Жидкость между петлями кишечника: УЗИ брюшной полости на свободную жидкость в клинике на Барклая

УЗИ брюшной полости на свободную жидкость

Один из методов, позволяющий обнаружить свободную жидкость в брюшной полости – это ультразвуковое исследование.

Показания проведению УЗИ брюшной полости на свободную жидкость

В норме в брюшной полости жидкости быть не должно. Да, брюшина, выстилающая изнури брюшную полость, всегда секретирует определенное количество влаги. Но это количество сразу же всасывается, т.е. между этими двумя процессами, секреции и всасывания, существует динамическое равновесие.

В силу некоторых патологических причин это равновесие нарушается, и в брюшной полости формируется выпот. Этот процесс в народе именуется водянкой, а согласно медицинской терминологии – асцитом. Основная причина асцита – увеличение давления в системе воротной вены (т.н. портальная гипертензия) при заболеваниях печени (цирроз, рак) или вследствие сердечной недостаточности.

Кроме того, скопление воспалительной жидкости может быть следствием хирургических болезней органов желудочно-кишечного тракта, среди которых – аппендицит, кишечная непроходимость, опухолевые процессы в желудке и в кишечнике. В ряде случаев эта жидкость может инфицироваться и приобретать гнойный характер. Наконец, в роли свободной жидкости может выступать кровь, излившаяся в брюшную полость в результате открытых и закрытых (тупых) травм живота. При всех этих заболеваниях УЗИ используют не только для подтверждения факта наличия жидкости, но и для выработки дальнейшей тактики лечения – операция, пункция (прокол) брюшной полости или консервативное лечение.

Методика проведения УЗИ брюшной полости на свободную жидкость

Процедура диагностики осуществляется в положении пациента  лежа на спине. Жидкость может скапливаться в верхней части брюшной полости (под диафрагмой, со стороны печени или селезенки) или внизу, в полости малого таза. Иногда скопление жидкости может отмечаться в т.н. латеральных каналах – в боковых отделах брюшной полости, между петлями кишечника и стенками брюшной полости.

Исследование начинают с правого подреберья, плавно передвигая датчик вниз по передней подмышечной линии, в направлении гребня подвздошной кости. Затем параллельно датчик продвигают по средней подмышечной линии, и точно также – с левой стороны. Датчик располагается перпендикулярно исследуемой поверхности, а для облегчения контакта с кожей живота последнюю обрабатывают специальным гелем.

Любая жидкость, в т.ч. и свободная в брюшной полости, по сути своей анэхогенна –  не отражает звуковой сигнал. Поэтому на экране монитора и на снимках (эхограммах) участки ее скопления будут принимать вид темных, или «беззвучных» очагов. Косвенным признаком скопившейся жидкости будет смещение петель кишечника в местах ее нахождения. В ряде случаев для облегчения обнаружения жидкости может потребоваться изменение положения тела пациента. При этом нельзя точно определить количество этой жидкости – ее объем по данным УЗИ можно оценить лишь приблизительно. Процедура УЗИ в данном случае абсолютно безболезненна, и не имеет противопоказаний.

Спаечная болезнь — диагностика, лечение и причины образования спаек в брюшной полости

Спаечная болезнь — это понятие, употребляемое для обозначения патологических состояний, связанных с образованием спаек в брюшной полости при ряде заболеваний: травматических повреждениях внутренних органов, в том числе и оперативная травма. В большинстве случаев спаечная болезнь является неизбежным браком именно хирургии, а не хирурга. Так как хирург спасая больного от одного смертельного заболевания вызывает у пациента новое заболевания брюшной полости. По мере развития брюшной хирургии, многие хирурги при повторых лапаротомиях, стали замечать наличия склеивания между собой органов брюшной полости. До этого времени такие склеивания хирурги отмечали после воспалительных процессов в животе, после проникающих ранениях. Много внимания возникновению спаек брюшной полости после операций уделил Пайр. В 1914 году Пайр опубликовал 157 случаев спаек брюшной полости после различных оперативных вмешательств. И он впервые поставил вопрос о необходимости профилактики развития спаек. В дальнейшем эту проблему изучали: Нобль, В. А. Оппель, Дедерер, Блинов. И до настоящего времени вопрос о спаечной болезни не потерял своей актуальности.

Цены на услуги

Первичный приём гинеколога + УЗИ (оценка жалоб, сбор анамнеза, осмотр на гинекологическом кресле, УЗИ малого таза, консультация)

Первичный прием – обращение к врачу конкретной специальности в первый раз.

Записаться на прием

Для понимания возникновения спаек брюшины необходимо знать строение брюшины: гистологическое строение брюшины довольно сложно, она включает ряд морфологически разных слоев, неоднородного строения. Самым поверхностным слоем является мезотелий — в физиологических условиях происходит непрерывная смена клеток мезотелия. В брюшной полости всегда имеется жидкость, которая выделяется в определенных участках брюшины путем ультрафильтрации из сосудов.

Благодаря движениям диафрагмы и перистальтики жидкость свободно передвигается в брюшной полости и попадает в участки брюшины, где она всасывается. Наличие жидкости в брюшной полости в значительной степени облегчает перистальтические движения кишечника и устраняет трение между серозными оболочками органов брюшной полости.

Причины возникновения спаечной болезни:

• Причины, ведущие к склеиванию листков брюшины.
• Причины, ведущие к припаиванию сальника к участкам поврежденной брюшины.
• Выпадение фибрина, который выпадая на брюшине постепенно превращается в соединительнотканные тяжи.
• Многочисленные спайки.

Все эти причины ведут к образованию плоскостных или тяжевых спаек, которые могут быть причиной развития острой кишечной непроходимости. Все эти причины дают повод к развитию спаечной болезни, которая иногда протекает с клиникой ОКН. Некоторые авторы трактуют спаечную болезнь как обязательное присутствие ОКН, но это не так. Основной причиной образования спаек является травма брюшины.

С первой минуты на месте повреждения брюшины появляются серозно-фибринозный экссудат, в котором находятся различные клеточные элементы. Из экссудата выпадет фибрин, и поврежденная поверхность брюшины покрывается фибрином. В концу 2-х суток на брюшине можно наблюдать нежные фиброзные образования. При соприкосновении поврежденных участков брюшины происходит их склеивание за счет нитей фибрина. Однако в дальнейшем, при неглубоком повреждении брюшины подобные отложения фибрина могут подвергаться рассасыванию и склеившиеся поверхности под влиянием перистальтики могут разойтись. Если повреждение брюшины было более глубоким, захватывало слои глубже пограничной мембраны, то заживление брюшины происходит по типу вторичного натяжения.

В этих случаях на поверхности дефекта брюшины образуется хорошо васкуляризованная грануляционная ткань, между нитями фибрина появляются коллагеновые волокна, располагающиеся соответственно направлению натяжения. В спайках появляются многочисленные анастомозы венозных сосудов и нервные волокна. Возникшие таким образом спайки рассасыванию не подвергаются. Особенно мощные спайки образуютсяч при повреждении париетального и висцерального листков брюшины и контакте раневых поверхностей. После операционной травмы серозные поверхности с поврежденным мезотелиальным слоем в ряде случае могут прилежать одна к другой, а возникающие послеоперационный парез кишечника поддерживает непосредственное соприкосновение этих поверхностей, что дает возможность в течение 2-3 суток спокойно развиваться процессу развития спаек. Возникшие на 3-е сутки перистальтические движения кишок уже не в состоянии разъединить склеившиеся поверхности и спайки становятся стойкими и прочными.

Спайки и сращения в брюшной полости могут развиваться и в результате воспальтельных процессов в брюшной полости. Одной из основных причин здесь является острый гнойный перитонит. Хронический воспалительный процесс — туберкулез, также может вызывать спаечный процесс. При остром гнойном перитоните в брюшной полости скапливается гной, париетальная брюшина (и особенно висцеральная) резко обухает, делается отечной, поэтому мезотелий брюшины даже при действии небольшой травмы легко слущивается, обнажается глубжележащие слои брюшины.

Наличие воспалительного процесса в брюшной полости ведет к прекращению перистальтики, благодаря чему участки кишечных петель могут длительное время соприкосаться между собой и тем самым создавать условия для склеивания. Кроме того откладывающийся фибрин также может вызывать склеивание. Большой сальник (полицейский брюшной полости) припаивается к воспаленной брюшине петель, вызывая в дальнейшем образование тяжевых спаек.

Сальник опутывает кишечные петли, что ведет к образованию конгломератов кишечных петель. Чаще всего при острых перитонитах спайки образуются в нижних отделах, так как экссудат скапливается именно там. В большинстве случаев, после разлитого гнойного перитонита наблюдается склеивание петель тонкой кишки между собой.

Хронический туберкулезный перитонит: могут возникать тяжевые и плсокостные спайки, иногда образуются целые конгломераты кишок, которые трудно поддаются разъединению. В образование спаек большую роль играет сальник, который спаивается с туберкулезными бугорками на серозе кишечника, возникающие различного рода конгломераты кишечных петель дают повод к развитию ОКН, и при туберкулезном перитоните хирург иногда вынужден проводить хирургическое вмешательство по экстренным показаниям.

Наличие инородных тел в брюшной полости. Даже лечебные препараты усиливали образование спаек. Определенное значение имеет попадание мельчайшего порошка талька, который попадая на брюшины ведет к образованию гранулем на брюшине. В этом случае тальк оказывает не только механическое, но и химическое воздействие — в этих местах возникает асептический воспалительный процесс, имеющий хронический пролиферативный характер.

Экспериментальные исследования показали, что после внесения талька в брюшную полость в ней развиваются широкие плоскостные спайки между сальником и париетальной брюшиной, и плоские спайки между петлями тонкой кишки.

Хирурги должны всегда об этом помнить, так как в большинстве хирургических клиник при надевании перчаток широко пользуются тальком: никогда нельзя одевать перчатки вблизи операционного поля, надо менять перчатки когда они рвуются.

При наложении лигатур на сосуды, кишку и др остается шовный материал, который является также инородным телом. Особенно в этом отношении нежелателен кетгут, вместо применяют капрон, лавсан.

Вызывает повышение образования спаек введение в брюшную полость лекарственных средств. Раньше широко использовалась методика оставления микроирригатора в брюшной полости для введения антибиотиков. Однако сейчас это считается не вполне целесообразным: вокруг микроирригатора через 1-2 суток образуется слипание брюшины и образование канала, и антибиотики не попадают в брюшную полость. Тем более что воздействие антибиотиков на объект идет путем всасывания его в кровь, а затем уже воздействия. Местное введение антибиотиков — это спорный момент.

По мнению большинства хирургов спайки, возникшие после глубокой травмы брюшинных покровов вероятно всего не рассасываются, а происходит их перестройка. Спайки, возникающие на фоне острого воспалительного процесса в каком-либо участке брюшной полости у ряда лиц подвергаются обратному развитию.

О возможности рассасывания воспалительных спаек говорит факт рассасывания аппендикулярного инфильтрата. Если в период острого воспалительного процесса инфильтрированный сальник спаивается на большом протяжении с аппендиксом и прилежащими петлями кишок, то после рассасывания инфильтрата часто остаются очень небольшие спайки сальника с отростком, а все остальные спайки рассасываются.

Из этих наблюдений сделали вывод, что в ближайший период после выздоровления от гнойного перитонита, есть смысл применять различные физиотерапевтические процедуры, вызывающие рассасывание спаек. Применение этих процедур в более позднем периоде, когда уже спайки сформированы будет малообосновано.

Спаечный процесс развивается главным образом после операций, производимых в нижних отделах брюшной полости, и после аппендэктомий, что по всей видимости следует объяснить большей частотой этой операции. Чаще всего спаечный процесс после лапаротомии развивается у больных в возрасте 20-30 лет, поэтому показания к оперативному вмешательству в этом возрасте, особенно у женщин, должны ставиться весьма обоснованно. Напрасно, прозведенная аппендэктомия в этом возрасте, может дать развитие спаечной болезни. Поэтому профилактические аппендэктомии являются не обоснованными.

Развитие спаечной болезни в значительной степени зависит и от конституции организма. В некоторых случаях после одной лапаротомии развивается значительное количество спаек, в других случаях после ряда лапаротомий спайки не образуются.

Масштабы спаечного процесса могут быть разными: от тотального до образования отдельных тяжей, фиксированных в двух точках. Как правило, спаечный процесс больше выражен в зоне операции. Часто петли кишок припаиваются к послеоперационному рубцу, или фиксируются к стенкам послеоперационного грыжевого мешка.

Поэтому когда идет операция по поводу вентральной послеоперационной грыжи, особенно ущемленной, то здесь очень легко при раскрытии грыжевого мешка повредить раздутые петли кишок.

Записаться на прием

Клиника спаечной болезни

Образовавшиеся в брюшной полости спайки, независимо от причины их возникновения вызывают расстройство нормальной кишечной перистальтики, что приводит к затруднению опорожнения содержимого кишечных петель, обусловливает появление болевых ощущений в животе, возникновение запоров. Вздутие кишечных петель создает натяжение фиксированного сальника, что также дает повод к появлению болей. При натяжении спаек, имеющиеся в них нервы, также могут способствовать усилению болей. Иногда спайки создают перетяжку кишечной петли, и вызывают ОКН. Благодаря тому, что спаечный процесс может располагаться в различных участках брюшной полости, то вовлекаться в нее могут различные органы.

Учитывая жалобы больных можно выделить две клинические формы спаечной болезни:

• Спаечная болезнь с болевым синдромом в брюшной полости.
• Спаечная болезнь с периодически повторяющимися приступами ОКН.

Болевые ощущения при спаечной болезни зависят с одной стороны от раздражения нервного аппарата кишечных петель, а с другой стороны раздражения нервных элементов. При спаечной болезни у больных могут наблюдаться боли в различных участках живота, в зависимости от локализации спаек, но основной жалобой больного будут боли в животе. В этой группе можно встретить больных с относительно спокойным течением этого заболевания — в анамнезе у них имеются указания на 1-2 лапаротомию.

Многие больные начинают агграивароть из-за привыкания к наркотическим препаратам. Боли в животе могут быть небольшими, ноющего характера, в большинстве случаев это боли постоянные, иногда периодически усиливаются. Усиливаются боли часто при физическом напряжении, при погрешностях в диете.

Усиление болевого синдрома заставляет больных прибегать к применению грелок, после чего боли уменьшаются, проходят совсем. Наряду с болями в животе у больных появляются диспептические явления: тошнота, запоры, вздутие и др. Больные такого типа не теряют трудоспособность, но постоянно ноющие боли заставляют их часто обращаться в поликлинику. Назначение физиотерапевтических процедур в виде диатермии, ионофореза улучшает состояние, снижает болевой синдром. Больным можно применять ГБО, серные грязевые ванны, что приносит не некоторое время облегчение.

У ряда больных на фоне постоянных болей в животе периодически появляются сильные болевые приступы, требующие введения наркотиков. Во время таких приступов больные попадают в стационары, где подвергаются новой лапаротомии. Появление сильных болевых приступов бывает связано с большим физическим напряжением больного или с употреблением большого количества пищи, после нервных расстройств.

Больные при часто повторяющихся приступах болей становятся раздраженными, у них развивается психастения, теряют в весе, снижается аппетит, нередко делаются наркоманами. Часто эти пациенты резки, грубы, трудоспособность их как правило снижена. Контакт с таким больным довольно труден. При объективном исследовании определяют несколько послеоперациооных рубцов, при пальпации вне приступа живот мягкий, как правило, безболезненный; во время болевого приступа в отдельных отделах живота определяется резкая болезненность, может быть напряжение мышц. Различные обезболивающие, физиопроцедуры дают лишь временное облегчение.

Сальник иногда спаивается с послеоперационным рубцом на передней брюшной стенке и это нередко привиодт к болевым ощущениям. Натяжение сальника, прикрепленного к рубцу значительно усиливает боли при разгибании тела кзади. Если больного попросить нагнуться вперед то боли уменьшаются. При наличии положительного симптомы натяжения сальника больные подлежат оперативному вмешательству, цели которого — отсечение большого сальника и его резекция.

При спаечной болезни с периодически повторяющимися приступами ОКН наряду с болями в животе и запорами наблюдается приступы острой кишечной непроходимости с типичной клинической симптоматикой: схваткообразные боли в животе, рвота, нарушение отхождения газов, вздутие живота, на брюшной стенке — послеоперационные рубцы, при пальпации определяется некоторое напряжение мышц живота, болезненность в местах вздутия (П. Н. Напалков говорил: «кишка стоит колом»). Больные при этих состояниях возбуждены, определяется симптом Валя, при легком толчке выявляется шум плеска — симптом Склярова.

Перистальтику кишок из-за наличия рубцов на брюшной стенке обычно наблюдать не удается. Печеночная тупость может быть оттеснена раздутыми кишечными петлями. При аускультации определяется кишечные шумы различной интонации. При исследовании прямой кишки ничего типичного может и не быть: иногда ампулла может быть раздута, иногда спавшейся (симптом обуховской больницы появляется довольно поздно).

При рентгеновском исследовании определяются чаши Клойбера, при выраженном спаечном процессе чаши Клойбера не перемещаются в различных положениях — симптом фиксации. У подобного рода больных довольно часто явления непроходимости купируются после применения обычных мероприятий: грелка, очистительная клизма, но если мы не можем исключить полностью ОКН, нам необходимо пронаблюдать больного в динамике — рентгенологически проследить пассаж бариевой взвеси по ЖКТ. Обычно при поступлении больного с неясной клиникой ОКН больным делается обзорная рентгенограмма брюшной полости и после этого они выпивают около 200 мл бариевой взвеси и с интервалом в 3 часа больным выполняется рентгенограмма брюшной полости. Для ускорения продвижения бария иногда взвесь делают на очень холодной воде (так как холодная вода усиливает перистальтику).

У подобного рода больных часто явления непроходимости удается купировать и их выписывают, а через несколько дней они опять могут поступать. Такую непроходимость часто трактуют как динамическую кишечную непроходимость спастического характера. Применение седативных препаратов устраняет спазм кишки, тем самым восстанавливает ее проходимость. По данным многих авторов консервативное лечение у данной группы больных ликвидирует симптомы непроходимости в 75% случаев. Оперативное вмешательство при этом виде непроходимости без применения консервативных мероприятий будет ошибкой хирурга. Вместе с тем хирург стоит перед сложной задачей — нет ли в данном случае механической непроходимости, которая не ликвидируется консервативными мероприятиями. Здесь помогает исследование с барией.

Для ликвидации механической непроходимости необходимо оперативное вмешательство. Чем раньше применяется вмешательство тем лучше прогноз. Всегда надо помнить о возможности развития механической кишечной непроходимости при спаечной болезни. Для ликвидации механической кишечной непроходимости используется экстренное хирургическое вмешательство объем которого различен ( в зависимости от объема некроза кишки).

Дифференциальная диагностика механической и динамической кишечнойц непроходимости удается с обязательным применением рентгеновского исследования.

Клиника спаечной болезни при туберкулезном перитоните: как правило страдают молодые люди; больные могут прощупывать конгломераты кишок, во время приступа можно слышать громкую перистальтику, наступлению болей нередко прешествует травма живота, или резкое мышечное напряжение. Клиническая картина во время приступа напоминае острую кишечную непроходимость с характерными схваткообразными болями и другой симптоматикой. Некоторое несоответствие между имеющимися явлениями непроходимости с явно выраженным нарушением функции, и отсутствием перистальтики могут помочь в диагностике. Существенную помощь для распознавания оказывает присутствие в животе опухолевого образования с гладкой поверхностью и фиброзного осумкованного хронического перитонита — но не всегда это бывает.

Лабораторные данные не дают ничего патогномоничного для спаечной болезни: может быть ускорена СОЭ, при появлении болевого приступа может появиться лейкоцитоз, то же может наблюдаться при развитии острой кишечной непроходимости. Для установления диагноза спаечная болезнь необходимо провести рентгенологическое обследование ЖКТ, так как наличие лапаротомий в анамнезе еще не говорит о наличии спаек в брюшной полости. Лапароскопия до недавнего времени была противопоказана, так как велика опасность повреждения, но современные эндоскописты применяют лапароскопию при спаечной болезни.

Рентгенодиагностика основывается на обнаружении в полипозиционном исследовании различного рода деформаций, необычной фиксации, сращений с брюшной стенкой, изучают состояние рельефа слизистой, эластичность стенок кишок, особенно в зоне деформации: складки слизистой, хотя и деформируются, но в отличие от опухолевого процесса не обрываются. Для спаечного процесса не характерна ригидность стенки кишки которая характерна для злокачественной опухоли.

Консервативное лечение спаечной болезни: обычно спаечная болезнь имеет хроническое течение, лишь периодически дает приступы — обострение болей. Поэтому консервативное лечение в ремиссии видоизменяется при появлении болевого приступа. Болевой приступ при некоторой задержке газов можно купировать очистительной клизмой, тепло на живот, ведение спазмолитиков. В условиях стационара положительный эффект оказывает перидуральная блокада тримекаинов. Раньше широко применяли поясничные блокады по Вишневскому, однако

При наличии запоров рекомендуется употреблять пищу которая усиливает перистальтику кишок, но не слишком. Если запоры продолжаются следуем применять легкие слабительные, необходим регулярный прием пищи. Не следует употреблять пищу от которой может быть резкой вздутие живота — соевая пища, большое количество капусты, молока и т. д. Следует периодически применять физиотерапевтические процедуры — диатермию солнечного сплетения, парафиновые или озокеритовые аппликации на живот, ионофорез, можно рекомендовать грязелечение. Физиотерапевтические процедуры должны обязательно сочетаться с режимом питания. При несоблюдении пищевого режима физиотерапевтические процедуры малоэффективны. Следует избегать тяжелой физической работы, напряжения мышц усиливает боль. Соблюдая режим питания, следя за регулярным опорожнением кишечника, периодически применяя физиотерапевтические процедуры больные со спаечной болезнь могут жить сносно достаточно долго. Но нарушение такого режима жизни сразу же ведет к обострению спаечнойболезни.

Записаться на прием

Оперативное лечение спаечной болезни

Лечение является весьма трудной задачей — никогда нельзя быть уверенным в том, что лапаротомия, произведенная при спаечной болезни будет последней для больного и ликвидирует процесс, вызвавший спаечный процесс. Поэтому всегда стоит продумать целесообразность той или иной операции, составить четкий план на основании клинического обследования. Лишь в экстренных случаях надо отказаться от этой схемы. Вопрос о припаянности петель тонкой кишки к рубцу остается открытым. Поэтому при лапаротомии старый рубец иссекать не следует — разрез делают отступив от рубца на 2-3 см.

При разделении спаек кишок целесообразно использовать гидравлическую препаровку новокаином. Десерозированные участки стенок кишок необходимо тщательно ушивать. Припаянные участки сальника пересекать между наложенными лигатурами. В тех случаях, когда кишечные петли образуют очень спаенные конгломераты, и разделить их не представляется возможным необходимо наложить обходной анастомоз между приводящим отделом кишки и отводящим (как бы шунитровать), поскольку разделение этого конгломерата займет массу времени, а во-вторых вызовет дополнительную травму брюшину. Перед решением о плановом оперативном вмешательстве больные требуют качественного рентгенологического обследования. Во время операция освобождение кишечных петель из спаек довольно сложная задача, на которую по мнению Нобля уходит около 90% времени операции. В 1937 году Ноблем была предложена операция, которая получила названии энтеропликации кишки по Ноблю.

Сущность операции заключается в том, что после разделения спаек петли кишок укладывались горизонтально или вертикально и в зоне брыжеечного края сшивались между собой непрерывной нитью. Таким образом петли кишок были фиксированы в определенном положении, в дальнейшем они срастались между собой. Рецидивы кишечной непроходимости наблюдались после операции — 12-15%, поэтому к этой операции относились осторожно. Кроме того сшивание кишечных петель отнимает много времени, затем петли начинают хуже перистальтировать.

В 1960 году данный принцип операции был модифицирован Чальдсом и Филлипсом, которые предложили производить энтеропликацию не путем сшивания кишечных петель, а путем прошивания длинной иглой брыжейки тонкой кишки. Операция этим способом дает лучшую перистальтику, и дает более легкий послеоперационный период. Кроме того на эту операцию затрачивают меньше времени.

В 1956 году Уайтом и в 1960 году Дедером была предложена фиксация петель кишок эластичной трубкой, введеной в просвет кишки путем энтеростомии. Дедерер предлагал выполнять микрогастростому, через которую вводил на все протяжение тонкой кишки длинную трубку со множеством отверстий. Этот метод очень не плох в связи с тем что трубка являлась каркасом для петель кишок и петли были фиксированы и срастались в функционально выгодном положении. Но вскрытие полости желудка (Дедерер) или кишки (Уайтом) было неблагоприятно в отношении инфицирования брюшной полости. Однако при операциях по поводу кишечной непроходимости трубку проводят трансназально доводя ее практически до илеоцекального угла.

Трубка фиксируется к крылу носа, в дальнейшем по этой трубке не период пареза кишок отводят содержимое кишечника, в эту трубку можно вводить питательные вещества. Но в основном ее удаляют через несколько дней после операции, после надежного восстановления перистальтики, так как долгое удаление кишечного содержимого может вызвать электролитные

Профилактика

Профилактика спаечной болезни заключается в своевременной выполнении хирургического вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости, без грубых действий, без остановления тампонов (существуют показания для установки тампонов — не остановленное кровотечение, при раскрытии гнойника в брюшной полости), используют трубки из арективных материалов. Важное значение имеет санация брюшной полости, которую нужно проводить с помощью электроотсоса, щадящими способами и лишь в труднодоступных местах осушают тампонами.

После перенесенного перитонита больной должен длительного находится под наблюдением хирурга. Очень рано после операции необходимо стимулировать перистальтику кишок этому способствуют постановка перидурального катетера, ГБО, прозерин, гипертонические клизмы. Для предотвращения возникновения спаек предложено введение антикоагулянтов, новокаина, преднизолона с новокаином. Доказано положительное влияние внутрибрюшного влияния фибринолизина с гидрокортизоном. Однако все эти методы не надежны. Экспертиза нетрудоспособности. Спаечная болезнь снижает трудоспособность, вызывая у них какую либо инвалидизацию. После операции больных направляют на ВТЭК. Чаще снижение трудоспособности позволяет определить им 3 группу инвалидности. Больные должные переводится на работу с физическим напряжением. Травмы живота у больных со спаечной болезнь могут нередко приводить к разрыву кишок так как петли кишок фиксированы и не могут перемещаться при прямом ударе.

Другие статьи автора

Врачи

Все врачи

Больница скорой медицинской помощи г. Уфа

И.В. Верзакова, Л.Н. Какаулина.

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа.

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО.

Верзакова Ирина Викторовна.

Адрес для корреспонденции:

450000 г. Уфа — центр, ул. Ленина,3

Башгосмедуниверситет.

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО.

Тел.      [3472]  37-26-83 (кафедра),

[3472]  22- 37-51 (факс) – университет, отдел документации.

Реферат.

Цель исследования. Установить возможность прогнозирования течения распространенного перитонита в послеоперационном периоде помощью ультразвукового метода диагностики.

Материалы и методы. В период с 1998 по 2000 год 103 больным с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде выполнено динамическое ультразвуковое исследование брюшной полости и кишечника.

Результаты. Определены эхографические дифференциально-диагностические критерии осложненного и неосложненного варианта течения перитонита в послеоперационном периоде. Предложен диагностический алгоритм лечебной тактики при перитоните с учетом результатов ультразвукового исследования (УЗИ).

Заключение. Изучение результатов динамического ультразвукового исследования больных, оперированных по поводу перитонита, показало, что применение ультразвукового метода позволяет установить наличие и степень выраженности функциональных изменений желудочно-кишечного тракта, контролировать эффективность проводимой терапии в послеоперационном периоде, в ранние сроки выявить различные осложнения, требующие повторного оперативного вмешательства.

Ключевые слова: перитонит, послеоперационный период, ультразвуковая диагностика.

Key words: peritonitis, postoperative period, ultrasonic diagnostics.

ВВЕДЕНИЕ

К сожалению, проведенное по поводу перитонита хирургическое вмешательство может оказаться не последним этапом в лечении больного. При прогрессировании перитонита перед хирургом встает вопрос о проведении релапаротомии с целью санации брюшной полости [1, 2]. Благоприятный исход релапаротомий по поводу прогрессирования перитонита во многом зависит от своевременности оперативного лечения [3]. Так, летальность после релапаротомий, выполненных в первые сутки от момента возникновения осложнений, составляет 15,9%, в то время как после проведения релапаротомии в более поздние сроки возрастает до 73,7% [4]. Все это указывает на необходимость продолжения поисков новых методов своевременной диагностики и прогнозирования течения этого грозного осложнения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [5, 6, 7].

Данные многих авторов свидетельствуют о возможности применения ультразвукового метода для исследования желудочно-кишечного тракта, но большинство из них посвящены проблеме диагностики кишечной непроходимости и других послеоперационных осложнений [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16], а вопросы распространенного перитонита нашли отражение в единичных работах. Так, В.Н. Моториным (1997) и В.Н. Бордаковым (1997) [17, 18] выделены критерии прогрессирования и обратного развития разлитого перитонита. Однако не представлены ультразвуковые прогностические критерии оценки послеоперационного течения перитонита и ультразвуковые показания к экстренным лапаротомиям в трудных случаях диагностики, а также к релапаротомиям и повторным санациям брюшной полости при прогрессирующем перитоните.

Целью нашего исследования явилось определение ультразвуковых прогностических критериев оценки послеоперационного течения перитонита и установление ультразвуковых показаний к повторным санациям брюшной полости при прогрессирующем перитоните.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 1998 по 2000 год 103 больным с распространенным перитонитом выполнено динамическое ультразвуковое исследование брюшной полости и кишечника в послеоперационном периоде. Исследование проводилось без предварительной подготовки больного на ультразвуковом сканере Toshiba Capasee 220-А c конвексным датчиком частотой 3,5 МГц. В большинстве случаев первое УЗИ проводилось на 2-3 сутки после операции, повторное – на 4-5 сутки. В зависимости от результатов второго ультразвукового исследования определялась необходимость следующего осмотра. Методика исследования, описанная нами ранее, заключалась в последовательном сканировании брюшной полости, начиная с желудка и согласно топографической анатомии по ходу расположения петель тонкой и толстой кишки.

Определялись 2 уровня изменения эхографической картины кишечника: симптом пневматизации и скопление жидкости в тонкой кишке  обозначали термином «симптом внутрипросветного депонирования жидкости» (СВДЖ) [19].

При наличии свободной жидкости в брюшной полости определялась ее локализация, эхоструктура и объем. На основании совокупности выявленных ультразвуковых признаков определялась стадия синдрома кишечной недостаточности (СКН) [20]. Диагноз верифицировался на основании клинико-лабораторных данных, результатов диагностической лапароскопии и операционного вмешательства.

Структура содержимого кишки зависела от соотношения количества газов и жидкости в ее просвете. При равном соотношении газов и жидкости структура была гетерогенная с наличием множества линейных гиперэхогенных включений во взвешенном состоянии. Преобладание жидкости характеризовалось наличием единичных гиперэхогенных включений (пузырьков газа) в жидкостном содержимом. При отсутствии газов содержимое в тонкой кишке становится гомогенным жидкостным.

При УЗИ определялась толщина кишечной стенки и степень ее однородности. Оценивался характер перистальтики по интенсивности движения содержимого в просвете кишки. Отсутствие перистальтики характеризовалось стазом содержимого в растянутых петлях. Перистальтика считалась ослабленной, если движения содержимого определялись нечетко, непостоянно. Активная перистальтика характеризовалась четко выявляемым постоянным перемещением содержимого в просвете кишки. Наблюдались также маятникообразные движения, обусловленные возвратно-поступательным перемещением содержимого кишки. Объем свободной жидкости определялся условно, ориентируясь на локализацию жидкости в брюшной полости.

Структура жидкости оценивалась как однородная при отсутствии в ней эхосигналов. Визуализация мелкоточечных эхосигналов в жидкости свидетельствовало о наличии взвеси. Нити фибрина определялись как гиперэхогенные перегородки.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На основании полученных данных нами определены дифференциально-диагностические критерии осложненного и неосложненного варианта течения перитонита в послеоперационном периоде.

Неосложненный вариант означал высокую вероятность выживания больного, раннее купирование перитонита. Осложненный прогноз характеризовался высоким риском развития внутрибрюшных осложнений и прогрессированием перитонита после операции.

При неосложненном течении послеоперационного периода (26 случаев) наступало быстрое купирование перитонита: уже на 2-3 сутки после операции отмечались только явления повышенной пневматизации кишечника, без признаков депонирования жидкости в просвете тонкой кишки (10 случаев). У 16 больных имело место незначительное скопление жидкости в отдельных кишечных петлях. При этом диаметр кишки не увеличивался, определялись участки восстановленной перистальтики кишечника. У всех больных на 5-7 сутки после операции при неосложненном течении перитонита было выявлено восстановление нормальной ультразвуковой картины кишечника. Во всех случаях ультразвуковые признаки купирования перитонита обнаруживались раньше клинических признаков.

Осложненное течение перитонита (77 случаев) в раннем послеоперационном периоде (1-3 сутки), характеризовалось расширением петель тонкой кишки во всех областях брюшной полости. Диаметр тонкой кишки составил от 30 до 50 мм. Структура содержимого жидкостная однородная (51 случаев), в некоторых случаях (26) с пузырьками газа. Перистальтика кишечника отсутствовала. В брюшной полости в 56 случаях выявлена свободная жидкость в количестве до 100 мл, которая определялась между петлями в виде анэхогенной полоски шириной 2-3 мм.

Изложенные выше ультразвуковые признаки нами расценивалась как признаки некупированного перитонита. У таких больных проводился ежесуточный ультразвуковой мониторинг для решения вопроса о дальнейшей тактике послеоперационного ведения.

Положительная ультразвуковая динамика (у 18 больных) характеризовалась уменьшением диаметра кишки, увеличением количества газов в просвете кишки. Визуализация газа в тонкой кишке являлась важным признаком, свидетельствующим о наличии перистальтических движений и улучшения процессов всасывания в кишке.

У другой группы больных (42 случая) на 4-5 сутки признаки СВДЖ наблюдались локально в одной или двух областях брюшной полости. Диаметр кишки в этих областях был увеличен и составил от 26 до 32 мм. Стенки тонкой кишки утолщены до 4-5 мм. Петли кишечника неподвижные, перистальтика отсутствовала (15 случаев) или была снижена (27 случаев). У 90,5% больных с данной ультразвуковой картиной раннего послеоперационного периода в «зонах риска» развились различные осложнения: остаточные абсцессы брюшной полости (17 случаев), несостоятельность анастомоза (8 случаев), нагноение раны (13 случаев).

У 17 больных при осложненном течении послеоперационного периода мы наблюдали ультразвуковые признаки прогрессирования перитонита. При дальнейшем динамическом наблюдении у данной категории больных отсутствовала положительная ультразвуковая динамика или имелась отрицательная динамика в виде прогрессирования СКН. Во всех случаях при неблагоприятном течении послеоперационного периода были проведены повторные оперативные вмешательства с целью санации брюшной полости.

Выделение различных вариантов послеоперационного течения перитонита позволило контролировать эффективность проводимой терапии, в ранние сроки выявить осложнения, требующие хирургического вмешательства. Для хирургов любые диагностические средства представляют интерес в той степени, в какой они позволяют определять необходимость применения тех или иных лечебных воздействий, включая хирургические. Применение УЗИ в послеоперационном периоде позволило установить наличие и степень выраженности функциональных изменений желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь дает возможность использовать ультразвуковой метод диагностики для выявления показаний к повторным оперативным вмешательствам.

Исходя из наличия различных ультразвуковых вариантов послеоперационного течения перитонита и возможности прогнозирования дальнейшего течения воспалительного процесса по данным УЗИ нами рекомендована следующая тактика ведения больных в послеоперационном периоде.

Ультразвуковые данные за неосложненное течение перитонита в послеоперационном периоде свидетельствовали об эффективности проводимой терапии и не  предполагало повторных оперативных вмешательств. Всем больным (26) при неосложненном течении послеоперационного периода проводилась консервативная терапия. Развитие осложнений у данной группы больных не выявлено. Средняя длительность послеоперационного периода составила 11,0 + 0,2  койко-дней.

При наличии ультразвуковой картины некупированного перитонита (у 77 больных) проводился ежесуточный ультразвуковой мониторинг с целью выявления зон повышенного риска по развитию осложнений и признаков прогрессирования перитонита.

Выявление в первые трое суток после операции признаков 2-3 стадии СКН, характерной для осложненного варианта течения послеоперационного периода, отсутствие положительной динамики или обнаружение хотя бы одного дополнительного ультразвукового признака перитонита, указывало на прогрессирование воспалительного процесса и свидетельствовало о необходимости повторной санации брюшной полости.

Ультразвуковые показания к повторным санациям брюшной полости были установлены 27 больным. Во всех случаях ультразвуковая картина выявленных изменений соответствовала данным оперативного вмешательства, и повторная санация брюшной полости была показана.

На основании выделения различных эхографических вариантов течения перитонита в послеоперационном периоде и различной тактики ведения больных в зависимости от ультразвуковой картины органов брюшной полости, нами разработан алгоритм ведения больных с перитонитом в послеоперационном периоде (рис. 1).

Обсуждение

Рекомендуемый алгоритм ведения больных с перитонитом может быть использован для ранней диагностики послеоперационного перитонита и выбора оптимальной тактики ведения больных в послеоперационном периоде в общехирургических отделениях лечебных учреждений. Предлагаемый алгоритм не является и не претендует на понимание однозначности рекомендаций. Любое действие хирурга в принятии решения по лечебно-диагностическим мероприятиям всегда является приоритетным, индивидуализированным по отношению к каждому больному и окончательным для врача-диагноста. Мы лишь предлагаем свое отношение к накопленному нами опыту работы с контингентом пациентов этого профиля и по возможности помогаем определиться с тактикой лечения.

Изучение результатов динамического ультразвукового исследования больных, оперированных по поводу перитонита, показало, что при своевременном и правильном его применении удается установить наличие и степень выраженности функциональных изменений желудочно-кишечного тракта, проследить за динамикой имеющихся изменений и тем самым контролировать эффективность проводимой терапии в послеоперационном периоде. В ранние сроки динамическое УЗИ позволяет выявить различные осложнения, требующие повторного оперативного вмешательства. Однако, в тех случаях, когда возможности УЗИ в получении нужной информации хирургу исчерпаны, необходимо об этом честно свидетельствовать и рекомендовать использование других (дополнительных) методов исследования, таких как КТ или лапароскопии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алиев С.А. Психологические, морально-этические и деонтологические аспекты релапаротомии. //Хирургия. — 1998. — №5. — С.50-53.
2. Гокиели Г.В., Сычев М.Д., Мамучишвили Н.К. Релапаротомии и лапаростомии с двойной декомпрессией кишечника и брюшной полости при лечении разлитого гнойного перитонита. //Воен.-мед. журнал. — 1994. — №5. — С.52-53.
3. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. — М.: Медицина, 1994. — 368с.
4. Заверный Л.Г., Пойда А.И., Мельник В.М. Релапаротомия: опре-деление показаний и результаты. //Хирургия. — 1996. — №1. — С.66-69.
5. Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. Хирургический перитонит. От единой классификации – к единой тактике лечения. //Росс. мед. журнал. — 1998. — №4. — С.3-10.
6. Сандаков П.Я., Ершов О.Ю., Зубарева Н.А. и др. Возможность прогнозирования течения гнойного перитонита. //Уральское мед. обозр. Здравоохранение Башкортостана. — 1998. — №1. — С.82.
7. Совцов С.А. Принципы формирования клинического диагноза при гнойном перитоните. //Тер. архив. — 1998. — № 4. — С.68-69.
8. Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Зинянова М.В., Титкова И.М. Ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде. //2-й съезд асс. спец. УЗД в мед. — М., 1995. – С.28-30.
9. Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов. Справочное пособие. — М.: Изд-во РУДН. — 1995. — 334 с.
10. Охотников О.И. Сонографическая диагностика осложнений раннего послеоперационного периода. //2-й съезд ассоциации специалистов УЗД в медицине. — Москва, 1995. — 134с.
11. Стыгар А.М., Янтовский Ю.Р. Ультразвуковая диагностика ранних послеоперационных осложнений. Состояние и пути совершенствования специалистов акушер — гинекологической помощи. — Ленинград, 1987. — С.98.
12. Amodio C., Antico F., Zacarelli A. Plain radiographic examination and abdominal echography in intestinal occlusion syndrom. //Radiol. — Med. (Torino). — 1991, Mar. — 81(3). — P.286-292.
13. Pracros J.P., Sann L., Genin G. et al. Ultrasound diagnosis of midgut volvulus: the «whirlpool» sign. //Pediatr. Radiol. — 1992. — 22(1). — P.18-20.
14. Smet M.H., Marshal G., Ceulemans R. et al. The solitary hyperdynamic pulsating superior mesenteric artery an additional dynamic sonographic feature of midgud volvulus. //Pediatr. Radiol. — 1991. — 21(2). — P.156-157.
15. Truona S., Arlt G., Pfinostan F., Schumpelick V. Importance of sonography in diagnosis of ileus. //Chirurg. — 1992, Aug. — 63(8). — P. 634-640.
16. Uros Tristan J., Peres Candela V., Sanchis Solera L. et al. Volvolus of the small intestine. Contribution of abdominal echography to early diagnosis. //Chir. Pediatr. — 1992, Jan. — 5(1). — P.20-24.
17. Бордаков В.Н. Диагностическая ценность инструментальных методов исследования в определении показаний к релапаротомии после неотложных операций на органах живота: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — СПб., 1997. — 20 с.
18. Моторин В.Н. Комплексная лучевая диагностика послеоперационного перитонита: Автореф. дис… докт. мед. наук. — СПб, 1997. – 172с.
19. Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике острой механической кишечной непроходимости: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 1994. — 138 с.
20. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. — М.: Медицина, 1991.-240с.

Рис 1. Алгоритм ведения больных с перитонитом в послеоперационном периоде в зависимости от данных УЗИ.

Внутреннее ущемление тонкой кишки

Острая кишечная непроходимость, вызванная внутренним ущемлением тонкой кишки, в практике ургентной хирургии встречается редко, как правило, она является операционной находкой.

Согласно данным литературы, внутреннее ущемление кишечника отмечается в 1-2% всех форм острой кишечной непроходимости. Ущемление тонкой кишки наблюдается во внутреннем кольце пахового канала, в отверстии диафрагмы и большого сальника, связке Трейтца и т.д. [1].

Приводим наши наблюдения.

Больной Б., 54 лет, поступил в терапевтическое отделение 06.06.85 с диагнозом: острый гастродуоденит. При рентгеноскопии желудка 07.06 с сернокислым барием выявлены множественные чаши Клойбера с уровнями жидкости.

Больной консультирован хирургом 07.06 и переведен в хирургическое отделение с диагнозом: острая кишечная непроходимость. Пациент предъявлял жалобы на боли схваткообразного характера в нижних отделах живота, задержку стула и газов в течение 3 сут.

Общее состояние средней тяжести, язык сухой, обложен густым налетом. АД 100/60 мм рт.ст., пульс 96 в минуту. Живот равномерно вздут, при пальпации болезненный в нижних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный. При аускультации брюшной полости перистальтика кишки вялая.

В проекции внутреннего пахового кольца определяется опухолевидное образование диаметром до 2 см, неподвижное, плотной консистенции.

Из анамнеза выяснено, что в 1983 г. после поднятия тяжести в правой паховой области появилось опухолевидное образование, за медицинской помощью больной не обращался.

Установлен диагноз: острая кишечная непроходимость, внутреннее ущемление тонкой кишки (?), перитонит.

07.06 — операция. После предоперационной подготовки в течение 1 ч под комбинированной общей анестезией выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости небольшое количество выпота геморрагического характера, петли тонкой кишки заполнены жидкостью и газом. В ходе интраоперационной ревизии выявлено ущемление противобрыжеечного края подвздошной кишки под ранее ущемленным и фиксированным во внутреннем кольце правого пахового канала большим сальником, последний рассечен. Непроходимость тонкой кишки устранена. На участке странгуляции тонкой кишки имеется некроз стенки кишки до слизистой размером 1,5×0,5 см. Дефект тонкой кишки ушит поперечным двухрядным швом атравматической иглой.

Содержимое тонкой кишки эвакуировано через назоинтестинальный зонд. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан 16.08.

Больной Б., 19 лет, поступил в хирургическое отделение 14.07.09 в 14 ч с жалобами на боли в нижних отделах живота и в левой пахово-мошоночной области на 3-и сутки с момента заболевания.

Из анамнеза известно, что больной 13.05 оперирован в нашем отделении по поводу врожденной пахово-мошоночной грыжи справа, сообщающейся водянки правого яичка. Произведены грыжесечение, пластика оболочек правого яичка по Винкельману.

Состояние пациента средней тяжести, язык влажный, обложен. Живот при осмотре умеренно вздут, при пальпации напряжен, резко болезненный в левой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

При ректальном осмотре патологических изменений не выявлено. Стул был накануне, газы отходят.

В левом паховом канале пальпируется опухолевидное образование размером 2×1 см, неподвижное, плотной консистенции.

При обзорной рентгеноскопии брюшной полости определяется метеоризм тонкой кишки.

УЗИ органов брюшной полости и левого яичка: жидкость между петлями тонкой кишки, в малом тазу и в оболочках левого яичка.

Анализ крови: Hb 116 г/л, эр. 3,9·10¹²/л, л. 9,5·10⁹/л; СОЭ 33 мм/ч.

Поставлен диагноз: острая кишечная непроходимость (?), внутреннее ущемление кишечника (?), перитонит, невправимая паховая грыжа слева, водянка левого яичка.

14.07 в 15 ч — экстренная операция. Под комбинированной общей анестезией произведена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости и в малом тазу выявлен гнойный выпот до 150 мл.

В ходе операции установлено, что ранее ущемленный большой сальник фиксирован в обоих внутренних паховых кольцах (см. рисунок).Рисунок 1. Внутреннее ущемление тонкой кишки (схема). 1 — тонкая кишка; 2 — брюшинный тяж; 3 — участок некроза брюшинного тяжа; 4 — правое и левое внутренние паховые кольца; 5 — ущемленный большой сальник; 6 — передняя брюшная стенка. Под сальником продольно на протяжении ущемлена петля тонкой кишки, что вызвало частичную кишечную непроходимость. Сальник рассечен, проходимость кишки восстановлена. При дальнейшем осмотре выявлена аномалия развития — брюшинный тяж, идущий от корня брыжейки тонкой кишки к подвздошной кишке и к основанию червеобразного отростка. Брюшинный тяж на участке ущемления некротизирован на протяжении 10 см, при этом серозная оболочка тонкой кишки осталась интактной. Инфильтрированные с налетом фибрина участки большого сальника резецированы в пределах здоровых тканей. Червеобразный отросток деформирован, стенки утолщены, верхушка изогнута дугой. В связи с вторичными изменениями выполнена типичная аппендэктомия. Через прокол в правой подвздошной области в малый таз подведена дренажная трубка. Рана зажила первичным натяжением.

Пациент выписан 10.08 с рекомендацией явиться на плановую операцию по поводу невправимой паховой грыжи слева и водянки оболочек левого яичка.

Больной госпитализирован 16.11.09. После клинического обследования 17.11 выполнена операция — грыжесечение, пластика пахового канала по Жирару-Спосокукоцкому и оболочек левого яичка по Винкельману. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан 27.11.

Таким образом, данные наблюдения подтверждают, что внутреннее ущемление тонкой кишки может протекать без яркой клинической картины острой кишечной непроходимости, что может привести к поздней диагностике, перфорации кишки и перитониту.

Подготовка к МР-энтерографии

Магнитно-резонансная энтерография (МР-энтерография) – малоинвазивная методика, позволяющая получать детальные изображения тонкой кишки пациента

Показанием к проведению МР-энтерографии является:

Данные МР-энтерографии также позволяют определить активность, остроту процесса, выбрать метод лечения, спланировать оперативное лечение.
Противопоказания

Наличие у пациента кардиостимулятора, металлических имплантов, клипированных аневризм головного мозга, металлических осколков, протезов, беременность.

Имеются противопоказания для использования Глюкагона: сахарный диабет, повышенный уровень сахара в крови (гипергликемия), опухоли поджелудочной железы (инсулинома (возможно развитие гипогликемической реакции)), опухоли надпочечников (феохромоцитома)

За 2-3 суток до проведения исследования рекомендуется перейти на бесшлаковую диету: исключить из рациона молочные продукты, черный хлеб, макаронные изделия, каши, овощи, фрукты, бобовые, шоколад, кондитерские изделия, кофе и газированные напитки; Рыбу и мясо нужно отваривать или готовить на пару.
Исследование проводится натощак, прием пищи прекращается за 4 часа до исследования. Если пациент страдает сахарным диабетом , он заранее должен сообщить об этом врачу. Если пациент принимает лекарственные препараты, он должен их взять с собой и принять после исследования.

Перед МР-энтерографией, для оптимального результата исследования, важно тщательно подготовить толстую кишку. Вы можете выбрать наиболее удобный для Вас способ очищения кишечника:

• прием слабительного средства, рекомендованного лечащим доктором (препарат «Фортранс», «Эндофальк», «Пикопреп», «Лавакол» и др.) или
• методом мониторного очищения кишечника (проводится накануне дня исследования и в день исследования за 2 часа до процедуры)

Подготовка к МР-энтерографии препаратом Фортранс.

1. МР-энтерография назначена завтра утром. Обед сегодня не позднее 14 часов. Приём раствора начинается в 16 -17 часов. Пакетик препарата разводится в литре теплой кипяченой воды и выпивается на протяжении часа. Количество пакетиков «Фортранс» рассчитывается так: по 1 пакетику на каждые 20 кг веса пациента. Схема приема препарата указана в инструкции

2. Процедура будет проводиться завтра после обеда. Последний прием пищи сегодня до 16 часов. Половина порции Фортранса принимается накануне с 18-19 часов. Остальная доза употребляется на следующий день с 7 до 9 утра. Действие препарата прекращается через 3-5 часов после последнего приема.

Методика МР-энтерографии

Исследование занимает достаточно много времени. Пациент должен явиться за 1,5 часа до начала проведения МРТ. При себе необходимо иметь направление на исследования, медицинские документы (выписку из истории болезни, результаты предыдущих исследований). За 1 час до исследования пациент начинает пить специальную контрастную жидкость (раствор маннитола). Это нужно для того, чтобы туго заполнить петли тонкой кишки, поэтому необходимо выпить не менее 1 литра препарата. Исследование проводится в положении лежа на спине. Общее время сканирования (нахождения в аппарате) составляет 45 минут. В ходе исследования пациенту внутримышечно вводят Глюкагон (препарат, который на короткое время снижает перистальтику кишечника), после чего получают изображения кишечника. В конце исследования, внутривенно вводят контрастное вещество и оценивают характер его накопления в стенки кишки и в окружающих тканях.

Лучевая диагностика болезней органов брюшной полости

В.Е. Синицын

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Современная лучевая диагностика болезней органов брюшной полости совершенно не похожа на рентгенологию пищеварительного канала 40-70-х годов ХХ века. На протяжении десятилетий для исследований этой анатомической зоны использовались лишь обзорные снимки, контрастирование барием желудка и кишки и холецистография. Возможности оценки печени, поджелудочной железы и желчных протоков, внеорганных опухолей были ограниченными и основывались, в основном, на косвенных признаках. По мере развития эндоскопии частота использования рентгеновских методов для исследований пищевода, желудка и толстой кишки стала уменьшаться. С другой стороны, рентгеноскопия и рентгенография органов пищеварительного канала остаются важнейшими методами комплексного исследования этих органов. Такие методы, как пероральная или внутривенная холецистография, а также диагностический ретроперитонеум, практически вышли из употребления.

Неизбежный технический прогресс техники, изменения в организации медицины и быстрое накопление научных данных неузнаваемо изменили абдоминальную радиологию. В первую очередь, это касается исследования паренхиматозных органов брюшной полости, где ведущую роль на сегодняшний день занимают ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и реже – магнитно-резонансная томография (МРТ).

УЗИ стал основным, стандартным методом исследования всех паренхиматозных органов брюшной полости. Фазированные датчики и ложные микропроцессорные системы предоставили возможность существенно улучшить качество изображений и уменьшить выраженность артефактов. Цветовое доплеровское исследование является стандартным методом изучения сосудов органов брюшной полости и исследования васкуляризации выявленных патологических образований и структур. Появились методики трехмерного УЗИ. Применение эндоскопических датчиков для внутриполостных исследований существенно расширяет возможности этого метода в сложных случаях. Исследуются контрастные средства для УЗИ, предназначенные для изучения перфузии и выявления очаговых поражений печени.

Другой базовый метод исследований органов брюшной полости – КТ – также претерпел огромные изменения. До 1989 г. она была «шаговой» – стол перемещался ступенями, соответственно толщине среза, что ограничивало ее временное и пространственное разрешение и, соответственно, диагностическую информативность.

После появления спиральной КТ (СКТ) в 1989 г. метод стал объемным. При СКТ постоянно включенная рентгеновская трубка вращается вокруг непрерывно движущегося стола. Соответственно этому существенно возросло пространственное и временное разрешение метода, уменьшился риск пропустить мелкие патологические очаги. Метод стал стандартизованным. Следующим шагом (1999 г.) стало появление мультиспиральной КТ (МСКТ). Системы МСКТ первого поколения могли выполнять одновременно 4 среза толщиной от 0,5 мм за один оборот трубки (длительность его удалось сократить до 0,5 с). В настоящее время основной парк МСКТ составляют приборы с 16-64 рядами детекторов, у которых время оборота трубки составляет всего 320-350 мс, а толщина среза – 0,5 с. В 2008 г. появились приборы с 256 и 320 рядами детекторов. В настоящее время все новые системы КТ являются мультиспиральными. Благодаря техническому прогрессу, КТ стала применяться в областях, ранее недоступных для нее. Появилась КТ-ангиография, метод стал использоваться для визуализации полых органов. Были созданы методики КТ-колонографии и гастрографии. Было доказано, что диагностическая эффективность КТ-колоноскопии сопоставимо с таковой традиционной фиброволоконной колоноскопии. Учитывая быстроту выполнения и необременительность КТ-колонографии пациентов, обсуждается целесообразность применения этого метода для скрининга рака толстой кишки.

Однако наиболее распространенным является применение КТ для диагностики и дифференциальной диагностики очаговых поражений печени и поджелудочной железы. Стандартным является выполнение КТ с болюсным введением 100-140 мл контрастного средства. Многофазное исследование в различные фазы контрастирования (из которых важнейшими являются артериальная и портально-венозная) позволяет выявлять и характеризовать очаговые поражения печени и поджелудочной железы, планировать лечение и оценивать его результаты. С помощью МСКТ можно с высокой точностью визуализировать артерии и вены органов брюшной полости, а также желчные протоки.

Благодаря быстроте и надежности МСКТ все чаще используется при обследовании пациентов с диагнозом «острый живот» (выявление перфорации полых органов, кровотечений, кишечной непроходимости, мезентериальной ишемии, острого аппанедицита, панкреатита, холецистита и другой патологии).

МРТ реже используется в исследованиях органов брюшной полости, чем УЗИ и МСКТ, – в первую очередь, по экономическим соображениям. Тем не менее, при правильно выбранных показаниях она дает важную диагностическую информацию. Одной из важнейших областей применения МРТ являются исследования печени. Благодаря мультипараметрическому характеру МР-изображений, возможности получения серий срезов с варьирующими параметрами, подчеркивающих контрастность по параметрам магнитной релаксации (Т1, Т2), подавлению сигнала от жира, хорошей визуализации артерий и вен без контрастирования, МРТ стала важнейшим методом выявления очаговых поражений печени. Методика МР-холангиографии позволяет видеть вне- и внутрипеченочные желчные протоки неинвазивно, не прибегая к искусственному контрастированию. Эта методика основывается на усилении сигнала от неподвижной жидкости (желчь) и подавлению сигнала от плотных тканей и крови. При раздутии очищенных от внутрикишечного содержимого петель толстой кишки воздухом или специальными жидкостями возможно выполнение методики МР-энтерографии или колонографии. Использование контрастных препаратов на основе гадолиния («Магневист», «Гадовист», «Омнискан», «Оптимарк» и пр.) еще более расширяет возможности метода. Относительно недавно появился новый класс контрастных средств для МРТ – гепатотропные (орган-специфические) агенты, такие как «Примовист», «Тесласкан» и ряд других. Эти препараты обладают двойным механизмом действия, позволяя характеризовать как васкуляризацию, так и клеточный состав изучаемых внутрипеченочных структур.

УЗИ, МСКТ и МРТ используются, как уже говорилось, и для изучения структур пищеварительного канала. В качестве примера следует упомянуть эндоскопическое УЗИ (исследования прямой кишки, пищевода, головки поджелудочной железы), КТ- и МРТ-колонографию, гастро- и энтерографию.

Область использования радионуклидных методов в абдоминальной радиологии существенно сократилась. Они утратили свое значение в качестве методик изучения анатомии внутренних органов. Основная роль радионуклидных методов (в первую очередь – позитрон-эмиссионной томографии /ПЭТ/) в абдоминальной радиологии – стадирование опухолей, выявление метастатических поражений (прежде всего – печени). Реже радионуклидные методы применяют для выявления скрытых (оккультных) кровотечений из ЖКТ и изучения функции печени.

Ангиографические методы, в связи с развитием УЗИ, МСКТ и МРТ, в значительной степени утратили свое диагностическое значение. Сейчас они преимущественно используются для планирования и проведения интервенционных вмешательств на полых и паренхиматозных органах (стентирование, остановка кровотечений, хемоэмболизация и пр.).

Основные области использования лучевых методов диагностики болезней органов брюшной полости представлены в таблице 1.

Таблица 1. Методы исследования органов брюшной полости

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Пищевод

Для исследования пищевода традиционно используется рентгенологическое исследование с барием (рис.1). Процесс прохождения глотков бариевой взвеси (или специального бариевого препарата) регистрируют с помощью флюороскопии в реальном масштабе времени. Частое показание к рентгенологическому исследованию пищевода – диагностика желудочно-пищеводного рефлюкса. Он проявляется обратным забросом бариевой взвеси из желудка в пищевод при исследовании в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. В случае обструкции пищевода инородным телом рентгенологическое исследование позволяет немедленно установить его уровень и выраженность. С помощью этого метода хорошо видны участки расширения и сужения пищевода при доброкачественных стриктурах (рубцовых, ахалазии). Для ахалазии характерно расширение проксимальной части пищевода и сужение его дистального отдела в форме «клюва». При опухолях пищевода (доброкачественных и злокачественных) виден дефект наполнения пищевода. Характерным признаком злокачественных образований (рака) является изъязвление слизистой и изменение ее рентгенологического рисунка, ригидность стенок пищевода, неровные контуры опухоли (рис.2). Различные виды патологии пищевода (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли, расширения) хорошо выявляются с помощью КТ или МРТ. КТ позволяет хорошо выявлять распространение опухолей за пределы пищевода. Для детальной оценки стенок пищевода иногда используют эндоскопическое УЗИ.

У пациентов с циррозом печени рентгенографию пищевода назначают для обнаружения варикозно-расширенных вен. С целью уточнения нарушения моторики пищевода иногда назначается манометрия нижнего пищеводного сфинктера с измерением силы и длительности перистальтических сокращений.

Желудок и 12-перстная кишка

Как уже говорилось, из-за более высокой информативности эндоскопические методы несколько потеснили рентгенологические при диагностике болезней желудка и 12-перстной кишки. В то же время существенно, что рентгеноскопия желудка дает цельную картину об анатомии и функции исследуемых органов (рис.3). Это особенно важно при выявлении диффузно растущих опухолей, оценке степени рубцовых поражений стенок, нарушений эвакуации содержимого. По этой причине рентгеноскопия и рентгенография желудка и 12-перстной кишки входят в большинство стандартных схем обследования пациентов с болезнями этих органов.

При диагностике гастритов данные рентгенографии неспецифичны и лишь в случае гипертрофического или склерозирующего (ригидного) гастрита можно увидеть грубые изменения рисунка слизистой (гипертрофия или сглаживание, ригидность стенок).

Классическим показанием к рентгенологическому исследованию желудка является диагностика язв желудка и 12-перстной кишки. Язвы желудка чаще всего локализуются на малой кривизне, а 12-перстной кишки – в области ее луковицы. Однако возможна любая локализация язв. Наиболее надежными рентгенологическими симптомами язв являются симптомы «ниши» и «кратера», локальные изменения рисунка слизистой, отек и ригидность стенки в месте локализации язвы (рис.4, рис.5). Рентгенография хорошо выявляет последствия язвенной болезни – участки рубцовой деформации желудка и 12-перстной кишки. Иногда язвы могут осложняться пенетрацией в окружающие органы (поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку, сальник, печень и желчные пути), а также в брюшную полость. В этом случае при обзорной рентгенографии или при выполнении снимка на правом боку (латерография) выявляется свободный воздух в брюшной полости, указывающий на перфорацию полого органа. Следует заметить, что при подозрении на перфорацию одного из органов пищеварительного канала противопоказан прием бария. Для контрастирования органов пищеварительного канала в этом случае используют водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества. Диагностика перфораций и сопутствующих им осложнений возможна также с помощью УЗИ и КТ.

Рентгенография и рентгеноскопия остаются важными методами диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей желудка. Их дифференциальная диагностика основывается на анализе контуров опухоли, характера изменений складок желудка и локальной ригидности его стенок (рис.6). Во всех случаях при выявлении опухоли при рентгенологическом исследовании желудка и 12-перстной кишки назначается эндоскопия с биопсией. В настоящее время все чаще и чаще опухоли желудка впервые выявляют при проведении КТ органов брюшной полости (рис.7) (чаще всего как случайную находку), после чего пациентов направляют на специализированное исследование. УЗИ и МСКТ широко используются для оценки локальной инвазии злокачественных опухолей (прорастание стенки желудка и окружающих структур) и выявления локальных и удаленных метастазов.

Тонкая кишка

Как уже упоминалось, для исследований тонкой кишки используют оценку пассажа по ней бариевой взвеси или водорастворимого контрастного средства, а также чреззондовую энтерографию. В последнее время большое внимание привлекли такие методики, как КТ- или МР-энтерография, при которых возможно построение трехмерных изображений органа и построение изображений просвета кишки в эндоскопическом режиме. Опухоли тонкой кишки, по сравнению с выше- и нижележащими отделами пищеварительного канала, встречаются редко. При лучевом исследовании этого органа частым показанием к исследованию является диагностика тонкокишечной непроходимости и выяснение ее причины, выявление локальных воспалительных поражений (чаще всего – терминального отдела при болезни Крона), обследование пациентов с синдромом «острого живота». При подозрении на острую тонкокишечную непроходимость выполняют обзорный снимок брюшной полости (рис.9), еще более информативным в выявлении обструкции и диагностике ее причины назначают КТ или УЗИ. Использование МР- или КТ-энтерографии при болезни Крона позволяет получить информацию, зачастую недоступную для эндоскопического исследования. Так, эти методы дают возможность видеть не только утолщенные, изъязвленные участки стенки подвздошной кишки, но и инфильтрацию окружающей клетчатки, локальное расширение сосудов брыжейки, увеличение региональных лимфатических узлов.

Толстая кишка

Ирригоскопия по-прежнему является одним из важнейших методов исследования всех отделов толстой кишки. Она дополняет данные колоноскопии и позволяет получить более полную информацию о состоянии органа (рис.10). Одно из самых частых показаний к ирригоскопии – диагностика рака толстой кишки, полипов и дивертикулов. При ирригоскопии рак толстой кишки виден как дефект наполнения с четкой границей между неизмененной слизистой оболочкой и опухолью; выявляются признаки ригидности кишечной стенки. Нередко участок опухолевого поражения вызывает циркулярное сужение просвета кишки (симптом «яблочного огрызка»). Рентгенологические проявления рака толстой кишки зависят от гистологической формы опухоли, локализации и степени ее распространения. МСКТ и в особенности методика КТ-колонографии могут служить альтернативой ирригоскопии в скрининге и диагностике рака толстой кишки. КТ позволяет лучше видеть изменения кишечной стенки и стадировать заболевание (рис.12). Для диагностики ранних стадий рака прямой и сигмовидной кишки стало применяться и трансректальное УЗИ.

Помимо злокачественных опухолей, рентгенологические исследования толстой кишки позволяют выявить воспалительные заболевания толстой кишки (дивертикулит (рис.13), язвенный или гранулематозный колит), врожденные аномалии развития (болезнь Гиршпрунга, мегаколон), нарушения мезентериального кровообращения.

Обзорный снимок брюшной полости, УЗИ и КТ позволяют выяснить причину острого живота и кишечной непроходимости. Одной из самых частых причин синдрома «острого живота» при локализации боли в правом нижнем квадранте является аппендицит. КТ и УЗИ (рис.14) обеспечивают визуализацию воспаленного и увеличенного червеобразного отростка, своевременную диагностику осложнений (развитие инфильтратов, абсцедирования, перфорации). Эти два метода незаменимы и для диагностики других причин «острого живота» (обструкция мочеточника камнем, острый панкреатит, острый холецистит, панкреатит, перфорация полого органа и другой патологии).

Та же тенденция прослеживается и в диагностике кишечной непроходимости. Чаще всего встречается механическая кишечная непроходимость, вызванная опухолями, спайками, инвагинациями, грыжами, желчными и каловыми камнями. При развитии кишечной непроходимости развивается пневматоз кишечника, по мере ее прогрессирования в петли кишечника жидкостью. Уровни жидкости со скоплениями газа над ними в расширенных петлях кишки («чаши Клойбера») являются классическим симптомом кишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости вертикальные размеры «чаш Клойбера» преобладают над горизонтальными, видны характерные полулунные складки слизистой петель кишки; при толстокишечной горизонтальные размеры уровней жидкости превалируют над вертикальными, видны гаустры. КТ и УЗИ лучше выявляют кишечную непроходимость на ранних стадиях ее развития нежели обзорный снимок, кроме того, обычно с их помощью удается установить и ее причину (рис.15).

Печень

Как уже упоминалось выше, лучевая диагностика заболеваний печени сегодня в основном основывается на использовании УЗИ, КТ и МРТ, реже – ПЭТ.

Применение методов лучевой диагностики при основных болезнях печени зависит от характеристик самого заболевания и возможностей метода.

При диффузных заболевания печени лучевые методы диагностики играют вспомогательную роль. Они используются для дифференциального диагноза (исключение опухолевых поражений), оценки размеров и структуры органа, динамического наблюдения.

Так, при гепатитах (вирусных, токсических, алкогольных) данные методов лучевой диагностики неспецифичны. Печень может быть увеличена или уменьшена в размерах, могут встречаться признаки неоднородности структуры печени при УЗИ. Может определяться диффузное увеличение органа.

Диагностика жировой инфильтрации печени с помощью лучевых методов вполне надежна. Как правило, области жировой инфильтрации чередуются с участками нормальной паренхимы печени. Жировая инфильтрация не приводит к нарушению архитектоники сосудов печени или масс-эффекту. Картина жировой инфильтрации может претерпевать быструю динамику, что имеет важное дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. При УЗИ жировая дистрофия печени хорошо видна. Она выглядит как диффузные изменения печени с пониженной эхогенностью, перемежающиеся с участками неизмененной ткани. При КТ отмечается значительное снижение плотности паренхимы органа (до 20-30 единиц Хаунсфилда) (рис.16). Из-за понижения ее плотности пораженные сегменты становятся отчетливо видимыми на фоне неизмененных участков печеночной ткани и сосудов печени. В норме плотность печени несколько выше, чем плотность селезенки. Поэтому при жировой инфильтрации снижение плотности ткани печени видно даже без помощи денситометрии. МРТ редко применяется для подтверждения диагноза, т.к. УЗИ и КТ вполне достаточно для этой цели. Однако если у этих больных проводится МРТ, то применяют специальные программы исследования (импульсные последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани).

При диагностике цирроза печени информативность методов лучевой диагностики существенно выше. Выделяют макроузловую, микроузловую и смешанную формы цирроза печени. При микроузловом циррозе печень уменьшена в размерах и значительно уплотнена, регенеративная активность выражена незначительно. При макроузловом циррозе выявляются множественных узлы регенерации, некоторые из них мультилобулярные, с перегородками. Основными критериями диагностики цирроза являются уменьшение размеров печени (на начальных этапах заболевания печень может быть увеличена в размерах), выявление множественных узлов регенерации, наличие признаков портальной гипертензии, спленомегалии, асцита. Наиболее информативными для диагностики являются КТ, УЗИ и МРТ (рис.17). Оценка характера кровотока в портальной вене и печеночных венах с помощью УЗ-допплерографии может оказывать помощь в оценке степени нарушения венозного кровотока в органе. Иногда возникает необходимость в дифференциальной диагностике очагов печеночно-клеточного рака и узлов регенерации при циррозе. В сложных для диагностики случаях прибегают к пункционной биопсии. Она может выполняться под контролем УЗИ или КТ, что повышает точность забора материала и уменьшает риск осложнений.

При ряде заболеваний печени, связанных с метаболическими нарушениями, лучевые методы диагностики позволяют выявить специфические симптомы, облегчающие их диагностику. В качестве примера можно привести болезнь Коновалова-Вильсона и гемохроматоз.

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Коновалова-Вильсона) обусловлена нарушениями обмена меди, которая откладывается в печени, почках, головном мозге. При обследованиях печени обнаруживают явления гепатита или цирроза различной степени выраженности. Однако самым важным является характерное увеличение плотности паренхимы печени при КТ (или повышение интенсивности сигнала при МРТ). Это связано с повышенным содержанием в органе ионов меди. При гемохроматозе (первичном или вторичном) происходит повышенное накопление железа в клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Соответственно этому меняется характер изображения печени на компьютерных томограммах (повышение плотности) и изменение сигнала при МРТ (низкая интенсивность сигнала от паренхимы печени как на Т1, так и на Т2-взвешенных изображениях – рис.18). Последнее объясняется особенностями магнитных свойств оксидов железа в клетках ретикуло-эндотелиальной системы.

Исключительно важным является диагностика и дифференциальная диагностика объемных образований печени. К ним относятся простые кисты печени, паразитарные болезни, абсцессы, эхинококкоз и альвеококкоз, метастазы органных опухолей и первичные опухоли печени.

Простые кисты печени встречаются достаточно часто. На ультразвуковых и томо- графических изображениях они имеют различные размеры, тонкие стенки, однородное содержимое с характеристиками, характерными для жидкости, по плотности близкой к воде. Внутри кист отсутствуют сосуды. Содержимое простых кист не усиливается при введении контрастного препарата. Кисты печени встречаются у 20-40% пациентов с поликистозом почек.

Все методы лучевой диагностики – УЗИ, КТ, МРТ – позволяют с высокой точностью выявлять кисты печени (рис.19).

Абсцессы печени могут иметь различное происхождение. Чаще всего встречаются микробные (кишечная палочка, стрептококк, анаэробная инфекция) и паразитарные (амебные) абсцессы печени.

Инфекционные абсцессы могут возникать после травм печени, хирургических вмешательств, при холангите, сепсисе, флебите портальной вены. При допплеровском ультразвуковом исследовании видна повышенная васкуляризация капсулы, отсутствие сигнала от кровотока внутри полости абсцесса. При УЗИ абсцесс печени проявляется как округлая структура с плотной, неровной капсулой, имеющая толстые стенки и неровную внутреннюю поверхность. Внутри лоцируется плотное жидкое содержимое, возможно наличие газа. Для амебных абсцессов характерна толстая капсула с множественным внутренними перегородками, отсутствие скоплений газа в абсцессе, нередки множественные поражения. Схожая картина получается при использовании КТ и МРТ. В сомнительных случаях прибегают к внутривенному контрастированию. Повышение контрастности капсулы абсцесса и выявление пузырьков газа в его полости позволяет поставить правильный диагноз (рис.20).

С помощью методов лучевой диагностики (чаще всего КТ и УЗИ) выполняют различные виды манипуляций для лечения абсцессов, такие как пункция и дренирование.

Печень, селезенка и легкие являются основными органами диссеминации личинок эхинококка и альвеококка. Поражения других органов (почки, мог, сердце и пр.) встречаются гораздо реже. Первоначально, после заражения, кисты имеют небольшой размер (2-3 мм), и выявление их бывает крайне затруднительным. По мере их роста диагноз облегчается. Для всех методов наиболее характерными признаками эхинококкоза являются наличие в печени кист различного размера с четкими, тонкими и ровными стенками. Диагноз эхинококкоза облегчается при обнаружении внутри или снаружи образования дочерних кист (рис.21). При эхинококкозе в 30% случаев стенки кисты кальцинированы. В случае гибели паразита часто наблюдается частичное или полное отслоение внутренней оболочки, которая становится хорошо видимой внутри кистозной полости. При альвеококкозе кисты множественные, контуры их нечеткие из-за инфильтративного роста с воспалительными и некротическими реакциями по периферии кист. Плотность внутри кисты выше, чем при эхинококкозе. Поэтому образование может напоминать растущую опухоль.

К очаговым поражениям печени относятся доброкачественные и злокачественные опухоли печени и метастазы органных опухолей в печень.

Среди доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются гемангиомы, фокальная узловая гиперплазия и аденома печени.

Гемангиома – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль печени. Она встречается у 1-5% взрослого населения. В подавляющем большинстве случаев гемангиомы обнаруживают случайно при УЗИ или томографии печени. Очень редко гигантские (>10 см) гемангиомы могут сопровождаться клинической симптоматикой из-за сдавления окружающих структур, тромбоза, геморрагий. При УЗИ гемангиома выглядит как округлое образование с множественными сигналами внутри опухоли от мелких сосудов. На КТ-изображениях гемангиомы в типичных случаях выглядят как округлые образования с низкой плотностью и четкими контурами. При выявлении образования, похожего на гемангиому, обязательно проводить внутривенное контрастирование. Характерным для гемангиом является центропетальная (от периферии к центру) последовательность заполнения гемангиомы контрастным препаратом (рис.22).

При МРТ, из-за длительного времени релаксации на Т2-взвешенных изображениях, характерно очень яркое изображение опухоли на фоне темной паренхимы печени. При динамическом контрастном МР-исследовании с гадолинием характер заполнения опухоли контрастом тот же, что и при КТ. Большие гемангиомы могут иметь нетипичный вид – протяженные центральные зоны, плохо, или не накапливающие контрастный препарат (рубцы, участки гиалиноза). В редких случаях для диагностик гемангиом используют сцинтиграфию печени с меченными эритроцитами или ангиографию.

Фокальная узловая гиперплазия – редкая доброкачественная опухоль печени, обычно встречающаяся у молодых женщин (до 75% случаев). Она состоит из гепатоцитов, купферовских клеток и желчных протоков. В ее центральной части обычно располагается рубец, от которого расходятся перегородки (септы). Она может быть множественной. На изображениях эта опухоль характеризуется отсутствием капсулы, гомогенностью структуры и гиперваскулярностью. Без контрастного усиления опухоль обычно имеет такие же характеристики сигнала, что и паренхима печени. Большая опухоль может вызывать нарушение хода сосудов печени. Эта опухоль гиперваскулярна, поэтому она хорошо выявляется при динамической КТ или МРТ с контрастным усилением в артериальную фазу (рис.23). Обычно хорошо виден гипоинтенсивный центральный рубец, который в отстроченную фазу накапливает контрастный препарат, в то время как паренхима опухоли становится мало отличимой от нормальной печени.

Аденома – редкая доброкачественная опухоль печени, состоящая из гепатоцитов. Кровоснабжается она одной или несколькими дополнительными веточками почечной артерии. При выполнении УЗИ, КТ или МРТ выглядит как объемное образование, нередко окруженное тонкой псевдокапсулой (зоной фиброза). В ткани опухоли могут выявляться участки кровоизлияний, центральный рубец отсутствует. При проведении КТ и МРТ с контрастным усилением аденома контрастируется преимущественно в артериальную фазу. При этом отмечается негомогенное повышение плотности. Иногда аденому трудно дифференцировать от гепатоцеллюлярного рака.

Злокачественные опухоли печени делятся на первичные и вторичные (метастазы). Из злокачественных опухолей часто встречается гепатома (гепатоцеллюлярный рак), реже – холангиокарцинома (холангиоклеточный рак).

Гепатоцеллюлярный рак (гепатома) – наиболее часто встречающаяся первичная опухоль печени. Риск развития гепатомы повышен у пациентов с циррозом печени, гепатитами В и С, гемохроматозом. Выделяют узловую (солитарную), многоузловую и диффузную формы заболевания. Характерна инвазия опухоли в портальную и печеночные вены (до 30% случаев). Гепатома может метастазировать в другие органы (легкие, кости, лимфатические узлы).

Изображения гепатомы, получаемые при лучевых методах диагностики, достаточно разнообразны. Для опухоли характерна негомогенность внутреннего строения, внутриопухолевые перегородки, может выявляться центральный рубец, некротические или кистозные участки, капсула, наличие дочерних узлов. Опухоль может проникать в сосуды, иметь включения кальция и сопровождаться асцитом. Гепатомы, как правило, характеризуются повышенной васкуляризацией и наличием артерио-венозных шунтов. По этой причине при выполнении УЗ-допплерографии, ангиографии или КТ и МРТ с контрастированием они лучше всего видны в артериальную фазу (рис.24).

При диагностике гепатом лучевые методы позволяют определить размеры и расположение опухоли и выявить наличие локальных внутрипеченочных метастазов, инвазии в вены печени. Эти данные очень важны для выбора метода лечения и определения прогноза.

Холангиоклеточный рак (холангиокарцинома) – злокачественная опухоль, растущая из внутрипеченочных желчных протоков. При УЗИ или КТ может иметь вид гиподенсного (гипоинтенсивного при МРТ) очага или мультифокального образования с инфильтративным ростом по ходу желчных протоков (рис.25). Наиболее яркое проявление заболевания – выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков выше места их обструкции опухолью и контрастирование ткани самого образования. КТ, МРТ и особенно МР-холангиография облегчают диагностику опухолевого поражения желчных протоков. Холангиокарцинома, поражающая область слияния внутрипеченочных желчных протоков и вызывающая их обструкцию, получила название опухоли Клацкина. Заболевание следует дифференцировать со случаями доброкачественного врожденного кистозного расширения желчных протоков (болезнь Кароли).

Среди всех очаговых поражений печени важное значение придается выявлению метастазов злокачественных опухолей в печень. Выявление даже единичного небольшого по размеру метастаза в печень меняет стадию процесса и, соответственно, выбор лечебной тактики и прогноз заболевания. Все методы современной лучевой диагностики позволяют визуализировать метастазы в печень. Их чувствительность и специфичность колеблются в пределах 75-90% и зависят от характеристик самого метода, методики исследования, гистологического строения, васкуляризации и размеров очагов. Чаще всего в качестве начального метода исследования назначают УЗИ. В сложных ситуациях диагностический алгоритм расширяется. Выполняют КТ с многофазным контрастированием и/или МРТ (также с контрастированием).

Метастазы в печень обнаруживают примерно у 30-40% пациентов, умерших от злокачественных заболеваний. Чаще всего источником метастатического поражения печени являются опухоли кишечника и желудка, поджелудочной железы, рак легкого и молочной железы. В печень метастазируют и опухоли других органов.

При УЗИ и томографии метастазы в печень видны как множественные мягкотканые очаги (симптом «монеток») (рис.26). В зависимости от гистологии первичного очага, они могут быть гиперваскулярными или гиповаскулярными (чаще всего). От вакуляризации во многом зависит вид метастатических очагов на томограммах и изменение их плотности (интенсивности при МРТ) во время контрастирования. Иногда встречаются метастазы с кальцинатами или с выраженным кистозным компонентом. В сомнительных случаях помощь в диагностике метастатических поражений может оказать ПЭТ или ПЭТ/КТ с 18-ФДГ.

Лучевые методы важны для диагностики портальной гипертензии. Синдром портальной гипертензии встречается при целом ряде заболеваний: тромбозе и компрессии портальной вены и ее ветвей, циррозе печени, холангите, застойной сердечной недостаточности и других заболеваниях. Поэтому при исследовании органов брюшной полости в обязательном порядке положено изучить и описать состояние сосудов печени и селезенки. Портальную гипертензию диагностируют на основании расширения воротной вены, выявления варикозного расширения коллатеральных вен, спленомегалии, асцита. При диагностике тромбоза воротной вены или синдрома Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен) большую роль играют КТ или МРТ, выполненные в ангиографическом режиме. Методом УЗ-допплерографии можно определить скорость и направления кровотока в воротной и селезеночной венах.

Заболевания селезенки встречаются значительно реже, чем болезни печени. Диагностика осуществляется с помощью УЗИ и КТ, реже методом МРТ. В селезенке могут встречаться доброкачественные опухоли: гамартомы и гемангиомы. Из злокачественных опухолей чаще всего диагностируются метастазы и поражение селезенки лимфопролиферативными заболеваниями (лимфогранулематоз, лимфомы). Первичные злокачественные опухоли селезенки очень редки. Принципы диагностики поражений селезенки такие же, как и печени.

Травмы селезенки ведут к образованию гематом и разрыву органа. Точная информация о состоянии селезенки влияет на выбор тактики лечения. Диагностика при этом, как правило, проводится в срочном порядке. Поэтому на первый план выходят УЗ- и КТ-исследования. И при УЗИ, и при КТ можно быстро получить исчерпывающую информацию. Инфаркты селезенки эмбологенного происхождения в острой стадии хорошо выявляются при КТ или МРТ с контрастным усилением. В хронической стадии в местах инфарктов КТ можно выявлять кальцинаты.

Поджелудочная железа

Заболевания поджелудочной железы являются частыми показаниями к направлению пациента на лучевое исследование.

Острый панкреатит в начальной стадии своего развития проявляется увеличением органа, диффузным изменением структуры железы из-за ее отека. По мере прогрессирования заболевания появляются перипанкреатические скопления жидкости, инфильтрация окружающей жировой клетчатки. Важно выявление некротических очагов в железе при тяжелом течении заболевания. Для обнаружения очагов панкреонекроза требуется проведение КТ с контрастным усилением (рис.27). В отдаленном периоде с помощью методов лучевой диагностики могут выявляться псевдокисты, кальцинаты, аневризмы артерий (чаще всего – ветвей селезеночной артерии). Панкреатит головки поджелудочной железы, приводящий к обструкции холедоха, иногда приходится дифференцировать с опухолью. Для этой цели прибегают к выполнению КТ или МРТ с контрастированием.

На хронический панкреатит указывает атрофия железы (иногда в сочетании с участками локальной гипертрофии), жировая дистрофия, фиброз или кальциноз ее паренхимы (рис.28), камни в панкреатическом протоке и его расширение.

Наиболее серьезные требования к методам лучевой диагностики предъявляются при подозрении на опухоль поджелудочной железы. К основным типам опухолей железы относятся рак железы (аденокарцинома и цистаденокарцинома), эндокринные опухоли, лимфома и метастазы.

Рак поджелудочной железы – самая частая злокачественная опухоль органа. Более половины случаев заболевания возникают в головке поджелудочной железы. В этой связи первыми признаками заболевания является желтуха. При диагностике приходится проводить дифференциацию между опухолью, отечной формой панкреатита и некальцинированным конкрементом желчного протока. Опухоли тела и хвоста железы долгое время не проявляются и поэтому часто диагностируются, достигнув большого размера (4-5 см).

Диагноз опухоли поджелудочной железы по данным УЗИ, КТ или МРТ преимущественно основывается на выявлении локального утолщения железы и очагового изменения характеристик сигнала в месте поражения. При уточнении причины желтухи и выявлении изменений в головке железы большую помощь оказывает эндоскопическое УЗИ и ретроградная панкреатохолангиография. Для уточнения диагноза часто выполняется Кт с динамическим контрастированием с тонкими срезами. Опухоль обычно выявляется в виде гиподенсного образования на фоне лучше контрастированной паренхимы железы (рис.29). МРТ с использованием болюсного усиления гадолинием увеличивает чувствительность и специфичность метода в выявлении образований.

Для определения возможности выполнения резекции опухоли необходимо выявить распространенность опухоли. Методика КТ-ангиографии позволяет определить наличие инвазии опухоли в верхнебрыжеечную артерию и вену, чревный ствол или воротную вену или в прилежащие к железе органы (желудок, кишечник, сальник).

Большие трудности в диагностике представляют кистозные опухоли поджелудочной железы (цистаденокарцинома). Это злокачественная кистозного строения опухоль, содержащая муцин. Опухоль обычно локализуется в теле или хвосте поджелудочной железы. При УЗИ, КТ или МРТ опухоль выглядит как гиповаскулярная структура, ее перегородки и узлы накапливают контрастный препарат. Схожим образом может выглядеть доброкачественная опухоль – цистаденома или же многокамерная псевдокиста.

Относительно редко в поджелудочной железе встречаются эндокринные опухоли (инсулиномы, гастриномы, випомы, соматостиномы, глюкагеномы и нефункционирующие опухоли). В большинстве случаев эти опухоли являются гиперваскулярными, поэтому они хорошо видны в артериальную фазу контрастирования при выполнении КТ или МРТ (рис.30). Селективная ангиография также позволяет выявить патологические сосуды опухоли. Большое значение для диагноза имеют признаки гормональной активности опухоли (гипогликемия в случае инсулиномы, синдром Золлингера-Эллисона при гастриномах и пр.). Метастазы в печень опухолей APUD системы также обычно бывают гиперваскулярными.

Желчный пузырь и желчные протоки

Частым показанием к лучевому исследованию является подозрение на желчекаменную болезнь и холециститы (калькулезный и безкалькулезный).

Ведущим методом диагностики заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей является УЗИ. С помощью этого метода можно видеть конкременты в полости желчного пузыря и симптом «акустической тени» за конкрементом (рис.31). Конкременты в желчном пузыре и протоках хорошо видны при КТ (рис.32), а также при МР-холангиографии (как дефекты наполнения на фоне яркого сигнала от желчи). На современных мультиспиральных компьютерных томографах удается визуализировать даже «рентгенонегативные» (холестериновые) конкременты в пузыре, так как они обычно отличаются по плотности от желчи.

Для диагностики острого и хронического холецистита предпочтение отдают УЗИ. С его помощью можно выявить утолщение и инфильтрацию стенок пузыря (рис.33), расширение его полости, неоднородность желчи. При осложненном холецистите (абсцедирование или гангренозные изменения пузыря) можно выявить скопления газа и гноя. Часто выявляется скопление экссудата в ложе пузыря.

Применение ультразвукового исследования также предпочтительно при подозрении на холангиты. С помощью метода визуализируют расширение внутрипеченочных желчных протоков, перипротоковую инфильтрацию паренхимы печени, изменение плотности желчи внутри протоков. При хронических холангитах характерно выявление чередующихся участков сужения (стриктур) и расширения желчных протоков, фибротических и воспалительных изменений по их периферии, которые можно диагностировать с помощью РХПГ, МР-холангиографии или УЗИ. Могут выявляться камни во внутрипеченочных желчных протоках. При осложненных холангитах УЗИ, КТ и МРТ используют для диагностики таких осложнений заболевания, как внутрипеченочные абсцессы.

Лимфатические узлы и внеорганные опухоли

В забрюшинном пространстве расположены лимфатические протоки и несколько групп лимфатических узлов. Выявление их поражения при злокачественных заболеваниях имеет важное диагностическое значение. Даже при условно нормальных размерах узлов их количественное увеличение должно восприниматься с настороженностью. Чаще всего причиной увеличения забрюшинных лимфатических узлов являются метастазы злокачественных опухолей органов брюшной полости или таза. При лимфомах (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы) пораженные лимфатические узлы отличаются от пораженных метастатическим процессом. Они сливаются в полициклические массы, которые могут вызывать смещение внутренних органов, обструкцию мочеточников, сосудов. Мезентериальная, забрюшинная или тазовая лимфоаденопатия могут быть проявлением СПИДа.

Выраженное увеличение лимфатических узлов может быть обнаружено при выполнении УЗИ. Однако оптимальным методом оценки всех групп лимфатических узлов брюшной полости является КТ. В сомнительных случаях прибегают к радионуклидным методам диагностики (ПЭТ).

В брюшной полости могут быть расположены внеорганные опухоли. Эти опухоли долгое время могут не проявлять себя клинически и обнаруживаться при диспансеризации либо при обследовании по другому поводу. В зависимости от гистологического типа (липомы, липосаркомы, мезотелиомы, тератомы и т.д.) они могут иметь различную плотность и отношение к контрастному веществу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на прогресс лучевой диагностики, до сих пор нет единого универсального метода диагностики болезней органов брюшной полости. Их выбор и методика выполнения исследования во многом зависят от характера предполагаемого заболевания, остроты процесса и ведущего клинического синдрома. Тем не менее, очевидно, что продолжает увеличиваться роль УЗИ и КТ. Эти методики все чаще используются в острых, неотложных ситуациях, а также начали применяться и для обследования полых органов (кишка, желудок). МРТ и ПЭТ имеют большое значение в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей печени.

Хирургия: Кишечный свищ — диагностика и лечение в СПб, цена

Свищ между кишечником и другими структурами тела — это нарушение целостности пищеварительного тракта, путем формирования неестественного отверстия, которое не предусмотрено анатомическим строением кишки. Свищ может выходить наружу организма, открываться в полость соседнего органа, а также в брюшную полость или в таз.

Наружу свищ выходит в виде устья кишки, открывающейся на поверхность кожи, через которое выделяются каловые массы, газы. Это приводит к повреждениям кожи, её раздражению, что делает наружный свищ более заметным, чем внутренний, который может и не проявляться в течение длительного времени. В данном случае диагноз ставится по другим признакам.

Патология относится к хирургическим болезням, сопровождается неуклонным прогрессированием. Болезнь встречается всё чаще и её рост в популяции пропорционален росту заболеваемости другими видами кишечной патологии, так как на фоне хронических заболеваний происходит формирование свищей. Свищ может быть врожденным или приобретенным, но иногда его формируют в ходе операции, если этого требует состояние пациента.

Почему развивается патология?

Чаще всего, свищ — это не самостоятельная болезнь, а осложнение течения основного заболевания. Непосредственный механизм образования фистулы (так еще называют это образование) — нарушение микроциркуляции в стенке кишечника. Рассмотрим, на фоне каких состояний может развиться свищ:

• воспалительная патология пищеварительного тракта. Образованием свища может осложниться аппендицит, онкологическое поражение кишечника, дивертикул или туберкулез;
• грыжа брюшной стенки, которая привела к ущемлению стенки кишечника;
• заболевание сосудов, которые находятся в толще брыжейки и кровоснабжают кишечник;
• последствия проникающей травмы живота;
• абсцессы брюшной полости;
• нарушение проходимости кишечника;
• нарушение техники операции;
• врожденные особенности кишечника, которые сопровождаются незаращением стенки органа.

Как видим, причин формирования свища довольно много и они имеют разное происхождение. Когда целостность кишечника нарушена, развивается потеря пищевой массы, а вследствие этого не всасываются питательные вещества. Воспаление, которое сопровождает свищ приводит к синтезу токсических веществ, которые действуют на весь организм.

Вместе с пищей происходит потеря жидкости, ферментов, снижается объем циркулирующей крови, наступает обезвоживание и дисбаланс внутренней среды. Соответственно, не могут компенсироваться расходы энергии и различных веществ, используются ресурсы организма. Но, после их расходования наступает стадия декомпенсации и начинает формироваться недостаточность органов и систем.

Как классифицируют патологию?

Классифицируется заболевание по разным критериям. Прежде всего, классифицируют врожденную и приобретенную форму болезни. Те патологии, которые обусловлены особенностями организма, встречаются крайне редко и составляют около 2% во всей структуре частоты свищей. Это может быть нарушение эмбриональной закладки органа, связанное с наследственными патологиями или нарушением вынашивания плода, воздействием негативных факторов.

Следующая группа свищей — сформированные оперативно. Они составляют около 50% всех случаев болезни. Через сформированный свищ можно проводить декомпрессию кишечника, осуществлять питание. Применяется искусственный свищ при непроходимости, злокачественных новообразованиях и перитоните.

Свищ, который формируется на фоне болезни — это оставшаяся категория заболеваний. Происходит острая деструкция на фоне воспалительной патологии — разрыв стенки, её прободение язвой, деструкция полости абсцесса или некроз ущемленного грыжей кишечника.

Следующий вид классификации подразумевает разделение патологии на внутренние, внешние и комбинированные свищи.

• внутренний свищ открывается в другие органы или соседние отделы кишечника;
• выход внешнего свища находится на коже;
• смешанный свищ может соединять поверхность тела с внутренней средой.

По наличию отверстия свища определяют сформированную и несформированную патологию. Первые сопровождаются отверстием, которое четко сформировано, а вторые завершаются слепо, приращением стенки органа, кожи или кишки.

Свищи бывают одиночными и множественными.

Может происходить полный выход пищевой массы через свищ — он называется полным. Неполный свищ — это когда часть химуса выходит через него, а часть проходит дальше по желудочно-кишечному тракту.

Через свищ может выходить не только химус. В зависимости от этого выделяют гнойный, слизистые, каловые и смешанные. Свищ может быть осложненным и неосложненным, что также учитывается при классификации.

Эти категории созданы для того, чтобы детализировать диагноз. Классификация соответствует степени тяжести болезни, на её основе можно подобрать лечение и сформировать прогноз для пациента.

Какими симптомами сопровождается болезнь?

Признаки болезни могут много сказать о расположении свища, его особенностях, условиях и обстоятельствах формирования. Рассмотрим признаки свища и о чем это может говорить.

Практически бессимптомное течение имеют сформированные, толстокишечные свищи. Всасывание необходимых нутриентов происходит на высоком уровне, поэтому болезнь может маскироваться под другие состояния. Несформированный свищ — наоборот, имеет яркую клиническую картину и сопровождается тяжелым состоянием пациента.

Если есть соустье между другими органами — появляются специфические симптомы. Кишечно-маточный свищ сопровождается выделением каловых масс из внешних половых органов, кал может поступать наружу вместе с мочой, при сообщении его с мочевым пузырем. Воспаление переходит на другие органы моче-половой системы, внешние и внутренние.

Если свищ находится в верхних отделах, пациент будет жаловаться на длительное течение диареи, утратой массы тела.

Внешний свищ имеет очевидный симптом — выход кишечника наружу. Через повреждение кожи поступает содержимое пищеварительного тракта. Это могут быть каловые массы, желчь, ферменты или химус, в зависимости от локализации проблемы. Агрессивные вещества негативно воздействуют на кожу, и она раздражается, от постоянной влаги происходит мацерация.

Если проблема локализована высоко — пациенту резко становится хуже, нарастает недостаточность органов, нарушается общее состояние организма.

Обратите внимание на цифры: потеря веса при кишечном свище может достигать 50% от общей массы, а за день через свищ может выливаться до 10 л содержимого.

Низкий свищ имеет менее выраженные симптомы — не происходит значительных потерь воды и веществ, так как кал уже сформирован.

Длительное течение болезни может приводить к образованию сепсиса — заражения крови, дерматитам, потере крови, водно-солевому дисбалансу.

Диагностика кишечного свища

Пациента осматривают и опрашивают врачи: хирург и гастроэнтеролог. Проводится опрос с уточнением жалоб, времени их возникновения и особенностей течения болезни. Далее следует осмотр пациента общий и детальное обследование самого свища. На фоне этих, общих этапов, формируется план диагностики, так как врачу необходимо уточнить данные опроса и осмотра.

Лабораторному анализу подвергается отделяемое из свища — выполняются замеры билирубина, ферментов, кислот. Проводятся пробы с индикаторами, которые подтверждают факт наличия соустья с тем или иным отделом кишечника. Чтобы обследовать общее состояние пациента, проводится ряд общих и биохимических анализов крови, мочи, каловых масс.

Инструментальные методы включают в себя эндоскопический осмотр пищеварительного тракта, ультразвуковую диагностику, томографию, рентгенологические методы. Это позволяет визуализировать органы, дает полную морфологическую картину. Применяются методы с использованием контрастного вещества — это помогает определить уровень нарушения целостности кишечника. Контраст можно вводить перорально или непосредственно в свищ, после чего происходит рентгенологический контроль.

Современные методы лечения кишечного свища

Наличие свища — показание для лечения в хирургическом стационаре, а в некоторых случаях — в палате интенсивной терапии. Если свищ расположен в толстой кишке и не сопровождается значительной клинической картиной, его можно лечить в условиях гастроэнтерологического отделения или даже амбулаторно.

Первый этап лечения — консервативная терапия. Необходимо пополнить дефицит веществ, который наблюдается при болезни. Пациенту вводят растворы минералов, пополняют запас жидкости. При наличии воспаления, гнойных образований или раздражения необходима дезинтоксикация и ликвидация воспалительного процесса.

Есть методы для местного применения — повязки, мази и пасты. Они состоят из гипертонических, антисептических веществ. Необходимо защитить кожу от раздражения и для этого между ней и выделяющимся веществом создают барьер. Применяются механические устройства, которые не допускают выхода каловых масс на кожу. Чтобы ферменты имели более низкую активность и не раздражали поверхность тела, применяются ферменты, блокаторы гистаминовых рецепторов.

Еще одна цель консервативного лечения — восполнить питание. Также, медикаментозные средства могут быть использованы для предоперационной подготовки.

Подготовка к операции

Если показано хирургическое лечение, пациента необходимо подготовить. Для этого применяют консервативное лечение — стабилизируют состояние больного, восполняют кровоток и необходимые вещества.

Перед операцией происходит ряд диагностических процедур — выполняется коагулограмма, определяется группа крови и резус-фактор. Хирургу необходимо знать точную локализацию свища, его глубину и длину, особенности строения.

Обрабатывается поверхность соустья на коже, удаляются гнойно-некротические массы, обрабатывается участок свища.

Пациенту будет проводится наркоз, поэтому подготовка включает в себя опрос и осмотр анестезиолога, который определяет вид обезболивания и подбирает препараты. Применяется антибиотикотерапия, которая снижает риск послеоперационных осложнений. 

Ход операции

Оперативное лечение может быть отсроченным и экстренным. Первый вид операции предполагает длительную подготовку и консервативные методы. Экстренная операция проводится при крайних состояниях, которые угрожают жизни пациента. Как правило, это свищи тонкого кишечника, при которых нарастает недостаточность органов. В таком случае пациента подают на операционный стол через несколько часов после поступления.

Операция при свищах требует соответствующей укладки пациента на столе, его положения и обработки операционного поля.

Оперативная тактика подразумевает установление локализации свища. Далее врач иссекает его вместе с пораженными тканями, некротическими массами. Для восстановления проходимости кишечника формируется анастомоз — это искусственное соединение двух участков кишки.

В некоторых случаях наложение анастомоза не является возможным — при поражении значительного участка тканей. В таком случае свищ преобразуется в стому — соединение кишечника с внешней средой и выводится на переднюю брюшную стенку.

Операция завершается наложением швов и антисептической повязкой. Далее следует период послеоперационного лечения, наблюдения и реабилитационных действий.

Как получить лечение в клинике?

В нашей клинике возможно проведение оперативного вмешательства по поводу лечения кишечного свища, в рамках обязательного медицинского страхования для жителей России с полисом ОМС, а также возможно проведение вмешательства за наличный расчет. Другие детали о возможностях госпитализации можно уточнить у врача при обращении в клинику по электронной почте [email protected](с пометкой «хирургическое отделение№2») или по телефону 8-800-250-30-32.

Значимость свободной жидкости между петлями кишечника, обнаруженная с помощью сонографии, для клинической оценки непроходимости тонкой кишки у взрослых

Основная роль радиолога в ведении пациентов с подозрением на непроходимость тонкой кишки состоит в том, чтобы помочь отсортировать пациентов по тем, кто нуждается немедленное хирургическое вмешательство у тех, кто требует медикаментозной терапии или отсроченного хирургического вмешательства Ультразвуковое исследование обычно считается бесполезным при непроходимости кишечника из-за наличия воздуха в просвете кишечника, который мешает оценке петель кишечника, однако недавно некоторые авторы засвидетельствовали возрастающую важную роль сонографии в остром заболевании брюшной полости.Цель нашего отчета — продемонстрировать ценность свободной жидкости, обнаруженной с помощью УЗИ, для дифференциации обструкции тонкой кишки низкой и высокой степени.
Исследование основано на 742 последовательных пациентах, у которых были симптомы острого живота; все пациенты прошли первоначальное серийное обследование брюшной полости и УЗИ перед любым медицинским вмешательством. Мы рассмотрели результаты визуализации 150 случаев, в которых обструкция тонкой кишки была клинически подозреваема и подтверждена во время операции. Мы принимаем во внимание следующие результаты рентгенографии и УЗИ: расширение петель тонкой кишки; толщина стенки кишечника; наличие воздушно-жидкостных уровней; толщина вальвул conniventes; признаки перистальтики; наличие и эхогенность внепросветной жидкости.Мы изучили значение экстрапросветной перитонеальной жидкости при УЗИ для дифференциации обструкции тонкой кишки низкой и высокой степени в зависимости от результата хирургического вмешательства.
У 46 пациентов измененная перистальтическая активность, тонкие стенки кишечника, заполненные жидкостью петли с гиперэхогенными пятнами в сегменте кишечника проксимальнее непроходимости были отмечены при УЗИ, тогда как рентгенологические признаки были: умеренное расширение петель тонкой кишки с тонкой стенкой кишечника и свидетельством многочисленных и тонкие valvulae conniventes; также было отмечено наличие уровней воздух-жидкость.У 70 других пациентов ультразвуковое обследование выявило все результаты, описанные в предыдущих случаях, а также наличие свободной внепросветной жидкости; брюшная гладкая пленка показала увеличенное расширение петель тонкой кишки с умеренно утолщенной стенкой и уровнями жидкости и воздуха. У 34 пациентов УЗИ выявило наличие толстостенных петель, гипоперистальтики и большего количества свободной внепросветной жидкости. Рентгенологические находки у этих пациентов: горизонтальные и заметно расширенные петли тонкой кишки с теменной толщиной, наличие внутрипросветного застоя жидкости и признаки утолщенных, разреженных и неполных клапанов conniventes.При хирургическом вмешательстве этиология непроходимости тонкой кишки была различной, но в большинстве случаев это спайки (70 случаев). Наличие экстрапросветной жидкости подтверждено при операции у 104 пациентов.
Наш опыт использования сонографии при подозрении на SBO (непроходимость тонкого кишечника) предполагает полезность этого метода визуализации для дифференциации функциональной или обструктивной непроходимости кишечника, демонстрируя признаки перистальтики кишечника. Кроме того, наличие большого количества жидкости между расширенными петлями тонкой кишки предполагает ухудшение механической непроходимости тонкой кишки, что требует не медикаментозной терапии, а немедленного хирургического вмешательства.

Значение свободной жидкости между петлями кишечника, обнаруженного с помощью сонографии, в клинической оценке непроходимости тонкой кишки у взрослых

Вступление:

Основная роль радиолога в ведении пациентов с подозрением на непроходимость тонкой кишки заключается в том, чтобы помочь отсортировать пациентов, которым требуется немедленное хирургическое вмешательство, от тех, которым требуется медикаментозное лечение или отсроченная операция.Ультразвуковое исследование обычно считается бесполезным при непроходимости кишечника из-за наличия воздуха в просвете кишечника, который мешает оценке петель кишечника, однако недавно некоторые авторы засвидетельствовали возрастающую важную роль сонографии в остром заболевании брюшной полости. Цель нашего отчета — продемонстрировать ценность свободной жидкости, обнаруженной с помощью УЗИ, для дифференциации обструкции тонкой кишки низкой и высокой степени.

Материалы и методы:

Исследование основано на 742 последовательных пациентах, у которых были симптомы острого живота; все пациенты прошли первоначальное серийное обследование брюшной полости и УЗИ перед любым медицинским вмешательством.Мы рассмотрели результаты визуализации 150 случаев, в которых обструкция тонкой кишки была клинически подозреваема и подтверждена во время операции. Мы принимаем во внимание следующие результаты рентгенографии и УЗИ: расширение петель тонкой кишки; толщина стенки кишечника; наличие воздушно-жидкостных уровней; толщина вальвул conniventes; признаки перистальтики; наличие и эхогенность внепросветной жидкости. Мы изучили значение экстрапросветной перитонеальной жидкости при УЗИ для дифференциации обструкции тонкой кишки низкой и высокой степени в зависимости от результата хирургического вмешательства.

Результаты:

У 46 пациентов измененная перистальтическая активность, тонкие стенки кишечника, заполненные жидкостью петли с гиперэхогенными пятнами в сегменте кишечника проксимальнее непроходимости были отмечены при УЗИ, тогда как рентгенологические признаки были: умеренное расширение петель тонкой кишки с тонкой стенкой кишечника и свидетельством многочисленных и тонкие valvulae conniventes; также было отмечено наличие уровней воздух-жидкость.У 70 других пациентов ультразвуковое обследование выявило все результаты, описанные в предыдущих случаях, а также наличие свободной внепросветной жидкости; брюшная гладкая пленка показала увеличенное расширение петель тонкой кишки с умеренно утолщенной стенкой и уровнями жидкости и воздуха. У 34 пациентов УЗИ выявило наличие толстостенных петель, гипоперистальтики и большего количества свободной внепросветной жидкости. Рентгенологические находки у этих пациентов: горизонтальные и заметно расширенные петли тонкой кишки с теменной толщиной, наличие внутрипросветного застоя жидкости и признаки утолщенных, разреженных и неполных клапанов conniventes.При хирургическом вмешательстве этиология непроходимости тонкой кишки была различной, но в большинстве случаев это спайки (70 случаев). Наличие экстрапросветной жидкости подтверждено при операции у 104 пациентов.

Выводы:

Наш опыт использования сонографии при подозрении на SBO (непроходимость тонкого кишечника) предполагает полезность этого метода визуализации для дифференциации функциональной или обструктивной непроходимости кишечника, демонстрируя признаки перистальтики кишечника.Кроме того, наличие большого количества жидкости между расширенными петлями тонкой кишки предполагает ухудшение механической непроходимости тонкой кишки, что требует не медикаментозной терапии, а немедленного хирургического вмешательства.

Значение свободной жидкости между петлями кишечника, обнаруженное с помощью сонографии, в клинической оценке непроходимости тонкой кишки у взрослых

Резюме

Введение: Основная роль радиолога в ведении пациентов с подозрением на непроходимость тонкой кишки заключается в Помогите разделить пациентов на тех, кому требуется немедленное хирургическое вмешательство, от тех, которым требуется медикаментозное лечение или отсроченная операция.Ультразвуковое исследование обычно считается бесполезным при непроходимости кишечника из-за наличия воздуха в просвете кишечника, который мешает оценке петель кишечника, однако недавно некоторые авторы засвидетельствовали возрастающую важную роль сонографии в остром заболевании брюшной полости. Цель нашего отчета — продемонстрировать ценность свободной жидкости, обнаруженной с помощью УЗИ, для дифференциации обструкции тонкой кишки низкой и высокой степени. Материалы и методы: Исследование основано на последовательном участии 742 пациентов с симптомами острого живота; все пациенты прошли первоначальное серийное обследование брюшной полости и УЗИ перед любым медицинским вмешательством.Мы рассмотрели результаты визуализации 150 случаев, в которых обструкция тонкой кишки была клинически подозреваема и подтверждена во время операции. Мы принимаем во внимание следующие результаты рентгенографии и УЗИ: расширение петель тонкой кишки; толщина стенки кишечника; наличие воздухо-жидкостных уровней; толщина вальвул conniventes; признаки перистальтики; наличие и эхогенность внепросветной жидкости. Мы изучили значение экстрапросветной перитонеальной жидкости при УЗИ для дифференциации обструкции тонкой кишки низкой и высокой степени в зависимости от результата хирургического вмешательства. Результаты: У 46 пациентов изменилась перистальтическая активность, тонкие стенки кишечника, заполненные жидкостью петли с гиперэхогенными пятнами в сегменте кишечника проксимальнее непроходимости были отмечены при УЗИ, тогда как рентгенологические признаки были: умеренное расширение петель тонкой кишки с тонкой стенкой кишечника и свидетельства многочисленных и тонких вальвул conniventes; Также было отмечено наличие уровней воздух – жидкость. У 70 других пациентов ультразвуковое обследование выявило все результаты, описанные в предыдущих случаях, а также наличие свободной внепросветной жидкости; брюшная гладкая пленка показала увеличенное расширение петель тонкой кишки с умеренно утолщенной стенкой и уровнями воздуха и жидкости.У 34 пациентов УЗИ выявило наличие толстостенных петель, гипоперистальтики и большего количества свободной внепросветной жидкости. Рентгенологические находки у этих пациентов: горизонтальные и заметно расширенные петли тонкой кишки с теменной толщиной, наличие внутрипросветного застоя жидкости и признаки утолщенных, разреженных и неполных клапанов conniventes. При хирургическом вмешательстве этиология непроходимости тонкой кишки была различной, но в большинстве случаев это спайки (70 случаев).Наличие экстрапросветной жидкости подтверждено при операции у 104 пациентов. Выводы: Наш опыт использования сонографии при подозрении на SBO (непроходимость тонкого кишечника) предполагает полезность этого метода визуализации для дифференциации функциональной или обструктивной кишечной непроходимости, демонстрируя признаки перистальтики кишечника. Кроме того, наличие большого количества жидкости между расширенными петлями тонкой кишки предполагает ухудшение механической непроходимости тонкой кишки, что требует не медикаментозной терапии, а немедленного хирургического вмешательства.

Ключевые слова

Непроходимость тонкого кишечника

Планировка брюшной полости

США, кишечная непроходимость

Перитонеальная жидкость, непроходимость тонкого кишечника

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Полный текст

Copyright © 2003 Elsevier Ireland Ltd. Все права защищены .

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Sonoguide // GI — Непроходимость кишечника

Thompson Kehrl, MD, FACEP

Кейси Уилсон, Мэриленд

И.Введение

• Распространенность: примерно у 2% всех пациентов с ЭД с абдоминальной болью будет диагностирована непроходимость тонкой кишки (SBO). ¹
• Общий УЗИ SBO (УЗИ) имеет высокую чувствительность (92,4% при 95% ДИ от 89,0% до 94,7%) и специфичность (96,6% при 95% ДИ от 88,4% до 99,1%) с ассоциированным + LR 27,5 (95% ДИ от 7,7 до 98,4) и -LR 0,08 (95% ДИ от 0,06 до 0,11). ² Он неизменно превосходит рентгеновский снимок и имеет диагностическую точность, схожую с компьютерной томографией (КТ).
• УЗИ кишечника выходит за рамки простого определения непроходимости. Другие применения включают диагностику инвагинации, аппендицита, пневмоперитонеума, постановки гастростомической трубки, фекальной нагрузки, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, закупорки пищевода и т. Д. ^3-7

II. Анатомия

• Тонкая кишка у среднего человека составляет около 6,5 метров в длину, простирается от привратника желудка до илеоцекального перехода и делится на три части: двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку.Между тощей и подвздошной кишкой нет четкого анатомического разделения. ⁸
• Тонкая кишка содержит круговые складки (круговые складки или клапаны Кекринга). Эти складки очень заметны в тощей кишке и сужаются в своем распределении в подвздошной кишке, при этом в дистальном отделе подвздошной кишки имеется мало складок, если они вообще есть. По сравнению с хаустрой толстой кишки, круговые складки гораздо ближе друг к другу и проходят по всей окружности тонкой кишки. ⁹

III.Методы сканирования, нормальные результаты и распространенные варианты

• Криволинейный зонд с большой площадью основания 3,5–5 мГц подходит для взрослых крупных пациентов. Зонд с более высокой частотой может быть более оптимальным для педиатрических или худых взрослых пациентов.
• Пациенту должно быть удобно в положении лежа на спине, чтобы расслабить брюшную стенку и слегка надавить.
• Необходимо сканировать всю брюшную полость в сагиттальной и поперечной плоскостях с использованием «техники газонокосилки», включая все четыре квадранта и эпигастрий. ¹⁰ Петли кишечника необходимо визуализировать в каждой области и оценить их диаметр, толщину стенки и перистальтику.
• Нормальные результаты: нормальный кишечник должен быть заполнен пищеварительным содержимым и воздухом. Нормальная перистальтика обычно однонаправленная, экстрапросветная жидкость должна отсутствовать. Нормальная толщина стенки кишечника взрослого человека обычно составляет 11
• Видео 1. Нормальный кишечник
• Особые усилия следует предпринять для визуализации желудка (LUQ / эпигастрий) и терминального отдела подвздошной кишки (RLQ), так как это может выявить обструкцию на выходе из желудка или илеоцекальном переходе.
• Сонолог должен также оценить наличие свободной жидкости в брюшной полости между петлями кишечника и в типичных местах, таких как мешок Морисона.

IV. Патология

V. Жемчуг и подводные камни

• Подсказки
  • Обход кишечного газа при взгляде сбоку или с использованием ступенчатого сжатия
  • Остерегайтесь пациентов с обходным желудочным анастомозом

  Изображения

  • LUQ могут помочь выявить обструкцию выходного отверстия желудка без дистального SBO; image LUQ, где вздутие живота без перистальтики предполагает первое.
  • Видео 5. Расширенный желудок в обструкции выходного отверстия
  • Чтобы различать SBO и LBO, попытайтесь определить хаустру, которая характерна для толстой кишки. Толстая кишка также обычно имеет больший диаметр, чем тонкая кишка, до 4-5 см, и часто сильно расширена при непроходимости. ¹⁵
• Типичные ошибки

VI. Каталожные номера

1. Тейлор М.Р., Лалани Н.Непроходимость тонкой кишки у взрослых. Академия Здравоохранения . 2013; 20 (6): 528-44.
2. Готтлиб М., Пекса Г.Д., Пандурангаду А.В. и др. Использование ультразвука для оценки непроходимости тонкой кишки: систематический обзор и метаанализ. Am J Emerg Med . 2018; 36 (2): 234-42.
3. Zhou AZ, Toporowski A, Tsung JW. Сонографическая оценка и мониторинг пневмоперитонеума после уменьшения воздушной клизмы при инвагинации. Скорая помощь педиатру . Июль 2019; 35 (7): e133-e134.
4. Шахбазипар М., Сейедхоссейни Дж., Вахиди Э. и др. Точность ультразвукового исследования, проводимого врачами неотложной помощи, по сравнению с резидентами радиологов при диагностике острого аппендицита. евро J Emerg Med . 2019 август; 26 (4): 272-276.
5. Myatt TC, Medak AJ, Lam SHF. Использование ультразвука в месте оказания помощи при замене педиатрической гастростомической трубки в отделении неотложной помощи. Скорая помощь педиатру . 2018; 34 (2): 145-8.
6. Ябунака К., Мацумото М., Йошида М. и др.Оценка состояния ректального хранения кала с помощью портативного ультразвукового устройства карманного размера для здоровых взрослых субъектов: предварительное исследование. Лекарство Дисков Тер . 2018; 12 (1): 42-6.
7. Синглтон Дж., Шафер Дж. М., Хинсон Дж. С. и др. Прикроватная сонография для диагностики пищевода. Am J Emerg Med . 2017; 35 (5): 720-4.
8. Тонкий кишечник. Источник: Серия «Научи меня». По состоянию на 1 февраля 2019 г.
9. Круглые складки. Источник: Википедия.По состоянию на 1 февраля 2019 г.
10. Atkinson NSS, Bryant RV, Dong Y, et al. Как проводить УЗИ желудочно-кишечного тракта: анатомия и нормальные результаты. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2017 14 октября; 23 (38): 6931-41.
11. Wale A, Pilcher J. Текущая роль ультразвука в визуализации тонкой кишки. Семин Ультразвуковая КТ МРТ . 2016; 37 (4): 301-12.
12. Пурмонд А., Димбил Ю., Дрейк А. и др. Точность ультразвукового исследования в месте оказания медицинской помощи при обнаружении непроходимости тонкой кишки в отделении неотложной помощи. Emerg Med Int . 2018; 3684081.
13. Грасси Р., Романо С., Д’Амарио Ф. и др. Актуальность свободной жидкости между петлями кишечника, обнаруженная с помощью сонографии, в клинической оценке непроходимости тонкой кишки у взрослых. евро J Радиол . 2004; 50 (1): 5-14.
14. Barzegari H, Delirooyfard A, Moatamedfar A, et al. Новый пункт ультразвуковой диагностики в отделении неотложной помощи пациентам с непроходимостью тонкой кишки. Стажер J Pharm Res Allied Sci .2016; 5 (2): 200-7.
15. Hollenweger A, Wustner M, Dirks K. Непроходимость кишечника: сонографическая оценка. Ultrashall Med. 2015; 36 (3): 216-38.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.
  Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г.,
  браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.
  Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie
потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт
не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к
остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Зондирование кишечника EMRA

Использование ультразвука в месте оказания медицинской помощи при непроходимости тонкого кишечника

Случай 1. 72-летний мужчина без истории болезни поступил в отделение неотложной помощи с двухдневной рвотой и сильной болью в животе.Жизненно важные признаки включают частоту сердечных сокращений 132, артериальное давление 72/35, частоту дыхания 27 и нормальную температуру. Начата реанимация Volume , и обследование выявило ущемленную грыжу. Предварительно проведено прикроватное ультразвуковое исследование, которое выявляет несколько расширенных петель кишечника (Изображение 1) , соответствующих непроходимости тонкой кишки. Проводится консультация хирурга, и пациента без дальнейших задержек или визуальных исследований доставляют в операционную.

Изображение 1 .Непроходимость тонкой кишки (красная стрелка) с признаками «клавиатуры».

Случай 2. Мужчина 65 лет, в анамнезе перфорированная язва двенадцатиперстной кишки, перенесенная хирургическим путем, поступила в сельское отделение неотложной помощи с легкой болью в животе продолжительностью два дня. Его последняя дефекация была день назад, с хорошим оральным приемом пищи, без тошноты или рвоты. При осмотре живот пациента большой, но мягкий, без защиты и отскока. Ультразвуковое исследование у постели больного показывает несколько петель тонкой кишки, заполненных жидкостью и расширенных (изображения 2-4) .Также отмечается следовое количество свободной жидкости между петлями кишечника (Изображение 3) . В этом случае КТ подтверждает предполагаемый диагноз непроходимости кишечника, вероятно, из-за спаек.

Изображение 2. Измерение диаметра кишечника, показывающее петлю на 3,58 см.

Изображение 3. Набранная петля кишечника (красная стрелка) со свободной жидкостью (желтая стрелка), известная как знак танга.

Изображение 4. Расширенная петля кишечника, измеренная на уровне 4.85 см.

Обсуждение

Непроходимость кишечника — довольно распространенное клиническое явление, на которое приходится 15% всех поступлений в отделения неотложной помощи по поводу боли в животе, что составляет примерно 300 000 пациентов в год в США. ¹ Текущее обследование включает рентгеновский снимок с простой пленки, который может включать до трех изображений, и может сопровождаться компьютерной томографией, если это будет сочтено необходимым. Рентген брюшной полости довольно быстрый и относительно недорогой, но имеет очень низкую специфичность и чувствительность, которые, по данным литературы, составляют 50–67% и 46–77% соответственно. ² КТ считается золотым стандартом методов визуализации с чувствительностью 92% и специфичностью 93–100%. ^2,3 Когда требуется быстрая и точная диагностика, особенно у тех, кому требуется раннее оперативное вмешательство, ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) может быть полезным методом визуализации.

POCUS для непроходимости кишечника обладает специфичностью 90% и чувствительностью 97% , что делает его намного лучше, чем рентген брюшной полости. ² Scheible и др. Опубликовали первое описание использования ультразвука для диагностики непроходимости тонкой кишки в 1979 году в журнале American Journal of Radiology . ⁵ У использования ультразвука есть несколько преимуществ по сравнению с другими методами визуализации, которые включают способность обнаруживать причины непроходимости и возможность повторить исследование безопасным для пациента способом. POCUS также позволяет оценить физиологический и гемодинамический статус пациента, чтобы обеспечить индивидуальный подход к лечению.

Для выполнения этого исследования пациента следует поместить в положение лежа на спине и использовать криволинейный абдоминальный зонд с частотой 5–2 МГц. Начните со сканирования одного из параколических желобов и пройдите вдоль фланга с каждой стороны.Регулярно проводите по брюшной полости, чтобы убедиться, что ни одна область живота не осталась несканированной. Этот метод описывается как «стрижка газона» (Рисунок 1) .

Рисунок 1. Техника стрижки газона для сканирования брюшной полости.

Если вы наткнулись на петли кишечника с воздухом в них, слегка надавите, чтобы отвести воздух, если это возможно. Нормальный кишечник представляет собой единый круговой гипоэхогенный слой с гиперэхогенным содержимым. В норме диаметр толстой кишки составляет 4-5 см, а тонкой кишки — 2-4 см.Принятые в настоящее время результаты ультразвукового исследования, подтверждающие непроходимость тонкой кишки, включают заполненную жидкостью тонкую кишку с внешним диаметром> 25 мм, которая проксимальнее коллапса тонкой кишки. Другие находки, которые указывают на непроходимость тонкой кишки, хотя и менее документированы, включают толщину стенки кишечника> 4 мм, выступающие и утолщенные кровеносные складки в тонкой кишке (знак на клавиатуре) или четко ограниченные скопления жидкости. Эти скопления жидкости упоминаются как «знак танга» (Изображение 3) , и их часто лучше всего рассматривать как треугольную форму между петлями тонкой кишки.

При сканировании необходимо ответить на семь ключевых вопросов: ⁵

1. Кишечник наполнен жидкостью?
2. Внешний диаметр тонкой кишки> 25 мм?
3. Виден ли сжатый дистальный сегмент, включая точку перехода?
4. Отмечаются ли перистальтические движения в тонкой кишке?
5. Есть ли свободная жидкость между стенками тонкой кишки?
6. Стенки тонкой кишки> 4 мм?
7. Есть ли какие-нибудь изменения при последующих сканированиях?

Движение стенки кишечника также является важным признаком.При ранней непроходимости кишечника может наблюдаться усиление перистальтики, но по мере того, как непроходимость прогрессирует и начинается развитие ишемии стенки кишечника, кишечник может демонстрировать уменьшение или отсутствие движения. Наличие внутрибрюшинной свободной жидкости, снижение или отсутствие перистальтики в ранее гиперактивном кишечнике и толщина стенки кишечника> 4 мм с большой вероятностью указывают на потенциальную ишемию стенки кишечника. Динамические причины, которые могут привести к этому, демонстрируют важность серийных обследований и ранней консультации хирурга.

Дифференциация адинамической непроходимости и непроходимости может быть затруднена. В идеале визуализация отдельной точки перехода больше наводит на мысль о препятствии. Таким образом, очень важно попытаться получить изображение точки перехода, чтобы помочь в дальнейшем ведении пациента. Точки перехода можно определить, ища области расширенных петель кишечника и сжатых петель кишечника, прилегающих друг к другу. Другие признаки, указывающие на непроходимость кишечника, — это кишечник, наполненный газом, а не жидкостью, и отсутствие перистальтики.История, полученная от вашего пациента, также имеет решающее значение, чтобы помочь различить две сущности.

Ограничения к выполнению POCUS при поиске непроходимости кишечника включают значительное количество кишечного газа, ожирение, положение пациента и опыт оператора.

Два случая, представленные здесь, демонстрируют преимущество включения POCUS при непроходимости кишечника в вашу практику, особенно если ваша практика требует, чтобы вы отправляли пациентов в другие учреждения для дальнейшей диагностической визуализации или хирургической консультации.Он также может снизить лучевую нагрузку на пациентов и выполняться у постели больного с большей чувствительностью и специфичностью, чем рентгенография брюшной полости.

ССЫЛКИ

1. Rosens 8th Edition Глава 92 »« Заболевания тонкого кишечника.
2. Тейлор, М., Лалани, Н. Непроходимость тонкой кишки у взрослых. Академическая неотложная медицина . 20: 528-544, 2013.

.

3. Shrake, PK et al. Рентгенологическая оценка подозрения на непроходимость тонкой кишки. Американский журнал гастроэнтерологии .86; 175-178.
4. Mallo, RD et al. КТ-диагностика ишемической и полной непроходимости тонкой кишки: систематический обзор. Журнал желудочно-кишечной хирургии . 2005.
5. Scheible W, et al. Диагностика непроходимости тонкой кишки: вклад ультразвуковой диагностики. Американский журнал радиологии , 133: 685, 1979.

Непроходимость кишечника / Ileus

Непроходимость кишечника / Ileus

Непроходимость кишечника / Ileus

Какие места непроходимости кишечника?

Что такое кишечная непроходимость?

Расширенный кишечник, который может быть от:

Каковы общие причины кишечной непроходимости?

• Паралитическая кишечная непроходимость возникает при воспалении в
  брюшина, чаще всего после абдоминальной хирургии; или другой
  воспаления, такие как аппендицит, панкреатит и т. д.
• Нормальная послеоперационная кишечная непроходимость длится 48 часов.
• Отсутствие кишечных шумов, газов или кишечника
  движение за пределы ожидаемого периода указывает на отложенное разрешение или
  затрудненная кишечная непроходимость.

Каковы общие причины тонкой кишки
препятствие?

• Послеоперационные спайки
• Желчнокаменная непроходимость
• Инвагинация кишечника
• Опухоли

Каковы частые причины толстой кишки
препятствие?

• Рак толстой кишки
• Фекальное уплотнение
• Дивертикулит

Каковы ожидаемые результаты визуализации
непроходимость кишечника?

• Расширенные петли кишечника
• Уровни жидкости в воздухе в петлях тонкой кишки.

Как отличить тонкий кишечник от толстого?

• Тонкая кишка в центральной части брюшной полости
• Толстая кишка находится на периферии живота
• Valvulae Connieventes пересекает всю ширину
  тонкий кишечник
• Хаустра видна частично по ширине большого
  кишечник
• Пузырьковое появление кала указывает на толстую кишку
• Дивертикулы присутствуют только в толстой кишке