Желудочковые тахиаритмии: причины, симптомы и лечение нарушения, разновидности патологии (экстрасистолия желудочек, тахикардия и другие)

Желудочковая тахикардия (I47.2) > Справочник заболеваний MedElement > MedElement

ЭКГ-признаки желудочковых пароксизмальных тахикардий:

1. Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-180 ударов в минуту (реже — до 250 или в пределах 100-120 ударов в минуту), с сохранением в большинстве случаев правильного ритма.

2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 секунды, напоминающие графику блокады ножек пучка Гиса, преимущественно с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T.

3. Наличие АВ-диссоциации — полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения (“захваченные” сокращения желудочков).

ЭКГ-признаки желудочковых тахикардий типа “пируэт”:

1. Частота желудочкового ритма составляет 150-250 в минуту, ритм неправильный.

2. Комплексы QRS большой амплитуды, продолжительность — более 0,12 секунд.

3. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени (напоминает непрерывную цепь веретен).

4. В случаях, когда на ЭКГ регистрируются зубцы Р, наблюдается разобщение предсердного и желудочкового ритма (АВ–диссоциaция).

5. Пароксизм желудочковой тахикардии чаще всего длится несколько секунд (до 100 комплексов), прекращаясь самопроизвольно (неустойчивая желудочковая тахикардия). Однако имеется выраженная склонность к многократному рецидивированию приступов.

6. Приступы желудочковой тахикардии провоцируются желудочковыми экстрасистолами (обычно «ранними» желудочковыми экстрасистолами).

7. Вне приступа желудочковой тахикардии на ЭКГ регистрируется удлинение интервала Q–Т.

Так как приступы желудочковой тахикардии типа “пируэт” непродолжительны, диагноз чаще устанавливается на основании результатов холтеровского мониторирования и оценки продолжительности интервала Q–Т в межприступный период.

Источник желудочковой тахикардии определяется по форме комплексов QRS в различных отведениях аналогично источнику желудочковой экстрасистолии.

Совпадение формы QRS с формой предшествующих желудочковых экстрасистол позволяет более уверенно расценить пароксизм как желудочковую тахикардию.

Большинство желудочковых тахикардий во время инфаркта миокарда и постинфарктной аневризмы  — левожелудочковые.

Разделение желудочковых экстрасистолий / желудочковых тахикардий на лево- и правожелудочковые имеет определенное клиническое значение. Это связано с тем, что большинство левожелудочковых аритмий являются коронарогенными, тогда как при обнаружении правожелудочковой эктопии следует исключать ряд особых наследственных заболеваний.

Фасцикулярная желудочковая тахикардия – тахикардия с узким комплексом QRS и резким отклонением электрической оси сердца вправо, имеет характерную морфологию на ЭКГ.

Точная топическая диагностика желудочковых тахикардий в терапевтической практике большого значения не имеет, она используется кардиохирургами в основном в качестве подспорья в проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования, и осуществляется спомощью ЭКГ-картирования.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру

Этот вид исследования для выявления желудочковых тахикардий показан всем (в том числе асимптомным) пациентам с заболеваниями, являющимися этиологическими причинами тахикардии, а также всем пациентам с подозрением на эти заболевания. Мониторный контроль ЭКГ может выполнять роль Холтеровского мониторирования в остром периоде инфаркта миокарда. У больных с идиопатической желудочковой тахикардией мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет выявить связь желудочковых нарушений ритма с ночной брадикардией. Мониторирование ЭКГ по Холтеру незаменимо для контроля эффективности проводимой терапии.

Пробы с физической нагрузкой

Физической нагрузкой возможно спровоцировать автоматическую желудочковую тахикардию (которой, как правило, не предшествует желужочковая экстрасистолия), желудочковую тахикардию при аритмогенной дисплазии правого желудочка, WPW-синдром, синдром удлиненного интервала QT, идиопатическую желудочковую тахикардию из выводного тракта правого желудочка.

Только при подозрении на вышеперечисленные варианты желудочковой тахикардии (исключая WPW-синдром) могут использоваться пробы с физической нагрузкой для провокации пароксизма. В этих же случаях пробы с физической нагрузкой (тредмил или велоэргометрия) можно осуществлять для контроля эффективности терапии.

При проведении проб с физической нагрузкой у больных с желудочковой тахикардией необходимо создание условий для экстренной дефибрилляции и реанимации. Пробы с физической нагрузкой могут применяться у больных с желудочковой тахикардией лишь при неэффективности остальных методов диагностики.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование и чреспищеводное электрофизиологическое исследование

Показания к проведению:

— необходимость дифференциальной диагностики при тахикардиях с широкими комплексами;

— оценка механизма желудочковой тахикардии;

— топическая диагностика тахикардии и подбор терапии.

Противопоказанием к данным инвазивным исследованиям является гемодинамически нестабильная, непрерывно рецидивирующая, полиморфная желудочковая тахикардия, когда осуществление ЭКГ-картирования опасно и технически невозможно.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование является основным методом точной диагностики различных патогенетических типов желудочковых тахикардий. Отдельным показанием к его проведению является резистентность желудочковой тахикардии к медикаментозной терапии.

Программированная стимуляция проводится в различных участках миокарда с целью провоцирования «клинического» варианта желудочковой тахикардии.

Лекарственные препараты во время проведения внутрисердечного электрофизиологического исследования вводятся в/в. Попытки повторной индукции желудочковой тахикардии после введения того или иного препарата и купирования желудочковой тахикардии осуществляются в одно исследование.

Эхокардиография

Оценка функционирования левого желудочка методом эхокардиографии является не менее важной частью обследования пациентов с желудочковой тахикардией, чем идентификация механизма развития аритмий или его топическая диагностика. Эхокардиография дает возможность оценить функциональные показатели желудочков (фракция выброса), что имеет большое прогностическое значение.

Желудочковые нарушения ритма сердца и профилактика внезапной сердечной смерти > Клинические протоколы МЗ РК

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

1)       Диагностические критерии:

Жалобы:
·          ощущение неправильного ритма, сердцебиение, которое сопровождается головокружением, слабостью, одышкой, болями в области сердца, перебоями, паузами в сокращениях сердца, эпизодами потери сознания.

Анамнез:
·          Наличие в анамнезе АГ, ИБС, ХСН, заболевания периферических артерий. У большинства из больных при сборе анамнеза находят различные заболевания миокарда. Пациенты обычно имеют тяжелое заболевание сердца, которое может еще осложниться комплексной желудочковой эктопией (состоящей из частых ЖЭ, неустойчивых ЖТ или тех и других вместе). При выяснении наследственности важно обратить внимание больного на наличие случаев необъяснимой внезапной смерти родственников молодого возраста, а также наличие в семье родственников, страдающих ЖА, имеющих имплантируемые кардиоустройства.

Физикальное обследование:
·          при частой ЖЭ аускультативно выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса. При приступе ЖТ при пальпации пульса отмечается частый (от 100 до 220 в 1 мин) и в основном правильный ритм, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, ритм галопа), снижение АД вплоть до отсутствия пульсации периферических артерий и исчезновения АД и сердечных тонов при переходе ЖТ в ФЖ. При случае ВСС наблюдается следующее: через 15–20 секунд от начала ФЖ больной теряет сознание; через 40–50 секунд – развивается однократное тоническое сокращение скелетных мышц; расширяются зрачки;  дыхание урежается и прекращается через 2–4 мин.

Лабораторные исследования: позволяют выявить факторы риска развития ЖА (электролитные нарушения, эндокринные заболевания, анемические состояния), наличие дислипидемии при клинике ИБС, состояние свертывающей системы крови при приеме антикоагулянтов.
·          Общий анализ крови — проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного.
·          Общий анализ мочи – проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного.
·          Определение глюкозы натощак – проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного.
·          Биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, креатинин) – проводится при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного.
·          Калий и натрий крови – определяются при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного.
·          Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный, антиТПО) – исследуются при впервые диагностируемых ЖА, при лечении амиодароном ежегодно, при ухудшении состоянии вероятно обусловленном приемом амиодарона.
·          Липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, коэффициент атерогенности, триглицериды) — исследуется при впервые диагностируемых ЖА, ежегодно и при ухудшении состояния больного.
·          Коагулограмма (по показаниям – при  предшествующем приеме антикоагулянтов, патологии свертывающей системы крови в анамнезе (кровотечения/тромбозы)
·          Тест толерантности к глюкозе (по показаниям — при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии)
·          Гликолизированный гемоглобин (по показаниям — при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома)

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ стандартная 12-канальная.

·          ЖЭ – преждевременное сокращение, перед которым отсутствует зубец Р, комплекс QRS по продолжительности 0,12 сек и более, по форме напоминает блокаду ножки пучка Гиса, противоположной стороне возникновения экстрасистолы. Расположение сегмента ST и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS’. Вслед за ЖЭ возникает полная компенсаторная пауза (дополняет интервал сцепления ЖЭ до удвоенного RR основного ритма), исключая случаи вставочных ЖЭ при редком ритме, при котором интервал RR не нарушается. К сложным формам ЖЭ относятся парные, политопные, ранние («R на T») ЖЭ, а также аллоритмия.

·          ЖТ – участок ритма на ЭКГ из трех и более эктопических комплексов с ЧСС обычно в пределах 140-220 в мин, комплексы QRS при этом широкие, деформированные, более 0,12 сек, напоминающие блокаду ножек пучка Гиса с дискордантным расположением сегмента ST и зубца T. Наличие АВ-диссоциации – полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS’) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р’) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения («захваченные» сокращения желудочков).

·          Полиморфная ЖТ типа «пируэт» — частота желудочкового ритма составляет 150–250 в мин, ритм неправильный с колебаниями интервалов R–R в пределах 0,2–0,3сек. Комплексы QRS широкие, деформированные, большой амплитуды, их продолжительность превышает 0,12сек. Амплитуда и полярность желудочковых комплексов меняется в течение короткого времени.

·          ТЖ – на ЭКГ регистрируются ритмичные высокоамплитудные расширенные электрические отклонения желудочков, напоминающие синусоидальную кривую, с частотой 200-300 в минуту, зубцы Т не определяются, изолиния не регистрируется.

·          ФЖ – частые (до 200 – 500 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой, без определяющихся зубцов.

2. ХМЭКГ  3- или 12-канальное (суточное или многосуточное). Позволяет не только выявить наличие ЖА соответственно указанным выше ЭКГ – критериям, но и определить их плотность, суточное распределение, связь с ощущениями пациента, при совместной регистрации с монитором измерения АД – возможно выявить факт падения АД в момент аритмии. Также возможно осуществлять оценку эффекта лекарственной терапии АПП, работу имплантированных кардиоустройств.

3. ЭхоКГ трансторакальная в целях уточнения характера первичного заболевания сердца, характеристики состояния миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки, определения наличия и распространенности зон а- и дискинезии в левом желудочке, его фракции выброса, структуры миокарда правого желудочка, клапанной патологии, наличия врожденных и приобретенных пороков сердца. В случае развития идиопатических ЖА при проведении ЭхоКГ может не выявляться структурных аномалий сердца.

4. Проба с физической нагрузкой — по показаниям проводятся тредмил-тест/ВЭМ; имеет большое значение в провокации ЖА коронарогенного происхождения и, наоборот, уменьшение числа идиопатических ЖЭ при физической нагрузке. Тредмил-тест/ВЭМ позволяют спровоцировать желудочковые тахиаритмии, которые не удается диагностировать при использовании ХМЭКГ или электростимуляции сердца (например, катехоламинергическая ЖТ). Нагрузочные тесты не используются для провокации ЖА при синдроме WPW. Нагрузочные пробы проводятся по показаниям при оснащении кабинета функциональной диагностики амбулаторного звена средствами для оказаниям реанимационной помощи).

5. УЗДГ сосудов шеи и экстракраниальных артерий проводится по показаниям для дифференциальной диагностики синкопальных состояний, в случае трудности ЭКГ-выявления пароксизмов ЖА.

6. ЧПЭФИ проводится по показаниям для поиска ДППЖС; дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS во время приступа, зарегистрированного при амбулаторном обращении пациента.

Диагностический алгоритм действий при обращении пациента с эпизодами устойчивой ЖТ/ФЖ

Желудочковые тахиаритмии — Med24info.com

В табл. 1.2 приведена классификация желудочковых аритмий в соответствии с их механизмом.

Автоматические желудочковые тахиаритмии

Аномальный автоматизм отвечает за относительно небольшое количество желудочковых тахиаритмий. Как и автоматические предсердные аритмии, автоматические желудочковые аритмии обычно связаны с острыми медицинскими состояниями, например ишемией миокарда, кислотно-основным дисбалансом, электролитными расстройствами и высоким адренергическим

Рис. 1.15. Типичное соотношение зубцов Р и комплексов QRS при четырех типах ППТ. Изображено стандартное отведение II поверхностной ЭКГ. А. При АБ-узловой реципрокной тахикардии зубец Р обычно находится внутри комплекса QRS и часто не различим даже при тщательном изучении всех 12-ти отведений ЭКГ. В. При опосредованной дополнительным путем тахикардии типа макрориентри отведения ЭКГ, отражающие нижнюю стенку ЛЖ, как правило, демонстрируют отрицательный зубец Р (ось которого направлена вверх, ибо предсердия активируются ретроградно). Кроме того, зубец Р следует за комплексом QRS и обычно расположен ближе к предшествующему комплексу QRS, нежели к последующему. С. При внутрипредсердном риентри обособленные зубцы Р почти всегда наблюдаются перед каждым комплексом QRS. Поскольку внутрипредсердная петля риентри может располагаться в любом месте предсердий, вероятна самая разнообразная морфология зубцов Р. Интервал PQ в большинстве случаев нормальный или короткий. D. При СА-узловом риентри зубцы Р и интервал PQ выглядят нормальными тонусом. У пациентов с автоматическими желудочковыми аритмиями чаще всего имеются острая ишемия, инфаркт миокарда или другие острые заболевания. Большинство аритмий, наблюдающихся в первые несколько часов острого инфаркта миокарда, считают автоматическими. Когда ишемизированная ткань отмирает или стабилизируется, исчезает и субстрат автоматизма.

В целом, лечение автоматических желудочковых аритмий состоит в коррекции основного заболевания в сочетании с антиаритмическими препаратами.

Таблица 1.2

Классификация желудочковых тахиаритмий

Автоматические аритмии

• Некоторые желудочковые тахикардии, связанные с острыми медицинскими состояниями
• Острый инфаркт миокарда или ишемия
• Электролитный или кислотно-основной дисбаланс или гипоксия
• Высокий симпатический тонус

Реципрокные аритмии

• Желудочковая тахикардия и фибрилляция, связанные с некоторыми хроническими заболеваниями сердца
• Предшествующий инфаркт миокарда
• Дилатационная кардиомиопатия
• Гипертрофическая кардиомиопатия
• Каналопатии

Триггерные аритмии (возможный механизм)

• Паузозависимая тахиаритмия типа torsades de pointes (РСД), связанная с препаратами, удлиняющими интервал QT
• Катехолзависимая тахиаритмия типа torsades de pointes (ПСД), связанная с дигиталисной интоксикацией или идиопатическая

Синдром Бругада и синдром внезапной необъяснимой ночной смерти

РСД — ранние следовые деполяризации; ПСД — поздние следовые деполяризации.

Реципрокные желудочковые тахиаритмии

В основе большинства желудочковых аритмий лежит механизм риентри. Состояния, продуцирующие автоматические желудочковые аритмии, обычно по своей природе являются временными (например, сердечная ишемия), а субстрат, необходимый для реципрокных желудочковых аритмий, однажды возникнув, обладает тенденцией к постоянству.

Петли риентри внутри миокарда желудочков обычно появляются после формирования рубцовой ткани в желудочковом миокарде, чаще всего у пациентов с инфарктом миокарда или кардиомиопатией. Если рубцовая ткань приводит к образованию петли риентри, эта петля присутствует всегда, и риск желудочковой аритмии также остается всегда. Поэтому «поздняя» внезапная смерть в постинфарктном периоде (от 12 часов до нескольких лет после острого периода) обычно наступает в результате реципрокных аритмий. Реципрокные желудочковые аритмии редко наблюдаются у пациентов с нормальными желудочками.

Большинство антиаритмических препаратов воздействуют на желудочковый миокард и, соответственно, используются для лечения желудочковых аритмий.

Желудочковые тахиаритмии, вызванные каналопатией

С каналопатией, вероятно, связано несколько определенных типов желудочковых тахиаритмий, по крайней мере две из которых сейчас хорошо изучены. К ним относятся желудочковые аритмии, связанные с триггерной активностью и синдромом Бругада.

Триггерная активность в желудочках

Желудочковые аритмии, связанные с триггерной активностью, встречаются достаточно часто, чтобы обеспокоиться их существованием, особенно если учесть, что этиология и лечение триггерных желудочковых аритмий сильно отличаются от таковых при более типичных аритмиях.

Идентифицированы два различных клинических синдрома, вызываемых триггерной активностью желудочков: ка- техолзависимые аритмии и зависимые от паузы аритмии. При обоих синдромах возникающие желудочковые аритмии похожи. Это классические полиморфные желудочковые тахиаритмии и обозначаются как torsades de pointes.

Катехолзависимые триггерные аритмии. Катехолзависимые триггерные аритмии вызываются ПСД, наблюдающимися в фазу 4 потенциала действия (рис. 1.16А). ПСД возникают в условиях дигиталисной интоксикации, ишемии сердца и у определенных пациентов с врожденным удлинением QT. Предполагают, что у таких пациентов имеется дисбаланс симпатической иннервации сердца с преобладанием сигналов от левого звездчатого ганглия, стимуляция которого может воспроизводить ПСД.

Катехолзависимые триггерные аритмии обычно полиморфны и возникают в условиях высокого симпатического тонуса. Поэтому пациенты с катехолзависимой триггерной активностью испытывают аритмии (часто проявляющиеся обмороком или остановкой сердца) во время выраженного эмоционального стресса или при физической нагрузке. ЭКГ в покое у них нередко нормальная, но на фоне нагрузки появляются аномалии QT. Начало аритмии не связано с паузой.

Симпатэктомия левого звездчатого ганглия устраняет аритмию у некоторых пациентов. Медикаментозное лечение обычно включает (3-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов (полагают, что ПСД опосредованы кальциевыми каналами). Многим пациентам, однако, в конце концов имплантируют дефибриллятор.

Паузозависимые триггерные аритмии. Зависимые от паузы триггерные аритмии обусловлены следовыми деполяризациями, наблюдающимися в фазу 3 потенциала действия, а потому и названы ранними следовыми деполяризациями (РСД) (рис. 1.16В). Если РСД достигает уровня порогового потенциала сердечной клетки, может генерироваться другой потенциал действия, приводящий к аритмии. РСД обычно встречается только при состояниях, удлиняющих потенциал действия, например при электролитных нарушениях (гипокалиемия и гипомагниемия) или использовании определенных препаратов, преимущественно антиаритмических средств (табл. 1.3).

По-видимому, некоторая ограниченная часть здоровых людей предрасположена к возникновению РСД. Такие восприимчивые индивидуумы, вероятно, имеют тот или иной вид каналопатии, которые проявляются только при увеличении продолжительности потенциала действия под влиянием лекарственных препаратов или электролитных нарушений.

Рис. 1.16. Ранние и поздние следовые деполяризации. А. ПСД, которые, как полагают, ответственны за катехолзависимые триггерные аритмии. ПСД наблюдаются в фазу 4 потенциала действия. В. РСД, как полагают, ответственны за зависимые от паузы триггерные аритмии. РСД наблюдаются в фазу 3 потенциала действия

Развивающиеся в результате РСД аритмии обычно полиморфны и чаще всего склонны к рецидивированию короткими приступами, однако могут наблюдаться и пролонгированные эпизоды аритмии, приводящие к обмороку или внезапной смерти. При изменениях реполяризации, ответственных за такие аритмии (следовые деполяризации), на поверхностной ЭКГ конфигурация зубцов Т часто искажена, регистрируется

Таблица 1.3

Препараты, которые способны вызвать тахиаритмию
типа torsades de polntes

Антиаритмические препараты I и III классов

• Хинидин
• Прокаинамид
• Дизопирамид
• Пропафенон
• Соталол
• Амиодарон
• Бретилий
• Ибутилид

Трициклические и тетрациклические антидепрессанты

• Амитриптилин
• Имипрамин
• Доксепин
• Мапротилин

Фенотиазины

• Тиоридазин
• Хлорпромазин

Антибиотики

• Эритромицин
• Триметоприм-сульфаметоксазол

Прочие

• Бепридил
• Лидофлазин
• Пробу кол
• Галоперидол
• Хлоралгидрат             

зубец U (отражающий, возможно, поверхностную манифестацию самих РСД). Аномалии зубцов Т и U динамичны и зависят от частоты ритма. Чем медленнее сердечный ритм, тем более выражены изменения зубцов Т и U (то есть данное состояние зависимо от пауз). Если генерируется эпизод желудочковой тахикардии (запускаемый РСД, амплитуда которых достигает порогового значения), он имеет тенденцию к реци- дивированию. На рис. 1.17 продемонстрирована вспышка полиморфной желудочковой тахикардии, которая вызывает

Рис. 1.17. Зависимые от паузы триггерные аритмии. Две верхние ЭКГ пациента, у которого наблюдалось развитие желудочковой тахикардии типа torsades de pointes после приема антиаритмического препарата класса IA, показывают типичную форму — после каждой вспышки полиморфной желудочковой тахикардии регистрируется компенсаторная пауза, которая, в свою очередь, вызывает последующий синусовый комплекс, после чего снова наблюдается вспышка желудочковой тахикардии. На нижней ЭКГ представлена устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия, наблюдаемая после чередования синусовых комплексов и вспышек желудочковой тахикардии в течение нескольких минут. Обратите внимание на расширенные зубцы T-U на двух верхних ЭКГ, регистрируемые после каждого синусового сокращения. Полагают, что зубцы T-U отражают зависимые от паузы РСД, которые, вероятно, и являются причиной аритмии

компенсаторную паузу, а пауза приводит к последующему появлению синусового комплекса с выраженным зубцом U (то есть генерируется РСД с большой амплитудой). Такая РСД, в свою очередь, продуцирует очередную вспышку желудочковой тахикардии. Если регистрируется подобная картина

ЭКГ (особенно при явном удлинении интервала QT или в ситуациях, предрасполагающих к расширению QT), всегда необходимо подозревать наличие зависящей от паузы триггерной активности.

При экстренном лечении паузозависимой триггерной активности необходимо попытаться укоротить потенциал действия, устранить паузы (или добиться того и другого). Лекарственные препараты, которые удлиняют потенциал действия, незамедлительно отменяют и в последующем избегают их применения. Требуется как можно быстрее нормализовать электролитные нарушения. Внутривенное введение магния обычно подавляет аритмию даже при нормальном уровне магния в сыворотке. Однако основная задача экстренного лечения данной аритмии — устранение пауз (которые запускают аритмию) за счет повышения ритма. Этого в большинстве случаев достигают посредством электростимуляции предсердия и желудочка (обычно с частотой 100—120 имп/мин) или, в некоторых ситуациях, инфузией изопротеренола.

Справившись с основной задачей — ликвидацией причин РСД, назначают лечение, направленное на профилактику состояний, удлиняющих потенциал действия.

Синдром Бругада

Синдром Бругада характеризуется желудочковыми тахиаритмиями (зачастую вызавающими обморок или остановку сердца и часто происходящими во сне), при которых появляется необычный неишемический подъем сегмента ST в отведениях V1-V3 и «псевдо» блокада правой ножки пучка Гиса. Синдром Бругада обычно наблюдается у мужчин и, возможно, является таким же нарушением как синдром внезапной ночной смерти у мужчин азиатского происхождения.

У пациентов с синдромом Бругада присутствуют генетические нарушения в быстрых натриевых каналах. У них были идентифицированы несколько разновидностей натриевых канал опатий, по всей видимости, ответственных за некоторые клинические проявления синдрома Бругада. Например, у некоторых пациентов характерные изменения на ЭКГ проявляются только при назначении пациенту антиаритмических препаратов класса I (т. е. препаратов, действующих на натриевые каналы). Главная составляющая лечения синдрома Бругада — имплантируемый дефибриллятор.

Таблица 1.4

Клинические характеристики нетипичных желудочковых тахикардий

Идиопатическая левожелудочковая тахикардия

• Молодые пациенты без органической патологии сердца
• Индуцируемая ЖТ с БПНПГ и отклонением электрической оси вверх
• Эффективны 3-блокаторы и антагонисты кальциевых рецепторов
• Предполагаются как механизм риентри, так и триггерная активность

Тахикардия из выносящего тракта правого желудочка (рецидивирующая мономорфная ЖГ)

• Молодые пациенты без органической патологии сердца
• ЖТ происходит из выносящего тракта ПЖ; комплексы QRS имеют форму БЛНПГ, отклонение электрической оси вниз; ЖТ часто не индуцируется при ЭФИ
• Эффективны 3-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов и катетерная абляция
• Предполагается автоматизм или триггерная активность

Желудочковая тахикардия, связанная с правожелудочковой дисплазией

• Молодые пациенты с ПЖ-дисплазией (часть ПЖ замещена фиброзной тканью)
• Желудочковая тахикардия с БЛНПГ, почти всегда индуцируется при ЭФИ
• Лечение сходно с таковым при реципрокной желудочковой тахикардии на фоне ИБС

Риентри с участием ножек пучка Гиса

• Пациенты с дилатационной кардиомиопатией и аномалиями внутрижелудочкового проведения
• Быстрая желудочковая тахикардия с морфологией QRS по типу БЛНПГ; петля риентри использует ПНПГ для проведения вниз и ЛНПГ — для проведения вверх
• Можно лечить путем радиочастотной абляции ПНПГ

БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса; БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса; ЖТ — желудочковая тахикардия; ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса; ПНПГ — правая ножка пучка Гиса; ПЖ — правый желудочек; ЭФИ— электрофизиологическое исследование.

Смешанные желудочковые аритмии

Описаны несколько клинических синдромов, включающих необычные желудочковые аритмии, которые нельзя однозначно отнести к какой-либо категории. Перечень таких аритмий не представлен в этой литературе, что говорит об отсутствии понимания их природы. В табл. 1.4 приведены основные характеристики нетипичных желудочковых аритмий. По всей вероятности, по крайней мере некоторые из них окажутся обусловленными каналопатией. Более подробно они обсуждаются в главе 12.

Желудочковая аритмия: симптомы, причины, лечение

Желудочковая аритмия – это нарушение частоты и ритма сокращений желудочков.

Данное патологическое состояние встречается довольно часто, оно регистрируется у 60% людей пожилого возраста.

Появление этой патологии, в последствии, может стать причиной развития очень грозных осложнений, к ним относится в том числе и внезапная сердечная смерть.

Причины развития патологии

Заболевание относится к полиэтиологическим состояниям. Его развитие провоцирует воздействие большого количества факторов.

Для удобства проведения диагностики и назначения лечения все факторы были поделены на 2 группы:

• Сердечные патологии.
• Экстракардиальные (не сердечные) причины.

Болезни сердца

Развитие желудочковой аритмии может быть результатом прогрессирования различных заболеваний сердца, к которым относятся:

• Ишемическая болезнь – патология, которая сопровождается постепенным ухудшением питания тканей сердца, обычно на фоне атеросклероза сосудов (откладывание холестерина с образованием бляшек, уменьшающих просвет артерии).
• Инфаркт миокарда – гибель участка сердечной мышцы различной локализации, спровоцированная резким прекращением поступления крови, обычно на фоне закупорки артерии тромбом.
• Кардиосклероз – замещение миокарда и структур проводящей системы (нервные узлы и волокна) соединительной тканью, которое является результатом некроза или ишемии тканей. При этом часто нарушается внутрижелудочковая проводимость.
• Гипертоническая болезнь – систематическое повышение уровня системного артериального давления, которое приводит к гипертрофии (увеличение в объеме) миокарда с последующей дилатацией (растягивание стенок) и нарушением ритма сокращений.
• Кардиомиопатия – нарушение метаболизма в клетках сердечной мышцы.
• Воспалительная патология, затрагивающая сердечную мышцу, внутреннюю поверхность (эндокард) и поверхностный листок сердца (перикард).
• Легочная гипертензия – повышение давления в малом кругу кровообращения, приводящее к гипертрофии и дилатации правого желудочка.
• Различные пороки сердца, которые имеют врожденное или приобретенное происхождение.
• Хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

Развитие желудочковой аритмии на фоне сердечной патологии ухудшает прогноз.

Другие причины

Выделяется ряд состояний, на фоне которых может развиваться нарушение ритма и частоты сокращений желудочков без патологии сердца, к ним относятся:

• Курение и прием алкоголя, приводящие к интоксикации и нарушению функционального состояния проводящей системы сердца.
• Систематические негативные эмоции, стрессы.
• Частое умственное или физическое переутомление.
• Остеохондроз грудного или шейного отдела позвоночника, сопровождающийся сдавливанием вегетативных нервных волокон спинномозговых корешков.
• Эндокринная патология – повышенная активность щитовидной железы увеличивает вероятность развития аритмии.
• Нейроциркуляторная дистония – нарушение функциональной активности вегетативной части нервной системы, которая оказывает регулирующее влияние на сердце.
• Применение определенных медикаментов – сердечные гликозиды (дигоксин), петлевые мочегонные средства (фуросемид), агонисты бета-рецепторов (фенотерол, допамин), некоторые противоаритмические препараты (лидокаин), трициклические антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин).

Развитие желудочковой аритмии, спровоцированной внесердечными причинами, характеризуется благоприятным прогнозом. Часто состояние выявляется случайно, при обследовании человека с целью диагностики других заболеваний.

Особенности во время беременности

Беременность является особым физиологическим состоянием, при котором изменяется активность многих органов и систем. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможно развитие желудочковой аритмии в виде экстрасистолии (внеочередные сокращения желудочков), что является результатом гормональной перестройки.

Достоверная диагностика аритмии проводится при помощи ЭКГ (электрокардиография), которая выполняется в плановом порядке на определенных сроках, а также по показаниям, когда у женщины есть жалобы со стороны сердца.

Механизм развития

Выделяется 3 основных механизма развития аритмии в желудочках:

• Нарушение автоматизма – в проводящей системе формируются участки с подпороговым потенциалом действия. Обычно данный механизм характерен для систолической аритмии.
• Формирование эктопического очага в проводящей системе желудочков, который самопроизвольно генерирует сигналы, заставляющие желудочки сокращаться (экстрасистолическая аритмия).
• Циркулярное прохождение нервного сигнала в проводящей системе желудочков (эктопическая активность), которое является результатом изменений в тканях после перенесенного инфаркта миокарда или на фоне кардиосклероза. Реализация механизма приводит к развитию возвратной желудочковой аритмии.

Реализация каждого патогенетического механизма приводит к развитию различных видов желудочковой аритмии, которые получили отображение в современной классификации.

Характерные симптомы

Обычно, признаки этой патологии отсутствуют.

Но иногда возможно развитие следующей симптоматики:

• Ощущения сердцебиения или «замирания» в грудной клетке.
• Периодическая слабость и головокружение различной степени выраженности.
• Немотивированная слабость, упадок сил, снижение работоспособности.
• Периодическое потемнение в глазах.
• Расстройство функционального состояния системы пищеварения, которое включает тошноту, рвоту, понос.
• Расстройство сна, которое обычно сопровождается бессонницей ночью и сонливостью днем.
• Раздражительность.

Прогрессирование патологии часто характеризуется развитием сердечной недостаточности, что сопровождается выраженной одышкой, отеком ног, который в большей степени выражен вечером.

Для того, чтобы самостоятельно выявить характерные признаки желудочковой аритмии следует прощупать пульс на лучевой артерии или приложить руку к передней стенке грудной клетки слева. При этом можно ощутить неравномерное сердцебиение.

Важно! Аритмия часто встречается у подростков, что связано с особенностями дозревания структур сердечно-сосудистой системы, а также наличием гормональной перестройки.

Классификация желудочковых нарушений ритма

Аритмия разделяется на 3 вида:

• Экстрасистолия – появление внеочередных сокращений желудочков.
• Желудочковая тахикардия – учащение сокращений.
• Фибрилляция желудочков или мерцательная аритмия – нарушение сокращений, которое характеризуется хаотическим сокращений отдельных волокон, при этом сократительная способность миокарда резко снижается.

Желудочковая тахикардия включает несколько форм:

• Полиморфная – отдельные участки миокарда желудочков сокращаются независимо от водителя ритма (наличие эктопических очагов, генерирующих нервные импульсы).
• Рецидивирующая – учащение сокращений возникает периодически.
• Двунаправленная – хаотическое возникновение импульсов в обоих желудочках.
• Аритмия типа пируэт – неустойчивое нарастание амплитуды сокращений.

Пароксизмы (приступы) желудочковой тахикардии, делятся на:

• Неустойчивые – тахикардия сопровождается несколькими идущими друг за другом эктопическими комплексами.
• Устойчивые – длительность повышения частоты сокращений превышает 30 секунд (пароксизмальная форма), затем приступ проходит.

Экстрасистолы классифицируются на основании суточного ЭКГ по Холтеру и включают следующие классы:

• 0 – экстрасистолы отсутствуют.
• 1 – в течение часа выявлено менее 30 внеочередных сокращений желудочков.
• 2 – в течение часа регистрируется более 30 экстрасистол.
• 3 – наличие экстрасистол, которые возникают в разных участках сердца (полиморфные).
• 4а – регистрируются парные мономорфные экстрасистолы (бигеминия).
• 4б – регистрируются парные полиморфные экстрасистолы.
• 5 – появляются групповые (залповые) внеочередные сокращения желудочков.

В зависимости от длительности приступа неэффективного сокращения отдельных волокон миокарда, фибрилляция разделяется на несколько форм:

• Тахисистолическая – длится 1-2 секунды.
• Судорожная – хаотичные сокращения регистрируются в течение 20-50 секунд.
• Мерцательная – приступ продолжаются от 120 до 180 секунд.
• Атоническая – тяжелая форма, которая развивается в течение нескольких минут после начала пароксизмы фибрилляций, характеризуется постепенным вовлечением в патологический процесс новых участков миокарда.

Как проводится диагностика?

Основным методом диагностики желудочковой экстрасистолии является функциональное исследование ЭКГ. На электрокардиограмме можно выявить изменения электрической активности сердца.

Для выявления приступов экстрасистол или тахикардии назначается холтеровское мониторирование. Методика включает регистрацию кардиограммы или изменений на ней в течение суток.

Для определения возможных причин развития желудочковой аритмии, а также исключения ее наджелудочкового происхождения, назначаются дополнительные методики исследования:

• Эхокардиография – ультразвуковое исследование сердца с визуализацией изменений.
• Сцинтиграфия сердца – при помощи изотопов и последующего сканирования выявляют участки ишемии тканей.
• Коронарная ангиография – рентгенологическое исследование, для получения картинки сосудов сердца в кровоток вводится специальное контрастное вещество.
• Велоэргометрия (современный вариант исследования – тредмил-тест) – ЭКГ исследование, которое проводится после дозированных нагрузок.

На основании всех результатов исследования врач устанавливает диагноз согласно классификации и назначает соответствующее лечение.

Методы лечения

Лечение желудочковой экстрасистолии направлено на нормализацию электрической активности сердца.

Оно является комплексным и включает несколько направлений:

• Медикаментозная терапия.
• Хирургическое вмешательство.

Все терапевтические рекомендации выполняются на фоне модификации образа жизни человека, которая включает отказ от вредных привычек, умеренную двигательную активность, диету с отказом от жирной, жареной пищи, солений, маринадов.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение включает использование антиаритмических препаратов нескольких групп:

• Блокаторы медленных натриевых насосов (аймалин, лидокаин) – выбор препаратов осуществляется на основании вида и формы аритмии.
• Бета-блокаторы (бисопролол) – назначаются для лечения различных форм желудочковой тахикардии.
• Амиодарон – препарат используется при тяжелых формах аритмии.
• Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин) – лекарства назначаются только по строгим показаниям для лечения определенных видов нарушения ритма сокращений.

Лекарственное лечение для беременных женщин назначает только врач по строгим медицинским показаниям. Он выбирает препараты, оказывающие минимальное влияние на плод.

Хирургическое вмешательство

Операция проводится пациентам с патологией, которая не поддается медикаментозному лечению.

Выделяется 3 современных метода вмешательства:

• РЧА (радиочастотная абляция) – малоинвазивная методика, которая подразумевает введение в сердце через сосуды специального катетера и «прижигание» источника эктопического очага при помощи электрического тока определенной силы и частоты.
• Реваскуляризация – методика используется при ишемической болезни сердца, открытым доступом или при помощи катетера выполняется восстановление тока крови в коронарных артериях.
• Установка кардиостимулятора – оперативное вмешательство необходимо сделать при тяжелой аритмии и высоком риске внезапной сердечной смерти.

Выбор методики проводит кардиохирург в индивидуальном порядке.

Возможные осложнения

Нарушение частоты и ритма сокращений желудочка является опасным состоянием, которое может стать причиной следующих осложнений:

• Внутрисосудистое формирование тромбов – на фоне аритмии нарушается гемодинамика в полостях сердца, образовавшийся тромб отрывается, попадает в кровеносное русло и может закупорить артериальные сосуды различной локализации в организме.
• Асистолия (остановка сердца или внезапная сердечная смерть) – причина летального исхода, так как вовремя провести реабилитационные мероприятия удается редко.

Чтобы избежать тяжелых последствий нужно своевременно диагностировать и лечить аритмию.

Прогноз

При своевременном выявлении и начале адекватного лечения прогноз при желудочковой аритмии благоприятный. Если не проводить терапию, то существует высокий риск развития осложнений.

Автор статьи: Дмитриева Юлия (Сыч) — В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.

Желудочковые тахикардии

Желудочковые тахикардии подразделяются на:

• коронарогенные
• некоронарогенные

Коронарогенные желудочковые тахикардии составляют 80%.

Некоронарогенные:

Рис. 1. Желудочковая тахикардия. ЧСС 177 в мин. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Определения

Желудочковая тахикардия — 3 и более последовательных комплекса. При частоте более 100 в минуту.

Ускоренный идиовентрикулярный ритм — 3 и более последовательных желудочковых комплекса. При частоте менее 100 в минуту.

Устойчивая желудочковая тахикардия — длительность более 30 сек.

Неустойчивая желудочковая тахикардия — длительность менее 30 сек.

Ускоренный идиовентрикулярный ритм

Основные признаки ускоренного идиовентрикулярного ритма:

• 3 и более подряд уширенных и деформированных комплексов QRS эктопического происхождения
• ЧСС менее 100 в минуту
• отсутствие зубца P
• возможно наличие АВ-диссоциации
• возможно наличие сливных комплексов

Рис. 2. Идиовентрикулярный ритм.

Классификация желудочковых тахиаритмий

По характеру течения:

• пароксизмальные — более 100 импульсов в минуту
• непароксизмальные — 60-100 импульсов в минуту

По продолжительности:

• устойчивые — более 30 сек
• неустойчивые — менее 30 сек

По механизму:

• реципрокные желудочковые тахикардии
• очаговые триггерные
• очаговые, связанные с аномальным автоматизмом

По форме комплекса QRS:

По частоте:

• от 100 до 250 импульсов в минуту — желудочковая тахикардия
• выше 250 импульсов в минуту и регулярная активность — трепетание желудочков
• частая нерегулярная активность — фибрилляция желудочков

Рис. 3. Ускоренный идиовентрикулярный ритм.

Классификация желудочковых экстрасистолий (Lown)

0 Градация- нет желудочковых экстрасистолий

I Градация  — мономорфные одиночные экстрасистолы менее 30 в час

II Градация- мономорфные одиночные экстрасистолы более 30 в час

III Градация- полиморфные одиночные экстрасистолы

IV Градация- групповые формы желудочковой аритмии

IVA — парные желудочковые экстрасистолы

IVB — желудочковая тахикардия, 3 и более желудочковых комплексов подряд

V Градация- ранние экстрасистолы типа R на T.

Поздние потенциалы желудочков (ППЖ)

Поздние потенциалы желудочков — это низкоамплитудные, но высокочастотные асцилляции, регистрируемые в терминальной части QRS. Появляются у больных и ишемической болезнью сердца на фоне постинфарктного кардиосклероза.

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия — это 3 и более последовательных комплекса QRS с частотой более 100 в минуту.

Механизм возниконовения

• re-entry
• повышенный автоматизм
• триггерная активность

Источник возникновения желудочковой тахикардии: миокард левого или правого желудочка

комплекс QRS ≥ 0,16 сек

конфигурация зубца R (Rr) в отведении V1 или (rS) в V6.

конкордантная конфигурация QRS в отведениях V1-V6

Мономорфная желудочковая тахикардия

Мономорфная желудочковая тахикардия характеризуется постоянной формой комплекса QRS. Чаще бывает реципрокной. Интервалы R-R одинаковые.

Рис. 4. Мономорфная желудочковая тахикардия

Полиморфная желудочковая тахикардия

Классификация

По механизму:

• очаговые триггерные (интервалы R-R разные)
• очаговые, связанные с аномальным автоматизмом

Виды изменения комплекса QRS:

• от комплекса к комплексу меняется полярность зубца T
• меняется амплитуда зубца R, которой предшествует фибрилляция желудочков ( тип «пируэт» или Torsades de Points)
• двунаправленная желудочковая тахикардия. Характерна для дигиталисной интоксикации.

Рис. 5. Полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт» или Torsades de Points

Идиопатическая желудочковая тахикардия

Идиопатическая желудочковая тахикардия чаще возникает у молодых людей в связи с физической нагрузкой.

Желудочковые нарушения ритма являются очагово-триггерными.

Происходит открытие клапанов a-типа, вход Ca, перегрузка кардиомиоцитов и возникновение триггерной активности.

Правожелудочковая тахикардия — характеризуется блокадой левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца вправо. В состоянии покоя не возникает, но при физической нагрузке сразу появляется.

Правожелудочковая тахикардия — характеризуется блокадой правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца влево.

Купируются идиопатические желудочковые тахикардии — верапамилом.

Методы обследования больных с желудочковыми аритмиями

• Анамнез, осмотр больного
• ЭКГ в 12 отведениях
• эхокардиография
• радиоизотопная вентрикулография
• суточное мониторирование ЭКГ
• сигнал-усредненная ЭКГ (СУ-ЭКГ)
• анализ вариабельности интервала QT
• тест с физической нагрузкой на велоэргометре
• внутрисердечное электрофизиологическое исследование
• коронарография

Схема выполнения этапов стратификации больных по степени риска внезапной смерти. Неинвазивный этап.

• Фракция выброса левого желудочка менее 40%
• Есть поздние потенциалы желудочков
• Желудочковая экстрасистолия IVA-IVB градаций
• QTd>100 мсек, SDNN<50 мсек

≤1 признак — низкий риск внезапной смерти

≥2 признака — высокий риск внезапной смерти

Метки: Lown, Torsades de Points на ЭКГ, Аритмии, желудочковые тахиаритмии, зубцы на экг, идиопатическая желудочковая тахикардия, коронарогенные желудочковые тахикардии, некоронарогенные желудочковые тахикардии, Неустойчивая желудочковая тахикардия, Пароксизм, пируэт на ЭКГ, поздние потенциалы желудочков, полиморфная желудочковая тахикардия, Тахикардия, трепетание желудочков, ускоренный идиовентрикулярный ритм, устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, ЭКГ

Желудочковая тахикардия и дифференциальная диагностика тахикардий с широкими комплексами QRS

NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности.
Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.

Желудочковая тахикардия имеет на ЭКГ морфологическое сходство с некоторыми вариантами суправентрикулярной тахикардии, которые сопровождаются широкими комплексами QRS. При этом лечение в таких случаях может принципиально отличаться.  Поэтому определение диагноза желудочковой тахикардии на ЭКГ неотделимо от дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами.

Это большая тема и в данном разделе изложены лишь наиболее важные вопросы. Следует помнить, что здесь, как и в других темах, главное — это практика анализа кардиограмм, т.е. выполнение упражнений.

Структура раздела.

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия — увеличение частоты сердечных сокращений более 100 в минуту в результате генерации импульсов возбуждения сердца в желудочках. Источник возникновения импульсов при желудочковой тахикардии тот же, что и при желудочковой экстрасистолии. Поэтому желудочковую тахикардию можно определить как пробежку из трех и более желудочковых экстрасистол.

Желудочковая тахикардия — жизнеугрожающее состояние, требующее неотложной помощи. Выделяют стойкую желудочковую тахикардию (sustained ventricular tachycardia) , при которой продолжительность приступа более 30 секунд, и неустойчивую желудочковую тахикардию (non-sustained ventricular tachycardia), продолжающуюся менее 30 секунд.

На кардиограмме регистрируют широкие (более 0,12 с) и деформированные желудочковые комплексы QRS, дискордантное по отношению к основному зубцу QRS расположение семента ST и зубца T. Предсердный зубец P отсутствует или регистрируют полное разобщение ритма предсердных и желудочковых сокращений (атриовентрикулярная диссоциация).

ЭКГ 1. Пароксизм желудочковой тахикардии

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 1 зарегистрировано начало пароксизма желудочковой тахикардии. Первые два сердечных комплекса представляют собой обычный синусовый ритм. Затем внезапно начинается желудочковая тахикардия. Комплексы QRS расширены и деформированы и представляют собой мономорфный зубец R с дискордантно расположенным сегментом ST и отрицательным T.

Морфологически желудочковую тахикардию делят на мономорфную и полиморфную. Мономорфные желудочковые тахикардии возникают из одного и того же источника в желудочках, полиморфные — из разных участков желудочков.

ЭКГ 2. Мономорфная желудочковая тахикардия

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 2 зарегистрирована мономорфная желудочковая тахикардия. В каждом отведении одинаковые по форме комплексы QRS. Это указывает на то, что здесь имеет место один источник ритма.

ЭКГ 3. Полиморфная желудочковая тахикардия

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 3 зарегистрирована полиморфная желудочковая тахикардия. Первые четыре сердечных цикла в каждом отведении — это обычный синусовый ритм. Затем начинается пароксизм желудочковой тахикардии. При этом видно, что в каждом отведении регистрируются расширенные деформированные комплексы QRS, которые по форме отличаются друг от друга. Это указывает на то, что в данном случае имеют место несколько источников ритма.

Одним из вариантов полиморфной желудочковой тахикардии является «пируэт» (torsade de pointes, TdP). Для torsade de pointes характерно постепенное изменение формы расширенных комплексов QRS. Данный вид желудочковой тахикардии может сопровождаться резким снижением артериального давления и может быстро трансформироваться в фибрилляцию желудочков. Примеры torsade de pointes приведен на ЭКГ 4 и ЭКГ 5.

ЭКГ 4. Torsades de pointes

Источник ЭКГ.

ЭКГ 5. Torsades de pointes

Источник ЭКГ.

Форма комплексов QRS при желудочковой тахикардии зависит от расположения источника ритма в проводящей системе желудочков. На ЭКГ 6 и ЭКГ 7 приведены примеры желудочковой тахикардии с источником ритма в правом и левом желудочках соответственно. Обратите внимание, что при правожелудочковой тахикардии кардиограмма напоминает картину блокады левой ножки пучка Гиса, а при левожелудочковой — картину блокады правой ножки. Это объясняется последовательностью возбуждения желудочков при разном расположении источника тахикардии.

Если источник желудочковой тахикардии находится в правом желудочке, то сначала происходит возбуждение правого желудочка, а затем с небольшой задержкой возбуждение левого. Поэтому картина на ЭКГ будет напоминать картину блокады левой ножки пучка Гиса.

И наоборот, если источник желудочковой тахикардии находится в левом желудочке, то сначала происходит возбуждение левого желудочка, а затем с небольшой задержкой возбуждение правого. Поэтому картина на ЭКГ будет напоминать картину блокады правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ 6. Мономорфная желудочковая тахикардия с источником ритма в правом желудочке

ЭКГ 7. Мономорфная желудочковая тахикардия с источником ритма в левом желудочке

Источник ЭКГ.

Дифференциальная диагностика тахикардий с широкими комплексами QRS

С клинической точки зрения важно различать желудочковую тахикардию и суправентрикулярную тахикардию с широкими комплексами QRS. Главная цель дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS — не причинить вред пациенту, выбирая тактику лечения.

Желудочковая тахикардия — это неотложное и часто жизнеугрожающее состояние из-за опасности развития фибрилляции желудочков. Если пациенту с желудочковой тахикардией будет назначено лечение, показанное при суправентрикулярной тахикардии, то это может быть потенциально опасно. Чтобы избежать неправильного лечения желудочковой тахикаридии, следует придерживаться правила: тахикардию с широким комплексом QRS следует рассматривать как желудочковую, пока не доказано обратное.

С другой стороны, применение при суправентрикулярной тахикардии лечения, показанного для желудочковой тахикардии, может оказаться, по крайней мере, неоптимальным. Некоторые виды суправентрикулярных тахикардий, как, например, показанное ниже сочетание фибрилляции предсердий и синдрома WPW, также могут быть жизнеугрожающими. Поэтому следует насколько возможно точно проводить дифференциальную диагностику.

Суправентрикулярные тахикардии с широкими комплексами QRS

В большинстве случаев при суправентрикулярной тахикардии на ЭКГ регистрируют обычные по длительности и форме («узкие») желудочковые комплексы QRS. Это позволяет легко отличить суправентрикулярную тахикардию от желудочковой тахикардии, при которой комплексы QRS расширены и деформированы.

Однако в двух случаях при суправентрикулярной тахикардии также возникают расширенные и деформированные комплексы QRS. К таким ситуациям относятся:

• Суправентрикулярная тахикардия в сочетании с блокадой правой или левой ножки пучка Гиса. Регистрируют широкие QRS, характерные для блокады правой или левой ножки пучка Гиса.
• Суправентрикулярная тахикардия в сочетании с синдромом WPW.

Посмотрите несколько примеров суправентрикулярной тахикардии с широким комплексом QRS.

ЭКГ 8. Синусовая тахикардия в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса

Источник ЭКГ.

Несложно понять, что на ЭКГ 8 синусовая тахикардия в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса. ЧСС = 107 в минуту. В I, II, aVF и в других отведениях отчетливо видно, что перед каждым комплексом QRST есть предсердный зубец P. Это указывает на источник возбуждения не в желудочках, а в синусовом узле, поэтому здесь не желудочковая тахикардия, а синусовая. Расширенный и деформированный комплекс QRST соответствует критериями блокады правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ 9. Фибрилляция предсердий в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 9 зарегистрирована тахикардия с широкими комплексами QRS. Интервалы R-R существенно отличаются между собой. Между комплексами QRS регистрируются волны фибрилляции f. В данном случае речь идет о суправентрикулярной тахикардии, а именно о фибрилляции предсердий. Расширенный и деформированный комплекс QRST соответствует критериями блокады левой ножки пучка Гиса.

ЭКГ 10. Фибрилляция предсердий в сочетании с синдромом WPW

На ЭКГ 10 зарегистрирована тахикардия с широким комплексом QRS, которая представляет собой фибрилляцию предсердий в сочетании с синдромом WPW. Это жизнеугрожающее состояние, при котором противопоказно применение препаратов, замедляющих проведение через атриовентрикулярный узел: блокаторов кальциевых каналов, бета-блокаторов, аденозина, дигоксина. Здесь показана электрическая кардиоверсия, из лекарств может быть использован прокаинамид.

В данном случае импульсы фибрилляций проводятся к желудочкам не через атриовентрикулярное соединение, а через дополнительный проводящий пучок. Дополнительный проводящий пучок способен проводить импульсы от предсердий к желудочкам со значительно большей частотой, чем атриовентрикулярный узел. Этим объясняется высокая частота сердечных сокращений в данном случае (здесь ЧСС около 230 в минуту). Из-за высокой ЧСС, характерной для данного варианта тахикардии, может развиться фибрилляция желудочков.

В целом, признаки тахикардии, вызванной фибрилляцией предсердий в сочетании синдромом WPW, следующие:

• Высокая частота сердечных сокращений: ЧСС > 200 в минуту.
• Расширенные и деформированные комплексы QRS.
• Выраженная нерегулярность ритма. Нерегулярность ритма может быть и при желудочковой тахикардии, но в значительно меньшей степени.
• Комплексы QRS меняются по своей форме, длительности и амплитуде.
• В отличие от полиморфной желудочковой тахикардии нет изменений в ориентации ЭОС.

Критерии и алгоритмы дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS

Для того, чтобы провести дифференциальную диагностику тахикардий с широким комплексом QRS в менее очевидных случаях, чем те, что показаны на ЭКГ 8, 9, 10, существуют разные критерии и алгоритмы. При этом есть признаки, которые можно учитывать независимо от морфологии широкого комплекса QRS, а также есть признаки, применимые при морфологии QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса, и признаки, применимые при морфологии QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса.

Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся диагностические признаки тахикардий с широкими QRS, а далее приведены примеры кардиограмм, на которых эти признаки присутствуют.

Независимо от морфологии блокады правой или левой ножки пучка Гиса учитывают следующие критерии.

• Атриовентрикулярная диссоциация. На кардиограмме регистрируют предсердные зубцы P, которые появляются независимо от ритма желудочковых комплексов QRS. Наличие этого признака указывает на желудочковую тахикардию с вероятностью  98%.
• Конкордантность желудочковых комплексов в грудных отведениях. Ни в одном грудном отведении не регистрируются комплексы QRS, в которых одновременно есть и зубец R и зубец S. При этом во всех грудных отведениях расширенные комплексы QRS имеют форму или монофазного зубца R без зубцов Q и S (это называют положительной конкордантностью), или форму QS без зубца R (это называют отрицательной конкордантностью). Наличие этого признака указывает на желудочковую тахикардию с вероятностью 100%. 
• Увеличение R-wave peak time во II отведении.   Расстояние от начала QRS до пика зубца R или до нижней точки комплекса QS (если комплекс QRS имеет форму QS) во II отведении больше или равно 0,05 с. 
• Резкое отклонение ЭОС, совпадающее с aVR. Положительный комплекс QRS в aVR и отрицательный в отведениях II, III и aVF. Наличие признака указывает на желудочковую тахикардию с вероятностью 95%.
• Симптом Бругада. Хотя бы в одном грудном отведении расстояние от начала QRS до надира (нижней точки) зубца S более 0,1 с. Наличие признака указывает на желудочковую тахикардию с вероятностью 98%.
• Продолжительность QRS более 0,14 с характерна для желудочковой тахикардии.

Морфология блокады левой ножки пучка Гиса при тахикардиях с широкими комплексами QRS

Если источник желудочковой тахикардии находится в правом желудочке, то картина на кардиограмме похожа на блокаду левой ножки пучка Гиса (но не полностью соответствует блокаде левой ножки).

В отведении V₁ QRS принимает форму rS с доминирующим S, а в отведениях V₅,V₆  QRS содержит зубец q в разных вариантах (QS, qR).

При морфологии блокады левой ножки пучка Гиса учитывают следующие критерии.

Признаки желудочковой тахикардии.

• В отведении V₁ или V₂ ширина начального r > 0,03 с.
• В отведении V₁ или V₂ расстояние от начала r до надира S > 0,06 с.
• В отведении V₁ или V₂ зазубрина на нисходящем колене S. Симптом Джозефсона.
• В отведении V₆ зубец q любой величины.

Признак суправентрикулярной тахикардии.

• В V₆ широкий монофазный зубец R с дискордантным расположением сегмента ST.

Морфология блокады правой ножки пучка Гиса при тахикардиях с широкими комплексами QRS

Если источник желудочковой тахикардии находится в левом желудочке, то картина на кардиограмме похожа на блокаду правой ножки пучка Гиса (но не полностью соответствует блокаде правой ножки).

В отведениях V₁,V₂ комплекс QRS принимает форму гладкого монофазного R или двухфазного Rsr, где первый зубец R больше, чем второй r. В V₆ QRS принимает форму или QS, или Qr (с доминирующим Q), или rS (где соотношение r/S < 1), или форму монофазного R без зубцов q.

При морфологии блокады правой ножки пучка Гиса учитывают следующие критерии.

Признаки желудочковой тахикардии.

• В V₁ QRS типа Rsr. Левый R больше правого r.
• В V₁ монофазный (только R) или бифазный (QR) QRS.
• В V₆ R/S < 1, если ЭОС отклонена влево.

Признак суправентрикулярной тахикардии.

• В V₁ QRS типа rSR. Левый r меньше правого R. Особенно, если зубец S пересекает изолинию.

Посмотрите примеры использования перечисленных критериев для дифференциальной диагностики тахикардий с широкими QRS.

ЭКГ 11. Желудочковая тахикардия с морфологией по типу блокады правой ножки пучка Гиса

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 11 пример тахикардии с широким комплексом QRS (ЧСС = 125 в минуту). Морфология комплексов QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса: длительность QRS более 0,12 с, широкий R в V₁ и глубокий S в V₆.

• Стрелками отмечены зубцы P. Видно, что между желудочковыми комплексами QRS и предсердными зубцами P нет связи: зубцы P появляются на разном расстоянии от QRS. Это пример атриовентрикулярной диссоциации, которая указывает на то, что в данном случае имеет место желудочковая тахикардия, а не суправентрикулярная тахикардия с широкими QRS.
• В V₃ показан положительный симптом Бругада: расстояние от начала QRS до надира (нижней точки) зубца S более 0,1 с. Это также признак желудочковой тахикардии.

На ЭКГ 11 есть также признаки ранее перенесенного инфаркта миокарда в области нижней стенки. Эта тема подробнее рассмотрена в соответствующем разделе сайта.

ЭКГ 12. Атриовентрикулярная диссоциация при желудочковой тахикардии

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 12 фрагмент тахикардии с широкими комплексами QRS. Синими стрелками показаны предсердные зубцы P. Зубцы P появляются в ритме, несвязанном с ритмом желудочковых комплексов QRS, что называется атриовентрикулярной диссоциацией. В этом случае зубцы P могут сливаться с QRS (и тогда они не видны на ЭКГ) или появиться в промежутке между двумя комплексами QRS. Это указывает на то, что в данном случае имеет место желудочковая тахикардия.

Кроме того здесь есть еще один признак в пользу диагноза желудочковой тахикардией. Это вставочный комплекс QRS, который подчеркнут красным цветом. Вставочный комплекс возникает, когда через атриовентрикулярное соединение к желудочкам проводится нормальный суправентрикулярный импульс. Поэтому этот вставочный (или захваченный) комплекс имеет нормальную («узкую») форму.

ЭКГ 13. Увеличение R-wave peak time во II отведении при желудочковой тахикардии

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 13 два фрагмента кардиограмм с желудочковой тахикардией. На примере слева во II отведении в комплексе QRS монофазный R. Расстояние от начала зубца R до его пика больше 0,05 с. На примере справа во II отведении комплекс QRS имеет форму QS. Расстояние от начала комплекса до самой низкой точки (до QS-nadir) больше 0,05 с. Таким образом, на ЭКГ 13 показаны два примера определения увеличенной длительности R-wave peak time во II отведении. Это, как уже было указано, является признаком желудочковой тахикардии.

ЭКГ 14. Конкордантность и резкое отклонение ЭОС как признаки желудочковой тахикардии

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 14 пример желудочковой тахикардии с признаком конкордантности желудочковых комплексов в грудных отведениях (зубцы R и S одновременно не встречаются). Все комплексы QRS в грудных отведениях имеют форму QS (нет зубцов R). Это называют отрицательной конкордантностью. В тех случаях, когда во всех грудных отведениях QRS имеют форму монофазного зубца R (без зубцов Q и S), говорят о положительной конкордантности. Наличие конкордантности в грудных отведениях точно указывает, что это желудочковая тахикардия.

Здесь есть еще один признак, указывающий на желудочковую тахикардию. Это резкое отклонение электрической оси сердца: в aVR высокий монофазный зубец R, и отрицательные комплексы QRS в отведениях II, III, aVF.

ЭКГ 15. Желудочковая тахикардия с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 15 желудочковая тахикардия с морфологией QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса.

• А: продолжительность QRS больше 0,14 с.
• В: конфигурация QRS в отведении V₁ представляет собой монофазный зубец R.
• C: R/S в отведении V₆ меньше 1.
• D: в грудных отведениях расстояние от начала зубца R до надира зубца S больше 0,1 с.
• E: в отведении aVR доминирующий зубец R (зубец Q отсутствует). 
• F: Во II стандартном отведении расстояние от начала QRS до нижней точки (надира) QS больше 0,05 с.

Все перечисленное свидетельствует о желудочковой тахикардии.

ЭКГ 16. Суправентрикулярная тахикардия с широкими комплексами QRS и морфологией блокады правой ножки пучка Гиса

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 16 суправентрикулярная тахикардия в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса.

• A: длительность QRS меньше 0,14 с.
• B: морфология комплекса QRS типична для блокады правой ножки пучка Гиса (имеет форму rSR, где левый зубец r меньше правого R).
• C: соотношение R/S в отведении V₆ больше 1.
• D: в грудных отведениях расстояние от начала зубца R до надира зубца S меньше 0,1 с.
• E: в отведении aVR перед зубцом R регистрируется Q, который по продолжительности не превышает 0,04 с.
• F: Во II стандартном отведении расстояние от начала QRS до пика зубца R меньше 0,05 с. 

Все перечисленные характеристики указывают на то, что на кардиограмме суправентрикулярная тахикардия.

ЭКГ 17. Желудочковая тахикардия с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 17 в отведении V₁ ширина зубца r больше 0,03 c, на нисходящем отрезке зубца S имеется зазубренность (симптом Джозефсона), а расстояние от начала QRS до надира зубца S больше 0,06 с. В отведении V₆ перед высоким зубцом R имеется небольшой q.

Эти признаки соответствуют приведенным выше критериям желудочковой тахикардии с морфологией блокады левой ножки. Обратите внимание, что в приведенном примере в отведении V₁ присутствуют все три признака правожелудочковой тахикардии: r < 0,03 c, зазубренность нисходящего отрезка S, расстояние до надира S > 0,06 c. Однако, достаточно, чтобы был хотя бы один из этих признаков.

ЭКГ 18. Суправентрикулярная тахикардия с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса.

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 18 суправентрикулярная тахикардия в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса. Комплекс QRS в отведении V₁ имеет форму QS. В отведении V₂ ширина зубца r меньше 0,03 с, а расстояние от начала r до надира зубца S меньше 0,06 с. Симптом Джозефсона отсутствует.

ЭКГ 19. Желудочковая тахикардия с морфологией по типу блокады правой ножки пучка Гиса

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 19 желудочковая тахикардия с морфологией QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса.

В данном случае в отведениях V₁ и V₂ комплекс QRS типа rsR, где левый зубец r меньше, чем правый R, что характерно для суправентрикулярного ритма.

Однако, другие признаки указывают на то, что это желудочковая тахикардия. Если внимательно посмотреть на отведение V₁, то можно заметить предсердные зубцы P. Важно то, что ритм зубцов P не связан с ритмом QRS, т.е. возбуждение и сокращения предсердий и желудочков не связаны друг с другом (атриовентрикулярная диссоциация). Это указывате на то, что тахикардия в данном случае желудочковая. Кроме того, в отведении V₆ соотношение R/S меньше 1, что также характерно для желудочковой тахикардии.

Наконец, здесь регистрируется резкое отклонение электрической оси сердца: в отведении aVR доминирующий зубец R (зубец Q отсутствует), а в отведениях II, III и aVF — отрицательный QRS. Это, как было указано выше, практически прямо указывает на то, что данная тахикардия имеет источник возбуждения в желудочках.

Как видно из представленной в этом разделе информации, тема дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами QRS предполагает знание большого количества деталей (порой малозаметных). При этом надо помнить, что речь идет о клинических ситуациях, когда пациенту требуется неотложная помощь. Врач в таких случаях требуется принять быстрое решение по диагнозу и, соответственно, по лечению при внешне  похожих данных на ЭКГ.

Очевидно, что необходимо развивать навык анализа таких кардиограмм, чтобы суметь быстро принять верное решение. Для тренировки навыка есть только один рецепт — это упражнения. Надо постоянно развивать и поддерживать свою профессиональную форму, просматривая кардиограммы и анализируя клинические случаи.

Основные признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии:

• Внезапно начавшийся и так же внезапно закончившийся приступ увеличения частоты сердечных сокращений более 100 в минуту, как правило, до 140 — 220 в минуту.
• Деформация и расширение желудочкового комплекса QRS более 0,12 с.
• Дискордантное расположение сегмента RS-T и зубца T по отношению к основному зубцу комплекса QRS.
• Отсутствие на ЭКГ зубца P или полное разобщение нормального ритма предсердий (частоты появления зубца P) и ритма желудочковых комплексов QRS (атриовентрикулярная диссоциация).
• Регистрация на ЭКГ одиночных неизмененных комплексов QRST («захваченные сокращения желудочков»).
• Для желудочковой тахикардии с источником возбуждения в правом желудочке характерна морфологическая картина блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.
• Для желудочковой тахикардии с источником возбуждения в левом желудочке характерна морфологическая картина блокады правой ножки пучка Гиса на ЭКГ.

Дифференциальная диагностика тахикардий с широкими комплексами QRS.

Признаки тахикардии, вызванной фибрилляцией предсердий в сочетании синдромом WPW, следующие.

• Высокая частота сердечных сокращений: ЧСС > 200 в минуту.
• Расширенные и деформированные комплексы QRS.
• Выраженная нерегулярность ритма. Нерегулярность ритма может быть и при желудочковой тахикардии, но в значительно меньшей степени.
• Комплексы QRS меняются по своей форме, длительности и амплитуде.
• В отличие от полиморфной желудочковой тахикардии нет изменений в ориентации ЭОС.

Независимо от морфологии тахикардии по типу блокады правой или левой ножки пучка Гиса учитывают следующие критерии.

• Атриовентрикулярная диссоциация. На кардиограмме регистрируют предсердные зубцы P, которые появляются независимо от ритма желудочковых комплексов QRS. Наличие этого признака указывает на желудочковую тахикардию с вероятностью  98%.
• Конкордантность желудочковых комплексов в грудных отведениях. Ни в одном грудном отведении не регистрируются комплексы QRS, в которых одновременно есть и зубец R и зубец S. При этом во всех грудных отведениях расширенные комплексы QRS имеют форму или монофазного зубца R без зубцов Q и S (это называют положительной конкордантностью), или форму QS без зубца R (это называют отрицательной конкордантностью). Наличие этого признака указывает на желудочковую тахикардию с вероятностью 100%.
• Увеличение R-wave peak time во II отведении.   Расстояние от начала QRS до пика зубца R или до нижней точки комплекса QS (если комплекс QRS имеет форму QS) во II отведении больше или равно 0,05 с. 
• Резкое отклонение ЭОС, совпадающее с aVR. Положительный комплекс QRS в aVR и отрицательный в отведениях II, III и aVF. Наличие признака указывает на желудочковую тахикардию с вероятностью 95%.
• Симптом Бругада. Хотя бы в одном грудном отведении расстояние от начала QRS до надира (нижней точки) зубца S более 0,1 с. Наличие признака указывает на желудочковую тахикардию с вероятностью 98%.
• Продолжительность QRS более 0,14 с характерен для желудочковой тахикардии.

При морфологии блокады левой ножки пучка Гиса учитывают следующие критерии.

Признаки желудочковой тахикардии.

• В отведении V₁ или V₂ ширина начального r > 0,03 с.
• В отведении V₁ или V₂ расстояние от начала r до надира S > 0,06 с.
• В отведении V₁ или V₂ зазубрина на нисходящем колене S. Симптом Джозефсона.
• В отведении V₆ зубец q любой величины.

Признак суправентрикулярной тахикардии.

• В V₆ широкий монофазный зубец R с дискордантным расположением сегмента ST.

При морфологии блокады правой ножки пучка Гиса учитывают следующие критерии.

Признаки желудочковой тахикардии.

• В V₁ QRS типа Rsr. Левый R больше правого r.
• В V₁ монофазный (только R) или бифазный (QR) QRS.
• В V₆ R/S < 1, если ЭОС отклонена влево.

Признак суправентрикулярной тахикардии.

• В V₁ QRS типа rSR. Левый r меньше правого R. Особенно, если зубец S пересекает изолинию.

Перейти к упражнениям

Идиопатические желудочковые нарушения ритма сердца, возникающие из верхушки правого желудочка Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СЛУЧАИ

Патология кровообращения и кардиохирургия ,

(2014) № 4, С. 183-187 ИЗ КЛИНИЧЕСКОМ ПРАКТИКИ

Идиопатические желудочковые нарушения ритма сердца, возникающие из верхушки правого желудочка

Э.А. Иваницкий1, В.А. Сакович1, Е.Б. Кропоткин1, Д.Б. Дробот1, В.В. Шабанов2, С.Н. Артеменко2, А.Б. Романов2, Е.А. Покушалов2

1 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Красноярск; 2 ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск

УДК 616.124-089. ВАК 14.01.05. Поступила в редколлегию 22 августа 2014 г.

Представлен анализ трех клинических случаев аблации идиопатических желудочковых тахиаритмий, локализованных в области верхушки правого желудочка.

Ключевые слова Желудочковая тахикардия • Желудочковая экстрасистолия • Верхушка правого желудочка

Идиопатическая желудочковая экстрасистолия (ЖЭС) или тахикардия (ЖТ), возникающие из верхушки правого желудочка (ПЖ), представляют редкую локализацию при желудочковых нарушениях ритма сердца. Дифференциальная диагностика данного рода аритмий проводится с аритмогенной дисплазией ПЖ, а также желудочковыми тахиаритмиями из приточного отдела ПЖ, папиллярных мышц и системы Гиса — Пур-кинье. В доступной литературе существует описание одного клинического случая аблации ЖТ из верхушки ПЖ [1]. Целью данного исследования явилась оценка эффективности аблации желудочковых тахиаритмий у 3 пациентов с локализацией ЖЭС/ЖТ в области верхушки правого желудочка.

Материал и методы

Среди 324 пациентов с идиопатическими желудочковыми тахиаритмиями из ПЖ, оперированных с 2007 по 2013 гг., у 3 (0,92%) пациентов желудочковые нарушения ритма сердца локализовались в области верхушки ПЖ. Ни у одного из пациентов не выявлено структурной патологии сердца, и антиаритмическая терапия была неэффективна у всех пациентов. Пробежки ЖТ выявлены у 2 пациентов, также у 2 пациентов количество ЖЭС до оперативного лечения, по данным суточ-

ного ХМЭКГ, превышало 25 000. Дооперационная характеристика пациентов представлена в таблице.

34-летняя женщина поступила в клинику с жалобами на приступы учащенного сердцебиения, слабость, одышку при физической нагрузке.

Данная симптоматика развивалась в течение 2 лет, и вышеописанные жалобы участились на протяжении последних двух мес. до поступления в клинику. За прошедшие 6 мес. пациентка 3 раза вызывала бригаду скорой помощи. По данным 12-канальной ЭКГ, выявлена частая желудочковая экстрасистолия, пробежки желудочковой тахикардии (4—6 комплексов). Во время приступа гемодинамика пациентки не страдала.

Во время первого приступа синусовый ритм восстановлен бригадой скорой помощи внутривенным введением 600 мг амиодарона. По данным 24-часового ХМ ЭКГ, регистрируется частая ЖЭС в количестве 32 927, пробежки ЖТ (4—6 комплексов). Принимаемая антиаритмическая терапия (этацизин, соталекс, амиодарон) без эффекта. Семейный анамнез не отягощен по поводу случаев внезапной смерти.

При поступлении в клинику по данным 12-канальной ЭКГ регистрируется частая ЖЭС (бигеминия, триге-миния) с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса (рис. 1).

© Авторы, 2014; email: [email protected]; тел.: +7 (383) 347 60 51; 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15

Дооперационная характеристика пациентов

Параметр Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3

Пол (М/Ж) М М Ж

Возраст, лет 52 45 34

САД /ДАД, мм рт. ст. 150/80 120/85 130/80

ФВ ЛЖ, % 59 62 54

КДР ПЖ, см 2,9 2,8 2,5

Структурная патология сердца — — —

Жалобы

Сердцебиение + + +

Одышка при нагрузке + + +

Пресинкопе + — —

Синкопе + — —

Пароксизмы ЖТ + — +

ЖЭС, кол-во 19 544 25 785 32 927

БЛПНГ при ЖЭС/ЖТ + + —

ИКД + — —

Кол-во неэффективных ААП 2 3 3

По данным ЭхоКГ: ФВ ЛЖ — 54%, КДР ПЖ — 2,5 см. Аритмогенная дисплазия ПЖ исключена в связи с отсутствием больших и малых критериев для диагностики АДПЖ [2].

Интраоперационные данные

Эндокардиальное картирование проводилось с помощью навигационной системы Carto 3 (Biosense Webster, USA). В качестве референтного отведения выбрано отрицательное значение комплекса QRS в отведении V2. При эндокардиальном картировании ПЖ зона наиболее ранней активации при ЖЭС была обнаружена в верхушке ПЖ с максимальным относительным опережением 67 мс и абсолютным 12 мс. При эндокардиальном картировании ЛЖ относительное и абсолютное опережение оказалось меньше по сравнению с ПЖ и составило 49 и 2 мс соответственно. При сопоставлении карт правого и левого желудочков зона наиболее ранней активации располагается в области верхушки правого желудочка (рис. 2).

Стимуляционное картирование в точке наиболее ранней активации выявило совпадение морфологии QRS при ЖЭС в 11 из 12 отведениях со стороны ПЖ и 9 из 12 со стороны ЛЖ. С помощью орошаемого электрода (Navistar ThermoCool; 43 С, 35 Вт при скорости орошения 17 мл/мин) выполнены радиочастотные воздействия в зоне наиболее ранней активации со стороны ПЖ. Во время аблационного воздействия отмечены «разогревы» в данной области по типу возникновения пробежек ЖТ, идентичной морфологии ЖЭС, с последующим купированием ЖТ и исчезно-

вением ЖЭС. После воздействия — отсутствие эктопической активности желудочков. При дальнейшей стимуляции ЖЭС/ЖТ не была индуцирована. Оперативное вмешательство проходило без осложнений. Пациентка была выписана через 3 дня после оперативного вмешательства. По серии ЭКГ (рис. 3) и данным контрольного ХМ ЭКГ — ЖЭС/ЖТ не регистрируются. За период наблюдения 24 мес. у пациентки не регистрируются ЖЭС/ЖТ без приема ААП.

Оперативное вмешательство у двух пациентов также было эффективным. Период наблюдения пациентов составил 24,7±11 мес. Ни у одного из пациентов не наблюдалось рецидивов ЖЭС/ЖТ при отсутствии приема ААП. У пациента с имплантированным кардио-вертером-дефибриллятором не выявлено ни одного срабатывания ИКД за период наблюдения.

Дискуссия

Результаты представленных наблюдений показывают, что радиочастотная аблация желудочковых та-хиаритмий, локализованных в области верхушки ПЖ, является безопасным и высокоэффективным методом лечения.

Данная локализация желудочковых тахиаритмий встречается крайне редко. Так, Ыауаг^е описал случай аблации идиопатической ЖТ, локализованной в области верхушки ПЖ. Через 12 мес. после аблации у пациента отсутствовали какие-либо желудочковые нарушения ритма сердца без приема антиаритмических препаратов [1].

Рис. 2. Сопоставление эндокардиальных поверхностей ПЖ и ЛЖ по данным активационного картирования. Зона наиболее ранней активации (красный цвет) располагается в области верхушки ПЖ.

Идиопатические желудочковые аритмии, возникающие из приточного отдела ПЖ, а также из системы Гиса — Пуркинье, могут иметь сходные электрокардиографические признаки. Тем не менее только детальное картирование ПЖ позволяет провести дифференциальную диагностику локализации данных тахиаритмий. Для исключения АДПЖ также необходимо проводить оценку больших и малых критериев

для данного вида аритмий [2, 3]. У пациентов с ЖЭС/ ЖТ из системы Гиса — Пуркинье при эндокардиальном картировании в половине случаев выявляют потенциалы Пуркинье в местах успешной аблации, предполагая, что волокна Пуркинье могут быть вовлечены в аритмо-генный субстрат [4, 5]. При локализации ЖЭС/ЖТ из верхушки ПЖ мы не наблюдали наличие спайков Пуркинье в местах эффективной аблации.

Особенностью желудочковых аритмий из папиллярных мышц ПЖ (ПМПЖ) является то, что они не индуцируются программированной стимуляцией предсердий или желудочков. Устойчивая ЖТ чаще всего индуцируется Ьи^-стимуляцией, что, предположительно, и лежит в основе механизма триггерной активности [4, 6, 7]. В отличие от ЖТ из ПМПЖ фас-цикулярная ЖТ (из НПГ) индуцируется практически во всех случаях во время программированной стимуляции перед аблацией [8-10]. В нашем исследовании у одного пациента ЖТ была Ьи^-стимуляция желудочков. В остальных случаях проводилось картирование частой ЖЭС, а после аблации ЖТ не была индуцирована во всех случаях. Еще одной особенностью ЖЭС/ЖТ из верхушки ПЖ является относительно небольшое абсолютное опережение (в наших случаях не превышающее 20 мс), но, несмотря на это, аблационные воздейс-

Рис. 3. 12-канальная ЭКГ пациентки через 2 дня после оперативного лечения. Наблюдается синусовый ритм при отсутствии ЖЭС/ЖТ.

твия были эффективными. По данным поверхностной 12-канальной ЭКГ, у пациентки регистрировали блокаду правой ножки пучка Гиса, предполагая локализацию из левых отделов. Тем не менее при активационном картировании область наиболее ранней активации располагалась в области правого желудочка.

Список литературы

1. Navarrete A. Idiopathic ventricular tachycardia arising from the right ventricular apex. Europace. 2008; 10: 1343-5.

2. McKenna WJ, Thiene G, Nava A, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Br. Heart J. 1994; 71: 215-18.

3. Иваницкий Э.А., Сакович В.А., Кропоткин Е.Б. и др. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013; 4: 43-6.

4. Good E, Desjardins B, Jongnarangsin K, et al. Ventricular arrhythmias originating from a papillary muscle in patients without prior infarction: a comparison with fascicular arrhythmias. Heart Rhythm. 2008; 5: 1530-7.

5. Иваницкий Э.А., Сакович В.А., Кропоткин Е.Б. и др. Результаты аблации желудочковых тахиаритмий, локализованных в облас-

ти папиллярных мышц правого и левого желудочков и системы Гиса — Пуркинье. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014; 2: 55-9.

6. Yamada T, McElderry HT, Okada T, et al. Idiopathic focal ventricular arrhythmias originating from the anterior papillary muscle in the left ventricle. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2009; 20: 866-72.

7. Doppalapudi H, Yamada T, McElderry HT, et al. Ventricular tachycardia originating from the posterior papillary muscle in the left ventricle: a distinct clinical syndrome. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2008; 1: 23-9.

8. Nakagawa H, Beckman KJ, McClelland JH, et al. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia guided by a Purkinje potential. Circulation. 1993; 88: 2607-17.

9. Kottkamp H, Chen X, Hindricks G, et al. Idiopathic left ventricular tachycardia: new insights into electrophysiological characteristics and radiofrequency catheter ablation. Pacing Clin. Electrophysiol. 1995; 18: 1285-97.

10. Zardini M, Thakur RK, Klein GJ, et al. Catheter ablation of idiopathic left ventricular tachycardia. Pacing Clin. Electrophysiol. 1995; 18: 1255-65.

Idiopathic ventricular heart rhythm disturbances originating in the right ventricular apex

E.A. Ivanitsky1, V.A. Sakovich2, Ye.B. Kropotkin1, D.B. Drobot1, V.V. Shabanov2, S.N. Artemenko2, A.B. Romanov2, Ye.A. Pokushalov2 1 Federal Center of Cardiovascular Surgery, Krasnoyarsk, Russia; 2 Academician Ye. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, Novosibirsk, Russia

Corresponding author. Email: [email protected], Tel: +7 (383) 347 60 51 Received 22 August 2014.

3 clinical cases of idiopathic ventricular tachyarrhthmias located in the right ventricular apex area are analyzed. Key words: ventricular tachycardia; premature ventricular beat; right ventricular apex.

Circulation Pathology and Cardiac Surgery (2014) 4: 183-187

Иваницкий Эдуард Алексеевич — кандидат медицинских наук, руководитель отделения нарушений ритма сердца ФГБУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» Минздрава России (Красноярск).

Сакович Валерий Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, главный врач ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Красноярск).

Кропоткин Евгений Борисович — врач сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения нарушений ритма сердца ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Красноярск).

Дробот Дмитрий Борисович — доктор медицинских наук, профессор, начальник научного отдела ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Красноярск).

Шабанов Виталий Викторович — врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).

Артеменко Сергей Николаевич — доктор медицинских наук, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, заведующий отделением хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).

Романов Александр Борисович — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).

Покушалов Евгений Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-экспериментальной работе, заведующий центром интервенционной кардиологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).

Лечение желудочковых тахиаритмий в Вашингтоне и Мэриленде

Обзор

Желудочковая тахиаритмия — это термин, обозначающий те тахикардий , или быстрые сердечные ритмы, которые исходят из нижних желудочков . Эти нарушения ритма разнообразны, чаще всего связаны со структурным заболеванием сердца с ишемической болезнью сердца или без нее. Желудочковая тахикардия — потенциально наиболее опасные нарушения сердечного ритма, требующие наиболее агрессивной терапии.Более подробно обсудим следующие желудочковые тахиаритмии:

• Желудочковая тахикардия (ЖТ) у пациентов со структурным пороком сердца,
• Желудочковая тахикардия (ЖТ) у пациентов без структурных пороков сердца и
• Фибрилляция желудочков (VF )

Пациенты с сердечной недостаточностью и структурными заболеваниями сердца имеют пониженную насосную функцию сердца и пониженную «фракцию выброса».Это означает, что нижние желудочков , обычно левый желудочек , либо утолщены, либо расширены с пониженной сократительной функцией. Это расширение и увеличение левого желудочка может привести к участкам фиброза и замещению мышечной ткани рубцами. Кроме того, сама ишемическая болезнь сердца с инфарктами миокарда или «сердечными приступами» в анамнезе приводит к рубцеванию сердца с расширением и слабым сокращением сегментарных участков. Это рубцевание и расширение левого желудочка может привести к возникновению и сохранению желудочковой тахикардии (ЖТ).

Желудочковая тахикардия может происходить из левого или правого желудочка , при этом тахикардия левого желудочка чаще встречается у пациентов с сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца. Желудочковая тахикардия охватывает все учащенные сердечные ритмы, обычно> 100 ударов в минуту, исходящие из желудочков. Он может быть быстрым и регулярным, с одной повторяющейся формой или морфологией, известной как мономорфный VT . Если он быстрый и нерегулярный, с вариациями от удара к удару, он известен как полиморфный VT . Желудочковая тахикардия у пациентов со структурным заболеванием сердца обычно возникает из-за механизма «повторного входа», когда электрический ток проходит по петле ткани, покрытой рубцами с замедленной электропроводностью. Это позволяет ритму постоянно поддерживать себя, поскольку головка миокардиального электрического тока преследует его хвост.

Рис. 1. Анимация повторной мономорфной ЖТ, обычно наблюдаемой у пациентов со структурным заболеванием сердца, связанной с историей болезни коронарной артерии и инфаркта миокарда.После включения контур повторного входа в него самовоспроизводится, что приводит к желудочковой тахикардии. Полоса ЭКГ мономорфной ЖТ представляет электрическую активность, видимую на поверхности на электрокардиограмме в 12 отведениях.

Рисунок 2. Иллюстрация, представляющая полиморфную ЖТ с различными участками активности по всему желудочку. Это приводит к поверхностной ЭКГ-трассировке различной морфологии и формы, следовательно, полиморфной, в отличие от того, что наблюдается в вышеупомянутой мономорфной ЖТ.

Именно эти области миокардиального рубца в ткани желудочка служат основными механизмами для инициирования и сохранения VT , связанных с заболеванием коронарной артерии. Рубцовая ткань приводит к замедлению электропроводности в мышечной ткани желудочка. Это медленное проведение является очагом для инициации этого возвратного ритма , исходящего из желудочков . Связанная со рубцом желудочковая тахикардия может возникать у этих пациентов спонтанно, что приводит к гемодинамическому коллапсу и внезапной сердечной смерти.Роль эмпирической профилактической терапии имплантируемым кардиовертер-дефибриллятором (ИКД) в этой популяции пациентов с пониженной функцией левого желудочка (фракция выброса , EF ) обсуждается в следующем разделе МКБ . Острый инфаркт миокарда также может привести к внезапной сердечной смерти VT и , поскольку кровоснабжение сердечной мышцы внезапно прекращается из-за острой закупорки коронарной артерии.

Диагностика

Диагностика VT обычно основывается на регистрации нарушения ритма на 12-отведении ЭКГ или в системе амбулаторного мониторинга, такой как холтеровское мониторирование или монитор событий.Ваш врач может сделать это определение с помощью ключей к разгадке после тщательного изучения возникновения, продолжения и сохранения вашей тахиаритмии . В целом VT имеет тенденцию быть широким комплексным ритмом в отличие от узкого комплекса, обычно наблюдаемого с суправентрикулярной тахикардией (СВТ). Однако это не обязательно верно в 100% случаев, поскольку некоторые SVT появляются широкими с большей скоростью, что временами затрудняет конкретное различение между ними.

Лечебная терапия

Терапия для VT основана на множестве различных факторов. Прежде всего, пациенты должны получать оптимальную медикаментозную терапию для их сердечного состояния. Пациентам с сердечной недостаточностью необходимо принимать максимальные дозы лекарств и избегать эпизодов декомпенсированной сердечной недостаточности, приводящих к госпитализации. Кроме того, пациенты с ишемической болезнью сердца должны находиться на оптимальном хроническом лечении, чтобы ограничить прогрессирование заболевания и рецидивирующие инфаркты миокарда.В ситуациях с повторяющимися эпизодами желудочковой тахикардии ваш врач, вероятно, порекомендует многоуровневую терапию с применением антиаритмических препаратов и имплантацию имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД).

Цель препарата ntiarrhythmic — уменьшить количество эпизодов симптоматической жизнеугрожающей VT. Желудочковая тахикардия действительно самая опасная из сердечных аритмий с реальным риском внезапной сердечной смерти. Антиаритмические препараты могут замедлять проводимость желудочковых мышц и, следовательно, нарушать формирование и сохранение этих петель повторного входа; или они могут снизить способность мышечной ткани желудочка к электрическому возбуждению и нарушать ритм. Ваш врач подберет вам медикаментозную терапию, основываясь на вашем другом анамнезе и лекарствах. Большинство антиаритмических препаратов несут небольшой риск «проаритмии», то есть вызывать вторичные нарушения сердечного ритма , поэтому важна тщательная консультация с врачом.Наконец, антиаритмических препаратов не защитят вас полностью от повторяющихся эпизодов внезапной сердечной смерти VT, и .

ИКД-терапия

Терапия по ИКД рекомендуется не только пациентам со структурным заболеванием сердца и рецидивирующим опасным для жизни VT , но и эмпирически (профилактически) пациентам с пониженной функцией левого желудочка (ЛЖ) сердца, с научными исследованиями, указывающими на функцию ЛЖ менее 35% как группа высокого риска.Ваш врач обычно проводит оценку вашей сердечной функции, которая будет представлена ​​в виде процентной доли « фракция выброса ». Нормальная фракция выброса составляет 55%. Эту оценку вашей насосной функции ЛЖ можно выполнить с помощью нескольких тестов, включая ультразвуковое исследование сердца (также известное как эхокардиограмма ), ядерный стресс-тест , МРТ сердца или компьютерная томография или сканирование MUGA . Эта ценность чрезвычайно важна и влияет на вашу долгосрочную терапию и исход. Фракция выброса — мощный инструмент для классификации людей с более высоким риском внезапной сердечной смерти. Если ваша фракция выброса ниже 35%, вы подвергаетесь более высокому риску внезапной сердечной смерти в течение следующих нескольких лет, и ваш врач может порекомендовать установку ICD для первичной профилактики (т. будущие эпизоды внезапной сердечной смерти (), которые могут возникнуть в результате аритмии). Если у вас рецидив VT или вы пережили внебольничную внезапную остановку сердца , ваш врач, вероятно, также порекомендует вам пройти обследование для установки ИКД .

Сложности функции ICD будут обсуждаться в разделе ICD , но мы сделаем краткий синопсис. ICD по сути состоит из «генератора» со схемой, которая позволяет интерпретировать и контролировать ваш сердечный ритм 24 часа в сутки, семь дней в неделю. Этот генератор подключен к «внутрисердечным» отведениям, которые врач вводит в сердце, обычно через одну из верхних вен грудной клетки.

Рисунок 3. Изображение генератора ICD с электрической схемой, размещенной внутри «банки». В верхней части устройства, также известной как «заголовок», ввинчиваются внутрисердечные отведения.

Эта процедура выполняется как с местной, так и с общей седацией, среднее время имплантации составляет от 1 до 3 часов. «Внутрисердечные» отведения обеспечивают прямой контакт с сердечной мышцей. Так осуществляется мониторинг вашего сердечного ритма. Все современные ИКД могут при необходимости работать как кардиостимулятор.Если ваш ICD обнаруживает эпизод желудочковой тахикардии или фибрилляции , он заряжает батарею и передает электрический разряд непосредственно в сердце через «внутрисердечные» отведения. По сути, это электрическая кардиоверсия , но выполняется изнутри сердца. Удар электрическим током захватит все клетки сердечной мышцы и прервет цепь повторного входа с прекращением тахикардии и, как следствие, нормального синусового ритма .

Рис. 4. Изображение генератора ИКД, помещенного в левую грудную клетку под кожей. Внутрисердечные отведения прикрепляются к «головке» генератора и через центральные вены помещаются в нижний правый желудочек. Внутрисердечное отведение действует как кардиостимулятор и электрод для дефибрилляции с возможностью передавать электрический разряд от генератора к кончику электрода (через специальные катушки дефибрилляции), если пациент страдает желудочковой тахикардией или фибрилляцией.

Абляционная терапия

По мере развития медицинских технологий появилась возможность локализовать и лечить желудочковую тахикардию и устранять нарушения ритма с помощью методов катетерной абляции. В зависимости от нагрузки на ваш VT и места его происхождения в вашем сердце, ваш врач может порекомендовать вам пройти электрофизиологическое исследование (EPS) и катетерную абляцию . Не все подходят для абляции VT .Ваш врач сделает эту оценку. Как правило, если вы страдаете от повторяющихся разрядов ICD с повторяющимися эпизодами VT , несмотря на медикаментозное лечение, вы можете быть кандидатом. С помощью этой техники ваш специалист по сердечному ритму поместит несколько катетеров в сосудистую сеть из паха под седацией, а затем приступит к электрическому картированию места происхождения вашего VT « reentry circuit». Эти методы дополнительно обсуждаются в разделах EPS и катетерной абляции .Однако, пытаясь воспроизвести ваш VT в лаборатории EP в больнице, ваш специалист по сердечному ритму может попытаться отследить происхождение электрической цепи, которая приводит к возникновению и сохранению этого опасного ритма. С доставкой радиочастоты или тепловой энергии от кончика катетера абляции для картирования, локальная ткань, ответственная за сохранение

.

Желудочковая тахиаритмия, лечение — Большая химическая энциклопедия

Фибрилляция желудочков должна быть остановлена ​​электрической дефибрилляцией. Как вариант, лидокаин можно вводить внутривенно. В случаях с более низкой частотой желудочковые тахиаритмии класса I, такие как aj marine, флекаинид или пропафенон, более эффективны в результате зависимости от применения лидокаина. Для профилактического лечения могут быть полезны амиодарон или соталол или имплантация системы кардиовертер-дефибриллятор.Острый амиодарон (внутривенно в более высоких дозах) также может купировать желудочковые тахиаритмии. Однако это действие, по-видимому, опосредовано его побочными эффектами, блокирующими INa, а не (или в меньшей степени) эффектами класса III. [Стр.101]

Хиггинс С.Л., Хаммел Д.Д., Ниази И.К., et al. Сердечная ресинхронизирующая терапия для лечения сердечной недостаточности у пациентов с задержкой внутрижелудочковой проводимости и злокачественными желудочковыми тахиаритмиями [см. Комментарий]. Варенье. Coll. Кардиол. 2003 42 1454-9. [Стр.66]

Блокаторы — это антиаритмические препараты класса II по классификации Вогана-Вильямса, эффективные при лечении как наджелудочковых, так и желудочковых тахиаритмий.Эти препараты также могут уменьшить эктопические сокращения, особенно если они являются результатом симпатической активности. Соталол представляет собой рацемическую смесь -блокирующего L-изомера и антиаритмического D-изомера III класса. Эта рацемическая смесь, а также D-соталол используются как антиаритмические средства класса III. [Стр.308]

Агенты класса III, используемые в клинической практике, встречаются редко, и наиболее известным примером является амиодарон. Некоторые экспериментальные препараты являются предметом клинических исследований. Амиодарон показал свою эффективность при лечении различных желудочковых тахиаритмий, и одним из его основных преимуществ является… [Стр.340]

II.b.2.1. Прокинетические агенты. Можно продемонстрировать, что лечение цизапридом цизапридом улучшает сфинктерную и моторную функцию и незначительно улучшает симптомы изжоги. Однако он относительно неэффективен при тяжелом заболевании, и побочные эффекты нарушения внутрисердечной электрической проводимости, вызывающие желудочковые тахиаритмии, привели к его исключению из общего использования. [Pg.621]

Он показан для профилактики или лечения желудочковых аритмий, связанных с M1, интоксикацией дигиталис, желудочковой тахиаритмией, у пациентов, предрасположенных к желудочковым аритмиям во время общей анестезии.[Pg.192]

Это препараты класса IC с аналогичными фармакологическими профилями и с тем же диапазоном показаний и побочными эффектами. В основном они используются для лечения тяжелых, угрожающих жизни желудочковых тахиаритмий, неустойчивой желудочковой тахикардии или высокочастотных преждевременных желудочковых сокращений. Основными побочными эффектами являются сердечно-сосудистые, включая проаритмические эффекты и тяжелые отрицательные инотропные эффекты, особенно у пациентов с нарушением сердечной функции. И флекаинид, и энкаинид повышают риск внезапной смерти у пациентов с инфарктом миокарда и бессимптомными неустойчивыми желудочковыми аритмиями.[Pg.160]

Терапевтическое применение Хинидин используется для лечения широкого спектра аритмий, включая предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые тахиаритмии. Хинидин используется для поддержания синусового ритма после кардиоверсии трепетания или фибрилляции предсердий постоянным током и для предотвращения частой желудочковой тахикардии. [Стр.179]

Это препараты класса IB с действием, аналогичным действию лидокаина. Эти агенты можно вводить перорально. Мексилетин [mex IL e teen] используется для хронического лечения желудочковых аритмий, связанных с перенесенным инфарктом миокарда.Токаинид [toe KAY nide] используется для лечения желудочковых тахиаритмий. Токаинид обладает легочной токсичностью, что может привести к фиброзу легких. [Стр.181]

Терапевтические применения Амиодарон эффективен при лечении тяжелой рефрактерной наджелудочковой и желудочковой тахиаритмии. Его клиническая ценность ограничена его токсичностью. [Стр.183]

Ковур П., Эйппер В., Байт К., Купер М.Дж., Утер Дж.Б., Росс Д.Л. Сравнение соталола с амиодароном для длительного лечения спонтанной устойчивой желудочковой тахиаритмии, вызванной ишемической болезнью сердца.Eur Heart J 1999 20 (5) 364-74. [Pg.167]

Сауди Н., Ринальди Дж. П., Яичи К., Бергонзи М. Дофетиде, какая роль в лечении желудочковых тахиаритмий Eur Heart J 2001 22 (23) 2141-3. [Pg.1176]

Nattel S и Mittleman M (1984) Лечение желудочковых тахиаритмий, возникающих в результате токсичности амитриптилина у собак. Журнал фармакологии и экспериментальной терапии 231 430—435. [Pg.2778]

Прокаинамид используется для лечения желудочковой тахиаритмии.Его терапевтический диапазон составляет 4-8 пг / мл, и он вводится внутривенно, а также внесосудистым путем. Период полувыведения и кажущийся объем распределения прокаинамида составляет 3 часа и 2 л кг соответственно. [Стр.79]

Прокаинамид используется для лечения желудочковой тахиаритмии. Его вводят внутривенно, перорально и внутримышечно, а его терапевтический диапазон составляет от 4 до 8 пгмл. Когда доза 750 мг вводится внутривенно здоровому человеку… [Pg.118]

Некоторые коммерчески доступные имплантируемые устройства для лечения застойной сердечной недостаточности и / или желудочковых тахиаритмий теперь постоянно отслеживают внутригрудное сопротивление и отображают тенденции состояния жидкости. Затем эта информация предоставляется врачу посредством прямого опроса устройства или дистанционной телеметрии. Недавние отчеты, основанные на фактическом клиническом опыте использования этой функции, подтвердили критическую надежность и полезность (Vollmann et al., 2007) и хорошую корреляцию с другими традиционными инструментами, такими как натрийуретический пептид для мозга (Luthje et al., 2007). [Pg.472]

Еще в конце 1700-х годов врачи предположили, что электрический ток можно использовать для стимуляции сердца. В 1882 году фон Цимссен использовал электрический ток для прямой стимуляции сердца женщины, передняя грудная стенка которой была удалена после резекции опухоли грудной клетки. В 1952 году ZoU использовала трансторакальный ток для стимуляции сердца, а в 1958 году Аке Сеннинг и Руне Эльмквист установили первый имплантируемый паканакер. В то же время Фурман и Робинсон продемонстрировали возможность трансвенозной кардиостимуляции.В конце 1960-х Мировски и его коллеги первыми разработали концепцию имплантируемого устройства, которое можно было бы использовать для дефибрилляции сердца. За последние 50 лет имплантируемые сердечные устройства стали основным средством лечения брадиаритмий и желудочковых тахиаритмий и стали важной дополнительной терапией для пациентов с сердечной недостаточностью. В настоящее время в США ежегодно имплантируется почти 400 000 кардиостимуляторов и дефибрилляторов. [Pg.747]

Totterman KJ, Tuito H, PelUnen T (1982) Повышенная стимуляция как лечение желудочковых тахиаритмий, вызванных соталолом (torsade de pointes).Acta Med Scand Suppl 668 28-33 Tsutsui K, Hayami N, Kunishima T. et al (2012) Дексмедетомидин и клонидин подавляют желудочковые тахиаритмии в модели синдрома приобретенного удлиненного интервала QT на кроликах. Circ J 76 2343-2347 Turner JR (2010) Разработка новых лекарств: введение в клинические испытания, 2-е изд. Спрингер, Нью-Йорк … [Pg.298]

Берберин использовался в народной медицине для лечения ряда сердечных заболеваний, включая гипертонию и аритмию [46, 47]. Несколько фармакологических исследований показали благотворное влияние берберина на различные сердечно-сосудистые заболевания у животных и людей, включая предотвращение вызванной ишемией желудочковой тахиаритмии, улучшение сократительной функции сердца и снижение периферического сосудистого сопротивления и артериального давления [48, 49].Берберин также обладает положительными инотропными, отрицательными хронотропными, антиаритмическими, сосудорасширяющими и антиатеросклерозными свойствами [50]. [Pg.4478]

Воздействие размещения магнита на ИКД сильно отличается от воздействия на кардиостимулятор. Для современного ИКД функция стимуляции остается неизменной. Обнаружение желудочковых тахиаритмий и, таким образом, проведение лечения может быть отключено. Таким образом, только люди, имеющие опыт этого маневра, должны применять магнит. В зависимости от производителя, эта функция может быть автоматической с приложением магнита или возникать только после того, как маневр программирования «разрешил» возникновение магнитного эффекта.[Стр.115]

Показания. Верапамил применяется как антиаритмическое средство при наджелудочковых тахиаритмиях. При трепетании или фибрилляции предсердий он эффективен для снижения частоты желудочков за счет подавления AV-проводимости. Верапамил также используется для профилактики приступов стенокардии (с. 308) и лечения гипертонии (с. 312). Побочные эффекты Из-за воздействия верапамила на синусовый узел падение артериального давления не может вызвать рефлекторную тахикардию. Частота сердечных сокращений практически не изменяется, может даже развиться брадикардия.Возможны AV-блокада и миокардиальная недостаточность. Больные часто жалуются на запоры. [Pg.122]

Клинически тахиаритмии, связанные с избытком наперстянки (включая суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолии) и желудочковой тахикардией, подавлялись пропранололом. Хотя пропранолол очень эффективен при лечении аритмий, вызванных дигиталисом, предпочтительны фенитоин и удокаин. [Pg.183]

Эсмолол используется при лечении наджелудочковых тахиаритмий для быстрого контроля частоты желудочковых сокращений и снижения потребления кислорода миокардом.Прекращение приема сопровождается быстрым исчезновением его фармакологических эффектов из-за быстрого гидролиза эс-молола эстеразами плазмы. [Стр.185]

Дофетилид одобрен для лечения фибрилляции предсердий и трепетания предсердий. Из-за отсутствия значимых гемодинамических эффектов дофетилид может быть полезен пациентам с ХСН, которые нуждаются в терапии наджелудочковых тахиаритмий. Дофетилид не показан для лечения желудочковых аритмий.[Pg.190]

Он показан при тахиаритмиях, связанных с синдромом WPW, трепетанием и фибрилляцией предсердий, пароксизмальными тахиаритмиями, не отвечающими на другие агенты. Желудочковая тахикардия и желудочковая аритмия, резистентные к другим видам лечения. [Pg.193]

Хинидин, доступный как сульфат хинидина или глюконат хинидина, используется в лечении преждевременного сокращения предсердий, пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, наджелудочковой тахиаритмии, ЖЭ, желудочковой тахикардии и лечения инфаркта миокарда после профилактики миокарда.Он также с осторожностью используется при лечении предсердий … [Pg.1260]

Верапамил (80 мг перорально от 6 до 8 часов) показан при лечении стенокардии Принцметала, вариантной стенокардии, нестабильной или хронической, стабильной стенокардии. верапамил (от 0,075 до 0,15 мг / кг рв / кг в течение 2-минутного периода) показан для лечения наджелудочковых тахиаритмий. Верапамил (от 240 до 480 мг перорально в день) показан для профилактики рецидивирующей пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Верапамил (от 240 до 320 мг. п.о. ежедневно) показан для контроля частоты желудочков у оцифрованных пациентов с хроническим плоским предсердиями и / или фибрилляцией, а верапамил (80 мг перорально три раза в день) показан при лечении гипертонии. [Pg.724]

Сообщается, что пропранолол проявляет хинидиноподобное антиаритмическое действие, которое не зависит от бета-адренергической блокады. Следовательно, эти фармакологические свойства обычно используются для подавления желудочковой тахикардии, тахиаритмий, вызванных дигиталисом, пароксизмальной предсердной тахикардии и, наконец, желудочковой и предсердной экстрасистол.В настоящее время ему также уделяется большое внимание лечению и ведению гипертонической болезни. [Pg.394]

Важно понимать, что ИКД следует рассматривать для долгосрочного управления ритмом, а не для лечения острых состояний. Таким образом, пациентам не следует имплантировать ИКД, если желудочковые аритмии являются постоянными или частыми или если наджелудочковые тахиаритмии не контролируются должным образом. Любому пациенту, которому предполагается установить имплант ИКД, в первую очередь следует как можно лучше контролировать ишемию миокарда и сердечную недостаточность.Все другие потенциально осложняющие медицинские проблемы следует решать до установки имплантата. [Pg.524]

Это явление представляет собой одно из других значимых взаимодействий между кардиостимулятором и ИКД, которое может происходить помимо недостаточной чувствительности VF. Фактически, если импульсы стимуляции предсердий и желудочков обнаруживаются с достаточно высокой скоростью, ИКД может обнаружить то, что он считает тахиаритмией, и провести лечение. [Стр.247]

.

желудочковых тахиаритмий — определение — английский

Примеры предложений с «желудочковые тахиаритмии», память переводов

Patents-wipo На основании результатов тестов можно оценить риск желудочковой тахиаритмии у пациента. Scielo-abstract Желудочковая тахиаритмия, связанная с нарушением гемодинамики. Спрингер Желудочковые тахиаритмии чаще всего являются причиной ВСС, которую можно лечить с помощью внутренних кардиовертер-дефибрилляторов (ИКД).Патенты-wipo Незахваченные предсердные ритмы могут приводить к длинным-коротким сердечным циклам, которые являются проаритмическими для желудочковой тахиаритмии. Спрингер В более ранних экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что TWA предсказывает индивидуальную предрасположенность к желудочковым тахиаритмиям. к «припадку» .springerNVM обычно проявляется симптомами сердечной недостаточности, желудочковыми тахиаритмиями и тромбоэмболическими явлениями.Спрингер У беременных с нестабильной гемодинамикой и злокачественными стойкими желудочковыми тахиаритмиями необходима электрическая кардиоверсия. Спрингер Лечение часто показано и в основном направлено на предотвращение желудочковых тахиаритмий и внезапной смерти. внезапная сердечная смерть. Спрингер Имплантируемые кардиовертеры / дефибрилляторы (ИКД) для многих пациентов с желудочковыми тахиаритмиями являются препаратами первой линии.Спрингер Диагностический и терапевтический подход к суправентрикулярной и желудочковой тахиаритмии всегда является сложной задачей. спрингер Пациенты с тяжелой застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) и сердечной ресинхронизационной терапией часто страдают суправентрикулярными и желудочковыми тахиаритмиями. кардиостимулятор / дефибриллятор обнаруживает желудочковую тахиаритмию, включая фибрилляцию, и прекращает желудочковую тахиаритмию.Спрингер У пациентов с лекарственно-рефрактерными желудочковыми тахиаритмиями следует рассмотреть нефармакологическое лечение. Спрингер Его симптомы улучшились с помощью СРТ до тех пор, пока он не получил адекватную шоковую терапию для быстрой желудочковой тахиаритмии. понимание желудочковых тахиаритмий будет обсуждаться. WikiMatrix Заболевание, получившее название «боксерская кардиомиопатия» или «боксерская АРВК», характеризуется развитием желудочковых тахиаритмий.Патенты-wipo Изобретение относится к обнаружению и классификации желудочковых тахиаритмий. Спрингер Это вызвано желудочковыми тахиаритмиями примерно у 90% пациентов и брадиаритмиями у 5-10%. и адреналин. spinger Первые применения при желудочковых тахиаритмиях и сложных врожденных пороках сердца показывают сопоставимый эффект. Тем временем была доказана терапевтическая эффективность имплантируемых дефибрилляторов у пациентов с опасными для жизни желудочковыми тахиаритмиями.

Показаны страницы 1. Найдено 212 предложения с фразой желудочковые тахиаритмии.Найдено за 3 мс.Накопители переводов создаются человеком, но выравниваются с помощью компьютера, что может вызвать ошибки. Найдено за 0 мс.Накопители переводов создаются человеком, но выравниваются с помощью компьютера, что может вызвать ошибки. Они поступают из многих источников и не проверяются. Имейте в виду.

.

желудочковая тахиаритмия — определение — английский

Примеры предложений с «желудочковой тахиаритмией», память переводов

патент-wipo На основании результатов тестов можно оценить риск желудочковой тахиаритмии у пациента. Scielo-abstract Желудочковая тахиаритмия, связанная с нарушением гемодинамики. Спрингер Желудочковые тахиаритмии чаще всего являются причиной ВСС, которую можно лечить с помощью внутренних кардиовертер-дефибрилляторов (ИКД).Патенты-wipo Незахваченные предсердные ритмы могут приводить к длинным-коротким сердечным циклам, которые являются проаритмическими для желудочковой тахиаритмии. Спрингер В более ранних экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что TWA предсказывает индивидуальную предрасположенность к желудочковым тахиаритмиям. к «припадку» .springerNVM обычно проявляется симптомами сердечной недостаточности, желудочковыми тахиаритмиями и тромбоэмболическими явлениями.Спрингер У беременных с нестабильной гемодинамикой и злокачественными стойкими желудочковыми тахиаритмиями необходима электрическая кардиоверсия. Спрингер Лечение часто показано и в основном направлено на предотвращение желудочковых тахиаритмий и внезапной смерти. внезапная сердечная смерть. Спрингер Имплантируемые кардиовертеры / дефибрилляторы (ИКД) для многих пациентов с желудочковыми тахиаритмиями являются препаратами первой линии.Спрингер Диагностический и терапевтический подход к суправентрикулярной и желудочковой тахиаритмии всегда является сложной задачей. спрингер Пациенты с тяжелой застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) и сердечной ресинхронизационной терапией часто страдают суправентрикулярными и желудочковыми тахиаритмиями. кардиостимулятор / дефибриллятор обнаруживает желудочковую тахиаритмию, включая фибрилляцию, и прекращает желудочковую тахиаритмию.Спрингер У пациентов с лекарственно-рефрактерными желудочковыми тахиаритмиями следует рассмотреть нефармакологическое лечение. Спрингер Его симптомы улучшились с помощью СРТ до тех пор, пока он не получил адекватную шоковую терапию для быстрой желудочковой тахиаритмии. понимание желудочковых тахиаритмий будет обсуждаться. WikiMatrix Заболевание, получившее название «боксерская кардиомиопатия» или «боксерская АРВК», характеризуется развитием желудочковых тахиаритмий.Патенты-wipo Изобретение относится к обнаружению и классификации желудочковых тахиаритмий. Спрингер Это вызвано желудочковыми тахиаритмиями примерно у 90% пациентов и брадиаритмиями у 5-10%. и адреналин. spinger Первые применения при желудочковых тахиаритмиях и сложных врожденных пороках сердца показывают сопоставимый эффект. Тем временем была доказана терапевтическая эффективность имплантируемых дефибрилляторов у пациентов с опасными для жизни желудочковыми тахиаритмиями.

Показаны страницы 1. Найдено 211 предложения с фразой желудочковая тахиаритмия.Найдено за 6 мс.Накопители переводов создаются человеком, но выравниваются с помощью компьютера, что может вызвать ошибки. Найдено за 0 мс.Накопители переводов создаются человеком, но выравниваются с помощью компьютера, что может вызвать ошибки. Они поступают из многих источников и не проверяются. Имейте в виду.

.