Заболевание периферических артерий: Заболевания периферических артерий – Bayer Pharmaceuticals Россия

Заболевания периферических артерий – Bayer Pharmaceuticals Россия

Заболевания периферических артерий (ЗПА) – группа заболеваний, характеризующихся поражением периферического артериального русла, которое приводит к дефициту кислорода и питательных веществ в соответствующих органах.

По современной классификации к ЗПА относится поражение любых артерий, кроме аорты и коронарных артерий. Так поражение артерий нижних конечностей может проявляться болями в ногах при ходьбе или трофическими нарушениями, а поражение сонных артерий повышает риск развития инсульта. Наиболее частой причиной развития ЗПА является атеросклероз¹.

ЗПА носит социально значимый характер, так как по современным оценкам в мире от него страдает более 200 млн человек, которые без своевременного лечения подвержены высокому риску потери конечности, инсульта и инфаркта миокарда^1,2,3,4. Само наличие ЗПА является серьезным фактором, ухудшающим прогноз жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Риск смерти от сердечно сосудистых причин у пациентов с ЗПА в 2 раза выше, чем у пациентов, не имеющих такого заболевания³. Более того, для ЗПА, как одной из форм проявления системного атеросклероза, характерно прогрессирующее течение. В связи с этим особенно важно раннее выявление признаков и диагностика заболевания.

Лечение

В лечении пациентов с ЗПА можно выделить два ключевых, дополняющих друг друга, подхода:

1. Оперативное лечение, к которому относятся хирургические реконструкции и эндоваскулярные вмешательства на облитерированных артериях.
2. Консервативное лечение, которое включает изменение образа жизни, отказ от курения, дозированные физические нагрузки и медикаментозную терапию. Целью медикаментозной терапии является замедление прогрессирования атеросклероза, модификация факторов риска, таких как артериальная гипертензия, и профилактика внутрисосудистого тромбообразования. Последнее достигается применением различных схем антитромботических препаратов.

Информация для пациентов

Каждый организм реагирует на методы лечения и лекарственные препараты по-разному. Поэтому для подбора наиболее действенной терапии обязательно проконсультируйтесь у своего лечащего врача.

Литература

1. Aboyans V. et al. Eur Heart J 2017;00:1-60
2. Fowkes FGR et al, Lancet 2013;382:1329–1340
3. Diehm et al., Circulation. 2009;120:2053-2061.
4. Norgren L et al, J Vasc Surg 2007;45:S5–S67

Заболевание периферических артерий (ЗПА)| Сосудистая хирургия

Кальцификация артерий вызывается такими факторами риска, как курение, повышенный уровень сахара в крови (сахарный диабет), повышенное кровяное давление или нарушение липидного обмена.

В начале болезни у пациентов обычно нет симптомов, хотя кальциноз артерий уже присутствует. Если затвердение артерий со временем увеличивается, орган, снабжаемый артерией питательными веществами и кислородом, может плохо функционировать. ЗПА может поражать артерии рук или ног, а также артерии, снабжающие кровью кишечник или другие внутренние органы.

Перемежающаяся хромота

Чаще всего встречается ЗПА артерий ног. Около 1 миллиона человек в Германии страдают так называемой «перемежающейся хромотой». Плохое кровоснабжение ног через суженные сосуды вынуждает пациента остановиться, пройдя несколько метров. Больным людям необходимо сделать перерыв, чтобы их ноги могли восстановиться. Только тогда можно будет продолжать ходьбу безболезненно. Если болезнь прогрессирует, боли могут возникать даже в состоянии покоя. В тяжелых случаях открытые раны на ногах могут возникнуть без травм («нога курильщика»).

Наш спектр процедур

Чтобы выяснить, можно ли объяснить ваши симптомы сужением сосудов, мы используем весь спектр диагностики. Узнайте больше о диагностике сосудов здесь.

Если у вас ЗПА, есть много способов облегчить симптомы. Для каждого пациента мы создаем индивидуальную концепцию лечения. Для этого нам доступны все современные методы терапии. Который включает в себя:

• Консервативная / медикаментозная терапия

Мы рекомендуем консервативную терапию на ранних стадиях сужения сосудов. Он включает в себя прием лекарств, стимулирующих кровоток, корректировку факторов риска, а также комплексные упражнения. Регулярные медицинские осмотры важны для выявления любого ухудшения состояния на ранней стадии.

• Катетерная процедура с расширением сосудов и имплантацией стента

Часто эту процедуру можно проводить под местной анестезией, т.е. сосуд не нужно открывать. Как и в случае сердечного катетера, катетер продвигается через небольшой прокол в паховой области к суженной артерии. Расширение сужения сосудов (ангиопластика) можно проводить самостоятельно или с помощью введения «металлической сетчатой трубки» (стента). Этот метод вмешательства очень щадящий и обычно требует короткого пребывания в больнице.

• Открытые хирургические операции

Если катетерная процедура достигает своих пределов, хирургическая терапия — лучший способ снова улучшить кровоток. Есть много разных методов на выбор. Эндартерэктомия представляет собой удаление кальция из сосуда, чтобы он снова стал свободным. Система обхода позволяет отводить кровь через собственную вену тела или трубку из искусственного материала (дакрон или полиэстер), которая соединяется с артерией выше и ниже сосудистого сужения. При выборе операции также важно подобрать наилучшую процедуру для конкретного пациента.

• Сочетание открытой операции и катетерной процедуры

Сочетание вышеперечисленного процедура позволяет лечить даже сложные узкие места в разных частях сосудистой системы. Открытая хирургическая часть операции — и, следовательно, нагрузка на пациента — может быть минимальной. Поскольку наша специализация — как открытая хирургия, так и катетерное лечение, мы предлагаем эти так называемые «гибридные вмешательства» во многих вариантах.

У всех перечисленных вариантов лечения есть свои преимущества и недостатки, которые мы будем рады объяснить вам более подробно. Если у вас возникнут дополнительные вопросы, вы всегда можете связаться с нами по электронной почте:

Заболевание периферических артерий: что нужно знать о современных возможностях его диагностики и лечения?

Д.м.н., профессор П. И. Никульников

Д.м.н., профессор П. И. Никульников

Заболевание периферических артерий (ЗПА) – сложная междисциплинарная проблема, которая на сегодняшний день требует особенно пристального внимания врачей различных специальностей. По сути, ЗПА является одним из проявлений системного атеросклероза, и в этом смысле его можно поставить в один ряд с такими распространенными заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), в основе развития которых также лежит атеросклеротическое поражение сосудов. Однако, как ни парадоксально, ни в обществе, ни среди специалистов первичного звена здравоохранения до сих пор нет той степени настороженности в отношении ЗПА, которая совершенно справедливо существует в отношении ИБС, ЦВЗ и их осложнений. Между тем, естественное течение ЗПА при условии отсутствия надлежащего лечения характеризуется неблагоприятным прогнозом и закономерно приводит к развитию тяжелых осложнений, инвалидизации и смерти пациентов. Что же каждый из нас уже сегодня может сделать для улучшения ранней диагностики ЗПА? Каков алгоритм обследования при подозрении на наличие ЗПА и каковы современные возможности консервативного и хирургического лечения таких пациентов? С этими вопросами мы обратились к известному отечественному сосудистому хирургу, главному внештатному специалисту по сосудистой хирургии Министерства здравоохранения Украины, заведующему отделом сосудистой хирургии Национального института хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимова НАМН Украины, доктору медицинских наук, профессору Павлу Ивановичу Никульникову.

– Уважаемый Павел Иванович, расскажите, пожалуй­ста, как, на Ваш взгляд, сегодня обстоят дела в Украине со своевременным выявлением заболеваний периферических сосудов, в особенности – окклюзионных поражений периферических артерий?

– Проблема лечения больных с поражениями ар­тери­альных сосудов нижних конечностей сложна и многогранна, поскольку это не столько самостоятельное заболевание, сколько локальное проявление окклю­зионно-стенотического поражения артериальной системы. В общей структуре сердечно-сосудистых забо­леваний окклюзионно-стенотические поражения аорты и артерий нижних конечностей занимают второе место после ишемической болезни сердца. Согласно мировой статистике облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей встречаются у 5–7,5% населения в возрасте старше 60 лет.

К сожалению, данное заболевание не всегда выявляется своевременно. Это объясняется тем, что жалобы на боль в нижних конечностях зачастую связывают с изменениями со стороны позвоночника – и пациент лечится у невропатолога, либо с изменениями со стороны суставов – и пациент лечится у ортопеда. Больные длительно принимают анальгетики, противовоспалительные препараты без должного эффекта.

– С точки зрения сосудистого хирурга, какие методы клинического обследования должны быть обязательно применены практикующим врачом первичного звена здравоохранения (не обязательно являющимся хирургом) уже на этапе первой консультации?

– Ведущим, а в некоторых случаях и единственным симптомом атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей является перемежающаяся хромота, вызывающая ограничение дистанции ходьбы. Именно это заставляет обратиться за помощью к врачу. В зависимости от уровня и протяженности окклюзии боль может возникать на различных уровнях. При высокой окклюзии на уровне аорты или подвздошных ар­терий боль может появляться в ягодице или бедре (высокая перемежающаяся хромота). При поражении сосудов бедренно-подколенного сегмента боль при ходьбе возникает в области голени (низкая перемежающаяся хромота). Перемежающаяся хромота стопы наблюдается при поражении дистального артериального русла.

Менее специфичными признаками заболевания периферических артерий являются изменения в окрас­ке и температуре кожного покрова нижних конечнос­тей, мышечная атрофия из-за снижения нагрузки, выпадение волос, гипертрофия и замедленный рост ногтевых пластинок.

Объективный осмотр включает в себя пальпацию пульсации бедренных артерий в паховой области, подколенной и берцовых артерий на стопе. Задняя большеберцовая артерия пальпируется позади медиальной лодыжки, передняя – на тыле стопы. Отсут­ствие пульсации в комбинации с оценкой жалоб больного на наличие перемежающейся хромоты должны нацелить врача на наличие патологии сосудов и нобходимость направления пациента на консультацию к сосудис­тому хирургу.

– Насколько доступны сегодня современные методы инструментального исследования состояния периферичес­кого сосудистого русла? Следует ли направлять всех пациентов с подозрением на заболевание периферических сосудов на ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС)?

– Современные методики инструментального исследования состояния периферического сосудистого русла включают в себя измерение лодыжечно-плечевого индек­са, ультразвуковое дуплексное сканирование, рентгенконтрастную ангиографию, спиральную компью­­­терную томографию. Эти исследования в разных объемах доступны в специализированных сосудис­тых отделениях областных больниц, городских больниц в некоторых регионах, сосудистых отделениях военных госпиталей МО Украины (Киев, Одесса, Львов). Необ­ходимо отметить, что появилось достаточное количество приватных диагностических центров, которые также выполняют это исследование. К сожалению, в ряде случаев мы отмечаем некоторое несоответствие между результатами исследования в этих центрах и в на­шем институте.

Ультразвуковое дуплексное сканирование, как и измерение лодыжечно-плечевого индекса, – это скрининговые методы исследования, которые могут предос­тавить информацию о стадии и степени нарушения периферического кровообращения. Золотым стандартом является рентгенконтрастное исследование сосудов, которое с наиболее высокой точностью может позволить оценить уровень окклюзии, состояние периферического сосудистого русла, состояние коллатерального кровообращения.

– Каковы современные возможности реконструктивной хирургии в лечении пациентов с окклюзионной болезнью периферических артерий (ОБПА)? Существуют ли четкие, унифицированные показания, диктующие необходимость выполнения реконструктивных операций у таких пациентов, или этот вопрос все же решается индивидуально с учетом состояния сосудистого русла у конкретного больного?

– На сегодняшний день реконструктивная хирургия сосудов в лечении пациентов с окклюзирующим по­ражением аорты и сосудов нижних конечностей остается приоритетным направлением, которое продолжает развиваться и усовершенствоваться. Разви­ваются методики эндоваскулярных вмешательств, а также трансплантационные клеточные технологии. Существуют и практические рекомендации, и локальные протоколы оказания медицинской помощи пациентам с сосудистой патологией. Однако есть определенная группа больных, к которым нужен индивидуальный подход.

– С какими осложнениями после выполнения реконструктивных операций на периферических сосудах наиболее часто приходится сталкиваться в ближайший и отдаленный послеоперационный период?

– С усовершенствованием тактических подходов к лечению больных с окклюзирующей сосудистой патологией, совершенствованием техники выполнения реконструктивных операций такие ближайшие осложнения оперативных вмешательств, как аррозивные кр­овотечения из зон анастомозов, тромбозы шунтов, инфицирование операционных ран, наблюдаются достаточно редко. Как правило, больные обращаются с поздними осложнениями, когда через какое-то определенное время после операции возникает реокклюзия реконструированного сегмента артерии, тромбоз шунта или аневризма одного из анастомозов. Эти больные подлежат повторным операциям по показаниям.

– Каковы современные подходы к увеличению продолжительности функционирования шунтов и профилактике рестенозов?

– Профилактика рестенозов (реокклюзий) у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей является ключевым моментом в тактике лечения пациентов, перенесших реконструктивно-восстановительные операции на магист­ральном ар­те­риальном русле. Во-первых, от степени рестеноза и его прогрессирования зависят сроки функ­ционирования шунтов и процент сохраненных конечностей. Во-вторых, большинство рестенозов являются асимптомными и выявляются при УЗДС (артериографии, компьютерной томографии) как находка, что затрудняет их раннюю диагностику и своевременное лечение. В-третьих, на сегодняшний день отсутствуют четкие метаболические критерии, позволяющие осуществлять динамическое наблюдение и своевременное выявление критических рестенозов. Именно это направление является, по мнению зарубежных ученых, основным в скрининге больных, перенесших реконструктив­но-восстановительные операции на магистральных ар­териях нижних конечностей. При этом позиции клиницистов неоднозначны. Некоторые считают, что основ­ной причиной рестенозов (в сроки 10–12 месяцев после операции) является гиперреактивность системного воспалительного ответа. В этой связи необходимо исследовать основные маркеры – ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО – как факторы, имеющие наибольшее сродство к поражениям артериальной стенки. Ряд исследователей полагают, что основным направлением в изучении прогрессирования рестенозов (реокклюзий) является атеросклеротическая составляющая. Поэтому контроль липидного спектра крови, в частности, уровней липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), липопротеидов очень низкой плотнос­ти (ЛПОНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), является высокоспецифичным диагностическим критерием. Считают, что показатели ЛПНП >4,5 ммоль/л и ТГ >3,0 ммоль/л указывают на быстропрогрессирующий характер атеросклеротического процесса. Одним из современных исследовательских направлений в изучении вопроса является определение и контроль пролиферации гладкомышечных клеток (ГМК) как причины гиперпродукции нео­интимы (особенно в зоне анастомозов). Иммуно-гисто­химические методы позволяют только качественно определить степень пролиферативных изменений. Количественный контроль осуществляется, кос­венно, по результатам острофазных белков воспаления, в частности, С-реактивного белка (СРБ). Полагают, что показатели СРБ >10 мг/л коррелируют с выраженной пролиферацией ГМК. Одной из значимых причин ранних рестенозов является гипергомоцистеинемия как маркер иммуновоспалительных нарушений. При показателях >40 ммоль/л отмечают быстропрогрессирующее течение стенозирующего процесса. Целью клиницистов является снижение содержания гомоцистеина в плазме крови до уровня менее 10 ммоль/л.

Несмотря на многообразие метаболических предикторов рестеноза, используемых в клинической практике, показатели регионарной гемодинамики (данные УЗДС) остаются стандартными. Так, критическому стенозу дистального анастомоза соответствует уменьшение пиковой систолической скорости кровотока <0,45 м/с, снижение объемной скорости кровотока по шунту <60 мл/мин, увеличение конечно-диастолической скорости кровотока по шунту >0,2 м/с.

В этой связи профилактика рестенозов включает в себя своевременное выявление стенозирующего процесса в зоне реконструированного участка с целью недопущения образования критического стеноза (УЗДС), коррекцию основных метаболических нарушений (согласно маркерам процесса поражения). При выявлении критического стеноза показано открытое оперативное вмешательство, возможно в сочетании с эндоваскулярными технологиями.

– Были ли за последние годы достигнуты какие-либо успехи в повышении эффективности консервативного лечения пациентов с патологией периферических сосудов – как до выполнения оперативных вмешательств, так и в послеоперационный период?

– Стратегический подход к повышению эффективнос­ти консервативной терапии пациентов с поражением артериальных сосудов нижних конечностей должен быть комплексным и заключается в следующем:

• • коррекция факторов риска прогрессирования атеросклероза;
• • дозированная ходьба, физические нагрузки;
• • медикаментозная терапия.

К факторам риска относятся курение, сахарный диабет (СД), ожирение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, повышение уровня гомоцистеина.

У курильщиков риск развития атеросклероза сосудов нижних конечностей увеличивается в 2–3 раза. Курение в большей степени коррелирует с развитием перемежающейся хромоты, чем любой другой фактор риска. Курение также непосредственно связано с риском ампутации конечности.

Сахарный диабет непосредственно связан с выраженностью поражения артериальных сосудов нижних конечностей и его прогрессированием. У больных СД значительно повышен риск развития трофических язв на стопах из-за существования диабетической полинейропатии. Поэтому для больных СД важно регулярное исследование нижних конечностей, ношение защитной обуви и необходимость избегать аномального давления на стопе.

Нормализация уровня липидов крови прямо коррелирует со стабилизацией или даже регрессией окклюзионно-стенотических поражений бедренных артерий.

Несколько исследований, проведенных в последние годы, показали четкую зависимость между увеличением концентрации гомоцистеина в плазме крови и развитием атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей. Этот фактор риска важен для пациентов моложе 50 лет, страдающих перемежающейся хромотой. Терапия фолиевой кислотой, витаминами В6 и В12 снижает уровень гомоцистеина, но влияние указанного лечения нуждается в дальнейшем изучении.

Лекарственная терапия атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей, сопровождающихся синдромом перемежающейся хромоты, включает в себя несколько классов препаратов с различной доказательной базой в отношении каждого из них.

К препаратам с очевидными доказательствами клинической эффективности применения у пациентов с перемежающейся хромотой относится цилостазол, который обладает вазодилатирующим, метаболическим и дезагрегантным эффектом. В Украине данный пре­парат известен как Плестазол. Цилостазол в те­чение 2–3 месяцев является препаратом первой линии для уменьшения симптомов перемежающейся хромоты.

К препаратам с неподтвержденной клинической эффективностью применения у пациентов с перемежающейся хромотой относится пентоксифиллин – периферический вазодилататор из группы пуринов. Препарат снижает уровень фибриногена, уменьшает деформируемость эритроцитов и лейкоцитов, следовательно – снижает вязкость крови. Многолетнее применение пентоксифиллина в нашей клинике у пациентов с атеросклерозом сосудов нижних конечностей показало его эффективность в лечении пациентов с данной сосудистой патологией.

L-аргинин увеличивает содержание эндотелиального оксида азота, что улучшает функцию эндотелия, и, таким образом, воздействует на увеличение дистанции безболевой ходьбы.

– Какие новые методики, направленные на улучшение результатов лечения и повышение качества жизни пациентов с патологией периферических сосудов, сегодня разрабатываются и применяются на базе возглавляемого Вами отдела?

– С учетом развивающейся ишемии и тканевой гипоксии у больных с атеросклеротическим окклю­зионным поражением сосудов нижних конечностей важным аспектом лечения становится применение препаратов, активизирующих метаболизм в тканях и улуч­­­ша­ющих трофику. К числу таких лекарственных средств относится Актовегин – высокоочи­щенный гемодиализат из крови телят, получаемый методом ультра­фильтрации. Применение Актовегина в комп­лексном лечении пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей, особенно в сочетании с СД, статистически значимо способствует улучшению микроциркуляции и тканевой перфузии.

Сосудорасширяющие средства были первыми препаратами, с помощью которых пробовали лечить пациентов с облитерирующим поражением сосудов нижних конечностей. Есть несколько теоретических причин, по которым вазодилататоры неэффективны, одна из них – возможность развития стил-синдрома (синд­рома обкрадывания) за счет расширения сосудов в нормально кровоснабжаемых тканях и перераспределения кровотока таким образом, что ишемизированные мышцы еще больше обедняются кровью. Применение ангиогенных факторов роста сосудов показало свою эффективность и нуждается в дальнейшем исследо­вании.

Разработкой методов лечения данной категории больных в институте занимаются отделение хирургии магистральных сосудов, рентгенэндоваскулярной хирургии, пластической и микрососудистой хирургии.

Таким образом, стратегический подход к лечению пациентов с патологией артерий нижних конечностей должен основываться на индивидуальном подходе к сочетанию медикаментозной терапии, хирургических и эндоваскулярных методов лечения или их комбинации в каждом конкретном случае.

Беседу вел Антон Вовчек ACTO-PUB-032015-106.

Облитерирующие заболевания периферических артерий нижних конечностей: симптомы, причины и лечение

Облитерирующий эндартериит и облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) впервые проявляются гораздо раньше – в 25-30 лет. Диабетическая ангиопатия – осложнение некомпенсированного диабета, которое также может проявляться в молодом возрасте.

Облитерирующие заболевания периферических артерий характеризуются нарушением притока артериальной крови к ногам. Эти заболевания необходимо обязательно лечить. «Не леченные» заболевания артерий очень опасны, они могут привести к потере конечности (ампутации ноги).

Основное направление лечения облитерирующих заболеваний периферических артерий – активизация коллатерального артериального кровообращения. Дело в том, что наша кровеносная система имеет двойной запас «прочности»: в организме есть не только магистральные артерии, но и маленькие кровеносные сосуды, которые до поры до времени находятся в «спящем» состоянии. Такой механизм можно сравнить с дорожным движением: когда на основной автомагистрали возникает пробка, ее стараются объехать по ближайшим маленьким улочкам.

Во время лечения все силы терапии направлены на то, чтобы активизировать «спящие» сосуды, увеличить их количество и организовать приток артериальной крови через них в обход закупорившейся артерии к стопам и пальцам ног.

В клинике доктора Груздева для лечения облитерирующих заболеваний периферических артерий проводят инфузионную терапию (капельницы), применяют внутривенное лазерное облучение крови, озонотерапию и новейшую аппаратную методику – сонотерапию (магнитотерапию).

Сонотерапия – аппаратная методика активизации притока крови к ногам: на ступни пациента воздействуют акустические волны низкой частоты, которые генерируются в унисон с ритмом сердца. Это позволяет «пробудить» спящие артерии и перенаправить по ним артериальный кровоток, минуя закупорившуюся магистральную артерию. В ходе лечения активизируется кровоток и повышается кожная температура ног (непосредственно во время процедуры сонотерапии).

Атеросклероз сосудов нижних конечностей: симптомы, лечение и профилактика

Термин атеросклероз сосудов нижних конечностей обычно используется для обозначения заболевания периферических артерий, что означает сужение или окклюзию (резкая непроходимость) атеросклеротическими бляшками артерий за пределами сердца и головного мозга.

Проявления атеросклероза

Хотя у многих людей с заболеванием периферических артерий симптомы легкие или отсутствуют, у некоторых людей при ходьбе возникает боль в ногах (хромота). Симптомы хромоты включают мышечную боль или спазмы в ногах или руках, которые вызваны активностью, например, ходьбой, но исчезают через несколько минут отдыха. Локализация боли зависит от расположения закупоренной или суженной артерии. Боль в икре —  наиболее частая локализация. Выраженность хромоты варьируется от легкого дискомфорта до изнурительной боли. Сильная хромота может затруднить ходьбу или другие виды физической активности.

Признаки и симптомы заболевания периферических артерий включают:

• Болезненные спазмы в одном или обоих бедрах, бедрах или икроножных мышцах после определенных действий, таких как ходьба или подъем по лестнице.
• Онемение или слабость в ногах.
• Холод в голени или стопе, особенно по сравнению с другой стороной.
• Язвы на пальцах ног, ступнях или ногах, которые не заживают.
• Изменение цвета ног.
• Выпадение или замедление роста волос на ступнях и ногах.
• Медленный рост ногтей на ногах.
• Блестящая кожа на ногах.
• Слабый пульс в ногах, ступнях или его отсутствие.
• Эректильная дисфункция у мужчин.

Если заболевание периферических артерий прогрессирует, боль может возникать даже в состоянии покоя или в положении лежа.

Методы лечения атеросклероза сосудов

Ваш врач может назначить лекарства для лечения заболевания периферических артерий (ЗПА) и предотвращения его осложнений.

1. Антиагрегантные препараты, такие как аспирин или клопидрогрел, для предотвращения образования тромбов и дальнейшего сужения артерий. Эти лекарства также снижают риск сердечного приступа или инсульта. Возможные побочные эффекты включают кровотечение или аллергическую реакцию. Один из видов антиагрегантов, цилостазол, также может улучшить ваши симптомы и облегчить ходьбу. Возможные побочные эффекты цилостазола включают головную боль, диарею, учащенное сердцебиение и головокружение. Врачи могут также порекомендовать антикоагулянт или разжижитель крови, чтобы предотвратить образование тромбов.
2. Статины замедляют рост бляшек в артериях, вызывающих симптомы, и снижают риск осложнений от ЗПА. Побочные эффекты возникают редко, но могут включать мышечную боль или повреждение.
3. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) или другие лекарства для снижения артериального давления и предотвращения сужения кровеносных сосудов.

Хирургические методы лечения

Если изменения в образе жизни, программа упражнений и лекарства не работают достаточно хорошо, ваш врач может порекомендовать медицинскую процедуру или операцию.

1. Ангиопластика для открытия суженных или закупоренных артерий. С помощью специального устройства врач надувает небольшой баллон в артерии, чтобы сгладить бляшку. Иногда баллон покрывают лекарством, чтобы помочь заживлению артерии. Еще один вариант процедуры — стентирование. Во время процедуры специалист вставляет небольшую сетчатую трубку, называемую стентом, чтобы уменьшить вероятность повторного сужения артерии.
2. Шунтирование применяется для лечения сильной боли, заживления ран или спасения поврежденной ступни или ноги в ситуациях, когда ангиопластика вряд ли сработает. Метод, при котором ваш врач использует один из ваших кровеносных сосудов или искусственный сосуд, чтобы проложить путь вокруг заблокированной артерии в ноге.

Профилактика атеросклероза

Возможно, вам не удастся полностью предотвратить атеросклероз. Но вы можете снизить риск и уменьшить последствия болезни, если:

• Соблюдайте здоровую диету с низким содержанием насыщенных и трансжиров, холестерина, натрия (соли) и сахара.
• Регулярно занимайтесь спортом.
• Поддерживаете здоровый вес.
• Управляете любыми заболеваниями, особенно диабетом, высоким кровяным давлением и высоким уровнем холестерина.
• Отказываетесь от курения.
• Ежегодно проходите осмотр у вашего основного лечащего врача.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей — это заболевание, которое возникает, когда бляшки накапливаются на внутренних стенках артерий. Повышенное кровяное давление, высокий уровень холестерина, диабет и другие состояния могут увеличить ваш риск. Важно проходить осмотр каждый год, чтобы выявлять и лечить любые связанные с этим заболевания. Выбор здорового образа жизни, лекарства и хирургические процедуры могут предотвратить осложнения атеросклероза.

Заболевания периферических сосудов | ⚕️Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины

Заболевания периферических сосудов

Заболевания периферических сосудов – критическая ишемия нижних конечностей (КИНК), облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, синдром диабетической стопы.

При критической ишемии нижних конечностей отмечаются боли в покое требующие обезболивания при снижении систолического давления в дистальной трети голени менее 50 мм.рт.ст. и/или систолического давления на пальцевых артериях ниже 30 мм.рт.ст. или наличия трофических язв или гангрены стопы или пальцев при таких же показателях систолического артериального давления.

Причинами развития критической ишемии нижних конечностей может быть целый ряд заболеваний:

• Облитерирующий атеросклероз
• Синдром диабетической стопы
• периферические тромбозы/эмболии при мерцательной аритмии, пороках митрального клапана, аневризмах аорты и подвздошных артерий
• Последствия механической травмы артерии
• Облитерирующий эндартериит
• Неспецефичний аортоартериит (болезнь Такаясу)
• Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера)

Несмотря на такое многообразие причин развития КИНК у подавляющего большинства больных данное патологическое состояние развивается вследствие атеросклероза и синдрома диабетической стопы. Согласно значимым факторам риска развития КИНК является сахарный диабет, курение и преклонный возраст.

Независимо от механизма заболеваний, которые привели к развитию ишемии, непосредственная причина болей в нижней конечности, появления трофических язв и некрозов – сужение и закупорка артерий кровоснабжающих нижние конечности, прекращение магистрального кровотока по ним.

Лечения этой группы больных является сложной проблемой. Во многих случаях сосудистые реконструктивные вмешательства являются сложными в исполнении или вообще невозможными вследствие наличия диффузных мультифокальных поражений, поражений артерий дистальных отделов нижних конечностей, что характерно для больных с сахарным диабетом и наличии гнойно-некротических изменений, инфицированных ран в области стопы, выраженной сопутствующей патологии.

Возможности же консервативного лечения и косвенных методов реваскуляризации у таких больных обычно также уже исчерпаны, что приводит к необходимости выполнения ампутации.Частота летальных исходов после выполнения ампутации в раннем послеоперационном периоде при трансметатарзальной ампутации стопы достигает 5,6 %, при ампутациях голени 5-10 %, бедра 15-20 %. Летальность у больных с критической ишемией нижних конечностей в течение 30 дней после высокой ампутации составляет 25-39 %, в течение 2 лет — 25-56 % , а через 5 лет — 50-84 %.

При таких условиях появление возможности восстановления кровтока у больных с критической ишемией нижних конечностей означает возможность сохранения конечности, а сохранение конечности означает сохранение социальных функций и жизни больного.

В последние годы, благодаря развитию эндоваскулярной хирургии, появление техники субинтимальной ангиопластики, стало возможным путем малоинвазивного рентгенохирургического вмешательства – ангиопластики и стентирования восстанавливать просвет сосудов при длинных закупорках просвета сосуда, «многоэтажных» поражениях, поражениях артерий голени и стопы.

Цель эндоваскулярного вмешательства – восстановление просвета сосудов и обеспечение магистрального кровотока в дистальные отделы нижних конечностей. Восстановление кровотока создает условия для заживления трофических язв и ран.

Gefäßchirurgie München | MRI | pAVK

Окклюзия периферических артерий (нарушение кровообращения)

Из-за чего возникает нарушение кровообращения в конечностях (окклюзия периферических артерий)?

Окклюзия периферических артерий – это сужение артерий рук и ног, обусловленное обызвествлением, которое может вызывать нарушения кровообращения. Как правило, при этом страдают ноги, и лишь в редких случаях, руки. Нарушения кровообращения в артериях в основном являются следствием прогрессирующего обызвествления артерий (атеросклероз). В течение жизни наш организм накапливает жиры и известь на стенках артерий. Этот скрытый процесс ведёт к медленной и постепенной закупорке сосудов. На таких отложениях могут образовываться кровяные сгустки и внезапно или постепенно вызывать полную закупорку сосудов.

Каковы последствия?

Сужение или закупорка артерий конечностей может привести к нарушениям кровообращения и ограничению подвижности в результате так называемой «болезни витрины», а в худшем случае, к потере конечностей. В Германии этой болезнью страдает порядка миллиона человек.

Какие симптомы у окклюзии периферических артерий?

В зависимости от симптоматики болезнь подразделяется на четыре стадии:

Имеются очаги обызвествления сосудов, не доставляющие беспокойства.

Заболевание проявляется в виде так называемой «болезни витрины» (Claudicatio intermittens). При этом после некоторого пройденного расстояния возникают мышечные боли в икрах, бёдрах или ягодицах.

Боль проявляется даже в состоянии покоя, обычно в ступнях и пальцах ног.

Возникает поражение кожи или даже более глубоких тканей. Это приводит к образованию язв на голенях/ступнях или отмиранию пальцев ног/частей ступни. Эти участки сначала становятся синеватыми/белыми, а затем чернеют. В этом случае речь идёт об отмирании тканей, и поражённая часть тела затем, как правило, ампутируется. В народе эта стадия называется «гангреной курильщика».

Какие существуют методы лечения?

В наш спектр методов лечения нарушения кровообращения (окклюзия периферических артерий) входит открытый хирургический и минимально инвазивный метод. Консервативные методы лечения, такие как тренировочная ходьба, приём медикаментов, способствующих улучшению кровообращения, регулирование кровяного давления и т.д. применяются в различных сочетаниях.

• Использование катетера

В последние годы этот метод приобретает всё большее значение, поскольку при сравнительно небольших издержках (возможно вмешательство с местным обезболиванием) достигается значительное ослабление симптомов, и благодаря этому, в ряде случаев можно отсрочить операцию. Катетер вводится в артерию через небольшой прокол (как правило, в паховой области, как и в случае с сердечным катетером), и с его помощью растягивается обызвествлённое сужение сосуда (ангиопластика) или восстанавливается проходимость закупоренного участка под рентгеновским контролем. При необходимости, для удержания артерии в открытом состоянии используется сеточный каркас (стент). Это достаточно щадящий метод вмешательства, и, как правило, не требует длительного пребывания в больнице (не более 2-3 дней при II-III стадии).

• Открытый хирургический метод

В некоторых случаях открытая хирургическая операция является лучшим методом восстановления кровоснабжения поражённой конечности. Спектр возможностей простирается от вычищения извести до шунтирования, то есть, установки «обходной артерии», чтобы обойти суженную или закупоренную артерию и обеспечить кровоснабжение ноги. Время пребывания в больнице в зависимости от операции и хода восстановления варьируется от нескольких дней до недели.

• Сочетание катетера и хирургического метода

Сочетание метода с катетером и операции позволяет зачастую даже при сложных случаях обызвествления в нескольких местах проводить индивидуально ориентированное лечение. Поскольку как лечение с использованием катетера, так и открытые операции, входят в нашу область специализации, мы часто проводим комбинированные вмешательства. Специально оборудованная т.н. гибридная операционная с современным рентгеновским оборудованием позволяет технически обеспечить данный вид лечения.

Что Вы можете сделать сами?

Особенно в тех случаях, когда нарушение кровообращения ещё не сильно прогрессирует, последовательная и интенсивная тренировочная ходьба в сочетании с приёмом правильных медикаментов позволяет значительно ослабить симптомы заболевания, а также увеличить расстояние, которое Вы сможете проходить. Специальные регулярные тренировки также могут способствовать расширению небольших сосудов, расположенных вокруг суженного. Благодаря этому, в мышцы ноги будет поступать больше крови, насыщенной кислородом, и таким образом будет компенсироваться недостаток снабжения через обызвествлённый сосуд. В любом случае, нарушение кровоснабжения ног должно исследоваться специалистом, чтобы своевременно принять необходимые меры.

Памятка для пациента (PDF)

Здесь Вы можете записаться на приём

Клиника и поликлиника васкулярной и эндоваскулярной хирургии
Исманигер штрассе 22
81675 Мюнхен
Телефон: 0049 (0)89/4140-6666

Если у Вас уже есть результаты обследований, то просим Вас взять их с собой, можно на CD.

Хромота — клиника Мэйо

Хромота — это боль в ногах или руках, возникающая при ходьбе или использовании рук. Это вызвано недостаточным притоком крови к ногам или рукам. Хромота обычно является симптомом заболевания периферических артерий, при котором артерии, кровоснабжающие конечности, сужаются, как правило, из-за атеросклероза. Атеросклероз возникает, когда артерии становятся узкими и жесткими из-за накопления жировых отложений (бляшек) на стенках артерий.

Получите самые свежие советы по здоровью от клиники Мэйо.
в ваш почтовый ящик.

Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе новостей
достижения, советы по здоровью и актуальные темы о здоровье,
например, COVID-19, плюс советы экспертов по поддержанию здоровья.

Узнайте больше о нашем использовании данных

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие
Информация
выгодно, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другими
информация, которая у нас есть о вас.Если вы пациент клиники Мэйо,
это может включать защищенную медицинскую информацию (PHI). Если мы объединим эту информацию
с вашей PHI, мы будем рассматривать всю эту информацию как PHI,
и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о конфиденциальности
практики. Вы можете отказаться от рассылки по электронной почте.
в любое время, нажав ссылку «Отказаться от подписки» в электронном письме.

Подписывайся!

Спасибо за подписку

Наша электронная рассылка Housecall будет держать вас в курсе
на последней информации о здоровье.

Сожалеем! Наша система не работает. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

Что-то пошло не так на нашей стороне, попробуйте еще раз.

Пожалуйста, попробуйте еще раз

.

Заболевание периферических артерий | NHLBI, NIH

PAD — это пожизненное заболевание. После того, как вам поставили диагноз ЗПА, вам необходимо будет регулярно посещать врача, специализирующегося на заболеваниях сосудов (кровеносных сосудов).Вам нужно будет принять меры для предотвращения осложнений . Ознакомьтесь с нижеприведенными предупреждающими знаками о неотложной медицинской помощи, связанной с ЗПА.

Команда профессионалов в области здравоохранения может помочь вам справиться с ЗПА и лечить любые осложнения. Возможно, вам потребуется обратиться к специалистам по сосудистой медицине (кровеносным сосудам), к кардиологам для лечения сердечных заболеваний, к радиологам для проведения визуализационных тестов, к сосудистым хирургам для выполнения процедур по улучшению кровотока, к специалистам по инфекционным заболеваниям для лечения инфекций, к физиотерапевтам для руководства вашей программой упражнений. , ортопеды для ухода за ногами и диетологи, которые помогут вам спланировать здоровое питание.

Управляйте своим состоянием

Важно регулярно получать медицинскую помощь и принимать все лекарства в соответствии с предписаниями врача.

• Поговорите со своим врачом о том, как часто вам следует назначать посещения офиса и анализы крови или другие анализы.
• Звоните своему врачу между посещениями , если у вас появилась боль в ноге, которая не проходит после нескольких минут отдыха, или если усиливаются какие-либо другие симптомы ЗПА. Изменения симптомов могут быть признаком осложнений ЗПА.
• Получайте рекомендованные вакцины , включая прививки от пневмококка и гриппа (гриппа), каждый год в начале сезона гриппа. Любой, кто живет с вами или с кем вы часто встречаетесь, также должен получать регулярные прививки.

Регулярно посещайте врача, чтобы проверять факторы риска, отслеживать симптомы и оценивать состояние своих ног и ступней.

Берегите ноги

Проблемы со стопами — частое осложнение PAD. Если у вас заболела стопа, вам потребуется регулярный уход, чтобы помочь заживить рану и предотвратить инфекцию.

Многие люди с ЗПА также страдают диабетом, который повышает риск осложнений, которые могут привести к ампутации — типу операции по удалению всей или части стопы или ноги. Диабет также может вызывать проблемы с нервной системой, из-за которых сложно распознать травмы ног.

Вы можете снизить риск язв и инфекций стоп, если позаботитесь о своих ногах.

• Всегда носите носки и обувь. Носки не должны иметь швов. Носите удобную обувь, которая хорошо сидит и защищает ваши ноги.У вашей обуви должен быть низкий каблук и амортизирующая подошва, чтобы уменьшить давление на подошву стопы. Обувь должна иметь застежки, предотвращающие натирание. Ваш врач может порекомендовать вам посетить специалиста, который внесет изменения в вашу обувь, чтобы снизить вероятность появления язв на ногах.
• Проверяйте ноги каждый день на предмет травм и язв. Если у вас ЗПА и диабет, врач должен проверять ваши ступни дважды в год.
• Не ходить босиком. Это поможет предотвратить травмы стопы, которые могут привести к язвам и инфекциям, которые более вероятны при плохом кровообращении.
• Следуйте инструкциям своего врача по уходу за разрезами (отверстиями), сделанными на коже ваших ног или ступней во время операции или процедуры лечения ЗПА. Вернитесь к разделу «Лечение», чтобы просмотреть возможные варианты лечения ЗПА.
• Если у вас возникнут проблемы с ногами, обратитесь к врачу. Не лечите натоптыши, мозоли, длинные или вросшие ногти или другие проблемы со стопами самостоятельно, чтобы избежать травм, которые могут привести к язвам или инфекциям.

Женщины и PAD

Определенные состояния во время беременности, такие как преэклампсия (нарушение высокого кровяного давления) или гестационный диабет (высокий уровень сахара в крови во время беременности), могут повысить риск развития ЗПА у женщины в более позднем возрасте.

PAD по-разному влияет на женщин и мужчин. Симптомы ЗПА у женщин могут быть хуже, чем у мужчин. Женщины с ПАД часто не могут ходить так далеко или так быстро, как мужчины с ПАД. Они также сообщают о более низком качестве жизни, чем мужчины, возможно, потому, что им труднее ходить и заниматься повседневными делами. Депрессия также чаще встречается у женщин с ЗПА, чем у мужчин с ЗПА.

Заболевания, связанные с PAD

Люди с ЗПА имеют привычки образа жизни и другие факторы, такие как семейный анамнез, которые повышают вероятность развития у них других заболеваний, связанных с атеросклерозом, включая следующие:

Если у вас ЗПА с симптомами, ваш врач может использовать ультразвуковое исследование для выявления аневризмы брюшной аорты.

Контролируйте артериальное давление

Если у вас высокое кровяное давление, важно продолжать лечение. Важно следовать своему плану лечения, получать регулярное последующее наблюдение и научиться контролировать свое состояние в домашних условиях. Сообщите своему врачу, если вы планируете забеременеть. Эти шаги могут помочь предотвратить или отсрочить осложнения, которые может вызвать высокое кровяное давление.

Ваш врач может скорректировать ваш план лечения, чтобы снизить или контролировать ваше высокое кровяное давление.

Следуйте своему плану лечения диабета

Если у вас диабет, ваш врач порекомендует изменить образ жизни, в том числе составить специальный план питания, и может прописать лекарства для контроля уровня сахара в крови. Тщательное ведение диабета может снизить риск осложнений.

Будьте осторожны при появлении язв на ступнях или ногах и позвоните своему врачу, если вы видите признаки инфицирования язвы, такие как покраснение, отек, боль или гной, или если у вас жар или озноб. Чтобы вылечить язвы, ваш врач может назначить антибиотики, очистить язвы, удалить мертвые ткани хирургическим путем и наложить на эту область лекарства и повязки.

Управляйте уровнем холестерина в крови

Если у вас нездоровый уровень холестерина в крови, важно продолжить лечение. Последующее наблюдение зависит от вашего уровня холестерина, риска осложнений, таких как сердечный приступ или инсульт, и вашей реакции на лечение.

Позаботьтесь о своем психическом здоровье

Жизнь с ЗПА может вызвать страх, беспокойство, депрессию и стресс. Вы можете беспокоиться о проблемах с сердцем или о внесении изменений в образ жизни, которые необходимы для вашего здоровья.Некоторые люди впадают в депрессию из-за проблем с ходьбой и повседневной деятельностью. ЗПА также может вызывать опасения по поводу риска ампутации.

Снижая уровень стресса и научившись справляться с трудностями, вы сможете прожить дольше и улучшить качество своей жизни. Поговорите со своим лечащим врачом о том, как вы себя чувствуете. Ваш врач может порекомендовать вам предпринять следующие шаги:

• Присоединяйтесь к группе поддержки пациентов. Это может помочь вам приспособиться к жизни с ПАД. Вы можете узнать, как другие люди справляются с подобными симптомами.Ваш врач может порекомендовать местные группы поддержки, или вы можете проконсультироваться в местном медицинском центре.
• Обратитесь за поддержкой к семье и друзьям. Расскажите своим близким, что вы чувствуете и что они могут сделать, чтобы помочь вам, это поможет снять стресс и беспокойство.
• Поговорите с профессиональным консультантом. Если у вас депрессия или беспокойство, ваш врач может также порекомендовать лекарства или другие методы лечения, которые могут улучшить качество вашей жизни.

Знайте, когда обращаться за помощью

PAD подвергает вас высокому риску серьезных проблем со здоровьем.Если вы думаете, что у вас симптомы ЗПА, проконсультируйтесь с врачом. В следующих случаях звоните 9-1-1 прямо сейчас. Каждая минута имеет значение.

Острая ишемия конечностей

Острая ишемия конечностей — это неотложная медицинская помощь, которую необходимо лечить быстро, чтобы избежать ампутации или других серьезных проблем. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если:

• Вы не чувствуете или не двигаете ногой
• Ваша нога или ступня болит или ощущается как «иголки» во время отдыха
• Одна нога бледнее или холоднее другой

Инфекция кровотока

Когда бактерии попадают в кровь из инфицированной раны, они могут вызвать инфекцию кровотока.Симптомы включают жар и озноб. Внутривенные (IV) антибиотики нужно вводить сразу в больнице. Если инфекцию крови не лечить вовремя или если иммунная система не может контролировать инфекцию, воспалительная реакция организма может привести к септическому шоку, отказу органов или даже к смерти.

Костные инфекции

Если у вас развиваются глубокие язвы на костях, вы подвержены риску костной инфекции, называемой остеомиелитом. Симптомы включают боль в костях; повышенное потоотделение; лихорадка и озноб; отек, покраснение, боль и тепло в месте инфекции; и открытая рана, на которой может быть гной.Лечение включает антибиотики, операцию по удалению инфицированной кости и процедуры для улучшения кровотока. Возможно, придется лечить в больнице.

Целлюлит

Целлюлит — это кожная инфекция, которая может распространяться на глубокие ткани кожи и мышц. Симптомы включают участки кожи, которые теплые, опухшие и нежные. Целлюлит также может вызывать жар, озноб, увеличение лимфатических узлов и волдыри.

Ваш врач может назначить антибиотики для приема внутрь.Если инфекция усугубится или вы сильно заболеете, вам, возможно, придется остаться в больнице для лечения.

Заболевание периферических артерий — StatPearls

Программа повышения квалификации

Заболевание периферических артерий (ЗПА) — это нарушение кровообращения, вызывающее снижение кровотока по артериям. Обычно это снижает приток крови к конечностям, что проявляется в виде боли в бедрах или икроножных мышцах при ходьбе или физической нагрузке. В этом упражнении описывается оценка и лечение заболеваний периферических артерий, а также рассматривается роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Обозначьте факторы риска развития заболевания периферических артерий.

• Объясните роль атеросклероза в патофизиологии заболевания периферических артерий.

• Определите использование лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) при оценке заболевания периферических артерий.

• Рассмотреть важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы, чтобы выступить за изменение образа жизни для улучшения результатов и предотвращения прогрессирования заболевания периферических артерий.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

У пациентов с заболеванием периферических артерий (ЗПА) снижена артериальная перфузия нижних конечностей, что обычно называют «плохим кровообращением». В большинстве случаев ЗПА атеросклеротические бляшки сужают просвет артериального кровотока, что ограничивает кровоток к дистальному отделу конечности. Снижение кровотока может вызвать боль в бедре или икре при ходьбе из-за временной ишемии мышц ног при физической нагрузке.Боль при ходьбе от ЗПА называется перемежающейся хромотой, что означает «хромота». Многие пациенты с ЗПА не имеют симптомов или имеют атипичные жалобы, которые не соответствуют определению хромоты. У других может развиться опасное для конечностей нарушение кровотока, что потребует неотложной хирургической помощи.

Постановка диагноза ЗПА даже у бессимптомных пациентов имеет большое клиническое значение, поскольку ЗПА действует как маркер системного атеросклероза. Пациенты с ЗПА имеют такой же сердечно-сосудистый риск, что и пациенты с перенесенным инфарктом миокарда, и нуждаются в агрессивной модификации факторов риска для улучшения их долгосрочной выживаемости.Тактика лечения ЗПА варьируется в зависимости от тяжести заболевания и статуса симптомов. Варианты лечения ЗПА включают изменение образа жизни, снижение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, фармакотерапию, эндоваскулярное вмешательство и хирургическое вмешательство. [1] [2] [3]

Этиология

Заболевание периферических артерий обычно вызывается атеросклерозом. Другими причинами могут быть воспаление кровеносных сосудов, травма или радиационное облучение. [4]

Факторы риска включают:

• Диабет

• Курение

• Ожирение (индекс массы тела более 30)

• Высокое кровяное давление

• Высокий холестерин

• Возраст, особенно возраст после достижения 50 лет

• Семейный анамнез заболевания периферических артерий, сердечных заболеваний или инсульта

• Высокий уровень гомоцистеина, белкового компонента, который помогает формировать и поддерживать ткань

Эпидемиология

ЗПА затрагивает более 200 миллионов взрослых во всем мире, а заболеваемость ЗПА возрастает до 20% у людей старше 70 лет.Хотя ЗПА традиционно воспринимается как заболевание, поражающее мужчин, распространенность ЗПА среди пожилых мужчин и женщин одинакова. Недостаточная диагностика ЗПА в условиях первичной медико-санитарной помощи может быть серьезной проблемой, поскольку у большинства пациентов с ЗПА отсутствуют стереотипные симптомы хромоты, описанные в учебниках. Курение увеличивает риск развития ЗПА в четыре раза и оказывает наибольшее влияние на тяжесть заболевания. По сравнению с некурящими курильщики с ЗПА имеют более короткую продолжительность жизни и чаще прогрессируют до критической ишемии конечностей и ампутации.Дополнительные факторы риска ЗПА включают диабет, гиперлипидемию, гипертонию, расу и этническую принадлежность. [5]

Патофизиология

ЗПА обычно включает атеросклеротическое заболевание брюшной аорты, подвздошных и бедренных артерий. Патофизиология атеросклероза включает сложные взаимодействия между холестерином и клетками сосудов, детали которых выходят за рамки данной статьи. Атеросклеротическая бляшка медленно накапливается внутри артерий. На ранних стадиях ЗПА артерии компенсируют накопление бляшек за счет расширения, чтобы сохранить кровоток через сосуд.В конце концов, артерия не может расширяться дальше, и атеросклеротическая бляшка начинает сужать просвет артерии.

В некоторых случаях причиной внезапной ишемии могут быть эмболы сердечного происхождения или атеросклеротическое заболевание аорты. Эмболы чаще всего встречаются в местах бифуркации артерий или там, где ветви сосудов резко отталкиваются. Бедренная артерия является наиболее частым местом для эмболии, за ней следуют подвздошные артерии, аорта и подколенные артерии.

Гемодинамические последствия атеросклероза зависят от степени сужения артерий.Уменьшение диаметра сосуда на 50% соответствует потере площади поперечного сечения на 75%, что обычно считается ограничением потока. По мере того, как сужение прогрессирует или полностью перекрывает артерию, кровоток смещается к меньшим артериям, которые параллельны пораженной артерии. Хотя этот коллатеральный кровоток сохраняет дистальную перфузию, сеть более мелких сосудов никогда не несет такой же кровоток, как основная артерия. Это ограничение кровотока является отличительной чертой ЗПА и его типичных симптомов. Мышцам нижних конечностей требуется усиленный кровоток во время ходьбы, чтобы удовлетворить повышенную потребность в энергии.Пациенты с ЗПА достигают точки во время ходьбы, при которой коллатеральный кровоток максимизируется и не может обеспечить дополнительную перфузию мышц нижних конечностей. Это несоответствие спроса и предложения вызывает временную ишемию мышц, которая проявляется в виде боли, спазмов или усталости и, в конечном итоге, заставляет пациента с ЗПА замедлить или перестать ходить. Снижение потребности мышцы в энергии (за счет замедления или остановки) позволяет кровоснабжению «наверстать упущенное», и симптомы ишемии исчезают. Этот цикл ограничения кровотока увеличивает потребность в энергии, а временная ишемия мышц описывает патофизиологию хромоты из-за ЗПА.

Пациенты с ЗПА обычно имеют достаточный побочный кровоток, поэтому симптомы проявляются только во время активности, которая увеличивает потребность в энергии, например, ходьбы. В редких случаях ЗПА становится все более тяжелым, и кровоток не может удовлетворить метаболические потребности нижних конечностей в состоянии покоя. Плохая перфузия нервов может привести к ишемической боли в покое, которую часто описывают как трудноизлечимую жгучую боль в подошвах ног. Незаживающие раны и ишемические язвы представляют собой потерю ткани из-за плохого кровотока.В самых тяжелых случаях пальцы ног или вся передняя часть стопы могут стать черными и мумифицироваться по мере развития гангрены. [6]

История и физика

Наиболее характерным симптомом ЗПА является хромота, которая представляет собой боль в мышцах нижних конечностей, возникающую при ходьбе и облегчающуюся после отдыха. Хотя хромоту традиционно называют схваткообразной болью, некоторые пациенты сообщают об утомляемости, слабости, давлении или боли в ногах. Симптомы во время ходьбы возникают в группе мышц на один уровень дистальнее артерии, суженной или заблокированной ЗПА.Таким образом, пациенты с окклюзией аорто-подвздошной артерии имеют симптомы в мышцах бедра и ягодиц, тогда как пациенты с бедренно-подколенной ЗПА имеют симптомы в икроножных мышцах. Расстояние ходьбы, на котором возникают симптомы, зависит от множества факторов, включая тяжесть заболевания, темп ходьбы, местность и уклон.

Удивительно, но у многих пациентов с ЗПА практически отсутствуют какие-либо симптомы. Причина отсутствия симптомов обычно подразделяется на 1 из 2 широких категорий. Некоторые пациенты с легкой или умеренной ЗПА редко выдерживают темп ходьбы, который увеличивает потребность в кровотоке мышц нижних конечностей.Будучи физически неактивным, эти пациенты избегают несоответствия спроса и предложения, которое вызывает симптомы хромоты. Другие пациенты с ЗПА испытывают мышечный дискомфорт при ходьбе, но не сообщают об этих симптомах, поскольку приписывают их естественным последствиям старения.

У пациентов с тяжелой формой ЗПА может развиться ишемическая боль в покое. Эти пациенты не ходят достаточно, чтобы страдать хромотой, из-за тяжелого заболевания. Вместо этого они жалуются на жгучую боль в подошвах ног, которая усиливается ночью.Они не могут заснуть из-за боли и часто свешивают голень через край кровати, пытаясь облегчить дискомфорт. Небольшое усиление кровотока из-за силы тяжести временно уменьшает трудноизлечимую боль. В некоторых случаях отек от удержания ноги в зависимом положении может быть ошибочно отнесен к венозному тромбозу.

Другие особенности ЗПА включают эректильную дисфункцию, которая часто является ранним признаком заболевания.

Медицинский осмотр может выявить следующее:

Оценка

При постановке диагноза ЗПА необходимо учитывать анамнез пациента, физический осмотр и объективные результаты анализов.Ключевые моменты в анамнезе включают точную оценку способности пациента ходить. Многие пациенты явно не сообщают о классических симптомах хромоты — спазматической боли в икроножных мышцах после ходьбы на 2 квартала, которая проходит в покое. Некоторые пациенты могут очень мало ходить из-за других физических недугов или ограничений. Другие пациенты не могут добровольно предоставлять какую-либо информацию о ходьбе без особого запроса. Важные аспекты анамнеза также включают факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как курение, гипертония, высокий уровень холестерина и диабет.[7] [8] [9]

При физикальном обследовании у пациентов с ЗПА может наблюдаться снижение или отсутствие пульса на нижних конечностях. Это открытие может быть подтверждено с помощью лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), объективного прикроватного измерения артериальной перфузии нижних конечностей. Как следует из названия, ABI сравнивает систолическое артериальное давление в лодыжке с систолическим давлением в руке. Манжета для измерения артериального давления должна быть помещена чуть выше щиколотки при локализации задней большеберцовой артерии или тыльной артерии стопы с помощью портативного допплеровского зонда.Во время прослушивания доплеровского сигнала манжета для измерения артериального давления накачивается до тех пор, пока не уничтожит доплеровский сигнал. Когда манжета медленно сдувается, давление, при котором возвращается доплеровский сигнал, регистрируется как систолическое давление в лодыжке. Те же шаги повторяются для другой артерии педали и другой ноги. Точно так же плечевое давление можно измерить с помощью манжеты для измерения кровяного давления на плече и доплеровского датчика, расположенного над лучевой или локтевой артерией на запястье. ЛПИ — это максимальное систолическое давление, измеренное на каждой лодыжке, деленное на большее из двух систолических давлений в плече.Нормальный ЛПИ колеблется от 0,9 до 1,3. ЗПА определяется как ЛПИ менее 0,9, и у большинства пациентов с хромотой ЛПИ составляет от 0,5 до 0,9. Пациенты с чрезвычайно низким ЛПИ (менее 0,5) обычно имеют ишемическую боль в покое или потерю тканей. ЛПИ более 1,3 указывает на усиление жесткости артериальной стенки, которое может возникнуть у пациентов с диабетом или почечной недостаточностью. Если давление в манжете 250 мм рт. Ст. Не отменяет доплеровский сигнал, ABI классифицируется как «несжимаемый». Пациенты с ложно повышенным (более 1.3) или непрессируемые ЛПИ требуют альтернативной визуализации или физиологических исследований для подтверждения диагноза ЗПА [10].

Распространенной ошибкой при проведении ЛПИ является невозможность измерить плечевое давление на обеих руках. Использование более высокого плечевого давления в качестве знаменателя для обоих давлений в голеностопном суставе гарантирует, что ABI не будет недооценен у пациентов с несоответствием артериального давления на верхних конечностях из-за стеноза подключичной артерии. Другие меры по повышению точности ABI включают в себя отдых пациента на спине не менее 5 минут, чтобы его кровяное давление стабилизировалось, и выбор манжеты для измерения кровяного давления подходящего размера.Длина мочевого пузыря манжеты должна составлять 80%, а ширина — 40% от окружности конечности.

Анализ крови может выявить нарушение функции почек и аномальный уровень электролитов. Повышение уровня СРБ, D-димера и интерлейкина 6 было связано со снижением толерантности к физической нагрузке.

Допплеровские исследования проводятся для определения места закупорки кровотока и скорости кровотока. Кроме того, КТ-ангиография и МРА могут помочь определить места окклюзии и оценить, является ли пациент кандидатом на ангиопластику или шунтирование.

У пациентов с язвами чрескожная оксиметрия — это быстрый метод оценки перфузии. Наконец, ЭКГ может выявить наличие аритмии, которая может быть причиной эмболии.

Лечение / ведение

Стратегии лечения ЗПА направлены на достижение двух различных целей: снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и улучшение способности ходить. Все пациенты с ЗПА, независимо от наличия или отсутствия симптомов, имеют повышенный риск инсульта, инфаркта миокарда и тромбоза по сравнению с пациентами без артериального заболевания.Эти сердечно-сосудистые события, вероятно, объясняют более короткую продолжительность жизни пациентов с ЗПА. Следовательно, всем пациентам с диагнозом ЗПА следует изменить образ жизни, направленный на снижение профиля риска сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевые цели изменения образа жизни включают отказ от курения, снижение уровня холестерина и контроль гипертонии и диабета. [11] [12] [13]

Варианты лечения, улучшающие способность ходить, различаются в зависимости от симптомов пациента и тяжести заболевания. Лечебная физкультура включает в себя ходьбу до достижения толерантности к боли, остановку для короткого отдыха и повторную ходьбу, как только боль исчезнет.Эти прогулки должны длиться от 30 до 45 минут, 3-4 раза в неделю в течение как минимум 12 недель. Несмотря на то, что программы контролируемых упражнений для PAD более эффективны, они обычно не покрываются страховыми компаниями. Фармакотерапия хромоты включает использование цилостазола, лекарства, которое способствует расширению сосудов и подавляет пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов. Пациенты, которые реагируют на цилостазол, обычно отмечают положительный эффект в течение 12 недель. Поскольку цилостазол является ингибитором фосфодиэстеразы 3-го типа, наличие застойной сердечной недостаточности в анамнезе не позволяет пациентам получать этот тип терапии.Пентоксифиллин, препарат, улучшающий доставку кислорода своим реолитическим действием, был одобрен для лечения хромоты. Тем не менее, в исследованиях ходьбы пешком он дает противоречивые результаты по сравнению с плацебо. Баллонная ангиопластика или установка стента обеспечивает минимально инвазивный чрескожный вариант лечения для пациентов с симптомами ЗПА, которые не реагируют на упражнения или медикаментозную терапию. Эти эндоваскулярные методы лечения позволяют достичь наилучших результатов при очаговых окклюзионных поражениях подвздошных и поверхностных бедренных артерий.Технический успех и долговечность эндоваскулярной терапии снижаются у пациентов с тотальными окклюзиями длинных сегментов и окклюзионной болезнью подколенных артерий. Поскольку ЗПА обычно не представляет собой опасное для жизни или конечностей состояние, хирургическое вмешательство должно быть зарезервировано для тщательно отобранных пациентов, у которых есть значительные симптомы, несмотря на лечение неинвазивной и эндоваскулярной терапией. Хирургические варианты для PAD включают обходные трансплантаты для отвода потока вокруг закупорки или эндартерэктомию для сегментарного удаления обструктивного налета.[14] [15]

Существует достаточно доказательств, подтверждающих использование статинов для лечения атеросклеротического заболевания. Однако пациенту необходимо изменить образ жизни и снизить факторы риска атеросклеротического заболевания.

Прогноз

Даже после лечения прогноз ЗПА обычно осторожный. Если пациент не меняет образ жизни, болезнь прогрессирует. Кроме того, у большинства пациентов с ЗПА также сосуществуют цереброваскулярные заболевания или ишемическая болезнь сердца, что также увеличивает уровень смертности.Результаты у женщин обычно хуже, чем у мужчин, в основном из-за небольшого диаметра артерий. Кроме того, у женщин чаще развиваются осложнения и эмболии.

Осложнения

• Ишемия / гангрена

• Ампутация

• Инфекция

• Изъязвление

• Сердечный приступ

• Инсульт

Дистанция

Дистанция

Дистанция

2 D

Послеоперационный и реабилитационный уход

После постановки диагноза PVD требуется пожизненное наблюдение.Расстройство неизлечимо, и если не изменить образ жизни, состояние прогрессирует.

Консультации

Сосудистый хирург

Эндокринолог

Интервенционный радиолог

Сдерживание и обучение пациентов

Улучшение результатов медицинской бригады

PVD — системное заболевание и по большей части прогрессирующее. Состояние связано с опасными для жизни и конечностями осложнениями. Несмотря на многие достижения в эндоваскулярной хирургии, ампутации пальцев и конечностей не редкость.Таким образом, современный подход заключается в первую очередь в предотвращении расстройства. Существует множество доказательств того, что изменение образа жизни может значительно снизить скорость прогрессирования заболевания и улучшить качество жизни. Помимо врачей, медсестры и фармацевты играют жизненно важную роль в предотвращении PVD. Эти два медицинских специалиста должны подчеркнуть важность отказа от курения, поддержания здорового веса и контроля уровня сахара в крови. Фармацевт также должен убедиться, что пациент не принимает какие-либо лекарства, которые могут привести к сужению сосудов.Пациента следует обучить правилам гигиены ног и надевать защитную обувь. Пациента следует проинформировать о признаках сосудистого заболевания и обратиться за помощью в случае каких-либо изменений. Наконец, в текущих рекомендациях указано, что пациентов с PVD следует лечить статинами и либо аспирином, либо цилостазолом. Межпрофессиональный подход к обучению пациентов и ведению пациентов улучшит результаты. [16] [17] [18] (Уровень V)

Результатов

Результаты ПВД зависят от места расположения заболевания и пола.В целом у женщин результаты хуже, чем у мужчин, в первую очередь из-за того, что у них сосуды меньшего размера, которые с большей вероятностью сужаются. Когда хирургическое вмешательство проводится женщинам по поводу заболевания периферических сосудов, осложнения также становятся более частыми и серьезными. [19] [20] [21] (уровень V)

Рисунок

Заболевание периферических артерий
Незаживающая некротическая язва и гангрена 3-го пальца, вторичная по отношению к ЗПА. Предоставлено Марком А. Дрейером, DPM, FACFAS

Рисунок

Заболевание периферических артерий — стеноз высокой степени тыльной артерии стопы.Вклад Марка А. Дрейера, DPM, FACFAS

Рисунок

Заболевание периферических артерий — хроническая полная окклюзия левой поверхностной бедренной артерии. Вклад Марка А. Дрейера, DPM, FACFAS

Рисунок

Заболевание периферических артерий — хроническая полная окклюзия левой поверхностной бедренной артерии после атерэктомии. Вклад Марка А. Дрейера, DPM, FACFAS

Рисунок

Заболевание периферических артерий — окклюзия передней большеберцовой артерии. Вклад Марка А.Dreyer, DPM, FACFAS

Ссылки

1.

Aysert Yıldız P, Özdil T, Dizbay M, Güzel Tunçcan Ö, Hızel K. Заболевания периферических артерий повышают риск возникновения бактерий с множественной лекарственной устойчивостью и
ампутация при инфекциях диабетической стопы. Turk J Med Sci. 2018 16 августа; 48 (4): 845-850. [PubMed: 30119162]

2.

Юксель А., Велиоглу Ю., Кайир М.К., Кумтепе Г., Гурбуз О. Текущее состояние реваскуляризации артерий для лечения критической ишемии конечностей при инфраингвинальном атеросклеротическом заболевании.Int J Angiol. 2018 сентябрь; 27 (3): 132-137. [Бесплатная статья PMC: PMC6103770] [PubMed: 30154631]

3.

Tan MNA, Lo ZJ, Lee SH, Teo RM, Tan WLG, Chandrasekar S. Обзор трансметатарзальных ампутаций в лечении заболеваний периферических артерий у азиатских Численность населения. Ann Vasc Dis. 2018 25 июня; 11 (2): 210-216. [Бесплатная статья PMC: PMC6094039] [PubMed: 30116413]

4.

Саймон Ф., Оберхубер А., Флорос Н., Дюпперс П., Шельциг Х., Дюран М. Патофизиология хронической ишемии конечностей.Gefasschirurgie. 2018; 23 (Приложение 1): 13-18. [Бесплатная статья PMC: PMC5997105] [PubMed: 29950791]

5.

Джелани Ку, Петров М., Мартинес С.К., Холмванг Л., Аль-Шайби К., Аласнаг М. Заболевание периферических артерий у женщин: обзор профиля факторов риска , Клинические особенности и результаты. Curr Atheroscler Rep. 2 июня 2018 г .; 20 (8): 40. [Бесплатная статья PMC: PMC5984648] [PubMed: 29858704]

6.

Ким Х.О., Ким В. Разъяснение диагностики и лечения заболеваний периферических артерий.Korean Circ J. 2018 сентябрь; 48 (9): 826-827. [Бесплатная статья PMC: PMC6110704] [PubMed: 30088357]

7.

Рафаилидис В., Сидху П.С. Сосудистый ультразвук, возможность интеграции многопараметрического ультразвука в повседневную клиническую практику. Ультразвук. 2018 августа; 26 (3): 136-144. [Бесплатная статья PMC: PMC6099759] [PubMed: 30147737]

8.

Marcadet DM, Pavy B, Bosser G, Claudot F, Corone S, Douard H, Iliou MC, Vergès-Patois B, Amedro P, Le Tourneau T , Cueff C, Avedian T, Solal AC, Carré F.Руководство Французского общества кардиологов по тестам с физической нагрузкой (часть 2): Показания к тестам с физической нагрузкой при сердечных заболеваниях. Arch Cardiovasc Dis. 2019 Янв; 112 (1): 56-66. [PubMed: 30093255]

9.

Serhal A., Koktzoglou I, Aouad P, Carr JC, Giri S., Morcos O, Edelman RR. Магнитно-резонансная томография сердечно-сосудистой системы аорто-подвздошных и подвздошно-бедренных сосудистых кальцификаций с использованием синфазного набора звезд, взвешенного по протонной плотности. J Cardiovasc Magn Reson. 2018 6 августа; 20 (1): 51. [Бесплатная статья PMC: PMC60] [PubMed: 30078377]

10.

Santoro L, Flex A, Nesci A, Ferraro PM, De Matteis G, Di Giorgio A, Giupponi B, Saviano L, Gambaro G, Franceschi F, Gasbarrini A, Landolfi R, Santoliquido A. Связь между заболеванием периферических артерий и сердечно-сосудистой системой факторы риска: роль УЗИ по сравнению с лодыжечно-плечевым индексом. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2018 Май; 22 (10): 3160-3165. [PubMed: 29863271]

11.

Дебус Е.С., Кристон Л., Шванеберг Т., Хишке С., Рисс Х.С., Хертер М., Маршалл У., Федеррат Н., Берендт, Калифорния.Обоснование и методы исследования IDOMENEO результатов реваскуляризации периферических артерий для здоровья в регистре GermanVasc. Васа. Октябрь 2018; 47 (6): 499-505. [PubMed: 30113269]

12.

Целевая группа превентивных услуг США. Карри С.Дж., Крист А.Х., Оуэнс Д.К., Барри М.Дж., Кауги А.Б., Дэвидсон К.В., Дубени К.А., Эплинг Дж.В., Кемпер А.Р., Кубик М., Ландефельд К.С., Манджоне С.М., Сильверстайн М., Саймон М.А., Ценг К.В., Вонг Дж.Б. Скрининг для оценки риска заболеваний периферических артерий и сердечно-сосудистых заболеваний с помощью лодыжечно-плечевого индекса: Рекомендация рабочей группы США по профилактическим услугам.ДЖАМА. 10 июля 2018 г .; 320 (2): 177-183. [PubMed: 29998344]

13.

Джин Дж. Скрининг болезни периферических артерий с помощью лодыжечно-плечевого индекса. ДЖАМА. 10 июля 2018; 320 (2): 212. [PubMed: 29998339]

14.

Шабани Вараки Э., Гарджуло Г.Д., Пенкала С., Брин П.П. Оценка заболеваний периферических сосудов нижней конечности: обзор современных и новых неинвазивных методов диагностики. Биомед Рус Онлайн. 2018 11 мая; 17 (1): 61. [Бесплатная статья PMC: PMC5948740] [PubMed: 29751811]

15.

Группа экспертов по визуализации сосудов: Купер К., Майдалани Б.С., Калва С.П., Чандра А., Коллинз Д.Д., Франсуа С.Дж., Гангули С., Горник Х.Л., Кенди А.Т., Хаджа М.С., Миноча Дж., Нортон П.Т., Обара П., Рейс С.П., Sutphin PD, Rybicki FJ. Критерии соответствия ACR ^® Реваскуляризация артерий нижних конечностей — визуализация после терапии. J Am Coll Radiol. 2018 Май; 15 (5S): S104-S115. [PubMed: 29724414]

16.

Каварада О, Дзен К., Ходзава К., Аябе С., Хуанг Х.Л., Чой Д., Ким С.Х., Ким Дж., Като Т, Цубакимото И, Накама Т, Итихаси С., Фудзимура Н., Хигашимори А., Фуджихара М., Сато Т., Ян Б.П., Панг С.И., Вонгванит К., Леонг Ю.П., Чуа Б., Джордж Р.К., Йокои И., Мотомура Х., Обара Х.Современная критическая ишемия конечностей: азиатское мультидисциплинарное консенсусное заявление о сотрудничестве между эндоваскулярной терапией и уходом за ранами. Cardiovasc Interv Ther. Октябрь 2018; 33 (4): 297-312. [Бесплатная статья PMC: PMC6153892] [PubMed: 29654408]

17.

van Baal JG, Aan de Stegge WB, Schaper NC. [Междисциплинарный подход к лечению диабетической стопы является обязательным]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017; 161: D1755. [PubMed: 2

28]

18.

Хартманн Б., Фоттнер С., Херрманн К., Лимбург Т., Вебер М.М., Бек К.Междисциплинарное лечение ран диабетической стопы у пожилых людей: низкий риск ампутаций и смертности, хорошие шансы на мобильность и хорошее качество жизни. Diab Vasc Dis Res. 2017 Янв; 14 (1): 55-58. [PubMed: 27941057]

19.

Chan AS, Montbriand J, Eisenberg N, Roche-Nagle G. Исходы небольших ампутаций у пациентов с заболеванием периферических сосудов в течение 10-летнего периода в учреждении третичной медицинской помощи. Сосудистый. 2019 Февраль; 27 (1): 8-18. [PubMed: 30157719]

20.

Проуз А.Ф., Лангнер П., Пломондон, штат Мэн, Хо ПМ, Валле, Дж. А., Барон А. Е., Армстронг, Е. Дж., Уолдо, SW. Временные тенденции в ведении и клинические исходы тромбоэмболии артерий нижних конечностей в национальной популяции ветеранов. Vasc Med. 2019 Февраль; 24 (1): 41-49. [PubMed: 30105938]

21.

Акаги Д., Хосина К., Акаи А., Ямамото К. Исходы у пациентов с критической ишемией конечностей из-за облитерирующего артериосклероза, которым не проводилась реконструкция артерий. Инт Харт Дж.2018 26 сентября; 59 (5): 1041-1046. [PubMed: 30101855]

Заболевание периферических артерий | Circulation

Система кровообращения представляет собой сеть специализированных трубок (известных как кровеносные сосуды), по которым кровь, богатая кислородом и питательными веществами, поступает к органам и тканям тела. Есть 3 типа кровеносных сосудов: артерии, вены и лимфатические сосуды. Сердце — это насосный орган тела. Он перекачивает кровь, богатую кислородом и питательными веществами, в аорту, которая является главной артерией тела. Ветви аорты, известные как артерии, несут кровь к органам тела, таким как почки, печень и кишечник, а также к рукам и ногам (конечностям).Вены возвращают кровь от органов и конечностей к сердцу, чтобы восполнить кровь кислородом и перезапустить процесс. Этот цикл повторяется тысячи раз каждый день. Лимфатические сосуды — это третий тип кровеносных сосудов кровообращения. Лимфатические сосуды собирают жидкость из тканей тела и фильтруют ее через лимфатические узлы. В конечном итоге лимфатические сосуды соединяются с венами, возвращая жидкость из тканей в кровь и сердце. Эта статья посвящена заболеванию артерий, известному как заболевание периферических артерий (ЗПА).

PAD — это атеросклероз конечностей.

PAD — это заболевание, вызванное закупоркой артерий, обеспечивающих приток крови к рукам или ногам. Возможно, вы также слышали об этой проблеме, называемой заболеванием периферических сосудов (PVD) или «плохим кровообращением». При ЗПА артерии блокируются холестериновыми бляшками, вызванными атеросклерозом. Атеросклероз — распространенная проблема в западных обществах. Атеросклероз может поражать почти все основные артерии тела.Атеросклероз артерий сердца известен как ишемическая болезнь сердца, процесс, вызывающий боль в груди (стенокардия) и сердечный приступ (инфаркт миокарда). Атеросклероз артерий шеи и головного мозга, известный как цереброваскулярное заболевание, вызывает инсульты. Атеросклероз артерий рук и ног, а также аорты известен как ЗПА. Многие часто встречающиеся состояния подвергают людей риску развития ЗПА. Условия, повышающие риск ЗПА, являются теми же факторами риска, которые увеличивают риск сердечного приступа или инсульта (см. Рамку «Общие факторы риска ЗПА»).Курение сигарет, как табака, так и марихуаны, является наиболее важным корректируемым фактором риска развития ЗПА, тогда как возраст является наиболее значительным необратимым фактором риска. Исследователи активно работают над выяснением того, почему ЗПА и атеросклероз в целом развиваются у одних людей, а у других — нет. Некоторые из новых областей интереса включают хроническое воспаление кровеносных сосудов и наследственные (генетические) факторы.

Общие факторы риска для PAD

Симптомы PAD

Наиболее частая жалоба, вызванная PAD, — это боль в ногах, вызванная ходьбой (см. Рамку «Симптомы PAD»).Эта боль в ноге также известна как перемежающаяся хромота. Хромота — это ощущение боли, жжения, тяжести или стянутости в мышцах ног, которое обычно начинается после ходьбы на определенное расстояние, подъема в гору или подъема по лестнице и проходит после отдыха в течение нескольких минут. Боль может ощущаться в ягодицах, бедрах или икрах. У некоторых пациентов, особенно у пациентов старше 70 лет, ощущение хромоты может отличаться от этого классического описания или описания из учебника (говорят, что такие пациенты имеют атипичные симптомы).Ваш врач должен отличать боль в ногах из-за хромоты от других причин боли в ногах, таких как болезненные суставы (артрит), покалывание или ощущение иголки (невропатия), а также боль в задней части бедер из-за артрит позвоночника (радикулит или стеноз позвоночного канала). Ваш врач сможет отличить хромоту от других видов боли в ногах на основе вашего описания симптомов и тщательного медицинского осмотра. Иногда сложно определить конкретную причину дискомфорта в ногах или у вас может быть несколько проблем, поэтому ваш врач может назначить дополнительные тесты, которые обсуждаются ниже.Пациенты с тяжелой формой ЗПА могут иметь хромоту после ходьбы на небольшое расстояние или могут испытывать боль в ногах или ступнях в состоянии покоя или лежа в постели по ночам. В тяжелых случаях у пациентов может развиться болезненность (язва), которая не заживает сама по себе, или почерневшая кожа (гангрена) на стопе или пальце ноги.

Симптомы ЗПА

У некоторых пациентов может быть ЗПА и хромота рук, хотя это гораздо реже, чем ЗПА ног.Эти пациенты могут испытывать дискомфорт в руке при выполнении рутинной работы по дому или чистке зубов или волос. Диагноз ЗПА на руках, как правило, может быть поставлен врачом. Пациенты с ЗПА на руках часто имеют большую разницу в показаниях артериального давления между правой и левой рукой.

PAD также может вызывать необычные симптомы. У некоторых мужчин единственным симптомом ЗПА может быть неспособность иметь или поддерживать эрекцию (эректильная дисфункция). Наконец, во многих случаях пациенты со значительными закупорками артерий, снабжающих кровью ноги, не имеют никаких симптомов и могут быть диагностированы только при осмотре врача и тесте, известном как лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), который обсуждается. ниже.Мы начинаем осознавать тот факт, что на каждого пациента с ЗПА и хромотой может быть другой пациент с ЗПА, у которого нет симптомов.

Как диагностируется ЗПА

В большинстве случаев ваш врач может диагностировать ЗПА на основании тщательного изучения истории болезни и тщательного медицинского осмотра. При физикальном обследовании основное внимание уделяется вашему сердцу и кровеносным сосудам. Поскольку атеросклероз поражает все тело, пациенты с ЗПА имеют высокий риск развития атеросклероза других артерий тела.Ваш врач измеряет ваше кровяное давление и внимательно исследует ваше сердце и пульс на шее, руках, ногах и ступнях. Ваш врач может также использовать стетоскоп для прослушивания пульса в вашей шее (сонных артериях) и в паху (бедренные артерии). В некоторых случаях врач может услышать «свист» или звук свиста (известный как шум), который является результатом кровотока, проходящего мимо сужений в этих артериях. Ваш врач может попросить вас снять носки и обувь и внимательно осмотрит ваши ступни и пальцы ног, чтобы убедиться, что у вас нет язв, вызванных плохим кровообращением.

Если ваш врач подозревает, что у вас ЗПА, вас, скорее всего, попросят пройти тест на ЛПИ, который может выполнить ваш врач, медсестра или фельдшер (рис. 1). Вас также могут направить в сосудистую лабораторию для прохождения теста ABI. Во время теста ABI вас попросят лечь на носилки. Кровяное давление будет измеряться в ваших руках и ногах с помощью специального ультразвукового устройства, известного как Допплер. Обычно артериальное давление в лодыжках такое же или немного выше, чем артериальное давление в руках.Поскольку закупорка артерий, связанная с ЗПА, ограничивает приток крови к ногам, у пациентов с ЗПА наблюдается низкое кровяное давление в лодыжках. Ваш врач будет использовать отношение давления в ноге к давлению руки (артериальное давление в лодыжке, деленное на артериальное давление руки), чтобы определить, есть ли у вас ЗПА. В некоторых случаях давление в голеностопном суставе может быть почти нормальным, что затрудняет диагностику ЗПА. В этом случае давление в руках и ногах можно измерить до и после короткой прогулки по беговой дорожке (стресс-тест).

Рис. 1. Для теста ABI медсестра измеряет артериальное давление в лодыжке пациента с помощью портативного ультразвукового устройства. ЛПИ определяется в каждой ноге, и результаты используются врачом для диагностики ЗПА.

Ваш врач может порекомендовать вам пройти тест ABI, даже если у вас нет дискомфорта в ногах или других симптомов ЗПА. Тест ABI может использоваться в качестве скринингового инструмента для диагностики ЗПА у пациентов без симптомов, у которых есть факторы риска атеросклероза.Вас могут попросить пройти тест ABI, если вы старше 65 лет, если у вас диабет или если вы курите табак старше 50 лет.

В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные тесты для подтверждения диагноза PAD или для определения места закупорки артерий. Эти тесты могут включать ультразвуковое исследование ног, компьютерную томограмму (компьютерную томографию) или магнитно-резонансную ангиограмму (тест МРТ). Артериальное давление также можно измерить в нескольких местах вдоль ног в сосудистой лаборатории, используя 3 или 4 манжеты для измерения артериального давления на каждой ноге.

Важность диагностики PAD

Врачи признают, что PAD является гораздо более распространенной проблемой, чем первоначально предполагалось. Согласно опубликованным исследованиям, более 1 из 5 человек старше 70 лет страдает ЗПА. Менее половины пациентов с ЗПА знают, что у них есть проблема. Хуже того, многие пациенты с ЗПА не имеют симптомов со стороны ног и могут быть диагностированы только при осмотре врача или с помощью теста ЛПИ.

Пациенты с болью в ногах, вызванной ЗПА, могут иметь ограниченную способность ходить, заниматься спортом, выполнять свою работу, ходить по магазинам или убирать дома.Боль в ногах из-за ЗПА может ухудшить качество жизни человека. Существует множество методов лечения хромоты, которые могут значительно улучшить симптомы ЗПА, но первым шагом в лечении является постановка диагноза.

Наиболее важно то, что пациенты с ЗПА, вероятно, имеют закупорку других артерий тела, особенно артерий сердца и головного мозга. Пациенты с ЗПА в 3-6 раз чаще страдают сердечным приступом или инсультом, чем пациенты без ЗПА. Если вам поставили диагноз ЗПА, ваш врач будет тесно сотрудничать с вами, чтобы снизить риск сердечного приступа или инсульта.

Варианты лечения ЗПА

Если у вас боль в ногах из-за ЗПА (хромота), вам доступны несколько вариантов лечения. Вы и ваш врач должны обсудить, какое лечение является наиболее подходящим.

Всем пациентам с ЗПА необходимо полностью бросить курить. Бросить курить сигарету сложно, но это может спасти вам жизнь. Если у вас ЗПА и вы продолжаете курить, вы подвергаетесь повышенному риску хирургического вмешательства или ампутации. Пациенты с ЗПА, которые продолжают курить, также имеют более высокий риск смерти от сердечного приступа или инсульта по сравнению с теми, кто бросил курить.Ваш врач расскажет вам о важности отказа от табака, и он или она может предложить вам программу отказа от курения, никотиновые пластыри или жевательную резинку или лекарство под названием бупропион (Zyban; GlaxoSmithKline). Бросить курить — это самое трудное, что вас попросят сделать, но это очень важно.

Ваш врач, скорее всего, порекомендует вам начать программу упражнений. Во многих исследованиях пациенты с хромотой могут более чем вдвое преодолевать дистанцию ​​ходьбы в контролируемых программах упражнений. Ваш врач может посоветовать вам участвовать в структурированной программе упражнений для пациентов с ЗПА или заниматься самостоятельно.Ходьба по соседству, в торговом центре или на беговой дорожке — лучшее упражнение для пациентов с болью в ногах от ЗПА. Если у вас нет доступа к контролируемой программе, мы рекомендуем вам ходить 4–5 раз в неделю по 30 минут (без учета остановок для отдыха) каждый раз.

Важно, чтобы все пациенты с ЗПА хорошо заботились о своих ногах. Пациенты с ЗПА должны избегать развития язв на ногах, так как они могут не зажить должным образом из-за плохого кровообращения. Часто пациентам с не заживающими язвами требуется процедура для восстановления кровообращения (см. Обсуждение реваскуляризации ниже).Пациенты с ЗПА должны носить удобную и подходящую обувь. Женщинам с ПАД следует избегать обуви на высоком каблуке, поскольку такая обувь оказывает слишком сильное давление на определенные участки стопы. Уход за ногтями на ногах особенно важен, и ваш врач может порекомендовать вам записаться на прием к ортопеду. Вам также следует регулярно осматривать ноги, чтобы убедиться, что у вас нет язвы. Если вы обнаружили язву на одной ноге или пальце ноги, вам следует сообщить об этом своему врачу.

Ваш врач может прописать вам лекарство, которое улучшит вашу способность ходить.Есть два препарата, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для лечения хромоты: пентоксифиллин (Трентал; Авентис) и цилостазол (Плетал; Otsuka America Pharmaceutical). Исследования показали, что цилостазол более эффективен, чем пентоксифиллин, для лечения хромоты. Побочные эффекты цилостазола включают сердцебиение, головную боль и диарею. Лишь небольшое количество пациентов, принимающих это лекарство, испытают побочные эффекты. Цилостазол нельзя назначать пациентам, у которых в легких была жидкость из-за проблем с сердечной недостаточностью (застойная сердечная недостаточность).Хотя цилостазол или пентоксифиллин могут улучшить вашу способность ходить дальше, ни одно из этих лекарств не может полностью вылечить симптомы ЗПА. Есть много клинических испытаний новых медицинских методов лечения хромоты.

Для некоторых пациентов с тяжелой хромотой, которая не улучшилась после прекращения курения, физических упражнений и курса лекарств, их врачи могут рассмотреть возможность направления их к сосудистому специалисту для реваскуляризации. Реваскуляризация относится к процедуре, которая восстанавливает кровоток в конечности, снабжаемый закупоренными артериями.Пациентов с болью в ногах в состоянии покоя, вызванной ЗПА, а также с язвами, которые не заживают, следует направлять на реваскуляризацию. Сосудистый специалист может быть сосудистым терапевтом, кардиологом, сосудистым хирургом или радиологом. Сосудистый специалист обычно запрашивает дополнительный визуализирующий тест, такой как ультразвук, МРТ или ангиограмма, чтобы определить расположение закупорки в артериях и наилучший подход для реваскуляризации. Ангиограмма — это тест, при котором в артерии вводят краситель во время рентгена.Это инвазивный тест, который может включать ночевку в больнице.

Реваскуляризация может быть выполнена двумя способами. В некоторых случаях возможно открыть закупорку артерий непосредственно во время ангиограммы. Закупорки открываются специальными катетерами с баллончиком. В большинстве случаев специальные металлические каркасы, известные как стенты, помещаются в артерию, которая была открыта с помощью баллона (рис. 2). Эта процедура похожа на коронарную ангиопластику и стентирование, которые выполняются на сердце для облегчения боли в груди.В случае закупорки, которую невозможно вскрыть с помощью ангиопластики, сосудистый специалист может порекомендовать операцию. Во время сосудистой хирургии закупоренные артерии обходят с помощью сегментов поверхностной вены ноги или трубок из искусственных материалов (трансплантатов). Сосудистый специалист решит, какой подход к реваскуляризации подходит для каждого пациента, после подробного изучения случая.

Рис. 2. Ангиограмма подвздошных артерий до (A) и после (B) процедуры реваскуляризации (ангиопластики).Этот пациент обратился к своему врачу с хромотой ягодиц. Обе общие подвздошные артерии (маленькие стрелки) были сильно сужены. Обратите внимание на увеличение размера артерий (большие стрелки) после ангиопластики и установки стентов.

Предотвращение серьезных сосудистых событий у пациентов с ЗПА

В дополнение к назначению плана лечения для улучшения хромоты, ваш врач будет тесно сотрудничать с вами, чтобы улучшить общее состояние сердечно-сосудистой системы и снизить риск сердечного приступа или инсульта.Эта стратегия профилактики, вероятно, будет включать прием лекарств для предотвращения серьезных сердечно-сосудистых проблем. Ваш врач может прописать вам лекарства, снижающие уровень холестерина (обычно статины), аспирин или клопидогрель (Plavix; Bristol-Myers Squibb / Sanofi Pharmaceuticals Partnership), чтобы уменьшить липкость тромбоцитов, и лекарства для снижения артериального давления (например, Ингибитор АПФ, бета-блокатор или блокатор кальциевых каналов). Во многих случаях лекарства для снижения холестерина и лечения артериального давления будут прописаны, даже если у вас не повышен уровень холестерина и артериальное давление.Это сделано потому, что агрессивное снижение артериального давления и холестерина может значительно снизить риск сердечного приступа, инсульта и смерти у пациентов с ЗПА, независимо от того, повышены ли их уровни. Наконец, ваш врач будет работать с вами, чтобы бросить курить, если вы еще этого не сделали.

Если у вас ЗПА без симптомов и диагноз был поставлен только на основании ненормального физического обследования или теста ЛПИ, ваш врач подчеркнет важность предотвращения будущих сердечно-сосудистых событий и, вероятно, будет придерживаться аналогичного курса действий.

Информация, содержащаяся на странице Circulation Cardiology Patient, не заменяет медицинские консультации или лечение, и Американская кардиологическая ассоциация рекомендует проконсультироваться с вашим врачом или медицинским работником.

Footnotes

Переписка с Джошуа А. Бекманом, доктором медицины, врачом, отделением сердечно-сосудистой системы, Бригам и женская больница, 75 Francis St, Boston, MA 02115. Электронная почта [электронная почта защищена]

Дополнительные ресурсы

• Американская кардиологическая ассоциация.Заболевания и состояния. Заболевание периферических артерий. Доступно по адресу: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3020242. По состоянию на 5 декабря 2004 г., Google Scholar
• Vascular Disease Foundation. Информация для пациентов и медицинских работников по всем аспектам сосудистых заболеваний, с особым упором на ЗПА. Доступно на: http://www.vdf.org. По состоянию на 5 декабря 2004 г., Google Scholar
• National Institutes of Health. Национальный институт сердца, легких и крови. Информация для пациентов о сердечно-сосудистых заболеваниях, повышенном артериальном давлении и повышенном холестерине.Доступно по адресу: http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/index.htm. Проверено 5 декабря 2004 г. Google Scholar

Peripheral Arterial Disease — American Family Physician

Обратите внимание: Эта информация была актуальной на момент публикации. Но медицинская информация постоянно меняется, и некоторая информация, приведенная здесь, может быть устаревшей. Для получения регулярно обновляемой информации по различным темам, связанным со здоровьем, посетите familydoctor.org, веб-сайт по обучению пациентов AAFP.

Информация от вашего семейного врача

Am Fam Physician. 1 февраля 2004 г .; 69 (3): 533.

Что такое заболевание периферических артерий?

Заболевание периферических артерий (ЗПА) — это закупорка артерий, обычно вызываемая атеросклерозом (например, ath-air-o-sklair-o-sis). Артерии — это кровеносные сосуды, по которым богатая кислородом кровь идет от сердца ко всем частям тела. Атеросклероз — это уплотнение и сужение артерий, вызванное медленным накоплением жирового материала в стенках этих артерий.При ЗПА атеросклероз поражает артерии ног.

Какие признаки ЗПА?

Ходьба или упражнения увеличивают потребность мышц в богатой кислородом крови. PAD ограничивает приток крови к ногам. Это вызывает боль в икроножной мышце или бедре. Боль прекращается после некоторого отдыха.

Кто рискует получить ЗПА?

PAD одинаково влияет на мужчин и женщин. Основные факторы риска заболевания включают курение сигарет, высокое кровяное давление, диабет, высокий уровень холестерина и возраст не менее 40 лет.

Как мой врач узнает, что у меня ЗПА?

Ваш врач может обнаружить слабый или отсутствующий пульс в артериях болезненной ноги. Используя стетоскоп, он или она может услышать шум (скажем: broo-wee), то есть звук крови, движущейся по суженной артерии. Возможно, вам придется пройти ультразвуковое исследование, чтобы определить местонахождение закупорки.

Как лечится ЗПА?

Если вы курите, вам следует бросить курить. Понизьте уровень холестерина. Если у вас диабет, держите уровень сахара в крови под контролем.Необходима регулярная программа упражнений. Вы должны ходить не реже трех раз в неделю по 30 минут каждый раз. Идите, пока не почувствуете дискомфорт. Немного отдохните, чтобы облегчить боль, затем продолжайте идти. Иногда помогают лекарства. Ваш врач может попросить вас принять аспирин или клопидогрель (торговая марка: Plavix) для разжижения крови. Спросите своего врача, подходит ли вам лекарство. При сильном сужении артерий может потребоваться операция по их открытию.

Вызывает ли PAD долгосрочные проблемы?

ЗПА — симптом системного атеросклероза.Это означает, что если у вас ЗПА, вероятно, что другие артерии в вашем теле заблокированы. Во многих частях тела эти блокировки могут не причинять вреда или вызывать симптомы. Но если происходит сужение или затвердение артерий, кровоснабжающих сердце, это может вызвать боль в груди или сердечный приступ. Если поражены артерии головного мозга, это может вызвать инсульт. Со временем ЗПА также может вызвать потерю чувствительности или слабость в пораженной ноге.

Заболевание периферических артерий: идентификация и последствия | Кардиология | JAMA Internal Medicine

Заболевание периферических артерий (ЗПА) чаще всего является проявлением системного атеросклероза, при котором просвет артерий нижних конечностей постепенно закупоривается атеросклеротической бляшкой.Пациенты с ЗПА имеют в три раза больший риск смертности от всех причин и более чем в 6 раз риск смерти от ишемической болезни сердца, чем пациенты без этого заболевания, однако ЗПА, вероятно, является наиболее недиагностируемым и наименее управляемым атеросклеротическим заболеванием. При диагностике ЗПА чрезвычайно важны подробный анамнез и физикальное обследование, хотя и ограничены отсутствием постоянной чувствительности и специфичности. Другие неинвазивные тесты в офисе, включая лодыжечно-плечевой индекс, могут быть легко выполнены для подтверждения диагноза и определения степени риска.Лодыжечно-плечевой индекс хорошо коррелирует с тяжестью заболевания и функциональными симптомами, а также может использоваться для оценки прогрессирования заболевания и прогнозирования смертности от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. После постановки диагноза модификация факторов риска, облегчение симптомов и стратегии вторичной профилактики с помощью антиагрегантов составляют основу медицинского лечения ЗПА.

Заболевание периферических артерий (ЗПА) чаще всего является проявлением системного атеросклероза, при котором просвет артерий нижних конечностей постепенно закупоривается атеросклеротической бляшкой. ¹ Когда возникающая обструкция препятствует кровотоку, симптомы могут варьироваться от боли при нагрузке, которая облегчается в покое (хромота), наиболее классического проявления ЗПА, ^{2 , 3} до боли в покое (критическая ишемия конечностей) . ⁴ Эпидемиологические исследования показали, что примерно от 2% до 3% мужчин и от 1% до 2% женщин в возрасте 60 лет и старше имеют симптомы хромоты от легкой до умеренной. ^{5 -8} Распространенность ЗПА увеличивается с возрастом, так как примерно 20% людей старше 70 лет страдают этим заболеванием. ⁹ Однако у относительно немногих из этих пациентов разовьются серьезные осложнения со стороны периферической сосудистой сети. ^{10 , 11} Через 5–10 лет менее трети пациентов с хромотой сообщают о боли, менее 20% нуждаются в хирургии сосудов и менее 10% нуждаются в ампутации. ^{10 , 12}

Наиболее важным значением ЗПА с точки зрения заболеваемости и смертности является то, что ЗПА служит сильным суррогатным маркером тяжести атеросклеротического заболевания в других сосудистых регионах. ¹³ Выявление ишемической болезни сердца напрямую связано с интенсивностью обследования на атеросклеротическое заболевание. У пациентов с ЗПА распространенность ишемической болезни сердца составляет от 20% до 60%, если основано на истории болезни, физикальном обследовании и электрокардиографии, и до 90% у пациентов, перенесших коронарную ангиографию. ^{13 -15} Подобным образом цереброваскулярные заболевания диагностируются у 40–50% пациентов с ЗПА. ^{13 , 14,16} Следовательно, наличие атеросклеротического заболевания в 1 сосудистом русле следует рассматривать не как локализованное изолированное заболевание, а как маркер потенциально коварного заболевания в других сосудистых регионах. ^{13 , 16 , 17} Эта концепция становится очевидной, когда рассматривается повышенная заболеваемость и смертность из-за сердечно-сосудистых и цереброваскулярных атеротромботических событий у пациентов с ЗПА.

По данным Американской кардиологической ассоциации за 2002 год, на сердечно-сосудистые заболевания приходилось 60% всех смертей в Соединенных Штатах. ¹⁸ Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти пациентов с ЗПА, на их долю приходится до 75% смертей. ¹⁹ 10-летнее исследование смертности показало, что пациенты с ЗПА с крупными сосудами имеют в 3,1 раза больший риск смерти от всех причин и в 6,6 раз больший риск смерти от ишемической болезни сердца, чем пациенты без ЗПА. ²⁰ Другое 10-летнее исследование показало, что у пациентов с ЗПА с крупными сосудами сердечно-сосудистая заболеваемость на исходном уровне в 3 раза выше по сравнению с контрольными субъектами того же пола. ²¹ Недавняя публикация исследования Peripheral Arterial Disease Awareness, Risk and Treatment: New Resources for Survival подчеркивает необходимость повышения осведомленности о ЗПА как маркере атеросклеротического заболевания. ²² В этом многоцентровом поперечном исследовании 6979 пациентов ЗПА была обнаружена у 29% пациентов. ²² Среди пациентов, которым был поставлен только диагноз ЗПА, 55% были впервые диагностированы, в то время как среди пациентов с одновременным ЗПА и сердечно-сосудистыми заболеваниями у 35% впервые была диагностирована ЗПА. ²² Восемьдесят три процента пациентов с предыдущим диагнозом ЗПА знали о диагнозе, но только 49% их врачей признали диагноз ЗПА во время скрининга ( P <.01). ²² Такое несоответствие между осведомленностью пациента и врача о ЗПА было одинаковым независимо от наличия сердечно-сосудистого заболевания. ²² Относительная недостаточная диагностика ЗПА в этом исследовании сопровождалась менее интенсивным лечением факторов риска и, таким образом, стала препятствием для эффективной вторичной профилактики атеросклеротических событий. ²²

Несмотря на важность раннего выявления атеросклеротического заболевания, диагноз ЗПА часто упускается из виду во время обычных медицинских осмотров. ²³ Хотя истории болезни сердца выполняются при большинстве обследований (92%), обычные истории болезни, касающиеся ЗПА, собираются только 37% терапевтов. ²⁴ Терапевты также гораздо чаще проводят рутинные обследования сердца и легких (95%), чем пальпируют пульс на тыльной стороне стопы (60%) или вычисляют лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) (8%). ²⁴ Даже у тех немногих пациентов, у которых наблюдаются симптомы хромоты, боль в ногах часто не упоминается, потому что такие жалобы связаны с старением, артритом или мышечной болью. ^{25 , 26} Следовательно, апатия врачей и пациентов, неправильные представления и недостаточная осведомленность о серьезных заболеваниях и смертности, связанных с ЗПА, являются серьезными препятствиями как для диагностики ЗПА, так и для эффективной вторичной профилактики сосудистых событий. ²² Подробный анамнез и физикальное обследование с особым акцентом на периферическую сосудистую сеть в дополнение к неинвазивным (например, ABI, тесты с физической нагрузкой, сегментарное пульсовое давление, ультразвуковое дуплексное сканирование) и, при необходимости, инвазивное диагностическое тестирование имеют важное значение для диагностики ПОДКЛАДКА.

Анамнез и физикальное обследование

Подробный анамнез пациента — ценный первый шаг в обследовании пациента с подозрением на ЗПА. Физикальное обследование должно включать измерение артериального давления, аускультацию пульса и синяков, пальпацию пульса (двустороннее), исследование кожи (тон, текстура, цвет и температура) и характер распределения волос, а также наличие кожных повреждений или язв.Хромота, характеризующаяся спазмами, стеснением, усталостью или болью в нижних конечностях, возникает при физических нагрузках и проходит в покое. ²⁶ Пациенты могут описывать синдром Лериша, который включает хромоту, импотенцию и глобальную атрофию нижних конечностей из-за обструктивного заболевания аорто-подвздошного отдела. ²⁷ Другими проявлениями, отмеченными пациентами, могут быть выпадение волос на ступнях и лодыжках, а также проблемы с ростом ногтей на ногах. Опрос пациента может дать важные ключи к разгадке потенциального местоположения артериальной окклюзии, поскольку дискомфорт возникает в группе мышц, расположенной чуть дальше от обструкции. ²⁶ Например, дискомфорт в икре обычно возникает из-за атеросклероза поверхностной бедренной артерии, тогда как дискомфорт в бедре, бедре или ягодице часто возникает из-за окклюзии аорто-подвздошной артерии. ²⁶ Расстояние ходьбы, необходимое для появления симптомов, воспроизводимо, потому что боль постоянно ощущается на определенном расстоянии, в местности и на определенном уровне. ²⁶ Для устранения дискомфорта обычно требуется 2–5-минутный отдых, хотя боль может проходить медленнее, если пациент продолжает ходить до тех пор, пока не разовьется сильная боль. ²⁶

Тщательный анамнез может помочь отличить симптоматическую ЗПА от симптомов псевдоклаудикации, которые вызваны стенозом поясничного канала или поясничной радикулопатией, а не ЗПА. ²⁶ При псевдоклаудикации для появления симптомов требуется переменный уровень упражнений; Симптомы могут возникать в положении стоя, и для облегчения часто требуется снятие веса с конечностей, изменение положения тела или длительный период отдыха (10-20 минут). ²⁶ Другие возможные диагнозы, имитирующие хромоту, могут включать гидроцефалию низкого давления, артериовенозную фистулу спинного мозга и другие первичные васкулопатии. Сообщение пациента о боли в покое или наличии ишемических изъязвлений или гангрены указывает на тяжелое артериальное заболевание, называемое критической ишемией конечностей . ^{26 , 28}

Ограничения истории болезни пациента

Одним из важных ограничений истории болезни пациентов с ЗПА является то, что у многих пациентов, которым впоследствии был поставлен диагноз ЗПА на основании неинвазивного тестирования, изначально не наблюдаются классические симптомы хромоты. ^{3 , 22 , 29 , 30} Один из способов оценки анамнеза пациента — опросник по хромоте. Примером этого служит опросник Роуза для выявления ЗПА. ^{2 , 25} Эти анкеты прошли валидацию в клинических исследованиях и в настоящее время обычно используются только в исследовательских целях. У некоторых пациентов, сообщающих о симптомах, заболевание уже перешло в тяжелую форму, поражая несколько сегментов артерии, еще до того, как пациент замечает проблему. ²⁶ Известно, что пациенты с хромотой или даже бессимптомные пациенты со сниженным ЛПИ (без классической хромоты) имеют более высокий риск сердечно-сосудистых событий. ¹⁰ Если врач не уверен, соответствует ли история пациента хромоте, может потребоваться дальнейшее тестирование с помощью ABI, поскольку ABI позволяет прогнозировать сердечно-сосудистые события. ³¹

Нижние конечности следует осматривать на предмет явных язв, гангрены, отеков и атрофии, а также на предмет менее заметных изменений толщины ногтей, отсутствия роста волос и потоотделения, сухой кожи и прохладной температуры. ^{25 , 26} Тщательная пальпация пульса и выслушивание синяков могут помочь в определении места (а) или степени тяжести окклюзионного заболевания, особенно когда эта информация коррелирует с расстоянием до хромоты и локализацией боли. ^{4 , 25} Пульс на бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной сторонах стопы следует пальпировать, сравнивая каждый пульс с соответствующими ипсилатеральными и радиальными импульсами. ^{25 , 26} Пульсы следует последовательно классифицировать как отсутствующие, ослабленные или нормальные (шкала от 0 до 2). ²⁵ Среди нарушений пульса, наблюдаемых у пациентов с ЗПА, аномалии тыльной части стопы являются наиболее распространенными; часть из них, однако, может быть связана с довольно частым врожденным отсутствием пульса на педали, распространенность которого в литературе колеблется от 4,0% до 32,5%. ³² Однако отсутствие пульса на задней большеберцовой кости всегда ненормально. ²⁶ Окклюзия поверхностной бедренной артерии, наиболее частое артериальное поражение при хромоте, проявляется нормальным бедренным пульсом и отсутствием дистального пульса. ²⁵ Другие комбинации результатов пульса и биения указывают на заболевание в других областях. Например, уменьшение пульса на бедре в сочетании с выраженным шумом над подвздошной артерией указывает на значительный стеноз подвздошной кости. ²⁵ Нормальный подколенный пульс без пульса на педали может быть очевиден у пациентов с подколенной окклюзионной болезнью. ²⁵ В любом случае отсутствие пульса и наличие синяков может предвещать наличие значительного атеросклеротического заболевания. ^{25 , 28}

Атеросклероз не является очаговым заболеванием.По этой причине медицинский осмотр следует проводить с учетом его мультисистемного характера. Оценка системы кровообращения и сердечно-сосудистой системы должна начинаться с измерения артериального давления (АД) в обеих руках. ²⁶ Если имеется заболевание подключичной или брахиоцефальной артерии, может быть обнаружено несоответствие АД, и следует использовать более высокое из двух значений. ²⁶ Дальнейшее обследование сердечно-сосудистой системы может выявить признаки подключичного или шейного (как сонного, так и позвоночного) ушиба, аневризмы брюшной полости, сердечных шумов, аритмии или других состояний, которые могут повлиять на уход за пациентом. ^{25 , 26}

Ограничения медицинского осмотра

Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность традиционных методов клинической оценки, таких как пальпация пульса, для выявления ЗПА были сравнены в популяции исследования распространенности Программы исследований липидов в Сан-Диего. ³⁰ В целом было обнаружено, что хромота и аномальный бедренный пульс очень специфичны для диагностики ЗПА (95–99%), но не чувствительны (≤20%). ³⁰ Отсутствие пульса на тыльной стороне стопы было довольно чувствительным (50%), но менее специфичным (73,1%) и имело очень низкую положительную прогностическую ценность (17,7%). ³⁰ Оптимальное сочетание чувствительности (71,2%) и специфичности (91,3%) и умеренной положительной прогностической ценности (48,7%) было обнаружено при аномальном пульсе на задней большеберцовой кости. ³⁰ Однако, согласно этим открытиям, использование одного только заднего большеберцового пульса не позволит установить диагноз ЗПА примерно у 30% пациентов, и менее чем у половины пациентов с аномальным пульсом на самом деле будет ЗПА. ³⁰ Хотя физикальное обследование дает важную качественную информацию и имеет решающее значение для лечения пациента в целом, дополнительное неинвазивное тестирование обеспечивает диагностику и помогает в стратификации риска пациентов с подозрением на ЗПА ⁴ (Рисунок 1 ³³ ).

ABI — это простой, недорогой, неинвазивный инструмент, который хорошо коррелирует с тяжестью ангиографического заболевания и функциональными симптомами. ^{26 , 34 -36} При нормальном кровообращении систолическое АД (САД) усиливается в нижних конечностях, так что САД в голеностопном суставе немного больше или равно САД плеча. ⁴ Когда измеренное САД голеностопного сустава делится на САД плеча, результирующий ЛПИ обычно находится в пределах 1.0 и 1.3. ³³ Однако в областях сужения артерии САД дистальнее участков затрудненного кровотока снижается. ⁴ При ЗПА, САД в голеностопном суставе ниже плечевого САД, а ЛПИ снижается до менее 1. ^{4 , 34} ЛПИ ниже 0,90 считается диагностическим признаком ЗПА. ^{25 , 26,33} Легкое заболевание коррелирует с ЛПН от 0,70 до менее 0,90, тогда как умеренное заболевание коррелирует с ЛПН от 0,40 до менее 0,70, а тяжелое заболевание связано с ЛПН ниже 0.40. ²⁶ Исследования, оценивающие диагностическую точность ЛПИ, продемонстрировали, что он может различать нормальные и ангиографически больные конечности с чувствительностью 97% и специфичностью 100% ³⁷ и что ЛПИ в состоянии покоя является важной прогностической переменной. по степени тяжести ангиографического заболевания. ³⁸

ЛПИ можно измерить в условиях первичного звена или больницы, поскольку необходимое оборудование недорогое и портативное ^{26 , 33 , 39} (рис. 2).Обычная манжета для измерения АД располагается над плечом и надувается выше САД. Затем датчик ультразвукового доплеровского сигнала скорости помещается над плечевой артерией для обнаружения возобновления кровотока при выпуске воздуха из манжеты. Измерение САД повторяется на другой руке. Если существует несоответствие, используется большее из двух значений САД. Для измерения САД на голеностопном суставе манжета для измерения АД перемещается к голеностопному суставу, и с помощью допплеровского датчика определяется возобновление кровотока над задней большеберцовой артерией, а затем над артерией тыльной стороны стопы.Опять же, если есть расхождение в САД между двумя артериями, используется более высокое значение. Повторите процесс для другой ноги. Самый низкий ЛПИ между обеими ногами — это ЛПИ, который стратифицирует риск неблагоприятного исхода для пациента.

Основным ограничением ЛПИ для установления диагноза ЗПА является то, что кальцифицированные большеберцовые малоберцовые артерии могут оказаться несжимаемыми, особенно у пациентов с диабетом, что приводит к ошибочно высоким значениям ЛПИ. ⁴ Поскольку существует плохая корреляция между кальцификацией и тяжестью атеросклероза, ⁴ ABI обычно ненадежен в этой ситуации. Пациентов с несжимаемыми артериями следует направлять в аккредитованную сосудистую лабораторию для измерения пальцево-плечевого индекса или другого неинвазивного исследования. ^{25 , 26}

Кроме того, ЛПИ зависит от плечевого давления, которое является истинной мерой центрального систолического давления.Это может быть не так у пациентов с двусторонним стенозом подключичной артерии, который иногда наблюдается у пациентов с сахарным диабетом или с запущенными сосудистыми заболеваниями. ²⁵ Другие ограничения ЛПН, которые следует учитывать при рассмотрении хирургического вмешательства, включают его неспособность точно локализовать артериальные поражения ⁴⁰ и отсутствие связи между ЛПИ и прогнозируемым потенциалом заживления ран. ⁴¹

ABI для мониторинга прогрессирования заболевания

Изменения ЛПИ с течением времени также можно использовать для отслеживания прогрессирования заболевания. ⁴² В серии из 508 пациентов, изучавших естественное течение ЗПА, наблюдалось лишь умеренное категориальное прогрессирование заболевания; тем не менее, произошло большее количественное прогрессирование, чем было очевидно при категориальном прогрессировании. В течение среднего 4,6-летнего периода наблюдения количественное прогрессирование ЗПА подтверждалось средним изменением ЛПИ на -0,02 (95% доверительный интервал, от -0,031 до -0,007). ⁴² Что касается использования ABI в качестве инструмента мониторинга для отдельных пациентов, изменения в ABI, превышающие ± 0.15 считаются выходящими за пределы экспериментальной ошибки и указывают на прогрессирование заболевания. ⁴ Улучшенный ЛПИ предполагает усиление перфузии через коллатеральные сосуды, тогда как ухудшение свидетельствует о прогрессировании заболевания или снижении перфузии вследствие проблем с процедурой реваскуляризации. ⁴

ABI для оценки функциональной способности

Несколько исследований показали, что ЛПН независимо связан с нарушением функции нижних конечностей даже у бессимптомных пациентов.Исследование женского здоровья и старения, обсервационное исследование женщин-инвалидов 65 лет и старше, живущих в Балтиморе и его окрестностях, использовало ЛПИ в качестве меры функции нижних конечностей. ⁴³ Снижение значений ABI было связано с прогрессирующим ухудшением функциональных показателей, даже после корректировки на возраст, пол, расу, статус курения и сопутствующие заболевания. ⁴³ У бессимптомных женщин более низкие показатели ЛПИ коррелировали с более медленной скоростью ходьбы, худшим баллом стоя, более медленным подъемом и меньшим количеством шагов, которые нужно пройти в неделю. ⁴³ В исследовании остеопоротических переломов связь между ЛПИ (≤0,90) и функцией нижних конечностей оценивалась у 1492 женщин 65 лет и старше. Результаты показали, что 82 пациента (5,5%) имели ЛПН менее 0,90, что соответствует ЗПА; из них у 67 (82%) не проявились типичные симптомы хромоты. ⁴⁴ Пациенты с ЛПН менее 0,90 имели значительно более низкую силу отведения бедра, силу разгибания колена, скорость ходьбы и количество пройденных блоков, чем пациенты с ЛПН 0.90 или больше. ⁴⁴ Другие исследования показали, что прогрессирующая ЗПА связана с потерей мышечных волокон, снижением силы ног и меньшей скоростью ходьбы. ³⁴ Пациенты с хромотой и очень низким ЛПИ имеют повышенный риск прогрессирования заболевания, приводящего к гангрене, язвам и ампутации. ^{8 , 34}

ЛПИ как предиктор сердечно-сосудистой заболеваемости и / или смертности

ABI хорошо зарекомендовал себя как независимый предиктор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.В исследовании Cardiovascular Health Study 5888 взрослых в возрасте 65 лет и старше находились под наблюдением за сердечно-сосудистыми событиями после установления исходного статуса сердечно-сосудистых заболеваний и измерения ЛПИ. ⁴⁵ Через 6 лет наблюдения относительный риск (ОР) ишемических событий, скорректированный по возрасту и полу, с учетом низкого ЛПИ для пациентов с распространенным сердечно-сосудистым заболеванием на исходном уровне, составил: общая смертность, 1,50; смертность от сердечно-сосудистых заболеваний 2,04; тотальный инфаркт миокарда (ИМ) 1,61; и PAD, 6.52 (все с P <0,01). ⁴⁵ Для пациентов без преобладающих сердечно-сосудистых заболеваний на исходном уровне, шестилетний скорректированный по возрасту и полу ОР событий при низком ЛПИ был следующим: общая смертность 2,44; смертность от сердечно-сосудистых заболеваний — 2,86; общий МИ 2,02; стенокардия — 1,64; застойная сердечная недостаточность — 2,30; и PAD, 10,59 (все с P <0,01). ⁴⁵ Общий уровень смертности через 6 лет был самым высоким у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и низким ЛПИ (<0.90) на исходном уровне (32,3%; P <0,90) и был самым низким у пациентов без этих факторов риска на исходном уровне (8,7%; P <0,01). ⁴⁵ Значительное прогрессирующее снижение выживаемости наблюдалось с каждым уменьшением ЛПИ на 0,1, которое было меньше 1,0. ⁴⁵

Данные исследования ⁴⁶ исследования клопидогрела и аспирина у пациентов с риском ишемических событий (CAPRIE) подтверждают эти результаты в когорте из 2180 пациентов с данными ЗПА и ЛПИ. ⁴⁷ Для каждого уменьшения на 0,1 показателя ЛПИ наблюдалось соответствующее увеличение ОР на 10,2% для ишемического инсульта, нефатального ИМ или сосудистой смерти ( P = 0,04). ⁴⁷ Кроме того, пациенты с ЛПН менее или равным 0,5 имели более высокую ежегодную частоту событий, чем пациенты с ЛПН более 0,5 (5,4% против 4,1%). ⁴⁷ Результаты другого исследования показали, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний была самой высокой среди пациентов с ЛПН менее 0,40 и самой низкой среди пациентов с ЛПН 0.85 до 1,50. ⁴⁸ После поправки на возраст, пол, расу, факторы риска и историю коронарной болезни, ABI от 0,40 до 0,85 было связано с более чем 2-кратным увеличением смертности, а ABI менее 0,40 было связано с более чем в 3 раза по сравнению с пациентами с ЛПН более 0,85 (Таблица 1). ⁴⁸

Аналогичные результаты, касающиеся взаимосвязи между ЛПИ и заболеваемостью и смертностью, были обнаружены в Эдинбургском исследовании артерий 1592 мужчин и женщин 55 лет и старше. ³¹ ЛПИ менее 0,9 был связан с повышенным риском общей смертности (ОР 1,79; P ≤ 0,001), сердечно-сосудистой смерти (ОР 2,29; P ≤ 0,001), фатального ИМ (ОР, 2.21; P ≤.01) и нефатальный инсульт (RR, 1.91; P ≤.05) ³¹ в течение 5 лет.

У подгруппы пациентов обнаружено снижение ЛПИ, но отсутствие жалоб на хромоту. Результаты нескольких исследований подчеркивают важность ЛПН как предиктора сердечно-сосудистой или общей смертности у этих бессимптомных пациентов. ^{20 , 49 , 50} 10-летнее наблюдение 67 пациентов с установленным диагнозом ЗПА, основанное на ЛПН 0,80 или меньше, показало резкое увеличение смертности обоих мужчин (61,8 %) и женщин (33,3%) с ЗПА по сравнению с мужчинами (16,9%) и женщинами (11,6%) без заболевания. ²⁰ После поправки на возраст, пол и другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний RR смерти от всех причин, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от ишемической болезни сердца составил 3.1, 5,9 и 6,6, соответственно, по сравнению с пациентами без признаков заболевания. После исключения субъектов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе на исходном уровне RR смерти от ишемической болезни сердца действительно снизился с 6,6 до 4,3; однако это по-прежнему представляет собой статистически значимое повышение риска. Эти результаты подтверждают, что ЗПА (диагностированная с помощью ЛПИ) является сильным и независимым предиктором последующей смертности, особенно смертей от ишемической болезни сердца. Что касается риска смерти и степени симптомов ЗПА, результаты показали, что одностороннее, умеренно тяжелое, бессимптомное заболевание и заболевание, изолированное от задней большеберцовой артерии, увеличивают риск смерти от ишемической болезни сердца и сердечно-сосудистых заболеваний от 3 до 6 раз, когда по сравнению с пациентами без признаков заболевания.Это говорит о том, что существует значительный риск для пациентов, которые обычно не нуждаются в клинической помощи. Кривые выживаемости Каплана-Мейера, основанные на смертности от всех причин среди здоровых субъектов и субъектов с симптоматической и бессимптомной ЗПА с крупными сосудами, подтверждают общий плохой прогноз с прогрессирующим заболеванием и тревожно высокий риск у бессимптомных пациентов, болезнь которых не будет обнаружена клинически (рис. ). ²⁰

Исследование «Систолическая гипертензия у пожилых людей» было первоначально разработано для изучения эффекта лечения пациентов с систолической гипертензией, но оно также предоставляет данные о смертности для подгруппы из 1287 пациентов без признаков сердечно-сосудистых заболеваний или симптомов ЗПА. ⁴⁹ Через 4 года наблюдения шансы сердечно-сосудистой и общей смертности у пациентов с ЛПН менее 0,90 были примерно в 3 раза выше шансов у пациентов с ЛПН 0,90 или выше. ⁴⁹ Значение этого увеличения смертности дополнительно иллюстрируется тем фактом, что общая смертность пациентов с субклинической ЗПА (ABI <0,90) приближается к смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе (17% против 20%). ⁴⁹ В отдельном исследовании с участием 2023 бессимптомных мужчин среднего возраста без ишемической болезни сердца снижение ЛПИ было независимым предиктором коронарной и сердечно-сосудистой смертности. ⁵⁰ Через 10 лет ОР для смертности от всех причин (2,77; P = 0,01), сердечно-сосудистой (4,16; P = 0,01) и коронарной (4,97; P = 0,006) смертности были увеличивается для субъектов с ЛПИ менее 0,90 по сравнению с пациентами с нормальным ЛПИ. ⁵⁰ Следовательно, данные убедительно свидетельствуют о том, что значение ЛПИ для прогнозирования сердечных событий и смертности распространяется на бессимптомных пациентов, которые обычно не обращаются за медицинской помощью.

Учитывая эти данные и данные других исследований симптоматических и бессимптомных пациентов с ЗПА, убедительные доказательства теперь свидетельствуют в пользу более широкого использования ЛПИ в рутинной клинической практике. 51 ^{, 52} (Таблица 2).

По крайней мере, 2 исследования специально изучали способность измерения ЛПИ прогнозировать ишемический инсульт. ^{53 , 54} В исследовании риска атеросклероза в сообществах 14 839 взрослых в возрасте от 45 до 64 лет наблюдались на протяжении более 7 лет на предмет выявления случаев инсульта. ⁵³ Частота ишемического инсульта была обратно пропорциональна ЛПН, при этом частота инсульта у пациентов с ЛПН менее 0,80 (6,5 случаев на 1000 человеко-лет) была примерно в 5 раз выше, чем частота у пациентов с ЛПН ниже как минимум 1.20 (1,2 события на 1000 человеко-лет). ⁵³ Однако значимость ЛПИ как предиктора ишемического инсульта снизилась после того, как уровни риска были скорректированы с учетом других факторов риска. ⁵³ Это согласуется с результатами других исследований, которые показывают, что связь между ЗПА и инсультом слабее, чем связь между ЗПА и ишемической болезнью сердца. ²⁵ В рамках кардиологической программы Гонолулу у мужчин с ЛПН менее 0 был отмечен повышенный риск инсульта с поправкой на возраст в 2 раза.90 по сравнению с теми, у кого ABI 0,90 или выше ( P <0,01). ⁵⁴ Связь между ЛПИ и инсультом была аналогичной и статистически значимой с факторами риска, такими как диабет и гипертония, или без них ( P <0,05).

Другие неинвазивные методы

Измерение ЛПИ в сочетании с тестированием с физической нагрузкой может предоставить дополнительную информацию о динамике хромоты. ⁴ Тесты с физической нагрузкой могут быть особенно полезны у пациентов с симптомами хромоты, у которых в покое нормальный ЛПИ или нормальный пульс. ^{26 , 37} У здоровых людей САД в голеностопном суставе сохраняется во время умеренной нагрузки. ⁴ Однако у пациентов с хромотой САД в голеностопном суставе падает до низкого или неопределяемого уровня при низкоуровневых нагрузках и возвращается к исходному уровню после нескольких минут отдыха. ⁴ Стандартная беговая дорожка для упражнений может использоваться для этой оценки, позволяя пациенту ходить со стандартной скоростью и уклонами в течение заранее определенного периода (т. Е. 2 ​​мили в час с наклоном 12% в течение 5 минут) или до тех пор, пока не разовьется хромота. ^{4 , 25} Сразу после тренировки пациента просят лечь в положение лежа на спине и измеряют САД в голеностопном суставе. ⁴ У пациентов с ЗПА после тренировки ЛПИ значительно снизится. ²⁶ Если упражнение вызывает боль или дискомфорт, а ЛПИ остается нормальным или неизменным, ЗПА не является причиной симптомов. ^{25 , 26}

Альтернативный метод нагрузочного тестирования, не требующий специального оборудования, — это активное подошвенное сгибание педали (подъем пятки). ^{55 , 56} Пациент стоит лицом к стене, используя легкую опору для пальцев для равновесия. Держа колени прямыми, пациент поднимает пятки как можно выше, а затем сразу их опускает; цикл повторяется от 30 до 50 раз. Как и при тестировании на беговой дорожке, САД в голеностопном суставе измеряется у пациента в положении лежа на спине сразу после выполнения последовательности упражнений. ^{55 , 56} Отличная корреляция значений ABI, полученных либо при тестировании на беговой дорожке, либо при подошвенном сгибании педали, была продемонстрирована в двух отдельных сравнительных оценках. ^{55 , 56} Подошвенное сгибание педали — альтернатива тесту с нагрузкой на беговой дорожке. ^{55 , 56}

Сегментарные записи давления и пульсового объема

Когда необходимо дальнейшее обнаружение, локализация или характеристика потенциальных артериальных поражений, требуются другие неинвазивные или инвазивные тесты.Измерение сегментарного давления и записи пульсового объема могут локализовать окклюзию сегментов конечностей, сравнивая различия в САД, величине и контуре пульсовых объемов с сегментами, расположенными наиболее проксимально и дистальнее места окклюзии. ^{4 , 25} При использовании в комбинации сегментарные записи давления и пульсового объема продемонстрировали точность 95% по сравнению с ангиографией. ²⁵ Альтернативой записи пульсового объема является анализ формы волны Доплера, ^{4 , 25} , в котором непрерывный доплеровский зонд используется на нескольких артериальных сегментах для определения скорости кровотока и характеристик скорости. ²⁵ В каждом импульсном цикле датчик может определять качество и величину трехфазного потока (прямой, обратный и поздний прямой поток) для обнаружения любых повреждений, снижающих давление или поток. ⁴ Недостатки анализа формы волны Доплера включают высокую зависимость от техники оператора и невозможность точно определить исследуемую артерию. ^{4 , 25} Тем не менее, как анализ формы волны Доплера, так и запись пульсового объема особенно полезны при оценке пациентов с сахарным диабетом с несжимаемыми артериями, поскольку ожидаются ложные повышения ЛПИ и сегментарного давления. ^{4 , 25}

Ультразвуковое дуплексное сканирование

Когда необходимо локализовать окклюзию более точно, чем сегменты артерии, или более полно охарактеризовать тяжесть и морфологические особенности окклюзии, ультразвуковое дуплексное сканирование является неинвазивной предварительной альтернативой ангиографии. ²⁵ Дуплексное ультразвуковое исследование может предоставить информацию о толщине стенки артерии, степени турбулентности потока, морфологических характеристиках сосудов и изменениях скорости кровотока в областях стеноза. ³⁵ Точность (специфичность) дуплексного УЗИ очень высока (92–98%), хотя его чувствительность для оценки стеноза варьируется. ³⁵ Несколько исследователей отметили, что его чувствительность для обнаружения поражений в подвздошных и поверхностных бедренных артериях выше, чем для выявления стеноза в подколенных или общих бедренных артериях. ³⁵ Напротив, дуплексный ультразвук может быть более чувствительным, чем инвазивная ангиография, для обнаружения открытых дистальных сосудов. ³⁵ Из-за относительной дороговизны дуплексного ультразвука по сравнению с другими неинвазивными тестами, его следует использовать только для пациентов, которым требуются подробные знания морфологии сосудов и характеристик потока. ³⁵ Подходящие применения дуплексного ультразвука включают подготовку к плановой ангиопластике или хирургической процедуре, обнаружение рестеноза после эндоваскулярной процедуры или наблюдение за трансплантатами бедренно-подколенной или дистальной подкожной вены для выявления миоинтимальных поражений до отказа трансплантата. ^{4 , 26} Другие неинвазивные методы визуализации, такие как магнитно-резонансная ангиография и спиральная компьютерная томография, могут использоваться в дополнение или вместо дуплексного сканирования для оценки определенных поражений перед хирургическим вмешательством. ²⁵ Хотя неинвазивные методы визуализации все чаще используются перед операцией, катетерная ангиография по-прежнему считается золотым стандартом.

После выявления пациентов с клинической или субклинической ЗПА основной целью медицинского лечения является снижение заболеваемости и смертности за счет агрессивного снижения факторов риска, начало антиагрегантной терапии и, по возможности, облегчение симптомов. ^{25 , 57}

Факторы риска развития ЗПА включают пожилой возраст, курение сигарет, сахарный диабет, повышенный уровень гомоцистеина, гиперлипидемию и гипертонию. Уменьшение факторов риска имеет первостепенное значение для пациентов с ЗПА, поскольку факторы риска развития ЗПА являются общими для развития других проявлений атеротромботической болезни, включая ИМ и инсульт. ^{4 , 17 , 22 , 33} Следовательно, любая модификация фактора риска с целью ослабления ЗПА также должна быть полезной для снижения риска коронарного или цереброваскулярного заболевания. ¹⁷

Антитромбоцитарная терапия для предотвращения вторичных сосудистых событий является краеугольным камнем фармакологического вмешательства при ЗПА. Антиагреганты снизили риск нефатального ИМ, ишемического инсульта и смерти от сосудов у пациентов с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием примерно на 25%. ^{33 , 58} Сотрудничество исследователей антитромбоцитов сообщило о 23% снижении серьезных сосудистых событий у пациентов с диагнозом ЗПА и получавших антитромбоцитарную терапию по сравнению с контрольной группой ( P =.004). ⁵⁸ Хотя многие пациенты в метаанализе получали аспирин, использование аспирина для вторичной профилактики ишемических событий у пациентов с ЗПА не получило одобрения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов из-за отсутствия достаточных доказательств ⁵⁹ ; однако его использование у этих пациентов недавно было рекомендовано. ⁵ Хотя аспирин может уменьшить серьезные сосудистые события, большинство пациентов из группы высокого риска остаются в группе риска ишемических сосудистых событий. ⁵⁸ Данные свидетельствуют о том, что клопидогрель немного более эффективен, чем аспирин. ^{46 , 58}

В исследовании CAPRIE было рандомизировано 19 185 пациентов с недавно перенесенным ИМ, недавним инсультом или ЗПА (6452 пациента), которые получали клопидогрель в дозе 75 мг один раз в день или аспирин в дозе 325 мг один раз в день в течение от 1 до 3 лет. ⁴⁶ В целом наблюдалось снижение риска на 8,7% в пользу клопидогреля в комбинированной первичной конечной точке (ишемический инсульт, инфаркт миокарда или сосудистая смерть) по сравнению с аспирином ( P =.04). ⁴⁶ Хотя CAPRIE не использовался для оценки различий между подгруппами, когда пациенты с ЗПА рассматривались отдельно, ОР для риска первичного конечного события снизился на 23,8% (4,9% против 3,7%) в пользу клопидогреля. ⁴⁶

Комбинированная антитромбоцитарная терапия с использованием 2 синергических, но механически различных агентов может дополнительно снизить активность тромбоцитов. Результаты недавних испытаний клопидогреля при нестабильной стенокардии для предотвращения рецидивов и чрескожного коронарного вмешательства — клопидогрел при нестабильной стенокардии для предотвращения рецидивов показали, что комбинированная антитромбоцитарная терапия с использованием клопидогреля и аспирина снижает риск ишемических событий на 20-30%, в зависимости от по конечным точкам у пациентов с острыми коронарными синдромами, в том числе перенесших чрескожные коронарные вмешательства. ^{60 , 61} Эффективность и безопасность этой комбинации у пациентов с ЗПА должны быть уточнены в будущих клинических исследованиях. До этого времени среди антитромбоцитарных препаратов клопидогрель остается единственным, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, показанием к применению для снижения ишемических событий (инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой смерти) на нескольких участках сосудов у пациентов с установленным атеросклеротическим поражением. заболевание, включая недавний инсульт, недавний инфаркт миокарда или установленный ЗПА.

Лечебная реабилитационная терапия

Лечебная физкультура оказывает благоприятное воздействие на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в дополнение к известному потенциалу улучшения симптомов хромоты. Польза для сердечно-сосудистой системы от регулярных упражнений включает улучшение метаболизма глюкозы, снижение уровня холестерина и триглицеридов и улучшение отказа от курения. ²⁵ Для пациентов с симптомами хромоты лечебная физкультура является одним из наиболее эффективных методов лечения. ⁴ Физические упражнения были связаны с увеличением начальной дистанции хромоты в среднем на 179% (т. Е. Расстояния до начала хромоты), увеличением максимальной дистанции ходьбы на беговой дорожке на 122% и улучшением способности ходить в общинах, функциональный статус, качество жизни, общий расход калорий и физическое функционирование. ²⁵ Пациентам следует посоветовать, что упражнения должны быть продолжены для сохранения их эффектов. ³³ Учитывая, что мотивация пациента может быть значительным фактором, ограничивающим успех, наиболее успешные программы делают упор на регулярность и последовательность, а не на интенсивность. ⁴ Следует отметить, что текущий код процедурной терминологии (93668) доступен для контролируемого лечебного реабилитационного лечения пациентов с хромотой. ⁶²

Два фармакологических агента, пентоксифиллин и цилостазол, хотя и не показаны для вторичной профилактики атеросклеротических сосудистых событий, могут быть полезны для лечения симптомов инвалидизации, вызванных хромотой. ⁶³ Пентоксифиллин, производное метилксантина, обладает множеством фармакологических свойств, включая реологическую активность и слабый антитромботический эффект. ⁵ Некоторые клинические испытания показали, что пентоксифиллин улучшает максимальные расстояния ходьбы на беговой дорожке. ^{33 , 64} К сожалению, этот эффект в целом был умеренным (увеличение на 12%) и не отличался статистически значимо от плацебо во всех испытаниях. ^{5 , 33 , 64 , 65} По этим причинам Американский колледж грудных врачей в настоящее время не рекомендует рутинно применять пентоксифиллин у пациентов с хромотой. ⁵

Цилостазол, ингибитор фосфодиэстеразы 3-го типа, является последним дополнением к препаратам для лечения хромоты, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. ⁶³ Начальная дистанция хромоты и абсолютная дистанция хромоты были приблизительно удвоены при применении цилостазола по сравнению с плацебо в рандомизированных контролируемых клинических испытаниях. ⁶⁶ Однако пациенты с аритмией или недавним инфарктом миокарда, реваскуляризацией или нестабильной стенокардией были исключены из клинических испытаний хромоты. ⁶⁶ Другие положительные эффекты включают значительное улучшение функционального статуса, качества жизни и ЛПИ. ⁶⁶ Цилостазол не был связан с тяжелыми гематологическими побочными эффектами или повышенной сердечной смертностью, наблюдаемой при приеме других ингибиторов фосфодиэстеразы. ⁶⁶ Цилостазол противопоказан для использования у пациентов с сердечной недостаточностью, поскольку долгосрочные эффекты этого агента в этой популяции неизвестны. ⁶⁶ Таким образом, цилостазол может улучшить расстояние ходьбы без боли для пациентов, у которых изменения образа жизни недостаточны для контроля симптомов и / или у которых реваскуляризация не является вариантом.

Заболевание периферических артерий, проявление атеросклеротического заболевания, часто протекает бессимптомно, однако его присутствие является важным маркером атеросклеротического заболевания в других сосудистых руслах. Пациенты с ЗПА имеют в 6 раз больший риск смерти от ишемической болезни сердца и в 3 раза больший риск смерти от всех причин, чем пациенты без признаков заболевания. Проспективные исследования, оценивающие показатели смертности при ЗПА, также показали, что риск смертности увеличивается с возрастом ^{10 , 12} и тяжестью ЗПА ^{12 , 13,20} и выше у мужчин, чем у женщин. ^{13 , 20} В целом кумулятивные коэффициенты 5- и 10-летней смертности для мужчин с ЗПА составили 42% и 65% соответственно в когорте 15-летнего наблюдения ¹² — показатель значительно выше, чем ожидалось для населения США с поправкой на возраст без ЗПА (10-летняя смертность, <30%). ^{12 , 17} Несмотря на эти тревожные цифры, осведомленность врачей о диагнозе ЗПА относительно низка. Пациенты с ЗПА не всегда получают столь же агрессивное лечение модификацией факторов риска и антитромбоцитарной терапией, как пациенты с другими проявлениями атеросклеротического заболевания.

Заболевание периферических артерий можно легко и недорого диагностировать путем измерения ЛПИ. Низкий ЛПИ коррелирует с повышенным риском атеротромботических событий в других сосудистых руслах. Даже бессимптомные пациенты со сниженными значениями ЛПН имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Стратегии лечения пациентов с диагностированным ЗПА включают модификацию факторов риска, вторичную профилактику с помощью антиагрегантов и облегчение симптомов. Измерение ЛПИ в клинической практике может выявить атеросклеротическое заболевание нижних конечностей, которое предвещает повышенный риск сердечно-сосудистых событий, и должно считаться рутинным для отдельных групп населения, например, для лиц старше 70 лет или старше 50 лет с диабетом или в анамнезе. курение.

Автор, отвечающий за перепечатку, и оттиски: Эмиль Р. Молер III, доктор медицины, Филадельфийский институт сердца, комната 432, Медицинский факультет Пенсильванского университета, Пресвитерианский медицинский центр, 39-я улица и Маркет-стрит, Филадельфия, Пенсильвания 19104 (электронная почта: mohlere @ uphs. upenn.edu).

Принята к публикации 19 декабря 2002 г.

Этот проект был поддержан неограниченным образовательным грантом от Санофи-Синтелабо Инк, Нью-Йорк, Нью-Йорк, и Бристол-Майерс Сквибб, Плейнсборо, Нью-Джерси.

1. крики
MHLanger
RDFronek
А. Ф. Эйгельсон
HSKlauber
MR Болезнь крупных сосудов и изолированных мелких сосудов. Фаукс
FGRed. Эпидемиология заболеваний периферических сосудов. New York, NY Springer-Verlag1991; 85-96Google Scholar2.Rose
GA. Диагностика ишемической боли в сердце и перемежающейся хромоты при полевых исследованиях. Bull World Health Organ. 1962; 27645-658 Google Scholar 3.Макдермотт
MMГренландия
PLiu
K
и другие. Симптомы ног при заболевании периферических артерий: сопутствующие клинические характеристики и функциональные нарушения. JAMA. 2001; 2861599-1606PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Weitz
JIByrne
Дж. Клагетт
GP
и другие. Диагностика и лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей: критический обзор. Тираж. 1996; 943026-3049PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Джексон
MRClagett
GP Антитромботическая терапия при окклюзионной болезни периферических артерий. Сундук. 2001; 119
(приложение 1)
283S- 299SPubMedGoogle ScholarCrossref 6. Реунанен
ATakkunen
HAromaa
Распространенность перемежающейся хромоты и ее влияние на смертность. Acta Med Scand. 1982; 211249-256PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Скау
TJonsson
B Распространенность симптоматической ишемии нижних конечностей в шведском сообществе — эпидемиологическое исследование. Eur J Vasc Surg. 1993; 7432- 437PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Jelnes
RGaardsting
Оугаард Дженсен
KBækgaard
NTønnesen
KHSchroeder
T Судьба при перемежающейся хромоте: исход и факторы риска. BMJ. 1986; 2931137-1140PubMedGoogle ScholarCrossref 9.Regensteiner
JGHiatt
WR Современные методы лечения пациентов с заболеванием периферических артерий: критический обзор. Am J Med. 2002; 11249-57PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Leng
GCLee
AJFowkes
FGR
и другие. Заболеваемость, естественное течение и сердечно-сосудистые события при симптоматических и бессимптомных заболеваниях периферических артерий в общей популяции. Int J Epidemiol. 1996; 251172–1181PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Dormandy
Джек
LVig
S Естественное течение хромоты: риск для жизни и здоровья. Semin Vasc Surg. 1999; 12123-137PubMedGoogle Scholar12.Muluk
SCMuluk
В.С.Келли
МЕНЯ
и другие. Исходы событий у пациентов с хромотой: 15-летнее исследование с участием 2777 пациентов. J Vasc Surg. 2001; 33251-258PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Criqui
MHDenberg
JO Генерализованный характер атеросклероза: как заболевание периферических артерий может предсказать нежелательные явления от ишемической болезни сердца. Vasc Med. 1998; 3241-245PubMedGoogle ScholarCrossref 14.Dormandy
Джек
LVig
S Артериосклероз нижних конечностей как отражение системного процесса: последствия для сопутствующей ишемической болезни сердца и сонной артерии. Semin Vasc Surg. 1999; 12118-122PubMedGoogle Scholar15.Hertzer
NRBeven
EGYoung
JR
и другие. Ишемическая болезнь сердца у пациентов с периферическими сосудами: классификация 1000 коронарных ангиограмм и результаты хирургического лечения. Ann Surg. 1984; 199223-233PubMedGoogle ScholarCrossref 16.Ness
JAronow
WS Распространенность сосуществования ишемической болезни сердца, ишемического инсульта и заболевания периферических артерий у пожилых людей, средний возраст 80 лет, в гериатрической практике академической больницы. J Am Geriatr Soc. 1999; 471255-1256PubMedGoogle Scholar17.Kannel
WB Факторы риска атеросклеротических сердечно-сосудистых исходов на различных артериальных территориях. J Кардиовасковый риск. 1994; 1333-339PubMedGoogle ScholarCrossref 18.

Американская кардиологическая ассоциация, 2002 г. Обновление статистики сердца и инсульта. Даллас, Американская кардиологическая ассоциация Техаса, 2002 год;

19.Канель
WB Демография хромоты и старения населения Америки. Vasc Med. 1996; 160-64PubMedGoogle Scholar20.Criqui
MHLanger
RDFronek
А
и другие. Смертность в течение 10 лет у пациентов с заболеванием периферических артерий. N Engl J Med. 1992; 326381-386PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Criqui
MHLanger
RDFronek
А. Ф. Эйгельсон
HS Ишемическая болезнь сердца и инсульт у пациентов с заболеванием периферических артерий крупных сосудов. Наркотики. 1991; 42
(приложение 5)
16-21PubMedGoogle ScholarCrossref 22.Hirsch
ATCriqui
MHTreat-Jacobson
D
и другие. Выявление, осведомленность и лечение заболеваний периферических артерий в первичной медико-санитарной помощи. JAMA. 2001; 2861317-1324PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Маклафферти
RBDunnington
GLMattos
MA
и другие. Факторы, влияющие на диагностику заболевания периферических сосудов до направления на сосудистую хирургию. J Vasc Surg. 2000; 31870-879PubMedGoogle ScholarCrossref 25.Dormandy
Дж. А. Рутерфорд
RB Управление заболеваниями периферических артерий (PAD): Трансатлантический межобщественный консенсус (TASC). J Vasc Surg. 2000; 31
(приложение 1, часть 2)
S1- S296PubMedGoogle ScholarCrossref 27. Гальперин
JLCreager
М.А. Артериальные обструктивные болезни конечностей.Лоскальцо
JCreager
MDzau
Вед. Сосудистая медицина: Учебник биологии сосудов и болезней 2-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк Little Brown & Co Inc, 1996; 825-852Google Scholar 29.Meijer
WTHoes
AWRutgers
DBots
М.Л.Хофман
AGrobbee
Д.Е. Заболевания периферических артерий у пожилых людей: Роттердамское исследование. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998; 18185-192PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Criqui
MHFronek
AKlauber
MRBarrett-Connor
ЭГабриэль
S Чувствительность, специфичность и прогностическая ценность традиционной клинической оценки заболевания периферических артерий: результаты неинвазивного тестирования в определенной популяции. Тираж. 1985; 71516-522PubMedGoogle ScholarCrossref 31.Leng
GCFowkes
FGRLee
AJDunbar
JHousley
Э.Ракли
CV Использование индекса лодыжечно-плечевого давления для прогнозирования сердечно-сосудистых событий и смерти: когортное исследование. BMJ. 1996; 3131440–1443PubMedGoogle ScholarCrossref 34. McDermott
MM Голеностопно-плечевой индекс как предиктор исходов заболевания периферических артерий. J Lab Clin Med. 1999; 13333-40PubMedGoogle ScholarCrossref 35.Hiatt
WRJones
Д.Н. Роль гемодинамики и дуплексного ультразвука в диагностике заболеваний периферических артерий. Curr Opin Cardiol. 1992; 7805-810PubMedGoogle ScholarCrossref 36.Papamichael
CMLekakis
JPStamatelopoulos
KS
и другие. Голеностопно-плечевой индекс как предиктор степени коронарного атеросклероза и сердечно-сосудистых событий у пациентов с ишемической болезнью сердца. Am J Cardiol. 2000; 86615-618PubMedGoogle ScholarCrossref 37.Ориэль
KMcDonnell
AEMetz
CEZarins
CK Критическая оценка стресс-тестирования в диагностике заболеваний периферических сосудов. Хирургия. 1982; 91686-693PubMedGoogle Scholar 38.Müller-Bühl
UWiesemann
AOser
Б. Кирхбергер
IStrecker
E-P Корреляция гемодинамических и функциональных переменных с ангиографической степенью окклюзионной болезни периферических артерий. Vasc Med. 1999; 4247-251PubMedGoogle ScholarCrossref 39.Яо
STHobbs
JTIrvine
WT Измерение систолического давления в голеностопном суставе при заболевании артерий нижних конечностей. Br J Surg. 1969; 56676-679PubMedGoogle ScholarCrossref 40.Baxter
GMPolak
JF Цветная визуализация потока нижних конечностей: сравнение с голеностопным суставом: плечевые измерения и ангиография. Clin Radiol. 1993; 4791-95PubMedGoogle ScholarCrossref 41.Treiman
Г.С.Одерич
GSCAshrafi
БАШнейдер
PA Управление ишемической язвой пятки и гангреной: оценка факторов, связанных с успешным заживлением. J Vasc Surg. 2000; 311110-11118PubMedGoogle ScholarCrossref 42.Bird
CECriqui
MHFronek
А.Дененберг
JOKlauber
MRLanger
RD Количественное и качественное прогрессирование заболевания периферических артерий с помощью неинвазивного тестирования. Vasc Med. 1999; 415-21PubMedGoogle ScholarCrossref 43.McDermott
MMFried
Lsimonsick
ELing
С.Гуральник
JM Бессимптомное заболевание периферических артерий независимо связано с нарушением функции нижних конечностей: исследование женского здоровья и старения. Тираж. 2000; 1011007-1012PubMedGoogle ScholarCrossref 44.Vogt
MTCauley
Я.Куллер
LHNevitt
MC Функциональный статус и подвижность у пожилых женщин с поражением артерий нижних конечностей: исследование остеопоротических переломов. J Am Geriatr Soc. 1994; 42923-929PubMedGoogle Scholar45.Newman
АБШеманский
LManolio
TA
и другие. Индекс голеностопного сустава как предиктор сердечно-сосудистых заболеваний и смертности в исследовании Cardiovascular Health Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999; 19538-545PubMedGoogle ScholarCrossref 46. Руководящий комитет CAPRIE, рандомизированное слепое испытание клопидогреля по сравнению с аспирином у пациентов с риском ишемических событий (CAPRIE). Ланцет. 1996; 3481329-1339Google ScholarCrossref 47.Dormandy
JA Ankle: индекс артериального давления на руке как предиктор атеротромботических событий: данные CAPRIE [аннотация]. Cerebrovasc Dis. 1999; 9
(приложение 1)
14Аннотация 21Google Scholar 48.Маккенна
MWolfson
SKuller
L Соотношение артериального давления в лодыжке и руке как независимый предиктор смертности. Атеросклероз. 1991; 87119-128PubMedGoogle ScholarCrossref 49.Newman
ABTyrrell
К.С.Куллер
LH Смертность в течение четырех лет у участников SHEP с низким индексом голеностопного сустава. J Am Geriatr Soc. 1997; 451472-1478PubMedGoogle Scholar50.Kornitzer
MDramaix
MSobolski
JDegre
SDe Backer
G Индекс давления в лодыжке / руке у бессимптомных мужчин среднего возраста: независимый предиктор десятилетней смертности от ишемической болезни сердца. Ангиология. 1995; 46211-219PubMedGoogle ScholarCrossref 51.Vogt
MTMcKenna
MAnderson
SJWolfson
С.К.Куллер
LH Связь между индексом голеностопного сустава и смертностью у пожилых мужчин и женщин. J Am Geriatr Soc. 1993; 41523-530PubMedGoogle Scholar52.Ogren
MHedblad
BIsacsson
S-OJanzon
LJungquist
GLindell
S-E Десятилетняя цереброваскулярная заболеваемость и смертность у мужчин 68 лет с бессимптомным стенозом сонной артерии. BMJ. 1995; 3101294-1298PubMedGoogle ScholarCrossref 53.Tsai
AWFolsom
ARRosamond
WDJones
DW Голеностопно-плечевой индекс и 7-летняя частота ишемического инсульта: исследование ARIC. Инсульт. 2001; 321721-1724PubMedGoogle ScholarCrossref 54.Abbott
RDRodriguez
Б.Л.Петрович
ЧАС
и другие. Лодыжечно-плечевое артериальное давление у пожилых мужчин и риск инсульта: Сердечная программа Гонолулу. J Clin Epidemiol. 2001; 54973-978PubMedGoogle ScholarCrossref 55.Макфейл
IRSpittell
PCWeston
SABailey
KR Перемежающаяся хромота: объективная офисная оценка. J Am Coll Cardiol. 2001; 371381-1385PubMedGoogle ScholarCrossref 56.Amirhamzeh
MMRChant
HJRees
JLHands
Л.Дж.Пауэлл
Р.Дж.Кэмпбелл
WB Сравнительное исследование тестов на беговой дорожке и упражнений на поднятие пятки при заболевании периферических артерий. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1997; 13301-305PubMedGoogle ScholarCrossref 57.Куллер
LH Является ли лодыжечно-плечевое измерение артериального давления полезным для бессимптомных пожилых людей? J Clin Epidemiol. 2001; 54971-972PubMedGoogle ScholarCrossref 58. Antithrombotic Trialists ‘Collaboration, совместный метаанализ рандомизированных испытаний антитромбоцитарной терапии для предотвращения смерти, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с высоким риском. BMJ. 2002; 32471-86PubMedGoogle ScholarCrossref 59. Департамент здравоохранения и социальных служб, Внутренние анальгетики, жаропонижающие и противоревматические лекарственные средства, отпускаемые без рецепта людьми; окончательное правило профессиональной маркировки аспирина, забуференного аспирина и аспирина в сочетании с антацидными лекарственными препаратами. 63 Федеральный регистр. 56802-568191998; кодифицировано в 21 CFR § 343Google Scholar60.Yusuf
SZhao
FMehta
SRChrolavicius
STognoni
GFox
KAA Эффекты клопидогреля в дополнение к аспирину у пациентов с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST. N Engl J Med. 2001; 345494-502PubMedGoogle ScholarCrossref 61.Mehta
СРЮсуф
SPeters
RJG
и другие. Эффекты предварительного лечения клопидогрелом и аспирином с последующей длительной терапией у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство: исследование PCI-CURE. Ланцет. 2001; 358527- 533PubMedGoogle ScholarCrossref 62.

Американская медицинская ассоциация, CPT (Текущая процедурная терминология) 2001. Чикаго, Американская медицинская ассоциация США, 2001;

63. Яфф
М Фармакотерапия. Creager
Med. Лечение заболеваний периферических артерий: медицинские, хирургические и интервенционные аспекты. Лондон, Англия ReMEDICA Publishing Ltd, 2000; 57-67, Google Scholar, 64. Джиролами
BBernardi
EPrins
MH
и другие.Лечение перемежающейся хромоты с помощью физических упражнений, отказа от курения, пентоксифиллина или нафронила: метаанализ. Arch Intern Med. 1999; 159337-345PubMedGoogle ScholarCrossref 65.Porter
JMCutler
BSLee
К
и другие. Эффективность пентоксифиллина в лечении перемежающейся хромоты: многоцентровое контролируемое двойное слепое исследование с объективной оценкой пациентов с хронической окклюзионной артериальной болезнью. Am Heart J. 1982; 10466-72PubMedGoogle ScholarCrossref

Заболевание периферических артерий — сердечно-сосудистые заболевания

Перемежающаяся хромота — типичное проявление заболевания периферических артерий.Перемежающаяся хромота — это болезненное, ноющее, схваткообразное, дискомфортное или усталое чувство в ногах, которое возникает во время ходьбы и облегчается в покое. Хромота обычно возникает в икрах, но может возникать в стопах, бедрах, бедрах, ягодицах или, реже, руках. Хромота — это проявление обратимой ишемии, вызванной физической нагрузкой, похожей на стенокардию. По мере прогрессирования ЗПА расстояние, которое можно пройти без симптомов, может уменьшаться, и пациенты с тяжелой ЗПА могут испытывать боль во время отдыха, что свидетельствует о необратимой ишемии.Боль в покое обычно усиливается дистально, усиливается при поднятии ноги (часто вызывает боль ночью) и уменьшается, когда нога находится ниже уровня сердца. Боль может быть жгучей, стягивающей или ноющей, хотя эта находка неспецифична.

Около 20% пациентов с заболеванием периферических артерий протекают бессимптомно, иногда потому, что они недостаточно активны, чтобы вызвать ишемию нижних конечностей. У некоторых пациентов наблюдаются атипичные симптомы (например, неспецифическая непереносимость физических упражнений, боль в бедре или других суставах).

Легкое ЗПА часто не вызывает никаких симптомов.ЗПА от умеренной до тяжелой обычно вызывает ослабление или отсутствие периферического (подколенного, большеберцового, тыльного отдела стопы) пульса; Ультразвуковая допплерография часто может обнаружить кровоток, когда пульс не может быть пальпирован.

Когда ниже уровня сердца, ступня может казаться темно-красной (это называется зависимым рубцом). У некоторых пациентов подъем стопы вызывает потерю цвета и усиливает ишемическую боль; когда ступня опущена, венозное наполнение увеличивается (> 15 секунд). Отек обычно отсутствует, если пациент не удерживал ногу в неподвижном состоянии и в зависимом положении для облегчения боли.У пациентов с хроническим ЗПА может быть тонкая, бледная (атрофическая) кожа с истончением или выпадением волос. Дистальные части ног и ступней могут быть прохладными. Пораженная нога может чрезмерно потеть и стать синюшной, вероятно, из-за гиперактивности симпатического нерва.

По мере обострения ишемии могут появиться язвы (обычно на пальцах ног или пятки, иногда на ноге или ступне), особенно после местной травмы. Язвы обычно окружены черной некротической тканью (сухая гангрена). Обычно они болезненны, но люди с периферической невропатией из-за диабета или алкоголизма могут их не чувствовать.Легко развивается ишемическая язва (влажная гангрена), вызывающая быстро прогрессирующий целлюлит.

Уровень артериальной окклюзии влияет на локализацию симптомов. ЗПА может вызвать хромоту ягодиц, бедер или икр; боль в бедре; а у мужчин — эректильная дисфункция (синдром Лериша). При бедренно-подколенной ЗПА хромота обычно возникает в голени; пульс ниже бедренной артерии слабый или отсутствует.