Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендации: Ошибка: 404 URL invalid

Клинические рекомендации – ГБУ «РДКБ им. Е.П. Глинки»

Язва: диета, лечение, симптомы | Клиника «Наедине»

Язва — это локальный дефект слизистой оболочки желудка или двенадцатипёрстной кишки. Первый вид язвенной болезни чаще встречается среди людей пожилого возраста, второй — у молодых людей.

Причины

Самая распространённая причина возникновения язвенной болезни — инфицирование бактерией Helicobacter pilory. Ей можно заразиться через слюну при тесном контакте с другим человеком. У пациентов с язвой двенадцатипёрстной кишки helicobacter обнаруживают в 90% случаев, при язве желудка показатель составляет 50–60%.

Кроме бактерии провоцирующим фактором может стать стресс, неправильный режим питания и длительный приём нестероидных препаратов. Многие считают, что язвенная болезнь является осложнением гастрита, но это не так: это разные заболевания и гастрит в язвенную болезнь не перерастает.

Симптомы

Симптомами заболевания являются изжога, боли и тяжесть после еды, ночные боли. Но в некоторых случаях оно протекает бессимптомно. Например, так происходит, если её спровоцировали нестероидные препараты. Пациенты, принимающие такие лекарства, не чувствуют боли, поэтому заболевание у них проявляется уже осложнениями: кровотечением или прободением (отверстием в стенке желудка).

Лечение

Лечение зависит от того, обнаружен ли в организме больного helicobacter или нет. В первом случае врач назначает два вида антибиотиков, потому что один её не убивает, а также препараты, создающие неблагоприятные условия для жизни бактерий. Иногда после уничтожения бактерии сама язва не заживает, тогда пациенту выписывают препараты, снижающие секрецию и улучшающие трофику тканей. Если helicobacter не обнаружили, антибиотики не назначают. 

Курс лечения обычно длится 14 дней, в определённых случаях требуется больше времени. Так, каллезная язва (большая, запущенная, диаметром больше 5 см) может заживать 2-3 месяца. Обычно до таких размеров дефект разрастается у пожилых людей, которые пьют нестероидные препараты годами и не проверяют желудок. В первую очередь для её заживления врач отменяет лекарства, которые вызывают язвенную болезнь.

Операция

Лечение язвенной болезни редко требует проведения операции. Она необходима лишь при осложнениях. Например, вылечить прободную (перфоративную) язву можно только с помощью хирургического вмешательства. Также операцию проводят при массивном кровотечении, когда его невозможно остановить консервативным путём, и при спинозе (сужении двенадцатиперстной кишки).

Питание

Для заживления дефекта кроме лечения препаратами необходимо соблюдать диету. Она заключается в соблюдении режима питания: человек должен питаться небольшими порциями 4-5 раз в день исключая острую, солёную, жареную, копченую пищу. Всю еду нужно варить или готовить на пару. При заживлении язвы диету соблюдать уже не нужно, но злоупотреблять острым, жареным, копчёным и солёным всё же не стоит. Также важно питаться регулярно, не пропуская приёмы пищи, чтобы не допустить обострения. Алкоголь противопоказан при любом заболевании ЖКТ. Продукты, от которых лучше отказаться: сдобная выпечка, чёрный хлеб, помидоры, кофе, крепкий чай, свиное сало, бараний жир, маргарин, шоколад. В рацион можно включить: пшеничный подсушенный или вчерашний хлеб, сухари, несдобное печенье, молочные супы, говядина, курица, судак, щука, окунь, каши на воде с добавлением молока (манная, гречневая, овсяная, перловая, рисовая).

Диагностика

Для диагностики язвенной болезни пациенты проходят фиброгастроскопию, во время которой можно сделать быстрый уреазный тест и обследоваться на helicobacter. Где-то дополнительно проводят рН-метрию для того, чтобы узнать уровень кислотности в желудке. При этом обследовании пациенту через нос ставится зонд в желудок и в течение суток измеряется кислотность.

Ранняя диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта позволяет своевременно выявить и предотвратить риск развития инфекционных, воспалительных и опухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта, избежать развития осложнений и перехода заболевания в тяжелую форму. Мы заботимся о здоровье своих пациентов и предлагаем воспользоваться нашими программами для профилактики и лечения заболеваний пищеварительной системы. Данные программы можно пройти за 1 визит в клинику.

Записаться на консультацию к гастроэнтерологу в Клинике Наедине можно по телефону в г. Кирове: (8332) 32-7777 
или через форму на сайте

Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению болезней пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2020 год

Авторы: В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.С. Трухманов, Т.Л. Лапина, О.А. Сторонова, О.В. Зайратьянц, О.Б. Дронова, Ю.А. Кучерявый, С.С. Пирогов, Р.Г. Сайфутдинов, Ю.П. Успенский, А.А. Шептулин, Д.Н. Андреев, Д.Е. Румянцева/span>

Распространенность ГЭРБ в Российской Федерации варьирует от 11,3 до 23,6 %. Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании анамнестических данных и результатов инструментального обследования. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет обнаружить признаки рефлюкс-эзофагита разной степени выраженности, выявить цилиндроклеточную метаплазию эпителия пищевода. Пациентам с рефрактерным течением заболевания (при отсутствии убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4–8 недель проведения терапии стандартной дозой ИПП) или при наличии стриктур, пи- щевода Баррета необходимо проведение ЭГДС с биопсией пищевода и гистологическим исследованием биоптатов. По показаниям пациентам должны быть выполнены внутрипищеводная суточная рН-метрия или рН-импедансометрия, манометрия высокого разрешения, позволяющие полно изучить функциональное состояние пищевода и пищеводно-желудочного перехода, прогнозировать варианты течения заболевания и результаты его лечения.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2020 год в формате PDF

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2017 год

Авторы:  В.Т Ивашкин, И.В Маев, А.С. Трухманов, Е.К. Баранская, О.Б. Дронова,О.В. Зайратьянц, Р.Г. Сайфутдинов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, С.С. Пирогов, Ю.А. Кучерявый, О.А. Сторонова, Д.Н. Андреев

Лечение пациентов с ГЭРБ должно быть индивидуализировано в cоответствии с клиническими проявлениями заболевания и выраженностью симптомов. Цель лечения — устранение симптомов, при эрозивном эзофагите — заживление эрозий и предупреждение осложнений, при пищеводе Баррета — профилактика прогрессирования и развития дисплазии и аденокарциномы пищевода.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни  2017 год в формате PDF

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни 2016 год

Авторы: В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.С. Трухманов, Т.Л. Лапина, С.Г. Бурков, А.В. Калинин, А.В. Ткачев

Язвенная болезнь продолжает оставаться одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Несмотря на тенденцию к снижению частоты госпитализаций больных с неосложненным течением язвеной болезни, отмечено увеличение частоты осложненных форм заболевания, что связано главным образом с растущим приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Ведущая роль в этиологии язвенной болезни принадлежит инфекции Helicobacter pylori.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни 2016 год в формате PDF

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма 2016 год

Авторы: В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, Э.А. Годжелло, И.В. Маев, Ю.В. Евсютина, Т.Л. Лапина, О.А. Сторонова

Ахалазия кардии представляет собой первичное нарушение двигательной функции пищевода, проявляющееся нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера и дефектами перистальтики его грудного отдела. Этиология остается неизвестной. Клинические рекомендации содержат детальное описание всех существующих на сегодняшний день методов лечения ахалазии кардии и кардиоспазма (консервативные, эндоскопические, оперативные), которые направлены на расширение кардии и снижение ее тонуса для улучшения прохождения пищи через область пищеводно-желудочного перехода.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма 2016 год в формате PDF

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дисфагии 2015 год

Авторы: В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.С. Трухманов, Т.Л. Лапина, А.А. Шептулин, О.А. Сторонова, Д.Н. Андреев.

Дисфагия рассматривается как затруднение в начале глотания (определяется как ротоглоточная дисфагия) либо как ощущение препятствия прохождению пищи или жидкости от рта до желудка (определяется как пищеводная дисфагия). Таким образом, дисфагия является ощущением препятствия нормальному прохождению проглатываемой пищи.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению дисфагии 2015 год в формате PDF

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекционного эзофагита 2015 год

Авторы: В.Т. Ивашкин, Н.Д. Ющук, И.В. Маев, А.С. Трухманов, О.П. Алексеева, Т.Л. Лапина, С.С. Пирогов, А.В. Ткачев, А.А. Шептулин.

Инфекционный эзофагит (К20 по МКБ) может быть вызван грибковыми, вирусными, бактериальными или даже паразитарными агентами. К фактором риска относятся: применение антибиотиков и стероидов, химиотерапия и/или лучевая терапия, злокачественные новообразования и синдромы иммунодефицита, включая синдром приобретенного иммунодефицита. Характерно острое начало с появлением таких симптомов, как дисфагия и одинофагия.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению инфекционного эзофагита 2015 год в формате PDF

 Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами 2014 год

Авторы: В. Т. Ивашкин, А. А. Шептулин, И. В. Маев, Е. К. Баранская, А. С. Трухманов, Т. Л. Лапина.

Актуальность проблемы эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с применением НПВП (НПВП-ассоциированная гастропатия), обусловливается, в первую очередь, тем, что прием препаратов этой группы чрезвычайно распространен среди населения. НПВП относятся к безрецептурным препаратам, многие больные принимают их без предварительной консультации с лечащим врачом. Следствием такого бесконтрольного приема оказывается высокая частота возникновения гастродуоденальных язв и эрозий, которая в таких случаях увеличивается в 5 раз.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами 2014 год в формате PDF

 Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 2014 год

Авторы:  В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.С. Трухманов, Е.К. Баранская, О.Б. Дронова, О.В. Зайратьянц, В.Д. Пасечников, Р.Г. Сайфутдинов, А.А. Шептулин, Ю.А. Кучерявый, Т.Л. Лапина, О.А. Сторонова, В.О. Кайбышева

Актуальность проблемы ГЭРБ определяется целым рядом обстоятельств. Эпидемиологические исследования последних лет показали, что по своей распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний. Изжога — ведущий симптом ГЭРБ — выявляется у 20-40% населения развитых стран.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению эгастроэзофагеальной рефлюксной болезни  2014 год в формате Word

 Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению пищевода Барретта 2014 год

Авторы:  В.Т.Ивашкин, И.В.Маев, А.С.Трухманов, В.В.Соколов, С.С.Пирогов, О.В.Зайратьянц, А.А.Шептулин, Т.Л.Лапина, Г.О.Зайратьянц, В.О.Кайбышева

Растущее внимание к проблеме пищевода Баррета (ПБ) вызвано высокой частотой развития аденокарциномы пищевода (АКП) на фоне ПБ и выходом АКП на первое место среди злокачественных опухолей пищевода.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению эгастроэзофагеальной рефлюксной болезни  2014 год в формате PDF

Клинические Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни 2013 год

Язвенная болезнь представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни 2013 год в формате PDF

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии 2013 год

Авторы: В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, И.М.Картавенко, В.А.Киприанис, О.З.Охлобыстина.

В соответствии с рекомендациями согласительного совещания Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Римские критерии III, 2006 г.) под ФД понимают комплекс жалоб, включающих в себя боли и чувство жжения в подложечной области, ощущение переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при их общей продолжительности не менее 6 месяцев) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями.
Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению функциональной диспепсии 2013 год в формате PDF

«Клинические рекомендации «Язвенная болезнь» (утв. Минздравом России) — последняя редакция

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

МКБ 10: K25, K26

Год утверждения (частота пересмотра): 2020

ID: КР277/1

URL

Профессиональные ассоциации

— Российская гастроэнтерологическая ассоциация Российское общество колоректальных хирургов Российское эндоскопическое общество

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Ключевые слова

Список сокращений

h3-блокаторы — блокаторы h3-гистаминовых рецепторов

HH. pylori — Helicobacter pylori

ДИ — доверительный интервал

ИПП ИПН — ингибиторы протонной помпы насоса

КТ — компьютерная томография

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ОР — относительный риск

ОШ — отношение шансов

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ — язвенная болезнь

Термины и определения

Эрадикация — лечение, направленное на уничтожение инфекции Helicobacter pylori (H. pylori)

Схема эрадикации 1-й линии — схема эрадикации инфекции H pylori, которая назначается в первую очередь.

Схема эрадикации 2-й линии — схема эрадикации, которая назначается при неэффективности схемы 1-й линии H. pylori.

1. Краткая информация

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Язвенная болезнь (ЯБ) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Согласно современным представлениям, патогенез ЯБ в общем виде сводится к нарушению равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [1].

Агрессивное звено язвообразования включает в себя увеличение массы обкладочных клеток (часто наследственно обусловленное), гиперпродукцию гастрина, нарушение нервной и гуморальной регуляции желудочного кислотовыделения, повышение выработки пепсиногена и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (задержка или, наоборот, ускорение эвакуации из желудка, обсеменение слизистой оболочки желудка микроорганизмами Helicobacter pylori (H. pylori).

Ослабление защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки может возникнуть в результате снижения выработки и нарушения качественного состава желудочной слизи, уменьшения секреции бикарбонатов, снижения регенераторной активности эпителиальных клеток, ухудшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, уменьшения содержания простагландинов в стенке желудка (например, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Решающая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H. pylori, обнаруженным в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren).

Спектр неблагоприятного влияния H. pylori на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно многообразен. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Наиболее патогенными являются VacA-штамм H. pylori, продуцирующий вакуолизирующий цитотоксин, приводящий к образованию цитоплазматических вакуолей и гибели эпителиальных клеток, и CagA-штамм, экспрессирующий ген, ассоциированный с цитотоксином. H. pylori способствуют высвобождению в слизистой оболочке желудка интерлейкинов, лизосомальных энзимов, фактора некроза опухолей, что вызывает развитие воспалительных процессов в слизистой оболочке желудка.

Обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обусловливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии (перестройки эпителия дуоденальной слизистой оболочки по желудочному типу), которые быстро заселяются H. pylori. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0(I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др.) в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект. Ассоциированными с H. pylori оказываются около 80% язв двенадцатиперстной кишки и 60% язв желудка [2]. H. pylori-негативные язвы чаще всего бывают обусловлены приемом НПВП.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Показано, что 11 — 14% мужчин и 8 — 11% женщин в течение своей жизни могут заболеть ЯБ [3]. В США ежегодно выявляют 500000 пациентов с впервые обнаруженной ЯБ и более 4 млн. пациентов с рецидивами заболевания [2, 4]. ЯБ с локализацией в двенадцатиперстной кишке встречается в 4 раза чаще, чем ЯБ с локализацией в желудке. Среди пациентов с дуоденальными язвами мужчины преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым [5].

В последние годы отмечена тенденция к снижению госпитализации пациентов с неосложненными формами ЯБ как в зарубежных странах [6], так и в России. Анализ частоты и распространенности ЯБ в Российской Федерации, по статистическим данным Министерства здравоохранения РФ, за период с 2006 по 2017 г. заболеваемость ЯБ снизилась со 128,7 до 79,5 на 100 000 населения [7, 8]. В то же время во всем мире отмечено увеличение частоты осложнений ЯБ (кровотечений, перфорации), что обусловливается растущим приемом НПВП [6]. В Великобритании от осложнений язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных с приемом НПВП, ежегодно погибает более 2000 пациентов, в США — более 16500 пациентов [9].

В настоящее время во всем мире наметилась тенденция к снижению числа пациентов с осложненными формами течения язвенной болезни, во многом благодаря эффективности современных схем противоязвенной терапии, повышению доступности эндоскопической диагностики и активному использованию скрининговых тестов для уточнения наличия H. pylori. Согласно докладу главного хирурга МЗ РФ от 25 октября 2018 г., в России с 2000 по 2017 год существует тенденция к снижению абсолютного числа пациентов с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (с 37,6 до 19,1 тыс. чел), при этом увеличивается доля поздних госпитализаций (спустя 24 часа — с 13,7% до 23,4%) и наблюдается рост послеоперационной летальности. Абсолютное число пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями, в том числе язвенной этиологии, за анализируемый период времени также уменьшилось, однако послеоперационная летальность снизилась незначительно. Аналогичная ситуация отмечена группой японских ученых, указавших на снижение значимости наличия H. pylori для пациентов с язвенными кровотечениями [10].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Язва желудка (K25)

K25.0 — острая с кровотечением

K25.1 — острая с прободением

K25.2 — острая с кровотечением и прободением

K25.3 — острая без кровотечения и прободения

K25.4 — хроническая или неуточненная с кровотечением

K25.5 — хроническая или неуточненная с прободением

K25.6 — хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

K25.7 — хроническая без кровотечения и прободения

K25.9. — не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения

Язва двенадцатиперстной кишки (K26)

K26.0 — острая с кровотечением

K26.1 — острая с прободением

K26.2 — острая с кровотечением и прободением

K26.3 — острая без кровотечения и прободения

K26.4 — хроническая или неуточненная с кровотечением

K26.5 — хроническая или неуточненная с прободением

K26.6 — хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

K26.7 — хроническая без кровотечения и прободения

K26.9. — не уточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Общепринятой классификации ЯБ не существует. Прежде всего, в зависимости от наличия или отсутствия инфекции H. pylori выделяют ЯБ, ассоциированную и не ассоциированную с инфекцией H. pylori. Последнюю форму иногда также называют идиопатической. Также различают ЯБ как самостоятельное заболевание (эссенциальная язвенная болезнь) и симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (лекарственные, «стрессовые», при эндокринной патологии, при других хронических заболеваниях внутренних органов), которые возникают на фоне других заболеваний и по механизмам своего развития связаны с особыми этиологическими и патогенетическими факторами.

В зависимости от локализации выделяют язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы, постбульбарного отдела, а также сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом язвы могут располагаться на малой или большой кривизне, передней и задней стенках желудка и двенадцатиперстной кишки.

По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта — язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6 — 1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0 — 3,0 см в диаметре) и гигантские (свыше 3,0 см в диаметре) язвы.

В диагнозе отмечаются стадия течения заболевания: обострения, заживления, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

При формулировке диагноза указывается наличие осложнений ЯБ (в том числе, и анамнестических): кровотечения, прободения, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза, а также характер оперативных вмешательств, если они проводились.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Ведущим симптомом обострения ЯБ являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника, Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2 — 3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли, Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов [5].

При обострении ЯБ часто встречаются также отрыжка кислым, тошнота, запоры. Рвота кислым желудочным содержимым, приносящая облегчение и потому вызываемая пациентами искусственно, всегда считалась признаком ЯБ, однако, в настоящее время она встречается сравнительно редко. При обострении заболевания нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, пациенты ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

Клинические симптомы, наблюдаемые при обострении язвенной болезни, не являются патогномоничными и могут встречаться при других заболеваниях (например, хроническом гастрите и дуодените с синдромом функциональной диспепсии), поэтому диагноз ЯБ должен обязательно подтверждаться инструментальными методами исследования.

В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.

Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов.

В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3 — 4 до 6 — 8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (например, таких, как физическое перенапряжение, прием НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений. К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза, малигнизация язвы).

Язвенное кровотечение наблюдается у 15 — 20% пациентов с ЯБ. Факторами риска его возникновения служат прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция H. pylori и размеры язв > 1 см [6]. Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия), тогда как мелена может появиться лишь спустя несколько часов.

Перфорация (прободение) язвы встречается у 5 — 15% пациентов с ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание. Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании пациента обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита.

Под пенетрацией понимают проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани: поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.

Стеноз привратника формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области. Наиболее характерными клиническими симптомами стеноза привратника являются рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом сероводорода. При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых пациентов становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение пациентов, присоединяются электролитные нарушения.

Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы желудка является не таким частым осложнением, как считалось раньше. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно-язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение характера течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови обнаруживаются анемия, повышение СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы.

Определенные особенности клинической картины присущи симптоматическим язвам, возникающим на фоне других заболеваний или при приеме лекарственных препаратов.

Так, к стрессовым гастродуоденальным язвам относят острые, обычно множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при распространенных ожогах (язвы Курлинга), после черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций (язвы Кушинга), после обширных полостных операций, особенно связанных с трансплантацией органов, при остром инфаркте миокарда, у пациентов с терминальной стадией хронической почечной и печеночной недостаточности и других критических состояниях. Стрессовые язвы обычно бывают острыми, множественными, часто протекают малосимптомно, отличаются наклонностью к желудочно-кишечным кровотечениям и характеризуются высокой летальностью, обусловленной часто тяжелым течением фонового заболевания.

Среди лекарственных язв желудка и двенадцатиперстной кишки наибольшее значение имеют острые эрозивно-язвенные поражения, связанные с приемом НПВП (НПВП-гастропатия), блокирующих фермент циклооксигеназу-1, отвечающий за синтез простагландинов в стенке желудка. Гастродуоденальные язвы возникают у 20 — 25% пациентов, длительно принимающих НПВП, эрозивные поражения — более чем у 50% пациентов. К факторам риска их развития относятся пожилой возраст пациентов, наличие в анамнезе ЯБ, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и печени, высокая доза НПВП, одновременный прием антикоагулянтов.

Гастродуоденальные язвы и эрозии, обусловленные приемом НПВП, также часто имеют множественный характер, нередко протекают малосимптомно и манифестируются внезапными желудочно-кишечными кровотечениями (меленой или рвотой содержимым типа «кофейной гущи»). Риск их развития у таких пациентов возрастает в 4 — 5 раз (11)

2. Диагностика

Критерии установления диагноза заболевания/состояния:

Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании

1. анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде)

2. физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мыщц брюшной стенки при пальпации)

3) инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки)

2.1 Жалобы и анамнез

Характерные для пациентов с ЯБ жалобы и данные анамнеза указаны в подразделе 1.6.

2.2 Физикальное обследование

Характерные для пациентов с ЯБ данные физикального обследования приведены в подразделе 1.6.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

— Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита [12]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях

— Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь [13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция кала на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.

— У пациентов с рефрактерным течением язвенной болезни с целью исключения синдрома Золлингера-Эллисона рекомендуется исследование уровня гастрина сыворотки крови [22].

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Патогенез гастродуоденальных язв при синдроме Золлингера-Эллисона связан с резкой гиперсекрецией соляной кислоты в результате наличия у пациентов гастринпродуцирующей опухоли (чаще всего в поджелудочной железе). Эти язвы обычно бывают множественными, локализуются не только в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и в тощей кишке, а иногда и пищеводе, протекают с выраженным болевым синдромом, упорной диареей. При обследовании таких пациентов отмечается резко повышенный уровень желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание сывороточного гастрина (в 3 — 4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера-Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), ультразвуковое исследование и КТ поджелудочной железы, эндоскопическое ультразвуковое исследование

2.4 Инструментальные диагностические исследования

— Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятую классификации Sakita и Miwa.

При локализации язвы в желудке практически во всех случаях рекомендуется проводить множественную щипцовую биопсию из краев язвенного дефекта с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.

При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке выполнение биопсии из краев язвенного дефекта обычно не рекомендуется, так как подобные язвы крайне редко бывают злокачественными. Доброкачественные язвы двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать с изъязвленными формами нейроэндокринных и субэпителиальных опухолей, а также с прорастанием в двенадцатиперстную кишку опухоли соседних органов, чаще всего — поджелудочной железы. В этих случаях выполнение биопсии безусловно необходимо.

Пациентам с язвой желудка рекомендуется выполнить контрольное эндоскопическое исследование с повторным взятием множественной щипцовой биопсии по окончании курса консервативного лечения. Это в первую очередь, касается пациентов, у которых сохраняются симптомы язвенной болезни, несмотря на соответствующий курс медикаментозной терапии, либо этиология язвы остается недостаточно ясной.

Пациентам с язвой двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнить контрольное эндоскопическое исследование в тех случаях, если сохраняется отчетливая клиническая симптоматика, несмотря на проведенное лечение, для исключения рефрактерной язвенной болезни и непептической этиологии язвы.

— Пациентам с подозрением на ЯБ, которым невозможно выполнение эндоскопического исследования, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки [55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ — «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки и косвенные признаки заболевания (местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста», конвергенция складок слизистой оболочки к «нише», рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, гиперсекреция натощак, нарушения гастродуоденальной моторики.

В настоящее время к рентгенологическому исследованию с целью диагностики ЯБ прибегают не столь часто, как раньше. Его применяют в тех случаях, когда по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) не удается провести эндоскопическое исследование, когда с целью дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака необходимо оценить перистальтику стенки желудка, когда нужно оценить характер эвакуации из желудка.

— Пациентам с подозрением на перфорацию язвы с целью ее подтверждения рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости [14, 15, 16, 17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Данный метод позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, объем и характер выпота, локализовать патологические изменения, в том числе определить расположение перфорационного отверстия.

— У пациентов с подозрением на перфорацию или пенетрацию язвы, при невозможности проведения КТ, с целью диагностики данных осложнений рекомендуется выполнение УЗИ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости [18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: Важным критерием сохранения жизни пациента и успеха в лечении перфоративной язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки является предоперационный срок — время от начала заболевания до момента выполнения операции. Длительный диагностический поиск может привести к ухудшению состояния пациента с последующим неблагоприятным прогнозом. Только при отсутствии в лечебном учреждении КТ возможно выполнение УЗИ и рентгенографии брюшной полости для диагностики перфорации язвы. Необходимо помнить, что чувствительность и специфичность этих методов ниже таковых по сравнению с КТ, а результат во многом зависит от квалификации специалиста по ультразвуковой диагностике.

2.5 Иные диагностические исследования

— Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции H. pylori с помощью 13C-дыхательного уреазного теста или определения антигена H. pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС — с помощью быстрого уреазного теста. [20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: В соответствии с рекомендациями согласительного совещания «Маастрихт-V» (2016) [20] наиболее оптимальными тестами первичной диагностики инфекции H. pylori служат 13C-дыхательный уреазный тест и определение антигена H. pylori в кале. Так, согласно последнему Кокрейновскому обзору и метаанализу, чувствительность 13C-дыхательного уреазного теста составляет 94% (95% ДИ: 0,89 — 0,97), а определение антигена H. pylori в кале — 83% (95% ДИ: 0,73 — 0,90) при фиксированной специфичности в 90% [21].

Если пациентам одновременно проводится ЭГДС, то методом первичной диагностики может быть быстрый уреазный тест. При использовании эндоскопических методов диагностики H. pylori берут, как минимум, 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела. Серологический метод выявления антител к H. pylori может применяться для первичной диагностики инфекции H. pylori, однако, только в том случае, если определяемые антитела относятся к классу IgG. Микробиологический (бактериологический) метод применяется в настоящее время для определения индивидуальной чувствительности H. pylori к антибиотикам в случаях неэффективности лечения.

Для контроля эрадикации, который проводят через 4 — 6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13C-уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале. Во избежание ложноотрицательных результатов прием ингибиторов протонного насоса (ИПН) необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию H. pylori должен быть обязательно подтвержден другим методом диагностики.

— Пациентам с язвенными кровотечениями при определении у них инфицированности H. pylori рекомендуется проведение 13C-уреазного дыхательного теста в связи с низкой чувствительностью быстрого уреазного теста и гистологического патолого-анатомического исследованиям [51].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Метаанализ работ, посвященных применению различных методов тестирования на наличие инфекции H. pylori у пациентов с язвенными кровотечениями, показал низкую чувствительность быстрого уреазного теста и патолого-анатомического исследования. Наиболее высокая точность диагностики инфекции H. pylori у пациентов с язвенными кровотечениями была отмечена при применении 13C-уреазного дыхательного теста [51].

3. Лечение

Лечение ЯБ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.

Пациенты с неосложненным течением ЯБ подлежат консервативному лечению. В большинстве случаев оно проводится амбулаторно. Однако при выраженном болевом синдроме, высоком риске развитии осложнений (например, большие и гигантские размеры язв), необходимости дообследования с целью верификации диагноза (например, при неясном характер язвенного поражения желудка), тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов.

3.1 Диетотерапия

— Всем пациентам с ЯБ с целью ускорения заживления язв рекомендуется диетотерапия [23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5 — 6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: «шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших», механического, термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.

Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.

Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.

3.2 Консервативное лечение

— Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4 — 6 недель [2, 3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: В 1990 г. W. Burget и соавт. [24] опубликовали данные метаанализа 300 работ, на основании которого пришли к заключению, что язвы желудка и двенадцатиперстной кишки рубцуются почти во всех случаях, если в течение суток удается поддерживать pH внутрижелудочного содержимого > 3 около 18 часов в сутки. В последующем все работы, посвященные применению антисекреторных препаратов, содержат в себе ссылку на эти данные, получившие название «правила Бурже (Burget)». С учетом указанного правила в качестве базисной противоязвенной терапии в настоящее время могут рассматриваться только антациды, блокаторы H 2-гистаминовых рецепторов (h3-блокаторы) и ИПН. Согласно одному из последних метаанализов, h3-блокаторы и ИПН достовернее эффективнее плацебо в рамках достижения рубцевания язвенного дефекта (ОШ 3,49, 95% ДИ: 3,28 — 3,72; p < 0,0001) и снижения риска повторного кровотечения при осложненном течении заболевания (ОШ 0,68, 95% ДИ: 0,60 — 0,78; p < 0,0001) [25].

Лишь препараты этой группы могут выполнить после их приема условия правила продолжительности повышения pH в желудке, необходимой для заживления гастродуоденальных язв. В настоящее время ИПН являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Многочисленные рандомизированные сравнительные исследования (включая метааналитические) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПН по сравнению с h3-блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв [26, 27]. Недавний метаанализ продемонстрировал, что ИПН практически в 1,5 раза эффективнее h3-блокаторов в рамках эпителизации язвенного дефекта (ОШ 5,22, 95% ДИ: 4,00 — 6,80 против ОШ 3,80, 95% ДИ: 3,44 — 4,20; p < 0,0001) [25].

В настоящее время существует протокол фармакотерапии ЯБ, который предусматривает назначение выбранного препарата в суточной дозе: омепразола** — в дозе 20 мг, лансопразола — в дозе 30 мг, пантопразола — в дозе 40 мг, рабепразола — в дозе 20 мг, эзомепразола** — в дозе 20 мг. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2 — 4 недели. Базисная антисекреторная терапия с применением ИПН служит основным методом лечения идиопатических гастродуоденальных язв.

При применении ИПН, метаболизирующихся системой цитохрома Р450, могут остро вставать вопросы конкурентного лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизм которых также осуществляется с помощью указанной системы. Среди всех ИПН самое низкое сродство к системе цитохрома Р450 проявляют пантопразол и рабепразол, основной метаболизм которых осуществляется без участия данной ферментной системы

— При неэффективности ИПН или наличии противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется назначение в течение 4 — 6 недель h3-блокаторов [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: h3-блокаторы (ранитидин**, фамотидин**) подавляют секрецию соляной кислоты за счет вытеснения гистамина из связи с h3-рецепторами париетальных клеток. Эти препараты поддерживают показатели внутрижелудочного pH > 3 на протяжении суток в течение 8 — 10 часов. Многочисленные проведенные исследования показали, что применение h3-блокаторов в течение 4 — 6 недель приводит к рубцеванию язвенного дефекта у 70 — 80% пациентов с дуоденальными язвами и у 55 — 60% пациентов с язвами желудка [2]. Последний метаанализ продемонстрировал, что h3-блокаторы значительнее эффективнее плацебо в достижении рубцевания язвенного дефекта (ОШ 3,80, 95% ДИ: 3,44 — 4,20; p < 0,0001) [25]. Тем не менее, после того как в клинической практике в качестве базисной антисекреторной терапии стали широко применяться ИПН, h3-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, при невозможности применения ИПН или же в комбинации с ними с целью усиления антисекреторного действия.

— Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. pylori с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии [20, 28].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: В метаанализе, обобщившем результаты 5 рандомизированных контролируемых исследований в популяции пациентов с язвенной болезнью, осложненной перфорацией, было продемонстрировано, что эрадикационная терапия значительно снижает риск рецидива заболевания в течение года после ушивания дефекта (ОР 1,49; 95% ДИ: 1,10 — 2,03) [28]. Согласно Кокрейновскому обзору и другому метаанализу, эрадикационная терапия инфекции H. pylori у инфицированных пациентов с снижает риск рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ОР = 0,20; 95% ДИ: 0,15 — 0,26) и желудка (ОР = 0,29; 95% ДИ 0,20, 0,42) в сравнении с плацебо [29].

Согласно рекомендациям последнего согласительного совещания Европейской рабочей группы по изучению H. pylori «Маастрихт-V» (2016) [20], выбор той или схемы эрадикации зависит от частоты резистентности штаммов H. pylori в данном регионе к кларитромицину**. Если показатели резистентности к кларитромицину** в регионе не превышают 15%, то в качестве схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия без предварительного тестирования. Поскольку показатели устойчивости штаммов H. pylori к кларитромицину** в России не превышают 10%, схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин** (по 500 мг 2 раза в сутки), амоксициллин** (по 1000 мг 2 раза в сутки).

В настоящее время разработаны меры, которые позволяют повысить эффективность стандартной тройной терапии:

1. Назначение дважды в день повышенной дозы ИПН (удвоенной по сравнению со стандартной) [20]

2. Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПН и кларитромицином** до 14 дней. В настоящее время отмечено, что только такая продолжительность обеспечивает сопоставимую эффективность стандартной тройной терапии с эффективностью других схем [20].

3. Подробное инструктирование пациента и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств.

Как вариант эрадикационной терапии первой линии (например, при непереносимости препаратов группы пенициллина) может быть назначена классическая четырехкомпонентная схема на основе висмута трикалия дицитрата** (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), метронидазолом** (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней [20].

Квадротерапия с висмута трикалия дицитратом** применяется также как основная схема терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Другой схемой терапии второй линии служит эрадикационная схема, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин** (в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин** (в дозе 1000 мг 2 раза в сутки). Тройная терапия с левофлоксацином** может быть назначена только врачом-гастроэнтерологом по взвешенным показаниям.

Терапия третьей линии основывается на определении индивидуальной чувствительности H. pylori к антибиотикам [30].

— Пациентам с лабораторно и эндоскопически подтвержденным язвенным кровотечением с целью его остановки в рамках других мероприятий по достижению гемостаза рекомендуется внутривенное введение ингибиторов протонного насоса [56].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Остановке язвенных кровотечений и снижению риска развития повторных кровотечений способствует применение ИПН [31]. При этом одномоментно болюсно внутривенно вводится 80 мг эзомепразола** с последующей непрерывной внутривенной инфузией этого препарата (в дозе 8 мг в час) в течение 72 часов [32]. Согласно одному из последних метаанализов, внутривенное применение ИПН способствует значительному снижению риска повторных кровотечений (ОШ 2,24, 95% ДИ: 1,02 — 4,90) [31]. После перевода пациента на пероральный прием препаратов проводится эрадикационная терапия.

3.3 Хирургическое лечение

— Пациентов с осложненными формами ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (кровотечение, перфорация и др.) рекомендуется госпитализировать с целью оперативного лечения в стационар хирургического профиля [16, 33, 34, 35, 36, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Пациентов, страдающих осложненным течением язвенной болезни, как правило, необходимо госпитализировать в стационар в экстренном порядке. Лечение язвенного кровотечения целесообразно начинать в отделении интенсивной терапии. Главной задачей лечения в отделении интенсивной терапии является стабилизация состояния пациента — восполнение объема циркулирующей крови, борьба с проявлениями гиповолемического шока, адекватное обезболивание, лечение декомпенсированных сопутствующих заболеваний и синдрома системной воспалительной реакции, после чего могут быть применены хирургический и/или эндоскопический методы лечения [10, 33, 34, 38, 39]. Важно отметить, что при язвенном кровотечении риск смерти коморбидного пациента прямо коррелирует с количеством сопутствующих заболеваний [40]. Это, в свою очередь, требует от врача очень большой внимательности при работе с коморбидными пациентами и анализа всех факторов риска развития осложнений язвенной болезни до момента их реализации [41].

— Пациентам с язвенным кровотечением проведение эзофагогастродуоденоскопии с целью верификации источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза рекомендуется проводить в первые 2 часа после госпитализации [33, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

— Пациентам с язвенным кровотечением повторную эзофагогастродуоденоскопию с целью динамического контроля источника кровотечения и выполнения эндоскопического гемостаза рекомендуется проводить только при рецидиве кровотечения и в случае высокого риска его развития [42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Ряд исследований подтверждают, что выполнение лечебной эндоскопии для остановки язвенного кровотечения достоверно снижают смертность, необходимость хирургического вмешательства, риск рецидива кровотечения, а также время продолжающегося кровотечения в сравнении с фармакотерапией [44]. По данным литературы, эндоскопическая остановка кровотечения является «золотым стандартом» в лечении пациентов с язвенными кровотечениями. Своевременное и правильное эндоскопическое пособие позволяет достичь устойчивого гемостаза в 89 — 92% случаев. Оценка язвенного кровотечения производиться по классификации Forrest. Наиболее эффективным эндоскопическим способом остановки кровотечения являются клипирование кровоточащего сосуда и аргоно-плазменная коагуляция. Другие методы эндоскопической остановки кровотечений, такие как электрокоагуляция, обкалывание язвы, нанесение пленкообразующих препаратов, использование полисахаридной гемостатической системы должны использоваться в комбинации с основными методами.

По данным систематического обзора B.J. Elmunzer с соавт., факторами риска рецидива кровотечения являются: большой размер язвы (более 1 см в диаметре), расположение язвы на малой кривизне желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки, а также нестабильная гемодинамика — снижение артериального давления во время кровотечения с последующим повышением на фоне восполнения объема циркулирующей крови [42]. Также важно отметить, что прием антикоагулянтов и дезагрегантов существенно повышает риск развития язвенного кровотечения, в том числе повторного, равно как и резкое повышение артериального давления (например, как реакция на боль или вследствие пропущенной дозы антигипертензивного препарата). Выполнение повторной ЭГДС у пациентов с низким риском рецидива кровотечения не влияет на частоту рецидивов кровотечения и экономически нецелесообразно [33, 34, 43].

— Пациентам с язвенным кровотечением экстренное хирургическое вмешательство с целью верификации источника кровотечения и его остановки рекомендуется проводить при неэффективности эндоскопического гемостаза в максимально ранние сроки [10, 33, 34, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Хирургическое лечение пациентов с язвенным кровотечением показано в тех случаях, когда нет возможности контролировать его эндоскопически (при продолжающемся кровотечении или при его рецидиве). Несвоевременное хирургическое лечение ухудшает прогноз пациента и увеличивает риск летального исхода. Операция необходима для достижения надежного гемостаза и снижения риска рецидива кровотечения. Объем предполагаемой операции зависит от состояния пациента, но важно помнить, что хирургическое вмешательство должно носить максимально щадящий характер. У пациентов с высоким риском хирургического вмешательства предпочтительно выполнение рентгеноэндоваскулярной селективной ангиографии с последующей окклюзией кровоточащего сосуда. Согласно зарубежным рекомендациям, наиболее предпочтительным является выполнение гастротомии (пилородуоденотомии) с прошиванием кровоточащего сосуда и ушиванием язвенного дефекта, однако этот метод уступает по своей надежности резекционным операциям [10]. Наилучший результат при лечении рефрактерных осложненных язв отмечен при сочетании резекция желудка с наложением гастроеюноанастомоза и ваготомией [46], однако в зарубежной литературе ваготомия рассматривается как сложная, ограниченно применимая опция, для полноценного признания которой должны быть проведены исследования высокого уровня доказательности [47]. Российское научное хирургическое сообщество рекомендует выполнение ваготомии, ограничивая при этом показания к ее проведению [35].

Резекцию 2/3 желудка по поводу язвенной болезни необходимо выполнять по Б-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. При этом виде резекции желудка щелочное содержимое двенадцатиперстной кишки попадает в культю желудка и ощелачивает содержимое, что предупреждает развитие рецидива язвы в культе и в гастроэнтероанастомозе. При резекции желудка по Py ощелачивания не происходит, и вероятность рецидива язвы значительно выше.

— Пациентам с перфорацией язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки рекомендуется проведение экстренной операции с целью ликвидации перфорационного отверстия [16, 34, 48].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2)

Комментарии: Перфорация язвы — это распространенное осложнение, которое неизбежно ведет к развитию перитонита и имеет высокую летальность среди пациентов, достигающую 30%. Наиболее высокая летальность наблюдается среди пожилых пациентов, а наибольшая смертность отмечена в группе пациентов с поздней госпитализацией (больше 24 часов от развития данного осложнения). Лапаротомный доступ не имеет преимуществ перед лапароскопическим. Предпочтительным является выполнение лапараскопического вмешательства — ушивание перфоративного отверстия с санацией и дренированием брюшной полости [16, 34, 48]. Однако, клиническая картина течения столь грозного осложнения может быть очень разнообразной, и эксперты признают, что объем операции зависит прежде всего от состояния пациента [48]. В отечественных клинических рекомендациях по лечению перфоративной язвы более подробно рассмотрены варианты хирургического лечения [36].

— Пациентам с язвенной болезнью после хирургического лечения рекомендуется выполнение диагностических исследований, направленных на выявление H. pylori (см. раздел по диагностике) и проведение эрадикационной и поддерживающей терапии с целью предупреждения рецидивов ЯБ и ее осложнений [33, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1)

Комментарии: Выполненный этап хирургического лечения не снижает риска развития нового витка хирургических осложнений язвенной болезни, прежде всего кровотечений, поэтому важно продолжить курс консервативного лечения заболевания до полного излечения пациента.

— Пациентам с пилородуоденальным стенозом с целью его устранения рекомендуется проведение эндоскопической баллонной дилатации. При ее неэффективности рекомендуется проведение пилоропластики и дренирующих операций [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Показания к хирургическому лечению пациентов с пилородуоденальным стенозом определяются степенью его компенсации, а также состоянием пациентов. Эндоскопическая баллонная дилатация возможна только у пациентов с субкомпенсированным стенозом и с локализацией рубца по передней стенки двенадцатиперстной кишки. Данное эндоскопическое пособие часто носит временный успех и сопровождается высокой частотой рецидивирования стеноза.

4. Реабилитация

— Пациентам с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии с целью ее сохранения рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях климатической зоны проживания пациента [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Пациентам с язвенной болезнью через 2 — 3 месяца после стихания обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение продолжительностью 14 — 21 день.

Санаторно-курортное лечения проводится в санаториях Дорохово, Ессентуки, Железноводск и др. и включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно-морские ванны, питье щелочных минеральных вод [5].

5. Профилактика

— Всем лицам с наличием инфекции H. pylori при отсутствии противопоказаний рекомендуется проведение эрадикационной терапии с целью профилактики ЯБ и ее обострений [52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии: Подтверждение ведущей роли инфекции H. pylori в развитии язвенной болезни сделало проведение эрадикационной терапии основным методом профилактики данного заболевания

— Диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуется проводить ежегодно в течение 5 лет с момента последнего обострения [5].

— Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 5)

Организация оказания медицинской помощи

Показаниями к плановой госпитализации пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки служат резко выраженная клиническая картина заболевания с упорным (более 7 дней) болевым синдромом, наличие в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка, обострение язвенной болезни с наличием осложнений в анамнезе, язвенная болезнь с сопутствующими заболеваниями [52].

Продолжительность стационарного лечения пациентов с обострением язвенной болезнью должна составлять 21 день.

Показаниями к экстренной госпитализации является наличие признаков желудочного кровотечения (мелена, рвота с кровью), перфорации и пенетрации язвы.

Пациенты с неосложненным течением обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки подлежат лечению в амбулаторных условиях.

Пациентам с обострением язвенной болезни оказывается специализированная медицинская помощь как в амбулаторных, так и в стационарных условиях в соответствии со стандартом специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1. Особенности течения ЯБ у отдельных групп пациентов

6.1.1 Особенности течения ЯБ при беременности

Течение ЯБ при беременности в целом мало отличается от такового у небеременных женщин. Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, анамнестических данных, результатов ЭГДС и ультразвукового исследования [53]. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки беременным противопоказано.

В диагностически не ясных случаях, при подозрении на развитие осложнений (кровотечение, стеноз антрального отдела желудка, рак) ЭГДС в силу своей безопасности для плода может быть проведена при любом сроке беременности [54]. Для исключения оккультного кровотечения проводятся исследование кала на скрытую кровь, общий (клинический) анализ крови.

Дифференциальный диагноз обострения язвенной болезни затруднен, его необходимо проводить с эрозивным гастродуоденитом, панкреатитом, заболеваниями желчевыводящих путей, острым аппендицитом и ранним токсикозом — рвотой. Стенозирующая язва антрального отдела желудка может симулировать чрезмерную рвоту беременных. Для раннего токсикоза характерны мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся на различные запахи, слюнотечение. При этом рвота бывает независимо от еды, особенно по утрам, боль в животе, как правило, отсутствует. Кровотечение, обусловленное язвенной болезнью, необходимо дифференцировать с эрозивным гастритом, синдромом Маллори-Вейсса, кровотечением из дыхательных путей, раком желудка.

Беременность оказывает благоприятное влияние на течение язвенной болезни: у 75 — 80% женщин отмечается ремиссия заболевания, и оно не оказывает заметного влияния на ее исход. Однако у некоторых пациенток может произойти обострение. Чаще это наблюдается в I триместре беременности (14,8%), третьем (10,2%), за 2 — 4 недели до срока родов или раннем послеродовом периоде). Неосложненная язвенная болезнь не оказывает отрицательного влияния на развитие плода.

Лечение включает соблюдение общепринятых «режимных» мероприятий и диеты; прием в обычных терапевтических дозах невсасывающихся антацидов (например, коллоидного фосфата алюминия и адсорбентов в виде диоктаэдрического смектита). При отсутствии эффекта назначаются h3-блокаторы.

При выраженных болях, обусловленных моторными нарушениями возможно назначение спазмолитиков (дротаверин** по 40 мг 3 — 4 раза в день). Препараты висмута беременным противопоказаны. Эрадикационная терапия инфекции H. pylori у беременных не проводится.

6.1.2 Особенности течения ЯБ у лиц пожилого и старческого возраста

В развитии гастродуоденальных язв у пациентов пожилого возраста — помимо инфекции НР и кислотно-пептического фактора — могут также играть роль атеросклеротические изменения сосудов желудка, некоторые фоновые заболевания (например, хронические неспецифические заболевания легких), снижающие защитные свойства слизистой оболочки желудка, прием лекарственных препаратов (в первую очередь, НПВП), обладающих ульцерогенным действием.

Гастродуоденальные язвы у пациентов пожилого и старческого возраста локализуются преимущественно в желудке (по малой кривизне тела или в субкардиальном отделе), имеют иногда очень большие размеры, часто протекают со стертой и неопределенной клинической симптоматикой, отличаются наклонностью к развитию осложнений (прежде всего, желудочно-кишечных кровотечений). При обнаружении у пожилых пациентов язв в желудке важное значение имеет проведение дифференциального диагноза с инфильтративно-язвенной формой рака желудка.

Гастродуоденальные язвы у лиц пожилого и старческого возраста характеризуются медленным рубцеванием. При проведении медикаментозной терапии следует соблюдать осторожность, учитывая более высокий риск развития побочных эффектов у пожилых пациентов по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Shay H., Sun D.C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer. In: Bockus H.L. Gastroenterology, Philadelphia-London: Saunders Elsevier, 1968: 420 — 465.

2. Lanas A., Chan F.K.L. Peptic ulcer disease. Lancet 2017; vol. 390 (10094): 613 — 624.

3. Chan F.K.L., Lau J.Y.W. Peptic ulcer disease. In: Sleisenger and Fordtran»s Gastrointestinal and Liver Disease. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2015: chap 14.

4. Ramakrishnan K., Salinas R.C. Peptic ulcer disease. Am Fam Physician 2007; vol. 76: 1005 — 1012.

5. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь. М: Медицина, 1987: 288 с.

6. Lau J.Y., Sung J., Hill C. et al. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion 2011; vol. 84: 102 — 113.

7. Заболеваемость всего населения России в 2006 г. Статистические материалы Минздрава России. М., 2007, с. 98.

8. Заболеваемость всего населения России в 2018 г. Статистические материалы Минздрава России. М., 2018, с. 101.

9. Hawkey C.J., Wight N.J. Clinician’s manual on NSAIDS and gastrointestinal complications. London: Life Science Communications, 2001.

10. Nagashima K., Tominaga K., Fukushi K. et al. Recent trends in the occurrence of bleeding gastric and duodenal ulcers under the Japanese evidence-based clinical practice guideline for peptic ulcer disease. JGH Open 2018; Vol. 2(6): 255 — 261.

11. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода, желудка и кишечника. М.: МЕДпресс-информ; 2009:

12. Tomizawa M., Shinozaki F., Hasegawa R.et al. Low hemoglobin levels are associated with upper gastrointestinal bleeding. Biomed Rep 2016; vol. 5 (3): 349 — 352.

13. Harewood G.C., McConnel J.P., Harrington J.J. et al. Detection of occult upper gastrointestinal bleeding: performance differences in fecal occult blood tests. Mayo Clin Proc 2002; vol. 77 (1): 23 — 28.

14. Baghdanian A.H., Baghdanian A.A., Puppala A.A. et al. Imaging manifestations of peptic ulcer disease on computed tomography. Semin Ultrasound CT MR 2018; vol. 39(2): 183 — 192.

15. Ecanow, J.S., Gore R.M. Evaluating patients with left upper quadrant pain. Radiol Clin North Am 2015; vol. 53(6): 1131 — 1157.

16. Thorsen K., Glomsaker T.B., von Meer A. et al. Trends in diagnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg 2011; vol. 15(8): 1329 — 1335.

17. Ishiguro T., Kumagai Y., Baba H. et al. Predicting the amount of intraperitoneal fluid accumulation by computed tomography and its clinical use in patients with perforated peptic ulcer. Int Surg 2014; vol. 99(6): 824 — 829.

18. Picone D., Rusignuolo R., Midiri F. et al.. Imaging assessment of gastroduodenal perforations. Semin Ultrasound CT MR 2016; vol. 37(1), N 1: 16 — 22.

19. Coppolino F., Gatta G., Di Grezia G. et al. Gastrointestinal perforation: ultrasonographic diagnosis. Crit Ultrasound J. 2013; vol. 5 (Suppl 1): S4.

20. Malfertheiner P, Megraud F., O’Morain C.A. et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut 2017; 66(1): 6 — 30.

21. Best L.M., Takwoingi Y., Siddique S. et al. Non-invasive diagnostic tests for Helicobacter pylori infection. Cochrane Database Syst Rev 2018; vol. 3: CD012080.

22. Kim Н. Diagnostic and treatment approaches for refractory ulcers. Clin Endoscop 2015; vol. 48 (4): 285 — 290.

23. Vomero M.D., Colpo E. Nutritional care in peptic ulcer. Arq Bras Cir Dig 2014; vol. 27 (4): 298 — 302.

24. Burget D.W., Chiverton K.D., Hunt R.H. Is there an optimal degree of acid supression for healing of duodenal ulcers? A model of the relationship between ulcer healing and acid suppression//Gastroenterology 1990; vol. 99: 345 — 351.

25. Scally B., Emberson J.R., Spata E., et al. Effects of gastroprotectant drugs for the prevention and treatment of peptic ulcer disease and its complications: a meta-analysis of randomized trials//Lancet Gastroenterol Hepatol 2018; vol. 3(4): 231 — 241.

26. Poinard T., Lemaire M., Agostini H. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing lansoprazole with ranitidine or famotidine in the treatment of acute duodenal ulcer. Eur J Gastroenterol. Hepatol 1995; vol. 7: 661 — 665.

27. Hu Z.H., Shi A.M., Hu D.M., Bao J.J. Efficacy of proton pump inhibitors for patients with duodenal ulcers: A pairwise and network meta-analysis of randomized controlled trial. Saudi J Gastroenterol 2017; vol. 23(1): 11 — 19.

28. Wong C.S., Chia C.F., Lee H.C., et al. Eradication of Helicobacter pylori for prevention of ulcer recurrence after simple closure of perforated peptic ulcer: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Surg Res 2013; vol. 182(2): 219 — 26.

29. Ford A.C., Delaney B.C., Forman D., Moayyedi P. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients. Cochrane Database Syst Rev 2006; (2): CD003840.

30. Ивашкин В.Т, Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых, Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2012; т. 22(2): 87 — 89.

31. Jiang M., Chen P., Gao Q. Systematic review and net-work meta-analysis of upper gastrointestinal hemorrhage interventions. Cell Physiol Biochem 2016; vol. 39 (6): 2477 — 2491.

32. Евсеев М.А., Клишин И.М. Эффективность антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2010; т. 20(3): 55 — 62.

33. Barkun A.N., Bardou M., Kuipers E.J. et al., T et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; vol. 152(2): 101 — 113.

34. Satoh, K. Yoshino J., Akamatsu T. et al. Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2015. J Gastroenterol 2016; vol. 51(3): 177 — 194.

35. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Клинические рекомендации Российского общества хирургов. Приняты на Общероссийской согласительной конференции по принятию национальных клинических рекомендаций 6 июня 2014 года, г. Воронеж: с. 1 — 9.

36. Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации Российского общества хирургов. МЗ РФ, 2016: с. 1 — 50.

37. Тарасенко С.В, Зайцев О.В., Кочуков В.П. и др. Хирургия осложненной язвенной болезни. Воронеж, «Проспект», 2015.

38. Chatten, K., Pursell H., Banerjee A.K. et al. Glasgow Blatchford Score and risk stratifications in acute upper gastrointestinal bleed: can we extend this to 2 for urgent outpatient management? Clin Med (Lond) 2018; vol. 18(2): 118 — 122.

39. Farrar, F.C., Management of Acute Gastrointestinal Bleed. Crit Care Nurs Clin North Am 2018; vol. 30(1): 55 — 66.

40. Leontiadis, G.I., Molloy-Bland M., Moayyedi P., Howden C.W. Effect of comorbidity on mortality in patients with peptic ulcer bleeding: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2013; 108(3): 331 — 345; quiz 346.

41. Moller, M.H., Adamsen S., Thomsen R.W., Moller A.M. Preoperative prognostic factors for mortality in peptic ulcer perforation: a systematic review. Scand J Gastroenterol 2010; vol. 45(7 — 8): 785 — 805.

42. Elmunzer B.J., Young S.D., Inadoni J.M. et al., Systematic review of the predictors of recurrent hemorrhage after endoscopic hemostatic therapy for bleeding peptic ulcers. Am J Gastroenterol 2008; vol. 103(10): 2625 — 2632; quiz 2633.

43. Tsoi, K.K., Chan H.C., Chiu P.W. Second-look endoscopy with thermal coagulation or injections for peptic ulcer bleeding: a meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2010; vol. 25(1): 8 — 13.

44. Barkun, A.N., Martel M., Toubouti Y. et al., Endoscopic hemostasis in peptic ulcer bleeding for patients with high-risk lesions: a series of meta-analyses. Gastrointest Endosc 2009.; vol. 69(4): 786 — 799.

45. Morris, D.L., Hawker P.C., Brearley S. et al. Optimal timing of operation for bleeding peptic ulcer: prospective randomized trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; vol. 288(6426): 1277 — 1280.

46. Lagoo, J., Pappas T.N., Perez A., A relic or still relevant: the narrowing role for vagotomy in the treatment of peptic ulcer disease. Am J Surg 2014; vol. 207(1): 120 — 126.

47. Gurusamy K.S. Pallari E., Medical versus surgical treatment for refractory or recurrent peptic ulcer. Cochrane Database Syst Rev 2016; vol. 3: CD011523.

48. Soreide, K., Thorsen K., Harrison E.M. Perforated peptic ulcer. Lancet 2015; vol. 386(10000): 1288 — 1298.

49. Tomtitchong, P., Siribumrungwomg B., Vilaichone R.K. Systematic review and meta-analysis: Helicobacter pylori eradication therapy after simple closure of perforated duodenal ulcer. Helicobacter 2012; vol. 17(2): 148 — 152.

50. Sharma, V.K., Sahai A.V., Corder F.A., Howden C.W.Helicobacter pylori eradication is superior to ulcer healing with or without maintenance therapy to prevent further ulcer haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2001; vol. 15(12): 1939 — 1947.

51. Gisbert, J.P., Abraira V., Accuracy of Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with bleeding peptic ulcer: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006; vol. 101(4): 848 — 863.

52. Маев И.В., Самсонов А.А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: различные подходы к современной консервативной терапии. Consilium medicum. — 2004; N 1: с. 6 — 11.

53. Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. М,: КРОН-ПРЕСС, 1996, 217 с.

54. Cappell M.S. The fetal safety and clinical efficacy of gastrointestinal endoscopy during pregnancy/Gastroenterology clinics of North America 2003; vol. 32: 123 — 179.

55. Chandie M. P. S. et al. Comparison of biphasic radiologic stomach and duodenum studies with fiber endoscopy for the diagnosis of peptic ulcer and stomach carcinoma//Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. — 1990. — Т. 134. — N. 7. — С. 345 — 349.

56. Toewas I., George A.T., Peter J.V. et al. Interventions for preventing upper gastrointestinal bleeding in people admitted to intebsive care units. Cochrane Datadase Syst Rev 2018; 6: CD008687.

Приложение А1

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

Андреев Дмитрий Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Баранская Елена Константиновна — доктор медицинских наук, профессор, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Бурков Сергей Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Деринов Александр Александрович, кандидат медицинских наук, доцент, член Российского общества колоректальных хирургов. Конфликт интересов отсутствует.

Ефетов Сергей Константинович, кандидат медицинских наук, доцент, член Российского общества колоректальных хирургов. Конфликт интересов отсутствует

Ивашкин Владимир Трофимович — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, дважды лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., в области образования — в 2013 г., заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, Президент Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует

Королев Михаил Павлович — доктор медицинских наук, профессор, председатель Российского эндоскопического общества, член Российского общества хирургов. Конфликт интересов отсутствует

Лапина Татьяна Львовна — кандидат медицинских наук, доцент, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2007 г., член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Маев Игорь Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники в 2006 г., заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Павлов Павел Владимирович, кандидат медицинских наук, член Российского эндоскопического общества. Конфликт интересов отсутствует.

Пирогов Сергей Сергеевич, кандидат медицинских наук, член Российского эндоскопического общества. Конфликт интересов отсутствует.

Ткачев Александр Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Трухманов Александр Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Федоров Евгений Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя Российского эндоскопического общества. Конфликт интересов отсутствует.

Царьков Петр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, председатель Российского общества колоректальных хирургов. Конфликт интересов отсутствует.

Шептулин Аркадий Александрович — доктор медицинских наук, профессор, член Российской гастроэнтерологической ассоциации. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2

МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Предлагаемые рекомендации имеют своей целью довести до практических врачей современные представления об этиологии и патогенезе ЯБ, познакомить с применяющимся в настоящее время алгоритмом ее диагностики и лечения.

Целевая аудитория данных клинических рекомендации:

1. Врачи-гастроэнтерологи

2. Врачи общей практики (семейные врачи)

3. Врачи-терапевты

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица 2. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств (УДД)

Таблица 3. Уровни убедительности рекомендаций (УУР) с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3

СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.06.2010 N 415н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля»

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.11.2012 г. N 773н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки».

АЛГОРИТМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Основным фактором, вызывающим язвенную болезнь, в настоящее время признан микроорганизм, называемый пилорическим геликобактером. Поэтому каждый пациент, у которого выявлена язвенная болезнь, должен быть обследован на наличие данной инфекции. При ее подтверждении необходимо проведение лечения, направленного на уничтожение данных бактерий (эрадикация) с последующим контролем через 4 — 6 недель. При неэффективности проведенного лечения следует провести повторный курс терапии с другой схемой назначения лекарственных средств. Важно соблюдать приверженность к лечению и строго контролировать прием лекарственных препаратов. Пациент с язвенной болезнью должен соблюдать диету (частое, дробное питание, химически, механически и термически щадящая пища), быть очень осторожным при приеме препаратов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты). При необходимости их приема необходимо обязательное «прикрытие» из препаратов, защищающих слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Нет.

Клинические рекомендации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ЖЕЛУДКА И/ИЛИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

МКБ 10: К25/К26

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: KP388

URL

Профессиональные ассоциации

— Союз педиатров России

Ключевые слова

— язвенная болезнь желудка

— язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

— пептическая язва

— диспептические расстройства

— Helicobacter pylori

— Эрадикационная терапия

Список сокращений

АД — артериальное давление

АЛТ — аланинаминотрансфераза

АСТ — аспартатаминотрансфераза

ВОПТ — верхние отделы пищеварительного тракта

ДПК — двенадцатиперстная кишка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИПП — ингибиторы протонной помпы

ЛФК — лечебная физкультура

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

HP — Helicobacter pylori

СО — слизистая оболочка

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФЭГДС — фиброэзофагодуаденоскопия

ЭКГ — электрокардиография

Эхо-КГ — Эхокардиография

ЯБ — язвенная болезнь

ЯБДПК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ — язвенная болезнь желудка

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются

1. Краткая информация

1.1 Определение

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.2 Этиология и патогенез

Язвенная болезнь — полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Большое значение имеет наследственная отягощенность (генетически детерминированная высокая плотность париетальных клеток, их повышенная чувствительность к гастрину, дефицит ингибиторов трипсина, врожденный дефицит антитрипсина и др.) При воздействии неблагоприятных факторов (инфицирование Helicobacter pylori, длительная погрешность в питании, психоэмоциональный стресс, вредные привычки) реализуется генетическая предрасположенность к развитию ЯБ [13].

В основе патогенеза ЯБ лежит нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки [3]. Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводят к нарушению этого равновесия и возникновению язвы.

К факторам агрессии относят гиперпродукцию соляной кислоты, повышенную возбудимость обкладочных клеток, обусловленную ваготонией, инфекционные факторы (Helicobacter pylori), нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение антродуоденального кислотного тормоза, желчные кислоты и лизолецитин.

Факторами защиты являются слизистый барьер, муцин, сиаловые кислоты, бикарбонаты — обратная диффузия ионов водорода, регенерация, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, антродуоденальный кислотный тормоз.

В конечном итоге формирование язвенного дефекта обусловлено действием соляной кислоты (правило K. Schwarz «Нет кислоты — нет язвы») на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет считать антисекреторную терапию основой лечения обострений язвенной болезни [2].

Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H. pylori, обнаруженным в 1983 г. австралийскими учеными Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren). Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Обсеменение слизистой оболочки желудка H. pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты.

Избыточное поступление соляной кислоты в просвет двенадцатиперстной кишки в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует усилению дуоденита, возникновению кишечной метаплазии и распространению H. pylori. При наличии наследственной предрасположенности и действии дополнительных этиологических факторов (погрешности в питании, нервно-психические стрессы и др.) формируется язвенный дефект [15].

У детей в отличие от взрослых инфицирование H. pylori намного реже сопровождается изъязвлением СО желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным крупного европейского многоцентрового исследования, у 1233 детей с симптоматической H. pylori-инфекцией, ЯБ была диагностирована менее чем у 5% детей до 12 лет и лишь у 10% подростков [4].

В таблице 1 представлена характеристика типов язв.

Таблица 1 — Типы язв и их характеристика.

1.3 Эпидемиология

Язвенная болезнь является достаточно распространенным заболеванием (1,6+/-0,1 на 1000 детей по данным Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии), характеризуется хроническим рецидивирующим течением и возможностью опасных для жизни осложнений. У школьников ЯБ встречается в 7 раз чаще, чем у дошкольников (2,7 на 1000 и 0,4 на 1000, соответственно), у городских детей — в 2 раза чаще, чем у сельских. Соотношение мальчиков и девочек 3:1.

В структуре патологии органов пищеварения удельный вес язвенной болезни составляет 1,6%, а среди заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки — 2,7%.

В структуре ЯБ у детей язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) представлена в 81% случаев, реже встречаются ЯБ желудка (13%) и сочетанная локализация язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке — 6%.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Язва желудка (K25):

K25.0 — Острая с кровотечением

K25.1 — Острая с прободением

K25.2 — Острая с кровотечением и прободением

K25.3 — Острая без кровотечения или прободения

K25.4 — Хроническая или неуточненная с кровотечением

K25.5 — Хроническая или неуточненная с прободением

K25.6 — Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

K25.7 — Хроническая без кровотечения или прободения

K25.9 — Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

Язва двенадцатиперстной кишки (K26):

K26.0 — Острая с кровотечением

K26.1 — Острая с прободением

K26.2 — Острая с кровотечением и прободением

K26.3 — Острая без кровотечения или прободения

K26.4 — Хроническая или неуточненная с кровотечением

K26.5 — Хроническая или неуточненная с прободением

K26.6 — Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением

K26.7 — Хроническая без кровотечения или прободения

K26.9 — Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения

1.5 Примеры диагнозов

— Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, H.p — позитивная, впервые выявленная, с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.

— Язвенная болезнь желудка, H.p — негативная, нормальная кислотообразующая функция желудка, часто рецидивирующее течение, фаза обострения, состоявшееся желудочное кровотечение.

При формулировке диагноза указывается локализация язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка или двойное поражение), фаза заболевания (обострение, неполная клиническая ремиссия и клиническая ремиссия), эндоскопическая характеристика дефектов и стадия эволюции язвенного процесса, наличие H. pylori, осложнения.

Основной морфологический субстрат язвенной болезни в фазе обострения — язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастродуоденит, нередко и рефлюкс-эзофагит, а в фазе ремиссии — постъязвенные рубцовые изменения и гастродуоденит без признаков активности воспалительного процесса.

Отражение в клиническом диагнозе локализации и исхода заживления язвенных дефектов весьма важно как для определения тактики лечения больных, так и для прогнозирования дальнейшего течения заболевания, планирования адекватной программы диспансерных мероприятий.

1.5 Классификация

Классификация язвенной болезни по по А.В. Мазурину, 1984 года с добавлениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой, 2005 года представлена в таблице 2.

Таблица 2 — Классификация язвенной болезни

(по А.В. Мазурину, 1984 года с добавлениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой, 2005 года)

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Особенностями современного течения ЯБ у детей являются рост частоты заболевания, рост частоты осложнений и рецидивирования, а также нивелирование сезонности обострений и их бессимптомное течение у половины больных [15]. Клинические проявления ЯБ многообразны, типичная картина наблюдается не всегда, что значительно затрудняет диагностику. Так, у детей раннего возраста заболевание нередко протекает атипично. При этом чем моложе ребенок, тем менее специфичны жалобы. В старшем возрасте симптоматика ЯБ ДПК сходна с таковой у взрослых, хотя может быть и более стертой.

— При сборе анамнеза рекомендовано обращать внимание на наличие следующих жалоб:

— Боли в животе (в эпигастральной или параумбиликальной области, имеющие ночной и «голодный» характер, уменьшающиеся при приеме пищи)

— Изжога

— Отрыжка

— Рвота

— Тошнота

— Сниженный аппетит

— Склонность к запорам или неустойчивому стулу

— Эмоциональная лабильность

— Повышенная утомляемость

Комментарии: нередко отсутствует характерный язвенный анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, не могут указать их локализацию и причину, их вызвавшую. Увеличение числа нетипичных форм заболевания, отсутствие настороженности в формировании язвенного процесса, особенно у детей с отягощенной наследственностью по патологии ВОПТ, способствует росту процента больных с поздней диагностикой ЯБ. Что приводит к более частому рецидивированию заболевания у этой категории больных и раннему формированию его осложнений, приводящих к снижению качества жизни детей с ЯБ.

2.2 Физикальное обследование

— При осмотре рекомендовано обратить внимание на наличие белого налета на языке

— При пальпации рекомендовано обратить внимание на болезненность в пилородуоденальной зоне.

Комментарии: независимо от локализации язвы у детей очень часто отмечается болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье.

— Рекомендовано оценить наличие симптомов мышечной защиты.

Комментарии: симптом мышечной защиты бывает редко, чаще во время сильных болей.

— В фазе обострения рекомендовано оценить наличие положительного симптома Менделя [2, 12, 15].

2.3 Лабораторная диагностика

Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных маркеров нет.

— Проведение исследований рекомендовано для исключения осложнений.

Комментарии: пациентам проводят общий развернутый анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, уровень общего белка, альбумина, амилазы, липазы, аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), щелочной фосфатазы, глюкозы, сывороточного железа в крови

— Рекомендовано выполнение определения инфицированности Helicobacter pylori [7, 14]

(Степень рекомендации A; уровень доказательности 1a)

— Определение моноклонального фекального антигена H. pylori и уреазный дыхательный тест с C13-меченным атомом углерода (C13-УДТ) являются основными неинвазивными тестами.

(Степень рекомендации B; уровень доказательности 2a)

— В случае отсутствия возможности выполнения вышеуказанных неинвазивных диагностических методов рекомендовано проведение исследования на наличие антител к H. pylori в сыворотке крови.

(Степень рекомендации B; уровень доказательности 1b)

Комментарии: клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент и контролировать эффективность эрадикации. Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельностью точности различных коммерческих серологических тестов следует использовать только валидированные IgG серологические тесты. Утвержденные (валидированные) серологические тесты, основанные на обнаружении антигеликобактерных антител класса IgG, могут использоваться после недавнего применения антимикробных или антисекреторных препаратов, а также в случае кровотечения, атрофии и рака желудка. Исследования сыворотки крови на наличие антител к H. pylori наиболее информативны при проведении эпидемиологических исследований.

— У пациентов, которых получают ингибиторы протонной помпы (ИПП) рекомендовано, если возможно, прием ИПП должен быть приостановлен на 2 недели перед тестированием с помощью бактериологиического, гистологического методов, быстрого уреазного теста, УДТ или выявления H. pylori в кале. [7]

(Степень рекомендации A; уровень доказательности 1b)

2.4 Инструментальная диагностика

— Рекомендовано проведение фиброэзофагодуаденоскопии (ФЭГДС), при локализации язвы в желудке рекомендовано взятие 4 — 6 биоптатов из дна и краев язвы с их гистологическим исследованием.

(Степень рекомендации A; уровень доказательности 1a)

Комментарии: ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления

Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения приводится в Приложении Г4.

— Рекомендовано для исключения сопутствующей патологии выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы, желчного пузыря).

(Степень рекомендации A; уровень доказательности 1a)

— Рекомендовано измерение кислотности среды методом внутрижелудочной pH-метрии

(Степень рекомендации A; уровень доказательности 1b)

— Рекомендовано проведение контрастного рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ (по показаниям: при выявлении осложнений ЯБ или при наличии противопоказаний к эндоскопическому исследованию)

(Степень рекомендации B; уровень доказательности 2a)

— Компьютерная томография проводится по показаниям: при выявлении пенетрирующих язв для уточнения локализации дефекта по отношению к окружающим органам, при демонстрации картины панкреатита и пенетрации в поджелудочную железу, при пневмобилии при пенетрации в желчные пути)

(Степень рекомендации B; уровень доказательности 2a)

2.5 Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатам лабораторного, эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследований.

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определенными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами. Клиническая картина обострения этих язв стерта, отсутствует сезонность и периодичность заболевания. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при болезни Крона, которые иногда также относят к симптоматическим гастродуоденальным язвам, представляют собой самостоятельную форму болезни Крона с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

— Рекомендовано проведение эрадикационной терапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. pylori. [7, 14]

(Степень рекомендации A; уровень доказательности 1a)

— В качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15 — 20%, рекомендовано использовать стандартную тройную терапию (по последним рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г.), ESPGHAN and NASPGHAN (2011 г.)):

— ИПП (эзомепразолж вк, рабепразол, омепразолж вк) 1 — 2 мг/кг/ сут + амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицинж вк 20 мг/ кг/сут

— ИПП + кларитромицинж вк + метронидазолж вк 20 мг/кг/сут.

Продолжительность терапии 10 — 14 дней.

(Степень рекомендации A; уровень доказательности 1a)

Комментарии: с целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н. «последовательной» схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый.

При неэффективности эррадикационной терапии проводится индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности H. pylori к антибактериальным препаратам — терапия третьей линии.

Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии используются стандартные неинвазивные тесты. Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через 6 нед. после окончания лечения.

— В связи с высоким уровнем резистентности H. pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов рекомендовано у детей использовать следующие схемы:

— Терапия первой линии.

— ИПП + амоксициллинж вк + кларитромицинж вк

— ИПП + амоксициллинж вк или кларитромицинж вк + нифурател (30 мг/кг/сут)

— ИПП + амоксициллинж вк + джозамицинж вк (50 мг/кг/сут, не более 2 г/сут).

Возможно применение «последовательной» схемы.

— В качестве терапии второй линии используются квадротерапия:

— висмута субцитратж вк + ИПП + амоксициллинж вк + кларитромицинж вк

— висмута субцитратж вк + ИПП + амоксициллинж вк или кларитромицинж вк + нифурател.

(Степень рекомендации A; уровень доказательности 1a)

Комментарии: продолжительность лечения 10 — 14 дней [18].

— С целью преодоления устойчивости H. pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов рекомендовано использовать схему с последовательным назначением антибиотиков:

— ИПП + висмута субцитрат + амоксициллин — 5 дней, затем ИПП + висмута субцитратж вк + джозамицин — 5 дней [19].

(Степень рекомендации A; уровень доказательности 1a)

Комментарии: Низкая выявляемость семейного носительства HP-инфекции и отсутствие системного подхода к ее эрадикации способствует реинфицированию HP и, как следствие, рецидивированию ЯБДПК у детей [20]. Наиболее высокая эффективность и безопасность антихеликобактерной терапии проявляется на фоне пребиотической или пробиотической терапии.

— В случае язвенной болезни, не ассоциированной H. pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. В связи с этим рекомендовано назначение антисекреторных препаратов.

(Степень рекомендации A; уровень доказательности 1a)

— Рекомендовано в качестве препаратов выбора при язвенной болезни, не ассоциированной с H. pylori, в настоящее время использовать ингибиторы протонного насоса: эзомепразолж вк, омепразолж вк, рабепразол, которые назначаются в дозе 1 — 2 мг/кг/сут. Продолжительность курса ИПП 4 недели по ЯДЖ, 8 недель по ЯБДПК [21].

(Степень рекомендации A; уровень доказательности 1a)

— h3-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко, главным образом, их назначение может быть рекомендовано при язвенной болезни, не ассоциированной H. pylori, при невозможности применения ИПП (или в комбинации с ними) с целью усиления антисекреторного действия [2].

(Степень рекомендации A; уровень доказательности 1a)

— Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид) рекомендовано применять в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспепсических жалоб.

(Степень рекомендации B; уровень доказательности 3)

Комментарии: для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8 мг/кг/сут до 2 — 4 недели.

— При нарушениях моторики ЖКТ рекомендовано назначать прокинетики, спазмолитики

— Эффективность лечения при язве желудка рекомендовано контролировать эндоскопическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед [21].

Общий обзор возможных схем лечения приводится в Приложении Г1. Перечень основных лекарственных препаратов, используемых для лечения язвенной болезни, приводится в Приложении Г2.

3.2 Хирургическое лечение

— Рекомендовано проведение хирургического лечения язвенной болезни желудка при наличии осложнения болезни: перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативным методами, в том числе и с применением эндоскопического гемостаза.

(Степень рекомендации A; уровень доказательности 1a)

Комментарии: при выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

4. Реабилитация

— Рекомендовано проведение физиотерапии и лечебной физкультуры (ЛФК) для улучшения крово- и лимфообращения в брюшной полости; нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, секреторной и нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов; создания благоприятных условий для репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки

5. Профилактика

5.1 Профилактика

Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением), нормализацию режима дня, а также характера питания, проведение эрадикации инфекции HP у больных с функциональной диспепсией, одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов.

Важное место в профилактике язвенной болезни и ее рецидивов занимает санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2 — 3 месяца после стихания обострения.

5.2 Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за пациентом с язвенной болезнью проводится в течение 5 лет от начала заболевания или обострения, даже при отсутствии морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия).

План диспансерного наблюдения детей и подростков с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки представлен в Приложении Г3 [13].

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1 Осложнения

Осложнения ЯБ в детском возрасте отмечаются у 7 — 10% больных. У мальчиков осложнения отмечаются чаще, чем у девочек в случае ЯБ ДПК (при изолированной ЯБДПК — в 2,3 раза, при сочетании ЯБ желудка и ДПК — в 8 раз). Удельный вес осложненных форм ЯБ наблюдается у детей всех возрастных групп с одинаковой частотой. В структуре осложнений преобладают кровотечения (80%), реже наблюдаются стенозы (11%), перфорации (8%) и пенетрации язвы (1,5%) [15, 17].

Кровотечение характеризуется кровью в рвотных массах (алая или рвота «кофейной гущей»), черным дегтеобразным стулом. При большой кровопотере характерны слабость, тошнота, бледность, тахикардия, снижение АД, иногда обморок. При скрытом кровотечении в кале определяется положительная реакция на скрытую кровь.

Стеноз пилоробульбарной зоны развивается обычно в процессе заживления язвы. В результате задержки пищи в желудке происходит его расширение с последующим развитием интоксикации, истощения. Клинически это проявляется рвотой пищей, съеденной накануне, усилением перистальтики желудка, особенно при пальпации и «шумом плеска», определяемого при толчкообразной пальпации брюшной стенки.

Пенетрация (проникновение язвы в соседние органы) возникает обычно на фоне длительного и тяжелого течения заболевания, неадекватной терапии. Сопровождается усилением болевого синдрома с иррадиацией в спину. Наблюдается рвота, не приносящая облегчения, возможна лихорадка.

Перфорация язвы в 2 раза чаще встречается при желудочной локализации язвы. Основной клинический признак перфорации — резкая внезапная («кинжальная») боль в эпигастральной области и в правом подреберье, часто сопровождающаяся шоковым состоянием. Отмечается слабый пульс, резкая болезненность в пилородуоденальной зоне, исчезновение печеночной тупости вследствие выхода воздуха в свободную брюшную полость. Наблюдается тошнота, рвота, задержка стула [15, 17].

6.2 Ведение пациентов

Показания к госпитализации:

— ЯБ с клинической картиной выраженного обострения (выраженный болевой синдром),

— Признаки осложнений ЯБ.

— ЯБ с наличием осложнений в анамнезе,

— ЯБ с сопутствующими заболеваниями.

— Обнаружение в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка.

Детей с обострением язвенной болезни лечат в условиях педиатрического или гастроэнтерологического отделений.

Длительность пребывания в стационаре составляет в среднем 14 — 21 день при дебюте и рецидивах язвенной болезни.

Дети с неосложненным течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторно-поликлинических условиях.

Дети в стадии ремиссии наблюдаются в амбулаторных условиях.

Снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет [12, 13, 17].

6.3 Исходы и прогноз

Прогноз благоприятный при неосложненной язвенной болезни. У большинства детей уже первый курс лечения в стационаре приводит к полному заживлению язвы и выздоровлению. В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни возникают у 6 — 7% больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложненных формах язвенной болезни.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 1 — Критерии качества специализированной медицинской помощи детям при ЯБ

Список литературы

1. Peptic ulcer disease Review Article. Paediatrics and Child Health, Volume 24, Issue 11, November 2014, Pages 485 — 490. Arun Nanjundaraje Urs, Priya Narula, Mike Thomson

2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. Москва — 2013. 39 стр.

3. Shay H., Sun D.C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer//In: H.L. Bockus «Gastroenterology» — Vol. 1. — Philadelphia — London, 1968. — P. 420 — 465.

4. Koletzko S., Richy F., Bontems P., Crone J., Kalach N., Monteiro L. et al. Prospective multicenter study on antibiotic resistance of Helicbacter pylori strains obtained from children living in Europe//Gut. 2006; 55 (12): 1711 — 1716.

5. Jones N., Fallone C., Flook N., Sherman P., Smaill F., van Zanten S. J. et al. Consensus Conference: Update on the Management of Helicobacter pylori. An evidence-based evaluation of Helicobacter pylori infection and clinical sequelae in children and adolescents//Can J Gastroenterol. 2005; In Press.

6. Khurana R., Fischbach L., Chiba N., van Zanten S. V., Sherman P. M., George B. A. et al. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication treatment efficacy in children//Aliment Pharmacol Ther. 2007, Mar 1; 25 (5): 523 — 536.

7. Щербаков А.П., Щербаков П.Л. Ведение хеликобактерной инфекции у детей (научно обоснованные рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN 2010 года)/Ж. Лечащий врач, 2011, N 6

8. Macarthur C. Helicobacter pylori infection and childhood recurrent abdominal pain: lack of evidence for a cause and effect relationship//Can J Gastroenterol. 1999, Sep; 13 (7): 607 — 610.

9. Johnson HD. Etiology and classification of gastric ulcers. Gastroenterology 1957; 33:121-3. [A classic paper differentiating between various types of gastric ulcer.]

10. Koletzko S1, Jones NL, Goodman KJ et al. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children/J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Aug; 53(2): 230 — 43. doi: 10.1097/MPG.0b013e3182227e90.

11. Корниенко E.A. Лечение инфекции H. pylori у детей. Методическое пособие для врачей/Ж. «BIOCODEX»; 2010, С. 1 — 56

12. Авдеева Т.Г., Рябухин Ю.В., Парменова Л.П. и др. Детская гастроэнтерология. ГЕОТАР-Москва, 2009, С. 32 — 61

13. Мельникова И.Ю., Новикова В.П. Диспансеризация детей и подростков с патологией пищеварительной системы. СпецЛит, Санкт-Петербург, 2011, С. 26 — 38

14. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., Atherton J., Axon A.T.R., Bazzoli F., Gensini G.F., Gisbert J.P., Graham D.Y., Rokkas T., El-Omar E.M., Kuipers E.J., The European Hylicobacter Study Group (EHSG). Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht-IV/Florence Consensus Report. Gut 2012; 61: 646 — 664

15. Гастроэнтерология детского возраста (под редакцией С.В. Бельмера и А.И. Хавкина) — Москва: ИД Медпрактика-М, 2011. — 420 с.

16. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. (под общей редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной). В 2-х томах, Литтерра; 2007, — 2252 с.

17. Клиника, диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения у детей. Методическое пособие. Под ред. Л.Ф. Казначеевой. — Новосибирск, 2013. — 64 с.

18. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение)/Методические рекомендации N 37 Департамента здравоохранения города Москвы. — М.: ЦНИИГ, 2010. (http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4230)

19. Корниенко Е.А. Вестник практического врача 2012; спецвыпуск N 1:36 — 41. (http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4230)

20. Горячева О.А. Особенности течения язвенной болезни детей на современном этапе. Автореф. дис. канд. мед. наук, Москва, 2009, 25 стр. (http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4230)

21. Chey W.D. Appendix 1//Aliment. Pharmacol. Ther. — 2005. — Vol. 21 (Suppl 1): 21 — 33. (http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4230)

Приложение А1

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ

Баранов А.А. академик РАН, профессор, д.м.н., Председатель Исполкома Союза педиатров России.

Намазова-Баранова Л.С., академик РАН, профессор, д.м.н., заместитель Председателя Исполкома Союза педиатров России.

Хавкин А.И. профессор, доктор медицинских наук

Волынец Г.В. профессор, доктор медицинских наук, член Союза педиатров России, Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов, нутрициологов, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Научного общества гастроэнтерологов России.

Бельмер С.В. профессор, доктор медицинских наук, член Союза педиатров России

Потапов А.С. профессор, доктор медицинских наук, член Союза педиатров России

Блат С.Ф. кандидат медицинских наук

Борзакова С.Н. кандидат медицинских наук

Бабаян М.Л. кандидат медицинских наук

Комарова О.Н. кандидат медицинских наук

Комарова Е.В. доктор медицинских наук, член Союза педиатров России

Гундобина О.С. кандидат медицинских наук, член Союза педиатров России

Сурков А.Н. кандидат медицинских наук, член Союза педиатров России

Кайтукова Е.В. кандидат медицинских наук, член Союза педиатров России

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Приложение А2

МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— консенсус экспертов;

— оценка значимости в соответствии с рекомендациями, сформулированными на согласительной конференции Маастрихт IV/Флоренция.

Таблица П1 — Классы и уровни доказательности рекомендаций, сформулированных на согласительной конференции Маастрихт IV/Флоренция

———————————

Высший класс рекомендаций (=сила рекомендаций) не всегда соответствует высшему уровню доказательности.

Приложение А3

СВЯЗАННЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Порядки оказания медицинской помощи:

1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»;

Критерии оценки качества медицинской помощи:

Приказ Минздрава России 520н от 15 июля 2016 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

Стандарты оказания медицинской помощи:

1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 638н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки»

KP337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/886)

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, опасное возможностью возникновения осложнений.

1. Возникновение и прогрессирование болезни, ее рецидивы обусловлены комплексом факторов, некоторые из которых (наследственность и др.) не зависят от пациента, другие же полностью или частично управляются пациентом и его семьей (образ жизни, рабочие стереотипы, семейные традиции питания и др.).

2. Язвы желудка часто является побочным эффектом приема обезболивающих и противовоспалительных препаратов

3. Алкоголь, пища, курение и эмоциональный стресс могут влиять на развитие язвенной болезни или на процесс ее излечения.

4. Боли в верхней части живота является наиболее распространенным симптомом язвы желудка, но многие язвы не вызывают никаких симптомов. (http://www.gastroscan.ru/patient/symptom/01/)

5. Язвы могут быть причиной кровотечения в (http://www.gastroscan.ru/patient/symptom/01/) желудочно-кишечного тракта, что проявляется черным цветом кала. Развитие язвенной болезни желудка может стать причиной непроходимости между желудком и тонкой кишкой, следствием которой являются частые сильные (http://www.gastroscan.ru/handbook/117/3139) рвоты. (http://www.gastroscan.ru/patient/symptom/06/)

6. Язва желудка и ДПК почти всегда может быть успешно вылечена, как правило, без хирургического вмешательства. Во многих случаях язвенная болезнь может быть предотвращена. (http://www.gastroscan.ru/patient/symptom/06/)

7. Лекарства, которыми лечат язву желудка и двенадцатиперстной кишки, включают антибиотики, средства, нейтрализующие или уменьшающие секрецию (http://www.gastroscan.ru/patient/symptom/06/) кислоты желудочного сока, а также препараты, улучшающие сопротивляемость желудка и двенадцатиперстной кишки, (http://www.gastroscan.ru/handbook/117/303)

Советы пациенту и его семье: (http://www.gastroscan.ru/handbook/117/303)

— В течение всего периода обострения — режим физического и психологического покоя.

— Исключается прием ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных препаратов, патентованных средств «от головной боли», пероральных глюкокортикостероидов (при отсутствии абсолютных показаний).

— Питание дробное, 4 — 5 раз в день, с исключением жареного, жирного, соленого, острого. В течение первых 4 — 5 дней пища механически и химически щадящая (стол N 1 а, б), затем диета с достаточным содержанием белка. Предпочтение отдается вареным блюдам (столы N 1, 5).

— Диета должна соблюдаться и в период ремиссии.

— Отказ от вредных привычек

Лечение язвенной болезни, сочетающейся с инфекцией Helicobacter pylori

Приложение Г2

ПЕРЕЧЕНЬ
ОСНОВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

———————————

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случае их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

Приложение Г3

ПЛАН
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Приложение Г4

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА СТАДИЙ ЯЗВЕННОГО ПОРАЖЕНИЯ

— Фаза обострения:

I стадия — острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК — дефект (дефекты) округлой формы, окруженные воспалительным валом; выраженный отек. Дно язвы с наслоением фибрина.

II стадия — начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве.

— Фаза неполной ремиссии:

III стадия — заживление язвы. На месте репарации — остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без нее. Сохраняются признаки активности гастродуоденита.

— Ремиссия:

Полная эпителизация язвенного дефекта (или «спокойный» рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита.

Приложение Г5

РАСШИФРОВКА ПРИМЕЧАНИЙ

…ж — лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)

…вк — лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)

Алкоголь и язвенная болезнь — развенчиваем мифы

Специалисты утверждают, что риск столкнуться с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки существует у каждого двухсотого жителя нашей планеты.

Узнав диагноз, некоторые люди не столько следуют рекомендациям врачей, сколько советам народной медицины. Однако они очень неоднозначны. Так, приходится слышать, что небольшая рюмка крепкого спиртного не только не вредит, но и приносит пользу больному. Насколько верны такие утверждения, мы выясняли вместе с врачом-гастроэнтерологом поликлинического отделения Рязанской больницы N°4 Еленой Крютченко.

«Принимая спиртосодержащий напиток, человек ощущает притупление боли. Это ложное чувство — этанол при попадании в кровь замедляет передачу нервных импульсов. В результате мозг не получает информацию об усилении болевого синдрома. После того, как действие спиртного заканчивается, состояние пациента резко ухудшается, и симптомы болезни обостряются», — говорит Елена Крютченко.

По словам гастроэнтеролога, спиртные напитки при наличии болезней пищеварительного тракта вызывают негативные проявления:

• повышается выработка соляной кислоты;
• происходит разложение мягких тканей;
• истончается слизистая оболочка, что может спровоцировать внутреннее кровотечение;
• замедляется процесс пищеварения, появляются хронические запоры;
• отмечается расстройство метаболизма, когда из-за неправильной работы желудка организм не может усваивать витамины и минералы из пищи.

«Симбиоз алкоголя и язвенной болезни не является положительным с точки зрения сохранения здоровья. Спиртное исключается как в период лечения, так и после выздоровления. Отказ от алкоголя способствует снижению риска рецидива заболевания», — подчеркивает специалист.

Что такое язва желудка — симптомы, причны и лечение язвы желудка

Акция! Скидка 20% на первичный прием врача для новых пациентов клиники по промокоду «ПЕРВЫЙ20».

Язва желудка – это хроническое заболевание ЖКТ, которое требует постоянного медицинского наблюдения и грамотного лечения. Оно поражает слизистую оболочку желудка, а иногда также двенадцатиперстной кишки. Если своевременно не диагностировать язвенную болезнь и не лечить ее, она может привести к опасным последствиям вплоть до онкологии.

С симптомами этого заболевания вы можете обратиться в Лечебно-диагностический центр «Кутузовский» за консультацией опытного врача-гастроэнтеролога.

Как образуется язва желудка и чем она опасна

По сути, язвенная болезнь – это дефект слизистой желудка или следующего за ним отдела кишечника. Язва выглядит, как локальное воспаление, которое гораздо меньше защищено от разъедающей кислотной среды желудка, чем здоровые участки слизистой оболочки.

Воспаленную область раздражает соляная кислота и другие агрессивные вещества, которые содержатся в желудочном соке. Поэтому без лечения и коррекции диеты состояние только ухудшается.

Это может привести к таким опасным последствиям, как:

• Внутреннее кровотечение.
• Прободение, или перфорация язвы, когда на месте воспаления образуется дефект, через который в брюшную полость попадает содержимое желудка или кишечника. Это крайне опасное состояние, при котором требуется срочная операция.
• Онкологические заболевания ЖКТ, спровоцированные язвой без своевременного лечения. Если язва присутствует в желудке более полугода, пациента могут направить на контроль к онкологу.

Как любая хроническая патология, язва желудка может переходить в фазу обострения или ремиссии. Задача врача при лечении язвы – как можно быстрее смягчить острые проявления заболевания и предупредить серьезные осложнения.

Какие симптомы указывают на язву

Узнать язвенную болезнь можно по стойкому дискомфорту, связанному с пищеварительной системой.

Первый и главный признак заболевания – жгучая боль. Обычно она ощущается в ночное время или в перерыве между приемами пищи, когда вы голодны. Если принять смягчающий препарат от изжоги или пообедать, интенсивность боли снижается. Боль, вызванная язвой желудка, не обязательно повторяется ежедневно: она может возвращаться раз в несколько дней или реже.

Какие еще симптомы язвы желудка обычно беспокоят в фазе обострения:

• Снижение аппетита и веса;
• Кислая или горькая отрыжка;
• Тяжесть в области желудка;
• Тошнота и рвота;
• Стул черного цвета (при язве это указывает на скрытое кровотечение).

Эти признаки сопровождают не только язву, но и большинство других патологий ЖКТ – от самых безобидных до серьезных. Важно не тянуть с обращением к гастроэнтерологу ЛДЦ «Кутузовский», если вас беспокоят эти симптомы. Только специалист сможет отличить язвенную болезнь от других патологий ЖКТ у взрослых и назначить корректное лечение.

Причины заболевания

Возникновение и обострение язвы желудка могут спровоцировать такие факторы, как:

• Погрешности питания на протяжении долгого времени;
• Бактерия Helicobacter Pylori, которая часто является причиной гастрита или появления язв на слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Привычка курить натощак, а также частое употребление спиртного;
• Сильный стресс и нервное перенапряжение;
• Нарушение метаболизма.

Кроме того, у некоторых людей есть предрасположенность к язвенной болезни на генетическом уровне.

Диагностика язвы желудка

При первых признаках язвы желудка врач должен назначить обследование. Это важно, чтобы определить локализацию воспаленных участков в желудке или кишечнике и подтвердить, что они действительно присутствуют.

Какие методы диагностики применяют, чтобы обнаружить язву желудка и установить причину ее появления:

• Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Рентген органов брюшной полости с контрастом или без него;
• Анализ кала – общий, на скрытую кровь, копрограмма;
• Анализ крови – общий клинический и биохимический;
• Дыхательный тест на Helicobacter Pylori.

Если диагноз подтвердился, важно выяснить, что привело к появлению язвы. Эту информацию врачу даст беседа с пациентом. Будьте готовы подробно ответить на вопросы специалиста во время консультации и рассказать обо всех неприятных симптомах, своих пищевых привычках, принимаемых лекарствах и т.д.

Как лечить язвы

Важно, чтобы лечение язвы желудка было быстрым и своевременным, иначе болезнь может привести к серьезным последствиям.

При условии, что терапия подобрана правильно, язва заживает и перестает беспокоить человека в довольно короткий срок (от 2 недель до 1 месяца, в редких случаях – немного дольше). Речь обычно идет не о полном выздоровлении, а о фазе ремиссии, в которую переходит хроническая язвенная болезнь.

Какие средства и методы лечения порекомендует лечащий врач, в зависимости от причин, которые спровоцировали обострение:

• Антибактериальные лекарственные препараты, если язвенная болезнь вызвана возбудителем H. Pylori.
• Отказ от НПВС – противовоспалительных и обезболивающих препаратов, раздражающих слизистую. Врач может совместно с другими профильными специалистами подобрать щадящую замену этим лекарствам, если есть необходимость принимать их постоянно в связи с болевым синдромом.
• Препараты, которые облегчают симптомы язвенной болезни. 1-2 недели, пока идет заживление, по рецепту врача можно принимать лекарства, которые уменьшают секрецию соляной кислоты в желудке. Благодаря их действию воспаленный участок слизистой меньше раздражается.

При этом на народные советы, как лечить язву желудка, ориентироваться нельзя: процесс должен контролировать врач. Промедление и попытки облегчить состояние самостоятельно могут быть очень опасны.

Профилактика язвенной болезни

Чтобы не столкнуться с симптомами язвы желудка и не лечить ее на протяжении нескольких недель, стоит придерживаться мер профилактики.

Их основной принцип – избегать воздействий, которые провоцируют заболевание:

• Крепких спиртных напитков. Под действием алкоголя выделяется больше желудочного сока, а слизистая ЖКТ раздражается.
• Курения, особенно на пустой желудок. Табачный дым ослабляет защиту слизистой от агрессивной среды, раздражает внутреннюю поверхность желудка и пищевода.
• Лекарств, раздражающих слизистую. НПВС принимайте только в случае крайней необходимости и по рекомендации врача.
• Стресса. Нередко язвенную болезнь провоцируют психологические причины, поэтому важно поддерживать в норме эмоциональное состояние. Достаточное количество сна, прогулки, спорт – простые меры помогут сохранить здоровье всех систем и органов, в том числе, и желудка.

В целях профилактики важно регулярно повторять обследование ЖКТ, если ранее у вас уже диагностировали обострение язвенной болезни.

Специальная диета при язвенной болезни

Лечебная диета при язве желудка показана не только в фазе обострения болезни, но и после заживления воспалений на слизистой. Хронические проблемы с пищеварительной системой требуют особого питания на протяжении всей жизни.

Что можно есть пациентам с язвенной болезнью:

• Каши на воде или молоке;
• Диетическое отварное мясо птицы;
• Нежирную рыбу и другие полезные продукты, которые не раздражают слизистую желудка.

Из меню придется исключить всю тяжелую, острую, жирную еду. Лучше выбирать мягкую по консистенции пищу и тщательно пережевывать ее. Питаться нужно понемногу, но довольно часто. Детальные советы по диете и полный список разрешенных продуктов даст ваш лечащий врач на приеме.

Записаться к врачу в Москве с симптомами язвы желудка

При первых признаках болезни вы можете обратиться за помощью к специалисту – гастроэнтерологу ЛДЦ «Кутузовский». На приеме врач внимательно выслушает вас, назначит необходимые диагностические обследования, подберет методы лечения и даст подробные рекомендации по диете. Мы ведем прием 7 дней в неделю, в том числе в субботу и воскресенье.

Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским стандартам врачом-гастроэнтерологом высшей квал. категории Гранковой Татьяной Михайловной.

Публикацию проверил:

Научно-обоснованные клинические рекомендации по лечению язвенной болезни 2020

Томоари Камада

¹ Департамент медицины здравоохранения, Общий медицинский центр Медицинской школы Кавасаки, 2-6-1, Накасанге, Кита-ку, Окаяма, 700- 8505 Япония

² Комитет по разработке и оценке «Доказательных клинических рекомендаций по лечению пептической язвы», Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi , Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Kiichi Satoh

² Комитет по разработке и оценке «Доказательных клинических рекомендаций по лечению пептической язвы», Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Toshiyuki Itoh

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций при язвенной болезни», Японское общество гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Masanori Ito

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Симбаши, Минато-ку, Токио, 105-0004 Япония

Дзюнъити Ивамото

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций по лечению язвенной болезни» Японского общества гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Tadayoshi Okimoto

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств -Основанные клинические рекомендации по лечению пептической язвы », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Takeshi Kanno

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций при язвенной болезни» Японского общества гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Mitsushige Sugimoto

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств -Основанные клинические рекомендации по лечению пептической язвы », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Toshimi Chiba

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на доказательствах клинических рекомендаций при язвенной болезни», Японское общество гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Sachiyo Nomura

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Mitsuyo Mieda

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на доказательствах клинических рекомендаций при язвенной болезни», Японское общество гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Hideyuki Hiraishi

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Junji Yoshino

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на фактических данных клинических рекомендаций при язвенной болезни», Японское общество гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Atsushi Takagi

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств — Основы клинической практики при пептической язве », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Симбаши, Минато-ку, Токио, 105-0004 Япония

Сумио Ватанабэ

² Комитет по разработке и оценке «Основанных на доказательствах клинических рекомендаций по лечению язвенной болезни» Японского общества гастроэнтерологии (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Shimbashi, Minato-ku, Tokyo, 105-0004 Japan

Kazuhiko Koike

² Комитет по руководству по созданию и оценке доказательств -Основанные клинические рекомендации по лечению пептической язвы », Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), 6F Shimbashi i-MARK Bldg., 2-6-2 Симбаши, Минато-ку, Токио, 105-0004 Япония

Лечение и профилактика язвы

Каковы методы лечения язвы?

Не следует лечить язву самостоятельно без предварительной консультации с врачом. Антациды и блокаторы кислоты, отпускаемые без рецепта, могут частично или полностью облегчить боль, но облегчение всегда кратковременно. С помощью врача вы можете избавиться от боли при язве и найти лекарство от нее на всю жизнь.

Основными целями лечения язвы являются уменьшение количества кислоты в желудке и укрепление защитной оболочки, которая вступает в прямой контакт с кислотами желудка.Если ваша язва вызвана бактериальной инфекцией, ваш врач также вылечит ее.

Лекарства

Лекарства обычно используются для лечения язв легкой и средней степени тяжести.

• Антибиотики . Если ваша язва вызвана бактериями H. pylori , антибиотики могут вылечить язву. Обычно врач назначает трех- или четырехкратную терапию, сочетающую несколько антибиотиков с лекарствами от изжоги.
• Тройная терапия сочетает два антибиотика, такие как амоксициллин и кларитромицин, с ингибитором протонной помпы.Врач может заменить амоксициллин метронидазолом (флагилом), если у вас аллергия на пенициллин. Если у вас были повторные приступы этих антибиотиков или если вы живете в районе, где есть устойчивость к кларитромицину или метронидазолу, лучше всего подойдет четырехкратная терапия двумя антибиотиками (например, метронидазолом и тетрациклином) плюс висмут и ингибитор протонной помпы. Независимо от того, какой план, вы должны принимать все лекарства в течение 10-14 дней.
• Ингибиторы протонной помпы .PPI — кислотные восстановители. Эти лекарства включают эзомепразол (Нексиум) и омепразол (Прилосек).
• блокираторы х3. Эти лекарства также называют блокаторами гистаминовых рецепторов или антагонистами h3-рецепторов. Они блокируют естественное химическое вещество, называемое гистамином, которое заставляет ваш желудок вырабатывать кислоту. Блокаторы h3 включают циметидин (Тагамет), фамотидин (Пепцид) и низатидин (Аксид).
• Висмут . Это лекарство покрывает язву и защищает ее от желудочного сока.Он также может помочь убить инфекций H. pylori . Врачи обычно назначают его вместе с антибиотиками.
• Антациды . Они могут на короткое время облегчить ваши симптомы, но не лечат язвы. Прием антацидов также может препятствовать действию антибиотиков. Перед приемом антацида при язвенной болезни проконсультируйтесь с врачом.

Хирургия

Если у вас серьезная язва, которая продолжает возвращаться и не проходит при приеме лекарств, ваш врач может предложить операцию.

Вам понадобится экстренная операция, если у вас кровоточащая язва (также называемая кровоточащей язвой). Хирург определит источник кровотечения (обычно небольшую артерию у основания язвы) и устранит его. Вам потребуется экстренная операция, чтобы закрыть перфорированную язву или отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки (первой части тонкой кишки).

Некоторые люди выбирают операцию, чтобы снизить выработку желудочной кислоты. Прежде чем это сделать, обсудите с врачом возможные осложнения.Язва может вернуться, вызвать проблемы с печенью или получить «демпинг-синдром», который вызывает хроническую боль в животе, диарею, рвоту или потливость после еды.

Альтернативные методы лечения

Хотя было показано, что альтернативные методы лечения помогают облегчить симптомы, вы должны использовать их только в качестве дополнения к традиционному лечению.

Советы для жизни с язвами

• Если у вас язва, будьте осторожны при выборе безрецептурных обезболивающих.Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, могут раздражать язву и препятствовать заживлению кровоточащей язвы. Также избегайте порошковых лекарств от головной боли. Обычно он содержит порошкообразный аспирин. Лучшим выбором может быть парацетамол, который не вызывает и не усугубляет язву желудка.
• Не принимайте передозировку добавками железа. Они могут понадобиться вам, если у вас кровоточащие язвы, но прием слишком большого количества может вызвать раздражение слизистой оболочки желудка и язвы. Спросите у врача, сколько железа вам нужно.
• Узнайте, как справляться со стрессом. Техники релаксации, такие как глубокое дыхание, управляемые образы и умеренные упражнения, могут помочь снять стресс и способствовать заживлению.
• Избегайте продуктов, раздражающих желудок. Руководствуйтесь здравым смыслом: если во время еды у вас вызывает расстройство желудка, избегайте этого. Все люди разные, но острая пища, цитрусовые и жирная пища являются обычными раздражителями.
• Бросьте курить. У заядлых курильщиков вероятность развития язвы двенадцатиперстной кишки выше, чем у некурящих.
• Практикуйте модерацию.Было доказано, что употребление большого количества алкоголя способствует возникновению язв, поэтому сводите его потребление к минимуму.

Как узнать, есть ли у меня язва?

Описание симптомов может привести к тому, что врач заподозрит у вас язвенную болезнь, но вряд ли поможет определить тип, потому что симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки очень похожи. Врач проведет подобные тесты, чтобы выяснить, какой у вас тип язвы:

• Эндоскопия .Это наиболее точный диагностический тест для диагностики язвенной болезни. Врач вводит гибкую трубку в ваше горло, чтобы увидеть внутреннюю часть пищевода (трубки, соединяющей ваш рот и желудок), желудка и двенадцатиперстной кишки. Это позволяет врачу определить причину кровотечения и проверить наличие бактериальной инфекции. Во время этого обследования ваш врач может также сделать биопсию для выявления рака.
• Бариевая ласточка . Если у вас нет возможности пройти эндоскопию, этот тест, также называемый серией рентгеновских снимков верхних отделов желудочно-кишечного тракта, может помочь вашему врачу идентифицировать и локализовать язву, а также определить ее тип и степень тяжести.Тест требует, чтобы вы выпили «молочный коктейль с барием», в котором есть жидкость, которая будет обнаружена на рентгеновском снимке. Они могут попросить вас есть только мягкую, легко усваиваемую пищу в течение 2-3 дней до обследования. Выпив меловую жидкость, вы ложитесь на наклонный стол для осмотра. Это равномерно распределяет барий по верхнему отделу пищеварительного тракта и позволяет рентгеновскому снимку делать снимки под разными углами.

Причины, симптомы и варианты лечения

Проверено с медицинской точки зрения Drugs.com. Последнее обновление 3 мая 2021 г.

Что такое язвенная болезнь?

Язвенная болезнь — это язва или отверстие, образующееся в слизистой оболочке желудка или кишечника.

Слово «пептический» относится к пищеварительному тракту. Язва слизистой оболочки желудка — это язва желудка. Язва первой части тонкой кишки — это язва двенадцатиперстной кишки.

Выстилка желудка представляет собой слой особых клеток и слизистой оболочки.Слизистая предотвращает повреждение желудка и двенадцатиперстной кишки кислотой и пищеварительными ферментами.

Если есть разрыв подкладки (например, язва), ткань под подкладкой может быть повреждена ферментами и едкой кислотой. Если язва небольшая, симптомов может быть немного. Рана заживает сама по себе.

Если язва глубокая, она может вызвать сильную боль или кровотечение. В редких случаях кислоты в пищеварительных соках могут полностью проедать через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки.

Пептические язвы очень распространены. Они становятся более распространенными с возрастом.

Считается, что бактерия Helicobacter pylori вызывает большинство пептических язв. Эти бактерии вызывают воспаление слизистой оболочки желудка. Вероятно, это делает подкладку уязвимой. Но только у меньшинства людей, инфицированных H. pylori, развиваются язвы.

Другой частой причиной язв является прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).Примеры НПВП включают аспирин, ибупрофен (Адвил, Мотрин) и напроксен (Алив, Напросин).

НПВП блокируют образование некоторых простагландинов. Простагландины — это химические вещества, которые обычно помогают защитить от язв. Чем меньше простагландинов, тем выше вероятность образования язв.

Несколько факторов могут увеличить риск развития язвенной болезни. Факторы риска включают:

• Семейная история
• Курение (особенно, если вы инфицированы H.pylori)
• Чрезмерное употребление алкоголя

Однако, вопреки распространенному мнению, стресс и острая пища, похоже, не увеличивают риск язвы.

Симптомы

Большинство людей с язвами жалуются на жгучую или грызущую боль в верхней части живота. Обычно это происходит, когда желудок пуст. Эти симптомы могут усиливаться ночью или после пробуждения. Однако у некоторых людей боль может усиливаться, когда они едят.

Другие симптомы включают:

• Тошнота

• Рвота

• Потеря аппетита

• Вздутие живота

• отрыжка

• Похудание

Некоторые из этих симптомов можно облегчить, если принимать безрецептурные антациды или избегать острой или кислой пищи.

Как правило, симптомы ухудшаются по мере роста язвы или развития нескольких язв. У некоторых людей с легкой формой заболевания симптомы отсутствуют.

В более тяжелых случаях язвы могут кровоточить или распространяться глубоко в стенки желудка или кишечника. Кровотечение из крупных язв может быть опасным для жизни. В рвоте может появиться кровь. Он может быть красным или черным или напоминать кофейную гущу. Кровь также может появиться в стуле, который будет выглядеть как деготь-черный или темно-бордовый.

Перитонит — очень серьезная инфекция брюшной полости. Может развиться, если язва полностью проедет стенку желудка или кишечника

Диагностика

Если ваш лечащий врач подозревает, что у вас язвенная болезнь, он или она может порекомендовать один из следующих тестов:

Однако анализ крови H. pylori не всегда точен. Результаты теста могут оставаться положительными в течение многих лет после H.pylori была вылечена. Кроме того, тест не может определить, вызвала ли инфекция H. pylori язву.

• Анализ стула на наличие антигена H. pylori . Этот тест более специфичен, чем анализ крови на антитела.

• Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС или эндоскопия). Гибкая трубка с подсветкой с крошечной камерой на конце проходит через горло в желудок и кишечник.Это позволяет вашему врачу исследовать стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Врач может отрезать небольшой кусок слизистой оболочки желудка для биопсии. Биопсия — это тщательное исследование ткани в лаборатории. Биопсия может показать, продолжается ли инфекция, вызванная H. pylori . Он также может проверить, не образовалась ли язва из-за рака.

• Серия из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Этот тест сегодня делают редко, потому что эндоскопия, как правило, лучше. Он включает серию рентгеновских лучей. Их принимают после того, как вы выпьете меловую жидкость, которая покрывает пищевод, желудок и верхнюю часть кишечника.

• Другие тесты на H. pylori . Другой тест для обнаружения бактерий называется дыхательным тестом с мочевиной.Вы проглатываете вещество, содержащее углерод (во многих случаях присутствует небольшое количество радиоактивности). Если в желудке присутствует H. pylori , у вас будет положительный тест на дыхание.

Образцы стула можно тестировать на наличие белков, связанных с бактериями.

Иногда для диагностики вашего состояния требуется более одного теста.

Ожидаемая продолжительность

Язвы, вызванные лекарством, должны начать заживать вскоре после прекращения приема лекарства.Антикислотные лекарства можно использовать в течение двух-шести недель, чтобы помочь заживлению и облегчению боли.

Язвы, вызванные H. pylori , могут зажить после уничтожения бактерий. Обычно вы будете принимать антибиотики вместе с лекарствами, подавляющими кислотность, в течение двух недель. Затем вы можете принимать препараты, подавляющие кислотность, еще четыре-восемь недель.

Язвы желудка заживают медленнее, чем язвы двенадцатиперстной кишки. Для полного заживления неосложненной язвы желудка требуется до двух-трех месяцев.Язвы двенадцатиперстной кишки заживают около шести недель.

Язва может временно зажить без антибиотиков. Но это обычное явление, когда язва рецидивирует или другая язва образуется поблизости, если бактерии не уничтожены.

Профилактика

Пептические язвы обычно не удается предотвратить с первого раза.

Заражение H. pylori чрезвычайно распространено. Вероятно, он передается от человека к человеку. Переполненное жилое пространство является фактором риска.

Хорошая гигиена может несколько ограничить распространение H. pylori . Это включает в себя тщательное мытье рук перед едой и после посещения туалета.

Рецидивирующие язвы от H. pylori обычно можно предотвратить, если вы получите соответствующее лечение от своей первой язвы. Сюда должны входить антибиотики, убивающие бактерии.

Вы можете помочь предотвратить язвенную болезнь:

• Отказ от курения
• Избегание чрезмерного употребления алкоголя
• Ограничение применения НПВП при боли

Лечение

Для язв, вызванных H.pylori , для лечения требуется комбинация лекарств. Цели лечения:

• Убить бактерий H. pylori в организме
• Уменьшить количество кислоты в желудке
• Защитите слизистую оболочку желудка и кишечника

Большинство пациентов получают «тройную терапию». Это требует приема двух антибиотиков и одного лекарства, подавляющего кислотность, в течение одной-двух недель. Ваш врач назначит конкретный режим, исходя из удобства, стоимости и наличия у вас аллергии.

Если язва возникла во время приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), вам необходимо прекратить их прием. Исцеление начнется практически сразу. Ваш врач также порекомендует лекарства для уменьшения кислотного повреждения во время заживления. Они могут включать антациды для нейтрализации желудочного сока. Также можно использовать лекарства, снижающие количество кислоты, вырабатываемой желудком. Примеры включают блокаторы h3 или ингибиторы протонной помпы.

Неотложная помощь может потребоваться, если язва вызывает серьезное кровотечение.Обычно это лечение проводится с помощью эндоскопа. Лекарства, блокирующие кислоту, можно вводить внутривенно (вводить в вену). При сильном кровотечении может потребоваться переливание крови.

В редких случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для лечения перфорированной или кровоточащей язвенной болезни. Операция по поводу язвенной болезни может включать закрытие кровоточащей артерии.

В наши дни хирургическое вмешательство для лечения язвенной болезни требуется редко. Это потому, что лечение H.pylori и другие причины язвенной болезни настолько успешны.

Когда звонить профессионалу

Обратитесь за медицинской помощью, если у вас продолжаются боли в животе или несварение желудка. Также звоните, если вам нужно часто принимать антациды для предотвращения этих симптомов.

• Обратитесь за неотложной помощью, если у вас есть:
• Внезапная резкая боль в животе
• Кровавая или черная рвота
• Бордовые или черные табуреты

Прогноз

При правильном лечении прогноз при язвенной болезни отличный.

Чтобы предотвратить новую язву, людям, у которых была язвенная болезнь, следует избегать:

• Аспирин (если не требуется низкая доза для предотвращения сердечного приступа или инсульта)
• НПВП
• Чрезмерное употребление алкоголя
• Курение

Подробнее о пептической язве

Сопутствующие препараты

IBM Watson Micromedex

Mayo Clinic Reference

Внешние ресурсы

Национальный институт диабета, болезней пищеварения и почек

http: // www.niddk.nih.gov/

Американский колледж гастроэнтерологии (ACG)

http://www.acg.gi.org/

Американская гастроэнтерологическая ассоциация

http://www.gastro.org/

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности

Перфорированная язвенная болезнь: Обзор истории и лечения — FullText — Пищеварительная хирургия 2010, Vol.27, № 3

Аннотация

Предыстория: За последние сто лет много было написано о язвенной болезни и вариантах лечения одного из наиболее распространенных ее осложнений: перфорации. Поводом для обзора литературы была оценка наиболее распространенных идей о том, как лечить перфорированные пептические язвы (ПП) в целом, мнений о консервативном лечении и хирургическом лечении и обобщение идей о необходимых до-, пер- и послеоперационных процедурах. Метод: Были использованы все релевантные статьи, найденные с помощью поиска Medline, Ovid и PubMed. Результатов: Рецензировано 100 статей, написанных с 1929 по 2009 год. Из них 9 касались истории лечения, 7 — консервативного лечения, 26 — хирургической процедуры, из которых 8 касались лапароскопической коррекции. В целом единого мнения нет, но некоторые советы даются. Для консервативного лечения есть всего несколько показаний. Рекомендуется использование сальникового пластыря, орошение и дренаж — нет.Лапароскопическая коррекция ППУ, а также радикальная хирургия язвы имеют много преимуществ. Выводы: Хирургия ППУ до сих пор является предметом дискуссий, несмотря на более чем эру опубликованных исследований, указывающих на необходимость разработки руководств.

© 2010 S. Karger AG, Базель

История

Тысячи лет здоровые люди страдали острой болью в животе, тошнотой, рвотой и диареей, за которыми через несколько часов или дней наступала смерть.Часто эти симптомы связывали с отравлением, и за это людей сажали в тюрьму [1]. Дочь короля Карла I, Генриетта-Анна, внезапно скончалась в 1670 году (в возрасте 26 лет) после целого дня болей и болезненных ощущений в животе. В связи с подозрением на отравление было проведено вскрытие с обнаружением перитонита и небольшого отверстия в передней стенке желудка. Однако врачи никогда не слышали о перфорированной язвенной болезни (ППУ) и связывали отверстие в желудке с ножом диссектора [1,2].Вскрытие трупов было впервые разрешено с 1500 г. и стало более обычным в период с 16:00 до 18:00 [2,3]. Как следствие, чаще наблюдалась перфорация желудка. Йохан Микулич-Радецкий (1850–1905), которого часто называют первым хирургом, который закрыл ППУ простым закрытием, сказал: «Каждый врач, столкнувшийся с прободной язвой двенадцатиперстной кишки или желудка или кишечника, должен рассмотреть возможность вскрытия брюшной полости, шитья. вверх по отверстию и предотвращение возможного воспаления путем тщательной очистки брюшной полости »[4].Как ни удивительно, с тех пор лечение не сильно изменилось, по-прежнему состоящее из первичного закрытия перфорации одинарным швом и удобной метки соседнего сальника поверх него [5,6,7,8]. Хотя эта терапия кажется очень простой, ППУ все же остается опасным хирургическим заболеванием, связанным с высокой заболеваемостью и смертностью, которую нельзя недооценивать [9].

Клиническая презентация и исследование

В 1843 году Эдвард Крисп первым сообщил о 50 случаях ППУ и ​​точно резюмировал клинические аспекты перфорации, заключив: «Симптомы настолько типичны, что я не верю, что кто-то может не справиться с этим. поставить правильный диагноз »[10].Пациенты с ППУ имеют типичную историю внезапного возникновения острой, острой боли, обычно локализующейся в эпигастральной области, а иногда и боли в плече, что указывает на свободный воздух под диафрагмой [11]. Основания, собранные из 52 статей о клинических характеристиках ППУ, сведены в таблицу 1. Типичным пациентом с ППУ является мужчина, средний возраст которого составляет 48 лет. У него может быть язвенная болезнь (29%) или прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (20%). Рвота и тошнота присутствуют в 50% случаев.При физикальном обследовании пульс может учащаться, но редко превышает 90 ударов в минуту. Около 5–10% пациентов испытывают шок при среднем артериальном давлении менее 80 мм рт. Ст. [12]. Гипотония — это позднее обнаружение, как и высокая температура. Облитерация или полное отсутствие тупости печени отмечалось только у 37%, поэтому как диагностический инструмент это имеет свои ограничения [7]. В анализе крови будет обнаружен умеренный лейкоцитоз. Основная причина взятия пробы крови — исключение других диагнозов, таких как панкреатит [4].Рентген брюшной полости / грудной клетки в положении стоя показывает свободный воздух под диафрагмой примерно в 80–85% [7,13]. Некоторые центры проводят ультразвуковое исследование брюшной полости или компьютерную томографию (КТ) с пероральным контрастированием [14]. Современные радиологические методы позволяют правильно диагностировать 80–90% случаев [12]. Как только диагноз поставлен, реанимацию начинают с большого объема кристаллоидов, назогастрального отсасывания для опорожнения желудка и назначения антибиотиков широкого спектра действия [13,15].Когда диагноз ППУ поставлен, следует учитывать несколько различных терапевтических возможностей [12]. Во-первых, необходимо оценить, подходит ли пациент для операции или вместо этого следует рассмотреть возможность консервативного лечения. Если показано хирургическое вмешательство, достаточно ли простого ушивания с сальнопластикой или без нее, и существует ли необходимость в окончательной хирургии язвы, и если да, то какая именно операция показана? Наконец, может ли операция быть выполнена лапароскопически или существуют факторы риска, которые делают лапаротомию более безопасным вариантом [12,16]?

Таблица 1

Демография пациентов с перфорированной язвенной болезнью [12, 13, 16, 31, 41–43, 45, 49, 51, 52, 58–100]

Патогенез

Патогенез ЯБ лучше всего следует рассматривать как представляющий сложный сценарий, включающий дисбаланс между защитными (слизисто-бикарбонатный слой, простагландины, обновление клеток и кровоток) и агрессивными факторами (соляная кислота, пепсин, этанол, соли желчных кислот, некоторые лекарства и т. д.)) [15]. В последние годы инфекция Helicobacter pylori и НПВП были идентифицированы как две основные причины язвенной болезни [17]. Употребление крэк-кокаина также привело к увеличению PPU, но с другим основным механизмом, поскольку PPU, вторичный по отношению к употреблению кокаина-крэка, вызван ишемией слизистой оболочки желудка, и лечение этих перфораций не требует окончательного снижения кислотности. хирургия [12]. В процессе PPU можно выделить три клинические фазы [4]: ​​

Этап 1: Химический перитонит / заражение.Перфорация вызывает химический перитонит. Кислота стерилизует гастродуоденальное содержимое; бактерии и грибки присутствуют в желудке и двенадцатиперстной кишке только тогда, когда желудочный сок снижается в результате лечения или заболевания (рак желудка).

Этап 2: Промежуточный этап. Через 6–12 ч у многих пациентов наблюдается некоторое облегчение боли. Вероятно, это происходит из-за разжижения раздражающего содержимого гастродуоденальной зоны за счет перитонеального экссудата.

Фаза 3: Внутрибрюшная инфекция. Через 12–24 ч развивается интраабдоминальная инфекция.

Эпидемиология

Перфорация встречается у 2–10% пациентов с ЯБ и является причиной более 70% смертей, связанных с ЯБ. Перфорация часто является первым клиническим проявлением ЯБ [18]. Частота перфорации двенадцатиперстной кишки составляет 7–10 случаев на 100 000 взрослых в год [9,15,16,19,20,21,22]. Место перфорации обычно затрагивает переднюю стенку двенадцатиперстной кишки (60%), хотя это может произойти при антральных (20%) язвах и язвах малой кривизны желудка (20%) [19]. Язва двенадцатиперстной кишки является преобладающим поражением среди населения западных стран, тогда как язвы желудка чаще встречаются в странах Востока, особенно в Японии.Язвы желудка связаны с более высокой смертностью и более высокой заболеваемостью в результате кровотечения, перфорации и непроходимости [17]. Раньше ППУ было заболеванием в основном у молодых пациентов (преимущественно мужчин), но в последнее время возраст пациентов с ППУ увеличивается (преимущественно у женщин) [16,20]. Текущий пиковый возраст составляет 40–60 лет [16]. Потребность в хирургическом вмешательстве по поводу ППУ осталась стабильной или даже возросла, а смертность от хирургических вмешательств при язвенной болезни не снизилась с момента введения антагонистов рецептора H ₂ , и язвенная болезнь по-прежнему является причиной около 20 000–30 000 смертей в год в Европе [19 , 23].Это может быть связано с увеличением использования аспирина и / или НПВП [12].

Роль

Helicobacter pylori

До открытия Барри Дж. Маршаллом и Робином Уорреном в 1982 году роли H. pylori в желудочных и пептических язвах наиболее важными факторами считались стресс и образ жизни. факторы, способствующие развитию ЯБ и ППУ [24]. Инфекция H. pylori может быть ответственна за более чем 90% язв двенадцатиперстной кишки и до 80% язв желудка [17,24].Инфекция H. pylori и сопутствующее воспаление нарушает ингибирующий контроль высвобождения гастрина за счет снижения антрального соматостатина, и это более заметно, если инфекционный организм представляет собой cag A-позитивный штамм [19]. Возникающее в результате увеличение высвобождения гастрина и секреции желудочной кислоты является ключевым механизмом, с помощью которого инфекция H. pylori индуцирует ЯБД [19]. В большинстве случаев заражение H. pylori , по-видимому, происходит в раннем детстве.В отличие от многих других инфекций, иммунная система не способствует заживлению [3,17]. Другая проблема с искоренением H. pylori заключается в том, что он находится не только на поверхности слизистой оболочки желудка, но и в защищающем ее слое слизи. В 1994 г. группа экспертов Национального института здравоохранения по разработке консенсуса по Helicobacter pylori при пептической язве рекомендовала лечить пациентов с язвой, положительных на H. pylori , антимикробными препаратами [25].Тип, количество вводимых лекарств и продолжительность лечения сильно различаются [25]. Хотя проблема устойчивости H. pylori к антибиотикам возрастает, комбинированная терапия, такая как метронидазол с клиндамицином или метронидазол с тетрациклином, может обеспечить степень эрадикации 80% и более [19, 26]. Согласно консенсусному отчету Маастрихта III, лечение первой линии инфекции H. pylori должно быть тройной, которая должна компрометировать ингибитор протонной помпы (ИПП) плюс кларитромицин плюс амоксициллин или метронидазол [17,27].Монотерапия путем простого введения антибиотиков оказалась безуспешной (уровень эрадикации <30%) [17]. Традиционно язвенная болезнь диагностируется эндоскопически, но это дорогое средство и плохо переносится пациентами [22]. Дыхательный тест на углерод-13-мочевину стоит дорого, но он является надежным индикатором инфекции H. pylori . Предпочтительный метод диагностики H. pylori — пероперационная биопсия [22]. Даже у пациентов, принимающих ППУ и ​​НПВП, рекомендуется искать наличие H.pylori, , так как его легко искоренить. Чтобы не пропустить рак желудка, гастроэндоскопию следует проводить пациентам старше 45 лет с тревожными симптомами, такими как потеря веса, анемия или дисфагия [17].

Текущее лечение Перфорированная пептическая язва

Безоперационное лечение

Консервативное лечение, известное как метод Тейлора, состоит из назогастральной аспирации, антибиотиков, внутривенного введения жидкости и в настоящее время тройной терапии H. pylori [23,26].В 1946 году Taylor представил первую серию успешных результатов консервативного лечения пациентов с PPU, основываясь на теории, что эффективная декомпрессия желудка и непрерывный дренаж улучшают самовосстановление [9,26]. Фундаментальная идея консервативного лечения пришла от Криспа, который в 1843 году заметил, что перфорация желудка заполнена спайками с окружающими внутренностями, что предотвращает утечку из желудка в брюшину [26]. С тех пор было опубликовано множество отчетов по этой теме с разной степенью успеха [9].Но все еще продолжаются споры о том, нужно ли вообще оперировать PPU или нет. Было подсчитано, что около 40–80% перфораций закрываются спонтанно, а общая заболеваемость и смертность сопоставимы [19,23,26,28]. Однако перенос сроков операции более чем на 12 часов после появления клинических симптомов ухудшит исход при ППУ [9,19]. Также у пациентов старше 70 лет консервативное лечение безуспешно, частота неудач достигает 67% [9,28]. Шок при поступлении и консервативное лечение были связаны с высоким уровнем смертности (64%) [9,23].Пациентов, которые, вероятно, хорошо поддаются консервативному лечению, можно выбрать, выполнив гастродуоденограмму, как описано Donovan et al. [26]. Нехирургическое лечение этих пациентов, у которых была доказана герметизация места перфорации, было безопасным и привело только к образованию внутрибрюшного абсцесса 3% и повторной утечке <2% [26]. Преимуществами консервативного лечения являются избежание операции с сопутствующими осложнениями, вызванными хирургическим вмешательством и анестезией, уменьшение образования внутрибрюшной спайки, вызванной хирургическим вмешательством, что делает плановую операцию по поводу ЯБ или других показаний на более позднем этапе менее сложной, а пребывание в больнице возможно короче. [29].Однако есть также исследования, которые показали длительное пребывание в больнице после консервативного лечения [13,19]. Недостатки - более высокая летальность при неэффективности консервативного лечения. Другой недостаток - отсутствие преимуществ лапароскопии или лапаротомии в качестве диагностического инструмента в случае ошибочного диагноза [28,29]. Наконец, всегда нужно помнить, что PPU может быть симптомом рака желудка, поэтому, если через несколько недель было выбрано консервативное лечение, следует провести эндоскопию [9,28].В заключение можно сказать, что безоперационное лечение ограничено пациентами моложе 70 лет, которые не подходят для хирургического вмешательства из-за сопутствующей патологии, с документально подтвержденными исследованиями контрастирования, показывающими, что перфорация полностью закрылась. Когда пациент находится в шоке или когда промежуток времени между перфорацией и «началом лечения» составляет> 12 часов, простое закрытие должно быть первым методом выбора.

Простой шов

Метод открытого ремонта. Все хирургические процедуры начинаются с назначения профилактических антибиотиков при индукции анестезии.В традиционной хирургии выполняется разрез по верхней средней линии. Идентифицировать место перфорации не всегда легко: иногда перфорация возникает в дорсальной части желудка, и обнаруживается только после открытия малого мешка через желудочно-ободочную связку. Также возможны двойные перфорации. При язве желудка проводится биопсия для исключения рака желудка. Простое закрытие перфорации может быть выполнено разными способами (рис.1): простое закрытие перфорации узловыми швами без сальниковой пластики или (свободной) сальниковой накладкой, простое закрытие перфорации сальником на ножке, зашитым поверх пластики, представляет собой сальниковую пластику, сальниковую пробку на ножке, втянутую в перфорацию, после чего на нее накладывают швы, и, наконец, свободный сальниковый участок по Грэхему.Восстановление можно проверить, наполнив брюшную полость теплым физиологическим раствором и введя немного воздуха в назогастральный зонд. Если пузырьки не появляются, перфорация закрыта надлежащим образом. Также краситель можно вводить через назогастральный зонд [30]. Затем выполняется тщательный перитонеальный туалет. Слив обычно не оставляют [31]. В конце процедуры рана живота может быть инфильтрирована 0,25% бупивакаином.

Рис. 1

Различные техники наложения швов для закрытия перфорации.

Оментопластика или сальниковая повязка: нужна или нет? Cellan-Jones [32] опубликовал в 1929 году статью, озаглавленную «Быстрый метод лечения прободных язв двенадцатиперстной кишки». В то время после иссечения рыхлых краев, если показано, предпочтительным лечением было наложение кисетных швов и наложение сверху сальникового трансплантата. Возникла проблема сужения двенадцатиперстной кишки. Чтобы этого не произошло, он предложил операцию соматопластики без первичного закрытия дефекта. Его техника заключалась в наложении 4–6 швов, выборе длинной нити сальника, пропуская через нее тонкий шов, затем конец нити закрепляли в области перфорации и, наконец, швы завязывали [32].Только в 1937 году Грэм опубликовал свои результаты со свободным трансплантатом сальника [33]. Он наложил три шва с кусочком свободного сальника поверх этих швов, которые затем завязывают. Фактически не предпринимается попыток закрыть перфорацию [33]. Сальниковый трансплантат обеспечивает стимул для образования фибрина. Его подход стал золотым стандартом с [34]. Очень часто хирурги упоминают, что использовали пластырь Грэма, но на самом деле имеют в виду, что они использовали пластырь на ножке сальника, описанный Целлан-Джонсом [32].Шейн [4] не мог бы описать это более четко: «Не зашивайте перфорацию, а заткните ее жизнеспособным сальником и залейте прободную язву, если можете, а если нет, то вы должны резектировать».

Орошение брюшной полости. Хотя некоторые хирурги сомневаются в полезности ирригации, в литературе не было найдено ничего, подтверждающего эту теорию. Обычно считается, что это одна из самых важных частей операции, и рекомендуется орошение с использованием 6–10 литров и даже до 30 литров теплого физиологического раствора [16].Однако рациональным для рутинного использования интраоперационного перитонеального лаважа, по-видимому, является скорее исторически сложившийся обычай, не имеющий какой-либо доказательной поддержки [35].

Дренаж или нет. Похоже, нет единого мнения по этой теме [16,30]. В анкете 80% респондентов ответили, что не оставят сток [30]. Дренаж не снизит частоту скоплений жидкости в брюшной полости или абсцессов [30]. С другой стороны, дренажный канал может инфицироваться (10%) и вызвать кишечную непроходимость [30,36].Часто в качестве дозорного оставляют дренаж. Тем не менее, в случае подозрения на утечку, компьютерная томография предоставит всю необходимую информацию, вероятно, лучше, чем непродуктивная утечка.

Definitive Surgery

Показания к плановому хирургическому вмешательству до сих пор не определены [19]. Количество плановых процедур, выполняемых по поводу ЯБ, сократилось более чем на 70% с 1980-х годов [19,22]. Результаты анкетирования с участием 607 респондентов показали, что только 0,3% хирургов обычно выполняют ваготомию при осложнениях язвы двенадцатиперстной кишки и 54.5% отметили, что никогда не включают его [37]. Причины снижения частоты хирургических вмешательств при окончательной язве: более низкая частота рецидивов ЯБ и ППУ из-за хороших результатов эрадикации H. pylori и прекращения использования НПВП. Кроме того, в настоящее время оперированные по поводу PPU пациенты старше и имеют более высокий хирургический риск, что делает их менее подходящими кандидатами для окончательной хирургии язвы. Наконец, многие практикующие хирурги имеют ограниченный опыт хирургических вмешательств при язве [22]. Пациенты, которым следует рассмотреть возможность радикального хирургического вмешательства при язве, — это пациенты с PPU, у которых установлено H.pylori -отрицательный или с рецидивирующими язвами, несмотря на тройную терапию [12,19,26,38,39]. Этим пациентам рекомендуется париетально-клеточная ваготомия в сочетании с передней линейной гастрэктомией [40]. Эта процедура может быть безопасно и относительно легко выполнена лапароскопически [19,22].

Лапароскопия

С 1990-х годов описывается лапароскопическое закрытие ППУ. Лапароскопическая хирургия дает несколько преимуществ. Прежде всего, лапароскопическая процедура служит малоинвазивным диагностическим инструментом [41].Другими преимуществами лапароскопической пластики являются уменьшение послеоперационной боли и меньшее потребление анальгетиков, а также сокращение времени пребывания в больнице [42]. Также было отмечено уменьшение раневых инфекций, разрыва живота и послеоперационной грыжи из-за более коротких рубцов [16,42]. Отказ от верхней лапаротомии может снизить частоту послеоперационной кишечной непроходимости и инфекций грудной клетки [16,42]. Недостатками являются более продолжительное время работы, более высокая частота повторных операций из-за утечки в месте ремонта и более высокая частота внутрибрюшных скоплений в результате неадекватного лаважа [16,42,43].Неясно, имеет ли наличие этих скоплений жидкости какое-либо клиническое значение. Более высокая частота утечки может быть вызвана сложностью процедуры лапароскопического наложения швов. Прежде всего, это подчеркивает необходимость в специальном хирурге, прошедшем подготовку в области лапароскопии, для выполнения этой процедуры [13]. Были предложены альтернативные методы упрощения процесса наложения швов [13,42]. Некоторые хирурги-лапароскопы используют только оментопексию [12,41]. Были опробованы бесшовные методы, при которых в язву вклеивали только фибриновый клей или желатиновую губку [12].Обратной стороной этого метода является то, что его можно использовать только для закрытия небольших перфорационных отверстий. Чтобы преодолеть эту проблему, биоразлагаемый пластырь, который можно разрезать до любого желаемого размера, был протестирован на крысах с хорошими результатами [44]. Наконец, описана комбинированная лапароскопическая эндоскопическая пластика [45].

Послеоперационное ведение

При изучении литературы все пациенты получают назогастральный зонд в течение как минимум 48 часов [16]. Однако это кажется более «распространенной практикой», чем доказательная медицина [46].В недавно опубликованном Кокрановском обзоре делается вывод, что рутинная назогастральная декомпрессия не достигает ни одной из намеченных целей и должна применяться только в отдельных случаях, что также было подтверждено другими исследованиями [46, 47, 48]. Это также означает, что оральное кормление можно начинать раньше, как при колоректальной хирургии, и что 3-дневное ожидание, как это часто делается в соответствии с протоколом, не требуется [48,49]. Как видно из таблицы 2, раневые инфекции представляют собой второе по частоте осложнение после операции по поводу ППУ.Также заболеваемость сепсисом составляет 2,5%. Доказано, что предоперационное внутривенное введение антибиотиков снижает общую частоту инфицирования [50]. Хотя для большинства хирургических вмешательств одной дозы, по-видимому, достаточно, в случае инфекции H. pylori рекомендуется тройная терапия, состоящая из ИПП в сочетании с кларитромицином и амоксициллином в течение 14 дней [16,27,49,50]. Эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендуется проводить через 6 недель для оценки заживления язв и оценки H.pylori [49].

Таблица 2

Обзор осложнений после операции по поводу ППУ [13, 16, 19, 20, 42, 43, 51–55]

Послеоперационные осложнения

Наиболее часто наблюдаемым послеоперационным осложнением была пневмония с последующим инфицированием раны. Обзор всех осложнений и их частоты, основанный на обзорах литературы, приведен в таблице 2 [13,16,19,20,42,43,51,52,53,54,55].

Факторы риска, влияющие на результат

Смертность после операции по поводу ППУ составляет от 6 до 10% [20].Есть четыре основных фактора, которые могут увеличить эту смертность даже до 100%. Это возраст> 60 лет, отсроченное лечение (> 24 ч), шок при поступлении (систолическое АД <100 мм рт. Ст.) И сопутствующие заболевания [19,21]. Кроме того, язва желудка связана с двукратным-трехкратным повышением риска смертности [19,22]. Показатель Боя, который основан на таких оценочных факторах, как шок при поступлении, сопутствующее заболевание и длительная перфорация, оказался полезным инструментом для прогнозирования исхода (таблица 3) [16,23,39,51].

Таблица 3

Оценка Бои, связанная с заболеваемостью и смертностью

Перфорированная пептическая язва у пожилых людей

Смертность после операции по поводу ППУ у пожилых людей в 3-5 раз выше (до 50%) [56]. Это можно объяснить наличием сопутствующих заболеваний, а также трудностями в постановке правильного диагноза, что приводит к задержке более 24 часов [56]. В случае перфоративной язвы желудка или рецидива язвенной болезни (геми) может быть показана гастрэктомия с ваготомией, но в целом простое закрытие является безопасной процедурой, и, похоже, нет необходимости в радикальном хирургическом вмешательстве в этой группе пациентов, поскольку рецидив язвы составляет только 14%. [12,56,57].

Заключение

Хирургия PPU все еще является предметом дискуссий, несмотря на более чем эпоху опубликованных исследований. Пересмотр различных политик, касающихся, например, показаний к консервативному лечению, наличия или отсутствия дренажа, необходимости или отсутствия соматопластики, выполнения процедуры лапароскопическим способом и необходимости радикальной хирургии язвы, может способствовать достижению консенсуса. Анализируя результаты лапароскопической коррекции ППУ и ​​коррекции верхней лапаротомией, можно сделать вывод, что осложнения, наблюдаемые после лапароскопической процедуры (более длительное время операции и более высокая частота повторного протекания), могут быть уменьшены, если разрешить эту операцию только хирургам, обученным лапароскопии , не перевешивают преимущества лапароскопического выполнения этой процедуры (уменьшение боли, заболеваемости и смертности) даже у пожилых людей.Поэтому первым выбором должна быть лапароскопическая процедура.

Список литературы

1. Барон Дж. Х .: Художница, принцесса и любовница врача: яд или дырка? JR Soc Med 1998; 91: 213–216.

2. Барон Дж. Х .: Язвенная болезнь.Гора Синай J Med 2000; 67: 58–62.

3. Baron JH, Sonnenberg A: Публикации о язвенной болезни в Великобритании, Франции, Германии и США. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 711–715.

4. Schein M: перфорированная язвенная болезнь; в (изд.): Экстренная абдоминальная хирургия Шайна. Часть III. Берлин, Springer, 2005, стр. 143–150.

5. Rayner HH: Лечение прободной язвенной болезни. Ланцет 1930; II: 107–108.

6. Sangster AH: Прободная язвенная болезнь: анализ 100 последовательных случаев.Ланцет 1939; 23: 1311–1313.

7. Berson HL: Острые перфорированные пептические язвы: восемнадцатилетнее обследование. Am J Surg 1942; 16: 385–394.

8. Hastings N, Machida R: Прободная язвенная болезнь: результаты после простого хирургического закрытия.Am J Surg 1961; 102: 136–142.

9. Консервативное лечение прободной язвенной болезни. Ланцет 1989; 16: 1429–1430.

10. Lau WY, Leow CK: История перфорированных язв двенадцатиперстной кишки и желудка.World J Surg 1997; 21: 890–896.

11. Биркс П.М.: Прободная язвенная болезнь пролечена без операции. Ланцет 1947; iv: 467–468.

12. Lagoo S, McMahon RL, Kakihara M, Pappas TN, Eubanks S: Шестое решение относительно перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки.JSLS 2002; 6: 359–368.

13. Lau WY: Прободная язвенная болезнь: открытое или лапароскопическое лечение. Азиатский журнал J Surg 2002; 25: 267–269.

14. Fujii Y, Asato M, Taniguchi N, Shigeta K, Omoto K, Itoh K, Suzukawa M: Сонографическая диагностика и успешное консервативное лечение закрытой перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки.J Clin Ultrasound 2003; 31: 55–58.

15. Рамакришнан К., Салинас RC: Язвенная болезнь. Am Fam Physician 2007; 76: 1005–1012.

16. Lunevicius R, Morkevicius M: Стратегии ведения, ранние результаты, преимущества и факторы риска лапароскопической пластики перфорированной язвенной болезни.Мировой журнал J Surg 2005; 29: 1299–1310.

17. Сиври Б. Тенденции фармакотерапии язвенной болезни. Fundam Clin Pharmacol 2004; 18: 23–31.

18. Druart ML, Van Hee R, Etienne J, et al: Лапароскопическое лечение перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки: проспективное многоцентровое клиническое исследование.Surg Endosc 1997; 11: 1017–1020.

19. Zittel TT, Jehle EC, Becker HD: Хирургическое лечение язвенной болезни сегодня: показания, техника и исход. Langenbecks Arch Surg 2000; 385: 84–96.

20. Имхоф М., Эпштейн С., Оманн С., Рохер HD: Продолжительность выживания после перфорации язвенной болезни.World J Surg 2008; 32: 408–412.

21. Сарози Г. А. Младший, Джайсвал К. Р., Нвариаку Ф. Е., Асолати М., Флеминг Дж. Б., Энтони Т. Хирургическая терапия язвенной болезни в 21 веке: чаще, чем вы думаете. Am J Surg 2005; 190: 775–779.

22. Харбисон С.П., Демпси Д.Т.: Язвенная болезнь.Curr Probl Surg 2005; 42: 346–454.

23. Bucher P, Oulhaci W, Morel P, Ris F, Huber O: Результаты консервативного лечения перфорированных гастродуоденальных язв у пациентов, не подлежащих хирургическому вмешательству. Swiss Med Wkly 2007; 137: 337–340.

24. Ахмед Н .: 23 года открытия Helicobacter pylori : споры окончены? Энн Клин Микробиол Антимикроб 2005; 4:17.
25. Фишбах Л.А., Гудман К.Дж., Фельдман М., Арагаки С. Источники вариаций успеха лечения Helicobacter pylori у взрослых во всем мире: метаанализ. Int J Epidemiol 2002; 31: 128–139.

26. Донован А.Дж., Берн Т.В., Донован Дж.А.: Прободная язва двенадцатиперстной кишки: альтернативный терапевтический план.Arch Surg 1998; 133: 1166–1171.

27. Мальфертхайнер П., Меграуд Ф., О’Морайн С., Баццоли Ф., Эль-Омар Э., Грэм Д., Хант Р., Роккас Т., Вакил Н., Койперс Э. Дж .: Современные концепции управления инфекцией Helicobacter pylori: консенсусный доклад Маастрихт III. Кишечник 2007; 56: 772–781.

28. Crofts TJ, Park KG, Steele RJ, Chung SS, Li AK: рандомизированное испытание безоперационного лечения перфорированной язвенной болезни.N Engl J Med 1989; 320: 970–973.

29. Трускотт Б., Витикомб JFR: Прободная язвенная болезнь. Оценка ценности безоперационного лечения. Ланцет 1950; 13: 894–896.

30. Шейн М: Сливать или не слить? Роль дренажа в зараженной и инфицированной брюшной полости: международная и личная перспектива.World J Surg 2008; 32: 312–321.

31. Siu WT, Leong HT, Law BK, Chau CH, Li AC, Fung KH, Tai YP, Li MK: Лапароскопическое лечение перфорированной язвенной болезни: рандомизированное контролируемое исследование. Энн Сург, 2002; 235: 313–319.

32. Cellan-Jones CJ: Быстрый метод лечения прободной язвы двенадцатиперстной кишки.BMJ 1929; 1076–1077.

33. Грэм Р.Р .: Лечение прободных язв двенадцатиперстной кишки. Surg Gynecol Obstet 1937: 235–238.

34. Fallat ME, White MJ, Richardson JD, Flint LM: переоценка закрытия Грэма-Стила при острой перфорированной язвенной болезни.South Med J 1983; 76: 1222–1224.

35. Whiteside OJ, Tytherleigh MG, Thrush S, Farouk R, Galland RB: Интраоперационный перитонеальный лаваж — кто это делает и почему? Энн Р. Колл Surg Engl 2005; 87: 255–258.

36. Пай Д., Шарма А., Канунго Р., Джагдиш С., Гупта А.: Роль абдоминальных дренажей у пациентов с перфорированной язвой двенадцатиперстной кишки: проспективное контролируемое исследование.Aust NZ J Surg 1999; 69: 210–213.

37. Браницки Ф.Ю .: Неотложные состояния брюшной полости: диагностическая и терапевтическая лапароскопия. Surg Infect (Larchmt) 2002; 3: 269–282.

38. Schwesinger WH, Page CP, Sirinek KR, Gaskill HV III, Melnick G, Strodel WE: Операции при язвенной болезни: потеря парадигмы.Журнал Gastrointest Surg 2001; 5: 438–443.

39. Сарат Чандра СС, Кумар СС: Окончательная или консервативная операция по поводу прободной язвы желудка? Нерешенная проблема. Int J Surg 2009; 7: 136–139.

40. Jordan PH Jr, Thornby J: Перфорированные пилородуоденальные язвы: долгосрочные результаты с закрытием сальникового пластыря и париетально-клеточной ваготомией.Энн Сург, 1995; 221: 479–486; обсуждение 486–488.

41. Атес М., Кобан С., Севиль С., Терзи А.: Эффективность лапароскопической хирургии у пациентов с перитонитом. Хирургическая лапароскопическая эндоскопическая чрескожная техника 2008; 18: 453–456.

42. Лау Х .: Лапароскопическая пластика перфорированной язвенной болезни: метаанализ.Surg Endosc 2004; 18: 1013–1021.

43. Lunevicius R, Morkevicius M: Факторы риска, влияющие на ранние результаты после лапароскопической пластики перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки, и их прогностическая ценность. Langenbecks Arch Surg 2005; 390: 413–420.

44. Бертлефф MJ, Liem RS, Bartels HL, Robinson PH, Van der Werff JF, Bonjer HJ, Lange JF: «Метод штампа»: новое лечение перфорированной язвенной болезни? Surg Endosc 2006; 20: 791–793.
45. Alvarado-Aparicio HA, Moreno-Portillo M: Мультимедийная статья: лечение перфорации язвы двенадцатиперстной кишки с помощью комбинированных лапароскопических и эндоскопических методов. Эндоскопическая хирургия 2004; 18: 1394.

46. Нельсон Р., Эдвардс С., Це Б. Профилактическая назогастральная декомпрессия после абдоминальной хирургии.Кокрановская база данных Syst Rev (онлайн) 2007; CD004929.

47. Дарьяи П., Вагеф Давари Ф, Мир М., Харирчи И., Салмасян Х: Отсутствие применения назогастрального зонда при послеоперационном уходе за эзофагэктомией. World J Surg 2009; 33: 773–777.

48. St Peter SD, Valusek PA, Little DC, Snyder CL, Holcomb GW 3rd, Ostlie DJ: Имеет ли значение рутинная установка назогастрального зонда после операции по поводу перфорированного аппендицита? J Surg Res 2007; 143: 66–69.
49. Siu WT, Chau CH, Law BK, Tang CN, Ha PY, Li MK: Обычное использование лапароскопической пластики перфорированной язвенной болезни. Br J Surg 2004; 91: 481–484.

50. Waddell TK, Rotstein OD: Антимикробная профилактика в хирургии: Комитет по противомикробным препаратам, Канадское общество инфекционных болезней.CMA J 1994; 151: 925–931.

51. Lunevicius R, Morkevicius M: Сравнение лапароскопической и открытой пластики перфорированных язв двенадцатиперстной кишки. Surg Endosc 2005; 19: 1565–1571.

52. Lam PW, Lam MC, Hui EK, Sun YW, Mok FP: Лапароскопическое лечение перфорированных язв двенадцатиперстной кишки: метод «трехшовного» пластыря Грэма.Surg Endosc 2005; 19: 1627–1630.

53. Гупта С., Каушик Р., Шарма Р., Аттри А. Лечение больших перфораций язв двенадцатиперстной кишки. BMC Surg 2005; 5:15.

54. Рахуман М.М., Саха А.К., Рахим А: Опыт перфорации язвенной болезни более десяти лет в клинической больнице на юге Бангладеш.Цейлон Мед. Журнал 2003; 48: 53–55.

55. Sharma SS, Mamtani MR, Sharma MS, Kulkarni H: проспективное когортное исследование послеоперационных осложнений при лечении перфорированной язвенной болезни. BMC Surg 2006; 6: 8.

56. Feliciano DV, Bitondo CG, Burch JM, Mattox KL, Jordan GL Jr, DeBakey ME: Неотложное лечение перфорированных пептических язв у пожилого пациента.Am J Surg 1984; 148: 764–767.

57. Бломгрен Л.Г.: Прободная язвенная болезнь: отдаленные результаты после простого закрытия у пожилых людей. World J Surg 1997; 21: 412–414; обсуждение 414–415.

58. Agresta F, Mazzarolo G, Ciardo LF, Bedin N: Лапароскопический подход при абдоминальной неотложной помощи: изменилось ли отношение? Одноцентровый обзор 15-летнего опыта.Surg Endosc 2008; 22: 1255–1262.

59. Sanabria AE, Morales CH, Villegas MI: Лапароскопическое лечение перфорированной язвенной болезни. Кокрановская система баз данных Ред. (Онлайн) 2005; CD004778.

60. Vaidya BB, Garg CP, Shah JB: лапароскопическое лечение перфорированной язвенной болезни с отсроченным проявлением.J Laparoendosc Adv Surg Tech [A] 2009; 19: 153–156.

61. Сон К.Ю., Ким Т.Х., Ким С.Н., Пак С.Х.: Лапароскопическое лечение перфорированных язв двенадцатиперстной кишки: простой шов «одним швом» с техникой сальникового пластыря. Surg Endosc 2008; 22: 1632–1635.

62. Атес М., Севиль С., Бакирчиоглу Э., Колак С. Лапароскопическое лечение перфорации язвенной болезни без сальникового пластыря по сравнению с обычным открытым ремонтом.J Laparoendosc Adv Surg Tech [A] 2007; 17: 615–619.

63. Bhogal RH, Athwal R, Durkin D, Deakin M, Cheruvu CN: Сравнение открытого и лапароскопического лечения перфорированной язвенной болезни. World J Surg 2008; 32: 2371–2374.

64. Кирштейн Б., Байм М., Майер Т., Ланцберг Л., Авиноач Э., Мизрахи С.: Лапароскопическое лечение перфораций гастродуоденальной зоны: сравнение с традиционной хирургией.Surg Endosc 2005; 19: 1487–1490.

65. Lunevicius R, Morkevicius M: Систематический обзор, сравнивающий лапароскопическое и открытое лечение перфорированной язвенной болезни. Br J Surg 2005; 92: 1195–1207.

66. Паланивелу К., Яни К., Сентилнатан П. Лапароскопическое лечение перфорации язвы двенадцатиперстной кишки: это выгодно? Индийский журнал J Gastroenterol 2007; 26: 64–66.
67. Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R и др.: Лапароскопия при неотложных состояниях брюшной полости: научно обоснованные рекомендации Европейской ассоциации эндоскопической хирургии. Surg Endosc 2006; 20: 14–29.

68. Wong BP, Chao NS, Leung MW, Chung KW, Kwok WK, Liu KK: Осложнения язвенной болезни у детей и подростков: минимально инвазивные методы лечения предлагают возможные хирургические варианты.Журнал Педиатр Хирургия 2006; 41: 2073–2075.

69. Аали АЯ, Бестоун Х.А.: Лапароскопическое лечение прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Ближний Восток J Emerg Med 2002; 2: 1–4.

70. Agresta F, Michelet I, Coluci G, Bedin N: Экстренная лапароскопия: опыт общественной больницы.Surg Endosc 2000; 14: 484–487.

71. Arnaud JP, Tuech JJ, Bergamaschi R, Pessaux P, Regenet N: лапароскопическое ушивание перфорированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Surg Laparosc Endosc Percut Techn 2002; 12: 145–147.

72. Бергамаски Р., Марвик Р., Йонсен Г., Торесен Дж. Э., Истгаард Б., Мирвольд Х. Э .: Открытое или лапароскопическое лечение перфорированной язвенной болезни.Surg Endosc 1999; 13: 679–682.

73. Бом Б., Аблассмайер Б., Мюллер Дж. М.: Лапароскопическая хирургия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Chirurg 2001; 72: 349–361.

74. Дюбуа Ф .: Новая хирургическая стратегия при гастродуоденальной язве: лапароскопический доступ.Мировой журнал J Surg 2000; 24: 270–276.

75. Freston JW: Лечение язвенной болезни: новые проблемы. Мировой журнал J Surg 2000; 24: 250–255.

76. Джентилески П., Росси П., Манцелли А., Лирози Ф., Сусанна Ф., Столфи В. М., Спина С., Гаспари А. Л.: Лапароскопическое ушивание перфорированной язвы желудка у пациента с тяжелым циррозом и портальной гипертензией: отчет о первом случае.JSLS 2003; 7: 377–382.

77. Катхуда Н., Мавор Э., Мейсон Р.Дж., Кампос Г.М., Сорушьяри А., Берн Т.В.: Лапароскопическое лечение перфорированных язв двенадцатиперстной кишки: результат и эффективность у 30 последовательных пациентов. Arch Surg 1999; 134: 845–848; обсуждение 849–850.

78. Хуршид М., Фуад М., Сафар Х, Дашти Х., Бехбехани А: Лапароскопическое закрытие перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки.Surg Endosc 2000; 14: 56–58.

79. Lau JY, Lo SY, Ng EK, Lee DW, Lam YH, Chung SC: рандомизированное сравнение реакции острой фазы и эндотоксемии у пациентов с перфорированными пептическими язвами, получающих лапароскопическую пластику или пластику открытым пластырем. Am J Surg 1998; 175: 325–327.

80. Lee FY, Leung KL, Lai BS, Ng SS, Dexter S, Lau WY: Прогнозирование смертности и заболеваемости пациентов, прооперированных по поводу перфорированных пептических язв.Arch Surg 2001; 136: 90–94.

81. Lee FY, Leung KL, Lai PB, Lau JW: Отбор пациентов для лапароскопической пластики перфорированной язвенной болезни. Br J Surg 2001; 88: 133–136.

82. Малков И.С., Зайнутдинов А.М., Велиев Н.А., Тагиров М.Р., Меррелл Р.К. Лапароскопическое и эндоскопическое лечение прободных язв двенадцатиперстной кишки.J Am Coll Surg 2004; 198: 352–355.

83. Millat B, Fingerhut A, Borie F: Хирургическое лечение осложненных язв двенадцатиперстной кишки: контролируемые испытания. Мировой журнал J Surg 2000; 24: 299–306.

84. Робертсон GS, Wemyss-Holden SA, Maddern GJ: Лапароскопическое лечение перфорированных пептических язв: роль лапароскопии при генерализованном перитоните.Ann R Coll Surg Engl 2000; 82: 6–10.

85. Seelig MH, Seelig SK, Behr C, Schonleben K: Сравнение открытой и лапароскопической техники лечения перфорированных гастродуоденальных язв. J Clin Gastroenterol 2003; 37: 226–229.

86. Цумура Х., Итикава Т., Хияма Э., Мураками Я. Лапароскопический и открытый доступ при перфорированной язвенной болезни.Гепатогастроэнтерология 2004; 51: 1536–1539.

87. Wemyss-Holden S, White SA, Robertson G, Lloyd D: Цветовое кодирование швов при лапароскопической перфорированной язве двенадцатиперстной кишки: новая концепция. Surg Laparosc Endosc Percutan Techn 2002; 12: 177–179.

88. Бертлефф MJ, Halm JA, Bemelman WA, van der Ham AC, van der Harst E, Oei HI, Smulders JF, Steyerberg EW, Lange JF: рандомизированное клиническое испытание лапароскопической и открытой пластики перфорированной язвенной болезни: испытание LAMA.Мировой журнал J Surg 2009; 33: 1368–1373.

89. Bloechle C, Emmermann A, Zornig C: лапароскопическое и традиционное закрытие перфорированной язвенной болезни. Surg Endosc 1997; 11: 1226–1227.

90. Бои Дж., Вонг Дж .: Прободные язвы двенадцатиперстной кишки.Мировой журнал J Surg 1987; 11: 319–324.

91. Голаш В., Уилсон П.Д.: Ранняя лапароскопия как рутинная процедура лечения острой боли в животе: обзор 1320 пациентов. Surg Endosc 2005; 19: 882–885.

92. Lau WY, Leung KL, Kwong KH, Davey IC, Robertson C, Dawson JJ, Chung SC, Li AK: рандомизированное исследование, сравнивающее лапароскопическое и открытое лечение перфорированной пептической язвы с использованием шовного или бесшовного метода.Энн Сург 1996; 224: 131–138.

93. Lee KH, Chang HC, Lo CJ: Лапароскопическое лечение перфорированных язв с помощью эндоскопа. Am Surg 2004; 70: 352–356.

94. Lohsiriwat V, Prapasrivorakul S, Lohsiriwat D: Перфорированная язвенная болезнь: клинические проявления, хирургические результаты и точность балльной системы Боя в прогнозировании послеоперационной заболеваемости и смертности.World J Surg 2009; 33: 80–85.

95. Matsuda M, Nishiyama M, Hanai T., Saeki S, Watanabe T: Лапароскопическое лечение сальниковым пластырем при перфорированной язвенной болезни. Энн Сург 1995; 221: 236–240.

96. Memon MA: Лапароскопическая пластика сальника при перфорированной язвенной болезни.Энн Сург 1995; 222: 761–762.

97. Miserez M, Eypasch E, Spangenberger W, Lefering R, Troidl H: Лапароскопическое и традиционное закрытие перфорированной язвенной болезни: сравнение. Surg Endosc 1996; 10: 831–836.

98. Росси С: Лапароскопия в неотложных случаях желудочно-кишечного тракта.Eur Surg 2005; 36: 15–18.

99. Итак, JB, Kum CK, Fernandes ML, Goh P: Сравнение лапароскопической и традиционной пластики сальника при перфорированной язве двенадцатиперстной кишки. Surg Endosc 1996; 10: 1060–1063.

100. Урбано Д., Росси М., Де Симоне П., Берлоко П., Альфани Д., Кортезини Р.: Альтернативное лапароскопическое лечение перфорированных пептических язв.Surg Endosc 1994; 8: 1208–1211.

Автор Контакты

Mariëtta J.O.E. Bertleff

Отделение пластической и реконструктивной хирургии

P. Debeyelaan 25

NL – 6229 HX Maastricht (Нидерланды)

Тел. +31 43 517 7481, факс +31 43 387 5612, электронная почта док[email protected]

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Опубликовано онлайн: 22 июня 2010 г.
Дата выпуска: август 2010 г.

Количество страниц для печати: 9
Количество рисунков: 1
Количество столов: 3

ISSN: 0253-4886 (печатный)
eISSN: 1421-9883 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/DSU

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарственного средства: авторы и издатель приложили все усилия для обеспечения того, чтобы выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствовали текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Язвенная болезнь — Лабораторные тесты онлайн

Источники, использованные в текущем обзоре

Обзор язвенной болезни.Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Доступно в Интернете по адресу https://www.gastro.org/practice-guidance/gi-patient-center/topic/peptic-ulcer-disease. По состоянию на сентябрь 2019 г.

Язвенная болезнь — Обзор. Американский колледж гастроэнтерологии. Доступно в Интернете по адресу https://gi.org/topics/peptic-ulcer-disease/. По состоянию на сентябрь 2019 г.

[ноябрь 2014 г.] Определение и факты для пептических язв (язв желудка). Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек.Доступно в Интернете по адресу https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/peptic-ulcers-stomach-ulcers/definition-facts. По состоянию на сентябрь 2019 г.

[декабрь 2018 г.] Язвенная болезнь. Гарвардская медицинская школа. Доступно в Интернете по адресу https://www.health.harvard.edu/a_to_z/peptic-ulcer-a-to-z. По состоянию на сентябрь 2019 г.

[8 августа 2018 г.] Инфекция Helicobacter Pylori. Medscape. Доступно на сайте https://emedicine.medscape.com/article/176938-overview. По состоянию на сентябрь 2019 г.

[ноябрь 2019 г.] Что такое H. pylori? WebMD. Доступно в Интернете по адресу https://www.webmd.com/digestive-disorders/h-pylori-helicobacter-pylori#1. По состоянию на сентябрь 2019 г.

Источник, использованный в предыдущих обзорах

Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы. H. pylori и язвенная болезнь. Доступно в Интернете по адресу http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hpylori/. По состоянию на август 2008 г.

Американская академия семейных врачей. Язвы и инфекция H. pylori.(Обновлено в декабре 2006 г.). Доступно в Интернете по адресу http://familydoctor.org/online/famdocen/home/common/digestive/disorders/271.html. По состоянию на август 2008 г.

Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Язвенная болезнь, информационный бюллетень о язве. Доступно в Интернете по адресу http://www.gastro.org/wmspage.cfm?parm1=857. По состоянию на август 2008 г.

Генри «Клиническая диагностика и лечение с помощью лабораторных методов». 21-е изд. Макферсон Р., Пинкус М., ред. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders Elsevier: 2007, стр. 279-280.

Абдул Надир, доктор медицины. Заведующий отделением гастроэнтерологии. Медицинский центр Марикопа, Феникс, Аризона.

Медицинская энциклопедия MedlinePlus. Язвенная болезнь. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000206.htm#Signs%20and%20tests. По состоянию на июнь 2011 г.

Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы. H. pylori и пептические язвы. Доступно в Интернете по адресу http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hpylori/. По состоянию на июнь 2011 г.

MayoClinic.com. Язвенная болезнь. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.com/health/peptic-ulcer/DS00242. По состоянию на июнь 2011 г.

Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Понимание язвенной болезни. Доступно в Интернете по адресу http://www.gastro.org/patient-center/digestive-conditions/peptic-ulcer-disease. По состоянию на июнь 2011 г.

Клиника Мэйо. Май 2013. Заболевания и состояния. Язвенная болезнь. Доступно в Интернете по адресу http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/peptic-ulcer/basics/definition/con-20028643.По состоянию на 13 октября 2014 г.

Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы (NDDIC). Сентябрь 2014 г. Что мне нужно знать о язвенной болезни. Доступно в Интернете по адресу http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/pepticulcers_ez/. По состоянию на 19 октября 2014 г.

MedlinePlus. Язвенная болезнь. Июль 2013 г. Доступно в Интернете по адресу http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000206.htm. По состоянию на 19 октября 2014 г.

Американская гастроэнтерологическая ассоциация. Понимание язвенной болезни.2014. Доступно в Интернете по адресу http://www.gastro.org/patient-center/digestive-conditions/peptic-ulcer-disease. По состоянию на 19 октября 2014 г.

Сантакроче, Л. и Бутани, М. (обновлено 11 сентября 2014 г.). Инфекция Helicobacter Pylori. Медицинские препараты и болезни [Информация в Интернете]. Доступно в Интернете по адресу http://emedicine.medscape.com/article/176938-overview. По состоянию на октябрь 2014 г.

Пагана К. и Пагана Т. Мосби Справочник по диагностическим и лабораторным испытаниям, 11-е издание. 2012. Эдинбург: Мосби.

Гастроэнтерология | Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (пептические язвы)

Что такое язва желудка или двенадцатиперстной кишки?

Язва — это открытая язва или поражение, обычно обнаруживаемое на коже или слизистых оболочках тела.

• Язва слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, в которой присутствуют соляная кислота и пепсин, называется язвенной болезнью
• Язва желудка называется язвой желудка.
• Язва двенадцатиперстной кишки называется язвой двенадцатиперстной кишки.

Что вызывает язву желудка и двенадцатиперстной кишки?

• Helicobacter pylori- исследования показывают, что большинство язв возникает в результате инфицирования бактерией Helicobacter pylori (H. pylori). Бактерия вырабатывает вещества, которые ослабляют защитную слизь желудка и делают его более восприимчивым к разрушающему воздействию кислоты и пепсина.
• курение — Исследования показывают, что курение увеличивает вероятность возникновения язвы, замедляет процесс заживления существующих язв и способствует рецидиву язвы.
• кофеин- стимулирует секрецию кислоты в желудке, что может усилить боль при уже существующей язве.
• стресс — человека с язвой часто сообщают, что эмоциональный стресс усиливает язвенную боль. Однако физический стресс может увеличить риск развития язвы, особенно в желудке.
• кислота и пепсин- соляная кислота и пепсин, способствует образованию язвы.
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — Эти препараты (например, аспирин, ибупрофен и напроксен натрия) делают желудок уязвимым для вредного воздействия кислоты и пепсина

Каковы симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки?

• анемия
• вздутие живота
• отрыжка
• тошнота и рвота
• плохой аппетит
• похудание
• Чувство усталости и слабости

Какие осложнения возникают при язве?

• кровотечение- Поскольку слизистая оболочка желудка или стенки двенадцатиперстной кишки разрушена, кровеносные сосуды также могут быть повреждены, вызывая кровотечение.
• перфорация- воспаление брюшной полости и стенки.
• сужение и непроходимость- Язвы, расположенные в конце желудка, могут вызвать опухоль и рубцы, которые могут сузить или закрыть отверстие кишечника. Это препятствие может препятствовать выходу пищи из желудка и попаданию в тонкий кишечник, что приводит к рвоте содержимым желудка.

Как диагностировать язвы?

• серия для верхних отделов желудочно-кишечного тракта — Обследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа.
• эндоскопия- Тест, в котором используется небольшая гибкая трубка с источником света и линзой камеры на конце (эндоскоп) для исследования внутренней части пищеварительного тракта
• Анализ крови, стула, дыхания и ткани желудка — Выполняется для выявления присутствия H. pylori. Исследования показывают, что эти тесты все еще могут быть точными при обнаружении бактерий.

Как лечить язву желудка и двенадцатиперстной кишки?

Конкретное лечение определит врач вашего ребенка на основании следующих

• возраст вашего ребенка, общее состояние здоровья и история болезни
• степень заболевания
• Толерантность вашего ребенка к определенным лекарствам, процедурам или методам лечения
• ожидания на течение болезни
• ваше мнение или предпочтения

Рекомендуемое лечение может включать:
изменение образа жизни — Врачи рекомендовали людям с язвой избегать острой, жирной или кислой пищи.Однако сейчас известно, что щадящая диета неэффективна для лечения или предотвращения язв. Никакая особая диета не помогает большинству пациентов с язвой.

Было показано, что курение замедляет заживление язвы и связано с рецидивом язвы.

• антибиотики — используются для уничтожения бактерий.
• h3-блокаторы — уменьшают количество кислоты, производимой желудком, блокируя гистамин.
• ингибиторы протонной помпы — полностью блокируют выработку кислоты в желудке, останавливая кислотную помпу желудка — последний этап секреции кислоты.
• Защитные средства для слизистой оболочки — Защищают слизистую оболочку желудка от повреждения кислотой, но не препятствуют ее выделению.
• хирургия — противоязвенные препараты излечивают язвы быстро и эффективно, а искоренение H. pylori предотвращает повторение большинства язв. Однако в редких случаях люди не реагируют на лекарства и могут потребовать хирургического вмешательства.

Что такое пептические язвы? Симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика

Ваш курс лечения будет основан на том, что вызывает язву.

Варианты лекарств

Возможные лекарственные препараты включают антибиотики для уничтожения бактерий Helicobacter pylori в вашем пищеварительном тракте.

Ваш врач может также порекомендовать антациды для нейтрализации желудочного сока и уменьшения боли.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — это препараты, блокирующие выработку кислоты и способствующие заживлению.

Препараты ИПП включают:

Кислотные редукторы, также называемые блокаторами h3, снижают выработку кислоты и снимают боль при язве.К ним относятся:

Кроме того, существуют цитопротекторы — лекарства, которые защищают слизистую оболочку желудка и тонкой кишки, — которые могут облегчить симптомы язвы.

Альтернативные и дополнительные методы лечения

Определенные изменения в образе жизни могут помочь вам вылечиться от язвы.

• Следите за своим питанием. Если вы знаете, что есть определенные продукты, которые ухудшают самочувствие язвы, избегайте их, пока не закончится лечение. Для многих это алкоголь, кофеин, жирная пища, острая пища и шоколад.

• Бросьте курить. Если вы курите, у вас уже есть повышенный риск язвы. Данные также показывают, что язвы заживают у курильщиков дольше, а лекарства от язвы, которые вы принимаете, могут быть менее эффективными. Ученые точно не знают, почему курение имеет такие негативные последствия.
• Осторожно принимайте обезболивающие. НПВП, такие как аспирин, ибупрофен и многие другие часто принимаемые препараты, принимаются от боли и лихорадки, но при слишком частом применении могут вызвать язву.НПВП также могут предотвратить заживление язвы так быстро, как вам хотелось бы, поэтому поговорите со своим врачом о том, что вы можете принять от других болей и болей, пока вы ждете заживления язвы. Ацетаминофен (тайленол) не вызывает язвы, поэтому он может быть эффективным заменителем. Кроме того, не забудьте прочитать все этикетки с лекарствами; Некоторые жидкости от кашля и простуды содержат НПВП, и вам тоже следует избегать их.
• Сократите употребление алкоголя. Прекратите употреблять алкоголь, если хотите полностью снизить риск возникновения новых язв и помочь своему организму выздороветь.

Профилактика пептических язв

Использование альтернатив НПВП, таких как ацетаминофен, для облегчения боли может помочь предотвратить пептические язвы.