ФЖЕЛ <0,7	ОФВ 1 / ФЖЕЛ ≤ 0,7	ОФВ 1 От 50 до 80 процентов от прогнозируемого значения
	ОФВ 1 ≥ 80 процентов от прогнозируемого значения	ОФВ 1 ≥ 80 процентов от прогнозируемого значения
II (умеренный)	ОФВ 1 / ФЖЕЛ <0.7	ОФВ 1 / ФЖЕЛ ≤ 0,7	ОФВ 1 От 30 до 49 процентов от прогнозируемого значения

Использование кодов МКБ для экстренной помощи при вспышке заболевания COVID-19

Вспышка заболевания COVID-19 была объявлена ​​чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение.

• Экстренный код МКБ-10 «U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован».
  назначается диагноз COVID-19, подтвержденный лабораторно
  тестирование.
• Экстренный код МКБ-10 «U07.2 COVID-19, вирус не
  идентифицировано »присваивается клиническому или эпидемиологическому диагнозу
  COVID-19, если лабораторное подтверждение неубедительно или недоступно.
• И U07.1, и U07.2 могут использоваться для кодирования смертности как причины
  смерть. См. Международные правила сертификации и
  классификация (кодирование) COVID-19 как причины смерти по ссылке
  ниже.
• В МКБ-11 код подтвержденного диагноза COVID-19
  RA01.0 и код клинического диагноза (подозреваемый или вероятный)
  COVID-19 — RA01.1.

• Международные рекомендации по сертификации и классификации (кодированию) COVID-19 как причины смерти
  pdf, 1.53Mb
  Это
  документ содержит инструкции по кодированию и сертификации смертей
  из-за COVID-19. Инструкции соответствуют определению ВОЗ
  смертей, вызванных COVID-19 и ICD, и обеспечить выполнимость во всех
  настройки.

  Рекомендации по кодированию очень технические и включают только некоторые шаблоны.
  случаи.Вопросы могут возникнуть в повседневной работе из-за неумолимого разнообразия
  медицинский язык и практика сертификации. Может быть оказана поддержка
  через ближайший центр сотрудничества ВОЗ-FIC
  (https://www.who.int/classifications/network/collaborating/en/) или
  [email protected].

  Руководство для сертифицирующих органов нацелено на врачей и показывает передовой опыт.
  Сертифицирующие организации должны получить свои инструкции в виде отдельного документа, без рекомендаций по кодированию.

• Международные директивы по сертификации и классификации (кодировка) декретов по COVID-19
  pdf, 1.69Мб
• Orientación internacional для сертификации и классификации (кодификации) COVID-19 como causa de muerte
  pdf, 412kb
• Директива по международной сертификации и классификации (кодификации) COVID-19 по морю
  pdf, 1.53Mb
• 国际 COVID-19 死亡 原因 证明 与 分类 （编码） 指南
  pdf, 589kb
• МЕЖДУНАРОДНЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УДОСТОВЕРЕНИЮ И КОДИРОВАНИЮ COVID-19 В КАЧЕСТВЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИpdf, 814kb
  pdf, 814kb
• المبادئ التوجيهية الدولية للإشهاد على كوفيد -19 وتصنيفه (ترميزه) باعتباره سباً للوفاة
  pdf, 727 КБ
• Подробнее о кодировании COVID-19 в МКБ-10
  pdf, 194 КБ
• Коды после COVID-19
  zip, 819 КБ

Когда и почему ошибочный диагноз AFib

Почему диагностика может быть сложной — и чем вы можете помочь

Симптомы фибрилляции предсердий или фибрилляции предсердий хорошо известны: ощущение трепетания, которое может указывать на дрожь в сердечной мышце, заметное пропущенное сердцебиение, которое является признаком сердцебиения, и учащенное сердцебиение, которое вызывает другие неприятные ощущения.Но насколько отчетливы эти симптомы? Могут ли они быть приняты за другое заболевание?

Короткий ответ — да, могут. Более того, фибрилляция предсердий иногда вызывает такие легкие симптомы, что пациенты даже не задумываются о них. В любом случае вы можете оказаться в опасности, поскольку жизнь с недиагностированной и неконтролируемой ФП может привести к множеству осложнений, включая инсульт.

Как обычно диагностируется ФП?

Диагностика начинается с честной и всесторонней консультации с врачом.Они захотят узнать о ваших симптомах: какой дискомфорт вы испытываете? Как часто они бьют? Как долго обычно длится эпизод? Как только они получат ваш аккаунт, они рассмотрят вашу историю болезни, а затем изучат ее с помощью целевого тестирования.

Некоторые из наиболее распространенных тестов включают:

Электрокардиограмма. Надежный и неинвазивный кардиологический тест, ЭКГ (или ЭКГ) является основным клиническим инструментом для диагностики ФП. Теперь вы можете использовать ту же технологию за пределами кабинета врача.

Проверьте пульс, артериальное давление и легкие. Как правило, это одно из первых действий вашего врача, чтобы исключить другие состояния, которые могут маскироваться под нарушение сердечного ритма.

Стресс-тестирование. Также известный как тестирование с физической нагрузкой, стресс-тест включает измерение того, как ваше сердце ведет себя во время сердечно-сосудистой нагрузки. Это может происходить на беговой дорожке или другом кардиотренажере.

Монитор Холтера или монитор событий.Портативные устройства для ЭКГ могут помочь в обнаружении AFib, которая появляется и уходит, также называемой пароксизмальной AFib. Вы бы носили такие мониторы на теле в течение более длительного периода времени, чтобы поймать и записать событие AFib.

Важно знать, что ни один тест не является гарантией, и AFib можно пропустить, остаться незамеченной или ошибочно диагностировать в течение многих лет.

Почему AFib диагностируется неправильно?

Клинические тесты часто бывают эффективными, но не всегда. В других случаях неуспешным является не тест, а неправильная интерпретация результатов.

ЭКГ полезны, но даже компьютеры могут ошибаться. Иногда компьютерный алгоритм неверно интерпретирует что-то как событие AFib, хотя на самом деле это не так. Если врач не обнаружит эту ошибку при интерпретации результатов теста, у пациента может быть ошибочно диагностирована ФП. Это явление также известно как искусственная фибрилляция предсердий, и это вызывает все большую озабоченность в медицинском сообществе.

Существует также генетический компонент AFib: ваши шансы на развитие заболевания выше, если у близкого родственника была диагностирована AFib.Вот почему передача точного и полного семейного анамнеза так важна для постановки правильного диагноза. Если вы не уверены в своей семейной истории болезни или кто-то из членов семьи жил с AFib, не подозревая об этом, ваш врач может упустить важный фрагмент головоломки.

Какие состояния обычно путают с AFib?

Заболевания часто возникают рядом друг с другом, что может затруднить диагностику. Поскольку симптомы AFib и дискомфорт могут быть настолько субъективными, нередко AFib принимают за эти другие проблемы со здоровьем:

Тахикардия и другие аритмии. Тахикардия — ненормально учащенное сердцебиение — может маскироваться под ФП, потому что часто является симптомом ФП. Тахикардия может быть вызвана инфекцией, сердечным заболеванием, врожденными аномалиями или рядом других причин, и ее легко принять за стойкую ФП.

Тревога или панические атаки. Тревога и AFib для многих людей идут рука об руку. Эти два состояния имеют тенденцию подпитывать друг друга, вызывая цикл беспокойства, напряжения и дискомфорта в груди.Но приступ паники может проявляться так же, как и эпизод AFib, который может заставить вас думать, что ваше сердце находится в бедственном положении: панические атаки могут возникнуть из ниоткуда и сильно ударить такими симптомами, как сердцебиение, мышечное напряжение, головокружение и т. Д. даже боль в груди.

Гипертиреоз (болезнь Грейвса). Проблемы с щитовидной железой могут иметь последствия для всего тела. Когда у вас сверхактивная щитовидная железа (клинически известный как гипертиреоз), ваш метаболизм ускоряется, и частота сердечных сокращений может повышаться.Помимо учащенного сердцебиения и учащенного сердцебиения, худели ли вы без всяких попыток? Если это так, возможно, виновата ваша щитовидная железа. Риск гипертиреоза и AFib может увеличиваться с возрастом, поэтому у пациентов старше 50 можно путать эти два состояния.

Основные сердечные заболевания. Ишемическая болезнь сердца, нарушение сердечного клапана и другие аномалии сердечной мышцы могут в конечном итоге привести к ФП. В этих случаях лечение симптомов AFib, скорее всего, не будет полностью эффективным.Если вы хотите облегчить симптомы AFib, вам нужно будет добраться до корня проблемы — основного сердечного расстройства, — чтобы вылечить источник.

Последствия ошибочного диагноза

В лучшем случае диагностика ФП как другого заболевания (или наоборот) не вызовет ненужных страданий и может помочь предотвратить некоторый дискомфорт. Но в худшем случае реакция на неправильное лечение может быть опасной для жизни, что делает невероятно важным поставить правильный диагноз с самого начала.

Без лечения AFib повышает риск инсульта, и со временем симптомы могут ухудшиться. И если ваша AFib на самом деле является симптомом другого основного заболевания, вы можете столкнуться с опасностью серьезного заболевания.

Всегда лучше перестраховаться, чем сожалеть, поэтому найдите время, чтобы проконсультироваться со своим врачом, обсудить свои проблемы и историю болезни и получить второе мнение, если вы чувствуете, что это поможет. Ошибочный диагноз — это реальность в мире медицины, но те, кто проявляет инициативу и тесно сотрудничает со своим врачом, чтобы разобраться в неопределенностях, будут иметь преимущество.

Связанный:

.