Ятрогенное повреждение мочевого пузыря: Ятрогенные повреждения мочевых путей и их профилактика при хирургическом лечении колоректального рака Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Раздел для практикующего врача, назначающего лечение, наглядно демонстрирующий применение новейших научных разработок в области медицины. Статьи носят рекомендательный характер, сочетая в себе практическую информацию и научные обзоры.

К.Б. КОЛОНТАРЕВ, к.м.н., Д.Ю. ПУШКАРЬ, д.м.н., профессор, П.И. РАСНЕР, к.м.н., И.А. РЕВА,  образовательное учреждение высшего профессионального образованияГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации., Ккафедра Уурологии.

Сегодня уже имеется возможность выполнения различных роботических реконструктивно-пластических операций на мочеточниках и мочевом пузыре. Хирургическое лечение варьирует от простого удаления случайно наложенной лигатуры до выполнения уретероцистонеоанастомоза. Не уступая по своей эффективности традиционной открытой операции, операция с роботической ассистенцией снижает травматичность вмешательства, позволяет снизить риск развития многих осложнений, время нахождения пациента в стационаре и дает несравненно лучший косметический эффект. 3D визуализация всех анатомических структур, тщательная и «бережная» диссекция, нивелирование физиологического тремора, прецизионное прошивание необходимых структур, минимальная тракция и смещение окружающих органов и структур, а также эргономичность роботической системы делают ее совершеннее традиционной лапароскопической и открытой методик.

Введение

Роботическая система da Vinci в урологической практике традиционно используется для выполнения радикальной простатэктомии. В некоторых странах удельный вес робот-ассистированных простатэктомий в 2013 г.оду достиг 80%. С увеличивающимся опытом использования роботической системы и совершенствованием мастерства хирургов расширяется список операций, осуществляемых с ее помощью. Одним из перспективных направлений применения робота da Vinci являются реконструктивно-пластические операции на мочеточниках и мочевом пузыре. Нарушение адекватного пассажа мочи по верхним мочевыводящим путям зачастую вызвано травмой мочеточников различного генеза, в частности, ятрогенной. В зависимости от типа, давности нанесения и локализации травмы мочеточника, хирургическое лечение варьирует от простого удаления случайно наложенной лигатуры до выполнения уретероцистонеоанастомоза. При локализации повреждения мочеточника ниже места его пересечения с общими подвздошными сосудами, а также при протяженном повреждении тазового отдела мочеточника, выполнить уретероуретеростомию технически сложно. В этих случаях показано выполнение уретероцистонеоанастомоза по той или иной методике. Бурное развитие эндоскопической техники в конце XX века., сделало возможным выполнение уретероцистонеоанастомоза лапароскопическим доступом, позволяющим значительно снизить риск развития осложнений, ассоциированных с открытыми операциями, и отказаться от выполнения операции Боари в пользу менее травматичного прямого уретероцистоанастомоза. Внедрение роботической системы da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA) укрепило позиции лапароскопии в урогинекологической, тазовой и реконструктивной хирургии. В настоящейм статье мы приводим собственный опыт лечения пациенток с ятрогенной травмой мочеточников, которым было выполнено оперативное лечение в объеме робот-ассистированной уретероцистонеостомии.

Материалы и методы

В нашу клинику обратились 4 пациентки с ятрогенными травмами верхних мочевых путей после различных оперативных вмешательств. Две пациентки предъявляли жалобы на постоянное выделение мочи из влагалища, возникшее в период от 2 суток. до 3 недель. после перенесенной экстирпации матки с придатками. Еще две пациентки предъявляли жалобы на боли внизу живота, появившиеся в срок от 2 суток. до 4 недель послеоперационного периода после лапароскопической резекции яичников, удаления очагов эндометриоза в одном случае и лапароскопической экстирпации матки с придатками во втором. Всем пациенткам выполнено обследование в объеме УЗИ, МСКТ брюшной полости и малого таза. Также, при необходимости, выполнялись внутривенная, антеградная и ретроградная урографии. По результатам обследования у двух пациенток диагностирован мочеточниково-влагалищный свищ (при этом у одной пациентки имелась уринома малого таза (рис. 1, 2)), у двух пациенток – обструкция левого мочеточника (потребовавшая на первом этапе лечения выполнения чрескожной пункционной нефростомии (рис. 3)). Всем пациенткам было выполнено оперативное лечение в объеме робот-ассистированной уретероцистонеостомии.

                                                                                           

Ход операции

Под комбинированной анестезией пациентка помещается в глубокое положение Тренделенбурга с ногами, разведенными до 50-60^о и несколько согнутыми в коленях. Мочевой пузырь дренирован уретральным катетером Фоли 18 Ch. Рабочая консоль робота размещена у ножного конца стола, между ног пациентки. Расположение роботических троакаров следующее: 12-мм порт для камеры помещен по срединной линии на 2 см выше пупка; два 8-мм порта располагаются симметрично, с двух сторон по средне-ключичной линии на уровне пупка; третий 8-мм порт помещается контралатерально пораженному мочеточнику на 10 см латеральнее ипсилатерального 8-мм порта. 12-мм порт для ассистента располагаюется на стороне операции размещается между камерой и 8-мм роботическим портом. При наличии в брюшной полости спаечного процесс, обусловленный предшествующими операциями. При этом первым этапом выполняется адгезиолиз (рис. 4). После мобилизации сигмовидной кишки, мочеточник выделяется в месте пересечения с общими подвздошными сосудами и берется на «держалку», зафиксированную в натянутом положении 4-й роботической «рукой» (рис. 5). Выполняется мобилизация мочеточника в дистальном направлении, вплоть до места повреждения. Мочеточник пересекается максимально близко к стриктуре (рис. 6). Сразу после пересечения мочеточника производится его спатуляция на 12-ти часах. При помощи бужа, проведенного через уретру, определяется зона мочевого пузыря, анатомически наиболее близко расположенная к проекции пересеченного мочеточника (рис. 7). При длине выделенной части мочеточника, достаточной для выполнения анастомоза «без натяжения», дополнительной мобилизации мочевого пузыря не требуется. Выполнена цистотомия электорокоагуляцией (рис. 8). Перед началом формирования анастомоза через мочеточник в почку проводится JJ-стент. (рис. 9). Мочеточник подводится к цистотомическому отверстию, после чего Викрилом 4-0 с иглой ½ 17 мм выполняется непрерывный шов, соединяющий мочевой пузырь и мочеточник (рис. 10). Далее между серозной оболочкой мочевого пузыря и адвентицией мочеточника накладывается второй ряд швов Викрилом 4-0 (рис. 11). Для проверки герметичности швов мочевой пузырь наполняется 200 мл стерильного физиологического раствора. Завершающим этапом операции выполняется экстраперитонизация мочеточника и зоны анастомоза отдельными швами из вВикрила 2-\0.

Результаты

Средняя продолжительность операции составила 135 мин. Средняя степень кровопотери – 30 мл. Не было отмечено каких-либо осложнений, связанных с анестезией или непосредственно с оперативным вмешательством. Время пребывания в стационаре после операции составило в среднем 4 суток. Всем пациенткам уретральный катетер удален по прошествии 2 нед.ель после операции, мочеточниковый стент – через 1 месяц. Во всех случаях при контрольном обследовании через 6 мес.яцев отмечен нормальный пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям слева, признаков стенозирования уретероцистоанастомоза не выявлено (рис. 12).

Обсуждение

Травма мочеточника — одно из наиболее серьезных осложнений операций на органах малого таза. Несмотря на тот факт, что подобные травмы встречаются не так часто, как повреждение мочевого пузыря или прямой кишки, ранение мочеточника является гораздо более серьезным осложнением и часто ассоциируется со значительным риском для жизни пациента. Это обусловлено высокой вероятностью формирования мочеточниковых свищей, мочевого перитонита, уриномы, острого обструктивного пиелонефрита на стороне поражения с последующей утратой почечной функции [1]. Не существует методов медикаментозного лечения ятрогенной травмы мочеточника. В зависимости от типа, сроков и локализации травмы мочеточника, хирургическое лечение варьирует от удаления лигатуры до выполнения уретероцистоанастомоза или лоскутной пластики мочеточника фрагментом мочевого пузыря [2]. С начала XXI в.ека операционная система da Vinci в урологической практике традиционно используется для выполнения радикальной простатэктомии [3]. Так, в 2009 г. из 180 000тыс. роботических операций, радикальная простатэктомия составила 50%. С приобретением опыта использования роботической системы, расширяется и потенциальный список операций, выполняющихся с роботическим ассистированием. Так, уже в 2010 г. из 278 000тыс. операций, на долю простатэктомии пришлось только 35% операций. Данные мировой литературы, посвященной реконструктивно-пластическим операциям на верхних мочевых путях с использованием системы da Vinci, как правило, ограничиваются описаниями отдельных клинических случаев [4]. Доступные публикации сводятся к описаниям серий случаев реимплантации дистального отдела мочеточника в связи с различными состояниями. Так, Megan O. Schimpf с соавторами. демонстрируют серию изопераций у 11 пациентов обоих полов различных возрастных категорийв, которым роботическая уретероцистонеостомия выполнялась как по поводу ятрогенного повреждения дистального отдела мочеточника, так и в связи со стриктурой мочеточника различного генеза, а также раком мочеточника [3]. Patil N.N. с коллегами приводят опыт лечения 12 пациентов, перенесших в различных медицинских центрах роботическую реимплантацию мочеточника [5]. Недавно опубликованное сообщение Musch M. описывает наиболее крупную серию изопераций 16 пациентамов, которым проводились различные робот-ассистированные реконструктивные операции на дистальной трети мочеточника. Из них 6 операций были выполнены по методике Боари [6]. Во всех случаях результат операции был вполне удовлетворительным.

Заключение

Робот-ассистированная лапароскопическая методика выполнения прямого уретероцистоанастомоза демонстрирует высокий уровень безопасности и воспроизводимости, а также хорошую эффективность данной операции у больных с нарушением проходимости мочеточника в дистальной трети. Улучшенная 3D визуализация всех анатомических структур, тщательная и «бережная» диссекция, нивелирование тремора, прецизионное прошивание необходимых структур, минимальная тракция и смещение окружающих органов и тканей, а так же эргономичность роботической системы делают ее совершеннее традиционной лапароскопической и открытой методик [7]. Необходимо отметить, что роботическая хирургия не лишена недостатков. К ним можно отнести отсутствие обратной связи, довольно длительный процесс установки консоли пациента, а так же высокую стоимость обучения и внедрения роботической техники [8]. Тем неи менее, не уступая по своей эффективности традиционной открытой операции, лапароскопическая операция с роботической ассистенцией снижает травматичность вмешательства, позволяет уменьшить риск развития осложнений и сократить послеоперационное время нахождения пациента в стационаре до нескольких суток, обеспечивая при этом прекрасный косметический эффект.

Литература

1.    Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии,. Кан Д.В., 1986г.

2.    Ureteral Injury During Gynecologic Surgery, Sandip P Vasavada, Raymond Rackley, Raymond Rackley. The Glickman Urological and Kidney Institute; Joint Appointment with Women’s Institute, Cleveland Clinic.

3.    Megan O, Schimpf MD, Joseph R, Wagner MD. Robot-Assisted Laparoscopic Distal Ureteral Surgery. Megan O. Schimpf, MD, Joseph R. Wagner, MD JSLS, (2009), 13: 44–-49.

4.    Schimpf MO, Wagner JR. Robot-assisted laparoscopic Boari flap ureteral reimplantation. Schimpf MO, Wagner JR. J Endourol., 2008, Dec;, 22 (12): 2691-4. doi: 10.1089/end.2008.0166.

5.    Patil NN, Mottrie A, Sundaram B, Patel VR. Robotic-assistedlaparoscopic ureteral reimplantation with psoas hitch: a multiinstitutional, multinational evaluation. Patil NN, Mottrie A, Sundaram B, Patel VR.. Urology., 2008;, 72 (1): 47–-50.

6.    Musch M, Hohenhorst L, Pailliart A, Loewen H, Davoudi Y, Kroepfl D. Robot-assisted reconstructive surgery of the distal ureter: single institution experience in 16 patients. Musch M, Hohenhorst L, Pailliart A, Loewen H, Davoudi Y, Kroepfl D. BJU Int., 2013, Jan 10.

7.    Mufarrij PW, Shah OD, Berger AD, Stifelman MD. Robotic reconstruction of the upper urinary tract. Mufarrij PW, Shah OD, Berger AD, Stifelman MD. J Urol., 2007.

8.    Franco I, Dyer LL, Zelkovic P. Laparoscopic pyeloplasty in the pediatric patient: Hand-sewn anastomosis versus roboticassisted anastomosis – Is there a difference? Franco I, Dyer LL, Zelkovic P. J Urol., 2007;, 178: 1483–-1486.

Источник: Медицинский совет, № 19, 2014

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

15161718192021

22232425262728

293031    

     12

     12

      1

3031     

     12

15161718192021

25262728293031

    123

45678910

     12

17181920212223

31      

2728293031  

      1

   1234

567891011

     12

891011121314

11121314151617

28293031   

   1234

     12

  12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

15161718192021

22232425262728

2930     

Архивы

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП)

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП)

В НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина — филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России применяются все современные методы лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обор данного заболевания. Его подготовили специалисты Отдела мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (НДМП)

— собирательный термин для обозначения нарушений мочеиспускания у детей и взрослых, образующихся при отсутствии регуляции процесса со стороны нервной системы и (или) гладкой мускулатуры мочевого пузыря и может быть вызвана различными заболеваниями и патологическими состояниями, характеризующимися нарушениями нервной регуляции нижних мочевых путей. Характер НДМП в большей степени зависит от локализации и степени выраженности неврологических нарушений.

Общая распространенность НДМП в популяции достигает 16-23%. При различных диагностированных неврологических заболеваниях распространенность НДМП может достигать 90%. Основными проявлениями НДМП могут быть такие виды функциональных расстройств, как: гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), гипоактивный мочевой пузырь, функциональная инфравезикальная обструкция (ФИВО), обусловленная спазмом поперечно-полосатого сфинктера уретры, детрузорно-сфинктерная диссинергия (ДСД).

Симптомы:

• Учащенное мочеиспускание
• Недержание мочи (при возникновении позыва к мочеиспусканию)
• Задержка мочи немеханического характера
• Боли в области мочевого пузыря и проекции уретры
• Императивные позывы к мочеиспусканию

Следует отметить, что все симптомы НДМП могут сочетаться и быть нехарактерными, именно поэтому для диагностики данного заболевания требуется консультация высококвалифицированного узкого специалиста — нейроуролога.

Факторы риска:

• Цереброваскулярные заболевания (инсульт)
• Болезнь Альцгеймера
• Синдром Паркинсона или другая кортикобазальная дегенерация
• Опухоли головного и спинного мозга
• Церебральный паралич
• Травмы головного и спинного мозга
• Spina bifida
• Дегенеративные заболевания поясничного отдела позвоночника
• Патология межпозвоночных дисков
• Дегенеративные заболевания
• Пролапс межпозвонковых дисков
• Стеноз позвоночного канала в поясничном отделе
• Ятрогенные повреждения тазовых нервов
• Периферическая нейропатия
• Сахарный диабет
• Злоупотребление алкоголем
• Герпес крестцово-поясничной области и генитальный герпес,
  синдром Гийена –Барре
• Порфирия
• Саркоидоз
• Рассеянный склероз

Диагностика:

Диагностические процедуры, используемые для распознования НДМП.

• Физикальное обследование
• Сбор анамнеза
• Диагностика факторов риска
• Дневники мочеиспускания
• Анкетирование при помощи профильных опросников
• Урофлоуметрия с определением объема остаточной мочи (УФМ)
• Комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ)

Лечение:

Лечение НДМП, прежде всего, зависит от варианта ее проявления. В условиях НИИ урологии и интервенционной радиологии – филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России имеется самое современное оборудование для диагностики и лечения данной нозологии.

Основные методы лечения НДМП:

• Поведенческая терапия
• Физиотерапия: биологическая обратная связь, экстракорпоральная электромагнитная стимуляция, тибиальная нейромодуляция
• Фармакотерапия (индивидуальный подбор препарата и его дозы для каждого конкретного случая)
• Ботулотерапия (введение ботулинического токсина типа А в детрузор и поперечно-полосатый сфинктер уретры)

Профилактика:

S
• Регулярное посещение врача уролога
• Активное наблюдение при любых неврологических заболеваниях у врача невролога

Отделение, в котором лечат нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря (НДМП)

Для решения вопроса о лечении НДМП необходимо получить консультацию в Консультационно-диагностическом центре НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина !

После консультации необходимо будет пройти обследование или дообследование, после чего будет проведен междисциплинарный консилиум врачей, на котором будет принято решение об избранном методе лечения.

Отделение уродинамики и нейурологии НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина является ведущим отделением института в лечении пациентов, у которых наблюдаются различные расстройства мочеиспускания и недержания мочи.

Заведующая отделением врач-уролог — РОМИХ Виктория Валерьевна

Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Москва, 8 (499) 110 — 40 — 67

Методологические подходы к освоению лапароскопической коррекции ятрогенных повреждений мочеточника

Summary

Цель: систематизация тактических приемов лапароскопической коррекции ятрогенных повреждений мочеточника при обучении врачей-курсантов.
Материалы и методы. За период 2002–2012 гг. в клинике урологии ФИПО ДонНМУ была прооперирована 61 пациентка с травмой мочеточника в возрасте 21–72 лет. У 24 (39 %) пациенток имело место повреждение правого мочеточника, у 36 (59 %) — левого, а у 1 (2 %) пациентки выявлена двухсторонняя травма мочеточников. Лапароскопическая коррекция повреждений мочеточника выполнена у 36 (59 %) пациенток, прямой уретеронеоцистоанастомоз — у 26 (72 %), прямой уретеронеоцистоанастомоз в сочетании с методикой Psoas-hitch — у 7 (20 %), операция Боари — у 3 (8 %) пациенток. Всем проводили ультразвуковое исследование, экскреторную урографию, компьютерную томографию. Цистоскопию и вагиноскопию выполняли для уточнения диагноза и возможного выявления сопутствующего пузырно-влагалищного свища. Непосредственно перед операцией дополнительно проводили уретероскопию для уточнения характера и локализации травмы.
Коррекцию повреждения проводили сразу после постановки диагноза. При наличии выраженного гидронефроза, мочевых затеков, сепсиса пациентке предварительно накладывали пункционную нефростому, а оперативное вмешательство переносили на более поздние сроки, после коррекции имеющихся нарушений.
Результаты. Принципы проведения лапароскопической реконструкции мочеточника состоят в полном иссечении нежизнеспособных тканей мочеточника; сохранении адекватного кровоснабжения мочеточника, исключении его скелетизации; достаточной мобилизации мочеточника для исключения натяжения тканей анастомоза; формировании герметичного анастомоза с применением тонких рассасывающихся нитей, полный контакт слизистых оболочек; установке JJ-стента; адекватном наружном пассивном дренировании для исключения формирования мочевого затека и гематомы; изоляции зоны анастомоза при помощи брюшины или сальника; катетеризации мочевого пузыря для исключения рефлюкса мочи.
Средняя продолжительность операций лапароскопической уретеронеоцистостомии составила 180 (78–312) минут, кровопотеря — 80 (45–150) мл.
Ранние осложнения имели место у 8 (22,2 %) пациенток, в том числе: у 4 (11,1 %) — выделение мочи по дренажу на протяжении 5–8 суток, у 2 (5,5 %) — некроз зоны анастомоза с развитием мочевого перитонита, у 2 (5,5 %) развился гнойный пиелонефрит.
Все больные находились под регулярным диспансерным наблюдением, каждые 6 месяцев им выполняли УЗИ органов мочевыделительной системы, контроль анализов крови, мочи, биохимических показателей. Ни у одной из пациенток не было выявлено признаков дилатации верхних мочевых путей или активного пиелонефрита.
Выводы. Ятрогенные повреждения мочеточника являются редким, но тяжелым осложнением тазовой хирургии. При своевременной диагностике и адекватной коррекции травмы мочеточника удается сохранить функцию почки и ликвидировать негативные последствия.
Лапароскопическая уретеронеоцистостомия является высокоэффективным методом хирургической коррекции травмы нижней трети мочеточника.
Соблюдение разработанных правил выполнения операции, основанных на собственном опыте и опыте зарубежных коллег, позволит эффективно выполнять данную операцию и снизит количество осложнений.

Мета: систематизація тактичних прийомів лапароскопічної корекції ятрогенних ушкоджень сечовода при навчанні лікарів-курсантів.
Матеріали та методи. За період 2002–2012 рр. у клініці урології ФІПО ДонНМУ була прооперована 61 пацієнтка з травмою сечовода віком 21–72 роки. У 24 (39 %) пацієнток мало місце пошкодження правого сечовода, у 36 (59 %) — лівого, а в 1 (2%) пацієнтки виявлена двостороння травма сечоводів. Лапароскопічна корекція пошкоджень сечовода виконана 36 (59 %) пацієнткам, прямий уретеронеоцистоанастомоз — 26 (72 %), прямий уретеронеоцистоанастомоз у поєднанні з методикою Psoas-hitch — 7 (20 %), операція Боарі — 3 (8 %) пацієнткам. Усім проводили ультразвукове дослідження, екскреторну урографію, комп’ютерну томографію. Цистоскопію і вагіноскопію виконували для уточнення діагнозу і можливого виявлення супутньої міхурово-піхвової нориці. Безпосередньо перед операцією додатково проводили уретероскопію для уточнення характеру і локалізації травми.
Корекцію пошкодження проводили відразу після встановлення діагнозу. За наявності вираженого гідронефрозу, сечових набряків, сепсису пацієнтці заздалегідь накладали пункційну нефростому, а оперативне втручання переносили на пізніші терміни, після корекції наявних порушень.
Результати. Принципи проведення лапароскопічної реконструкції сечовода полягають у повному видаленні нежиттєздатних тканин сечовода; збереженні адекватного кровопостачання сечовода, виключенні його скелетизації; достатній мобілізації сечовода для виключення натягнення тканин анастомозу; формуванні герметичного анастомозу із застосуванням тонких ниток, що розсмоктуються, повний контакт слизових оболонок; установці JJ-стента; адекватному зовнішньому пасивному дренуванні для виключення формування сечового набряку і гематоми; ізоляції зони анастомозу за допомогою очеревини або сальника; катетеризації сечового міхура для виключення рефлюксу сечі.
Середня тривалість операції лапароскопічної уретеронеоцистостомії становила 180 (78–312) хвилин, крововтрата — 80 (45–150) мл. Ранні ускладнення мали місце у 8 (22,2 %) пацієнток, у тому числі: у 4 (11,1 %) — виділення сечі по дренажу впродовж 5–8 діб, у 2 (5,5 %) — некроз зони анастомозу з розвитком сечового перитоніту, у 2 (5,5 %) розвинувся гнійний пієлонефрит.
Усі хворі знаходилися під регулярним диспансерним спостереженням, кожні 6 місяців їм виконували УЗД органів сечовидільної системи, контроль аналізів крові, сечі, біохімічних показників. У жодної з пацієнток не було виявлено ознак дилатації верхніх сечових шляхів або активного пієлонефриту.
Висновки. Ятрогенні пошкодження сечовода є рідкісним, але тяжким ускладненням тазової хірургії. При своєчасній діагностиці і адекватній корекції травми сечовода вдається зберегти функцію нирки і ліквідувати негативні наслідки.
Лапароскопічна уретеронеоцистостомія є високоефективним методом хірургічної корекції травми нижньої третини сечовода. Дотримання розроблених правил виконання операції, заснованих на власному досвіді і досвіді зарубіжних колег, дозволить ефективно виконувати дану операцію і знизити кількість ускладнень.

The objective: systematization of tactical methods of laparoscopic correction of iatrogenic ureteral injuries in teaching of doctors under training.
Materials and Methods. During 2002–2012, 61 patients aged 21 to 72 years with ureteral injury have been operated at the clinic of urology of the faculty of postgraduate education of Donetsk national medical university. 24 patients (39 %) had damage of the right ureter, 36 patients (59 %) — of the left ureter, and 1 patient (2 bilateral ureteral injury. Laparoscopic correction of ureteral injury was carried out in 36 (59 %) patients, direct uretheroneocystostoanastomosis — in 26 (72 %) patients; direct uretheroneocystostoanastomosis in combination with the method Psoas-hitch — in 7 (20 %) patients; Boari surgery —in 3 (8 %) patients. All patients underwent ultrasound examination, excretory urography and computer tomography. Cystoscopy and vaginoscopy were used to confirm the diagnosis and to identify possible associated vesicovaginal fistula. Immediately before the operation ureteroscopy was carried out to clarify the nature and location of the injury.
Correction of damage was carried out immediately after the diagnosis. If there were significant hydronephrosis, extravasation of urine, sepsis, the patient was previously imposed puncture nephrostomy, аnd surgery was postponed to a later date, after the correction of existing damage.
Results. Principles of laparoscopic ureteral reconstruction are in full excision of non-viable tissue of the ureter; maintaining an adequate blood supply to the ureter, exclusion of its skeletonization; adequate mobilization of the ureter to avoid tension of tissue of anastomosis; forming tight anastomosis using fine absorbable sutures, full contact of mucous membranes; JJ-stent installation; adequate external passive drainage to avoid the formation of a hematoma and uroplania; exclusion of anastomosis zone using peritoneum and omentum; bladder catheterization to avoid reflux of urine.
The average duration of laparoscopic operations of uretheroneocystostomy was 180 (78–12) min, the averageblood loss was 80 (45–150) mL.
Early complications occurred in 8 (22.2 %) patients, including: in 4 (11.1 %) — urination on drainage during 5–8 days, in 2 (5.5 %) — necrosis of the anastomosis zone with the development of urinary peritonitis, in 2 (5.5 %) purulent pyelonephritis detected.
All patients were under regular medical supervision, every 6 months, they underwent ultrasound of the urinary system, the control of blood tests, urine tests and biochemical parameters. None of the patients showed no signs of upper tract dilation, or the active pyelonephritis.
Results. Iatrogenic ureteral injuries are rare but severe complication of pelvic surgery. Timely diagnosis and adequate correction of ureteral injury can preserve the function of the kidneys and eliminate negative effects.
Laparoscopic uretheroneocystostomy is a highly effective method of surgical correction of the injury of the lower third of the ureter.
Compliance with the established rules of the operation, based on our own experience and the experience of foreign colleagues, will allow to perform the operation effectively, and reduce the number of complications.

Высокий риск травмы нижних мочевыводящих путей во время хирургических вмешательств в гинекологии требует адекватной профилактики, диагностики и лечения. Частота повреждений мочеточников, по данным ряда исследований, варьирует от 0,5 до 30 %, при этом риск травмы возрастает соответственно объему и радикальности вмешательства [6, 11, 14].

В настоящее время принята следующая классификация повреждений мочеточника (в соответствии с Organ Injury Scaling System, созданной Committee of the American Association for the Surgery of Trauma) [7]:

— I повреждение; контузия или гематома без деваскуляризации;

— II повреждение; пересечение < 50 %;

— III повреждение; пересечение ≥ 50 %;

— IV повреждение; полное пересечение с деваскуляризацией < 2 см;

— V повреждение; авульсия с деваскуляризацией > 2 см.

Интраоперационная диагностика травмы мочеточника составляет 7–30 %, что связано с отсутствием настороженности хирурга в отношении возможности возникновения травмы и трудностью ее распознавания [4, 5].

Причины, приводящие к травме мочеточника во время гинекологических операций, разделяют на анатомические, патологические и интраоперационные. Выделяют несколько участков мочеточника, которые наиболее подвержены травматизации вследствие тесных топографических взаимоотношений с органами малого таза. На уровне терминальной линии таза мочеточник по вентральной поверхности тесно прилежит к яичниковым сосудам, проходящим в lig. suspensorium ovarii. Маточная артерия сопровождает мочеточник, когда он проходит мимо нижнелатерального аспекта матки и верхней порции влагалища и располагается выше и кпереди по отношению к мочеточнику. В этой зоне он расположен примерно в 12–15 мм от стенки влагалища. Далее мочеточник направляется к задней стенке мочевого пузыря и тесно прилежит к передней стенке влагалища. В этих зонах наиболее часто происходит ятрогенная травма мочеточников [10].

Основными причинами, приводящими к интраоперационной травме мочеточника, считают: врожденные аномалии почек и мочеточников (тазовое расположение почки, удвоение мочеточников), дислокацию мочеточника при размере матки ≥ 12 недель, пролапсе гениталий, новообразованиях яичников, отеке цервикальной или широкой связки. Риск повреждения мочеточника возрастает при выраженном спаечном процессе, особенно после предшествующих вмешательств в полости таза, эндометриозе, воспалительных заболеваниях, нарушении анатомии таза после травм. К интраоперационным особенностям, которые могут привести к ятрогенной травме мочеточника, относят: массивное интраоперационное кровотечение, повреждение мочевого пузыря, другие технические трудности. Немаловажным является и человеческий фактор, то есть отсутствие достаточного опыта у хирурга [2, 9].

Цель: систематизация тактических приемов лапароскопической коррекции ятрогенных повреждений мочеточника при обучении врачей-курсантов.

Материалы и методы

За период с 2002 по 2012 год в клинике урологии ФИПО ДонНМУ на базе урологического отделения ДЦГКБ № 1 прооперирована 61 пациентка с травмой мочеточника в возрасте 21–72 лет. При этом у 24 (39 %) пациенток имело место повреждение правого мочеточника, у 36 (59 %) — левого, а у 1 (2 %) пациентки выявлена двухсторонняя травма мочеточников. Лапароскопическая коррекция повреждений мочеточника выполнена у 36 (59 %) пациенток, прямой уретеронеоцистоанастомоз — у 26 (72 %), прямой уретеронеоцистоанастомоз в сочетании с методикой Psoas-hitch — у 7 (20 %), операция Боари — у 3 (8 %) пациенток. Помимо общеклинических обследований, всем пациенткам выполнялись ультразвуковое исследование, экскреторная урография, при необходимости — компьютерная томография. Цистоскопию и вагиноскопию проводили для уточнения диагноза и возможного выявления сопутствующего пузырно-влагалищного свища. Непосредственно перед операцией дополнительно выполняли уретероскопию для уточнения характера и локализации травмы. При выполнении уретероскопии возможно удаление лигатуры, проходящей внутри просвета мочеточника, выполнение уретеротомии при выявленной стриктуре мочеточника. При условии сохраненной целостности стенки мочеточника данного объема оперативного вмешательства бывает достаточно для восстановления нормальной уродинамики. В этом случае операцию следует заканчивать установкой JJ-стента, однако стентирование мочеточника выполнимо только в 20–50 % случаев ятрогенных травм [1, 3, 12].

Коррекцию повреждения выполняли сразу после постановки диагноза. При наличии выраженного гидронефроза, мочевых затеков, сепсиса пациентке предварительно накладывали пункционную нефростому, а оперативное вмешательство переносили на более поздние сроки, после коррекции имеющихся нарушений.

Результаты и их обсуждение

Перед операцией больной выполняются цистоскопия и кольпоскопия для выявления возможной сопутствующей травмы мочевого пузыря. Обязательно выполнение уретероскопии, которая может дать информацию о локализации и степени повреждения мочеточника, а иногда является лечебно-диагностическим мероприятием. В мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея 24 Fr.

При выполнении лапароскопической уретеронео­цистостомии больная лежит на спине, в положении Тренделенбурга, ноги выпрямлены и разведены. Хирург находится слева от пациентки вне зависимости от стороны операции, ассистент — справа, операционная сестра — справа у ног.

Установка портов. Выполняется небольшой разрез длиной до 1,5–2 см кожи и апоневроза ниже пупка. В брюшную полость вводится игла Вереша, по которой создается пневмоперитонеум 12 мм рт.ст., после чего устанавливается троакар А 10 мм для лапароскопа (используется 30° оптика). Троакар В 5 мм располагают на уровне гребня левой подвздошной кости, на 2 см ближе к средней линии. Аналогично, с противоположной стороны, вводится троакар С 5 мм. Троакар D 10 мм устанавливается по средней линии живота, на середине расстояния от пупка до верхнего края лобкового симфиза (рис. 1). Хирург вводит ножницы, граспер или биполярный пинцет левой рукой через троакар В. Монополяр, ножницы или иглодержатель он вводит правой рукой через троакар D. Ассистент вводит лапароскоп левой рукой через троакар А, правой рукой через троакар С он вводит канюлю для аспирации или граспер.

 Выделение мочеточника. Для обнаружения мочеточника вскрывается брюшина над подвздошными сосудами, разрез продлевается книзу и кверху. Обнаружив мочеточник в зоне бифуркации общей подвздошной артерии, последний берется на держалку, выполняется его деликатная мобилизация книзу, к зоне травмы (рис. 2). При этом необходимо сохранить васкуляризацию мочеточника. После обнаружения места повреждения мочеточник отсекается непосредственно над ним, в пределах здоровых тканей, но максимально экономно.

 Мобилизация мочевого пузыря. Для лучшей верификации анатомических границ органа мочевой пузырь наполняется 150 мл стерильного физиологического раствора. По контуру мочевого пузыря вскрывается брюшина. Мобилизация органа выполняется по передней поверхности. Пересекаются урахус и пупочные артерии (рис. 3). При высоком уровне травмы мочеточника для исключения натяжения зоны анастомоза дно мочевого пузыря фиксируется к m.рsoas викриловым швом 2-0 сразу выше под­взошных сосудов. После дополнительной мобилизации мочеточник без натяжения низводится к стенке мочевого пузыря.

 Уретеронеоцистостомия. Мочевой пузырь вскрывают разрезом до 1 см, не нарушая целостность слизистой оболочки. На заднюю полуокружность анастомоза накладывается 3 шва монокриловыми 4-0 нитями, через все слои мочеточника и мочевого пузыря, с обязательным подхватом слизистых оболочек. JJ-стент 5 Fr вводится через троакар С (рис. 4). Сначала стент, надетый на гибкий проводник, проводят в мочеточник до лоханки, затем проводник удаляют, вскрывают слизистую оболочку мочевого пузыря, после чего дистальную часть стента вводят в мочевой пузырь (рис. 5). На переднюю полуокружность анастомоза накладывается 3 монокриловых 4-0 шва через все слои мочеточника и мочевого пузыря (рис. 6). Тщательно восстанавливается целостность брюшины, с предварительным подведением трубчатого дренажа к зоне анастомоза через отдельный прокол над лобком (рис. 7). Через разрез для троакара В или С устанавливается дренаж в брюшную полость.

 Средняя продолжительность операций составила 180 (78–312) минут, кровопотеря — 80 (45–150) мл. В послеоперационном периоде необходимости в назначении наркотических аналгетиков не возникало. Постельный режим составил 1 сутки. Дренажи брюшной полости удаляли на 5–8-е сутки от момента операции, а катетер Фолея — на 9–11-е сутки. Выписка из стационара — на 10–12-е сутки. JJ-стент удаляли через 4–6 недель от момента операции амбулаторно.

Ранние осложнения имели место у 8 (22,2 %) пациенток. У 4 (11,1 %) выделение мочи по дренажу на протяжении 5–8 суток, что привело к увеличению пребывания в стационаре до 21 дня. У 2 (5,5 %) пациенток имел место некроз зоны анастомоза с развитием мочевого перитонита. Данное осложнение потребовало выполнения повторного открытого вмешательства с дренированием брюшной полости и повторным наложением анастомоза. У 2 (5,5 %) пациенток выполнена нефрэктомия в связи с развитием гнойного пиелонефрита.

Все больные находились под регулярным диспансерным наблюдением, каждые 6 месяцев им проводили ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы, контроль анализов крови, мочи, биохимических показателей. Признаков дилатации верхних мочевых путей, активного пиелонефрита не было выявлено ни у одной из пациенток (рис. 8).

При лапароскопической реконструкции мочеточника, как и при традиционной «открытой» операции, необходимо соблюдать следующие принципы [8, 13]:

— полное иссечение нежизнеспособных тканей мочеточника;

— сохранение адекватного кровоснабжения мочеточника, исключение его скелетизации;

— достаточная мобилизация мочеточника для исключения натяжения тканей анастомоза;

— формирование герметичного анастомоза с применением тонких рассасывающихся нитей, полный контакт слизистых оболочек;

— установка JJ-стента;

— адекватное наружное пассивное дренирование для исключения формирования мочевого затека и гематомы;

— изоляция зоны анастомоза при помощи брюшины или сальника;

— катетеризация мочевого пузыря для исключения рефлюкса мочи.

Выводы

1. Ятрогенные повреждения мочеточника являются редким, но тяжелым осложнением тазовой хирургии. При своевременной диагностике и адекватной коррекции травмы мочеточника удается сохранить функцию почки и ликвидировать негативные последствия.

2. Лапароскопическая уретеронеоцистостомия является высокоэффективным методом хирургической коррекции травмы нижней трети мочеточника.

3. Соблюдение разработанных правил выполнения операции, основанных на собственном опыте и опыте зарубежных коллег, позволит эффективно выполнять данную операцию и снизит количество осложнений.

Bibliography

1. Iatrogenic ureteric injuries: incidence, aetiological factors and the effect of early management on subsequent outcome / [K. Al-Awadi, E.O. Kehinde, A. Al-Hunayan, A. Al-Khayat] // Int. Urol. Nephrol. — 2005. — Vol. 37. — P. 235-241.

2. Daly J.W. Injury to the ureter during gynecologic surgical procedures / J.W. Daly, K.A. Higgins // Surg. Gynecol. Obstet. — 2008. — Vol. 167. — P. 19-22.

3. Clinical evaluation of double-pigtail stent in patients with upper urinary tract diseases: report of 2685 cases / Нао Р., Li W., Song С. [et al.] // J. Endourol. — 2008. — Vol. 22. — P. 65-70.

4. Hurt G. Lower urinary tract injury: Prevention, recognition and management / Walters M., Karram M. eds. // Urogynecology and reconstructive pelvic surgery. — St. Louis: Mosby, 1999.

5. Ureteral injuries in an obstetrics and gynecology trai­ning program: etiology and management / [W.J. Mann, M. Arato, B. Patsner, M.L. Stone] // Obstet. Gynecol. — 1988. — Vol. 72. — P. 82-85.

6. Mendez L.E. Iatrogenic injuries in gynecologic cancer surgery / L.E. Mendez // Surg. Clin. North Am. — 2001. — Vol. 81. — P. 897-923.

7. Organ injury scaling. III: Chest wall, abdominal vascular, ureter, bladder, and urethra / Moore E.E., Cogbill T.H., Jurkovitch G.J. [et al.] // J. Trauma. — 1992. — Vol. 33(3). — P. 337-339.

8. Png J.C. Principles of ureteric reconstruction / J.C. Png, C.R. Chapple // Curr. Opin. Urol. — 2000. — Vol. 10. — P. 207-212.

9. Rajasekar D. Urinary tract injuries during obstetric intervention / D. Rajasekar, M. Hall // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1997. — Vol. 104. — P. 731-734.

10. Ridley J.H. Gynecologic Surgery: Errors, Safeguards, Salvage / J.H. Ridley. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1981. — P. 110.

11. St. Lezin M.A. Surgical ureteral injuries / M.A. St. Lezin, M.L. Stoller // Urology. — 1991. — Vol. 38. — P. 497-506.

12. Injuries of the renal pelvis and ureter. Diagnosis and management / Trottmann M., Tritschler S., Graser A. [et al.] // Urologe A. — 2007. — Vol. 46. — P. 927-934.

13. Utrie J.W. Jr. Bladder and ureteral injury: prevention and management / J.W. Utrie Jr // Clin. Obstet. Gynecol. — 1998. — Vol. 41. — P. 755-763.

14. Iatrogenic ureteric injuries: approaches to etiology and management / [J.D. Watterson, J.E. Mahoney, N.G. Futter, J. Gaffield] // Can. J. Surg. — 1998. — V. 41. — P. 379-382.

Лутков Алексей — Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей, что это?

Ретроградный, патологический заброс мочи во время сокращения детрузора мочевого пузыря (микции) так и во время фазы накопления, сопровождающийся повреждением почечной паренхимы почки (почек) называется пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Начало изучения пузырно-мочеточникового рефлюкса приходится на 1883 г. когда W.Semiblinon в эксперименте доказал существование пузырно-мочеточникового рефлюкса (далее в тексте – ПМР).

Причины возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса?

Мочеточник имеет два мышечных слоя, благодаря которому происходит его перистальтика и активный транспорт мочи из полости почки в мочевой пузырь. Это наружный циркулярный и внутренний продольный слой гладкой мускулатуры.

В области пузырно-мочеточникового соустья циркулярный слой у мочеточника отсутствует, а продольный расщепляясь, создает площадку треугольной формы. Так называемый глубокий и поверхностный треугольник мочевого пузыря. Притом волокна правого и левого мочеточника, переплетаются, их согласованное сокращение вызывает удлинение внутрипузырного отдела мочеточника, что приводит к замыканию внутреннего отверстия мочеточника и препятствует обратному току мочи.

В эксперименте Э.Танаго удалось доказать, что нарушения функции мочепузырного треугольника ведет к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса. Для этого он пересекал мышечные волокна треугольника Льето, в итоге возникал ПМР. После регенерации структуры упомянутого треугольника рефлюкс прекращался.

Это важное открытие дало ключ к пониманию механизма возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) у детей и взрослых. Так, например, хронический воспалительный процесс слизистой мочевого пузыря (хронический цистит) приводит к отеку и гиперемии слизистой, что меняет ее физические свойства, а так же приводит к снижению сократительной способности мышц мочепузырного треугольника. Подобным образом, у беременных женщин, под действием высокого уровня прогестерона, сократительная способность глубокого и поверхностного треугольника мочевого пузыря так же снижается. Что приводит к возникновению ПМР и как следствие – гестационному пиелонефриту (пиелонефриту беременных).

Перерастяжение мочевого пузыря при вынужденной, длительной задержке мочеиспускания, а так же у пациентов с нарушением сократительной функции мочевого пузыря либо в случае инфравезикальной обструкции (аденома, стриктура уретры, рак простаты) так же приводит к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Вышеперечисленное создает приобретенные и функциональные предпосылки для возникновения ПМР. Но, существуют и врожденные причины для возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Прежде всего, это полное удвоение мочеточника (по статистике встречается у одного из 140 новорожденных), в этом случае мочеточник, по закону Вейрта-Майера, идущий от нижней половины удвоенной почки, имеет короткий интрамуральный отдел мочеточника с нарушенной замыкательной функцией и локализуется проксимальнее.

Поэтому рефлюкс, как правило, поражает нижнюю половину удвоенной почки. Эктопия устья мочеточника, уретероцеле, парауретеральный дивертикул являются так же распространенной врожденной причиной возникновения ПМР.

К приобретенным анатомическим причинам необходимо отнести ятрогенное повреждение области мочевого треугольника и устья мочеточника во время ТУР мочевого пузыря или рассечение устья мочеточника при экстракции камня. При удалении предстательной железы происходит травматизация мышечных структур треугольника Льето, что часто приводит к временному, или сохраняющемуся ПМР. Этот механизм объясняет возникновение острого пиелонефрита после радикальной простатэктомии.

Как часто у детей встречается Пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

В детской практике, более 50% случаев возникновения пиелонефрита, связано с наличием функционального интермитирующего или врожденного пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Какое влияние на почку оказывает пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей?

В норме, давление в лоханке почки равно нулю мм.вод.ст. Мышечный слой лоханки и мочеточника по сути является единым органом, имеет два слоя, и не обладает большой силой. Мочевой пузырь, напротив, способен сокращаться с достаточной мощностью. Так, например, давление в наполненном мочевом пузыре составляет от 20 до 30 мм.вод.ст. И при мочеиспускании это давление многократно усиливается.

Теперь представьте, что мочеточник, не имеющий замыкательного аппарата в области мочевого пузыря (рефлюксирующий), передает это давление в неподготовленные для этого лоханки и чашечки почки. Моча попадает ретроградно под давлением в тубулярный аппарат и форниксы чашечек, повреждает их, попадая в интерстиций почки, вызывая асептическое воспаление. А при наличии бактерий воспаление становиться септическим.

Если принять во внимание, что врожденный рефлюкс, связанный с аномалией мочеточников, начинается еще внутриутробно, то становиться понятным, почему пузырно-мочеточниковый рефлюкс является главной причиной ХПН (хронической почечной недостаточности), инвалидности и основной причиной пересадки почки либо перевода на аппарат «искусственная почка».

Бывает ли пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых?

У взрослых пациентов, на долю острого и хронического пиелонефрита приходится 8% пузырно-мочеточникового рефлюкса. Как правило, это приобретенные (рак мочевого пузыря, рак шейки матки, рак простаты, доброкачественная гиперплазия простаты) или ятрогенные причины возникновения.

Отдельная группа возникновения ПМР это пузырно-мочеточниковый рефлюкс после перенесенной уретероцистонеостомии (пересадка мочеточника), выполненной по причине обструктивного уретерогидронефроза, травмы мочеточника или во время пересадки донорской почки.

Диагностика Пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Специфической клинической картины ПМР у детей нет. Как правило, клинические проявления ПМР сопряжены с симптомами острого или хронического пиелонефрита. У небольшого количества пациентов отмечается боль в области живота или реберно-позвоночном углу во время мочеиспускания. Пальпация почек и мочевого пузыря в период ремиссии пиелонефрита безболезненные. Ректальный осмотр может выявить снижение тонуса анального сфинктера, что нередко при аномалии развития позвоночника в районе S2-S4 ( менингомиелоцеле, тетрапарез, рассеяный склероз).

Важное значение имеет лейкоцитурия и бактерийурия, особенно если изменения в ОАМ (общий анализ мочи) сопровождаются расширением верхних мочевых путей по типу пиелоэктазии обнаруживаемых по данным УЗИ. Необходимо отметить, что у мальчиков возможен стерильный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Наличие, которого, однако, не умаляет его разрушительной сути. Наличие пиелоэктазии, вместе с уровнем резидуальной мочи часто указывает на возможность обнаружения ПМР при проведении специальных методов обследования. За рубежом давно и активно используется ультразвуковой метод микционной цистографии с использованием ультразвуковых контрастов. Метод лишен лучевой нагрузки, а чувствительность метода превосходит таковую при традиционной рентгеновской цистографии.

По данным экскреторной урографии можно догадаться о наличии рефлюкса, в случае, если наблюдается расширенный дистальный участок мочеточника или же мочеточник контрастирован на всем протяжении. Если по данным экскреторной урографии обнаружена деформация ЧЛС (чашечно-лоханочная система), то это более чем в 85% случаев может оказаться следствием ПМР.

Традиционным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса является рентгеновская микционная цистография.

Которая должна проводиться при строгом соблюдении правил антисептики. Желательно, чтобы проводил ее квалифицированный специалист. В нашей клинике это врачебная процедура. Суть ее выполнения заключается в физиологическом наполнении мочевого пузыря теплым, стерильным раствором рентген-контрастного препарата необходимой концентрации, после предварительного обезболивания мочеиспускательного канала одним из лидокаин содержащих препаратов (лидохлор, катаджель, инстиллягель). Я целенаправленно выделил в тексте слова: теплый, стерильный, необходимой концентрации, обезболивание.

Так как предварительное введение вышеуказанных препаратов (например, катаджель) в уретру, обеспечивает ее максимальную безболезненность и предотвращает инфицирование мочевых путей, а, следовательно, профилактирует обострение хронического пиелонефрита.

Введение же теплого раствора рентгенконтрастного препарата в физиологическом объеме, позволяет избежать ложных результатов. Так как холодный и концетрированный растовор рентгенконтрастного препарата введенный даже в физиологическом объеме, способен вызвать нарушение работы замыкательного аппарата устья мочеточника, что в свою очередь дает неверный результат и может привести к ненужному оперативному вмешательству.

Какие степени пузырно-мочеточникового рефлюкса бывают?

Предложено несколько классификаций и степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса, основанных на степени распространения контрастного препарата в мочевых путях при выполнении микционной цистографии. А так же в зависимости от степени деформации верхних мочевых путей и толщины паренхимы, а так же ее структурных изменений выявляемых по данным УЗИ. Все эти попытки достаточно не объективны и далеко не всегда отображают степень поражения ткани почки.

Гораздо важнее, с практической точки зрения, определение активного или пассивного пузырно-мочеточникового рефлюкса (рефлюкс малого давления). Рефлюкс малого давления регистрируется при выполнении микционной цистографии вне акта мочеиспускания. Его наличие говорит о глубокой структурной аномалии и в большинстве случаев соответствует выраженной латеропозиции устья мочеточника, дисплазии замыкательного аппарата треугольника Льето. Во время цистоскопии, такое устье имеет форму подковы или лунки для гольфа. Обнаружение , пассивного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, в подавляющем большинстве случаев, является показанием для оперативного лечения.

Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса высокого давления (активного) в ряде случаев позволяет урологу или детскому урологу прибегнуть к консервативному лечению. Прежде всего, задачей такой терапии является нормализация функции мочевого пузыря (устранение гиперактивности) или инфравезикальной обструкции. Так, например устранение КЗУ (клапана задней уретры) у мальчиков в подавляющем большинстве случаев устраняет и ПМР. Либо лечение, направленное на купирование и профилактику рецидивирования хронического цистита, нормализует состояние слизистой мочевого пузыря и функцию мышечного аппарата треугольника Льето, что в свою очередь так же приводит к купированию ПМР.

Какие существуют методы лечения Пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

Выше я уже вкратце упомянул о методах лечения активного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Они сводятся к консервативному лечению воспалительного процесса слизистой мочевого пузыря и восстановлению эвакуаторной функции мочевого пузыря. Однако, в случае, если при контрольном исследовании, выполненном через 6 месяцев с начала лечения, ПМР продолжает регистрироваться. Это является показанием для оперативного лечения.

В подавляющем большинстве случаев избавиться от ПМР можно при помощи эндоскопической коррекции объем образующим препаратом. Мы в своей практике лечения ПМР использовали все известные препараты, за исключением, разве что тефлоновой пасты.

С 2010 г. мы используем стабильный объем образующий препарат «Вантрис». Стабильный-значит не биодиградируемый, «не рассасывающийся» препарат. То есть с течением времени, после его имплантации в область устья мочеточника, данный препарат не исчезнет и рефлюкс не рецидивирует, проявившись очередной атакой пиелонефрита. Или что еще хуже станет стерильным. Что, тем не менее, продолжит процесс нефросклероза на субклиническом (незаметном) до поры уровне. И проявиться лишь при возникновении хронической почечной недостаточности при двустороннем процессе или потери функции одной почки.

Даже если рецидив заболевания будет вовремя диагностирован во время очередного выполнения рентгеновской микционной цистографии, а данный вид, малоприятного исследования необходимо проводить с интервалом 6 месяцев после введения препарата «коллагена» или «дефлюкс», мы не видим смысла в повторном введении биодеградируемых объем образующих препаратов. Ведь проблему ПМР можно закрыть однократным введением стабильного «вантриса» и больше к этому не возвращаться.

Тем более что выполнение микционной цистографии после введения «вантриса» требуется лишь однократно, спустя два месяца после коррекции. В 99% случаев при констатации выздоровления по данным цистографии, ПМР не возвращается.

Когда выполняются открытые оперативные вмешательства при наличии ПМР?

Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса имеет неоспоримые преимущества в тех случаях, когда выполнение данного вида оперативного вмешательства абсолютно показаны. Этот вид оперативного вмешательства малотравматичен, спустя несколько часов после операции под общим наркозом ребенок не ощущает дискомфорт. Продолжительность операции составляет две-три минуты. Продолжительность наркоза не многим больше. Таким образом, эндоскопическое пособие является абсолютно показанным в подавляющем большинстве случаев. Эффективность, если операция выполнена по четким показаниям и правильной технике выполнения, составляет от 95 до 98%.

В каких же случаях показана традиционная антирефлюксная защита мочеточника? Абсолютным показанием для антирефлюксной уретероцистонеостомии является дистопия устья при удвоении мочеточника или без такового. Уретероцеле и парауретеральный дивертикул, так же вынуждает оперирующего детского уролога прибегнуть к антирефлюксной пересадке мочеточника (уретероцистонеостомия). Неэффективность либо обструкция вызванная использованием стабильного объем-образующего препарата для коррекции ПМР — это прямое показание для выполнения уретероцистонеостомии. Выраженная латеропозиция устья мочеточника или его большой диаметр в виде лунки для гольфа, так же является показанием для уретероцистонеостомии. При выраженной дилатации (расширении) мочеточника, в ряде случаев выполняется его модуляция до необходимого диаметра.

Индивидуальный подход к лечению конкретного пациента с ПМР выбирает оптимальный вид оперативного лечения. В отдельных случаях мы выполняем операцию Личь Грегуар без отсечения мочеточника. Прекрасные результаты дает лапароскопический вариант данной операции. Суть этой операции заключается в том, что мочеточник укладывается как бы в ложбину между предварительно рассеченными мышцами детрузора боковой стенки мочевого пузыря и нетронутой слизистой. Мышечный слой сшивается над мочеточником, таким образом, формируется тоннель, который обеспечивает антирефлюксную защиту.

В иных случаях (эктопия устья мочеточника, выраженная дилатация мочеточника) мы выполняем внепузырный вариант уретероцистонеостомии. Эта операция выполняется аналогично предыдущему варианту и дополняется лишь предварительным отсечением мочеточника от стенки мочевого пузыря, в ряде случаев сопровождается модуляцией дистального отдела мочеточника до приемлемого диаметра. Мы любим данную модификацию в связи с малой травматичностью. Так как для создания антирефлюксного механизма мы выполняем тоннелинг в детрузоре без его рассечения, то есть, не повреждая его иннервацию как это происходит в предыдущем варианте.

Классической является чрезпузырная уретероцистонеостомия (антирефлюксная неоимплантация мочеточника) по Коэну или Политано. Мы выполняем и этот вид оперативного пособия, но, как правило, только при уретероцеле большого диаметра либо наличии парауретерального дивертикула.

Длительность госпитализации после оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса?

Длительность госпитализации после эндоскопической коррекции — один день. Госпитализация после того или иного метода уретероцистонеостомии может быть от четырех до десяти суток. Зависит от продолжительности гематурии.

Методы лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Пациенты со спинальным мочевым пузырем, осложненным пузырно-мочеточниковым рефлюксом, это отдельная большая и сложная группа. Это, как правило, пациенты, перенесшие спинальную травму либо имеющие врожденное менингомиелоцеле. Детский церебральный паралич (ДЦП) так же в той или иной степени приводит к нарушению замыкательной функции дистального отдела мочеточника и развитию ПМР тяжелой степени. Выполнение простой антирефлюксной операции в данном случае не является выходом. Подробнее о методах оперативного лечения спинального мочевого пузыря осложненного пузырно-мочеточниковым рефлюксом мы рассказываем в отдельной статье нашего сайта.

Реабилитация и исходы лечения Пузырно-мочеточникового рефлюкса

Реабилитация пациента в послеоперационном периоде заключается в профилактике обострения хронического пиелонефрита. С этой целью мы используем притивомикробную терапию, препараты, улучшающие микроциркуляцию в почке и иммунокоррегирующее лечение.

Антибактериальный препарат подбирается с учетом предварительного бактериологического исследования. Притом, забор мочи на посев, производится только по уретральному катетеру. Как правило, это происходит во время выполнения микционной цистографии. С целью улучшения фильтрационной функции почки, а так же в качестве иммуномодулятора, мы активно используем фитотерапию. Отсутствие побочных явлений, мягкое и комплексное действие фитопрепаратов позволяет нам назначать их на длительный срок.

Амбулаторное наблюдение, за пациентами, перенесшими ту или иную операцию по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса, мы так же оставляем за собой. В течение года, пациенты контролируют ОАМ ежемесячно. Затем, в последующие годы, только лишь при возникновении каких либо острых респираторных заболеваниях. УЗИ контроль в динамике, проводится дважды в год, желательно у одного и того же специалиста ультразвуковой диагностики.

Микционная цистография после выполнения эндоскопической коррекции ПМР препаратом «вантрис» проводится лишь однажды, спустя два месяца после выполнения операции. У пациентов перенесших уретероцистонеостомию тем или иным способом, микционная цистография в сочетании с УЗИ почек выполняется через 6 месяцев и через один год после проведенного оперативного лечения. В ряде случаев, перечисленные методы исследования дополняются выполнением изотопного исследования почек.

Возможна ли дистанционная консультация по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса?

Дистанционное, заочное консультирование пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом мы считаем целесообразным и весьма эффективным методом. Для проведения качественной консультации нам необходимы данные рентгеновского исследования (микционная цистография, экскреторная урография), ультразвуковое исследование почек (желательно в динамике), данные лабораторного исследования (ОАМ, ОАК, биохимический анализ крови, результат посева мочи на стерильность).

Возможно, не все из этого списка обследований у вас имеется, возможно, для постановки диагноза и рекомендаций по тактике лечения, что то и вовсе не понадобиться. Все это можно легко скорректировать дистанционно по мере поступления вопросов и информации от вас.

Мочеполовые свищи

Лечение свищей, операции при свищах, фистулоплатика

Мочеполовым свищом называют патологическое сообщение между органами мочевой и половой систем. Если свищ сообщается с кожей или стенкой влагалища и его содержимое выделяется наружу, он называется наружным. Характерным симптомом наружного свища является постоянное недержание мочи. Внутренний свищ не сообщается с кожей или влагалищем.

Лечение свищей, операции при свищах, фистулоплатика

Мочеполовым свищом называют патологическое сообщение между органами мочевой и половой систем. Если свищ сообщается с кожей или стенкой влагалища и его содержимое выделяется наружу, он называется наружным. Характерным симптомом наружного свища является постоянное недержание мочи. Внутренний свищ не сообщается с кожей или влагалищем.

Этиология и патогенез. Чаще всего мочеполовые свищи у женщин возникают в результате ятрогенных незамеченных или недостаточно профессионально ушитых повреждений мочевых органов во время акушерско-гинекологических операций или в связи с трофическими расстройствами в стенке мочевого пузыря во время длительно и с осложнениями протекающих родов. Наличие мочеполового свища является серьезной медицинской и социальной проблемой.
Классификация. Мочеполовые свищи в зависимости от затронутых органов подразделяются:
на мочепузырные – пузырно-влагалищные, пузырно-маточные, пузырно-придатковые, параметрально-пузырные;
мочеточниковые – мочеточниково-влагалищные, мочеточниково-маточные;
уретро-влагалищные и уретро-пузырно-влагалищные;
комбинированные сложные мочеполовые;
резервуарно-влагалищные (свищ между искусственным кишечным мочевым пузырем и влагалищем).
Мочепузырные свищи, как правило, возникают вследствие ятрогенного повреждения мочевого пузыря во время акушерско-гинекологических операций или очаговой ишемии с последующим некрозом, вызванным прижатием стенки мочевого пузыря головкой плода к лонным костям. Пузырно—влагалищные фистулы являются самыми распространенными среди всех генитальных свищей и составляют от 45,0 до 85,0 %, а по нашим данным – 58,9 %.
В большинстве случаев пузырно-влагалищные свищи образуются, когда операция проходила с техническими трудностями и в ходе нее отмечалось значительное кровотечение, для остановки которого использовались грубое наложение зажимов и прошивание тканей толстыми шелковыми лигатурами.
Симптоматика и клиническое течение. Основным симптомом пузырно—влагалищного свища является недержание мочи. После интраоперационного повреждения мочевого пузыря подтекание мочи из влагалища начинается на 5–8-е сутки. Если свищевое отверстие не более 0,3–0,5 см, то мочеиспускание по уретре может быть сохранено. Наряду с этим отмечается и недержание мочи. В области фистулы на шелковых лигатурах могут образоваться камни. Свидетельством тому служит присоединение дизурии и гематурии.
Диагностика. Выявление мочепузырно-влагалищного свища основывается на данных влагалищного исследования, осмотра влагалища в зеркалах, цистоскопии, ультразвуковых и рентгенологических методов исследования. Следует установить размеры, количество, формы и расположения фистул.
Лечение мочеполовых свищей. Консервативное лечение неэффективно даже при небольших свищах. Основной метод – оперативный. Пузырно-влагалищные свищи ушивают через влагалище (фистулорафия), а при мочеточниково-влагалищных выполняют уретероцистоанастомоз  или операцию Боари.
Прогноз благоприятный только при своевременно выполненном хирургическом лечении.

Разрыв мочевого пузыря, операция кошкам и собакам в Нижнем Новгороде

1. Главная
2. Услуги
3. Операции
4. Разрывы и повреждения мочевого пузыря

Разрыв мочевого пузыря — это патологическое нарушения целостности мочевого пузыря, когда лопается одна из стенок, и моча истекает в брюшную полость.

Симптомы и причины разрыва

Животное с разрывом мочевого пузыря очень беспокойно, в первую очередь можно обнаружить сильные болевые ощущения, во время пальпации брюшной полости. У питомца заметны апатия и поникшее настроение, он отказывается от еды. А заметное увеличение объема живота – это яркий признак, наблюдаемый при повреждениях и разрывах мочевого пузыря. Такого клиническая картина заболевания.

Основной причиной разрыва мочевого пузыря является травма. Коты могут неудачно прыгнуть с высокого дерева или попросту упасть, подраться с другими котами, у собак повреждение мочевого может произойти вследствии сильного удара, к примеру, при ДТП. Реже встречаются разрывы мочевого пузыря ятрогенного характера, случающиеся из-за ошибок врачей: во время установки катетера и при неправильном массаже мочевого.

Диагностика и лечение разрыва мочевого пузыря у животных

Диагноз ставится с учетом того, что основном причиной повреждения мочевого пузыря являются различные травмы. Поэтому диагностика требует комплексного подхода.

УЗИ один из основных и наиболее информативных методов обследования, когда есть подозрение на разрыв мочевого пузыря. С помощью УЗИ-диагностики, также можно увидеть и другие повреждение органов брюшной полости, в том числе связанных с мочевыделительной системой и образованием мочи.

Рентгенография позволяет визуально посмотреть на мочевой пузырь и другие органы мочевыделительной системы, что дает точную картину анатомии внутренних систем. Как правило, этих методов обследования достаточно, чтобы в случае с повреждениями мочевого пузыря, точно установить диагноз и провести верное лечение.

Целостность мочевого пузыря восстанавливается только хирургическим путем. Операция по сшиванию стенок мочевого пузыря проводится двумя методами: с помощью эндоскопической техники или после лапаротомии.

Если у животного диагностируют множественные травмы мочевого пузыря и разрывы, то состояние пациента для начала стабилизируется, потому как анестезиологический риск очень высок. В таком случае питомцу проводят лапароцентез, то есть мочу выводят из брюшной полости с помощью иглы, а уже после этого приступают к операции.

Сама хирургическая техника по восстановлению целостности мочевого пузыря и ушивания стенок несложная. Обычно стенки мочевого пузыря сшиваются монофиламентной нитью. В зависимости от ситуации возможны различные швы, как непрерывные, так и с узловым прерыванием. Основная задача хирурга – это наложить серозно-мышечный шов, не затронув слизистую оболочку самого мочевого пузыря.

В целом прогноз после правильно проведенной операции очень благоприятный, несмотря на то, что брюшная полость и органы соприкасались с мочой и продуктами жизнедеятельности. Если вам срочно нужна помощь в диагностике и лечении повреждений мочевого пузыря в Нижнем Новгороде, обращайтесь к нам в ветеринарный центр «Белая Медведица», где опытные хирурги с многолетним стажем, сделают все возможное для спасения жизни вашего домашнего любимца.

Записаться на операцию

Ятрогенное повреждение мочевого пузыря: национальный анализ результатов за 30 дней

Цель

Изучить факторы риска и исходы БИ, редкого осложнения абдоминально-тазовой хирургии.

Методы

Мы запросили базу данных Национальной программы улучшения качества хирургии, чтобы определить интраоперационное повреждение мочевого пузыря (BI), определенное Кодексом текущей процедурной терминологии для цисторрафии с 2005 по 2013 год. Соответствие баллов предрасположенности уравновешивало различия между пациентами с BI и контрольной группой. .Сопоставленные факторы включали возраст, индекс массы тела, расовую принадлежность, модифицированный индекс слабости и категорию процедуры.

Результаты

В 1 541 736 операциях было зафиксировано 1685 случаев БИ (0,11%). Хотя 49,5% операций были выполнены открытым способом, на этот доступ приходилось 69,3% BI ( P <0,001). Перед сопоставлением показатели смертности и заболеваемости были увеличены для группы BI ( P <0,001). Более того, возраст, недавняя химиотерапия или лучевая или стероидная история в анамнезе, а также курение были среди факторов риска БИ (все P <.05). Вовлечение резидента увеличивало вероятность БА и осложнений после БИ, но снижало риск повторной госпитализации (все P <0,05). После сопоставления 30-дневная смертность больше не увеличивалась для пациентов с BI ( P <0,001). Пациенты с BI, требующими восстановления, действительно имели увеличенную среднюю продолжительность пребывания (6 дней [межквартильный диапазон {IQR}: 3-11] против 5 [IQR: 2-9]; P <0,001) и время операции (203 мин [ IQR: 140-278] против 134 [IQR: 86-199]; P <.001). Пациенты с BI чаще подвергались повторной операции (7,7% против 5,3%; P = 0,005). Инфекция мочи, сепсис и кровотечение были более вероятными в группе BI по сравнению с подобранной контрольной группой (все P <0,001). Просроченный ремонт был редкостью.

Заключение

Мы представляем крупнейшую национальную серию исследований ятрогенных БИ и последующего восстановления. BI увеличивает 30-дневные осложнения, повторную операцию и продолжительность госпитализации, но не увеличивает 30-дневную смертность по сравнению с подобранной контрольной группой.Факторами риска БИ были более сложные хирургические случаи и повышенная исходная коморбидность.

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Полный текст

© 2016 Elsevier Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

Рассмотрение подходов, хирургическая терапия, предоперационные детали

Автор

Bradley C Gill, MD, MS Главный ординатор, отделение урологии, Институт урологии и почек им. Гликмана; Клинический инструктор по хирургии, Кливлендская клиника, Медицинский колледж Лернера, Образовательный институт; Персонал-консультант, Отдел биомедицинской инженерии, Исследовательский институт Лернера, Клиника Кливленда

Брэдли Гилл, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской ассоциации урологов, Международного общества урологов

Раскрытие информации: ничего раскрывать.

Соавтор (ы)

Сандип П. Васавада, доктор медицины Адъюнкт-профессор хирургии клиники Кливленда Медицинский колледж Лернера; Врач Центра женской урологии и реконструктивной хирургии мочеполовой системы, Институт урологии и почек им. Гликмана; Совместное назначение с Женским институтом клиники Кливленда

Сандип П. Васавада, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского урогинекологического общества, Американской урологической ассоциации, Инженерного и урологического общества, Международного общества по борьбе с недержанием мочи, Общества уродинамики, женской тазовой медицины и урогенитальной медицины. Реконструкция

Раскрытие информации: Служить (г) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Medtronic, Axonics, BlueWind
Получил долю владения от NDI Medical, LLC для членства в экспертной комиссии; Получен гонорар от аллергана за выступление и преподавание; Получил гонорар от компании medtronic за выступление и преподавание; Получил гонорар от boston Scientific за консультацию.для: Oasis Consumer Healthcare.

Раймонд Р. Рэкли, доктор медицины Профессор хирургии клиники Кливленда Медицинский колледж Лернера; Штатный врач Центра невроурологии, женского тазового здоровья и женской реконструктивной хирургии, Урологического института Гликмана, клиники Кливленда, Центра семейного здоровья Бичвуд и Центра семейного здоровья Уиллоуби-Хиллз; Директор лаборатории биологии уротелия, Исследовательский институт Лернера, клиника Кливленда

Раймонд Р. Ракли, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская урологическая ассоциация

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Шломо Раз, доктор медицины Профессор отделения хирургии отделения урологии Калифорнийского университета, Лос-Анджелес, медицинская школа Дэвида Геффена

Шломо Раз, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американского Медицинская ассоциация, Американская урологическая ассоциация, Калифорнийская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Брэдли Филдс Шварц, DO, FACS Профессор урологии, директор Центра лапароскопии и эндоурологии, Департамент хирургии, Медицинский факультет Университета Южного Иллинойса

Брэдли Филдс Шварц, DO, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов, Американская урологическая ассоциация, Ассоциация военных остеопатических врачей и хирургов, Эндоурологическое общество, Общество лапароэндоскопических хирургов, Общество университетских урологов

Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, офицера, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечитель: Совет директоров Общества эндоурологов; Избранный президент Северо-Центральная секция Американской ассоциации урологов
Служить (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Cook Medical.

Благодарности

Нет.

Отсроченное проявление ятрогенной перфорации мочевого пузыря

Описание

Женщина 41 года, поступившая в районную больницу общего профиля с 24-часовым анамнезом болей в животе, боли в кончике плеча и анурии. О других симптомах не сообщалось, и наблюдения были стабильными. В ее медицинском анамнезе были эндометриоз, одно нормальное вагинальное родоразрешение в 1998 году и три кесарева сечения, датированные 2003, 2010 и 2012 годами.При осмотре обнаружена болезненность в надлобковой области и левой пояснице; мочевой пузырь не пальпировался, признаков перитонита не было. Был вставлен катетер Фолея. Анализ мочи показал 4+ крови и 2+ кетонов. У нее повысились маркеры воспаления и креатинин до 200 мкмоль / л.

На следующий день уровень креатинина нормализовался, но симптомы не улучшились, несмотря на прием антибиотиков. КТ ее почек, мочеточников и мочевого пузыря показала локулы свободного газа в мочевом пузыре, соответствующие недавней катетеризации.В тазу была свободная жидкость, в аппендиксе был отмечен фекалий.

Прошла экстренную диагностическую лапароскопию. Аппендикс, желчный пузырь, толстая кишка и двенадцатиперстная кишка в норме. Был обнаружен дефект мочевого пузыря, внешний вид которого соответствовал хроническим изменениям; она была закупорена отростками сальника с небольшим незаполненным участком справа (рисунок 1). Сальник был перемещен, чтобы показать большую перфорацию, через которую баллон катетера Фолея можно было легко визуализировать внутри мочевого пузыря (рис. 2).

Рисунок 1

Место перфорации мочевого пузыря закрыто сальниковыми отростками перед его удалением.

Рис. 2

Участок перфорации мочевого пузыря, частично закрытый сальниковыми отростками. Баллон мочевого катетера виден внутри мочевого пузыря.

Острая внутрибрюшинная перфорация мочевого пузыря — редкое явление. Большинство случаев связано с основным заболеванием, которое вызвало дегенерацию стенки мочевого пузыря, например, предыдущая операция, лучевая терапия, непроходимость мочевого пузыря и воспаление.

В данном случае фотографии демонстрируют хронические изменения, закрытые сальником, что соответствует нашим знаниям о способности кишечника закрывать локальные перфорации. Это заставляет нас предположить, был ли этот случай перфорации мочевого пузыря отсроченным проявлением ятрогенного повреждения во время третьего кесарева сечения у пациентки 5 годами ранее.

Королевский колледж акушеров и гинекологов предполагает, что риск травмы мочевого пузыря во время кесарева сечения составляет примерно 1 из 1000 пациентов1; однако этот показатель может варьироваться в зависимости от исследований.Salman и соавт. 2 провели большое ретроспективное исследование, отметив распространенность 0,46%. Этот риск увеличивается при повторном кесаревом сечении; 90,1% с травмой мочевого пузыря перенесли многократное кесарево сечение. Более того, спаечные процессы имели место у 75% женщин, перенесших множественное кесарево сечение в анамнезе.2

В этом случае в протоколе кесарева сечения указано, что осложнений не было, и перед закрытием мочевого пузыря и матки проверяли. Имеются спайки, стенка мочевого пузыря прилегает к нижнему сегменту матки, причем сегмент очень тонкий.Однако наша гипотеза противоречит тому, что у пациента диагностирован эндометриоз. Хотя во время этой лапароскопии не было очевидных признаков эндометриоза, эндометриоз мочевыводящих путей является фактором риска перфорации мочевого пузыря. Небольшие воспалительные поражения над мочевым пузырем могут способствовать хронической дегенерации и ухудшению спаек. В сочетании с повторным хирургическим вмешательством этого пациента мы поднимаем вопрос: «Следует ли рассматривать повторное кесарево сечение как фактор риска разрыва мочевого пузыря?».

Очки обучения

• Самопроизвольная перфорация мочевого пузыря может быть опасным для жизни хирургическим вмешательством, которое из-за его редкости и расплывчатости можно легко не заметить.

• Однако большинство перфораций мочевого пузыря являются ятрогенными вследствие хирургического повреждения.

• Женщины, перенесшие повторное кесарево сечение, подвержены более высокому риску заболеваний, включая повреждение мочевого пузыря; это может появиться через много лет после кесарева сечения.Этот риск может быть выше при наличии таких состояний, как эндометриоз.

Отсроченная диагностика ятрогенной перфорации мочевого пузыря у новорожденного

Сообщалось о ятрогенных повреждениях мочевого пузыря у новорожденных во время катетеризации пупочной артерии / вены, цистоуретрограммы мочеиспускания, катетеризации мочевого пузыря и тяжелых состояний гипоксии. Пациенты с ятрогенными перфорациями мочевого пузыря могут иметь острый живот, свидетельствующий о мочевом перитоните, септическо-уремическом шоке, или тонкие симптомы, такие как вздутие живота, боль, гематурия, уремия, электролитный дисбаланс и / или затрудненное мочеиспускание.Следующий отчет о неонатальном случае перфорированного мочевого пузыря включает обзор признаков, симптомов, диагностических инструментов и лечения травм мочевого пузыря у новорожденных.

1. Введение

Ятрогенные перфорации мочевого пузыря в педиатрической популяции, описанные в литературе, обычно возникают в результате осложнений во время пластики паховой грыжи, проведения цистоуретрограмм с мочеиспусканием, катетеризации мочевого пузыря или пуповины [1].

Предрасполагающие факторы, такие как гипотония, наблюдаемая при синдроме Дауна, нарушения соединительной ткани, как при синдроме Элерса-Данлоса, или структурные аномалии, такие как задние уретральные клапаны, должны предупреждать урологов о необходимости принимать особые меры предосторожности с этими пациентами, поскольку они могут подвергаться более высокому риску заболевания. ятрогенная травма.Сама по себе анатомия младенца увеличивает риск ятрогенной перфорации. Мочевой пузырь расположен в более высокой области живота, а стенки мочевого пузыря наиболее тонкие в младенчестве, что делает их уязвимыми для ятрогенного разрыва.

Сообщалось о нескольких сообщениях о разрывах мочевого пузыря, вторичных по отношению к глубоким гипоксическим состояниям [1, 2]. Представляет интерес определить, какую роль гипоксическое состояние играет у пациентов с ятрогенными разрывами мочевого пузыря и следует ли назначать всем новорожденным, страдающим гипоксией большой степени, особый протокол для наблюдения за спонтанными или ятрогенными разрывами.

2. Описание клинического случая

Мы описываем 29-дневного младенца мужского пола, родившегося на сроке 37 недель беременности от 29-летнего G1P0. Пациент весил 3528 граммов при рождении, а баллы по шкале APGAR составляли 1, 3 и 6 через 1, 5 и 10 минут. Пациент был переведен в отделение интенсивной терапии после того, как испытал судорожную активность и респираторный дистресс. В культурах крови выросло E. coli . Состояние пациента продолжало ухудшаться с признаками стойкой легочной гипертензии новорожденного (PPHN).Были начаты ингаляции оксида азота, высокочастотная осцилляторная вентиляция и капельная терапия адреналином. В целом, пациент не ответил и был помещен на экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) в день жизни (DoL) номер 5. В соответствии с протоколом катетер Фолея был установлен в это время без затруднений. На основании нарушения функции почек на следующий день после ЭКМО-канализации было проведено УЗИ почек. Выявлено умеренное правостороннее и легкое или умеренное левостороннее тазовое поражение почек и двусторонний эхогенный вид почек, а также небольшой объем брюшного асцита.На 11-й день жизни больную сняли с ЭКМО. В течение следующей недели увеличивающееся вздутие живота и невозможность опорожнения без катетера Фолея потребовали проведения УЗИ брюшной полости. Сообщалось об усилении асцита и диффузной повышенной эхогенности, согласующихся с выраженной диффузной аномалией паренхимы почек. На 25-й день жизни анализ перитонеальной пункции выявил высокий уровень эритроцитов (493 / л), креатинина (53 мкл моль / л), лактатдегидрогеназы (276 Ед / л) и триглицеридов (32 мг / дл. ).На 29-й день жизни с урологами обратились за консультацией по поводу стойкого и ухудшающегося абдоминального асцита и невозможности отлучить от катетера Фолея (рис. 1). Уровни креатинина в сыворотке, брюшине и моче составляли 39 мк моль / л, 53 мк моль / л и 442 мк моль / л соответственно. На 31 день госпитализации у постели больного была проведена уретроцистограмма мочеиспускания. Он выявил внутрибрюшинную утечку вторичного по отношению к разрыву мочевого пузыря (рис. 2). Пациенту выполнена диагностическая лапаротомия и восстановление мочевого пузыря.Во время процедуры систематическое обследование не выявило клапанов задней уретры, перфорации переднего мочевого пузыря или обструктивных поражений. Сзади была обнаружена и исправлена ​​небольшая перфорация диаметром примерно от 4 до 5 мм вдоль задней поверхности стенки мочевого пузыря. Катетер Фолея был установлен для послеоперационного дренирования.

3. Обсуждение

3.1. Диагностические исследования

Ультразвук, цистоскопия и цистография давно используются в качестве инструментов визуализации для скрининга и визуализации перфораций мочевого пузыря с помощью ретроградной цистографии, золотого стандарта, признанного Европейской ассоциацией урологов.

3.2. Диагностические подсказки

Внутрибрюшинный разрыв может проявляться повышенным внутрипузырным давлением, аномальными электролитами сыворотки и асцитом. Асцит мочевого пузыря имеет уникальный биохимический профиль, и его можно отличить от других форм асцита, как показано в таблице 1. Теоретически, когда моча накапливается в брюшной полости, креатинин, мочевина и калий под действием градиентов концентрации всасываются через брюшину. подкладка в кровоток. Уровни азота мочевины и креатинина в сыворотке также нехарактерно высоки.В нескольких клинических случаях сообщалось о нарушениях электролитов в сыворотке, отражающих гиперкалиемию и гипонатриемию [2]. Другие факторы, вызывающие внутрибрюшинные и экстраперитонеальные разрывы, включают гематурию, олигурию, боль внизу живота, вздутие живота, кишечную непроходимость, перитонит или сепсис.

3.3. Управление

Европейская урологическая ассоциация (EAU) и Американская урологическая ассоциация (AUA) согласны с тем, что стандартом лечения внутрибрюшинных травм является хирургическое обследование и восстановление с последующим послеоперационным дренированием в течение 7–10 дней. Исключение из хирургического обследования составляет отсутствие перитонита или кишечной непроходимости, когда допустимо консервативное лечение с дренажом и антибиотиками. По мере накопления доказательств успеха консервативного лечения все больше и больше случаев обрабатываются таким образом, избегая инвазивного хирургического лечения.AUA предлагает проводить цистографию после консервативно леченных травм мочевого пузыря и хирургически восстановленных экстраперитонеальных повреждений, но последующее сканирование не требуется после простого хирургического восстановления внутрибрюшинного повреждения.

4. Заключение

Мы предполагаем, что у нашего пациента развилась ятрогенная перфорация мочевого пузыря от катетера Фолея. Эта травма, вероятно, была острым осложнением, вторичным по отношению к ишемическому повреждению мочевого пузыря в первые дни его жизни, когда пациент был в критическом состоянии, что в конечном итоге потребовало ЭКМО.Гипоксия клеток, ведущая к нарушению целостности тканей, нарушает целостность мочевого пузыря, делая его более восприимчивым к разрыву. Диагноз был установлен с помощью цистоуретрограммы мочеиспускания, которая выявила внутрибрюшинную экстравазацию контрастного затемнения мочевого пузыря с признаками, соответствующими внутрибрюшинному разрыву мочевого пузыря. У нашего пациента наблюдались колебания электролитов натрия, калия, азота мочевины и креатинина на протяжении всего начального курса госпитализации. Мы предполагаем, что нарушение электролитов является вторичным по отношению к разрыву мочевого пузыря.Анализ перитонеальной жидкости выявил лишь умеренное повышение уровня креатинина, 53 мкм моль / л, по сравнению с сывороточным значением 39 мкм моль / л. Мы предполагаем, что перитонеальная аспирация и установка катетера Фолея перед парацентезом могли повлиять на уровень креатинина. Это также способствовало задержке постановки диагноза. Присутствие эритроцитов в количестве 493 клеток / л свидетельствует о недавнем разрыве мочевого пузыря или продолжающейся кровопотере, вызванной повреждением тканей и сосудистой сети стенки мочевого пузыря.

Хотя у нашего пациента послеоперационное течение прошло гладко, последствия могут быть серьезными с необратимым рубцеванием мочевого пузыря и плохим опорожнением, что в конечном итоге может привести к двустороннему гидронефрозу, повреждению почек и хронической почечной недостаточности.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Авторское право

Авторское право © 2016 Antoinette S. Birs et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Изучение ятрогенного повреждения мочевого пузыря при вагинальной гистерэктомии: наш опыт | Сингх

Сингх А.Дж., Арора А.К. Влияние выпадения матки на черты сельских женщин Северной Индии. Сингапур J Obstet Gynecol. 2003; 34: 52-8.

Томпсон JD. Оперативные повреждения мочеточника: профилактика, распознавание и лечение. В: Rock JA, Thompson JD, редакторы. Оперативная гинекология Телинде. 8-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 1997: 1135-117.

Гилмор Д.Т., Дуайер П.Л., Кэри М.П.Повреждение нижних мочевыводящих путей во время гинекологических операций и выявление их с помощью интраоперационной цистоскопии. Obstet Gynecol. 1999; 94 (5, п. 2): 883-9.

Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, ​​Mol BJ et al. Хирургический доступ к гистерэктомии при доброкачественном гинекологическом заболевании. .2015

Аронсон МП, Bose TM. Травмы мочевыводящих путей в тазовой хирургии. Clin Obstet Gynecol. 2002; 45: 428-38.

Франкман Э.А., Ван Л., Бункер С.Х., Лоудер Дж.Л. Травма нижних мочевых путей у женщин в США, 1979-2006 гг.Am J Obstet Gynecol. 2010; 202: 495e1-495e5.

Оздемир Э., Озтюрк У., Селен С., Сучак А., Гунель М., Гуней Г. и др. Мочевые осложнения гинекологических операций: ятрогенные повреждения мочевыводящей системы при акушерских и гинекологических операциях. Clin Exp Obstet Gynecol. 2011; 38: 217-20.

Мориэль Э.З., Мейров Д., Зильберман М., Фаркас А. Опыт немедленного лечения ятрогенных повреждений мочевого пузыря и восстановления сложных пузырно-вагинальных свищей с помощью трансвезикального доступа. Arch Gynecol Obstet.1993; 253: 127-30.

Ибеану О.А., Чессон Р.Р., Эчолс К.Т., Ньевес М., Пусангу Ф., Нолан Т.Э. Повреждение мочевыводящих путей при гистерэктомии на основании универсальной цистоскопии. Obstet Gynecol. 2009; 113 (1): 6-10.

Вакили Б., Чессон Р. Р., Кайл Б. Л. и др. Частота травм мочевыводящих путей во время гистерэктомии: проспективный анализ, основанный на универсальной цистоскопии. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192 (5): 1599-604.

Tulandi T, Agdi M, Zarei A, Miner L, Sikirica V. Развитие спаек и заболеваемость после повторного кесарева сечения.Am J Obstet Gynecol. 2009; 201 (1): 56.e1-56.e6.

Ли Дж. С., Чхве Дж. Х., Ли Х. С., Со Дж. Т.. Урологические осложнения после акушерских и гинекологических операций. Корейский Дж. Урол. 2012; 53: 795-9.

Урологических осложнений после операции | Отделение урологической хирургии

Повреждение нижних мочевыводящих путей во время гинекологической операции относительно редко. Травмы мочевого пузыря являются наиболее частыми урологическими повреждениями, случайно вызванными хирургом. Травмы мочевого пузыря обычно распознаются и немедленно устраняются, а потенциальные осложнения обычно незначительны.Однако травмы мочеточника обычно не распознаются сразу и могут быть опасными для жизни или привести к необратимому повреждению почек или удалению почки. (1)

Анатомия мочеточников

Мочеточники — это пара трубок, по которым моча от почек попадает в мочевой пузырь. В мочевом пузыре моча накапливается, а затем опорожняется при мочеиспускании. Мочеточник взрослого человека представляет собой хрупкую структуру, шириной с карандаш и длиной примерно 30 см.

Травмы мочеточника

Травмы мочеточника — потенциальное осложнение любой открытой или эндоскопической операции на органах малого таза. На гинекологические операции приходится более 50 процентов всех повреждений мочеточника в результате операций, а остальные — во время колоректальных, общих, сосудистых и урологических операций. (2-4) Мочеточник повреждается примерно при 0,5–2 процентах всех гистерэктомий и рутинных гинекологических операциях на тазовых органах и в 10 процентах (от 5 до 30 процентов) радикальных гистерэктомиях.(4-6) Мочеточниковые осложнения радикальной гистерэктомии с годами уменьшились из-за улучшенного отбора пациентов, ограничения хирургического вмешательства в основном на низших стадиях заболевания, уменьшения использования предоперационной лучевой терапии и модификаций хирургической техники, которые ограничивают крайнюю скелетизацию мочеточника. (6) Из травм мочеточника в результате гинекологической хирургии примерно 50 процентов связаны с радикальной гистерэктомией, 40 процентов — с абдоминальной гистерэктомией и менее 5 процентов — в результате вагинальной гистерэктомии.(1) Все гинекологические повреждения мочеточника происходят в дистальной трети мочеточника (или, другими словами, в сегменте мочеточника, ближайшем к мочевому пузырю и в лоханке).

Мочеточник может быть поврежден во время любой операции на передней стенке влагалища, которая распространяется на шейку мочевого пузыря (например, гистерэктомия влагалища, операция по подвешиванию шейки мочевого пузыря, восстановление передней стенки влагалища, восстановление энтероцеле [грыжи] и строительство нового влагалища). Лечение пролапса таза высокой степени (то есть цистоцеле 4 степени [грыжа мочевого пузыря] или полное выпадение матки) представляет особый риск повреждения мочеточника.Большинство травм мочеточника здесь происходит во время реконструкции свода влагалища или закрытия влагалищной манжеты, когда швы могут перевязать (привязать) мочеточник или перегибать мочеточник путем его смещения. Пациенты с пролапсом могут иметь чрезвычайно расширенные и тонкие мочеточники, которые могут быть заключены в пролапс и, таким образом, быть предрасположенными к потенциальному повреждению мочеточника. (7) Точно так же во время беременности мочеточники расширены, обнажение затруднено, и риски повышаются. К другим гинекологическим процедурам, которые могут привести к травме мочеточника, относятся абдоминальная овариэктомия (удаление яичника), резекция массы таза, удаление маточной трубы, кесарево сечение, аднексэктомия (удаление одной из маточных труб и яичника), расширенная тазовая лимфаденэктомия ( удаление лимфатических узлов) и лапароскопия (минимально инвазивный метод, используемый для исследования внутренних частей тела или проведения операции).(8-10)

Факторы риска и профилактика травм мочеточника

Профилактика

Самый надежный способ для хирургов избежать травмы мочеточника — четко идентифицировать мочеточник по всей области тела, где будет проводиться операция.

Для операций на тазовых органах, которые, как ожидается, будут сложными, или для пациентов с большими массами таза, воспалительными заболеваниями органов малого таза, предшествующими операциями на органах малого таза или предшествующим облучением, использовалась предоперационная рентгенография мочеточника с помощью внутривенной урографии (ВВУ) или компьютерной томографии (КТ). широко пропагандируется.Однако установка стента (короткой узкой трубки) в мочеточник — , а не , рекомендуемая на регулярной основе. Фактически, большинство травм мочеточника происходит во время технически простой гистерэктомии при минимальном заболевании. (2, 10)

В большинстве случаев идентификация мочеточника несложна, поэтому предоперационные стенты не нужны. Тем не менее, установка стента однозначно помогает идентифицировать травму мочеточника, когда она действительно происходит. Кроме того, если хирургическое удаление затруднено, стенты могут быть установлены как часть операции с использованием цистоскопа (разновидность эндоскопа или оптоволоконного инструмента) или через небольшой хирургический разрез мочевого пузыря.Когда опухоль таза имеет большие размеры или анатомия мочеточника искажена на предоперационной визуализации, предоперационные стенты могут повысить возможность осмотра мочеточников наощупь, минимизировать необходимость удаления мочеточника и минимизировать перекручивание мочеточника путем наложения смежных швов. (11)

Первым моментом в предотвращении травмы мочеточника является признание риска травмы. Независимо от положения мочеточника на снимке важно распознать потенциальные опасности и идентифицировать мочеточники, несмотря на наличие заболевания и их тазовое течение.В целом, обширное хирургическое вмешательство, тщательная хирургическая техника и визуальная идентификация мочеточника более полезны, чем предоперационная визуализация тела или стентирование мочеточника.

Факторы риска

Большинство повреждений мочеточника (от 80 до 90 процентов) происходит в части мочеточника в лоханке, сегменте мочеточника, ближайшем к мочевому пузырю. При вагинальной гистерэктомии первичной точкой риска является пережатие и перевязка (перевязка) кардинальных связок. По мере того, как шейка матки опускается через отверстие влагалища, мочевой пузырь и мочеточники следуют за ней.Следовательно, если разрез находится высоко на шейке матки, мочевой пузырь / мочеточники могут быть включены в разрез. Обструкция мочеточника при перевязке кардинальных связок обычно возникает из-за перегиба мочеточника в непосредственной близости от шва, а не из-за повреждения перевязки. (12)

Аномалии мочеточника и / или окружающих тканей могут изменить анатомию лоханки мочеточника и сместить мочеточник в ненормальное место, тем самым существенно увеличивая риск повреждения мочеточника. Такие анатомические аномалии обычно обнаруживаются при эндометриозе или опухолях таза.Врожденные аномалии, такие как дупликация мочеточника, широкий мочеточник, внематочный мочеточник (когда мочеточник стекает к аномально расположенному отверстию, например, во влагалище) или внематочная почка (почка, которая находится в неправильном положении или расположении), делают травму во время операции более вероятной. . Мочеточник также предрасположен к травмам из-за чрезмерного бокового смещения шейки матки, массивного прилегания к брюшине малого таза, фибромиомы матки (опухоли, состоящей из мышечной ткани) или других опухолей широкой связки, абсцесса или образования в основании широкой связки, или рак шейки матки.

Тем не менее, большинство зарегистрированных травм мочеточника произошло у пациентов без выявленных факторов риска. Фактически, более 75 процентов травм мочеточника в результате гинекологических операций происходит во время процедур, которые хирурги описывают как несложные и рутинные, а анатомия таза является нормальной. (10) Кровоизлияние (обширное кровотечение) во время операции является очевидным и основным фактором риска травмы мочеточника. Внезапное кровоизлияние никогда не следует лечить с помощью слепого прижигания (иссечения ткани) или наложения швов, а следует лечить прямым давлением, резким рассечением и обнажением кровоточащих сосудов с последующим аккуратным и точным наложением швов.(2,3,10)

Как указывалось ранее, абдоминальная гистерэктомия является наиболее частым источником повреждения мочеточника, непреднамеренно вызванного хирургом. Здесь вероятность повреждения мочеточника наиболее высока во время перевязки и разделения маточных артерий с последующим разделением сосудов яичника и воронко-тазовой связки (связки яичника). При радикальной гистерэктомии мочеточник может быть скелетирован при удалении соседней опухоли, что может привести к недостатку кровоснабжения и замедленной гибели ткани.При радикальной гистерэктомии также может потребоваться резекция единым блоком (удаление как единое целое) сегмента мочеточника (для достижения края, свободного от опухоли). Предварительное облучение может нарушить кровоснабжение мочеточника, ухудшить заживление ран и повысить риск повреждения мочеточника во время операции на органах малого таза (после гистерэктомии в три-четыре раза). Свищи (аномальные каналы, отводящие мочу) из облученного мочеточника очень трудно исправить и обычно требуют двух или более операций. (13) Предыдущие эпизоды эндометриоза или воспалительного заболевания органов малого таза могут привести к плотному прилеганию мочеточника и, таким образом, увеличить вероятность травмы во время операции.Рак может напрямую проникнуть в мочеточник, исправить его или исказить его ход. Образования в яичниках и фаллопиевых трубах также могут исказить воронко-лоханочную связку и сместить мочеточник. Тяжелое выпадение таза также может увеличить риск травмы мочеточника. Инфицированные или воспаленные ткани — другие важные факторы, способствующие повреждению мочеточника. (14)

Диагностика

В процессе эксплуатации

Если во время операции подозревается повреждение мочеточника, необходимо тщательно обследовать мочеточник в интересующей области.Как и другие, мы обнаружили, что прямое исследование и визуальный осмотр являются наиболее распространенными и точными методами диагностики. Если в предполагаемом месте повреждения не наблюдается явной утечки мочи, чтобы помочь идентифицировать повреждение мочеточника, можно ввести индигокармин в отверстие мочеточника (после того, как мочевой пузырь был открыт) или ввести непосредственно в мочеточник или часть почки. Также полезно введение в вену индигокармина в сочетании с диуретиком Лазикс (вещество, увеличивающее выведение мочи), окрашивающим мочу в синий цвет.Моча с синим оттенком помогает подтвердить травму. (15,16)

Даже без вытеснения мочи мочеточник с ушибом может иметь значительную травму в результате раздавливания или ишемической травмы (травма, вызванная недостаточным кровоснабжением). Способы определить, потерял ли мочеточник кровоснабжение, — это отметить обесцвечивание стенок, отсутствие наполнения капилляров или, что наиболее надежно, сделать разрез в мочеточнике и осмотреть край мочеточника на предмет кровотечения. К сожалению, видимое сокращение мочеточника не является четким признаком нормальной функции мочеточника или адекватного кровоснабжения.Некоторые выступают за использование внутривенного флюоресцеина и лампы Вуда для оценки адекватного кровоснабжения мочеточника (15)

Послеоперационный

Внутривенная урография (крашение и рентгенологическое исследование почек и мочеточника). Результаты, указывающие на повреждение мочеточника, представляют собой задержку визуализации или невозможность визуализировать пораженную почку, гидронефроз (вздутие обеих почек из-за того, что моча не может вытекать из них) или неполная визуализация всего мочеточника.Ретроградная урография обычно является наиболее чувствительным рентгенографическим методом для оценки целостности мочеточника и определения того, был ли он поврежден. Ультразвук или КТ могут идентифицировать гематому (свернувшуюся кровь), кисту, содержащую мочу, или гидронефроз — все это указывает на повреждение мочеточника.

Признаки и симптомы

Выводы, связанные с пропущенной травмой мочеточника, как правило, неспецифичны. Об утечке мочи свидетельствуют длительная закупорка чаши, постоянная боль в животе или в области между ребрами и бедром, масса в брюшной полости, которую можно почувствовать, повышение уровня азота мочевины в крови, лихорадка / реакция всего тела на серьезную инфекцию. , увеличение количества лейкоцитов или длительный и постоянный дренаж из влагалища или из операционных дренажей / дренажных участков.Часто повреждение мочеточника не обнаруживается до тех пор, пока не появится явный свищ (патологический проход).

Виды травм

Распространенными типами травм таза мочеточника, вызванными хирургическим вмешательством — в порядке убывания частоты — являются перевязка, перегиб швом, разделение, частичный разрыв, раздавливание и потеря кровоснабжения (что приводит к замедленной гибели ткани и сужению мочеточника). (17).

Менеджмент

Метод восстановления мочеточника определяется многими факторами, включая место и продолжительность повреждения мочеточника, время постановки диагноза (во время операции, в раннем послеоперационном периоде или позднее), тип травмы и наличие сопутствующих медицинских или хирургических заболеваний.

Очевидно, что оптимальное время для восстановления травмы мочеточника — во время операции, когда она возникает изначально. Во время травмы ткани обычно находятся в лучшем состоянии, где возможности и вероятность успеха наиболее велики. Немедленное распознавание и исправление позволяют получить лучшие результаты и уменьшить количество осложнений, чем при отсрочке.

К сожалению, большинство повреждений мочеточника в результате гинекологических операций (более 80 процентов) обнаруживаются позже.(1) Травмы, обнаруженные после операции, имеют тенденцию быть более сложными, требуют более сложного ремонта и выполнения нескольких процедур и имеют больше осложнений, чем те, которые были обнаружены и устранены во время операции. (18,19)

Лапароскопическая травма

Травмы мочеточника во время лапароскопических гинекологических операций обычно возникают во время лазерной абляционной хирургии эндометриоза или лапароскопической вагинальной гистерэктомии (LAVH). (20) Имеются также сообщения о травмах мочеточника во время лапароскопической перевязки маточных труб, аднексэктомии (удаления одной из маточных труб и яичника) и лапароскопической аблации маточно-крестцовой связки.Большинство повреждений мочеточника при ЛАВГ происходит около кардинальных и маточно-крестцовых связок и вызвано термоэлектрокоагуляцией или острым расслоением. (20) Имеются также сообщения о травмах мочеточника, вызванных CO2-лазером, эндоскопическим линейным степлером и петлевой лигатурой. (21,22) Травмы мочеточника, от небольшого частичного разрыва до полного отрыва мочеточника, обычно возникают у пациентов с облучением таза в анамнезе или предшествующими обширными операциями на органах малого таза. В целом осложнения часто связаны с хирургическим опытом.(23)

Как и в случае открытой хирургии, предоперационная внутривенная урография или установка мочеточникового стента имеют ограниченное рутинное значение для предотвращения повреждения мочеточника. (24) В технически сложных случаях мочеточниковые катетеры при лапароскопии могут улучшить идентификацию и облегчить рассечение. Также доступны мочеточниковые катетеры с подсветкой, которые могут помочь в идентификации мочеточника. (21,22)

Частичные разрывы мочеточника или термические травмы, диагностированные во время операции, можно лечить путем эндоскопической установки мочеточникового стента (на срок от четырех до шести недель).Также успешно выполнено лапароскопическое ушивание разорванного мочеточника. Когда мочеточник полностью рассечен, обычно требуется немедленное открытое хирургическое вмешательство. (9) Если хирург обладает особой квалификацией и позволяет место травмы, мочеточник можно восстановить с помощью лапароскопа. Однако большинство травм мочеточника диагностируется позднее, обычно через несколько дней после операции. (20, 21)

Отсроченные осложнения уретры

Когда травма мочеточника диагностируется и восстанавливается при первичном осмотре / обследовании, редко наблюдается высокая степень заболевания.Однако, когда диагноз задерживается, болезнь, включая реакцию всего организма на серьезную инфекцию, потерю функции почек и возможную смерть, может произойти почти у 50 процентов пациентов. В целом частота хирургического удаления почки в результате поздней диагностики в семь раз выше, чем при своевременной диагностике травмы мочеточника (во время операции). Подтекание мочи также может вызвать абсцесс и рубцевание мочеточника, что приведет к обструкции и образованию аномальных проходов. (25)

Выделения из мочи

Изначально разрезанный мочеточник не вызывает никаких симптомов до тех пор, пока киста, собирающая мочу, не вызывает вздутие живота, непроходимость кишечника, инфекцию, лихорадку или нижнюю часть спины, боль в боку или животе и / или признаки в мембране, выстилающей брюшную полость.Устойчивая кровь в моче, увеличение количества лейкоцитов и / или утечка мочи (жидкости) из влагалища — другие надежные признаки травмы. Поглощение мочи брюшной мембраной часто вызывает повышение уровня азота мочевины в сыворотке. С такими травмами успешно справляются различными методами, от установки мочеточникового стента при незначительных повреждениях до открытого хирургического вмешательства. Когда пациент нестабилен с медицинской точки зрения, у него наблюдается реакция всего организма на инфекцию или травма не обнаруживается более двух-трех недель, пациенту обычно требуется проксимальное отведение мочи (то есть трубка, ведущая от почки к внешней стороне тело и, если это технически возможно, установка стента мочеточника), а также установка дренажа в кисту, содержащую мочу.Выделенная моча также может вызвать фиброз (развитие фиброзной ткани) за брюшной мембраной, достаточно серьезный, чтобы вызвать обструкцию мочеточника, особенно если эта область не дренирована должным образом. Через две-три недели после операции повторное обследование обычно затруднено и чревато опасностями из-за воспаления, фиброза, спаек, свертывания крови и искаженной анатомии. Окончательный ремонт проводится с задержкой / поэтапно. (1,26)

Свищи

Свищи (аномальные ходы — в основном уретеровагинальные) после пластики мочеточника возникают редко.Обычно они развиваются, когда повреждение мочеточника не диагностируется во время операции, а ткань мочеточника подвергается отсроченной гибели и / или сужению (обструкции). Другими факторами, способствующими образованию свищей, являются инфекция (абсцесс, перитонит), воспаление, образование инородного тела и опухоли. (27) История предшествующего облучения таза (то есть рака шейки матки) является еще одним независимым фактором риска, повышающим риск образования свищей после гистерэктомии в три-четыре раза и усложняющим восстановление свищей.(10, 13,20) Свищи мочеточника обычно не требуют открытой операции и обычно закрываются спонтанно при надлежащем дренировании и стентировании мочеточника. (27,28)

Стриктура

Стриктура (сужение) развивается, когда мочеточник с недостаточным кровоснабжением, часто в результате расслоения определенного типа, заживает рубцовой тканью. Часто наблюдаются боковая или абдоминальная боль и инфекция мочевыводящих путей / пиелонефрит (воспаление почек). Стриктуры мочеточника, которые диагностируются на ранней стадии (в течение 6-12 недель), находятся на участке от почки и относительно короткие по длине (менее 2 см), с ними можно успешно справиться (примерно в 50-80% случаев) с помощью баллонной дилатации. или эндоскопический разрез и стентирование в течение шести недель.При эндоскопических неудачах необходимо открытое хирургическое вмешательство. Когда стриктура обнаруживается поздно, особенно плотная или длинная, или вызванная облучением, обычно необходимо открытое сегментарное удаление и восстановление. (27,29)

Травмы мочевого пузыря

Когда повреждение мочевого пузыря обнаруживается во время операции на органах малого таза, целесообразно также изучить возможность сопутствующего повреждения мочеточника. Часто бывает достаточно прямого осмотра мочеточника или мочеточника, подвергнутого хирургической обработке, после введения индигокармина.Если пациенту ранее было проведено облучение таза, восстановление мочевого пузыря следует покрыть сальником или брюшиной (два типа брюшной оболочки), если таковые имеются, чтобы предотвратить возможное образование свища. Покой мочевого пузыря с помощью катетера Фолея обычно используется от семи до 14 дней. При травме мочевого пузыря у женщины в трубке обычно нет необходимости, если в моче нет значительного количества крови, которая может заблокировать катетер. Всасывающий дренаж помещается до тех пор, пока дренаж не станет минимальным. Если дренаж остается высоким, дренажную жидкость следует отправить в лабораторию для проверки концентрации соединения креатинина.Уровни креатинина выше, чем в сыворотке, указывают на утечку мочи, тогда как уровни, равные сыворотке, указывают на перитонеальную или лимфатическую жидкость. Устойчивое мочеиспускание обычно устраняется дополнительными двумя-четырьмя неделями дренирования мочевого пузыря. (28)

Абдоминальная гистерэктомия

В гинекологической хирургии повреждение мочевого пузыря чаще всего происходит во время абдоминальной гистерэктомии. Мочевой пузырь может быть поврежден в четырех определенных местах. Если в это время отмечается повреждение мочевого пузыря, с ним обычно легко справиться с помощью двух- или трехслойного закрытия рассасывающейся нитью и дренирования мочевого пузыря катетером Фолея.Ретроградное наполнение мочевого пузыря физиологическим раствором синего цвета снова упрощает диагностику повреждения мочевого пузыря.

Вагинальная гистерэктомия

Большинство повреждений мочевого пузыря при вагинальной гистерэктомии происходит в определенной области основания мочевого пузыря. (30) При таких повреждениях мочевого пузыря цистоскопия часто помогает определить место повреждения. Если есть подозрение на сопутствующее повреждение мочеточника, следует ввести индигокармин через вены и через отверстия мочеточника проверить наличие синего красителя.Как только травма мочеточника исключена, травму мочевого пузыря можно вылечить в два или три слоя. Адекватность (водонепроницаемость) закрытия мочевого пузыря может быть проверена ретроградным заполнением мочевого пузыря физиологическим раствором. Катетер Фолея обычно оставляют на срок от семи до 14 дней. После заживления разрыва мочевого пузыря можно завершить вагинальную гистерэктомию и / или выполнить переднее хирургическое лечение стенки влагалища.

Лапароскопия

При травме в мочевой пузырь обычно проникают игла Вереша или троакар (хирургический инструмент) при первоначальном введении.Травмы троакарами обычно касаются купола мочевого пузыря и имеют входную и выходную раны. Чтобы избежать травм мочевого пузыря, важно, чтобы мочевой пузырь декомпрессировали катетером Фолея в начале случая. Положение мочевого пузыря следует оценить при первичном осмотре с помощью лапароскопа. Все вторичные троакары должны находиться под прямой визуализацией. Травмы мочевого пузыря чаще всего возникают при установке троакара по средней линии и внизу живота. Полный мочевой пузырь или мочевой пузырь с искаженной анатомией из-за предыдущей операции на органах малого таза, эндометриоза или спаек с большей вероятностью будут повреждены лапароскопически.(21)

Во время операции диагноз травмы мочевого пузыря предполагает наличие газа, заполняющего мешок Фолея, или видимой кровянистой мочи в мешке Фолея. Другими признаками травмы являются отток мочи / жидкости из вторичного разреза в области троакара или скопление жидкости в брюшной полости / тазу. При подозрении на повреждение мочевого пузыря его следует заполнить физиологическим раствором метиленового синего цвета. Вытеснение жидкости / красителя указывает на повреждение мочевого пузыря внутри брюшной оболочки. Если нет вытеснения жидкости и есть подозрение на повреждение мочевого пузыря за пределами брюшной оболочки, следует выполнить цистограмму (рентгеновский снимок мочевого пузыря после введения контрастного вещества).Травмы за пределами брюшной оболочки лечатся консервативно с помощью длительного дренажа Фолея. Поздняя диагностика повреждения мочевого пузыря также проводится с помощью цистографии. Раздражение брюшной оболочки, которое сохраняется более 12 часов после лапароскопии, также должно вызывать подозрение на недиагностированное повреждение мочевого пузыря. (9,21,24)

Травмы иглой Вереша и другие мелкие повреждения мочевого пузыря можно успешно лечить консервативным путем с помощью катетерного дренажа в течение 7-14 дней с последующей цистографией.Большие травмы мочевого пузыря, такие как троакар 5 или 10 мм или хирургическая диссекция, часто требуют ушивания ран (лапароскопическим или открытым способом) и длительного дренирования катетера. Повреждение мочевого пузыря, выявленное с помощью лазера или электрокоагуляции, должно быть тщательно обследовано и, как правило, лечится с помощью катетерного дренажа в течение 5-10 дней. Острое расслоение, электрокоагуляция и лазерные повреждения мочевого пузыря также были зарегистрированы во время лапароскопической вагинальной гистерэктомии, аднексэктомии (удаление одной из маточных труб и яичника), диагностической лапароскопии и хирургии эндометриоза.(9,21)

Отсроченная травма мочевого пузыря / Диагноз

Цистография с рентгеновским снимком после дренажа позволит хирургу оценить повреждение внутри и / или снаружи брюшной оболочки. Травмы внутри брюшной оболочки требуют хирургического закрытия и дренирования, тогда как травмы за пределами брюшной оболочки можно успешно лечить с помощью длительного дренирования катетера Фолея. Снижение диуреза, отсутствие или нарушение выведения мочи, избыток мочи, повышенный уровень азота мочевины в крови, наличие крови в моче, синяки и вздутие живота позволяют предположить, что повреждение мочевого пузыря было пропущено.

Недиагностированные повреждения мочевого пузыря, возникающие во время операции, обычно становятся очевидными через несколько дней или недель после операции. У пациентов, перенесших ранее облучение тазовых органов, свищи могут возникать через несколько месяцев или даже лет после гистерэктомии. Типичные отсроченные осложнения со стороны мочевого пузыря — различные формы свищей. Дополнительные сведения о свищах мочевого пузыря см. В двух упомянутых ниже статьях Saidi et al. (21) и Mandal et al. (27).

Список литературы

1. Selzman AA, Spirnak JP.Ятрогенные травмы мочеточника: 20-летний опыт лечения 165 травм. J Urol 155: 878-881, 1996.
2. Higgins CC. Травмы мочеточника во время операции. Обзор 87 дел. JAMA 199: 82, 1967.
3. Neuman M, Eidelman A, Langer R, Golan A, BukovskyI, Caspi E. Ятрогенные повреждения мочеточника во время гинекологических и акушерских операций. Surg Gynecol Obstet 173: 268, 1991.
4. Даулинг Р.А., Коррьер Дж. Н. младший, Сандлер К. М.. Ятрогенное повреждение мочеточника. J Urol 135: 912, 1986.
5. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ.Ятрогенное повреждение мочеточника. Arch Surg 118: 454, 1983.
6. Underwood PB Jr., Wilson WC, Kreutner A, Miller MC III, Murphy E. Радикальная гистерэктомия: критический обзор двадцатидвухлетнего опыта. Amer J Obstet Gynecol. 134: 889, 1979.
7. Kontogeorgos L, Vassiloppoulos P, Tentes A. Двусторонний тяжелый гидроуретеронефроз из-за выпадения матки. Br J Urol 57 (3): 360-1, 1985.
8. Eisenkop SM, Richman R, Platt LD, Paul RH. Травма мочевыводящих путей при кесаревом сечении. Акушерский гинекол 60: 591, 1982.
9. Грейнджер Д.А., Содерстрем Р.М., Шифф С.Ф., Гликман М.Г., ДеЧерни А.Х., Даймонд М.П. Травмы мочеточника при лапароскопии: понимание диагностики, лечения и профилактики. Obstet Gynecol 75: 839, 1990
10. Symmonds RE. Травмы мочеточника, связанные с гинекологической хирургией: Профилактика и лечение. Clin Obstet Gynecol 19: 623-644, 1967.
11. Rodriguez L, Payne CK. Лечение свищей мочевыводящих путей. В: Taneja SS, Smith RB, Erlich RM (ред.). Осложнения в урологической хирургии. 3-е изд.Филадельфия: У. Б. Сондерс; 2001: 186-205.
12. Уильямс Т.Дж. Урологические травмы. В: Винн Р.М. (ред.). Ежегодник акушерства и гинекологии. Нью-Йорк: Appleton-Century-Crofts; 1975: 327-368.
13. Green TH, Meigs JV, Ulfelder H, Curtin RR. Урологические осложнения радикальной гистерэктомии Вертхайма: частота, этиология, лечение и профилактика. Obstet Gynecol 20: 293, 1962.
14. Talbert LM, Palumbo L, Shingleton H et al. Урологические осложнения радикальной гистерэктомии по поводу рака шейки матки.South Med J 58:11, 1965.
15. Presti JC, Carroll Pr, McAninch JW. Повреждения мочеточников и тазовых органов в результате внешней травмы: диагностика и лечение. J. Trauma 29: 370, 1989.
16. Кэмпбелл Е.В., Филдерман П.С., Джейкобс СК. Мочеточник присяжных из-за тупой проникающей травмы. Урология 40: 216, 1992
17. Хиггинс CC. Травмы мочеточника во время операции: обзор 87 случаев. JAMA 199: 118,1967.
18. Zinman LM, Libertino JA, Roth RA. Ведение хирургической травмы мочеточника. Урология 12: 290, 1978.
19. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Ятрогенное повреждение мочеточника: варианты лечения. Arch Surg 118: 454, 1983.
20. Tamussino KF, Lang PFJ, Breinl E. Осложнения мочеточника при оперативной гинекологической лапароскопии. Am J Obstet Gynecol 178: 967-70, 1998.
21. Saidi MH, Sadler RK, Vancaillie TG, Akright BD, Farhart, SA, White AJ. Диагностика и лечение серьезных осложнений со стороны мочевыводящих путей после обширной оперативной лапароскопии. Obstet Gynecol 87: 272-6, 1996.
22. Woodland MB.Повреждение мочеточника при лапароскопической вагинальной гистерэктомии эндоскопическим линейным степлером. Am J Obstet Gynecol 167: 756-757, 1992.
23. См. WA, Cooper CS, Fisher RJ. Предикторы лапароскопических осложнений после формального обучения лапароскопической хирургии. JAMA 270: 2689-92, 1993.
24. Daly JW, Higgins KA. Повреждение мочеточника при гинекологических хирургических вмешательствах. Surg Gynecol Obstet 167: 19-22, 1988.
25. McGinty DM, Mendez R. Травматические повреждения мочеточника с отсроченным распознаванием.Урология 19: 115, 1977.
26. Guerriero WG. Повреждения мочеточника: Часть 1, механизмы, профилактика и диагностика. Обновление AUA 2 (22): 1-7, 1983.
27. Мандал А.К., Шарма С.К., Вайдьянатан С., Досвани А.К. Уретеровагинальный свищ: резюме 18-летнего опыта. Br J Urol 65: 453, 1993
28. Williams RD. Урологические осложнения тазовой хирургии. В: Джеветт МАС (ред.). Урологические осложнения тазовой хирургии и лучевой терапии. Isis Medical Media, Оксфорд; 1995: 1-22.
29. Meirow D, Moriel EZ, Zilberman M, Farkas A.Оценка и лечение ятрогенных повреждений мочеточника при акушерских и гинекологических операциях по поводу доброкачественных заболеваний. J Amer Col Surg 178: 144, 1994.

Информация о травмах мочевого пузыря и уретры. Пациент

Мочевой пузырь занимает глубокую полость таза и хорошо защищен. Вот почему он редко травмируется. Однако он может получить травмы, которые могут вызвать внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы.

Макрогематурия — признак повреждения мочевого пузыря.Врачи, обследующие пациентов с тупой или проникающей травмой нижней части живота, должны иметь высокий индекс подозрения на урологическую травму, особенно на травмы мочевого пузыря и уретры.

Этиология

^[1]

Травмы мочеполовой системы наблюдаются у представителей обоих полов и всех возрастных групп, но чаще встречаются у мужчин. Почки являются наиболее часто травмируемым органом мочеполовой системы, и травма почек встречается в 5% всех случаев травм и примерно в 10% всех случаев травм живота.

Травмы половых органов чаще встречаются у мужчин из-за анатомических особенностей и более частого занятия физическими видами спорта, насилия и боевых действий.

У маленьких детей мочевой пузырь — это орган брюшной полости, особенно когда он наполнен, и он более подвержен тупым травмам, поскольку только относительно тонкая мускулатура живота защищает его большую часть.

Тупая травма (большинство)

• Травмы, вызванные замедлением, обычно вызывают как травму мочевого пузыря (перфорацию), так и переломы костей таза.
• Наиболее распространенными механизмами получения тупых травм являются дорожно-транспортные происшествия, падения и нападения. ^[2]
• Поскольку мочевой пузырь расположен внутри костных структур таза, он защищен от большинства внешних сил.
• Примерно 4% пациентов с переломами костей таза также имеют серьезные повреждения мочевого пузыря.
• Вероятность травмы мочевого пузыря связана со степенью его растяжения во время травмы.
• Травма может возникнуть при ударе по тазу, который настолько серьезен, что ломаются кости и фрагменты кости проникают в стенку мочевого пузыря.
• Обычно повреждение мочевого пузыря в этих случаях связано также с другими повреждениями, наиболее частыми из которых являются повреждения селезенки и прямой кишки.

Проникающая травма

• Самая частая причина проникающей травмы — огнестрельные и колотые ранения.
• Проникающая травма имеет тенденцию быть более серьезной и менее предсказуемой, чем тупая травма. Пули обладают высокой кинетической энергией и могут быть более разрушительными. Чаще всего они связаны с множественными травмами органов.
• Сочетание проникающих травм прямой кишки и мочевыводящей системы может быть связано с высокой заболеваемостью и смертностью.

Акушерская травма

• Во время продолжительных родов или сложных щипцов постоянное давление головки плода на лобок матери может привести к некрозу мочевого пузыря.
• Прямой разрыв мочевого пузыря иногда может произойти у женщин, которым выполняется кесарево сечение.
• Спайки от предыдущих кесарева сечения являются фактором риска травмы мочевого пузыря. ^[3]
• Если травмы мочевого пузыря остаются нераспознанными, это может привести к пузырно-маточным свищам и другим проблемам.

Гинекологическая травма

• Ятрогенное повреждение мочевого пузыря может произойти во время вагинальной или абдоминальной гистерэктомии. Лапароскопическая гистерэктомия связана с более высоким риском повреждения мочевого пузыря или мочеточника. ^[4]
• Слепое рассечение в неправильной плоскости ткани между основанием мочевого пузыря и шейной фасцией приводит к повреждению мочевого пузыря.
• Основными факторами риска травмы мочевого пузыря являются перенесенные ранее операции, воспаление и злокачественные новообразования. ^[5]

Урологическая травма

• Перфорация мочевого пузыря может произойти во время биопсии мочевого пузыря, трансуретральной резекции простаты (ТУРП) или трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря (ТУРБТ). ^[6]

Ортопедическая травма

• Ортопедические штифты и винты могут пробить мочевой пузырь, особенно при внутренней фиксации переломов таза.
• Термические травмы стенки мочевого пузыря могут возникнуть при закреплении цементных веществ, используемых для фиксации артропластических протезов.

Другая ятрогенная травма

• У младенцев, перенесших операцию на паховом канале, иногда может происходить перфорация мочевого пузыря.

Идиопатическая травма мочевого пузыря

• Алкогольные люди и люди, употребление большого количества жидкости которых стало хроническим, подвержены этому типу травм.
• Фактором риска является перенесенная ранее операция на мочевом пузыре.
• Этот тип травмы может быть результатом сочетания чрезмерного растяжения мочевого пузыря и незначительной внешней травмы, например, простого падения.

Травма уретры

• Наиболее распространенный тип травмы уретры в урологической практике — ятрогенный, связанный с катетеризацией, инструментами или хирургическим вмешательством.
• Лучевая терапия может привести к стриктурам уретры.
• Ятрогенные повреждения уретры могут быть осложнением основных операций на органах малого таза.
• Задняя уретра или мочевой пузырь могут быть повреждены у пациентов с переломами костей таза.
• Передняя уретра чаще всего повреждается в результате тупой травмы или травмы «при падении верхом».
• Переломы полового члена могут возникнуть во время полового акта. Уретра поражается примерно в 20% этих случаев. ^[7]
• Повреждения уретры у женщин крайне редки.

Представление признаков

Возможны гиповолемия, гипотензия и шок.

Клинические признаки повреждения мочевого пузыря относительно неспецифичны.

Может произойти следующее:

• Макроскопическая гематурия. Травматический разрыв мочевого пузыря сильно коррелирует с сочетанием перелома таза и макрогематурии и настоятельно указывает на необходимость дальнейшего исследования.
• Однако примерно у 5-15% пациентов с разрывом мочевого пузыря наблюдается только невидимая гематурия.
• Надлобковая боль или нежность. Большинство пациентов с разрывом мочевого пузыря жалуются на надлобковые боли или боли в животе.
• Трудность или невозможность аннулирования. Многие из них все еще могут опорожняться, но способность к мочеиспусканию не исключает повреждения или перфорации мочевого пузыря.
• Если есть кровь в проходе уретры, всегда подозревайте травму уретры.
• Примерно 10-20% мужчин с травмой задней уретры имеют сопутствующее повреждение мочевого пузыря.

При обследовании брюшной полости можно выявить:

• Вздутие живота, охраняющую или возвратную болезненность.
• Отсутствие звуков кишечника и признаков раздражения брюшины, указывающих на возможный разрыв мочевого пузыря внутрибрюшинно.
• Ушиб в надлобковой области.
• Может возникнуть отек мошонки, промежности, брюшной стенки и / или бедер.

Исследования

Решение относительно рентгенографии основывается на клинических данных и механизме травмы.

Цистография

Цистография — это исследование выбора для пациентов с неятрогенным повреждением мочевого пузыря. Простая цистография и КТ имеют схожую чувствительность и специфичность. Ретроградная уретрография — это стандартное диагностическое исследование для оценки острой травмы уретры у мужчин.

Цистоскопия

Цистоскопия — предпочтительный метод для выявления интраоперационных повреждений мочевого пузыря, так как с ее помощью можно непосредственно визуализировать разрыв. Обычная цистоскопия рекомендуется в конце гистерэктомии и каждой крупной гинекологической процедуры. Гибкая цистоскопия также может использоваться как для диагностики, так и для лечения острого повреждения уретры.

Компьютерная томография

Это лучший тест для оценки стабильных пациентов. КТ более чувствительна и специфична, чем внутривенная пиелограмма (ВВП), ультразвуковое исследование или ангиография.Для оценки состояния почек может быть назначен внутривенный контраст.

Ультразвуковое сканирование

Одного ультразвукового исследования недостаточно для диагностики травмы мочевого пузыря. Ультразвуковое сканирование может быть полезно для определения правильного размещения катетера в острых условиях.

Ретроградная уретрография

Это полезное исследование для оценки уретры. Однако это не делается в аварийных ситуациях.

Управление

Европейская ассоциация урологов разработала рекомендации по надлежащему лечению травм мочеполовой системы. ^[1] Любые опасные для жизни травмы должны быть обработаны в первую очередь.

Лечебная терапия

Большинство легких травм мочевого пузыря можно безопасно лечить с помощью простого катетерного дренажа (например, уретрального или надлобкового), постельного режима и наблюдения. Катетер следует оставить на 7-10 дней, а затем выполнить цистограмму. Примерно в 75–85% случаев разрыв зашивается, а катетер удаляется для пробного опорожнения. Большинство внебрюшинных повреждений мочевого пузыря заживают в течение трех недель.Если при сопутствующих травмах требуется хирургическое вмешательство, внебрюшинные разрывы могут быть заживлены одновременно, если состояние пациента стабильно.

Хирургическая терапия

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

• Внутрибрюшинный разрыв может привести к сепсису и привести к более высокой смертности, чем внебрюшинные травмы. Они имеют тенденцию быть большими и чаще всего возникают на куполе мочевого пузыря. Все эти травмы следует лечить с помощью оперативного хирургического вмешательства. Моча может продолжать просачиваться в брюшную полость, что приводит к асциту мочи, вздутию живота и электролитным нарушениям.
• Все огнестрельные ранения внизу живота следует исследовать. Пациентов, получивших травму от высокоскоростной ракеты, следует немедленно доставить в театр. Здесь травмы мочевого пузыря можно лечить одновременно с повреждениями внутренних органов.
• Колотые раны в надлобковой области, затрагивающие мочевой пузырь, обрабатываются выборочно. Явные внутрибрюшинные травмы необходимо лечить хирургическим путем.
• Консервативное лечение может быть предпринято для пациентов с неосложненным внутрибрюшинным повреждением после трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР мочевого пузыря) или нераспознанным во время операции, но только при отсутствии перитонита и кишечной непроходимости.

Внебрюшинное повреждение

• Внебрюшинное повреждение можно успешно лечить с помощью консервативной стратегии.
• Катетерный дренаж с последующей цистограммой через 10 дней в большинстве случаев оказывается успешным, при этом почти все разрывы заживают к трем неделям.
• Пациенты с травмами, которым требуется экстренная лапаротомия, могут одновременно лечить большие или сложные травмы.

Травмы уретры
Лечение повреждений уретры зависит от типа травмы.Следует провести катетеризацию уретры или надлобка. ^[8] Целью лечения травмы уретры является поддержание воздержания и потенции, а также снижение частоты стриктур. Во многих случаях пластика уретры проводится на более позднем этапе после развития стриктуры.

Последующее наблюдение

Пациентам с внебрюшинными и сложными внутрибрюшинными нарушениями мочевого пузыря требуется плановое последующее наблюдение с помощью цистограммы.

Однако у пациентов, перенесших простое внутрибрюшинное разрушение мочевого пузыря, стандартные контрольные цистограммы не влияют на клиническое ведение.

• Пациент должен вернуться через 7-10 дней для удаления скоб и проверки раны.
• Цистограмма должна быть через 7-14 дней после травмы.
• Если результаты цистограммы в норме, уретральный катетер можно удалить.
• Сообщите пациенту, что он может вернуться к нормальной деятельности через 4–6 недель после операции.

Осложнения

Возможные осложнения хирургического вмешательства на мочевом пузыре

• Экстравазация мочи
• Расхождение раны
• Кровоизлияние
• Инфекция таза
• Инфицирование мочевого пузыря малой емкости осложнения
  • Несмотря на технически хорошую реконструкцию, может произойти экстравазация мочи через закрытие мочевого пузыря.Обычно это происходит при расширенном дренировании катетера.
  • Расхождение фасции брюшной полости представляет собой стойкий дренаж из места разреза.
  • Нарушение гематомы таза во время операции приводит к сильному кровотечению. В случае инфицирования гематомы таза могут превратиться в абсцессы таза.
  • Агрессивная хирургическая обработка мочевого пузыря может привести к его уменьшению, что приведет к спазмам мочевого пузыря и позывам к недержанию мочи. Со временем мочевой пузырь может постепенно увеличиваться до более нормальных объемов.
  • Импотенция часто встречается у пациентов с обширными травмами промежности. Эректильная дисфункция возникает у 20-60% пациентов после травматического разрыва уретры. ^[9]

  Прогноз

  Травматические разрывы мочевого пузыря всегда были смертельными. В настоящее время они обычно успешно управляются. Своевременная оценка и надлежащее управление имеют решающее значение для достижения наилучших результатов.