Искусственную вентиляцию легких необходимо проводить: Как самостоятельно провести сердечно-легочную реанимацию?

Искусственная вентиляция легких кошек и собак

Необходимость проведения ИВЛ

Осложнения

Содержание животного на ИВЛ

Дыхание – важнейшая функция организма. Кислород, поступающий из лёгочных капилляров, участвует во многих обменных процессах. Без дыхания, а, соответственно, без кислорода, организм обречён на гибель.

Искусственная вентиляция лёгких подразумевает под собой поддержание оборота воздуха через лёгкие при отсутствии самостоятельного дыхания. Таким образом мы добиваемся удаления углекислого газа и насыщения организма кислородом, т.е. основных функций газообменных процессов в лёгких.

Современная аппаратура позволяет проводить вентиляцию лёгких, максимально приближенную к физиологическому дыханию.

Искусственная вентиляция необходима при проведении анестезии животным, при операциях на грудной клетке, а также в интенсивной терапии. Рассмотрим особенности вентиляции легких в рамках отделения неотложной помощи.

Необходимость проведения ИВЛ

Искусственная вентиляция легких может понадобиться при заболеваниях органов дыхания. Это могут быть как болезни лёгких (пневмония, отёк лёгкого, респираторный дистресс-синдром и т.д.), так и болезни верхних дыхательных путей (разрыв трахеи, коллапс бронха и т.д.).

ИВЛ может быть необходима при многих системных патологиях, когда организму необходима поддержка или замещение функции дыхания. Это может быть септический шок, серьёзные травматические повреждения, остановка сердца и т.д.

Осложнения

Опасность проведения искусственной вентиляции легких зависит от причины, побудившей врача прибегнуть к ИВЛ. В случаях, когда врач проводит вентиляцию здоровых лёгких с целью замещения и протекции функции дыхания, к примеру во время анестезии, опасность минимальна. Если речь идёт о заболевании, т.е. применении вентиляции лёгких с лечебной целью – всё несколько иначе. Здесь нужно упомянуть о так называемой длительной вентиляции лёгких: вентиляции не на пару часов, на момент анестезии и операции, а на несколько дней, или даже недель. Это сложный и трудоёмкий процесс. Ни один даже самый современный аппарат ИВЛ не может полноценно заменить функцию дыхания! Животное, которому понадобилась длительная вентиляция, находится в стационаре, под круглосуточным наблюдением врачей. Необходимо ежедневно контролировать газовый состав крови, состояние лёгочной ткани, обрабатывать верхние дыхательные пути и т.д. в зависимости от патологии. Это влечёт за собой значительные финансовые затраты. Врачи составят примерную схему расходов на лечение питомца.

Во многих случаях ИВЛ – уникальная в своём роде методика, которая может помочь животному выжить и оправиться от тяжёлой патологии. Двадцать, тридцать лет назад животные с тяжёлыми заболеваниями были обречены на гибель.

Содержание животного на ИВЛ

Всем пациентам на ИВЛ проводят седацию, либо общую анестезию. В некоторых случаях, когда вентиляция осуществляется через трахеостому (отверстие в трахее), седация может быть минимальной, в других же случаях требуется введение более глубокой анестезии. В любом случае врачи контролируют состояние пациента и, по необходимости, вводят анальгетики.

Мы понимаем, что тяжело переживать разрыв с любимым питомцем, но, к сожалению, длительные посещения блока интенсивной терапии невозможны. Врач сориентирует вас, когда и как вы можете увидеть вашего питомца.

(с) Ветеринарный центр лечения и реабилитации животных «Зоостатус».
Варшавское шоссе, 125 стр.1. тел. 8 (499) 372-27-37

Первая помощь в случае остановки сердца или дыхания – статьи о здоровье

Экстренная сердечно-легочная реанимация нужна при различных внезапных состояниях, в частности, это первая помощь при остановке кровообращения. Причиной остановки могут стать различные обстоятельства, как сердечные заболевания, так и несчастные случаи. Остановка кровообращения приводит к нарушению снабжения кислородом всех систем органов, а, как известно, все клетки организма без поступления кислорода просто погибают. По этой причине помощь должна быть оказана своевременно, правильно и быстро. С каждой секундой промедления шансы на спасение пострадавшего уменьшаются. Потому, если вы оказались свидетелем ситуации, при которой у человека останавливается сердце и прекращается дыхание, следует знать, как себя вести и что делать, ведь в ваших руках – жизнь человека!

Вот несколько важных советов, разработанных на основе последних рекомендаций:

• Рекомендации Американской Ассоциации сердечных заболеваний по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 года
• Руководство по реанимации изданное Европейским Реанимационным советом в 2010 году
• Международный согласительный отчет ILCOR по СЛР 2010 г., принятый 29 странами

1. На диагностику остановки сердца (кровообращения) и дыхания отводится не более 10 секунд! Несколько простых фактов, указующих на то, что пора переходить к активным реанимационным действиям:

• Полное отсутствие сознания у пострадавшего
• Человек не дышит или дышит неправильно
• Отсутствует пульса

После того, как точно установлен факт остановки кровообращения, пострадавшего укладывают на ровной поверхности (желательно твердой) в положение на спину. Ноги нужно слегка приподнять и уложить на возвышение (это улучшит приток крови к сердцу из нижних вен). Тело можно прикрыть одеялом, чтобы не допустить охлаждения.

2. Дальнейшая тактика поведения:

• Первым делом нужно немедленно вызвать Скорую помощь
• После чего незамедлительно начать сердечно-легочную реанимацию (СЛР) пострадавшего

3. Непрямой массаж сердца, инструкции:

• Одна рука кладется ладонью на нижнюю треть грудины, так чтобы основной упор приходился на пясть. Другая рука кладется сверху
• Глубина надавливания (компрессий) должна составлять 5 см для взрослых людей, для детей 4-5см или 1/3 от диаметра грудной клетки
• Частота компрессий – 100 нажатий в минуту
• Соотношение компрессий и вдохов – 30 нажатий на 2 вдоха

4. Искусственное дыхание:

• Объем – 500-600 мл воздуха (6-7мл/кг) 6-10 вдохов в минуту
• Прерывание компрессий снижают шансы пострадавшего на выживание. Постарайтесь делать вдох как можно быстрее, чтобы сократить паузы между компрессиями
• При этом следует избегать избыточной вентиляции легких

В идеале, спасателей должно быть двое и они должны сменять друг друга каждые 2 минуты! Как только проявится пульс и можно будет услышать дыхание пострадавшего, следует прекратить массаж и искусственную вентиляцию легких. До приезда скорой помощи вы сделали все, что смогли. Необходимо помнить, что при остановке кровообращения ухудшение может наступить очень внезапно и резко. В этот период может наступать клиническая смерть, которая продлится всего 4-6 минут. Это то время, которое есть у вас для оказания первой помощи и спасения жизни человека.

Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) — Рекомендации по ведению пациентов

Решение о месте оказания помощи зависит от многих различных факторов, включая клиническую картину, тяжесть заболевания, потребности в поддерживающей терапии, наличие факторов риска тяжелого заболевания и условий дома (в частности, учитывая наличие уязвимых людей дома). Принимайте решения на индивидуальной основе, пользуясь следующими общими принципами.[120]World Health Organization. COVID-19 clinical management: living guidance. 2021 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-1

• Легкое заболевание: лечите в больнице, амбулаторно или дома. Изоляция дома может подходить большинству пациентов, включая пациентов без симптомов.

• Заболевание средней тяжести: лечите в больнице, амбулаторно или дома. Изоляция дома может подойти пациентам низкого риска (пациентам, которые не имеют высокого риска ухудшения состояния).

• Тяжелое заболевание: лечите в надлежащем учреждении здравоохранения.

• Критическое заболевание: лечите в отделении интенсивной терапии.

Место оказания помощи также будет зависеть от локальных указаний властей и доступных ресурсов. В некоторых странах используют принудительный карантин.

Ведите людей, которым требуется госпитализация и которые подвержены риску заражения опасным вариантом SARS-CoV-2, в одной комнате с отдельной ванной и соответствующими процедурами инфекционного контроля на время их изоляции. Если результат теста положительный, обсудите дальнейшее оценивание риска и соответствующее ведение случая с местным/региональным специализированным центром инфекционных заболеваний.[155]Public Health England. Guidance for investigating and managing individuals with a possible or confirmed SARS-CoV-2 variant of concern. 2021 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/sars-cov-2-voc-investigating-and-managing-individuals-with-a-possible-or-confirmed-case/guidance-for-investigating-and-managing-individuals-with-a-possible-or-confirmed-sars-cov-2-variant-of-concern

Сильнейшими факторами риска госпитализации является старший возраст (соотношение шансов >2 для всех возрастных групп старше 44 лет, а для людей старше 75 лет и более − 37,9), сердечная недостаточность, мужской пол, хроническое заболевание почек и повышенный индекс массы тела (ИМТ).[790]Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. BMJ. 2020 May 22;369:m1966.
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1966

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32444366?tool=bestpractice.com
Среднее время от появления симптомов до госпитализации составляет примерно 7 дней.[34]Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30183-5/fulltext

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31986264?tool=bestpractice.com
[693]Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7;323(11):1061-9.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761044

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32031570?tool=bestpractice.com

Дети реже нуждаются в госпитализации, и даже тем, которых госпитализировали, обычно требуется только поддерживающая терапия.[18]Castagnoli R, Votto M, Licari A, et al. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection in children and adolescents: a systematic review. JAMA Pediatr. 2020 Sep 1;174(9):882-9.
https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2765169

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320004?tool=bestpractice.com
[791]CDC COVID-19 Response Team. Coronavirus disease 2019 in children: United States, February 12 — April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Apr 10;69(14):422-6.
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e4.htm?s_cid=mm6914e4_w

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32271728?tool=bestpractice.com
У детей факторы риска перевода в отделение интенсивной терапии включают возраст <1 месяца, мужской пол, сопутствующую патологию и наличие симптомов поражения нижнего отдела дыхательной системы при поступлении.[792]Götzinger F, Santiago-García B, Noguera-Julián A, et al. COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2020 Sep;4(9):653-61.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7316447

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32593339?tool=bestpractice.com
У большинства детей, которым требуется искусственная вентиляция, отмечают фоновые заболевания, чаще всего – заболевания сердца.[793]Williams N, Radia T, Harman K, et al. COVID-19 severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection in children and adolescents: a systematic review of critically unwell children and the association with underlying comorbidities. Eur J Pediatr. 2021 Mar;180(3):689-97.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7483054

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32914200?tool=bestpractice.com
Сообщается, что у детей с COVID-19 частота лечения в стационаре, госпитализаций в отделение интенсивной терапии и использования аппарата искусственной вентиляции легких аналогична таковым у детей с сезонным гриппом.[769]Song X, Delaney M, Shah RK, et al. Comparison of clinical features of COVID-19 vs seasonal influenza A and B in US children. JAMA Netw Open. 2020 Sep 1;3(9):e2020495.
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2770250

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32897374?tool=bestpractice.com

В общем 19% госпитализированных пациентов нуждаются в неинвазивной вентиляции, 17% нуждаются в интенсивной терапии, 9% – инвазивной вентиляции и 2% – экстракорпоральной мембранной оксигенации.[694]Grant MC, Geoghegan L, Arbyn M, et al. The prevalence of symptoms in 24,410 adults infected by the novel coronavirus (SARS-CoV-2; COVID-19): a systematic review and meta-analysis of 148 studies from 9 countries. PLoS One. 2020 Jun 23;15(6):e0234765.
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0234765

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32574165?tool=bestpractice.com
Частота переводов в отделение интенсивной терапии варьирует между исследованиями; однако в метаанализе около 25 000 пациентов приводится частота госпитализации в ОИТ в 32%, а суммарная смертность у пациентов в ОИТ составляет 39%.[794]Abate SM, Ahmed Ali S, Mantfardo B, et al. Rate of intensive care unit admission and outcomes among patients with coronavirus: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020 Jul 10;15(7):e0235653.
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0235653

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32649661?tool=bestpractice.com
Другой более новый метаанализ выявил, что уровень смертности пациентов в отделении интенсивной терапии составляет 35,5%.[795]Armstrong RA, Kane AD, Kursumovic E, et al. Mortality in patients admitted to intensive care with COVID-19: an updated systematic review and meta-analysis of observational studies. Anaesthesia. 2021 Apr;76(4):537-48.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8013495

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33525063?tool=bestpractice.com
Наиболее частой причиной приема в отделение интенсивной терапии является гипоксическая дыхательная недостаточность, что приводит к искусственной вентиляции легких и гипотензии.[796]Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M, et al. Covid-19 in critically ill patients in the Seattle region: case series. N Engl J Med. 2020 May 21;382(21):2012-22.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7143164

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32227758?tool=bestpractice.com
Пациенты, переведенные в отделение интенсивной терапии, были старшего возраста, в основном мужского пола и имели среднее время пребывания в отделении 23 дня (от 12 до 32 дней).[797]Argenziano MG, Bruce SL, Slater CL, et al. Characterization and clinical course of 1000 patients with coronavirus disease 2019 in New York: retrospective case series. BMJ. 2020 May 29;369:m1996.
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1996

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32471884?tool=bestpractice.com
Сильнейшими факторами риска критического заболевания является сатурация кислородом <88%; повышенный тропонин сыворотки, С-реактивный белок, D-димер; и, в меньшей степени, пожилой возраст, ИМТ >40, сердечная недостаточность и мужской пол.[790]Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. BMJ. 2020 May 22;369:m1966.
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1966

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32444366?tool=bestpractice.com
Наиболее распространенными факторами риска смерти в отделении интенсивной терапии были инвазивная искусственная вентиляция легких, острое поражение почек и острый респираторный дистресс-синдром.[798]Chang R, Elhusseiny KM, Yeh YC, et al. COVID-19 ICU and mechanical ventilation patient characteristics and outcomes: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021 Feb 11;16(2):e0246318.
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0246318

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33571301?tool=bestpractice.com

70 портативных аппаратов искусственной вентиляции легких экспертного класса закупили для московской скорой

Для Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова Департаментом здравоохранения города Москвы в рамках мероприятий по борьбе с коронавирусной инфекцией закуплено 70 новых портативных аппаратов искусственной вентиляции легких экспертного класса. Новые аппараты ИВЛ позволяют проводить дыхательную поддержку даже детям с критически низкой массой тела, в том числе недоношенным малышам.

«На московской скорой помощи аппараты ИВЛ были всегда, но функционал новых портативных аппаратов превосходит наши прошлые возможности в несколько раз. И мы не собираемся на этом останавливаться — нет предела совершенству», — сообщил Петр Давыдов, заместитель главного врача Станции скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С. Пучкова ДЗМ.

Новые аппараты ИВЛ позволяют проводить не только традиционную — «инвазивную» искусственную вентиляцию легких, но также и вспомогательную (масочную) вентиляцию легких, используя при этом щадящие современные режимы работы. Оборудование показало свою эффективность в лечении тяжелой двусторонней пневмонии на фоне COVID-19.

«Необходимо отметить, что современные аппараты искусственной вентиляции легких , которыми сейчас оснащена Станция, позволяют повысить качество оказания скорой медицинской помощи не только пациентам с новой коронавирусной инфекцией, но также и всем остальным больным, нуждающимся в экстренной дыхательной поддержке. Например, пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой, с тяжелыми инсультами, осложненными развитием коматозного состояния. Возможности нашего нового дыхательного оборудования позволяют гораздо большему числу бригад эффективно проводить ИВЛ даже детям с критически низкой массой тела», — сообщил Николай Плавунов, главный врач Станции скорой и неотложной медицинской помощи имени А.С. Пучкова ДЗМ.

Станция скорой и неотложной помощи имени А.С. Пучкова — это крупнейшая в городе медицинская организация. В ее состав входят 60 подстанций и 107 постов, из которых 20 постов на крупных автомагистралях, 10 – на МКАД, и 77 – на территории стационаров и поликлинических медицинских организаций. На станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова работают 2,5 тысячи врачей, 8,4 тысячи специалистов со средним медицинским образованием.

Методика сердечно-легочной (сердечно-легочно-церебральной) реанимации (СЛР)

Для того чтобы воспользоваться незначительным шансом вернуть животное к жизни, следует незамедлительно провести сердечно-легочную реанимацию, чтобы как можно быстрее доставить необходимое количество кислорода к головному мозгу и жизненно важным органам и тканям.

Одним из самых важных шагов, ведущих к успеху при СЛР, является возможность предвидеть остановку сердца и дыхания. Если состояние пациента может, по вашему мнению, потребовать сердечно-легочной реанимации, необходимо подготовить набор инструментов и препаратов, предварительно рассчитав дозы.

Состояния, которые могут привести к остановке сердца и дыхания:

• стимуляция вагуса;
• гипоксия;
• септицемия;
• эндотоксемия;
• серьезные кислотно-щелочные и электролитные нарушения;
• продолжительные судорожные припадки;
• пневмония;
• плевральный или перикардиальный выпот;
• множественная травма;
• электрошок;
• нарушения образования или выведения мочи;
• острый респираторный дистресс-синдром;
• применение средств для наркоза и анестезии.

Срочные действия при остановке сердца и дыхания

Цели сердечно-легочной реанимации:

1. Обеспечить беспрепятственный доступ воздуха.
2. Обеспечить искусственную вентиляцию легких и дополнительную оксигенацию.
3. Проводить непрямой или прямой массаж сердца.
4. Распознать и корректировать дизритмию и аритмию.
5. В случае успешной реанимации обеспечить стабилизацию работы и поддержку сердечно — сосудистой системы, дыхательных путей и легких, центральной нервной системы.

Даже при быстрых, точных и агрессивных действиях успех реанимационных мероприятий составляет менее 5% у тяжелобольных или травмированных животных, 20-30% – при осложнениях во время анестезии.

Элементарное поддержание жизни 

Элементарное поддержание жизни – это начальный комплекс реанимационных мероприятий, состоящий из интубации (для обеспечения доступа воздуха), искусственной вентиляции легких, сдавливания грудной клетки (сдавливания сердца), целью которых является создание искусственного кровотока и доставка кислорода к головному мозгу и другим жизненно важным органам и тканям.

В первичном реанимационном комплексе выделяют три основных этапа, которые названы буквами английского алфавита ABC, хотя точнее использовать аббревиатуру CAB, где С – создание искусственного кровообращения, А – обеспечение доступа воздуха (кислорода), В – искусственная вентиляция легких. Пока один участник реанимационной команды хватает интубационную трубку, очищает верхние дыхательные пути и проводит интубацию, второй участник осуществляет непрямой массаж сердца, для того чтобы доставить кислород, который находится в крови, к жизненно важным органам и тканям. 

Если масса пациента менее 7 кг, то его следует разместить в дорсальном положении, если более 7 кг – то на боку. Необходимо проводить 80-120 сдавливаний грудной клетки в минуту. Один из членов команды в момент сдавливания проверяет периферический пульс (чтобы определить, является ли непрямой массаж сердца эффективным), если пульс не прощупывается, то к непрямому массажу сердца необходимо привлечь более сильного человека или переходить к открытому массажу сердца. 

После того как проведена интубация, следует немедленно начинать подачу воздуха в легкие. Для этого можно использовать аппарат для искусственной вентиляции легких или мешок Амбу. Необходимо обеспечить дополнительную оксигенацию 150 мл/кг/мин. Сначала надо сделать два глубоких вдоха, а затем 12-16 вдуваний воздуха в минуту.

Если есть возможность, третий член команды должен осуществлять сдавливание брюшной полости в противотакт сдавливания грудной клетки для обеспечения возврата крови.

Если сердечно-легочную реанимацию осуществляет один человек, следует проводить два глубоких вдоха через каждые 15 сдавливаний.

Также рекомендуется ввести  через кожу в носовую перегородку иголку и вкрутить ее в периост для стимуляции дыхания. Этот метод лучше работает на кошках, чем на собаках.

Дальнейшее поддержание жизни 

Дальнейшее поддержание жизни заключается в восстановлении самостоятельного кровообращения, нормализации и стабилизации показателей кровообращения и дыхания. На этой стадии реанимационных мероприятий должны быть подключены ЭКГ, пульсоксиметр и капнограф. Следует начать применение лекарственных препаратов и внутривенное введение жидкостей (в некоторых случаях). Большая часть лекарственных препаратов, используемых в реанимации, вводится непосредственно в легкие через интубационную трубку.

Если причиной остановки сердца и дыхания является обширная геморрагия или гиповолемия, то необходимо восполнить объем циркулирующей крови (ОЦК), если нет возможности установить внутривенные катетеры, то можно использовать внутрикостное введение растворов.

Распознавание и коррекция распространенных неперфузионных сердечных ритмов во время СЛР

Асистолия

Асистолия – одно из самых распространенных нарушений сердечного ритма, приводящее к остановке сердца у мелких домашних животных.

Первое, что необходимо сделать, если вы увидели ЭКГ-картину, похожую на асистолию, – проверить, все ли электроды подключены к пациенту, а также правильность их подключения. Если ЭКГ действительно указывает на асистолию, то необходимо прекратить действие всех использовавшихся ранее опиатов, α2-антагонистов или бензодиазепинов при помощи их непосредственных антидотов.

Низкие дозы адреналина (0.02-0.04 мг/кг, разведенные до 5 мл стерильным физраствором) можно ввести в легкие непосредственно через интубационную трубку или, если есть внутривенный катетер, то можно вводить адреналин внутривенно в той же дозе.

Не следует вводить никакие препараты внутрисердечно!

Исключение составляют ситуации, при которых сердце находится в руках ветеринарного врача.

Внутрисердечные инъекции опасны и могут привести к разрыву коронарной артерии или препарат может быть введен в миокард, что приведет к его повышенной раздражительности и сделает его нечувствительным к дальнейшей терапии.

После адреналина незамедлительно вводится атропин (0.4 мг/кг, в/в, внутрикостно или в интубационную трубку). Атропин является ваголитиком, он ингибирует воздействие вагуса на синоатриальный и атриовентрикулярный узлы и увеличивает частоту сердечных сокращений. Адреналин и атропин вводят каждые 2-5 минут во время асистолии, продолжая при этом сдавливания грудной клетки, искусственную вентиляцию легких и сдавливания брюшной стенки.

В том случае, если с момента начала реанимационных мероприятий в течение 2-5 минут не произошло возвращения к перфузионному ритму, рекомендуется переходить к открытому массажу сердца.

Вводите бикарбонат натрия (1-2 мЭкв/кг, в/в) каждые 10-15минут. Не рекомендуется применять его до восстановления самостоятельной работы сердца. Это связано с тем, что ацидоз при введении гидрокарбоната натрия будет уменьшен лишь в случае удаления через легкие образующегося при его диссоциации СО 2. В случае же неадекватности легочного кровотока и вентиляции CO 2 усиливается вне- и внутриклеточный ацидоз. Однако считается показанным введение гидрокарбоната натрия, если процесс реанимации затягивается свыше 15-20 минут.

Электромеханическая диссоциация

Электромеханическая диссоциация – отсутствие механической активности сердца при наличии электрической – является одним из самых распространенных ритмов электрической активности при остановке сердца. Ритм ЭЭГ может быть нерегулярным и варьироваться от пациента к пациенту.

В случае, если выявлена электромеханическая диссоциация, необходимо начинать реанимационные мероприятия так, как описано выше.

Электромеханическая диссоциация является нарушением работы сердца, вызванным высокой концентрацией в крови эндогенных эндорфинов и выраженным влиянием вагуса.

Лечением в этом случае является использование высоких доз атропина (4 мг/кг, в/в или внутритрахеально) и налоксона (0.03 мг/кг, в/в, внутрикостно или внутритрахеально). Также назначается адреналин (0.02-0.04 мг/кг, разведенные до 5мл стерильным физраствором).

Если реанимационные мероприятия не привели к успеху в течение 2 минут, рекомендуется переходить к открытому массажу сердца.

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков — форма сердечной аритмии, характеризующаяся полной асинхронностью сокращения отдельных волокон миокарда желудочков, обусловливающей утрату эффективной систолы и сердечного выброса.

По ЭКГ-картине фибрилляцию можно разделить на крупноволновую и мелковолновую. Обычно реанимировать пациента с крупноволновой фибрилляцией проще, чем с мелковолновой. Если доступен электрический дефибриллятор, то при обнаружении фибрилляции желудочков сразу же проводят электрическую дефибрилляцию (5 Дж/кг постоянного тока). При проведении дефибрилляции важно, чтобы на кожу пациента не было нанесено легковоспламеняющихся жидкостей.

Для того чтобы перевести мелковолновую фибрилляцию в крупноволновую, можно попробовать ввести адреналин (0.02-0.04 мг/кг, разведенные до 5 мл стерильным физраствором).

Если нет возможности провести электрическую дефибрилляцию, то можно попробовать медикаментозную (химическую) дефибрилляцию. Вначале вводят магния хлорид (30 мг/кг, в/в), при наличии электрического дефибриллятора введение магния хлорида может помочь перевести фибрилляцию в асистолию или другой ритм. Амиодарон (5 мг/кг, в/в, внутрикостно или внутритрахеально) можно использовать для конвертации фибрилляции.

В случае отсутствия положительной динамики в течение 2 минут рекомендуется переходить к прямому массажу сердца.

Прямой массаж сердца

Показания для немедленного открытого массажа сердца при проведении СРЛ 

Для проведения прямого массажа сердца пациента кладут в правое латеральное положение. Выстригают (или выбривают) широкую полосу от пятого до седьмого межреберья слева, затем обрабатывают антисептическим раствором. Делают разрез скальпелем кожи и межреберных мышц, стараясь не повредить сосуды, глубина разреза не должна достигать плевры. Плевру разрывают пальцами и продолжают разрез ножницами. Прокол плевры необходимо проводить в перерыве между искусственными вдуваниями воздуха, чтобы не повредить легкие.

После визуализации сердца его освобождают от перикарда, стараясь не повредить диафрагмальный нерв и вагус. Сердце аккуратно берут в руку и аккуратно сдавливают, стараясь не нарушать его ось и не перекручивая его.

Между двумя сжатиями необходимо дождаться, чтобы камеры сердца наполнились кровью. Если камеры сердца наполняются медленно, необходимо вводить жидкость внутривенно или непосредственно в правое предсердие. Во время прямого массажа сердца можно осторожно пережать нисходящую аорту, для того чтобы кровь поступала только в сердце и головной мозг.

Постреанимационный период 

В постреанимационный период особое внимание обращают на повреждения,  обусловленные гипоксией и реперфузией.

Самым опасным периодом являются первые 4 часа после реанимации, так как в этот промежуток времени остановка сердца и дыхания может повториться.

Следует медикаментозно корректировать повреждения головного мозга и сердца.

В постреанимационный период миокард склонен к дизритмиям, поэтому стоит вести мониторинг для коррекции этих патологий.

Обязательно нужно отслеживать фильтрацию мочи. Минимальная фильтрация – 1-2 мл/кг/час, нарушение фильтрации корректируют допамином (3-5 мкг/кг/мин, в/в).

Заключение 

Следует помнить, что основными составляющими успеха являются слаженность реанимационной команды и своевременность всех ее действий, поэтому необходимо отрабатывать реанимационные действия на трупах или макетах. При поступлении животного в клинику следует обязательно обговорить и письменно зафиксировать согласие или отказ владельцев животного на реанимационные мероприятия и, в частности, на открытый массаж сердца.

Неинвазивная вентиляция легких при БАС

При прогрессировании БАС наблюдается нарастающая слабость дыхательных мышц, которая проявляется в виде одышки и других симптомов. Один из методов помощи в такой ситуации — использование вспомогательных дыхательных аппаратов: неинвазивной (НИВЛ) и инвазивной (ИВЛ) вентиляции легких.

Самое важное — обсудить установку подобных устройств с профессионалами. Может случиться и так, что ни один из вариантов вам не подойдет. Однако необходимо получить максимум информации, чтобы принять правильное решение.

Следует также обсудить все возможные последствия использования подобных методов с вашей семьей и с теми, кто осуществляет уход за вами. Желательно до момента, когда у вас появятся проблемы с общением. Это может стать гарантией того, что ваши желания будут понятны и незапланированных ситуаций не произойдет.

Что такое неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ)?

НИВЛ осуществляется через мобильный вентиляционный аппарат, который используется для поддержки дыхания и обычно работает от розетки или аккумулятора. При необходимости его можно переносить/перевозить, поместив под инвалидное кресло. В любых моделях от разных производителей принцип работы одинаков: воздух поступает внутрь аппарата, фильтруется и далее подается в легкие через специальную маску.

Чем поможет использование аппарата неинвазивной вентиляции легких?

НИВЛ не может вылечить БАС, заболевание все равно будет неуклонно прогрессировать, но использование аппарата может:

• увеличить продолжительность жизни в среднем на 6 месяцев;
• снять одышку, которая доставляет человеку с БАС большое беспокойство;
• улучшить сон и уменьшить утомляемость.

В первую очередь следует вместе с врачом и семьей определить цель использования аппарата НИВЛ. Будет ли это максимально долгое продление жизни или купирование симптомов одышки?

Дополнительную информацию можно найти в материале «Трудные решения при БАС»

От того, какой путь выбирает человек с БАС, напрямую зависит время начала неинвазивной искусственной вентиляции легких. Если больной БАС принимает решение, как можно дольше продлевать свою жизнь, то необходимо начинать НИВЛ как можно раньше, как только появились признаки дыхательной недостаточности, и использовать длительные режимы вентиляции.

В таком случае НИВЛ может увеличить продолжительность жизни, но, как правило, на последних стадиях возникает полная привязанность к аппарату и потребность в практически непрерывной вентиляции в течение суток.

Если задача НИВЛ просто купировать симптомы, то можно начинать вентиляцию только когда одышка, плохой сон, усталость начинают действительно беспокоить.

В таком случае возможно использовать аппарат в более мягких режимах: например, дышать через маску только ночью с целью купирования одышки и улучшения качества сна, а днем отдавать предпочтение медикаментозным способам коррекции симптомов одышки.

Безусловные плюсы НИВЛ

• Снижение выраженности дыхательных нарушений.
• Улучшение или нормализация сна, в результате чего мышцы больше отдыхают за ночь и могут работать лучше в течение дня; в результате уменьшается утомляемость, усиливается аппетит.
• Мобильность и возможность использовать аппарат не постоянно, а только тогда, когда это необходимо.
• Возможность контроля за работой НИВЛ и прекращения вентиляции по желанию человека с БАС (это постепенный процесс, и вам следует связаться с врачом по проблемам дыхания).

Минусы НИВЛ

У этого типа вентиляции есть один серьезный недостаток — зависимость от аппарата. С течением времени заболевание перейдет в такую фазу, когда аппарат будет необходим большую часть суток. Не надо путать этот эффект с зависимостью от курения или наркотиков: причина не в длительном использовании аппарата, а в том, что неуклонное прогрессирование заболевания приводит к увеличению слабости дыхательных мышц и, соответственно, к увеличению длительности НИВЛ и более жестким режимам вентиляции.

Узнайте подробнее в материале «Особенности использования неинвазивной вентиляции легких»

Когда нужно начинать НИВЛ?

На этот вопрос ответить достаточно сложно, и можно с уверенностью сказать, что мировое врачебное научное сообщество не пришло к единому мнению на этот счет. Очевидно, что абсолютным показанием к вентиляции является снижение содержания кислорода и повышение содержания углекислого газа крови в покое днем, что, как правило, сочетается с ощущением одышки, чувством нехватки воздуха и напряжением дыхательных мышц, мышц шеи и живота. Но таким образом выглядит уже достаточно выраженная дыхательная недостаточность, а начальные признаки появляются задолго до этого. В самочувствии человека с БАС следует обращать внимание на дневную сонливость, утренние головные боли, одышку в положении лежа на спине — это ранние проявления слабости дыхательных мышц.

Для определения уровня дыхательной недостаточности существует большое количество показателей, на которые можно ориентироваться при определении момента начала дыхательной поддержки. Это жизненная емкость легких (ЖЕЛ), сила дыхательной мускулатуры, ночная пульсоксиметрия и расширенные исследования сна (полиграфия и полисомнография), насыщение крови кислородом днем в покое и газовый состав артериальной крови, а также одышка в покое, особенно в положении лежа.

Для больных с БАС наибольшее значение для определения начала НИВЛ имеют два показателя:

1. Снижение ЖЕЛ ниже 50% от должного, что предполагает наличие дыхательных расстройств во сне. При БАС обязательно нужно помнить о следующих особенностях: ЖЕЛ может быть ложно занижена в случае наличия слабости жевательных мышц, тогда как ночная пульсоксиметрия будет абсолютно нормальна. Напротив, в некоторых случаях ЖЕЛ может быть в норме в положении сидя и стоя, но в положении лежа на спине будут определяться крайне низкие значения.
2. Снижение насыщения крови кислородом (гиповентяляция), выявленное при проведении ночной пульсоксиметрии. Интерпретация пульсоксиметрического исследования должна быть проведена опытным врачом с целью оценки имеющихся типов дыхательных расстройств и определения показаний к вентиляции.

Если при исследовании получена нормальная пульсоксиметрическая кривая, то показаний к проведению респираторной поддержки нет.

Далее требуется только наблюдение и регулярный контроль за показателями ЖЕЛ и ночной пульсоксиметрии с целью оценки дыхательного статуса. В случае наличия гиповентиляции во время сна человеку с БАС необходима дыхательная поддержка по крайней мере в ночной период. Ночная гиповентиляция является свидетельством того, что во время сна легкие уже не справляются со своей функцией и наблюдается настоящая дыхательная недостаточность.

РЕЗЮМЕ

Существует ряд показаний к использованию аппарата НИВЛ.

Снижение ЖЕЛ < 50% является ориентировочным показателем, который указывает на наличие проблемы с дыхательными мышцами.

Ночная пульсоксиметрия позволяет более точно выявить дыхательные расстройства и оценить их.

При желании человека с БАС получить максимальный эффект в увеличении продолжительности жизни возможно рассмотреть использование НИВЛ на более ранних стадиях заболевания.

Абсолютное показание к вентиляции — снижение содержания кислорода и повышение содержания углекислого газа в покое, особенно в сочетании с одышкой в покое.

Как лучше пользоваться аппаратом НИВЛ?

Режим использования НИВЛ напрямую связан с принятием решения о том, чего человек с БАС хочет добиться при помощи аппаратной поддержки.

Как правило, вначале рекомендуется пользоваться аппаратом ночью для лечения дыхательных расстройств во сне, причем на протяжении всего периода сна — от момента засыпания до пробуждения. Позже — при наличии тяжелой одышки — рекомендуется использовать аппарат днем, а затем и постоянно в течение суток, но данный подход можно заменить медикаментозной терапией одышки.

Какой специалист поможет настроить аппарат?

Настроить дыхательный аппарат непросто, и это должен делать специалист, имеющий опыт проведения вентиляции легких.

Жители Москвы и МО, а также Санкт-Петербурга могут обратиться в Службы помощи больным БАС, работающие в этих городах (контакты в конце статьи). Если такой возможности нет, то рекомендуется обратиться к анестезиологу-реаниматологу или к врачу другой специальности, который имеет опыт работы с приборами домашней вентиляции.

Не рекомендуется самостоятельно настраивать аппарат НИВЛ и/или пользоваться «универсальными параметрами» вентиляции. Это может привести к дыхательным осложнениям. Вам могут помочь врачи Службы или врачи имеющий опыт работы с данными приборами.

Легко ли использовать НИВЛ?

Аппарат НИВЛ можно использовать дома, уход за прибором довольно прост. Как только человек с БАС и его семья обучились им пользоваться, постоянное присутствие профессионалов необязательно.

Несмотря на то, что НИВЛ обычно используется для поддержки дыхания ночью, как уже сказано выше, мобильные аппараты НИВЛ можно использовать дома в любое время, а также на улице.

Аппарат НИВЛ необходимо дополнительно настраивать время от времени, чтобы режим его работы соответствовал вашему дыханию. Для этого требуется отрегулировать частоту подачи воздуха. Первое время больному бывает сложно приспособиться к режиму вентиляции или к маске. Как правило, многие люди с БАС довольно часто просят дополнительно «подстроить» аппарат. Это нормально и связано с адаптацией к аппарату и режиму вентиляции. У специалистов дыхательной поддержки всегда есть ряд приемов, использование которых может помочь.

Например, существует режим десенсибилизации. Вкратце можно описать это так: человек надевает маску, аппарат работает при очень низком давлении в течение короткого промежутка времени — от 15 до 30 минут — один или два раза в день. При этом человеку с БАС нужно сосредоточить свое внимание на чем-либо постороннем — телевизоре, музыке. Подобную процедуру можно проделывать столько раз в день, сколько необходимо, чтобы ношение маски постепенно стало комфортным.

Если шум от работы аппарата мешает спать ночью, то способы решения этой проблемы также могут посоветовать врачи, занимающиеся проблемами дыхания. Они могут найти решение, например, адаптировав аппарат таким образом, чтобы его можно было разместить на полу, где шум не будет вас сильно беспокоить. Это делается с учетом того, чтобы эффективность работы аппарата не снижалась.

В случае утечки воздуха через маску следует сообщить об этом врачу, который может выписать вам другую маску, лучше подходящую по размеру и форме. Желательно сразу же подобрать маску правильного размера, т.к. ее стоимость довольно высока. При утечке воздуха могут начаться проблемы с сухостью носа или ротовой полости, поэтому может потребоваться увлажнитель. Также глотание во время вентиляции может вызвать растяжение желудка, так что постарайтесь не сглатывать, когда маска на лице. Избегайте газированных напитков, особенно перед сном. Если после некоторого времени использования НИВЛ вы все еще испытываете дискомфорт, проконсультируйтесь с врачом, который помогал вам настраивать аппарат.

Узнайте подробнее о проблемах, которые могут быть связаны с НИВЛ в материале «Особенности использования неинвазивной вентиляции легких»

Как часто необходимо проводить повторные обследования и перенастраивать аппарат НИВЛ?

Сразу после начала вентиляции, когда человек уже может спать с аппаратом всю ночь, рекомендуется повторить ночную пульсоксиметрию с целью оценки эффективности подобранного режима вентиляции. В случае недостаточной эффективности параметров специалисты изменят режим вентиляции с последующим проведением пульсоксиметрии. После получения хорошего результата по ночной пульсоксиметрии, повторные исследования можно выполнять не чаще, чем раз в три месяца. Измерение ЖЕЛ также не является необходимым, за исключением специально оговоренных случаев.

Как уже сказано выше, чтобы привыкнуть к аппарату, потребуется неделя или больше. Вам стоит пообщаться с другими людьми, страдающими БАС и пользующимися НИВЛ, поинтересуйтесь их ощущениями. Они также помогут вам, поделившись своим опытом в борьбе с болезнью.

Очень важно время от времени проходить осмотр специалиста по НИВЛ для анализа эффективности вентиляции. Кратность осмотра зависит от вашего самочувствия, но в среднем составляет три месяца.

При использовании НИВЛ настройки, маски, фильтры и возможно другие части аппарата необходимо периодически менять. Современные аппараты оснащены датчиками, которые показывают, что требуется замена.

В каких случаях НИВЛ не подходит?

• Если неинвазивная вентиляция легких не переносится человеком ввиду каких-либо особенностей организма.
• Когда у человека ограничено движение в руках и некому ухаживать за ним постоянно, могут возникнуть проблемы с надеванием и сниманием маски.
• Если у человека наблюдаются выраженные бульбарные нарушения (не может глотать, что часто встречается среди больных БАС) и во рту скапливается большое количество слюны.

НИВЛ неэффективна из-за скопления большого количества мокроты, с которой не удается справиться ни лекарственными методами, ни при помощи механических откашливателей.

Тем не менее, при желании пациента опытные специалисты могут попробовать настроить НИВЛ даже в этих случаях.

Прекращение использования НИВЛ

Некоторые люди могут пожелать прекратить использование НИВЛ по тем или иным причинам. В таком случае врачи могут рекомендовать различные смягчающие способы компенсации дыхательной недостаточности. Если вы не можете использовать НИВЛ или решили вообще не применять этот метод, то прием определенных лекарств поможет ослабить симптомы одышки. Обратитесь по этому поводу к врачу.

Узнайте подробнее об методах устранения одышки в материале «Чувство нехватки воздуха при БАС»

Даже при использовании НИВЛ рано или поздно наступит момент, когда дыхательные мышцы больше не смогут работать достаточно, чтобы обеспечивать организм нужным количеством кислорода. Сигналом о неэффективности НИВЛ являются эпизоды потери сознания.

Не забывайте обсуждать все, что вас заботит со своими близкими, врачами, а также с теми, кто за вами ухаживает.

Если у вас есть вопросы или вам нужна поддержка, вы можете обратиться в Службу помощи людям с БАС.

Для жителей Москвы и Московской области:
тел.: +7 (968) 064-06-41, e-mail: [email protected].
Для жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области:
тел.: +7 (931) 971-56-21, e-mail: [email protected].
Для жителей других регионов:
тел.: +7 (968) 064-06-42, e-mail: [email protected].

Лекция 1.

1. Понятие о реанимацию. Искусственная вентиляция легких. Непрямой массаж сердца.
2. Причины возникновения шока и его стадии. Основная симптоматика шока. Неотложная помощь при развитии шокового состояния.
3. Судорожный синдром, его причины, признаки и неотложная помощь.
4. Причины расстройства сознания, признаки и неотложная помощь

Реанимация — это сумма активных и своевременных мер по восстановлению жизненно важных функций организма (органов дыхания, деятельности сердца…), нарушение которых наблюдается во время и после хирургических операций и травматических повреждений. Задачей реанимации является изучение закономерностей умирание организма и восстановления его функций, профилактика терминальных состояний и разработка наиболее усовершенствованных методов оживления организма. Под термином «терминальном состоянии» понимают последний этап жизни человека — тяжелую стадию шока, тяжелый коллапс, агонічні состояния и клиническую смерть, то есть короткий период времени после прекращения кровообращения, в течение которого еще не развились необратимые изменения жизненно важных органов и, в первую очередь, коры головного мозга.
Оживление организма — сложный процесс, который требует скорости в проведении тех или иных мероприятий в зависимости от состояния больного и причин, которые привели к развитию терминального состояния.
Достаточно напомнить, что оживить мертвеца можно не позднее чем через 5-7 минут после наступления клинической смерти, это связано с быстрой гибелью клеток коры головного мозга вследствие кислородного голодания. В других случаях умирание организма может продолжаться постепенно, в более длительные сроки, которые измеряются часами.
Порядок проведения реанимационных мероприятий включает следующие этапы:
1. Определение наличия дыхание и сокращений сердца.
2. Определение наличии абсолютных признаков смерти.
3. Ревизия проходимости дыхательных путей и ее восстановления.
4. Искусственная вентиляция легких.
5. Массаж сердца при его остановке.
       Далее следует твердо запомнить, что перед проведением искусственного дыхания нужно восстановить проходимость дыхательного канала у потерпевшего без сознания.
Необходимо сделать следующее:

1. Положить пострадавшего горизонтально на спину, при этом нарушение дыхания возникает, как правило, вследствие западание языка. Для предупреждения западение языка необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть потерпевшего, открыть рот, согнуть голову, как указано на рис. №1.
2. Освободить участок шеи, грудной клетки, туловища от стягивающих предметов одежды (галстуки, пояса, ремня, бюстгалтера и т.д.).

3. Открыть рот и убедиться в отсутствии посторонних тел в ротовой полости (пищевых и рвотных масс, крови, слизи). Голову потерпевшего возвращают на сторону, открывают рот, очищают полость рта пальцем, обгорнутим марлей или хусточкой (рис. №2).
4. Забросить максимально голову назад и выдохнуть в рот пострадавшего воздуха (для него это вдох).

5. Через некоторое время снова провести выдох воздуха в рот пострадавшего. Следить за грудной клеткой.
Реанимационные мероприятия не проводят при наличии достоверных признаков смерти: трупные пятна, окоченение.
Эффективными методами искусственной вентиляции легких являются методы активного вдувание воздуха в дыхательные пути пострадавшего (дыхание «изо рта в рот», «рот в нос»). Все другие методы (по Сильвестру, Холгеру-Нильсону, Шефферу, метод сжатия грудной клетки), основанные на пассивном попадании воздуха в ни потерпевшего, недостаточно эффективны.

Для проведения искусственного дыхания «рот в рот» тот, кто оказывает помощь, становится на колени возле головы пострадавшего, кладет одну руку под шею, вторую на лоб и максимально закладывает голову назад, одновременно зажимает большим и указательным пальцами нос (рис. №3).

Эта манипуляция сопровождается раскрываемостью рта, подтягиванием языка к подъязычной кости и максимальным выравниванием дыхательного канала. Сделав глубокий вдох, тот, кто оказывает помощь, плотно прижавшись ртом ко рту пострадавшего, делает энергичный выдох.
Первых 5-10 вдувань необходимо делать быстро (за 20-30 секунд), следующие — со скоростью 12-15 вдувань за минуту.
Необходимо следить за движением грудной клетки пострадавшего; если после вашего выдоха в рот или в нос грудная клетка пострадавшего поднялась, это говорит о том, что дыхательные пути свободны и искусственное дыхание вы делаете правильно.
В тех случаях, когда челюсти потерпевшего плотно сжаты, эффективным является способ искусственного дыхания «рот в нос». С этой целью одной рукой забрасывают голову назад, а второй берут за подбородок и поднимают вверх нижнюю челюсть, закрывая рот, проводят глубокий вдох и выдыхают воздух в нос пострадавшего.
Если искусственное дыхание надо проводить ребенку, то лучше захватить губами рот и нос ребенка одновременно, вдувать воздух небольшими порциями, объем воздуха должен быть небольшим, чтобы не повредить легкие, следить за экскурсией грудной клетки.

Из эстетических и гигиенических соображений искусственное дыхание можно проводить через марлю, носовой платок. С этой же целью в арсенале средств для реанимации является Т-образная или S-образная трубка (рис.№4).
Эти средства используют только медработники.

Далее следует обратить внимание на следующие моменты: суть метода наружного массажа сердца заключается в том, что сдавливая сердце между грудиной и позвоночником, удалось вытолкнуть небольшой объем крови в магистральные сосуды большого и малого круга кровообращения, этим самым искусственно поддерживать кровообращение и функции жизненно важных органов.
Для проведения наружного массажа сердца необходимо потерпевшего или больного положить на твердую поверхность (землю, деревянный щит) или (если больной находится в постели) подложить под грудную клетку широкую ровную доску, чтобы создать твердую основу. Это первое условие эффективности наружного массажа сердца.

Далее тот, кто оказывает помощь, выбирает позицию слева или справа от потерпевшего, прощупывает нижний конец грудины и кладет ладонь на два пальца выше мечевидного отростка. Вторая рука размещена под углом (рис.№5).
Очень важно, чтобы пальцы не прикасались к грудной клетки (профилактика перелома ребер).

Оказывают помощь толчками, нажимая на грудь, смещая при этом ее в направлении к позвоночнику на 3-5 см, у взрослого количество толчков должна быть не менее 60 в одну минуту. Нажимать надо не только используя силу рук, но и вес туловища.
Детям до 10-12 лет наружный массаж сердца следует проводить кончиками двух пальцев: количество толчков 70-80; 100-120 в одну минуту (рис.№6).

Критериями эффективности проведенного массажа является появление пульса на сонных и бедренных артериях при каждом нажатии на грудь, сужение зрачков.
Наружный массаж сердца изолированно не делают, а сочетают с искусственной вентиляцией легких, и называется это сердечно-легочной реанимацией.

Сначала делают 4 вдохи, потом, если у пострадавшего находится один человек, то вдувание воздуха в легкие пострадавшего чередуются с 15 натискуваннями на грудь с интервалом 1 сек. (15 натискувань на грудь, два вдохи) (рис.№7).

Сначала делают 4 вдохи, потом, если есть двое, то один человек проводит искусственное дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос», а вторая выполняет наружный массаж сердца в соотношении(1:4; 1:5) (5 натискувань на грудь, один вдох) (рис.№8).

      Надо помнить, что в момент вдувание воздуха в легкие массаж надо прекратить, потому что воздух не будет попадать в легкие пострадавшего.
Если сердечная деятельность возобновилась и на сонных артериях появился пульс, то массаж прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают до появления самостоятельного дыхания, или до прибытия «скорой помощи».
Существуют еще ручные методы искусственного дыхания, которые применяются при невозможности искусственной вентиляции легких способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» при опасности заражения или отравления того, кто оказывает первую помощь.

Метод сжатия грудной клетки (рис.№9). Метод Холгера-Нильсена (рис.№10).

Метод Сильвестра

К этому методу прибегают чаще всего.
Пострадавшего укладывают на спину. Под нижнюю часть грудной клетки подкладывают валик из составленной одеяла, одежды или полено для того, чтобы лопатки и затылок лежали ниже реберных дуг. Если искусственное дыхание делают два человека, то они становятся на колени по обе стороны от потерпевшего. Каждый из них берет одной рукой руку пострадавшего посередине плеча, а второй чуть выше кисти. Они одновременно поднимают руки потерпевшего и вытаскивают их за его головой. Это вызывает расширение грудной клетки, то есть происходит как бы вдох. Затем через две-три секунды руки потерпевшего прижимают к его грудной клетки и сдавливают ее, то есть делают словно выдох. Движение руками надо делать ритмично, с равными промежутками. Чтобы эти движения соответствовали ритму нормального дыхания, их следует делать примерно 16-18 раз в минуту, согласно своего собственного дыхания. Если искусственное дыхание делает один человек, она становится на колени за головой потерпевшего, захватывает его руки выше кистей и выполняет указанные выше движения (рис.№11, а).

Если руки потерпевшего повреждены, то искусственное дыхание можно делать по методом Шефера (рис.№11, б). Для этого пострадавшего кладут пластом на живот, повернув его голову в сторону, чтобы он мог свободно дышать. Тот, кто делает искусственное дыхание, становится на колени так, чтобы тело потерпевшего было между его ногами, кладет руки на нижнюю часть грудной клетки, чтобы большие пальцы размещались вдоль позвоночника, а остальные на ребрах. Во время выдоха нужно наклоняться вперед и сжимать грудную клетку, а во время вдоха выпрямляться и прекращать тиснение.

Механическая вентиляция — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Хотя механическая вентиляция может быть сложной и, казалось бы, неуловимой темой, ожидается, что медицинские работники, работающие с тяжелобольными пациентами, будут иметь базовые знания о ведении пациента в процессе лечения. вентилятор. Кроме того, медработники также должны понимать, как применение ИВЛ влияет на физиологию пациента и реакцию на болезненные состояния. Основное внимание в этом мероприятии будет уделяться ведению интубированного пациента в первые несколько часов оказания помощи по ИВЛ, а также будут рассмотрены основы ИВЛ и выделены стратегии ИВЛ при ведении пациента межпрофессиональной командой.

Целей:

• Объясните основы управления аппаратом ИВЛ.

• Опишите различные стратегии ИВЛ, используемые при различных процессах заболевания.

• Укажите основные осложнения ИВЛ.

• Обобщите преимущества пациента, получающего искусственную вентиляцию легких.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Хотя искусственная вентиляция легких может быть сложной и, казалось бы, неуловимой темой, ожидается, что врачи и медицинские работники, работающие с тяжелобольными пациентами, имеют базовые знания о ведении пациента на аппарате ИВЛ.Кроме того, медработники также должны понимать, как применение механической вентиляции влияет на физиологию пациента и реакцию на болезненные состояния. Основное внимание в этой статье будет уделено ведению интубированного пациента в первые несколько часов лечения на ИВЛ. В нем будут рассмотрены основы механической вентиляции легких.

Основные показания для искусственной вентиляции легких: [1]

1. Защита дыхательных путей у пациента с обструкцией или с динамическими дыхательными путями, e.g., от травмы или инфекции ротоглотки

2. Гиперкапническая респираторная недостаточность из-за уменьшения минутной вентиляции

3. Гипоксемическая дыхательная недостаточность из-за недостаточности оксигенации

4. Сердечно-сосудистое расстройство, при котором механическая вентиляция может снизить потребность в энергии дыхание

5. Ожидаемое течение, например, ожидаемое снижение количества пациентов или предстоящий перевод

Функция

Механическая вентиляция легких работает с применением дыхания с положительным давлением и зависит от податливости и сопротивления дыхательной системы, на которое влияет то, как Аппарат ИВЛ должен создать большое давление, чтобы обеспечить заданный дыхательный объем (TV).TV — это объем воздуха, попадающего в легкие при вдохе. [1] Комплаенс и сопротивление являются динамическими и могут зависеть от болезненного состояния (состояний), которое привело к интубации. Понимание изменений в податливости и сопротивлении позволит вам выбрать правильные стратегии вентилятора.

Есть четыре ступени ИВЛ. Есть триггерная фаза, фаза вдоха, фаза цикла и фаза выдоха. Фаза запуска — это инициирование вдоха, которое запускается усилием пациента или заданными параметрами механическим вентилятором.Вдыхание воздуха пациентом определяет фазу вдоха. Фаза цикла — это краткий момент, когда вдох прекращается, но до начала выдоха. Фаза выдоха — это пассивный выдох воздуха пациентом.

После того, как принято решение о переводе пациента на искусственную вентиляцию легких, врачу может быть предложено несколько различных вариантов настройки аппарата ИВЛ. Существует множество режимов вентиляции, например, вспомогательное управление (AC), синхронизированная прерывистая механическая вентиляция (SIMV) и вентиляция с поддержкой давлением (PSV).[2] Затем вентилятор может быть настроен на обеспечение заданного объема или давления. Несколько ведущих специалистов в области экстренной медицины и реанимации рекомендуют использовать регулятор громкости (VAC) как простой в использовании, безопасный и доступный для всех аппаратов ИВЛ. [3] Кроме того, он обеспечивает полную поддержку аппарата ИВЛ, снимая усталость у пациентов в критическом состоянии.

После выбора режима необходимо установить остальные параметры на аппарате ИВЛ. Эти параметры включают частоту дыхания (RR), скорость вдоха (IFR), долю вдыхаемого кислорода (FI02) и положительное давление в конце выдоха (PEEP).Частота дыхания обычно регулируется, чтобы приблизиться к нормокапнии или компенсировать тяжелый ацидоз. Скорость вдоха — это скорость вдоха, обычно выражаемая в литрах в минуту. [2] FI02 — это доля вдыхаемого воздуха, и ее следует установить на самый низкий уровень, чтобы достичь SP02 от 92% до 96%, поскольку гипероксемия, как было показано, увеличивает смертность у тяжелобольных пациентов. [4] ПДКВ используется для увеличения функциональной остаточной емкости и открытия коллапсируемых альвеол стента, что снижает ателектатическую травму.[1] Наконец, все пациенты на ИВЛ должны иметь изголовье кровати, приподнятое как минимум на 30 градусов, и иметь непрерывный мониторинг содержания углекислого газа (CO2) (ETCO2) в конце выдоха. Согласно Кокрановскому обзору 2016 г., посвященному вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), «положение полулежа (от 30 ° до 60 °) снижает клинически подозрение на ВАП на 25,7% по сравнению с положением лежа на спине от 0 ° до 10 °», однако они признают что данные сильно ограничены. [5]

Проблемы, вызывающие озабоченность

При помещении пациента на искусственную вентиляцию легких происходит изменение естественной вентиляции с отрицательным давлением на вентиляцию с положительным давлением; это повлияет на физиологию сердца и легких и может изменить гемодинамический статус пациента.Добавление вентиляции с положительным давлением увеличивает межгрудное давление. Повышение межгрудного давления приведет к уменьшению преднагрузки правого желудочка, а также преднагрузки и постнагрузки левого желудочка. Это также увеличит постнагрузку правого желудочка. [6] Хотя эти эффекты могут иметь минимальные изменения в гемодинамике здорового человека, они могут вызвать глубокие изменения в гемодинамике тяжелобольного пациента. Например, пациенту с острым отеком легких будет полезна уменьшенная преднагрузка, а пациенту с септическим шоком — нет.

Клиническая значимость

Можно выбрать три клинические стратегии для помощи в управлении аппаратом ИВЛ.

Стратегия защиты легких

Эту стратегию следует использовать для любого пациента, у которого может развиться острое повреждение легких (ОПЛ) или у которого имеется риск прогрессирования болезненного состояния до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Эта стратегия низкого дыхательного объема (LTV) была разработана после знаковых испытаний ARDSnet, в частности исследования ARMA, которое показало, что вентиляция с низким дыхательным объемом у пациентов с ARDS улучшает смертность.[7] Этот метод используется для предотвращения баротравмы, объемной травмы и ателектатической травмы. Пневмония, тяжелая аспирация, панкреатит и сепсис являются примерами пациентов с острым потенциалом развития ОЛИ, и их следует лечить с помощью стратегии LTV.

Дыхательный объем (TV) должен быть изначально установлен на уровне 6 мл / кг, исходя из идеальной массы тела. [8] [7] [9] [10] По мере того, как у пациентов развивается ОПН и прогрессирует ОРДС, их легкие постепенно восстанавливаются и развиваются шунты, что приводит к снижению функционального объема легких.[3] Стратегия низкого дыхательного объема компенсирует уменьшенный функциональный объем легких. Дыхательный объем не следует регулировать исходя из минутной вентиляции. Частота дыхания регулируется в зависимости от минутной вентиляции и кислотно-щелочного статуса пациента. Начальная частота дыхания 16 в минуту является подходящей для большинства пациентов для достижения нормокапнии. [11] Анализ газов крови должен быть отправлен примерно через 30 минут после начала ИВЛ, а частота дыхания должна быть скорректирована в зависимости от кислотно-щелочного статуса и PaCO2 пациента.Нормокапния — это РаСО2 40 мм рт. Если PaCO2 значительно больше 40, то RR следует увеличить. Если PaCO2 значительно ниже 40, то RR следует уменьшить. Важно помнить, что ETCO2 не является надежным индикатором PaCO2, поскольку на ETCO2 могут влиять физиологический шунт, мертвое пространство и снижение сердечного выброса. Скорость инспираторного потока должна быть установлена ​​на уровне 60 л / мин. Если кажется, что пациент пытается вдохнуть больше во время вдоха, он может увеличиться.[3]

Сразу после интубации следует попытаться снизить FI02 до 40%, чтобы избежать гипероксемии. [4] Отсюда корректировки FI02 и PEEP одновременно контролируются в стратегии защиты легких. Трудность оксигенации при ОПН возникает из-за не задействованных альвеол и физиологического шунта. Чтобы противодействовать этому, вы должны увеличивать FIO2 и PEEP вместе. Цель оксигенации 88% -95% должна соответствовать протоколу ARDSnet. [9]

Таблица 1. Протокол ARDSnet PEEP / FIO2
[9]

При подключении пациента к ИВЛ важно часто переоценивать ее влияние на пациента, особенно на альвеолы.Эта оценка проводится путем изучения давления плато и движущего давления. Давление плато — это давление на небольшие дыхательные пути и альвеолы. Давление плато должно быть ниже 30, чтобы предотвратить объемную травму, которая является повреждением легкого, вторичным по отношению к чрезмерному растяжению альвеол. Чтобы получить давление плато, необходимо сделать паузу на вдохе. У большинства аппаратов ИВЛ есть кнопка для его расчета. Движущее давление — это отношение дыхательного объема к податливости легких, что приблизительно соответствует «функциональному» количеству легкого, которое не было де-рекрутировано или шунтировано.[12] Движущее давление можно рассчитать, просто вычтя величину PEEP из давления плато. [12] Давление движения должно оставаться ниже 14. Если плато и давление движения начинают превышать эти пределы, уменьшите TV до 4 мл / кг. Частота дыхания может быть увеличена, чтобы компенсировать уменьшение минутной вентиляции, хотя может потребоваться разрешающая гиперкапния. Допустимая гиперкапния — это «стратегия вентиляции, позволяющая нефизиологически высокому парциальному давлению углекислого газа (PCO)», чтобы обеспечить защитную вентиляцию легких с низкими дыхательными объемами.»[13] Было обнаружено, что приемы набора увеличивают смертность при умеренном и тяжелом ОРДС и не должны использоваться в повседневной практике. [14]

Обструктивная стратегия

Как правило, пациенты с обструктивным заболеванием легких (СТАРЫЕ), такие как астма и ХОБЛ, часто получают неинвазивную вентиляцию легких. Однако иногда они требуют интубации и помещения на ИВЛ. Обструктивная болезнь легких характеризуется сужением дыхательных путей и коллапсом мелких дыхательных путей на выдохе.[1] Это состояние приводит к увеличению сопротивления воздушного потока и уменьшению потока выдоха, в результате чего требуется больше времени для полного выдоха дыхательного объема. Если вдох начинается до выдоха полного дыхательного объема, то в грудной клетке остается немного остаточного воздуха. Внутригрудное давление увеличивается по мере того, как все больше и больше воздуха попадает в альвеолы. Это давление называется авто-PEEP, и это давление необходимо преодолевать во время вдоха. По мере увеличения количества воздуха, заключенного в грудной клетке, вы должны сгладить диафрагму и расширить легкие, уменьшая податливость, что называется динамической гиперинфляцией.По мере развития авто-PEEP и динамической гиперинфляции увеличивается работа дыхания, снижается эффективность вдоха и возможна гемодинамическая нестабильность из-за высокого внутригрудного давления. Принимая во внимание эти уникальные обстоятельства у пожилых людей, применяемая искусственная вентиляция легких должна компенсировать это патологически повышенное внутригрудное давление. Кроме того, вентиляция легких должна сочетаться с максимальной медикаментозной терапией, такой как ингаляторы, чтобы обратить обструктивный процесс вспять.

Самая важная вещь, которую необходимо выполнить при управлении аппаратом ИВЛ для пациента с обструкцией, — это увеличить фазу выдоха, предоставив больше времени для выдоха, что снизит авто-PEEP и динамическую гиперинфляцию.[1] [3] [11] Важно помнить, что большинству пациентов потребуется глубокая седация, чтобы не слишком часто дышать аппаратом ИВЛ. Дыхательный объем должен быть установлен на уровне 8 мл / кг, а частота дыхания должна начинаться с десяти вдохов в минуту. [3] Эти настройки обеспечат достаточно времени для полного выдоха и, следовательно, снижения авто-PEEP, которое имеет тенденцию использовать вышеописанную стратегию пермиссивной гиперкапнии, фокусируясь на пониженных дыхательных объемах и оксигенации выше повышенного PaCO2.Скорость инспираторного потока должна быть установлена ​​на уровне 60 л / мин. FI02 следует установить на 40% после начала вентиляции. Поскольку обструктивное заболевание легких обычно является проблемой вентиляции, а не оксигенации, FIO2 не нужно увеличивать. Следует использовать минимальное ПДКВ, при этом некоторые исследования рекомендуют нулевое ПДКВ, в то время как некоторые рекомендуют небольшое количество ПДКВ, чтобы помочь преодолеть авто-ПДКВ. Давление плато должно быть меньше 30.

Форма волны вентилятора требует тщательной оценки.Если форма волны не достигает нуля к началу нового вдоха, тогда ЧД необходимо уменьшить, иначе гиперинфляция и авто-ПДКВ возрастут. Если у пациента с обструкцией внезапно обесцвечивается или падает артериальное давление, его следует отсоединить от вентиляционного отверстия, чтобы дать возможность сделать полный выдох, и врач будет нажимать ему на грудь для облегчения выдоха. После этого необходимо провести полное обследование, чтобы исключить пневмоторакс из-за объемной травмы. [11] Если давление плато хронически высокое, то следует также исключить пневмоторакс.

Промежуточная стратегия

Исследование PReVENT не показало различий между стратегией промежуточного дыхательного объема (10 мл / кг) и стратегией низкого дыхательного объема (6 мл / кг) у пациентов без ОРДС. [15] Если пациента помещают на искусственную вентиляцию легких и у него нет обструктивной физиологии или риска развития острого повреждения легких, можно использовать стратегию промежуточного дыхательного объема с использованием 8-10 мл / кг. Как правило, поскольку у этого пациента не будет проблем с оксигенацией или вентиляцией, можно использовать минимальные настройки вентилятора.Разумной отправной точкой является дыхательный объем 8 мл / кг, RR 16, IFR 60 л / мин, FIO2 40% и PEEP 5, с титрованием по мере необходимости.

Вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях

APRV — это форма постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), характеризующаяся синхронизированным сбросом давления с одновременным спонтанным дыханием. [16] (См. Рис. 1). Ранее считавшийся стратегией спасения, APRV недавно получил признание в качестве основного режима вентиляции.Показания для лечения острой травмы легких (ОПЛ) / острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), мультифокальной пневмонии и тяжелого ателектаза делают его очень привлекательным вариантом для искусственной вентиляции легких.

APRV работает, обеспечивая постоянное давление, чтобы держать легкие открытыми, с замедленным выпуском для снижения установленного давления. [17] [18] Фаза непрерывного давления APRV передает давление на грудную стенку, что позволяет задействовать как проксимальные, так и дистальные альвеолы. Длительная непрерывная фаза давления с короткой фазой сброса позволяет избежать непрерывных циклов набора-прекращения набора в настройках вентиляции для контроля давления / объема.[19] Это помогает избежать ателектравмы, баротравмы и, как следствие, повреждения легких, вызванного вентилятором. [19] (См. Рис. 2). Выброс по времени позволяет сделать пассивный выдох и улучшить выведение CO2. Поскольку APRV основывается на спонтанной вентиляции, он требует меньше седативных средств, чем традиционные методы, таким образом смягчая побочные эффекты, вызванные седативным действием. Преимущество спонтанного дыхания заключается в увеличении объема легких в конце выдоха, уменьшении ателектазов и улучшении вентиляции в зависимых областях легких.[19] Самопроизвольное дыхание дополнительно улучшает гемодинамический профиль за счет снижения внутригрудного давления, тем самым улучшая преднагрузку и сердечный выброс.

Настройка APRV требует настройки четырех основных переменных: P-high, P-low, T-high и T-low. [17] [18] P-high — это постоянная установка давления, а P-low — это часть цикла для сброса давления. T-high — это время, в течение которого установлено постоянное давление, а T-low — это продолжительность фазы сброса. Пациент должен быть переведен на AC / VC сразу после интубации, пока не пройдет паралич.Затем следует выполнить задержку вдоха для определения давления плато. Давление на этом плато становится P-высоким и обычно должно составлять около 27-29 см вод. Ст., Хотя пациентам с ожирением может потребоваться более высокое давление. P-low обычно устанавливается на 0. Однако, как правило, существует внутреннее ПДКВ, поскольку полного выдоха не происходит. T-high обычно устанавливается на 4-6 секунд, в то время как T-low на 0,2-8 секунды при рестриктивном заболевании легких и 0,8-1,5 секунды при обструктивном заболевании легких. Чтобы правильно установить T-low, вам следует изучить кривую времени потока на аппарате ИВЛ.T-low должен быть установлен примерно на 75% от максимальной скорости выдоха (PEFR). [19] [17] (См. Рис. 3). Т-низкий необходимо постоянно корректировать до 75% от PEFR, поскольку легкие восстанавливаются с течением времени. FI02 следует титровать вниз, когда пациент находится на APRV и чувствует себя комфортно.

Самопроизвольное дыхание имеет первостепенное значение при APRV; таким образом, необходимо добавить небольшое количество поддержки давлением или автоматическую компенсацию трубки для учета внутреннего сопротивления эндотрахеальной трубки. [17] Гипоксемию можно исправить, увеличив P-high и T-high.[17] Гипоксемию также можно исправить, сократив T-low. В APRV разрешена разрешающая гиперкапния. Однако при необходимости гиперкапнию можно исправить, уменьшив седативный эффект и / или увеличив P-high и T-high. В дальнейшем это можно исправить, увеличив T-low. Однако повышение T-low может быть проблематичным, поскольку APRV зависит от внутреннего PEEP (iPEEP), чтобы держать легкие открытыми во время P-low. Если T-low увеличивается, iPEEP будет уменьшаться, что может привести к прекращению рекрутирования альвеол.

Прочие вопросы

Перед тем, как начать искусственную вентиляцию легких, следует также подумать, какие лекарства следует принимать для снятия боли после интубации и седативного эффекта.Рекомендуется стратегия седации «сначала анальгезия», при этом наиболее часто используемым агентом является фентанил из-за его щадящих свойств, т. Е. Минимально индуцирующих гипотензию гемодинамических свойств. [20] [21] Если во время режима обезболивания с седацией пациент все еще находится в возбужденном состоянии, можно добавить дополнительные агенты, такие как пропофол, в зависимости от гемодинамики пациента и клинических потребностей. Рентген грудной клетки и анализ газов крови должны быть получены для определения правильного эндотрахеального размещения и оценки минутной вентиляции.Многие центры сейчас используют ультразвук для подтверждения установки эндотрахеальной трубки (ЭТТ); однако его использование не стало стандартом лечения. Давление плато следует часто проверять, чтобы оценить целостность альвеол.

Если у пациента внезапно обесцвечивается, следует следовать мнемонике DOPES, чтобы определить причины проблемы. DOPES означает смещение, обструкцию ЭТТ или дыхательных путей, пневмоторакс / тромбоэмболию легочной артерии / отек легких, отказ оборудования и сложное дыхание.Пациента следует немедленно отключить от аппарата ИВЛ и переключить на маску клапана мешка. Человек, набирающий мешок, должен спокойно проветрить воздух и сделать полный выдох. После этого следует придерживаться системного подхода. У пациента по-прежнему хорошая форма волны на ETCO2? В противном случае трубка ЭТ могла быть смещена. Легко или с трудом переносится пациент? Если сбор мешков затруднен, это сообщит вам о некоторых проблемах с обструкцией, таких как закупорка ЭТ-трубки, пневмоторакс или бронхоспазм.Если пациент легко кладет мешок в мешок и SpO2 быстро растет, это указывает на неисправность оборудования. Пока это находится на стадии оценки, другой врач должен обследовать пациента с помощью УЗИ легких и сердца, а рентген грудной клетки должен быть получен как можно скорее. Тромбоэмболия легочной артерии должна быть рассмотрена, если не обнаружено другой причины десатурации.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Ведение пациента, находящегося на ИВЛ, требует межпрофессиональной команды, в которую входят врачи, медсестры и респираторные терапевты.Хорошее общение в команде имеет первостепенное значение. Респираторные терапевты играют решающую роль в ведении пациентов, находящихся на ИВЛ, и их опыт должен широко использоваться [22]. Наконец, только один специализированный специалист должен отвечать за вентилятор, и изменения вентиляции не должны производиться без связи с другими, ответственными за пациента. [Уровень III]

Вентиляция легких: естественная и механическая

3.2.1 Анатомия дыхательной системы

Дыхательная система относится к шести функциональным частям, необходимым для завершения жизненно важного процесса газообмена: дыхательные пути , легкие, грудная клетка, дыхательные мышцы, диафрагмальный нерв и дыхательный центр .Эти части можно условно разделить на две группы: (а) анатомическая основа газообмена и (б) движущая сила и регулирование этого газообмена (рис. 3.1).

Рис. 3.1 Шесть ключевых частей дыхательной системы.

Воздуховод

Дыхательные пути, также известные как легочные дыхательные пути или дыхательные пути , относятся к тем частям дыхательной системы, через которые проходит воздух, начиная с носа и рта и заканчивая альвеолами (рис.3.2). Как следует из этих названий, дыхательные пути — это проход газа между атмосферой и альвеолами. Он не участвует в газообмене между альвеолами и кровью.

Рис. 3.2 Дыхательные пути и легкие.

Дыхательный путь состоит из верхнего дыхательного пути и нижнего дыхательного пути . Обычно мы думаем, что верхние дыхательные пути включают нос, носовую полость, рот, глотку и гортань. Нижние дыхательные пути включают все, от трахеи до небольших бронхиол.

Дыхательные пути создают сопротивление потоку газа в обоих направлениях.Сопротивление дыхательных путей — одно из важнейших свойств механики легких. Некоторые респираторные заболевания, такие как астма, обструкция верхних дыхательных путей и бронхоспазм, возникают в результате аномально высокого сопротивления дыхательных путей.

Дыхательные пути обычно содержат определенное количество газа, который всегда является неотъемлемой частью дыхательного объема. Этот объем называется мертвым пространством или анатомическим мертвым пространством , потому что объем не участвует в газообмене. Нам нужно уделять особое внимание мертвому пространству, особенно когда дыхательный объем крошечный.

Легкие

У человека есть два легких , расположенных в грудной клетке. Это губчатые органы. Трахея делится на два основных ствола бронхов для соответствующих легких. Каждый главный стволовый бронх затем разветвляется на все меньшие и меньшие бронхи, как дерево. Самая крошечная ветвь называется бронхиолой . В конце каждой бронхиолы находится группа крошечных воздушных мешочков, называемых альвеолами .

(п.16)
Каждая альвеола имеет сетку из крошечных кровеносных сосудов, называемых капиллярами . Очень тонкие стенки альвеол и бронхиол создают влажную, чрезвычайно тонкую и большую поверхность для газообмена. Градиенты парциального давления O ₂ и CO ₂ заставляют газы диффундировать (рис. 3.3). Вдыхаемый O ₂ диффундирует из альвеол в капилляры, в то время как CO ₂ из крови диффундирует в альвеол.Отработанный CO ₂ в альвеолах затем выводится через вентиляцию легких.

Рис. 3.3 Газообмен на стенке альвеол.

Поскольку потребность в энергии для всех живых клеток и тканей непрерывна, дыхание также должно быть непрерывным. Как для отдельной клетки, так и для всего тела смерть неизбежна, если дыхание останавливается на определенное время.

Легкие и грудная клетка
стены эластичные. Во время спокойного дыхания вдох является активным процессом, а это означает, что сокращение дыхательных мышц, особенно диафрагмы, вызывает увеличение общего объема легких по сравнению с тем, когда легкие находились в положении покоя.Выдох обычно является пассивным процессом, что означает, что мышцы вдоха расслабляются, а нагруженная упругая сила отдачи грудной стенки и легких возвращает легкие в исходное положение. Это похоже на то, как растянутая резинка убирается при снятии приложенной силы. Эластичность легких и грудной стенки является основой податливости легких , что является еще одним ключевым свойством дыхательной системы.
(стр.17)
механика. Эластичность может быть выше нормы (вызывая «жесткие легкие», как у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС)), или ниже нормальной (вызывая «мягкие легкие», как у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)). .В случае пневмоторакса эластичность вызывает частичное или полное коллапс пораженного легкого.

Эффективность альвеолярного газообмена определяется: (а) общей площадью и толщиной диффузионной мембраны, (б) альвеолярной вентиляцией и (в) легочной капиллярной циркуляцией. Мы обсудим это далее в разделе 3.2.2.

Стенка грудной клетки

Грудь или грудная клетка — это часть туловища человека между шеей и животом (рис.3.4). Грудная стенка состоит из костей и мышц. Кости (в первую очередь, ребра, грудина и позвонки) образуют защитную клетку для внутренних структур грудной клетки. Основными мышцами грудной стенки являются наружные и внутренние межреберные . Сокращение внешних межреберных костей увеличивает грудную полость, сближая ребра и поднимая грудную клетку, в то время как внутренние межреберные мышцы уменьшают размеры грудной полости.

Рис. 3.4 Анатомическое строение грудной стенки и внутренних органов.

Внутри грудной клетки три отдела. Два боковых отдела удерживают легкие. Между легкими находится средостение , которое содержит сердце, магистральные сосуды, части трахеи и пищевода и другие структуры.

Поверхность легких и внутренняя стенка грудной клетки фактически не прикреплены друг к другу напрямую. Вместо этого легкое буквально плавает в грудной полости, окруженное очень тонким слоем.
(стр.18)
плевральной жидкости.Это потенциальное пространство называется плевральной полостью . Полость обычно содержит небольшое количество серозной жидкости для смазки движений легких во время дыхания. Хотя обычно плевральная полость является потенциальным пространством, в ненормальных условиях она может содержать большое количество воздуха (пневмоторакс) или жидкости (плевральный выпот). Если это так, пораженное легкое частично или полностью разрушается, не позволяя ему выполнять свою функцию.

В грудной клетке находится несколько жизненно важных мягких органов, включая сердце, легкие и крупные кровеносные сосуды.Высокое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) для расширения легких сжимает соседние органы и в определенной степени нарушает гемодинамику.

Как мы упоминали ранее, эластичность легких является ключевым свойством легочной системы. Это измерение эластичности легких и грудной стенки вместе. Иногда респираторная податливость используется для обозначения общей или суммы податливости легких и податливости грудной стенки.

Грудь и брюшная полость разделены мягкой диафрагмой , которая позволяет легко передавать грудное давление в брюшную полость и наоборот.По этой причине высокое ПДКВ может привести к высокому напряжению живота. С другой стороны, высокое напряжение живота может снизить респираторную податливость.

Дыхательные мышцы

Сокращение и расслабление дыхательных мышц увеличивает или уменьшает объем грудной полости, что приводит к соответствующим изменениям альвеолярного давления. Воздух засасывается в легкие, когда альвеолярное давление ниже атмосферного. Газ выталкивается из легких, когда альвеолярное давление выше, чем давление окружающей среды.

Во время вдохновения

Основными мышцами, участвующими в вдохе, являются диафрагма и внешние межреберные мышцы. Грудная полость увеличивается двумя способами: (а) сокращение диафрагмы увеличивает вертикальные размеры грудной полости, или (б) сокращение внешней межреберной мышцы увеличивает ширину грудной полости. При интенсивном дыхании во вдохе участвуют и вспомогательные дыхательные мышцы. Типичными добавочными мышцами являются грудинно-ключично-сосцевидная и лестничная мышцы.

По истечении срока

При спокойном дыхании выдох — это пассивный процесс. Когда мышцы вдоха расслабляются, упругая сила отдачи легких и грудной стенки переводит объем легких в исходное положение, создавая положительное альвеолярное давление. Возникающий в результате градиент давления выталкивает определенное количество газа внутрь легких. Когда выдох активен, мышцы живота, а также внутренние и самые внутренние межреберные мышцы помогают вытеснить газ.

Поочередное сокращение и расслабление дыхательных мышц обеспечивает конечную движущую силу для вентиляции легких. Если мышечная активность ослаблена или подавлена ​​болезнью, усталостью, общей анестезией или травмой, вентиляция легких ухудшается. В этом случае показана искусственная вентиляция легких.

Активация дополнительных респираторных мышц является убедительным признаком респираторной недостаточности или «недостатка воздуха».

Дыхательные нервы

Диафрагма иннервируется левым и правым диафрагмальными нервами, которые отходят от шейного отдела спинного мозга (C3 – C5) у человека.Иннервация дыхательных межреберных мышц и мышц живота происходит от грудопоясничного отдела спинного мозга, T1 – T11 и T7 – L2, соответственно.

Опираясь на этот факт, шведский производитель аппаратов ИВЛ Maquet разработал техническую функцию под названием NAVA (вспомогательная система искусственной вентиляции легких). В вспомогательном аппарате искусственной вентиляции легких с нервной регулировкой используется специальный катетер , датчик , расположенный в нижней части пищевода, для обнаружения импульсов диафрагмального нерва. Обнаруженные сигналы, в свою очередь, используются для управления работой аппарата ИВЛ.

(стр.19)
Повреждение спинного мозга на уровне C4 или выше может нарушить нервные импульсы от головного мозга к диафрагмальному нерву. Такие травмы могут парализовать диафрагму, в результате чего пострадавший должен находиться на ИВЛ. Повреждение спинного мозга ниже C5 не затрагивает диафрагмальный нерв; Таким образом, человек с такой травмой может дышать, несмотря на возможный паралич нижних конечностей.

Дыхательный центр

Дыхательный центр относится к группе нервных клеток в продолговатом мозге и мосту мозга, которые: (а) получают сенсорные сигналы об уровне O ₂ , CO ₂ и pH в крови и спинномозговая жидкость; (б) определить, нужно ли и как изменить характер дыхания; и (c) посылать сигналы дыхательным мышцам для выполнения этого изменения в модели дыхания.

Функционирование дыхательного центра имеет решающее значение для правильного дыхания. У большинства пациентов, находящихся на ИВЛ, дыхательный центр не поврежден, то есть у активного пациента наблюдается нормальная респираторная реакция на изменения в крови O ₂ , CO ₂ и pH. Нормальный респираторный центр требуется для нескольких новых функций аппарата ИВЛ, таких как режим пропорциональной вспомогательной вентиляции (PAV), компенсация сопротивления трубки , (TRC или автоматическая компенсация трубки (ATC)) и NAVA.Тем не менее дыхательный центр может не функционировать должным образом у неврологических или нейрохирургических пациентов.

3.2.2 Физиология дыхания

Два основных вопроса о дыхании

Почему необходимо дыхание?

Все живые клетки нуждаются в источнике энергии, чтобы выжить и выполнять свои физиологические функции. Энергия вырабатывается в клетках в ходе биохимического процесса метаболизма (рис.3.5). В ходе метаболического химического процесса потребляются кислород (O ₂ ) и глюкоза, а также образуется вода, диоксид углерода (CO ₂ ) и аденозинтрифосфат (АТФ), который является основной «валютой» энергии в организме.

Рис. 3.5 Схема обменного процесса.

Метаболизм — это непрерывный процесс, в котором непрерывно потребляется O ₂ и образуется CO ₂ . Чтобы поддерживать локальные концентрации O ₂ и CO ₂ в надлежащих пределах, новый O ₂ должен постоянно доставляться в ячейки, а отработанный CO ₂ должен удаляться.Это задача дыхания.

Что такое дыхание?

Короче говоря, дыхание — это процесс транспортировки O ₂ из атмосферного воздуха к клеткам в тканях и перенос CO ₂ из клеток в воздух. В общем, дыхание состоит из трех основных частей: газообмена в легких, кровообращение и газообмен в тканях и клетках (рис. 3.6).

Рис. 3.6 Схема всего процесса дыхания.

Кислород и CO ₂ переносятся кровью по мере ее циркуляции.Если кровоснабжение ткани резко снижается или даже прекращается, локальная концентрация O ₂ падает, а концентрация CO ₂ быстро возрастает. Ткань погибнет, если нормальное кровоснабжение быстро не восстановится. Типичный пример — инфаркт сердца.

(стр.20)
Газовый транспорт

Кислород и CO ₂ транспортируются тремя способами: (1) диффузия газа, (2) вентиляция легких и (3) кровообращение.

Газодиффузионный

Диффузия газа — это естественный процесс, при котором молекулы газа перемещаются из области с высокой концентрацией в соседнюю область с низкой концентрацией.Эти две области имеют общую диффузионную мембрану. Такая диффузия газа происходит в основном в трех областях: (а) стенки альвеол, (б) стенки кровеносных капилляров и (в) ткани и клеточные мембраны.

Скорость диффузии газа зависит от: (a) разницы в молекулярных концентрациях газа, (b) свойств диффузионной мембраны, включая ее общую площадь и толщину, и (c) растворимости и молекулярной массы вовлеченного газа. Углекислый газ диффундирует в 20 раз быстрее, чем O ₂ .

Транспортировка крови O ₂ и CO ₂

Кислород в крови переносится двумя путями. Эритроциты или эритроциты несут 97% всех молекул O ₂ в химической комбинации с гемоглобином. Остальные 3% растворяются в плазме.

Гемоглобин (Hb), глобулярный белок, является основным переносчиком O ₂ в крови. В альвеолярном капилляре, где концентрация O ₂ высока, O ₂ легко связывается с гемоглобином.
(стр.21)
настоящее время. В капиллярах ткани, где концентрация O ₂ низкая, гемоглобин высвобождает O ₂ в ткань.Кривая диссоциации кислород-гемоглобин используется для выражения взаимосвязи между концентрацией O ₂ и тем, получает или высвобождает гемоглобин молекулы O ₂ .

CO ₂ переносится с кровью тремя путями. Большинство молекул CO ₂ транспортируются в виде ионов бикарбоната (HCO ₃ -), около 10% связываются с гемоглобином и белками плазмы, а остальные 5% растворяются в плазме.

Вентиляция легких

Вентиляция легких — важная часть дыхания, отвечающая за газообмен между альвеолами и атмосферным воздухом.Он предполагает регулярную замену застоявшихся газов в легких свежими газами из атмосферы.

Простая физическая модель может помочь нам лучше понять вентиляцию легких (рис. 3.7). Подходящим вариантом является модифицированная пара сильфонов камина с «расширяемыми грудными стенками», «дыхательными путями» и «общим объемом легких». Между двумя ручками сильфона добавлена ​​пружина, имитирующая «упругую силу отдачи». Еще одна модификация заключается в том, что модель не имеет одностороннего клапана, поэтому воздух входит и выходит исключительно через форсунку.

Рис. 3.7 Узел дыхательных путей, легких и грудной клетки можно имитировать с помощью модифицированных сильфонов камина.

В дыхательной системе всегда действуют две противоположные силы: одна — для расширения легких, а другая — для втягивания легких. Объем легких определяется балансом двух сил. Легкие надуваются, если сила расширения больше, чем сила втягивания, и сдуваются, если происходит обратное. Объем легких не изменяется, если обе силы равны. В конце выдоха объем легких стабилен в положении покоя.Этот объем называется функциональной остаточной емкостью (FRC) (рис. 3.8). FRC имеет решающее значение для альвеолярного газообмена.

Рис. 3.8 Функциональная остаточная емкость (FRC), дыхательный объем и мертвое пространство.

T _e : время выдоха: T _i ; время вдоха: V _T ; дыхательный объем.

Во время естественного вдоха сокращение дыхательных мышц (в основном диафрагмы) увеличивает объем грудной клетки, создавая временное отрицательное альвеолярное давление (P _alv ).Воздух всасывается в легкие и смешивается с содержащимися там газами. Этот объем вдыхаемого газа называется дыхательным объемом на вдохе . Во время вдоха усиливается упругая сила отдачи (показанная как растянутая пружина).

Во время выдоха дыхательные мышцы расслабляются, и сила упругой отдачи возвращает грудную клетку и легкие в исходное положение, создавая временный положительный P _alv . Некоторое количество газа выталкивается из легких. Этот объем удаленного газа называется дыхательный объем выдоха .(стр.22)
Дыхание должно включать как вдох, так и выдох. Дыхательные объемы вдоха и выдоха примерно равны.

Дыхательный объем каждого вдоха состоит из двух частей. В альвеолярном газообмене участвует альвеолярный дыхательный объем . Другая часть, которая не участвует в газообмене, — это (анатомическое) мертвое пространство . Объем мертвого пространства всегда сначала вводится или выводится.

Мертвое пространство неизбежно.Не забывайте об этом при установке и интерпретации дыхательного или минутного объема. Во время механической вентиляции мертвое пространство обычно увеличивается из-за наличия искусственных дыхательных путей. Эффективная альвеолярная вентиляция определяется разницей между дыхательным объемом и общим мертвым пространством. Если дыхательный объем очень близок к объему мертвого пространства или равен ему, альвеолярная вентиляция (почти) равна нулю, то есть удаление CO ₂ (почти) равно нулю. Эта нежелательная ситуация известна как вентиляция мертвого пространства .

Обратите внимание, что после каждого вдоха замещается только часть альвеолярного газа.

Помимо определения вентиляции как одного вдоха, мы также можем определить ее через минутный интервал (рис. 3.9). Когда мы говорим о вентиляции минут, или минутном объеме, , нам необходимо определить несколько общих респираторных терминов:

Рис. 3.9 Взаимосвязь между минутным объемом, дыхательным объемом, частотой и мертвым пространством.

Взаимосвязь может быть выражена простым уравнением:

Альвеолярный минутный объем = Частота × (Дыхательный объем — Мертвое пространство)

Регуляция дыхания

Даже в нормальных условиях потребность человека в энергии сильно различается.Подумайте, сколько энергии вам нужно во время сна по сравнению с физическими упражнениями. Биохимически эти активности сильно различаются по скорости метаболизма, потреблению O ₂ и производству CO ₂ . Нормального значения потребности в энергии не существует.

С другой стороны, физиологически важно поддерживать артериальное парциальное давление кислорода и углекислого газа (PaO ₂ , PaCO ₂ ) и pH в относительно узких нормальных диапазонах даже при изменении потребности в энергии.Это достигается за счет механизма управления, который автоматически и точно адаптирует характер дыхания (то есть частоту и глубину дыхания) к текущим уровням PaO ₂ , PaCO ₂ и pH. В некоторой степени мы можем свободно менять свое дыхание.

Этот механизм управления использует последовательность из трех частей:

Механизм реагирует на изменения PaCO ₂ , PaO ₂ и артериального pH. Из них основным стимулятором является PaCO ₂ .Как показано на рис. 3.10, увеличение PaCO ₂ приводит к резкому усилению альвеолярной вентиляции и наоборот. Таким образом, все три стимулятора обычно поддерживаются в пределах их нормальных диапазонов, даже когда потребление O ₂ и / или производство CO ₂ резко меняется.

Рис. 3.10 Влияние увеличения РСО в артериях ₂ и снижения рН в артериях на скорость альвеолярной вентиляции.

Перепечатано с разрешения из Учебник медицинской физиологии , 8-е издание, Гайтон А.С., с. 447. Авторское право (1990 г.) с разрешения издателей Harcourt College Publishers и Elsevier Inc.

У большинства пациентов, находящихся на ИВЛ, этот механизм контроля дыхания остается неизменным. Этот механизм играет ключевую роль в респираторном дистресс-синдроме, асинхронности между пациентом и аппаратом ИВЛ и отлучении от груди. У некоторых неврологических и нейрохирургических пациентов это может быть ненормально.

3.2.3 Дыхательная недостаточность

Таким образом, дыхание — это механизм, поддерживающий PaO ₂ и PaCO ₂ в их нормальных пределах, даже когда потребность в энергии колеблется.

Дыхательная недостаточность относится к синдрому, при котором дыхательная система не может поддерживать PaO ₂ или PaCO ₂ в пределах нормы, то есть PaO ₂ = 80–100 мм рт. Ст. И PaCO ₂ = 35–45 мм рт. (Таблица 3.1). Дыхательная недостаточность может возникать из-за тяжелого функционального нарушения дыхательных путей, легких, грудной клетки, дыхательного центра, дыхательных нервов и дыхательных мышц по ряду клинических причин.

Таблица 3.1 Определение нормального и аномального pH, PaO ₂ и PaCO ₂

Здесь необходимо ввести два ключевых термина. Гипоксия означает, что PaO ₂ ниже 80 мм рт. Ст., А гиперкапния означает, что PaCO ₂ выше 45 мм рт.

Дыхательную недостаточность можно условно разделить на два типа: тип 1 и тип 2.

Дыхательная недостаточность 1 типа также известна как гипоксическая дыхательная недостаточность или легочная недостаточность . Его основная особенность — аномально низкое PaO ₂ (<60 мм рт. Ст.), Но почти нормальное PaCO ₂ .Дыхательная недостаточность 1 типа обычно вызвана недостаточной оксигенацией при прохождении крови через легкие из-за: (а) несоответствия вентиляции / перфузии, (б) артериовенозного шунта или (в) нарушения диффузии газа.

Дыхательная недостаточность 2 типа также известна как гиперкапническая дыхательная недостаточность или отказ помпы . Его основная особенность — аномально высокое PaCO ₂ (> 50 мм рт. Ст.) И аномально низкое PaO ₂ (<60 мм рт. Ст.). Дыхательная недостаточность 2 типа обычно вызвана недостаточной вентиляцией легких из-за: (а) чрезмерного (п.24) сопротивление дыхательных путей, (б) снижение респираторного драйва, (в) усталость или недостаточность дыхательных мышц, или (г) аномальное состояние легких и грудной стенки.

Клинические признаки дыхательной недостаточности включают тахипноэ, тахикардию, цианоз, потливость, втягивание межреберных промежутков, хрюканье и вздутие носа. Пульсоксиметрия и анализ газов крови могут помочь диагностировать дыхательную недостаточность. Обратите внимание, что эти клинические признаки неспецифичны.

Для простоты мы можем рассматривать патофизиологический процесс дыхательной недостаточности как состоящий из нескольких этапов (рис.3.11):

Рис. 3.11 Дыхательная недостаточность — это нисходящая спираль.

Если пациент может поддерживать нормальные значения PaO ₂ и PaCO ₂ с помощью этих усиленных дыхательных усилий, компенсация будет успешной. Однако в противном случае дыхательная недостаточность неизбежна.

В зависимости от основного заболевания оба типа дыхательной недостаточности могут быть острыми, с быстрым появлением симптомов; например, при утоплении, приступе астмы, остановке дыхания, передозировке наркотиками, обструкции верхних дыхательных путей или травме грудной клетки и легких.Дыхательная недостаточность также может быть прогрессирующей (хронической), как при эмфиземе, хроническом бронхите или нервно-мышечном заболевании. Для целей клинического лечения важно различать типы 1 и 2, как показано в таблице 3.2.

Таблица 3.2 Краткое описание респираторной недостаточности

Лечение дыхательной недостаточности обычно включает: (а) кислородную терапию, (б) поддержку искусственной вентиляции легких с помощью системы искусственной вентиляции легких или системы постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР), (в) лечение основной причины и (г) другую поддерживающую терапию. такие меры, как введение жидкости и питание.Острая дыхательная недостаточность обычно лечится в отделении интенсивной терапии, а хроническая дыхательная недостаточность обычно лечится дома или в учреждении длительного ухода.

Механика вентиляции | SEER Training

Вентиляция или дыхание — это движение воздуха по проводящим каналам между атмосферой и легкими. Воздух движется по проходам из-за градиентов давления, возникающих при сокращении диафрагмы и грудных мышц.

Легочная вентиляция

Легочная вентиляция обычно называется дыханием. Это процесс поступления воздуха в легкие во время вдоха (вдоха) и из легких во время выдоха (выдоха). Воздух течет из-за разницы давлений между атмосферой и газами внутри легких.

Воздух, как и другие газы, течет из области с более высоким давлением в область с более низким давлением. Мышечные дыхательные движения и отдача эластичных тканей создают изменения давления, которые приводят к вентиляции.Легочная вентиляция включает три различных давления:

• Атмосферное давление
• Внутриальвеолярное (внутрилегочное) давление
• Внутриплевральное давление

Атмосферное давление — это давление воздуха вне тела. Внутриальвеолярное давление — это давление внутри альвеол легких. Внутриплевральное давление — это давление внутри плевральной полости. Эти три давления отвечают за легочную вентиляцию.

Вдохновение

Вдох (вдох) — это процесс вдыхания воздуха в легкие. Это активная фаза вентиляции, потому что она является результатом сокращения мышц. Во время вдоха диафрагма сжимается, а грудная полость увеличивается в объеме. Это снижает внутриальвеолярное давление, так что воздух попадает в легкие. Вдохновение втягивает воздух в легкие.

Срок действия

Выдох (выдох) — это процесс выпуска воздуха из легких во время дыхательного цикла.Во время выдоха расслабление диафрагмы и эластическая отдача ткани уменьшает грудной объем и увеличивает внутриальвеолярное давление. Выдох выталкивает воздух из легких.

Механическая вентиляция — Больница Крейга

Что такое механическая вентиляция?

Механическая вентиляция — это устройство, которое дышит для тех, кто не может дышать самостоятельно.

Зачем нужен вентилятор?

Травма или заболевание головного и спинного мозга:
Травма или заболевание головного мозга могут повлиять на сигналы, управляющие дыханием.Повреждение
спинной мозг может блокировать передачу сигналов мозга к дыхательным мышцам.

Заболевания мышц:
Может ослабить дыхательные мышцы или изменить способ получения сигналов от мозга. Этот
может случиться с полиомиелитом, БАС и мышечной дистрофией.

Заболевания легких:
Поражают ткани легких, затрудняя самостоятельное дыхание человека. Эти расстройства
включают ХОБЛ, астму, хронический бронхит, эмфизему, интерстициальное или фиброзное заболевание легких.

Нарушения сна:
Апноэ во сне — это состояние, при котором люди перестают дышать во сне. Эти пациенты могут использовать форму
вентиляция только во время сна называется CPAP или BiPAP.

Как это работает?

Механическая вентиляция отличается от естественного дыхания. При естественном вдыхании
мышца диафрагмы сокращается, а грудная клетка расширяется. Это создает вакуум, который втягивает воздух в легкие.
Во время естественного выдоха мышца диафрагмы расслабляется, и воздух выходит из легких.

Вентилятор работает, нагнетая воздух в легкие. Воздух втягивается до тех пор, пока не достигнет заданного объема или
предварительно установленное давление. Когда легкие наполняются, вентиляция перестает выталкивать воздух в легкие. Тогда воздух
пассивно покидает легкие. Это похоже на выпуск воздуха из полного воздушного шара.

Настройки выбираются, когда пациента помещают на вентилятор. Эти настройки разные для каждого
пациенту в зависимости от его потребностей. Их выбирает пульмонолог, но под их контролем и контролем
Респираторный терапевт.

Режимы ИВЛ:

Как аппарат ИВЛ запрограммирован на выполнение вдоха.

• Контролируется: Аппарат ИВЛ обеспечивает дыхание, когда пациент не может дышать самостоятельно.
• Поддерживается: Пациент может дышать самостоятельно, но ему требуется небольшая помощь. Аппарат ИВЛ будет
  оказывают небольшое давление, чтобы увеличить объем естественного дыхания.
• Комбинация: Комбинация контролируемого и поддерживаемого дыхания, которая точно настраивает дыхание.

Аппарат ИВЛ осуществляет дыхание двумя способами:

1. Объем: Аппарат ИВЛ подает заданный объем воздуха при каждом вдохе.
2. Давление: Аппарат ИВЛ будет делать вдох, пока не будет достигнуто предварительно установленное давление.

Настройки вентилятора

• Концентрация кислорода: Количество кислорода, доставленного пациенту. Когда пациента нет
  получив добавленный кислород, уровень кислорода будет таким же, как в комнатном воздухе (21%).
• Дыхательный объем (Вт): Количество воздуха, подаваемого вентиляционным отверстием при каждом вдохе.
• Частота дыхания: Число вдохов, выдаваемых аппаратом ИВЛ пациенту в минуту.
• Давление: Предварительно установленное давление, которое вентилятор использует для создания объема воздуха.
• Время вдоха / поток: Управляет продолжительностью вдоха пациентом. Цель состоит в том, чтобы смоделировать нормальный
  паттерн дыхания.
• Мертвое пространство: Дополнительная трубка в контуре вентиляции, задерживающая выдыхаемый углекислый газ (CO2) при
  пациент выдыхает.CO2 влияет на баланс pH в кровотоке. Респираторный терапевт добавит
  или вычтите трубки из контура вентилятора, чтобы отрегулировать уровни CO2 и сохранить их в пределах нормы
  пределы.
• ПДКВ: (положительное давление в конце выдоха) добавляет небольшое противодавление пациенту
  выдыхает, что помогает держать легкие открытыми.
• Чувствительность или триггер: Управляет тем, насколько сильно и насколько легко пациенту нужно будет вдохнуть, чтобы подать сигнал о
  выпустить, что они хотели бы дополнительных вдохов
  выше установленной частоты дыхания .

Вентилятор и мониторинг пациента

Наблюдение за пациентом и проверка аппаратов ИВЛ обычно проводятся в больнице каждые 4 часа. Это
Важно гарантировать правильную работу аппарата ИВЛ и знать, есть ли проблемы с пациентом. Такие как:

• Пациенту необходимо отсосать
• Пациенту требуется лечение дыхания
• оборудование работает исправно
• он также помогает защитить от случайных изменений, которые могут произойти с элементами управления

Ниже приведены примеры некоторой информации, которую контролирует респираторный терапевт

End-Tidal Volume (Vte): Возвращает ли легкие пациента к вентилятору количество воздуха с
выдох.

Общая частота дыхания: Сюда входят вдохи, подаваемые аппаратом ИВЛ, и возможность
самостоятельное дыхание, естественное дыхание пациента.

Пиковое давление вдоха (PIP): Представляет наибольшее давление в груди и в
контур вентилятора, когда легкие наполнены воздухом.

Уровни кислорода: Это уровень кислорода в крови. Это считывает прибор, называемый пульсоксиметром.

Звуки дыхания: Звуки, которые издают легкие пациента при дыхании. Обычно вы можете услышать
урчание или приглушенное дыхание, когда пациенту нужно отсосать. Вы также можете почувствовать
грудь пациента для вибрации гула.

Усилие дыхания: Кажется, что ваш пациент испытывает затруднения при дыхании? Всегда проверять
ваш кислород и потребность в всасывании в первую очередь. Если это не помогает, вызовите респираторный
Терапевт.

Сигнализация

Аппарат ИВЛ оборудован сигнализацией безопасности. Звуковой сигнал раздастся, если вентилятор превысит или упадет.
ниже определенных пределов. Всегда в первую очередь смотрите на пациента и обращайте на него внимание. Во-вторых, обратитесь к аварийной ситуации.

1. Аварийный сигнал низкого давления: Указывает, что давление в контуре вентилятора упало. Низкий
   Аварийные сигналы давления обычно вызваны утечкой или отсоединением. Начните с пациента и работайте над своим
   путь к вентиляционному отверстию, проверяя надежность соединений.Это также может включать утечку на месте
   там, где трахеостомическая трубка входит в шею. Если им не хватает воздуха, отключите
   от пациента и проветрите его вручную с помощью реанимационного мешка (мешок AMbu). Тогда позвони
   за помощью.
2. Low Minute Ventilation (Ve): Этот сигнал будет звучать, когда количество воздуха, взятого за минуту
   падает ниже установленного значения. Он действует аналогично сигналу тревоги низкого давления и обычно указывает
   какая-то утечка или отключение в системе.
3. Авария по высокому давлению: Звучит, когда давление в контуре увеличивается. Это помогает
   защищать легкие от высокого давления, создаваемого аппаратом ИВЛ. Выделения, вода в
   трубки или изгибы трубки могут вызвать высокое давление. Отсосите пациента и ищите других
   источники. Если это не решит проблему, отключите пациента от контура и вручную
   проветривайте с помощью мешка AMbu. Тогда обратитесь за помощью.

Влага и увлажнение

Важно нагревать и увлажнять воздух, поступающий из вентилятора.Сухой холодный воздух может повредить
нежные ткани дыхательных путей и вызывают слизистые пробки. Тепло и влажность могут подаваться в 2 разных
способы:

1. HME: (теплообменники и влагообменники): Небольшое устройство фильтрующего типа, размещенное в вентиляционном контуре, которое улавливает
   тепло и влажность исходили от собственного дыхания пациента. Он сохраняет его в фильтре, а затем возвращает
   его пациенту при очередном вдохе.
2. Увлажнитель с подогревом: Внешний увлажнитель с подогревом, присоединяемый к вентилятору.Увлажнитель
   температура должна быть аналогична температуре тела 98,6 ° F или 37 ° C. Конденсат может собираться в
   трубку, и ее следует удалить, сливая воду.

Инфекционный контроль

Чтобы снизить вероятность заражения:

• Надевайте перчатки. — При прикосновении к контуру вентилятора или трахею.
• Вымойте руки — До и после контакта с пациентом.
• Носите маску — Если у пациента инфекционное респираторное заболевание или если вы больны и можете
  заразить пациента.

Меры предосторожности

• Безопасное использование всего оборудования.
• Не храните жидкости на аппарате ИВЛ.
• В больнице аппарат ИВЛ всегда подключается к красной розетке. Если больница
  теряет мощность, красные розетки подключаются к резервному генератору.

Рекомендации по зарядке инвалидных колясок

Кресла-коляски с электроприводом включают вентилятор, когда пациент находится в инвалидном кресле.Кресло и вентилятор
следует заряжать, когда пациент их не использует, а также по ночам. Ваша профессиональная
Терапевт и ваш респираторный терапевт научат вас заряжать кресло-коляску и
вентилятор.

Скачать PDF

Исправлено в июне 2016 г.

Механический вентилятор | LHSC

ВЕНТИЛЯТОР МЕХАНИЧЕСКИЙ

Большинству пациентов, поступающих в отделения интенсивной терапии, в какой-то момент при поступлении потребуется поддержка их дыхания с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.«Вентилировать» означает «дышать». Механический вентилятор — это аппарат, который дышит за пациента. Хотя термин «искусственный респиратор» иногда используется для описания аппарата искусственной вентиляции легких, это действительно неправильный термин. Слово «дыхание» означает «обмен газов».

Аппарат искусственной вентиляции легких обеспечивает дыхание пациентам, обычно с использованием положительного давления, чтобы облегчить дыхание или продвинуть его в легкие.

Мы можем полностью проветрить пациента и убедиться, что все его вдохи выполняются дыхательным аппаратом (а не пациентом). .Непрерывная принудительная вентиляция (CMV) — наиболее распространенный метод полной вентиляции пациента. При этом типе дыхания вентилятор настроен на гарантированное минимальное количество вдохов в минуту.

SIMV (синхронизированная прерывистая принудительная вентиляция) — еще один способ дышать для пациента. С SIMV пациент может дышать самостоятельно в промежутках между заданным количеством гарантированных вдохов. сверх механического дыхания. Пациенты могут либо полностью вентилироваться во время приема SIMV, либо у них может быть очень мало вдохов.Установка более низкой частоты дыхания заставляет пациента больше дышать самостоятельно

Поддержка давлением ( PSV или PS ) — это распространенный тип поддержки дыхания, который используется, когда пациенту требуется частичная поддержка. Мы часто используем это, когда состояние пациента начинает улучшаться, и мы хотим постепенно уменьшить количество поддержки со стороны аппарата ИВЛ. Наши нынешние аппараты ИВЛ обеспечивают поддержку давлением в режиме, называемом СПОНТ (спонтанный). Спонтанный означает, что пациент начинает собственное дыхание.

С поддержкой давлением аппарат ИВЛ создает положительное давление в дыхательных путях пациента, как только пациент начинает дышать. Это давление облегчает пациенту вдох и увеличивает объем дыхания.

Объем оказываемой поддержки давлением измеряется в см вод. Ст. И находится в диапазоне от 5 (минимальная поддержка) до 30 (полная поддержка). Пациенты, которым требуется всего 5-10 процедур поддержки давлением, могут быть готовы дышать без аппарата ИВЛ. Когда пациентам требуется более 15 единиц поддержки давлением, они обычно не готовы полностью оторваться от опоры аппарата ИВЛ.Поддержка давлением более 20 — это почти такая же поддержка, как и полная механическая вентиляция.

Контроль давления — это способ дать пациенту механическое дыхание, защищая легкие от слишком высокого давления. Контроль давления чаще всего сочетается с CMV (P — CMV).

Существует множество различных настроек аппарата ИВЛ, которые можно использовать для поддержки дыхания пациента.

Кислород (O2) добавляется в воздух, который используется для механической вентиляции.Большинству пациентов требуется более высокая концентрация кислорода, чем в нормальном атмосферном воздухе.

Когда мы вдыхаем, мы приносим в легкие свежий кислород. Обычно кислород составляет 21% всех газов в воздухе, которым мы дышим. При нормальном здоровье этого поступающего кислорода достаточно, чтобы поддерживать уровень кислорода в крови на уровне, отвечающем потребностям всех клеток. Концентрация кислорода в воздухе, которым мы дышим, называется FiO2 (доля вдыхаемого кислорода). Если пациент не получает дополнительного кислорода, мы часто говорим, что у пациента FiO2 составляет.21 (21%) или «Комнатный воздух» (мы с вами дышим комнатным воздухом, если у нас нет дополнительного кислорода).

Пациент, получающий кислород более 0,21 (21%), получает дополнительный кислород или кислородную терапию . Большинству пациентов в CCTC потребуется FiO2 0,3–5. Пациентам, которые очень больны, потребуются более высокие уровни.

Кислород в крови измеряется с помощью анализа крови, который называется « газ крови ». Концентрация молекул кислорода в крови называется PaO2.Мы также можем измерить количество кислорода, связанного с гемоглобином в красных кровяных тельцах. Это называется насыщением кислородом (или SAT) . Если количество кислорода в крови ниже нормы, у пациента гипоксемия (низкий уровень кислорода в крови) .

Гемоглобин — это белок, содержащийся в эритроцитах. В каждом эритроците содержится около 300 молекул гемоглобина. Каждый гемоглобин может прикрепить к своей стенке максимум 4 молекулы кислорода. Если каждая молекула гемоглобина несет максимальное количество молекул кислорода, показание насыщения кислородом составляет 100% (не может быть лучше этого).Обычно мы стараемся поддерживать сатурацию кислорода в пределах 92-98%. Мы можем снизить его у некоторых пациентов, например, у тех, кто страдает хроническими заболеваниями легких, или у пациентов, которым требуется очень высокий уровень кислорода.

Мы можем периодически измерять насыщение кислородом, анализируя «газы крови» из образца артериальной крови. Это лабораторный тест, который измеряет уровни кислорода, углекислого газа, pH и бикарбонатов в крови. Это проще всего сделать, когда у пациента установлен постоянный катетер в артерии (называемой артериальной линией).Артериальные линии также обеспечивают непрерывное измерение артериального давления.

Мы постоянно измеряем сатурацию кислорода у большинства пациентов в CCTC. Для этого на палец или лоб пациента прикрепляют или прикрепляют датчик насыщения кислородом. Датчик насыщения кислородом (датчик SAT) отражает луч инфракрасного света в кровеносные сосуды. Свет, отражающийся от красных кровяных телец, будет иметь разную длину волны в зависимости от количества присоединенного кислорода. Эта информация используется для отображения непрерывного показания насыщения кислородом (SPO2).

Если уровень кислорода у пациента остается низким, несмотря на более высокие концентрации вдыхаемого кислорода, нам может потребоваться увеличить давление в легких, чтобы маленькие воздушные мешочки оставались открытыми. Этот тип давления поддерживается в конце выдоха и называется положительным давлением в конце выдоха ( PEEP).

Минутный объем , также называемый Минутная вентиляция, — это общий объем воздуха, который входит и выходит из легких за минуту.Его измеряет вентилятор. Углекислый газ выводится во время выдоха (когда производится минутный объем). Если количество углекислого газа в крови пациента увеличивается, нам необходимо настроить вентилятор так, чтобы он подавал больше воздуха в минуту и ​​выходил (увеличивайте минутный объем). Самый простой способ сделать это для пациента, получающего вдох от аппарата ИВЛ, — увеличить частоту дыхания (AC или SIMV).

Двуокись углерода — это один из продуктов жизнедеятельности, который производят все клетки тела в процессе обмена веществ.Это слабая кислота. Углекислый газ попадает в кровоток из метаболизирующих клеток и переносится в легкие. Когда мы выдыхаем, углекислый газ выводится из организма. Если мы не дышим достаточно, чтобы удовлетворить наши потребности, уровень углекислого газа в кровотоке увеличится. Мы регулируем объем предлагаемой нами искусственной вентиляции легких так, чтобы уровни углекислого газа и pH пациента (показатели кислотности) были близки к норме.

В воздухе, которым мы вдыхаем, очень мало углекислого газа.Если мы измеряем уровень углекислого газа на входе в дыхательную трубку, концентрация будет быстро падать, когда мы делаем вдох.

Во время выдоха уровень углекислого газа повышается, поскольку мы выдуваем его из нашего тела. Мы часто измеряем количество углекислого газа в выдыхаемом пациентом воздухе. Мы измеряем его в самом конце вдоха, чтобы контролировать эффективность механической вентиляции. Это называется CO2 в конце прилива.

Дыхательный объем — это размер выдыхаемого воздуха пациентом.Он измеряется в кубических сантиметрах воздуха.

Последняя редакция: 31 октября 2018 г.

Механический вентилятор — младенцы: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

ПОЧЕМУ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ МЕХАНИЧЕСКИЙ ВЕНТИЛЯТОР?

Аппарат ИВЛ используется для поддержки дыхания больных или недоношенных детей. Больные или недоношенные дети часто не могут самостоятельно дышать. Им может потребоваться помощь вентилятора, чтобы обеспечить легкие «хорошим воздухом» (кислородом) и удалить «плохой» выдыхаемый воздух (углекислый газ).

КАК ИСПОЛЬЗУЕТСЯ МЕХАНИЧЕСКИЙ ВЕНТИЛЯТОР?

Аппарат ИВЛ — это прикроватный аппарат. Он прикреплен к дыхательной трубке, которая вводится в дыхательное горло (трахею) больных или недоношенных детей, которым требуется помощь при дыхании. Лица, осуществляющие уход, могут отрегулировать вентилятор по мере необходимости. Корректировки производятся в зависимости от состояния ребенка, измерений газов крови и рентгеновских снимков.

КАКОВЫ РИСКИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕХАНИЧЕСКОГО ВЕНТИЛЯТОРА?

У большинства детей, которым требуется искусственная вентиляция легких, есть проблемы с легкими, в том числе незрелые или больные легкие, которые могут получить травму.Иногда доставка кислорода под давлением может повредить хрупкие воздушные мешочки (альвеолы) в легких. Это может привести к утечке воздуха, из-за чего аппарат ИВЛ может затруднить дыхание ребенка.

• Самый распространенный тип утечки воздуха возникает, когда воздух попадает в пространство между легким и внутренней грудной стенкой. Это называется пневмотораксом. Этот воздух можно удалить с помощью трубки, помещенной в пространство, до тех пор, пока пневмоторакс не заживет.
• Менее распространенный вид утечки воздуха возникает, когда в легочной ткани вокруг воздушных мешочков обнаруживается множество крошечных карманов воздуха.Это называется интерстициальной эмфиземой легких. Этот воздух нельзя удалить. Однако чаще всего она проходит сама по себе.

Долгосрочное повреждение может также произойти из-за того, что легкие новорожденного еще не полностью развиты. Это может привести к хроническому заболеванию легких, которое называется бронхолегочной дисплазией (БЛД). Вот почему воспитатели внимательно следят за малышом. Они будут стараться «отучить» ребенка от кислорода или уменьшать настройки вентилятора, когда это возможно. Степень поддержки дыхания будет зависеть от потребностей ребенка.

Отсасывание через эндотрахеальную трубку новорожденных, находящихся на ИВЛ

Введение

Эндотрахеальная интубация предотвращает кашлевой рефлекс и нарушает нормальную слизисто-цилиарную функцию, тем самым увеличивая выработку секрета в дыхательных путях и снижая способность выводить секрет.

Отсасывание через эндотрахеальную трубку (ЭТТ) необходимо для удаления секрета и поддержания проходимости дыхательных путей, а, следовательно, для оптимизации оксигенации и вентиляции у пациента, находящегося на ИВЛ.

Отсасывание ЭТТ — обычная процедура, выполняемая интубированным младенцам. Целью отсасывания ЭТТ должно быть максимальное количество удаляемого секрета с минимальными побочными эффектами, связанными с процедурой.

Цель

Цель руководства — изложить принципы ведения младенцев, которым требуется отсасывание ЭТТ, для врачей отделения бабочек Королевской детской больницы.

Определение терминов

• Эндотрахеальная трубка (ЭТТ) : катетер для дыхательных путей, вводимый в трахею (дыхательное горло) через рот или нос при эндотрахеальной интубации.В Butterfly Ward это обычно без наручников.
  
• Эндотрахеальная интубация : Установка трубки в трахею для поддержания открытых дыхательных путей у пациентов, которые не могут дышать самостоятельно или не могут самостоятельно дышать.
  
• Всасывание ЭТТ : процесс приложения отрицательного давления к дистальному отделу ЭТТ или трахеи путем введения отсасывающего катетера для удаления избыточных или аномальных выделений.
  
• Oropharygyl Suction : Всасывающий катетер через рот для удаления секрета.
  
• Аспирация носоглотки : аспирационный катетер вводится через нос для удаления секрета.
  
• PIP : Пиковое давление вдоха
  
• HFOV : Вентиляция с высокочастотными колебаниями
  
• HFJV : Высокочастотная струйная вентиляция
  
• Открытое отсасывание : Отсасывание выполняется путем отсоединения ЭТТ пациента от вентиляционного устройства во время процедуры и последующего его повторного подключения в соответствии с процедурой.
• Закрытое отсасывание : Встроенный отсасывающий катетер подключается к вентиляционному контуру, и процедура отсасывания ЭТТ может выполняться без отключения пациента от вентиляционного контура.
  
• ET CO ₂ : Мониторинг углекислого газа в конце прилива — это уровень углекислого газа в выдыхаемом воздухе, который дает оценку вентиляции
  
• Чрескожный Co ₂ : Измеряет парциальное давление углекислого газа на поверхности кожи, чтобы иметь возможность оценить его, в качестве альтернативы обычному забору артериальной крови.
  
• Обычные режимы вентиляции : основной режим инвазивной вентиляции, используемый для обеспечения респираторной поддержки новорожденных.
• Режим TTV + : Целевой дыхательный объем — это режим вентиляции, который устанавливается на вентиляторах, используемых на Butterfly, и направлен на снижение риска повреждения легких ребенка.
  
• Neopuff : реанимационное устройство с тройником, в котором можно установить пиковое давление на вдохе и положительное давление в конце выдоха.
  
• Оксид азота : Ингаляционный селективный легочный вазодилататор, который используется вместе с ИВЛ для лечения гипоксической дыхательной недостаточности, связанной с легочной гипертензией.
• Набор : Относится к маневрам, которые помогают раскрыть спавшиеся альвеолы.
  
• Прекращение набора : Относится к коллапсу альвеол, в данном случае после процедуры аспирации.
  
• СИЗ : Средства индивидуальной защиты. Для процедуры образования аэрозоля, такой как открытое отсасывание, потребуется маска, очки и перчатки.
  

Оценка

Отсасывание ЭТТ должно основываться на клинической оценке младенца.Вдыхаемый газ нагревается и увлажняется (что снижает количество высыхающих выделений и закупоривает дыхательные пути).

Проведите аускультацию с помощью стетоскопа до и после отсасывания ЭТТ, чтобы оценить необходимость и эффективность процедуры.

Внимательно наблюдайте за младенцем до, во время и после процедуры, чтобы оценить исходный уровень, острые физиологические изменения и восстановление. Параметры для наблюдения:

• Насыщение кислородом
• Частота пульса
• Частота дыхания
• Артериальное давление (где возможно)
• ETT CO ₂ или чрескожный CO ₂
• Мониторинг респираторной функции (при обычных режимах вентиляции), включая поток, давление , дыхательный объем и минутный объем
  

Клинические показания для аспирации ЭТТ

• Обесцвечивание
  
• брадикардия
  
• Тахикардия
  
• Отсутствие или уменьшение движения грудной клетки
  
• Видимые выделения при ЭТТ
  
• Повышенное ЭТТ CO ₂ или чрескожное CO ₂
• Раздражительность
  
• Грубое или приглушенное дыхание
  
• Повышенная работа дыхания
  
• Колебания артериального давления
  
• Недавняя история большого количества густых / вязких выделений
  

Эффективность аспирации ЭТТ следует оценивать после процедуры, наблюдая:

• Улучшение звуков дыхания
• Удаление секрета
• Повышение насыщения кислородом, чрескожный CO ₂ , частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания
• Снижение работы дыхания, улучшение движений грудной клетки
  

Измерение длины всасывания

Всасывание должно доходить только до конца ЕТТ и никогда не должно превышать 0.5 см за кончик ЭТТ, чтобы предотвратить раздражение и повреждение слизистой оболочки.

Измерение длины до всасывания должно быть предварительно определено в начале смены. Длина определяется по сантиметровым отметкам на ETT; и добавив длину дополнительного пространства адаптера ЕТТ (обычно 1-1,5 см). Если пациент находится на HFOV или HFJV, учитывайте разную длину аспирационных адаптеров.

Оборудование

• Функционирующий настенный аспирационный агрегат с подсоединенной аспирационной трубкой

• Это необходимо проверять в начале смены каждой медсестринской смены и перед каждой процедурой

• Давление всасывания при -80-100 см вод. Ст. ₂ O.Давление всасывания может быть ниже для маленького или нестабильного младенца или выше для удаления густых или вязких выделений. Максимальное давление не должно быть выше -200 см вод.
  отсасывающие катетеры

• Neopuff настроены на соответствующие настройки (проверяются в начале смены)

• Отсасывающий катетер для открытого отсоса (соответствующие размеры см. в таблице ниже)
  

• Отсасывающее устройство для закрытого отсоса (закрытая отсасывающая система Halyard для новорожденных / педиатров) В контур необходимо добавить адаптер ETT. Снимите оригинальный адаптер и установите новый адаптер Fr соответствующего размера, который входит в комплект. Используйте приведенную ниже таблицу, чтобы выбрать правильный размер всасывающего устройства в линию.
  и отметьте правильную глубину для введения катетера.

• Ампула с физиологическим раствором, шприц на 1 мл и тупая игла (если требуется промывание физиологическим раствором)

Управление

Процедура открытой аспирации на Butterfly

• Отрегулируйте настройки аппарата ИВЛ до исходного уровня предварительного аспирации (если настройки были отрегулированы), когда на это указывает стабилизация сатурации кислорода и частоты сердечных сокращений младенца.
• По возможности, для выполнения этой процедуры требуется два врача. Если врач сочтет это безопасным, он / она может провести процедуру без посторонней помощи и в этой ситуации должен предупредить других ближайших сотрудников о том, что происходит отсасывание ЭТТ.
• Объясните родителям, что должно произойти.
• Определите размер отсасывающего катетера.
• Проверить давление всасывания (см. Оборудование).
• Предварительное отключение сигналов тревоги.
• Оба врача проводят гигиену рук и надевают СИЗ (перчатки на обеих руках, маску и очки).
• Защищая ключевые части, лечащий врач прикрепляет отсасывающий катетер подходящего размера к отсасывающей трубке. Убедитесь, что отсасывающий катетер не касается ничего, что может его загрязнить, например постельное белье.
• Соблюдайте физиологические параметры предварительного всасывания.
• Когда основной врач и ассистент готовы, ассистент отсоединяет ЭТТ от трубки вентилятора на адаптере ЭТТ.
• Врач-терапевт вводит отсасывающий катетер на заданную длину, следя за тем, чтобы катетер прошел только на длину ЭТТ.
• Применяя отрицательное давление, врач-терапевт осторожно вращает отсасывающий катетер, когда он выводится из ЭТТ.
• Отрицательное давление следует применять только тогда, когда отсасывающий катетер выводится из ЭТТ.
• Продолжительность отрицательного давления не должна превышать 6 секунд, чтобы предотвратить гипоксемию
• Повторяющиеся катетерные проходы не используются, если объем секрета не указывает на другой проход, или если врач не определит, что необходим еще один проход
• Чтобы предотвратить случайную экстубацию, ассистент осторожно удерживает голову младенца в устойчивом положении и удерживает ЭТТ, пока врач-терапевт отсасывает ЭТТ.
• Помощник повторно подключает трубку вентилятора к ЭТТ после завершения всасывания ЭТТ и продолжает обеспечивать сдерживание и комфорт младенцу.
• Дайте младенцу отдохнуть перед ротоглоточной и носоглоточной аспирацией. Врач-терапевт отсасывает ротоглотку и носоглотку младенца, обеспечивая удаление секрета. Для отсасывания ротоглотки можно использовать трубку размера 8 или 10 FG.
• Наблюдайте за физиологическими параметрами младенца после отсасывания.
• Используйте небольшое количество стерильной воды, если необходимо, чтобы удалить секрет из аспирационной трубки.
• Отключить вакуумное давление. Утилизируйте загрязненный катетер, снимите перчатки и выполните гигиену рук.
• Убедитесь, что младенец находится в удобном и безопасном положении.
• Задокументируйте эффективность и толерантность к отсасыванию в соответствии с технологической схемой в EMR
• Если младенцу требуется отсасывание ЭТТ, и можно безопасно выполнить отсасывание с одним клиницистом, процедура такая же, как указано выше, однако первичный клиницист потребуется отсоединить ЭТТ от аппарата ИВЛ и зафиксировать трубку той же рукой.Всасывающий катетер нужно будет ввести в катетер «чистой» рукой. Особое внимание уделяется стабилизации ЭТТ и головы младенца, чтобы ребенок случайно не экстубировал себя.

Процедура для техники закрытого отсасывания на Butterfly

• Отрегулируйте настройки вентилятора до исходного уровня предварительного отсасывания (если настройки были отрегулированы), когда на это указывает стабилизация сатурации кислорода и частоты сердечных сокращений младенца.
• Эта процедура безопасна для выполнения одним врачом.
• Объясните родителям, что должно произойти.
• Определите размер отсасывающего катетера
• Проверьте давление отсасывания (см. Оборудование)
• Врач проводит гигиену рук и надевает перчатки.
• Снимите синий колпачок с конца всасывающей системы и подсоедините к настенной всасывающей трубке.
• Разблокируйте устройство, подняв белый регулирующий клапан всасывания и повернув его на 180 градусов.
• При промывании солевым раствором закапайте NaCl 0.9% шприцем на 1 мл через порт для лаважа. Затем закапайте 0,3–0,5 мл воздуха, чтобы промыть 0,9% NaCl в трубку.
• Введите катетер на необходимую глубину, соответствующий цвет будет виден в окошке у порта лаважа (это будет работать, только если ЭТТ не была обрезана). Цифры на отсасывающем катетере должны совпадать с соответствующим номером на ЭТТ (см. Таблицу ниже).
• Выполните отсасывание, нажав на клапан управления отсасыванием, и вытащите катетер на полностью выдвинутую длину.
• При необходимости повторите.
• По завершении, чтобы очистить катетер от секрета, нажмите на регулирующий клапан всасывания перед медленной закапыванием NaCl через порт для лаважа. Затем продуйте воздух, чтобы полностью очистить систему от NaCl. Снимите шприц и закройте порт для промывания.
• Убедитесь, что младенец находится в удобном и безопасном положении.
• Задокументируйте эффективность и толерантность к отсасыванию в технологических схемах в EMR.
• Заменяйте закрытую всасывающую систему еженедельно и прикрепляйте предусмотренную наклейку, определяющую следующую замену.

Обратите внимание, что если вы собираетесь обрезать ЕТТ, сделайте это до присоединения закрытой аспирационной системы. Если вам нужно обрезать ЕТТ после установки закрытой системы всасывания, удалите ее, замените оригинальный адаптер и прикрепите neopuff, обрежьте ЕТТ, а затем вставьте закрытую систему всасывания

Открытое и закрытое всасывание

Есть некоторые свидетельства того, что использование закрытый аспирационный метод во время механической вентиляции у новорожденных поможет сократить фазу декомпозиции вентиляции.

Закрытое отсасывание снижает риск заражения патогенами окружающей среды, уменьшает колонизацию вирусов и бактерий в вентиляционном контуре, а также надежно защищает медперсонал и медицинский персонал от воздействия жидкостей организма пациента. Поэтому целесообразно использовать эту технику при уходе за пациентами с инфекционными респираторными заболеваниями.

Осложнения аспирации ЭТТ

• Гипоксемия
• Ателектаз
• Брадикардия
• Тахикардия
• Повышение ЭТТ СО ₂

Снижение артериального давления 900u 900 объем

• Травма слизистой оболочки дыхательных путей
• Смещение ЭТТ
• Пневмоторакс
• Пневмомедиастинум
• Бактеремия
• Пневмония
• Пневмония
• Осложнения внутричерепного кровообращения
• Осложнения внутричерепного кровообращения :
  

  Обычный физиологический раствор с отсасыванием ЭТТ

  Промывание путем закапывания физиологического раствора в ЭТТ непосредственно перед отсасыванием ЭТТ:

  • Может помочь в удалении густых вязких выделений путем разжижения петли. вызывание и удаление этих выделений
  • Вызывает у младенца кашель, который может ослаблять и вытеснять выделения
  • Может смазывать ЕТТ
  • Может оказывать пагубное воздействие на ребенка — повреждает слизистую дыхательных путей, действует как инородное тело, не вызывает для эффективного кашля, поскольку голосовая щель остается закрытой у интубированного пациента, способствует колонизации нижних дыхательных путей.Его следует закапывать только грудным детям с густыми вязкими выделениями. Количество используемого физиологического раствора составляет 0,1-0,2 мл / кг .

    Оксигенация до / после отсасывания

    Оксигенация до и после отсасывания не должна быть рутинной, но:

    • Может снизить частоту гипоксемии и брадикардии, связанных с отсасыванием
    • Может вызвать гипероксемию, которая связана с повреждением свободных радикалов кислорода и ретинопатия недоношенных

    Каждого младенца следует оценивать индивидуально на предмет необходимости в этом.Это определяется клиническим состоянием младенца, реакцией на отсасывание ЭТТ и продолжительностью времени, которое требуется младенцу, чтобы восстановиться после отсасывания.

    FiO ₂ увеличивается на 10-20% по сравнению с исходным уровнем примерно за две минуты до отсасывания и продолжается после завершения отсасывания до тех пор, пока младенец не вернется к уровню насыщения кислородом перед отсасыванием. Следует позаботиться о том, чтобы FiO ₂ младенца снизился до исходного уровня как можно скорее после отсасывания ЭТТ.

    Если оксигенация младенца перед всасыванием гипоксична, или если у младенца наблюдается сильная гипоксия и брадикардия из-за всасывания ЭТТ, перед всасыванием ЭТТ можно использовать 100% кислород.Его следует уменьшить как можно скорее после завершения всасывания.

    Набор после отсасывания

    Каждого младенца следует оценивать индивидуально на предмет необходимости в этом. Это определяется реакцией младенца на отсасывание ЭТТ и продолжительностью времени, которое требуется младенцу, чтобы восстановиться после отсасывания.

    Рекрутмент после аспирации не должен быть обычным, , однако:

    • Может уменьшить ателектаз, связанный с аспирацией, и восстановить функциональную остаточную емкость (FRC) после аспирации.Гиперинфляция достигается за счет увеличения дыхательного объема (увеличения PIP).
    • Может привести к пневмотораксу из-за плохой или быстро меняющейся альвеолярной податливости. всасывание завершено или пока младенец не вернется к уровню насыщения кислородом перед всасыванием. Для младенцев, находящихся на ИВЛ в режиме TTV +, может также потребоваться увеличить заданный дыхательный объем на 1 мл / кг, если не происходит никаких изменений в доставленном PIP.Следует проявлять осторожность, чтобы обеспечить снижение PIP до исходного уровня как можно скорее после всасывания ЭТТ. Если насыщение кислородом не улучшается в течение двух минут после отсасывания, следует обсудить с медицинским персоналом повышение ПДКВ на 1 см вод. Ст.

      Предварительное отсасывание при гипервентиляции

      Каждого младенца следует оценивать индивидуально на предмет необходимости предварительного отсасывания гипервентиляции. Это определяется реакцией младенца на отсасывание ЭТТ и продолжительностью времени, которое требуется младенцу, чтобы восстановиться после отсасывания.

      Гипервентиляция с предварительным отсосом не должна быть обычным делом, но:

      • Может уменьшить гипоксемию, связанную с отсасыванием, и сократить время стабилизации и восстановления непосредственно перед отсасыванием и продолжается после завершения отсасывания до тех пор, пока младенец не вернется к уровню насыщения кислородом перед отсасыванием и уровня ЭТТ или чрескожного CO ₂ (если отслеживается).Следует позаботиться о том, чтобы скорость снизилась до исходного уровня как можно скорее после отсасывания ЭТТ.

        Документация

        Четко задокументировать в EMR:

        • ЭТТ отсасывается
        • Количество секрета в дыхательных путях
        • Цвет секрета в дыхательных путях
        • Толерантность к аспирации
        • Значимые события
          

        Уход в центре семьи

        В обязанности врача, ухаживающего за младенцем, которому требуется отсасывание ЭТТ, входит обеспечение понимания родителями причины процедуры, а также возможных осложнений.Родители могут помочь поддержать, содержать и утешить новорожденного, пока медсестра выполняет процедуру.

        Особые соображения

        Обезболивание / седация

        Некоторым младенцам может потребоваться болюсное введение болюса анальгезии или седативного средства перед отсасыванием, если ожидается необходимость, однако неотложное отсасывание не следует откладывать. Необходимость этого вмешательства основана на клинической оценке. Меры по обеспечению комфорта при кормлении, такие как размещение и сдерживание, также следует использовать после процедуры отсасывания.

        Открытое всасывание для HFOV и HFJV

        Для HFOV и HFJV используйте всасывающий патрубок (закрытый всасывающий патрубок) на конце ETT.

        Открытое отсасывание может быть показано младенцам, получающим HFOV и HFJV, поскольку это может привести к более эффективному удалению густого секрета. Необходимость в этом вмешательстве не является рутинной, и при необходимости ее следует заказывать медицинским персоналом. Это процедура для двух человек.
        

        HFVO

        Для младенцев, получающих HFOV, среднее давление в дыхательных путях увеличивается на 2 см. Ч3O по сравнению с исходным значением примерно в течение двух минут после завершения всасывания или до тех пор, пока младенец не вернется к уровню насыщения кислородом перед всасыванием.Следует позаботиться о том, чтобы как можно скорее после отсасывания ЭТТ среднее давление в дыхательных путях снизилось до исходного уровня.

        HFJV

        Для младенцев, получающих HFJV, обычная частота вентиляции может быть увеличена на 1-2 вдоха выше исходного уровня непосредственно перед отсасыванием и продолжаться после завершения отсасывания до тех пор, пока ребенок не вернется к предвсасывающему уровню насыщения кислородом и чрескожному CO ₂ ( если отслеживается) уровень. Следует позаботиться о том, чтобы скорость снизилась до исходного уровня как можно скорее после отсасывания ЭТТ.

        При уходе за пациентами с HFJV в идеале струйный вентилятор следует приостановить во время отсасывания, а затем нажать кнопку ввода, когда процедура будет завершена. Этот шаг предотвращает отключение вентилятора во время всасывания с помощью сигналов тревоги струйных вентиляторов. Однако в некоторых случаях это невозможно из-за нестабильности пациента, за которым вы ухаживаете. Нет необходимости отсоединять от вентилятора, так как вы можете всасывать через порт трубки вентилятора.Убедитесь, что после процедуры пациент хорошо шевелится грудью и горит лампочка готовности, прежде чем покинуть кровать пациента.

        Оксид азота

        Следует избегать отключения контура вентиляции при терапии iNO, поэтому использование всасывающего порта на линии является наиболее подходящим. Отсасывание ЭТТ следует проводить быстро, чтобы избежать нарушения рекрутирования легких.

        Инфекционный контроль

        Используйте асептические методы и средства индивидуальной защиты.Всасывающие катетеры следует выбрасывать после каждого случая всасывания, чтобы снизить риск занесения инфекции.

        Если процедура образования аэрозоля проводится у пациента с соблюдением мер предосторожности, связанных с выделением капель, увеличьте их до мер предосторожности, связанных с воздушно-капельным путем, надев маску N95 / P2, по крайней мере, на время процедуры.