Защитное кольцо глотки: Кольцо Пирогова-Вальдейера

Физиология глотки

Клиническая физиология глотки

Глотка, являясь частью пищепроводного и дыхательного путей, участвует в следующих жизненно важных функциях: акт приема пищи (сосание и глотание), дыхательной, защитной и речевой.

Прием пищи в первые месяцы жизни ребенка возможен лишь с помощью двигательного акта сосания. При сосании органами полости рта создается отрицательное давление в пределах 100 мм. рт.ст., благодаря чему жидкость втягивается в полость рта. Мягкое нёбо в момент сосания оттягивается книзу и сближается с корнем языка, закрывая полость рта сзади, что позволяет дышать носом. После насасывания жидкости в ротовую полость прерывается сосание и дыхание и происходит акт глотания, затем возобновляется дыхание, и жидкость вновь насасывается в полость рта. У взрослых после прежевывания формируется пищевой комок в области корня языка.

Возникающее при этом давление на корень языка вызывает акт глотания — сжиматели глотки сокращаются в виде перистальтики, мышцы мягкого неба и нёбных дужек. Глотание — сложный координированный рефлекторный акт, обеспечивающий продвижение пищи из полости рта в пищевод. В акте глотания участвуют мышцы языка, глотки и гортани, движение которых происходит согласованно и в определенной последовательности. В акте глотания различают три фазы, следующие одна за другой без перерыва: ротовую — произвольную, глоточную — непроизвольную (быструю) и пищеводную — непроизвольную (медленную).

•  Первая фаза акта глотания произвольная — подъемом языка пищевой комок продвигается за передние дужки — находится под контролем коры головного мозга и осуществляется благодаря импульсам, идущим из коры к глотательному аппарату.

•  Вторая фаза — продвижение пищевого комка по глотке к входу в пищевод — непроизвольная, является безусловным рефлексом, возникающем при раздражении рецепторов мягкого нёба и глотки. Поражение рецепции слизистой оболочки верхнего отдела глотки может нарушить акт глотания, так как прерывается рефлекторная дуга. Такое явление можно наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки глотки. В начале второй фазы гортань поднимается, надгортанник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вестибулярные складки, суживая вестибулярный отдел гортани. В результате сокращения мышц нёбных дужек, верхнего сжимателя глотки пищевой комок продвигается в среднюю часть глотки. В этот же момент мягкое нёбо поднимается и оттягивается назад, прижимается к задней стенке глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В среднем отделе глотки средний и нижний сжиматели охватывают пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка облегчается.
• Третья фаза — непроизвольная, длительная — приближение пищевого комка к входу в пищевод вызывает рефлекторное открытие входа в пищевод и активное продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтическому сокращению его мускулатуры. После освобождения глотки от пищевого комка восстанавливается исходное положение. Продолжительность акта глотания 6-8 с.. Акт приема пищи воздействует на многие физиологические функции в организме: дыхание, кровообращение, газообмен.

Механизм проглатывания жидкости несколько иной. Благодаря сокращению мышц дна полости рта, языка и мягкого нёба в полости рта создается настолько высокое давление, что жидкость впрыскивается в расслабленный верхний отдел пищевода и достигает входа в желудок без участия сжимателей глотки и мышц пищевода. Этот процесс длится 2-3 с..

На передней и задней поверхностях слизистой оболочки мягкого нёба, задней стенке глотки, язычной поверхности надгортанника имеются рассеянные вкусовые рецепторы, благодаря которым глотка выполняет вкусовую функцию. Имеется четыре вида вкусовых ощущений:

Вкусовые раздражения передаются барабанной струной (chorda tympani), языкоглоточным (n. glossopharyngeus) и блуждающим (n. vagus) нервами. У детей поверхность распространения вкусовых ощущений более обширна, чем у взрослых.

Речевая функция глотки

Речевая функция глотки состоит в резонировании звуков, возникающих в гортани. Формирование тембра голоса происходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазух и рта. Гортань создает звук определенной высоты и силы. Образование гласных и согласных звуков происходит в основном в ротовой и в меньшей степени в глоточной полостях. При произнесении гласных звуков мягкое нёбо отгораживает носоглотку от полости рта, согласные звуки произносятся при опущенном мягком нёбе.

Высота голоса и его тембровая окраска зависят не только от подвижной части резонаторов. Во многом эти свойства определяются формой и размерами твердого нёба.

Врожденные дефекты твердого нёба, возникновение в полости носа и носоглотки патологических процессов (аденоиды, полипы, новообразования, отек слизистой оболочки, парезы и параличи мягкого нёба и др.) приводят к патологическому изменению тембра голоса — гнусавости (rhinolalia) и искаженному произнесению звуков речи. Различают два вида гнусавости — открытую (rhinolalia aperta) и закрытую (rhinolalia clausa). При открытой гнусавости носоглотка и ротоглотка полностью не разобщаются, и между ними образуется широкая щель, через которую основная струя воздуха направляется в полость носа. Открытая гнусавость наблюдается при врожденных незаращениях твердого и мягкого нёба, дефектах твердого и мягкого нёба, укорочении мягкого нёба, порезах и параличах мягкого нёба.

При выключении носового резонатора развивается закрытая гнусавость. Она наблюдается при аденоидах, рубцовом сращении мягкого нёба с задней стенкойглотки, новообразованиях, хоанальных полипах.

 Дыхательная функция глотки

В дыхательной функции глотки участвуют все ее отделы.

При спокойном дыхании через нос нёбная занавеска свободно свисает вниз, касаясь корня языка, в результате чего ротовая полость отделяется от полости глотки. Однако при нарушении проходимости носа дыхание происходит через рот, нёбная занавеска поднимается, язык уплощается и опускается, пропуская воздушную струю.

Расслабление во время сна мускулатуры глотки, мягкого нёба и языка является основной причиной храпа (ронхопатии), которое обычно наблюдается у лиц с утолщенным мягким нёбом и удлиненным нёбным язычком, при отсутствии глоточного рефлекса и резком снижении тонуса мышц нёбного язычка и мягкого неба, а также у лиц, употребляющих алкоголь и много курящих.

Возникновению храпа способствует нарушение носового дыхания, например вследствие образования полипов носа, при аденоидах, искривлении перегородки носа, повышении массы тела у людей с короткой и толстой шеей и др.

Защитная функция глотки

Защитная функция глотки выражается в том, что при попадании в нее инородного тела или резко раздражающих веществ (химические и термические воздействия), происходит рефлекторное сокращение мускулатуры глотки, просвет ее сужается, что задерживает более глубокое проникновение раздражающего вещества. Одновременно расслабляются мышцы, расположенные выше инородного тела, что способствует его выталкиванию наружу.

В глотке воздух продолжает после полости носа согреваться и очищаться от пыли, которая прилипает к слизи, покрывающей стенки глотки, и вместе с ней удаляется отхаркиванием или проглатывается и обезвреживается в желудочно-кишечном тракте. В слизи и слюне содержатся лизосомальные и пищеварительные ферменты, медиаторы, антитела, микроэлементы, витамины. Защитную роль играют также лейкоциты и лимфоциты, проникающие в полость рта и глотки из кровеносных сосудов слизистой оболочки и лимфаденоидной ткани.

Физиология лимфаденоидного глоточного кольца

Лимфаденоидная (лимфатическая, лимфоидная) ткань представлена тремя структурными видами: массой зрелых лимфоцитов, среди которых относительно редко находятся фолликулы, представляющие собой шаровидной (овальной) формы с четкими границами скопления различной степени зрелости лимфоцитов и ретикулярная соединительная ткань в виде клеточной системы трабекул, поддерживающей массу лимфоцитов.

 Лимфатические структуры организма делят на три группы:

• лимфатическая ткань селезенки и костного мозга, находящиеся на пути общего тока крови. Её относят к лимфокровяному барьеру;

• лимфатические узлы, лежащие на пути тока лимфы. Их относят к лимфоинтерстициалъному барьеру. В лимфоузлах происходит выработка антител при инфицировании;

•  миндалины наряду с лимфоидными гранулами глотки и гортани, пейеровыми бляшками и солитарными фолликулами кишечника относят к лимфоэпителиальному барьеру, где происходит лимфоцитопоэз и образование антител, а также осуществляется тесный контакт между внутренней и внешней средой организма.

Лимфоидный аппарат в глотке расположен кольцеобразно, в связи с чем он получил название «лимфаденоидного глоточного кольца» Вальдейера-Пирогова. Образуют его две нёбные миндалины одна глоточная или носоглоточная, одна язычная и две трубные.

Встречаются скопления лимфоидной ткани на задней и боковых стенках глотки, в грушевидных синусах и в области желудочков гортани.

Имеется ряд признаков, отличающих нёбные миндалины от других лимфоидных образований глотки, что позволяет нёбным миндалинам занять особое место в физиологии и патологии лимфаденоидного глоточного кольца. Эти признаки следующие:

• В нёбных миндалинах имеются лакуны, переходящие в крипты, которые древовидно разветвляются до 4-5 порядка и распространяются на всю толщу миндалины, в то время как в язычной и глоточной миндалинах имеются не крипты, а борозды или расщелины без разветвлений.

• Лимфоэпителиальный симбиоз имеет свои особенности: во всех миндалинах, кроме нёбных, он распространяется только на их поверхность. В нёбных миндалинах лимфоидная масса контактирует с эпителием на большой поверхности стенок крипт. Эпителий здесь легко проницаем для лимфоцитов и антигена в обратную сторону, что стимулирует выработку антител.

• Нёбные миндалины окружены капсулой — плотной соединительнотканной оболочкой, покрывающей миндалину с латеральной стороны. Нижний полюс и зевная поверхность миндалины свободны от капсулы. Глоточная и язычная миндалины капсулы не имеют.

• В паратонзиллярной клетчатке верхнего полюса нёбных миндалин иногда располагаются слизистые железы Вебера, которые не сообщаются с криптами.

• Лимфаденоидная ткань с течением времени подвергается обратному развитию. Глоточная миндалина претерпевает инволюцию, начиная с 14-15 лет, язычная миндалина максимального развития достигает к 20-30 годам. Инволюция нёбных миндалин начинается также в 14-15 лет и сохраняется до преклонного возраста.

Основной функцией миндалин, как и других лимфатических органов — лимфатических узлов, селезенки, пейеровых бляшек кишечника и др., — является образование лимфоцитов — лимфопоэз. Лимфопоэз происходит в центрах фолликулов (зародышевые центры), затем при созревании лимфоциты оттесняются к периферии фолликулов, отсюда они попадают в лимфатические пути и общий ток лимфы, а также на поверхность миндалин. Кроме фолликулов, образование лимфоцитов может происходить и в окружающей фол¬ликулы лимфоидной ткани.

Изучение иммунологической роли нёбных миндалин доказало их участие в формировании иммунитета (образование антител), особенно в молодом возрасте. Этому способствует тот факт, что расположение нёбных миндалин на пути основных входных ворот для различных инфекционных возбудителей и токсических продуктов обеспечивает тесный контакт слизистой оболочки миндалин с бактериальным агентом, а это, в свою очередь, лежит в основе формирования иммунитета. Само строение крипт — их узость и извилистость, большая общая поверхность их стенок — способствует длительному контакту антигенов и лимфоретикулярной ткани миндалины.

Необходимо отметить, что, являясь иммунным (антителообра-зующим) органом, нёбные миндалины в физиологических условиях не приводят к значительной перманентной иммунизации организма. Нёбные миндалины составляют лишь незначительную часть лимфоэпителиального аппарата, расположенного в других органах. Способность нёбных миндалин образовывать антитела наиболее выражена в период до половой зрелости. Однако и у взрослых ткань миндалины может сохранять эту функцию.

Нёбные миндалины выполняют элиминационную функцию, участвуя в выведении лишнего количества лимфоцитов. Большая площадь соприкосновения лимфаденоидной ткани с эпителием в криптах играет важную роль в миграции лимфоцитов через поверхность слизистой оболочки миндалин, сохраняя постоянный уровень лимфоцитов в крови.

Многие исследователи признают ферментативную функцию миндалин глоточного кольца, в частности нёбных миндалин. Биохимические анализы позволили обнаружить в ткани миндалин, а также в мигрирующих лимфоцитах различные ферменты — амилазу, липазу, фосфатазу и др., содержание которых возрастает после приема пищи. Этот факт подтверждает участие нёбных миндалин в оральном пищеварении.

Лимфаденоидное глоточное кольцо имеет тесную связь с эндокринными железами — с тимусом, щитовидной железой, поджелудочной железой, корой надпочечников. Хотя нёбные миндалины не обладают эндокринными функциями, однако имеется тесная взаимосвязь в системе гипофиз — кора надпочечников — лимфатическая ткань, особенно до периода полового созревания.

Естественные факторы защиты в лечении воспалительных заболеваний глотки и лимфаденоидного глоточного кольца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

10.21518/2079-701X-2017-16-33-37

С.А. АРТЮШКИН, д.м.н., профессор, Н.В. ЕРЕМИНА, д.м.н., профессор

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург

ЕСТЕСТВЕННЫЕ ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ

В ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛОТКИ И ЛИМФАДЕНОИДНОГО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА

Глотка и лимфаденоидные образования глотки обладают многообразными защитными механизмами, однако часто вовлекаются в воспалительный процесс. Важным естественным фактором поддержания нормального микробиома глотки является лизоцим. В статье приводятся данные об эффективном использовании факторов естественной защиты — лизоцима и пиридоксина для лечения острых воспалительных заболеваний с поражением слизистой оболочки глотки и лимфадено-идного глоточного кольца.

Ключевые слова: глотка, миндалины, микробиом, лизоцим, пиридоксин. S.A. ARTYUSHKIN, MD, Prof., N,V, EREMINA, MD, Prof.

Mechnikov North-Western State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Saint-Petersburg

NATURAL PROTECTIVE FACTORS IN THERAPY OF INFLAMMATORY PHARYNX AND LYMPHOID RING DISEASES

Pharynx and pharyngeal lymphadenoid elements possess diverse protective mechanisms, however, are often involved in the

inflammatory process. Lysozyme is important natural factor in the maintenance of normal pharyngeal microbiome. The article

presents the data about the efficient use of factors of natural protection of lysozyme and pyridoxine for the treatment of acute

inflammatory diseases with lesions of the mucous membrane of the pharynx and lymphadenoid pharyngeal ring.

Keywords: pharynx, tonsils, microbiome, lysozyme, pyridoxine.

Глотка и лимфаденоидные образования, ассоциированные с ее слизистой оболочкой, представляют аванпост дыхательного и пищепроводного трактов. Это определило многообразие защитных механизмов, участвующих в обеспечении иммунитетных функций, регулировании метаболизма и поддержании гомеостаза [1-3]. Воспаление представляет защитно-приспособительную реакцию для устранения повреждения (аНегаШ), повреждающего/патогенного фактора, образующихся активных веществ (ехиСа^о) и максимального восстановления в зоне повреждения (рго№га^о). Самоограничивающийся воспалительный процесс локально проявляется симптомами острых (острого фарингита, острого тонзиллита/тонзиллофарингита) и хронических (хронического фарингита, хронического тонзиллита) заболеваний.

По распространенности среди населения воспалительная патология глотки занимает лидирующие позиции. Острым фарингитом и острым тонзиллитом/острым тон-зиллофарингитом чаще болеют дети и молодые люди. Среди детей всех возрастов заболеваемость острым тонзиллитом составляет 82 на 1 000. Максимум заболеваемости острым тонзиллитом наблюдается в период 1 до 3 лет — 341 на 1 000 детей этого возраста, или 2/3 от всех острых тонзиллитов. У детей 7-18 лет заболеваемость острым тонзиллитом составляет 32 на 1 000 [4]. Среди молодых людей от 15 лет до 29 лет распространенность патологии глотки составила 269,3 на 1 000 населения, заболеваемость лидировала в общей ЛОР-заболеваемости этой возрастной группы, составив 49,4% [5]. Уровень заболеваемости хроническим тонзиллитом имеет существенные колебания: от 15 до 63% у детей и от 5-6 до 37% у

взрослых [6-10]. Среди часто болеющих детей хронический тонзиллит выявляется в 43% наблюдений [11]. Среди молодых людей в возрасте от 15 лет до 29 лет хронический тонзиллит диагностируется чаще другой хронической патологии глотки и регистрируется у 10,6% [12].

Слизистая оболочка человека обладает большим запасом прочности. Считается, что на уровне верхних дыхательных путей она практически непроницаема для многих патогенных микроорганизмов, кроме вирусов гриппа и менингококка. Важную охранительную роль играет устойчивая нормофлора, находящаяся в симбио-тическом отношении с макроорганизмом, обеспечивая ему надежную резистентность к колонизации как экзогенными патогенами, так и эндогенными условно-патогенными микроорганизмами [13].

Биотоп ротоглотки, особенно поверхности небных миндалин, представлен наиболее обильной разнообразной микрофлорой среди биотопов верхних дыхательных путей, начинает формироваться в первые сутки жизни и зависит от состояния биотопов матери. Так, у новорожденных здоровых матерей были высеяны Streptococcus spp. — в 92,1% и S. epidermidis — в 7,1%, а у детей от матерей группы риска — разнообразная флора: Streptococcus spp. — 57,1%, S. epidermidis — 7,1%, Enterobacteriaceae -28,5%, S. aureus — 7,3% [14]. Исследованиями микробиоты ротоглотки новорожденных отделения интенсивной терапии установлено преобладание патогенных и условно-патогенных микроорганизмов-контаминантов из окружающей среды: Escherichia spp. — 50,0%, Klebsiella spp. -33,3%, S. aureus — 16,6%, Enterococcus spp. — 16,6%, Streptococcus spp. — 16,6% [15]. Сравнительный анализ этих данных свидетельствует о появлении в микробиоте рото-

глотки золотистого стафилококка в 7,1% у детей группы риска и увеличении его высеваемости — в 16,6% у новорожденных отделения интенсивной терапии. В первые сутки жизни высеваемость S. aureus со слизистой оболочки ротоглотки составила 7,5%; 2,6Lg КОЕ/тампон [16], штаммы рода Staphylococcus (коагулазоотрицательные стафилококки) составили 27,5% в концентрации 2,9Lg КОЕ/тампон.

Основная микрофлора слизистой оболочки миндалин взрослых людей представлена различными видами стрептококков — 40,2% и стафилококков — 44,3% . Внутри рода Streptococcus наиболее часто встречаются виды S. mutans — 7,0%, S. salivarius — 7,8%, S. mitis — 3,5%, внутри рода Staphylococcus — S. aureus — 6,6%, S. warneri — 5,2%, S. haemolyticus — 4,8%. С небольшой частотой выделялись штаммы родов Micrococcus — 4,4% и Aerococcus — 5,2% [17].

Среди паразитирующих микроорганизмов слизистой оболочки миндалин наиболее часто факторы патогенности проявляют представители родов StaphyLococcus и Aerococcus, однако в 77,3% наблюдений в биоценозе здоровых людей наблюдается индифферентное межмикробное взаимодействие, что обеспечивает стабильность эуби-оза миндалин [13]. При гнойно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей среди микрофлоры слизистой оболочки глотки наиболее часто встречаются Streptococcus spp. (viridans), S. epidermidis, S. aureus, S. pyogenes, дрожжеподобные грибы (в т. ч. Candida albicans), E. coli, N. sicca, S.saprophyticus. Ведущая роль в обсемененности принадлежит грамположительным коккам — 67%: стафилококкам — 30,0% и стрептококкам — 29,4% [18]. Симбиотическое взаимодействие на уровне глотки проявляется феноменом колонизационной резистентности, поддерживаемой нор-мобиотопом и препятствующей проявлению патогенных свойств экзогенных и эндогенных возбудителей. Действие триггерных факторов, изменения внешней и внутренней среды организма приводит к подавлению нормофлоры биотопа, колонизации слизистой оболочки возбудителем за счет проявления его патогенных свойств, формированию инфекционного очага воспаления.

Формирование качественного и количественного состава нормальной микрофлоры в биотопе ротоглотки и миндалин определяется анатомо-физиологическими особенностями и степенью защищенности этого участка перекреста респираторного и пищепроводного трактов. Механизмы защиты реализуются посредством местных и общих реакций системы иммунитета. Основным фактором неспецифического естественного иммунитета, оказывающим влияние на поддержание нормобиотопа глотки, является лизоцим.

Первенство открытия лизоцима принадлежит русскому ученому, врачу и профессору кафедры гигиены Томского университета Павлу Николаевичу Лащенкову [19]. На основании проведенных экспериментов в 1909 г. им установлено бактерицидное действие куриного белка, обусловленного наличием особого вещества. Это открытие было опубликовано П.Н. Лащенковым в статье «О бактериоубивающем и о тормозящем действии куриного белка» журнала «Вестник гигиены» в 1910 г.

В 1922 г. английский бактериолог Александр Флеминг (A. Fleming), занятый поисками универсального антибиотика, обнаружил в носовой слизи больного простудным заболеванием вещество, которое при помещении на чашку Петри вызывало лизис колоний бактерий. Он же установил природу антибактериального вещества и дал ему название «лизоцим»: «лизо» — по способности лизи-ровать бактерии, «цим»/«зим» — поскольку вещество оказалось ферментом/энзимом. А. Флеминг открыл также новый вид мелких округлых бактерий, особенно чувствительных к лизоциму, назвав их Micrococcus lysodeikticus (deiktikos — способный показывать), и обнаружил большое количество лизоцима в слезах. Испытав некоторое разочарование в связи с тем, что лизоцим оказался неэффективным в отношении наиболее опасных бактерий, А. Флеминг все же открыл высокоэффективный антибиотик пенициллин, после чего интерес к лизоциму на время угас, пока не был выделен и очищен из куриного белка.

В 1962 г. Пьером Жолле и соавт. [20] была установлена последовательность 129 аминокислот в структуре лизоцима, а в 1965 г. английским профессором-биофизиком Дэвидом Чилтоном Филлипсом с помощью метода рентгеновской кристаллографии получена трехмерная структурная модель лизоцима, публично представленная на лекции Королевского института [21]. Лизоцим стал второй белковой структурой и первой ферментной структурой, полученной с помощью рентгеновской кристаллографии первым ферментом, содержащим полную последовательность всех двадцати стандартных аминокислот. Результаты исследований сыграли важную роль в понимании механизмов действия лизоцима.

Лизоцим является гликозидазой — мурамидазой (аце-тилмурамидаза), обладает гидролитической, бактериоста-тической и бактерицидной активностью, стимулирует фагоцитоз, пролиферацию Т- и В- лимфоцитов, фибробла-стов и антителообразование. Катализируя гидролиз глико-зидной связи между N-ацетилмурамовой кислотой и N-ацетилглюкозамином в пептидогликане клеточной стенки бактерий, лизоцим вызывает лизис микроорганизмов и бактериостаз. Наиболее выраженный эффект проявляется в отношении грамположительных бактерий, клеточная стенка которых содержит до 50-80% муреина — пептидо-гликана, на который воздействует лизоцим. Кроме ферментативной (мурамидазной) активности лизоцима описано и неферментативное действие на клетки — связывание с цитоплазматической мембраной и нарушение ее проницаемости, что обеспечивает выраженный антимикробный эффект и после потери мурамидазной активности. Мембранотропная активность лизоцима рассматривается как перспективная альтернатива использования при воспалительных заболеваниях антимикробных белков и пептидов [22] вместо широко распространенной и не всегда достаточно обоснованной антибиотикотерапии. Важными свойствами лизоцима при воспалении верхних дыхательных путей являются противовирусное и противогрибковое действие, а также ограничение размножения сапрофитов.

Лизоцим содержится почти во всех органах и тканях животных. В наибольшем количестве лизоцим присут-

ствует в лейкоцитах, особенно в макрофагах — 10 г/кг, слезной жидкости — 7 г/кг, слюне — 0,2 г/кг, грудном молоке — 400 мг/л, в плазме крови — от 2,7 до 9,0 мг/л [2], печени, суставных хрящах. В грудном молоке человека содержание лизоцима больше, чем в коровьем, и не снижается в период кормления ребенка. Лизоцим имеется в носовом секрете, слизи ротоглотки и гортаноглотки, мокроте нижних дыхательных путей, слизи желудочно-кишечного тракта. Лизоцим поступает в организм также алиментарным путем вместе с продуктами животного и растительного происхождения. Он содержится в некоторых овощах — репе, хрене, редьке, капусте. В пищевой промышленности используется в качестве консерванта -пищевой добавки Е1105. В кислой среде лизоцим устойчив к нагреванию до 80 °С, к трипсину и папаину.

Содержание лизоцима в биологических жидкостях и тканях организма подвержено колебаниям. В норме в сутки продуцируется до 500 мг лизоцима, однако период нахождения в плазме является коротким — 75% протеина удаляется в течение 1 ч преимущественно почками. Обычная концентрация лизоцима в плазме составляет от 4 мг/л до 13 мг/л, в моче здоровых людей можно определить только следы. Значительное повышение концентрации лизоцима в плазме и моче связано с рядом патологических состояний организма. Снижение титра лизоцима или исчезновение его из крови приводит к возникновению инфекционных заболеваний. Резкое снижение уровня эндогенного лизоцима наблюдается при нарушении равновесия между организмом и окружающей средой [23]. В детском возрасте способность к выработке лизоцима снижена, наряду со снижением уровня интерферона и Б!дА [24], чем может быть объяснено часто возникновение инфекций. Уменьшение содержания лизоцима в слюне сопровождается учащением воспалительных процессов в полости рта. При воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей происходит повышение слизеобразо-вания, что сопровождается снижением концентрации секреторного !дА, интерферона, лактоферрина и лизоцима, уменьшением антибактериальной, противовирусной активности слизистой оболочки. Поэтому использование лизоцима и лизоцим-содержащих препаратов в лечении воспалительных заболеваний глотки и лимфаденоидного глоточного кольца является обоснованным и перспективным.

Доказано иммуномодулирующее действие лизоцима, проявляющееся в нормализации функций нейтрофилов и макрофагов, факторов клеточного гуморального иммунитета [25]. Возможность регулирования микрофлоры различных биотопов с помощью лизоцим-опосредованной терапии, а также способность лизоцима ускорять заживление тканей обосновало целесообразность его использования при воспалительной патологии глотки и лимфа-деноидного глоточного кольца.

Одним из лизоцим-содержащих лекарственных препаратов является комбинированный препарат естественного антисептического вещества лизоцима и пиридокси-на гидрохлорида [26].

Входящий в состав препарата пиридоксин (РупСох1пит) является одной из форм витамина В6 — стимулятора обме-

на веществ, кофермента белков, участвующих в переработке аминокислот и регуляции усвоения белка. Пиридоксин необходим для выработки кровяных телец, гемоглобина, равномерного снабжения клеток глюкозой, синтеза большинства нейромедиаторов нервной системы, способствует улучшению памяти и настроения. Витамин В6 (пиридоксин, пиридоксаль, пиридоксамин) содержится во многих продуктах, особенно в зерновых ростках, грецких орехах, фундуке, шпинате, картофеле, моркови, цветной и белокочанной капусте, помидорах, клубнике, черешне, апельсинах, лимонах, мясных и молочных продуктах, рыбе, печени, яйцах, крупах, бобовых. При тепловой обработке продуктов значительная часть витамина В6 теряется.

Недостаточность этого коэнзима приводит к нарушению глютаминового обмена — возникает повышенная утомляемость, депрессивность, судороги, нарушение контроля экскреции гормонов гипоталамус-гипофизарной системы, наблюдается выпадение волос, трещины в углах рта, нарушение кровообращения, онемение конечностей, артрит, мышечная слабость. Недостаточность пиридокси-на наблюдается у больных коронарным атеросклерозом, туберкулезом (противотуберкулезные препараты фтива-зид и тубазид — антагонисты витамина В6).

При длительном употреблении витамина В6 в больших дозах могут появиться высыпания на коже, помутнение сознания, головокружение, судороги, снижение содержания белка в мышечной ткани и внутренних органах.

Суточная потребность в витамине В6 (пиридоксин, пиридоксаль, пиридоксамин) у взрослого человека равна 1,1-1,5мг, у беременных и кормящих женщин -2-2,2 мг, у детей первого года жизни — 0,3-0,6 мг; она повышается у больных, особенно инфекционных и лихорадящих, при приеме антибиотиков, противозачаточных средств, курении.

Пиридоксин в составе препарата обладает местным регенерирующим действием на слизистую оболочку, оказывает антиафтозный эффект. Пиридоксин в составе препарата не влияет на фармакологические свойства лизоцима. Действие лизоцима в составе препарата основано на его естественной антисептической активности и местных иммуномодулирующих свойствах.

Лизоцим и пиридоксин быстро всасываются из пищеварительного тракта, биологически активная форма депонируется в печени, мышцах, центральной нервной системе и других тканях организма. Пиридоксин попадает в материнское молоко, метаболизируется в печени и выводится с мочой. Лизоцим также выводится из организма с мочой.

Показаниями к применению препарата [26] являются инфекционно-воспалительные заболевания с поражением слизистой оболочки полости рта, глотки и гортани, соответствующие рубрикам МКБ-Х:

■ В00.2. Герпетический гингивостоматит и фаринготон-зиллит.

■ J06. Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации.

■ К05. Гингивит и болезни пародонта.

■ К12. Стоматит и родственные поражения.

■ K12.0. Рецидивирующие афты полости рта.

■ R13.7. Другие и неуточненные поражения слизистой оболочки полости рта.

В последние годы показания к применению препарата расширились, что обосновано как результатами ранее проведенных фундаментальных исследований лечебных свойств основных действующих компонентов этого средства, так и достаточной доказательной базой клинических исследований эффективности при различной патологии ЛОР-органов.

Глотки и лимфаденоидные образования глоточного кольца реагируют на внешние и внутренние раздражители одними из первых, что обуславливает их частое повреждение с развитием местного воспаления, купируемого в нормальных условиях специфическими и неспецифическими иммунными реакциями. В этих условиях нормобиом глотки, обладающий универсальным набором характеристик микробного антагонизма в защите своего биотопа, выступает в качестве «первой линии обороны» макроорганизма «хозяина». Клинически значимое острое воспаление с характерными местными признаками острого фарингита, острого тонзиллита/тонзиллофарингита возникает при большой силе внешнего раздражителя, в том числе и инфекционного агента, нарушениях в системе иммунитета в преморбидном периоде, на фоне вторичного иммунодефи-цитного состояния. По данным эпидемиологических исследований в этиологии острой патологии глотки и лимфаде-ноидного глоточного кольца превалируют вирусные инфекции. В детском возрасте от 70 до 90% острых тонзиллитов имеют вирусную природу; ведущую роль играет аденовирус — 50% и вирус Эпштейна — Барр — 30% [6, 27-30]. Доля Streptococcus pyogenes (ß-гемолитический стрептококк группы А, БГСА) в этиологии острого тонзиллита у детей «значительно уступает вирусным возбудителям» и составляет 15-30% [4] и у детей до 2 лет не превышает 3% [31]. У взрослых только 5-15% острых тонзиллофарингитов обусловлено БГСА, а после 45 лет вероятность стрептококковой этиологии воспаления глотки снижается [32, 33].

Дифференцировка вирусных и бактериальных поражений глотки по клиническим симптомам и лабораторным показателям в начальной стадии заболевания затруднительна. Для верификации наиболее значимого бактериального возбудителя острой патологии глотки — БГСА используют Стрептатест и культуральное исследование [4, 33, 34].

Бактериальное поражение глотки, особенно вызванное БГСА, обосновано требует назначения системной антибактериальной эффективной терапии для эрадикации возбудителя и профилактики связанных с БГСА осложнений. Однако назначение антибактериальной терапии при вирусных поражениях считается ошибочным, поскольку нарушает микробный биоценоз не только на уровне глотки, но и других областей, способствует приобретению сапрофитной флорой свойств патогенности, выработке антибиотикорезистентности патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Поэтому до уточнения этиологии заболевания при неосложненном течении острой патологии глотки рекомендовано местное и системное патогенетическое и симптоматическое лечение [33].

Лечебные свойства комбинированного препарата были продемонстрированы в ходе рандомизированного клинического исследования с участием 60 детей в возрасте от 3 лет до 6 лет, больных ОРЗ с явлениями острого ринофарингита [35].

В основной группе, состоявшей из 30 человек и получающих комплексную терапию с включением исследуемого препарата, в более ранние сроки наблюдалась нормализация температуры тела — по истечении 3,8 ± 1,2 суток по сравнению с 4,96 ± 1,1 сутками (р < 0,001) в группе из 30 человек, получавшей базовую терапию жаропонижающими препаратами, деконгестантами, муко-литиками. Купирование вялости наблюдалось у детей основной группы через 2,3 ± 1,2 суток по сравнению с 3,9 ± 1,1 сутками (р < 0,001) в контрольной, улучшение аппетита, соответственно, через 2,8 ± 0,9 суток по сравнению с 4,3 ± 1,3 сутками (р < 0,001). При приеме лизоцим-содержащего средства катаральные явления разрешались на 2 дня раньше, реже развивалась генерализация инфекции, реже возникали бактериальные осложнения и потребность в системной антибактериальной терапии -в 20% наблюдения против 63% в группе сравнения. Состояние микробиоценоза полости рта и глотки характеризовалось повышением титра и активности облигатной микрофлоры, снижением активности факультативных и остаточных микроорганизмов, нормализации баланса аэробно-анаробных популяций микроорганизмов, восстановления протеолиза и муцинообразования у пациентов в группе, принимавших препарат с лизоцимом [35]. Эти изменения свидетельствуют о нормализующем действии в отношении микробиома глотки у больных с острыми респираторными заболеваниями, что сопровождалось более ранним купированием симптомов заболевания и восстановлением слизистой оболочки глотки.

Благоприятный эффект от включения лизоцим-содер-жащего препарата в базисную схему лечения детей 3-5 лет, больных острым тонзиллитом с гнойными налетами на миндалинах заключался в уменьшении длительности лихорадочного периода на 1,7 суток, более раннем — на 2 суток, уменьшении выраженности гиперемии слизистой оболочки небных миндалин, уменьшении их размеров, исчезновении гнойных изменений миндаликовой ткани, более быстрой нормализации гематологических показателей и увеличения 5!дА в слюне [36]. Исследование демонстрирует более быструю синхронную нормализацию общих и местных клинических симптомов у больных острым тонзиллитом с гнойными налетами на миндалинах при дополнении базисного лечения препаратом.

У пациентов с хронической воспалительной патологией глотки и миндалин — хроническом фарингите и хроническом тонзиллите течение острых респираторных заболеваний бывает продолжительным с частыми рецидивами. Патогенетически это связано со снижением резервов системы иммунитета и дисбиозом ротоглотки — частым вегетированием патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Поэтому при остром воспалении верхних дыхательных путей у пациента с сопутствующей хронической патологией ЛОР-органов назначение антибак-

териальных препаратов должно быть строго обоснованным, с учетом необходимости сохранения микрофлоры нормального микробиома [37].

Включение описываемого препарата в схему лечения острых респираторных заболеваний у часто и длительно болеющих детей (п = 29, частота приема у детей 7-12 лет по 1 таблетке для рассасывания 4 раза в день и у детей старше 12 лет по 2 таблетки 3 раза в день) способствовало более быстрому купированию симптомов воспаления: интоксикации — в 1,2 раза, местных катаральных явлений — раньше на 3,5 дня по сравнению с группой контроля (п = 16) [38].

Последовательное применение в период ОРЗ у часто болеющих детей комбинированного препарата в течение 7-10 дней после местного антисептика в течение первых 7 дней также сократило период разрешения большинства симптомов, что сопровождалось нормализацией уровня э!дА в раннем периоде реконвалесценции [39].

Оценка местного лечения острого фарингита и обострения хронического фарингита у двух групп взрослых

людей 18-63 лет: 30 человек, принимавших лизоцим-содержащий препарат по 2 таблетки 3 раза в день, и 30 человек, принимавших пастилки для рассасывания амил-метакрезол (0,6 мг) + 2,4-дихлорбензиловый спирт (1,2 мг) по 1 таблетке 6 раз в день, показал сопоставимые результаты по срокам достижения клинического выздоровления. Однако ощущения дискомфорта в горле и выраженность сухого кашля после проведенного 8-дневного курса лечения оказалась меньше в группе, принимавших препарат с лизоцимом [37], что обусловлено сочетанием действия лизоцима и пиридоксина, не оказывающих неблагоприятного действия на состояние нормальной микрофлоры глотки и лимфаденоидного глоточного кольца.

Таким образом, лечение воспалительных заболеваний глотки и лимфаденоидного глоточного кольца с использованием естественных факторов защиты — лизоцима и пиридоксина позволяет сократить время достижения клинически значимого эффекта, сохранить нормальную микрофлору и обеспечить лучшее протекание репаратив-ных процессов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хронический тонзиллит и ангина. Иммунологические и клинические аспекты / Под ред. проф. С.А. Карпищенко и С.М. Свистушкина. Изд. 3-е испр. и доп. СПб.: Диалог, 2017. 264с.

2. Иммунология и аллергология для ЛОР-врачей: руководство для врачей. Под ред. Д.К. Новикова. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. 512с.

3. Вишняков В.В. Оториноларингология: Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.

4. Клинические рекомендации. Острый тонзиллит у детей (пересмотр 2016). Союз педиатров России. 2016. 24 с.

5. Кунельская Н.Л., Скрябина Л.Ю. Клинические особенности патологии ЛОР-органов у студентов. Лечебное дело, 2012, 1: 23-28.

6. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии. СПб.: ЭЛБИ, 2003. 123 с.

7. Черныш А.В., Гофман В.Р, Мелконян Э.Р.

О патогенезе хронического тонзиллита. Российская оториноларингология, 2002, 2(2): 51-57.

8. Мальцева Г.С., Рязанцев С.В. Системная антибактериальная терапия при хроническом тонзиллите. Российская оториноларингология. 2009, Прил. 2: 106-113.

9. Портенко ГМ., Портенко Е.П, Шматов Г.П. Информационная технология в решении проблемы хронического тонзиллита. Тверь: Ред-изд. центр Твер. гос. мед. ун-та, 2016. 194 с.

10. Оториноларингология: Национальное руководство, краткое издание. Под ред. чл.-корр. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.

11. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология: Учебник. 3-е изд. пере-раб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.

12. Скрябина Л.Ю. особенности патологии ЛОР-органов у лиц молодого возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук. 2003.

13. Бухарин О.В. Экология микроорганизмов человека. Под ред О.В. Бухарина. Екатеринбург: УрО РАН, 2006. 480 с.

14. Сенцова Т.Б., Яцык ГВ., Хан Э.Р. Нормативные показатели формирования микробиоценоза у новорожденных детей. Педиатрия, 1996, 1: 10-13.

15. Кудинова Т.И., Воропаева С.Д., Майорова В.Н. Распространенность устойчивых к антибиоти-

кам микроорганизмов у новорожденных в отделении интенсивной терапии. Антибиотики, 1984, 29(5): 382-385.

16. Бочков И.А. Особенности формирования аутофлоры у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде (эпидемиологические и микробиологические аспекты): автореферат дисс. … докт. мед. нак. М., 1998.

17. Хуснутдинова Л.М. Межбактериальные взаимодействия на слизистой оболочке миндалин человека: автореферат дисс. канд. мед. наук. Оренбург, 2004.

18. Миронов А.Ю., Савицкая К.И., Воробьев А.А. Условно-патогенные микроорганизмы при заболеваниях дыхательных путей у больных региона Московсой области. Журн. микробиологии, 2000, 1: 81-84.

19. Вавилова Т.П., Медведев А.Е. Биологическая химия. Биохимия полости рта: Учебник. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2016. 560 с.

20. Биохимия: Учебник. Под ред. Е.С. Северина. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2016. 768 с.

21. Johnson LN. The early history of lysozme. Nat Struct Mol Biol, 1998, 5(11): 942-944. D0I:10.1038/2917.PMID 9808036.

22. Го Даньян, Антимикробное действие и экологическая рль полифункциональных белков: автореф. дисс…канд. биол. наук. М, 2003.

23. Дорофейчук В.Г. Механизм защитной функции лизоцима: фундаментальное и прикладное значение. Нижегородский мед.журнал, 1996, 2: 9-13.

24. Караулов А.В., Ликов В.Ф., Кокушков Д.В. Комбинированная иммунотерапия инфекционных заболеваний респираторного тракта. Методические рекомендации. М., 2008.

25. Усенко Д.В., Горелов А.В. Комбинированная терапия воспалительных заболеваний ротоглотки у детей. Медицинский совет, 2016, 1(репринт): 3-6.

26. Регистр лекарственных средств России (РЛС), 2017. www.rlsnet.ru.

27. Дарманян А.С., Бакрадзе М.Д. Проблема острого тонзиллита. Медицинский совет, 2013, 1: 69-72.

28. Sun J, Keh-Gong W, Hwang B. Evaluation of the etiologic agents for acute suppurative tonsillitis in children. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 2002, 65(5): 212-217.

29. Brook I, Dohar JE. Management of group A beta-haemolytic streptococcal pharyngotonsiUitis in children. J. Fam. Pract, 2006, 55(12): 1-11.

30. Cheng CC, Huang LM, Kao CL et al. Molecular and clinical characteristics of adenoviral infections in Taiwanese children in 2004-2005. Eur. J. Pediatr., 2007 Sep, 18. [Epub. ahead of print].

31. Тец В.В., Накатис Я.А. Глава 3. Инфекции глотки, носа, уха. // В.В.Тец. Микроорганизмы и антибиотики. Инфекции в оториноларингологии. СПб.: КЛЕ-Т, 2009: 49-115.

32. Абдулкеримов Х.Т., Гаращенко Т.И., Кошель В.И., Рязанцев С.В., Свистушкин В.М. Тонзилло-фарингиты. Под ред С.В. Рязанцева. СПб.: Полифорум Групп, 2014. 24 с.

33. Клинические рекомендации. Острый тонзил-лофарингит (пересмотр 2016). Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2016. 17 с.

34. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение. Фарматека, 2000, 4.

35. Погорелова О.О., Усенко Д.В., Ардатская М.Д., Дикая А.В., Горелов А.В. Оценка эффективности Лизобакта в лечении респираторных заболеваний у детей. Инфекционные болезни, 2009, 7(1): 69-72.

36. Кузнецов С.В., Белецкая А.А., Копейченко Т.С., Мушенко Л.В., Роженова А.С., Хамхидько Н.Л., Глебова Л.Н. Эффективность использования препарата Лисобакт в комплексной терапии детей, больных острыми тонзиллитами. Сб.: Применение Лисобакта во врачебной практике. Киев, 2003: 19-22.

37. Никифорова ПН., Свистушкин В.М., Дедова М.Г Возможности местной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов. РМЖ, 2015, 6: 346-352.

38. Бурмак Ю.Г., Карецкая И.Г, Черепахина Л.П. и соавт. Опыт применения лисобакта в комплексе лечения острых респираторно-вирус-ных заболеваний у детей. Сборник «Применение лисобакта во врачебной практике». Киев, 2005: 23-25.

39. Усенко Д.В., Горелова О.О., Горелов А.В., Вартанян И.М., Ардатская М.Д. Новые подходы к терапии острых респираторных инфекций у детей с хронической лор-патологией. Фарматека, 2010, 4: 72-76.

Симптомы и лечение воспаления носоглотки, как вылечить воспаление носоглотки

Рейтинг статьи

Причины возникновения и течение болезни

Воспаление носоглотки — симптомы и лечение заболевания. Аденоиды (увеличение глоточной миндалины патологического характера) в основном наблюдаются у детей в возрасте от 5 до 15 лет. Но встречается и у людей постарше, чаще у мужчин в возрасте 26-30 лет, а так же улиц, достигших 70-75 лет. Глоточная миндалина является частью лимфаденоидного глоточного кольца Пирогова-Вальдейера. Она может находиться в следующих состояниях:

• Истинной гипертрофии;
• Хронического воспаления.

В этом случае глоточная миндалина становится источником повышенной чувствительности (сенсибилизации) к бактериям, а так же посылает патологические импульсы в иммунную и вегетативную нервную системы, а также дыхательные пути.

Гипертрофия глоточной миндалины тесно связана с целым рядом расстройств, которые могут иметь как местный, так и общий характер. Кроме затруднений при дыхании через нос наблюдаются расстройства речи и слуха, нарушения роста лицевой части черепа. При аденоидах отмечаются головокружения и головные боли, рассеянность, забывчивость, расстройства сна. Температура тела у больного — субфебрильная, т.е. 37-38°C. В некоторых случаях возможны эпилептические припадки, недержание мочи, нарушения зрения, нарушения в работе сердечно-сосудистой системы и т.д.

Как следствие, затруднения носового дыхания возникают нарушения в циркуляции (обращении) крови и лимфы, что в значительной степени снижает защитные функции слизистой носа, повышает обсемененность слизистой оболочки бактериями, угнетает двигательную активность мерцательного эпителия и др.

Аденоиды играют важную роль в аллергизации организма, потому что являются источником повышенной чувствительности к бактериям и грибам (микозам). Наиболее часто встречаются стрептококки (гемолитические и негомолитические), нейссерии и энтерококки. Антигены вышеперечисленных микроорганизмов родственны и могут стать решающим фактором, независимо от того, какой из них вызвал сенсибилизацию. Из грибковой флоры наиболее часто определяется лучистый гриб. Важное место среди антигенов занимают аутоантигены — так называют поврежденные ткани миндалины, к которым организм вырабатывает антитела, что потом приводит к возникновению в организме аллергических и аутоиммунных реакций. Это следует учитывать при разработке тактики проведения лечения аденоидита (воспаление носоглотки). При проведении гистологического исследования проявляются признаки поверхностного воспаления, носящего паренхиматозный характер. Это следует классифицировать как хронический аденоидит.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

Клиническая картина

Пациент, как правило ребенок, жалуется на трудности при дыхании через нос и беспокойный сон, во время которого он часто просыпается. Во время сна возможен храп. Лицо у таких детей обычно вытянуто, а рот полуоткрыт. Имеется нарушение прикуса, при котором верхние резцы в значительной степени выступают вперед и располагаются хаотично &mdahs; это называют внешним аденоидизмом. Как следствие продолжительного дыхания через рот, возникает такое нарушение при формировании грудной клетки, как куриная (или килевидная) грудь, при которой грудина выпячивается вперед.

Диагностика, симптомы воспаления носоглотки

Диагностика не вызывает сложностей и затруднений. Заболевание можно заподозрить по специфическому виду больного, что подтверждается проведением задней риноскопии и эндоскопического исследования полости носа, специфическим симптомам.

Лечение

Сначала проводится консервативная терапия, которая уменьшает воспалительные явления аденоидных вегетаций. Назначают витамины, антигистаминные (противоаллергические) препараты, протеолитические ферменты (расщепляющие пептидные связи в белках), гомеопатические средства — лимфомиозот, эуфорбиум композитум.

В случае, если эффект не наблюдается, то показано хирургическое лечение — аденэктомия или аденотомия в условиях лор стационара, реже амбулаторно, но при этом в лор клинике должен быть дневной стационар. Некоторые авторы называют аденэктомию — аденоидектомия. Это более длинное название, но суть от этого не меняется. Аденэктомия это полное удаление аденоидных вегетаций, аденотомия — частичное удаление. Обе лор операции выполняется либо под местной анестезией, либо под краткосрочным наркозом, что безусловно лучше с точки зрения отсутствия психологической травмы у ребёнка.

Нередко аденоиды и гипертрофия небных миндалин сочетаются. В таком случае две операции выполняют одновременно. Называется такая операция — аденотонзилэктомия. Вначале лор врач выполняют тонзилэктомию, а затем удаляются аденоиды.

Топическая терапия воспалительных заболеваний глотки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

10.21518/2079-701X-2016-18-121-123

Е.А. ШЕВЧИК, к.м.н., Г.Н. НИКИФОРОВА, д.м.н., профессор, Д.Б. БИДАНОВА

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

ТОПИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛОТКИ

Инфекционно-воспалительные заболевания глотки, несмотря на мощные механизмы естественной защиты, являются одной из самых частых причин обращения пациентов за медицинской помощью. Своевременно и правильно проведенная фармакотерапия воспалительных заболеваний обеспечивает благоприятное завершение патологического процесса, сохранность функции защитных факторов слизистой оболочки глотки и активности лимфаденоидного глоточного кольца Пирогова — Вальдейера как важного фактора локального и системного иммунитета.

Ключевые слова: инфекционно-воспалительные заболевания глотки, тонзиллофарингит, клинические шкалы, факторы естественной защиты.

E.A. SHEVCHIK, PhD in medicine, G.N. NIKIFOROVA, MD, Prof., D.B. BIDANOVA First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov TOPICAL THERAPY OF INFLAMMATORY PHARYNGEAL DISEASES

Summary: Infectious-inflammatory diseases of the pharynx, in spite of the powerful mechanisms of natural protection, are among the most common causes of seeking doctor’s aid. Timely and adequate pharmacotherapy of inflammatory diseases ensures favorable regression of the pathological process, maintains functional safety of the protective factors of the pharyngeal mucosa and activity of the Pirogov-Waldeyer’s pharyngeal lymphadenoid ring as relevant factors of local and systemic immunity.

Keywords: infectious-inflammatory pharyngeal diseases, tonsillopharyngitis, clinical scales, natural protective factors.

Актуальность проблемы рациональной фармакотерапии воспалительных заболеваний глотки обусловлена широкой распространенностью данной патологии. По данным литературы, до 75% населения имеют признаки различных форм тонзиллофарин-гитов. Несмотря на мощные механизмы естественной защиты начальных отделов респираторного и пищеварительного трактов, боль и дискомфорт в глотке являются одной из самых частых причин обращения пациентов за медицинской помощью. Согласно статистике, до 30% посещений больными врачей разных специальностей -оториноларингологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики обусловлены фарингеальными жалобами, каждый человек в среднем 2-3 раза в год испытывает боль или неприятные ощущения в горле [1-3].

В системе «наружных барьеров» слизистая оболочка верхних отделов дыхательных путей представляет собой первую линию защиты организма против разнообразных патогенных факторов окружающей среды, таких как бактериальные, грибковые, вирусные, промышленные химические и физические раздражители и загрязнения. В слизи респираторного тракта содержатся различные биологически активные вещества, имеющие важное значение в неспецифической устойчивости к бактериальным и вирусным инфекциям, в том числе железосодержащие белки, гликопротеины, лизоцим и т. п. Важное место в системе местной защиты принадлежит также эпителиальным клеткам. Они вырабатывают ряд протеинов и гликопротеинов, обладающих антимикробной активностью. Устойчивость слизистых оболочек к микробному заражению представляет собой «первый эшелон иммунитета» и обеспечивается, в частности, механизмом колонизационной резистентности, препятствующей закреплению бактерий и других возбудителей на поверхности

слизистых оболочек и кожи. Колонизационная резистентность включает комплекс специфических факторов местного иммунитета, к которым принадлежат ингибиторы микробной адгезии, биоцидные и биостатические продукты секретов, нормальная микрофлора, механические факторы (мерцательный эпителий), антитела [3-6].

Одним из главных узлов кооперации в системе проти-воинфекционной защиты является стыковка механизмов колонизационной резистентности слизистой оболочки и кожи с факторами, стабилизирующими внутреннюю среду. Ослабление антиколонизационных ресурсов открывает путь агрессивным агентам, вынуждая к подключению следующих линий защиты. «Вторую линию защиты» образуют системы нейтрофильных гранулоцитов и мононуклеарных фагоцитов, лимфоидная иммунокомпетентная система, функционирующие взаимосвязанно с гуморальными факторами защиты. Второй, наиболее общий уровень противо-инфекционной защиты определяется реакциями на внедрение возбудителя и его токсинов во внутреннюю среду, границы которой очерчены покровным эпителием [1, 6].

Огромную роль в защитной функции полости рта и глотки играют факторы местного иммунитета, вместе они составляют сложный комплекс, сформировавшийся в процессе эволюционного развития. В глотке защитная функция формируется за счет барьерной функции слизистой оболочки, иммуноглобулинов А, лимфоцитарно-макрофагальной системы. Еще одним фактором, обеспечивающим иммунологическую активность полости рта и глотки, является слюна, которая, помимо защитной, выполняет пищеварительную, трофическую, буферную функции. Основные факторы слюны, формирующие неспецифическую резистентность полости рта и глотки, представлены лизоцимом, лактоферрином, пероксидазой, тетрапепти-

дом сиалином, ß-лизинами, кислыми гликопротеинами, муцином и другими компонентами [1, 6].

В нормальных условиях макроорганизм и населяющая его микрофлора формируют сложные взаимоотношения, определяя состояние эубиоза. Изменение качественных и количественных соотношений микрофлоры слизистых оболочек приводит к нарушению гомеостаза метаболических процессов и стабильности иммунной системы. Это ведет к неконтролируемому каскаду различных физиологических, биохимических и иммунных процессов с клиническими проявлениями в виде симптомокомплексов.

Бактериальные сообщества на слизистых оболочках представлены в виде биопленок. Благодаря этому они формируют мощный защитный барьер, а также участвуют в обменных процессах, обеспечивая функциональность органа. Состав микрофлоры полости рта и глотки разнороден, по данным литературы, количество видов микроорганизмов может составлять от 160 до 300. К постоянным микроорганизмам относятся около 30 видов, которые формируют сложную экосистему, и выполняют ряд важных функций — участвуют в переваривании пищи и влияют на иммунный статус, однако именно они могут становиться причинными факторами развития основных заболеваний полости рта и глотки.

Микрофлору глотки составляют непатогенные Neisseria spp. (кроме N. meningitidis), дифтероиды, зеленящие стрептококки Streptococcus gr. Viridans, эпидермальный стафилококк — S. Epidermidis, Corynebacterium spp. (кроме C. diph-theriae), Candida spp., Haemophilis spp., Actinomyces spp. и ряд других микроорганизмов. К наиболее часто выявляемым условно-патогенным и патогенныем микроорганизмам относят — Streptococcus pyogenes; Staphylococcus aureus; Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenza, грибы рода кандида, грамотрицательные энтеробактерии. На слизистой оболочке носоглотки, помимо обычных негемолитических и зеленящих стрептококков, непатогенных нейссерий, стафилококков и энтеробактерий, у некоторых пациентов можно обнаружить менингококки, пиогенные стрептококки, пневмококки и бордетеллы. Состав микробной флоры человека зависит от загрязненности вдыхаемого воздуха, возраста, пола, приема антибактериальных препаратов и заболеваний, которые влияют на свойства эпителия [1, 6-10].

Своевременно и правильно проведенная фармакотерапия воспалительных заболеваний обеспечивает благоприятное завершение патологического процесса, сохранность функции защитных факторов слизистой оболочки глотки и активности лимфаденоидного глоточного кольца Пирогова — Вальдейера как важного фактора локального и системного иммунитета.

Инфекционный тонзиллофарингит — рутинное заболевание взрослых и детей старше 3 лет. Симптомы тонзилло-фарингитов весьма вариабельны — от незначительных гиперемии слизистой оболочки, боли и першения в глотке до ярко выраженных субъективных и объективных признаков воспаления с увеличением миндалин, гнойными и фибринозными налетами, увеличением и болезненностью шейных лимфатических узлов. Воспалительные процессы в глотке, как правило, развиваются в результате передачи

инфекционных агентов от человека к человеку респираторным или алиментарным путем, а в ряде активации собственной флоры на фоне каких-либо невлагоприятных факторов. В отечественной практике традиционно используется подразделение патологии глотки в зависимости от топики поражения структур лимфоэпителиального глоточного кольца — при острой инфекции с поражением миндалин применяют термин «ангина» или «тонзиллит», а воспаление слизистой оболочки и лимфоидных фолликулов задней стенки глотки обычно характеризуют термином «фарингит». В клинике нередко, особенно в детском возрасте, у пациентов наблюдается сочетание тонзиллита и фарингита, поэтому в литературе, особенно англоязычной, широко используют термин «тонзиллофарингит», предполагая воспаление всех структур ротоглотки.

Микробные тонзиллофарингиты представляют собой неоднородную по этиотропному признаку группу заболеваний. Наиболее частой причиной формирования острого воспаления в глотке (до 80-85% у взрослых и до 60-65% у детей) являются респираторные вирусы — риновирусы, аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна -Барр, коронавирусы и некоторые другие. Для вирусной патологии глотки характерна сезонность с увеличением заболеваемости в осенне-зимний и весенний периоды. Однако не стоит забывать и о других возбудителях. Среди инфекционных агентов бактериальной природы наибольшее значение имеет ß-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes), определяющий развитие 5-30% случаев острого и обострения хронического тонзиллофарингита. Наиболее часто данный возбудитель встречается в детском и подростковом возрасте. В некоторых случаях этиологическими факторами острых воспалительных процессов в глотке являются золотистый стафилококк, гемофильная палочка, пневмококк, грамотрицательные энтеробактерии, атипичная микрофлора. Определенная роль в развитии тонзиллофаринги-тов принадлежит микст-инфекции и грибковым патогенам, наиболее распространенными из которых являются дрожжевые грибы рода Candida. Необходимо учитывать, что острый тонзиллофарингит может быть одним из проявлений таких заболеваний, как дифтерия, корь, скарлатина, менингококковая инфекция, гонорея и некоторых других. Выявление этиологического фактора заболевания является чрезвычайно важной клинической задачей при лечении острых воспалительных заболеваний глотки [11-15].

Прежде всего, это необходимо для определения показаний к системной антибактериальной терапии. Терапевтический эффект применения антибиотиков при вирусном фарингите незначительный. Согласно результатам метаа-нализа, у 90% больных острым воспалением глотки симптомы исчезают в течение недели независимо от приема антибиотиков, прием последних сокращает продолжительность симптомов заболевания менее чем на сутки. Более того, вероятность повторного обращения в медицинское учреждение по поводу фарингита у лиц после системного этиотропного лечения выше, чем у других пациентов. Необходимо также учитывать потенциальную токсичность антибактериальных препаратов, обусловливающих до

122 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ • №18, 2016

25-30% всех нежелательных явлений фармакотерапии. Согласно данным литературы, системная антибактериальная терапия показана только при подтвержденной стрептококковой этиологии тонзиллофарингита. Золотым стандартом определения БГСА в глотке является бактериологическое исследование. Однако существенным недостатком данного метода является ожидание результата в течение нескольких дней, тогда как необходимость решения вопроса о назначении системной антибиотикотерапии должна быть решена в течение нескольких часов. В этом случае большую диагностическую ценность имеют современные тестовые системы, которые позволяют достаточно быстро получать результат и обладают высокой специфичностью (95-100%), но меньшей, чем при культуральном исследовании, чувствительностью (60-95%). Одним из таких методов является использование Стрептатеста, чувствительность которого составляет, по данным многоцентровых клинических исследований, 97,3%, а специфичность 95,3%. Следует отметить, что экспресс-методы дополняют, но не заменяют культуральный метод, позволяющий в том числе определить чувствительность возбудителя к антимикробным препаратам [11-17].

Также для определения инфекционной природы тонзиллофарингита могут быть использованы клинические шкалы, например шкала Мас^аас, представленная в таблице [13].

При оценке состояния пациента в 3 балла вероятность стрептококковой этиологии составляет около 30%, в 4 балла — около 70%. Если вероятность БГСА высокая (4-5 баллов), антибактериальную терапию с целью эрадика-ции возбудителя назначают по клиническим показаниям с первых дней заболевания, если низкая (2-3 балла) -антибактериальную терапию начинают при бактериологическом выявлении стрептококка. При определении у пациента симптомов в сумме 0-1 балл вероятность наличия БГСА как этиотропного фактора мала, показания к системной антибиотикотерапии отсутствуют [13].

В настоящее время в оториноларингологии преобладают тенденции к использованию топической терапии, особенно в детском возрасте. Это обусловлено высокой аллергизацией населения большинства стран, ростом резистентности микроорганизмов, значительной частотой побочных явлений системных препаратов и их невысоким эффектом в отношении ряда воспалительных заболеваний.

Таблица. Шкала MacIsaac для определения вероятности БГСА как этиологии тонзиллофарингита (Toronto, 1997)

Симптом заболевания Баллы

Температура тела более 38 °С

Отсутствие насморка и кашля

Увеличение миндалин или гнойно-экссудативные явления

Увеличение передних шейных лимфатических узлов

Возраст от 3 до 14 лет

Возраст от 15 до 45 лет 0

Возраст старше 45 лет -1

В лечении фарингеальной патологии топические препараты используются с целью быстрого уменьшения выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактики вторичного инфицирования поврежденной микробной инвазией слизистой оболочки глотки. Топические средства должны быть эффективными и безопасными, плохо всасываться со слизистой оболочки и не обладать раздражающим действием на биологические ткани. Местно применяют препараты, обладающие антимикробным, противовоспалительным, болеутоляющим эффектом, наиболее широко используются местные антисептики. При проведении топической терапии следует придерживаться разрешенной дозы и кратности приема, возрастных ограничений, учитывать токсичность некоторых лекарственных средств (хлоргексидин) и возможность развития аллергических реакций (препараты йода, прополис, сульфаниламиды). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут входить в состав комплексных топических лекарственных средств или применяться в виде монотерапии. Используют также лизаты основных инфекционных возбудителей патологических процессов в верхних отделах дыхательных путей, топические фитопрепараты, анестетики [1-5, 8, 9]

Таким образом, включение в схему терапии средств, обладающих противовоспалительным, иммуномодулиру-ющим и антисептическим действием, оказывает положительный эффект при заболеваниях глотки у пациентов различных возрастных групп.

ЛИТЕРАТУРА

1. Крюков А.И., Сединкин А.А. Адекватность антимикробной терапии острого бактериального воспаления в оториноларингологии. Материалы XII съезда оториноларингологов России. 2006. 527 с.

2. Никифорова ПН., Волкова К.Б. Новые возможности терапии воспалительных заболеваний глотки. Consilium Medicum, 2015, 11: 103-107.

3. Рязанцев С.В., Кочеровец В.И. Этиопатогенети-ческая терапия заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Методические рекомендации. СПб, 2008. 98 с.

4. Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллфарингита. Клинические рекомендации. http://glav-otolar.ru/utverzhdennye-klinicheskie-rekomendacii/.

5. Гуров А.В., Поливода А.М., Полякова Т.С. Современный взгляд на проблему терапии тонзиллофарингитов. РМЖ, 2007, 15(2): 146.

6. Юлиш Е.И. Факторы местного иммунитета при респираторных инфекциях и методы их активации. Здоровье ребенка, 2010, 5(26): 63-67.

7. Извин А.И., Катаева Л.В. Микробный пейзаж слизистой оболочки верхних дыхательных путей в норме и патологии. М., 2009. 138 с.

8. Солдатский Ю.Л. Симптоматическое лечение инфекционно-воспалительных заболеваний глотки. Лечащий врач, 2014, 10: 7-10.

9. Субботина М.В. Боль в горле: возможные причины, диагностика и лечение. Лечащий врач, 2010, 09: 36-41.

10. Chen T,Yu WH, Izard J et aL The Human Oral Microbiome Database: a web accessible resource for investigating oral microbe taxonomic and genomic information. Database, 2010. Article ID baq13, doi:10/database/baq013.

11. Gulliford M, Latinovic R, Charlton J, Little P, van Staa T, Ashworth M. Selective decrease in consul-

tations and antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections in UK primary care up to

2006. J Public Health (Oxf), 2009, 31(4): 512-520.

12. Lasseter GM, McNulty CA, Richard Hobbs FD. In vitro evaluation of five rapid antigen detection tests for group A beta-haemolytic streptococcal sore throat infections. Fam Pract, 2009, 26(6): 437-444.

13. Mclsaac WJ, Goel V, To T, Low DE. The validity of sore throat score in family practice. CMAJ. 2000, 163(7): 811-815.

14. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, Martin JM, Van Beneden C. Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2012, 55(10): 86-102.

15. Worrall GJ. Acute sore throat. Can Fam Physician,

2007, 53(11): 1961-1962.

48. Глотка, ее топография, строение, кровоснабжение -и иннервация. Регионарные лимфатические узлы. Лимфоидное кольцо глотки.

Глотка,
pharynx,
—
непарный орган, расположенный в обла­сти
головы и шеи, является частью пищеварительной
и дыхатель­ной систем. Глотка
представляет собой сплющенную в
передне-заднем направлении воронкообразную
трубку, подвешенную к основанию черепа.
Вверху она прикрепляется к основанию
черепа, сзади — к глоточному бугорку
базилярной части заты­лочной кости,
по бокам — к пирамидам височных костей
(кпе­реди от наружного отверстия
сонного канала), затем к меди­альной
пластинке крыловидного отростка. На
уровне VI—VII
шейных позвонков глотка переходит в
пищевод. В глотку от­крываются отверстия
полости носа (хоаны) и полости рта (зев).
Пищевая масса из полости рта через зев
во время акта глотания попадает в глотку,
а далее в пищевод. Воздух из полости
носа через хоаны или из полости рта
через зев также попадает в глотку, а
затем в гортань. Таким образом, глотка
является местом перекреста пищеварительного
и дыхательного путей.

Задняя,
поверхность глотки прилежит к передней
поверхности тела шейных позвонков,
отделяясь от последних предпозвоноч-ными
мышцами и предпозвоночной пластинкой
шейной фасции. 1.ежду задней поверхностью
глотки и пластинкой шейной фасции
находится так называемое заглоточное
пространство, spdtium
^retropharyngeum,
заполненное
рыхлой соединительной тканью, в которой
расположены заглоточные лимфатические
узлы. Лате-Рально от глотки проходят
сосудисто-нервные пучки шеи ртерия,
внутренняя ярем­ная вена, блуждающий
нерв), впереди глотки на­ходятся
носовая полость (вверху), полость рта и
гортань (внизу).

Глотка имеет
наиболь­ший поперечный размер на
уровне полости носа и полости рта. Длина
глот­ки в среднем 12—14 см. Кроме
передней, задней и боковых стенок, в
глотке выделяют верхнюю стенку, которая
образована покрытой слизистой оболочкой
частью основания черепа, находящейся
кпереди от большого затылочного
отверстия.

Верхняя
стенка — это свод
глотки, fornix
pharyngis.
Задняя
стенка глотки не имеет отверстий, а
передняя почти отсутствует, так как
здесь расположены отверстия: хоаны, зев
и вход в гор­тань

В глотке
выделяют три части соответственно
органам, распо­ложенным кпереди от
нее: носовую, ротовую и гортанную.
Носо­вая
часть глотки, pars
nasalis
pharyngis,
находится
на уровне хоан и составляет верхний
отдел глотки, ротовая
часть глотки, pars
oralis
pharyngis,
простирается
от небной занавески до входа в гортань
и находится на уровне зева (уровень III
шейного позвонка). Гортанная
часть глотки, pars
laryngea
pharyngis,
является
нижним отделом глотки и располагается,
от уровня вхо­да в гортань до перехода
глотки в пищевод. .Носовая часть глотки
(носоглотка) относится только к дыхательным
путям, ротовая — к пищеварительному и
дыхательному путям, гортан­ная —
только к пищеварительному пути. Верхняя
(носовая) часть глотки постоянно зияет,
так как ее стенки не спадаются. При акте
глотания носовая часть глотки (носоглотка)
отделя ется от остальных частей глотки
небной занавеской, а надгор­танник
закрывает вход в гортань, поэтому пищевая
масса на­правляется только в пищевод
и не попадает ни в носовую по­лость,
ни в полость гортани.

На
‘внутренней поверхности глотки, у места
перехода ее верхней стенки в заднюю, и
в области свода находится неболь­шое
возвышение, образованное скоплением в
слизистой оболочке лимфоидной ткани,
— глоточная
(аденоидная) миндалина, ton—silla
pharyngealis
(adenoidea).
Глоточная
миндалина хорошо развита у детей, а у
взрослых слабо выделяется на внутренней
поверхности задней стенки глотки. На
боковых стенках глотки, позади хоан, на
уровне заднего конца нижней носовой
раковины, заметно воронкообразное
глоточное
отверстие слуховой трубы, ostiutn
pharyngeum
tubae
auditivae.
Слуховая
труба соединяет полость среднего уха
с полостью глотки и способствует
вырав­ниванию атмосферного давления
внутри барабанной полости. Глоточное
отверстие слуховой трубы сзади и сверху
ограничено трубным валиком, torus
tubarius.

В
слизистой оболочке вокруг глоточного
отверстия слуховой тоубы и в толще
передней поверхности трубного валика
распо­лагается скопление лимфоидной
ткани — трубная
миндалина, tonsilla
tubdria.
Таким
образом, вход в полость глотки из носо­вой
и ротовой полостей, а также начальная
часть слуховой трубы окружены скоплениями
лимфоидной ткани. Так, позади хоан
находятся глоточная и трубные миндалины,
у отверстия зева — небные и язычная
миндалины. В целом этот комплекс из
шести миндалин получил название
лимфоидного кольца (кольцо Пиро-гова —
Вальдейера).

На
передней стенке нижней (гортанной) части
глотки рас­положено отверстие, ведущее
в гортань. Оно ограничено вверху
надгортанником, по бокам —
черпалонадгортанными складками, а внизу
— черпаловидными хрящами гортани. Книзу
от этого отверстия находится выступ
гортани — результат выпячивания гортани
в полость глотки. Латеральнее и несколько
выше этого выступа в стенке глотки
расположен грушевидный
карман, гесё-ssus
piriformis.

Стенка
глотки образована слизистой
оболочкой, tunica
mu—cosa,
которая
лежит на плотной соединительнотканной
пла­стинке, заменяющей подслизистую
основу. В нижней части глотки эта
пластинка имеет строение рыхлой
подслизистой
осно­вы, tela
submucosa,
а
в верхних отделах — фиброзное строение
и получила название глоточно-базилярной
‘фасции,
fascia
pha—^ryngobasildris.
Снаружи
от подслизистой основы находится
мышечная
оболочка, tunica
musculdris,
и
соединительноткан-^ная
оболочка —
адвентиция, adventitia.

Слизистая оболочка,
выстилающая изнутри стенки глотки,

верхних отделах
складок не образует, так как прилежит

посредственно к
плотной и прочной глоточно-базилярной

фасции. На уровне
носоглотки слизистая оболочка покрыта
реснитчатым (мерцатель­ным) эпителием,
а ни­же — многослойным пло­ским
эпителием в соответ­ствии с функцией
этих частей глотки. В слизи­стой
оболочке глотки рас­полагаются
слизистые железы, секрет которых,
выделяясь в глотку, ув­лажняет ее
стенки, облег­чает скольжение пище­вого
комка при глотании.

Снаружи подслизистая
основа, а вверху глоточно-бази-лярная
фасция покрыты мышцами глотки,
образованными по­перечно-полосатой
мышечной тканью.

Мышцы
глотки образуют
сжиматели глотки — констрик­торы
(верхний, средний и нижний) и продольные
мышцы — подниматели глотки (шилоглоточная
и трубно-глоточная мышцы) (рис. 198; см.
табл. XV
приложения).

Верхний
констриктор глотки, т.
constrictor
pharyngis
su­perior,
начинается
от медиальной пластинки крыловидного
отростка клиновидной кости, от
крыловидно-нижнечелюстного
шва, raphe
pterygomandibulare,
—
фиброзной полоски, натя­нутой между
крыловидным крючком и нижней челюстью,
от нижней челюсти (linea
rnylohyoidea)
и
корня языка в виде продолжения поперечной
мышцы языка. Волокна верхнего констриктора
глотки идут кзади и вниз, срастаясь по
средин­ной линии на задней поверхности
глотки с такими же пучками противоположной
стороны. Поскольку верхние пучки этого
констриктора не покрывают стенку глотки
в самом верхнем отделе, глотка образована
глоточно-базилярной фасцией и слизистой
оболочкой, покрытыми снаружи адвентицией.

Средний
констриктор глотки, m.
constrictor
pharyngis
medius,
начинается
от большого и малого рогов подъязычной
кости. Далее пучки этой мышцы веерообразно
расходятся вверх и вниз, направляясь
на заднюю поверхность глотки, где
‘срастаются с мышечными пучками
противоположной сто­роны. Верхний
край среднего констриктора накладывается
на нижнюю часть мышечных пучков верхнего
констриктора глотки.

Нижний
констриктор глотки, m.
constrictor
pharyngis
infe­rior,
начинается
на латеральной поверхности щитовидного
и перстневидного хрящей. Мышечные пучки
его расходятся вееро­образно назад,
книзу, горизонтально и кверху, прикрывают
ниж­нюю половину среднего констриктора
и срастаются с пучками такой же мышцы
противоположной стороны на задней
поверх­ности глотки.

Нижние мышечные
пучки нижнего констриктора глотки
заходят на заднюю поверхность начала
пищевода.

Вследствие
срастания мышечных пучков констрикторов
пра­вой и левой сторон на задней
поверхности глотки по срединной линии
образуется шов глотки, raphe
pharyngis.

I
Шилоглоточная
мышца, т.
stylopharyngeus,
начинается
на шиловидном отростке височной кости
и идет книзу и кпереди, проникает между
верхним и средним констрикторами и
заканчи­вается в стенке глотки. Часть
пучков этой мышцы достигает верхнего
края щитовидного хряща.

Трубно-глоточная
мышца, т.
salpingopharyngeus,
парная,
берет начало на нижней поверхности
хряща слуховой трубы, возле глоточного
отверстия. Мышечные пучки спускаются
вниз, соединяются с небно-глоточной
мышцей и вплетаются в лате­ральную
стенку глотки.

Мышцы
глотки принимают участие в акте глотания.
При по­ступлении пищевого комка в
полость глотки продольные мышцы поднимают
глотку кверху, как бы натягивая ее на
пищевой комок, а сжиматели глотки
сокращаются последовательно сверху
вниз, в результате чего пищевой комок
проталкивается по на­правлению к
пищеводу. Снаружи глотка покрыта тонким
соеди­нительнотканным слоем
(adventitia),
при
помощи которого она контактирует с
рядом расположенными органами.

Сосуды
и нервы глотки. В
стенке глотки разветвляются вос­ходящая
глоточная артерия (из наружной сонной
артерии), гло­точные ветви (из щитошейного
ствола — ветви подключичной артерии),
глоточные ветви (из восходящей небной
артерии— ветви лицевой артерии). Венозная
кровь оттекает через глоточ­ное
сплетение, затем глоточные вены во
внутреннюю яремную вену. Лимфатические
сосуды глотки впадают в заглоточные и
глубокие латеральные (внутренние
яремные) лимфатические узлы. Иннервация
глотки осуществляется ветвями
языкоглоточно-го (IX
пара) и блуждающего (X
пара) нервов, а также через гор­танно-глоточные
ветви (из симпатического ствола), которые
образуют в стенке глотки нервное
сплетение.

36. Клиническая анатомия лимфаденоидного кольца

Лимфоидный
аппарат в глотке расположен кольцеобразно,
в связи с чем он получил название
«лимфаденоидного глоточ­ного кольца»
Вальдейера-Пирогова. Образуют его две
нёбные миндалины (I и II), одна глоточная
или носоглоточная (III), одна язычная (IV)
и две трубные (V-VI)

Встречаются
скопления лимфоидной ткани на задней
и боковых стенках глотки, в грушевидных
синусах и в области желудочков гортани.
Имеется ряд признаков, отличающих нёбные
миндалины от других лимфоидных образований
глотки, что позволяет нёбным миндалинам
занять особое место в физиологии и
патологии лимфаденоидного глоточного
кольца. Эти признаки следующие.

В
нёбных миндалинах имеются лакуны,
переходящие в крипты, которые древовидно
разветвляются до 4-5 порядка и
распространяются на всю толщу миндалины,
в то время как в язычной и глоточной
миндалинах имеются не крипты, а борозды
или расщелины без разветвлений.

Лимфоэпителиальный
симбиоз имеет свои особенности: во всех
миндалинах, кроме нёбных, он распространяется
только на их поверхность. В нёбных
миндалинах лимфоидная масса контактирует
с эпителием на большой поверхности
стенок крипт. Эпителий здесь легко
проницаем для лимфоцитов и антигена в
обратную сторону, что стимулирует
выработку антител.

Нёбные
миндалины окружены капсулой — плотной
соединительнотканной оболочкой,
покрывающей миндалину с латеральной
стороны. Нижний полюс и зевная поверхность
миндалины свободны от капсулы. Глоточная
и язычная миндалины капсулы не имеют.

В
паротонзиллярной клетчатке верхнего
полюса нёбных миндалин иногда распологаются
железы Вебера, которые не сообщаются с
криптами.

Лимфаденоидная
ткань с течением времени подвергается
обратному развитию. Глоточная миндалина
претерпевает инволюцию, начиная с 14-15
лет, язычная миндалина максимального
развития достигает к 20-30 годам. Инволюция
нёбных миндалин начинается также в
14-15 лет и сохраняется до преклонного
возраста.

35. Физиология глотки

Глотка, являясь частью
пищепроводного и дыхательного путей,
участвует в следующих жизненно важных
функциях: акт приема пищи (сосание и
глотание), дыхательной, защитной,
резонаторной и речевой.

Прием пищи в первые
месяцы жизни ребенка возможен лишь с
помощью двигательного акта сосания.
При сосании органами полости рта
создается отрицательное давление в
пределах 100 мм. рт.ст., благодаря чему
жидкость втягивается в полость рта.
Мягкое нёбо в момент сосания оттягивается
книзу и сближается с корнем языка,
закрывая полость рта сзади, что позволяет
дышать носом. После насасывания жидкости
в ротовую полость прерывается сосание
и дыхание и происходит акт глотания,
затем возобновляется дыхание, и жидкость
вновь насасывается в полость рта. У
взрослых после прежевывания формируется
пищевой комок в области корня языка,
Возникающее при этом давление на корень
языка вызывает акт глотания — сжиматели
глотки сокращаются в виде перистальтики,
мышцы мягкого неба и нёбных дужек.
Глотание — сложный координированный
рефлекторный акт, обеспечивающий
продвижение пищи из полости рта в
пищевод. В акте глотания участвуют мышцы
языка, глотки и гортани, движение которых
происходит согласован- ю н в определенной
последовательности. В акте глотания
различают грн фазы, следующие одна за
другой без перерыва: ротовую — произвольную,
глоточную — непроизвольную (быструю) и
пищеводную — непроизвольную (медленную).

Первая фаза акта
глотания произвольная — подъемом языка
пищевой комок продвигается за передние
дужки — находится под контролем коры
головного мозга и осуществляется
благодаря импульсам, идущим из коры к
глотательному аппарату. Вторая фаза —
продвижение пищевого комка по глотке
к входу в пищевод — непроизвольная,
является безусловным рефлексом,
возникающем при раздражении рецепторов
мягкого нёба и глотки. Поражение рецепции
слизистой оболочки верхнего отдела
глотки может нарушить акт глотания, так
как прерывается рефлекторная дуга.
Такое явление можно наблюдать при
сильной анестезии слизистой оболочки
глотки. В начале второй фазы гортань
поднимается, надгортанник прижимается
к корню языка и опускается, закрывая
вход в гортань; черпаловидные хрящи
сближаются, так же как и вестибулярные
складки, суживая вестибулярный отдел
гортани. В результате сокращения мышц
нёбных дужек, верхнего сжимателя глотки
пищевой комок продвигается в среднюю
часть глотки. В этот же момент мягкое
нёбо поднимается и оттягивается назад,
прижимается к задней стенке глотки, тем
самым отделяя носоглотку от ротоглотки.
В среднем отделе глотки средний и нижний
сжиматели охватывают пищевой комок и
продвигают его книзу. Благодаря подъему
гортани, подъязычной кости и глотки
продвижение пищевого комка облегчается.
Третья фаза — непроизвольная, длительная
— приближение пищевого комка к входу в
пищевод вызывает рефлекторное открытие
входа в пищевод и активное продвижение
комка по пищеводу благодаря
перистальтическому сокращению его
мускулатуры. После освобождения глотки
от пищевого комка восстанавливается
исходное положение. Продолжительность
акта глотания 6-8 с. Акт приема пищи
воздействует на многие физиологические
функции в организме: дыхание, кровообращение,
газообмен.

Механизм проглатывания
жидкости несколько иной. Благодаря
сокращению мышц дна полости рта, языка
и мягкого нёба в полости рта создается
настолько высокое давление, что жидкость
впрыскивается в расслабленный верхний
отдел пищевода и достигает входа в
желудок без участия сжимателей глотки
и мышц пищевода. Этот процесс длится
2-3 с.

На передней и задней
поверхностях слизистой оболочки мягкого
нёба, задней стенке глотки, язычной
поверхности надгортанника имеются
рассеянные вкусовые рецепторы, благодаря
которым глотка выполняет вкусовую
функцию. Имеется четыре вида вкусовых
ощущений:

сладкий, кислый, соленый
горький.

Вкусовые раздражения
передаются барабанной струной (chorda
tympani), языкоглоточным (n. glossopharyngeus) и
блуждающим (n. vagus) нервами. У детей
поверхность распространения вкусовых
ощущений более обширна, чем у взрослых.

Речевая функция глотки
состоит в резонировании звуков,
воз¬никающих в гортани. Формирование
тембра голоса происходит в полостях
гортани, глотки, носа, околоносовых
пазух и рта. Гортань создает звук
определенной высоты и силы. Образование
гласных и согласных звуков происходит
в основном в ротовой и в меньшей степени
в глоточной полостях. При произнесении
гласных звуков мягкое нёбо отгораживает
носоглотку от полости рта, согласные
звуки произносятся при опущенном мягком
нёбе.

В дыхательной функции
глотки участвуют все ее отделы.

При спокойном дыхании
через нос нёбная занавеска свободно
свисает вниз, касаясь корня языка, в
результате чего ротовая полость
отделяется от полости глотки. Однако
при нарушении проходимости носа дыхание
происходит через рот, нёбная занавеска
поднимается, язык уплощается и опускается,
пропуская воздушную струю.

Защитная функция глотки
выражается в том, что при попадании в
нее инородного тела или резко раздражающих
веществ (химические и термические
воздействия) происходит рефлекторное
сокращение мускулатуры глотки, просвет
ее суживается, что задерживает более
глубокое проникновение раздражающего
вещества. Одновременно расслабляются
мышцы, расположенные выше инородного
тела, что способствует его выталкиванию
наружу.

Миндалины и аденоиды (лимфоидная ткань) глотки

Последнее обновление: 20 сентября 2017 г.

Отверстия глотки от носа и рта защищены кольцом миндалин и других типов лимфоидной ткани (кольцо Вальдейера). ).

Вдоль переднебоковых стенок ротоглотки расположены небные миндалины , которые часто называют «миндалинами».

• Патогены, такие как вирусы и бактерии, просачиваются в эти массы, где они разрушаются лимфоцитами и другими типами лейкоцитов (лейкоцитами).
• Когда эти структуры воспаляются и болят, состояние обозначается как тонзилит.
• В задней стенке носоглотки, около средней линии, находится глоточная миндалина (аденоиды). Воспаление глоточной миндалины может препятствовать прохождению воздуха через носоглотку, вызывая затруднения дыхания и изменение голоса (усиление носового тона).

Пытаетесь запомнить столько новой информации? Вот как вы можете улучшить свое понимание и запоминание , используя технику активного вспоминания.

Обзор миндалин и аденоидов (лимфоидной ткани) глотки

Показать / Скрыть ответов

Проверьте себя, наблюдая анатомию миндалин

.

глотка | Определение, расположение, функция, структура и факты

Pharynx , (греч. «Горло») конусообразный проход, ведущий от ротовой и носовой полостей в голове к пищеводу и гортани. Камера глотки выполняет дыхательную и пищеварительную функции. Толстые волокна мышечной и соединительной ткани прикрепляют глотку к основанию черепа и окружающим его структурам. В стенках глотки встречаются как круговые, так и продольные мышцы; круговые мышцы образуют сужения, которые помогают проталкивать пищу в пищевод и предотвращают проглатывание воздуха, а продольные волокна приподнимают стенки глотки во время глотания.

глотка человека Сагиттальный разрез глотки. Британская энциклопедия, Inc.

Британская викторина

Человеческое тело

Что из следующего является самой узкой частью желудка?

Глотка состоит из трех основных отделов. Передняя часть — носовой зев, задний отдел носовой полости.Носовая глотка соединяется со второй областью, ротовой глоткой, посредством прохода, называемого перешейком. Глотка ротовой полости начинается в задней части ротовой полости и продолжается вниз по глотке к надгортаннику, лоскуту ткани, который закрывает проход воздуха в легкие и по которому пища направляется в пищевод. В углублениях треугольной формы в стенках этой области находятся небные миндалины, две массы лимфатической ткани, склонные к инфекции. Перешеек, соединяющий ротовую и носовую области, чрезвычайно полезен для человека.Это позволяет им дышать либо через нос, либо через рот, и, когда это необходимо с медицинской точки зрения, позволяет передавать пищу в пищевод через носовые трубки. Третья область — гортанная глотка, которая начинается от надгортанника и ведет к пищеводу. Его функция — регулировать прохождение воздуха в легкие и пищи в пищевод.

Две маленькие трубки (евстахиевы трубы) соединяют средние уши с глоткой и позволяют уравнять давление воздуха на барабанную перепонку. Простуда иногда вызывает воспаление трубок, вызывая боль в ушах и проблемы со слухом.К другим заболеваниям глотки относятся тонзиллит, рак и различные типы параличей горла, вызванные полиомиелитом, дифтерией, бешенством или травмами нервной системы.

Термин глотка может также использоваться для описания дифференцированной части пищеварительного тракта беспозвоночных. У некоторых видов беспозвоночных структура толстая и мускулистая. Иногда он может разворачиваться (вращаться или поворачиваться наружу) и может иметь несколько функций, например, являясь одновременно всасывающей и перистальтической по своей природе.

Получите эксклюзивный доступ к контенту из нашего первого издания 1768 с вашей подпиской.
Подпишитесь сегодня
.

Расположение и функции гортани

Последнее обновление: 6 ноября 2017 г.

Гортань представляет собой короткую (= 1,5 дюйма) трубку, которая расположена в горле, ниже подъязычной кости и языка и кпереди от пищевода .

1

2

3

4

5

• Гортань образуют девять (9) поддерживающих хрящей, несколько внутренних и внешних мышц и слизистая оболочка.
• В качестве основной функции гортань обеспечивает тщательно охраняемый воздушный проход (см. GIF ниже) между глоткой и трахеей .

• Во время процесса глотания движения хрящей закрывают вход в гортань, поэтому пища и питье не могут попасть внутрь.
• В гортани также находятся голосовые связки и связки, которые производят звуки голоса.

Думали ли вы о том, чтобы пересмотреть эту тему с помощью карточек ?

Обзор расположения и функций гортани:

Показать / Скрыть ответов

Проведите пальцем, чтобы показать / скрыть ответы

1

2

.